" 	■АП Е Д и АТРИЯгастроэнтерологияИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
— библиотека
8^» «РЖЧЙ СИЕЦАЛНСТЖПЕДИАТРИЯГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯБібліотека Л ДМУ
350088Детская
гастроэнтерологияМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»2009
УДК 616.34-002-053.3(083.13)ББК 57.33
Д38Авторский коллектив:ЛвдееваТ.Г. — доктор медицинских наук, профессор кафедры полик¬
линической педиатрии СГМА;Рябухин Ю.В. — доктор медицинских наук, профессор кафедры
поликлинической педиатрии СГМА, главный врач областной детской
клинической больнипы Смоленска;Ларменова Л.П. — доктор медицинских наук, профессор кафедры
педиатрии ФПКи ППС СГМА;Крутикова Н.Ю. — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
поликлинической педиатрии СГМА;Жлобницкая Л.А. — врач-гастроэнтеролог областной детской консуль¬
тативной поликлиники Смоленска.ДЗХ Детская гастроэнтерология: рутсоводство / Т.Г. Авдеева, Ю.В. Рябухин,
Л.11. Парменова, Н.Ю. Крутикова, Л.А. Жлобницкая. — М.: ГЭОТАР-
Мсдиа, 2009. — 192с,КЯВМ 978-5-9704-1028-8В руководство вошли общие и частные вопросы базовой помощи в
детской гастроэнтерологии, представлены алгоритмы диагностики,
профилактики, лечения заболеваний.Предлагаемый материал: основан на собственном опыте работы, нау'с-
ных и практических результатах исследований ведущих отечественных и за¬
рубежных специалистов. В подготовке издания принимали участие сотруд¬
ники педиатрической кафедры Смоленской шсударствснной медицинской
академии, ведущие специалисты практического здравоохранения.Предназначено для специалистов амбулаторно-поликлинических
учрежпенийзцадщ^^	студентов медицинскихУДК 616.34-002-053.3(083.13)
ББК 57.33на |||Ц||1(||ц и 		издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части юш целого
издания не могут быть осущестшены Ст письмеш{ого разр€и{ения издате/гьскои группы.© Коллектив авторов, 2009
ISBN 978-5-9704-1028-8	® Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009
СодержаниеПредисловие	5Функциональные нарушения верхних отделовжелудочно-кишечного тракта у детей	6Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	14Хронический гастрит и гастродуоденит	24Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки	32Лечебное питание при заболеваниях желудка 	39Лечебные диеты	42Роль проблемно-целевого обучения в комплексном
лечении детей, страдаюш,их хроническими заболеваниямиорганов желудочно-кишечного тракта	53Лечебная физкультура при заболеваниях органовжелудочно-кипгечного тракта у детей	58Функциональные заболевания желудочно-кишечноготракта у детей	62Функциональная диарея 	68Функциональный запор	69Функциональный энкопрез 	70Заболевания тонкой кишки у детей 	72Дисбиотические расстройства у детей	72Муковисцидоз	77Глютеновая энтеропатия 	87Лактазная недостаточность			93Экссудативная энтеропатия 	100Заболевания толстой кишки у детей .				193Мегаколон	-Г',	, /... .. ЛОЗБолезнь Гиршпрунга	>..	: .Т.	.. Л'Ь.. -104Воспалительные заболевания кишечн^а у де^^^ ' *
(болезнь Крона и неспецифичесї^ий язвенный колит)	Ультразвуковая диагностика заболеваний кишечника у детей .., ІЦ
Эндоскопическая диагностика заболеваний нижнегоотдела кишечника у детей	116Рентгенодиагностика в детской гастроэнтерологии	121Лабораторная диагностика в детской гастроэнтерологии	130Физиотерапия при заболеваниях кишечника у детей	135Фитотерапия при заболеваниях кишечника у детей	148
СОДЕРЖАНИЕПитание при хронических заболеваниях кишечника у детей ,,,, 153
Организация проблемно-целевого обучения детейс заболеваниями желудочно-кишечного тракта 	169Примерная программа проблемно-целевого обученияв гастрошколе	171Диспансеризация детей с хроническими заболеваниямиорганов желудочно-кишечного тракта	172Хронический неспецифический энтерит, хроническийнеспецифический энтероколит	172Хронический неспецифический язвенный колит	176Целиалкия и другие нарушения всасывания в кишке 	179Муковисцидоз	182Определение групп здоровья у детей с заболеваниямиорганов желудочно-кишечного тракта	185Литература	188
ПредисловиеПатология органов желудочно-кишечного тракта у детей — одна
из составляющих серьёзной проблемы здоровья подрастающего поко¬
ления России. Значимость вопроса существенно возросла, начиная
с 80—90 гг, XX столетия, в виду отчётливого увеличения распро¬
странённости заболеваний органов желудочно-кишечного тракта у
детей. В то же время невысока доля вовремя установленных диагно¬
зов заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей, вычисляемая
преимущественно по обращаемости в лечебно-профилактические
учреждения. Подобная ситуация снижает эффективность лечения,
ухудшает прогноз и исход заболевания.Изменилась также структура этиологических факторов формиро¬
вания гастроэнтерологической патологии у детей. Если ранее приори¬
тетными считали кишечные инфекции в анамнезе, сопутствующие
заболевания, наследственную отягошённость, дефекты питания, то в
современных условиях возросла роль наследственной отягощённости,
хронических заболеваний у родителей, нарушений режима и качест¬
ва питания, высокого риска стрессовых ситуаций в семье и в школе,
курения и раннего употребления алкоголя среди детей и подростков,
а также неблагоприятного экологического фона.Учитывая актуальность проблемы, в педиатрической практике
(особенно в амбулаторно-поликлиническом обслуживании) целесо¬
образно совершенствовать систему медицинского обеспечения детей
с гастроэнтерологическими заболеваниями, своевременно исполь¬
зовать современные методы терапевтической диагностики, лечения,
профилактики заболеваний, организацию диспансерного наблюде¬
ния.
функциональные нарушения
верхних отделов желудочно-
кишечного тракта у детейОпределениек функциональным нарушениям относят состоя¬
ния, при которых не удаётся обнаружить морфологи¬
ческих, генетических, метаболических и иных измене¬
ний, объясняющих имеющиеся клинические симптомы,
«функциональные заболевания — разнообразные комби¬
нации гастроинтестинальных симптомов без структур¬
ных или биохимических нарушений» (ДА. Дроссман).Код ПО МКБ^ЮК11 Тошнота и рвота.К19 Другие симптомы и признаки, относящиеся к
системе пищеварения и брюшной полости.К11 Тошнота и рвота.КЗО Диспепсия.К13 Дисфагия.Этиология и патогенез•	Психоэмоциональные, стрессовые факторы, прово¬
цирующие вегетативную дисфункцию, дистонию и
приводящие к нарушению работы наиболее уязви¬
мых органов.•	Гуморальные нарушения, возникающие при фун¬
кциональных заболеваниях иных органов и прово¬
цирующие развитие функциональных нарушений в
ранее нормально функционировавшей системе,•	Незрелость морфологических структур в раннем
возрасте.
	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО... * 7Классификация функциональных расстройств верхних
отделов желудочно-кишечного тракта (XI Конгресс детских
гастроэнтерологов России, Москва, 2004)•	Функциональные расстройства, сопровождаемые рвотой:—	регургитация;—	руминация;—	циклическая (функциональная) рвота.•	Функциональные расстройства, сопровождаемые абдоминаль¬
ной болью:—	функциональная диспепсия;—	аэрофагия.Клинические симптомы и диагностические критериифункциональные нарушения — понятие клиническое, в диагнос¬
тике необходимо учитывать длительность симптомов, составляющую
не менее 12нед в том случае, если жалобы беспокоят больного без
перерыва; если симптомы носят волнообразный характер, для уста¬
новки диагноза суммарная их продолжительность должна составлять
не менее 3 мес в течение года наблюдения.<(Сймптомы тревоги», исключающие функциональные наруше¬
ния:—	лихорадка;—	немотивированное похудание;—	одинофагия и дисфагия;—	рвота с кровью;—	чёрный дёгтеобразный стул;~ алая кровь в кале;—	анемия;—	лейкоцитоз;—	увеличение СОЭ.Регургитация (срыгивание) — обратный заброс пищевого химуса
вскоре после проглатывания пищи, У новорождённых нарушение
чаще носит к функциональный характер. У детей младше 7 мес регур-
гитацию расценивают как физиологическое состояние, если она воз¬
никает редко, необильна и происходит не позже 1 ч после кормления.К срыгиванию у детей раннего возраста предрасполагают незре¬
лость сфинктерного аппарата пищевода и желудка, несовершенство
моторики и иннервации.
8 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯПатологией считают наличие регургитации у детей первого года
жизни более 2 раз в сутки, возникновение через 1 ч после еды и позд¬
нее, обильный характер заброса.Возможна регургитация у практически здоровых детей (при жад¬
ном сосании, заглатывании значительного количества воздуха), в
виде сопутствующей патологии при некоторых заболеваниях.«Симптомы тревоги»: срыгивание сопровождается аспирацией,
апноэ, гипотрофией, вынужденным положением. Подобные ситуации
следует расценивать как симптом органического заболевания желу¬
дочно-кишечного тракта или тяжёлого перинатального пораженияцнс.Руминация — повторяющиеся на протяжении Змее и дольше
периодические приступы сокращения мышц брюшного пресса, диа¬
фрагмы и языка, приводящие к забросу желудочного содержимого
в ротовую полость с повторным пережёвыванием и заглатыванием.
Характерно возникновение в возрасте 3—8 мес, изменение характера
питания, вскармливание через соску или гастростому не устраняет
нарушения. Признаков дискомфорта у ребёнка нет.Циклическая (функциональная) рвота — остро возникающая тош¬
нота, чередующаяся с рвотой, продолжающаяся от нескольких часов
до нескольких дней, перемежающаяся бессимптомными периодами
продолжительностью до нескольких месяцев.Протекает хронически не менее 3 мес (при наличии ремиссий—	суммарно 3 мес в течение года). Встречается преимущественно у
детей старше 3 лет.Функциональная диспепсия — симптомокомплекс, встречающий¬
ся у детей старте 1 года и включающий боль или дискомфорт в живо¬
те (чувство переполнения, быстрого насыщения, тошнота, вздутие
живота), подложечной области, часто связанное с приёмом пищи или
физическими упражнениями. При обследовании не удаётся диагнос¬
тировать какое-либо органическое заболевание.Выделяют три типа функциональной диспепсии:♦	язвенно-подобный (локализованные боли в эпигастральной
области, проходящие после приёма пищи, антацидов или анти-
секреторных препаратов);•	дискинетический (дискомфорт в верхних отделах живота, усили¬
вающийся при приёме пищи);•неспецифический (жалобы трудно отнести к определённому
варианту).
	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО... * 9Ключевые признаки функциональной диспепсии;•	постоянные или рецидивирующие боли в эпигастральной облас¬
ти, чувство переполнения, раннее насыщение, вздутие живота и
тошнота, продолжающиеся не менее 12 нед за последние 12 мес;•	отсутствие органического заболевания, подтверждённое тща¬
тельно собранным анамнезом, результатами эндоскопического
исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта и
УЗИ органов брюшной полости;•	отсутствие данных об облегчении диспепсии после дефекации, в
связи с изменением частоты и характера стула,Аэрофагия — заглатывание значительного объёма воздуха во время
еды с последующим выбросом вследствие повышения давления в
желудке, возникает громкая, пустая, иногда «многоэтажная» отрыж¬
ка. У детей с психопатоподобным синдромом нередко сопровождается
громким вскрикиванием, «звероподобными» звуками.Отрыжка воздухом возникает как после приёма пищи, так и без
связи с едой, в тяжёлых случаях постоянная, исчезает лишь во время
сна. В раннем возрасте аэрофагия возникает при нарушении техники
вскармливания, жадном сосании. В старшем возрасте хронической
считают аэрофагию, продолжающуюся не менее 3 мес. Больные отме¬
чают распирание в эпигастральной области, уменьшающееся после
отрыжки (иногда очень громкой) воздухом.Причина развития аэрофагии — нарушение синергизма верхних
(«клапанных») структур пищевода и гортани, обусловленное интрана-
тальной травмой шейного отдела позвоночника, неврозами, психогения¬
ми, дефектами воспитания (торопливая неаккуратная еда), заболевани¬
ями верхних дыхательных путей с затруднением дыхания, приводящим
к форсированной инспирации, а также другими причинами.Функциональные заболевания верхних отделов желудочно-кишеч¬
ного тракта Б целом протекают благоприятно, но существенно снижа¬
ют качество жизни. Нехарактерно прогрессирование симптомов либо
резкое ухудшение состояния, тем не менее на фоне длительного тече¬
ния функциональных нарушений возможно развитие органических
заболеваний желудочно-кишечного тракта.ЛечениеНиже перечислены основные направления лечения функциональ¬
ных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
10 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ•	Лечение причины, спровоцировавшей функциональные наруше¬
ния.•	Коррекция психоневрологического статуса.•	Ликвидация провоцирующих факторов.•	Купирование или уменьшение интенсивности клинических сим¬
птомов.•	Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих функцио¬
нальные нарушения,•	Восстановление и поддержание качества жизни.Функциональные нарушения, связанные с гастроэзофагальным
рефлюксом•	Общие лечебные мероприятия.—	в рационе следует ограничить продукты, снижающие тонус
нижнего пищеводного сфинктера и стимулирующие секрецию
соляной кислоты (газированные напитки, томаты, шоколад,
кофе, лук, чеснок, острые приправы, жирные блюда, соки
цитрусовых), принимать пищу следует за 2,5-3 ч до сна, сразу
после еды не ложиться, не стоять,—	При ожирении показано снизить массу тела.—	Показан сон с приподнятым головным концом кровати на
30—45 лучше в положении на животе или на левом боку,—	Подросткам необходимо отказаться от курения.•	Медикаментозное-яечение,—	Антацидные средства показаны при изжоге и кислом привкусе
во рту. Используют препараты на основе гидроксида и фосфата
алюминия, гидроксида и оксида магния (алмагель*, фосфалю-
гель*, маалокс* и др.).—	Домперидон (мотилиум*) — прокинетик, блокатор дофами¬
новых рецепторов. Препарат влияет на антропилорическую
моторику, ускоряет опорожнение желудка. Назначают внутрь
по 0,25 мг/кг массы тела 3—4 раза в день за 30—60 мин до еды
на протяжении 2—3 мес в виде суспензии детям от 1—5 лет или
таблеток детям старше 5 лет.—	Цель назначения антисекреторных препаратов — уменьшение
повреждающего действия кислого желудочного содержимого
на слизистую оболочку пищевода. Препараты выбора — инги¬
биторы протонной помпы, инактивирующие НуК^-АТФазу
	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО... « 11париетальных клеток, обеспечивающую перенос ионов водо¬
рода в просвет желудка, Блокаторы протонной помпы оме-
празол (лосек*, лосек МАПС*, гастрозол*, омез*, оцид*, оме-
фез* и др.), лансопразол (ланзап*), эзомепразол (нексиум*) и
рабепразол (париет*) ингибируют конечную стадию секреции
соляной кислоты париетальными клетками желудка. Данные
препараты назначают в суточной дозе 0,5-0,8 мг/кг в 1—2 при¬
ёма. Лечение ингибиторами протонной помпы длительное,
начальный курс составляет 4 нед, далее рассматривают вопросо	необходимости поддерживающего лечения.—	Коррекцию вегетативных неврологических нарушений про¬
водят, согласуя с невропатологом, психоневрологом или меди¬
цинским психологом. Необходимо устранить стрессовые
обстоятельства в семье, школе или дошкольном учрежде¬
нии, обеспечить рациональную психотерапию и назначить (по
показаниям) соответствующие медикаментозные препараты.Лечебные мероприятия при регургитации (срыгиваииях)•	При искусственном вскармливании показаны специальные
антирефлюксные молочные смеси: Нутрилон-антирефлюкс,
Фрисовом, Хумана-антирефлюкс (на основе клейковины рож¬
кового дерева), Сэмпер-Лемолак (на основе рисового крахмала)
и др.•	При грудном вскармливании смеси-загустители дают в неболь¬
шом объёме (20—50 мл) перед кормлением грудным молоком с
целью предупреждения ретроградного продвижения пищи.•	при частых и обильных срыгиваниях целесообразно увеличить
число кормлений на 1—2 в сутки, одновременно уменьшив разо¬
вый объём пищи.•	Обязателен контроль прибавки массы тела.•	Во время кормления и в течение 10—15 мин после него следует
держать ребёнка в полувертикальном положении, что способс¬
твует лёгкому отхождению попавшего в желудок во время корм¬
ления воздуха.•	Ребёнка следует укладывать с приподнятым на 30—45 “ головным
концом, выкладывать на живот для предупреждения гастроэзо¬
фагеальной рефлюксной болезни и возможной аспирации.Медикаментозное лечение состоит в назначении прокинетиков.
12 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯДомперидон (мотилиум*) можно назначать грудным детям; дают
внутрь за 30—60 мин до еды по 0,25 мг/кг 3—4 раза в день. Курс лечения
составляет 2—3 мес.Лечебные мероприятия при руминации•	Улучшение психологических отношений между матерью и ребён¬
ком, обеспечение успокаивающих тактильных, зрительных, слу¬
ховых ощущений.•	Постоянное позиционное лечение: ребёнка следует укладывать с
приподнятым на 50 ° (в положении на спине или на боку) или на
30 ° (в положении на животе) головным концом.Медикаментозное лечение предусматривает назначение антаго¬
нистов дофаминовых рецепторов: мотилиум* по 0,25 мг/кг массы тела
3—4 раза в сутки за 15-30 мин до еды в виде суспензии.Лечебные мероприятия при циклической (функциональной) рвоте•	При предвестниках рвоты, воздействии известных провоцирую¬
щих факторов — устранение.•	Назначение питья (сладкий чай, раствор глюкозы, свежеприго¬
товленные соки), разрешение сосать сахар, карамель, мёд.•	Рекомендация кормить ребёнка по желанию, преимушественно
пищей, содержащей легкоусвояемые углеводы, с минимальным
количеством жира (жидкая .манная каша, бананы, кефир, молоко),•	Поить ребёнка следует каждые 10—15 мин по нескольку глотков с
целью регидратации щелочной минеральной водой без газа или
0,5—1% раствором гидрокарбоната натрия.Лечебные мероприятия при функциональной диспепсииОбщие мероприятия;•	Успокоительные и разъяснительные беседы,•	Исключение из рациона кофе, какао, шоколада, жирных продук¬
тов, отказ от курения, снижение эмоциональных нагрузок.•	Главный принцип построения диеты — учёт индивидуальной
переносимости продуктов. Исключают всё, провоцирующее боли
в эпигастрии, изжогу, отрыжку (жирные блюда, копчёные колба¬
сы, наваристые супы, ржаной хлеб, свежая выпечка, блины, гази¬
рованные напитки, кофе, редис, острые приправы). Разрешено
	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО... » 13употребление вчерашнего белого хлеба, сухарей, несдобного пече¬
нья, супов-пюре, отварного мяса, паровых котлет, фрикаделек,
отварной рыбы, каш, макаронных изделий, яиц всмятку, паровых
омлетов, молока цельного и сгущённого, творога, кефира, йогур¬
тов, неострого сыра, киселя, желе, компотов из сладких сортов
ягод и фруктов, отварных овощей (свёклы, картофеля, кабачков,
тыквы, цветной капусты) сырой тёртой моркови, сладких груш
без кожуры, бананов, печёных яблок.•	Принимать пищу желательно 4—5 раз в день.Медикаментозное лечение:•	Антацидные препараты.•	Антисекреторные препараты, ингибиторы протонной помпы и
блокаторы Н^-рецепторов гистамина. Блокатор Н^-рецепторов
гистамина П поколения ранитидин (зантак*, зоран*, ранигаст*)
подавляет базальную и стимулированную секрецию соляной
кислоты, уменьшает объём и кислотность желудочного сока.
Назначают детям внутрь по 2—8 мг/кг 3 раза в сутки. Блокатор
Н^-рецепторов 1П поколения фамотидин (квамател*, фамоти-
дин-акри*, ульфамид*) подавляет базальную и стимулированную
желудочную секрецию, обладает антиоксидантной активностью.
Препарат назначают в дозе 1—2 мг/кг в сутки на 2-3 приёма. Для
предупреждения синдрома рикошета рекомендована постепен¬
ная отмена блокаторов Н^-рецепторов гистамина.•	При диски нетическом варианте диспепсии показан домперидон в
дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1—2 мес.•	При ведущих нервно-психических факторах показана психоте¬
рапия, назначение седативных средств (препараты валерианы) и
антидепрессантов, анксиолитиков.Лечебные мероприятия при аэрофагии•	Внесение поправок в технику кормления (помощь ребёнку в
правильном захватывании соска, контроль диаметра отверстия в
бутылочке и др.).•	Позиционное лечение — кормление ребёнка в вертикальном или
полувертикальном положении, в течение 10-15 мин после корм¬
ления обеспечение срыгивания скопившегося в желудке воздуха.•	при поражении шейного отдела позвоночника необходимы спе¬
циальные коррекционные методы лечения.
Гастроззофагеальная
рефлюксная болезньКод ПО МКБ-10К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.ОпределениеГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) —
хроническое рецидивирующее заболевание, характеризу¬
ющееся пищеводными и внепищеводными клинически¬
ми симптомами и разнообразными морфологическими
изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие
ретроградного заброса желудочного или желудочно-
кишечного содержимого.Заболеваемость ГЭРБ у детей с поражениями гастро¬
дуоденальной зоны в России составляет от 8,7 до 49%.Этиология и патогенезГЭРБ —• многофакторное заболевание, непосредс¬
твенно вызываемое гастроэзофагеальным рефлюксом
(кислый рефлюкс — снижение pH в пищеводе до 4,0 и
менее вследствие попадания в полость органа кислого
желудочного содержимого; щелочной рефлюкс — повы¬
шение pH в пищеводе до 7,5 и более при попадании в
полость органа дуоденального содержимого, чаще жёлчи
и панкреатического сока).Различают следующие формы рефлюкса.•	Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс,не вызывающий развития рефлюкс-эзофагита:—	возникает у полностью здоровых людей любого
возраста;—	отмечается чаще после приёма пищи;—	характеризуется невысокой интенсивностью (не
более 20-30 эпизодов в день) и незначительной
длительностью (не более 20 с);
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ • 15—	не имеет клинических эквивалентов;—	не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.•	Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (провоцирует
повреждение слизистой оболочки пищевода с развитием реф¬
люкс-эзофагита и связанных с ним осложнений):—	встречается в любое время суток;—	часто не зависит от приёма пищи;—	характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день,
длительность составляет не менее 4,2% времени записи подан¬
ным суточного рН-мониторирования);—	ведёт к повреждению слизистой оболочки пищевода различ¬
ной выраженности, возможно формирование пищеводных и
внепищеводных симптомов.Ведущий фактор возникновения гастроэзофагеального рефлюкса—	нарушение «запирательного» механизма кардии вследствие воз¬
действия следующих причин.•	Незрелость нижнего пищеводного сфинктера у детей до \ 2—
18 мес.•	Диспропорция увеличения длины тела и пищевода (гетеродина¬
мика развития органов и роста).•	Относительная недостаточность кардии.•	Абсолютная недостаточность кардии вследствие:—	пороков развития пищевода;—	оперативных вмешательств на кардии и пищеводе;—	дисплазии соединительной ткани;—	морфофункциональной незрелости вегетативной нервной сис¬
темы (ВНС), поражения ЦНС;—	респираторных расстройств;—	пищевой аллергии;—	приёма некоторых медикаментозных препаратов и т.д.Предрасполагающие факторыСтарший школьный возраст, мужской пол, отягощённая наследс¬
твенность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта, органичес¬
кая патология гастродуоденальной зоны, вегетативная дисрегуляция,
глистно-паразитарная инвазия, наличие очагов хронической инфек¬
ции, ожирение, мезенхимальная недостаточность, скользящие грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.
16 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯПровоцирующие факторыНарушение режима и качества питания, состояния, сопровождаю¬
щиеся повышением внутрибрюшного давления (запоры, неадекватная
физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и
т.д.); респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз,
рецидивирующий бронхит и т.д.); некоторые лекарственные препа¬
раты (холинолитики, седативные и снотворные средства, р-адре-
ноблокаторы, нитраты и т.д.); курение, алкоголь; скользящие грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы; герпесвирусная или цитомегало-
вирусная инфекция, грибковые поражения.Патогенез ГЭРБ связан с дисбалансом факторов агрессии и защи¬
ты.•	Факторы агрессии: гастроэзофагеальный рефлюкс (кислотный,
щелочной); гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воз¬
действие лизолецитина и жёлчных кислот; лекарственные препа¬
раты; некоторые продукты питания.•	Факторы защиты: антирефлюксная функция нижнего пищевод¬
ного сфинктера; резистентность слизистой оболочки; эффектив¬
ный клиренс (химический и объёмный); своевременная эвакуа¬
ция желудочного содержимого.Классификация•	Степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса:—	без эзофагита;—	с эзофагитом (1-1У степени).•	Степень выраженности клинических симптомов: лёгкая, средней
степени, тяжёлая.•	Внепищеводные симптомы ГЭРБ:—	бронхолёгочные;—	кардиальные;—	оториноларингологические;—	стоматологические,•	Осложнения ГЭРБ:—	пищевод Барретта;—	стриктура пищевода;—	анемия постгеморрагическая.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ'БОЛЕЗНЬ • 17Пример формулировки диагнозаДиагноз основной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
(рефлюкс-эзофагит II степени), среднетяжёлая форма.Осложнение: постгеморрагическая анемия.Диагноз сопутствующий; бронхиальная астма, неатопическая,
среднетяжёлая форма, межприступный период. Хронический гаст¬
родуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка,
хеликобактернегатиБный, в стадии клинической субремиссии.Клиническая картина•	Эзофагеальные симптомы: изжога, регургитация, симптом «мок¬
рого пятна», отрыжка воздухом, кислым, горьким, периодическая
боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохожде¬
нии пищи по пищеводу (одинофагия), дисфагия, халитоз.•	Экстраэзофагеальные симптомы.—	Бронхолёгочные — бронхиальная астма, хроническая пнев¬
мония, рецидивирующий и хронический бронхит, затяжной
бронхит, муковисцидоз.—	Оториноларингологические — постоянное покашливание,
ощущение «застревания» пищи или «комка» в горле, разви¬
вающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах
пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе.—	Кардиоваскулярные признаки — аритмии вследствие инициа¬
ции эзофагокардиального рефлекса.—	Стоматологические — эрозии эмали зубов и развитие кариеса.
У детей младшего возраста часто возникает рвота, дефицит массытела, возможны срыгивания, анемии, респираторные нарушения
вплоть до апноэ и синдрома внезапной смерти.У детей старшего возраста жалобы преимущественно эзофагеаль-
ные, возможны респираторные нарушения и постгеморрагическая
анемия.ДиагностикаРентгенологическая диагностикапроводят иссдааар"’^»-»«" гштп^^йппя и желутту?^ с бяпием в ПрЯМОЙ И
боковой проекцшГ^	’небольшой ком¬
18 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯпрессией брюшной полости. Оценивают проходимость пищевода,
диаметр, рельеф слизистой оболочки, эластичность стенок, наличие
патологических сужений, ампулообразных расширений, характер
перистальтики пищевода. При явном рефлюксе пищевод и желудок
рентгенологически образуют фигуру «слон с поднятым хоботом», а на
отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь обнаруживают кон¬
трастное вещество, что подтверждает наличие рефлюкса.Эндоскопическое исследованиеНиже приведена система эндоскопических признаков гастро¬
эзофагеального рефлюкса у детей (по Дж. Титгат в модификации
В.Ф. Приворотского и др.).•	Морфологические изменения.—	I степень — умеренная очаговая эритема и/или рыхлость ели*
зистой оболочки абдоминального отдела пищевода.—	И степень — тотальная гиперемия абдоминального отдела
пищевода с очаговым фибринозным налётом, возможно воз¬
никновение одиночных поверхностных эрозий, чаще линей¬
ной формы, располагающихся на верхушках складок слизис¬
той оболочки.—	П1 степень — распространение воспаления на грудной отдел
пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии,
расположенные нециркулярно. Возможна повышенная кон¬
тактная ранимость слизистой оболочки.—	IV степень — язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пище¬
вода.•	Моторные нарушения.A.	Умеренные моторные нарушения в области нижнего пищевод¬
ного сфинктера (подъем 2-линии до 1 см), кратковременное прово¬
цированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на
высоту 1—2 см, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.B.	Отчётливые эндоскопические признаки недостаточности кар¬
дии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование
на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.C.	Выраженное спонтанное или провоцированное пролабирова¬
ние выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.Пример эндоскопического заключения: рефлюкс-эзофагит П-В
степени.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ • 19Гистологическое исследованиеПрицельную биопсию слизистой оболочки пищевода у детей с
іЕоследующим гистологическим изучением материала проводят по
следующим показаниям:-	расхождение между рентгенологическими и эндоскопически¬
ми данными в неясных случаях;-	атипичное течение эрозивно-язвенного эзофагита;-	подозрение на метапластический процесс в пищеводе (баррет-
товская трансформация);-	папилломатоз пищевода;-	подозрение на малигнизацию опухоли пищевода.Для достоверного определения состояния пищевода необходи¬
мо взять не менее двух биоптатоБ на 2 см проксимальнеє 2-линии.
Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется гипер¬
плазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлине¬
ния сосочков. Также видны инфильтрация лимфоцитами и плазмати¬
ческими клетками, полнокровие сосудов подслизистого слоя.Внутрипищеводная рН-метрия (суточное рН-мониторирование)—	«золотой стандарт» определения патологического гастроэзофаге¬
ального рефлюкса.По Т.Р. ДеМеестеру (1993) нормальные показатели суточного рН-
мониторирования составляют:-	pH <4 (общее, %) — 4,5;-	pH <4 (стоя, %) — 8,4;-	pH <4 (лёжа, %) — 3,5;-	число гастроэзофагеальных рефлюксов с pH <4 — 46,9;-	число гастроэзофагеальных рефлюксов >5 в мин ~ 3,5;-	максимум гастроэзофагеального рефлюкса (время) — 00:19:48.Для детей раннего возраста разработана отдельная нормативнаяшкала (Дж. Буа-Ошоа и др., 1980). Показатели суточного рН-мони-
торирования у детей младше года отличаются от таковых у взрослых
(колебания ±10%, табл. 1).•	Метод интраэзофагеальной импедансометрии основан на регист¬
рации изменений интраэзофагеального сопротивления в резуль¬
тате рефлюкса, восстановления исходного уровня по мере очи¬
щения пищевода. Снижение импеданса в пищеводе ниже 100 Ом
свидетельствует о факте гастроэзофагеального рефлюкса.•	Манометрия пищевода — один из наиболее точных методов
исследования функции нижнего пищеводного сфинктера, позво-
20 * ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯТаблица 1. Нормальные показатели суточного рН-мониторирования
у детей по Дж. Буа-Ошоа и др. (1980)ПоказателиСреднее значениеВерхняя граница
нормыОбщее время pH <4,1,9±1,65,0Число эпизодов рефлюкса10,6±8,827,0Число эпизодов рефлюкса
длительностью более 5 мин1,7±1,2Наиболее продолжительный
эпизод, мин8Д±7,222,5ляющий установить границы образования, оценить состоятель¬
ность и способность к релаксации при глотании.•	При ультразвуковом исследовании (УЗИ) можно определить диа¬
метр пищевода (норма у детей составляет 7—10 мм), увеличение
диаметра нижней трети пищевода более 11 мм, а во время глот¬
ка — 13 мм может указывать на выраженную недостаточность
кардии, риск формирования скользящей грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы. При диаметре более 13 мм (во время глотка
15 мм и более) заключение о наличии скользящей грыжи пище¬
водного отверстия диафрагмы практически достоверно.•	При радионуклидном исследовании' (желудочно-пищеводной
сцинтиграфии) задержка изотопа ^’"’Тс в пищеводе более чем
на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса.
Чувствительность метода колеблется в щироком диапазоне от 10
до 80%.Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезниНемедикаментозное лечениеЛечение детей раннего возраста включает постуральную терапию
(кормление грудного ребёнка в приподнятом до 45-60 “ положе¬
нии, что препятствует регургитации и аэрофагии). В ночное время
целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.
Диетическая коррекция состоит в использовании сгущённых или
коагулированных смесей, содержащих клейковину рожкового дерева,
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ • 21о	S2	SÖ	«^	яQ.	се0	Ск2	нÎ	кЗі	їя1	t
I	2о«	a йë	ч й
® 2JJ	я и§	I IX	я S«U	с с»0S'13dSS312	's1	s2	S
О М
с я-§и0	«
g	^1	^Л	р;^	.Sа:	ю0	Ь51	II	IнС	Û<1>	ij
g
иX«g ои-S^ і
I
§о.. - я
п Nд 2
« Ä
с-1 *а	С5	®3	чК	1=4Q.	"О	SР	раX	gё	IN	gСС	о.
сх ю>> а
>с
»К►Q О
К 1=!
ИSД
Sч
, =;
м S2!
Ü SЕҐ <иS S5 ^
к <и
^
в:Я Û,UÎ с^ 2
D< Xrtö-
sIE2 ie
22 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯамилопектин и другие загустители. Наиболее популярными смесями
подобного типа считают «Энфамил АР», «Фрисовом», «Нутрилон АР»,
«Сэмпер-Лемолак». Вопрос о медикаментозном лечении грудных
детей с синдромом срыгивания решают строго индивидуально, а
выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схе¬
матизации.Мероприятия по немедикаментозному лечению детей старшего
возраста приведены в табл. 2.Медикаментозное лечение•	При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита или с реф-
люкс-эзофагитом Т степени показаны:-	антацидные препараты (фосфалюгель*, маалокс*, алмагель* идр.);-	прокинетики (мотилиум* 0,25мг/кг 3—4 раза в день за 15—
20 мин до еды);-	симптоматические средства (например, лечение рефлюкс-ассо-
циированной респираторной патологии).•	При гастроэзофагеальном рефлюксе с рефлюкс-эзофагитом
II степени показаны:-	антисекреторные препараты — блокаторы Н^-рецепторов груп¬
пы фамотидина, ингибиторы протонного насоса;-	прокинетики;-	антацидные препараты.•	При гастроэзофагеальном рефлюксе с рефлюкс-эзофагитом III-
IV степени показаны:-	антисекреторные препараты — ингибиторы протонной помпы
(омепразол по 0,5-1,0 мг/кг 2 раза в день);-	прокинетики;-	репаранты (сукральфат, вентер* и др.).Хирургическое лечениеПоказания к хирургической коррекции при ГЭРБ:•	выраженные симптомы ГЭРБ, существенно снижающие качество
жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикамен¬
тозного антирефлюксного лечения;•длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-
эзофагита III-V1 степени на фоне неоднократных курсов лечения;
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ • 23•	осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод
Барретта);•сочетание ГЭРБ с «истинной» грыжей пищеводного отверстия
диафрагмы.ДиспансеризацияВопросы диспансеризации при ГЭРБ в педиатрической практике
до конца не разработаны. Необходимо учитывать, что заболевание
носит хронический рецидивирующий характер, в связи с чем необхо¬
димо перманентное наблюдение и проведение диспансерных мероп¬
риятий по принципу превентивной курации. Следует учитывать, что
ГЭРБ чаще всего сочетается с другими органическими заболевания¬
ми гастродуоденальной зоны. В целом длительность диспансерного
наблюдения за больными с ГЭРБ при отсутствии рецидивов должна
составлять не менее 3 лет.
Хронический гастрит
и гастродуоденитКоды по МКБ-10К29.3 Хронический поверхностный гастрит.К29.9 Гастродуоденит неуточнённый.ОпределениеХронический гастрит (ХГ) и хронический гастродуо¬
денит (ХГД) - поражение слизистой оболочки желудка
и/или двенадцатиперстной кишки с преимуществен¬
но воспалительными изменениями и прогрессирующей
атрофией.ЭтиологияНиже перечислены факторы, предрасполагающие к
формированию ХГ или ХГД.•	Генетическая предрасположенность.•	Наличие Helicobacter pylori (грамотрицател ьная неспо¬
рообразующая бактерия изогнутой, S-образной или
спиральной формы).•	Погрешности в питании — приём грубой, непривыч¬
ной, острой, горячей пищи, пищевые отравления,
употребление некачественной пищи, нерегулярное
питание, приём пищи в возбуждённом, раздражён¬
ном состоянии.•	Употребление алкоголя, приводящее к нарушению
образования слизи, кровообращения и регенерации
слизистой оболочки желудка, вызывающему её атро¬
фию.•	Длительное курение, стимулирующее секрецию
соляной кислоты, нарушающее тонус нижнего
пищеводного сфинктера, вызывающее хроническое
воспаление в слизистой оболочке желудка.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ГАСТРОДУОДЕНИТ • 25•	приём лекарственных средств (сульфаниламидные препараты,
салицилаты, препараты йода, НПВС и др.).•	Стрессовые ситуации, нарушающие моторику верхних отделов
желудочно-кишечного тракта, провоцирующие спазмы, на фоне
которых страдает кровообращение в слизистой оболочке желуд¬
ка, и возникают дуоденогастральные рефлюксы. Заброс жёлчи
вызывает ожог слизистой оболочки желудка агрессивными жёлч¬
ными кислотами и провоцирует развитие хронического гастрита.•	Пищевая аллергия, сопутствующая формированию эозинофиль¬
ного гастрита.•	Различные заболевания внутренних органов (тяжёлые элими-
национные гастриты, связанные с выделением через слизистую
оболочку желудка токсических веществ, например при уремии).•	Недостаточность кровообращения и функции внешнего дыхания
могут спровоцировать гипоксический гастрит, при котором дис¬
трофические изменения в слизистой оболочке связаны с наруше¬
ниями микроциркуляции.ПатогенезПатогенез ХГ сводится к нарушению равновесия между факторами
кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и фак¬
торами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки.Классификация гастритов и гастродуоденитов у детей•	По этиологии:-	аутоиммунный (тип А);-	ассоциированный с Helicobacter pylori (тип В);-	рефлюкс-гастрит (тип С);-	особые формы гастрита (лимфоцитарный, эозинофильный,
гранулематозный и др.);-	идиопатический (этиологический фактор неизвестен).•	По локализации:-	атральный;~ фундальный;-	распространённый.•	По морфологии поражения слизистой оболочки желудка (опреде¬
ляют при эндоскопическом и гистологическом исследованиях):
26 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ-	воспаление;-	атрофия;-	кишечная метаплазия;-	гиперплазия;-	эрозия;-	геморрагии.•	По фазе (стадии) процесса:-	обострение;-	неполная клиническая ремиссия;“ полная клиническая ремиссия;-	клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия (выздо¬
ровление).•	По характеру желудочной секреции:“ повышенная;-	нормальная;-	пониженная.Клиническая картинаКлиническая картина ХГ и ХГД зависит от состояния основных
функций желудка. Абдоминальная боль интенсивная, чаще приступо¬
образная, локализована преимущественно в эпигастральной области,
возникает натощак и уменьшается после приёма пищи. Ранние боли
начинаются через 20-30 мин после еды; эквивалентом данного симп¬
тома у детей может быть чувство быстрого насыщения. Поздние боли
встречаются реже, возникают через 40—60 мин после приёма пищи.При повышенной продукции кислоты в желудке у детей старше¬
го возраста отмечают классический мойнигановский ритм болей
«голод-боль-приём пищи-облегчение-голод-боль...», возникающий
при употреблении жирной пищи, переедании, физической нагрузке
(быстрый бег, прыжки).Из диспептических расстройств возможно снижение аппетита, тош¬
нота, рвота, изжога, непереносимость жирной и жареной пищи, отрыж¬
ка; часто возникают нарушения стула, сопровождающиеся запорами.ДиагностикаФиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) позволяет устано¬
вить характер изменений слизистой оболочки (отёк, гиперемия,
ранимость, наличие эрозий, полипов, геморрагий, очаги атрофии,
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ГАСТРОДУОДЕНИТ • 27гиперплазии), распространённость процесса, тонус пилорическо¬
го и кардиального сфинктеров, наличие рефлюкса. При ФЭГДС
можно взять материал для морфологического исследования, служа¬
щего основой для верификации диагноза. Обязательным условием
правильного обследования больных считают определение наличия
Helicobacter pylori.Изучают титр специфических антихеликобактерных антител клас¬
сов А и G в крови или кале больного методами ИФА, преципитацион-
ными или иммуноцитохимическими экспресс-тестами. Дыхательные
тесты с регистрацией концентрации продуктов жизнедеятельности
Helicobacter pylori (углекислый газ, аммиак). Применяют ПЦР с проба¬
ми кала, слюны, зубного налёта.Морфологический метод — «золотой стандарт» диагностики
инфекции Helicobacter pylori, с этой целью используют окраску бак¬
терий в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по
Гимзе, Вартину-Старри и Генте, Применяют также цитологический
метод (окраска бактерий в мазке-отпечатке биоптата слизистой обо¬
лочки желудка по Гимзе и Гаму).Уреазный тест — определение уреазной активности в биоптате сли¬
зистой оболочки желудка путём помещения препарата в жидкую или
желеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.РН-метрия — определение кислотности желудочного сока; вариан¬
ты исследования: получасовая, суточная.Рентгенологический метод (рентгеноскопия с барием) позволяет
определить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперс¬
тной кишки, исследовать моторно-эвакуаторную функцию желудка.ЛечениеНемедикаментозноес целью коррекции вегетативных расстройств широко приме¬
няют психотерапию, имеющую огромное значение для выработки
адекватной реакции на заболевание. Во время беседы врач выясняет
особенности характера больного, обстановку в семье, по возможности
устанавливает психотравмирующий фактор. Психотерапия стремит¬
ся адаптировать личность ребёнка, изменить и гармонизировать его
отношения с социальной средой.
