/
Текст
1
МИКРОФИЛЬМИРОВАНО ДЛЯ ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОГО
ОБЩЕСТВА, СОЛТ-ЛЕИК-СИТИ, ЮТА, США
ГОСАРХИВ сумской области
УКРАИНА СУМЫ 1068
ФОТОРЕПОРТЕР УМЕНЬШЕНИЕ В
А1Л0НША ВАОЮМОУА 14
ДАТА ПОЛОЖЕНИЕ УКАЗАТЕЛЯ
МИКРОФИЛЬМИРОВАНИЯ ЭКСПОЗИМЕТРА
27 ОКТ 2006 29,5
НОМЕР ЭМУЛЬСИИ СЕРИЙНЫЙ НОМЕР
ДЛЯ ПЛЕНКИ ФОТОАППАРАТА.
24460212001 МСО-2 4665
НОМЕР ПРОЕКТА НОМЕР КАТУШКИ
ШМ ЗОМУ] 3074
ТИТУЛ РУКОПИСИ
МЕТРИЧЕСКАЯ КНИГА
1930-
ШИФР НА МИКРОФИЛЬМЕ
Ф.7720 0.13 Д-267
М1СЯЦЯ
» В 111ШИХ
Про
Пр1звище
району
округи
1м’я
По батьков»
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
V А
м>еяця 19 ^року
Народ ився (лася)
Наррдження, знайдення (шдкидьок1, з. синовлсння, на вч>ну попергднього (шдкреслнтн)
Ск1лькн народилося: одие, дв»йня, тр йня (т’дкреслити)
5 Хлопчик, д»вчинка (ш’дкреелнти)
Скмьки повних рок!в «
•> а5о М1СЯЦ1В и
» батьки дитнни живуть вкуш
Смльки д»тен народилось у матер! перед ц!вю дитиною в цьому подружил «
» з ус»х на род жен их жив» тепер «
В|домост1 про батьюв
Пр<звище
1м*я та по батькой»
(яаспновителО
В1к (сюльки повпих рок»в
мае)
поспино ж иве
3 чою жиге хл»боробсгБа
або якоТ роботи, посади чи
коттами_____р«дн», державн
Де працше ибо служить (яввва
П1ДП| иямства. установи.
Про
13II Ад]
>еса ваявника
/ олова ради
ОсобЛИВ! ТВ О13И1 ПОМ1ТКИ
-дру1
Аам I* ЗЬП
. г-Шв ИМ* 3
14 П1'дпис ваяв пика
Секретао .
Ревстпратпор
КиТв Друк**, 1-ша друк Зим. № 3814
1мивдрук » *~ша_др^к Зим. Л'а 3844
СтАТ формат 210X148.
СтАТ формат 210X148.
_ рада 2 рвйоиу ^илл*лс^*'4>л’ округи 1 1 Пр1авище Л № । /
По батькош
3 “ Й А>/О>Р М1СЯЦЯ 19^року 2 Народивгя (лвгя) мвсяця 1°е*^ року
3 На|додження, виайдсния (шдкидьок , звсииовлеиия. н« вмгиу попередиього (шдкреслити)
4 Ск1льки иародил*'Ся: дв!йня, тр йия 1п!д*реслнти) | н . ' 1 5 дгъчинха (п'дкресяити)
6 Ск1льки повинх рок1В а в або м сяц-в « батьки дитини жи *уть вкут
7 Ск1льки « Д1тей народилось у матер! перед ц!вю дитииою в » в уС1х ивроджеиих жив! тепер < ЦЬОМу ПОДруЖж! « в В 1ИШИХ
В|ДОМОСТ1 Про 6вТЬК1В
Про м а т । р
Прозвище
!м’я тв по батьксв!
(васи новител!)
П о баз
*Ш4
ям
Ди^еал^д йаСмм^а*
|10
11
12
3 чогм жиье хл бороОсгва
вбо якоТ робота посади чи
ко штамп р|Дн1, держав и
Де прац>°в
П1ДМ1[-и«»*СТВ«,
госполарюв в
М-р
Де пост!йно жнве
В1К (сюльки повинх рок!в
мве)
0 1
ЧЬ^иИ
8
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
» О 1НШЯХ
В)домосг| про батьк|в
Про
Пр1звище
1м’я та по батьков!
(яасиновнтел|)
3 чого жиме хлборобС1ва
або якоГ роботи. посади чи
коштями р'ДН1, державн
Дс 1|рацюв оба слуки'Ь Гнаапа
П1ДП| ивмстви, уст'Нови, чи
господ*рюъ Себе, арт!Л|)
У
8
ряда
району
округи
М1СЯПЯ 19^ 0 року
II И Прмавище 3) Ссих-
1м'я
По батькош
II2
Народ ипсн (лася) .
М1СЯЦЯ року
впамдення (П1дкидьок , засиновъепня. н> вм ну поперсднього (ш дкреслнти)
Ск1льки народнл' ся: одтте, двойня, тр йня (шдкреслнтн)
5 Хлопчик, (п1 дкреслнти)
Сюлькн ПОьНИХ роюв «
*> ибо М СЯЦ'В а
батьки дитннп жичуть вкуш
Сюлькн д)тей народилось у матер! перед Ц1вю днтнною в цьому подружап <
« а ус1х народжеинх жив! тепер <
В1К (СК1ЛЬКИ ПОРНИХ рок!в
мае)
Ц) I Де посп и но жнве
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
району
року
4
6
рада
округи
Г1р13ВНЩС
1м’я
?
» Вбо М1СЯЦ В
*> батькн дитинп жияуть в ку 111
” в шших
м1сиця року
2<ня (п|дкндьок\ васнновлення. к» вм му попереднього (шдкреслитн)
5 флоппи к, Д1ьчинка Гшдкрссчнгн)
По батькош
Скмькн иародилося. дыйня, тр инн (тдкреслити)
Ск1ЛЬКИ ПОВИНХ рОК1а а
7 Ск1льки д1тей народилось у мвгср! перед щвю дитнною в цьому подруииы <
а »» з ус!х народжсних жшм тепер « / 1
Адреса
&
С .АТ
.Киш Др»»-.1 ша дру2
>- »
1з| Адрес» а-яичика
14 Гндпнс ваявкнка
15
Голова рая*
Зое. ЗАГС
Секрет""
Ревстр^ТГ1ОР
Особлив! те р!зн' ™>«!тМ’
О року
Про
ради
району
округи
Пр18ВИЩе
1м’я
По батьков!
Народ ивгя
М1СЯЦЯ
Народжения, анайд.'Ш.в (тдкидьок , ааенноаления. ... вм ну попереднього (тдкреелнтн)
Сюльки народил' ся: одне, дашня, тр йня 1П|Дкреслнти)
5 Хлопчик, Д1ь<1иика (п'дкрес’нти)
С«1ЛЬКИ ПОкНИХ рОК|В
» або М СЯЦ'В а
" батьки дитннн жи'*уть вкуш
Ск.ль«и д!тей народилось у „агор, перед ц.вю днтпною в цьом^ подружж! «
-----------------в а Ус>* иародженнх жив< теп ер
В1домосг1 про багьюв
11р1внище
1м’я та по батьков!
(васи нови 1ел1)
В1К (СК1ЛЬКИ ПОБНИХ
мае)
рок|'в
Де ПОСТ1ЙНО ;кнве
3 чого живе хл боробегва
або яко’1 роботи. посади чи
коштвми р|днт. державн
Де првцюв ебо с дуя
П1ДП, •земства, уст
господ я рю* В себе.
Про
С ‘
4 '
” В 1НШИХ
Про
реда
району
округи
. Г1р1заище
1м*я —
По батькова
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СНЦЯ 19/47року
Народ ився
М1СНЦЯ 19 року
Народження, яиайд^ниа (п|дкидьо|!1, васияоа лення п< дуну поперсднього (тдкреслнти)
:н народилося: одне, дошил, тр пня (шдкреслитн)
5 Хлопчик, Д1ЬЧИН -в (пгдкреслнтн)
Сюлькн понних рок>а «
» або М1СЯЦ1В с
" батьки днтинп жипуть вкуш
Ск1льки дггей народилось у мвтер! перед ц!вю дитиною в цьому подружж!
а » в ус!х пародженнх жнв! тепер с
В1'домост] про батьвдв
Прозвище
1м’я та по бвтьков!
(засиновител»)
В1К (СК1ЛЬКН повннх
мае)
Де ПОСТ1ЙНО жнве
Про
РОК1В ||
3 чого жнве I хл<боровегва
або яко? роботи. посади чн
коштамн р|днь держа в н
Де працюв «бо служить (навил
X
О
О
у
13 м>еяця 19^ року
3
Пр|'авище С**;
рода
!м*я
району
По батькой!
округи
гр йня (шдкреслн гн)
4
Сюльки понних рок!в
» або М|'сяц|8
батькн дитняи живуть вкут
Ск1льки Д1тен народилось
у матер!
ус1х на род жен их жив! тепер
В1'домост1 про багьк1в
Про
Пр!звище
1м’я та по батьков!
И (яасииовнтел!)
Де працюи ебо служить (наяв*
гидпрнемства, установи, чи
~3 чого жш-е < хл<боробстаа
або яко» роботи, посади чи
М1СЯЦЯ
| ц Народился (лася) ,,
Нщщження. внайдення «йдкидьок!, авсиновлевня. на вм.иу попереднього (тдкреслити)
1 Ск1ЛЬКН народило!
5 Хлопчик, дючпика (ш'дкреслнтн)
6
7
8
9
В1К (сюльки ПОВИНХ рОК1В
мае)
10 1 Де ПОСТ1ЙНО ж пае
И
12
перед Ц1вю днтнною в цьому подружил <
у сД* X и/у _
=- - II
» в
Про м а т I р
13 | Адреса заявника
14
ГПдпис заявника
15
161| Особлив!
Секретов
Ревстратор
,Ки1в Друк", 1-1иа друк Зам. № 3844
СтЛТ формат 210X148.
Голова ради
Зан. ЗАГС
ради
округи
Пр<звище Л-'бЧ 9
1м’я СМ-/? г
По батьков] ' &$/?</< ел*
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
I
7
8
9
10
11
12
М1СЯЦЯ 19^^ року I
2 Народився (двся) /3 “
Народження, внандения (шдкидьок , аасииовления, на вашу попереднього (шдкреслити)
Скмьки народилося: одн<-. двшня, тр мня < шдкреслити)
5
М1СЯЦЯ
Хлопчик, Д1ВЧННКП (шдкреслити)
Сюльки ПОВННХ РОК1В а
» ибо М1СЯЦ1В
батьки дитини живуть вкуш
Ск1льки Д1тей народилось у матер! перед Ц1вю дитиною в цьому подружж! с
« ---—____ • в ус!х народжених жив! тепер < »
В|домост1 про батьк1в
Про батька
В 1ИШИХ
Пр1авище
1м’я та по бятьков!
(эасинови гел>)
Про м а т 1 р
Де ПОСТ1ЙНО живо
В1К (сК1ЛЬКИ ПОВНИХ РОК1В
мае)
3 чего жив . хл(6оробсгва
нбо яко! роботи, посади чи
коштами р«дн~1, держави
Де орвцаов »6о служи)ь Гнаввв
П1ДП|>и«мства, устмновп. чи
господврюк себе, ярт1А1>
у
Де поспино жнее
В1К (ск1'льки повпих рокш
мае)
» В 1НШИХ
г;
ю
М’СЯЦЯ
рада
району
округи
’року
Прозвище
По батьков!
' Народился (лася)
М1СЯЦЯ
Наролкеиия, виайдения (п>дкильок|. ввгиноплення, н, вм ну попереднього <дкреслити)
Ск1льки иародилося: одне, дв1 йня, тр йня (п>дкреслиги)
5 Хлопчик, д!вчинка (тдкреслити)
СкМЬКИ ПОпНИХ рОК1В «
*’ айо М1СЯЦ1В
• батьки дигиии жинуть
Ск1льки д(тен народилось у матер! перед Ц1вю дитинпк! в ььому подружая «
» в ус^х иароджених жив(
В1ДОМОСТ1 про 6атЬК1В
Пр1звище
[м’я та по батьков!
(васшювителО
3 чого жи>е • хд|бороЬства
або якоТ роботи, посади чн
КОЧ1ТВМИ р|ДИ1, держави
Де працюе обо служить (наав*
П1дп(>нвмства,
чи
Про
Про
16
СтАТ формат 210X148
АР**
Хм.в ДР>Ь ’ _
еса веяв ника
'Ясые.
ваявника
ы/г ицл.
Голова рад1
Зав. ЗАГС
Секретар
Ревстпратор
Особлив! та О1ВН1 ПОЛИТКИ
Кшв-Друк**, 1-ша друк- Зам. № 3844
О У >-
• /
М1СЯЦЯ
редв
району
округи
Првзвище
бвТЬКОВ!
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ 19- року
Народ ивгя (лася) .
Народження, янаид. ння (тдкильок , зясииовлення. на ям ну поперсднього Iтдкреслиги)
Скгльки иародилг ся: одне дв1йня, тр мня (шдкрестити)
5 Хлопчик. д?ьчннка (и дкрестити)
ПОЬНИХ роК1П а
” а^О М'СЯЦ'В «
И батьки ДИ ГИИ II «кинуть вкуш
Ск|льки Д1тей иародилось у матер! перед ц>ею дитииою в цьому подружаи
» в уС1’х народ же них жив! тепер «
В1домосг1 про багьюв
Пр* з нище
1м*я та по батьков
(зЕСИновител|)
В1К (сЮАЬКИ повних
мае)
Де пост! й ио живе
роктв
3 чого жи1 е хлборобсгва
або яко» роботи. посади чн
коштеми р>дН1, дсржани
Про
Про
1 <?
ваяв ника
14 ГЬдпис заявиика
Голова ради
Зав. ЗАГС
Секретно
Ревстратор
Особлив! ТВ р!ЗИ1 ПОМ1ТКИ
,Ки1в-Друк“, 1-ша друк- Зам. № 3844
,КиУв-Друк“, 1-ша друк- Зам. № 3844-
СгАТ <1>оомат 2Ю <14 >
СтАТ формат 210X148.
; 1-ша *₽**•
<М»в ’ _______
рада
1 року
~1|
» В 1ИШИХ
1м’я
По батьков!
II
2
Народивгя (лася)
М1СЯЦЯ
попереднього (шдкреслити)
Хлопчик, д?ьчинк^(П1дкре<ииги)
» Вб© М1СЯЦ1В «
» батьки дитини живуть вкуп!
Про
Про
! <м
рзьоиу
округи
М1СЯЦЯ
ПрЁзвище
року
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
3
Народження, знайдеиия (шдкидьок >/вас11Нофу\стЬ«я. II/ я
4 Г ~ ' X-
4 I Люльки народилося: ^>ди_е, двшняк гр'йия у^^еслнги)
Ск1ЛЬКИ поьиих роК1В «
“1Г
Сюльки д!тей* народилось у матер! перед цтею днтииою а цьому подружж! <
« » в ус!х народженнх жив! тепер « у
В! домоет! про багьюв
"8
И
9
К
11
12
12
ПрЬвище
1м я та по батьков) /. / г ~
(яасииовихел!)
роюв I
/1е пост!н но живе
В1К । сюльки ПОВШ1Х
мае>
3 чого жиае хд|боро6с1ва
або яко| роботи. посади чи
коттами р1дш, де ржави
14 . ГКдпис ваявника
131 Адреса ваявинка
ОсоблИВ! Та О13И1 П0М1ТК1!
„Кшв-Друж*1, 1-ша доук Зам. Л» 3844
' - Л-ша *₽^-
ЧиТв ДР** *
Голова ради
Зав ЗАГС
Сехретап
Ребстпратор
у о
10
1
7""* ла
Гиде
району
округн
Пр!звище
По бвТЬКОВ!
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
1СЯЦЯ 19^ДроКу
роднвгя
м!сЯ1)Я
Народження, ананд ння (тдкндьок аасшювления Н1 вмшу попсредиього (гидкреслити)
Сюльки народилпся одие, двтня, тр йня шдкреслнти)
5 Хлопчик, Д1.ЧИН %а’(п1дкресшти)
СюЛЪКИ ПОнНИХ рОЮВ а
» обо МЮЯЦ’В <*
батьки дишни жинуть вкуш
Ск1льки Д1тей народилось у матер! перед ц!ею дитииою в цьому подружжх «
« и в ус1х из род жених жив! тепер «
Недомоет! про батыав
Пр!зВ1!Ще
8 1ы’я та по батьков!
(вас иное ител|)
В1К (СК|ЛЬКИ ПОВШ1Х рОК1В
мав>
Де иостшио жнве
чого жнве хл-ооробегва
або яко'Г роботи. посади чи
коттами р1диь держави
П1дп,,и€мства, уст.
господарю* в себе.
П р о
" В 1НШИХ
Про мат!р
С в м-С
рада
Пр1ввище
округи
По батьков!
О 4 4* &
1 М1СЯЦЯ 19 року
Народ инея (лася) 4
мкяця 1° *
3 Народжеиня, впавдсния (|пдкидьок . васчиовлення. н
Смльки народился: о^е, двжня, тр йня 1п»дкреслити)
СюЛЬКИ ПОпНИХ рок!В '
попереднього (тдкреслити)
5 Хлопчик, дачника (п.дкреспити)
» батьки днтини амиуть пкуш
Смльки д.тей народилось у натер, перед .нею дитнною в цьому подружж.
» з уС1Х народжеиих
[ОМОСТ1 про
Про
Про
Пр|»ви1це
[м’я та по батьков»
(зесиновителО
Ввк (еюльки пориих роив
мае,)
ПОСТ1ЙНО живе
3 чого ашю хл-6оройсгва |
або якоТ робота, посади чи
коигтами р«лнч держави
Де прпую* вбо служч'Ь
1.1ЛП..ИВМСТИВ. у<Т.«НОВ11,
* 1
<К1 формат
„КиГв Доук-. Ьшл "о''*
„Ки'Гв-Друк", 1-шв друк- Зам. № 3844
* 1-ша ДР^*'
и\в АЮ* *
3 Народження, знайдсиня (тдкидьок , заеиновлення нл з'ину попереднього (тдкреслиги)
Ле
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
6
7
Сшльки народил, ся: одне, дв1йия, гр йня (гидкрес'ити)
5 Хлопчик, д|'ьчинча (шдкресчити)
Скгльки ПОьНИХ рок<в
" або ы сяц-в «
батьчи дитинп жичуть вкуп!
Ск1льки д1тей народилось у матер] перед (рею дитиною в цьому подружж! с
* я з ус1х народжених жив< тепер с »
року
* В )ИШИХ
В! дом осп про 6агьк1в
Про
Про
В(« (склоки повних рок в
мае)
71 е ПОСТ1ЙНП жнве
3 чого жиье хл боробсгва
або яко’Г роботи. ппсади чи
коштами р'ДН1, держа ян
Дс |1рэц№б вбо с лужи ’ъ <наава
П1дпа>и«мстял. у< т.-ноаи, >,и
ГЯС1ЮЛ«|>Юв В Себе, ВрТ1А<;
|1_1ЬЛ=
14 П1дпис явявиика
I ХГ/Л
=1
Кит-Друк
Ч шв ДР>*
Голова ради
Зав
Д Адреса ваявника
1-ша друк 4»аи Аа лМ4
* друк. .Зам. Л» 30-44
1-ша ДР»*’
Секрета^
Ревстрптпор
ПОМ1ТКН
С гАТ-формат 210
М1СЯ1ДЯ
рада
району
округи
ПрЬвище
1м’я
По батькой!
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ 19 -хзроку
[ародивгя (лася)
|| Народженкя, знаидсння (шдкндьок', яасипоялсння 111 в\ону
Сюльки народилося: о^не, двшня, гр иня (шдкреслиги)
Сквльки поьних рок!я а
» або мсяцв 1
попереднього (тдкреслити)
Хлопчик, д!ьчинка (тдкреслитн)
п батьки днтиип жинуть акуш
Сквльки Д1тей народилось у матер! перед шею днтиною в цьому подружж! «
® з ус!х народжених жив» тепер <
Ей домеси про батьюв
Пр1звище
1м*я та по батьков'
(васнновн г ел!)
В1К (СК1ЛЬКИ поьних -рок1в
мае7
ПОСТ1ЙИО живе
чого живе хл1бороОсгва
або яко'Г роботи. посади чи
коттами р<дН1, держаяи
Про
Про м а т 1 р
. —г
» В 1НШИХ
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
ио.
и
I Е
ГУ
Адресе ваявянка
Пйдпис ааявиика
.Кшв-Друк*', 1-ша Друк Зам. Хе 3844
,1\Н1В-друк', 1-ша друк- Лам. ла 1КЯ4
„1\Н1В-Друкм, 1-ша друк- Зам. 3844
И1В - А ДО *
г олова ради
Зав. ЗАГС
Секретао
Ревстратор
Особлив! ТВ рйан! ппмйтки
С1АТ формат 2ЮХ 148.
З/СцУ&и. 'рада |
району 1
ее^ * ^г^/&/О1сруг„
II
1м’я
Провище
По батьков!
Народився (лас
М1СЯЦЯ 19
ЗЛ.ПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
" мгсиця 19-Героку |
3 Народ'гення, виайдення (тдкндьок), яаснноалення. из вмнгу попередиього <шдкреслитн)
4 С«1лььи пародилься: одно, двшия. трйпя тдкреслнги) 5 Хлопчик, дшчинка (тдкресиити)____ ~ _
6 Сюлькя воьних рок! в V • або м!еяц1в батьки дитнн.1 кинуть вкуй!
__ ___= - - - -== = —г
Ск1льки д!тей народилось
у матер! перед Ц1вю дитиною в цьому подружж! < 3
ус1х народжен.ш жив! тепер
о в 1ИШИХ
В|домост1 про батыав
Про батька
Про м а т । р
Ь"
12
Де пост!йни Чнвё
П1ДП(>я«мстяа.
чн
3 чого жиие ^хл1боробства
абб якоТ роботи, посади чи
Де працк>в "бо служить (наяпа
8
Пр1явище
1м’я та по батьков!
(васи новител!)
В1К (сюлькн повних роюв
май)
9
=г
10
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
,и I
Де пост1йно жнве
Де пряцюе
установи.
Прозвище
1м'я та по бвтьковЁ
(васин овнтел|)
«юга живе хл-бороос гва
або я ко? роботи. посади чи
коттами ртдн!, державн
рада
Прозвище
району
— - округи
$ М1СЯЦЯ 19-*с?року
1
2
1м‘я
По батькоа!
Народ инея
М1СЯЦЯ 19-2Л3 року
Народження, янайдсння (шдкидьок', заснновл0<в^, нч змшу попереднього (шдкреслнти)
1 Скалькн няродилося: одне, деийня, тр йня *«цдк|
Хлопчик. Д1вчннка (п!дкреслнти;
С ЮЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В
в або м>сяц9в °
батьки днтнни жннугь вкуй!
Ск1льки Д1тей народилось у матер) перед ц1вю дитиною в цьому подружж! </
в ус^х народженнх жив! тепср < / »
В!домост1 про батьюн
В1К (сюлькн ПОВНИХ РОК1В
ма«>
• в китих
Про
Про
,Ки1В-Друк'
гхшв-друк'
и 1-ша АР»*'
<И1В АР>* • ____.
1-ша друк Зам. № 3644
•ид» ДРУК- -***- ----------
, 1-ша друк- Зам. № 3844
С<АГ формат 21УХ143.
11
усталови.
л л<рвда
рзиоиу
Прйзвище (-
1м’я
округн
По батьков!
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Народ инея (лпся)
Народження^ знандення (тдкндьок», васиноалення. на в\нну попереднього (тдкреслитн)
Сыльки народнлося: одно, двшня. трйня <тдкреелшн)
5 Хлопчик. Д1БЧННКВ (п[дкрсслнти)
Ск лькн поьних рок1в
а5о М1СЯЦ1»
» батьки днгнни жнвуть якут
Скупки Д1тей народилось у матер* перед фею дитя ною в цьому подружж! <
» в ус1х народженпх жив! тепер <
В|домост1 про 6атьк1в
Прозвище
1м*я та по батьков!
(яасиновнтелО
В1К (СК1ЛЬКН ПОВНИХ рОК1В
мав}
[е пост1йно пиве
3 чего живе ^ял1боробства
або яко! роботн. посади чи
держави
о В 1НШИХ
„смив-друк”, 1-ша друк- Зам. № 3844
ШВ ДИ* ’
М1СЯЦЯ
рада
району
округи
Л.м’сяця 19 року
2
[ 1р13ВН17|е
По батькоа!
Народ ився (лася)
На по дженн я- янайдгнни (п1дкидьок>, васнновлсния, на вм ну попередиього (гпдкреслитн)
Смльки народилфсл: одне» двшня. »р йня шдкреслпгн)
5 Хлопчик, д1ачннка (тдкреслити)
Сктлькп ионних рок1В
» або М1снцт
» батьки дитини жнвуть вкутп
Ск1льки д(тей народилось у матер! перед ц!вю днтиною в цьому подружж! <
в а ус!х вародженпх жип! тепер «
В|домосп про 6агьк1в
Пр1звнще
та по бзтьков»
(яасиновител!)
В1К (СКТЛЬКИ ПОВНИХ РОК1В
мае^
Де пост1йно живе
3 чого жиге (хл1боробсгва
або яко'Г роботи, посади чн
к ош там и__р!ДН!, держав»!
Де працюв або служить (наяна
гос под а рю е
» В 1НШИХ I
Про
Про
Г" ла
Про
С'С** &
НрНвище
району
округи
М1СЯЦЯ I' ^року
Народження, знайдення (шдкпдьок ,
1м'я
батькош'
Народ ипся Глася)
М1СПНЯ 19
засиновденнл. н< вм ну
Ск1льки народ.,лося: ДВ1Й„Я. 1рйия („1диреслита)
поперехнього (щдкреслити)
по» них рокгп
5 Хлопчик. Д'ьчинча (п дкресщги)
» батьки дитинц к;инуть вкущ
Д1тей народилось у м.тер; яерад и;яю Д11тинон> „ цьому пг>дружк| ,
” я Ус“ чароди.ених жив. тепер <
В|домосп про багькйв
Прозвище
1м я та по батьков!
(за_с1!нопигед1)
В|К (сК1ЛЬКИ повннх
ма«)
/1е ПОСТ1ЙНО живе
рОК!Н
В 401*0 живе хл6оробС1на
або якоГ роботи. посади чн
коттами
Де прнцюи
ГОС НО лярюв
Про
Особлиы та р«зн1 помггкн
СтАТ формат 210X141.
СтАТ формат 2ЮХ143
„КиТв Л*™*'
,Ки.в Друк-. 1-ша друк Зам. №
Адреса ваявника
П1дпис ваявника
Голова ради
Зав- ЗАГС
Сехретап
Ресстратор
Пр1звище
ада
району
По батькой!
округн
М1сяця 1%»^ року
^>оку
Народження, знайдения (п!дкндьок
ну поперсдиього (шдкреслити)
батьки дитини жинуть вкуш
або М1сяц*в
В1 домоет» про бвтыйв
7^/^е
№ и
1 чого ж иве хлхооробсгаа
або яков роботи. посади чи
коттами р|дн(, державн
Ск1льки народилсся: од не, дтння, тр йня (шдкреслити)
Вак (сковки поаних рокав и
мае)
Пр!звище
1м*я та по батьков»
(засииоантел!)
Смльки дней народилось у матер! перед твю дитииою в цьому подружж»
« »» в ус!х народ.т.ених жнв! тепер <
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
14 ГКдпнс ваявника
ТВ О13Н1 ПОМ1ТКИ
СтАТ формат 21мX143.
Секретам
Ревстратор
Ки»в Друк-, 1-ша друк- Зим Ла ->о-44
131 Адреса ваявника
Голова ради
Зав. 3/1РС
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
або М1СЯЦ18
« батьки днтнни жииугь вкуш
Ск'ЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В
Де пост1Йно жнве
Прозвище
[м'я та по батьков:
(яаснновител»)
3 чого жнве ХА'бороосгва
або яков роботн. посади чн
коштами р|днь держаии
5 Хлопчик, Д1вчнпка (п1дкрсслити)
рада
району
округн
М1СЯЦЯ 19Д#року
Пр1звише
1м'я
По батьков]
Народився (лася)
М1сяця 19-^^ року
Народження, знандсння (тдкидьок васнновлення, на вм1ну попереднього »тдкреслитн)
1 Сюлькн няродилося: одне, дв1Йвя, гр йнв шдкреслмги)
о
В? домоет! про батьк1В
Ввк (СК1ЛЫП1 ПОВНИХ рОК1Я
мае)
I
О
Ск!льки дггей народилось у матер! перед ц<вю днтнною в цьому подружж! <
а » в ус1х народжених жив! тепер <
Про
В 1НШИХ
Г
а э ====
рада Прозвище
^4<а:с
району
с. С'& округи
1м’я
По батьковт
ЗАПИС АКТУ 1РО НАРОДЖЕННЯ
а» Э • • Л
С М1СЯДО 19с' рочу
Нар «дився (лягй)
С М1ГЯЦЯ
Народження,
йде1й>ЬЛб’Дкидьок‘, эаойновления. н« ви!ну попереднього (шдкреелнтн)
ся: одне, двшив. тр йня шдкреслити)
рокш «
або М СЯЦ 8 и
5
Хлопчик4 дочинив (п дкрес'нти)
» батьки днтини жнчуть вкуиа
п ъ - и Р
Ск1л^1^Ц1т^й/народн1оЛ у^матер! перед Ц1вю дитнною в цьому
'ч 1 ' I п а ус!х народжених жнв» тспер X
В1ДОМССГ1 про батыйв
Пропище
1м’я та по батьков!
(аасиновитсл!)
• В1К (СК|ЛЪКИ ПОВНИХ ромв
мае}
[е ПОСТ1ЙНО ж ине
3 чою ж ине хл-ооробства
або яко’Г роботи. п «сади чи
ко штамп р1дн1, держаяи
Де прицюч вбо служить (наава
п)дп, немства, у< танояи,
господарюе в себе, орт*м)
подружи» <
В 111ШИХ
Про
Про
\И>В Д'1
слиии’ *и'*
року
7
рада
району
—округи
Ир1явище
[м’я
По бютЪКОВ]
ЗАПИС А КТ. У ПРО НАРОДЖЕННЯ
м^сяця 19** року
Народ йог я
М1СЯЦЯ
Народження. вняидсння (тдкидьок . васииовлення, нл вм!ну попереднього (тдкреслити)
Сюлькн народилгся: одне. дв|йня, тр йня I тдкреслити)
Скьльки ПОгИИХ рок! В 4
або М1СЯЦ1В «
Хлопчик. д«вчинча (тдкреслитн)
» батьки днтнии жинуть вкуш
Ск1льки Д1тей народилось у матер! перед ц!вю дитиною в цьому подружж!
» в ус1х народжених жив» тепер <
я
• В 1НШИХ
В|домост1 про батьк»в
Прозвище
1м’я тв по батьков!
(яаснновител!)
В1К (СК1ЛЬКИ ПОИНИХ рокйв
мае)
Де пост1йно ж иве
чого живе хлюоробс гва
або якоТ роботи. посади чи
йднь держани
Про
I
Пр1заищс
По батькой!
мюяця
М1СЯЦЯ
року
Народа
подружж»
В1ДОМОСП Про 6оТЬК1В
10 Де поспи но
Прозвище
1м’я та по батьков!
(ааснновител!)
Сюльки д!тей народилось у матера перед шею дитиною в цьому
« * э ус»х народжспнк жив» тспер ——
и 3 мою жние хл|Ооробсгаа
або якоГ роботи. посади чн
коттами р:дн>. держали
рада
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
рада
Сюльки д!тей народилось у матер! перед (рею дитииою в цьому подружим с
» я ус|х иароджених жив! тепер <
Пр1звище
району
округи
По батьков! -------
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Народ ився (лася)
Народження, -янайдсння (тдкидьокЧ ввсиновлення, на вч>ну попереднього (п1дкреслити)
Сшльки изродил^ся: одие, двшня, три ня (тдкреслити)
|| 5 | Хлопчик, Д1ВЧИИК8 (пгдкресдити)
Ск1ЛЬКИ ПОьИИХ роК1В •
Вгдомост! про батьюв
Прозвище
1м’я та по батьков!
(засиновител1)
В1К (сюльки повних
мае)
Де постшно живе
З^ чого живе I хл|боробствн
або яко'1 роботи. посади чи
коштами р|днг. держаки
Де гтрвцжэв вбо служит» (яаана
и|ДПривметва, установи, чи
" або мсящ’в
Про
* батьки дитини живуть вкуш
Про
Особ
«Киш Друк
СтАТ формат 2ЮХ14о.
„Кит-Дру*". , ша ХРУ*.
13|| Адре«
141| П1ДОИ
Адреса ваявннка
П1лпис ваянии к а
Голова ради
Зав. загс
Секретпр
Ревстратср
16 1 Особлив! та р13Ш ПОМ1ТКИ
гик
II
Пр!звище -
- 7НН. * 7
рала
району
округн
1м’я
По батьков!
ЗАПИС АКТ!/ ПРО НАРОДЖЕННЯ
-- М1СЯЦЯ
'року
Народився (лася) „
м|сяця 19Л------року
Народження.__внлйдення (т'дкидьок\ засиноалеиня. на «чшу попереднього (шдкреслити)
Ск|льки народил^ся: одне, ДВ1ИНЯ. гр йня <тпдкрсслити)
5 Хлопчик. Д1вчиика (тдкресгити)
Ск1ЛЬКИ ПО» НИХ рок<в «
’ або м сяп’В «
» батьки дитини живуть вкут
Сюльки диен народилось у матер! перед цгею дитниою в цьому подружж! <
» а ус1х вароджених жив« тепер «
В|домост! поо батьюв
Провнще
[м*я та по батьке в!
(эасинови гел1)
В1К (скмьки повних роюв
мае)
Де ПОСТ1ЙНО живе
3 чего живе хлборобегва
або яко*1 роботи. посади чи
ко-птами р'диь державы
В 1НШИХ
Пре
Празвнще
рада
району
По батькой!
округи
Народ ився (лася)
року
Ы1СЯЦЯ
Народження, внандеиия (падкидьок\ васимов\еиня, на эшну попереднього (падкреслити)
Хлопчик, давчиика (падкреслиги)
Сюльки на родил лея:
батьки днтини кинуть вкуш
або М1сяц‘1В
Скальки д!тей народилось у матер» перед грею дитиною в цьому водружай
в ус1х народжеиих жива тепер
В« до моста про батьк!В
Де постшно живе
Праваище
1м’я та по бптькова
(впеиновитела)
। чого ж ное 1 хл16ороосгва
вбо яко’Г роботи, посади ЧИ
коштеми р1ди<. держа ви
В1к (скальки повних рок а в
мае)
ЗАПИС АКТУ П°0НАРОДЖЕННЯ
ЗАПИС АКТУ.ПРО НАРОДЖЕННЯ
1Н — - = - ------ —= ============= ====
3 Народження. янайдеиня (гндкидьок*. вясиновлсння, на ямшу попереднього (П1дкреслити>
4 Смлькн народилсея: одно, дшиня, тр<ния 1 гндкрсслити) 5 Хлопчик. дшчижа ^шдкрес гигиI
6
Г
7
Сю'льхи ПОВНИХ РОК1В а
» або М1СЯЦ1В «
» батьки дитини жинугь вкуна
Ск1льки Д1тей народилось у матер! перед п|’вю дитиною • цьому подружж! <
<г » я ус1х народжених жнп! тепер < »
1НШИХ
II
Пр18ВИЩе
рада
району
По батьков?
округи
року
Народже!
виайдения (шдкидъок
Особлив? та р!ЗН1 ПОМ1ТКИ
В|домост1 про батьюв
В1К (сК1ЛЬКИ ПОВННХ рОК1В
мае)
Пр18вище
1м*я та по батьков?
(васи новител?)
,КиТв Друк“, 1-ша друк. Зам. Да
Смльки Д1тей народилось у матер? перед ц?вю дитиною в цьому подружж?
«• ---— » в ус?х иароджених жив? тепер <
I чого жнее хлюоробства
вбо яко! роботи, посади чм
кошта ми р|ди1. держави
Секретар
Ревсгпратор
I олова ради
Зав. ЗАГС
№ ‘
Кивв-Друм
1-ша «РУ* Зам. Л
Де пр*(рое *6о служить (навьа
тдприемстиз
господарюв
VIАI формат 2ЮХ 148.
ьтд1. .
М.1.-ДРУ»-. ‘ шя дРу“' Эа«|
13
Адресе ваявника
П1дпис ваявника
[ олова ради___
Зав. ЗАГС
Секретпп
Ревстратор
рада
району
округи
М1СЯЦЯ 19 року
Особлив! та Р1ВИ1 ПОМ1ТКИ
II пр!:
ичвище
1
1м’я
По батьиов!
Наро^ив'-я (лася) ..
М1СЯЦЯ
Народження, энайдеиня (тдиндьоктасиновлеиия. нч влту попереднього (шдкрес\нти)
Смльки народил* ся: одус, ДВ1ЙНЯ. тр йня тлкресм1тн)
Сюльки ПО НИХ рОК!В
апо м сиц в
5
Хлопчик, уьчцнхя (п дкресчити^
" батьки дитинн жнчуть вкугп
Свильни дггей народилось у матер! перед Ц1вю дитлною в цьому подружж» «
и а ус|"х иароджених жна! тспер
В1домосг| про багькйв
Пр1звище
1м’я та по бвтьков!
(ааснновитсЛ1)
В1к (сюльки повних роктв
ма«;
10 . Де пост1йио живе
.. 3 чо1’о живе хобо робе г на
або яко! роботи. посади чи
Про
Про м а т 1 р
/ М
Народжеиня.
4 <
;Г
, рвда
М1СЯЦЯ 19Л^?>оку
Пр13В111Д2
1м’я
По батькой 1
2 Народивши (лагя) -•
виайдеиия (шдккдьок . «сгновлеиня. ..а В
Сюльки п.родид.Ся: одно, двшия. тр
Сюльки по них рок1в «
М1СЯЦЯ
,-лшу попсредиього (шдкреслидк)
вбо М1СЯ<1'В “
о
Сюльки .(«й народилось у мадер, перед .рек. ДИД,.кок, в цьому
Т» В ус’1Х народженпх жив» тепер
В1ДОМОСН Пр» батьки»
Про
8
Пр|звнще
1м* я та по батьков»
(аасниовител»)
(• у
Вак (сюльки потник роив
I 9 мае:
10 I Де постено живе
з адмч> живе хл!Ооро(»сгва
11 або яко! роботи. посади чи
I__ коттами р1дни держапи
Г . Де прнцюв «бо служить (мв-га
14. П1ДП|>квмств>. уд тиноли, чи
Р* _ " 1....ВЛС 1» себе. «РТ1Л1)
року
Хлопчик, д^чинча (п дкрес^ити)
" батьки дитинп жичугь ВКУ1Й
подруялй <
в ШШИХ
Про
ЗАП
НАРОДЖЕННЯ
са
I №
округи
По батькош
1И1СЯЦЯ 19^/^року
!.П
Н.фодивгя (лася)
н:₽=нн, янайд..Н11„ (п(дквдь„к, мс„11овлення ,и1пу попередн;ого (П1.лкресди1и)
Смльки народил'-ся? одне,
С-ЮЛЬКИ по них роюв «
ДВ1ЙНЯ, Тр ЙНЯ П1ДкрсСЛИТ»)
ч *
або м-снцв «
М1СЯЦЯ и, /о року
5 Хлопчик, Д1ьчинча (п)дкресчнти)
п батьки днтнни жичугь вкуш
Сюлькн Д^ей народило^ Ав гер1 перед ц^о ЛИТИИою в цЬоМу подруб <
Ввдомосп про X
Прозвище ** \
1м’я та по батькси
(яасиновителО
В|К (СК1ЛЬКИ ПОВНИХ рОК!В
мае;
Де поспино жнве
3 чого живе хл|Осробстна
або яков роботи. посади чи
коштами р»дН1, державн
" в 1 и ших
Про
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Хлопчик. дичинка (п1дкреслити.)
лТс -
о I <~К1ЛЬКИ о
» або ансяп'В «
зльки поьних рокв «
батьки днтинн живуть Вкуш
цьому ПОДружЖ! <
В1ДОМОСП про багьюв
Де ПОСТ1ЙИО живе
Пр»ззнще
1м’я та по бвтьков!
(висинови гел>)
В|к (ск:лькн повиих роюв
мае)
Про м я т I р
пгдприбметва, утлноан, чн
господарюе в себе, врт1Л1)
Про
3 чего живе । хл1боробсгва
або яко'Г робоги. посади чи
ко штамп ргдн!, держави
мкяця 19^-року
району
По батьков!
округи
Народ ився (лася)
М1СЯЦЯ 19<3к_11року
Пргзвидо—у
1м’я к--
3 Наро1жсн1:я, виайдсния (шя гидьок , вссиновлення, на вм1ну попереднього (П|дкреслнтн)
Смльки народилось: одне, двшня. гр мня , тдкреслнти)
Сыльки дггем народилось у мвтер! перед Ц1ею днтиною в
* *• » в ус1х народжених жив) тепер с
-року
В 1НШИХ
рада
району
округи
1
Прозвище
1м'я
По батьков! —Т—*
ЗАПИС АКТ^ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ 19---року
р
На род неся (лася)
М1СЯЦЯ
Народження, лнайдення (тдкндьок\ яасиновления, на вч!яу попгреднього (тдкреслити)
Сшльки народилося: одне, двшня. тройня (тдкреслити) | 5
Хлопчик, Д1ВЧИЦК8 (п<дкреслнги)
Сюльки ПОьННХ рОК1В
» або М1СЯЦ1В а
батьки днтини жнвуть вкут
Ск1лькн дней народилось у матер! перед цтвю дитиною в цьому подружж! <
» в ус»х народжених жив! тепер «
В1домост1 про батькмв
Пр!ввнще
1м*я та по батьков)
(васиновптел!)
В1К (сюльки ПОВНИХ рок1В
мае)
постшно жнве
} чого жнве (хлюоробс гва
або яко'1 роботи. посади чи
Де прпцюв або служить (ньавв
О1ДПривмст>а, установи,
господаркв
Про
Про
56
С
В 1НШИХ
В|ДОМОСГ1 про багьк^в
Пр1ввище
району
округи
року
1м'я
К
По батькой!
Народивгя
19-*Х-4^>оку
Народження, внлйдх-иия (тдкидьок , ввсиновлеиия. н'« ви ну попереднього (тдкреслити)
Ск1льки народил'ся: одне. двтня, тр!йня 1 тдкреслитн)
5 Хлопчик, _д!1»чинка (тдкреоити)
Сюлькя по иих рою в и
л або м сиц в «
» батьки днтини жниуть вкуш
Сюльки Д1тей народилось у матер) перед ц>ею дитииою в цьому подружж! «
вкус1х яароджеиих жшй тепер <к
8 Прйзвитце 1м’я та по батьков) (васяиовнтел|)
9 В1К (ск!льки повних ромп мае)
10 Де пост! йно жиае
11 3 чого живе хлтборобегиа II або яко1 роботи. посади чи И кОштами р’ДН1, державы
Дс ир;цюв обо служить (нлава
12 □>дпрн«мстаа, установи, чи госпс 1Врюе В себе, орт!А|)
е./Са4Л
Про
Про
По батьков! -
округи
М1сяця 19-
Пртзвище
1м’я
Народ ився
5
* батьки днтинн живуть вкуш
в В IИ111 ИХ
Народжения, эиайдеиня (шдкидьок), вдсиновления, на вшну попереднього (шдкреслитн)
Ск1лькн народилося: одне, дввйня, тршня (шдкреслитн)
СЮЛЬКИ ПОВИИХ рОК1В « а$° М1СЯЦ1В
19 року
Хлопчик, Д1вчника (шдкреслитн)
Сюлькн Д1тей народилось у матер! перед Ц!вю днтиною в цьому подружло <
» в ус1ж иародженнх жив1 тепер <
В|домост1 про батькав Про ба т ь к а Про на Т 1 Р
8 Пр!ввище 1м’я та по батьков! /Л/ ' {ГЛ
— (васиновител!) 8 < (У с1г а 1л /( Л /Я 1
9 В1К (сыльки повиих роюв мае) — —
10 Дв пост1йно живе 3 чого живе । хдлборобства А И' ч , / { Л- - I г" Г 4 Г -1
11 або яко» роботи. посади чн коттами р»дн1, держави 7 ъ. <5- г/
Де прпцюа або служить (ава
12 шдпрнвметва, утпаови, чн господарю* себе, артыП V
1
6
7
9
II
12
Скмьки народнлося: одие, двойня, тр мня (тдкреслити) э Хлопчик, д!вчиика (тдкреслити I
Ск!льки повних рокв и /7 ^або М1сяп,а « * батьки дитнип жннуть вкуш
Сюльки д»тем народилось у лтатер! геред ц1ею дитиною в цьому подружил « ° в «нших
« » а ус«х народжених жив! тепер « // >
Водомоен про батьк«в Про батька П р о м а т । р
II Пр1зпище
И 8 1м*я та по батиков!
(зпс1;нови1СЛ1)
В1к (сюлькн повних
ые6^
1 ' Де ПОСТ1ЙН» живс
рок1в
3 чого жнве 1 хл'боробегва
або яко!’ роботи. посади чя
коштами р1ДИ1. держави
Де Пр--цю< »бо служить «навоя
и1дп1-квмства, у^т.нови, чи
госпохарюв в себе, орплО
□круги
• В 1ИШИХ
^С/711^/
Пр1зв:1щ,е
По батьков!
Народ ився о
. С- ОЛ1СЯЦЯ 19
ЗАПИС АКТУ-ПРО НАРОДЖЕННЯ
& А’у^^мгсяця 19«Л^року
На род ясн ня, Енайдения (п'|дкидьок\ засииоп'.ения, нч зм1чу попереднього (тдкреслити)
Смльки народилося: '/.не, двтня, тргйня (тдкрссли гп)
5 Хлопчик, д?вч'1нка (п1дкрсслиги)
батьки дитини жинуть вкуш
Сюльки ПОьНИХ рОК1В
» або М1СЯЦ1Б а
Смльки дгген народилось у матер! перед цгвю дитнною в цьому подружим <
в уС1х народжекпх жив! тепер <
В1домосп про батьюв
Про
Пр18В1пцс
1м’я та по батьков!
(яасииови гел1)
В1К (СК1ЛЬКН ПОВНИХ рОК1В
мае)
Де ПОСТ1ЙНО живе
3 чого живе (хЛ16оробс га а
або яко1 роботн. посади чи
коштамя р|дт. держа в и_
Де працюв »бо слупить (навоя
□дпривметва, уставов», ЧИ
господирюв себе, арт1л>)
3 н Наполнения, анаил-ннн (тл-<»дьок . мсиновлеиия. на эм1иу попереднього (тдкреслитн)
ЗАПИС ПРО НАРОДЖЕННЯ
Хлопчик. Д1ВЧИНЧЯ (шдкрссттн)
Сюльки народплося: одне, двшня, тр ння < тдкрестнпД
*$*батьки дитнии живуть вкуш
СК'ЛЬКИ ПОЬНИХ рОК1В «.
В 1НШИХ
Ск1льчн дхтей народилось у матер! перед Ц161
» в ус!Х народжених жнт тепер <
рОК1В ]'
Про
В1домосп про багынв
ПрЬвмцхе
!м’я та по батьков!
(ааемповн гел»)
В>к (сюлькн пошшх
мае)
Де пост!йно живе
М1- -
3 чего живе < хл'Оороосгаа
або якО1 роботп. посади чи
коттами р|диь державн
Де прпцюе вбо с*у>вить (наппа
л1диеиемства, ултаиожи,
госп<».*врюв В себе, арт«Л|)
10(0 в цьому
_КII|я>х1 " 1-тя ЬГо ^К44
----
„Кшв'Друк", 1 ша друк- Зам. Л? ЗЬ44
Гт АГ /ьплмят 91()х'14«
...
СтАТ «ьлпыят 21ОХ.144
СтЛТ »оом„ Я10> ч,
9 I
1
ЕЫО ОЕ 1ТЕМ I™
11КНМ зиму, 3074
ТИТУЛ РУКОПИСИ
МЕТРИЧЕСКАЯ КНИГА
1930- г 1
ШИФР НА МИКРОФИЛЬМЕ
Ф.7720 0.13 Д-267 I
96
1
МИКРОФИЛЬМИРОВАНО ДЛЯ ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОГО
ОБЩЕСТВА, СОЛТ-ЛЕИК-СИТИ, ЮТА, США
ГОСАРХИВ сумской области
УКРАИНА СУМЫ 1068
ФОТОРЕПОРТЕР УМЕНЬШЕНИЕ В
АЛ1ТОМЫА ВА0ЮМ01/А 14
ТИТУЛ РУКОПИСИ
ДАТА г ПОЛОЖЕНИЕ УКАЗАТЕЛЯ
МИКРОФИЛЬМИРОВАНИЯ ЭКСПОЗИМЕТРА
27 ОКТ 2006 29,5
НОМЕР ЭМУЛЬСИИ СЕРИЙНЫЙ НОМЕР
ДЛЯ ПЛЕНКИ ФОТОАППАРАТА.
24460212001 МСО-2 4665
НОМЕР ПРОЕКТА НОМЕР КАТУШКИ
ЦКВМ ЗИМУ] 3074
МЕТРИЧЕСКАЯ КНИГА
1930-
ШИФР НА МИКРОФИЛЬМЕ
Ф.7720 0.13 Д 263
ВСЯ КНИГА
\Л/НО1_Е УОкк1МЕ
90
ПОВРЕЖДЕНО
ОАМАСЕО
ПРОСТУПАНИЕ
вьеео тнвоисн
НЕРЕЗКИЙ документ
вкиввЕЭ эосимЕМТ
РАЗОРВАННАЯ СТРАНИЦА
ТОЕНЧ РАСЕ(8)
КРАСНЫЕ ЧЕРНИЛА
ВЕС 11ЧК
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ВОДЫ
ХЛ/АТЕВ ОАМА6Е
|ДЕРЖлКа^
Сумсько! облил.
Фонд №___
Олис №____
Арх1внп2 № Л/о
ВЬифг 1»1жг1гр»|гци и кт*» феипдмагького гтяйу-
й“«|'Ы1<®-|1.и«н'о |гяй<;яу уирншНййн в>гта>|й
ЗЕПЕ' ?к«Е ЧЕРНИЛА
СВЕЕМ имк
Прозвище
2
М1СЯЦЯ 19/5Ц)ОКу
ЗАПИС АКТ^ПРО НАРОДЖЕННЯ
1м’я
району
округи
На одпвся (чася)
» або М1СЯЦ1В «
уст-нови
3 чого жнве (хмбпробегпа
або ЯКО! р < оти, поевди
чн к->14 ами р'дш.держ пи
По багьков!
$ | Нпрочтения, зиайдсиня (шдкндьок), засииовдеиия. на змиу попереднього (тдкреслити)
4
Сюльки народилося: одне. двшия, триня (тдкреслити)
б Ск льки ПОВИИХ РОК1В
7
М1СЯЦЯ
Хлопчик, дивчинка (тдкреслити)
> батьки лигиии живуь ВКуП!
Ск1лькя Д1тей народилось у матер! пергд ц ею дитиною в цьому подруи;ж1 <г
« » в ус!х иароджеиих жив! тепер «
Вг омоет! про батьк1В
Пр!.1вшце
8 1м я та по батькоа!
|| (зесиновител»)
$ В!. (ск! ьки повних рок!в ||
м е)
10 Де поспи чо зкивс
II
12
/Ггг.
ЗАПИС АКТЛ ПРО НАРОДНЕЙ
Пр1эвище —
1м'я----
По батьков!
округи
Народився (лася]
Ск1льки народилося: одне. ДВ1ЙНЯ, тршня (тдкреслити)
Ск1ЛЬКИ ПОВННХ рОК1В <
*> або М1сягрв «
Ыдомост! про батьюв
Де постшно ж иве
Прсзвище
1м’я тв по батьков»
(васииовител1)
4
В 1И1ПИХ
району
3 || Народження, зивйдения (шдкидьок), яасиновлеиня, на вм!иу попередиього Iтдкреслити)
| Хлопчик, д>вчннка (тдкреслити)
> батьки днтш/и живу гь вкуш
Ск1льки Д1тей народилось у матер! перед ц1ею днтииою в цьому подружж! «
« л в ус1х нзроджених жив! тспер а
В1К (сюльки повних рокхв
мве)
3 чего жнве (хл»боробства
або якоТ роботи, посади
чи коштамн р_1ди1.держави
Де прайме або олужпгь (ыажаа
установи ч*
себ*. арт1л<)
ЗАПИС АКТ* ПРО НАРОДЖЕННЯ
Де працюа
Л -----------рада
V району
— округи
Пртзвнте
1м*я
По батьковт —
Народпвся (лвся)
МТСЯЦЯ
року
Народження, виайдення (п1дкидьок), аасниовлеиия на вмту попереднього (птдкреслити)
Сктльки народплося: о дн«- двтйня, тртйия (птдкреслити)
Хлопчик, дтвчинка (птдкреслиги)
Сктльки ПОГНИХ роктв <
« або мтсяцтв
> батьки дитнии живуть вкугп
Сктльки дттей народилось у матсрт перед Ц1вю дитнною в цьому подружжт «
» в устх иароджеяих живт тепер
Втдомост! про батьюв
Пртзвище
1м'я та по батьковт
(васиновителт)
В1К (сктльки повних роктв
мае)
Де постшно жнве
3 чего жнве (хлтборобства
вбо якоТ робота, посади^
чи коштамн ртдит,держав*^
В 1НШИХ
ЗАПИС АКТ# ПРО НАРОДЖЕННЯ
9
II
12
3 "ого кнве (хлеборобства г
або яко» роботы, посади^
чи квотами р|ДШ.лержввк
В»к (ск>лькн повних роюв
м-е)
, 10 Де ПОСТ1ЙНО киве
---- --- ------району
округи
ьисяця 19^ року
Проявите-
По батьков!
Ня^одився
М^ЯПЯ
Нчрод'кенпя, знайдення (гпдкидьок), зпенновлення, на зману попередньсо п дкреслнти)
Ск!.\ьки народилося: •..уи. дв1йия> тржня (тдкреслиги)
5 Хлоп»;- д.вчинка (п^дкреслити)
Сюлъкм повипх
» або мкяшв «
> батьки днтини живу * ь вк)
ллькн д1тем народилось у матер! перед Щсю дитниою в цьому подэужл! «
<т _ » в ус!Х народжеинх жнв| тепер а
В1ДОМОСТ1 про батыив |
Прозвище
8 1м я та по батьков»
| (засиновител1)
госпол*Р*о* в себе, артялП
По батьков!
Н.Т^ОДИВСЯ (лвся)
, ааснпопЧ'иия, на втпну попереднього (птдкреслити)
мня. тршня (п1 чкреслити)
•» або М1СЯЦ1В «
Де пост1Йно жнве
’в-Друк“, 1-ша друк. Зам № 3844
рдомост! про батьк1в
Прёзвище
[м я.та по батькоа!
(ласин овитсл!)
гей народилось у матср! перед Ц1вю днтиною в цьому подру жди «*
» а ус!х народжених жив! тепер “
131 к (сктльки повних рок^в
м.е)
ЗАПИС АКТ'- ПРО НАРОДЖЕННЯ
райо|
Сюлькн народилося
Сюлъки пс
ифодження, чнаи
-рада ч Пр1звшпе
М1СЯЦЯ 19------року
В 1НШИХ
3 чого живе (хлеборобства
ебо якоГ роботн, посади
чп кош гпми р1ДН1 держави
Де прпч>ю« *<>о
тдправметш,
господарюя в
5 Хлопчик, д1вчннкдДп1Дкреслитн)
> батьки днтинн а.нву ь вкуп>
Пр ЗВИ1ЦС
По батькоз!
окр ги
року
року
дення (п'дкидьок), загиновлення. на зм ну попереднього (шдкреслитн)
або М1СЯЦ1В
рОгДЬ
Ск1ЛЬКИ
про
чого живе (чд|боробства
вбо яко» р»боти, посади
чи клипами рмш .лерж в и
В1К (сК1лЬКН ПОВНИХ рОК1В
мае)
$ матер! перед цею дитииою в цьому подрVжж^
у^Ьг нарс ф них ЖНВ1 тспер «*
Прозвище
1м’я та по батьков»
(засиновител»)
0Ъс М1СЯЦЯ
Де преиюе в^о служить (иазва
шдп, нвыства, установи чи
Гоеломнов с<бе, •рт1л«1
АКТ» ПРО НАРОДЖЕННЯ
СО
10
Де ПОСТ111НО лшвс
11
рода
М1СЯ11Я
О
району
округи
^5-М1СЯЦН 193-/?року
2
Пр1звнп^е
1м*я-
По батьков» -
|| Народиься (лася)
Народження, йнайдення (тдкидьок), засиновлення, иа эмшу попереднього (шдкреслити)
Сюльки яародилося: удне, двшня, тр>йня (шдкресднтн)
5 || Хлопчик, дхвчияка (птдкреслити)
С ЮЛЬКИ ПОВНЯХ РОК1В <
/
або М|сяц1в
» батьки дитиии живуть вкуш
Ск1льки Д1тей народилось у матер! перед ц>ею дитииою в цьому подружж! <
В 1НШНХ
«
( р » з ус1х народжених жив! тепер
В>домост1 про багыав
Пр!звище
1м’я та по батьков!
(засииовителх)
В1К (СК1ЯЬКИ повннх рок!в
м.е)
3 чою живе ( л1боробства
або якоТ роооти, посади
чн коттами р1дв:.лерж *яи
Де пр в цю в
устинопп
ЗАПИС АКТ-У ПРО НАРОДЖЕННЯ
№ 2.344-
1
С г АТ формат 210X148
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Пр'эвигч*
----1 ада
!м’я
— району
По батьког»
---округи
’м
М1СЯЦ 1 19-року
На одився (лас> )
Ск ЛЬ*<И ПОВНИХ рОК 13 <
"^ОЙО М1СЯЦ1П О
В» омосп про батьк в
9
II
| 10 Де постш о живе
Пр мышце
1м я та по батькой!
3 ц Наро ъкепня, знанденнм (я дкидьок), засинев\сния, на зм ну попереднього (шдкреелнтн)
4 || Сюлькн народилось: одне. дв1ння тршня (тдкреслиги) || 5-^ ка (шдкреслиш)
му ПОДру .КЖ1 «
$м днХжи живу Ь Екуш
7 Ск.льни датем народилось у матер: пер д (дитинфо
» 3 уС4Х НЗрО^Жс «11^X1 У
Ь'1к (ск! ы и поьннх рент
Мб)
3 ’<ого живе (хл1б<’робсгва
пб > яко7 р.'^отч, п< сади
чи к- ттамн р»д»н.дсрж ни
Де праиюв а о служить (ниш
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
4
6
7
ИЛЬКИ ПОГНИХ ром в «
*> або м(сяу;1а «
.еиер °
В1ИОМОСТ1 про батыав
зи« иновл ння, иа ам ну попереднього (п1дкре> -лнти)
г1
'ИНОЮ
лькн народилося: одне. двп.ня. тр.йня (шдкреслитн)
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед
* > з усях народженр^.
ц и Празвии^е
I; 8 И 1м я тп по бэтько-н
(яасиновитсм)
Де поспи о живе
д | (сю ьки пи.чних рок.в |
3 чого живе (хл1бчробс.-ва
аб > якоТ р"<>оти, п« садн
чи к->шгами р1ди«.держ ви
,Ки»в-Друк“, 1-ша друк. Зам. № 3341,
ч-и-д™- „Киш-ЛриЛ !-“= "₽>“ л°4"'
^в-ДруХ 1-ш» ДРУК. Зам-
I .Т и^. л
СтАТ формат 2ЮЛ148.
С1’А1 формат
;Гз..'Г *зу_
Нпро утопия, яиайденпя (ггдкгдъок), зашновлеиня, на ям ну попереднього (шдкреслитн)
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДГСЕННЯ
3
4
о
7
Сыльки народи хося: одне. да’иня. тр|йня (шдкреслитн)
5 ХлОП«ШК| д’вчи- кв (шдкрссднги)
Ск'ЛЬкН ПОЗНГХ рОК1В <
» або м1сяц1Е «
э 6*тьки днтинн живу ь ВКуП1
Скклькп дггей народилось у матер» перед ц ею дигижяо в цьому подружян «•
п _~1 * 3 Ус‘* нороджених жив» тспер л
&
В 1НШИХ
ВЬ смоет! про батьтав
Прозвище
8 1м я та по батьков»
О |1 В1К (ск1 ЬКИ ПОПНИХ рОК1В
I
10 Де пост1Й о живе
II _Н
1 3 мого живе (хл>бс1робства
11 пб-> яко» рх.ботд, 1Г сади
' чи К'штамп р!д1П.держ вг
1| II Де прймюв ачо служить (нелеп
12 и’А“ «вмитев. уит.ьоеи чи
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
3 11 Народжеин)
зиму попереднього (шдкре лиги)
лъкн народи м1
6
» або М1сяшв в
7
9
10
Де пост1н о жнве
11
Пр13ВИ1Це
1м я та ПО бэтькогй
(заси новителв)
Ск льки псин! рок1в <
В(^^^|ст! про багыйв
району
Пр звище -
1м’я
округи
М1СЯЦЧ 19
По батькой! х—
року оди^сн (лас
11^'’^
СцТи.идьокк 3?‘<{4ов,
и /1//^
тршня (тдкреслити) ц 5 Хлопчик, д.вчинка (шдкреслн > и)
> б тькн ди гики живу ь вкуш
Ск!лькн дг^^ народилось у матер! перед ц е«о ди тиною в цьому подружим «
» я ус!к народження дии> тепер «
В1к (скЬькн повних рок!в
М«1б)
3 чего жнве (хл«боробства
вбо якоТ роботи, посади
чи коттами р»ди1. лерживи
1
А/,
п;
СтАТ формат 210X148.
СТА 1 формат
Зам. Ле 3844.
Ки'.и-ДоУк". ! ЛРУК- 3аМ' Х° 331>'
Адреса яаявиика
1ДПИС заяиника
Голова ради
Зав. ЗАГС
Секретам
Ревстратол
,КиТв-Др
Особлив! та 013111 ЛОМ1ТКИ
Ск1льки нлродилося: удне. двшня, гр|ймя (тдкреслити)
5 X/ .. . и , д чннкв (тдкрссли гм)
4
6
Ск1ЛЬ> и ПОВНИХ рОК1В <
» або М1сяц|Н «
> 61ТЬКИ диггнн живу Ь ВКуП1
7
II
Скгльки Д1тей народилось у матер! перед ц6ю дитиною
« л> а усЁх народжених жив! тепср «
в, уьому подружж!
Вмомосп про батькхв
ПрЬвище
8 1\! я ТВ по баТЬКОВ!
(лпсиновктел!)
-—е--------------------------
о 1| В1Н (сК1 ььи повних рОК1В
10 Де поспи -о жнве
I* 1 11 ____________ _
3 чего л;иве (хл1‘б:>робствп
11 аб । яко? ропоти. п« сади
чи к*-ш геми р1ДН1.лерж ни
Де пря«.юв ••»© служить (наэва
12 шли мвметва, устчгови чи
гпс<-одар19в обе, вр-пл!
Ста 1 форма*
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
району
1м’я
По бап>
округи
Ск'ЛЬИ ПОВНИХ роыв «
> 6 -тьки дитини и:иау ь вкуш
в цьому подружим «
В 1НШИХ
7
1СЯЦЯ 1 9 ^б/роху
н.)А'•шея (лас«)
У- -
3 | Народження. знайдении (пдкгдьок), яа< иЦокления. на зм ну попереднього ।шдкре* лиги)
4 Сюльки на род и лося. ОДДГ?. двшня, тр
иародж< иих жив1 тепгр а
5 Хлончи.дичинка (а*дкреслиги)
А> л^>о М1сяфа •
Ск1Льки дйей народилось Т^Оматер! нср<-д ц ею дитиною
Пр звш 1е
///Л
В1ДОМОСТ1 про битьк1о Про оатька
Про ма г 1 р
Адреса жаявиика
Аг
ГПдпис ваявника
Голопа рпчи
п;
,Киш-Д.
Друк'
141.
,м. №
-ша .РУ- 3^- № ”*?
1(* Особмц
Особ\ИВ1 Та р13Н1 ПОМ1ТКИ ।
Ки1а-Д,ук“, 1 ша друк. Зам. Лв 384 4.
Секретао КЧ ‘
Ревстратор .
СтАТ формвт 210X148.
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
каоноллА
ХИГПН1 Я
иРш ।
>«<1и э[Г II
нг ждэ1 чыкуй ИИВЛП1 я иг*
их/кэ »и ‘мходод |рхм од«
сихэдодод|ух) эаняг охов
занят о и 1хэои эу
(э -я
ауяод хннэои ияч уяэ) муд
(пэхиапниэоЕ)
1яоячхед ои ех и и|
эТаиясудц
ешчхсд оди 1ЛЭО1чо?|д
в дэиол 1ниж хннзжГоден хуэА в <г
а» шжАбУои Аиочи я отопили? мэй 1Г-»дэи удэхвя X чэохиговин иглу? имчгуя^)
шАхн шКимж пнилиГ иячх>д <
(нхи< ээбяхгш) яя1!ИЬН|Г ‘яиниох)^ 5
» ауГшэпч оде
м» нумод хинаои иячу|мэ
; | (ихихээбя^уи) иникН ‘мингаК ‘энх/о .изохиГодсн ьяагшз
(шит. авизуй । охочнггосЪиои Лн<на он ‘вниэуяонизпа
„---г“ (|*эву) ВЭНИНО ВЦ
01
шомчхчд о|]
эЗшее.<4ц
_ |1 51 1>ПИЭ1Я -------—
II
ихАдяо
-гг; •
ЗАПИС АКТУ ПРО НЛРОДЖЕННЯ
-
•нЛН* гт-1
Я^^\»'АГ " г’ ’ '
}Г<-"'-я.н>1
Гт «М КР6 -мА<ПГ шп-1 -„ЯЛЦ/чцх'й
имл1гаои ш-*<4 вл шигдоэ0
ЭЛ'Р в"И
пГид оаоуо
вяинаиве зииг|ц
41
91
I!
I
И I
I
Н'9оэо
и
<)!
51
ГЯПИПШ.Е взэйЪ'у
11р звишс
В 1Н1ПИХ
ада
району
округи
По багькоп!
Па одн.пся (ла )
Щ»ДН<еп"я- (пгдкндьок). „.„„оое „а „„ иу попереднього п!дкре.лити)
Сюльки иародилос
Сюльки ПОВНХХ ром'в <
•я (шдкреслитн) 5
*» або М1СЯЦ1В а
» б тьки дитиии живу ь вкуп
Сюлькн Д1ТСЙ народилось у матер! перед цвю д„тиио1о а цьому подружж! е
я ус1х народжсннх жив! тепер
про батьквя
Прхзвище
1м я та по батькоч!
(ааснновите м)
В1К (сю ькн повних рокхз
[е поспй «о гкиве
I чого гкивс (хлвборобства
вб • якоТ р «6оти, п сади 1
чи к. штамп р»дн1,держ ви |
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
(шдкреслигн)
Сюльки народилось: одн дваини. трйши (тдкреслити)
Пр1звнще
1м я та по батькой!
(гасн но ви тела)
В1»с (скмьки повних роюв
м«.е)
Хлопчик, дю
> б 1ТЬКИ днтини живу ь вкул»
Ск’ЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В «
*> апо М1СЯЦ1В «
В 1НШ11Х
Сюльки д!тей народилось у матера пер д ц ею дит.шою в »«ьому подрул
» в усах народжених жнвм тепср
«
В1.-омост< про батьюв
Де посгШ о жнве
3 чего живе (хлеборобства
аб 1 якоТ ропот», л- сади
чи кагатами р>дн*. ’ерж->ви
р о м а г в р
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
По батьков!
року ц
подружж!
В1ЛОМОСТ1 про 6аТЬК|
Сктлъки двтей народилось у матср! пер«-д ц ею дитнною
«• -- * В уС1Х НарОДЖСИИХ ЖИВ1 тспер а
Пр1звище
1м я та по батькоп!
(засиновитем)
3 чего жнве (хл|6<>робств{
яб якоТ роботи, п сад»
__чи к*-1игам»уидн1.лерж в.
'I ПРО НАРОДЖЕННЯ
II
II.
15
К. Осо'
0
.к ,
Лк»;
14
15
I
I
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
I -а — = - 'Ч
Гий » II ( । 8
-----рада
--- району
округи
Пр зв иле
По батьков! —
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ 12?^ року
Па одмвся (ласи) „
3 Нироджеиня, зиайдення (п'дкидьох), ашиновления, на ям ну попереднього (тдкреслити)
ЮЛЬКИ н. роди ЮС?'
СюЛЬ^И ПОВН IX рОК1В <
двину. трнЧня (<идкреслнги)
а» або »нсяц1в
М1СЯЦЯ 1 <►* року
|| 5 Хлопчик, дквчш ка (тдкреслити)
* б'ТЬКИ днтини живу ь вкуп»
Сюльки Д1тсй народилось у матер! перед ц ею дитиною в цьому подру.хяй «
« » з уо'х иароджених жив| тспер • л -0
В». омоет» про батьюв
Пр1.ши1це
1м я Та ПО батьков!
(засиновител|)
61К (сК1 ЬКН НОГЧШХ рОК1В
В 111ШИХ
II л
----(ада
— округи
2
району
V
Ск1ЛЬнИ ПОВНИХ рОК1В <
Ск1лькн нпродилося: одне. двшня, тр1Й1
ЗАПИС АКУУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ 1^** року
Народження. знайдення (подкидыш), яас
Ск1льки дггсй народилось у метет п^г
Л 3 уо'х
ВЬомосп про батыав
Пр<звнще
1м Я та ПО баТЬКОО!
(васиновптел1)
В1к (сю ьки повних
М. б)
Де пос-пй 'О живе
3 чего жнве (хл1б<пробствя
аб • якоТ робота, п< сади
чи К'-штамн р|ДН1./ер?к В1
Де прпиюа
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
В 1НШИХ
«того жнве
аб > яко? р
чн к>-штамм р|дн1. терж вн
Пр зв.пце
— району
округи
По батькош
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОД7КЕННЯ
На од н вся (лас )
Н >р|»1ження. янайдепни (п'дкидьок), за. иновления, на эм ну попереднього (п»дкре лиги)
н 1роднлосн: одн^ ДВ1ИНЯ. тр*иня (гпдкрсслнти) || 5 1| Хлопчик, дючинка (тдкреслнги)
2к>ЛЬ'»И 1Ю8И.:Х рОК1В <
» або М1СЯЦ1В
> б тьки дитнии живу ь вкуп!
Ск1Льки Д1тей народилось у матера пер- д ц ею днтнною
» э уох народа»'них живв те пер а
В|/омост1 про батыав
11р1звИ|Пе
1м я та по батькой!
(аасиновител|)
В1К (сК1'-ЬКИ повних рок>в
Моб)
пост|й о жнве
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
ГЛ1СЯЦ I 1
В 1НШИХ
Сюльки дггей народилось у матер! перед ц ею ди тиною а цьому подружил «
а> я ус1х народжених жив! тепер
Сюльки ПОВИ-1Х рОМВ
Ви ом осп про батьюв
11р1лвп(це
1м я та по батьков!
Ь1К (СК1'ЬКИ ПОВПНХ рОК1В
м^е)
Де ПОСТ1Й 'О живе
3 чого жнве (хлЕборобСТВ.1
аб » якоТ р.»боти, п сади
чи к-штвми р>дт. »ерж вп
району
округи
Пр зви1ге
По батькош
На (Тли вся (лас ) &
» або м1сяфв •
5 Хлопчик, д ычи ка (шдкресъигм)
» б тькн днтини живу ь вкуш
II
ЗАПИС АКТЬ ПРО НАРОдЖЕННЯ
I I II р II
в 1нших
Цс постш ’О живе
ада
— рзйону
округи
Пр явчще
1м’я
По батькоН
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
року
На одився (лас- )
П.-роджения^_анаЙ1сиия (ггдкидьок), яа- иновчсння, на ям ну попереднього <шдкре лиги)
Сюльки ивродидосг о дне. двшия, тр ипя (тдкреслити)
Хлопчик, ^ПНИн» (п<ДКрССЛИ1 н)
Ск'ЛЬкН ПОВИ ’Х
» апо м<сяц1В
> б тьки днтини живу ь вкуш
Сюльки Д1тей народилось у матер» пер-д ц ею ди гиною в
» а ус»х нвроджсиих жив» тспер
В» омоет! про батман
Пр1звише
1м я та по батьковк
(заснновитем)
В1< (ск»-ьки ПОВНИХ рОК1В (
м«.е)
3 чого живе (хл!боробств ’
аб нко» роботи, п- сади
ян к штамп р!ди1. держ в»
Де прЯ1_юв а’>о служи
п>ди. мемгтва, у«:Т<
г''С01Оа&|Ло« в себе.
у ПОДРУЖЖ1 «
Секретно
Геестратпор
Зав. ЗАГС
СтЛТ формат 210X148.
1м'я
В 1НШНХ
1 вда
району
округи
Пр эвище
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
ди вс я V
м1сяця 19-
ЯНЯН1СНИ1
>Г1снновлеиня, на ям ну попереднього йндкреслити)
Сюльки нароДч^х^^ однд. дв 11Я тршня («пдкреслитн)
Хлопчик, Д1ву&щ<а (тдкреслнги)
Ск*ЛЬхИ повних
обо М1СЯЦ1В «
> б»тькн дигинн живу ь вкуш
Сюльки дней народилось у матер! перед ц ею днтиною в цьому подружж» «
» в ус|‘х народжених жив! тспер
домост! про батьюв
Прозвище
1м я та по батьков!
(васии«>внтсл1)
В1К (СШЛЬКИ ПОВНИХ РОК1В
мае)
пос-пйло живе
3 «юго жнве (хлеборобства
8 б > ЯКО» роботн, П<-С<1ДИ
чи книгами^р!ДН1._держ -ви
Де прлиюв
Пр:авище
1 X
району
'Х округн
/41/^^
М1СЯЦЯ Л,
—• мницн 1-г%* року
3 Народження, аиайдення (пёдкидьок), васиновления, на зм ну иопсредньою (пёдкре лисп)
4 Ск1льки народилося: одне, двёиия, тршня (пёдкреслитн) И 5 Хлопчик, д:вчн»<ка (п’дкреслиги)
СК1ЛЬКИ ПОВНИХ рокёв < * а,’° М1СЯЦ1В > б. тькс» днтини живу ь вкупё — _ - — 1
Скёлькн дётей народилось у мвтсрё пср«-д цею дигиною в цьому подруакже *
» в усёх иародженнх жнвё тспср
Вёдомост! про батьки»
Про м а г 1 р
8
Прёзвище
1м я та по батиков»
(засн новителё)
Вёк (скЬькн повннх рокёв
м«1В)
Де постёй 'О живе
3 чего живе (хлеборобства
йб > якО1 роб от И, п<>садм
Г &
Де прдмюв
установи
> 1011 Де поспйно
к» -
району
округи
Прозвище
Ь’я_______
По батиков!