28 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯБольному ребёнку после еды необходимо погулять на свежем воз¬
духе не менее 30—40 мин; не следует ложиться в течение 2—3 ч после
приёма пищи; продолжительность ночного сна должна составлять
не менее 8-10 ч; отход ко сну следует назначить не позднее 21-22 ч,
лучше избегать сна на спине и на левом боку (в таком положении про¬
исходит усиление патологического заброса дуоденального содержи¬
мого в желудок); головная часть постели должна быть несколько выше
ножной; противопоказан тяжёлый физический труд, ограничено
поднятие тяжестей и резкие прыжки, интенсивный бег. Не рекомен¬
довано участие в спортивных соревнованиях, занятие в спортивных
секциях, футбол, хоккей, баскетбол, езда на велосипеде. Разрешено
плавание, катание на коньках, умеренно подвижные игры без прыж¬
ков, туризм.Медикаментозная коррекция вегетативных расстройствПитание желательно 5—6 разовое, необходимо механическое,
термическое, химическое щажение слизистой оболочки желудка.
Механическое шажение обеспечивают путём измельчения пищи,
приготовлением на пару, исключением грубой и жареной пищи,
уменьшением объёма суточного рациона. Термическое щажение пре¬
дусматривает приём тёплых, а также исключение горячих и холодных
блюд. Химическое щажение обеспечивают, запретив продукты, воз¬
буждающие секрецию соляной кислоты и раздражающие желудок
(крепкие бульоны, жареное, копчёное, солёное, специи, приправы,
морепродукты, крепкий чай, кофе, газированные и алкогольные
напитки), а также содержащие органические кислоты. Не рекомендо¬
ваны простые углеводы (сахар, конфеты, шоколад), стимулирующие
желудочную секрецию.Медикаментозное лечениеРекомендуемые схемы антихеликобактерного лечения. Однонедель-
ная трёхкомпонентная схема с включением висмута трикалия дицит¬
рата (де-нол*) в комбинации с нифурателом (макмирор*) по 10—15 мг/
кг в сутки, фуразолидоном или метронидазолом до 40 мг/кг в сутки.
Схема предусматривает приём:•	одного антибиотика;•	двух антибиотиков;
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТЫ ГАСТРОДУОДЕНИТ • 29•	антисекреторного препарата (ингибитор протонной помпы или
блокатор Н2-рецепторов гистамина) и одного антибиотика.Однонедельная трёхкомпонентная схема лечения без использова¬
ния препарата висмута;•	антисекреторные препараты в сочетании с нифурателом, фуразо¬
лидоном или метранидозолом, а также амоксициллином;•	антисекреторные препараты в сочетании с нифурателом и мак-
ролидами (кларитромицин (клацид*), азитромицин (сумамед*).
Продолжительность лечения сумамедом* составляет 3 дня;•	антисекреторные препараты: блокаторы НуК^-АТФазы (омепра¬
зол, эзомепрозол) в сочетании с амоксициллином и макролидами
или блокаторами Н^-редепторов гистамина (ранитидин, фамо¬
тидин).Однонедельную квадротерапию назначают при неудаче эрадика-
ции или при рецидиве язвенной болезни. Квадротерапия включает
все схемы трёхкомпонентного лечения в сочетании с висмута трика¬
лия дицитратом (де-нол*).Дозировка препаратов:•	де-нол* — 120 мг 2 раза в день;•	макмирор* — 10-15 мг/кг или фуразолидон — 5 мг/кг 4 раза в день
в возрасте 5-7 лет, 100 мг 4раза в день детям старше 8 лет;•	метронидазол (трихопол*) — 30 мг/кг 2 раза в день в возрасте
5—7 лет, 40 мг/кг — детям старше 8 лет;•	тинидазол* — 30 мг/кг 2 раза в день в возрасте 11 лет;•	амоксициллин (флемоксин солютаб*, хиконцил*) — 375 мг 2 раза
в день;•	кларитромицин (клацид*) — 7,5 мг/кг в сутки;•	азитромицин (сумамед*) ~ 10 мг/кг в сутки;•	омепразол (лосек*) — 20 мг 2 раза в день;•	эзомепразол (нексиум*) — 40 мг 2 раза в день детям старше 8 лет;•	ранитидин (занток) — 150 мг 2 раза в день детям старше 8 лет;•	фамотидин (квамател*) — 40 мг 2 раза в день детям старше 11 лет.Для предотвращения дисбактериоза на фоне эрадикационноголечения назначают корригирующие препараты: пребиотики (нутри-
кон, метовит и др.), пробиотики (бактисубтил*, энтерол*, линекс*) и
эубиотики (хилак форте*).Антацидные препараты (маалокс*, алмагель*, фосфалюгель*)
назначают по 1—2 дозировочные ложки (пакетика) 3 раза в день через
1,5-2 ч после еды и на ночь в 21-22 ч; курс составляет 3-4 нед.
30 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯДля обеспечения антисекреторного эффекта применяют блокато¬
ры Нз-рецепторов гистамина ранитидин* и фамотидин* в дозировках,
указанных выше. Курс лечения составляет 4 нед,С целью коррекции патологического заброса дуоденального содер¬
жимого в желудок применяют:•адсорбенты (энтеросгель*, смекта*, активированный уголь и
др.) 3 раза в день за 30—40 мин до еды и на ночь, курс составляет
10-14 дней;•	прокинетики (мотилиум*) по 0,25 мг/кг 3—4 раза в день за 15—
20 мин до еды и перед сном. Не следует сочетать с антацидами, т.к.
для всасывания препарата необходима кислая среда.Из цитопротекторов рекомендуется сукральфат (вентер*) по 0,5-1	г 3 раза в день за 15 мин до еды и на ночь, курс составляет 3-4 нед;
де-нол* по 1 таблетке 3 раза в день за 40 мин до еды и на ночь, таблетку
следует тщательно разжевать и запить водой. Курс лечения составляет
3—4 нед.Прочие средства — солкосерил, актовегин*, витамины А, Е, груп¬
пы В (Вр В2, В^, В^з), фолиевая кислота и другие препараты назначают
на 4-6 нед.Лечение минеральными водамихронический гастродуоденит:•	при повышенной кислотообразующей функции желудка показа¬
на вода слабой минерализации за 1-1,5 ч до еды 3-4 раза в день,
подогретая до 38-45 °С, дегазированная;•	при пониженной желудочной секреции воду пьют за 15-30 мин до
еды 3-4 раза в день с газом, предварительно подогрев до 18-25 “С.
Применяют Ессентуки № 4 или № 17;•при нормальной желудочной секреции воду назначают за 45—
60 мин до еды 3-4 раза в день, подогретую до 28-55 "С, дегазиро¬
ванную, слабой минерализации (Боржоми, Нарзан, Ессентуки
№ 4, Смирновская).Расчёт дозы минеральной воды выполняют по формуле 3 мл на 1 кг
массы тела ребёнка. Возраст ребёнка в годах при умножении на 10
позволяет уточнить количество воды в миллилитрах.Курсы лечения продолжают 1-1,5 мес, повторяют 2-3 раза в год.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ГАСТРОДУОДЕНИТ • 31Фитотерапияпри хроническом гастродуодените с пониженной секрецией желу¬
дочного сока применяют листья подорожника, траву золототысяч-
пика, корень девясила, траву душицы и полыни горькой, тысяче-
иистника. При повышенной кислотности показана трава зверобоя,
используют желудочные сборы. Курсы лечения числом 2—3 в год про¬
должают 10—14 дней в месяц.Диспансеризация1-й	год заболевания: осмотр гастроэнтерологом 2 раза в год; педи-
;ггром — 1 раз в квартал; оториноларингологом и стоматологом — 1 разII	год, консультации других специалистов по показаниям. ФЭГДС и
рН-метрию назначают однократно в конце года наблюдения, диа-
іностику инфекции Helicobacter pylori экспресс-методом выполняют
[|о показаниям.2-й	год заболевания: осмотр гастроэнтерологом 1 раз в год; педи-
іпром — 2 раза в год, оториноларингологом и стоматологом 1 раз в
юд, консультации других специалистов по показаниям. ФЭГДС и
рН-метрию назначают однократно в конце года наблюдения, диа¬
гностику инфекции Helicobacter pylori экспресс-методом выполняют
1Ю показаниям-3-й	год и последующие: осмотр педиатром 1 раз в год; оторинола¬
рингологом и стоматологом 1 раз в год, а ФЭГДС и рН-метрия — по
показанням.
Язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишкиКод по МКБ-10К25 Язва желудка.К26 Язва двенадцатиперстной кишки.ОпределениеЯзвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирую¬
щее заболевание, характеризующееся наличием язвенного
дефекта в слизистой оболочке желудка и/или двенадца¬
типерстной кишки. В патологический процесс бывают
вовлечены другие органы желудочно-кишечного тракта, в
связи с чем клиническая картина разнообразна; заболева¬
ние протекает с чередованием обострений и ремиссий.Заболеваемость составляет 1,6 на 1000 детского насе¬
ления (ЯБ двенадцатиперстной кишки — 81%, ЯБ желуд¬
ка — 13%, сочетанная язва — 6%, язва желудка, двенад¬
цатиперстной кишки и пищевода —- 0,3%). Болезнь чаще
поражает девочек, но сочетанные язвы более распростра¬
нены среди мальчиков.Этиология и патогенезНаследственная предрасположенность включает
высокий риск возникновения заболевания и особеннос¬
ти механизмов компенсации, определяющие характер
клинической картины.Алиментарная группа этиологических факторов:•	злоупотребление жирной, жареной, острой, грубой
пищей;•	объём пищи (механическое растяжение желудка сти¬
мулирует секрецию, поэтому обильная и поспешная
еда активирует ульцерогенные процессы в желудке и
двенадцатиперстной кишке);
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 33•	нерегулярное питание, длительные перерывы между приёмами
пищи.Инфекционный фактор — заражение Helicobacter pylori запускает
несьма выраженные местные и общие иммунные реакции, не приво¬
дящие к элиминации возбудителя, но провоцирующие повреждение
тканей в очаге инфекции.Вторичные симптоматические язвы возникают при приёме лекарс¬
твенных средств (НПВС, глюкокортикоиды), гиперсекреторном син¬
дроме (гастринома и др.), нарушениях кровоснабжения и ишемии
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, различ¬
ных хронических заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной,
мочевыделительной систем, аллергических заболеваниях.Патогенез состоит в нарушении равновесия между факторами
агрессии и защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.•	Факторы агрессии: ацидопептическое влияние на слизистую обо¬
лочку, хеликобактериоз,•	Факторы защиты: адекватная продукция желудочной слизи,
активная секреция бикарбонатов, активная регенерация клеток
покровного эпителия и хорошее кровоснабжение слизистой обо¬
лочки.КлассификацияКлассификация по А.В. Мазурину, А.И. Волкову (1984).•	Локализация:—	желудок;—	двенадцатиперстная кишка;—	постбульбарные отделы;—	двойная локализация.•	Фазы:—	обострение;—	неполная клиническая ремиссия;—	клиническая ремиссия.•	Форма:—	неосложнённая;—	осложнённая (кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз
привратника, перивисцерит).•	Кислотность желудочного содержимого и состояние моторной
функции:
34 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ—	повышены;—	понижены;—	нормальные.•	Клинико-эндоскопические стадии:—	1 стадия — свежая язва;—	И стадия — начало эпителизации язвенного дефекта (розовый
рубец);—	III стадия — заживление язвенного дефекта при выраженном
гастродуодените (белый рубец);—	IV стадия — клинико-эндоскопическая ремиссия.Клиническая картинаАбдоминальная боль (ведущий симптом) имеет следующие харак¬
теристики:•	периодичность (чередование периодов обострений и ремиссий);•	ритмичность (связь болей с приёмом пищи);•	нарастающий характер болей по мере прогрессирования заболе¬
вания;•	уменьшение или исчезновение болей после еды, приёма антаци¬
дов, применения тепла;•	локализация боли в эпигастральной области, около пупка, воз¬
можна разлитая по всему животу боль с иррадиацией в спину и
поясницу;•	в случае «немой» или стёрто протекающей язвы боль может
отсутствовать.К дополнительным относят синдром желудочной диспепсии
(отрыжка кислым, изжога, рвота, тошнота, снижение аппетита),
синдром кишечной диспепсии (склонность к запорам, неустойчивый
стул) и синдром вегетативной дисфункции.ДиагностикаПри постановке диагноза обязательно учитывают анамнез, наследс¬
твенность, жалобы и данные физикального обследования больного.Обязательные клинические исследования: общие анализы крови
и мочи, кал на яйца глистов и цисты лямблий, соскоб на энтеробиоз,
копрограмма, кал на скрытую кровь. По показаниям исследуют коа-
гулограмму, определяют время свёртываемости, и ретракции кровя¬
ного сгустка, протромбиновое время. В биохимическом анализе крови
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 35анализируют протеинограмму, активность трансаминаз, содержание
билирубина, холестерина, сывороточного железа.При эндоскопии с прицельной биопсией в качестве основного мор¬
фологического субстрата ЯБ при обострении обнаруживают язвен¬
ный дефект слизистой оболочки и активный гастродуоденит, а в фазе
ремиссии — постъязвенные рубцовые изменения и гастродуоденит без
признаков активного воспалительного процесса,•	1 стадия — свежая язва. На фоне выраженных воспалительных
изменений обнаруживают дефект округлой или овальной формы,
окружённый воспалительным валом, создающим картину глубо¬
кого изъятия. Дно язвы с чёткими краями, равномерно покрыто
наложениями фибрина серо-жёлтого или зелёного цвета.•	И стадия — уменьшается гиперемия слизистой оболочки, сгла¬
живается отёк вокруг язвенного дефекта и исчезает воспалитель¬
ный вал. Края дефекта уплощаются, становятся неровными. Дно
язвы очищается от фибрина, намечается конвергенция складок,
что отражает процесс заживления язвенного дефекта.•	П1 стадия — на месте дефекта обнаруживают следы репарации в
виде рубцов красного цвета различной формы (линейной, цирку¬
лярной, звёздчатой с деформацией стенки желудка или двенад¬
цатиперстной кишки либо без таковой). Несмотря на заживление
дефекта, сохраняются признаки воспалительного процесса.•	IV стадия — воспалительных изменений слизистой оболочки нет.
При наличии рубца воспаление вокруг него отсутствует.При гистологическом методе исследования определяют инфиль¬
трацию собственной пластинки слизистой оболочки желудка и/или
двенадцатиперстной кишки мононуклеарными клетками (при хро¬
ническом процессе) или нейтрофилами (при остром или обострении
хронического процесса).Для обнаружения Helicobacter pylori используют морфологический
(цитологический) метод со специальными окрасками (по Гимзе,
Генте, Вартину—Старри). Неинвазивные методы обнаружения
Helicobacter pylori (продуктов метаболизма): определение специфичес¬
ких антител классов А и С в крови больного иммуноферментным ана¬
лизом (ИФА), или с помощью реакции преципитации, дыхательные
тесты с использованием стабильных изотопов углерода	ПЦР спробами кала, слюны, зубного налёта больного.Для исследования желудочной секреции суточную рН-метрию
считают наиболее точным методом, так как он позволяет непрерывно
36 * ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯоценивать секреторные процессы одновременно в различных отделах
желудка и адекватно подобрать антисекреторные препараты.Рентгенологический метод используют редко, при развитии ослож¬
нений можно увидеть нишу, язвенный вал или конвергенциию скла¬
док слизистой оболочки.Ультразвуковая диагностика позволяет исследовать структурные
изменения стенки желудка и прилегающих тканей, оценить моторно-
эвакуаторную функцию органа.Для диагностики ЯБ полезно исследование вегетативного статуса.
По показаниям проводят аллергологическое обследование.ЛечениеАбсолютным показателем для госпитализации считают желудоч¬
ное кровотечение и выраженный болевой абдоминальный синдром.
Лечение больного ЯБ сводится к обеспечению режима, лечебного
питания, назначению медикаментозной и немедикаментозной тера¬
пии,В острейший период заболевания показан стол № 1, затем стол
№5,Медикаментозное лечение ЯБ желудка и двенадцатиперстной
кишки базируется на следующих подходах:•	эрадикационное лечение в отношении инфекции Helicobacter
pylori',•	подавление кислотопродукции в желудке.Под эрадикационным лечением понимают полное уничтожение
всех форм Helicobacter pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке,
определяемое через 6—8 нед после окончания приёма препаратов.Обычно план лечения состоит из двух линий терапии.Терапия первой линии — тройное эрадикационное лечение.
В случае неэффективности, устанавливаемой через 6-8 нед, назнача¬
ют квадротерапию.Терапия первой линии (все препараты назначают 2 раза в день в
течение 7 дней):•	ингибитор протонной помпы в стандартной дозе: омепразол по
0,5 мг/кг, лансопразол*, рабепразол, нексиум* или висмута три
калия дицитрат (де-нол*) по 4 мг/кг;•	кларитромицин в дозе 7,5 мг/мг (не более 500 мг в сутки); амокс!
циллин по 25 мг/кг (не более 1 г в сутки); рокситромицин (рулид
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 37ПО 5—8 мг/кг (не более 300 мг в сутки); азитромицин (сумамед) по
10 мг/кг 1 раз в 3 дня (не более 1 г в сутки);•	нифурател (макмирор*) по 15мг/кг; фуразолидон по 30 мг/кг.В случае неэффективности тройной схемы назначают терапию
второй линии:•	ингибитор протонной помпы;•	висмута трикалия дицитрат;•	амоксициллин/рокситромицин/кларитромицин/азитромицин;•	макмирор* или фуразолидон.После окончания семидневного курса эрадикационного лечения
при ЯБ двенадцатиперстной кишки по показаниям назначают анти-
секреторный препарат. Также назначают корригирующие препараты—	пробиотики (бактисубтил*, энтерол*, линекс*), эубиотики (хилак
форте*, смекта*).В период ремиссии показаны фитотерапия (подорожник, корень
паутинистого лопуха, зверобой), физиолечение (электрофорез, маг-
нитотерапия, синусоидально модулированные токи), лазеротерапия
и иглорефлексотерапия, санаторно-курортное лечение.ДиспансеризацияОсмотр больных ЯБ проводят не реже двух раз в год, оценивая
динамику язвенного процесса, диагностируя осложнения и сопутс¬
твующие заболевания. Перед обращением необходимо выполнить
клинические анализы крови и мочи, ФЭГДС с биопсией, исследовать
желудочную секрецию. Проводят санитарно-просветительскую рабо¬
ту с пациентом, включающую пропаганду здорового образа жизни,
рационального питания, разъяснение вреда курения, употребле¬
ния алкогольных напитков. Реабилитационным эффектом обладает
санаторно-курортное лечение. Противопоказаниями в этом случае
считают период выраженного обострения ЯБ, недавнее кровотечение
(за последние 6 мес), стеноз привратника, подозрение на злокачест¬
венное перерождение, резкое истощение.Основные принципы диетотерапии при заболевании
органов желудочно-кишечного тракта у детей•	Соответствие питания возрастным потребностям ребёнка в
основных пищевых веществах и энергии.
38 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ•	Индивидуализация питания (соответствие количественного и
качественного состава рациона возрасту ребёнка, конституцио¬
нальным особенностям, сопутствующим заболеваниям, вкусо¬
вым привычкам).•	Разнообразие питания, высокие вкусовые качества пищи.•	Строгое соблюдение режима питания.•	Обеспечение механического, термического и химического щаже-
ния поражённой системы органов.•	В острый период заболевания ~ обеспечение максимально щадя¬
щей кулинарной обработки пищи, исключение или значитель¬
ное ограничение некоторых продуктов, вынужденное снижение
энергетической ценности рациона, организация дробного режи¬
ма питания.•	Максимальное сокращение сроков использования «строго щадя¬
щих» диет.•	Соблюдение принципа постепенности при расширении пита¬
ния.
Лечебное питание
при заболеваниях желудкаБольшая нагрузка на слизистую оболочку желудка
компенсируется высокой регенераторной активностью
ткани. При патологических состояниях регенераторные
процессы эпителиального покрова декомпенсируются,
особенно в остром периоде заболевания, что обосно¬
вывает один из важнейших принципов диетотерапии—	щажение слизистой оболочки.Механическое щажение достигается подбором пище¬
вых продуктов, ограничением объёма единовременно
принимаемой пищи. Следует ограничить или исключить
из рациона следующие продукты:•	содержащие грубую кожуру и клеточные оболочки —
овощи (репа, редька, редис, фасоль, горох), фрукты и
ягоды (крыжовник, смородина, виноград, неспелые
плоды), хлеб грубого помола, орехи;•	богатые растительными волокнами и клетчаткой—	сырые овощи и фрукты (белокочанная капуста,
сливы, абрикосы, сухофрукты);•	содержащие грубую соединительную ткань — хрящи,
кожа птиц и рыбы, жилистое мясо.Применяют специальную кулинарную обработку:
протирание, пюрирование, разваривание до мягкости.Объём пищи, вызывающий перерастяжение, сказы¬
вается на секреторной и двигательной функцях органа, в
связи с чем необходимо частое питание небольшими пор¬
циями. Следует учитывать время задержки отдельных
пищевых продуктов в желудке:•	на 1-2 ч — 200 мл воды, чая, какао, бульона, яйцо
всмятку;•	на 2-3 ч — 200 мл молока, яйца вкрутую, яични¬
ца, тушёная рыба, кисели, компоты, сухое печенье,
белый хлеб;
40 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ•	на 3—4 ч — варёные овощи, отварная говядина, курица, телятина,
хлеб ржаной, яблоки;•	на 4—5 ч — жареное мясо или дичь, селёдка, пюре из бобовых.С целью химического щажения при различных заболеваниях
желудка диету следует строить с учётом изменений функциональной
активности желудочных желёз. У детей в первую очередь происходит
нарушение секреторной и кислотообразующей функций, позже, при
формировании атрофии главных клеток, развиваются нарушения
ферментообразования. Из питания исключают сильные раздражите¬
ли пищеварительной секреции:•	продукты и блюда, содержащие экстрактивные вещества (бульо¬
ны, соусы, жареные блюда, грибы);•	продукты и блюда, содержащие эфирные масла (пряности, коп¬
чёности, кофе, какао, шоколад, репа, редька, редис, чеснок, лук,
щавель, хрен, укроп, петрушка, болгарский перец);•	чёрный хлеб, мягкая выпечка, орехи;•	концентрированные овощные отвары и соки, крепкий чай, гази¬
рованные напитки.Слабыми возбудителями желудочной секреции считают:•	молоко и молочные блюда (каши, супы, кисели);•	яйца всмятку и омлет;•	хорошо вываренное мясо;•	отварную рыбу;•	белый подсушенный хлеб;•	некрепкий чай;•	щелочные минеральные воды без углекислоты.Специальная кулинарная обработка включает отваривание, варкуна пару, припускание, бланшировку.Важную роль в щажении слизистой оболочки играет темпера¬
тура принимаемой пищи. Холодные блюда угнетают кислотно- и
ферментообразующие функции, замедляют регенерацию эпителия.
Слишком горячая пища также неблагоприятна; рекомендуемая тем¬
пература блюд в период обострения составляет 30—40 °С, в период
ремиссии — 20—60 “С.Количество желудочных желёз напрямую зависит от массы тела
больного, а также от степени атрофических процессов, обусловлен¬
ных снижением регенеративной способности, в связи с чем необходи¬
ма индивидуализация диеты с учётом этих параметров.
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА • 41По мере выздоровления наряду с щадящей диетой используют так
называемое зигзагообразное питание, предусматривающее расши¬
рение диеты на короткие промежутки с последующим возвратом к
щадящей диете. Такой рацион считают тренирующим, способствую¬
щим оживлению регенераторных процессов.при составлении меню детей с заболеваниями желудка необходи¬
мо учитывать возрастную потребность в основных пищевых ингреди¬
ентах и калориях. Ребёнок должен получать питание, удовлетворяю¬
щее возрастные физиологические потребности. Ограничение тех или
иных ингредиентов, отклонение их соотношений или уменьшение
калорийности возможны лишь на короткий промежуток времени.
Лечебные диетыДиета 1аПоказания к назначениюЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки в период обострения, острый гастрит, обострение
хронического гастрита и гастродуоденита, состояние
после гастродуоденального кровотечения, химические
ожоги пище-вода.Целевое назначениеСпособствует заживлению язв и эрозий, уменьшает
воспалительный процесс в слизистой оболочке верхнего
отдела желудочно-кишечного тракта путём улучшения
репарации слизистой оболочки, уменьшает раздражение
рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной
кишки; регулирует секреторную и моторно-эвакуатор¬
ную функции желудка; снижает возбудимость вегета¬
тивной нервной системы; обеспечивает физиологические
потребности организма в пищевых веществах при пос¬
тельном режиме больных.Общая характеристикаДиета обеспечивает минимальное физиологическое
содержание белков и жиров с ограничением углеводов,
поваренной соли, сниженной энергетической ценностью,
в рационе резко ограничены химические и механические
раздражители слизистой оболочки верхнего отдела желу¬
дочно-кишечного тракта.Рекомендуются каши из всех видов круп (кроме пшён¬
ной и перловой) молочные, жидкие, протёртые; цельное
молоко (2-4 раза в сутки), творог пресный протёртый,
творожно-паровое суфле; яйца всмятку, омлет паровой;
ЛЕЧЕБНЫЕ ДИЕТЫ • 43супы слизистые крупяные; мясо и рыба в виде парового суфле; фрук-
гы и ягоды спелые сладких сортов (после тепловой обработки), соки
фруктово-ягодные сладкие (разведённые кипячёной водой в соотно¬
шении 1:1), крупяные отвары с фруктово-ягодными соками (тумы),
<|)руктово-ягодные либо молочные кисели и желе, отвар шиповника,
чай с молоком, масло сливочное и растительное (табл. 3). При непере¬
носимости молока продукт можно заменять низколактозными смеся-
ми или мясным пюре.Исключают продукты и блюда, содержащие экстрактивные вещсс-
гва (бульоны, соусы, жареное, грибы) и эфирные масла (пряности,
копчёности, кофе, какао, крепкий чай, шоколад, чеснок, лук, хрен,
горчица, шавель, укроп, петрушка); жирные и острые блюда; припра¬
вы (кетчуп, уксус, майонез); кисломолочные и газированные напитки;
овощи в любом виде; орехи, сырые ягоды и фрукты, овощные соки,
концентрированные фруктовые соки; хлеб и хлебобулочные изделия.Пищу готовят на пару, отваривают, протирают, пюрируют, прида¬
вая жидкую или полужидкую консистенцию.Температура холодных блюд не должна быть ниже 15 °С, горячих —
не выше 62 “С.Режим питания дробный, пищу дают 6—7 раз в сутки.Таблица 3. Примерное однодневное меню диеты 1аПриём пищиНазвание блюдНатощакМолокоЗавтракКаша манная молочная
Омлет паровой
Чай с молокомВторой завтракМолокоОбедСуп геркулесовый молочный слизистыйМясное гаше на молокеКомпотПолдникМолокоУжинКаша гречневая молочная слизистая
Яйцо всмятку
Чай с молокомПеред сномМолоко
44 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯпри гастрите и дуодените диету назначают на срок не более 1—
3 дней, при гастродуодените — на 3—5 дней, при язвенной болезни —
7 дней.Диета 16Показания к назначениюЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хро¬
нический гастрит, гастродуоденит в период стихания обострения,
состояние после отмены диеты 1а, рефлюкс-эзофагит, период после
полостных операций и тонзиллэктомии, состояние после гастродуо¬
денального кровотечения после отмены диеты 1а.Целевое назначениеОбеспечивает физиологических потребностей в пищевых вещест¬
вах и энергии больного, соблюдающего полупостельный режим.Таблица 4. Примерное однодневное меню диеты 16Приём пищиНазвание блюдЗавтракКаша рисовая молочная протёртая
Омлет паровой
Чай с молокомВторой завтракПечёное яблокоОбедСуп геркулесовый молочный протёртый
Фрикадельки мясные паровые
Картофельное пюре жидкое
КомпотПолдникМолокоУжинКаша гречневая молочная протёртая
Яйцо всмятку
Чай с молокомПеред сномМолоко
ЛЕЧЕБНЫЕ ДИЕТЫ • 45Общая характеристикаДиета с физиологическим содержанием основных пишевых веществ
и энергии. Значительно ограничены химические и механические раз¬
дражители и провокаторы секреции в желудочно-кишечном тракте.Рекомендован тот же ассортимент продуктов и блюд, что и в дие¬
те 1а. Дополнительно разрешены сухари пшеничные толчёные; гомо¬
генизированные овощи и фрукты (консервы для детского питания);
рыба и мясо в виде паровых котлет, кнели, фрикадельки; слизистые
суны заменяют на протёртые (табл. 4).Пищу готовят на пару, отваривают, разваривают до мягкости,
пюрируют, протирают.Температура холодных блюд не должна быть ниже 15 “С, горячих ~
не выше 62 °С.Режим питания дробный, прием пищи 6 раз в сутки.При всех видах гастродуоденальной патологии диету назначают на
срок до 10-14 дней.Диета 1Показания к назначениюЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хрони¬
ческий гастрит, гастродуоденит с нормальной и повышенной секре¬
цией в период реконвалесценции и ремиссии заболевания, состояние
после гастродуоденального кровотечения вслед за диетой 16.Целевое назначениеСодействует репарации слизистой оболочки желудочно-кишеч-
ного тракта, способствует уменьшению или предупреждению разви¬
тия воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки; регулирует секреторную и моторно-эвакуаторную функции
желудка; обеспечивает физиологические потребности в пищевых
веществах и энергии больного, не выполняющего физической ра¬
боты.Общая характеристикаДиета с содержанием основных пищевых веществ и энергии в
пределах физиологической нормы, с умеренным ограничением меха¬
46 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯнических и химических раздражителей секреции желудка и органов
системы пищеварения всех уровней (табл. 5, 6).Различают два варианта диеты.•	Протёртая — соответствует ассортименту блюд диеты 16 с добав¬
лением неострого тёртого сыра (Костромской, Российский,
Угличский); супов протёртых из сборных овощей (кроме белоко¬
чанной капусты), овощно-крупяных, молочных крупяных или с
вермишелью; овощей отварных, протёртых (кроме белокочанной
капусты, репы, редьки, редиса, бобовых); компота с протёртыми
сухофруктами, хлеба пшеничного подсушенного.•	Непротёртую диету назначают, если больной отказывается от
протёртой пищи, поступил вне резкого обострения, находится на
домашнем или санаторном лечении, при так называемых плохо
рубцующихся язвах. Ассортимент блюд тот же, что и в протёр¬
том варианте. Каши, супы, овошные блюда после отвариванияТаблица 5. Примерное однодневное меню диеты 1 (протёртый вариант)Приём пищиНазвание блюдЗавтракКаша манная молочная
Чай с молокомХлеб пшеничный подсушенный
Масло сливочноеВторой завтракКисельОбедСуп сборный вегетарианский из овощей протёртый
Котлета мясная паровая
Картофельное пюре
КомпотХлеб пшеничный подсушенныйПолдникТворогМолокоУжйнОмлет паровойКаша гречневая молочная протёртая
Хлеб пшеничный подсушенный
Масло сливочное
ЧайПеред сномМолоко
ЛЕЧЕБНЫЕ ДИЕТЫ » 47не протирают; мясо и рыбу не измельчают; фрукты и ягоды дают
без тепловой обработки, сняв кожуру. Возможно употребление
кондитерских изделий (зефир, пастила, мармелад, сухое печенье,
вафли).Пищу готовят на пару, отваривают, разваривают до мягкости,
пюрируют, протирая либо не измельчая (в зависимости от варианта
диеты).Температура холодных блюд не должна быть ниже 15 “С, горя¬
чих — не выше 56—62 °С.Режим питания дробный, 5--6 раз в сутки.Протёртый вариант диеты при ЯБ в среднем назначают на 3—4 нед,
непротёртый вариант при гастрите, дуодените — на 6 мес, при гастро¬
дуодените — на 12 мес, при ЯБ — на 2—3 г.Таблица 6. Примерное однодневное меню диеты 1 (непротёртый вариант)Приём пищиНазвание блюдЗавтракВермишель молочная
Яйцо всмяткуХлеб пшеничный подсушенный
Масло сливочное
Сыр, чайВторой завтракЯблоко печёноеОбедСуп геркулесовый вегетарианский
Рыба отварная
Картофельное пюре
КомпотХлеб пшеничный подсушенныйПолдникМолокоМармеладУжинОтварная курица
Рис отварнойХлеб пшеничный подсушенныйМасло сливочноеЧайПеред сномМолоко
48 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯДиета 5Показания к назначениюХронические гепатиты, холециститы, желчнокаменная болезнь,
хронический панкреатит в период ремиссии и реконвалесценции,
цирроз печени в стадии компенсации, дискинезия жёлчных путей,
пиелонефрит.Целевое назначениеСоздаёт условия для восстановления функций печени и жёлчного
пузыря, холестеринового и жирового обмена, нормализации желче-
выделения.Обцая характеристикаДиета физиологически полноценна по содержанию основных
пищевых веществ и энергии. Исключены продукты, богатые холесте¬
рином, пуринами, азотистыми экстрактивными веществами, эфир¬
ными маслами, щавелевой кислотой и продуктами расщепления
жира, образующимися при жарении. Диета обогащена липотропными
веществами, клетчаткой, жидкостью.Рекомендованы каши молочные из всех круп, отварные макароны,
молоко и кисломолочные продукты, сметана в блюдах, яйца всмятку
или в виде омлета (не более одного яйца в сутки), супы (вегетарианские
из сборных овощей, крупяные, молочные, фруктовые, свекольники,
щи, борщи), нежирные сорта мяса, птицы, рыбы (варёные или запе¬
чённые после предварительного отваривания куском или в рубленом
виде), морковь, картофель, свёкла, цветная и белокочанная капуста,
тыква, кабачки, патиссоны (в отварном или сыром виде), фрукты и
ягоды кроме кислых, овощные и фруктовые соки и напитки, мёд,
варенье, пастила, зефир, компоты, кисели, сливочное и растительное
масло добавляют в готовые блюда (табл. 7).Исключены продукты и блюда, содержащие экстрактивные вещес¬
тва, жирные, острые, жареные блюда, тугоплавкие жиры (свиной,
бараний и др.), маргарины, бобовые, копчёности, пряности, припра¬
вы, соления, маринады, орехи, грибы, свежая выпечка, чёрный хлеб,
кофе, какао, шоколад, газированные напитки, жевательная резинка,
мороженое.
ЛЕЧЕБНЫЕ ДИЕТЫ • 49Пищу готовят на пару, отваривают, тушат или запекают после
отваривания, не измельчают.Температура холодных блюд не должна быть ниже 15 °С, горячих —
не выше 62 °С.Режим питания дробный, 5—6 раз в сутки.Сроки назначения диеты индивидуальны, в среднем 1—3 года.Ребёнок должен получать пищу в одни и те же часы, так как
деятельность пищеварительных желёз имеет чёткий ритм. К моменту
приёма пищи начинают усиленно работать пищеварительные железы,
происходит максимальное выделение желудочного сока, что важно
для возникновения аппетита, полного переваривания и всасывания
пищевых веществ. Беспорядочное питание нарушает работу пищева¬
рительных желёз и понижает аппетит.При стационарном лечении дети должны получать четырёхразовое
питание. По суточной калорийности рациона завтрак составляет 25-Таблица 7. Примерное однодневное меню диеты 5Приём пищиНазвание блюдЗавтракКаша геркулесовая молочная
Омлет белковый
Чай с молоком
Хлеб пшеничныйВторой завтракЯблокоОбедЩи вегетарианские со сметаной
Котлета мясная паровая
Морковь тушеная
Кисель из виноградного сока
Хлеб пшеничныйПолдникТворогМолокоУжинСалат из отварных овощей
Рыба отварная
Картофельное пюре
ЧайХлеб пшеничныйНа ночьКефир
50 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ3, обед — 35—40%, полдник — 10—15%, а ужин — 25-30%. Особенно
важно обеспечить полноценный завтрак, так как в утренние часы
наиболее интенсивны энергозатраты.Гастродуоденальная патология у детей нередко рецидивирует,
чаще в осенние и весенние месяцы. В этот период рекомендовано не
только противорецидивное медикаментозное лечение, но и короткий
курс противоязвенного лечебного питания, с этой целью на фоне
постельного режима ребёнок получает диету 16, при хроническом гас¬
трите 1-2 дня, при гастродуодените ~ 2-4 дня, а при ЯБ — I нед. На
следующие 10—14 дней назначают диету 1.После окончания противорецидивного лечения в зависимости от
характера заболевания ребёнка переводят на зигзагообразное пита¬
ние, затем на диету, применявшуюся до начала противорецидивного
лечения.Дополнительные методы, применяемые
при заболеваниях органов желудочно-кишечного
тракта у детейБольным С эрозивно-язвенными изменениями слизистой обо¬
лочки желудка и двенадцатиперстной кишки в период ремиссии для
профилактики назначают витаминные и жировые пищевые добавки:
р-каротин и «Полиен», способствующие удлинению ремиссии и пре¬
дупреждающие дальнейшие рецидивы заболевания.Рыбий жир «Полиен» с профилактической целью назначают детям
от 1 до 3 лет по 1,8-2,0 г в сутки, детям от 3 до 7 лет — по 2,7-3,0 г в
сутки, детям старше 7 лет — по 4,5 г в сутки. Курс профилактического
лечения составляет 30-40 дней, повторные курсы можно проводить
через 3—4 мес, преимущественно в зимне-весеннее время.Физиотерапевтические методы оказывают противовоспалитель¬
ное, спазмолитическое, обезболивающее, седативное и регенерирую¬
щее действие. Для уменьшения болей при повышенной секреторной и
моторной функции назначают облучение видимым и инфракрасным
светом на область желудка, гальванизацию, электрофорез лекарс¬
твенных препаратов (новокаин*, кальций, бром, магний, цинк),
эндоназальный электрофорез витамина B^. В стадии неполной кли¬
нической ремиссии применяют микроволны дециметрового диапазо¬
на, Можно использовать индуктотермию, ультразвук, лазеротерапию,
ЛЕЧЕБНЫЕ ДИЕТЫ • 51неременное магнитное поле, электростимуляцию синусоидально
модулированными токами, электросон.Из методов бальнеотерапии при заболевании органов желудочно-
кишечного тракта у детей вне обострения широко применяют мине¬
ральные лечебные воды малой и средней минерализации (Боржоми,
Смирновская, Словяновская, Ессентуки N° 4, Лужанская, Нарзан
№ 7, Арзни, Московская) в подогретом и дегазированном виде внутрь
ш 1-1,5 ч до еды 3 раза в день перед едой. Доза минеральной воды
составляет 3 мл на 1 кг массы тела. Длительность применения — от
4 нед при гастритах до 7 нед при ЯБ.Показаны наружные минеральные ванны — углекислые, йодоб¬
ромные, радоновые, реже сероводородные. Применяют грязелечение
аппликационным методом, электрофорез грязи, лечение озокеритом.При противорецидивном лечении, в период ремиссии показаны
рефлексотерапия и лечебная физкультура.В качестве фитотерапии при заболеваниях желудочного тракта
рекомендуют настои и отвары из ромашки аптечной, подорожника
большого, зверобоя продырявленного, мяты перечной, алтея лекарс¬
твенного, березы пушистой и бородавчатой, валерианы лекарствен¬
ной, горца змеиного, льна обыкновенного, сушеницы топяной, тыся¬
челистника обыкновенного, при обострении ЯБ показаны ромашка
аптечная, валериана лекарственная, дуб черешчатый, мята перечная,
кровохлёбка лекарственная, горец змеиный и перечный, ольха клей¬
кая, тысячелистник обыкновенный, шиповник, в период ремиссии
назначают аир болотный, алтей лекарственный, подорожник боль¬
шой, крапиву двудомную, зверобой продырявленный, сушеницу
топяную, валериану лекарственную, лён обыкновенный.Примерный лекарственный сбор:•	цветы ромашки аптечной 2,0;•	трава зверобоя 2,0;•	корни синюхи 2,0;•	трава сушеницы болотной 2,0;•	лист мать-и-мачехи 3,0;•	воды достаточное количество, чтобы получить 200 г микстуры.Применять по 1 десертной ложке 3 раза в день перед едой.
52 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯПринципы составления меню и расчёт суточной
потребности основных пищевых веществПри Организации питания детей, особенно страдающих забо¬
леваниями желудочно-кишечного тракта, очень важно правильно
составить меню. Наборы блюд должны обеспечивать качественную
и количественную потребность организма ребёнка в питательных
веществах. Чтобы правильно составить меню, необходимо учесть сле¬
дующие факторы:•	возраст ребёнка;•	физиологические потребности в основных пишевых веществах
(белки, жиры, углеводы, минеральные соли, витамины и кало¬
рии);•	пищевую ценность продуктов питания, их сочетаемость;•	объём пищи.Для подсчёта суточной потребности в пищевых веществах следу¬
ет исходить из нормальной потребности на 1 кг массы тела ребёнка.
Дети в возрасте 1—3 лет на 1кг массы должны получать в среднем4—4,2 г белка, столько же жира и 16 г углеводов.Примерный расчёт потребности в основных пищевых веществах и
калориях для детей 1>1,5 летСредняя масса тела для детей данной возрастной группы ~ 10,8 кг.
Суточная потребность в белках и в жирах составляет 4x10,8=43,2 г или
4,2x10,8=45,4 г (в среднем 44,3 г); потребность в углеводах — 16,0x10,8-
172,8 г. При умножении указанных количеств потребляемого белка и
углеводов на 4,1, а количества жира — на 9,3 можно получить необхо¬
димое суточное количество калорий. Для данной возрастной группы
необходимая энергетическая ценность будет составлять 1302 Ккал.Аналогично можно подсчитать суточную потребность в основных
пищевых веществах и необходимую энергетическую ценность рацио¬
на для детей любого возраста.
ЛЕЧЕБНЫЕ ДИЕТЫ • 53РОЛЬ ПРОБЛЕМНО-ЦЕЛЕВОГО ОБУЧЕНИЯ В
КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ
ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАПовышение эффективности самопомощи, уменьшение продол¬
жительности госпитализации путём внедрения высокоэффективной
системы здравоохранения, повышение качества и эффективности
ухода, оказываемого родными и близкими больного ребёнка, установ¬
ление партнёрских отношений между врачом и пациентом — перечис¬
ленные задачи очевидны, но не теряют актуальности.Хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта
относят к числу наиболее часто встречающихся болезней детского
возраста. По Смоленской области общая заболеваемость данной
патологией только за последние 5 лет возросла более чем на 40%,
параллельно произошёл рост числа детей-инвалидов по заболеваниям
органов желудочно-кишечного тракта в 1,5 раза.Эпидемиологические исследования доказывают, что частота жалоб
диспептического характера среди детского населения составляет до
30-40%.По данным Смоленской областной детской клинической больни¬
цы, при госпитализации практически все дети с патологией желу¬
дочно-кишечного тракта жаловались на абдоминальную боль и син¬
дром желудочной диспепсии (изжога, отрыжка, горечь во рту и др.).
При эндоскопическом обследовании у 45% детей была обнаружена
органическая патология пищевода (рефлюкс-эзофагит 1-1У стадии).
Синдром кишечной диспепсии в 67% случаев характеризовался запо¬
рами, длительной диареей (16%), чередованием запоров и поносов
(13%), метеоризмом (22%).Полученные данные были использованы при организации гас-
трошколы — нового направления проблем но-целевого обучения
родителей и детей с заболеваниями органов желудочно-кишечного
тракта.Основная цель обучения — получение больным (родителями)
информации, помогающей осознать необходимость изменения обра¬
за жизни, выработать такой уклад, предусматривающий планиро¬
вание и выполнение необходимых терапевтических мероприятий.
В результате обучения родители и ребёнок овладевают необходимыми
54 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯзнаниями, существенно меняют поведение и даже образ мышления,
оказываются в состоянии решить повседневные вопросы, связанные
с заболеванием.Основная задача — обеспечение содействия пациента и его роди¬
телей в достижении максимальной эффективности лечебно-диагнос¬
тического процесса для детей с патологией желудочно-кишечного
тракта.При организации и внедрении проблем но-целевого обучения сле¬
дует придерживаться следующих принципов:•	создание тесного партнёрства «врач-пациент-родители»;•	психологическая реабилитация должна предшествовать физичес¬
кой;•	необходимость информирования пациента и его родителей о сущ¬
ности заболевания, прогнозе, методах лечения и самоконтроля;•	восстановление здоровья пациента возможно лишь при обеспече¬
нии здорового образа жизни;•	семья — главный этап реабилитации больных с хроническими
заболеваниями.Продолжительность программ для первичного обучения обычно
составляет 5-6 занятий ежедневно по 2,5-3 ч каждое. Контингент для
проблемно-целевого обучения формируют врачи, участковые педиат¬
ры, гастроэнтерологи поликлиники.На первый план при организации работы гастрошколы следует
ставить заинтересованность родителей в оздоровлении детей, так как
семья — главный этап реабилитации детей с патологией желудоч¬
но-кишечного тракта, где возможно эффективно воздействовать на
лечение ребёнка.Основная цель работы гастрошколы — повышение эффективнос¬
ти лечения, профилактика инвалидизации больных с хронически¬
ми заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, снижение
числа осложнений и тяжести течения заболевания.Обучающимся разъясняют, что врач без сотрудничества с больным
и его родителями, осознающими цель лечения, имеющими адекват¬
ные знания и умеющими принимать решения в различных ситуациях,
не может достичь хороших результатов. Особое внимание уделяют
необходимости самоконтроля, обучению вопросам диетотерапии и
фармакотерапии. Каждого больного или его родителей побуждают к
ведению «пищевого дневника» и «дневника самоконтроля».
ЛЕЧЕБНЫЕ ДИЕТЫ • 55Один из наиболее сложных моментов организации гастрошколы-	мотивировать родителей ребёнка, страдающего хронической пато¬
логией желудочно-кишечного тракта, обучаться вместе с ним, ведь
подобные состояния родители часто не считают серьёзной пробле¬
мой (в отличие» например, от сахарного диабета или бронхиальной
истмы).Правильно выбранная лечащим врачом совместно с родителями и
больным ребёнком тактика лечения, мотивация к обучению, инди¬
видуальный подход к реабилитации, противорецидивная терапия и
самоконтроль предупреждают прогрессирование патологического
процесса.Программа проблемно-целевого обучения в
гастрошколе Смоленской областной детской
клинической больницыЦелиПовышение эффективности лечения и предупреждение инвали¬
дизации больных с хроническими заболеваниями органов желудоч¬
но-кишечного тракта, самоконтроль течения болезни, выполняемый
обученными родителями и ребёнком.ЗадачиДонести до обучаемых информацию о сути заболевания, методах
лечения и профилактики осложнений, сведения о диетотерапии,
медикаментозном лечении и самоконтроле течения заболевания.Темы занятий•	Пищеварение у здорового ребёнка. Причины заболеваний желу¬
дочно-кишечного тракта.•	Что такое эзофагит, гастрит, язвенная болезнь?•	Диагностика заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.•	Питание при болезнях органов желудочно-кишечного тракта.•	Как лечить болезни органов желудочно-кишечного тракта?
Фармако- и фитотерапия, водолечение.
56 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ•	Реабилитация и профилактика обострений при хронической
патологии органов желудочно-кишечного тракта.•	Самоконтроль состояния и эффективности индивидуального
комплекса терапевтических методов лечения.Программа рассчитана на 15 ч (5 дней госпитализации).Помимо проблемно-целевого обучения в гастрошколе, больные
хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта прохо¬
дят в стационаре необходимое комплексное обследование и лечение.
Дети, прошедшие подготовку в гастрошколе, значительно легче пере¬
носят эндоскопические манипуляции и назначение суточного мони-
торирования кислотности желудка.Данные современных исследований о влиянии стрессовых реак¬
ций на заболеваемость ЖКТ доказывают, что более 50% больных
хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта — детг
со скрытым чувством гнева, агрессии, негодования, в связи с чем ш
одно из первых мест в работе гастрошколы выведена психологическая
реабилитация, специалисты практикуют групповую и индивидуаль¬
ную психотерапию.В программе обучения раскрыты вопросы лечебного питания,
медикаментозного лечения, реабилитации и вторичной профилакти¬
ки, а также немедикаментозные методы (физиотерапия, фитотерапия,
рефлексотерапия, лечебная физкультура, водолечение). Посвящая
пациентов в особенности комплексного медикаментозного лечения,
преподаватели делают акцент на современные препараты для эра-
дикации Helicobacter pylori (де-нол*, омепразол, ранитидин, амокси¬
циллин, метронидазол), антацидные препараты, обладающие ней¬
трализующей способностью и протективным эффектом (маалокс*,
алмагель*, фосфалюгель*).Занятия в гастрошколе не следует ограничивать одним курсом
обучения, большинство детей с хронической патологией желудочно-
кишечного тракта нуждаются в повторных циклах, проводимых в
плановом порядке с учётом тяжести и степени компенсации заболе¬
вания.Этапность лечения, состоящая из гастрошколы на базе стациона¬
ра, амбулаторно-поликлинического ведения, самоконтроля с ведени¬
ем дневника чрезвычайно важна для предупреждения осложнений,
прекращения прогрессирования хронического процесса в желудочно-
кишечном тракте и профилактики инвалидизации.
ЛЕЧЕБНЫЕ ДИЕТЫ • 57К способам самоконтроля относят:•регулярную (еженедельную) регистрацию в «дневнике само¬
контроля» изменений состояния желудочно-кишечного тракта
(отрыжка, изжога, рвота, метеоризм), наличие болевого синд¬
рома (постоянная боль либо возникающая после приёма пищи,
ночные «голодные» боли) с самостоятельной оценкой состояния
здоровья;•	регулярное (ежемесячное) наблюдение у лечащего врача по месту
жительства с обязательным лабораторным обследованием (коп¬
рограмма, анализ кала на скрытую кровь и яйца глистов, соскоб
на энтеробиоз);•	консультации у детского гастроэнтеролога с контрольной ФЭГДС
не реже 1 раза в 6 мес.Эффективность работы гастрошколы значительно повышает под¬
бор больных в группы по однопрофильным диагнозам (гастрит, гаст¬
родуоденит, Я Б желудка и двенадцатиперстной кишки).
Лечебная физкультура
при заболеваниях органов
желудочно-кишечного тракта
у детейЛечебная физкультура (ЛФК) при желудочно-кишеч¬
ных заболеваниях неинфекционного происхождения
показана для:•	общей стимуляции организма;•	активации восстановительных процессов путём уси¬
ления лимфо- и кровоснабжения органов брюшной
полости;•	нормализации секреции и моторной функции желу-
дочно-кишечного тракта;♦в стадии обострения — для успокоения больного,
снятия болевых ошуш^ений.Повышения секреторной функции при гипоацидных
гастритах достигают путём назначения:•	эмоционально насыщенных упражнений;•	лечебной физкультуры за 1,5-2 ч до или после приё¬
ма пищи;•	умеренной нагрузки.Снижения секреторной функции при гиперацидных
гастритах достигают путём назначения:•	лечебной физкультуры непосредственно перед едой и
сразу после еды;•	медленного темпа;•	монотонного характера движений.При выраженном болевом синдроме исключают
упражнения для мышц брюшного пресса.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА... * 59Лечебная гимнастика при язвенной болезни и гастритеИсходное положение — лёжа на спине.•	Ритмичное дыхание (на счёт 1-2—3 вдох, 4-5—6—7 — выдох) сред¬
ней глубины 2-3 раза.•	Дыхание произвольное (6—8 раз).•	Сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах (6-8 раз).•Сопровождая упражнение ритмичным счётом: согнуть руки влоктевых суставах, выпрямить руки вперед, согнуть руки в локте¬
вых суставах, принять исходное положение (повторить 5—7 раз).•	Поочерёдное сгибание ног в локтевых и тазобедренных суставах,
скользя стопами по постели, 3-4 раза каждой ногой.•	Сгибание пальцев рук в кулаки. Дыхание произвольное (8—10 раз).Исходное положение — лёжа на спине, ноги согнуты в коленныхсуставах, стопы опираются о постель.•	Разведение и сведение коленей (4—5 раз).•	Приподнятие таза (с опорой на стопы, затылок, руки) — вдох,
принятие исходного положения — выдох (4—5 раз).•	Ритмичное дыхание (на счёт 1-2-3 вдох, 4-5-6~7 — выдох)
2-3 раза.Исходное положение — лёжа на спине.•	Поворот на правый бок, переход в положение сидя с опущенными
ногами (5—6 раз).Исходное положение — сидя.•	Грудное дыхание средней глубины (2-3 раза).•	Руки к плечам — вдох, принятие исходного положения — выдох
(5-6 раз).Исходное положение — стоя.•	Поочерёдное сгибание ног в коленных суставах (3-4 раза).Исходное положение — лёжа на спине.•	Ноги слегка врозь, расслабить все мышцы, дышать произвольно
(5-6 с).•	Поочерёдное отведение ног в стороны (скользя по поверхности
постели), повторить упражнение 3-4 раза каждой ногой. Дыхание
произвольное.•	Сопровождая ритмичным счётом: поворот рук ладонями вверх с
одновременным разведением стоп, принятие исходного положе¬
ния (4—6 раз). Дыхание произвольное.•	Ритмичное дыхание средней глубины (2—3 раза).
60 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯЛечебная гимнастика при хроническом холециститеИсходное положение — лёжа на спине (повтор упражнениия
5—6 раз).•	Поднять правую руку вверх и одновременно согнуть левую ногу,
скользя стопой по поверхности постели — вдох, исходное положе¬
ние — выдох.•	Руки на поясе. Приподнять голову и плечи, посмотреть на носки—	выдох, исходное положение — вдох.•	Левую руку положить на грудь, правую — на живот. Упражнение
в диафрагмальном дыхании (при вдохе обе руки поднимаются
вверх, следуя за движениями грудной клетки и передней стенки
живота, выдох — опускаются вниз).Исходное положение — лёжа на левом боку (повтор упражнения
5-6 раз),•	Левая рука выпрямлена вверх, левая нога полусогнута. Поднять
правую руку вверх — вдох, согнуть правую ногу, прижимая пра¬
вой рукой колено к груди — выдох.•	Поднимая правую руку и правую ногу, сделать вдох, сгибая ногу и
руку, подтянуть колено к животу, наклонить голову ~ выдох.•	Отвести правую руку вверх и назад — вдох, исходное положение—	выдох.•	Отвести обе ноги назад — вдох, согнуть обе ноги, подтягивая
колени ближе к груди — выдох.Исходное положение — стоя на четвереньках (повтор упражнения
5-6 раз).•	Поднять голову — вдох, скользящим движением передвигая пра¬
вую ногу вперед между руками — выдох. Исходное положение.
Повторить другой ногой.•	Поднять левую прямую руку в сторону вверх — вдох, исходное
положение - выдох.•	Сделать вдох, сгибая руки, лечь на живот — выдох. Исходное
положение — вдох.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА... » 61Структурно-функциональная организация медико-социальных
и информационных мероприятий в гастрошколеПринципы и задачи•	Формирование установки «семья — главный этап реабилитации
пациентов с хроническими заболеваниями органов желудочно-
кишечного тракта».•	Создание партнёрства «врач—пациент* с целью оптимизации
лечения.•	Побуждение пациента к изучению основ физиологии желудочно-
кишечного тракта, принципов рационального питания, фарма¬
котерапии и самоконтроля.•	Повышение эффективности лечения и предупреждение инвали¬
дизации детей с заболеваниями органов желудочно-кишечного
тракта.•	Психотерапевтическая реабилитация и следующая за ней физи¬
ческая реабилитация.Методы•	Проблемно-целевое обучение в гастрошколе на базе стационара.•	Проблемно-целевое обучение в поликлинике по месту жительс¬
тва.•	Индивидуальная программа реабилитации больного.•	Мониторирование (самоконтроль, коррекция диеты и лечения) в
амбулаторных условиях.•	Медико-педагогическая активность членов семьи в вопросах
организации лечения.Ожидаемый результат внедрения обучающей программы,•	Снижение числа обострений, осложнений и уменьшение тяжести
заболевания у детей.•	Обеспечение высокого уровня жизни, информированность роди¬
телей и больного ребёнка об особенностях данного заболевания,
обучение самоконтролю, принципам диетотерапии и медикамен¬
тозной коррекции.•	Формирование мотивации к здоровому образу жизни, развитие
личности, способной к самореализации.
62 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ
Определениек функциональным заболеваниям относят состояния, не позволя¬
ющие обнаружить морфологических, генетических, метаболических
и иных изменений, объясняющих имеющиеся клинические симпто¬
мы. «функциональные заболевания — разнообразные комбинации
гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимичес¬
ких нарущений» (Д.А. Дроссман).Классификация функциональных заболеваний толстой кишки
у детейКлассификация функциональных заболеваний толстой кишки
у детей была принята на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов
России (Москва, 2004).•Функциональные расстройства, сопровождающиеся абдоми¬
нальной болью (синдром раздражённой кишки).•	Функциональные расстройства дефекации.—	Функциональная диарея.-	Функциональный запор.-	Функциональная задержка стула.—	Функциональный энкопрез.Синдром раздражённого кишечника
Код по МКБ-10К58.0 Синдром раздражённого кишечника с диареей.К 58.9 Синдром раздражённого кишечника без диареи.ОпределениеСиндром раздражённого кишечника (СРК) — сочетание болей в
животе с изменением характера стула и/или метеоризмом. СРК —
биопсихосоциальное функциональное расстройство кишечника,
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА... * 63основанное на сочетании психосоциальных стрессов и сенсомотор-
I юй дисфункции (нарушение висцеральной чувствительности и дви¬
гательной активности кишки).КлассификацияСовременная классификация предложена Ф. Вебером и Р. Мак
Каллумом.•	Форма с преобладанием боли и метеоризма:—	схваткообразная абдоминальная боль и вздутие живота (мете¬
оризм);~ напряжение передней брюшной стенки и болезненность по
ходу кишечника;—	усиление боли перед дефекацией и уменьшение после опорож¬
нения кишки.•	Форма с преобладанием запоров:—	отсутствие дефекации в течение 3 сут и более;—	чередование запоров с поносами;—	чувство неполного опорожнения кишки (стул в виде овечьего
кала, лентообразный, в виде карандаша).•	Форма с преобладанием диареи:—	жидкий стул 2-4 раза в день, преимущественно утром после
завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной
пищи;—	неотложные (императивные) позывы на дефекацию;—	отсутствие диареи в ночное время.Клиническая картинаДля СРК характерны длительный анамнез, изменчивость и много¬
образие жалоб, наличие связи между ухудшением самочувствия и воз¬
действием психоэмоциональных факторов, отсутствие боли и других
симптомов в ночное время; несоответствие между обилием жалоб и
хорошим общим состоянием пациента, отсутствие прогрессирования
заболевания. Чаще всего боль возникает перед дефекацией и проходит
мосле неё.К клиническим симптомам СРК относят боли в животе или дис¬
комфорт, продолжающийся в течение 3 мес последнего года или доль¬
ше, уменьшающийся после дефекации, сочетающийся с изменением
частоты (более 3 раз в день либо менее 3 раз в неделю) и/или формы
64 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯстула (твёрдые, сухие комки по типу овечьего кала либо неоформленг
ный кашицеобразный стул).Дополнительные симптомы — затруднение акта дефекации или
ощуш;ение неполного опорожнения прямой кишки, обильное выде¬
ление слизи, урчание или вздутие живота, императивные позывы на
дефекацию, чувство неполного опорожнения,«Симптомы тревоги»: немотивированная потеря массы тела, уси¬
ление симптомов в ночное время, постоянные интенсивные боли в
качестве единственного симптома, отягощённый семейный анамнез
по раку толстой кишки, лихорадка, гепато- и спленомегалия, наличие
крови в кале, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ.Функциональные заболевания органов желудочно-кишечного
тракта имеют благоприятное течение, но могут существенно снизить
качество жизни. Для данной группы болезней не характерно прогрес¬
сирование симптомов и резкое ухудшение состояния, но при дли¬
тельном анамнезе заболевания возможны органические расстройства
желудочно-кишечного тракта.ЛечениеОсновные направления лечения функциональных заболеваний
органов пищеварения:•устранение причины, вызвавшей развитие заболевания.
Коррекция психоневрологического статуса. Ликвидация прово¬
цирующих факторов;•	купирование или уменьшение клинических симптомов;•	лечение сопутствующих заболеваний;•	восстановление и поддержание качества жизни, жизненной
активности.Лечение синдрома раздраженной кишки при абдоминальной болиСпециальной диеты нет. Исключают продукты вызывающие боль,
диспепсию и способствующие газообразованию (животные жиры,
шоколад, горох, фасоль, чечевица, капуста, молоко, чёрный хлеб, кар¬
тофель, газированные напитки, квас, виноград, изюм). Ограничивают
свежие овощи и фрукты.При метеоризме показаны препараты, уменьшающие газообра¬
зование в кишечнике путём ослабления поверхностного натяжения
пузырьков газа, что приводит к их разрыву и предотвращению растя¬
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА... * 65жения кишечной стенки (что провоцирует боль). Применяют симе-
гикон (эспумизан*) и комбинированные препараты: у детей старшего
возраста — панкреофлат* (симетикон с добавлением фермента), юни-
энзим с МПС* (симетикон с добавлением фермента и сорбента), с 12-
14 лет “ метеоспазмил* (симетикон с добавлением спазмолитика).Нормализация микрофлоры кишечника — важная составляющая
лечения функциональных заболеваний. Для этой цели необходимо
скорректировать питание и назначить препараты пре- и пробиоти¬
ков.Лечебные мероприятия при синдроме раздражённой кишки
с диареей, при функциональной диарееСпециальной диеты нет. Исключают плохо переносимые и прово¬
цирующие газообразование продукты, ограничивают употребление
свежих овощей и фруктов. Рекомендуют сухари из белого хлеба, супы
на некрепких бульонах, рубленые котлеты из мяса или рыбы, рисовую
или манную кашу, кисели и желе из фруктов и ягод, отвар черники,
чёрной смородины, корок граната, груши и грушевый сок, крепкий
чай.Из лекарственных препаратов применяют сорбенты и цитому-
копротекторы: смектит диоктаэдрический (смекта*) по 3,0-9,0 г в
сутки, предварительно разведя в воде или полужидких продуктах и
распределив на несколько приёмов в течение дня. Длительность лече¬
ния составляет 1—5 дней.Аттапульгит^ инактивирует токсины и аллергены, улзгчшает кон¬
систенцию стула, обладает вяжущим эффектом. Детям 6—12 лет вна¬
чале назначают по 2 таблетки, затем после каждой дефекации по
1 таблетке. Максимальная суточная доза ~ 7 таблеток; длительность
лечения составляет 1—2 дня.Используют также полисорб*, полифепан*, энтеросгель*, филь-
трум-СТИ* и другие сорбенты.Антидиарейные препараты применяют до исчезновения диареи,
но не более 1-3 дней.Лоперамид (имодиум*) взаимодействуете опиатными рецепторами,
снижая активность мускулатуры кишки, замедляя пассаж каловых
масс, уменьшая восприимчивость стенки прямой кишки к растяже¬
нию, повышая тонус анальных сфинктеров. Начальная доза препара¬
та для детей старше 5 лет составляет 2 мг (1 капсула или лингвальная
66 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯтаблетка), поддерживающую дозу подбирают так, чтобы частота стула
составляла 1—2 раза в сутки (2-12 мг), максимальную суточную дозу
вычисляют по формуле 6 мг препарата на 20 кг массы тела. Лоперамид
может вызвать непроходимость кишечника, вследствие чего препарат
нельзя применять длительно. При отсутствии стула либо нормализа¬
ции стула в течение 12 ч лечение следует прекратить.Энтерол*" — препарат биологического происхождения, содержа¬
щий лечебные дрожжи, антагонистически взаимодействующие с мно¬
гими микроорганизмами, оказывающий антитоксическое действие и
повышающий местную иммунную защиту. Применяют по 250-500 мг1-2 раза в сутки в течение 7-10 дней.Спазмолитический препарат дюспаталин* применяют с 6 лет в
дозе 2,5 мг/кг Б 2 приёма за 20 мин до еды; также назначают папаве¬
рин, дротаверин, пинаверия бромид.Для нормализации микрофлоры кишечника применяют мо*юп-
робиотики (бифидумбактерин*, бификол сухой*, лактобактерин*),
поликомпонентные пробиотики (линекс*, биоспорин*, бифиформ*),
комбинированные пробиотики (хилак форте*).Коррекцию пищеварения проводят при патологических измене¬
ниях в копрограмме. Предпочтение следует отдать микросферичес-
ким ферментам (панкреатин), назначаемым в суточной дозе 10 ООО ЕД
липазы на 10 кг массы тела в 3—4 приёма во время еды на протяжении
12—14 дней. Детям старшего возраста можно назначить ферменты,
выпускаемые в форме таблеток, покрытых оболочкой (панкреатин*,
мезим форте*, мезим форте 1 ООО*, фестал*, энзистал*, юпиэнзим с
МПС* и др.).Необходима нормализация психоэмоционального состояния (кон¬
сультация психолога, психотерапевта).Лечебные мероприятия при синдроме раздражённой кишки с
запорами, при функциональном запоре.Специальной диеты нет, необходимо регулярное (5-6 раз в день)
питание небольшими порциями. Исключают плохо переносимые и
провоцирующие газообразование продукты, рекомендованы нера¬
финированные продукты, содержащие достаточное количество бал¬
ластных веществ (хлеб из муки грубого помола, с отрубями, све¬
жие и варёные овощи, фрукты, крупа овсяная, гречневая, ячневая).
Следует увеличить потребление жидкости. Детям грудного возраста
при искусственном вскармливании назначают смеси, оказывающие
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА... > 67послабляющий эффект. Показаны фруктовые и овощные соки (осо¬
бенно свекольный), пюре из чернослива.Необходимо добиться формирования позыва на дефекацию в одно
и то же время, для чего утром натощак ребёнку дают выпить прохлад¬
ной воды или сока, а после утреннего туалета и завтрака пытаются
«ызвать стул. При неэффективности за 5-7 мин до дефекации следует
»ставить глицериновый суппозиторий.При гипермоторной (спастической) дискинезии кишки детям
старше 6 лет назначают миотропные спазмолитики — мебеверин
(дюспаталин*) в дозе 2,5 мг/кг в 2 приёма за 20 мин до еды; папаверин,
дротаверин. Пинаверия бромид детям школьного возраста выписыва¬
ют по 50—100 мг 3 раза в день.При гипомоторной дискинезии показаны энкефалинергические
средства (тримебутин); детям 3—6 лет препарат назначают по 1 чайной
ложке 3 раза в день, после 6 лет — по 2 чайных ложки 3--4 раза в день.Из слабительных средств чаше назначают препараты лактулозы
(дюфалак*). Лактулозу не разлагают ферменты тонкой кишки, пре¬
парат поступает в ободочную кишку, расщепляясь под действием
микрофлоры, чем оказывает бифидогенный эффект, увеличивает
объём каловых масс и способствует их размягчению. Препараты лак¬
тулозы эффективны и у детей грудного возраста. Дозы подбирают
индивидуально. После определения эффективной дозы курс лечения
не должен превышать Ї мес. Отменяют препарат постепенно, умень¬
шая вначале объём разовой дозы, а затем — кратность приёма. При
ухудшении состояния (уплотнение кала) прежнюю дозу оставляют
ещё на 2—4 нед. В конце курса принимают по 5 мл 2—3 раза в неделю,
длительность такого приёма определяют индивидуально.Макрогол (транзипег*) не переваривается и не всасывается в желу¬
дочно-кишечном тракте, удерживает воду, разжижающую каловые
массы и облегчающую эвакуацию, косвенно воздействует на перис¬
тальтику кишечника, не вызывая раздражения слизистой оболочки.
Начало действия наступает через 24-48 ч после приёма. Детям от 1 до
6 лет дают 1—2 пакетика в сутки утром, содержимое пакетика следует
растворить в 50 мл воды. В возрасте 6—12 лет — 1-3 пакетика в сутки,
максимальная доза — 3 пакетика в сутки.Не показаны слабительные раздражающего действия (препараты
сены, крушины, ревеня; комбинированные слабительные).Необходимо нормализовать микрофлору кишечника и психоэмо¬
циональное состояние ребёнка.
68 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯФизиотерапияПри гипермоторной дискинезии показаны парафиновые, озокери-
товые или грязевые аппликации на живот, электрофорез папаверина,
платифиллина, новокаина* на живот; синусоидально модулирован¬
ные токи. Возможно назначение лечебной физкультуры, рефлексоте¬
рапии, приём тёплых слабоминерализованных вод.При гипомоторной дискинезии применяют электростимуляцию
и дарсонвализацию живота, синусоидально модулированные токи,
электрофорез прозерина*, назначают лечебную физкультуру, рефлек¬
сотерапию, средне- и сильноминерализованные воды.ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯКод по МКБ-10К59.1 функциональная диарея.ОпределениеФункциональная диарея не связана с каким-либо органическим
поражением желудочно-кишечного тракта и не сопровождается боле¬
вым синдромом. Детям младше 1 года жизни такой диагноз не ставят.Диагностикав раннем возрасте диареей считают объем стула более 15 г/кг
массы тела в сутки. К 3-летнему возрасту объём стула приближается
к таковому у взрослых, норма смешается к 200 г в сутки. В старшем
возрасте функциональный характер диареи подтверждают не уве¬
личением объёма стула, а изменением его характера (жидкий или
кашицеобразный с частотой более 2 раз в день, сопровождающийся
усиленным газообразованием и императивными позывами на дефе¬
кацию). Хронической принято считать диарею, продолжающуюся не
менее 3 нед. Функциональная диарея болевым синдромом не сопро¬
вождается.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА... • 69ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОРКод по МКБ-10К59.0 Запор.Определениефункциональный запор (лат. сотИра(ю — скопление) — нарушение
функции кишечника, имеющее следующие признаки:•	хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на
36 ч;•	увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с
индивидуальной физиологической нормой;•	затруднение акта дефекации, чувство неполного опорожнения
кишки;•	отхождение малого количества кала (<100 г) повышенной плот¬
ности, не сопровождающееся болевым синдромом.Детям младше 1 года данный диагноз не ставят.Диагностикав 1998 г. Международной группой экспертов при формулировании
Римских критериев было утверждено, что диагноз хронического запо¬
ра следует ставить при обнаружении двух из следующих симптомов:•	отсутствие дефекации при задержке не менее 25% нормального
периода;•	запор в течение 12 мес без применения слабительных;•	необходимость чрезмерного натуживания;•	твёрдый или комковатый кал;•	ощущение неполного опорожнения;•	две дефекации в неделю и меньше.Если это требование не выполнено, говорят о нерегулярной дефе¬
кации или функциональной задержке стула.
70 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЭНКОПРЕЗКод по МКБ-10Р98.1 Энкопрез неорганической природы.Определениефункциональный энкопрез — функциональное недержание кала,
возникающее вследствие психического стресса (испуг, страх, влияние
угнетающих психику впечатлений), систематического подавления
позывов на дефекацию, перенесённых в раннем возрасте острых
кишечных инфекций или перинатального поражения центральной
нервной системы.ЛечениеНеобходимы санитарно-просветительские беседы врача с родите¬
лями.Формирование позыва на дефекацию выполняют в одно и то же
время, при ночном энкопрезе — после ужина перед сном, при дневное—	после завтрака. С этой целью ребёнку дают выпить прохладной
воды или сока, через 10—15 мин кормят, затем ставят ректальную
свечу и через 10 мин предпринимают попытку дефекации. При неэф¬
фективности этого способа показаны очистительные клизмы в тече¬
ние 10—15 дней (можно термоконтрастные). В дальнейшем ребёнок
должен сидеть на горшке по 5 мин 1—2 раза в день в одно и то же время
после еды, опорожнение кишечника поощряется. Тренировка аналь¬
ного сфинктера: ребёнку предлагают сокращать анальный жом для
удержания воображаемого наконечника клизмы или газоотводной
трубки 3—5 раз в день, постепенно увеличивая время упражнения.
Если ребёнок не выполняет инструкции, процедуру проводят с реаль¬
ной газоотводной трубкой или клизмой.В рацион следует включить большое количество продуктов, бога¬
тых клетчаткой — овощи, фрукты в любом виде, отруби, мюсли,
молочнокислые или обогащённые пробиотиками составы (кефир,
йогурты). Ограничивают жирные, жареные, острые, копчёные про¬
дукты, исключают плохо переносимые блюда.Для стимуляции перистальтики кишечника, мышц промежности
применяют неостигмина метилсульфат подкожно в виде 0,05% рас-
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА... * 71гвора или внутрь 0,001 г на 1 год жизни; препарат можно вводить при
(|)орезе синусоидально модулированными токами; электростимуля¬
цией, амплипульстерапии.Необходимо нормализовать микрофлору кишечника и психоэмо¬
циональное состояние ребёнка.Из методов физиотерапии применяют электростимуляцию аналь¬
ного сфинктера аппаратом СНИМ-3. За 2—3 ч до процедуры необхо¬
димо провести очистительную клизму. В положении лёжа на спине иа
лонное сочленение больного накладывают пластинчатый свинцовый
электрод (катод площадью 80—100 см^) с марлевой прокладкой, смо¬
ченной в физиологическом растворе. Второй электрод (анод) поме¬
щают в прокладку из нескольких слоёв марли, смоченной в физио¬
логическом растворе, и вводят в прямую кишку на глубину 3—5 см.
Диаметр электрода 0,8 см. При небольшой силе тока больной чувс¬
твует лёгкое покалывание и жжение под прокладкой, а с увеличением
силы тока возникает ощущение вибрации. Последовательно включа¬
ют ток «двухтактный» (от 0,5 до 1 мА) на 15 с, «однотактный» непре¬
рывный (от 1 до 2 мА) на 3,5 мин, «модулированный» (от 2 до 4 мА) на
2,5 мин и «ритм синкопе» (от 1 до 2 мА) на 6 мин. Ощущение вибрации
должно быть интенсивным, но безболезненным. При ослаблении или
исчезновении вибрации несколько увеличивают силу тока до возник¬
новения прежнего ощущения. Курс состоит из 10 процедур, повтор
через 2 мес. После электростимуляции необходим курс ультразвука
в проекции толстой кишки, в дальнейшем — амплипульс. Желателен
курс рефлексотерапии для стимуляции перистальтики кишечника.
Необходимо длительное наблюдение за ребёнком, лечение возможных
рецидивов, обнаружение и устранение провоцирующих факторов.
При неэффективности нескольких курсов консервативного лечения
решают вопрос о необходимости хирургического вмешательства.
Заболевания тонкой кишки
у детейДИСБИОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙУже В трудах И.И. Мечникова упоминается нераз¬
рывная связь организма человека с окружающей средой.
Здоровье и болезнь человека также зачастую связаны с
нарушением динамического равновесия макроорганизма
и бактериального сообщества.Желудочно-кишечный тракт — наиболее обшир¬
ный ареал обитания микрофлоры в организме, пос¬
кольку площадь поверхности составляет более 300 м^
Микрофлора желудочно-кишечного тракта гетерогенна;
менее других отделов колонизирован желудок (бакте¬
рицидное действие соляной кислоты) — численность
микроорганизмов в данном биотопе менее 103 КОЕ/мл.
Микрофлора представлена грамположительными и ана¬
эробными бактериями, В толстой кишке численность
микроорганизмов достигает максимальных значений —
1010—1012 КОЕ/мл, анаэробы превалируют над аэробами
в соотношении 1000:1, Биоценоз кишечника принадле¬
жит к открытому типу — микробы извне легко попадают
туда с пищей и водой. Для поддержания относительного
постоянства внутренней среды желудочно-кишечный
тракт оснащён мощными механизмами антимикробной
защиты (кислотный барьер желудка, активная моторика
и иммунитет).Основные физиологические функции кишечной мик¬
рофлоры:•	участие в формировании колонизационной резис¬
тентности (бактериостатическая функция);•	стимуляция перистальтики тонкой и толстой
кишки;
ЗАБОЛЕВАНИЯ тонкой кишки у ДЕТЕЙ • 73•	участие в процессах пищеварения и обмена веш;еств путём синте¬
за многих ферментов;•	синтез физиологически активных субстанций (гормоноподобных
соединений, медиаторов, витаминов);•	по некоторым данным, детоксицирующая способность микро¬
флоры кишечника сопоставима с аналогичной функцией пе¬
чени;•	реализация иммунологической зашиты механизмов организма.