11 л
М1СЯЦЯ 19«Л^року || ||
Народился (лося) /
ыасяця 19_о^ року
знапдення (тдкидьок), засииовлення, на вкину попсредивого (шдкреслитн)
Сыльки народилося: одне, двшня. тршня (п!дкреслнги) | 5 || Хлопчик, д^вчинка (шдкреслиги)
г
Ск1ЛЬКН ПОВИНХ р0К1В *
» або М1СЯЦ1В <«
» 61ТЬКИ дитяни живу ь вкупг
Сыльки д^тей народилось у матер! перед у ею дитиною в пьому подружил <г
— •> в уах народжених жив! тепер °
В 1ИШИХ 1
В! до моста про 6атък1в__|1
Г1р13вище
1м я та по батькой!
(заснновнтс.м)
>1К (СК1ЛЬКН ПОВННХ рОК1В
Мне)
со
!11
3 чего живе (хл1боробства
або якоТ роботи, посади
чи ьчнвтеми р|ди1, держнви
Адреса ваявника
7
ГИдпис ваявника
Голова ради
Зав. ЗАГС
Секретер
Ревстратор
4Ж
,и1
Я
сг/ы-ггЬ;
рада
району
округи
М1СЯЦЯ 19 *^року
Пр!вви1пе
1м'я
По батьков!
2
у [| 11ародився (лася)
>дження. янайдеиня (гпдкндьок), ва« иновлсння. нв зм ну попереднього (тдкреслити)
Сюльки народи то ся: одне. двъймя. тршня (п1дкреслмти)
Особлив» та р!ЗН1 помггкн
Ск'ЛЬКН НОРИЯХ РОК1В «
* або М1СЯЦ1В
М1СЯЦЯ 1 юку
|! 5 , Хлопчик, Д1ПЧ1Ш ка (тдкреслити)
> б ’ТЬКИ дитини живу ь вкуш
&
Сюльки Д|тей народилось у матер! перед в*-10 Дитииою в цьому подружж! к
п . *> в ус1х народженях жив! тепср
В 1НШНХ
11р«38ище
1м я га по батьков!
(засн новител!)
II /Зсмщ /'/лОЛ
( /(А/ /7 а ?
В1К (сК1лЬКИ ПОВННХ рОК1В
Мае)
[е пост ш я о живе
3 чого жине (хл{боробства
яб-> яко! роботи, п«*сади
_ чи кпштами р|дн1. дер ж >ви
г сХ/Нй С )
П1дп яемстна.
.КиТв-Друк", 1-ша друк. Зам. № 3844.
. 1-ша друк. Зам. Л»
- л -Г
СтАТ формат 210X148.
ЗАПИСАКТУ*ПРО Н^ОДЖЕ^НЯ
м|'сяця 19^^ року
Пр'|ВВИП}С
1
1м’я
По батькой!
округи
На/одився (лася)
2
3 I На род,пен ня, виапдення (шдкидьок), засииовлення, на вм ну попереднього (пёдкреслнти)
4
Сюльки ин род и лося: одне, двшня, тршня (пёдкреслити)
6
Сюльки ПОВНИХ рОК1В <
» або М1СЯЦ1В «
> б>тькн дитини живуь вкуш
7
15|домост1 про батькёв
8
10
Де постшно жнве
Прёзвище
1м я та по батьковё
(засиновителё)
В1к (скёльки повних
мае)
мёсяця 19*^року
|| 5 । Хлопчик, Д1вчинка (шдкреслнти)
€- с_ __
--- --рада
району
В 1ИШИХ
Скёлькн детей народилось у матер! перед Ц16Ю дитиною в цьому аодруаик! ""
«* . л> в ус!х иароджених живё тепер •
3 чого живе (хлеборобства
або ико'Г роботи, посади
чи коттами р|дн1. лерж 1ви
округи
рада
району
ПрЬвнф----
« 1 • 1мЧ _
По батьков!
№-
М1СЯЦЯ 19*^^>оку
2
|| || I Ьродився (лася)
Ы1СЯЦЯ 1ЧЛ2±/ року
11ародження, випйдеиня (п>дкидьок), засиновлення, на зм ну попереднього тдкреслити)
Сюльки народи \ося: оди_, двёйня. тршня (тдкреслши) || 5 । Хлопчик, дшчинка (шдкрсслнги)
Сюлькн понних роюв < л> аоо мёсяцтв в / » батьки днтини живу ь вкупё
Скёлькп дётей народилось у матер! перед П1 -до дитнною в цьому нидружжё
-—— л в усёх кароджених живё тепер « л>
В 1НШНЛ
запис^актуЛпро НАТ.Олжрччя
АГ}
3 II н.,
родней ин, знайлеиня (л)дкидьок). аасиновлеииа, на зм иу попереднього I шдкрсслити)
Г
двчинка (шдкреслиги)
» або М1сяц1в «
» б гькн дитини жипу ь вкуш
4 Сыльки народилося двшня. тршня (тдкреслити)
Смльки ПОПНИХ рОК|В с
Сюльки Д1ту1 народилось у матер! перед ц!вю дигияою а дьому подружж!
/ » з ус!х народжеиих жив! тепер «
В|домоет! про батыав I1
|11р!звище
1м я та по батьков!
(засиновител!)
В»К (СМЛЬКН ПОВНИХ рОК1В
мае)
10 Де постшно живе
II 3 чого живе (хлеборобе 1В8
вбо якоТ роботм, восади
чи коттами рмт.лерж °вн
I Де прапюв вьо служить (нмвв
12 ! шдп, «смстив, установи чп
I госиодармэв в себе врт1А1
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
установи
Скмьки Д1тей народилось у матсрё перед к1-;ю дипшою в цьому подружж!
*> з усвх народжених жив! тепер
рада
району
окр>ги
19 /^шку
Пр'ввище
1м’я_
По батькой
Ыародився (лася)
М1СЯЦЯ 19^^=
; 10
Цари 1М.СНЯЯ, знпйдсння (п'дкидьок), за»ииовлеиия, на ям ну попереднього тдкреслити)
Сюльки на род и гос к одно. дошил. троим (шдкреслити)
СК1ДЬКИ повних рою в «
В1ДОМОСТ1 про батька в
11р1звнще
1мя та по батьков!
(засиновителё)
ВIX (сюльки ПОВНИХ рОК1В
мце)
Де поспи но жнве
3 чого живе (хлеборобства
або якоТ робота, посади
_ чн кошт? ми р|дн!.лерж >ви
!! Де иря
I 2 ШДП,
*> або М1СЯЦ1В в
Хлопчик, дичинка (шдкреслити)
» биТЬЧИ дигмни живу ь пкуп!
СтАТ формат 210X148.
Адреса заявинка
СтАТ формат 210X148.
, 1-ша друк. Зам. № 3844.
Адреса ввявннка
ГИдпнс ваявиика
Голова роди
Зав. ЗА! С
Севретар __
Ревсгпритор
Особлив! та р»ви1 помггкн
Народикгя (лася) „
* або м|сяц|в «
М1СЯЦЯ 1 9<3й року
району
округн
рвда
Пр|’»вяще /2/
1мя
По бттькоы 6р
6 С &ГС'ОъЮ
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ 19-ьГ О року
Нвеодаеннв. .найден.™ (п-дкидьон). ,а. „новлеи.™, „а чм „у попереднього /шдкре. лиги)
*’ народимся: одне, дви;ня. тршня (шдкреслитн)
II Хлопчик,, дгвчихка (птдкрсслиги)
• НИ ЛОВЯ X рОК|В
* б >ТЬК|( ДИТННИ живу ь НКуП1
Сшлыш Л,тей народилось у матер! перед ш м дптинок, в ^ьому подружж,
( » в УС1Х иаролжсних ЖНВ1 тепер
В|домост1 про батьюв
Пр|звище
1м я та по батьков!
(зас1шовител|)
В1* (екмьки повних рок>в
Мае)
10 Де пост1йно живе
•ого живе (хл(биробства
ибо якоТ робота, посади
чи коштлми О1ДН1. держ .пи
В 1ИШ11Х
в Ил
ЗАПИС АКТУ ПРО НА^РОДЖЕННЯ
3 [ Народження, внайдення (тдкндьок), яасиновления, на ям ну попереднього тдкреслигн)
4 । Ск1лькн нвродилося одне. дв!Йия, тршпя (птдкреслити)
5 Хлоичик1 дгвчннка («пдкреслиги)
Ск1ЛЬКИ ПОВННХ рОК!Б <
» або М1СЯЦ1В в
> батьки днтинн киву ь вкут
7
Сюльки Д1тей народилось у матср! перед Ц1«?ю днтиною в цьому подоу кип «
<т * з уст народженнх жим тепер &
В 1НШИХ
В1ДОМОСТ1 про батькш
ч
9
Г1р1звище
8 1м л та по батьков!
(засиновнте м)
Гмк (сюльки ПОННИХ рОК(В
мае)
10
Де поспйно живе
3 чого живе (к мборобства
еб'7 яко» роботи, посади
чи к«»штаыи рвдш.держ >ви
Де ирз^юя СЛ)ЖИТ1» (иалкв
шдп мемства, у.т.шовп —
госисда^юо ес6ос «рт»лг
Про 6 а
Про м а г 1 р
Проявите
1м’я
округи
2
М1сяця РОКУ
у< Т •ИОВМ
ряда
району
По батьков!
Народился (лася)
, внайдення (гпдкидьок), васиновлення, на зм ну попереднього (тдкреслити)
Сюльки нзродилося: ч (не. двшня. тршня (тдкреслити)
Сюльки поаннх рою в < ^'2^. ®6° м:сяц!в
М1СЯЦЯ
5 Хлопчик. Д1вчннка (п1Дкрсслши)
> батьки дитинн живу ь акут
Сюльки д1тей народилось у матер! перед Ц1ею дитииою а цьому подружж» *
А> в уС!Х нвроджсних 2КМВ1 тепер -
В4 домоет! про батьюв
Пргзвище
1м'я та по бзтьков»
(засиновитем)
3»к (скмькн повних роюв
мае)
Де ПОСТ1ЙН© живе
чого живе (хл|боробства
або якоТ роботи, посади
чи к».штамп р|дн1.держивн
Пр'авите
; ала
району
округи
М1СЯЦЯ 19*^ Сроку
По батьков!
Народи нс я (лася) ,
М1СЯЦЯ 19^
Народження, знандення (п'дкидъок), мсиновлсинл, на ем ну полерсдничго 1 тдкре лиги)
Сюльки нпродилося: < щс. двшня. тр.йня (пёдкреслитн)
Сюльки повних роюв < вб° М‘СЯЦ*В
5 Хлопчик, д.ьчинкя (пёдкреслнти)
» б >ть\и днтини жигу ь вкуш
Скёлькн д1тей народилось у матер! перед цгио дигиною в цьому ппдруя Ж1 «
» в ус»х народжсних жи< I тепер
В1домосп про батькш
Прмвнще
Гм я га по батьков!
(засинонигел»)
ВГк (скмьхм повних рокш
м >в)
постой'!© жнве
«юго живе (хлеборобства
вбо ВКО1 риботя. посади К
чи коштам»1_р»л»п. лерж
Де пря|.|»ов в’Ч> служит» (ив->вп
Прявище
ада
По батькой»
округи
нсяця 197л року
лиайдення (п'дкндьок), ватмовления, на зм ну попереднього ийлкрс лиги)
або ЮСЯЦ1В
Сюльки повних рок»в
10 Де
Прозвище
1м я та по батьков»
(васииовител»)
ильки нгродилося: одне. двшня. тршня (п1Дкреслпти)
(сюлькн повних рокм
м е)
Сюльки дггей народилось у матер» перед г»< ю дигииою в цьому п •друа.ж!
« л з ус»х нвроджевих жив» тепср «
3 чого живе (хлеборобства
вбо ЯКО» роботи, ПеСВДИ
__чп коштпми р»д1П. »ерж -ей
Де праиюв або сл)жть (наэкл
п>дп, «'мгтва, уст .новн чп
Госиолв^юв а себе, арил»'
В»домоет» про батък»в Пробахька |> Промаг»р X- : - ‘ > = 1
,Ки1гДр»»“.
,ки1в-Др|^/
'» у УК. -Рам, К« 3644.
ИПки™44
[. Зам- № За41-
С<А1 формат 2 ЮХ 148.
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРоДЖЕННЯ
13
1
,Ки1в-Д
Г
круги
По батькой!
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦН 19, V? року
На одинся (две )
М1СЯЦЯ
Н «рочження. кнвйдення (п дкндьок), ад. иновлення. на эм ну попереднього (шдкре лиги)
Ск!лькн икроднлося- одне. дайшп тршня (тдкреелнтн)
— — - ;
5 Хлопчик, Д|«чи ка (падкреелн гн)
ль н повн X рО) п
» або м1сяц|В •
» б тькн ди сини жияу ь вкуп!
Скалькн датей народилось у матер! пер*-д ц ъю дитнною в цьому подружаи «
« » в УС1Х народж<ннх жиы тепер
В1-ОМОСТ» про батьюв
Празвнщс
1м я та по бттьков!
(васиновител|)
В1к (сю ьки повних
М в)
Де постай о живе
3 чого жнве (хл!бг >робства
аба якоТ роботи, п« сади
чи к>-шгамн р|Ди1.держ>вя
ЗАПИС^АКТУ ПРО НА*ОДЖЕННЯ
Пр а
*^"р шопу
В 1Н111ИХ
В| ОМОСТ1 про батЬКЕВ
Де постён о жнве
РАЬ'-И ПОВН X рокЁЯ
3 чего жнве (хлЁборобст
аб » яко'Г р поти, п с
ЧИ К" III ГН МИ р1ДНЁ. >ерж К
ПрЁзвигце
1м я та по б 1ТОКОВ1
(гасиновнтел|)
Вёл (скё ьки пони «х роюв
м. в)
П1дп нем. твш, у>-т нови
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОД7КЕННЯ
УУ ро» у
2
По
На одився (лас
М1СЯЦЯ 1 м року
^оди^ення. анайдення (п дкидьок). за-инов гения, на зм ну попереднього 'Шдкре дипг)
наькн народилось: одие. дв»кня. тр мня (тдкреелнги)
|| 5 Хлопчик, Д1вчи к а (тдкрссли ги)
» апо М1СЯЦ1В *
» б ТЬКН дитини живу Ь вкут'
дЁтен народилось у матер! пей д ц ью дигнною в цьому подружяи «
3 усЁХ нвродж< ННХ ЖИНЁ тспер и
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
СтАТ формат 210Х1М
Адреса виявннка
Гмлпис ваявнмка
Голора роди
Зин. ЗДРС
Секрстар
Реестритор
Особлив! ТВ рЬш ЦЛМ1ТКИ I
-ша друк. -Зны.
4
11р звишс
Сюльки Д1тей народилось у матер! пер д ц ею дитиною вдовому подружж! «
» з ус»х нвроджеиих жив! тепер
: яда
району
окр\ ги
Но батькош
ЗАПИС* КТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ 19 <^рО у
На ОДинея
М1СЯЦЯ 14/^ року
Народження, янайдення (п-дкндьок), загиноягения, на вм ну попереднього 1П1дкре< лити)
Сюльки народилося: одно, двшнн. тршни (юдкреслити)
5 Хлопчик, Д1вчиькд (шдкреслиш)
Ск ль^и ПОВНИХ рок|в <
В|„омост» про батьюв
Пр1звииде
1м я та по батьков!
(васи нови тел|)
В1К (сК1 ЬКИ ПОВНИХ рОК1В
Де поепй ю жнве
3 чего живе (хл!бпробства
вб 1 якоГ р-»6оти п сади
чи К'-штаыи р»ди1.держ ви
або М1СЯЦ1В «
> 6>тьки дигини живу ь вкуш
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Пр ЗВИ1ДС
- району
округи
По батьков!
Г7Х? I
Гй
/1
М1СЯЦЯ 19-2^року
На одився (лас .
Народжения^знайдення (гндкндьок), эаеиновлсиич, на эм ну попереднього > т'дкрс-лиги)
Сюльки иародилося: одне. ДВ1ИИЯ, тр1йня (тдкреслиги)
Ск’АЬКИ ПОВНИХ рОК|В А/М1СЯЦ11
5 Хлопчик, Д1ВЧИ» ко (юдкресли ги)
> б тьки днтнни .кипу ь вкут
Сюльки д|тей народилось у матер! перед ц ею дигииою в цьому подружап
« » в уС1Х народил них жив! тенор « С- Г С.,?*9 *
Вь.омосп про батькш
Пр13вище
1м я та по батьков!
(засиновител|)
В1К (ск1 ьки повиих рокш
м..«)
,е пост1Й <о живе
3 чого живе (хлеборобства
аб > яко» р|»6оти, посади
чи к<-штами р1ди>. лерж ви
5 г. Г^^г-^ег^с^
е. у
2
Пр 3!г- I Г
1м’я
По батькой!
округи
гц
На о д иве я
Ск»ЛЬ<И ПОЙНИХ РОК1В «
а<'о м)с>ийв
О
Выомоет! про батьк!в
« 8
Де постш ю живе
> б'ТЬКИ дитиии жияу Ь вку!
Пр«звище
1м я та по бятьков)
(засииовител1)
М!сяцт 19 ро.у
। 4 , Ск1льки пародилося: одне. дп инл тртня (п7дкреслити)
с4 ----------------- =
3'| Нуродження, внвйдення (и дкмдьок), жасиновлсння, на змну попереднього <тдкре< лиги)
Й — — — — = = =._____
5 Хлопчику Д1НЧИИКВ (тдкресжIи)
Ск1лькп Д1тей народилось у мвтср! пер-д ц ею дитиною в цьому подру.кж! «
* _ ——- " в ус1х народженнх жив< тонер
В1К (сК! .ЬКИ ПОВНИХ рОК1В |)
Мив)
3 чого живе (хл1б«'»робства
вб » яко? р«»готи, посади
чи кт гпми р>дицлерл: -вл
Пррв-.ну
району
1м’я
ЗАПИС’аКТУ про н'дгодження •
окри и
По баГЬКОВ
11а/ од шея
род . «найдеипя (шдкидьок), вас и повлек ня, нв зм ну попереднього (шдкреслиги)
народи тося:
е. ДВ1ИНЯ, тр.иня (шдкресдити) | 5 Хлопчик, Д1вчш»к
Ск:льки повиих рокт <
* або М1СЯЦ1Я
> батьки дитиии живу ь вкуш
Ск|лькп Д|тей народилось у матер! перед ц.ею дптиною в цьому подружж! «
» з УС1Х нвродженик жив! тспер
В|домост| про батьюв I
Прививке
1м я та по батькой!
(заси новитеЛ!)
В1К (скЬььи ПОВНИХ рОК1И
мае)
Де постш-о живе
3 чого живе (хл]б< робстгч
а бе яко/ роботи, посади
чи коштами р»дн!.держ ’в,1
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Пр|зв; т<*
По батьков!
В жшнх
М1СИЦЯ '
внаидеиня (пгдкшъок), засииовлення, нв змшу попереднього (шдкреслиги)
Сюльки народилося: оугл двшня. триня (тдкреслип.)
Ск'льки повнях роки» <
» асо М1СЯЦ1В
|| 5 Хлопчик, Д1вчипка (шдкреслиги)
> батьки дитини жииу»ь вкут
Сюльки датой народ тлесь у матер» перед ц>ь>о дигиною в цьому подружж: «
» з ус!х народжених аиы’
В1 до моста про батьюв
Првзвшце
1м я та по батькоп!
(засиновитем)
В1х (сюльки потник рок1в
м с)
Де постшно живе
3 чего живе (хл1боробства
або яко! робот», посади
_ чи кошта ми р!ДЯ1, держа ви
Де прпцюв л< о служить (наява
тдп^мамстаа, устаноан чи
гасподврюв себе, арт1Д1)
1 .-1у, 1
<у -г и
багьков)
---району
— округи
Провпшс
!м'я
ЗАПЖ* АКТУ* ПРО Н"Я.РО Д7КЕННЯ’
М1СЯЦ1 19^ РОКУ
--- кпсяця I
Нероддения. зввидення (п'дкндьок^ васинсале «X зм'иу попереднього (шдкреслиги)
Сюльки иародилося: одн;
б | Сюльки
ПОВИИХ рОЮВ <
ЛВ1ЙИЯ, тр1йня (тдкреашти)* 5 || ^(лопчик^ дшчиька (шдкресшти)
<_ _—~~ » батьки дитини живу Ь ВКуП1
* або >11сяц19 «
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед Ц1сю дигииою в ц^му подр^ кан «
В1ДОМОСП про батьюв
11р13вище
1м’я та по батьков»
(эасшп вител|)
Е»к (сюльки поаппх рок!в
мае)
Де ПОСТ1Й-Ю живе
3 чего живе (хЛ|бк'робсГЕТ
або якоТ росоти, посади
чи коттами р|Д»н. 'ерж.-вл
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
По ба'|
окр}
м сяц
рОК1В
( хл1 боробства
Гоботи, посади
[ р|дн<. держа ри
перед ц|ьк> дигипою в цьому подружап
М1СЯЦЯ
В 1ИШИ1
Ск!льки д^тей народилось у матср» перед ц»сю ди тиною в цьому подружж! «
» в ус^х народжених ж мы тспер а
Г «Да
-— район*/
округи
По багькоп!
ЗАПИЛА К-ТУ ПРО Н.^РОДЖЕННЯ
1СЯЦЧ ’Р^рОку
На/ о.-..г
И роджснпн, зпайдення (пикидьок), васиноялення, ьа зм иу попереднього (шдкреелмгн)
Сюльки нпродилося:
Сюльки повнпх рокш <
В1домосп про батьк|В
Празем цде
1м'я та по батьков!
(васино вит ел>)
Е1.с (еюЛЬКИ ПОВП1ТХ рОК1В
мае)
Де поспи о живе
3 *:ого жнвс (хл1бк робсгвп
або ямо'Г робоги, посада
__чи хъшгпыи р»дн1.держ вя
1в|йня, тршня (гпдкрес иггп)
| 5 Хлопну, Д1вчиыса (п1дкресли и)
» або М1сяфв «
> батьки днтинн живу ь вкуп
в 1НШИХ
3 I {арод;
ПрЬвише
По батьков! 7-" г
Над одпнся (лас )
Ы1СЯПЯ року
внвйдеиня (шдкидьок). ха.мновлсния, нв вкину попереднього (тдкреслити)
Сюльки нгродилося:о;и \ др|йня. тршпя (тдкреслити)
|| 5 и Хлопчик, Д1ВЧИНКВ (тдкреелнги)
ЮЛЬКИ ПОВНИХ рОК!В <
* або »псяц1а «
> батьки днтини живу»ь зкуп»
с
’С
с
<
П)
Ск1льки Д1тси народилось у матер! перед ц<ью дитипою в ^ьому подружж» <г
<г --------* л> в ус^х ивроджених жив! тепср
я_
В1ДОМОСТ1 про батькш Про бвтька Про иапр
II 'С Пр»звище Гы’я та по батьков» (засиновител») ^7/, ^/г < 4/<гге Ъ/< г* /^7^-6 1 ( □
В»К (сК1АЬКИ ПОЕН.1Х роюв мге) о2 1 7/ 0
к Де ПОСТ1ЙНО жнве
0 3 чего жнве (хл!боробства збо яко» роботн, посади чн коштаыи р!ди».державн 7 7?С ?г
0 Де прпцюе ако служит» (паяв* 1 п>дпрв«мства, установи ви С господарю* в себе, арт1Л1) 1 7/ а!
4
6
-» або М!сяц1в «
7
О
В|домост1 про батьюв
И
й
О
К
1м я
окръгп
Де постш о живе
Де прэцюв а^о служитг (наявя
грдп ««мства, уктлноаи
господарюа в себе, арт>л1
П1 багькоти
На/ одинся (л н-
Ы1СЯЦЯ 1
11ррод пени . знай гения (ш дкндьок), зясинов темня, на зм ну попереднього ('тдкреслити)
Ск1льки народи тося; « д»и двшня, тртня (п1дкреслнтм)
Сюльки ПОВНИХ рОК1В «
5 Хлопчнк, д вчннкв (тдкреслити)
> батьки дитини живу ь вкуш
Д1ТСЙ наро-хнлось у ма1ср| перед Ц1вю ди тиною в цьому Подружж! «
__ » з ус!Х иародженнх жиш тспер
I Прозвище
8 1ы’я та по батьков!
(яаснновител))
X рОК1В
3 чого жиге (хлеборобе гг.а
ибо яко» робота, посади
чи клипами р1'дн1. держ в 1
Адреса ваявника
ГЪдпнс ваявникв
Голова ради
Зав. ЗАГС
,Ки1з-Др.
Секрета#
Гевстратор
га р:зн! ПОМ1ТКИ
С 4 АТ формзт
ЗАПИС* АКТУ ПРО НЛРОДЖЕННЯ
Пр ВВЯВ’Т
Но батьков»
округ.1
!|сяця 19^7Ро*'У
ародженняГвнайдсннн (пёдкидьок), засинэвлеиня, на ам:иу попереднього (тдкреслити)
Сюльки народилосч: о ит*. двшня. тршня (идкресхитн)
Хлои чма, девчин кв (тдкреслити)
СкЛЬКИ ПОБИИХ рОК|В <
» або месяц! в <<
» батьки днтини живу:Ь вкуш
Скёльки дёгей иароднлось у матер! пер д ц»сю дитнною в цьоыу подражай «
« .с—» я ус»х нвроджених киш тспер
В 1НШИХ
В| ДО МОСТ! Про бвТЬК1В
Презвиеце
1м’я та по батьков!
(васиисвителё)
В!к (сктльки ПОВИНХ рОК1В
мав)
ПОСТ1ЙВО жиге
чего жнве (хлеборобства
або нкоТ роОоти, пссади
чи коштаын р!дн1.держ-1ви
•«Г... г
госполврюе в себе. врт1Л1)
8
9
10
11
12
3 || Народження, япайдеиия (тдкидьок), »псиновлс;1н 1, ,<а нмшу поперек имя о (шдкреслити)
7
II
Сюльки дмтей
В1ДОМОСТ1 про
Празвище
Де пря^км
Сюльки иароднлося: одие^ двшня, тршня (шдкресли гп)
5
» або М1СЯЦ1В «
Сюльки ПОВИ1Х
)лось у матер! перед цмю дитиною в цьому подружж! «
Де поенияо живе
господарюе • себе, ар-плН
1м’я та по батьков»
(засиновител1)
В1К (сюльки повних
мае)
и‘
ус-гп ноаи чи
Хлопчик, дшчинкв (п:дкреслиг>'.)
» батьки дитини живу ь вкуш
3 чого живе (хл|боробства
або якоТ роботи, Посади
чи коттвми р1ДН1, держави
__ 1
Лг-г*; 4 . А 1
< (.4. г г1 ( ц\ |
рук. Зам № 3841.
Адре а ватника
[ГкДПИС . ЛИ! III
Гплопа ради
Пав- &АГС
Ск1лькн Д1тен народилось у матер! пер-д дою днтниою в цьому подружж! <г
» в ус!х народження жив! тевер «
Пр звицз»* Ф Л
- району
окрути
1м’я
По батькой!
ЗАПИ(*АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
роьу
Народився (лася) ч
м1сяця року
Н роджщыя. зиаЛдення (шдкидьок), васи иоалси ня. на змту попереднього (тдкреслити)
Скльки народилось: одне. двишя, тршня (шдкреслити)
Сюльки ПОВНИХ РОК1В < ! О
В1 домоет! про батькш
1]р1звище
1м’я та по батьков!
(заснновител1)
Й1К (сквлькн повних рок!в
мае)
Де постшно живе
3 чого жнве (хл1бг>рабства
аб<» якоТ роооги, шеади
чн кош гами р1'дн!.держивн
Де првнюв аЬо служите (навва
установи чч
5
Хлопчик, дйвчинка (шдкреслигп)
* або М1СЯЦ1В
» батьки днгини жнвуь вкуш
в !иших
ЗАПИС АКТУ ПРО НАрОДЖЕННЯ
В 1НШИХ
Скёлькн детей народилось у матере перед цеею днтиною в уьому подружжё «
-» я усёх народжених живё тепер
---округи
месяца 19^року
) ~1
Прёэвиеле
1м’я
По батькогё
Народився (лас;.) л -
Народженпя, эиайдення (п'дкндьок), эаснновлсиня, на зч.ну попе(>
шакресли ги)
Скёлькн народилося: одне. даёйия, тршня (пёдкреслнтн)
|| $ | Хлопчик, Д1нчш ка (иёдкреслнтн)
СкёлЬКИ повних рокев <
Ведомое гё про батькёп
Пр1овнще
1м я та по батьков»
(засииовнтел1)
Вёк (скелькн повних рокёв
мае)
Де постёйеео живе
3 чого жнве (хлеборобства
вбо якоТ роботи, посади
чи коштамн р!ДИ1, державн
отдириеиетвв.
» вбо М1СЯИ1В •
> батьки дитееиее екиг.у ь вкупе
п /л
Я
_ е^4н__округ1,
Пр:эви1”с
/2?Г 777^Ъс^С
По батьков!
ЗАПИС*АК'ТУ ПРО НуИРО'ДЖЕННЯ
19<^/^>Ог.-у
дився (\асн
Ы1СЯЦЯ 19-^^року
Народження, »найден ня (п'дкидьок), эаснновхсння, на эм ну попереднього (шдкре<лигн)
иародилост: одис. дгииня. Триши (тдкреслигн)
Хлопчик, дичинка (шдкресли!и)
» 6 тьчи днтини живу ь вкуш
» або М1СЯЦ1В «
Ск1ЛЬ И ПОВНИХ ромв <
1 — - —= —=г =- — | Сюльки Д1тей народилось у матер» вер'д ц ею дитиною в пьому подрубай в 1НШИХ
। « » » ус1х народження жив» тспср « 5 -—- — ' — Г *>
В|. ОМОСТ1 Про батьми
|‘я га по батьков!
(васииовител|)
151К (ск! ьки ПОВНИХ РОК1В
М.-в)
Де ПОСТ1Й о живе
3 чого живе (хл!б«>робстиа
аб > яко'1 ропот.!, п-свдн
чи к-штами р1дн1.держ ви
-
О
м? •
Пр эвш”с
району
По бнТЬКОЕ!
цч 19^^>оку
М1СЯЦЯ 19-</^-року
3 |1 Народ леи ня, энайцення (п'Дкидьок), засиновлеиня, на эм ну попереднього (П1дкре< лиги)
4 [' Сюльки иародилоск однс^ дтиия. тршня (тдкреслити)
|| 5 । Хлопчик, дючнька (тдкреслнш)
» або м>сяц!В «
> 6 тьчи днтини живу ь вкуш
II СюЛЬ'Н понних роли «
6
Вь омоет! про батьк»в
Сюльки дггей народилось у матер» иер д цью дитиною в цьому подружж»
« лэ ус»х народж'-имх »нв» тспср «
Пр13ВИЩГ
1м я га по б.*ты;о1«
(яасиновителО
(ск» ьки попнах рок5в
М. б)
~ 11
1Э । Де поспи о живе
13 «ого жиге (хл«б<>робстаа
нб якоТ рооот.!, п. сади
чи к штамп р|Дн».держ ви
Де прение е<»о сложить (нвэвв
П1ДП иВМ< ТВ*. укТ-’КОВН чи
= 2 С11
СлА'1 фор".аг 210X1*33.
Секретао
Ревстратор
ЗАПИ< АКТ* ПРО Н4>РОДЖЕННЯ
Ск1льки дхтсй народилось у матер! пер«*д ц ею ангиною в цьому псдружж!
»> а уНх народжених жнв1 те пер
11р эвмшс
району
окрч-ги
1м'я
По багькоп!
“| На ох хнся
кяця 1 року
Народження, •нпндеп1.ч (п дкидьок), эа< иною-ния, на ьм ну попереднього (шдкре лити)
Сюльхи народилось: одне. джйня. тр ин я (и дкреслитп)
5 Хлопчик, Д|вчивка (п»дкресли«н)
К'ЛЬ-'И ПО1 Ч X рочхв
В1..ОМОСТ1 про багькаа
11р1звище
1м я та по батькой
(.-.асннчвитеи)
(Я < (см ьки попних рок»в
поспи -о живе
чого жнъе (хлйюробсгва
ьб ЯКО1 р.»ЬОТ*1, п -сади
чи к -игами р1ДН1,дсрж зг
> б тьси дитини живу ь вкуш
В 1НШИХ
Ю4*-
ЭАПИС« АКТУ'ПРО НАРОДЖЕННЯ
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
ЗАПИС^КТУ Т1Р0 НАРОДЖЕННЯ
Осоо «
_»Ь44.
С1А1 фо5?А4>-Т Ф°₽«ат 210X143.
=1—— _рз] 13
14
13 Ад₽‘
к-4.======
| 14 П>д> ' " === 15
Адреса всявника
ГПдпис эпяниика
Гслова ради
Зав. 3-1/ С
Особлив» та р!зи1 помвткн ,|
Секрета»
Реестратпор
ЗАПИГ АКТУ ПРО Й.ТРОДТКЕННЯ*
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
наРОДНс
Особ/
СтАТ формат 210X148.
СтА1 <3>°*
Адреса ваявника
П1Дпис ваявника
Ад
Голова ради
Зав. ЗАГС
Особлив! ТВ Р13Н1 ПОМ1ТКН
Пр ввиш*?
— району
1м’я-------
---округи
/ЯУ >цч »ку
! - 1 -- I —- —-
По бвтькогя -
На одився (лао
5И >ОКУ
Н.'родженпн, з найден им (п дкидьок), за< иновхення, на вину попереднього (шдкре лиги)
Ск>льки народилось: у, «с. дшйня. тршня (шд'.реслнтн)
Ск ль».л повн- ж роют <
5
» ибо М1СШ11В я
Хлопчик, Д'вчи ка (п:дкрсслн< и)
> б тькн днтини живу ь вкуш
Сюлькн Д1тей народилось у мвтер! пер д ц ею ди виною в цьому Подружж! »
п в ус!Х народжсних жив: тепср
|,1Омосг» про батьшв
Превыше
1м я га по батькою
ьг.' (ск! ьчи погних
[е поспи о живе
3 «юго живе (хл!б« робсгаа
аб > яко! роботи, п< садн
__чи к- штамп р|дн1. держ вч
II
в 1НШИХ I
ЗАПИС АКТУ ПРО НЛРОД7КЕННП
Пр эви;пе
77/7
/9
9
- рчйону
лкруги
По багьков!
Нв ощпся (лаг' ।
йдеиня (и'дкидьох). зи иной/ гия, на ям ну попередньою (тдкре-лиги)
< К1льчи нородиюсс од.,- дв11.н<1. гриня (и1Дьреслчга)
[| СК'ЛЬКИ ПОВН IX ромо
5
Хлопчши д»вчи ка (п>дкреслиги)
> б ть<и дигинн живу ь скуп
наРодж
Сюльки д1тсй народи\ось у матер! пер'-д цсю дигиною в цъому п^др>жж:
« __ » в ус1х народж1Н11х
Ви смоги про 6птьК|В
Прозвище
1м я та по б“тько1 1
(сК| ы.и попиих рокН
Де постой о живе
3 чого живе (хл!бчробсгва
1<6 икоТ р л-оти. п сади
чя к* шгимн р|дт.лсрж е ।
Де пр->1,к,1
тмхмг и»»»ф .1 >
7
| I
Пр’ввище
району
По бвТЬКОЕ! ----
круги
(ПСЯЦЯ 19/^30 к у
На одився (леей)
Нпроджеиня, внайдеиня (еЬдкидьок), .аек иновлецня, нв амку попереднього (тдкреслити)
; - - -
Ск!ЛЬКИ рародвлостт ОДН: ДВЙРнЯ, трш ЬГПДКрС'СЛНГи)
-
Хлопчик, джчизка (шдкреслиги)
Скльки ПО1Я1Х рок>в
» або М1СЯЦ1В «
» б.'ТЬКП днтиии живу Ь ВКуП1
и д!тей цлродилос > у мйтерЬ пер< д Ц ею дигиною в цьому подружжв «
» в ?С1Х*^народжгнпх жиш тепср
в 1ИЮИХ
Вкомосп про батьюв
Пр 1зе и ще
1м я та по батькой!
В1< (СК1 ЬКН ПОВНИХ рОК1В
Де пост1й*<о живе
3 чого живе (хлеборобства
аб > яко'1 р.-боти, посади
чп к 'штамп рёдиъдерж в ।
Де прайме
тлп. и«м>тва
Сюльки н., роди л ос я: одн двшия, тр имя (тдкреслити)
4
Хлопчик, д вчи ка (тдкрес-.иги)
/у
6
Ск'ЛЬ'Н ПОВН -М рок!В <
» або М1снц1в о
» б тьки днтини живу ь вкуш
7
Ви омост< про батьк(в
8
9
10 Де постхй о живе
В|к (ске ьки повних рокёв
м.с)
Презаище
1м я та по батьковё
(засиновител!)
я,’Чг,ь
С 7 &------- рэйоиу
Пр зв ще —? $
1м*я—-
округи
По батьков!
ЗАПИС АКТУ ПРО Н А Р о Л И! Е МТТТТ
На одикся (лася
3 'I Народження, виайдгння (шдкильок), загиновлення, на зм ну попереднього (пгдкре лиги)
Сктльки дётей народилось у матере перед цею ди гинею в цьому п одру жал « (5
« / » в ус!х народжених жив» тепср «
3 чего живе (хлеборобства
вб яко'Г р ьотм, П‘ сади
__чи к штамп р|днё.держ в:>
в 1ИШИХ
6
» або М1СЯЦ1П «
» б ТЬКИ ДИ ГИНН живу Ь вкуп1
Ск'ЛЬ^И ПОВИ'»Х роюв <
В| иОМОСТ! про батьмв
|!8
В1к (СКМЬКИ ПОВИИХ роК!В
Прозвище
1м я та по батьков!
(вас и иовите м)
—I вда
Ро4*
зви
'ь-.Л
ль
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОД?КЕННЯ
району
1м’я
По батькой!
На одчвсл (лас*)
' 2
9^С^року
3 Наро 1ження,^1Наи1сння (п'дкпдьок). засинонлення, на вм иу попереднього < шдкре-лиги)
4 Ск1льки народилося: одна дв*ния> тр»й11Я (п!дкреелити)
5 Хлопчик, Д1ВЧИ. ь I ^юдкресли. и)
Ск1лькн дкей народилось у матер! пер-д ц ь*о дмишою в у во му подражай
<г л э уси народжених ?.и.и тспер
В 1КШИХ
Ю [• Де поеннно живе
3 чого живе (хлеборобства
аба якоТ роботи, посади
чи к»«штамп р«дн1.лерж ви
.1
Сл>
Правяще
району
По батьков!
округи
Не одн вся
року
М1СЯЦЯ
Ч1СЯЦЯ
>оку
I Нпроджеиия, аивндення (п'дкидьок),
льки народилосч:
В», омоет» про батькёв
11р1звище
1м я тп по батьков!
(авсин<>вител>)
В1Л (скё ьки повних рок1п
м.«)
Лерер» перед ц ею ди гиною в цьому подружж!
народжених жнв1 тепер « *>
п
3 чего жнпе (хлеборобства
*6 • нкоТ р'»боти, п сади
чи К'-шгами р1Д»н.лерж ни
Де при1 к>< а'«о служить (нввм*
Пр’звчптс
—года
Адре а в. нвннк
району
По батькою
пкрут я
13
1Ъдп«
14
або М1СЯЦ1В о
Сквлькм иояних роквв <
си#-
,///-ггг/
В»К (сКВАЬК.В повних
ООК1В
Де поствино живе
СтА1 Лоомй.ЪяА^
пряин»в а»«о служить (ниэнл
установи
го жнве (хлюоробсгва
Секретт
Реестратпор
I врвзвнще
1м'я та по батьковв
(васиповител»)
ПР»
КмТвДрук
1-ша друк. Зам. № 3841
Х\рНВ'"Л
|| 5 Хлопчик, Д1РЧИИКВ (пвдкреслиг
» б.ТЬКИ ДИ1ИМИ Ж<1 •/ ь вку
найдення (шдкидьок), васиноалеиия
Народжени
| Сквльки ^ародидося:
на ам иу попереднього (пвдкресдити)
чне. лишня, тршввя (тдкреслити)
Ск1льки л.тей народилось у матер, перед Ц ею днтниою в цьому полружм.
1 а уевх народжсиих живв тепер «
Ввдомоств про батьквв |
бо яков роъоти, посади
ковпгами рвдчв. держчви
АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Гада
*> або М1сяц|'б «
Про б в т ь
. М1СЯЦЯ 15^’р-
року
В 1НШ11Л
Ск»ЛЬКИ повних рок>в <
В>домост1 про батьюв
Де пост1Йно живе
Пр1авнще
1м я та по батьков!
(зас и повито м)
В1К (сюльки ПОВНИХ рОК1В
мае)
3 чого ж пае (хл|‘бяробства
рб-1 яког роботи, п--сади
чи к<>штамн р!дн!.держ - ни
району
Пр звище
1м’я----
округи
По бвТЬКОВ!
На Одився (ласт) „
М1СЯЦЯ
Нсродженчя, вкайдення (п<дкидьок). эасииовления, на « /н/ иЪп рсДпього (шчкре лиги)
|| 5 н Хлопчик, д1вчичка (тдкреслити)
Ск!льки народилося: одно, дпшня. тржня (тдкреслити)
> бзтьхи дигики живу ь вкугп
Сюльки Д1тей народилось у матер» пород ц«о дитиною в цьому подражай «
« » г ус1х пароджених жив!
'ггг'уит
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Л? ^6
2
исяця
року
3 II
6
Ск1АЬКИ ПОВНИХ РОК1В «
> б тьки днтини живу ь вкуш
» або месяцев «
7
8
9
10
Де пост)й-1о живе
Прёзвище /
1м я та по м
(яасн новгУтел!)
На однвся (лае
ро
« В 1ИШИХ
рада
рзйоиу
Пр'ввише
1м*я —
По
НчродАення» внипденпя (и дкндьок), вас иновлсння, на а.м иу попереднього ппдкрс лиги)
Скёлькн нвродигосн; одне. дв1Йня тр:пня (шдкрселиги)
Хлопчик, д вчинкд (п1дкреслигп)
СкГльки дётей народилось у матерё перед ц ею дитиною в цьому Пидружжё «г
» а ус!х
них жшй тепе
Ведомости про баты/5
Вёк (скёдькц повних рокёв
м с)
3 чого живе (хлеборобства
або яко! риСюти, посиди
чи к» штнми р!дн|.держ ви
(наяна
Адрс'а агяврик**
А
II|Дпнс ааявиика
Особлив! та р!зн1 п >М1тки
16
Секрета»
Реастр атор
Голова ради
Зав. ЗАГС
СгА'Г формат 210X148.
„КиТв-Друк", 1-ша друк. Зам. № 8Ъ44.
СтАТ
мат 2ЮХ
3
Г
4
Сюльки ПОВНИХ рОК1В <
6
* або М1СЯЦ1В «
» б >тьки днтини жпву<ь вкуш
7
8
9
М1СЯЦЯ 19 року
в 1нших
{ада
району
округи
Прзвище
1ы*я
По батьков!
Нв од и вся (лася)
Народження, знайдення (шдкндьок), яасиновдения, на нм ну попереднього <п|'дкреслити)
Сюльки народилося: одие. дв)йня, тршня (гйдкреелити) | 5 Хлопчик, Д1вчинка (тдкреслити)
Сюльки Д1тей народилось у матер» перед ц ею Дитиною в цьому подружж» «
«г » а ус!х иароджених жив! тспер а
10
Виомост! про батьк!в Про батька Про м а т 1 р 1 1
Пр!заище 1м я тв по батьков» (засииовител1) . 3&а.и> в < г^- / <<'*< И , 1^7 л л
В1К (сК1\ЬКИ ПОВНИХ рОК1В Мае) 22 Я«х Зв 6 Г |
1 Де ПОСТ1Н-Ю живе С '(Сакики . 2г> у • /
3 чого живе (хл!боробства аб-1 якоТ роботи, посади чи к< штамп р'диплерж -ви рг У’«*» « ^<-1 >1^' 6 Г л** в
Де лрянюе а»о служмтг* (назва П1дл иамства, установи «и госнсда| юв в с. бе. артв*11 и
Пр'Звище
рада
району
округи
М1СЯЦЯ
'року
Сюльки народилося: одНе. двшня, тршия (шдкресшти)
б тьки дитпии живу
Прививке
*> або М1СЯЦ.1Е
3 Н.|ро1?чення> внайденпя (гндкидьок).
ВцзОМОСТ! Про
К1.\ькн Д1тей народилось у матер! перед ц ею дигиною в цьому подружж!
* * з^ус1х народження жшн тепер « У »
Га.
чи^коттами р Днилерж ш
1е прлкюа в ,о с>)Ш11гг> (иаавя
Пр эвпшс
ада
1м я
Г11ДПНС зьявннка
По батьков! -
13
знопдеиня (п дкмдьок), заемновлення, на вм ну поперстнього Индире л
14
йг,и». (пшкреслип!)
Сюльки народилося: одне. дв1йнн. тр.пня (тдкреслити)
С
Особлив! та р!ЗН1 ПОМ1ТКИ
» аГо М1СЯЦ1В Ч
3
№
Про на пр
В1.1ОМОСТ1 Про 6аГЬК!Н
7 *»’ С<€У*Х>
1-ша доук. Зам. К° 3341.
СгА1 формат 210X1
б тьки днтини жипу Ь ВКУ1
я та по батьков!
(засиновител))
Секретна
Реесгпратор
ПОВНИХ рОК1В
М1СЯ11Я
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед Ц ею дитиною в , ьому подружим «
л> з ус!х народжених жпы тепер «
Голова рол*»
оав. 3/I ГС
району
«г?
округи
>л яко! рньоти
п сади
чи коштами р>дн1.лерж ви
Де пра^юв а'>о служить (и в
шли нвиствя.
На оди вся (лас«)
1 Л
М1СЯПИ
Адреса я.явника
Зам. № 3641
1-ша друк.
«-.и 3&2ма
СТ итсИц
Сюльки
$-6сиь
113 (сК1 ьки повних рою в
постой о живе
чого жизе (хл!б«»робства
/ и пл/
—-села
району
окр> гм
'• Прзоище Слою а аешь>
1«я Оио
По батькой
№
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦ1 19(
2
Нагодився (лася)
М1СЯЦЯ 1 30 року
знайдення (шдкидьок), васнновления, нв зм>ну попереднього (шдкреслитн)
4 Сюльки н^родилося: одне. двшня, тршня (п-дкрескнтн)
~ -
Хлопчик, Д1нчи> а (шдкресли!и)
II 6
7
8
9
10
II
Ск1ЛЬКИ ПОВНИХ рОК1Б «
л або М1сяц1п «
> батьки лнтиии живу>ь вкут
Ск1лькн Д1тей народи\ось у матер! пер’д Ц1вю Днтиною в цьому подр^жж! «
з ус|х народжених жнв| тспер « / »
до мост] про батыпв |
Пр138ИЩе
1м'я та по батькова
(заснновитед|)
В1К (сК|ЛЬКИ ПОВННХ рОК1В
мае)
Де ПОСТ1ЙНО живе
3 чего живе (хлЕборобства
або якоТ роботн, посвди
чн кпщтами р1дн1, держави
«с ирячю» апо служить (н
12 О1дп, мемства, уста но* и
В 1НШИХ
Про батька
ли»
((т б За/
3 Зоии
23
X* е^г 3<
&/иш> *
$4м ЯК4***Л'
3 пг»л»м
№
,. иг" "аГ
П>дпис эаявника
13
15
Л
Особлив* та р1зн'1 пом1тки
1-ша друк. За.м. -Г\8 3841-
СтАТ формат 210X14*
С1АТ формат 210Х14(
Голова ради__
Лап. Загс
3.... № ‘ЧЦ''
. Зам. К» ЗВ41.
,а .ХМ*44
№ ^44.
Адреса ваявиика
и Ко т* пи ?'Ге-Шллелк^>* &
, Про ««V
у пй^"'
6- "
1
II Н
Секретная
Геастратор
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
— округи
19^2року
^мдин^'ь
/4 ЛХ/*й/и^и;сяця
--Ь“Да
В 1Н1ПИХ
Прт'звгще
— району
1м’я
По бЯТЬИОО! (7 С а1и>6и Г
Народився (мел)
'4^^^кення, знайдення (тдкндьок), засиновлсння, на зм;ну попереднього (пвдкреслнгн)
Сюльки народнлосн. е.ддс. двшня, тр<йня (шдкреслнти)
С кальки повних рок!в <
л> або ы]'сяц1'в а
5 Ц ХлопуД1вчннка (тдкреслити)
> батьки дитиии киву Ь вкуп!
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед ц»ек> ди ги но го в цьому подружил «
а * з ус1х народжених жив! тепер а —
В1 домоет! про батьюв
Пр!зви1де
Ья та по батьков!
(засииовител!)
Про батька
УЗ а1чт итсс
УЪ^хеиа-ьшио
У6оисо 6 ил>
[ В1К (скваьки ПОВНИХ рОК1В мае) Л/
Де постшно жнве 3 чого жнве (хл1*боробства або якоТ роботн, посади | Чи кош та мн р! дни держа ви С- Ф о & Кси С+Пх, 1с С\ЦЛ> У ал. рй!|7. (ГггалИЛ^ ^!^. ’'
Лол Ёо ро «V
1 Де пра^юе або служить (нжлпа а>дпньвмства, установи он господврюс в себе, арт1л>) к> глэслля е*^ * ‘ 1
№___
11^ "лг
13
7 ОР
ю Ыл*>
ТТКшп-ДрУК-, 1-ша друк. Зам. № 3841.
210X1
. прп
П1‘ч
Адреса ваявника
П’.дпис зеявнмка
Голова ради.
Зов. ЗАГС
II - “
|1б| о<
Особ\ИВ1 та р1ВН1 ПОМ1ТКИ
Кымв-Друк", 1-ша друк. Зам. Ля 3844.
Зб«.?эи .Ж У 44
За44.
Иил> Фовгг' Ч1М.Ш Сол лоС (л ил ра
ел ло'го {Роитлел >ег>.
Секрета» {
Ревстратпор
С.1АТ формят
н.к
гада
с
4
Ко-ге
району
округи
М1СЯЦЯ 19^Рроку
Прозвище
1м’я—
По батьков»
Народится (лася) /? №
знайдення (тдкидьок), засиновлення, на вм<ну попереднього (шдкреслитп)
Сюльки народилося: одне, двшня, тр»йня (шдкреслитн)
СшЛЬКН ПОВНИХ рОМВ < 10
А> або М1СЯЦ1В а
М1СЯЦЯ 19^^ року
5
Хлопчик, д»вчинка (шдкреслнти)
> б атьки дитини ичнвугь вкуш
Сюлькн Д1тей народилось у матер» перед щею дишною в_ цьому подружж» <*
- __ » 9 ус»х народженнх жив» те пер и
В»домост1 про батыав
Пр»звн»де
1м я та по батьков»
(засниовител»)
|| У&ръснлыо
В 1ИШИХ
7/ ггггго Яр?1
В»к (сюлькн повинх рок»в
мае)
Де пост1йно живе
(1Ч.С Ли
живе (хл1боробства
якоТ роботи, посади
коштами р1ди», держави
-смета*. установи
господа(>го« в себе, арпл!)
Пр1звище
-----сада
Адреса заявника
1м я
району
Гидпис ваявника
По батьков!
округи
г.
Народнвся (лаем) ,.
року
‘"ня, пнаидення (тдкидьок), засииовлення, на змшу попереднього (шдкреслитн)
Особлив! та Р1ВН1 помггкн
Сюлъки ПОВНИХ рОК1В <
» або М1СЯЦ1В «
> батьки дитини живуть вкуш
В 1Н1ПИХ
, Пу»'»''
№
Зам. Ь» 3811.
В1К (сК1ЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В
мае)
I
I
Голова роди
Зав. ЗАГС>
Секрета о
Ревстратор
С
Пр1звише
1м я та по батьков!
(заенновителп
Скмьки д!тей народилось у матер: перед ц!ек> дитииою в пьому подружж! <г
» в уох нвроджених жнв1 тепер <•
V?0
чи оттяни О!ДИ!
Де пр«ск1
устапов!
себе, арТ(Л1)
салим Ксс.
М1СЯЦЯ 19~Д^
ч Ск1Льки народнлося: одне. двшня, тршня (шдкреслитн)
5 || Хлопчик, Д1ВЧИНКВ (шдкреслитн)
В1ДОМОСТ1 про батьюв
[е ПОСТ1ЙНО живе
чого живе (хА1боробства
вбо якоТ робе
ння
2
д> або М1СЯЦ1В « X’/
Сюльки повних рок1в <
> батьки дитини живу ь вкуш
В1домост| про батыав
Пргзвище
1м я та по батьковв
о 1м я та по батьи
[| (знсиновителй)
Де поепйно жнве
И
В1К (СЮЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В
мае)
1 чого живе (хлеборобства
ибо якоТ роботи, посади
_1|И Кучтами р1Дн[. держа ви
О. 6
О 7
!С
Ч 4
О ' =
Е
Н
г. ?
(С&ко.' яяз
району
{округи
^1^аЯ^м,сяця1^ту
По батьков!
1 (ароднвся (лася) Л
Народження, знайдення (шдкмдьок), засиновлення, на вмшу попереднього (шдкреслнти)
Сюльки народилось: одне, двшня, тршня (тдкреслитн)
Хлопчик, Д1вчннка (тдкреслити)
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед цйздо дитиною в цьому подружяи «
* в ус!х народжених жив1 тепер «X *
. де пр-1, к>в або слум
’^ц П1дп, мства, ус1
|| господаркв в себе.
В 1НШИХ
Про м а г 1 р
алл)
ЗЯ
4 14*-в мм ‘Ьо-ихм
1м*я-----
По батьков!
^ге»о1я, знайдення (.пдкидьок), засиновлення, на злину попереднього (шдкресдитн)
6
» або Ы1СЯЦ1В в
» бэтьки дитини живу ь вкуп!
Сюльки ПО ВИ их рок! в с 4
I, тршня (тдкреслити) |1 5 Хлопчик, д^вчинка (тдкреслити)
4 | Скиьки ниродилося: одне. дв!йия,
|| ~ || Народи вся Нт) С
иииг* по'с
рада
району
округи
Пр1'звигое -
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
7
8
СкНькн Д1теи народилось у матер! перед п|ею дитиною в цьому подружим д» в шших "*** » в ус1х нвроджених жив! тепер о » ।
В1ДОМОСТ1 про батькхв Про батька | Про матар
Пр!звихце 1м я та по батьковх (засиновител!) Ли^ (шилк-е СЯлЯМЛЛ. $ЫА*4Л-О 444? ^4лЛ^> ЗКши^
В1К (скхлькн повних рок!в мае) 3^ рв р 0-^4
Де пост) й но живе Сям « - (Лил Ли-СчшкмУ г I
3 чого живе (хл1боробства або якоТ роботи, посади . чи коштами (йдт.держави 'Х4л4$’ор0$*е^ 6 | 1
Де ирацкив вг>о служить (налвл «идп( вемства, установи чи гоегтодаркон в себе, вртйй' с__ ^±1 1 ^1 1
— - ''ч.
10
12
рада
Адрс а заявника
району
1м я
Гндпис ваявника
округи
псяця 19
Особлив! та Р13Ш помггки
Ск1ЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В <
Прп '1Л'
» або М1СЯЦ1В
» б_)ТЬКИ ДИТМИИ ЖИВУ’Ь вкуш
в 1ншнх
4
Б "
е ПОСТ1ЙНО живе
7. ОЯ
господвркзс
СтАТ формат 210X1
Прозвище
батькой!
й
№ 4844
Пр1зви;пе
Голова ради
Зав. НАГ С
ня, знамденпя (шдкидьок).
Сюльки народилося
□ дне, ДВ1НИЯ.
в цьому подружж» а
ПОВНИХ
113 1 14 1 г
I, засиновлення, на злпну попередиього (шдкреслнти)
тршня (шдкреслнти) [| 5 ||
Хлопчик, дшчинка (шдкреслнтн)
Сюльки дггей народилось у матер! перед шею ди хиною
» в УС1Х народжених жнв! тепер «
। про батъмв /I
1 я та по батьков!
(заем и овител!)
9 В»к (сюльки ।
Мае)
3 чого живе (хлеборобе
®бо якоТ роботи, посади
дикоштам »1 р! д н ।. держ <> вн
3 чого живе (хлеборобства
I И обо яко'Г роботи, посади
-року
* Ли.
Цл>
рада
району
округи
О'У м;сяия 19$ц,о1!у
Пр!ввнще—
1м*я
По батьков!
^гення, знайдгния (ш'дкндьох)» яасиповлення, на змшу попереднього ''шдкреслитн)
Сюльки пародилося: двпшя, трпшя (шдкреслитн)
Ск!ДЬКИ ПОВНИХ РОК1В «
*> вбо ВПСЯЦ1Б •
| 5 Хлопчик, Д1вчннка (птдкреслити)
> бзТЬХН днтинн жияугь вкуш
юльки детей народилось у матерё перед цевго днтиною в цьому подружи» я
""г ж » з усёх народжених жив1 тепер «
В|домост! про батьюв
р 11р1ввнще
8 К Ь< я та по батьков!
(эасн новител 1)
В1К (сюльки ПОСНИХ РОК1В
мае)
Де постшно жива
]п'{ прлнюв а
1 * । шдп, ввит
I 'оспод*1,ю<
В 1НШИХ
Жяп'имгл)
/7/ Л &
С О
40 ром г-
р Рочам* «. ^ощеиа
виявннкз
району
|.м я
13 I
Гндпнс заявника
круги
батькот
13
/г-
14
2
Народи вся (лася) .
14
на вижу попереднього (тдкре лнти)
С
, джинн ка (тдкреслити
Особлив! та р'|зт помггки
» ВГЧ> М1СЯП1В а
» батьки ДИТНИИ ЖИВУ Ь ВкуП1
, Пр1лвИ«
с
в шшнх
Про мат1р
Р
(заеиновителг)
22
10
Де
постгйно инее
11
СтАТ формат 210x14
КиТв-АРУ
ирчиюя аг,о слушигь
3 II И р-дження. анайдения (тдкидьок), аасииовлеиия
чи К4.ШТЯМИ р!дн1.лержнви
.11 А -
Секретал
Ребстратор
Голова ради___л
ШДП
вмстнж.
госпсдарюе себе. *ртй1)
н а V
В1К (СК!льки ПОВНИХ
РОК1В
мае)
Проявите
СтАТ Формат 210X1®.
Ст А Г (Ьоомат 21
посади
перед Ц|ОЮ дигшюю в цьому подружж!
» в УС1Х нэроджених ЖИ1Й тепер
<*да
и. №
ЧЯ44
ЧЪ44.
Загцсч.
О Г» ХСа <ХГМЯ*<2_
Зав. 3/4/ С
СК1ДЬКИ
, Про п;|р
16 |
'Л1СЯЦЯ 19ЛЛ
_ роднлося: одне. дтйня. тройня (тдкреслити)
Ск!ЛЬКИ ПОВННХ рОК1В
дггей народилось у матер!
В|ДОМОСТ1 про батьквв Д
Прозвище
® !м я та по батьков!
3 чего живе (хлеборобе!
вбо ЯКО! роботи
Й 1
П'1дпис ваявника Адреса ваявмпкл
4 г КЕ
Адреса зсявник.1
13
1
—рада
13
району
14
округи
М1СЯЦЯ 19
Реьстратор
’ .. Ск1ЛЬКН
Особлив! та р1ви1 помпки
). Пр° п п
8
» аоо лисите
№
В цьому Подружж!
Л. "V
21
.КмТв ДгУ<
С1'А1 формат 210X14
и
с
к
«с
с
Ллопчиг.
, Д1ВЧИ! <в (гпдкреелнти)
я. иве
у в«к (скЬьки
повних роК1в
мае)
О1ДОМОСТ1
про батыав
Сыльки д<теи народилось у „агер, перед Ц1ею Д1|тиною
Голова ради
Зав, ЗА/ С
ИЗУ
> иг
14
1 пдпис заявиика
Народ;»вс я
Пр1ввипте
Пр1звище
8
^Ошеи^когс
II ( !/\
Ж
По батькой! ^/схлсо/
(\ася) /О
^ролження, зпайдення (тдкидьок)
асчновления. »,„„у попереднього .тДКрегл11ти)
"родилось: одне. ляи,„я. тр;йня (.ьдкреслпгп)
" в УС1Х народжених жив» тепср
1м я та по батьков!
I (»асиновител|)
Де ПОСТ1ЙНО
3 чего живе (хл!боробства
нбо якоТ роботи. посади
чи кпштами р1Дн!.лгрж >вм
» батьки дитини живу ь вкуш
№__’
Реьсгпрапюр
о
г
•V
С «АТ формат 210X1^
Зам. № 3841.
^«3844
7
гг га
Адреса ваявника
П1дпис ваявника
6."
рвда
району
округи
1м*я
По бвТЬКОВ!
(14.
ГЪлоеа ради
Пае. ЦАГС
I
М1СЯЦЯ
Нпроднвся (лася)
Особлив» та р1ан1 помггкн
и «з
ЕМ-=
4 Ск|льки наро.
Н , кення.
янаидення (тдкндьок), засиновлення, на ам>ну попереднього ( тдкреслити)
народилося: о^нс. дв1мия, тр>йия (тдкреслити)
Сюльки ПОГНИЛ рОК1В <
9
» вбо М1СЯЦ1В «
11й
1с:
5 || Хлопчик, Д1вчннка (шдкреслнтн)
> батьки ДИТННН жнвугь вкуп!
Сюльки детей народилось у матер! пер-д ц!вю дитиною в цьому подр^жж! «
« *> а уехх нвроджених жив: тепер «
В1домост1 про батьюв
Пр1ввнще
1м я та по батьков!
(васнновитеА!*)
В1К (сюльки ПОВНИХ рОК1В
мае)
Де ПОСТ1ЙКО жнве
Линллщ.и
3 чого живе (хл|боробства
гбо якоТ роботи, посади
»«^штами^р€дн1,держ <ви
Д* ирл^юв або слум
О'ДО( аемства, уч
господа рЮв в себе.
(ЛАЛ^О о 11ЛМ/Х^ II 1? 1
Г _
в егЛе-, □
---рода
^4^444^4* У&С' л &__ району
округи
Пртввище
1м*я
№
•7<57
» ,1Л^
ОР»
...
16 <
Галоеа радь
Пае. ЗАГС
Секретна о
Реестратпор
•11СЯця 7'/^<зроку
16 Особлив, та р!эи! пометки
А ^'"'Ч
Зам № ЗЬ41.
Д&З*44
ь № Зъ44.
СтАТ Фо рут
СтАТ формат 210Х 141
По батьков! Л1алп& (Ьби?________________________
Народився »*я)
’.ЧСЯЦЯ Iе Р©КУ
чнвйдення (птдкндьок), эасиноалекня, па зи<иу попереднього иидкреелити)
4 [I Сюльки народилося: саде, двойня, тршня (тдкреслити)
^дппчи- , Д1Вчинка (тдкреслиги)
Сюльки повних рок) я <
» або М1СЯЦ1В « / О
> батьки дитнни живу ь вкут
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед ц|вю дитиною в цьому подружж! «
-----------» в ус!х нзроджених жив) тепер о •—»
ВI ДОМОСТ! про батьков
— .. Пр1звив;е
8 1м я та по батьков!
(васи новител))
д В1К (сю^ькн ПОВНИХ рОК!В
< м-в)
п 711
Де постшко живе
! 3 чого живе (хл1боробства
И, або яко! роботи, посади
|1 Ц чи коштами р:дн!,лержчви
Де орядов аАо служи. о (на
‘.-емстпа, устнноан
г<>сподвраов себе, артйй)
В 1НП1ИХ
Про МВТ1р
риа н'«V
/г •
району
округн
Нпроднвся (лвся)
року
Е
Хлопчик, д1вчинка (тдкреслити)
Сюльки повних роюв <
» або М1СЯЦ1В
> батьки дитиии жнпугь вкуш
В1домост| про батьц^в
9
Де постшно живе
И
тршня (тдкреслити) | 5
3 чого живе (хл1боробства
або якоТ рг-боти, посади
чи ю.штами р1ДН1,держави
I Пр1звнще
и 1м я та по батьков!
I (засиновител!)
№—
року
в О\’
Сюльки народилося: одне. двшня.
Пр!ВВИЩС
1м’я—
По батьков! ^С0С<{Ц1-С
вивйдення (шдкндьок), васнновлення, нв зм>ну попереднього *'тдкреслити)
Сюльки титей народилось у матер! перед грею дитиною в цьому подружил «
к У л в ус!х нвроджених жнв1 тепер • »
В 1НШИХ
Про МВТ1р
|1К<’
УиЛил» Г/'ЭГ<
В|К (сючькн ПОВНИХ РОК1В
Мае)
*1/
Адреса з-'явника
ГНдпис ваявннка
Голова ради
Зав. ЗАГС
Сехретап
Ревстратор
рада
району
округи
ф >ку
4
1. Пр° 1“'г
\'г° "а?
и?»®'*
16 Особливй та рйзий помйтки
|< =
1
С 7
Правите
И 1м’я __ С1Л444ЛС/ •
)! По батьков!* - 3^
Народився (\ася)
Г.11СЯЦЯ
эпандеиня (т’дкндьок), заснновлепня, на вкину попереднього (шдкреслитн)
! Ск1дькн народи \ося:
СкЙЛЬКН ПОВННХ рОК1В <
ДВ1КИЯ, Тр1ЙНЯ (п!дкреслитн)
ОО М1СЯЦ1В а
5 | ХЛОПЧН , Д1БЧИНКА (шдкреслиги)
» блТЬКИ ДМГИН1Т живу ь вкугп
Ск1льки дйтен народилось у матер! перед ц|*--ю днтиною в цьому подружж» «г
а *> з усйх народжених жн<>1 тепер « «
в 1НШИХ
. 7
СгАТ Лоомат
СтАТ формат 210х?4;
I*1
|ь
<
ВЙДОМОСТ1 Про б'’ТЬК1В
|ПрЬвище
1м я та по батьковй
|| (васи новител])
Про м а т й р
С
<
9
Де поспи но живе
В»к (скйльки ПОВННХ рох1в
мае)
3 пего живе (хлеборобства
або якоТ роботи, поевди
чи кощтами рйднйдерживи
Де пря^ю₽ аг>о служить (навлп
П1да,.швметйй> у,-»чно»и 4 1
аис 6
Лс4*Олллс4<
6 СЛ*1-СоЛ
району
окрз ги
Лс^/^/^сяцн 19^^
2
Пр ввмгае
По багьков!
1м’я
На одинся
Хлопчик, д|вчи. ив (т'дкресгиги)
:сння< внг,йДення (пдкидьок), заснновлепня, на вм иу попереднього (тдкреслити)
5.^11 Сюльки народилося: о,м>_ двишя, тр-ння (шдкреслнти)
К10
Сюльки повних ромв «
г=
’ а*’>о м!сяшв
> б*тькн дигини живу ь вкуш
Сюльки д«тей народилось у матер! перед ц еЮ днтнною в цьому подрубай «
**- " в ус!х народжеиих жив! тепер «
Виомосп про батью'в
Прхзвнще
1м я та по батьков!
(васииовнтел|)
В1К (сюльки ПОВНИХ РОК1В
Мне)
Де
ПОСТ1Й.-О живе
3 чего живе (хл1б»>робства
®б якоТ робота, посади
__ ЧИ Ю-П1ГВЫН рйпп-лерж ,ви
НОВН
Адреса ваявника
П1ДПИС ваявника
13
^ада
Про
Г "V
./ГАТ формат
рук. Зам. Ла 36-11
г № ЗЬ44.
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед ц
* в ус^х народжснЛх Ъмы
I
Л—
Голова ради_____
~3ав. ЗАГС
лив! та р1эш пом1тки
— району
округн
Пр эвище *
1м’я
6.2
По батьког.
ПР° |'л*’
3 ПрВЫ,и
1П'Ь°
6."
,КиТв-А?У*
Сскретар
Ревстратор
Ст АТ формат 210X1
С«'ЛЬК„ „ родндося: однс двиня
ааеиновлення, но вм „„
===в=2_122’ну «‘“Рехнього <н,ДКре лиг,,)
тржня
повних ромв €
» або М1СЯЦ1В •
В| ОМОСТ1 Про
Привище
Iм я та по батьков:
(»асиж;вител1)
В** (СК1’Ькн повних
м<е)
‘е ПОСТ1Й..О живе
РОК1В
' ^ого диве (хл,с
‘б- «ко. р,16оТН1 „
держан
себе,
Хлопчик, Д<вчи. ка
‘ б тькн дитин,, живу ь вкуП1
«О ДНТИНОЮ В ПЬПМУ г»
цьому Подрз<ЬЛ1 „
Адре и ваявника
ГЪдпис ваявника
13
Голова ради
Зав. ЗАГС
Сехретао
Реестратор
ОсоблИВ! Та р!ЗН1 ПОМ1ТКИ
Про
з ИГ**в»‘'
л НГ'”5"
И.
ада
----округи
— району
Ысяця 15^*^; >ку
О <=
с- 6
1
Хлопчик, джчинка (тдкреслити)
в ус1х нзроджеиих жиат тспср а
1м’я
По батьков!
На> оди.всц (лас».)
Пр)ЗВИЩС
ьйсяця року |
Нарц^ження, знайдення (тдкитьок), засяноаления, на зм!ну попереднього (тдкреслити)
Сюльки народилося: одно. двигая. тржня (тдкреслити)
—
_ " - Сюл
СюлЬКИ ПОВНИХ рОК1В «
» або М)сяц1В «
-батьки дитини живу ь вкут
с У
а.
с
>>
Сюльки Д1тсй народилось у матер! перед ц|бн» ди тиною в цьому подружж! «
Вмомост! про батьюв
Де пост1йно живе
В1х (сюльки повних рОК1В
мае)
Пр|звище
1м я та по батькоат
(засииовител!)
3 чего жнве (хлЮоробства
або яко: роботы, посади
__чи коттами р1дн1, держав»
Де пряцюе иЪо служить (наава
установи чи
себе, арт»Л1)
Про м а т 1 р
к . -V ,1|. 3 47
Пр13ВИЩС
—рада
1м’я-
- району-
округи
На^. одився (лася) „
М1СЯЦН
4
Сильки народилося: одне. двшня, тр>йия (шдкреслиги)
Ск|АЬХИ ПОВИИХ рОЮВ
» або Ы1СЯЦ1В «
В|доыост« про батьюв ||
< 8
Л)
ю
12
ПрЬаище
1м я та по батьков!
• (яаенновител))
Де Поспи-ю живе
В1К (СК1ЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В
мае)
3
По батьксв)
—1 —-МКНЦл
Народження, знайлепня (п!дкидъок), засиноадсння, на вы иу попереднього (тдкрсслити)
> батьки дитини живу ь вкуш
Сгальки детей народилось у матер! перед ц1ею дитииою в цьс п подружил «
п ’ » з ус1х иароджеиих жив! тепер
В 1НШИХ
3 чого тисс (хл|боробствг1
»бо яко'| роботи, посади
__3 чи кпщтамн р’дш.лерж ^ви
Д« прапю* а *о служит (н
шдп я«мства. установи
М1СЯЦЯ
ПОВНИХ рОК1В
Прозвище
я та по батькоай
(зас и новител!)
Вмомостй про батькйв
Г
V
ОII
= 9
II10
Пр<ЗВИЦ1Г
1м’я
'— рзйоиу
По батьковй
—округи
На) одився (лм
року
» або ыйсяцйв “
> батьки дитин»» живу Ь ВКУПЙ
в йнших
“родження, знайдення (п'дкндьок), за<ииовления. нв вм|иу попереднього (тдкреслити)
народилося одне, двшня, тр|йия (тдкреслнти)
|| 5 Ц Хлопчик, д1вчинка (тдкреслити)
Скйльки дйтем народилось у матерй перед ц|ею дигнною в цьому подружжй «
» в уейх народж< них жыай тспер
В1к (скЬькИ ПОВНИХ РОК1В
поспи но живе
1 чого живе (хлйборобства
ибо якоУ роботи, посади
чи к>>штами рйднй. держьви
121 пР"чК1в служить (на.
||1 п«дп, нвметьа, установи
____И_ Гпсподирк1В себе, арт1ла|
Сюлькн народилося:
ДВ1ИИЯ- Тр1ИНЯ (П1ДКрССЛИТн)
Ск1ЛЬКИ повиих ром в <
» або м>сяц1В «
С 7
8
9
10
Де постш о живе
11
12
<
0)
<
Пр1заище
1м я та по батьков!
(ьасиновител1)
4
уця ' ‘КУ
№— "
округи
Про ма г ।
Пр>ЗВЛ1ЦС
1м я------
По батьков!
На^одився (
ци Ъ^^року
3 Народження, знайдення (п'дкидьок), ззсиновлення, на ям ну попереднього (шдкреелитн)
| 5 । Хлопчик, Д1в-,н..ь.«1 (п!дкреслиги)
> бтьки дитини живу ь
Ск!льки датей народилось у матер! перед <рею дитиною в цьому подружж! « /
« » в усвх народжеиих жиы тепер «
В1ДОМОСТ1 про батьк'|В
В1к (сюльки повних рок1в
Мае)
3 чого живе (хлмборобствт.
ябо якоТ роботи, посади
чи коттами р!дн1..*ерж ни
Де правше а#>о служить (нива
»идп чвыстпа, установи
господврюя
.РУК-
П1дпис заявиика
району
По батькой!
-округи
ивротилося:
*> вбо М1СЯЦ1Н
В|домост1 про батьк!в
334 I.
Ст АТ Фоомат 210
СтАГ формат 210X1
Пр1звшце
1м я та по батьковв
(засиновите м)
Голова ради
Зав. ЗАГС
чого живе (хлеборобства
або якоТ роботи, посади
—И коттами р|дн1,держ^вн
В1К (скёльКИ ПОВНИХ рОК1В
мае)
Сюльки дней народилось у матср1 перед Ц1ью дитиною в цьому подруж».
«г - » з ус»х нвроджених жив! тспер «
Секрегпао
Ревстратор
• Р*«в"г>- /I хчуве" 1-Н1П чКЧуел
1-ша друк. Зам. № 3841
.ииК44
Чум. №
Адр<
Прозвище
ГПдпис ваявиикв
На^одився (ласк)
гноку
батьки дитини живу ь вкуш
вбо М1СЯЦ18
В|домост1 про батыав
Де пост'ш
210
Сехретао
Ребстратор
Сыльки иародилося: одне. двшня. тр1иия (шдкреслитн)
Зам. № За4~1
11р13ви1ие
1м я та по батькоа»
(мсин звител1)
Стльки д|тей народилось у матер! перед цюю дн тиною
« » в ус!Х народжених жив» тепер «
е пр юв а^о служить (иа
П1дп, нвмг-гва, установи
господврюе в себе, арт1л!>
чего жнве (хл1боробствт
або яко? роботи, посади
чи коттами р(дю. держ »ви
В|к (СК1АЬКН ПОВИИХ РОК1В
мае)
7/^М1СЯЦЯ
Д-ша друк. Зам. Л'а ЗЬ41.