Воздействия на организм хозяина количественно и качественноменяют состав микрофлоры желудочно-кишечного тракта.ОпределениеДисбактериозом называют клинико-лабораторный синдром, воз¬
никающий при некоторых заболеваниях и клинических ситуациях,
характеризующийся:•	симптомами поражения кишечника;•	изменением качественного и/или количественного состава нор¬
мальной микрофлоры;•	транслокацией различных видов микрофлоры в несвойственные
биотопы;•	избыточным ростом микрофлоры.Этиология И патогенезДисбактериоз желудочно-кишечного тракта следует рассматривать
как следствие или осложнение какой-либо другой патологии, вследс¬
твие чего усилия врачей должны быть направлены на обнаружение и
устранение причины возникновения состояния.Факторы развития дисбактериоза делят на экзогенные и эндоген¬
ные. К экзогенным факторам развития дисбактериоза относят;•	профессиональные;•	санитарно-гигиенические;•	физические и химические;•	климатогеографические.К эндогенным факторам развития дисбактериоза относят:•	иммунные нарушения;•	стрессовые состояния;•	соматические заболевания (патология кишечника, жёлчного
пузыря и желчевыводящих путей, печени и поджелудочной желе¬
74 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯзы, атрофический гастрит, ЯБ желудка и двенадцатиперстной
кишки, состояния после резекции желудка);•	инфекционные болезни;•	ревматические заболевания и заболевания соединительной
ткани;•	сахарный диабет;•	нерациональное питание или голодание;•	медикаментозное воздействие (антибиотики, НПВС, сульфани¬
ламиды, наркотические, местноанестезирующие, обволакиваю¬
щие, адсорбирующие препараты).КлассификацияНаиболее распространённая классификация дисбактериоза пред¬
ложена И.Б. Кунаевой и К.С. Ладодо.I	степень — снижение количества бифидо- и лактобактерий,
кишечной палочки на 1-2 порядка.П степень — на фоне снижения содержания бифидо- и лактобак¬
терий на 3-4 порядка отмечают увеличение количества условно-пато¬
генной микрофлоры до 105—107 КОЕ/мл.1Н степень — уменьшение количества бифидо- и лактобактерий до
105—106 КОЕ/мл. Условно-патогенная микрофлора приобретает выра¬
женные агрессивные свойства. В большом количестве обнаруживают
грибы, протей, клебсиеллы, энтеробактерии, стафилококки.IV	степень — отсутствие бифидобактерий, значительное умень¬
шение количества лактобактерий и кишечной палочки. Отмечают
значительные изменения количественных соотношений облигатных
и факультативных микроорганизмов. Выражена активация условно-
патогенной микрофлоры.Качественная оценка состава фекальной микрофлоры предусмат¬
ривает определение степени агрессивности, патогенности микробов,
их способности к выработке гемолизинов, плазмокоагулянтов, лизо-
цима.Специфических симптомов у дисбактериоза нет, но анализируя
клиническую картину различных заболеваний желудочно-кишечно¬
го тракта можно выделить следующие синдромы:•	синдром кишечной диспепсии (метеоризм, урчание, вздутие
живота, чувство дискомфорта и тяжести, боль, неустойчивый
стул);
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ • 75•	синдром нарушения пишеварения (стеаторея, нарушение всасы¬
вания жирорастворимых витаминов, нарушение водно-электро¬
литного баланса);•	астеновегетативный синдром, обусловленный гипо- и авитами¬
нозом, интоксикацией.ДиагностикаДля диагностики состава микрофлоры тонкой и толстой кишки
применяют прямые и косвенные методы.Прямым называют метод посева дуоденального и еюнального содер¬
жимого, полученного с помощью стерильного зонда. Избыточный
рост бактерий диагностируют в том случае, если количество бакте¬
рий превышает 10^ КОЕ/мл или происходит рост микроорганизмов, в
норме находящихся в толстой кишке.Косвенными называют следующие методы.•	Дыхательный водородный тест основан на определении концен¬
трации водорода в выдыхаемом воздухе, что позволяет провести
экспресс-диагностику степени колонизации тонкой кишки мик¬
роорганизмами.•	Бактериологическое исследование кала проводят путём посева
на специальные питательные среды, метод позволяет обнаружить
достаточно широкий спектр условно-патогенной микрофлоры
и установить изменение свойств возбудителей, диагностировать
снижение количества нормальных симбионтов.•	Метод газово-жидкостной хроматографии используют на завер¬
шающих этапах традиционного бактериологического анализа,
когда чистая культура каждого штамма анаэробов идентифици¬
рована и необходимо уточнение их видовой принадлежности.ЛечениеОбязательным и важнейшим методом при нарушениях микроэко¬
логии кишечника считают устранение причин возникновения состо¬
яния и эффективное лечение основного заболевания.Коррекция первого этапа микроэкологических нарушений включает:•	коррекцию питания;•	элиминацию условно-патогенной микрофлоры;•	введение пишевых добавок и субстратов, способствующих коло¬
низации кишечника облигатной микрофлорой;
76 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ•	назначение препаратов, содержащих нормальную микрофлору,
конкурирующую с условными патогенами;•	стимуляцию иммунитета;•	регуляцию скорости пассажа кишечного содержимого.Диета должна быть полноценной по энергетической ценности и
содержанию основных физиологических ингредиентов. Следует отда¬
вать предпочтение продуктам, стимулирующим развитие нормофло-
ры (изделия из ржи, кукурузы, гречихи, проса; капуста, морковь,
кабачки, огурцы, свежие фрукты, неконсервированные соки, орехи,
кисломолочные продукты). Масса пищевых волокон в рационе чело¬
века должна превышать 15—30 г в сутки.Второй этап коррекции — применение селективной деконтами¬
нации путём применения бактериофагов — современных антимик¬
робных препаратов, регулирующих микроэкологические нарушения
различных открытых биологических систем организма (стафилакок-
ковый, колипротейный, псевдомонозный, поливалентный и т.д.).к третьему этапу коррекции относят применение пробиотиков—	препаратов живых микроорганизмов, при естественном способе
введения благоприятно влияющих на физиологические функции
через оптимизацию микробиологического статуса.Пробиотики могут содержать как один вид бактерий (бифидумбак-
терин*, бификол сухой*, бифилонг сухой*, бифидумбактерин форте*,
лактобактерин*, аципол*, ацилакт*), так и ассоциацию штаммов (био-
спорин*, линекс*, бифиформ*, бифацид). Выделяют также комбини¬
рованные пробиотики, препараты метаболического типа, например,
хилак форте*.Курс лечения пробиотиками составляет от 10 до 14 дней.Четвёртый этап коррекции — иммуностимуляция, ферментотера-
пия, применение пребиотиков (разновидность углеводов, не расщеп¬
ляющихся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта), напри¬
мер, препаратов лактулозы (дюфалак*, нормазе*), назначаемых по5—10 мл в сутки однократно.Широко используют препараты лизоцима (лизобакт*, ларипронт*)
в дозе 5 мг/кг в сутки 4 раза в день на протяжении 1-3 нед.Для иммуностимуляции применяют комплексный иммуноглобу¬
линовый препарат в дозе 300 мг за 30 мин до еды в течение 5 суток.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ V ДЕТЕЙ • 77ПрофилактикаПервичная профилактика дисбактериоза очень сложна и включает
улучшение экологии, обеспечение рационального питания, улучше¬
ние благосостояния и др.Вторичная профилактика предполагает рациональное применение
антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, свое¬
временное и оптимальное лечение заболеваний органов желудочно-
кишечного тракта, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.МУКОВИСЦИДОЗКод по МКБ-10Е84.9 Кистозный фиброз неуточнённый.ОпределениеМуковисцидоз (cystic fibrosis) — часто встречающееся моногенное
заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидоз-
ный трансмембранный регулятор), характеризующееся поражением
экзокринных желёз жизненно важных органов и систем, протекаю¬
щее тяжело и имеющее неблагоприятный прогноз.В России средняя продолжительность жизни больного муковис-
цидозом равна 16 годам, в Москве и Санкт-Петербурге — 23,6 годам с
тенденцией к увеличению числа взрослых больных.ЭпидемиологияЕжегодно в Москве рождается 10, в России — 300, в США — 2000,
во Франции, Англии, Германии — от 500 до 800, а в мире ~ более
45 ООО детей, больных муковисцидозом.Генетическая характеристикаМуковисцидоз наследуется по аутосомно^-рецессивному типу.
Поскольку оба родителя гетерозиготны по аномальному гену МВТР,
вероятность рождения ребёнка с муковисцидозом равна 25%. При
последующих беременностях этот показатель не меняются в соответс¬
твии с формулой «риск не имеет памяти».
78 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯКлинические проявления му ковисцидоза развиваются у гомозигот
по аномальному гену МВТР, у носителей обычно нет никаких симпто¬
мов заболевания.Этиология и патогенезСекрет экзокринных желёз становится особенно вязким, что объ¬
ясняет большинство патологических процессов, лежащих в основе
патогенеза заболевания.Бронхолёгочная системаЖелезы слизистой оболочки респираторных путей вырабатывают
большое количество вязкого секрета, скапливающегося в просве¬
те бронхов и приводящего к полной обтурации мелких бронхиол,
в результате инфицирования неподвижной вязкой слизи патогенной
микрофлорой развивается гнойное воспаление.Вследствие нарушения естественного пассажа мокроты, осущест¬
вляемого движениями реснитчатого эпителия, нарастает обструк¬
ция, происходит усиление инфекционного процесса и формирование
порочного круга «обструкция-инфекция-воспаление».Из возбудителей наиболее распространены Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa.Если возбудитель регулярно на протяжении 6 мес и дольше высева¬
ется из бронхиального секрета, ставят диагноз хронической синегной¬
ной или стафилококковой инфекции.В настоящее время возрастает роль Burkholderi cepacia и обсуждают
роль Stenotrophomonas maltophilia.Поджелудочная железаСгущение секрета приводит к обструкции протоков поджелудоч¬
ной железы ещё до рождения. Панкреатические ферменты, выраба¬
тывающиеся в ацинусах в обычном количестве, не достигают двенад¬
цатиперстной кишки. Накопление активных ферментов приводит к
аутолизу ткани железы.•	Уже на первом месяце жизни тело железы представляет скопление
кист и фиброзной ткани. Следствием разрушения железы становит¬
ся нарушение переваривания и всасывания в желудочно-кишечном
тракте. Без лечения эти процессы приводят к задержке физического
развития ребёнка.
ЗАБОЛЕВАНИЯ тонкой кишки у ДЕТЕЙ • 79Тонкая кишкау 20% новорождённых нарушение транспорта натрия, хлора и воды
в тонкой кишке приводит к формированию мекониального илеуса
в результате закупорки дистальных отделов тонкой кишки густым
вязким меконием. в ряде случаев развивается атрезия тонкой кишки.
Стенка чрезмерно расширенной кишки может разорваться антена¬
тально, приводя к мекониальному перитониту.Синдром дистальной интестинальной обструкции — главный
клинический признак муковисцидоза у детей и взрослых.ПеченьКлиническим признаком муковисцидоза может быть длительная
неонатальная желтуха, связанная с синдромом сгущения жёлчи.
Фиброз печени, возникающий почти у всех больных муковисцидозом,
в 5-10% случаев прогрессирует до билиарного цирроза и портальной
гипертензии.Кожные покровыВ секрете потовых желёз повышены концентрации ионов натрия и
хлора, содержание соли превышает норму примерно в 5 раз. Аномалия
функции потовых желёз может быть диагностирована уже при рожде¬
нии.Измерение концентрации соли лежит в основе потовой пробы —
основного лабораторного теста для диагностики муковисцидоза.В жаркую погоду чрезмерная потеря соли через кожные покровы
приводит к электролитным расстройствам, метаболическому алкало¬
зу, возможно развитие теплового удара.Репродуктивная системаУ 97% больных муковисцидозом мужского пола развивается азоос¬
пермия, связанная с врождённым отсутствием, атрофией или обструк¬
цией семенного канатика, В связи с этим большинство мужчин, боль¬
ных муковисцидозом, не способно иметь потомство,у пациентов женского пола муковисцидоз сопровождается сниже¬
нием фертильности — повышенная вязкость отделяемого цервикаль¬
ного канала матки затрудняет миграцию сперматозоидов. Многие
женщины, страдающие муковисцидозом, сохраняют детородную
функцию.
80 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯКлиническая картинау большинства пациентов первые симптомы муковисцидоза можно
обнаружить уже на первом году жизни, но известны случаи более поз¬
днего развития заболевания (вплоть до зрелого возраста).Клиническая картина муковисцидоза зависит от типа мутации.
Наиболее распространена мутация ДР508, сопровождающаяся разви¬
тием первых клинических признаков муковисцидоза в раннем возрас¬
те и развитием панкреатической недостаточности.Возрастные особенности клинической картиныПри рождении можно установить интестинальную обструкцию
(мекониальный илеус) и диагностировать перитонит, связанный
с перфорацией кишечной стенки. На рентгенограмме определяют
наличие характерных пузырьков и вздутие петель кишки без уровней
жидкости, при контрастной клизме часто обнаруживают микроколон.
70—80% детей с мекониальным илеусом больны муковисцидозом.У 50% больных с мекониальным илеусом имеет место длительная
желтуха.На первом году жизни развиваются следующие симптомы:•	затяжная неонатальная желтуха;•неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул,
хроническая диарея. Часто возникает выпадение прямой кишки;•	солёный вкус кожи;•рецидивирующие или хронические респираторные симптомы
(кашель, одышка), пневмония;•	отставание в физическом развитии;•	дегидратация или тепловой удар при жаркой погоде. Хроническая
гипоэлектролитемия;•	отягощённый семейный анамнез по смерти детей первого года
жизни; наличие сибсов со сходными клиническими симпто¬
мами;•	гипопротеинемия либо отёки.В дошкольном возрасте у больных детей часто обнаруживают:•	стойкий кашель гнойной мокротой или без таковой; одышку
рецидивирующую или хроническую, часто неясной этиологии;•	отставание в массе тела и росте;•выпадение прямой кишки, инвагинацию, хроническую диа¬
рею;
ЗАБОЛЕВАНИЯ тонкой кишки у ДЕТЕЙ • 81•	изменение дистальных фаланг пальцев в виде «барабанных пало¬
чек»;•	кристаллы соли на коже, симптомы гипотонической дегидрата¬
ции, гипоэлектролитемии и метаболического алкалоза;•	гепатомегалию или нарушение функции печени неясной этиоло¬
гии.У детей школьного возраста возможны:•	хронические респираторные симптомы неясной этиологии,
Pseudomonas aeruginosa в анализе мокроты;•	хронический синусит, назальный полипоз, бронхоэктазы;•	изменение дистальных фаланг пальцев в виде «барабанных пало¬
чек»;•	хроническая диарея, синдром дистальной интестинальной
обструкции, выпадение прямой кишки;•	панкреатит;•	сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами;•	гепатомегалия.У подростков и взрослых часто диагностируют:•	гнойные заболевания лёгких неясной этиологии;•	изменение дистальных фаланг пальцев в виде «барабанных пало¬
чек;•	панкреатит, синдром дистальной интестинальной обструкции;•	сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами;•	признаки цирроза печени и портальной гипертензии;•	отставание в росте;•	задержку полового развития, стерильность с азооспермией у лиц
мужского пола и снижение фертильности у лиц женского пола.ДиагностикаНеобходимость ранней диагностики обусловлена следующими
причинами.•	Раннее начало лечения обеспечивает лучший терапевтический
эффект и прогноз заболевания.•	Своевременная диагностика вносит ясность в отношения между
родителями и ребёнком, адаптируя их к особенностям воспита¬
ния хронического больного, а также позволяет вовремя решить
обратиться за генетической консультацией, пренатальной диа¬
гностикой и ведением последующих беременностей.
82 * ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ•	Поздняя диагностика и отсутствие адекватного лечения могут
привести к развитию необратимых изменений в лёгких.•	Без лечения нарушения в желудочно-кишечном тракте могут
привести к значительному отставанию в физическом развитии
вследствие гипотрофии.•	Несвоевременная диагностика приводит к затратам на сложные,
дорогостоящие диагностические и лечебные мероприятия в отно¬
шении осложнений муковисцидоза.Потовая пробаСтандартная методика (по Гибсону—Куку) предусматривает
использование количественного ионофореза пилокарпина. С помо¬
щью слабого электрического тока препарат вводят в кожу для стиму¬
ляции потовых желёз.•	Для выполнения теста необходимо собрать минимум 100 мг пота.•	Диагностическими считают значения, превышающие 60 ммоль/л,•	Для окончательного диагностического заключения необходимы2-3 положительные пробы и достоверные клинические доказа¬
тельства.Повторное проведение потовой пробы желательно в следующих
случаях:•	если результаты первого теста сомнительны;•	если результаты первого теста негативные, но клинические сим¬
птомы позволяют с высокой вероятностью подозревать муковис¬
цидоз;•	если результаты повторной потовой пробы сомнительны, но
сохраняются веские клинические доказательства, свидетельству¬
ющие о муковисцидозе, либо можно обнаружить отдельные сим¬
птомы, характерные для муковисцидоза (например, стеаторея),
В этих случаях следует периодически повторять потовый тест.
Уточнению диагноза может способствовать генетическое тести¬
рование (при условии его доступности);•	если не удаётся получить требуемое количество пота, следует
стимулировать секрецию потовых желёз с помощью теплового
воздействия, сбора пота во время кормления или физических
упражнений. При дегидратации необходима коррекция водно¬
солевого баланса.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ V ДЕТЕЙ • 83Повторная стимуляция одной и той же области может привести к
истощению потовых желёз, что приводит к повыщению концентра¬
ции электролитов.Концентрации натрия и хлора в поте обычно примерно одинаковы.
Различия, превышающие 10 ммоль/л, должны насторожить врача-
клинициста в отношении технических погрешностей при проведении
пробы.в норме концентрации натрия и хлора в поте неизменны на про¬
тяжении всего детского возраста. После достижения 15 лет эти пока¬
затели повышаются (иногда до 60—90 ммоль/л), но потовая проба в
совокупности с клиническим симптомокомплексом сохраняет свое
значение для диагностики муковисцидоза.Проводить потовую пробу следует не ранее первых 7 дней после
рождения либо после месяца жизни. Анализ может быть положитель¬
ным при следующих заболеваниях:•СПИД;•	недостаточность функции надпочечников; псевдогипоальдосте-
ронизм. Адреногенитальный синдром;•	синдромы Дауна и Клайнфельтера;•	атопический дерматит;•	эктодермальная дисплазия;•	семейный холестатический синдром;•	фукозидоз, гликогеноз П типа;•	недостаточность глюкозо-6-фосфатазы;•	гипотиреоз;•	гипопаратиреоз;•	резко выраженная гипотрофия (кахексия), нервная анорексия;•синдром Мориака, мукополисахаридоз, нефрогенный несахар¬
ный диабет;•	хронический панкреатит;•	гипогаммаглобулинемия;•	целиакия.Генетическая диагностикаГенетическое тестирование на все возможные мутации, связанные
с муковисцидозом, стоит весьма дорого, так как число известных
мутаций превышает 1000. Если ни одна из 10 наиболее часто встре¬
чающихся в данном регионе мутаций не обнаружена ни в одной из
84 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯхромосом пациента, вероятность диагноза муковисцидоз значительно
снижается.Неонатальная диагностикаКонцентрация иммунореактивтрипсина в крови новорождённых,
страдающих муковисцидозом, почти в 5—10 раз выше, чем у здоровых.
Неонатальная диагностика позволяет:•	определить распространённость муковисцидоза в регионах, где
диагностика заболевания недостаточно развита;•	своевременно выделить детей, страдающих муковисцидозом, и
как можно раньше начать соответствующее лечение;•	обнаружить семьи, нуждающиеся в генетической консультации.Тесты на недостаточность функции поджелудочной железы•	Микроскопическое исследование кала (маслянистые капельки
нейтрального жира).•	Измерение концентрации фекального трипсина (у больных муко¬
висцидозом низкая или нулевая).•	Тест на определение эластазы I в кале (иммуноферментным мето¬
дом).Пренатальная диагностика иуковисцидоза•	Генетическая диагностика (8—12-я недели беременности).•	Биохимическая диагностика муковисцидоза у плода (18-я неделя
беременности).ЛечениеМуковисцидоз — неизлечимое заболевание, поэтому пациенты
нуждаются в активном диспансерном наблюдении и непрерывном
лечении на протяжении всей жизни.ДиетотерапияДиета должна быть по составу близка к нормальной, обогащена
белками. Считают, что энергетическая ценность рациона больного
муковисцидозом должна составлять 120-150% рекомендуемой здоро¬
вым детям того же возраста, причём 35—45% всей энергетической пот¬
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ V ДЕТЕЙ • 85ребности должно быть обеспечено жирами, 15% — белком и 45—50% —
углеводами.Дополнительное питаниеДетям старшего возраста и взрослым при неадекватном нутритив-
ном статусе рекомендовано введение дополнительных высококало¬
рийных продуктов в виде молочных коктейлей, напитков с высоким
содержанием глюкозы, а также витаминов (табл. 8).Дополнительное питание рекомендуют детям с массо-ростовым
соотношением (отношение фактической массы тела к идеальной по
полу и росту) <90% и взрослым с массо-ростовым индексом (отноше¬
ние массы к квадрату роста) <18,5 кг/м^.Таблица 8. Суточные дозы жирорастворимых витаминов для больных
муковисцидозомВитаминВозрастСуточная дозаВитамин АЛюбой5000-10 ОСОЕДВитамин 0Любой400-800 ЕДВитамин Е0-6 мес25 мг6—12 мес50 мг1-4 года100 мг4-10 лет100-200 мгШлет200-400 мгВитамин К0-1 год2—5 мгСтарше 1 года5-10 мгЛечение синдрома дистальной интестинальной обструкции
при муковисцидоаеПри нетяжёлом состоянии показана лактулоза (дюфалак*) в воз¬
расте младше 1года — 2,5 мл, в 1-5 лет — 5 мл, в 6-12 лет — 10 мл2	раза в день. Также назначают Ацетилцистеин по 200-600 мг 3 раза
в день.•	Высокоосмолярные растворы.-	Гастрографин по 100 мл в клизме 3 раза в день,-	Ацетилцистеин по 20-50 мл 20% раствора с 50 мл 0,9% раство¬
ра натрия хлорида в клизме 2 раза в день.
86 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ•	Регидратационные препараты.•	Панкреатические ферменты.Мйкразйм® первый отечественный микрогракулйрованшйй '
паи1феатин б капсулах.^ Пренарзт выдускается в д^уд доз.ировзк^ ‘
1Ö ООО ЕД и 2$ ООО ВД ш лиХ1азе.	^ ^МикразйМ® пройзврдится йз высококачественной немецкой
станции компании Nordmark Arzneimittel методом высоких т^Хнолр- ’
1Э1Й в соответствии со станд^ртаЫи GMP- Производитель npepapatä^»
Мйкраз!йм* 0ÖO «ЛексирЪ» в числе йервых российских фармацев- г
тических дредприят5Ш получил новую лйценаи4о на производство |
лекарственных средств в соответствий фо стандартами «Кач«*с1ФеннрЙ !
производственной практики» — ГОСТ Р 52249-2004.	' ”'Микрограиулы Микразим® имеют разный рдэмер^ 0да|х)даря чему;
ферменты высвобождаются постепенно, что более физиологично	 jМикразим*^ можно назначать пациентам любого возраста, в то^^ '
числе трудным детям, благодаря возможности иядивидуадваого под-'J
бора дозы (можно принимать непосредственно в микрогранулах; сме-'|
шивая с Нищей).	.. ; 'Достункая стоимость Микразй!м* позволяет назна1нить качёсТт )
веннЬе современное ле^1ение большему количеству пациентов, в fOM ’
числе по программе ДЛО.Дозы микросферических панкреатических ферментов для боль*
ных муковисцидозом подбирают, учитывая ЕД по липазе.•	Дети грудного возраста: около 4000 ЕД на 100-150 мл молока.•	Дети старше 1 года; 2000-6000 ЕД/кг в сутки:—	500-1000 ЕД/кг на основной приём пищи;—	250—500 ЕД/кг на дополнительный приём пищи.Дозы выше 3000 ЕД/кг на приём пиши указывают на необходи¬
мость дополнительного обследования желудочно-кишечного тракта.
Дозы выше 6000 ЕД/кг на приём пищи либо 18 000-20 ООО ЕД/кг в
сутки свидетельствуют о высоком риске крайне редкого, но грозного
осложнения — стриктуры толстой кишки.При тяжёлом состоянии лечение проводят только в условиях ста¬
ционара!
ЗАБОЛЕВАНИЯ тонкой кишки у ДЕТЕЙ • 87ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯКод по МКБ-10К90 Отклонения от нормы, выявленные при получении диагнос¬
тических изображений в ходе исследования центральной нервной
системы.ОпределениеГлютеновая энтеропатия (глютенчувствительная целиакия, глю-
тенчувствительная энтеропатия) — заболевание тонкой кишки, харак¬
теризующееся развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой
оболочки тонкой кишки в ответ на употребление растительного белка
глютена у лиц, генетически предрасположенных к заболеванию.ЭпидемиологияУспехи иммунологии изменили длительно существовавшее пред¬
ставление о целиакии как о редкой болезни. По результатам имму¬
нологического обследования групп риска, включающих ближай¬
ших родственников больных, а также больных с инсулинзависимым
сахарным диабетом, железодефицитной анемией, эпилепсией с каль-
цификатами мозга, хроническим афтозным стоматитом и гипопла¬
зией зубной эмали, распространённость глютеновой энтеропатии
достигает 1:300 и даже 1:200. Было установлено, что заболевание может
протекать в скрытой (моносимптомной) форме с внекишечными
симптомами, например задержкой физического, полового и умствен¬
ного развития, аменореей или бесплодием. Среди больных почти 80%
составляют женщины.Этиология и патогенезГлютеновая энтеропатия — классическая модель первичного нару¬
шения всасывания и иммунных болезней, связанных с ЖЛ-системой.
Из всех наследственных болезней при этом заболевании наиболее
тесна связь с генами, входящими в главный комплекс гистосовмес-
тимости. Повреждающее действие на слизистую оболочку тонкой
кишки оказывает глиадин — один из основных компонентов рас¬
тительного белка глютена. Глиадин связывается со специфическим
88 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯрецептором энтероцитов, взаимодействует с межэпителиальными
лимфоцитами и лимфопитами собственной пластинки слизистой
оболочки тонкой кишки. Образующиеся лимфокины и антитела пов¬
реждают энтероциты ворсинок. На повреждающее действие глиадина
слизистая оболочка отвечает атрофией и инфильтрацией иммуно-
компетентными клетками. Атрофия характеризуется исчезновением
ворсинок и гиперплазией генеративного отдела (крипт). Углубление
крипт даёт основание для диагноза «гиперрегенераторная атрофия».
Выражена инфильтрация поверхностного и ямочного эпителия межэ¬
пителиальными лимфоцитами и лимфоплазмоцитарная инфиль¬
трация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки,
свидетельствующая об иммунной реакции кишки на присутствие
глиадина- Спустя несколько месяцев после окончания лечения аглю-
теновой диетой у большинства больных происходит отчётливый рост
ворсинок и уменьшение лимфоплазмоцитарной инфильтрации сли¬
зистой оболочки. Механизм повреждающего действия глиадина до
сих пор окончательно не изучен, но этиологическая связь заболевания
с глютеном несомненна. Таким образом, своевременная диагностика
очень важна, после исключения глютена из пищевого рациона проис¬
ходит значительное улучшение состояния больных и восстановление
нормальной структуры слизистой оболочки тонкой кишки.Клиническая картинаМанифестация типичной целиакии происходит через 1,5—2 мес
после введения прикорма в виде каш (геркулесовой, манной и т.д.),
обычно в возрасте 6-8 мес. Провоцирующим фактором могут слу¬
жить инфекционные заболевания (кишечная инфекция, ОРВИ).Целиакию можно заподозрить при появлении эмоциональной
лабильности, снижении аппетита, замедлении темпов прибавки
массы тела. В дальнейшем разворачивается характерная клиничес¬
кая картина: учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение
окружности живота на фоне гипотрофии (снижение массы тела,
истончение подкожно-жирового слоя, снижение мышечного тонуса,
утрата ранее приобретённых навыков, гипопротеинемические отёки).
Нарушается обмен белка, жиров, микро- и макроэлементов, витами¬
нов. Возникают дефицитные состояния — рахитоподобный синдром,
остеопения, патологические переломы, судорожный синдром, анемия
(железо-, фолиево-, 2-дефицитная), повышенная кровоточивость.
ЗАБОЛЕВАНИЯ тонкой кишки у ДЕТЕЙ • 89нарушения поведения (агрессивность, раздражительность, неспокой¬
ный сон), проявления гипо- и авитаминозов (сухость кожи, ломкость
ногтей, выпадение волос, фолликулярный гиперкератоз, нарушение
сумеречного зрения, хейлиты, глосситы, парестезии).КлассификацияВыделяют следующие формы целиакии: типичная, торпидная,
стёртая, скрытая (латентная), потенциальная.Типичная форма характеризуется развитием болезни в раннем
детском возрасте, диареей с полифекалией и стеатореей, анемией,
нарушением обмена, присущим синдрому нарушенного всасыванияII	или III степени тяжести.Торпидная (рефрактерная) форма протекает тяжело, нет эффекта
от обычного лечения, в связи с чем необходимо назначение глюкокор-
тикоидов.в клинической картине стёртой формы доминируют внекишечные
симптомы: железодефицитная анемия, геморрагический синдром,
остеомаляция, полиартралгии или эндокринные нарушения. Диареи и
других клинических признаков нарушения всасывания может не быть.При латентной форме заболевание длительно протекает субкли¬
нически, манифестирует во взрослом или даже в пожилом возрасте.
В остальном клиническая картина аналогична таковой при типичной
форме.Потенциальная целиакия характерна для родственников больных,
слизистая оболочка тонкой кишки в этом случае может быть нормаль¬
ной, но среди межэпителиальных лимфоцитов повышено содержание
цитотоксических клеток, в крови определяют специфические для
целиакии антитела.В течении заболевания выделяют активный период и ремиссию,
длительность и стойкость которой зависит от качества проводимого
лечения. Возможен вариант течения с единственным активным пери¬
одом и последующей многолетней ремиссией.По данным зарубежных исследователей, длительное течение
нераспознанной целиакии повышает риск возникновения опухолей
желудочно-кишечного тракта и новообразований другой локализа¬
ции, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболе¬
ваний (сахарный диабет I типа, аутоиммунный тиреоидит, болезнь
Аддисона, системная красная волчанка, склеродермия, миастения,
90 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯревматоидный артрит, алопеция, аутоиммунный гепатит, герпети-
формный дерматит, первичный билиарный цирроз печени, атаксия с
антителами к клеткам Пуркинье, кардиомиопатия).ДиагностикаДиагностируют целиакию по совокупности характерных клини¬
ческих симптомов, данных копрологического, эндоскопического,
гистологического, серологического исследований.Копрологический анализ в подавляющем больщинстве случаев
демонстрирует стеаторею II типа (избыток жирных кислот и мыл).У	части больных возможно сочетание со стеатореей I типа (избыток
нейтрального жира). В копрограмме больного целиакией повыще-
но количество внеклеточного крахмала (присутствие йодофильной
микрофлоры), непереваренной клетчатки (признак дисбиоза кишки).
Выраженность стеатореи зависит от тяжести и обширности поврежде¬
ния слизистой оболочки тонкой кишки.Патогномоничных эндоскопических признаков у целиакии нет;
описывают характерные симптомы еюнита, отсутствие складок в тон¬
кой кишке, поперечную исчерченность складок.Основными морфологическими признаками целиакии служат
атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с резким укорочени¬
ем ворсинок и удлинением крипт, обильная лимфоплазмоцитарная
инфильтрация собственной пластинки и эпителия. Энтероциты,
выстилающие ворсинки, значительно уплощены, щёточная каёмка
истончена. Микроворсинки короткие и редкие, на вершинах ворси¬
нок отсутствуют.Атрофия при целиакии носит гиперрегенераторный характер.
Установлено, что скорость клеточного обновления при целиакии
возрастает с 17 до 110 на крипту в час, а скорость миграции энтеро¬
цитов из крипт на ворсинки — в 6,5 раз. Оценка регенераторных воз¬
можностей слизистой оболочки очень важна для прогнозирования
эффекта лечения — чем выше пул пролиферирующих энтероцитов,
тем вероятнее наступление ремиссии. Спустя несколько дней после
начала лечения на поверхности кишки возникают высокие энтеро¬
циты с отчётливой щёточной каёмкой. Доказательством полноцен¬
ной дифференцировки клеток эпителия служит наличие большого
количества бокаловидных энтероцитов, восстановление размеров и
структуры микроворсинок.
ЗАБОЛЕВАНИЯ тонкой кишки у ДЕТЕЙ • 91Толщина слизистой оболочки при целиакии менее 500 мкм при
норме 600 мкм и больше, высота ворсинок менее 500 мкм при норме
500 мкм и более, глубина крипт более 300 мкм при норме 300 и менее,
а соотношение ворсинка/крипта при целиакии менее 2 при норме
более 2,5.Серологическая диагностика заболевания включает определе¬
ние аглиадиновых антител и антител к тканевой трансглутами-
назе. Появление аглиадиновых антител при целиакии объясняют
иммунной реакцией, спровоцированной увеличением проницаемос¬
ти кишечника для макромолекул. Предполагают, что образование
аглиадиновых антител не связано с патогенетическими механизмами
целиакии, это объясняет недостаточную специфичность данных мар¬
кёров (могут быть обнаружены у здоровых, больных муковисцидозом,
дисахаридазной недостаточностью или заболеваниями соединитель¬
ной ткани). Антитела к тканевой трансглутаминазе идентичны анти¬
телам к эндомизию. Вследствие активации макрофагов и мезенхи¬
мальных клеток собственной пластинки происходит дополнительное
образование тканевой трансглутаминазы, образующей комплекс с
глиадином.Морфологическое и серологическое исследование следует прово¬
дить только в активную стадию заболевания, а у пациентов с дефи¬
цитом IgA серологическое исследование может давать ложноотрица¬
тельные результаты. В связи с этим обследование следует проводить
строго до назначения безглютеновой диеты. В противном случае
интерпретация результатов затруднена, может потребоваться прове¬
дение провокационного теста (расширение диеты под наблюдением с
проведением серологического и гистологического исследований).Я1/1-гистотипирование показано в том случае, когда затруднена
серологическая и гистологическая интерпретация. Диагностическая
ценность генетических маркёров повышается в сочетании с другими
тестами.ЛечениеДиетаСтрогая и пожизненная безглютеновая диета — залог успешного
лечения целиакии и профилактики осложнений заболевания. Из
питания больных детей исключают продукты, содержащие рожь,
92 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯпшеницу, ячмень, овёс (хлеб, хлебобулочные, макаронные и конди¬
терские изделия, пшеничную, манную, овсяную, перловую, ячневую
крупы, толокно, отруби, мюсли).Глютен могут содержать непищевые продукты, например, клей на
почтовых марках и конвертах, некоторые сорта косметики и зубной
пасты, а также лекарственные препараты, покрытые оболочкой.Питание больных целиакией называют «диетой с рынка» — в пищу
можно употреблять только свежее мясо и рыбу, исключены консервы,
полуфабрикаты, изделия в панировке. Глютен применяют в качестве
загустителей в соусах, майонезах, приправах и пряностях, имитации
морепродуктов, квасе, некоторых пищевых добавках, мороженом,
йогуртах, сыре.Из злаковых при целиакии разрешены рис, гречиха, кукуруза,
пшено. Безопасны мука и крахмал, приготовленные из картофеля,
тапиоки, батата, бобов, гороха, сои, орехов. Больные целиакией могут
употреблять яйца, молочные продукты, мармелад, зефир. Существуют
специализированные безглютеновые продукты для питания больных
целиакией.Медикаментозное лечениеМедикаментозное лечение направлено на коррекцию метаболи¬
ческих нарушений, развившихся вследствие патологии кишечного
всасывания. Применяют препараты панкреатических ферментов для
коррекции процессов переваривания, адсорбенты (при выраженной
диарее), проводят коррекцию нарушений микробиоценоза, заме¬
щение белковых потерь (альбумин, аминокислоты), профилактику
гипогликемии, гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии,
назначают препараты витамина Оз, цинка и селена. Применение
глюкокортикоидов при целиакии целесообразно в случае тяжёлого
течения заболевания со значительными нарушениями физического
развития (гипотрофия П1 степени) либо в качестве заместительной
терапии при развитии надпочечниковой недостаточности.Диспансерное наблюдениеПосле установки диагноза в течение первых двух лет диспансерное
обследование выполняют 1 раз в полгода, с третьего года наблюдения
при условии установления стойкой ремиссии — 1 раз в год.
ЗАБОЛЕВАНИЯ тонкой кишки у ДЕТЕЙ * 93ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬКод по МКБ-10Е73.0 Врождённая недостаточность лактазы.£73.1 Вторичная недостаточность лактазы.ОпределениеЛактазная недостаточность — врождённое или приобретённое
состояние, характеризующееся снижением активности фермента лак¬
тазы в тонкой кишке, протекающее скрыто или манифестно.Классификация•	Первичная лактазная недостаточность — снижение активности
лактазы при сохранном энтероците.—	Врождённая (генетически обусловленная семейная) лактазная
недостаточность.—	Транзиторная лактазная недостаточность недоношенных и
незрелых к моменту рождения детей.—	Лактазная недостаточность взрослого типа (конституциональ¬
ная).•	Вторичная лактазная недостаточность — снижение активности
лактазы, связанное с повреждением энтероцита при инфекцион¬
ном (кишечная инфекция), иммунном (непереносимость белка
коровьего молока), воспалительном процессах в кишечнике,
атрофических изменениях (при целиакии, после длительного
полного парентерального питания и др.), недостатке трофических
факторов.Этиология и патогенезЛактоза — дисахарид, состоящий из глюкозы и галактозы.
Расщепление лактозы на моносахара происходит в пристеночном слое
слизи тонкой кишки под действием фермента лактазофлоризин гид-
ролазы на глюкозу и галактозу.Лактазу впервые обнаруживают на 10—12 нед гестации, с 24 нед
начинается рост активности фермента, достигающий максимума к
моменту рождения. С 17 по 24-ю неделю наибольшую активность
94 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯрегистрируют в тощей кищке, затем показатель для проксимального
и дистального отделов кишечника выравниваются, С 28-й по 34-ю
неделю активность лактазы составляет 30% уровня на 39—40-й неделе.
Перед родами происходит быстрое нарастание активности фермента
до уровня, превышающего показатель у взрослого. Вышесказанное
объясняет лактазную недостаточность у недоношенных и незрелых *
моменту рождения детей.Для всех млекопитающих, в том числе человека, типично сни¬
жение активности лактазы при переходе на взрослый тип питания,
одновременно нарастают активность сахаразы и мальтазы, У человека
выраженное падение активности фермента происходит к 3-5 годам,
причём начинается процесс в конце первого года жизни (до 24 мес
активность лактазы обратно пропорциональна возрасту), в дошколь¬
ном периоде активность фермента стабильна, после 5 лет падение
концентрации весьма выражено. Эти закономерности лежат в основе
лактазной недостаточности взрослого типа (конституциональной);
темпы снижения активности фермента генетически предопределены
и в большой степени зависят от этнической принадлежности челове¬
ка.Если активность лактазы недостаточна для переваривания всей
поступившей в тонкую кишку лактозы, непереваренная лактоза
поступает в толстую кишку, где становится питательным субстратом
для микроорганизмов, ферментирующих фермент до короткоцепоч¬
ных жирных кислот, молочной кислоты, углекислого газа, метана,
водорода и воды. Следует отметить, что поступление непереваренной
лактозы в толстую кишку возможно даже у доношенных новорождён¬
ных. Более того, для детей грудного возраста неполностью расщепля¬
емая лактоза необходима для формирования нормального биоценоза
толстой кишки (лактоза ~ питательная среда для бифидобактерий,
а продукты ферментации создают кислую pH, способствующую их
приживлению). Ранее предполагали, что короткоцепочные жирные
кислоты, образующиеся в процессе бактериальной ферментации
лактозы, провоцируют диарею, но в настоящее время доказано, что
данные продукты не только не замедляют всасывание электролитов
и воды, но и сами всасываются в кровь, метаболизируясь в организме
человека.Все факторы, влияющие на дифференцировку энтероцитов и ско¬
рость их обновления могут оказать влияние на активность лактазы.
Глюкокортикоиды укорачивают цикл деления энтероцитов, повы¬
ЗАБОЛЕВАНИЯ тонкой кишки у ДЕТЕЙ • 95шают активность лактазы в период гестации, ускоряют снижение
активности у животных при переходе на взрослый тип вскармли¬
вания. Тиреоидные гормоны — синергисты глюкокортикоидов при
смене спектра активности дисахаридаз в постнатальном периоде,
Соматотропный гормон оказывает трофическое действие на энте-
роцит. Инсулин повышает активность лактазы в период гестации.
Пептидные факторы роста ускоряют деление и созревание энтеро¬
цитов. Трансформирующие факторы А и В, эпидермальный фактор
роста ввлияют на размножение клеток кишечного эпителия, форму
мембраны щеточной каймы и экспрессию на ней дисахаридаз. Также
повышают активность лактазы биогенные амины, короткоцепочные
жирные кислоты, нуклеотиды, аминокислоты (глутамин, аргинин,
орнитин).Клиническая картинаВыраженность клинических симптомов при лактазной недоста¬
точности обусловлена различной интенсивностью снижения фермен¬
та, отличиями в структуре биоценоза кишечника, индивидуальными
особенностями чувствительности кишечника.Клиническая картина лактазной недостаточности складывается из
симптомов, обусловленных:•	ферментацией лактозы бактериями в толстой кишке (метеоризм,
вздутие кишечника, пенистый стул с кислым запахом, боли в
животе, беспокойство ребёнка после приёма молока);•осмотическим эффектом неферментированной лактозы (жид¬
кий, частый стул);•	размножением патогенной микрофлоры и развитием колита.Возможно формирование вводно-электролитных нарушений,полигиповитаминоза, приводящих к замедлению развития ребёнка.Ни у взрослых, ни у детей не обнаружено корреляции между актив¬
ностью лактазы и выраженностью клинических симптомов. Однако
у каждого конкретного больного имеет место зависимость выражен¬
ности симптомов от количества лактозы в диете: увеличение нагрузки
лактозой ведёт к утяжелению течения.ДиагностикаДиагноз ставят на основании характерной клинической картины и
подтверждают дополнительными методами обследования (определе¬
96 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯние общего содержания углеводов в кале, установление концентрации
водорода, метана или меченного углекислого газа в выдыхаемом
воздухе, нагрузочные тесты с лактозой и определение активности лак¬
тазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки).Определение общего содержания углеводов I калеДанный метод отражает общую способность организма усваивать
углеводы, но не позволяет дифференцировать различные виды диса¬
харидазной недостаточности, для этого необходимо выполнить хро¬
матографию углеводов кала. Определения общего содержания угле¬
водов в кале совместно с клиническими данными вполне достаточно
для скрининга и контроля правильности подбора диеты. Достоинства
метода — дешевизна и доступность.При проведении исследования пациент должен получать адекват¬
ное количество лактозы, иначе результат теста может оказаться лож¬
ноотрицательным,В грудном возрасте содержание углеводов в кале не должно превы¬
шать 0,25%, а у детей старше года их не должно быть.Определение содержания водорода, метана или меченного
углекислого газа в выдыхаемом воздухеМетоды отражают активность микрофлоры в отношении фермен¬
тации лактозы. Определять концентрацию газов целесообразно после
дозированной нагрузки обычной или меченой лактозой.Диагностическим критерием считают повышение водорода в
выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой на 20 ppm (частиц на
миллион). Метод широко используют для диагностики лактазной
недостаточности у взрослых и детей старшего возраста. В возрасте
младше 3 мес у здоровых детей содержание водорода в выдыхаемом
воздухе соответствует таковому у взрослых при лактазной недостаточ¬
ности, критерии диагностики до настоящего времени не отработаны.Нагрузочные тесты с лактозойГликемия, регистрируемая до и после нагрузки лактозой, отражает
суммарный результат расщепления и всасывания лактозы в тонкой
кишке. На характер гликемической кривой влияет содержание инсу¬
лина и степень его повышения при подъёме концентрации глюкозы
ЗАБОЛЕВАНИЯ тонкой кишки у ДЕТЕЙ • 97В крови. Нагрузка лактозой может спровоцировать развитие (или
усилить имеющиеся клинические симптомы) лактазной недостаточ¬
ности.В норме в течение 60 мин после приёма лактозы (1 г/кг массы тела,
но не более 50 г) содержание глюкозы в крови должно повыситься не
менее чем на 20% исходного (примерно 1 ммоль/л). Обычно концен¬
трацию глюкозы в крови определяют натощак, через 15, 30 и 60 мин
после нагрузки. Перед проведением теста рекомендован стандартный
глюкозотолерантный тест. Нагрузку лактозой целесообразно сочетать
с определением содержания углеводов в кале.Определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки
тонкой кишкиДанный метод — «золотой стандарт» диагностики лактазной недо¬
статочности, однако инвазивность, сложность и высокая стоимость
ограничивает его применение. На результат исследования влияет
также место взятия биоптата (из двенадцатиперстной или тощей
кишки). При вторичной латказной недостаточности снижение актив¬
ности фермента различно в зависимости от участка слизистой обо¬
лочки, необходимо брать несколько образцов.Морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой
кишки неинформативно в отношении лактазной недостаточности по
причине отсутствия специфических маркёров.ЛечениеПри первичной лактазной недостаточности в основе лечения лежит
уменьшение количества лактозы в пище вплоть до полного исклю¬
чения. Параллельно корректируют дисбактериоз кишечника и лечат
другие симптомы.При вторичной лактазной недостаточности следует уделить внима¬
ние лечению основного заболевания, а снижение количества лактозы
в диете — временное мероприятие, необходимое до восстановления
слизистой оболочки тонкой кишки.Для уменьшения количества лактозы в диете исключают содер¬
жащие лактозу продукты, в первую очередь, цельное молоко (табл. 9).
Этот способ вполне приемлем для взрослых, детей старшего возраста
с лактазной недостаточностью взрослого типа и при вторичной лак¬
тазной недостаточности. Допускается использование кисломолочных
98 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯТаблица 9. Содержание лактозы в различных молочных продуктахПродуктСодержание лактозы.МолокоЖенское6,6-7,оКоровье4,6Козье4,5Овечье4,8Кобылье6,4Ослицы6,2Кисломолочные продуктыпростокваша4ДКефир*3,8-4,1Йогурт“*3,5Ацидофилин3,8Кумыс5,0Сметана*3,2Творог*1.8-2,8СырыТвёрдые*2,0-2,8Брынза2,9МаслоТрадиционного состава0,81Крестьянское1,35Бутербродное1,89Примечание. *Показатель зависит от жирности продукта. **Показатель зави¬
сит от сорта.Продуктов, масла, твёрдых сыров. Следует учитывать неизбежное
снижение поступления кальция с пищей.в грудном возрасте коррекция диеты при лактазной недоста¬
точности более сложна. Если ребёнок находится на естественном
вскармливании, уменьшение количества грудного молока в диете
нежелательно. В этом случае оптимальным считают использование
препаратов лактазы, смешанных со сцеженным грудным молоком.
ЗАБОЛЕВАНИЯ тонкой кишки у ДЕТЕЙ • 99Лактазу-Беби в капсулах вносят в первую порцию молока, предвари¬
тельно сцеженного, отстаивая несколько минут для прохождения фер¬
ментации. Доза лактазы ~ от 1 капсулы на 100 мл молока. Препарат
дают в каждое кормление, начинаемое с порции сцеженного молока с
лактозой, затем ребёнка докармливают из груди. При невозможности
использования препаратов лактазы решают вопрос о назначении низ-
колактозных смесей.Детям, находящимся на искусственном вскармливании, следует
подобрать смесь с максимальным количеством лактозы, не вызываю¬
щую патологических симптомов и повышения содержания углеводов
в кале. Если состояние ребёнка не нарушено, отсутствуют токсикоз
и эксикоз, а повышение углеводов в кале не превышает 0,3—0,6%, то
начинать можно с диеты содержащей до 2/3 углеводов в виде лакто¬
зы. Такого соотношения можно достигнуть, комбинируя обычную
адаптированную смесь с низколактозной (Нутрилон низколактозный
содержит 1,3 г лактозы на 100 мл) или безлактозной (АЛЛ-ПО), либо
назначив кисломолочную смесь Лактофидус (содержит 5,3 г лактозы
на 100 мл и имеет фиксированную лактазную активность). В случае
использования двух смесей распределять их в течение суток необхо¬
димо равномерно (например, в каждое кормление 40 мл Нутрилона
низколактозного и 80 мл стандартной смеси). После изменения диеты
следует проконтролировать содержание углеводов в кале через 1 нед и
решить вопрос о необходимости дальнейшего снижения количества
лактозы.При значительном содержании углеводов в кале, снижении нутри-
тивного статуса ребёнка и недоношенности целесообразно использо¬
вать смеси для недоношенных и маловесных детей, содержащие около
8 углеводов в виде лактозы (А л прем, Энфалак, Фрисопре) в качестве
основного продукта питания.При выраженном дефиците лактазы, неэффективности снижения
количества лактозы вдвое, при первичной лактазной недостаточности
рекомендуют использовать низколактозные смеси (Нутрилон низко¬
лактозный) в качестве основного продукта питания.В запущенных случаях, при вторичной лактазной недостаточ¬
ности на фоне поливалентной пищевой аллергии, у недоношенных
детей с неясной причиной лактазной недостаточности и нарушением
толерантности к пище, при выраженной мальабсорбции коррекцию
диеты следует начинать со смесей на основе частичного или полного
гидролизата белка (Прегестимил, Алфаре) до устранения основной
100 * ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯпричины заболевания. Затем диету можно расширить, постепенно
увеличивая нагрузку лактозой до одной трети, затем до половины и
так далее, еженедельно контролируя экскрецию углеводов.При вторичной лактазной недостаточности на фоне аллергии к
белку коровьего молока можно использовать смеси на основе частич¬
ного или полного гидролизата белка, соевые смеси. Назначать соевые
смеси недоношенным не следует.При любой форме лактазной недостаточности необходим регуляр¬
ный контроль содержания углеводов в кале; при возобновлении нару¬
шений необходимо снизить количество лактозы, а при склонности к
запорам (при правильной тактике толерантность к лактозе со време¬
нем повышается) следует увеличить количество лактозы. Так, у боль¬
шинства недоношенных с транзиторной лактазной недостаточностью
к 3—4 мес можно вернуться к молочной диете.Аналогичная тактика применима в том случае, если применение
препаратов лактазы затруднено у детей на естественном вскармлива¬
нии. В этом случае часть грудного молока заменяют низколактозной
смесью (Нутрилон низколактозный).ЭКССУДАТИВНАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ
Код по МКБ-10К90.9 Нарушение всасывания в кишечнике неуточнённое.ОпределениеЭкссудативная энтеропатия — патологическое состояние, харак¬
теризующееся потерей плазменных белков через желудочно-кишеч¬
ный тракт и сопровождающееся признаками нарушения кишечного
всасывания с выраженной гипопротеинемией, отёчным синдромом,
стеатореей.Этиология и патогенезОсновной патофизиологический механизм повышенной поте¬
ри белка — усиление транссудации белка в просвет желудочно-
кишечного тракта вследствие повышения давления в лимфатических
сосудах кишечника. Меньшую роль играет снижение реабсорбции
белка и других веществ, поступивших в желудочно-кишечный тракт.
ЗАБОЛЕВАНИЯ тонкой кишки у ДЕТЕЙ «101Экссудативная энтеропатия может возникнуть также вследствие
повышения проницаемости клеточных мембран для макромолекул
в результате диффузных нарушений слизистой оболочки как без
нарушения её целостности (выраженная гипертрофия слизистой обо¬
лочки желудка, атрофия слизистой оболочки кишечника и др.), так и
с нарушением целостности эпителиального покрова (язвенные и опу¬
холевые процессы). Как правило, в генезе экссудативной энтеропатии
принимают участие несколько механизмов.Первичная экссудативная энтеропатия обусловлена патологичес¬
ким пассажем лимфы в просвет кишки вследствие врождённой интес¬
тинальной лимфангиэктазии (1-й тип) или генерализованной лимфо-
патии (2-й тип), сопровождающейся кишечной лимфангиэктазией.Вторичная экссудативная энтеропатия возникает из-за нарушения
барьерной функции слизистой оболочки кишки (целиакия, гастро¬
энтерит, непереносимость белков коровьего молока, болезнь Крона^
неспецифический язвенный колит, болезнь Менетрие, гипо- и агамма-
глобулинемия, болезнь Гиршпрунга, заболевания печени, муковисци¬
доз, мастоцитоз, системные заболевания соединительной ткани и т.д.)
Потеря лимфы может возникать также в результате нарушения оттока
при блокаде (органической или функциональной) изначально интакт-
ных лимфатических сосудов, либо при затруднении венозного оттока
(при кардиопатиях). Установлено, что синдромом экссудативной энте¬
ропатии могут сопровождаться более 90 различных заболеваний.Клиническая картинаЭкссудативную энтеропатию классифицируют по клиническому
течению:•	латентная (можно обнаружить только с помощью специальных
тестов);•	явная.Симптомы заболевания связаны, в первую очередь, с потерей
белка, их выраженность зависит от наличия осложнений и возраст¬
ных особенностей организма.ДиагностикаХарактерные лабораторные признаки данного заболевания:•	диспротеинемия (гипоальбуминемия и гипогаммаглобулине¬
мия);
102 * ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ•	стойкая абсолютная и относительная лимфопения;•	вторичные иммунологические расстройства (Т-лимфоцитарный
дефект, снижение содержания lgG и менее выраженный дефицит
^gЛ и IgM).Кроме того, вместе с белком через желудочно-кишечный тракт
происходит потеря липидов, трансферрина, церулоплазмина, микро¬
элементов и некоторых витаминов, пищеварительных ферментов.ЛечениеЛечебные мероприятия при эксудативной энтеропатии — паренте¬
ральное введение белковых препаратов, резкое ограничение потреб¬
ления животных жиров с заменой растительным маслом, содержащим
со-3 жирные кислоты. Используют препараты, содержащие жиры в
виде триглицеридов со средней длиной углеводородной цепи, легко
расщепляющиеся панкреатической липазой без участия жёлчных
кислот и абсорбирующиеся в портальную систему, способствуя умень¬
шению лимфопродукции и лимфотока. Признаки неспецифического
воспалительного процесса требуют назначения глюкокортикоидов,
лечение которыми может привести к ремиссии.
Заболевания толстой кишки
у детейМЕГАКОЛОНМегаколон — гигантизм толстой кишки различного
происхождения (болезнь Гиршпрунга, идиопатический
мегаколон и др.)Этиология и патогенезВрождённое недоразвитие или токсическое пораже¬
ние нервных ганглиев стенки толстой кишки; дистро¬
фические процессы в центральной нервной системе,
обуславливающие нарушение моторной деятельности
дистальных отделов толстой кишки или её сегментов;
органическое сужение просвета кишки.Затруднение пассажа каловых масс по неперисталь-
тирующей или суженной толстой кишке ведёт к резкому
расширению и гипертрофии стенки вышерасположен-
ных отделов с последующей декомпенсацией моторной
функции на этом уровне. Длительный застой содержи¬
мого в толстой кишке вызывает интоксикацию, нару¬
шение обменных процессов, задержку развития ребёнка
или снижение трудоспособности у взрослых.Клиническая картинаДлительный запор, увеличение живота, общая сла¬
бость, истощение, физическое и умственное недоразви¬
тие (у детей), предрасположенность к другим заболева¬
ниям, раздутые петли толстой кишки выбухают и видны
при осмотре передней брюшной стенки.Диагноз ставят на основании вышеперечисленных
симптомов и результатов рентгеновского исследования.
Для уточнения природы мегаколона необходимо про-
104 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯвести колоноскопию, определить живость ректоанального рефлекса,
провести ацетилхолинэстеразный тест, выполнить трансанальную
биопсию стенки прямой кишки.ЛечениеНа ранних стадиях показано консервативное лечение (дието¬
терапия, очистительные клизмы, слабительные препараты). При
выраженной клинической картине показано хирургическое лечение,
нередко субтотальная резекция толстой кишки.Прогноз зависит от формы и причины мегаколона, правильности
метода и объёма операции.БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГАБолезнь Гиршпрунга — врождённый дефект толстой кишки, харак¬
теризующийся агенезией ганглиев подслизистого и мышечно-кишеч¬
ного нервных сплетений. Дефект возникает вследствие нарушения
краниокаудальной миграции клеток нервного гребня при формиро¬
вании нервной системы кишечника между 5-й и 12-й неделями эмбри¬
огенеза. В 80% случаев аганглиозный сегмент не простирается дальше
сигмовидной кишки, в 20% аганглиоз распространён проксимальнеє
сигмы. Описаны четыре варианта болезни Гиршпрунга: тотальный
аганглиоз толстого кишечника, тотальный кишечный аганглиоз,
аганглиоз ультракороткого дистального сегмента, аганглиоз прокси¬
мального сегмента.Заболеваемость составляет 1 на 5000 новорождённых. Соотношение
мальчиков и девочек 4:1.Клиническая картинаВ большинстве случаев диагноз ставят в период новорождённости
на основе признаков кишечной обструкции (отсутствие мекония в
первые 48 ч жизни, увеличение живота, рвота, неонатальный энте¬
роколит), Иногда болезнь диагностируют позже в связи с тяжёлыми
запорами, постоянным увеличением живота, рвотой, отставанием в
физическом развитии. Редко болезнь манифестирует перфорацией
слепой кишки или аппендикса.
ЗАБОЛЕВАНИЯ толстой кишки у ДЕТЕЙ • 105ДиагнозНа рентгенограммах обнаруживают признаки дилатации прокси¬
мальной части толстой кишки с образованием аганглиозного конуса,
сужаюш:егося по направлению к дистальной части, а также нарушение
эвакуации бария.Аноректальная манометрия позволяет установить отсутствие
релаксации внутреннего сфинктера. Биопсия стенки кишки под¬
тверждает диагноз. Лапаротомию применяют для определения прок¬
симальной границы аганглиозного сегмента.Дифференциальная диагностикаПри увеличении живота и нарушении отхождения мекония у ново¬
рождённых следует исключить другие причины кишечной обструк¬
ции: мекониальный илеус при муковисцидозе, атрезию, мальротацию
или дубликацию кишечника.ЛечениеПоказано хирургическое лечение. Ранние осложнения — фистула,
стеноз анастомоза, энтероколит; поздние — хронический запор, неде¬
ржание кала.Лечение тотального аганглиоза проблематично.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
У ДЕТЕЙ (БОЛЕЗНЬ КРОНА И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ)Хронические воспалительные заболевания у детей лидируют среди
патологии органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее тяжёлым
считают неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона,
иначе называемые хроническими истощающими заболеваниями.
Распространённость НЯК устойчива (6 случаев на 100 ООО человек в
год), а заболеваемость болезнью Крона возросла за последние 20 лет.НЯК обнаруживают во всех возрастных группах, но пик заболе¬
ваемости приходится на подростковый и юношеский возраст (до 30%
больных заболевают в 10-19 лет). Отмечена тенденция к манифес¬
тации заболевания в более раннем возрасте. Наибольшая заболевае¬
мость болезнью Крона приходится на 15—35 лет.
106 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯЭтиология и патогенезпричины хронических воспалительных заболеваний кишечника,
несмотря на многочисленные исследования, неизвестны. В начале
80-х годов развитие болезни пытались связать с действием инфекци¬
онных агентов, влиянием характера питания, отсутствием грудно¬
го вскармливания, курением, туберкулёзной инфекцией, вирусами
(корь). Перечисленные теории патогенеза объясняют лишь острое
начало болезни, а не причины хронизации, обусловленные генетичес¬
кой предрасположенностью и особенностями иммунного ответа.В основе патогенеза хронических воспалительных заболеваний
кишечника лежит перекрёстное взаимодействие различных факторов
повреждения и восстановления. Большинство факторов пораже¬
ния (естественные киллеры, лимфокины, нейтрофилы) опосредуют
эффект через растворимые медиаторы плазмы, клетки слизистой
оболочки и содержимое кишки. Недостаточность иммунной регуля¬
ции приводит к неконтролируемым ответам на повреждение ткани и
развитию локального воспаления.Клиническая картина и диагностикаКлинические симптомы, диагностические признаки и подходы к
лечению хронических воспалительных заболеваний кишечника во
многом сходны, но специфические признаки позволяют провести
дифференциальную диагностику между НЯК и болезнью Крона.При НЯК первые клинические симптомы могут возникать у детей
3—4 мес. Локальное поражение только прямой кишки имеет место в
15% случаев, прямой и сигмовидной — в 30%, прямой, сигмовидной и
нисходящего отдела ободочный (левосторонний колит или «взрослый
тип») — в 40%, поражение всех отделов толстой кишки — в 15—20%,
При возникновении симптомов в течение первых 3 лет жизни рань¬
ше страдают правые отделы кишки («детский тип»). Нередко у детей
бывает изолированно поражён терминальный отдел подвздошной
кишки или слепая кишка. С возрастом процесс распространяется на
нижележащие отделы, к 13-15 годам клиническая картина схожа с
таковой у взрослых.Основной клинический симптом НЯК — гемоколит. Тяжесть син¬
дрома коррелирует с выраженностью поражения кишки, У детей ран¬
него возраста болезнь манифестирует примесью крови в стуле, затем
возникает диарея, косвенно свидетельствующая о вовлечении правых
ЗАБОЛЕВАНИЯ толстой кишки V ДЕТЕЙ *107отделов толстой кишки («детский тип»), у старших детей и взрослых
первым клиническим симптомом бывает диарея.при постоянном воспалительном процессе в слизистой оболочке
прямой кишки ректальная ампула теряет эластичность, устанавли¬
вается частый жидкий стул с тенезмами. В среднетяжёлых и тяжёлых
случаях понос бывает и ночью. Позывы возникают каждые 15—20 мин,
особенно после еды (постпрандиальная диарея).При болезни Крона гранулематозное воспаление какого-либо
участка желудочно-кишечного тракта приводит к развитию язв на
слизистой оболочке, сужению просвета, образованию свищей и фор¬
мированию внекишечных симптомов.Наиболее часто поражён терминальный отдел подвздошной кишки
(до 50%), в 15—20% имеет место ограниченное повреждение илеоце¬
кального отдела, у 40% больных происходит поражение перианальной
зоны, не затрагивающее остальные части кишки. Отличительной осо¬
бенностью болезни Крона считают развитие свишей (перианальных,
ректовагинальных, кишечно-кишечных, кишечно-кожных на пере¬
дней брюшной стенке). Клиническая картина связана с локализацией
воспалительного процесса — чем выше поражение, тем интенсивнее
абдоминальный синдром. Сужение просвета кишки в дебюте болезни
после активного воспаления или фиброзной стриктуры провоцирует
боли, связанные с едой. Стул большого объёма (в результате вторич¬
ного синдрома мальабсорбции), частый (до 10 раз в сутки), возможна
примесь крови в поздних стадиях заболевания.Внекишечные симптомы НЯК и болезни Крона делят на три груп¬
пы.•	Связанные с активацией болезни — олигоартрит крупных суста¬
вов, афтозный стоматит, узловая эритема, эписклерит, конъюнк¬
тивит, увеит.•	Не связанные с активностью болезни — гангренозная пиодермия,
нефролитиаз (оксалатные камни при болезни Крона).•	Сопутствующие болезни — склерозирующий холангит (может
привести к холестазу и циррозу печени), анкилозирующий спон¬
дилит.Дифференциальная диагностика НЯК и болезни Крона в боль¬
шинстве случаев сложна. Применяют дополнительные методы обсле¬
дования (ирригоскопия, эндоскопия, гистологическое исследование
биоптатов слизистой оболочки). Разработаны серологические тесты
дифференциальной диагностики.
108 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯПри осмотре больного НЯК патологические симптомы обычно
ограничены брюшной полостью. Вздутие живота возникает редко.
Сигмовидная кишка пальпируется в виде тяжа эластичной консис¬
тенции, расположенного параллельно левой паховой связке. При рек¬
тальном исследовании анальный канал без особенностей, объёмные
образования в кишке отсутствуют, болезненности тазового дна нет.При болезни Крона по данным пальпации живота патологический
процесс обычно локализован в правой подвздошной области, заметна
инфильтрация (признак абсцесса кишки) или симптомы раздражения
брюшины (признак перфорации), что важно для установки диагноза
при наличии лихорадки. При ректальном исследовании анальный
канал изменён или сужен, возможны свищи. Характерно перианаль-
ное поражение кожи, это признак основного заболевания, а не его
осложнений (свищи).Эндоскопическое обследование с прицельным «лестничным» взя¬
тием биоптатов и гистологическим исследованием очень информатив¬
но. При НЯК устанавливают лимфо-плазмоцитарную и эозинофиль¬
ную инфильтрацию, изменение конфигурации крипт, уменьшение
бокаловидных клеток, полнокровие сосудов, в основании крипт обна¬
руживают криптабсцессы. При болезни Крона специфична гига¬
нтская эпител иоидная гранулёма.Колоноскопия показана для быстрой и достоверной диагностики
хронических воспалительных заболеваний кишечника; характерен
матовый блеск слизистой оболочки, отёчные складки и смазанный
сосудистый рисунок, множественные геморрагии и кровоизлияния
разной давности на стенках кишки. Контактная кровоточивость сли¬
зистой оболочки, множественные щелевидные эрозии и язвы более
характерны для НЯК. Для болезни Крона типичны псевдополипы
(«булыжная мостовая») и трещины слизистой оболочки, заполненные
гноем.ЛечениеЛечение комплексное, включающее диетотерапию и назначение
лекарственных средств с целью восстановления структуры слизис¬
той оболочки, регресса воспалительных изменений, нормализации
перистальтики кишечника, восстановления пищеварения и фермен¬
тативной функции поджелудочной железы, обеспечения эубиоза тол¬
стой кишки, повышения иммунной реактивности организма.
ЗАБОЛЕВАНИЯ толстой кишки у ДЕТЕЙ *109Основной принцип диеты — частое, дробное питание с обеспече¬
нием химического и механического щажения слизистой оболочки.
Детям грудного возраста показано питание смесями на основе сои. Из
диеты детей старшего возраста исключают продукты, усиливающие
перистальтику и обладающие аллергенным и раздражающим дейс¬
твием (кофе, шоколад, жирная и острая пища). Категорически проти¬
вопоказано курение, алкоголь, употребление жевательной резинки.Основными препаратами базисного медикаментозного лечения
НЯК и болезни Крона принято считать производные 5-аминосали¬
циловой кислоты (5-АСК), угнетающие активность нейтрофильной
липооксигеназы и синтез метаболитов арахидоновой кислоты (про-
стагландины и лейкотриены — медиаторы воспаления), уменьшая тем
самым признаки воспаления.Максимально действие препаратов 5-АСК в просвете тонкой и
толстой кишки. Длительное время основным препаратом для лечения
хронических воспалительных заболеваний кишечника считали суль-
фасалазин, состоящий из 5-АСК и азотистого соединения сульфапи-
ридина. Именно с присутствием сульфапиридина в составе этого пре¬
парата связана большая часть побочных реакций (тошнота, анорексия,
рвота, головные боли), нередко требующих полной отмены лечения.
Несомненное достижение фармакологии — разработка лекарствен¬
ных средств, содержащих только 5-АСК (месалазин) — салофальк*,
пентаса*. Многочисленные исследования этих препаратов показали
их высокую терапевтическую эффективность при болезни Крона и
НЯК, хорошую переносимость лечения и практически полное отсутс¬
твие побочных реакций.Различные терапевтические формы препаратов (таблетки, суппо¬
зитории) позволяют их использовать при обострении заболевания и
в стадии ремиссии, дифференцированно назначать лечение в зави¬
симости от уровня поражения кишечника. Преимуществом пентасы*
считают микрогранулярную форму активного вещества, способс¬
твующую продлению терапевтического эффекта путём постепенного
высвобождения месалазина. При пассаже препарата по кишечнику
месалазин равномерно высвобождается, обеспечивая лечебное дейс¬
твие от двенадцатиперстной кишки до прямой при различных значе¬
ниях pH среды.Различие фармакодинамики базисных препаратов при хрони¬
ческих воспалительных заболеваниях кишечника обуславливает и
различие дозировки: сульфасалазин назначают детям с 5-летнего
110 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯвозраста по 250—500мг 3-6раз в сутки (не более 4г в сутки) с учё¬
том индивидуальной переносимости. Дозы салофалька* зависят от
активности болезни; при остром процессе препарат назначают в дозе
30—50 мг/кг в сутки на 3 приёма (не более 3 г в сутки), при проктите
и/или левостороннем колите показана комбинация таблетированной
и свечной формы; при ремиссии — 15—30 мг/кг в сутки на 2 приёма.
Ретардная форма пентасы* позволяет назначать меньшие дозировки:
при остром процессе — 20-30 мг/кг в сутки, для поддержания ремис¬
сии — 10—15 мг/кг в сутки. Длительное лечение базисными препа¬
ратами проводят по общим принципам: в острый период назначают
максимальную дозировку, при достижении стойкого терапевтичес¬
кого эффекта происходит постепенное снижение дозы до поддержи¬
вающей.В устойчивых к базисному лечению случаях детям назначают гор¬
мональную терапию, дозу глюкокортикоидов подбирают индивиду¬
ально в зависимости от степени тяжести заболевания,В настоящее время для лечения больных с тяжёлыми хронически¬
ми воспалительными заболеваниями кишечника с частыми обостре¬
ниями применяют иммунодепрессивные препараты (меркаптопурин,
азатиоприн, циклоспорин).Неэффективность консервативного медикаментозного лечения,
выраженность патологического процесса в кишке, развитие стенозов
кишки, рецидивирующие свищи, кишечные кровотечения и перфо¬
рации, риск малигнизации служат показанием для оперативного
лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями
кишечника. Высокий терапевтический эффект даёт применение
пройзводных месалазина (пентасы*) после операции для предо¬
твращения рецидива. Важное место в лечении хронических воспа¬
лительных заболеваний кишечника, особенно в период ремиссии,
принадлежит препаратам, нормализующим процессы пищеварения
в кишке и эубиоз.При развитии синдрома нарушения кишечного всасывания и
вторичной панкреатической недостаточности показано назначение
ферментных препаратов. При выраженной панкреатической недоста¬
точности оправдано применение высокоактивных препаратов (пан¬
креатин), при умеренно выраженном процессе и в стадии ремиссии
используют мезим-форте*.При выраженном дисбиозе целесообразно назначение бактериофа¬
гов, прицельно воздействующих на определённые микроорганизмы.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ *111При менее выраженном дисбиозе для восстановления микро-
экологического баланса необходимо избавить организм от избы¬
точного количества патогенных микроорганизмов и продуктов их
жизнедеятельности — шлаков и токсинов — с помощью высокоактив¬
ных адсорбентов. Назначают смектит диоктаэдрический (смекта*),
обладающий выраженными мукопитопротективными свойствами,
повышающий резистентность кишки, восстанавливающий структу¬
ру слизистой оболочки и всасывание. Кроме того, препарат служит
активным селективным сорбентом, связывающим и выводящим
из организма бактерии и вирусы, продукты их жизнедеятельности,
избыточные газы, непереваренные полисахариды, служащие пита¬
тельной средой для патогенов.Восстановление нормальной кишечной микрофлоры при хрони¬
ческих воспалительных заболеваниях кишечника следует проводить
одновременно с рациональным назначением заместительного лече¬
ния пробиотическими препаратами (линекс*, бифилонг сухой*).
Ультразвуковая диагностика
заболеваний кишечника
у детейНесмотря на то, что рентгенологические методы
исследования кишечника у детей достаточно информа¬
тивны, они не дают представления о структуре стенки
кишки и её динамических изменениях. Такая инфор¬
мация может быть получена только при использовании
метода эхографии (УЗИ).Показания к зхографическому исследованию
кишечника•	Боли в животе (для обнаружения патологического
процесса).•	Подозрение на дуоденит (для оценки состояния две¬
надцатиперстной кишки).•	Рецидивирующая рвота (для исключения застойных
явлений).•Травма в области передней брюшной стенки (для
определения наличия и локализации гематомы, диа¬
гностики возможного разрыва кишки).•	Подозрение на наличие инородных тел.•	Подозрение на новообразование (локализация,
характер роста и прорастание в стенку кишки).•	Срыгивание, рвота, потеря массы тела у новорож¬
дённых (с целью подтверждения пилоростеноза или
пилороспазма).•	Подозрение на дуоденогастральный рефлюкс, осо¬
бенно у детей с выраженным эрозивным бульбитом
и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в
стадии обострения.
	УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА у ДЕТЕЙ ♦ 113•	Общее тяжёлое состояние ребёнка, когда невозможно проведение
ЭГДС и рентгенологического исследования (сердечно-лёгочная
декомпенсация, обострение хронического бронхиального про¬
цесса, судорожное состояние).•	Наблюдение за пациентом в динкмике, оценка эффективности
лечения, в том числе применения антирефлюксных препаратов,
при возможности — избавление ребёнка от повторной ЭГДС,Показания к эхографическому исследованию дистальных
отделов толстой кишки•	Хронические запоры.•	Пороки развития дистального отдела толстой кишки.•	Недержание кала.Исследование кишечника проводят утром натощак, после 6-8-
часового голодания вне фазы пищеварения.При исследовании толстой кишки её необходимо очистить от
содержимого (накануне и в день исследования выполняют очисти¬
тельную клизму с 1% раствором натрия хлорида 37—38 °С в объёме
200-400 мл). Через рот дают активированный уголь в течение 2 дней.
После очищения кишку заполняют через анальное отверстие тёплой
водой с помощью шприца Жанне.Важное условие — разъяснительная работа о необходимости и
методике исследования, психологическая подготовка ребёнка, прово¬
димая лечащим врачом и медицинской сестрой.Патология, обнаруживаемая при эхографическом исследованииХронический дуоденитЗаболеваемость дуоденитом составляет 31% всех приобретённых
поражений желудочно-кишечного тракта у детей.Эхографически при всех видах дуоденита в фазу обострения нато¬
щак определяют жидкостное содержимое в полости утолщенной
двенадцатиперстной кишки, В период ремиссии изменения регрес¬
сируют.
114 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯИнтрамуральная гематома двенадцатиперстной кишкиЗаболевание характеризуется кровоизлияниями в стенку две¬
надцатиперстной кишки. Кровоизлияния бывают травматического
и нетравматического происхождения. Эхографически определяют
расширенный и заполненный жидкостью проксимальный отдел две¬
надцатиперстной кишки, дистальный просвет которой выглядит
суженным из-за объёмного образования.Дуоденогастральный рефлюксЭхографически регистрируют заброс содержимого двенадцати¬
перстной кишки в желудок в виде множества мелких эхогенных цик¬
лов, продвигающихся по направлению к телу желудка.Хронические запорыЭхографическая картина зависит от давности заболевания.
У пациентов, страдающих запорами не более года, возникает утол¬
щение мышечного слоя прямой кишки до 4 мм, при большем стаже
заболевания — до 5 мм и более. Слизистая неоднородна с множествен¬
ными складками. Ширина просвета кишки не меняется.При заполнении контрастным веществом стенка кишки утонча¬
ется, но соотношение мышечного и слизистого слоёв не меняется,
функция ректосигмоидального сфинктера не нарушена. Сигмовидная
кишка ровная, без характерной волнистости, имеет атоничный вид.У пациентов, страдающих хроническими запорами более 3 лет уже
в начале исследования обнаруживают расширение просвета ампулы
прямой кишки до 30 мм в диаметре, а также утолщение стенки за счёт
мышечного слоя. Сигмовидная кишка расширена, стенки утолщены,
мышечный и слизистый слои визуализируются раздельно. При введе¬
нии контраста можно заметить, что ампула прямой кишки расшире¬
на, просвет сигмовидной кишки увеличен, стенки утолщены. Тонус
ректосигмоидного сфинктера усилен; в момент заполнения сигмо¬
видной кишки жидкостью можно увидеть дополнительные петли.у пациентов с длительным хроническим запором и недержанием
кала ампула прямой кишки значительно расширена, видно чёткое
трёхслойное разделение мышечного слоя прямой кишки.
	 УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ »115Болезнь кронаЗаболевание составляет 11% патологии кишечника. Основные
эхографические признаки: утолш;ение стенки кишки до 4 мм на зна¬
чительной длине, сопровождающееся сужением просвета кишки.
Типичным местом локализации служит конечный отдел толстой
кишки и слепая кишка. Сужение кишки может быть неравномерным,
перистальтика снижена или отсутствует.Кисты тонкой кишкиЭхографически обнаруживают объёмные образования в брюшной
полости, не распознаваемые рентгенологическими или эндоскопи¬
ческими методами.
Энпоскопическая диагностика
заоолеваний нижнего отдела
кишечника у детейЭндоскопическая картина при хроническом коли¬
те зависит от стадии заболевания, степени поражения
кишечной стенки. Слизистая оболочка диффузно пора¬
жена, гиперемирована, сосудистый рисунок её сглажен,
количество световых рефлексов в начальных стадиях
заболевания увеличено, складки отёчные и рыхлые. По
мере прогрессирования заболевания слизистая оболоч¬
ка кишки теряет блеск, становится тусклой, матовой.
Нередко на отдельных участках видны наложения слизи
в виде белесоватых полос, иногда на фоне гиперемии
можно определить гипертрофированные фолликулы,
приобретающие в некоторых случаях вид мелких просо-
подобных псевдополипов на широком основании,
не отличающихся по цвету от окружающих тканей.
Слизистая оболочка при дотрагивании легко кровото¬
чит, местами видны кровоизлияния и эрозии.При вялотекущем воспалительном процессе слизис¬
тая оболочка приобретает желтоватый оттенок. Стенка
толстой кишки обычно гипертрофирована, но возможна
атрофия. На последнее указывает бледность, сухость
слизистой оболочки, приобретающей матовый вид с
расширением сети кровеносных сосудов подслизистого
слоя, уменьшением количества световых рефлексов. При
инсуфляции воздухом истончённые складки слизис¬
той оболочки быстро исчезают. Перистальтика толстой
кишки вялая, тонус стенки снижен.При острых эрозивных колитах на слизистой обо¬
лочке нормального цвета определяются множественные
кровоточащие эрозии небольшого размера. Хронические
	ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ »117эрозивные колиты характеризуются своеобразной эндоскопической
картиной — на фоне катарального воспаления, видны единичные
или множественные эрозии с кратерообразным углублением в цен¬
тре, покрытые плёнками фибрина и возвышающиеся над слизистой
оболочкой.Неспецифический язвенный копитДиагностика неспецифического язвенного колита основана на
данных клинического обследования, эндоскопии и морфологическом
исследовании биопсийного материала. Эндоскопическая картина
зависит от тяжести процесса и длительности заболевания.В фазе минимальной активности эндоскопическая картина харак¬
теризуется следующими изменениями слизистой оболочки: цвет
красный, поверхность мелкозернистая, сосудистый рисунок исчезает.
Нередко возникают белёсые пятнышки небольшого размера — мик¬
роабсцессы.В фазе умеренной активности наступает сужение просвета кишки,
сглаживаются гаустры.	л.В фазе выраженной активности просвет кишки значительно сужен
вплоть до возникновения воспалительных стриктур. Слизистая
оболочка покрыта язвами различной формы и протяжённости.
Характерны мелкие поверхностные эрозии и глубокие язвы, прони¬
кающие в мышечный слой и даже в серозную оболочку, различной
величины и формы, покрытые гнойно-кровянистыми наложениями
с грязным дном, легко кровоточащие. Эти фазы можно различать
только при острой форме НЯК, При хронической форме просвет резко
деформирован, сужен, видны множественные псевдополипы.Вялотекущие формы НЯК отличаются менее выраженной эндос¬
копической картиной: сглажен сосудистый рисунок, видны еди¬
ничные геморрагии, слизистая оболочка тусклая и зернистая. Для
периода ремиссии характерна мелкая зернистость, небольшая гипе¬
ремия, лёгкая ранимость и кровоточивость слизистой оболочки.
Эндоскопическая картина в фазе ремиссии зависит от глубины
поражения. Иногда на месте заживших язв возникают рубцовые
изменения. После глубокого поражения складки слизистой оболочки
отсутствуют или становятся продольными, характерны «мостики» из
слизистой оболочки, образовавшиеся при слиянии язв.
118 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯБолезнь кронаЭндоскопическая картина при болезни Крона отличается поли¬
морфизмом и зависит от стадии воспалительного процесса. Различают
три стадии заболевания: инфильтрации, трещин и рубцевания. В фазе
инфильтрации на первый план выступает поражение глубоких слоёв
толстой кищки, проявляющееся сужением просвета и отёком бледной
с желтоватым оттенком слизистой оболочки. Возможны небольшие
афтоподобные поверхностные изъязвления, иногда видны псевдо-
полипозные образования. Фаза трещин характеризуется возникно¬
вением обширных язвенных дефектов на месте продольных трещин.
Просвет кишки резко сужен, формируются внутренние и наружные
свищи. Другая форма ~ обширные язвы, циркулярно охватывающие
всю толщу кишки, края язв неровные, подрытые, инфильтрирован¬
ные. При стихании процесса происходит рубцевание язв и заживление
трещин. В этой фазе формируются рубцовые стенозы вплоть до разви¬
тия кишечной непроходимости, становятся видны отверстия свищей.