Голова ради
Зав. ЗАГС
—Ст А'
________СтАТ Фор мвт .
СтАТ формат 210X14;.
Адресе ваявника
О"
Пр|звищс
П1ДИИС ваявника
Секретов
Гевстритор
С г АТ «Ъоомат
>рмат 210X14
- 13 14 - 1
Прп 11,1 *
3 Ирмви*
2.
ир1ль"
— району
Голова радъ
Зав. НА ГС
___округи
По батьков!
та р13Н1 ПОМ1ТКИ
'М1сяця 19-Лчроку
На| однвся (лас»)
^/'^^''^'^'чпсяця 1
Народження, внайдення ^тдкидьок).
засиновления, на змшу попереднього (тдкреслити)
Скмьки нсродилося одне. тв^ння. тр»йня (тдкреслити)
Хлопчик, д1вчинка (тдкреслити)
Сюльки посних рокш <
л» або М1СЯЦ1В «
> батьки дитиии живу ь вкуш
Сюльки народилось у матер! перед цвдо дигииою а цьом
’ л в ус1х иародж- них жив» тспер «
подружж! «
Я 1НШИХ
Вмомосн про батьюв
Превшие
1м я та по батьков!
(васиновител))
В1к (сюльки повиих рок>в
Мс-е)
Де поспиио живе
3 чого живе (хлеборобства
вб« яко» роботи, посади
чи к>литами р1дю.лержнви
Пр'эвнще
району
2
Ннгодмасл (н*е*)
або М1сяц1в «
7/ГЛ^АУ? рвда
округи
мхсяця 19^року
По батькой!
Й 3 I Народження. апайуеиня (пикидьок), «асиноаления, на ям.ну попереднього (тдкреелит..)
‘ч 4 || Сюльки народилося: одн”. дв.иня. тршня (и*дкрес\итн)
6
Сюльки ПОВНИХ рОК1Б <
Хлопчик, Д!вчинка 11Плкресли|*|)
> батьки дигинн живу«ь «куш
ЗАПИС АКТУ ПРО
8
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед Ц1ею днтиною а цьому подружаа
и » в ус«х народжсиих жив< тспер
до мост» про батьюо
Г1р1звище
1м я та по батькоа!
(засиновител|)
В 1НШИХ
2 В1К (сюльки ПОВНИХ РОК1В
мне)
101 Де ПОСТ1ЙНО живе
р
12
3 чого жиае (хл«бпробства
обо якоТ роботи, посади
чи коштами р1дн». держивн
Де пряиюв
уст ио«и
I
1
га 1
ИКВМ ЗИМУ] 3074
ТИТУЛ РУКОПИСИ
МЕТРИЧЕСКАЯ КНИГА
1930-
ШИФР НА МИКРОФИЛЬМЕ
Ф.7720 0.13 Д-268
гэг
1
МИКРОФИЛЬМИРОВАНО ДЛЯ ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОГО
ОБЩЕСТВА, СОЛТ-ЛЕИК-СИТИ, ЮТА, США
ГОСАРХИВ СУМСКОЙ ОБЛАСТИ
УКРАИНА СУМЫ 1068
ФОТОРЕПОРТЕР УМЕНЬШЕНИЕ В
АМТОМ 1МА ВАОЮМОУА 14
ТИТУЛ РУКОПИСИ
ДАТА
МИКРО<ЬИПЬМИРОВАНИЯ
27 ОКТ 2006
НОМЕР ЭМУЛЬСИИ
ДЛЯ ПЛЕНКИ
24460212001
НОМЕР ПРОЕКТА
11КНМ 80МУ1
» ПОЛОЖЕНИЕ УКАЗАТЕЛЯ
ЭКСПОЗИМЕТРА
29,5
СЕРИЙНЫЙ НОМЕР
ФОТОАППАРАТА.
МСО-2 4665
НОМЕР КАТУШКИ
3074
МЕТРИЧЕСКАЯ КНИГА
1930-
ШИФР НА МИКРОФИЛЬМЕ
Ф.7720 0.13 Д 269
ПРОСТУПАНИЕ
вьеео тнвоисн
ПОВРЕЖДЕНО
ОАМА6ЕО
НЕРЕЗКИЙ ДОКУМЕНТ
ВШВВЕО ООСЦМЕ1ЧТ
ЗАГРЯЗНЕННЫЙ ДОКУМЕНТ
8О11.ЕО ООСС1МЕМТ
КНИГА
\Л/НОЬЕ Х/О1.11МЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ от ВОДЫ
ХЛ/АТЕВ 0АМА6Е
КРАСНЫЕ ЧЕРНИЛА
ВЕЛ 11ЧК
РАЗОРВАННАЯ СТРАНИЦА
ТОВИ РАОЕ(8)
I
1
ПЯТЫЙ ЛИСТ
РАСЕ К)
С:1лд|л рс<’С1рвцЯ акт(в 4ромадш|ського егаву;
!'»мгаг1,ко1'о району упрзвл!иня югтацЦ
ЗЕЛЕНЫЕ ЧЕРНИЛА
СВЕЕМ 1ГЧК
№
! Сила юно
м|сяця 19 ____ р.
2 11 рп гыродження, всиновленни, зпайденпя, на змшу попередньо! о (1идкреслит1<)
Привито
1М'Я
пародж.
Хлопчик, Д1ВЧИИК.1 [шдкреслитн) 5. Народным (.таен)
М1СЯШ1 19
Р-
в 1ел|
району
округи
7
[|'р1звин1е. 1м‘я,
по б;пьк<лн
БАТЬКА
(Е1СЦНОНЦТС1Н)
МАТ11РИ
8. Ссоблшя ува1 и: <|идстава до запнсу, дата, №№ и назва документ!в, постанови суду то-щ >)
9. НМпис заявннка
10. Адреса заявника
Голова ради
Зле. зАГС
Секретар
Реестратор
№
мкяпя 19
«к.рпдж ЛИШНИ
&
I. Силаленп .
народ»- а«",,,и
2. Про иарол»₽ння,
1р.
1М*Я
Ы1СЯН.Я
й. В
-- Про паролженпя. веиповле пня, .пыпденкя, па «мшу поперстыи о (п1
(.ндкреслитп)
е>7/ алш'л
тисяия 19ОТ Р-
3. Пришице
Хлопчик
ЧЧ.И1ТИ) 5. Народи г*-* (шея)
район*
т пенни на ЛМ1Н5 .«ИПР0 0*1’01"
„сииовленн». знапдепни. на
. Прозвище
Гришине. ।
батьюн"
. ДШЧП.1К.1 (пикрсслнт.0 !
ЬАТЬКА
(„еппиппге""'
т /
5. Народив. Я (лаем)
ОКру^И
V о
району
ОГ.ТНВ» увас»: (»>-' ............."К>'
лц.| доит ментш.
(У аке
/(/г сил
„останови суЧ то -.ио)
и
>,. 1ДДШ.С лаяяимка
<0 Адреса зяяннчка
СО1
Го и>«а ркои
Зпо.
Сек ретар
ргестратор
9. (11ДПИС заявиика
1(1. Лареса заявннка
Го шва райи
Зал. ЗА\ С
Реестра
♦ облив! уваги. Пидстааа до запису, дата, П назад документов, постанови суду точно)
П1Д11ИС заявиика
10. Адреса заяви и ка
Го.юва ради
'Зав. ЗАГС
Секрг^а^ 4
Рееппратор
М1СЧЦЯ
I. Складено
I. Скдядепо .
мкяпя 19Р%р.
^.ар<пж. дитипи
Л1реса заявника
Про паротження, всишииення. зиапюпня, на змшу пппсреднымо (н1дкр
5. Ирившце
I Хлопчик,
5. В 1 11
М1СТ1
Нривитцо. 1\Гя,
по батьков!
(| 1лк| 01 тити) 5. Народи»*—>; ( шея)
БМЫП
ИС111-ОП1ПС.1Н)
МА ГЕРИ
район
4 Эс(лпмв1 у ваги: (п1дегава до запису, дата. №№ й назвл документ!», пэстиионк суду
9. ПьТПИС ЗлЯВНИКЛ
10. Адрслт заявикка
Г о юва рт!и
но батькой
МАТЕРИ
д„а^й..зэва доку—, пос— суду «
Особлш» <п>—1 Д° 3'"',СУ’ Л ’
111Л11МС заявим***
Пшиис заявиика
10. Лчрсса заявппка
Го.н>ва ради
Лав. ЗА1
Го.юва ради
Лав. ЗА1 С
реест рапиц
Ресстрап
2. Про народження, веннов^
3. Пр13НИН1С
в *"'
М1СГ1
1. Склалсно _
зи.н'| 1еиня, на зм|ну попсрсдньо! о (пиксел птн)
1А1‘Я
I. Хлопчик, Д1ВЧИ11К.1
М1С
7. 11р1знц|щ. |'м*я,
по Гмтькпш
М1СШ1Я 19.
округи
М ЧТЕР11
н.чзаа документов, постанови су оу то-то)
БАТЬКА
(менноните1Я;
ранон5
Л Особлив! ув.ии: (тдетавз до заппсу. дата, №№
Гд.юва ради
9. П1доис заявника
10.
заявиика
МАТЕРИ
постанови суду то-то)
10. Адреса заявника
Рееетратор
I июва ради
Зав. ЗА1'С
Ч >ог,л,.п, УВ.Т.,: Устава ло зл||11су. Л1ТЯ
Године заявимка
43ВК1Щ.
народж. липин!
М1СЯ11Я
1. Складеио
3. Прозвище
М1СЯЦЯ 19
а Йону
округи
МАТЕРИ
9 Ппнис заявника
9. Яшине заявника
Секретен
Реестра пц
Голова ради
Зал. ЗАГС
‘'БАТЬКА
(ВСШЮШПыШ
БАТЬКА 31
(всмнонйгеля)
Секреп
Реестратор
пародж. днтнни
7. Пр!звн1це. 1м*я,
пи батькпв!
к. Особлнп! увагк: (пыстава до зишсу, дата, й назва документ^, постанови суду ю-що)
2. Про народження, вс^йювленля, знайдення, на змшу попереднього (п1дкреслити)
М1СННЯ
народ», дитии!
/0
ПО б.ПЬКОВ!
МЛТ1 1’11
! >. уЛлреса зиявннкл
д. Пппис заявки к. ।
Лав. а А! С"—
заявиикл
10- Адреса заявикка
Особлнш у ваги:
Го.1ива ради
'^в. Л41 с
Секр. ’к|
Реестра
- - ..™У, ™. _ ,ОЧИ,Я1|Х яо11т_ см_
Про наро 1ЖРНПЯ,
Привнще
1. Складено
повлеки», тнайдення. на зм4ну попереднього (П1дкр
(1П1СТ.1ВЛ ю л.шнсу. дата, №№ й ньзва док\ме11Т1В, постанови су ту то-то)
ння 19
г|Гг*^С у* /
Р^сстратор
Р-
1. Складе:
народ*, липши
ЛЗВИИИ
МАТЕР! I
7. Др1?вище, вен,
но баи.ков!
--------------л
1. Склатено . чх
М1СШ1Я
/а
/7 Г <7///
М1СЯПН 19
2.
3.
4.
окр\ 1 и
6. В
МАТЕР! I
8 Особлив ува» и:
БАТЬКА
(встюсштеля)
7. Провише. 1М*я,
по батькош
(имставд до запису. дата, »№ й иазва докумечт1в, постанови суду то то)
2, рро наролження, вошовлення» ныйден'ля, на зхпиу поперешвого (иИч
'Л 7 7 /*?///
йвч -ПК.1 Хидкреслитн) 5. Пародивен
БАТЬКА
(всиповителя1
8. Особлив! уваги: (п!дстава до ллпнеу. дата. №№ й н.чзва документ!в, постанови су 1у то-то)
Про народження,
Пр13ВШЦС
Хлопчик. Овчинка (шдкрес
9. Пиши заявпика
г
I. лпапдення, на длину попередньою (нНкреслитн)
Лареса заявника
Го.кюа ради
Зав ЗАГС
народ*, днтини
м 1с я ня 19
Секрета/
Реестрам^
МП шя
р-
1Л (,
С/СС'^г^
МАТЕРИ
К. Особлив! \ вагн: (шдстава
№№ й н;зва документ!в, постанови суду тощо)
до залмсу, дата.
9. П|дп>1с заявиика
1(Ь Адреса заявннкл
о
Ам*я
I. Ск.'ЫДСИО .
Г Склалено .
М1СЯ11Я
мкяпя 19
Про нар<»джеон
ПрНвищс
№
\ г:р<
Г. Пр!зв1ШкА ям*я,
по батиков)
новленля, знапдення. на .<м1ну
попереднього (п1Акр<у«нт11)
слепня, лыГпенпя, на з\пну попереднього (шдкри тити)
есдлти) 5. 11.:ро.11!в«.я (лася) ,
району С 'УлиСН.<Л’<Г/7гЛ>окру| и
БАТЬКА
1НГПКОВН1СЛЯ)
Н<1рОДЖ. ДПТ.^И
м1сяця 14
народ». дпугЯ
м синя Iе / (1 р.
Голова ради
Зав. ЗА Г С
МАТЕРИ
^Б^ГЬКА
Ревите, 1м-я, (нсиионнтеля,
‘ио ба гь ков।
мн. ним
1. Складеио
13ВИ11К
11ИрО1Ж. ДНТИНН
> Р|
н) Адреса заявмика
9 11ППИС заявиика
,„Ч11К дшминка (П>дкреслнти) 5. Народив (<
У
лопчик, д1вч>|Цк<
Пдкреслити) 5. Народився
2, Яро нд
овпенни. .ш.11|де»|ня. на змй|у поиере шього (п1лк
кения.
М1СЯИЯ
I. Склалено . '
19 -2,4 р.
8. Особлив» уваги: (листана до злпису, дата. К?№ «1 нтзва документов. постанови суду то-що)
дрес.в здявника
I о юва раоп
Зав: ЗАГС (/
Секрету
Реестр т-
3. Пр1звмше
[!р1зви1пе.
но ба гьков!
батька
(нсииоиш^ля)
МАТЕРИ
Особлив» у ваги:
(листав.» до з«
круги
яата. №№ й иазва документ, постанови суду то-и.о.
Го юла раои
М1СЯ11Н
окр\гн
К). Адреса заявника
9 ГН 1пис заявника
19-
Гп юва ради
лав. С.
2 ПР» н.ф„Джс1шв
Л' а"«-ННя. 1МНД 11Л11<редиьо1о (||.(кр1.сл11г11)
ЛД.О1Р1НК
В
"вЧ,Т 5- Н..род11всн (ласн) п //
Нрмтищ.. |ЛГи>
>о батьков]
Особлиш у вамп
Провище
М1СЯ11Я
народ», дитини
БАТЬКА
(оспнинип- 1Я)
МАТЕРИ
Опдстава до
заявника
1/1
. дата, №№ н н .,п_ и ч
назва документ, постанови
Ю- Адреса даянии
1. Складеио „
Про народження, в- у *?'1Нь,
нпя, на змшу попереднього (пЦкреслитн)
|ЮДЖ. дитини
ивчинка (пСчкреслити) 5. Народивея (лмн*я)
Прозвище, »м‘я,
НО б.НЬКОВ!
ЬАТЬКА
(нснновителя)
МАТЕРИ
круги
Особлив» у ваги: (п»дставл до зай\»^', дата, №№ и иазвд документов, постанови суду то-то»
№
2
М1СЯ11Я 19
>. Про народження, нсиновленнн, знайдення. на зм!и\ попереднього (шдкреслнти)
1. Лрнвище
1М’Я
11«1рОДЖ. ДИТЦИИ
1. Скллено
7. Правите. 1м*я.
по батьков!
Хлопчик, твчинка [Ш РССЛ1ПИ) 5. Народим»! (лася)
Про н.1ролження, псп
, знаЙдення, на змшу пгниереднього (шдкреслнти)
Пр1зпи1це
№
МЛ ГЕРЦ
БАТЬКА
(Бсписннтелм)
I. Хлопчик, дшчлнка (1идкрс*слнти) 5. Иародився (лася) „
<> В
району
М1СЯЦЯ 19
народ», л:
ОКр\'1 II
М1СЯЦЯ 19
Р-
Грвнищс. 1М-Я
по батьков!
БАТЬКА
(пс1|||<>|<1пелм)
МАТЕРИ
К Особлив! уваги:
(шдстава до запису, дит.1, №№ II нива докумснт1в, постанови суду то-то)
9. Н1ДПИС <аявника
Н). Л/реса зля вилка
Го юна раОи
Зле. ^ АГС
Сгкретар
Ргсстратор
1. Складено ,
М1СЯ11Я
2. Пр» ...дроджепия, шшпвлепии. диаПдення, на лмшу иопсредныхо (пИкрсслпги)
3. Пр13ВИЩс
1М*Я_
[/Леш.
4. Хлопчик, Д1ВЧ11НКЛ (пыкпрслнтп) 5. Иародився (лася) „ //
(>. В ,м| С
М1СТ1
району
С!
округи
наротж. дитини
М1сяця 19^/7 р.
7. Пр!звишс. 1М*я,
по батьков!
БАТЬКА
(всшюннтсля)
МЛТЕР11
<^/1г
8_> Особлив: у ваш:
(ш дета вл до ляпису, дата, №№
й назва документ!!». постанови су ту то-то)
Ч. Пиши заявника 10. А дреса за я вника д Голова ради П- Знв 3 1ГС
ти,мцЯ 19 /(/ Р-
2. Про народження, всиповлення, 3 Пр13ВШЦС знлЙдення, на змшу попереднього 1М‘Я С (пИкрес.И11||) И “ народж. дитинн
4. Хлопчик. д1вчинка (н1дкреслити) 5. Иародився (лася) . -V г " ( Х-с^4 м1сяпя 19-2(> р.
6 в М1СТ1 /7 р.1 НОЛУ 1- ОКрУП! /" <А У
(нажовигели) ((111 <<арсу?
ПО П|П1>М’П1 I *
МАТЕРИ к "
В. Особлив! уваги: (тдстава до заиису, лата. №№ й назва документ!в, постанови суду то-то)
Пр1звище
рада
району
округи
По 6атъко1я
м*еяця
Народ иягтГ ( \пся) ..
мгсяця 1^^^'року
Г^^рОКу
Н ероджгния, зняйдсния (шдкидьокч васииовлеиия,
Смльки народил* ся: одис. дв|йня, гр йня П1дкрес>иги)
:>льки по> них рсиов
а’>о М1сяц<в •
С.К1ЛНКИ д>тей эодилось у маЛр> перед ц1яю дмтииою
" * в уегх народжених жив! тепер
В|домосг1 про 6агьк1в
Про
Пр1знище
!м’я та по батьков!
(васнновител|)
В|к (скНьки повних роюв ||
мае)
I® ПОСТ1ЙНО живе
> чого жиге < хлеборобе тяа
або яко? роботи. посади чи
коч1тами_р1ДИ1. держави
П>дП|<ивмства, установи,
ме ПОСТ1ЙНО живе
3 чого живе ХА.ооробс1в«1
або яко'| роботи посади чи
кпштлмм рин!. _держапи
госцодарюе в себе
иу попереднього (тдкреслити)
5 Хлопчик, д^вчичка (тдкреслити)
я батьки днтнни жияугь вкуш
в иному погружай «
В 1ИШИХ
Про м а т । р
I, - - - • . _ =- =
3 Народжения янайдення (шдкидьок', агеииовлення, на вм1ну попереднього (тдкреслити) __
4 Ск1льки народилпся: одие, дошил, тр мня тдкреслити) 5 Хлопчик, дштинка (п1дкреслити)
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
к
ч
7
Л
8
9
10
II
12
• або М1СЯЦЁВ “
СктЛЬКИ ПОьНИХ рОК1Я
батьки дитини кинуть вкуй!
В В 1НШИ1
Про
Де пост1йио живе
• Се
Сыльки двтей народилось^ ЧЙ1гер1 пе>.ед (Него дитииою в цьому подружил «
IX иароджеиих жив)
Пр1'звище
1м’я та по батько^Я
(васииовител!)
В1К (сюльки ПОВИИХ рок г в
мае)
3 чого живе хЛ1боробсгиа
або яков роботи. посади чи
коштпми р|днг, держали
Де пряцюв ебо служи г ь Знаний
шдп, >1вмстйа.
окрути
1 2
Народнвся (лася)
М1СЯЦЯ 19 -< *року
Пр1звище
По батьков!
м1сяця
'року
К ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Народження! зиайдсиня (шдкидьок , заеиновллння, на в»ниу попереднього (тдкреслити)
» батьки дитини жннуть вкуи!
СюЛЪКИ ПОЫП1Х рокш
” а^о М1СЯЦ1В
я В И ПН ИХ
Сюльки народилося: одие. дв1йия, тр йня (шдкреечити)
Пао м а т р
5 Х.ЛОПЧИК. Д1ВЧИИКВ (п1дкресмити)
мае?
10 Ч Де постшио
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед ц!вю дитиною в цьсму подружж! «
я з ус!х иародженнх жнв! тепер <
В! домоет! про батьк!в
Прозвище
1м*я та по батьков!
(зг.синовите.м)
В1к (сюльки повних роюв
мае)
Де поет|йио живе
$ чого жиье * хл^оробегва
або якоТ роботи. посади чи
коштами р!дн1. держпви
Де Пряуюв «ПО
шдпрнвмгтиа.
3 чого жнве । хд|6оробсгва
ьбо яко! роботи. посади чи
коштами р»дИ1, держанн
> Д® првцюе ебо служить (навва
|) 12[| смлпривмства, у«тппови. чы
3 Нпроджеиия. знайдення (шдкидьок , заеиновлення и» вм ну попереднього (шдкреслитн)
1 Сюльки иародпдося: :.л.е. дв1йня, тр йня !.шдкреслитн) 5 X2--Ч.-С. дшчинка (пгдкреслиги)
6 Ск>льки поьних рокш « «ь > або м>сяцш « » батьки дитини жннуть акуш
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
7
Ск1лькн Д1тей народилось у матер! перед ц1вю дитииою в цьому подружил
« —_ » в ус1х иароджеиих жив! тепер < —
В1домост1 про багьк1В
Пр1'звище
8 1м’я та по батьков!
(засиновнтел!)
В1К (сюльки поьних рокш
мае)
101| Де ПОСТ1ЙНО живе
-|| 3 чого живе 1 хл боробегва
11 або якоТ роботи. посади чи
Н коштами р1дн>. держаки
। Де првцюе або служи г ь (наев*
12 П1дп,-ивмства, установи, чи
Про батька
Про м а т 1 р
„Км'Гв-Друк'*, 1-ша друк Зам. № 5Ь44
СгАТ (Ьоомат 210 4 14
району
|Л^
раЯоиу
округи
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
3
1м’я
рада
[м’я
округи
Хлопчик, д^ьчиика (тдкреслити)
» або М1СЯЦ1В «
батьки днтини жинуть вкуп|
II
М1СЯЦЯ
Прозвище
По багьков!
ПрЕзвшце
По батькош
*---------Л- / М1сяця 19^ року
року
Народження, виайдеиня (шдкидьок , васниовлеиия н» вину попереднього (ш’дкреслити)
4 ]| Сюльки народиюся: одне, двойня. тр имя < тдкресли ги)
Ск1ЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В «
8
9
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед фею днтииою в пь/му подружил а
* ”3 ус1х народжених жнв| тспер
В]домост1 про багьк|В
Пр1звище
1м*я та по батьков!
(засиновнтел!)
V в 1НШИХ
В1К (СК1ЛЬКИ ПОВНИХ РОК1В
мав^
10 Де поспи но живе 1
3 чого живе хл1^оробсгва
або якоТ робоги. посади чи |
коштами р1ДН1, держави
Дс прпцюе
По батьков)
округн
2
Народнвся (лася)
'М1СЯ11
;ся: од не, дв1йня, тршня шдкреслнти)
» або М1СЯЦ1В а
» батьки дитння жнвуть вкуш
‘/Ъа/е+шчич
М1СЯЦЯ
-ЮЛЬКИ ПОВНИХ рОЮВ
В1домост1 про батьюв
33
10 Де постшно живе
Де ПОСТ1ЙНО живе
10
12
Прозвище
!м’я та по батьков!
(засниовнтел))
Де працюс вбо слупить (наааа
Л1ДПр1>вМСТВ«, установи, чи
•—>** ~ - *“*»11
3 моги жнве । хл1Ооробства
11 або яко*Г роботи, посади чн
коштами_______р|Ди!, держави
у И1К (СЮЛЬКИ повинх роюв
мае)
3 чого живе । хл!боробства
або яко? роботн. посади чи
коштвми р1ЛН*|, державн
Де працюв вбо служить (назпв
И1ДПрнвмств», у. талови,
господарюк в себе, врт>л>)
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
В1К (сюлькн повннх роюв
мае)
рада
анону
Пр13ВИ1^е Оу
!м'я
шине
с/2<//2 ПЛ
(п'лкидьск , ааснновлеиия. ня вишу попереднього (тдкреслити)
5 Хлопчик^ дг'вчннка (пгдкреслигм)
Сюльки дней народилось у матер! перед Ц1ею дитиною в цьоыу подружж) <
• в ус)х иароджених жив) тепер "
В 1НШИХ
Про
33
Про м а т I р
е7^(? Лгл
рада
Пр1звище
М1СЯЦЯ
району
округи
1м’я
По батьков!
року
мкяця 19-
ряда
району
Пр^внще
№
округи
По батьков!
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
8
М*€ЯПЯ 19 фоку
Народ 11 вгя
Нд родами ня, днайдеиия (п|дкндьок
васнновлення, ня вмп
народилося: одно, дн.йня, чр,йня п1д«реслнтн>
Сюльки ПОНИих рОК1В «
’ або М1СЯЩВ <*
Сюльки Д,тей народилось у „агер| „ерсд ц,в1о дитииою
” в усгх
В|ДОМОСТ1 про баТЬЮВ
Пр>звище
1м я та по батьков!
(яаси новителв)
В1К (сюльки ПОВНИХ рОК1'в ||
мае)
10 /1е поспйно жнве
3 чого жиге (хлгборобства
або якоГ роботи. посади чн ||
Де прэцк>е або служить (нввва
П|ДП,>11ВМСТВ1
народженнх жнв! тепер «
мкяця 19
ну попереднього (шдкреслитн)
5 Хлотшк. дичинка (тдкреслнти)
» батьки дигини живуть вкуш
цьому подружил «
• в 1НШЯХ
Про
Секретно
Ревстрптпор
АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1сяцн 19*з^року
Пр1'эвише
рада
району
1м’я
По батьков!
округи
2
Народженця, зиайдсиня (шдкидьок
. ласииовлеиия, ня я-шну
попсредньою (тдкреслити)
Сюльки народилося: одне, дшйня. тр1йия П!дкрсслити)
• або м>сяц1в «
» батьки дигинн жнвуть вкуш
9
11) Де постшио живе
П1лп>>немстна|
6 Скальки повних рок1в *
В1К (сюльки ПОВИИХ рок! в
май)
• В 1ИШИ1
10 Де постшно живе
Народился Ллмавг)
М1СЯЦЯ
5 Хлопчик. Д1вчиика (п!Iдкресли ги)
? | Сюльми^Д^ей народилось у матер! перед Ц1ею днтиною в цьому подружж! «
.. А» ** ус!х ивроджеиих жив! тспер «
=л= ъ
V В»домоет! про батьюв
ЬЪ' -^=
, с "41р|’звнще
1м’я та по бвтьков!
(васииовител!)
3 чого живе^ хл1?юробсгва
ибо якоТ роботн. посади чи
ко штамм р1днг, держа ви
II 3 чого живе I хл1боробстьа
11 або якоТ роботи. посади чи
коттами р|дн>. держави
II Де прпмкш вбо служить (нивпа
I е. тдлривмства. установи, чн
1Ис ваявника
/ олова рпли
Зоя. ЗАГС
с а каянпика
_ 16
ОсоблИИ! та (И4Н1 ПОМ1ТК11
.Кжв-Друк', 1-ша друк Зам.
Секретов 4
Ревстратор
С1ЛТ формат 2ЮХ 145.
3
Наро Шгния, -'Найдення
С
11ОБН11Х роК1Б к
•’ аЗо М1СЯЦ1В
батьки дитнии живуть вкуш'
с
в пьому подружж! <
В|домоет! про багьюв
9
Де ПОСТ1ЙНО живе
10
в
Пр1?внще
1м*я та по батьков!
(аасиновителО
II8
5 Хлопчик, дшчиика ((Пдкреслнтн;
11р1звиш
1м я
Г 67гМ
округи
Народнвся (лв*и)
МИ'.НЦЯ
Прозвище
рада
19 ВДоку
11о батьков!
6району
району
округи
1м я
№ -
По батькою
0'“"* м,.гицч
1 9^^року
Народияжц (>пся)
М1СЯЦЯ 19.^ року
(тдкндьок., эасниовленнн. ,м,ну попередньо.о (тдкреслнтн)
Ск.лькн народилося: одна, двжня. гр,йня .тдкреслнтЮ
Сишки д:тей народилось у матер; перед ц;вю дитнною
® в уС1х Народ жен их жнв! тспер <
Про батька
/7/с/
В!к (сюльки повних роюв ।
мае)
3 чого жнье । хл|6оробстьл1
11 або яко‘1 роботи, посади чи
коштами р|‘дн1, державы
__ 4е прац^е або служить (ивзля
1 /, тдпрнвмства
Адреса ваявника
П1ДИИС ваявника
4
—
ч. I
4
7.
(•
Голова ради
Зав. ЗАГС
। Адреса ваявника
П1дпнс звянника
Голова ради
Зав ЗАГС
ОсоблНВ! та р»ЗН1 ПОМ1ТКИ
//г? /у/
рада
По битьков!
2
Народился
Г! р о
» або М1СЯЦ1В «
МКЯЦЯ
В 1НШИХ
10 Де постшно живе
)2
Про
с </
Пр1звише
1„ я С УС-С&СУ Г ’С-б
району
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
округи
19 ?/^оку
Народження, внайдсния (п дкндьоквасиновлсиия, ич ямшу попереднього (шдкреслнтн)
Сюльки народилося: одно, двшня, трйия ш’дкресчити)
СюЛЬКН поиних рою в
Сюльки Д1тен на!
В1домост1 про батьквв
Пр1ввище
1м’я та по батьков!
(васиновителО
В1К (СЮЛЬКИ ПОВННХ РОК1В
мае;
10 Де 1ЮСТ1ЙНО живе
5
Хлопчик, Д1вчника (п1дкреслнги)
» батьки дитиии жнвуть вкуш
У матер! перед Ц1вю днтиною в цьому водружай с
ус|х вароджеких жив! тепер « >
3 чого живе хл1боробствв
або якоТ роботи. посади чи
коштамн р|ДШ. держвви
Де пряпюв
3 чого живе ( ХЛ1 воровства
] або яков роботи. посади чи
коттами р1’ди1» державн
Де працк>е бо служить (ввзва
тдприбмства, установи, чи
I
ЗАП
* и
Ад
14
111
Адреса ваявника
ГКдпис ваявника
И г
V ' «с1 / олова ради
--- Яп. Я /1 Г(
2. I
14
13 | Адреса ваявника
I.
1514 ГНдпис ваявника
{15 Голова ради ‘У (
Зав. ЗАГС
16 Особлив! та р!ЗН1 ПОМ1ТКИ
11
рада
району
округи
[фгзвище
1м'я
По батьков)
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
року
/ //у/
Народнее*(лася)
М1СЯЦЯ
Народження. внацдения (шдкидьок . засииовлеиня на вишу попереднього (шдкреслнти)
Сюльки народилося: одне, дв>й я, тр йня Iтдкреслити)
Хлопчик. д1Бчиика (тдкреслити)
Сюльки поьних роюв
» або М1Сяц в
» батьки дитннн я.инуть вкуш
Сюльки д)тей народилось у матер) перед трею дитииою в
в уС)х народжених жиш тепер
В)домост! про багьюп
Пр1зоище
1м я та по батьков)
(засинови гел))
В1К (сюльки повних роюв
1е постшио жнве
I чого жнье хл оороосгна
вбо якоТ роботи. посади чи
коштами р)ДН), держави
пряцюв вбо
тдп > вмстпа.
10 Де постшио
3 чого жиье хл)6оробсгва
вбо якоГ робот и. посади чи
коштами р)днО держави
Де працк>>) ебо служить нвявя
П1ДП| неистов, у т нови,
госпо ти) юе в себе, арг л1
п сдружай <
Про
131| Адреса ваяв ника
Ад
I'
Ц| 1-41 Адресе ваяв ника
1.
1! 14 '
1б Особлив! та р1зи1 пом|тки
,КиТв-/рук“, 1-ша друк. Зам Кв эЬ44
СтАТ формат 210Х14з.
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
рада
* & Брайону
6округн
'япсяця 19 ^року
По батьков!
Народивгя (ЛЯПЧ!)
М1сиця 19
Народжеиня, зиаидсиня (1пдкидьок , васиповлекня. вм'ну
Сюльки народитося: одне, двшня, трмия I шдкреслитн)
Сюлькн поьних роюы «
> або мсяцв «
Ск1льки Д!тей народилось у матер! перед фею дитиною в
п в ус1Х народжених жив! тепер
В1ДОМОСП про 6атьк1в
Пр1зви1де
1м*я та по бвтьков!
(засинови >еЛ1)
В1К (сюльки повних рОК1В
10 и /1е поспи ио живе
чого жиае хл1боробсгва
або якоТ роботп, посади чи
коттами р»ДИ1, держнви
шдпривмства, учтниовм,
гос но «•И95<в ®*-бе. •рт1*»1
поспи но живе
Й чого гкиге хлеборобе гва
ибо якоТ робо1Н. посади чи
коштами р|ДН». дер Ж и ни
попереднього (шдкреслитн)
5
Хлопчик, Д1ьчиика (п'дкресгити)
И батьки днтинн жинуть вкуш
о
цьому подружж» <
Про
I
° О II
ХИП1Н1 а
нЛяа члДинж ниилиН мячлед
хочьимяш) нии.^иеие ’мниэжгойер]
* (мимг) ыэаиуобер]
Дмос^ Ду иГ1вэ[н
илДдяо
«ноячлед оц
Диадой
н *ч|
вНай
II
илДйхо
(вомчлед оц
Диодой
ы.м1
_л _
эииж оидолэаи э;
инд|йл '«ниш# *эи!/о :иэоуи7ойри имчучи^)
я И1яай хинной имчуиг^
пгв5
(и±нуоабяГ|и) онииь-пг •я|ц.иоу){ д
° н и
*
аХ
игнчлед ойц иэом1о&|д .
(। Удлниаииэае)
яомчлЕд ои вл
«йпинесйц
(зек
а(яой хинной иячучхэ) шд
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Тии II Г
•ииоик± «А ’е1иэм»и>|т'ш
и, <1111шХг» оп» »о<Ли<1ц а^*
иеижйохг *1НХГ1с1 иналпюя
иь ыКвлоц ’илодой юяи оде
еяюопйоо'ух эчиж <~мог> с
> йэнял 1ИНЖ хинэжиойвн хюД а
> !ЖиМй1Го11'<ночП а ошнилив о»|П Гадай тсЬааи чаогиГойен ИМ1« ихаггаэ
(нлнгээйи^ш) олочиНодоиои
эйияб|й]1
□?пиаЕ1(й]
ь».ос -1ИЕ -»И* ЯП1-1 ',»му-д.'.н>г_______
еса заявника
ваявника
Кшв-Друк'*, 1-ша друк Зам. № ЗЫ1
1л|Р^^дреса звявзика
13 ___
14 ГЬдпис заявника
(5
/ олова ради
Зав. ЗАГС
Особлив! та р1зн! ППМ1ТКН
С1АТ формат 210X143.
рада
Пр1зви111.е
^Л-^аиону
1м я
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Гб, Г
2-К
округи
По батьков!
3
К
Ю
м«еяця 19/<Хроку
2
Народнися 40*
Народження, знайдення (тдкидьок1, яосиновлення. на эм.ну
Сюльки народилося: одне, дошня. гр йня < шдкресли ги)
Сюльки ПОЫ1ИЧ рок III •
о аЗо М1СЯЦ1В «
попереднього (тдкреслити)
М1СЯЦЯ 19
5 Хлопчик, /начинка (тдкреслити)
» батьки днтини жнвуть вкугп
Сюльки д1тей народилось у матер! перед ц;ею днгнною в цьому><1 сдружай <
» В ус!х нарсджених жив| тонер
В!домост1 про батьмв
Прозвище
1ы*я та по батысов! (у
(аасшювнтел!)
В1К (сктлькн повиях роюв ||
мае'
/1е постено и; и не
чого жиге хл1боробсгва »
або якоТ роботи. посади чи
коштам и_р|’дн1. держави
Де лрацюб гбо служить (наэна
тдпрнвметв», установи, чи
Де ностшно живе
З^Гживе .хл.боробегва
вбо яко.' роботи. посади чи
коттами р1лн>. держав»
Де првуюь вб'
тдпрмвметв
госиодзрюв
чн
*> В 1НП1ИХ
,Кн1в-Друк‘, 1-ша друк- Зам. № ЗЪ41
Ст ЛТ формат 2 ЮЛ 143.
11р1явише
Про
10
рада
району
округи
рада
району
Л м|сяцч 19^^оку
—округи
1
'I 2 11
Пр1звище
1м’я
6 •
По батьков!
Народився (лее*)
М1СЯЦЯ 19
К
О
3
4
Нвродження. знайдення (шдкидьок
. яасиновлення. и/ «м!иу
попереднього (тдкреслити)
Сктльки народилосв: одис._дв|йня, тршня тдкрес/ии
5 Хлопчик, Д1ВЧИИКП (тдкреслигн)
Сюльки повних рокш
в або М1сяц>в а
батьки дитннн жииугь вкуш
Сюльки дггей народилось у матер! перед цтвю днтиною в цьому подружай «
» в ус!х наро их жив! тепер «
В1домосг1 про батьк^в
Прозвище
1м’я та по батиков:
(заснновнтелО
В! к (сюльки повних рою в
мае;
Де ПОСТ1ЙНО живе
3 чого жнве . хл>6оробсгва
або якоТ роботи. посади чи
коттами р!ДН1, держави
Де гтряцаое
в 1НШИХ
I
батики днтини живуть вкуш
Сюльки ПОпНИХ роюв
а'эо М1СЯЦ1В «
М1сяця
С В 1НШИХ
12/о-й 7
Л'Ткб'
ч
I1р13ВИП1Г
району
округи
1м'я
По батьков:
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Народ
Народ инея (мма!
кА
(гидкидьок , засииовления. ш вм ну попереднього (ийдкреслити)
Сюльки народи\<>ся: одна, дв!Й!^У1р ння < шлкреслити)
Сюльки Д1тсчй народилось у матер! перед цхею дитиною в
« " ю 3 Ус'х народжених жив: тепер
Вй до мост: про багькйв
Прйзвнще
1м’я та по батьков!
(яасиновител!)
ВхК (СЮЛЬКИ повних
мае)
Де постшио жнве
3 чого жнге ! хЛ1боробстна
або яко? роботи. посади чи
коттами р1ДИ1, держави
Де працюь або служить (наяна
5 чого жнве I хл16оробсгв«1
або яко? роботи. посади чи
копнами р)ДН1. держави
Де пркцюе або служить Гнаава
П1дп,.ивыства> установи.
5 Хлопчик. Д1вчинка (п1дкрес\нтн)
ПОДруЖЖ! «
1
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
1
чн
ПОВНИХ рОК1В
В1ДОМОСТ1 про баты;
(е постю но живе
П1ДП|>Н«ыства, уста
гостю 1-цнов в себе.
В€к (сюльки ПОВНИХ РОК1В
мае;
М1СЯЦЯ
рада
рада
району
округи
>оку
2
одження. зиайдсния (п (дкндьок
11р|зви1це
Прозвище л
По багьков!
Народ инея (лагя)
засиновлення, на вм>ну попереднього (п(дкреслнти)
Ск1льки народилося: одне, двшня, тршня тдкреслити)
“ або М1СЯЦ1В в
5
л батьки днтнни живу
Ск!Льки Д1тен народилось у матер! перед ц!аю дитиною в цьому подружж! «
» в ус!х народжеиих жив! тепср <
Пр1'звни^е
Гм’я та по батьков!
(звсиновителО
3 чого жнве ! х мооробства
або якоТ роботи. посади чи
коштами ртднь держаяи
Дс пр/|цюв ибо служить /наяпа
а ЧОГО жнве I ХЛЮОрнОО « пл
або якоТ роботи, посади чн
коштами р1ДН». державн
Де працю«; ибо служить (наяна
и>дприемств«. у» танови, чн
Про
Про
Адреса ваявника
^4 ГЪдпис ваявника
Голова ради
Зов. ЗАГС
Л 3
М1СЯ11Н I
к
4
рада
Пр1звище
йону
округи
По батьков!
року
На род нося .
М1СЯЦЯ
о
Сюльки народилося* + д?я!йня. тр,йня шдкреслнти)
5 Хлон чтг, Д1вчинкв (п1дкрсслнги)
6 СюЛЬКИ
ПОВНИХ рОК1В
» або М1СЯЦ1В и
» оатькн дитини жнвугь вкуш
Сюльки д1тей нвродилось у матер! перед ц|'вю дитииою в цьом^-подружий « __ в в 1ишш
« “ я ус«х народжеиих жив1 тепер » 0
В1ДОМОСТ1 Про ^аТЬК1Б
Пр|'звище
1м’я та по батьков!
(васиновнтел1)
В|К [СК|ЛЬКИ повинх рою в
май)
Де ПОСТ1ЙИО живе
3 чого живе ХЛ1боро6ства
або якоТ роботи. посади чи
коттами ртдит, держвви
Де прапюв або служить (наав*
п1АП|>»1«мствав установи, чн
ОгЛсег/ п+.
В1К (СЮЛЬКИ ПОВИИХ РОК1Б
мав;
Де ПОСТ1ЙИО жнве
3 чого жире [ хл»6оробстна
або якоТ роботи, посади чи
ко|итами_р|дН1, держави
Де працкл; або служить (наавл
тдприемствв, установи,
Секретов
Реестратор
1 1*1 । 4
П ГКдпис яаявннка
Голова ради
Зав ЗАГС
16 п —
=к 161 Особлив! та р1'зн|
I- ---------------
ПОМГТКИ
Секретно
Реестратор
Секретно
Ревет ратор
«КиУв-Друк*, 1 та друк. Зам № дУ44
С Г АТ формат 210 > |43.
Кшв-Друк", 1-ша друк. Зам. № 3844
СтАТ формот 210 \ 14 к
Н Пр!звище
ряда
району
округи
М1СЯНЯ
року
Пр1 звище
рада
1м’я
району
По батьков!
округи
Народпвся (лася)
М1СЛЦЯ
М1СЯЦЯ
Сюаькн народилося: од; с, дашня, тр мня (гпдкр>еслити)
5
Хчопчик, д’ьчиига (шдкреслнти)
Ск!ЛЬКИ поьимх роюв а
» батьки дитиип живуть вкуш
“або яйсяц'В «
цьому подружж! <
В В 1НШНХ
Народження, янайдсипя (шдкидьок', яасиновлемня. И1 яч.цу попереднього (шдкресАИти)
По бнТЬКОВ!
Народ и вгя (мм]
оку
1 I*
Про
В1домост1 про батьюв
Де постшио живе
Пр1зв!*ще
1м’я та по батьков!
(яасииовител!)
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед Ц1аю дитниою в
7 I
<г » я уевх пароджених жив! тепер
В»к (сюльки повних роюв |
мае;
3 чого жиле ХАоироосгнд
або ЯКО! роботи. посади чи
коттами р|ДИ1. держави
Де пряцюв ®бо служи ь <налив
ваявника
ГЬ'диис ваявника
Кн1В-Друк“. 1-ша ДРУК. Зам. № ЗЬ41
Голова роли
Зав ЗАГС
Адреса ваявника
ГЬдпнс ваявника
Голова 'ра.чи
Зии. ЗАГС
Особлив! та Р13Н1 ПОМ1ТКИ
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
рада
[м’я
По батькот
округи
2
На род и вся (лмн
йня (П1дкидьок , васниовления н 1 вм>иу попереднього (и|'дкреслити)
п ибо мюиц'в
Про
П
району
М1СЯЦЯ 19А^року
Пр|знище
кпелця
Сюльки иародихосн: ©дне, дв!йня, тр иия Iшдкресхити)
5 Хлопчик, д!ьчии<а (п.дкресхити)
Ск1ЛЬКИ ПОьИНХ рок)в «
батьки дитини живуть вкуш
Сюльки дггей народилось у матер! перед П1вю дитииою в цьому вудружж! «
» в ус!Х иароджених жив! тепер «
В|домост1 про батынв
Прозвище
1м*я та по батьков!
(аасииовител!)
В1К (СК.ЛЬКИ ПО11КНХ рОК1В о
мае)
101 Де постшио живе
чого жиае хлоор«»ос1ва
або яков роботи. посади чи
кошгами р>ДН1. держави
Де П|и>им< "6о *лужн ь < казна
П1ДП( иемства.
1е постшио живе
3 чох© жш-е К10оро0сгва ।
або якоТ роботи. посади чи '
конгтами р|ДН1. держави
Де пргцюв
ГОС11О 1111Ю
Л7
II
Пр13ВИ1це
рада
!м’я
району
По батьков*
окру! И
2
‘ а*»© М1СЯЦ1В
Про
Про
'Шел
Де посини© живе
Де пряцюв або служить (навоя
П1дприемсп«, установи. чи
В чого живо хл'боробегва
або яко*! робогн. посади чн
коттами ртднй держани
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
9^// року
Народ ияв*(лпся)
М1СЯЦЯ
На род жги ня, виамдсння (шдкидьок), хаснноьлення.
ьки народилося: одне. дгпйня. тр мня ' птдкреслити)
Скьльки ПОк.ННХ рою'в
ьну попереднього I тдкреслити)
5 Хгопчик. д1ьчинка (шдкреслитн)
батьки днтинн живуть вкуш
Сктлькн д<те^ народилось у матер! перед цйю днтиною в
» в ус|'х народжених жнги тепер <
В1ДОМОСП про батыпв
Прозвище
1м’я та по батьков!
(яас1!новител|)
В1К (ск!лькн повиих рокю
мае)
Де ПОСТ1ЙНО живе
чо1'о жиге х 1>боробсгва
вбо яко! роботи. посади чи I
эштами р|ДН). держани |
прпвюе або служить (наява
П1дп,<ие>|ства,
м1сяця
п р
рада
Пр13ВИЦ|С
<У2-«гн/ району
округн
»сяци 19у^року
г.п 1Я.РИИП знаидеиня
1м’я
По батькою
Народился
рада
району
округи
1 2
ГГрЬвн^е””
1м’я
11о батькой:
1 Гародився
М1СЯЦЯ
(тдкндьок . засиновлення. и ч змчцу
попереднього (шдкреслнти)
Сюльки народилося: одне, дв|йня. гр мня п|'дкрсслиги)
5 Хлопчик, д|'вчицка (шдкрес
Ск1ЛЬКН ПОЬНИХ рОК1В «
” вбо М1СЯЦ1В О
батьки
Сюльки Д1Тси народилось у матер! перед Ц1вю днтиною
» 3 УС1Х народжеиих жив! тепер <
Вгдомос-п про батьптв
Пр13ВИЩС
1м’я та по батьков!
(явспновитсл!)
В|К (СК1ЛЬКИ повних РОК1В
мае)
ПОСТ1ЙНО жнве
3 чого живе хл'Ооробсгва
вбо якоГ роботн. посади чи
кош та мл р!дн1, держаки
Де пррцюв вбо служигь (навив
пмпрмвметвв, установи, чн
ПОДРУЖЖ1 <
„Киш Друк". 1-ша лоук. Зим. № ЗЫ-1
Л
Т'ф. Ч.Ч44
СтАТ формат 210X148.
„Ктв-Друк**, 1-ша друк Зам Лг2 ЗЬ41
„К и! в-Друк*, 1-ша друк оам-
„Кн1в-Друк“. 1-шв_ло«к. Зам. № ЗЬ4-1
СтАТ формат 210X143
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ Ення
3 Народження. внвйдепня (пипсидьокмгсиновленяя, н< ямшу попереднього (тдкреелиги)
| I Сягльки яародядрсв: одне, дв!йнп. гр йня <пдяреслиги| 5 Хлопчия, д.ичнн-а (шдяреелнтн)
6 Сюльки ПОЬНИХ рОК1В
» або М1'сяц1в «
батьки днтнии живуть вкуш
7 || Сюльки дгтей народилось у матер! перед ц!ею днтиною в цьому подружж! «
» в ус1х народжених жив! тепср < — >
Про
[е посп’йно живе
прпцюв
О1дигивиства( /'типов»'
господарю»: в себе. арт1«|)
I чого жнве хд|бороосгва
або яко? роботи. посади чи
коииами р1‘1Н1. держаяи
ВI дом осп про батыав
Пр1авищс
1м*я та по батьков!
(вас и новител!)
!|к (сюльки повиих рогов
мвв)
||г
1 мол» ради
Зав. ЗАГС
Се к ретар
Ревстратор
ОсоблИВ! Та р|ЛН1 ПОМ1ГКН
*•>
А
)Ки'|в-Друк", 1-ша друк Зам. № 3641
Ст А Г формат 2ЮХ143.
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
3
II
II
Пр1звише
рада
1м’я
району
По батьков)
округи
2
Народный
фоку
I I Сюльки народилося: одие» двшня. тр иия «тдкреслити)
СК1ЛЬКИ ПОьНИХ рОЮВ
л або М1СЯЦ1В
7
В|ДЛМОСТ1 Про ба1ЬК1В
Де постшио живе
Пр!ВВНЩС
1м’я та по батьков!
(аасииови гелП
В|К (СЮЛЬКИ повних рок!в |
мае/
Ск!льки Д1тей народилось у матер! перед Ц1вю дитнною
<* • в ус!х народженлх жив» тепер *
М1СЯЦЯ
В 1КШИХ
На род .кем ня, знайд.-ния (п-дкндьок » васинов лсння. на вм.ну попереднього (тдкреслити!
Хлопчик. д1вчннка (тдкреслити)
» батьки днтини
)ДРУЖЖ1 <
I чого жиге хл1СюроОсгиа
ибо яко? роботи. посади чи
коштоми р1ДН1, держави И
Де првнюс або служить (наава
> чого ж и нс хл^ооробегва
або яко! роботи. посади чи
кош ГП МИ ртдш. держави
Ц|дпис ван в ника
Адреса ваявника
(АГ формат 210X143.
Ки1в Друг', 1-ша друк Зам № 3641
„Киш-Друк', 1-ша друк диш ------
Голова роли
11 Адреса ваявника
П1ДНИС ваявника
/ олоя/1 роли
Зав. ЗАГС
Особлиы ТВ р!ЯН1 ПОМ1ТКП
Секретно
Ревс.тпратор
Секрвтар
Реестр атор
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
попередньо!о (шдкреслнти)
3 11арод:кенн% хнайдсиня (шдкидьок яасииовъеннн, нт эм.ну
СкНьки народил* ся: одно. дщйня.
Ск'ЛЬКИ повних рою'я I
। шдкреслнти)
або М1сяц,!в
5 Хлопчик. Д1вчника (шдкреслнти)
батьки дитинп живуть вкуш
Сюльки Д1тен народилось у матер! перед ц1вю дитиною в
« » в ус!х народжених жив< те пер <
II 3 чого жню хлеборобства
11 або яко! роботи, посади чи
коттами ртдш, держав»
II Де ЛраЦК№ ибо служить (налпз
1 г |иДП|.ивметм, установи, чи
и господ *>рюв в себе, арты1)
ц Де пост|йно живе
|л! чого жите хл.боробсгна |1
вбо яков роботи. посади чи
кошта ми р!ДН1. державн
Де при и юс або служи >ь 'навив
1^11 п1ЛПрн«мства, установи, чи ||
| господарюв в себе. арпл11
I
Г - 13Адресе яаяаника
л/1? п, =
14 ГИдпис ваяаника
11'I ,1
н
ГКдппс заявника
Голова ради
Зав. ЗАГС
Голова ради
ЗАГС
13 || Адреса ваивника
46
..Ки7в-Друк“, 1-ша друк. Зам 3844
„1\шв-/4рук , 1-ша Друк оам
Особлив! ТВ р13Н| ПОМ1ТКИ
Секретап
Ревстратор
СгАТ формат 210X141.
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Пр|эвищс
1да
1м’я
району
По батькой!
округи
2
Народ нвся
попереднього < тдкреслити) С**
або м>сяц1В
5 Хлопчик, д'ьчин «а (п)дкрес
поспино живе
1СЯЦЯ 19 року
М1СЯЦЯ
Народження, яиапдеиня (п!дкидьок , ввеиновлення. н 1 вгону
Сюльки Ивроднлося: одне, двойня, тр йня Индкреслити)
Сюльки поьних рою в «
» батьки дитнни живуть вкуш
Сюльки дггеи народилось у матер! перед Ц1вю дитиною в цьом
в ус:х народжених жив! тепер с
В>домост1 про багьквв
Пр1авише
1м’я та по батьков)
(васиновнчел!)
В1К (сюльки повиих
10 Де пост1йно а;иве
I чого живе хл оороосгва
або яко!' роботи. посади чн
кошта ми р!ДИ1, держа ни
пряцюе вбо служи ь <1
шдп.-ивмРтпа, учиоаи.
3 чого живе кл ооробегна
або яко? роботи. посади чи
коштвми р>ли1, держнви
Де и|»вцюв або «лужи ь (на.чиа
шап^ивмствя, у. т^нови, чи
Про
р
I
1-1 П1ДПНС ваявника
„КиГв Друк-, 1-ша друк. ^дм. № Л4-1
СтАТ формат 2ЮХ
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Сюльки народилося: одне, двшня, тр йня <тдкреслити)
5 Хлопчик. Д1ьчинка (п дкрсс^иги!
6
Сюльки двтсй народилось у матер» перед ц»вю дитиною в цьому подружж» <
/К
» в усвх иародт.ених жив» тепер «
7
В! домоет» про багьюв
II =====
Пр»звпще
I 8 1м’я та по бзтьков!
(заскнопнт сл»)
В1к (сюльки повних рок»я
мае)
1и Де пост» н но живе
3 чого жнье хл борове । на
111 або якоГ роботи. посади чи
коттами р»ди». держави
Де прпцюв ибо «лужии. 'наявп
1/ тдп^ивмстиа, у< тиножи, «и
госиоджрюн в себе, артели
п _ ====-
ЭДе ПОСТ1ЙНО живе
3 чого живе хъборобсгва
або яков роботи. посади чи
коттами р>лн», ^держави
|Де прлцюя або служить <иавла
П1ДПа-НвМСТвВ, у. ТПНОЯИ. ЧИ
господлрю^ в себе. ар1|л>)
Сюльки ПОьНИХ роки* '
' або мсяцв «
» батьки ди гинп жн»угь вкуш
*|| Адреса ваяаника
II । П1ДИИС ваявника
>14
II 5
Голова ради
Зав. ЗАГС
7 7
51?
5
Особлив! та р!ЗН1 ПОМ1ТКИ
1Ки!в-Друк“, 1-ию друк. Зам. Кв 3844
II
.Кшв-Друк**, 1-ша друк. Зам. Кв ЗЬ41
Секретная
Реестпритор
СгАГ формат 210 111
СтА Г формат 2ЮХ143.
реда
-1
В 1ИШИХ
Про
Пр1звище
району
округи
мгсяця року
району
округи
М1СЯЦН 19/йроку
2
1м’я
По батькой!
Народився (лася)
11р(ЯВи!и'с^2
1м'я
По батькою
Ъ Народився (те*Г
Народження. внсйдеиня (п1дт*яьок , яасииоалеиия. ня амту попереднього (шдкреслнти)
Скгльки народилося: одне, дшйия, тр’йпя шдкреслнти)
поышх рокш О
” або М1СЯЦ1В а
19^7 року
мюяця 19-^С7 рок,
5 Хлопчик, Д1вчицка (юдкреслиIи)
батьки днтини жинугь вкуш
Сюльки дней народилось у матер! перед Ц1вю дитиною в цьому подружяй <г
® в ус|ж иароджених жива тепер <
_В|домост1 про батьк1в
Пр1звище
1м’я та по бвтьков)
(васино вител I)
01К (сюльки ПОВНИХ рОК1В
мыв)
Де ПОСТ1ЙИО живе
3 чого жнве хгборобегьн
або якоТ роботи. Посади чи
коштами р|дш', держаки
Про
I
.Кшв-Друк", 1-ша друк Зам. № ЗМ 1
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
4
багьки днтинн жизуть вкуш
» або М1СЯЦ1В «
ПОнИИХ роК1В я
л 1ИШИХ
В| домоет! пр » батьк1в
№—- —
рада
району
округи
М1СЯПЯ И^^оку
Пр^авмще
[м’я
По батькой
Нтродипся (лася)
М1СЯЦЯ
Народження. внайдення (шдкидьок , аесииовления, на эмшу попереднього (тдкресм1тн)
Сюльки нзродилпся: гдмс. дввйня, тр йня (тдкреслити)
Хлопчик. Д1вчиичв (п дкрес*ити
Ск1льки д1тей народилось у матер! перед ц1вк> дитнною в цьому подружж! «
I « — » в ус1х народжених жигд тепер <
Про
Про м а т । р
Пр1ввни$е
[м’я та по батьков:
(аасинови гелв)
В1К (сюльки повних рокш
мае)
Де постшно живе
3 чого живе хмбор'»бства
або якоТ роботи. посади чн
ко штамп р’ДИ|. держали
Де првцюв
п1ДП|>««мет1
господари»»!
адреса яаявиика
Адреса ваявника
2.
ГЪдпис ядявника
С1А'Г формат 210 Л48.
Кшв-Друк-, 1 -ша друк Зам. № ЗЫ4
СтАТ формат 210X143.
Л
-И
। 5
4
<1
г-
13 Адреса ваявника
П>лпис ваявника
Голоса ра,1и
Зав. ЗАГС
I ТВ 013111 ПОМ1ТКИ
Адреса ваявника
П1ДПИ2 ваявника
к..Ки!в-Дру»'1-шв друк Зам. Л- 3044.
С-екретао
Ревстрагпор
г|
Пр5эвище —
рада
По батькозй
або М1СЯЦ1В «
» В 1НШИХ
Про
району
округи
М1СЯЦЯ 19^^ року
Народился (леей
М1СЯЦЯ 1°в>^-^року
Народження. знамдсиия (тдкидьок\ засиноолення, на змшу попереднього (тдкреслити)
Смлъки народилося: одне. дтйня, тр йия (тдкреслити)
। 5 Хлопчик, зпъчин'т (п'дкреслити
батьки ди гики жину ь вкуш
Сюльки ПО1 НИХ рОК'З
Сюльки дктей народилось у матер! перед фею дитииою в цьому содружяй <
Вйдомост! про багьюа
Про
Пр>авище
1ы‘я та по батьков'1
В»к (сюльки повних роюв
маа)
Че пост|йио жизе
3 ЧОГ1* живе хлеборобегва
або иксТ роботи. посади чи
коттами р!ДИ1. держдяи
о1ДПрмвмствв,
воо яко! рооотн. посади чи
коштами _р!ДН1, держави
Де прицюк або служить (на^ва
П1да.>икмствл.
О
О1Л1||<ккмс1Яа,
& 7/< 9^^!
Я мй’яця 194
рада
району
округи
Прх'звшце
1м’я
По батьковх
М1СЯЦЯ
Народження, яиайденпя (шдкидь >к , вясииоэлеиия, на вм ну попереднього (гпдкресгити)
к^кхльки иа родилке я: одно, двхйня, тр йня < тдкреслити)
5 Хлопчик, дхвчинка (П'Дчрес \нги)
Ск’ЛЬКН ПОьННХ рок 18 а
т або М1СЯЦ1В ‘
» батьки днтинн жичугъ вкуш
Сюльки дггей народилось у матер: перед ц!вю дитиною в цьому водружай <
В|домост1 про багькхв
Прхявище
1м’я та по батьковх
(васинови । елх)
Про
Про
В1К (сюльки повиих рокхв
мае)
е постшио живе
I чого жине , хл1<>оробсгва
або ЯКО1 роботи. посади чи
к он] та ми р(Д1п._держави
Адреса ваявника
II
1
ГКдпис ааявии»
/ олпвп ради
Зив
ЗАГС
Секретно
Реестратор
р13Н1 ПОМ1ТКИ
Особлив! та
, 1-ша друк- Зам. № 3844-
№ 3844
„Ки!в
3 Народження, внайдсння (тдкидьок . вясииовлсния, на эмшу попереднього (п1Дкреслпги)
кДр«са валвннк
I I Адреса эаявиика
Г Г= -
'• П|'дпнс вдявнпка
лаявннка
*. Зам. Ли 3841
СгАТ формат 210x113.
друк Зам- 1« 3844
дпне ваяпника
Голова ради
Зав-
ЗАГС
СекретаР
Реестратпор
Особлив! ТВ
р1зм» пом»тки
< I I
С*АТ формат 210 \ 148.
ЗАПИС АКТУ < . ’ОДЖЕННЯ
лдреси ваявника
| I Адреса заяаника
14 ГЬдпис ваявника
Особлив! та
П1ДПИС вдявнпка
13 | Адреса ваявникж
Пр1звпще
к еда
ч
В 1ИШИХ
Про
СтАТ формат 210\143.
13 Адреса ваявника
1-1 П«дпис ваявника
району
округи
По батъков!
1 олова
Зав. -31
15
16
,К»й»-Друк , 1
КмГа-Друк**. 1-ша д
Голора ради
Зае. ЗАГС
Сехретдр (С
М1СЯЦЯ
Нчроднвся (лася)
М1СЯЦЯ року
Особлна! та р1эж помйтки
С г АТ формат 210 х113.
Народження, внайдення (тдкмдьокХ вясинов \снчя. нп зч<чу попереднього (тдкреслити)
Сюльки народилося: одне, двжнн, тр йня гидкресшти)
5 Хлопчик, дЫчтнка (тдкреслити»
Сюльки поьних рою в
або м сяц в «
батьки днтинн живуть вкут
Сюльки дггей народилось у матера перед Ц1вю дитиною в цьому подруаик! <
в ус1Х народи;ених жнт тепер «
В1ДОЫОСП пр > батьюв
[I р о
Правяще
1м’я та по батьков'
(васиноантел|)
В1к (сюльки повиих роюв
мае)
Де ПОСТ1ЙНО
I чого живе {ХЛ!боробс гва
або яко!’ роботи. посади чи
установи,
Адреса ваявника
ГКдпис ваявника
I Адреса ваявника
роки»
СтАГ формат 210X148
КиТв-Д
С г АТ формат 210 .'х 1 13.
Ьа 3844
,Кн1в Друк". 1
Я
ГТ
;св ваявник
дпис ваявиия
Голов
Зое
Особлив! та
₽.ло
, I л Г. АУ
_/ иЛО4
району
округи
Провише
[м’я
иль
По батьков!
Голопа роди
Зав. ЗАГС
Секрета р
Ревет рагтц. а
Особлив! та р!зН1 ПОЫ1ТКИ
, 1-ша друк- Зам. Кв 3844
Зам к* 3844.
I
ЭС
К1
М1сяця 19^ року
Н1ро1ився (лася) ..
М1СЯНЯ
3 Нарт»дц,гння, зн 1йд -ння (тдкидьок засиновлення. „я в-пну
попереднього (шдкреслнти)
Скьльки народи
Ск’ЛЬКИ по» них рою'п
• е, ДОГ.1НЯ. гриня п<дхрес«ити;
Хлопчик. д;».^^г<в (п1дхрес хнти)
або м>сЯ1»'в «
• батьки днтини жинуть акут
Ск!льки Д1тсн нюодилось у матер! перед цэвю дитиною в
ч в ус!х народжених жип! тспер
Ведомое:! пр * багь*ав
11р1зв1нде
(м’я та по батьк< в!
В1К (с к льки по>:иих
мпи,|
”е поспи но живе
3 чого живе хл < »робс1ва
або яко'| роботи, пссади чи
коптами р!дН1. держави
тдп.'иямства,
п Р
цьому лодружгг!
о В 1ЦШИХ
Про
Р
п
>ресв ваявника
Секретно {
Ревстпратор
С1АГ формат 210 <148.
СгАТ формат 210 -ч 143
Прозвище
року
В 1ИШИХ
НврОДЧ1НЯ.
ре да
\1>круги
м:с^ф^ 19^1^-эку
м~ •• • =
(ИЛиДЛ-ННЯ (п!ДКИД1> *
Сюльки иарф^илпся: Л
По батьков!
II 2
Народився (лася)
М1СЯЦЯ
васииовленчя, на 9Л1чу попереднього (тдкреслити)
нРя (тдкреслити)
" або М1СЯЦ1В О
Хлопчик дпигчуса (п'дкреелнпо
батьки днтини живугь вкуш
катера перед цвею дитиною в цьому подружж! <
в ус!х иароджених жия> тепер «
В1ДОМОСТ1 про бвтьквв
Пр1ввшде
[м’я та по батьков!
(япсииовмтел!)
В!к (сюльки повних рок!в
мае)
ПОСТ1ННО живе
3 чого живе хлюоробегва
або яко!’ роботи. посади чи
коштйми р|ДИ1, держеви
Про
Про
Пр1заи1це
ряда
1м'я
роГоиу
По батькой)
округи
В*»О М СЯП'В в
СтАТ формат 2ШХ143-
Секр^тар
Ревет рат^Р
М1СЯЦЯ 19^У/Яоку
11*1 род। я-я (лася)
мк'яця 19^-^- року
ичя, вншдспнч (тдкидьок , васиповлекня на вм!ну попереднього (тдкреелити)
СкёдЬЛН нвродидося: ОД' с, ДВ1ЙИЯ гр ИКИ
Хлопчик, д>вчиика (п дкрес еити1
□
Сюльки ПогНих рок;в
• батьки днтинн и.ияуть вкуш
Сюльки дней народилось у матер! перед 1рею днтиною в
л в ус!х народжених жит тепер
цьому подрулсж! Г
В 1НШИХ
В|домост1 пр > багьмп
11р1звище
1м’я та по батьке в!
(ж С1ШОПП I ел!)
В1к (ск1льки повиих роюв
мае!
1(1_ Де постшно живо
або ико! роботи. насади чн
коппамч р'чя1. цержави
Де прг.цюв «ею служи'Ь <н
111ДП |ЦВМСГНв1
дресп ваявника
^к. Зам. Ав 3841
Голова рода
Зие. ЗА!С
Адреса заявнижв
П1дпи- яаявникв
16ОсобЛИВ! ТВ рВВИ1 ПОМ1ТКИ
1-ша др\к Зам. Ьа 3644
Ст АТ формат 210X148.
У*}-# оку
ряда
• В 1НШНХ
С
Про
Г&СиМАМраиа
Де працюв *во служит* |иии
устпколи,
району
округи
11р1за1пце
№ '
Народ и вся (адх^)
мкяця 19 У року
1Г
Й
•
о
Народження, яиайдсния (п'дкидьок , васинов'енчя, нэ яючу попереднього (тдкреслити)
4 | СкЕльки народилося: сдие, двшнм. тр имя «тдкреслити)
СюЛЬКИ ПОиИНХ рОК1В и
» або м СЯЦ1В
9
10
5 || Хлокчи . Д1ВЧИНКВ (п дкреслити)
батьки днтини живугь акут
Ск»льки Д1тей народилось у матер» перед ц»вю дитиною в цьому подружж» <
® УС1Х народжених жиш тепер <
В1ДОМОСП про батыри
Пр1вви»де
1м’я та по батьков»
(васииовител!)
В1к (сюльки повн!
мае)
Де постшно живе
1 чого живе хлюоробства
або якоГ робот»», посади чи
кош там и р»дн1._держа ви
Про
кДреси ваявника
II .4
П1ДГ
131
друк- За*». ЗН41
Ирук ’. 1-“>* *Р*Ж ЭлЫ Кс 36
'1^31 Адреса ваявника
14П1дпис ваявника
/ СМ ООП /1О,’«
Зав. ЗНГС
Особ мин тв р1’зн1 помп-КН
СтАТ формат 210 ^113-
« В 1ИШИХ
- —
ь рада
\
району
округи
Пр.»»И1Ие ---
1м’я
По батьков!
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
М1сяця 1 3 ^року
мнения 19/^ -I
Парохження, ян*йдснн-< (т’дкидьок'.
васииовлення. на в'Л>иу
попереднього (тдкреслити)
Сюльки народил'ся: •. че, дсниня, тр йня тдкресчиги)
Хлопчик, д ачника (шдкрсс *.ити)
Ск’ЛЬКИ по» ИНХ рок!в «
- або м>сяп в *>
бптьхи днтини кинуть вкуп!
Сюльки Д1тсй народилось у матер! перед фвн» дитииою в
» в уС1х нарпджеш'х жип! тепер «
В<ломосп про багьюв
Пр1»вище
1м’я та по батьке в!
(засииовн 1 ел!)
В1К (сюльки повних
рОК1В
5 чого ЖИ1 е хлоор«и>с1на
або нкоГ роботи. п эсадм чи
коттами р'ЛН1, держнви
Де пр«ии1в •**•*
гослодарюя
Про
иьому подружж» «
1А*<л^гс>
Про
ЗАПИ-С АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Пр1зв»!ще
рода
району
По батьковв
округи
I’
М1СЯЦЯ 19<^? »ку
3
4
СкНькн народилося: Д«е, двв>ня, тр йия (тдкреслити)
6
" обо М1СЯЦ1В
7
В1'дом ост» про батьюв
Про
8
9
10 Де пос-пйно живе
12
Пр»ввище
1м*я та по батьков»
(ааспновителО
В1К (сюльки повних рок»в
мае)
Де прпцюе або служить (на
ойдприеыстаа, установи,
господжрюе в себе, ар-плН
2» -Шир
Сюльки ПОЬИИХ роюв «
3 чого ж ине хл|боробс гва
11 або яков роботи, посади чи
_____коттами р!ДН1, держави
М1СЯЦЯ 190^
Н фОДИВСЯ («МММ
I т мкя, кивйденпя (п1дкидьок\ яасинов 1СИИЯ, -и ам!чу попереднього (шдкреелнти)
Хлопчик, дпччнкв (шдкреслити;
» батьки дитини живуть вкуш
Сюльки д!тей народилось у матер! перед ц;вю днтиною в цьому подружяй «
« *> в ус!х народжених жив»
^1'^ИиК, &
Про
адреса ваявника
№--
Правяще
1м я
Адреса ваявника
I 1СЯЦЯ
14 Гидпис ваявника
в К 1
Хлоп411 *
Народ**1"”'
батьки
|С ДВ*1"’'
або »исяфв
>И1ПН»
Особлив! та р1ан1 помйткн
поПРУ*2**
П Р °
П Р °
Г
батькой'
• и)
40
Л<-(>*Г
СтА Г формат 2ЮЛ143.
ЖнТв-Доук". ‘-Ш8 дру*
С г АТ формат 210
.бо слу*"
гтаНО»”'
повиих Р°*”'
Кк (СК.ЛОКН
г *ьки Л*«й н-*Рс'ЯИЛО<:
Ск|Льки **
— багькЮ
В1домост1 пр ___
ПрЬвиЩ.®
г -
Секретао
Реестратор
I ПДКИД’»ОК •
, гнайд^"ня
то имя
слити]
П1ДК.
в-Др»к
1-ша друк- 3«хы. Ла 3844
нити
п д«Рес
ивеяСлагя)
НзрОД1
За*. ЗБ41
друк
рада
1 Героку
м с яда
живе
кош'
Го.Ю0а ради
Зав. ЗАГС
В цьому
ДИТИНО,°
[жени»
ус'1Х варод'
повив* РОКШ
Ск1льк»
I 111Д«РГ
попсречиього
В«1НУ
П лявнше
<^6^^л;г‘?райо’'у
Каблов
оКругя
у VI
Ск1ЛЬКИ
[»<’я та по
(язе ।
10 , До "°ст'йно
В„ВУ1Ь вкут_
,„.6ОР‘'6СГВ“
,тами Р'ВД1
Адреса ввлвника
ано м сяц1В
" бпТЬКП ДИТНН1.
6 ' Ск'ЛЬКИ по них рок.в
7
рада
К абН'Ь'ги,
В Н Н и Ж.Г П Я V и. П л 11
району
округи
ня, знайдення (шдкидъок ,
2
I Пр1ВВИ1ЦС
11р1лвим1с
По бвТЬКОЯ!
Народ ився (лчся) .
М1СЯЦЯ
засниовлсння т в-лшу попереднього (шдкреслитн)
паротилося: эдне, двшн;:, тр пня тдкреслити)
5 ХЛОПЧИК, Д1ЬЧИН'СВ (шдкрсс'нтп/
Сюльки д.теи пародиллсь у ьа.ср. пред ц(ЕЮ дитиною в иьок-^подру.ъж,
ж а ус|х
народжених жив! тапер
В до мое г । про оптьк1в
Пр>зпн|пе
1ы'я та по батькогм
(ааси новитсл!)
В|К (СК'ЛЬКН повних
мао
поспи ио живе
рОК!П
3 чого живе хл1боробсгве
вбо яко!' роботи. посади чп
коштами ргдип держяви
Дс прпцюе аСо
и । д п» • « мстви,
Про
Про
^рС‘С^'1 &ОСС
=7 -=^
,Г\Н1В /1рук
А?
Пр'ВвиДО
ради
М1СЯЦЯ
и 11
С1АТ формат 2ЮХ 143.
СтАТ форм»»
КиЧв А
ЗН41
ГТ
Э 7
1-ша друк- Зам. Тл ЗБ44.
1-шв друк Зам. № ЗЬА4
[реев ввлвимка
13 11 Адреса ввиаиика
14
П1дпис ваявимка
Голнпн ра,чи
Зав ЗАГС
Секретно
Реестратор
району
оь руги
* кпгяця 1л
.' *КУ
3
Особлив! ТВ Р1ВН1 ПОМ1ТКИ
4
Пр1звище /Ду,
По батькпв’
Нарочився (лпея!
Народження, витидсиня (шдчидьок , заемновления нм в’
ДВ1ЙНЯ, тр йня |Н1креслити>
сюльки народимся:
Сюльки по ИИ Р,,к,°
Сюльки дггей породилось
В1ДОМОСГ1 про 6ВТОК.В
цбо М СЯЦ’в
у магер| перед Ц-
ус1Х иврод»сии*
Пснзвшие
1м’я та по батьков!