При болезни Крона, в отличие от НЯК, поражения могут быть не
только в толстой кишке, но и в других отделах желудочно-кишечного
тракта, гранулематозное воспаление слизистой оболочки выражено,
распространяется на всю толщу кишечной стенки, следствием чего
нередко бывают наружные и внутренние свищи.Болезнь ГиршпрунгаПри болезни Гиршпрунга обследование часто затруднено из-за
невозможности тщательной подготовки больного. Колоноскопию
назначают для определения границ зоны сужения, изучения состоя¬
ния слизистой оболочки и границ расширенной зоны. В зоне сужения
кишка совершенно не расправляется воздухом. Длинные высокие
продольные складки образуют звездообразный просвет, аппарат про¬
ходит по нему с усилием. Слизистая оболочка не изменена. После
преодоления зоны сужения виден очень широкий просвет кишки с
растянутой слизистой оболочкой, нередко отмечают воспалительные
изменения различной интенсивности вплоть до эрозивно-язвенных
процессов.
	ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА У ДСГЁЙ »119Долихосигма и долихоколонЭти заболевания не удаётся диагностировать эндоскопически, так
как при проведении аппарата можно значительно растянуть кишку.
Помогает диагностике измерение кишки путём подсчёта числа гаустр
и определения расстояния между ними; методика очень трудоёмкая,
но достаточно точная.Лимфофолликулярная гиперплазияЛимфофолликулярная гиперплазия — своеобразное поражение
подслизистого аппарата толстой и тонкой кишки. При эндоско¬
пии находят круглые с ровными контурами образования диаметром
1-3 мм, расположенные в подслизистом слое. Чаще всего лимфофол¬
ликулярная гиперплазия возникает вследствие острой и хронической
респираторной инфекции, глистной инвазии или лямблиоза, так как
лимфатический аппарат терминального отдела подвздошной кишки
участвует в иммунной защите организма.Доброкачественньіе опухоли толстой кишкиНаиболее распространённый вид доброкачественной опухоли тол¬
стой кишки — аденоматозный полип. Визуально доброкачественные
аденоматозные полипы представлены опухолевидными образования¬
ми округлой формы с гладкой, нередко блестящей бледно-розовой или
красной поверхностью на широком основании или на тонкой ножке.
При перерождении полипа эндоскопическая картина меняется: обра¬
зование увеличивается, приобретает неправильную форму, возника¬
ют участки изъязвления, слизистая оболочка тускнеет, становится
матовой с синюшным оттенком, легко кровоточит. Окончательный
диагноз озлокачествления опухоли может быть установлен только
после полного удаления и морфологического исследования ткани.Дивертикулы толстой кишкиРазличают одиночные дивертикулы и множественные — дивер-
тикулёз. Одиночные неосложнённые дивертикулы выглядят как
резко очерченные, округлые или овальные углубления в стенке тол¬
стой кишки. Диаметр входного отверстия (шейка дивертикула) чаще
меньше диаметра самого образования. Слизистая оболочка области
шейки не изменена, иногда к краю углубления она выглядит более
120 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯбледной, чем окружающие участки и дно дивертикула. Наиболее
частое осложнение дивертикулов — воспаление (дивертикулит).
Эндоскопическими признаками дивертикулита служат отёк слизис¬
той оболочки дивертикула, гиперемия, наложения фибрина, содер¬
жимое в виде мутного с хлопьями, иногда геморрагического экссудата
и даже изъязвление стенки. Вовлечённая в воспалительный процесс
стенка толстой кищки при дивертикулёзе на отдельных участках
спазмирована, ригидна, лищена характерных складок, слизистая обо¬
лочка приобретает синюшный оттенок на фоне гиперемии и мелких
кровоизлияний.
Рентгенодиагностика
в детской гастроэнтерологииРентгенологическое исследование кишечника у детей
предполагает изучение функциональных нарушений и
анатомических изменений.Методы исследованияв зависимости от показаний различают стандарт¬
ные методы исследования желудочно-кишечного тракта,
включаюшіие обзорное либо принципиальное изучение
органов, и специальные, требующие применения фар¬
макологических препаратов, специальных устройств и
особого положения больного. Любое исследование вклю¬
чает в себя элементы рентгеноскопии и рентгенографии,
начинается с обзорной рентгенограммы органов грудной
полости и живота.Рентгенологическое исследование тонкой кишки
может быть проведено после исследования пищевода,
желудка, двенадцатиперстной кишки, но может быть и
самостоятельным назначением, требующим специаль¬
ной подготовки и особого порционного метода введения
контрастного вещества с последующими серийными
снимками.Исследование ободочной кишки проводят при обзор¬
ной рентгенографии брюшной полости; при прохожде¬
нии контрастного вещества принятого внутрь, при рет¬
роградном заполнении ободочной кишки контрастным
веществом (ирригоскопия).Подготовка больногоПри подготовке больного для исследования желудоч¬
но-кишечного тракта с введением контрастного вещес¬
тва перорально не следует требовать полного очищения
122 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯободочной кишки. Детям первого года жизни отменяют первое корм¬
ление в 6 ч утра, удаляют содержимое желудка через зонд. Все лекарс¬
твенные препараты отменяют за двое суток до исследования, всегда
проводимого натощак. При целенаправленном изучении рельефа
тонкой кишки накануне очищают ободочную кишку от содержимого
с помощью клизм с настоем ромашки.В течение дня ребёнку дают пищу без клетчатки, ограничивают
употребление молочных и сладких блюд во избежание усиления газо¬
образования. При ирригоскопии за 1—2 дня до исследования из пище¬
вого рациона ребёнка исключают продукты, содержащие много клет¬
чатки. В эти же дни назначают ежедневные очистительные клизмы.
Непосредственно в день исследования также ставят очистительную
клизму, но не позднее, чем за 3 ч до исследования.Врождённые аномалии развития тонкой кишкиНаиболее частый повод для исследования тонкой кишки у ново¬
рождённых и детей грудного возраста — полная или частичная непро¬
ходимость. На обзорной рентгенограмме живота определяют множес¬
твенные горизонтальные уровни жидкости («чаши Клойбера»). При
атрезии тощей и подвздошной кишки количество горизонтальных
уровней жидкости значительно увеличено. Газ растягивает петли
кишок, в связи с чем бывает трудно определить, к какому отделу
кишечника они принадлежат, В подобных случаях проводят ирригос-
копию.Из -за осложнений атрезии тонкой кишки возможна перфорация с
обнаружением свободного газа в брюшной полости. Одной из наибо¬
лее частых причин острой и хронической непроходимости тонкой
кишки считают незавершённый поворот кишечника. При нарушении
второго периода вращения рентгенологически можно обнаружить
неправильную форму двенадцатиперстной кишки, атипичное распо¬
ложение её нижнегоризонтального отдела, аномальное расположение
тонкой кишки (в правом верхнем квадранте брюшной полости). Все
отделы толстой кишки занимают левую половину брюшной полости.
Дуоденальная непроходимость обусловлена сдавлением двенадцати¬
перстной кишки аномально расположенной слепой кишкой, а также
идущими от неё эмбриональными тяжами, пересекающими нисходя¬
щий отдел. Нередко сдавление двенадцатиперстной кишки сочетает¬
ся с заворотом (синдром Ледда).
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА в ДЕТСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ • 123При нарушении третьего периода вращения возникает необычная
локализация слепой кишки — подпечёночная, формируется подвиж¬
ная слепая кишка.При удвоении тонкой кишки на обзорных рентгенограммах отме¬
чают образования, напоминающие напряжённую воздушную кисту.
При контрастировании заполненные бариевой взвесью петли кишки
огибают образование. Если удвоение расположено внутри просвета
кишки, при контрастировании отмечают дополнительное образова¬
ние, суживающее просвет кишки.Врождённые аномалии развития толстой кишкик врождённым аномалиям развития толстой кишки относят сле¬
дующие нарушения:•	атрезию и стеноз ободочной кишки (симптомы полной или час¬
тичной непроходимости);•	пороки и аномалии развития прямой кишки (при помощи спе¬
циальной рентгенологической методики определяют безгазовый
промежуток между прямой кишкой и рентгеноконтрастной мет¬
кой);•	удвоение ободочной кишки (на обзорной рентгенограмме замет¬
но дополнительное скопление газа в неосновной полости кишки,
иногда с характерным гаустральным рисунком).Дивертикулы тонкой кишкив подавляющем большинстве случаев дивертикулы расположены
в двенадцатиперстной кишке. Чаще всего патология носит врождён¬
ный характер. Рентгенологически дивертикулы представляют собой
дополнительное образование округлой или овальной формы с чётки¬
ми контурами, сообщающиеся с просветом кишки.Одним из достоверных симптомом дивертикула считают склад¬
чатость слизистой оболочки в просвете ножки. Слизистая оболочки
кишки, окружающая вход в дивертикул, не изменена, как и моторика
кишки на этом участке. Дивертикулы могут быть осложнены воспа¬
лением слизистой оболочки. Дивертикулит характеризуется симп¬
томом двухслойности (жидкость, контрастное вещество) или трёх-
слойности (газ, жидкость, контрастное вещество). Бариевая взвесь
длительно задерживается в дивертикуле вследствие отёка слизистой
оболочки.
124 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯЖелточно-брыжеечный проток может быть частично необлитери-
рован, в результате чего образуется выпячивание стенки подвздошной
кишки, называемое дивертикулом Меккеля. Рентгенологически в
боковой проекции видно дополнительное образование, направленное
к передней брюшной стенке.функциональные нарушения моторно-эвакуаторной деятельности
двенадцатиперстной кишкиДуод єно-дуоденальный рефлюкс характеризуется ретроградными
перемещениями содержимого кишки на протяжении трёх-четырёх её
отделов,Дуоденобульбарный рефлюкс — обратный ток содержимого кишки
в луковичный отдел вследствие колебаний тонуса, сбивчивости ритма
сокращений желудка, запаздывания раскрытия пилорического сфин¬
ктера, Рельеф слизистой оболочки представлен грубыми складками.Забрасывание контрастного вещества из луковицы двенадцати¬
перстной кишки в желудок рассматривают как бульбогастральный
рефлюкс, обычно сопровождаемый снижением тонуса желудка,
гиперсекрецией, вялой перистальтикой. Луковица кишки увеличена,
в ней длительно задерживается контрастное вещество.Заброс содержимого кишки в желудок расценивают как дуо-
деногастральпый рефлюкс, провоцирующий хронический гастрит.
При исследовании желудка обнаруживают деформацию желудочных
полей, выпадение слизистой оболочки желудка в луковицу двенадца¬
типерстной кишки с образованием у основания луковицы дефектов
наполнения. Луковица раздражена, из неё быстро эвакуируется содер¬
жимое, рельеф слизистой оболочки деформирован, грубоячеистый,
гипертрофированные складки образуют зазубренный контур. В пост-
бульбарном отделе складки слизистой оболочки расширяются, упло¬
щаются, а при резко выраженном застое содержимого сглаживаются.Хронический энтеритПоверхностные воспалительные изменения тонкой кишки не
нарушают архитектонику слизистой оболочки, рентгенологически
видно нерезкое изображение складок при сохранённом перистом
рельефе. Последний исчезает по мере углубления воспалительного
процесса, когда керкринговы складки неравномерно утолщаются,
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА в ДЕТСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ *125меняется размер межскладочных промежутков. Дальнейшее нарас¬
тание воспалительных изменений ведёт к деформации складок сли¬
зистой оболочки. Они теряют своё обычное поперечное направление,
затем становятся подушкообразными, могут вообще не прослежи¬
ваться, Контуры кишки приобретают вид «частокола» из-за значи¬
тельной высоты складок. При длительном воспалительном процессе
развивается атрофия слизистой оболочки, что рентгенологически
регистрируется сглаженностью рельефа. Контуры кишки выпрямля¬
ются, межскладочные промежутки не дифференцируются.Исключительно важным рентгенологическим признаком хрони¬
ческого энтерита считают ускоренную эвакуацию бариевой взвеси
по изменённым сегментам тонкой кишки, что связано с изменением
тонуса. Чередование гипертонических сокращений, сопровождаю¬
щихся быстрым прохождением бариевой взвеси, с последующей гипо¬
тонией и застоем контрастного вещества делит кишку на отдельные
узкие трубки с перетяжками.Болезнь КронаРентгенологическая картина заболевания зависит от фазы про¬
цесса. В начале заболевания определяют функциональные нару¬
шения в виде усиленной гаустрации с постепенным ослаблением
эвакуаторной способности кишки, а также чередованием изменён¬
ных участков слизистой оболочки с обычными, возможна некоторая
ригидность поражённых зон. По мере прогрессирования патологи¬
ческого процесса рентгенологические признаки усиливаются, стано¬
вится заметно сужение просвета подвздошной кишки, выпрямление
стенок и сглаженность контуров на участке поражения, происходит
резкая перестройка рельефа слизистой оболочки от значительного
утолщения в виде «булыжной мостовой» до полного исчезновения
или образования дивертикулов. В дальнейшем по мере стенозирова-
ния возникают супрастенотические расширения, меняется форма и
угол перехода подвздошной кишки в слепую, стенки кишки уплот¬
няются,Целиакияв диагностике хронических заболеваний тонкой кишки с синдро¬
мом мальабсорбции рентгенологическое исследование малоинформа¬
тивно, проводится в два этапа.
126 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯПервое исследование выполняют при поступлении больного
(обзорная рентгенография). На ней заметны многочисленные мел¬
кие горизонтальные уровни жидкости в центре брюшной полости и
резкое вздутие кишечных петель. Больному на 5—6 дней назначают
аглютеновую диету, после чего проводят второй этап исследования
по типу провокационной пробы, для чего в контраст добавляют пше¬
ничную муку. При контрастировании регистрируют неравномерный
пассаж бариевой взвеси по гипотоничным и атоничным петлям тон¬
кой кишки, в ряде случаев видны участки спазма, ускорена эвакуация
рентгеноконтрастного вещества.Рельеф слизистой оболочки смазан вплоть до полного исчезнове¬
ния кепиринговых складок, выглядит бархатистым, так как в просвете
кишки находится избыточное количество жидкости, перемешанной
с бариевой взвесью. Толстая кишка гипотонична, содержит большое
количество газа и жидкости, иногда заполняет всю брюшную полость.МуковисцидозРентгенологическое исследование кишечника информативно при
двух формах заболевания: кишечной и смешанной. При рентгеноло¬
гическом контрастном исследовании кишечника двенадцатиперстная
кишка иногда имеет развёрнутую форму, выражен функциональный
дуоденостаз. В проекции тонкой кишки (во всех отделах) регистрируют
скопление газа и жидкости в виде мелких уровней, замедлен или ускорен
пассаж бариевой взвеси. В просвете тонкой кишки скапливается значи¬
тельное количество слизи, смазывающей рельеф слизистой оболочки.По мере прогрессирования заболевания рельеф слизистой обо¬
лочки приобретает беспорядочный ячеистый вид и напоминает соты,
заполненные слизью, либо гиперплазируется в виде гофрированной
бумаги. По контуру кишки складки высокие, утолщены, межскла¬
дочные промежутки неравномерные, широкие (картина «частокола»).
Контуры кишечных петель неровные, фестончатые с образованием
глубоких карманов, наполненных бариевой взвесью и слизью, имити¬
руют псевдодивертикулы.ДолихосигмаОсновным признаком заболевания считают симптом трёхстволки,
образуемый нисходящим отделом толстой кишки и двумя параллель¬
но расположенными петлями сигмовидной кишки.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА в ДЕТСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ *127В стадии декомпенсации выражено резкое увеличение диаметра
сигмовидной кишки и вышележащих отделов, отсутствует гаустраль-
ный рисунок, резко замедлено опорожнение.Мегаколон (болезнь Гиршпрунга)При обзорном исследовании грудной и брюшной полости, про¬
ведённом до очистительных и сифонных клизм, обнаруживают
высокое расположение диафрагмы с уменьшением объёма лёгких
вследствие резкого вздутия кишечных петель, с наступлением непро¬
ходимости образуются горизонтальные уровни жидкости.При тугом заполнении контрастом заметен участок аганглио¬
за протяжённостью от 3—4 до 30-70 см, наиболее часто локализу¬
ющийся в ректосигмоидной зоне. Контуры патологической части
кишки неровные, словно изъеденные, стенки ригидны, но чёткость
сохранена на всём протяжении. Выше расположены расширенные
отделы ободочной кишки. После освобождения ободочной кишки
от контрастного вещества можно заметить грубо изменённый рельеф
слизистой оболочки с широкими растянутыми гаустрами. Складки
напраавлены продольно и конвергируют, суженный участок по форме
напоминает воронку.В зоне сужения складки широкие, направлены также продоль¬
но. Заметно расширение ретроректального пространства, измерения
выполняют на боковых рентгенограммах.Неспецифический язвенный колиту детей чаще бывает сегментарное поражение — между поражён¬
ными участками кишки видны интактные сегменты длиной 5—6 см,
В ранних стадиях заболевания или в ремиссию диаметр кишки
обычный или несколько увеличен, тонус сохранён или снижен,
В периоды обострения отчётливо выражен спастический компонент,
вызывающий уменьшение просвета кишки вплоть до нитевидной
тени.При прогрессировании болезни тонус кишки резко падает, конт¬
растное вещество свободно переливается из боковых частей в попе¬
речную при соответствующем изменении положения больного (со
спины на живот). Рельеф слизистой оболочки представлен утолщен¬
ными складками, создающими мелкосетчатый пятнистый рисунок.
Исчезают типичные гаустры, образуется мелкая зазубренность кон¬
128 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯтура кишки. Весьма характерен двойной контур, возникаюш;ий в
результате образования хлопьевидного осадка контраста над слоем
слизи, покрывающий внутреннюю поверхность кишки. Формируются
псевдополипы — множественные дефекты овальной полигональной
формы^ тесно прилегающие друг к другу в каком-либо участке кишки.
По мере развития заболевания происходит фиброзное перерождение
мышечного слоя, сужение и укорочение кишки. Рентгенологическая
картина НЯК после опорожнения кишки представлена утолщенными
складками, сменившими направление на продольное («причёсанный
рельеф»).ДиспепсииЗаболевания данной группы сопровождаются нарушением про¬
цессов переваривания и дискинезией кишки. Клинические формы
диспепсии: синдром раздражённой толстой кишки, спастический
запор, функциональная диарея. При рентгенодиагностике эвакуа-
торную деятельность толстой кишки лучше оценивать после приёма
контраста через рот.У здорового человека полное опорожнение толстой кишки проис¬
ходит в течение 24—72 ч после приёма бариевой взвеси. Если опорож¬
нение кишечника происходит ранее 24 ч, диагностируют гиперэва-
куаторную дискинезию, если же опорожнение произошло после 72 ч—	гипозвакуаторную дискинезию. Стояние контраста в кишечнике
более 5—1 сут соответствует диагнозу анэвакуаторной дискинезии.
Нарушение двигательной деятельности толстой кишки приводит не
только к расстройству опорожнения, но и нарушает тонус — возника¬
ют спазмы или расширения просвета кишки.Если у здоровых людей после приёма контрастного вещества
толстая кишка заполнена им равномерно на всём протяжении, то у
больных с синдромом раздражённой кишки продвижение и распре*
деление бариевой взвеси неравномерно: взвесь скапливается в одних
отделах кишки и не попадает в другие. У больных функциональ¬
ной диареей бариевая взвесь по кишечнику продвигается быстро и
через 8-9 ч покидает его, остаются лишь следы контраста в прямой
кишке.У больных, страдающих спастическим запором, контраст задер¬
живается в толстой кишке до 5 сут и более. Ретроградное введение
бариевой взвеси в кишечник у больных спастическим запором
затруднено из-за сужения просвета кишки, а у больных с синдромом
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА в ДЕТСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ *129раздражённой толстой кишки и функциональной диареи — вследс¬
твие раздражения кишки или повышения её двигательной актив¬
ности,У больных с синдромом раздражённой толстой кишки и функцио¬
нальной диареи толстая кишка быстро опорожняется, контраст почти
не удерживается в кишечнике.
Лабораторная диагностика
в детской гастроэнтерологииКопрологическое исследование считают основным
в лабораторной диагностике заболеваний желудочно-
кишечного тракта. С помощью копрограммы можно
оценить:•	ферментативную активность и переваривающую
способность желудка и кишечника;•	характер и интенсивность микробной деятельности
в кишечнике (диагностика дисбиоза и дисбактери¬
оза);•	наличие воспалительного процесса;•	наличие глистной и протозойной инвазии.При подготовке к анализу следует соблюдать пище¬
вой режим (диета) с дозированным количеством белков,
жиров и углеводов, например щадящую диету Шмидта.
При исследовании кала на скрытое кровотечение из
пищи исключают рыбу, мясо, зелёные овощи, помидоры,
а также препараты железа. Кал доставляют в лаборато¬
рию не позднее 10-12 ч после дефекации при условии
хранения в холодильнике.•	При нормальном пищеварении кал оформленный,
коричневый, мягкой консистенции, нейтральной
или слабощелочной реакции.•	При синдроме недостаточности пищеварения в
желудке в кале много непереваренной клетчатки,
при синдроме недостаточности панкреатического
пищеварения — кристаллы оксалатов.•	Недостаточность поджелудочной железы:—	количество кала увеличено до 1 кг;—	кал не оформлен;—	консистенция мазевидная;—	цвет серовато-жёлтый;—	реакция щелочная, запах резкий;
	ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ »131—	большое количество непереваренных мышечных волокон;—	большое количество нейтрального жира, много жирных кис¬
лот в виде мыл и глыбок;—	большое количество непереваренной клетчатки;—	крахмал вне- и внутриклеточный.•	Недостаточное желчеотделение (механическая, паренхиматозная
желтуха):—	кал оформлен или неоформлен;—	двет белый глинистый или серовато-белый;—	консистенция твёрдая или мазеобразная;—	реакция кислая;—	реакция на стеркобилин отрицательная;—	большое количество жирных кислот в виде мыл и глыбок;—	немного крахмала;—	немного непереваренной клетчатки.•	Недостаточность пищеварения в тонкой кишке — энтеральный
синдром (ускоренная эвакуация, энтерит):—	кал неоформлен;—	консистенция жидкая или кашицеобразная;—	цвет жёлтый или ярко-жёлтый;—	реакция нейтральная или щелочная;—	в большом количестве мышечные волокна без исчерченности;—	много непереваренной клетчатки;—	много крахмала (особенно внеклеточного);—	значительное количество жира, мыл.•	Недостаточность пищеварения в толстой кишке (диспепсия):—	кал неоформленный, пенистый, с пузырьками газа;—	цвет светло-коричневый, жёлтый;—	консистенция кашицеобразная;—	реакция кислая;—	немного мышечных волокон;—	большое количество непереваренной клетчатки;—	много внутриклеточного крахмала;—	возможно наличие лейкоцитов, слизи, цилиндрического эпи¬
телия.•	Воспалительный процесс в толстой кишке (замедлена эвакуация,
колит с запором):—	«овечий кал» с щелочной реакцией;“ много вне- и внутриклеточного крахмала;
132 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ—	МНОГО непереваренной клетчатки;—	слизь в виде хлопьев и тяжей;—	значительное количество йодофильной микрофлоры вследс¬
твие усиления процессов брожения;—	лейкоциты и цилиндрический эпителий.•	Поражение слизистой оболочки кишки (дизентерия, амебиаз,
язвенный колит) сопровождается примесью слизи, крови, гноя в
кале.Особенности кала у детей грудного возраста в норме и при
патологии•	Меконий (первородный кал) выделяется через 8—10 ч после рож¬
дения. Имеет следующие особенности:—	вид вязкой, густой массы;—	неоформлен, без запаха, бледно-зелёного цвета;—	реакция кислая;™ капли нейтрального жира;—	кристаллы билирубина и холестерина;—	микрофлора скудная.•	Кал грудного возраста (состоит из остатков пищеварительных
соков (жёлчь), жировых элементов, слизи.—	При грудном вскармливании:■	неоформлен, кашицеобразной консистенции;■	золотисто-жёлтого цвета, с кисловатым запахом;■	реакция кислая;■	большое количество жирных кислот;■	немного нейтрального жира;■	содержит слизь, немного лейкоцитов.—	при искусственном вскармливании:■	консистенция густая;■	цвет бледно-жёлтый, сероватый (на воздухе не зеленеет);■	запах слегка аммиачный;■	реакция нейтральная или слабощелочная;■	содержит много мыл;■	в небольшом количестве содержит растительную клетчатку,
лейкоциты.—	при патологии обнаруживают значительное количество ней¬
трального жира.
	ЛАБОРАТОРНЛЯ ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ « 133—	При катаральном состоянии слизистой оболочки кишки кал
содержит слизь, цилиндрический эпителий, лейкоциты.—	при дизентериях обнаруживают слизь, эритроциты, лейкоци¬
ты.При синдроме дисахаридазной недостаточности непереносимость
углеводов обусловлена дефицитом лактозы (реже сахарозы) в тонкой
кишке новорождённого. Патология сопровождается диспепсией.•	Кал кислый, жидкий или водянистый, жёлтый,•	Реакция на билирубин положительная.•	Содержит большое количество жирных кислот.Глютеновая энтеропатия (целиакия) ~ следствие врождённой
недостаточности глутами л пептидазы. В этом случае кал жидкий,
имеет цвет мастики, с затхлым запахом, pH 6,5-7,5. Содержит жирные
кислоты (стеаторея).Бактериологические методы исследования, применяемые
при заболеваниях кишечникаПри заболеваниях кишечника материалом для бактериологичес¬
кого исследования могут служить испражнения больного (забранные
стерильным тампоном в стерильную посуду), материал, взятый рек¬
тальным тампоном из прямой кишки. Показания — подозрение на
кишечную инфекцию.•Анализ кала на бактерии тифопаратифозной и дизентерийной
группы позволяет обнаружить абсолютные кишечные патогены
(сальмонеллы и шигеллы).•	Анализ кала на дисбактериоз включает обязательное исследо¬
вание наличия кишечных патогенов (сальмонеллы, шигеллы),
обнаружение и подсчёт количества условно патогенной микро¬
флоры, анаэробной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий).
Нормофлора кишечника здорового человека содержит кишечную
палочку, бифидобактерии, лактобациллы. Условно-патогенная
микрофлора состоит из следующих компонентов:—	кишечная палочка с дефектными ферментативными свойства¬
ми;—	стафилококки;—	дрожжеподобные грибы;—	клабсиеллы, протей и другие энтеробактерии.
134 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯПоказания для проведения анализа кала на дисбактериоз:•	длительно протекающие кишечные расстройства в том случае,
если не удаётся выделить патогенные энтеробактерии;•	затянувшаяся реконвалесценция после перенесённой острой
дизентерии и других кишечных инфекций;•	дисфункции кишечника на фоне приёма антибиотиков.Анализ кала на условно патогенную микрофлору выполняют также, как и на дисбактериоз, но без изучения анаэробной микрофлоры.В заключении следует указать название микроорганизма, его
количество в 1 г исследуемого образца и норму для данного возраста.Пример заключенияУстановлен дисбактериоз II степени за счёт снижения количества
анаэробной микрофлоры до 10® и наличия ассоциации условно пато¬
генной микрофлоры (клебсиеллы, энтеробактер) до 10*. Роста патоге¬
нов (шигеллы, сальмонеллы) не обнаружено.
Физиотерапия
при заболеваниях кишечника
у детейУ детей, помимо органических заболеваний желу¬
дочно-кишечного тракта, достаточно часто возникают
функциональные заболевания кишечника (до 80%),
требующие физиотерапевтических методов лечения.
Эти заболевания полиэтиологичны, требуют лечения,
направленного на основные звенья патогенеза, прежде
всего на нормализацию функций нервной и эндокрин¬
ной систем, восстановление нарушенной моторной и
секреторной функций кишечника.ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙФизиотерапию при заболеваниях кишечника у детей
назначают в зависимости от типа расстройств. При син¬
дроме раздражённой кишки с запорами, при функци¬
ональных запорах разработаны следующие рекоменда¬
ции.•	При гипермоторной дискинезии назначают элект¬
рофорез папаверина, платифиллина, но-шпы* на
область живота. Электрод с лекарством соединяют
с анодом, индифферентный электрод помещают на
сегментарную зону (грудной или поясничный отдел
позвоночника). У детей старшего возраста может
быть применена индуктотермия области живота.
Используют аппарат ИКВ-4, назначают слаботеп¬
ловую дозу через день, 5—8 процедур на курс. При
длительных запорах целесообразно применять пара-
136 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯфиновые или озокеритовые аппликации на область живота, сину¬
соидально модулированные токи (I и IV род работы) по 3-5 мин,
курс 8-10 процедур.При гипомоторной дискинезии следует увеличить двигательную
активность (подвижные игры, прогулки). Обязательно активное зака¬
ливание, обтирания, обливания, в зимнее время общее ультрафиоле¬
товое облучение по основной схеме. Для повыщения регулирующей
функции центральной нервной системы показан эндоназальный
электрофорез витамина Bj.Для повышения тонуса кишечника, улучшения двигательной фун¬
кции назначают синусоидально модулированные токи от аппарата
«Амплипульс». Электроды располагают в проекции толстой кишки
(поочередно над восходящим, поперечным и нисходящим отделами)
и на сегментарных зонах (в верхнепоясничном отделе позвоночника)
РР-П, ЧМ: 30—50Гц, ГМ: 75-100% по 5—10 мин, 10-12 процедур еже¬
дневно. Также проводят электрофорез прозерина*.У детей с нарушениями функции вегетативной нервной системы
процедуры назначают с учётом вегетативного гомеостаза. При симпа-
тикотонии назначают общий электрофорез по Вермелю С.Б., электро¬
форез воротниковой зоны по Щербаку Е.А. с эуфиллином*, папавери¬
ном, бромом, магнием. На курс достаточно 10-12 процедур.Назначают водные процедуры, успокаивающие нервную систему —
хвойные ванны. Содержащиеся в экстракте эфирные масла и терпены
хорошо проникают через сальные железы и волосяные фолликулы в
поверхностные слои кожи, снижая её чувствительность. Пары лету¬
чих ароматических веществ поднимаются с поверхности воды, воз¬
буждая обонятельные рецепторы полости носа и слизистой оболочки
дыхательных путей. Процедура снижает возбудимость центральной
нервной системы, усиливает тормозные процессы в коре головного
мозга. Ароматические вещества хвои рефлекторно повышают крово¬
ток во внутренних органах и мышцах, что способствует понижению
общего периферического сопротивления сосудистой сети (спазмоли¬
тическое действие).При ваготонии назначают электрофорез с хлористым кальцием на
воротниковую зону, электрофорез с кофеином, мезатоном*. На курс
10—12 процедур.Применяют лечебные ванны: соляно-хвойные (200 г морской соли
и 100 г хвойного экстракта на 200 л воды), углекислые (1000 г двуугле¬
кислого натрия на 200 л воды).
ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ • 137Детям ванны назначают по 5—10 мин в зависимости от возраста
с 2—3 лет через день или ежедневно. На курс достаточно 10—15 ванн,
температура воды 36—37 ”.При функциональных расстройствах кишечника показано питьё
минеральных вод, действуюш;их на заложенные в кишечной стенке
нервные рецепторы и снимающих спазм, улучшающих моторную
функцию. Показаны воды малой и средней минерализации, при
гипомоторной дискинезии можно применять сильноминерализиро-
ванные минеральные воды.Гидрокарбонатно-сульфатные натрий-магниевые питьевые воды
усиливают выделение панкреатического сока и жёлчи, восстанавли¬
вают нарушенную моторную и эвакуаторную активность кишечника,
корригируют различные виды обмена в организме. Холодная вода
повышает двигательную активность желудка и усиливает перисталь¬
тику кишечника, замедляет транспорт ионов в клетках слизистой
оболочки. Минеральная вода быстро переходит из желудка в кишеч¬
ник, оказывает послабляющее действие.Гидрокарбонатные ионы тормозят цАМФ-зависимое фосфорили-
рование ферментов, снижается секреция соляной кислоты. Дефицит
протонов тормозит образование пепсинов, гастрина и секретина, уси¬
ливает перистальтику. Сульфатные ионы в кишечнике практически
не всасываются, зато повышают его двигательную функцию, оказывая
послабляющее действие. Ионы кальция и магния усиливают сокра¬
тительную функцию гладкомышечных элементов стенки кишки и
восстанавливают моторную активность. Нафтены, гумины, битумы и
фенолы быстро всасываются в кровь в желудке и верхних отделах тон¬
кой кишки, стимулируя микрофлору кишечника и способствуя выра¬
ботке антибактериальных и биологически активных компонентов.При лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопро¬
вождающихся снижением моторики кишечника, детям назначают
минеральные воды Екатерингофскую, Ессентуки №17, Ижевскую,
Кармадон, Липецкую, Семигорскую, Баталинскую, Лысогорскую,
Галицкую и др,Гидрокарбонатно-хлоридные и натрий-кальциевые питьевые воды
в тёплом виде нормализуют усиленную моторику, замедляют скорость
перехода воды из желудка в двенадцатиперстную кишку, расслабляя
мышечный слой кишечника урежают стул. В кишечнике тёплая мине¬
ральная вода восстанавливает нарушения секреторной, моторной и
эвакуаторной активности и корректирует различные виды обмена.
138 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯКатионы натрия, попадая в интерстиций и кровь, восстанавли¬
вают осмол яркость, что ослабляет перистальтику кишечника. Ионы
кальдия усиливают сократительную функцию гладкомышечных эле¬
ментов стенки кишки. Ионы калия восстанавливают повышенную
моторику и эвакуаторную функцию.Используют минеральные воды Боржоми, Краинка, Нарзан,
Славяновскую, Смирновскую и др. Эти воды применяют также при
синдроме раздражённого кишечника со склонностью к поносам.При гипермоторной дискинезии минеральную воду назначают в
тёплом виде (40—45 “С), пьют натощак за 35—60 мин до приёма пищи,
медленно, небольшими глотками, 3—4 раза в день.При гипомоторной дискинезии прохладную минеральную воду
(18-25 "С), пьют натощак за 40 мин до приёма пищи, медленно,
небольшими глотками, 3—4 раза в день.Суточный объём минеральной воды составляют из расчёта 3 мл/кг
массы тела детям с 4—5 лет.Курс лечения минеральными питьевыми водами в амбулаторных
условиях составляет 28—40 дней, на курорте — 21—26 дней. Повторный
курс питьевого лечения проводят через 3—4 мес.В комплексы лечения дискинезий кишечника необходимо вклю¬
чать лечебную гимнастику и массаж области живота для рефлектор¬
ного воздействия на функцию кишечника, тонус мышц брюшной
стенки.При гипермоторной дискинезии показаны гимнастические упраж¬
нения на расслабления мышц туловища, брюшной стенки и конеч¬
ностей, Необходима тренировка диафрагмального дыхания, лёгкий
массаж живота. Осторожным вибрационным массажем и лёгким раз¬
минанием мышц брюшной стенки удаётся рефлекторно снять спазм
кишечника у детей.При гипомоторном варианте нарушений большое значение имеет
лечебная гимнастика, укрепляющая мышцы брюшного пресса и
спины. Периодическое повышение внутрибрюшного давления сти¬
мулирует функцию кишечника. Рекомендуют также плавание в бас¬
сейне.При функциональном энкопрезе можно проводить стимуляцию
анального сфинктера на аппарате СНИМ-1. Однако диадинами-
ческие токи вызывают сильное раздражение под электродами, что
ограничивает их применение у детей. По этой причине в Смоленской
областной детской клинической больнице в настоящее время при¬
ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ *139меняют электростимуляцию на аппаратах «Амплипульс-4, -5», где
используют синусоидальные модулированные токи, оказывающие
менее раздражающее действие.Лечение больных, страдающих энкопрезом, проводят по следу¬
ющей методике: ректальный электрод перед введением в прямую
кишку на глубину 2,5—5 см (в зависимости от возраста) стерилизуют
и помещают в марлевую прокладку, выполненную в виде мешочка из
8 слоев марли. Прокладку смачивают физиологическим раствором
или тёплой водой. Ректальный электрод соединяют с положительным
полюсом источника тока. Второй (индифферентный) электрод в виде
свинцовой пластины площадью 100 см^ вместе с прокладкой, смочен¬
ной физиологическим раствором или тёплой водой, располагают над
лоном и соединяют с отрицательным полюсом источника тока.Воздействие отдельными видами тока проводят в выпрямленном
режиме (П-режим) в следующей последовательности.1.	в течение 15 с подают постоянно модулированный синусои¬
дальный ток (1-й род работы) с частотой модуляции 100 Гц при глу¬
бине модуляции 50%. При этом больной ощущает лёгкую вибрацию в
области прямой кишки. Силу тока увеличивают постепенно до выра¬
женных, но безболезненных ощущений, повышая до 1—5 мА.2.	в течение 3,5 мин подают постоянно модулированный синусои¬
дальный ток (1-й род работы) с частотой модуляции 50 Гц при глубине
модуляции 100%. Силу тока увеличивают постепенно до ощущения
больным ритмических безболезненных сокращений мышц брюшной
стенки, промежности, сфинктеров уретры и наружного сфинктера
заднего прохода.3.	В течение 2,5 мин подают ток перемежающейся частоты с чере¬
дованием через 1 с токов, модулированных частотой 50Гц и 150 Гц
(1У-й род работы), при глубине модуляции 100%, Силу тока доводят
до возникновения ощущения мелкой вибрации, чередующегося с
ритмическими сокращениями мышц.4.	В течение 6 мин подают ток в виде посылки паузы. При этом
модулированные колебания частотой 50 Гц, при глубине модуляции
100%, чередуются с паузами через 1 с (ТТ-й род работы). Этот вид тока
вызывает кратковременные выраженные сокращения мышц с пос¬
ледующим их расслаблением. Силу тока постепенно повышают до
ощущения интенсивных, но безболезненных и хорошо переносимых
больными сокращений мышц.
140 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯПроцедуры проводят ежедневно. Число процедур в курсе лечения
не превышает 10. В тех случаях, когда после 5—6 процедур отмеча¬
ют улучшение, следует прекратить лечение и возобновить его после
двухнедельного отдыха. При рецидивах курс электростимуляции
следует повторить через месяц. Данную методику применяют у детей с
6—7 лет.у детей дошкольного возраста (с 4 до 6 лет) можно использовать
методику электростимуляции мышц тазового дна. Один электрод
(75 см^) фиксируют с прокладкой внизу живота над лоном и соединя¬
ют с отрицательным полюсом источника тока. Два других электрода
(50 см^), соединённых вместе, располагают на задней поверхности вер¬
хней трети бедра ниже ягодичной складки и соединяют с положитель¬
ным полюсом источника тока. Параметры тока и время воздействия
такие же, как в предыдущей методике.У детей с функциональным энкопрезом положительный эффект
возникает при проведении МИЛ-терапии. Магнитолазерное лече¬
ние проводят по общепринятой программе 10-дневным курсом на
аппаратах «Милта», «Рикта», «Мустанг» и др. Цель лазерного лечения—	нормализация обменных процессов в клетках слизистой оболочки
кишки, воздействие на нервные окончания и кровеносные сосуды
кишечника и брыжейки для улучшения микроциркуляции, норма¬
лизация моторики. Воздействуют на зону проекции толстой кишки—	переднюю брюшную стенку; паравертебрально с обеих сторон
на уровне пояснично-крестцовых позвонков. В течение 6 мес после
лечения у большинства детей наблюдают стойкий положительный
эффект.в лечении запоров у детей также широко применяют рефлексоте¬
рапию. Методика эффективна для коррекции вегетативных дисфун¬
кций и двигательных (гипо- и гипермоторных) нарушений, включает
различные способы воздействия на акупунктурные точки. Среди раз¬
новидностей рефлексотерапии выделяют иглотерапию, прижигание,
баночный массаж, магнитно-вакуумную терапию, точечный массаж,
лазеропунктуру. Точки акупунктуры подбирают с учётом характе¬
ра вегетативных дисфункций и двигательных нарушений в толстой
кишке.
ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА у ДЕТЕЙ *141Санаторно-курортное лечение детей с патологией органов
желудочно-кишечного трактаСанаторно-курортное лечение детей с патологией системы пище¬
варения — важнейший этап системы восстановительного лечения.
Богатство разнообразных природных лечебных факторов, распро¬
странённых в различных районах России, открывает широкие воз¬
можности для этапной реабилитации оздоровления детей.По месту устройства детские санатории делят на местные и распо¬
ложенные в курортной зоне. Предпочтение следует отдавать оздоров¬
лению детей в местных санаториях, где не происходит резкой переме¬
ны климата и нет длительного переезда.Отбор детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечно¬
го тракта для санаторно-курортного лечения производят в следующем
порядке. В детские санатории, расположенные вне курортов, прини¬
мают детей в возрасте от 1 до 14 лет включительно, в детские санатории
на курортах — от 3 до 14 лет, В Смоленской области заболевания желу¬
дочно-кишечного тракта у детей можно лечить в санаториях «Мать
и дитя» (д. Боровая), а также в санатории им. Н.М. Пржевальского
(Демидовский район).В России и странах СНГ существует значительное количество мес¬
тных санаториев и курортов, оказывающих реабилитацию и восста¬
новительное лечение детям с заболеваниями органов пищеварения:
Анвакан (Армения), Арзни (Армения), Аршан (Россия), Боржоми
(Грузия), Дарасун (Россия), Джермук (Армения), Друскининкай
(Литва), Ессентуки (Россия), Железноводск (Россия), Карачи (Россия),
Моршин (Украина), Нальчик (Северная Осетия), Пятигорск (Россия),
Славянок (Украина), Старая Русса (Россия), Тамиск (Россия),
Трускавец (Украина), Усть-Качка (Россия), Хмельник (Украина),
Шира (Россия), Шмаковка (Россия).В последние годы большой популярностью стали пользоваться
зарубежные курорты для оздоровления детей с заболеваниями орга¬
нов желудочно-кишечного тракта: Бад-Дюркхайм (Германия), Баден-
Баден (Германия), Бад-Ишль (Австрия), Бад-Киссенген (Германия),
Бад-Франкенхаузен (Гер.мания), Бальф (Венгрия), Бормио (Италия),
Борсек (Румыния), Виттель (Франция), Виши (Франция), Горна Баня
(Болгария), Душники Здруй (Польша), Кайяфа (Греция), Кальдас-
де-Мелавелья (Испания), Карловы Вары (Чехия), Контрексевиль
(Франция), Кьячано-Терме (Италия) и др.
142 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНОГО ТРАКТАФизические упражнения влияют на пищеварение через централь¬
ную нервную систему посредством моторно-висцеральных рефлексов.
Специальные физические упражнения улучшают кровообращение в
органах брюшной полости^ способствуя уменьшению застоя и восста¬
новлению нормальной моторной функции.Задачи лечебной физкультуры:•	общее оздоровление и укрепление организма больного;•	воздействие на нейрогуморальную регуляцию пищеварительных
процессов;•	улучшение кровообращения в органах брюшной полости и малом
тазу, предупреждение спаечного процесса и нарушений микро¬
циркуляции;•	укрепление мышц брюшного процесса, повышение внутри¬
брюшного давления, стимуляция моторной функции желудочно-
кишечного тракта;•	развитие полноценного дыхания;•	положительное воздействие на нервно-психическую сферу боль¬
ного, повышение эмоционального тонуса.Показания к лечебной физкультуре:•	грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;•	спланхноптоз (опущение внутренних органов);•	хронические гастриты с нормальной и повышенной секрецией и с
секреторной недостаточностью;•	язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;•	колиты и энтероколиты;•	дискинезии желчевыводящих путей.в лечебной гимнастике наряду с упражнениями общеукрепляю¬
щего характера применяют специальные комплексы для брюшного
пресса и дыхательных мышц. В положении стоя делают наклоны
вперед и в стороны, повороты, упражнения для ног (сгибание, разги¬
бание, разведение, поднимание).В положении лёжа упражнения выполняют в двух вариантах.
Первый вариант наименее нагрузочный и удобный для постепенного
увеличения нагрузки на мышцы брюшного пресса. При этом вари¬
ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА у ДЕТЕЙ • 143анте туловище фиксировано, а ноги подвижны. При втором варианте
больной лежит на спине, ноги неподвижны, все упражнения осущест¬
вляют движениями корпуса. Это наиболее нагрузочные упражнения,
выполнение их облегчают с помощью рук. Использовать эти упраж¬
нения нужно в середине курса лечения, т.е. после предварительной
тренировки.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмыЛечебную гимнастику проводят не ранее чем через 2 ч после еды.
Упражнения выполняют в положении лёжа на спине с приподнятым
головным концом и стоя. Используют упражнения для рук, ног, щей
и туловища — боковые наклоны и повороты вправо и влево. Наклоны
туловища вперёд категорически запрещены. Широко используют диа¬
фрагмальное дыхание с акцентом на удлинённый выдох.Напряжение брюшных мышц вызывает одновременно сокращение
диафрагмы, поэтому особое внимание уделяют упражнениям на рас¬
слабление мышечных групп (например, в положении лёжа на спине
показано покачивание согнутых ног в стороны, упражнения в волевом
расслаблении мышц живота). Эти упражнения выполняют в первой
половине курса лечения. Затем включают упражнения с умеренным
напряжением мышц передней брюшной стенки. Лечебную гимнастику
поводят два раза в день. Кроме лечебной гимнастики, рекомендована
дозированная ходьба, плавание и другие формы лечебной физкультуры.
Исключают виды спорта, требующие наклона туловища вперёд.СпланхноптозФизические упражнения тонизируют мышцы брюшного пресса и
тазового дна. С помощью тренировки укрепляют мышечный корсет,
что существенно влияет на удержание органов брюшной полости.
В течение первых 2-3 нед упражнения проводят только в положе¬
нии лёжа на наклонной плоскости с приподнятым ножным концом
кушетки (для возвращения органов брюшной полости в более высокое
положение). Специальные упражнения для мышц брюшного пресса и
тазового дна чередуют с общеукрепляющими и дыхательными упраж¬
нениями.Через 5-7 нед необходимо уделить внимание корригирующим
упражнениям для формирования правильной осанки, способс¬
твующей физиологическому расположению внутренних органов.
144 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯУпражнения выполняют в спокойном темпе, без рывков и резких
движений. Исключают движения, вызывающие сотрясения тела (под¬
скоки, прыжки). Рекомендован также массаж мышц живота.Хронические гастритыМетодика лечебной физкультуры зависит от характера секретор¬
ной деятельности. При гастритах с пониженной секрецией необходи¬
ма умеренная нагрузка, общеукрепляющие упражнения, специаль¬
ные упражнения для мышц брюшного пресса в исходных положениях
сидя и лёжа. Используют усложнённые виды ходьбы. Лечебную
гимнастику проводят за 25-30 мин до приёма минеральной воды
для улучшения кровообращения в желудке. Рекомендуют прогулки,
пешеходные экскурсии, ближний туризм, купание, плавание, греблю,
коньки, лыжи, массаж передней брюшной стенки.Лечебная гимнастика при гастритах с нормальной и повышенной
секрецией в первой половине курса лечения направлена на укрепле¬
ние организма и нормализацию повышенной реактивности вообще и
в ответ на нагрузку в частности. Физические упражнения выполняют
ритмично, в спокойном темпе. Во второй половине курса лечения
(через 10—15 дней) применяют упражнения с большей нагрузкой,
причём нагрузку на мышцы брюшного пресса следует ограничивать.
Лечебную гимнастику проводят между дневным приёмом минераль¬
ной воды и обедом, так как минеральная вода при такой последова¬
тельности приёма оказывает тормозящее влияние на секрецию желуд¬
ка. Рекомендуют прогулки, экскурсии, купание, плавание, лыжи,
коньки. Показан массаж мышц спины в области сегментов
слева, нижнего края рёберной дуги слева и эпигастральной области.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишкиЛечебная физкультура при язвенной болезни способствует регу¬
ляции процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга,
улучшает пищеварение, кровообращение, дыхание, окислительно¬
восстановительные процессы, положительно влияет на нервно-пси¬
хическое состояние больного, при выполнении упражнений щадят
область желудка и двенадцатиперстной кишки. В остром периоде
занятия не проводят. Упражнения назначают спустя 2—5 дней после
прекращения острой боли. В этот период процедура не должна превы¬
шать 10-15 мин. В положении лёжа выполняют упражнения для рук
ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ »145И ног с ограниченной амплитудой движения. Физическую нагрузку
увеличивают постепенно. Для предупреждения спаечного процесса
используют упражнения для мышц передней брюшной стенки, диа¬
фрагмальное дыхание, простую и сложную ходьбу, греблю, лыжи,
подвижные и спортивные игры.Противопоказания к назначению лечебной физкультуры: крово¬
течение, пенетрирующая язва, возникновение острой боли во время
выполнения упражнений.Болезни кишечникаЛечебную физкультуру применяют при хронических колитах,
энтероколитах, заболеваниях с выраженными нарушениями мото¬
рики кишечника. Специальные упражнения для брюшного пресса
подбирают с учётом особенностей протекания патологического про¬
цесса.При спастических запорах большое внимание уделяют выбо¬
ру исходных положений, способствующих расслаблению передней
брюшной стенки (стоя на четвереньках, лёжа на спине с согнутыми
ногами), ограничивают применение упражнений с нагрузкой на
брюшной пресс и упражнений, где выражен момент усилия (подни¬
мание и опускание прямых ног в положении лёжа). Наоборот, при
преобладании атонии китпечника делают акцент на упражнениях для
мышц живота в различных исходных положениях с силовыми элемен¬
тами и значительной нагрузкой.Для повышения нагрузки увеличивают число повторений каждого
упражнения, а затем добавляют новые упражнения. Из других форм
лечебной физкультуры рекомендуют пешеходные экскурсии, дозиро¬
ванную езду на велосипеде, лыжные прогулки, Эффективно сочета¬
ние лечебной гимнастики с массажем.Дискинезии желчевыводящих путейв зависимости от характера функциональных нарушений сокра¬
тимости жёлчного пузыря дискинезии подразделяют на гиперкине-
тические и гипокинетические. Уточнение клинической формы необ¬
ходимо для дифференцированного подхода к построению методики
лечебной гимнастики. Необходимо обеспечить воздействие на цент¬
ральные и периферические нервные механизмы регуляции функций
жёлчного пузыря, улучшение кровообращения в брюшной полости.
146 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯсоздать условия для облегчения оттока жёлчи из жёлчного пузы¬
ря (при гипокинетической форме), улучшить функции кишечника
(борьба с запорами), оказать общеукрепляющее и оздоровляющее
влияние на организм больного в целом.При гипокинетической форме рекомендована средняя общая
физическая нагрузка. Исходные положения разнообразные.
Упражнения из положения лёжа на левом боку назначают для улуч¬
шения оттока жёлчи. Наклоны туловища вперед и вращения следует
применять с осторожностью, так как они могут вызвать тошноту,
отрыжку, рвоту.При гиперкинетической форме на первых занятиях дают малую
физическую нагрузку с последующим повышением до средней.
Избегают выраженных статических напряжений хмышп брюшного
пресса. Показаны дыхательные упражнения на правом боку для улуч¬
шения кровоснабжения печени. До занятия необходим пассивный
отдых в течение 3—7 мин в положении лёжа. Отдыхая, можно прово¬
дить самомассаж мышц живота.Лечебная гимнастика при хронических гастритах с секреторной
недостаточностью•	Вводный раздел; исходное положение — сидя. Элементарные
упражнения рук и но1 в сочетании с дыхательными (1:3). Цель —
адаптация организма к физической нагрузке. Продолжительность
5 мин.•	Основной раздел; исходное положение — сидя и стоя.
Упражнения для рук и ног и туловища, дыхательные упражнения.
Продолжительность 5 мин.•Ходьба простая и усложнённая (с высоким поднимаем бёдер,
лыжным шагом и др.). Продолжительность 3—4 мин.•	Исходное положение — лёжа на спине с фиксированным тулови¬
щем. Упражнения для рук и ног. Продолжительность 10—12 мин.
Цель — повышение внутрибрюшного давления, укрепление мышц
передней брюшной стенки.•	Заключительный раздел. Ходьба в сочетании с движением рук и
дыхательными упражнениями. Продолжительность 2—4 мин.
ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ *147Лечебная гимнастика при хронических гастритах с нормальной
и повышенной секрецией•	Вводный раздел: ходьба с изменением темпа, движением рук, ног
и дыхательными упражнениями. Продолжительность 3-5 мин.
Цель — подготовка организма к физической нагрузке,•	Основной раздел: исходное положение — сидя и стоя. Упражнения
для рук и ног без гимнастических снарядов и с гимнастичес¬
кой палкой, медицинболом. Продолжительность 5 мин. Цель —
повышение общего тонуса, улучшение функций основных систем
органов, координация движений. Исходное положение — стоя
у гимнастической стенки. Упражнения для рук, ног, туловища.
Продолжительность 5—7 мин. Подвижные игры типа эстафеты10-12 мин. Цель — изменение эмоционального состояния боль¬
ного.•	Заключительный раздел: исходное положение — сидя. Элементар¬
ные упражнения в сочетании с дыхательными. Продолжитель¬
ность 2-3 мин. Цель — снижение общей нагрузки.
Фитотепалия
при заболеваниях кишечника
у детейСборы лекарственных растений, назначаемых
при заболеваниях кишечникаХронические запоры•	Сбор № 1:—	кора крушины ломкой 15,0;—	листья крапивы 10,0;—	листья тысячелистника 5,0;—	1 столовую ложку сбора залить стаканом кипя¬
щей воды, настаивать 20—30 мин и процедить.
Принимать по 1/4—1/2 стакана на ночь.•	Сбор № 2:—	кора крушины ломкой 30,0;—	листья крапивы 10,0;—	трава донника 10,0;—	1 столовую ложку сбора залить стаканом кипя¬
щей воды, настаивать 20—30 мин и процедить.
Принимать по 1/4-1/2 стакана на ночь.•	Сбор № 3:—	кора крушины ломкой 30,0;—	трава тысячелистника 10,0;—	листья трилистника водяного 10,0;~ плоды тмина 5,0;—	1 столовую ложку сбора залить стаканом кипя¬
щей воды, настаивать 10—15 мин и процедить.
Принимать по 1/2-1 стакану на ночь.•	Сбор № 4:—	кора крушины ломкой 30,0;—	цветки бузины 20,0;
	ФИТОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА V ДЕТЕЙ >149-	ПЛОДЫ фенхеля 10,0;-	плоды аниса 10,0;-	1 столовую ложку сбора залить стаканом кипящей воды, нагре¬
вать на водяной бане 15 мин, охлаждать 45 мин и процедить.
Принимать по 1 стакану утром натощак и вечером перед сном.•	Сбор № 5:-	листья сенны 20,0;-	корень одуванчика 20,0;-	корневище валерианы 10,0;-	листья крапивы 10,0;-	1 столовую ложку сбора залить стаканом кипящей воды, нагре¬
вать на водяной бане 15 мин, охлаждать 45 мин и процедить.
Принимать по 1/2 стакана утром натощак и вечером перед
сном.Диарейный синдром (понос)•	Сбор № 1:-	плоды черёмухи 30,0;-	плоды черники 20,0;-	1 столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, кипятить
20 мин и процедить.•	Сбор № 2:-	шишки ольхи 20,0;-	корневище горца змеиного 10,0;-	1 столовую ложку сбора залить стаканом кипятка и после этого
кипятить еще 20 мин, после чего процедить. Настаивать 10 мин
и процедить. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день.•	Сбор № 3:-	корневище горца змеиного 10,0;-	корневище кровохлёбки 10,0;-	1 столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, настаивать
10 мин и процедить. Принимать по 1/4 стакана 3 раза в день.•	Сбор № 4:-	корневище горца змеиного 10,0;-	корневище лапчатки 5,0;-	2 столовых ложки сбора залить стаканом кипятка, кипятить
30мин и процедить. Принимать по 1/4-1/2стакана Зраза в
день.
150 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ•	Сбор № 5:—	кориевище горца змеиного 10,0;—	цветки ромашки 20,0;—	листья подорожника большого 25,0;—	плоды черники 25,0;—	1 столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, нагревать на
водяной бане 30 мин, охладить в течение 10 мин и процедить.
Принимать по 1/2 стакана 2 раза в день до еды.•	Сбор № 6;—	плоды фенхеля 15,0;—	кора дуба 15,0;—	листья шалфея 15,0;—	1 столовую ложку сбора залить стаканом холодной воды, нагре¬
вать при комнатной температуре 8-10 мин, прокипятить 15 мин
и процедить. Принимать по 1 стакану 3 раза в день до еды.Дискинезия толстой кишки по гипомоторному типу•	Сбор№ 1;—	листья крапивы 10,0;—	трава золототысячника 10,0;—	трава горца почечуйного 20,0;—	трава сушеницы топяной 20,0;—	2 столовые ложки сбора залить стаканом кипятка, нагревать на
кипящей водяной бане 15 мин, охлаждать при комнатной тем¬
пературе 45 мин и процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза
в день через 1—1,5 ч после еды.•	Сбор № 2:—	кора крушины 10,0;—	листья вахты трёхлистной 2,0;—	1 столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, нагревать
на кипящей водяной бане 30 мин, охлаждать в течение 10 мин
и процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день через
1-1,5 ч. после еды.•	Сбор № 3:—	листья сенны 10,0;—	трава пастушьей сумки 20,0;—	1 столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, нагревать на
кипящей водяной бане 30 мин, охлаждать в течение 10 мин и
процедить. Принимать по 1/4 стакана 3 раза до еды.
ФИТОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА у ДЕТЕЙ • 151Дискинезия толстой кишки по гипертоническому типу•	Сбор № 1:—	цветки ромашки 10,0;—	корневище валерианы 10,0;~ листья мяты перечной 10,0;—	плоды фенхеля 10,0;—	плоды тмина 10,0;—	1 столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, наста¬
ивать 15—20 мин при комнатной температуре и процедить.
Принимать по 1/2 стакана утром и вечером после еды.•	Сбор № 2:—	цветки календулы 20,0;—	цветки липы 20,0;—	цветки василька синего 10,0;—	листья березы 10,0;—	листья шалфея;-1,5 столовых ложки залить стаканом кипятка, нагревать на
кипящей водяной бане 15 мин, охлаждать при комнатной тем¬
пературе 45 мин и процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза
в день после еды.•	Сбор № 3:—	плоды укропа 10,0;—	трава тысячелистника 10,0;—	корневище аира 30,0;—	трава полыни горькой 30,0;—	1,5 столовых ложки залить стаканом кипятка, нагревать на
кипящей водяной бане 15 мин, охлаждать при комнатной тем¬
пературе 45 мин и процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза
в день после еды.Хронический колит•	Сбор № 1:—	цветки ромашки 15,0;—	плоды черники 15;—	листья крапивы 15,0;—	листья мяты перечной 15,0;—	1 столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, кипятить
20-25 мин, настаивать 20 мин и процедить. Принимать по ста¬
кану 2—3 раза в день.
152 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯСбор № 2:-	цветки ромашки 30,0;-	листья мяты перечной 10,0;-	плоды фенхеля 5,0;-	корневище валерианы 5,0;~ 2 чайные ложки сбора залить стаканом кипятка, настаивать
15—20 мин, процедить. Принимать по стакану 1—2 раза в день.
Сбор № 3:-	трава пастушьей сумки 30,0;-	корневище лапчатки 15,0;-	цветки ромашки 10,0;~ листья мяты перечной 10,0;-	1 столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, кипятить
30 мин, настаивать в течение 20 мин и процедить. Принимать
по стакану 2-3 раза в день.
Питание при хронических
заболеваниях кишечника
у детейОсновная задача диетотерапии при заболеваниях
кишечника — удовлетворение физиологических потреб¬
ностей организма в условиях нарушенного пищеварения.
Среди хронических заболеваний кишечника в зависи¬
мости от состояния моторной функции можно выделить
две основные группы:•	Заболевания, сопровождающиеся длительной диа¬
реей, в том числе воспалительного характера (энте¬
риты, колиты, энтероколиты, НЯК и др.) и невоспа¬
лительной природы (пищевая непереносимость —
пищевая аллергия, дисахаридазная недостаточность,
целиакия, муковисцидоз, экссудативная энтеропа¬
тия и др.).•	Заболевания, сопровождающиеся привычными
запорами функциональной, органической, воспали¬
тельной и другой природы.Целевое назначение диеты при хронических заболе¬
ваниях кишечника, сопровождающихся диареей различ¬
ной этиологии:•	нормализация двигательной и всасывательной фун¬
кций кишечника, секреторной деятельности пище¬
варительных желёз;•	элиминация причинно-значимых пишевых
веществ;•	восстановление метаболического статуса организма.С этой целью из питания исключают продукты иблюда, стимулирующие секрецию желудка, поджелу¬
дочной железы, кишечную перистальтику, желчеотделе¬
ние, а также индивидуально непереносимые продукты и
блюда.
154 * ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯк физиологическим стимуляторам перистальтики кишечника
относят;•	сахаристые вещества {сахар, варенье, мёд, сиропы);•	органические кислоты (кислые плоды и их соки, маринованные и
квашеные овощи, кисломолочные напитки с кислотностью выше
90-100“ Т, квас, морс);•	гипертонические растворы поваренной соли (соления, маринады,
солёная рыба, копчёности);•	вещества, содержащие или образующие углекислоту (минераль¬
ные воды, лимонад, квас, кумыс);•	жиры в чистом виде (растительное и сливочное масло, сметана и
ДР-);•	продукты, богатые растительными волокнами, клетчаткой (сырые
овощи и фрукты, белокочанная капуста, сухофрукты, отруби,
грибы, орехи);•	продукты, богатые соединительной тканью (жилистое мясо,
хрящи, кожа птицы и рыбы);•	холодные блюда (температура ниже 16—17 °С).Воспалительные заболевания кишечника сопровождаются бро¬
дильными и гнилостными процессами, провоцируемыми условно
патогенной и патогенной микрофлорой. В связи с этим из питания
больных следует исключить продукты, провоцирующие в кишечни¬
ке процессы гниения и брожения; сырые ОБОЩИ и фрукты, богатые
клеточными оболочками (особенно белокочанная капуста, бобовые,
виноград), хлеб ржаной и из муки грубого помола; концентрирован¬
ные соки (особенно с мякотью и виноградный); продукты, богатые
соединительной тканью, молоко и яйца.В питании больных с диареей широко используют продукты и
блюда, замедляющие или не влияющие на перистальтику кишки.
Замедляют двигательную активность кишечника следующие продук¬
ты;•	блюда, богатые пектином и танином (отвары черники, черёмухи,
крепкий чай, какао на воде, яблочное пюре);•	блюда вязкой консистенции, медленно продвигающиеся по
кишечнику (слизистые супы, протёртые каши, кисели);•	тёплые и горячие блюда.Индифферентные блюда;•	паровые блюда из нежирных сортов мяса без сухожилий (в виде
пюре, кнелей, фрикаделек, котлет);
	ПИТАНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА V ДЕТЕЙ * 155•	отварная нежирная рыба;•	пшеничный хлеб из муки высшего сорта (чёрствый или в виде
сухарей);•	свежеприготовленный пресный творогВлияние продуктов на моторную функцию кишечника зависит
от способа приготовления и употребления. Так, сладкие сорта сырых
протёртых яблок способствуют нормализации стула при диарее,
если их назначают в виде яблочного разгрузочного дня. Те же ябло¬
ки в составе смешанного питания усиливают перистальтику. Жиры
в естественном виде (сметана, сливки, растительное и сливочное
масло), особенно принятые натошак, обладают резко выраженным
послабляюшим действием. Если их употребляют в смеси с другими
продуктами, в небольшом количестве (5-10 г на приём), то послабля¬
ющее действие значительно ослабевает.При хронической диарее в зависимости от фазы заболевания
назначают последовательно щадящие диеты № 4, 46,4в, различающи¬
еся по степени механического и химического щажения.Молоко при диареях, как правило, больные переносят плохо, воз¬
никает метеоризм и усиливается понос. Связано это с вторичной недо¬
статочностью лактазы из-за повреждения ворсин слизистой оболочки
тонкой кишки. Молочные смеси, лишённые лактозы (Нутрилон низ¬
колактозный, Хумана-ЛП и др.) позволяют значительно расширить
рацион больного за счёт энергетической ценности.При острых и хронических заболеваниях кишечника, сопровож¬
дающихся тяжёлой диспепсией и профузным поносом, назначают
максимально щадящую диету № 4.Диета Nq 4Целевое назначениеПоддерживает функциональную деятельность кишечника и смеж¬
ных органов, вовлёченных в патологический процесс, уменьшает вос¬
паление, процессы брожения и гниения в кишечнике.Общая характеристикаДиета с ограничением жиров, углеводов, поваренной соли, сни¬
жением энергетической ценности на 20%. Исключены стимуляторы
156 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯперистальтики кишечника, механические, химические, термические
раздражители секреции пищеварительных желёз всех уровней, про¬
дукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишеч¬
нике. Физиологически неполноценная диета.Рекомендованы протёртые каши из всех видов круп (кроме пер¬
ловой и пшена) на воде, пресный творог, яйца (в блюдах), супы сли¬
зистые крупяные на слабом мясном и рыбном бульоне, мясо и рыба
в измельчённом отварном виде (пюре, кнели, суфле), спелые сладкие
фрукты и ягоды (в виде желе или киселя), чай, отвары шиповника и
черники, масло сливочное в готовых блюдах, тонко нарезанные пше¬
ничные сухари.Исключают хлеб, цельное молоко и кисломолочные напитки,
макаронные изделия, овощи в любом виде, сырые ягоды и фрукты,
колбасу, копчености, соления и маринады, бобовые, растительное
масло, сладости, сухофрукты, сыр, газированные напитки, соки.Пищу готовят на пару, отваривают, протирают, пюрируют.
Температура холодных блюд не должна быть ниже 15 ”С, горячих — не
выше 62 °С. Режим питания дробный, 6-7 раз в сутки.Срок назначения 1—3 дня, на период профузных поносов. По мере
улучшения состояния больного переводят на диету № 46.Диета Мг 46Целевое назначениеУменьшает воспалительный процесс, нормализует функциональ¬
ную деятельность кишечника, секрецию пищеварительных желёз
всех уровней путём умеренного щажения слизистой оболочки желу¬
дочно-кишечного тракта.Общая характеристикаДиета содержит физиологическую порцию нутриентов, достаточна
по энергетической ценности, ограничиевает употребление стиму¬
ляторов перистальтики кишечника, механических, химических и
термических раздражителей секреции пищеварительных желёз всех
уровней.Рекомендуют тот же ассортимент продуктов и блюд, что и при
диете № 4, добавлены каши, приготовленные на 1/3 из молока, молоч¬
	ПИТАНИЕ ПРИ хронических ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА V ДЕТЕЙ >157нокислые напитки с невысокой кислотностью, неострый сыр, отвар¬
ные овощи (протёртые и в виде суфле), сладкие фрукты и ягоды (после
тепловой обработки в виде пюре), фруктовые и ягодные соки (разбав¬
ленные кипячёной водой в пропорции 1:1); отварную вермишель. Из
сладостей разрешены мармелад, зефир, пастила, сухой бисквит или
печенье, масло сливочное (в блюдо и на хлеб), хлеб пшеничный под¬
сушенный, супы крупяные, протёртые, рыба.Исключают хлеб грубого помола, жирные сорта мяса, птицы,
рыбы, молоко в натуральном виде, яйпа вкрутую и жареные, бобовые,
белокочанную капусту, репу, редис, чеснок, щавель, свёклу, шпинат,
огурцы, перец, виноград, абрикосы, сливы, дыни, копчёности, мари¬
нады, консервы.Кулинарная обработка и температура пищи соответствует диете
№4, Режим питания дробный, 5—6 раз в сутки. Сроки назначения
диеты индивидуальные, в среднем 10-12 дней.При улучшении состояния больного переводят на диету № 4в
(варианты с протёртой и непротёртой пищей).Диета М» 4ВЦелевое назначениеПоддержание нарушенных функций органов желудочно-кишечно¬
го тракта, вовлечённых в патологический процесс.Общая характеристикаДиета содержит физиологическую норму нутриентов, умеренно
ограничивает механические и химические раздражители слизистой
оболочки. Исключают продукты и блюда, вызывающие гниение и
брожение в кишечнике, стимулирующие секрецию пищеварительных
желёз.Рекомендованы продукты из ассортимента диеты № 46 с добав¬
лением разваренных измельчённых макарон, хорошо разваренной
белокочанной капусты, каш на половинном молоке, спелых фруктов и
ягод сладких сортов в сыром виде без кожуры (кроме слив, винограда,
абрикосов); фруктово-ягодных соков (разведённых на 1/3 кипячёной
водой); растительного масла (в составе блюда), нежирных колбас,
вымоченной сельди, суррогатного кофе.
158 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯИсключают копчёности, жирные сорта мяса, птицы, рыбы, яйца
сырые и сваренные вкрутую, газированные и холодные напитки.Пищу готовят на пару, отваривают, запекают. Температура блюд и
режим питания соответствуют диете № 46.Диету назначают на длительный срок, 1—3 года и более. Срок уста¬
навливают индивидуально.Больным с наиболее тяжёлыми формами заболеваний при дли¬
тельном некомпенсирующемся течении диету № 46 можно назначать
на длительный срок, рацион по химическому составу обеспечивает
физиологические потребности больного.в период стойкой компенсации при отсутствии сопутствующих
гастритов и гастродуоденитов, заболеваний гепатобилиарной сис¬
темы можно применять диету, приближающуюся к рациональному
питанию (непротёртая диета № 2). При синдроме раздражённого
желудка диету № 2 назначают не ранее 2 лет стойкой ремиссии.Больным с сопутствующими заболеваниями печени и желчевыво¬
дящих путей в течение всей жизни (даже в период хорошего самочувс¬
твия) показана диета № 4в.Определённого внимания требует организация диетического пита¬
ния при запорах. В детском возрасте выделяют следующие формы
запоров.♦	Функциональные, спровоцированные следующими причинами:—	алиментарные (еда всухомятку, дефицит жидкости в рационе,
несоблюдение режима питания, длительное пребывание на
щадящей диете);—	неврогенные (дискинетические, рефлекторные при заболе¬
ваниях органов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой
системы; а также вследствие подавления позывов на дефека¬
цию);—	гипо- и гипердинамические;—	водно-электролитные (избыточная потеря жидкости при
гипертермии, заболеваниях почек, сердечно-сосудистой недо¬
статочности);—	атонические (возрастные, старческие, рахит, микседема,
болезнь Дауна);—	интоксикационные (при отравлении свинцом, бензолом, пре¬
паратами опия, транквилизаторами);—	медикаментозные (приём ганглиоблокаторов, холинолитиков,
антацидов).
	ПИТАНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА V ДЕТЕЙ » 159•	Воспалительные — связанные с патологическим воспалительным
процессом в кишечнике (колиты).•	Органические — аномалии развития толстой кишки (болезнь
Гиршпрунга, долихосигма).•	Связанные с висцеро-висцеральным рефлексом, идущим из како¬
го-либо органа (например, хронический холецистит и запор).
В данном случае диетотерапию строят с учётом основного забо¬
левания, его стадии и степени тяжести, с включением послабля¬
ющих продуктов.Наиболее эффективна диетотерапия при функциональных запо¬
рах алиментарного генеза. Для нормализации стула применяют:•	стимуляцию гастроколитического эффекта (все блюда подают
в холодном виде, употребляют натощак стакан холодной воды с
мёдом, применяют холодные супы, мороженое, коктейли, желе;•	употребляют сливочное масло, сметану, сливки, сладости, мёд,
яичный желток;•	назначают продукты, вызывающие рефлекс опорожнения кишеч¬
ника (кислые ягоды, фрукты, кисломолочные продукты типа
трёхдневного кефира, соки;•	увеличивают объём пищи путём привлечения жидкости в кишеч¬
ник (холодная вода с мёдом, сельдь, сладости, сиропы, варенье,
ржаной хлеб, пшеничные отруби, репа, бобовые, редис, белоко¬
чанная капуста, грубое мясо и рыба).У детей раннего возраста запоры нередко возникают при одно¬
образном молочном вскармливании. Профилактика запоров в этом
возрасте — своевременное введение прикорма, особенно овощного;
рекомендованы соки с мякотью; не следует допускать перекорма
при свободном вскармливании; при искусственном вскармлива¬
нии ребёнок должен получать адекватное по объёму количество
смеси. При неэффективности этих мер следует назначать специаль¬
ные молочные смеси (Сэмпер-бифидус, Мамекс плюс, Нутрилон-
Омнео).В грудном возрасте могут возникать «псевдозапоры», обуслов¬
ленные повышенным усвоением или недостатком грудного молока
или молочной смеси, при гипогалактии, срыгивании, слабом соса¬
нии, дефектах полости рта. В этих случаях формируется слишком
мало каловых масс, чтобы вызвать позыв к дефекации. Нормальное
опорожнение кишечника достигают правильным вскармливанием
ребёнка.
160 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯПри алиментарных запорах у детей старшего возраста лечебное
питание заключается в правильном режиме питания и назначении
диеты № 3.Диета N^ 3Целевое назначениеВосстанавливает функции органов желудочно-кишечного тракта,
в том числе моторику кишечника.Общая характеристикаДиета физиологически полноценна по содержанию нутриентов,
акцентировано содержание химических и механических стимулято¬
ров моторики кишечника, исключены продукты и блюда, усиливаю¬
щие процессы брожения и гниения, сильные стимуляторы желчеотде¬
ления, секреции желудка и поджелудочной железы.Рекомендованы каши молочные, запеканки из всех круп (кроме
рисовой), цельное молоко (в блюдах), однодневный кефир, творог
и творожные запеканки, неострый сыр, сметана (в блюдах), яйца
всмятку и паровые омлеты, супы на слабом мясном и рыбном бульоне
(овощные, крупяные, щи, борщи), мясо и рыба куском, вымоченная
сельдь, овощи с негрубой клетчаткой (морковь, свёкла, кабачки,
тыква, помидоры, огурцы) в сыром и варёном виде, овощные салаты
с растительным маслом, фрукты и ягоды свежие, соки, компоты из
сухофруктов, сахаристые вещества (мёд, варенье, сахар, мармелад,
зефир, пастила, сухое печенье, вафли), хлеб пшеничный подсушенный
из муки грубого помола или с отрубями, хлеб ржаной подсушенный,
пшеничные отруби. Расширяя ассортимент овощей и фруктов, можно
назначить продукты и блюда, рекомендуемые для диет № 2 и 4в.Исключают крепкие бульоны, грибы, жирные и острые блюда, репу,
редьку, редис, белокочанную капусту, чеснок, лук, мягкую выпеч¬
ку, кофе, чай, зелёный горошек и бобовые без тепловой обработки.
Ограничивают легкоусвояемые крупы (манная), макаронные изделия.Пищу готовят на пару, отваривают, обжаривают без образования
корочки, запекают, не измельчают. Блюда подают в тёплом, горячем и
холодном виде. Режим питания предусматривает приём пищи 4-5 раз
в сутки.
	ПИТАНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА V ДЕТЕЙ * 161Сроки назначения диеты индивидуальны, обычно до достижения
регулярного самостоятельного стула.При назначении диеты больным с неврогенными функциональ¬
ными запорами следует учитывать характер дискинезии кишеч¬
ника. Больные с гипомоторной функцией кишечника нуждают¬
ся в обогащении питания клетчаткой. С этой целью в диете № 3
увеличивают количество свежих овощей и фруктов, сухофруктов,
дополнительно назначают пшеничные отруби, заваренные кипятком.
Первоначальная доза отрубей составляет 1/2—1 чайной ложки, затем
их количество увеличивают каждые 3-5 дней до 1—2 столовых ложек.
Обязательное условие лечения отрубями — дополнительный приём
жидкости (1-1,5 литра свободной жидкости в сутки), чтобы избежать
уплотнения каловых масс. Такую диету применяют до начала мягкого
стула.Хороший послабляющий эффект обеспечивает приём прохладной
жидкости натощак (1/4-3/4 стакана минеральной воды с небольшим
содержанием газа, кипячёной воды или молока с мёдом, кисломо¬
лочных напитков, сока), а также растительного масла (от 1/2 чайной
ложки до 1 столовой ложки) натощак, а затем 1—2 раза в течение дня
перед едой.Питание при неврогенных и воспалительных запорах с гипермо¬
торной дискинезией складывается из двух этапов. На первом этапе
создают условия для химического и механического щажения сли¬
зистой оболочки желудочно-кишечного тракта с ограничением до
минимума продуктов, усиливающих процессы гниения и брожения.
Назначают диету, близкую к № 46, овощи и фрукты дают только после
тепловой обработки, применяют растительное масло, кисломолочные
напитки, минеральные воды без газа комнатной температуры. По
мере купирования болевого синдрома (через 7—10 дней) диету посте¬
пенно расширяют и переходят на диету № 3.На втором этапе вводят продукты, богатые негрубой клетчаткой,
фруктовые и овощные соки. Овощи и фрукты дают в свежем виде.
Применение правильной диеты при достаточном терпении больного
позволяют в большинстве случаев ликвидировать запор или, во вся¬
ком случае, уменьшить его без назначения лекарственных средств.Нормализации микрофлоры кишечника можно добиться Діумя
способами.Первый метод — стимуляция роста полезной микрофлоры Про*
дуктами, обладающими пребиотическими свойствами. Это ЧЯСТИЧМО6—1867
162 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯИЛИ полностью неперевариваемые ингредиенты пищи, избирательно
стимулирующие рост и/или метаболическую активность одной или
нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. К ним
относяг олигосахариды, инулин, лактулозу, лактиол. Они содержатся
в продуктах из ржи, кукурузы, гречихи, проса, бобовых, в луке-порее,
чесноке, артишоках, цикории, свежих овощах и фруктах, неконсерви¬
рованных соках, орехах, грудном молоке; впрепаратах дюфалак, лак-
тофильтрум, некоторых детских смесях (Нутрилон-Омнео, Мамекс,
Семпер-Бифидус).Второй метод — заселение кишечника недостающими микроор¬
ганизмами. Для этого используют молочные смеси, заквашенные
бифидобактериями в сочетании с кефирной закваской. Применяют
Бифидок, Нормофлор, Наринэ.Можно использовать ряд растений с бактерицидными свойствами,
подавляющими рост условно-патогенной флоры кишечника.•	Кокковая микрофлора: сок и отвар из сухих ягод малины, сок и
компот из ягод черноплодной рябины, отвар сухой лесной зем¬
ляники, сок и отвар из сухих ягод чёрной смородины, черники,
барбариса.•	Микробы рода Proteus', сок, мякоть, отвар из сухих ягод чёрной
смородины, абрикоса, компот из кураги, клюква, брусника, гвоз¬
дика, тмин, укроп, хрен, чеснок.•	Грибы рода Candida: сырая и мочёная брусника, сок моркови,
лимона, салата из морской капусты, стручкового перца, лавровый
лист, корица, гвоздика,•	Колимикрофлора: сок и компот из яблок, сок или морс из клюк¬
вы, отвар из сухих ягод шиповника, лук.Питание при дивертикулярной болезни предусматривает введение
в пищу достаточного количества отрубей, что позволяет увеличивать
объём каловых масс, уменьшить время их пассажа и снизить внут-
риполостное давление. Таким образом, диету строят но следующим
принципам.•	В диету следует включать большое количество растительной
клетчатки. Желательно добавление отрубей (постепенно, в тече¬
ние 2-4 нед от 5—10 до 20 г/сут).•	Необходимо исключить пищу, содержащую мелкие плохоперева-
ривающиеся компоненты: фрукты с мелкими косточками (киви,
виноград), семечки. Особое внимание надо уделять тщательной
очистке рыбы от мелких костей.
	ПИТАНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА V ДЕТЕЙ « 163При НЯК, болезни Крона, болезни Уиппла и др. диетическое лече¬
ние проводят по схеме для больных хроническим энтеритом.Основным методом лечения целиалкии считают аглиадиновую
диету. Абсолютно необходимо полностью исключить из рациона
глютенсодержащие продукты и блюда, детские смеси, содержащие
пщеничную, ржаную, овсяную и ячменную муку, хлопья, крахмалы.