(яасмиовичслО
В|К (СК1ЛЫС11 ПОВНИХ рОК1В
мае)
Де поении© жнве
3 чого я; иве кл1ооробсгя«1
вбо яков роботи. п »сади чи
пряцюе
ШДП1-«6*СТв
Про
/777
попереднього (п.дкреелипЧ
Хлопчик.
„ бегью. дптии.. живучь вкуш
подружив
11р1заи1цс
М1СЯЦЯ
В 1ИШИХ
Ш-г™
^аГе
СИ К 0
е/. х» <ъ>
рада
району
округи
Пр1звище
[мл
По бвтьков!
ЗАПИС АКТУ’ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ151/року
р
Народ иося (лася)
Ннроджеиня. виайдсння (тдкидьок , васиновлення, на вм1иу попереднього (тдкреслити)
Ск1ЛЬКИ на(»оди\с-ся: ОДНС. ДВ1ИНЯ, тр ЙИЯ <П|ДКреСАИТи)
Сюльки ПОьИИХ рокю а
або М1сяфв
5
Хлопчик. д:в*п!нка (п1 дкреслити)
батьки дигмни жинугь вкупв
Сюльки дней народилось у матер! перед ц>вю дитииою в цьому подружжм <
» в ус!Х иароджеиих жиг.Г тепер « »
В1ДОМОСТТ про батьк>в
Приавище
[м’я та по батьков!
(ввеинови! ел!)
Вне (сюльки повних роюв
мае)
пост! й ио жива
3 чого живе хнЬоробсгва
або яко! роботи, посади чи
коттами р«ДН1, держтяи
Д- првцюв або служи >ь (нам
Про
Про
7Г
Цр|эви1це
///г г
вкуш
М1СЯ11Я рокУ
3 чого жнье хл <юр<
вбо якоТ робагп. насади чи
копнами риж. держави
Д'
раг-1
району
№
Л.
Пр13ВЧДО
1м’я
По батьков»
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ 19^-^року
Нзродився (лася)
найдення (гид о-и.
Скмьки народилося: одне. ДСЩКа,
]| Сктльки 1К>ВН".Х роки»
Ск1Льки дггей наооднлось
В|ДОМОСГ1 Про бвГЬК»В
Цр1мвищс
*ы*я та по бвтькоз»
(засиновп г ел о
. заспноаления. нт зчшу почерелиьою (тдкреслити)
тр йня п»ткресгиги)
або М1С» ,;а а
Хлопчик, д'вчинча (тдкреслити»
батьки днтини ж»
у матер! перед Ц«- дитиною а «пому подрумж!
ус!х няроджених
Г1 о ..
Про
В’1К (скйлькп по» их Р>К’В
мс<
Де ПОСТ1ЙНО живе
рада
Пр!нВИ1ЦС
7 1 /V
№ I Л
ра да
Пр|эаи1це
району
!мя
округи
По батьков!
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯПЧ кус/року
Народ инея (лася) «X—‘
М1<'яця 19 року
3 . ..г»1ря, яиайдення (п!дкидьок\ васиновхення, на вм!чу попереднього (тдкреслити)
Сюдькн народилося:
~ .у.— «-=Т-
6 || Сюльки
них роюв «
ЧЭ1йия, трйня шдкреслнти)
або М1СЯЦ1В «
» батьки днтини кинуть вкуш
Сюльки ^*й народилось у матер! перед фею дитиною в цьсму подружж! <
« X • » я ус!х народжеиих жия! тепер < / >
В>дом?^у1 про батьюв
1м’я т^дпл батьков'
(яосиновигелх)
В1К (сюльки повинх роюв
мае)
Де постшио жнве
3 чого живе Хл1борсбсгяа
або яко!' роботи. посади чн
кбштвми р>дн1. держави
шдпривметиа, устпноа».
господарюе в себе, арт1л«»
» В 1МШИХ
Про
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
I |р|ЗВИ1ЦС
М1СЯ.1Я
М1СЯЦЯ
а батьки днтини и.нвугь вкуш
П1ДП1'ИвМстпа1
госпо
" -ння
СкЬ.ьин н. одпл-ся
Сюлькн повш»:: рок.в
Сюльки Д1Тей народилось
В1домос г пр > батьюи
Пр131и.ще
’-Гя т’ по бзт< ’;о
(яг смиови1ел1)
В1к (ск:лькн по'
Де цост1Йн<>
3 чого живе .х\я
або якоТ робг>»»т.
коштами
₽»1»
району
• ЧрУГН
року
ДВ1ИН11
Пр1звшп^
1м’я V
По С тиков!
Народ неся (лася) .
'Ли
. япсниовло ня. на з.нну иоперехнього (шдкреслнти)
грин
1*реечнги
ШИ
у г. атер! »сред шкю дитняою в
ус1х н« роджеиих лив» тепер «
ну подрулив! с
<И ____
|Дресш ыяьника
Пр1БВИЩС
М1СЯЦЯ
о В 1НШИХ
Про
рада
району
'круги
зароку
знайлення • п!л Ль
Ск1льки народилося: одне. дв1ння.
Ск'ЛЬКН ПОНПИК рО1С!В «
Пр1звикце
1м*я
По ГЛГЬКОВ!
Н1ротився(лася)
. «4.С11ИОВЛСННЯ, на ВЧПИу ПОПРреДНЬОГО (п|дкреслитн)
Гр йня П.:ЧКр( -\Н1И)
обо М1С.1 >а а
X/ 1ЧИК». л'ьчиикв (тдкреслити!
» батьки дитини а.нвугь вкуш
Сюльки Д1тей народилось у матер! геред цшю днтниою в цьому подружян < —
» з ус1х нарпджеиих жив! тепер <
В» домоет! пр-э багьюв
11р1гяип$е
’м’я та по батьков!
(засикови гел1)
В1К (сюльки повних
мае>
Де постшно жипе
роН1В
3 чого жиье хл 6ор >бС1ВН
або нкоТ роботи. п »сади чи
кощтами р; пи, родвн
Де пр.<цюв ьбо елужшъ ^нвгпя
П1ДПРН6МСТНЯ, укт.новн, чи
кдреса ваявника
М1СЯЦЯ
в 1НШИХ
Пр!звищс
рада
району
округи
1
Пр1зви1це
1м’я
11Х± батьков!
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1сяцп (Ф' ^року
Нчродився (лася) и-
Ннродженн. еиайдення (тдкидьок . еесиновлсиня. н., эм.ну попереднього (Ыдкреслн".)
Ск1льки народил* ся: _
Сюльки ПОьИИХ роюв
, гр йня . юдкреслигн)
або М1СЯЦ1В
Скмькн д1тсй породилось у мвгер! перед Ц<вю днтиною >
л п в усвх народжених жив! тепер У
В|домост1 про батьюв
Прозвище
1м* я та по батьков!
(яасииовител»)
Про
В1к (сюльки повних роюв
мае)
Де постшно живе
3 чого живе (хлИ
або якоТ роботи.
коштамн р1ди1, дер жор*1
Де працюв вво еду.кить (наива
пвдпривмства, установи, чн
господарюв в себе, врТ1л>)
5
д;б'|ИН«в (гидкрес\итн[
« батьки дитини живуть вкут
>му ПОДруЖЖ!
Г Л
г
* , к
13.
___Л
Яаы № ЗЬ44
- 1 ш“ ДРуК
Ки1В ДрУк ' -
Адрес» ваявника
Пгдпис эаявннка
1 олова рады
Зав. ЗАГС
Секретно С'.
Реестратор
Особлив! та р1вн1 ПОМ1ТКН
КиГв-Друк", 1-ша друк Зам. М ЗЬ44
01А Г формат 2ЮХ 143
Кил-друк «’ПМ «’»“•
Л
Пр1ЭВИ1ЦС
рндв
в п.ших
району
!1р1лвнще
л
№
л
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СПЦЯ 1°
округл
е\'
1 року
По батьков!
I
II
2
] Нарп1нвся(л*»«*я) *
М1СЯЦЯ
На^юдженюъ ^найдеиня (шдкидьок , ззенновлеиня. пт вишу поперетнъого (ш'дкреслиги)
Ск1ЛЬКН иародидеся: ОДИ^, ДВ1ННЯ, тр мня ш’дкрседмти)
* Сюльки по них рокш «
або м сяц.в
5 Хлопчик. д|р.чинка (шдкрес жтн;
" батьки ДИТИН1] /кинуть вкуш
Скйькн д!тен народилось у матер! перед ц!вю длиною в цьому подружил с
»• а ус!х народжепих жив! тспер
В|домосг1 про 6агьк1В
Прозвище
1м’я та по батьков!
(яесииовитсл!)
В1к (сюльки повинх рокш
мае)
Де ПОСТ1ЙНО жняе
3 чого жнве хл>ооробсгис1
або якоТ роботи. посади чи
кенитами р1ДН1, держави
Де првцюе або слукН'Ь (навва
п1дПр*>вмстна. установи,
госполарюв » себе, арт>л|)
Адреса »млмннк«*
^2
СтАГ формат 210X148.
3»-.
. . 1-шЯ »РУК
Ки'1нДР>
•еса ваявника
П:дпнс ваявника
Голова ради
Зав. ЗАГС
Секретар
Реестратор
Особлиш та О13Н1 покпткн
,Ки1в Друк“, 1-ша друк. Зам. № 3844
КН1»-АРУК • ‘5*и<'
9
Де псстшно жнве
10
рода
I Првзвище
району
округи
Пр13внще
[м’я
По батьков!
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДйьнп
М1СЯЦЯ
роту
2
Нзродився (лася)
М1СЯЦЯ
Народней ну. виайденни (шдкидьок'. васииовлення, на ямину попереднього •тдкреслити)
СюЛЬКИ на/ огихеся: одне. дввння, тр мня Гтдкрсслнти)
Хлопчик, д^вчинч'вДтдкресж
СК1ЛЬКИ ПОнНИ! роК1В
або М1СЯЦ1В
» батьки днтини живуть вкун!
; Сюльки д^гей народилось у матер! перед ц!вю дитинокЛв цьому подружж! «
<* « я ус1х народжених жив» тепер <
В)ДОМОСТ1 про баГЬК1В
Г1р>авище
1ы*я та по батьков!
(яасниовителО
В1К (сюлькн ПОВННК РОК1В
мае)
I чого живе «хлЮоробс
або якоТ роботи. посади
коштамн рвди!, держави
Де працю* »6о служить (наяна
П1дпр1*«мствя, установи,
господорюе в себе, арттл!)
дреса ваявника
О
7’
Адреса ваявннка
|Н -—
14 Педине ваявника
/ олова ради
Зав. ЗАГС
Секретна
Ревстратор
М1СЯЦЯ
району
округи
19?;/року 2
Пр1ввищс
ПрЬвнщс
[м’я
По батьков>
Няр'>ДИВ<Я (лтся)
М1СЯЦЯ
Народження, внаиденнп (шдкндьок , авериовлення. н
в .пну поперетнъого (шдкреслитн)
Смлькн иарочнл ся: одне, дтйня, тр иня идкресдити)
СкНьки по них роюв «
Сюльки д4тей народилось
В1ДОМОСГ1 про багьюв
Пр’звнще
[м’я та по батькою
(часиновн гелО
або м сяц в
5
шнк, Д1ьчинча (шдкресшти
- батьки дитини жинуть вкуш
. Зам №
. л<лк“. * шв Ар*ж
„Киш ДРУК ’
у матер! перед ц1вю днтиною в цьом}
уС1Х ивродткених жнв! тепер
В1к (ск!льки повивх роюв
мае.1
10II Де постшно жнве
$ чого живе хл'Ооробсгна
вбо яко« роботи. посади чи
коттами р1дш, дергани
Де нряцюе ибо <лужн»1» (|
П1дпрнемст1«», устяиови.
Про
ПОДруЖЖ! «
Про
Щв друк
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Пре
Де пряцюи або служи » (маава
п»ДИ|-»|вмства,
госпсдарюа
№
(У/ > о
'' рада
с району
Првзвихцс
Пр1ввнще
-
округи
року
(лася) „
Народження. ниайдення (тдкидьок . аасинопгепня, на «мшу попереднього (шд«р
Сюльки народи \г.ся:
ПЛЬКП ПОвИПХ РОК1В «
д|ййня. тр йня тдкреслити)
дтвчннча (п'дкресчиги)
» бвтькн дитини живугь вкуш
5
вбо М1СЯЦ1В '
Скглыси дггей народилось у матер! перед Ц1вю дитнною в П°ЛРУЖЖ|
ч э ус!Х народжепкх жив» тепер <
В^домосп про батьк1в
Про
Пр1звище
[м*я та по батьков!
(васииовителв)
В1К (сюлькн повннх РОК1В
мае)
Де постшио жнве
3 чого живе х.мбороЬсгва
або яко! роботи, посиди чи
ко штамп р1ди1, держави
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
дреса яалвника
/?
Пр1зви1це
Пр1ЯВИЩС
ргда
ваявника
ь
1м я
району
П:дпис ваявника
По батькош
округи
М1СЯТ1Я
Народ ивгя (\яся)
року
Хлопчик, Д1ьчинча (П1дкрес*ити
Особлив! ТВ р13Ш ПОАНТКИ
" батьки дитини жияугь вкуш
або М1СЯЦ1В
Сюльки поьивх роюв
’му подружж! «
В1ДОМОСП про батьквв
1=^1
□
1-1ЯВ друк Зам. К'
СгА1 формат 210X148
1-ша друк- Зал. /чв ЗЫ1
Де пост1нно
о
Голова ради
Зав ЗАГС
Пр13яище
В1К (сюлькн
МВЕ 1
Секретно
Ревстрато
ДВ1ЙРЯ, тр пня (шдкреслнтн)
Сюльки народил си д д
Де пряцюе
тдприемства.
жнв! тепер
в ус1х народжени>у/
, засиновлення ш
Народження, знайдсиня (тдкмдьок
УУ
К
/л/^м,еяив1^
ВМ1ИУ попереднього (п^дкреслитн)
Сюльки д!тей народилось у мотер! черед цшю дитиною в 1
1м’я та по батькою
(аасииовитслО
1 чого живе 4ХЛ|Ооробсгва
якоТ роботи. ПЭСвДИ ЧИ
коштом и р1ДН1, державн
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
рвда
ич'
Про
Г“Т 1ис?чсЛЪе1^*'
г е Ч/Ч п.\гьс
району
округи
М1СЯЦЯ . ^року
Пр»ЗВИЩС
Пр»зв:»ще
!м’я
^С^сше.^
По батьков»
Ч? “г,
«" V / Г&1
м ( » Л/
Нфодився (лася) «г А/ / / м»сяця
3 Няро.-леиня, Я1ПЙЛ. ННЯ тлхидьок . зг.еиновлеипя. т »*1иу поперегнього (тдкреслити)
Сюлькн ипроднлпся: одне. двшия. трйня П1дкреслнти)
5 Хлопчик дичинка (тдкрес гит и •
7
8
Сюльки ПОВНИХ РОК1В
В*1О МЮЯЦ'в «
батьки днтини живугь вкуш
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед ц»ею дитниою
в ус1Х иароджсиих жив» тепср <
ц^ому подружж»
В|домосг» про багьюв
11рк-шище
1м’я та по батьков!
(засиновшел»)
В1К (СЮЛЬКИ ПОЫ1.1Х рою®
мае)
11Ь | Де пост1йно живе
{ чого жнве хгборобсгвв
вбо яко'Г роботи. посади чи
коттами р!днй, держави
Дс працюе або служим» (наши
ГПДПрНвМСТВЗ, у« тановн. чи
господарю* п *=сЛе» арт1л0
Про
.'•^Я
^лСА^рада
району
округе
I Пр13ВИ1ЦС
Праэви
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
1сяця 19-^^року
МасяЦЯ року
Народження, ?иаа“дення (па'дкидьок , засииовленнз
Скалькн иароднлося: одне, двайня, тр.йня < падкрес|Ц^и)^
&/
Сюлькн поьних рокав °
» вбо М'СЙ^‘*
единого (падкреслити)
ьлоп<Н1К, давчинка (птдкреслити)
батьки дитнни живуть вкуш
Сюльки дгтей народилось у матера перед цтвю днтиною в цьому подружка <
» з усах нвроджених жив! тепер <
В 1ИШИХ
Про
Про
Вадомоста про батьктв
8 П р1звище 1м’я та по батькоа! (наем нов итеЛ|)
9 Вак (скальки повних рокав ц мае)
10 Де посттйно живе
11 3 чого живе < хлаборобс гва 1 або яко'а* роботи. посади чаа коаитами радий держави
12 Де првуюе вбо служить (наппа падпрмвметвв, установи, чн господарюе в себе, арплО
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
адреса в явника
I I
г
. Пр»ввиц&е
ич
1. Складеио »
м(сяця 19^ р.
2- ПР° народження^ всиновлення. знайпсиия. на змпц попереднього (п!дкре9литцЗ
3. Пр!звище
1м*я
Н^ЮДЖ. ДИТИНИ’
4. Хлопчик, д1вчинка (|Ндкрсслити) 5. Народився (лася) „
М1СЯЦЯ 19(
1. Складеио .
М1счця 19
2. Про народження. всиловлення, знайдення. на змшу попереднього (шлкрсслипО
I 1. Складеио ,
мнения 19^ р.
народ», днтини
2.
Про народження, всцш)влення, знайчення, на змшу понередньо!о (пйкрсслиу!)
3.
Пр1знище
1М‘Я
Хлопчик, Д1ВЧИНКИ (шдкреслнти) 5. Нпроднвся (лася
б. В сел|
М1СТ1
району
М1СЯЦЯ 19 _ р.
народ». дитин।
7. Пр|звище, !м‘я,
по батьков!
ВАТЬКА
(нсининптеля)
МАТЕРИ
округи
8. Особлив! у ваш: (пглстава до запису, дата, й ндзва документов, постанови суду то-що)
9. 1Ъднис заявника
10. Адреса заявника
Го.1Ова рави
Зав. 3-41'С
Секргтар
Реестратор
НЛПОДА. ДИТИНИ
| II
мк'яця 19 <
народ» днтини
•округи
Секр» тар
Ргестратор
Яды К« ЗЬ44.
Кш.-Др>““- *РУ“ 3
'• иаролжрини, „сииовле.шя, з>м.1деННЯ. на змпц, попереднього Гп|дКрес.„1Т11)
< Про нище
БАТЬКА
(нс1г>|охителя)
1. Сила депо .
Г?РГ> (жеиня. нсннавлення.
Л ПрЬвшце
). В
Прмвпщс. гм‘я,
ио батьков!
БАТЬКА
(йен- <>вит€.-1я)
МАТЕР! I
мпяия 19
«паи.гения,
району
на злилу поперед нын о
(нМкрсслитп)
* О»».., ,»™:
Го.юва ради
Зле. 3/1Гг
8. Особлив! 5 ваги: (я1дстав.| до .ъшнсу. дата. №№» п казна докуме нт, постанови суду то-що)
Го юва рп(1и
П- Зав. ЗАГС
V Г
6 &1)
В
I
.ыш»'*»7'
Прозвище
Е
народж. дитит
округи
ЦиЫека рвда
району
^И^шгл'<4’«л'О1<руги
Прхзвище
1м’я
По батьковг"
ОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ 19
М1СЯЦЯ
Народження, знайдення (шдкидЬок4, засиновлення, на вм1иу попереднього (тдкреслити)
Смльки народилося: одне, дв1йня, тройня тдкреслити)
5 ' Хлопчик. д:ачин':а (п'дкреслитн)
№ л
1. Складеио .
» батьки дитннн жнвугь екуш
2. Про народжсппя, вс овлсння, лыйчепни, на зм!ну понерелнього (пикреслнти)
7
3. Прозвище
1М‘Я
4. Хлопчик, швчннка (и! ткреслитн) 5. Нпроднвся (дасн) „ /
__ мкяця 19. Л р.
б. в см1
М1СТ1
7. Иргзвище. !м'я,
но батьков)
району
МАТЕРИ
БАТЬКА
(всинишггечн)
н. Особлив! увлп: (тдставл до запису, дата, №№ й нлзва документ1в, постанови суду то-що)
9. I Ндпис заявника
заминина
Го.юва ради
ЗавГЗАУС
Секргтар
Реестратор
'цела ® ' Пр'авищс
рада
рвйону
-округи
Прозвище
1м'я
По батьковг"
»/?
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
кислуя 19
Народ и вся
року
о
Народження. внандення (шдкидьок’, вясиновлсиня. на вмшу попереднього (тдкреслити)
С кальки народилося: одне, двойня, трГйня шдкреслитн)
5 Хлопчик, Д1вчин<:а (тдкреслити)
Сюльки ПОнННХ РОК1В «
» або М1СЯЦ1В а
батьки дитини жинуть вкуш
Сюльки датей народилось у матера перед Ц!вю дитиною в цьому подружж! <
< » в ус1х народження жив! тепер <
В1ДОМОСТ1 про батьюв
Пр1'звн!де
1м* я та по батьков!
(яаеинови 1ел1)
В1К (сюлькн повних рою»
мае)
Де пост 1йио живе
3 чого живе х мборобс гва
або якоГ роботи, посади чи
когитамн р!ДНЦ держави
В 1НШИХ
Про
Про
Особлив! та р!ЗИ1 ПОМ1ТКН
„Кшв-Друк", 1-ша друк Зам. № 3641
С'1АТ формат 210X143
Реестра тир
Чам № ЗЬ44-
кш--др^“> 1'ш“ *₽у,‘
Адреса ваявиика
П1ДПИС яаявинка
№
2. Про
I олова ради
Зав. ЗАГС
Сехретао
Реестратор
^9-14
Зле. лАГс
/?
в 1Ц1ПИХ
ГО
10
Првавище
Прозвище
к <?/ 72 1 С+7/77
району
1м’я
По батьков!
о
о
ЯД м;сяця 19
2
Народ и вс я (лася
М1СИЦИ
Народження, ивайдгння (шдкидьок засииовлення, нз вм.иу попереднього ^тдкреслити)
I || Сюльки народиюся: одне, двшня
6 || Сюльки ПОьНИХ роктв
1ИТИ)
5 I Хлопчик, д1вчиика (птдкреслити)
Ск1Льки д«тей народилось у матери
<( » я уС1Я н/р
В|домост1 про батьюв
Прозвище
1м’я та по батьков!
(васи нови гел|)
В1к (сюльки повних роюв |
мае)
Де пост1Йно живе
4
3 чого ЖИ1 с х ыбороос гва ||
або яков роботи, посади чи
_ коттами р1ДН», дёржвви
Де првцюв вбо елу;
п>дП(->чемствва ус
Госиодарюе
мц^в^)
» батьки ди тики живуть вкуш
[16Ю днтиною в цьому водружай с
жив| тепер <
Про
х /V 72
Про м а т 1 р
/?
Пр1звище
М1СЯЦЯ
О
У и* :ону
^^/^/4^’о'круг„
•яця
2
4
Прозвище
1м*и
Г, П
По батьковт
Народ ився (лвся)
Народження, энайдгння (тдкидьок', васиновлення нт амту попереднього (тдкреслити;
Сюльки народи \ося: одне, двшня, тр!йия (Л1дкреслитн)
СЮЛЬКИ поьних роюв
” або КПСЯЦ1В «
5 Хлопчик. Д1ьчинкв (п1 дкреслнти)
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед цюю ди тиною в цьому подружж! <
а » в ус1х народжених жив! тепер <
В1ДОМОСТ» про батьюв
Пр>ави1^е
1м’я та по батьков!
(засиновителО
В1К (сюльки повних
мае)
Де постшно живе
” В 1НШИХ
рОК1В
3 ЧОГО ЖИВО ХЛЮОробсГВч
або яко? роботи. посади чи
коштами р|ДН1, держаки
Де праймов вбо служить (н
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
5
Сюльки ПОнПИХ ро
Сюльки народилося: одне^^йия. тр йня (тдкреслити)
СюлЬкИ
В1ДПМОСТ1 про батьк!В
Пр1авище
8 1м’я та по батьков
(эгсииови гед|)
д В1К (сюльки повних роюв
ман)
10
Де постшио живе
« або м!сяц*а «
» батьки дитиии живуть вкупд.
у матер! перед Ц1ею дитиною в цьому подружж! <
ус1Х иароджсних жив! тепер < »
О В 1НШИХ
Про
€ С ***<&
Про м а т I р
3 чого живе хл|бороосгва
вбо якоТ роботи. посади чи
Коштамн ргдН1, держави /Э (А
Де Лрмцив ибо «луянгь (навв^1/ Л
П1ДПн,,вмстиа" У'1 «НОВИ, ЧИ | _ р у<|
ГОСО.Л.Р.О. . «Сс, -рпли СЧ-С СА/^-6/' <?
/о О
А •
Пп бвТЬКОН!
округи
/ 0 •
» батьки дитиип жинуть акут
» В 1НШИХ
рада
району
округи
Пр1звяще
|м я //л и.
Прозвище
1М-Я
По батькой
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
м1сяця 19^^1»оку
Нэродився (лася) .
М1СЯЦЯ 1930року
3 Народження, знайдеиня (тдкндьок , васиновлеиия нт вм ьу попереднього (тдкреслити)
Ск1лькн иародилгся: одне, ДБ йня тр йия (тдкреслити)
5 Хлопчик, Д1ьчия,<а (тдкресчити!
И ПОвИИХ рОК'В «
п або мвсяц’В
Сюльки Д1ТСИ народилось у матер! перед фвю дитииою в цьому подружж!
Т> 3 уС1х иароджеиих жив! тепер «
В|домост» про батькш
Пр1звище
8 1м’я та по батьков*
(васинови гел1)
_ В|К (СК1ЛЬКИ повних роюв
9 мае;
10(| Де ПОСТ1ЙИО живе
3 чого живе хл'бороОсгва
або якоГ роботи. посади чи
коштями р>дн1, держави
Де прАцЮв вбо елугвигь (наягя
Ск1АЬКИ п
Сюльки д»тей народилось у матер^^р^д ц!ею дмтииою а цьому подружж!
еиих жия! тепер «
Пр1звище
району
округи
1м’я
По батьков!
'—и
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
1СЯЦЯ 19^^/року
? Народився (лася) „
М1сяця 19*3 О року
3 | Народження,
зиайдения (шдкидьок , засииоаления. и< в« ну попереднього (тдкреслити)
4 1 Скальки народ
В! домоет! про битью в
Пр!звище
1м’я та по батьков!
(аасинови «ел!)
В!к (сюльки пдкНи^ роюв
мае/ /
(Д|дкреслити)
або мюяН'в «
___2 '9е
3 чого жиье хл1боро6сгва
Де ПОСТ1ЙНО живе
або якоТ роботи. посади чи
коштвми р>ДН1, держави
Де пр»и»°в 4,60 служи'О 1имм
п1ЛПр*в»*стли, установи,
госиолчрюв
3 чого живе хлнэороос гва
або якоТ роботи. посади чи
коштпми р»ди». держави
Де првцюв вЬо служи 1Ь (казна
устипоаи.
5 Хлопчик, Д1ьчинка (п1дкрсслити^
» батьки ди гиип жинуть акуш
П р о
Ир|з»ище
рода
1м’я
району
По багькоВ!
округи
М1СЯЦН
С I
Л)
Ь В 1И1ПИХ
Про
В1 домоет) про батьвдв
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед Ц1бю дитииою в цьому подружж! <
» в усвх народжених жив! тепер <
Вне (сюльки ПОВННХ
мак)
мёсяця о.
Пр1звище
1м’я та по батьков!
(засиновнтел1)
Де ПОСТ1ЙНО живе
3 чого живе хлюороосгаа |
або яко’» роботи. посади чи
коштпми р1ДН1. держави
Де орпцюв вЬо служить (на^вв
п«дпривыств , установи, чи
господарю* в себе, а* Т1Л1)
реда
району
округи
IV «ця 1 Д^року
По батьков!
Народ ився (лас я)
Прозвище
1м'я
Народження, внанд. иня (шдкидьок', васиновлення. на вм-ну попереднього (тдкреслити)
Сюльки народилося: одне, двёйня, трайия (тдкреслити)
5 Хлопчик, Д1БЧ ин.э (п1 дкрес анти)
Ск1АЬКИ ПОЬНИХ роки! «
РОК1В II
" або М1СЯЦ1В и
Про
- ‘‘рада
Пр|звище
1м'я
району
По батьков!
округи
Народився (лася)
3
Хлопчик, дичинка ^шдкреслиги)
О
л або М1СЯЦ1В •<
•> батьки дитини кинуть вкут
^-впнших
В»ДОМОС: «|
!ро багьюв
' с 4 11>и—
8
1С « ( /<
10 Де постшио живе
М1СЯЦЯ 19 ^року
Пр!звнше
1ы я та по бвтьков!
(засипоаи гел!)
В1К {сюльки повних роюв
мае)
Про батьке
( <7 (> <*'&-
мкяця року
3 чого живе хл|боробс1ва I
або якоТ роботи. посади чи
коттами р!днг, держаяи
Де прпцюв ьбо служить <навва
О1дп,<ивмстваа устаношн, чи
госиолярюв в себе, арилт)
Прозвище
ьы' рвда
1м’я
району
По батьков!
Пс'+ь'-
п^л
^р^дився (Л»ся> - =========== ==
попередиього ,тдк^«2
м1ея«я 19^₽°2
| Ар/г г о«7гг<
V Н(Н г I V
Народження, янайдення (шдкидьок . вясиновлення. нт ям ну попереднього (и!дкреслнти)
Ск1льки ]шродилося: одно, двойня, гр йня (тдкреслити)
(аъ у матер] перед тею дитнною в цьому подружж!
1 з ус!х народжсннх жив! тепер ГчЮ
Г1р1звище
II
1м’я
району
-округи
Про
По батьков!
^рМВ
8 1ИШИХ
Про
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
* М1СЯЦЯ 19^
}—
I 3 Народження, эиайд^нйл (шдки
Сюльки иаро!
Ск1ЛЫ
!ЬН
И^р/>дився (лася)
* мюяця 19 року
". а^сииовлення, и а вмшу попереднього (тдкреслити)
Илое я: о дне, дв1йъя, тр йня тдкреслити)
(х роюв « & ф О 4* •> або м(сяц|а и
5 Хлопчик, д1вчиика (тдкреслити)
» батьки дитиии живуть вкуш
Сюльки д!тей народилось у матер! перед Ц1вю дитиною в цьому подружж! <
» з ус1х народжених жив! тепер <
В!домост1 про батьк!В
Пр1звище
1м’я та по батьков!
(засиновител!)
В1К (сюльки повних роюв
мае)
Де посТ1Йио живе
3 чого живе хлтороосгва
або яко! роботи, посади чи
коттами р!дН1. держани
Де првцюв вбо служи 1Ь (наввв ||
О1ЛП)>и«мства, установи,
господи рю в в себе, арт1л<)
о чою жиге хА1боробстяа
або яко? роботи. посади чи
коштеми_р1дн;, держани
Де пряцюе або служить (назпа
п1дпривмства, уст» нови, чн
Господарюе в себе, артии)
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ
С ^«^ВДО
Г^Мм;еяця
району
- округи
району
округи
19 року
Народження, аиайдения
Пр13ВИЩС
[м’я
По батьков)
Г1р1звище
По батьков!
Народився (лася)
(тдкидьок». ввсиновлеиия, па в*л<иу попереднього (тдкреслити)
Сюльки народится: одие, дв1йня, тр>йня <П1дкрсслити)
5 Хлопчик, Д1вчинка (игдкреслнти)
Сюльки иоьнпх рою в «
або М1СЯЦ1В
Ю баТЬКИ ДИ1ИИМ ЖИВуТЬ ВКУШ
Сюльки дггей народилось у матер! перед ц!ею дитиною в
» з ус»* нарсджепих жив! тепер «
В»домост1 про батьюв
Псйзвище
1ы’я та по батьков!
(заси иевителГ)
^47 ЬИ'Ур'С
Вак
Де
цьому подружж» <
Про матвр
(СЮЛЬКИ ПОВИИХ рОК1В ||
мае)
поспиио живе
3 чого жиге
.хл1боробстна
або яко!' роботи, посади чн
коштами__р|ди», держави
Де лряцкм; вбо служить (пакта
тдпривмства. установи,
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
С'ГГ' &
Де працюс вбо служить (наяса
Л1ЛП|>И6МСТВВа установи, чи
господарюв в себе, арт1Л1)
--..-=7—== — I
3 чого жиге хлюоробстна ।
вбо якоТ роботи» посади чи
ко штамп р!дН1, держави
1
ряда
району
— округи
М1СЯ11Я 19^4року
Пр4звище
1м'я
По батьков!
Народпвся (лася) ..
М1СЯЦЯ 19^0року
|4 Сюльки народилося: одне. д^йня, гр йня тдкреслити) 5 Хлопчик, д!вчинка (тдкреслити)
1 6 Сюльки ИОЬНИХ роюв а ®$° М‘СЯЦ'Я “ » батьки дитиии живуть вкуш
7 Сюльки дггей народилось «г » 8 ' матер! пе| ед ц!ею дитииою в цьому подружж! < » в шших ус!х народ же и их жив! тепер < { / / ^
В1 домоет! про батьюв Про батька Про м а т 1 р п
8 Пр13ВН1Де 1м’я та по батьков! (аасииовител!) У 0 ^С^Г>/и < /7 Ъ*' —
Е В1К (сюльки повиих роюв мае) у / и
|10 Де постшио живе
11 3 чого живе 1 хлюоробсгва ибо якоТ роботи, посади чи коттами р'ди!, держави
Де врг.цюБ «Со служн>ь (нв&са тдириеыствв, установи, чи господам*о« в себе, ар1тл|) ! ! . : ‘ ' ... г 1. _ —
л
1-ша АРУ*
Адреса ваявника
ГЬдинс ваявника
Галопа роли
Зав. ЗАГС
Особлив] та р1зН1 пом1тк1!
друк Зам № 3611
Ь-ЙРУК". 1 ша друк. Зам № 3844
СтА Г формат 2 ЮХ 143.
Сехретар ( 1
Ревстратпор
СтАТ формат 210X148.
I
ЗАПИ* АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Про
рада
району
округи
По батькоВ!
1.^ _ рада
району
округи
Пр1эвлще
1м’я
СЛ гх
батьков:
Ий/' г е//'
Д.
м><яця 19 Зароку
^2 Г Г' • <
Народился (лася) X* I ХЛ//ТП
М1СЯЦЯ
Народження, знайдення (гпдкгдьокзасиновлення, на вМ|Ну попереднього (тдкреслити)
Смльки на| одил«-ся: одне двшня, гр йия 'тдкреслиги)
5 Хлопчик, д!вчинка (шдкреслитн)
Сюльки ПОьНИХ рОК'В
паю М1сяцш
» батьки днтини «кинуть вкуш
Сюльки д»тей народилось у матер! перед ц1вю дитнною в цьому подружж» «
<г " з уС1х иароджених жнВ1 тепер <
В1домост1 про багьюв
Пр1ввнще
1м’я та по батьков!
(яасиновнтел!)
Ык (сюлькн повних рОК1В
мае)
Де постшно жнве
3 чою живе хлвборобстка
або якоТ роботи, посади чи
колитами_____риди!, держааи
Де працкв »6о служить (накож
п|дприеыстаж|
В ШШНХ
Про
±1
ЗАПИС АКТУ ПРО Ь дро Д^'ЕН ня
1 гЫои/ек'беЦ'
$1и'/Ь<™1<’ району 1 Н^е4ч.м Мл/г,Лт-
. имисм* округ„
^7,^/^--м1сяця №$0 року
3 | Народження, знвпдсння (тдкидьок , вьсиновления. на В'.ину попереднього (тдкреслнтн)
1 | Скьлькн народнлося: одне, двшня, тр йия (шдкреслитн) 5 Хлопчик, дшчиика (шдкресянтн)
') Сюльки поьних роюв < // /91>К » ибо м^сяпв о - » батьки дитини живуть акуп»
Сюльки Д1ТСЙ народилось у матер! перед фею днтиною в цьому подружан < & в 1Ш
? « _____ » з ус1х народжених жно! тепер « $ *
В1домосг1 про батьквв Про батька Пром а т 1 р
По батькою
М1СЯЦЯ
Народнсгя (лася)
" Пр1ввище
8 1м’я та по батьков!
(аесииовнтел!)
ч В|К (сюльки повних роюв
МВЕ)
1С /1е иоспйио жнве
1 _и ______ - _ 1
13 чого ж и ее хл.бороЬства ц
або яко» роботи. посади чи
коштами р!диЁ дгржави
, Де прлцюе або «лужн'Ь (нажав |
12 | П1ЛП,"Нв»1<ТП8, устжовн, чи |
госпочарюс в Себе, арт>л1)
/М'Ч?
с>
// 6 Ч»г*4! • * ' (
У г-
II ибо якоТ роботи. посадн чи I 1 С/ос Ь
коштами р ДН1 державн С* / г=-=_
п' /0/-(<<?
госпогарюв в себе, врттлИ
рада
Г1р!звищс
району
округи
1
1м'я
По батьков»
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
- м!сяця 19~^ року
2
Народ ив^я (лн^я)
✓ м,сяця
Народження, внайдсиня (и!дкндьок , жпеняовления, к< вину попереднього (шдкреелнтн)
Сюлькн народил'ся: одне, дв!иия, тр йня (п!дкресднти1
5 Хлопчик, л ьчипл-а (п!дкрес\иги)
Сюльки повних роюв
» батьки днтини жннуть вкути
Ск»лькн дггей народилось у матер! перед трею дитииою в цьому подружж! <
» в ус!х народжеинх жив! тепер «
В|домосп про багьюв
Прозвище
1ы*я та по батьков!
(засиновнтел»)
В1К (сюльки повних роюв
мае;
Де постшио жиае
чого живе хл ооробегва
або яко? роботи. посади чи
коттами радии держан»
Де прац»ое «по служи>ь <нвия
о|до|>ие;мствэ, усти
госполарюе в себе.
або яко» роботи. посади чи
коштами р1ДН1. державн
Де працюе вбо
п1дприв»«стн’|
" В 1НШИХ
Про
Про м а т 1 р
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
3 Народження, анайдсння (тдкидьок
4
6
, яасиновления и< в.оиу попереднього (ш'дкреслнти)
СкГлькн народил* св: одне, двойня, тр мня (спдкрес’вги)
5 Хлопчик. дЧ чижа (п дкрес нги)
Сюльки поьних рок?в
а^о лисиц а «
Сюлькн Д1тей народилось у матер! перед шею днтиною в цьому подружим «
п в 1НШИХ
Дс посты но жнве
Пртзвнще
1м*я та по батьков!
(ваСИНОВИ ГСЛ1)
В|К (СК Ль К И ПОВИИХ роК1В
мае)
« __ л в усмх народжених жнв! тепер «
В1домосг1 про батьюв
3 чого жнве хд-бороОсгва
або яко!' роботи. посади чн
коштами ртдни держани
Де ирацюв або служи«ь <н«»в>
гпдприемства, установи, чн
госио ларюе в себе, »»> •*«)
Л чого жнье хл.ОориОсгва |1
або якоТ роботи. посади чН |1
коштами р|дН1, держани
Де прицюе аоо служи'ь клана
п|дП|>11«мстиа, установи, чн "
госполйг'юв в себе, арил!) ц
рада
к
о
рада
району
округи
району
округи
М1СЯЦЯ 1^оку
[1р13»ише
на^а.
1м'я
По батьков!
Пр!звшце
1м я
По батьков!
Народи вся (лася)
ЗО-СИсЯЯ 44 I-
Народження, знайдсния (шдкидьок , яасинопленпя. на зл.ну попереднього (шдкреслнти)
Скалькн народилося: одне, дв|йня, тр йня к шдкреслнти)
5 Хлопчик, дшчинка (п дкрес1Нти)
Сюльки ПОьНИХ рок1В
м>сяц>в «
» батьки днтнни жиауть вкуш
Сюлькн д4тей народилось у матер! перед Ц1вю днтиною в цьому подружил «
» з усIX народженнх жнв'| тепер
Ведомое Г1 про 6агьк1В
11р1йвнще
1м’я та по батькой!
(з си нов Н1 ел 1)
В|К (сюлькн повних роюв
мае)
/1е ПОСТ1ЙНО живе
3 чогм жнье кл1оороосгва
або якоТ роботи. посади чи
коттами р1ДН1. дгржаян
Де працкди «по «дурить '.казна
шдприемстиа, у* г
госцол«1'»о-’ себе.
Про
Про м а т I р
Ч Адреса аая1
I? П
4
та р1зи1 пом1тки
Зам. № ЗЬИ
Секретап
Реестр ат ор
13II Адреса ваявника
Адреса заявлика
15
заявника
[Пдпис ваявника
П|дпис ваявника
/'олова ради
Зав. ЗАГС
16 Особлив!
Пртзвитде
району
По батьков!
округи
2
Народ!гася (мим»)
» батьки дитини живуть вкуш
" або М1СЯЦ в *-
Про
(.Ом нора.
рада
5 Хлопчик, да-чин-ш (п'дкреслити)
М1СЯЦЯ 1°^^року
- = ----------'___
» В 1НП1ИХ
Про
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОД7КЕННЯ
М1СЯЦЯ 1**^^>оку
Народження, внайдсння (шдкидьок , васпновления пт вм>ну попереднього (птдкреслитн)
Сюльки народилося: одне, дтийия, тр иня (1пдк(ссашн)
Сюльки
Сюльки
В1ДО1
поьних роюв
дттей на]
о батьюв
извуще
’я^та по батьков!
Мэгсмновигел!)
д,сь у матер! перед туею дитниою в цьому водружай <
»» в уС1Х народжених жив! тепер
1К (сктлькн повиих роюв
мае^
[е постжно живе
! чого живе х\«боробсгва
або якот роботи. посади чи
коштами р|ДН1, держани
працюе ебо служи ь Iновее
п>,1П|>ивмства, установи,
господврюв
о ЧОГО живе хл1«ор<-»исчиа
або якот роботи. посади чи
коштами р!дн1, держани
Де пряцюв вбо служить (навив
ь>дп| ивметва,
господярюв
/“Ссш КйрЛ
30.
9
И
1
Сюльки народил» ся: одне, дв1йия. тр иия ' тдкреслити)
5 Хлопчик, дшчинка (тдкреслити)
Сюлькн ПО;-НИХ рок! В
В>о М1СЯЦ1В
Про
Де пос-пине живе
Про м а т 1 р
?
ь у матер) перед ц)ек> дитиною в цьому подружки <
в ус1х народженнх жив; тепер
( 3 Чого ж>1₽е । хлеборобства
або якоТ роботи. посади чи
копиями р_1ДН1. держаеи
Сюльки детей
Дпро батьюв
1м я та по багьков!
(иасиновитсл|)
В|К (сюльки повних роюв
мае;
Де пранки; вбо служить (нвива
идп/иемства, у«.тл
гос юдьрюе в себе.
О
Ы
• батьки дигини жиеуть вкуш
в В 1НШИХ
Де працюе »бо служить <яаыа [
о>дпривыстна, установи,
господпрюв в себе, арПА||
або ЯКО! роботи. посади чи
коттами р)дн|. держа в и
14 . I
-У
яалвника
ваявника
г
ваявника
СтАТ формат 210X145
Зам. № ЗЬ41
ЗЪИ
Км* в ДРУК ’
ГПдпис ^ваявника
1з|
ИС ваявника
Голова ради
Зав. ЗАГС
Сенретпао
Ребстпратор
й та р1зи1 пом1тки
Ки1В-Д
1м'я
По батькоги
Г
2
Народ нося
{"т аю М1СЯЦ1В
батьки дигини живуть вкуш
цьому подружж! <
>>
В|ДОМОСГ1 про багьк!В
*
е постено живе
Пр1’звище
1м я та по батьков!
(«1 синовител!)
|| //^
> Чию жше хл|боробстна
або яко» робот», посади чи II
коштами _р|дн1, держани
В1‘к (сюльки ПОВННХ рОК!В
мае;
м!ощя ’9^року
----— - району
округи
Де прэдюБ вбо служить (иаяви
п,Лп1>псыства, установи, чи н
господпрюе в себе, ар пл!)
• В ШШИХ 1
*1р<зви1це
СК
X
X
ы
%
X
о
М1СЯЦЯ
С’Ьмш народился.- гдис. дшйня. тр инп м!дКреслПги;
, псиновлепия. 111 пю попередньою (шдкреслиги|
7 Сюльки д,теи народилось у магср, перед щею днтиною
» в уС1х народжених жиг.|
або якоГ роботи. посади чи
коштами р!дн1, держани
О1ДПрИвЫСТВа, установи,
госполирюч в себе, арт<л|)
Про
к. о
5 Хлопчик, «начинка (тдкреслити)
„о (а )
Про м а т 1 р
НН
залвника
СтАТ формат 210X148.
СтАТ формат 2 ЮХ 143
„Ки’|в-Друк’, 1-ша друк Зам. А'з ЗЪ41
- АРУ» Яз“- •Гв 30,1
.Кяш АМ* ' 1 ш Р
14 I П1дпнс валеника
Голова ради
Зав ЗАГС
Секретов
Ревстпрптор
161 Особлив! та Оман! политки
Ки1В-Друк“, 1-ша друк Зам. № 3844
Г®Да
району
округи
рада
району
округа
М1СЯЦЯ 1 5<?року
Н^РОЛ^еиня. анаЛд.-мия (шдчидьои ,
Прмвизде
1м’я /
По батькою
Прозвище
Л(Х^.сс1иа^>
п° 6“ть,:ов|
1м я
Смльки народилося^о^. да1йня. тр;нни
ласиноглення. н. ач.ну попереднього (тдкреслити)
Сюльки ПОВНИХ РОК1В «
У
а**О МСЯЦ'В и
Ск|льки дггей народилось у матер, перед ц.яю днгн.юю а
в в ус1х народ жен их жи“{ тепер <
В1ДОМОСТ! Про багькт
Пр1’воище
1м я та по батьков!
(•асиновител!)
В1К (сюльки повних роюв
мас)
Эе постшио живе
3 чого жиъе хиооро6с«ва
або якоТ роботи. посади чи
коштвми р|ДИ). державн
Де правке «бо служи
□>ДП| земства, у«1
господарюв в себе
Хупчик. Л1ьчннка (тдкреслити)
батьки дитини жинуть вкуш
уьому подружж! <
«5.
» в 1НШИ1
Де прайм* або служить гнаяеа
КПДПрМвМСТВа,
Нв/в гр рада ||
П ... л . 7
О.сЛи*< СлСил*
району
//гелх округи
ПрЕзвище <
1мя
По батьков!
ЗАПИС .*КТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
оку 2
Народ ився (лася)
М1СЯЦЯ
Народження, внайд^ння (шдкндьок', ввсиновления. ич вм ну попереднього (шдкрес
Сюльки нвродилосв: одне, дв|йня, тркйня (тдкреслити)
5
ХЛОПЧИК, Д|'ь‘1ИН
Сюльки ПОнНИХ роюв
» або И1сяц>в "
® батьки дити
Сюльки дггей народилось у матер! перед ц>вю днтиною в цьому подружж! «
<г » в ус»х народжених жнв1 тепер «
В|ДОМОСТ1 Про биТЬК|В
Пр!звнще
[м’я та по батьков!
(ввсииовнтел!)
В1К (сюльки ПОВННХ
мае)
Де постшно живе
И В ШШИХ
Про
Про
роюв
3 чого живе х моороосгва
вбо якоТ роботи, посади чн
коштами р|д№, держави
аоо яко1 роооти. посади чн
коштами р'ДИ1, держави
Прозвище
рада
1м'я
II
По батьков!
року
В1домост1 про батьюв
Про
рвйону
окруГН
По бат-ьков!
рада
Пр!звище
1м’я
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
8
9
10
II
12
М1СЯЦЯ 191Л'
М1СЯЦЯ
Народження» внайдння (п1Д»
Сюльки народилося: (25® ДВ1ЙНЯ, тршня (п1дкреслнги)
Хлопчик, Д1ьчииха (тдкреслити)
СюЛЬКИ ПОВНИХ рОЮВ «
» або м>сяц°в «
батьки дитини живуть вкуш
Сюльки дггей народилось у матер! перед Ц1вк> днтиною в цьому подружж! <
в ус!Х народжених жив! тепер <
Пр!звнще
1м’я та по бвтьков!
(васиновител!)
В1К (сюльки повних
мае)
Де поспйно живе
3 чого живе хлюороос гви
вбо якоГ роботи. посади чн
кошта ми р>дн1. держави
Де крайкх
л В 1ЦШИХ
Про
рОК1В
( //б-в Л
Л
1-Г С 9 /^ I
прецюе або служить
чого живе хиоороосгва
вбо яко! роботи. посади чи
коштами р|ДН|. держави
ряда
району
округи
Пр1звище
1м’я
По батьков!
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Народ ивгя (лася)
М1СЯЦЯ
Народження. внвйдсяия (шдкидьок , васииовления, ня амч
М1СЯЦЯ тэХч»оку ||
4 | Сюльки народилося: одие, дв|йня. тр!йия (тдкреслити) 5 (лопчик» Д1ьчинка (шдкреслнти) =
1 Сюльки повних роюв Я 4* або м>сяц>в - » бвтьки днтнни жннуть вкуп! □
7 Сюлькн Д1тей народилось у мвтер! перед Ц1'вю дитиною в цьому подружам < У » в >иших ** — » в ус1х нвроджеиих жнв| тепер « / >
В1ДОМОСП про батьюв Про батька Про м а т 1 р II1
8 ПрЬвище '2^*' 1м’я та по батьков) — -у / (васи нов ител|) С
9 В|К (сюльки повних роюв > мае) II Г 1
Де пост1Йно живе
3 чого жиес хибороОсгва
або яко*! роботи. посади чи
коштами р1дн), держави
Де працкв ибо служи>ь ^наава
В1дп,>ивмст1>а, у ти
госполарюе в себе.
» В 1ИШИХ
П р о
району 1
-округи
рада
району
округн
М1СЯЦЯ
року
2
Пргзвище
1м'я
По
Пр1звище
1м’я
По батьков!
Народився
М1СЯЦЯ
Народження, внаид.иня (тдкидьок1, васииовления. нч вишу попереднього (тдкреслити;
Сюльки народилося- одие, двшня, тршия (тдкреслити)
5 Хлопчик, Д'ьчиика (тдкреслити)
Скрькй поьних роюв а
п або М1СЯЦ1В °
• батьки дитиип живуть вкуш
СюльЬи Д1тей народилось у магер! перед Ц1вк> дитиною в цьому подружж! <
» 8 ус1х народжених жив! тепер «
ВДОМОСТ1 про батьюв
гще
1м*я та по батькой)
эсииовителй
Де постшио живе
3 ЧОГО живе X \16ор«?С>СГЬа
вбо якоГ роботи. посади чи
коштами Р'ДИ1. держави
Про
.Кип» Дру
С г АТ формат 2ЮХНЗ.
. Зам. № ЗЬН
13 I Адр
—Г—*
14 ГЬдпис ввявннка
II15
/ олова ради
Зав. ЗАГС
Секретов
Реестратор
II 1Ь ОсоблИВ! ТВ р13И1 ПОМ1ТКИ
Зам. Я? 3641
Ст АТ формат 210X143
ук", 1-ша друк- Зам. № ЗЫ1
народилося: одис. дв|йня. тр;йил тдкресшги)
або М1СЯЦ1В
» батьки днтнни жнвуть в кути
о
В|домост| Про батьк1в
Про
О
Мае)
10
Де пост|йно живе
4 О
3 чого жнве (хлхбороосгва
або якоГ роботи, посвди чи
5 Хлопчик. Д1ВЧИИКВ (п!дкреслнгн)
ПрЬвище
району
округи
1м*я
батьков!
м>сяця
року
3 Народження, внайдения
М1сяця 19^12. року
’П'«"ИЛЬОКI, агсиновлеиня, в, вм.иу попереднього (тдкреслити)
С^ЮЛЬКИ ПОьНИХ рОЮВ
7 С«*ЬКИ Д,тей Народилось у матер, перед цшк> дитиною в цьому подружж! <
| ” ----- • 8 УС1» народженил жив! тепер «
Пр1авнще
|Я 1м*я та по батькоа)
(яаси нови тел!)
у В)К (СЮЛЬКН ПОВНИХ рОК1|
' працюе ибо служить (и&вва
шдпрнвмства, ул-тнновн
господе рю в в себе.
кош га ми р1ДИ1. держи ви
о1ДП1!ивмствв, установи.
Про
*<?/**•
Ки1в-Друк
№ зь-и
„Ки1В
13 I Адреса ваявника
14 ГПдпис ваивиика
Адреса ваявника
П1дпис ваявника
1 олова ради
Зав. ЗАГС
ОсоблНВ! ТВ Р13И1 ПОМ1ТКИ
С1АТ формат 210X148.
7 I Ск!льки Д1тем народило ।
И
л?еи<’—-
о
5 X
О
рвда
району
округи
г
Прозвище-
1м’я
По батькою
Парод инея (лася)
М1СЯЦЯ ]9 ^-<7 року
Народ^венн^внайл-ння (.одкидьок!, аасиновлеини. и< яч ну попередиього (тдкреелнти)
4 I Сюльки народилося: пще, двшня. тр.'иня тдкреелнтм)
6 | Сюльки повних рок-а
В|домост1 про батькш
8 I
Пр1авище
1м я та по батьков!
(васииовител))
у В1К (СЮЛЬКН ПОВНИХ рою
глав)
[е постшио живе
3 чого живе 1Хл!боробС1
або яко'Г роботи. посади *
коттами р1’дж, держи > :
а ю М1СЯЦ1В
Хлопчик, Д1'вчиика (тдкреслити)
бвтьки дитиин жнвуть вкуш'
у матер! перед ^,вю дитнио! в цьол^ подружж! <
3 IX нарол«гггяк жнв] тепср
» В 1ИШИХ
Про
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
ПОьННХ рОЮВ а
В! домоет! про батыав
постшио жнве
Пр|'ввии>е
1м’я та по бвтьков!
(засниовител!)
В1К (сюльки повних роюв
мае)
5 чого живе хлюоробегва
вбо ЯКО! роботи. посади чи
ко штамп р1ДН1, держави
тдприямства, установи,
господ ярме себе, арт>л1
рада
району
округи
1м’я
По батьков!
округи
М1СЯЦЯ 19---року
Хлопчик, д!вчинка (п|Дкреслити)
вбо М1СЯЦ1В «
батьки дитнни жнвуть вкуш
Про
Пр»звнще
1м-я ММ
и
району II I
По батьков!
Пр!звище
Народ и вся (лася)
М1сяця 19у2х року
Народження, янайдення (т'дкидьок , васииовлеиия, на зм!иу попереднього (тдкреслити)
Сюльки народилося: одне, дв1ния, трёйия тдкреслити)
Сюльки Д1тей народилось у матера перед Ц!вю дитиною в цьоыу подружж! <
в ус!х народжених жив! тепер <
• В 1ИШНХ
Про
- рада
району
Прозвище
1мя
округи
м^лцв 19^4^оку || 2 |
По батьков!
Народився (лася) *
М1СЯЦЯ 19^року
$ Народження, виайдеиня (ш дкндьок), засиновлення. на вм>иу попереднього (шдкреслнти)
Сюльки народилося: одне, дв!йня, тр!йня < тдкреслити)
СК1ЛЬКИ ПОьНМХ рОК1В «
» або М1сяц1е «*
5 Хлопчнк, д|вчинка (тдкреслити)
батьки дитннн живуть вкут
Про
Про м а т 1 р
Сюльки детей народилось у матер! перед грею дитииою в цьому подружж! <
* 1 • в ус1х ивроджених жив: тепер * 9 >
В1 домоет! про багьюв
Пр1звище
1ы’я та по батьков!
(васииовитеЛ!)
В|к (сюлькн повних роюв
мае)
Де пост1йио живе
3 401*0 живе । хлхборооства
або яко? роботи, посади чи
ко штамп р ! Д И1, держави
Де працгое або служить (найма
пйдп^иемстаа, установи, чн
' №
1мя
району
По бвТЬКОВТ
округи
М1СЯЦЯ 1
Народження, знамдсння (тдкидьок , засииовления. нч зи ну попереднього (тдкреслити)
М1СЯЦЯ 1 року
Сюльки народилпся: одне, двтйия, тр;йня 1 птдкреслити)
5 Хлопчик, Д1ь*|иика (шдкреслитн)
Ск'ЛЬКН ПОьННХ рОК1В «
» або МЮЯЦ'В а
батьки дигинп жннуть вкуш
Сюльки дттей народилось у матерт перед цтвю днтиною в цьому подружит <
л »> в устх народжених живт тепер < / »
» В 1НШНХ
Втдомосгй про батьюв
Про
II8
Пртввище
’я та по батьков!
(засниовнтелт)
В»к (сюльки повиих роктв
мва)
Де ПОСТ1ЙИО живе
3 чого жиь-е хмооробсгеа
або яко7 роботи. посади чи
коштами ртди», державн
Шдл(<нвмства, установи, чн
госиодарюв в себе, арпл»)
-и
С1АТ формат 2ЮХ146
11р13ВИ1Це
ради
1м’я
району
округи
По батьков!
По батьков!
М1СЯЦЯ
року
В]домост! про 6атьк1в
про
коштами р|*дн!1
шдп(>ивмств«> установи,
госиоларюо в себе. врт!д|
с <Г// е гл
' району
округи
1м я
Народження, знайдения (тдкидьок , засинев\ення. нч вм ну попереднього (тдкреслити}
Сюльки народилося: одие, дв!йня, тршня (тдкреслити)
Сюльки повинх роюв а
М1СЯЦ1В «
_ 14=
Хлопчик, д!ьчии<а (тдкреслити)
» батьки Дитнни жнвуть вкуш
Сюльки дггей народилось у матер! перед цгвю дитиною в цьому подружж! <
* в ус!х иароджених жив! тепер <
Пр!ЗВИ1Це
1м’я та по батьков!
(заенновнтел!)
В1к (сюльки повних роюв
мае)
Де постшио живе
.5 чого живе хлюоробегва
вбо якоТ роботи. посади чи
держави
” В 1ИШИХ
Про
ГЪдпис
13 Ц Ад|
СтАТ формат 210 <11
Друк. Зам. № 3641
С1АТ формат 210X143’
Голова ради
Зав. ЗАГС
СтАТ формат 210X143-
•; ,м № зь
1-ша АРУ* 3
СехретпаР (
Р еа страто р
Особлив! та р1вн! поы|'ткн
6
3
4
Народження, виайдсния (тдкидьок , васииовления, н< вм'иу попереднього (тдкреслити)
—= • -• ---------------------------------------------------------------------------------------- -]|------------
Сюльки народилосях одне, дв!йня, три! ня 1П1Дкреслнги) 5 Хлопчнк, Д1'ьчинка Гп»дкреслиги)
Сюльки повиих роюв о 4"/ („ъ або М1сяц<в « » батьки дитини живуть вкуш
г. . . . . = . Т
Сюльки д1теи народилось у матер! перед Ц1вю дитиною в цьому подружил « XX— •» в 1нших
« ____. *» в ус|Х народжених жив! тепер « >
В1ДОМОСТ1 про батьмв Про батька Про м а т 1 р
Прозвище 1м*я та по батьков! (васиновител!) (<{н*. '??<> 1;:: % к4
9 В1К (СЮЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В мае) ^5/ с к 1 5 / 6 _4|
10 Де посты но живе ।; л г —- Г
и 3 чого живе хл1бороОС1Ва або вко'| роботи, посади чи коштами р|ДН1, державн /}ц 1-еС
12 — — 1 Де □рецюв вбо служить 1вввн* ’ тдпрмвмства, у 11- нови, чи господ амюе себе, ар-пл)) с - //-г < «. —
О'
Прйзвище
ряда
району
округи
батьки дитинн жнвуть ВКуШ
Ск’АЬКИ ПОЬИИХ рожв я
» або м>сяц в я
В|домост1 про батьюв
господ «рю в
и]
-М1сяця 1з3^року
I Прйзвище
1м’я та по бвтьков)
(васииовител!)
Г II
и 10 I Де ПОСТ1ЙНО живе
В1к (сюльки повних рок>в
мае)
По батьков!
2 | Народився (лася) б1<у//м1сяця року
Народження, зиайдсния (тдкидьок , засниовлеиия. нч вмиу попереднього. (тдкреслити)
Сюльки народилося: одие, дв|йня, тр.йня 1 тдкреслити)
5 Хлопчик, дичинка (тдкрес >ити)
Сюльки д«тей народилось у матер! перед ц!ею дитиною в цьому подружил «
» в ус1х народжених жив! тепер
" В 1НШИХ
Про
3 чого жиье хлюороосгва
обо яко? роботи- посади чи
коштами р!ДИ1, держави
Де працюв
рада
Прозвище
району
1м’н
--- округи
По бвТЬКОП»
.^^А4,,сявя 19з#ояу || 2
Народився (лася) //
1СЯЦЯ 19^ року
Народження, знайдсиня (п»дкидьок\ ввсииоялення н« вм ну попереднього (шдкреслнти)
Скгльки народилося: одне, дввйия, тркйия (шдкреслнти)
5 Хлопчик, Д1ьчии<а (тдкреслити)
СЮЛЬКИ ПОЬНИХ рОК1В
» або ы1сяц<в о
» батьки дитичи кинуть вкуш
Сюльки д»тей народилось у матер» перед ц»вю дитииою в цьому подружж» <
* »- __ » в ус»х ивроджених жив» тепер < - — •
* В 1ИШИХ
В । домоет» про багыйв
Про
Про м а т » р
Пр1эвище
| 1м’я та по батьков»
(засииовител»)
В»к (сюльки повних рок»в
мае)
Де поспи но живе
ГМ
.5 чого живе кл»ооро6сгва
або яко» роботи. посади чи
коштами ради», дер жав и
Де пряцюв або служи гь <ваавл
шдпрмамства, установи, чя
госиоларюе в себе. врТ1л<)
Де праиюе вбо служи «ь 'иаивж
Ч
лп'« »аяяНИк
Пр1звище
1м я
По батькою
--- округи
14 П1дпис ваявника
(л
о
Пр1зяище
1м я
По батьков!
округи
Особлив! та р!зн1 пом1ткн
року
Народження, внайдеиня (шдкпдъок , ааснновлення н« вжну попереднього (шдкреелнти)
Сыльки нпродилеся: одне, дв1йня, тр.йня (шдкреелнти)
батьки дитннп жнчуть вкуш
Ск1ЛЬКИ поьних роюв о
* або м>сяц>а “
В 1НШИХ
В1ДОМОСП про батьюв
Ки1в-Друкн, 1-ша друк Зам. Л» 3641
Ки1в-25
у к Зам. № 3644
СтАТ формат 210X148.
. Зам. X» ЗЬ41
Про батьк
1е пост1Йио живе
В»К (СЮЛЬКН ПОВННХ РОК1Я
мае)
На род иося (лася) /Л
Голова ради
Зав. ЗАГС
Пр1звище
1м я та по батьков!
(яасиновнтел!)
Сехретпал
Ревстратор
1^5 ^року
синя
ваявника
Сюльки д!Тей ивроднлось у матер! перед фею днтиною в цьому подружж! «
» в ус!Х народ.кеннх жнв! тепер
дреса
аявника
району
державн
Де пркцюе або служить 'наапл
установи.
себе.
фориат 2ЮХ11
СгАТ
13 Адресе
3 чого живе хшюробегва
вбо яко! роботи. посади чн
коштами р1ДН1, ----------
5 Хлопдик, Дьчинча (тдкреслити)
АлР'с« ваявника
С г АТ
Кшв 1-ш-»:
‘I П1дпис заявиика
Адреса яаявинка
П1дпис ваявника
Адреса ваявника
14 ГКдпис эаявника
Голова ради
Зав. ЗАГС
Секретов
Реастратор
ОсоблНВ! Та О1ВИ1 ЛОМ1ТКИ
Кн1в Друк *, 1-ша яр"
Прозвище
1м’я
— округи
|| По батьков!
1снця 1^У^року
Н;- род жен ня, внайд ння (шдкндьок. васниовлення, н
Сюльки народилося: одно, двхйня, тр&ння (тдкреслити)
Ск1льки поьннх роюв а
т> або М1СЯЦШ о
1 Народнвся (лася)
М1СЯЦЯ
попереднього (шдкреслнти)
Хлопчик, дачника (шдкреслнти)
батьки днтини жиауть вкуш
Сюльки Д1тей народилось у матерх перед <рвю дитииою в цьому подружж! <
» в усхх народжених жив! тепер
В1домост1 про батькхв
п ₽ <
Про
•» В 1НШИХ
Прозвище
I, 1м*я та по батьков!
(васиновителх)
Вхк (СЮЛЬКИ ПОВНИХ РРК1В
мае;
Де постшио живе
3 чого живе хмооробсгва
або якоТ роботи. посади чи
коштами р»дн1, дер*
Де првцк>« вбо служить в
П1дп -нвмств*. у«.т нови,
АПИС АКТУ ПР О НАРОД ЖЕН Н Ч
"06221
> □н!й г.;рав, 1
По. 1Д1 /еЛ^.
П1д-1но_______4.
1
ЕИО ОЕ 1ТЕМ ти
иквм 8ШУ1У] 3074
ТИТУЛ РУКОПИСИ
МЕТРИЧЕСКАЯ КНИГА
1930-
ШИФР НА МИКРОФИЛЬМЕ
Ф.7720 0.13 Д 269
50 3
МИКРОФИЛЬМИРОВАНО ДЛЯ ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОГО
ОБЩЕСТВА, СОЛТ-ЛЕИК-СИТИ, ЮТА, США
ГОСАРХИВ СУМСКОЙ ОБЛАСТИ
УКРАИНА СУМЫ 1068
ФОТОРЕПОРТЕР УМЕНЬШЕНИЕ В
АМТОм 1Л А НАПЮМоиА 14
ТИТУЛ РУКОПИСИ
ДАТА . ПОЛОЖЕНИЕ УКАЗАТЕЛЯ
МИКРОФИЛЬМИРОВАНИЯ ЭКСПОЗИМЕТРА
27 ОКТ 2006 29,5
НОМЕР ЭМУЛЬСИИ СЕРИЙНЫЙ НОМЕР
ДЛЯ ПЛЕНКИ ФОТОАППАРАТА.
24460212001 МСО-2 4665
НОМЕР ПРОЕКТА НОМЕР КАТУШКИ
МЕТРИЧЕСКАЯ КНИГА
1930-
ШИФР НА МИКРОФИЛЬМЕ
Ф.7720 0.13 Д.270
икни
ЗИМУ]
3074
ВСЯ КНИГА
УУНОкЕ УОкУМЕ
ПОВРЕЖДЕНО
ОАМАСЕО
ПРОСТУПАНИЕ
ВкЕЕО ТНКОС16Н
Р1дмЬ'| [«'.гурлцй пжчЬ 1рс«мдпагьж<япо ггяяу
' М5<пт рийг*гу у! {>пк*!ги»и км-чипН
ЗАГРЯЗНЕННЫЙ ДОКУМЕНТ
8О1кЕО ООСУМЕ1ЧТ
НЕРЕЗКИЙ ДОКУМЕНТ
ВкУПКЕО ООСУМЕ1ЧТ
г:
I.
разорванная ^ГИ1ЛА
ТОВЮ РАСЕ(З)
КРАСНЫЕ ЧЕРНИЛА
ВЕО
| пятый АИСТ
УУК1К1.ЕР РАСЕ^)
Д‘,(
а
Су—»но! •*
Фоад Нк—
Оомс № —
Арх1вянЯ №.
<ь
ИТо
ЗЕЛЕНЫЕ ЧЕРНИЛА
ОЙЕЕМ ими
Адре а эаявника
П1ДЛ11С Л4ЯНН1ТКВ
И» Ос«»*м|г та рЬн| П1.м1тки
Секретам
Реестратор
* Д4'УК‘\ 1-ша друк. Зам. К
!
I
3 :|
Народжеиия, впайдення (тдкндьок), заснновяенн я, на вкину попереднього (шдкреелнгн)
Сюлькн иароднлося: одие. Дашин, тр1йня (тдкреелмгн) Ы Хлопчик, Д1вчннка (птдкреслити)
Ск1ЛЬКИ повних роюв с У. » або М1СЯЦ1В « * * б.»тькн днтинн живу Ь вкуп!
Сюльки а д1тей народилось у матер! перед цшю дитнною » в ус1х народжених жнв1 тепер « в цьому ПОДруЖЖ! « » А> В 1ИШНХ 1
В| домоет! про 6атьк1в Про батька Про м а г I р
8 Пр1эви1це 1м я та по батьков! (васн нооител))
9 В1К (сюльки ПОВННХ роюв мае)
ь Де поствйно живе
11 1 3 чого жнве (хд1боробствв вбо якоТ роботи, посади чн коштами р1дш, держааи
12 Де прайма «15о служить (нала* П1дпгавмства, установи чи господврюв себе, артСч)
. -У х* у IX--> --------------------------
Проявите
---рада
району
округи
НИ) кв
месяца
2Г
п ради
ЧАГ<
ретао
Ревстратор
мёсяця 19^ року
1-ша друк.
СгА1 формат 210 л И
По батькопё
Народився (леев)
Народиеиня. знайдення (п> дкндьок), засиновлення, на ам-иу попсредиього (шдкре< ли.и)
| Сюльки народи юся: одне. двёйня. трейня (аедкреслятп) | 5 ц Хлопчик, дёвчмнкд (педкресхитн)
| Сюльки повиих рокёв < Ц » або месяцев я » батьки дитини жигу ь вкупе 1
Сюлькн дгг^р народилось у матер! перед цевю дктапого в цьому подружжё «
о
» з усёх народжеинх жив! тс пер а
Вед омоете про батьюп |
Прёзвигце
1мя та по батьковё
(засиновител))
I9
I”
Вёк (скё *ьки повн.ех рок!в
Миб)
Де поспиио живе
3 чого жнве (хлеборобства
вбо якоТ роботн, посади
чя коштами р1дИ1.держ.|вн
шдп, аемства. установи
господарюв в себе, ар-Нл!)
' 13
14 Г«| 11 ИС яви.
I г
II 1 лона ри ди
1 «Зив. »5г1/ С . *
I
Ь О . ЛИГИ ТВ р13Н1 ПОМ1ТКП
Адре а ваявника
Секретно
Реве тритпор
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЛЧьиил
, 1-ша друк. Зам. Ка 3344.
8 СкАй и
- V—рада
Прозвище
району
1м’я-
округи
По батькор»
^^О-м«сяци 19^-Сроку
Нагодчвся (лася)
М1СЯЦЯ 1°.ЛХ^року
3 | Народження, внамдення (п1Дкпдьок), васнковлеинн, на зм>ну попереднього (тдкреслити!
’к1льки народилося: однс» двойня, тршмя (п1дкреслитм)
Хлопчик, Д1вчинка (тдкреслити)
- I
Л
СюЛЫ'И ПОВИИХ рОК1Ь «
>' ибо М1СЯЦ1В в
> батьки дигини живу-ь ВКуП!
Сюльки д|тей народилось у матер» перед ц!гю ди тиною я ньоыу подружж! «
« » в ус>х народжгних жив» тепср <* ^ л
Пр1звигце
1м я та по батьков!
(васииовител!)
В1 до мост» про батьки»
Про батька Про м а т । р
У\С<л.м.\* ч
В1К (сК1ЛЬКН ПОВНИХ роК1В
м^е)
Де постшио живе
3 чого жнве (хл1боробства
11 вбо яко! р<»боти, П>’СВДИ
чн коштами р!ди». держави
Де прпиюе апо служить (наава
12 шдп, пвмства. установи чп
гпсподарюв в есйе, арпл!)
-ретао
Рспет ротор
Народження, внаЙдення (шдкидьок), васиновлеиня, на вмиу попереднього 'т дкресли>и)
а
6
г
I
«ЭиГльки иа роди лося: одне. двшня, гр»мня (тдкреслити) 5 Хлопчик, д|вчп.'кв (тдкреслиги)
Сюльки ПОВИИХ рОК1В < » або М1СЯЦ1В « » батьки дитини жилу ь вкуш
Сюльки д1тей народилось у матер! перед днтиною в цьому подражал
«г 1> в ус1х нвроджеиих жиз! тепер « *
3 чого живе (хлеборобства
вбо якоТ роботи, посади
чи коштами рёдН1. державн
В| домоет» про батьК1в
ГМ/*3
10
Де ПОСТ1ЙНО живе
11
12
Пр1звище
1м‘я та по батькоа!
(заси новител!)
В1к (сюльки повних рокёв
мае)
Де працюе ню служить (ив.
тдп.-ввметва, уст «нови
господарюс себе, врэтл!)
25
. К><* 1 К
Прзвищс
1м’я
район}'
По баТЬКОБ!
окр>гн
Народився (лася) ,-4
вбо М1СЯЦЙВ “
СтАГ формат 210X14
Сюлькн Д1тей народилось у матер! пер.-д Ц1вю дитиною в цьому подражай
» з усах народжсиих жи»1 тепер «
' А*Ц Г11СЯЦЧ 19*-* року
Сюльки народилося: одно. двшия. тршня (тдкресчнти)
Сюльки повних рою в <
ВЬрмост! про батьюв |
Народження, зиаидеиня (п'дкидьох), засиновлення, на вы ну попереднього (шдкреслнти)
Пр1звигде
1м я та по бвтьков!
(засиновите \1)
В1К (СЮЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В
мае)
Де пост1йно живе
С
3 чого жнве (хл|6оробстяа
вбо яко! роботи, П'-сади
чи коштами р1дн1.лержлеи
мюяця 19-хЯ—рою
|| 5 || Хлопчик, фочинка (пикреслигн)
> батьки дигимн живуь вкуп>
Алре а » Янника
П1дпис зпявнлка
Голг». а ради
Ьша друк. Сим. Зь
Сечретпап
Реест ритор
ранону
СтА Г формат 210X14
1м’я
По батькоп»
округи
2
Народи вся (лася) „Л*-
---М1СЯЦЯ 19---року
:их роюв <
1 1
К
с хкмЛ
---рада
11р1ввип;е
Ляш.
Народження, внайдеиня (шдкидьок), васнновлеинп, на вм*ну попереднього (тдкреедм.н)
Сюльки народилося: одне, дв)йня тршня (шдкреслнти) 5 Хлопчик, Д1ВЧИНКВ (тдкреслити)
* батьки ДИТИНИ живу Ь якут
» або М1СЯЦ1В
народилось у матер! перед Ц1вю дитиною в цьому подружж! «
» в уевх иародженнх жив! те пер а
В1до?иост1 про батьк!в
8 Пр>звище 1м я та по батьков! (васиновител1)
9 В1К (сюльки ПОВНИХ рОК!В мав)
10 Де постшио живе
11 3 чого живе (хЛ’боробства або якоТ роботи, посади •и» коштамн р1ди>. держави
12 Де чрпЛю« ••><> слувить (нала* тдп, емстк*, установи чи господарюа в себе, арпав)
в шшпх
13
Адре*а ваявника
Реьстрцтпор
ДРУК- Зам. Лй ^44
<м\
Пр ВВ !ГС
----(. ада
1м’я
— району
По батькоз!
- округи
Г?
М1СЯЦД 1 '^^-року
На(од(!вся (ласи) ,.*А“
1ч)0
В 111ШИХ
Чл I 6 >6йС\у.%лу
^алилЬсо’О.охе
4
II
Н роджения, знайдспня (т дкндьок), за ииовленнл, на эм ну попереднього < тдкреслити)
Ск1ЛЬКН народилося: олу.е двшия. тр|йня (тдкреслити) | 5 Хлопчик, д’вчн. и. (шдкреелнги) 1 1. 1
Сюльки повИих роюв « *> або м1сяц!в « • > б тьки ди г и ни живу ь вкуп 1 —--
к \)
евчм^иилчххо
В( до моста про батью'в
Сюльки Д1тей народилось у матер! пер-д Ц ею дигиною в цьому пе>др).кяи
л> з ус»х народження жиш тепер
Прмвище
1м я та по батькой!
(васиновител!)
^9
С
> 10
I-
Ык (сюлькн повних рою в
мае)
<’% ^С’П.ЧЧ.
12
Де постшяо жиге
3 чого живе (хлЕборобствл
або якоТ роботи, посади
П1ДП НВМСТИв, усТиНОЛЧ
господярюе в себе, |«т1Л1
<М,^Ь» •_ й . 0Ч|>л&АЛх\ ^аЛЦАОСоПуи,
\3$< ХХ«чх\_\и\)л\л ЧЬ^СХ^'Й.'А.
Ча, . , „ с
0<Л\О(Ж^Н>* "Ч С-Я-х^Х,
П|донс заявникв
Галпяп ра^ц
•— Л.1ГС
1ПНи(>С1{О _ -[ а^а ГГГ/Лгго * ринону Ч^/ССв/Ь! округи 1 Пр„и.ч, 1м.я А „ _ 1 >ИЛ>Н<&^ По батьков! м 1КЬ1
^^„(еяцп 195$оку > 1 На однвся (лас».) 4^^ “ масяпя 19^-0-року
3 Народження, знвйдеиия (п'дкидьок), засиновления, на ам иу попереднього (тдкреслити)
| Сюльки ин роди лося: одне. двшня, тршня (тдкреслити) Е1 1 ——л Хлопчик, Д1НЧИНКВ (шдкресли! и)
Сюльки ПОВНИХ РОК1В <уГ/) л> аоо М1сяц)в “ » б.'ТЬКИ ДИ 1 ИНН живу ь вкуш
Сюльки а Д1тен народилось у » 3 уС1Х матер! перед ц|ею ди тиною народжених жив] тепер “ в цьому Подр)ЖЖ1 <т » » в Гнших
В] до МОСТ! про батькхв Про батька Про м а т I р
1 = Гв I . I» 1 Г1р13ВИЩС 1м'я та по батьков! (заси новнтел]) В1К (сК1АЬКИ ПОВНИХ рОК1В мае) Де поспйно живе 3 чого живе (хл1боробства або якоТ роботи, посади ЧИ Коштами р>дш, державн .Иа ОО1 зь С.б&чв-т; ег /, /г<€> <5* Ъ |
112 Де при 1,1 юе апо служить (н ••• п>дп, мемстм, устпяоан чн господарюв с«бе, арт1Л1)
___рвДп II И пр^ицс к //
^ол^в^лсм? —району 1 ««я Олии^
^6«Л1ЛМЛЛ'П4х Окр?Г|| По ба.ьков. ^.ЦэХ41л^л,\
\ МГСЯЦИ ’Э^О „у 2 Нагодзвся (лася) »е0 шсаця V, ЗОроку
3 Н?ррдагення, у-найдепня (п.дкидьок), ва.-нновгения, на зм ну попереднього (тдкреслити)
3 чого живе (хл1боробствч
вбо ЯХО1 роботи, ПоСДД I
чи кошт ами ртдньдерж- вн
Б1; (сюльки повних рок>в
Мае)
Сюльки народилося: ук. двойня. тршня (шдкреслнти)
Хл личин, Д1вчинка (п»дкрес\иьи)
а
бтьки ДНГИНИ живу Ь вкуп!
» або м1сяц>в °
СюЛЬКИ повних роюв «
В1ДОЫОСТ1 про бгтьюа
Де постшио живе
П1дп. земства.
11р1звище
1м я та по батьков!
(васнковит ем)
В 1НШИХ
Л\\
АЛкил. V
Сюльки дмтей народилось у матер 4 перед ц ею ди тиною в цьому подружж!
« { »> в ус!х народжепих жив» тепср
Смлуи'ун
УК". 1 Ша дрУк. За>ь
и.
ъ-ихл. л'» «д»-л.» \ >
кЧ [\а^.; М1СЯЦЗ
•лСч
Пр ЙВМЩГ -
---р ада
Л хЛЛл*
— району
По батькою
-округи
На од инея (лас*.’
» ЛСК> М1СЯЦ1В «
5
/«
Де працюс .о служить (ив
П1дп,-сметка, установи
гасподврюв в себе, врплт)
Г-эджеиня, ♦найдения (ш дкндьок). ва«.иновления, на ям ну попереднього (гплкре литн)
4 Сюльки народилося: одне. дв-иня тр*йня (тдкреслиги)
6 | Сюльки повних рок:п
мкяця 19ЛЛ року |
5 || Хлопчик, Д1вчиька (тдкреслиги)
> б.тьки днтини живу ь окуп!
Сюльки Д1тей народилось у матер! пер^д цию дитиною в ць^шу подр)жж1
<г * » з ус1х иароджсиих жиа! тепер
В1ДОМОСТ1 про батьюв ||
| Прозвище
8 । 1м я та по батьков!
| (засиновнте м )
9
10
11
12
Я 1НШИХ
V
В1Ч (сК1АЬКИ ПОГНИЛ рОК1В
мае)
Де поспино живе
3 чого живе (хл1боробства
вбо якоТ роботи, поевди
чи ю»шгами р|дн>,держи»:
йМоЪхлЗШ
с. оч
Адреса ваявника
П|дпи ваявника
Пр:зви1де
—Года
району
округи
Гпдоод ради
Лав. ЗАГ С
Г'—
л Се
декрета о
•ритор
По батькоа! ----
Особлтч та р П1 „1ТК|,
’ 1-ша друк. Зач> № 3
СгАТ формат 2 ЮХ 145
.. /С ,;сяця 1<й®року
2
На’однвсн (\ася)
3 11 Народження, виайдсння (тдкидьок), засиновлення, на зм ну попереднього Iтдкреслити)
4 Сюльки народи \ося: одне. дашня, тршня (пгдкреслиги)
Сюльки по ан их рок!в <
» або М1СЯЦ1В и
| 5 Хлопчик, Д1вчинка (шдкрсслыгм)
> блТЬКИ днтнни живу 4Ь вкуп!
Сюльки д!тей народилось у матер! перед цгею днтиною в цьому иодоужа! <
«г » в ус!Х народжених жив! тепер
В1ДОМОСТ* про батьюв ””|
Пр1азище
1мя та по багьков!
В 1НШЯХ
Секрета о
Реистпратор
Пр:зввще-
рода
1м*я-
району
По батьков!
ж руги
II 2 к
|| На 'ОДИЗСЯ (лася)
М1СЯЦЯ 193^року
» або М1сяц)в
В1 до мост! Про бптькха
Де постшио живе
12
Пр1звище
1м я та по батьков!
(васнновител1)
6 Ск1льки ПОВНИХ рОК1В <
В1К (скмьки ПОВНИХ рок!
мае)
4 1 Сюльки народилося: одне, дашня, тршня (шдкреслитн)
Де пряуюв а«>о служите» (ш
уетвнаан
себе. «рТ1Д|)
Д4 _ -ч **
кпсяця 19-ЬЛ, року
3 | Наро"учения, знайдення (шдкидьок), засиновлення, на амшу попереднього (п!дкреслити)
|| 5 у Хлопчик, Д1вчинка (шдкреслнти)
» батьки днтини живухь вкуш
11
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед Ц’аю днтиною в цьому подоужж» «
«г —» в ус1Х народжених жив'| тепер а |
ч
3 чого жнве (хл1бпробства
або якоТ роботи, посади
__чи коштамн р!дн!. держ »ви
Про м а т । р
. 1 . У.члЗаЬй..’*
\ц> й Оллл чА_л
Адре а ваявника
П)лпие зпявинка
Особлив! та р1эн1 и'мпкл
Голова рала
Зав. ЗЛГС
округи
М1СЛПЧ 19 Асроку
3
4
Сюльки по ан их роюв <
» б тькн днтини живу ь вкуш
» або м>сяц>в «
7
ю
Де пост1Й ю живе
11
Ь1К (сКМЬКН ПОВ1.ИХ
мне)
1
Пр!ЗВИ1Це
| 8 1м'я та по батьков!
(засиновител!)
В 1НШИХ
0161
р V*------ГТ-------
__г^еГ
— району
Пр зв тше
[м’я ------
По батьков>
Народився (хася
М1СЯЦЯ I1* 16. року
Народження, знандення (п'дкидьок), заенновхення, на вм ну попереднього (шдкресдигн)
Сюльки иароднлося: одне. двшня, трайня (тдкреслнтн)
Хлопчик, д:вчинка (тдкресхнги)
Сюльки д1тей народилось у матер! пер«д ц ею дитниою в цьому псдр^жж! «
« г—, » з ус!Х народжених жиш тепер
В|домостй про батыав
3 чого живе (хл1боробствт
або яко’/ роботи, посади
чи коштами р1ДН1.держ-ви
С С, 1ЛЧ\
13 Адре а вгявннкз * А.
14 ГЪдпис заявника .
15
Голова ради
Зав, ЗАГС
16
Особлив! та 13Я1 поч|тки
>4->У42и 1-ша Друк. Зам. К? .334 ?
1.1 Адреса ваявника
14 ГЪдпис апявкнка
Голова ради
!ив. ЗАГС
Секретао
Реастпратпор
-Друк"» 1-ша друк. Зам. № ЗД4-4-
СтАТ формат 210X1-
5
Хлопчнх, дёвчинка (пёдкреслигн)
6 || Сюльки ПОВНИХ рОК1В <
> 6 >ТЬМ1 днтини живугь вкупе
» або месяцев «
Вед о мосте про батъкёв
10II
Де постёйао живе
3 чого живе (хлеборобства
або яко» роботи, посади
чп_к<>п1тамн рёднё^держави
року
В 1Н1ИНХ
Де працюв або служить (в
установи
---рада
району
округн
М1СЯЦЯ 19Д^-рОку
Прёввище
1м’я
По батьковё
Народження, знайдення (тдкндьок), васнновлення, на вмёну попереднього (тдкреслити)
4 । Сюльки народилося: одне, даёйня, тршня (тдкреслити)
" Сюльки детей народилось у матсрё перед ц|ею ди тиною в цьому подружжё «г /
» в усёх народжсних жнве тепер
। Прёзвиеде
18 1м я та по батьков:
|| (заснновителё)
' о || Век (сюльки повних
мае)
[3 У-
3 Народження, внандення (тдкияьок), васниовлення, на мину попереднього (тдкреслити)
л> або М1СЯЦ1В
а 1ншнх
Хлопчнк, Д1ВЧИНКВ (тдкреслиги)
> батьки днтини живу ь якут
4 Сюльки народилося: одне, дв!Йня. тршня (шдкреслнти)
Сюльки повних роюв <
Сюльки Д1ТСЙ народилось у матер! перед Шею дитиною в цьому, подружи!
» я ус1х нвроджсннх ЖИВ1 тепер «
X----=-____=
В>домост1 про батьшв
8
Пр1звище
I 1м и та по батькоа!
(зас и новител>)
В1К (сюльки повних роюв
Мае)
I
10
Де поспино жнве
11
12
3 чого живе (хлвборобства
або якоГ роботи, посади
чн Кивгтами Р1ДН1. держа ВИ
Де працшв або служите (налва
П1Д||г.явыстна, установи чч
М1СЯЦЯ 19 року
6 |1 Ск|ЛЬКН ПОВНИХ рОК1В «
> б1тькн дитини живуь акуп1
» або М1сяц1в «
В|домост1 про батыаа
8
Де ПОСТ1ЙНО живе
№--—--
В 1НШИХ
рада
Пр1звнще
району
1м я
округи
По батькоа>
Народиася (лася) ,
М1сяця 19----року
3 Народ-кення, зиайдення (ш'дкндьок), засиновлення, „а вкину попереднього (шдкреслитн)
4 || Сюльки народилося: одне, двшня, тршия (шдкреслитн)
Хлопчик, Д1вчннка (тдкреслити)
? II Сюльки дйтей народилось у матер! перед ц!вю дитиною в цьому подружив
—. » я ус!Х иародженнх жив» тепер «
Про батька
ПрЕзвище
1м'н та По батьков!
(засни овителв)
$ В1К (сЮЛЬКИ ПОВННХ рОК1В
мае)
3 чого жнве (хлвборобства
I || або яко'Г роботи, посади
__ ч и кошта мн р1 дни держа ви
Де пряиш
)е?а ааявника
П1дпнс заявннка
Голова ради
Зав. ЗАГС
1-ша друк. Зам. № 3841.
\нв1 та одет помяни
рода
1м*я------
району
По батьков»
округи
II || Народмвся (лас
* або М1СЯЦ1В в
В|домост1 про 6атьк1в
Де постшно живе
установи
Пр1авигпе
Пр1звнще
1м я та по батьков»
(заснновктел1)
ГЛ1СЯЦЯ 19 року
року
В 1НШНХ
М1СЯЦЯ
3 Народження, знандсння (п!дкидьок), засиновлення, на вмшу попереднього (тдкреслити)
4 Сюльки народплося: одне, двшня. трсиня (гйдкреслигн)
б || Сюлысн повних роюв <
II 5 Хлопчик, Д1вчинка (п1дкреслигн)
ч Ц =====
\ * батьки ДИТИНН жнву Ь ВКуП!
7
Сюльки д!тей народилось у матер! перед нвею дигиною в цьому подружж)
«• л з ус|х народжених жив1 тепер
Про м а т 1 р
8
9
В1к (сюльки повних рОК1В
мае)
10
п 3 чого жнве (хл1боробства
1'11 вбо вко'Г роботи, посади
_чнкоштами р|дн!.держ >ви
Адреса ваяаника
ОсобЛИВ! Та р|ЗИ1 ПОМ1ТКИ
Секретно
Ренетратор
Друк", 1-ша друк. Зам. № 3844.
СтАГ формат 2 ЮХ
С- — 1/^. (2 ? (* —р ада
3
Пр1'ввнще
1м*я-------
району
По батькою
округи
М1СЯЦЯ 19*^ року
я
М1СЯПП 19у року
3
Народження, япайдення (п>дкидьок), аасиновлення, на змшу попереднього (тдкреслити)
Хлопчик, дичинка (тдкреслити)
> б тькн дигннн живу।ь вкуш
л або Ы1СЯЦ1В в
В|домост< про батьк1в
|рт1Л1
6 || Сюльки повних роюв
4 || Сюльки народилося: одне, дат ня, тршня (шдкреслнти)
Сюлькн Д1тсй народилось у матер! перед ц»ею ди 1 иною в цьому подружж!
» з ус!х яародженнх жив! тспер
1С
Де постшяо жнве
господарю*
Пр1звище
1м я та по батьков!
(явсиновнтел1)
В1К (сюльки ПОВНИХ рОК1В
мае)
3 чого жнве (хлеборобства
або якоТ роботи, посади
чи_коштамн р1дт. державн
Адреса заявиика
<7
14
ГЪдпнс ваявника
Голова ра ги [ • *'*-
Пае. ЗАГС
1<
Сек ретач
Реестратор
ОсоблИВ! ТВ р!ЗН1 П« Л1ТКИ || С
Друк", 1-ша Друк. Зам. № 3841.
СгАТ формат
> батьки днтини живу Ь ВКУП1
» або М1сяц1в
В 1ИП111Х
| Сюльки повних
Де прецюв а«о служить (наав!
12
гоеподаргав
3 чого живе (хл1боробст
або вко> роботи, посади
чи коштачи_р1ДИ1. держави
» з ус1х народжених жив» тепер “
В1домост1 про батькав
1Г=
, и
II
По батьков»
округи
2
Народився (лася)
> б1тьки дитини живу«ь вкуш
л> або М1сяц1в “
Пр1заище
1м'я
В 1НШИХ
V к С Ы !*1 • (• Ч. _ ^ада
С Г 6 / X району
М1СЯЦЯ Г
3 Народиевня, зиойденвя (п^дкидьок), впсииовленвя, на ванну попереднього (тдкреслити)
М1СЯЦЯ 19^-А-
4 Сюльки народилося: о^дце, двшня, тршня (п|дкреслити)
<
|| 5 Хлопчик, д^вчицка ^тдкреслити)
6 I Сюльки пониих роюв
— - ’
Сюлыси Д1тсй народилось у матер! перед Ц1вю дитивою в цьому подружж! *
л з ус1х народжених жив! тепер “ у
В1ДОМОСТ1 Про баТЬК1в
Прозвище
8 [м’я та по батьков!
(засииовител!)
го
д || В1К (СЮЛЬКИ
I ПОВНИХ рОК1В
Мае)
Ю Де поспи во киве
9
1
3 чого живе (хл!боробства
,111 або якоТ роботи, посади
чи коштами р|дн1. держзаи
устаиожн
себе. ерт1Л1)
Адре а заявника
ГЪдпнс ваявника
ива та р13И1 по йтки
к', 1-ша друк. Зам. № 3841
Голова ради
Зав. ЗАГС
Секретам
Реьстратор
рада
району
1м’я----
№ ^2—
е . 'с
округи
По батьков!
М1СЯЦЯ 19 року
2
|| Народився (лася)
м 1сяця 191----- року
__ - --- - 11=
Народження, знайдеиня (тдкидьок), засиновлення, на вкину попереднього (гндкреслити)
Сюльки народилося: одно, дв1Йия, тршня (тдкреслити)
| 5 Хлопчик, дичинка (тдкреслити)
Сюльки повинх роюв «
або м)*сяц1а «
> батьки днтнни живу ь вкуш
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед Ц1зю дитииою в цьому подружж!
» а ус!х ивроджених жив! тепер «
В|домост1 про батыив
Пр1вви1де
|1м я та по батьков!
(аасиновител])
В1к (сюльки повинх рок!в
мак)
Ю Де поспи но живе
3 чого жнве (хл1боробстаа
II або яко! роботи, посади
_____чи коштами р!ди1. держави
. Де працюв вЬо служить (имел
12 тдпрасмства, устэяовп чи
господврюв а себе, арт>л|)
Адре а заявки ка
14 П'|дпис ваявника
Секрета о
Реестратор
, 1-ша друк. Зам. № 3844.
С г АТ формат 211
рада
Пр1ввище
району
округи
» або м>сяц1Б «
Сюльки повиих рок!в «
/Г
Пр1звип$е
1м я та по батьков!
(засиновитсл1)
3 чого живе (хлеборобства
або якоТ роботи, посади
чи коттами_р|дн1. держави
О1дп,.«€мс->на. у-т.поин ян
господарю* себе, ар-пл»)
м1сяця Ю^^року
В 111П1ИХ
По батьков»
Нлродився (лася)
М1СЯЦЯ юэй
3 Нтроджения» внамдения (тдкидьок), васииовлення. на вм иу попереднього ' тдкреслити)
4 Сюльки народилося: однс. дв!йия. тршня (тдкреслити)
Хлопчик, Д1вчинка (тдкреслити)
> батьки дитиии живу ь вкуй»
Сюльки детей народилось у катере перед ц«ею дитииою в цьому подружж! <г
л> в уевх народжсиих жив! тепер «•
7
В|домост» про батьюв
1 II
8
у В1К (с!пльки повних рокт
мае)
1.Ю Де поепйно живе
и
12
Секретно
Реестратор
П1СЯЦЯ 19^ року
3 || Народження, анпйдсипя (шдкидьок), эасииояления. на вм.иу попереднього (гндкреслитхр
Хлопчик, ,1 ьчинка (тдкреслити)
* 6-дТЬКИ дитини живу Ь ВКУП1
В 1НШИХ
4 Сюльки нвродилося: одне. двхйия, трШня (льдкреслигн)
Ь Сюльки повиих роюв < Г “ аб° М'О’Ц'В
д1Тей породилось у матер! перед Ц16.О дитииою в цьому подружач *
» в \С1Х иароджеиих жигх тепер *
10 Де пос-пйно живе
11 Прозвище
8 1 1м'я та по батьков!
(васи ионител»)
Де пряцюе ибо служить (имя1
12 П1дп,ввмств«, установи «I
3 чого ал.ве (хл16оробстна
11 ьбо яко'1 роботи, посади
,=и чи коштпми р1ди1_. держиви
$ Евк (сюльки повних роюв
мае)
М1СЯЦЯ 19^^року
3 *' Народження, энайдеиня
4
6
Пр>ввнще
ада
1м*я
району
круги
2
/У
» або М1СЯП1В «
> б >тьки дитини живу ь
По батьков! —
Народиься (лпсл)
(п.дкндьок), васпновления, на вм.ну попереднього .тдкреслити)
Сюльки народилось: одне, дввйия, тр«йня (тдкреслити)
| 5 Хлопчик, дшчипка (шдкреслнти)
II .
Ск1ЛЬКИ повних роюв
_ II Сюльки д!тей народилось у матер! перед цкю дптииою
» в ус!х и.троджсиих жиги тспср «
гьсму подружил «
9
В| домоет! про
батьюв |
Пр!звище
1м я та по батьков!
(засииоаитем)
В! к (сюльки попиих рок!в
Де поспи но жнве
13 чого живе (хл!бпробства
або якоТ роботи, посади
чи ко и) гп ми р1дн!.лерж «вн
I Де прлцгов або служить (налва
12 п«ди,-11вмства, уетинови чн
господарюе в себе, арт!Л1
13
Адреса зьяъника
П1дпис ваяпннка
Голова ради
Зав. ЗАГС
>укм, 1-ша Друк. Зам. № 3344.
Ослблив1 та р1ли> помггки
(
з м । • • ‘
? Народження, виайдеиня (шдкидьох), васииовхения. на амиу попередньою тдкреслити) I
I Сюльки народилося: одие. двшия тр.йня (тдкреслити) || 5 Хлопчик, Овчинка (шдкреслнти)
Сюльки повиих роюв <
» батьки дитини жнвуть вкуш
Л вбо М1СЯЦ1В «
В 1И1Ш1Х
7
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед цюю дитиною в цьому подружж! «
« л> в ус1х народжених жив! тепер ° /?
В1 домоет! про багьюв
Прозвище
8 1м я тв по батьков!
(яасиновите м)
9
В1К (сюльки повних рок!в
Мае)
10
Де постшно живе
11II
12
3 чого жнве (хл|6оробства
вбо яко'1 роботи, посади
чи коштпми р1ди!. держ «ви
Дс пря|,1>о« а<>о служюв (назвя
округи
Прозвище----
еда
1м'я
По батьков!
Народился (лося)
|| 5 И Хл?пш
Л?
•» або М1СЯЦ1В «
В 1ЯШИХ
=г
Г<1 $
ГЛ1СЯЦЯ 19^^року || ।
М1СЯЦЯ
I 3 | Народження» знайдсния (шдкидьок), загннов гения, на вхнну попереднього < пмкреелити)
4
Сюльки пародилося: одне. двшня, тршия (шдкреслитн)
дшчинкв (шдкреслитн)
» б >тьки дитиии жигу ь вкуп!
6
Сюльки повиих роюв <
Сюльки дмтей народилось у матер! перед Ц<6Ю дитиною в цьому подружил «
<г — » з ус€х няродли них жив! тепер
В1ДОМОСТ1 про 6ЭТЬК1В
с
<
3
8
I Пр1зви1де
1м’я та по батьков!
(заенновител!)
9
В1к (сюльки пог,них роюв
мае)
( Ю Де ПОСТ1ЙНО живе
11
12
ц 3 чого живе (хл!боробства
або якоТ роботи, посади
чи коштами р1ДН1. держ-ши
Де праиюе (><> служит» (на
|| П1ДП|-мвмства, уетаяовн
госпол*рюе в себе, артин)
р«д«
району
округи
,1$ М1сяця 19*ЬЪроку
3
4
Хлопчи д1вчинкв (тдкреслити)
5
> б>тькн днтини живуь вкугп
л> аСо М1сяц1в
В 1НШ11Х
В1домост1 про батьквв
Де ПОСТ1ЙНО жнве
ппсяця року
1м я та по батьков!
(э синовител1)
Вак (сюльки повних рок1в
мае)
Нг^одикся (лася)
ч.хл’Л<\»
н=
Р '1
нови
Пр1звнп;е
1м’я
По батьков!
Н |ч> \ж>-чия> аиайдеиня (тдкпдьок), военное тения, на зм иу попереднього тдкреслити)
Сюльки народилося: одне дв1иня, тртия (тдкреслити)
6 Сюльки повних роюв «
7
8
Сюльки д!тей народилось у матер! перед ц1вю днтиною в цьому подр}.кж! «
» в усах нвроджсиих жив! тепер
Пршвихце
10
3 чого живе (хл1боробства
11 гбо якоТ роботи. Посади
чи коштами р!дн(,лерЖ1<в;|
12
О‘ДП,
Про м а т 1 р
йЛ \Д
5А^Ц>Л I
Прозвище
району
!м’я -----
округи
По багьковв -
л о
2
Народиься (лася) ,
М1СЯЦЯ
3
-- —. =.=-=—==- —- —- —= =
Народження, виайдеиня (п1дкидьок), васииоохення, ка в*ииу попереднього и»1кре< лити)
Сюльки народилося: одне, дшйия, тршня (тдкреслити)
6
| 5 Хлопчик, дшчмнка (тдкреслити)
» б >тьки дитини жнву Ь вкуп!
8
» П'Ю М1СЯЦ1В ®
Сюльки ПОГНИЛ РОК1В
В1К
10" Де
И
3 чого живе (хл1бороСства
або якоТ роботи, посади
__ч»т ко|итпми_р!ДН1.лерживи
|( Пр1зъище
1м’я та по батьков!
(засиновмтел1)
Сюльки Д1ТСЙ народилось у матер! перед шею дчтииою в цьому
I » в уС1Х ИЗ род же НИХ 2КНВ1 тепср °
В|ДОМОСТ1 про бптьк«в
поспйно киве
Де прайме «Гю служить (нмвиа
и>дп|««мства, устдиоаи чи
госпедарюв в себе, артм*1
(сыльки повних рок;и
М 1в)
-А1АЖкХ-'..
Л
Прзвище
-ряда
1м*я
району
По батькоп
округи
Нагодився (лася)
асяця 19ы-Ьроку
Сюльки народилося: одне. деийня. тршня (шдкресигги)
10
батьки дисини живу<ь вкуш
або М1СЯЦ1В •
В|домост1 про бетькхв
усТ'НОПН
3 чого живе (хл1боробства
або яко? роботи, посвди
Пр1авнще
1м'я та по батьков!
(засииовител!)
В1К (ск1АЬКИ ПОВННХ рокяв
мае)
В 1НШИХ
-ШД
Народження, знайдсния (шдкидьок), васиновления, на вм:ну попереднього । шдкреслитн)
[ . =——
Р Ск1ЛЬКИ повиих роюв <
8
9
,10
11
12
мюяця 1°1к - року
5 Хлопчик, дшчинкв (шдкреслитн)
Ск1лькн д1тей народилось у ыетср! перед ц»ею дитиною в цьому подружан «
—» з ус!х народжених жив» тепер
Де постшно живе
г
^®да
Прозвище —
Кэ
— району
— округи
По батьков!
2
-мкяця 19^-року
Народився (лася)
месяц я 19__---року
Ьроджеяня, знайдеиня (гпдкидьок), засиновлення, на зм ну попереднього (шдкрес-ли ги)
I I || Сюльки народилося: одне, двшня, тржня (тдкреслити)
5 Хлопчик, девчинка (п!дкреслиги)
° Сюлькн повних роюв <
» або М1СЯЦ1В «
> б 1ТЬКИ днтини живу ь вкугп
? Сюльки д1тей народилось у матер! перед ушю ди 1 иною в цьому подружии <г
| || <г л в усах народжеиих жнвв тепер «
В1домосп про батьквв
В 1Н1Ш1Х 1
|| (засиновител!)
Ю Де ПОСТ1ННО жнве
Пр1зви(це
1м я та по батьков!
Де прайме а»о служить (наагп
шдп,>мвмства. установи 41
8
9 Вак (сюлькн ПОВНИХ рОК1В
мае)
3 чого живе (хлеборобства
11 I або якоТ роботн, посади
чи коштами р{ диё, держа в и
12
Ад ре в ваявикка
8
=г
УкЛфайону
1м'я
Ггчопа ради
•Зав. ЗАГС
Секрета»
Геестратор
округи
По батьков!
Особлив! та р!вш пом)тки
>"“> Ьш“ «РУЮ Зам. Ла 3844
СтАТ формат 2Ю
Г^" м.еяцч 19*5йг У
На одився (лас»)
>Ь_
гиайдеиня (шдкидьок). засииовлекия. на вм^
Сюльки иародилося: «ЦЙ двЛия, тршнп (...креслитн)
Сюльки ПОВННХ РОК1В
Сюльки дггей породилось у матер! пер-д
ну попереднього шдкре лиги)
Хлои
.... д'|вчинка (шдкресхиги)
л
> б тьки дигини живу ь вкуш
цоо днтиною в цьому подрулим «
з ус1х нероджсиих жив» тепер «
В| ОМОСТ1 ПрО б«ТЬК1В
11 п
11р1звии&е
1и я те по батьков»
(аесииовител|)
В1К (ск1 льки повних рокав
М«1€)
Де поспиио живе
3 чого живе (хлеборобства
вб у якоТ р>»6оти, П' -седн
чи коштами р1ДН!. лерж в и
»
Про батька Про ыапр
-= =-| --------Г
-----рада
Пр:звище
№ -
' . району
1м*я---------
жруги
Л>5^/^а'ч*^.м1Сяця 19\^року
2!
На сдився (лас»
По батьков!
ч! О. ‘о
--- М1СЯЦЯ 14-ЯЙ—рОку
3 Н» род яде н ня, энайдения (п дкидьок), аасиновлення, на вм иу попередиьою (шдкре. л.еп )
4 || Ск! %ьки народилося: одно, двшня, тршня (тдкреслити)
Хлопчику д а (тдкресшги)
5
6 Сюльки поаних роюв <
л або м!сяц!в «
> 6 тьки дити:ш жипу’ь* вкуш
„ Ск|'льки детей народилось у мвтер! перед ц ею дитииою в цьому Подружжё "
и * - » в ус!х иароджсних жинё тепср
В Й111Г1Х
> 8
|Пр!звище
1м я та по блтьковё
(заси Новителе)
Виомостё про батыав
(сК1 »ьки попних рокён
Мсб)
Про м а г । р
^кй^Улиллл
'МЛ’Л’Э^
10
Де постён ю жнве
II 3 мог
111 а6>
чи к
го живе (хлеборобства
12
> якоТ роботи, ПоСВДИ
чи к» ш теми р|'дн1,держ ви
Де прлиюв апо служить (наввв
^1- ,у
Хлопчик, дачника (тдкреслиги)
6 !| Сюлькн повних роюв
> батьки дитини живу ь вкуш
Л> вбо М1СЯЦ1В
7
>
)
Ю , Де ПОСТШ1Ю живе
| Нр1авии^е
8 1м я те по батькой!
(засиновитей)
В 1НШИХ
П1ДП, неметв*. установи
•2 ‘Зйчдль**#,
'Хйли, Сс
---реле
— району
округн
Г II
" 1'лй.роьу ,| 2
Пр|звии>с
1м'я
По бетьков!
На/ од.чвея (ласк) 5\.ХлЛ^Л*Ц^^ы;еяВя 1ч^Й
8НПЙДСПНЯ (п> дкндьок), засиновлення, на вы ну попереднього (ш дкреслитн)
Сюлькн народилося: с , двшия, тр1иня (тдкреслити)
Сюльки дгтей народилось у метер! перед цгио дшиною в цьому подружап «
•ч
*> в ус1Х народжсиих жив» тепер «
В> до мост! про батьк!В Ц
Ык (сюлькн повних роюв
мае)
3 чого живе (хл1боробствт
I вбо якоУ роботи, посади
I чн к«-ш гами р1дЯ1,держ -ви
в
СгЛТ фор.мет 210X^1
5
3
7
8
9
10
И
Прозвище ---
округи
Сюльки ПОВННХ роюв <
» або М1СЯЦ1В а
ВшОМОСТ) про батькав
Де ПОСТ1ЙНО живе
11р1звише
1м я та по батькогй
(эасиновител1)
. яцо :*Д-0року
В1-> (скмькн повних рок!в
мае)
«да
Фс>*к^<Л>П.ол.о_ району
По батькой
Нв| оди вся (лес*.)
ммеяця 19 4 0 року ц
ваг инов V.ния, на влпну попереднього (шдкреслитн)
Септики народилось; ДВ1ЙНЯ. тр<йня (тдкреслити)
Хлопчик, Д1вчинкв (шдкреслк! и)
> батьки днтинн живу>ь вкугй
Скёльки дётви народилось у метсрё пер<-д у|вю днгииою в цьому подружэн «
А> з ус!Х народжених жив» тепер «
"I
3 чого живе (хлеборобства
ибо якоТ роботи, посади
чи коштами ртдиё. держови
Адре а заявиике
П1ДПИС зояпиика
а_лл_*-
Оссблнв* , ।
Голова ради
Зав. 8АГ।
1-ша друк. Зам. № 3344.
- округи
3
5 Хлопчик, дшчанка (шдкресчигм)
> 6 тьки днтини живу ь вкуш
*> ебо М1СЯЦ1В «
В|домост1 про батман ||
8
9 ,
Г. ’ V ।
10. Де поспи 'о живе
Прозвище
1м я та по батьков!
(засин<'пител1)
Ык (сккльки повних роюв
мне)
| Сюльки ПОВНИХ РОК1В «
.Д-^м’ ^«'сяця 19^0 року
В 1ИШИХ
V V л <1ДАА. Ч.* ала
Пр|зв-ище
1м'я
По бвгьков
Н.»* оди вс и (лася) - ^0“
М1СЯЦЯ
ев .я, хнайдення (п дкидьок), ве<инов1еннн. на зм ну попереднього <шире-л.ии)
4 Сюльки народилося: ДВ1ЙНЯ, тршня (шдкреслнти)
7 I Ск.лькн д.тей народилось у магср. перед ц.«к> дитииою а цьому подружж. «
и э ус.» пароджских жив. тонер «
3 чого живе (хл5боробствт
11 обо якоТ росоти, посади
чи к'нлтами р|ДЯ1. дерзо-ви
^>>х<1ОлС\45
\ й Л л'\ й =
Про ма г 1 р
%С \кЛ
Де пост1йно живе
1 ПрЬвище
8 1м Я те по батьков!
| (заем новител])
Вьч (сюльки ПОГНИХ РОК1В
мае)
В 1НШ11Х
а ЬДШкЪ'оПрОл.О
—| ада
Пр»звищс
«У
1м’я
V А.ц.Луц**4-0
округ»
По багьков!
ЗАР'-г- лн-ту поп нДРОЛЖЕННЯ
10
17
фоку
Не| одинся (леей) „
М1СЯЦЯ 19
• г>я, виейдення (п'дкнчьок), заспиовлсиия. иа влпиу попереднього шдкреслитн)
Сюльки иеродилося: ДВ1ИЧЯ, трайп ! (гндкреслити)
4Иг, д1вчи* кв (шдкреслти)
Сюлькн НОВИ их рОК1В <
» або М1СЯЦ1Н «
» б >ТЬКИ ДИГИНН живу Ь ВКУП1
СкЕлькп дп’сй народилось у матер! перед ц|ею дитпиою в
» в ус1х ивроджених жив1 тспер «
В1домосп про батьков
3 чого живе (хлеборобства
вбо яко"1 роботи, посади
чн коште ми р1ДИ1,лерж. в и
Де предке а >о служить (им
установи
себе, моттла)
>ому подрхжлй «
; -__У<л.а
Й
Адреса ваявника
11 ГКдпис. ввявника
Г'о^пва ри
Лао ЛАГС
16 Особлив! те р ' нтки
друк. Зам. № ЗЫ4.
СгАТ формат 210X1-
с
С
___(ада |
-райо-у
___окр* ги
Прозвище
1м‘я
По багькое
4
На/одився (лвс.) .'ЛЛХ'-'в *. мквця V ДЛ року
|Д ЬЧСЯЦ'1 *9 року
2 1 3
’ '1 I । и ; I I 11. знсмде ечя (п дчидьок), ва< ниовления, ия им ну егопепеднього (тдкреслити)^
Сюльки народилося: «.!>»••- лишня, трейеея (тдкреслиги) 1 | 5 X печик, девчиика (пёдкреслнгн)
» або месяе^ёв »
Сюльки повних роюв
7 Сюльки детей народилось у катере пср< д цеью ди тиною в
» з усех иароджгп.ех ггивё тепер “
Ведомости про батькёв
II Прёзвие^е
8 П 1м я та по батьков:
(засин )вигел1)
г
Ык (сюльки повних рокёв ।
мае)
Ю । Де постёйоо живе
3 чого живе (хлеборобства
вбо якоё робот.:, посади
чи коттами рёднё. еерж вч
5( Де прпмюв а »о
1 4 П1ДП, Явмствж,
Гьспо.1В<>ааЯ □
Про б вт ь к а
> б.-ТЬКИ дитини живу Ь ВКуП!
_ \'ЛЛЧ) хЛ-’Хс
и
С'.
’(ЪЭ\М.^1Х'»ХМв_ К®4^0.
Нй.<иич\ -(вДп
району
Пр^зпипе
9»
окр'тгя
По баиэков!
мссяця 9в^ року
На|одився (ласк) ЛаЛАЛ’ЧХ М1сяня 1" року |
3 Н..( , 1 с «и... зчеидеиня (тдки дьох), за» иной гн ня, на в^ ту попереднього (тдкреслити)
4 И Сюльки не родил ося:
др'1-нн. три!ня (тдкреслити)
$ II Сюльки иоаних роюп «
» вбо М1СЯЦ1В а
7
I Пр13ВИЦ|е
1м я та по батьков!
(засиновител:)
9
10
Н
12
|| 5 II Хлопчи!
(тдкреслити)
> батьки ДМГИИИ жнвуь ВКУП!
я шших '[
Про м а г 1 р
Де погнино живе
3 чого живе (хл1боообства
Сюльки д1тей народилось у матер! перед цшю дигниою в цьому подружяп «
I а> з усхх народжених жив1 тепер «
В»Ч (ск1*ЬКИ ПОЕНИХ РОК1В
М1.б)
вбо якоТ роботи, посади
^ли коштами р1дн1 державн ]
Виомост» про батьюв
,е пр» (11ое *еф сл)К1И в (пв
П>дп, Ввмгтк*, уст.апови
госпадарюв в себе, артйй>
13
Адрееа заявника
|| и ГИдлие заявника
Галмп ради
• {ал. ЗАГС
10 Особлив! та 1
Пм 1ТКИ
1-та друк. Зам. № 3844.
СтЛТ формат 210X1^
Пров чде
1м'я
По батьков
округи
фаышовлення, на зм ну попереднього I тдкре< лиш)
3
1?1_.~>джепня> эиайде *ня (п*д
Ск)Л'М1
к
4
» лбо МН*ЯЦ1В я
^С\ХКЛЛ<С'СХ'‘кЛг'<Л} — району
Нчощикя (ласа) Л " ^ГС',Ч
\ .. М1СЯ„Л
1ИЛОСЯ
В 1Н111ИХ
к
'X
ГО
10
д
и
(ПргзЛйд
1м я та I
Ь|К
3 чея^
або 1
ЧИ К«>1
Де прак >.
^>йня (лгдкреслити)
Х.» >1зчик, дичинки (тдкреслиги)
> батьки дитини живу ь пкут
перед ц<бЮ дигиибю в цьому подружил «*
кених<жив1 гепер /
Про
ЧчШимАоПА
13 Адре а ваявника л И Пиши с . пявннка -«7 /У 1 " ! Голова ради И ~.)ав .1\ГС И» Особлив! та | ч| и н1тки 1 — Хг • друк. Зам. К 3 41 Секретпао Лк1/С^ Ревет ритор Д ’* АА*''П® "Ла
Пр>аВН1!1Г 2
—! ®Да
— району
—окрути
По батьков! «
року
Нд| одився (*.
3 Н», _________ знайдення (п'дкидьок), за^ иновлення, на а мшу попереднього (пхдкреелнги)
Сюльки нвроднлося: одн . двшня. тр»ння (п!дкреслитн)
|| 5 [| Хлопчик, Д1вчнька (шдкреслти)
> б »тьки днтинн живу ь вкугп
Сюльки повних рок!в <
л» або М1СЯЦ1В «
Сюльки дггей народилось у матер! перед ццо днтиною в цьому подруждп «
» з ус1х народжених жив» тепер °
Пркзвище
1м я та по батьков!
(засмновнтел|)
В|Х (сквльки повних
мае)
Де поспино живе
3 чого живе (хл!боробства
сбо яко! роботи, поевди
чи ю-штами р1ди1. держави
Д° правке а<>о служить (налей {
П1дпн«мстим, устлномн
господарюе в себе, «роли
Секрета о
Ревстратор
। 16 Особлив! га г* п< пим1гки
I —
"-ша друк. Зам. № 3844.
СтАТ формат
4
> батьки дигини живу<ь вкуси
6
Скйлькн повн»*х роки» <
В.домост. про батьк.в
II
8
Де постшио живе
Пргзвнще
1м‘я та по батьковс
(васиновител.)
и
II10
або М1сяц|в «
В 1НШИХ
—сада
району
округн
М.СЯЦ-1
19^Сроку
Пр-звицк*
По батьков.
§Хх. V/. к
Нагодиься (лася)
М1СЯЦЯ 19^2 року
3 I Н. рсджен ня, янвйдення (шдкидьок), васи повлек к я, но зм ну попереднього (шдкреслнти)
Сюльки народилося: од-.?о. дшйня. тршня (ыдкреслитк)
I 5 Хлопчик, д ичинка (шдкреслиги)
Сюльки Д1тей народилось у матер* пер-д Ц1вю днтнною в цьому подружж. «
<г «ж ус.х народжсних жнв. тепер “
В1К (ск.лькн повних роюв
Мив)
|| I 3 чого живе (хл.боробство
11 | або яко. роботн, посади
_| чн к Г > штомн р. дн цде р ж и вн
Де принте аЬо служить (иаавв
। И1ДП, нкмств
господврюв
Про ы ат 1 р
______$
&• __5
Прэвище
округи
НггодМБСЯ (лося)
2
' ь с и#
1и-я
| 5 Хлопчик, давчигка
_району
По батькой»
11сяця 1 «Д’ оку
3 || аноПлгвня (Ыданлмж), мгпновлсння, ма зм.иу попереднього^ д фД
4 । Сюлькя не-родилоС”: о _. дв ння. тршня (и.дкресчпги)
6 | Сюльяп повиих рок.в • аСо
7
Сюльки Д1тей народилось у матср» псртд Ц№Ю дитииою
< ___1_ » з ус1Х нвроджених
В1ДОМОСП про багьмв
Пр*авми$е
1м'я та по батьков!
(васнновителз)
В1к (сюлькн повних ромв
мае)
Ю ; Де постшпо живе
I 3 чого живе (хл’1боробстяа
11 | ибо яко/ роботи, посади
1| чи Ю1ттами р»дш. лерж.«вм
. Де прпцюе пСо слукпгь (наав*
** шдл, псмства, у«т тоин ян
> батьки дягини живу «в якут
2 кому подр)жж* ®
Р к
СшкрТк 7м
ряда
району
округи
СкТльки народи.V «я:
Ск льки по> них рок'в ®
Пр1звыще 121/а.
Ск.ЛЬК
1С
Про м а т 1 р
I
I
и
К
Ч
О
I
О
I/
/Л^А/а/ „,сяинп
По батьков!
11
Народился (лася)
М1СЯЦЯ
г»,гения, знайд-ння (тдкидьок . засиновлення. на •пну попереднього (тдкреслиги.
ДВ1ЙНН, тр мня «тдкреслити)
5 Хлепч-- Д|'вчин-<а (п дкрес^яги)
» або МЮЯЦ1В
батьки дитини жинугь вкуш
народилось у матер, перед цйю дитиною в цьому подружим
» в ус1х ивроджених жигй тепер *
'ВДомоем пр-> батьюв
Про
.ропище
1м*я та по батьков!
(заеннови । ел1)
В1К (СК1ЛЬКИ пенник рокш
мае)
Да постшно живе
3 чого жнне хл<6оробсгва
або якоТ роботн, посади чи
коштами р!ДН>, Держали
1ПДПр11«МСТВЯа
гос юдарюв
/МЛ* ПЛХ. 7)1/0 угпл.
. д<вчин«а (п|дкрес\нти)
5
4 Сюльки народилося: г дне. дтйня. тр йия • тдкреслити)
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
8
9
1(
Де прадоа або служить (на»ва
Сюльки ПОьНИХ роюв в
або шсящв «
» батьки дитини кинуть вкуш
Сюльки д!гей народилось у матер! перед ц!вю дитиною в цьому подружж: <
к ч » я ус1х ивроджсних жив» тепер ' у
В1домосп про батьюв
1М-3 о живе хл боробсгва
або якоТ роботи, посади чи
Про
Про
Де ПОСТ1ЙНО живе
Пр1ввнще
1м я та по батьков!
(засинови тел1)
В1К (сюльки повиих
мве)
14 ГНдпмс ваявника
13 Адреса яаянник
|Ки1В_<
друк. Зам. № Зъ44
Голова ради
Зое ЗАГС
Особлив) та р1'зн1 пом|тки
Секретер
Ревстратор
Ст АТ о.., о ла 210 148.
1м'я
6
а 1НШИХ
рода
району
округи
ПрНвнщс
АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ 193^>оку
Народ ивгя (лвся)
М1СЯЦЯ
Н.,и.гчня, знайдення (тдкидьокзвеиновлеиня. на злшу попереднього Iп»дкрес\ити)
Сюльки
Сюльки
СюЛЬКИ
народилося: одн^, двшня, тр мня шдкреслнти)
дачника ^шдкрес*ити>
покинх роюв «
Д»тей народилось
ВН'Эмосп про батьюв
Пр«звт!ще
1м*я та по батьков!
(яасиновигеЛ1)
9 В^к (сюлькн повних роюв
мас>
Ю Де поспйно живе
3 чою жнве I хл>6оробсгва
або якоТ роботи. посади чи
коттами^ р|днг. держвнн
Де пряцюв вбо сл.
тдпнм«мстпа, уегяпоаи,
госпотарюв в вебе, артсм)
обо м>сяц-в
батьки ди гиш. жинуть а куги
у матер] перед Ц1вю дитиною в цьому подружж! <
уС1Х народженик жив! тспер
Про
Про м а т 1 р
Адреса ваявника
Л* 3814
Н I П.дпис ваявника
Голова ради
Зав. ЗАГС
Секретар I
Ревстратор
СтАТ формат 210 1 13.
району
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
рада
1м’я
Сюльки ПОЬИНХ рОК1В
-- округи |
М1сяця 19^^>оку |
Пр1эвище
По бВТЬКОВ!
Народ ився (лася)
М1СЯЦЯ
3 Н. - йня. внайдсння (тдкидьок , васиновлення, на вм иу попсрсхнього (тдкрес\ити)
5 Хлопни Д1вчин«в (п'дкрес'ити)
або М'сяфв
в батьки дитини жинуть вкут
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед цтвю днтнною в цьому подружж» «
* » в ус»х народжених жи»п тепер <
В< до моей про батьквв
Пр|31-нще
1м*я та по батьков!
(в асиновит ел!)
В1к (сюльки повних роюв
мае)
Де пост|йно жнве
3 чого живе । хл1боробсгвв
або якоТ роботи, посади чи
коттами р»дн», держави
Де « рацм>е «бо служи! ь (нлвва
П1дп| нвмстаа, устпиоми.
господлрм>«
Про
В 1НШИХ
Про м а т I р
друк Зам. К» 3844.
адреса заявника
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Секр^тар ।
Ревстпрагти.р
СтАТ формат 21ОХ14&
Пр1звище
5
рада
району
округи
По батьков! —
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯ11Я
оку
Н-родився (лася)
М1СЯЦЯ
-року
-найдсння (тдкидьок\ васииовчення, ш впчу попереднього (шдкреслнти)
ипродилгея: с^ие, двжия, тр имя (тдкреслити)
Хчопчик, мвч^нка (тдкреслиги
Сюльки ПОнНИХ рокхв «
» або м^сяц'в о
бвтьки днтини живут ь вкуш
Сюльки д'|тей народилось у матер! перед Ц!вю дитиною в цьому водружай <
» з уС1х народжеяих жн» тепер <
Б1до'мост1 про батъкш
। Пр1ввтде
1м’я та по батьков!
(яасиновител!)
В1Х (сюльки позиих рок1В
мае)
Де пост1Йио живе
> чого живе хЛ16оробсгва
або якоТ роботи. посади чи
коштами р»ди!, держави
ШДПрМЖМСТВв, устниови
Про
Про
» В 1ИШИХ
СтЛТ формат 210X143.
к I)
I
из"
3
Ч 4
О =
5 !б
о
7
Пршвище X*
рада
1м’я
району
округи
д!вчии<а (п'дкреслити)
Сюльки ПОЬНИХ РОК1В а
» або м>сяц!в “
В(домост1 про батыпв
Про
М1СЯЦЯ 19?^року
В1К (сюльки ПоВИИХ рОК1В
мве)
або якоТ роботи, посади чи
коштами р'|ди1, держави
Де працюв вбо служить (иавса
кйдприсмства, установи, чи
госполарюв в себе, арт>Л|)
3 чого живе хл|боробсгва
Про
Народився (лася)
По батьков!
М1СЯЦЯ 19 роху^||
эдження. внайдсння (тдкидьок » впсииовлення, на вмшу попереднього | тдкреслити)
. Смльки народилося: рд««с. Дв!й^я. тр йня (тдкреслити)
в батьки дитмнн живугь вкут
Сюльки д1тей народилось у матер! перед Ц1вю днтииою в цьом^г подружж! «
<г я а ус1х ивроджених жив! тепер <
» В 1ИШИХ
Пр!зэище
1м*я та по батьков!
(васпиовител!)
Дв ПОСТН1ЯО живе
_____ 12
I
ВКУ1Н
батьки ди сини жи«*уть
або м сЯ1Д в “
6 Сюльки по них рОК1В «
подружжк «
ряда
району
округи
М1СЯЦЯ У
Пр13БИ!Це
!м’я
По батьков!
Народ ився (лася)
М1СЯЦЯ
року
О
а
Народження, виайдення (п!дкпдьок
4 II Скйьки народим ся: одне, дв:йия.
, .всиновлення на вл ну попереднього (тдкреслити)
тр мня 4 тдкреслити)
5
Хлопчик, д^чнн’^а (п-дкресчни)
О 7
Сюльки д.тей народилось у иагер- перед 1рок> Диг.жою
з ус!Х мпроджсиих жив» тепер
в ш>ому
в 1НШИХ
В1ЛОМОСП про багыйв
Пр1звшне
1м*я та по батьков!
(ансииовителО
В1К (сюльки повних рокш I
мае)
Де постшио живе
3 чего живе хл.ооробегва
або яко» роботи. посади чн
коштами р»ди», держави
Де пре цю «>бо служи«ь <иалв>«
Про
Про
13
Адреса заявникж
П/дпис ваявника
/ олопа ро ум
Зав ЗАГС
Секретао
Реастратор
16
Особлив» та
Р»ЗН1 ЛОМ1ТКИ
СтАТ формат 210X1*18
Ск*1ЛЫСИ ПОВНИХ роюв
батьки ди типи живуть вкуш
» або М1СЯЦ1В
В|домост1 про батъюв
о
Прояви ще
1м’я та по бвтьков?
(звсииови гел!)
Сктльки н. родилпся: детки, тр ивя 'тдкреслити)
в шших
Про
14*
к
* 4
й
>>
н
рада
району
---округа
М1сяцл 19^/^року
Пр?звище
[м’я
По батьков!
Народив я (дася)
месяца
внвидсння (тдкмдьок » эасииовчсння. на вм>иу попереднього (тдкреслити)
5 Хлопчик, д' ыин*-а- (.п1 лкрег.литм >
Сюльки д!тей народилось у матер? перед ц?вю дитииою в цьом^ подружим <
а » э ус1х нвроджених жив! тепер <
В1к (ск1льки повиих рок»г
мае)
Де пост<йно живе
3 чого живе . хл»боробсгва
або яко? роботи. посади чи
коштами р»дн», державн
Де прпи*о« вбо служить (ма
о1дП|-неыствв, установи,
господврюв • себе, арт1А1)
Про
Пр1ЭВИЩС
рада
1|ДПИС
району
По батьков»
округи
року
М1СЯЦЯ
року
М1СЯЦЯ
Хлопчик,
В|К (СК1ЛЬКН попних роюв
[рук1
друк Зам. л; 3844
,у попереднього (тдкреслити
^тАТ формат 210x148.
« олова ро хи
Зчо ЗАГС
у мвтер! перед Ц1вю днтиною в цьому подружий
ус1Х ивроджених жнги тепер
1м’я га по батьков»
(зпсиновнтелП
3 । ю жнве хл.ооробегна
яко» роботи. посади чи
птвми р|ДИ1, державн
Де пр АН К) в вбо служи» Ь (ививи
И1дпа ««мствв, установи, чи
господврюв в себе, арт1Л«)
Особлнв! ТВ р,Э„, ПОИСКИ
Секретив
Ресстратор
•яинаи»^
Адреса заявиикв
ГПдпис ваявника
ОсоблИВ! та р!ЗН1 ПОМ1ТКИ
СтАТ формат 210X148.
/ олова ради
Зав. ЗАГС
«КиГв-Друк4*,
Секретно
1-ша друк Звм. № ЗЬ44
Ревстратпор
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Прозвище
1м я та по батьков':
(звеннови гел1)
В»к (сюльки повних рокш
мае)
рада
району
округи
» або М1СЯЦ1В «
Водомоен про батьюв
6 Сюльки поьних рок!а
М1СЯЦЯ 19^ року
Пр!звище -
3 чого живе хл>6оробства
вбо якоТ роботи. посади чи
коштами р>дни держави
Де приуюе «во слупит» (наяга
шдприемства, установи, чи
господарюв в себе, артыН
В 1НШНХ
По батьков!
Народився (лася)
На ення, внайдення (п!дкидьок\ васинов*сння, иа вл!чу попереднього (тдкреслити)
СкЬькн народилося: дц$, дв!йня, тршня (тдкреслитч)
Хлопчик, д«ьч> нка (тдкреслити!
» батьки дитиии живуть в куп!
Ск!льки Д!тсй народилось у матера перед ц!вю дитиною в цьому подружж! <
у я з ус!х народжеиих жив! тепер «
1С Де по ст ш но жнве
11
12
Про
Про
13 р Адреса ввявника
14 ГПдпис ваявника
Голова ра ли
Зав. ЗАГС
16 Особлив! та р1зн! помкки
Секретов
Реестратор
,Ки*1В-Друк , 1-ша друк Зам. № ЗЬ44.
Ст АТ формат 210 Н8.
багьки дитинп жнчуть вкуш
Ск1ЛЬКИ по них роюв «
або м>сяц-в
О
5 Хлопчик, дйч.шка ушдкрес^ити/
4 С.илькн народилося: одне, дгийня, тр мня «П!.дкреслнти)
року
I
О
реда
району
округи
М1счця 19Д^оку
Пргзвшце
По батькой!
Нзродиа' Я (лзся) X
мкяця
3 Нд|^од?!$у44-Щ1- найдсння (шдкидьок , лвс.-новления. н< вишу попереднього (шдкреслнти)
7
9
10
Сюльки Д1тей народилось у мегер! серед Ц1вю дптннок» в цьому подружж: «
«— » в ус»х ивроджених жив) тспер
В|домост1 про батьта
Пр1зш!ще
!м*я та но батьков!
(яасиновнтсл|)
В1к (сюлькн повних роюв
мае)
Де поспйио живе
5 чого живе хл>ооробсгва
вбо яко» роботи. посади чи
кои1Твм<1 р!ДН1, держат»
Де прй11юв вбо глу.еи'ь <иаав?
тдпрпемства,
В 111ШИХ
Про
Прозвище
По батьков!
в уох иароджсних жив» тепер
В|домосп про 6атьк1В
В»к (СК!ЛЬК11
10 Де пост?йно
Пр1звище
1м’я та по батьков!
(зесиновител»)
Сюльки д!тей народилось у матер!
^вю ДИТИНОЮ В ЦЬОМУ^НОДруЖЖ!
> чого живе х мЪоробс гва
або якоТ роботн, посади чи
коштами р|ДН1. держави
М1СЯЦЯ 19Д«року
Де пряцюв вбо служить (ив:
О1ДП, ивмствв, установи,
господярюв в себе, арт1А1)
М1сяця 19^^2_року
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
яасиновлеиня. н« в гну попереднього (тдкреслити)
3 Народження, яивйдсння (п« дкндьок’.
Хлопчик, иьчинка (п>дкресчитиI
я батьки днтнни жичуть вкуш
СюЛЬКИ По них роюв •»
або м сяц а п
В ШШИХ
водружай «
Сюльки
цьому
Про м а т 1 р
Про
:т> прэ батьквв
у матер! перед грею дитпною в
ус!х иароджсних жив! тепср
4 ► Сюльки народиVся: одне, двойня, тр ния * тдкреслити!
1^
округи
М1СЯЦЯ 19^року
рада
району
ПрЛзввкде
9
10
Де пост» й но живе
!м*я та по батьков!
(яасиновителП
В1К (сюльки повних роюв
мае)
3 чого живе хл'Ооробсгпв
або якоТ роботи. посади чн
коштами р!дн!, держави
Де лрцюв вбо служи 1Ь (найма
шдприемства, установи, чи
госполарюе в себе, врпл^)
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Пр1звище
рада
району
По батьков!
округи
-року
М1СЯЦЯ
Ища,
батьки дитнни жн
Ле ПОСТ1ЙНО
В|доыост1 про 6агьк1В
виандсння (тдкидьок . васи нов лсння, на вм ну попереднього
Пр1звнще
1м’г, та по батьков*!
(васиноак! ел!)
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед ц!вю днтиною в цьому ^точружж»
<г — я в ус!х яароджених жив! тепер <
В1К (сюльки повних рОК1В
мае)
I чого жнае хл<боробсгва
або якоТ роботи, посади чн
кошта кт__р!ди!, державн
М1сяця 19|^^>оку
" 13 | Адрес* ваявника
14
ГПдпис ваявника
Голова ради
Зав. ЗАГС
Секретао
Реестпратор
*Ъ
Особлнш та р1ЭМ1 политкн
Ски I народилося: дв ^ня ТР Я1,Я п11 «реслитн)
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕ
6 С ЮЛЬКИ ПОиН.'Х рОК1В «•
7
Сюльки д1тсн народилось
Вадомосп про батьк1в
। Прозвище
НГя та по батьков!
(за си» овнтелй)
В|к (сюльки повилх рок1в
мае)
Де поепйно живе
3 чого живе хлборобсгва
або яко» роботи. п юадч чи
коттами ртдиъ держаяи
Депр .цюв ьбо лужи ь (н«»иа
о>дп,,»амства, у т нова, чи
госиотпрюс в себе, арт1л’|)
Хлопчик, ,пчц^(п1Дкресчитн>
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
Прозвище
рада
району
округи
М1СЯЦЯ 193^-року
3
6 Ск’ЛЬКИ ПОкНИХ рОК1В а
» батьки днтини живуть вкуш
7
г . . Я
» або М1СЯЦ1В “ *
батьков!
неся (лаЪя)
/**^^^м1сяця 19 5 Д -року
Народження. знайдення (тдкидьок\ засиноатрш^* на «шну попереднього (тдкреслити)
4 | Сюльки народилося: одне, двойня. тр!йня (тдкреслиги)
Хлопчик. Д1вччнка (п!дкреслнти)
Сюльки детей народилось у матер! перед Ц!вю дитнною в цьому подружим < -
« в в уох ивроджених жив! тепер <
Про
» В 1НШИХ
В1домост1 про батьков
1 8 11р!звище 1м’я та по батьков' (яасиновител|) и.4 0 ОХ- кС к. । к» 'Ч1 А
9 В) К (сюльки ПОВНИХ рОК1В мае) Л <•
10 Де постшио живе С^с •» ‘
11 3 чого живе х-мборобегва або якоТ роботи. посади чи коштами р>дн!. держаки Лу-»- г -V * 14! г Й
12 Де працюв »6о служить (навям шдпривметэа, установи, чи господарюв а себе, арт>Л|)
М1СЯЦЯ 19ДЗ>оку
По батьков!
М1СЯЦЯ
року
Празвндо
рада
ра Гюну
1ы я
округи
2
Народиася
» або М1СНЦ1В «
Про
Про
3 ЬЬродхення. знамдення (п1дкидьок\ засиновлсния, на вм»чу попереднього (тдкреслити)
4 Скмьки народилося: одне, двшня, трйня (шдкресмггп)
СЫЛЬКИ ПОьННХ рОК1В а
батьки дитнни жнауть вкуш
Сюльки дггей народилось у матер! перед цтен дитииою в цьому водружай <
» в ус1Х народжених жив> тепер <
В|домосп про батьк»в
< 118
ЗАП
• В 1НШИХ
Пр1ВВНЩ,
1м *я та по батьков?
(засинови тел 1)
9
Вак (сюльки ПОВННХ роюв
мае)
10
Де пост 1м ио живе
И
3 чого живе хтиборобс гва
або якоТ роботи, посади чи
. коштами р1ДИ1, держави
12;
Де прицюв або служить (нвмва
аипрнвыства, установи,
господ рюе в себе, артмВ
Привище -
рв
1 я
району
По батьков.
угн
М1СЯПЧ
•гсииовлеьяя. на вч»ьу
гр ЙНП • тдкрес’-И ги)
ДВ'ЛНЯ.
Про
п р >
I г . * ’
. К?)
СтА’Г формат 210X1»
Секретно
Ревстратор
•олово ради
Зав. ЗАГС
М1СЯЦЯ
Хлопчик, д:ьчиша (п-дкрес шти
Ки'|В-ДруК-
кчги теп-;р
нлрлдн:ен11х
Адреса ваявника
ваявника у
14 Г11ДПИС
ОсоблНВ! Та Р13И1 ПОМ1ТКИ
1-ша друк Зам. № 3644
д*>Сро«у
мвтер, перед
Л фогився (лася'
(Л ^1.41 *
попереднього (тдхре лити)
батьки дитияч х ивуть вкуш
Ц1ЯЮ дитичою в пьому подрухж»
Пг чзвище
рада
дпкс ваявника
району
округи
М1СЯЦЯ
1року
Сюльки народилося:
або М1СЯЦ1В
Сюльки д^тей народ «лг*сь у
ус1х народх.ених
Де пост1Йио жнве
Друк'
ДРук Зам Хя 3^44
Сек ретар
Реестр атор
батьки дитини кинуть вкуш
Де пр» цю» вбо служит» *и«
О1ДПрМВМСТВВ, уставов!*»
госиодврюв в «6». ₽ 1А1
Нарот*1 нпя, знайдення (п>дкидьок\ аасияовг _
Пр18внще
1м*я та по батьков1
(засииоян гел|)
/ олова ради
^ав. З^ГС~
матер! перед цшш днтиною в цьоиу опд₽у=->
I чого жнве хл»6ор-Л>с гва
або яко! роботи, посади чи
коштами р<дИ1,____Д^рж_8яи
В1к (сюльки повних роюв
мае)
Адреса заявника
Особлив! та ри,™ поы;тки
ЗАПИС АКТУ ПРО Народ
Пр»звище
рада
1м’я
району
По батьков!
округи
I Сюльки народилося:
тр пня тдкреслити)
дхпиня,
6 || Ск'ЛЬКИ ПОиНИХ рок!в
» або ’5»ег:
в цьому подру.кж! <
В|дпмосп прэ батьюв
Де 1ЮСТ1ЙНО жизе
Ир» ище
*м я та по батьков!
(засни ови гел!)
Смльки дггей народилось у матер? перед ц!в1<» дитияою
» з ус!х ивроджених жив» тепер к
В»к (сюльки поннях роюв
мае^
йсяця 10»^^>оку
3 Н.»рохж* ння, гиайдення (1пд иды
3 чого жнее XI (юробс гва
11 П або якоТ робоги. посади чи
__ коштами р|ДН1, доржаян
II Де гц.гцюв ь-»о слу*»1П> (каапа
121 П1.хП|>нвиства, уст. ножи, чи
Хлопчик, двчинка (шдхресгити)
» батьки дитини т.ивуть вкуш
Про
мкяця 19т«2х/|>эку
. засиновлення. на эчшу попереднього (п!дкреслитн)
1.
Прхввище
рада
району
По батьков!
округн
року
М1СЯЦЯ
батьки дитиии жнвуть вкуп!
В:до ост: про батьюв
Де постшио
Друк. Зам. Лв 3844
Пр!ввнще
Ьи’я та по батьков!
(яасииовител!)
Смльки народилося: одне.
В1К (сюльки повних роюв
мае)
I олова р /ди
Зов. загс
ИСЯЦЯ 19/^року
I чо« живе । хл1боробсгва
або яко! роботи, посади чи
ко* ч тя мн р|дН1, дер жав н
Народження, внайдення (шдкндьок
14 П1ДПНС ваявника
Особлив,- та г.-эя; „оы!тК11
Секретам
Геестратор
СтАТ формат 210
2111
Сюльки д!тей народилось у матер: перед- грею дитиною в цьому подружж!
« __ » в ус!х народжених жив! тепер --------------------
о
мй?яця 19^-ч'року
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
4
I СмАЬ И
попиих рок^в “
Д1тей народилось
«осп про Оагьк1В
Пр.
1м*».
Пр1звищс
ряда
!м'я
1
району
По батьков!
округи
2
3 Наро еиня, внайдеиня (тдкидьокзасииовчення. н« ви'Иу попереднього (шдкреслитн)
цьому подружж!
у матер! перед фею дитиною в
ус1х
иароджених жив! тепер
народи\'-ся: одие, дв!йня, тр йня (П1дкреслити)
Про батьк
Про МПТ1р
М1СЯЦЯ року
5 - Хлопчнк, 1<ьчинка (п дкрес^итн)
*> батьки ДИТИНП ЖИчугЬ вкуп|
по батьков!
1новител1)
еса заяви ика
СтАТ формат 210л 143»
,Ки'|В Друк“, 1-ша друк. Зам. № 3844
Секретар
Реестратор
IV
[Кдпнс ваявника
Го \ова ради
Зав. загс
Особлив' та р1зи1 пояатки
к//
Призе? ще
рада
1м*я
району
>2 ✓</*//*//< 3
По батьков»
округи
19^? ^ку^|4/
яця 19 Д^оку
Народ мвся (лвся)
М1СЯЦЯ
Хлопчик, Д1нчинча (тдкреслити
або М1сяп:в о
ЮЛЬКИ ПОнИИХ рОЮВ ’’
цьому подружж» <
В»домосп про багьк»в
Про
Нагодження, эи мщения (шдкидьок\ эасиновлення и» вм»иу попереднього (тдкреслити)
я
Иркзвище
1м’я та по батьке в<
(?иСИНОВИГСЛ|)
С> льки дггей народилось у матер» перед ц»в»о дитиною и
" о в ус»х иароджених жив» тепер
П1ДПри«МСТВА, усТНИОЭИ,
господаркя в себе. врт1А|)
» батьки дитнни живут***ку
*
Л чого жнье хл-боробегва
або яко» роботи. посади чи
коштнми р|дн*1, держави
4 Сюльки народилося: одне. дв»ния. гр йня п»дкрес\нти)
+ ~ -
В 1НШИХ
/н
X
о
с, В»к (сюльки повних роюв
мае^
«' Де пост1Йио живе
16 Особлив! та р!з1<1 помйтки
,Км1в-Друки, 1-ша друк Зам. № 3844
Ст АТ формат 210 343.
рада
округи
По батьков! -— —
''Оку
2 Народ!
ився (лася)
19x^3? року
Н.1 о '.синя, знайдення (тдкидьок . звеиновченчя. на зючу попер хнього (тдкреслити)
СмЧьки народилося: одне, дв1йня. тр йня »тдкреслити)
5 11 Хлопчик, д»вчиика (шдкреслнти;
С) лькм повинх роюв «
» або М1СЯЦ1В
батьки дитиии кинуть вкуш
Сюльки дхтей народилось у матер! перед фею дитиною в цьому подружки <
/ » в ус?х нвроджеиих жив тепер < % *
В 1НШИХ
В|доыост1 про батьк1в
Про М А Т 1 р
9
Пи1звище
1м та по батьков!
<апси новител!)
• к (сюльки повних роюв
мае)
Юч Де ПОСТ1ЙНО живе
। 3 чого живе I хл16оробсгва
або яко! роботи. посади чи
коштами р<дй!, дер жа к и
. _ прпию» »оо служит» (иввва
п|дп|>и«мст«а, установи, чн
К господарюе в себе, арпл!)
5 ’
з *
5 3
О , О
3 о
•Кшв-Друк**, 1-ша друк Зам. № ЗЪ44
СтАТ формат 210X146
М1СЯИЯ
1411 ГИдпис вляв’
мкяця 19.
3 Превшие
Особлив»
П1ДПИС заявнпкз
СтАТ формат 210X148
о ита ради
лав. ЗА/С
екргтар
страт т»
Секретер
реестратЛ
I а юча ради
Лав: лЛ1 *'
3 чого жиге хл*бор.<бсгва
або яко!' роботи, поезди чи
коштами_____р»ди1, держа ви
нарОДЖ- Д1ПМН»
,,Г**И Т.1 3<ПИП|ЦТИ
Привник- п аит1|11(|
Ь. Змк'т умов,, „ро С,Л,М(.11П1.
\р>к\ 1 ша друк- Зам. № .5Ы4
1м'сг умов» про ал!.менп|
•\ я>. РО311О1
7. Прввинк’. <м‘я»
|Ю О.ПВКОВ1
’<н. Ч11П1 ХТ(, 6ере ' -
, '^-м,
<п л» рох!п МЯ,
М1С«ПЯ
М1СЯ11Я
дни
мкяпя 19
МАТЕРИ
то)
иостии°«
(и1дстав;
ЗА1 С
Хтррсл заявника
мае)
Дс посп и но
роз под 1 л ено
ша друк. Зам. ЗЬ-14
Ст АТ формат 210X143
Секретаре
Рсестратор*
Го.юва ради
Зав. ЗАГС
БАТЬКА
«спнончтеля)
Примите. ।
иг/ батьков!
вснноаленни. знаПделпя,
№Х» иазва документ»». постанови суду то-що)
3 чого жиге хл|бор.»бств<1
або яко*1 роботи, посади чи
^кощтпми_____р|‘дн1. держа вн
Де працюе вбо сл* жн1ь (ъв«п-ч
1. Складеио ,
ла гено
М1СЯ11Я 19
Иргавшне
г 101 «нищ.
'''•'окрути
р- кшу
Особ.пнп сваги:
10. Адреса заявпгкн
9 Пшпис заявника
I олова ради
мае)
о
наролж.
Го юва /май
Лав. С
||р1звмще. !М я,
по батьков!
VI
I К 1>1
БАТЬКА
(«синовит еля)
(^цпстар
I опор
Реестра тар
. або якоГ роботи, посади чи
II когитам
держаки
знал ння
на имин номерешьо!о Гндкреслити)
Про нар<
гния, в*, иной
' и п,нн.| докуменпв
I ПОСТ.ПЮВН суду то-що)
г скрепи^
/ нрет
ПНдставп до -ыпису, дата,
Ки1В-Дру
знайдення, на зм!ну попереднього (п1дкреслит11)
|“ич11к. Л1ВЧЦ11
ир • '.1Я1шик<1
д1вч1шка (пИкреслити) 5. Народився
М1СЯНЯ Н» 4 Р
МАТГР11
.. Дс пост)йио кипе
№№ й назв.1 докумекав,
1, постанови су 1у то-то)
, 1 ша друк. Зам_ д-р чЬ44
СтАГ формат 210X148.
М1СЯНЯ 1
>хпну попереднього (пикрс тити)
1|йзвище
округи
шнника
мае./
ПОСПИ но
друк. Зам. № 3644
Киш Друк'
1(1. Адреса ззяиника
СтАГ формат 210x146
'Р'»1жепня, вони»
118ЧШ11О1 (пиК]М'
народж. днтини
.пину „оисрелиьО!
Ир/звпше. 1м'я,
но батьков»
> шрт.жчтя. вспв-жленчя. зи.в .•«««
Голова ради
П- зав ЗАГС
Зав. 3.41 С
4010 жиге хл|борэбства
або яко'Г роботи, посади чи
коттами__р|ДН1, держави
Дс ирансое «бо служить (начал
шдпрс'кыстма, установи, чи
господарюв в себе, артмй)
мк'яця 19
I. Складснп
'«1Ц.ЛМ1 (ШДКрсС Л11Т111
н. род ж.
народж. днтинн
щс
ми, д1вчмнка («идкреслити) 5. Народився (лася)
р.ПИ)Ц\
ОН] \ и
рай 1н\
округи
В \Т1»К \
мал ; 41
М УТЕРИ
ГП .
10. Адреса заявнлка
Сскретар
Гнднис лаявипка
10. Адреса знявника
лля *А1
визУЮгь и
1 \ГС
АС ПОСТ1ЙНО
Ки'|В-Длук'
и>13ВШ< ।
Рееспц атап
Г }.юва рааи
ав. ЗАГС.
Го юва ра т
Ъпв 3 41 <'
ЬЛТЬК \
синовите 1Ш
анше. 1м'я,
аТЬКОВ!
(лч<р1 тар
Ргестратор
дата. №№ й назва документов, пенгтанови су 1у то що)
чив1 уваи|; (плстапа до запису.
народження, вс11новле|!1!и. шли кипя, на йм
опереднього
и '>1ження. нси)ю1.1ГЦ11Я
• на । иии'я, ил гпщ
НЭ1Т.1ПОВИ суд} то 1ЦО)
НИИ)
113родин- я (дней)
мкяпя 19,5// Р-
ЮПЧНК Д1НЧИНКЯ (|
«рук. Зам. № 3644
1ата. й и. лва Аокумспп'в.
3 чого жиге
мкяпя 19
СтАТ формат 210Х14Я
*ЛЮОр,1Ьсг: .1
’6° ««О роботи.ПОС1Д
коштами р1ЛИ:
;и чи
к, /г
1. Сила 1ено
М1СЯ11Я
Про нартя.» ;> । вс»
чнап сепия, на йм1ну пот ре ни.О! о (щ щреслити)
НЛрОДЖ. ДМТ№
Прозвище
1М*Я
народ», аиглни
М1СЯЦМ 19 ’ _
Молчим. Д1вч инка (т ткреслити) 5. Народився* (лася)
Пари с
рапоях
округл
I, ХГЬК 1
МХ11 РИ
МАТЕРИ
СКОПЛИВ! у н.п и
Секретер
10 Хлрес.1 гая вилка
10. Адреса заявника
•‘-«я ЗАГС
Як рп люцлено 11ТС1
’ Зми 1
Ст АТ формат 210Х14Й
.ие заявника
иу ют» и.
Го.и»ла ради
лап. ЗАГС
Го шва ради
1ав. 3 11 С
ЬХГЬК X
1ВС1ГЛОН11ТС1Я)
Секрета?
Реестратор
11 рините, 1м*я.
го оатькош
Де при) юв
гпдп.-гвметва
госгодгрюе
нрввишс, 1М я.
ю батьки в!
В1К 1сК!ЛЬКН ПОВНИХ РОК1В
мае
Инде гав,। , > зашк
у, дата, №\. Я наша документа, поста нови суду то-то)
и нопк ння.
женин. ।
Л<и'в-Др>к-
1 ша друк. Зам. № 3644
таы, №№ и мазва документ)в, постанови су су то-то)
-ча1 дспняг- на <мт\ ипнередяьего (|идкреслити)
ПИШУ
•1КК. Д1ВЧ1ИР'.1
М1СЯПЯ
Эсоблив! уваш: (шдстава до запису.
>С ПОСТ1ЙНО
Л чого жиге хл|бор.»ЬсгЕа
або якоТ роботи, поезди чи
СтАТ формат 2ЮХ
1. Складено
(п!дкреслитм)
Про народам?и»^ всинпвлення, знайдепня, на зм!ну попереднього
Прозвище
” Г.;
МАИ РН
1*гоблив1 уваги:
(тдетава ю
9. П1Д1ПН. явниьа
10 Дс поспи но асине
I 12
)рввище. 1м*я,
>> батьков»
БЛТЬК\
(нсиновитеяя)
М1Сяия 19
*
або яко'Г ।
коштами
Де працюи
п!дп|>1с»-ства> устаиосн,
Хлопчик. д1вчш|кз (пшкреслити) 5. Народився (лася)
<+>1 ^йгркруги
району
1ат«1. п нззва докуменвв, постанови суау то-пю)
10. Адрес.» ваявника
Го.юва ради
('ек{п тар
Ргестратпр
В1к ^СКЕЛЬКИ повиих рок(в II
ма₽)
3 чого жиге хл1борлбсгпа
Особлив ТВ рЬН1 ПОМ1ТК11
Голова ради
Зав ЗАГС
И ОсобЛИВ! тс р13«1 ПЛМ1ТКИ
,КиТв Др>к“, 1-ша друв .о Ко ЗЫ4
М1СЯЦЯ 19---року
народилося; одне» дшй*
ряда
району
—округи
1м‘я
Народнвся (лася)
янаид.ння^тдввдвок лвспновлсния, „ М1ну човередньвго (тдкресл„ти)
1. Склидено .
пня. значения, на пину понерсдньогп (| 4
Прйзвище
Пп батьков)
М1СЯЦЯ
мкяня 19 Р-
народ» литиям
1М‘Я
«чик. Д1ВЧ1ШК.1 ( икреслмтм) 5. Народпвся <лися)
;с району
7<с
НрКВИШс, >М'Я
110 бгПЬКОВ)
Особлив; ув.,11,: (.„тдавл ю ляпису, дат;;, №№ й назва докумеит.в. шктановч сучу то-то)
Я Педине чаявника
К) А феса заявника
Го.юва ради
Лав. ЗАГС
Особлив. та р!ЗН1 Ш.М1ТЮ1
Секретао
Ревстратор
мк'нцй 19^/ р.
н.| ш\ ноперелпьо!о (ипиресипи)
151!
V СЯНЯ
'4IV А
Голова ради
Зав ЗАГС
/о нарой
*• }-Со^о е & по,|\ снели.
*• (Хоб.нпи з|,аг»»- (тл ।
Л 9. 1Плппс г1явшц,л_^х
Я ёЛыбцА Ги [
м. Ля 3044
'.,и| XV. й н₽,звд .,11(уме1п!1, сулу П)що|
1,1 А цн (анинкка
I о.юва райи
Лав. ЗАГс/
(.ск ре тар
• РсЕстратор
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
3
Пр1эвище
рода
1м’я
району
По батьков!
—округи
М1сяця 19-—року
батьки ДЯТИИИ живуть В ку 111
Сюльки ПОВИИХ роК1В «
в або М1СЯЦ1В
Про
де по*- Нино живе
Пр1'зв1пц.е
1м*я та по батысов'<
(яде я но в и тел 1)
народилося: одно, двшня, тр йня пНкрес гиги)
Хлопчик, д!ачинка (л!дкреслитн)
3 чого живе хл'боробегва
або якоГ роботи. посади чи
копнами р^лш. державн
року
• 1
Народпвся (лася)
М1сяця
Наролження, знанденяя (тдкидьок часпновлсння, ич вмшу попереднього (тдкреслити)
| 4 Ск1льки
8
9
Ск1льки д!гей народилось у мвтер! перед Ц1вю днтиною в цьому подружже <
<т я в ус1Х народжених жив! тепер «
В1 домоет! про батьюв
Про м я т । р
в В 1ИШНХ
Вж (сюльки ПОВИИХ рОК!В И
ыве)
& прение або служить '(нввза
п|дпривмства, у<.т><нови, чи
господвьюе а себе, «рттлО
►
Адреса ззяпникз
року
в ншях
П1Д,
ряда
району
1
ПрНвище
1м‘я
№
/олг»вл ра щ
^•ив. ЗАГС
Сея-рета/»
Рееспгратор
округи
По батьков!
-М1СЯЦЯ 19 - року
2
4
Народнпся (лася) ,
М1СЯЦЯ
ис“ « ("•«, ПОМ,™,,
»Ки'|ь
«Рук Зам. № 3641
СгАТ формат 210 <1 И
Народження, апаидсннн (шдкмльок
, звсиновлення, на а-пну попереднього (тдкреслити)
О
4 || Сюльки народилося: одпе, дв!Йня, тр>йия (тдкреслитн)
5 Хлопчик. Д'вчин.чв (тдкреслити)
6 Сюльки повних роюв
« або мсяцв «
» батьки ди гини ;ки*угь вкуш
О 7
о
X
Сюльки д^тей народилось у матер! перед Ц1вк> дитииою в цьому подружж! <
» з ус«х народ.тених жши тспер «
В|д >ыост1 про багьюь
[1р!звише
1м’я та по батьков»
(аге л ноа ител !)
В1К (сюльки попних роюв
мая)
Де постшио <«иае
3 чого живе (хл«боробства
вбо якоТ роботи. посади чи
кпштамн рТчич держави
Де лрацюе вбо служит 'назия
тдпрывметна, установи
госио «врюа
П Р ;
в 1НШИХ
г
П|дпис ваивяикя
Голово / гчи
Зав. ЗАГС
Секретал
Реестратор
ЦД о
рвда
району
року
И 2
Цр1звище
(м’я
По батьков’1
Нвродився (лася)
Особхив) та р и] полотки
КжвДрук*', 1ша друк. Зам. № ЗЫ 1
СтАТ формат 210X113.
Нвроджеиня, *найдсння_(тдкидьок
< || 4 Сюльки народилося: одне. двшни,
Сюльки ПОЬНИХ роюв “
и
.„сновлення. ня ВМ1НУ .югаредшюго (тдкре«нти)
I, тр Йня П1дкреслиги)
5 Хлопчик. д!вчинка (п д«|
ю або м!сяЦ|В “
батьки дитиии
Сюльки д!тей народилось у мвтер1 перед Ц1вю дитиною в цьому водружай
» а ус»х народжених жив» тепер
В’|домост1 Пр » батыйв
Прозвище
1м’и та по батьков»
(васиновител))
В|к (смльки повних роюв
мае)
Де пости) нр живе
3 чью жнве хл«йоро€»сгва
вбо яко? роботи. посади чн
коштами р1ДН1. державн
Адреса заявщика
14 ГЬдпи. заявника
~*лв ЗАГС
Секретап
Реест ратор
16 Особлив! та р-».., о-зитк»
(Киш-Друк',
1-ша друг Заы. № 3541
С1АТ формат 2ЮХ 143-
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
округи
I. уиайдсння (тдкидьок ,
3
ДВ1ЙИЯ. 1р йкя хгпд»'ресли1и)
Ск1>ьки
4
Ц<1 рОДНЛОС я:
а5о М1сяц>в
по» них рою и
Сюльки
подружил <
Скьльки
д1Тей народилось
8
9
Де листание живе
Пр1зви1це
1м’я та по батьков!
(яасиновителО
и
Про
В|доыостт про батьмв
рада
району
11р1звнше
По батьков!
Народился (хася)
мгсяця
зпсииовлсиия. нт ям ну попереднього (тдхреелигп)
У матср! перед цию дитииою в им»)
ус!х иароджених жиы тепер
Вак (сюльки повних роюв |
мае)
3 чого жиге |хмборобсгна
11 у або яко! роботи, посади чи
__“ коштами р!ДН1, Деря
ц ---—
Де 11ря11>м^ або саукть (|
121 П1дп1>ивыства, устпнови.
Хлопчик. ’ика (тдкреслити!
батьки дитиии жиеуть вкугп
Про
О бвтьки днтини жиауть внук!
» або мгсяц^в ц
8
1 1
9
10
Де ПОСТ1ЙНО жнве
1
Про
иа- рмо
Пр13вищ;
району
окру» и
1м’я
По батьков!
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
ьпсяця 1^^^року
Народився (лася)
М1СЯЦЯ
•нпя. знайдення (гн дкндьок', засиновлення, нч вм*ну попереднього (тдкресгнти?
Скмьки народилося: дыйня, тр йня тткреслиги)
5 Хлопчик, Д1вчиика (п1дкреслити)
6 Ск1ЛЬКИ повних,рокш
с?
Ск1льки д тен народилось у матер! перед ц!вю дитииою в подружай
« в ус1х иароджених жив! тепер
В домоет! про батьквв
Прозвище
1м*я та по батьков।
(заенновнтел!)
В1К (СК1ЛЬК"Г повних рок!в
мае)
»3 чого живе хлюоробстви
ьбо яко!" роботи. посади чи
|| коштами р’дп!, держа ви
Де працюв вбо служить (наяна
шдп^иемства, у танови,
господчрюе в себе, врт!л1)
Про
II
рада
Г/
району
1м’я
Прзвище
11 9
№ *
округи
По батькой»
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Д м*сяця
року
2
Народився (лася)
попереднього (шдкреслнти >
М1СЯЦЯ
року
3
4 I,
7 ,
8
9
10
II
12
Сюльки
люльки
, янайдсння (тдкмдьок
I, васииовления, пч *м»пу
народилося: < две, ДвШня, тршня ‘ тдкреслити)
понних роюв «
„ а5о м1сяцчв
5
Хлопчик ньшч.ка (п1ДКреС.АИТИ1
» батьки дитиии жнвуть вкуш
Сюльки
дггей народилось
В.домост. про батьк.в
у матер, перед ц.ею «..тиною в цьому подружж.
ус! л иароджених жив! тепер / •
Вкк (сюльки повних роюв
мае)
л в 1НШИХ
'I-
Про
Де постшио
Провиче
1ы’я та по батьков!
(яаснновнтелО
3 чого живе । хл1боробства
або яко? роботи, посади чи
|| коттами р1ДН1, держави
I Де прпцюс ибо служить (наява
п>дпрнемства, установи, чи
господорюе и себе, артыи)
И1=
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Пр13Вг1ф<
рвда
1
району
округи
2
Нарочивси (лася)
попереднього (тдкреслити)
заеннов\Лсня. ич я.М1н
6 Сюльки поьних роксв
• батьки дцЖ’чн живуть вкуси
» або месяцев
Ведомое п про батьксв
Про
9
|10| Де постсйно живе
Прсзвисце
1м*я та по батьков!
(васиновнтелс)
Век (скслькн попннх роксв
мае)
3 Народження, знайдення (евдкидьок
51 .. 19$Сроку
4 Скслькп народилося: дв!ння, трення тдкреслити)
мюяця
СсШссбесУ^
йцк-С
По батьков! С/
' !- ; . Д1ВЧИНЧ»! (п’д:<ресляги)
|| Сксльки детей народилось у магерс пе, ед туею днтииою в цьому водружай «
» в уссх народжених живе тепер <
1 чого живе хл1ООробства
обо пкоТ роботи. посади чи
коштами р!дно державн
Де првпюе або служить (наава
П1дп,<иемства,
Госио орю*
рада
3
1СЯ.1» 19^ ('року
, I 1 И V району
округи
1м’я
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
2
Нпподження. эиайдсния (тдкидьок . засмиовлснни, нч эчту
4
Сюльки народилося: одне, двййия, тртпя тдкреслити)
ТГ
) Сюльки ПОВНИХ роК1В
8
9
10
Прозвищ
По батьков!
Народився 1дася)
» або м«сяц!В
С //а / « м с
попереднього (тдкреслити)
Хлопчик, Д1вчиика (тдкреслити)
» батьки дитини живуть вкуш
Про м Я Г I Р
Л
М1СЯЦЯ
СкСльки Д1тей народилось у матер! перед Ц1ею дитниою в цьому и? одру жж. «
_______________ » в ус1Х народжених жив» тепер « /
В1домост'| про 6атьк1в
Пр1звище
1м’я та по батьков!
(засиновител!)
В1к (сюльки повних рок^в
мая;
3 чого живе х мооробства
|| 111| або яко'Г роботи. посади чи
коштами р|ди(, дсржави
1*1
Про
1“
Де поспи но живе
П1дП|>нбмстла, у> танови.
господпрюк в себе, арпл!)
М1СЯЦЯ
)Ц ,а СКЛ гг району
. Мс^//<г^А>/ руги
Ир|эвише
[м'я
По батьков!
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
19^/року
Народ ився (таен)
Ня..олження. внайдення (гйдкидьокзасниовления. из з-.пну
Сюльки народилося: одне, двшня. зр иня тдкреслити)
Сюльки повних роюв
ало М1СЛЦ1Я
Сюльки дней народилось у матер! перед Ц«ею дитиною в
» в ус!Х яароджених жив! тепер е
131ДОМОСП про багьюв
Пр!ввище
1м*я та по батьков!
(васи новителО
В1к (сюльки повних роюв
мае)
пост! й ио живе
Про
попереднього (шдкреслнти I
5 Хлопчик. д1ьчин».а (п1дкресли1и)
» батьки
иьо«' подружж»
Мл Уаиа с ОыММ
$ чого жиге (,хл|боро6ства
або яко)' роботи, посади чи /0/** , /\~/} 0 1л 1
кошта ми р|дн1, держави (/ 1 С к^С '"'г
Де пряцюе ебо служить (пазка V
тдпрнеыстаа. установи, чи •
господарюе в себе.
днгиии жнвуть вкуш
КмУв-Друк*4, 1-ша друк Зам- № 3344
СтАТ формат 210X148
Пр1зви1це
району
округи
Народ ився (ла« <
'року
попереднього (тдкреслити)
батьки дитини жинуть вкуш
» або м*сяц1в
СюЛЬКЯ (1О>'НИХ рок>в «
В; дом осп пр » батыив
поспиио жив;
Пр1звище
1 1 !м’я та по батьков;
|| (мемиояпгел!)
В|К (сюльки ПОВНИХ РОК1В
мае*
рада
» В 1ИШИХ
Про
М1СЯЦЯ
Гю батьков!
Наролжег> янайдення (п!дкидьок\ ваемнпвления ни вмшу
Сюльки вародил ся: одно двшня, тройня п'дкреелпги)
Г шеяця
Хлопчик, д в1»» ’1 п|дкреслити7
I? | Скиьки дней народилось у матер! перед ц:вю дитиною в цьому подруаик!
| * • в ус!х народжених жнв1 тепер
Про
Чого живе х мбороос гв<1
’Лй або яко! роботн. п >сади чи
коштами р1дн1. держеви
Адреса веяв шка
ГЪдпие эаявника.
Голсон у ?д«
Зав. ЗАГС
Секретпао
Реестритор
Особлна» та | ына иоматки
,Ки1В-Друк , 1-ша друк Зам. № 3841
СтАТ формат 210Л1^-
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
3 ' Адре а эажв-шка
14 П1двис эаявника
5/20*
/смог 1 ради
Зап. ЗАГС
Секретао
Ревстпратор
16 ОсоблИВ! Та | 13И1 ИОМ1ТКН
Друк“, 1 ша Друк Зам. № 3641
Ст АТ формат 2ЮЛ143-
Хлопчик.^Д1В1 ника (шдкреСАНГМ)
» батьки днгинн жнвуть вкуш
I
6
7
Ск)льки народилося: одне двшня. тршня .тдкреслити)
• ЛЬ аЭо М1СЯЦШ
Сюлькн ПОВНИХ роюв ЧТ'
Сюлькн д.тен народилось у мвтер! перед цввю дитн
П 3 УС1Х народжених жив) тепер
цьому подружж!
» в 1Н1ПИХ
В1домосп про батьккв
Пр1эвнще
8 !м’я та по батьков»
(явсииовител»)
В1К (сюльки повних роюв
’ мае)
10 Де ПОСТ1ЙНО а;иве
3 ЧОЮ живе хл1боробства
11 або яко’1 роботи. посади чи
коштаМН__р|ДН1, державн
Де Працюв вбо служить (нва«а
12 Ыдпрмемстаа, установи, чи
гоегтолврюв в себе, арттл»
„Км7в-/ц>ук“. 1-ша друк Зам. Лс 3841
СтАТ формат 210X148.
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Сыльки
иовнмк роюв
Сюльки
СюЛЬКН
дггей народилось
В1 домоет! про батьктв
<С,е пост1йно живе
Прозвище
[м’я та по батьков!
(лаем новител»)
3 чого Ж1Н е »хЛ1боробства
або яко? роботи, посадн чи
коштами р[дн1, державн
В1К (СК!ЛЬКИ повних рок1в
мае?
[1р!звише
радо
Тм’я
1
111 ону
По багькоы
округи
На род инея (лася)
2
року
3Ч1 ну попереднього (шдкреслитн)
або М1СЯЦ1В
Про
народилося: одне, дВ1Йня, тршия тдкреслити)
М1СЯПЯ
» В 1НШИХ
Про
Народження, анайдення (тдкндьок ассинов «-ния,
5 Хлопчик, Д1ВЧ1111КВ (п!дкреслнгн)
Ю батьки днтнии живуть вкуш
у матер! перед Ц1вю днтиною в Цьому подружж.
ус»х варэджемих жив! тепер - —
„Кши Друк“. 1-ш» *РУК 3-*м э844
3 Л П И С АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
Кровище
району
округи
року
1СЯЦЯ
року
Хлоп
або м сяц в
мае)
я т. . > батькой!
(з. спновителО
Сюлькн дггей народилось у матер! перед ц!его дитиною я ьому водружай
* в уевх ивроджених жив! тепер / _
1 ЧО1 живе хл.ооробегва
або роботи. посади чи
КО<1!Т» МН Р1ДН1._державы
,Ки'|в Друк", 1-ша друк- Зам. № ЗЬ41
Секрета^ _____________
Реестр атор
СтАТ форм Т 21их'^
батьки днтинн живуть вкуш
або м сяц в «
» В 1НШИХ
с
Пр.г 1е
8 |и'я V по
В»д; осп пЛ> б
М1СЯЦЯ
рада
району
округи
^року
2
Пр^авншс
По батьков!
пня, внайденнл (тдкидьок ,
Народивгя ( \ася)
засиновлення
И
попереднього (шдкреелнги]
о
о.
<
I
О,
у.
<
о
X
,кмьки народилсся:
’кЛЬКИ ПОВНИХ роюв
двшня, тр йня «тдкреслити)
5
Хлопчик. 4_| !иикдЦп-дкрес<итн)
I Сюлькн дггей ипоодвлось у матер, перед ц.ею днтиною в цьсм, подружж.
у^1х народжених жив! тепер
Про
Про
|^|, В1К^ ЛЬКИ ПОВИИХ рОК1В
мае;
Де П' СТ1ЙНО жнве
чо. ин е хтбороОсгва
16< > «я роботи. ПОС.1ДИ чн
р<дн>. держлни
1^1 лл+Ы’х
ГЪдпис ваявника
Сехретап
Ревстратор
СгАТфоР г2ШХ1«
и батьки дитини «кинуть вкуш
□ а'ю м сяц в •
кому подружат
В1дом ст» про багьюв
>>
8
Ю|| Де по< ,)но жнве
Вш (сь и повинх роюв
мае)
Пр13ВВ
1ы*Я Та бвТЬКОВ!
(васичовятелО
11р)звнще
Г еда
О
«=
(У 2% гл
району
округи
м1сяця !">' РОКУ
1м я
По батьков!
Народив* я Глася) -
Ы1СЯЦЯ
3 Народження. внайд^ння (тдкмдьок . эьсиноплекн
попереднього (шдкреслнги)
К
<
- ч
<
4 Сюльки народил* ся:
Сюльки ПОьИНХ роюв
л:ь>1ин;а (шдкреслнти)
Сюлькн дней народилось у мвтер» перед IV ’ д
с —— п я ус1Х народження жив» тепер /
3 чог иве хл;6ор<юсгва
або я «и роботи. посади чн |
_коц|тамм р)днц держави
Де пр шв вбо служи ь
Про
П
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕНН
Киш Друк“, 1-ша друк- Зам. № 364 1
Секрета/) _____________
Реестра тор
СгАТ форм?
210Х1&
Прозвище
1м’я
По батьков!
М1СЯЦЯ
2
Народив» я (лася)
М1сяця 19
3
гр иня (1пдкрес"нгн)
п батьки ди-гимн жи «уть вкуш
» або м сяц в
Ск!Л*МСН ПОВНИХ роюв «
6
7
с
Про
В1ДОМОСТ1 про батьк!в
(яасинови гел»)
В1К
<
1'Н
н тшно жнве
и
лькн повинх роюв
мае)
чо жнве хд|6оробсгва
вб'/ яков роботи. посади чи
Првзвивце
8 1м’я та по бвтьков!
Ли[ешЖ/
к
I
I
Ч
О
<
X
О
округи
(%с/
к
Н.шоджепня, внайд. ння (шдкндьок , васнноолення п вяну попереднього (шдкреслнти)
5 Хлопчик, д'иинча (тдкресштн)
Сюльки двтей народилось у матер» перед цввю днтиною в цьоаду подружж!
<г ’ п в ус»х пяроджеиих жив» тепер г
Про м а т 1 р
» В 1НШИХ
н
к 1
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Эсоблнв-
дпи<.
4*. «.а ваявника
дсе'"а яаяв 1нка
I
,Ки|В-Друк ‘. 1-ша друк Зам. № 3844
СтАТ формат
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Из л*<ння, знайдення (п!дкмдьокк« засиновлення, нэ з*л<ну попсре.дньохо (нхдкреслити I
и '• -т^=- ---- - - - -
Смхьки народил* ся: одне, двойня, тр мня тдкрес'иги, 5 Хлопчик, д!вчинка (тдкреслити)
Ск чькн поинмх роюв або М|'сяц1в » батьки днтини живуть вкуш
С| льки дней народилось у матерх перед хрвю дитнною а
» в уехх мароджеххих жив» тепер *
(омоет! про батькхв
Пг'чнище
Ь 1м' га по бвтьковх
сииовителх)
у Вх кальки повинх роюв
мве>
Ю , >СТ1ЙНО ЖИВС
11 >го жш-е хлнборобстна
11 । якоТ роботи. посади чи
итами р1~дн1, держав»*
рацк>Е вбо служить (нвкиз ।
{дприсмстм, установи, чи |
гчекодараое в себе, арпла) |
в в 1НШНХ
□ОМ1ТКК
КИ1Н 4р>к“, 1-ш» Дру1с Зам. № ЗЬ41
1
Секретол
Ревстратор
СтАТ формат 10. ч 148.
СекретаР
Ревстратор
СгАТ формат
округи
Ск’ЛЬКИ ПОгННХ рок В «
Пр
/1е
пости» ио живе
ище
т по батьков!
юинови гел»)
ЮЛЬКИ ПОВНИХ РОК1В
ыве)
М1сяця 19 су
ЗАПИС АКТУ ПРО Н А РОД И ЕН н Я
Прозвище
1м*я
кеННЯ, ВНВЙД.НН’Я пндкидьок
батьки днтини жи «уть акуп>
» або м сяц в
району
«мост» про 6атьк»в
п П 1НШИХ
По батьков»
Народився (ла^я) ..
М1СЯЦЯ
, засинов\ення, и» яи ну попереднього (тдкреслити)
Ск. «ьки народилося: пдне, дв»йкя, тр йия <п>дкрес\ити)
Хлопчик, дь,>1м -и1 дкреститн)
СкЛькн Д1тей народилось у матер» перед ц»вю дитино» ньому подружж» «
« в ус!х няродтених жив! тепер
|3
111
I Д*
ши > живе хл'бороосгва
• бо якоТ роботи. посади чи
1твми р|дн1, державн
• ркцю« «Яо служи1»
•- еса зальникс
Адреса заявника
М (Г.9ЭЯС ЯИЯ1.Н.1К.
ПОМ1ТКИ
„Киш Друк", 1-ша друк- Зим. № ЗЫ1
В 1НШИХ
раиону
С округи
По батьков!
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М>'ЛЦЯ '
2
Народился (лагя1
М1СЯЦЯ
Народження, виайдення (п!ЯТсидьок , в. синовлення^н» т
Сюльки народилося: одие, дашня, тр пня (тдкреслити)
Хлопчик. д<ьчиика (п)дкреслити)
К1льки повних роюв
» або м>сягрв
» батьки днтини жнвуть вкуп)
Сюльки д<тей народилось у матер! перед цшю дитин ‘
» а ус!х вароджеилх жив! тспср
В!домост1 про батыпв
I 13ВИЩС
1'я та по батьков!
(васиновител!)
-лк (сюльки повних роюв
мае)
С ПОСТ1ЙНО живе
3 чого живе (ХА1боро6сгна
або яков роботн, посади чи
коштвмир!дн1, держави
Де Пр-цюв вбо служить (почва
шдПинемстоа
цьому подружж! <
Про
Про
15
I- Адреса заявника
И ГПдпис заявника
Гол^ва ради
Зав ЗАГ
Секретар
Ревстпратор
16 Особлиы
в Друк**, 1 та друк- Зам. № 3844
СтАТ формат 210 - 148.
.Киш Друк". 1ша ДРУ" ЛаМ
Пр 13 ви ще
1м*я
По батьков»
М1СЯЦЯ
В 1НШВХ
Про
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
м>сяця
року
Народився (лася)
Народження, знайдення (п дкндьок\ засиновлення. т зм.ну попереднього (|пдкреслнти1
Сюльки иародилпся: САНГ- деийня. тр йия <П1ДКрсСЛИ1М)
5 Хлопчик, дючинка (тдкреслити)
к>льки иогних рок:и
Сюльки дггей народилось
В1ДОМОСП про батьюв
1|ЯЯВИЩС
1м*я та по бвтьков!
(яаенновител!)
я а 50 м»сяц«а
у матер! перед дмтиныо
УС1Х
иародженях жнгм тепер
Про
» батьки днтияи живуть вкуш
цьому подружки <
В»к (сюльки повних роюв
Де пост1йно живе
3 чох-о жш е хл'боробегва
або яко» роботи, посади чи
коштами_ ^ИДИ!.____держав»
Адреса вгявиика
14 ! П|дпис вал . нкд
Осо&ЛИВ!
'Голова / тли
За - Зг1/Х
ПОМ I ТКИ
,Киш Друк-, 1-ши дру*
^=</
Кшв Друк-, 1-ша друк. Зам. № 3844
СтАТ формат 2Ю4' 148.
р13Н1 ПОМ1ТКИ
,Км1В-ЛрУ1
друк- Зим. Ли 3844
/олово ради
Зав. 3/1 ГС
Н ГИдпис ввявника
СгАТ формат 210X14'1
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
3
» бвтьки днтини кинуть вкуш
4 Сквльки народилося- дввйия, тргёия (шдкреслнти)
або м>сягрв «
Вгдомоср про
Прв'ввизде
1м*я та по бвтьков!
(аьсиновителв)
,11 г ” .
О Сюльки ПОВНИХ роЫ|В
Сильны дтгей народйлось у матер! перед Ц1вю дитиною в -цьому подружки
* , уВ -уев* народжених жив: тепер /
9
В»к (сюльки повних роюв
Мае)
<7 <
К Дс пост1йно жнве
3 чого жиье хл!боробсгва
11 або яков роботн. посади чи
коштами ргдн!. держави
Де пряцюф або слупиI» 'наэва
айдприяыства, установи, чи
господарюв в себе, арплО
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
13 Адреса чаявиика
14 П|дпис заявника
Голова ра
Зае. ЗАГС
16 ОсрблИВ! -3 С ЭН! П0М1ТКИ
С Г АТ формат
210X148.
року
-----------
рада
району
округи
Г 1р1зви1цс
!м’я
По батьков]
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ 19
року
Парод меся ( \ася)
{.3
М1СЯЦЯ
На( оджения, анайдсния (тдкидьок ,
заем нов ченнз
попереднього (шдкреслитн)
Скгльки народилося: одне, двшня, трйня (п!дкрес\ити)
Сюльки ПОвННХ роюв
або м.сяц'я
5 Хлопчнк, Д1ьчникл (тдкреслити)
» батьки ди ГН ни .г.иыугь нку'111
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед Ц1вю днтиною в ПОЛРУЖЖ' с
» з усик нярод.кених жив! тепер «
В1 домоет! про багьк!ь
!1р1ввнще
1М*я та по батьков!
(вгсииовн тел!)
В»к (сюльки поеннх рок'в
мае;
Де ПОСТ1ННО живе
ЧОГО ЖИ1 С \Л|6ороОС1Ва
або яко? роботи. посади чи
коштами р!лн'. державн
Де пранюв або служить
Про
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
г 4 м
-• -
рада
Пр|9внще
// району
-М1сяця 19
округи
року
«джепня, внайдсння (тдмидьок
1м’я
Но батьков!
Народився (лася)
М1СЯЦЯ
, засниоатеиия ш вм>ну попереднього (п|дкреслити)
4 Сюльки народилося: одиел дВ1йня, тр йня (тдкреслити)
5 Xкопчик, д!ьчинка (п|дкрес*нгн)
АГ
л СК1ЛЬКН ПОВНИХ рОК1В
» або мюяц’В «
® батьки дитинп жннуть вкуш
'о
Сюльки двтей народилось у матер! перед Ц1вк> дитиною в цьору подружяй <
» в ус1'х нвроджеиих жив» тепер <
В1домост! про батькав
Пр1звище
1м*я та по бвтьков1
(ас синовит ел»)
В1К (СЮЛЬКИ ПОВНИХ рОК!В
мае)
Де пост1Йно живе
3 чого ЖИ1.С хл«боройС1ва
вбо яков роботи. посади чи
коштами р>днь держали
Де првиюе »бо служить 'наиюч
господврюе
Про
/ ол г. С1 роли
Зал. ЗАГС
Секретно
Реестратор
>И1В Друк , 1-ша друк Зам № 3641
СтАТ формат 210X143-
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Секрета о
Рвастратор
СтАТ формат 21^X143-
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
I
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
ГНдт
ОсоблИВ! Та р18Н1 ПОМ1ТКН
Голово роли
Зав ЗАГС
,Ки1В Друк“, 1 ша друк. Дам К» 3844
Секретно
Ре астр отпор
СтАТ формат 210X148.
та 1
1
ЕЫО ОЕ 1ТЕМ ти
НОМЕР ПРОЕКТА НОМЕР КАТУШКИ
икни 8ИМУ1 3074
ТИТУЛ РУКОПИСИ
МЕТРИЧЕСКАЯ КНИГА
—
11930-
ШИФР НА МИКРОФИЛЬМЕ
Ф.7720 0.13 Д.270
МИКРОФИЛЬМИРОВАНО ДЛЯ ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОГО
ОБЩЕСТВА, СОЛТ-ЛЕИК-СИТИ, ЮТА, США
ГОСАРХИВ СУМСКОЙ ОБЛАСТИ
УКРАИНА СУМЫ 1068
ФОТОРЕПОРТЕР УМЕНЬШЕНИЕ В
АМТОММА НАОЮМоиА 14
ДАТА - ПОЛОЖЕНИЕ УКАЗАТЕЛЯ
МИКРО<ЬИПКМИРОВАНИЯ ЭКСПОЗИМЕТРА
27 ОКТ 2006 29,5
НОМЕР ЭМУЛЬСИИ СЕРИЙНЫЙ НОМЕР
ДЛЯ ПЛЕНКИ ФОТОАППАРАТА
24460212001 МСО-2 4665
НОМЕР ПРОЕКТА
мким зомУ]
НОМЕР КАТУШКИ
3074
ТИТУЛ РУКОПИСИ
МЕТРИЧЕСКАЯ КНИГА
1930-
ШИФР НА МИКРОФИЛЬМЕ
Ф.7720 0.13 Д.27{
ВСЯ КНИГА
\Л/НОЬЕ УОШМЕ
1 14
ПОВРЕЖДЕНО
□АМАСЕО
ПРОСТУПАНИЕ I
веееэ тнвоион I
загрязненный документ |
5О1ЕЕЭ ООСОМЕМТ I
I
“(лл!» {х-оггргщ!* натЬ гроиящш гьжгчп пгяиу
Н'ои!-в'Г|.во»ч> району уирнилкиии югтнпП
л:
КРАСНЫЕ ЧЕРНИЛА
НЕО МК
пятый лИСТ
\^К1КЬЕР РАСЕ (Ю
1
ДВРЖАЖЬ
•ямым «вмал,.
Фовд М_____Р
Олис Лк.__
АохГтнйМ .^1
1
ЗЕР6й»мЕ₽НИпА
ЕБ/У |/ум
Про 1ЫР'ЧИ'«ННЯ1
I Скл-псно -
...я. зиайдеипя. н.з Ч-У —1— (пНк^.з.ип)
1М'Я
М1СЯ11Я 19
Привитс
окр\।и
I ; ИНИЩС.
Ииь1 к ват
I Ч.1ЯНН11К.1
г,1/ С
। Иннис ин1*.|ик«
Хлопчик, Л1нчиикл (тдк|п. 3"’И) -г’ Пл; (л >
ДСХМСПТ1В, 1КХ-М1ЮВП то-то)
М1СЯЦН 19
1. Складеио
М1СЯЦЯ 1
Про нлро хжешп
3. Пр)ЗВ1Ш1е
фодж.
район;
поХ**
•#и*
Адрес;
Секрстар
Реестратор.
гкиве ।
я*о* Р‘
3 чого
Вб1'
БАТЬКА
(НСЯНоВИГС 1Я)
,я 1 •”*'
Особлив! уваиг: („истина то запису, дата, №№ й назва юкумспт1в, постанови суту то-що)
Хтопчик, овчинка (Тп ткреслити) 5. Наро „шея (лася)
Привищс. 1мя,
но батьков»
г,,\ Де постйяо
Го.ювп ради
Зав. ЗАГС
лнзГйення, на <м»ну нопгреднього (
г',и;взА/'б
м!сяця 19
М1СЯЦЯ 1 •>
МАТЕРИ
9. П1ДЛИС заянникл
3 чого
Голова ради
Зав: ЗА ['С
7 Прозвище, 1\ГН|
но батьков!
кр'-"101’
п>|р°"“ Р
10 Де поспи но »иве
К Особлив! уваги: (Шдетзва до зликсу, 1атл. №А6 й нлзва докумептш. остаповп суд}' то-що)
рй?тр<’4
живе (хА1б.фобствв
.воГр'еоти, посади
,Х.ИР1А- «ЛЖ ”-Н
5
мкяпя 19
1 Ск.ъ
.111111Н,ипиерчяы»0 (.ЙДМН
1Ыр(>аАС1111М. мпповипмя. *
’ишце
I И.ТИ^Ч ||,11М»|.‘в^Я (лася) .
нчик. дшчннк.1 (пикрес д»т0 '
у.Нюну
окру’ «'
БЛТЬЬХ
13ВМШС. 1м я.
батьков!
М\Н 1Г
соблшп упа« и:
|| наша доклеит.», по. г.пк.вп с5д5 то-т«)
10. Лареса «.яппика
Го.юва ради
~АГС
Сюльки повних рОК1В «
> б тьки дитиин живу ь вкугп
81к (сюльки повних рок'й
м.е)
Вмомост! про батьюв ||
Пр звище------
народ*-
мТсяня —- Р'
II Н.-.
Де поспи но живе
Де пряоюв
л?
|.юв В себе.
Секретер
рсестратор
Пртзвище
1м я та по батькой!
(чаем новител 1)
району
округи
По батькой!
МТСЯЦЯ 19*^року
2
На одпвся (лася)
м|'сяця
року
родження, янеидения (тдкидьок). м. иновлення, на вм ну попереднього (шдкре лиги)
Сюльки народилосн: од не. дв|'йня. тр1Й1<я (тдкреслити) | 5 Хлопчик, Д'нчи .г.г» (тдкреслити)
Сюльки Д1теи народилось у матер! перед ц ею днтиною а цьому подружж! «
« ~ з ус!х народжених жиги тепер «
3 чого живе (хл!б«>робства
аба яко'Г раГОТИ, п>*сади
чи к*>штаыи р|дн>. держ ви
В 1НШИХ
II р
X -/X Л-Л2- А» /
сот
.КиТв-Д^у«“ ].ша Лру,(
Ста! формат
___№ । Де !Йчо живе
Пр явище
району
По батьков!
округи
|к, д>ачи ка (п!Дкресли ги)
* Вбо М1СЯЦ1В
13
народилося: огне, двшня. тршня (тдкреслигн)
3 чого живе (хлеборобства
г 6-1 якоГ роботи, посади
чн к ш гимн р*дн1.лерж><ви
кн повних рок! в
мае)
мёсяпя 19^/^року
Вьюмос батьюв
Пр1звищ^Л
1м я тп Ч)АД>атьков]
року
установи
2 УО &
|| На одився (лася)
М1СЯЦЯ
Народження, знайлеиня (падкидьок), загиновлення, на зм ну попереднього (тдкреслитн)
> б ТЬКИ дигинн живу ь вкуш
Сюльки Д1теи\«^оД1 лось у матер! перед ц ею дитиною в цьому подружж] *
« в ус!х иароджених жив! тепер
В 1ИШИХ
"ВИП
нчи
13В
6.1
со<
13
16..
.Ки‘/
Адрс.-а лаяпникз
П>дпис ваявника
собм! । та р1.,ш пэлнтки
друк. Зим. № 3841~ ’
П1ДПИС ваявника
Голова ради
Зав. ЗА1 С
Адреса явявника
Прявшие
1-ша Друк.
Секретам
Ревстратор
ОсобЛИН! ТВ р|ЗН1 ПОМ1ТК11
району
округи
По батькой!
М1СЯЦЯ 19<^^>оку
На одцвся (лася)
' |я» янаидения (п1дкидь1
шлення, на ам ну попереднього (тдкреслити)
народилося: одне двшня, тршня (шдкресли ги)
ПОВН.1Х роюв <
*> або М1сяц|’в «
5 Хлопчик, дивчиика (ш'дкреслиги)
> батьки днтинн живу Ь вкут
Ск1лькн детей народилось у матер! перед ц ею дитииою в цв^.-у подружж! «
Л в усёх народжених жив» тепер
В| л ом осп’ про батыав
Пр1звище
1м я та по батьков!
(засиновитсл|)
В1к (ск1льки иовинх рокёв
мае)
Де поспйио живе
3 чого живе (хлеборобства
ибо якоТ роботи, посади
чи К'-штами р'|ДН1.держ >вн
В 1НШИХ
Осо
Адреса заявникз
Гйдпис ваявника
Голова рахи
Аав. ЗАГС
1<> Особи,,,, га рй„, п „„тк,,
-ша друк
1-ша друк
/У***/
* У<ада
району
-округи
Пр'ввище --
По батьков!
Секрета г>
Геатр! 1т&р
С.Я 1
року
На одпвся (ласн)
М1СЯЦЯ 1^- року
II На и.ження, вняйдення (п’дкидьок), за. иновления, на вину попереднього Ипдкре лиги)
4 Сюльки народилося: оди< двшня, тршня (п!дкреслити)
Хлопчик, Д1ВЧИ. КН (шдкреслн ги)
6 [' Сюльки повних роюв «
» або М1СЯЦТВ «
_ » 6 тькн дигини живу ь акут
Ск!лькн Д1тсн народилось у матер!
чм———• з ус*х народ!
Гп ею дитиною в цьоыу^ подружж* *
жив* тепер • »
В !нШИХ
Вы омоет! про бат|
Про и в г 1 р
Прозвище
1м я та по батько!
(зас и новител!)
В1К (сюльки повних рок!в
Мае)
Де постшио живе
3 чого живе (хл!б<>робства
еб»» яко* роботи, посади
чн К'.штами р1ДН1одерж >пи
Де Пря|
Адреса заявника
Пр*авише -
13 14
Пёдпис ваявника
1м я
району
По батьков!
округл
року
М1СЯЦЯ
року
Особлши та рЬш ПОКПТКИ
Сюльки народилося: одно, дшйня, тр<йня (тдкреслити)
-1=
В б >тькн дитини живу ь вкуш
» або М1СЯЦ1В «
Сюльки ПОВНИХ РОК1В «
В 1ИШНХ
В1 домоет! про батьк1В
Де поспино живе
,»ук , 1-ша друк
М1СЯЦЯ
В1К (сК1'ЬКН ПОВНИХ рОК1В
мае)
/ плова ра тм
•Зав. ЗАГС
Секретам
Реестратор
Пр1звище
[м я та по батькош
[засииовитслё]
Дс пряц»ок ано служить (навв*
ЯКО1 роботи
пб-
посади
Скёлькн дётей народилось у матер» перед ц ею дитиною в пьому подружил
*> 3 усёх народжених жив! тепер
гада
и | На одився (лася)
родження, знайдення (п'дкидьок), засиновлення, на Рину попереднього (тдкреслиги)
3 чого живе (хлеборобства
чи к<>шгимн рёднё. держави
СгАГ формат
Адреса ваявника
13
13 И
Г1|’дпис ваянннка
^4€Г« /^//7
Голова ради
Зав. ЗАГС
Секрета о
Реестратор
ь Особ,,,,,, та рмж помети
!-“« лрук. Лам. № 384,7=
1-Ша Друк. Зам л- .
Адре.а ч япник .
14
ГЪдпис •
•аа- <3 и (
1(
ОЛП
С{ ..рег
Зам. № 3641
.в-Д
Друк
Кий»-Д к 1-ша друк оам
округи
М1СЯЦЧ
'року
Пр ввнще
11_
В 1Н111ИХ
Про м а Г!р
С. А Г формат 2Ю> 14
^району
По батьков!
На оди вся (лее-ч) „ М1сяця 19л^^?року
[ Ьро 1 кеияя, внайдения (п дкидьок), вагиновлеиия„ на омну попереднього (шдкре лнти)
Г ------------' =»——
4 Сюльки народилося оАЛ дашня, тршня (гпдкреслити)
Сюльки повних
Сюльки Д1те
або М1сяц1в <
5 Хлопчик, двчи ка (шдкрестиги)
> 6 тьки дигини живу ь пкут
родилось у матер! перед ц вю днтиною в цьому Подружж! «
» я ус!х иароджених жив! тепер
Пр!зпн^|е
1м я та по батьков!
(яасиновител!)
Ык (ею чьки повних
Де постшио живе
3 чого живе (хл1‘б "робства
вбо яко*! роботи. посади
чн ю>шгами р!ДИ1, держ
Де прайсов ас служить (навии
8
10 Де пост’йно живе
Прозвище
1м'я та по батьков!
(засиновител!)
2 ел
Пр авище -
М1СЯЦЯ
району
округи
х?оку
1м’я- —
По батьков!
На одився (лася) „
яроджеиня, знайдення (гпдкидьок), засиновлення, на вм ну попереднього «(ндкреслиги)
Сюльки народилося: одно, двшня, тр<йня (тдкреслити)
мкяця 19»^^ року
Хлопчик, Д1в>1нпка (шдкреслитн)
СюЛЬКН ПОВНИХ рОК1В <
» або М1СЯЦ1В «
> б,тьки дигини живу ь вкуш
Сюльки Д1ТСЙ народилось у матер! перед ц ею дитиною в цьому подружж! *
» з ус|х ивроджених жив! тепер «
В1 домоет! про батыпв
В1к (синьки повних рОК1В
Мае)
3 чого живе (хлеборобства
11 або якоТ роботи. Посади
чи К'-ш та мн р|дж.держ .ви
»-ДрУк“1 1*,иа друк-
‘К1ЛЬ**Н ПОРИ IX рогов <
* б.ТЬХИ ДИТИИМ живу Ь ВКуп!
Выомостг про батьк1в
8
Де постшио жнве
Пр1звин’е
1м я та по батькот'
I
В1К (ск! *ьки повних рокпз
Мае)
рзйону
округи
Пр явище.
1м’я
По бВТЬКОВ!
2 м / ч .
11а ОДИ кем (лаедц, .
Народження. знайдсния (п дкидьок), заеииовлсння, на зм ну попереднього (тдкре> лиги)
Сюльки народилося: г м. двшня. тр-ння (тдкреслитн)
। 5 | Хлопчик, д ,ячн**к*_ (п!дкрес>и ги)
» аг>О М1СЯЦ1В а
Ск1льки д!тей народилось у магер! пер-д ц ею дитииою в цьому подружж! «г
II * -_____— — •' 3 уС!Х иароджених ЖИВ! ТСПГр
13 чого живе (хлеборобства
або якоТ роботи. п< сади
I чи Ю'Шгоми рдш держиви
в цьому пэдружж»
В 1НШИХ
Сюльки Д1гей народилось у мвтерё пер д ц ею днтиною
» я усах народам них жив! тепер «
к Емомост! про батман
Прмвище
1м я та по батьков»
(заснновнтем)
) 1к (ск'| ь*<н ПоРНИХ роквв
м «)
I
ЮII Де ПОСТ1Й >о живе
3 МОГО жнве (хлеборобства
II । нб > якоГ роботи, в сади
ЧН К1 шгвми р«дм!.лерж вт:
I Дс нрппюе сл^жигг. (ниивп
11 ? »<дп «ем тва. У‘‘< моей чи
13
Адре а заявннкз
13
14
----6
СтАТ формат 2ШХ1
Л»—'
Голова ради
Зав. Л 1/ С
Секрета < •
Реестратор
району
округи
По батьков! —
Д6? ОсобЛНВ! то р13Ж ПОМ1ТК11
КиТв-Друк". 1-ша друк. Зам. № 3841.
Г1СЯЦЯ 19^-р у
2
На одився (лас
Н<>род.».ен»1я, знайдення (п'дкидьок), яасииовх иня, на зм ну попереднього (п2дкре-литм)
4 Сюльки народилося: одне. двшия, тр.йня (шдкреслиги)
Сюльчн ПОПИИХ рОК|В «
»> вбо М1СЯЦ1В а
| 5 || Хлопчик, дир ((ндкреслиги)
» 6-тьки дигини живу ь акут
Ск1\ьки Д1тей народилось у матер! перед ц ею дитиною в цьому пэдружлн «
•*> а усах народжгиих жив» тепер «
в 1НШИХ
В]домост| про 6атьк1в
Пр1звии|е
1м я та по батьков!
(васниовите и)
В1К (сК1ЬКИ ПОВНИХ рОК1В
м н)
V' । Де поспи 'О живе
I М
3 чого живе (хл1б<|робства
пб > якоТ роботи, п сади
чи к< штамп р|д>11.лерж вп
лниис ал > про народження
Г»Да
ртйону
округи
'року
2
Пр явище
ЬГя
По бятЬКОВ!
На одиися (лаем)
М1СЯЦЯ
Народження, янпйдення (п'дкидьок), зш иновлення. па ям иу попереднього (
4 6 7 ! Сюльки народилося: оди<-. двйЧия, тршня (шдкреслнти) || 5 Хлопчик, Д|очинка (тдкреечнгн) 1
Сюльки ПОВИИХ рОК1В < » або М1СЯЦ1В « > б тьки дитинк жичу Ь ВКуП!
Сюльки Д1ТСЙ народилось у матер» перед ц ею дитиною в цьому подружж! * » в шших | а » в ус1х иароджсиих ЖИВ! тспср « »
I, 1 = 1| 8 9 11) 1! В1^ОМОСТ1 про батьюв Пр1'зви^е 1м я та по батьков! (заенновигел!) В!к (сю-*ькн повних роюв м..в) Де пост!!!но живе 3 чого живе (хлеборобства або яко'! роботи, посади чи ю>штами р1дн!. держ <вп Про батька Про м а г 1 р
н Де прк 1.юв а'<о служить (наяна шдп немства, установи чи господарю» в себе, артыМ . ', .1
ук", 1-ша друк- Зам. № 3844.
С1АТ формат 2ЮХ
ЗАПИС АК^ ПРг.' ПАРИ Л.ЖЕННЯ
В 1НЧ1НХ
----|8
СгА'Г формат 210
Ск'льки двтей народилось у матер! перед ц ею дитиною в цьому подружжв «
» а ускх народжених жив! тепер «
району
округи
Паппе заявника
Го юва ра 1»
,'}ао. С
Секретап__
Ребстритор
ЬПСЯЦЯ
року
Пр явище--
[м’я---
По багьков!
На одився (лася)
М1СЯЦН 1 ®^^року
;ння, чнайдення (1Г дкндьок), яаспиовлеиня, на зм иу попереднього ( тдкре литн)
Ск.лыси народилося: одш двшня, тр'йня (пгдкреелнти)
5 Хлопчик, дючинка (п!дкреслиги)
Особлив! та р!»И1 ПОМ1ТВИ
Сюльки поеи «к роюв «
» або М1СЯЦ1В •
* б-тьки дитиии живу Ь вкуп!
ВыОМОСТ! Про 6атЬК1В
Пр»звище
1м’я тв по батьков»
(ласиневи ге.м)
В1К (сюльки повних рокяв
м. в)
Г 1 Де постой ю живе
3 чого жнве (хл1боробства
1 абз яког роботи, П' сади
чи к- штамп р|'дн1.держ вн
|1 Де прч. зов в<ч>
П1ДП, МЕМСТРЖ,
13 / ‘ 13 Адр<*"п 3- *ьн,1Ка 14 . 114 П11пнс эаяпникп , 1' 15 / Голова ради ДуЦ 15 / Зав. &А1С 1 _ т ж 16 16 Особою та Р13Н1 ПОМ1ТКН 1-ша Секретно — Реестратор Г 1
т'(гебя-г-,
М1СЯЦЯ
[ фор а*1*
'’я-МСЛ'
ря иону
округи
Пр ввище —
1м’я—
По батьков!
На одипся (ласи)
Народження. яиайдеиня (п дкидьок), аа<иновлення, нд вм иу попереднього Гшдкре литы)
4 Сюльки народилося: одне. дв|йии. трайня (тдкреслити)
5 Хлопчик, Д1БЧИНКП (о>дкреслиги)
» або М1сяц1в в
> б тьки дитиии живу ь вкуш'
Сюльки повних роюв с
Сюльки Д1тсй народилось у матер! пер<-д ц ею дптиною в цьому хини тепер « у л одру ЖЖ! «• с » В 1ИШИХ 1
В1„омоет« про батьк|'в
Прозвище
1м я та по батьков!
(засинев и гел1)
В1К (СК1 *ЬК.1 ПОВНИХ рОК1Я
м.-е)
Де ПОСТ1ИНО живе
3 чого живе (хлеборобства
вбо яко* р >боти, п« сади
чи кип гпми р*дн|. лерж «ви
ОНП «* < V V П 1Л 11 V С
Л//?
М1СЯЦЯ 19 «Оброку
М1сяця 19-^6? року
|| 5 Ц Хлопчик, Д1ачинка (тдкреслити)
> батьки дигини жиау ь якут
1м’я
--- району
По батьков»
округи
2
Народився (лася)
3
Народження, янайденпя (шдкидьок), засииовлення, на вмшу попереднього । тдкреслити)
4
Сюльки нпродилося: оди • двшня, тр»йня (тдкреслити)
6
Сюльки поаинх роюв <
» або М1СЯЦ1В «
7
В» домоет» про батькш
8
9
Г)
Де пост!йно живе
11
Пр|ввище
Прозвище
!мя та по батьков!
(засииовител»)
В|К (сюльки ПОВННХ рОК1В
мае)
ж-/*-
Сюльки Д1тей находилось у матер» перед грею дигиною в цьому п одру жж» «
-----------» з ус»х народжених жив» тепер
В 1ИШИХ
3 чого живе (хлеборобства
або якоТ роботи, посади
___чн коштами р1ди».державн
Де пряцюв або служить (иаавя
О1ДП(>а«мст1
господарюе
>ук", 1-ша Друк. Зам. № 3844.
Ст А Г формат 2 ЮХ
дшьн н л
району
1м’я
округи
2
На 'одився (лася)
ь роджеиня, вип идеи ня (тдкидьок),
4 || Сюльки
6
Сктльки повинх рОК1В <
» або М1сяц1в «
> батьки дитини жмвуь вкуш
7
9
1У
Де пост1йио живе
11
Пр1заище
1м’я та по батькоа!
(засиновител!)
М1сяця 19-^року
Втдомосп про батьюв
М1СЯЦЯ
року
в 1НШИХ
рада
11ршвшпе
По батьков!
запиновлеиия, на вмиу поперечного (тдкреслити)
народилося: одне. двшия, тршня (тдкреслиги)
|| $ | Хлопчик, д нчннка (тдкреслиги)
Скиькн Л1тей народилось у матер! перед ц|«ю дитниою в цьому по^ружж! «
“ л в ус!х иародженнх жив1 тепер
В|К (СЮЛЬКИ ПОВИНХ рОК1В
мае)
3 чого живе (хл1боробства
або якоТ роботи, посади
чи коштами р|ди1. держ ,ви
Де Прпиюв
установи
п»л
Прёввнеце — Л
1
1м*я
По батьков!
2
4
Сюльки нгродилося: одие. двшия, трения (тдкреслити)
6
Ск!лЬКН ПОВНИХ РОК1В <
* або месяц! в «
> батьки дитиии живуь вкуш
Выомост! про батьк!в
Прёввище
1м’я та по батьков!
(яасиновител!)
В1К (сК1ЛЬКИ по вник
мае)
м!сяця 19*<Фроку
ряпону
---- округи
в >НП!ИХ
3 || Нар
Нтодився (**»*»)
М1СЯЦЯ
внаидения (ги Дкидьок), засиноалсиия, иа зм!иу попереднього (тдкреслити)
Хлопчик, Д1ячннка (тдкреслити)
Сюдьки Детей народилось у матер! перед цёвю дитииою в пьому подружж! «
------------ >» В УС1Х народжених жив! тепер
[О Де ПОСТ1ЙЯО живе
I 3 чого живе (хлеборобства
1 . вбо якоТ роботи, посади
_ чн кпштами р!ди!, держави
Ки18-Друкм> Друк- 3»м- № 3844.
СтАТ формат 210
—рада
На 1ОДИВСЯ (лася) ,
Прйввище
району
1м’я
По батьковй
округи
> або мйсяцйв
8
9
Де ПОСТ1ЙНО .‘гл-вс
11
3 чого жнве (хл)боробства
або якоТ роботи, посади
чи коштами р1ДИ1,лерж он
Вй„омостй про батькйв
11рйзвище
I 1м'я та по батькош
(засиновителй)
Вйк (скйльки повних рокйв
Мае)
4 Скйльки нпродилося: у двййия, тршня (тдкреслити)
в Сюльки повиих рокйв <
1
м1сяця
яне идеи ня (пйдкидьок), васиновлеиня, иа вм<иу попереднього (тдкреслити)
5 Хлопчик, ПНЧН1.КЙ, (пйдкресдити)
» 61тьки днтинн живу ь вкуп;
Скйльки дйтей народилось у матерй перед грею днтиною в цьому подружжй «
_ » в усйх народжених жив) тепер «
4
'6
Сюльки повних роюв <
» або М1СЯЦ1В «
> батьки днтини живу>ь вкуп!
я
Ю Д' постшио жнве
В> домоет! про батьк!в
Првзяище
1м я та по батькоа1
(васиновите и)
в 1нших
^с> 7 ₽ида
" рвйону
Пр|вви1п,е
мкяця 19
округи
По баТЬКОБ!
М1СЯЦЯ
3 I. роджентя. знайдедшя (тдкндьок). засиновлення. на влнну попереднього (тдкреслити)
Сюльки и.-родилося: оут-. дв!йня, тршня (тдкреслити)
к. Д1вчинка (тдкреслити)
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед ц'вю дитииою в пьому подружи?!
« ------- я уых нзроджеиих жив! тепер ••
1В1К (сК1ЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В
мае)
3 чого живе (хл!боробетва
абэ якоТ роботи, посади
чи коттами р!ди>.держави
Дс працюв а Ко служить (иаиаа
Хлопчик, вчинка (тдкреслити)
Скёльки повних роюв «
» або М1сяц|в
* 61ТЬКИ дитиии живу ь вкут
8
9
10
11
Г1р1явище
[мя та по батьков!
(часн повитал!)
Пр1ввм1пе
----рада
В 1ИШНХ
району
округи
11о батьков!
.М1СЯЦЯ 19^^року
На^однвся (лася) мёсяця 1'1^^року
3 I Народження, зиейдения (тдкидьок), засниовлення, на вм ну попереднього (тдкреслити)
2
4 Сюльки народилося: одпс двхйня тршня (тдкреслити;
I .
Сюльки дггей народилось у матер! перед Ц1вю дитииою в цьому подружж! «
» з ус(х иароджеиих жив! тгпер «
В|домост1 про батыая
В1К (сК!ЛЬКН ПОВИИХ рОК1В
мае)
Де поспино живе
3 чого жнве (хлеборобства
або якоТ роботи, посади
чи коштами р1дн!. лерж ^вн
СтАТ Формат 210Х
рада
району
округи
Нагоднвся (лася)
Хлопчик, Д1вчинка (шдкреслиги)
Сюльки ПОВНИХ роюв «
» або м1*сяц1в
> бчтьки днтинн живу<ь вкуп!
в шших
В1ЛОМОСТ1 про батыав
Про
Пр1звище
1м'я ТВ ПО батьков!
(эаенновнтелй)
м!сяця 11^/<7року
Н . -о„ • енця» знайдення (тдкндьок), заснновлення, на ам иу попереднього (тдкреслити)
Сюльки народилося: одне. двтйия, тршня (шдкреслиги)
Сюльки Д1тей народилось у матера перед ц*вю дитиною в иному под ружей «
" - * з ус:х народжених жив1 тепер «* »
• V
3
4
> б^тьчн дитннн живу ь вкуп!
» або М1СЯЦ1П «
6
Сюлькн повних роюв «
7
8
9 1
3 чого живе
1111
12
Пр1зви1де
1м я та по батьков!
(яаси новитем)
Ю । Де ПОСТ1ЙНО
Прозвище
району
округи
По бвтьков!
М1сяцч 9^^року
На одився (лася) мкяця 19^року
Народження, знайдення (ш дкндьок), засиновлення. на зг.гиу попереднього I тдкреслити)
Сюльки народилося: одие^ двшня. тр|йия (и1дкрес\нтн)
И 5 (1 Хлопчик, Д|Б' п кя (тдкреслиги)
Сюлькн д»тей народилось у матер» перед цтю ди тиною в цьс^у подружил е
я ___ » э ус]х народжеиих жим тепер «
В1домост1 про батьюв
В1К (сю ЬКИ ПОВНИХ рОК1В
Мой)
(хл1боробства
або якоГ роботи, пс сади
чн коштами р!дш,лерж >ви
ы О 1НГ11ЯХ
С1АТ
Прозвище
1м’я
По батьков!
8
В1К (ск1АЬКИ возник рок! в
' 9
101
Де пост1йно живе
Пр|звище
1м'я та по батьков!
(засиновител!)
! ада
*
>оку
в 1ишнх
У п зр: Д ц!ею дитнною в цьом подружж! <
1Ж”них жив! тепер
району
округл
Нв юдився (\ася) ..
М1СЯЦЯ
Сюльки народилося: о.-,не дВ1Йня, тршня (п!дкреслнтн)
Сюлькн ПОВНИХ РОК1В С
Сюльки Д1ТСЙ народилось V
В1ДОМОСТ1 про багькю
3 чО1*о живе (хл!боробетва
або яко! росюти, посади
чн коштвми р!дн!. держ >ви
5 Хлопчик, Д1НЧИНКВ (шдкреслнти)
> батьки дитини живу«ь вкуш
* або М1'сяц1в «
> батьки дигини живу ь вкуш
В|домост1 про багьквв
8
9
10
Де постшпо живе
11
Г1р1‘звнщс
1м Я та по батьков!
(васииовнтел!)
М1СЯЦЯ 19^^року
№ ‘
року
в 1'ншич
Про м а т р
району
округи
1 !р'звище
батьков!
СЮЛЬКН ПОВНИХ рОК1В <
Народкення. внайдеиня (шдкидьок), ааснновлення, на экону попереднього (шдкреслнти)
Сюльки народилося: одне. двшня, т**2ння (тдкресхити)
। 5 || Хлопчик, д»вчинка (шдкреслнтн)
Сюльки Д1гей народилось у матер! перед Ц|'бю днтиною в цьочи ПОДружяп *
« —— » в ус2х ивроджених жнв» тепер
В] к (сючьки повинх рОК1В
м е)
3 чого живе (хл1'боробства
вбо яко'! роьоти, посади
ЧН КОШТВМН р|ДН1.лерЖ 1ВИ
Де при июв аг>о служить (нжзвя
госиодлраоа
Пр<эвище
округи
рогу
Адреса эаявникд
батьков!
В (ИШНХ
1-ша друк. Зам. № ЗЙ4*
16 У Особлив! та р'шн»
району
П1ДПИС вгяпнмкв
Голооа ради
Зав. З-ЛГС
Секретап
Реестр а тор
СтАТ формат 210'
М!сяпя 19-*^ року
Народження^ внайдення (п'дкидьок), заснновчсния, на зм ну попереднього (шдкреслиги)
Сюльки народилося: с „не, двшня, тршня (гпдкреслитн)
Сюльки повних роюв «
» або М1сяц1в «
|| 5 | Хлопчш . дшчинка (ш'дкреслнтн)
> батьки ДНТИНИ Живу ь вкуш
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед ц*бю днтиною в цьому подружж!
» а ус:х народжеиих жнв> тепер
В|ДОМОСТ1 про батыив
Пртвище
1м я та по батьков!
(засиновнтел>)
В|К (сК1ЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В
Де ПОСТ1ЙНО живе
3 чого живе (хл»боробства
або якоТ роботи, посади
чи коштами р|дш. держ »ви
Де прп^*ов а^о служить (навва
Адреса эаявннка
П>дпис заявиика
Голова ради
Зав. ЗАГС
1
№ л
По батьков!
року
В 1НШИХ
1-ша друк. Зам. № Зо41.
Сюльки дней народилось у матер! перед Ц!6Ю днтиною в цьом. подружил
» з ус'х народжених жив! тепер «
м*сп'^я 1
Народження, з 1&ндения (тдкидьок), эасиновлення, на злпну попереднього *П1Дкреслнгн)
са
Секретно
Ревстратпор
ОсОблНЫ Та р13Н1 помггки
Г1р1эвище
району
округи
М1СЯЦЯ
Сюльки народи\ося: одне. двшня, тршпя (гпдкресчитн)
>пч..е, днчинка (тдкреслити)
Сюльки ПОВНИХ рОК1В <
» абО М1СЯЦ1В «
» батьки днтинн живуть вкуш
В|ДОМОСТ1 Про 6п1!»К1В
Прозвище
!м’я та по батьков»
(засиповител1)
В1К (сюльки ПОВНИХ РОК1В
м- е)
Де ПОСТ1ЙНО живе
3 чо!’о живе (хл[боробства
вбо якоТ рм<>оти, посади
чи кпи1тами_р1днклерж;«ви
шдп, иемстпа, установи
Пр^эвище
рвйону
округи
' -;ада
16 Г ОсоблнвЁ та рЁвн! помЁтки
батьков!
Нв одився (лася) .
Хлопчик, Д1ВЧННКН (гндкреслити)
-
Сю'лЬкН ПОВНИХ рОК|В в
» або М1СЯЦ1В а
» батьки дитини живу Ь ВКуП1
В1ДОМОСТ1 про баТЬКЁВ
Де пост1*йно живе
Ст АТ формат 2.
11р1звнще
1м я та по батьков!
(яасииовнте м)
Де пряцюв або служить (наава
П|дп. мвмстпа, установи чи
господврюв в себе, арталИ
В1К (скЁльки ПОВИНХ рОК1В
м..е)
Сюльки народилося: одне. двёйня. тршия (тдкресли.и)
Народження^ внайдеиня (шдкндьпк), яасиновлеиня, на вм ну попереднього (тдкреслити)
Друк", 1-ша друк, ^ам Тл 3841.
| СкЕлькн дЁтей народилось у матер» перед ц<«ю днтиною в ньому подружай «
______________ ь * в уевх народженнх жнвё тепер
3 чого живе (хлЁборобства
або якоТ роботи, посади
чи кпштвми рЁднЁ.лерж «ви
Адреса ваявинк-
Голова рад*
Зав. ЗАГС
г 7/7 А**
Секрета/»
Ревстратор
^/^^/м(сяця1
3 1НШИХ
1в-Друк‘\ 1-ша Друк. Зам № 3644.
С Г АТ формат 211
Ск1ЛЬКИ ПОВНИХ РОК1В <
» або М1сяшв «
’> батьки дитини жняугь вкуш
3 чого живе (хл|боробства
11 " - " ’
Пр'звище
гада
округи
3
4
г
В 1НШИХ
7
8
1(
Де пост1нно живе
Дс при 1,1 ю в а<»о служ»
О|ди,>«вмствв, у«.т
господарюв в себе.
Пр|звище
!м’я та по батьков»
(яа си и о вител!)
В1К (сюльки ПОВННХ
м. е)
М1СЯЦЯ
Народився (*<*»«)
М1СЯЦЯ 1
Народження, а не идеи ия (гпдкидьок), ваеняонлсиня, на ямну попереднього I шдкреслитн)
Сюльки народи \ося: одне. двшня, тршня (шдкреслнти)
| 5 || Хлопчик, дтчннка (шдкреслнгн)
Скьлькн дней ивроднлось у матер! перед Ц'ею дитиною в цьому подружки <
«г ______ — » а ус1Х народжених жнв1 тепер
в;домоет» про 6агьк1в
вбо яко! роноти, посади
_ чи коштвми р|дш. дерпыви
Про м ат I р
,КиТв-Друк“, 1-ша друк. Зам. Ла 3844.
— району
По батьков!
округ»
2
року
5
Хлопчик, Д1ЁЧИ *ка (шдкреслнти)
Ск'лькн повних рок|в <
> батьки дитинн живу ь вкуш
В1ДОМОСТ1 про батьк1в
Де постшио жнве
Пр1звнще
!м я та по бвтьков!
(васнновнтелЕ)
На родився (-тагя) и Сг'^'
3 чог "* живе (хмборобства
або яко! р5>г»о*.1, ”лсади
чи коттами рЕднЕ. держ в и
В 1НП1ИХ
-Храда
11р13ВИЩС
1м’я
п
М1СЯЦЯ 19-^—^ року
' Нерочження- внвйдення (шдкндьок), засиновлення, на вм ну попереднЪого (шдкреслнти)
Сюльки народилося: одне, дви:ня, тршия (шдкреслнти)
» або М1СЯЦ1В «
С к Ельни дЕтей нвроднлось у матер! перед ц'ею днтнною в цьому п<>дп**жж1
* *> в усЕх иароджсиих жив1 тепер «
В1К (ск! «ыси повннх роюв
Мае)
-року
СтАТ формат 21й -
Адре а з.-явник »
П|дпис ваявника
Гоаонч ради
Зив. 3/^1
Секрет ап
Реъстратор
району
округи
19---року
Особлив» та рыт
ПЭМ1ТК11
1-ша друк. Зам. ЗЬ41-
ЛиТА-Дру*"» 1-ыа друк- -*>>*’• '«
[ !р ввище
1м’я-
По батьков! ----
М1СЯЦЯ
Ьроджения, знайдення (шдкидьок), засиновлення, из вмшу попереднього (тдкреслити)
Сюлькн народилося: одне. двшня, тршня (тдкреслити)
Ск»ЛЫ<И ПОВНИХ рОК1В <
» або М1сяц1в
5
Хлопчн-, Д1вчннка (тдкреслиги)
> батьки дитинн жнвуть вкуш
Скъ&ьки д»тей народилось у матер» перед Ц1*ею дитииою в дьому подпужж» <
Ст • > > 3 ус»х ивроджених жив» тепер
В| домоет» про батьк»в ।
мТ я
?8
Пртвище
1м я та по бттькоа!
(васиновнтел»)
п В»к (скмькм ПОВНИХ рок»3
Ю Де поспи но живе
11
3 чогд живе (тл»боробства
або яко» р 1й|я*|( посади
чи коштвми р»дн1. держ »вн
В 1НШИХ
(О
* б тькн днтини живу ь вкуп»
» вбо М1СЯЦ1В а
Ск льни ПОВНИХ рОК1В «
Вн (сю ькн повних
Де пост»н о жнве
Прозвище
1м я та по батьков»
(засиновнте »»)
3 чого жнве (хлтбпробства
аб > якоТ р »боти, посади
чи к шгамн р!дн!.лерж ви
Пр'эвпще
1м’я
По батьков!
М1СЯЦЯ 19Д0
На одпвся
м!слця 19^ року
Н. родження, внвидення (п>дкндыж), засиновлення, на эм ну попереднього <п1дкре*лигп)
| Ск1льки народилося: о дне, двтня. тр|йня (п'дкреслиги)
5 Хлопчик, д нпи. т I (тдкреелнги)
। Сюльки д!теи народилось у матер! перед ц сю дигиною в цьому подружж» «
« **—— л> в ус!х народжених жнв» тепер
Вмомосп про батыав
П1дпис ваяьника
г
15
Зав. ЗАГС
чиа друк
СгА1 ф
1611 Особлив! та р!ЭН1 пом}ткн
13,1
Адреса элявинка
Секретов
Реесгпритор
СЮЛЬКИ повних роюв <
а> або мйсяцйа •
В1домост1 про батькйа
Нрйзанще
(1м я то по бчтькоай
I (заем нови гелй)
лл (скйлькн поаннх роюв
мне)
Пр'явище
II
господа|>юе
рада
району
----округи
1 Отроку
знайдення (п< дкндьок), васнноалення, на вмйну попереднього (пйдкреслнтн)
Сюлькн народихося: одне, даййия, тршня (пйдкреслиги)
Хлопчик, дачника ^тдкреслиги)
> б. тьки дитннн жнау ь акуп<
Сюлькн дйтей ма род и лось у матсрй перед цюю дитиною в цьому подружжй «
« . - » з уейх народжеинх жнвй тепер « / »
Д ' постйнно живе
3 чого жчве (хлйборобства
" пби ЯКО) роботи, посади
ч:т коштами рйдш, держи ни
II
яг
Секретао
Реестратор
„КнТв-Друк", 1-ша друк. Зам
13 Адреса ваявника
' П|дпнс заявника
Голова роди
Зив- ЗАГС
Секретов
Ревстратор
е 2^
И Особлив! та рйш! помггки
С’гА'Г формат
вм'иу попереднього (шдкреслнти)
" або М'сяц'в
" батьки днтини жнчуть вкуш
9
Де пости! но живе
д
4
Пр!звище
8 1м’я та по батьков!
(заенновнтел!)
5 Хлопчик. Д1ьчинка (п'дкоеслити)
Сюлькн ПО НИХ РОК1В
а !ишнх
Прмвнще
району
округи
(м'я
По батькою
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ ]<
М1СЯЦЯ 1ЧЛ/ року
Народження, знайдення (шдкндьок*, засиновлення, н
6
Смлькн народил* ся:
Сюлькн Д1тей народилось
В>домосп про батьюв
В1к (сюльки поаннх роюв
мае;
3 чого жине . хл>ооробсгва
вбо яко'Г роботи. посади чн
коттами р|ДН1, державн
Де приуюв або служить (наавз
вадпривметви, установи,
господарюв в себе. арплО
у матерд перед Ц1в»о дитиною а цьому подружай а
ус1х ивроджених жнв1 тепер
Про
СечретаО
Ревстратср
Л
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
8 |
9 I
10
М1СЯЦЯ
3 I Народження. знамдсння
рада Пр1ИГ>ИЩС
району I 1м’я
округн По батькоп!
II 19 року Народ нося (лася)
(шдкидьок , яасиновхення, ил вм<ну
Сюльки народилося; одие, двжня, тр йня (шдкреслнтя)
СюЛЬКН ПОМНИЛ РОК1В
т> або м«сяц'в
5 Хлопчик, л»вчиика (шдкреслиги!
попереднього (шдкреслятн)
П р
•> бптьки днтини жинуть вкуш
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед Ц1бю дитиною в цьому ИодруаЛЙ <
« "3 ус!Х народженнх жив» тепер
В|домосг1 про батьюв
Пр» днище
1м’я та по батьков!
(в .синовит ел О
В1К (сюльки повних роюв
мае)
Де постшио живе
3 чого гкиье хл-боробста
або яко'Г роботи посади чи
коттами ръти!. * держави
шдприсмстпа, у>т'1новн,
госполМ'Юв себе, «рил!
Про
I'
О1
I
<реса ваявника
дпис ваявника
/олпва ради
Зав- ЗАГС
СехретпаР
Ревстратпор
Особлив! ТВ |>1»Н> пометки
Зам № ЗМ1
С1АТ формат
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Прйзвшце
рвдв
1м’я
району
По батьков)
-округи
2
Народився (лася)
М1слцч 19 року
М1СЯЦЯ
3 |__Народження. внайдеиня (шдкндьок*. эасниовдсния, на амшу попереднього (тдкреслити)
4 Д Сюльки народил- ся: одне, двшня, тр йня тдкреслити)
Хе
(г Сюльки
е або М1СЛЦ1В а
повних роюв
Про
В1домост1 про батьки*
Де пост1Йио жнве
Пр!авище
1м*я та по батьков!
(аасииовнтел!)
року
В1К (сюльки повних роюв
мае)
3 чого жнве хд|6оробсгаа
або яко? роботи. посади чи
коштами р!д1П. держави
5 Хлопчик, д!вчннка (п!дкреслитн)
» батьки днтини жнвуть вкуш
Сюлькн дггей народилось у матер! перед ц!вю дмтнною в цьому подружж!
«• _- » в ус!х народжених жив! тепер
Де пряуюе »ба служит (надел
Про
’^дреса ваявника ^1дим ваявника у ? ‘зТзАГС Зс1Л>лив1 та рвзяй помп км Г- • Л ъ - ', 1-ша друк Зам № 3644 о ' / -'<'. —У 1 — СекротпаР ' Реестпратпор
М1СЯИЯ
В 1НШН1
1
Ст АТ формат 2ЮЛ 14а
г
П1ДП|>нвмствв, у*.ганоап,
господпрюе
рада
району
—округи
'-М1СЯЦЯ 19-»—року
(ародження, знандсиия (шдкидьок
2
Пр13ВИЩС
1м’я
По батьков:
Народ идея (лася)
засиновлення, нч 9М)ну попереднього (шдкреслитн)
,кн народилося: одне^ двшЯя, тр йня тдкреслити)
Хлопчик, д^вчинка (гпдкреелнтн)
ьних роюв
або МЮЯЦ1В о
• батьки дитини жннугь акут
51 народилось у матер) перед Ц1вю дитиною в цьому подружки <
»» в ус)х народжених жнв) тепер «
гДомост। про батькан
А —
1м’я та по батьков')
(аасииовител!)
В1к (ск1Льн ) повних роюв
мае)
Де постшно живе
3 чого жнве хЛ1боробс гва
або якоТ роботи. посади чи
коштами державн ‘
Про
Про
'^Адреса ваявника
/ олова ради
Зав. ЗАГС
Ссхретар
Ревстпратор
Особлнв1 та р13Н> ПОМ1ТКИ
КГ- Друк', 1-ша друк Зам № 3644
СтАТ формат
ЯАПИС А К
Зам- № 3844
Гшв друк
М1СЯЦЯ
о
Про
СгАТ формат 210X148
Т
к
о
Ле прэцюе «би служить (наикв
установи.
рвда
району
округи
ы’сяця 19 року
Пр1звище
По батьков!
Народился (лася)
Народження. внайденпя (шдкидьокэасиновлення. нз ям ну попереднього нпдкреслити)
Сюльки на(одп\гся: одне, дв1Йня, |р йня тдкреслити)
5 1 Хлопчик, дичинка (тдкреслити)
Ск’ЛЬКИ НО них рок в
» або м сяц>в
батьки дигинп живуть вкуш
Ск|льки д1тей народилось у матер! перед цгею днтиною в цьому подружж! <
•» в ус|‘х народжених жив! тепер <
В|домосп про багьюв
Про батьке
а В 1НШИХ
Пр|зви!це
1м*я та по батьков!
(здсиновител!)
81к (сюльки повних роюв I
мне)
ре постдйно живе
3 чого жиге I хл1боробства
або якоТ роботи. посади чи
КО1ВТВМ11__р|дн1. держани
1-ша друк- Зам. № 3844
С г АТ формат 210X148.
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
СтАТ формат 210X1^'
Пр1звище
ради
По батьков!
ГПдПис ваявника
округи
Народивп
М1СЯЦЯ
року
Ннроджен
Ленни (тдкидьок
вм<ну попереднього (тдкреслити)
Особлив! тв р!зт
ПОГТ1ЙНО
Голова ради
Зав. ЗАГС
Прозвище
1м*я та по батьков!
(а с,!нови гел|)
СтАТ формат 2ЮХ«
Секрета/)
Реестр атор
,а друк Зим. № ЗЫ-1
1К 1СК1ЛЬКИ по
мае)
М1сяця 19 року
Л чого жиге кл1боробствв
або якоТ роботи. посади чи ’
коштами р|днт, держвви
Ск1льки народилося: одне,
ПрЬвище
радо
1м’я
району
По батьков)
округи
2
Народився (\ася) .
М1СЯЦЯ
» вбо М1СЯЦ1В и
року
» в шших
И
СтАТ формат 210'
мюяцч 19 року
Народження, знайдсння (п!дкидьок , васнновлення. нт лънну попереднього (шдкреслнти)
йльки народи\ося: одне, двшня, тршня (тдкреслити)
7
5 Хлопчик, дичинка (тдкреслити)
» батьки ди?ини жнвуть вкуш
Сюльки ПОЬНИХ роюв
Сюльки д(тей народилось у матер! перед туею дитиною в цьому подружж! к
» а уС1х народжених жнв« тепер «
В|домост1 про батьюв
Пр1эвище
1м’я та по бвтьков!
(эаснновител1)
В1к сюльки повних роюв
мае;
10,
Де постшно живе
3 чого живе хл1боробсгва
або яко» роботи. посади чи
коттами р»ди|, держави
Дс прпцюе «бо служите (иазва
8
9
В(к
10
Де
пост|йно живе
И
Пр1ав, и|е
1м’я та по батьков!
(я снновител|)
юльки повиих роюв
мае)
3 чо,о жи1 е хлеборобства
або якоТ роботи. посади чи
коштами р!дн1. держа ни
Де працюв вбо служить 'ипапп
П1дп|1»1вмст1.а, уитпнааи, чи
господа рюв в себе, врпд!)
округи
вся (лася)
1И народилося: одне, двшня. тр иня (тдкреслити)
Сюльки повних рок>в «
» вбо М1СЯЦ1В «
батьки дитинп кинуть вкуш
В1ДЭМОСТ1 про батьк1в
II р -о
Сюльки д1тей народилось у матер! перед ц!ею дитиною в цьому подружж! <
и я ус1х ивроджених жив'1 тепер с
М1СЯЦЯ 19 року
Народження, внайдеиня (гидкидьок , васииовления. нт вигну попереднього (тдкреслити)
М1СЯЦЯ року
5 Хлопчик, Д1ВЧИИКВ (п дкреслити)
— 1 рада 1 Г1р1звище
1 району I 1М я
По батьков!
1 Г № . '-л. г Ц
С Г АТ формат 210Л1
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
СтАТ формат 210ХНЙ-
Ь I! Д К' I л ж кИН Я
Адреса ваявника
.шин
Адреса ваявника
Пр1эвище
рад
П1дпи ,алявиика
1м я
району
По батькою
округи
Народився (\пся)
Э м>еяпя 19
року
Народження, знайдення (шдкидьок *, васиновленин. на ам«иу попереднього (тдкреслити)
ОсоблИВ! ТВ р]ЗН1 1ЮМ1ТК11
Скпьки
Хлопчик, Д1'вчиика (тдкреслити)
народилося: одие, двшия, тр:йня 'тдкреслиги)
СЮЛЬКИ
в батьки дитияи живуть вкуш
поышх роюв
Сюльки
Про
В1домост1 про батькгв
Про
ша друк Зам. № 3841
Л 1
Де постишо
3 чого жиге хл16оробс гь
вбо яко?
Секретно
Ревет ритор
Галопа ради
Зав. ЗАГС
Прозвище
1м я та по батьков!
(я»сниовител1)
Д1тей народилось у мвтер{ перед шею дитиною в цьому подружил <
» в ус1х яароджеилх жны тепер
В|К (сюльки повних
мае)
П1ДПиИ«МСТВа
установи
госпо.тарюв в себе, арт<л>)
прпцю« ибо служить
1-ша друк- Зам. № 3844
Секретпао
Реестрптор
СтЛТ формат
Секретов
Реастротор
С1АТ формат 210X1
рада
району
округи
М»СЯПЯ року
(1р1звище
1м*я
По батьков!
Народился (лася)
М1СЯЦИ
Нарохження, хнайдения (шдкидьок), хасиио»
>>Ая, 1р Цм1ну попереднього (тдкресли ги1
Ск|Л1>КИ
Сюльки
Сюльки
народилося: одие, двшня, три
ПОЬНИХ рОК1В и
д:тен народилось
В|домост1 про батьк1В
Пр»звище
1м’я та по батьков!
(иасиновител1)
(лити)
1СЯЦ1В *
у мвтср» перед цшю дитиною
ус!я народжених жив» тепер «
В|к (сюльки повних роюв
мае)
Де постшио живе
3 чого жите (хЛ1боробствч
11 або яко’Г роботи. посади чи
_ | коштами _р1дш, держави
.11 Де пр-кцюс або служить (ниавя
I* п!дП|>ивыства, устлпови, чн
господ а рю в в себе, арт1л1)
5 Хлопчик, Д1ЕЧИНКЭ (тдкреслити)
» батьки дитиии живуть вкуш
цьому подружж! <
П
Секрета о
Ревстратпор
СтЛТ формат 2ЮХ1
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Прмвище
рада
раиону
По батьков!
округи
року
М1СЯЦЯ
М1СЯЦЯ
року
ич вмш}г попереднього (шдкреслнти)
Народження, знайдення (п)дкидьок
Хлопчик, д1Вчиика (тдкреслити)
батьки дитиии жимуть вкуш
або М1СЯЦ1В
про бат!
СВ<к (сюльки
роюв
юбства
Сюльки Д!тсй народилась у матер!
або яко? ро|
Скчльки повних роК1В
э ус!хжарр;
'к1льки народилося: одне^ двгйня, тр йня шдкреслнти)
ц:вю ^нти4ою в цьому подруж»!
с Хив! тепер <
держаяи
1гь /маааа
11р1звище
рада
№
>аноиу
Но батьков!
округи
Народ
М1СЯЦЯ
року
Народження, знайденяя (тдкидьок), зьсииовления,
Хлопчик, Д|'бчникн (тдкрес
народи\ося:
роюв
В1домост'1 про батыпв
посп'йио ливе
1-ша друк Зам. № ЗЬ4
/ олова ради
Зав. загс
СтАТ формат 210X143.
Прозвище
1м*я та по батьков!
(неси новител!)
дв1йня. тршня (тдкреслпги)
В1К (СК1ЛЫСИ повних рок^в
мае;
3 чого живе I хл1боробства
або якоТ роботи, посади чи
КО11пами_р»дн1, держави
Д1тем находилось у матер! перед Ц1вю дитнною в уьОму подружж!
Секретап
Ревстратор
Особлиы та р»зи» ПОМ1ТК»
дин и му эииуе
<
к
в/ .
М1СЯЦЯ
3 Народження, знайдення
Прозвище
Р*Да
1м'я
району
По баТЬКОВ!
округи
2
Народився (лася)
М1СЯЦЯ
»> а^о мсяцв «
Про
Про
19 року
(шдкидьок , засиновлення. на зм ну попереднього Iтдкреслити)
4 || Сюльки народилося: ^дне^ дшйня. тр йня < гндкреслити)
5 Хлопчик, д!ьчинка (тдкреслити)
Ск>ЛЬКН ПОЫ1ИХ роюП
8
9
10
11
12
® батьки дитинн и.инугь вкуш
Сюльки детей народилось у матер! перед цаею дитиною в цьому подружим <
» в ус1х народ,кеинх жив! тепер «
В|д >мост! про батьюв
Пр)ззишс
1м’я т по батьков!
(я» синопител!)
В»к (сюльки поаиих
мае)
Де поспи но живе
» в нших
роюв
3 чого живе Хл.боробсгна ।
або яко’1 роботи. поезди чи
к штамп р!ДН1. держали
Ле пррцюв вбо служить (паева
дпшлмстна.
•!И
I
Адреса ваявника
, засиновлення, н» в-вну попереднього (тдкреслиги)
тр иня (тдкреслити)
> батьки днгмнь жннуть вкуш
» або м^сяц'В «
’ В 1ИШИХ
В»д>мосп про багьк»в
8
РОК1В ||
9
10
Де постено жнве
11
Прмвище
1м я та по батьков!
(аг снновител»)
В|К (СК1ЛЬКИ повних
Мае)
3 Народження, анаидсння (шдкндьок
5 Хлопчик, Л1вчмнка (тдкреслиги)
4 || Сюльки народилося: одне, дв»иН1
Сюльки ПОЫ1ИХ рОК1В «
12
рвда
району
округи
М1СЯЦЯ 19 року
2
Пр!авище
1м'я
По батьков»
Народнвгя (лася)
М1СЯЦЯ
року
Сюльки дггей народилось у матер! перед ц!вю дитиною в цьому подруждп <
—— п 8 усах народ.кених жив! тепер г
3 чою жиье хлеборобе гва |
або яко» роботи. посади чи
коштами р»д1п, дсрм;ани
Де Прпцюв вбо
О1.Щ ри в мстиа.
При
Про м в т । р
13 Адреса заявиика
14 ГИдпис ваявника
16 Особлиа! та р1зн! номНкн
1НШИХ
Про
рОК1В
ша друк Зам. № 3844
___С
СгАТ формат 210ХП
Превшие
1м’я та по батьков!
(засиновмтеЛ|)
В»к (сюльки поаинк
меа)
Де проукм вбо служить (нови*
О1лп|1н<:мстеа, установи, чи
Голова ради
Зав. ЗАГС
Секретов
г^е^€гпратор
8
рада
району
округи
М1сяця 19
року
2
Пр!звище
1м'я
По батьков!
Народився (лася)
мшяця 19
року
Народження, «йайдсння (шдкидьок', яасииоплспня. на попереднього .пдкреелнтн)
Сюльки народилнг.я; одне, двшня, тр иия (шдкреслиги)
Сюльки ПОВНИХ рОК1В
» або М1СЯЦ1В «
Сю\ьки даей народилось у матер! перед ц»вю днтииою в
« » в ус>х народжених жив! тепер
В<домосп про батьк1В
:'1О, Де ПОСТ1ЙНО живе
3 чого жнве хл1боробсгпа
{111 або яко'1 роботи. посади чи .
коштами р1ДНц держани 1
5
Ххопчик. д1'ьчон-<а (п!дкрес\иги)
В багькн дитини жинуть вкуш
цьому подружж! <
Про
рода
М1СЯЦЯ
о В 1ИШИХ
Про
Де пряцю« вбо служить (нввпа
установи.
Пр1звнще
М'СЯЦЯ
району
округи
року
1м’я
По батьков!
Народився (лася)
ЗАПИС АКТУ "IР 6ГНГ г^о 'Л яГе I
Нарое^ення. в^айд«-ння (гпдкидьок>, яасиновлснни. и* вм.иу
попереднього (|ц'дкреслнти)
С< ’ЛЫ .1
К1ЛЬКИ
народилося: одие, дв|йн^ тр йня < гп’дкреслнти1
5 Хлопчик. Д1ьчинка (п1дкрес»ити)
по. ПИХ роюв
а5о М1СЯЦ1В
батькн дигннм жнауть
дггей народилось у матер! перед ц!вю дитииою в
» я ус!х народжених жив! тепер
домоет» про багыпв
Щ нище
та по батьков!
асииовителО
В1К (сюльки повних роюв
мае}
Де ПОСТ1ЙИО живе
3 чого жнее < хлюоробстаа ,
або якоТ роботи. посади чи
коттами р|'дн!. держави
Про
цьому подружж! <
еса ваявника
Пр1звнще
ра I
П1ДПНС ваявника
1м я
району
По батьков!
округи
2
Народ неся (лася)
мк-яця
влення, нч вм)ну попереднього (тдкреслити)
Хлопчик, Д1вчинка (тдкреслити)
Сюльки поьних роюв
" батьки дитини живуть вкуш
або М1СЯЦ18
В 1НШИЖ
Про
Про
1 л1а друк № 3841
СтАТ формат 210X148.
Голова ради
Зав ЗАГС
Секретаа
Ревстпратор
перед Ц1вю дитиною в цьому подружи» <
«них жив1 тепер «
Прозвище
1м*я та по батьков)
(васи новител!)
мае!
месяце 19
ро
ОсоблИЬ!
тдкреслити)
Де ьрацюб або служить (наапа
у^тяповп,
господтрю*: в себе арТ1Д1)
коштами р!ди>
держа ви
та Р131П ПОМ1ТХ1!
3 Народження. янайдсння (тдкндьок\
Сюльки народилося: одие, двшня, тр.Ан
Сюльки дгтей народилось у
В|домост| про Ьатьюв
8>к (сюльки повних
Де ПОСТ1ЙНО живе
3 чого живе 1 хлторооства
вбо яко! роботи. посади чн
шдп^пвмства.
л а н т а М51 1]
» або м!сяц‘|в и
Про
: г М
в батьки дитнни живуть вку|
року
* В 1НШИХ
Про
М1СЯЦЯ 19 _<
рада Прозвище
району 1 1мя
округи По батьков!
II 2 «—року ' * Народився (лмя)
М1СЯЦЯ
3 1|в|)одження, внайдсння (тдкндьок , часиновлення, нч вм)ну попереднього (тдкреслити)
4 „ Скыькн народилося: о дне, дыйня. тр йня тдкреслити)
5 Хлопчик, Д1вчинка (тдкреслити)
9
10
Сюльки поьних роюв <
Сюльки д!тей народилось у матер! перед Ц1«ю дитиною в цьому подружж! <
—- . » в ус1х нвроджених жив» тепер
В|домост| про батьюв
Прозвище
1м я та по батьков!
(засиновител!)
В|к (сюльки повних роК!В
мае)
Де поспйно живе
3 чого живе т_хл16ороб^ гв^
або якоТ роботи. посади чи
кощ гамм р!дн!. держави
|| Де прайме або служить <иавва
ОМпрнвмства, у, тняови, чи
|| господарюе в себе, арт>л>)
П »*’ Алреса ваявника
Пр|звише
рада
1. ч
П»дпис ваяеянка
1м я
району
округи
М1СЯЦЯ
Народження, внвйдення (шдкидьок
|, 1С
Сил в к и
батьки днтини живуть
г> ибо М1СЯШВ
Сюльки
подружил <
Сюльки
Про
В1ДОМОСТ1 Про баГЬК1В
По батькош
Секретер
/ олова ради
^ав. Я/}ГС
Прозвище
1м’н та по батьков!
Особлив»
та р1зн! ломаки
19 Зг року
м»сяця
ДВ1ЙНЯ, тр1ННЯ -тдкрестти)
Ниродилося: одне
нов.н х
(тдкреслити)
асиновлення. п* вм.ну попередиьою
, 1-шо друк Зам. К« ЗЫ4
Реестратор
рок!в 1
СтАТ формат 210X143
2
Народився (лася)
Хлопчик, дтвчннка (тдкреслити)
Д1«й народилось у матер! перед ангиною в цьоме
в ус1Х народжеиих жив1 тепер
(яасиновнтел!)
В<К (СК1ЛЬКИ повиих роюв
мае)
Де ПОСТ1ННО живе
X Л г
3 чого жиге ^хмборобства |1 /\г
або яко‘1 роботи, посади чи '
коштамн р1ДИ1,______^держани
Де працю або служить (наша ||
и п1ДП|>ивмстаа, ушнии,
господарюе в себе, ар-плй)
I
Г
14 ГИдпис ваявника
13 | Адреса ваявника
В 1НШИХ
• 1-ш« друк Зим. № 38,м
СтАТ формат 21ИХ1*
Голова ради
Зав. загс
Сехретар
Ревстратпор
ради
Прйзвище
16’1 ОсоблиН! Та р!ЛН» ПОМ1ТКИ
району
г I
-округи
М1сяця 19^4 року
1м’я
По батьков!
Народ инея (лася)
М1СЯЦЯ
НЕ 1 II • ^?Родгг,ення» найден ня (тдкмдьок васпнов лення, ня вм(ну
Сюльки народилося: одне, двшня, тр йня шдкреслиги)
Сюльки ПОвННХ роюв
О або М1СЯЦ1В а
попереднього (пйдкреслити)
5 Хлопчик. д!ачин*<а (шдкреслиги)
батьки днтини живуть вкуш
Сюльки дйтей народилось у матер! перед цйею днтииою в цьому подружил
® я уейх народжених жива тепер «
я та по батьков!
(засииовителй)
Вйк (сюльки повннх роюв
мае)
Де постййно живе
й чого жнве хлиэорооства
або яко? робота, посади чи
коштами р^дн^ держввн
пркпюе або служить (ш
ыдпрнвметва, установи,
господарю» в себе, врт1А1)
Про
Про
кССЛ- ГМ С\
//(СО
ЦЬОМУ ПОДруЖЖ!
в 1НШИХ
В1ДОМОСТ1 про батьккв
к
10
Де постшио живе
Прозвище
1м’я та по батьков!
(ялспновител!)
д|тей народилось у матер» 1(ерсд цхею допитою в
_ » в ус!Х вароджеиих жив» тепер «
Про м а т 1 р
В1к (сюльки повинх роюв
мае;
3 чого жите ^хл)6оробсгва
або я кеч роботи, посади чи
коипами _Р»ЛН1. держави
Де прейте або служить (наява
пдпивметва, устмковн. чи
|] господарю® в себе. арт>л>)
Сюльки
Прозвище
рада
1м'я
району
По батьков!
року ||
Народное»} (лпся) .
Г» батьки днтини кинуть вкуй»
повних роюв
4 । СК|ЛЬКИ
6 ' Сюльки
'яЙкресчпМ
мйяця 19
окрути
М*€ЯЦЯ 19 року
,
Народження, внайдення (тдкндьок >. впснноаДеНн^/йя >оперс^1Иього (Лурсреслити)
Хлопфь. д!ьчинка (тдкреслити)
Пр1звише
району
1м я
По 6<1ГЬКОВ1
—округи
Народився (лася)
масяця
року
’ Народження.
внаидсння (ш дкндьок', васиновгения, на вчяиу попереднього (тдкреслити)
СЮЛЬКБ
повних роюв «
в батьки дитнии живуть вкуш
» або М1СЯЦ1В «
• в 1НШИХ
Про
Про
Ст АТ формат 210X1*
лужить (наппа
установи
Де прицюв або
°’Лп, мвчства,
* олова
Зав 3/1/(
1Ъд(
1пис ваявника
дней народилось у матер! перед шею днтиною в цьому подружка <
» в усах ивроджених жива тгпер
Мюнце 19
Секретца
о Ык (сюльки
мве)
II Адре1
!св Яьявника
т» равна поматкн
I-ша друк. 3,
1им Кя 3844
в-Друк", 1 ша друк
Де поопйно
живе
держави
Ревстпратпор
року
Особлив
в,Дн-31 ДВ»йня, тр йня тдкреслити)
Хлопчик, Д1вчинка (тдкреслиги)
В»домост| про батькт
Пр<ЗБНщ
1м я та по бвтьков)
. вди та по батъко
(аасиноситела)
повних
чого живе < хл1боробст1ш
або яко! роботи. посади чи
коштами ради!
Адресе эаявчика
14 Г11ДПИС даярч--
Осоо*чв та р’чш >М1т1*к1
/ пл< ’/ади
Зле. ЗАГС
СтАТ формат
Гв-Друк’*, 1-ша друк Зам Тч2 3641
Секретер
•^6’с. тра тор
злпис
3
6
7
8
9
10
Прозвище
рада
1м’я
1
району
По батькой!
округи
I 2
М1СЯЦЯ
Народился (лася)
попереднього (тдкреслити)
аю М1сяц«в “
цьому подружж) <
Про
м»емия 19 року
Про
Народження, внайдення (шдкидьок•» васиновлення. па вм-ну
Смлькн
Сюльки
Сюльки
народи лес я: одне, двхйия, тр»йия (тдкреслигз)
5 Хлопчик, Д1ВЧИНК6 (шдкреслитн)
поьних роюв
» батьки дитиии живуть вкуш
Д1Тей народилось у матерв перед Ц1вю днтиною в
——.- » в ус'|Х народжених жнв: тепер
В|домост> про Оатьквв
Прозвище
1м*я та по батьков)
(ввей новител!)
В1К (сюльки ПОВНИХ РОК1В
мае;
Де поспЙно живе
I 3 чого жисс чхл«боробсгва
111 обо яко» роботи, посади чн
| коштами р|дн1, держани
11
12
Дс прпцюь або служить (яичка
П1дп иемства, у тополи, чи
господврюв в себе, а|УПл|)
Вкдомосп про багькйв
8
рОК1Б
9 И Вп< (сюльки повних
Пр!ЗВ!цде
1м'я та пп батьков»
(засии< И!ел1)
Де поспи но
глуяипь <н«мкя
•5 ЧО1
вбо яко',
кошта м
Де працю*
шдп.-нам-
ииоробсгва
>ботн. посади чи
•Д1н, держави
рода
району
По батьков!
округн
2
мюяця 19 року
Народився (лася)
Смлькн народилося: одие, дв1йия, тр.йия (тдкреслити)
Сюльки понних роюв «
» або м>сяц в «
бвгьки ДИТИИИ жичуть вкуп!
м!сяця 19
5 Хлопчик. Д1ьчинка (тдкресшти)
3| Народження, зкаидсиия (п|дкидьок , васнновлення. на вм*ну попереднього (тдкреслити)
Сюльки д1тей народилось у матер! перед Ц1вю дитиною в цьому подружж! <
« » в ус1Х народжеиих жив| тепер < >
ч П«ДП|
Пркзвип^е
реда
району
По батьков!
округи
року
М1СЯЦЯ
року
М1СЯЦЯ
Народження. в нам д. иня (тдкндьок
Сюльки народился:
батьки дитиии живуть Вкуш
Ведомое п про батькйв
роюв
Де востшно
Ст АТ фор чат 2ЮхН|
Секретная
Реестратор
3~чого
або як<
ДРУк Зам. №
Прозвищ
8 1м’я та ио батьков!
(васиионител|)
Сюльки днем народилось у матер! перед фею дитиною в цьому подруждй
* » в ус1х ивроджених жив! тепер «
В1К (СК1ЛЬ и по
иав;
хлюороосгва
боти. посади чи
мди«. держнви
служи'Ь 1н«яв«
• батьки днтинн жинуть вкуш
» ибо М-СЯЦ'В «
Ведомое । про батьюв
повиих
Адрс
ряда
Прозвище
Я I..»-______
живе
господ *рк>е в себе. врт*л1)
СгАГ ф< иг 210X1^
Секрета/)
^евстратор
ьков!
гел»)
Да Пост)йи
1 3 чого жи а
][ (васиио
5 6»к (СК1ЛЫ
1и“ Ли. л.
___________ \ мОороОСГВа
11 або яко! рмботн. посади чи
коштами р1дн), держани
Де працю обо служить <нвваа
Пр1зви1де
району
округи
М1СЯЦЯ 19 року
2
[м’я
По батьков!
Народнвся (лася)
М1СЯЦЯ
року
I 3 Народження, лнанкння (тдкидьок . яасиновлення нч вину попереднього (тдкреслити)
Сюлькн поьних рОК1В
Сквльки народнлпся: одц^ двгйня, тр.йня ( гидкрес.лнти)
5 Хлопчик. Д1ь*1инка (шдкрес штн)
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед Ц1вк> днтиною в цьому под
« » в усах нвродженнх жив! тепер «
Про
•Ки‘»
/
3
ДП1.
Кикв Друк*, 1-ша друк Зам. № ДЫ4
Секретная
Реьстратср
батьки дигини живуть вкуш
» або КЧСЯЦ'В «
X
□
^ 6 I Сшльки ПОВНИХ рокш «
року
М1СЯЦЯ
рада
рвйону
округи
М1СЯЦЯ року
2
[1р1звмц}е
1м’я
По бвТЬКОВ!
Народився (лася)
! Сйльки народилося: одщ,ДВ.ЙНЯ, тршня , шдкрсе .игн)
С«1льки Д.ТСЙ народилось у «втер, перед V
л в ус»х ивроджених
В»домсст! про багьюв
Пр»звище
1м’я та по батьков»
(васнновител»)
В1К (Ск.ЛЬКИ ПОВИНХ РОК1В
у мае)
Юн Де ПО" I но жнве
| 3 чо1 иве хлюороОсгва
або I роботи. посади чи
I кош ми р|ДН1. держеви
Де ш
служи г*>
Про
(П1ДЯрССЛИТи)
5 Хлопчик, д ьчиита (п.Дкреслити»
цьому полрУЖЖ1
шших
С1АТ формат 2 ЮХ 143.
М1сяця 19 року
Народженн .
3
4
6
8
Прозвище
рПДВ
1м'я
району
По батьков!
округи
2
Народи ся(лагя)
М1СЯЦЯ
батьки дитиии кинуть вкуш
» або МСЯЦ'В а
Про
Про
5 Хлопчик, д!ьчинка (тдкреслити)
року
вкайдеяня (т'дкидьок , васииовлення ю вину попередиього (тдкреслити)
Сюлькн нчродилося; оцне, дв1йия, тр.йня «тдкреслити)
Сюльки ПО* НИХ роюв
Сюльки дп*й народилось у матер! перед ц»вю днтиною в цьому подружаи <
г> я ус1Х явроджених жив! тепер <
В|Домо про батьк!в
п
Пр1авнщг
(асе
НТЬКОВ!
<тел|)
и в нших
9
К
В1К (СК1Л*
ПОВНИХ
мое)
Де пост)И' > живе
"12,
3 чого
Вбо ЯК|.<
ИОШТГ IV
Ле пра^>
П1ДП, -М
хл1боройс гва
оботн. посади чн
)|ДИ1, держави
к» служить 'наава
* батьки дитинн жинуть акупй
я або виснув
8
9
10
Прйввнше
1м’я та пс батьков*
(вас инов ител»)
5 Хлопчик, Д1ьчинча (п'дкрсс*ити)
ГОСПО
3 Народження
Вйдомост: про бетькш
рада
району
округи
М1сяця 19 року
Прозвище
[м я
По батьков:
Народився (лася)
М1СЯПЯ
«наидеиня (тдкидьок , васиновлення н< вину попереднього (п:дкргслити)
Сюльки н*>родилг>ся: одне, двшня, тройня (тдкреслити)
Сюльки ПокНИХ рОК1В
Сюльки Д1тей народилось у матер: перед ц:вю дитиною в цьому подружж: <
е в ус!х на род жених жив: тепер <
В»к (сюлг пояйнх роюв
мае)
Де пост: и но живе
5 чого
або яко|
кошт?
Ле пряик
•оботи. посади чи
Р'ДН1, держави
Пр
Про
Хе
Ко
року Ч
В 1НШИХ I
Адр-са ягяькикл
Секрстап
Реестратор
СтАТ фор ат 210Х!Ь
Прозвище
Г еда
нт
1м’я
району
По батьков»
округи
М1СЯЦЯ 19 року
3 Народження. аиайдсиня (тдкидьок , васиновлення. и» ахпну попереднього (тдкреслити)
Сюльки народилося: одие, двшня, три-, и я (тдкреслити)
Сюльки поьннх роюв
» батьки дитиии жнвуть вкуш
6
» або м>сяц'В «
I
В|домост1 про батыав
1е 1юст1иио живе
5 Хлопчик, Д1ьчин<а (тдкреслитиI
2 Народився (лася)
| Пр13ВИШ°
8 1м’я та по батьков»
(эасиновител»)
2 В»к льки повних роюв
мае)
року
» В 1НШИХ
Про
М1СЯЦЯ
Сюльки дпеи народилось у матер» перед ц«вю дитииою в цьому подружж» <
« « в ус»х народжених жив» тепер
(-
X
<
о
X
с
В ч»1и жиее хл»боробсгва
або як< » роботи. посади чи
кок. . ми р!ДИ1, держави
Адреса ваявника
1 р.ЗН1 ПОМ1ТКИ
Н ' Пшпис взят
/ олова ради
Зав ЗАГС
Ки‘|в /Црук“, 1-ша друк № 3844
Секретно
Реестпратор
» або М1СЯЦ1В <»
• батьки дитинн живуть вкуш
В 1ИШИХ
Про м а т I р
Де пос-пйид Живе
госпр* ® себе, .рт.л|)
> чего
або як* 'I
Кошта м
! Приводе
1м я та по тькоВ!
(васниои. тел»)
В|дом< г «тро батыав ||
‘С ххюороо^ва
оботи. посади чи
Р' ДН1, держави
Вйс (сюль ПОВНИХ рОК1В
5 Хлопчнк. д!вчинка (шдкреслиги)
Про
Пр1звнщ<-
ряда
1м'я
району
Но батьков!
округи
Народився (лася) ..
м!сяця 19—року
мкяця 19 року
3 Ннродженкп чнайд»-ння (шдкидьок . эоснновлснии. на ямту попередиього (шдкреслнти)
4 Смльки народилося: одно, дв!ймя> тр«йня тдкреслити)
6 Сюльки по них рок!в
Скмьки дней народилось у матер! перед ц!вю дитиною в цьому подружж! <
• в ус!х народжених жив! тепер < >
Сек ре гп а р
Речстратпор
СтАТ формат 210X148.
а
Прйэвише
рада
району
По батьков!
Народився (лася)
року
М1СЯЦЯ
вишу попереднього (П!дкреслнти)
Хлопчик, Д1вчинка (п) дкреслиги)
батьки дитиии живуть вкуш
або М1СЯЦ1В
В>домоетI про батьков
Сх!ЛЬКИ ПОнНИХ рок>в
Смльки дней народилось у мвтер! перед цмю ди тиною в цьому подружж!
• в ус^х народжених жива тепер с
СкЁльки ивродилося: одне, дв1йня, тр!йия тдкреелнти)
| 3 Народження. янайдсния (тдкидьок
М1сяця 19-—-року
Пр1звище
1м*я та по б ; ъков>
(васии- чнтел»)
В1К (СЮЛЬГИ ПОВНИХ рОК1В
маь)
» чого ж не хиооробегва
або як< 1 । »боти. посади чи
кошт р'|дн'|, держави
14 П1дшк заянинка
.-МЛ.
,Киш-Друк', 1-ша
лруя Л.М № зы|
СтАТ формат 210ХМ»
Сенретао
Ревстратор
о
народилося: одие, двшня, тр.иия (тдкреслити)
» батьки днтинн жиауть вкуш
НОЬИМХ РОК1В I'
» а»о М1СЯЦ1В *
Сюлг и
о
с
В| т >ст| про багьюв
8
В,к
с 9
Де
епйно жнве
3
#11
кс >томи_р|дн>, державн
"МЪЬКИ ПОВИИХ рОК!В
мае)
о жи»е 1 хллборобства
вбо яко'| роботи. поевди чи
Пр!3»
1м’я 7 по батьков,
( <*.сииовител1)
М1СЯЦЯ 19 року
- району
округи
м»сяця 19 -року
1
р
11р!звише
1м’я
По батьков!
Народ ився (лася)
3 Народження, янзйдения (п!дкидьок\ васиновления, иа эч>иу попереднього (птдкреслити)
злькн
с
<
с
5 Хлопчик, д*1вчиика (птдкреслити)
Д1тей народилось у матер! перед ц!вю дигиною в цьому подружил <
» в ус!Х народжених жив! тепер
Ле (.туке же,о служить <ил-
• до, мстил, успели,
господврюе в себе, артий)
» В 1Н1ПИХ
,Кша-Друк“, 1-шв друк Зим. ^Ь44
Секретно
Реестратор
3
батьки дитини живуть вкуш
В або М1СЯЦ1В о
с
8
9
СО
10
Де ’ ст1Йио живе
11
о
X
с
<
I
О
Пр
1м*я т по батьков!
синоантел!)
В1 . «»сп про батьк»в
3 ч.ю живе хмбороОсгва
<•<) якоТ роботи. посади чи
1 > нт ими р!дн1^ держави
I В|К <1ЛЬКИ повних роюв
мае)
рада
року
району
-округи
Прозвище
1м’я
По батьков!
№
1
из
55
0
н
<
,м>сяця 19 —фоку
Народився (лася)
М1СЯЦЯ
Народження. виайдения (шдкидьок', васиновлеиия, на вм<ну попереднього (тдкреслити!
Сюльки ПОННИХ рОК1В в
Сюльки народилося: одне, двойня, тр^йия шдкреслнти)
5 Хлопчик, д!вчвнка (тдкреслити)
Сюльки д^тей народилось у матер! перед ц»ею дитииою в цьому подружж» «
* » в ус!х иароджених жив» тепер <
Ле ерлцкв або служить (паяна
шдпривметва, установи,
госиодарюе
В 1ИШНХ
Про
Л
к #
Адре а ваяьника
14 1Ядшк авявн.».
^йв-Друк*", 1 ша друк Зам Хи ЛЪ4
СтАТ формат 210 \ 143.
Секретно
Репстратор
члииГ
Кшв-Друк**, 1-ШВ друк За , № залд
Секретно
Ренет ротор
СтАТ форм т 210X1®
рОК^
району
1 • ГЬдпи
|сяЦя
ДПНИ*
2ЬИВ‘
,Ки1в-Дру1
Лам. № д844
>оботи.
р»Д**Ч
або Р'
кошт''ми
де пг"***"*.,
„итино10
СЙ№К« ИВРОА"^
СтАТ >рмат2,0X1
Секретао
Ренет ритор
посаД" чи
дер??”?:
„ос-и"» *йВе
Адреса заявника
Питие эаявник
ПОМ1ТК1
Ки.в Друк-, 1ШЦ друк
СгАТ формах 210X143'
I о л она роди
•ив. загс
(-енретао
Ресстрагпор
12
I ч , жиье хлюоробсгва
або якоТ роботи. посади чи
к< сами р!ДН1, держави
13ВИЩС
ряда
9
пип, земства, уст 1Ноаи.
гос юд»рю«
району
округи
По батьков!
1СЯ11Я 19^бЗэоку
’’ а.
2 Народився (лася)
19^?С1 року
Нароежеиия^ «ивиденНв (п.дкидьок . мсииов^ини н< .и ву повередивого (тдкреелнти)
Смльки н идее и: одие, дв!Йня, тройня (тдкреслити)
5 Хлопчик. Д1ьчинка (п дкресчити)
СЮЛЬКИ ПО' > х рок»в а
В|д9% I про батьков
Прмв
батьков»
“ I1
11
в або м сяц в
а батьки дитини жияуть вкун!
1ИТИНОЮ в ЦЬОМХ подружж» <
В 1ИШИХ
тепер <
Де и -
аоаиих рок
Гае)
живе
,Км;в <4р)К“, 1-шв друк. Зам ]\ц 304 1
Секрета»
Ревстпратпор
С1АТ формат ЛОХ!1^
Пр»звище
ряде
По батьков»
округи
Народ;
ну попереднього (тдкреслити)
Сюльки
батьки дитини кинуть вкуй»
ОСТ1ЙНО
по батьков!
1 НОВИТСл!)
и повиих роюв
мав)
» ж иве хмОороЬс»ва
яко» роботи. посади чи
«теми р1ДИ1, держави
Сюльки дней народилось у матер» перед ц»вю дитиною в цьому подружан <
» в ус»х народжених жив» тепер «
М1сяця 19 року
М1СЯЦЯ року
рдце, дв»йня. тр.иня • тдкреслити)
Обоо.
друк Зам. №
-ЧЯС-
Секрета п
СгА1
С* Сео П,л.
I
Празвиаце
рада
1м’я
району
По батьков»
округи
5 ТСлопчикт д»ьчяика (тдкреслити)
батьки дитияа: живуть вкут4
Про
//
М1СЯЦЯ
п або м'сяц>в «
Про
с
г Я I
масяця 19^Дроку Народився (лася) -
3(; Наоодженнз знайдення (шдкмдьок'. яасииовлсния. н» яи’ну попереднього (тдкреслити)
'I
О 1
й.
Сюльки I ОьНИХ рОК'П а
Схальки народилося: дзднеу двайня, тр’.йня 1тдкреслити)
Скальки датей народилось у матера перед цаею дитииоао в цьому подружжа <
* » в усак и а род жен их жива тепер «
В^1ШИХ
ЗАПИС АКТУ
8
9
В»,? '«осп про багькав
Про
1м*и .
(-•
в; к
по батьков»
новитела)
кальки повних рокав
мае)
1Ь Де иостайно живе
“11
чого жиге хлаборобсгва
або якоТ роботи. посади чи
а нитами р|д(п. держаки
,е пряцюв »бо сАужшь < нежна
тдпрмвмстеа, у<т>ноаи. чн
.Киш Др} к", 1-ша
Секретап
Ре*стратпор
Друк Зим. К? ЗЬ41
С1АТ формат 211' и;
Пр1зви1це
'ТУ)еС рада
[бС'ыгй району
округи
батьки дитинп жипуть вкуш
» або мгсяфв «
СкМЬКИ ПОКНИХ } К1В «
В|домост1 пр багыбв
Де поспино
Пр'1авище
1м’я та по батьг
(васнноаитс
цьому подружж! <
тя 1$^й$оку
По батькою
Про
Нарй|женн|я, эн 1 ння ^тдкидьок , васиновлення. нт вм'ну
I Сюльки народнл< одна, дтйня, тр»йня <тдкрестити)
Смлькн дней народилось у матер! перед фвю днтиною в
г —. в ус1х народжених жив» тепер
В»к (сюльки тих рок1В |
3 чого жине хмйоробегва
вбо якоТ роботи. посади чи
коттами р1ДН1г Дери^?в*1.
Про
попереднього | тдкреслити)
5 Хлопчик^ д»ьчин :а (тдкрес-М
Г. в >нших
13 Адр<
Друк Зам. Хе ЗЬ41
СтА'1 форма»
I П1дпис ввявн' ха
друк За » № ЗЫ;
СтАТ формат ’ ЮХКз.
Секретно
Ревстратор
М*€ЯЦЯ 19
Пр1звище
седа
1м’я
По батьков!
округи
Народ неся (лася)
одидлся*. одне, дшйня, тр.йня ' шдкреслнти)
Сюльки
«» а*>о М|сяц»в
Сюльки
пИНХ рок! в
р*
Про
В>до-. 1сп про батыйв
Пр!ЗВНЕ
у матер! перед Ц1вю дитнною
ус»х народжених жив1 юпер
3
Сюльки .>дсй народилось
3 Народ 11 чнайдення и*’ДкиАьок '•
М1СЯЦЯ
• В 1НВ1ИХ
Про
{I, ГСП.
Хл’/'7 •
впсиновлсння. из вм.ну попередиього (шдкреслнтиI
5 Хлопчик, дввчиика (тдкреслити)
* батьки дитини живуть вкуш
цьому подружян <
р
I
56
В|К ('*Х \1>КН повних рок»в
мае)
Де . ниио живе
ч о живе хиборобства
або рко! роботи, посади чн
коттак1н р|ДН>, державн
Де П| дос вбо служить (нвчвя
П|дп,'и*мстм, установи, чи
0 3 0
,ЗВИ1Йе
,о*У
б»ТЫ
,Й«Я'
С»***
ю Д'
Л8-И
СтАТ формат 2 148.
:Я«оол«-иия
1м’я
цо батько®1
п,ЛкРеелв^
-Друк**, 1-ша друк Зам. №
вбо «’ОЯ^В
.„у яоМ>Ужж1
,ПЙИИО В
тепеР с *7
,йвя п.дк₽ееаи-
,йио »«вс
л«»е -
пкоХео6.0^”^^"
„„ р,лш. ^=-<„
, „о. .в»
,ЮДВ*"СЯ’ •*
См№”1‘ "
„ „ ВИ" ₽°*',В
СК1Л|,КИ * ^===;=:==г
ГКдпк заявинка
СтАТ формат 210X143-
Секретпар
Ребстратор
'г
1 Народ*» ив лиаидепня (тдкндьок, васииовлення, на »м ну попереднього (тдкрсслнти1
I 4 р Сюльки
к.+с
I х о || Сюльки
Ч
I
0 ? Ск!АЬкИ
0. «
одилпся: одие, дожил. тройня <тдкреслити)
»»ннк роюв • л або М1СЯЦ1В *
. тей народилось у матер! перед Ц!вю дитииою
» в ус!х народжеиих жив» тепер «
5 Хлопчик, д!вчинка (тдкреслити!
г-Ц —
>> 1 Вб
п про батьюв Про ба
<
8
Пр!вВ;11
1м я т по батьков!
। 0 |м я т по батько
С («• -| НОВИТСЛ1)
X «==
9
В»к
ьки повних
мае)
роюв |
с'1
Ю” Де
г+з
1!
Ы1 1
СТ1ЙНО ЖНВЗ
• ч. I» жиье хл1борибства
обо яко» роботи, посади чи
яко» роооти. «осади чи
К< итами РДИ1, держави [
' >*пцк>« або служить (наява
Л’ДПривмства, установи, чи
заявника
ваявника
1 та друк Заг* АГ» 3644
210* 143.
Ст АТ формат
Секретно
Реестратор
або яко» роботи, посади чи
вч
О & С К. Л. рода
гЛ?райоиу
округи
мйгяця 1^/Уроку
Пр!авигце
1м’я
По батьков!
Народився (\ася) /
3 Народи» ч>,и. жнайдення (тдкидьоК', аасиновхення, на вМ|Ну попереднього (тдкреслити)
о
с.
О
а.
С
4 I Смлъки
+.
6 Сюлькн
7
Скгльки
1 ароднлося: одне, дв»йия. тройня <тдкреслиги)
5 Хлопчик, д!вчинка (п!Дкр
ИОьННХ рок!в
> або м»сяц!в
батьки дигини.
Д»тей народилось у матер» перед ц»бю дитиною в цьому подружж» «
» » ус»х ивроджених жив! тепер
В1Д< ст» про батьюв
Прав» е
, 8 1м*я г ио батьков»
(з 'и новител»)
С 19 В,,<
<
(Г' ~к-
ю [Де
"к \ьки повних роюв
мае)
пчст!йно живе
ЧОЮ жиге I ХЛ1боробСТП«а
II або яко» ооботн. посади чи
Де працюв або служить (ы
тидпривметва, установи,
господарюв в себе, арт1Л|)
Про
Про м ат 1 р
ГвДр>к“, 1-ша друк- Зам № 3814
Секрет а о
Реестратор
СтАТ формат 21 <148.
Пряавиняе
району
По батьковя
-округи
3 Народ;
иайдеиня (шдкидьок
Сюльки
батьки дитини живуть вкуш
|бо М1СЯП.1В
про батькяв
хляборобс гва
або
Хлопчик. Д1ВЧИНК? (шдкреслиги)
Ск>АЬКИ по ПИХ роюв
мясяци 1^4-року
МЯСЯЦЯ 1^2^ року
Сюльки д'.ей народилось у матеря перед цявю дитииою а цьому водружай
* я усях народжених живя тепер < /
В|К (СК1А .К I повних рокяв
мае)
Прязвищ
1ы’я та I, ' атько
(мсн> ителя)
Троботи. посади чи
’И ряднь держали
!М*ч або служить (иаввя
«МСТИВ, установи, ЧИ
дарюи • себе, врт(А1)
131| Адреса ваявника
14 П1дпис ваявника
I $ Голова ради
Зав 3 \ГС
Сехретпап
Реестпратпор
16 ОсоблНВ! та р13Н1 ПОМ1ТКМ
,Ки'1а-Друк~, 1-ша друк. Зам. № 3844
СтАТ формат
Пркчвище
рада
району
По батьков!
округи
Народився (лася)
М1СЯЦЯ
року
М1СЯЦЯ
року
попереднього (тдкреслити)
ЯНВЙД.ННЯ (тдкидьок
Хлопчик, дшчника (п!дкреслити)
батьки дитпни жияуть вкуш
цьому подружил
або якоТ
служи ь (нзмва
установи, чи
себе, «рил1)
Сюлькн Д!Т0\МЬ
двойня, тр мня (шдкресли'П
Сюльки народилося:
Ле ЛОСТ1ЙНО& ж»>6<
юботн. посади чн
Р'ДИи держааи
вЧ5
Пр»ввии|е
району
*Реггц
7Рапц
По батьков»
округи
М1СЯЦЯ «Г року
року
М1СЯЦЯ
ту попереднього (тдкреслити)
анайдсинн {тдкндьок
ХЛОПЧИК, Д!1
(п^дкресяити)
» батьки дитини живуть вкуш
або м:сяц!в
» повиих рок»в
•мост» про батьк1В
роюв
лрук.
е пост»й но
та по батьков!
(аг.сииовител»)
народилося: одие дв»йня, тр йня (п»дкрес\ити)
(сюльки по
мак)
3 чого живе х\<боробе гва
або яко» роботи. посади чи
коштами р|дн!, державн
Де прпцюе або оу-ки’ь <нпвнв
рада
.к.льки д»тей народилось у матер» перед ц»ею дигиною в цьому подружан
» а ус»х народжених жив» тепер <
°б-п^ тй
р,ан> п^,тг<н
и.в-Друк**, 1-ша друк. Зам. № 41
С1АТ формат 210
Правите
району
По батьков»
округи
Народився (лася)
ну попереднього (тдкреслити)
Наро
янайденпя (шдкидьок
васиновления
народилося: одие, дв»вня.
батьки дитини жнвуть вкуси
або М1СЯЦ1В
роюв
Вт домоет» про багьк»в
е ПОСТ1ИНО жив»
Ххопчик. д’ьчиика (п дкреслигн)
«ц лвнще
»м*я та по батьков!
(ааевнови гел»)
сюльки поъних роюв
тр йня («йдхреслиги)
чого жнве хл-боробегва
або яко» роботи. посади чи
коштами р>дН1, держави
псяцч 19 Героку
народилось у мвтер» перед «мею дитииою в цьому подружж»
а в ус'»х пароджених жив! тепер /
П1Д11ИС апявнцки
Голпяа ради
Зае. ЗД/’С
Адреса ааяшшка
Особлны та с ЗН1 по витки
Секрета»
Реестпратор
СгАТ формат 2ЮХ113.
г1,}с?пл а л/г а
Ы С <
рада
району
округи
дС
' 7
М1СЯЦЯ 19 року
3 Наро пня, знайдення (тдкидьок
Прозвище *— 1*
1 1мя ^.'-У /г{ - ’ Ц
По батьков»
2 Народився (лася) .. мкяця 1° року
васииовлення на в гну попереднього (тдкреслити)
Ск»* кн народилося: одне, дв»йия, тр йня (тдкреслити) 5 Хлопчик, д»вчиика (тдкреслити)
Ск и поъннх рок»в « ^5 ” а^° м сяц в « • батьки дитини живуть акут
_ ===== - -
С» льки д»тей наоодилось у матер» перед ц»ею дитиною в цьому подружж» <
» в ус»х народжених жив» тепер
В 1НШИХ
8
домосп про батьк!в
П, пище
1 Гя та по батьков»
(васиновител»)
>»к (сюльки повиих роюв
мае!
1* ?!е постено живе
3 чою жиье хл еоробс » ва
11 або якоТ роботн. посади чи
ко»итами р»дн», держави
... Ле пра^юв або <лужи>ь 'наава
12 п»дпгивмстпа, у<т:<ноаи, чи
госпочм>юе ж себе, арт,л!
131 Адреса ваявника
Н П|дпис ваявника
И
Голова роли
Зав. 3 'Г>
Ребстпратор
И- О-^6лив1 та р13Н1 ПОМ1ТКИ
> Друк“, 1 ша друк Зам. ]„ ^-14
СгАТ формат
въо
!ОН5
бе'г1’1
Л***
Особлив.
1-ша друк Зам. № ЗЬ41
СтАТ формат 2 ЮХ 143.
уА»родЯ'
„оМ*"*'
А чогч ^робо’"
»,й* '.»*>*>* *
• оеРеД *
Е₽ ч-Н«Ч
ие₽оЯ''
, п1'и
^В*ОВ'
та
ГЙНО>"'Т1
„ Оо»иВ*
Ра
Пр» <внще
батьков»
округи
►оку
року
Народу.,
попереднього (тдкреслити)
эдайдения (тдкидьок
Хлопчик, д»вчинка (шдкреслиж!
иа родил -ся:
рес чиэ
гр иня
Сюльки
батьки дигини живуть вкуш
Вбо М«СЯЦ1В
ПОВНИХ роюв
ост» про батьчгв
АРУк.
В»к Г
роюв
мае/
Ае ПОСТ1ЙНО жчве
аг^'па1
I (р-заин^е
1м*я та по батьков!
(аасиновител»)
Сюльки д»тен находилось у матер! перед ц»«ю дитиною в цьому подружж»
/ ® а ус»х ивроджених жив» тепер "
3 чого живе Х.МООроЬсгВи
або яко» роботи. посади «ш
КО,,‘1а,'-и Р‘ДН*» держаяи С
Де прпуюн або служить /нвапа
шдпривметва, устаиоья, чи
гос1:пдц|>юе в себе. арт>л>)
Сехретао
^Реестратор
СтАТ формат 2 Юл 143.
V
I
И 1НШИХ
П р .
ми
рада
району
округи
>оку
1 2
Пр1эвище
!м’я
По батьков!
Наролине# (лася)
М1СЯЦЯ
Нароу-ння, знаидспня (шдкидьок1, зг.синовлення. нч вм>ну
Ск> народиуся: ^Дне, дпшнн. гр мня 'шдкреслиги)
Ск и помннх роюв
а >о М1О1Ц1В
Сь >ки д>тей народилось у матер! перед цхею дитиною в
» з ус!х народжених жив! тепер
। •»мосп про батьк!в
•яище
га по батьков!
(эаспновител!)
(сюльки повних роюв
мае)
ПОСТ1ЙИО живе
а чого жиге , хл»боробства
або яко| роботи. посади чи
коштами р»дп!. державн
Де працю*. «бо сложить (нвэва
п|дп,и«мства, у-тяиовн,
попереднього (шдкреслитн)
5 Хлопчдк, дичинка (тдкреслити)
® батьки дигиип живуть
вкуш
Про
14 П1дпи«
Зам. Л» 3844
друк
I олова ради
Зав. ЗАГС
Секретов
Реестратор
СТАТ формат 210X1 Ш-
По батькой!
округи
Народ инея (лася)
нв внайдеиня (шдкидьок . засиновлення нч вм»ну
попередн ього (шдкреслнти)
Силы народилося; <2дне, дш'йня, тр йня шдкреслнти)
» батьки дитиин живуть вкуш
» або М1сяц'в «
. Сюль
в
ст! про батыпв
*
9
10
Де "остшно живе
П
®55
Пр»з <е
1м*я та по батьков!
новител»)
м!сяця 19 —року 1 2
6 Ск«л ПОЬНИХ рок»в о
й' рада
- , * району
3 На
ПрЬвизде
!м я
44
М1СЯЦЯ
5 Хлопчик, д»вчинча (п!дкреслити)
д!тей народилось у матер! перед грею дитмиою в цьому подружат» <
» в ус»х иароджених жив» тепер
В»к ск»льки повних рок»в
мае)
3 >го живе хлеборобства
ибо яко» роботн. посадИ чи
। нитами р!дн», держеяи
Де прнцюв або служить Г
тилп «вметва, установи,
• В 1НШИ1
Про
рада
району
округи
м*сяцн 19 року
3 Нарог- .нцр. янайдсиия (шдкидьок , эасияовлення и* вч ну попереднього (тдкреслити)
4 Скк । перодилося: одие, двшня. тр иняВ'тдкреслигн) 5 Хлопчик, дичинка (п!дкрес»нти)
61| Ск. юьинх роки» / аг»о м»сяц'1в ' » батьки днтини живуть вкут
? Мп Д1тсн народилось у матер» перед цвею дитиною в цьому подружж» I *
— з ус»х иароджених жив» тспер <
6»к (сюльки повнях роюв
мае)
Де ПОСТ1ЙНО живе
«вост» про батьквв
Пр?»**ищс
1м’ га по батьков»
* сииовител»)
Про батька И р о м а т » р
чо» о жите । хл»боробства
або яко? роботи, посади чи
ко штамп рвдн». держави
Дс прайма або служить (нааыа
П1дп,« еыстм, установи, чи
господврюв в себе, ар пл»)
в53
Пр»эвище
По батькой»
округи
року
батьки дитини живуть вкуй»
40. НИХ рОК1В
цьому п одру жж» «
родилось
В»д»мост» про батьюв
у матер» перед ц»в»о дитииою в
ус»х иароджеиих жив» тепер
Пр»яв» ще
1м’я та по батьков»
'часииовителО
попереднього (тдкреслиги)
юдження, знайдення (тдкидьок
3 чого жиге 'хлеборобства
або яко» роботи. посади чи
коштами р»д11'|. держави ||
М’^ЯЦЯ
В»к (сюльки повних роюв
май)
8 5 э
Пр«авнще
рада
>аиоиу
По батьков»
округи
Народ ився (лася)
М1СЯЦЯ
-року
року
Народи
вмшу попередиього (шдкрескити)
анандеимя (шдкидьок
Сюльки
батьки дитини живугь вкуш
або ИЮЯЦ1В
рою и
В»домосп
рок»в
Де постой но
Пр>авнще
1м*я та по батьков»
(влсииовнтелП
Сюльки народилося:
В»к (сюльки по
мае)
ДВ1ЙНЯ, тр йия (шдкреслитн)
Сюльки^ртей народилось у матер< перед ц»вю дитииою в цьому поЛзужж»
» я ус»х народжених жив» тепер <
Хлопчик, д»ьчии| а (шдкреслитн)
I чого жнве хлеборобства
або якоТ роботи, посади чи
коштами р»днь держааи
ВБО
131 Адреса ваявника
14 Гидпис ваявника
15
Голова ради
Зав. ЗАГС
Секретно
Реестратор
V
16 Особлив! та р1зн! пом!ткн
•КнТв Друк-» 1-ша друк. Зам. Ав 3844
СгАТ формат 210 1 В-
К
3
51
<
6
о
с
>>
ь
<
о
X
с
С
Прозвище -----
рвда
1мя
району
По батьков»
—округи
м1сяця 19 року
Народився (лася)
М1СЯЦЯ
® або мсяц'я
Про
Про
Народження, внайдсння (тдкидьок , яасииовлснн;
Сюльки народилося: одие. двшня, тр йня
попереднього (тдкреслити)
V? “
4 5 Хлопчик. д»вчин1-'а (п дкресхити»
Л
Ск'ЛЬКИ ПО«ЦртЛГ РОК1В
( =- ===== = =*-----------------------,
7 I Ск’Цьки иародилось у матер» перед фею днтнною в
II . ч » з ус»х народ же них киш тепер <
» батьки дитиии кинуть вкуш
В>домост» про батьюв
Пр1лвище
8 1м’я та по бвтьков!
(заем иов ител«)
9
10
В»к (сюльки ПОВНИХ рОК1В
мае)
Де пост1йио живе
3 чого живе хл1боробсгва
11 або яко» роботи. посади чи
коттами р»цн1. держави
ПДе првцюв обо <лужи<ь (маввв
(пдпрнвыства, установи, чи
господврюв в себе, врп«!)
ВБЧ
СтА Г формат 210 <118.
КиТв-Друк", 1-ша друк Зам. № 3844
Адреса ваявника
ГЬдпис ваявника
I олова ра хи
Зав ЗАГС
^екретао
Ребстратор
ОсоблИВ! та р18И1 ПОМ1ТКН
I
о
С
>>
Прозвище
1м*я
По батьков»
округи
2 1' Народ неся (лася) „
С&С ?**-/м»СЯЦЯ 1^7<^оку
3 Народження. внайдення (шдкидьок-, заенновленин. н» »л-ну попереднього (шдкреслитн)
4 Сыльки
6 . Ск!льки
7
паредидсся: одно,
ПОЬНИХ рОК1В «
Сюльки
д»тей народилось
В» >мосп про батъкчв
дв1йня« тр мня тдк рее лиги)
5 Хлопчик, Д1ьчинча^(п дкреоитн)
або м сяц в
» батьки дитини жннуть вкуш
у матер» перед ц»вю дитиною в
ус!Х нвроджених жив» тепер
цьому подружаа <
В 1ИШИХ
Про м а т » р
Превшие . V
’ 1м’я та по батьков» 9
о («синоде*.) АЪ
С В»к (сюльки повних рок»в ‘
< мее' х С
П)
110 < Де поспйно жнве
п 3 чого живе хл.Ъоробсгна
И И або яко» роботи. посади чи
кодитами р|ди1. держали
Де прпцюв ебо служить (ивлгм
В 12 шдпривметва, установи, чн
.1 госпо%арм>н себе, артоа)
,Ки1В-Друк“, 1-ша друк. Зам. № 3844
СтАТ формат
210 1В.
оБ )
округи
«Лсяця 19Д*^оку
3
Хлопчик. д1Бчиича (тдкреслити)
гр иня тдкреслити)
6 || СюЛЬКИ ПО> ННХ рОК1В
» батьки дитиии живуть вкуш
або М'сяп'в «
цьому подружж»
в
С
В|дпмосп про багькчв
8
<
<
Сюльки д»тей народилось у матер! перед цюю дитнною
» з ус»х народження жив» тепер «
ряда
4 /^^^Х^иону
11 або яко» роботи. посади чи
Пр»зви»це
I ’я тэ по батьке в»
(в синовигел»)
V
В»к (сылькн повних роюв
мае)
4 Сюльки народилося: одне, деяния
Про
Прозвище
1м*я
По батьков»
X
а
<
I
о
Народився (лася)
>. - М1СЯЦЯ
Народження, зн цил иня (гйдкндьок , засиновлення ни зл»яу попереднього (тдкреслити)
Т’е ПОСУ1ЙИО живе
3 чого жипе хл борьбегва
коштами р>дн», держаян
Де пр»цю». *г>о служигь (наава
П1дп,>»вмства, усткиоаи,
госпохарюв в себе, арто!)
» В 1ИШИХ
Про
Пит
,Кшв Дру1
друк Зам. № 3844
1 олова роди
Зав. ЗАГС
16! ОсоблИВ! та р1ВН! ПОМ1ТКИ
„КиУв Друк", 1-ша Друк- Зам. № 3044
СтАТ формат 2ЮХ 143.
Секретна
Ревстратор
$6 <9
Пр1»вии^е
округи
Народився (лася)
М1СЯЦЧ
М1СЯЦЯ
янайдення (тдкидьок\ аасиновленчв. на »М1чу попереднього (тдкреслити)
!| Хлопчик, д»вчинкд (тдкреоити^
батьки дитини живуть вкут
або м»сяц1Н
В» домоет» про батъюв
рокю
| Сюльки народилося; одие, дв1йпя. трйня (тдкреслити)
В»к (сюльки по
мае)
ПрЬвищс
8 ,| 1м я та по батьков»
(яасиновител»)
Сюльки д)тей народилось у матер! перед ц»вю дитииою в цьому подружж'
/" » в ус!х народжеиих жив! тепер «
Ю|! Де пост 1йно живе
3 чого живе (хл»6оробс»аа
або яко» роботи, посади чн
коштами р1ДИ1, _ держави
Де прядке «бо служит* (иаапа
шдприамства, установи, чи
господарюв в себе, арил!)
П1ДШ!
/ олова ради
Зав ЗАГС
16 ь Особлив! тв р1эт пом1тки
.Киш-Друк", 1 ша друк. Зам. № 3814
Секретпао
Реыстратор
СтАТ формат 210 х 148.
,Киш Друк", 1-ша друк- оам.
рада
рчнону
округи
II
1
Прозвище
По батьков» —
2 Народився (лася) •----
М1СЯЦЯ
року
Народження, знайдення (гпдкидьок\ засииов гения, на вч1чу попсоеднього (тдкреслити)
Сюльки нагодил'ся: одие, двшня, тр йня (тдкреслити)
5 || Хлопчик. Д1Б»Г,НКв <п!дкреслиги>
Сюлькн повних рок!в
" або М1сяц»в <»
» батьки дитиии жиауть вкут
Сюльки Д1тсй народилось у матер» перед фею дитииою в цьому подружж! <
» в уст иароджеинх жив» тепер <
3 1ИШИХ
В|домосп про батыив
Прозвище
1м*я та по батьков!
(яасннови гел»)
В» К (сюльки повних роюв
мае)
Де поепйно живе
' чого живе хлеборобства ,
або якоТ роботи, посади чи
коттами р!ди», держави
Де працюв або служит» (наяна
П1АП|>нвыствя, устакоан,
госиодярюв
13]1 Адреса ваявника
Особлив! та р!ЗК1 ПОМ1ГКИ
П1ДПИС ваявника
Голопа роди
Зав. 3,'ГС
8
Секретар
Ревстрагги. р
,Ки1В-Др)К“, 1 ша друк. Зам. Кй ЛЪ44.
Ст АТ формат 2 ЮХ 143.
,г\И1В друк", 1-ша друк. оам. лж
ЗАПИС АКТУ ПРОН А нО
3 Народження. зидйденнв (тдкидьок1, засиновлення. на зч»ну попереднього I тдкреслити)
4 Сюльки народилося: одне, дв!йня, тр иня тдкреслити) 5 Хлопчик. д!нчинка (тдкреслити?
6 |[ Сюльки пос-ннх роюв а*»о межгв а » батьки дитини живуть вкут
? Сюльки д!тей народилось у матер! перед ц»вю дитиною в цьому подружж» « » в шших
» в ус!х народжеинх жив» тепер < >
В»домосг» пр > багыив
— _____________ . _
Прозвище
3 1м’я та по батьке В»
(я< синовител!)
д В»к (сюльки повних рок!в
мае)
! !<• Де пост»йно живе
•3 чого жш>е хлборобегаа
11,1 або яко» роботи. посади чи
ког|там1« р|ДН», держаан
I Де пр< цюе ибо служить <наав«
121| о>дп,>нвыств*. угтнноан, чи
|| госкотарюв а себе, арч«л»)
13|] Адреса ваявника
14Н ГКдпис ваявника
Голова ради
Зав. ЗАГС
16' Особлив! та р!аш лпмггки
Секретар
Ревыпратс р
,1<и1В
друк. Зам. № 3644
1Ь
СтАТ формат 2ЮХ148.
Мрук-, 1-ш« «РУ» Зом № 54,44
» 75
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
в 15
----округи
,// 'С. С С.С и Се.с.^4.М1СЯЦЯ 19с? Сроку
Хлопчик, д»ьчянча (тдкреслити)
5
»> батьки днгнни жннуть вкуш
або м»сяц*а
под ружж I <
7
Е
В1 домоет» про багыав
С
, 9
СП
1011 Де посттно живе
Привище
1м’я та по батьков!
(яаси новител»)
6 Сюльки по них рок»в «
-С ‘хГ/'Л. Брайону
Пр1ЭВНЩС
1м’я
,' По батьков!
2 Народ ився (лася) ,7«ъпсяця 19^2х2_року
1Й
С
I
О
э
<
3 Народження, виайдення (п»дкидьок‘, засииовлення, нч вм<иу попереднього (тдкреслити)
4 Смчъки народилеся: одне, двойня, тр йня (тдкреслити)
Сюльки дггей народилось у матер! перед ц»бю дит.шою в цьому
* в ус5х народжених жив» тепер
8»К (СК1ЛЬКИ повннх рок1в
мае)
в шшнх
11
3 чого жнве хл1боробсгва
або яко! роботи, посади чи
кортами р»дн», державиС/
Де працюв «бо служи»ь (нжаиа I
П1дпри«метва, установи, чи
ГОСПОД врюв
СтАТ формат 210 а 148.
Пр»ввлще
рада
району
По батьков!
округи
'•М1СЯЦЯ
року
року
Н роджеццд. внайдеиня (т дкндьок
иа вм1ну попереднього (шдкреслнти)
батьки дитини жнвугь акут
або М1Сяц»а
1С Де постшно
Привнще
1м*я та по батьковв
(яаснновител!)
В!домост1 про батьков
Вак (сюльки ПОВИНХ рОК1В
мае)
Сюльки д1тей народилось у матер! перед Ц1вк» днтнною в цьому подружил
- - ® в ус|« народ же них жнв! тепер < —..-
1 чого жнве । хл1Ооробсгва
або якоТ роботн. посади чи
коштами р»ди1, державп
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕН НЯ
1з| Адреса ваявинка
1-ша друк- Зам. Ли 3844
СтАТ формат 210 <1'13.
П1дпис ваявника
Голова ради
Зав. ЗАГС
СекретаО
Реестратор
Особлив! та р1зж пометки
3
5
Сюльки ПОьНИХ роюв
» батьки ди
7
С
В|ДОМОСП про бпТЬК!В
Е
О
। Пр>8ВН1Це
8 1м*я та по батьков*!
I (васиновн гел»)
4
61
1ыя
гяця 19^-^2-року'
* -рада
району
—округи
По батьков! ----- /1.& 4г
Народив я (лася) „
На -одження, эиайдсння (гпдкндьок , васиновлення, на вм«ну попереднього (п>дкрес\нгн)
Сюльки народилося; «•дне, двойня, тр йия тдкрсслнтн)
Хлопчик, л’> ч .. 1
I
О
Ск’|лькн Дктей"Ашроднлось у матер! перед ц>ею дитинок» в цьому подружж» <
* V' ” 3 УС*Ж пароджениж жив! тепер «
I 9 81К (СК1ЛЬКН повнил рокш
мае)
Де ПОСТ1ЙИО жнве
або яко? роботи. посади чп
ко «и там» р» дн», дер жави
Де пряцюе ибо служить (нлвва
О1ДПр1!вмства| устонови,
господарюв
СгАТ формат 210 148.
Ск1льки д»те!
Сюльки народил^ся: < дне. двшня» тр йня 1п!дкреслнтн)
5 л
Хлопчик, Д В\ а ( П! дк рее \
6 Ск1ЛЬКН поьних роюв «
I
из
эе
Н
3
-Т«да
Пр1ввшце -
[м’я
округи
По батьков!
Народив я (лася)
На о уксиня. знапдення (п1Лнндьок , засиноплення, на вишу попереднього (шдкрес гнтн)
<
X
о
в батьки да
Годилось у матер! перед цюю днтиною в цьому водружал <
» в ус1Х пародженнх жив! тепер <
8
В|до«осп про бПТЬК1В
Кровище
1м*я та по батьков!
(яасиновител!)
9
В1к (сюльки повних рОК1В
мае)
10
Де постшно живе
3 чого живе хл»Ьоро6сгва
або яко» роботн, посади чн
коштами р»дн!. державн
Де пряуюв лбо служить (нввва
шдпривмства, устопови, чн
господарюв в себе, арт>А|)
13
Адреса ваявника
14 П1ДПИС ваявника
Сехретао
ОсоблНВ! Та О13И1 пометки
I олова ради
Зав ЗАГС
та друк- Зам. ТЕ ЗЬ44.
СтАТ формат 21МХ14В.
ве /
Хлоп и к. Д1|-.ч>1Пк& (тдкреслити)
Сюльки народил -ся: « дне, двшня, тр йит шдкреслитк)
5
« батьки днтнни живуть вкуш
або косящв
7
Е
В1ДОМССГ1 про багьюв
Пр.энище
1и’я та по батьков!
(яасииовнтсл!)
м!сяця 19^^року
I
,К
I
И
й
кт
О
I
О
II °
II X
рада
району
округи
Прмвищс
1м*я
По батьков!
Народивгя (лася) X- 4 ьисяця 1 року
3 Народжегмн, внайдеиня (тдкидьок , шспиовлеиня на в мину попереднього (тдкреслити)
Сюльки по них рок.в
Сюльки д!тей народилось у матер) перед щею дитинок» в цьому
*' *• « в ус!х нарсджсних жив! тепер
подружим <
В ШШИХ
9
В1К (сюлькн повинх рок!в
мае)
Юр Де постено жнве
I чого жнве «лЛ)Ооробсгв41
або яко* роботи. посади чи
коштами_____р|дш, держави
Де ирацюв *бо служить (нагни
о>дпрнемства, установи, чи
господврюв в себе, арт«л«)
Про
Про м а т » р
ввэ
вв
Де пр*и»"
Прозвище
ы’я та по батьков»
(яаснновител!) /9/ — —
- СУ У /СУ о
Вак (сюльки повних рок!в
мае)
ПОСТ1ЙНО жнве
хл.боробс
сса ваявника
(1^ П,лоис заявника
роди
За«- ЗАГС
16 Особлнв; ,а рЬн!
друк Зам. дй 38
Секретнее
Реестратод
СтАТ формат 210 143.
'/•/• 6/С.С^ рада
району
Прювище
окр»™
По батьков»
19„^
I Мкяця 1хЯ° У
Народиги-Я (лася)
1Н “ ~~
3 Народження, знайдення (п,дкидьок . засиновлення. на вм<ну
---------------------------------------_-;-^=г--т-гг" УЯ!Я”.,'„ :
4 Сюльки иароднлсся: одне, да!йня, тр мня < п»дкреслитн)
о. ГТ А . .
д о » або М1сяц1в •*
Сюльки поьвих рою»
^диього (п.Якр«'«^
5
Хлопчик, Д1вчинка (тдкреслити)
» батьки днтини живуть вкуй»
I
0
Сюльки д»тем народилось у матер» перед ц»вю дитииою в цьому подружж»
" » з ус1х ивроджених жив! тепер <
Ведомости про багь^
Про
округи
Ск'|ЛЬКИ ПО. НИК рОК1В «
батьки ДИТИЧЕ Ж»!**у1Ь вкуй!
або м сяц а «
7
Е
а 1НШИХ
ре да
Пр»чвищ
району
1м’я
По батьков!
м»ся^я
!! 2 НарОДИВгЯ
м!сяця 125й^ро??у
цлджения, анайдк-ния (шдкндьок , часиновлення н« вм ну попереднього «тдкреслити)
Смльки народнч'ся: одне, дамйня. тр йня 1п!дкреслити)
5 Хлопчик, д!ьчинча (п*дкрес«нтн)
<
X
о
Сюльки д»теи наоодилось у матер! перед фею дитииою в цьому подружж»
•> э ус!х народженнх жиа! тепер
В»домосп про батьч!в
Про
Про
Прозвище
1м* я та по батькою
(зесинови гол!)
е
с
В>к (сюльки повних роюв
мое/
пост>й но живе
3 чого живе хлюоробегви
вбо яко» роботи. посади чи
коштами р1Дн!. держави
Де пряцюе »бо служить (наава
Ь1ДП|>>1вмства, установи, чи
госноларюв в себе, арт.лО
>есв ваявника
Я !
Кшв-Друк", 1-ша друк. Зам. № 3844.
„1Х.И I В-/А ру К , «.шо мр_у«ч- ... _
14 ;| П1дпис ваявника
Голова ради
Зав. ЗАГС
1 16 Особлит та рвзш поьйтки
Про
рада
району
округи
М1сяця 1 ^Й^року
Прозвище ---
1м*я
По батьков!
Народ ився (лася)
М1СЯЦЯ
] 1аэо.1».г.!1П*. энвйдення (п»дкцдьок . вгсииовлеиия на влшу
Сюльки народнлося: 'Д-^ дв!йия. тр йня тдкреслнгн)
СЮЛЬКИ ПОпНИХ роюв
вбо М1СЯ1ПВ «
попереднього (тдкреслнтн)
5 Хлопчик, д вчинка (п(дкреслнти)
» батьки дитннн живуть вкуш
Сыльки д»тей народилась у матер! веред фею дитииою в цьому подружай
« о в ус»х народжених жив» тепер
В|домосп про багьюв
Нр1звище
чи я та по батьчов»
(заеииовитсл!)
В»к (сюльки иоьпнх рок»в
»1ас)
Де постено живе
3 чого живе х'г<.'оробс»ва
або яко» роботи. насади чи
коттами р>дн», державн
Де пр.лцюв ибо е*ужнгь (иаяна
господпрюе
Про
СтАТ формат 2ЮХ
ЗВ1
По бвТЬКОВ!
Народився (лася)
року
Пр«звище-
рвДа
округи
II 2
М1СЯЦЯ року
3 Ей/«М^уиня. знайдения (тдкндьокХ зесиновления, на вм»чу попереднього (тдкреслити)
Сюльки нпроднлося: (дне, дв!йвя, тр йия ‘тдкреслп- 1)
Хлопчик, Д1БЧЯИКВ _(п!дкреслнти)
6
» батьки дитиии кинуть вкуш
» В 1ШНИХ
Сюльки повних роюв або млсяцтв «
Сюльки дггей народилось у матер! перед ц!вю дитииою в цьому подружж! <
« » В ус!х народжеиих жив’ тепер < >
В!К (СЮЛЬКН повки| рсф
мае)
Де пост1йио живе
3 чого жнве хл»боробсгва
вбо якоТ роботи, посади чи
коштами р1дн'|, держави
Де прпиюв ибо служить (валва
кпдпривмствж, устаноа», чн
господарюв а себе, арткм|
В1домост1 про батьюв
Прозвище
1м’я та по батьков’
(засииовител!)
евв
О В 1ИШИХ
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕН НЯ
цьому подружж»
Про
Склльки дггей иародилмсь у матер» перед ц»вю дитниою в
——• » в ус'к иароджеинх жив» тепер «
В^омосп про батьк»в
Пр»звище
1м*я та по батьков»
(васинови сел»)
В1К (СЮЛЬКИ ПОЬП IX РОК1В
мае)
I Де постшно живе
3 чого жиье хл-Ьоробс»ва
( 11 к або якоТ робоги. посади чи
___’ коштами р»дн», держит»
II Де пр-.цюе с€о с-лу*пгъ (намвв
12 I О1дп,-ивмстаа. у<.т<нови« чм
госиодпрюе в себе, артл»)
11 П1Д1
Зам. № ЗЫ4
Голова ради
Зав. загс
ОсоблНВ! та Р13Н1 пом 1 тки
39 /
В 1Н1С1ЯХ
X
X
С6 рада
Пр1звище
району
округи
1СЯЦЯ 19^<?року
1
2
[м’я
По батьков! -----
Народ ився (лася)
М1СЯЦЯ -року
3 На{ оду^ння, •иаЙДення (тдкидьок\ засииовлення, на вч!чу попереднього (тдкреслити)
Сюльки народилося: одне, двшня, тр йия тдкрсслнтч)
5
Хлопчик, д1вчиика (тдкреслитя)
Сюльки поьних роюв «
або М1сяц!В
» батьки дитини живуть вкуш
Сюльки д1Тей народилось у мвтер» перед цгею днтиною в цьому Подружян <
* __— —— » з ус?х народжених жне! тепер <
В!домост! иро батьков
Прозвище
1м*я та по батьков!
(засиновнтелО
В»к (сюлькн повиих роюв
мае)
Де ПОСТ1ЙИО жнве
3 чого живе (хл»боробства
або яков роботи. посади чи
коштами р»дн>,_______держани
Де првцюе вбо служить (наяна
и!дпрнвмства| установи,
господарюв в сабе. арт«л!)
Про
Про
„Киш-Лож". 1-ша друк. Зам. № ЗЫ4-
рада
округи
М1СЯЦЯ 19 року
— »
району
Пр!звицце
1м’я
По батьков!
I Народився (\ася) .
Народження, знаидсяня (шдчидьок . зссииовлення. на зм!ну попереднього (тдкреслити)
Сюльки народилося: одие, двтХня, йия тдкреслити)
ЗАПИС АКТУ ПР
Хлопчяк, Д1ВЧИИКВ (шдкрес\ити>
» батьки дитиии жииуть вкут
або МТНЦ-В а
СЮЛЬКИ ПО •'НИЧ рОЮВ и
Сюльки д»тей народилось у матер] перед ц!ею дитииою в цьому подружж!
« ----- ® з ус»х иародженнх жив! тепер <
В»домос г! пр*» батыйв
Прозвище
!м*я та по батъков<
(ласииовител!)
В! К (СК1ЛЬКН 11ОЫ1НХ РОК1В
мае)
Де ПОСТ1ЙИО живе
3 чого жиье хлбор««бсгвп
або яко? роботи. посади чи ц
коттами р»дн1, держави
Де орпцю<а *Ао служить (нвава
тдпсРвмства, у т <нови.
рада
ваявника
району
По батьков»
м»сяця
року
мгсяцп
або Ы’сяц»
гиших
подружж'
ЖЛ1б0р0ЪС
або яко»
4₽>|
посади чи
держаяи
*РУ*- Зам. №
Ск!лькН народил
СхАТ формат 210X148.
трйия <п;д«рсд*итн)
коштами Р2ДР2'
В1к (сюлькн повннх РОК,Б
мае) ____________________
• олово роди
Зов. ЗАГС
Народ ив' я (лася)
Ре«стра^Ор
10 Де пост'|йно жив'
В.ДОМОСП про батькш
народилось у матер! перед ц1вю днтнною в цъ^у
— » в ус»х народжених жив» тепер < 3
I
13 Адреса ваявника
14
П'дпис ваявника
15
/ слога ра ум
Зав. ЗАГС
СтАТ формат 210X148.
И1в-Друкн, 1-шв друк Зам. № ЗЪ44
Особлив! та О13Н1 пометки
Секретпар
Г вест ротор
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Прозвище
району
По батьков!
округн
Народ ився (лтся)
м1сяця року
»' 2
Народження, виандення (тдкидьок1, засиновлення, н> вм>ну попереднього (тдкреелнтм)
3
4
батьки дитннь жинуть вкут
6
або М'СЯЦ’В
7
Про
В! дом осп пр э Оатьк|в
10
Де пост»йно жнве
-|И
М1СЯЦЯ року
Пр^ЭВИШ.С
1м* я та по батьков!
(заем новител!)
Ск1лькн народилося: од е, дв>йня, триня и«дьреслнти)
$ Хлопчик, Д1ьчин'<а (п дкресчигн!
Сктльки ПО НИХ рОК1В о
Сюльки д!тей народ «лось у магер» перед ц!ею дитиною в цьому подружж! <
г в ус1х в в род же« их жив! тспер
В 1НШИХ
В!к (СЮЛЬКН ПОВНИХ РОК1В
мае)
3 чого живе хл'боробегва
вбо яко"! роботи. посади чи
коштами р|ДН1, держави
Де прьцюе обо служить (найма
п>дп|-»вмстыа, Устинова, чн
ВЭБ
в 1НШИХ
СтАГ формат 210/. 143.
о
Секрета*)
Ресстратор
Адреса ввявиика
Н ГБдпис ваявника
району
—округи
15
олова ради
Зав. ЗАГС
м1сяця 19^-року
Прозвище
1м’я
По батьков»
НарОДИВСЯ
М1СЯЦЯ
ОсоблНЕ! ТВ Р13И1 ПОМ1ТКИ
Ьша друк, Лв 3844
3
4
Народження* внандсния (шдкндьок . засииовлення, на вм>иу попереднього (шдкреслиги)
Ск1лькн народилося: одне.. дшйня, тр йня • тдкреслити) 5
Сюльки поьних роюв 2__
о або мюяц!»
Хлопчик, д^ачин а (пдкрсс чнгн»
---» батьки дитнни жияуть вкуш
Ск>льки д»тей народилось у матер» перед идею дитиною в цьому подружж»
- ---- п з ус»» народжених жив» тепер <
В»домост» про батьюв
Пр»ввищ.е
8 1м’я та по батьков»
(яасиновителО
Ык (емльки повиах ромв
С 9|
мае)
СП
Де пост» й но жнве
3 чого живе хл«6оробсгва г
або яко» роботи, посади чи |
коштами р»дн1. держав»
Де првцюв ибо служи» ь (нввва I
П1ДП,>ИБМСТНВ, у.ТПИОВИ, ЧИ I
Про
Про
ВЭ 7
вза
900
ЕЫО ОЕ 1ТЕМ и
НОМЕР ПРОЕКТА НОМЕР КАТУШКИ
иквм 80МУ1 3074
ТИТУЛ РУКОПИСИ
МЕТРИЧЕСКАЯ КНИГА
1930-
ШИФР НА МИКРОФИЛЬМЕ
Ф.7720 0.13 Д.271
305
1
МИКРОФИЛЬМИРОВАНО ДЛЯ ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОГО
ОБЩЕСТВА, СОЛТ-ЛЕИК-СИТИ, ЮТА, США
ГОСАРХИВ СУМСКОЙ ОБЛАСТИ
УКРАИНА СУМЫ 1068
ФОТОРЕПОРТЕР УМЕНЬШЕНИЕ В
АМТОМ ША ВА0ЮИ01/А 14
ДАТА ПОЛОЖЕНИЕ УКАЗАТЕЛЯ
МИКРОФИЛЬМИРОВАНИЯ ЭКСПОЗИМЕТРА
27 ОКТ 2006 29,5
НОМЕР ЭМУЛЬСИИ СЕРИЙНЫЙ НОМЕР
ДЛЯ ПЛЕНКИ ФОТОАППАРАТА
24460212001 МСО-2 4665
НОМЕР ПРОЕКТА НОМЕР КАТУШКИ
икни зимУ] 3074
ТИТУЛ РУКОПИСИ
МЕТРИЧЕСКАЯ КНИГА
1930-
ШИФР НА МИКРОФИЛЬМЕ
Ф.7720 0.13 Д.272
ВСЯ КНИГА
\Л/НО1_Е УОЬиМЕ
90 1
ПОВРЕЖДЕНО
ОАМА6ЕО
ПРОСТУПАНИЕ
ВкЕЕО ТНН006Н
з*"«К^с®ю«Н' I
’Я5Хи1'.’1 ;Х-ЛЛ|1рЧ»Й 1лЛя!Ь.' ИМУ
• в. им»» I»'6ч ггу увц.'ИынЬням
разорванная страница
РАЗОРИЛ^ рАСЕ(5)
КРАСНЫЕ ЧЕРНИЛА
КЕО ПЧК
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ВОДЫ
МАТЕН О АМ АСЕ
^ЯГЫЙ лист 3
И'Л'кдгр расеП) [
ДВГЖА*..
*аммы «б. .
----\
ЗЕЛЕНЫЕ ЧЕРНИЛА
СрЕЕМ имк
М1СЯЦЯ
5
Я 6в1ЬК|1 ДНГИК и жинугь вкуш
В|домосг1 про батьюв
або М1СЯЦЁВ « I//
Нфодив я (ласяУ я
5року
6 Сюльки ПОьННХ роки
7
8
9
10
Де постшио живе
И
12
Пр>звище
!м*я та по батьков^
(яасииовител|)
Де працюв або служить (на
шдл|>н«мства, установи.
тз чого живе <хлеборобства
або якоТ роботи, посади чи
кошта мн р»дн1, держа ви
рада 1
}?. ^^аил^1С\ рода
райо„у
(57^_^м;сяцяА9
Пр13ВИЩС^
Прозвище (^1^4^00^
!м’я
По батьков! -—^1211
Народження, внайдсння (п1дкндьох\ ва<» поп ечпя, на вм>ну попереднього (тдкреслити)
1ьки народнлг ся: одне. двшня, тр йня • пд гр ее анти)
Хлопчик» Д1вчин*<а (п дчрес'иги)
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед фею дитнною в цьому подружж! <
а «в ус1х иародженнх жиб> тепер <
» В 1ИШИХ
Про
В|К (СЮЛЬКИ ПОВИИХ рОК1В
мае)
13" Адреса заявника
741 СЛЛ
114
ГЬдпис заявника
Зав ЗАГС
____„э
В1домосп про батьюв
Л. ^0/ рада
Лош ^округа
Прозвище
1м* я
По батьков!
Народився (лася)
Особлны та р1зн| повлеки
Секретно
Реестр отпор
М1СЯЦЯ
Народ»ения, внайдеиня (шдкндьокК засиновлення, нт з-йиу попереднього (П1дкреслити)
Сюлыси народилося: одне, двойня, тр иня (тдкреслити)
5 Хлопчнк, д^ьчиикв (тдкреслити)
Сюльки ПОьНИХ РОК1В
Сюльки д!тей народилось
Пр|звище
1м’я та по батьков!
(аасиновителО
В1К (сюльки повних роюв
мае)
[е пост1йио живе
3 чого живе хл1Ооробсгв*1
або яко'1 роботи. посади чи
коштами р!ДИ1, держвви
Де правке ибо служить (наввя
пдпрнвмстаа, установи, чн
господврюв в себе, »рт<л1)
у матер!
або М)сяц=в °
батьки дихини живуть вкуш
перед Ц!вю дитииою в цьому подружжл «
ус!х ивроджених жив| тепер
Про
в пив их
Про м а т I р
1-вго (₽
113Ц Адреса ваявника
Л/'4*1^
ГЬ'дпнс ваявника
х^-рада
Пр1звище
Гм’я
Голова ради
Зав. ЗАГС
Секретно
Ревстратор
^1' округи
По батьков*
Особлив! та р!зш пом!тки
М1СЯЦЯ 19^^эоку
3 Народження, знайд. пня (шдкндьок\ васн.чо!: гния, на вм>ну попереднього (тдкреслити)
4 Сюльки народич ся: одно двшня, тр йня т.д^реслити)
СЮЛЬКИ ПОг них роюв
» або М'сяц1'в в
М1СЯЦЯ 19
Хдопчмк, д!вчинка (п'дкресзитн)
> батьки днтини жннугь вкуш
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед цшю дитииою в цьому подружж! <
* — я в ус!х иароджених жив! тепер « >
В1ДОМОСТ1 про батьюв
Пр!ввище
1м’я та по батьков!
(яасин о в нтел|)
В1К (сюльки повних роК1В
мае)
I чого жнве хл<Ъоробсгва
або ЯкоТ роботи, посвди чи
кош та мн р 1Ди», держави
1-ша друк Зам. Лв ЗВ44
СтАТ формат 210/ч1Н.
3
Народження. виайд. кня (тдкидьок', ввс-тюк гнкя, на вмчсу попереднього (тдкреслити)
Про
8
9
10
В1ДОМОСП про батью'в
Пр1авище
1м’я та по батьков!
(за си и он и тел!)
Сюлькн иароднлпся: одне. дв!иня, тр йня «тлкреслнти)
б I Сюльки ПОкИИХ рок<в а
скИО.
Де ПОСТ1ЙНО живе
“ або м сящв “
» батьки днтнни жинуть вкуш
7
Сюльки д|тей народилось у матер! перед ц1вю днтниою в цьому подружж! «
»> з ус!х ивроджених жив! тепер <
В1К (СК1ЛЬКИ ПОИ и их роюв
мае)
11
3 чого живе хл|Ъоробсгна
або якоТ роботи, посади чн
коштвми р!ДИ1, держави
В 1НШНХ
Про
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
8 1НШИЛ
Про
Ыдомосп прз батыав
8
9
Де постшио живе
10
11
12
Прозвище
1м*Я та по бвтьков!
(ЗВСННОВНТСЛ|)
В1к (сюлькн повиих роюв
мае)
3 чого живе хл10оробсгва
вбо яко*! роботи. посади чн
коштами р!ДН1, держави
Де прнцюе вбо <-*ужич< (нвава/
П«ЛП|>ивМСТВЯ, установи. ЧИ
господвриэв себе, арт1Л|)
Пр«виЩе Г
району
округн
року
По батьков!
Г
Народився (лтся) .
Народження, внайдення (шдкндьок , васиновлепня из вишу поперстнього (шдкреслнти)
Сюльки народил- ся: одне, двЕйия. тр йня шдкреслитн)
5 Кппт'т. дЕьчинчд (шдкреслитн)
СюЛЬКН ПОиИИХ рОК1В «
або м.сяц в “
бвтьки днтини «кинуть вкуш
Сюльки дЕтей народилось у матер! перед Ц!вю дитиною в цьому подружай <
в усЕх народженнх жнв> тепер
Про
ОС? С
"МЛ
Н 1 Г11ДШ1С
ваявника
||13 Адреса ваявника
М1СЯЦЯ
року
в 1ИШИХ
Де ПОСТ1ЙНО живе
о 0Л<Л1
— господарюе себе, артим)
В|домост1 про батьюв
Пргзвнще
1м’я та по бвтьков!
(засинови тел!)
3 чого жнве I хл1боробсгна
вбо яко'1 роботи, посади чи
коштами р|ДИ1, держвви
Пр1звище
району
/ олояа ради
Зав. ЗЛГС
Секретпар
Ресстрашор
—округи
Особлив; та р,эн1 пометки
лрук- Зам. л» 3844
Народження, знвйдсиня (гпдкидьок', змянослеякя, иа вм<иу попереднього (П1дкреслити)
народил'ся: одне двшня, тд йня тдкреслити)
ГЛЬКИ ПОЬНИХ роктв Я
або М'сяц’В «
5 Хл.
батьки дитнин живуть вкуш
Сюльки Д1тей народилось у матер, перед ц!вю днтиною в цьому подружк,
о в ус1х народжених жив» тепер «
Про
V- л^\\ м л,.
В1к (шальки повних роюв
мае)
- 1 -
ЗАПИС АКТУ-ПРО НАРОДЖЕННЯ
3
4
6
району
лпсяця 19
к «у-лр-л1 ’хЛ‘^_округн
1м'я
або М1сяц:в «
Про
рвда
ПрЬвкше . ‘^ДЛМЛ
Г б
По батьков!
I2 .4 014 .Д п , Народився (лася) V1 \и\с„ _)— кпсяця 19 /^1^року 1 || '1
Народження, знайдення (тдкидьокзасиновлення, на зъпну попереднього (тдкреЪлнги)
СюЛЬКИ ПЛрОДНЛгсЯ ОДНО, ДВ1ИНЯ. тр МНЯ Iшдкреслнти)
5 Хлопчик, л“-“,,ч*гн (шдкреслнти)
Ск1ЛЬКН ПОкНИХ рОК1В
** батьки дитиин живуть вкуш
Сюлькн дггей народилось у матер! перед ц!ею дитниою в
* " з ус|'х ивроджених жива тепер «
Вйдомосп про багъюв
Пр1звнцхе
8 1м’я та по бвтькоя!
(явсн новител!)
9
В|К (сюлькн повних ром в
мае)
10
12
цьому подружж! <
Про
Де пост1йно жнве
3 чого жнве . хл'Ооробсгва 1л Л ' . ,5^,
або яко!' роботи. посади чи И - \
коштямн р>дн1, держа вн <
Де првцюе ибо служи *ь (к
о1ЛПрнвмства, установи,
господарю* в себе, арпл!
.
увд;1
" и_ райоиу
а . ккЛм$ 11л1ла
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Прдзвище
р.ла^
1м’я
2
Нтроднвся (лася) "
Про
\Ц> УЛ
округи
М1СЯЦЯ 19^0року
По батьков!
року
Про
М1СЯЦЯ
3 Народження. яи 1йдсння (п!дкидьокзеенновлення, иг вгону попереднього (тдкреслити)
кмькн народил-ся: одне, двшвя, тр йня тдкреслити)
5 Хлопчик. Л1Ы1ИМК» (шдкреслнти)
6
7
8
9
10
Сюлькн ПО НИХ рОК1В -
батьки днтини жинуть вкуш
Сшльки дггей народилось у матер! перед грею дитииою в цьому (подружж! в
* 1 ° я ус!х народжених жив! тепер
В1ДОМОСП пр-> баГЬК1В
11р1звнще
1м’я та по бвтькс-В!
(звсиновител!)
В1К (СЮЛЬКН повних рок!в
мав^
Де пост1Йио живо
3 чого жнве хл боробегва
або якоТ роботи. посади чи
коштами р!дн!, держави
Дс працюе вбо служигь (г
Б1Д|1,.нвМСТ8а, установи.
гмл 9 (
1НШИХ
М1СНЦЯ
В 1Н1ПНХ
ЛС'ло
и
Де працюе або служит» (на
шдпрнг.мства, устпмоки,
господарюв а себе, артни)
чого живе < хл16орсбсгва
або якоГ роботи, посади чи
коштами р»ди1,___держе ни
□1К (сюльки ПОВИИХ рок1В
мае)
району
округи
1м я
По батьков! —-я
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
М1СЯЦЯ 19---«оку
Народ ився (лася)
Народження, знайдення (тдкндьок), васиновлення, на эчкчу попереднього (шдкреслитн)
Сюльки народилося: одне, двшня, тройня (шдкреслитн)
5 | Хлопчик, Д1ВЧЛИКВ (птдкреслитн)
Сюльки поьних рок»в
» або М1СЯЦ1В «
батьки дитнни живухь вкут
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед цтею днтиною в цьому подружж! <
в ус1х народжених жив! тепер «
В1 домоет» про батьквв
Пр1'звище
1м’я та по батьков!
(яаснновител1)
достойно жнве
Про
Про
1 Адреса зпявннка
11 ГИдпие ваявника
=а=- ~ГР - — ^>1 ; — г -
<- 6 1^^// "
15 / олппи ради
Зав 3 \ГС
Сехрвтар
Речстратпор
16 Особлив! та н> ВОМ1ТКМ
Др) к", 1-ша друк. Зам.
СтД Г формат 2Ю \ 143.
По батьков! -----
року
Де првцюв ебс служит» (на
шдп^нвмств», установи,
господарюв себе, арт1Л|)
чого живе (хл«6оробсгва
або якоТ роботи, поев ди чи
коштами р|ДИ1, держави
рада
району
округи
Пр1звнще——
1м'я
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
--М1СЯЦЯ 1'
?ку
2
Народився (лася)
Ы1СЯЦЯ
Народження. внайдення (тдкидьок\ аасииовлення, на дшчу попереднього (тдкреслити)
Сюльки народилося: однг, двшня, тр йня (тдкреслити)
Сюльки ПОВНИХ рОК1В «
» вбо М1СЯЦ1В
5
Хлопчик, Д1вчинка (шдкреслнти)
батьки днтини жнвуть вкуш
Ск1льки Д1тей народилось у матер! перед ц1вю днтиною в цьому подружил <
в в ус1Х народжених жнгь те пер <
В1 домоет! про батьк|В
Пр1явнще
Ем’я та по батьков!
(васииовител!)
В|К (сюльки повних роюв
маа)
1е пост1йно жнве
В 1НШИХ
С?
I ' Адреса яаявиика
14 ГНдпне ваявника
15 Iолова ради I
Зав ЗАГС -
I
161 Особлнн! та р1«ч1 ППМ1ТКИ
Секретао
Реестратор
7/. ^^рада
району
ЛЬ Ге. округи
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Прозвище
1м’я
По батькой!
Народиася (лася)
3 Народження, аиайдсиня (тдкидыжэасижм
Смльки народилося: тне, двшин, тр мня
Сюльки ПО НИХ рОК1В
або ЖИСЯЦ1В
Ск.льки лп-ей народилось у матер перед ц!е.о д .тиною
7 „ __ » я ус.х народжених жна. тепер
В|домосг1 про батьюв
Про батька
3
Пр1звище
1м’и та по батьков‘1
(яасиновнтеЛ1)
В1К (сюльки повиих
мае.)
рОЮВ
10
Де ПОСТ1ЙИО живе
3 чого жнве .хлхоороосгва
або яко» роботи. посади чи
коштами р|ДИ1, держани
,бо служить (наявн
Де <1рац*11<!
ЧИ
ц>дп|>иемства, установи,
госпо тврюе в себе, арплО
Ы1СЯЦИ
' року
тдкреслити)
л батьки дитинк живуть вкуш
» В П1ШИХ
цьому подружж! <
Про м л т 1 р
'г
ж
— Адреса ваявника
р- - -
н П|дпис ваявника
' ' ОсоблИЯ!
а р1 пом тки
3 А11 И С АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
* батьки днтини жинуть вкуш
або М|СЯЦ1В
Сюлькн по ПИХ рокш «
7
В>домосг1 про 6атьк1в
9
111
12
Пр«звище
1м’я та по батьков»
(яасниовителО
Сюльки д!тей народилось
" —• » з
В1К (СЮЛЬКН повних роюв
мая)
3 чого жиие . хЛ1Ооробсгва^
або якоТ роботи. посади чи 'I
коштами р!ДИ1. держали
Де првцюе в € о служить (кавва
гпдпрнвметва, установи, чн
госпо пврюе в себе, орт»л|)
10 I Де поствнно живе
рада
району
округи
М1сяця 19 рокУ
Прмвище
1м’я
По батьков!
Народився (лася)*..
М1СЯЦЯ
року
3 Народження, знайдення (шдкидьок , засиновлеини. на в.пну поперетнього {тдкреслиги)
Сюльки народилося: ОДН?. дв!Йия. тр йня тдкреслити)
5 Хлопчик, Д1вчинкд_(п!дкресчнти)
у магер) перед ц1вю дитиною в ць^глу водружай «
ус1’х иароджених жив! тепер
В 111ШИХ
Про
Адреса ваявника
'14 П1Д1ШС ваявника
и
I 15
Голова ради
Зав ЗАГС
лс(_ '(С^
чА/ V
и
ОсоблиВ! та Р1ВИ! ПОМ1ТКН
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
/^4Х4/^4?М1Сици 19* року
батьки днтини живуть вкуш
або лосяфв "
Сюльки по них рикш •
цьому подрунж! «
В1домост1 про батыйв
в шших
Юп Де постшно жнве
11
Пр1звяи}е
1м’я та по батьков»
(засиновител!)
12
3 чого живе хл1ооробсгва
або ико! роботи. п эсади чи
коштами р>ди1. держаки
Де пряцюе вбо служить (навьи
О1ДП|>иемства, установи,
госпо^арюв в себе, врт>*|)
раде
району
округи
ПрНвнщс
1м'я
/б //Л
По батьков! '
Народився (лася)#
М1СЯЦИ
3 Народження, .найдення (п.дкидьокаяснноалення. ... ВДшу по.,ере тихого (переедят..)
Смльки народилося: одне, дашви. тр ння тдкреслити'
Сюльки Д1ТСЙ народилось у матер1 перед щвао дитииою в
7 п >. в уС1Х народжених жин» тепер
д В1к (ск.льки повних роюа
мае»
Про
5 Хлопчик, Д1ьчинча (п1дкресчнги)
Про
СтАТ формат 210X143.
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
14 П|лпис ваявника
р]': I 131 Адреса ваявника
СтАТ формат 2 ЮХ 143.
Голопа ради
Секрета о
Реветратор
Особлив! та ।
-та друк. Зам. лв ЗЫ4
рнИОИу
/<»45
ряде
округи
Пр1заищр>
1м’я
По
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
ПСИЦЯ
Народ неся (лася)
М1СЯЦЯ
року
Народження внайдснни (тдогльок . вьсиновленни. на вишу попереднього (тдкреслити)
Сюльки народилося: двн1ня. гр.йня шдкресчити)
Хлопчик, д'вчинча (тдкрес хнтн)
СюЛЬКН ПОнПНХ рОК1В
%
або М1СЯ1’;« «
в багькн ДНГНИН живуть ВКу|П
Сюльки д1теи народилось у матер! перед Ц1вю днтиною
• в УС1Х народжених жив! тепер
В|домосг'| про багьквв
Пр1звнще
(м’я та по батьков!
(аасиновн г ел г)
В1К (сюльки повних
мае)
Де ПОСТ1ЙНО живе
роюв
3 чого живе 1ХЛ'6оробСгва
або яко'Г роботи. п )садя чи
коштами р1ДН1, державн
Де пр.|цюб ьбо служитъ <иаяха
госно *1а|>юв
в цьому подружил
В 1НШИХ
Про
Про м а т I р
I 7/СС'ё
144
№---—
Г/ /Л7<^
С ег/С&Сб/?
р®Да
району
округи
Пртзвкще^- *- / X-------и_» У
|М Я ________________________
По батьков!
/кт
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Народився (лвся)
мкяця
3 Народя:енця. внайденни (тдкидьокзасиновленни. нв вл»чу попереднього (шдкреслнти)
I 4 II Сюльки народилося: пдие, двяння, тр!йия < шдкреслнти)
Хлопчик. Д1вчинка (шдкреслиаи ।
Сюльки повних роюв °
або М1сяц!а “
батьки днтини живуть вкуш
Сюлькн Д1тей народилось у матеря перед цявю дитнною а цьому подружки <
« •—> *> в ус?х народженкх жнв1 тепер <
В1 домосп про батьюв
Првввище
1м я та по бвтьков'
(яаси нови гел1)
В1К (сюльки ПОВИНХ рОК1В
мае)
Де ПОСТ1ЙНО жнве
3 чого жнве (хл1боробств«1
або якоТ робо^н. посади чи
коштами р|дн1, держави
Де прецюв вбо служить (иввва
шдприемстм, установи, чи
господврюв в себе, арт!Л|1
Про
С-ОА*
Скйлькн народнлося: одне, дгийня, гр йия шдкреслиги; Хлопчик. д!вчннка (гп дкресхити (
Сюльки поьних роюв « « або ки'сягпк я батьки дитини жнвугь вкуш
Сыльки Д1тей народилось у магср? веред Ц1вю дитнною в цьому подружил <
и в а усвх народжених жив! тепер «
В В 1НШИХ
В1домосг1 про багьюв
11р1звище
!ы*я та по бвтьков)
(в синовител1)
ПВ!к (ск1лькн повних
мае;
роктп
Де постимо жнве
11II
3 чого живе хлборобсгнл
або яко'Г роботи. п и:ади чи
коштами р!ДН1, держван
Де пргцгов обо «луж» в> (мввва
и>дп|>и«мстоа, у-Т1НОВИ, чи
Про
</// •
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
|| 5 | Хлопчик,
В
Д1Р.‘нтнка (тдкреслиги)
» або и!снц1В
7
В; домоет» про батък»в
8
9
ю
Де пост1йио живе
11
1»р1звище
1м*я та по батьков;
(васиновител»)
В1К (сюлькн повинх роюв
мае)
6 Сюльки поьних рок!в «
року
Пр1звище-Г
Р®ДП
М1СЯЦЯ
району
округи
По батьков»
року
Народився (лася) М1СЯЦЯ
3
Народження, внайдеиня (тдкидьок , васииоа хення, на вч»чу попереднього (тдкреслити)
Ск»льки народилося: одне, двшня, тр.йня < тлкреслитч)
• бвтьки дитини живуть вкуш
Сюльки дЕтей народилось у матер» перед ц!ею дитиною в цьому подружил <
« —. » в усН народжених жив» тепер «
Про
3 чого живе । хл1боробства
або якоТ роботи. посади чи
коштами р»ДН1, _держааи
Де првцюе або служить (иазва
тдприамстав, установи, чи
господарюв
14 I1 П1дпис ваявника
Адреса яалвникя
/ олова роли
Зое. загс " **
ОсоблИВ! та П!ЗН1 ПСМ1ГКН
Сюльки народу
Сюльки покних\рок>в а
» в 1НШИХ
7
Про
В»ДОМОСТ1 пр » б«ТЬК1В
8
5
9
I- <
I П
Де ПОСТ1ЙНО живе
12
Пр1авище
1м’я та по бвтьков»
(васиновител»)
Де првцюв аСо слукнг» (ыаааа
ПМП| и«мства, установи, чы
В1К (СК1ЛЬКИ ПОВНИХ рок1в
мае)
3 чого живе 1Хлюоробсгва
або яко1 роботи. посади чи
коштамя р।ди», держави
рада
району
----округи
М1сяця 19 —року
Прозвище 4л
[м'я
По батьков!
Народився (лася)
М1СЯЦЯ
Народження. внайдсння (г^кидьок , засиноалсння, на вишу попереднього (шдкресхити)
, ДВ1ЙНЯ, тр йня 'тдкреслити)
5 Хлопчик, Д'вчинча (п.'дкресчити)
або М1СЯЦ1В
батьки дитиии жину»ь вкуш
Сюльки Д1тей народилось у матер» пе$.ед ц^ею дитииою в цьому подружж» <
—» • в ус»х народжених жив» тепер «
Про
11
3 Народжеадя. янамдення (тляидьоя . ааеяновлення. я, .«.ну попереднього < шдяреслити)
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЬнпл
4 Сюльки народич* ся: одне,
А- —
СЮЛЬКИ ПО НИХ Р<’К1П «
Сюльки дггей иаооднлось
X — Г> з
В|ДОМССП про батьмв
Пр1авище
1м*я та по 6этьков>
(ЯНСНИОВИТСЛ1)
В»к (сюльки повних роюв
мае)
101. Де ПОСТ1ЙНО живе
3 чого жнве х\-Ооробсгн*»
11 вбо якоТ р обо г и. п >сади чи
коштамн р«дн1, держани
ц Де прдц.'К”’ *<~>о служить <нпава
12 шдпрмемстм, устиновн, чи
I |) госпотярюе в себе, арттлИ
Хлопчик, Д1ьчинка (тдкрес *ити
ДВ’ЙИЯ. тр ИНЯ >П1Д*У
батьки ди ГИНН жннугь «куш
або
В 1ИШИХ
Про
у матер» веред ц
ус!х нврод'кених Г'!
вьом^ подружап
(ХД'ИНОЮ в
>ГСПРр
Про
// Г Ри
Ст АТ формат 210 >ч 148.
КН1В Друк", 1-шв друк. Зам. № 3814
р3 К Адреса заявника
ванвника
Голова ради
Зав ЗАГС
I I «
Л «1ц^АЛ
Особлив! та р!ВН1 пом1ткн
0(иеилХлс /
Секретар
Ревстпратор
В 1НШИ1
рада
Пр1звище
Гл'
району
округи
1м’я
По батьков»
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
м>сяци
>оку
Народився (лася) ,
Н рохження, знайдення (шдкндьок , засиновлення, на змшу попереднього (в»дкрес\ити)
Сюльки нарлдидсся: одне, дв|йня, тр иня шдкреслнти)
Сюльки ПОьНИХ РОК1В
або М1СЯЦ1В ч
- 5
» батьки дитини жияугь вкуш
Сюльки дггей народилось у матер! перед Ц1вю дитиною в цьому подружил <
» в ус1х народжених жив! тепер « /V
В1ДОМОСТ» про бать*ав
1 Пр1эвнще
1м’я та по батьков!
(васииовител!)
В1К (СК1ЛЬКИ повних роюв
мае)
*-,е ПОСТ1ЙНО живе
3 чого жиае (хл1Ъоробсгва
або якоТ роботн, посади чи
коштами р1ДН1, держаки
Де првцюа »бо служить (навяа
ШДП НвЫСТМ, установи
ГОСПОДИрюв
Про ба
Про м а т I р
13 Л Адресе ваявника
/ГЛ,
П|Д|1ие ваявника
рада
району
-округи
(1
!сяця 19<
Сюльки поьних роюв «
6
Сюльки детей народилось у матер! перед
В|ДОМОСТ1 про блтыав
друк Лам. Лй 3844.
Пр1вви<це
1м’я та по батьков»
(васиновител!)
В.К (СЮЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В
мае)
Голова ради
Зов. з.\гс
Секретер
Ресстратор
1Ь Особлиа. та р)зн1 пом.ткн
Ч (
О -
I
О
Пр»эвище
1м’я
По батьковв
Народився (лася) ?
5
йия »шдкреслнти)
батьки дигини живуть
//
або М1СЯЦ1В *
жип тепер <
о в ус1Х народжених
Про
кем а
) С (л<^1 с 6* V
М1СЯЦЯ
„„ на ви!ну попереднього (тдкреслити)
знайдення (тдкидьок . .«..нов ления.
ц1вю дитиною В цьом. оолружж. <
п
7
вкуш
11 Де пост1йно живе
I 3 чо| о живе »хл1борооС1
111 або якоТ роботи. посади чи
коштами р!ДН!, держаан
Де првцюв 1-60 служи** (НВ9М
шдп|.немствв, установи,
господ*рюь в себе, »РТ1*‘
СгАТ <ь& «ат 210 14
С.тАГ Ллпмлт 741x148
л
Првзвивце
району
По батьков!
округи
Народився (лася)
М1СЯЦЯ
року
•мчу попсрганього (тдкреслиги)
» батьки дитини живуть вкуш
або м!сяц!в
роюв
В«домосп про батьюв
пост|йио живе
Привпще
1м я та по батьков!
(засииовител!)
В«к (сюльки повних роюв
мае)
Сюльки детей народилось у матер! перед цввю дитиною в цьому _лодружж!
» а усвх явроджеиих жив! тепер <
Сюльки народилося: одне, дввйня, тр!йня (тдкреслити)
» чого живе । хл!боробс 1 ва
або яков роботи. посади чи
коштвми р|ди!«_____деугкааи
5е праую® або служить (иаьвв
тдпривмстаа, установи, чн
господврюе в себе, вртЬй)
1б|| Особлив! ₽.ЙН, пом.™ ^/г- /$&>/
району
округи
у Хнсяця щД1року
/7 ('
1
'•"7 рада
Пр«звище
батьков!
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Народився
3 ' Народження, знайдення (п!дкидьок\ ввсиновхення. нл зч1ну попереднього (тдкреслити)
Сюлькн народилося: одне, дв>'йня. тр мня <п»дкреслиг:!
1 5 Хлопчик, дачника (шдкреслиш»
СЮЛЬКН ПОВНИХ рОЮВ
г> або м1сяЦ|В <>
батьки днтини живузь вкут
Сюлькн дхтей народилось у матер! перед Ц1вю дитнною в цьом^ подружЖ! <
«в ус!х ивроджених жив! тепер
В1ДОМОСП про батьюв
Пр1звище
1м*Я ТВ ПО бнтЬКОВ!
(авсиновител!)
В1К (сюльки повних роюв
мае)
1ОК1В
В 1НШЯХ
[© ПОСТ1ЙИО живе
3^ чого жнве хл1боробс1 в.»
вбо якоТ роботи. посади чи
коттами радий______держави
Де прягюв або служить (наава
ШДП(.ЦвЫСТВ«, у, твнови,
господарю* > себе, арт1*|)
Про
,Ктв-(
'друк. Зам №
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЛъьп
П
В 11Ш1ИХ
Пл) о
'НАС /.
ряда
району
11р1зваще
[н-я '
и
округи
По батьков!
' ? *1А^'-Тм1сяця 19^<^року
Народ»? • ня. лнайденнч п1Дчидь<'
Ск1'.ьки народилося: одн^, ДВ1ЙНЯ.
Сюльки !1<11>|111Х роюв
Сюльки дггей народилось
В1до.мосп пр » батьюв
Пр>?В11ЩС
1м’я т по батьков»
(ас.нюви .ел|)
Н.рол.,Вся(лаея) 13 " н!свия
. мсиновипж. НА в.11яу попереднього (шдкреглитн)
тр йня • П!ДКрсГ ШТ»1)
Хлоп’щд, Д1НЧИИКВ (п.дкрссшти)
//
« аг»о М1СИ'"В «
» батьки дитиии жнвуть вкуш
у матер! перед Ц1вю дитииою в цьому подружж»
. г*
ус»х народжених жив: тепер
В1К (сюльки ПОВНИХ рО’ЛВ
мае>
=
Де поспйио живе
3 чого живе х гборобс гв.»
вбо яКмТ роботи. насади чи
коштами р!дн1, держали
Де П( цк>в або гдуя.мгь (наава
1йдп,-|1вмства.
ц,р °
7/ ?
/•г }
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
131 Адреса вздвпика
14 111Дпнс ваявника
4
15
Г олова ради
Зал. ЗАГС
Про
711) г 144
X
о
Секретов
Реастпратор
валвннка
реда
району
округи
411СЯЦЯ 1'У1 гоку
16 Особлив! та р13Н1 покнтки
Пр13ВИ1
1м’я
По батьков!
Нлр°ДнвгН
Народження. внайдеиня (п)дкидьок', аасинов \сння. на вммну попереднього
Р || Сюльки народилося: одне. дв)йин, тр ння * тдкреслити)
Сюлвкн поьних роюв а
або м5сяЦ’В
5
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед Ц1вю дитиною в цьому
—“• » в ус!Х народжених жига тепер < /
В|домост1 про батьюв
Пр1звнш,е
1м*я та по батьков!
(васиноаи гем)
В1К (СЮЛЬКН ПОВНИХ роЮВ
мае)
(п»дкресм’п1)
Худай*- Д«чияка
. 6втьк» АИГ..ИН яяву« в«У^
ПоЛрУлЖ*
в 1И1Ш1Х
Про
1'
Адреса ваявника
14 П1ДПИС ваявника
Голова рп хи
Зав. ЗАГС
1( Особлна! та р1зн1 пом1тки
апо м’СяЦ'В
Сюльки повних роюв «
д1тей народилось
с
Вчомосп про батьков
10:1 Де ПОСТ1ЕНО живе
Пр1зввте
1м'я та по батьков!
(васи новител»)
’о1,
4 , Сильки народив* ся: одне.
В1к (сюльки иовиих рОК1В
мак)
„ батьки ДИТ....» жияугь ику...
V)
I
!13
К
<
О
рада
району
округи
1/м1САЦя 19 ^(Зоку
Пр»звище
1м я М' /
По батьков»
Народ ивгя (лася)
М1СЯЦН
РОКУ
ведения (п1Дкидь»к'. явеииовхекия
ДВ1ЙИЯ. тр Й..Я п;Дк₽есляти)
поперегньсо (п(ДкреслитиД
,1«дирес*итн
ЦШ... ДДТ.-ЯО-" в цьому ëлЖЖ!
у матер» перед Л
ус.х иарпд^ених д,ят тспер
3 чого г иве ха ооробстна
11 або яко» роботи. посади чи
коттами р«Дн • Держави
Де правке мбо служит!» (нами»
|] шдп (•земства, устоиовн» чи
Про
ЛТ /
4/ (1*
7г
•оку
•, явенноваения. нт в ’,НУ
Хл-пчиж, д.ьчичча (щдкресшти
або м>сяЦ'В
ЛОДруЖЖ! «
Сюльки д!тей наоодилось
Е
Ведомое п про батьквв
! 8
рОК1В
11
<
Пр»ЭВИШ<
1м’и та по батьков»
(засинови 1СЛЙ)
Ввк (сюльки повних
мае1
1»)
|101| Де пос Т1 и но жнве
Г 3 чого живе I х \|Ьоробсгва
I
М1СЯЦЯ Г
3 Народження, внайдеиня (тдкидьок
батьки дитин». м»'»уть вкуш
6 1 Ск1ЛЬКН повних роюв «
М1СЯЦЯ
Пр*» м Л г I р
^вдл
району
ОКруГИ
ПрПВН1Де
1м’я
По батьков»
К
I
I
и!
й
Ч
О
<
I
О
Пародивен (лася)
попере,Иь-.го .пЛхресАИти)
Г СмдьГи ... одих-ся. ^ае, ЛО1ЙНЯ, тршж .п-.В,ре=лИти)
у матер» перед фею днтиною в цьом^
ус!Х народжених жив» тепер
I & ч(* о О
12
або яко1 роботи. посади чи
коштами р1ДИ1. держани
Де првцюе або <лу*ить (нааиа
П1ДП|>иемства,
:а деланы
ваявника
с ваявника
Голова ради
Зиа ЗА1С
СтАТ формат 210 >ч 143.
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
Ш22111 И №0
батьки дитини живут ь вкуш
або М1сяц>»
нЛ М1СЯЦЯ 19 ^"РокУ |
5 Хлопчик. д!вчим а (п<дкр-с*ити
1
и и ( . ₽вда
району
У /»
_ с'ч/ъез округи
Сюльки повних роюв «
В1домоСтт про батьквв
Пр!ЗВМ1
1м'я
М.СЯЦЯ 1%уа<року |
Народження. анайдення (п^вд.^ • яясннонлення ня ,м>ЯУ_ПоО^нь°ГО <™«Р—’
Смльки вародилсся: одие. двшня, тр йня 1я!д*рмлнти)
Сюльки дней народилось у матер! перед ц1ею дитииою в цьомуодру жж >
» в ус1х народжених жив! тепер <
)' Прозвищ:
8 || 1м’я та по батьков!
(аасиновител!)
В|К (СЮЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В
мае)
10II Де постшио живе
~3 чого живе хЛ1бороосгва
або яко? роботи, посади чи
коштами р'ДН1,______держпни
Де прецюв вбо служить (иа*ва
В 1ИШИХ
про
Я*
округи
ПОиНИХ роюв «
а5о мслцв
Детей народилось
Про
В|ДОМССП Пр-> бЗТЬК1В
ГСсяця 19^1р^ку
ь
Псйлвнц^е
д 8 я та по батьков!
V (засииовнтслО
г
ее
м1сяця
року
4 Сыльки
6 ,, Ск<ЛЬК11
в шших
Сюльки
роюп
(С?-? ради
I
8
<ч
району
ПрНвище
1м’я
По батьков!
Народ ив^я (лася)
3 Народження^ внайдення (гндкмдь ж , лаггновлеиня, *»ч вину поперехиього (тдкреслити)
народил<'Ся- с дне, дыйня, тр йня пдкреслити;
X*.'яцик. XII «инка 1пдкресмп
батьки ди гит: жинуть вкуш
0 7
О.
Е
Г ~ •
Е 9 (ск!лькп повних
< мве;
В1Гй==.
Де ПОСТ1ЙИО живе
у матер! перед ичр днтиною в цьому водружай
ус!х иародженич жив» тепер /
3 чого живе (хлюоробстна
1 або яко! роботи. п >сади чи
ь=_ I копггами_ р»дн1, держани
1пН пр»июе *бо служить (нвмва
'ц О'ЛПрнвыствя, УСТАНОВИ, чи
е <^е.ег
СгАТ формат 2Юх 143.
1м’я
2
<
М1СЯЦЯ 19<е5с1'эоку И
Народився (лася) /
К
I
I
; и
К
?
г^1и^10.<-1. реда
1Ррвйову
округн
м.сяця 1*^^року
Провище
По батьков!
\| Народжен!..., янтдевня (тдкидьок\ васииовленкя. иа з-пну попереднього (тдкреслити)
Сюльки народилося: одно двшня, гр йня пвдкресчмти)
О 7
О-
с
6 Ц Ск1ЛЬКИ ПОьНИХ рокш
%
або М1сяп!в «
Смльки дггеи народилось у мвтер! перед Ц1€ю дитииою в
— я в ус1х народжених жив» тепер
В|ДОМОСГ| прэ батыав
Пр>8вище
8 1м я та по батьке В1
С (засиновигел!)
•к (СК1ЛЬКВ повних
мае)
поспи ио жиае
роюв
чого живе хл>6ороос! ва
або яко! роботи, посади чи
коштамч р|ди1. держави
1е пр»июв »6о служить (Нв>вв
Хлопчик. д|'в_чникв (тдкрес чити»
» багьки дитини живуть вкут
цьому подружж! <
г В Н1ШЯХ
Про
Про МП
'гее. С
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
СЫЛЬКИ ПОЬНИХ рок1В а
Де постшно жнве
Пр1вви(це
Ьл’я тв по батьков!
(аасиновигел!)
В1К (СК1ЛЬКИ повних рок!В
мае)
3 чого живе (хл16ороЪс гва|
або яко» роботи. посади чи II
кошт И р!ДН1. держани у
о>дпркамст««> усТЯИО»»!, чи
господарюв в себе. •рт>л»)
ряде
рвйоиу
По батьков!
округи
або месяцев
цьому |Л>ДруК*1 *
Про
В1ДОМОСП про батьккв
бвтьки дитини вянуть
1 1м'Я
Пр|заи|це^1
П |> о
1сяця Тф^С^жу | 2 Народ инея (лася)
Народженна. эиайлеиня (п!дкидьок\ засииовленяя, ид ам(чу
Смльки народилося: одне, дв»йня, тр!йия । п!дкреслити)
Сюльки дггем народилось у матер! перед ц»в»о дитн
в ус»х народжених жив» тепер
попереднього (п»дкреслити)
5 Хлопчик, дачника (п>дкреслчти
• в 1НШИХ
4
Народ ився (лася)
иародилося: одие, дни!ня, тр>ймя <шд« рес штн)
» або мюяц в
бвтьки дитини живут вкуш
В1ЛОМОСП Про бг.ТЬК1В
8
'101
и
«I
Де постено живе
Приводе
я та по бв гьков!
(ааеииов.1 гел!)
рада
округи II (I
М1СЯЦЯ 2
Сюльки поьних рОК1В а
ня, ^наидсиня (гидкидьокзасииояления, на ч'нчу поиерсдиього (тдкреслити)
В«К (сюльки ПОПНИХ РОК1В
мае)
Пр1звище- ц// @ М'ГГК-С»
!к я «.
По батьков! 1 С
ШСКП-о, „ -
району
№___
и-=
—
0 < I Сюльки
М1СЯЦЯ
0.
<
I
0
а
Е
к
<
о
<1
РОГ
Хл- пчик, д|~Бч-,яка (шдкреслиги >
Сыльки дней народилось у матер! перед ц1вю дитниою в цьому подруаик! <
» я ус!х народжених жи«> тепер <
рогожине хл|боробсгва
Вбо ЯКО1 робот», посади чи
мштам^р;^,. =деджави
л'"<и> муж.™
»>т™>вв.
___2'“>Л«Г-О8 а «бе, арчлО
» В 1Н111ИХ
С/
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОД ЖЕН ИЯ
М1СЯЦП 19
бптьки дитиии «иву.ь вкуй!
або М1СЯЦ1В
Про
В1ДОМОСТ1 про бпгък»в
Скиьки повних рок»п «
рвда
3 Народження,, янанд ч
6
7
Про
1С Де поспи но живе
11
12
Пр18виц^е
1м’я та по батьков»
(засиновитсл»)
Де процюв вбо служить (ва^ва
пцП[Лвмгтаа, установи. чи
господарюс в себе, арт»*«)
I 3 чдлго жнве хлеборобе гва
вбо нко» роботи, посади чи
' коттами р»дн>, держави «I
району
округи
ПрЬвище
1м’я
По'батьков»
Н«роднв я
мшяуя 1 ’
, - ' „пинов«йня иа вишу попереднього (тдкреслити)
ння (шдкидьок . эасинов.\ення,_________з ___„
4 , Скмьки народилося: одне. дв»йнп, тр йня - тдкресли )
5 Хлопчик, Д1ВЧИНКВ (П1дкреслити)
СЮЛЬКИ д.тей народилось у мдтер. перед В!«О дитиио» » «ьсиу подружж.
» 3 ус»х нвроджених жив» тепер <
п ’ В»к (СК1ЛЬКМ повних роюв
мве)
в шшнх
Л у
и, у
району
округи
^3/Л
Народ неси (ла^я)
о У
М1СЯЦЯ
3 Народам
, 'нвидсит: (тдкидьок ,
[Г.1ИИЯ. 1р МНЯ I 1идкреслитн)
Хлопчик,
•'-дкрес^игь
батьки дитини .княучь вкуш
а шших
Про
п Р
/•аСМ (IX
с '9
40
10
к
ч
с
П'ДП( 116МСТН
Г0Сс1Одяп*оа
Служи И>
у т ио .и,
у матер» перед
УС1Х народ,! СНГ
Н
Ц1вю ДИТИНОЮ Б
Ведомое
п пр> батьккв
н» в-.пну попер^пнього . .идкреелити)
звг! новлення
"е поспиио
«иве
°’к (сюльки
повних рокш
Сюльки д«тей наоодилось
О 7
Прозвище
1м я
По батьк »В1
Пр»ВВИ|!
^мя та по батькон!
(я»синови1ел|)
Смльки
1ЫрОЧИМ>СЯ-
Р1ДН1,
держаии
(<СеЛ<
цьому водружай г~*
( , з чого живе
II
«х \<ооробс ГКО
|| “ *1 ЬЬо ЯКО1' роботи. посади чн
КО1ПТПМИ
Де прайм,в аб0
Г •
С1АГ формат 210 148.
и-
. чвсиновлення
3 Народженщп ьнапдення (тдкидь-ж
','.*.члнка (П'дкрес'нти»
ряда
Првчвище
к &
району
округи
По «|
ПРО НАРОДЖЕННЯ
СмАЬКИ
Сю ль: и
Сюльчи
М1сяця 19^<?року
Народив я (лтся)
М1сяця року
вл'ну поперечны го ‘тдкреслити)
народимся: двойня, тр йня
поьних рокю “
о М'СЯ Т'В «
ди-си народилось
В|домосп пр а багыав
Пр1ЯВ11ше
1м’я та по батьков!
(яасиновшелв)
дкроглнти)
батьки дитичк » <ну.ь вкуш
у магер! перед фею днтпною в цьому подруга»
ус!х народ* оНи
В1К (сюльки по-.них рок’ш
з чого ггиве ।хмооробегиа
або яко! роботи. п >свди чи
КО1ЦГРМН р|дн1, держапи
Де 11раук>в вбо «.лу.кить (но*»
шдпривмствя. установи, «<и
В 1Ш11НХ
П о «
Про м а т » р
Секр етпар
Реестратпор '
-
СтАТ формат 210x148.
-- —^млааг хюх1-1Ъ.___
або м«сяц»в
Сюльки понних рок1В •
5 *• Хдрпчцк, Д1вуин «а (п>дкресАити1
» батьки дитини живуть вкуш
иасии ~ &
4
11
постой но живе
6
Ь=
Пр»8внще
1м’я та по батьков!
(аасиновител:)
чого жнве < хл«Ьороос
•бо яко! роботи, посади
коштами р1дн1, держа
Де ирлцюв вбо служить (не
Ь1ЛП|-нвмстяв, установи»
господарюв в себе, арт«а»)
району
округи
Прозвище
!м’я
По батьков»
ЗАПИС АКТУ ПРОНАРОДЖЕННЯ
м<сяця 19 -року
Народ ився (лася)
МиЯЦЯ
. РОКУ ||
мя попереднього (тдкресхити)
3 Народен ня, внайдення (тдкндьок . аасиновлеин . _____ у
Сюльки из, >дилося: двиган, трйнн тдкреслити)
Сюльки Дктей народилось у матер» перед грею дитяною в цьому подружж»
* — и в ус!х народжених
В|домост1 про батьков
(ск.лькн повних рокю
мвв)
г- в шшиж
Про
Ал₽'с* ••"вник.
П'>"«е ,адвв
М1СЯЦЯ
и
х
‘ <>Лов<7
Зив. а
0СОблИВ|
₽«»' ПОМ1Т...
с^ретаО
^№сп,ратор
.рада
району
— округи
К
ч
о
1
Празвищс
1м’я
По батьков!
М1СЯЦЯ >9^(7рп«у
2
Нпроднвся
- РОКУ
3 Н .родження, внайдеиня (тдкидьок', засиновлення. на ял ту попереднього «тдкреслити)
4 Ск!льки народилося: одне, дв!ния, тр йня (тдкреслити)
5 Хлопчик, Д1ьчинка (тдкреслити)
±. '
Гт,
Сюльки повних рок!в «
або мюяц'В «
» батьки днтини т.инугь вкуй»
Сюльки д1тей народилось у матер! перед ц!яю днтиною в цьому подружил «
*> а уС1х народжених жив! тепер
В! домоет! про батьквв
Прозвище
1м’я та по батьков!
(засиновнтсл!)
В1К (сюльки ПОВНИХ рОК!В
мае;
Де поспйно жипе
3 чого ж ине йхл.боробсгва
або яко! роботи. п >сади чн
кпштвми р>дн!. державн
Де пряцюе вбо сл>*ить (ма»ва
омприемства. установи,
господарюе в себе, арт>л»)
В ШШИХ
Про
Про м а т 1 р
.ЬМ1О/ {е-м.
Прозвище
рада
району
По батьков!
округи
Народився (лася)
•оку
-року
Народження. внамдення (тдкидьок
вм!иу попереднього (тдкреслити)
батьки дитини живуть вкуш
В1домост! про батьк|в
рОК1В
постшио живе
Привище
1м*я та по батьков')
(васииовнтел|)
Сюльки народится: о^нг дв1йня, тр йня (тдкреслити)
СЮЛЬКИ ПОЬННХ рОК!В
або М1СЯЦ1В
В1К (сюльки по
мае)
Сюльки дггей народилось у матера перед ц!вю днтиною а цьому подружж!
* » в усах народжених жива тепер < ——
» Чого живе ХА|6оробсгва
•бо яко*! роботя, посвди чи
коттами р!дн1, держави
М1СЯЦЯ
Секретао 'У 6 {
Ревстратоо
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
3 Народження, чн шдення
(гпдкидьок , зссиновлення. на зм!ну
попереднього (тдкреслити)
Ск1ЛЬКИ ПОЬНИХ роюв
або мюжрв а
с
Про
району
року
11
х.
<
□
г
Про м п т । р
Ч М1СЯЦЯ
округи
року
" 2
Пр1звище
(м’я
По батьков!
Народ ився (лася) .
М1СЯЦЯ
зе
ч
а
<
I
О
4„ Ск1лыси нвродидося: одне, дв1ния гр имя тдкресъити)
Хлопчик. д1вчинка (шдкрес\и?я1
В« дом осп пр-* батьюв
? /, /
» батьки дитияп живуть вкуш. I
Сюльки дзтей народилось у матер! перед ц!ею дитиною в
» з ус!х народжених жив» тепер <
Прозвище
। 8 (м’я та по батьке в>
(яасиновител!)
В1К (СЮЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В
мае)
Де поспино жиае
3 чого жнве хл-боробс гва
або якоТ роботи. посадн чн
ко'птами р'ДН1, держани
Де працвов въо служить <1
П1ДП|-ивМСТВ8, устпиови,
госпояврюв
подружж! «
V В 1НШИХ
• В 1НШИХ
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
пения, зиайдення (гпдкидьок\ засиновлення, па вм!чу попереднього (тдкреслити)
|| 5 Хлопчик» д»вчпнка (тдкреслиги^
Сюльки поьних роюв «
В або М1СЯЦ1В О
батьки днтини жиьуть вкут
Сюльки дггей народилось у матер! перед цввю дитнною в цьому подружж! <
» з уевх народжеинх жив! тепер <
В1ДОМОСП про 6атьк1В
Пр>звнще
1м’я та по батьков!
(аасиновн гел»)
В1К (сюльки повних роквв
мае)
Дв ПОСТШИО живе
, ,=я= —г-т-- _ — * 1 - т —
» чого живе । хл|6оро6сгва
або яко» роботн. поевди чи
коштамн р!ДИ1,
держави
Де працюв ибо служит* (иавг
п>Дпри«мства, устпновп,
господарюв ж себе, жрт>лЛ
Пр1звнще
ряда
району
округи
року
М1СЯЦЯ
>оку
На (юл
або МЮЯЦ’Я
В1домосп про батьюв
с2Лг^л^А?<’
В1к (с:
мае)
!<' Де ПОСТ1ЙИО
ХЛ1боробС1
Прозвище
1ы'я то по батьке в1
(з.си новител»)
Сюлькид1Тей народилось у матер! перед ц!кк> дитиною в цьомуподружич
« 9 . • в ус!х народжених жив! тепер «
Сюльки народилося: одне. дв!йия. грйня пцкреслнти)
рок!» ||
обо яков роботи. посади чи
коптами р’ЛН», держави
Де пр.-цюв вбо служить . (навив
П1дп земства, установи, чи
господврюв в себе, арттлт)
хитйдемня (тдкидьох , вссиновлення на эм!ну попереднього (тдкреелнтн)
Я & Ас оре
НЦЯ
рада
1м’я
району
По батьков»
округи
а</ 'кш
Пр»заище —С-
Де пост1Йно
1 чого ж пае (хл»боробс гва
або яков роботи. посади чи
коштами р1ДН1. держави
В»домост1 про 6атьк»в
см-сбЯ иЛ
Пр^ввище
1м’я та по батьков»
(аасиновител»)
В1К (СЮЛЬКИ повиих роюв
мае)
41 р
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОД
Народився (лася)
мшяця 19
3 Народкенвд. внайдення (шдкидьокХ васинов хеиня, на вшчу попереднього (шдкреслнтн) |
4 Сюльки народилося: одне, двшня, тройня (ш'дкреслити) || 5 Хлопчмк, д»вчиика (тдкреслитн)
6 Сюльки ПОЬНИХ роюв « » вбо М1СЯЦ.1В в » батьки дитини живуть акут ===•"
7 Ск1льки дктен народилось у матер» перед ц»вю дитиною в цьому цо^ц>ужж» • . » я ус»х народжених жив» тепер <
яаяввикя
। ! ===== -
II 14 П>дпис мявии„
Сенр^гпар
Реестрат .
Ролона рп.и
Зав- ЗАГС
Рссиыыьясыл району
Ы1СС Ъ
упсяця 19«^<7року
I /
иЗ з Нпоо«*гняя
К =
ХИД
округи
?
1м я
По батьков»
Народився (лася')
3 . М1СЯЦЯ
ВИПИОВЛОННЯ н»
йня (шдкидьок , В
попсредньог
1п’1Дкре<литн)
>ся: оД11*
двойня, тр йня тлкреслити)
а
** або М1СЯП В «
Хлопчик, д'вчинка (тдкреслити^
» батьки днтини жнвуть вкуй]
о в 1ншнх
Ск1лС^д1геи народилась у матер» перед Ц1ею дитииою
» в ус»х вароджепнх жив» тепер
«п про 6“1вк1в
Проба
цьому подру»®1
Про М И 1 I Р
Пр1звище
< Я 1м*я та по батьке в»
(зесинови гел»)
В1К (СК1ЛВКИ повних
мае;
Де пост1Йн<» мине
рОК1В
3 чого жине хл'боробегва ;
або яко» роботи. посади чи ’
кочнями р:.чн1. держави *
। Де орпцюе або служи
> О1ДПаИвМСпа,
ГОСПОДЖРЮв I
’С-^-
^/А
району
округи
фоку
» батьки днтини и; и аут ь вкуш
або М1СЯ1ПВ а
Вадомос»! про батьюв
8
РОК1В
9
11)’
Да пост>ино живе
12)
Пр1зв»1ще
1м я та по бвтькс в!
(засн нови,-ела)
$<1Шг.ие{>1'Уог<>
В>к (СК1ЛЫСИ 11ОВ11ПХ
мае)
5 М1СЯЦЯ
< ШСС *
И
<
I
Е
I
I
И
5
ре да
Пргзвище
1м’я
По батьков!
IЬрод ився (лася)
М1СЯЦЯ
3
Г
в ^К*АЬКИ народи юся: одне, дв!йия тр.йня । псдкреслити)
попере хЛого (П1Дкреслнти)
Скиьки поьиих роюв
си д!тей народилось у матер! перед цжю дитиною в
—* о з ус»х народжених жива тепер
Про
цьому подружж! <
Про м а т । р
3 чого жиъе хЛ1боробсгва
або яко» робоги. посади чи
коштамл р|.ин1, д?ржави
Де пряу|ыв *.бо служи<ь (нежна
п>дп|<нвмства, у»п
госиодарюк В себе
Адреса заявннка
/олово ради
Зив. ЗглГС
15 I
Секретов
Рввстратор
16 Особлив,
I ПОМ1ТКИ
СтА Г формат 211)Л 148.
району
Хлопчик, Д1'вчинка (тдкресдиги^
батьки дитиии живуть вкуш
» або М1СЯЦ1В “
В1ДО.МОСТ» про батъюв
и
(.С* в рада
I ь ^>М1СЯЦЯ 1
^ 8 1 1м я та по батьков!
О (аасииовигел|)
Призвище-
[м’я
округи
По батьков!
Л
Народ ився (лася) . \ М1СЯЦЯ 19^*7 року
/о
о.
.<
I
0
а
Е
Е
<
«)
। 3 Народ?, ей ня, анайдення (шдкидьок', засия* ялеиня, на зйчу попереднього (тдкреслити)
Сюльки иаро^нлося: одне, двшня. тршия (тдкреелнтн) 5
Сюльки ПОВНИХ роК!В
Сюльки даей народилось у матер* перед Ц1вк1 днтиною в цьому ^одружэй
•*- » э ус>х народжених жиж тепер <
• В !НЫИХ
9 ! В»к (сюльки повних роюв
мае)
Ю [ Де пост'йно живе
б чого живе - хл«Ьоробсгва
або якоГ роботи. посади чи
кеш™»» р>дн1, держави
19 пР’^*°в або служить (наяав
*• шдпрнвиства, установи,
господцрюе в себе. ярт!лП
Про
Про
<^7.
Пргзви
V
рада
району
округи
1м’я .
По батьков!
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
I ,/& М1СЯЦЯ
Сроку
«2
Народився (лася)
М1СЯЦЯ
року
3 Народження, аиайденнн (шднпдьок, аасинонлення. н, ячшу попереднього (п1дкреслИт^
4 ; Смльки
6 Сюлькн
“ • Сюлькн
народилося: низ , двшия, тр'йня тдкреслити)
5 Хлопчик, джчиича (пц^^ссл!
понних рокзв
або М1СЯ1рв •
» батьки дитиш^кряу-д^вкуш
Л
д»тей народилось
— п з
В1домосп про батьк'1В
у матер! перед ц«вю дитпною
ус>х народжених жив! тепер
Прозвище
8 ( 1ы’я та по батьков!
иСвасииовшелО
9 В1К (СК1ЛЬКИ ПОВНИХ рОК1В
мае;
10(1 Де поспи но живе
3 чого живе хл1Ооробстна
або яко! роботи. посади чи
коштами р!ДН1, держаям
Де прицюв вбо служигь (налы
01дП(<и8мств>, установи, чи
цьому подружил
» В'ШШИХ
Про
э, У
-//ь
'1
рвда
району
округи
» або м!сяц!в «
Сюльки поьиих роюв
Про
В|домосн про батьков
Де пос-Пино живе
Сквлькн народилося: одие. двшнн. тр йия < п!дкреслити)
Прозвище
1м*я та по батьков!
(засииовител!)
В1К (сюльки повних роюв
мае)
| 3 чого жива |хл1боробсгва
або якоТ роботи, посади чи
коттами р|ДИ?, держави
ггЖйссш)
Де працвэв або служить (на:
П1дП|'Нвмствл( установи,
господарюе в себе, артвл»)
Народження. энапдення (тдкидьохзвсииовлсння, ня ам«ну попе редиього (тдкресдиг: )
Сюльки Д1тей народилось у матер! перед Ц1вю дитииою в цьому подружж!
« ---. » а уевх иароджених жив! тепер «
Ш- К<9Ъ:
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕННЯ
М1сяця 19'
Пр13ВИЩС
1м’я
по шсгс&шМ/ш'
Народився (лася) М1СЯЦЯ
--: == :г-.~ --:,л --- я
Хлопчик, Д1вчиича (тдкреслити)
22? року ||
» батьки дитиии живуть вкуш
6
Про
В 1ИШИХ
СмЖммм)
гг <хеи №
-- ~ л
6 **/,евД
I
* з
л =
О
/ри^СИЛ^() ПлК- рада
району
г€/-666 округи
К
цсяця 19р4/ року
о I
=1
<
О
Е
8
П)
ПрЬвище ^ЛусЛССС//
1„-я г //О СШ1/№>
По батьков! *
року
’ батьки дитнни живугь вкугп
» В 1НШИХ
Про
Народився (лася) М1СЯЦЯ
Народження, зиандсиия (тдкидьок , яасииовления. иа в-пну поперечнього (гндкреслити)
Смльки народил! ея: одне, двшня, тр'йня тдкреслити)
Сюлькн повних роюв
або мюяц’в
5
Сюльки дггсй наоодялось у матер! перед щвю дитиною в цьому подружж» «
* » з ус»х ивроджених жив» тепер /
В» донос п про батьюв
Прозвище
1м’я та по батьков!
(яаспновител!)
В|к (СК1ЛЬКИ ПОСИИХ РОК1В
мяк)
10II Де пости)но живе
11
12
Про
б<?6
С&СКСаЖ(Мр<>
3 чого хине (Хл.оороОстпо
ебо яко‘| роботи. насади чи
коштами р1ди1, держеяи
г
АС/ Ш
I1 — —— ________________- -
гсл-бч
господарюе в себе, арт>л'О
ЗАПИС АКТУ ПРО НАРОДЖЕН
рада
1
району
По батьков»
округи
2
•псяця 19 року
3
Скиькн народилпся: одне, дв!Йня, тр йня (тдкреслити)
4
• батьки дитиии живуть вкуш
6
Сюльки ПОьИИХ рОЮВ а
" або м»сяц»а
В1домост1 про 6атьк1в
8
9
10
Де пост) й но ж пае
11
12
Пр«зввще
1м*я та по батьков!
(звсиновичел!)
В|К (сюльки повних роюв
мае)
- 1.
Пр)звищс -р
1м*я -2—
№—
В 1ИШИХ
Про
ГС
х
На род ив с я (лася)
м!сяци року ||
Народження^ знайдсиии (шдкидьок , яасиновлення, на ам)ну попереднього (шдкреслитн)
- ---------
5 Хлопчик, Д18ЧИИХВ (тдкреслити)
Сюльки д)тей народилось у матер! перед ц«вю дитиною в цьому подружил
« - » я усвх народжених жив! тепер < у
3 чого живе «хлеборобегва
бо яков роботи, посади чи
коштами р>дН1, держаян
Де Працюе вбо
тдпривметеа,
господарю*
По батьков!
Народ ивгя (лася)
Сюльки ПОьПНХ роюв
або М1СЯ1НВ «
Ведомое п про 6атьк1В
Про
Сю ль кн диен народилось у матер! перед шею днтиною в
• з ус!Х народжених жив! тепер
<1
Х|
? 7
4 , Сюльки народидоея: одне. дшйня, гр йня тдкресчити)
<, ко ;г//^/ч / I
7&Л<л
в СХ 7 е
К9
1м*я
Хлопчик, д^ции^я (п)дкрес чити)
» батьки днтнип живуть вкуш
цьому подружай «
•> в 1НШИХ
роюв
К1 Де поспйио живе
✓ С тп&г'
€ 7П
Пр1ввище
1ы я та по батьке в<
(васпнов1!1ел1)
/ /
В|К (СЮЛЬКИ повних
мае;
М1сяця 19-^С.року
Пр1звищеЖ
с/
* рада
СЯЛ (Л/Брайону
округи
С 1' мдця 19^Цэ°ку
3 чого жнве । хл>боробс1ва
або якоТ роботн, посади чи
коштами р>днц д<*ржпви
Де прпцюе *бо служить (навва
и>дп. ивметва, установи, чн
госпо тврюв в себе, артйп)
Про м а т । р
7 иС
3 Народження, ян 1йд<-ння (шдкидьок', васиновлення. т вшну попереднього (тдкреслити)
Сюльки народилося: одне, двшня, тр|йня тдкреслити)
4
Хлопчик, Д1вчиика (тдкреслиги)
6
» батьки дитнни живуть вкус!
в або М1СЯЦ1В «
В 1НШИХ
В1ДОМОСТ1 про батьюв
ел ?,
Де пост1йно живе
Прозвище
я та по батьков!
(аасиноаител!)
Сюльки понних рок в «
С-гк -д;
81 к (сюльки повних роквв
мае)
3 чого живе хлаборобегва [
або яко!' роботи, поевди чн I
—коштами р»дн1, держаки
Де првцюв вбо служит» (наавк
п>дпри«мсгвв, установи, чн
господврюв себе, артий)
Пр^звннде
рада
бгСс 1-0
району
По батьков! —
округи
Народився (лася)
—року
м^сяця 19
.1М1СЯЦЯ 19Ц4року I 2
Народження, янвйдення (п>дкндьок\ ваеиновлення, на вч>чу попереднього (тдкреслити)
Онльки дгтей народилось у матер! перед ц!ек> дитиною в цьому подружив <
* » в ус»х народжених жив! тепер < Я »
району
2
Народився (лася)
попереднього (шдкреслнти)
а.
або М1СЯ1ПВ и
про багьквв
^/асиновител!)
С
рок>в
(Сюльки ПОВНИХ
мае-;
Про
4 । Сюльки народилося: од не, двойня. тр йия тдкреслнтн>
б1± 1льки поьних рок!в •<
1|р)эв^(це
я а по батьке В1
к'&г'Р
рада
1
1м я
По батьков! '
к
I
I
Ш
й
Ч
I
о
округи
М1СЯЦЯ
3 Народження, ян виден ня (пвдкидьок1, васиновлепия, на вм»ну
Хлопчик. Д1вчинка (тдкреслити)
» батьки днтини жнвуть вкупв
с I-
ь
Сквлькн дггей народилось у л’атерв перед цшк» дитиною в
—— » я усвж народжених жив» тепер
' Е
постшио живе
3 чого живе 1 хлеборобства
або яков робогн. посади чи
I ко итами р1ДИ), ллргкави
Де працюв »6о служи) ь (нвава
тдпрмвметвя, установи, чи
госполарюв в себе, арт1*1)
ОДРУЖЖ1 <
рада
району
По батьков!
округи
-року
Народ ився (лася)
-року
вбо ШСЯЦ1В
Сюльки поьних роюв
В|’домсср про батьюв
по батьков!
/ Одона ради
Зав. ЗАГС
„а вдачу поперелнього (тдкреслнтн)
Схйькя нпроднлося: одне. двшня, тр.йня (птдкреслити)
1К (сюльки ПОВНИХ рОК1В
мае)
1 чого живе । кльборобсгиа
бо яко’Г роботи. посади чн
коштами р»дН1,__державн
Смльки дггей народилось у матер! перед ц!вю дитнною в цьому подружж!
« кА „ » в ус!х народжених жив! тепер < /
гтг <>
16)1 Особлил та р(вю ПОМ1ТКИ
Л Г'
14 ГЪдпис ваявника
131 Адреса влгвпика
1-ша друк- Зам. № ЗЪ44
СгАТ формат 2ЮХ 143.
Голова ради
Зав. ЗАГС
Секрета о
Реве трат >
]6 1 Особлнт та Р13111 ПОМ1ТКН
и > I Ч 1 ж V , > ,
Прозвище
району
округи
-{эоку
-року
«Л1ну попереднього (тдкреслити)
батьки дитинп живуть вкут
подруж»!
Вшомосп про батьквв
РОК1В |
1е постшио
ХЛ1бОробС|
ЯКО1 роботи,
посади чи
державн
у матср> перед цжю дитнною в
ус!х народжених жив! тепер «
С. 77
(? 2^/»
Пр1звище
1м я та по батьке в>
(заем нови гел!)
Ск1льки народил» с я:
Снлькн д1тей народилось
коштами р1'ди|,
В1К (смльки по
мае;
дв1ния. гр йня пНкреслнгн)
району
По бвТЬКОВ1 ---
хх=
Пр1звище
рада
округи
2
Народився (лася) «-*
Д1ВЧИЯКВ (шдкрес .л.и)
г або м»сяц!В »
Про
в 1Н1ИИХ
/9
юяця 19Д^-року
|з| Народження, виайдення (п>дкндьок\ заемное \ення,
М1СЯЦЯ 19
на ви1чу попереднього (тдкреслити)
4 |1 Сюльки народнлося: одне, дв!ння, тр«йня 1 тдкреслити)
батьки дитнии жинугь вкут
6 I СюАЬКИ ПОЬНИХ роюв «
? » Смльки Д'-тей народилось у матер! перед ц!вю дитиною в цьому подружил
» —— » в ус!х нвродженнх жив! тепер <
Водомоен про батьюв
8
Прозвище
1м’я та по батьков!
(аасииовнтел!)
9
В1К (сюльки повних рок»в
мае)
Де пост,й но жнве
з чого живе кл1боробства
або яков роботи, посади чи
коштами р । дн держа вн
Де прецюе вбо глужитш (яжвва
В(дпри«ыс-гза, уставови, чн
господврюе в себе, артыи)