К таким продуктам относят хлеб, хлебобулочные, кондитерские и
макаронные изделия, манную, овсяную, перловую, ячневую крупы,
муку, толокно, «Геркулес», многие каши и продукты прикорма про¬
мышленного производства для детей первого года жизни. Пшеничная
мука и крахмал входят в состав варёных колбас, сосисок, мясных и
рыбных консервов, в том числе предназначенных для детского и дие¬
тического питания.Рацион больного зависит от возраста и тяжести состояния, но
строится на основе общих принципов: углеводный компонент обеспе¬
чивают крупами (рис, гречка, кукуруза), овощами, фруктами и ягода¬
ми, белковый и жировой — мясом, яйцами, молочными продуктами,
растительным и сливочным маслом.Исключают пожизненно муку, хлеб, выпечку из пшеницы, ржи,
ячменя, овса, пшеничную, ячневую, перловую крупы, манку, толок¬
но, «Геркулес», макаронные изделия, блюда из теста, печенье, вафли,
торты, пирожные, варёную колбасу, сосиски, сардельки, некоторые
виды мясных и рыбных консервов (особенно в томатном соусе), полу¬
фабрикаты мясные, рыбные, овощные (котлеты, бифштексы, шнице¬
ли).Исключают в острый период (или исключают при индивидуальной
непереносимости) кисломолочные продукты и смеси, творог, сметану,
сыр, сливочное масло, сахар, сладкие фрукты, цельные фруктовые
соки.в острый период рекомендуют специализированные лечебные про¬
дукты: смеси на основе гидролизатов белка, изолята соевого белка,
безглютеновые безмолочные каши промышленного производства,
детские мясные консервы, каши на воде или соевой смеси (рисовая,
гречневая, кукурузная), пюре овощное, картофельное, мясное, рыб¬
ное, желток, растительное и топлёное масло, бананы, печёные яблоки,
наполовину разбавленные водой соки.В период ремиссии разрешают безглютеновые заменители хлеба,
кексов, макаронных изделий, готовые завтраки (кукурузные хлопья,
рисовые и кукурузные палочки), безглютеновые крупы (рис, кукуруз¬
164 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯная, гречка), мясные и рыбные блюда без добавления муки, хлебного
мякиша, без панировки.При тяжёлой гипотрофии следует вести больного как при лечении
дистрофии. После улучшения аппетита и хорошей толерантности к
нарастающим объёмам пищи назначают диету, содержащую 3-4 г
белка и 130-150 ккал на 1 кг массы тела в сутки; при выраженной сте-
аторее возможно умеренное снижение содержания жира (3—4 г/кг в
сутки). После нормализации массы тела ребёнку показана возрастная
диета с элиминацией глютенсодержащих продуктов.При позднем начале лечения целиакии часто обнаруживают вторич¬
ную лактазную недостаточность, что требует практически исключения
лактозосодержаших молочных продуктов. Непереносимость белков
коровьего молока и лактозы считают транзиторной. По мере улучше¬
ния состояния больного (через 2—3 мес) в рацион обычно вводят низко¬
лактозные молочные продукты, а через 6-8 мес — коровье молоко.У детей, длительно пребывающих на аглиадиновой диете (1-2 года и
более) при возвращении к обычному питанию рано или поздно рециди¬
вирует заболевание, формируются низкорослость, задержка полового
развития, Б связи с чем диету следует соблюдать пожизненно.Детям старшего возраста следует обращать внимание на продукты,
содержащие глютен в виде добавок:•колбаса, сосиски, полуфабрикаты из измельчённого мяса и
рыбы;•	мясные и рыбные консервы;•	овощные и фруктовые консервы, в особенности томатные пасты
и кетчупы;•	мороженое, йогурты, сыры, маргарины;•	некоторые виды уксусов, майонезы;•	соевые соусы;•	концентрированные сухие супы, бульонные кубики;•	некоторые виды чая, кофе, какао-смесей для быстрого приготов¬
ления;•	кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;•	имитация морепродуктов (крабовые палочки и др.);•	некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е 160в, карамель¬
ные красители Е 150а — Е 150(1, мальтол Е 636, изомальтол Е 953,
малитит и мальтитный сироп Е 965, моно- и диглицериды жир¬
ных кислот Е 471);•	квас, пиво, алкогольные напитки.
ПИТАНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ * 165Питание больного согласно концепции муковисцидозом должно
обеспечивать поддержание нутритивного статуса и темп развития
ребёнка. Калорийность пищи следует повысить на 50-90% по срав¬
нению с пишей здоровых детей соответствующего возраста. При под¬
боре питания калорийность рассчитывают не на фактическую, а на
соответствующую норме массу тела.Таблица 10. Рекомендуемые величины потребления белка и энергииВозрастБелок, г/кгЭнергия, ккал/кг0-1 год3-4 (до 6)130-2001—3 года4-390-1503-10 лет3-2,570-10011-14 лет2,5-1,545-70В рацион старших детей рекомендуют включать высокобелко¬
вые продукты (мясо, птица, рыба, яйцо, творог) не менее Зраз в
день, молоко и кисломолочные продукты от 500 до 800 мл в день.
Резкое снижение содержания жира в рационе может вызвать умень¬
шение поступления энергии, что крайне нежелательно. В обыч¬
ной диете до 50% калорий должно быть животного происхождения.
Высокоэффективные микрокапсулированные ферментные препара¬
ты (панкреатин, панцитрат*) позволяют сохранить физиологическую
норму жира в рационе больных.Энергетический дефицит восполняют также за счёт углеводов,
обеспечивающих до 60-70% суточной потребности в энергии. В боль¬
шинстве случаев хорошо переносимы дисахариды. В диету включают
фрукты, сахар, сладкие напитки, мёд, варенье, конфеты. Не рекомен¬
дована пища, богатая крахмалом, клетчаткой, волокнами (бобовые,
каши из цельного зерна, отруби, косточки, кожица от фруктов и ово¬
щей, сухофрукты), увеличивающие объём каловых масс.Большинство больных нуждаются в подсаливании
Потребность в хлориде натрия возрастает во время обострен!
ного процесса, при гипертермии, полифекалии, в условня^^
климата.Для детей первых месяцев жизни оптимальной ПЙ)1
материнское молоко с добавкой малых порций
166 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯзаменителей в каждое кормление. При искусственном вскармли¬
вании следует выбирать смеси, имеющие в качестве жирового ком¬
понента среднецепочечные триглицериды и растительные жиры в
эмульгированной форме в качестве источника полиненасыщенных
жирных кислот, что позволяет улучщить утилизацию жира и снизить
дозу панкреатина. Белковый компонент смеси может быть представ¬
лен цельным молочным белком или гидролизатом белка (Хумана
ЛП+СЦТ, Портаген, Прегестимил, Алиментум, Альфаре, Пепти-
Юниор). В первые месяцы жизни объём питания составляет около
200 мл/кг в сутки, с 4 мес — приблизительно 150 мл/кг в сутки (с
начала прикорма). Прикорм обычно вводят в 4—5 мес, иногда раньше.
Первые блюда прикорма — каши, фруктовое пюре, затем мясное пюре
(курица, индейка), овощное пюре, желток. Блюда прикорма подсали¬
вают.Диетотерапия детей с лактазной недостаточностью направлена
на обход метаболического блока. Из рациона больного частично или
полностью удаляют лактозосодержашие продукты: молоко (в том
числе грудное), молочные продукты и смеси. Особую сложность при
этом представляет полноценная замена элиминированных продуктов
детям грудного и раннего возраста.В настоящее время разработаны низко- и безлактозные продукты —
адаптированные и частично неадаптированные смеси на основе
белков коровьего молока Ал-110, Бебелак-ФЛ, Эльдолак-Ф, Мамекс
безлактозный, Хумана-ЛП, Хумана ЛП+СЦТ. При резком снижении
активности лактозы эффективны также адаптированные смеси на
основе изолята соевого белка: Хумана-СЛ, Нутрии-соя, Фрисосой,
Соя-СЭМП, Алсоя, Нутрилак-соя.В рационах детей, находящихся на естественном вскармливании,
в большинстве случаев возможно сохранение материнского молока
в объёме 1/2—1/3 каждого кормления, в особенности при использо¬
вании безлактозных адаптированных смесей. Смесь вводят в рацион
достаточно быстро (в течение 2—3 сут), доводя до необходимого коли¬
чества, о чём судят по уменьшению экскреции углеводов с калом.Детей, находящихся на искусственном вскармливании, полностью
переводят на питание низколактозной смесью.При использовании адаптированных смесей сроки введения при¬
корма практически те же, что и у здоровых детей. Каши и овощные
пюре готовят на низко- или безлактозной смеси. В случае использо¬
вания частично адаптированных или неадаптированных низко- или
	ПИТАНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА V ДЕТЕЙ * 167безлактозных смесей, безмолочные виды прикорма вводят раньше:
каши и овощные пюре на воде с растительным маслом с 3,5—4 мес,
мясное пюре — с 5—6 мес.Таблица 11. Особенности введения блюд прикорма с гиполактазиейПродуктыСроки введения прикорма, месфруктовые, ягодные соки3,5-4фруктовое пюре4-4,5Творог (отмытый от сыворотки)5Желток6Масло растительное4Каша (безмолочные или на низко¬5лактозной соевой смеси)Масло сливочное (при индивидуаль¬6ной переносимости)Пюре мясное5-6Молоко (низколактозное)8-9Сухари,хлеб8-9Рыба8-9При резко выраженной лактозной недостаточности и алактазии
используют строго безмолочные виды прикорма. При умеренной
гиполактазии возможно использование в качестве прикорма низко-
лактозных молочных продуктов — отжатого от сыворотки творога,
сливочного масла, твёрдого сыра.При лёгкой гиполактазии дети старше года обычно удовлетво¬
рительно переносят кисломолочные продукты (кефир, йогурты),
в кисломолочных продуктах лактазу частично расщепляют входящие
в закваски микроорганизмы.Значительное количество лактозы содержится во всех видах сухого
молока, кисломолочных продуктах, сметане, сгущённом молоке, кон¬
дитерских изделиях, некоторых медикаментах (порошки и таблетки).При развившейся вторично (в результате острой кишечной инфек¬
ции) гиполактазии по мере выздоровления активность фермента вос¬
станавливается. Обычно через 1,5-3 мес после начала диетотерапии
возможно расширение диеты, вначале путём небольшого увеличения
168 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯлактозной нагрузки (перевод на смесь с большим содержанием лакто¬
зы, введение каши на 1/2—1/3 молока), а затем переводом на физиоло¬
гическую возрастную диету под контролем состояния стула и общего
самочувствия.
Организация проблемно¬
целевого обучения детей
с заболеваниями желудочно-
кишечного трактаЧрезвычайно важна целенаправленная санитарно¬
просветительская работа с детьми, страдающими хрони¬
ческими заболеваниями желудочно-кищечного тракта, а
также с их близкими. Вместе с тем, проблема организа¬
ции проблемно-целевого обучения данной группы паци¬
ентов в литературе не освещена. В связи с этим цели и
задачи, стоящие перед гастрощколой, а также Программу
обучения можно считать уникальными.Один из наиболее сложных моментов организации
работы гастрошколы — выработка понимания и моти¬
вации у родителей ребёнка, страдающего хроническим
заболеванием желудочно-кишечного тракта, необходи¬
мости обучения вместе с детьми. Немотивированность
на длительное и правильное лечение, слабая информи¬
рованность окружения больного ребёнка чрезвычайно
негативно влияет на реабилитацию и компенсацию пато¬
логического процесса.Основные цели гастрошколы — повышение эффек¬
тивности лечения, профилактика инвалидизации боль¬
ных с заболеваниями органов желудочно-кишечного
тракта, снижение числа осложнений и тяжести течения
заболевания, обеспечение контроля патологического
процесса посредством целевого обучения больного и его
родителей, в гастрошколе обучающихся убеждают, что
без сотрудничества с больным, помощи пациента, осоз¬
нающего цель лечения, имеющего адекватные знания
и умеющего принять решение, ни один врач не может
170 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯобеспечить хороших результатов лечения. Особое внимание уделяют
необходимости самоконтроля, а также обучению вопросам диетотера¬
пии и фармакотерапии.В основу деятельности гастрошколы заложены те же принципы,
что и у ранее созданных проблемно-целевых школ:•	здоровье пациента может быть восстановлено только при соблю¬
дении здорового образа жизни;•	психологическая реабилитация должна предшествовать физичес¬
кой;•	необходимо партнёрство «врач-пациент» в организации лече¬
ния;•	пациентам и его окружению необходимы знания элементарных
основ физиологии пищеварения, рационального питания, фар¬
макотерапии и самоконтроля;•	семья — главный этап реабилитации больных с заболеваниями
органов пищеварения.Диспансеризация при гастроэнтерологических заболеваниях под¬
разумевает активное участие больного в лечебно-профилактических и
социальных мероприятиях для предотвращения рецидивов и ослож¬
нений. Правильно и коллегиально выбранная тактика, мотивация на
индивидуальный подход, противорецидивное лечение и самоконт¬
роль заболевания не только препятствуют переходу острого течения
болезни в хроническую форму, но и предупреждают прогрессирова¬
ние патологического процесса.Программа гастрошколы рассчитана на неделю ежедневных заня¬
тий по 3 ч каждое. Подготовку проводят в оборудованном тематичес¬
кими стендами зале, оснащённом телевизором, видеомагнитофоном,
оверхетом. Каждого больного обучают ведению «пищевого дневника».
Для контроля усвоенных знаний предлагают ситуационные задачи,
требующие решения практических вопросов (построение диеты при
патологии органов желудочно-кишечного тракта, фармакотерапия
и фитотерапия, клиническая картина заболеваний и др.). Большой
интерес у обучающихся и родителей вызывают занятия по диагнос¬
тике заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, содержащие
сведения о рН-метрии содержимого желудка, значении эндоскопии в
диагностике и лечении. Помимо проблемно-целевого обучения в гас¬
трошколе больные получают необходимое комплексное обследование
и лечение. Дети, мотивированные путём занятий в гастрошколе, зна¬
чительно легче переносят эндоскопические манипуляции и суточное
	ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОБЛЕМНО-ЦЕЛЕВОГО ОБУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАЙ ИЯМ И... » 171мониторирование кислотности желудка. Для определения исходного
уровня знаний пациентов и их родителей о сущности и методах лече¬
ния заболеваний желудочно-кишечного тракта используют аноним¬
ные анкеты для взрослых и детей.ПРИМЕРНАЯ ПРОГРАММА ПРОБЛЕМНО-ЦЕЛЕВОГО
ОБУЧЕНИЯ В ГАСТРОШКОЛЕЦель — повышение эффективности лечения и предупреждение
инвалидизации больных с заболеваниями органов желудочно-кишеч-
ного тракта, контроль течения болезни посредством обучения родите¬
лей и самого ребёнка.Задача — донести до обучаемого и членов его семьи информациюо	сути заболевания, методах лечения и профилактики осложнений,
сведения о диетотерапии, медикаментозном лечении и тактике само¬
контроля.Темы занятий•	Пищеварение у здорового ребёнка. Причины заболеваний желу-
дочно-кишечного тракта.•	Основные симптомы эзофагита, ГЭРБ, гастрита, ЯБ, колита.•	Диагностика заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.
Значение эндоскопии и суточной рН-метрии.•	Основные принципы лечения болезней органов желудочно-
кишечного тракта у детей.•	Питание при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта
у детей.•	Реабилитация и профилактика обострений хронических заболе¬
ваний органов желудочно-кишечного тракта.•	Самоконтроль состояния и эффективности индивидуальной
схемы лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта.Программа рассчитана на 21 ч (7 дней госпитализации).
Диспансеризаиия детей
с коническими
заболеваниями органов
желудочно-кишечного
трактаХРОНИЧЕСКИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ,
ХРОНИЧЕСКИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ
ЭНТЕРОКОЛИТСтадия обострения или неполной клинической
ремиссииОбследованиеОбследование проводят в стационаре; обязательны
следующие процедуры.•	Клинический анализ крови — 2 раза в год.•	Клинический анализ мочи — 2 раза в год.•	Исследование кала наяйца глистов и цисты л ям бл ий—
2 раза в год.•	Копрологический анализ — 4 раза в год.•	Биохимический анализ крови (протеинограмма, кон¬
центрация железа, магния, калия, кальция, натрия,
определение активности трансаминаз, содержание
холестерина, мочевины, а-амилазы, креатинина) —
1 раз в год.•	УЗИ органов желудочно-кишечного тракта — 1 раз
в год.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА... > 173•	Электрокардиография.•	Осмотр педиатром — 4 раза в год.•	Осмотр гастроэнтерологом — 1 раз в год.•	Осмотр оториноларингологом — 1 раз в год.•	Осмотр стоматологом — 1 раз в год.•	Осмотр аллергологом — 1 раз в год.По показаниям возможно выполнение дополнительных исследо¬
ваний.•	рН-метрия кала.•	Бактериологический посев кала,•	Исследование кала на дисбактериоз,•	Проба с Д-ксилозой.•	Проба с лактозой.•	Глюкозотолерантный тест.•	ФЭГДС.•	Аллергологическое обследование.•	Иммунологическое обследование.Лечение и реабилитацияПосле выписки из стационара назначенное лечение следует про¬
должать на протяжении 3—4 мес.•	Диета № 46.•	Энтеросорбенты.•	Ферменты (по данным копрограммы).•	Эубиотики.•	Седативные препараты.Противорецидивное лечение проводят 2 раза в год.•	Диета № 46.•	Ферменты в течение 1 мес,•	Витамины (А, С, В^ В^, В^, фолиевая кислота) в течение 1 мес.•	Биопрепараты на протяжении 1—2 мес.•	Гипосенсибилизирующие средства в течение 10—14 дней.•	Минеральные воды курсом до 1—1,5 мес.•	Фитотерапия в течение 10-14 дней.•	Физиотерапия.•	Лечебная физкультура.
174 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯСредняя длительность наблюдения1	год.критерии снятия с учётаЛокализация местных (диарея, метеоризм и др.) и общих призна¬
ков заболевания. Может сохраняться непереносимость молока.Стадия полной клинической ремиссии
ОбследованиеОбязательные процедуры.•	Клинический анализ крови — 2 раза в год.•	Клинический анализ мочи — 2 раза в год.•	Исследование кала на яйца глистов и цисты лямблий — 2 раза в
год.•	Копрологическое исследование — 2 раза в год.•	УЗИ органов желудочно-кишечного тракта — 1 раз в год,•	Осмотр педиатром — 2 раза в год.•	Осмотр гастроэнтерологов ~ 1 раз в год.•	Осмотр оториноларингологом, стоматологом — 1 раз в год.
Исследования по показаниям выполняют те же, что на первомгоду, а также:—	биохимический анализ крови;—	выполнение иммунограммы;—	осмотр аллергологом.Лечение и реабилитацияПротиворецидивное лечение показано 2 раза в год.•	Диета № 4в.•	Ферменты.•	Энтеросорбенты,•	Витамины.•	Биопрепараты.•	Гипосенсибилизирующие средства (по показаниям).•	Фитотерапия в течение 10-14 дней.•	Лечебная физкультура.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА... * 175Средняя длительность наблюдения1—2 года.Критерии снятия с учётаОтсутствие клинических симптомов заболевания; может сохра¬
ниться непереносимость молока.Стадия стойкой клинической ремиссииОбследованиеОбязательные процедуры те же.Осмотр педиатром — 1 раз в год.Осмотр гастроэнтерологом — 1 раз в год.Осмотр оториноларингологом — 1 раз в год.Осмотр стоматологом — 1 раз в год.Лечение и реабилитацияПротиворецидивное лечение 1 раз в год в конце зимы, в последую¬
щие годы по показаниям.•	Диета № 4в, постепенное введение молока.•	(А, С, BJ, В2, Bg, фолиевая кислота) в течение 1 мес.•	Биопрепараты на протяжении 1-2 мес.•	Фитотерапия в течение 10—14 дней.•	Физиотерапия.•	Ферменты.средняя длительность наблюденияНаблюдение необходимо до 18 лет.Критерии снятия с учётаОтсутствие клинических симптомов заболевания.
176 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭт-ЕРОЛОГИЯХРОНИЧЕСКИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТСтадия обострения или неполной клинической ремиссии
ОбследованиеОбследование проводят в стационаре; обязательны следующие
процедуры.•	Клинический анализ крови в возрасте до 3 мес проводят 2 раза в
месяц, с 3—12 мес — 1 раз в месяц.•	Клинический анализ мочи — 2 раза в год.•	Исследование кала на скрытую кровь ~ 2 раза в год.•	Исследование кала на яйца глистов и цисты лямблий — 2 раза в
год.•	Выполнение соскоба на энтеробиоз — 2 раза в год.•	Копрологическое исследование — 4 раза в год.•	Биохимический анализ крови (протеинограмма, концентрация
мочевины, креатинина, железа, магния, калия, кальция, натрия,
содержание а-амилазы, активность трансаминаз) — 4 раза в год.•	Осмотр педиатром: до 3 мес — 1 раз в месяц, с 3—12 мес — 1 раз в
квартал.•	Осмотр гастроэнтерологом — 4 раза в год.•	Осмотр оториноларингологом, стоматологом — 1—2 раза в ^од,•	Осмотр хирургом — 1 раз в год.По показаниям выполняют следующие исследования: кал на дис¬
бактериоз кишечника, коагулограмма, иммунный статус, ирригогра-
фия, колоноскопия, электрокардиография.Лечение и реабилитацияПоддерживающее лечение назначают на срок 3—6 мес после выпис¬
ки из стационара.•	Диета № 4.•	Противовоспалительное специфическое базисное лечение.•	Ферменты.•	Эубиотики,•	Витамины и минералы.По показаниям назначают дополнительное лечение.•	Седативные препараты.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА... > 177•	Гипосенсибилизирующие средства.•	Гепатопротекторы.•	Гормонозаместительная терапия.•	Противорецидивное лечение курсами 2-3 раза в год.•	Фитотерапия в течение 10—14 дней.•	Психотерапия, коррекция вегетативных расстройств.Средняя длительность наблюдения1	год.Критерии снятия с учётаНормализация стула, отсутствие патологических примесей в кале,
уменьщение астенизации. При эндоскопическом исследовании может
сохраняться отёчность слизистой оболочки кишечника, размытость
сосудистого рисунка, лёгкая контактная кровоточивость.Стадия полной клинической ремиссииОбследованиеОбязательные исследования.•	Клинический и биохимический анализы крови — 2 раза в год.•	Копрологическое исследование — 4 раза в год.•	Осмотр педиатром — 4 раза в год.•	Осмотр гастроэнтерологом — 2 раза в год.•	Осмотр оториноларингологом — 1 раз в год.•	Осмотр стоматологом — 1 раз в год.•	Осмотр хирургом — 1 раз в год.По показаниям проводят те же исследования, что и на стадиях
обострения или неполной клинической ремиссии.Лечение и реабилитацияПротиворецидивное лечение проводят 2 раза в год, а также при
возникновении интеркуррентных заболеваний.•	Диета № 4.•	Витаминотерапия на протяжении 1—2 мес.•	Противопаразитарные препараты в течение 14 дней.
178 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ•	Эубиотики в течение 1-2 мес.•	Гипосенсибилизирующие средства на 10—14 дней.•	Ангиопротекторы курсом 1 мес.•	Фитотерапия в течение 10—14 дней.•	Психотерапия, коррекция вегетативных расстройств.Средняя длительность наблюдения1-2 года.Критерии снятия с учётаОтсутствие клинических симптомов заболевания, хорошее само¬
чувствие, нормальная или несколько сниженная масса тела, оформ¬
ленный стул. Эндоскопически незначительная смазанность сосудис¬
того рисунка, лёгкая отёчность слизистой оболочки.Стадия стойкой клинической ремиссии
ОбследованиеОбязательны те же процедуры, что и на стадии полной клиничес¬
кой ремиссии.•	Осмотр педиатром — 2 раза в год.•	Осмотр гастроэнтерологом — 2 раза в год.•	Осмотр оториноларингологом — 2 раза в год.•	Осмотр стоматологом — 1 раз в год.По показаниям исследуют кал на дисбактериоз кишечника.
Лечение и реабилитация•	Противорецидивное лечение проводят 2 раза в год.•	Диета № 4, можно добавлять творог, кисломолочные продукты.•	Медикаментозные средства те же, что и на стадии полной клини¬
ческой ремиссии.•	Фитотерапия в течение 10—14 дней.•	Психотерапия, коррекция вегетативных расстройств.•	Лечебная физкультура под контролем лечащего врача.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА... * 17ЯСредняя длительность наблюденияНаблюдение до 18 лет.Критерии снятия с учётаОтсутствие клинических симптомов заболевания, хорошее само¬
чувствие, стул оформлен. Эндоскопически незначительная смазан¬
ность сосудистого рисунка.ЦЕЛИАЛКИЯ И ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ВСАСЫВАНИЯВ КИШКЕСтадия обострения или неполной клинической ремиссии
Обследованиев стационаре проводят следующие обязательные исследования.•	Клинический анализ крови — 4 раза в год.•	Клинический анализ мочи — 1 раз в год.•	Исследование кала на яйца глистов и цисты лямблий — 2 раза в
год.•	Соскоб на энтеробиоз — 2 раза в год.•	Копрологическое исследование — 4 раза в год.•	Биохимический анализ крови (протеинограмма, содержание
мочевины, креатинина, железа, магния, калия, кальция, натрия
а-амилазы, активность трансаминаз, щелочной фосфотазы кон¬
центрация холестерина) — 1 раз в год.•	УЗИ органов желудочно-кишечного тракта — 1 раз в год.•	Осмотр педиатром — 4 раза в год.•	Осмотр гастроэнтерологом — 2 раза в год.•	Осмотр оториноларингологом, стоматологом — 1 раз в год.По показаниям проводят дополнительные исследования.•	Исследование кала на дисбактериоз кишечника.•	Проба с О-ксилозой.•	Проба с лактозой.•	Исследование кала на протеолитическую активность.•	Определение иммунного статуса.•	ФЭГДС с биопсией.
180 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ•	Глюкозотолерантный тест.•	Осмотр аллергологом, эндокринологом, невропатологом.Лечение и реабилитация•	Диета аглиадиновая (постоянно).•	Ферменты.•	Поливитамины, фолиевая кислота,•	Препараты железа (при анемии).•	Эубиотики, бактериофаги.•	Энтеросорбенты.•	Препараты кальция при гипокальциемии на протяжении 1 мес.•	Фитотерапия курсами 3 раза в год.Реабилитационное лечение проводят, спустя 4-6 мес после выпис¬
ки стационара, затем каждые 3 мес по 2-3 нед.Средняя длительность наблюдения1-2 года.Критерии снятия с учётаОформленный стул, отсутствие в копрограмме патологических
изменений, возможен дисбактериоз кишечника. Уровень О-ксилозы
умеренно снижен, гликемическая кривая плоская с лактозой,стадия ПОЛНОЙ клинической ремиссииОбследованиеОбязательны те же процедуры что и на стадиях обострения или
неполной клинической ремиссии.•	Клинический анализ крови — 1 раз в год,•	Копрологическое исследование — 2 раза в год.•	Осмотр педиатром — 2 раза в год.•	Осмотр оториноларингологом —- 2 раза в год.•	Осмотр стоматологом — 1 раз в год.•	Осмотр гастроэнтерологом — ] раз в год.По показаниям проводят те же диагностические мероприятия, что
и на стадиях обострения или неполной клинической ремиссии.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА... »181Лечение и реабилитацияДиета аглиадиновая с постоянным введением мучных продуктов.
Противорецидивное лечение 2 раза в год.•	Поливитамины, фолиевая кислота — I мес.•	Гипосенсибилизирующие препараты — 7—10 дней.•	Минеральные воды (слабой минерализации) — 1 мес.•	Фитотерапия — 10-14 дней.•	Обследование в гастроэнтерологическом отделении — 1 раз в год.•	Эубиотики, бактериофаги, ферменты по показаниям.Средняя длительность наблюдения3-4 года.Критерии снятия с учётаОтсутствие клинических признаков синдрома мальабсорбции.Стадия стойкой клинической ремиссииОбследованиеОбязательные диагностические мероприятия.•	Клинический анализ крови — I раз в год.•	Копрологическое исследование — 1 раз в год.•	Осмотр педиатром — 1 раз в год.•	Осмотр гастроэнтерологом — 1 раз в год.•	Осмотр оториноларингологом, стоматологом — 1 раз в год.По показаниям исследуют кал на дисбактериоз кишечника, прово¬
дят пробы с В-ксилозой и лактозой.Лечение и реабилитация•	Диета аглиадиновая с индивидуальным введением сахара и мо¬
лока.•	Противорецидивное лечение 2 раза в год в течение месяца.•	Санаторно-курортное лечение 1 раз в год.Средняя длительность наблюденияНаблюдение до 18 лет.
182 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯКритерии снятия с учётаОтсутствие клинических признаков синдрома мальабсорбции.МУКОВИСЦИДОЗСтадия обострения или неполной клинической ремиссии
ОбследованиеИсследования из перечня обязательных проводят в стационаре.•	Клинический анализ крови — 2 раза в год.•	Клинический анализ мочи — 1 раз в год,•	Исследование кала на яйца глистов и цисты лямблий — 2 раза в
год.•	Соскоб на энтеробиоз — 2 раза в год,•	Копрологическое исследование — 4 раза в год.•	Биохимический анализ крови (протеинограмма, содержание
мочевины, креатинина, железа, магния, калия, кальция, натрия,
определение активности а-амилазы, трансаминаз, концентрации
билирубина, холестерина) — 1 раз в год,•	Исследование диастазы мочи — I раз в год.•	Определение содержания глюкозы в крови натошак — 1 раз в год.•	УЗИ органов желудочно-кишечного тракта — 1 раз в год.•	Осмотр педиатром: вначале в 6 мес, далее — 1 раз в мес.•	Осмотр оториноларингологом — 1 раз в квартал.•	Осмотр стоматологом — 1 раз в год.•	Осмотр гастроэнтерологом — 1 раз в год.По показаниям проводят рН-метрию и определяют протеолитичес¬
кую активность кала, выполняют пилокарпиновую пробу, исследуют
функцию внешнего дыхания. Возможно назначение электрокарди¬
ографии, рентгенографии органов грудной клетки, иммунограммы,
организация осмотра аллергологом, невропатологом, генетиком.Лечение и реабилитация•	После выписки из стационара необходима постоянная диета,•	Ферменты применяют пожизненно.•	Витамины назначают на 1 .мес.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА... «183•	Эубиотики в течение 1-2 мес.•	Антибактериальное лечение (в период обострения) 1—2 курса.•	Муколитики, ингаляция с ферментами.•	Лечебная физкультура, вибромассаж, постуральный дренаж.•	Курсы реабилитационного лечения проводят 4 раза в год на про¬
тяжении 3-4 лет.Средняя длительность наблюдения1-2 года.Критерии снятия с учётаОтсутствие диареи, обострений хронической пневмонии.
Результаты копрологического исследования без патологии, электро¬
литы пота на уровне 60 мэкв/л.Стадия полной клинической ремиссии
ОбследованиеОбязательны те же диагностические процедуры, что и на стадиях
обострения или неполной клинической ремиссии.•	Осмотр педиатром — 4 раза в год.•	Осмотр гастроэнтерологом — 1 раз в год.•	Осмотр оториноларингологом — 1 раз в год.•	Осмотр стоматологом — 1 раз в год.По показаниям проводят те же диагностические мероприятия, что
и на стадиях обострения или неполной клинической ремиссии.Лечение и реабилитация•	Постоянная диета.•	Курсы противорецидивного лечения 2 раза в год.•	Ферменты (поддерживающая доза) под контролем копрограммы.•	Минеральная вода (слабой минерализации) 1 мес.•	Фитотерапия 1 мес.•	Витамины 1 мес.•	Лечебная физкультура.
184 • ДГТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯсредняя длительность наблюдения1—2 года.Критерии снятия с учётаОтсутствие обострения диареи и хронической пневмонии более2	лет.Стадия СТОЙКОЙ клинической ремиссии
ОбследованиеОбязательны те же диагностические процедуры, что и в стадию
полной клинической ремиссии.•	Осмотр педиатром — 1 раз в год.•	Осмотр гастроэнтерологом — 1 раз в год.•	Осмотр оториноларингологом — 1 раз в год.•	Осмотр стоматологом — I раз в год.Лечение и реабилитация•	Противорецидивное лечение 1-2 раза в год.•	Курсы индивидуальных поддерживающих доз панкреатина под
контролем результатов копрологического исследования.•	Витамины в течение 1 мес.•	Минеральная вода (слабой минерализации) на протяжении
1 мес.•	Фитотерапия в течение 1 мес.•	Лечебная физкультура.Средняя длительность наблюденияНаблюдение до 18 лет.Критерии снятия с учётаОтсутствие обострения диареи и хронической пневмонии более2	лет.
Определение групп здоровья
у детей с заболеваниями
органов желудочно-
кишечного трактаФункциональные заболевания органов желудочно<
кишечного тракта у детейГруппа здоровья П.Критерии определения группы здоровьяОтсутствие клинических и подтверждённых инстру¬
ментальными методами исследования признаков хрони¬
зации процесса.Хронический гастрит, хронический гастродуоденитгруппа здоровья III.Критерии определения группы здоровьяНаличие клинических и подтверждённых инструмен¬
тальными методами исследования (эндоскопических)
признаков.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, эрозивный гастродуоденитГруппы здоровья III, IV.Критерии определения группы здоровьяв стадии компенсации и ремиссии — III группа здо¬
ровья.При осложнениях — IV группа здоровья.
186 • ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯНеспецифический язвенный колит, болезнь КронаГруппа здоровья III, IV.Критерии определения группы здоровьяв стадии компенсации и ремиссии — ИХ группа здоровья.При осложнениях — IV группа здоровья.Заболевания органов желудочно-кишечного тракта с синдромом
нарушения кишечного всасываниягруппа здоровья П, III, IV, V.Критерии определения группы здоровьяВторичный характер заболевания — II,Первичный характера в зависимости от тяжести течения — III, IV, V.Хронический панкреатитГруппа здоровья 11,111.Критерии определения группы здоровьяВне обострения — И группа здоровья.Хронический гепатитГруппа здоровья III, IV, V.Критерии определения группы здоровьяВне обострения — III группа здоровья.При обострении в зависимости от тяжести — IV, V группа здоро¬
вья.Хронический холециститГруппа здоровья II, III.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП ЗДОРОВЬЯ У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ... »187Критерии определения группы здоровьяВне обострения — П группа здоровья.
При обострении — П1 группа здоровья.Дискинезия желчевыводящих путейГруппа здоровья П.Критерии определения группы здоровьяНет данных.
ЛИТЕРАТУРА1.	Василенко В.Х. Справочник по гастроэнтерологии. — М., 1976.2.	Гастроэнтерология детского возраста. / Под ред, А.И. Хавкина. —
М.: ИД Медпрактика, 2003. — 300 с.3.	Детская гастроэнтерология. / Под ред. А.И, Баранова, Е.В. Кли-
манской, Г. В. Римарчук. — М., 2003.4.	Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра.
Справочное руководство. — М., 2000.5.	ЗапрудовАЖ Лекарственные средства в детской гастроэнтероло¬
гии. - М., 1996. - 123 с.6.	Избранные лекции по гастроэнтерологии. / Под ред. Ивашкина
В.Т., Шептулина A.A. — М.: Медпресс-информ, 2002. — 88 с.7.	Кислотозависимые состояния у детей. / Под ред. академика
РАМН, профессора В.А. Таболина. — М., 1999. — 120 с.8.	Кольцов ТТЛ. Практическая гастроэнтерология. — М., 1994. —
343 с.9.	Материалы VII Конгресса педиатров России «Детская гастроэн¬
терология: настоящее и будущее*^. — М., Москва, 2002. — 367 с.10.	Материалы X Конгресса детских гастроэнтерологов России. —
М„ 2003.- 212 с.\1. Мазурин A.B. Болезни органов пищеварения у детей. — М.:
1984 г12. Менджерицкий И.М. Секреты гастроэнтерологии. — М.: Феникс,
1998.\Ъ. Олейникова В.М., Авдеева Т.Г., Машкова КВ., Петрова Т.Н. и др.
Отраслевые стандарты объёма медицинской помощи детям (для поли¬
клиник). Руководство для врачей. МЛПУ ДКБ. — Смоленск, 2001.192 с.14.	Пайков В.Л. и др. Гастроэнтерология детского возраста в схемах
и таблицах. — Специальная литература, 1998.15.	Приказ № 151 М3 РФ от 07.05.1998 г. «О временных отраслевых
стандартах объема медицинской помощи детям».16.	Рябухин Ю.В. Роль проблемно-целевого обучения в комплексном
лечении и реабилитации детей, страдающих хроническими заболева¬
ниями. Автореф. дис... д-ра мед. наук. — М., 2001. — 40 с.17.	Харченко КВ. Клиническая гастроэнтерология. — М.: 2000.
Книги издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»
и издательства «Литтерра»
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯНаименованиеЦена,руб*Цена
с учетом
доставки,
(предо¬
плата)*Гастродуоденальные кровотечения язвенной
этиологии (патогенез, диагностика, лечение)
В,К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2008 г., 384 с.,
обложка, издательство -«ГЭОТАР-Медиа»460552JiiliilГастроэнтерология. Национальное руководство
+ CD. Под ред. В.Т. Ивашк^ша, 2008 г., 1300 с.,
переплет, издательство «ГЭОТАР-Медиа»17261781Гастроэнтерология. Консультант врача.
Электронная информационно-образовательная
система на CD. 2008 г., издательство «ГЭОТАР-
Медиа»16501850r'" i-
■ -".i .ІЯІІІІГастроэнтерология. К1инические рекомендации.
Выпуск 2. Под ред. В.Т. Ивашкина, 2008 г.,210 с., обложка, издательство «ГЭОТАР-Медиа»288324Дисбактериоз кишечника как клишисо-
лабораторный синдром Бондаренко В.М., 2007 г.,
304 с., обложка, издательство <-ГЭОТАР-Медиа»265301iii«Диета при заболеваниях органов пищеварения
Гурвич M.M., 2006 г., 288 с., обложка,
издательство «ГЭОТАР-Медиа»140178-üOäПитание при болезнях органов пищеварения
Ивашкин В.Т„ Шевченко В.П., 2005 г., 352 с.,
обложка, издательство «ГЭОТАР-Медиа»288Наглядная гастроэнтерология Кешав С., под ред.
В.Т. Ивашкина, 2008 г., 136 с., обложка,
издательство «ГЭОТАР-Медиа»230		Рациональная фармакотерапия заболеваний
органов пищеварения; Compendium
Ивашкин Т.В., Лапина Т.Л., 2006 г., 552 с., , г. -
обложка, издательство «Литтерра»..440 ■lTKV:nnn;;;'::rІІІІЇІ'Рациональная фармакотерапия заболе]эайЙЙ
органов пиш,еварения Ивашкин В.Т., :Лапина ТЛ., 2007 г., 1056 с., переплет,
издательство «Литтерра» ' '990 :‘ • f
іііуііЙІІнІііІ;'Полный аиортимеыт книг представлен на еяйге: ww.шedlшigйseгYfe<ru	'		;;141!:; |.й:1;; !|;|:|||||[* Цена указана по состоянию на 10.09.2008 г. В дальнейшем возможно нзмеиемис Цсв «;>МсЖ)мг^Иф|даМ[||И^
Лечебные диетыХронический
гастрит и
гастродуоденитЛабораторнаядиагностикаЭндоскопическаядиагностикаДетская
гастроэнтерологияВ руководство вошли общие и частные воп¬
росы базовой помощи в детской гастроэнтеро¬
логии, представлены алгоритмы диагностики,
профилактики, лечения заболеваний.Предлагаемый материал основан на собс¬
твенном опыте работы, научных и практи¬
ческих результатах исследований ведущих
отечественных и зарубежных специалистов.
В подготовке издания принимали участие со¬
трудники педиатрической кафедры Смоленс¬
кой государственной медицинской академии,
ведущие специалисты практического здраво¬
охранения.Предназначено для специалистов амбула¬
торно-поликлинических учреждений, врачей-
педиатров, преподавателей, студентов меди¬
цинских учебных заведений.БИБЛИОТЕКАВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА