Автор: Джозеф Е. Пиццорно М.Т. Мюррей Джойнер-Бей Х.
Теги: частная патология гигиена питания рациональное питание (диетология) внутренние болезни медицина практическая медицина гомеопатия переводная литература издательство литтерра
ISBN: 978-5-4235-0395-6
Год: 2023
Текст
Джозеф Е. Пиццорно,
Майкл Т. Мюррей, Херб Джойнер-Бей
РУКОВОДСТВО
ПО НАТУРАЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЕ
Перевод с английского под редакцией
профессора А.В. Погожевой
Joseph Е. Pizzorno, Michael Т. Murray,
Herb Joiner-Bey
The Clinician's Handbook of Natural
Medicine, 3rd edition
JOSEPH E. PIZZORNO, ND • MICHAEL T. MURRAY, ND - HERB JOINER-BEY, ND
THE CLINICIAN’S
HANDBOOK
OF NATURAL MEDICINE
THIRD EDITION
ELSEVIER
ДЖОЗЕФ Е. ПИЦЦОРНО * МАЙКЛ Т. МЮРРЕЙ * ХЕРБ ДЖОЙНЕР-БЕЙ
РУКОВОДСТВО
ПО НАТУРАЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЕ
Перевод с английского под редакцией
профессора А.В. Погожевой
/ Москва
Издательство «Литтерра»
2023
Joseph Е. Pizzorno, Michael Т. Murray,
Herb Joiner-Bey
The Clinician's Handbook of Natural
Medicine, 3rd edition
УДК [613.2+616.1/.9-085.874.2](035.3) 04-УПС-0345
ББК 51.230я81+54.1/57.4-51я81
П35
Научный редактор перевода на русский язык:
Погожева Алла Владимировна — д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник ла-
боратории эпидемиологии питания и генодиагностики алиментарно-зависимых
заболеваний ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор кафедры гигиены
питания и токсикологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава
России (Сеченовский Университет).
Пиццорно, Джозеф Е.
П35 Руководство по натуральной медицине / Джозеф Е. Пиццорно, Майкл Т.
Мюррей, Херб Джойнер-Бей ; пер. с англ, под ред. А. В. Погожевой. — Москва :
Литтерра, 2023. - 1032 с. - DOI: 10.33029/4235-0369-7-RNM-2022-1-1032.
ISBN 978-5-4235-0395-6 (рус.)
ISBN 978-0-7020-5514-0 (англ.)
В книге рассмотрены актуальные вопросы применения немедикаментозных средств в
лечении различных заболеваний. В основу изложения материала положен нозологический
принцип, раскрывающий современный взгляд на клиническую картину, этиологию и па-
тогенез различных заболеваний. В отличие от большинства медицинских справочников
и руководств, в этом издании представлены основы лечебного питания, которые демонстри-
руют эффективность и механизмы лечебного действия пищевых и биологически активных
веществ. Особое внимание уделено применению в лечебном питании специализированных
пищевых продуктов, в частности биологически активных добавок к пище. Освещены меха-
низмы их действия, а также использование в лечении (диетотерапии) сердечно-сосудистых
заболеваний, сахарного диабета, ожирения, болезней костно-суставной системы, заболева-
ний желудочно-кишечного тракта, кожи и других патологий. Наряду с питанием значитель-
ное место отведено фитотерапии, физиотерапии, лечебной физкультуре, психологическим
методам воздействия. В конце каждого раздела, посвященного определенному заболева-
нию, приведен краткий протокол лечения немедикаментозными средствами.
В настоящее время при огромном ассортименте лекарственных препаратов природная
медицина находится на «запасном пути», именно поэтому данная книга представляет зна-
чительный интерес, так как в ней отражена самая современная информация по применению
немедикаментозных средств в лечении различных заболеваний.
Издание предназначено научным сотрудникам, занимающимся исследованием эффек-
тивности немедикаментозных методов лечения, врачам-терапевтам, диетологам, гастроэн-
терологам, эндокринологам, гигиенистам, эпидемиологам и другим специалистам, а также
студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
УДК [613.2+616.1/.9-085.874.2](035.3)
ББК 51.230я81+54.1/57.4-51я81
This edition of The Clinician’s Handbook of Natural Medicine,
3rd edition by Joseph E. Pizzomo, Jr., Michael T. Murray and Herb Joiner-Bey
is published by arrangement with Elsevier Ltd.
Данное издание The Clinician’s Handbook of Natural Medicine,
3rd edition by Joseph E. Pizzomo, Jr., Michael T. Murray and Herb Joiner-Bey
опубликовано по согласованию c Elsevier Ltd.
ISBN 978-5-4235-0395-6 (pyc.)
ISBN 978-0-7020-5514-0 (англ.)
© 2016 by Elsevier, Ltd. All rights reserved
© ООО «Издательство «Литтерра»,
перевод на русский язык, 2022
С любовью посвящается памяти
покойного доктора Билла Митчелла,
чья вера, страсть, преданность, прозорливость
и сострадание сделали его
живым воплощением духа
и сути холистической народной медицины
Содержание
Предисловие к изданию на русском языке.........................10
Предисловие к изданию на английском языке......................12
Благодарности..................................................14
Список сокращений..............................................16
Алкогольная зависимость........................................20
Артериальная гипертензия.......................................31
Астма..........................................................45
Атеросклероз...................................................62
Атопический дерматит (экзема)..................................93
Афтозный стоматит (афтозные язвы/афтоид/язвенный стоматит)....102
Аффективные расстройства......................................107
Бактериальный синусит.........................................128
Бесплодие, женское............................................133
Бесплодие, мужское............................................173
Бессонница....................................................201
Болезни пародонта.............................................210
Болезнь Альцгеймера...........................................219
Болезнь Паркинсона............................................233
Бронхит и пневмония...........................................251
Вагиниты......................................................262
Варикозное расширение вен.....................................277
Вирусный гепатит..............................................283
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины................299
Воспалительные заболевания кишечника..........................327
Воспалительные заболевания органов малого таза................346
Выпадение волос у женщин......................................359
Герпетиформный дерматит.......................................366
Гипертиреоз...................................................370
Гипогликемия..................................................381
Содержание
Гипотиреоз...................................................392
Глаукома: острая (закрытоугольная) и хроническая (открытоугольная).408
Глютенчувствительная целиакия................................416
Дисплазия шейки матки........................................422
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы..........435
Желчнокаменная болезнь.......................................446
Застойная сердечная недостаточность..........................455
Здоровье беременных и первичная профилактика болезней у взрослых...462
Инфекционная диарея..........................................486
Камни в почках...............................................499
Кистевой туннельный синдром..................................513
Крапивница...................................................521
Красный плоский лишай........................................534
Лейкоплакия..................................................541
Макулярная дегенерация.......................................545
Менопауза....................................................552
Меноррагия...................................................575
Мигрень......................................................585
Миома матки..................................................605
Многоформная эритема.........................................614
Нарушение пищеварения........................................617
Обыкновенные и конглобатные угри.............................623
Ожирение.....................................................630
Остеоартроз..................................................645
Остеопороз...................................................661
Отит среднего уха............................................681
Подагра......................................................689
Порфирии.....................................................697
Предменструальный синдром....................................708
Проктологические заболевания.................................721
Простой герпес...............................................743
Протозойная инфекция кишечника и системные заболевания.......749
Псориаз......................................................754
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка.................766
Рассеянный склероз...........................................790
9
Ревматоидный артрит..........................................803
Розацеа......................................................822
Сахарный диабет..............................................828
Себорейный дерматит..........................................868
Сенильная (возрастная) катаракта.............................872
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание..........880
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью.................898
Синдром раздраженного кишечника..............................909
Синдром фибромиалгии.........................................917
Синдром хронической усталости................................930
Стенокардия..................................................942
Стрептококковый фарингит.....................................949
Трихомониаз..................................................954
Фиброзно-кистозная мастопатия................................961
Хронический кандидоз.........................................967
Цистит.......................................................975
Эндометриоз..................................................989
Эпилепсия....................................................997
Язвенная болезнь............................................1012
Предметный указатель........................................1020
Предисловие к изданию
на русском языке
«Руководство по натуральной медицине» (The clinican’s handbook of
Natural Medicine) — мировой бестселлер, проданный по всему миру в коли-
честве 6,5 млн экземпляров.
Авторы книги — одни из ведущих специалистов мира в области натураль-
ной медицины.
Майкл Мюррей — доктор натуропатии, всемирно известный специалист,
выпускник и профессор Университета натуропатической медицины Bastyr.
Джозеф Пиццорно — доктор натуропатии, член Совета директоров
Института функциональной медицины США, член комиссии, консультирую-
щей правительство по вопросам интеграции натуральной медицины в систе-
му здравоохранения.
Доктор Херб Джойнер-Бей — адъюнкт-профессор натуропатической ме-
дицины, медицинский консультант для производителей нутрицевтики, меди-
цинский редактор нескольких журналов в этой области.
В настоящее время при широком ассортименте лекарственных препаратов
природная медицина находится на «запасном пути». Важность коррекции
питания и нутритивного статуса человека — один из глобальных вопросов
современности. Данная книга представляет интерес, так как в ней изложены
современные вопросы применения немедикаментозных средств в лечении
различных заболеваний.
В основу изложения материала положен нозологический принцип, рас-
крывающий современный взгляд на клиническую картину, этиологию и па-
тогенез различных заболеваний. Однако в отличие от большинства медицин-
ских справочников и руководств в разделе «Лечение» представлены основы
лечебного питания, которые демонстрируют эффективность и механизмы
лечебного действия пищевых и биологически активных веществ. Особое
внимание уделено применению в лечебном питании специализированных
пищевых продуктов, в частности биологически активных добавок к пище.
Раскрыты механизмы их действия. Освещены вопросы использования био-
логически активных добавок в лечении (диетотерапии) сердечно-сосудистых
заболеваний, сахарного диабета, ожирения, костно-суставной системы, за-
болеваний желудочно-кишечного тракта, кожи и т.п.
Наряду с питанием значительное место уделено фитотерапии, физиотера-
пии, лечебной физкультуре, психологическим методам воздействия.
Предисловие к изданию на русском языке
В конце каждого раздела, посвященного определенному заболеванию,
приведен краткий протокол применения немедикаментозных средств, что
позволяет закрепить освоенный материал.
Современный врач обязан понимать и применять в повседневной жиз-
ни принципы доказательной естественной медицины для повышения жиз-
неспособности и долголетия, поскольку она сочетает накопленные веками
лечебные традиции с последними достижениями современных научных ис-
следований, чтобы создать инструменты, которые можно использовать для
восстановления и поддержания чувства динамичного благополучия, к кото-
рому стремятся люди.
А.В. Погожева
Предисловие к изданию
на английском языке
Мы рады видеть, как благодаря многим именам процветает народная меди-
цина. Неважно, какой используется термин (например, интегративная, холи-
стическая или функциональная), философские принципы, поддерживаемые
в культуре врачами народной медицины, наполняют и изменяют традицион-
ную медицину. Лечить человека, а не болезнь — казалось бы, очевидная кон-
цепция, однако пришлось бороться за то, чтобы ее услышали. Как учил нас
доктор Бастыр, еще когда мы были студентами, «несмотря на препятствия,
истина нашей медицины одержит победу».
Третье издание клинического руководства по природной медицине было
написано для разных аудиторий: студентов, врачей и исследователей. Для за-
груженных работой врачей это сжатое руководство по работе с пациентами
с одним или несколькими заболеваниями из 75 наиболее распространенных,
которые эффективно лечатся методами народной медицины.
Студентам этот источник поможет глубже узнать пациента, страдающего
от болезни. Одна из главных трудностей, с которыми приходится сталки-
ваться изучающим природную медицину, — это ловушка в виде «зеленых
лекарств», другими словами, простая подмена синтетических лекарств тра-
вами или натуральной терапией при симптоматическом лечении. Но главное
в медицине — это понять истинные причины заболевания, чтобы помочь
пациенту восстановить нормальные функции. Внимательно изучая схемы,
представленные в руководстве, студент может глубже понять уникальность
каждого пациента. Рекомендации относительно того, когда обращаться
(или использовать, в зависимости от подготовки или квалификации студен-
та) к традиционным методам, помогут ему определить ограничения приме-
нения натуральных методов лечения.
Для исследователя, который хочет объективно оценить эффективность
натуральной медицины, специальные схемы, приведенные в книге, помогут
оторваться от ложного представления об однородности болезни. Несмотря
на то что стандартизация болезни срабатывает при симптоматическом лече-
нии, это не реализует возможность полного излечения. Установив, что каж-
дое заболевание требует многократного вмешательства, в зависимости от со-
стояния пациента можно разработать алгоритмы, которые позволят более
точно оценить методы лечения.
13
Предисловие к изданию на английском языке
Каждая глава состоит из нескольких частей: резюме, общие соображения,
блок-схема, терапевтические соображения и метод лечения. Мы считаем,
что такой формат уникален, и нам неизвестно о какой-либо иной книге, где
блок-схемы использовались бы в качестве руководства по интегративному
и натуральному лечению.
В блок-схемах диагностика и лечение делятся на три фазы: необходи-
мость традиционного вмешательства (1), минимизация препятствий для из-
лечения (2) и индивидуализированные вмешательства в зависимости от со-
стояния пациента (3). Первая фаза предназначена для того, чтобы помочь
клиницисту разобраться, каким пациентам может срочно понадобиться тра-
диционное лечение или чье заболевание прогрессирует, выходя за рамки
возможностей народной медицины. Вторая фаза представляет собой наибо-
лее актуальные диагностические и терапевтические подходы для выявления
причин, которые необходимо контролировать, и определения, какие вмеша-
тельства необходимы для предоставления пациенту персональной медицин-
ской помощи. Точное соблюдение этой тщательно выстроенной логической
цепочки повысит эффективность лечения.
Третье издание в точности следует формату второго издания. Основное от-
личие заключается в дополнительном включении некоторых заболеваний.
Мы рады представить клиницистам эту особенную книгу, которая, по на-
шему мнению, значительно поможет им предоставить самую эффективную
помощь своим пациентам.
Джозеф Е. Пиццорно, ND,
Майкл Т. Мюррей, ND,
Херб Джойнер-Бей, ND
Благодарности
Я хотел бы поблагодарить всех своих бывших студентов за здоровье и ис-
целение, которое они принесли миллионам людей. Вы проделали колоссаль-
ную работу по созданию Университета Bastyr, достойного любого самопо-
жертвования.
Доктор Майкл Мюррей, своими книгами и безустанной просветительской
деятельностью Вы сыграли колоссальную роль в трансформации медицины.
Я теряю дар речи перед Вашей образованностью.
Я бы хотел поблагодарить доктора Херба Джойнер-Бея за его неустанную
работу над тем, чтобы сделать альтернативную медицину понятной и меди-
кам, и пациентам. Он проделал титанический труд по превращению сложней-
шего руководства по натуральной медицине в эту краткую, исчерпывающую
и чрезвычайно доступную книгу, а также ее расширение, и включение не-
скольких новых глав в третье издание будет настоящим подарком для всех.
И, конечно же, этот труд никогда бы не увидел свет, если бы не любовь
и поддержка моей семьи: Лары, моей дорогой жены, а также моих горячо
любимых детей, Галена и Рэйвен. Спасибо за радость и полноту, которую
вы привнесли в мою жизнь.
Джозеф Е. Пиццорно, ND
* * *
Больше всего я хотел бы выразить благодарность моему внутреннему голосу,
который направлял меня в моей жизни, давал мне вдохновение, силу и по-
корность в самое нужное время. Моей мотивацией было, прежде всего, бла-
го, которое, я это знаю, может принести правильное применение народной
медицины. Она может в буквальном смысле изменить человеческие жизни.
Я знаю, что она изменила мою жизнь.
Я благодарен за очень многое. Я особенно благодарен за свою жену и мое-
го лучшего друга Джину. Я благодарен за чудесных родителей, чья поддерж-
ка и вера никогда не иссякали. Сейчас у меня есть возможность исполнить
их завет любви в отношении своих собственных детей — Алексы, Закари
и Эддисон.
Помимо моей семьи, меня воистину вдохновляли доктора Ральф Вайсс, Эд
Мэдисон, Билл Митчелл.
Я благодарен доктору Гаэтано Морелло, моим однокашникам и всему со-
обществу Университета Bastyr, а также всем тем исключительным людям,
15
Благодарности
которых мне посчастливилось называть друзьями и которые помогли мне
на моем жизненном пути.
И, в конце концов, я глубоко ценю Джо Пиццорно и Херба Джойнер-Бея
не только как своих соавторов, но и как истинных друзей.
Майкл Т. Мюррей, ND
* * *
Я бы хотел выразить свою глубочайшую признательность Джозефу
Пиццорно и Майклу Мюррею за высокую честь и привилегию участия в под-
готовке третьего издания этого руководства, созданного на основе четверто-
го издания их руководства по натуральной медицине. Из-за снижения моего
зрения проблемы, связанные с подготовкой нового издания, оказались на-
много серьезнее, чем те, с которыми я сталкивался при подготовке перво-
го и второго изданий. С огромной признательностью я благодарю Рэйчел
Аллен, контент-координатора, и издательство Elsevier за их терпение, пони-
мание и великодушие в оказании любой поддержки, которая могла бы об-
легчить мою задачу. Огромную признательность я хотел бы также выразить
доктору Пиццорно за его любезное желание облегчить мое бремя, самосто-
ятельно подготовив ряд глав. Спасибо вам огромное, Ким и Джо. Без вашей
помощи этот проект не был бы завершен вовремя.
Херб Джойнер-Бей, ND
* * *
И в завершение хотелось бы поблагодарить всех выдающихся сотрудников
издательства Elsevier, чей творческий дар и опыт были незаменимы при вы-
пуске этой книги. Спасибо Шелли Стрингер, Джолин Гоуэр и Рэйчел Аллен,
работавшим над новым изданием, и всем, кто работал над тем, чтобы улуч-
шить текст предыдущих изданий, — Келли Уайт, Клер Крамер, Ким Фроне
и Келли Милфорд. (Инта Озолз, мы до сих пор скучаем по тебе.)
Список сокращений
АБТ АГ АД АК АтД АТП АХ АЦЦ БАД БА БВ БК БП ВААРТ вгд ВЗК взомт ВИЧ вмд вмк впч ВЭБ ГАМК гвс ГД гзт ги гмп ГН гтт гчц ДГБ дгк дгт ДГЭА дд — анатомические болевые точки — артериальная гипертензия — артериальное давление — аминокислоты — атопический дерматит — антитиреоидные препараты — ацетилхолин — ацетилцистеин — биологически активные добавки — болезнь Альцгеймера — бактериальный вагиноз — болезнь Крона — болезнь Паркинсона — высокоактивная антиретровирусная терапия — внутриглазное давление — воспалительные заболевания кишечника — воспалительные заболевания органов малого таза — вирус иммунодефицита человека — возрастная макулярная дегенерация — витаминно-минеральные комплексы — вирус папилломы человека — вирус Эпстайна-Барр — у-аминомасляная кислота — гипервентиляционный синдром — герпетиформный дерматит — гормонозаместительная терапия — гликемический индекс — гиперактивный мочевой пузырь — гликемическая нагрузка — глюкозотолерантный тест — глютенчувствительная целиакия — доброкачественная гиперплазия простаты — докозагексаеновая кислота — дигидротестостерон — дегидроэпиандростерон — дисфункциональное дыхание
Список сокращений
17
дкс — деглицирризированный корень солодки
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
дс — дерматит себорейный
дшм — дисплазия шейки матки
ДЭРА — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
ЖКБ — желчнокаменная болезнь
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗГТ — заместительная гормональная терапия
ЗППП — заболевания, передающиеся половым путем
зтэ — заместительная терапия эстрогенами
иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИКСИ — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида
ИМ — инфаркт миокарда
имт — индекс массы тела
ИР — инсулинорезистентность
ИФА — иммуноферментный анализ
ИФН — интерферон
ИЦ — интерстициальный цистит
КОЕ — колониеобразующие единицы
КПД — красный плоский лишай
КТ — компьютерная томография
ктс — кистевой туннельный синдром
кцжк — короткоцепочечные жирные кислоты
лг — лютеинизирующий гормон
лпвп — липопротеины высокой плотности
лпнп — липопротеины низкой плотности
лпонп — липопротеины очень низкой плотности
МАО — моноаминоксидаза
мд — макулярная дегенерация
ME — международные единицы
млт — межличностная терапия
мнжк — мононенасыщенные жирные кислоты
мпк — минеральная плотность кости
МРТ — магнитно-резонансная томография
MCE — молокосвертывающие единицы
МТГФР — метилентетрагидрофолатредуктаза
мхч — множественная химическая чувствительность
НАД — никотин-амидаденин-динуклеотид
нжк — насыщенные жирные кислоты
нпвп — нестероидные противовоспалительные препараты
нтг — нарушение толерантности к глюкозе
ОА — остеоартрит
ДнаДИ-.. Список сокращений
ок on ОСУ охс пв ПМДР пмс ПКБ пнжк пол ПСА пэс РА РАС PC РФ САР СБН сд сдвг СИБР СИОЗС СК СОАС сод спид спя соэ СРБ СРК СРМП ссз сномп СХУ СЭМ тг тпд ТРГ ттг тТГ ФКМ ФМА ФНОа — оральные контрацептивы — остеопороз — отит среднего уха — общий холестерин — пищевые волокна — предменструальное дисфорическое расстройство — предменструальный синдром — почечнокаменная болезнь — полиненасыщенные жирные кислоты — перекисное окисление липидов — простат-специфический антиген — пигментный эпителий сетчатки — ревматоидный артрит — рецидивирующий афтозный стоматит — рассеянный склероз — ревматоидный фактор — сезонное аффективное расстройство — синдром беспокойных ног — сахарный диабет — синдром дефицита внимания с гиперактивностью — синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — саркома Капоши — синдром обструктивного апноэ во сне — супероксиддисмутаза — синдром приобретенного иммунодефицита — синдром поликистоза яичников — скорость оседания эритроцитов — С-реактивный белок — синдром раздраженного кишечника — синдром раздраженного мочевого пузыря — сердечно-сосудистые заболевания — сторона нижних отделов мочевыводящих путей — синдром хронической усталости — синдром эозинофилии-миалгии — триглицериды — тест подавления дексаметазона — тиреотропин-рилизинг-гормон — тиреотропный гормон — тканевая трансглютаминаза — фиброзно-кистозная мастопатия — фибромиалгия — фактор некроза опухоли альфа
Список сокращений
19
ФСГ ФХ ХОБЛ ХС ХТБ ЦКЗ ЦМВ ЭДТА эзт ЭКГ эко эпк ээг ЯБ ЯБЖ ядк як DOX 1g IL FDA — фолликулостимулирующий гормон — фосфатидилхолин — хроническая обструктивная болезнь легких — холестерин — хроническая тазовая боль — центры по контролю и профилактике заболеваний — цитомегаловирусная инфекция — этилендиаминтетрауксусной кислоты — эстроген-заместительная терапия — электрокардиография — экстракорпоральное оплодотворение — эйкозапентаеновая кислота — электроэнцефалограмма — язвенная болезнь — язвенная болезнь желудка — язва двенадцатиперстной кишки — язвенный колит — доксорубицин — иммуноглобулин — интерлейкин — Управление по санитарному надзору за качеством пище- вых продуктов и медикаментов США (от англ. Food and Drug Administration)
HLA — лейкоцитарный антиген человека (от англ, human leukocyte antigen)
NAMS — Североамериканское общество менопаузы (от англ. North American Menopause Society)
P-5-P PGX — пиридоксаль-5-фосфат (от англ. Pyridoxal-5-Phosphate) — биологически активная добавка, содержащая пищевые волокна (от англ. PolyGlycopleX)
SAM 5-FU * — S-аденозилметионин — фторурацил — торговое наименование лекарственного средства и/или фарма- цевтическая субстанция;
p — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации;
8 — лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано
Алкогольная зависимость
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Алкогольная зависимость проявляется при воздержании от алкоголя: тре-
мор, судороги, галлюцинации, делирий.
• Запои (48 ч и более употребления алкоголя при невозможности выпол-
нять привычные обязанности) или выключение сознания.
• Наличие заболеваний, связанных с алкоголизмом: цирроз, панкреатит,
миопатия, полинейропатия, мозжечковая дегенерация. Признаки злоупо-
требления алкоголем: запах алкоголя изо рта, красное лицо, тремор, под-
кожные кровоизлияния.
• Психологические или социальные признаки злоупотребления алкоголем:
депрессия, потеря друзей, лишение водительских прав из-за вождения
в нетрезвом виде, прием алкоголя украдкой, перед завтраком, частые не-
счастные случаи, прогулы на работе.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Алкогольная зависимость, расстройство, связанное с употреблением алко-
голя, или просто алкоголизм, — это инвалидизирующее аддиктивное рас-
стройство, характеризующееся употреблением алкоголя, которое превышает
принятые культурные нормы, причиняет вред здоровью или социальным от-
ношениям. Алкогольная зависимость в большей степени преобладает среди
мужчин, представителей европеоидной расы, коренных жителей Америки,
более молодых и неженатых взрослых и лиц с более низким доходом.
• Последствия: повышенная смертность (прогнозируемая продолжитель-
ность жизни на 10-12 лет короче); в 2 раза выше смертность у мужчин,
в 3 раза — у женщин; в 6 раз выше уровень самоубийств, главный фак-
тор из 4 лидирующих причин смерти у мужчин в возрасте от 25 до 44 лет
(ДТП, убийства, самоубийства, цирроз); финансовые издержки; влияние
на здоровье (клеточный обмен; интоксикация; абстинентный синдром
и синдром отмены; заболевания, связанные с недостаточностью питания;
дегенерация мозжечка; атрофия мозга; психические нарушения; эзофагит;
гастрит; язва желудка; повышенный риск рака полости рта, глотки, горта-
ни, пищевода; панкреатит; жировая дистрофия печени и цирроз; аритмия;
АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ
Алкогольная зависимость
Алкогольная зависимость
дистрофия миокарда; гипертония; стенокардия; гипогликемия; снижение
синтеза белка; повышение триглицеридов в сыворотке крови и печени;
снижение уровня тестостерона в сыворотке; миопатия; остеопороз; розо-
вые угри, телеангиэктазии; нарушения свертываемости).
• Влияние на плод: задержка развития, в том числе умственного; алкоголь-
ный синдром плода; тератогенность.
• 18 млн страдающих алкоголизмом в США; часто это скрытое заболевание,
утаиваемое членами семьи и друзьями.
Краткий мичиганский тест на выявление алкоголизма
1. Вы считаете, что выпиваете не больше других (т.е. не больше, чем основная масса людей)? Да (0) Нет (2)
2. Ваши друзья или родственники считают, что вы пьете не больше других? Да (0) Нет (2)
3. Вы когда-нибудь посещали собрание Общества анонимных алкоголиков? Да (5) Нет (0)
4. Вы когда-нибудь теряли друзей или подруг из-за своего пьянства? Да (2) Нет (0)
5. Возникали у вас неприятности на работе из-за пьянства? Да (2) Нет (0)
6. Случалось ли, чтобы вы пренебрегли своими слу- жебными и семейными обязанностями или не ходили на работу 2 или более дней подряд из-за того, что нахо- дились в состоянии алкогольного опьянения? Да (2) Нет (0)
7. Если вы много выпили, случалась ли у вас белая горяч- ка или сильная лихорадка; слышали ли вы голоса, виде- ли ли предметы, которых в действительности не было? Да (2) Нет (0)
8. Вы обращались к кому-нибудь с просьбой помочь вам решить проблему пьянства? Да (5) Нет (0)
9. Вы когда-нибудь лежали в больнице из-за пьянства? Да (5) Нет (0)
10. Вас когда-нибудь арестовывали, хотя бы на несколь- ко часов, за поступки, совершенные в состоянии алко- гольного опьянения Да (2) Нет (0)
Примечание. Модиф. по Hyman S.E., Cassem N.H. Alcoholism. In Dale D.C., Federman D.D., eds.
Scientific American medicine. New York: Scientific American, 1997. Vol. III. P. 1-12,13.
• Этиология: неясна; мультифакторная: генетические, физиологические,
психологические и социальные факторы имеют одинаковое значение;
Алкогольная зависимость
23
35% алкоголиков начинают пить в возрасте от 15 до 19 лет, 80% —
до 30 лет; как правило, большинство из них мужчины; соотношение жен-
щин и мужчин достигает 1:2. У женщин зависимость развивается при бо-
лее низких дозах, чем у мужчин.
Генетические особенности:
— семейная обстановка;
— у детей родителей-алкоголиков, воспитанных приемными родителями,
риск выше;
— различия между однояйцевыми и разнояйцевыми близнецами;
— связь с генетическими маркерами: цветовое зрение, отсутствие секреции
по системе ABH, HLA-B13, низкий уровень тромбоцитарной МАО;
— полиморфизм гена алкогольдегидрогеназы (АДГ) — причина расовой
восприимчивости.
Интоксикация и синдром отмены
• Признаки интоксикации: угнетение центральной нервной системы: сон-
ливость, ошибки в результате нарушения правил, расторможенность, ди-
зартрия, атаксия и нистагм; 15 мл чистого алкоголя (30 мл виски, 120 мл
вина или 295 мл пива) у человека весом 70 кг повышает содержание алко-
голя в крови до 25 мг/дл; эффекты различных уровней алкоголя в крови
показаны в таблице.
Эффекты разных уровней алкоголя в крови
Уровень в крови (мг/дл) Эффект
<50 Без значительных нарушений двигательных функций
100 Легкая интоксикация — снижение критики, легкое нарушение зрения, легкая мышечная дискоординация, замедление времени реакции. В большинстве законо- дательств допустима
150 Атаксия, дизартрия, невнятная речь, тошнота и рвота
350 Выраженная мышечная дискоординация, нечеткость зрения, приближающийся ступор
500 Кома и смерть
• Симптомы отмены: через 1-3 дня после последнего приема алкоголя;
тревожность, дрожь, спутанность сознания, тремор, гиперчувствитель-
24
Алкогольная зависимость
ность к сенсорным стимулам, зрительные галлюцинации, гиперактивность
вегетативной нервной системы, повышенная потливость, обезвоживание,
нарушение электролитного баланса, судороги и нарушения со стороны
сердечно-сосудистой системы.
Влияние на метаболизм алкоголя
и алкогольной зависимости
• Метаболизм этанола: к факторам, влияющим на катаболизм, относят-
ся скорость всасывания алкоголя, концентрация и активность АДГ пече-
ни и альдегиддегидрогеназы (АЛДГ), а также доля адениндинуклеотида,
НАДФ/НАД в митохондриях печени. Наличие и регенерация НАД+ — фак-
торы, ограничивающие скорость окисления алкоголя. Алкоголь превраща-
ется в ацетальдегид под воздействием АЛДГ с кофактором НАД+. Альдегид
является причиной вредных влияний и развития зависимости; у алкоголи-
ков и их родственников обнаруживаются высокие уровни альдегида в кро-
ви после приема алкоголя, обусловленные либо повышенной активностью
АДГ, либо сниженной активностью АЛДГ у лиц, склонных к развитию ал-
когольной зависимости. Ацетальдегид под воздействием АЛДГ превраща-
ется в ацетат, вступая в цикл Кребса; большая часть преобразуется в длин-
ноцепочечные жирные кислоты, приводя к ожирению печени.
• Жировая дистрофия печени: у всех алкоголиков, даже при минималь-
ном употреблении алкоголя; степень тяжести пропорциональна длитель-
ности и степени злоупотребления алкоголем. В основе патогенеза лежит
повышенный синтез эндогенных жирных кислот, уменьшение утилизации
триглицеридов, нарушение экскреции липопротеинов, прямое поврежде-
ние эндоплазматической сети свободными радикалами, образовавшимися
в результате метаболизма алкоголя, а также диета с высоким содержанием
жира, характерная для страдающих алкоголизмом. Лептин — это пептид-
ный гормон, помогающий в регуляции аппетита и энергетическом обмене.
Уровень циркулирующего лептина дозозависимым образом повышается
при хронической алкогольной зависимости независимо от пищевого ста-
туса. Повышенный уровень лептина участвует в развитии патологических
изменений печени — усиливает фиброз, известный фактор формирования
стеатоза печени.
• Гипогликемия: алкоголь вызывает реактивную гипогликемию и формиру-
ет тягу к продуктам, которые в состоянии быстро повышать уровень глюко-
зы в крови (сахар и алкоголь). Сахар усугубляет реактивную гипогликемию,
особенно при нарушенном под воздействием алкоголя глюконеогенезе.
Гипогликемия усугубляет психические и эмоциональные проблемы у ал-
коголиков и абстинентов и выражается в потливости, треморе, тахикардии,
тревожности, чувстве голода, головокружении, головной боли, нарушениях
зрения, снижении остроты мышления, спутанности сознания, депрессии.
Алкогольная зависимость
25
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
Питание
Проблемы, связанные с питанием, имеют прямое отношение к алкоголю
и к тому факту, что алкоголики стараются меньше есть. Алкоголь заменяет пищу.
• Цинк: АДГ и АЛДГ представляют собой цинксодержащие ферменты,
причем АЛДГ более чувствительна к дефициту цинка. Кратковременное
и длительное злоупотребление алкоголем способствует развитию дефици-
та цинка в связи со сниженным питанием, сниженной кишечной абсорбци-
ей, гиперцинкурией. У алкоголиков-мужчин в волосах отмечается высокое
содержание цинка и меди (Си). На содержание меди влияет количество
потребляемого алкоголя; содержание цинка в волосах выше при употре-
блении дистиллированных напитков; наблюдения указывают на аномаль-
ный метаболизм и утрату этих микроэлементов. Низкий уровень цинка
в сыворотке связан с нарушением метаболизма алкоголя, риском развития
цирроза и нарушения функции яичек. Введение добавок цинка, особенно
с аскорбатами, усиливает детоксикацию и выживаемость крыс.
• Витамин А: дефицит часто встречается у больных алкоголизмом и в соче-
тании с дефицитом цинка лежит в основе главных осложнений алкогольной
зависимости. Механизм действия заключается в снижении кишечной аб-
сорбции витамина А, цинка и нарушении функции печени: снижение экс-
тракции цинка, мобилизации ретинол-связывающего белка и кумуляции
витамина А; приводит к снижению содержания в крови цинка, витамина А,
ретинол-связывающего белка и транспортных белков, а также сдвигу в сто-
рону небелковых лигандов. Эффекты: снижение уровня витамина А и цин-
ка в тканях, патологическая активность ферментов и синтез гликопротеи-
на, нарушение метаболизма ДНК и РНК при усиленном выведении цинка
почками. В результате развиваются симптомы алкогольной зависимости:
куриная слепота, нарушения со стороны кожи, цирроз печени, снижение
заживляемости кожи, снижение функции яичек, нарушения со стороны им-
мунитета. Эндокринные эффекты: введение добавок витамина А ингибиру-
ет потребление алкоголя у самок крыс, но не меняет у самцов (этот эффект
ингибируется экзогенным тестостероном); у крыс с удаленными яичниками
и надпочечниками отмечалось снижение предпочтения алкоголя; инъекции
глюкокортикоидов. Введение добавок у страдающих алкоголизмом коррек-
тирует дефицит витамина А: улучшает сумеречное зрение и сексуальную
функцию. Осторожно', избыточное количество витамина А противопоказа-
но, поскольку печень, поврежденная алкоголем, теряет способность накап-
ливать витамин А; повышен риск интоксикации при дозах, превышающих
5000 ME, т.е. допустимую суточную потребность.
• Антиоксиданты: алкоголь усиливает перекисное окисление липидов, при-
водя к повышению содержания липопероксидов в печени и сыворотке
26
Алкогольная зависимость
крови. У алкоголиков наблюдается дефицит антиоксидантов и пищевых
веществ (витамина С, Е, селена). Значительная корреляция имеется между
пероксидом липидов сыворотки, активностью сывороточной глутаматокса-
лоацетат трансаминазы (SGOT) и некрозом клеток печени. Антиоксиданты,
принятые до или одновременно с алкоголем, ингибируют образование ли-
попероксида и позволяют предотвратить жировую инфильтрацию печени.
Эффективные антиоксиданты — витамин С, Е, цинк, селен и цистеин.
• Карнитин: показаны стандартные липотропные средства (холин, никоти-
новая кислота, цистеин), но они приносят мало пользы. Сгп в значительной
степени ингибирует алкогольный жировой гепатоз. Длительное злоупотре-
бление алкоголем приводит к функциональному дефициту Сгп. Он стимули-
рует транспорт жирных кислот и окисление в митохондриях; высокий уро-
вень необходим для возросшего количества жирных кислот, образующихся
из алкоголя. Введение добавок Сгп снижает концентрации триглицеридов
и SGOT, одновременно повышая липопротеины высокой плотности (ЛПВП).
• Аминокислоты (АК): хроматографические паттерны у алкоголиков из-
менены; нормализация аминокислот в значительной степени помогает
больным алкоголизмом (печень — первичное место метаболизма АК).
АК особенно показаны при циррозе печени и депрессии. Аминокислоты
с разветвленной цепью (ВСАА — валин, изолейцин, лейцин) ингибируют
развитие печеночной энцефалопатии и катаболизм белков (последствия
цирроза). Аномальные профили нейротрансмиттеров (начиная с очень
низкого уровня триптофана в плазме) приводят к депрессии, энцефало-
патии и коме, они усугубляются низкобелковой диетой при стандартном
лечении цирроза и могут быть предотвращены с помощью АК без риска
развития печеночной энцефалопатии (см. главу об аффективных расстрой-
ствах «Депрессия»). Показан индивидуальный подход из-за различий пи-
щевого статуса, биохимических параметров и степени поражения печени.
Для достижения лучших результатов проводится хроматография АК.
• Витамин С: дефицит аскорбата выявляется у 91% пациентов с болезня-
ми, вызванными злоупотреблением алкоголем. Витамин С помогает сгла-
дить токсическое действие алкоголя у человека и морских свинок (виды,
не способные самостоятельно синтезировать аскорбат). Существует пря-
мая связь между содержанием аскорабата в лейкоцитах (хороший пока-
затель статуса аскорбиновой кислоты в организме), уровнем выведения
алкоголя из крови и активностью АДГ в печени. Витамин С - это мощный
восстанавливающий агент: действует как донор электронов аналогично
НАД в метаболизме алкоголя, увеличивая превращение алкоголя в аце-
тальдегид и катаболизм ацетальдегида.
• Селен: у больных алкоголизмом содержание селена в плазме, сыворот-
ке, лейкоцитах и эритроцитах понижен, что способствует развитию де-
прессии, тревожности, спутанности сознания и враждебности; введение
добавки улучшает эмоциональное состояние. Алкогольная зависимость
Алкогольная зависимость
в сочетании с депрессией могут повышать риск суицида. Введение доба-
вок селена требуется для нивелирования неблагоприятных сопутствующих
психологических и физических состояний.
• Витамины В: у алкоголиков наблюдается дефицит большинства витаминов
группы В. Механизмы развития: низкое потребление с пищей, инактивация
активных форм, нарушение превращения в активную форму под влияни-
ем алкоголя или ацетальдегида, нарушение абсорбции, снижение кумуля-
тивной способности. Алкоголь снижает абсорбцию и утилизацию витами-
нов В в печени и (или) повышает их выведение с мочой (особенно фолата).
Дефицит витамина Вх — наиболее частый (55%) и наиболее серьезный де-
фицит, приводящий к развитию бери-бери и синдрома Вернике-Корсакова,
а также к увеличению употребления алкоголя (дефицит витамина Вх может
предрасполагать к алкогольной зависимости). Функциональный дефицит
витамина В6 тоже встречается довольно часто, приводя к нарушению пре-
вращения в активную форму, Р-5-Р и усилению распада.
• Магний: дефицит, часто встречающийся у алкоголиков (60%), тесно свя-
зан с белой горячкой и представляет собой главную причину частых сер-
дечно-сосудистых заболеваний у страдающих алкоголизмом. Дефицит
вызван сниженным потреблением в сочетании с гиперсекрецией, которая
продолжается, несмотря на гипомагниемию. Алкогольная кардиомиопатия
всегда считалась связанной с дефицитом витамина Вг но в действительно-
сти может быть обусловлена дефицитом Mg.
• ПНЖК: алкоголь нарушает метаболизм ПНЖК; злоупотребление ал-
коголем может вызывать симптомы, связанные с их дефицитом.
Злоупотребление алкоголем у макак резус приводил к алкогольной амбли-
опии — редкой форме нейропатии, характеризующейся нарушением зре-
ния, снижением функции сетчатки и снижением остроты зрения. В мозге
и тканях сетчатки отмечался дефицит докозагексаеновой кислоты (ДГК).
• Глутамин: введение добавок (1 г в день) снижало добровольное потребле-
ние кислорода в неконтролируемых клинических и экспериментальных
исследованиях, которые были выполнены более 40 лет назад, но, несмотря
на эффективность, безопасность и низкие затраты, последующие наблюде-
ния не проводились.
Психосоциальные аспекты
Врачи не должны осуждать пациентов, но занимать активную позицию.
Алкогольная зависимость — это хроническое, прогрессирующее, аддик-
тивное и потенциально смертельное заболевание. Первостепенное зна-
чение имеет социальная поддержка семей и пациента. Успех дает участие
в движении анонимных алкоголиков, обращение к консультантам и участие
в общественных организациях. Поддерживайте с ними рабочие отношения.
Требования для успешного начала лечения: осознание пациентом, что у него
28
Алкогольная зависимость
или нее есть проблемы с алкоголем; просветительская работа с пациентом
и (или) семьей о физических и психосоциальных аспектах алкогольной за-
висимости, а также немедленное вовлечение пациента в программу лечения.
Элементы успешной программы: строгий контроль употребления алкоголя
плюс замещение другими видами зависимости нехимической природы, ко-
торые требуют много времени и всесторонне поддерживаются семьей, дру-
зьями и сверстниками; наиболее безопасный и эффективный метод — стро-
жайшее воздержание.
Депрессия часто наблюдается у алкоголиков; приводит к высокому
уровню самоубийств. Многие люди сначала находятся в состоянии депрессии,
а затем становятся алкоголиками (первичная депрессия); другие вначале
страдают алкоголизмом, а позднее у них развивается депрессия на фоне
алкогольной зависимости (вторичная депрессия). В развитии некоторых
форм депрессии играют роль изменения в метаболизме серотонина и наличии
его предшественника (триптофана); другие формы связаны с метаболизмом
катехоламина и наличием тирозина. У больных алкоголизмом значительно
снижен уровень триптофана, что приводит к депрессии и нарушению
сна. Алкоголь нарушает доставку триптофана в ткани головного мозга.
Фермент триптофан-пиролаза замедляет скорость катаболизма триптофана
и проявляет повышенную активность у крыс во время отмены алкоголя.
Уровень триптофана в плазме крови снижен у алкоголиков во время
абстиненции, но нормализуется после 6 дней лечения и воздержания
от алкоголя. На поглощение триптофана головным мозгом оказывает
влияние конкурентное замещение АК, использующих тот же транспорт
(тирозин, фенилаланин, валин, лейцин, изолейцин, метионин), уровень
которых повышен у алкоголиков с недостаточным питанием. У алкоголиков
с депрессией отмечаются самые низкие соотношения триптофана к этим
АК; самая низкая доля аминокислот — это предшественники катехоламина
(тирозин и фенилаланин). У алкоголиков часто наблюдаются повышенные
катехоламины в плазме, которые могут тоже участвовать в возникновении
депрессии. У алкоголиков с депрессией отмечается также пониженный уровень
таурина, особенно низкий у алкоголиков с психотическими расстройствами.
Прочие факторы
• Кишечная флора у больных алкоголизмом серьезно нарушена. Тонкую
кишку могут колонизировать бактерии, продуцирующие эндотоксин, что
вызывает нарушение всасывания жиров, углеводов, белка, фолатов и вита-
мина В12. Алкоголь повышает кишечную проницаемость для эндотоксинов
и макромолекул, усиливая токсические и антигенные эффекты, что играет
определенную роль в развитии осложнений при алкогольной зависимости.
Пристрастие к алкоголю в какой-то степени могут формировать и аддик-
тивные тенденции при пищевых аллергиях.
Алкогольная зависимость
29
• Физические нагрузки: индивидуальная программа физических упраж-
нений с различным уровнем нагрузки помогает поддерживать воздержа-
ние от алкоголя. Регулярные физические упражнения снижают уровень
тревожности и депрессии и способствуют лучшему ответу на стресс и эмо-
циональное расстройство.
• Кудзу (Pueraria lobata): одно из лекарственных растений, с древнейших
времен используемых в китайской медицине. Фармакологическое дей-
ствие: антидипсотропное действие (противодействует злоупотреблению
алкоголем), обусловленное изофлавонами дайдзин и дайдзеин. Действие
основано на ингибировании АЛДГ-2. Дефицит этого фермента снижа-
ет риск алкогольной зависимости. Меньшее потребление алкоголя из-за
ингибирования АЛДГ-2 связано со свойством ацетальдегида, который
накапливается при приеме алкоголя и вызывает отвращение. Тем не ме-
нее дайдзин может уменьшать потребление алкоголя у некоторых видов
грызунов и без повышения уровня ацетальдегида. У человека результаты
были смешанными. Возможно, кудзу снижает прием алкоголя, не оказы-
вая существенного влияния на пристрастие. Доза: экстракт корня кудзу
1,2 г 2 раза в день.
• Расторопша (Silybum marianum): комплекс флавоноидов (силимарин),
эффективный при лечении полного спектра алкогольных заболеваний пе-
чени. Силимарин может улучшать иммунитет у пациентов с циррозом.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Алкогольную зависимость лечить трудно; мало документированных под-
тверждений долговременного успеха, за исключением анонимных алкого-
ликов (что весьма спорно); требует комплексной, целостной программы,
ориентированной на 4 стадии развития алкогольной зависимости: (1) актив-
ное потребление, (2) абстиненция, (3) выздоровление, (4) восстановление.
Стадия выздоровления — период между отменой и полным восстановлением
нормального метаболизма. Полное диагностическое обследование необходи-
мо в связи с высоким риском широкого спектра клинических и субклиниче-
ских заболеваний. На всех стадиях необходима терапевтическая поддержка.
• Диета: стабилизировать сахар крови; исключить простые сахара (сахаро-
зу, фруктозу, глюкозу; фруктовые соки; сухофрукты; фрукты с низким со-
держанием клетчатки; виноград и цитрусовые); ограничить обработанные
углеводы (например, белую муку, картофель быстрого приготовления, бе-
лый рис); увеличить необработанные сложные углеводы (например, цель-
ные злаки, овощи, бобовые).
• Добавки:
— витамин А: 5000 ME в день;
— комплекс витаминов В: в 20 раз выше рекомендованной дневной дозы;
30
Алкогольная зависимость
— витамин С: 1 г 2 раза в день;
витамин Е: 400 ME в день (смешанных токоферолов);
— магний: 250 мг 2 раза в день;
— селен: 200 мкг в день;
— цинк: 30 мг элементарного цинка ежедневно (пиколинат);
— L-карнитин: 500 мг 2 раза в день;
— L-глутамин: 1 ч.л. в день;
— Lactobacillus acidophilus'. 1 ч.л. в день.
Физические нагрузки: постепенная программа, в основе которой лежит
изменение сердечного ритма в ответ на определенную нагрузку; 5-7 раз
в неделю по 20-30 мин при увеличении сердечного ритма от 60 до 80%
(максимум для данной возрастной группы) при увеличении интенсивно-
сти нагрузки.
Консультация: анонимные алкоголики и опытный консультант, специ-
алист в области алкогольной зависимости.
Дополнительные рекомендации с учетом 4 стадий.
1. Активное употребление алкоголя', семья, сверстники, поддержка соци-
альных групп помогут осознанию пациентом проблем, связанных с ал-
коголем, и желанию приступить к программе лечения; добавки:
а) пиридоксаль-5-фосфат (Р-5-Р): 20 мг ежедневно;
б) рибофлавин: 100 мг в день;
в) витамин А: 5000 ME в день;
г) цинк: 30 мг в день.
2. Абстиненция', тяжесть симптоматики меняется пропорционально степе-
ни зависимости и длительности течения заболевания. При легкой степе-
ни проявляется в течение нескольких часов после прекращения приема
алкоголя и проходит в течение 48 ч; более тяжелые случаи наблюдаются
у пациентов старше 30 лет, с развитием после 48 ч абстиненции — не-
обходима госпитализация в специализированное лечебное заведение;
добавки (перед назначением необходимо получить разрешение врачей
заведения):
а) L-триптофан: 3 г в день;
б) рибофлавин: 100 мг в день;
в) при необходимости введение электролитов;
г) льняное масло: 1 ст.л. 3 раза в день.
3. Выздоровление', всесторонняя эмоциональная поддержка; вовлечение
в интенсивную социально-направленную деятельность; помощь пациен-
там в отказе от алкоголя как деструктивном ответе на стресс и выработ-
ка более эффективных способов преодоления неприятностей; добавки:
льняное масло: 1 ст.л. 3 раза в день.
4. После выздоровления: всесторонняя эмоциональная поддержка; продол-
жение полного воздержания; медленное снижение доз добавок после
6 мес воздержания от спиртного до 20% от рекомендованных выше доз.
Артериальная гипертензия
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Предгипертензия: артериальное давление (АД) от 120/80
до 139/89 мм рт.ст.
• I стадия артериальной гипертензии (АГ): АД от 140/90 до 159/99 мм рт.ст.
• II стадия АГ: АД 160/100 мм рт.ст. и выше.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Артериальная гипертензия (АГ) — основной фактор риска развития ин-
фаркта миокарда (ИМ) или инсульта. АГ имеется более чем у 60 млн аме-
риканцев, в том числе у 54,3% всех американцев в возрасте от 65 до 74 лет
и у 71,8% всех афроамериканцев того же возраста. Кроме того, 37% взрос-
лых американцев имеют АД 120-139/80-89 мм рт.ст., классифицированное
как предгипертензия, что связано не только с большим риском развития АГ
и ССЗ, но и сахарного диабета (СД), а также когнитивных нарушений.
• Нормальное диастолическое (<80 мм рт.ст.), но повышенное систоли-
ческое (>140 мм рт.ст.) АД (повышенное пульсовое давление) свиде-
тельствует о снижении эластичности аорты (атеросклероз) и связано
с двукратным увеличением смертности от ССЗ. Другими причинами
повышения пульсового давления являются увеличение ударного объ-
ема из-за аортальной регургитации, тиреотоксикоза и лихорадки.
• Классификация АГ: более 90% случаев классифицируются как эссенциаль-
ная гипертензия — без видимой причины. Виды эссенциальной гипертен-
зии зависят от уровня ренина (фермента, секретируемого почечными юк-
стагломерулярными клетками, связанного с альдостероном отрицательной
обратной связью). Ренин помогает генерировать сосудосуживающий пеп-
тид ангиотензин II. Секреция ренина находится в зависимости от объема
потребления жидкости и натрия.
• Низкорениновая эссенциальная АГ связана с низкой активностью ренина.
Выработка альдостерона не подавляется, что приводит к слабовыражен-
ному гиперальдостеронизму с задержкой Na, увеличением объема жидко-
сти в организме и увеличением АД. Также наблюдается АГ с нормальным
уровнем ренина: эссенциальная гипертензия может быть с низким уров-
32
Артериальная гипертензия
нем ренина. Пациенты с низким уровнем ренина имеют повышенную чув-
ствительность к ангиотензину II.
Эссенциальная гипертензия с нормальным уровнем ренина, как пра-
вило, сопровождается синдромом ИР при абдоминальном ожирении.
Гиперинсулинемия и ИР присутствуют даже у худых гипертоников без ин-
сулиннезависимого СД, что свидетельствует о сильной связи между чув-
ствительностью к инсулину и АД. Поскольку инсулин изменяет транспорт
ионов через клеточные мембраны, ИР уменьшает уровень цитозольного
магния (Mg) и увеличивает уровень цитозольного кальция (Са) в гладкой
мускулатуре сосудов, увеличивая сосудистую реактивность. Эссенциальная
гипертензия с нормальным уровнем ренина обычно не реагирует на огра-
ничение соли в рационе.
Высокий уровень ренина наблюдается у 15% пациентов с эссенциальной
гипертензией. Повышение ренина (и высокое АД) может быть вызвано
повышением активности адренергической системы.
В зависимости от уровня ренина проводят терапевтические вмешатель-
ства, но уровни ренина не постоянны у каждого пациента. При АГ с низ-
ким содержанием ренина, вызванной ИР, вторичной по отношению к ожи-
рению, потеря массы тела восстанавливает чувствительность к инсулину,
но АД может не нормализоваться. Далее у пациента будет эссенциальная
гипертензия с нормальным или высоким уровнем ренина.
АГ «белого халата»: стойкое повышение АД только в клинике или ка-
бинете врача. Распространенность может составлять от 20 до 45% у па-
циентов с диагностированной АГ; чаще встречается у женщин, пожилых
пациентов и лиц с АГ I степени. Подходите к лечению АГ «белого халата»
аналогично эссенциальной гипертензии; она отражает реально наблюда-
емые реакции на стресс. Это не безобидный феномен, так как он связан
с высокой смертностью и в 2 раза большим риском развития стабильной
АГ в качестве амбулаторной (маскированной) гипертензии.
Амбулаторный мониторинг АД: клинически полезен для оценки пред-
полагаемой АГ «белого халата» и сердечно-сосудистого риска. Если АГ
«белого халата» подтверждена, медикаментозное лечение не показано;
лечение проводят изменением образа жизни и диеты, снижением массы
тела, физическими упражнениями, отказом от курения и коррекцией на-
рушений обмена глюкозы и липидов. Суточный мониторинг АД проводят
1 раз в год или каждые полгода.
Этиология: для поддержания нормального АД взаимодействуют сосуди-
стые, гормональные, почечные и неврологические факторы. Нарушение
любого отдельного аспекта отражается на всем механизме регуляции.
Генетические факторы тоже играют определенную роль, но основными при-
чинами являются диета, образ жизни, психологические и экологические фак-
торы. Диетические факторы: избыточная масса тела; высокое соотношение
Na/K; низкое содержание в рационе клетчатки, повышенное потребление
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Артериальная гипертензия
34
Артериальная гипертензия
сахаров и НЖК; низкое потребление со-3 жирных кислот, Са, Mg и витами-
на С. Факторы образа жизни: стресс, недостаток физических упражнений,
курение. От 40 до 60% больных АГ чувствительны к содержанию Na в рацио-
не. Тяжелые металлы: свинец (Pb), ртуть, кадмий и мышьяк поражают почки
как органы, выводящие из организма конечные продукты обмена веществ.
Изучение содержания свинца в костях показало, что воздействие тяжелых ме-
таллов связано с повышенным риском развития АГ. Свинец оказывает значи-
тельное влияние на АД посредством недавно полученной или кумулятивной
дозы. Свинец в крови является надежным и систематическим прогностиче-
ским фактором как систолического, так и диастолического АД. Уровень свин-
ца в большеберцовой кости также связан со статусом гипертензии.
ЛЕЧЕНИЕ
У 80% пациентов АД находится на пограничном или умеренном уровне по-
вышения; таким образом, большинство случаев можно контролировать с по-
мощью диеты и образа жизни. Многие немедикаментозные методы лечения
(диета, физические упражнения, релаксационная терапия) дают лучший
результат, чем медикаментозные методы, в случаях пограничной и легкой
степени АГ. Пациенты, принимающие диуретики и (или) p-блокаторы, име-
ют нежелательные побочные эффекты и повышенный риск развития ССЗ.
Блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (иАПФ) могут быть более безопасными, с меньшим количеством
побочных эффектов, но тоже не без проблем.
Современная фармакотерапия
• Наиболее часто: диуретики применяют отдельно или в комбинации
с блокаторами кальциевых каналов и иАПФ.
• Этап I — монотерапия (тиазиды, блокаторы кальциевых каналов, иАПФ);
этап II — 2 препарата; этап III — 3 препарата; этап IV — 4 препарата.
Используйте монотерапию перед тем, как применять комбинации, за ис-
ключением наличия противопоказаний (например, диабет или сердечная
недостаточность).
• Другие типы препаратов, снижающих АД (этапы III или IV): те, кото-
рые действуют на ЦНС (клонидин, метилдопа, резерпин); вазодилататоры
(нитропруссид натрия, гидралазин, празозин, миноксидил, гидралазин);
современные блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ.
Образ жизни и диетические факторы
См. главу об атеросклерозе.
Артериальная гипертензия
35
Факторы образа жизни: кофе, алкоголь, недостаток физических упраж-
нений, стресс, курение.
Диетические факторы: избыточный вес; высокое соотношение Na/K;
низкое содержание в рационе клетчатки, повышенное потребление саха-
ров; высокое потребление насыщенных жиров и низкое потребление неза-
менимых жирных кислот, низкий уровень Са, Mg и витамина С.
Стресс: причинный фактор гипертензии у многих пациентов; ключевым
является скорее процесс реакции на стресс, а не сам стресс. Техники релак-
сации (упражнения на глубокое дыхание, обратная биологическая связь,
аутогеника, трансцендентальная медитация, йога, прогрессирующая мы-
шечная релаксация, гипноз) полезны при снижении АД. Эффект от этих
техник небольшой, но снижение стресса — необходимый компонент в про-
цессе естественного понижения АД. Диафрагмальное дыхание значитель-
но снижает стресс и придает больше сил. Регулярные короткие сеансы за-
нятий с замедленным и регулярным диафрагмальным дыханием снижают
АД у больных с АГ. Поверхностное дыхание способствует удерживанию
Na в организме. Медленное дыхание (6 вдохов в минуту) улучшает насы-
щение кислородом, переносимость физических нагрузок и барорефлек-
торную чувствительность. Акцент делается на медленное, глубокое диа-
фрагмальное дыхание. «Респерейт» — это медицинский прибор, который
интерактивно направляет пользователя к медленному, регулярному дыха-
нию, синхронизируя ритм дыхания с ритмом музыки. При использовании
в течение 15 мин ежедневно он может помочь уменьшить АД: систоличе-
ское АД на 10,0 мм рт.ст. и диастолическое АД на 3,6 мм рт.ст. Наибольшее
снижение АД происходит у тех, кто демонстрирует максимальное соблюде-
ние инструкции по применению прибора.
Физические упражнения: физическая активность (или фитнес) и гипер-
тензия имеют обратную зависимость. Регулярные физические упражне-
ния являются эффективной методикой лечения высокого АД. Даже легкие
и умеренные занятия аэробикой 3 раза в неделю длительностью по 20 мин
оказывают гипотензивный эффект. Снижение АД: от 5 до 10 мм рт.ст. для
систолического и диастолического. Физические упражнения могут норма-
лизовать пограничную или легкую АГ.
Диета: ожирение является основной диетической причиной АГ.
Достижение идеальной массы тела является наиболее важной тера-
певтической задачей для большинства пациентов с любой формой АГ.
От пограничной гипертензии до хронической почечной недостаточно-
сти снижение массы тела может привести к полному устранению про-
блем со здоровьем, ощутимому улучшению здоровья или, по крайней
мере, сокращению количества необходимых назначений. Добейтесь
идеальной массы тела. Увеличьте долю цельных растительных продук-
тов в рационе. Вегетарианцы имеют более низкое АД и частоту возник-
новения АГ и других ССЗ, чем невегетарианцы. Уровни потребления Na
36
Артериальная гипертензия
не различаются между этими двумя группами, но вегетарианская диета
содержит больше К, сложных углеводов, ПНЖК, ПВ, Са, Mg и витами-
на С и меньше НЖК и рафинированных углеводов. Увеличение потре-
бления фруктов и овощей снижает АД, возможно, из-за наличия анти-
оксидантов.
• При АГ повышен окислительный стресс; антиоксиданты блокируют вы-
званное ангиотензином II повышение АД и нормализуют синтез оксида
азота (NO). Наиболее полезными продуктами при АГ являются: сельде-
рей; чеснок и лук; орехи и семена или их масла (ПНЖК); холодноводная
океанская рыба (например, лосось, скумбрия); зеленолистные овощи (Са
и Mg); цельные зерна и бобовые (клетчатка); продукты, богатые витами-
ном С (брокколи и цитрусовые), флавоноидами (ягоды, вишня, виноград,
красная фасоль). Сельдерей содержит 3-п-бутилфталид, который снижа-
ет АД и уровень ХС. Доза: 4-6 стеблей сельдерея. Чеснок и лук снижают
АД при АГ. Чеснок: снижение АД от 8 до 11 мм рт.ст. для систолического
и от 5 до 8 мм рт.ст. для диастолического.
Диета DASH (диета, снижающая артериальное давление)
Национальный институт болезней сердца, легких и крови изучал эффектив-
ность системы диетических рекомендаций при гипертензии — диета, богатая
фруктами и овощами; с низким содержанием молочных, насыщенных и об-
щих жиров и ХС; с высоким содержанием ПВ, К, Са и Mg и умеренно высо-
ким — белка. Диета DASH с пониженным содержанием Na способствовала
снижению систолического АД на 7,1 мм рт.ст. у людей без АГ и на 11,5 мм
рт.ст. при АГ. Потребление Na менее 2400 мг в день может значительно и бы-
стро снизить АД. Диета DASH включают в себя компоненты, которые указа-
ны в прилагаемой таблице.
Диета DASH
Группа продук- тов питания Ежеднев- ные порции Размер порции Примеры Значение каждой группы продуктов для схемы диеты DASH
Злаки и зерно- вые про- дукты 7-8 1 ломтик хлеба, 1/2 чашки злаков, 1/2 чашки варе- ного риса, мака- рон или злаков Цельнозерновой хлеб, английский маффин, пита, бублик, злаки, крупы, овсянка Основные источники энергии и клетчатки
Артериальная гипертензия
37
Продолжение таблицы
Группа продук- тов питания Ежеднев- ные порции Размер порции Примеры Значение каждой группы продуктов для схемы диеты DASH
Овощи 4-5 1/2 чашек сырых листовых, 1/2 чашки варе- ных овощей, 6 унций овощно- го сока Помидоры, кар- тофель, морковь, горох, тыква, брокколи, репа, зелень листовая капуста, шпинат, артишоки, батат, фасоль Богатые источники калия, маг- ния и клет- чатки
Фрукты 4-5 6 унций фрукто- вого сока, 1 средний фрукт, 1/4 чашки сухофруктов, 1/2 чашки све- жих, заморо- женных или кон- сервированных фруктов Абрикосы, бананы, фини- ки, апельсины, апельсиновый сок, грейпфрут, грейпфрутовый сок, манго, дыня, персики, ана- нас, чернослив, изюм, клубника, мандарины Важные источники калия, маг- ния и клет- чатки
Нежирные или обез- жиренные молочные продукты 2-3 1 стакан молока, 1 чашка йогурта, 45 г сыра Обезжиренное или 1% молоко, обезжиренная или с низким содержанием жира простоква- ша, обез- жиренный или с низким содержанием жира йогурт, частично обез- жиренный сыр моцарелла, обез- жиренный сыр Основные источники кальция и белка
38
Артериальная гипертензия
Окончание таблицы
Группа продук- тов питания Ежеднев- ные порции Размер порции Примеры Значение каждой группы продуктов для схемы диеты DASH
Мясо, птица и рыба 2 или менее 90 г отварного мяса, птицы или рыбы Выбирайте только постное мясо; обрежьте видимые жиры; жарьте на откры- том огне, запе- кайте или варите вместо жарки; удаляйте кожу с мяса птицы Богатые источни- ки белка и магния
Орехи, семена и бобовые 4-5 раз в неделю 1/3 чашки орехов, 2 ст.л. семян, 1/2 чашки вареных бобовых Миндаль, фун- дук, смесь оре- хов, арахис, грецкие орехи, семена подсол- нечника, фасоль, чечевица Богатые источники энергии, магния, калия, белка и клетчатки
• Кальций и натрий: диета с низким содержанием К и высоким содержанием
Na связана с гипертензией. Общее содержание К в пище плюс соотношение
Na/K; диета с низким содержанием К и высоким содержанием Na связана
с возникновением рака и ССЗ; диета с высоким содержанием К и низким
содержанием Na снижает риск этих заболеваний и имеет терапевтический
эффект при АГ. Поступающий с пищей хлорид натрия (NaCl; соль) явля-
ется основной причиной повышения АД; умеренное снижение потребления
соли может снизить АД. Потребление соли напрямую коррелирует с риском
ССЗ. Убедитесь, что пациенты получают достаточное количество йода
из альтернативных источников. Избыточное потребление NaCl с умень-
шением потребления К является причиной АГ у людей, чувствительных
к соли. Ограничение потребления Na само по себе является недостаточ-
ным без повышения потребления К. Типичная западная диета: только
5% потребляемого Na представлено природными компонентами в пище;
45% добавляется в полуфабрикаты, 45% добавляется при приготовлении
пищи и 5% добавляется в качестве приправы. Большинство американ-
цев имеют соотношение K/Na ниже 1:2. Исследования показывают, что
39
Артериальная гипертензия
для поддержания здоровья необходимо соотношение K/Na выше 5:1.
Естественная диета, богатая фруктами и овощами, обеспечивает соотно-
шение K/Na выше 100:1 (большинство фруктов и овощей имеют соотно-
шение K/Na 50:1). Увеличение К в рационе может понизить АД. Добавка
только К может снизить АД у больных АГ при дозах от 2,5 до 5,0 г в день.
Увеличение К в рационе питания полезно для лиц старше 65 лет.
Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных
средств США ограничивает количество потребляемого К в безрецептурных
добавках до 99 мг/доза из-за проблем с высокодозированными рецептурными
препаратами солей К; однако заменители соли (NoSalt, Nu-Salt) содержат хло-
рид калия, обеспечивая 530 мг К (1/6 ч.л.). Формы добавок: соли (хлорид, би-
карбонат), связанные с минеральными хелатами (например, аспартат, цитрат)
или пищевые источники. Таблетки с высокими дозами солей могут вызвать
тошноту и рвоту, диарею и язвы. Эти эффекты не проявляются, когда посту-
пление К увеличивается только за счет пищевых продуктов. Предпочтительны
пищевые продукты или биологически активные добавки (БАДы) — они отно-
сительно безопасны. Исключение составляют пациенты с заболеваниями по-
чек; их неспособность поддерживать гомеостаз К может привести к аритмии
сердца и другим последствиям переизбытка К.
• Добавки, содержащие К, противопоказаны при применении некото-
рых лекарственных средств (наперстянка, калийсберегающие диуретики,
иАПФ и антигипертензивные препараты).
• Магний: К взаимодействует с Mg во многих системах организма. Низкий
уровень внутриклеточного К может быть результатом недостаточного по-
требления Mg. Добавки Mg вместе с К (400-1200 мг в день в разделенной
общей дозе) могут понизить АД. Mg снижает АД дозозависимым образом;
при каждом увеличении дозы Mg на 10 ммоль/сут происходит снижение
систолического АД на 4,3 мм рт.ст. и диастолического — на 2,3 мм рт.ст.
Mg снижает АД путем активации клеточной мембраны Na -К* насоса, ко-
торый качает Na из клеток и К в клетки. Высокое потребление Mg связано
с понижением АД. Вода с высоким содержанием минералов, таких как Mg,
называется жесткой водой. Жесткость воды обратно пропорциональна вы-
сокому АД. Пациенты с АГ, которые реагируют на добавки Mg, — это те,
кто принимает диуретики с высоким уровнем ренина, с низким уровнем
Mg в эритроцитах и (или) с повышенным внутриклеточным Na или сни-
женным внутриклеточным уровнем К. Рекомендуемая суточная доза для
пациентов с гипертензией составляет от 6 до 10 мг/кг массы тела. Mg,
связанный с аспартатом или промежуточными продуктами цикла Кребса
(малат, сукцинат, фумарат, цитрат), является предпочтительным. Добавки
Mg хорошо переносятся, но иногда вызывают жидкий стул [сульфат Mg
(английская соль), гидроксид или хлорид]. Использовать с большой осто-
рожностью у пациентов с заболеваниями почек или тяжелой сердечной не-
достаточностью (тяжелая атриовентрикулярная блокада).
40
Артериальная гипертензия
• Кальций: АГ связана с низким потреблением Са, но ассоциация не такая
сильная, как для Mg и К. Добавки Са могут снизить АД при гипертензии,
но результаты противоречивы. Добавки кальция снижают АД у представите-
лей негроидной расы и солечувствительных пациентов, но не у солеустойчи-
вых пациентов с АГ. Лучшие результаты наблюдаются с цитратом кальция,
по сравнению с карбонатом кальция. Пожилые пациенты с легкой и умерен-
ной АГ имеют клиническую пользу от применения добавок кальция.
• Витамин С: чем выше потребление витамина С, тем ниже АД. У людей
с умеренной АГ наблюдается умеренный эффект снижения АД (падение
на 5 мм рт.ст.). Суточная доза 500 мг приносит такую же пользу, как и бо-
лее высокие дозы (1000 или 2000 мг в день). Он способствует выведению
свинца, который связан с АГ и повышенной сердечно-сосудистой смертно-
стью. В источниках мягкой воды повышенное содержание свинца связано
с ее повышенной кислотностью (мягкая вода также содержит мало кальция
и магния, минералов, защищающих от гипертензии). Повышайте эффек-
тивность, используя аскорбат с другими антиоксидантами. Комбинация
500 мг витамина С, 600 мг а-токоферола, 200 мг сульфата цинка, 30 мг
p-каротина в день незначительно снижает систолическое АД.
• Фолиевая кислота и витамин В6: снижают уровень гомоцистеина в плаз-
ме, увеличивающего риск развития атеросклероза. Монотерапия В6 сни-
жает АД. Лекарственная форма для перорального применения В6 — 5 мг/
кг массы тела в течение 4 нед — снижает систолическое и диастолическое
АД и сывороточный норэпинефрин. Среднее систолическое АД снижается
с 167 до 153 мм рт.ст., диастолическое — с 108 до 98 мм рт.ст.
• Омега-3 масла: повышенное потребление может снизить АД. Рыбий
жир и льняное масло достаточно эффективны. Используемая доза ры-
бьего жира: 3000 мг ю-З (ЭПК и ДГК) в день. Предпочтительны про-
дукты с более высоким содержанием ДГК. В одном двойном слепом
исследовании, сравнивающем прием 4 г в день очищенной ЭПК, ДГК
или оливкового масла (плацебо), только ДГК снижала АД при 24-часо-
вом и дневном амбулаторном контроле АД. Предпочтительным являет-
ся рыбий жир Laboratory Fish Oil, сертифицированный как очищенный
от загрязняющих примесей и пероксидов. Льняное масло может быть
недорогим и эффективным для снижения потребления НЖК и ПНЖК
со-6.1 ст.л. льняного масла в день снижает систолическое и диастоличе-
ское АД на 9 мм рт.ст. При каждом абсолютном увеличении содержания
а-линоленовой кислоты в организме на 1% систолическое, диастоличе-
ское и среднее АД уменьшаются на 5 мм рт.ст.
• L-аргинин: аминокислота, предшественник NO, которая расслабляет ар-
терии, улучшает кровоток, в том числе почечный кровоток и скорость клу-
бочковой фильтрации. Даже в случаях легкой АГ эндотелиальная продук-
ция NO может быть нарушена, особенно в почках. Повышая NO, аргинин
уменьшает образование тромбов и улучшает кровоток и текучесть крови.
Артериальная гипертензия
41
Аргинин может быть наиболее полезен для молодых людей с эссенциаль-
ной АГ; у пожилых — нарушены NO-зависимые почечные механизмы.
В общем, доза 4 г 3 раза в день будет вызывать только умеренное снижение
(например, 5 мм рт.ст.) систолического АД при незначительном изменении
диастолического. Внутривенная инфузия аргинина вызывает значительное
увеличение почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации, на-
трийуреза и калиуреза без изменений фильтрационной фракции плазмы
крови у молодых, но не у пожилых людей с АГ.
• Анти-АПФ-пептиды: природные пептиды из молока, курицы и рыбы
могут ингибировать АПФ. Очищенная смесь из 9 небольших пептидов
из мышц рыбы бонито (род тунца) не вызывает побочных эффектов пре-
паратов — иАПФ и не снижает АД у людей с нормальным АД даже в дозе,
в 20 раз превышающей терапевтическую дозу для больных АГ. АПФ пре-
вращает ангиотензин I в ангиотензин II путем отщепления небольшого
пептида. Лекарственные препараты неизбирательно блокируют это дей-
ствие. Анти-АПФ-пептиды действуют как рецептор-приманка, заставляя
АПФ реагировать с пептидами вместо ангиотензина. Анти-АПФ-пептиды
превращаются в еще более сильные ингибиторы АПФ. Анти-АПФ-
пептиды бонито являются пролекарствами, которые проявляют на 800%
большую активность. Пептиды бонито и дипептид сардины снижают си-
столическое АД на 10 мм рт.ст. и более и диастолическое на 7 мм рт.ст. при
пограничной и мягкой АГ. Большее снижение АД происходит у пациентов
с более высоким начальным АД.
• Коэнзим Q10 (CoQlO, убихинон): важный митохондриальный компо-
нент, синтезируемый в организме, его дефицит наблюдается у 39% паци-
ентов с АГ. Большинство исследований, изучающих CoQlO при АГ, не име-
ли четкого дизайна или использовали CoQlO с другими лекарственными
препаратами, что затрудняет интерпретацию результатов. При АГ CoQlO
может снижать систолическое АД на 11-17 мм рт.ст., диастолическое —
на 8-10 мм рт.ст. Многим пациентам удалось прекратить прием хотя бы
одного антигипертензивного препарата. Средняя доза: 225 мг в день.
Антигипертензивный эффект CoQlO проявляется только через 4-12 нед
терапии. CoQlO не является типичным препаратом для снижения АД;
он корректирует метаболические нарушения, благоприятно влияя на АД.
• Кофеин: кофе и чай могут вызвать кратковременное немедленное повы-
шение АД. Регулярное употребление кофе немного повышает АД. Период
употребления кофе от 14 до 79 дней при средней дозе 5 чашек в день свя-
зан с постоянным увеличением систолического и диастолического АД.
Показано длительно воздерживаться от кофеина (кофе, чай, шоколад,
кола, некоторые лекарственные препараты), потому что некоторые паци-
енты реагируют на это достаточно благоприятно. Недавние исследования
показывают, что кофеин является проблемой только для пациентов с низ-
кой активностью CYP1A2 в печени.
42
Артериальная гипертензия
Фитотерапевтические средства
• Боярышник (Crataegus): экстракты ягод и цветков снижают АД
и улучшают работу сердца. АД-понижающий эффект боярышника до-
вольно мягкий и требует по крайней мере от 2 до 4 нед, прежде чем
станет очевидным.
• Олива (олива европейская; Olea еигораеа): листья оливы обладают ан-
тигипертензивным действием и снижают уровень ХС. Активные вещества:
олеуропеин (полифенольный иридоидный гликозид); олеацин и олеаноло-
вая кислота действуют как естественные блокаторы кальциевых каналов.
Гидрокситирозол является метаболитом олеуропеина с антиоксидантным
действием. Часто экстракты оливы стандартизированы для гидроксити-
розола — соединения, лишенного антигипертензивного эффекта. Бенолеа
(EFLA943), стандартизированная по олеуропеину (от 16 до 24%) и поли-
фенолам, вводимая в дозе 1000 мг (500 мг 2 раза в день), снижала систоли-
ческое АД на 11,5 мм рт.ст. и диастолическое — на 4,8 мм рт.ст.
• Чеснок и лук (Allium sativum и Allium сера): антигипертензивные
добавки к диете наряду с экстрактами чеснока. Выводы метаанализа:
сушеный чеснок (чесночный порошок), стандартизированный для со-
держания 1,3% аллиина в дозе от 600 до 900 мг в день (что соответ-
ствует 7,8-11,7 мг аллиина или 1,8-2,7 г свежего чеснока в день) может
снизить систолическое АД на 11 мм рт.ст. и диастолическое — на 5,0 мм
рт.ст. в течение 1-3 мес.
• Гибискус (сабдарифа, или каркаде; Hibiscus sabdariffa): чай из ги-
бискуса и сухие экстракты цветов (цветочных чашечек) продемон-
стрировали антигипертензивные свойства в клинических испытаниях.
Активными компонентами являются гликозиды антоцианидинов. 3
порции заваренного чая по 240 мл ежедневно в течение 6 нед снижали
систолическое АД на 7,2 мм рт.ст. Пациенты с более высоким исход-
ным уровнем систолического АД отмечали большую эффективность ги-
бискуса. У пациентов с СД и АГ, которые не принимали антигипертен-
зивных препаратов, гибискус снижает систолическое АД на 22 мм рт.ст.
Он оказывает очень умеренное влияние на диастолическое АД. В од-
ном двойном слепом исследовании 193 пациентов с АГ назначали либо
экстракт гибискуса (250 мг общего количества антоцианинов в день),
либо 10 мг лизиноприла (контрольная группа). Результаты показали,
что экстракт гибискуса снизил АД с 146,48/97,77 до 129,89/85,96 мм
рт.ст. Гибискус имеет терапевтическую эффективность 65,12%, пере-
носимость и безопасность — 100%. Гибискус снижает активность АПФ
в плазме с 44 до 30 Ед/л. Стандартизированные экстракты (9,6 мг об-
щих антоцианинов) так же эффективны, как и каптоприл (50 мг/сут).
• Омела белая (омела; Viscum album): гипотензивное действие в исследо-
ваниях на животных. Механизм действия до конца не изучен. Ингибирует
возбудимость сосудодвигательного центра продолговатого мозга.
Артериальная гипертензия
Обладает холиномиметической активностью. Гипотензивная активность
может зависеть от лекарственной формы, в которой применяется омела,
и от дерева-хозяина, на котором она была собрана. Водные экстракты бо-
лее эффективны; наибольшая гипотензивная активность наблюдается при
применении мацерата листьев омелы, паразитирующей на иве, которые
собраны в январе.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Пограничная артериальная гипертензия
Для пограничной АГ (120-160/90-94 мм рт.ст.), АГ «белого халата»
или мягкой АГ (140-160/90-104 мм рт.ст.) рекомендуется:
• сбросить лишний вес;
• значительно уменьшить потребление соли (NaCl), обязательно добавить
другие источники йода;
• вести здоровый образ жизни;
• исключить алкоголь, кофеин, курение; выполнять физические упражнения
и использовать техники снятия стресса;
• соблюдать диету с высоким содержанием калия, богатую клетчаткой, соот-
ветствующую средиземноморской диете или DASH;
• увеличить потребление сельдерея, чеснока и лука;
• уменьшить или убрать из рациона животные жиры и увеличить оливко-
вое масло;
• проверить наличие свинца (пероральное введение димеркаптосукциновой
кислоты для лечения тяжелых отравлений свинцом) и, если он повышен,
назначьте соответствующий протокол хелатирующей терапии;
• дополнить рацион питания следующими добавками:
— ВМК;
— витамин С: 500-1000 мг 3 раза в день;
— магний: 800-1200 мг в день в разделенной общей дозе;
— свежий чеснок: эквивалентно 4000 мг в день;
• <в-3 жирные кислоты и льняное масло: 1 ст.л. в день или рыбий жир с об-
щим содержанием 3 г ЭПК и ДГК в день.
Если после выполнения этих рекомендаций в течение 3 мес АД не норма-
лизовалось, рассмотрите приведенные здесь рекомендации для АГ стадии I.
Артериальная гипертензия I стадии
Для I стадии АГ (140-159/90-99 мм рт.ст.) следует выполнять все выше-
упомянутые назначения с добавлением:
• CoQlO: 100 мг 2-3 раза в день;
Артериальная гипертензия
• анти-АПФ-пептиды пеламиды: 1500 мг в день;
• L-аргинин: 0,5 г/10 кг массы тела в разделенной общей дозе в тече-
ние дня;
• на выбор;
— экстракт боярышника (10% процианидинов или 1,8% витексин-4’-
рамнозида): 100-250 мг 3 раза в день или экстракт листьев оливы (со-
держание олеуропеина 17-23%); 500 мг 2 раза в день;
— гибискус: 3 порции чая по 240 мл или экстракт, содержащий от 10
до 20 мг антоцианидинов в день.
Следуйте этим рекомендациям в течение 1-3 мес. Если АД не снижется
ниже 135/85 мм рт.ст., могут потребоваться антигипертензивные
лекарственные средства.
Артериальная гипертензия II стадии
Для II стадии АГ (160+/100 + мм рт.ст.) требуется медикаментозное лече-
ние. Следует применять все вышепомянутые мероприятия. При достижении
удовлетворительного контроля АД пациент может постепенно снижать дозу
лекарственных препаратов.
Астма
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Периодические приступы одышки, кашля и откашливания липкой слизи-
стой мокроты.
• Продленная фаза выдоха со стерторозным дыханием и музыкальными
хрипами.
• Эозинофилия, повышение сывороточного иммуноглобулина Е (IgE), по-
ложительные результаты теста на аллергию на пищевые продукты и (или)
аэроаллергены.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Бронхиальная астма — гиперчувствительность, характеризующаяся
бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки и чрезмерным выделени-
ем вязкой слизи, что может привести к вентиляционной недостаточности.
Распространенность составляет приблизительно 3% населения США, и, хотя
заболевание начинается в любом возрасте, наиболее часто оно встречается
у детей младше 10 лет. При этом мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девоч-
ки. К 30 годам соотношение полов выравнивается.
• Основные факторы: гиперчувствительность дыхательных путей,
p-адренергическая блокада, дисбаланс циклических нуклеотидов в глад-
ких мышцах дыхательных путей, высвобождение медиаторов воспаления
из тучных клеток. Показатель в США быстро растет, особенно среди детей.
Причины: повышенная нагрузка на иммунную систему (сильное химиче-
ское загрязнение воздуха, воды и пищи; аллергены насекомых — клещей
и тараканов, раннее отлучение от груди и введение твердой пищи, пище-
вые добавки, высокая распространенность ожирения, ГМО.
• Отягощенная наследственность: дефицит глутатион-5-трансферазы
Ml (ген, реагирующий на окислительный стресс) усиливает предрасполо-
женность, что говорит о необходимости применения антиоксидантов. Ген
ADAM33 на хромосоме 20р13 связан с ремоделированием дыхательных
путей (см. дальнейшее обсуждение медиаторов) и резистентностью к кор-
тикостероидам. Также участвуют гены на хромосомах 7 и 12.
• Основные категории:
— внешние (атопический дерматит; АтД): иммунологически опосредован-
ные повышенным уровнем сывороточного IgE;
АСТМА
Астма
Астма
47
— внутренние: бронхиальная реакция, вызванная не стимуляцией антиген-
антитело, а такими факторами, как химические вещества, холодный воз-
дух, физические упражнения, инфекция, агенты, которые активируют
альтернативный путь активации системы комплемента, а также эмоцио-
нальное расстройство.
Астму часто клинически классифицируют в соответствии с частотой сим-
птомов, объемом форсированного выдоха за 1 с (ОФВ^ и максимальной
скоростью выдоха.
ДИАГНОЗ
В руководстве Национальной образовательной и профилактической про-
граммы США (NAEPP) по диагностике и лечению астмы говорится, что
диагностика астмы начинается с оценки наличия какого-либо из перечис-
ленных показателей.
Классификация тяжести астмы до лечения
у взрослых и подростков в возрасте 12 лет и старше*
[Национальная образовательная и профилактическая
программа США по диагностике и лечению астмы (NAEPP)]
Компонент оценки тяжести .. Стойкие Периодиче- ские Легкая Умеренная Тяжелая
Симптомы <2 дня >2 дней Ежедневно Несколько в неделю в неделю раз в день
Ночные пробуждения <2 раз 3-4 раза >1 раза Часто, 7 раз в месяц в месяц в неделю, в неделю но не каж- дую ночь
Использование р-агонистов короткого действия для облегчения симптомов <2 дней/нед <2 дней Ежедневно Несколько в неделю, раз в день но реже 1 раза в день
Влияние на обычную активность Отсутствует Незначи- Некоторые Несколько тельные ограничения раз в день ограничения
48
Астма
Окончание таблицы
Компонент оценки тяжести Периодиче- ские Стойкие
Легкая Умеренная Тяжелая
Функция Нормальный ОФВ1 <80% ОФВ1 >60%, ОФВ1
легких ОФВ1 между осложнения- ми; ОФВ1 >80% предск.; ОФВ/ФВС в норме предск.; ОФВ/ФВС в норме но <80% предск.; ОФВ/ФВС снижен >5% <60%; ОФВ/ФВС снижен > 5%
Обострения (с учетом частоты и тяжести) 0-1 в год — > 2 в год —
Примечание
* Уровень тяжести определяется в соответствии с категорией наиболее тяжелого симптома.
Данные из отчета 3-й группы экспертов: рекомендации по диагностике и лечению астмы
Национальной образовательной и профилактической программы, 3-я группа экспертов
по диагностике и лечению астмы (National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, MD, 2007).
• Свистящее дыхание — высокие свистящие звуки на выдохе, особенно у де-
тей. (Отсутствие одышки и нормальные результаты обследования грудной
клетки не исключают астму.)
• Наличие в анамнезе любого из перечисленных симптомов:
— кашель, особенно ухудшающийся ночью;
— рецидивирующие хрипы;
— периодические трудности с дыханием;
— периодически возникающее чувство стеснения в груди.
• Симптомы возникают или ухудшаются при следующих условиях;
— физические упражнения;
— домашние пылевые клещи (на матрасах, подушках, мягкой мебели,
коврах);
— плесень;
— дым (табачный, дровяной);
— пыльца;
— изменения в погоде;
— выражение сильных эмоций (смех или плач);
— воздушные химикаты или пыль;
— менструальные циклы.
• Симптомы возникают или усиливаются ночью, пробуждая больного.
Астма
49
Спирометрия: производится при постановке первоначального диагноза,
тосте начала лечения и стабилизации симптомов, при ухудшении контроля
над симптомами и каждые 1 или 2 года на регулярной основе.
ЭТИОЛОГИЯ
• Комплексное сочетание экологических и генетических факторов.
• Самый сильный фактор риска: АтД в анамнезе, при этом вероятность раз-
вития астмы увеличивается в 3-4 раза.
• Участвуют аллергия и реакция иммунной системы.
Воспаление и баланс и Т-хелперов (Thl/Th2): дисбаланс в иммун-
ных реакциях Т-хелперов определяет механизм опосредованного иммун-
ной системой воспаления дыхательных путей. Категории Т-хелперных кле-
ток CD41: ТЫ и Th2. Клетки ТЫ выделяют интерфероны (ИФН) и IL-2,
усиливая иммунный ответ при раке, рассеянном склерозе (PC), вирусных
инфекциях и гиперчувствительности IV типа. Клетки Th2 усиливают вы-
свобождение IL-4, IL-6, IL-9, IL-13 и IgE, эозинофилию и активированный
В-клеточный гуморальный иммунитет. Сопутствующие расстройства: астма,
АтД и аллергия. У астматиков отмечается нормальная экспрессия гена Thl,
но повышенная - гена Th2, что вызывает доминирование Th2. Факторами,
влияющими на эту активацию, являются генетика, грибки, тяжелые метал-
лы, питание, вирусы и загрязнение. «Гигиеническая гипотеза» — минимиза-
ция воздействия инфекционных агентов при избыточно стерильном образе
жизни содействует ТЬ2-доминированию иммунных реакций на аллергены,
провоцируя развитие астмы и АтД.
• Медиаторы: внешние и внутренние факторы, включающие дисбаланс Th2,
запускают цитокин-активированное высвобождение медиаторов тучных
клеток при бронхоконстрикции и секреции слизи. Преформированными
медиаторами являются гистамин, хемотаксические пептиды (эозинофиль-
ный хемотаксический фактор [ECF] и высокомолекулярный хемотаксиче-
ский фактор нейтрофилов [NCF]), протеазы, гликозидазы и гепарин-про-
теогликан. Агенты мембранного происхождения являются продуктами
липоксигеназы [лейкотриены и медленно реагирующее вещество ана-
филаксии (SRS-A)], простагландинами, тромбоксанами и фактором ак-
тивации тромбоцитов (PAF). Эффекты воздействия медиаторов: брон-
хоконстрикция (гистамин, LTC4, LTD4, LTE4, PGF2alpha, PGD2, PAF), отек
слизистой оболочки (гистамин, LTC4, LTD4, PAF), вазодилатация (PGD2,
PGE2), пробки из слизистой мокроты [гистамин, гидроксиэйкозатетраено-
вая кислота (НЕТЕ), LTCJ, инфильтрация воспалительных клеток (NCF,
ECF-А, НЕТЕ, LTB4, PAF) и десквамация эпителия (протеазы, гликозида-
зы, лизосомальные ферменты и основные белки нейтрофилов и эозино-
филов). Медиаторы вызывают ремоделирование дыхательных путей при
50
Астма
хронической астме, воздействуя на эпителий и мезенхимальные ткани.
Индуцированные факторы роста стимулируют фибробласты, пролифера-
цию гладких мышц и отложения матриксного белка, утолщая стенки ды-
хательных путей.
Легкая эпизодическая астма в отличие от устойчивой астмы средней
и тяжелой степени (последнюю отличает подострое и хроническое бронхи-
альное воспаление с инфильтрацией эозинофилов, нейтрофилов и моно-
нуклеарных клеток) вызвана бронхиальным сокращением гладких мышц.
Продукты липоксигеназы. Лейкотриены (ЛТ) являются наиболее мощ-
ными химическими медиаторами астмы. SRS-A (LTC4, LTD4, LTE4) является
бронхоконстриктором в 1000 раз сильнее гистамина. У астматиков отме-
чается дисбаланс в метаболизме арахидоновой кислоты, который вызы-
вает относительное увеличение продуктов липоксигеназы. В тромбоцитах
астматиков обнаруживают 40% снижение метаболитов циклооксигеназы
и 70% увеличение продуктов липоксигеназы. Дисбаланс усугубляется при
«аспириновой астме», когда ацетилсалициловая кислота^Аспирин*) и дру-
гие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ингибиру-
ют циклооксигеназу, в то же время стимулируя липоксигеназу, направляя
арахидоновую кислоту в липоксигеназный путь и повышая уровень лей-
котриенов. Тартразин (желтый краситель № 5) является ингибитором ци-
клооксигеназы и вызывает астму, особенно у детей. Тартразин является
антиметаболитом витамина В6.
Автономная нервная система (парасимпатическая и симпатическая):
Р2-адренергические рецепторы находятся в ткани легких и реагируют
на катехоламины. Парасимпатическая стимуляция блуждающего нерва
высвобождает ацетилхолин, который связывается с рецепторами гладких
мышц, образуя циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Повышенный
цГМФ и (или) относительный дефицит циклического аденозинмонофос-
фата (цАМФ) вызывает бронхоконстрикцию и дегрануляцию тучных
клеток и базофилов. Снижение симпатической активности, уменьшение
количества Р2-рецепторов или снижение их чувствительности также спо-
собствует дисбалансу циклических нуклеотидов. Некоторые медиаторы
блокируют Р2-рецепторы и повышают уровень цГМФ.
Надпочечники: кортизол активирует p-рецепторы. Эпинефрин является -
основным стимулятором p-рецепторов. Астматические приступы могут
быть вызваны относительным дефицитом кортизола и эпинефрина (ко-
торые стимулируют Р2-рецепторы, чтобы катализировать образование
цАМФ из АМФ), что приводит к снижению соотношения цАМФ/цГМФ
и сужений бронхов.
Вакцина против коклюша: среди детей, находящихся на грудном вскарм-
ливании в течение первых 6 мес и отлученных от груди после 1 года, от-
носительный риск развития астмы составляет 1% у детей, не получавших
прививок; 3% — у детё.й, получающих иные прививки; 11% — у вакцини-
Астма
51
рованных против коклюша. В группе из 203 лиц, не иммунизированных
против коклюша, у 16 развился коклюш, в сравнении только с 1 из 243
в иммунизированной группе.
• Вакцина против гриппа: хотя относительно новая адаптированная к хо-
лоду трехвалентная интраназальная вакцина против вируса гриппа счита-
лась безопасной для детей и подростков, у детей в возрасте от 18 до 35 мес
наблюдался повышенный относительный риск (4,06) развития астмы
и реактивного заболевания дыхательных путей.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие соображения
• Гипохлоргидрия: у 80% протестированных детей-астматиков была выяв-
лена недостаточная секреция соляной кислоты; гипохлоргидрия и пищевая
аллергия являются предрасполагающими факторами риска астмы.
• Повышенная проницаемость кишечника: «протекающая кишка» уве-
личивает нагрузку пищевыми антигенами, подавляет иммунную систему,
увеличивает дополнительный риск аллергии и воздействия бронхокон-
стриктивных соединений.
• Установление нежелательных продуктов:
— Candida albicans: чрезмерный рост кандид в желудочно-кишечном трак-
те (ЖКТ) является причиной возникновения аллергических состояний,
включая астму. Кислая протеаза, продуцируемая С. albicans, является ал-
лергеном;
— пищевые добавки: должны быть исключены пищевые красители, азокра-
сители [тартразин (оранжевый), желтый закат, амарант и новый кокцин
(оба красные)], а также не входящий в группу азокрасителей пате блю.
Наиболее распространенными консервантами являются бензоат натрия,
сложные эфиры 4-гидроксибензоата и диоксид серы. Источниками суль-
фитов являются салаты, овощи (особенно картофель), заправка из аво-
кадо, подаваемая в ресторанах, вино и пиво. Дефицит молибдена может
вызвать чувствительность к сульфиту (сульфитоксидаза — фермент, ко-
торый нейтрализует сульфиты и зависит от молибдена);
— соль: повышенное потребление повышает реактивность бронхов
и смертность от астмы. Бронхиальная реактивность к гистамину поло-
жительно коррелирует с суточной концентрацией натрия в моче и повы-
шается при увеличении содержания натрия в рационе.
• Эстроген и прогестерон: у женщин с тяжелой формой астмы необходи-
мо ослабление гормональных колебаний. Эстроген и прогестерон являют-
ся релаксантами гладких мышц. Дыхательные пути женщин в пременопа-
узе и в постменопаузе могут по-разному реагировать на заместительную
52
Астма
гормональную терапию (ЗГТ) и нуждаются в оценке, независимой от это-
го вмешательства. В предменструальный и менструальный периоды, когда
уровень гормонов низкий, у женщин-астматиков отмечаются эпизоды го-
спитализации со сниженной функцией легких. Стабилизация гормональ-
ных колебаний (при беременности или применении ОК) улучшает функ-
цию легких и снижает потребность в лекарствах. Детоксикация печени
и растительные препараты являются более безопасными методами балан-
сировки гормонов. Если это не помогает, естественная ЗГТ может оказать-
ся менее рискованной.
• Дегидроэпиандростерон (ДГЭА): у женщин в постменопаузе с астмой
его уровень понижен. Трансдермальный 17-0-эстрадиол (Е2) и медро-
ксипрогестерона ацетат увеличивают сывороточный ДГЭА у астматиков,
но оставляют его без изменений в контрольной группе. Терапевтическая
польза ДГЭА при астме не доказана, но важна для функции иммунной
системы.
• Мелатонин: существует опасение, что повышенный уровень мелатонина
может способствовать воспалению дыхательных путей при ночной астме
и воспалению при РА. Пик уровня сывороточного мелатонина имеет об-
ратную корреляцию с ночным изменением объема форсированного выдоха
за 1 с (ОФВХ). При ночной астме высвобождение мелатонина задержива-
ется. Добавки мелатонина и более раннее засыпание могут отрегулировать
поздний пик мелатонина и смягчить симптомы астмы. Нежелательно на-
значение мелатонина астматикам, особенно с ночными приступами, до тех
пор, пока не будут завершены дальнейшие исследования.
Рацион питания
• Полезные продукты: антиоксиданты в овощах и фруктах снижают риск
ухудшения состояния органов дыхания. Плоды с высоким содержанием
витамина С снижают распространенность симптомов астмы и улучшают
функцию легких у детей. Даже небольшое увеличение потребления фрук-
тов приносит пользу. Рыба снижает гиперреактивность дыхательных пу-
тей у детей и повышает функцию легких у взрослых. Употребление фрук-
тов снижает количество мокроты. Фрукты (>180 г в день), цельные зерна
(>45 г в день) и умеренные дозы алкоголя (от 1 до 3 доз в день) увеличи-
вали ОФВ на 139 мл и снижали на 50% выраженность симптомов хрони-
ческой обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Антиоксиданты из яблок
и красного вина (умеренное потребление) уменьшают тяжесть астмы.
Употребление соевых продуктов (изофлавон генистеин) приводит к сни-
жению тяжести астмы. Этот эффект может быть результатом антиокси-
дантного действия, но известно, что генистеин способен блокировать син-
тез эозинофилов LTC4, ингибировать ядерный фактор кВ (NF-кВ) и ФНОа
у пациентов с астмой.
53
Пищевая аллергия: сенсибилизация немедленного типа может быть вы-
звана (в порядке убывания) яйцами, рыбой, моллюсками, орехами, ара-
хисом. Отсроченная сенсибилизация может возникнуть из-за (в порядке
убывания) молока, шоколада, пшеницы, цитрусовых, пищевых красите-
лей. Элиминационные диеты выявляют аллергены и способствуют лече-
нию астмы, особенно у детей. Исключение распространенных аллергенов
в первые 2 года жизни снижает склонность к аллергии у детей с высоким
риском (отягощенным семейным анамнезом).
Грудное вскармливание: может предотвратить заболевание астмой.
Дети, не находящиеся на грудном вскармливании, чаще становятся астма-
тиками. Количество витамина С в грудном молоке коррелирует с потре-
блением его матерью. Низкое потребление матерью приводит к низкому
потреблению у младенца, что увеличивает восприимчивость к окисли-
тельному стрессу. Применение профилактических мер (борьба с домашней
пылью, избегание домашних животных, табачного дыма, детских днев-
ных учреждений в течение первого года жизни; исключительно грудное
вскармливание или использование частично гидролизованной молочной
сыворотки до 4-месячного возраста) у детей с атопией в семейном анамне-
зе снижает риск развития астмы в возрасте 1 и 2 лет. Также было отмечено
снижение частоты возникновения хрипов на 90%.
Антибиотики, пробиотики и IgA слизистых: пациенты, которым назна-
чают антибиотики до года, имеют шансы заболеть астмой в 2 раза выше,
чем дети, не получавшие лечения. При многократных курсах антибио-
тиков риск еще выше: 16% для каждого курса препаратов, принимаемых
до 1 года. Обоснование: (1) Антибиотики способствуют развитию состояния
«избыточной гигиены», которое приводит к снижению микробной нагруз-
ки. Это создает сверхчувствительность иммунной системы, усиливая аллер-
гическую реакцию на пыльцу и пылевых клещей, что приводит к астме. (2)
Антибиотики оказывают негативное влияние на нормальную микрофлору
ЖКТ и дыхательных путей. Использование пробиотиков (активных куль-
тур видов Lactobacillus и Bifidobacterium) снижает риск развития аллергиче-
ских заболеваний: астмы и экземы. Часть этого защитного эффекта может
быть опосредована IgA слизистых, который участвует в удалении антиге-
нов. Добавки с пробиотиками повышают фекальный IgA и кальпротектин
и снижают маркеры воспаления (например, а-11-антитрипсин и ФНО-а.
У детей с высокой концентрацией фекального IgA в возрасте 6 мес риск
возникновения какого-либо аллергического заболевания или любого ассо-
циированного с IgE (АтД) заболевания в возрасте до 2 лет снижается почти
на 50%. Высокий уровень кишечного IgA в раннем возрасте ассоциируется
с минимальным уровнем кишечного воспаления и указывает на снижение
риска аллергических заболеваний, связанных с IgE.
Вегетарианство: длительное исследование с исключением всех продук-
тов животного происхождения показало значительные улучшения у 92%
54
Астма
пациентов таких показателей, как жизненная емкость легких, ОФВ^ фи-
зическая работоспособность, гаптоглобин, IgM, IgE, холестерин и тригли-
цериды. Веганская диета также снижает риск инфекционных заболева-
ний. У 70% пациентов ответ наблюдался через 4 мес, у 92% — через 1 год.
Диета исключает все виды мяса, рыбу, яйца, молочные продукты, хлори-
рованную водопроводную воду (следует пить только родниковую воду),
кофе, обычный чай, шоколад, сахар и соль. Разрешены травяные припра-
вы, вода и травяные чаи до 1,5 л в день. Овощи без ограничений: салат,
морковь, свекла, лук, сельдерей, белокочанная и цветная капуста, брокко-
ли, крапива, огурец, редис, топинамбур, все бобы (кроме сои), а также зе-
леный горошек. Картофель разрешен в ограниченном количестве. Плоды
без ограничений: черника, морошка, малина, клубника, черная смородина,
крыжовник, сливы, груши. Яблоки и цитрусовые не допускаются. Зерновые
культуры ограничиваются или полностью исключаются. Благотворное
влияние веганской диеты: устранение пищевых аллергенов, нарушение
метаболизма простагландинов, увеличение потребления антиоксидантов
и магния. Следует избегать пищевых источников арахидоновой кислоты
(продуктов животного происхождения). Воспалительные простагландины
и лейкотриены арахидоновой кислоты усиливают астматические реакции.
Веганская диета снижает расходы на медицинское обслуживание (корти-
костероиды, другие лекарства, лечебные процедуры) и повышает чувство
ответственности пациентов за свое здоровье.
• Омега-3 незаменимые жирные кислоты (n-З ЖК) в рационе: дети,
которые едят рыбу чаще 1 раза в неделю, в 3 раза менее подвержены ри-
ску развития астмы в сравнении с теми, кто ест ее реже. Добавки рыбьего
жира с ЭПК и ДГК снижают гиперчувствительность дыхательных путей
к аллергенам и улучшают функцию дыхания. Преимущества заключаются
в увеличении соотношения n-З и п-6 ЖК в клеточных мембранах, сниже-
нии уровня арахидоновой кислоты. ЖК n-З смещают синтез воспалитель-
ных лейкотриенов 4-й серии (ЛТ4) к менее воспалительным ЛТ5, облегчая
симптомы астмы. Может пройти до 1 года, прежде чем преимущества ста-
нут очевидными вследствие сдвига клеточных мембран в сторону п-3.
• Метаболизм триптофана и добавление витамина В6: у детей-астма-
тиков нарушен метаболизм триптофана и снижен транспорт серотонина
тромбоцитами. Триптофан превращается в серотонин (бронхоконстриктор
для астматиков). В крови и мокроте астматиков отмечается высокое со-
держание серотонина, который вызывает повышение в моче 5-гидрокси-
индолуксусной кислоты (5-HIAI), продукта распада серотонина. Уровень
5-HIAI в моче хорошо коррелирует с тяжестью симптомов. Пациентам по-
лезно назначение диеты с ограничением по триптофану либо включение
в рацион витамина В6. Пиридоксальфосфат плазмы и эритроцитов у астма-
тиков значительно снижен. Пероральный прием В6 в дозе от 50 до 100 мг
значительно снижает частоту и тяжесть хрипов, приступов и потребность
Астма
55
в дозах бронхолитических средств и глюкокортикоидов. В6 не может улуч-
шить состояние пациентов, зависящих от стероидов, но показан прини-
мающим теофиллин. Теофиллин угнетает Р-5-Р. Добавки В6 уменьшают
побочные эффекты теофиллина (головная боль, тошнота, раздражитель-
ность, нарушения сна). Тест с нагрузкой триптофаном может определить
целесообразность и уровень необходимых добавок В6. У пациентов, реаги-
рующих на В6, увеличивается мочевая экскреция кинуреновой и ксантуре-
новой кислот.
Антиоксиданты: увеличение распространенности астмы объясняется
снижением потребления антиоксидантов. У пациентов с острым астмати-
ческим дистрессом снижается общий уровень антиоксидантов в сыворот-
ке. На потребность в антиоксидантах могут влиять генетические факторы.
Употребление 50 мг витамина Е и 250 мг витамина С в день может защи-
тить детей от озонового воздействия на функции легких. Антиоксиданты
помогают поддерживать окислительно-восстановительное состояние лег-
ких, которое предотвращает стимуляцию бронхоспазма оксидантами и по-
вышение гиперреактивности к другим агентам. Анальгетики (например,
ацетаминофен, который истощает антиоксидант глутатион) у астматиков
должны использоваться с осторожностью.
Витамин С: основной антиоксидант внеклеточной жидкости, высти-
лающей поверхности дыхательных путей. У детей курильщиков отме-
чается более высокая частота астмы (дым истощает респираторные ви-
тамины С и Е), а симптомы у взрослых усиливаются при воздействии
окружающих прооксидантов и уменьшаются при добавках витамина С.
Оксид азота является окислителем из эндогенных и экзогенных источ-
ников. Витамин С у лабораторный животных защищает легкие от по-
вреждения оксидом азота. У астматиков отмечается гораздо более низ-
кое содержание аскорбатов и лейкоцитов в сывороГ.ке крови. Клинически
подтверждена более высокая потребность в витамине С у астматиков.
7 из 11 исследований показали значительное улучшение респираторных
показателей и симптомов при использовании витамина С в дозе 1-2 г/сут.
Терапия высокими дозами витамина С может снизить уровень гистами-
на. Гистамин вначале усиливает иммунный ответ за счет увеличения про-
ницаемости капилляров и сокращения гладких мышц, а затем подавляет
накопленные лейкоциты для сдерживания воспаления. Витамин С предот-
вращает секрецию гистамина лейкоцитами и увеличивает вывод гистами-
на. Витамин С снижает гистамин в крови только при продолжительном
приеме.
Флавоноиды: ключевые антиоксиданты, которые ингибируют высвобож-
дение гистамина из тучных клеток и базофилов, стимулируемое антигена-
ми, фосфолипазой А2 в нейтрофилах, липоксигеназой, анафилактическим
сокращением гладких мышц, фосфодиэстеразой в легких (увеличение
цАМФ), биосинтезом SRS-A и притоком кальция. Стандартный кверцетин
56
Астма
или более биодоступные формы кверцетина экономят витамин С и ста-
билизируют мембраны тучных клеток. Источниками являются добавки
кверцетина, виноградные косточки, сосновая кора, зеленый чай или гинк-
го билоба. Проантоцианидины виноградной косточки и сосновой коры
имеют сродство к легким. У пациентов в возрасте от 6 до 18 лет экстракт
коры сосны (пикногенол) улучшал функцию легких и симптомы астмы
по сравнению с плацебо. Препараты группы пикногенолов уменьшали
или прекращали использование спасательных ингаляторов с одновремен-
ным снижением ЛТ в моче. В другом исследовании препарат флавоноидов
из кожуры пурпурной маракуйи (страстоцвета съедобного) в дозе 150 мг
в день, назначаемый пациентам с астмой в течение 4 нед, уменьшал хрипы,
кашель и одышку. Экстракт из кожуры пурпурной маракуйи также вызы-
вал заметное увеличение ОФВГ
Каротиноиды: мощные антиоксиданты, повышающие целостность ре-
спираторного эпителия, действуют как субстраты для липоксигеназы, воз-
можно, конкурируя с арахидоновой кислотой, уменьшая воспалительные
лейкотриены ЛТ4. У астматиков может отмечаться пониженный антиок-
сидантный потенциал плазмы из-за низкого содержания каротиноидов
(p-каротин, ликопен, а-каротин, p-криптоксантин, лютеин/зеаксантин)
в цельной крови, особенно из-за низкого содержания ликопина, что повы-
шает подверженность разрушительному воздействию окислительного стрес-
са. Ликопин может стать наиболее полезным каротиноидом. У животных
ликопин подавлял ТЬ2-ответы и уменьшал количество эозинофильных ин-
фильтратов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, в ткани легких и кро-
ви, а также снижал количество секретирующих слизь клеток в дыхательных
путях. Показано, что у некоторых пациентов ликопин (30 мг в день) при
астме предотвращал сужение дыхательных путей и уменьшал ОФВГ
• Витамин Е: антиоксидантный ингибитор липоксигеназы и фосфолипазы.
• Селен: при астме обнаруживается снижение уровня селена.
Глутатионпероксидаза (селен-зависимый металлофермент) восстанавли-
вает гидропероксиэйкозатетраеновую кислоту до гидроксиэйкозатетрае-
новой кислоты, уменьшая образование лейкотриенов. Снижение глутати-
онпероксидазы часто встречается у астматиков.
• Витамин В12: основной препарат для терапии астмы у детей по методи-
ке доктора медицины Джонатана Райта. Еженедельные внутримышечные
инъекции по 1000 мкг улучшают симптомы: уменьшают одышку при физи-
ческой нагрузке и улучшают аппетит, сон и общее состояние. В12 особенно
эффективен у пациентов, чувствительных к сульфитам. Он обеспечивает
наилучшую защиту при приеме внутрь (от 1 до 4 мг), поскольку образует
сульфитно-кобаламинный комплекс, блокирующий сульфитный эффект.
• Магний: вводимые каждый час внутривенно (в/в) 2 г сульфата магния
(в общей сложности до 24,6 г) показали хорошие клинически подтвержден-
ные результаты для купирования острого приступа астмы, а также обостре-
Астма
57
ний ХОБЛ. Вводить магний внутривенно необходимо только в экстренных
случаях: острый ИМ или приступ астмы. Принимаемый перорально магний
эффективен для оптимизации его запасов в организме: для повышения со-
держания магния в тканях требуется 6 нед. Введение добавки оправдано, по-
скольку потребление магния из рациона не связано с функцией легких и тя-
жестью астмы. У астматиков отмечается низкий уровень магния в плазме.
Магний улучшает дыхательную функцию и антиоксидантный статус (т.е. по-
вышает уровень глутатиона), снижает реактивность к химическому воздей-
ствию на метахолин и улучшает контроль астмы и качество жизни. Дозы:
300 мг в день детям и 340 мг в день взрослым, как правило, дробно.
• Витамин D: дефицит витамина D связан с повышенной реактивностью
дыхательных путей, ухудшением функции легких и ухудшением контроля
над астмой. Среди детей с астмой у 35% был обнаружен недостаток вита-
мина D (30 нг/мл или менее 25-гидроксивитамина D). Недостаточность
витамина D была связана с более высокой вероятностью госпитализации.
Добавки витамина D могут улучшить контроль над астмой, блокируя ка-
скад вызывающих воспаление белков в легких и увеличивая выработку
IL-10, который обладает противовоспалительным действием. Имеются
данные по профилактике астмы у детей с использованием дозировки
1200 ME витамина D3 ежедневно. Если уровень витамина D не увеличи-
вается, необходимо провести анализ содержания 1,25-(ОН)2 витамина D.
Фитотерапевтические средства
Неправильное использование растительных препаратов при астме может
усугубить ее симптомы, что приведет к госпитализации. Исторически трава-
ми для лечения астмы являлись Ephedra sinica (хвойник китайский) в сочета-
нии с отхаркивающими растениями, такими как Glycyrrhiza glabra (солодка),
Grindelia сатрогит (гринделия), Euphorbia hirta (молочай), Drosera rotundifolia
(росянка) и Polygala senega (сенега, змеиный корень). Ephedra и ее алкалоиды
являются эффективными бронходилататорами при астме легкой и средней
степени тяжести и сенной лихорадке. Пик бронходилатации наступает че-
рез 1 ч и сохраняется в течение 5 ч после приема. Однако препараты эфедры
больше не безопасны и не продаются в США.
• Плющ (Hedera helix): в Европе большой популярностью для лечения каш-
ля и астмы пользуются растительные препараты, содержащие экстракты
листьев плюща. Более 80% травяных отхаркивающих средств, прописыва-
емых в Германии, содержат экстракт плюща. Лист плюща содержит сапо-
нины, которые проявляют отхаркивающее, муколитическое, спазмолити-
ческое, бронхолитическое и антибактериальное действие. Муколитическое
и отхаркивающее действие основано на косвенных 02-адренергических эф-
фектах. Это действие обусловлено сапонинами а-хедерином и гедеракози-
дом С, последний из которых метаболизируется при попадании в организм
58
Астма
до а-гедерина. а-Гедерин приводит к увеличению р2-адренергического от-
вета клетки. Препараты экстракта листьев плюща улучшают дыхательную
функцию у детей с хронической бронхиальной астмой.
Корень солодки (Glycyrrhiza glabra): имеет противовоспалительные
и противоаллергические свойства. Основным активным компонентом явля-
ется глицирретиновая кислота, которая ингибирует фосфолипазу А2, отще-
пляющую арахидоновую кислоту от мембранного фосфолипида, инициируя
синтез эйкозаноидов. Солодка также является отхаркивающим средством.
Лобелия одутлая (Lobelia inflata): алкалоид лобелии является эффектив-
ным отхаркивающим средством. Лобелия имеет длительную историю при-
менения при астме, но способствует развитию бронхоспазма и является
стимулятором дыхания in vitro. Лобелии связывается с никотиновыми Ach-
рецепторами в ганглиях, способствуя высвобождению эпинефрина и нора-
дреналина, которые обеспечивают терапевтические эффекты. Лобелия эф-
фективна сама по себе, но традиционно используется в сочетании с другими
растительными средствами (Capsicum frutescens и Symphlocarpusfactida).
Кайенский перец (Capsicumfrutescens): капсаицин вызывает длительную
десенсибилизацию слизистой оболочки дыхательных путей к механическим
и химическим раздражителям. Капсаицин истощает вещество Р (которое
увеличивает проницаемость сосудов и кровоток) в дыхательных нервах.
Вещество Р представляет собой ундекапептид, который напрямую связан
с нейрогенным воспалением и вместе с гистамином воздействует на перифе-
рическую нервную систему. В дыхательных путях и ЖКТ много нейронов,
содержащих вещество Р, что способствует развитию атопии (астмы и АтД).
Ююба (Zizyphifructus): растение, используемое в традиционной китай-
ской медицине для лечения астмы и аллергического ринита, которое со-
держит 100-500 нмоль цАМФ на грамм сухого веса. Эта концентрация
в 10 раз больше, чем у любой известной растительной или животной тка-
ни. Ююба содержит стимулятор 0-адренергических рецепторов, который
также повышает уровень цАМФ.
Зеленый чай (Thea sinensis): вспомогательное средство при астме, содер-
жащее метилксантин и антиоксидантные компоненты.
Лук и чеснок (Allium): ингибируя циклооксигеназу, блокируют биосинтез
метаболитов арахидоновой кислоты, которые генерируют тромбоксан А2
(ТХА2), PGD2 и PGE2. Лук содержит кверцетин, бензил и другие изотиоци-
анаты (горчичные масла).
Tylophora asthmatica: аюрведическое лекарство против астмы и других
респираторных расстройств, связано с алкалоидами (например, тилофори-
ном), которые обладают антигистаминным и спазмолитическим действием,
а также ингибируют дегрануляцию тучных клеток. Прием 200 мг листьев
Tylophora asthmatica 2 раза в день на протяжении 6 дней вызывает улучше-
ние симптомов и дыхательной функции во время лечения астмы и в течение
2 нед после этого. Частота побочных эффектов (тошнота, частичное сни-
Астма
59
жение вкуса к соли, легкая болезненность во рту): 16,3% в группе Tylophora
и 6,6% в группе плацебо. Эффекты ее, однако, кратковременны.
• Гинкго двулопастного листьев экстрат (Ginkgo biloba): уникальные
терпены (гинкголиды) являются антагонистами фактора активации тром-
боцитов (ФАТ), ключевого медиатора при астме, воспалении и аллергии.
Гинкголиды конкурируют с ФАТ за участки связывания и ингибируют
события, вызванные ФАТ. Ginkgo biloba улучшает дыхательную функцию
и снижает реактивность бронхов. Дозировка: 120 мг чистого гинкголида
в день; очень дорогостоящее лечение с использованием 24% флавонового
гликозида Ginkgo biloba и 6% терпеноидного экстракта G. biloba.
• Алоэ вера (Aloe vera): может быть эффективным для пациентов, не реа-
гирующих на глюкокортикоиды. Экстракт производится из супернатанта
свежих листьев, которые хранят в темноте при 4 °C в течение 7 дней для
увеличения количества фракции полисахаридов. 1 г этого экстракта дает
400 мг нейтральных полисахаридов в сравнении с 30 мг, получаемыми
из листьев, не подвергнутых воздействию холода или темноты. Получая
по 5 мл 20% раствора экстракта Aloe vera в физиологическом растворе
в течение 24 нед, 40% пациентов без стероидной зависимости чувствовали
себя намного лучше. Механизм действия может объясняться восстановле-
нием защитных механизмов и усилением иммунной системы.
• Колеус форсколии (Coleus forskohlii): форсколин увеличивает уровень
внутриклеточной цАМФ, расслабляет бронхиальные мышцы и облегча-
ет респираторные симптомы. В исследованиях использовались вдыхаемые
дозы чистого форсколина. Эффективность перорального приема экстракта
C.forskohlii пока не изучена. История использования и дополнительные ме-
ханизмы действия являются аргументами за его применение.
• Босвеллия (BosweUia): аюрведический растительный препарат, который
ингибирует биосинтез ЛТ. Он ослаблял симптомы бронхиальной астмы
на 70% у 40 пациентов, получавших камедь в дозе 300 мг 3 раза в день
в течение 6 нед, по сравнению с улучшением у 27% контрольной группы.
Эффекты применения: исчезновение одышки и хрипов, снижение количе-
ства приступов, увеличение ОФВ, жизненной емкости и пиковых скоро-
стей выдоха, снижение эозинофилии и скорости оседания эритроцитов.
Иглоукалывание и точечный массаж
Хроническая астма связана с дефицитом функций легких или селезенки.
Обострение возникает под влиянием окружающей среды (холодный ветер)
или внутренних факторов (воспаление и эозинофилия). В дополнение к стан-
дартному лечению хронической астмы иглоукалывание (20 процедур) по-
вышает эффективность лечения в 18,5 раза (респираторный опросник Сент-
Джорджа). Самостоятельная акупрессура в течение 8 нед вызывает улучшение
в 6,57 раза при снижении показателя раздражительности в 11,8 раза.
60
Астма
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ
Следует определить и устранить основные нарушения и инициирующие фак-
торы: (1) нарушения, допускающие сенсибилизацию; (2) метаболические
нарушения, вызывающие гиперреактивность; (3) аллергены при изменениях
образа жизни, диеты и окружающей среды; (4) модулирование воспалитель-
ного процесса для снижения его тяжести; (5) эффективное лечение острого
приступа бронхоспазма.
• Окружающая среда: необходимо свести к минимуму воздействие аэро-
аллергенов (пыльца, перхоть, пылевые клещи). Следует избегать со-
бак, кошек, ковров и ковриков, мягкой мебели, поверхностей, где могут
накапливаться аллергены. Надлежит убедиться, что спальня защищена
от аллергенов: матрас находится в кожухе из аллергостойкого пластика,
осуществляется еженедельная стирка простыней, одеял, наволочек и на-
матрасников. Возможно использование Ventflex (низкоаллергичного
синтетического материала для постельных принадлежностей). Установка
очистителя воздуха типа НЕРА (высокоэффективное удержание частиц),
прикрепляемого к системе центрального отопления и кондиционирования
воздуха.
• Диета: устранить все пищевые аллергены, добавки и бананы, если они
ухудшают состояние. Пациент с множественной пищевой аллергией может
нуждаться в 4-дневной ротационной диете. Полезно умеренное снижение
количества триптофана в рационе, если есть нарушения его метаболизма.
Следует обильно использовать чеснок и лук, если они не служат провоци-
рующими факторами. Если пациент желает или астма не отвечает на иные
меры, рекомендуется попробовать веганскую диету (в течение 4 мес).
Полезно умеренное потребление фруктов, особенно яблок.
• Добавки (приведены дозы для взрослых; следует исключить из добавок
потенциальные аллергены):
— витамин В6: 25-50 мг 2 раза в день;
— витамин В12:1000 мкг в день перорально или 1 раз в неделю внутримы-
шечно с оценкой эффективности после 6 нед применения;
— витамин С: 10-30 мг/кг массы тела дробно;
— витамин D: 1000-8000 ME в день. Необходим мониторинг уровня
витамина в крови, чтобы определить надлежащую дозу, поскольку
существует широкий разброс. Пациентам, у которых уровень витами-
на в крови не повышается в ответ на введение добавки, проверить уро-
вень 1,25(OH)2D3 (не следует применять более высокие дозы у девочек-
подростков);
— витамин Е (смесь токоферолов): 100-200 ME в день;
— магний: от 200 до 400 мг 3 раза в день;
— кверцетин: 400 мг за 20 мин до еды или ферментативно модифициро-
ванный изокверцитрин (EMIQ) 100 мг в день;
_______________ Астма f т
— экстракт виноградных косточек (содержание процианидоловых олиго-
меров 95%) или экстракт коры сосны (пикногенол): 150-300 мг в день;
— ликопин: 30-45 мг в день;
- селен; 200 мкг в день.
Фитотерапевтические средства (одно или несколько средств, перечис-
ленных ниже).
— Н. helix', лист плюща доступен в основном в формах настойки и жидко-
го экстракта. Сухой порошкообразный экстракт выпускается в капсу-
лах и таблетках. Согласно клиническим исследованиям, суточные дозы
должны содержать следующий эквивалент высушенного растительного
вещества: от 1 до 5 лет - 150 мг; от 6 до 12 лет — 210 мг; старше 12 лет —
420 мг. Стандартная доза порошкообразного экстракта 4:1 для взрослых
и детей старше 12 лет составляет 100 мг в день.
- G. glabra: измельченный корень солодки (от 1 до 2 г); жидкий экстракт
(1:1), от 2 до 4 мл; твердый (сухой порошкообразный) экстракт (4:1),
от 250 до 500 мг.
— С. sinensis: широкое применение (только зеленый чай).
— Т. asthmatica: 200 мг листьев или 40 мг сухого спиртового экстракта
2 раза в день.
— С. forskohlii (стандартизированный по содержанию 18% форсколин):
50 мг (9 мг форсколина), 3 раза в день.
Консультирование: важно для пациентов, которые реагируют астмати-
ческими приступами на эмоциональные кризисы, и для детей с астмой
от средней до тяжелой степени, у которых могут развиться поведенческие
проблемы.
Иглоукалывание или точечный массаж: регулярное иглоукалывание
и домашние процедуры точечного массажа.
Острый приступ: требуется неотложная медицинская помощь. Следует
ввести магний в/в или срочно вызвать службу неотложной медицинской
помощи.
Атеросклероз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Связан с высоким артериальным давлением (АД), слабым пульсом и боль-
шой разницей между уровнем систолического и диастолического АД.
• Симптомы и признаки зависят от пораженных артерий и степени их об-
струкции: стенокардия, судороги в икроножных мышцах (перемежаю-
щаяся хромота), постепенное нарушение психических функций, слабость
или головокружение.
• Может протекать бессимптомно.
• Диагональная складка на мочке уха.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Атеросклероз входит в группу нарушений, объединенных под общим на-
званием сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).
• ССЗ являются главной причиной всех смертей в США.
Морфология
Структура артерии
Три основных слоя.
• Интима: эндотелий, или внутренняя выстилка артерии, состоит из слоя
эндотелиальных клеток. Слой ГАГ защищает эндотелиальные клетки от по-
вреждения и участвует в их восстановлении. Под поверхностью клеток рас-
положена внутренняя эластичная мембрана (слой ГАГ и других соединений
межуточного вещества), поддерживающая эндотелиальные клетки.
• Средний слой: гладкомышечные клетки. Между клетками находятся ГАГ
и другие структуры межуточного вещества, которые обеспечивают под-
держку и эластичность.
• Адвентиция: наружная эластическая мембрана соединительной ткани
с ГАГ; обеспечивает структурную поддержку и эластичность.
Патогенез атеросклероза
Очаги появляются в ответ на травму или нарушение нормального функцио-
нирования эндотелия артерии.
Атеросклероз
64
Атеросклероз
Этапы прогрессирования:
• повреждение или нарушение функции сосудистого эндотелия из-за осла-
бления слоя ГАГ в результате инсулинорезистентности, действия активных
форм кислорода и форм азота, гипергомоцистеинемии, нарушения репара-
ции, отравления тяжелыми металлами, ингибирования выработки дини-
троген оксида или его доступности;
• места микротравм становятся более уязвимыми для компонентов плаз-
мы — липопротеинов. Связывание липопротеинов с ГАГ нарушает целост-
ность межклеточного матрикса и приводит к повышенной афинности
к холестерину. Одновременно моноциты, Т-лимфоциты и тромбоциты
прилипают к поврежденному участку, высвобождая факторы роста, ко-
торые стимулируют миграцию гладкомышечных клеток из среднего слоя
в интиму и их репликацию;
• гладкомышечные клетки накапливают продукты распада в интиме, что
приводит в дальнейшем к развитию бляшки;
• над поверхностью интимы формируются фиброзные утолщения (колла-
ген, эластин и ГАГ), где откладываются жир и холестерин;
• бляшка растет до тех пор, пока не перекроет артерию, либо разрывается,
в результате чего формируется тромб, который мигрирует по кровеносно-
му руслу до закупоривания кровеносного сосуда. Нестабильность бляшки
представляет больший риск для развития ИМ или инсульта. Стабилизация
бляшки, по всей видимости, имеет большее клиническое значение, чем
просто увеличение просвета.
ЭТИОЛОГИЯ
• Факторы риска делятся на 2 категории: главные факторы и остальные.
В таблице перечислены главные факторы риска. Риск развития сердечного
приступа возрастает с числом главных факторов риска.
• Курение.
• Повышенный уровень холестерина в крови.
• Высокое АД.
• Сахарный диабет.
• Отсутствие физической активности.
• Другие факторы риска.
Другие факторы могут иметь большее значение (см. врезку с перечислени-
ем дополнительных факторов).
Атеросклероз
65
Связь факторов риска с заболеваемостью атеросклерозом
Главные факторы риска Увеличение заболеваемости, %
Наличие одного из главных факторов риска 30
Высокий уровень холестерина г высокое АД 300
Высокий уровень холестерина г курение 350
Высокое АД и курение 350
Курение, высокий уровень холесте- оина в крови и высокое АД 720
• Разработайте стратегический подход для стабилизации бляшки, направляя
лечение на нарушение функции эндотелия, местное или системное воспа-
ление, активные формы кислорода, активацию тучных клеток и актива-
цию макрофагов.
• Инсулинорезистентность.
• Пониженная функция щитовидной железы.
• Низкий антиоксидантный статус.
• Повышение уровня СРБ.
• Низкий уровень незаменимых жирных кислот.
• Повышенная агрегация тромбоцитов.
• Повышенное образование фибриногена.
• Низкий уровень магния и калия.
• Повышенный уровень гомоцистеина.
• Личность «Тип А».
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Для оценки общего риска развития сердечного приступа или инсульта у па-
циента полезна шкала определения риска. Она не охватывает несколько
второстепенных факторов [СРБ, липопротеин (ЛП), фибриноген и способ
преодоления], однако дает довольно точное указание на возможный риск
сердечного приступа или инсульта.
66
Атеросклероз
Шкала определения риска заболевания сердца и инсульта
Шкала риска
1 2 3 4 5
АД (систолическое) <125 125-134 135-149 150-164 >1
АД (диастолическое) <90 90-94 95-104 105-114 >1
Курение (сигарет в день) Отсут- ствует 1-9 10-19 20-29 >3
Наследственность Г Отсут- ствует >65 50-64 35-49 <35
Наследственность1Г 0 1 2 4 >4
Длительность диабета (лет) 0 1-5 6-10 11-15 >15
Общий холестерин (мг/дл) <200 200-224 225-249 250-274 >2
ХС ЛПВП (мг/дл) >7 65-74 55-64 35-54 <35
Общий холестерин/ соотношение ХС ЛПВП* <3 3-3,9 4-4,9 5-6,4 >6
Физическая нагрузка (часов в неделю) >4 3-4 2-3 1-2 0,1
Введение добавок ЭПК/ДГК (мг) потребление >600 400-599 200-399 100-199 <100
Добавки витамина С (мг) и витамина Е (ME) >400 251-499 250 125-249 0-124
Суточное потребление фруктов и овощей, штук >5 4-5 3 1-2 0
Возраст, лет <35 36-45 46-55 56-65 >65
Всего
Примечание
* Возраст пациента, когда у него или нее был сердечный приступ или инсульт.
t Число непосредственных членов семьи, у которых был сердечный приступ до 50 лет.
t Значение общего холестерина необходимо разделить на значение ХС ЛПВП.
Риск = сумма всех 5 столбцов; 14-20 = очень низкий риск; 21-30 = низкий риск; 31-40 = средний
риск; 41-50 = высокий риск; >51 = очень высокий риск.
Атеросклероз
67
Полная клиническая оценка сердечно-сосудистой системы может вклю-
чать анализы, перечисленные в таблице.
• Лабораторные исследования.
• Общий холестерин (ОХС).
• Холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП).
• Холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП).
• СРВ.
• Липопротеин.
• Фибриноген.
• Гомоцистеин.
• Ферритин (железо-связывающий белок).
• Липидные пероксиды.
• Велоэргометрия.
• Электрокардиография.
• Эхокардиография.
Факторы риска
Курение
• Самый главный фактор риска развития ССЗ; у курильщиков процент
смертности от ССЗ на 70% выше. Чем больше сигарет выкуривает человек
и чем больше стаж курильщика, тем выше риск смерти от сердечного при-
ступа или инсульта.
• Среднестатистический курильщик умирает на 7-8 лет раньше, чем неку-
рящий человек.
• Табачный дым содержит 4000 химических соединений; более 50 из них
являются канцерогенами и крайне вредны для сердечно-сосудистой систе-
мы (ССС). Эти токсины переносятся в кровеносном русле ХС ЛПНП. Они
либо непосредственно повреждают выстилку артерий, либо повреждают
молекулу ХС ЛПНП, которая затем повреждает артерии.
• Повышенный уровень ХС ЛПНП усугубляет действие курения на ССС, так
как через нее проходит больше токсинов.
• Курение повышает холестерин, прежде всего повреждая механизмы обрат-
ной связи в печени, контролирующие синтез холестерина.
• Курение стимулирует агрегацию тромбоцитов и повышает уровень фибри-
ногена, независимого фактора риска ССЗ.
• Курение повышает АД.
• Даже пассивное вдыхание сигаретного дыма наносит вред ССС.
• У пациентов с ИБС, бросивших курить, отмечалось снижение относитель-
ного риска смертности на 36% по сравнению с теми, кто продолжал курить.
68
Атеросклероз
• Убеждение пациента врачом в необходимости прекращения курения
во время стандартного приема может дать 2% отказа от курения через
1 год. Поддерживающие мероприятия (письма-напоминания или визи-
ты) оказывают дополнительный эффект. Изменения поведения в группе
или во время индивидуальных сессий, проводимых психологом, дают та-
кой же результат — 2%, что и простой совет врача. Эффективность акупун-
ктуры составляет около 3%. Гипноз был признан непродуктивным из-за
того, что не использовались биомаркеры, хотя показатель эффективности
составлял 23%. Никотинозаместительная терапия (жевательная резинка
или пластыри) эффективна у 13% курильщиков — нельзя сказать, что это
воодушевляющие результаты. Получается, что лучшие результаты дости-
гаются, когда люди бросают курить раз и навсегда.
• Напишите все причины, из-за которых вы хотите бросить курить, и про-
сматривайте их ежедневно.
• Наметьте день, когда вы собираетесь бросить курить, скажите по мень-
шей мере 10 друзьям, что вы собираетесь это сделать, и... сделайте это!
• Выбросите все сигареты, окурки, спички и пепельницы.
• Используйте заменители. Вместо курения ешьте свежие овощи, фрукты
или жуйте жевательную резинку. Если у вас непреодолимое желание что-то
держать в руках, возьмите карандаш.
• Решайте проблемы по мере поступления.
• Осознайте, что 40 млн американцев смогли бросить курить. Если они
смогли это сделать, значит вы тоже сможете!
• Представьте себя некурящим человеком с более толстым кошельком,
приятным дыханием, белыми зубами и удовлетворением от того, что
вы в состоянии управлять своей жизнью.
• Присоединитесь к группе поддержки. Вы не одиноки.
• Когда вам нужно расслабиться, сделайте глубокий вдох, а затем выдох,
прежде чем потянуться за сигаретой.
• Избегайте ситуаций, которые ассоциируются у вас курением.
• Каждый день настраивайте себя на позитивный лад. Купите себе что-нибудь
на те деньги, которые вы сэкономили.
Повышенный уровень холестерина в крови
• Повышенный холестерин значительно увеличивает риск смерти от ССЗ.
Рекомендации: ОХС — <200 мг/дл; ХС ЛПНП — <130 мг/дл; ХС ЛПВП —
>40 мг/дл у мужчин и >50 мг/дл у женщин; триглицериды (ТГ) - <150 мг/дл.
• ХС транспортируется в крови липопротеинами. Основными категори-
ями липопротеинов являются липопротеины очень низкой плотности
(ЛПОНП), ЛПНП и ЛПВП.
Атеросклероз
• ЛПОНП и ЛПНП транспортируют жиры (ТГ) и ХС из печени к клеткам
организма. ЛПВП возвращает их заново с повышением риска развития
атеросклероза.
• Повышение уровня ХС ЛПВП связано с низким риском сердечных
приступов.
• Соотношения уровней ОХС к ХС ЛПВП и ХС ЛПНП к ХС ЛПВП пред-
ставляют собой отношения факторов сердечного риска и показывают, на-
капливается ли ХС в тканях или разрушается и выводится из организма.
Рекомендуемое отношение ОХС к ХС ЛПВП должно быть <4,2; соотноше-
ние ХС ЛПНП к ХС ЛПВП — примерно 2,5.
• Снижение ХС ЛПНП и повышение ХС ЛПВП: при каждом снижении ХС
ЛПНП на 1% риск сердечного приступа снижается на 2%. При повышении
ХС ЛПНП на 1% риск сердечного приступа снижается на 3-4%.
Дальнейшее уточнение определения риска
• ХС ЛПНП называется «плохим холестерином», но некоторые формы
оказываются еще хуже. Окисленный ХС ЛПНП представляет собой про-
воспалительный триггер при прогрессировании атеросклероза и разрыве
бляшек.
• Более мелкие молекулы ХС ЛПНП с более высокой плотностью связаны
с еще большим риском по сравнению с крупными, но менее плотными
молекулами. Небольшие плотные молекулы ХС ЛПНП содержат больше
аполипопротеина CIII (АроСШ). Частицы аполипопротеина В облада-
ют большей атерогенностью по сравнению с более крупными частица-
ми ХС ЛПНП и являются маркерами риска ССЗ. Более мелкие частицы
тяжелее и подвергаются гликированию в первую очередь по сравне-
нию с более крупными плавучими частицами ХС ЛПНП, что указыва-
ет на важность предотвращения гипергликемии и избыточного глики-
рования.
• ЛП(а) — это липопротеин плазмы, структура и состав которого напоми-
нает ХС ЛПНП, но с дополнительным адгезивным белком, который на-
зывается аполипопротеином(а). Повышение уровня ЛП(а) представляет
собой отдельный фактор риска развития ССЗ, особенно в сочетании с по-
вышенным ХС ЛПНП. Высокий уровень ЛП(а) в 10 раз увеличивает риск
ССЗ по сравнению с повышенным ХС ЛПНП. Это обусловлено тем, что
ХС ЛПНП самим не хватает адгезивного аполипопротеина (а). ХС ЛПНП
не всегда с легкостью прилипает к стенкам артерии. Высокий уровень ХС
ЛПНП несет в себе меньший риск по сравнению с нормальным или низ-
ким уровнем ХС ЛПНП с высоким ЛП(а). Уровень ЛП(а) <20 мг/дл связан
с низким риском; уровни от 20 до 40 мг/дл с умеренным риском; уров-
ни >40 мг/дл представляют высокий риск.
70
Атеросклероз
Повышение уровня триглицеридов
• Гипертриглицеридемия (ГТГ) представляет собой отдельный фактор ри-
ска для ССЗ. ГТГ в сочетании с повышенным уровнем ХС ЛПНП и вы-
соким соотношением ХС ЛПНП / ХС ЛПВП (>5) повышает риск в 6 раз.
Повышение ТГ в плазме на 88 мг/дл (1,0 ммоль/л) увеличивает относи-
тельный риск ССЗ на 30% у мужчин и на 75% у женщин.
• Метаболические взаимодействия между уровнями ТГ и другими фак-
торами риска — атерогенный липидный профиль: низкий уровень ХС
ЛПВП и повышение уровня небольших плотных ЛПНП; инсулиноре-
зистентность; тромбообразование и низкий уровень системного вос-
паления.
• Планирование и реализация стратегии по снижению ТГ.
Наследственное повышение уровня холестерина
и триглицеридов
• Повышение липидов крови может быть вызвано генетическими фактора-
ми — семейной гиперхолестеринемией (СГХС), семейной комбинирован-
ной гиперлипидемией (СКГ) и семейной гипертриглицеридемией (СГТГ).
• Одна их наиболее распространенных наследственных болезней, от кото-
рой страдает 1 из 500 человек.
• Проблема: дефект белка рецептора к ХС ЛПНП в печени. Обычно рецепто-
ры ХС ЛПНП устраняют ХС из крови, усиливая связывание и абсорбцию
ХС ЛПНП клетками печени. Рецепторы отправляют сигнал клеткам пече-
ни о прекращении выработки холестерина. При СГХС дефектные рецепто-
ры ХС ЛПНП не могут отправить такой сигнал.
• Повреждение рецепторов ХС ЛПНП происходит в ходе старения и при за-
болевании; диабет развивается в результате гликозилирования белков ре-
цептора.
• Уровень ХС с возрастом повышается.
• Диета, богатая насыщенными жирами и холестерином, повышает коли-
чество ХС ЛПНП-рецепторов, уменьшая отрицательную обратную связь
с клетками печени.
• Изменения питания и образа жизни могут усилить функцию или количе-
ство рецепторов ХС ЛПНП или оба этих параметра. Наиболее выражен-
ный эффект наблюдается у людей без врожденных заболеваний, но даже
пациентам с СГХС это может принести пользу.
• Сходный дефект наблюдается при СГХС, СКГ и СГТГ. При СКГ проис-
ходит ускоренная выработка печенью ЛПОНП. У пациентов может отме-
чаться только высокий уровень ТГ, только высокий уровень ХС или повы-
шение обоих параметров. При СГТГ повышается только ТГ, а ХС ЛПВП
остается низким. При СГТГ частицы, вырабатываемые печенью, крупнее
Атеросклероз
нормальных и содержат больше ТГ. СГТГ усугубляется при диабете, по-
дагре и ожирении.
• Рекомендации по снижению уровня липидов, приведенные далее
в «Терапевтических принципах», будут полезны при СКГ и СГТГ, несмотря
на то что эти заболевания требуют более агрессивной поддержки.
Сахарный диабет
• Атеросклероз является ключевым фактором при хронических осложнени-
ях диабета.
• У больных диабетом в 2-3 раза выше риск преждевременной смерти
от ССЗ или инсульта, чем у лиц, не страдающих диабетом; 55% смертей
у больных диабетом вызваны ССЗ.
• Даже легкая устойчивость к инсулину и слабый контроль уровня глюкозы
в крови повышают частоту и ускоряют прогрессирование ССЗ (см. главу
о диабете).
Артериальная гипертензия
Повышенное АД часто является признаком выраженного атеросклеро-
за и главным фактором риска сердечного приступа или инсульта. Наличие
АГ — наиболее значимый фактор риска для инсульта.
Г иподинамия
• Сидячий образ жизни представляет собой главный фактор риска для ССЗ.
• Физическая активность предотвращает развитие ССЗ и предупреждает
другие факторы риска ССЗ (высокое АД, липиды крови, инсулиноустойчи-
вость и ожирение).
• Физическая активность оказывает положительный эффект при ССЗ, АГ,
стабильной стенокардии, предшествующей ИМ, заболеваниях перифери-
ческих сосудов, сердечной недостаточности, в период реабилитации.
Другие факторы риска
• Более значительны, чем так называемые главные факторы риска. Всего
было идентифицировано более 300 факторов риска.
• Медиаторы воспаления влияют на стадии развития атеромы.
• СРБ, реагент острой фазы, отражающий степени воспаления, представляет
собой независимый фактор риска развития ИБС. Уровень СРБ — это более
мощный прогностический фактор для ССЗ, чем уровень ХС ЛПНП; наи-
большее прогностическое значение имеют оба биомаркера. Повышение
СРБ связано с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом.
72
Атеросклероз
• Диагностические критерии метаболического синдрома включают как ми-
нимум 3 из следующих факторов риска у одного человека:
— центральный тип ожирения (соотношение окружностей талии и бе-
дер >0,1 для мужчин и >0,8 для женщин);
— атерогенная дислипидемия [ТГ >150 мг/дл; низкие ХС ЛПВП (<40 мг/дл
у мужчин и <50 мг/дл у женщин)];
— гипертензия (>130/85 мм рт.ст.);
— устойчивость к инсулину или непереносимость глюкозы (уровень глю-
козы в крови натощак >101 мг/дл);
— протромбиновый статус (высокий уровень фибриногена или ингибитор
активатора плазминогена в крови);
— провоспалительный статус (например, повышенный уровень высоко-
чувствительного СРВ в крови).
ЛЕЧЕНИЕ
• Сокращение факторов риска: курения, ожирения, гиподинамии, диабета
и повышенного АД. Здоровая диета и здоровый образ жизни существенно
снижают смертность, связанную с СРВ.
• Оптимизация уровня ХС в крови.
• Устранение дополнительных факторов риска: антиоксидантный статус, по-
вышенный уровень СРВ и фибриногена.
Диета. Общие рекомендации
• Сокращение потребления насыщенных жирных кислот (НЖК) и транс-
жирных кислот.
• Увеличение доли овощей, фруктов, пищевой клетчатки, мононасыщенных
жиров (МНЖК) и ПНЖК со-3.
• Улучшение структуры и состава клеточных мембран основными структур-
ными компонентами — МНЖК и ПНЖК со-3.
• Предотвращение окислительного повреждения оксидантами и свободны-
ми радикалами.
• Средиземноморская диета:
— оливковое масло: основной источник жиров;
— преобладание растительной пищи (фрукты; картофель; бобовые; другие
овощи; хлебные изделия; макароны; орехи; семена);
— пища подвергается минимальной обработке, предпочтение отдается
свежим сезонным фруктам и овощам, выращенным в местных усло-
виях;
— свежие фрукты — ежедневный десерт; сладости, содержащие концентри-
рованные сахара или мед, — несколько раз в неделю;
Атеросклероз
73
— употребление молочных продуктов (сыр и йогурт) ежедневно в неболь-
ших или умеренных количествах;
— регулярное употребление рыбы;
— употребление птицы и яиц в умеренных количествах (до 4 раз в неделю)
или полный отказ;
— красное мясо в небольших количествах;
— вино в небольших или умеренных количествах (как правило, с мя-
сом).
• Эффект этой диеты скорее отражает взаимодействие между многими по-
лезными веществами, а не какой-то отдельно взятый фактор.
• Диета с низким гликемическим индексом (ГИ). Употребление продуктов
с высоким ГИ повышает риск ССЗ у женщин на 68%; у женщин, входящих
в квартиль с самой высокой гликемической нагрузкой, относительный
риск ССЗ составляет 2,2 по сравнению с самой низкой.
Оливковое масло и полиненасыщенные жирные кислоты со-З
• Оливковое масло состоит не только из МНЖК (олеиновой кислоты),
но и из нескольких антиоксидантов.
• Оливковое масло умеренно снижает уровень ХС ЛПНП и ТГ, повышает ХС
ЛПВП и помогает предотвратить окисление ХС ЛПНП.
• ЭПК и ДГК, длинноцепочечные ПНЖК со-З, оказывают незначительный
эффект на уровень ХС; однако они значительно снижают ТГ, уменьшают
агрегацию тромбоцитов, улучшают функцию эндотелия и эластичность ар-
терий; улучшают снабжение сердца кровью и кислородом; мягко снижают
АД, расширяя сосуды и стимулируя экскрецию натрия.
• Уровни ЭПК и ДГК в эритроцитах являются хорошими предикторами
ССЗ. Омега-3 индекс — суммарный процент ЭПК и ДГК от общего коли-
чества ЖК в мембранах эритроцитов — объективный параметр, отражаю-
щий долгосрочный статус потребления ЭПК и ДГК. со-З индекс 8% связан
с самой высокой защитой; индекс 4% — с самой низкой.
• Омега-3 индекс может быть лучшим предиктором ИБС по сравнению
с СРБ; ОХС, ХС ЛПНП или ХС ЛПВП и гомоцистеином.
• Прием 1000 мг ЭПА и ДГК в сутки нормализует 8% со-З индекс.
• Диета или БАДы с ПНЖК со-З может снизить смертность от ССЗ на 45%.
• Рекомендуемые дозы: ЭПА + ДГК 1000 мг/сут.
• Для снижения ТГ: ДГК и ЭПК 3000 мг/сут.
• Длинноцепочечные ПНЖК со-З эффективнее а-линоленовой кислоты, со-
держащейся в овощах, однако у людей с самой низкой частотой сердеч-
ных приступов отмечался относительно высокий уровень употребления
а-линоленовой кислоты: японцы на острове Кохама и жители Крита.
Употребление а-линоленовой кислоты рассматривается как более мощный
защитный фактор, чем олеиновая кислота.
74
Атеросклероз
Орехи и семена
. Высокий уровень употребления орехов и семян снижает риск ССЗ.
• Замена орехами эквивалентного количества углеводов сокращает риск
развития заболевания сердца на 30%.
• Более внушительное снижение риска (на 45%) достигается, когда ореховое
масло заменяет насыщенные жиры (мясо и молочные продукты).
• Орехи обладают свойством снижать ХС.
• Орехи представляют собой богатый источник L-аргинина, предшествен-
ника динитрогеноксида. Повышая уровень динитрогеноксида, аргинин
может улучшать кровоток, снижать тромбообразование и вязкость крови.
• Грецкие орехи представляют собой богатый источник и антиоксидантов,
и а-линоленовой кислоты. При сравнении понижающей ХС средиземно-
морской диеты с диетой, в которой грецкие орехи замещают 32% энер-
гии МНЖК (оливковое масло) в течение 4 нед, диета с грецкими орехами
улучшала функцию эндотелиальных клеток (повышение эндотелий-зави-
симой вазодилатации и снижение уровня молекул адгезии сосудистого эн-
дотелия 1-го типа). Диета с грецкими орехами также снижала ТГ (24,4%)
и ХС ЛПВП (26,4%).
Овощи, фрукты и красное вино
• Основой средиземноморской диеты являются богатые флавоноидами и ка-
ротиноидами фрукты, овощи и напитки (например, красное вино).
• Пищевые антиоксиданты снижают риск ССЗ и инсульта. Высокие уровни
антиоксидантов связаны с низкими уровнями СРБ.
• Источники антиоксидантов в средиземноморской диете: помидоры и крас-
ное вино.
• Помидоры содержат ликопин каротина. Ликопин проявляет большую ан-
тиоксидантную активность, чем p-каротин в целом, но особенно активен
в отношении окисления ХС ЛПНП.
• Красное вино: с его употреблением связан «французский парадокс» —
сравнительно низкий уровень ССЗ и онкологических заболеваний у жи-
телей Франции при высококалорийном рационе питания и обилии жиров.
Наиболее вероятной причиной его возникновения является употребле-
ние французами красного сухого вина, в котором содержатся флавоноиды
и другие полифенолы, защищающие от окислительного повреждения ХС
ЛПНП и снижающие уровни медиаторов воспаления.
• Умеренное потребление алкоголя само по себе обладает защитными свой-
ствами, улучшая соотношение ХС ЛПВП/ХС ЛПНП и снижая уровень СРБ
и фибриногена. Красное вино оказывает самый большой эффект. Влиянию
алкоголя на риск ССЗ, заболеваемость и общую смертность противостоят
привыкание и психологические эффекты. Главная польза содержащихся
в красном вине полифенолов заключается в улучшении функции эндоте-
Атеросклероз
75
лиальных клеток. Экстракт полифенола винограда (600 мг) вызывает рас-
слабление сосудов, достигающее своего пика через 60 мин.
• Зеленый чай снижает риск ССЗ. Механизм: улучшает функцию эндотели-
альных клеток. Полифенолы зеленого чая (катехины) снижают окисление
ХС ЛПНП, уровень ХС ЛПНП и улучшают соотношение ХС ЛПНП/ХС
ЛПВП, некоторые биомаркеры атеросклероза и ишемии (например, инги-
бирование молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа, имеющей
эндотелиальное происхождение, ангиотензина II, тромбоцитарного факто-
ра роста ВВ и индуцируемой синтазы оксида азота).
• Другой механизм действия полифенолов, содержащихся в красном вине
и зеленом чае: ингибирование образования новых кровеносных сосудов
в месте сосудистого поражения. Ангиогенез регулируется двумя основ-
ными проангиогенными факторами: матриксной металлопротеиназой
(ММП), разрушающей внеклеточный матрикс, и фактором роста сосуди-
стого эндотелия (ФРСЭ), который стимулирует миграцию и пролифера-
цию эндотелиальных клеток. Полифенолы красного вина и зеленого чая
ингибируют этот процесс in vitro.
• Продукты и напитки, богатые антиоксидантами. Гранатовый сок
(Punica granatum) исключительно богат антиоксидантами — раствори-
мыми фенолами, танинами и антоцианинами. Компоненты гранатового
сока могут замедлять развитие атеросклероза, сокращать формирование
бляшек и улучшать состояние артерий. У пациентов с ССЗ и ишемией
миокарда гранатовый сок (240 мл/сут в течение 3 мес) снижал ишемию,
вызванную стрессом, без изменений медикаментозной терапии, сахара
крови, гемоглобина А1с, массы тела или АД. При прогрессирующем по-
ражении сонных артерий, повышении оксидативного стресса и АД гра-
натовый сок (50 мл/сут на протяжении от 1 до 3 лет) через год вызывал
снижение толщины интима-медиального слоя сонной артерии (ТИМ)
почти на 30%. Гранатовый сок повышал активность параоксоназы 1
(PON1) на 83%, снижал окисление ХС ЛПНП, уровень антител к окис-
ленному ХС ЛПНП, повышал общий антиоксидантный статус сыворотки
и понижал АД. Максимальный эффект наблюдался после употребления
гранатового сока в течение года.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ — СНИЖЕНИЕ ХОЛЕСТЕРИНА
• Стандартные лекарственные препараты, которые называются статинами,
снижают ОХС, ХС ЛПНП и ТТ с помощью ингибиторов З-гидрокси-З-
метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы). Статины
получают из красных дрожжей (Monascus purpureus), ферментирован-
ных из риса, — традиционного китайского лекарства, использовавшегося
на протяжении 2000 лет. Красные дрожжи производят вещества, которые
Атеросклероз
называются монаколином (например, ловастатин, называемый также мо-
наколином К). FDA постановило, что продукты, полученные из красных
дрожжей, могут продаваться только без монаколина. Продолжаются спо-
ры о том, обеспечивают ли статины первичное предотвращение ИБС у па-
циентов с повышенным ХС ЛПНП, особенно по сравнению с СРБ и ди-
етой. При внесении разнообразия в компоненты диеты, снижающие ХС,
в одном и том же рационе эффективность лечения ГХС увеличивается.
При этом результаты оказываются сопоставимыми с результатами исполь-
зования статинов (со сходным эффектом в отношении снижения липидов,
для ЛПНП-ХС и их размеров).
• Оптимальный клинический подход: включение широкого спектра компо-
нентов диеты, положительно влияющих на липиды.
Важность растворимых пищевых волокон
в снижении уровня холестерина
• Растворимые ПВ присутствуют в бобовых, фруктах и овощах, снижающих
уровень ХС.
• Чем выше степень вязкости или гель-образующая природа, тем больше
эффект снижения ХС.
• Новые смеси с высокой вязкостью, содержащие растворимые волокна, де-
монстрируют более выраженный эффект, чем ранее использовавшиеся ис-
точники клетчатки.
• Пациенты с высокими уровнями ХС демонстрируют значительное сниже-
ние при частом употреблении овсянки или овсяных отрубей.
• У лиц с высоким уровнем ХС (выше 200 мг/дл) употребление 3 мг раство-
римой овсяной клетчатки снижает уровень ТГ от 8 до 23%.
• ПНЖК овсянки играют такую же роль в снижении ХС, что и ее волок-
на. Овсяные отруби содержат больше клетчатки, однако в овсянке боль-
ше ПНЖК.
Влияние источников клетчатки на уровень холестерина в сыворотке
Клетчатка Доза, г Типичное снижение общего холестерина, %
Овсяные отруби (сухие) 50-100 20%
Гуаровая камедь 9-15 10%
Пектин 6-10 5
Подорожник 10-20 от 10 до 20
Растительное волокно 27 10
Атеросклероз
• Убедите пациентов съедать 35 г клетчатки ежедневно в составе продуктов,
богатых пищевыми волокнами.
• Употребление большого количества клетчатки связано также с низким
уровнем медиаторов воспаления (в частности, СРБ).
Натуральные продукты для снижения уровня холестерина
Во многих случаях диетотерапия при всей своей важности неэффективна для
нормализации уровня липидов.
Никотиновая кислота
• Никотиновая кислота - единственное проверенное соединение, понижаю-
щее уровень ХС, которое снижает общую смертность.
• Никотиновая кислота снижает ХС ЛПНП на 16-23% и повышает уровень
ХС ЛПВП на 20-33%. Эти эффекты сопоставимы и даже превосходят эф-
фекты стандартной терапии.
• Никотиновая кислота снижает уровень ХС ЛПНП, ТГ, СРБ и фибриногена
и одновременно повышает ХС ЛПВП.
• Никотиновая кислота превосходит статины. Ловастатин снижает ХС
ЛПНП, но никотиновая кислота дает лучшие общие результаты, при этом
немногие пациенты в состоянии переносить полную дозу никотиновой
кислоты из-за ощущения жара. Повышение ХС ЛПВП — более точный
индикатор снижения риска ИБС, при применении никотиновой кислоты
значительно выше (33% по сравнению с 7%). Никотиновая кислота (даже
у больных диабетом) снижает Lp(a) на 35%, а ловастатин не дает никакого
эффекта.
• У пациентов с нормальным уровнем ТГ, но низким ХС ЛПВП, никотино-
вая кислота в дозе 4,5 г/сут повышала ХС ЛПВП на 30%.
• У пациентов с аномальными, атерогенными, мелкими плотными части-
цами ХС ЛПНП и низким уровнем специфической фракции ХС ЛПВП,
обладающей большим защитным эффектом, никотиновая кислота
в дозе 3000 мг/сут повышала размер частиц, а также уровень ХС ЛПВП
и ХС ЛПНП лучше, чем статины.
• Никотиновая кислота в более высоких дозах (5=3000 мг в день) может на-
рушать переносимость глюкозы, следует избегать ее применения у паци-
ентов с диабетом. Новейшие исследования с немного сниженными дозами
(от 1000 до 2000 мг) не показали каких-либо нежелательных эффектов
в отношении регуляции сахара крови. Другие исследования демонстриро-
вали снижение гемоглобина А1с, что указывало на улучшение контроля
глюкозы.
• Наиболее частые аномалии липидов крови у пациентов с диабетом
2-го типа представляют собой повышение ТГ, снижение ХС ЛПВП и пре-
обладание небольших плотных частиц ХС ЛПВП. Никотиновая кислота
78
действует в отношении этих параметров лучше, чем гиполипидемические
фармпрепараты.
• Никотиновая кислота оказывает благоприятное липолитическое действие
у пациентов с ИБС, которое невозможно выявить при типичном анализе
на липопротеиды.
• У пациентов, принимающих никотиновую кислоту, снижаются системные
маркеры воспаления: уровень липопротеин-связанной фосфолипазы А2
и СРБ (на 20 и 15% соответственно).
• Добавление ниацина к уже существующим медицинским схемам для паци-
ентов с ИБС и уже хорошо контролируемыми уровнями липидов улучша-
ет распределение липопротеидных частиц по размерам и воспалительных
маркеров путем профилактики ССЗ.
• Не похоже, чтобы ниацин усиливал положительный эффект статинов у па-
циентов с хорошо контролируемыми уровнями липидов. В настоящее вре-
мя проводятся исследования, направленные на определение эффекта ни-
котиновой кислоты в сочетании со статинами у пациентов с очень низкими
уровнями ХС ЛПВП и (или) слабоконтролируемым уровнем ХС ЛПНП.
Побочные эффекты никотиновой кислоты
• Чувство жара, которое возникает через 20-30 мин после приема.
• Другие редкие побочные эффекты: раздражение желудка, тошнота, по-
вреждение печени.
• Для борьбы с чувством жара выпускаются препараты пролонгированно-
го действия с отсроченным и замедленным высвобождением ниацина. Тем
не менее ранее существовавшие препараты с отсроченным действием были
более токсичными для печени, чем стандартная никотиновая кислота.
• Новые препараты с отсроченным действием — препараты с проме-
жуточным высвобождением — хорошо переносятся даже в сочетании
со статинами.
• Проводилась оценка безопасности и переносимости препаратов нико-
тиновой кислоты с промежуточным высвобождением. Большинство не-
желательных реакций были легкой или умеренной степени тяжести.
Исследователи пришли к заключению, что никотиновая кислота промежу-
точного высвобождения переносится хорошо.
• Инозитола гексаниацинат длительно использовался в Европе для сниже-
ния ХС и улучшения кровотока при перемежающейся хромоте. Результаты,
которые он дает, немного лучше, чем у стандартного ниацина, но он легче
переносится и имеет значительно меньше побочных эффектов.
• Независимо от используемой формы, показан периодический контроль ХС
(как минимум каждые 3 мес) и функции печени.
• Избегать применения никотиновой кислоты у пациентов с заболеванием
печени или повышением уровня ферментов печени. Заменители: полико-
занол, чеснок или пантетин.
Атеросклероз
• Для повышения эффективности ниацин лучше принимать на ночь, так как
синтез ХС происходит в основном во время сна. При использовании чи-
стой кристаллической никотиновой кислоты начинайте с дозы 100 мг/сут
и повышайте в течение 4-6 нед до достижения полной терапевтической
дозы — 1,5-3 г/сут. Препарат с замедленным высвобождением или инози-
тола гексаниацинат назначают по 500 мг на ночь и через 2 нед повышают
дозу до 1500 мг. Если через месяц лечения доза 1500 мг/сут не снижает ХС
ЛПНП, дозу повышают до 3000 мг.
Растительные стеролы и станолы
• Фитостеролы и фитостанолы имеют сходную с ХС структуру и могут
снижать всасывание ХС в кишечнике, замещая его в мицеллах кишечни-
ка. Поскольку фитостеролы и фитостанолы плохо всасываются, уровень
ХС крови падает из-за повышенной экскреции. Эти вещества содержатся
в функциональных продуктах (например, маргарине и других спредах,
апельсиновом соке) и их добавках.
• Фитостеролы и фитостанолы понижают ХС ЛПНП у некоторых людей.
Ежедневное употребление 2 г станолов или стеролов снижает ХС ЛПНП
на 10%. Более высокие дозы дают небольшой дополнительный эффект.
Эффект фитостеролов и фитостанолов дополняет диету и фармакотера-
пию; употребление в пищу продуктов с низким содержанием НЖК и ХС
и высоким содержанием станолов или стеролов может снизить ХС ЛПНП
на 20%; добавление стеролов или станолов к статинам более эффективно,
чем удвоение их дозы. Лучший эффект будет у лиц с высокой всасываемо-
стью ХС и его низким биосинтезом. Фитостеролы и фитостанолы облада-
ют также противотромбоцитным и антиоксидантным действием.
• Употребление фитостеролов и фитостанолов в более высоких дозах может
снизить абсорбцию каротина. Однако этот эффект можно в какой-то мере
нивелировать употреблением большего количества овощей и фруктов.
Пантетин
• Пантетин представляет собой свободную форму пантетеина, активную фор-
му витамина В5 или пантотеновой кислоты. Пантотеновая кислота — это
самый важный компонент коэнзима А (КоА), являющийся ключевым при
внутриклеточном транспорте жиров и для продукции энергии в митохон-
дриях. Без КоА не может происходить обмен жиров с выделением энергии.
• Пантетин обладает гиполипидемическим действием; пантотеновая кислота
вносит небольшой вклад в способность пантетина превращаться в цисте-
амин. Терапия пантетином (900 мг/сут) снижает ТГ сыворотки (232%),
ОХС (19%) и ХС ЛПНП (221%) и повышает ХС ЛПВП (123%). Он особен-
но полезен при диабете.
80
Атеросклероз
• Гиполипидемические эффекты пантетина более безопасны при сравнении
его токсичности (вернее, полного отсутствия таковой) с лекарственными
препаратами. Механизм действия: ингибирование синтеза ХС и ускорение
метаболизма жиров как источника энергии.
Чеснок {Allium sativum) и лук {Allium сера)
• Чеснок нарушает процесс развития атеросклероза на многих этапах.
Он снижает ХС крови даже у относительно здоровых людей. Коммерческие
препараты, содержащие суточную дозу аллицина (минимум 10 мг) или об-
щий потенциально доступный аллицин в дозе 4000 мг, могут снижать ОХС
сыворотки на 10-12% и ХС ЛПНП на 15%; ХС ЛПВП обычно повышается
на 10%, а ТГ уменьшаются на 15%. Несмотря на такие скромные результа-
ты, сочетание снижения ХС ЛПНП и повышения ХС ЛПВП может значи-
тельно улучшить их соотношение.
• Препараты чеснока снижают повышенное АД, ингибируют агрегацию
тромбоцитов, уменьшают вязкость крови, стимулируют фибринолиз,
предотвращают окисление ХС ЛПНП и оказывают положительное дей-
ствие на функцию эндотелия, реактивность сосудов и периферический
кровоток.
Сравнение натуральных веществ, понижающих холестерин
Сравнительный эффект влияния некоторых натуральных веществ на липиды крови
Никотиновая кислота Ниацин Чеснок Полико- занол Пантетин
ОХС (% снижения) 18 10 24 19
ХС ЛПНП (% снижения) 23 15 25 21
ХС ЛПВП (% повышения) 32 31 15 23
ТГ (% снижения) 26 13 5 32
Никотиновая кислота (1500 3000 мг на ночь) снижает ОХС на 50-75 мг/дл
в течение первых 2 мес у пациентов с исходным уровнем ОХС, превышаю-
щим 250 мг/дл. У пациентов с ОХС выше 300 мг/дл нормализация его уров-
ня может наступить через 4-6 мес. Как только уровень ОХС опустится ниже
200 мг/дл, следует снизить дозу на 500 мг в течение 2 мес. При увеличении
Атеросклероз
ОХС выше 200 мг/дл повышают дозу никотиновой кислоты до предшеству-
ющей. Если уровень ОХС остается ниже 200 мг/дл, следует уменьшить дозу
еще на 500 мг и проверить его уровень через 2 мес. Такое снижение дозы
продолжают до полного прекращения приема ниацина с уровнем ОХС ниже
200 мг/дл.
• Пантетин рекомендуется принимать при гипертриглицеридемии, особенно
диабетикам. Он не только снижает уровни ХС и ТГ, но и нормализует ли-
пидный состав и функцию тромбоцитов, а также вязкость крови.
• При высоком уровне Lp(a) ниацин и витамин С снижают на 235 и 227%
соответственно.
• Исключение гипертиреоза у всех пациентов с повышенными липидами
крови, особенно повышенным Lp(a). Пациенты с явным гипертиреозом
имеют риск ИБС в связи с повышенным уровнем ХС ЛПВП.
• Субклинический гипертиреоз: у пациентов с субклиническим гипертирео-
зом [нормальный уровень ТЗ и индекс свободного тироксина с повышен-
ным уровнем тиреотропного гормона (ТТП)] отмечался не только повы-
шенный уровень ХС ЛПНП, но и Lp(a). См. главу о гипотиреозе.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ — АНТИОКСИДАНТНЫЙ СТАТУС
• Антиоксидантные вещества защищают от развития ССЗ. Жиры и ХС чув-
ствительны к повреждающему действию свободных радикалов. Образуются
пероксиды липидов и окисленный ХС, который повреждает стенки арте-
рий и ускоряет прогрессирование атеросклероза. Антиоксиданты блоки-
руют образование повреждающих веществ.
• Антиоксидантная система человека представляет собой сложный комплекс.
Ни один из антиоксидантов не может оказывать эффект без «группы под-
держки». Большинство из них нуждаются в антиоксидантах-«партнерах»,
позволяющих работать более эффективно [например, витамины С и Е, се-
лен и коэнзим Q10 (KoQlO)].
• Фитохимические вещества и антиоксиданты растительного происхожде-
ния усиливают действие витаминов и микроэлементов, обладающих анти-
оксидантными свойствами. Фитохимические вещества [например, каро-
тины (ликопин и лютеин) и флавоноиды] предотвращают повреждение
свободными радикалами.
• P-Каротин менее важней для защиты от окисления ХС ЛПНП (в отличие
от ликопина и лютеина, p-каротин не встраивается в ХС ЛПНП, хотя мо-
жет способствовать защите эндотелия).
• Лютеин — главный каротиноид с антиатерогенным действием. Ликопин,
Р-каротин и криптоксантин, как правило, находятся в крупных, менее
плотных частицах ХС ЛПНП; лютеин и зеаксантин — в легкоокисляемых,
небольших и более плотных частицах ХС ЛПНП.
82
Атеросклероз
• Определенное значение может иметь поддержка витаминов-неоксидантов
и микроэлементов. Целесообразны витаминно-минеральные комплексы.
Уровни витамина В6 и С в сыворотке обратно пропорциональны уровню СРБ.
Витамин Е, коэнзим Q10 и селен
• Витамин Е защищает от окисления ХС ЛПНП, так так легко встраивается
в его молекулу.
Влияние повышения доз витамина Е на параметры окисления
Доза, мг/сут Временной промежуток* Скорость окисления1
0 94 7,8
25 99 8
50 100 7,9
100 106 7,7
200 111 7,5
400 116 6,8
800 120 6,5
Примечания
* Время до окисления отмечают после добавления окислителя. Чем выше число, тем выше
благоприятный эффект.
f Скорость, с которой происходит перекисное окисление липидов. Чем ниже число, тем выше
благоприятный эффект.
• Чем выше доза витамина Е, тем выше степень защиты от окислительного
повреждения ХС ЛПНП. Дозы выше 400 ME дают клинически значимые
эффекты.
• Витамин Е повышает чувствительность к инсулину и снижает уровень ли-
пидов плазмы у пациентов с инсулинонезависимым диабетом.
• Уровни витамина Е могут быть более прогностическими для начальной
стадии инфаркта миокарда или инсульта, чем уровень ОХС.
• «Французский парадокс» может возникнуть в результате воздействия вы-
соких доз витамина Е, а также красного вина.
• Витамин Е защищает от ССЗ и инсультов благодаря своим функциям:
— снижает перекисное окисление ХС ЛПНП и повышает расщепление ХС
ЛПНП в плазме;
— ингибирует чрезмерную агрегацию тромбоцитов;
— повышает уровень ХС ЛПВП;
— повышает фибринолитическую активность;
— снижает уровень СРБ;
Атеросклероз
83
— улучшает функции эндотелиальных клеток;
— улучшает чувствительность к инсулину.
Широкомасштабные исследования витамина Е при ССЗ привели к проти-
воречивым и несовпадающим результатам. Отрицательные результаты мо-
гут быть связаны с выбором синтетического витамина Е (dj-a-токоферол)
по сравнению с более активной природной формой (d-a-токоферол) и эффек-
том совместного приема со статинами, которые влияют на метаболизм вита-
мина Е и CoQlO, тем самым увеличивая потребность в обоих соединениях.
• Витамин Е и CoQlO работают синергично. В крови CoQlO находится как
в окисленной (неактивной), так и в восстановленной (активной) формах.
Во время повышенного окислительного стресса или низкого уровня вита-
мина Е большое количество CoQlO превращается в его окисленную (не-
активную форму). При обеспечении более высокого уровня витамина Е
биологическая активность CoQlO повышается, и наоборот.
• Комбинация витамина Е и CoQlO работает лучше, чем по отдельности.
• Для оптимального антиоксидантного эффекта витамина Е наряду с CoQlO
необходимо достаточное количество селена. Селен является компонен-
том антиоксидантного фермента глутатионпероксидазы и взаимодейству-
ет с витамином Е для предотвращения повреждения клеточных мембран
свободными радикалами. Исследования витамина Е при раке и ССЗ часто
ошибочны, потому что они не учитывают взаимосвязь между селеном, ви-
тамином Е и CoQlO.
• Низкое содержание селена приводит к ИБС.
Использование витамина Е для вторичной профилактики
Исследование Количество участников исследования Дозировка Продол- житель- ность Исход
НОРЕ (Оценочное исследование профилактики сердечных исходов) (2000) 9541 400 ME (d-a) 4,5 года Отсутствие эффекта
SPACE (2000) 196 800 ME (d-a) 1,4 года 70%
GISSI (1999) 11,324 300 ME (синтетиче- ский) 3,5 года 35% (в сравнении с плацебо)
CHAOS (1996) 9541 400-800 ME (d-a) 1,4 года 47%
84
Атеросклероз
Витамин С
• Витамин С является антиоксидантом в водной вне- и внутриклеточной
среде. Это первая линия антиоксидантной защиты в организме. Его ос-
новным антиоксидантным партнером является жирорастворимый ви-
тамин Е.
• Наряду с CoQlO витамин С восстанавливает окисленную форму витамина Е.
• Витамин С работает с антиоксидантными ферментами (например, глутати-
онпероксидазой, каталазой и супероксиддисмутазой).
• Витамин С помогает предотвратить окисление ХС ЛПНП даже у ку-
рильщиков.
• Диета с высоким содержанием витамина С снижает риск смерти от ИМ
и инсульта, а также других причин, включая рак, что увеличивает продол-
жительность жизни от 5 до 7 лет для мужчин и от 1 до 3 лет для женщин.
• Чем выше содержание витамина С в крови, тем ниже уровень ОХС и ТГ
и выше уровень ХС ЛПВП.
Таким образом, витамин С снижает риск развития ССЗ за счет следующих
эффектов:
• действует как антиоксидант;
• укрепляет коллагеновые структуры артерий;
• снижает уровень ОХС, ЛП (а) и АД;
• повышает уровень ХС ЛПВП;
• ингибирует агрегацию тромбоцитов;
• способствует фибринолизу;
• снижает уровень маркеров воспаления.
Экстракты виноградных косточек и сосновой коры
• Растительные флавоноиды и проантоцианидины [процианиды или олиго-
мерные проантоцианидины (ОПЦ)].
• ОПЦ содержатся во многих растениях и в красном вине.
• Коммерческие источники ОПЦ включают экстракты из виноградных ко-
сточек и коры приморской сосны.
• Механизмы защиты: антиоксидантная активность, воздействие на эндоте-
лиальные клетки.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ — ДРУГИЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Агрегация тромбоцитов
• При агрегации тромбоцитов высвобождаются соединения, которые спо-
собствуют образованию атеросклеротических бляшек или могут участво-
вать в формировании тромба.
Атеросклероз
85
• Адгезия тромбоцитов во многом определяется видами пищевых жиров
и уровнем антиоксидантов.
• Хотя НЖК и ХС увеличивают агрегацию тромбоцитов, ПНЖК ш-З (коротко-
и длинноцепочечные) и МНЖК имеют противоположный эффект.
• Добавление МНЖК и ПНЖК ш-З, витамина В6, антиоксидантов и флаво-
ноидов также ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает АД и уровень
гомоцистеина.
• Существует значительная обратная зависимость между сывороточным
Р-5-Р, СРВ и фибриногеном. Риск ИБС от низкого Р-5-Р является суммар-
ным в сочетании с повышенными концентрациями СРБ или с повышен-
ным отношением ХС ЛПНП/ХС ЛПВП.
• Добавление витамина В6 может помочь снизить риск смертности от ССЗ.
• Лекарственные средства на основе чеснока, стандартизированные по содер-
жанию аллиина и чесночного масла, ингибируют агрегацию тромбоцитов.
Фибриноген
• Повышенный уровень фибриногена является еще одним фактором риска
развития ССЗ. Связь между смертностью от ССЗ и уровнем фибриногена
более сильная, чем с уровнем ХС.
• Немедикаментозное воздействие на фибринолиз: физическая нагрузка,
ш-З, никотиновая кислота, чеснок и наттокиназа.
• Средиземноморская диета сама по себе снижает уровень фибриногена
и других маркеров воспаления: на 20% — СРБ, на 17% — IL-6, на 15% —
гомоцистеина и на 6% — фибриногена.
• Натто — традиционная японская еда, приготовленная из сброженных со-
евых бобов Bacillus subtilis.
• Наттокиназа — сериновая протеиназа, выделенная из натто, с мощной
фибринолитической и тромболитической активностью.
• У пациентов с факторами риска ССЗ и пациентов, находящихся на диали-
зе, 2 капсулы с наттокиназой (2000 единиц в капсуле) ежедневно перораль-
но в течение 2 мес снижали фибриноген, фактор VII и фактор VIII на 7,13
и 19% соответственно для группы ССЗ; и 10, 7 и 19% соответственно для
диализной группы.
Гомоцистеин
• Гомоцистеин является промежуточным звеном в превращении аминокис-
лоты метионина в цистеин.
• Функциональный дефицит фолиевой кислоты, витамина В6 или витами-
на В12 вызывает повышение уровня гомоцистеина.
• Повышенный уровень гомоцистеина является независимым фактором
риска развития ИМ, инсульта или заболевания периферических сосудов.
Атеросклероз
Повышение уровня гомоцистеина встречается у 20-40% пациентов с ССЗ
и связано с ИБС.
• При каждом повышении уровня гомоцистеина на 5 ммоль/л риск разви-
тия ИБС увеличивается на 20% независимо от традиционных факторов
риска ИБС.
• Атерогенные механизмы при гипергомоцистеинемии: прогрессирующее
утолщение и пролиферация гладкомышечных клеток и эндотелиальных
клеток стенки интимы сосуда, усиленное отложение в ней липидов, форси-
рованная отслойка эндотелиальных клеток, активация лейкоцитов и тром-
боцитов, увеличение окисления ХС ЛПНП, инициация синтеза тромбокса-
на тромбоцитами, увеличение окислительного стресса из-за образования
перекиси при окислении гомоцистеина, прокоагулянтные и протромботи-
ческие нарушения.
• Гомоцистеин способствует развитию атеросклероза, повреждая арте-
рии, уменьшая целостность стенок сосудов и препятствуя образованию
коллагена.
• Фолиевая кислота (400 мкг ежедневно) может иногда уменьшать уровень
гомоцистеина; должна применяться в комбинации с витаминами В12 и В6.
Личность «Тип А»
• Поведение типа А: чрезвычайное чувство тревожности, соперничества,
раздражительности и агрессивности.
• Двукратное увеличение риска ИБС.
• ССЗ является следствием регулярного выражения гнева.
• Существует положительная корреляция между уровнем ХС в сыворот-
ке крови и агрессивностью. Чем выше степень агрессии, тем выше уро-
вень ХС.
• Существует отрицательная корреляция между отношением ХС ЛПНП/
ХС ЛПВП и самоконтролем во время возникновения состояния аф-
фекта — чем выше способность контролировать гнев, тем ниже это от-
ношение. Те, кто учится контролировать гнев, имеют низкий риск ССЗ,
а неблагоприятный профиль липопротеинов связан с агрессивным про-
явлением гнева.
• Сильный гнев и тяжелая депрессия, отдельно и в сочетании с враждебно-
стью, связаны с повышением уровня СРБ.
• Другие механизмы, связывающие эмоции, особенности личности и ССЗ:
повышенная секреция кортизола, эндотелиальная дисфункция, АГ, повы-
шенная агрегация тромбоцитов и фибриногена.
10 советов, которые помогут улучшить стратегии преодоления
1. Не истощайте свою эмоциональную жизнь. Развивайте полноценные
отношения. Найдите достаточно времени в вашей жизни, чтобы давать
и получать любовь.
Атеросклероз
2. Учитесь быть хорошим слушателем. Позвольте окружающим постоян-
но и искренне делиться своими чувствами и мыслями. Сопереживайте
им, ставьте себя на их место.
3. Не пытайтесь обсуждать кого-то. Если вас перебили в разговоре, не при-
нимайте это близко к сердцу; не пытайтесь переубедить другого челове-
ка. Если вы вежливы и дадите кому-нибудь возможность высказаться,
в конце концов (только если он или она не дурно воспитаны) он или она
ответит вам тем же. Если нет, объясните, что они мешают нормальному
процессу общения. Вы можете сделать это только в случае, если были
хорошим слушателем.
4. Избегайте агрессивного или пассивного поведения. Будьте настойчивы,
но выражайте свои мысли и чувства таким образом, чтобы способство-
вать улучшению отношений на работе и дома.
5. Избегайте чрезмерного стресса в своей жизни, насколько это возмож-
но, сверхурочной работы, плохого питания и недостатка отдыха. Спите
столько, сколько вам необходимо.
6. Избегайте стимуляторов, таких как кофеин и никотин. Стимуляторы
способствуют реакции борьбы или бегства и, как правило, делают лю-
дей более раздражительными.
7. Уделите время плану реализации здорового образа жазни и успеха,
выполняя технику борьбы со стрессом и упражнения на глубокое ды-
хание.
8. Принимайте с достоинством то, на что не можете повлиять, и берегите
энергию на то, что можете сделать.
9. Примиритесь с собой. Помните, что вы человек и будете делать ошибки,
на которых вы можете учиться.
10. Будьте более терпеливы и терпимы к другим людям.
Другие диетические факторы
Магний и калий
• Абсолютно необходимы для правильного функционирования всей ССС.
• Введение добавок магния и (или) калия эффективно лечит широкий
спектр ССЗ — стенокардию, аритмии, застойную сердечную недостаточ-
ность и высокое АД. Многие из них применяются уже более 50 лет.
• Лучшие диетические источники магния: тофу, бобовые, семена, орехи,
цельные злаки и зеленые листовые овощи.
• Низкий уровень магния способствует развитию атеросклероза и ССЗ из-за
стимуляции эндотелиальной дисфункции путем запуска провоспалитель-
ных, протромботических, проатерогенных процессов.
• Внутривенная терапия магнием является ценной методикой лечения при
остром ИМ. Внутривенное введение магния в течение первого часа по-
ступления в стационар при остром ИМ оказывает благоприятный эффект
88
Атеросклероз
в снижении ближайших и отдаленных осложнений, а также смертности,
что связано со следующими эффектами:
— улучшает энергообразование в сердце;
— расширяет коронарные артерии, что приводит к улучшению доставки
кислорода к сердцу;
— уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов, что приводит
к уменьшению нагрузки на сердце;
— ингибирует агрегацию тромбоцитов и образование тромбов;
— уменьшает размер инфаркта (блокады);
— улучшает частоту сердечных сокращений и симптомы аритмии.
Дефицит витамина D
Лица с уровнем витамина D (25-OH-D) ниже 30 нг/мл с большой вероятно-
стью будут подвержены высокому риску развития ССЗ, ИБС, а также одно-
временно ИБС и сердечной недостаточности.
АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ
ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
• Люди, перенесшие ИМ или инсульт и пережившие его, с большой вероят-
ностью испытают еще один.
• Первичная профилактика последующих сердечно-сосудистых осложне-
ний: контроль основных факторов риска.
• Самая популярная стандартная «вторичная» рекомендация: низкая доза
ацетилсалициловой кислоты (Аспирина* *) (325 мг/сут или через день);
но возможны эффективные альтернативы, особенно для тех, кто не пере-
носит Аспирин*.
• Более низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (например, 50-150 мг/сут
или через день) не доказали своей эффективности в снижении смертности
от ССЗ.
• Ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) снижает риск случаев ССЗ как
в первичных, так и в повторных исследованиях.
• Ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) и другие НПВП связаны со зна-
чительным риском развития язвенной болезни. Существует повышенный
риск желудочно-кишечного кровотечения из-за язвенной болезни при лю-
бой дозировке.
• Однако доза 75 мг/сут сопровождалась меньшим риском на 40% по срав-
нению с 300 мг/сут и на 30% — по сравнению с 150 мг/сут.
• Поскольку неизвестно, является ли доза 75 мг/сут ацетилсалициловой
кислоты (Аспирина*) полезной для профилактики повторного ИМ, боль-
шинство врачей рекомендуют не менее 300 мг. Для профилактики инсуль-
та доза составляет 900 мг.
Атеросклероз
• Эти рекомендации по дозировке сопряжены со значительным риском
развития язвенной болезни, но могут подходить для пациентов из груп-
пы высокого риска, не желающих применять немедикаментозную
терапию.
Диетические альтернативы
ацетилсалициловой кислоте
• Диетические варианты не только более эффективны для профилактики
повторного ИМ, чем ацетилсалициловая кислота (Аспирин*), но и могут
устранить блокаду закупоренных артерий.
• Средиземноморская диета.
• Исследование влияния образа жизни на сердце, проведенное
Дином Орнишем: вегетарианская диета с низким содержанием жиров
в течение не менее 1 года, включая фрукты, овощи, зерновые бобовые
культуры и соевые продукты. Не было указано предельного содержания
калорий. Животные продукты не разрешались, за исключением яичных
белков и 1 стакана обезжиренного молока или йогурта ежедневно. Диета
содержала 10% жиров; от 15 до 20% белка; от 70 до 75% преимуществен-
но сложных углеводов из цельнозерновых продуктов, бобовых культур
и овощей. Техники снижения стресса — дыхательные упражнения, рас-
тяжка, медитация, визуализация и другие техники релаксации — прак-
тиковались в течение часа каждый день. Рекомендовались физические
упражнения не менее 3 ч/нед. В конце года в экспериментальной груп-
пе наблюдался значительный общий регресс атеросклероза коронарных
сосудов.
• ПНЖК ш-З, полученные из рыбы или растительных источников, снижают
риск болезней сердца.
• Исследование связи диеты у лиц с повторными ИМ (DART): толь-
ко когда потребление ш-З (из рыбы) было увеличено, количество ИМ
снизилось.
• Лионское исследование диеты для сердца: увеличение потребления
ю-3 из растительных источников обеспечивает такую же степень защиты,
как и увеличение потребления рыбы.
Профилактика инсульта
• Для профилактики последующего инсульта и восстановления после ин-
сульта: гинкго двулопастного листьев экстракт (Гинкго билоба*).
• Экстракт листьев гинкго билоба со стандартным содержанием 24% флавон-
гликозидов гинкго и 6% терпеноидов изучали для применения при снижении
кровоснабжения головного мозга (цереброваскулярная недостаточность).
• Гинкго билоба улучшает восстановление после инсульта.
90
Атеросклероз
Другие рекомендации
Ангиография, аортокоронарное шунтирование или ангиопластика
Ангиография, аортокоронарное шунтирование и ангиопластика используют-
ся гораздо чаще, чем это обосновано объективной оценкой их целесообраз-
ности и эффективности. См. главу о стенокардии для получения рекоменда-
ций по уходу за пациентом, когда эти процедуры неизбежны.
Внутривенная хелатная терапия
Гораздо менее инвазивным является внутривенное введение (ЭДТА). Эта по-
лезная, но спорная процедура также обсуждается в главе о стенокардии.
Диагональная складка на мочке уха
• Наличие диагональной складки на мочке уха было признано симптомом
ССЗ с 1973 г.
• Мочка уха обильно васкуляризирована; снижение кровотока в течение
длительного периода времени вызывает спадение сосудистого русла, что
приводит к диагональной складке.
• Складка наблюдается чаще в зрелом возрасте, до 80 лет, когда заболевае-
мость резко снижается. Связь с ССЗ не зависит от возраста.
• Хотя наличие диагональной складки на мочке уха не доказывает наличие
ССЗ, это дает основание предполагать их. Обследование мочки уха — про-
стая процедура скрининга.
• Корреляция не прослеживается у азиатов, индейцев или детей с синдро-
мом Беквита-Видемана.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
• Атеросклероз часто и напрямую патогенетически связан с питанием и об-
разом жизни.
• Лечение и профилактика: уменьшить все известные факторы риска.
• Любой план лечения должен устанавливаться индивидуально для обеспе-
чения оптимальных результатов.
Диетические рекомендации
Средиземноморская диета; таблица «Выбор продуктов для снижения уров-
ня холестерина» содержит дополнительные рекомендации; блок «Продукты,
обычно содержащие частично или полностью гидрогенизированные расти-
тельные масла и трансизомеры» перечисляет продукты, которых следует из-
бегать из-за содержания в них трансжирных кислот.
Атеросклероз
91
• Ешьте меньше насыщенных жиров и ХС, уменьшая или исключая продук-
ты животного происхождения.
• Увеличьте количество богатой клетчаткой растительной пищи (фрукты,
овощи, зерновые, бобовые, сырые орехи и семена).
. Увеличьте МНЖК и ПНЖК ю-З.
• Соблюдайте диету с низким ГИ.
• Почти все рафинированные продукты и пищевые продукты,
подвергшиеся технологической обработке.
• Маргарин.
• Торты.
• Печенье.
• Конфеты.
• Пончики.
• Хлеб.
• Суповые консервы.
• Сухарики.
• Плавленый сыр.
• Консервированные продукты.
• Злаки.
• Снэки.
• Масло для салата (кроме оливкового масла, которое рекомендуется).
Выбор пищевых продуктов для снижения уровня холестерина
Уменьшить потребление Замена
Красное мясо Рыба и белое мясо птицы
Гамбургеры и хот-доги Альтернативные продукты на основе сои
Яйца Взбитые яйца и аналогичные продукты, тофу
Молочные продукты повышенной жирности Нежирные или обезжиренные молочные продукты
Сливочное масло, сало и другие насыщенные жиры Растительное масло
Мороженое, пироги, торты, печенье и т.д. Фрукты
Атеросклероз
Окончание таблицы
Уменьшить потребление Замена
Рафинированные крупы, белый хлеб Цельные злаки, цельнозерновой хлеб и т.д.
Жареные продукты, закуски с большим количеством жира Овощи, свежие салаты
Соль и соленые продукты Малосолевые продукты, слабосоленые
Кофе и тонизирующие напитки Травяные чаи, свежие фрукты и овощные соки
Рекомендации по образу жизни
• Необходимо добиться идеальной массы тела.
• Регулярно выполнять аэробные упражнения.
• Не курить.
Биологически активные добавки
• Высокоактивные поливитамины и минералы.
• Витамин С: 250-500 мг 3 раза в день.
• Витамин Е (смесь токоферолов): 100-400 ME в день.
• Экстракт виноградных косточек или сосновой коры: 100 мг в день.
• Рыбий жир: минимум 1000 мг ЭПК и ДГК в день.
• Витамин D: 1000-4000 ME в день.
Атопический дерматит (экзема)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Хроническое воспаление и зуд кожи. Гиперкератоз и сухость. Экскориации,
папулы, экзема (эритематозные пятна, экссудация и шелушение кожи с не-
большими везикулами в эпидермисе) и лихенификация (гиперпигменти-
рованные бляшки, утолщение кожи и усиление ее рисунка).
• Растирание и расчесывание кожи приводят к лихенификации, чаще всего
в локтевых и подколенных ямках.
• Личный или семейный анамнез атопии.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Атопический дерматит (АтД; экзема) является распространенным заболевани-
ем. Этиопатогенез АтД включает взаимодействие следующих факторов.
• Дисфункция кожного барьера и мутации генов, кодирующих белки кожи
(филаггрин).
• Дисрегуляция иммунной системы, роль тимусного стромального лимфопо-
этина (ТСЛП) в аллергическом воспалении. Факторы окружающей среды.
• Филаггрин и дисфункция эпидермального барьера. Генетическая основа:
семейный анамнез АтД является основным фактором риска. АтД является
полиэтиологическим заболеванием (взаимодействие между генами и фак-
торами окружающей среды и взаимосвязь между различными генами).
• Ген, кодирующий филаггрин, наиболее последовательно реплицируется.
Филаггрин — белок, который способствует агрегации кератиновых тоно-
филаментов; он известен как белок, агрегирующий филаменты. Он связы-
вает цитокератин в тонофиламенты и при протеолизе образует небольшие
гигроскопичные молекулы — аминокислоты, которые содержат натураль-
ный увлажняющий фактор.
• Натуральный увлажняющий фактор отвечает за гидратацию рогового слоя.
• Мутации филаггрина наблюдаются у лиц с североевропейским происхож-
дением; к таким мутациям относятся 15% случаев АтД. Если человек ро-
дился с одной мутацией филаггрина, риск развития АтД составляет 40%.
• Факторы, повышающие проницаемость кожного барьера, инициируют
воспаление.
>0
Атопический дерматит (экзема)
Атопический дерматит (экзема)
95
• Длительное поступление гаптенов через поврежденный барьер стимулиру-
ет сдвиг от ТЫ к Th2 в иммунофенотипе, усиливая повреждение.
• Повторная колонизация Staphylococcus aureus не только усиливает воспале-
ние, но и нарушает барьер кожи при АтД.
• Новая парадигма «снаружи внутрь, обратно наружу» для патогенеза АтД
теперь придает особое значение терапии «восстановления барьера».
• Иммунная дисрегуляция, тимусный стромальный лимфопоэтин, аллерги-
ческое воспаление и повышение иммуноглобулина Е наблюдается у 80%
пациентов с АтД. Активация клеток 2-го типа Т-хелперов (Th2) в ответ
на антигены играет главную роль при АтД.
• ТСЛП — цитокин, родственный IL-7, который секретируется нарушенным
барьером кожи и повышен в биоптатах кожи у пациентов с поражением
АтД. ТЪ2-иммунный ответ индуцируется ТСЛП и повышается при воздей-
ствии фталатов.
• Фталаты присутствуют в ряде продуктов, в которых они обычно исполь-
зуются для растворения и стабилизации ароматизаторов. Многогранное
действие фталатов может играть определенную роль в патогенезе АтД.
• ТСЛП повышает чувствительность легких к аллергенам и может помочь
объяснить часто наблюдаемый АтД-фенотип формирования астмы, из-
вестный как «атопический марш».
• Желудочные Helicobacter pylori непосредственно стимулируют клетки эпи-
дермиса секретировать ТСЛП, а антитела И. pylori положительны у 70%
пациентов с АтД. Лечение инфекции, доказанное снижением показателей
С-уреазного дыхательного теста и титров антител против Н. pylori, приво-
дит к частичному улучшению симптомов АтД.
Факторы окружающей среды:
атопический дерматит и аллергия
• Сенсибилизация к пищевым антигенам вызывает изолированные кожные
симптомы у 30% детей. Симптомы: немедленные реакции в течение не-
скольких минут после приема пищи без обострения АтД, а также ранние
и поздние обострения АтД.
• Определить клинически значимую чувствительность к пищевым про-
дуктам с помощью кожных тестов, анализов крови на специфические
иммуноглобулины Е (IgE) и IgG4, а также пищевой провокации, что-
бы начать коррекцию диеты и избежать ненужных диетических огра-
ничений.
• Дефектный кожный барьер и повышенная проницаемость кишечника спо-
собствуют сенсибилизации к аллергенам. Уход за кожей для поддержания
ее барьерной функции и избегание аллергенных продуктов у младенцев
может предотвратить сенсибилизацию к аллергенам, уменьшая степень
тяжести АтД и пищевой аллергии.
Атопический дерматит (экзема)
Показатели степени тяжести
• Дети с АтД, у которых экзема началась в течение первого года жизни, чаще
имеют тяжелое течение заболевания, чем те, у кого экзема началась позже.
• Атопия в анамнезе (астма, сенная лихорадка или их сочетание) у детей ас-
социирована с тяжелой формой АтД.
• Дети с экземой, живущие в урбанизированных районах, подвергаются по-
вышенному риску тяжелого течения заболевания по сравнению с их свер-
стниками в сельской местности. Риск урбанизированной окружающей сре-
ды не зависит от этнической принадлежности.
• Другие факторы (грудное вскармливание, размер семьи, пол, вес при рож-
дении, срок беременности, возраст ребенка, атопия у родителей и братьев
и сестер) мало связаны с тяжестью заболевания.
• Отсутствие защитного эффекта от грудного вскармливания не согласуется
с другими исследованиями (см. далее).
ЛЕЧЕНИЕ
• Ни одно из множества рецептурных и безрецептурных лекарственных
средств, обычно используемых для лечения АтД, не показало долговре-
менной эффективности. Побочные эффекты — задержка развития, кож-
ные осложнения, вялость и аллергические реакции — являются серьезной
проблемой. Некоторые из этих лекарственных средств могут привести
к синдрому отмены и внезапному обострению болезни с более тяжелым
течением, чем при первичных поражениях.
• Натуропатическая медицина пытается понять основные причины АтД,
уделяя внимание дополнительным факторам, которые влияют на пищева-
рительную систему: пищевые аллергии и избыточный рост кандиды. Хотя
ни один из вариантов лечения не является универсальным, для достиже-
ния оптимального результата рекомендуется применение индивидуальной
комбинированной терапии.
Пищевая аллергия, кишечная проницаемость
и избыточный рост кандиды
• Пищевая аллергия: играет важную роль при АтД.
• Грудное вскармливание обеспечивает профилактику АтД и аллергии
в целом. Грудное вскармливание помогает предотвратить аллергию. Тем
не менее грудных детей с аллергией следует лечить путем устранения ал-
лергенов; в некоторых случаях рекомендуется прекратить грудное вскарм-
ливание, чтобы избежать следов пищевых антигенов в грудном молоке.
• Развитие АтД у грудных детей обычно является результатом проникно-
вения аллергических антигенов в грудное молоко; кормящим матерям
следует избегать распространенных пищевых аллергенов (молоко, яйца,
Атопический дерматит (экзема)
97
арахис, рыба, соя, пшеница, цитрусовые и шоколад). Отказ кормящей ма-
тери от этих распространенных аллергенов приводит к полному разреше-
нию проблемы в большинстве случаев.
• У грудных детей постарше или на искусственном вскармливании коровье мо-
локо, яйца и арахис являются наиболее распространенными пищевыми ал-
лергенами, вызывающими АтД. Другие аллергены: рыба, пшеница, соя. Диета
с исключением яиц приводит к снижению тяжести АтД, при этом максималь-
ный эффект достигается у детей с наибольшей тяжестью поражений.
• Практически любая пища может быть аллергеном.
• Диагностика пищевой аллергии при детской экземе лучше всего достига-
ется с помощью элиминационной диеты и методом провокации.
• Исключение пшеницы, молочных продуктов, яиц, арахиса, томатов, искус-
ственных красителей и консервантов приводит к значительному улучше-
нию в 75% случаев.
• Из лабораторных методов наиболее полезным может быть твердофазный
иммуносорбентный анализ (ИФА) IgE и IgG4.
• Наличие пищевой аллергии играет определенную роль у детей с АтД, имею-
щих «дырявый кишечник». Повышенная проницаемость кишечника увеличи-
вает риск аллергии и антигенной нагрузки, подавляющей иммунную систему.
• Гипоаллергенные диеты снижают проницаемость кишечника и улучшают
общее состояние при АтД.
• Своевременно выявляйте нежелательные пищевые продукты, чтобы избе-
жать повышения проницаемости кишечника. Пациенту трудно справлять-
ся с множественной пищевой аллергией: диета часто назначается с жестки-
ми ограничениями.
• Устранение аллергенных пищевых продуктов и восстановление нормальной
проницаемости кишечника может предотвратить обострение аллергии.
• Объясните пациентам, что воздержание от употребления нежелательных
пищевых продуктов в течение 6-12 мес способствует снижению уровня
антител к аллергенам и они смогут нормально переносить повторное вве-
дение в рацион некоторых продуктов по крайней мере 2 раза в неделю.
• Уровень снижения пищевой аллергии у пациентов с АтД через 1 год соста-
вил 26% для 5 основных аллергенов (яйцо, молоко, пшеница, соя, арахис)
и 66% — для других пищевых аллергенов.
Candida albicans
• Чрезмерный рост распространенных дрожжевых грибков С. albicans
в ЖКТ является причинным фактором при аллергических состояниях, та-
ких как АтД.
• Повышенные антикандидозные антитела часто встречаются у людей с ато-
пией. Тяжесть поражений коррелирует с уровнем IgE-антител по отноше-
нию к кандидозным антигенам. Соответствующая антикандидозная тера-
пия может привести к клиническому улучшению АтД.
98
Атопический дерматит (экзема)
Биологически активные добавки
Пробиотики
• Кишечная флора играет главную роль при АтД; важна пробиотическая
терапия. Пробиотический штамм Lactobacillus rhamnosus GG отдельно
или в сочетании с Lactobacillus reuteri, назначаемый детям с АтД и аллерги-
ей на коровье молоко, снижает тяжесть экземы.
• Положительный терапевтический эффект от пробиотиков может быть бо-
лее выражен у пациентов с аллергической конституцией, о чем свидетель-
ствуют положительные реакции на кожную инъекционную пробу и повы-
шенный уровень IgE. Эти тесты могут быть полезны при прогнозировании
восприимчивости к пробиотикам.
Полиненасыщенные жирные кислоты
• Полезно масло примулы вечерней (доза: минимум 3000 мг в день обеспе-
чивает 270 мг у-линоленовой кислоты).
• Масла с со-6 поддерживают барьерную функцию кожи. Эффективность ма-
сел, содержащих ю-З, больше, чем масла примулы вечерней. В нескольких
исследованиях масла примулы вечерней не удалось подтвердить его эф-
фективность.
• БАДы с рыбьим жиром, содержащим ЭПК или ДГК, или просто употребле-
ние дикой жирной рыбы (например, скумбрии, сельди, лосося), вызывают
включение ПНЖК со-3 в фосфолипиды мембран, что коррелирует с увели-
чением концентрации ДГК в фосфолипидах сыворотки крови и клиниче-
ским эффектом.
• Эпидемиологические исследования выявили ассоциации между потре-
блением рыбы во время беременности, лактации, младенчества и детства
и развитием атопии.
Витамин Е
В одном исследовании витамин Е с дозой 400 ME в день в течение 8 мес пре-
восходил плацебо в лечении АтД.
Фитотерапевтические средства
2 категории для лечения АтД: лекарственные средства для внутреннего
и наружного применения
• Солодка (солодка голая) (Glycyrrhiza glabra): полезна при любом мето-
де применения. При приеме внутрь препараты солодки оказывают проти-
вовоспалительное и противоаллергическое действие. Китайская травяная
комбинация с солодкой:
Атопический дерматит (экзема)
99
— ледебуриелла жабрицевидная (Ledebouriealla seseloides);
— лапчатка китайская (Potentilla chinensis)-,
— клематис китайский (Clematis chinensis)-,
— клематис Арманди (Clematis armandii)-,
— ремания клейкая (Rehmania glutinosa)-,
— пион молочноцветковый (Paeonia lactiflord);
— лофатерум стройный (Lophatherum gracile)-,
— ясенец мохнато плодный (Dictamnus dasycarpus)-,
— якорцы стелющиеся (Tribulus terrestris)-,
— схизонепета тонколистная (Schizonepeta tenuifolid).
• Несколько исследований подтвердили пользу этой формулы.
• Солодка играет главную роль в эффективности китайской травяной фор-
мулы. Базовая дозировка зависит от качества поставляемой солодки.
• Солодка применяется местно: используйте коммерческие препараты, со-
держащие чистую глицирретиновую кислоту. Глицирретиновая кислота
оказывает эффекты, подобные топическому гидрокортизону при лечении
экземы, контактного и аллергического дерматита и псориаза.
Другие методы лечения
Эндокринные факторы
Пациенты с гипотиреозом и экземой имеют хороший ответ на гормональную
терапию щитовидной железы.
Противозудное лечение
• Расчесывание кожи крайне вредно при АтД: оно разрушает кожу, способ-
ствует проникновению бактерий, нарушению барьерной функции и лихе-
нификации. Факторы, ограничивающие зуд, способствуют заживлению
и предотвращают рецидивы.
• Влажные обертывания устраняют зуд, увеличивают гидратацию, усилива-
ют действие лекарственных средств и эмолентов и способствуют спокой-
ному сну. После терапии обернуть пораженный участок теплой влажной
марлей или использовать в качестве альтернативы 100% хлопчатобумаж-
ные носки с отрезанной частью для пальцев ног. Поверх влажного слоя
положить сухой слой и оставить на ночь. Применять от 5 до 14 дней.
Психологический подход
Эмоциональное напряжение может спровоцировать и усугубить зуд при
АтД. Пациенты с АтД имеют повышенную тревожность, враждебность
и нервозность. Психотерапия может сократить применение глюкокортико-
идов на срок до 2 лет.
Атопический дерматит (экзема)
Факторы внешней среды
Воздействие пылевых клещей
У пациентов с повышенной чувствительностью к пылевым клещам и экземой
полезна сублингвальная иммунотерапия. Парадоксальным образом, низкая
частота экземы выявляется у детей, в большей степени подверженных кон-
такту с пылевым клещом; уменьшение количества пыли в раннем возрасте
может увеличивать риск АтД.
Воздействие микроволнового излучения
Использование мобильного телефона в течение часа увеличивает аллер-
гическую реакцию на пыль и пыльцу у взрослых, страдающих экземой.
Микроволновое излучение повышает концентрацию вещества Р и сосуди-
стых пептидов в плазме при АтД. MB-излучение мобильных телефонов у не-
которых пациентов может фактически повышать чувствительность к специ-
фическим аллергенам.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ
• Снятие и предотвращение зуда.
• Восстановление барьерной функции.
• Контроль над пищевыми аллергенами.
• Следует избегать фталатов.
• Детоксикация.
• Исключить наличие Н. pylori; соответствующее лечение.
Рацион питания
• 4-дневная ротационная диета; исключить все сильные аллергены (пше-
ница, молоко, яйца, арахис — в 81%). По мере улучшения состояния мед-
ленно вводить аллергены; строгую ротационную диету можно модифи-
цировать.
• Включить в рацион рыбу холодных морей — дикого лосося, скумбрию
и палтус; ограничить другие животные продукты.
Биологически активные добавки
• Высокоэффективные ВМК.
• Витамин Е: 400 МЕ/сут (смесь токоферолов).
• Рыбий жир: ЭПК + ДГК 1000 3000 мг/сут.
• Пробиотики: 5-10 млрд живых Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium
bifidum в сут.
Атопический дерматит (экзема)
101
Местное лечение
• Эмоленты, содержащие керамиды, снижают потерю трансэпидермальной
жидкости (например, CeraVe, Nature Pure’s Hippophae-Ceramide Cream, об-
лепиховое масло, керамиды, сквалан, оливковое масло, пчелиный воск,
экстракт зверобоя, гинкго билоба, календула и ромашка).
• Средства, содержащие глицирризиновую кислоту: ромашка, пиретрум, ов-
сяные хлопья и препараты на основе кардиоспермума.
• Крем для лечения дерматита Atopiclair содержит комбинацию натураль-
ных ингредиентов: гиалуроновую кислоту, масло ши, масло виноградных
косточек, глицирризиновую кислоту.
• 1% пиретрума (экстракт, не содержащий партенолид: Aveeno, увлажняю-
щий лосьон для ежедневного применения, экстрауспокаивающий).
• Коллоидная овсянка содержит крахмал и р-глюканы, которые обладают
защитными и задерживающими воду функциями; полифенолы (авенан-
трамиды) — это антиоксиданты, противовоспалительные и поглощающие
ультрафиолетовое излучение вещества.
• Сапонины обладают очищающим действием (Aveeno, ночной противозуд-
ный крем).
Пациенты должны соблюдать следующие правила'.
• избегать потения и ношения одежды из грубой ткани;
• стирать одежду только мягким мылом и тщательно полоскать;
• избегать воздействия химических раздражителей и любых других веществ,
которые могут вызвать раздражение кожи.
Психологический подход
• Исключить тревожность, враждебность или невротическое состояние.
• При необходимости — направление к психотерапевту.
Афтозный стоматит (афтозные
язвы/афтоид/язвенный стоматит)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Одиночная или несколько отдельных мелких болезненных язв, обнаружи-
ваемых где-либо на слизистой оболочке (слизистая оболочка губ и щек,
верхнечелюстные и нижнечелюстные борозды, десна, мягкое нёбо, минда-
лины, полость рта, вентральная поверхность языка).
• Повреждения имеют диаметр от 1 до 15 мм, довольно ровные границы,
окружены эритематозной каймой и часто покрыты псевдомембраной.
• Поражения обычно проходят через 7-10 дней, но часто повторяются;
большие язвы могут присутствовать от нескольких недель до месяцев
и оставлять шрамы.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Афтозный стоматит, рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) или язвы
полости рта являются распространенным заболеванием, поражающим 20%
населения. РАС, являясь идиопатическим многофакторным расстройством,
может стать причиной серьезных заболеваний. Хотя оно является само-
ограничивающимся, рецидивы могут возникать практически непрерывно.
Воспалительное заболевание кишечника, системная красная волчанка и син-
дром Бехчета — расстройства, связанные с РАС. Многие люди ошибочно
идентифицируют РАС как простой герпес, хотя существует и редкая форма —
герпетиформный РАС (скопления афт диаметром менее 1 мм). Никаких по-
следовательных доказательств генетических причин заболевания проде-
монстрировано не было. Этиология: чувствительность к пище (например,
глютену), стресс и (или) дефицит питательных веществ. Повреждения пред-
ставляют собой изъязвления слизистой оболочки со смешанными воспали-
тельными клеточными инфильтратами; Т-хелперные клетки преобладают
в предъязвенной фазе и фазе заживления; Т-супрессорные клетки преобла-
дают в фазе изъязвления. Причина: нарушение иммунной регуляции слизи-
стой оболочки полости рта. Ключевые особенности иммунной дисфункции:
лимфомонуклеарный инфильтрат и антитела к клеткам слизистой оболочки
АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ
Афтозный стоматит (афтозные язвы/афтоид/язвенный стоматит)
104
Афтозный стоматит (афтозные язвы/афтоид/язвенный стоматит)
полости рта, снижение реакции лимфоцитов на митогены, циркулирующие
иммунные комплексы, изменения активности естественных клеток-килле-
ров, повышенная адгезия нейтрофилов, высвобождение фактора некроза
опухолей альфа (ФНОа), вовлечение в процесс тучных клеток.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
• Пищевые и экологические аллергены: связь РАС с повышенным уров-
нем сывороточных антител к пищевым антигенам и атопией явно указы-
вает на то, что в развитии заболевания участвует аллергическая реакция.
При афтозных поражениях растет количество лимфоцитов, несущих им-
муноглобулин Е (IgE); количество тучных клеток увеличивается в ткани
начиная с продромальной стадии рецидивирующих язв. Дегрануляция
тучных клеток играет важную роль в развитии поражения. Хорошие ре-
зультаты дает элиминационная диета. Пища не должна содержать ал-
лергенов. Аллергенами, часто вызывающими РАС, являются бензойная
кислота, циннамальдегид, никель, парабены, дихроматы, сорбиновая кис-
лота. Устранение аллергена обычно приводит к полному выздоровлению
или значительному улучшению.
• Чувствительность к глютену: во многих случаях основной причиной
РАС является чувствительность к глютену. Заболеваемость РАС возрастает
у пациентов с целиакией. Биопсия тощей кишки у пациентов с РАС вы-
являет атрофию ворсинок, типичную для целиакии, плюс признаки имму-
нологических реакций на пищевые антигены. Глютен может воздейство-
вать непосредственно на слизистую оболочку полости рта или приводить
к функциональным изменениям в тонкой кишке, отличным от картины
поражений при целиакии. Глютеновая энтеропатия вызывает дефицит пи-
щевых веществ. Отказ от глютена дает полную ремиссию РАС у пациентов
с целиакией и некоторое улучшение у других пациентов. Даже без атрофии
ворсинок чувствительность к глютену может привести к РАС. У пациентов
с РАС необходимо измерять уровень а-глиадиновых антител.
• Стресс: отягчающий фактор РАС, ослабляющий защитные силы ор-
ганизма.
• Дефицит пищевых веществ: полость рта часто является первым ме-
стом, где заметен дефицит пищевых веществ. Причина — высокая часто-
та обновления эпителия слизистой оболочки. Ниболее важным является
дефицит тиамина (В^. У пациентов с РАС обнаруживаются более низкие
уровни транскетолазы (Bj-зависимого фермента) по сравнению с кон-
трольной группой. У пациентов с РАС гораздо чаще встречается дефицит
пищевых веществ: 14,2% совместно с дефицитом железа (Fe), фолата, В12
или их комбинации; 28,2% — с дефицитом Вр В2 или В6; когда дефицит
восполняется, большинство симптомов исчезает. У пациентов с РАС часто
Афтозный стоматит (афтозные язвы/афтоид/язвенный стоматит)
105
встречается низкий уровень фолиевой кислоты и витамина В12 в рационе.
Введение 1000 мкг витамина в день показало благоприятный эффект вне за-
висимости от уровня В12 в сыворотке. Прием цинка (50 мг элементарного)
ежедневно в течение месяца уменьшал количество афт и предотвращал по-
вторное их появление в течение 3 мес. У подростков снижение частоты РАС
и связанных с ним болей было достигнуто аскорбатом в дозе 2000 мг/сут.
Низкий уровень поступления пищевых веществ может объяснить, поче-
му у пациентов с РАС повышен оксидантный статус (уровень малонового
диальдегида в плазме), снижена активность каталазы и глутатионперокси-
дазы, уровень антиоксидантного потенциала, в том числе в эритроцитах.
• Кверцетин: ингибирует дегрануляцию тучных клеток, высвобождение
базофильного гистамина и образование других медиаторов воспаления.
Противоаллергический препарат кромогликат натрия имеет сходную
структуру и функцию и эффективен при лечении РАС. Кверцетин продле-
вает период без язв и дает легкое симптоматическое облегчение. Другие
флавоноиды (акацетин, апигенин, хризин и флоретин, но не катехин, фла-
вон, морин, рутин или таксифолин) обладают аналогичным антиаллерги-
ческим действием.
• Деглицирризированный корень солоди (ДКС) может способствовать
заживлению поражений при РАС. Раствор ДКС, используемый в качестве
жидкости для полоскания рта (200 мг порошкообразного ДКС, раство-
ренного в 200 мл теплой воды 4 раза в день), у 75% пациентов показы-
вал улучшение симптомов от 50 до 75% в течение 1 дня с последующим
полным заживлением язв на 3-й день. Более удобными и эффективными
могут быть таблетки ДКС. Их необходимо рассасывать в непосредствен-
ной близости от очагов поражения. Также доступны наружные препараты,
содержащие густой экстракт корня солодки (например, Canker Goo).
• Мирт обыкновенный (Myrtus communis): паста, содержащая
М. communis (мирт), применяемая при РАС 4 раза в день в течение 6 дней,
доказала свою клиническую эффективность.
ЛЕЧЕНИЕ
Ни один из факторов не является этиологическим для афтозных поражений,
но тенденция к изъязвлению может быть усилена ими. Основная причина —
чувствительность к глютену и недостаток пищевых веществ. Необходимо
использовать пищевые противовоспалительные вещества. Также полезно
индивидуально подобранное гомеопатическое лечение, при котором лекар-
ство вводят в потенции С6 в виде перорально принимаемого раствора для
приготовления только 2 доз. Для облегчения симптомов можно использо-
вать амлексанокс (афтазол), который является первым наружным средством
терапии РАС, одобренным FDA. Это иммуномодулятор, ускоряющий зажив-
106
Афтозный стоматит (афтозные язвы/афтоид/язвенный стоматит)
ление афтозных язв. Он ингибирует медиаторы воспаления (гистамин и лей-
котриены) тучных клеток, нейтрофилов и мононуклеарных клеток in vitro.
Клинические исследования показали, что заживление происходит на 75%
быстрее, а боль исчезает на 90% быстрее.
• Диета: с низким содержанием продуктов животного происхождения, с вы-
соким содержанием сложных углеводов, без известных аллергенов и всех
источников глютена (т.е. злаков).
• Добавки:
— высокоэффективные ВМК;
— аскорбат кальция: 2000 мг в день;
— витамин В12 в сублингвальной форме: 1000 мкг в день.
• Фитотерапевтические средства:
— ДКС: 1-2 жевательные таблетки по 380 мг (рассасывать в непосред-
ственной близости от очагов поражения);
— наносимые местно препараты корня солодки (например, Canker Goo,
CankerMelts) применяют по мере необходимости.
Аффективные расстройства
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Депрессия (большая или униполярная):
• плохой аппетит с потерей веса или повышенный аппетит с увеличением
массы тела;
• бессонница или повышенная сонливость;
• физическая гиперактивность или пассивность;
• потеря интереса или удовольствия при обычных действиях, снижение сек-
суального влечения;
• упадок сил и чувство усталости;
• чувство никчемности, самоуничижения (угрызения совести) или неадек-
ватной вины;
• снижение способности думать или концентрироваться;
• повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве;
• наличие 5 из этих признаков в течение минимум месяца указывает на клини-
ческую депрессию; наличие 4 признаков указывает на вероятную депрессию.
Дистимия
Пациент находится в подавленном состоянии более 2 лет (1 год — для детей
или подростков) при наличии не менее 3 признаков:
• низкая самооценка, недостаточная уверенность в себе;
• пессимизм, отсутствие надежды, отчаяние;
• потеря интереса к обычным удовольствиям и действиям;
• отход (самоустранение) от социальной активности;
• усталость, заторможенность;
• вина, постоянные раздумья о прошлом;
• раздражительность, чрезмерная гневливость;
• сниженная продуктивность;
• затруднения при необходимости сконцентрироваться или принять решение.
Фаза мании
• Настроение типично приподнятое, но нередко сопровождается раздражи-
тельностью и враждебностью.
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА:
БИПОЛЯРНАЯ ДЕПРЕССИЯ
Аффективные расстройства
Импульсивное
поведение
Нарушение
циркадного
ритма
I
Аффективные расстройства
110
Аффективные расстройства
• Симптомы и признаки: завышенная самооценка, амбициозные мечты, бах-
вальство, скачка идей, снижение потребности в сне, усиление психомотор-
ной активности, потеря веса в связи с повышением активности и наруше-
нием питания.
• Сезонное аффективное расстройство (САР): регулярно наступающая
зимняя депрессия, часто связанная с летней гипоманией.
Аффективные расстройства — это нарушения настроения; настроение
с продолжительным доминированием положительного тона; преходящее
настроение (например, печаль, грусть, душевный подъем) — являются ча-
стью нашей повседневной жизни. Границу «патологии» определить трудно.
Депрессия и мания (сами по себе или сменяющие друг друга) встречаются
намного чаще; монополярное расстройство — это только депрессия; бипо-
лярное — либо только мания, либо мания, чередующаяся с депрессией.
8 факторов, изменяющих состояние мозга и влияющих на настрое-
ние и поведение:
• наследственность;
• возраст развития нейронов (зависит от возраста пациента);
• функциональная пластичность головного мозга во время развития;
• мотивационное состояние, на которое влияют биологические стимулы, на-
правляющие поведение, или негативная информация;
• информация, хранящаяся в памяти, и стратегии ее обработки;
• окружающая среда, адаптирующая входящую информацию в зависимости
от текущей важности;
• заболевания или повреждения мозга, приводящие к нарушению функции;
• метаболический или гормональный статус центральной нервной систе-
мы (ЦНС).
Цель главы: суммировать факторы питания, окружающей среды и обра-
за жизни, влияющие на настроение, а также методы лечения, изменяющие
уровни нейротрансмиттеров мозга.
ДЕПРЕССИЯ
Общие положения
• 6 теоретических моделей:
— «агрессия, направленная внутрь» (аутоагрессия) — во многих случаях
является очевидной, но бездоказательной;
— «модель утраты» — депрессия как реакция на утрату человеком предме-
та, статуса, самооценки или характерных навыков;
— «межличностные отношения» — человек в состоянии депрессии исполь-
зует ее для воздействия на других людей, в том числе врачей, обижаясь,
не разговаривая или игнорируя что-то или кого-то;
Аффективные расстройства
111
— «выученная беспомощность» — привычное чувство пессимизма или без-
надежности;
— гипотеза биогенных аминов — биохимический распад биогенных ами-
нов;
— аналитическая (или адаптивная) — гипотеза навязчивых мыслей: навяз-
чивый когнитивный процесс, когда человек с депрессией таким образом
пытается найти решение сложных социальных проблем.
Наиболее полезна модель выученной беспомощности (Martin Seligman, PhD).
• Модель биогенных аминов: доминирующая медицинская теория о при-
чине депрессии. Очень пригодится консультация специалиста, особенно
при ясной психологической причине.
• Выученная беспомощность (Seligman): животные и люди могут в ходе
эксперимента чувствовать себя беспомощными и действовать соответ-
ственно. У животных, помещенных в условия, где они были беспомощны,
наблюдалось изменение содержания моноаминов в мозге; при обучении
их тому, как подчинить себе окружающую среду, химические процес-
сы в мозге приходили в норму. Изменения моноаминов мозга у живот-
ных с выученной беспомощностью отражают биохимические изменения
в мозге у человека во время депрессии. Эта модель совершила революцию
в психофармакологии; животные в условиях беспомощности после полу-
чения антидепрессантов выходили из этого состояния и учились контро-
лировать ситуацию. Антидепрессанты восстанавливают баланс моноами-
нов в головном мозге и, соответственно, меняют поведение. При оказании
помощи пациентам в обретении контроля над своей жизнью также очень
важен оптимистический настрой. Определяющим фактором реакции чело-
века на неконтролируемые события служит «объяснительный стиль» (как
пациент объясняет для себя эти события). Оптимисты устойчивы к бес-
помощности и депрессии, обладают позитивным объяснительным стилем.
Пессимисты подвержены депрессии, когда случается «что-то плохое»;
у них негативный, фаталистичный объяснительный стиль. Таким образом,
прослеживается прямая взаимосвязь между уровнем оптимизма и риском
депрессии, а также других болезней.
Лечение
Использование антидепрессантов может иметь большое значение при лече-
нии тяжелой депрессии или при угрозе суицида, но неэффективно в случа-
ях депрессии легкой и умеренной степени. Так, у 25% пациентов, прини-
мающих антидепрессанты, не было диагностировано никаких психических
расстройств. В итоге миллионы людей используют антидепрессанты для
лечения несуществующих проблем, а людям с диагностированным заболева-
нием эти препараты, как правило, не помогают. Это сигнал к использованию
средств природной медицины. И, прежде всего, необходимо исключить фак-
112
Аффективные расстройства
торы, провоцирующие депрессию: недостаточное или избыточное питание;
наркотические вещества (например, рецептурные препараты, запрещенные
вещества, алкоголь, кофеин, никотин); гипогликемию; стресс и невыполни-
мость задачи; гормональную перестройку; аллергию; факторы окружающей
среды и микробиологические факторы.
Органические и физиологические факторы, которые могут лежать
в основе депрессии
Наличие заболеваний Рецептурные препараты
• Сахарный диабет. • Заболевания сердца. • Заболевания легких. • Ревматоидный артрит. • Хроническое воспаление. • Хроническая боль. • Рак. • Заболевания печени. • Рассеянный склероз. • Предменструальный синдром. • Стресс или пониженная функция надпочечников. • Отравление тяжелыми металлами. • Пищевая аллергия. • Гипотиреоз. • Гипогликемия. • Недостаточное питание. • Нарушения сна • Антигипертензивные средства. • Противовоспалительные средства. • Контрацептивы. • Антигистаминные препараты. • Глюкокортикоиды. • Транквилизаторы и седативные средства
Психиатрия в большей степени фокусируется на манипулировании нейро-
трансмиттерами, чем на определении и устранении психологических факто-
ров. Независимо от того, лежит ли в основе депрессии органическая причи-
на, всегда рекомендуется консультация специалиста.
• Консультация
-Когнитивно-поведенческая терапия (КВТ): заслуженно поддержи-
вается в медицинской литературе. Эффективность КВТ сравнима с дей-
ствием антидепрессантов при умеренной депрессии с низкой частотой
рецидивов. Пациентов обучают новым навыкам, позволяющим изме-
нить целенаправленные размышления о неудаче, поражении, потере
и беспомощности. Пять основных тактик: (1) распознать отрицательные
автоматические мысли, при которых пациент чувствует себя хуже всего;
(2) обсудить отрицательные мысли, фокусируя внимание на контраргу-
ментах; (3) выработать другое объяснение для обсуждения отрицатель-
ных мыслей; (4) избегать навязчивых повторений (постоянного прокру-
Аффективные расстройства
113
чивания отрицательных мыслей в уме), постоянно контролируя мысли;
(5) выявить отрицательные мнения и убеждения и заместить их пози-
тивными. Сюда не входит долгосрочный психоанализ; направленность
на устранение проблемных ситуаций.
— Межличностная терапия (МЛТ): сфокусирована на улучшении
коммуникативных навыков, а также повышении уверенности в себе
и поднятии самооценки. МЛТ часто используется при депрессии, вы-
званной потерей близкого, жизненными переменами (родительство
или изменение в карьере), при чувстве изолированности и конфликтах.
Противорецидивное проведение МЛТ 1 раз в месяц дает такую же эф-
фективность, что и 1 раз в неделю. Наиболее низкий коэффициент отсе-
ва наблюдается при проведении МЛТ 2 раза в месяц, поэтому предпочте-
ния пациента относительно частоты лечения могут служить фактором,
определяющим эффективность лечения.
• Органические или физиологические причины депрессии: предше-
ствующее физическое состояние; диабет; заболевание сердца, легких; рев-
матоидный артрит; хроническое воспаление; хроническая боль; рак; за-
болевание печени; рассеянный склероз; прием рецептурных препаратов,
антигипертензивных, противовоспалительных, седативных, антигиста-
минных средств, контрацептивов, глюкокортикоидов, транквилизаторов;
предменструальный синдром; стресс или пониженная функция надпочеч-
ников; отравление тяжелыми металлами; пищевая аллергия; гипотиреоз;
гипогликемия; недостаточное питание; нарушения сна.
• Полная клиническая оценка: следует исключить органические факторы:
недостаточное или избыточное питание, наркотические вещества (рецеп-
турные препараты, запрещенные вещества, алкоголь, кофеин, никотин);
гипогликемию, гормональный дисбаланс; аллергию, факторы окружаю-
щей среды; микроорганизмы; рекомендуется консультация специалиста,
независимо от основной органической причины.
Гормональные факторы
• Щитовидная железа: депрессия — это раннее проявление заболевания
щитовидной железы. Незначительное снижение гормона щитовидной же-
лезы может быть симптоматическим. Пока неизвестно, развивается ли
гипотиреоз в результате гипоталамо-гипофизарно-щитовидной дисфунк-
ции, связанной с депрессивным состоянием, или сниженной функции
щитовидной железы. Может иметь место и сочетание этих двух причин.
Необходимо провести диагностику гипотиреоза, особенно при подозри-
тельных симптомах (например, слабости).
• Стресс и функция надпочечников: нарушение функции надпочечни-
ков, ассоциированное с депрессией, может возникнуть в результате стрес-
са. Индекс стресса отражает уровень кортизола и дегидроэпиандросте-
114
Аффективные расстройства
рона (ДГЭА) в слюне. Признаки депрессии: повышен утренний кортизол
и снижен ДГЭА. Повышение уровня кортизола отражает нарушение ги-
поталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси и лежит в основе те-
ста подавления дексаметазона (ТПД). Нарушение регуляции ГГН влияет
на настроение, что в итоге приводит к избыточному количеству кортизо-
ла, независимо от стрессовых реакций, патологического ночного выброса
адреналина и его неадекватного подавления дексаметазоном. Влияние по-
вышения уровня эндогенного кортизола на ЦНС выражается в депрессии,
мании, нервозности, бессоннице и шизофрении (при высоких уровнях).
Влияние глюкокортикоидов на настроение связано с индукцией триптофа-
ноксигеназы, которая запускает кинурениновый путь метаболизма трип-
тофана в ущерб синтезу серотонина и мелатонина.
• Исследования гипоталамо-гипофизарной функции: ТПД и проба
на стимуляцию щитовидной железы помогают определить, вызвано ли
эмоциональное расстройство гипоталамической дисфункцией, и диф-
ференцировать психическое расстройство (например, тяжелая степень
биполярного аффективного расстройства в сравнении с тяжелым психо-
тическим расстройством). Клиническая значимость ТПД невелика и не це-
лесообразнее определения уровня свободного кортизола в суточной моче.
• Исследования гормонов щитовидной железы не выявляют все случаи
гипотиреоза — малоэффективная скрининговая процедура. Тест стимуля-
цией тиреотропин-рилизинг гормоном (ТРГ) более чувствительный, по-
зволяет диагностировать субклинический гипотиреоз. Тест на ТРГ широко
применяется в медицине, поскольку нарушение функции щитовидной же-
лезы имеет место при многих патологических состояниях.
• Градация при тесте на ТТГ:
— III степень (субклинический гипотиреоз, 4%): отсутствие классических
симптомов гипотиреоза; нормальные уровни ТЗ, Т4 и тиреотропного
гормона (ТТГ); патологический ответ ТТГ на ТТГ-тест;
— II степень (гипотиреоз легкой степени, 3,6%); изолированные клиниче-
ские признаки или симптомы легкой степени; нормальный уровень ТЗ
и Т4; повышен исходный уровень ТТГ; отклонения при ТТГ-тесте;
— I степень (явный гипотиреоз, 1%): классические признаки и симптомы
гипотиреоза; отклонения лабораторных показателей (снижение ТЗ и Т4,
повышение ТТГ, патологический ответ ТТГ).
Токсины окружающей среды
• Тяжелые металлы (свинец [РЬ], ртуть [Hg], кадмий [Cd], мышьяк [As],
никель [Ni], алюминий [А1]), растворители (например, чистящие сред-
ства, формальдегид, толуол, бензол), пестициды, гербициды обладают
сродством к нервной ткани; симптомы отравления включают депрессию,
головную боль, спутанность сознания, психическое расстройство, покалы-
115
Аффективные расстройства
вание в конечностях, патологические рефлексы и другие признаки нару-
шения со стороны нервной системы.
• Подробный анамнез и спектральный анализ волос на микроэлемен-
ты для выявления воздействия токсинов окружающей среды. Если анализ
волос на микроэлементы малоинформативен, проводится более чувстви-
тельный 8-часовой тест мобилизации свинца — хелирующий агент этилен-
диаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) — измеряется РЬ, экскретируемый
с мочой через 8 ч после инъекции ЭДТА.
Факторы, связанные с образом жизни
Регулярные физические нагрузки и здоровая диета с исключением чрезмер-
ного алкоголя, сахара, кофеина и курения дают лучшие клинические резуль-
таты, чем при приеме антидепрессантов, без побочных эффектов и денежных
затрат.
• Курение: главный фактор, способствующий преждевременной смерти.
Никотин стимулирует секрецию адреналина (кортизола), играющего
роль в развитии депрессии. Кортизол и стресс активируют триптофанок-
сигеназу, снижая доставку триптофана в мозг. Содержание серотонина
в головном мозге зависит от количества доставленного триптофана —
кортизол снижает уровни серотонина и мелатонина, количество серото-
ниновых рецепторов мозга, их чувствительность к свободному серотони-
ну. Курение индуцирует развитие относительного дефицита витамина С;
витамин С способствует детоксикации дыма. Низкий уровень витами-
на С в головном мозге может быть причиной депрессии и истерических
состояний.
• Алкоголь: депрессант мозга; повышает выброс адреналина; нарушает
процессы, протекающие в клетках головного мозга; нарушает цикличность
сна; уменьшает содержание пищевых веществ и простагландина Е1, повы-
шающего настроение; вызывает развитие гипогликемии и тягу к сладкому,
которая усугубляет гипогликемию, психические и эмоциональные рас-
стройства.
• Кофеин: стимулятор. Интенсивность реакции очень варьирует — люди,
склонные к депрессии или тревожности, чувствительны к кофеину.
«Кофеинизм» — это клинический синдром, включающий нервозность,
пальпитации, раздражительность и повторяющиеся головные боли.
Студенты с умеренным и высоким уровнем потребления кофе имеют
более высокий балл по шкале тревожности и депрессии и более низкую
успеваемость, чем студенты с низким уровнем потребления. У пациентов
с депрессией отмечается высокий уровень потребления кофеина (более
700 мг/сут). Количество кофеина в рационе положительно коррелирует
со степенью вероятности развития психического заболевания у пациен-
тов с психическими расстройствами. Сочетание кофеина и рафинирован-
116
Аффективные расстройства
ного сахара хуже, чем каждый из них по отдельности — эта комбинация
имеет клиническую связь с депрессией. Среднестатистический америка-
нец потребляет от 150 до 225 мг кофеина в сутки, или 12 чашки кофе.
Некоторые люди более чувствительны к действию кофе, на них действует
даже небольшое количество кофе без кофеина. Пациенты с психическими
расстройствами должны полностью исключить кофе из рациона.
• Физические нагрузки: самый мощный естественный антидепрессант.
Улучшение «здоровья сердца» может быть связано как с повышением на-
строения, так и с функциональным состоянием сердечно-сосудистой систе-
мы. Выраженные антидепрессивные эффекты — снижение тревожности,
депрессии и общего недомогания плюс высокая самооценка и ощущение
себя более счастливым; повышается уровень эндорфинов, которые непо-
средственно связаны с настроением. Люди, ведущие сидячий образ жизни,
более подвержены депрессии, испытывают больше стресса от жизненных
неурядиц, у них отмечается более высокий уровень кортизола и более низ-
кий уровень p-эндорфинов по сравнению с людьми, ведущими активный
образ жизни. Депрессия корректируется физической нагрузкой, которая
эффективна в той же степени, что и антидепрессанты или психотерапия.
Лучшие виды физических упражнений: силовая тренировка (поднятие тя-
жестей) или аэробные виды спорта (энергичная ходьба, бег, велоспорт, ба-
скетбол, беговые лыжи, плавание, аэробика и теннис).
• Питание: недостаток любого отдельного пищевого вещества может на-
рушать функцию мозга, вызывая, в том числе, депрессию и тревожность.
Питание очень сильно влияет на когнитивную функцию, эмоции и поведе-
ние. Даже при отсутствии лабораторного подтверждения дефицита нутри-
ентов принести пользу могут БАДы. Их основой являются комплексные
высокоэффективные поливитамины. Дефицит пищевых веществ часто на-
блюдается у лиц с депрессией; чаще всего встречается недостаток фолие-
вой кислоты, витаминов В10 и В^.
12 О
Состояния, вызванные дефицитом витаминов
Витамины Симптомы и заболевания
Тиамин (витамин Корсаковский синдром, психическая депрессия, апатия, тревожность, раздра- жительность
Рибофлавин (витамин В2) Депрессия, раздражительность
Никотиновая кислота (витамин РР) Апатия, тревожность, депрессия, повы- шенная раздражительность, мания, нару- шение памяти, делирий, органическая деменция, эмоциональная лабильность
Аффективные расстройства
117
Окончание таблицы
Витамины Симптомы и заболевания
Биотин (витамин В7) Депрессия, чрезмерная вялость, сонливость
Пантотеновая кислота (витамин В2) Беспокойство, раздражительность, депрессия, слабость
Витамин В, о Депрессия, раздражительность, чувствительность к звукам
Фолиевая кислота Забывчивость, бессонница, апатия, раздражительность, депрессия, психоз, делирий, деменция
Витамин В12 Психотическое состояние, депрессия, раздражительность, спутанность сознания, потеря памяти, галлюцинации, бредовые идеи, паранойя
Витамин С Усталость, ипохондрический синдром, депрессия, истерия
• Диета: мозг нуждается в постоянном поступлении глюкозы; следует не до-
пускать гипогликемии. Симптомы гипогликемии: психические нарушения
(например, депрессия, тревожность, раздражительность), слабость, голов-
ная боль, нечеткость зрения, чрезмерная потливость, спутанность сознания,
бессвязная речь, странное поведение, судороги. Гипогликемия часто на-
блюдается у лиц с депрессией. Надо исключить рафинированные углеводы;
необходима здоровая диета, богатая цельными, натуральными, необрабо-
танными продуктами, особенно растительными (фрукты, овощи, цельно-
зерновые, бобовые, семена, орехи). У приверженцев здоровой средиземно-
морской диеты риск развития депрессии в 2 раза меньше, чем у других.
• Фолиевая кислота и витамин В12: действуют совместно благодаря мно-
гим путям метаболизма. Дефицит фолиевой кислоты — самый частый
из дефицитов пищевых веществ в мире; от 31 до 35% пациентов с депрес-
сией страдают дефицитом фолиевой кислоты, среди пожилого населе-
ния этот процент составляет от 35 до 92,6%. Депрессия — самый частый
симптом дефицита фолиевой кислоты. Дефицит витамина В12 менее рас-
пространен, но может также вызывать депрессию, особенно у лиц по-
жилого возраста. Фолиевая кислота, витамин В12 и S-аденозилметионин
(SAM) — это «доноры метила»; SAM является основным донором метила
в организме. Антидепрессивный эффект фолиевой кислоты — увеличение
содержания SAM в головном мозге, что зависит от метилирования тетра-
Аффективные расстройства
гидробиоптерина (ВН4), коэнзима, участвующего в синтезе моноамино-
вых нейромедиаторов (например, серотонина и дофамина) из соответству-
ющих аминокислот. У пациентов с рецидивирующей депрессией снижен
синтез ВН4, возможно, из-за низких уровней SAM. Синтез ВН4 стимули-
руется фолиевой кислотой, витаминами В12 и С; введение их в виде БАДов
может увеличить содержание ВН4 и серотонина. Дозы фолиевой кисло-
ты, применяемой в качестве антидепрессанта, очень высоки. Доза от 15
до 50 мг является безопасной (за исключением эпилепсии) и так же эф-
фективна, как и антидепрессанты. Фолиевая кислота в дозе 800 мкг и ви-
тамин В12 в состоянии предотвратить дефицит. Фолиевая кислота в виде
добавки должна всегда сопровождаться витамином В12, чтобы предотвра-
тить его скрытый дефицит.
Витамин В6: низкий уровень у пациентов с депрессией, особенно женщин,
принимающих оральные контрацептивы (ОК) или премарин; крайне ва-
жен для синтеза всех моноаминов; доза — от 50 до 100 мг/день.
Цинк: кофактор для 70 металлосодержащих ферментов. Симптомы тяже-
лого дефицита: буллезно-пустулезный дерматит, диарея, выпадение волос,
рецидивирующие инфекции. Нарушение гомеостаза цинка связано с эмо-
циональными расстройствами. Антидепрессанты повышают содержание
цинка в гиппокампе пациентов с депрессией на фоне низкого исходного
уровня. Он может выступать как антагонист рецепторов глутамата, связы-
вающих М-метил-й-аспартат (NMDA). Показано, что цинк снижает балл
по шкалам для оценки депрессии Гамильтона и Бека у пациентов, прини-
мающих антидепрессанты. Установлен баланс цинка с медью.
Селен: низкий уровень у больных алкоголизмом. Недостаток селена вы-
зывает депрессивное состояние; высокое содержание в пище или в добав-
ках улучшает настроение. Низкий уровень связан с депрессией, тревожно-
стью, спутанностью сознания и враждебностью. Алкоголизм в сочетании
с депрессией повышает риск самоубийства.
Хром: повышенное потребление глюкозы связано с депрессией. Хром мо-
жет снижать уровень инсулина. Атипичная депрессия (1/5 всех депрессив-
ных состояний) характеризуется реактивностью эмоционального состо-
яния, повышенным аппетитом и увеличением массы тела, сонливостью,
ощущением «налитых свинцом конечностей», повышенной мнительно-
стью, большей склонностью к хроническому течению, инвалидности и су-
ицидальности, чем при других формах депрессии. Некоторым пациентам
с атипичной депрессией может помочь пиколинат хрома в дозе от 400
до 600 мкг/сут. Механизм действия: изменение уровня содержания серо-
тонина в мозге и снижение чувствительности к инсулину.
Витамин D: помогает в лечении выраженного дефицита. Низкие уровни
могут иметь значение в патогенезе депрессии. Высокая плотность рецепто-
ров к витамину D в гипоталамусе предполагает их нейроэндокринную роль.
Распределение таргетных нейронов для витамина D позволяет предполо-
Аффективные расстройства
119
жить влияние на фактор роста нервной ткани, ацетилхолин, серотонин, те-
стостерон, гормоны щитовидной железы и тирозин-гидроксилазу мРНК. Все
они принимают участие в патогенезе депрессии. Предотвращение депрессии
у взрослых иногда требуется при лечении беременных; гестационный де-
фицит может вызывать сходное с депрессией поведение у новорожденных.
Лабораторным анализом, который отражает функциональный статус ви-
тамина D, может служить определение в крови промежуточного метаболита
25-гидрокси-(ОН) витамина D. При дозах 4000 МЕ/сут у пациентов с депрес-
сией наблюдалось улучшение самочувствия. Это может стать отправной точ-
кой лечения. Для некоторых пациентов, возможно, потребуются более высо-
кие дозы. Уровень дозировки, приводящий со временем к гипервитаминозу,
неизвестен. Есть указания на уровень 20 тыс. МЕ/сут или 100 нг/мл в кро-
ви. Основные источники: дикая океаническая рыба, пребывание на солнце.
Дефицит витамина D, возможно, — одна из основных причин САР.
• Омега-3 жирные кислоты: недостаток связан с депрессией; влияет
на фосфолипидный состав нейрональных мембран. Мозг — это богатей-
ший источник фосфолипидов в организме; недостаток полиненасыщенных
жирных кислот (ПНЖК со-3-жирные кислоты) и избыток насыщенных
жиров снижает текучесть клеточных мембран, что нарушает гомеостаз
и функцию нервных клеток, влияя на поведение, настроение и психиче-
ские функции. Текучесть мембран клеток головного мозга влияет на син-
тез нейротрансмиттеров, передачу сигнала, связывание и поглощение
нейротрансмиттеров, а также активность моноаминоксидазы (МАО) —
факторов, вовлеченных в депрессию. Омега-3 ПНЖК могут ингибировать
развитие депрессии, как это происходит при сердечно-сосудистых заболе-
ваниях. Снижение концентрации холестерина в плазме в результате приме-
нения диеты и лекарственных препаратов повышает склонность к суициду,
убийству и депрессии. Количество и тип потребляемых пищевых жиров
изменяет биофизические и биохимические свойства клеточных мембран.
Попытки с помощью диеты снизить уровень холестерина в крови приво-
дят к увеличению соотношения n-6/п-З и снижению концентрации ЭПК
и ДГК. Снижение потребления ЭПК коррелирует с увеличением частоты
депрессии. Стабильная связь между депрессией и ишемической болезнью
сердца тоже связана с дефицитом ПНЖК со-3.
• Пищевые аллергии: депрессия и утомляемость связаны с пищевыми ал-
лергиями. «Аллергическая токсемия» — это синдром, включающий сим-
птомы депрессии, утомляемость, суставные и мышечные боли, сонливость,
сложности с концентрацией внимания.
Метаболизм моноаминов и лечение прекурсорами
Прекурсоры моноамина [триптофан, 5-гидрокситриптофан (5-НТР) и ти-
розин] представляют естественную альтернативу ингибиторам МАО и три-
120
Аффективные расстройства
циклическим антидепрессантам в отношении влияния на метаболизм мо-
ноамина.
• Триптофановая катастрофа: более 30 лет L-триптофан использовал-
ся миллионами людей в США и по всему миру как безопасное и эффек-
тивное средство от бессонницы и депрессии. В октябре 1989 г. японский
производитель «Сева Дэнко», крупнейший поставщик в США (от 50
до 60%), выпустил партию препарата с примесью веществ, которые се-
годня связывают с синдромом эозинофилии-миалгии (СЭМ), вызванным
изменениями в бактериях, которые использовались для производства
L-триптофана и процесса фильтрации. У пациентов с СЭМ наблюдаются
следующие симптомы и признаки: более 1000 эозинофилов на кубиче-
ский мм (в 2 раза больше, чем в норме); аллергические и воспалительные
симптомы из-за высвобождения гистамина эозинофилами — тяжелые
мышечные и суставные боли, высокая температура, слабость, отечность
рук и ног, кожная сыпь и одышка. СЭМ поражал 144 из 50 тыс. мужчин
и 268 из 50 тыс. женщин, или 1 из 250 человек, принимавших загрязнен-
ный L-триптофан. Отреагировали на загрязнитель только те, у кого от-
мечалась патологическая активация кинуренинового пути метаболизма.
Кинуренин и его метаболиты (хинолиновая кислота) связаны с другими
СЭМ-ассоциированными болезнями (например, синдром токсического
масла в Испании в 1991 г., одна из крупнейших пищевых эпидемий за всю
историю). Люди, принимавшие мультивитамины, были в какой-то степени
защищены от СЭМ; витамины (В6 и никотиновая кислота) запускали трип-
тофан в обход кинуренинового пути метаболизма, либо примеси в какой-
то мере метаболизировали витамин-зависимые ферменты.
• L-триптофан: повышает содержание серотонина и мелатонина в голов-
ном мозге. У многих людей с депрессией отмечался низкий уровень трип-
тофана и серотонина. Введение биологически активных добавок (БАД)
дает смешанный клинический результат; только 1 из 8 исследований по-
казало их превосходство по сравнению с плацебо, а 9 из 11 — эквива-
лентность с антидепрессантами. Факторы, которые следует учитывать:
масштаб исследования, тяжесть депрессии, длительность и дозу. Гормоны
(эстроген и кортизол) и сам триптофан стимулируют триптофан-окси-
геназу, которая превращает триптофан в кинуренин, в результате чего
в мозг поступает меньше триптофана. Краткие итоги: L-триптофан про-
являет скромную эффективность при монотерапии; необходимо его ис-
пользовать в сочетании с витамином В6 и никотиновой кислотой, чтобы
заблокировать кинурениновый путь метаболизма; лучшие результаты
наблюдались с 5-НТР. Поскольку обезвоживание может ограничить ко-
личество триптофана, поступающего в мозг, очень важно оптимальное
употребление воды.
• 5-НТР: не превращается в кинуренин и с легкостью проникает через ге-
матоэнпефаличрский 6ajjup_^. Тапькл. 3.%, ^^’рйтп'С^ана’кий-
Аффективные расстройства
121
вертируется в серотонин, в то время как в серотонин конвертируется более
70% перорального 5-НТР. 5-НТР вызывает повышение эндорфинов и ка-
техоламина. Его эффективность такая же, как у ингибиторов обратного
захвата серотонина и трициклических антидепрессантов, но он дешевле,
лучше переносится, имеет меньше побочных эффектов.
Фенилаланин и тирозин: фенилаланин — гидроксилированный в ти-
розин и распавшийся до фенилкетоновых кислот, а также декарбоксили-
рованный до фенилэтиламина (ФЭА). ФЭА — амфетаминоподобный эн-
догенный стимулятор и антидепрессант. Это биогенный амин, в высоких
концентрациях содержащийся в шоколаде. Низкий уровень ФЭА обнару-
живается у пациентов с депрессией, высокий уровень — при шизофрении.
D-фенилаланин и L-фенилаланин повышают уровень ФЭА в моче и ЦНС.
Фенилаланин — это ингибитор тирозин-гидроксилазы; при введении до-
бавок из фенилаланина синтезируется ФЭА. Тирозин повышает уровень
остаточных аминов (октопамин, тирамин и ФЭА), стимулирует синтез
катехоламина и гормона щитовидной железы. L-дигидроксифенилаланин
сам по себе при аффективных расстройствах неэффективен. Метаболизм
норадреналина в ЦНС у пациентов с депрессией снижен; это может быть
обусловлено низким уровнем тирозина в сыворотке, что наблюдается у не-
которых лиц, страдающих депрессией. Тирозин в головном мозге лучше
всего определять по соотношению тирозина в сыворотке и суммарного
количества конкурентов, поглощенных головным мозгом (лейцин, изо-
лейцин, валин, триптофан и фенилаланин). Доля тирозина повышается
при приеме продуктов с высоким содержанием белка. Добавки тирозина
повышают З-метокси-4-гидроксифенилэтиленгликоль (MHPG), главный
продукт распада адреналина в ЦНС и биомаркер для определения, какую
аминокислоту необходимо добавлять. Фенилаланин и тирозин представ-
ляют собой перспективные альтернативы трициклическим антидепрес-
сантам и ингибиторам МАО. Исследование Van Praag: у 20% пациентов,
давших хороший ответ на 5-НТР, через месяц наблюдался рецидив, несмо-
тря на тот факт, что концентрация 5-НТР в крови и, предположительно,
серотонин в головном мозге оставались на том же уровне, что и во вре-
мя благополучного периода; другие трансмиттеры моноаминов (дофамин
и норадреналин) снижались; пациенты хорошо реагировали на добавку
тирозина.
SAM: принимает участие в метилировании моноаминов, нейротрансмит-
теров и фосфолипидов. Мозг вырабатывает SAM из метионина; синтез
SAM у пациентов с депрессией нарушен. Введение добавок SAM у пациен-
тов с депрессией повышает уровень серотонина, дофамина и фосфолипи-
дов и к тому же улучшает связывание нейротрансмиттеров с рецепторами,
повышая текучесть мембран нейронов и уменьшая выраженность клини-
ческих симптомов. SAM — эффективный, но дорогостоящий естествен-
ный антидепрессант; пероральная доза - 400 мг 4 раза в день (суточная
122
Аффективные расстройства
доза 1600 мг). Он лучше переносится и действует быстрее по сравнению
с трициклическими антидепрессантами. Показано значительное улучше-
ние состояния у 62% пациентов, принимавших SAM, и у 50% пациентов,
принимавших трициклический антидепрессант дезипрамин. Независимо
от типа лечения, у пациентов с 50% снижением балла по шкале оценки
депрессии Гамильтона отмечалось существенное снижение SAM в плаз-
ме крови. Серьезных побочных эффектов при пероральном приеме SAM
не было; отмечена тошнота и рвота у некоторых пациентов. Начальная
его доза — 200 мг 2 раза в день в 1-й день; затем 400 мг 2 раза в день —
в 3-й день; 400 мг 3 раза в день — в 10-й день и 400 мг 4 раза в день — по-
сле 20 дней приема. Пациентам с биполярной депрессией (манией) нельзя
принимать SAM.
Оитотерапевтические средства
Зверобой (Hypericum perforatum): экстракты, стандартизованные по со-
держанию гиперицина и гиперфорина — наиболее тщательно исследо-
ванные природные антидепрессанты. Механизмы действия включают
изменение обратного захвата серотонина, повышение активности IL-6
и агонистическое действие сигма-рецепторов. Уменьшает выраженность
многих симптомов: депрессию, тревожность, апатию, нарушения сна, бес-
сонницу, анорексию, чувство никчемности. Преимущество перед другими
антидепрессантами — меньшее количество побочных эффектов, низкая
стоимость и лучшая переносимость пациентами. Помните о том, что ги-
перфорин стимулирует распад препаратов, в том числе контрацептивов,
под воздействием печеночных ферментов, цитохромов р450.
Кава-кава (Piper methysticum): разрешен к использованию в Германии,
Великобритании, Швейцарии и Австрии для лечения тревожности, бессон-
ницы, депрессии и беспокойства. По эффективности он превосходит бензо-
диазепины без побочных эффектов, связанных с препаратом (не нарушена
ясность мышления, отсутствует привыкание). Предпочтительнее стандар-
тизованные экстракты, чем кава-лактоны (30 к 70%). Этот растительный
препарат наиболее полезен при депрессии с выраженной тревожностью.
Редкие, но тяжелые побочные эффекты могут наступить при использовании
кава-кава низкого качества, передозировке, длительном приеме и при ком-
бинации с другими препаратами. Не было выявлено его токсического вли-
яния на печень. Гепатотоксичность представляет собой редкий побочный
эффект.
Гинкго билоба (Ginkgo biloba): экстракт листьев стандартизированный
(до 24% флавонгликозидов гингко и 6% терпеноидов); обладает хороши-
ми антидепрессивными свойствами, особенно у лиц старше 50 лет; улуч-
шает настроение у пациентов с недостаточностью мозгового кровообра-
щения; может использоваться с антидепрессантами и усиливать их эффект
Аффективные расстройства
у лиц старше 50 лет. Предотвращает снижение серотониновых рецепторов,
связанное со старением. Механизм действия: коррекция или предотвраще-
ние нарушения синтеза рецепторов или изменений в мембранах нейронов
головного мозга в результате их повреждения под воздействием свобод-
ных радикалов; повышает белковый синтез и действует как мощный анти-
оксидант.
Лечение
Необходимо точно определить, какие факторы принимают участие в разви-
тии депрессии у пациента; сбалансировать нарушенные уровни нейротранс-
миттеров и оптимизировать питание, образ жизни и психологическое здоро-
вье пациента.
• Диета: увеличить долю продуктов растительного происхождения, богатых
клетчаткой (фрукты, овощи, зерновые, бобовые); избегать употребления
кофеина, никотина, других стимуляторов, сахара и алкоголя; идентифици-
ровать и лечить пищевые аллергические реакции; увеличить потребление
некрупной дикой рыбы холодных морей хотя бы до 2 раз в неделю.
• Образ жизни: обратитесь к специалисту или посоветуйте пациенту разви-
вать позитивное, оптимистичное мышление — помогите ему ставить цели,
использовать позитивный внутренний диалог и самовнушение, опреде-
лять для себя самомобилизующие вопросы и искать возможность вносить
юмор и смех в повседневную жизнь. Выполнять физические упражнения
как минимум 30 мин 3 раза в неделю; применять техники расслабления
и снятия стресса 10-15 мин в день.
• Добавки:
— ВМК;
— витамин С: 500-1000 мг 3 раза в день;
— витамин D: от 2000 до 4000 ME в день, в зависимости от лаборатор-
ных показателей до достижения нормы (если содержание в сыворотке
25(OH)D3 не увеличивается пропорционально дозе, необходимо прове-
сти анализ содержания 1,25(OH)2D3 для исключения чрезмерной кон-
версии);
— витамин Е (смесь токоферолов): 200-400 ME в день;
— селен: 200 мкг в день;
— хром: 400-600 мкг в день;
— цинк: 25 мг в день;
— со-З жирные кислоты: 2000 мг ДГК + ЭПК в день;
— 5-НТР: 100-200 мг 3 раза в день;
— фолиевая кислота и витамин В12: 800 мкг каждого в день;
— SAM: от 200 мг 2 раза в день до 400 мг 3 раза в день [особенно показан
лицам с полиморфизмом катехол-О-метилтрансферазы со сниженной
активностью].
124
Аффективные расстройства
• Фитотерапевтические средства:
— возраст до 50 лет: экстракт зверобоя (0,3% гиперицин, 4% гиперфорин),
300 мг 3 раза в день; в тяжелых случаях зверобой в сочетании 5-НТР;
— возраст после 50 лет: экстракт гинкго билоба (24% флавонгликозидов
гинкго, 6% терпеноидов), 80 мг 3 раза в день; в тяжелых случаях ис-
пользуйте в сочетании со зверобоем и (или) 5-НТР;
— выраженная тревожность: экстракт кава-кава (стандартизованный
по кава-лактонам), 45-70 мг кава-лактонов 3 раза в день.
БИПОЛЯРНАЯ ДЕПРЕССИЯ (МАНИЯ) И ГИПОМАНИЯ
Клиническая картина
Диагностические критерии биполярной депрессии — минимум 3 из нижепе-
речисленных симптомов:
• завышенная самооценка или бред величия;
• сниженная потребность в сне;
• чрезмерная говорливость, телефонные звонки;
• ускоренное течение мыслей наряду с ощущением лихорадочности мышления;
• неспособность сконцентрироваться, рассеянное внимание;
• повышение социальной активности или активности на работе (до 60-
80 ч/нед).
• неспособность здраво рассуждать (неконтролируемые траты, неразумные
финансовые решения, выраженная сексуальная неразборчивость).
Общие положения
Биполярная депрессия характеризуется чередованием периодов выраженной де-
прессии и приподнятого настроения. Если подъем настроения относительно мяг-
кий и длится 4 дня или меньше, такое состояние называется гипомания. Мания
характеризуется большей длительностью и интенсивностью. Выраженные при-
ступы мании требуют госпитализации: утрата самоконтроля, больной может
нанести увечье себе или другим. Стандартным лечением является прием ли-
тия, который стабилизирует настроение, предотвращает фазу мании и исполь-
зуется либо в качестве монотерапии, либо в сочетании с антидепрессантами.
Антидепрессанты иногда могут спровоцировать манию и гипоманию; трудность
контроля у пациентов с биполярной депрессией снижается препаратами.
Алгоритм лечения
Первоначально — госпитализация на 2 нед после седации антипсихоти-
ческими препаратами до достижения приемлемого уровня лития в крови.
125
Аффективные расстройства
Применение стандартной терапии до стабилизации эмоционального состо-
яния. Принципы лечения депрессии применимы и к мании; при тяжелом со-
стоянии диетотерапия является дополнительным, а не основным лечением.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина помогают в сочета-
нии с литием; 5-НТР и зверобой используют в дополнение к литию, так как
они не имеют побочных эффектов
• Триптофан: эффективные дозы, как правило, достаточно высокие:
L-триптофан — 12 г в день. Наилучший выбор — это 5-НТР в сочетании
с литием в дозировке 100 мг 3 раза в день.
• N-ацетилцистеин* (АЦЦ): предшественник аминокислоты цистеин, уча-
ствует в выработке глутатиона. Как модулятор глутаматергической си-
стемы, цистеин влияет на мезолимбический путь. АЦЦ может оказывать
лечебное действие при психических расстройствах, предположительно
связанных с оксидативным стрессом (шизофрении и биполярном рас-
стройстве). Он применяется при психиатрических синдромах с импуль-
сивными и компульсивными симптомами — трихотилломания, увлечение
азартными играми и употребление наркотических веществ. Это перспек-
тивный метод лечения с очень небольшим риском. У пациентов с бипо-
лярным расстройством при приеме АЦЦ в дозировке 2000 мг/сут в тече-
ние 6 мес отмечалось значительное уменьшение депрессивных симптомов
по шкалам общей оценки, оценки тяжести и когнитивного функциониро-
вания. Лечение АЦЦ должно быть непрерывным. В редких случаях непе-
реносимости серы пациентам добавляют молибден.
• Фосфатид и л хол инр в больших дозах (от 15 до 30 г в день, в чистом виде
или с лецитином) дает лучшие результаты при мании, чем предшествен-
ники моноамина. Литий стимулирует повышенную холинергическую ак-
тивность ЦНС путем ингибирования прохождения холина через гемато-
энцефалический барьер; мания связана со снижением холинергической
активности в ЦНС. Применение его с целью повышения уровня холи-
на в ЦНС может уменьшить выраженность симптомов у некоторых па-
циентов.
• <о-3 жирные кислоты: в ходе одного 4-месячного двойного слепого пла-
цебо-контролируемого исследования была отмечена выраженная терапев-
тическая эффективность при отсутствии побочных эффектов. Дозировка:
9,6 г со-3 жирных кислот в день. Польза: более длительный период ремис-
сии и, возможно, ингибирование проведения сигнала аналогично тому, как
это происходит под воздействием карбоната лития или вальпроатов.
• Ванадий: повышенное содержание отмечается в волосах пациентов
с манией; по мере выздоровления его уровень нормализуется. У пациен-
тов с депрессией содержание ванадия в волосах в пределах нормы, при
этом концентрация в крови и плазме повышена и нормализуется при
выздоровлении. Ионы ванадия представляют собой мощный ингиби-
тор Ыа+/К+-АТФазы; литий снижает эту способность к ингибированию.
Аффективные расстройства
Лекарственные средства, превращающие ванадаты в ванадил (форму
с меньшей ингибирующей способностью), включают аскорбиновую
кислоту, метиленовый синий и ЭДТА как в качестве монотерапии, так
и в комбинации. Аскорбиновая кислота (3 г в день) дает значительное
клиническое улучшение. Диета с низким содержанием Va включает про-
дукты с низким содержанием Va (1-5 нг/г): жиры, масла, свежие фрукты,
овощи; диапазон от 5 до 30 нг/г относится к цельнозерновым продуктам,
морепродуктам, мясу, молочным продуктам; диапазон от 11 до 93 нг/г
относится к полуфабрикатам (арахисовое масло, белый хлеб, овсяные
хлопья). К другим факторам, поддающимся коррекции и оказывающим
ингибирующее действие на Ыа+/К+-АТФазу, относятся уремия, гипотире-
оз и резистентность к катехоламинам. Витамины Е и В6 повышают ак-
тивность Ыа+/К+-АТФазы in vitro; витамин Е, кроме того, стабилизирует
мембраны.
• Циркадные ритмы: у пациентов с биполярной депрессией наблюдаются
нарушение циркадных ритмов, сезонный ритм обострений и гиперчув-
ствительность к свету. В изменении циркадных циклов смены дня/ночи
может помочь светотерапия.
Терапевтические методы
Те же рекомендации относительно питания и образа жизни, что и для де-
прессии.
• Диета: с низким содержанием ванадия — исключить все рафинированные
продукты и полуфабрикаты; предпочтение свежим фруктам и овощам.
• Добавки:
— фосфатидилхолин: 10-25 г в день (он может провоцировать у некото-
рых пациентов депрессию; в таком случает прием препарата следует не-
медленно прекратить);
— АЦЦ: 1 г 2 раза в день;
— витамин С: 3-5 г в день дробными дозами;
— витамин Е: 400-800 ME в день;
— пиридоксин: 100 мг в день.
СЕЗОННАЯ ДЕПРЕССИЯ
Общие положения
Связана с зимней депрессией и летней гипоманией. Как правило, пациенты
проявляют подавленность, медлительность, чрезмерную сонливость, пере-
едание и тягу к углеводам зимой. Летом у них отмечается приподнятое на-
строение, активность и энергичность.
Аффективные расстройства
Алгоритм лечения
• Мелатонин: основной фактор, влияющий на развитие такого состоя-
ния, — длительность воздействия света. Ключевые гормональные измене-
ния заключаются в снижении секреции мелатонина эпифизом и повыше-
нии секреции кортизола надпочечниками. Введение добавок мелатонина
может уменьшить симптомы САР; они повышают содержание мелатонина
в головном мозге и снижают секрецию кортизола.
• Синтез и секреция, восстановление циркадного ритма. В светильник поме-
стите люминесцентные лампы полного спектра (всего 8 ламп). Пациенты
сидят на расстоянии 1 м от источника света с 5:00 до 8:00 и с 17:30 до 20:30.
Они могут заниматься любым видом деятельности, при этом один раз
в минуту глядя на источник света. Рекомендуется ограничить социальную
активность; может помочь замена стандартных ламп накаливания на лам-
пы дневного света. Промышленные лампы дневного света, дающие осве-
щенность 10 тыс. лк (люкс) — экспозиция примерно в течение 30 мин еже-
дневно утром.
• Экстракт зверобоя (Н. perforatum)'. (стандартизованный по 0,3% гипе-
рицина, 4% гиперфорина) в дозе 300 мг 3 раза в день уменьшает выра-
женность симптомов САР, однако более эффективен в сочетании со све-
тотерапией. Помните о повышенном распаде препарата под воздействием
печеночных ферментов, цитохромов р450.
Терапевтические методы
Удлинение световой экспозиции в зимние дни; использование ламп дневного
света в интерьере; мелатонин в ночное время (3 мг за 45 мин перед сном);
днем — зверобой или 5-НТР.
Бактериальный синусит
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Острая респираторно-вирусная инфекция в анамнезе, зубная инфекция
или аллергический ринит.
• Заложенность носа и гнойное отделяемое.
• Температура, озноб, головная боль в лобной области.
• Боль, покраснение и отек над пораженной пазухой.
• При трансиллюминации определяется непрозрачная пазуха. Хроническая
инфекция может не вызывать никаких симптомов, кроме умеренного от-
деляемого из носа, неприятного запаха или непродуктивного кашля.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Главный предрасполагающий фактор — вирусная инфекция верхних дыха-
тельных путей (обычная простуда). Аллергический ринит и другие факто-
ры, нарушающие нормальные защитные механизмы, могут предшествовать
вирусной инфекции и тоже относятся к предрасполагающим факторам.
Любые факторы, включая отек слизистой, могут перекрывать отток из па-
зухи. Транссудат служит питательной средой для бактерий (стрептококки,
пневмококки, стафилококки и Haemophilus influenzae). При хронических си-
нуситах бывает аллергия; 25% хронических гайморитов развивается на фоне
зубной инфекции. Сосудосуживающие и антигистаминные препараты дают
временное облегчение, но их длительное использование противопоказано
из-за развития рефлекторной реакции.
ЛЕЧЕНИЕ
Антибиотики: имеют ограниченное значение. Анализ клинических исследо-
ваний: эффективность антибиотикотерапия при остром гайморите в общей
практике не подтверждается данными. Антибиотики оправданы в тяжелых
или не поддающихся лечению случаях. Несмотря на то что у 80% пациентов,
лечившихся без антибиотиков, через 2 нед наступало улучшение состояния,
наблюдался лишь незначительный эффект в условиях первичной медицин-
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ СИНУСИТ
Бактериальный синусит
130
Бактериальный синусит
ской помощи у пациентов с неосложненным острым синуситом, симптомы
которого держались более 7 дней. Современные, более мощные антибиотики
(лактамные антибиотики) более эффективны, чем пенициллин, амоксицил-
лин и другие менее сильные препараты. Чрезмерное использование антибио-
тиков у детей с синуситами или средним отитом может спровоцировать рост
устойчивых к антибиотикам бактериальных патогенов. При хроническом си-
нусите антибиотики практически не дают эффекта. Наиболее рациональный
подход — обращение к первопричине (респираторные или пищевые аллерге-
ны) и проведение поддерживающей терапии (солевые назальные аэрозоли,
травы, повышающие иммунитет, и натуральные противоотечные средства).
• Аллергия: примерно 84% лиц с хроническим синуситом страдают ал-
лергией.
• Тщательно обследуйте пациентов с синуситами на предмет аллергии
к пище или факторам окружающей среды, которые необходимо контроли-
ровать. Устраните пылевых клещей стиркой белья при температуре не ме-
нее 60 °C, пылесосом с воздушным фильтром и очистителем воздуха с вы-
сокоэффективным фильтром, а также поддерживайте влажность воздуха
ниже 50%. Уберите всех домашних животных, ковры и меховые покрыва-
ла, если это необходимо.
• Муколитики: мукоцилиарный клиренс зависит от свойств и объема сли-
зи, функции ресничек. При хроническом синусите вязкоэластичность
слизи выше оптимальной для мукоцилиарного клиренса. Муколитики
[N-ацетилцистеин* (АЦЦ), протеолитические ферменты] могут снизить вяз-
коэластичность. Свободные сульфгидрильные группы N-ацетилцистеина*
взаимодействуют с дисульфидными связями гликопротеидов слизи, разру-
шая белковые сети на менее вязкие тяжи. Следует использовать 10% раствор
АЦЦ, разведенный солевым раствором, натрия бикарбоната или стерильной
водой, или в виде пероральной добавки. Ферменты (трипсин, химотрипсин,
пептидаза Serratia, бромелаин, стрептокиназа) могут разрушать белки в ме-
сте воспаления, проявляя атимикробный эффект, или действовать на пеп-
тидный участок гликопротеинов слизи при местном введении. Соотношение
вязкости к эластичности влияет на мукоцилиарный транспорт. Пептидаза
Serratia оказывает быстрый эффект при ряде острых или хронических ин-
фекций уха, носа или глотки, включая синусит. При хроническом синусите
также помогает бромелаин перорально.
• Синдром непроветриваемого помещения: химические вещества в по-
мещениях могут вызывать вялость, головную боль, заложенность носа, на-
сморк — симптомы хронического синусита.
• Helicobacter pylori: у пациентов с атопией, пептической язвой, крапивницей,
синуситом анафилаксия, вызванная физической нагрузкой, увеличивалась
при положительной реакции на Н. pylori. Была идентифицирована реактив-
ность на специфический IgE и IgG Н. pylori при эндоскопии, подтверждаю-
щей наличие в желудке или пазухах пациентов с антителами к Н. pylori.
Бактериальный синусит
131
• Антибиотикотерапия язв, вызванных Н. pylori, снимает симптомы аллер-
гии у значительного числа таких пациентов.
Южноафриканская герань (Pelargonium Sidoides)
• Экстракты корневищ и стеблей Р. sidoides оказывают положительный эф-
фект при инфекциях верхних дыхательных путей (например, острый брон-
хит); Р. sidoides представляет собой препарат, одобренный в Германии для
этих показаний (см. главу «Бронхит и пневмония»).
• Р. sidoides обладает иммуностимулирующим, антибактериальным и про-
тивовирусным эффектом, а также способностью предотвращать адгезию
бактерий к клеткам эпителия.
• При остром риносинусите предположительно бактериальной природы па-
циентам назначают спиртовой экстракт Р. sidoides (EPs 7630) в дозе 3 мл
3 раза в день не более 22 дней. Экстракт вызывал значительное снижение
балла по Шкале оценки тяжести синусита по сравнению с плацебо. Этот
результат был подтвержден вторичными параметрами, указывающими
на более благоприятное течение и более быстрое выздоровление при при-
еме EPs 7630.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ
• Терапевтические цели: при остром синусите восстановить дренаж и лик-
видировать острую инфекцию.
• Методы: применение тепла местно, местное использование эфирных ма-
сел, антибактериальных растительных препаратов и поддержка иммунной
системы:
— определить и исключить ингаляционные аллергены и скорректировать
основную проблему, дающую толчок к развитию аллергии;
— острая фаза: исключить распространенные пищевые аллергены (моло-
ко, пшеница, яйца, цитрусовые, кукуруза и арахисовое масло), мешаю-
щие постановке точного диагноза;
— местные аппликации тепла могут облегчить кратковременные и долго-
временные симптомы аллергического ринита.
• БАДы:
— витамин С: 500 мг 3 раза в день;
— биофлавоноиды 1000 мг в день;
— витамин А: 5000 ME в день (или 0-каротин 25 000 ME в день, если гене-
тика пациента позволяет превращение его в витамин А);
— цинк: 30 мг в день;
— N-ацетилцистеин* *: 200 мг 3 раза в день;
— serratia пептидаза или бромелаин:
132
Бактериальный синусит
< бромелаин (1200-1800 MCE): 250 мг 3 раза в день между основными
приемами пищи;
< serratia пептидаза (кишечнорастворимая форма): 50 мг 3 раза в день
между основными приемами пищи.
• Растительные препараты:
— echinacea species (3 раза в день): сушеный корень (либо в виде чая),
0,5-1 г;
— лиофилизированное растение, 325-650 мг; сок надземной части
echinacea purpurea, стабилизированной 2-3 мл 22% этилового спирта;
тинктура (1:5), от 2 до 4 мл; твердый (сухой измельченный) экстракт
(6,5:1 или 3,5% эхинакозида), 150-300 мг hydrastis canadensis: доза ос-
нована на содержании берберина, предпочтительнее стандартизованные
экстракты: сушеный корень или инфузия (чай), от 2 до 4 мг; тинктура
(1:5): от 6 до 12 мл (от 1,5 до 3 ч.л.); жидкий экстракт (1:1), от 2 до 4 мл
(от 0,5 до 1 ч.л.); твердый (сухой измельченный) экстракт (4:1 или от 8
до 12% содержание алкалоидов), от 250 до 500 мг;
—р. sidoides: рекомендуемые дозы EPs 7630 или эквивалентного препарата:
•> взрослые: 3 мл 3 раза в день или таблетки 20 мг 3 раза в день в тече-
ние 14 дней;
< дети: в возрасте от 7 до 12 лет — 30 капель (1,5 мл) 3 раза в день; 6 лет
и младше — 10 капель (0,5 мл) 3 раза в день.
• Местное лечение:
— интраназальные орошения чаем hydrastis;
— смазывание носовых ходов маслом горького апельсина, ментолом
или примочки с эвкалиптом на область проекции пазух (следует приме-
нять с осторожностью, чтобы избежать раздражения).
• Физиотерапия:
— горячие примочки;
— диатермия: 30 мин (прекратить, если боль нарастает при отсутствии
дренажа).
Бесплодие, женское
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
• Неспособность зачать ребенка после 12 мес регулярных незащищенных
половых актов (как минимум 2 раза в неделю) с одним и тем же партнером
при условии отсутствия причин со стороны мужчины.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• См. табл. «Причины женского бесплодия».
• При исследовании причин бесплодия около 30% случаев связаны с жен-
скими факторами и 20% — с комбинированными (женскими и мужскими).
В США бесплодие встречается у каждой 7-й пары. По истечении 12 мес
рекомендуется вмешательство. Для женщин старше 35 лет показано есте-
ственное или искусственное оплодотворение в связи с возрастными про-
блемами.
Причины женского бесплодия
Нарушения овуляции (40%) Старение. Сниженный резерв яичников. Нарушения со стороны эндокринной системы (например, гипоталамическая аменорея, гиперпролактинемия, болезнь щитовидной железы, патология надпочечников). Синдром поликистозных яичников. Синдром истощения яичников. Табакокурение
Трубные факторы (30%) Обструкция (например, воспалительное заболевание органов таза в анамнезе, операция на трубах)
Эндометриоз (15%)
Другие (примерно 10%)
134
Бесплодие, женское
Окончание таблицы
Факторы, связанные Врожденные аномалии матки.
с маткой или шейкой Миомы.
матки (0,3%) Полипы эндометрия. Некачественная или малое количество цервикальной слизи (вызвано курением, инфекцией); в слизи антитела к сперме. Внутриматочные синехии или спайки (синдром Ашермана)
Примечание. Модиф. по Jose-Miller A., Boyden J.W., Frey К.A. Infertility. Am Fam Physician. 2007.
Vol. 75. P. 849-858.
• Репродуктивная функция отражает общее состояние здоровья. Мы созда-
ны таким образом, чтобы передавать лучшую генетическую информацию;
оптимальный возраст для воспроизведения потомства: от 18 до 35 лет для
женщин и от 16 до 40 лет — для мужчин.
• Откладывание беременности приводит к появлению большего количества
бездетных пар. Оптимальный детородный возраст для женщины — до 30-
31 года. После 31 года вероятность зачатия резко снижается, что может
быть в какой-то степени преодолено продолжающейся инсеминацией при
добавочных циклах. Возможность неблагоприятного исхода беременности
после 31 года возрастает. Таким образом, репродуктивная функция про-
грессивно снижается к 40 годам. У женщин фертильность остается ста-
бильной до 30 лет, что дает более 400 беременностей на 1000 вступавших
в половой контакт женщин в год. К 45 годам коэффициент фертильности
составляет всего 100 беременностей на 1000 женщин.
• К 40-41 году половина женщин утрачивает способность к воспроизве-
дению потомства. Репродуктивное старение — это старение яичников,
т.е. снижение числа и качества сохранившегося в них пула фолликулов.
Что необходимо для нормального зачатия'.
• жизнеспособные сперматозоиды — подвижность, морфология, число, це-
лостность ДНК;
• движение сперматозоидов через мужские половые пути и их депонирова-
ние в женских половых путях в области шейки матки во время полово-
го акта;
• продукция нормальных ооцитов (овуляция) яичниками;
• транспорт сперматозоидов и ооцитов в женских половых путях к месту
оплодотворения в маточной трубе;
• проникновение сперматозоида в ооцит, оплодотворение, развитие преэм-
бриона и его миграция к месту имплантации в матке.
Фертильность: вероятность зачатия парой во время одного менструаль-
ного цикла.
Бесплодие, женское
136
Бесплодие, женское
• Нормальный месячный уровень эффективности для пар, пытающихся за-
чать ребенка естественным путем в возрасте 25 лет, составляет 25% и сни-
жается с возрастом женщины. Мужская фертильность с возрастом тоже
снижается, что проявляется аномалиями сперматозоидов.
• Для определения месячной вероятности зачатия вычисляется вероятность
плодовитости с учетом индивидуальных различий. Клинические прояв-
ления могут предполагать очевидные препятствия для репродуктивности
(например, генетическая аномалия) или незначительные проблемы со здо-
ровьем у каждого партнера, которые в сочетании могут дать общую неспо-
собность к зачатию.
Комплексное лечение бесплодия
Вспомогательные репродуктивные технологии и натуропатия
• Из всех младенцев, рожденных в США, 4,6% появились на свет в результа-
те методов лечения овуляции, не включавших вспомогательные репродук-
тивные технологии.
• Вспомогательные репродуктивные технологии составляют 1,2% всех рож-
дений живых детей в США; 16% — родов двойни; 38% — тройни и более.
• Рекомендуется проводить следующую комплексную терапию:
— 3-4-месячная предзачаточная программа, рассчитанная на обоих су-
пругов, для обеспечения надлежащего нутритивного статуса и проведе-
ния детоксикации перед циклом экстракорпорального оплодотворения
(ЭКО) с целью достижения оптимальных результатов;
— идентификация и устранение факторов, препятствующих успешности
ЭКО;
— лечение сопутствующих заболеваний в течение 3-4 мес до зачатия.
• Во время цикла ЭКО поддерживать профессиональный контакт со специ-
алистом по бесплодию для предотвращения нежелательных взаимодей-
ствий. Убеждайте изменить образ жизни и питание, однако предписания,
касающиеся питания и (или) фитопрепаратов, необходимо делать с учетом
потенциальных отрицательных взаимодействий с препаратами ЭКО. Все
назначения должны быть индивидуальными.
• После ЭКО и зачатия измените лечение на поддержание беременности,
фокусируя внимание на предотвращении невынашивания в I триместре
и корректируя его по мере продолжения беременности.
Оптимизация естественной фертильности
• Оцените ключевые показатели: определение овуляции и ее время, а также
частоту половых актов.
• Прежде чем поставить диагноз «бесплодие», попросите пару предприни-
мать попытки зачатия в течение 12 мес при незащищенном своевременном
половом акте. Сократите эти промежутки, если женщине больше 35 лет.
Бесплодие, женское
137
• Фертильность женщины наиболее высока в первые несколько месяцев
незащищенных половых отношений и затем постепенно снижается. Если
в первые 3 мес зачатия не произошло, плодовитость снижается. У пары
с большей вероятностью зачатия ребенка реализация происходит во время
первых коротких циклов. Если этого не случается, возможно, существуют
другие препятствия.
• Убеждайте пары предпринимать попытки зачатия в благоприятные дни.
Яйцеклетка после недавней овуляции живет всего несколько часов (мак-
симум 24 ч); сперматозоиды, однако, проявляют жизнеспособность в тече-
ние 5-6 дней в цервикальной жидкости, богатой эстрогенами с хорошими
фертильными свойствами. Благоприятные дни — это промежуток в 6 дней,
который заканчивается в день овуляции. Цервикальная жидкость с хоро-
шими фертильными свойствами защищает сперматозоиды от кислотной
среды влагалища и предоставляет питательную среду для выживания.
• Заблуждение: частые эякуляции снижают фертильность мужчины.
Профиль спермы остается нормальным даже при ежедневной эякуляции.
Аномалии спермы (например, олигоспермия, сниженное число спермато-
зоидов и слабая подвижность) при более частой (ежедневной) эякуляции
могут уменьшаться.
• График фертильности учитывает базальную температуру тела (темпера-
туру при пробуждении) и изменения в цервикальной жидкости и положе-
нии шейки матки.
• Базальная температура — измерение в ретроспективе, которое под-
тверждает наступление овуляции. Она может быть полезной только в про-
гнозировании овуляции при условии, что женщина имеет представление
об изменениях цикла. Базальная температура используется, чтобы под-
твердить лютеиновый сдвиг в сторону прогестерона, и помогает в оценке
длительности фолликулярной и лютеиновой фаз. Она также используется
для оценки стабильности прогестерона в лютеиновой фазе, необходимой
для поддержки имплантации и беременности; график фертильности также
может подтвердить ановуляторные циклы. Прогестерон осуществляет под-
держку имплантации оплодотворенной яйцеклетки со стороны эндометрия.
Прогестерон также вызывает резкое повышение температуры, как правило,
на 0,4 °F (0,2 °C). Температуру лучше измерять в ротовой полости непосред-
ственно после пробуждения (не менее чем через 6 ч непрерывного сна).
• Цервикальная жидкость продуцируется в течение 3-5 дней перед овуля-
цией в ответ на возрастающие уровни эстрогена перед выбросом лютеи-
низирующего гормона (ЛГ). Сперматозоиды теоретически могут сохранять
жизнеспособность в течение 5-6 дней в цервикальной жидкости с хороши-
ми фертильными свойствами. Роль цервикальной жидкости многообразна:
это буфер pH влагалища, обеспечивающий благоприятную среду для выжи-
138
Бесплодие, женское
вания сперматозоидов; она создает среду для «проплывания» сперматозо-
идов через женскую репродуктивную систему; обеспечивает питание для
выживания сперматозоидов и действует как лубрикант, повышающий сексу-
альное удовольствие и увеличивающий частоту половых актов, предостав-
ляя, таким образом, больше возможности для зачатия. Оценивать состояние
цервикальной жидкости лучше непосредственно из влагалища (погружая
палец в вагинальное отверстие и извлекая жидкость для оценки), чем пола-
гаться на изменение выделений на туалетной бумаге или нижнем белье.
• Оценка положения шейки матки — самая противоречивая субъектив-
ная оценка, которой часто не доверяют специалисты по бесплодию, так
как на положение шейки матки влияют многие факторы, включая время
опорожнения кишечника. Ткань шейки матки реагирует на колебания
эстрогена и отвечает физическими и осязательными изменениями при
приближении овуляции. К признакам фертильности относятся: смягчение,
открытие зева шейки матки, увеличение увлажненности из-за цервикаль-
ной жидкости и удлинение цервикального канала по мере укорочения
шейки матки дальше от вагинального отверстия. К признакам бесплодия
относятся: закрытый зев шейки матки, уплотнение, укорочение и сухость.
• Исследование овуляции на основе анализа мочи позволяет определить
скачок ЛП который наблюдается, как правило, за 24-36 ч до овуляции. Этот
тест может давать ложноположительные результаты и не рекомендуется для
женщин с синдромом поликистоза яичников (СПЯ) или другими, подобными
заболеваниями, поскольку в этих популяциях повышен ЛГ Более того, так
как сперматозоидам требуется 2 дня для миграции, определение скачка ЛГ
может оказаться запоздалым для оптимизации зачатия. Следовательно,
желательно убедиться, что все факторы действуют синхронно, а не изоли-
рованно. К тому же у некоторых женщин время скачка ЛГ может быть короче
(12 ч и менее). Это может наблюдаться у женщин с гиперпролактинемией
и другими заболеваниями, которые влияют на фолликулостимулирующий
гормон (ФСГ) или секрецию ЛГ передней долей гипофиза. Таким женщи-
нам нужно посоветовать определять ЛГ 2 раза в день (например, утром
и на ночь), поскольку они часто пропускают скачок.
• Исследование слюны и другие методы основаны на допущении того, что
с увеличением колебаний эстрогена изменения в цервикальной жидко-
сти происходят синхронно с другими биологическими жидкостями, в том
числе и слюной. Потенциальная фертильность определяется присутствием
в слюне феномена папоротника (видимого под микроскопом), что позво-
ляет предположить синхронность изменений в цервикальной жидкости,
которые делают возможной миграцию сперматозоидов. Этот метод не под-
ходит для немолодых пациенток из-за естественного снижения уровня
эстрогена и не является показательным для пациенток с гипотиреозом
из-за взаимодействий между эстрогеном и функцией щитовидной желе-
зы. Кроме того, рекомендуется с осторожностью использовать этот метод
у пациенток с отклонениями уровня эстрогена, например, вызванных
фибромой и (или) эндометриозом.
Бесплодие, женское
139
ДИАГНОСТИКА
Исследования репродуктивной способности женщин
• Некоторые из этих анализов могут требовать консультации специалистов
по бесплодию, гинеколога или эндокринолога, однако врач первичного
звена должен собрать полный анамнез и оценить причинные или предрас-
полагающие факторы.
• Вопросы для выяснения анамнеза приведены в таблицах «Исследования
фертильности», «Этап I» и «Этап II».
Исследования фертильности
Оценка Разработка и разъяснение
Возраст Возраст пары
Фертильный анамнез Как долго пара пыталась зачать ребенка и удавалось ли зачатие в прошлом (совмест- но или раздельно)? Есть ли у самой пары какое-то объяснение тому, что они не могут зачать ребенка?
Сексуальный анамнез Возможное заражение заболеванием, пере- дающимся половым путем, симптомы вос- паления со стороны половых органов (напри- мер, выделения из влагалища, дизурия, боль в животе, повышенная температура)
Медицинский анамнез Генетические нарушения, эндокринные нару- шения, история воспалительных заболева- ний тазовых органов
Медикаментозный анамнез Гормональная терапия, противозачаточные таблетки, НПВП
Хирургический анамнез Предшествующие операции (например, опе- рации на органах мочеполовой системы)
Контрацепция Когда было прекращено использование и какова вероятная скорость обратимости?
Благоприятные периоды Вступает ли пара в регулярные половые отношения в благоприятные периоды?
Факторы,связанные с образом жизни £. Диета, физическая активность, алкоголь, прекращение курения, легкие наркотики, кофеин, токсины окружающей среды
140
Бесплодие, женское
Продолжение таблицы
Оценка Разработка и разъяснение
Предшествующее родительство Предшествующая фертильность
Психосексуальные аспекты Препятствия зачатию
Половое развитие Медленное развитие может предполагать наличие проблем, связанных с репродуктив- ной функцией; при сборе анамнеза необхо- димо выяснить возраст наступления менархе и появления вторичных половых признаков для исключения синдрома Шерешевского- Тернера и подобных ему состояний
Физикальное обследование Формирование груди. Галакторея. Наружные половые органы (проходимость, развитие, наличие опухолей, болезненность, выделения). Признаки гиперандрогении (например, гир- сутизм, акне, клиторомегалия). Индекс массы тела и соотношение окружно- стей талии бедер для оценки влияния факто- ра массы тела
Примечание. Модиф. по Hechtman L. Clinical naturopathic medicine. Sydney, New South Wales,
Australia: Elsevier, 2011.
Этап I
Исследование Время цикла Обоснование
ФСГ 3-й день Стимулирует развитие фолли- кула. Высокий уровень может говорить о менопаузе или снижении фертильности; при расспросе выявляется первич- ная недостаточность яичников. Полезно оценить соотношение ФСГ к ЛГ для подтверждения оптимального гормонального статуса. Позволяет исключить первичную недостаточность яичников.
Бесплодие, женское
141
Продолжение таблицы
Исследование Время цикла Обоснование
ЛГ 3-й день или преовуляция (13-й день) Запускает процесс овуляции при подъеме; избыточные уровни могут указывать на СПЯ. Полезно оценить соотношение ЛГ к ФСГ, чтобы удостовериться, что гормо- нальный статус оптимальный
ОН-прогестрон (Р4) (17-гидроксипрогесте- рон) 21-й день (7 дней после овуляции) Оценивает соответствие проге- стерона, подтверждает овуляцию. Исключает дефект лютеиновой фазы
Пролактин Любой день Ингибирует выработку эстрогена; при высоких концентрациях инги- бирует прогестерон
Эстрадиол (Е2) 3-й день Стимулирует созревание яйце- клетки и эндометрия для имплан- тации; обеспечивает хорошие фертильные свойства цервикаль- ной жидкости
Тестостерон, индекс свободного андрогена, андростендион Любой день Исключает СПЯ или преоблада- ние тестостерона.
Глобулин, связывающий половые гормоны Любой день Позволяет оценить, влияет ли концентрация этого глобулина на количество тестостерона, поступающего в ткани организма
Трансвагинальное ультразвуковое исследование 7-й день Позволяет оценить зрелость фолликула, овуляцию, толщину и характер эндометрия. Общая оценка органов таза с целью диа- гностики аномалий матки и яич- ников. Позволяет оценить тол- щину и внешний вид эндометрия. Позволяет определить количество антральных фолликулов
P-Хорионический гона- дотропин человека Любой день Исключает беременность и опухоль
142
Бесплодие, женское
Продолжение таблицы
Исследование Время цикла Обоснование
Антимюллеров гормон Любой день Позволяет оценить резерв яичника (лучше всего в комби- нации с определением числа фолликулов с помощью УЗИ)
Скрининг общего состояния здоровья
Общий анализ крови, анализ мочи на электро- литы и креатинин, функ- циональные печеночные пробы, определение содержания железа, ТТГ, уровень йода в моче (суточный или утром), содержание цинка и меди в сыворотке (включая соотношение), церулоплазмин, фолат эритроцитов, сывороточ- ный витамин В12, гомоци- стеин, глюкоза натощак, холестериновый про- филь, анализ на целиа- кию, мазок по Папани- колау Неприменимо Общая оценка состояния здоровья для исключения других патологий
Общий прегестационный скрининг
Группа крови и агглю- тинины, скрининг на наличие инфекционных заболеваний, иммунитет к краснухе Неприменимо Общие прегестационные анализы
Мазок из шейки матки и анализ мочи
Бактериальная культура, скрининг на инфекции, передающиеся половым путем Неприменимо Анализ на инфекционные патогены, компрометирующие фертильность. Общий анализ крови для исключения фоно- вой инфекции или патологии. Инфекции мочеполовых путей могут играть определенную роль
Бесплодие, женское
143
Продолжение таблицы
Исследование Время цикла Обоснование
в невынашивании беременности
и бесплодии; тем не менее паци-
енты могут не знать об их нали-
чии из-за бессимптомного тече-
ния многих инфекций. Скрининг
на ряд инфекций мочевыводя-
щих путей в рамках программы
предзачаточного лечения необ-
ходим для выявления возмож-
ной инфекции и, следовательно,
препятствия для зачатия. Наибо-
лее частые и основополагающие
инфекции, требующие скринин-
гового исследования:
• первичные инфекции моче-
половых путей (Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma
hominis, Neisseria gonorrhoeae);
• вторичные инфекции моче-
половых путей (Gardnerella
vaginalis, Streptococcus
группы В, ^-hemolytic
Streptococcus, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus milleri)
Другие исследования фертильности
Температура при пробуж- дении, анализ цервикаль- ной жидкости, оценка положения шейки матки, исследование овуляции на основе анализа мочи, исследование овуляции на основе анализа слюны Разное Анализ и интерпретация анали- зов, выполненных без назначе- ния (при наличии)
Другие рекомендации
Скрининг гормонов слюны, включая репро- дуктивные и гормоны надпочечников Неприменимо Скрининг слюны предпочти- тельнее определения уровня гормонов в крови, поскольку дает, намного большую точность
144
Бесплодие, женское
Продолжение таблицы
Исследование Время цикла Обоснование
Скрининг пищевых и токсических элементов в интерпретации результатов. Профиль гормонов надпочеч- ников позволяет оценить функ- цию надпочечников и может помочь в определении наличия или масштаба острого и (или) хронического психического и (или) физического стресса. Доказано, что стресс ока- зывает угнетающий эффект на репродуктивную функцию как мужчин, так и женщин. Для нас важно, что он, по всей видимости, в значительной сте- пени влияет на высвобождение гонадотропина (ФСГ, ЛГ) Неприменимо Критически важным является анализ содержания токсиче- ских элементов, к которым относят: алюминий, мышьяк, кадмий, свинец и ртуть. С его помощью можно исключить эти элементы как причин- ные или вспомогательные факторы. Широко известно, что чрезмерное воздействие тяжелых металлов оказывает неблагоприятное действие на репродуктивную функцию и, следовательно, необходимо определить и устранить его в предзачаточный период
Окружающая среда Неприменимо Другие исследования факторов окружающей среды, включая анализы на порфирины, поли- хлорированные дифенилы, хло- рированные пестициды, остаточ- ные органические растворители, фталаты, парабены и другие токсины.
Бесплодие, женское
Продолжение таблицы
Исследование Время цикла Обоснование Нужно также принимать во вни- мание вредные влияния этих факторов на репродуктивную функцию, эндокринологию, раз- витие гамет и, следовательно, на эмбриологический потенциал
Примечание. Модиф. по Hechtman L. Clinical naturopathic medicine. Sydney, New South Wales,
Australia: Elsevier, 2011.
Этап II
Исследование Время цикла Обоснование
Антитела к сперматозоидам (сыворотка) Неприменимо Показано при подозрении на нарушение функции щитовид- ной железы, сниженном потен- циале овуляции или проблемах с имплантацией у пациентки Неприменимо Определяет наличие антител к сперматозоидам партнера. Если результат анализа поло- жительный, могут потребо- ваться антитела цервикальной слизи к сперматозоидам
Лапароскопия, гистероскопия и сальпингоскопия Перед овуля- Ревизия маточно-трубного цией соединения. Диагноз и лечение заболеваний таза (эндометриоз) или спаечной болезни. Гистеро-
скопия дополняет гистеросаль-
пингографию при выявлении
патологии, которая изменяет
форму полости эндометрия,
особенно внутриматочные
спайки, подслизистые фибро-
миомы и полипоы эндометрия.
Их можно выявить с помощью
гистеросальпингографии, одна-
ко гистероскопия нужна для
определения точной локализа-
ции и надлежащего лечения
146
Бесплодие, женское
Окончание таблицы
Исследование Время цикла Обоснование
Гистеросальпингогра- фия с селективной сальпингографией или без нее (если показано) 7-й день Вагинальное исследование и введение контрастной жид- кости в матку и фаллопиевы трубы при рентгенографическом исследовании. Определяет про- ходимость фаллопиевых труб и состояние полости матки
Провокационный тест с кломидом 3-й день, ФСГ и эстрадиол 10-й день, ФСГ Определяет резерв яичника и возможность беременности перед применением вспомога- тельных репродуктивных методов
Кюретаж или биопсия эндометрия 26-й день (непосред- ственно перед ожидающейся менструацией) Показывает тканевую структуру эндометрия. Оценивает нор- мальную овуляцию на основе сроков. Регулярное примене- ние не рекомендуется в связи с риском образования рубцов
Другое Неприменимо Если все результаты указыва- ют на аномалию или пациентка старше 38 лет, для улучшения результата врачу рекомендуется проанализировать несколько выкидышей, поскольку они могут быть связаны как с неудачной имплантацией, так и с невына- шиванием (см. табл. «Скрининг спонтанных абортов»)
Примечание. Модиф. no Hechtman L. Clinical naturopathic medicine. Sydney, New South Wales,
Australia: Elsevier, 2011.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Выкидыш
• Частота выкидыша: 1 на 4 беременности. Хотя 25% беременностей закан-
чиваются выкидышем, 2 выкидыша подряд случаются только у 5% жен-
щин и только у 1% — 3 выкидыша и более.
• Потеря текущей беременности отличается от бесплодия, которое определя-
ется 2 или более прерванными беременностями. Если причина неизвестна,
Бесплодие, женское
147
каждый случай должен быть проанализирован для определения показаний
к специфическому исследованию. Оценка должна производиться после 3-го
выкидыша, однако натуропатическая парадигма рекомендует проводить об-
щее обследование всех пациенток после 2-го или последующих выкидышей.
• Риск выкидыша наиболее высок после имплантации; 50% оплодотво-
ренных яйцеклеток не выживают, что проявляется в виде менструации
(или небольшой задержки). Это так называемый незамеченный выкидыш,
нераспознанный женщиной, не знающей о беременности.
Классические причины выкидышей
• Генетические или хромосомные: 60% выкидышей на ранних сроках.
• Возраст: после 40 лет 1/3 беременностей заканчивается выкидышем.
• Гормональные отклонения: наиболее частая причина — дефицит лютеи-
новой фазы (низкий уровень прогестерона). Это может быть связано с ги-
перпролактинемией.
• Метаболические отклонения: плохо контролируемый уровень сахара
в крови или СД; повышенный риск СПЯ.
• Аномалии матки: причина 15-20% выкидышей — искривление поло-
сти матки.
• Антифосфолипидный синдром: вызывает от 3 до 15% потерь.
• Тромбофилия: повышает риск тромбоза и, следовательно, риск потери бе-
ременности, особенно во второй ее половине.
• Факторы со стороны мужчин: аномальная ДНК сперматозоидов (см. главу
о мужском бесплодии).
• Необъяснимые: 50-70% пар не могут найти причину.
Необъяснимые причины выкидышей
В случаях необъяснимых выкидышей может помочь натуропатия.
Скрининг выкидышей
Исследование Обоснование Комментарий
Любое время овариального (менструального) цикла
Общее состояние здоро- вья в том числе общий анализ крови, функцио- нальные пробы печени, глюкоза натощак, группа крови и агглютинины, биохимический анализ крови Общий медицинский осмотр Разное; скрининговые анализы
148
Бесплодие, женское
Продолжение таблицы
Исследование Обоснование Комментарий
Фолат эритроцитов, витамин В12 сыворот- ки Редко предполагае- мый дефицит фолата; анализ гомоцистеина сыворотки натощак Введение добавки фола- та при дефиците витами- на В12 маскирует перни- циозную анемию и риск подострой дегенерации спинного мозга. Помимо исследования эритроци- тов и сыворотки необхо- димо проведение допол- нительных анализов
Гомоцистеин натощак Повышение может кор- релировать с резуль- татами определения витаминов В9 и В12, наличием (отсутствием) полиморфизма фер- мента метилентетра- гидрофолатредуктазы (МТГФР) и коагуляцией или сосудистыми нару- шениями Лечить по показаниям высокими дозами вита- минов В6, В9 и В12. Соот- носить результаты со ста- тусом витаминов В9 и В12 и МТГФР
Исследования функ- ции щитовидной железы Даже легкий гипер- тиреоз тесно связан с выкидышами Важно поддерживать зна- чения функции щитовид- ной железы в пределах нормы: избегайте даже легкой передозировки в случаях заместитель- ной терапии при гиперти- реозе
Антитела к тиреогло- булину, тиреоперок- сидазе, рецептору ТТГ Антитела к щитовидной железе могут появ- ляться при нормальной функции щитовидной железы и быть тесно связанными с выкиды- шами I триместра бере- менности Вероятность выкидыша увеличивается в присут- ствии любого антитела щитовидной железы, кор- релируя с требованиями изменения иммунного статуса во время геста- ции (т.е. имплантации и в течение I триместра беременности, увеличи- ваясь индивидуально)
Бесплодие, женское
149
Продолжение таблицы
Исследование Обоснование Комментарий
Уровень глюкозы в плазме натощак Анализ на доклиниче- ский диабет. При повы- шении уровня глюкозы в плазме следует оце- нить уровень инсулина и гемоглобина А1с (НЬА1с) (с проведением теста на толерантность к глюкозе и на наличие факторов СПЯ) Вероятность выкидыша увеличивается при явном диабете и СПЯ
Тестостерон сыворот- ки, индекс свободно- го андрогена, глобу- лин, связывающий половые гормоны с андростендионом или без него Скрининг на выявление СПЯ. При положитель- ных результатах сле- дует подтвердить УЗИ через 7 дней Выкидыш более вероятен при нарушении развития фолликула и функции ооцитов
Антитела к глиа- дину в сыворотке [иммуноглобулин G (IgG), IgA], уровни IgA в сыворотке и анти- тела к тканевой трансглутаминазе или эндомизиаль- ные антитела. Если пациент на данный момент уже находит- ся на безглютеновой диете или диете с низким содержа- нием глютена, реко- мендуется провести скрининг на наличие гена, отвечающего за целиакию. Обра- тите внимание, что его точность состав- ляет 95%, а отрица- тельный результат не всегда однозначен Бессимптомная цели- акия может быть слу- чайной (хотя и несо- мненной) причиной необъяснимого бес- плодия или повторных выкидышей. Редко диагностируется у молодых женщин (распространенность в популяции составляет 1:250 и соответствует критериям ВОЗ для скрининга популяции) Диагноз подтверждает- ся при биопсии тонкой кишки, однако при этом потребуется употребле- ние глютена в течение 3 мес. Для подтвержде- ния необходимости этого в контексте репродуктив- ной функции требуется объективное клиническое заключение. Учтите, что отсутствие целиакии у женщины с невыяснен- ной репродуктивной дис- функцией может ввести врача в заблуждение, если позже не появятся ее классические про- явления. Клиническая картина может включать выраженную анемию и (или) общую пищевую недостаточность
ЕкПЯ| Бесплодие, женское
Продолжение таблицы
Исследование Обоснование Комментарий
Скрининг на крас- Каждая инфекция может В соответствии
нуху, гепатиты В быть связана со случа- с указаниями
и С, ВИЧ, токсо- плазмоз, ЦМВ, ВЭБ ями выкидыша (в зави- симости от конкретной инфекции и срока бере- менности) для каждого анализа
Медь, цинк и церу- Болезнь Вильсона (ред- Распространенность
лоплазмин в сыво- кое заболевание, свя- в популяции составляет
ротке занное с нарушением накопления меди) может проявляться у молодых женщин повторяющимися выкидышами перед тем, как разовьются другие симптомы (гепатит, коль- ца Кайзера-Фляйшера, нарушение функции головного мозга). Оценка статуса цинка, соотноше- ние цинка к меди должно составлять 1:1. Введение добавок цинка может рассчитываться на осно- вании потребности. Скрининг на повышенный уровень меди и церуло- плазмина подтверждает- ся повышенной суточной экскрецией меди с мочой (с последующей биопси- ей печени) 1:30 000 (в любой этни- ческой группе); частота мутантного гена АТР7В составляет примерно 1:90; на сегодняшний день известно более 100 мута- ций. Лица с таким пора- жением обычно имеют гетерозиготы. Вероят- ный механизм действия: повышение уровня меди в секрете матки, наруша- ющее митохондриальную функцию при зачатии. Более того, повышенные уровни меди снижают абсорбции цинка и будут обеспечивать нутритивную поддержку. В зависимо- сти от показателей меди может потребоваться лече- ние препаратами, связыва- ющими медь, эффектив- ными в плане обратимости потерь беременности
Пролактин Оценка влияния уровня Лечение по показаниям;
и р-хорионический этих гормонов на под- как правило, требуется
гонадотропин держание беременности изменение гормонального
человека и ее исход фона для обеспечения оптимального уровня гор- монов для каждой стадии беременности (и периода перед зачатием)
Бесплодие, женское
151
Продолжение таблицы
Исследование Обоснование Комментарий
Кариотип, перифе- рическая кровь (оба партнера) Оценка сбалансиро- ванной хромосомной транслокации у партне- ра. При выявлении дис- баланса пары не только будут склонны к зачатию эмбриона с несбаланси- рованными транслокация- ми, но и нестабильные мейотические веретена будут чаще давать незна- чительную анеуплоидию Для оценки несбаланси- рованных паттернов хро- мосомного расщепления и первичного предимплан- тационного генетического диагноза требуется генети- ческая консультация
Гистеросальпинго- грамма Для оценки проходимо- сти маточных труб и их структуры Лечение по показаниям
Антиядерные анти- тела, антикардио- липиновые анти- тела (IgM, IgG), волчаночный анти- коагулянт, IgA Скрининг на антифос- фолипидный синдром: либо вторичный при системной красной волчанке, либо чаще всего встречающийся, но менее агрессив- ный — первичный Лабораторные исследова- ния на антикардиолипи- новые антитела не очень хорошо стандартизирова- ны, поэтому интерпретация отдельных повышений уровня затруднительна. Системная красная вол- чанка нуждается в кон- сультации иммунолога или ревматолога. Лечение диагностированных случаев аллопатическими средства- ми — низкомолекулярным гепарином, вагинальным прогестероном (иммунно- супрессивное местное дей- ствие), глюкокортикоидами и иногда плазмаферезом. Натуропатическое лечение подразумевает включение иммуномодуляции, норма- лизацию коагуляции крови и модификацию диеты для поддержки иммунной и гематологической систем
152
Бесплодие, женское
Продолжение таблицы
Исследование Обоснование Комментарий
СА 125 Присутствие не под- тверждает автоматиче- ски рак, однако может коррелировать со зло- качественными состоя- ниями, эндометриозом или пролиферативными заболеваниями На эндометриоз могут ука- зывать усиленное развитие, слабый контроль или фак- торы, предрасполагающие к выкидышам
Антитело анти- Tja (анти-РР1Рк гемолизин) Редкое, но подробно описанное явление Плазмаферез и замена имму- ноглобулина во время бере- менности помогут в донаши- вании беременности
Скрининг тром- бофилии Белки S и С, резистент- ность к активированно- му белку С (АРС), анти- тромбин III Дефицит белка S: вероят- ность выкидышей повышает- ся во II триместре. Дефицит белка С: менее выражен. Резистентность к АРС: в I и II триместрах
ПЦР — тест на тромбофилию (ДНК-анализ) Тест на фактор V Лей- дена, протромбин G20210A, МТГФР, С677Т и А1298С В метаанализе идет речь о следующих повышенных рисках выкидышей при гомо- зиготности: фактор V Лейдена:
в I и II триместрах. Протромбин
G20210: в I и II триместрах.
Аллели МТГФР (повышенный
риск выкидышей при повы-
шенном уровне гомоцистеина):
если контролировать состо-
яние адекватным уровнем
фолата, можно предотвращать
выкидыш и задержку внутри-
утробного развития. Нату-
ропатическая модель также
признает влияние МТГФР
на метаболизм фолата, а его
последующих эффектов —
на убеждение в том, что
репликация ДНК в каждой
клетке (включая клетки плода)
стабильна.
Бесплодие, женское
153
Продолжение таблицы
Исследование Обоснование Комментарий
Кроме того, фолаты выполняют ряд функций в организме. Следова- тельно, аномалия МТГФР может коррелировать с рядом других проблем независимо от статуса гомоцистеина
Антимюллеров гормон Сниженный уровень может указывать на отсутствие резерва в яичниках. Повышенный уровень может указывать на СПЯ Интерпретация противо- речива, однако при сниженном антимюлле- ровом гормоне следует обратиться к специалисту по бесплодию и, возмож- но, прибегнуть к репро- дуктивным технологиям
2-й день менструального цикла
ФСГ сыворотки, ЛГ, эстрадиол (Е2). Примечание: реко- мендуется отсле- живать овуляцию на протяжении 2 циклов (Е2, ЛГ и Р4) Сниженное число ооци- тов: сывороточный ФСГ >11 Ед/л; СПЯ: подозревается, когда соотношение ЛГ/ ФСГ (Ед/л) составля- ет >2:1. В любом случае уровень Е2 >200 пмоль/л указы- вает на более тяжелое состояние. Следует сопо- ставлять все полученные результаты с УЗИ, прово- димым в 7-й день цикла Низкое число ооцитов: риск ранней менопаузы; при сопутствующем бес- плодии показано искус- ственное оплодотворение in vitro. СПЯ: требует изменения дополнитель- ного лечения; заболевае- мость в высокой степени коррелирует с риском невынашивания
7-й день менструального цикла (или 1-я неделя перед овуляцией)
Трансвагинальное УЗИ
Обследование матки Нормальный эндометрий характеризуется толщи- ной 0,5 мм и эхопрозрач- ностью (толстый эхоген- ный эндометрий означает Лечение согласно резуль- татам обследования: тон- кий эндометрий потребует поддержки прогестеро- ном; толстый эндометрий
154
Бесплодие, женское
Продолжение таблицы
Исследование Обоснование Комментарий
гиперплазию или полип; если он тонкий, это позво- ляет заподозрить эндоме- трит). Оценка на фибро- миомы или диагностика других патологий матки будет реагировать на средства, тонизиру- ющие матку (например, растительные препараты) и антиоксидантную регу- ляцию. Лечение фибром
Обследование яичников Фолликулы, присутству- ющие в яичнике, пока- зывают (характерное) количество доступных яйцеклеток: множество периферических фол- ликулов говорит о СПЯ; малое число фолликулов может свидетельствовать о предменопаузе При СПЯ, низком числе фолликулов или кисте эндометрия показано лечение специалиста, возможно ЭКО
Мазки из влага-
лища и шейки
матки, а также
посевы (мазки
из шейки матки
часто показаны
для более точной
интерпретации)
Для выявления вагиноза,
вызванного либо избыточ-
ным ростом Gardneralla
vaginalis, либо других
микроорганизмов с исчез-
новением Lactobacillus.
Первичные мочеполовые
инфекции: Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma
hominis, Neisseria
gonorrhoeae
Вторичные мочеполовые
инфекции: G. vaginalis,
Streptococcus груп-
пы В, р-гемолитический
Streptococcus,
Staphylococcus aureus,
Staphylococcus milleri
Оказалось, что уроге-
нитальные инфекции
играют определенную
роль в генезисе невына-
шивания беременности
и бесплодия, однако
пациенты могут не знать
об их существовании
из-за бессимптомного
течения многих инфекций.
Выкидыши в среднем
триместре беременности
(и позже) могут происхо-
дить после того, как вну-
тренний зев шейки матки
перекрывается растущим
плодом на 13-й неделе.
Требуется изменение
вагинальной флоры.
Спринцевания травами,
введение пробиотиков
и в некоторых случаях
лечение антибиотиками
Бесплодие, женское
155
Окончание таблицы
Исследование Обоснование Комментарий
7 дней после овуляции (обычно 21-28-й дни)
Прогестерон сыворотки (Р4) Скрининг на подтверж- дение овуляции При уровне 0,35 нмоль/л следует предпринять даль- нейшие исследования, под- тверждающие овуляцию. Поддержка прогестероново- го каскада в соответствии с требованиями
12 дней после овуляции (предменструальная фаза)
Предменструаль- ная биопсия эндо- метрия для опре- деления срока Следует проверить комплексное действие прогестерона в течение почти 2 нед на дециду- ализацию эндометрия; подтвердить падение прогестерона до низ- кого уровня и негатив- ный р-хорионический гонадотропин человека в день перед тестом. Это исследование строго ограничено по времени: его польза сводится к нулю в сере- дине лютеиновой фазы Часто наблюдается дефицит стромальной децидуализа- ции при нарушениях ову- ляции (коррекция лечения по показаниям). Дефицит может также ука- зывать на атрофию эндоме- трия (которая может быть неизлечимой) или, в редких случаях, на молекулярный дефект; в этих двух случаях единственным вариантом лечения может быть только суррогатное материнство. Наилучший скрининг для ред- ких молекулярных аномалий при недостаточности децидуа- лизации, приводящей к невоз- можности имплантации
Предменструаль- ная биопсия эндо- метрия для опре- деления даты невозможности имплантации Врачи-лаборанты при анализе числа Т-клеток могут искать относи- тельное превосходство периферических есте- ственных киллеров (NK, CD571) по срав- нению с нормальны- ми киллерами матки (CD561) При неблагоприятном резуль- тате следует рассматривать назначение вагинального про- гестерона на ранних стадиях беременности. Значимость этих результатов спорна. Натуропатические методы лечения приспособлены к изменению иммунного отве- та в соответствующих случаях
Источник: Jansen R., Gee A. Testing for miscarriage. O&G Mag. 2008. Vol 10. № 2. P. 48-52.
156
Бесплодие, женское
ЛЕЧЕНИЕ
Поддержка женской фертильности
• Натуропатическое лечение не может быть направлено на все факторы (на-
пример, генетические или физические препятствия), однако оно может
уменьшить симптомы заболевания.
• Оценивайте состояние объективно и комплексно: предыдущая беремен-
ность, длительность бесплодия, возраст партнера, тяжесть настоящей па-
тологии и другие факторы. Пример: у женщины после 40 лет на поздней
границе фертильного возраста начинайте комплексное лечение с консуль-
тации врача-специалиста по репродуктивной эндокринологии и беспло-
дию или репродуктолога, поскольку может потребоваться искусственное
оплодотворение.
• Краткое изложение возможных подходов:
— состояния, поддающиеся лечению: очевидные дефицитные состояния
или заболевания, требующие вмешательства для улучшения естествен-
ной фертильности. Пациентки хорошо реагируют на предзачаточную
программу детоксикации;
— субфертильность, не поддающаяся лечению: некоторые факторы могут
выходить за рамки возможностей натуропатии. Направление на прове-
дение искусственного оплодотворения или ЭКО;
— женская стерильность, не поддающаяся лечению: зрелые пациенты, ге-
нетические расстройства либо предшествующие состояния, которые мо-
гут нарушить фертильность. Единственная возможность — усыновление
или донорские ооциты.
Немедикаментозное лечение до зачатия
• Назначьте программу, коррелирующую с окончательными стадиями раз-
вития гамет (ооцитов). Женщины рождаются с полным комплектом ооци-
тов. Варианты лечения ограничены до воздействия на зачаточную стадию
развития (если не изменять эпигенетические факторы).
• Развитие фолликула занимает 120 дней, поэтому предзачаточное лечение
нужно назначать в этот промежуток времени. Врач может влиять на другие
стадии развития ооцита (вторичный -> антральный -> зрелый фоликул).
Оптимизация среды ооцита во время его созревания и улучшение общего
состояния здоровья пациентки способствуют развитию ооцитов.
• Принципы предзачаточного подхода: ослабить существовавшие ранее ус-
ловия; оптимизировать нутритивный статус; очистить организм от токси-
нов; поощрять здоровый подход к роли родителей.
• Необходимо здоровое питание в течение всего предзачаточного периода,
которое может потребовать более высоких доз для оптимизации нутри-
тивного статуса.
Бесплодие, женское
157
• Здоровый организм способен к деторождению. Организм инициирует пе-
редачу генетического материала только в оптимальной среде и оптималь-
ных условиях. Если выживание в ходе эволюции страдает, фертильность
нарушается. Предложите парам пройти в течение 3 4 мес лечение, коррек-
тирующее все генетические и эпигенетические факторы.
• Совместное лечение партнеров даст наилучший результат; 65% пар, пред-
варительно прошедших многократные циклы ЭКО, смогли зачать ребенка
через 2 года предзачаточной терапии.
• Большинство фертильных пациенток совмещают несколько вариантов ле-
чения. Обозначьте масштаб всех видов лечения; обсудите протоколы ле-
чения, чтобы выработать совместный подход и сократить нежелательные
взаимодействия.
Факторы, отрицательно влияющие на фертильность
Возраст
Старший возраст — одна из наиболее масштабных причин бесплодия; 20%
женщин откладывают создание семьи до 35 лет в связи с контрацепцией, ка-
рьерой, вступлением в брак в позднем возрасте, высоким уровнем разводов,
финансовыми соображениями или непониманием того, что фертильность
резко снижается после 35 лет. Независимо от состояния здоровья женщины
возрастные изменения невозможно предотвратить или изменить. Возраст
ооцитов неизменен. Аспекты, касающиеся влияния старения на фертиль-
ность, включают;
• функцию яичника: женщины рождаются с полным комплектом ооци-
тов; во время менархе в яичниках находится около 300 тыс. фолликулов.
С каждым менструальным циклом женщины теряют от 20 до 30 фолли-
кулов. Из всех ооцитов, содержащихся в яичнике, от 360 до 400 созре-
ют и высвободятся в течение 30 лет, неоплодотворенные ооциты будут
утрачиваться с каждым циклом. Остальные подвергнутся дегенерации
и атрезии;
• резерв яичника; уменьшается с каждым циклом в результате естествен-
ной утраты и снижения качества оставшихся яйцеклеток, которые стано-
вятся «слабореагирующими» на ФСГ и ЛГ, сокращая тем самым менстру-
альные циклы. У молодых женщин резерв яичника может быть снижен
в результате курения, семейного анамнеза ранней менопаузы или опера-
ции на яичниках, а иногда и при неизвестных факторах риска;
• генетические аномалии: старение повышает риск неонатальных гене-
тических аномалий. По мере старения женщины риск рождения ребен-
ка с синдромом Дауна и общими хромосомными аномалиями резко воз-
растает;
• риск невынашивания беременности: более старые ооциты повышают
риск невынашивания.
158
Бесплодие, женское
Масса тела
Процент жира в организме должен составлять от 20 до 25% для поддержа-
ния фертильности и гестации. Менее 17% жира приводит к ановуляции. Для
восстановления регулярного зачатия может потребоваться около 2 лет, даже
после восстановления жировых запасов организма. Женщинам с индексом
массы тела (ИМТ) ниже 19 и нерегулярными или отсутствующими менстру-
ациями необходимо увеличить массу тела. Ожирение тоже представляет со-
бой угрозу фертильности; оно оказывает более общее влияние, чем дефицит
массы тела, при этом необходимое лечение назначить легче. Ожирение вли-
яет на репродуктивную функцию следующим образом:
• потенциал овуляции: овуляция возобновляется при небольшой потере
массы тела; у 90% женщин с ожирением овуляция возобновляется, если
они теряют более 5% массы тела, которая была у них до лечения, а у 30%
происходит зачатие. У очень полных женщин в этой статистике часто-
та беременности выше, чем ожидалось при однократном цикле ЭКО. Эта
рекомендация имеет критическое значение и должна поощрять женщин
с ожирением;
• результат ЭКО: показатель эффективности искусственного оплодотворе-
ния у женщин с ожирением снижен — эффективность ЭКО меньше на 25-
50%. Центры ЭКО неохотно проводят лечение фертильности у женщин
с ИМТ выше 35; они рекомендуют, чтобы этот индекс перед лечением был
равен 30;
• невынашивание: риск невынашивания в I триместре беременности у жен-
щин с нормальным весом младше 37 лет составляет 12-15%. Частота при-
вычного невынашивания у женщин с ожирением увеличивается в 4 раза;
• дефекты при рождении: у женщин с ожирением риск появления дефек-
тов нервной трубки и пороков сердца у новорожденных в 3 раза выше.
Фолиевая кислота в нормальной дозе менее эффективна в предотвраще-
нии дефектов нервной трубки, поэтому необходимо введение ее в виде
БАДов в высокой дозе. Полезно рассчитывать потребность в пищевых ве-
ществах с учетом массы тела пациента с помощью правила Кларка:
доза = масса тела/150 * стандартная доза;
• осложнения беременности: у женщин с ожирением наиболее ча-
сто встречаются гестационный СД, гестационная АГ и преэклампсия.
Осложнения повышают риск преждевременных родов и (или) необходи-
мости в кесаревом сечении. Дети женщин с ожирением имеют более высо-
кую массу тела при рождении (макросомия плода), что увеличивает риск
травматических вагинальных родов. Существует высокий риск осложне-
ний при естественных родах и кесаревом сечении (например, чрезмерная
потеря крови, тромбоэмболия и постоперационная инфекция);
• исход беременности: повышенный ИМТ увеличивает риск замершей бе-
ременности в 2 раза;
Бесплодие, женское
159
• новорожденный: повышенный риск избыточной массы тела, как
и у взрослого, и повышенная вероятность заболеваний, связанных с из-
быточной массой тела.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Поскольку для оптимальной продукции гамет требуется здоровый иммун-
ный ответ, любое отклонение от «нормы» может повлиять на исход бере-
менности. Ряд факторов, влияющих на невынашивание (например, факторы
имплантации), связаны с аутоиммунными заболеваниями. Главная цель ле-
чения заключается в стабилизации и изменении иммунного ответа. Во время
зачатия, имплантации и на ключевых стадиях I триместра беременности им-
мунная система должна «отключиться». Рассмотрим следующие критические
факторы:
• факторы окружающей среды: промышленные и сельскохозяйственные
токсины оказывают нежелательное влияние на мужскую и женскую фер-
тильность. Радиация, тяжелые металлы и химические вещества вызывают
оксидативное повреждение ДНК, негативно отражаясь на фертильности
женщины. Ксеноэстрогены нарушают женское репродуктивное физиоло-
гическое поведение. Макияж, парфюмерия, краски для волос, лаки для
ногтей оказывают отрицательное влияние на репродуктивную функцию
и каскад гормонов. Необходимо уменьшить их влияние, особенно в пери-
од предзачаточного окна и в I триместр беременности, на пике эмбриоге-
неза и плацентогенеза. Воздействие канцерогенов и эндокринных разру-
шителей отражается на нескольких поколениях. К химическим веществам,
вызывающим фенотипические эффекты у поколений, не подвергавшихся
прямому воздействию, относят аллоксан, циклофосфамид, ортоаминоазо-
толуол, бензопирен, диэтилстильбэстрол и винклозолин;
• нерегулярный сон: работа по сменам негативно влияет на регулярность
менструального цикла и репродуктивную функцию, а также повышает
риск нежелательного исхода беременности. Женщины, которые хотят за-
беременеть, должны нормализовать свой менструальный цикл, оптимизи-
ровать и урегулировать сон;
• курение: и активное, и пассивное курение оказывает нежелательное вли-
яние на частоту беременности и продолжительность функции яичников.
У курящих женщин больше вероятность наступления преждевременной
менопаузы. Курение является причиной бесплодия, которой легко можно
избежать. Оно снижает фертильность, увеличивая толщину прозрачной
оболочки яйцеклетки и затрудняя тем самым проникновение в нее спер-
матозоида для оплодотворения, а также вызывает преждевременное ста-
рение яйцеклеток на 10 лет. Рекомендуется немедленно бросить курить
и параллельно подключить систематическую антиоксидантную терапию;
160
Бесплодие, женское
• кофеин: избегать приема кофеина в предзачаточный период и во время
беременности. Кофеин повышает время до зачатия и связан с повышен-
ным риском эндометриоза и спонтанного аборта. Кофеин повышает про-
дукцию дофамина, который, в свою очередь, стимулирует секрецию проге-
стерона, ингибируя тем самым продукцию пролактина (антагонистические
и регуляторные взаимоотношения между прогестероном и пролактином).
Любая аномалия пролактина, избыток или дефицит, отрицательно влия-
ет на фертильность. Прием 1 напитка с кофеином в день может временно
снизить способность к зачатию. Кофеин повышает ранние уровни фолли-
кулярного эстрогена, влияет на функцию надпочечников и секрецию кор-
тизола. Мочегонный эффект кофеина повышает потерю пищевых веществ,
нужных для зачатия. Количество кофеина непосредственно коррелирует
с частотой беременности;
• алкоголь: избыточное употребление алкоголя связано с невынашивани-
ем, гиперпролактинемией, нарушением извлечения ооцита и сниженными
шансами последующей беременности при ЭКО; даже при приеме 1 дозы
алкоголя во время менструального цикла происходит снижение вероятно-
сти зачатия на 50%. Алкоголь оказывает отрицательный эффект на разви-
тие бластоцитов и имплантацию; повышение уровня эстрогена вызывает
последующее снижение секреции ФСГ и угнетение фолликулогенеза, при-
водящее к ановуляции и бесплодию. Рекомендуется прекратить употребле-
ние алкоголя в предзачаточный период. Аномалии плода связаны с при-
емом алкоголя во время беременности;
• марихуана: содержит каннабиоиды, которые нарушают сигнальные
пути, изменяют гормональную регуляцию и препятствуют имплантации.
Марихуана может вызывать аномалии овуляции и нарушать функцию яич-
ников. Она также оказывает вредное воздействие на плод.
ПИТАНИЕ
Фертильная диета
Изменение питания улучшает овуляцию, зачатие и здоровье новорожденно-
го. Диета и стиль жизни для повышения фертильности включает:
• продукты с малым количеством трансжирных кислот и большим содержа-
нием мононенасыщенных жирных кислот (МНЖК);
• продукты, содержащие больше растительного белка и меньше —жи-
вотного;
• углеводы, богатые ПВ, с низким ГИ;
• молочные продукты с низким содержанием жира (снижают риск ановуля-
торного бесплодия на 50%);
• источники железа (Fe) растительного происхождения;
Бесплодие, женское
161
. ВМК;
• сокращение употребления кофе, чая и алкоголя;
• энергичную физическую нагрузку (30 мин и более ежедневно);
• отсутствие курения.
У женщин, соблюдающих эту диету и стиль жизни, большая вероятность
проявления следующих характеристик:
• меньшая вероятность длинных менструальных циклов;
• недавнее использование ОК;
• баланс ИМТ от 20 до 25 кг/м2.
Средиземноморская диета повышает шанс успешной беременности у паци-
енток, подвергающихся ЭКО или интрацитоплазматической инъекции спер-
матозоида (ИКСИ). Высокое содержание витаминов группы В (витамин В6)
и растительных масел может быть основой эффекта.
Аргинин
Аргинин: представляет собой предшественник синтеза динитроген оксида
и необходим для ангиогенеза, эмбриогенеза и фертильности в целом, секре-
ции гормона, репликации клеток, развития ооцита и формирования эмбрио-
на. Введение его в виде добавки (перорально в дозе 16 г/сут) улучшает ответ
со стороны яичников, восприимчивость эндометрия и частоту беременности.
Исследования аргинина малочисленны, чтобы сделать какие-либо оконча-
тельные выводы. Необходимы дальнейшие исследования во время процеду-
ры искусственного оплодотворения.
Карнитин
Карнитин: транспортирует жирные кислоты в митохондрии. Дефицит карни-
тина снижает выработку энергии. Митохондрии играют критическую роль
в развитии ооцитов, привлечении сперматозоидов и последующем эмбрио-
генезе. Именно мРНК внутри яйцеклетки нуждается в митохондриальной
энергии, чтобы обеспечить зачатие. Карнитин показан женщинам с пробле-
мами с имплантацией и (или) старением яйцеклеток. Он может защищать
яйцеклетки, уменьшая повреждение цитоскелета и уменьшая апоптоз эмбри-
она, вызванный его инкубацией в перитонеальной жидкости пациенток с эн-
дометриозом. Хотя перитонеальная жидкость в значительной степени влияет
на эндометриоз, она помогает регулировать формирование слизистой обо-
лочки эндометрия и имплантации. Это требует проведения клинических ис-
следований.
Антиоксиданты
• По сравнению с мужской фертильностью данных в поддержку связи специ-
фических антиоксидантов с женским бесплодием мало. Известно, что
антиоксиданты и здоровое питание улучшают фертильность у женщин.
У пациенток, получающих витаминотерапию, по сравнению с контролем,
162
Бесплодие, женское
меньшая вероятность развития преэклампсии и большая вероятность
многоплодной беременности. С холистической точки зрения назначение
витаминов может положительно повлиять на женскую фертильность.
• Эпигенетические эффекты, передающиеся из поколения в поколение,
представляют собой физиологическую и поведенческую передачу инфор-
мации. Модификация хромосом, передающихся следующим поколениям
через гаметы, является частью генетического или эпигенетического насле-
дования через поколения.
• Яйцеклетки чувствительны к воздействию факторов окружающей сре-
ды и эпигенетических факторов, передающихся от матери и бабушки па-
циентки.
• Оксидативный стресс оказывает неблагоприятное влияние на женскую
фертильность, повышая время, необходимое для зачатия, снижает частоту
оплодотворения, функцию пенетрации и жизнеспособности яйцеклетки,
имплантацию и повышает риск неудавшейся имплантации.
• Яйцеклетки нуждаются в регулярном снабжении антиоксидантами для
уменьшения оксидативного повреждения, вызванного текущими усло-
виями и воздействиями (через поколения) в прошлом. Во время зачатия
мРНК использует антиоксидантные резервы, чтобы направить их на фраг-
ментацию ДНК или оксидацию со стороны сперматозоидов и яйцеклет-
ки. Зачатие и последующая миграция эмбриона по фаллопиевой трубе
к месту имплантации подвергаются свободнорадикальному повреждению.
Оксидативный стресс мешает оптимальной фертильности.
• а-Липоевая кислота: и в липидной, и в водорастворимой форме
а-липоевая кислота выступает как мощный антиоксидант в отношении
всех клеток организма человека. Она способствует хелированию тяжелых
металлов, снижая риск повреждения клеток, и восстановлению других ан-
тиоксидантов — витаминов С и Е, коэнзима Q10 (CoQlO) и глутатиона.
• Витамин А: мощный антиоксидант, способствующий клеточному росту
и дифференциации, играет важнейшую роль в эмбриогенезе и плаценто-
генезе; он необходим для экспрессии генов и клеточной дифференцировки
во время органогенеза, эмбрионального развития, иммунных, регулятор-
ных функций, целостности эпителиальной ткани и нормального состояния
ресничек в маточных трубах. Он работает во взаимодействии с цинком
(Zn); дефицит цинка связан с бесплодием, невынашиванием и расщепле-
нием нёба. Витамин А — кофактор 3-0-дегидрогеназы при стероидогене-
зе (продукции эстрогена), его дефицит может нарушать активность фер-
ментов. Низкий уровень витамина А связан с ановуляцией и наблюдается
у женщин с привычными выкидышами. Введение БАДов во время бере-
менности нежелательно из-за возможности возникновения врожденных
аномалий, однако в предзачаточный период настоятельно рекомендуется.
Жирорастворимость и высокая кумулятивная способность печени указы-
вает на то, что доза витамина А не должна превышать 10 тыс. ME в день.
Бесплодие, женское
163
Трансплацентарный перенос, как правило, касается жирорастворимых ну-
триентов; поэтому рекомендуется немедленно прекратить прием витами-
на А перед попытками зачатия. Альтернатива: каротиноиды (0-каротин)
обладают более низким токсическим потенциалом; они поддерживают со-
зревание фолликулов в яичниках. Тем не менее от 15 до 20% представите-
лей белой расы неспособны конвертировать 0-каротин в витамин А.
• CoQlO (убихинон, убидекаренон, убихинол); эндогенный жирора-
створимый антиоксидант, принимающий участие в выработке внутрикле-
точной аденозинтрифосфатазы (АТФ). Это кофактор дыхания во время
оксидативного стресса в цикле Кребса, который необходим для развития
клеток в процессе созревания. Он вырабатывается в эндогенных условиях
из тирозина в ходе 17-ступенчатого процесса, для которого необходимы
такие кофакторы, как рибофлавин (В2), ниацинамид (В), пантотеновая
кислота (В5), пиридоксин (В6), кобаламин (В12), фолиевая кислота (В9), ви-
тамин С, тетрагидробиоптерин и микроэлементы. Пациенты с гипер- и ги-
потиреозом нуждаются в дополнительном CoQlO, так как тирозин пред-
ставляет собой строительный блок для CoQlO. Клинические исследования
для оценки эффекта CoQlO на репродуктивную функцию не проводились.
Однако CoQlO является важным компонентом культуральной среды при
ЭКО и ключевым элементом в имитации различных репродуктивных жид-
костей, участвующих в процессе естественного зачатия. Его терапевтиче-
ский эффект неоспорим. Пищевые источники не соответствуют потребно-
стям; необходимо введение его в виде БАДа. Следует выбирать активную
форму убихинона. Яйцеклетки подвержены большему риску оксидатив-
ного повреждения прозрачной мембраны, что препятствует акросомной
реакции со стороны сперматозоида (оплодотворение). Восприимчивость
прозрачной мембраны тесно связана с антиоксидантным статусом яйце-
клеток; CoQlO представляет собой наиболее специфический антиоксидант,
используемый для этих целей. Потребность в CoQlO у женщин старше
35 лет или женщин, прибегающих к процедурам искусственного опло-
дотворения, выше в связи с усилением оксидативного воздействия на яй-
цеклетку.
• Витамин С; основной водорастворимый антиоксидант. Защищает фолие-
вую кислоту и витамин Е от окисления и улучшает результат фертильности
у женщин с дефектами лютеиновой фазы. Яичники представляют собой
первичное место накопления аскорбиновой кислоты. Изменения удер-
живания и экскреции аскорбиновой кислоты в середине менструального
цикла являются биомаркером овуляции. Витамин С играет ведущую роль
в биосинтезе коллагена, росте и восстановлении фолликулов яичников,
а также развитии желтого тела. Он может стимулировать стероидогенез
и созревание предовуляторного фолликула в желтом теле, а также снижать
риск преэклампсии, если принимать его вместе с витамином Е. Дефицит
витамина С повышает риск невынашивания, спонтанного разрыва оболо-
164
Бесплодие, женское
чек и опухоли мозга у потомства. Витамин С лучше всего назначать в со-
четании с флавоноидами, которые укрепляют капилляры, предотвращают
выкидыши и прорывные кровотечения во время беременности.
• Витамин Е: мощный жирорастворимый антиоксидант растительного
происхождения, критически важный для фертильности и репродуктив-
ной функции. Он существует в 8 различных изомерах. Наиболее активная
форма для зачатия — это D-a-токоферол. Витамин Е поддерживает здо-
ровое состояние яичников, уменьшает выраженность предместруально-
го синдрома, способствует исчезновению мастопатии и уменьшает мен-
струальную мигрень, что говорит о регуляции гормональной активности.
Витамин Е может оказывать положительное воздействие на женщин
с беплодием, уменьшая формирование рубцов (например, келоидных
рубцов при местном применении). Следовательно, его можно применять
при эндометриозе или сложных заболеваниях со стороны репродуктив-
ной системы (например, синдром Ашермана). У женщин с бесплодием,
страдающих эндометриозом, наблюдается относительно низкий уровень
витамина Е, повышенный уровень ПОЛ и низкий антиоксидантный по-
тенциал.
• Селен: мощный антиоксидант, обладающий иммуномодулирующими
свойствами. Введение БАДа уменьшает риск невынашивания, особенно
при наличии аутоантител к тканям щитовидной железы. Показания: ауто-
иммунные заболевания щитовидной железы (например, антитела к тиро-
пероксидазе). Несколько гормонов щитовидной железы, синтезирующих
ферменты, представляют собой селенопротеины. Селен поддерживает им-
мунную систему и систему свертывания крови, снижает уровень антител
против тиропероксидазы у пациентов из группы эутиреоза и повышает
качество жизни. Он также снижает уровень антител против тироперок-
сидазы у пациентов с гипотиреозом, получавших Т4. Низкий уровень Se
связан с невынашиванием в I триместр беременности и привычным невы-
нашиванием.
• Цинк: кофактор более 200 ферментов (например, при выработке нуклеи-
новых кислот в ДНК и РНК). Цинк обладает специфическими антиокси-
дантными свойствами в отношении репродуктивных органов и защищает
яйцеклетки от свободных радикалов. Он оказывает положительное вли-
яние на репродукцию, овуляцию и развитие яйцеклеток. Дефицит цинка
может изменять синтез или секрецию ФСГ или ЛГ, приводить к аномаль-
ному развитию яичников, повышенному риску невынашивания или те-
ратогенности. Это единственный важнейший нутриент, необходимый
в предзачаточный период и во время беременности, который разрушает-
ся под воздействием ОК и внутриматочных противозачаточных средств,
содержащих медь. Внимание: чрезмерное употребление цинка может да-
вать неблагоприятный эффект; доза должна подбираться на основании
анализов и клинических данных. В предзачаточный период он повышает
165
Бесплодие, женское
фертильность и служит поддержкой при здоровой беременности и родах.
Низкое содержание цинка в организме матери связано с низкой массой
тела при рождении, преждевременными родами и осложнениями во вре-
мя беременности и родов. Уровень его во время беременности необхо-
димо повышать под наблюдением врача. Введение цинка в виде добавки
по 25 мг с 19-й недели беременности повышало массу тела ребенка при
рождении. Цинк приводил к снижению частоты преждевременных родов
на 14%.
Витамины группы В: дают синергический положительный эффект при
назначении в виде комплекса. Специфические потребности: фолат — при
полиморфизме гена МТГФР; В6 — при дефектах лютеиновой фазы или не-
достаточности прогестерона. Дефицит витаминов группы В связан с ано-
малиями плода — дефектами нервной трубки, неонатальной или пре-
натальной смертью, низкой массой тела при рождении и выкидышем.
Алкоголь, избыток углеводов в пище и ОК повышают потребность в вита-
минах группы В. При подготовке к зачатию пары нуждаются в их допол-
нительном приеме. Стресс повышает потребность в витаминах группы В
и играет определенную роль в трудности зачатия.
Витамин Bj (тиамин): стабилизирует мембраны только что образо-
вавшихся нейронов во время эмбриогенеза и замедляет смерть клеток.
Он поддерживает трансформацию плазматических эпителиальных клеток
матки во время беременности. Дефицит связан с нарушением клеточной
дифференциации и пролиферации, а также с нарушением гормональных
процессов, повышая риск невынашивания. Прием комбинации витами-
нов В3 и В6 может предотвращать возникновение расщелины нёба.
Витамин В2 (рибофлавин): играет критическую роль в выработке энер-
гии, антиоксидантной защите и многих ферментных системах, зависимых
от витаминов группы В. Его недостаточность изменяет уровни эстрогена
и прогестерона, вызывая нерегулярные менструации. Введение БАДов на-
правлено на устранение проблем с менструальным циклом, нерегулярными
менструациями, предменструальным синдромом и бесплодием. Дефицит
нарушает рост эмбриона и развитие сердца и связан с низкой массой тела
при рождении и риском врожденных дефектов сердца.
Витамин В6 (пиридоксин): необходим для обмена аминокислот, липи-
дов, глюконеогенеза; синтеза нейротрансмиттеров в предзачаточный пе-
риод; синтеза простагландинов и регуляции гомоцистеина вместе с вита-
минами В9 и В12. Повышенный уровень гомоцистеина связан с бесплодием,
привычными спонтанными выкидышами, низким качеством яйцеклеток
и эмбрионов у пациенток с СПЯ, которые приступают к искусственному
оплодотворению. Витамин В6 снижает повышенные уровни пролактина,
оказывает поддержку при дефектах лютеиновой фазы, повышая уровень
прогестерона, улучшает поступление магния в мышечный слой матки, вса-
сывание цинка и предотвращает эклампсию, токсемию и инфаркт плацен-
166
Бесплодие, женское
ты. Его уровень в сыворотке снижен при неукротимой рвоте беременных
и связан с гестационным СД.
Витамин В9 (фолиевая кислота): необходим для синтеза здоровых ДНК
и РНК, синтеза белков и регуляции экспрессии генов. Введение добавок
витамина в течение 3 мес показано любой женщине, планирующей бере-
менность, для предотвращения дефектов нервной трубки, однако для до-
стижения этой цели нужно вводить его в первые 28 дней, а большинство
женщин не знают о своей беременности до ее подтверждения. Введение
добавок фолата снижает частоту овуляторного бесплодия и поддержива-
ет качество и созревание яйцеклеток. Неадекватный уровень фолиевой
кислоты повышает концентрацию гомоцистеина и вызывает нежелатель-
ные изменения в метилировании ДНК и яйцеклеток, а также в эмбрионе
на ранних стадиях. Вызванная дефицитом фолиевой кислоты гипергомо-
цистеинемия повышает риск развития заболеваний, связанных с плацен-
той (преэклампсия, спонтанный выкидыш и отслойка плаценты).
Витамин В12 (цианокобаламин): В9 и В12 действуют совместно, обеспе-
чивая единообразную, регулируемую репликацию ДНК и РНК. Уровень
фолиевой кислоты снижается во время беременности. Витамин В12 и фо-
лиевую кислоту следует вводить вместе, чтобы избежать маскирования
дефицита одного элемента другим. Низкий уровень витамина В12 в 3 раза
повышает риск дефектов нервной трубки. Дефицит витамина В12 кор-
релирует с бесплодием и привычными спонтанными выкидышами.
Беременность наступает после коррекции дефицита. Витамин В12 при
контроле гомоцистеина действует синергично с витамином В6, фолиевой
кислотой и витамином С.
Витамин D: основные функции состоят в поддержании гомеостаза каль-
ция, формировании костей (у матери и ребенка), активации иммуните-
та, дифференциации, пролиферации и роста клеток. Активная форма:
1,25-дигидроксивитамин D3. Регулирует транскрипцию и функционирова-
ние генов плацентарной инвазии, нормальной имплантации и ангиогене-
за. Витамин D — мощный иммунный модулятор аутоиммунных реакций,
которые отрицательно влияют на фертильность и имплантацию, а также
повышают риск невынашивания. На иммунных клетках находятся рецеп-
торы к витамину D, но они могут также находиться на прозрачной оболоч-
ке яйцеклетки и головке сперматозоида. Предполагают, что акросомаль-
ная реакция со стороны прозрачной мембраны становится возможной
благодаря витамину D. Он принимает участие в восприятии яйцеклеткой
сперматозоида; рецепторы к витамину D выступают в роли проводников,
контролирующих иммунную регуляцию, и таким образом предотвращают
отторжение сперматозоида. Дефицит витамина D у матери может быть не-
зависимым фактором риска развития преэклампсии и бесплодия.
Кальций: необходим для созревания яйцеклеток, фертильности и фор-
мирования костной ткани матери и ребенка. Он предотвращает развитие
Бесплодие, женское
167
преэклампсии, снижая риск на 50%, что оправдывает назначение в предза-
чаточный период всем женщинам с недостаточным поступлением кальция
с пищей.
• Йод: употребление в предзачаточном периоде минимизирует риск наруше-
ний, связанных с щитовидной железой и (или) задержкой психического
развития у новорожденных, которое часто встречается у потомства мате-
рей с дефицитом йода. Низкое содержание йода негативно влияет на раз-
витие центральной нервной системы плода; дефицит может препятство-
вать зачатию. Йод неразрывно связан с ТЗ и Т4 — гормонами, влияющими
на овуляцию. Их дефицит может провоцировать выкидыш, мертворож-
дение и кретинизм (глухонемоту и спастичность). Аутоиммунные реак-
ции в отношении щитовидной железы выше у женщин с бесплодием, чем
у фертильных, они увеличивают частоту выкидышей. Субклинический
гипотиреоз может привести к овуляторной дисфункции и нежелательным
исходам беременности. Необходимо провести оценку состояния щитовид-
ной железы (и уровня йода) у бесплодных мужчин и женщин. Диагностика
гипотиреоза, проводимая только на основе определения уровня ТТГ, мо-
жет быть неэффективной при легком и умеренном дефиците йода у бере-
менных женщин. Следует проводить оценку уровня йода в разовой порции
утренней мочи, оценку суточной экскреции йода с мочой или соотношения
йод/креатинин.
• Железо: необходимо для образования эритроцитов, транспорта кислоро-
да к тканям с гемоглобином и метаболизма нуклеиновых кислот; высту-
пает как кофактор для ферментных систем. Во избежание гемохроматоза
необходимо тщательно исследовать пациентов перед назначением препа-
ратов железа. Дефицит следует корректировать в предзачаточный период,
чтобы предотвратить появление во время беременности. Введение доба-
вок Fe может снизить риск овуляторного бесплодия. Убедитесь, что все па-
раметры обмена железа у пациентки в пределах нормы, уровень феррити-
на в сыворотке перед зачатием составляет 80 нг/мл, а насыщение — выше
30%. Оцените полный профиль Fe: ферритин может быть повышен из-за
воспаления, что дает ложное представление о восполнении его запасов.
Некоторые женщины не могут принимать БАДы с Fe в I триместре бере-
менности из-за усиления тошноты.
• Магний: участвует в сигнальной системе клетки и выработке энергии.
Спонтанные выкидыши связаны с низким уровнем магния в плазме.
Лицам, подверженным стрессу, помогают в восстановлении фертильности
БАДы с Mg и витамином В. Стресс способствует бесплодию; результатом
могут быть выкидыши и прерванная беременность.
• ПНЖК: со-З жирные кислоты помогают поддерживать липидный бислой
во всех клеточных мембранах и являются предшественниками противо-
воспалительных простагландинов. При предотвращении невынашивания
(о-З (4 г/сут, обеспечивающие 795 мг ДГК и 1190 мг ЭПК) улучшает ско-
168
Бесплодие, женское
рость кровотока в маточных артериях у женщин с привычным невынаши-
ванием, обусловленным нарушением кровообращения в матке. Введение
БАДов с (о-З улучшает функцию эндометрия и играет жизненно важную
роль у женщин с эндометриозом или недостаточностью эндометрия.
Омега-3 снижает частоту спонтанных преждевременных родов, возникаю-
щих вследствие внутриматочного воспаления.
• Пробиотики: изменения влагалищной микрофлоры, последующие ин-
фекции половых путей и внутриутробные инфекции связаны с репро-
дуктивной недостаточностью и нежелательными исходами беремен-
ности — преждевременными родами, невынашиванием и спонтанными
преждевременными родами. Во время первой половины беременности
у женщин с нарушением бактериальной флоры влагалища отмечается
4-кратное увеличение частоты спонтанных преждевременных родов.
Фитотерапия
• Клопогон (Cimicifuga racemosa, Actaea racemosa): способствует фер-
тильности. У женщин, которые не реагировали на кломифена цитрат, до-
бавление клопогона в дозе 120 мг/сут давало эффект.
• Манжетка (Alchemilla vulgaris): вяжущее средство, помогающее
при маточных кровотечениях и частых выкидышах на ранних сроках.
Содержащиеся в ней танины имеют кровоостанавливающие свойства.
Традиционное средство для остановки кровотечений и заживления ран
(внутренних и наружных). A. vulgaris используется для лечения женских
репродуктивных заболеваний (например, нарушения менструального цик-
ла), для зачатия и предотвращения невынашивания.
• Дягиль лекарственный (Angelica sinensis): традиционное китайское
лекарственное растение, обладающее легким согревающим эффектом.
Оно является тонизирующим средством для женщин, в том числе и при
аменорее. Это средство повышает тонус матки и расслабляет ее мускула-
туру. Активные компоненты: лигустилид (содержится в эфирных маслах)
и ферулиновая кислота. В эксперименте показана его регуляция синтеза
и высвобождения простагландинов и тромбоксана А2, который стимули-
рует образование тромбов. Его следует назначать женщинам с нарушением
фертильности, которые также страдают нарушениями кровообращения,
меноррагией и воспалительными реакциями со стороны репродуктивной
системы (например, эндометриоз). Ключевой момент: оплодотворение
и имплантация — воспалительные явления. A. sinensis применяется при
невынашивании, способствует зачатию и поддерживает его. Он оказыва-
ет спазмолитический эффект на матку при дисменорее, улучшает крово-
обращение в области таза, снимая застой и боль. Препарат традиционно
сочетается с Paeonia lactiflora и Ligusticum wallichii при менструальной боли,
усугубленной простудой. A. sinensis обладает расслабляющим действием,
Бесплодие, женское
169
улучшает гемодинамику, кровообращение матки, нормализуя эпителий
эндометрия и поддерживая имплантацию.
• Спаржа кистевидная (Asparagus racemosus): аюрведическое лекарствен-
ное растение, влияющее на женскую репродуктивность. Афродизиак, повы-
шающий силу и выраженность полового влечения, предотвращающий не-
вынашивание и поддерживающий фертильность. Проявляет эстрогенные
эффекты. Клинических исследований проводилось мало, однако в Аюрведе
это растение применялось в течение длительного времени без каких-либо
отрицательных эффектов даже во время беременности и лактации.
• Корень единорога ложного (Chamaelirium luteuni): лекарственное рас-
тение, применение которого ограничено из-за угрозы исчезновения в ре-
зультате неконтролируемого сбора. Следует назначить другие фитопрепа-
раты, содержащие аналогичные стероидные сапонины (например, дикий
ямс — Dioscorea viUosa). Назначьте С. luteum, если клиническая цель не была
достигнута. Еще лучше применять в комбинации спаржа кистевидная/
дикий ямс, которые действуют синергично как тонизирующее маточное
средство; назначается при любом дисбалансе или проявлениях со стороны
женских репродуктивных органов. Исторически С. luteum применялся при
привычных и повторяющихся выкидышах; при смещении матки и угро-
жающем выкидыше — в сочетании с калиной сливолистной (Viburnum
prunifolium) для усиления эффекта. Он эффективен также для регуляции
функции яичников и особенно при проблемах, связанных с первой поло-
виной менструального цикла. Механизм: содержит стероидные сапонины,
которые в процессе пищеварения преобразуются в сапогенин диосгенин,
влияющий на функцию яичников через гипоталамо-гипофизарную ось.
• Белый пион (Paeonia lactiflora): традиционное китайское лекарственное
растение, влияющее на женские репродуктивные органы. Оно применяет-
ся в рецептуре Dong-Quai-Shao-Yao-San для лечения нарушений овуляции
и для повышения фертильности. Другая рецептура, Unkei-To (традицион-
ное японское сочетание сякуяку — корня пиона и коры коричника китай-
ского), стимулирует овуляторные процессы и зернистые клетки человека
in vitro. Эта рецептура стимулирует стероидогенез, секрецию цитокинов,
17-р-эстрадиола и прогестерона в значительно лютеинизированных зер-
нистых клетках, полученных у пациенток, переносящих ЭКО.
• Якорцы стелющиеся (Tribulus terrestris): тонизирующее средство, ко-
торое используется для лечения нарушений женской репродуктивной си-
стемы вплоть до бесплодия. Оно обладает свойством стимулировать ФСГ
в начале менструального цикла, инициируя овуляцию и улучшая частоту
зачатия. Однако эффект от лечения якорцами недостаточно научно обо-
снован. При применении в течение нескольких дней ожидается значи-
тельное усиление выделения цервикальной жидкости, что предшествует
овуляции и способствует зачатию. При отсроченной или отсутствующей
овуляции он регулирует соотношение ФСГ и ЛГ. Якорцы усиливают фер-
170
Бесплодие, женское
тильность, либидо, выделение цервикальной жидкости, повышают на-
строение и уверенность пациентки в возможности зачатия.
• Витеке (Vitex agnus-castus): помогает при ановуляторных циклах, гипер-
пролактинемии, гипоталамической дисфункции, изменениях гипоталамо-
гипофизарно-яичниковой оси и способствует установлению регулярного
и нормального менструального цикла. Препарат полезен также при ПМС.
Он сглаживает симптомы латентной гиперпролактинемии с низким уров-
нем секреции прогестерона и нормальным или незначительно повышенным
уровнем пролактина. Таким образом, действие витекса направлено на нару-
шения, связанные с менструацией, — типичный ПМС, нарушения длитель-
ности менструального цикла и аменорея. Причинный фактор: изменения
в гипоталамо-гипофизарной оси. V. agnus-castus корректирует нарушения
менструального цикла — аменорею, вызванную скрытой гиперпролакти-
немией, ингибируя секрецию пролактина путем конкурентного связывания
с дофамином D2 и опиоидными рецепторами (дофаминергический эффект).
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Общие меры
• Избегать воздействия свободных радикалов.
• Выявлять и устранять вредные воздействия окружающей среды — пести-
цидов, растворителей, тяжелых металлов и др.
• Использовать эффективные методы снятия стресса и консультацию
психолога.
• Избегать курения, употребления алкоголя и легких наркотиков.
• Избегать спринцеваний, вагинальных спреев или других продуктов
для женщин, которые изменяют pH влагалища и нарушают его микро-
экологию.
• Добиться здорового ИМТ (20-25 кг/м2).
• Избегать использования медикаментов, которые влияют на качество цер-
викальных выделений: антигистаминные препараты, некоторые микстуры
от кашля, дицикломин, прогестерон (до или во время овуляции), пропан-
телин, тамоксифен.
• Избегать использования лубрикантов (за исключением благоприятных
для сперматозоидов).
Диета
• Объяснять принципы фертильной диеты.
• Избегать свободных радикалов пищи, насыщенных жиров, гидрогенизи-
рованных масел, трансжирных кислот и хлопкового масла.
Бесплодие, женское
171
• Повышать содержание в рационе антиоксидантов, каротинов и флавоно-
идов (темные овощи и фрукты), а также жирных кислот (орехи и семена).
• Рекомендуется съедать от 8 до 12 порций овощей и 1-2 порции свежих
фруктов в день.
• Оптимизировать употребление растительного и животного белка.
• Обеспечить оптимальную гидратацию: 30 мл/2,2 фунта (1 кг).
• Исключить кофеин, алкоголь, сахар и искусственные вещества (консер-
ванты, красители, добавки).
• Употреблять достаточное количество жирных кислот: полчашки сырых
орехов или семян, масла холодного отжима и экологическую искусственно
выращенную рыбу (на органическом корме).
Биологически активные добавки
Программа восполнения питания
• Витамин А: 3000-5000 ME 1 раз в деньа.
• Витамин В3 (тиамин): 50-100 мг в день.
• Витамин В2 (рибофлавин): 50 мг в день.
• Витамин В3 (ниацин): 50-200 мг в день.
• Витамин В5 (пантотеновая кислота): 50-200 мг в день.
• Витамин В6 (пиридоксин): 50-250 мг 1 раз в день.
• Витамин В9 (фолиевая кислота): 800-5000 мкг 1 раз в день (в зависимости
от уровня МТГФР и гомоцистеина).
• Витамин В12 (цианокобаламин): 800-5000 мкг 1 раз в день (с витамином В9
в соотношении 1:1, когда это возможно).
• Витамин С: 1000-4000 мг 1 раз в день дробными дозами.
• Витамин D3:1000-5000 ME 1 раз в день (снизить до 1000 ME в день летом
и 2000 ME в день — зимой)ь.
• Витамин Е (токоферолы и токотриенолы): 500-1000 ME раз в день.
• Витамин К: 2-75 мг 1 раз в деньс.
• Р-Каротин: 10-30 мг 1 раз в день.
• CoQlO: 100-300 мг 1 раз в день дробными дозами.
• Са: 1000-1500 мг 1 раз в день.
• Хром: 100-1000 мкг 1 раз в день6.
• Медь: 2-4 мг 1 раз в деньс.
• Йод: 200-400 мкг 1 раз в день (снижать до 200 мкг в день при воспол-
нении/.
• Железо: 10-100 мг 1 раз в день.
• Магний: 500-1000 мг в день.
• Селен: 150-300 мкг 1 раз в день.
• Цинк: 40-80 мг 1 раз в день (снижать до 25 мг 1 раз в день при вос-
полнении).
• Всего со-3 жирные кислоты: 1000-5000 мг 1 раз в день.
172
Бесплодие, женское
• ДГК: 400-700 мг 1 раз в день.
• ЭПК: 800-1000 мг 1 раз в день.
• Всего co-б ЭПК: 1000-2000 мг в день.
• Масло примулы вечерней: 1000-1500 мг 1 раз в день.
• L-аргинин: 3000-10 000 мг 1 раз в день.
• L-карнитин: 1000-4000 мг 1 раз в день.
• Пробиотики (смесь штаммов): 25-50 млрд 1 раз в день.1
Фитотерапия
• Клопогон (С. racemosa):
— жидкий экстракт (1:2): 2-4 мл (0,5-1 ч.л.) 3 раза в день;
— экстракт эквивалентен сухому лекарственному растению: 42,25 мг
в день.
• Манжетка (A. vulgaris):
— жидкий экстракт (1:1): 40-85 мл в день.
• Дягиль лекарственный (A. sinensis):
— жидкий экстракт (1:1): 2-4 мл (0,5-1 ч.л.) 3 раза в день.
• Спаржа кистевидная (Asparagus racemosa):
— жидкий экстракт (1:1): 2-4 мл (0,5-1 ч.л.) 3 раза в день.
• Белый пион (Р. lactiflora):
— жидкий экстракт (1:1): 2-4 мл (0,5-1 ч.л.) 3 раза в день.
• Якорцы стелющиеся (Г. terrestris):
- стандартизированный экстракт, эквивалентен сухому растению (над-
земные части или листья), стандартизированный по содержанию сапонинов
фуростанолового типа (например, протодиосцин 12,22 мг/л): 9-36 г в день.
• Витеке священный (V. agnus-castus):
— обычная доза экстракта витекса (часто стандартизированного по содержа-
нию 0,5% агнузида) в таблетке или капсуле составляет 175-225 мг в день.
Типичная доза при использовании жидкого экстракта составляет 2-4 мл
в день (У2-1 ч.л. в день).
3 В настоящее время используются эквиваленты ретинола (ЭР): 1 мкг ЭР = 1 мкг ретинола =
6 мкг p-каротина = 12 мкг других каротиноидов. Избегать приема во время беременности. Убе-
дитесь, что препарат назначен по необходимости, поскольку он жирорастворим и существует
угроза трансплацентарного переноса во II триместре. Следует тщательно следить за дозой. Как
альтернатива, более правильным назначением могут быть р-каротины.
ь Назначайте препарат на основании результатов гистологии.
сПодумайте о его применении в случаях нарушения свертывания крови. Наблюдайте за со-
стоянием пациента, чтобы убедиться в отсутствии лекарственных взаимодействий.
d Доза зависит от уровня сахара в крови и требований к весу. Рассчитывайте дозу на осно-
вании веса пациента.
'Избегайте в случае болезни Вильсона (проведите осмотр перед назначением) и убедитесь
в том, что назначение рекомендуется только в случае нарушения соотношения цинк/медь.
f Оценка перед назначением необходима для определения дозы; должна проводиться толь-
ко тогда, когда можно проверить показатели функции щитовидной железы.
Бесплодие, мужское
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Неспособность зачать ребенка после 12 мес регулярных незащищенных
половых актов (как минимум 2 раза в неделю) с одной и той же партнер-
шей и при отсутствии проблем со стороны женщины.
• Патологические изменения сперматозоидов, подтвержденные двумя пра-
вильно выполненными анализами числа, морфологии, подвижности спер-
матозоидов или других аспектов.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• В США 18% пар испытывают трудности с зачатием ребенка. В 1/3 случаев
проблема связана с мужчиной, еще в 1/3 ответственность лежит на обоих
партнерах, а в оставшейся 1/3 — на женщине. 6% мужчин в возрасте от 15
до 50 лет страдают бесплодием.
• Большинство случаев мужского бесплодия связано с аномальным числом
сперматозоидов (олигоспермия) или их качеством. Из-за натурального
барьера женских репродуктивных путей только 40 из 20 млн сперматозо-
идов, содержащихся в сперме, достигают яйцеклетки. Численность спер-
матозоидов в эякуляте тесно коррелирует с фертильностью. В 90% случаев
олигоспермии причина заключается в недостаточной продукции спермы;
в 90% этих случаев причина не установлена (идиопатическая олигоспермия
или азооспермия). Азооспермия — полное отсутствие жизнеспособных спер-
матозоидов в семенной жидкости. Повсеместное резкое снижение фертиль-
ности не связано с национальным и социально-экономическим статусом,
однако на нее влияют отсроченное деторождение и усовершенствование
средств контрацепции. В США некоторым пациентам для зачатия придется
прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям.
• Общее правило: 3 из 5 пар зачинают ребенка в течение 6 мес; у каждой
4-й пары это занимает от 6 мес до года. Если зачать ребенка не получается
более года, необходимо искать причины.
• О первичном бесплодии речь идет тогда, когда беременность никогда
не наступала, несмотря на регулярную сексуальную активность без при-
менения контрацепции в течение года и более.
БЕСПЛОДИЕ, МУЖСКОЕ
Бесплодие, мужское
Бесплодие, мужское
175
• Вторичное бесплодие возникает, когда, несмотря на беременности
в прошлом (которые могли закончиться или не закончиться родами), пара
неспособна зачать ребенка снова при регулярной сексуальной активности
без использования контрацепции в течение года и более.
• Необъяснимое бесплодие наблюдается у 5-10% пар. Обследования
не выявляют никакой объяснимой причины, что связано с низким уров-
нем исследования или недостатком доступных на сегодняшний день ме-
тодов тестирования. Попытайтесь интерпретировать ответы, основываясь
на холистическом принципе обследования пациентов для получения по-
ложительных результатов. Фертильность отражает состояние здоровья
и самочувствие в целом и может указывать на скрытые или недиагности-
рованные генетические аномалии или другие этиологические факторы.
Проводите всестороннюю холистическую оценку.
• Сперматогенез: сперматозоиды образуются в результате повторных делений
клеток в извитых трубочках яичек со скоростью 100 млн в день. Каждый цикл
сперматогенеза состоит из 6 стадий, а для образования одного зрелого спер-
матозоида требуется 5 циклов. Процесс от начала деления стволовой клетки
до появления зрелого сперматозоида в семенной жидкости занимает от 72
до 76 дней. Все, чему подвергается мужчина во время сперматогенеза, может
оказывать вредное влияние на зрелые сперматозоиды, независимо от состо-
яния его здоровья в момент обследования. Эти факторы могут включать бо-
лезни, токсическое воздействие, травму, пищевой статус. Сперматозоиду нуж-
но от 2 до 10 дней, чтобы пройти через придаток яичка, дозревая и обретая
в пути способность продвигаться и проникать в яйцеклетку. В начале эякуля-
ции сперма транспортируется из хвоста придатка яичка через семявыносящий
проток к мочеиспускательному каналу. Семенные пузырьки, предстательная
железа и куперовские железы секретируют практически весь объем семенной
жидкости, необходимый для доставки сперматозоида во время эякуляции.
Объем семенной жидкости: менее 5% — из 2 придатков яичек; 60% — из се-
менных пузырьков; 30% — из предстательной железы. Средний нормальный
объем семенной жидкости, извергающейся каждые 2 дня, составляет 3 мл.
Средняя концентрация сперматозоидов равна 85 млн/мл. Во время эякуля-
ции сначала извергаются сперматозоиды и секрет предстательной железы,
затем жидкость из семенных пузырьков. Жидкость семенных пузырьков
свертывается, приобретая комковатую, желеподобную консистенцию. Через
20 мин после исчезновения геля происходит ее разжижение.
ДИАГНОСТИКА
Андрологические анализы
• Анализ семенной жидкости (АСЖ): основа исследований; представ-
ляет собой отражение мужской фертильности и общего состояния здо-
176
Бесплодие, мужское
ровья мужчины за предшествующие 72-76 дней. Качество семенной
жидкости может вариьировать между образцами. Диагноз не ставит-
ся до подтверждения аномалии двумя отдельными исследованиями.
Необходимы 2 или 3 анализа семенной жидкости, сделанные с проме-
жутком в несколько недель, чтобы получить представление о ее сред-
нем качестве. На численность сперматозоидов может оказывать не-
желательное влияние болезнь (в частности, повышенная температура,
которая может временно подавлять число сперматозоидов на несколь-
ко месяцев). В этом случае АСЖ должен быть отложен. Сбор эякулята
в клинике и дома: тщательно изучите лабораторные инструкции (режим
воздержания, использование лубриканта) и стандарты гидрологиче-
ской лаборатории.
• В целом мужская фертильность снижается. Наибольшее различие, об-
условленное разнообразными критериями и процентным содержанием,
можно заметить при изучении морфологии. АСЖ проводится в виде не-
скольких анализов:
— общий АСЖ: оценивает подвижность, морфологию, концентрацию, объ-
ем, внешний вид и т.д.;
— анализ хроматина сперматозоидов: определяет степень повреждения
ДНК сперматозоида:
— иммуногранулотест: позволяет оценить антитела против сперматозо-
идов;
— посев семенной жидкости: выявление инфекции;
— тест на ретроградную эякуляцию: позволяет определить обратный поток
семенной жидкости или обструкцию при крайне малом числе спермато-
зоидов в АСЖ;
— пробный смыв: позволяет оценить факторы, влияющие на сперматозои-
ды, и определить, что будет более целесообразно: ЭКО или ИКСИ; про-
водится перед процедурами ЭКО и (или) ИКСИ;
— микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка, экс-
тракция спермы из яичка или чрезкожная аспирация сперматозоидов
придатка яичка: экстракция сперматозоидов из яичек с помощью специ-
ализированной процедуры, при низком числе сперматозоидов, их отсут-
ствии или когда эякуляция невозможна.
Семенная жидкость Терминология
Аспермия Отсутствие семенной жидкости, несмотря на испытываемый мужчиной оргазм
Азооспермия Полное отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости
Бесплодие, мужское
177
Окончание таблицы
Олигозооспермия Сниженное число нормальных подвижных спер- матозоидов в эякуляте (по сравнению с азооспер- мией, которая означает отсутствие сперматозо- идов в эякуляте). Это понятие включает такие сложные термины, как астенозооспермия, терато- зооспермия и олигоастенотератозооспермия
Тератозооспермия Сперматозоиды с аномальной морфологией
Некроспермия Смерть сперматозоидов
Олигоастенотератозоо- спермия Длинное название, которое обозначает низкое число, слабую подвижность и аномальную мор- фологию
Оценка репродуктивной способности мужчин
• Тщательная оценка пациентов-мужчин для определения общего состояния
здоровья и фертильности.
• При необходимости следует обратиться к специалисту по фертильности,
урологу или эндокринологу.
• Выяснить полный анамнез и выявить причины или предрасполагающие
факторы.
Исследования фертильности
Исследование Детализация и интерпретация
Возраст Возраст пары
Фертильный анамнез Как долго продолжаются попытки зачать ребен- ка и удавалось ли зачатие в прошлом (совмест- но или раздельно)? Есть ли какое-то объяснение тому, что пара не может зачать ребенка?
Сексуальный анамнез Скрининг инфекций, передающихся половым путем (ИППП): потенциальная подверженность заболеванию, передающемуся половым путем, симптомы воспаления со стороны половых орга- нов (например, выделения из уретры, дизурия)
Анамнез приема лекар- ственных препаратов Использование таких препаратов, как сульфа- зализин (азульфидин), метотрексат, Колхицин, Циметидин (тагамет), спиронолактон (альдактон)
178
Бесплодие, мужское
Продолжение таблицы
Исследование Детализация и интерпретация
Хирургический анамнез Перенесенные хирургические операции (напри- мер, операция на органах мочеполовой системы)
Контрацепция Когда было прекращено использование и веро- ятная скорость обратимости реакций
Благоприятные периоды Вступает ли пара в регулярные половые отноше- ния в благоприятные периоды
Факторы, связанные с образом жизни Диета; физическая нагрузка; прекращение куре- ния, употребления алкоголя, легких наркотиков; выявление токсинов в окружающей среде
Предшествующее родительство Предшествующая фертильность
Психосексуальные аспекты (связанные с эрекцией, эякуляцией) Связь с оплодотворением (зачатием)
Половое развитие Слабое развитие предполагает лежащие в основе репродуктивные проблемы
Неопущение яичек в анамнезе Фактор риска бесплодия и рака яичек
Предшествующие инфекции (ИППП) или травма половых органов Риск повреждения яичек или обструктивной азооспермии
Симптомы андрогенной недостаточности Свидетельствующие о гипогонадизме
Перенесенные опера- ции в паховой области, области половых орга- нов или таза Сосудистые нарушения яичек, повреждение сосудов, семяизвергающих протоков, механиз- мов эякуляции
Применение лекар- ственных препаратов, наркотиков Преходящее или стойкое нарушение спермато- генеза
Общее состояние здоро- вья (диета, физические упражнения, курение) Скрининг общего состояния здоровья
Бесплодие, мужское
Продолжение таблицы
Исследование Детализация и интерпретация
Физикальное обследование
Общее обследование Острые или хронические заболевания, нутри- тивный статус. Исследование варикоцеле, размера яичек и других факторов со стороны половых органов. Яички: маленькие яички предполагают недоста- точность сперматогенеза. Наличие семявыносящего протока: возможно врожденное отсутствие. Придатки яичек: утолщение или кисты могут предполагать перенесенную инфекцию и, как следствие, обструктивные проблемы. Варикоцеле: обнаруживается, когда пациент стоит, кашляет или выполняет пробу Вальсальвы. Пенис: оценивается наличие аномалий (напри- мер, болезнь Пейрони), которые могут препят- ствовать половому акту
Оценка степени вирили- зации Оценка признаков вирилизма. Признаки андрогенной недостаточности (напри- мер, увеличение содержания жировой ткани в организме, снижение мышечной массы и оволосения тела, маленькие яички, стадия по Теннеру меньше 5)
Исследование простаты Выяснить, был ли в анамнезе простатит или ИППП
Эндокринологическое исследование
ФСГ, прогестерон, пролактин, ЛГ, общий тестостерон, свободный тестостерон Исследование проводится с целью убедиться, что гормональный статус оптимален для устра- нения патологических изменений со стороны гормонов. Тестостерон: часто в норме (8-27 нмоль/л) даже у мужчин со значительными дефектами спер- матогенеза. У некоторых мужчин с серьезными проблемами, связанными с яичками, отмечается снижение уровня тестостерона и повышение ЛГ в сыворотке. Этим мужчинам необходимо прой- ти исследование на андрогенную недостаточ- ность.
180
Бесплодие, мужское
Продолжение таблицы
Исследование Детализация и интерпретация
Выявление низкого уровня тестостерона и низко- го уровня ЛГ предполагает гипоталамо-гипофи- зарные проблемы (например, пролактинома). ФСГ: повышенный уровень наблюдается при слабом сперматогенезе (прежде всего, при недо- статочности яичек); у здоровых мужчин верхняя граница нормы составляет примерно 8 МЕ/л. У мужчин с азооспермией уровень 14 МЕ/л с боль- шой вероятностью указывает на недостаточность сперматогенеза, 5 МЕ/л предполагает обструктив- ную азооспермию; для подтверждения этого диа- гноза может понадобиться биопсия ткани яичек
Глобулины, связываю- щие половые гормоны (ГСПГ) Позволяет оценить, влияет ли концентрация ГСПГ на количество тестостерона, поступающего в ткани организма
ДГЭА-С, кортизол Необходимо проверять дополнительные уровни гормона индивидуально, в том числе полный профиль надпочечников, если имеет место влияние стресса
Другие исследования
Общая оценка состояния здоровья
Общий анализ крови, определение группы крови, стандартный биохимический анализ крови 25(OH)D3 Общая оценка состояния здоровья для исключения других патологий
Глюкоза натощак, холе- стериновый профиль, общий скрининг на ИППП —
Тиреостимулирующий гормон (ТСГ) и кон- центрация йода в моче (суточная моча или ана- лиз утренней порции мочи) Проверка функции щитовидной железы и уровень йода
Анализ мочи или мазка —
Бесплодие, мужское
181
Продолжение таблицы
Исследование Детализация и интерпретация
Скрининг инфекций Общий анализ крови для исключения фоно- вой инфекции или патологии. Инфекции мочевыделительных путей, как ока- залось, играют важную роль в возникновении невынашивания и бесплодия. Большинство пациентов не знают об их наличии из-за бес- симптомного течения этих инфекций. К наи- более распространенным инфекциям, требу- ющим скрининговых исследований, относят: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и Neisseria gonorrhoeae
Углубленные исследова-
ния фертильности
Кариотипирование с последующим генетическим обследованием Углубленное исследование фертильности показано, если предыдущие результаты не выявили аномалию или причина бесплодия осталась невыясненной. В рекомендациях ВОЗ предполагается, что в постановке диагноза может помочь кариоти- пический анализ периферической крови. Пато- логический генотип может быть у 12% мужчин с азооспермией и 4% мужчин с олигосперми- ей. При азооспермии рекомендуется провести скрининг на муковисцидоз, если азооспермия вызвана двусторонним врожденным отсутстви- ем семявыносящих протоков. Рекомендуется также провести дополнительный скрининг на микроделецию Y-хромосомы, если число сперматозоидов составляет 0,5 млн/мл
УЗИ мошонки (яичек) Неопущение яичек в анамнезе или опасения по поводу рака яичек
Трансректальное УЗИ При подозрении на обструкцию семяизверга- ющего протока
МТГФР С677Т, МТГФР 1298С, протромбин G20210A, тест на фактор V Лейдена, анализ на селен, гомоцистеин натощак Показано в случаях невынашивания, необъ- яснимого бесплодия, выраженных аномалий сперматозоидов или проблем с имплантацией
182
Бесплодие, мужское
Окончание таблицы
Исследование Детализация и интерпретация
Скрининг питательных и токсических элементов Исследование на присутствие токсических элементов, в том числе алюминия, мышьяка, кадмия, свинца и ртути, имеет крайне важное значение, поскольку позволяет исключить их как причинные и предрасполагающие факторы. Широко известно, что чрезмерное воздействие тяжелых металлов оказывает неблагоприятное действие на репродуктив- ную функцию, и, следовательно, необходимо определить и устранить его в предзачаточный период
Влияние факторов окружающей среды Другие исследования окружающей среды, в том числе исследования, определяющие порфирины, полихлорированные дифенилы, хлорированные пестициды, остаточные орга- нические растворители, парабены и другие токсины. Эти вещества следует принимать во внимание из-за их отрицательного воз- действия на репродуктивную функцию, гормональный статус и развитие гамет, сле- довательно, потенциальной опасности для эмбриогенеза
ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо обеспечить тщательное, всестороннее обследование.
Определите, поддается ли проблема эффективному лечению: генетические
или физические факторы требуют вмешательства.
• Излечимые заболевания: у каждого 8-го мужчины с бесплодием выяв-
ляется заболевание, которое можно вылечить и которое после разрешения
дает способность к естественному зачатию.
• Субфертильность, не поддающаяся лечению: у 3/4 мужчин с бес-
плодием есть сперматозоиды в семенной жидкости, но их патологиче-
ски мало. Беременность может наступить, но с низкой вероятностью.
Натуропатическое вмешательство может быть направлено на факторы,
вызывающие бесплодие, либо следует предложить консультацию по про-
ведению искусственного оплодотворения.
• Мужская стерильность, не поддающаяся лечению: у одного из 9 муж-
чин с бесплодием отсутствуют сперматозоиды в семенной жидкости
Бесплодие, мужское
183
или яичках; это состояние неизлечимо. Клетки яичек, продуцирующие спер-
матозоиды, либо неразвиты, либо подверглись необратимому разрушению.
Необходимо разработать предзачаточную программу для обоих будущих
родителей. В ее основе лежит принцип возможности влиять на последние
стадии образования гамет и изменять их. Последние стадии сперматогенеза
длятся от 72 до 76 дней. Улучшение среды для сперматозоидов и оптимиза-
ция общего состояния здоровья может стимулировать развитие спермато-
зоидов. Пищевой статус в течение всего периода развития сперматозоидов
может влиять на результат. Концепция: восполнение пищевых веществ очень
тесно связано с фертильностью. Для устранения дефицита требуется прием
БАДов в течение как минимум 3 мес. Постройте лечение так, чтобы были
охвачены все проблемы, связанные со здоровьем, и оптимизируйте его, что-
бы создать наиболее благоприятные условия для фертильности. Если с точ-
ки зрения эволюции выживание под угрозой, фертильность будет притор-
можена, поскольку на нее влияют многие факторы: что человек ест, пьет, его
переживания и т.п. Убеждайте пары пройти 3-4-месячное лечение, чтобы
должным образом воздействовать на все генетические и эпигенетические
факторы, влияющие на гаметы.
АСЖ — наиболее широко применимый тест на потенциал мужской фер-
тильности. Семенную жидкость анализируют на концентрацию спермато-
зоидов и их качество. Число сперматозоидов и их качество в мужской по-
пуляции за последние десятилетия значительно снизились. Современные
мужчины во время одной эякуляции выделяют 40% сперматозоидов по срав-
нению с уровнем 1940 г.
Недостаточное образование сперматозоидов.
Обструкция протоков:
• врожденные дефекты;
• постинфекционная обструкция;
• муковисцидоз;
• вазэктомия.
Эякуляторная дисфункция:
• преждевременная эякуляция;
• ретроградная эякуляция.
Нарушения со стороны предстательной железы:
• инфекция;
• воспаление;
• антитела к сперматозоидам;
• нарушения полового акта;
• дефекты техники полового акта;
• преждевременное прекращение полового акта;
• эректильная дисфункция.
Бесплодие, мужское
ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ЧИСЛА СПЕРМАТОЗОИДОВ
• Повышение температуры мошонки:
— тесная одежда и трусы-плавки;
— муковисцидоз.
• Факторы окружающей среды:
— повышенное загрязнение;
— тяжелые металлы (например, свинец, ртуть, мышьяк);
— органические растворители;
— пестициды.
• Пищевые факторы:
— повышенное употребление насыщенных жиров;
— сниженное употребление фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов;
— сниженное употребление пищевой клетчатки;
— повышенное воздействие синтетических эстрогенов.
На способность мужчин вырабатывать сперматозоиды в последние деся-
тилетия влияют изменения экологии, питания и образа жизни. По мере сни-
жения числа сперматозоидов разница между фертильными и бесплодными
мужчинами неуклонно сокращается с 40 млн/мл до 5 млн/мл. Качество важ-
нее, чем количество; высокое число сперматозоидов не имеет смысла, если
процент здоровых экземпляров невысок.
Нормальный сперматогенез
Критерии Значение
Объем 1,5-5,0 мл
Плотность >20 млн/мл
Подвижность >30% подвижных
Нормальная форма >60%
Если большинство сперматозоидов имеют аномальную форму или непод-
вижны, мужчина будет бесплодным, несмотря на нормальную концентра-
цию. И, напротив, низкое число сперматозоидов не всегда означает, что муж-
чина будет бесплоден.
ПРИЧИНЫ ВРЕМЕННОГО СНИЖЕНИЯ
ЧИСЛА СПЕРМАТОЗОИДОВ
Повышение температуры мошонки.
Инфекции, простудные заболевания, грипп.
Повышенный уровень стресса.
Бесплодие, мужское
185
• Недостаток сна.
• Злоупотребление алкоголем, табачными изделиями или марихуаной.
• Много прописанных лекарств.
• Воздействие радиации.
• Воздействие растворителей, пестицидов и других токсинов.
Стандартный АСЖ: интерпретация должна проводиться с осторожно-
стью. Показаны функциональные тесты, особенно, если пары проходят скри-
нинговое исследование для ЭКО.
Посткоитальный тест: оценивается способность сперматозоидов прони-
кать в цервикальную слизь после полового акта.
Тест на проникновение в яйцеклетку хомяка: сперматозоиды человека
при определенных условиях могут проникать в яйцеклетку хомяка. У здоро-
вых мужчин диапазон проникновения составляет от 10 до 100%, менее 10% —
свидетельствует о бесплодии. Этот тест позволяет спрогнозировать бесплодие
в 66% случаев по сравнению с 30%, которые дает стандартный АСЖ.
Антитела к сперматозоидам: антитела, которые образуются в организме
мужчины, атакуют хвост сперматозоида, уменьшая его подвижность и про-
никновение в цервикальную слизь. Антитела, которые образуются в организ-
ме женщин, атакуют головку. Антитела в семенной жидкости говорят о пере-
несенной или текущей инфекции мужских половых путей.
ЛЕЧЕНИЕ
• Стандартное консервативное лечение олигоспермии эффективно только
тогда, когда причина известна (повышенная температура мошонки; хро-
ническая инфекция мужских половых желез; лекарственные препараты;
эндокринные нарушения — например, гипогонадизм и гипотиреоз), одна-
ко 90% случаев являются идиопатическими. Азооспермия, вызванная об-
струкцией протока, поддается хирургической коррекции.
• Рациональный подход заключается в усилении факторов, стимулирующих
сперматогенез. Образование спермы связано с температурой мошонки
и нутритивным статусом. Необходимо есть здоровую пищу и использовать
пищевые факторы, ПНЖК со-З и масла, цинк, витамин В12, карнитин, арги-
нин. Исключить из рациона источники эстрогена. Использовать увеличи-
вающие число сперматозоидов фитопрепараты и гормонотерапию.
Воздействие на регулирующие и повреждающие
сперматозоиды факторы
Первый шаг по улучшению числа сперматозоидов, их морфологии и функ-
ции: регулирующие факторы, которые повреждают сперматозоиды или на-
рушают их образование (см. табл.).
186
Бесплодие, мужское
• Температура мошонки. • Радиация.
• Воздействие эстрогена • Сигареты, алкоголь,
и ксеноэстрогена. запрещенные препараты.
• Тяжелые металлы • Ожирение.
• Инфекция
Температура мошонки
Нормальная температура мошонки составляет 34,4-35,5 °C. При темпера-
туре выше 35,5 °C продукция сперматозоидов замедляется или приостанав-
ливается. Средняя температура мошонки у мужчин с бесплодием выше, чем
у фертильных мужчин. Снижения температуры мошонки может быть доста-
точно для восстановления фертильности. Лучшие методы — избегать ноше-
ния тесного белья, узких джинсов и джакузи. Следует избегать физической
активности, которая может повышать температуру мошонки, особенно при
ношении синтетических тканей, тесных шорт или плавок. К таким видам ак-
тивности относятся: пробежки; занятия на гребном тренажере, симуляторе
беговых лыж и беговой дорожке.
• Необходимо, чтобы яички свободно свисали, что позволит восстановить
нормальное состояние после выделения тепла. Следует носить нижнее бе-
лье типа «боксерок».
• К мошонке нужно прикладывать лед или использовать холодный душ.
Используйте устройство по снижению температуры яичек или «охлади-
тель яичек», который нужно носить каждый день в часы бодрствования.
Они довольно удобные и абсолютно незаметны.
• Следует исключить муковисцидоз, при котором температура повышается
в достаточной степени, чтобы ингибировать продукцию сперматозоидов
и их мобильность. Может потребоваться хирургическое вмешательство,
но сначала следует попробовать охладить яички.
Мочеполовые инфекции
Во многих случаях мочеполовые инфекции играют главную роль. Многие
инфекции протекают бессимптомно. Антитела к сперматозоидам служат хо-
рошими индикаторами хронической инфекции. Мужскую мочеполовую си-
стему может инфицировать широкий спектр микроорганизмов.
Хламидии являются наиболее распространенной, серьезной и ведущей
причиной острого небактериального простатита и уретрита. К симптомам
относятся боль или чувство жжения во время мочеиспускания или эякуля-
ции. Более тяжело протекает инфицирование хламидиями придатков яичек
и семявыносящих протоков; в этом случае могут образоваться рубцы и раз-
виться блокада. Основным лечением являются антибиотики — тетрацикли-
ны и эритромицин. Поскольку Chlamydia обитают внутри клеток-хозяев,
Бесплодие, мужское
187
их полная эрадикация затруднительна. Хронические инфекции могут про-
текать бессимптомно. У 28-71% бесплодных мужчин отмечаются признаки
хламидиозной инфекции. Антибиотики, как правило, дают только ограни-
ченное улучшение численности и качества сперматозоидов, но в отдельных
случаях имеется выраженный эффект. Принимать антибиотики должны
оба партнера, но только при наличии признаков хронической инфекции.
Антитела в сперме могут указывать на хроническую инфекцию Chlamydia.
При отсутствии положительных результатов посева диагноз подтверждается
УЗИ прямой кишки и наличием антител к Chlamydia.
Исключение эстрогенов
• «Виртуальное море эстрогенов» в окружающей среде усиливает воздей-
ствие эстрогенов во время внутриутробного развития и в репродуктивном
возрасте. Это основная причина роста нарушений развития и функций
мужской половой системы.
• Исключение молочных продуктов и продуктов, полученных от животных,
вскармливаемых гормонами, имеет большую важность для сексуальной
жизни мужчин, особенно с олигоспермией и гипотестостеронемией.
• Эстрогены были обнаружены в питьевой воде, они наносят серьезный вред
мужской сексуальной активности. Вероятно, речь идет о переработанных
синтетических эстрогенах (пероральных противозачаточных средств), ко-
торые обладают большей силой, потому что они не связываются с глобу-
лином, блокирующим половые гормоны. Используйте очищенную воду.
Желательно не употреблять бутилированную воду из-за содержания в пла-
стиковых бутылках бисфенола А.
• Ксенобиотики с небольшим содержанием эстрогена (полихлорированные
дифенилы, диоксин, дихлородифенилтрихлорэтан) не поддаются биоде-
градации, попадают в окружающую среду и влияют на сперматогенез.
• Наиболее сильное воздействие происходит во время внутриутробного
развития. Эстрогены замедляют деление клеток Сертоли, число которых
прямо пропорционально числу образуемых сперматозоидов. Размножение
клеток Сертоли происходит во время внутриутробной жизни и перед по-
ловым созреванием под контролем ФСГ. Эстрогены ингибируют секрецию
ФСГ, вызывая снижение числа клеток Сертоли и числа сперматозоидов.
• ПВ: рацион с низким содержанием ПВ и преобладанием жиров связан
с повышенными уровнями эстрогенов, поскольку эстрогены выделяются
с желчью и подвергаются реабсорбции, так как они не связываются с ПВ.
• Фитоэстрогены: при низком или крайне низком уровне тестостерона
или при повышенном уровне эстрогенов могут оказать положительный эф-
фект молотое льняное семя и бобовые, особенно соевые продукты. Молотое
льняное семя — лучший источник предшественников лигнановых фито-
эстрогенов для млекопитающих. Соя — хороший источник изофлавоноид-
188
Бесплодие, мужское
ных фитоэстрогенов. Фитоэстрогены обладают 0,2% эстрогенной активности
эсрадиола. Лигнины и изофлавоноиды млекопитающих связываются с эстро-
геновыми рецепторами. Их слабый эстрогенный эффект представляет собой
антиэстрогеновое действие, препятствуя связыванию эндогенного эстрогена
с рецепторами. Фитоэстрогены могут сокращать эффект эстрогенов, стиму-
лируя продукцию связывающего половой гормон (эстроген) глобулина.
• Фитостеролы: молотое льняное семя, соя, другие бобовые, орехи и семе-
на — хорошие источники фитостеролов, способствующих синтезу стероид-
ных гормонов, в том числе и тестостерона.
Токсины окружающей среды
• Связаны с увеличением заболеваемости раком яичек, синдромом тестику-
лярной дисгенезии, криптоидизмом и гипоспадией.
• Патогенез может зависеть от времени и природы ксенобиотического воз-
действия и генетических предпосылок, на фоне которых действуют эти
факторы.
• Следует учитывать профиль полиморфизма белков, вовлеченных в процесс
детоксикации у пациента, — цитохром p450s и глутатион-5-трансфераз.
• Современные промышленные химические соединения токсичны для ре-
продуктивной системы, способны нарушать фертильность и вызывать
аномалии развития эмбриона, в том числе и ошибки при нормальной по-
ловой дифференциации. Они могут приводить к нарушениям, которые бу-
дут передаваться через поколения при участии генетических и эпигенети-
ческих факторов.
• Курение родителей: способствует появлению сперматозоидов с повреж-
дениями ДНК в результате оксидативного стресса. У детей, вырастающих
из поврежденной ДНК, отмечается повышенная частота возникновения
рака в детском возрасте. Повреждение ДНК на этапе зародышевого пути
нарушает состояние здоровья будущих поколений. Объясняйте пациентам
вред воздействия табачного дыма.
Пути воздействия
Токсины окружающей среды могут оказывать генетические и эпигенетиче-
ские эффекты на половые клетки различными путями.
• Женщины подвергаются воздействию ксенобиотиков во время беремен-
ности, что нарушает нормальную дифференциацию линии половых кле-
ток плода.
• Женщины, подвергающиеся воздействию токсинов, могут передавать ксе-
нобитики потомству через грудное молоко.
• Из-за приобретенной токсичности мужчины тоже могут вносить опреде-
ленный вклад в нарушение целостности ДНК мужских половых клеток.
Бесплодие, мужское
189
Оценка токсичности
Специфические области, которые нужно учитывать
• Воздействия, связанные с профессиональной деятельностью.
• Воздействия, не связанные с профессиональной деятельностью.
• Регион, где проживает пара.
• Возраст дома, в котором
проживает пара.
• Возраст ковра, напольного
покрытия, досок пола.
• Ремонт — когда, что и как.
• Тип системы обогрева
или кондиционирования.
• Пестициды в помещении
или на открытом воздухе.
• Пристроенный гараж.
• Жалюзи, шторы.
• Моющие средства.
• Бассейн, спа, сауна.
• Домашние животные.
• Источники питания.
• Источники воды.
• Другое.
• Другие воздействия - материалы, используемые для ремонта; моющие
средства; средства личной гигиены; новая мебель; пластик; промышлен-
ный сжиженный газ и т.д. Самыми безопасными являются органические,
экологичные, природосберегающие подходы.
Тяжелые металлы
Сперматозоиды восприимчивы к повреждению тяжелыми металлами (сви-
нец, кадмий, мышьяк, ртуть). Всем мужчинам с олигоспермией показан ана-
лиз волос на микроэлементы.
Радиация: мобильные телефоны
Мобильные телефоны работают на частотах 400 и 2000 МГц и излучают
электромагнитные волны высокой частоты. Беспроводные телефоны исполь-
зуют частоты 900 МГц, 1,9 ГГц, 2,4 ГГц и 5,8 ГГц. Очень часто встречаются
сообщения о нежелательных эффектах высокочастотных электромагнит-
ных волн на мозг, сердце, эндокринную систему и ДНК. Электромагнитные
волны высокой частоты принимают определенное участие в разрывах ДНК.
Взаимосвязь между использованием мобильных телефонов и мужским бес-
плодием до сих пор неясна. Вредоносные волны могут нарушать сперматоге-
нез, снижая тем самым качество и подвижность сперматозоидов. Мобильные
телефоны уменьшают число сперматозоидов, их подвижность и нормальную
морфологию при усугублении состояния: более 4 ч в день вызывает умень-
шение числа сперматозоидов на 25%, из которых только 20% будут жизне-
способными.
190
Бесплодие, мужское
Сигареты, алкоголь и запрещенные препараты
• Табакокурение: источник оксидантов, связанный со сниженным числом
и подвижностью сперматозоидов, более высокой частотой их аномаль-
ных вариантов. Заядлые курильщики производят на 20% меньше спер-
матозоидов. Курение ускоряет процесс повреждения ДНК; отказ от ку-
рения — самый быстрый способ сделать этот процесс обратимым. Когда
головка сперматозоида во время оплодотворения проникает в яйцеклетку,
ее мРНК пытается дефрагментировать ДНК сперматозоида и обеспечить
антиоксидантную защиту. Улучшения в сперматозоиде наступают до того,
как будут устранены нарушения в яйцеклетке. Только после урегулирова-
ния проблем, связанных со сперматозоидами, антиоксидантный потенци-
ал мРНК яйцеклетки может быть направлен на дефицит, оксидативный
процесс или аномалии ДНК (либо хромосомные аномалии). Если мужчи-
на много курит, резервов для коррекции обеих гамет недостаточно. Ооцит
не может выполнить свою функцию, что заканчивается либо дефицитом
оплодотворения, либо аномалиями эмбриона, что вызывает выкидыш
на ранних сроках или хронические нарушения здоровья и фертильности
у плода. Организм женщины не позволяет скомпрометированному эмбри-
ону достичь зрелости. Активное или пассивное курение связано со сни-
женной фертильностью и здоровьем грудных детей. Курение нарушает
клеточное дыхание сперматозоида, отрицательно влияя на митохондри-
альную функцию и приводя к снижению его подвижности и качества се-
менной жидкости.
• Употребление алкоголя: злоупотребление алкоголем ухудшает функцио-
нирование сперматозоида. Попросите пациентов не употреблять алкоголь
в предзачаточный период, чтобы обеспечить оптимальные параметры
сперматозоидов.
• Марихуана и другие легкие наркотики: марихуана — известный ток-
син, влияющий на фертильность, содержит каннабиоиды, которые нару-
шают сигнальные пути, изменяют гормональную регуляцию и усложняют
проблемы, связанные с имплантацией эмбриона. Каннабиоиды замедляют
митохондриальное дыхание сперматозоида, уменьшают продукцию тесто-
стерона, снижают мобильность сперматозоидов, ухудшают их морфоло-
гию, а также снижают капацитацию и акросомальные реакции.
Ожирение
• У мужчин с ожирением отмечаются пониженное число сперматозоидов
(почти на 50%), их слабая подвижность, сперматогенез, повышенная фраг-
ментация ДНК и нарушение эрекции. Экстраабдоминальное ожирение по-
вышает температуру мошонки.
• Причина: снижение общего и свободного тестостерона соответственно
степени ожирения. Эстрогены, уровень которых повышается из-за арома-
Бесплодие, мужское
191
тизации андрогенов в жировой ткани, воздействуют на продукцию гона-
дотропина по принципу отрицательной обратной связи, снижая уровень
ФСГ. Изменение уровня ФСГ снижает продукцию тестостерона и угнетает
сперматогенез.
• Избыточный жир в организме и сидячий образ жизни повышают темпера-
туру яичек, нарушая сперматогенез.
Инфекции и бесплодие
• Инфекции мочеполовых путей — придатков яичек, семенных пузырьков,
простаты, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала — могут приво-
дить к бесплодию и протекать бессимптомно. Антитела к сперматозоидам
или избыток дебриса в сперме указывают на хроническую инфекцию при
отсутствии других клинических результатов.
• Мочеполовую систему мужчины может инфицировать широкий диапазон
бактерий, вирусов и прочих микроорганизмов.
Диета
• ПНЖК: окружают весь сперматозоид, образуя «щит» — защитную струк-
туру, обеспечивающую непрерывность движения и сохранность генома.
Оцените потребление пищевых веществ: исключение трансжиров, гидро-
генизированных, прогорклых или окисленных жиров, хлопкового мас-
ла и избыточного употребления НЖК. ПНЖК обеспечивают текучесть
и гибкость сперматозоида, регулируя акросомальные реакции, слияние
сперматозоида с яйцеклеткой и оплодотворение. Семена хлопка содержат
госсипол, который ингибирует функции сперматозоида и изучается в на-
стоящее время в качестве «мужского контрацептива». Следует ограничить
до минимума длинноцепочечные НЖК, содержащиеся в мясе. Необходимо
ввести ЭПК и ДГК в виде БАДов для стимуляции подвижности спермато-
зоидов. Избыточное соотношение ю-б/ю-З в семенной жидкости снижает
концентрацию сперматозоидов, их подвижность, способствует изменению
морфологии при идиопатической олигоастенотератоспермии. Необходимо
ограничить пищевые жиры, содержащие ПНЖК ю-6 — сою, кукурузу
и сафлоровое масло. Доза ю-3 жирных кислот: 1000-2000 мг ЭПК и ДГК
ежедневно. Добавить в виде сырых орехов и семян; мононасыщенного
оливкового масла холодного отжима, авокадо, дикой, экобезопасной про-
мысловой рыбы.
• Белок: сперматозоиды зависят от белкового статуса мужчины. Недостаток
белка нарушает морфологию и подвижность сперматозоидов. Необходимо
оценить белковый статус с помощью лабораторных анализов (общий бе-
лок) и расчета рациона. Стандартный расчет: 0,8-1,2 г белка на 1 кг массы
тела. Сидячий образ жизни: 0,8 г белка. Активный образ жизни: 1,2 г белка.
192
Бесплодие, мужское
• Гидратация: обезвоживание усиливает коагуляцию семенной жидкости
и повышает концентрацию токсинов. Расчет потребления воды: 30 мл/1 кг
массы тела. Например, пациент с массой тела 80 кг должен выпивать 2,4 л
чистой воды ежедневно с учетом дополнительного объема при обезво-
живании, физической нагрузке и употреблении алкогольных напитков
или кофеина.
Биологически активные добавки
• БАДы с антиоксидантами улучшают показатели частоты живорожденных
и наступления беременности у субфертильных пар, проходящих циклы
ЭКО. У субфертильных мужчин отмечается более низкий уровень антиок-
сидантов в сперме по сравнению с фертильными. Уровни активных форм
кислорода в нефертильной сперме выше, чем в контрольных образцах,
взятых у здоровых мужчин.
• Активные формы кислорода вызывают проблемы, связанные с фертиль-
ностью, (1) повреждая мембрану сперматозоида, нарушая подвижность
спермы и способность разрушать мембрану яйцеклетки (прозрачную обо-
лочку); (2) изменяя ДНК сперматозоида.
• Все антиоксиданты в различной концентрации собираются в головке
сперматозоида. Убеждайте пациентов комбинировать продукты, чтобы
обеспечить максимальный антиоксидантный потенциал. Антиоксиданты
защищают ДНК внутри сперматозоида и снижают нагрузку на мРНК яй-
цеклетки. Оптимизация статуса оксидантов способствует выживаемости
и продолжительности жизни сперматозоидов, а также позволяет им вос-
принимать сигналы от овулированной яйцеклетки.
• Повреждение сперматозоидов свободными радикалами или оксидативное
повреждение во многих случаях является главной причиной идиопатиче-
ской олигоспермии. Свободные радикалы в изобилии присутствуют в се-
менной жидкости 40% мужчин с бесплодием.
• Сперматозоиды становятся восприимчивыми к действию свободных ра-
дикалов из-за сочетания 3 факторов: (1) высокой концентрации ПНЖК;
(2) активного образования свободных радикалов; (3) недостаточного ко-
личества защитных ферментов.
• Здоровье сперматозоида зависит от антиоксидантов. У мужчин, под-
верженных воздействию повышенного уровня свободных радикалов,
с большей вероятностью будут наблюдаться аномальные сперматозоиды
и их аномальное количество. Сперматозоиды чувствительны к свободным
радикалам; это зависит от целостности и текучести клеточной мембраны,
обеспечивающей их нормальное функционирование. Неадекватная теку-
честь мембраны активирует ферменты, которые нарушают подвижность,
структуру и жизнеспособность сперматозоидов. Главный определяющий
фактор текучести мембран — это концентрация со-3 ПНЖК; а-линоленовой
Бесплодие, мужское
193
кислоты, ЭПК, ДГК, чувствительных к повреждению свободными ра-
дикалами.
• Сперматозоиды содержат низкий уровень супероксиддисмутазы для ней-
трализации свободных радикалов и их избыточного образования для пре-
одоления барьеров на пути к оплодотворению.
• Витамин С: защищает ДНК сперматозоида. Содержание его в семенной
жидкости намного выше, чем в других жидкостях организма, включая
кровь. Низкое содержание витамина С в рационе с большой вероятностью
приведет к бесплодию. Курение снижает содержание витамина С во всем
организме. Качество спермы у курильщиков улучшается с приемом БАДов
с аскорбиновой кислотой. Некурящие мужчины получают больше пользы
от введения витамина С, чем курящие.
• При связывании сперматозоидов с антителами они склеиваются между
собой. Присутствие антител к сперматозоидам говорит о хронической
инфекции мочеполовых путей или инфекции простаты. При склеивании
более 25% сперматозоидов наступление беременности маловероятно.
Витамин С снижает процент склеившихся сперматозоидов. Он очень эф-
фективен в лечении мужского бесплодия, вызванного наличием антител
к сперматозоидам.
• Витамин Е: главный антиоксидант клеточных мембран сперматозоидов.
Свободные радикалы вызывают перекисное окисление фосфолипидов
в митохондриях сперматозоидов, что приводит к их обездвиживанию.
Витамин Е ингибирует повреждение свободными радикалами ПНЖК,
усиливая способность сперматозоида к оплодотворению яйцеклетки
in vitro, и снижает содержание малондиальдегида в суспензии осадка
сперматозоидов. БАДы с витамином Е оказывают более выраженный
благоприятный эффект на число сперматозоидов или их подвижность
при высоких дозах (600-800 ME, 1 раз в день) и в сочетании с селеном
(100-200 мкг 1 раз в день). Витамин Е может быть эффективен у пар,
находящихся в процессе ЭКО. Витамин Е (200 мг в день, не менее 3 мес)
улучшает частоту положительных результатов ЭКО у фертильных муж-
чин с моноспермией и низким уровнем фертилизации уже через месяц
после лечения, вероятно, за счет снижения ПОЛ. Положительный эффект
наблюдается также при ИКСИ: витамин Е способствует предотвращению
фрагментации ДНК.
• Витамин А, p-каротин, ликопин: витамин А необходим для клеточно-
го роста и дифференциации, экспрессии генов, иммунитета, регуляторной
функции и целостности эпителиальной ткани. Он необходим для здоровья
яичек и продукции сперматозоидов. Низкий уровень витамина А связан
с аномальными параметрами семенной жидкости и остановкой сперма-
тогенеза в результате дегенерации половых клеток, который восстанав-
ливается с поступлением витамина А. У мужчин с иммунным бесплодием
уровень p-каротина снижен. Его прием может повысить концентрацию
194
Бесплодие, мужское
и подвижность сперматозоидов. Ликопин может быть даже более полез-
ным, чем p-каротин. Ликопин в высоких концентрациях присутствует
в яичках и семенной плазме; его уровень у мужчин с бесплодием снижен.
При идиопатической необструктивной олигоспермии, астенозооспермии
и тератозооспермии прием 2 мг ликопина 2 раза в день в течение 3 мес
улучшал концентрацию сперматозоидов на 22 млн/мл, подвижность —
на 25% и морфологию — на 10%.
• Селен: антиоксидант, принимающий участие в синтезе тестостерона,
созревании сперматозоидов и их подвижности. Селенопротеин, содер-
жащийся в капсуле сперматозодида, крайне важен для стабильности
и подвижности зрелого сперматозоида. Селен является частью глута-
тион-пероксидазной антиоксидантной системы, жизненно важной для
сперматогенеза, и защищает сперматозоиды от активных форм кисло-
рода. Истощение запасов глутатиона в митохондриях нарушает качество
сперматозоидов и структурную целостность их шейки, приводя к беспло-
дию. Хвост сперматозоида для поддержания функции жгутика нуждается
в адекватной концентрации селена. Без достаточного количества селена
сперматозоиды неспособны двигаться в нужном направлении или мо-
гут проявлять выраженную малоподвижность, предотвращая тем самым
нахождение яйцеклетки и слияние с ней. Селен (200 мкг в день) в соче-
тании с антиоксидантом N-ацетилцистеином* (600 мг в день) улучшает
параметры спермы у мужчин с идиопатической олигоастенотератоспер-
мией за 6,5 мес с одновременным увеличением числа сперматозоидов,
их подвижности и морфологии. Параметры возвращаются к исходному
состоянию за 2 цикла сперматогенеза при прекращении приема БАДов
с селеном.
• Цинк: в высоких концентрациях обнаруживается в простате, яичках и се-
менной жидкости (потери составляют 2,5 мг за эякуляцию). Цинк — наи-
более важный для сексуальной функции мужчины микроэлемент, который
действует на метаболизм гормонов, образование сперматозоидов и их под-
вижность. Цинк принимает участие в процессах транскрипции РНК, ре-
пликации ДНК и синтезе белка, которые являются критическими для ре-
продуктивной функции и фертильности. Цинк защищает от свободных
радикалов и активных форм кислорода. Дефицит цинка у мужчин может
привести к дисфункции гонад, идиопатическому мужскому бесплодию
и импотенции. Дефицит его снижает уровень тестостерона и количество
сперматозоидов. Уровень цинка значительно ниже у мужчин с бесплоди-
ем и олигоспермией. Содержание цинка коррелирует с увеличением числа
сперматозоидов, а также их морфологией и подвижностью. Цинк влияет
на подвижность и соединение шейки и головки сперматозода; помогает
стабилизировать мембраны и хроматин сперматозоидов. Цинк повыша-
ет антимикробные свойства семенной плазмы, относительно полезен при
наличии антител к сперматозоиду или сопутствующей мочеполовой ин-
Бесплодие, мужское
195
фекции. Прием БАДа (60 мг элементарного цинка 1 раз в день в течение
45-50 дней) показан при низком уровне тестостерона. Результаты одного
исследования, проводившегося с добавками цинка, показали повышение
уровня тестостерона и числа сперматозоидов у мужчин с бесплодием про-
должительностью более 5 лет и привели к возникновению беременности
у партнерш. Дефицит цинка во всем мире увеличивается в зависимости
от состава почвы. В связи с отрицательным влиянием избытка меди необ-
ходимо проверять содержание цинка и меди. Рекомендуется употреблять
15 мг цинка в день. К источникам относятся цельные зерновые, бобовые,
орехи и семена. Доза добавок: 45-60 мг 1 раз в день.
• Витамины В (фолиевая кислота и витамин В12): фолиевая кисло-
та и витамин В12 сконцентрированы в головке сперматозоида во время
его развития и периода жизнеспособности. Фолиевая кислота и вита-
мин В12 поддерживают синтез ДНК и РНК, белка и регуляцию экспрессии
генов. Они помогают обеспечить правильность структурной организации
ДНК и идентичность ее репликации. Оба элемента усиливают сперматоге-
нез, который основан на синтезе ДНК для роста половых клеток и их бы-
строго деления. Низкое содержание фолиевой кислоты в семенной плаз-
ме связано с повышенным повреждением ДНК сперматозоида. Дефицит
витамина В12 связан со снижением числа и подвижности сперматозоидов.
Высокое содержание витамина В12 в организме устраняет необходимость
во введении БАДов, особенно, если число сперматозоидов составляет ниже
20 млн/мл или их подвижность ниже 50%. Следует рекомендовать при-
нимать фолиевую кислоту и витамин В12 вместе во избежание перекрытия
дефицита одного элемента за счет введения другого.
• L-карнитин: жизненно необходим для метаболизма длинноцепочеч-
ных жирных кислот. Он действует синергично с коэнзимом Q10 (CoQlO).
Карнитин — антиоксидант, с которым проводилось самое большое количе-
ство клинических исследований по лечению мужского бесплодия. Он не-
обходим для транспортировки жирных кислот в митохондрии; его дефицит
снижает уровни жирных кислот в митохондриях и уменьшает выработку
энергии. Карнитин способствует обеспечению энергией яичек и спермато-
зоидов. У фертильных мужчин отмечается большее количество карнити-
на в образцах семенной жидкости по сравнению с мужчинами, страдаю-
щими бесплодием. Уровни карнитина выше в придатках яичек и сперме.
Большую часть энергии придатки яичек получают за счет жирных кислот,
как и сперматозоиды при прохождении через них. После эякуляции под-
вижность спермы коррелирует с содержанием карнитина; чем выше содер-
жание карнитина, тем более подвижны сперматозоиды. Дефицит карнити-
на нарушает развитие сперматозоидов, их функцию и подвижность. При
приеме БАДов с L-карнитином в дозе 3000 мг в течение 4 мес у пациентов
с низкой подвижностью сперматозоидов число подвижных сперматозои-
дов повысилось с 19,3 до 40,9%, а сперматозоидов с быстрым прямолиней-
196
Бесплодие, мужское
ным движением (на спермограмме) — с 3,1 до 20,3%. Оптимальная доза:
по 1 г дважды в день.
а-Липоевая кислота: мощный антиоксидант, растворимый в жире и воде.
Она способствует хелированию тяжелых металлов, независимо от места
их накопления, восстанавливает другие антиоксиданты — витамины С и Е,
CoQlO, а также глутатион. а-Липоевая кислота действует как щит для спер-
матозоидов, формируя защитный барьер вокруг шейки, первой принима-
ющей на себя атаку свободных радикалов (водный слой), и внутри самой
структуры сперматозоида (жировой слой). Эту кислоту имеет смысл на-
значать пациентам с высоким уровнем фрагментации ДНК, она улучшает
подвижность и жизнеспособность сперматозоидов и защищает их от вос-
палительных бактериальных полисахаридов.
. CoQlO: концентрируется в районе головки и шейки сперматозоида. Это
наиболее важный и мощный антиоксидант для сперматозоида благодаря
роли, которую он играет в высвобождении митохондриальной энергии.
Он может стимулировать подвижность, способствует выживаемости спер-
матозоидов и обеспечивает энергией для их путешествия к яйцеклетке.
Будучи жирорастворимым антиоксидантом и «уборщиком» свободных
радикалов, CoQlO помогает сохранять целостность клеточной мембраны.
Это специфический элемент, необходимый для здоровья новых сперма-
тозоидов. CoQlO, содержащийся в семенной жидкости и сперматозоидах,
помогает поддерживать их подвижность. Сниженный уровень CoQlO об-
наруживается в семенной плазме и сперматозоидах мужчин с идиопатиче-
ской и муковисцедозной астеноспермией.
• L-аргинин: требуется для репликации клеток и необходим для форми-
рования сперматозоидов. Синтаза оксида азота конвертирует L-аргинин
в оксид азота, который защищает сперматозоид от повреждения липид-
ной пероксидазой. L-аргинин необходим для ангиогенеза, сперматогенеза
и секреции гормонов. L-аргинин может улучшить число сперматозоидов
и их подвижность. Стресс снижает уровень аргинина при образовании
сперматозоидов. Аргинин может выступать в качестве эффективного ле-
чения мужского бесплодия. Главным определяющим фактором являет-
ся уровень олигоспермии; если число сперматозоидов ниже 20 млн/мл,
аргинин менее эффективен. Дозировка: 4 г или более 1 раз в день в те-
чение 3 мес. Предлагайте его в том случае, когда уже были применены
другие добавки. Прелокс (сочетание 80 мг пикногенола и 3 г аспартата
L-аргинина в день) после 4 нед приема улучшал параметры семенной
жидкости при идиопатическом бесплодии, увеличивал объем эякулята,
концентрацию и число сперматозоидов, процент живых сперматозоидов
и процент сперматозоидов с прогрессирующей мобильностью. L-аргинин
снижает процент неподвижных сперматозоидов, стимулирует активность
эндотелиальной синтазы оксида азота, что усиливает подвижность спер-
матозоидов.
Бесплодие, мужское
197
Фитотерапия
• Китайский/корейский женьшень (Panax ginseng): женьшень эффек-
тивен при мужском бесплодии. Он стимулирует рост яичек, увеличивает
образование сперматозоидов и уровень тестостерона, а также повыша-
ет сексуальную активность и репродуктивное поведение в исследовани-
ях на животных. Женьшень способствует увеличению выработки оксида
азота, который помогает в регуляции активности сперматозоидов и акро-
сомальной реакции. Таким образом, он улучшает способность спермато-
зоидов к оплодотворению. Гинзенозиды воздействуют на гипоталамо-
гипофизарно-тестикулярную ось, корректируя бесплодие, вызванное
стрессом, или снижая уровень тестостерона в результате неэффективного
синтеза ДГЭА. Женьшень может повышать уровень тестостерона и число
сперматозоидов. Его можно использовать при олигоспермии, даже обу-
словленной муковисцидозом, для улучшения эрекции и либидо.
• Слива африканская (Pygeum africanum): улучшает фертильность,
связанную с нарушением секреторной функции предстательной железы.
Она повышает секрецию простаты и улучшает состав семенной жидко-
сти путем повышения ее общего объема, щелочной фосфатазы и белка.
Более всего эффективна при сниженной активности щелочной фосфата-
зы (<400 МЕ/см3) при отсутствии признаков воспаления или инфекции
[лейкоциты или иммуноглобулин A (IgA)]. Отсутствие IgA в семенной
жидкости — показатель улучшения способности к эрекции у пациентов
с доброкачественной гипертрофией простаты или простатитом, что опре-
деляется по ночной эрекции (доброкачественная гипертрофия простаты
и простатит часто связаны с эректильной дисфункцией и другими сексу-
альными нарушениями).
• Якорцы стелющиеся (Tribulus terrestris): аюрведическое тонизирующее
средство и афродизиак; используется в европейской народной медицине для
повышения потенции. Главный компонент: протодиосцин, стероидный са-
понин. Главное условие эффективности Tribulus — правильное место про-
израстания. Все научные и клинические результаты основаны на изучении
экстракта из листьев вида, произрастающего в Болгарии, наиболее богато-
го протодиосцином. Источники, происходящие из других мест или частей
растения, могут быть менее эффективны. В исследованиях на животных
Tribulus повышал содержание половых гормонов (например, тестостерона)
и улучшал синтез оксида азота, тем не менее эти результаты не наблюдались
в клинических исследованиях. Объяснение: различия между экстрактом
и частями растения, а также тот факт, что исследования проводились с уча-
стием здоровых мужчин с нормальным тестостероном. Tribulus усиливает
мужскую фертильность, повышая число сперматозоидов, их жизнеспособ-
ность и либидо, но результаты исследования не четкие.
• Астрагал перепончатый (Astragalus membranaceus): повышает под-
вижность сперматозоидов в семенной жидкости.
198
Бесплодие, мужское
• Тёрнера раскидистая (Tumera diffusa): традиционно используется как
афродизиак, «действуя тонизирующе на органы мочеполовой системы
обоих полов, в высшей степени показана при половой слабости и исто-
щении». Это стимулирующее, тонизирующее средство для половых ор-
ганов, особенно во время «ослабления функции ЦНС», полезно при сек-
суальной слабости, затруднениях, связанных с эрекцией и депрессией.
Клинические исследования не проводились. Показано, что тёрнера уси-
ливает сексуальное поведение у крыс с нарушенной сексуальной функци-
ей, уменьшает латентный период эякуляции, оказывает положительный
эффект при сексуальном истощении и ускоряет процесс восстановления.
Средство подавляет активность ароматазы, возможно, повышая уровень
тестостерона.
• Бархатный боб (Мисипа pruriens): аюрведическое средство для повы-
шения устойчивости к стрессу, сопротивления инфекциям, замедления
процесса старения и улучшения мужской половой функции; оно устраняет
психогенную импотенцию и необъяснимое бесплодие. Порошок из семян
М. pruriens помогает бороться с низким качеством семенной жидкости, об-
условленным стрессом. У лиц с бесплодием оно действует как восстано-
вительный и тонизирующий препарат, а также как афродизиак. Механизм
действия: регуляция стероидогенеза и улучшение качества семенной жид-
кости. Средство нормализует уровни тестостерона, ЛГ, дофамина, адрена-
лина и норадреналина, число сперматозоидов и их подвижность у мужчин
с бесплодием, а также снижает уровни ФСГ и пролактина.
• Ашвагандха (Withania somnifera): обладает антистрессовым и адапто-
генным эффектом. Измельченный корень ашвагандхи в дозе 5 г в день
ингибировал ПОЛ, повышал число сперматозоидов, их подвижность,
уровень тестостерона и ЛГ в сыворотке, а также снижал уровень ФСГ
и пролактина; оказывал общий положительный эффект у мужчин с бес-
плодием.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Для проведения более полного обследования обратитесь к специалисту
по бесплодию или урологу. Назначьте программу детоксикации в начале
лечения для нормализации сперматогенеза. Оптимизируйте питание (анти-
оксиданты и цинк). Определите и устраните загрязнители окружающей сре-
ды. Для повышения фертильности используйте растительные препараты.
Следует избегать воздействия ксенобиотиков, загрязнителей и токсинов.
• Общие меры;
— поддерживать температуру мошонки на уровне 34,4 35,5 °C;
— избегать воздействия свободных радикалов;
— определить и устранить загрязнители окружающей среды;
Бесплодие, мужское
199
— прекратить или сократить прием (под наблюдением врачей) всех лекар-
ственных препаратов [антигипертензивных, противоопухолевых (цикло-
фосфамид) и противовоспалительных (сульфасалазин)];
— избегать курения и употребления легких наркотиков.
Борьба со стрессом и консультация психолога при необходимости.
Диета:
— избегать пищевых свободных радикалов, НЖК, гидрогенизированных
масел, трансжирных кислот и хлопкового масла;
— увеличить объем бобовых (соя для получения фитоэстрогенов и фи-
тостеролов), витаминов с антиоксидантным действием, каротиноидов
и флавоноидов (овощи и фрукты темного цвета), ПНЖК и цинка (орехи
и семена);
— следует съедать 8-10 порций овощей, 2-4 порции свежих фруктов и пол-
чашки сырых орехов или семян в день;
— оптимизировать употребление белков из органических растительных
и животных источников;
— оптимизировать гидратацию: 30 мл/кг массы тела;
— исключить кофеин, алкоголь, сахар, искусственные вещества (консер-
ванты, красители, пищевые добавки);
— употреблять ПНЖК в достаточном объеме: сырые орехи и семена,
органические мононасыщенные масла и олиго-3 масла холодного от-
жима, дикую и экологически безопасную искусственно выращенную
рыбу.
БАДы:
— ВМК;
— рыбий жир: 1000-2000 мг ЭПК + ДГК ежедневно;
— витамин С: 500-1000 мг 3 раза в день;
— витамин Е: 200-400 ME каждый день (смесь токоферолов);
— р-каротин: 15-30 тыс. ME каждый день (смесь каротиноидов);
— фолиевая кислота: 400 мкг в день;
— витамин В12 (метилкобаламин): 1000 мкг каждый день;
— цинк: 30-60 мг элементарного цинка 1 раз в день (пиколинат);
— селен: 200-400 мкг в день;
— ликопин: 2 мг в день;
— CoQlO: 200-400 мг каждый день;
— L-карнитин: 2000-3000 мг 4 раза в день;
— L-аргинин: 2000-4000 мг каждый день.
Фитотерапия:
Одно или несколько средств, перечисленных ниже:
корейский женьшень (Р. ginseng):
— высококачественный неочищенный корень женьшеня: 1,5-2 г 1 раз
в день (стандартизованный экстракт, содержащий не менее 10,5 мг/мл
гинзенозидов с соотношением Rgl/Rbl, равным или превышающим
200
Бесплодие, мужское
0,5 по результатам высокоэффективной жидкостной хроматографии),
1-6 мл 1 раз в день;
африканская слива (Р. africanum)'.
— стандартизованный экстракт (стандартизованный по содержанию 14%
стеролов): 100-200 мг 1 раз в день дробными дозами;
якорцы стелющиеся (Т. terrestris):
— стандартизованный экстракт, эквивалентный сухому растению (надзем-
ные части), стандартизованный по содержанию сапонинов фуростано-
лового типа (например, протодиосцина 12,22 мг/л, 9-36 г/сут каждый
день);
— жидкий экстракт (2:1): 7-21 мл каждый день;
астрагал (A. membranaceus): дозы, принимаемые 1-3 раза в день:
— сухой корень (либо в виде отвара, либо в виде порошка в капсулах
или таблетках): 1-2 г;
— настойка (1:5): 2-4 мл;
— жидкий экстракт (1:1): 1-2 мл твердого (высушенного порошкообраз-
ного) экстракта (стандартизованного по содержанию 0,5% 4-гидрокси-
3-метоксиизофлавона): 100-150 мг;
тёрнера раскидистая (Т. diffusa):
— сухие листья или в виде чая: 2-4 г каждый день;
— жидкий экстракт (1:2): 3,0-6,0 мл каждый день;
— сухой экстракт в порошке (4:1): 500-1000 мг в день;
бархатный боб (М. pruriens):
— доза эквивалентна 5 г сухих измельченных семян в день;
ашвагандха (W. somnifera):
— доза эквивалентна 5 г измельченного корня в день;
— сухой экстракт в порошке (корень и листья), 125-250 мг в день (стан-
дартизованный по содержанию 8% конъюгатов гликозида витанолида
и 32% олигосахаридов);
— жидкий экстракт (2:1): содержит минимум 4,0 мг/мл витанолидов, 2,5-
5,0 мл в день.
Бессонница
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Трудность засыпания (нарушение засыпания). Частое или раннее пробужде-
ние (нарушение сна).
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Бессонница — чрезвычайно распространенное недомогание со многими
причинами.
Причины бессонницы*
Нарушение засыпания Нарушение сна
Тревожность или напряжение Депрессия
Изменения в окружающей среде Изменения в окружающей среде
Эмоциональное возбуждение Сонное апноэ
Страх бессонницы Ночной миоклонус
Фобия сна Гипогликемия
Некомфортная среда Парасомнии
Боли или дискомфорт Боли или дискомфорт
Кофеин Лекарственные препараты
Алкоголь Алкоголь
Примечание
‘Граница между категориями не совсем четкая.
• До 30% населения страдают бессонницей, 12,5% взрослого населения ис-
пользуют назначенные анксиолитики или снотворные средства. Половина
этих препаратов, особенно бензодиазепины, назначаются специалистами
первичной медицинской помощи.
БЕССОННИЦА
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ
ПОДБОР ПРИРОДНОЙ
ТЕРАПИИ
Z Стресс. \____ Прогрессивная
^Тревожность/ * релаксация
Бессонница
Бессонница
203
• Психологические факторы составляют 50% случаев бессонницы, оценива-
емых в лабораториях сна, и тесно связаны с аффективными расстройства-
ми (см. главу об аффективных расстройствах).
• Когнитивная терапия часто рекомендуется и может улучшить качество сна.
• Бессонница может быть симптомом серьезного заболевания. Необходимо
провести тщательный сбор анамнеза и осмотр, выявить подробности упо-
требления лекарств, отпускаемых по рецепту и без рецепта, а также ин-
формацию о рационе и напитках для выявления стимуляторов или других
агентов, которые влияют на сон, — препараты щитовидной железы, ОК,
p-блокаторы, марихуана, алкоголь, кофе, чай, шоколад.
• Рассмотрите и исключите синдромы нарколепсии и апноэ сна.
Сонное апноэ
• Сонное апноэ является наиболее распространенным типом нарушения ды-
хания во сне. Для него характерны кратковременные нарушения дыхания
во время сна, храп между эпизодами апноэ (не у всех, кто храпит, имеется
такое состояние) или ощущения удушья. Частые прерывания сна наруша-
ют глубокий восстановительный сон, вызывая чрезмерную дневную сон-
ливость и раннюю утреннюю головную боль.
• Около 18 млн американцев страдают апноэ во сне.
• Сопутствующие проблемы: дневная усталость, нерегулярное сердцебие-
ние, гипертония, инфаркт миокарда, инсульт, нарушения памяти, другие
когнитивные нарушения.
• Пациент обычно не осведомлен о своем состоянии и с недоверием реаги-
рует на сообщения. Свидетели сна отмечают сильный храп или прерыви-
стое дыхание.
• Окончательный диагноз ставит специалист по расстройству сна в лабо-
ратории сна. Причиной является избыток жировой ткани, скопившейся
в дыхательных путях, что приводит к их сужению с сильным храпом, пе-
риодами отсутствия дыхания и частыми возбуждениями (вызывающими
резкие изменения от глубокого сна к поверхностному). Прием алкоголя
и снотворного увеличивает частоту и продолжительность дыхательных
пауз у людей с апноэ во сне. В некоторых случаях апноэ во сне возникает
даже при отсутствии обструкции дыхательных путей или храпа. Эта форма
апноэ во сне называется центральным, апноэ во сне и вызвана потерей кон-
троля мозга над дыханием. Как при обструктивном, так и при центральном
апноэ во сне ожирение является основным фактором риска, а похудание —
наиболее важным аспектом долгосрочного лечения. Люди с апноэ во сне
имеют периоды аноксии (кислородная недостаточность головного мозга)
в каждом эпизоде апноэ, который заканчивается возбуждением и возвра-
щением дыхания. Человек с апноэ во сне достаточно редко просыпается,
чтобы осознать проблему. Однако сочетание частых периодов недостатка
204
Бессонница
кислорода (от 20 до нескольких сотен раз за ночь) и сильно нарушенного
сна может значительно снизить качество жизни и привести к серьезным
проблемам.
Наиболее распространенным методом лечения апноэ сна является ис-
пользование назального постоянного положительного давления в дыхатель-
ных путях (СИПАП-терапия). При таком лечении пациент надевает маску
на нос во время сна, и давление заставляет воздух проходить через носовые
проходы. Давление воздуха отрегулировано таким образом, чтобы не допу-
стить перекрытия горла во время сна. Давление постоянное и непрерывное.
СИПАП-терапия предотвращает закрытие дыхательных путей во время ис-
пользования, но эпизоды апноэ возвращаются, когда СИПАП не применя-
ется или используется ненадлежащим образом. Операция по уменьшению
мягких тканей в горле или мягком небе должна выполняться только в каче-
стве крайней меры, потому что часто она не помогает и может ухудшить со-
стояние. Лазерная увулопалатопластика является широко распространенным
хирургическим методом. При этой процедуре для хирургического удаления
излишков мягких тканей с задней части горла и неба используется лазер. Эта
процедура первоначально хорошо работает примерно у 90% пациентов с ап-
ноэ сна, но в течение 1 года у многих людей нет эффекта или даже наступает
ухудшение из-за неизбежно возникающих рубцовых тканей.
Нормальный сон
• Нормальные фазы сна повторяются в течение 24-часового цикла, из кото-
рых сон составляет 1/3. Длительность сна имеет тенденцию уменьшаться
с возрастом, но является ли это нормальным, неизвестно: годовалому ре-
бенку требуется 14 ч, 5-летнему — 12 ч, взрослым — от 7 до 9 ч. Женщинам
требуется больше сна, чем мужчинам; пожилые люди спят меньше ночью,
но больше спят в течение дня, чем молодые люди.
• 2 типа сна (на основе движения глаз и электроэнцефалографических за-
писей): сон с быстрым движением глаз (БДГ) и сон без БДГ:
— сон с БДГ: глаза быстро двигаются и происходит сновидение; когда
люди просыпаются во время сна без БДГ, они сообщают, что думают
о повседневных делах, но редко сообщают о снах;
— сон без БДГ: 4 стадии оцениваются от 1 до 4 в зависимости от уровня
ЭЭГ — активности и легкости пробуждения. По мере прогрессирова-
ния сон углубляется, и активность мозговых волн замедляется вплоть
до фазы быстрого сна, когда мозг внезапно становится намного более
активным. У взрослых первый цикл БДГ запускается через 90 мин после
засыпания и длится от 5 до 10 мин; ЭЭГ-паттерны возвращаются к фазе
без БДГ и начинается следующий 90-минутный цикл сна.
• Каждую ночь большинство взрослых испытывают 5 или более циклов сна;
периоды БДГ становятся дольше по мере продолжения сна. Последний
Бессонница
205
цикл сна может привести к периоду БДГ около 1 ч. Сон без БДГ длится
50% от 90-минутного цикла сна у младенцев и 80% — у взрослых. С воз-
растом, в дополнение к меньшему количеству быстрого сна, люди имеют
тенденцию пробуждаться при переходе от сна без БДГ к быстрому сну.
Важность адекватного сна
• Гормон роста, анаболический антивозрастной гормон, выделяется во вре-
мя сна. Он стимулирует регенерацию тканей, печени, наращивание мы-
шечной массы, расщепление жировых запасов и нормализацию регуляции
уровня сахара в крови, а также способствует превращению жира в мышцы.
Небольшое количество гормона выделяется в течение дня, но основная
часть — во время сна.
• Сон является антиоксидантом для мозга; в течение этого времени уда-
ляются свободные радикалы. Требуется минимизировать повреждение
нейронов от накопления свободных радикалов во время бодрствования.
Хроническая депривация сна ускоряет старение мозга. Исследования
на животных показали, что длительное недосыпание вызывает поврежде-
ние нейронов.
ЛЕЧЕНИЕ
В большинстве случаев необходимо выявить причинные психологические
и физиологические факторы; часто показаны психологическое консульти-
рование и (или) техники снижения стресса (биологическая обратная связь,
гипноз).
• Физические упражнения: регулярные физические упражнения улуч-
шают качество сна; их следует выполнять утром или ранним вечером,
не перед сном и с умеренной интенсивностью; 20 минут аэробных упраж-
нений с частотой сердечных сокращений от 60 до 75% от максимального
(220 минус возраст в годах).
• Прогрессивная релаксация: основана на простой процедуре сравнения
напряжения с релаксацией: пациента учат расслабляться, сравнивая рас-
слабление с мышечным напряжением. Техника такова: следует напрячь
мышцы на 1-2 с, затем напряжение естественным образом уступает место
расслаблению. Процедура постепенно затрагивает все мышцы тела, и в ко-
нечном итоге наступает состояние глубокого расслабления. Начинают с со-
кращения мышц лица и шеи, затем плеч и груди, после этого руки и кисти,
живот, ягодицы, бедра, икры и ступни. Упражнение повторяют 2-3 раза
или до наступления сна.
• Ночной уровень глюкозы: повышенная амплитуда колебаний уров-
ня глюкозы в крови ночью является основной причиной нарушения сна.
206
Бессонница
Падение уровня глюкозы в крови способствует пробуждению за счет вы-
свобождения регуляторных гормонов глюкозы (адреналина, глюкагона,
кортизола и гормона роста). При хронической бессоннице следует исклю-
чить гипогликемию.
Серотонин
Серотонин является инициатором сна; синтез серотонина в ЦНС зависит
от триптофана.
• L-триптофан: оказывает умеренное влияние на бессонницу, со значитель-
ным облегчением у некоторых пациентов; более эффективен при наруше-
ниях засыпания и менее эффективен в поддержании сна. Преимущество
L-триптофана перед безрецептурными и рецептурными лекарственны-
ми средствами заключается в отсутствии значительных нарушений нор-
мальных процессов сна, независимо от того, назначается ли он один раз
на длительный период или во время отмены. Дозы ниже 2 г неэффективны.
L-триптофан усиливает синтез мелатонина и уменьшает продолжитель-
ность сна, но у здоровых людей эффекты противоречат серотонину, умень-
шая длительность фазы БДГ и увеличивая сон без БДГ. Некоторые эффекты
сна, вызванного L-триптофаном, не включают серотонин или мелатонин.
Эффекты L-триптофана могут быть сведены на нет кинурениновым путем
метаболизма, который частично ингибируется ниацином (30 мг), усили-
вая эффекты L-триптофана. Снотворное действие L-триптофана является
кумулятивным. Для начала работы триптофана часто требуется несколько
ночей. Для оценки эффективности при хронической бессоннице его следует
использовать не менее недели. L-триптофан действительно оказывает вы-
раженное действие при однократном введении (например, бессонница, воз-
никающая во время сна в незнакомом месте); высокая доза L-триптофана
(4 г) в течение дня может способствовать сну. Продукты с высоким содер-
жанием триптофана в течение дня могут вызывать дневную сонливость.
Вечерний прием пищи с высоким содержанием триптофана по сравнению
с конкурирующими аминокислотами может способствовать сну.
• 5-гидрокситриптофан (5-НТР): на один шаг ближе к серотонину, чем
L-триптофан. Он не зависит от транспортной системы для попадания
в мозг; дает значительно лучшие результаты, чем L-триптофан, при засы-
пании и поддержании сна. Он удлиняет быстрый сон (на 25%) и стадии
глубокого сна (III и IV) без увеличения общей продолжительности сна. Для
компенсации увеличения сокращаются менее важные стадии (I и II) глу-
бокого сна. Доза 5-НТР для улучшения сна составляет от 100 до 300 мг
за 30-45 мин до отхода ко сну. Начинают с низкой дозы в течение не менее
3 дней, прежде чем повысить.
• Кофакторы синтеза серотонина: витамин В6, ниацин и магний прини-
маются с триптофаном для обеспечения превращения в серотонин. Другие
Бессонница
207
аминокислоты конкурируют за транспорт в ЦНС через гематоэнцефали-
ческий барьер, а инсулин увеличивает усвоение триптофана ЦНС. Следует
избегать употребления белка одновременно с препаратом и принимать его
с источниками углеводов (фрукты или фруктовые соки). Ниацин обладает
седативным эффектом, вероятно, за счет периферического дилатирующего
действия и направления триптофана для синтеза серотонина.
• Мелатонин: умеренно эффективен в стимулировании и поддержании сна
у детей, а также у взрослых с нормальным сном и бессонницей. Влияние
приема мелатонина на сон проявляется только при его низком исходном
уровне. Мелатонин не действует как снотворное или 5-НТР, он оказывает
седативный эффект только при низком производстве мелатонина в шиш-
ковидной железе. Обычно секреция мелатонина повышается незадолго
до отхода ко сну. Он наиболее эффективен при бессоннице у пожилых
людей, у которых низкий уровень мелатонина: доза составляет 3 мг перед
сном. Никаких серьезных побочных эффектов при этой дозе не наблюда-
ется, но прием мелатонина может нарушить нормальный циркадный ритм.
Синдром беспокойных ног и ночной миоклонус
Синдром беспокойных ног (СБН) и ночной миоклонус (НМ) являются рас-
пространенными причинами бессонницы.
• СБН характеризуется во время бодрствования непреодолимым побужде-
нием двигать ногами: почти все пациенты с этим недугом имеют НМ.
• НМ — нервно-мышечное расстройство с повторяющимися сокращения-
ми одной или нескольких мышечных групп (обычно ноги) во время сна.
Каждый спазм длится менее 10 с. Пациент не знает о миоклонусе и сооб-
щает только о частых ночных пробуждениях или чрезмерной сонливости
в дневное время. При опросе свидетелей сна пациента обнаруживается мио-
клонус.
• Если в семейном анамнезе присутствует СБН (1/3 пациентов), эффективна
высокая доза фолиевой кислоты (от 35 до 60 мг в день), но это рецептур-
ный препарат. Управление по контролю качества пищевых продуктов и ле-
карственных средств ограничивает количество в капсуле до 800 мкг. СБН
часто встречается у пациентов с синдромами мальабсорбции.
• При отсутствии семейного анамнеза измеряют сывороточный ферритин,
который является лучшим показателем запасов железа (Fe); низкий уро-
вень железа связан с СБН. Сывороточный ферритин снижен у пациентов
с СБН по сравнению с контролем, а сывороточное железо, В12, фолат и ге-
моглобин не отличаются. Терапия сульфатом железа в дозе 200 мг 3 раза
в день в течение 2 мес уменьшала симптомы. Дефицит железа с анемией
или без нее является одним из факторов, способствующих развитию СБП
у пожилых людей, и БАДы с железом могут привести к значительному
улучшению.
208
Бессонница
• Низкий уровень сывороточного ферритина был обнаружен у психиатри-
ческих пациентов, страдающих акатизией (от греч. а + kathisein, означаю-
щего «невозможность усидеть на месте»). Акатизия — лекарственное воз-
буждение, вызванное антидепрессантами (селективными ингибиторами
обратного захвата серотонина). Уровень истощения железа коррелирует
с тяжестью акатизии. Если сывороточный ферритин ниже 35 мг/л, попро-
буйте употребить 30 мг железа, связанного с сукцинатом или фумаратом,
2 раза в день между приемами пищи. Если эта терапия вызывает желудоч-
ный дискомфорт, попробуйте 30 мг 3 раза в день во время еды.
• При НМ и мышечных спазмах в ночное время помогут магний (250 мг
перед сном) и/или витамин Е (от 400 до 800 ME смешанных токоферолов
в день). Если пациент старше 50 лет, можно использовать экстракт Ginkgo
biloba (80 мг 3 раза в день).
Фитосредства с седативными свойствами
• Корень валерианы (Valeriana officinalis):
— большинство клинических исследований сообщает об улучшении каче-
ства сна и уменьшении времени, необходимого для засыпания. Столь же
эффективен в снижении времени засыпания, как и небольшие дозы бар-
битуратов или бензодиазепинов. Эти препараты увеличивают утреннюю
сонливость, а валериана — уменьшает.
• Пассифлора инкарнатная (Passiflora incamata.).
• Хмель обыкновенный (Humulus lupulus).
• Шлемник обыкновенный (Scutellaria lateriflora).
• Ромашка аптечная (Matricaria chamomilla).
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение должно быть максимально консервативным. Прежде всего следу-
ет устранить психологические факторы, нарушающие нормальный режим
сна: гипогликемию; стимуляторы (например, кофе, чай, шоколад, кофейное
мороженое); алкоголь; содержащие стимулятор травы (например, эфедра,
гуарана); марихуану и другие легкие наркотики; безрецептурные и отпуска-
емые по рецепту препараты. Если этот подход не помогает, используйте бо-
лее агрессивные меры. После установления нормального режима сна БАДы
и фитопрепараты должны постепенно исключаться. Если у пациента СБН,
добавьте 5-10 мг фолиевой кислоты в день. При НМ используют 400 ME на-
турального витамина Е в день.
• Образ жизни: регулярная программа упражнений, которая повышает ча-
стоту сердечных сокращений от 60 до 75% от максимума в течение 20 мин.
Бессонница
209
• БАДы: за 45 мин до сна:
— ниацин: 100 мг (снизьте дозу, если покраснение кожи и чувство жара ме-
шают началу сна);
— витамин В6: 50 мг;
— магний: 250 мг;
— триптофан: от 3 до 5 г или 5-НТР — от 100 до 300 мг;
— мелатонин: 3 мг (для некоторых пациентов может быть лучше форма
с замедленным высвобождением).
• Фнтосредства: принимать за 45 мин до сна:
— корень валерианы (V. Officinalis): высушенный корень (или в виде чая) —
от 2 до 3 г; настойка (1:5), от 4 до 6 мл (от 1 до 1,5 ч.л.); жидкий экстракт
(1:1), от 1 до 2 мл (от 0,5 до 1 ч.л.); высушенный порошкообразный экс-
тракт (0,8% валереновой кислоты), от 150 до 300 мг.
Болезни пародонта
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Гингивит: воспаление десен, характеризующееся эритемой, изменениями
контура и кровоточивостью десен.
• Пародонтит: локализованная боль, подвижность зубов, наличие пародон-
тальных карманов, эритема, отек и (или) гноетечение из пародонтальных
карманов: рентгенограммы могут выявить деструкцию альвеолярной кости.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Болезни пародонта включают воспалительное заболевание десен (гингивит)
и/или пародонта (пародонтит). Болезнь прогрессирует от гингивита до па-
родонтита. Болезни пародонта могут быть проявлением системного заболе-
вания (СД, коллагеновые болезни, лейкемия или другие нарушения функции
лейкоцитов, анемия или дефицит витаминов) и ассоциируются с повышен-
ным уровнем СРБ в сыворотке крови, маркера воспаления и фактора риска
атеросклероза и ИБС.
• Потеря альвеолярной кости может быть не воспалительной; определение
болезни пародонта исключает процессы, вызывающие только потерю зу-
бов (в основном из-за остеопороза или гормонального дисбаланса). Эти
состояния отражают системное заболевание.
• Следует сфокусироваться на основном заболевании, а не на болезни паро-
донта. Невоспалительная потеря альвеолярной кости — это другое заболе-
вание с иной этиологией (см. главу об остеопорозе).
• Основное внимание в этой главе уделяется улучшению питания и образа
жизни в качестве дополнения к контролю и профилактике причин воспа-
лительных болезней пародонта.
• Наилучший эффект достигается при комбинированном лечении у стома-
толога или пародонтолога и диетолога. Гигиена полости рта имеет перво-
степенное значение, но во многих случаях недостаточна; следует норма-
лизовать иммунную защиту; нутритивный статус определяет состояние
факторов иммунной защиты.
• Заболеваемость увеличивается с возрастом: 15% — в 10 лет; 38% —
в 20 лет; 46% — в 35 лет и 54% — в 50 лет. Мужчины имеют более высокую
Болезни пародонта
211
заболеваемость и степень тяжести, чем женщины. Существует обратная
зависимость от уровня образования и доходов. Сельские жители болеют
чаще и тяжелее, чем горожане.
Патофизиология
Факторы, влияющие на специфическую устойчивость, включают следующее:
• десневая борозда: V-образная борозда, которая окружает каждый зуб,
ограничена зубом с одной стороны и эпителиальной выстилкой свободно-
го края десны — с другой. Борозда идеально подходит для бактерий, она
уртойчива к очищающему действию слюны. Десневая жидкость (жидкость
десневой борозды) — богатый источник пищевых веществ для микроорга-
низмов. Глубина десневой борозды является диагностическим критерием.
Пациенты с болезнями пародонта должны проходить осмотр стоматолога
2 раза в год;
• бактериальные факторы: бактериальный зубной налет является этиоло-
гическим фактором болезней пародонта. Бактерии выделяют соединения,
вредные для иммунной защиты: эндотоксины и экзотоксины, свободные
радикалы и разрушающие коллаген ферменты, лейкотоксины, бактериаль-
ные антигены, продукты жизнедеятельности и токсичные соединения;
• полиморфноядерные лейкоциты: нейтрофилы (ПМЯН) являются
первой линией защиты от микроорганизмов. Функциональные дефекты
ПМЯН разрушительно влияют на пародонт. ПМЯН снижены у пожилых
людей и пациентов с диабетом, болезнью Крона, синдромом Чедиака-
Хигаси, синдромом Дауна и ювенильным периодонтитом, что создает
чрезвычайно высокий риск для быстро прогрессирующих болезней па-
родонта. Транзиторная нейтропения и функциональные дефекты ПМЯН
могут нарушать ремиссию и вызывать обострение болезней пародонта.
ПМЯН высвобождают многочисленные свободные радикалы, коллагена-
зы, гиалуронидазы, медиаторы воспаления и стимуляторы остеокластов;
• макрофаги и моноциты: повышенное количество при болезнях паро-
донта. Они фагоцитируют бактерии и клеточный дебрис, являются основ-
ным источником простагландинов в пораженной десне и выделяют боль-
шое количество ферментов, участвующих в разрушении коллагена;
• лимфоциты: продуцируют лимфокины. Их роль перекрывается другими
звеньями иммунитета. Они способствуют хемотаксису ПМЯН и моноци-
тов, разрушению фибробластов и активации остеокластов;
• система комплемента: 22 белка (более 10% общего сывороточного
глобулина), активация которых инициирует каскад реакций активации
комплемента (классический или альтернативный путь), запускает имму-
нологическую и неспецифическую резистентность к инфекции и пато-
генез повреждения тканей. Продукты активации системы комплемента
регулируют высвобождение медиаторов из тучных клеток, способствуют
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА
Болезни пародонта
Болезни пародонта
213
сокращению гладких мышц, хемотаксису ПМЯН, моноцитов и эозино-
филов и адгезии фагоцитов к объектам фагоцитоза. Совокупный эффект
повышает проницаемость десневых сосудов, усиливает проникновение
бактерий и продуктов обмена, а также запускает функциональный цикл
с позитивной обратной связью. Другие эффекты включают растворение
иммунных комплексов, лизис клеточной мембраны, нейтрализацию виру-
сов и уничтожение бактерий. При болезнях пародонта основным факто-
ром разрушения тканей является альтернативный путь активации компле-
мента в пародонтальном кармане;
тучные клетки и иммуноглобулин Е (IgE): дегрануляция тучных клеток
высвобождает медиаторы воспаления (гистамин, простагландины, лейко-
триены, кинины, серотонин, гепарин, сериновые протеазы). Она иници-
ируется комплексами IgE, компонентами системы комплемента, механи-
ческой травмой, эндотоксинами и свободными радикалами. Повышенный
уровень IgE в деснах у пациентов с болезнями пародонта свидетельствует
об участии аллергического фактора в их прогрессировании у некоторых
пациентов;
амальгамные реставрации: несостоятельные реставрации и протезы
являются распространенными причинами воспаления десен и деструкции
пародонта. Нависающие края пломб идеально подходят для скопления
зубного налета и бактерий. Серебряная амальгама снижает активность
антиоксидантных ферментов. Накопление ртути уменьшает ферменты,
разрушающие свободные радикалы; к таким ферментам относятся: глута-
тионпероксидаза, супероксиддисмутаза и каталаза. Протеогликаны и гли-
козаминогликаны коллагена чувствительны к свободным радикалам;
другие местные факторы: задержка пищевых остатков в межзубных
промежутках, отсутствие зубов и рационального восстановления дефектов
зубного ряда, неправильный прикус, давление языком, бруксизм, травма
зубной щеткой, дыхание ртом, курение табака;
табак: курение ассоциируется с повышенным риском тяжелых болезней
пародонта и потери зубов. Неблагоприятными эффектами являются по-
вреждения эпителиальных клеток свободными радикалами. Курение зна-
чительно снижает аскорбат, усиливая повреждающее действие. Каротины
и флавоноиды значительно снижают токсическое воздействие курения;
структура и целостность коллагенового матрикса: пучки коллагено-
вых волокон периодонта соединены с надкостницей альвеолярного от-
ростка. Это позволяет равномерно распределять жевательное давление.
Коллагеновый матрикс пародонта (в частности, протеогликаны внеклеточ-
ного матрикса эпителия десны) определяет скорость диффузии и проница-
емость медиаторов воспаления, бактерий, продуктов обмена и ферментов
с деструктивным действием. Из-за высокой скорости белкового обме-
на в коллагене пародонта целостность коллагена нарушается атрофией
во время отсутствия или дефицита кофакторов, необходимых для синтеза
214
Болезни пародонта
коллагена (белок; витамины С, В6 и А; цинк и медь). Коллаген пародонта
богат гликозаминогликанами: гепаринсульфат, дерматансульфат и хондро-
итинсульфат протеогликана 4. Основной целью лечения является стабили-
зация коллагеновых структур.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечебного питания болезней пародонта следующие:
• снижение времени заживления раны;
• улучшение целостности зубодесневого соединения;
• снижение воспаления и повреждения свободными радикалами;
• улучшение состояния иммунитета.
Витамин С (аскорбиновая кислота): играет важную роль в профилакти-
ке болезней пародонта. Классические симптомы гингивита при цинге доказы-
вают, что аскорбат поддерживает целостность зубодесневого соединения и им-
мунологическую активность. Его дефицит связан с дефектным коллагеном,
основным веществом и межклеточным веществом цемента зуба в мезенхи-
мальной ткани. К влиянию дефицита на костную ткань относится замедление
или прекращение процессов остеообразования, нарушение активности осте-
областов и остеопороз. Субклинический дефицит также задерживает зажив-
ление ран. Снижение уровня витамина С связано с повышенной проницаемо-
стью слизистой оболочки полости рта для эндотоксинов и продуктов обмена
бактерий, а также с нарушением функций ПМЯН. Это увеличивает хемотак-
сис и фагоцитоз ПМЯН, лимфопролиферативный ответ на митогены, уровни
ИФН гуморальные иммунные реакции, уровни иммуноглобулинов и секрецию
гормонов тимуса. Витамин С обладает антиоксидантными и противовоспали-
тельными свойствами и уменьшает время заживления ран.
Витамин D: низкий уровень витамина D ассоциируется с гингивитом; это
возможная причина гингивита и болезней пародонта. Пациенты с самыми
высокими уровнями витамина D имеют сниженную заболеваемость гинги-
витом — во всех расовых и этнических группах, любого пола, независимо
от приема ВМК. Более высокий уровень витамина D связан с меньшей по-
терей альвеолярной кости у обоих полов. Прием БАДов уменьшает потерю
кости. Дефицит витамина D коррелирует с более высокой распространенно-
стью полиморфизма ТТ VDR (рецептор витамина D) и агрессивным паро-
донтитом. Дефицит витамина D помогает установить причинно-следствен-
ную связь болезней пародонта с раком молочной железы у женщин.
Сахароза: сахар увеличивает накопление зубного налета. Он снижает хе-
мотаксис ПМЯН и фагоцитоз из-за осмотического эффекта и конкуренции
с витамином С. Средний американец в день потребляет 175 г сахарозы и дру-
гих рафинированных углеводов; эта привычка увеличивает риск развития
болезней пародонта.
Болезни пародонта
215
Витамин А: дефицит предрасполагает к болезням пародонта и ассоцииру-
ется со следующим:
— кератинизирующая метаплазия десневого эпителия;
— ранний кариолиз клеток десневого эпителия;
— воспалительная инфильтрация и дегенерация;
— образование пародонтальных карманов;
— образование наддесневых и поддесневых зубных отложений;
— повышенная восприимчивость к инфекциям;
— формирование аномалий альвеолярного отростка.
Витамин А поддерживает синтез коллагена и заживление ран, целостность
эпителиальных и слизистых барьеров и продуктов их секреции, а также по-
вышает иммунную функцию. Эффективность 0-каротина может быть выше
из-за его сродства к эпителиальной ткани и мощной антиоксидантной ак-
тивности.
Цинк и медь: Zn являются синергистами витамина А. Тяжесть болезней
пародонта связана с повышенным соотношением Cu/Zn, что согласуется
с другими причинами воспаления и означает активацию металлотионеи-
на, который увеличивает образование церулоплазмина и секвестрацию Zn
в ответ на воспаление. Функции Zn в отношении десен и периодонта
следующие:
— стабилизация мембран;
— ингибирование инфлюкса кальция;
— антиоксидантное действие;
— металлокомпонент 40 ферментов, в том числе ферментов, участвующих
в синтезе ДНК, РНК и коллагена, ингибирование развития кариеса;
— ингибирование дегрануляции тучных клеток;
— многочисленные иммунные действия, включая повышение хемотаксиса
ПМЯН и фагоцитоза;
— сокращение времени заживления ран. Цинк участвует в процессах, опос-
редованных кальмодулином (дегрануляция тучных клеток, повреждение
тканей, вызванное эндотоксином, и повышенная проницаемость сосу-
дов). Применение 5% раствора Zn в виде полоскания для полости рта
замедляет рост кариеса.
• Витамин Е и селен: действуют синергически в антиоксидантном меха-
низме, который препятствует развитию болезней пародонта. Они потен-
цируют эффекты друг друга. Витамин Е уменьшает время заживления
раны. Антиоксидантные эффекты витамина Е необходимы при приме-
нении серебряной амальгамы, чтобы предотвратить токсические эффек-
ты ртути на антиоксидантные ферменты. Se и витамин Е предотвращают
повреждение десневых протеогликанов и гликозаминогликанов свобод-
ными радикалами, замедляя развитие болезней пародонта. Ртуть исто-
щает тканевые запасы антиоксидантных ферментов супероксиддисму-
тазы, глутатионпероксидазы и каталазы. В исследованиях на животных
216
Болезни пародонта
этот токсический эффект ртути предотвращался введением добавок ви-
тамина Е.
• Со Q10: убихинон является коэнзимом, принимающим участие в мито-
хондриальном оксидативном фосфорилировании, и антиоксидантом. 70%
исследуемых пациентов с болезнями пародонта дали положительный от-
вет на введение добавки. Этот ответ превосходил ответ на плацебо в двой-
ном слепом исследовании.
• Флавоноиды — это наиболее важные компоненты диеты при болезнях
пародонта: они снижают воспаление и стабилизируют коллаген за счет:
— снижения проницаемости мембран, а следовательно, уменьшения на-
грузки медиаторов воспаления и бактериальных продуктов;
— предотвращения повреждения свободными радикалами благодаря мощ-
ным антиоксидантным свойствам;
— ингибирования ферментативного расщепления гиалуронидазой и кол-
лагеназой;
— ингибирования дегрануляции тучных клеток;
— образования поперечных связей непосредственно с коллагеновыми во-
локнами.
БАДы с флавоноидами: кверцетин, катехин, антоцианидины и проанто-
цианидины; рутин оказывает слабый коллагенстабилизирующий эффект;
3-0-метил-(1)-катехин замедляет распространение кариеса и резорбцию
альвеолярной кости в биологических моделях.
Экстракт виноградных косточек — это наиболее полезный источник фла-
воноидов из-за входящих в его состав проантоцианидинов, обладающих ши-
роким спектром биологических свойств, полезных при болезнях пародонта.
Экстракт проантоцианидина виноградных косточек существенно снижает
продукцию реактивных форм кислорода и экспрессию белками индуцируе-
мой синтазы оксида азота мышиными макрофагами, стимулированными ли-
пополисахаридами периодонтопатогенов.
• Фолиевая кислота: с ней связан наиболее частый дефицит пищевых ве-
ществ в мире; применяется местно или системно и снижает воспаление
десен, что выражается в уменьшении изменений цвета, тенденции к кро-
вотечению, экссудата и индекса зубного налета. Ополаскиватель для поло-
сти рта с фолиевой кислотой (0,1% фолиевая кислота) намного эффектив-
нее, чем пероральная добавка в дозе 2-5 мг ежедневно, что предполагает
местный механизм действия; связывает эндотоксины, выделяемые при
кариесе. Ополаскиватель для рта с фолиевой кислотой особенно показан
беременным и женщинам, принимающим ОК, а также при чрезмерной
воспалительной реакции со стороны десен или антиметаболитах фолиевой
кислоты (фенитоин, метотрексат). Эпителий слизистой шейки матки и по-
лости рта как органы-мишени страдают от дефицита фолиевой кислоты
в условиях гормональных влияний беременности и ОК; дисплазия шейки
матки при приеме контрацептивов тоже реагирует на фармакологическую
Болезни пародонта
217
дозу фолиевой кислоты (8-30 мг ежедневно); сыворотка и лейкоциты бе-
ременных и женщин, принимающих ОК, содержат макромолекулу, которая
связывает фолиевую кислоту и является причиной ее дефицита.
Фитотерапия
• Сангвинария канадская (Sanguinaria canadensis): содержит алкало-
иды бензофенантридина — сангвинарины, входящие в состав коммерче-
ских зубных паст и ополаскивателей полости рта. Сангвинарин обладает
противомикробным и противовоспалительным действием; он ингибирует
адгезию бактерий. Бактерии скапливаются и становятся морфологически
неправильными. Сангвинарин менее эффективен, чем ополаскиватель
с хлоргексидином, однако действенен во многих ситуациях, к тому же это
натуральное соединение, а не синтетическое.
• Готу кола (Centella asiatica): тритерпеноид, который оказывает впечат-
ляющее действие на заживление ран; полезен при тяжелых болезнях паро-
донта или если нужна операция, ускоряет восстановление после лазерной
хирургии.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Следует контролировать все соответствующие факторы; рекомендуется об-
щий подход. Курение значительно снижает успех любого лечения болезней
пародонта. Поскольку факторы, повышающие риск остеопороза (например,
низкий уровень кальция и витамина D, курение), предрасполагают также
к возникновению риска болезней пародонта и потери зубов, рекомендуется
обратиться к главе об остеопорозе.
• Гигиена: периодическое посещение стоматолога для устранения кариеса
и зубного камня; чистка зубов после приема пищи; ежедневное использо-
вание нити и (при необходимости) мелких щеточек между зубов.
• Диета с высоким содержанием пищевой клетчатки, которая защищает
от повышенной секреции слюны; старайтесь не употреблять сахарозу и все
рафинированные углеводы.
• БАДы:
— витамин С: 3-5 г в день, дробно;
— витамин D: От 2000 до 6000 ME в день (мониторинг эффекта дозы при
помощи анализа крови 25-[OH]D3);
— витамин Е (смесь токоферолов): 400-800 ME ежедневно;
— р-каротин: 50 тыс. ME в день;
— селен: 400 мкг в день;
— цинк: 30 мг цинка пиколината в день; промывание ротовой полости
15 мл 5% раствора 2 раза в день;
218
Болезни пародонта
— фолиевая кислота: 800 мг в день; промывание ротовой полости 15 мл
0,1% раствора 2 раза в день.
Фитотерапия
• Богатые флавоноидами экстракты, такие как черника (Vaccinium myrtillus},
боярышник (виды Crataegus}, виноградные косточки {Vitis viniferd) или зе-
леный чай {Camellia sinensis}.
• Экстракт виноградных косточек и экстракт зеленого чая (или свободное
потребление зеленого чая) могут оказывать наиболее выраженный защит-
ный эффект. Доза экстракта виноградных косточек с содержанием проан-
тоцианидолового олигомера 95% или экстракта зеленого чая с содержани-
ем полифенолов 90% составляет от 150 до 300 мг/сут.
• Сангвинария канадская {Sanguinaria canadensis}: зубная паста, содер-
жащая экстракт.
• Тритерпеноиды (Centella asiatica}: 30 мг чистых тритерпеноидов 2 раза
в день.
Болезнь Альцгеймера
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Прогрессирующее нарушение умственной деятельности, утрата памяти
и когнитивных функций, неспособность выполнять повседневные действия.
• Характерные симметричные, как правило диффузные, изменения на элек-
троэнцефалограмме (ЭЭГ).
• Диагноз методом исключения.
• Точный диагноз можно поставить только при посмертной биопсии голов-
ного мозга, на которой видна атрофия, сенильные бляшки и нейрофи-
бриллярные клубки.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Болезнь Альцгеймера (БА) — это нейродегенеративное расстройство с про-
грессирующим нарушением памяти и когнитивных функций, или деменция.
5% населения США в возрасте старше 65 лет страдает тяжелой деменцией,
еще 10% — деменцией легкой и средней степени тяжести. Частота заболева-
емости увеличивается с возрастом: от 50 до 60% всех случаев деменции (се-
нильной и пресенильной) вызвано БА. Отмечен 10-кратный рост БА в США
среди населения старше 65 лет.
Невропатология
Отчетливые нейрогистологические признаки: формирование бляшек, отложе-
ние амилоида, нейрофибриллярные клубки, грануловаскулярная дегенерация,
потеря нейронов, особенно в коре и гиппокампальной зоне. Клинические сим-
птомы связаны со сниженной активностью холин-ацетилтрансферазы, кото-
рая синтезирует ацетилхолин (АХ), и нейронального транспорта холина.
Этиология
К признакам БА относится кумуляция 0-амилоида и образование нейрофи-
бриллярных клубков. Амилоид — это название фрагментов белка, который
организм продуцирует в норме. 0-Амилоид представляет собой фрагмент
Болезнь Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера
221
белка-предшественника амилоида (БПА). В здоровом мозге эти фрагменты
разрушаются и выводятся.
При БА фрагменты белка в виде 0-амилоида накапливаются, образуя твер-
дые бляшки между нейронами, которые блокируют передачу сигналов и при-
водят к смерти клеток мозга, формированию нейрофибриллярных клубков
и деменции. Нейрофибриллярные клубки состоят из тау-белка — белка, свя-
занного с микротрубочками, который образуется в растворимой гиперфос-
форилированной форме, когда уровень 0-амилоида становится токсичным.
Главную роль играют генетические факторы: ген, кодирующий прекурсор
амилоида на 21-й хромосоме (тесная взаимосвязь между синдромом Дауна
и БА); гены пресенилина на 14-й и 1-й хромосомах; ген аполипопротеина Е
(АРОЕ) на 19-й хромосоме; мутации на 21,14 и 1-й хромосомах встречаются
редко и связаны с симптомами, развивающимися до 50 лет. Самым важным
открытием в области генетики является обнаружение связи с АРОЕ; АРОЕ
типа е4 связан с намного более высоким риском; е2 тип связан с более высо-
кой степенью защиты.
В возникновении БА определенную роль играет нарушение со стороны
иммунной системы. При нормальной иммунной функции мозг, как правило,
избавляется от бляшек. Длительная чрезмерная реакция на невосприимчи-
вые протофибриллы амилоидного белка может провоцировать развитие БА.
Иммунотерапевтические исследования выявили и положительные эффекты,
и нежелательные явления. Необходима антиоксидантная защита от неблаго-
приятных иммунных процессов; выбор натуральных противовоспалитель-
ных средств при сердечно-сосудистых заболеваниях.
• Образ жизни: диета — избыток насыщенных или трансжирных кислот
может подвергать нейроны токсическому воздействию со стороны алюми-
ния (А1). Нарушения сна — патологические циклы и снижение световой
экспозиции в утренние часы.
• Другие факторы: травма головы; длительное воздействие алюминия,
кремния, нейротоксинов окружающей среды и свободных радикалов; уси-
ление оксидативного повреждения.
• Гомоцистеин: повышение уровня гомоцистеина в плазме (и, возмож-
но, моче) — мощный независимый фактор риска развития деменции
и БА, так же как и атеросклероза. Уровень его в плазме, превышающий
14 ммоль/л, увеличивает риск БА почти в 2 раза. Контроль содержания
гомоцистеина фолатами и витаминами В12, В6, и С.
Небывалый рост частоты БА сопровождается параллельным ростом диа-
бета 2-го типа и ИР. Доказано, что у лиц, страдающих диабетом 2-го типа,
в 1,5-4 раза выше риск заболевания БА, а также сосудистой деменцией, чем
у здоровых людей. ИР в головном мозге, снижение числа инсулиновых рецеп-
торов мозга, связанное со старением, может быть другим важным фактором
в патогенезе БА. Гипергликемия повышает периферическое использование
инсулина, что приводит к снижению транспорта инсулина в головной мозг.
222
Болезнь Альцгеймера
• Недостаточная инсулиновая сигнализация приводит к дефициту энергии
в нейронах и делает их уязвимыми к окислению или другим метаболи-
ческим катастрофам, приводящим к разрушению митохондрий и в итоге
самого нейрона. Гипоинсулинемия головного мозга (как и гиперинсули-
немия) приводит к накоплению 0-амилоида и повышению фосфорилиро-
вания тау-белка. Меры по улучшению гликемического контроля и ликви-
дации инсулинорезистентности — важный этап в предотвращении БА.
• А1 (алюминий): накапливается в нейрофибриллярных клубках и вносит
существенный вклад в БА; выраженная аффинность к парным спираль-
ным филаментам белка-тау (PHFt) играет определенную роль в формиро-
вании нейрофибриллярных клубков. А1 избирательно связывается с PHFt,
запускает аггрегацию PHFt и тормозит способность мозга разрушать его.
Длительная экспозиция животных экологическими дозами А1 стимулиру-
ет образование «призрачных» нейронов с цитоплазматической и ядерной
вакуолизацией и отложениями А1; нейритические бляшки в гиппокампе;
изменения поведения, напоминающие БА. Уровни А1 в головном моз-
ге и сыворотке, как и частота БА, с возрастом повышаются. У пациентов
с БА уровни А1 намного выше, чем у здоровых людей и пациентов с дру-
гими видами деменции (алкогольной, атеросклеротической, после ин-
сульта). Попытки удалить А1 помогают, но с опозданием, когда болезнь
зашла далеко в своем развитии. Даже у людей без психических заболева-
ний повышенный уровень А1 ассоциируется со сниженным мышлением.
Источниками А1 является водопроводная вода (он мгновенно попадает
в ткань головного мозга), продукты, антациды, антиперспиранты.
Диагностика
Только у 50% пациентов с деменцией есть БА; крайне важно комплексное
диагностическое обследование. Следует исключить состояния, которые мо-
гут маскировать деменцию (например, депрессия может маскировать демен-
цию у пожилых людей). Наиболее частой обратимой причиной деменции
является токсичность лекарств. К другим причинам относятся нарушения
обмена веществ или питания (гипогликемия); нарушения функции щито-
видной железы; дефицит витамина В12, фолатов и тиамина. Диагноз зависит
от клинической оценки. Обследование: подробный анамнез; неврологиче-
ское и физикальное обследование; оценка психического состояния с особен-
ным акцентом на депрессии; общемедицинское обследование для выявления
метаболических, токсических нарушений или сердечно-легочных заболева-
ний, которые могли бы вызвать спутанность сознания у пожилого человека;
нейрофизиологические тесты для регистрации типа и степени тяжести на-
рушения когнитивных функций; подключение ресурсов социальной помо-
щи; лабораторные исследования, ЭКГ, ЭЭГ, компьютерная томография (КТ),
магнитно-резонансная томография (МРТ).
Болезнь Альцгеймера
223
• Процесс диагностики: исключить другие возможные диагнозы.
— Шаг Г. ставьте диагноз деменции аккуратно (от 10 до 50% ошибок, если
диагноз основан только на первой оценке). Избегайте ошибочной диа-
гностики функционального расстройства, псевдодеменции. Депрессия
маскирует деменцию у пожилых людей.
Причины и механизмы развития старческой деменции
Этиология Патогенез
Дегенеративная этиология Нарушения экспрессии генов и, как следствие этого, белкового обмена
Изменение генетического кода Нарушение синтеза специфических белков
Болезнь Альцгеймера Снижение синтеза ацетилхолина в результате низкой активности холин- ацетилтрансферазы
Хорея Гентингтона Нарушение у-аминомасляной кислоты (ГАМК)-эргической системы
Идиопатическая деменция
Локализованная форма Снижение когнитивных функций
Болезнь Паркинсона Снижение метаболизма дофамина
Болезнь Пика Снижение холинергической активности
Утрата «избытка» нейронов Нарушение метаболизма мозга после инфекции или травмы. Снижение холинергической активности, вызванное утратой нейронов и синапсов
Сосудистое заболевание головного мозга
Хронический менингит
Туберкулез микотический
Энцефаломиелит
Энцефалопатия после травмы головы (боксеры)
Эпилептическая деменция
Вирусная энцефалопатия
Алиментарная этиология
224
Болезнь Альцгеймера
Окончание таблицы
Этиология Патогенез
Хронический алкоголизм
Сахарный диабет
Нарушения электролитного обмена
Гипогликемия Инсулин, голодание
Гипонатриемия Диуретики
Гипотиреоз
Синдром Корсакова Дефицит тиамин-транскетолазы
Дефицит никотинамида
Дефицит витамина В Нарушения энергетического обмена
Токсическая этиология
Привыкание к барбитуратам, психотропным препаратам и т.п.
Хроническая интоксикация угарным газом
Хроническая интоксикация цезием
Микотоксины
Почечная/печеночная энцефалопатия
Интоксикация винкристином
— Шаг 2: проведите тщательный неврологический осмотр, чтобы выявить:
(1) ограниченную предстарческую атрофию мозга (болезнь Пика);
(2) диффузную билатеральную дисфункцию мозга; (3) отсутствие призна-
ков неврологической дисфункции мозга. Стандартное обследование позво-
ляет распознать (1) и (3), но не может распознать диффузную дисфункцию,
признаки которой очень трудно выявить: уровень сознания, вниматель-
ность по отношению к проводящему обследование, понимание, выполне-
ние заданий, мимика, качество речи, поза, ритм дыхания и походка.
— Комплексная оценка включает:
❖ подробный анамнез;
< • неврологический осмотр и физикальное обследование;
< • оценку психического состояния с особенным акцентом на депрессии;
❖ общемедицинское обследование для выявления метаболических, ток-
сических нарушений или сердечно-легочных заболеваний, которые
могли бы вызвать спутанность сознания у пожилого человека;
Болезнь Альцгеймера
225
< • серию стандартных нейрофизиологических тестов;
< • краткую оценку психического статуса или тест Фольштейна — для ре-
гистрации типа и степени тяжести нарушения когнитивных функций.
• Рекомендованные анализы для надлежащих лабораторных ис-
следований
Рекомендованные лабораторные анализы, выполняемые при диагностике деменции
Анализ Обоснование
Общий анализ крови Анемия, инфекции
Специализированная проба на сифилис Сифилис
Электролиты Нарушения метаболизма
Печеночные пробы Дисфункция печени
Азот мочевины крови Дисфункция почек
TSH, Т4, ТЗ, T3U Нарушение функции щитовидной железы
Сывороточный В12 и число фолатов в эритроцитах Дефицит
Общий анализ мочи Нарушение функции почек/печени
Спектральный анализ волос на микроэлементы Интоксикация тяжелыми металлами
ЭКГ Сердечная деятельность
ЭЭГ Очаговое или диффузное поражение
КТ Атрофия, внутричерепная опухоль
• ЭЭГ: важный инструмент при дифференциальной диагностике деменции.
Нормальная ЭЭГ не исключает деменцию, особенно на ранних стадиях,
однако может предоставить ценную информацию. БА отличается харак-
терным симметричным диффузным замедлением. ЭЭГ позволяет диффе-
ренцировать очаговые поражения (например, интракраниальную опухоль
или сосудистое заболевание) от диффузных (например, метаболических
нарушений или нормотензивной гидроцефалии).
• МРТ: полезная диагностическая информация за несколько минут; неинва-
зивный метод; характеризует нейрональные маркеры и нейротрансмитте-
ры (глутамат, ГАМК).
226
Болезнь Альцгеймера
• КТ, МРТ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография
или позитронная эмиссионная томография: помогут исключить дру-
гие патологии головного мозга или подтипы деменции.
• Питтсбургский состав В — позитронная эмиссионная томогра-
фия: новая процедура для непосредственной и четкой визуализации
Р-амилоидных отложений in vivo с помощью химического индикатора, ко-
торый селективно связывается с р-отложениями.
• Отпечатки пальцев: патологические при болезни Альцгеймера и син-
дроме Дауна; повышенное число ульнарных петель на подушечках паль-
цев, с сопутствующим уменьшением числа завитков, радиальных петель
и дуг. Ульнарные петли (ориентированные на лучевую кость, в обратную
сторону от большого пальца) часто обнаруживаются на всех 10 пальцах.
Радиальные петли (ориентированные на большой палец), если встречают-
ся, то направлены в противоположную сторону от указательного пальца
и средних пальцев, где они встречаются чаще всего, к безымянному и ми-
зинцу. Наличия отпечатков, характерных для болезни Альцгеймера, до-
статочно для интенсивной профилактики.
ЛЕЧЕНИЕ
Предотвращение (1) путем воздействия на предполагаемую патофизиоло-
гию и (2) используя натуральные методы улучшения психических функций
на ранних стадиях; на более поздних стадиях натуральные методы дают
весьма ограниченную пользу.
Рацион питания
• Диета, богатая насыщенными жирами и трансжирными кислотами, а так-
же с низким содержанием антиоксидантов может привести к повыше-
нию концентраций алюминия и ионов переходных металлов в сыворотке
и мозге.
• Низкое качество пищи может вызвать воспаление головного мозга, приво-
дящее к неврологическим изменениям и в итоге к БА. Пищевые факторы
риска БА те же, что и для атеросклероза.
• Средиземноморская диета замедляет снижение когнитивных функций, со-
кращает риск прогрессирования от легких когнитивных нарушений до БА,
снижает риск развития БА и смертность при БА от всех причин. Она также
снижает выраженность предсенильных состояний и их прогрессирование
в явную деменцию.
• Ключевые диетические факторы: более высокое потребление рыбы
(и со-3 жирных кислот), мононенасыщенных жирных кислот (оливковое
масло), употребление спиртного в небольших или умеренных количествах
Болезнь Альцгеймера
227
(красное вино) и увеличение в рационе доли фруктов и овощей, не содер-
жащих крахмал.
• Более низкий риск БА при средиземноморской диете вряд ли обусловлен
СРБ, уровнем инсулина или адипонектина натощак. Компоненты диеты
могут влиять на образование или отложение 0-амилоида. Полифенолы,
содержащиеся в винограде, экстракт виноградных косточек и красное вино
предотвращают образование р-амилоида и стимулируют распад тау-белка.
• Употребление сельдерея (Apium graveolens) может обеспечить защиту
от БА. Сельдерей и экстракт семян сельдерея содержат 3-п-бутилфталид
(ЗпВ), обусловливающий его запах и полезные свойства. У животных
ЗпВ сглаживал нарушения обучения и улучшал кратковременную про-
странственную память. Лечение ЗпВ уменьшало общий объем отложений
р-амилоида в бляшках и снижало уровни р-амилоида в головном мозге;
ЗпВ направлял белок-предшественник амилоида на путь метаболизма, при
котором не происходило формирования р-амилоида.
Эстроген
Предполагалось, что эстрогены могут проявлять защитные и, возможно, лечеб-
ные свойства при БА. Однако эти данные противоречивы. У женщин на гор-
монозаместительной терапии (ГЗТ) отмечалась более низкая частота БА, од-
нако женщины, принимавшие ГЗТ до ее начала, были более здоровыми, чем
женщины в контрольной группе. Тем не менее исследования памяти в рамках
«Инициативы по охране здоровья женщин» свидетельствуют о повышении ри-
ска деменции у тех, кто принимал ГЗТ, по сравнению с контрольной группой,
особенно, если ГЗТ проводилась после менопаузы. Было сделано заключение,
что эстрогенная терапия не уменьшает симптомы деменции у женщин с БА,
и ее следует избегать в постменопаузальном периоде. Принимая во внимание
массу сомнений относительно пользы ГЗТ, можно считать, что риски, связан-
ные с эстрогенной терапией для пациентов с БА, превосходят пользу.
Алюминий
Избегать использования всех известных источников алюминия — антацидов,
антиперспирантов, разрыхлителей, содержащих А1, посуды, фольги, баноч-
ных напитков, искусственных сливок, добавок к поваренной соли. Добавки
лимонной кислоты и цитрата кальция увеличивают абсорбцию алюми-
ния [но не влияют на абсорбцию свинца (РЬ)] из воды и пищи. Абсорбция
алюминия снижается под воздействием магния (являющегося конкурентом
при абсорбции слизистой кишечника и гематоэнцефалическим барьером).
Рекомендуемая диета с высоким содержанием магния: необработанные цель-
ные продукты (избегать молока и молочных продуктов), овощи, цельные
злаки, орехи и семена.
228
Болезнь Альцгеймера
Питание непосредственно связанно с когнитивной функцией у пожилых
людей; у них часто встречается недостаточность питания.
• Антиоксиданты: окислительное повреждение играет основную роль при
БА. Пищевые вещества с антиоксидантными свойствами обеспечивают се-
рьезную защиту. Это доказано для витаминов С и Е, а также 0-каротина.
Как и при других хронических дегенеративных заболеваниях, лучшие ре-
зультаты достигаются при использовании более широкого спектра допол-
нительных пищевых веществ.
• Предполагается (и даже вполне вероятно), что витамины Е, С и 0-каротин
могут быть скорее маркерами повышенного поступления «фитохими-
ческих антиоксидантов» с пищей, а не вносить самостоятельный вклад.
Фрукты и овощи помимо пищевых антиоксидантов содержат и другие ве-
щества, необходимые для профилактики БА. Витамины С, Е или 0-каротин
составляют всего лишь малую часть антиоксидантного эффекта пищевого
продукта. Высокая антиоксидантная активность фруктов и овощей обу-
словлена флавоноидами, фенолами и другими каротиноидами.
• Тиамин (витамин BJ: дефицит встречается довольно редко (за исклю-
чением больных алкоголизмом), но многие пожилые люди недополучают
рекомендованной суточной дозы (РСД) (1,5 мг). Вх усиливает и имитирует
действие нейротрансмиттеров, связанных с памятью. Вх (3-8 г/сут) улуч-
шает психические функции при БА и возрастные изменения этих функций
без побочных эффектов.
• Витамин В12: дефицит вызывает неврологические нарушения: онеме-
ние, парестезии, ощущения жжения в стопах и изменение психических
функций, которые могут имитировать БА у пожилых людей. Дефицит
В12 часто встречается у пожилых и представляет собой главную причи-
ну депрессии в этой возрастной группе. Лучший тест — определение со-
держания кобаламина в сыворотке крови или метилмалоновой кислоты
в моче. Содержание гомоцистеина в плазме указывает на статус витами-
на В12 и фолата. Содержание витамина В12 с возрастом снижается у 3-45%
людей в возрасте 65 лет и старше. При отсутствии лечения дефицит вли-
яет на неврологические и когнитивные функции. Скрининговые анализы
на содержание витамина В12 показаны пожилым людям. Оптимальным
считается анализ на содержание метилмалоновой кислоты в моче: чув-
ствительный, неинвазивный и относительно удобный для пациента.
Коррекция дефицита В12 улучшает мыслительные способности и каче-
ство жизни пациентов. Низкий уровень В12 часто наблюдается у пациен-
тов с БА. Высокие уровни гомоцистеина повышают риск БА. Витамин В12
и (или) введение добавок фолата может полностью устранить симптомы
у некоторых из них, но в целом у пациентов с симптомами БА, длящи-
мися более 6 мес, улучшение будет незначительным из-за необратимых
изменений. Активные формы в организме: метилкобаламин и аденозин-
кобаламин.
Болезнь Альцгеймера
229
Цинк: часто встречающийся дефицит у пожилых людей и, возможно, ос-
новной фактор в развитии БА. Ферменты, участвующие в репликации, ре-
парации и транскрипции ДНК, являются цинкозависимыми. Длительный
дефицит цинка может вызвать каскад эффектов в виде неэффективности
ферментов ДНК в нервных клетках. Он необходим антиоксидантным фер-
ментам (супероксиддисмутаза). Уровни цинка в головном мозге и ликво-
ре пациентов с БА значительно снижены. Существует прямая зависимость
между содержанием цинка в сыворотке и числом сенильных бляшек.
Помогает при БА введение добавок. «Цинковый парадокс»: цинк в высо-
ких концентрациях является нейротоксичным и накапливается в местах
дегенерации. Общее содержание цинка в тканях значительно снижено
в мозге пациентов с БА. Высокие концентрации медь-цинк супероксиддис-
мутазы у пациентов с БА в поврежденных тканях мозга и в прилежащих
участках предполагает повышение содержания цинка в поврежденных
участках из-за попыток организма нейтрализовать свободные радикалы,
повышая местную выработку дисмутаз. Возможный вывод: более высокий
уровень цинка приводит к усилению формирования амилоида при неадек-
ватном захвате свободных радикалов.
Фосфатидилхолинр (ФХ): алиментарный ФХ может повышать уровень
АХ у здоровых пациентов. БА характеризуется снижением холинергиче-
ской передачи. Введение добавок ФХ может дать положительный эффект
при БА, но основной дефект холинергической передачи при БА приво-
дит к нарушению фермента АХ-трансферазы, который объединяет холин
(поступающий с ФХ) с ацетиловыми фрагментами для формирования
нейротрансмиттера АХ. Обеспечение большего количества холина (по-
средством ФХ) не повышает активность фермента. При деменции лег-
кой или умеренной степени может помочь ФХ в высоких дозах (15-25 г
в день); прием следует прекратить, если в течение 2 нед не отмечается
заметного улучшения.
Фосфатидилсерин: главный фосфолипид мозга; помогает определить
целостность и текучесть клеточных мембран. Дефицит доноров метила
[S-аденозинметионин (SAM), фолат, В12] или ПНЖК могут ингибировать
продукцию ФХ. Низкое содержание ФХ связано с нарушением психиче-
ских функций и депрессией у пожилых людей. ФХ помогает при лечении
депрессии и (или) нарушении психических функций у пожилых людей,
в том числе и при БА (100 мг 3 раза в день).
L-ацетилкарнитин: считается эффективнее, чем другие формы карни-
тина при заболеваниях мозга; близок по структуре к АХ; имитирует его
и эффективен у пациентов с ранней стадией БА и пожилых пациентов с де-
прессией или нарушением памяти. Это мощный антиоксидант для нейро-
нов; он стабилизирует клеточные мембраны; улучшает выработку энергии
в нейронах; задерживает развитие БА (2 г 2 раза в день); оказывает поло-
жительный эффект у пожилых людей при легких нарушениях психических
230
Болезнь Альцгеймера
функций, не относящихся к БА (1500 мг в день); усиливает эффект инги-
биторов ацетилхолинэстеразы у пациентов с БА, не отвечающих на меди-
каментозное лечение (2 г в день).
Другие методы лечения
. ДГЭА: самый распространений стероидный гормон в кровеносном русле,
с крайне высоким уровнем в головном мозге. Уровни критически снижают-
ся с возрастом, что проявляется и нарушением психики. ДГЭА сам по себе
не выполняет какую-либо функцию, но является источником всех эндо-
генных стероидов (например, половых гормонов и глюкокортикоидов).
Снижение ДГЭА связано с диабетом, ожирением, гиперхолистериемией,
заболеваниями сердца и артритом. ДГЭА может стимулировать память
и когнитивные функции. Дозы: мужчины старше 50 лет — 25-50 мг в день;
женщины — 15-25 мг в день; мужчины и женщины от 70 лет и старше —
50-100 мг в день. Избыточные дозы вызывают акне и нерегулярность
менструального цикла у женщин. Перед назначением ДГЭА необходимо
провести лабораторные анализы, которые можно использовать в качестве
инструмента для мониторинга состояния и коррекции лечения.
• Метионин: синтезируется из серотонина, секретируется эпифизом.
Основной гормон нормализует циркадные ритмы и циклы сна; мощный
антиоксидант при лечении рака; защищает нейроны от повреждения тяже-
лым металлом кобальтом (Со), который обнаруживается в больших дозах
у пациентов с БА. Мелатонин ингибирует оксидативное повреждение и вы-
свобождение р-амилоида; может назначаться в качестве превентивного ле-
чения, как и В12. Доза 3 мг в 20.00 удлиняет время сна, снижает ночную
активность, улучшает когнитивные и некогнитивные функции. Утренняя
светотерапия дает еще более значительное улучшение.
Фитотерапевтические средства
• Экстракт гинкго билоба (Ginkgo biloba): стандартизированный экс-
тракт листьев гинкго билоба, содержит 24% гингко флавонгликозидов
(ключевой ингредиент) и 6% терпен-лактонов; весьма полезен при стар-
ческой деменции и БА; повышает функциональную способность мозга;
нормализует АХ-рецепторы в гиппокампе старых животных, увеличивая
холинергическую передачу гинкго билоба (240 мг в день) помогает повер-
нуть вспять или отсрочить нарушение умственной деятельности на ранних
стадиях БА; может помочь пациентам поддерживать нормальный уровень
жизни и избежать дома престарелых; улучшает балл по Шкале общей кли-
нической оценки (120 мг в день), стабилизирует БА и значительно улуч-
шает мыслительные способности без побочных эффектов; эффективность
аналогичная таковой ингибиторов холинэстеразы второго поколения (тар-
231
Болезнь Альцгеймера
цин, донепезил, ривастигмин, метрифонат) при лечении БА легкой и уме-
ренной степени и низкой частотой выбывания среди пациентов; устраняет
дефицит психических функций, вызванный недостаточностью кровообра-
щения или депрессией; для получения эффекта необходимо принимать по-
стоянно как минимум в течение 12 нед.
Гуперзин А (НирА): алкалоид, выделенный из мха Huperzia serrata, из-
давна использовавшегося в Китае при лечении лихорадки и воспаления,
но не проявлявшего антипиретических и противовоспалительных свойств
в экспериментальных моделях; мощный ингибитор ацетилхолинэстеразы;
более селективный и гораздо менее токсичный, чем обычные препараты
(физостигмин, такрин, донепезил); с начала 1990-х гг. его использовали
более 100 тыс. человек без каких-либо серьезных нежелательных эффек-
тов; значительная польза при деменции; 200 мкг 2 раза в день улучшает па-
мять, когнитивные функции и поведение при БА. В последнем исследова-
нии гуперзин А в дозе 400 мкг 2 раза в день на протяжении 16 нед показал
улучшение по Шкале оценки тяжести болезни Альцгеймера — когнитив-
ная подшкала (ADAS-Cog) на 2,27 балла. Общее клиническое впечатление
об изменениях и повседневных действиях было незначительным.
Бакопа монье; брахми (Васора monnieri): аюрведический раститель-
ный препарат для усиления памяти, улучшения состояния при эпилеп-
сии, бессоннице; легкое седативное средство; снижает расстройство па-
мяти на моделях БА у крыс; ингибирует in vitro образование реактивных
форм и повреждение ДНК токсинами, имитирующими действие избытка
динитрогена оксида на нейроны.
Куркума (Curcuma longa): куркумин защищает мозг от возрастного по-
вреждения, особенно от БА. У пожилых жителей сельских регионов Индии
(от 70 до 79 лет), которые едят большое количество куркумы, отмечается
самая низкая заболеваемость БА в мире — в 4,4 раза ниже, чем среди аме-
риканцев. Куркумин ингибирует агрегацию белка р-амилоида (Ар), вы-
званное Ар воспаление и активность p-секретазы и ацетилхолинэстеразы.
Пероральная терапия куркумой ингибирует отложение Ар, олигомериза-
цию Ар, фосфорилирование тау-белка в мозге на животных моделях с БА
и уменьшает у них нарушения поведения. К сожалению, два клинических
исследования не подтвердили этот эффект. Отсутствие положительного
результата может быть обусловлено слабым фармакокинетическим про-
филем использовавшегося куркумина. Исследования инсультов позволя-
ют предположить нейропротекторную роль куркумина и его способность
снижать число бляшек у моделей с БА. Куркумин уменьшает образование
индуцированной нафталином и 4-гидрокси-2-ноненалем катаракты путем
снижения частоты апоптоза и последующей устойчивости к помутнению
хрусталика. Возможный механизм: индукция глутатиона S-трансферазы,
снижающей пероксидацию липидов. Это может объяснять эффекты по ин-
гибированию развития катаракты.
232
Болезнь Альцгеймера
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ
Цель заключается в предупреждении деменции или начале лечения, как
только были замечены признаки деменции.
• Рекомендации относительно диеты и образа жизни:
— общая здоровая диета и здоровый образ жизни;
— добиться идеального веса и принимать меры по улучшению чувстви-
тельности к инсулину;
— увеличить долю цельных продуктов: мелкая дикая океанская рыба,
каши, овощи и мононенасыщенные жиры;
— следовать принципам средиземноморской диеты;
— снизить общее количество калорий и вредных жиров;
— применять утреннюю светотерапию;
— избегать алюминия (антиперспиранты, антациды, напитки в банках, по-
суда).
• Добавки:
— высокоактивные мультивитамины/мультиминеральные добавки;
— витамин С: 500-1000 мг 3 раза в день;
— витамин Е: 100-200 ME в день (смешанные токоферолы);
— тиамин: 3-8 г в день;
— рыбий жир: 1000-3000 мг ДГК и ЭПК в день;
— полисульфон: 100 мг 3 раза в день;
— L-ацетилкарнитин: 500 мг 3 раза в день;
— метилкобаламин: 1000 мкг 2 раза в день.
• Фитотерапевтические средства:
-GBE (24% гинкго флавон гликозиды/6% терпеноиды): 240-320 мг
в день;
— НирА: 400 мкг 2 раза в день.
Болезнь Паркинсона
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• При болезни Паркинсона (БП) двигательная симптоматика счита-
ется основной:
— тремор: наиболее часто тремор проявляется в покое и уменьшается при
произвольных движениях и во время сна. Тремор охватывает самые
дистальные части конечности; в начале заболевания обычно односто-
ронний, при прогрессировании становится билатеральным. У 30% паци-
ентов с БП на начальном этапе заболевания тремора нет, однако у боль-
шинства он развивается позже;
— сочетание скованности в суставах, повышенный мышечный тонус и тре-
мор в покое дает эффект «зубчатого колеса» во время выполнения пас-
сивных движений;
— замедленные движения (брадикинезия) или невозможность движений
(акинезия): трудности не только при выполнении движений, но и при
их планировании и начале. Выполнение последовательных и одновре-
менных движений заторможено. Наиболее инвалидизирующий симптом
на ранних стадиях заболевания: брадикинезия.
• Другие распространенные двигательные симптомы:
— постуральная неустойчивость на поздних стадиях, вызывающая нару-
шение равновесия и частые падения; обычно отсутствует на начальных
стадиях, особенно у пациентов более молодого возраста;
— движения большого и указательного пальца по типу «скатывания пилюль»;
— сутулость, прогрессивно укорачивающиеся и ускоряющиеся шаги, которые
становятся еще быстрее и могут привести к падению (семенящая походка)',
— сниженная мимика или застывшее выражение лица («маскообразное
лицо»), тихий и (или) монотонный голос или оба симптома;
— мелкий почерк (микрография), который уменьшается в размере к концу
образца письма;
— ранними симптомами могут быть симптомы со стороны ЖКТ. Трудность
при глотании (дисфагия) может развиваться позже.
Нейропсихические проявления
• Когнитивные нарушения: могут возникать на раннем этапе и прогресси-
ровать до деменции в 80% случаев к 10-му году заболевания. Наиболее
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
НЕОБХОДИМОСТИ
ТРАДИЦИОННОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Необходимо
обеспечить
наблюдение со
стороны невролога
Координация
натуропатического
лечения и назначений
невролога
Коррекция
употребления калорий
Болезнь Паркинсона
Болезнь Паркинсона
235
распространенные проявления когнитивной недостаточности: при приня-
тии решений; решении проблем; концентрации внимания; скорости мыш-
ления и памяти — особенно при вспоминании усвоенной информации,
с улучшением при напоминании.
• Изменения со стороны поведения и настроения: депрессия, апатия, тре-
вожность.
• Слабый контроль над импульсами может привести к бессмысленному ма-
нипулированию предметами, перееданию, тяге к определенным продук-
там, гиперсексуальности или патологическому пристрастию к азартным
играм. Эти проявления относятся к синдрому нарушения регуляции дофа-
мина, связанному с приемом противопаркинсонических препаратов.
• Психотические симптомы: на поздних стадиях часто бывают галлюцина-
ции или бред.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Эпидемиология
• Возникает у 0,3% общей популяции и у 1% в популяции старше 55-60 лет.
Этим заболеванием страдает 500 тыс. человек в США.
• Прогрессивные неврологические нарушения обусловлены разрушением
нейронов в зонах мозга, контролирующих движения мышц, что приводит
к уменьшению нейротрансмиттера дофамина и, как следствие, к наруше-
нию движений.
• Характерные признаки: тремор, ригидность мышц, затруднения при ходь-
бе, нарушение равновесия и координации.
• Распространенность и частота заболеваемости увеличивается с возрастом;
средний возраст дебюта заболевания составляет 60 лет; уровень этих по-
казателей значительно ниже у людей до 40 лет и повышается в возрасте 70
и 80 лет.
• Регистрируется во многих регионах мира. Истинные этнические и (или)
географические различия неясны.
Патофизиология
• Главные факторы, вызывающие смерть клеток: оксидативный стресс
и стресс, связанный с оксидом азота, воспаление и митохондриальная дис-
функция. Снижение глутатиона (GSH), главного антиоксиданта головного
мозга, представляет собой ранний биохимический процесс, развивающий-
ся в черной субстанции.
• Митохондриальная дисфункция: несколько генов, связанных с БП, влияют
на регуляцию функций митохондрий, их морфологию и динамику.
236
Болезнь Паркинсона
• Основные патологические изменения при БП: дегенерация нейронов
в компактной части черной субстанции головного мозга. Эти нейроны вы-
рабатывают дофамин, критически важную сигнальную молекулу. Утрата
дофамина вызывает глубокое многостороннее нарушение передачи потока
информации через базальные ганглии.
• Тельца Леви: маркеры классической формы БП; обнаруживаются в чер-
ной субстанции; патологическое скопление а-синуклеина, нормального
клеточного белка, отмеченного при распаде убиквитинового комплекса,
но не участвующего в нормальном процессе распада. Наличие телец Леви
не является диагностическим критерием, поскольку выявить их можно
только при аутопсии. При аутопсии тельца Леви находят у невероятно
большого числа пожилых людей без диагноза БП. Симптомы не развива-
ются до тех пор, пока не истощится резерв нервной системы и не произой-
дут значительные изменения. К моменту диагностики БП утрачивается
уже более 50% черной субстанции.
• При некоторых нейродегенеративных заболеваниях в основе патофизи-
ологического механизма лежит избыточное отложение белка; основные
отличия касаются локализации депозитов и (или) накапливающегося
белка (-ов).
Гибель клеток черной субстанции
• Утрата нейронов головного мозга — характерный патологический признак
при болезнях Паркинсона, Альцгеймера и хорее Гентингтона, а также при
боковом амиотрофическом склерозе (болезни Шарко).
• Повышенный апоптоз возникает в результате дефицита фактора роста
нервной ткани и повреждения в результате действия свободных радикалов.
• Длительное поступление фактора роста нервной ткани может защитить
от программируемой смерти клеток.
• Некоторые натуральные лечебные средства могут снижать эту смерть (на-
пример, мелатонин).
Оксидативный стресс и дефицит глутатиона
• Биохимические нарушения — повышение уровня нейротоксичных метал-
лов, ингибирование активности митохондриального комплекса I и умень-
шение глутатиона в черной субстанции — предполагают участие в разви-
тии БП оксидативного стресса.
• По сравнению со здоровыми людьми у пациентов с БП на 40% снижен уро-
вень глутатиона, а уровень окисленного глутатиона незначительно повышен.
Уменьшение содержания глутатиона в головном мозге может быть ранним
элементом патогенеза: субоптимальные его уровни возникают на досим-
птомном этапе БП, называемом также случайной болезнью телец Леви.
Болезнь Паркинсона
237
• Дефицит глутатиона может быть общим знаменателем всех БП-состояний,
связанных с поражением черной субстанции, а также всех нейродегенера-
тивных заболеваний.
• Глутатион выполняет в головном мозге несколько функций, действуя как
антиоксидант и регулятор окислительно-восстановительных процессов.
Уменьшение отрицательно влияет на функцию митохондрий, возможно,
через селективное ингибирование активности митохондриального ком-
плекса I. Оксидативное повреждение из-за уменьшения количества глута-
тиона может также провоцировать скопление дефективных белков, при-
водящих к смерти дофаминергических нейронов полосатого тела и черной
субстанции.
• Уменьшение глутатиона может усиливать восприимчивость черной суб-
станции к разрушительному действию эндогенных или экзогенных
токсинов.
Воздействие окружающей среды
• Существует связь между БП и многими факторами риска окружающей сре-
ды: жизнь в сельской местности, фермерство, родниковая вода, контакт
с пестицидами (например, хлорорганические соединения, карбаматы, па-
ракват, манеб, туботоксин, диэтилдитиокарбомат), длительный професси-
ональный контакт с медью, железом, свинцом и марганцем.
• Пестициды и металлы могут оказывать синергическое действие с другими
вредными воздействия, увеличивая риск.
• Ятрогенный паркинсонизм может быть вызван воздействием центральных
антагонистов дофамина.
• МФТП (1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин): нейротоксический
продукт производства пестицидов и контаминант синтетического героина.
МФТП беспрепятственно проходит через гематоэнцефалический барьер,
подвергается селективному захвату дофаминергическими клетками и ин-
гибирует митохондриальный комплекс I в респираторной цепи, факторе
патогенеза БП. МФТП — это единственный фактор окружающей среды,
напрямую связанный с БП.
• Ротенон: маскирует МФТП, хроническое системное ингибирование ми-
тохондриального комплекса I липофильным пестицидом ротенон; может
вызывать высокоселективную дофаминергическую дегенерацию черной
субстанции и полосатого тела, поведенчески связанную с гипокинезией
и ригидностью. В нейронах черной субстанции крыс, находившихся под
воздействием ротенона, накапливались фибриллярные цитоплазматиче-
ские включения, которые содержали убиквитин и а-синуклеин — главные
составляющие внутриклеточных белковых включений, образующих тель-
ца Леви и вызывающих неврит Леви в дофаминергических нейронах чер-
ной субстанции. Длительная экспозиция ротенона может увеличивать со-
238
Болезнь Паркинсона
держание оксида азота и продуктов перекисного окисления жиров в коре
головного мозга и полосатом теле, а также усиливать симптомы, напоми-
нающие БП (акинезия и ригидность), у крыс. Интересно, что ротенон —
это натуральный пестицид, который еще недавно использовался в органи-
ческом производстве.
Пестициды: профессиональный контакт с пестицидами имеет наиболее
стабильную причинную связь с БП. Специфические пестициды: 2,4-ди-
хлорфеноксиуксусная кислота, паракват, перметрин. Все поражают до-
фаминергические нейроны. Манеб и паракват связаны с БП. Экспозиция
детей, подростков и молодых взрослых приводит к дебюту БП в более мо-
лодом возрасте (диагностируемом до 60 лет). У людей, подвергавшихся
воздействию обоих пестицидов, вероятность развития БП в 4-6 раз выше.
Травма: многократная потеря сознания, вызванная травмой, связана с по-
вышенным риском.
Растворители: ключевым фактором является стойкое кумулятивное воз-
действие. Данных, свидетельствующих о повышенном риске у лиц, подвер-
гавшихся кратковременному воздействию, выявлено не было. Патогенез
может усугубляться растворителями старого поколения: трихлорэтиле-
ном, 1,1,1-трихлорэтаном, тетрахлорметаном, керосином, уайт-спиритом
и ацетоном.
• Тяжелые металлы: риск повышается при профессиональном контакте
со специфическими металлами — марганцем, медью, свинцом, железом,
ртутью, цинком и алюминием. Повышенные уровни этих металлов при-
сутствуют в черной субстанции пациентов с БП. Ряд двух- и трехвалентых
катионов ускоряют образование а-синуклеиновых нитей: алюминий, медь
(II), железо (III), кобальт (III) и марганец (И). Длительное вдыхание ртути
связано с атрофией коры и мозжечка, деменцией, паркинсоническим син-
дромом и атаксией нижних конечностей.
• Марганец: вызывает повреждение черной субстанции, бледного шара
и хвостатого ядра с уменьшением содержания дофамина и серотонина. Это
связано с психическими нарушениями, за которыми следуют нарушение
двигательной активности с мышечной ригидностью и тремором. Этот фе-
номен изучен недостаточно, однако у сварщиков, как правило, часто контак-
тирующих с марганцем, не обнаруживается более высокой заболеваемости
БП, но у них БП проявляется на 11 лет раньше, чем у других пациентов с БП.
Другие источники марганца: родниковая вода и промышленные отходы.
• Накопление железа: связано с такими неврологическими нарушениями,
как болезнь Альцгеймера, БП и нейродегенеративные заболевания I типа,
сопровождающиеся накоплением железа в головном мозге. У пациен-
тов с БП отмечается повышенный уровень железа, перекисное окисление
жиров, а также снижение глутатиона и супероксиддисмутазы черной суб-
станции. Железо может запускать дофаминергическую нейродегенерацию
при БП.
Болезнь Паркинсона
239
Нарушение функции детоксикации
• Ферменты, метаболизирующие ксенобиотики: дефекты реакций фазы I
и фазы II могут принимать участие в развитии БП и болезни Шарко (бо-
лезни моторных нейронов). БП и болезнь Шарко могут быть связаны
с проблемами метаболизма ксенобиотиков.
• Нарушение функции детоксикации может лежать в основе хронических
неврологических заболеваний, таких как нарушение способности мета-
болизировать ксенобиотики, содержащие серу. Изменение детоксикации
может подвергать восприимчивых людей более высокому риску нейроток-
сичности при контакте с серосодержащими соединениями.
• Эта проблема может лежать в основе различных хронических неврологи-
ческих заболеваний, вплоть до болезни Альцгеймера.
• Одним из факторов является также генетика; определенную роль играют
факторы, связанные с питанием и окружающей средой.
ДИАГНОСТИКА
• Ни один из диагностических тестов не в состоянии четко установить БП.
Диагноз БП ставится неврологом на основании оценки симптомов и их тя-
жести, а также клинической оценки. Предполагается положительный ответ
на пробу с дофамином.
• Постановка диагноза требует тщательного неврологического обследова-
ния. Визуализация головного мозга наряду с анализами крови и мочи мо-
жет помочь дифференцировать БП и сосудистый паркинсонизм.
• У 25-40% пациентов с БП развивается деменция, что затрудняет диффе-
ренциацию БП от болезни телец Леви и болезни Альцгеймера с призна-
ками паркинсонизма. У пациентов с БП может не быть классического тре-
мора в покое, но есть односторонний постуральный тремор (как правило,
в верхних конечностях). Ключевые симптомы БП: брадикинезия и ри-
гидность.
• Патологическим маркером классической БП являются тельца Леви в чер-
ной субстанции. Это ацидофильные включения в цитоплазме с плотным
стержнем и периферическим гало, связанные с диффузной потерей нейро-
нов в черной субстанции, что в свою очередь связано с недостаточной про-
дукцией дофамина в нигростриарном пути. Тельца Леви не могут быть ди-
агностическим критерием, так как они видны только при аутопсии. Однако
они обнаруживаются и без БП: у 8% лиц старше 50 лет, у 13% — старше
70 лет и 16% — старше 80 лет.
• Согласно Унифицированной шкале оценки симптомов болезни Паркинсона
(UPDRS) пациенты делятся по ряду критериев: поведение, действия, дви-
гательная функция, осложнения, стадии согласно симптоматике и шкала
240
Болезнь Паркинсона
для оценки повседневной жизни. Нейровизуализация помогает в поста-
новке диагноза [позитронно-эмиссионная томография с 18-флуородопой,
Р-карбоксиметиокси-3-р-(4-йодофенил)тропаном и однофотонная эмис-
сионная КТ]. Однако для поставки диагноза достаточно UPDRS и невроло-
гического обследования.
• Дифференциальная диагностика: нормальное старение; эссенциальный
тремор; лекарственный паркинсонизм; синдром «паркинсонизм плюс»;
сосудистый паркинсонизм; нормотензивная гидроцефалия; дистония, чув-
ствительная к агонистам дофамина; ювенильная хорея Гентингтона и пал-
лидонигральная дегенерация.
• Сопряженные диагнозы включают:
— синдром «паркинсонизм плюс»: паркинсонизм с другими патоло-
гическими неврологическими симптомами. Примером может служить
прогрессирующий надъядерный паралич — ранние симптомы БП, затем
патологические движения глаз, дистония шеи, сниженный ответ на ле-
водопу;
— синдром Шая-Дрейджера (мультисистемная атрофия): паркинсо-
низм с нарушениями автономной нервной системы и черепных нервов;
периферическая полинейропатия; спастичность и (или) дисфункция
клеток переднего рога спинного мозга;
— лекарственный паркинсонизм: фенотиазины, бутирофеноны, резер-
пин и родственные антигипертензивные препараты, отравление угар-
ным газом.
ЛЕЧЕНИЕ
Натуропатическая философия отдает приоритет предупреждению заболева-
ния, представляющему особенную трудность, когда медленный, скрытый де-
генеративный процесс начинается за 10 лет до диагностирования симптомов.
Это традиционное выявление восприимчивых лиц, поскольку нейропротек -
торных препаратов нет и человек, отнесенный к группе высокого риска, дол-
жен ждать появления симптомов. С точки зрения натуропатии здесь помо-
гут изменение образа жизни и нейропротекторные нутрицевтики. В группе
повышенного риска находятся прямые родственники; симптомы (например,
симптом беспокойных ног, потеря обоняния и запоры) могут опережать по-
явление тремора на несколько лет.
Традиционное лечение
• Ни один из традиционных препаратов не может изменить патологическое
прогрессирование нейродегенерации при БП, но в определенной степени
БП поддается лечению.
Болезнь Паркинсона
241
• Леводопа (L-допа) — это основной препарат, который синтезируется фер-
ментом тирозингидроксилазой из пищевой ароматической аминокислоты
тирозина. В современном лечении леводопа сочетается с периферическим
ингибитором фермента декарбоксилазы для минимизации превраще-
ния леводопы в дофамин за пределами нервной системы. Леводопа дает
только симптоматическое улучшение, не влияя на прогрессирование за-
болевания, и со временем теряет свою эффективность. Побочные эф-
фекты: осложнения со стороны двигательной системы (колебательные
движения и дискинезии), тошнота и рвота, ортостатическая гипотензия,
седация, галлюцинации, бред, пристрастие к азартным играм и ускорение
роста злокачественной меланомы. Леводопа принимает участие в сниже-
нии медленных перистальтических движений и нарушении пищеварения.
Сопутствующее натуропатическое лечение может значительно сократить
побочные эффекты. Несмотря на побочные эффекты, леводопа прекрасно
подходит для контролирования симптоматики и может рассматриваться
как часть общего лечения. Однако нужно четко осознавать, что она может
повышать степень оксидативного повреждения нервной ткани.
• Глубокая стимуляция головного мозга (ГСГМ): заключается в импланта-
ции стимулятора в центральные зоны мозга. Желаемый эффект состоит
в том, чтобы снизить гиперактивность возбуждающего глутаматергическо-
го субталамического внутреннего пути бледного шара, возникающую при
утрате дофаминергических нейронов в черной субстанции. Стимуляция
может изменять нейрональную активность и таким образом предотвра-
щать патологические нейрональные разряды, связанные с болезнью.
Кандидаты отбираются в соответствии со строгими критериями: ГСГМ мо-
жет контролировать симптомы, поэтому количество лекарств может быть
снижено.
ПИТАНИЕ
Диета
• Детоксификация тяжелых металлов: продукты с высоким содержанием
серы (например, чеснок и лук), а также водорастворимая клетчатка (глю-
команнан, овсяные отруби, пектин, семена подорожника).
• Антиоксиданты: овощи и фрукты.
• Пациенты с БП употребляют мало свежих овощей, больше углеводов,
меньше алкоголя и кофе, больше мяса и эквивалентного ему белка, а так-
же жира по сравнению со здоровыми людьми. Пациенты с БП могут по-
треблять более высокое количество животных жиров.
• Рекомендации: употребление большего количества овощей, меньшего ко-
личества жира.
242
Болезнь Паркинсона
Пищевые источники леводопы
• Зеленые бобы (Viciafaba): у пациентов, употреблявших эти бобы, отме-
чалось улучшение со стороны симптоматики. Ответная реакция на струч-
ковую фасоль может быть даже больше, чем на лечение леводопой.
Стручковая фасоль содержит леводопу: порция V. faba (100 г) содержит
250 мг леводопы, что соответствует количеству леводопы в одной дозе ле-
карственного препарата. Однако бесконтрольная замена или совместный
прием леводопы со стручковой фасолью не рекомендуется.
• Мукуна жгучая: бархатные бобы (Мисипа pruriens): измельченные се-
мена этого бобового, леводопу, используются в аюрведической медицине
при БП. Дозировка: 30 г измельченных семян ежедневно. Мукуна может
превосходить фармацевтический препарат благодаря быстрому началу
и большей продолжительности действия без побочных эффектов (повы-
шенная дискинезия).
Ограничение калорий
• Переедание — главный фактор риска для ряда возрастных заболевания, вклю-
чая БП, который можно изменить. Ограничение калорий: на 10-20% меньше
калорий, чем в обычной западной диете. Роскошь переедания, доступная ши-
рокой популяции, является чем-то новым в истории человечества.
• В модели БП с использованием приматов ограничение калорий (сокра-
щение на 30%) снижало прогрессирование БП, поддерживало уровень
дофамина головного мозга и нейротрофического фактора глиальной кле-
точной линии (GDNF), белка, способствующего выживанию нейронов.
GDNF поддерживает выживаемость дофаминергических нейронов и мо-
тонейронов.
• Диета с ограничением калорий продлевает больным жизнь и повышает со-
противляемость мозга инсультам, метаболическим нарушениям и эксайто-
токсичности. Экзогенные антиоксиданты в большинстве своем неэффек-
тивны, однако предполагаемый механизм действия ограничения калорий
усиливал выработку внутренних антиоксидантов.
Диета с низким содержанием белка
• Может быть полезна пациентам, принимающим леводопу.
• Диета, содержащая 50 г белка ежедневно для мужчин и 40 г для женщин,
при сравнении с диетой с высоким его содержанием (80 г/сут — для муж-
чин и 70 г/сут — для женщин), улучшала показатели индекса состояния,
тремор, ловкость верхних конечностей и мобильность.
• Аминокислоты пищи могут продлевать или уменьшать всасывание лево-
допы. Употребление большей массы белка вечером также улучшало сим-
птомы. Рекомендации: принимайте леводопу с пищей, богатой углеводами,
Болезнь Паркинсона
243
и откладывайте прием белков до последнего приема пищи, чтобы повы-
сить эффективность препарата.
Биологически активные добавки
Антиоксиданты
• В развитии БП принимают участие избыточные свободные радикалы; сти-
муляция антиоксидантов могла бы оказывать терапевтический эффект.
Однако исследования, связанные с БП и антиоксидантами, не дали желае-
мых результатов.
• Антиоксиданты предотвращают оксидативное повреждение и могут снижать
риск БП. Они замедляют прогрессирование БП у пациентов, еще не начавших
принимать лекарственные препараты. Требуются высокие дозы антиоксидан-
тов; гораздо труднее повысить уровень антиоксидантов в ткани мозга.
• Пилотное исследование: 3000 мг витамина С и 3200 ME витамина Е в сут-
ки в течение 7 лет позволило отсрочить необходимость в лекарственных
препаратах на 2-3 года больше, чем у пациентов, не принимающих анти-
оксиданты.
• Проспективное исследование: медицинские работники — 76 890 женщин
в течение 14 лет и 47 331 мужчин в течение 12 лет — проводили иссле-
дования диеты и пищевых добавок каждые 2-4 года. Результаты: вита-
мин С и каротиноиды не снижали риск БП; введение добавок витамина Е
тоже не дало пользы. Тем не менее продукты, богатые витамином Е, обла-
дали защитными свойствами.
Глутатион
• Сочетанное внутривенное и пероральное замещение липосомальным глу-
татионом безопасно и хорошо переносится, а также дает продолжитель-
ный эффект.
• Предшественники N-ацетилцистеина* и антиоксиданта а-липоевой кисло-
ты тоже могут быть полезны.
• Глутатион — это системный антиоксидант; его прием в виде БАДа может
помочь уменьшить повреждение сердца, печени и мышц в связи с БП.
• Другие антиоксиданты действуют синергически с глутатионом.
Витамин С в высоких дозах снижает антиоксидантное действие, что сохра-
няет глутатион.
• Введение глутатиона интраназально дает положительный эффект в еди-
ничных случаях.
Витамин D
• Этот жирорастворимый предшественник гормонов связан с поддержанием
физиологической функции и предупреждением костных, сердечно-сосуди-
стых, аутоиммунных и неврологических нарушений. Эндогенный синтез
в коже — под воздействием В-ультрафиолетового излучения солнечно-
го света.
244
Болезнь Паркинсона
Пищевые источники — обогащенные витамином D продукты и определен-
ные виды рыбы — могут давать незначительные его количества.
Причины дефицита: недостаточная экспозиция солнечному свету, наруше-
ния метаболизма или абсорбции, а также другие генетические факторы.
Пациенты с хроническими нейродегенеративными заболеваниями под-
вержены повышенному риску недостаточности витамина D из-за по-
жилого возраста, ожирения и снижения воздействия солнечных лучей.
Витамин D регулирует многие клеточные процессы, которые становятся
патологическими при БП — клеточную дифференциацию, пролиферацию
и апоптоз.
Необходимо регулярно проверять пациентов с БП на низкий уровень
25-гидроксивитамина D, чтобы минимизировать осложнения БП.
Коэнзим Q10
Убихинон [коэнзим Q10 (CoQlO)] — это кофактор окислительно-восстано-
вительных реакций, в ходе которых происходит синтез АТФ. Используется
при ССЗ, СПИДе и раке, но может давать эффект и при нейродегенератив-
ных заболеваниях.
Высокие дозы CoQlO могут замедлять прогрессирование симптомов
на ранних стадиях БП. При приеме доз CoQlO 300, 400 и 1200 мг/сут
в течение 6 мес пациенты чувствовали себя значительно лучше пациен-
тов в группе плацебо, причем наиболее выраженные результаты наблюда-
лись при дозе 1200 мг. При дозе 360 мг в течение 4 нед CoQlO у пациентов
со стабильной БП, получавших ранее лечение, умеренно улучшал симпто-
матику и давал значительное улучшение в отношении зрительных дефек-
тов по сравнению с группой плацебо.
Высокие дозы CoQlO (1200,1800, 2400 и 3000 мг/сут) при кратковремен-
ном приеме (2 нед) безопасны. Плато в крови для убихинона достигает-
ся при дозе 2400 мг/сут. Несмотря на то что уровни CoQlO в сыворотке
не обязательно будут ниже у пациентов с БП по сравнению со здоровыми
лицами, дозы порядка 2400 мг могут давать дополнительную пользу у па-
циентов с наличием симптомов. Из-за высокой стоимости CoQlO лучше
начинать с дозы 1200 мг и повышать ее, если в первые несколько месяцев
положительного эффекта не наблюдается.
Мелатонин
Мелатонин — гормон, который вырабатывается из серотонина и секрети-
руется гипофизом.
Мощный антиоксидант и вариант лечения при смене часовых поясов, про-
блемах со сном и раке.
Может выступать в качестве протектора нейронов благодаря поддержке
митохондриальных функций и предотвращению апоптоза.
Непосредственно удаляет антиоксиданты, вырабатываемые в ходе нор-
мального метаболизма, и косвенно стимулирует активность антиоксидант-
ных ферментов — супероксиддисмутазы и каталазы.
Болезнь Паркинсона
245
• Повышает активность и экспрессию комплексов электронно-транспортной
цепи. Мелатонин повышает продукцию АТФ и стимулирует гомеостаз глу-
татиона. Он может взаимодействовать с геномом митохондрий для усиле-
ния продукции белков. Мелатонин может помочь в предотвращении ней-
ронального апоптоза.
• Теоретически мелатонин может обострять симптомы из-за предполага-
емого влияния на метаболизм дофамина. Однако большинство исследо-
ваний соглашаются, что БП вызывается множественными проблемами,
связанными с нарушенной активностью митохондрий в черной субстан-
ции, утратой глутатиона, оксидативным повреждением и усиленным
апоптозом. Для оценки эффективности при БП необходимы клинические
исследования. Если применяется мелатонин, необходимо начинать с низ-
кой дозы (от 1 до 5 мг), постепенно увеличивая ее и наблюдая за симпто-
матикой.
Никотинамидадениндинуклеотид
• Восстановленный коэнзимом никотинамидадениндинуклеотид (НАД) уси-
ливает продукцию эндогенного дофамина, обеспечивая восстанавливаю-
щими эквивалентами тирозингидроксилазу, ограничивающую скорость
окисления — катализированную стадию синтеза дофамина.
• И внутривенное, и внутримышечное введение НАД дает повышение сни-
женной трудоспособности от умеренного до очень хорошего. Эффект НАД
зависит от дозы и тяжести случая. Оптимальная доза: 25-50 мг в день.
• Внутривенное введение, по всей видимости, дает лучший эффект, чем вну-
тримышечное.
• Повышается уровень гомованиловой кислоты в моче, что указывает
на стимуляцию биосинтеза эндогенного L-дофамина.
• Одно введение 10 мг препарата в течение 30 мин ежедневно на протяжении
7 дней у пациентов, принимающих одновременно леводопу, улучшало балл
по шкале UPDRS и значительно увеличивало уровень леводопы в тканях.
• Необходимы более строгие исследования для подтверждения его пользы
и выявления каких-либо побочных эффектов.
Креатин
• БАД, применяемый в бодибилдинге, который действует как временной
и пространственный буфер для цитозольных и митохондриальных пулов
источников клеточной энергии АТФ и их регулятора аденозиндифосфата.
• Креатин может обладать нейропротекторным потенциалом для борьбы
с нарушениями, связанными с клеточным энергообменом при нейродеге-
неративных заболеваниях.
Фитотерапия
Зеленый чай (Camellia sinensis)
• Употребление зеленого и черного чая предотвращает развитие БП.
246
Болезнь Паркинсона
• Полифенолы проникают через гематоэнцефалический барьер и оказыва-
ют антиоксидантное действие, ликвидируют свободные радикалы, облада-
ют железохелирующими свойствами, ингибируют захват (З)Н-дофамина
и (3)Н-метил-4-фенилпиридина, снижают активность катехол-О-
метилтрансферазы, протеинкиназы С или активируют сигнальный путь
внеклеточной регулируемой киназы, а также изменяют гены, отвечающие
за выживание клеток или клеточный цикл.
• Полифенолы зеленого чая, такие как (2)-эпигаллокатехин-3-галлат
(EGCG), считаются лечебными веществами, которые изменяют про-
цессы старения головного мозга и являются нейропротективными
агентами.
• Клинические данные на эту тему ограничены, однако несколько недавних
исследований позволяют предположить, что полифенолы зеленого чая мо-
гут защищать от БП и других нейродегенеративных заболеваний.
• В биологических моделях БП и зеленый чай, и пероральный прием
EGCG предотвращали потерю тирозингидроксилаза-позитивных клеток
в черной субстанции и активность тирозингидроксилазы в полосатом
теле, а также подъем, вызванный нейротоксинами антиоксидантных фер-
ментов супероксиддисмутазы и каталазы. Эти лекарственные средства
стабилизаровали уровень дофамина и его метаболита гомованилиновой
кислоты в полосатом теле, а также ингибировали NO-синтетазу в черной
субстанции.
Гинкго двулопастного листьев экстракт (Гинкго билоба*, Ginkgo ВйоЬа)
• Экстракт гинкго стабилизирует мембраны, является антиоксидантом,
устраняет свободные радикалы, усиливает утилизацию кислорода и глю-
козы, представляет собой чрезвычайно эффективный ингибитор ПОЛ кле-
точных мембран.
• Клинических исследований этого средства при БП нет, однако доказана
его польза при болезни Альцгеймера и в биологических моделях БП, где
он проявлял защитные свойства in vivo и in vitro.
• Механизм действия: антиоксидантное и антиапоптозное действие.
Мукуна жгучая {Мисипа pruriens)
• В аюрведе БП («кампавата») рассматривается как дисбаланс вата доши.
• Мукуна жгучая — растение семейства бобовых; богатый источник анти-
оксидантного витамина Е.
• Клинические исследования: измельченный препарат этого бобового на-
зывается HP-200; 7,5 г саше смешивался с водой и назначался перорально
от 3 до 6 раз в день 26 пациентам, принимающим синтетический леводо-
па-карбидопа, перед лечением и 34 пациентам, не принимающим лекар-
ственные препараты. Результаты: статистически значимое снижение бал-
лов UPDRS в стадиях по Хён и Яру к концу 12-недельного периода лечения
по сравнению с исходным уровнем. Нежелательные эффекты: расстрой-
ство ЖКТ легкой степени.
Болезнь Паркинсона
247
• Рандомизированное исследование: однократная доза 200/250 мг L-допы/
карбидопы (LD/CD) по сравнению с 15 и 30 г препарата из бархатных бо-
бов с недельными интервалами. По сравнению со стандартными LD/CD
30 г препарат из бархатных бобов приводил к более быстрому началу эф-
фекта (34,6 против 68,5 мин), что отражалось в более кратковременном
достижении пика L-допы в крови с более редкими и слабыми побочными
эффектами, преимущественно желудочно-кишечного характера.
• У пациентов, принимающих лекарственные препараты (например, сине-
мет и L-допу), бархатные бобы могут приводить к чрезмерному повыше-
нию уровня L-допы.
Кава-кава (Piper Methysticum)
• При приеме стандартизованного экстракта кавы на рекомендуемых уров-
нях в клинических исследованиях побочных эффектов не наблюдалось.
• Предостережение: отдельные сообщения о начале паркинсонических сим-
птомов, вызванных кавой; сообщения о случаях, в которых кава, возмож-
но, взаимодействовала с дофамином и ухудшала течение БП. Старайтесь
не назначать каву пациентам с БП или лицам с генетической предрасполо-
женностью.
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Курение
• Курение связано с низкой заболеваемостью и отсроченным началом БП.
• Постулируемый механизм: никотин может усиливать стимуляцию дофа-
минергических нейронов полосатого тела, селективно поврежденных при
БП. Соотношение риска и пользы при курении достаточно высокое; куре-
ние не является разумной защитой от БП.
Эстроген
• Эстрогены могут влиять на активность дофамина, действовать как анти-
апоптозные агенты и поражать нейрональные проводящие пути, страдаю-
щие при БП.
• Исследования на животных: эстрогены влияют на синтез, высвобождение
и метаболизм дофамина, а также могут изменять экспрессию и функцию
дофаминовых рецепторов.
• Клинические исследования: противоречивые результаты, касающиеся того,
могут ли усугубляться симптомы БП после менопаузы и может ли ЗГТ быть
защитной терапией при БП. Эффект может определяться несколькими пере-
менными — возрастом, дозой и составом, а также графиком и продолжи-
тельностью периода дозирования. Необходимо следить за зависимостью
248
Болезнь Паркинсона
симптомов от паттерна менструальных циклов, чтобы при ЗГТ назначить
оптимальную схему, индивидуальную для каждого пациента.
Гомеопатия
Клинических исследований в поддержку гомеопатии при БП не проводи-
лось, однако отмечались единичные случаи успешного лечения. Рассмотрите
следующие варианты.
• Мухомор красный (Agaricus muscarius): ощущение ползания мурашек; го-
ловокружение с тенденцией падения назад; симптомы усугубляются в хо-
лодную погоду.
• Сульфид сурьмы (Antimonium crudum): паркинсонические движения свя-
заны с желудочной симптоматикой; тяга к кислой пище, которая не очень
благоприятна для пищеварительного тракта; язык покрыт толстым белым
налетом; упрямство; тревожность; общее чувство несварения с симптома-
ми, усугубляющимися под воздействием тепла, вина и лунного света.
• Ляпис (Argentum nitricum): тремор.
Акупунктура и лечебный массаж «Туй-на»
• В традиционной китайской медицине «патогенный ветер» — главная при-
чина, вызывающая симптомы БП.
• Лечебная стратегия: унять ветер и успокоить сознание.
• Акупунктура может повышать уровень дофамина в головном мозге и уси-
ливать возбудимость дофаминовых нейронов.
• Акупунктура может оказывать нейропротекторное действие в отноше-
нии нигростриарной системы. Акупунктура и китайский лечебный массаж
«Туй-на» могут улучшать симптомы и признаки, а также отсрочить про-
грессирование заболевания.
• Области объективного улучшения: сон, покой и результаты исследования
ствола мозга с помощью вызванных потенциалов без очевидного улучше-
ния со стороны других проявлений. Тем не менее 85% пациентов сообща-
ют о субъективном улучшении (например, тремора, ходьбы, почерка, мед-
лительности, боли, сна, депрессии и тревожности).
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Диагностика: помимо стандартных неврологических шкал и визуализации,
избыток железа позволяет выявить определение железа, ферритина и об-
щей железосвязывающей способности в сыворотке. Исключить гомоцисте-
ин в крови. Тщательный сбор анамнеза и исследования на тяжелые металлы
и интоксикацию пестицидами.
Болезнь Паркинсона
249
Диета
• Диета с низким содержанием животных жиров, высоким содержанием
ПВ — бобовых и овощей.
• Продукты, богатые антиоксидантами: орехи и семена, зеленые листовые
овощи (например, китайская капуста, листовая свекла), фасоль, пряности
(куркума, гвоздика, корица), темный шоколад.
• Избегать пестицидов: органические продукты при любой возможности.
• Для поддержания работы кишечника и улучшения детоксикации печени
рекомендуется употреблять продукты с высоким содержанием серы (чес-
нок, лук, яйца) и водорастворимые ПВ (например, молотое льняное семя,
семена чиа, гуаровая камедь, овсяные отруби, пектин, оболочка семян по-
дорожника).
• Пациенты, принимающие леводопу: низкий уровень употребления бел-
ка (ежедневно 50 г для мужчин и 40 г — для женщин). Для оптимизации
терапевтической эффективности препарата таким пациентам нужно при-
нимать лекарства за 30-45 мин до употребления белковой пищи.
• Из-за постоянного движения проблемой может стать снижение массы
тела; корректируйте поступление калорий в соответствии со специфиче-
скими потребностями пациента.
Рекомендации по образу жизни
• Избегайте приготовления еды в алюминиевой посуде.
• Выполняйте ежедневно физические упражнения; особенно полезны в этой
ситуации тандем и горизонтальный велосипед.
• Перила вдоль стен и кресла с высокими подлокотниками облегчат возмож-
ность передвижения в помещении и сидение.
• Толстое ковровое покрытие может предотвращать падения.
Биологически активные добавки
• Витамин D3: 2000-4000 ME ежедневно (измеряйте уровень в крови; в со-
ответствии с этим корректируйте дозу).
• Рыбий жир: 1000-3000 мг ЭПК + ДГК ежедневно.
• Экзогенный глутатион: лучшей системы транспорта на сегодняшний день
не найдено. В единичных случаях может оказывать эффект интраназаль-
ное введение. N-ацетилцистеин* (500 мг 2 раза в день) и кетогенная диета
может резко увеличить уровень глутатиона в головном мозге.
• Витамины В6 и В12, фолиевая кислота: дозы, достаточные для поддержа-
ния уровня гомоцистеина, ниже 10 мкмоль/л. При отсутствии адекватного
снижения следует добавить к схеме бетаин.
• НАД (торговое название: Enada^): 10-20 мг ежедневно.
250
Болезнь Паркинсона
• CoQlO: суточная доза для достижения целевого уровня при БП базируется
на доступных формах; для получения лучшего результата препарат следует
принимать дробными дозами:
— порошок убихинона в твердых желатиновых капсулах: 1200-2400 мг
в дробных дозах;
— взвесь убихинона в масле или мягких желатиновых капсулах с маслом
рисовых отрубей: 600-1200 мг дробными дозами;
— растворимый убихинон (например, Q-gel) в мягких желатиновых капсу-
лах: 300-400 мг дробными дозами;
— нано-убихинон в мягких или твердых желатиновых капсулах: 250-
400 мг дробными дозами;
— эмульгированный CoQlO с соевым пептидом (BioQlO SA) в мягких
или твердых желатиновых капулах: 200-400 мг дробными дозами;
— убихинон в мягких желатиновых капсулах: 200-400 мг дробными до-
зами;
— глутатион интраназально: 200 мг/мл. Одно вдыхание в ноздрю 2-3 раза
в день. Храните охлажденным. Период полувыведения при охлажден-
ном состоянии составляет менее месяца.
Фитотерапевтические средства
• Зеленый чай (С. Sinensis): 3 чашки ежедневно или 3 г растворимых ком-
понентов, обеспечивающих 240-320 мг полифенолов. Для зеленого чая
стандартизованный экстракт по 80% общего полифенола и 50% EGCG:
300-400 мг ежедневно.
• Мукуна жгучая (М. pruriens): доза, эквивалентная 30 г высушенных из-
мельченных семян ежедневно.
Акупунктура
• Лечение, включающее иглотерапию и массаж «Туй-на», в соответствии
с диагнозом китайской традиционной медицины.
Бронхит и пневмония
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Бронхит
• Диагностика острого бронхита: исключить все причины острого кашля —
пневмонию, обычную простуду, острую астму, обострение хронической
обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
• Для предварительного диагноза острого бронхита вирусные посевы, серо-
логические анализы и анализы мокроты не должны проводиться стандарт-
ным образом; микроорганизмы, вызывающие бронхит, идентифицируют-
ся редко.
• При остром кашле и отделении мокроты, указывающих на острый брон-
хит, отсутствие следующих симптомов снизит вероятность пневмонии,
что позволит избежать необходимости в рентгенографии грудной клетки:
(1) частота сердечных сокращений 100 уд./мин и выше; (2) частота дыха-
ния 24 в мин; (3) пероральная температура выше 38 °C; (4) при обследо-
вании легких локальные уплотнения, эгофония или голосовое дрожание.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пневмония
Диагноз пневмонии обычно ставится на основании физикального обследова-
ния и подтверждается рентгенографией грудной клетки.
Результаты физикального обследования;
• хрипы (мелкопузырчатые или крепитирующие). Хрипы с одной стороны
грудной клетки и хрипы, прослушивающиеся в положении лежа, с боль-
шой вероятностью указывают на пневмонию;
• сухие хрипы (патологические звуки, указывающие на наличие вязкой
жидкости);
• перкуссия (тупой звук вместо здорового звука пустого барабана; указыва-
ет на состояния, которые могут быть признаками пневмонии):
— уплотнение (легкие становятся плотными и ригидными);
БРОНХИТ И ПНЕВМОНИЯ
Бронхит и пневмония
Бронхит и пневмония
253
— плевральный выпот (скопление жидкости между легкими и окружаю-
щей их выстилкой);
• мокрота: указывает на наличие инфекции (с кровью, мутная; желтая, зе-
леная или коричневая; грамположительное окрашивание). Посев мокроты
и чувствительность не всегда помогают выявить причину пневмонии из-за
загрязнения бактериями, обитающими в ротовой полости или глотке;
• анализ мочи (Alere BinaxNOW, Alere, Scarborough, ME): может вы-
явить антигены Streptococcus pneumoniae или Legionella pneumophila в те-
чение 15 мин. Это позволяет выявить 77% случаев пневмонии и ис-
ключить инфекцию у 97% пациентов, у которых нет S. pneumoniae. Тем
не менее этот анализ не очень помогает в диагностике пневмонии, вы-
званной S. pneumoniae у детей, так как этот микроорганизм широко при-
сутствует в этой популяции, независимо от того, есть пневмония или нет.
L. pneumophila вызывает болезнь легионеров и в некоторых случаях
пневмонию;
• рентгенография грудной клетки: для подтверждения диагноза, но, что-
бы поставить клинический диагноз, результат не обязательно должен быть
положительным. Позитивный результат рентгенографии грудной клетки
при пневмонии может выявить инфильтраты или осложнения (например,
плевральный выпот).
ОСОБЫЙ ПОДХОД ПРИ ПНЕВМОНИИ
Более 100 видов бактерий, вирусов и грибов могут вызывать бронхит
или пневмонию. 3 наиболее частые формы пневмонии — вирусная, мико-
плазматическая и пневмококковая пневмонии.
Вирусная пневмония
• Чаще всего вызывается аденовирусом, вирусами гриппом, парагриппа
и респираторно-синцитиальным вирусом.
• Развивается как осложнение вирусной инфекции верхних дыхатель-
ных путей.
Клиническая картина
• У людей, подверженных риску тяжелой вирусной пневмонии, часто наблю-
дается сниженный иммунитет.
• Антибиотики в этой ситуации не имеют смысла.
• Симптомы часто начинаются медленно и сначала могут быть нетяжелыми.
Наиболее частые симптомы следующие:
— кашель (может откашливаться слизь или даже слизь с кровью);
— температура (небольшая или высокая);
254
Бронхит и пневмония
— потрясающий озноб;
— одышка (может возникать только при подъеме по лестнице).
Микоплазменная пневмония
• Вызывается Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma — это класс бактерий,
не имеющих клеточной стенки.
• Атипичная пневмония.
• Антибиотики, как правило, не нужны, но могут ускорять выздоровление.
• Эффективные классы антибиотиков: макролиды, хинолоны и тетрациклины.
Клиническая картина
• Чаще всего встречается у детей или у молодых людей.
• Постепенное развитие в течение нескольких дней.
• Непродуктивный кашель, минимальные данные физикального обследова-
ния, температура ниже 38,8 °C.
• Головная боль и недомогание — распространенные первые симптомы.
• Число лейкоцитов: в норме или слегка повышено.
• Рентгенограмма: пятнистая или негомогенная структура.
Пневмококковая пневмония
• Пневмококковая пневмония (S. pneumoniae): наиболее распространенная
бактериальная пневмония и наиболее частая причина госпитализации при
пневмонии.
• Для определения тяжести заболевания и статуса иммунной системы паци-
ента необходима тщательная клиническая оценка. Зачастую необходимы
антибиотики или госпитализация, особенно пожилым пациентам или па-
циентам со сниженным иммунитетом.
• Степень сопротивления антибиотикам и число резистентных штаммов
увеличивается.
• Природные методы лечения должны рассматриваться при резистентности
к антибиотикам или для повышения иммунного ответа и усиления лечеб-
ного эффекта.
Клиническая картина
• Предшествует инфекция верхних дыхательных путей.
• Начинается внезапно с озноба, температуры, боли в грудной клетке.
• Мокрота: сначала розоватая или с прожилками крови, затем на пике ин-
фекции ржавого цвета; при выздоровлении желтая и слизисто-гнойная.
• В мазке мокроты определяются грамположительные диплококки.
• Положительный экспресс-анализ мочи (BinaxNOW) на антигены
к S. pneumoniae.
Бронхит и пневмония
255
• Первоначально экскурсия грудной клетки снижена на стороне поражения;
снижение звучности дыхательных шумов; мелкопузырчатые хрипы при
дыхании. Позже развиваются признаки уплотнения: бронхиальное дыха-
ние, крепитация, притупление перкуторного звука.
• Лейкоцитоз. Рентгенограмма; лобарное или сегментарное затемнение.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Бронхит: воспаление слизистой оболочки бронхов, воздушных путей, до-
ставляющих воздух из трахеи в легкие.
• Пневмония: воспаление легких.
Оба состояния характеризуются кашлем с мокротой или без.
Острый бронхит часто возникает во время острого вирусного заболева-
ния — обычной простуды или гриппа. В 90% случаев острый бронхит вы-
зывают вирусы.
Пневмония, как правило, развивается у лиц со сниженным иммунитетом
(например, у наркоманов и алкоголиков), вызывая госпитальную и оппорту-
нистическую пневмонию с высоким уровнем смертности.
Острая пневмония является 7-й основной причиной смерти в США и осо-
бенно опасна для пожилых лиц.
У здоровых людей пневмония развивается после повреждения иммун-
ной системы [вирусная инфекция (грипп); воздействие сигаретного дыма
или других вредных паров; нарушение сознания, во время которого проис-
ходит угнетение рвотного рефлекса, что приводит к аспирации; новообразо-
вания и госпитализация].
У взрослых среднего возраста со сниженным иммунитетом сигаретный
дым является наиболее мощным независимым фактором риска для инвазив-
ного пневмококкового заболевания.
Воздушные пути, расположенные дистальнее гортани, как правило, стериль-
ны. Мерцательный эпителий, покрытый слизью, который выстилает нижние
дыхательные пути, проталкивает слизь в более крупные бронхи, вызывая каш-
левой рефлекс. Отделяемое из дыхательных путей содержит вещества, кото-
рые проявляют неспецифическое антимикробное действие: а-1-антитрипсин,
лизоцим и лактоферрин. Мощные механизмы альвеолярной защиты включа-
ют альвеолярные макрофаги, богатую васкуляризацию для быстрой доставки
лимфоцитов и гранулоцитов и эффективную лимфатическую дренажную сеть.
ЛЕЧЕНИЕ
Независимо от формы бронхита или пневмонии основной подход заклю-
чается в использовании (1) отхаркивающих средств, (2) муколити-
256
Бронхит и пневмония
ков и (3) иммуностимулирующих пищевых веществ. Антибиотики
имеют ограниченное значение при остром бронхите, но помогают при
пневмонии.
Отхаркивающие средства
Считается, что в возникновении рецидивов бронхита и пневмонии играет
определенную роль нарушение кашлевого рефлекса. Отхаркивающие сред-
ства растительного происхождения снижают вязкость секрета и способ-
ствуют его выталкиванию слизистыми дыхательных путей. Многие из них
обладают антибактериальным и антивирусным действием. Некоторые от-
харкивающие средства одновременно являются противокашлевыми; однако
Lobelia inflata стимулирует кашлевой рефлекс, поэтому очищает легкие луч-
ше, чем другие отхаркивающие средства при продуктивном кашле.
К другим отхаркивающим средствам относятся Glycyrrhiza glabra (солод-
ка), Pelargonium sidoides (южноафриканская герань), Hedera helix (плющ)
и кора дикой вишни.
Южноафриканская герань (Pelargonium Sidoides)
Р. sidoides — лекарственное растение семейства гераневых, произрастаю-
щее в Южной Африке. Общепринятое название умкалоабо близко по зву-
чанию к слову, на языке зулу означающему «тяжелый кашель». Сложные
переплетения темно-красных корней и клубней под землей противосто-
ят травяным пожарам в месте ее обитания. Спиртовой экстракт из кор-
ней и клубней EPs 7630 (Умка) разрешен в Германии для использования
при остром бронхите. Главные действующие вещества включают вы-
сокооксигенированные кумарины (например, умкалин) и полифеноло-
вые вещества. Умка оказывает тройное действие при острых бронхитах:
(1) повышает иммунитет; (2) ингибирует присоединение бактерий и ви-
русов к слизистым дыхательных путей (антимикобактериальное и анти-
вирусное действие); (3) действует как отхаркивающее средство. EPs 7630
в дозе 100 мкг/мл влияет на репликацию штаммов вируса сезонного грип-
па A (H1N1, H3N2), респираторно-синцитиального вируса, коронавируса
человека, вируса парагриппа и вирусов Коксаки, но не действует на высо-
копатогенный вирус птичьего гриппа A (H5N1), аденовирус и риновирус.
EPs 7630 приводит к снижению балла по Шкале оценки тяжести бронхита
(BSS), куда входят кашель, откашливание, боль в груди, диспноэ и стри-
дорозное дыхание через 7 дней после начала лечения по сравнению с ис-
ходным уровнем. В клинических исследованиях, проводившихся с препара-
том Умка у 2500 взрослых и детей, нежелательные явления были на том же
уровне, что и у плацебо, и включали жалобы со стороны желудочно-ки-
шечного тракта легкой степени и кожную сыпь. Лекарственных взаимодей-
ствий не отмечалось.
Бронхит и пневмония
257
Плющ (hedera Helix)
Экстракт из листьев плюща уменьшает кашель и астму. Более 80% расти-
тельных отхаркивающих средств, назначаемых в Германии, имеют в своем
составе экстракт плюща. Лист плюща содержит сапонины, которые проявля-
ют отхаркивающее, муколитическое, спазмолитическое, бронхолитическое
и антибактериальное действие. Муколитическое и отхаркивающее действие
основано на косвенных Р2-адренергических эффектах. Это действие является
результатом сапонинов а-хедерина и гедеракозида С, последний из которых
метаболизируется при попадании в организм до а-хедерина. Косвенное дей-
ствие заключается в ингибировании а-хедерином внутриклеточного погло-
щения Р2-рецепторами и приводит к увеличению Р2-адренергического ответа
клетки. Плющ часто используется в качестве монотерапии с хорошими по-
казателями безопасности и эффективности при остром и хроническом брон-
хите. Сочетание плюща и тимьяна (Thymus vulgaris) при остром бронхите
вызывало снижение интенсивности кашля на 50% по сравнению с исходным
уровнем на 2 дня раньше, чем при использовании плацебо. Лечение ком-
бинацией плюща и тимьяна хорошо переносилось, не отличаясь по частоте
и тяжести побочных эффектов от плацебо.
Муколитики
Муколитики часто используются для улучшения свойств слизистого секре-
та, чтобы стимулировать его выведение. Гвайфенезин (glycerol guaiacolate) —
производное соединения, выделенного из древесины букового дерева.
Гвайфенезин представляет собой одобренное для отпуска без рецепта отхар-
кивающее и муколитическое средство. К альтернативным препаратам отно-
сятся N- ацетил цистеин* (АЦЦ) и бромелаин.
N-ацетилцистеин
N-ацетилцистеин (АЦЦ*) имеет длинную историю применения в качестве му-
колитика при острых и хронических заболеваниях легких. Он непосредствен-
но разрушает сульфидные связи мукопротеинов, уменьшая вязкость бронхи-
ального и легочного секретов. АЦЦ* улучшает функцию бронхов и легких,
уменьшает кашель и улучшает насыщение кислородом крови. Он эффективен
при всех нарушениях легких и дыхательных путей (например, при хрониче-
ском бронхите и ХОБЛ). Пероральный прием АЦЦ* снижает риск обострений
и уменьшает выраженность симптомов у пациентов с хроническим бронхитом,
может повышать выработку глутатиона, главного антиоксиданта всего респи-
раторного тракта и легких. Доза составляет 200 мг 3 раза в день.
Бромелаин
Бромелаины используются как дополнительная терапия при бронхите и пнев-
монии из-за фибринолитического, противовоспалительного, муколитического
258
Бронхит и пневмония
действия и усиления всасывания антибиотиков. Его муколитическое действие
обеспечивает положительный эффект при пневмонии, бронхите и синусите.
Витамин С
• Перед введением фармацевтических антибиотиков многие контролируе-
мые и неконтролируемые исследования показали эффективность больших
доз витамина С при бронхите и пневмонии при начале приема в 1-2-й день
инфекции. При более позднем введении он только предотвращает усугу-
бление тяжести заболевания.
• Во время пневмонии лейкоциты поглощают огромное количество ви-
тамина С.
• Терапия витамином С у пожилых пациентов с пневмонией приводит к луч-
шему клиническому исходу.
• Польза витамина С наиболее очевидна у пациентов с крайне тяжелыми со-
стояниями, у многих из которых отмечался исходно низкий уровень вита-
мина С в плазме и лейкоцитах.
Витамин А
• Витамин А имеет особое значение для детей, больных корью, из-за повы-
шенного уровня выведения витамина А во время тяжелых инфекций.
• Пациенты с высокой температурой выделяют больше ретинола, чем паци-
енты без температуры. 34% исследуемых пациентов выделяли количество
ретинола, равное 50% рекомендованной в США его суточной потребности.
• Это может иметь особое значение в детском возрасте. У детей, боль-
ных корью, средний возраст которых составлял 10 мес, введение
400 тыс. МЕ/120 мг ретинола пальмитата (1/2 дозы при поступлении
в больницу и 1/2 — на следующий день) снижало уровень смертности
на 50%, а длительность течения пневмонии, диареи и пребывания в ста-
ционаре — на 30%.
• Цинк и витамин А: У детей в возрасте от 6 мес до 3 лет при высоких на-
чальных дозах витамина А с последующим приемом элементарного цинка
на протяжении 4 мес (10 мг/сут для грудных детей и 20 мг/сут для детей
старше 1 года) отмечалось снижение частоты пневмонии, которое не на-
блюдалось при монотерапии витамином А.
Витамин Е
У пациентов с гриппом, осложненным пневмонией, особенно в случае тя-
желого заболевания, наблюдался резкий подъем продуктов ПОЛ. Введение
а-токоферола снижало уровень продуктов ПОЛ и делало течение болезни
более доброкачественным.
Бронхит и пневмония
259
Чеснок (Allium Sativum)
• Чеснок обладает противомикробными свойствами широкого спектра как
в отношении грамотрицательных, так и в отношении грамположительных
бактерий.
• Он является эффективным антибактериальным средством против
S. pneumoniae', его применение может рассматриваться в случаях резистент-
ности к антибиотикам или как дополнение к антибиотикотерапии.
• В качестве альтернативы можно использовать растения, содержащие бер-
берин [например, Hydrastis canadensis (желтокорень канадский)].
Дыхательная гимнастика и соляная терапия
• У взрослых с внегоспитальной пневмонией, которым назначали делать
20 глубоких вдохов 10 раз в день в положении сидя или «выдувание пу-
зырей» через пластиковую трубку в бутылку с 10 мл воды 20 раз в 10 при-
емов ежедневно, отмечалась значительное сокращение срока пребывания
в стационаре. У лиц, практиковавших такие упражнения, было самое низ-
кое число дней с повышенной температурой.
• Ранняя мобилизация сама по себе сокращала срок пребывания в больнице
для пациентов с пневмонией.
• Несмотря на положительные клинические результаты, это не влияло
на уровни СРБ, максимальную объемную скорость выдоха и жизненную
емкость легких.
• Изменение давления потока вдоха и выдоха при дыхательной гимнастике
может создавать условия для более эффективного клиренса бактерий.
• Уменьшение функциональной недостаточности и повышение общей емко-
сти легких отмечается у пациентов, перенесших шунтирование коронар-
ных артерий. Этот метод лечения или подобные действия (например, игра
на духовом инструменте) может снизить частоту и длительность респира-
торных заболеваний у пациентов, восприимчивых к инфекциям дыхатель-
ных путей.
• В качестве альтернативы дыхательной гимнастике можно использовать
соляную трубку. Это устройство, работающее по принципу ингалятора,
содержит крошечные частички соли, которые, как полагают, облегчают
дыхание. Эта практика берет начало в Центральной Европе, где пациенты
с респираторными заболеваниями проводят время в соляных пещерах для
уменьшения проблем, связанных с нарушением дыхания.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Основной подход включает использование отхаркивающих средств, муколи-
тиков и иммуностимулирующих питательных веществ.
260
Бронхит и пневмония
Общие физические методы лечения и мероприятия:
• диатермия грудной клетки и спины: 30 мин в день;
• горчичники: 1 раз в день;
• лимфатический массаж;
• постуральный дренаж: 3 раза в день;
• дыхательная гимнастика: выдувание пузырей в бутылку через пластико-
вую трубочку с 10 мл воды 20 раз в 10 приемов в день;
• отдых;
• оптимальная гидратация, увлажнитель.
Отхаркивающие средства
Одно из перечисленных ниже отхаркивающих средств.
• Сушеная лобелия вздутая (индейский табак) (Lobelia Inflata) 0,2-0,6 г
3 раза в день:
— настойка: 15-30 капель 3 раза в день;
— жидкий экстракт: 8-10 капель 3 раза в день.
• Лакрица (солодка) (Glycyrrhiza Glabra) измельченный корень: 1-2 г:
— жидкий экстракт (1:1): 2-4 мл (0,5-1 ч.л.);
— твердый (сухой порошок) экстракт (4:1): 250-500 мг.
• Пеларгония седоидная (Pelargonium Sidoides) (дозировка для EPs 7630
или эквивалентного препарата):
— взрослые: 1,5 мл 3 раза в день или таблетки по 20 мг 3 раза в день в те-
чение 14 дней;
— дети: от 7 до 12 лет, 20 капель (1 мл) 3 раза в день; от 6 лет или младше:
10 капель (0,5 мл) 3 раза в день.
• Плющ обыкновенный (Hedera Helix): листья плюща доступны главным
образом в виде настойки и жидкого экстракта, а также сухого экстракта
в капсулах и таблетках. Суточные дозы сухого растительного вещества:
—1-5 лет: 150 мг; 6-12 лет: 210 мг; старше 12 лет: 420 мг. Стандартная
доза для взрослых и детей старше 12 лет для сухого экстракта 4:1:100 мг
в день.
Муколитики
Один или несколько муколитиков из перечисленных ниже.
• Гвайфенезин: взрослые и дети 12 лет и старше: 200-400 мг каждые 4 ч1.
— дети от 6 до 11 лет: 100-200 мл каждые 4 ч; не более 1200 мг/сут;
— дети 2-5 лет: 50-100 мг каждые 4 ч; не более 600 мг/сут.
• N-ацетилцистеин*: 200 мг 3 раза в день.
' Избегайте употребления дозы, превышающей 2400 мг в течение суток; не рекомендуется
детям в возрасте до 2 лет.
261
Бронхит и пневмония
• Бромелаин: 1200-1800 молокосвертывающих единиц / 500-750 мг 3 раза
в день между основными приемами пищи.
Биологически активные добавки
• Витамин А: 50 тыс. МЕ/сут в течение недели или 0-каротин 200 тыс. МЕ/
сут (витамин А нельзя использовать женщинам детородного возраста из-
за возможных тератогенных эффектов).
• Витамин С: 500 мг каждые 2 ч.
• Витамин Е (смесь токоферолов): 200 МЕ в день.
Выберите одно из следующих средств:
— биофлавоноиды (смесь цитрусовых): 1000 мг в день;
— экстракт виноградных косточек (Vitis vinifera) (95% процианодоличе-
ских олигомеров) 150-300 мг в день;
— экстракт сосновой коры (Pinus pinaster) 150-300 мг в день.
• Цинк: 30 мг элементарного цинка в день.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПНЕВМОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ
Чеснок (Allium sativum), экстракт желтокорня (Н. canadensis) или оба
препарата.
Чеснок
Суточная доза, эквивалентная 4000 мг свежего чеснока, которая содержит
как минимум 10 мг аллицина или 4000 мг общего потенциально доступного
аллицина.
Hydrastis canadensis
Рекомендуется применять стандартизованный экстракт. Используется в сле-
дующих формах (3 раза в день):
• сушеный корень или настой (чай): 2-4 г;
• настойка (1:5): 6-12 мл (1,5-3 ч.л.);
• жидкий экстракт (1:1): 2-4 мл (0,5-1 ч.л.);
• твердый (порошкообразный) экстракт (содержание алкалоидов
4:1 или от 8 до 12%): 250-500 мг.
Вагиниты
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Увеличение объема вагинальных выделений.
• Аномальный цвет, консистенция или запах вагинальных выделений.
• Вульвовагинальный зуд, жжение или раздражение.
• При кисте может присутствовать пятнистая эритема, а на слизистой влага-
лища может наблюдаться застой или петехии.
• Может присутствовать дизурия или диспареуния.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Вагинит — частая жалоба у женщин, на которую приходится 7% всех об-
ращений к гинекологам, и самая распространенная гинекологическая про-
блема, с которой сталкиваются специалисты, оказывающие первичную ме-
дицинскую помощь женщинам. 72% молодых сексуально активных женщин
имеют одну или несколько форм вульвовагинита. Вагинальные инфекции
встречаются в 6 раз чаще, чем инфекции мочевыводящих путей (дизурия
чаще вызывается вагинитом). Большинство женщин могут отличить «вну-
треннюю» дизурию от «внешней» дизурии, ощущаемой при прохождении
мочи по воспаленным тканям половых губ; опросите пациенток с дизурией
более конкретно о симптомах выделений из влагалища или раздражения.
Медицинское значение вагинита заключается в следующем:
• симптомы могут выявлять серьезные проблемы (например, хронический
цервицит или венерические заболевания). При инфекционном заболева-
нии агент может подниматься по половым путям, что приводит к эндоме-
триту, сальпингиту и воспалительным заболеваниям малого таза (ВЗОМТ),
что приводит к образованию рубцов на трубах, бесплодию или внематоч-
ной беременности;
• причастен к рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей, высту-
пая в качестве резервуара инфекционных агентов;
• некоторые вагинальные инфекции во время беременности повышают риск
выкидыша и вызывают неонатальные инфекции при наличии их при родах;
• отдельные формы вагинита связаны с клеточными аномалиями шейки
матки и повышенным риском дисплазии шейки матки.
ВАГИНИТЫ
Вагиниты
264
Вагиниты
Вагинальная экосистема регулируется взаимоотношениями нормаль-
ной эндогенной микрофлоры, продуктов метаболизма микрофлоры и хо-
зяина, эстрогена и pH. Нормальная микрофлора включает Candida, виды
Lactobacillus, грамотрицательные аэробные бактерии, факультативные бак-
терии (виды Mycoplasma и Gardnerella vaginalis) и облигатные анаэробные
бактерии (Prevotella, Peptostreptococcus, виды Eubacterium и Mobiluncus). В здо-
ровом влагалище женщины репродуктивного возраста доминируют лакто-
бациллы: Lactobacillus plantarum, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acidophilus.
Нормальная микрофлора ингибирует адгезию и рост патогенных микроорга-
низмов, потребляет питательные вещества, доступные патогенам, и модули-
рует иммунный ответ хозяина и вагинальную среду. Лактобактерии действу-
ют через 3 механизма: (1) продуцирование молочной кислоты из гликогена
в клетках свода влагалища и обеспечение нормальной кислой среды от 3,5
до 4,5, враждебной по отношению к патогенам; (2) производство перекиси
водорода; (3) конкурирование с патогенами за приверженность к вагиналь-
ному эпителию.
ВИДЫ ВАГИНИТА
Традиционные классификации: дрожжевой, бактериальный вагиноз (БВ),
выванный Trichomonas vaginalis, или атрофический вагинит — оставляют
пробелы в диагностике и лечении атипичных сценариев. Новые категории:
десквамативный воспалительный вагинит; вагинит, вызванный Mobiluncus',
лактобациллез; невоспалительный вагинит и воспалительный вагинит.
• Атрофический вагинит: обычно поражает женщин в перименопаузе
и постменопаузе, но также может встречаться у препубертатных девочек
из-за плохо эстрогенизированной ткани влагалища и вульвы и у жен-
щин в послеродовом периоде из-за внезапного снижения уровня гормо-
нов. Структура и функция тканей влагалища претерпевают изменения
при снижении эстрогенной стимуляции, включая потерю эстрогена после
овариэктомии. Атрофия вагинального эпителия происходит из-за отсут-
ствия эстрогенной стимуляции. Это может вызвать уменьшение количе-
ства Lactobacillus во влагалище, сдвиг pH в сторону щелочной среды, ис-
тончение влагалища, уменьшение количества смазки, более раздраженную
и воспаленную ткань, спайки, диспареунию и повышенную восприимчи-
вость к инфекции. Наиболее распространенными симптомами являются:
зуд или жжение и жидкие выделения, иногда с примесью крови (любое ва-
гинальное кровотечение у женщин в постменопаузе требует полной прора-
ботки для исключения гиперплазии эндометрия и карциномы эндометрия;
см. базовую оценку в главе о менопаузе). Обычно pH равен или превыша-
ет 5,5, но инфекции нет. Другие распространенные жалобы: диспареуния
и (или) сухость влагалища при вагинальной сексуальной активности.
Вагиниты
265
• Увеличение выделений из влагалища: увеличение нормальной секреции
при отсутствии других симптомов. Диагноз физиологического вагинита часто
применяется, но неуместен, потому что отсутствует воспаление. Повышенные
выделения часто отражают усиление гормональной стимуляции (беремен-
ность или некоторые стадии менструального цикла). В большинстве случаев
диагноз ставится методом исключения. Обычно никакого дополнительного
лечения, кроме подтверждения диагноза, не требуется. Чрезмерно усердные
спринцевания или мытье на короткое время облегчают симптомы, но могут
усугубить состояние, вызывая раздражительный вагинит.
• Раздражительный вагинит:
— вызывается физическими или химическими веществами, повреждаю-
щими чувствительные вагинальные оболочки. Выявляется тщательным
сбором анамнеза и осмотром;
— химический вагинит: лекарства или средства гигиены могут раздра-
жать слизистую оболочку влагалища. Аллергический вагинит — это
повреждение, вызванное иммунологической реакцией на продукт,
а не прямой токсической реакцией. Парфюмированная туалетная бума-
га, спринцевания, спермициды, презервативы и смазки могут служить
раздражающими агентами;
— травматический вагинит: травма, вызванная физическими агентами
или сексуальной активностью;
— вагинит, вызванный инородным телом: выделения с неприятным
запахом могут указывать на инородное тело во влагалище. Наиболее
распространенными причинами являются забытые тампоны, контра-
цептивы и пессарии. Очень молодые девушки и подростки могут остав-
лять инородные тела во влагалище во время исследования своих тел;
они либо забывают, либо слишком смущены, чтобы сказать кому-либо,
что не могут извлечь предмет. Кроме того, у некоторых женщин раздра-
жителем может быть сперма.
• Инфекционный вагинит:
— 90% вагинитов у женщин репродуктивного возраста вызвано БВ, кан-
дидозом или трихомониазом. БВ наиболее распространен. Менее рас-
пространенные причины включают вирус простого герпеса, гонорею
и хламидиоз. Инфекции вульвы могут вызывать локальный зуд и (или)
выделения: фолликулит, гидраденит, чесотка, кондиломы, герпес, сифи-
лис, ВПЧ, Candida. Редкие состояния вульвы, вызывающие зуд и (или)
выделения, включают в себя шанкр, венерическую лимфогранулему
и контагиозного моллюска;
— вагиниты могут передаваться половым путем или проявляться в резуль-
тате нарушения чувствительной экосистемы здорового влагалища. При
этом в процесс часто вовлекаются распространенные микроорганизмы,
обнаруживаемые в шейке матки и влагалище здоровых бессимптомных
женщин;
266
Вагиниты
— объединяющим фактором в патогенезе инфекций органов малого таза
является восприимчивость пациента;
— факторы влияющие на вагинальную среду: pH, содержание гликоге-
на, уровень глюкозы, присутствие других микробов (лактобацилл),
эстроген, воздействие спермы и спермицида ноноксинола-9, сприн-
цевание, менструальная кровь, а также антитела и другие соединения
в вагинальном секрете. Все факторы зависят от внутренней среды ор-
ганизма и общего состояния здоровья женщины. Иммунная дисфунк-
ция предрасполагает к увеличению вагинальных инфекций, может
быть вызвана дефицитом питательных веществ, лекарствами (напри-
мер, стероидами), беременностью или серьезным заболеванием (на-
пример, ВИЧ);
— другие предрасполагающие факторы: сахарный диабет, гипотиреоз, лей-
коз, болезнь Аддисона, синдром Кушинга, беременность и инфекции
Candida',
— факторы, предрасполагающие к ЗППП: большое количество партне-
ров, небезопасный секс, контроль над рождаемостью (барьерные
средства снижают риск), противозачаточные таблетки, стероиды, ан-
тибиотики, плотно прилегающие предметы одежды, окклюзионные
материалы, спринцевания, хлорированная вода в бассейнах, парфю-
мированная туалетная бумага и уменьшение количества лактобацилл
во влагалище.
Т. vaginalis: жгутиковые простейшие, обнаруживаемые в нижних отде-
лах мочеполового тракта у мужчин и женщин. Человек — единственный
хозяин. Половой акт является основным способом распространения.
Трихомонады не проникают в ткани и редко вызывают серьезные ос-
ложнения:
— наиболее распространенные симптомы: лейкорея, зуд и жжение;
— выделения дурнопахнущие, зеленовато-желтые и пенистые;
— «клубничная шейка матки» с точечными кровоизлияниями встречается
только в небольшом проценте случаев трихомониаза',
— трихомонады лучше всего растут при pH от 5,5 до 5,8. Условия, повы-
шающие pH (например, повышенный прогестерон), способствуют росту
трихомонад. Вагинальный pH 4,5 у женщин с вагинитом предполагает
наличие агента, отличного от трихомонад.
Влажный солевой смыв свежей вагинальной жидкости показывает неболь-
шие подвижные организмы, подтверждая диагноз у 80-90% симптомати-
ческих носителей.
Candida albicans: в последние 20 лет наблюдалось увеличение числа слу-
чаев кандидозного вагинита в 2,5 раза, что сопровождается снижением за-
болеваемости ГК и трихомонадой. Способствующим фактором являются
повышенное использование антибиотиков, которое меняет вагинальную
экосистему в пользу Candida:
Вагиниты
267
— существует 100% корреляция между генитальными и желудочно-ки-
шечными культурами Candida: значительная кишечная колонизация
Candida может быть единственным наиболее значимым предрасполага-
ющим фактором при вульвовагинальном кандидозе. Однако это не было
подтверждено адекватными исследованиями. Стероиды, ОК и сахар-
ный диабет способствуют кандидозу. Кандидоз во время беременности
встречается в 10-20 раз чаще из-за повышения pH влагалища, уровня
эпителиального гликогена влагалища и уровня глюкозы в крови и пре-
рывистой глюкозурии;
— кандидоз в 3 раза чаще встречается у женщин, которые носят колготки,
чем у тех, кто носит хлопчатобумажное белье; колготки предотвращают
высыхание области вульвы;
— 4 или более эпизода вульвовагинального кандидоза за 1 год класси-
фицируются как рецидивирующее заболевание. Причиной могут быть
иные штаммы Candida (помимо albicans) — устойчивые, генерируемые
противогрибковыми средствами. 3 основные теории развития у женщин
рецидивирующего дрожжевого вагинита: (1) кишечный резервуар ми-
грирует во влагалище; (2) половой партнер является источником реци-
дива; (3) во влагалище остается небольшое количество дрожжей после
лечения. Исследования подтверждают 3-ю теорию. Женщины с рециди-
вирующими инфекциями имеют аномальный иммунный ответ, повыша-
ющий восприимчивость;
— аллергия может вызвать рецидивирующий кандидоз, который проходит
после лечения аллергии;
— первичным симптомом кандидоза является зуд вульвы (иногда силь-
ный). Также отмечается жжение, усугубляемое мочеиспусканием или ва-
гинальной сексуальной активностью. Могут присутствовать густые тво-
рожистые выделения, которые прилипают к стенкам влагалища. Такие
выделения являются убедительным доказательством дрожжевой инфек-
ции, но ее отсутствие не исключает Candida. Менее 20% случаев симп-
томатического кандидоза имеют классические признаки молочницы.
Кроме того, увеличение или изменение консистенции выделений из вла-
галища является распространенным явлением;
— другие признаки включают эритему вульвы и ссадины от царапин.
pH влагалища обычно не изменяется;
— ни характер выделений, ни симптомы не являются достаточными для
диагностики Candida. Подтверждающим является влажный препарат
в физиологическом растворе или 10% гидроксиде калия, в котором об-
наруживается мицелий. Дочерние клетки дрожжей обнаруживаются
и в нормальных, и симптоматических влагалищах, но мицелиальная ста-
дия встречается только у женщин с симптомами.
• БВ: сдвиг в преобладающей флоре от лактобацилл к анаэробам и факуль-
тативным бактериям, которые разрушают муцины естественного гелево-
268
Вагиниты
го барьера на вагинальном эпителии, вызывает характерные выделения
из влагалища. Разрушение муцинов обнажает цервикальный эпителий
и позволяет другим организмам воздействовать на шейку матки, что при-
водит к появлению ключевых клеток. Разрушение эпителиальной поверх-
ности вызывает иммунологические сдвиги: повышенную регуляцию IL-lb
и уменьшение количества защитных молекул (например, ингибитора про-
теазы секреторных лейкоцитов):
— 3 фактора смещают доминанту микрофлоры от лактобацилл к анаэ-
робам и факультативным бактериям: сексуальная активность, сприн-
цевание и отсутствие пероксид-продуцирующих лактобацилл. Новый
сексуальный партнер или частая сексуальная активность увеличивают
частоту возникновения БВ. Рутинное спринцевание связано с поте-
рей лактобацилл влагалища и возникновением БВ. Женщины, которые
регулярно проводят спринцевания в гигиенических целях, имеют БВ
в 2 раза чаще, чем женщины, которые обычно не применяют спринцева-
ния. У женщин, у которых отсутствуют лактобациллы, продуцирующие
вагинальные пероксиды, возможно, не было нормальных лактобацилл
во время менархе, либо лактобациллы были устранены антибиотиками
широкого спектра действия;
— другие факторы, повышающие риск развития БВ: курение подавля-
ет иммунный ответ. Расовая предрасположенность: латиноамерикан-
ки имеют на 50% больший риск, а афроамериканки — вдвое больший.
Афроамериканки практикуют спринцевание вдвое чаще, чем белые жен-
щины. У афроамериканок также реже присутствуют вагинальные лакто-
бациллы;
— обследование на БВ: анамнез, наблюдение за выделениями, чтобы опре-
делить pH влагалища. При симптоматическом БВ присутствует рыбный
запах. Выделения жидкие, темные или тускло-серые. Зуд при БВ встре-
чается редко, если выделения не являются обильными. Выполните тест
на появление неприятного запаха и забор влажного препарата чтобы
обнаружить ключевые клетки и изучить вагинальную флору. Обилие
различных бактерий и отсутствие или уменьшение количества лакто-
бацилл предполагает БВ. Численность бактерий увеличивается от 100
до 1000 раз. Диагноз БВ требует 3 из 4 критериев:
жидкие, темные или тускло-серые однородные выделения с неприят-
ным запахом, которые прилипают к стенкам влагалища;
< pH влагалища выше 4,5;
< положительный результат теста с 10% гидроксидом калия (запах
или амины);
< ключевые клетки при микроскопическом исследовании влажного пре-
парата;
— повышение pH до 5,0-5,5. Существует корреляция между повышенным
уровнем pH и наличием запаха. Пациент, имеющий 4 или более эпизо-
Вагиниты
269
да БВ в год (рецидив БВ), имеет основную проблему — неспособность
Lactobacillus восстановить нормальную вагинальную экосистему. 30%
женщин имеют рецидив симптоматического БВ в течение 1-3 мес; 70%
имеют рецидив в течение 9 мес. Является ли это рецидивом или повтор-
ным заражением, неясно. Одна возможность включает основную хро-
ническую аномальную вагинальную экосистему, иногда бессимптомную,
иногда симптоматическую. Бессимптомные женщины без лактобацилл
имеют в 4 раза больший риск развития БВ. Не существует доказанных
преимуществ лечения бессимптомных женщин.
• Другие потенциальные последствия измененной микрофлоры влагалища:
— повышенная восприимчивость к ВИЧ и ГК. С БВ связаны ВЗОМТ.
Организмы у беременных женщин с БВ могут подниматься по половым
путям, вызывая преждевременные роды и послеродовой эндометрит. БВ
увеличивает риск заражения после гинекологической операции.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета
Влагалищные выделения постоянно высвобождаются и содержат воду, пита-
тельные вещества, электролиты и белки (секреторный иммуноглобулин А)
и изменяются гормональными и диетическими факторами. Назначают сба-
лансированную диету с низким содержанием жиров, сахара и рафиниро-
ванных продуктов. Питательными веществами, важными для здоровой им-
мунной функции являются цинк, витамины А, С, Е, марганец и комплекс
витаминов группы В. Диета с высоким содержанием лизина и низким со-
держанием аргинина снижает количество и тяжесть герпетических вспышек,
но многие продукты с высоким содержанием лизина являются продуктами
животного происхождения с высоким содержанием жиров. Эффективной
альтернативой являются диета с низким содержанием аргинина и добавки
с лизином.
• Йогурт с Lactobacillus: наиболее специфическое лекарственное питание
при БВ. Ежедневное употребление 8 унций йогурта с L. acidophilus женщи-
нами с рецидивирующим кандидозным вагинитом вызывало троекрат-
ное снижение числа инфекций и кандидозной колонизации по сравнению
с женщинами, которые не ели йогурт.
Биологически активные добавки
ВМК является недорогой компенсацией недостатков рациона.
• Витамин А и 0-каротин необходимы для эпителиальных тканей слизи-
стой влагалища. Витамин А необходим для адекватного иммунного отве-
270
Вагиниты
та и устойчивости к инфекции. Секреторный иммуноглобулин А является
основным фактором устойчивости к инфекции. 0-Каротин является не-
токсичным предшественником витамина А, который увеличивает количе-
ство и соотношение Т-клеток. Избыток витамина А является токсичным
и тератогенным. Следует соблюдать осторожность у женщин репродук-
тивного возраста. Необходимо ограничить общее потребление витами-
на А до 5000 МЕ в день. Используйте смешанные каротиноиды, а не син-
тетический 0-каротин.
• Витамины группы В необходимы для углеводного обмена, катаболизма
и синтеза белков, репликации клеток и иммунной функции. В2 и В6 ока-
зывают эстрогеноподобное действие и действуют синергически с эстра-
диолом. Вг и пантотеновая кислота усиливают активность эстрадиола,
не обладая эстрогенной активностью. Витамины группы В полезны при
дефиците эстрогена (атрофический вагинит), особенно в сочетании с фи-
тоэстрогенами.
• Витамин С и флавоноиды: витамин С внутривлагалищно используется
для лечения БВ. Дефицит витамина С снижает фагоцитарную активность
лейкоцитов. Витамин С и биофлавоноиды улучшают целостность соеди-
нительной ткани, уменьшая распространение инфекции, частоту и тяжесть
герпетических вспышек. Таблетка с витамином С по 250 мг, вводимая ва-
гинально 1 раз в день в течение 6 дней, может помочь устранить БВ, вклю-
чая бактерии и ключевые клетки, и восстановить лактобациллы.
• Витамин Е: дополнительный витамин Е повышает устойчивость
к Chlamydia. Он регулирует ретинол; неадекватное поступление витами-
на Е затрудняет использование витамина А. Витамин Е используется для
лечения атрофического вагинита. Избыточное (более 1200 МЕ в день) по-
требление витамина Е может быть иммунодепрессивным и временно по-
вышать АД. Витамин Е улучшает накопление гликогена и тонус сердечной
мышцы. Следует соблюдать особую осторожность у пациентов с диабетом,
гипогликемией, гипертонией или сердечными заболеваниями. У пациен-
тов с высоким риском начинают с ежедневной дозы 100 МЕ. Необходимо
контролировать уровень сахара в крови и (или) АД и постепенно увеличи-
вать дозу (например, по 50 МЕ в день).
• Цинк: всем ДНК- и РНК-полимеразам, а также ферментам репара-
ции и репликации требуется цинк. Он усиливает синтез простагланди-
на Er нормализует активность лимфоцитов и ускоряет рост эпителия.
Дефицит цинка связан с подавленным иммунитетом и атрофией тимуса,
которые излечиваются при пополнении запасов цинка. Цинк необходим
для использования витамина А. Наружный и оральный цинк уменьшает
продолжительность и тяжесть вспышек герпеса из-за его противовирус-
ной активности. Высокие дозы токсичны для Chlamydia и Trichomonas
и эффективны в некоторых случаях, не отвечающих на антибиотико-
терапию.
Вагиниты
271
Фитотерапия
• Солодка (Glycyrrhiza glabra): эффективна против РНК- и ДНК-вирусов.
Она действенна при лечении герпеса. Количество и тяжесть рецидивов
уменьшаются при повторном нанесении геля на активные поражения.
18-р-глицирретиновая кислота в солодке эффективна против Candida.
• Хлорофилл (Chlorophyllum) обладает бактериостатическим и успокаива-
ющим действием. Водорастворимый хлорофилл, добавленный в растворы
для спринцевания, дает симптоматическое облегчение.
• Чеснок (Allium sativum) является антибактериальным, противовирусным
и противогрибковым средством и эффективен против некоторых устойчи-
вых к антибиотикам организмов. Основным компонентом, ингибирую-
щим рост, является аллицин, следовательно, чесночные продукты с наи-
большим количеством аллицина являются предпочтительными. Зубчик
чеснока можно осторожно очистить, чтобы не порезать дольку, проткнуть
его ниткой и вставить во влагалище. Также во влагалище можно вводить
чесночные капсулы.
• Желтокорень (Hydrastis canadensis) и барбарис (Berberis vulgaris)
содержат берберин, имеющий широкий спектр антибактериального дей-
ствия. Берберин усиливает иммунную функцию при приеме внутрь и обе-
спечивает симптоматическое облегчение при использовании в растворах
для спринцевания; успокаивает воспаленные слизистые оболочки.
• Масло чайного дерева (Melaleuca alternifolia): спиртовой экстракт мас-
ла чайного дерева, разведенный до 1% в воде, является сильным антибак-
териальным и противогрибковым средством. Он эффективен при лечении
трихомониаза, кандидоза и цервицита. Используют ежедневно в качестве
спринцевания и еженедельно в насыщенных тампонах. О нежелательных
реакциях не сообщалось. Обладает успокаивающим эффектом. Препараты
масла чайного дерева обладают противомикробной активностью в отно-
шении Staphylococcus aureus и С. albicans.
• Растительная смесь: крем, содержащий масло семян нима (Azadirachta
indica), экстракт мыльного ореха (Sapindus mukorossi) и хинин, эффективен
в сравнении с плацебо. Применяется интравагинально перед сном в течение
14 дней при вагините, вызванном Chlamydia trachomatis, и БВ. Он не прино-
сит никакой пользы при кандидозных или трихомонадных инфекциях.
Другие агенты
• Виды Lactobacillus: доминирующие микроорганизмы во влагалище здо-
ровых женщин в пременопаузе и репродуктивном возрасте. Полезные
свойства: адгезивность, синтез кислот, перекиси водорода, бактериоциди-
нов, биосурфактантов. Антипатогенные штаммы: Lactobacillus rhamnosus
GG, L. acidophilus NCFM, Lactobacillus casei Shirota, L. reuteri MM53, L. casei
CRL 431, L. rhamnosus GR-1, Lactobacillus fermentum RC-14 (теперь назы-
272
Вагиниты
вается L. reuteri), L. plantarum 299v, Lactobacillus salivarius. Другие: штам-
мы Lactobacillus Lactobacillus johnsonii LC1, L. plantarum 299v и Lactobacillus
crispatus CTV-05. Назначаются вагинально и перорально. Еженедельно
вводимый интравагинальный L. acidophilus у ВИЧ-инфицированных жен-
щин, подверженных рецидивирующему дрожжевому вагиниту, столь же
эффективен, как и противогрибковый препарат, после всего лишь 2 про-
цедур. После применения обычных антибиотиков восстановите лактоба-
циллы влагалища путем совместного введения Lactobacillus и низких доз
вагинального эстриола. При введении L. rhamnosus GR-1 и L.fermentum RC-
14 перорально они колонизируют влагалище и (или) уменьшают кандидоз
влагалища. Вагинально или перорально вводимые Lactobacillus могут ко-
лонизировать вагинальную экосистему. Добавки используются в течение
2 6 мес для поддержания колонизации. Используйте отдельно или в соче-
тании с другими вагинальными или оральными методами лечения.
• Йод: используется в качестве душа, эффективен против многих организмов
(Trichomonas, Candida, Chlamydia) и неспецифического вагинита. Повидон-
йод (бетадин) не жжет и не окрашивает. Он эффективен при лечении 100%
случаев кандидозного вагинита, 80% Trichomonas и 93% комбинированных
инфекций. Хотя спринцевание в последние годы не рекомендуется, в од-
ном исследовании использовался раствор для спринцевания (на 1 часть
йода 100 частей воды) (от 1,5 до 3 ч.л. повидон-йода на 1 кварту воды)
в течение 14 дней.
• Борная кислота: суппозитории оказывают как антибактериальное, так
и противогрибковое действие. Точный механизм действия неясен. Капсулы
с борной кислотой лечат кандидоз почти так же эффективно, как и ниста-
тин. Женщины с хроническим резистентным дрожжевым вагинитом, ко-
торые не реагировали на длительную традиционную терапию, получали
вагинальные суппозитории с 600 мг борной кислоты в течение 2 или 4 нед.
Положительный эффект наблюдался у 98% пациенток. Эффективность ле-
чения борной кислотой варьируется от 40 до 100%; частота рецидивов —
от 0 до 45,5%. Ощущение жжения во влагалище возникает менее чем у 10%
пациентов. Во время лечения также могут возникать водянистые выделе-
ния и вагинальная эритема.
• Кудзу (Pueraria mirifica): Р. mirifica в виде капсул по 20, 30 или 50 мг еже-
дневно в течение 24 нед уменьшал симптомы средней вагинальной сухости
уже через 12 нед; индекс созревания увеличился через 24 нед. Это указыва-
ет на эстрогенное влияние на ткани влагалища и возможность применения
при вагинальной сухости и диспареунии при атрофии влагалища.
• Хмель (Humulus): комбинированный гель, содержащий фитоэстрогены
из экстракта хмеля, гиалуроновой кислоты, липосом и витамина Е. У жен-
щин в постменопаузе с сухостью влагалища и сопутствующими симпто-
мами 1 вагинальный суппозиторий вводится ежедневно в течение первых
14 дней, а затем 1 суппозиторий через день в течение 14 дней. Средний
Вагиниты
273
балл по шкале сухости влагалища снижался с 7,92 до 0 к концу лечения.
Зуд и жжение постепенно исчезали. Диспареуния также постепенно осла-
бевала. Воспаление и раздражение слизистой оболочки вульвы и влагали-
ща значительно облегчались.
• Эстрогены: терапия эстрогенами является наиболее эффективным мето-
дом лечения атрофического вульвовагинита средней и высокой степени.
Системная эстрогенная терапия и эстроген-прогестагенная терапия эф-
фективны для лечения симптомов вульвовагинита. Однако, когда уроге-
нитальная атрофия является основным или единственным показанием для
назначения эстрогена, рекомендуется местная вагинальная эстрогенная
терапия, а не системная гормональная терапия.
• Вагинальный ДГЭА: ежедневные интравагинальные суппозитории ДГЭА
(13 мг) изучали в течение 12 нед у женщин в постменопаузе в отношении па-
раметров сексуальной дисфункции, таких как либидо, возбуждение, оргазм
и диспареуния. Суппозитории содержали прастерон в липофильном агенте
производства Recipharm of Sweden. По сравнению с плацебо ДГЭА улучшал
симптомы на 68% в отношении половой функции/возбуждения/ощущений,
в отношении возбуждения/смазки — на 39%, оргазма — на 75% и сухости
во время полового акта — на 57%. ДГЭА оказался лучше, чем плацебо, в от-
ношении требований к качеству жизни в менопаузе. Сывороточные уров-
ни вагинального ДГЭА не показали никаких или минимальные изменение
во время лечения, что указывает на терапевтическую безопасность.
ДИАГНОСТИКА
• Задают вопросы относительно зуда, выделений из влагалища, дизурии
и так далее.
• Собрать полный гинекологический и половой анамнез: сексуальная актив-
ность и практика пациента и партнера(ов), метод контрацепции, личная
гигиена, самолечение. Исключить связанные симптомы, предполагающие
ВЗОМТ или системную инфекцию. Выяснить предыдущие случаи: диагно-
стика, лечение и разрешение.
• Выявить возбудителя. При этом следует избегать спринцевания, половых
сношений и вагинальных лекарств за 1-2 дня до посещения врача.
• При исследовании с зеркалом определить, происходит ли выделение
из влагалища или шейки матки, состояние слизистой влагалища и харак-
тер выделений. Собрать пробы и поместить на предметные стекла для ис-
следования в солевом растворе и 10% гидроксиде калия. Используют рН-
полоски, тест-полоски для аминов и микроскопию влажных препаратов.
• Оценить pH.
• При необходимости для диагностики используют микроскопию (напри-
мер, влажный препарат с 10% гидроксидом калия).
274
Вагиниты
• Бимануальное исследование брюшной полости.
• Генитальный посев может выявить стрептококки группы В, дрожжи, БВ
(не очень хорошо), S. aureus и Escherichia coli. Можно высеять дрожжевую
культуру с целью идентификации штаммов Candida. Зонд стрептококковой
ДНК группы В или посев стрептококков группы В показаны у беременных.
• Тест «Affirm VP III» используется для диагностики видов Candida, БВ
и трихомониаза.
• Тонкий препарат можно исследовать на присутствие многих различных па-
тогенов (ВПЧ и его генотип ВПЧ 16/18; Chlamydia', Gonococcus', Trichomonas',
грибки; Actinomyces', герпесвирусы 1 и 2; Streptococcus группы В; сифилис;
Ureaplasma и Mycoplasma).
• Посев, если диагноз остается под вопросом или если необходим скрининг
на ГК или Chlamydia.
• Лучшее время для тестирования на низкий уровень персистирующей
инфекции (Candida) — непосредственно перед менструальным крово-
течением.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Имеются следующие концепции природной медицины.
• Удалить или ограничить препятствия на пути к выздоровлению.
• Улучшить влагалищный иммунитет.
• Поддерживать системный иммунитет.
• Восстановить pH влагалища.
• Восстановить вагинальную микросреду.
• Восстановить среду кишечника.
• Уменьшить воспаление и раздражение.
• Обеспечить облегчение симптомов.
• Излечить сопутствующие медицинские состояния.
Основное внимание в этом протоколе уделяется Candida, Trichomonas и БВ
(относительно атрофического вагинита см. главу о менопаузе; относительно
простого герпеса см. главу о простом герпесе). Поддержка иммунитета (дие-
та, БАДы и растительные лекарственные средства) является важным аспек-
том терапии.
• Рацион: питательная диета. Избегание рафинированных продуктов и про-
стых углеводов. Минимизировать транс- и насыщенные жиры. Определить
и устранить подозреваемые пищевые аллергены.
• Добавки:
— витамин А: 5000 МЕ/сут или р-каротин 50 тыс. МЕ/сут;
— витамин С: от 500 до 1000 мг каждые 4 ч;
— витамины группы В: сбалансированный комплекс В, в среднем от 20
до 50 мг каждого основного компонента;
Вагиниты
275
— цинк: 10-15 мг 1 раз в день;
— витамин Е (смесь токоферолов): 200 МЕ в день;
— виды Lactobacillus-, орально и вагинально; доза зависит от устойчиво-
сти и вида инфекции.
• Фитотерапевтические средства:
— желтокорень (Н. canadensis) — дозы для приема 3 раза в день:
< сушеный корень или настой (чай): 2-4 г;
< настойка (1:5): от 6 до 12 мл (от 1,5 до 3 ч.л.);
< жидкий экстракт (1:1): от 2 до 4 мл (от 1/2 до 1 ч.л.);
< твердый (порошкообразный) экстракт (4:1 или 8-12% алкалоидов):
от 250 до 500 мг.
— чеснок (A. sativum): доза, эквивалентная 4000 мкг аллицина.
Другие растительные средства
Традиционные тексты и современные практики указывают на эффектив-
ность лечения вагинита с помощью следующих трав (отдельно или с дру-
гими средствами в капсулах/суппозиториях), помещаемых во влагалище:
желтокорень (Н. canadensis), эвкалипт (Eucalyptus), сок ноготков (Calendula
officinalis) и хлорофилл.
Общие рекомендации
• Во всех случаях хронического вагинита капсулы Lactobacillus или йо-
гурт с Lactobacillus следует использовать ежедневно, по крайней мере
перорально, если не вагинально, для повторной колонизации влагали-
ща. Продолжают прием внутрь от 2 до 6 мес, чтобы обеспечить коло-
низацию.
• Неудача лечения может быть результатом неправильной диагностики, по-
вторного заражения, неспособности излечить предрасполагающие факто-
ры или устойчивости пациента к лечению.
• Трихомонадные инфекции у женщин требуют одновременного лечения
партнеров-мужчин.
• В случаях рецидивирующего или хронического БВ или дрожжевого ваги-
нита следует рассмотреть возможность лечения партнеров как мужского,
так и женского пола.
Особые рекомендации и методы лечения
• Острый каидидозный вагинит:
— капсулы с борной кислотой (600 мг) вводят внутрь во влагалище 2 раза
в день в течение 3-7 дней;
— ежедневное употребление 8 унций йогурта L. acidophilus.
276
Вагиниты
Хронический кандидозный вагинит:
— 8 унций йогурта L. acidophilus ежедневно;
— виды Lactobacillus (например, L. rhamnosus, L. reuteri): от 1 до 5 млрд
2 раза в день 1-6 мес;
— борная кислота: вагинальные суппозитории по 600 мг в течение 2 нед
(или 4 нед, если у пациента присутствуют симптомы). Чтобы предотвра-
тить раздражение вульвы борной кислотой, на наружные половые орга-
ны можно наносить витамин Е в масле или вазелин.
БВ:
— вагинальные таблетки с витамином С в течение 6 дней, а затем суппози-
тории с борной кислотой один раз в день в течение недели;
— несколько видов или штаммов Lactobacillus: не менее 2 млрд в день в те-
чение 2 нед;
— системная поддержка иммунитета.
Trichomonas:
— повидон-йод: наносить 2 раза в день;
— сульфат цинка: применяется ежедневно;
— масло чайного дерева: применяется ежедневно.
Атрофический вагинит:
— интравагинальный крем с эстриолом (1 мг/г): вводят 1 г в день в тече-
ние 2 нед, затем 1 г 2 раза в неделю в качестве поддерживающей терапии.
Другие вагинальные варианты эстрогена: вагинальный крем с эстрадио-
лом 0,1%, премарин-крем, эстринг, вагифем;
— вагинальные суппозитории с ДГЭА 13 мг в день в течение 12 нед, затем
2 раза в неделю.
Варикозное расширение вен
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Расширенные, извилистые, поверхностные вены нижних конечностей.
• Может протекать бессимптомно или ассоциироваться с усталостью, ною-
щим дискомфортом, ощущением тяжести или болью.
• Могут развиться отек, пигментация и изъязвление кожи дистальной ча-
сти ноги.
• Женщины страдают в 4 раза чаще, чем мужчины.
ВОПРОСЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА
Вены — хрупкие структуры. Дефекты венозной стенки приводят к расши-
рению вены и повреждению клапанов. Повреждение клапана увеличивает
статическое давление, вызывая выпячивание, известное как варикозное рас-
ширение вен.
• Страдают 50% взрослых людей среднего возраста.
• Подкожные вены ног чаще всего поражаются из-за гравитационного дав-
ления на вены в положении стоя.
• Стояние в течение длительного времени увеличивает давление в 10 раз.
• Занятия, требующие длительного периода стояния, представляют наи-
больший риск для развития варикозного расширения вен.
• Ожирение значительно увеличивает риск, который усиливается с возрас-
том из-за потери тонуса тканей и мышечной массы, ослабления стенок
вен. Беременность также увеличивает риск, повышая венозное давление
в ногах.
• Опасность невелика при расположении вен вблизи поверхности, однако
выглядит это непривлекательно. Выраженные симптомы встречаются ред-
ко, но ноги могут ощущаться тяжелыми, напряженными и уставшими.
• Если варикозное расширение вен связано с хронической венозной недо-
статочностью, могут образовываться язвы на ногах, которые часто трудно
устранить.
• Серьезное варикозное расширение вен включает обструкцию и дефекты
клапанов более глубоких вен. Это может привести к тромбофлебиту, тром-
боэмболии легочной артерии, инфаркту миокарда и инсульту.
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН
Варикозное расширение вен
Варикозное расширение вен
279
• Наиболее точными методами диагностики поражения глубоких вен явля-
ются флебо- и допплерография.
Этиология
• Генетически обусловленная слабость вен или венозных клапанов.
• Избыточное венозное давление от увеличения напряжения во время дефе-
кации из-за диеты с низким содержанием клетчатки.
• Длительные периоды стояния и (или) подъема тяжестей.
• Повреждение вен или венозных клапанов в результате тромбофлебита.
• Слабость сосудистых стенок из-за отклонений в протеогликанах межэн-
дотелиального цементирующего вещества или чрезмерного выделения
матриксных металлопротеиназ (p-N-ацетилглюкозаминидазы, бетаглю-
куронидазы и арилсульфатазы), которые разрушают белки внеклеточного
матрикса и структурную целостность стенки вены.
• Матриксные металлопротеиназы воздействуют на эндотелий и гладкомы-
шечные компоненты стенки вены, вызывая изменения в процессах веноз-
ного сужения и расслабления.
• Повреждение эндотелиальных клеток вызывает инфильтрацию лейкоци-
тов, активацию и воспаление, усугубляя повреждение стенки вены.
ЛЕЧЕНИЕ
Сильно пораженные вены могут потребовать более агрессивного лечения.
Традиционная хирургия предполагает удаление (флебэктомию). Более новые
методы лечения заполняют основную варикозную вену в самой высокой точ-
ке дисфункции клапанов на бедре (например, пенная склеротерапия под уль-
тразвуковым контролем, радиочастотная абляция и внутривенное лазерное
лечение). Большая часть крови в ногах возвращается через глубокие вены,
поэтому эти вмешательства не могут причинить вреда. При склеротерапии
с сегментарной флебэктомией (удалением вен) склерозирующий агент вво-
дится в самую верхнюю часть пораженной вены, и удаляются только самые
худшие сегменты.
Диета
• ПВ: варикозное расширение вен редко встречается в странах с нерафини-
рованным рационом с высоким содержанием клетчатки. Рацион с низким
содержанием клетчатки способствует развитию варикозного расширения
вен из-за необходимости больше напрягаться при дефекации (чем меньше
объем стула, тем труднее его прохождение). Напряжение повышает брюш-
ное давление, препятствуя возврату крови через ноги. Длительное повы-
280
Варикозное расширение вен
шейное давление может ослабить стенку вены, вызывая варикоз или ге-
моррой, или может ослабить стенку толстой кишки, вызывая дивертикулы.
Диета с высоким содержанием клетчатки является наиболее важной ле-
чебной и профилактической мерой при варикозном расширении вен (и ге-
моррое).
• Наполнители: оболочки семян подорожника, пектин и гуаровая камедь
оказывают слабое слабительное действие. Они притягивают воду и обра-
зуют гелеобразную массу, сохраняя мягкость кала, способствуя перисталь-
тике и уменьшая напряжение при дефекации.
• Ягоды, богатые флавоноидами: ягоды боярышника, вишни, черники,
ежевики содержат проантоцианидины и антоцианидины — флавоноиды,
улучшающие целостность основного вещества соединительной ткани.
• Гречиха (Fagopyrum esculentum): содержит рутин. Доза: стандартизи-
рованный чай, содержащий 5% флавоноидов, с итоговым потреблением
270 мг рутина в день.
Эти экстракты оказывают следующее действие:
— уменьшение хрупкости капилляров;
увеличение целостности венозной стенки;
— ингибирование расщепления соединений основного вещества соедини-
тельной ткани;
— улучшение венозно-мышечного тонуса.
Использование ягод и их экстрактов, экстрактов виноградных косто-
чек или сосновой коры показано для лечения варикозного расширения вен
и предотвращения его развития.
Фитотерапевтические средства
• Центелла азиатская (Centella asiatica): экстракт, содержащий 70% три-
терпеновых кислот (азиатиковая кислота, мадекассоновая кислота, азиа-
тозид), эффективен при лечении целлюлита, венозной недостаточности
нижних конечностей и варикозного расширения вен. Оказывает норма-
лизующее действие на обмен веществ соединительной ткани. Он повыша-
ет целостность тканей, стимулируя синтез ГАГ, не вызывая чрезмерного
синтеза коллагена или роста клеток. ГАГ является основным компонен-
том аморфного межклеточного матрикса (основного вещества), в который
встроены коллагеновые волокна. Суммарный эффект приводит к появле-
нию здоровой ткани. Эффект при венозной недостаточности и варикозном
расширении вен заключается в улучшении структуры соединительной тка-
ни, уменьшении склероза и улучшении кровотока через пораженные ко-
нечности.
• Конский каштан (Aesculus hippocastanum)-, плоды конского каштана
традиционно использовались для лечения геморроя и варикозного рас-
ширения вен. Экстракт плодов конского каштана (ЭПКК) содержит эсцин
Варикозное расширение вен
281
(тритерпеновый сапонин), проантоцианидин А2 и эскулин. Все 3 активных
компонента обладают вазопротекторными и венотоническими свойства-
ми, т.е. обеспечивают антиоксидантные эффекты в сочетании со способ-
ностью ингибировать ферменты, которые разрушают венозные структуры
(коллагеназа, гиалуронидаза, 0-глюкуронидаза, эластаза), таким образом,
сдвигая равновесие между деградацией и синтезом протеогликанов и дру-
гих венозных структур в сторону синтеза. ЭПКК предотвращает накопле-
ние лейкоцитов в пораженных варикозом венах конечностей и их после-
дующую активацию. Конечный эффект лечения ЭПКК — предотвращение
повышенной проницаемости сосудов и повышение венозного тонуса:
— венотоник: вещество, улучшающее тонус вен за счет увеличения со-
кратительного потенциала эластических волокон в стенке вены.
Венотоническая активность ЭПКК подтверждается при лечении вари-
козного расширения вен и тромбофлебита;
— стандартизированный по эсцину ЭПКК так же эффективен, как ком-
прессионные чулки, но не причиняет неудобств;
— можно вводить перорально, а также применять местно в виде комплекса
эсцин/холестерин. Состав для наружного применения полезен при лече-
нии ушибов, так как уменьшает ломкость капилляров и отеки.
Иглица понтийская (Ruscus aculeatus): кустарник семейства лилейных,
произрастающий в Средиземноморском регионе. Активными ингредиен-
тами являются рускогенины, обладающие противовоспалительным и сосу-
досуживающим эффектами. Экстракт применяется в Европе как перораль-
но, так и наружно для лечения варикозного расширения вен и геморроя.
Клинические испытания подтвердили эффективность как для облегчения
симптомов, так и для улучшения венозного кровотока.
Микронизированный диосмин: наиболее полезный используемый
отдельно флавоноид при варикозном расширении вен. Микронизация
уменьшает размер частиц с целью достижения максимального поглоще-
ния, повышенной биодоступности и большей клинической эффектив-
ности. Микронизированный диосмин устраняет признаки и симптомы
хронической венозной недостаточности. Он снижает уровни некоторых
плазменных маркеров эндотелиальной активации — растворимых мо-
лекул эндотелиальной адгезии. Способствует заживлению венозных язв
и геморроя.
Бромелаин и другие фибринолитические соединения: люди с вари-
козным расширением вен имеют пониженную способность расщеплять
фибрин. Фибрин откладывается в ткани вблизи варикозного расшире-
ния вен. Затем кожа в этой области становится твердой и «комковатой»
от фибрина и жира. Снижение фибринолиза увеличивает риск тромбов
и тромбофлебитов, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии
и инсульта. Растениями, повышающими фибринолитическую активность
крови, являются: стручковый перец (кайенский), чеснок, лук, имбирь. Все
282
Варикозное расширение вен
они увеличивают расщепление фибрина. Их необходимо использовать
в пищу. Также показано употребление бромелаина (протеолитического
фермента ананаса). Стенки вен являются важным источником активато-
ра плазминогена, который способствует расщеплению фибрина. При ва-
рикозном расширении вен количество активатора плазминогена снижает-
ся. Бромелаин действует аналогично активатору плазминогена, вызывая
распад фибрина. Он может помочь предотвратить образование твердой
и «комковатой» кожи (липодерматосклероза) вокруг варикозного расши-
рения вен.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
• Рацион: богатый клетчаткой; большое количество богатых проантоциа-
нидином и антоцианидином ягод; чеснок, лук, имбирь и кайенский перец.
• Фитотерапевтические средства:
— кора корня конского каштана (A. hippocastanum)'. 500 мг 3 раза в день;
— эсцин: 50 мг 3 раза в день; альтернативно препарат эсцина может при-
меняться местно в концентрации 1%;
— экстракт центеллы азиатской (С. Asiatica): содержание тритерпеновой
кислоты 70%; 30 мг 3 раза в день;
— экстракт иглицы понтийской (R. Aculeatus): содержание рускогенина
9-11%; 100 мг 3 раза в день;
— экстракт виноградных косточек (Vitis vinifera): 95% процианидольных
олигомеров; 150-300 мг в день;
— экстракт коры сосны (Pinuspinaster): 150-300 мг в день;
— микронизированный диосмин: 500-1000 мг в день;
— гидроксиэтилрутозиды: 1000-3000 мг в день.
• Полезное дополнение:
— бромелаин (минимум 1500 MCE): 500-750 мг 3 раза в день между ос-
новными приемами пищи.
Вирусный гепатит
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Определение
Гепатит — воспаление печени. Гепатиты с продолжительностью менее 6 мес
относят к острым', при продолжительности более 6 мес — к хроническим. У па-
циентов с острым гепатитом, который не прогрессирует до хронического, все
симптомы, признаки и изменения формулы крови нормализуются без развития
осложнений. Пациенты, у которых гепатит прогрессирует от острого до хрони-
ческого, подвержены риску развития цирроза печени и его осложнений (пор-
тальная гипертензия и гепатоцеллюлярная карцинома). Существует множество
причин воспаления: аутоиммунные реакции, ожирение, алкогольная болезнь
печени, а также некоторые лекарственные средства и лекарственные травы.
Только гепатит, вызванный вирусом (вирусный гепатит), потенциально зара-
зен для других. Эта глава посвящена вирусным гепатитам типа А, В и С.
Вирусный гепатит
• Гепатит А: вирус семейства пикорнавирусов передается фекально-ораль-
ным (кишечным) путем от человека к человеку: ранее имел название инфек-
ционный гепатит; наиболее распространенная причина острого вирусного
гепатита в США. Хотя вирус гепатита А (ВГА) не приводит к хроническому
заболеванию, на его долю в США приходится 100 смертей ежегодно.
• Гепатит В: вирус семейства гепаднавирусов, передаваемый парентераль-
ным путем через кровь или ее компоненты, половой контакт или от ма-
тери к ребенку во время беременности и родов; ранее имел название сы-
вороточный гепатит; может привести к хронической инфекции вирусом
гепатита В (ВГВ), выявляется в анализе крови с положительными антите-
лами к поверхностному антигену гепатита В (HBsAg) и ядерному антигену
гепатита В (НВсАЬ). Хронический вирусный гепатит В является наиболее
распространенной причиной цирроза и рака печени.
• Гепатит С: вирус семейства флавивирусов, передается чрескожно при кон-
такте с кровью; при использовании внутривенных наркотиков; при пере-
ливании крови или продуктов крови (до 1992 г.); детям, рожденным от ин-
фицированных матерей.
Вирусный гепатит
Вирусный гепатит
285
Лица, подверженные риску заражения при контакте с инфицированной
кровью (работники здравоохранения или общественной безопасности),
подвергаются повышенному риску заражения. В отличие от ВГВ, половой
контакт является маловероятным путем передачи вируса гепатита С (ВГС).
До его определения в 1989 г. он назывался «гепатит ни А, ни В».
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Острый вирусный гепатит: может протекать бессимптомно или с острым
недомоганием, с развитием желтухи, гриппоподобными симптомами,
анорексией, болью в животе, тошнотой, диареей, рвотой и слабостью.
Как правило, чем тяжелее симптомы заболевания и желтухи во время
острой фазы, тем больше вероятность, что болезнь не перейдет в хрони-
ческую форму.
• Хронический вирусный гепатит: вероятность его развития составляет
1-5% у взрослых, инфицированных ВГВ, и 90-95% — у младенцев, инфи-
цированных ВГВ. Гепатит А никогда не переходит в хроническую форму.
Гепатит С переходит в хроническую форму у 55-85% инфицированных
лиц, причем чаще у взрослых мужчин. Симптомы хронического гепатита
варьируют от их отсутствия до хронической усталости и симптомов де-
компенсированного цирроза печени — асцита, варикозного кровотечения
и печеночной энцефалопатии (ПЭ).
ДИАГНОСТИКА
• Диагноз ставится путем комбинации следующих мероприятий: тщатель-
ный сбор анамнеза, физикальное обследование; лабораторные исследо-
вания — печеночные пробы [аспартатаминотрансфераза (ACT) и аланин
аминотрансфераза (АЛТ), называемые как трансаминазы]', серологическая
диагностика вирусных гепатитов; визуализирующие методы исследования.
• Эти тесты обычно не коррелируют со степенью поражения печени; биоп-
сия печени может определить тяжесть (степень воспаления) и стадию (сте-
пень фиброза) заболевания и необходимость лечения.
Профилактика
• Все лица с хроническими заболеваниями печени или с гепатитом, незави-
симо от причины заболевания, должны пройти вакцинацию от гепатита А
и В, если они еще не подвергались заражению этими вирусами.
• Считается, что при необходимости безопасно вводить вакцину против
гепатита В беременным женщинам. Младенцы, рожденные от HBsAg-
286
Вирусный гепатит
позитивных матерей, должны получать вакцинацию против гепатита В
и иммуноглобулин против гепатита В в течение 12 ч после рождения.
См. раздел «Лица, нуждающиеся в вакцинации против гепатита В» для со-
ставления списка лиц с повышенным риском развития гепатита В, следо-
вательно, нуждающихся в вакцинации.
В настоящее время не существует вакцины для профилактики ВГС, по-
скольку близкородственные мутантные геномы ВГС-квазивиды могут по-
являться у человека, уже инфицированного вирусом гепатита С.
ВГА может быть убит кипячением зараженных продуктов в течение бо-
лее 3 мин и дезинфекцией поверхностей раствором гипохлорита натрия.
Избегайте употребления сырых или не до конца прожаренных моллюсков
(двустворчатые моллюски, устрицы, мидии, гребешки). В регионах мира
с низким уровнем гигиены ешьте хорошо прожаренные продукты и пей-
те только бутилированную воду. Дезинфицируйте пеленальные столы.
Тщательно мойте руки после туалета, перед едой и приготовлением пищи
для других.
• Все новорожденные от матерей с положительным поверхностным антиге-
ном вируса гепатита В (HBsAg).
• Дети из группы риска в возрасте 11 или 12 лет, которые не получали вак-
цину при рождении.
• Лица любого возраста, имеющие более одного полового партнера в тече-
ние 6 мес.
• Лица с заболеваниями, передающимися половым путем.
• Иммигранты из географических районов, в которых вирус гепатита В
(ВГВ) является эндемичным, — Азии, Африки к югу от Сахары, Ближнего
Востока, бассейна Амазонки.
• Дети, родившиеся в США у людей из региона, эндемичного по ВГВ.
• Усыновленные дети из регионов, эндемичных по ВГВ.
• Мужчины, которые имели гомосексуальные половые контакты.
• Лица, употребляющие внутривенные наркотики, и их половые партнеры.
• Люди с нарушениями свертываемости крови.
• Те, кто имел интимный или бытовой контакт с человеком, являющимся
носителем ВГВ (HBsAg: результат положительный).
• Медицинские работники.
• Сотрудники службы общественной безопасности, которые могут вступать
в контакт с кровью.
• Пациенты, получающие гемодиализ.
• Лица, которые живут или работают в интернате для умственно отсталых
детей.
• Заключенные.
• Коренные жители Аляски и тихоокеанских островов.
Вирусный гепатит
287
• Избегайте незащищенного секса. Для уменьшения риска передачи ин-
фекции используют барьерные методы защиты — презерватив, коффер-
дам при стоматологическом лечении, женский презерватив, резиновый
напальчник. Хотя риск передачи ВГС половым путем встречается редко,
защищенный секс рекомендуется для анального секса и для тех, кто име-
ет несколько половых партнеров, а также пациентам, часто страдающим
от инфекций простаты, имеющим открытые раны или язвы на половых
органах, в период менструации. Люди с ВГВ или ВГС должны избегать со-
вместного использования любых вещей, на которых может содержаться
даже малейшее количество их крови, — зубных щеток, бритв, кусачек для
маникюра или педикюра.
• Лица, использующие инъекционные наркотики, никогда не должны до-
пускать совместное использование игл или вводить наркотики с помощью
уже использованной иглы.
• Татуировки и пирсинг должны выполняться только в учреждениях, в ко-
торых соблюдается чистота и практика тщательной дезинфекции и стери-
лизации.
ЛЕЧЕНИЕ
Стандартная терапия
• Цели лечения хронического гепатита: достижение устойчивой вирус-
ной супрессии или полной элиминации вируса; замедление или профи-
лактика прогрессирования заболевания до цирроза, декомпенсации пече-
ночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы; профилактика
заражения других людей.
• Хронический гепатит В неизлечим. Стандартные варианты лечения: ну-
клеозидные или нуклеотидные аналоги (НКА) или пегилированный ин-
терферон (пег-ИФН).
• ИФН — белки, вырабатываемые организмом естественным путем, облада-
ющие противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирую-
щими свойствами. ИФН и пегилированный ИФН уменьшают репликацию
ВГВ и вызывают ремиссию заболевания. Эффективность ИФН ограничена
узким кругом больных ВГВ. Многочисленные побочные эффекты, затруд-
ненное подкожное введение, стоимость и высокая частота рецидивов за-
трудняют его применение для лечения хронического ВГВ.
• Нуклеотидные аналоги: эффективны для подавления репликации ВГВ,
индукции ремиссии и улучшения отдаленных результатов. Однако пери-
од лечения нельзя определить заранее, и он индивидуален. Лечение может
быть бессрочным. Длительное использование НКА может быть осложнено
мутациями, ассоциированными с резистентностью к аналогам нуклеозидов.
288
Вирусный гепатит
Факторы организма:
• этническая принадлежность;
• индекс массы тела (ИМТ);
• возраст;
• инсулинорезистентность или сахарный диабет;
• пол;
• употребление алкоголя;
• факторы питания.
Факторы вируса:
• генотип;
• вирусная нагрузка;
• полиморфизм гена IL-28B.
Факторы болезни:
• степень фиброза;
• коинфекция вирусом гепатита С (ВГС) и вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ).
Факторы соблюдения лечения:
• образование пациентов;
• терапия, модифицируемая в зависимости от выраженности ответа;
• лечение нежелательных явлений;
• альтернативные лекарственные формы рибавирина;
• команда поддержки — медицинская и личная.
• Гепатит С излечим у многих пациентов; устойчивый вирусологический от-
вет (УВО) варьируется от 20 до 90%. Продолжительность и успех лечения
ВГС зависят от множества факторов (см. вставку «Факторы, влияющие
на устойчивый вирусологический ответ на гепатит С»):
— ингибиторы протеазы, вводимые подкожно 1 раз в неделю, с перо-
ральным рибавирином ежедневно в течение 24-48 нед, были стандар-
том терапии для хронического гепатита С генотипов 2 и 3 и генотипа
1 (G1), наиболее распространенного и наиболее сложно вылечиваемого;
— ингибиторы протеазы — телапревир (инсивек) или боцепревир
(виктрелис) — стали стандартом терапии; частота устойчивого виру-
сологического ответа увеличилась с 42 до 86% для многих пациентов
с G1. От 44 до 60% пациентов с G1, не получавших лечения, в насто-
ящее время могут быть излечены всего за 24-28 нед. Тем не менее
многочисленные нежелательные явления, сложные схемы лечения, не-
померные расходы и потенциальная резистентность к лечению могут
снизить эффект;
Вирусный гепатит
289
— нуклеотидный ингибитор РНК-полимеразы NS5B ВГС: софосбувир
(совальди) — новейший очень дорогой противовирусный препарат для
лечения ВГС, используется в комбинации с другими препаратами, имеет
очень многообещающую начальную частоту ответа;
— натуральная и интегративная терапия может положительно влиять
на прогрессирование ВГС при проведении или отсутствии стандартного
лечения хронического гепатита С.
Рекомендации по образу жизни
Сон
Недостаток сна ухудшает иммунную функцию — снижает активность есте-
ственных клеток-киллеров, подавляет выработку IL-2 и увеличивает про-
воспалительные цитокины. У пациентов с циррозом печени нарушение сна
имеет обратно пропорциональную связь с выживаемостью. Индивидуальные
поведенческие вмешательства могут помочь улучшить качество жизни и ис-
ходы. Проблемы со сном имеют 60-65% пациентов с ВГС. Лечение а-ИФН
увеличивает количество пробуждений после наступления сна, снижает эф-
фективность сна и продолжительность стадии сна 3 и (или) 4. Нарушения
качества сна наблюдаются независимо от противовирусной терапии, до позд-
них стадий заболевания печени. Недостаток сна ослабляет образование ан-
тител в ответ на иммунизацию против гепатита А. Необходим правильный
режим сна и его продолжительность 8 ч.
Физические упражнения
Преимущества; физические упражнения у пациентов с ВГС изменяют вос-
приятие своего тела и его возможностей; повышают уверенность в себе.
Поскольку быстрая утомляемость является распространенным и тягостным
симптомом хронического гепатита, физические упражнения могут повы-
сить энергоотдачу и улучшить сердечно-сосудистую функцию. Физические
упражнения уменьшают общее количество жира в организме, что приводит
к уменьшению его содержания в печени, вызывая снижение уровня печеноч-
ных ферментов. Если это возможно по состоянию, рекомендуйте всем паци-
ентам с хроническим гепатитом физические упражнения, сочетая силовые
тренировки и аэробику.
Рацион питания
• Острый вирусный гепатит: диетотерапия острого вирусного гепатита
должна быть симптоматической. Сосредоточьтесь на восполнении потерь
жидкости с помощью овощных бульонов, разбавленных водой на 50%,
овощных соков и травяных чаев, чтобы избежать обезвоживания при на-
личии диареи. Исключить алкоголь.
290
Вирусный гепатит
• Хронический вирусный гепатит: диетотерапия помогает уменьшить ожи-
рение и перенасыщение железом. Диета: с низким содержанием насыщен-
ных жиров, сахара, белой муки, фруктовых соков, меда, жареной пищи, соли
и продуктов животного происхождения, исключением алкоголя. Эта диета
может помочь пациентам с декомпенсированным циррозом печени с асцитом
(задержка жидкости) и (или) когнитивной дисфункцией. Сосредоточьтесь
на цельных растительных продуктах (диета с высоким содержанием ПВ), ко-
торые увеличивают выведение желчных кислот и лекарственных средств.
Фрукты и гепатит С
• Черника: подавляет репликацию ВГС и может защитить от развития
острого гепатита. Эти преимущества обеспечивают антиоксидантные
свойства флавоноидов проантоцианидинов в листьях черники.
• Грейпфрут и другие цитрусовые: содержат нарингенин, флавоноид, об-
ладающий противовоспалительными, антиоксидантными и гиполипиде-
мическими свойствами и улучшающий метаболизм углеводов. Нарингенин
снижает уровень ХС ЛПОНП. При ВГС может повышаться ХС. Нарингенин
может ингибировать или уменьшать стеатоз (отложение жира в печени)
и ингибировать репликацию вируса гепатита С.
Особое примечание: грейпфрут содержит фуранокумарины и флавоноиды,
которые могут ингибировать фармакокинетические взаимодействия лекар-
ственных веществ, метаболизируемых изоферментом цитохрома Р450, что
приводит к токсическим уровням многих лекарственных средств.
Кофеин и гепатит С
Гепатопротекторное действие кофеина: люди, потребляющие более 2 чашек
кофе в день, с меньшей вероятностью имеют повышенные ферменты печени
в сыворотке крови и реже имеют хронические заболевания печени по срав-
нению с теми, кто не пьет кофе. Более высокое потребление кофе связано
с меньшим стеатозом печени, более низким соотношением АСТ/АЛТ в сыво-
ротке крови и более низким уровнем а-фетопротеина у пациентов с гепати-
том С. У пациентов, выпивающих более 2-3 чашек кофе в день, отмечались
более низкие показатели прогрессирования заболевания и меньший фиброз
согласно гистологическому исследованию по сравнению с пациентами с ВГС,
которые пили меньше кофе. Аналогичные результаты не наблюдаются у па-
циентов, употребляющих другие источники кофеина или кофе без кофеина.
Кофеин может снизить быструю утомляемость при ВГС и (или) хронических
заболеваниях печени. Обоснованное потребление кофе для пациентов с ВГС:
от 2 до 4 чашек кофе с кофеином в день.
Белок молочной сыворотки
Сыворотка может повысить иммунитет, защитить от повреждения свободны-
ми радикалами и увеличить содержание глутатиона в клетках. При дозе 24 г
Вирусный гепатит
291
белка сыворотки молока в день он снижал АЛТ в и повышал уровень глута-
тиона в плазме при ВГВ, но не при ВГС.
Биологически активные добавки
Витамины С и Е
• Пациенты с ВГС, которые получают лечение ингибиторами протеазы и ри-
бавирином, имеют более высокий устойчивый вирусологический ответ
и меньшую вероятность развития рибавирин-индуцированной анемии при
употреблении БАДов с витаминами С и Е.
• Витамин С увеличивает всасывание железа; многие пациенты с ВГС уже
имеют повышенные запасы железа в организме.
• Уровень витамина Е в сыворотке крови и ткани печени низкий у пациен-
тов с гепатитом и у тех, у кого позднее развивается рак печени от хрониче-
ского гепатита. У взрослых с гепатитом С витамин Е в 1200 МЕ/сут в тече-
ние 8 нед уменьшал гепатотоксические реакции.
Цинк и гепатит С
Цинк необходим для иммунитета и может защитить печень от химическо-
го повреждения и вирусов. Уровень цинка в крови имеет обратно пропор-
циональную связь с прогрессированием хронического гепатита С; дефицит
цинка часто присутствует у пациентов с гепатитом С и гепатоцеллюлярной
карциномой и (или) циррозом печени. Пероральный прием цинка (150 мг
в день) может замедлить прогрессирование ВГС и снизить частоту возник-
новения гепатоцеллюлярной карциномы. Цинк может улучшить реакцию
на ИФН у пациентов с хроническим гепатитом С. Ежедневные дозы 100 мг
цинка могут иметь иммунодепрессивный эффект. Избыток цинка может при-
вести к тошноте, рвоте и диарее, а также к возможным побочным эффектам
стандартной противовирусной терапии.
Витамин D и гепатит С
Пациенты с хроническим гепатитом С часто имеют очень низкий сыво-
роточный уровень 25-гидрокси(ОН) витамина D, что независимо корре-
лирует с тяжестью воспаления и фиброза, а также со снижением частоты
устойчивого вирусологического ответа на стандартную терапию ингиби-
торами протеазы плюс рибавирином. Назначение БАДов с витамином D
(от 1000 до 4000 МЕ в день) для достижения уровня выше 32 нг/мл в сы-
воротке крови может улучшить устойчивый вирусологический ответ у не-
которых пациентов с ВГС, получавших стандартную противовирусную
терапию. Иммуномодулирующие свойства витамина D могут действовать
синергично с этой терапией. Тканевая экспрессия цитохрома Р450 25-ги-
дроксилазы печени CYP27A1 параллельна уровням витамина D и обратно
коррелирует с некровоспалительной активностью печени. Все пациенты
292
Вирусный гепатит
с гепатитом С должны добавлять витамин D в свои схемы противовирус-
ной терапии.
Селен
Селен — микроэлемент, который является кофактором фермента глутатион-
пероксидазы, защищающего организм человека от окислительного повреж-
дения. Дефицит селена связан с иммунной дисфункцией, раком и некрозом
печени. Уровни селена в цельной крови и плазме имеют тенденцию к ано-
мальному снижению у пациентов с хроническими заболеваниями печени —
алкогольным и вирусным циррозом. Раковые клетки печени способны при-
обретать избирательную выживаемость, выраженную в условиях дефицита
селена и окислительного стресса. Окислительный стресс является особен-
ностью цирроза. Дефицит селена коррелирует с развитием гепатоцеллюляр-
ной карциномы (ГЦК) у пациентов с хроническим гепатитом В; у пациентов,
принимающих 200 мкг селена в день, с меньшей вероятностью развивается
ГЦК. Селен безопасен в суточных дозах ниже 1000 мкг.
S-Аденозилметионин и гепатит С
SAM является донором метильных групп. SAM усиливает противовирусные
свойства ИФН. При суточной дозе 400 мг SAM улучшил раннюю вирусную
кинетику и передачу сигнала ИФН, что привело к повышению чувствитель-
ности к ИФН и увеличению процента пациентов, достигших устойчивого ви-
русологического ответа.
Экстракты печени
Пероральные экстракты печени используются при многих хронических за-
болеваниях печени с 1896 г. Они способствуют регенерации ее клеток и эф-
фективны при лечении хронических заболеваний печени, в том числе хро-
нического активного гепатита. После приема 70 мг экстракта печени 3 раза
в день в течение 3 мес пациенты имели гораздо более низкие уровни фер-
ментов печени (аминотрансаминаз), что связано с противовоспалительным
эффектом.
Экстракт тимуса
Пероральный прием экстрактов тимуса крупного рогатого скота при вирус-
ном гепатите обладает иммуностимулирующим и иммуномодулирующим
эффектами, опосредованными улучшением активности вилочковой железы.
При остром и хроническом гепатите В экстракты тимуса вызывают быстрое
снижение ферментов печени (трансаминаз), элиминацию вируса и более вы-
сокую скорость сероконверсии к анти-НВе, антителам, продуцируемым про-
тив ядерного антигена гепатита В (HBeAg). Если в образце крови обнару-
живается HBeAg, это означает, что вирус все еще активен в печени (и может
передаваться другим людям). Если HBeAg отрицательный, а антитела к НВе-
293
Вирусный гепатит
антигену вируса гепатита В положительные, это обычно означает, что вирус
неактивен.
Фитотерапия
Солодка голая (корень солодки)
• Глицирризиновая кислота корня солодки клинически эффективна.
Глицирризин снижает АЛТ и ACT в сыворотке крови, ингибирует им-
мунно-опосредованную цитотоксичность к гепатоцитам и является анта-
гонистом ядерного фактора каппа В (NF-кВ), транскрипционного факто-
ра, который регулирует экспрессию генов, кодирующих воспалительные
цитокины.
• Фармакологическое действие солодки полезно при остром и хроническом
гепатите: желчегонное, антигепатотоксическое, иммуномодулирующее,
противовирусное действие.
• Солодка стимулирует выработку натурального ИФН. При ее внутривен-
ном введении снижается уровень печеночных ферментов и риск ГЦК, ас-
социированной с вирусом гепатита С.
• Продукт для внутривенного введения Стронгер нео-минофаген С (Stronger
Neo-Minophagen С) состоит из 200 мг глицирризина, 100 мг цистеина
и 2000 мг глицина в 100 мл физиологического раствора. При дозировке
100 мл в день в течение 8 нед с последующим лечением 2-7 раз в неделю
в течение 16 лет кумулятивная частота ГЦК и цирроза значительно снижа-
лись. У пациентов с ВГС, не реагирующих на ИФН, внутривенное введение
глицирризина снижало риск прогрессирования ГЦК. Однако результаты
не являются стабильными. Хотя солодка может снижать АЛТ, пока оста-
ются неясными отдаленные результаты лечения фиброза, ассоциирован-
ного с ВГС.
• Основные побочные эффекты солодки: альдостероноподобные; приема со-
лодки следует избегать пациентам с асцитом, АГ или почечной недостаточ-
ностью в анамнезе или при приеме препаратов наперстянки.
Расторопша пятнистая (молочный чертополох)
• Действующее вещество находится в семенах; состоит из 3 флаволигна-
нов — силибина, силидианина и силихристина, которые в совокупности
называются силимарином. Он используется в Европе для лечения всех ви-
дов заболеваний печени.
• Силимарин ингибирует повреждение печени следующим образом:
— действует как прямой антиоксидант и поглотитель свободных радика-
лов;
— увеличивает содержание в клетках глутатиона и супероксиддисмутазы;
— ингибирует образование лейкотриенов;
— стимулирует регенерацию гепатоцитов.
294
Вирусный гепатит
• Силимарин применяется при острых и хронических гепатитах различной
природы. Пациенты с острым вирусным гепатитом, получавшие силима-
рин, имеют лучшую динамику уровня билирубина и ферментов печени
в сыворотке крови по сравнению с плацебо.
• Пероральный прием силимарина не оказывает противовирусного дей-
ствия; не уменьшает АЛТ и не улучшает данные УЗИ, характерные для ге-
патита С.
• Фитосома силимарина: флавоноиды у людей имеют низкую биодоступ-
ность. Новая форма силимарина в комбинации с ФХ лучше усваивается
и более эффективна. У пациентов с хроническим гепатитом (вирусным, ал-
когольным или химически индуцированным), которых лечили фитосомой
силимарина в дозе 120 мг 2 раза в день или 120 мг 3 раза в день в течение
120 дней, функция печени нормализовалась быстрее, чем в группах несвя-
занного силимарина и плацебо.
• Силибин при внутривенном введении способен подавлять репликацию
вируса гепатита С. Пациенты с ВГС, не отвечающие на стандартную те-
рапию, смогли достичь невыявляемых уровней РНК ВГС после внутри-
венного введения силибина в течение 15 дней. Эти результаты оказались
временными; однако противовирусный эффект был постоянным у одного
пациента, который получал силибин внутривенно в течение 2 нед после
трансплантации печени. Возможно, силибин способен предотвращать ре-
инфекцию трансплантата вирусом гепатита С.
PHYLLANTHUS AMARUS
Филлантус амарус (Р. amarus) является традиционным азиатским лекар-
ственным растением для лечения заболеваний печени. У 59% больных ге-
патитом В HBsAg отсутствовал при анализе через 15-20 дней после лечения
Р. amarus (200 мг высушенного, измельченного, стерилизованного растения
в капсулах, прием 3 раза в день). Эти результаты не были подтверждены
другими исследователями, что указывает на то, что либо используемый экс-
тракт, либо сам Phyllanthus не были эффективными.
Комбинированный подход Берксона для антиоксидантной и фитотерапии
Пациенты с прогрессирующим циррозом печени, портальной гипертен-
зией и варикозным расширением вен пищевода, обусловленными хро-
ническим гепатитом С, эффективно лечились по малозатратному ком-
бинированному протоколу лечения. Пациенты «быстро поправлялись»,
демонстрируя улучшение ферментов печени, и были в состоянии вернуть-
ся к нормальной повседневной деятельности. В течение 4-7 мес состо-
яние пациентов нормализовалось. Лечение по схеме Берксона выглядит
следующим образом:
• а-липоевая кислота (600 мг/сут, разделенных на 2 приема);
• селен (селенометионин по 400 мкг/сут в двух разделенных общих дозах);
Вирусный гепатит
• силимарин (900 мг/сут в 3 приема);
• диета: овощи и фрукты с высоким содержанием витаминов группы В; 120 г
или меньше мяса за один прием пищи; 8 стаканов воды ежедневно;
• витамин С: от 1000 до 6000 мг;
• витамин Е: 400 ME в день;
• ходьба; по 1 миле 3 раза в неделю.
Хотя этот протокол задокументирован только в 3 случаях, он рекомендует-
ся по причине эффективности компонентов, безопасности и низкой стоимо-
сти. Его назначение является обоснованным, особенно у пациентов, не реа-
гирующих на традиционную терапию.
Акупунктура и китайские фитопрепараты
Диагностика гепатита в китайской традиционной медицине часто вклю-
чает в себя изучение «влажного жара» в меридианах печени и селезенки.
Акупунктурные точки и фитопрепараты часто направлены на устранение
избыточного «жара» и «влаги», чтобы охладить и очистить эти мериди-
аны. Часто терапия направлена на увеличение кровотока в печени и по-
вышение тонуса ее сосудов и селезенки. Исследование: акупунктура 1 раз
в сутки на 30 мин в течение 4-6 нед ускоряла восстановление, снижала
уровень IL-8, уменьшала симптомы, в том числе такие, как депрессия
и миалгия. Хотя акупунктура не снизила вирусную нагрузку, она улучши-
ла иммунный баланс и уменьшила симптомы сопутствующих заболеваний.
Технология стерилизации игл уменьшает риск передачи гепатита при игло-
укалывании.
Шо-Сайко-То или Сяо Чай Ху Тан
Шо-Сайко-То (в китайском языке имеет название Сяо Чай Ху Тан) — рас-
тительный препарат, содержащий 7 видов лекарственных трав, традицион-
но используемых при лечении печени и патологии ЖКТ. В эксперименталь-
ных моделях на животных этот препарат предотвращал повреждение печени
и способствовал ее регенерации путем ингибирования ПОЛ в гепатоцитах
и звездчатых клетках. У людей предотвращается прогрессирование цирроза
в ГЦК и тем самым увеличивается выживаемость при хроническом вирусном
гепатите. Противопоказано совместное применение с ИНФ из-за повышен-
ного риска развития пневмонии; Шо-Сайко-То может вызвать острый гепа-
тит, поэтому не рекомендуется его применение у пациентов с заболеваниями
печени.
Гепатотоксические препараты
• Ниацин: используется при гиперлипидемии; противопоказан при наруше-
нии функции печени. Побочные эффекты: гиперемия, головная боль, боль
в животе. Дозы, превышающие 20 мг, и (или) лекарственные формы с про-
лонгированным высвобождением в дозе 2 г/сут или выше могут оказы-
296
Вирусный гепатит
вать гепатотоксическое действие. Используемый для регуляции настрое-
ния и уровня гликемии ниацинамид, по-видимому, не вызывает аномалий
и считается более безопасным. Избегайте применения при гепатите, если
доступны другие варианты.
• Витамин А: ретиноидное соединение; от 80 до 90% всех запасов ретинои-
дов в организме находятся в звездчатых клетках печени.
• Чрезмерное потребление (кратковременное введение более 100 тыс. ME
или постоянное потребление от 25 до 100 тыс. ME ежедневно в течение
года) может вызвать гипервитаминоз А, что приводит к циррозу печени.
Способность витамина А вызывать гепатотоксичность усиливается алко-
голем, чрезмерным потреблением других жирорастворимых витаминов
и дефицитом витамина С.
• Железо: имеет гепатотоксический эффект, способствует образованию ак-
тивных форм кислорода, приводящих к точечным мутациям, поврежде-
ниям хромосом и инактивации генов — супрессоров опухоли (р53). Если
у пациента нет дефицита железа, не следует назначать содержащие его
БАДы. Железо ускоряет прогрессирование и ухудшает течение алкоголь-
ного цирроза печени — алкоголь и избыток железа оказывают взаимодо-
полняющее отрицательное воздействие на печень.
Гепатотоксические фитопрепараты
• Окопник лекарственный (Symphytum officinale): содержит гепатоток-
сические пирролизидиновые алкалоиды (ПА) — лазиокарпин и симфитин
и связанные с ними N-оксиды. Окопник является местным средством, спо-
собствующим заживлению ран, но пирролизидиновые алкалоиды все рав-
но могут абсорбироваться через кожу. Избегайте назначения препаратов
окопника пациентам с заболеваниями печени.
• Перец опьяняющий (Piper methysticum): вызывает повреждение пече-
ни. Остерегайтесь передозировки кава-кава или сопутствующей полипраг-
мазии. Пациентам с заболеваниями печени следует избегать употребления
кава-кава, хотя его прием считается безопасным в нормальных дозах для
людей без заболеваний печени.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Во время инфекционной фазы (от 2 до 3 нед до появления симптомов
и до 3 нед после) рекомендуйте пациентам соблюдать тщательную гигие-
ну и избегать тесного контакта с другими людьми. Если диагноз поставлен,
не рекомендуется работать, к примеру, в детских садах, ресторанах и т.п.
Хронический гепатит требует многофакторного комплексного подхода —
образа жизни, диеты, индивидуального подбора комбинации пищевых ве-
ществ, фито- и обычных лекарственных средств.
297
Вирусный гепатит
Образ жизни
• Острая фаза: постельный режим; медленное возвращение к повседневной
деятельности по мере улучшения состояния здоровья.
• Избегать серьезных нагрузок; рекомендуются физические упражнения, со-
ответствующие состоянию здоровья пациентов. Отказ от курения и упо-
требления алкоголя. Рекомендуется 8-часовой сон.
Рацион питания
• Натуральные и органические продукты, диета с высоким содержанием ПВ.
• Низкое содержание НЖК и жареной пищи; минимальное содержание мо-
носахаридов, белой муки и фруктовых соков.
• Овощные бульоны; овощные соки, разбавленные водой на 50%; травяные
чаи для профилактики обезвоживания при диарее.
• При хроническом гепатите могут быть полезными кофе, грейпфрут и чер-
ника, богатая флавоноидами (при условии отсутствия лекарственного вза-
имодействия).
Биологически активные добавки
• Витамин С: для поддержания толерантности кишечника; от 10 до 50 г
в день в острых случаях; 1000 мг 3 раза в день в хронических случаях.
Настороженность в случаях перенасыщения железом при приеме препа-
ратов железа.
• Витамин D: 1000-4000 МЕ в день.
• Витамин Е: 1200 МЕ в день (смешанные токоферолы).
• Селен; 200 мкг в день.
• Сывороточный протеин: при гепатите В по 24 г в день.
• Экстракт печени: 70 мг 3 раза в день.
• Экстракт тимуса: эквивалентно 120 мг чистых полипептидов с молеку-
лярной массой ниже 10 тыс. дальтон или примерно 750 мг неочищенной
полипептидной фракции в день.
Фитотерапевтические средства
• Солодка голая (Glycyrrhiza glabra): измельченный корень, 1-2 г 3 раза
в день; жидкий экстракт (1:1), 2-4 мл (1-2 г) 3 раза в день; твердый (сухой
порошок) экстракт (5% содержание глицирретиновой кислоты), 250-500 мг
3 раза в день. Внутривенное введение может быть наиболее эффективным1.
• Расторопша пятнистая (молочный чертополох) (Silybum marianum):
стандартная доза молочного чертополоха (от 70 до 210 мг 3 раза в день)
1 Длительная терапия солодкой может потребовать увеличения потребления продуктов,
богатых калием.
298
Вирусный гепатит
основана на содержании силимарина. Предпочтительны стандартизиро-
ванные экстракты. Наилучшие результаты достигаются при более высоких
дозах (т.е. от 150 до 300 мг 3 раза в день). Доза для силибина, связанного
с ФХ (фитосомами), составляет 120 мг от 2 до 3 раз в день между при-
емами пищи. Внутривенное введение силибинина может быть наиболее
эффективным.
Комбинированный подход Берксона
к антиоксидантной терапии
См. выше.
ВИЧ/СПИД: принципы и методы
природной медицины
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Диагноз «ВИЧ-позитивный статус» чаще всего ставится после положи-
тельного результата ИФА на антитела к вирусу иммунодефицита человека
(ВИЧ); это подтверждается с помощью вестерн-блоттинга.
• Острое начало (острый ретровирусный синдром) напоминает обычный
грипп. Большинство людей испытывают этот синдром через 2-6 нед по-
сле первичного инфицирования; он часто не диагностируется как ВИЧ из-за
сходства с гриппом. Признаки и симптомы могут включать лихорадку, лим-
фаденопатию, кожную сыпь, фарингит, миалгию, артралгию, головную боль,
диарею и язвы полости рта. Результаты лабораторных исследований могут
включать лейкопению, тромбоцитопению и повышение уровня трансаминаз.
• Начало заболевания, протекающее без явных симптомов, может прояв-
ляться СПИД-ассоциированными оппортунистическими инфекциями как
необъяснимая прогрессирующая усталость, потеря веса, лихорадка, диарея
или генерализованная лимфаденопатия.
• СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) диагностируется по-
сле положительных серологических реакций и либо количества CD4+
Т-лимфоцитов на уровне или ниже 200 клеток/мм3, либо наличия опре-
деленного СПИД-индикаторного заболевания (центры по контролю
и профилактике заболеваний, США, 2008). Первичная инфекция также
характеризуется высоким уровнем продуцирования вирусов, высокими
концентрациями вирусных частиц и РНК в плазме, быстрым и резким сни-
жением количества Т-хелперов CD4+. В течение этой фазы пиковые титры
вируса могут достигать 107 вирионов на миллилитр. Продуцирование ви-
русов может достигать 10 млрд копий в день. После начальной виремии
появляются высокие уровни вирусного антигена р24.
• Чем ниже количество CD4+ и чем выше вирусная нагрузка, тем выше уро-
вень смертности, риск развития оппортунистических инфекций и появле-
ния новообразований или неврологических нарушений.
• Группы высокого риска инфицирования ВИЧ включают: потребите-
лей инъекционных наркотиков; гомосексуалистов и мужчин-бисексуа-
лов; больных гемофилией и пациентов, получающих переливание крови
вич/спид
МИНИМИЗАЦИЯ ПРЕПЯТСТВИЙ К ВЫЗДОРОВЛЕНИЮ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР ПРИРОДНОЙ ТЕРАПИИ
Дополнительные
мероприятия/
усиление
положительных
эффектов
традиционной терапии;
минимизация
негативных эффектов
Индивидуальный подбор
натуропатических средств
вмешательства для укрепления
Антиретровирусные препараты/
антибиотики, восполнение
недостатка питательных веществ
и минимизация побочных эффектов.
Избегать вмешательств
с негативным влиянием на
фармацевтический метаболизм
Избегать
желудочно-кишечных ►
стрессоров
Избегать продуктов с высоким
содержанием соли, кукурузного
сиропа с высоким содержанием
фруктозы в обработанных
пищевых продуктах, алкоголя,
кофеина, жареных продуктов,
сигаретного дыма, сырых яиц,
непастеризованного
молока, недостаточно
проваренного мяса или рыбы
Анорексия от
рецептурных
препаратов
Установить протокол лечебного питания
Поддержка оптимальной иммунной функции
Создание основ
здоровья
и хорошего
самочувствия
на основе
натуропатических
принципов
Очищенная вода
Белок/аминокислоты
Основные жирные кислоты
Овощи/фрукты
Аэробные физические упражнения
Оптимизация качества сна
Духовная практика
Группа организованного
проведения досуга
Снятие стресса/управление стрессом
Стимуляторы аппетита
Пищеварительные ферменты
Высокоэффективный витаминно-
минеральный комплекс.
Бета-каротин.
Ацетил-1_-карнитин.
Незаменимые жирные кислоты.
Микрофлора желудочнокишечного тракта / пробиотики
N-ацетилцистеин*.
CoQlO,
Витамин С*
Пищевая аллергия
Высокоактивная
антиретровирусная
терапия
Остерегаться элиминационной
диеты при аллергии
/Генерализован ные\
симптомы, побочные
эффекты рецептурных
препаратов, симптомы
\иммуносупрессии//
Обеспечить индивидуализированную терапию.
Определить и устранить причины.
Тонизировать все системы организма.
Применять индивидуальный
подход для лечения каждого пациента.
Выберите подходящие для пациента
подходы лечения, основанные
на специфических лекарственных веществах
Расторопша.
Альфа-липоевая кислота.
Избегать чеснока
и зверобоя обыкновенного
Обеспечить
специфическую
противовирусную
терапию и
иммуномодуляцию
с использованием других
немедикаментозных
методов лечения
♦ Z
Обеспечить образование
и руководство
Противовирусные растительные препараты.
Гомеопатия.
Лечебная гипертермия.
Акупунктура.
Лечебная гимнастика
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
301
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
или препаратов крови (самый высокий риск для реципиентов до мая
1985 г., когда начался регулярный скрининг крови); постоянных половых
партнеров лиц из вышеупомянутых групп; гетеросексуалов, имеющих бо-
лее одного сексуального партнера за последние 12 мес; лиц, имевших неза-
щищенный секс в течение последних 6 мес.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Клиническое прогрессирование до синдрома
приобретенного иммунодефицита
• В течение 2-3 нед после первичного инфицирования возникает острый ре-
тровирусный синдром. Латентная стадия и сероконверсия наступают через
2-3 нед. Во время латентной стадии после острого синдрома концентрация
ВИЧ в плазме снижается до неопределяемой вирусной нагрузки («период
окна»), и устанавливается равновесие между продуцированием и разру-
шением клеток CD4+. Уровень репликации вируса после острой инфекции
и сероконверсии в сочетании с количеством CD4+ является предиктивным
для отдаленного прогноза. Более низкая репликация с более высоким ко-
личеством CD4+ указывает на более длительное бессимптомное течение.
И наоборот, более высокая репликация с меньшим количеством CD4+ ука-
зывает на более короткое бессимптомное течение. Постепенное снижение
числа Т-клеток начинается с одновременного постепенного увеличения
количества вирусов в течение 5-15 лет. Снижение уровня Т-клеток ухуд-
шает иммунную функцию; повышает риск оппортунистических инфекций,
что в конечном итоге заканчивается смертью.
Центры по контролю и профилактике заболеваний.
Определение руководящих принципов
• Ниже перечислены случаи эпиднадзора СПИДа у взрослых и подростков
(13 лет и старше). Стадии ВИЧ-инфекции определяются на основании ко-
личества и % клеток CD4+ и (или) клинических симптомов. Основной кри-
терий: положительные серологические реакции [результат ИФА и вестерн-
блоттинга на антитела к ВИЧ и (или) обнаружение антигена ВИЧ методом
ПЦР или другим специфическим тестом на антиген ВИЧ]. Учитывая поло-
жительные серологические реакции, диагноз III стадии ВИЧ или СПИДа
ставится, когда количество CD4+ падает ниже 200 клеток/мм3 (<14%)
и (или) возникает любое из СПИД-индикаторных состояний.
• Пациенты восприимчивы к осложнениям (инфекционным и неинфекци-
онным) в зависимости от количества CD4+. Более высокая вирусная на-
грузка указывает на больший риск осложнений.
302
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
• Стадия I: количество CD4+ Т-лимфоцитов составляет >500 клеток/мл,
или >29%; даже если нет клинических данных и СПИД-индикаторных
состояний.
• Стадия II: количество CD4+ Т-лимфоцитов — от 200 до 299 клеток/мл или от 14
до 28%; даже если нет клинических данных и СПИД-индикаторных состо-
яний.
• Стадия III (СПИД): количество CD4+ Т-лимфоцитов — 200 клеток/мл,
или 14%, или регистрация.
• СПИД-индикаторные состояния. Стадия неизвестна: нет информации
о количестве или процентном содержании CD4+ Т-лимфоцитов; нет
информации о наличии СПИД-индикаторных состояний.
К специфическим СПИД-индикаторным состояниям
относят следующие:
• кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких;
• рак шейки матки, инвазивный кокцидиоидомикоз (диссеминированный
или внелегочный);
• криптококкоз (внелегочный);
• криптоспоридиоз, хроническая кишечная инфекция (длительность более
месяца);
• цитомегаловирусная болезнь (кроме печени, селезенки или лимфатических
узлов), наступление в возрасте старше 1 мес;
• цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения);
• энцефалопатия, ассоциированная с ВИЧ;
• простой герпес с хроническими язвами (длительность более месяца)
или бронхит, пневмонит или эзофагит (начало в возрасте старше 1 мес);
• гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный);
• изоспориаз, хроническая кишечная инфекция (длительность более
месяца);
• саркома Калоши;
• лимфоидная интерстициальная пневмония или гиперплазия лимфоидной
ткани в легких;
• лимфома Беркитта, иммунобластическая, первичная (мозг или центральная
нервная система);
• комплекс Mycobacterium avium или Mycobacterium kansasii (диссеминирован-
ный или внелегочный);
• Mycobacterium tuberculosis любого участка (легочный, диссеминированный
или внелегочный);
• пневмония Pneumocystis jiroveci-,
• рецидивирующая пневмония;
• прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
• сальмонелла септицемия (рецидивирующая);
303
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
• токсоплазмоз головного мозга, возникший в возрасте старше 1 мес;
• кахексия, вызванная ВИЧ, — непроизвольная потеря веса более чем на 10%
от исходного уровня плюс хроническая диарея (жидкий стул более 2 раз в день
в течение более 30 дней) или хроническая слабость и зарегистрированная
лихорадка неизвестной этиологии в течение более 30 дней.
Источник: Schneider Е., Whitmore S., Glynn К.М. et al. Revised surveillance case definitions for HIV
infection among adults, adolescents, and children aged, 18 months and for HIV infection and AIDS
among children aged 18 months to 13 years — United States, 2008. MMWR Recomm Rep. 2008.
N 57(RR-10). P. 1-8.
• Когда количество клеток CD4+ превышает 500 клеток/мм3, у пациента мо-
гут проявляться острый ретровирусный синдром, кандидозный вагинит,
персистирующая генерализованная лимфаденопатия, синдром Гийена-
Барре, миопатия или асептический менингит.
• Когда количество CD4+ составляет от 200 до 500 клеток/мм3, возможные
осложнения включают пневмококковую или другую бактериальную пнев-
монию; туберкулез легких; опоясывающий лишай; кандидоз или кандидоз
ротоглотки; криптоспоридиоз (проходящий без лечения); саркому Капоши
(СК); волосистую лейкоплакию полости рта; дисплазию, рак шейки матки
или ануса; В-клеточную лимфому; анемию; множественный мононеврит;
идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру; лимфому Ходжкина
или лимфоцитарный интерстициальный пневмонит.
• Когда количество CD4+ ниже 200 клеток/мм3, осложнения могут включать
пневмонию P.jiroveci', диссеминированный гистоплазмоз и кокцидиоидо-
микоз; милиарный или внелегочный туберкулез; прогрессирующую муль-
тифокальную лейкоэнцефалопатию (ПМЛ); кахексию; периферическую
невропатию; ВИЧ-ассоциированную деменцию; кардиомиопатию; вакуо-
лярную миелопатию; прогрессирующую полирадикулопатию или неход-
жкинскую лимфому.
• Когда количество CD4+ ниже 100 клеток/мм3, осложнения могут включать
диссеминированную герпетическую болезнь; токсоплазмоз; криптококкоз;
хронический криптоспоридиоз; микроспоридиоз или кандидозный эзофагит.
• Когда количество CD4+ ниже 50 клеток/мм3, осложнения могут включать
диссеминированную цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВ); диссемини-
рованную МАК-инфекцию или лимфому центральной нервной системы.
ДИАГНОСТИКА
Диагностическое исследование
• Ниже перечислены самые последние рекомендации центров по контролю
и профилактике заболеваний США для анализа на ВИЧ. Стандартное се-
304
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
рологическое тестирование на ВИЧ начинается с теста ИФА с использова-
нием рекомбинантных антигенов для измерения антител к ВИЧ в крови.
Если результат этого теста положительный, то анализ повторяют на том же
образце крови. Если результат будет положительным во второй раз, для
подтверждения используется вестернблот/иммуноблот (с использовани-
ем электрофореза для выявления антител к специфическим белкам ВИЧ).
В комбинации эти тесты имеют чувствительность и специфичность, при-
ближающуюся к 100%.
Скрининг на ВИЧ-инфекцию:
• рутинный тест для всех пациентов от 13 до 64 лет;
• беременные;
• все пациенты, начинающие противотуберкулезную терапию;
• все пациенты, обращающиеся за лечением или обследованием в кожно-
венерологические медицинские центры;
• все лица с признаками или симптомами, соответствующими ВИЧ, или с оппор-
тунистической инфекцией (ОИ), соответствующей ВИЧ/СПИДу.
Повторный скрининг:
• ежегодный скрининг (минимально) для лиц из групп высокого риска (вклю-
чает потребителей инъекционных наркотиков и их сексуальных партнеров;
лиц, предлагающих сексуальные услуги в обмен на деньги или наркотики;
сексуальных партнеров ВИЧ-инфицированных лиц; гомосексуалистов, гете-
росексуалов или их сексуальных партнеров, которые имели более одного
сексуального партнера с момента их последнего анализа на ВИЧ);
• пациенты и их потенциальные партнеры перед началом новых сексуальных
отношений;
• любой человек, чья кровь или биологическая жидкость может являться
источником профессионального заражения медицинского работника, дол-
жен быть проинформирован об инциденте и проверен во время предполага-
емого заражения.
Источник: Branson В.М., Handsfeld Н.Н., Lampe М.А. et al. Revised recommendations for HIV testing
of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR Recomm Rep. 2006.
Vo. 55. N RR-14. P. 1-17.
• Экспресс-тесты на ВИЧ одобрены Управлением по контролю качества
пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA). Варианты
включают: OraQuick Advance, Uni-Gold Recombigen, Reveal G3, MultiSpot
Rapid Test, Clearview Stat-Pak, Clearview Complete и Vitros. Home Access
Health Corporation производит наборы для забора крови на дому для те-
стирования на ВИЧ и отправки образцов по почте. Результаты готовы че-
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
305
рез 1-5 дней. Эти тесты используют цельную кровь, сыворотку, плазму
или слюну и имеют чувствительность и специфичност 99-100%. Если ре-
зультат ИФА отрицательный, а факторы риска предполагают инфицирова-
ние, тестирование повторяется через 6 нед, 3 и 6 мес.
• Тестирование на ВИЧ остается сугубо добровольным. Следует получить
информированное согласие (письменное или устное) перед исследовани-
ем. Пациенты имеют право отказаться от его проведения. Включите скри-
нинг риска в рутинную первичную медицинскую помощь и предложите
консультирование по снижению риска. Все страны требуют сообщения
о новых выявленных случаях ВИЧ/СПИДа местным департаментам здра-
воохранения и наличия в медицинских учреждениях соответствующих
форм отчетности.
История болезни
• Подробный сбор пищевого анамнеза, схемы упражнений, полный обзор
всех систем организма. Дополнительные детали анамнеза включают опи-
сание в сопроводительном вкладыше.
• Дата заражения и последующая диагностика, а также вероятный источник
инфекции (внутривенное употребление наркотиков, половой контакт, пере-
ливание крови). Если дата заражения неизвестна, врач-натуропат должен
определить, имелся ли в анамнезе острый ретровирусный синдром. Кроме
того, следует определить прошлые и настоящие факторы риска заражения
ВИЧ. Эта информация помогает оценить общее состояние здоровья, жизнен-
ную силу и отдаленный прогноз.
• Прививочный анамнез и предыдущие нежелательные реакции на вакцины.
• Анамнез заболеваний, передающихся половым путем. Эта информация
должна включать дату и продолжительность инфекции, а также методы лече-
ния (эффективность, нежелательные реакции и продолжительность лече-
ния). Специфические инфекции для скрининга включают: сифилис, гонорею,
хламидиоз, вирус простого герпеса (все типы), гепатит (А, В и С или Е) и ВПЧ
(кожный, половой или анальный).
• Хронологический анамнез состояний, связанных с ВИЧ, включая анамнез
оппортунистических инфекций или кофакторных вирусов или инфекций
(мононуклеоз, ВЭБ, контагиозный моллюск, ЦМВ или кандидозные инфек-
ции — вагинальные, желудочно-кишечные, кожные), кожная сыпь, поражения
полости рта или обложенный язык, лимфаденопатия, лихорадка, ночная пот-
ливость, потеря веса, диарея, анорексия, усталость, недомогание, одышка
или кашель.
• У женщин — аномальные результаты мазка Папаниколау в анамнезе и часто-
та осмотра у гинеколога.
306
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
• Вирусная нагрузка ВИЧ и тенденция к изменению количества клеток
CD4; хорошие показатели восприимчивости пациента к оппортунистическим
инфекциям, наличие показаний и эффективность высокоактивной антире-
тровирусной терапии (ВААРТ), а также отдаленный прогноз.
• История всех прошлых и настоящих ВААРТ, а также приема всех других
профилактических антибиотиков, отпускаемых по рецепту, с продолжитель-
ностью лечения, реакцией и побочными эффектами, непереносимостью
и аллергией.
• Семейный анамнез хронических заболеваний, с особым вниманием к ССЗ
(включая проблемы с липидами), диабет и рак.
• Анамнез психоэмоциональных травм и проблем (анамнез злоупотребления
психоактивными веществами, тревожность, депрессия).
• Духовная жизнь пациентов и система поддержки, жизненные цели и значе-
ние ВИЧ в их жизни.
• Четкое определение полной медицинской помощи, а также причины для
обращения за натуропатической медицинской помощью.
• Первоначальное физикальное обследование должно быть как полным, так
и надлежащим образом сфокусированным, как это предписано историей
болезни. Кроме того, всем пациентам следует проводить особенно тщатель-
ные осмотры полости рта и горла, кожи и половых органов. Если полное
обследование органов малого таза и мазок Папаниколау не могут быть
выполнены у новой пациентки при первичном осмотре, их следует назначить
на ближайшее время.
Лабораторные исследования и мониторинг
• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови натощак (мониторинг функции печени, почек,
поджелудочной железы, электролитов, белков крови, глюкозы и липидов).
• Исходный уровень альбумина в сыворотке служит независимым прогно-
стическим фактором у ВИЧ-позитивных женщин.
• Общий анализ мочи, скрининг на ЗППП (сифилис, хламидиоз, гонорея, вирус
простого герпеса), гепатиты (А, В и С), токсоплазмоз, туберкулез, ветряную
оспу (если неизвестен анамнез ветряной оспы или опоясывающего лишая).
• Факультативный тест: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (на основании
факторов риска).
• Женщины: регулярное проведение мазка Папаниколау с первоначальным
тестированием на ВПЧ, который увеличивает заболеваемость раком шей-
ки матки у ВИЧ-инфицированных женщин.
• Мазок Папаниколау из ануса у мужчин, занимающихся анальным сек-
сом. Плоскоклеточный рак анального канала связан с инфекцией ВПЧ;
заболеваемость повышена у ВИЧ-позитивных мужчин. Единого мнения
о том, следует ли включать этот тест в рутинный скрининг, не существует.
Исследования продолжаются.
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
307
• ВИЧ-специфическое тестирование: вирусная нагрузка и количество Т-клеток
как часть первичного обследования, затем с интервалом от 3 до 6 мес. Тест
на вирусную нагрузку обнаруживает вирусную РНК в плазме или ДНК
в лейкоцитах, включает сигнальную амплификацию или метод разветвлен-
ной ДНК-гибридизации, а также ПЦР-методы амплификации нуклеиновых
кислот, секвенирование продуктов амплификации. Самый чувствительный
тест в настоящее время обнаруживает вирус до 20 копий/мм3 плазмы. Ниже
порога обнаружения любого специфического теста вирусная нагрузка счита-
ется не поддающейся определению — вирус может присутствовать даже при
невыявлении его данным исследованием. Эти количественные определения
не отражают вирусной нагрузки или концентрации в частях тела за предела-
ми кровеносного русла (ткани, спинномозговая жидкость, грудное молоко).
Даже если вирус не выявлен, пациенты могут инфицировать других.
• Количество Т-клеток: количественное определение Т-хелперов CD4+
и Т-супрессоров CD8+ (абсолютное и процентное содержание), а также
соотношение CD4/CD8 используются для определения стадии ВИЧ, про-
гнозирования предрасположенности к оппортунистическим инфекциям,
мониторинга ответа на антиретровирусную терапию.
• Факторы, которые влияют на количество клеток CD4+: общее количество
лейкоцитов, острая инфекция, некоторые лекарственные средства (корти-
костероиды, ИФН) и другие факторы. Существуют также сезонные и су-
точные колебания этих показателей.
• Резистентность к антиретровирусным препаратам определяется анали-
зом резистентности на момент постановки диагноза в качестве исходного
уровня и до изменения терапии из-за неэффективности схемы лечения.
Доступны 2 типа тестов: генотипический и фенотипический, каждый име-
ет свои достоинства и недостатки. Это исследование помогает определить
эффективные противовирусные препараты для разработки наиболее пер-
спективных схем лечения.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение инфекции вируса иммунодефицита человека
и синдрома приобретенного иммунного дефицита
Традиционное лечение1
• Частый мониторинг — лабораторные анализы и физикальное обсле-
дование.
1 Перед принятием решений о тактике лечения проконсультируйтесь с информационны-
ми ресурсами. Сайты по СПИДу: Министерство здравоохранения и социальных служб США
(www.aidsinfo.nih.gov); центры по контролю и профилактике заболеваний США (http://www.
cdc.gov/hiv/).
308
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
• Вакцинации — гепатит А, гепатит В, грипп, корь-краснуха-паротит, пнев-
мония, дифтерия-столбняк, ветряная оспа, ВПЧ, вакцины, связанные с пу-
тешествиями.
• ВААРТ для инактивации или замедления репликации ВИЧ и увеличения
количества клеток CD4+.
• Антибиотикопрофилактика у пациентов с аномально низким уровнем
СП4-лимфоцитов.
• Антимикробная терапия оппортунистических инфекций.
• Симптоматическая терапия при ВИЧ или ВААРТ-индуцированной неже-
лательной лекарственной реакции.
• Лучевая терапия, химиотерапия или комбинированная терапия для лече-
ния опухолей, связанных с ВИЧ-инфекцией.
• Социально-психологическая помощь: консультирование, клиническая со-
циальная служба и лекарственные препараты.
Немедикаментозное лечение1
Основано на принципах оптимизации здоровья, замедления прогрессирова-
ния заболевания, улучшения качества жизни и иммунной функции.
• Объединение с врачами первичной медицинской помощи и создание ко-
манды по оказанию медицинской помощи.
• Дополнение и усиление положительных эффектов традиционной терапии
и минимизация отрицательных эффектов.
• Формирование основы хорошего здоровья на базе натуропатических
принципов.
• Разработка протокола лечебного питания:
— устранение дефицита пищевых веществ, характерного для больных ВИЧ;
— обеспечение поступления других пищевых веществ, необходимых для
поддержки иммунной функции.
• Проведение лечения для устранения системных симптомов, побочных эф-
фектов лекарственных препаратов и симптомов иммуносупрессии.
• Назначение специфической противовирусной терапии и иммуномодулято-
ров с использованием других немедикаментозных методов лечения.
• Обучение и ведение пациентов, ищущих альтернативу традиционному
лечению.
Объединение с врачами первичной медицинской помощи
и создание команды по оказанию медицинской помощи
• Определите преимущества всех доступных методов лечения и поддержи-
вайте позитивные отношения со всеми медицинскими работниками для
создания доверительных отношений с пациентами, которые в прошлом
1 Дополнительный ресурс для врачей: AIDS and Complementary and Alternative Medicine,
Current Science and Practice by Standish L.J., Calabrese C., and Galantino M.L., published by
Churchill Livingstone in 2002.
309
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
испытывали страх, дискриминацию, преследование и жестокое обраще-
ние. Натуропатическая медицина может помочь ВИЧ-положительным па-
циентам.
• Убедитесь, что у каждого пациента есть целая бригада медицинской по-
мощи, включая специалистов по ВИЧ-инфекции, которые могут назначить
ВААРТ в случае необходимости и хорошо знакомы со множеством при-
знаков, симптомов, побочных реакций и других проблем, уникальных для
ВИЧ-положительной популяции. ВИЧ-положительные пациенты, с кото-
рыми работают специалисты по ВИЧ-инфекции, имеют лучшие объек-
тивные показатели здоровья, восприятия лечения и долгосрочной выжи-
ваемости.
Дополнение и усиление положительных эффектов
традиционной терапии и минимизация отрицательных эффектов
• Минимум мощных вмешательств (медикаментозное лечение, хирургия,
лучевая терапия).
• ВААРТ как самая эффективная терапия для снижения вирусной нагруз-
ки или увеличения количества CD4 Т-лимфоцитов. Реальных альтерна-
тив нет.
• Текущий стандарт медицинской помощи: начало ВААРТ, когда количество
CD4 падает ниже 350 клеток/мл у бессимптомных пациентов, пациентов
со СПИД-индикаторным заболеванием (независимо от количества CD4),
беременных женщин, пациентов с ВИЧ-ассоциированной нефропатией
или коинфекцией гепатита В (когда показано лечение гепатита). ВААРТ
рекомендована, когда количество CD4 превышает 350 клеток/мл в дис-
кордантных отношениях (один из партнеров ВИЧ-положительный, а дру-
гой — ВИЧ-отрицательный), при быстром снижении CD4, в пожилом воз-
расте или высокой вирусной нагрузке (>100 тыс. копий/мл).
• Новейшие рекомендации: «Руководство по применению антиретрови-
русных препаратов у ВИЧ-1-инфицированных взрослых и подростков»
на веб-сайте по СПИДу (https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/
AdultAndAdolescentGL.pdf).
• Факторы комплексного лечения ВИЧ: осложнения, связанные с иммуносу-
прессией, с болезнями, существовавшими до ВИЧ; социальные, психоэмо-
циональные и духовные проблемы.
• Нежелательные взаимодействия между лекарственными средствами и пи-
щевыми продуктами: изучите механизмы взаимодействия ВААРТ и основ-
ных пищевых веществ у ВИЧ-положительных пациентов.
5 основных классов ВААРТ, в настоящее время используемых в раз-
личных комбинациях
• Нуклеозидные или нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы.
• Ненуклеозидные или ненуклеотидные ингибиторы обратной транс-
криптазы;
310
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
• Ингибиторы протеазы.
• Ингибиторы проникновения в клетку (включая ингибиторы слияния и ин-
гибиторы CCR5).
• Ингибиторы интегразы.
Рецептуры с фиксированной дозой сочетают в себе несколько препаратов
и классов для упрощения приема и снижения суточного количества таблеток.
Из-за растущей вирусной резистентности новые противовирусные препа-
раты быстро проходят процедуру одобрения Управлением по контролю каче-
ства пищевых продуктов и лекарственных препаратов США. Полный спектр
нежелательных побочных эффектов новых препаратов неизвестен.
Формирование основы хорошего здоровья на базе
натуропатических принципов
• Определение пищевых привычек, обеспечивающих оптимальное здоро-
вье ЖКТ и здоровый рацион питания: большое количество лекарственных
средств, БАДов или того и другого создает биохимический стресс для ор-
ганизма.
• Профилактика обезвоживания: высокое потребление фильтрованной
или безопасной воды для снижения окислительного стресса и токсической
нагрузки.
• Оптимизация потребления белка: 100 150 г в день, особенно при маль-
абсорбции или диарее. Добавка белка для профилактики потери веса.
Белок сыворотки молока и аминокислоты (L-глутамин, L-аргинин) устра-
няют или предотвращают развитие синдрома мальабсорбции при ВИЧ-
инфекции.
• Незаменимые жирные кислоты: отмечен дефицит у ВИЧ-
положительных пациентов. ПНЖК увеличивают клеточную массу орга-
низма и снижают риск развития СПИДа.
• Антиоксиданты: ВИЧ-положительные пациенты, принимающие фрукто-
вые соки или фруктовые и овощные концентраты в течение длительного
времени, имеют более высокий уровень микроэлементов и антиоксидан-
тов. Поощряйте употребление цветных овощей и фруктов.
• Поддержка ЖКТ: пищеварительные ферменты и стимуляторы аппетита
для борьбы с неблагоприятным воздействием ВИЧ, ВААРТ и профилак-
тических антибиотиков на систему ЖКТ. Следует избегать желудочно-
кишечных стрессоров (кукурузный сироп с высоким содержанием соли
и фруктозы в обработанных пищевых продуктах, алкоголь, кофеин, жа-
реные продукты и сигаретный дым, сырые яйца, непастеризованное мо-
локо, недостаточно проваренные мясо или рыба), а также потенциально
загрязненных продуктов для профилактики оппортунистических и пара-
зитарных инфекций.
• Питание при аллергии: следует избегать элиминационной диеты, посколь-
ку существует вероятность дефицита пищевых веществ, нарушения пи-
311
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
щеварения и мальабсорбции, вызванных ВИЧ и ВААРТ. Рекомендуется
заменять пищевые аллергены по одному для поддержания потребления
калорий и пищевых веществ.
• Факторы образа жизни: аэробные физические упражнения помога-
ют пациентам с иммунодефицитом, снимая стресс и повышая настрое-
ние. ВИЧ-положительные пациенты демонстрируют повышение CD4,
CD8 и натуральных киллеров (NK) сразу же после аэробных физических
упражнений. Тай-чи улучшает общее состояние здоровья и положительно
влияет на функциональное состояние. Йога повышает уверенность в себе
и ускоряет возвращение к занятиям спортом после медицинских вмеша-
тельств.
• Сон: рекомендуйте пациентам создавать оптимальные условия для сна
и спать 8 10 ч каждую ночь для восстановления и перестройки тканей
и увеличения количества циркулирующих NK-клеток и лимфоцитов.
• Групповые занятия: улучшают прогноз и снижают стресс и тревожность.
Отдаленная выживаемость при СПИДе связана с положительным настро-
ем, моделью поведения, направленной на укрепление здоровья, духовны-
ми практиками и социальной деятельностью ВИЧ-положительных паци-
ентов. Показано, что организация кратковременной групповой поддержки
во время переживаний от потери близких людей снижает уровень кор-
тизола плазмы и улучшает несколько иммунных маркеров. Когнитивно-
поведенческая психотерапия стресса улучшает качество жизни, снижает
титры антител к вирусу простого герпеса и улучшает лабораторные пока-
затели ВИЧ.
• Молитва, дистанционное исцеление: приводят к меньшему количеству
СПИД-индикаторных заболеваний, меньшей тяжести, меньшему количе-
ству посещений врача, меньшему количеству госпитализаций и улучше-
нию настроения. Для пациентов, которые не получают ВААРТ, духовная
практика (молитва, медитация, аффирмации, психическое исцеление, ви-
зуализация) снижает риск смертности в течение 1 года. Смех улучшает зна-
чения лейкоцитов и уменьшает стресс.
Разработка протокола лечебного питания
Устранение дефицита пищевых веществ, характерного для больных ВИЧ:
• восполнение дефицита витаминов и минеральних веществ задерживает
прогрессирование СПИДа и необходимость начала ВААРТ;
• дефицит микронутриентов идентифицируется с прогрессированием заболе-
вания ВИЧ. Вероятно, они являются результатом потери пищевых веществ,
плохого усвоения или ускорения обмена веществ и общего истощения.
Ниже приведены данные о недостатке питательных веществ у пациентов
с ВИЧ. Стандартные установленные суточные дозы, принимаемые в разде-
ленной общей дозе, указаны в круглых скобках с последующим обосновани-
ем или преимуществами.
312
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
Витамин А (15-30 тыс. МЕ) замедляет развитие СПИДа и снижает смертность;
улучшает рост у младенцев; уменьшает задержку роста, связанную с хрони-
ческой диареей; предотвращает заболевания ЖКТ у матерей и младенцев.
Может увеличить риск передачи ВИЧ во время грудного вскармливания,
но не влияет на смертность в течение 24 мес. Дефицит витамина А может быть
вызван снижением потребления пищи, нарушением абсорбции в ЖКТ, высо-
кой потерей с мочой, нарушением синтеза белка в печени и повышенными
потребностями при хронической инфекции.
0-Каротин (60-120 мг/150 тыс. МЕ) увеличивает количество CD4+, отношение
CD4/CD8, общее количество лимфоцитов и снижает смертность. Дефицит,
обнаруживаемый у всех ВИЧ-положительных пациентов, вероятно, вызван
нарушением пищеварения, уменьшением выведения свободных радикалов
и высоким ПОЛ.
Фолиевая кислота (400 мкг) нормализует дифференцировку клеток. Дефицит
фолиевой кислоты, скорее всего, вызван нарушением всасывания; дефицит,
вызванный АЗТ (азидотимидином), может увеличить риск токсичности для
костного мозга.
Витамин В1 (50 мг) связан с увеличением выживаемости у ВИЧ-положительных
пациентов и снижением прогрессирования заболевания.
Витамин В6 (50 мг) необходим в клеточных и гуморальных иммунных реакци-
ях. Прием добавок витамина В6 как в качестве монотерапии, так и в комби-
нации с коэнзимом Q10 (CoQ10) увеличивает циркулирующий иммуноглобу-
лин G (IgG), клетки CD4+ и соотношение CD4/CD8.
Витамин В12 (1000 мкг гидроксокобаламина, метилкобаламина или циа-
нокобаламина, который лучше всего назначать внутримышечно 3 раза
в неделю, — альтернативная лекарственная форма ежедневно 1000 мкг
сублингвально) важен для ряда параметров иммунной функции, правильной
дифференцировки клеток и нервной функции, а также для снижения уровня
гомоцистеина. Прием добавок витамина В12 может увеличить количество
лимфоцитов, соотношение CD4/CD8 и активность NK-клеток. Добавки устра-
няют деменцию, связанную со СПИДом, если она характеризуется низким
уровнем микронутриентов. Дефицит связан с повышенным риском прогрес-
сирования СПИДа и с заболеванием ВИЧ в целом.
Витамин D (5000 МЕ) обычно в дефиците у городских ВИЧ-инфицированных
мужчин с низкой вирусной нагрузкой и количеством клеток CD4 выше 200;
употребление табака коррелировало с тяжелым дефицитом микронутриен-
тов. Неопределяемые уровни витамина D у ВИЧ-положительных пациентов
коррелировали с более распространенной ВИЧ-инфекцией, более низким
количеством клеток CD4, более высокими уровнями ФНОа. Более низкая
минеральная плотность костной ткани была обнаружена у пациентов с ВИЧ,
применяющих комбинацию препаратов тенофовир/эмтрицитабин.
Витамин Е (800 МЕ в день — смешанные токоферолы) уменьшает ПОЛ,
защищает от индуцированного азидотимидином окислительного повреж-
дения митохондрий сердца, нормализует иммунную функцию и замедляет
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
313
развитие СПИДа. Дефицит витамина Е обнаруживается у большинства ВИЧ-
положительных пациентов, с кахексией и при прогрессировании до СПИДа.
• Медь (2 мг) может ингибировать протеазу ВИЧ и репликацию вируса. Дефицит
меди связан с терапией азидотимидином и СПИДом.
• Магний (300 мг) необходим больным СПИДом; у них часто обнаруживается
дефицит этого микроэлемента.
• Селен (400 мкг) подавляет прогрессирование ВИЧ-1, снижает вирусную нагруз-
ку и обеспечивает косвенное улучшение количества CD4. Снижает смертность
от ВИЧ-инфекции, тревожность у ВИЧ-положительных потребителей рекреаци-
онных наркотиков и уменьшает количество госпитализаций и затраты на меди-
цинскую помощь у ВИЧ-положительных пациентов. Тяжелый дефицит селена
у пациентов с прогрессированием СПИДа может быть вызван снижением потре-
бления калорий и белков, нарушением всасывания и различными инфекциями.
• Цинк (15 мг — оптимальные уровни потребления не определены) снижает
частоту оппортунистических инфекций. Дефицит цинка отмечается у всех
ВИЧ-положительных пациентов, с прогрессированием до СПИДа.
• Ацетил-Ь-карнитин (2-6 г, лучше всего из других белков для оптимизации
абсорбции) необходим для надлежащего поступления энергии, а также для
жизненно важных метаболических функций. Дефицит часто встречается
у ВИЧ-положительных пациентов и увеличивает риск нарушений процес-
са окисления жирных кислот. Восполнение дефицита также было связано
со снижением уровня триглицеридов в сыворотке, снижением риска кахек-
сии, увеличением количества клеток CD4, снижением апоптоза, повышением
уровня сывороточного инсулиноподобного фактора роста, снижением мито-
хондриальной нейротоксичности и лечением периферической невропатии.
Это также является эффективным лечением лактоацидоза, индуцированного
нуклеозидными или нуклеотидными ингибиторами обратной транскриптазы.
• ДГЭА (15-50 мг) помогает увеличить количество CD4, стимулировать иммун-
ную функцию и улучшить качество жизни.
• Тестостерон (внутримышечная инъекция 1 раз в неделю) показан при низких
уровнях в сыворотке, чтобы уменьшить потерю мышечной и безжировой
массы тела.
• Глутатион (повышающийся при приеме селена и М-ацетилцистеина или порош-
ка сывороточного белка) снижает прогрессирование болезни и смертность.
Дефицит обнаруживается как у пациентов с отсутствием симптомов, так
и у больных СПИДом.
Многие из этих пищевых веществ могут быть восполнены при получении
полноценной диеты и ВМК. Несколько ВМК были специально разработаны
для устранения дефицита микронутриентов у ВИЧ-положительных пациентов
и включают высокие дозы каротиноидов, витаминов группы В, антиоксидантов
и иногда пищеварительных ферментов. Прием одного поливитаминного ком-
плекса, разработанного специально для применения при ВИЧ-инфекции, снижа-
ет суточное количество принимаемых таблеток и повышает соблюдение режима
терапии. И наоборот, более рентабельным мероприятием является прием базо-
вых ВМК и индивидуальное получение дополнительных микронутриентов.
314
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
• Дефицит пищевых веществ (высокие дозы 0-каротина, витамина D, ацетил-
1-карнитина, ДГЭА, тестостерона, восстановленного глутатиона и катала-
зы), которые обычно не входят в ВМК, должен устраняться специальным
режимом питания или дополнительным приемом БАДов. Используйте ле-
карственные формы с натуральным 0-каротином; синтетические формы
могут увеличить риск рака легких у курильщиков. Несмотря на высокую
стоимость, прием ацетил-Ь-карнитина рассматривается в приоритетном
порядке из-за ряда преимуществ.
Обеспечение поступления других пищевых веществ для поддержки
оптимальной иммунной функции
• Ниже суммированы пищевые вещества, которые заменяют или уменьшают
дефицит других пищевых веществ или приносят пользу пациентам с ВИЧ,
ежедневные разделенные общие дозы и положительные эффекты. Все эти
пищевые вещества имеют ценность, но они увеличивают общую стои-
мость и суточное количество принимаемых таблеток. Приоритетное вни-
мание отдается наиболее важным (незаменимые жирные кислоты и ДГЭА)
и более дешевым (витамин С) пищевым веществам или необходимым для
устранения специфических симптомов, как описано в следующем разделе.
• Расторопша пятнистая (молочный чертополох; 300 мг стандартизированного
экстракта при ВААРТ) показана всем пациентам для улучшения функции
печени, уменьшения ее повреждения и усиления антиоксидантной активно-
сти клеток крови.
• N-ацетилцистеин (2-8 г лучше всего получать из других пищевых веществ,
но, возможно, его придется принимать с пищей, чтобы уменьшить желудоч-
но-кишечные расстройства) показан для профилактики потери серосодержа-
щих аминокислот, повышения глутатиона, уменьшения ФНОа и увеличения
количества клеток CD4.
• Коэнзим Q10 (CoQlO; 100-300 мг) оптимизирует функцию митохондрий и вос-
полняет дефицит. Восполнение дефицита СоСИО увеличивало циркулирую-
щие IgG, клетки CD4+ и соотношение CD4/CD8.
• Витамин С (2-6 г) в комбинации с витамином Е значительно снижает окисли-
тельный стресс и демонстрирует тенденцию к снижению вирусной нагрузки.
• а-Липоевая кислота (600 мг) защищает печень, ингибирует репликацию виру-
са, увеличивает внутриклеточный глутатион и отношение CD4/CD8 и потен-
циально уменьшает периферическую нейропатическую боль благодаря сво-
ему антиоксидантному действию на нервную ткань.
• L-аргинин (7,4 г, получаемый с пищей) увеличивает мышечную массу тела
и активность натуральных киллеров. Следует использовать с осторожностью,
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
315
потому что большое количество аргинина может вызвать обострение герпе-
са. Профилактический прием L-лизина может предотвратить или уменьшить
этот эффект.
• ПНЖК (5 г, получаемые с пищей; лучше всего из рыбьего жира) улучша-
ют мышечную массу тела, повышают активность натуральных киллеров
и имеют клиническую эффективность в качестве вспомогательной терапии
у пациентов с туберкулезом.
• L-метионин (1000 мг, получаемый из других белков) замедляет снижение
количества клеток CD4.
Назначение терапии для устранения системных симптомов, побочных
эффектов лекарственных препаратов и симптомов иммуносупрессии
Candida albicans и кандидоз полости рта
Разрастание грибков может наблюдаться при низком количестве CD4+
или быть вторичным при проведении профилактической антибиотикотера-
пии. Кандидоз полости рта вызывает боль и затрудняет прием пищи, сокра-
щая потребление калорий. Кандидоз кишечника может нарушить всасывание
пищевых веществ. При кандидозе пищевода следует немедленно назначить
противогрибковые препараты. Рекомендуйте пациентам избегать продуктов,
способствующих росту дрожжей, — простых сахаров, хлебобулочных изде-
лий и овощей, содержащих крахмал. Рассмотрите следующие варианты:
• пробиотики: ферментированные продукты и добавки с 8 млрд коло-
ниеобразующих единиц (КОЕ) или более, которые лучше всего прини-
мать вместе с пищей. Полезные виды: Lactobacillus acidophilus или bifidus;
Lactobacillus rhamnosus\ Saccharomyces boulardii (лучше всего для лечения
колита, вызванного антибиотиками; может помочь вытеснить патогенную
микрофлору);
• чеснок (1-2 г перед едой): мощный противогрибковый эффект, который
избавляет от непатогенной флоры; пациенты на ВААРТ не должны при-
нимать добавки с чесноком;
• масло орегано (300 мг отдельно от пищи): мощный противогрибковый
эффект;
• нистатин и флуконазол: рецептурные противогрибковые препараты.
Сердечно-сосудистые заболевания
Отрицательные эффекты ВААРТ на уровень липидов и глюкозы в сыво-
ротке крови способствуют развитию ССЗ, особенно у пациентов с высоким
риском (предрасполагающие факторы — положительный семейный анам-
нез). Рекомендуйте всем пациентам на ВААРТ придерживаться профилакти-
ческого питания, здорового образа жизни и физических упражнений в соот-
ветствии с рекомендациями по укреплению сердечно-сосудистого здоровья.
Упражнения увеличивают функциональную аэробную нагрузку, устраняют
функциональные аэробные нарушения и улучшают физическую работоспо-
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
собность (улучшенное пиковое потребление кислорода, показатели пульсок-
симетрии, объем вдыхаемого или выдыхаемого воздуха за один дыхатель-
ный цикл, газообмен в легких и сила ног). Следует избегать чеснока из-за его
нежелательного взаимодействия с ВААРТ. Рассмотрите следующие специ-
фические питательные вещества:
• ацетил-Б-карнитин (2-6 г, получаемый из белков для оптимизации аб-
сорбции): его восполнение связано со снижением уровня триглицеридов
в сыворотке крови;
• коэнзим Q10 (CoQlO) (100-300 мг) может улучшить работу сердечно-со-
судистой системы;
• аргинин (7,4 г, получаемый из еды) снижает риск атеросклероза;
• незаменимые жирные кислоты (5 г с пищей) могут снижать липиды.
Диарея
Диарея встречается часто и снижает качество жизни. Ее специфические
причины определяют выбор терапии. Причины: ВИЧ-ассоциированная эн-
теропатия; побочные эффекты ВААРТ, антибиотиков; желудочно-кишечные
инфекции и пищевая аллергия или непереносимость. Осмотическая диарея
может возникать из-за слишком большого количества неперевариваемых
желатиновых капсул. Начальное лечение: в приоритете устранение причины,
если это возможно. Исключить непереносимость глютена, лактозы, синдром
раздраженного кишечника, пищевую аллергию и повышенную чувствитель-
ность. Рекомендуется провести посев кала и исследование на гельминтов
и яйца гельминтов. Временно прекратить прием всех БАДов для выявления
причины осмотической диареи; повторно вводить Бады по одной, чтобы
определить провоцирующий фактор. Профилактика: избегать нефильтро-
ванной водопроводной воды; непастеризованного молока или молочных
продуктов; льда, приготовленного из нефильтрованной водопроводной
воды; сырых фруктов и овощей, если они не могут быть очищены самим
пациентом или вымыты соответствующими антимикробными средствами;
сырого или полусырого мяса, рыбы или подающихся холодными морепро-
дуктов, а также еды от уличных торговцев. Профилактика обезвоживания
из-за недостатка электролитов — бульоны, супы, фруктовые и овощные соки
или напитки с высоким содержанием пищевых веществ. Профилактика не-
полноценного питания: обеспечение адекватного поступления макро- и ми-
кронутриентов, ВМК, достаточного количества белка (потребности могут
возрасти до 100-150 г в день). Сначала следует упростить питание (диета
БРЯТ: бананы, рис, яблочное пюре, тосты) или использовать 1 ст.л. томатно-
го сока в сочетании с 1 ст.л. сока квашеной капусты (доктор Бастыр). Кэроб
(порошок из стручков рожкового дерева) является вяжущим средством, ко-
торое помогает симптоматически. Рассмотрите следующие дополнительные
добавки:
• L-глутамин (9-40 г от других белков): необходим для энтероцитов тонкого
кишечника. Порошковая форма является наиболее эффективной и эконо-
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
317
мичной. Начните с 3 г 3 раза в день. При необходимости увеличивайте
прием до 40 г в день. Высокая доза может привести к психозам; необходим
тщательный мониторинг состояния пациентов;
• дифеноксилат и атропин (ломотил), лоперамид (имодиум) и шелуха семян
подорожника (метамуцил) являются распространенными фармацевтиче-
скими препаратами.
Вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, опоясывающий лишай
Вирусы герпеса лечатся аналогично. Поражения кожи при опоясывающем
герпесе проявляются как повреждения с дерматомным типом распределения.
Они могут возникать из-за стресса, гормональных колебаний или плохого
иммунного ответа. Прежде всего необходимо выявить и устранить причи-
ны стресса (диета, эмоции, воздействие солнечного света), затем поддержать
иммунную функцию и убрать симптомы (боль). Рассмотрите следующие
варианты:
• диета: исключить продукты с высоким содержанием L-аргинина (способ-
ствует репликации герпеса) шоколад, орехи, арахис; увеличить продук-
ты с высоким содержанием L-лизина (антагонист L-аргинина) — цельные
злаки, молочные продукты, рыба, лимская фасоль, соя;
• L-лизин: 1000 мг 3 раза в день, отдельно от еды, во время обострения;
500 мг 3 раза в день, отдельно от еды, профилактически;
• экстракт листьев оливы: 2000 мг — противовирусный эффект;
• монолаурин: противовирусный препарат, принимается в дозе от 300
до 600 мг 3 раза в день; эффективен против инкапсулированных ДНК-
вирусов;
• мелисса лекарственная: противовирусное лекарственное средство рас-
тительного происхождения; в виде мази применяют местно;
• солодка голая: противовирусное лекарственное фитосредство, применя-
ется перорально и местно;
• настой трав (в составе): гидрастис (1), одуванчик лекарственный (корень)
(2), ломатиум (2), пассифлора (1), астрагал (1), гелъземий (15 капель/
унция); доза — 60 капель каждые 2 ч во время продромального периода,
4 раза в день во время обострения, 2 раза в день для профилактики;
• ацикловир и валацикловир: фармацевтические противовирусные
препараты.
Саркома Капоши
СК представляет собой ассоциированную с ВИЧ опухоль сосудистого про-
исхождения, которая возникает, когда количество CD4+ падает ниже 500 кле-
ток/мм3. СК редко встречается за пределами ВИЧ-положительной популяции.
Этиология относительно СПИДа плохо изучена. Способствующие факторы:
вирус герпеса человека 8-го типа, нарушение иммунитета и гормоны (СК ред-
ко встречается у женщин; андрогенная терапия увеличивает пролиферацию).
Она наиболее распространена в богатых железом географических областях;
90% ассоциированных со СПИДом случаев СК в США наблюдается среди го-
318
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
мосексуальных мужчин. СК редко встречается у гетеросексуальных мужчин,
женщин и потребителей инъекционных наркотиков. СК начинается как ма-
кулы или приподнятые папулы и может прогрессировать в крупные бляшки
или узелки. Цвет варьируется от розового до фиолетового или коричневато-
черного. Повреждения могут быть круглыми или овальными и не бледнеть
при надавливании. Поражения появляются в первую очередь на коже верхней
части тела или поверхностях, покрытых слизистой оболочкой. Агрессивная
форма становится широко распространенной и проявляется в любом месте
на коже, слизистых оболочках, в лимфатических узлах или внутренних органах
(все отделы ЖКТ, легкие, печень, селезенка, поджелудочная железа). Опухоли
СК секретируют повышенные ангиогенные факторы роста, ФНОа, IL-6, ос-
новной фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста и онко-
статин М. Уровень иммуносупрессии определяет клиническое течение СК при
СПИДе. В настоящее время нет известных лекарств; локальный и системный
подходы направлены на смягчение симптомов. Лечение: химиотерапевтиче-
ские средства — доксорубицин (DOX), стандарт ВААРТ. Хирургическое иссе-
чение удаляет поражение, но оно часто рецидивирует на том же месте. Другие
методы лечения: облучение, криотерапия жидким азотом и электростимуля-
ция постоянным током. Рассмотрите следующие варианты:
• наружные и системные ретиноиды;
• наружно витамин D (1,25-дигидроксивитамин D3);
• железо стимулирует рост клеток СК in vitro', хелаторы (хелатообразующие со-
единения) железа замедляют рост. Необходимо ограничить потребление же-
леза, но убедиться, что уровень сывороточного железа и ферритина в норме;
• ингибиторы цитокинов и ангиогенеза могут уменьшать пролиферацию
этих сосудистых опухолей;
• отсутствие готовых лекарств и трудности паллиативной терапии озна-
чают, что натуропаты могут и должны проявлять творческий подход.
Учитывая связь СК с вирусом герпеса 8-го типа, следует рассмотреть воз-
можность применения противогерпетической терапии, если у пациента
обнаружен вирус простого герпеса. Лекарственный торф наружно вы-
звал ремиссию поражений кожи СК у нескольких пациентов. Глутатион
(и N-ацетилцистеин как его прекурсор) также может быть полезен.
Липодистрофия
Липодистрофия (ЛД) — это перераспределение жировой ткани от конеч-
ностей к туловищу, часто с дорсоцервикальным ожирением («бычий горб»)
над верхней частью грудного отдела спины или с ожирением с локализаци-
ей на туловище. Снижение самооценки является распространенным и про-
блематичным явлением. ЛД возникает в результате изменения липидного
обмена, вторичного из-за ВААРТ или хронической ВИЧ-инфекции (более
15 лет). Этому могут способствовать аномалии надпочечников. Повышение
уровня кортизола в сыворотке крови вызывает повышение уровня инсули-
на, в результате чего глюкоза крови попадает в жировые клетки. ЛД увели-
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
319
чивается при гиподинамии. Повысьте физическую активность и контроль
за уровнем глюкозы крови. Рассмотрите следующие варианты:
• L-глутамин (10 г в день, дробно, отдельно от еды);
• ацетил-Ь-карнитин (2-6 г отдельно от еды) для оптимизации митохондри-
альной функции;
• уридин (36 г 3 раза в день в течение 10 дней подряд ежемесячно) для нор-
мализации количества подкожного жира;
• тестостерон (10 г геля тестостерона в день) у ВИЧ-инфицированных муж-
чин с абдоминальным ожирением и низким уровнем тестостерона снижает
массу абдоминального жира и увеличивает мышечную массу;
• нандролона деканоат (150 мг внутримышечно каждые 2 нед) может увели-
чивать мышечную массу более эффективно, чем тестостерон;
• тезаморелин, аналог рилизинг-фактора гормона роста (2 мг на подкожную
инъекцию), уменьшает массу внутреннего жира и уровень ТГ без измене-
ния уровня глюкозы в крови;
• диметилсульфоксид (ДМСО) и бромелаин (5% бромелаин в комбинации
с гелем ДМСО применяется 2 или 3 раза в день). Местно уменьшает ку-
шингоидное ожирение;
• традиционное лечение: хирургическое удаление жировых отложений
на туловище. Несмотря на инвазивное вмешательство, пациенты обычно
удовлетворены косметическим эффектом;
• буккальные инъекции полимолочной кислоты (New-Fili) могут быть без-
опасными и уменьшают косметические признаки и депрессивные симпто-
мы ЛД и истощения.
Макроцитарная анемия
Макроцитарная анемия (МА) может быть вторичной относительно маль-
абсорбции или побочных эффектов ВААРТ. Рассмотрите следующие вариан-
ты лечения:
• витамин В12 (гидроксокобаламин, метилкобаламин, цианокобаламин
1000 мкг/мл, вводится внутримышечно 3 раза в неделю) для правильного
деления и дифференцировки клеток. Если невозможно проведение вну-
тримышечных инъекций, сублингвальные таблетки 1000 мкг в день реша-
ют проблемы кишечной абсорбции;
• фолиевая кислота (400 мкг в день в составе ВМК) и комплекс витаминов В
(3 мл внутримышечно 1 раз в неделю) показаны для правильного деления
и дифференцировки клеток.
Нейропатия
Нейропатия начинается на периферии (со стоп) и может прогрессировать
в проксимальном направлении по мере увеличения тяжести. Она возника-
ет в результате длительной ВИЧ-инфекции или токсического воздействия
ВААРТ на митохондрии в нейронах. СД(П) также может быть причиной
нейропатии, как и передозировка витамина В6 (>200 мг в день). Рассмотрите
следующие варианты:
320
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
• ацетил-Ь-карнитин (2-6 г из других белков для оптимизации абсорбции)
снижает риск нарушения метаболизма жирных кислот и уменьшает боль;
• незаменимые жирные кислоты (5 г/сут с пищей) являются противовоспа-
лительными средствами и компонентами здоровых клеточных мембран;
• витамин В12 (1000 мкг/мл внутримышечно 3 раза в неделю) для правиль-
ного деления и дифференцировки клеток;
• комплекс витаминов В (1 мл внутримышечно 3 раза в неделю) для пра-
вильного деления и дифференцировки клеток;
• CoQlO (100-300 мг) — оптимизация функции митохондрий;
• а-липоевая кислота (600 мг в день) может уменьшить боль.
Психологические состояния
Депрессия, тревожность, посттравматическое стрессовое расстройство, сек-
суальная дисфункция и злоупотребление психоактивными веществами, а так-
же попытки и мысли о суициде часто встречаются у ВИЧ-положительных
пациентов. По мере снижения качества жизни (лечение дорожает, друзья
умирают) воля к жизни может уменьшиться. Будьте внимательны к суици-
дальному мышлению или потере надежды. Немедленно привлеките опытных
специалистов для оказания помощи. Проявляйте крайнюю осторожность
в связи с проблемами полипрагмазии и взаимодействия между лекарствен-
ными средствами и питательными веществами. Возможно взаимодействие
между многими пищевыми веществами и многочисленными лекарственными
препаратами для лечения ВИЧ и даже между самими лекарственными сред-
ствами. Перед началом лечения исключите возможные взаимодействия.
Пример: зверобой, широко применяемый травяной антидепрессант, инду-
цирует детоксикацию изофермента цитохрома р450 ЗА4 в печени и снижа-
ет уровень в сыворотке лекарственных средств ВААРТ. Это может снизить
эффективность лекарственных средств и привести к повышению резистент-
ности. Избегайте применения зверобоя у любого пациента, проходящего
ВААРТ. Полезные методы: консультирование, изменение образа жизни, го-
меопатия, медитация, практика мантры для повышения осознанности. Эти
методы помогут стабилизировать количество CD4+ Т-лимфоцитов незави-
симо от антиретровирусных препаратов, уменьшить гнев и увеличить веру
и осознанность. Методы лечения следующие:
• мультивитаминные БАДы (комплекс В, С и Е) могут снизить риск разви-
тия симптомов депрессии и улучшить качество жизни;
• андрогены (ДГЭА 50 мг или тестостерон 300 мг внутримышечно 1 раз
в неделю) могут улучшить настроение, качество жизни и общую выживае-
мость, а также снизить утомляемость;
• аминокислоты (если в специальных лабораторных анализах низкие уров-
ни) назначаются в комбинациях, предназначенных для восполнения
дефицита;
• цинк (25 мг/сут) нормализует уровень и повышает эффективность анти-
депрессантов;
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
321
• незаменимые жирные кислоты (5 г в день с едой) являются дополнитель-
ным лечением при депрессивных расстройствах;
• SAM (1600 мг в день) так же эффективен, как и имипрамин (150 мг), для
лечения большого депрессивного эпизода и лучше переносится.
Синдром истощения, обусловленный ВИЧ-инфекцией
См. определение The AIDS Reader во вставке «Критерии синдрома истоще-
ния при СПИДе». Клеточная масса организма измеряется с помощью био-
импедансного анализа. Клеточная масса организма является лучшим пре-
диктором выживания, чем количество CD4. Ключевые вопросы, которые
необходимо решать с пациентами: потеря массы тела, изменение аппетита,
диарея, энергичность и трудность выполнения ежедневных задач.
Синдром истощения при СПИДе должен соответствовать одному из следующих
критериев:
• непроизвольная потеря веса >10% в течение 12 мес;
• непреднамеренная потеря веса >7,5% в течение 6 мес;
• потеря клеточной массы организма >5% в течение 6 мес:
- мужчины: клеточная масса организма <35% массы всего тела
и ИМТ <27 кг/м2;
- женщины: клеточная масса организма <23% массы всего тела
и ИМТ <27 кг/м2;
• ИМТ <20 кг/м2.
Этиология истощения включает следующее:
• уменьшенное потребление пищи — анорексия (потеря аппетита) или тош-
нота, вторичная из-за медикаментозного лечения, системного заболевания
или патологии ЖКТ; финансы; зависимость от других; ограниченный вы-
бор рациона питания;
• мальабсорбция или хроническая диарея — снижение всасывания пищевых
веществ в результате инфекций ЖКТ, побочных эффектов лекарственных
препаратов, дефицита ферментов и злокачественных новообразований;
• изменения метаболизма — у пациентов с ВИЧ/СПИДом затраты энергии
в состоянии покоя выше, чем в контрольной группе; затраты энергии в со-
стоянии покоя не снижаются при наличии анорексии или мальабсорбции;
• нарушения баланса цитокинов — ФНОа, IL-1 могут вызывать анорексию
и влиять на метаболизм липидов, белков и углеводов;
• эндокринные нарушения — нарушение функции щитовидной железы, не-
достаточность надпочечников (кортизол, ДГЭА), гипогонадизм (тестосте-
рон), дефицит гормона роста;
• злоупотребление алкоголем: прогрессирование до СПИДа происходит бы-
стрее у ВИЧ-положительных пациентов, злоупотребляющих алкоголем;
322
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
алкоголь может стимулировать репликацию ВИЧ, подавлять иммунную
защиту (снижение количества CD4) и уменьшать антиоксиданты в тканях.
Необходимо выявить и устранить причины истощения, если это возмож-
но; затем определите и исключите продукты, на которые у пациента ал-
лергия или непереносимость (в частности, глютен и молочные продукты).
Обеспечьте оптимальное потребление пищевых веществ с помощью диети-
ческого консультирования. Помогите пациентам получить доступ к социаль-
ной помощи, если это необходимо. Пациентам, вероятно, потребуются су-
пердозы нутриентов.
Следует увеличить потребление белка до 100-150 г в день. Поощряйте раз-
личные занятия, ежедневные физические упражнения и т.д. Рассмотрите сле-
дующие методы лечения:
• ПНЖК (5 г в день с пищей);
• ацетил-Ь-карнитин (2-6 г в день) — для оптимизации метаболизма жир-
ных кислот;
• L-глутамин (10-40 г) — незаменимая аминокислота для энтероцитов;
• ДГЭА (50 мг) — для стимулирования мышечной массы тела;
• мелатонин (20 мг перед сном) — для уменьшения кахексии и ФНОа;
• пероральный прием дронабинола (5-10 мг в день) — для увеличения еже-
дневного потребления калорий и массы тела;
• прогестерон (800 мг) — для уменьшения кахексии; тестостерон — мужчинам
с гипогонадизмом для увеличения мышечной массы тела и мышечной силы;
• анаболические стероиды (нандролона деканоат, оксандролон, оксимето-
лон) — для увеличения мышечной массы тела;
• талидомид, модулятор уровня цитокинов — для увеличения клеточной
массы организма и внеклеточной тканевой жидкости.
Обеспечить специфическую противовирусную терапию
и иммуномодуляцию с использованием других
немедикаментозных методов лечения
Фито-, гомеопатическая и физиотерапия не заменяют ВААРТ. Это допол-
нительные методы лечения, которые соответствуют индивидуальным по-
требностям ВИЧ-инфицированных пациентов.
Фитотерапия
Фитосредства, которые эффективны в лечении ВИЧ:
• солодка (G. gldbra\ 1500 мг) ингибировала фактор слияния и вирусную
транскрипцию ВИЧ. Не применяется у пациентов с АГ или с заболевания-
ми почек и ССЗ в анамнезе;
• куркума (Curcuma longa; 1200 мг) ингибировала интегразу и протеазы ВИЧ,
а также вирусную транскрипцию и снижала ядерный фактор каппа В (NF-kB);
• филлантус амарус (Phyllanthus amarus; 1200 мг) продемонстрировал in vitro
и ex vivo ингибирование обратной транскриптазы ВИЧ-1, рецепторов
и протеаз, а также эффективность против ВГВ;
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
323
• грибы шиитаке (Lentinus edodes; от 1 до 5 мг в/в 2 раза в неделю) ингиби-
ровали обратную транскриптазу, увеличивали количество CD4 и снижали
р24 (поверхностный маркер);
• андрографис метельчатый {Andrographis paniculata; 1500 мг) ингибировал
слияние, вирусную репликацию и передачу ВИЧ-1 от клетки к клетке. Это
растение также стимулировало объективные показатели иммунной функ-
ции, увеличивало эффективность азидотимидина (АЗТ), защищало от по-
вреждения печени и уменьшало диарею. Остаются вопросы токсичности;
необходимо дальнейшее изучение;
• экстракт расторопши {Silybum marianum; 300 мг) улучшает функцию пече-
ни и антиоксидантную активность клеток крови;
• иссоп {Hyssopus officinalis', настойка, от 1 до 4 мл) проявлял активность
против ВИЧ и ингибировал интеграцию провирусного генома в геном
хозяина;
• Черноголовка {Prunella vulgaris', 10 мг/мл в/в) ингибировала репликацию
и связывание ВИЧ и предотвращала межклеточную инфекцию;
• розмарин {Rosmarinus officinalis) широко используется при приготовлении
пищи; снижал репликацию ВИЧ и активность протеазы;
• китайская горькая тыква {Momordica charantia', 6 унций свежего сока) нор-
мализовала отношения CD41/CD81 и инактивировала вирусную ДНК;
• сине-зеленые водоросли {Spirulinaplatensis)', широко используются в пищу;
снижают фактор слияния и вирусную продукцию;
• шлемник {Scutellaria baicalensis', от 6 до 15 г целого корня) ингибировал об-
ратную транскриптазу ВИЧ-1;
• смола подофиллум {Podophyllum', 25% раствор для однократного местного
применения) приводил к рассасыванию волосистой лейкоплакии;
• масло чайного дерева {Melaleuca leucadendron; раствор) эффективно при
резистентном к флуконазолу кандидозе ротоглотки у больных СПИДом;
• зверобой {Hypericum perforatum; 900 мг) ингибировал протеинкиназу С,
сбрасывание оболочки вируса, слияние и сборку. Не используют у паци-
ентов, принимающих ненуклеозидные или ненуклеотидные ингибиторы
обратной транскриптазы или ингибиторы протеазы;
• чеснок {Allium sativa; 4 г свежего чеснока) избирательно убивал инфициро-
ванные ВИЧ-1 клетки in vitro. Не используют у пациентов, принимающих
ненуклеозидные или ненуклеотидные ингибиторы обратной транскрипта-
зы или ингибиторы протеазы.
Гомеопатия
Системные гомеопатические препараты (разведения от ЗОС до 1М) у не-
которых пациентов приводили к отрицательным результатам ИФА через
3-16 мес. Эти лекарства увеличивали количество Т-клеток CD4+ через 6 мес.
Гомеопатия оказывает симптоматическое действие, снижает гиперчувстви-
тельность к определенным лекарствам. Гомеопатический гормон роста ока-
зывает положительное влияние на клетки CD4 и CD8, скорость оседания
324
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
эритроцитов (СОЭ), увеличение веса и снижение вирусной нагрузки; умень-
шает частоту появления оппортунистических инфекций и повышает коли-
чество тромбоцитов. Рассматривайте системную гомеопатию как важный
аспект ухода за всеми ВИЧ-позитивными пациентами, особенно учитывая
ее удивительный потенциал, минимальные побочные эффекты и общую до-
ступность.
Физиотерапия и акупунктура
Физиотерапия является еще одной недорогой терапией, которая может сы-
грать ключевую роль.
• Гипертермия всего тела (2 раза в неделю при температуре 42,2 °C в течение
20 мин) может повысить уровень CD4, но следует соблюдать особую осто-
рожность у пациентов с непереносимостью тепла.
• Озон (ректальная и слуховая инсуффляция) может инактивировать ВИЧ-1.
• Акупунктура и прижигания (3 раза в неделю) могут снизить диарею и тягу
к наркотикам (кокаину и героину).
• Электроакупунктура (путем постоянного стимулирования акупунктурных
или проводящих точек кожи, связанных с нервной и иммунной система-
ми) ослабляет осложнения периферической невропатии, связанной с ВИЧ,
повышает количество CD41 и других лимфоцитов.
• Лечебный массаж увеличивает количество клеток-киллеров, CD3 и CD4
и соотношение CD4/CD8, улучшает качество жизни и уменьшает расходы
на здравоохранение.
Исследования продемонстрировали ускорение роста, развития и общего
состояния у новорожденных, подвергшихся воздействию ВИЧ, и улучшение
сохранения иммунитета у ВИЧ-позитивных детей в отсутствие антиретрови-
русной терапии.
• Терапевтические манипуляции снижают тревожность у детей.
• Краниоэлектрическая стимуляция (микроток 0,1 мА при 100 Гц через
зажимы типа «крокодил», прикрепленные к мочке уха на 20 мин 2 раза
в день) может снизить тревожность, бессонницу и депрессию.
• Лечебная гимнастика включает:
— аэробные упражнения (для снятия стресса и улучшения настроения;
у ВИЧ-положительных пациентов наблюдается повышение количества
клеток-киллеров и CD8);
— тай-чи (для улучшения общего восприятия здоровья и всех функцио-
нальных показателей у ВИЧ-инфицированных пациентов по сравнению
с контрольной группой);
— йогу (для повышения уверенности в себе).
Подготовить рекомендации пациентам, которые ищут альтернативу
традиционному лечению
В настоящее время нет известных способов лечения, столь же эффектив-
ных для подавления вирусной нагрузки или увеличения количества клеток
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
325
CD4, как ВААРТ. Избегайте соблазнов, позволяющих пациентам поверить
в обратное. Следует убедиться, что пациент имеет доступ к обычному специ-
алисту по ВИЧ и может получить четкое представление о традиционных за-
падных медицинских подходах к ВИЧ и помощь в диагностике и лечении оп-
портунистических инфекций в случае их возникновения. Следует заложить
основы ухода: здоровое питание и образ жизни, диетологическую поддержку
и дополнительные методы лечения, как описано. Убедитесь, что у пациента
запланированы частые приемы у врачей для регулярного скрининга и мони-
торинга потенциальных или существующих оппортунистических инфекций.
Если врач лечит пациента, который отказывается проходить обычное меди-
цинское или фармацевтическое лечение, следует рассмотреть использование
указанных ниже методов лечения для снижения вирусной нагрузки и увели-
чения количества клеток CD4:
• куркума (С. longer, 1200 мг) — для ингибирования интегразы ВИЧ, протеаз
и вирусной транскрипции;
• экстракт листьев оливы (вид Olea; от 2 до 6 г) — для усиления функции
клеток-киллеров и противодействия ВИЧ и герпесвирусам;
• филлантус амарус (Р. amarus; 1200 мг), который ингибирует ВИЧ-1, обрат-
ную транскриптазу, рецепторы и протеазы in vitro и ex vivo;
• грибы шиитаке (I. edodes; от 1 до 5 мг в/в 2 раза в неделю) могут увеличи-
вать CD4 и уменьшать р24 (поверхностный маркер);
• озон (ректальные и слуховые инсуффляции) может инактивиро-
вать ВИЧ-1.
Если пациенты обращаются за советом по поводу прекращения или пре-
рывания ВААРТ (структурированного прерывания лечения или «отдыха
от лекарств»), следует убедиться, что пациенты четко сообщают об этом же-
лании своим врачам первичной помощи и специалистам по ВИЧ. Перерывы
в лечении могут быть показаны в следующих ситуациях:
• тяжелая или жизнеугрожающая токсичность, внезапный отказ от приема
пероральных препаратов или недоступность антиретровирусных препара-
тов (кратковременное прерывание);
• у пациента должны быть решены проблемы с неудобством приема, токсич-
ности или высокой стоимости препаратов;
• реакция на резервную терапию (схемы лечения, применяемые в случае
неудачи других схем ВААРТ) может быть улучшена путем повторного по-
явления вируса дикого типа (преобладающего типа вируса у конкретного
человека, на которого не влияет терапия ВААРТ).
Потенциальные проблемы с прерываниями лечения включают вирусную
отдачу, иммунную декомпенсацию и клиническое прогрессирование ВИЧ.
Нет единого мнения о безопасности прекращения лечения. Текущее мнение
Министерства здравоохранения и социальных служб США: не следует пре-
рывать ВААРТ, за исключением случаев участия в клинических исследова-
ниях или возникновения острой проблемы.
326
ВИЧ/СПИД: принципы и методы природной медицины
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Рацион питания
• Высококалорийное питание нерафинированными продуктами.
• Сокращение употребления сахара, белой муки, фруктовых соков, меда
и полуфабрикатов.
• Высокий уровень протеина, ПВ и фильтрованной воды.
• Воздержание от алкоголя, никотина, кофеина.
• При необходимости — стимуляция пищеварения.
• Исключение жестких элиминационных диет для устранения аллергии.
Образ жизни
• Аэробные или психофизические упражнения (например, тай-чи, йога).
• Сон: 8-10 ч каждую ночь.
• Молитвы, духовные занятия, мероприятия по поддержке ВИЧ-
позитивного сообщества, психологическая разгрузка, расслабляющие тре-
нировки.
Биологически активные добавки
При рассмотрении любых БАДов обязательно должны быть изучены их по-
тенциальные взаимодействия с ВААРТ.
• Высокоэффективный гипоаллергенный ВМК (предпочтительно — разра-
ботанный специально для восполнения пищевых веществ при ВИЧ).
• Р-Каротин: 150 тыс. ME в день с пищей.
• Витамин D: 5000 ME в день с пищей.
• ДГЭА: 15-50 мг в день с пищей.
• Ацетил-Ь-карнитин: от 2 до 6 г в день дробно, отдельно от других белков.
• НЖК: 5 г в день с пищей.
• Пробиотики: от 8 до 12 млрд КОЕ в день с пищей.
• Фитотерапевтические средства: экстракт расторопши (S. marianunv,
по 300 мг в день) для всех пациентов, получающих ВААРТ.
• Гомеопатические препараты:
— традиционный прием и лекарство для каждого пациента;
— средства экстренной помощи (по показаниям).
• Физиотерапия и акупунктура:
— гипертермия всего тела — следует соблюдать особую осторожность
у пациентов с непереносимостью тепла или периферическими невро-
патиями;
— кинезиотерапия (по показаниям);
— акупунктура и электроакупунктура (по показаниям).
Воспалительные
заболевания кишечника
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Болезнь Крона
• Абдоминальная боль без определенной локализации.
• Осложняется кишечной непроходимостью, абсцессами, фистулами, стрик-
турами, перианальными поражениями.
• Периодическая диарея или запор, субфебрильная температура, потеря
массы тела.
• Часто ставится ошибочный диагноз синдрома раздраженного кишечника;
срок до постановки диагноза — 8 лет.
• Диагностические методы: серологические исследования, илеоколоноско-
пия, капсульная эндоскопия.
• Рентгенографические признаки: аномалия терминального отдела кишечника
с характерным стулом, который характеризуется высоким содержанием лак-
тоферрина и кальпротектина — неинвазивных воспалительных маркеров.
• Генетическая предрасположенность, триггеры из окружающей среды (на-
пример, инфекция, лекарственные препараты), хроническое очаговое вос-
паление кишечника, охватывающее все его слои.
• Риск развития рака ЖКТ выше, чем в общей популяции.
Язвенный колит
• Кровавый понос, сопровождающийся схваткообразными болями внизу
живота.
• Легкая болезненность живота при пальпации, потеря массы тела, температура.
• Поражается только толстая кишка — отличительный признак от болезни
Крона, которая может поражать любую часть ЖКТ.
• Воспаление носит поверхностный и непрерывный характер.
• Диагноз подтверждается рентгенографией и сигмоидоскопией.
• Риск рака толстой кишки повышается после 10 лет заболевания и его рас-
пространения по всей толстой кишке.
• Генетическая предрасположенность, инициирующие факторы те же, что
и при болезни Крона.
Воспалительные заболевания кишечника
Воспалительные заболевания кишечника
329
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Определение
• Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — общее название группы
хронических заболеваний кишечника, воспалительного характера. Два ос-
новных заболевания — это болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК).
ВЗК характеризуются рецидивирующим воспалительным вовлечением
специфических сегментов кишечника, что приводит к разнообразным кли-
ническим проявлениям.
• БК: очаги представляют собой гранулематозную воспалительную реакцию
на всей глубине стенки кишечника. В 40% случаях гранулематоз либо сла-
бо развит, либо отсутствует. В процесс может вовлекаться слизистая ро-
товой полости, пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, слепой
и толстой кишок. При биопсии прямой кишки, взятой во время гибкой
сигмоидоскопии или колоноскопии, часто выявляются гранулемы. БК тон-
кой кишки называется ограниченным энтеритом-, поражение толстой киш-
ки — болезнью Крона или гранулематозным колитом (только в той части,
где у пациента развиваются гранулематозные очаги).
• ЯК: очаги представляют собой неспецифическое воспаление, ограничен-
ное слизистой и подслизистой оболочками толстой кишки. Развитые гра-
нулемы не образуются.
• Общие признаки ЯК и БК:
— при БК часто и обязательно при ЯК в процесс вовлекается толстая кишка;
— хотя и редко, но у пациентов с ЯК и тотальным поражением толстой
кишки может развиваться «ретроградный илеит»; оба заболевания мо-
гут вызывать изменения в тонкой кишке;
— у пациентов с БК часто есть близкие родственники с ЯК и наоборот;
— при наличии гранулем в толстой кишке при БК 2 очага могут клиниче-
ски и патологически быть похожи друг на друга;
— при ЯК и БК сходные факторы: возраст, раса, пол и географическое рас-
пространение;
— оба заболевания связаны с похожими экстракишечными проявлениями;
— между этими двумя заболеваниями существуют и этиологические парал-
лели;
— оба заболевания связаны с высокой частотой рака толстой кишки.
Этиология
ЯК распространен больше. Заболеваемость ЯК в Западной Европе и США
составляет от 6 до 8 случаев на 100 тыс. населения, а распространен-
ность — от 7 до 150 случаев на 100 тыс. Заболеваемость БК составляет
2 случая на 100 тыс., а распространенность — 20 40 случаев на 100 тыс.
330
Воспалительные заболевания кишечника
Заболеваемость БК на Западе увеличивается. ВЗК могут развиться в любом
возрасте, но чаще это происходит между 15 и 35 годами. Женщины болеют
немного чаще, чем мужчины. Белые болеют в 2-5 раз чаще, чем афроаме-
риканцы и американцы азиатского происхождения. У евреев заболеваемость
в 3-6 раз выше, чем у неевреев.
Существуют следующие теории этиологии ВЗК:
• генетическая предрасположенность: подтверждается распространен-
ностью в этнических группах и наличием у нескольких членов в семье БК
или ЯК в 15-40% случаев;
• инфекционная причина: на тему идеи существования переносчика
ВЗК ведутся жаркие дискуссии. Предпочтение отдается вирусам (ротави-
рус, ВЭБ, цитомегаловирус и неописанный цитопатический вирус кишеч-
ной РНК) и микобактериям. Колит могут провоцировать и поддержи-
вать инфекции ЖКТ — бактерии Aeromonas (Aeromonas sobria и Aeromonas
hydrophila) и Candida albicans. Все пациенты с ВЗК должны проходить
исследование на наличие этих инфекций в начале и ходе заболевания.
К другим кандидатам на роль этиологического агента относятся псевдо-
моноподобные микроорганизмы, кишечные анаэробы, хламидии и Yersinia
enterocolitica;
• воздействие антибиотиков: до 1950-х гг. БК диагностировалась в опре-
деленных группах и имела выраженный генетический компонент. С тех
пор наблюдается стремительный рост в развитых странах и странах, где
ранее не сообщалось о случаях БК. БК распространяется подобно эпиде-
мии. Чем раньше и чем в больших количествах используются антибио-
тики, тем выше заболеваемость БК. Инфекционным агентом может быть
нормальный кишечный микроорганизм, который внезапно начал произ-
водить иммуностимулирующие токсины или стал инвазивным после суб-
летальных доз антибиотиков, которые делают кишечную флору более
стойкой, многочисленной и способной к выработке токсинов. Другие этио-
патогенные препараты — НПВП и изотретиноин (аккутай);
• иммунологическая перестройка при ВЗК: является ли она причиной
ВЗК или это вторичное явление, остается неясным. Современные данные
указывают на то, что такие изменения носят вторичный характер по от-
ношению к заболеванию;
• пищевые факторы:
— заболеваемость БК возрастает с преобладанием западной диеты и прак-
тически не встречается в культурах с примитивным рационом питания.
Пациенты с БК потребляют больше рафинированного сахара и химиче-
ски модифицированных жиров, а также фастфуда и меньше — сырых
фруктов и овощей, а также продуктов, богатых со-3 жирными кислотами
и пищевой клетчаткой по сравнению со здоровыми людьми (122 г саха-
ра в день против 65 г). С БК связан прием кукурузных хлопьев, которые
Воспалительные заболевания кишечника
331
содержат много рафинированных углеводов и изготавливаются из ши-
роко распространенного аллергена — кукурузы;
— ЯК не связан с рафинированными углеводами. На пищевую аллергию
традиционная медицина не обращает внимания;
— сниженное потребление <о-3 жиров и повышенное потребление <о-6 жи-
ров связаны с растущей заболеваемостью БК в Японии. Генетика япон-
цев относительно однородна, следовательно, повышение заболеваемо-
сти обусловлено включением в рацион западных продуктов. БК тесным
образом коррелирует с общим содержанием жира в пище, животного
белка (молочного), жира, <о-6 жирных кислот и соотношением ю-б/ю-З.
БК в меньшей степени коррелирует с общим белком и не коррелирует
с белком рыб. БК находится в обратной зависимости от растительного
белка. Повышенный животный белок — это мощнейший независимый
фактор, сопровождающийся повышенным соотношением ю-б/ю-З;
• другие факторы: психический и эмоциональный стресс может спрово-
цировать обострение ВБК, поэтому некоторым пациентам могут быть по-
лезны техники управления стрессом.
ЛЕЧЕНИЕ
Контроль над этиологическими факторами
• Анамнез БК: у многих пациентов возникает спонтанная ремиссия:
у 20% — через 1 год, а у 12% — через 2 года. «Успех» плацебо-терапии рас-
тет с катастрофической скоростью. Среди пациентов, не получавших лече-
ние стероидами, у 41% отмечалась ремиссия через 17 нед; у 23% из этой
группы ремиссия продолжалась спустя 2 года по сравнению с 4% в группе
лиц с терапией стероидами в анамнезе. После достижения ремиссия у 75%
пациентов длилась еще 1 год и у 63% — 2 года, независимо от поддержива-
ющей терапии. Главное — это достижение ремиссии, которую можно под-
держивать консервативной немедикаментозной терапией.
• Метаболизм эйкозаноидов: простагландины значительно повыше-
ны в слизистой толстой кишки, сыворотке и стуле пациентов с ВЗК.
Усиленный синтез продуктов липоксигеназы, лейкотриенов и моноги-
дроксиэйкозатетраеновой кислоты нейтрофилами усиливает воспаление
и вызывает сокращение гладкой мускулатуры. Высвобождение продуктов
липоксигеназы происходит в результате активации альтернативного пути
активации системы комплемента. Сульфасалазин ингибирует циклок-
-сигеназу, липоксигеназу нейтрофилов и дегрануляцию тучных клеток.
Глюкокортикоиды ингибируют фосфолипазу А2, блокируя высвобождение
арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов. Естественные фла-
332
Воспалительные заболевания кишечника
воноидные полифенолы (например, кверцетин, куркумин, ресвератрол)
вступают во взаимодействие с этими ферментами. Образование воспали-
тельных субстанций уменьшается при сокращении в рационе продуктов
с высоким содержанием <о-6 (кукуруза, мясо и молочные продукты) и уве-
личении ш-3 (мелкая промысловая рыба холодных морей), содержащих
ЭПК и ДГК. Прием БАДов с рыбьим жиром (2,7-5,1 г <о-3 в день) предот-
вращает или отодвигает рецидивы БК и ЯК.
Дефекты муцина при ЯК: муцины — это высокомолекулярные, богатые
углеводами гликопротеиды, отвечающие за вязкость и эластичность секре-
тируемой слизи. При ЯК изменен состав муцина и компонентов слизистой
толстой кишки. Факторы, способствующие развитию заболевания, вклю-
чают резкое снижение числа бокаловидных клеток в слизистой оболочке
(пропорционально тяжести заболевания) и снижение главной субфракции
сульфомуцина. Эти аномалии при БК не обнаруживаются. Содержание му-
цина в бокаловидных клетках во время ремиссии возвращается к норме,
но дефицит сульфомицина остается. Специфические компоненты сульфо-
муцина и причина его низкого уровня неизвестны. Аномалии муцина яв-
ляются главным фактором в повышении риска рака толстой кишки у таких
пациентов. Многие лекарственные растения, которые эффективно исполь-
зуются для лечения ЯК, являются демульцентами — средствами, оказыва-
ющими успокаивающее действие на раздраженные слизистые оболочки
и способствующие секреции слизи.
Кишечная микрофлора: включает 400 отдельных видов. Фекальная фло-
ра пациентов с ВЗК содержит большое число грамположительных анаэроб-
ных коккоподобных и грамотрицательных (Bacteroides vulgatus) палочек.
Эти изменения в кишечной флоре не вызваны заболеванием. Изменения
метаболической активности бактерий более важны, чем их численность.
Специфические бактериальные клетки могут провоцировать цитотокси-
ческую активность лимфоцитов по отношению к эпителиальным клет-
кам толстой кишки. Ранние исследования показали некоторую реакцию
на трансплантацию фекальной микробиоты, что подтверждает концепцию
о важной роли нарушения баланса микрофлоры в патофизиологии этого
заболевания.
Каррагинаны: сульфатированные полимеры галактозы и d-ангидро-
галактозы, выделенные из красных водорослей (Eucheuma spinosum
или Chondrus crispus), использовались для индуцирования ВЗК у живот-
ных. Эти вещества применяются в пищевой промышленности в качестве
стабилизаторов и суспендирующих агентов (например, в мороженом, тво-
роге, молочном шоколаде) из-за их способности стабилизировать молоч-
ные белки. Имеется связь между потреблением каррагинана и развитием
ЯК у человека. Различия в бактериальной кишечной флоре обусловливают
парадокс: у животных без бактерий не наблюдается повреждений, вызван-
ных каррагинаном. Бактерия, связанная с усилением повреждения у жи-
333
Воспалительные заболевания кишечника
вотных, вызванного каррагинаном, представляет собой штамм В. vulgatus,
который обнаруживается в гораздо более высоких концентрациях (даже
6-кратных) в культурах фекалий пациентов с ВЗК. У большинства лю-
дей каррагенан метаболизируется в неповреждающие компоненты, од-
нако люди с избыточным ростом В. vulgatus могут быть в группе риска.
Избегайте употребления каррагинана.
• Аспирин* и кишечная проницаемость: у родственников первой сте-
пени пациентов с БК после приема ацетилсалициловой кислоты отмеча-
лось повышение проницаемости кишечника на 110% по сравнению с 57%
в контрольной группе. У 35% отмечалась гиперреакция. Семейный дефект
проницаемости является мощным предрасполагающим фактором при БК,
поскольку кишечник с повышенной проницаемостью связан с высокой ча-
стотой пищевой аллергии и абсорбции кишечных токсинов.
• Эндотоксемия и альтернативный путь активации системы ком-
племента: эндотоксемия связана с БК и ЯК. Активация альтернативного
пути стимуляции системы комплемента, возможно, объясняет проявле-
ния ВЗК за пределами ЖКТ. Раздражение всего кишечника значительно
снижает пул кишечных эндотоксинов и оказывает положительный анти-
эндотоксемический эффект. Аналогичную пользу может принести гидро-
колонотерапия. Гидроколонотерапия в острой фазе воспаления противо-
показана.
Внекишечные проявления
Более 100 заболеваний являются системными осложнениями ВЗК. Наиболее
частым внекишечным поражением у взрослых является артрит (25% па-
циентов).
• Артрит: наиболее распространенной формой является периферический
артрит, который поражает коленные суставы, голени и запястья. Артрит
часто встречается у пациентов с заболеванием кишечника. Тяжесть сим-
птомов пропорциональна активности заболевания. Артрит может соче-
таться со спондилезом, характеризуясь болью в пояснице и ограниче-
нием подвижности. Внекишечные поражения в основном развиваются
у мужчин с лейкоцитарным антигеном человека HLA-B27 и напоминают
анкилозирующий спондилит. Эти проявления могут опережать появле-
ние кишечных симптомов на несколько лет. Устойчивый фактор, лежа-
щий в основе прогрессирования анкилозирующего спондилита и ВЗК,
один и тот же.
• Кожные проявления: отмечаются у 15% пациентов. Очаги представля-
ют собой узловатую эритему, гангренозную пиодермию и афтозные язвы.
Рецидивирующий афтозный стоматит развивается у 10% пациентов.
• Печень: серьезное заболевание печени (склерозирующий холангит, хро-
нический активный гепатит, цирроз) развивается у 3-7% пациентов с ВЗК
334
Воспалительные заболевания кишечника
из-за повышенной эндотоксиновой нагрузки. Патология печеночных фер-
ментов указывает на необходимость гепатопротекции с использованием
корня солодки (Glycyrrhiza glabra), силимарина (Silybum marianum), кате-
хина и куркумина.
• Другие распространенные внекишечные поражения: тромбофлебит,
утолщение концевых фаланг пальцев, офтальмологические проявления
(эписклерит, ирит, увеит); почечнокаменная болезнь; желчнокаменная бо-
лезнь и задержка роста и развития у детей при нормальном созревании.
Недостаточное питание
Осложнения ВЗК, связанные с питанием, оказывают огромное влияние
на число осложнений (и смертность).
Белково-энергетическая недостаточность и связанная с ней потеря массы
тела преобладает у 65-75% пациентов с ВЗК. Мальабсорбция развивает-
ся в результате массивного поражения слизистой тонкой кишки и резекции
ее сегментов. Мальабсорбция жиров приводит к потере калорий и жирора-
створимых витаминов и минералов. Поражение или резекция толстой киш-
ки приводит к мальабсорбции витаминов (особенно В12) и желчных кислот,
а также послабляющему действию желчных кислот на толстую кишку, что
приводит к водянистой диарее. В результате хронической диареи ожидае-
мым будет дефицит микроэлементов, кальция и магния вследствие хрони-
ческой стеатореи. Потеря белков плазмы через поврежденную и воспален-
ную слизистую может превышать возможности печени по их замещению.
Хроническая потеря крови приводит к развитию железодефицитной анемии.
Препараты, используемые для лечения ВЗК (глюкокортикоиды и сульфаса-
лазин), повышают потребность в пищевых веществах.
Причины нарушения питания при воспалительных
заболеваниях кишечника
• Снижение перорального потребления:
— вызванное болезнью (боль, диарея, тошнота, анорексия);
— ятрогенное (ограничительная диета без введения БАДов).
• Мальабсобрция:
— снижение всасывающей поверхности из-за болезни или резекции;
— дефицит желчных солей после резекции;
— чрезмерный рост бактерий;
— лекарственные препараты (например, глюкокортикоиды, сульфасала-
зин, холестирамин).
• Повышенная секреция и потеря пищевых веществ:
— энтеропатия с потерей белка;
— потеря электролитов, минералов и микроэлементов с диареей.
Воспалительные заболевания кишечника
335
• Повышенное потребление и потребность возникают во время:
— воспаления, повышенной температуры, инфекции;
— повышенного обновления кишечных клеток.
• Известно, что глюкокортикоиды:
— стимулируют катаболизм белков;
— угнетают синтез белка;
— снижают абсорбцию кальция и фосфора;
— повышают экскрецию аскорбиновой кислоты, кальция, калия и цинка;
— повышают уровень сахара в крови, ТГ и ХС в сыворотке;
— повышают потребность в витамине В, аскорбиновой кислоте, фолиевой
кислоте и витамине D;
— снижают образование костной ткани;
— нарушают заживление ран.
• Сульфасалазин показал следующие действия:
- ингибирование абсорбции и транспорт фолиевой кислоты;
— снижение уровня фолиевой кислоты и железа в сыворотке;
— повышение экскреции аскорбиновой кислоты с мочой.
Последствия хронических воспалительных
заболеваний кишечника
Потребности в белке могут быть повышены. Повышенная скорость оседания
эритроцитов (СОЭ) означает повышенный распад и синтез белка. При ВЗК
требуется на 25% больше белка, чем обычно.
Распространенность дефицита
пищевых веществ
Дефицит пищевых веществ у госпитализированных пациентов с ВЗК рас-
пространен больше, чем у амбулаторных (более тяжелое состояние). У ам-
булаторных пациентов с БК тоже наблюдается дефицит пищевых веществ:
Fe, В]2, фолиевой кислоты, Mg, К, ретинола, аскорбиновой кислоты, вита-
мина D, цинка, витамина К, меди, ниацина и витамина Е. Предполагается,
что у большинства пациентов присутствует дефицит микроэлементов.
Дефицит часто бывает субклиническим и выявляется только при лабора-
торных исследованиях. Использование витаминных добавок, обладающих
лечебным действием, должно как минимум в 5 раз превышать рекомендуе-
мую суточную дозу. Может потребоваться введение минералов в аналогич-
ных дозах. Лечение диетой заключается либо в элементарной, либо в эли-
минационной диете.
• Элементарная диета (энтеральное питание): эффективная нетоксич-
ная альтернатива глюкокортикоиды как первичное лечение при остром
ВЗК. Она содержит все основные пищевые вещества: белок в виде натив-
336
Воспалительные заболевания кишечника
ных или свободных аминокислот. Она улучшает пищевой статус, флору фе-
калий и служит в качестве элиминационной диеты при аллергии. Главный
недостаток этой диеты — неприятный вкус пищи и гиперосмолярность
(что вызывает диарею). Для правильного введения часто требуется го-
спитализация, к тому же, когда пациенты возвращаются к нормальной
пище, часто возникают рецидивы. Элиминационная диета может быть
приемлемой альтернативой при обострении ВЗК, особенно в хрониче-
ских случаях.
• Элиминационная (олигоантигенная) диета: элиминация — основа те-
рапии при хронических ВЗК. Самыми распространенными нежелательны-
ми продуктами являются пшеница и молочные продукты. Альтернативный
подход заключается в определении фактических антигенов лабораторны-
ми методами — определение реакции, опосредованной иммуноглобули-
ном G (IgG) и IgE. После исключить эти антигены из рациона или ввести
разнообразную ротационную диету.
Минералы
• Цинк: дефицит возникает у 45% пациентов с БК из-за низкого потребле-
ния, слабого всасывания и избыточной потери с калом. Дефицит может
быть причиной многих осложнений БК: слабое заживление трещин и сви-
щей, кожные повреждения (акродерматит), гипогонадизм, задержка роста,
нарушение функции сетчатки, хроническая диарея и анорексия. Многие
пациенты не реагируют на пероральное или внутривенное введение цинка
из-за дефекта транспортных путей. Тканевой транспорт или всасывание
в кишечнике может улучшить пиколинат цинка. У пациентов с недостаточ-
ностью поджелудочной железы улучшения может не быть. Подходящей
альтернативой может стать цитрат цинка. Предпринимайте любые попыт-
ки для создания адекватных депо цинка в тканях, поскольку активность
заболевания напрямую зависит от его дефицита. При необходимости ис-
пользуйте парентеральные методы введения.
• Магний: преобладающий вид дефицита при ВЗК. Связь между уровнем
в плазме (как правило, нормальный) и внутриклеточным уровнем (обыч-
но снижен) очень слабая. Низкий внутриклеточный уровень магния вы-
зывает слабость, сниженное АД, спутанность сознания, повышенную раз-
дражительность, тетанию, судороги и изменения на ЭКГ или ЭЭГ, которые
устраняются введением БАДов. Если пациент не реагирует на их прием,
назначают элементарный Mg внутривенно в дозе 200-400 мг. При ВЗК
такое введение может потребоваться из-за воспалительного действия
на слизистую и слабое всасывание у пациентов с коротким кишечником.
Пероральные БАДы: хелаты Mg (например: цитрат, аспартат) предпочти-
тельнее, чем соли (например: хлорид, оксид).
Воспалительные заболевания кишечника
337
• Железо: железодефицитная анемия часто встречается при ВЗК из-за хро-
нической потери крови через кишечник. Наиболее важным показателем
статуса является ферритин. Уровень его выше 55 нг/мл указывает на адек-
ватные запасы железа, а ниже 18 нг/мл — говорит о дефиците. Абсорбцию
улучшают приемом БАДов с витамином С, а не непосредственно Fe, по-
скольку Fe способствует развитию кишечной инфекции.
• Кальций: риск дефицита возникает из-за утраты всасывающей поверхно-
сти, стеатореи, глюкокортикоидов и дефицита витамина D.
• Калий: диарея связана с дефицитом К+ и других электролитов. Симптомы
дефицита К+ у пациентов с ВЗК встречаются редко, но его содержание при
этом меньше оптимального. Коррекция дефицита К+ снижает уровень по-
слеоперационных осложнений.
Витамины
• Витамин А: низкий уровень ретинола в сыворотке крови встречает-
ся у 20% пациентов с БК и коррелирует с активностью заболевания.
Витамин А влияет на метаболизм и дифференцировку слизистого эпите-
лия кишечника; он увеличивает число бокаловидных клеток, продукцию
муцинов и секрецию слизи, а также восстанавливает барьерную функцию.
Витамин А может помочь при БК, однако долгосрочные исследования
(при 50 тыс. ME 2 раза в день) не выявили эффективности в большинстве
случаев БК. Некоторые пациенты имеют эффект от приема витамина А.
БАДы с цинком часто нормализуют его метаболизм, поскольку цинк явля-
ется компонентом ретинолсвязывающего белка.
• Витамин D: дефицит часто встречается при ВЗК, особенно у пациентов
с другими признаками пищевого дефицита из-за сниженной абсорбции
25-гидроксивитамина D. Этот дефицит повышает риск развития заболева-
ния костей (остеопороз и остеомаляция). Витамин D поддерживает в нор-
ме иммунную регуляцию. Он влияет на функцию Т-клеток и снижает уро-
вень провоспалительных цитокинов в экспериментальных моделях ВЗК.
Клинические исследования с витамином D в супрафизиологических дозах
в настоящее время еще не завершены.
• Витамин Е: дефицит может возникнуть при ВЗК с явными симптомами,
включая билатеральные скотомы, общую двигательную слабость, шаткую
походку с выраженной атаксией, оживленные рефлексы, двусторонний по-
ложительный рефлекс Бабинского. Витамин Е ингибирует образование
лейкотриена и уменьшает повреждение в результате действия свободных
радикалов.
• Витамин К: дефицит проявляется в образовании аномального протром-
бина (недостающего в у-карбоксиглутаминовой кислоте), который часто
наблюдается у пациентов с ВЗК. Он участвует в развитии остеопороза
338
Воспалительные заболевания кишечника
и остеопении, частых у пациентов с БК. Лучшее лабораторное исследова-
ние на выявление раннего дефицита витамина К перед тем, как произой-
дет его снижение в сыворотке крови, — это неполное у-карбоксилирование
белков сыворотки остеокальцина и протромбина. Неполное карбокси-
лирование остеокальцина и ИБС возникает в результате дефицита вита-
мина К при участии неизвестных механизмов. Тест называется PIVKA II
(от англ, protein in absence of vitamin К carboxylation — «белок, обусловлен-
ный отсутствием витамина К»).
Фолиевая кислота: низкий уровень в сыворотке наблюдается в 25-64%
случаев. Сульфасалазин взаимодействует с фолат-зависимыми ферментами
и кишечной системой транспорта фолата. Дефицит провоцирует мальаб-
сорбцию измененными структурами кишечной слизистой; происходит уско-
рение обновления клеток (от 1 до 4 дней) по сравнению с клетками кро-
ви (от 3 до 4 мес). Дефицит ее влияет на эти клетки раньше, чем на клетки
крови. Исследование у пациентов с БК уровня гомоцистеина в сыворотке
или однонуклеотидного полиморфизма по отношению к ферментам, при-
нимающим участие в метилировании фолиевой кислоты (например, метил-
тетрагидрофолат редуктаза), может иметь диагностическое значение для
раннего определения нарушений ее метаболизма у пациентов с БК.
Витамин В12: абсорбция В12 и заболевание терминального отдела под-
вздошной кишки и (или) ее резекция находятся в тесной взаимосвязи.
Аномальные результаты теста Шиллинга наблюдаются у 48% пациентов
с БК. Если резекция подвздошной кишки превышает 90 см, результат теста
Шиллинга будет аномальным у всех пациентов и никогда не улучшится.
Если длина резецированного участка или протяженность воспаления ме-
нее 60 см, может происходить адекватная абсорбция.
Аскорбиновая кислота: низкое содержание витамина С часто встречается
у пациентов с ВЗК, особенно при низком потреблении ПВ. Аскорбиновая
кислота в сыворотке и лейкоцитах у пациентов с БК значительно ниже,
чем в контроле. Витамин С очень важен для предотвращения образования
свищей. У пациентов со свищами уровень аскорбиновой кислоты ниже,
чем в их отсутствии.
Антиоксидантная защита: повышенный оксидативный стресс и сни-
женная антиоксидантная защита в слизистой являются маркерами ВЗК
наряду с оксидативным повреждением белка и ДНК. У пациентов с ВЗК
в сыворотке и слизистой оболочке снижены селен-зависимая глутатион-
пероксидаза и медь-цинк-супероксиддисмутаза вместе с кофакторами для
этих ферментных систем (цинк и медь), аскорбиновой кислотой, витами-
нами Е и А.
ВМК: абсолютно необходимы при ВЗК наряду с антиоксидантами для кор-
рекции повышенного оксидативного стресса и сниженной антиоксидант-
ной защиты в слизистой. 2 главных антиоксиданта у человека — это вита-
мины С (водная фаза) и Е (липидная фаза).
Воспалительные заболевания кишечника
339
• Витамин Е (смесь токоферолов с 40% у-токоферола): 400-800 ME
ежедневно.
• Витамин С (аскорбиновая кислота): 1000-3000 мг в день.
Фитотерапия
• Куркумин: специя, получаемая из корня Curcuma longa, представитель се-
мейства имбирных и традиционное аюрведическое лекарственное сред-
ство. Основные химические составляющие — куркуминоиды (куркумин).
Куркумин может быть внутриклеточным сигнальным агентом, аналогичным
полифенолам зеленого чая, который выступает в роли ингибитора ядерного
фактора каппа В (NF-кВ) и приводит к отрицательной регуляции и инги-
бированию провоспалительных генов и цитокинов. Он также модулирует
другие цитокины и сигнальные пути — iNOS, ММР-9, TNF-a, JNK, р38, АКТ,
JAK, ERK и РКС. В мышиных моделях колита куркумин индуцирует клини-
ческое и гистопатологическое улучшение и уменьшает продукцию воспали-
тельных цитокинов. Куркумин в дозе 1 г 2 раза в день имел клинический
эффект, снижал частоту рецидивов и наряду с этим был безопасен.
• Босвеллия: аюрведическое лекарственное растение Boswellia serrata (ин-
дийский ладан или босвеллия пильчатая) содержит босвеллиевую кисло-
ту, которая снижает биосинтез лейкотриенов в нейтрофильных грануло-
цитах путем неконкурентного ингибирования 5-липоксигеназы. Boswellia
в дозе 350 мг 3 раза в день в виде жевательной резинки была так же эф-
фективна, как сульфасалазин (1000 мг 3 раза в день) при уменьшении
выраженности симптомов или изменений анализов при активном ЯК.
Патентованный экстракт Boswellia Н15 проявлял эффективность, подоб-
ную мезалазину, в уменьшении симптомов активной БК.
• Кверцетин: флавоноиды растения представляют собой натуральные мо-
дификаторы биологического ответа. Кверцетин имеет наибольшую фар-
макологическую активность среди всех флавоноидов. Он влияет на фер-
менты, участвующие в высвобождении медиаторов воспаления из тучных
клеток, базофилов, нейтрофилов и макрофагов; в миграции и инфильтра-
ции лейкоцитов и в сокращении гладкой мускулатуры. Кверцетин действу-
ет как антагонист кальмодулина. Когда Са связывается с кальмодулином,
он активирует ферменты, принимающие участие в метаболизме цикличе-
ских нуклеотидов, фосфорилировании белка, секреторной функции, со-
кращении мускулатуры, сборке микротрубочек, метаболизме гликогена
и прохождении Са через мембраны. Кверцетин непосредственно взаимо-
действует с кальмодулином и кальциевыми каналами. Кверцетин и другие
флавоноиды оказывают мощный ингибирующий эффект на тучные клетки
и дегрануляцию базофилов. Он уменьшает опосредованное рецепторами
поступление Са, ингибируя первичный сигнал дегрануляции. Он также
проявляет активность тогда, когда кальциевые каналы не действуют, сле-
довательно, вовлекаются и другие механизмы. Кверцетин ингибирует вое-
340
Воспалительные заболевания кишечника
палительные процессы активированных нейтрофилов путем стабилизации
мембран, антиоксидантного эффекта (предотвращает продукцию свобод-
ных радикалов и воспалительных лейкотриенов) и ингибирует гиалуро-
нидазу (препятствуя распаду коллагена). Его мембраностабилизирующий
эффект предотвращает дегрануляцию тучных клеток и базофилов, а так-
же снижает секрецию лизосомальных ферментов. Кверцетин ингибирует
метаболизм эйкозаноидов, инактивируя фосфолипазу А2 и липоксигеназу.
В итоге происходит восстановление образования лейкотриенов. Избыток
лейкотриенов связан с астмой, псориазом, атопическим дерматитом, зо-
бом, возможно, раком и ВЗК. Лейкотриены С4, D4 и Е4 (входящие в состав
медленно реагирующих веществ анафилаксии) в провоцировании воспа-
ления в 1000 раз превышают по силе гистамин. Лейкотриены вызывают
вазоконстрикцию гладких мышц, в том числе сосудов (повышая их про-
ницаемость), стимулируют хемотаксис и агрегацию лейкоцитов. Снижение
уровня лейкотриенов дает выраженный противовоспалительный эффект
при ВЗК.
Алоэ вера: гель Aloe vera обладает дозозависимым ингибирующим эффек-
том in vitro на продукцию простагландина Е2 и (в высоких дозах) IL-8 эпи-
телиальными клетками толстой кишки человека. Пероральный прием геля
Aloe vera в дозе 100 мл 2 раза в день в течение 4 нед был эффективен у 30%
пациентов с ЯК. Кроме того, гель снижал гистологическую активность, об-
ладая при этом незначительными побочными эффектами (используется
как слабительное). Ацеманнан — экстракт, сконцентрированный до 30%
твердого веса мукополисахаридов, снижает симптомы и показатели вос-
паления при ЯК.
Формула Бастыра (модифицированная формула Роберта):
— корень алтея {Althea officinalis): смягчающее средство, оказывающее
успокаивающее действие на слизистые оболочки;
— дикий индиго (Baptisia tinctoria): используется при инфекциях ЖКТ;
— эхинацея пурпурная (Echinacea angustifolia): антибактериальное сред-
ство, нормализующее иммунную систему;
— герань пятнистая (Geranium maculatum): гемостатик ЖК;
— канадский желтокорень (Hydrastis canadensis): ингибирует рост многих
энтеропатических бактерий;
— корень лаконоса (Phytolacca americana): используется для лечения изъ-
язвлений слизистой кишечника;
— окопник (Symphytum officinale): противовоспалительное средство, стиму-
лирует рост и заживление тканей;
— вяз красный (Ulmusffilva): смягчающее средство.
• Другие компоненты: порошок капусты заживляет язвы ЖК. Панкреатин
способствует процессу пищеварения. Ниацинамид обладает противовос-
палительным эффектом. Дуоденальное содержимое заживляет язвы ЖКТ.
Воспалительные заболевания кишечника
341
Состав формулы Бастыра
• 8 частей A. officinalis.
• 4 части В. tinctoria.
• 8 частей Е. angustifolia.
• 8 частей G. maculatum.
• 8 частей Н. canadensis.
• 8 частей Р. americana.
• 8 частей U.fidva.
• 8 частей порошка капусты.
• 2 части панкреатина.
• 1 часть ниацинамида.
• 2 части дуоденального вещества.
Клизмы с бутиратом при язвенном колите
Короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) и функция кишечника:
КЦЖК (ацетат, пропионат и бутират) представляют собой конечные про-
дукты ферментации бактериями углеводов в толстой кишке. Они выполня-
ют функцию первичных источников энергии для клеток полости кишечника,
особенно его дистальных сегментов. Сниженные уровни КЦЖК или их при-
менение нарушает клеточную энергетику, что предполагает их ведущую роль
в развитии ЯК. Клизмы с КЦЖК (только бутират в дозе 80-100 ммоль/л
или комбинация КЦЖК с ацетатом в дозе 60 ммоль/л, пропионатом
25 ммоль/л и бутиратом 40 ммоль/л) давали хорошие предварительные ре-
зультаты в двойном слепом исследовании. Клизмы с КЦЖК и бутиратом мо-
гут быть полезным дополнением при ЯК.
Пребиотики
• Неперевариваемые пищевые компоненты стимулируют рост или модифи-
цируют метаболическую активность кишечных бактерий, которые могут
улучшить здоровье организма-хозяина.
• Критерии отнесения к пребиотикам: (1) остается непереваренным и не вса-
сывается при прохождении через верхние отделы ЖКТ; (2) действует как
селективный субстрат для роста только полезных бактерий (лактобацилл
или бифидобактерий).
• Примеры: отруби, шелуха семян подорожника, измельченное льняное
семя, семена чиа, резистентный крахмал, инулин (полимер фруктофура-
нозы), лактулоза и различные натуральные или синтетические олигоса-
хариды (короткоцепочечные комплексы сахарозы, галактозы, фруктозы,
глюкозы, мальтозы или ксилозы).
• Действие: увеличивают содержание воды в кале, устраняя запор.
342
Воспалительные заболевания кишечника
• В результате бактериальной ферментации пребиотиков образуются КЦЖК
(например, бутират). Овсяные отруби в дозе 60 г в день (дают 20 г клет-
чатки), назначаемые пациентам с ЯК, повышают уровень бутирата в кале
на 36% и облегчают боль в животе.
• Рыбий жир плюс фруктоолигосахариды в сочетании с жевательной резин-
кой с ксантаном позволяли снизить дозу глюкокортикостероидов, необхо-
димых при стероидозависимом ЯК.
• Японский продукт с проросшим ячменем, содержащий клетчатку, богатую
гемицеллюлозой, в дозе 20-30 г в день повышал уровень бутирата в стуле,
уменьшал активность заболевания и продлевал ремиссию в неактивной
фазе заболевания.
• Смесь Bifidobacterium longum и полученных из инулина фруктоолигосаха-
ридов, принимаемая в течение месяца в качестве монотерапии при ЯК,
улучшала внешний вид кишки при сигмоскопии, гистологию и биохими-
ческие показатели тканевого воспаления.
Пробиотики при болезни Крона
Пробиотики — полезные дрожжи и бактерии, принимаемые с терапевтиче-
ской целью. В целом у пациентов с ЯК нет эффекта от пробиотиков во вре-
мя обострения болезни, однако они в значительной степени помогают под-
держивать ремиссию. Результаты исследования не распространяются на все
штаммы пробиотиков при БК.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА
• Фекальный кальпротектин: белок, секретируемый в кишечный про-
свет прямо пропорционально воспалению. Кальпротеин в образцах сту-
ла — чувствительный и специфический неинвазивный метод оценки вос-
палительного статуса при ВЗК и для дифференциальной диагностики ВЗК
с другими невоспалительными заболеваниями ЖКТ (например, синдром
раздраженного кишечника).
• Индекс активности БК (ИАБК): инструмент для мониторинга, предо-
ставляющий однородные клинические параметры для оценки единообраз-
ного числового показателя при записи данных. ИАБК вычисляется путем
сложения 8 переменных. В него включена субъективная и объективная ин-
формация. Пациентам дается форма для заполнения дома. Производится
расчет активности заболевания. Балл ИАБК ниже 150 свидетельствует
о лучшем прогнозе, чем более высокие баллы. ИАБК — очень удобный ин-
струмент для мониторинга прогресса.
• Мониторинг у детей: достижение нормального роста и развития — до-
статочно трудная задача. Отсутствие роста происходит у 75% детей с БК
Воспалительные заболевания кишечника
343
и у 25% детей с ЯК. Оценка производится как минимум 2 раза в год: со-
ответствующий анамнез, клиническая антропометрия, определение стадии
по Теннеру и соответствующие лабораторные исследования (см. соответ-
ствующий блок). Используйте агрессивную программу по питанию, вклю-
чая добавки (перорально или парентерально) с дозами, подобранными
соответствующим образом. ИАБК у детей не настолько точен, как у взрос-
лых. Клиническая шкала Ллойда-Стилла и Грина при ВЗК у детей разде-
лена на 5 основных разделов (максимальный балл приводится в скобках):
общая активность (10), физикальное обследование и клинические обо-
стрения (30), питание (20), рентгенография (15), лабораторные анализы
(25). Повышенный балл (больше 80) соответствует хорошему статусу, тог-
да как баллы 30-40 говорят о тяжелом заболевании.
МОНИТОРИНГ ДЕТЕЙ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА
Анамнез
• Аппетит, дополнительные занятия.
• Тип и продолжительность течения ВЗК, частота обострений.
• Тяжесть и выраженность текущих симптомов.
• Медикаментозный анамнез.
Дневник 3-дневной диеты
Физикальное обследование
• Рост, масса тела, окружность плеча, измерение толщины кожной складки
трицепса.
• Потеря подкожной клетчатки, мышечное истощение, отек, бледность, кож-
ные высыпания, гепатомегалия.
Лабораторные исследования
• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, число ретикулоцитов
и тромбоцитов, СОЭ, анализ мочи.
• Общий белок, альбумин, глобулин и ретинол-связывающий белок сы-
воротки.
• Электролиты крови, кальций, фосфаты, ферритин, фолиевая кислота, ка-
ротины, токоферол и витамин В12.
• Содержание аскорбиновой кислоты в лейкоцитах, магнии и цинке.
• Индекс креатинина с учетом роста, соотношение содержания азота моче-
вины/креатинина в крови.
344
Воспалительные заболевания кишечника
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
• ВЗК у некоторых пациентов представляют собой опасные заболевания,
требующие немедленного вмешательства. У некоторых пациентов с ко-
литом могут отмечаться тяжелые обострения, требующие госпитализа-
ции (чаще развивающиеся у пациентов с ЯК): температура 38,3 °C (ЮГЕ)
или выше, профузный, жидкий, кровянистый стул; анорексия, апатия
и прострация. Абдоминальные симптомы могут быть в пределах нормы,
но при физикальном обследовании выявляется увеличение живота, метео-
ризм, отсутствие кишечных звуков и даже симптомы раздражения брюши-
ны. ВЗК обычно представляет собой хроническое заболевание, требующее
длительного лечения и наблюдения.
• Идентифицируйте и устраните все факторы, инициирующие или усугубля-
ющие воспаление (например, пищевые аллергены, каррагинан). Следует:
— соблюдать диету, максимально используя макро- и микроэлементы
и сводя к минимуму пищевые продукты и непищевые субстанции, спо-
собствующие воспалению;
— использовать БАДы для восполнения дефицита согласно плану, разра-
ботанному для конкретного пациента; критически важными компонен-
тами являются цинк, магний, фолиевая кислота и витамин А;
— уменьшить воспалительный процесс и способствовать заживлению по-
врежденной слизистой;
— использовать растительные лекарственные средства для ускорения за-
живления и нормализации кишечной флоры.
• Диета: исключить все аллергены, пшеницу, кукурузу, молочные и содер-
жащие каррагинан продукты. Выбирать продукты с высоким содержанием
ПВ и низким — сахара и рафинированных углеводов. ПВ плохо переносят-
ся пациентами с БК, сопровождающейся уменьшением просвета кишечни-
ка, но являются пребиотиками для нормальной кишечной флоры и полез-
ны при ЯК.
• БАДы:
— ВМК с микроминеральными кофакторами для антиоксидантных систем;
— магний: 200 мг в день;
— цинк (пиколинат или карнозин): 50 мг в день;
— витамин Е: 400-800 МЕ смеси токоферолов с примерно 40% содержани-
ем у-токоферола ежедневно;
— рыбий жир: 3 г комбинации ЭПК и ДГК ежедневно;
— пробиотики (Lactobacillus и виды Bifidobacterium): минимум 5-10 млрд
КОЕ ежедневно;
— пребиотики (инулин, фруктоза, олигосахариды): 5 г в день;
— клизмы с КЦЖК (60 мл 80-100 ммоль/л) при левостороннем колите.
• Растительные лекарственные препараты:
— куркумин (С. longd): 1000 2-3 раза в день перед едой;
Воспалительные заболевания кишечника
— экстракт босвеллии: эквивалентен 400 мг босвеллиевой кислоты 3 раза
в день;
— алоэ вера: выберите одно из перечисленного:
< гель Aloe vera: пероральные препараты — 100 мл ежедневно;
< сок Aloe vera: разнообразие различных типов препаратов и концен-
траций затрудняет рекомендацию точной дозы. Можно употреблять
перорально, в виде напитка либо тоника;
< ацеманнан: 400-800 мг ежедневно;
— формула Бастыра: 2 или 3 «00» капсулы с каждым приемом пищи.
Воспалительные заболевания
органов малого таза
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Диспареуния.
• Слизисто-гнойные выделения из шейки матки.
• Боль в области таза; двусторонняя чувствительность придатков.
• Пальпируемые придаточные образования.
• Повышенная температура (выше 38,3 °C).
• Чувствительность шейки матки к движениям.
• Количество лейкоцитов 20 000/мл, с выраженным лейкоцитозом, повы-
шенной СОЭ или и тем и другим.
• Чаще всего вызваны Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis, видами Streptococcus, Escherichia coli,
Haemophilus influenzae, Peptostreptococcus и Peptococcus.
• Трансвагинальное УЗИ, показывающее утолщенные, заполненные жидко-
стью трубы или тубоовариальные образования.
• Острый и хронический эндометрит при биопсии эндометрия.
• Лапароскопия: золотой стандарт.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — это классифи-
цирующее название для ряда инфекций и воспалений в области таза. Центры
по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) определяют ВЗОМТ как
абдоминальную и придаточную болезненность и болезненность движения
шейки матки при отсутствии другой определяемой причины симптомов.
Диагноз не требует повышенного количества лейкоцитов, повышенной СОЭ
или лихорадки. Сальпингит — особое состояние при ВЗОМТ (придаток всег-
да вовлекается по определению); неинфекционные состояния (тазовые спай-
ки и хронический сальпингит) также включаются.
В США ВЗОМТ приводят к 2,5 млн амбулаторных обращений ежегодно.
У 25% пациентов имеются серьезные отдаленные последствия с риском ре-
цидива. Риск внематочной беременности после одного эпизода ВЗОМТ уве-
Воспалительные заболевания органов малого таза
347
личивается в 6 раз. ВЗОМТ несет 13% риск бесплодия после одной инфекции
и 70% риск после трех.
Этиология
Организмы, перечисленные ранее, вовлечены в этиологию ВЗОМТ; гонокок-
ки (Neisseria gonorrhoeae) и хламидии (Chlamydia trachomatis') являются наи-
более распространенными. Бессимптомные хламидийные инфекции явля-
ются основной причиной ВЗОМТ. Хламидиям приписывается более высокая
доля случаев ВЗОМТ, чем гонококкам.
• Гонококки (ГК): заболеваемость составляет от 40 до 60%: вид с высокой
инфекционностью, поражающий столбчатый и переходный эпителий че-
ловека. Менее чем через час после полового акта ГК может обосноваться
на слизистой оболочке мочеиспускательного канала, сопротивляясь пото-
ку мочи. Предпочтительными участками прикрепления в нижних отделах
женских половых путей являются бартолиновы железы и железы Скина,
мочеиспускательный канал и эндоцервикальный канал. Распространение
происходит от эндоцервикса через эндометрий к слизистой оболочке мат-
ки или путем миграции через субэндотелиальные сосудистые и лимфати-
ческие каналы. Наиболее характерный метод распространения — через
векторы; ГК, прикрепленные к сперматозоидам, физически переносят-
ся в маточные трубы. Ретроградные менструации или сокращения мат-
ки во время полового акта служат другими способами распространения.
Острое состояние: ГК и полиморфноядерные лейкоциты накапливаются
в субэпителиальной соединительной ткани, вызывая очаговое разрушение
вышележащей слизистой оболочки. Последующее истончение слизистой
оболочки может способствовать проникновению ГК в более глубокие тка-
ни; ГК выживает только в маточных трубах. Спуск микроорганизма под
исследуемые поверхности затрудняет его обнаружение. Возникают сопут-
ствующие инфекции; основная роль ГК заключается в том, чтобы проло-
жить путь вторичным захватчикам из нормальной вагинальной флоры.
Возможны суперинфекции хламидий и анаэробных бактерий.
• Хламидия трахоматис (XT): от 20 до 30% случаев ВЗОМТ вызваны
XT. Острое хламидийное ВЗОМТ может быть субклиническим или бес-
симптомным в 66-75% случаев. Лабораторная диагностика затруднена.
Заражение часто протекает бессимптомно.
• Анаэробы: чаще всего выделяют из фаллопиевых труб или позадима-
точного пространства пациентов с ВЗОМТ. Они, вероятно, не являются
главными возбудителями, но оппортунистами, обычно встречающимися
у хозяев с ослабленным иммунитетом. Обычно имеют эндогенное проис-
хождение: шейка матки и влагалище здоровых женщин в норме содержат
анаэробы и аэробы. Анаэробные инфекции чаще встречаются у пожилых
пациенток и женщин с ранее перенесенным ВЗОМТ.
Воспалительные заболевания органов малого таза
Воспалительные заболевания органов малого таза
349
• Другие организмы: факультативные аэробные организмы в трубно-пе-
ритонеальных жидкостях у женщин с сальпингитом включают кишечные
палочки, Н. influenzae, стрептококки и М. hominis. М. hominis является рас-
пространенным элементом полимикробной среды при ВЗОМТ, присут-
ствующим у 81% женщин с ГК и у 64% без него.
Осложнения
Последствиями ВЗОМТ являются боли в животе, бесплодие, внематочная
беременность и диспареуния. Диспареуния часто не исследуется, но нередко
встречается после ВЗОМТ.
• Летальный исход от сальпингита встречается редко и, как правило, на-
ступает от разрыва тубоовариального абсцесса с последующим перитони-
том. Летальность тубоовариального абсцесса составляет от 5,2 до 5,9%.
• Синдром Фитца-Хью-Кертиса: перигепатит, осложняющий пер-
вичное ВЗОМТ. При нем возникают характерные спайки в виде струн
скрипки, прикрепляющие печень к брюшной стенке. Спайки связаны
с локальным перитонитом, вовлекающим переднюю поверхность печени
и прилегающую брюшную стенку. XT является более частой причиной,
нежели ГК.
• Бесплодие: ВЗОМТ подвергает женщин риску рецидива. Когда фаллопи-
евы трубы повреждаются инфекцией, нарушаются нормальные защитные
механизмы. Реинфекция является наиболее важной причиной бесплодия
после ВЗОМТ.
• Внематочная беременность: риск повышен в 7-10 раз.
Факторы риска
К факторам риска относятся: половой контакт; возраст; использование
или история использования внутриматочной спирали (ВМС); предыдущее
ВЗОМТ в анамнезе; ранний половой контакт, особенно с несколькими сексу-
альными партнерами.
• Риск у сексуально активных 15-летних составляет 1 к 8; в 24 года риск со-
ставляет 1 к 80. В слизистой шейки матки у молодых женщин может пре-
обладать эстроген, создающий среду, более доступную для патогенов.
• Женщины с несколькими партнерами имеют в 4,6 раза больший риск, чем
моногамные женщины.
• ВМС увеличивает риск. Пользователи ОК имеют меньший риск ГК,
но больший риск инвазии XT. Барьерные методы контроля рождаемости
снижают риск ВЗОМТ. Женщины с вазэктомизированными партнерами
могут иметь меньший риск. Ятрогенный риск: следующие инвазивные
процедуры могут вводить патогены или нарушать флору тракта и вызы-
вать ВЗОМТ: расширение шейки матки, аборт, кюретаж, трубная инсуф-
350
Воспалительные заболевания органов малого таза
фляция, гистеросалышнгография, введение ВМС. ВЗОМТ могут быть вы-
званы не только заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП).
Попадание патогена в верхний отдел
женских половых путей
Менструация, сперма и трихомонады способствуют доставке патогенов в ма-
точные трубы.
• Инфекции, возникающие около менструаций, чаще вызваны ГК, чем XT.
Регургитация при менструации может вносить пораженный эндометрий
с прикрепленными ГК или внутриклеточными XT-организмами, которые
пролиферируют в трубном эпителии или на поверхностях брюшины.
• Сперма человека: бактериоспермия является причиной бесплодия у муж-
чин; 66-75% мужчин с положительным результатом при анализе на ГК
не имели симптомов. Сперма является вектором. Цервикальная слизь
является эффективным механическим и иммунологическим барьером
между флорой влагалища и верхними отделами половых путей. Однако
организмы, прикрепленные к сперме, могут легко пересечь слизистый
столбик. Сперма мигрирует через менструальную плазму, но не во вре-
мя лютеиновой фазы и не через шеечную слизь при беременности.
Сперма тесно связана с цитомегаловирусом, Toxoplasma, U. urealyticum
и Chlamydia.
• Подвижные трихомонады являются еще одним переносчиком, поднима-
ющимся из влагалища в фаллопиевы трубы и несущим дополнительные
микробы. Ключевое наблюдение: трихомонады никогда не выделяются
у людей, у которых отсутствует тяжелое бактериальное загрязнение.
ДИАГНОСТИКА
Тазовая боль или боль в нижней части живота является наиболее надежным,
но не специфическим симптомом ВЗОМТ. Симптомы раздражения брюшины
недостаточно надежны. Чувствительность шейки матки к движению и чув-
ствительность придатков встречаются гораздо чаще. Клиническая картина
вводит в заблуждение: у многих пациентов с ВЗОМТ есть нетипичные при-
знаки и симптомы. У некоторых — бессимптомное течение.
• У пациентов с ГК течение может быть с интоксикацией, лихорадкой
и лейкоцитозом. ВЗОМТ, вызванное XT, может дать повышенную СОЭ.
Большинство вызванных ГК ВЗОМТ происходит во время или вскоре по-
сле менструации. Вызванное ГК ВЗОМТ имеет более тяжелую клиниче-
скую картину, но при XT повреждение ткани и отдаленные последствия
могут быть более серьезными. Многие инфекции вызваны ГХ и XT одно-
временно.
Воспалительные заболевания органов малого таза
351
Распространенные признаки и симптомы острого воспалительного
заболевания органов малого таза
Симптом Заболеваемость (%)
Боль в нижней части живота 90
Чувствительность придатков при пальпации 90
Боль при движении шейки матки 90
Отделяемое из влагалища 55
Образования или припухлость яичников 50
Лихорадка или озноб 40
Нерегулярное вагинальное кровотечение 35
Анорексия, тошнота и рвота 25
• Гнилостные выделения указывают на анаэробы. Неприятный запах яв-
ляется диагностическим признаком анаэробной инфекции и указывает
на выраженное ВЗОМТ с условно-патогенными анаэробами после первич-
ных возбудителей.
Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний
органов малого таза1
• Острый аппендицит.
• Острый холецистит.
• Острый пиелонефрит.
• Внематочная беременность.
• Эндометриоз.
• Геморрагические кисты яичника.
• Внутриматочная беременность.
• Мезентериальный лимфаденит.
• Киста яичника с перекрутом.
• Опухоль яичника.
• Тромбофлебит таза.
• Септический аборт.
• Синдром Фитца-Хью-Кертиса: симптомы из верхнего правого ква-
дранта у сексуально активных женщин могут быть косвенным признаком
генитальной инфекции. Боль имеет внезапное начало, маскируя основ-
ное ВЗОМТ.
1 Потенциально летальные состояния: внематочная беременность, тубоовариальный аб-
сцесс, разрыв кисты яичника с кровоизлиянием, аппендицит.
352
Воспалительные заболевания органов малого таза
• Разрыв тубоовариального абсцесса: внезапное сильное обострение
боли. Боль локализуется на стороне разрыва с последующим генерализо-
ванным перитонитом и коллапсом. Возможна боль в плече. Пульс повы-
шается пропорционально лихорадке, до 170 ударов в минуту. Требуется
операция в течение 12 ч, или вероятен летальный исход.
• Необходим тщательный сбор анамнеза: ЗППП, методы контрацепции,
сексуальная активность, недавние медицинские процедуры, а также харак-
тер и появление симптомов. Следует оценить источник, тяжесть и характе-
ристики боли в области таза и живота.
• Ищите слизисто-гнойный цервицит.
• Посев отделяемого шейки матки на ГК и XT.
Эмпирическое лечение воспалительных заболеваний
органов малого таза
Выполняется в случае сексуально активных женщин с болью в области таза
или нижней части живота, если не может быть идентифицирована другая
причина, и при обследовании таза присутствует следующий минимальный
критерий:
• чувствительность шейки матки к движениям или чувствительность матки
или придатков.
Дополнительные критерии для диагнстики ВЗОМТ:
• оральная температура ниже 38,3 °C;
• аномальный цервикальный или вагинальный слизисто-гнойный цервицит.
Посев отделяемого шейки матки на ГК и XT:
• большое количество лейкоцитов при физиологическом исследовании ва-
гинальных выделений;
• повышенная СОЭ;
• повышенный СРБ.
ЛЕЧЕНИЕ
• Критерии госпитализации:
— не исключены хирургические чрезвычайные ситуации (например, ап-
пендицит);
— подозрение на сепсис;
— беременность;
— отсутствие клинического ответа на пероральные противомикробные
препараты;
— невозможность соблюдать или переносить амбулаторный режим с перо-
ральными препаратами;
— тяжелое состояние, тошнота и рвота или высокая температура;
Воспалительные заболевания органов малого таза
353
— подозрение на тубоовариальный абсцесс:
— опухоль яичников;
— вовлечение брюшины;
— направление к специалисту;
— если диагноз является неопределенным или угрожает экстренная хирур-
гическая ситуация. Назначьте антибиотикотерапию и поддерживающую
терапию, если клинический и лабораторный статус может быть переоце-
нен через 48-72 ч. Лабораторные значения и объективные критерии со-
стояния пациента должны стать основанием для всего лечения в острой
фазе. Руководства ЦКЗ: «Большинство экспертов рекомендуют го-
спитализацию и лечение антибиотиками внутривенно».
• Антибиотики: схемы широкого спектра с учетом тяжести и результатов
лабораторных исследований, соблюдения пациентом режима лечения,
стоимости и доступности лекарств. Амбулаторные рекомендации при ЦКЗ
принимают во внимание ограниченную антибиотическую активность лю-
бого режима.
• Фармакотерапия: подходящий вариант для женщин с острым ВЗОМТ
легкой или средней тяжести, поскольку клинические результаты аналогич-
ны таковым при парентеральной терапии. Следует пересмотреть назначе-
ния у женщин, которые не отвечают на терапию в течение 72 ч, чтобы под-
твердить диагноз и применить парентеральную терапию.
Рекомендуемый режим антибиотикотерапии
• Цефтриаксон: 250 мг внутримышечно (в/м) в разовой дозе.
плюс
• Доксициклин: 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней.
с или без
• Метронидазол: 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней.
или
• Цефокситин: 2 г в/м однократно и пробенецид в дозе 1 г перорально, од-
новременно однократно.
плюс
• Доксициклин: 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней.
с или без
• Метронидазол: 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней.
или
• Другой парентеральный цефалоспорин III поколения (например, цефти-
зоксим или цефотаксим).
плюс
• Доксициклин: 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней.
с или без
• Метронидазол: 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней.
354
Воспалительные заболевания органов малого таза
Парентеральная и оральная терапия имеют сходную клиническую эф-
фективность для женщин с ВЗОМТ легкой или средней степени тяжести.
Решения относительно перехода к пероральной терапии, которая обычно
может быть начата в течение 24 ч после клинического улучшения, принима-
ются на основании клинического опыта и суждения врача.
Рекомендуемая парентеральная схема А
• Цефотетан^: 2 г внутривенно каждые 12 ч.
или
• Цефокситин: 2 г внутривенно каждые 6 ч.
плюс
• Доксициклин: 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 ч.
Внутривенное вливание доксициклина является болезненным. По возмож-
ности следует назначать перорально. Биодоступность пероральных и внутри-
венных препаратов одинакова. Парентеральная терапия может быть прекра-
щена через 24 ч после клинического улучшения, но завершена через 14 дней
перорального приема доксициклина (100 мг 22 раза в день). При тубоова-
риальном абсцессе клиндамицин или метронидазол с доксициклином обе-
спечивают более эффективное анаэробное покрытие, чем один доксициклин.
Рекомендуемая парентеральная схема В
• Клиндамицин: 900 мг в/в каждые 8 ч.
плюс
• Нагрузочная доза гентамицина в/в или в/м (2 мг/кг массы тела) с после-
дующей поддерживающей дозой (1,5 мг/кг) каждые 8 ч. Разовая суточная
доза (от 3 до 5 мг/кг) может быть заменена.
Парентеральная терапия может быть прекращена через 24 ч после клини-
ческого улучшения. Пероральный прием доксициклина 100 мг 2 раза в день
или пероральный прием клиндамицина 450 мг 3 раза в день продолжают
до окончания 14-дневного курса терапии. При тубоовариальном абсцессе
клиндамицин или метронидазол с доксициклином обеспечивают более эф-
фективное анаэробное покрытие, чем один доксициклин.
Антибиотики не всегда оказывают лечебное действие. Устойчивость к ан-
тибиотикам быстро растет; 15% женщин с ВЗОМТ не реагируют на первич-
ное противомикробное лечение, у 20% наблюдается хотя бы один рецидив,
а у 15% — бесплодие. Фундаментальный подход, сочетающий усиление им-
мунитета и нетоксичную терапию, более обоснован. Тем не менее нет ни-
каких основанных на доказательной базе методов лечения, использующих
исключительно натуральную терапию для лечения ВЗОМТ. Антибиотики,
растительные или фармацевтические, могут помочь на первом этапе лечения,
но не являются достаточным средством для лечения остаточных проявлений.
Воспалительные заболевания органов малого таза
355
Физиотерапия
• Диатермия: импульсная высокочастотная диатермия весьма полезна
при ВЗОМТ. Импульсная электрическая энергия короткой длительности
(65 мс каждые 1600 мс) с высокой интенсивностью достигает желаемого
терапевтического результата без гиперпирексии, связанной с диатермией.
Усиливается местное восстановление, стимулируется ретикулоэндотели-
альная система и увеличивается доля у-глобулина. Современные исследо-
вания по этой терапии не проводились; следует быть крайне осторожны-
ми, используя ее вместо антибиотиков.
• Сидячие ванны: контрастная сидячая ванна улучшает тазовое крово-
обращение и дренаж, стимулирует приток макрофагов и снимает воспали-
тельную реакцию таза.
Биологически активные добавки
• Витамин С: противовоспалительное действие помогает уменьшить раз-
рушение тканей. Витамин С поддерживает восстановление коллагеновой
ткани, что помогает предотвратить распространение инфекции (важно при
распространении ГК через субэпителиальную соединительную ткань, ко-
торое дезорганизует коллагеновый матрикс). Фибринолитическая актив-
ность помогает предотвратить образование рубцов в области таза.
• p-Каротин: в яичниках содержится много p-каротина. Необходимо под-
держивать его оптимальный уровень для оптимизации защиты от окружа-
ющих воспалений. Он усиливает благотворное влияние ИФН и усиливает
реакцию антител и активность лейкоцитов. Это антиоксидант, ограничи-
вающий повреждение клеток от воспаления.
• Бромелаин: экссудат из придатков часто образует гнойные абсцессы при
ВЗОМТ. Ослабление раздражения тканей на начальных стадиях позволяет
рассасывать экссудат с меньшим количеством спаек. Спайки образуются,
когда экссудат задерживается, потому что структуры перегружены вос-
палением. Агглютинация ворсинчатой складки в просвете трубы может
привести к образованию рубцов и окклюзии маточных труб. Бромелаин
активирует фибринолиз, уменьшая результаты экссудации. Обладает анти-
микробными свойствами и проникает в маточные трубы.
• Пробиотики: антибиотики нарушают микрофлору ЖКТ, влагалища и мо-
чевого пузыря, вызывая диарею, кандидозный вульвовагинит и острый
цистит. Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые приносят
пользу хозяину при пероральном введении. Многие виды и штаммы об-
ладают адгезивными свойствами и могут размножаться в этих органах,
предотвращая чрезмерное размножение условно-патогенных микроор-
ганизмов и побочные эффекты антибиотиков. Они также восстанавли-
вают нормальную микрофлору. Ни один вид или штамм не может быть
рекомендован, но следует рассмотреть комбинации, которые включа-
356
Воспалительные заболевания органов малого таза
ют по крайней мере один из указанных ниже организмов: Lactobacillus
rhamnosus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus
acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium breve
и Bifidobacterium longum.
Фитотерапия
Многие растительные средства обладают антимикробным и иммуностиму-
лирующим действием. Экстракты аллицина из чеснока, желтокорень, корень
магонии падуболистной и эхинацею следует рассматривать как часть тера-
певтического режима и в качестве дополнения к антибиотикам.
• Травяные вагинальные суппозитории рекомендуются для стимулиро-
вания дренажа экссудата из пораженных тканей. Они также могут стиму-
лировать иммунные клетки во влагалище, чтобы обеспечить первую ли-
нию защиты.
• Желтокорень (Hydrastis canadensis): иммуностимулирующее средство.
Обладает специфическими антихламидийными свойствами. Общее анти-
бактериальное действие желтокорня оправдывает его использование при
ВЗОМТ. Он улучшает трофику слизистых оболочек; его можно использо-
вать в течение всего периода реабилитации.
Профилактика
Женщины без ВЗОМТ в анамнезе должны помнить о бессимптомных мужчи-
нах — носителях ЗППП. Выбор метода контроля рождаемости является клю-
чевым. Барьерные методы контрацепции снижают риск развития ВЗОМТ.
• Оральные контрацептивы (ОК): ингибируют ГК. Некоторые исследова-
тели предлагают использовать ОК после первого эпизода ВЗОМТ для пре-
дотвращения рецидива. Эстрогены создают более толстую шейную пробку,
защищающую от ГК. ОК уменьшают продолжительность и объем менстру-
ального цикла, тем самым уменьшая воздействие ГК на эту культуральную
среду. Тем не менее ОК могут давать более высокий риск заражения XT.
Прогестерон провоцирует гиперплазию и гиперсекрецию, вызывая вы-
ворот шейки матки, обнажая эндоцервикальный столбчатый эпителий,
ткань-мишень XT. Эстрадиол может подавлять эндоцервикальные анти-
тела, необходимые для устранения XT. Лица, получавшие эстроген, могут
иметь большее количество инфицированных клеток шейки матки и более
длительную продолжительность инфекции. Поскольку женщины не под-
вергаются избирательному воздействию ГК по сравнению с XT, ОК не ре-
комендуются.
• ВМС: связаны с небольшим повышенным риском ВЗОМТ, особенно в пер-
вые 4 мес использования. ВМС — это катастрофа в отношении ЗППП; они
допускают бактериальную колонизацию на поверхности и уменьшают
Воспалительные заболевания органов малого таза
357
местную иммунологическую способность. При наличии ВМС у женщины
с подозрением на ВЗОМТ ее необходимо удалить через 12-24 ч после на-
чала антибиотикотерапии, чтобы предотвратить распространение инфек-
ции во время удаления. ВМС не рекомендуются.
• Барьерные методы: отличный выбор для профилактики ВЗОМТ.
Презерватив предпочтительнее протекторов шейки матки, так как при его
применении сперма реже попадает в свод влагалища.
• Спринцевание: следует избегать случайных спринцеваний — они нару-
шают микрофлору влагалища. Все формы спринцевания увеличивают риск
ВЗОМТ и вызывают подъем патогенных организмов в верхние половые
пути. Следует использовать с осторожностью: развитие ВЗОМТ коррели-
рует с частотой спринцевания: те, кто проводит спринцевание 3 или более
раз в месяц, имели в 3,6 раза больше шансов получить ВЗОМТ, чем при
спринцевании менее одного раза в месяц.
• Половой акт во время менструации: половой акт во время менструации
не рекомендуется, если не используется презерватив. Риск заражения ГК
повышается из-за потери защитной пробки слизистой шейки матки и при-
сутствия крови — предпочтительной среды для ГХ. Считается, что эндо-
метрий также обеспечивает местную защиту от бактериальной инвазии,
а этот слой удаляется во время менструации.
• Курение: нынешние и бывшие курильщики, по сравнению с теми, кто ни-
когда не курил, имеют повышенный риск ВЗОМТ. Женщины, которые вы-
куривают 10 или более сигарет в день, имеют более высокий риск, чем те,
кто курит меньше.
• Обучение пациентов: следует обсуждать признаки и симптомы ВЗОМТ
со всеми сексуально активными женщинами. Поощряйте раннее вмеша-
тельство, если появляется клиническая картина ВЗОМТ.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Два этапа лечения: (1) уничтожить все патогенные микроорганизмы и нор-
мализовать микрофлору придатков; (2) восстановить поврежденные ткани.
Следует избегать половых сношений до тех пор, пока все признаки и сим-
птомы не разрешатся, а партнеры-мужчины не будут обследованы и выле-
чены. Все партнеры за 2 мес до выявления болезни должны быть обследова-
ны и пролечены. Необходим расширенный постельный режим. Эти методы
являются дополнением к основному лечению антибиотиками и иммунной
поддержке. Внимание: при отсутствии эффекта обязательно направление
на агрессивное лечение антибиотиками или госпитализацию.
• Рацион: следует ограничить все пищевые ингибиторы иммунитета (сахар,
рафинированные крахмалы, алкоголь, насыщенные жиры, трансжиры, об-
работанные и аллергенные продукты) на обоих этапах лечения.
358
Воспалительные заболевания органов малого таза
БАДы:
— р-каротин: 100 тыс. ME в день на протяжении 2 или более месяцев;
— витамин Е (смесь токоферолов): 400 ME в день на протяжении 3 мес;
— витамин С: 500 мг/сут в течение 1-й недели лечения, затем снижение
в течение 3 дней до 250 мг 3 раза в день;
— бромелаин: 250 мг (1800 MCE в день в течение 1-й недели, а затем 3 раза
в день в течение 6 нед);
— пробиотики: минимум 1 млрд КОЕ в день; до 24 млрд КОЕ раз в день
во время лечения антибиотиками и в течение 2 мес после него.
Фитотерапевтические средства:
— желтокорень (Н. Canadensis)-. 500 мг твердого экстракта (содержание
алкалоида 4:1 или 8-12%) 3 раза в день во время острой фазы; 250 мг
3 раза в день во время выздоровления;
— вагинальные суппозитории: ежедневно во время острой фазы до адек-
ватного клинического и лабораторного ответа; после острой фазы 3 раза
в неделю, чередуя с хлорофилловыми каплями в течение 3 нед.
Физиотерапия:
— диатермия: пульсирующая высокоинтенсивная диатермия в течение
10 мин над надлобковой областью, 10 мин — над печенью и 10 мин —
в области левого надпочечника (правая предположительно стимулиру-
ется печенью);
— сидячие ванны: 1-2 раза в день на протяжении острой фазы.
Контрастные сидячие ванны осуществляются сеансами по 3 перехода
от горячей к холодной воде. Для упрощения этого процесса необходимы
две отдельные ванны. Температура горячей воды должна быть от 40,5
до 46 °C, температура холодной — от 12,7 до 29,5 °C, в зависимости
от выносливости пациента. Стандартное лечение: 3 мин горячей и 30 с
холодной воды; уровень воды в горячей ванне установлен на 2,5 см
выше, чем в холодной. Для предотвращения переохлаждения необходи-
мо адекватное покрытие. Как и во всех процедурах гидротерапии, всегда
следует заканчивать прохладной водой.
Выпадение волос у женщин
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Повышенное выпадение волос, не диагностируемое как алопеция.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Не стоит недооценивать эмоциональное влияние на выпадение волос у не-
которых пациенток.
Физиология жизненного цикла волоса
На коже головы человека находится от 100 до 350 тыс. волосяных фоллику-
лов, которые проходят циклические фазы роста и покоя:
• фаза роста (анаген): активная генетическая экспрессия синтеза белка;
• фаза покоя (телоген);
• миграционная фаза: волосяная луковица мигрирует наружу и отпадает,
освобождается место для новых волос, которые заполняют оставшиеся со-
сочки после выпадения старых волос.
Возраст, заболевания, а также пищевые и гормональные факторы влияют
на продолжительность цикла. Выпадение волос является нормальной частью
старения. Рост волос замедляется к 40 годам. Скорость замены старых волос сни-
жается. Эта проблема более очевидна у мужчин из-за воздействия андрогенов.
Тест на натяжение волос
Это исследование помогает определить относительное образование новых
волос. Необходимо взять несколько прядей между большим и указательным
пальцами и осторожно потянуть их. Волосы в анагене остаются на месте; воло-
ски в телогене легко выходят. Зная, сколько волос было взято и количество вы-
павших волос, можно определить процент волосяных фолликулов в состоянии
телогена. Если тянули за 20 волосков, а 2 выпали, частота волосяных фолли-
кулов в телогене составляет 10%. 10% — отличная частота телогена; до 25% —
типичный результат; более 35% представляет проблему. Если после теста на на-
тяжение в залысинах остаются волоски, результат теста положительный.
ВЫПАДЕНИЕ ВОЛОС У ЖЕНЩИН
МИНИМИЗАЦИЯ
ПРЕПЯТСТВИЙ К
ВЫЗДОРОВЛЕНИЮ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
НЕОБХОДИМОСТИ
ТРАДИЦИОННОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Согласование
прекращения
приема с
назначившим врачом
Безглютеновая диета
Гипотиреоз
Заместительная
терапия гормонами
щитовидной железы.
Йод при дефиците
Выпадение волос у женщин
Выпадение волос у женщин
361
Дифференциальная диагностика
• Выпадение волос двух типов: очаговое и диффузное.
• Диффузное: чаще всего вызвано телогеновой алопецией — общий тер-
мин для терминальной алопеции с диффузным выпадением волос, часто
с острым началом, вызванным метаболическим или гормональным стрес-
сом, а также лекарствами. Восстановление происходит, когда устранены
обусловливающие факторы.
• Женщины также могут страдать от облысения по мужскому или женско-
му типу (андрогенетическая алопеция). Очаговое выпадение волос часто
является вторичным по отношению к лежащему в основе расстройству, ко-
торое может привести к нерубцовой или рубцовой алопеции. Нерубцовая
очаговая алопеция, как правило, вызывается дерматофитией головы
или очаговой алопецией, хотя облысение может также быть вызвано трак-
ционной алопецией или трихотилломанией. Рубцовая алопеция встреча-
ется редко. Причины ее развития многочисленны (например, дискоидная
красная волчанка).
Дифференциальная диагностика выпадения волос
Тип выпадения волос Отличительные характеристики
Диффузный
Женский тип выпадения волос Манифестирует с истончени- ем волос; лобная линия волос не повреждена; результат теста на натяжение отрицательный
Мужской тип выпадения волос Манифестирует с истончением волос; результат теста на натяжение отрицательный
Диффузная очаговая алопеция Распределение более очаговое; результат теста на натяжение поло- жительный
Alopecia totalis или universalis Полное выпадение волос на коже головы и (или) тела
Телогеновая алопеция Выпадение 30-50% волос через 3 мес после провоцирующего собы- тия; результат теста на натяжение положительный
Анагеновая алопеция Внезапное выпадение до 90% волос через 2 нед после химиотерапии
362
Выпадение волос у женщин
Окончание таблицы
Тип выпадения волос Отличительные характеристики
Очаговый
Нерубцовая очаговая алопеция Нормальная кожа головы с «волосами в виде восклицательного знака»
Tinea capitis (грибковое поражение кожи головы) Чешуйчатая кожа головы с грибком, видимым при исследовании с гидро- ксидом калия
Тракционная алопеция Очаговая; связана с укладкой волос; может иметься некоторое рубцевание
Трихотилломания Очаговая; возможны отдельные рубцы и связь с психологическими нарушениями
Рубцовая алопеция Рубцевание и атрофия кожи головы (например, дискоидная красная волчанка)
Примечание
Mounsey A.L, Reed S.W. Diagnosing and treating hair loss. Am Fam Physician. 2009. Vol. 80. № 4.
P. 356-362.
ЛЕЧЕНИЕ
Причины выпадения волос у женщин
• Андрогенный тип выпадения волос у женщин.
• Побочное действие лекарств.
• Недостаток питательных веществ.
• Гипотиреоз.
• Антиглиадиновые антитела.
Андрогенный тип выпадения волос у женщин
Выпадение волос по женскому типу (диффузная андроген-зависимая алопе-
ция) поражает 30% женщин в возрасте до 50 лет. Обусловливающие факторы
включают генетику, избыток андрогенов, ИР, синдром поликистозных яич-
ников, низкий антиоксидантный статус (т.е. снижение уровня глутатиона).
• Рекомендации:
— улучшение регуляции глюкозы в крови с помощью диеты, образа жизни
и дополнительных мер (см. главу о сахарном диабете);
— увеличение потребления антиоксидантов;
Выпадение волос у женщин
363
— экстракт серенои;
— гормонзаместительная терапия.
Активные формы кислорода (и тестостерон) способствуют облысению
по мужскому типу и обнаруживаются в более высокой концентрации в во-
лосяных фолликулах мужчин (и, вероятно, женщин) из-за низкого уровня
глутатиона. Витамины С и Е помогают сохранить глутатион.
• Рекомендации:
— витамин С: 1000-1500 мг в день, разделяя на дозы;
— витамин Е: 400 ME в день (смесь токоферолов).
Экстракт серенои, используемый при доброкачественной гипертро-
фии предстательной железы, ингибирует образование ДГТ ферментом
5-а-редуктазой, который также повышен при облысении у мужчин и женщин
[тот же механизм, что и у финастерида (пропеция), используемого при выпа-
дении волос у женщин]. Экстракт серенои также ингибирует транспорт ДГТ
к ядерным рецепторам.
• Дозировка: 320 мг экстракта в день, стандартизированного до 85-95%
жирных кислот и стеролов в сутки.
Побочное действие лекарств
Выпадение волос, совпадающее с приемом одного из препаратов, перечис-
ленных в прилагаемой таблице, не означает, что препарат является един-
ственной причиной выпадения волос. Для химиотерапевтических агентов
(например, фторурацила) связь является очевидной. Когда это целесообраз-
но с медицинской точки зрения, следует использовать естественные альтер-
нативы подозреваемых препаратов.
Классы лекарств, которые могут вызвать выпадение волос
Класс Примеры
Антибиотики Гентамицин, хлорамфеникол
Антикоагулянты Варфарин, гепарин натрия
Антидепрессанты Флуоксетин, дезипрамин, литий
Антиэпилептические препараты Вальпроевая кислота, фенитоин
Сердечно-сосудистые препараты Ингибиторы ангиотензинпревраща- ющего фермента, р-адреноблокаторы
Химиотерапевтические препараты DOX, винкристин, этопозид
Гормональные препараты Бромокриптин, кломифен, даназол
364
Выпадение волос у женщин
Окончание таблицы
Класс Примеры
Противоподагрические препараты Колхицин, аллопуринол
Гиполипидемические препараты Гемфиброзил^, фенофибрат
НПВП Ибупрофен, индометацин, напроксен
Антиязвенные препараты Циметидин, ранитидин
Примечание. Van Neste D.J., Rushton Н. Hair problems in women. Clin. Dermatol. 1997. Vol. 15.
P. 113-125.
Недостаток пищевых веществ
В первую очередь следует подозревать недостаток цинка, витамина А, ПНЖК
и железа.
• Цинк: осмотреть ногти на наличие белых линий, указывающих на плохое
заживление раны ногтевого ложа даже при незначительной травме, — при-
знак дефицита цинка.
• Витамин А: осматривают локти на наличие гиперкератоза — признака де-
фицита витамина А.
• ПНЖК: осматривают локти и кожу в целом на предмет сухости кожи при
дефиците ПНЖК.
• Железо: анализ сыворотки на ферритин. Если уровень 30 мкг/л, необ-
ходимо возмещение содержания железа. Низкий уровень сывороточного
ферритина связан с ухудшением роста и регенерации волос — организм
стремится сохранить железо.
Женщины с заметным генерализованным выпадением волос, как прави-
ло, испытывают дефицит всех этих питательных веществ. Необходимо уве-
личить потребление питательных веществ, вводя соответствующие добав-
ки. Предостережение: у многих пациенток может быть гидрохлоргидрия.
Следует использовать БАДы соляной кислоты.
Назначают ВМК, содержащий двухвалентное железо, и 1 ст.л. льняно-
го масла в день. Если уровень сывороточного ферритина ниже 30 мкг/л,
необходимо дополнительное количество железа: 30 мг железа, связанно-
го с сукцинатом, фумаратом или другим хелатом, между приемами пищи
2 раза в день. Если возникает дискомфорт в животе, рекомендуется прини-
мать по 30 мг 3 раза в день во время еды. Через 2 мес проводят повторный
анализ сывороточного ферритина. Нормализация уровня ферритина в сы-
воротке крови коррелирует с улучшением здоровья волос и уменьшением
их выпадения.
Выпадение волос у женщин
365
Г ипотиреоз
Выпадение волос является основным признаком гипотиреоза. Для диагно-
стики используют анализы на уровень гормонов щитовидной железы. От 1
до 4% взрослых имеют выраженный или тяжелый гипотиреоз; 10-12% —
легкий гипотиреоз. Распространенность гипотиреоза среди американских
женщин составляет 20%.
Антиглиадиновые антитела
Глютен и его полипептидное производное, глиадин, содержатся в зернах пше-
ницы, ячменя и ржи. Антитела к глиадину могут перекрестно реагировать
и атаковать волосяные фолликулы, что приводит к очаговой алопеции — ау-
тоиммунному заболеванию, характеризующемуся областями практически
полного выпадения волос. Глютеновая болезнь (энтеропатия, чувствительная
к глютену, или целиакия) влечет за собой мальабсорбцию и патологические
изменения структуры тонкой кишки, которые возвращаются к норме при
удалении глютена из рациона. Многие люди с непереносимостью глютена
не имеют явных желудочно-кишечных симптомов; вместо этого непереноси-
мость глютена может скрыто проявляться как выпадение волос. Вместо теста
на антитела против глиадина пациентам с общей потерей волос или очаговой
алопецией проводят тест на антитела против тканевой трансглутаминазы че-
ловека, который имеет большую чувствительность по сравнению с анализом
на антитела против глиадина. Этот анализ особенно показан при желудочно-
кишечных симптомах, наводящих на мысль о целиакии.
Диагностика целиакии
• Густой, бледный, пенистый, дурно пахнущий, маслянистый стул с повы-
шенным содержанием фекального жира.
• Потеря массы тела и признаки множественного дефицита витаминов и ми-
нералов.
• Повышенные уровни антител к глиадину в сыворотке.
• Диагноз подтвержден биопсией тощей кишки.
Герпетиформный дерматит
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Зуд, папуловезикулярная сыпь, обычно на разгибающих поверхностях.
• Чаще всего встречается у белых мужчин среднего возраста, но может на-
блюдаться в любом возрасте.
• Иммуноглобулин A (IgA) откладывается в кожных сосочках; подтвержда-
ется иммунофлюоресценцией.
• Бессимптомная целиакия (глютен-чувствительная энтеропатия) у 75-90%
пациентов.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Герпетиформный дерматит (ГД), описанный как «целиакия кожи», явля-
ется кожным проявлением чувствительной к глютену энтеропатии (це-
лиакии).
• В сыворотке пациентов с ГД определяются IgA-антитела против эпидер-
мальной трансглутаминазы и тканевой трансглутаминазы. Предполагаемым
аутоантигеном при ГД является эпидермальная трансглутаминаза.
Большинство людей с целиакией имеют ассоциированные с ней антитела
и специфические пары аллельных вариантов в 2 генах лейкоцитарного анти-
гена человека (HLA): HLA-DQA1 и HLA-DQB1. Только у 3% людей имеются
2 аллеля риска целиакии, а у 30% населения — один из аллелей. Поэтому
их наличие не подтверждает целиакии, но отсутствие исключает ее диагноз.
Для оценки целиакии используется генетический анализ.
• Биопсия тощей кишки у пациентов с ГД выявляет атрофию ворсин, ха-
рактерную для целиакии, но желудочно-кишечные симптомы встречаются
редко. Исследования абсорбции используются для оценки степени энте-
ропатии. Средний возраст появления сыпи составляет 7,2 года. Типичная
локализация — локти, колени и ягодицы. Биопсия кожи выявляет грану-
лированные отложения IgA. Отмечается зуд кожи, сгруппированные пу-
зырьки часто расположены на разгибательных поверхностях.
• Преобладающим симптомом является интенсивный зуд. Тем не менее ГД
является клиническим хамелеоном и может вызывать экскориации, эк-
зематозные поражения или локальные проявления дискретной эритемы
или пальцевой пурпуры.
Герпетиформный дерматит
w
368
Герпетиформный дерматит
ЛЕЧЕНИЕ
• Глютен: наиболее важным фактором в терапии ГД является устранение
из рациона всех источников глютена. Критерии Фрейзера для диагностики
глютен-чувствительной энтеропатии (улучшение при безглютеновой диете
и рецидив после повторного введения) указывают на то, что сыпь и вор-
синчатая атрофия в значительной степени зависят от глютена. Элиминация
глютена вызывает уменьшение симптомов практически у всех пациентов
(в том числе ретикулина и антител к глютену при ГД). Ключевым анти-
геном является глиадиновый полипептид глютена. Показаны антитела
к глиадину в сыворотках 45% пациентов с ГД. Титр и корреляция увеличи-
ваются с повышением тяжести заболевания. Приблизительно у 81% паци-
ентов с тяжелыми нарушениями функций тощей кишки обнаруживаются
антитела к глиадину. Связь с глютеном никогда не упоминается в обычных
медицинских учебниках. Безглютеновая диета превосходит такие лекар-
ства, как Дапсон, с его серьезными побочными эффектами. Под влиянием
безглютеновой диеты у 65% пациентов отмечается полное выздоровление,
а у остальных — значительное улучшение. ГД энтеропатия полностью из-
лечима. Жесткие лекарства могут быть устранены или существенно сокра-
щены их дозировки. У большинства пациентов улучшается самочувствие.
Те, кто использует безглютеновую диету, а не лекарства, защищены от раз-
вития липом.
• Пищевая аллергия: 35% пациентов не получают адекватного ответа
на безглютеновую диету. Только у половины пациентов полностью исче-
зают кожные отложения IgA и восстанавливается нормальная ткань тощей
кишки. Другие пищевые аллергии развиваются в результате повышенной
утечки макромолекул через поврежденную слизистую оболочку ЖКТ.
У некоторых пациентов весьма выражена аллергия на молоко. Согласно
иммуноферментному анализу 75% пациентов с ГД имеют сывороточные
антитела к глиадину, коровьему молоку или овальбумину. Таким образом,
другие виды чувствительности к пищевым продуктам могут также вызвать
ГД. Элиминационная диета, за которой следует осторожное повторное вве-
дение пищи, дает лучшие результаты, чем безглютеновая диета.
• Парааминобензойная кислота (ПАБК) успешно использовалась для
контроля ГД даже у тех пациентов, которые не контролировали содержа-
ние глютена в рационе. Она имеет симптоматический эффект и не устра-
няет атрофию ворсин. Она не рекомендуется в качестве препарата выбо-
ра, но используется в качестве дополнения в тяжелых или не отвечающих
на лечение случаях.
• Устранение дефицита питщевых веществ: необходимо рассмотреть де-
фицит железа, цинка, кальция, жирорастворимых витаминов и фолиевой
кислоты. Следует рассмотреть и оценить возможность наличия остеопе-
нии и остеопороза. Лечение назначается в соответствии с результатами.
Герпетиформный дерматит
369
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Необходимо устранить все источники глютена и глиадина. Выявить и исклю-
чить другие пищевые аллергены. Назначают терапевтический режим как при
АтД. Эффект может наступить от нескольких недель до 6 мес.
• Диета: нормальная, здоровая, необработанная пища без зерновых и ал-
лергенных продуктов
• БАДы:
— ПАБК: 5 г/сут до ремиссии (максимум 3 мес).
Гипертиреоз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Слабость, потливость, потеря веса, нервозность, жидкий стул, непереноси-
мость жары, раздражительность, усталость.
• Тахикардия; теплая, тонкая, влажная кожа; глаза навыкате; тремор.
• Диффузный безболезненный зоб.
• Повышенный тироксин (Т4), свободный Т4 и индекс свободного Т4.
• Неудача подавления щитовидной железы при назначении трийодтиронина
(ТЗ). При болезни Грейвса: зоб (часто с кровоподтеками), офтальмопатия.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Гипертиреоз (тиреотоксикоз) представляет собой группу расстройств, харак-
теризующихся повышенным свободным Т4 и (или) ТЗ. Аутоиммунное за-
болевание Грейвса составляет 85% всех случаев гипертиреоза. Заболевание
гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 8:1), и начи-
нается в возрасте от 20 до 40 лет. Диффузный безболезненный зоб с гиперти-
реозом является наиболее распространенным проявлением болезни Грейвса.
Менее распространенными признаками и симптомами являются экзофтальм,
ограниченная микседема и другие изменения кожи, изменения ногтей (акро-
пахия) и паралич в некоторых группах. Общим знаменателем являются анти-
тела против рецепторов тиреотропного гормона (ТТГ). Экзофтальм и изме-
нения кожи могут прогрессировать независимо от дисфункции щитовидной
железы (эутиреоидная болезнь Грейвса). Прогнозировать течение данного
заболевания сложно.
Риск развития заболевания
Ниже приведены факторы риска аутоиммунного заболевания (особенно при
болезни Грейвса):
• соотношение полов: отношение женщин и мужчин составляет от 7:1
до 10:1 (при офтальмологических осложнених — 1:1);
• стресс: недавний стресс является провоцирующим фактором. Наиболее
распространенным провоцирующим событием является «фактическое
Гипертиреоз
w
м
372
Гипертиреоз
или угрожающее отделение от человека, от которого пациент эмоциональ-
но зависит». Начало болезни Грейвса часто следует за эмоциональным по-
трясением: разводом, смертью или трудным расставанием;
генетические факторы: болезнь Грейвса более распространена у не-
которых гаплотипов лейкоцитарного антигена человека (HLA): HLA-B8
и HLA-DR3 — у белой расы; HLA-Bw35 — у японцев; HLA-Bw46 — у ки-
тайцев. HLA-идентичные близнецы имеют 50% шанс заболеть болезнью
Грейвса, если она присутствует у одного близнеца. У разнояйцевых близне-
цов вероятность составляет 9%. Некоторые гаплотипы защищают от раз-
вития болезни Грейвса. Генетический гаплотип не влияет на клиническое
течение заболевания или его ответ на лечение;
левши: согласно статистической тенденции, у левшей чаще выявляется бо-
лезнь Грейвса и другие аутоиммунные заболевания. 70% пациентов мужско-
го пола с болезнью Грейвса имели некоторую степень леворукости по срав-
нению с 24% в контрольной группе. Существуют некоторые свидетельства
более высокой частоты дислексии у пациентов с болезнью Грейвса;
курение: повышает риск развития и тяжесть течения офтальмопатии сре-
ди пациентов с болезнью Грейвса;
добавки йода: биологически активные добавки йода в районах с доста-
точным количеством йода могут увеличить частоту тиреотоксикоза (по-
вышение уровня Т4 и подавление ТТГ как с узловым, так и с диффузным
зобом) у восприимчивых людей. Коэффициент прироста у женщин (8,03)
был значительно выше, чем у мужчин (1,34). Когда потребление йода на-
селением внезапно увеличивается, даже до нормального уровня, многие
люди переходят в состояние гипертиреоза (чаще пожилые, имеющие ау-
тоантитела щитовидной железы или пограничный статус селена). Йод
из других источников в дозах выше 600 мкг может спровоцировать бо-
лезнь Грейвса и токсический многоузловой зоб у восприимчивых людей.
Распространенные источники йода: йодид калия, йод/йодид калия (йодо-
рал), лекарственные препараты (амиодарон) и контрастные вещества;
воздействие ртути (Hg) и кадмия (Cd): воздействие токсичных уров-
ней ртути или кадмия на животных вызывает немедленный гипертиреоз.
Подтверждающих сообщений об аналогичных клинических случаях у че-
ловека не поступало;
инфекция: антитела к рецептору ТТГ при болезни Грейвса имеют сход-
ную структуру с антителами против нескольких патогенных кишечных ор-
ганизмов. Имеются случаи начала болезни Грейвса во время или вскоре
после острой инфекции Yersinia enterocolitica и Borrelia burgdorferi (болезнь
Лайма);
другие факторы риска: глюкокортикоиды и местное повреждение ткани
щитовидной железы;
лекарства: у пожилых пациентов с гипертиреозом можно предполагать
токсическую реакцию на рецептурные препараты. Воздействие йодсодер-
Гипертиреоз
жащих контрастных веществ во время медицинских процедур является
распространенным сценарием развития гипертиреоза. Иногда рекоменду-
ют проводить скрининг ТТГ перед введением йодсодержащего контраст-
ного вещества. Наиболее распространенными причинами гипертиреоза
у пожилых людей являются низкое потребление йода и широкое исполь-
зование амиодарона (гипотензивный препарат). Симптомы гипертиреоза
у пожилых людей: апатия, тахикардия и потеря массы тела. Они наиболее
вероятны для лиц с субклиническим гипертиреозом (отсутствие симпто-
мов, нормальный уровень Т4, но низкий уровень ТТГ).
ДИАГНОСТИКА
Клинические проявления
• Болезнь Грейвса у молодых женщин: нервозность, раздражительность,
повышенная потливость, приступы сердцебиения, бессонница, тремор, ча-
стый стул, потеря массы тела, несмотря на хороший аппетит.
• Физикальное обследование: гладкий, диффузный зоб без злокачествен-
ной опухоли; тахикардия, особенно после физической нагрузки; громкие
тоны сердца (часто систолический шум); легкий экзофтальм, ретракция
века, симптом Грефе и тремор.
• Другие признаки и симптомы: мышечная слабость и быстрая утомляе-
мость, тревожность, непереносимость жары, ограниченная микседема кожи.
• Атипичные случаи (у пожилых пациентов): при апатическом тирео-
токсикозе вышеуказанные симптомы отсутствуют. У пожилых лиц един-
ственным симптомом может быть депрессия.
• Обследование: лабораторный тест на сниженный ТТГ.
• Повышение гормонов щитовидной железы может проявляться как
ухудшение уже присутствующих сердечных симптомов (стенокардия, за-
стойная сердечная недостаточность и мерцательная аритмия).
• Характерные изменения кожи: влажная, теплая, тонкой текстуры; по-
вышается потоотделение в ответ на повышение температуры тела; изме-
нения пигмента (витилиго) и усиление пигментации участков (складки
кожи, костяшки).
• Волосы могут истончаться и выпадать до проплешин или полностью
(алопеция).
• Ногти могут преждевременно отделяться от ногтевого ложа (онихолиз).
• Локализованный отек без возникновения ямок вдоль голеней (миксе-
дема) или в других местах, таких как разгибательные поверхности. Часто
отмечаются зуд и покраснения.
• Другие симптомы болезни Грейвса: нарушение толерантности к глю-
козе, остеопороз, одышка, полиурия и полидипсия, миопатия, паралич,
374
Гипертиреоз
паркинсонизм или хореоатетоидный аффект. Хотя симптомы тяжелого
гипертиреоза в целом предсказуемы, некоторые симптомы могут про-
являться пароксизмально как состояниями легкой гипертиреоидной, так
и гипотиреоидной картины (например, тревога, сердцебиение, увеличе-
ние веса, усталость и бессонница). При ведении пациентов с гипотиреозом
или гипертиреозом нельзя с уверенностью предполагать, что у них слиш-
ком много или слишком мало гормона щитовидной железы, основываясь
исключительно на симптомах.
Дифференциальная диагностика гипертиреоза
• Болезнь Грейвса является наиболее распространенным диагнозом гипер-
тиреоза. Вторым по частоте является токсический узловой зоб. Другие
включают токсическую аденому и многоузловой зоб.
• Несколько типов тиреоидитов вызывают гипертиреоз: тиреоидит
Хашимото (ранняя стадия), подострый тиреоидит, безболезненный тире-
оидит и лучевой тиреоидит.
• Внешние причины гипертиреоза: ятрогенный гипертиреоз, искусственный
гипертиреоз (люди, придерживающиеся диеты и принимающие Т4 для по-
худения) и йод-индуцированный гипертиреоз (йод-Базедова болезнь).
• Токсический узловой зоб: токсическая аденома и многоузловой зоб.
• Редкие причины: карцинома щитовидной железы, эктопический гиперти-
реоз, трофобластические опухоли (хориоаденома, хориокарцинома, эм-
бриональная карцинома яичка), избыток ТТГ (аденома гипофиза, неопу-
холевая секреция гипофиза ТТГ) и струма яичников.
Лабораторная диагностика
Окончательный диагноз включает в себя следующее.
• Сывороточные ТЗ, Т4, связанный и свободный Т4 обычно повышены.
• ТТГ — ниже 0,2.
• У 80% пациентов присутствуют антитела к рецептору ТТГ или стимулиру-
ющие щитовидную железу иммуноглобулины (TSI).
• Если пальпируются узелок или диффузный отек, необходимо провести
сканирование щитовидной железы, чтобы исключить рак и подобрать
лечение.
• Анализ на сывороточные антитела может помочь исключить рак у пациен-
тов с лобулярным твердым зобом. Высокие уровни антител свидетельству-
ют о хроническом тиреоидите.
• Узелок при отсутствии нарушений функции щитовидной железы всегда
требует проведения УЗИ и, возможно, биопсии. Йодное сканирование
демонстрирует диффузное повышенное поглощение йода при болезни
Грейвса и локализованное повышенное поглощение йода («горячие» узел-
375
Гипертиреоз
ки) при токсическом узловом зобе. «Холодные» узелки при сканировании
являются областями с низким поглощением йода и считаются раковыми,
пока не доказано обратное.
ЛЕЧЕНИЕ
Главная цель немедикаментозной терапии болезни Грейвса и гипертирео-
за — установить нормальный статус щитовидной железы. Немногие виды
лечения, за исключением антитиреоидных препаратов (АТП), облучения
или хирургического вмешательства, оказывают значительное влияние на вы-
раженность симптомов. Тем не менее дополнительные методы лечения и на-
туропатические рекомендации по улучшению образа жизни могут снизить
дозу или продолжительность приема АТП, а также повысить вероятность ре-
миссии заболевания при традиционном лечении.
• Следует снизить такие факторы риска, как стресс, курение, избыток йода.
Контроль за стрессом является главным и наиболее важным действием.
Следует избегать всего, что будет волновать пациента и усиливать возбуж-
дение. Психологическое консультирование может предотвратить возвра-
щение к создающим стресс принципам организации жизни. Необходимо
увеличить отдых: рекомендуется ежедневный сон после обеда и полноцен-
ный ночной сон.
Сопутствующие заболевания
Пациенты с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы имеют повы-
шенный риск развития целиакии, остеопороза, пролапса митрального кла-
пана, СД(1).
Терапия гипертиреоза
• Традиционное лечение направлено на абляцию радиоактивного йода в ка-
честве лечения первой линии. Преимущества: высокая скорость реакции
и устранение необходимости постоянного подавления. Недостатки: про-
грессирование до гипотиреоза и повышенный риск нелокального рака
и заболевания паращитовидных желез.
• Частичная или полная тиреоидэктомия встречается реже и рассматрива-
ется для беременных или очень молодых пациентов. Йод или АТП ме-
нее предпочтительны, поскольку увеличение железы вызывает анато-
мическое поражение соседних структур или косметические проблемы.
Недостатки: повреждение гортанного нерва, аномалии околощитовидной
железы из-за локальной травмы или случайного удаления и хирургиче-
ские осложнения.
376
Гипертиреоз
• АТП являются основными средствами лечения гипертиреоза. Применение
АТП в течение 18-24 мес может привести к отмене дальнейшего лечения.
Недостатки: печеночная и гематологическая токсичность с необходимо-
стью контроля.
• АТП попадают в щитовидную железу через активные транспортные меха-
низмы, накапливаются в ее ткани и препятствуют связыванию йода с ти-
розином, нарушая синтез гормонов. Это терапия первой линии в Европе
и Японии при болезнях Грейвса и Пламмера. Большинство случаев раз-
решается в течение 18 мес, и пациенты остаются с эутиреозом или гипоти-
реозом на всю жизнь.
• В США терапией первой линии является радиоактивный йод. АТП исполь-
зуются для начального контроля.
• Фтор в форме фторида натрия является природным соединением с анти-
тиреоидными свойствами, подходящим в качестве альтернативы обычным
АТП или в сочетании с АТП для снижения их дозировок. Исторически фто-
рид натрия или фтортирозин использовались как пероральные антитире-
оидные агенты до появления пропилтиоурацила и метимазола. Обычные
дозы для лечения гипертиреоза у взрослых: пропилтиоурацил — от 200
до 450 мг в день в разделенных дозах. Метимазол: от 5 до 20 мг в день
в разделенных дозах. Фтор относится к категориям безопасности С по дей-
ствию на плод (FDA), вызывает желудочно-кишечные побочные эффекты
в дозе 3 мг/кг и обладает токсичностью в дозе 5 мг/кг.
• Требуется от 4 до 6 нед АТП, чтобы увидеть преимущества терапии, так
как в ткани щитовидной железы накоплено большое количество связанно-
го с белком йода.
• Избыток Т4 и ТЗ реабсорбируется через печеночно-кишечную рециркуля-
цию. Холестирамин может ускорить выведение гормонов щитовидной же-
лезы, блокируя печеночно-кишечную рециркуляцию. ПВ (рисовые отруби
или измельченный лен) могут оказывать сходное действие.
Рацион питания
• Сбалансированная диета из нерафинированных продуктов: диета
с высоким содержанием калорий с частыми приемами небольших порций
пищи для компенсации повышенного обмена веществ. Если пациент исто-
щен, в рацион добавляют протеин. Следует избегать добавок йода, кофеи-
на и других стимуляторов.
• Пищевые зобогены: изотиоцианаты — вещества, которые препятствуют
усвоению йода, по своему действию и структуре аналогичны пропилтиоу-
рацилу. Источники включают: репу, капусту, брюкву, горчицу, рапс, корень
маниоки, сою, арахис, кедровые орехи и просо. Зобогены передаются лю-
дям из коровьего молока. Эти продукты ненадежны при лечении гипер-
тиреоза:
Гипертиреоз
377
— содержание зобогенов в них довольно низкое по сравнению с дозами
пропилтиоурацила, применяемыми при гипертиреозе (от 100 до 200 мг
3-4 раза в день);
— тепловая обработка пищи инактивирует зобогенные вещества;
— не существует убедительных доказательств того, что природные зобоге-
ны значительно влияют на функцию щитовидной железы, если в рацио-
не достаточно йода.
Природные зобогены могут использоваться вместо пропилтиоурацила
и связанных с ним лекарств в легких случаях. Большая часть этих продуктов
должна употребляться в сыром виде, а применение йода должно быть огра-
ничено. Самая высокая концентрация изотиоцианатов отмечается в сыром
соевом молоке (от 0,46 до 2,5 мг/дл).
Также значительное количество содержится в растениях рода Brassica
(брюква, капуста, репа и т.п.), но содержание варьируется в зависимости
от климата и почвенных факторов.
Типичная рекомендация — половина кочана капусты в день. Следует из-
бегать источников йода, таких как водоросли и овощи, выращенные около
океана, морепродуктов, йодированной соли и йодсодержащих пищевых до-
бавок. При использовании этого подхода следует проявлять большую осто-
рожность, поскольку результаты противоречивы, а задержка в эффективном
лечении может нанести вред пациенту. Если в течение нескольких недель по-
сле лечения нет эффекта, требуется традиционная терапия.
Биологически активные добавки
• Йод: избыток йода в рационе распространен в развитых странах.
Источники включают пищевые добавки (соль и йод, используемые для
стерилизации труб на молочных комбинатах) и медицинские препараты
(повидон-йодные дезинфицирующие средства; йодсодержащие лекарства,
такие как амиодарон; радиографические красители). Последствия воздей-
ствия йода у пациентов с гипертиреозом включают следующие:
— временное уменьшение симптомов за счет прекращения синтеза гормо-
нов (эффект Вольфа-Чайкова);
— щитовидная железа может оставаться подавленной или возобновлять
синтез гормонов с пониженной, прежней или повышенной скоростью
(эффект ускользания от Вольфа-Чайкова);
— избыток йода может вызвать гипертиреоз (йод-Базедову болезнь) у эу-
тиреоидного человека или сверхактивность щитовидной железы для до-
стижения компенсации.
• Действие йода непредсказуемо. Потребление его необходимо поддержи-
вать в нижней части нормального терапевтического диапазона: от 150
до 250 мкг в день для взрослых.
• Кальций (Са). При гипертиреозе изменяется метаболизм кальция.
Пациенты с болезнью Грейвса более подвержены остеопорозу, чем здоро-
378
Гипертиреоз
вые люди. Природные антитиреоидные средства могут оказаться полез-
ными в ранних, легких случаях или для снижения дозы АТП. В качестве
монотерапии для пациентов с выраженным гипертиреозом они, как пра-
вило, неадекватны.
• L-карнитин: транспортирует длинноцепочечные жирные кислоты в мито-
хондриальный матрикс. L-карнитин является антагонистом действия гор-
мона щитовидной железы в периферических тканях, подавляя его проник-
новение в ядро клетки. Воздействие карнитина может даже преобладать
над действием принимаемого Т4. Из-за низкой токсичности рекоменду-
ется рассматривать карнитин в качестве средства терапии при тиреоток-
сикозе, вызванном болезнью Грейвса, во время беременности, лактации
или при других состояниях, при которых АТП нежелательны (например,
при заболеваниях печени и крови).
Фитотерапевтические средства
Лекарственные растения, традиционно используемые при лечении гипертиреоза
Лекарственное растение Традиционные показания
Валериана (Valeriana officinalis) Воздействие на нервную систему
Шлемник бокоцветный (Scutellaria lateriflora) Воздействие на нервную систему
Селеницереус крупноцветковый (Cactus grandiflora) Сердечное тонизирующее; используют при повышении пульса
Ирис разноцветный (Iris versicolor) Традиционно используется при гипертиреозе
Фукус (Fucus spp.) Следует использовать с осторож- ностью: высокое содержание йода может сначала улучшить симптомы, а затем вызвать обострение
Зюзник (род Lycopus) Блокирует рецепторы гормонов (ТТГ), стимулирующие щитовидную железу и периферическое превра- щение Т4 в ТЗ
Воробейник лекарственный (Lithospermum officinale) Блокирует рецепторы ТТГ
Мелисса лекарственная (Melissa officinalis) Блокирует рецепторы ТТГ
Гипертиреоз
379
К сожалению, действие растений в прилагаемой таблице не было адекват-
но оценено в клинических исследованиях.
Зюзник, воробейник лекарственный и мелисса лекарственная
• Водные, лиофилизированные экстракты видов Lycopus, L. officinale
и М. officinalis изучались как in vivo, так и in vitro. Предварительные резуль-
таты подтверждают возможность использования при болезни Грейвса; не-
обходимы клинические исследования.
• Отмечается их способность ингибировать влияние экзогенного ТТГ
на щитовидную железу крыс, блокировать действие ТТГ на рецепторы ТТГ
на мембранах щитовидной железы, ингибировать периферическое деио-
дирование Т4 до ТЗ и блокировать действие антитиреоидных иммуногло-
булинов на рецепторы ТТГ.
• За большинство эффектов ответственны продукты окисления производ-
ных 3,4-дигидроксициннаминовой кислоты. Блокирующее действие изо-
лированных соединений на рецепторы ТТГ обратимо. Ни одно из соедине-
ний не блокировало необратимо, не повреждало и не изменяло рецепторы
ТТГ in situ.
• Спиртовой экстракт Lycopus europaeus, вводимый перорально крысам, вы-
зывал длительное снижение ТЗ из-за снижения периферического деио-
дирования Т4. Уровень ТТГ уменьшался через 24 ч вместе со снижением
уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона. Водные экстрак-
ты менее эффективны: активные компоненты представляют собой неокис-
ленные растворимые в спирте фенольные соединения.
• Рекомендации по дозам Британской фитофармакопеи для видов Lycopus
species и М. officinalis (L. officinale не упоминается) приведены ниже.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Острую болезнь Грейвса нелегко лечить натуропатическими методами. В се-
рьезных случаях нет никакой гарантии, что природное лечение позволит
адекватно облегчить симптомы. Потенциально фатальным осложнением, ко-
торое необходимо агрессивно лечить АТП и (или) йодом, является тиреоток-
сический криз. В легких случаях природная терапия может хорошо справ-
ляться с симптомами, но их необходимо тщательно контролировать, чтобы
избежать внезапного обострения. Вполне возможны рецидивы. Лечить лег-
кие случаи можно симптоматически. Необходимо помочь пациенту вернуть-
ся в эутиреоидный статус, если это возможно. Если используется йод, не-
обходимо абляционное лечение. Риск ускользания (возможность развития
более интенсивных симптомов) со временем возрастает.
• Аллопатическое лечение: в равной степени возможны 3 варианта лече-
ния. Выбор между ними может быть трудным для пациента, находящегося
в тиреотоксическом статусе. До принятия решения необходимо добиться
Гипертиреоз
облегчения симптомов. АТП помогают контролировать симптомы в ожи-
дании возврата к эутиреоидному статусу на протяжении неограниченно-
го времени. Если лекарства плохо переносятся, имеет смысл рассмотреть
возможность применения абляционной терапии. Хирургия дает более
высокий уровень эутиреоидных результатов, чем радиоактивный йод,
но и больший риск серьезных осложнений. Поддерживающее природное
лечение необходимо применять независимо от выбора пациента.
Диета: нерафинированные продукты с повышенным содержанием кало-
рий, микроэлементов и белка для удовлетворения метаболических потреб-
ностей. В легких случаях следует использовать большое количество сырых
растений рода Brassica и сырых соевых продуктов, а также ограничить упо-
требление йода.
БАДы:
— фтор: 3-10 мг в день;
— индол-3-карбинол: 200-600 мг в день;
— L-карнитин: 2-4 г в день.
Фитотерапевтические средства:
— виды Lycopus, L. officinale и (или) М. officinalis: сушеная трава, от 1 до 3 г
или в виде отвара 3 раза в день; настойка (1:5) 2-6 мл 3 раза в день;
жидкий экстракт (1:1) от 1 до 3 мл 3 раза в день.
Гидротерапия: холодные компрессы на щитовидную железу 3 раза в день.
Гипогликемия
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Уровень глюкозы в крови ниже 40-50 мг/дл.
• Кривая нормального ответа в течение первых 2-3 ч глюкозотолерантного
теста (ГТТ) с последующим снижением на 20 мг или более ниже уровня
глюкозы натощак в последние часы теста с симптомами, развивающимися
во время снижения.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Гипогликемия делится на 2 основные категории.
• Реактивная гипогликемия: наиболее распространенная форма.
Симптомы гипогликемии возникают через 3-5 ч после еды и могут пред-
вещать начало раннего СД 2-го типа. Это состояние может быть вызвано
оперативным вмешательством на органах ЖКТ, нервной анорексией, при-
емом пероральных гипогликемических лекарств (препараты сульфонил-
мочевины), которые стимулируют выделение поджелудочной железой до-
полнительного инсулина и повышают чувствительность тканей к инсулину
(см. перечень других гипогликемических препаратов ниже). Некоторые
называют эту категорию «идиопатический постпрандиальный синдром»,
потому что симптомы существуют и связаны с быстрым падением уровня
глюкозы, но абсолютный уровень глюкозы не является надежным инди-
катором синдрома. У многих лиц без симптомов уровень глюкозы ниже
50 мг/дл, а у некоторых пациентов с симптомами обнаруживается нор-
мальная постпрандиальная концентрация глюкозы.
• Гипогликемия натощак: встречается редко. Появляется при тяжелых
болезненных состояниях (опухоли поджелудочной железы, обширное
повреждение печени, длительное голодание, аутоантитела к инсулину
или его рецепторам, различные виды рака, избыток экзогенного инсулина
у больных СД 2-го типа. Беременные с СД 2-го типа, принимающие инсу-
лин или пероральные гликемические препараты, также могут иметь бес-
симптомную гипогликемию.
Гипогликемия приводит к неблагоприятным физиологическим изменени-
ям в организме. Инсулин-индуцированная гипогликемия повышает уровень
382
Гипогликемия
СРБ, фактора сердечного риска. Глюкоза является основным источником
энергии для мозга, ее низкий уровень влияет в первую очередь на мозг.
Симптомы гипогликемии включают: головную боль, депрессию, тревож-
ность, раздражительность, помутнение зрения, чрезмерное потоотделение,
спутанность сознания, бессвязную речь, странное поведение, судороги.
Комплексные гормональные колебания в основном являются результатом
приема избыточного количества рафинированных углеводов. Синдром X
представляет собой группу нарушений, вызванных высоким потреблением ра-
финированных углеводов, что приводит к гипогликемии, гиперинсулинемии
и непереносимости глюкозы, за которыми следует снижение чувствительности
к инсулину, что также приводит к гипертонии, гиперхолестеринемии, ожире-
нию и СД 2-го типа. Правительство США рекомендует получать из рафиниро-
ванного сахара не более 10% от общего количества калорий. Средний амери-
канец потребляет более 45,4 кг сахара и 18 кг кукурузного сиропа в год.
ДИАГНОСТИКА
Клинически гипогликемия определяется по модифицированной триа-
де Уиппла: (1) симптомы спутанности сознания, аберрантное поведение
или кома; (2) уровень глюкозы в крови 40 мг/дл или ниже; (3) уменьшение
симптомов при введении глюкозы.
Стандартные методы диагностики гипогликемии включают измерение
уровня глюкозы в крови. Нормальный уровень натощак составляет 65-
109 мг/дл. Уровень глюкозы в крови натощак выше 126 мг/дл в двух отдель-
ных случаях является диагностическим критерием СД. Уровень глюкозы
в крови ниже 50 мг/дл должен вызывать подозрения.
• ГТТ: используется для диагностики реактивной гипогликемии и СД,
но редко требуется при СД. После того как пациент не употреблял пищу
более 12 ч, измеряют базовый уровень глюкозы в крови.
• Затем пациенту дают напиток, содержащий глюкозу, из расчета 1,75 г/кг мас-
сы тела. Измеряют уровень сахара в крови через 30 мин, 1 ч, а затем каж-
дый час в течение 6 ч. Уровень выше 200 мг/дл указывает на СД, а ниже
50 мг/дл — на реактивную гипогликемию (см. табл.).
• Тест на толерантность к глюкозе и инсулину (ГТТИ): одного уровня
сахара в крови часто недостаточно для диагностики гипогликемии: призна-
ки и симптомы гипогликемии встречаются у лиц с уровнем глюкозы выше
50 мг/дл. Между пациентами с симптомами и пациентами контрольной
группы без симптомов наблюдается значительное совпадение. Симптомы,
связанные с гипогликемией, возникают в результате повышения уровня
инсулина или адреналина (эпинефрина). Необходимо измерять уровень
инсулина или адреналина во время проведения ГТТ, потому что симптомы
часто коррелируют с уровнем гормонов больше, чем с уровнем глюкозы.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
НЕОБХОДИМОСТИ
ТРАДИЦИОННОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Гипогликемия
384
Гипогликемия
• ГТТИ обладает большей чувствительностью при диагностике гипоглике-
мии и СД, чем ГТТ. Используется стандартный 6-часовой ГТТ в сочетании
с измерениями инсулина. 2/3 пациентов с подозрением на СД или гипо-
гликемию с нормальным результатом ГТТ демонстрируют отклонения при
ГТТИ. Однако ГТТИ стоит дорого.
• 24-часовой непрерывный мониторинг уровня глюкозы: мониторинг
проводят в течение недели с помощью электронных диагностических си-
стем, требующих введения чувствительного катетера под кожу живота.
Эти миниатюрные электронные устройства измеряют уровень глюкозы
каждые несколько минут и отправляют информацию на компьютерный
модуль, который легко крепится на ремне. Монитор определяет 288 пока-
заний глюкозы в день, их соотносят с употреблением пищи, приемами ле-
карств и физическими упражнениями. У большинства людей с ожирением
и ИР наблюдается заметное колебание уровня глюкозы или повышенная
гликемическая нестабильность. Симптомы гипогликемии чаще вызыва-
ет быстрое падение уровня глюкозы, даже если первоначально она была
выше нормы (от 70 до 100 мг/дл), чем абсолютный уровень глюкозы. Они
могут варьировать от легких до тяжелых (например, тяга к еде, головная
боль, депрессия, тревожность, раздражительность, помутнение зрения,
повышенное потоотделение и спутанность сознания). Вместо гипогликемии
у этих пациентов может быть повышенная гликемическая лабильность,
которая лежит в основе большинства проблем с весом. Быстрые колебания
уровня сахара в крови связаны с некоторой степенью ИР и усугубляются
чрезмерным потреблением продуктов с высоким ГИ.
• ГИ помогает диагностировать пограничную гипогликемию.
• Значение определяется путем расчета падения уровня глюкозы в крови
в течение 90-минутного периода перед самой низкой точкой, деленной
на значение в самой низкой точке. ГИ выше 0,8 указывает на реактивную
гипогликемию.
• Опросник для оценки гипогликемии: наиболее полезным и экономи-
чески эффективным методом диагностики гипогликемии является оценка
симптомов. Если симптомы появляются через 3-4 ч после еды и исчезают
при приеме пищи, следует подозревать гипогликемию (см. «Опросник»).
Влияние гипогликемии на здоровье
• Мозг: зависит от глюкозы как источника энергии. Гипогликемия вызыва-
ет дисфункцию головного мозга и развитие различных психологических
расстройств. У людей с депрессией обнаруживается высокий процент ано-
мальных результатов ГТТ и ГТТИ, но редко подозревается гипогликемия
и назначается диета.
• Агрессивное и криминальное поведение: реактивная гипогликемия ча-
сто встречается у психиатрических пациентов и хронически жестоких и им-
Гипогликемия
385
пульсивных преступников. Неадекватное и эмоционально взрывоопасное
поведение часто наблюдается во время проведения ГТТ. Диета с ограниче-
нием сахара снижала антисоциальное поведение среди несовершеннолет-
них заключенных мужского пола, в большей степени у тех, кто обвинялся
в грабеже, изнасиловании, нападении (в том числе при отягчающих обсто-
ятельствах), автоугоне, вандализме, растлении детей, поджоге и хранении
смертоносного оружия. Однако изменения в питании не влияют на заклю-
ченных-женщин. Мужчины могут реагировать на гипогликемию иначе,
чем женщины. Гипогликемия является врожденным внутренним сигналом
для мужчин, побуждающим охотиться за пищей. У мужчин, не обвиняемых
в преступлениях, агрессивность часто совпадает с гипогликемией.
• Предменструальный синдром (ПМС): ПМС связан с повышенным аппе-
титом, жаждой сладостей, головной болью, усталостью, обмороками и серд-
цебиением. ГТТ у пациентов с ПМС за 5-10 дней до менструации проявляет-
ся уплощением ранней части кривой и реактивной гипогликемией. Во время
других периодов менструального цикла ГТТ в норме. Плоская ранняя часть
кривой ГТТ подразумевает избыточную секрецию инсулина в ответ на по-
требление сахара. Избыточная секреция регулируется не только гормональ-
но, но и другими факторами. Употребление хлорида натрия усиливает инсу-
линовый ответ на сахар, а пониженное содержание магния в поджелудочной
железе увеличивает секрецию инсулина (см. главу о ПМС).
• Мигрень: вызывается чрезмерным расширением кровеносных сосудов
в голове. Мигрень удивительно широко распространена (у 15-20% муж-
чин и у 25-30% женщин). Более половины пациентов имеют семейный
анамнез мигрени. Гипогликемия является распространенным провоциру-
ющим фактором. Исключение рафинированного сахара из рациона паци-
ентов с мигренью и подтвержденной гипогликемией значительно улучша-
ет состояние (см. главу о мигрени).
• Атеросклероз, перемежающаяся хромота и стенокардия: реактивная
гипогликемия или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) являются зна-
чимыми факторами развития атеросклероза. Высокое потребление сахара
повышает уровень ТГ и ХС. Аномальный результат ГТТ и гиперинсулинизм
распространены у пациентов с ССЗ. Высокое потребление сахара и реактив-
ная гипогликемия могут вызвать стенокардию и перемежающуюся хромоту.
• Метаболический синдром: совокупность сердечно-сосудистых факто-
ров риска (нарушения уровня глюкозы или инсулина, гиперлипидемия, АГ
и ожирение по мужскому типу). Другие термины: метаболический синдром
сердечно-сосудистого риска, синдром Ривена, синдром инсулинорезистентности
и атеротромбогенный синдром. Основной метаболический знаменатель — ги-
перинсулинемия вследствие повышенного потребления очищенных углево-
дов. Развитию СД 2-го типа предшествует гиперинсулинемия и нечувстви-
тельность к инсулину. В большинстве случаев эти отклонения проявляются
в течение десятилетий до развития СД. Гипогликемия, гиперинсулинемия,
386
Гипогликемия
метаболический синдром и СД 2-го типа являются прогрессирующими ста-
диями одной и той же болезни — плохой адаптации к рафинированной за-
падной диете.
ЛЕЧЕНИЕ
Питание
Сахара из цельных необработанных продуктов всасываются медленно, пото-
му что они находятся в клетках и связаны с клетчаткой. Рекомендуется диета
с высоким содержанием ПВ и низким — сахара. Натуральные простые сахара
во фруктах и овощах имеют преимущество перед сахарозой и другими ра-
финированными сахарами благодаря сбалансированности широкого спектра
пищевых веществ, способствующих использованию сахаров. Сахара из цель-
ной необработанной пищи всасываются медленнее из-за интеграции с ПВ.
Рафинирование удаляет витамины, микроэлементы и клетчатку. Более поло-
вины углеводов, потребляемых в США, являются сахарами, добавляемыми
в обработанные продукты.
• Контроль за простыми углеводами рациона: большинство больных
СД и гипогликемией могут переносить умеренное количество фруктов
и фруктозы без потери контроля над сахаром в крови. Эти продукты вы-
зывают менее резкое повышение уровня сахара в крови по сравнению
с крахмалом. Фруктоза снижает количество потребляемых калорий и жи-
ров. Регулярное употребление фруктов может помочь контролировать тягу
к сахару и снизить ожирение.
• ГИ: выражает повышение уровня глюкозы в крови после употребления опре-
деленной пищи. Он служит руководством для рекомендаций по питанию для
пациентов с СД или гипогликемией. ГИ не должен быть единственным дие-
тическим ориентиром. Продукты с высоким содержанием жиров (например,
мороженое, колбаса) имеют низкие ГИ, однако жир ухудшает толерантность
к глюкозе и является плохим выбором в качестве пищевых продуктов для па-
циентов с гипогликемией или СД. Стандартное значение 100 основано на по-
вышении, наблюдаемом при употреблении чистой глюкозы. ГИ колеблет-
ся от 20 для фруктозы и цельного ячменя до 98 — для печеного картофеля.
Инсулиновый ответ на пищу, содержащую углеводы, подобен ответу на повы-
шение уровня сахара в крови. Следует избегать продуктов с высокими значе-
ниями ГИ и выбирать продукты с более низкими значениями.
• ГН: значение ГИ пищи, деленное на 100, затем умноженное на содержание
доступных углеводов. ГН 20 и более считается высокой, с 11 по 19 — сред-
ней: 10 или меньше — низкой. Этот показатель обеспечивает более ком-
плексную оценку влияния потребления углеводов. Даже при том, что ГИ для
пищи является довольно высоким, его ГН может быть низкой, указывая, что
Гипогликемия
387
при разумных размерах порции он не оказывает неблагоприятного влияния
на гликемический контроль. Пищевые продукты, содержащие натуральные
растворимые и нерастворимые ПВ, и цельные продукты с минимальной обра-
боткой являются лучшим выбором для контроля гликемического воздействия
и инсулинового ответа. Диеты с высокой ГН напрямую связаны с СД, ИБС
и риском развития рака толстой кишки, яичников и поджелудочной железы.
• ПВ: изменения уровня сахара в крови связаны с недостаточным содер-
жанием ПВ. Необходимо увеличить потребление сложных источников
углеводов, богатых клетчаткой. ПВ состоят из клеточных стенок растений
и неперевариваемых остатков растительной пищи. Водорастворимые фор-
мы наиболее полезны для контроля сахара в крови: гемицеллюлозы, сли-
зи, камеди и пектин. Большая часть ПВ в клеточных стенках большинства
растений является водорастворимой. Хорошими источниками водораство-
римых волокон являются бобовые, овсяные отруби, орехи, семена, шелуха
семян подорожника, груши, яблоки и большинство овощей. Рекомендуется
ежедневное потребление 50 г ПВ.
• Эффекты от употребления ПВ:
— медленное переваривание и усвоение углеводов, что предотвращает бы-
строе повышение уровня сахара в крови;
— повышение чувствительности клеток тканей человека к инсулину, пре-
дотвращение гиперинсулинизма;
— улучшение усвоения глюкозы печенью и другими тканями, предотвра-
щение устойчивой гипергликемии.
• PolyGlycopleX (PGX) (БАД, содержащий ПВ): хотя диета с низким ГИ по-
могает снизить уровень сахара в крови, она не снижает волатильность са-
хара в крови. Вместо этого следует использовать диету с низким ГИ вместе
с БАД — источниками растворимых ПВ (PGX). PGX уменьшает постпран-
диальную гипогликемию в зависимости от дозы, независимо от формы по-
ступления пищевых веществ. Матрица PGX имеет более высокие вязкость
и гелеобразующие свойства, а также лучше разбухает при контакте с во-
дой, чем любое другое известное волокно. PGX уменьшает гликемическое
воздействие любой пищи или еды. Дозировка: от 1,5 до 5 г перед едой.
• Хром: ключевой компонент фактора толерантности к глюкозе. Дефицит
хрома может быть фактором, способствующим гипогликемии, СД и ожи-
рению. Выраженный дефицит хрома распространен в США и может быть
причиной многих случаев реактивной гипогликемии. Хром облегчает ги-
погликемические симптомы, улучшает связывание инсулина и увеличива-
ет количество рецепторов инсулина.
Образ жизни
• Алкоголь: значительно ухудшает контроль уровня сахара в крови и явля-
ется фактором, способствующим развитию гипогликемии. Он вызывает
Гипогликемия
реактивную гипогликемию, мешая нормальному усвоению глюкозы, и уве-
личивает секрецию инсулина. Снижение уровня сахара в крови, возника-
ющее в результате употребления алкоголя, вызывает тягу к продуктам,
которые быстро повышают уровень сахара в крови, а также тягу к боль-
шему количеству алкоголя. Повышенное потребление сахара усугубляет
реактивную гипогликемию. Гипогликемия является осложнением кратко-
временного и длительного злоупотребления алкоголем. Гипогликемия усу-
губляет психические и эмоциональные проблемы при отказе от алкоголя:
потоотделение, тремор, тахикардию, тревожность, голод, головокружение,
головную боль, нарушения зрения, снижение умственной функции, спу-
танность сознания и депрессию. Острое употребление алкоголя вызывает
гипогликемию. Длительное злоупотребление приводит к гипергликемии
и СД. Организм становится нечувствительным к хроническому повыше-
нию выделения инсулина, вызванному алкоголем. Алкоголь вызывает ИР
даже у здоровых людей. Потребление алкоголя тесно связано с СД: чем
выше потребление алкоголя, тем больше вероятность того, что у человека
разовьется СД.
• Физические упражнения: важная часть лечения и профилактики гипо-
гликемии. Регулярные физические упражнения предотвращают развитие
СД 2-го типа и улучшают чувствительность к инсулину и толерантность
к глюкозе у пациентов с СД. Упражнения увеличивают концентрацию хро-
ма в тканях.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Для стабилизации уровня сахара в крови используют диетотерапию.
Реактивная гипогликемия — не заболевание, а сложный набор симптомов,
вызванных нарушением углеводного обмена, которое,, в свою очередь, обу-
словлено неправильным питанием.
• Диета: следует избегать всех простых, обработанных и концентрирован-
ных углеводов и продуктов с высокой ГН. Необходимо разъяснять паци-
енту важность употребления пищевых продуктов с высоким содержанием
ПВ: бобовых и овощей с низким ГИ. Маленькие порции пищи облегча-
ют стабилизацию уровня сахара в крови. Необходимо избегать алкоголя
(см. главу о диабете).
• Добавки: ВМК, в который входит:
— хром: 200-400 мкг в день;
— ПВ: по несколько граммов несколько раз в день.
• Упражнения: индивидуализированная программа упражнений, соответ-
ствующая уровню физической подготовки и интересам пациента, которая
повышает частоту сердечных сокращений как минимум до 60% от макси-
мальной в течение 30 мин 3 раза в неделю.
Гипогликемия
389
Критерии оценки результатов теста на толерантность к глюкозе
Диагностика Результат
В норме отмечается Повышение не выше 200 мг. Менее 200 мг в конце 1-го часа. Менее 140 мг в конце 2-го часа. Никогда не ниже 20 мг после голодания
Плоская кривая Без отклонений более ±20 мг от значе- ния натощак
Предиабет Более 140 мг в конце 2-го часа
Диабет >200 мг в конце 2-го часа
Реактивная гипогликемия Нормальная 2- или 3-часовая кривая ответа с последующим снижением на 20 мг или более от уровня натощак в последние часы
Подозрение на реактивную гипогликемию Нормальная 2- или 3-часовая кри- вая ответа с последующим сниже- нием на 10-20 мг от уровня натощак в последние часы
Гипогликемия с плоской кривой Повышение на 20 мг или менее с после- дующим снижением на 20 мг или более ниже уровня натощак
Предиабетическая гипогликемия 2-часовой ответ, идентичный предиабе- тическому ответу, но гипогликемический ответ в течение последних 3 ч
Гиперинсулинизм Выраженный гипогликемический ответ со значением, менее 50 мг в течение 3-го, 4-го или 5-го часа
Критерии оценки результатов теста толерантности к глюкозе и инсулину
Схема Результат
Схема 1 Нормальный инсулин натощак 0-30 ед. Пик инсулина через 0,5-1 ч. Комбини- рованные значения инсулина для 2-го и 3-го часа составляют менее 60 ед. Эта картина считается нормальной
390
Гипогликемия
Окончание таблицы
Схема Результат
Схема 2 Нормальный уровень инсулина нато- щак. Пик через 0,5-1 ч с отсроченным возвратом к норме. Уровни 2-го и 3-го часа между 60 и 100 ед. обычно связа- ны с гипогликемией и считаются погра- ничными для диабета; значения более 100 ед. считаются признаком диабета
Схема 3 Нормальный уровень инсулина нато- щак. Пик на 2-м или 3-м часе вместо 0,5-1-го часа. Выраженный диабет
Схема 4 Высокий уровень инсулина натощак. Выраженный диабет
Схема 5 Низкий инсулиновый ответ. Все полу- ченные значения для инсулина менее 30. Если этот результат связан с повы- шенным уровнем сахара в крови, он, вероятно, указывает на инсулинозави- симый СД (ювенильного типа)
Опросник по оценке гипогликемии
Нет Слабо Умеренно Тяжело
Жажда сладкого 0 1 2 3
Раздражительность при пропуске приема пищи 0 1 2 3
Чувство слабости или устало- сти при пропуске приема пищи 0 1 2 3
Головокружение при резком вставании 0 1 2 3
Частые головные боли 0 1 2 3
Ослабление памяти (забывчи- вость) или концентрации 0 1 2 3
Чувство усталости через 1 ч (примерно) после еды 0 1 2 3
- Гипогликемия Д Окончание таблицы
Нет Слабо Умеренно Тяжело
Сердцебиение 0 1 2 3
Периодическое ощущение 0 1 дрожи 2 3
Усталость во 2-й половине 0 1 дня 2 3
Случаи нечеткости зрения 0 1 2 3
Депрессия или колебания 0 1 настроения 2 3
Избыточный вес 0 1 2 3
Частая тревожность 0 1 или нервозность 2 3
Сумма
Оценка: <5 — гипогликемия вряд ли присутствует; 6-15 — возможно нали-
чие гипогликемии; >15 — крайне высокая вероятность гипогликемии.
Пероральные гипогликемические препараты
• Хлорпропамид (Diabinese).
• Глипизид (Glucotrol).
• Глибенкламид, глибурид (DiaBeta, Micronase).
• Тол азамид (Tomlins).
• Толбутамид (Orinase).
• Метформин (Glucophage).
• Тиазолидиндионы: пиоглитазон (Actos) или росиглитазон (Avandia).
• Акарбоза (Precose, Glucobay).
• Глимепирид (Amaryl).
• Гликлазид (Gen-Gliclazide).
• Натеглинид (Starlix).
• Репаглинид (Prandin).
Гипотиреоз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Депрессия.
• Трудности при похудении.
• Сухость кожи.
• Головные боли.
• Вялость или усталость.
• Нарушения памяти.
• Нарушения менструального цикла.
• Гиперлипидемия.
• Рецидивирующие инфекции.
• Чувствительность к холоду.
• Поредение волос на голове.
• Изменения голоса.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Гипотиреоз влияет практически на все ткани и функции организма. Тяжесть
симптомов у взрослых колеблется от легкой [не обнаруживается при стан-
дартных анализах крови [(субклинический гипотиреоз)] до тяжелой, кото-
рая может быть опасной для жизни (микседема).
• Низкий уровень гормонов щитовидной железы и повышенный уровень
тиреотропного гормона (ТТГ) указывают на нарушение синтеза гормонов
щитовидной железы — первичный гипотиреоз.
• При низком уровне ТТГ и гормона щитовидной железы за низкую функ-
цию щитовидной железы отвечает гипофиз — это так называемый вторич-
ный гипотиреоз.
• Нормальный уровень гормонов щитовидной железы и ТТГ, а также низ-
кая функциональная активность щитовидной железы (низкая скорость
основного обмена) свидетельствуют о клеточном гипотиреозе, который
связан с нарушением клеточного превращения тироксина (Т4) в трийод-
тиронин (ТЗ).
• 1-4% взрослого населения имеют гипотиреоз от выраженного до тяжело-
го, 10—12% — умеренный гипотиреоз.
ГИПОТИРЕОЗ
Заместительная
гормонотерапия
щитовидной железы
Отсутствие ответа
на консервативную
терапию
МИНИМИЗАЦИЯ
ПРЕПЯТСТВИЙ К
ВЫЗДОРОВЛЕНИЮ
Аутоиммунный
тиреоидит(болезнь
Хасимото)
Исключение пищевых
аллергенов.
Детоксикация печени.
Меры по оздоровлению ЖКТ
Избегание образа жизни,
снижающего метаболизм и
активность щитовидной железы
Избегание перегрева
Повышение физической
активности
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ
ПОДБОР ПРИРОДНОЙ
ТЕРАПИИ
Увеличение диетических
источников питательных
веществ, необходимых
для производства
гормонов и клеточного
превращения Т4 вТЗ
ДГЭА.
Селен
Натуральная цельная пища
Употребление источников
йода, цинка, меди, селена,
витаминов группы В
Гипотиреоз
Подозрения на гипотиреоз
Осмотр и анализ крови
Лабораторные показатели
в норме
Свободный Т4
понижен
ТТГ повышен
Свободный Т4 в норме
ТТГ повышен слегка или умеренно
Свободный Т4 понижен
ТТГ в норме или понижен
Первичный гипотиреоз
Субклинический гипотиреоз
Вторичный гипотиреоз
Базальная температура тела
В норме
Низкий
Терапия гормонами
щитовидной железы
Лечение с поддержкой железы
Антитела к пероксидазе
щитовидной железы
Щитовидная
железа в норме
Функциональный гипотиреоз
Отсутствуют
Присутствуют Если нет ответа’ назначают
. гормоны щитовидной железы
Добавки с селеном и (или)
пробный курс естественной
щитовидной железы
в низкой дозе
ПГ >2,5
Терапия гормонами
щитовидной железы
3-месячный пробный курс
гормонов щитовидной железы
Улучшение Отсутствие улучшений
у ж
Продолжать Прекратить
Гипотиреоз
395
Частота гипотиреоза увеличивается с возрастом. Уровень гипотиреоза со-
ставляет 25% среди взрослых и намного выше у пожилых людей.
Причины гипотиреоза
• Явный гипотиреоз: 95% всех случаев явного гипотиреоза относятся
к первичному. Наиболее распространенной причиной в прошлом был де-
фицит йода. В клетках щитовидной железы йод присоединяется к амино-
кислоте тирозин для создания гормонов щитовидной железы. Дефицит
йода приводит к гипотиреозу и (или) увеличению щитовидной железы
(зобу):
— зобом страдает 200 млн человек во всем мире, 96% случаев вызваны
дефицитом йода. Дефицит йода редко встречается в промышленно раз-
витых странах благодаря йодированию поваренной соли. Длительное
повышение уровня ТТГ может привести к гипертрофии тиреоцитов,
проявляющейся в форме зоба. Зоб регрессирует по мере подавления ти-
реотропного гормона, но в редких случаях может потребоваться хирур-
гическая резекция;
— узелки могут образовываться в железе при наличии или вне зависи-
мости от дисфункции производства гормонов. При пальпации у 20%
взрослых обнаруживаются узелки. При случайном УЗИ они выявляются
у 50% населения. Основная клиническая значимость: 5% узелков могут
быть злокачественными;
— пищевые зобогены — пища, блокирующая усвоение йода: растения
рода Brassica (репа; горчица; редис; брокколи; брюссельская, белокочан-
ная, цветная капуста; брюква; хрен), корень маниоки, соя, арахис, ке-
дровые орехи, просо. Термообработка пищи обычно инактивирует зо-
богенные вещества;
— оперативные вмешательства на щитовидной железе и абляция;
— недостаток рилизингового гормона щитовидной железы, вырабатывае-
мого гипоталамусом, называется третичным гипотиреозом',
— зобогенные вещества окружающей среды: перхлораты, йод в коли-
честве свыше 1000 мкг в день, фтор и ртуть. Зобогенные лекарственные
средства, которые подавляют функцию щитовидной железы: амиодарон,
Карбамазепин, литий, йодид калия, фенобарбитал, фенитоин и рифампин;
— аутоиммунное заболевание: наиболее частой причиной клинического
гипотиреоза в США является тиреоидит Хашимото.
Тиреоидит Хашимото
При этом заболевании образуются антитела, которые связываются с тирео-
глобулином (ферментом пероксидазы щитовидной железы) и рецептора-
ми ТТГ и ингибируют синтез гормонов. Антитела могут также связываться
396
Гипотиреоз
с тканями надпочечников, поджелудочной железы и кислотообразующими
(париетальными) клетками желудка. Тиреоидит Хашимото является гисто-
логическим диагнозом, но его можно предполагать на основании признаков
аутоиммунного заболевания щитовидной железы, включая следующие:
• сывороточные антитела против белков щитовидной железы: тиреоглобу-
лина или тиропероксидазы; однако у 10-15% пациентов антитела могут
не выявляться;
• диффузное увеличение железы, обнаруженное при пальпации, УЗИ
или компьютерной томографии;
• диффузное поглощение йода и увеличение железы при сканировании с ра-
диоактивным йодом.
После гистологической оценки с помощью биопсии, тонкоигольной аспи-
рации или тиреоидэктомии типичным результатом является клеточная
инфильтрация иммунных клеток — лимфоцитов. Факторами, прогнози-
рующими развитие тиреоидита Хашимото, являются любые заболевания щи-
товидной железы в семейном анамнезе и воздействие триггеров окружающей
среды. Некоторые токсины поглощаются с помощью йодида натрия и кон-
центрируются в фолликулах щитовидной железы, где они генерируют сво-
бодные радикалы, которые активируют иммунный ответ и повышают чув-
ствительность иммунных клеток к белкам щитовидной железы. Химические
вещества, которые коррелируют с развитием тиреоидита Хашимото, включа-
ют йод (в избытке или при значительном увеличении потребления), перхло-
раты, фториды, литий, ртуть, бисфенол А и тефлон. Аутоиммунное заболе-
вание щитовидной железы может протекать без сывороточного гипотиреоза,
но у пациентов постепенно развивается гипотиреоз. Болезнь Хашимото по-
вышает риск возникновения других аутоиммунных заболеваний.
• Субклинический гипотиреоз: ТТГ повышен (или просто близок к вер-
шине нормального диапазона), а уровень гормонов щитовидной железы
в сыворотке крови в норме. Организм компенсирует снижение функции
щитовидной железы за счет повышения ТТГ. Причины включают легкое
аутоиммунное разрушение щитовидной железы, медикаментозное или хи-
рургическое вмешательство и функциональное снижение клеточной кон-
версии Т4 в более активный ТЗ. Самые ранние стадии гипотиреоза могут
на несколько лет предшествовать выявлению аномалий в сыворотке и про-
являться легкой слабостью или депрессией. Продвинутые стадии (редкие
в настоящее время) проявляются микседематозной комой. Степень тяже-
сти варьирует от раннего легкого дефицита, который не выявляется при
стандартных анализах крови (синдром гипотиреоза), до тяжелого дефици-
та — жизнеугрожающей микседемы. Субклинический гипотиреоз встреча-
ется относительно часто, поражая 2-7% взрослых. Он связан с повышен-
ным риском развития ССЗ. Заболевание щитовидной железы без явных
лабораторных данных представляет собой синдром гипотиреоза, определя-
емый следующими клиническими данными:
Гипотиреоз
397
— симптомы гипотиреоза:
— отсутствие других объясняющих заболеваний;
— возможные нарушения функций щитовидной железы, выявляющиеся
при определении базальной температуры тела и тестировании ахиллова
рефлекса.
Подтвердить диагноз помогает наличие одного или нескольких из следую-
щих результатов исследований:
— субоптимальные уровни в крови;
— отклоняющиеся от нормы результаты анализов на антитела;
— отклоняющиеся от нормы результаты УЗИ;
— отклоняющиеся от нормы результаты тонкоигольной аспирации щито-
видной железы.
У большинства пациентов с синдромом гипотиреоза может быть ранняя
стадия болезни Хашимото, хотя у некоторых может оказаться нарушение
синтеза или конверсии гормонов щитовидной железы, связанное с дефици-
том пищевых веществ или токсинами окружающей среды.
Функциональный гипотиреоз: активность щитовидной железы изме-
ряется функциональным тестом (тест Барнса), а не только уровнями гормо-
нов щитовидной железы в крови. Частота составляет 25%. Функциональные
тесты выявляют большую распространенность заболеваний щитовидной
железы, чем анализы крови. Анализы крови измеряют уровень Т4, на ко-
торый приходится 90% секретируемого гормона; но ТЗ (преобразованный
клетками из Т4) имеет в 4 раза большую активность, чем Т4. Если клетки
не могут преобразовать гормон, у человека нормальный его уровень в крови,
но при этом функциональный дефицит щитовидной железы. Анализы крови
на ТЗ не выявляют низкой функции щитовидной железы у 50% пациентов.
Следует оценить влияние щитовидной железы на организм: определить уро-
вень основного обмена, который контролируется щитовидной железой, с по-
мощью базальной температуры тела. Некоторые врачи ищут высокое обрат-
ное отношение ТЗ/Т4 в качестве подтверждения данного диагноза.
ДИАГНОСТИКА
Базальная температура тела в состоянии покоя и время ахиллова рефлекса
(рефлексы замедлены при гипотиреозе) являются традиционными инди-
каторами дисфункции. Обычные анализы крови могут быть недостаточ-
но чувствительными, чтобы диагностировать более легкие, самые распро-
страненные формы гипотиреоза. Базальная температура является наиболее
чувствительным функциональным тестом активности щитовидной железы.
Чтобы дифференцировать аутоиммунный тиреоидит Хашимото и другие не-
аутоиммунные субклинические и функциональные состояния, используют
тесты на ТТГ, антитиреоидную пероксидазу и антитела к тиреоглобулину.
398
Гипотиреоз
При низкой базальной температуре и высоком обратном отношении ТЗ/
Т4 предполагают болезнь Вильсона.
Клинические симптомы
• Психологические: мозг чувствителен к низким уровням гормонов щи-
товидной железы. Депрессия, слабость и усталость являются первыми
симптомами гипотиреоза, позже — трудности с концентрацией внимания
и чрезвычайная забывчивость.
• Метаболические: гипотиреоз снижает степень метаболизации жиров,
белков и углеводов. Распространными симптомами являются умеренное
увеличение массы тела и чувствительность к холодной погоде (мерзнущие
руки или ноги). Даже при минимальном гипотиреозе повышается уро-
вень ХС и ТГ в крови, что увеличивает риск возникновения атеросклероза
и ССЗ. Гипотиреоз увеличивает проницаемость капилляров и замедляет
лимфодренаж, вызывая отек тканей (эдему).
• Эндокринные: гормональные осложнения — потеря либидо у муж-
чин и нарушение менструального цикла у женщин. У женщин длитель-
ные и тяжелые менструации с более коротким менструальным циклом.
Отмечаются бесплодие, выкидыши, преждевременные роды и мертворож-
дения. У женщин с выраженным гипотиреозом беременность редко при-
водит к нормальным родам. Дисфункция надпочечников является рас-
пространенной сопутствующей патологией при первичном и вторичном
гипотиреозе. Пациенты с антителами к щитовидной железе чаще имеют
антитела и к коре надпочечников. Секреция кортизола может быть увели-
чена, чтобы компенсировать низкий уровень ТЗ.
• Кожа, волосы и ногти: сухая, грубая кожа, покрытая мелкими поверх-
ностными чешуйками. Волосы грубые, сухие и ломкие. Выпадение волос
может быть довольно сильным, диффузным и равномерным, в отличие
от очагового облысения. Ногти становятся тонкими, ломкими, исчер-
ченными.
• Мышечные и скелетные: мышечная слабость и тугоподвижность суста-
вов являются преобладающими признаками. У некоторых пациентов на-
блюдаются боли в мышцах и суставах, а также их болезненность.
• Сердечно-сосудистые: предрасположенность к атеросклерозу и инфар-
кту миокарда из-за индуцированной гиперлипидемии и повышенного
уровня гомоцистеина и СРВ. Гипотиреоз также может вызывать гиперто-
нию, снижать функцию сердца и снижать частоту сердечных сокращений.
• Другие проявления: одышка, запоры и нарушение функции почек.
У пациентов с герпетиформным дерматитом значительно чаще встреча-
ются отклонения в функциональных пробах щитовидной железы, при
этом наиболее распространенным нарушением является выраженный
гипотиреоз.
Гипотиреоз
399
Диагностические принципы
• До анализа крови диагноз основывался на «функциональных» тестах —
базальной температуре тела в покое и времени ахиллова рефлекса (при
гипотиреозе рефлексы замедлены). Нормальная базальная температура
составляет от 36,4 до 36,8 °C и является индикатором не только состояния
щитовидной железы. На нее влияют функция надпочечников, уровень ак-
тивности, менструальный статус, иммунная функция и т.д. Она имеет не-
большую специфичность, но может использоваться как индикатор в рам-
ках полной клинической оценки.
• Температурный синдром Уилсона: симптомы гипотиреоза, несмотря
на нормальные результаты лабораторных исследований щитовидной
железы, являются результатом чрезмерного превращения Т4 обратно
в ТЗ (iT3) в клеточной мембране, поэтому лабораторные анализы не от-
ражают уровень сывороточных ТЗЗ или гТЗ. Т4 составляет 90% гормонов,
сектерируемых щитовидной железой. Т4 превращается клетками в ТЗ, ко-
торый в 4 раза активнее. Если клетки не могут преобразовать Т4 в ТЗ, че-
ловек может иметь нормальный уровень гормонов в крови, но при этом
дефицит функции щитовидной железы. В настоящее время медицинская
литература мало поддерживает эту гипотезу и не позволяет точно оценить
конверсию; уровни ТЗ или гТЗ в сыворотке не коррелируют с внутрикле-
точными уровнями. Наиболее близкий известный пример: синдром эути-
реоидной патологии, который включает аномальные результаты анализов
функции щитовидной железы во время нетиреоидного заболевания, без
ранее существовавшей дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы
и щитовидной железы. Сывороточный ТЗ может быть низким, а гТЗ — по-
вышенным. Во время метаболических кризов организм может изменять
периферическую конверсию Т4, что способствует замедлению метаболи-
ческих процессов. Этот эффект временный, длится 3 нед или менее и про-
ходит самопроизвольно. Вильсон утверждает, что при приеме восходящих
и нисходящих доз комбинированного ТЗ с замедленным высвобождением
петля положительной обратной связи от избытка гТЗ нарушается, и клет-
ки снова образуют ТЗ в необходимой степени. Во время этих циклов ис-
пользуются дозы ТЗ до 100 мкг без признаков явного гипотиреоза, что
превышает обычную полную замещающую дозу для взрослых, у которых
эндогенная секреция щитовидной железы снижена более чем в 2 раза.
Этот метод небезопасен (отмечалось несколько смертельных случаев),
но в интегративной медицине имеются положительные эффекты его при-
менения.
Клиническая оценка
Клиническая оценка, основанная на исследовании распространенности за-
болеваний щитовидной железы в Колорадо, упрощает оценку симптомов
400
Гипотиреоз
в подозреваемых случаях. Многие пациенты с симптомами не имеют кли-
нического гипотиреоза, который диагностируется на основании чрезмерно
строгих критериев: сильно повышенного уровня ТТГ и низкого уровня Т4.
Наилучшими признаками гипотиреоза являются следующие:
• симптомы: нарушения слуха, снижение потоотделения, запоры, паресте-
зии, охриплость, увеличение массы тела, сухость кожи;
• физикальные признаки: замедленные движения, периорбитальная от-
ечность, замедленный рефлекс голеностопного сустава, грубая и холод-
ная кожа.
Лабораторная диагностика
Исследование помогает подтвердить диагноз и опровергнуть другие предпо-
ложения. При наличии клинических показаний скрининг щитовидной желе-
зы в идеале включает: маркер регуляции щитовидной железы (ТТГ), марке-
ры функции щитовидной железы (свободный Т4, ТЗ) и маркеры воспаления
щитовидной железы (микросомальное антитело щитовидной железы; анти-
тело ТПО; антитела к тиреоглобулину). Американская ассоциация щитовид-
ной железы рекомендует проводить скрининг ТТГ каждые 5 лет (начиная
с 35-летнего возраста) на основе определения уровня общего Т4, свободного
Т4, ТЗ и ТТГ.
• Нормальные значения гормонов щитовидной железы в крови:
— Т4: 4,8-13,2 мг/дл;
— свободный Т4: 0,9-2 нг/дл;
— ТЗ: 80-220 нг/дл;
— ТТГ: от 0,35 до 5,50 мМЕ/мл.
Постановка диагноза проста в явных случаях. В субклинических случаях
диагноз менее очевиден. Эффект лечения при отсутствии симптомов явля-
ется дискуссионным вопросом. Повышенный уровень ТТГ с нормальным
уровнем Т4 предполагает субклиническое состояние. Допустимый диапазон
нормального ТТГ: 0,35-5,50 мМЕ/мл (традиционный подход не предполага-
ет лечения, если ТТГ не превышает 10 мМЕ/мл).
Результаты лабораторных исследований при заболеваниях
щитовидной железы
Заболе- вание _ _ _ ~ Перифериче- Первичныи Вторичный Третичный СКИИ ГИПОТИ- гипотиреоз гипотиреоз гипотиреоз реоз
ТРГ От высокого Высокий От низкого От нормального до нормаль- до нормаль- до высокого ного ного
Гипотиреоз
401
Окончание таблицы
Заболе- Первичный Вторичный Третичный Перифериче- ский гипоти-
вание гипотиреоз гипотиреоз гипотиреоз реоз
ТТГ Высокий От нормаль- ного до низ- кого От низкого до нормаль- ного От нормального до высокого
Свобод- ный Т4 Низкий Низкий Низкий В норме
Свобод- ный ТЗ От низкого до нормаль- ного От низкого до нормаль- ного От низкого до нормаль- ного Низкий
Обратный В норме В норме От низкого до нормаль- ного От нормального до высокого ТЗ
Примечание. ТЗ — трийодтиронин; Т4 — тироксин; ТРГ — рилизинговый гормон щитовидной
железы; ТТГ — тиреотропный гормон.
При сочетании субклинического гипотиреоза и объективных признаков
аутоиммунного тиреоидита эффективно снижение ТТГ, что достигается пу-
тем изменения диеты и образа жизни и возможной заместительной терапии
щитовидной железы.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Хотя традиционная диагностическая модель может быть слишком строгой,
использование только симптомов или базальной температуры тела для опре-
деления потребности в лечении неэффективно. Если они являются единствен-
ными факторами для определения увеличения дозы, многие пациенты получат
дозы выше физиологических. Взрослые пациенты, получающие физиологиче-
ские дозы (2-2,5 г) с показателями ТТГ ниже 1,0, могут иметь максимальный
эффект от терапии щитовидной железы. Поскольку дозы выше физиологиче-
ских ускоряют деградацию Т4, дальнейшее их увеличение не даст длительного
эффекта. Кроме того, хронически подавленный ТТГ повышает риск развития
деменции, мерцательной аритмии и остеопороза. Пациенты с синдромом ги-
потиреоза дают положительный клинический ответ на лечение щитовидной
железы, если у них имеются все приведенные ниже характеристики:
• объективные признаки ранней стадии болезни Хашимото: положительные
сывороточные антитела или нарушения анатомии щитовидной железы
во время осмотра или УЗИ;
402
Гипотиреоз
• соответствующие симптомы гипотиреоза (см. исследование в Колорадо);
• суб оптимальные уровни гормонов щитовидной железы в крови. ТТГ выше
2,5 повышает вероятность появления симптомов болезни Хашимото и ги-
потиреоза.
Пациенты с менее выраженными симптомами (избыточная масса тела,
депрессия или слабое либидо), у которых имеется 3 вышеупомянутых кри-
терия, плохо реагируют на терапию щитовидной железы, даже если у них
низкая базальная температура или замедленный рефлекс ахиллова су-
хожилия.
Диета и пищевая аллергия
Существует четкая корреляция между аутоиммунитетом, кишечной про-
ницаемостью и пищевой аллергией. Примерно 2% пациентов с целиаки-
ей имеют выраженные аутоиммунные заболевания щитовидной железы.
Серологические маркеры аутоантител не обнаруживаются через 6 мес по-
сле назначения безглютеновой диеты. Необходимо использовать элимина-
ционную диету и (или) режим детоксикации, чтобы снизить нагрузку анти-
генов, уменьшить проницаемость кишечника и нормализовать активность
аутоантител у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной
железы.
Физиологические и гормональные аспекты
Тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ) печени транспортирует гормоны
щитовидной железы, в том числе 75% циркулирующего Т4. Факторы, повы-
шающие уровень ТСГ, включают избыток эстрогенов (при беременности,
приеме оральных эстрогенов в качестве противозачаточных таблеток и заме-
стительной гормональной терапии), прием тамоксифена при раке молочной
железы и заболевания печени.
Высокий ТСГ снижает доступность свободного тиреоидного гормона,
ухудшая симптомы гипотиреоза. В зависимости от клинической картины,
целесообразно рассмотреть способы уменьшения избытка эстрогена, снизив
потребление оральных эстрогенов или используя непероральные схемы для
обхода первой метаболизации в печени и (или) усиливая метаболизм эстро-
генов в печени.
Питание
Следует употреблять пищевые вещества, необходимые для синтеза гормонов
щитовидной железы, и избегать зобогенов.
• Йод, тирозин и зобогены: гормоны щитовидной железы состоят из йода
и аминокислоты тирозина. Рекомендуемая суточная норма йода для
взрослых довольно мала: 150 мкг. Среднее потребление йода в США со-
ставляет более 600 мкг в день. Избыток йода препятствует синтезу гормо-
Гипотиреоз
403
нов. Единственной функцией йода в организме является синтез гормонов
щитовидной железы. Количество в рационе или добавки йода не должны
превышать 600 мкг/сут в течение любого периода времени. Зобогены со-
единяются с йодом и делают его недоступным для щитовидной железы.
Термообработка пищи инактивирует зобогенные вещества. Зобогенные
продукты не следует употреблять в избыточном количестве.
• Витамины и минералы:
— цинк, витамины Е и А: совместно образуют гормон щитовидной железы.
Дефицит любого из них уменьшает количество вырабатываемого актив-
ного гормона. Низкий уровень цинка, как и гипотиреоз, распространен
у пожилых людей;
— рибофлавин (В2), ниацин (В3), пиридоксин (В6) и витамин С: необходи-
мы для синтеза гормонов;
— цинк, медь и селен: кофакторы для фермента йодтиронин-йодиназы,
превращающего Т4 в ТЗ. Каждая форма требует различных микроэле-
ментов. Прием цинка восстанавливает нормальную функцию щитовид-
ной железы у пациентов с цинкодефицитным гипотиреозом, даже если
сывороточный уровень Т4 в норме;
— селен: в районах с дефицитом селена значительно чаще встречаются за-
болевания щитовидной железы. Дефицит селена не снижает конверсию
Т4 в ТЗ в щитовидной железе или гипофизе, но снижает ее в перифери-
ческих клетках. Люди с дефицитом селена имеют повышенный уровень
Т4 и ТТГ. БАДы с селеном уменьшают Т4 и ТТГ и нормализуют деятель-
ность щитовидной железы. Селен снижает количество антител к щито-
видной железе при ее аутоиммунных заболеваниях. Дефицитом селена
страдает рацион около 50% населения. Он вызывает низкую клеточную
активность щитовидной железы, несмотря на нормальный или повы-
шенный уровень гормонов.
• Антиоксиданты: витамины С и Е, экстракт куркумы (Curcuma tonga) улуч-
шают функцию щитовидной железы в исследованиях на животных с ано-
мальным снижением веса щитовидной железы. Изменения уровня гормо-
нов щитовидной железы коррелировали со снижением глутатиона в тканях
яичка. Не существует исследований на людях, подтверждающих эти выво-
ды. Следует рассматривать эти безопасные компоненты в качестве проти-
вовоспалительных антиоксидантов.
Физические упражнения
Упражнения стимулируют секрецию щитовидной железы и повышают чув-
ствительность тканей к гормонам щитовидной железы. Многие положитель-
ные воздействия физических упражнений на здоровье могут быть результа-
том улучшения функции щитовидной железы. Упражнения особенно важны
при диете у пациентов с избыточной массой тела. Эффектом диеты является
404
Гипотиреоз
снижение скорости обмена веществ, так как организм стремится к экономии
топлива. Этот процесс предотвращают физические упражнения.
Заместительная гормонотерапия щитовидной железы
Если консервативное лечение не помогает, необходимо применить экзоген-
ные гормоны щитовидной железы. Терапевтические препараты имеют свои
преимущества и недостатки. Традиционный препарат: пероральный тетра-
йодтиронин/левотироксин натрия (Т4). Препараты левотироксина биоиден-
тичны Т4 человека и легко усваиваются. Период полувыведения Т4 составля-
ет 7 дней. Прием назначают 1 раз в день. Для максимального и стабильного
всасывания необходимо принимать гормоны щитовидной железы как мини-
мум за полчаса до еды и напитков, не считая воды. Предпочтительным яв-
ляется утренний прием, который позволяет имитировать циркадный цикл
щитовидной железы.
Необходимо титровать дозу, чтобы уменьшить ТТГ до нормального диа-
пазона и поднять Т4 до нормы:
• стандартная начальная доза: 50 мкг (0,05 мг);
• стандартная окончательная доза: от 88 до 137 мкг — для женщин и от 100
до 150 мкг — для мужчин.
Некоторые пациенты, у которых продолжается клинический гипотиреоз,
могут плохо преобразовывать левотироксин (Т4) в ТЗ. Таким пациентам на-
значают перорально ТЗ.
Одним из его препаратов является лиотиронин (Cytomel). ТЗ хорошо вса-
сывается перорально и легко связывается многими питательными вещества-
ми. Период полувыведения ТЗ составляет 2,5 дня. Препарат принимают раз
в сутки. Обычно используемые дозы: 5 или 10 мкг в день.
Врачи-натуропаты предпочитают натуральную обезвоженную щито-
видную железу в комплекте со всеми гормонами щитовидной железы —
Т4, ТЗ, Т2, аминокислотами и микроэлементами (0,2% йода на таблетку).
Нормальные уровни тканевых Т4 и ТЗ достигаются только при инфузии Т4
и ТЗ, а не только Т4. Многие пациенты, проходящие терапию высушенной
щитовидной железой, испытывают улучшения.
• Препараты, содержащие только Т4 (синтроид/левотироксин натрия):
преимущества включают постоянную эффективность и увеличенную про-
должительность действия. ТЗ редко используется один; он в 4 раза более
эффективен при меньшей продолжительности действия, чем Т4.
• Высушенная щитовидная железа: преимущество в том, что она обеспе-
чивает Т4 и ТЗ, а также соответствующие аминокислоты и микроэлементы.
Недостаток: не хватает эффективности. Согласно стандарту Фармакопеи
США, эти препараты должны содержать не менее 85% и не более 115% за-
явленного количества Т4 и не менее 90% и не более 110% ТЗ; заявленное
количество составляет 38 мг Т4 и 9 мг ТЗ на порцию (65 мг).
405
Гипотиреоз
• Синтетические смеси Т4 и ТЗ (лиотрикс, тиролар): при сходных соот-
ношениях обеспечивают равномерность, которой не хватает цельной на-
туральной обезвоженной щитовидной железе.
• Эквивалентности (1 единица щитовидной железы) для агентов щитовид-
ной железы на основе клинического ответа:
— 100 мкг Т4 (например, синтроид);
— 20-25 мкг ТЗ (например, цитомель);
— 1 доза щитовидной железы;
— 12,5 мкг Т4 плюс 50 мкг Т4 (например, тиролар).
Примечание: 0,5 единицы щитовидной железы будут равны 50% значений,
приведенных в списке.
• ПВ: могут влиять на всасывание и биодоступность пероральных добавок
щитовидной железы.
• Изменения в образе жизни и рационе питания: используются вместе
с заместительной гормонотерапией для улучшения липидного профиля.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Стратегии немедикаментозного лечения разработаны с учетом особенно-
стей патологического состояния: аутоиммунной природы болезни, синдрома
Вильсона, субклинического или явного гипотиреоза.
Лечение аутоиммунного гипотиреоза (болезни Хашимото)
• Заместительная терапия гормонами щитовидной железы: норма-
лизует уровень гормонов щитовидной железы и подавляет активность
щитовидной железы, снижая интенсивность аутоиммунных процессов.
Используют высушенную или синтетическую щитовидную железу в до-
зах, достаточно высоких для снижения ТТГ до нуля или близкого к нему
уровня. Некоторые литературные источники сообщают, что значения
ТТГ 0,1 мМЕ/мл или ниже связаны с мерцательной аритмией и потерей
плотности кости, но не с дополнительным риском переломов. Высушенная
щитовидная железа стимулирует блокирование антител к антителам про-
тив щитовидной железы и действует как ловушка для антител щитовидной
железы. Некоторые пациенты выздоравливают от болезни Хашимото по-
сле длительного лечения щитовидной железы и больше не нуждаются в за-
местительной терапии. Некоторым пациентам может не подойти препарат
высушенной щитовидной железы (неблагоприятная реакция на антиген-
ные вещества щитовидной железы). В этом случае как можно скорее на-
значают синтетические препараты щитовидной железы. Для проверки по-
давления активности щитовидной железы и мониторинга аутоиммунитета
проводят частые анализы на уровень ТТГ и антител. Предостережение:
406
Гипотиреоз
на ранних стадиях болезни Хашимото часто возникает гипертиреоз. В этом
случае заместительная терапия противопоказана.
• Диета и образ жизни: элиминационная диета, детоксикация и лечение
кишечника могут благотворно повлиять на ключевые факторы антигенно-
го аутоиммунитета.
• Другие рекомендации:
— дегидроэпиандростерон (ДГЭА): полезен при аутоиммунных заболе-
ваниях. В клинических исследованиях использовались высокие дозы
(от 100 до 200 мг в день), но стоит рассмотреть гораздо более низкий
физиологический диапазон: от 5 до 10 мг в день или от 10 до 20 мг
в день для женщин и мужчин соответственно. Побочные эффекты боль-
ших доз: гирсутизм и акне. Терапию начинают с низких доз. Медленно
увеличивают дозу, контролируя уровень ДГЭА в крови и клинические
симптомы избытка андрогенов. Эффекты длительного применения
ДГЭА неизвестны. Следует использовать его с осторожностью, особенно
у пациентов с риском гормонозависимого рака;
— селен (Se): используют в дозировке 200 мкг в день при болезни
Хашимото, особенно у пациентов с высокими титрами антител к перок-
сидазе щитовидной железы.
Лечение неаутоиммунного явного
или субклинического гипотиреоза
• Диета: низкое содержание зобогенов. Органические продукты богаты
микроэлементами, необходимыми для выработки и активации гормонов
щитовидной железы. Эти продукты должны быть приготовлены для рас-
щепления зобогенов. Источники йода: морская рыба, морские растения
(фукус, красная водоросль, араме, коричневые водоросли, нори, вакаме,
ламинария), йодированная соль. Источники цинка: морепродукты (устри-
цы), говядина, овсянка, курица, печень, шпинат, орехи, семена. Источники
меди: печень, субпродукты, яйца, дрожжи, бобы, орехи, семена. Источники
витамина В: дрожжи, цельное зерно, печень. Источник селена: неочищен-
ные бразильские орехи.
• БАДы:
— цинк: 20-30 мг элементарного цинка в день (в форме пиколината);
— медь: 1-2,5 мг элементарной меди в день;
— селен: 200-400 мкг элементарного селена в день;
— витамин С: 1-3 г в день, разделяя на дозы;
— витамин Е: 200-400 ME в день (смешанных токоферолов).
• Гормоны щитовидной железы: начинают с уровней в пределах от 0,5
до 2 единиц щитовидной железы (см. ранее) в день, в зависимости от мас-
сы тела и сывороточного уровня гормона. Повторный анализ ТТГ, Т4,
ТЗ и свободного Т4 проводится через 4-6 нед. Цель лечения: нормализо-
407
Гипотиреоз
вать базальную температуру тела и уровень гормонов в сыворотке. После
стабилизации дозы необходимо периодически проводить оценку на осно-
ве индивидуальных потребностей, по крайней мере, ежегодно. При суб-
клиническом гипотиреозе ограничивают дозу до 0,5 единицы щитовидной
железы ежедневно в течение первых 3 мес. Гормоны принимают натощак
для увеличения поглощения. Нежелательно принимать препараты щито-
видной железы одновременно с другими лекарствами и БАДами (особенно
железом), которые влияют на всасывание. Прием 1 раз в день обеспечи-
вает стабильное повышение уровня гормонов. Доза во время беремен-
ности повышается, поскольку эстрогены повышают уровень ТСГ в сыво-
ротке крови. Во время беременности требуется тщательный мониторинг.
Необходимая доза увеличивается на 30-50% во время беременности
и возвращается после родов к исходному уровню до беременности.
Физические упражнения, физиотерапия, образ жизни: бодрящие во-
дные виды спорта, избегание перегрева и холодная гидротерапия могут
стимулировать функцию щитовидной железы.
Глаукома: острая (закрытоугольная)
и хроническая (открытоугольная)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Острая глаукома
• Повышенное (обычно одностороннее) внутриглазное давление (ВГД).
• Сильная пульсирующая боль в глазу с заметной нечеткостью зрения.
• Зрачок умеренно расширен и неподвижен.
• Отсутствие реакции зрачка на свет.
• Часто сопровождается тошнотой и рвотой.
Хроническая глаукома
• Устойчивое повышение ВГД связано с патологической экскавацией диска
зрительного нерва.
• Протекает бессимптомно на ранних стадиях.
• У пожилых людей постепенно происходит нарастание симптомов и поте-
ря периферического зрения, которая приводит к резкому снижению поля
зрения.
Нормотензивная глаукома
• Нормальное ВГД без патологической экскавации диска зрительного нерва.
• Протекает бессимптомно на ранних стадиях.
• У пожилых людей постепенно происходит нарастание симптомов и потеря
периферического зрения, которая приводит к резкому снижению поля зре-
ния и чаще встречается у женщин.
• Низкое АД — распространенный сопутствующий симптом.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Глаукома — повышенное ВГД из-за дисбаланса между продукцией и оттоком
водянистой влаги. Затруднение оттока является основным фактором при за-
Глаукома: острая (закрытоугольная)...
409
крытоугольной глаукоме. Острая глаукома возникает только при закрытии
уже существующего сужения угла передней камеры. При хронической от-
крытоугольной глаукоме передняя камера выглядит нормально.
• 3 млн случаев в США: 25% нераспознанных случаев: 90% из них — хро-
нический открытоугольный тип (отсутствует подходящее анатомическое
основание для заболевания). Содержание и состав коллагена и глаукома-
тозный глаз тесно взаимосвязаны.
• Коллаген: самый распространенный протеин в теле, включая глаза.
Он обеспечивает прочность и целостность тканей роговицы, склеры, ре-
шетчатой пластинки глаза, трабекулярной сети и стекловидного тела.
Врожденные нарушения метаболизма коллагена (несовершенный остео-
генез, синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана) имеют офтальмо-
логические осложнения: глаукома, миопия, отслойка сетчатки, эктопия
хрусталика и симптом голубых склер. При глаукоме обнаруживаются мор-
фологические изменения в решетчатой пластинке глаза (область склеры,
пронизанная зрительным нервом и кровеносными сосудами), трабекуляр-
ной сети (сеть соединительной ткани, которую водянистая влага должна
пройти, чтобы попасть в шлеммов канал) и папиллярных кровеносных со-
судах. Изменения могут повысить ВГД или привести к прогрессирующей
потере периферического зрения.
• Изменения структуры коллагена: могут объяснить подобную по-
терю периферического зрения у пациентов с нормальным и повышен-
ным ВГД, экскавацию дисков зрительного нерва даже при низком ВГД
и отсутствие явной анатомической причины для уменьшения оттока
жидкости.
• Нормотензивная глаукома (НГ; глаукома с низким давлением): раз-
вивается у людей с нормальным ВГД. Составляет от 25 до 30% всех случа-
ев. В США случаи глаукомы чаще встречаются у женщин и у лиц старше
60 лет. Ниже предлагаются следующие причины:
— снижение кровотока;
— преждевременная гибель нервных клеток;
— раздражение нервов;
— избыточная выработка глутамата;
— аутоиммунное заболевание;
— низкое АД.
ДИАГНОСТИКА
Возможна небольшая экскавация диска зрительного нерва и сужение поля
зрения. Офтальмотонометрия является ключом к подтверждению диагноза.
Ранняя диагностика имеет принципиально важное значение; отсроченное
хирургическое вмешательство увеличивает риск слепоты.
Глаукома: острая (закрытоугольная)
Глаукома: острая (закрытоугольная)
411
ЛЕЧЕНИЕ
• Лечение и профилактика зависят от снижения ВГД и улучшения метабо-
лизма коллагена в диске зрительного нерва и трабекулярной сети.
• Диск зрительного нерва состоит из решетчатой пластинки глаза, волокон
зрительного нерва и кровеносных сосудов. Решетчатая пластинка глаза
представляет собой богатую коллагеном сеть с ячеистой структурой, через
которую проходят зрительные нервы и кровеносные сосуды. Изменения
коллагена в решетчатой пластинке глаза, сосудах, питающих диск зритель-
ного нерва, и трабекулярной сети предшествуют изменениям давления.
Вмешательство должно предотвратить разрушение основного вещества
и коллагена.
• Применение глюкокортикоидов при глаукоме не рекомендуется из-за ин-
гибирования биосинтеза ГАГ и коллагена.
Диета
• Витамин С: достижение целостности коллагена требует оптимального со-
держания аскорбиновой кислоты (витамина С) в тканях; в клинических
исследованиях она снижает ВГД. Суточная доза 0,5 г/кг массы тела (одно-
кратные или дробные дозы) снижает ВГД на 16 мм рт.ст. Давление, близкое
к нормальному, было достигнуто у некоторых пациентов, не реагирующих
на ацетазоламид (ингибитор карбоангидразы) и 2% пилокарпин (мисти-
ческое средство). Гипотоническое действие аскорбиновой кислоты на ВГД
длительное, если продолжается ее поступление с БАДами. Мониторинг
пациента необходим для определения необходимой индивидуальной дозы
(от 2 до 35 г в день). Распространен дискомфорт в ЖКТ, связанный с вы-
сокими дозами, но он исчезает через 3-4 дня. Рекомендуемые механизмы:
увеличение осмолярности крови, уменьшение продуцирования внутри-
глазной жидкости цилиарным эпителием и улучшение оттока внутри-
глазной жидкости; роль витамина С в образовании коллагена может быть
ключевой.
• Флавоноиды: антоцианозиды (сине-красные пигменты в ягодах) потен-
цируют эффект витамина С, улучшают целостность капилляров и стаби-
лизируют коллагеновую матрицу, предотвращая повреждения свободными
радикалами, ингибируют ее ферментативное расщепление и выполняют
перекрестное сшивание коллагеновых волокон напрямую, формируя более
стабильную коллагеновую матрицу. Vaccinium myrtillus (черника, или голу-
бика европейская) богата этими соединениями и используется в Европе для
уменьшения степени близорукости, улучшения способности видеть в тем-
ноте и ослабления диабетической ретинопатии. Миртогенол представляет
собой комбинацию экстракта антоцианозидов черники (160 мг миртосе-
лекта) и экстракта коры сосны (80 мг пикногенола). Через 3 мес лечения
Глаукома: острая (закрытоугольная)
среднее значение ВГД снизилось от исходного уровня 25,2 до 22 мм рт.ст.
Через 6 мес дальнейшее улучшение не обнаружено. Нежелательные эф-
фекты не наблюдались. Глазной кровоток (центральный отдел сетчатки,
глазные и задние ресничные артерии) улучшился в систолическом и диа-
столическом компонентах при измерении ультразвуком. Рутин снижает
ВГД при использовании в качестве вспомогательного средства у пациен-
тов, не реагирующих на монотерапию миотиками.
У здоровых добровольцев гинкго двулопастного листьев экстракт (Гинкго
билоба*) (120 мг/сут) увеличивал конечную диастолическую скорость в глаз-
ной артерии (изменение на 23%). Экстракт Гинкго билоба* не изменял АД,
частоту сердечных сокращений или ВГД. У пациентов с НГ 40 мг экстрак-
та Гинкго билоба* 3 раза в день в течение 4 нед улучшали значения индек-
сов зрительного поля. Показано, что у некоторых пациентов с НГ экстракт
Гинкго билоба* корректирует уже существующие нарушения поля зрения.
Аллергия: хроническая глаукома успешно купируется антиаллергенными
средствами. Немедленное повышение ВГД до 20 мм (плюс другие аллерги-
ческие симптомы) наблюдалось у пациентов при контрольном заражении
соответствующим аллергеном. Аллергические реакции (изменение про-
ницаемости сосудов и спазм сосудов) могут вызывать застойные явления
и отеки, характерные для глаукомы.
Магний: препараты, блокирующие каналы, могут оказать благоприятное
действие на некоторых пациентов с глаукомой. Магний — естественный
физиологический блокатор кальциевых каналов; его вводят по 121,5 мг
2 раза в день в течение месяца, при этом улучшаются поле зрения и пе-
риферическое кровообращение у больных глаукомой. У пациентов с НГ
300 мг перорального магния (цитрата) улучшили данные измерения поля
зрения (например, среднее отклонение — от 23,7 при исходном уровне
до 22,5, и конфигурация стандартного отклонения — от 3,6 при исходном
уровне до 2,8). Изменений в глазном кровотоке не было, точный механизм
воздействия неизвестен.
Хром: первичная открытоугольная глаукома тесно связана с дефицитом
эритроцитов, хрома, витамина С и повышенным содержанием ванадия
в эритроцитах (основного антагониста Сг). Витамин С и хром усиливают
действие инсулиновых рецепторов, которые помогают поддерживать вы-
сокую активность цилиарных мышц при фокусировке глаз. Дефицит ви-
тамина С и хрома связан с повышенным ВГД, что уменьшает способность
к фокусировке.
Рыбий жир: жир печени трески резко снижает ВГД у лабораторных жи-
вотных в зависимости от дозы. Предварительные клинические испытания
показали хорошие результаты при приеме ДГК.
• Кофеин: потребление кофе с кофеином (180 мг кофеина в 200 мл кофе)
пациентами с НТГ или глазной гипертензией повышает ВГД. Это повыше-
ние может быть клинически значимым.
413
Глаукома: острая (закрытоугольная)...
Другие рекомендации
• Физическая активность: вызывает немедленное и длительное сни-
жение ВГД. В течение 5 мин после начала физических упражнений ВГД
увеличивается, затем постепенно снижается до минимального уровня че-
рез 60 мин после завершения упражнения. Снижение: ходьба — 7,2%; бег
и бег на месте — 12,7%; больше, чем снижение ВГД в нормальных глазах.
Длительность снижения ВГД: 84 мин при глаукоме и 63 мин — при нор-
мальных глазах. Механизм не зависит от АД и симпатической стимуля-
ции, но на него может влиять повышение осмолярности сыворотки крови.
Умеренная или тяжелая физическая нагрузка эффективна для пациентов,
ведущих сидячий образ жизни, но менее эффективна для пациентов в хо-
рошей физической форме, которые имеют более низкое ВГД, но при пре-
кращении тренировок эффект проходит в течение 3 нед.
• Helicobacter pylori: инфекция связана с открытоугольной глаукомой.
Эрадикация Н. pylori может уменьшить ВГД. См. главу о язве желудка для
обсуждения леченая Н. pylori.
Дифференциальная диагностика воспаления глаз
Острый конъюнктивит Острый ирит Острая глаукома Травма или инфекция роговицы
Частота заболевае- мости Очень часто Часто Редко Часто
Выделения От умеренных до обильных Отсутствуют Отсутствуют Водянистые или гнойные
Зрение Отсутствие эффекта Слегка размыто Заметно размыто Обычно размыто
Боль Отсутствует Умеренная Сильная Умеренная или сильная
Конъюнкти- вальная инъекция Диффузная, в основном у свода конъюнктивы Перикорне- альная инъекция Диффузная Диффузная
Роговица Прозрачная Обычно прозрачная Влажная Прозрачность может изме- няться
414
Глаукома: острая (закрытоугольная)...
Окончание таблицы
Острый конъюнктивит Острый ирит Острая глаукома Травма или инфекция роговицы
Размер зрачка В норме Маленький Расширен- ный и фик- сирован- ный В норме
Реакция зрачков на свет В норме Снижена Отсутствует В норме
ВГД В норме В норме Повышено В норме
Передняя камера — Нормаль- ная глубина Очень маленькая Нормальная глубина
Радужная оболочка В норме Тусклая, отечная Застойная и выпуклая Нормальная, если не инфи- цирована
Бактерио- скопия Возбудители инфекции Микро- организмы отсутствуют Микро- организмы отсутствуют Возбудители инфекции, если есть инфекция
Примечание. Модиф. по: Distelhorst J.S., Hughes G.M. Open-angle glaucoma//Am Fam. Physician.
2003. P. 1937-1944.
Протокол лечения
Острая закрытоугольная глаукома — неотложное состояние в офтальмоло-
гии; следует немедленно обратиться к офтальмологу. Если не провести ле-
чение в течение 12-48 ч, пациент окончательно лишится зрения в течение
2-5 дней. Бессимптомное сужение угла передней камеры глаза может спон-
танно перейти в закрытоугольную глаукому. Процесс может быть спрово-
цирован любым препаратом, расширяющим зрачок (атропин, аналогичные
эпинефрину препараты). Признаки и симптомы: сильная боль, нечеткость
зрения, конъюнктивит, неподвижный и расширенный зрачок. При подозре-
нии на глаукому следует строго избегать средств, расширяющих зрачки.
• БАДы:
— витамин С: 0,1-0,5 г/кг в день в разделенной общей дозе;
— флавоноиды (смешанные): 1000 мг в день;
— магний: 300 мг элементарного Mg в день;
— хром: 100 мкг в день.
Глаукома: острая (закрытоугольная)
Фитотерапия:
— для профилактики и лечения хронической открытоугольной глаукомы:
экстракт черники или экстракт проантоцианидина, отдельно или в ком-
бинации, как показано ниже:
❖ экстракт черники обыкновенной (25% антоцианидинов): от 160
до 240 мг в день;
❖ экстракт сосновой коры (пикногенол) или экстракт виноградных ко-
сточек (95% содержание проантоцианидина): 150-300 мг в день;
— при НТГ:
❖ экстракт Гинкго билоба*: 120 до 320 мг в день.
Глютенчувствительная
целиакия
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Хроническая кишечная мальабсорбция, вызванная непереносимостью
глютена.
• Густой, бледный, пенистый, дурно пахнущий, маслянистый стул с повы-
шенным содержанием фекального жира.
• Потеря веса и признаки множественного дефицита витаминов и ми-
нералов.
• Повышенные уровни сывороточных антител к эндомизию и (или) ткане-
вой трансглутаминазе.
• Диагноз подтвержден биопсией тощей кишки.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Глютенчувствительная целиакия (ГЧЦ) также известна как нетропи-
ческая спру, глютенчувствительная энтеропатия или спру-целиакия.
Характеристика: мальабсорбция и аномальное строение тонкой кишки, со-
стояние нормализуется при исключении пищевого белка глютена. Глютен
и его полипептидное производное, глиадин, содержатся в зернах пшеницы,
ячменя и ржи. Симптомы появляются в первые 3 года жизни после введения
в рацион злаковых продуктов. Второй пик симптоматики — третье десяти-
летие жизни. Однако диагноз ставится чаще во взрослом, чем в детском воз-
расте. Профилактический эффект дает грудное вскармливание, а также от-
сроченное введение коровьего молока и злаковых.
Состав белков злаковых: глютен является основным белком эндосперма пше-
ницы. Глиадин (белок клейковины) является триггером целиакии. В ячмене,
ржи и овсе белками риска целиакии являются гордеины, секалины и авенины со-
ответственно, носящие общее название проламины. Семейство злаковых имеет
тесную таксономическую связь с пшеницей, что может активировать целиакию.
Рис и кукуруза не вызывают целиакии и, таким образом, не входят в таксоно-
мию пшеницы. Глиадины — отдельные полипептидные цепочки (молекулярный
вес от 30 до 75 тыс. моль) с высоким содержанием глутамина и пролина.
ГЛЮТЕНЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ЦЕЛИАКИЯ
Глютенчувствительная целиакия
Глютенчувствительная целиакия
Существует 4 электрофоретические фракции глиадина — а-, 0-, у-
и Ф-глиадин. а-Глиадин — фракция, обладающая наибольшим потенци-
алом в активации целиакии, однако провоцировать заболевание могут
р- и у-глиадин. со-Глиадин не активирует целиакию, но содержит больше
всего глутамина и пролина. Гидролизованный глиадин не активирует це-
лиакию, что предполагает дефицит пептидазы щеточной каймы или ана-
логичный дефект пищеварения.
• Опиоидная активность: гидролизаты пептина глютена пшеницы облада-
ют опиоидным действием, фактором, связывающим употребление пшени-
цы с шизофренией. Гипотеза: глютен — это патогенетический фактор при
шизофрении (подтверждено исследованиями).
• Патогенез: генетическая причина, связанная с лейкоцитарными анти-
генами человека (HLA), DQ2 — у 95% пациентов и DQ8 — у остальных.
Эти локусы генов связаны с иммунологическим распознаванием антиге-
нов и специфического Т-клеточного иммунного ответа. Гипотеза: целиа-
кия может возникать в результате аномалий иммунного ответа в большей
степени, чем от «токсичности» глиадина. Сенсибилизация глиадина обу-
словлена гуморальными и клеточными факторами; Т-клеточная дисфунк-
ция — ключевой фактор развития энтеропатии. Циркулирующие анти-
тела специфичны для целиакии [антиэндомизиальное антитело (АЭА)]
и используются как клеточные маркеры для скрининговых исследований
пациентов и оценки распространенности этого заболевания. Тканевая
трансглютаминаза (тТГ) — это аутоантиген к АЭА; иммуноферментный
анализ с использованием рекомбинантной тТГ является в высшей степени
чувствительным и специфичным для целиакии. При безглютеновой диете
титры антител к анти-тТГ падают и могут становиться неопределяемыми;
комплексы тТГ-глиадина стимулируют глютен-специфичные Т-клетки для
индуцирования выработки анти-тТГ. Т-клетки могут реагировать на более
мелкие пептиды глиадина, а В-клетки могут реагировать на более крупный
фермент тТГ. Риск целиакии выше, когда с раннего детства вводится боль-
шое количество глютена.
• Клиническая картина: целиакические повреждения часто гистологи-
чески неотличимы от тропического спру, пищевой аллергии, неходжкин-
ской лимфомы кишечника и вирусного гастроэнтерита. ГЧЦ может вы-
зывать дефицит дисахаридазы, приводящий к непереносимости лактозы.
Повышенная проницаемость кишечника — причина многочисленных ви-
дов пищевой аллергии. Развитию ГЧЦ может предшествовать непереноси-
мость коровьего молока. Улучшение пищевого статуса, даже путем приема
комплекса витаминов группы В, дает улучшение качества жизни.
• Ассоциированные состояния: наиболее серьезным осложнением цели-
акии является ранняя смерть. У пациентов с ГЧЦ риск смерти повышен
на 39%, у пациентов с воспалением кишечника, связанным с глютеном, —
на 72%, с повышенной чувствительностью к глютену, но без целиакии —
Глютенчувствительная целиакия
419
на 35%. Всего с ГЧЦ связано 55 различных состояний, в том числе синдром
раздраженной кишки, воспалительные заболевания кишечника, анемия,
мигрень, эпилепсия, слабость, язвы полости рта, остеопороз, ревматоид-
ный артрит, волчанка, рассеянный склероз и практически все остальные
аутоиммунные заболевания. Другие заболевания: патология щитовидной
железы, инсулин-зависимый сахарный диабет, психические нарушения
(в том числе и шизофрения), герпетиформный дерматит и крапивница
тоже связаны с непереносимостью глютена. У больных ГЧЦ повышен риск
злокачественных новообразований (неходжкинская лимфома), возможно,
из-за сниженной абсорбции витамина А и каротиноидов, а также активно-
сти супрессорных клеток, активируемых глиадином. а-Глиадин активиру-
ет супрессорные клетки у пациентов с ГЧЦ, но не влияет на контрольную
группу или пациентов с болезнью Крона. Казеин и Р-лактоглобулины не ак-
тивируют клетки-супрессоры. Сниженный иммунитет повышает чувстви-
тельность к инфекциям и злокачественным опухолям. Чувствительность
к глютену имеет слабую связь с оценкой настроения, когнитивными на-
рушениями и аутизмом.
ДИАГНОСТИКА
Старой проверенной диагностической процедурой была эндоскопия с био-
псией тощей кишки. Из новых маркеров широкую популярность приобре-
тает тест на человеческие анти-тТГ-антитела [иммунноглобулин A (IgA)
анти-тТГ] из-за более низкой стоимости по сравнению с антиэндомизиаль-
ными антителами (IgA EMA) и большей чувствительности по сравнению
с тестом на антитела против глиадина. IgA EMA способен выявлять цели-
акию с чувствительностью и специфичностью 90 и 99% соответственно.
Анти-тТГ обладает высокой чувствительностью (99%) и специфичностью
(>90%) в отношении обнаружения целиакии. Неоднозначный результат те-
стирования тТГ должен сопровождаться IgA EMA. При проведении теста IgA
EMA рекомендуется параллельно проверять общий уровень IgA в сыворотке,
поскольку пациенты с ГЧЦ и дефицитом IgA могут быть неспособны выра-
батывать антитела, от которых зависит этот тест, что будет давать ложно-
отрицательные результаты. Эндоскопия или гастроскопия с биопсией долж-
ны применяться только при клинической необходимости.
ЛЕЧЕНИЕ
• Диета: безглютеновая диета: исключение пшеницы, ржи, ячменя, трити-
кале и овса. Подлежат исключению также гречневая крупа и просо, по-
скольку они содержат проламины, антигенность которых аналогична ан-
420
Глютенчувствительная целиакия
тигенности а-глиадина. Другие продукты следует чередовать. Исключить
молоко и молочные продукты до тех пор, пока у пациента не восстановит-
ся нормальная структура и функция кишечника.
• Эффекты: клиническое улучшение наблюдается в течение нескольких
дней или недель (30% отвечают в течение 3 дней, остальные 50% — в те-
чение месяца, а 10% — в течение следующего месяца). 10% пациентов ре-
агируют только спустя 24-36 мес после исключения из рациона глютена.
Отсутствие ответа предполагает неправильный диагноз; пациент не соблю-
дает диету или употребляет скрытые источники глиадина, либо у пациента
имеется ассоциированное заболевание или осложнение (например, дефи-
цит цинка). Витаминно-минеральные комплексы (ВМК) устраняют дефи-
цит и обеспечивают кофакторы для роста и коррекции.
• Ферменты поджелудочной железы: недостаточность поджелудочной
железы развивается у 8-30% пациентов с ГЧЦ. Введение ферментов подже-
лудочной железы (2 капсулы во время каждого приема пищи, каждая из ко-
торых содержит липазу, 5000 ME, амилазу 2900 ME и протеазу 330 ME,
всего от 6 до 10 капсул в сутки) улучшает клинический эффект безглюте-
новой диеты в течение первых 30 дней, но не дает большей пользы после
60 дней приема. Принимать ферменты поджелудочной железы в первые
30 дней после установления диагноза. Лучшим вариантом, чем ферменты
поджелудочной железы, могут быть ферментные препараты, содержащие
дипептидилпептидазу IV (DPP-IV) из грибов. Этот фермент ориентирован
на глиадин и казеин (молочный белок) и к тому же устойчив к расщепле-
нию другими пищеварительными ферментами. DPP-IV — ключевой фер-
мент, отвечающий за усвоение этих белков, обнаруживается в небольших
количествах в слизистой кишечника лиц с ГЧЦ. Существует обратная за-
висимость с уровнем повреждения слизистой как у пациентов с ГЧЦ, так
и у здоровых лиц. Чем ниже уровень DPP-IV, тем больше повреждение сли-
зистой кишечника. Препараты, содержащие DPP-IV, часто рекомендуют
для защиты от скрытых источников глютена.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ
• Исключить все источники глиадина (пшеницу, рожь и ячмень — тщатель-
но проверять наличие добавок с глютеном).
• На начальном этапе исключить молочные продукты.
• Откорректировать фоновый дефицит микроэлементов.
• Лечить сопутствующие заболевания.
• Определить и исключить все пищевые аллергии.
• Если в течение месяца не наблюдается эффекта, пересмотрите диагноз
и попробуйте найти скрытые источники глиадина.
Глютенчувствительная целиакия
421
Строгую безглютеновую диету очень трудно соблюдать в США из-за по-
всеместного распространения глиадина и других активаторов целиакии
и продуктов промышленного производства. Следует внимательно читать
этикетки, где может содержаться информация о скрытых источниках глиа-
дина (соевый соус, модифицированный пищевой крахмал, мороженое, супы,
пиво, вино, водка, виски, эль). Пациенты должны пользоваться специальны-
ми источниками с информацией о безглютеновых рецептах.
• Группа непереносимости глютена
(Gluten Intolerance Group 31214 124th Ave. SE
Auburn, WA 98092 Сайт: www.gluten.net).
• Ассоциация поддержки больных целиакией
(P.O. Box 31700
Omaha, NE 68131-0700
Веб-сайт: www.csaceliacs.org).
• Фонд больных целиакией
(Celiac Disease Foundation 13251
Ventura Blvd., Suite 1 Studio City,
CA 91604 Веб-сайт: http://celiac.org)
Дисплазия шейки матки
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Аномальные мазки Папаниколау [атипичные клетки неопределенного
значения (ASC-US); сквамозные интраэпителиальные поражения низкой
степени тяжести (LGSIL); сквамозные интраэпителиальные поражения
высокой степени тяжести (HGSILs)], тестирование на вирус папилломы
человека (ВПЧ) на наличие штаммов высокого риска.
• Кольпоскопия, эндоцервикальный кюретаж, биопсия шейки матки.
Текущие протоколы лечения заболеваний шейки матки в США включают
воздействие на штаммы ВПЧ высокого риска, ASC-US, нетипичные клетки,
для которых возможны поражения высокой степени тяжести (ASC-H), LGSIL
и HGSILs. Рекомендации по тестированию на ВПЧ и цитологическому ис-
следованию и их сочетанию (кольпоскопия и биопсия, последующее цито-
логическое исследование и кольпоскопия) сложны и часто меняются. Они
зависят от возраста, истории предыдущих аномальных цитологических ис-
следований, статуса беременности, предшествующего воздействия диэтил-
стилбестрола, состояния иммуносупрессии (например, при трансплантации
почки), статуса вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и гистерэктомии
для доброкачественных показаний и предшествующей истории цервикаль-
ной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН). Клиницисту рекомендуется
обращение к последним имеющимся руководствам по скринингу, биопсии
и последующему тестированию, разработанным в Американском колледже
акушеров-гинекологов, Американском онкологическом обществе и (или)
Целевой группе профилактических служб США.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Дисплазия шейки матки (ДШМ) представляет собой предраковое по-
ражение с факторами риска, аналогичными факторам рака шейки матки.
Этиологические факторы образа жизни включают ранний возраст перво-
го полового акта, множественные половые партнеры (у гетеросексуальных
женщин без барьерной контрацепции), другие инфекционные агенты (хла-
мидиоз, вирус простого герпеса), остроконечные кондиломы в анамнезе,
ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Дисплазия шейки матки
424
Дисплазия шейки матки
иммуносупрессию (ВИЧ, трансплантация органов), курение, ОК, беремен-
ность и многие факторы питания. Все факторы риска тесно связаны.
Вирус папилломы человека
• Эпидемиология: рак шейки матки (РШМ) связан с длительной персисти-
рующей инфекцией ВПЧ, передаваемой половым путем. Время от воздей-
ствия до поражений или аномалий в мазке Папаниколау может составлять
от нескольких недель до десятилетий. Могут быть заражены примерно
80% взрослых. Примерно 60% молодых женщин инфицированы, но ме-
нее чем у 10% развиваются поражения шейки матки. Иммунитет хозяина
защищает от развития заболевания. ВПЧ-инфекции часто бывают прехо-
дящими, приводя только к появлению ASC-US. Клинические проявления
могут включать: плоские или приподнятые остроконечные кондиломы:
дисплазию шейки матки, влагалища, вульвы или перианальной области;
инвазивные раковые заболевания. ВПЧ выявляется в 50-80% случаев
рака влагалища, в 50% случаев рака вульвы и почти во всех случаях рака
полового члена и ануса.
• Существует всего 120 штаммов ВПЧ: 30 штаммов ВПЧ поражают плос-
кий эпителий нижних отделов аногенитального тракта у мужчин и жен-
щин. Штаммы ВПЧ 6, 11, 42, 43 и 44 приводят к появлению классиче-
ских остроконечных кондилом, по виду напоминающих цветную капусту,
или плоских повреждений. Штаммы 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52 и 56 яв-
ляются штаммами высокого риска, обнаруживаемыми при раке нижних
отделов половых путей и интраэпителиальных поражениях. Поражения,
вызванные штаммами ВПЧ как низкого, так и высокого риска, могут вер-
нуться к норме даже без лечения, но подобный исход не может быть спрог-
нозирован. 80% случаев рака шейки матки связаны со штаммами 16, 18,
31 и 45; 15% — со штаммами 31, 33, 35, 51 и 52. LGSIL могут быть вызваны
штаммами ВПЧ как низкого, так и высокого риска. Штаммы высокого ри-
ска встречаются в 75-85% случаев поражений низкого уровня; смешанные
штаммы низкого и высокого риска — в 15%; исключительно штаммы низ-
кого риска — только от 2 до 25%.
• Гистология: 95% случаев РШМ развиваются в зоне перехода плоско-
го эпителия шейки матки в цилиндрический эпителий. В подростковом
возрасте железистый эпителий покрывает большую часть экзоцервикса,
но по мере развития организма цилиндрический эпителий замещается
плоскоклеточным. Эта активно растущая область подвержена множествен-
ным повреждениям и ВПЧ из-за метапластической природы процесса
конверсии.
• Развитие и прогрессирование: заражение ВПЧ обычно происходит
во время незащищенного полового акта у гетеросексуальных женщин.
Приблизительно 60% из них в подростковом и 20-летнем возрасте име-
Дисплазия шейки матки
425
ли положительный результат на ДНК ВПЧ при ПЦР. 3 результата воз-
действия ВПЧ: (1) постоянная латентность или только кратковременные
цитологические изменения; (2) диагностика цитологических изменений
ВПЧ (у 60% зараженных женщин атипия или LGSIL спонтанно регрес-
сируют, а у 20-30% они сохраняются); (3) развитие HGSIL в 10% слу-
чаев. В общей сложности у 70% женщин вирус элиминируется в течение
1 года. Низкоуровневые поражения могут регрессировать, сохраняться
или прогрессировать. Пик прогрессирования отмечается в возрасте 25-
29 лет, через 4-7 лет после пика заболеваемости выявляется легкая ДШМ.
Большинство низкоуровневых поражений не прогрессируют до инвазив-
ного рака даже без лечения. Даже ВПЧ 16-го типа, обнаруживаемый в 60%
случаев рака, имеет тенденцию к регрессии. Плато инвазивного рака у бе-
лых американских женщин отмечается через 15 лет после пика заболевае-
мости ЦИН III, в возрасте от 40 до 45 лет.
Факторы риска
• Сексуальная активность: ранний возраст при первом половом акте
и (или) множественные сексуальные контакты без презерватива увеличи-
вают риск развития ДШМ или карциномы. РШМ может быть венериче-
ским заболеванием, связанным с ВПЧ. Срок между контактом и развити-
ем идентифицируемого повреждения исключает идентификацию половых
партнеров, которые передали ВПЧ. Оральные поражения ВПЧ встреча-
ются редко. Неполовое заражение может происходить через смотровые
столы, дверные ручки, солярии и т.д. Другие инфекции (простой герпес,
хламидиоз, бактериальный вагиноз) могут быть кофакторами, которые
изменяют иммунитет шейки матки, вызывают воспаление, облегчают про-
никновение ВПЧ в базальные клетки, ускоряют репликацию ВПЧ в кле-
точных ядрах и (или) сосуществуют с ВПЧ.
• Курение: риск для курящих в 3 раза выше, чем у некурящих, и в 17 раз выше
у женщин в возрасте 20-29 лет. Курение может снизить иммунитет и вы-
звать дефицит витамина С. Цервикальные клетки могут накапливать нико-
тин. Курение может быть связано с рискованным сексуальным поведением.
• Оральные контрацептивы (ОК): использование ОК не показывает вли-
яния на риск развития инвазивного рака шейки матки, но при длительном
использовании наблюдается умеренно повышенный риск. Использование
ОК связано с РШМ, аденокарциномой, с повышенной заболеваемо-
стью за последние несколько десятилетий. Напротив, заболеваемость
инвазивным плоскоклеточным раком снизилась после появления ОК.
Повышенный риск инвазивной аденокарциномы может возникнуть при
использовании ОК более 12 лет. ОК усиливают вредное воздействие куре-
ния и снижают уровень пищевых веществ: витаминов С, В2 В6 В12, фолие-
вой кислоты и цинка.
426
Дисплазия шейки матки
ЛЕЧЕНИЕ
Чтобы определить, какой курс действий необходим, потребуется дополни-
тельное взятие мазков Папаниколау. Многие случаи легких ДШМ (ASC-US,
LGSIL) разрешаются самопроизвольно. В среднем время перехода от ДШМ
к карциноме in situ составляет от 86 мес для LGSIL до 12 мес для HGSILs.
При наличии LGSIL можно использовать природные методы, представлен-
ные в этой главе, назначив взятие мазка Папаниколау и кольпоскопию через
3 мес. Если при кольпоскопии обнаруживаются аномальные ткани, может
потребоваться эндоцервикальный кюретаж. Пациентке с обнаруженными
HGSILs рекомендуется кольпоскопия с эндоцервикальным кюретажем.
Пищевые факторы
• Множественный дефицит пищевых веществ — кофактор для ДШМ.
Приблизительно 67% пациенток с ДШМ имеют аномальные антропоме-
трические или биохимические параметры (рост/вес, толщина кожного
сгиба трицепса, окружность мышц в середине руки, сывороточный альбу-
мин, общая железосвязывающая способность, гемоглобин, индекс роста
креатинина, протромбиновое время и количество лимфоцитов). Другие
пациенты имеют почти нормальный пищевой статус.
• Оценка количества витаминов путем биохимического анализа: фо-
лат плазмы и эритроцитов: сывороточный 0-каротин; витамины А, В12 и С;
транскетолаза эритроцитов для определения тиамина; глутатионредуктаза
эритроцитов для определения рибофлавина; аспартаттрансаминаза эри-
троцитов для определения пиридоксина. Дефицит одного витамина об-
наруживается у 67% пациентов с РШМ; примерно у 38% — множественные
отклонения.
• Общие нарушения питания: высокое потребление жиров увеличивает
риск развития РШМ. Диета, богатая фруктами и овощами (клетчаткой, ка-
ротинами и витамином С), защищает от канцерогенеза. Повышение кон-
центрации сывороточного ликопина негативно связано с ЦИН I, ЦИН III
и РШМ. Повышение концентрации а- и у-токоферолов в сыворотке и бо-
лее высокое потребление в пищу темно-зеленых и темно-желтых овощей
и фруктов связано с 50% снижением риска ЦИН III. Значительное сниже-
ние риска развития РШМ (от 40 до 60%) наблюдается у женщин в самых
верхних терцилях по потреблению пищевых волокон, витаминов С, Е, А,
а- и 0-каротина, лютеина и фолата по сравнению с самыми нижними.
Биологически активные добавки
Эффективнее всего могут действовать витаминно-минеральные комплексы
(ВМК). Витамины А и Е, а также кальций связаны с меньшим риском раз-
Дисплазия шейки матки
427
вития РШМ и снижением вирусной нагрузки ВПЧ. ВМК, витамины А и Е,
а также кальций связаны с меньшим риском развития ЦИН II или ЦИН III.
Пациенты, которые принимают ВМК, имеют более низкую вирусную нагруз-
ку ВПЧ и сниженную частоту ЦИН I.
• Витамин А и р-каротин: имеется незначительная связь между пищевыми
ретиноидами и риском ДШМ, но сильная обратная корреляция между по-
треблением p-каротина и риском ДШМ.
• Только 6% пациенток с нелеченым РШМ имеют низкий сывороточ-
ный уровень витамина А, а 38% — уровень p-каротина. Низкий уровень
Р-каротина в сыворотке крови в 3 раза увеличивает риск развития тяже-
лой ДШМ. Сывороточный уровень витамина А и p-каротина были намно-
го ниже у пациенток с ДШМ, чем в контрольной группе. К сожалению,
эффект орального приема каротиноидов был нестойким. Самый значи-
тельный эффект был у женщин без ВПЧ, ниже — у лиц с неопределенным
или низким риском и самый низкий — у лиц с высоким риском. Однако
Р-каротин может не усиливать регрессию высокого уровня ЦИН, особен-
но у ВПЧ-позитивных субъектов. Тем не менее каротиноиды пищи были
основой комплексного натуропатического лечения. Каротины и ретинолы
улучшают целостность и функцию эпителиальных тканей, обеспечивают
антиоксидантные свойства и иммунитет. P-Каротин более эффективен,
чем ретиноиды. Он обладает лучшими антиоксидантными свойствами,
укрепляет иммунитет и имеет тенденцию к накоплению в эпителиальных
тканях.
• Витамин А наружно: 4 последовательных 24-часовых применения рети-
ноевой кислоты с последующими еще 2 применениями через 3 и 6 мес по-
средством коллагеновой губки в цервикальном колпачке могут вызывать
регресс умеренной дисплазии.
• Суппозитории с витамином А: часть многофакторного лечения с ис-
пользованием пероральной фолиевой кислоты, витамина С и каротинои-
дов с местными суппозиториями с витамином А и травяными витамин-
ными суппозиториями. При более тяжелой форме заболевания — при
умеренной и тяжелой дисплазии и карциноме in situ — возможно местное
«прижигающее» лечение.
• Витамин С: отмечается снижение потребления и уровня витами-
на С в плазме у пациенток с ДШМ. Неадекватное потребление является
независимым фактором риска для предраковых заболеваний шейки матки
и карциномы in situ. Аскорбат действует как антиоксидант, поддерживает
нормальную целостность эпителия, улучшает заживление ран, повышает
иммунитет и ингибирует образование канцерогенов.
• Фолиевая кислота: низкий уровень фолиевой кислоты связан со мно-
гими случаями ДШМ, хотя в настоящее время эта связь снижается из-за
широко распространенного обогащения пищевых продуктов фолиевой
кислотой. Когда цервикальным клеткам не хватает фолиевой кислоты,
428
Дисплазия шейки матки
они становятся «макроцитами» так же, как эритроциты. Цервикальные
цитологические нарушения, связанные с дефицитом фолата, предшеству-
ют гематологическим нарушениям. Фолат является лидирующим по рас-
пространенности дефицита витамином в мире, особенно среди женщин,
которые беременны или принимают ОК. Дефицит фолата является веро-
ятной причиной многих аномальных цитологических мазков чаще, чем
«истинная» дисплазия. Даже при обогащении пищи фолиевая кислота все
еще является фактором во многих случаях ДШМ. ОК вызывают локаль-
ное вмешательство в метаболизм фолата. Отмечается дефицит в тканях-
мишенях (шейка матки). Фолат эритроцитов снижается (особенно при
ДШМ), тогда как сывороточный — в норме или повышен. ОК индуци-
руют синтез макромолекулы, которая ингибирует поглощение фолиевой
кислоты клетками. БАДы с фолиевой кислотой (10 мг в день) улучшают
или нормализуют цитологические мазки у пациенток с ДШМ. Частота
регрессии для нелеченой ДШМ составляет 1,3% для легкой и 0% для
умеренной инфекции. В различных исследованиях частота фолат-ин-
дуцированной регрессии к норме составляла 20, 63,7 и 100%. Степень
прогрессирования при нелеченой ДШМ составляет 16% в течение 4 мес.
Уровень фолиевой кислоты составляет 0% (даже если женщины остава-
лись на ОК). Более низкий статус фолиевой кислоты усиливает действие
других факторов риска развития ДШМ. Например, низкий уровень фо-
лата в эритроцитах является основным фактором риска инфицирования
ВПЧ шейки матки. Более высокий уровень циркулирующего фолата не-
зависимо связан с более низкой вероятностью заражения ВПЧ высоко-
го риска (HR-HPV), с персистирующей инфекцией HR-HPV и большим
риском HGSILs.
Витамин В12 принимается с фолатами, чтобы избежать маскировки де-
фицита фолатов под лежащий в основе дефицит В12. Женщины с более
высоким содержанием фолиевой кислоты и витамина В12 в плазме имеют
на 70% ниже риск ДШМ.
Пиридоксин: витамин В6 (трансаминазный анализ эритроцитов) пони-
жен у 1/3 пациенток с ДШМ. Дефицит В6 влияет на метаболизм эстрогенов
и триптофана и снижает иммунитет.
Селен: содержание его в сыворотке, пище и почве обратно коррелирует
со всеми видами рака эпителия и значительно ниже у пациенток с ДШМ.
Низкие уровни селена и цинка обнаружены как у пациенток с HGSIL, так
и с РШМ. Активность селенсодержащего фермента глутатионпероксидазы,
общая антиоксидантная способность снижена у пациенток с ЦИН, HGSIL
или РШМ. Одним из антиканцерогенных эффектов является повышение
активности глутатионпероксидазы. Токсичные элементы (свинец, кадмий,
ртуть, золото) обладают антагонистическими свойствами по отношению
к селену.
Дисплазия шейки матки
429
• Соотношение медь/цинк, цинк и ретинол: повышенное соотношение
медь/цинк (Cu/Zn) в сыворотке является неспецифической реакцией
на воспаление или злокачественную опухоль. Сывороточное соотно-
шение медь/цинк может быть инструментом для установления степени
рака. Соотношение более 1,95 указывает на злокачественность у 90%
исследованных пациенток. Повышенные соотношения также наблюда-
ются при использовании ОК, беременности, острых и хронических ин-
фекциях, хронических заболеваниях печени и воспалительных состоя-
ниях. Сывороточное соотношение медь/цинк не должно использоваться
для прогнозирования злокачественности у этих пациентов. Снижение
доступного цинка может привести к тому, что ретинолсвязывающий бе-
лок отсутствует или не обнаруживается в 80% диспластической ткани
по сравнению с 23,5% нормальной ткани. Существует обратная связь
между сывороточным ретинолом, цинком и частотой возникнове-
ния ДШМ.
• Индол-З-карбинол (I3C) и дииндолилметан (ДИМ): I3C явля-
ется фитохимическим веществом, присутствующим в овощах се-
мейства капустных. В желудке он превращается в ДИМ. I3C и ДИМ
являются антиоксидантами и мощными стимуляторами природных де-
токсицирующих ферментов организма. Увеличение потребления овощей
семейства капустных или прием I3C или ДИМ в виде БАДов увеличива-
ет превращение эстрогена из канцерогенных форм в нетоксичные про-
дукты распада. Организм расщепляет эстроген на 2 побочных продук-
та: 16-гидроксиэстрон, который способствует эстрогензависимому раку,
и 2-гидроксиэстрон, который не стимулирует раковые клетки. Женщины
с HGSILs имеют измененный метаболизм эстрогена, с более высо-
ким 16а-гидроксиэстроном и более низким 2-гидроксиэстрогеном, чем
обычно. Половина женщин с HGSILs (подтвержденным биопсией ЦИН
II или ЦИН III), которым давали 200 или 400 мг I3C в течение 12 нед,
продемонстрировали полную регрессию тяжелой ДШМ, по сравнению
с 0 случаев в группе плацебо. ВПЧ был обнаружен у 7 из 10 пациентов,
принимавших плацебо, у 7 из 8 в группе с дозой 200 мг в день и у 8 из 9
в группе с дозой 400 мг в день. ДИМ (2 мг/кг в день) или плацебо давали
в течение 12 нед пациентам с HGSILs (подтвержденным биопсией ЦИН II
или ЦИН III), которым была назначена плановая петлевая электрокони-
зация шейки матки (LEEP). Хотя не было никакой разницы в результатах
между группами ДИМ и плацебо, 49% пациенток, принимающих ДИМ,
показали улучшение результатов мазка Папаниколау: менее выраженную
патологию или нормальные результаты. Показатели при кольпоскопии
улучшились у 56% пациенток, получающих ДИМ.
• Зеленый чай: содержащиеся в нем полифенол Е и эпигаллокатехин-3-галлат
(ЭГКГ) эффективны против ВПЧ-инфицированных клеток шейки матки
430
Дисплазия шейки матки
и поражений в лабораторных и клинических исследованиях. Зеленый чай,
по-видимому, вызывает апоптоз инфицированных ВПЧ клеток шейки
матки и останавливает клеточные циклы, модифицирует экспрессию генов
и ингибирует образование опухолей. Исследование сравнивало местную
мазь и (или) пероральный прием полифенолов зеленого чая с капсулой
полифенолов зеленого чая или капсулой ЭГКГ. У всех групп наблюдались
улучшения по сравнению с группой плацебо. Наибольшие улучшения от-
мечены у получавших местное лечение.
Другие методы
• Травяные вагинальные суппозитории с желтокорнем: давно при-
меняют при ДШМ. Эффект связан с отслоением поверхностных ано-
мальных клеток шейки матки. Они эффективны в комплексе с другими
средствами.
• Прижигающее лечение: местная фитотерапия шейки матки, использу-
емая для удаления аномальных клеток. Ингредиенты включают хлорид
цинка, смешанный с Sanguinaria canadensis, растительным препаратом
Сангвинария канадская. Лечение показано при ЦИН II и ЦИН III и обоих
HGSILs после результатов кольпоскопии. Использование прижигающего
лечения вместо петлевой электроэксцизии или конизации шейки матки
должно соответствовать рекомендациям раздела «Алгоритм лечения».
Прижигание лучше всего проводить 2 раза в неделю с двухдневными про-
межутками между обработками. Раствор хлорида цинка должен быть при-
готовлен в аптеке по рецепту.
Алгоритм лечения
Лечение ДШМ требует надлежащего мониторинга и координации меди-
цинской помощи, если один практикующий врач выполняет кольпоскопию
и биопсию, а другой проводит немедикаментозное или комплексное лече-
ние. Базовый подход заключается в устранении всех факторов, связанных
с ДШМ, и оптимизации состояния питания пациента. Необходимо бросить
курить и использовать ОК. Пациент должен следовать программе приема
БАД, описанной ниже.
Протоколы немедикаментозной терапии
А. Критерии натуропатического протокола.
1. ASC-US.
2. ASC-US с документированным ВПЧ.
3. ASC-H: результаты эндоцервикального кюретажа отрицательные
или положительные при удовлетворительной кольпоскопии.
Дисплазия шейки матки
4. Плоскоклеточная внутриэпителиальная неоплазия низкой степени: от-
рицательный результат эндоцервикального кюретажа при удовлетвори-
тельной кольпоскопии.
5. Плоскоклеточная внутриэпителиальная неоплазия высокой степени: от-
рицательный результат эндоцервикального кюретажа при удовлетвори-
тельной кольпоскопии.
6. ASC-H: результат эндоцервикального кюретажа положительный при
удовлетворительной кольпоскопии, но имеется низкий риск развития
более серьезного заболевания или тип ВПЧ низкого риска, или (даже
при отсутствии ВПЧ низкого риска) по усмотрению практикующего вра-
ча протокол природного лечения.
7. Плоскоклеточная внутриэпителиальная неоплазия низкой степени: ре-
зультат эндоцервикального выскабливания положительный при удов-
летворительной кольпоскопии, но имеет место низкий риск более се-
рьезного заболевания или тип ВПЧ низкого риска, или по усмотрению
практикующего врача природный протокол лечения.
8. Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия высокой степени: ре-
зультат эндоцервикального кюретажа положительный, с удовлетвори-
тельной кольпоскопией, но пациентка находится в группе низкого риска,
или протокол немедикаментозного лечения рекомендован по усмотре-
нию практикующего врача, тщательно рассмотрен после кольпоскопии,
биопсии и проанализирован.
9. В некоторых случаях возможно лечение карциномы in situ, но это, безус-
ловно, личное решение, и его следует очень тщательно рассмотреть по-
сле кольпоскопии, биопсии и тщательного наблюдения.
В. Направления на кольпоскопию с биопсией.
1. ASC-US, если тестирование ДНК ВПЧ указывает на ВПЧ высокого ри-
ска; если тестирование на ВПЧ не проводится, то тест Папаниколау сле-
дует повторить дважды с интервалом от 4 до 6 мес. Если тестирование
ВПЧ не установило типов высокого риска, то тест Папаниколау следует
повторить через 12 мес.
2. ASC-H.
3. LGSILs.
4. HGSILs.
5. Атипичные железистые клетки неясного значения (AGUS); необходима
также биопсия эндометрия.
6. Аденокарцинома in situ (AIS): необходима также биопсия эндометрия.
7. В мазке — микроинвазия или явная инвазия.
8. Эндометриальные клетки у женщин в постменопаузе также требуют
биопсии эндометрия, даже если клетки доброкачественные.
9. Пациентка не может выполнить рекомендованный последующий мазок
Папаниколау после аномальных результатов мазка Папаниколау.
432
Дисплазия шейки матки
10. Видимое неизвестное поражение шейки матки независимо от результа-
та мазка Папаниколау.
11. Первоначальное обследование на диэтилстилбестрол-зависимую аде-
нокарциному.
12. Необъяснимое или постоянное цервикальное кровотечение.
13. Кондилома вульвы с аномальным результатом мазка Папаниколау.
14. Будет использоваться для последующего наблюдения после завершения
лечения, особенно при HGSILs.
С. Направление на конизацию или LEEP.
1. Результаты мазка Папаниколау показывают более одной степени дис-
плазии, отличающейся от той, которая наблюдалась при кольпоскопии
или сообщалась при биопсии.
2. Биопсия показывает плоскоклеточные интраэпителиальные поражения
в 3 из 4 квадрантов.
3. Неудовлетворительная кольпоскопия с любой степенью плоскоклеточ-
ных интраэпителиальных поражений при биопсии.
4. Пациентка не может быть хорошим кандидатом для продолжения лече-
ния и более тщательного наблюдения, необходимого для альтернатив-
ного лечения.
5. Нет эффекта от планового или повторного лечения.
6. Если во время теста Папаниколау обнаружены AGUS, а при кольпоско-
пии не выявлено никаких заболеваний, показаны биопсия и кюретаж
эндоцервикального канала.
7. Если в тесте Папаниколау обнаружена аденокарцинома in situ и при
кольпоскопии не выявлено никаких заболеваний, показаны биопсия
и эндоцервикальный кюретаж.
D. На усмотрение практикующего врача и пациента.
1. Положительный результат эндоцервикального кюретажа с любой степе-
нью плоскоклеточных интраэпителиальных поражений. Рекомендуется
более агрессивный подход.
2. Случаи с высоким риском: последний тест Папаниколау более 1 года на-
зад, остроконечные кондиломы в анамнезе, ДШМ в анамнезе, курение,
множество сексуальных партнеров с отсутствием практики безопасного
секса. В этих случаях рекомендуется более проактивный и настойчивый
подход.
Е. Возможно направление на гистерэктомию.
1. Микроинвазивный рак шейки матки.
2. Выраженный инвазивный рак шейки матки.
3. Аденокарцинома.
• Диета: иммуностимулирующая диета: с низким содержанием общего
жира, насыщенных жиров, с высоким содержанием клетчатки, овощей
и фруктов (особенно желтых и оранжевых), сырых орехов и семян.
Дисплазия шейки матки
• БАДы:
— высокоэффективные ВМК;
фолиевая кислота: 10 мг в день на протяжении 3 мес, затем 2,5 мг в день;
— витамин В12 (метилкобаламин): 1 мг в день;
р-каротин: 150 тыс. ME в день в течение 3 мес, затем снижение
до 25 тыс. ME в день в течение 1 года;
- витамин С: от 1 до 3 г в день от 3 до 12 мес;
витамин Е (смесь токоферолов): 200 ME 4 раза в день от 3 до 12 мес;
- селен: от 200 до 400 мкг в день от 3 до 12 мес;
— цинк (элементарный): от 20 до 30 мг в день от 3 до 12 мес.
Выберите одно из следующих средств:
• I3C: от 200 до 400 мг в день в течение 3 мес;
• ДИМ: 2,2 мг на кг веса тела в день.
Фитотерапевтические средства
• Экстракт зеленого чая (общее содержание полифенолов составляет 90%):
от 150 до 300 мг в день в течение 3-12 мес.
Пример протокола лечения
Атипичные клетки неясного значения
Наружно
• Неделя 1: суппозиторий с витамином А каждую ночь в течение 6 ночей.
• Неделя 2: травяной вагинальный суппозиторий каждую ночь в течение
6 ночей.
• Неделя 3: повторить суппозиторий с витамином А.
• Неделя 4: повторить травяной суппозиторий.
• Недели с 5-й до 12-ю: суппозиторий с зеленым чаем 2 ночи в неделю.
Добавки, как указано ранее, в течение минимум 3 мес.
Сквамозные интраэпителиальные поражения
низкой степени тяжести
Наружно
• Неделя 1: суппозиторий с витамином А каждую ночь в течение 6 ночей.
• Травяной вагинальный суппозиторий с желтокорнем на 7-ю ночь.
• Неделя 2: травяной суппозиторий каждую ночь в течение 6 ночей.
• Травяной вагинальный суппозиторий с желтокорнем на 7-ю ночь.
• Неделя 3: повторить суппозиторий с витамином А.
• Травяной вагинальный суппозиторий с желтокорнем на 7-ю ночь.
434
Дисплазия шейки матки
• Неделя 4: повторить травяной суппозиторий.
• Травяной вагинальный суппозиторий с желтокорнем на 7-ю ночь.
• Недели с 5-й до 12-ю: суппозиторий с зеленым чаем дважды в неделю.
Добавки, как указано ранее, в течение минимум 3 мес.
Сквамозные интраэпителиальные поражения
высокой степени тяжести
Наружно
• Прижигающее лечение 2 раза в неделю в течение 5 нед.
• После последнего прижигания следует месяц суппозиториев как для LGSIL,
затем суппозиторий из зеленого чая 2 раза в неделю (с 5-й по 12-ю неделю).
• Добавки, как указано ранее, в течение минимум 3 мес.
Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Симптомы обструкции выходного отверстия мочевого пузыря: прогрес-
сирующее частое мочеиспускание, императивные позывы и никтурия; за-
трудненное и прерывистое мочеиспускание с уменьшением силы и калибра
струи мочи.
• Увеличенная безболезненная предстательная железа.
• Уремия с длительной обструкцией.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГБ) — четвертый по частоте
диагноз, выставляемый пожилым мужчинам; страдают 50% мужчин в воз-
расте старше 50 лет, у 90% мужчин к 80 годам простата увеличена.
• Прогрессирование ДГБ: задержка мочи, риск рецидивирующих инфек-
ций мочевыводящих путей, камни в мочевом пузыре и почечная недоста-
точность.
• Варианты лечения: физические упражнения, диета с низким содержанием
жира, фармпрепараты, минимально инвазивные вмешательства и хирур-
гическая операция.
• Наиболее часто проявляются симптомы со стороны нижних отделов моче-
выводящих путей (СНОМП) - частое мочеиспускание, императивные по-
зывы, ноктурия, слабая струя при мочеиспускании, неполное опорожнение
мочевого пузыря, напряжение при мочеиспускании и прерывистая струя.
• СНОМП могут быть вызваны раком предстательной железы, раком моче-
вого пузыря, синдромом гиперактивного мочевого пузыря, инфекциями
мочевыводящих путей, простатитом, сужением уретры и камнями в моче-
вом пузыре и должны быть исключены перед постановкой диагноза ДГБ.
• Основные факторы риска — абдоминальное ожирение и генетические фак-
торы или семейный анамнез.
• Увеличение объема талии, ИМТ и веса увеличивают объем предстатель-
ной железы.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Дисплазия шейки матки
437
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Гормоны и доброкачественная гиперплазия
предстательной железы
• ДГП связана с андрогенами; не развивается у мужчин, перенесших кастра-
цию перед половым созреванием, и у мужчин с резким снижением цирку-
лирующих андрогенов в крови.
• У мужчин с ДГП медикаментозная или хирургическая кастрация уменьша-
ет объем простаты.
• Тестостерон влияет на простату в форме ДГТ, в которую переходит под
воздействием 5-а-редуктазы. ДГТ воздействует на простату в 2 раза силь-
нее тестостерона. Уровень тестостерона снижается с возрастом, а уровень
ДГТ в простате остается без изменений даже при низком содержании ДГТ
в сыворотке. ДГТ при низком содержании в плазме крови и связанный
с белками плазмы мало влияет на рост простаты.
• Эстрогены у мужчин представляют собой продукт периферической арома-
тизации тестикулярных и надпочечниковых андрогенов, уровень которых
с возрастом снижается, но общее содержание эстрадиола в плазме не из-
меняется. Уровень эстрадиола у мужчин остается неизменным или даже
повышается с возрастом из-за активации ароматаз наряду с повышением
массы тела. Жировые клетки содержат ароматазы, которые трансформи-
руют определенные виды андрогенов в эстрогены.
• Ограничение ароматаз или ингибирование связывания эстрогена с клетка-
ми простаты может сократить частоту возникновения ДГП или замедлить
ее прогрессирование.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ
Международная шкала оценки симптомов гиперплазии
предстательной железы
• Международная шкала оценки симптомов гиперплазии предстательной
железы (I-PSS) - субъективный метод оценки состояния пациентов с ДГП;
она представляет собой модификацию Индекса симптомов американской
ассоциации урологов (AUA).
• Опросник оценивает степень выраженности СНОМП и качество жизни.
• Пациенты могут заполнить форму I-PSS перед обследованием, но при
этом потребуется минимальное вмешательство со стороны медра-
ботника.
• Балл 7 и менее относится к слабо выраженным симптомам; 8-19 — к уме-
ренно выраженным; 20-35 — значительно выраженным.
• Индекс AUA и опросник I-PSS достаточно чувствительны, чтобы исполь-
зовать их в оценке симптомов и выборе лечения.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Физический осмотр
• Пальцевое исследование прямой кишки используется для определения
консистенции и формы предстательной железы, а также аномалий при по-
дозрении на рак простаты, ДГП или простатит.
• С помощью пальцевого исследования прямой кишки определяется при-
мерный размер опухоли, но даже высококвалифицированный специалист
может ошибиться. Размер простаты более точно можно определить с по-
мощью трансректального ультразвукового сканирования.
Анализы мочи и крови
• Общий анализ (при помощи тест-полосок) или микроскопическое иссле-
дование мочи проводятся для выявления инфекции и гематурии, протеи-
нурии, пиурии, глюкозурии и кетонурии.
• Если результат анализа мочи при помощи тест-полосок положительный,
может потребоваться посев мочи, чтобы определить, являются ли СНОМП
независимыми от ДГП.
Простат-специфический антиген
• Симптомы ДГП и рака предстательной железы могут быть одина-
ковыми.
• Простат-специфический антиген (ПСА) может использоваться для диф-
ференциальной диагностики ДГП и рака простаты. Тест ПСА часто дает
ложноположительный и ложноотрицательный результаты; следовательно,
польза и риски таких тестов должны тщательно взвешиваться.
• Тест ПСА используется для скрининга рака простаты и его тяжести наряду
с визуальными исследованиями, плотностью ПСА (ППСА), определением
стадии и баллов по шкале Глисона.
• ПСА - противоречивый тест в связи с недостатком специфичности, что
может привести к гипердиагностике и чрезмерному лечению скрытого
рака простаты.
Простат-специфический антиген
и доброкачественная гиперплазия простаты
• ПСА это гликопротеид, секретируемый железами простаты, высвобож-
дается в сыворотку при разрушении здоровой ткани предстательной желе-
зы в результате рака, воспаления, ДГП или травмы.
• Такие препараты, как финастерид (5 мг) и дутастерид (0,5 мг), инги-
бируют 5-а-редуктазу и используются для лечения ДГП и облысения
по мужскому типу (доза финастерида — 1 г). Они обычно снижают ПСА
на 50%.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• Временное повышение ПСА может быть связано с эякуляцией (сексуаль-
ным контактом, который имел место накануне сдачи анализа), механи-
ческим воздействием на простату (массаж простаты, биопсия простаты).
После биопсии тест ПСА должен быть отложен на 3-6 нед.
• Повышенный ПСА указывает на рак простаты у 90% пациентов, однако
среднее повышение ПСА может быть вызвано и БГП, а рак простаты мо-
жет протекать без подъема ПСА.
• Чтобы отличить заболевание, при котором повышается ПСА, измеряется
соотношение свободного и общего ПСА; большая доля свободного ПСА
по отношению к связанному с большей вероятностью говорит о ДГП, чем
о раке. Соотношение 20% и более в пользу свободного ПСА предпола-
гает ДГП.
• ППСА позволяет дифференцировать рак и ДГП у мужчин с уровнем ПСА
4-10 нг/мл и нормальными результатами DRE. ППСА должен быть выше
у мужчин с раком простаты, чем у мужчин с доброкачественным заболе-
ванием, поскольку рак вызывает большее повышение ПСА по отноше-
нию к объему простаты. Чтобы определить ППСА, уровень ПСА делится
на объем простаты (измеряется при трансректальной сонографии). ППСА
выше 0,15 предполагает более высокий риск рака простаты. Более низкий
уровень ППСА предполагает ДГП. Этот метод не очень информативный,
но может применяться в сочетании с другими.
Пациентам с неэффективностью консервативной терапии или повтор-
ными инфекциями, гематурией или почечной недостаточностью может
быть показано оперативное лечение. В прошлом консервативное лечение
включало трансуретральную резекцию простаты, которая сопровождалась
риском осложнений (сексуальная дисфункция, недержание мочи, крово-
течение); этой процедуры следует избегать, кроме случаев крайней необ-
ходимости. Для сокращения гиперпластической ткани могут применяться
СВЧ-терапия и лазерная терапия. Эти новейшие процедуры менее дорогие
и влекут за собой меньше осложнений, хотя и часто требуют последующего
лечения.
Образ жизни и физическая нагрузка
• Существует обратная зависимость между физической активностью и ри-
ском ДГП и прямо пропорциональная зависимость между ДГП и абдоми-
нальным ожирением.
• Активность симпатической нервной системы повышает риск ДГП. Часть
автономной нервной системы, отвечающая за реакцию на острый стресс,
может вызывать констрикцию гладкой мускулатуры, усугубляющей
СНОМП. Избыточное потребление калорий не повышает ДГП, если со-
провождается повышенной физической активностью.
• Физическая активность может оказывать следующее действие:
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
повышать приток крови к предстательной железе, увеличивая отток се-
крета;
снижать реакцию симпатической системы на стресс, расслабляя ткань
простаты;
снижать избыток висцерального жира и уменьшать давление тканей,
вызывая расслабление простаты и области прямой кишки, а также улуч-
шая кровоток.
Пищевые и питательные факторы
• Рацион, богатый жирами (неспецифический в отношении типа жиров)
и (или) красным мясом (влияние стандартного корма по сравнению с паст-
бищным кормлением), связан с более высоким риском ДГП.
• Рацион, богатый белками и овощами, связан с более низким риском.
• Следует избегать пестицидов, увеличить количество фруктов и ПНЖК,
снизить употребление кофе, масла, избегать использования маргарина
и поддерживать уровень ХС ниже 200 мг/дл. Умеренный прием алкоголя
может благотворно повлиять на ДГП, но усугубить СНОПМ.
Диета с высоким содержанием белка
• Исследование, оценивающее потребление белка и ДГП, дало смешанные
результаты. Теоретически высокое потребление белка может не сработать
из-за более высокой осмолярной нагрузки, которая, в свою очередь, может
повлиять на выработку мочи, и из-за того, что белок представляет собой
дополнительную нагрузку на мочевыводящую систему.
• Следует избегать употребления в пищу избыточного количества живот-
ного белка с целью повышения общего объема потребляемого белка.
Предпочтительнее пища с высококачественным белком растительного
происхождения и рыба холодных морей.
Цинк
• Добавки цинка уменьшают размер простаты и симптомы ДГП у большин-
ства пациентов.
• Цинк может предотвращать ДГП. Повышенное употребление цинка связа-
но со сниженным риском ДГП.
• Механизм: цинк может ингибировать 5-а-редуктазу и пролактин.
Пролактин повышает захват тестостерона простатой, что приводит к по-
вышению ДГП, обеспечивая дополнительный субстрат.
Алкоголь
• Пролактин повышает только пиво; повышенное употребление алкоголя
может быть связано с ДГП. Употребление алкоголя в количестве 25 унций
(240 мл) в месяц прямо пропорционально риску ДГП.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
441
• Эта связь наиболее очевидна для пива, вина и саке, и менее — для дистил-
лированных спиртов. Алкоголь может выступать как протектор в отноше-
нии ДГП, но не в отношении СНОМП.
Аминокислоты
• Комбинация глицина, аланина и глутаминовой кислоты (в капсулах
по 2375 мг, 3 раза в день в течение 2 нед и затем 1 капсула 3 раза в день)
уменьшает симптомы ДГП.
• Механизм их действия неизвестен, но, по всей видимости, связан с ин-
гибирующим действием аминокислот в отношении нейротрансмиттеров
и в снижении чувства наполнения мочевого пузыря. Следовательно, тера-
пия аминокислотами носит только паллиативный характер.
Холестерин
• Связь между холестерином, ДГП и СНОМП достаточно запутанная. В слу-
чае ДГП не было выявлено какой-либо позитивной связи с холестерином.
Бета-ситостерол
• Р-Ситостерол — растительный стерол (холестерин — основной животный
стерол). К его источникам относятся рисовые отруби, зародыши пшеницы,
кукурузное масло, соевые бобы, арахис и продукты из него, Serenoa repens,
авокадо, тыквенные семечки, Pygeum africanum и орехи кешью.
• Р-Ситостерол улучшает течение ДГП. В среднем струя мочи увеличивается
на 4,5 мл/с, остаточный объем мочи снижается на 33,5 мл. I-PSS демон-
стрирует статистически значимое улучшение.
Витамин D
• Введение добавки витамина D связано со снижением риска ДГП. Эта связь
наблюдалась только у мужчин, принимавших и мультивитамины, и только
витамин D. Связи между его применением и риском ДГП не наблюдалось,
за исключением тенденции к уменьшению риска ДГП с повышением при-
ема добавки витамина D.
• Витамин D3 может обладать защитным действием по отношению к раку
простаты.
• Механизм действия при ДГП включает присоединение этой молекулы
к рецепторам клеток простаты и мочевого пузыря и ингибирование роста
простаты, снижение повышенной сократимости и воспаления.
Кадмий
• Несмотря на то что кадмий является антагонистом цинка и повышает ак-
тивность 5-а-редуктазы, его концентрация в простате и действие неясны.
Несколько проведенных исследований дали противоречивые результаты.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Фитотерапевтические средства
Вероятность клинического успеха при использовании растительных пре-
паратов, по-видимому, определяется степенью обструкции, на что указывает
объем остаточной мочи. Для уровней ниже 50 мл результаты обычно превос-
ходные. Для уровней от 50 до 100 мл — достаточно хорошие. При количестве
остаточной мочи от 100 до 150 мл будет гораздо труднее получить значитель-
ное улучшение за период, варьирующий от 4 до 6 нед. Если объем остаточ-
ной мочи ниже 150 мл, экстракт серенои и другие растительные препараты
сами по себе вряд ли дадут значительное улучшение.
Serenoa Repens (сереноя ползучая)
• Липостероловый экстракт фруктов серенои ползучей (называемой также
Sabal serrulata), произрастающей во Флориде, уменьшает выраженность
симптомов и признаков ДГП.
• Механизм включает ингибирование связывания ДГТ как с цитозоль-
ными, так и с ядерными андрогенными рецепторами, ингибирование
5-а-редуктазы и взаимодействие с эстрогеновыми рецепторами внутри
простаты.
• Результаты при этом были сопоставимы с результатами применения фи-
настерида (проксар) и тамсулозина (фломакс) в плане эффективности,
но с меньшими побочными эффектами.
• Эффект экстракта серенои очевиден при ранних стадиях ДГП (т.е. от лег-
кой до умеренной гипертрофии). Примерно 90% мужчин с легкой и уме-
ренной степенью ДГП отмечали уменьшение симптомов в течение первых
4-6 нед после начала приема серенои (320 мг липостеролового экстракта
в сутки). В более запущенных случаях эффект выражен слабее.
• Несмотря на то что сереноя часто очень эффективна сама по себе, лучших
результатов можно достичь, сочетая экстракт корня Urtica dioica (речь
о нем пойдет позже) с экстрактом серенои. Эта комбинация дает клиниче-
ский эффект, равный эффекту финастерида. Как и экстракт серенои, экс-
тракт крапивы влияет на связывание ДГП с цитозольными и ядерными
рецепторами.
• Лигнаны крапивы могут изменять гормональные эффекты из-за сродства
с глобулином, связывающим половые гормоны.
Цернилтон
• Цернилтон, экстракт пыльцы цветков райграсса, используется для лечения
простатита и ДГП в Европе в течение более 40 лет. Общий показатель эф-
фективности составляет 70%.
• Пациенты, отреагировавшие на лечение, отмечали уменьшение никтурии
и частоты мочеиспускания (сокращение на 70%) и уменьшение остаточно-
го объема мочи.
443
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• Цернилтон оказывает противовоспалительное действие, вызывает сокра-
щение мочевого пузыря и расслабляет уретру.
• Цернилтон содержит компоненты, которые ингибируют рост клеток простаты.
• Несмотря на то что цернилтон не улучшает скорость струи, остаточный
объем или размер простаты, он улучшает балл по шкале самооценки сим-
птоматики со стороны мочевыводящих путей и снижает никтурию по срав-
нению с плацебо и смесью аминокислот.
• Комбинация цернилтона, серенои, p-ситостерола и витамина Е снижала
никтурию, частоту мочеиспускания и общие симптомы ДГП, не вызывая
побочных эффектов.
Африканская слива
• Кора Р. africanum, вечнозеленого дерева, произрастающего в Африке, тра-
диционно использовалась для лечения заболеваний мочевыводящих пу-
тей, содержит жирорастворимые стеролы и жирные кислоты.
• Теоретически все проводившиеся исследования использовали экстракт
стандартизованный до 14% тритерпенов, включая p-ситостерол и 0,5%
N-докозанол.
• Терапевтический эффект in vitro может быть отчасти обусловлен ингиби-
рованием эпидермального фактора роста (EGF), основного фактора роста
фибробластов (bFGF) и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-I).
• Экстракт коры уменьшает симптомы ДГП, особенно на ранних стадиях
заболевания. Тем не менее сереноя дает сравнительно больший эффект
и лучше переносится. Скорость потока мочи и остаточного содержимого
мочевого пузыря были лучше в клинических исследованиях у серенои.
• В некоторых случаях Pygeum более эффективна, чем сереноя. Сереноя,
по всей видимости, не дает эффекта Pygeum на секрецию простаты, но оба
экстракта имеют перекрещивающиеся механизмы действия и могут ис-
пользоваться в комбинации.
Urtica Dioica (крапива жгучая)
• Экстракты корня U. dioica продемонстрировали эффективность в лечении ДГП.
• Крапива при приеме в течение 18 мес превосходит плацебо, не давая ка-
ких-либо побочных эффектов.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Терапевтические цели при доброкачественной
гиперплазии простаты
• Нормализовать уровни питательных веществ простаты.
444
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• Восстановить нормальные уровни стероидных гормонов.
• Ингибировать избыточное превращение тестостерона в ДГТ.
• Ингибировать связывание ДГТ-рецепторов.
• Уменьшить воспаление.
• Устранить избыточную продукцию эстрадиола.
• Ограничить стимуляторы гиперпластического процесса (например, про-
лактин).
Тяжелая степень ДГП, приводящая к значительной острой задержке мочи,
может потребовать катетеризации; запущенные случаи могут не дать быстрого
ответа на лечение и потребовать кратковременного применения al-антагониста
изолированно или в сочетании с 5-а-редуктазой либо хирургического лечения.
Образ жизни
• Увеличить частоту физических упражнений от 4 до 6 раз в неделю.
• Растяжка простаты и урогенитальной области с целью улучшения крово-
обращения.
Рацион питания
• Прежде всего, высокое содержание растительных белков и масел, низкое
содержание углеводов и животных жиров.
• После эффекта лечения — менее строгая, сбалансированная диета из цель-
ных продуктов.
• Ограничение алкоголя и кофе. Следует избегать продуктов, загрязненных
лекарственными препаратами, пестицидами и гормонами. Ограничить
продукты с высоким содержанием ХС. Необходимо регулярно употреблять
соевые продукты.
Биологически активные добавки
• Цинк: 30-45 мг цинка в день (предпочтительнее пиколинат) максимум
6 мес. Снизить дозу до 15-30 мг/сут через 6 мес и провести мониторинг
статуса меди при длительной терапии.
• Глицин: 250 мг в день.
• Глутаминовая кислота: 250 мг в день.
• Аланин: 250 мг в день.
• Витамин D3: 2000-5000 ME в день.
Растительные препараты
• Липостероловый экстракт серенои (S. repens) (стандартизованный от 85%
до 95% жирных кислот и стеролов): 160-320 мг 2 раза в день.
445
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Экстракт цветочной пыльцы (например, цернилтон): 63 мг 2-3 раза
в день.
Экстракт коры африканской сливы (14% содержания тритерпенов): 50-
100 мг в день.
Экстракт крапивы: 120-150 мг 2 раза в день.
Р-Ситостерол: 60-130 мг в день.
Желчнокаменная болезнь
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Может протекать бессимптомно или вызывать желчные колики с нерегу-
лярными безболезненными интервалами от нескольких дней до несколь-
ких месяцев.
• Точный диагноз дает ультрасонография в реальном времени.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Камни в желчном пузыре ~ заболевание, вызываемое западным типом пи-
тания, поражает 20% женщин и 8% мужчин старше 40 лет. У 20 млн аме-
риканцев есть камни в желчном пузыре. Каждый год они появляются еще
у 1 млн. Более 300 тыс. холецистэктомий выполняется ежегодно из-за кам-
ней в желчном пузыре. Камни в желчном пузыре являются фактором ри-
ска развития рака желчного пузыря. Компоненты желчи — соли желчных
кислот, билирубин, ХС, фосфолипиды, жирные кислоты, вода, электроли-
ты, другие органические и неорганические вещества. Желчные камни воз-
никают, когда растворимые компоненты желчи перенасыщаются ХС и вы-
падают в осадок.
• 4 категории камней: (1) чистые холестериновые; (2) чистые пигментные
(билирубинат кальция); (3) смешанные камни, содержащие ХС и его про-
изводные плюс соли желчных кислот, пигменты и неорганические соли
кальция; (4) известковые.
• Чистые камни (ХС или билирубинат кальция) редко встречаются в США,
где 80% камней имеют смешанную природу и 20% составляют чистые из-
вестковые камни (соли кальция, оксиды кремния и алюминия).
ПАТОГЕНЕЗ
Три стадии патогенеза
1. Перенасыщение желчи холестерином.
2. Образование центров кристаллизации и инициация камнеобразования.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчнокаменная болезнь
448
Желчнокаменная болезнь
3. Увеличение желчного камня путем обрастания центра кристаллизации.
Холестериновые и смешанные камни требуют перенасыщения желчи
холестерином в пределах желчного пузыря. Растворимость в желчи
и перенасыщение основаны на относительных молярных концентра-
циях ХС, желчных кислот, ФХ (лецитина) и воды. Свободный ХС не-
растворим в воде — он должен быть в мицелле из лецитина и желчных
солей. Повышенная секреция ХС или пониженная секреция желчных
кислот или лецитина вызывает перенасыщение. Камнеобразование
инициируется застоем желчи, инфекцией или муцином. Радиус кам-
ней увеличивается на 2,6 мм/год, в конечном итоге достигая размера
от нескольких миллиметров до более чем сантиметра. Камень прояв-
ляет клинические симптомы через 8 лет после начала образования.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается у 95% больных холеци-
ститом.
Факторы риска для образования холестериновых
и смешанных камней
Принимается во внимание высококалорийное питание, пол, раса, ожирение,
уровень эстрогенов, заболевания ЖКТ (болезнь Крона, муковисцидоз), при-
менение лекарственных средств и возраст.
• Пол: частота у женщин в 2-4 раза выше, чем у мужчин. Женщины пред-
расположены либо к повышенному синтезу ХС, либо к подавлению синте-
за желчных кислот эстрогенами. Беременность, ОК или другие причины
повышенного уровня эстрогенов увеличивают заболеваемость.
• Генетика и этническая принадлежность: ЖКБ чаще всего встречаются
у женщин, представляющих народы коренных американцев старше 30 лет
(70% имеют камни в желчном пузыре). Только 10% женщин негроидной
расы старше 30 лет имеют камни в желчном пузыре. Различия отражают
степень насыщения желчи холестерином. Пищевые факторы более значи-
тельны, чем генетические.
• Ожирение: повышенная активность З-гидрокси-З-метилглутарил коэнзи-
ма А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза) и секреция ХС в составе желчи из-
за его повышенного синтеза. Ожирение связано с более высоким процен-
том заболеваемости из-за насыщения желчи ХС. При активном снижении
массы тела усиливается насыщение желчи ХС. Секреция липидов в желчи
снижается во время похудения, но секреция желчных кислот уменьшает-
ся больше, чем ХС. Когда масса тела стабилизируется, секреция желчных
кислот возвращается к норме, а секреция ХС остается на низком уровне.
Конечный результат заключается в значительном снижении насыщения
желчи ХС. Длительное сокращение потребления жиров может способство-
вать застою желчи, вызывая ее насыщение ХС. 10 г или более жира в день
необходимы для адекватного опорожнения желчного пузыря.
Желчнокаменная болезнь
449
• Заболевания ЖКТ: болезнь Крона и муковисцидоз включают мальаб-
сорбцию желчных кислот из терминального отдела подвздошной кишки,
что нарушает энтерогепатическую циркуляцию за счет уменьшения пула
желчных кислот и скорости секреции желчи.
• Лекарственные препараты: тамоксифен увеличивает образование кам-
ней в желчном пузыре. За 5 лет заболеваемость ЖКБ у пациентов, прини-
мающих тамоксифен, составила 37,4% в сравнении с 2,0% у тех пациентов,
кто не принимал препарат. Другими проблемными препаратами являются
ОК, другие эстрогены, цефалоспорин, цефтриаксон, октреотид, ингибиторы
ГМГ-КоА-редуктазы и, возможно, другие гиполипидемические препараты.
• Возраст: средний возраст пациентов с ЖКБ — от 40 до 50 лет.
Заболеваемость увеличивается с возрастом из-за снижения активности
холестерин-7-а-гидроксилазы с гиперсекрецией билиарного ХС, происхо-
дит насыщение желчи ХС и ускоренное камнеобразование.
• Факторы риска для пигментных желчных камней: они более рас-
пространены в Азии из-за паразитов печени и желчного пузыря (печеноч-
ная двуустка Clonorchis sinensis'). Бактерии и простейшие вызывают застой
или действуют как ядрообразующие агенты. В США заболеваемость ЖКБ
с пигментными камнями обусловлена хроническим гемолизом или алко-
гольным циррозом печени.
Лечение
Образование камней в желчном пузыре легче предотвратить, чем вызвать
их рассасывание. Первичное лечение заключается в снижении контролиру-
емых факторов риска. Терапевтическое вмешательство заключается в том,
чтобы избегать употребления нежелательных пищевых продуктов и повы-
сить растворимость ХС в желчи. Если симптомы сохраняются или усилива-
ются, показана холецистэктомия. Исключить продукты, вызывающие сим-
птомы ЖКБ, пищевые аллергены. Увеличить потребление ПВ. Уменьшить
количество рафинированных углеводов и животного белка. Камни увели-
чивают риск развития рака желчного пузыря; овощи и фрукты защищают
от него; красное мясо (говядина, баранина) увеличивает риск канцерогенеза.
Используйте пищевые липотропные соединения и растительные желчегон-
ные средства для повышения растворимости ХС в желчи. Концентрации би-
лиарного и сывороточного ХС не коррелируют, но повышение ТГ в сыворот-
ке крови связано с насыщением желчи ХС.
Бессимптомная ЖКБ: естественная динамика заболевания «немых»
или бессимптомных желчных камней предполагает, что назначение плано-
вой холецистэктомии не оправдано. Кумулятивная вероятность развития
симптомов составляет 10% через 5 лет, 15% — через 10 лет и 18% — через
15 лет. Если контролируемые факторы риска устранены или уменьшены, па-
циент не будет иметь симптомов заболевания.
450
Желчнокаменная болезнь
Рацион питания
• ПВ: диета с высоким содержанием рафинированных углеводов и жиров
и низким содержанием ПВ снижает синтез печенью желчных кислот и со-
держание желчных кислот в желчном пузыре. ПВ снижают абсорбцию
дезоксихолевой кислоты, вырабатываемой из желчных кислот кишечны-
ми бактериями, что уменьшает растворимость ХС в желчи. ПВ уменьша-
ют образование дезоксихолевой кислоты и связывают дезоксихолевую
кислоту для последующего выведения с калом. Предпочтительны водо-
растворимые ПВ: овощи, фрукты, пектин, овсяные отруби и гуаровая
камедь. Рационы, богатые бобовыми с водорастворимыми ПВ (диета
индейцев), связаны с повышенным риском развития холестериновых
камней в желчном пузыре. Бобовые увеличивают насыщение желчи ХС
из-за содержания в них сапонинов. Напротив, голландское исследование
показало, что потребление бобовых обеспечивает значительную защиту
от образования камней в желчном пузыре. Пока этот спорный вопрос
не ясен, ограничьте потребление бобовых у пациентов с существующими
желчными камнями.
• Вегетарианская диета: защита от камней в желчном пузыре благодаря
содержанию ПВ. Животные белки (казеин из молочных продуктов) увели-
чивают образование желчных камней; растительные белки (соя) предот-
вращают его.
• Пищевая аллергия: пищевая аллергия может вызвать боль в желчном
пузыре. Одно исследование показало, что у всех пациентов исчезают сим-
птомы во время проведения элиминационной диеты (говядина, рожь, соя,
рис, вишня, персики, абрикосы, свекла, шпинат). К пищевым продуктам,
вызывающим аллергию, в порядке убывания относятся яйцо, свинина, лук,
птица, молоко, кофе, цитрусовые, кукуруза, бобы, орехи. Прием пищи, со-
держащей вещества, которые вызывают аллергию, может вызвать отек
желчных протоков, ухудшая отток желчи из желчного пузыря.
• Гречневая крупа: уменьшает образование желчных камней и снижает
концентрацию ХС в плазме и печени животных по сравнению с казеином.
Гречневая крупа имеет гораздо более выраженные защитные свойства,
чем соя. Гречневая крупа может усиливать синтез желчных кислот и экс-
крецию стероидов с калом. Она может снижать гиперхолестеринемию,
образование желчных камней и снижать пролиферацию раковых клеток
толстой кишки. Более высокие уровни аргинина и глицина могут усилить
защитную функцию гречневой крупы.
• Сахар: повышает риск развития рака желчных протоков из-за взаимосвязи
между сахарами, липидами крови и образованием желчных камней. Сахар
повышает насыщение желчи ХС. Камнеобразование в желчном пузыре свя-
зано с избытком моно- и дисахаридов и не зависит от других углеводов.
• Ограничение калорий: у пациентов с ЖКБ повышены общее потребле-
ние калорий, углеводов и уровень сывороточных ТГ. У женщин с ЖКБ
Желчнокаменная болезнь
451
высокий уровень потребления рафинированных углеводов; у мужчин —
жиров. Калорийность рациона более 2500 ккал/сут и диеты, богатые угле-
водами и НЖ, повышают риск образования камней в желчном пузыре.
Прием алкоголя в дозе от 20 до 40 г/сут оказывает защитные свойства.
Ограничение калорийности рациона следует проводить осторожно, пото-
му что быстрая потеря веса и голодание увеличивают риск возникновения
камней в желчном пузыре. Те пациенты, у которых развиваются камни,
имеют более высокий базовый уровень ТГ и общего ХС и большую ско-
рость потери массы тела, по сравнению с пациентами без камней.
• Кофе: может способствовать появлению симптомов при наличии кам-
ней в желчном пузыре, но может и препятствовать их образованию.
Следует избегать кофе до тех пор, пока проблема с камнями в желчном
пузыре не будет решена; кофе (обычный и без кофеина) вызывает со-
кращение желчного пузыря посредством повышения секреции холеци-
стокинина. У женщин ежедневные 4 чашки кофе с кофеином вызывают
на 28% более низкий риск развития симптомов ЖКБ. Ежедневное упо-
требление нескольких чашек кофе до или во время раннего камнеобра-
зования может тормозить развитие или рассасывать мелкие камни, уси-
ливая сокращения желчного пузыря. Симптомы могут усиливаться при
наличии больших камней, если сокращения желчного пузыря вызваны
приемом кофе.
Пищевые факторы
• Лецитин: основной растворитель ХС в желчи. Низкий уровень лецитина
в желчи может быть причинным фактором. Чистая мицелла солей желч-
ных кислот требует 50 молекул для того, чтобы включить одиночную
молекулу ХС; смешанная мицелла солей желчных кислот и фосфолипида
требует только 7 молекул. Прием только 100 мг лецитина 3 раза в день
увеличивает содержание лецитина в желчи, а большие дозы (до 10 г) обе-
спечивают значительное повышение, что увеличивает растворимость ХС
в желчи. При приеме одного лецитина не достигается значительного влия-
ния на растворение желчных камней.
• Недостаточность пищевых веществ: дефицит витамина Е или С спо-
собствовал образованию камней в желчном пузыре в проведенном экс-
перименте.
• Оливковое масло: оливковое масло «промывает печень» и является не-
желательным для пациентов с камнями в желчном пузыре; потребление
большого количества любого масла вызывает сокращение желчного пу-
зыря, повышая риск блокады камнями желчного протока и необходимо-
сти неотложной хирургической помощи. Олеиновая кислота увеличивает
развитие камней у лабораторных животных за счет повышения уровня ХС
в желчном пузыре.
_ . Желчнокаменная болезнь
• Рыбий жир: в исследованиях на животных рыбий жир увеличивал секре-
цию билиарных фосфолипидов и снижал концентрацию ХС в желчи и ско-
рость образования желчных камней. ЭПК и ДГК ингибируют образование
желчных камней и уменьшают билиарный кальций и общий белок. ПНЖК
со-3 повышают стабильность билиарных холестерин-фосфолипидных
везикул.
• Липотропные факторы и растительные желчегонные средства: ли-
потропные факторы — вещества, которые ускоряют удаление или умень-
шают накопление жира в печени путем стимуляции его метаболизма.
Липотропные вещества — холин, метионин, бетаин, фолиевая кислота
и витамин В12 — применяются с растительными желчегонными средства-
ми и холеретиками. Желчегонные средства стимулируют сокращение
желчного пузыря, в то время как холеретики увеличивают секрецию жел-
чи печенью. Растительные холеретики оказывают благоприятное влияние
на растворимость в желчи. К холеретикам, подходящим для лечения кам-
ней в желчном пузыре, относятся Taraxacum officinale (корень одуванчика),
силимарин из Silybum marianum (расторопша), Cynara scolymus (артишок),
Curcuma longa (куркума) и Рейт us boldus (содержат алкалоид болдин).
Химическое растворение желчных камней
Использование комплекса растительных терпенов отдельно или (что предпо-
чтительно) в комбинации с пероральными желчными кислотами. Снижение
уровня ХС в желчном пузыре и (или) увеличение количества желчных кислот
или лецитина должно в итоге привести к растворению камня. Химическое
растворение особенно показано при камнях в желчном пузыре у пожилых
людей, которые могут не перенести стресс от хирургического вмешательства,
и у пациентов, имеющих противопоказания к операции.
• Желчные кислоты: применение желчных кислот (урсодезоксихолевой
кислоты и тауроурсодезоксихолевой кислоты) эффективно при растворе-
нии мелких, некальцинированных холестериновых камней в желчном пу-
зыре. Около 15% всех пациентов с холестериновыми желчными камнями
отвечают этим критериям. Лечение желчными кислотами приведет к пол-
ному растворению в 90% случаев через 6 мес терапии. После этого необ-
ходимо следовать рекомендациям по профилактике ЖКБ, чтобы снизить
риск рецидива. Препараты желчных кислот доступны только по рецепту;
они являются безопасной и эффективной альтернативой хирургической
операции. Типичная дозировка: 12 мг на кг массы тела ежедневно.
• Терпены: природная комбинация терпенов (ментол, ментон, пинен, бор-
неол, цинеол, камфен) является эффективной альтернативой хирургии.
Они безопасны даже при потреблении на протяжении 4 лет.
• Комбинированная терапия: терпены эффективны сами по себе, но наи-
лучшие результаты дает сочетание растительных терпенов и желчных кис-
Желчнокаменная болезнь
лот. Можно использовать более низкие дозы желчных кислот, снижая риск
побочных эффектов и стоимость терапии желчными кислотами. Ментол
является основным компонентом формулы; масло мяты перечной, особен-
но покрытое кишечнорастворимой оболочкой, может дать аналогичные
результаты.
ОБРАЗ ЖИЗНИ
• Солнечные ванны: почти все холестериновые желчные камни содержат
центральное пигментное ядро с радиальными или ламелярными пиг-
ментными полосами, чередующимися со слоями кристаллического ХС.
Активация пигментной системы ультрафиолетовым светом может увели-
чить концентрацию метаболитов индола в желчи, вызывая их полимери-
зацию, поэтому увлечение солнечными ваннами удваивает риск развития
ЖКБ. Корреляция почти полностью ограничена теми пациентами, кто
всегда получает солнечный ожог после длительных солнечных ванн.
• Социальный стресс: хронический социальный стресс может увеличить
застой желчи, увеличить гипертрофию желчного пузыря и ингибировать
его опорожнение. Хронический стресс может быть прогностическим фак-
тором дисфункции желчного пузыря и возможного образования в нем
камней.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
• Здоровое питание, богатое ПВ, с контролируемым потреблением калорий
и ограничением по потреблению насыщенных жиров, дает полноценную
профилактику. После образования камней необходимо предпринимать
меры по профилактике приступов желчной колики и повышению раство-
римости желчи. Для профилактики новых симптомов следует избегать
жирной пищи и пищевых продуктов-аллергенов, соблюдать диетические
рекомендации, а также принимать пищевые и травяные добавки.
• Диета: увеличить долю овощей, фруктов и ПВ, особенно гелеобразую-
щих или слизей (молотое льняное семя, овсяные отруби, гуаровая камедь,
пектин): увеличить потребление гречневой крупы; уменьшить в рационе
насыщенные жиры, ХС, сахар, животные белки; избегать любой жаре-
ной пищи. Элиминационная диета для устранения аллергии снижает риск
желчной колики.
• Вода: 240 мл воды каждый час, чтобы оптимизировать содержание воды
в желчи.
• БАДы:
— витамин С: 1-3 г в день;
454
Желчнокаменная болезнь
— витамин Е: 200-400 ME в день (смешанные токоферолы);
— ФХ: 500 мг в день;
— холин: 1 г в день;
— L-метионин: 1 г в день;
— ПВ (гуаровая камедь, пектин, псиллиум или овсяные отруби): минимум
5 г в день.
• Фитотерапия:
— выберите одно из следующих средств:
❖ одуванчик лекарственный (Т. officinale) (3 раза в день): высушенный
корень одуванчика, 4 г; жидкий экстракт (1:1), от 4 до 8 мл; твердый
экстракт (4:1), от 250 до 500 мг;
болдо (Р. boldus) (3 раза в день): высушенные листья (или путем ин-
фузии), от 250 до 500 мг; раствор (1:10), от 2 до 4 мл; жидкий экстракт
(1:1), от 0,5 до 1,0 мл;
❖ расторопша (S. marianum)'. достаточная доза для получения от 70
до 210 мг силимарина 3 раза в день;
артишок (С. scolymus): экстракт (15% цинарин), 500 мг 3 раза в день;
куркума (С. longa): куркумин, 300 мг 3 раза в день.
• Формула для растворения желчных камней: ментол — 30 мг; мен-
тон — 5 мг; пинен — 15 мг; борнеол — 5 мг; камфен — 5 мг; цинеол — 2 мг;
цитраль — 5 мг; фосфатидилхолин — 50 мг; среднецепочечные триглице-
риды — 125 мг; хенодезоксихолевая кислота — 750 мг. Дозировка: 3 раза
в день, если принимать во время еды.
Примечание', масло мяты перечной в капсуле, покрытой кишечнораство-
римой оболочкой, можно заменить на дозировку из 1 или 2 капсул (0,2 мл/
капсула) 3 раза в день между приемами пищи.
Застойная сердечная
недостаточность
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Левожелудочковая недостаточность: одышка при физической нагруз-
ке, кашель, усталость, ортопноэ, увеличение сердца, хрипы, ритм галопа
и легочная венозная гиперемия.
• Правожелудочковая недостаточность: повышенное венозное давление,
гепатомегалия, зависимый отек.
• Левая и правая желудочковая недостаточность: сочетания вышепере-
численного.
• Диагноз подтвержден ЭХО-кардиографией.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) — неспособность сердца эффек-
тивно качать кровь. Сократительная функция сердца определяется 5 факто-
рами: (1) сократительным состоянием миокарда; (2) преднагрузкой желу-
дочка; (3) конечным диастолическим объемом; (4) постнагрузкой на левый
желудочек; (5) частотой сердечных сокращений (ЧСС).
• Этиология: длительная артериальная гипертензия (АГ), перенесенный
ИМ, патология сердечного клапана, кардиомиопатия и хронические забо-
левания легких.
• Последствия снижения сердечного выброса (СВ): снижение почечно-
го кровотока и клубочковой фильтрации, вызывающее задержку натрия
(Na) и жидкости. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой систе-
мы (РАА) повышает периферическое сосудистое сопротивление, постна-
грузку мышцы левого желудочка и уровень циркулирующего вазопресси-
на, вазоконстриктора и антидиуретика.
• Компенсаторные механизмы снижения СВ: тахикардия, усиление акти-
вации симпатической нервной системы, расширение желудочков и гипертро-
фия. Этот механизм обладает двояким эффектом: повышенная симпатическая
активность увеличивает СВ за счет усиления частоты сердечных сокращений
(ЧСС) и силы сокращения, но также повышает сосудистое сопротивление.
Застойная сердечная недостаточность
Застойная сердечная недостаточность
457
• Низкий уровень незаменимых жирных
кислот.
• Недостаток других пищевых веществ.
• Повышенная агрегация тромбоцитов.
• Лихорадка.
• Беременность.
• Анемия.
• Инфекция.
• Отеки.
• Увеличение потребления натрия.
• Высокая температура окружающей
среды.
• Почечная недостаточность.
• Печеночная недостаточность.
• Тиреотоксикоз.
• Артериовенозный шунт.
• Аритмии.
• Легочная эмболия.
• Дыхательная недостаточность.
• Прием этанола.
• Эмоциональный стресс.
• Ожирение.
• Неконтролируемый прием гипо-
тензивных препаратов.
• 0-Адреноблокаторы.
• Антиаритмические препараты.
• Препараты, задерживающие
выведение натрия.
• Глюкокортикоиды.
• НПВП.
• Признаки и симптомы ЗСН: зависят от того, какой желудочек вышел
из строя. При поражении левого — застойные явления и отек в легких;
правого — системный венозный застой и периферические отеки. Слабость,
усталость и одышка являются общими для обоих, как и бивентрикулярная
недостаточность.
ДИАГНОСТИКА
ЗСН наиболее эффективно лечится природными методами на ранних ста-
диях. Ранняя диагностика и профилактика путем устранения причинных
факторов являются обязательными. Первые симптомы: одышка и хрониче-
ский непродуктивный кашель. Необходимо провести обширную оценку сер-
дечно-сосудистой системы — полное физикальное обследование в поисках
характерных признаков (например, периферические признаки сердечной
недостаточности, увеличенный и устойчивый импульс левого желудочка,
уменьшение первого тона сердца, ритм галопа), ЭКГ и ЭХО-кардиографию.
ЛЕЧЕНИЕ
На начальных стадиях ЗСН эффективны меры по выявлению основных при-
чин (например, АГ) или улучшению метаболической функции миокарда.
На более поздних стадиях в большинстве случаев показаны традиционные
методы лечения — диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фер-
мента (АПФ) и (или) гликозиды наперстянки. На более поздних стадиях эти
меры используются в качестве дополнительных. Можно ожидать отличных
клинических результатов при использовании немедикаментозных методов
при I и II стадиях ЗСН по классификации Нью-Йоркской кардиологической
ассоциации (NYHA).
Стадии застойной сердечной недостаточности по классификации
Нью-Йоркской кардиологической ассоциации
Стадия Симптомы
1 Пациент не имеет симптомов в покое и при лечении
II Нарушение функции сердца при умерен- ных физических нагрузках. Одышка при физической нагрузке является распро- страненным явлением. В покое симптомы отсутствуют
III Даже незначительная физическая нагруз- ка приводит к одышке и усталости. В покое симптомы отсутствуют
IV Одышка и отек нижних конечностей при- сутствуют даже в состоянии покоя
Биологически активные добавки
Необходимо улучшение энергообеспечения миокарда, потому что ЗСН
всегда характеризуется истощением энергии, часто из-за дефицита пище-
вых веществ или коферментов [например, магния, витамина Вр коэнзима
Q10 (CoQlO), карнитина]. Диетические рекомендации при АГ подходят боль-
шинству пациентов с ЗСН, особенно если ЗСН осложняет АГ. Рекомендуется
диета с низким содержанием Na+ и высоким содержанием калия (К+); огра-
ничивают потребление Na+ до уровня 1,8 г в день. Потребление некоторых
пищевых веществ у пациентов с ЗСН недостаточно: магний, кальций, цинк,
медь, марганец, витамины Вх и В2, фолиевая кислота. Применение ВМК име-
ет решающее значение, особенно при терапии диуретиками.
• Магний: необходимое пищевое вещество для производства АТФ. У паци-
ентов с ЗСН часто встречается низкий уровень лейкоцитарного магния.
Уровни магния в крови напрямую связаны с показателями выживаемости.
Дефицит магния связан с сердечной аритмией, ухудшением сердечно-со-
судистого прогноза и увеличением смертности при остром ИМ. Дефицит,
Застойная сердечная недостаточность
459
вероятно, вызван его недостаточным потреблением, повышенным выведе-
нием из-за чрезмерной активации системы РАА, характерной для пациен-
тов с ЗСН, приемом диуретиков, таких как фуросемид. Добавки с магнием
предотвращают его дефицит, вызванный традиционной лекарственной
терапией при ЗСН: наперстянка, мочегонные и сосудорасширяющие сред-
ства (например, 0-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов). БАДы
с магнием дают положительный эффект у пациентов с ЗСН, принимающих
обычные лекарства, даже если уровень магния в сыворотке крови норма-
лен. Они не показаны при почечной недостаточности из-за предрасполо-
женности к гипермагниемии — фактору риска смерти. Ингибиторы АПФ
сохраняют Mg у пациентов, принимающих фуросемид. Дозировка: от 200
до 300 мг в день (в форме цитрата). Необходим мониторинг уровня сыво-
роточного магния для предотвращения гипермагниемии у пациентов с по-
чечной недостаточностью и тех, кто принимает дигоксин. Магний снижает
частоту и тяжесть желудочковых аритмий у пациентов, получавших дигок-
син при ЗСН, однако слишком большое количество магния может поме-
шать действию дигоксина.
• Тиамин: дефицит витамина Вх оказывает отрицательное действие — за-
держку Na+, периферическую вазодилатацию и ЗСН. Фуросемид (Лазикс*)
вызывает дефицит В1 у животных и пациентов с ЗСН. Тяжелый дефицит
Вх встречается редко (за исключением алкоголиков), но многие не полу-
чают рекомендуемую суточную норму (1,5 мг), особенно пожилые люди
в больницах или домах престарелых. Значительный процент гериатриче-
ской популяции испытывает дефицит витаминов группы В, необходимых
для сердечно-сосудистой системы и работы мозга. Ежедневные дозы от 80
до 240 мг В! улучшают клиническую картину ЗСН. Отмечается увеличе-
ние фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) на 13-22%, что связано
с большей выживаемостью при ЗСН. Отсутствие риска и низкая стоимость
при дозе от 200 до 250 мг Вх в день оправдывают его применение при ЗСН,
особенно если пациент принимает фуросемид.
• L-карнитин: необходим для транспорта жирных кислот в митохондрии
миокарда для производства АТФ. Здоровое сердце хранит больше карни-
тина и CoQlO, чем необходимо, но ишемия сердца быстро уменьшает за-
пасы и того, и другого. БАДы с карнитином улучшают сердечную функцию
у пациентов с ЗСН. Чем дольше используется карнитин, тем значительнее
улучшение. Дозировка 500 мг 3 раза в день в течение 6 мес увеличивает
максимальную продолжительность нагрузки на 16-25%, а фракцию желу-
дочкового выброса — на 12-13%.
• CoQlO: в большинстве исследований CoQlO использовался в качестве
дополнения к обычным лекарствам. Самым масштабным было откры-
тое исследование, проведенное в Италии, с участием 2664 пациентов
II и III класса по NYHA. Суточная доза CoQlO составляла от 50 до 150 мг
перорально в течение 90 дней (большинство пациентов, 78%, принимали
Застойная сердечная недостаточность
по 100 мг в день). Доля пациентов с положительной динамикой симпто-
мов: цианоз — 78,1%; отеки ног — 78,6%; отек легких — 77,8%; гепатоме-
галия — 49,3%; венозный застой — 71,81%; одышка — 52,7%; учащенное
сердцебиение — 75,4%; потливость — 79,8%; субъективная аритмия —
63,4%; бессонница — 66,2%; головокружение — 73,1%; никтурия — 53,6%.
Положительная динамика по крайней мере 3 симптомов при приеме CoQlO
отмечалась у 54% пациентов со значительным улучшением качества жиз-
ни. Редкие невыраженные побочные эффекты были всего у 1,5% больных.
CoQlO может не давать терапевтического эффекта на более тяжелых ста-
диях ЗСН или если уровень CoQlO в крови не достигает рекомендуемого
порога в 2,5 мкг/мл.
• L-аргинин: аминокислота, полезная при ЗСН. Пациенты с ЗСН реже
достигают периферической вазодилатации во время упражнений.
Эндотелиальные клетки производят из L-аргинина естественный ва-
зодилататор оксида азота. Пероральный прием от 5,6 до 12,6 г в день
L-аргинина увеличивает периферический кровоток на 29%. Результат те-
ста с 6-минутной ходьбой увеличивается на 8%, а артериальная компла-
ентность — на 19%. L-аргинин улучшает функцию эндотелиальных клеток
и почек (нормализуя скорость клубочковой фильтрации, диурез натрия
и уровень эндотелина в плазме) у пациентов с ЗСН.
Фитотерапевтические средства
• Боярышник (Crataegus oxyacanthd); весьма полезен на ранних стадиях
в качестве единственного агента и на более поздних стадиях в сочетании
с кардиогликозидами наперстянки. Экстракт боярышника, стандартизи-
рованный по 15 мг процианидиновых олигомеров на 80 мг капсулы, при
приеме 2 раза в день в течение 8 нед улучшал работу сердца. Он слегка
снижает систолическое и диастолическое АД без побочных реакций при
рекомендуемой дозировке. Crataegus, назначаемый пациентам с ЗСН
(класс II по NYHA) в форме 600 мг стандартизированного экстракта
боярышника в день на протяжении 56 дней увеличивал работоспособ-
ность пациента на велоэргометре (25 против 5 Вт). В группе Crataegus
также наблюдалось снижение систолического АД с 171 до 164 мм рт.ст.
и ЧСС от 115 до 110 уд./мин. У пациентов с ЗСН класса III по NYHA при-
ем Crataegus может быть недостаточным для получения клинических
эффектов: не дает значительного улучшения в тесте 6-минутной ходьбы
или в показателях качества жизни, функциональных возможностей, ней-
рогормонов, окислительного стресса или воспаления. Тем не менее он спо-
собствует небольшому улучшению фракции выброса левого желудочка.
• Терминалия Арджуна (Terminalia arjuna): традиционный аюрве-
дический ботанический препарат при ЗСН. Пациенты с ЗСН (класс IV
по NYHA) получали экстракт коры арджуны (500 мг каждые 8 ч) в течение
Застойная сердечная недостаточность
2 нед. Наблюдалось статистически значимое улучшение конечного систо-
лического объема и фракции выброса левого желудочка (по данным Эхо-
кардиограммы). Неконтролируемая фаза исследования с использованием
комбинации Т. arjuna и обычных лекарств в течение 2 лет показала, что
9 пациентов сменили класс на II по NYHA, а 3 других — на III.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Диета и природные агенты эффективны на ранних стадиях ЗСН (клас-
сы NYHA I и II); на более поздних стадиях необходима дополнительная ле-
карственная терапия.
Лечение предназначено для воздействия на патофизиологию заболевания
и улучшения функции миокарда за счет повышения выработки энергии.
• Питание: необходимо добиться идеальной массы тела. Ограничить потре-
бление натрия (1,8 г/сут). Увеличить количество цельных органических
растительных продуктов. Уменьшить потребление насыщенных жиров.
Необходимо следовать другим рекомендациям по снижению АД (см. главу
о гипертонии).
• БАДы:
— магний: от 200 до 400 мг 3 раза в день (в форме цитрата);
— тиамин: 200-250 мг в день;
— L-карнитин: 500-1000 мг 3 раза в день;
— CoQlO: 100-300 мг в день;
— L-аргинин: от 1000 до 2000 мг 3 раза в день.
• Фитотерапевтические средства:
— экстракт боярышника (С. oxyacantha) (1,8% витексин-4’-рамнозида
или 10% процианидина): от 200 до 300 мг 3 раза в день;
— экстракт Т. arjuna: 500 мг 3 раза в день.
Здоровье беременных и первичная
профилактика болезней у взрослых
ОБЗОР
Здоровая окружающая среда оказывает благотворное воздействие
на мать и положительным образом влияет на здоровье будущих детей.
Предрасположенность к хроническим заболеваниям во взрослом состоя-
нии частично возникает в период развития плода. Во время внутриутроб-
ного развития эпигенетический биосинтез чувствителен к изменениям
окружающей среды, вследствие чего может произойти изменение функций,
метаболизма и выработки гормонов. Во время внутриутробного развития
воздействие окружающей среды изменяет фенотипическую экспрессию пу-
тем метилирования ДНК, ацетилирования гистонов, изменения экспрессии
РНК-мессенджера и изменений структуры хроматина. Эти эпигенетические
изменения, возникшие в утробе матери, воспроизводятся на протяжении
всей жизни и могут даже передаваться последующим поколениям.
Предгравидарная подготовка
Профилактика здоровья будущей матери до беременности — детоксикация,
восстановление дефицита питательных веществ и снижение уровня стресса.
Материнская смертность и преждевременные роды
Материнская смертность снизилась благодаря повышению уровня подготов-
ки акушерок во всем мире, совершенствованию медицинских технологий,
достижениям в области акушерства и повышению качества сопровождения
беременности.
Увеличение массы тела
• Женщина должна набрать в весе от 11 до 15 кг во время нормальной бере-
менности (с увеличением веса от 1,35 до 1,8 кг во время I триместра).
• Недостаточное увеличение массы тела приводит к повышенному риску за-
держки внутриутробного развития и перинатальной смертности.
Здоровье беременных и первичная профилактика...
463
• Общее увеличение массы тела включает в себя 2 компонента: (1) продукты
зачатия (плод, околоплодные воды и плацента); (2) разрастание материн-
ских тканей (увеличение объема крови и внеклеточной жидкости, увели-
чение матки и молочных желез, жировых запасов).
Современные рекомендации по снижению веса во время беременности
Типы массы тела при беременности ИМТ (кг/м2) Общий диапазон увеличения массы тела (кг) Прибавка массы тела во II и III триместрах (кг/нед)
Недостаточный вес <18,5 12,6-18,0 0,45 (0,45-0,58)
Нормальный вес 18,5-24,9 11,2-15,7 0,45 (0,36-0,45)
Избыточный вес 25,0-29,9 6,7-11,2 0,27 (0,23-0,31)
Ожирение >30,0 5,0-9,0 0,23 (0,18-0,27)
Примечание. Данные Института медицины. Weight gain during pregnancy: reexamining the
guidelines. Washington DC: National Academies Press, 2009.
Ожирение во время беременности
• Большая масса тела матери или увеличение массы тела во время беремен-
ности изменяет гипоталамус, островковые клетки поджелудочной железы,
жировую ткань, эндокринную физиологию и пути метаболизма, влияя
на гомеостатический контроль массы тела.
• Избыточный набор массы тела связан с гестационной АГ, усилением родо-
вой деятельности, высокой массой тела новорожденного, кесаревым сече-
нием и неонатальными метаболическими отклонениями. Кроме того, риск
усугубляется диспропорцией таза и плода.
• Вероятность смерти в первый месяц жизни у детей, рожденных матерями
с ожирением, выше в 3 раза; частота мертворожденных выше в 2 раза.
• Вероятность рождения первого ребенка с помощью кесарева сечения
у женщин с высокой степенью ожирения (ИМТ 35 кг/м2 или выше) увели-
чивается в 3-4 раза.
• Увеличение массы тела на 6,7-11,2 кг у женщин с избыточным весом
и ожирением сократит риск.
• Интересно, что у женщин с патологическим ожирением снижение массы
тела было связано с более редким использованием (менее чем на 30%)
эпидуральной анестезии и общим снижением отрицательных исходов.
464
Здоровье беременных и первичная профилактика...
Щитовидная железа
• Преждевременные роды, преэклампсия, гипертензия, диабетические ос-
ложнения, отслойка плаценты, невынашивание и нежелательные эффекты
у плода регистрировались во время беременности, протекающей на фоне
гипо- или гипертиреоза.
• Нормальный уровень ТТГ сам по себе не обеспечивает правильную функ-
цию щитовидной железы. Нормальный ТТГ, сопровождающий аутоиммун-
ное состояние, создает двукратный риск невынашивания беременности.
• Несмотря на то что лабораторные значения ТТГ разнятся от 0,45
до 4,5 миллимеждународных единиц (мМЕ) на литр, верхняя граница ТТГ
при беременности должна быть в пределах 2,5 мМЕ/л. При более высоком
уровне возможны преждевременные роды и невынашивание.
• У женщин с положительными антителами и отсутствием заместительной
терапии частота невынашивания наблюдается в 3 раза чаще, чем у жен-
щин с положительными антителами и заместительной терапией левоти-
роксином.
• Женщины с необъяснимым невынашиванием предыдущих беременно-
стей должны получать лечение при уровне ТТГ, превышающем 2,5 мМЕ/л,
и положительном анализе на антитела.
• У женщин с преэклампсией больше вероятность гипотиреоза до зачатия
или на поздних стадиях беременности. После начала преэклампсии уро-
вень ТТГ перед родами увеличивался в 2,42 раза выше исходного значе-
ния, в то время как у здоровых женщин он повышался в 1,48 раза. Ближе
к концу беременности у женщин с преэклампсией уровни ТТГ были на-
много выше, чем у женщин, не имевших преэклампсии в анамнезе.
• Потребление йода в США за последние 30 лет снизилось на 50%; у 14,9%
женщин детородного возраста уровень йода в крови был менее 50 мкг/л —
значения ниже этого порога связаны с худшим исходом для младенцев.
Прививки от гриппа и вакцины
• При ведении беременности считается разумным избегать любого ненуж-
ного лечения. Вакцинация во время беременности — вопрос спорный.
• В нескольких странах рекомендуется проводить вакцинацию; ни одно
из исследований не доказало повышения риска побочных эффектов ни для
матери, ни для плода при применении неактивированных, неадъювантных
вакцин.
• Частота гриппа у младенцев, рожденных у вакцинированных женщин,
снизилась на 41%, кроме того, у них отмечается снижение гриппоподоб-
ных заболеваний и госпитализаций на 39%.
• Титры антител у детей вакцинированных беременных были выше.
• В состав современных вакцин (например, противогриппозной вакцины
H1N1) входит адъювант, который может вызвать мощный иммунный от-
Здоровье беременных и первичная профилактика...
вет у беременных из-за того, что они более чувствительны к провоспали-
тельным стимулам, чем небеременные.
• Адъювант — вещество, которое при введении в сочетании со специфиче-
ским антигеном усиливает иммунный ответ против антигена.
• Экспертный совет по иммунопрофилактике ЦКЗ при беременности под-
держивает назначение беременным женщинам ряда прививок во время
беременности и за исключением некоторых.
Компоненты адъюванта
• Полисорбат 80.
• Сорбитан триолеат.
• Сорбитан олеат.
• Полиэтилен кетостеарил эфир.
• Маннитол.
• Алюминия гидроксид.
• Алюминия фосфат.
• Гидроксифосфат-сульфат алюминия.
• Сквален.
Рекомендации по вакцинации согласно Экспертному совету
по иммунопрофилактике центров по контролю
и профилактике заболеваний
Практика иммунизации во время беременности
• Столбняк, дифтерия, коклюш. • Полиомиелит.
• Гепатит А. • Тиф, инактивированная вакцина.
• Гепатит В. • Корь, паротит, краснуха, ветряная
• Грипп. • Пневмококковая инфекция. оспа
Источник-. Zain A., Al-Safi Valerie I., Shavell V.L, Gonik B. Vaccination in pregnancy. Womens Health.
2011. Vol. 7. N 1. P. 109-119.
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОБРАЗОМ ЖИЗНИ
Г идратация
• Адекватный прием жидкости дает увеличение объема на 40% у беременной.
• Ребенка окружают около 32 унций (950 мл) амниотической жидкости, ко-
торая обновляется каждые 3 ч.
• Недостаточный прием жидкости может вызывать запор, преждевремен-
ные роды, температурную дисрегуляцию, цистит, невынашивание и утом-
ляемость. Адекватная гидратация важна для последующей продукции мо-
лока и его выделения.
466
Здоровье беременных и первичная профилактика...
• При потере 96 унций (2800 мл) жидкости в сутки с мочой и потом каждая бере-
менная нуждается в 8-12 стаканах (350 мл) воды или других напитков в сутки.
• Теплая и холодная сухая погода повышает потерю жидкости.
• Необходимо избегать напитков с высоким содержанием кофеина и сахара.
• Пить следует с регулярными промежутками, не ожидая, когда захочется.
Потребности в энергии и диета
• Анаболическое состояние беременности с помощью гормонов направляет
питательные вещества к репродуктивным тканям матери и развивающему-
ся плоду.
• Беременность повышает потребности в энергии — 90, 285 и 465 калорий
в сутки для I, II и III триместра в сочетании с употреблением сбалансиро-
ванной диеты.
• Минимум 175 г углеводов в сутки при беременности; диета включает до-
полнительные 33 г углеводов для развития мозга плода.
• Общее потребление пищевых жиров, выражаемое в процентах потреблен-
ной энергии, не должно отличаться от количества жиров, потребляемых
небеременными женщинами.
• Дефицит микроэлементов — частое явление во время беременности (даже
в популяциях, получающих хорошее питание). Следует назначить прена-
тальные мультивитамины в сочетании со здоровой диетой.
Недоедание и переедание
• Недоедание во время беременности и низкий вес при рождении эпигене-
тически повышает риск диабета и ССЗ.
• Влияние на плод: более высокая масса и окружность талии, более высокий
ИМТ, повышенный риск гипертензии, нарушение устойчивости к глюкозе,
повышенный риск ССЗ и диабета, двукратное увеличение заболеваемости
шизофренией, а также шизоидных и эмоциональных расстройств личности.
• Избыточное и несбалансированное питание и выбор продуктов ведут к вы-
сокой массе тела при рождении, что повышает риск ожирения, рака и аст-
мы в более поздний период жизни. Ребенок может рождаться с определен-
ным объемом жировой ткани, однако ее избыток является патологией.
• Изменения диеты в здоровую сторону после рождения ребенка не всегда
могут исправить ущерб, уже нанесенный плоду.
• Жирная диета может вызвать эпигенетические изменения ДНК, которые
могут передаваться следующим поколениям.
• Головной мозг и нервная система тоже подвержены эпигенетическим из-
менениям под влиянием жирной диеты. Питание матери будет програм-
мировать изменения мозга, которые начинаются после рождет ия; эти из-
менения у потомков необратимы и не исчезают с изменением диеты.
Здоровье беременных и первичная профилактика...
467
Здоровое питание
Фрукты и овощи:
— беременным требуется больше фруктов и овощей, чем обычно, из-за по-
вышенных потребностей организма;
— Рекомендации: 7 порций фруктов и овощей в день.
Продукты, содержание фолиевую кислоту:
— дефицит фолиевой кислоты в пренатальном периоде связан с развитием
spina bifida и других дефектов нервной трубки;
— продукты с высоким содержанием фолиевой кислоты рекомендуются
даже перед зачатием;
— источники: витаминизированные зерновые продукты, шпинат, чече-
вица, нут, спаржа, брокколи, горох, брюссельская капуста, кукуруза
и апельсины;
— сама по себе диета вряд ли обеспечит уровень, равный уровню, поступа-
ющему в виде фолат-мультивитаминных добавок.
Яблоки
— яблоки обладают защитным эффектом в отношении детей, сокращая
риск бронхообструкции на 40% и астмы на 50% в 5-летнем возрасте;
— яблоки содержат флавоноиды, изофлавоноиды и фенольные кислоты.
Вегетарианские диеты
• Вегетарианские диеты связаны с более здоровым весом тела при беремен-
ности, однако строгая вегетарианская диета приводит к низкому уровню
витамина В12, анемии и задержке развития ребенка.
• Правильно спланированные вегетарианские или веганские диеты могут
быть адекватными с точки зрения содержания питательных веществ.
Соя
• Употребление сои во время беременности спорно.
• Датский анализ: диета беременных с низким содержанием рыбы и мяса
связана с четырехкратным увеличением риска гипоспадии, возможно, из-
за повышенного употребления сои.
• Предполагаемые эстрогенные эффекты могут нарушать маскулинизацию
у мальчиков из-за влияния на гипофизарно-гонадную ось.
• Воздействие генистеина у животных в пренатальном периоде приводило
к нарушениям в их репродуктивной системе (например, меньшее аногени-
тальное расстояние и размер яичек, отсроченное время раскрытия влага-
лища, сниженный тестостерон).
• Воздействие даидзеина на матерей у животных во время беременности вы-
зывало маскулинизацию женского потомства.
Здоровье беременных и первичная профилактика...
• В азиатских культурах люди на протяжении многих поколений употребля-
ли ферментированную сою.
• В качестве разумной меры можно принимать сбалансированное сочетание
соевого белка с другими источниками белка.
Рыба
• Употребление рыбы может способствовать развитию мозга и снижать риск
астмы и атопии у потомства на 40%, а также предотвращать послеродовые
эмоциональные расстройства у матери.
• Рыба — богатый источник незаменимых длинноцепочечных ПНЖК со-3,
необходимых для структурной и физиологической поддержки развития
нервной, иммунной и сердечно-сосудистой систем.
• Желательное минимальное употребление: 200 мг ДГК в день в виде 1
или 2 порций мелкой дикой океанской рыбы в неделю.
• Осторожно: контаминанты крупной рыбы — метилртуть, диоксины и по-
лихлорированные бифенилы (ПХБ), бромированные огнестойкие добав-
ки, камфехлор и оловоорганические соединения. Лучше всего употреблять
мелкую промысловую рыбу холодных морей.
Ртуть
• Наибольшая подверженность воздействию метилртути и диоксиноподоб-
ных веществ приходится на период развития плода и период раннего раз-
вития ребенка.
• Метилртуть токсична для развития мозга и может оказывать нежелатель-
ный эффект на рост.
Ртуть в рыбе
Рыба с высоким содержанием ртути Рыба с низким содержанием ртути
• Марлин. • Рыба-меч. • Акула. • Тунец. • Палтус. • Скумбрия. • Окунь. • Лобстер • Лосось (в искусственно выращенном содержится меньше ртути, чем в диком). • Анчоусы. • Сардины. • Радужная форель. • Кальмары. • Камбала. • Тилапия. • Форель
Примечание. Данные Национального совета по охране ресурсов. Справочник потребителя
по содержанию ртути в рыбе. Можно найти на www.nrdc.org/health/effects/mercury/guide.asp.
Доступно с 15 февраля 2012 г.
Здоровье беременных и первичная профилактика...
• Необходимо уменьшить употребление загрязненных продуктов за несколь-
ко месяцев до беременности. В лососе содержится относительно малое ко-
личество ртути и 18 других следовых металлов, тем не менее их уровень
в 3 раза выше у дикой рыбы по сравнению с искусственно выращенной.
Диоксины
• Нежелательные побочные продукты горения и производственных продук-
тов — диоксины — тоже присутствуют в рыбе. Из-за их очень медленного
распада попытка избежать употребления непосредственно перед и во вре-
мя беременности не снизит их воздействия на плод.
• Наиболее высокие уровни содержатся в скумбрии и в искусственно вы-
ращенном лососе. Очень высокие уровни содержатся в балтийской рыбе
(и рыбе из других загрязненных водоемов). Этой рыбы следует избегать.
Полихлорированные бифенилы
• Теоретически во всех образцах человеческой крови, жира или грудного
молока содержатся ПХБ.
• Наиболее высокий уровень содержится в искусственно выращенной рыбе:
в искусственно выращенном лососе (атлантическом) больше ПХБ, чем
в диких особях.
• Побочные эффекты: низкий вес при рождении, маленькая окружность го-
ловы, преждевременное рождение, депрессивная реакция у грудных детей,
а также нарушение зрения и памяти.
• В возрасте 11 лет у детей, подвергавшихся воздействию ПХБ, отмечался
двойной риск низкого вербального IQ и двойной риск отставания в по-
нимании прочитанного и проблем, связанных с концентрацией внимания,
по сравнению с детьми, не подвергавшимися такому воздействию.
• Польза от употребления рыбы может перевесить риски. Следует употре-
блять рыбу с низким содержанием ртути и ПХБ и стараться не есть кожу
и жир, расположенные вдоль боков и живота, где больше всего накапли-
ваются ПХБ.
Льняное семя
• Источник ПВ и а-линоленовой кислоты.
• Богатейший источник лигнана секоизоларицирезинола диглюкозида,
предшественника фотоэстрогена.
• Полезно для развития мозга, благодаря содержанию а-линоленовой
кислоты.
• Из-за присутствия секоизоларицирезинола диглюкозида есть опасения
по поводу употребления льна во время беременности.
470
Здоровье беременных и первичная профилактика...
Кофеин
• Источники: кофе или черный и зеленый чай.
• У беременных, которые употребляли 200 мг кофеина в день (количе-
ство, равное 295 мл кофе и 740 мл чая), отмечался двойной риск раннего
выкидыша.
• Повышенный риск был связан с самим кофеином.
• Тератогенных последствий выявлено не было.
Какао и теобромины
• Пренатальное употребление матерью какао Центров по контролю и про-
филактике заболеваемости может быть связано с гипоспадией и раком
яичка у потомства мужского пола.
• Концентрация теобромина в сыворотке спинного мозга при употреблении
5 и более порциях шоколада может быть обратно пропорциональна раз-
витию преэклампсии.
Стевия
• Стевия - это маленький вечнозеленый кустарник, из которого получают
белое кристаллическое вещество (стевиозид), которое используется в ка-
честве естественного подсластителя. Не содержит калорий и в 100-300 раз
слаще сахара.
• Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных
средств США оценивает стевию как в целом безопасное вещество.
Арахис
• Примерно у 1% населения зарегистрирована аллергия на арахис или лес-
ной орех.
• У детей матерей, съедавших большое количество продуктов из арахиса
во время беременности, с высокой вероятностью мог оказаться положи-
тельный результат теста на аллергию к этому ореху.
• Все сенсибилизированные младенцы обладали тенденцией к аллергии
на молоко либо яйца или к развитию экземы.
Сон
• Беременность сама по себе отражается на качестве сна из-за трудностей,
связанных с невозможностью принять привычную позу, и дискомфортом
из-за движений плода.
• Нарушения сна, характерные для беременности: обструктивное апноэ
во сне и синдром беспокойных ног.
Здоровье беременных и первичная профилактика...
471
• Снижение фазы быстрого движения глаз в последнем триместре можно
объяснить колебаниями уровня прогестерона и эстрогена.
• Депривация сна отрицательно влияет на развитие почек ребенка.
• Депривация сна (менее 8 ч/сут) во время беременности влечет за собой
риск выкидыша (в 3,8 раза) в I триместре беременности, нарушения вза-
имосвязи между матерью и плодом, а также провоцирует послеродовую
депрессию.
Физические упражнения
• Физические упражнения во время беременности улучшают самочувствие
и снижают психологический дистресс, снижают утомляемость во II триме-
стре и риск невынашивания и депрессии.
• Следует принимать участие в малотравматичных видах спорта, носить ат-
летический суспензорий, пить много воды и перекусывать за 30 мин перед
упражнениями, чтобы обеспечить адекватный уровень сахара в крови.
Рекомендации по физическим упражнениям для беременных
Агентство Рекомендации
Американский колледж акушеров-гинеколо- гов (American College of Obstetricians and Gynecologists; ACOG) • Физические упражнения не рекомендуются, если у женщины есть факторы риска прежде- временных родов,вагинального кровотечения или преждевременного разрыва оболочек. • Безопасные упражнения (даже для женщин, ранее не занимавшихся спортом) включают ходьбу, плавание, езду на велосипеде и аэро- бические виды спорта. • Для женщин, которые до беременности вели активный образ жизни, безопасными видами физической активности могут быть бег, теннис и силовые тренировки при умеренной нагрузке. • Лыжи, контактные виды спорта и дайвинг сле- дует исключить. • Если женщина не занималась ранее, начинать следует с 5 мин упражнений в день и добавлять по 5 мин каждую неделю до достижения 30 мин физических упражнений в день при их хорошей переносимости. • Следует избегать упражнений в горизонталь- ном положении после 1 триместра и упражне- ний, которые могут вызвать перегрев или деги- дратацию
Здоровье беременных и первичная профилактика...
Окончание таблицы
Агентство Рекомендации
Департамент здраво- охранения, Велико- британия (Department of Health, United Kingdom; DHUK) • Если женщина перед беременностью вела пассивный образ жизни, не следует резко начинать с упражнений, требующих большого напряжения. • Необходимо поддерживать ежедневную актив- ность. Активные физические действия (напри- мер, ходьба) должны занимать полчаса в день, при этом следует помнить, что любое время — это лучше, чем ничего. • Следует избегать физических упражнений, тре- бующих напряжения, в жаркую погоду. • Посещая занятия, важно убедиться, что инструктор обладает соответствующей квали- фикацией и знает о беременности и сроке. • Плавание будет хорошей поддержкой при уве- личении массы тела, к тому же многие бассей- ны предлагают занятия по аквааэробике
Министерство здраво- охранения и социаль- ных служб США (Department of Health and Human Services, U.S.; HHS) • Здоровые женщины, которые до этого не вели активный образ жизни или не занимались упражнениями, связанными с интенсивными нагрузками, должны посвящать примерно 150 мин в неделю (дробно) аэробическим упражнениям умеренной интенсивности во время беременности и в послеродовый период. • Беременные, для которых аэробическая физи- ческая активность является привычной, могут продолжать физические упражнения во время беременности и в послеродовый период при условии, что они здоровы и физическая актив- ность скорректирована совместно с их врачом
Источники: Yonkers К.А., Wisner K.L., Stewart D.E. et al. The management of depression during
pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of
Obstetricians and Gynecologists. Gen Hosp Psychiatry. 2009. Vol. 31. N 5. P. 403-413; American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Exercise during pregnancy. Washington, DC;
American College of Obstetricians and Gynecologists. 2003; Department of Health, United Kingdom
(DH-UK): The pregnancy book 2007. London: Department of Health; 2007; and U.S. Department of
Health and Human Services (HHS). 2008 Physical activity guidelines for Americans. Washington, DC:
U.S. Department of Health and Human Services, 2008.
• Важно избегать физической активности при высоком АД, астме или угрозе
невынашивания.
Здоровье беременных и первичная профилактика...
473
• Регулярные упражнения во время беременности могут оказать положи-
тельный эффект на вес ребенка при рождении, не подвергая ни его, ни бе-
ременность риску — более низкий вес при рождении (в пределах нормы)
и пониженная концентрация пептидов, связанных с ростом.
Алкоголь
• Алкогольный синдром плода — лидирующая причина задержки умствен-
ного развития.
• Наиболее разрушительным может быть воздействие алкоголя на ранних
сроках беременности, о которой женщина часто не знает.
• Социальные факторы (одиночество или развод), а также насилие со сторо-
ны партнера повышает риск употребления алкоголя.
• Ограничение алкогольных напитков во время беременности до 1-2 при-
емов в неделю приводит к снижению вероятности возникновения поведен-
ческих проблем у ребенка в возрасте 5 лет на 30%.
• Примеров, что употребление алкоголя в любом объеме безопасно, до сих
пор не было, поскольку долгосрочные его эффекты неизвестны.
Курение
• Курение во время беременности — главная предотвратимая причина не-
желательных ее исходов для матери и плода.
• Курение приводит к ограничению роста плода, ретроплацентарной гемато-
ме, повышенной частоте преждевременных родов, более короткому копчи-
ково-теменному размеру плода и внутриутробной смерти.
Конопля
• Наиболее часто используемый беременными женщинами легкий наркотик.
• Связан с ограничением роста плода, снижением веса при рождении, умень-
шением длины плода, меньшей окружностью головы, а также когнитивны-
ми, двигательными и эмоциональными проблемами у новорожденного.
• Было также отмечено увеличение употребления табака и психозов
во взрослом возрасте у потомства.
Орех бетель
• Четвертое по частоте использования наркотическое вещество в мире после
табака, алкоголя и кофеина.
• Семена пальмы катеху, произрастающей в тропических лесах Азии,
Восточной Африки и островных государств Тихого океана.
• Обычно заворачивается в листья бетеля для жевания.
Здоровье беременных и первичная профилактика...
• У мышей это вещество вызывало незрелость скелетно-мышечной ткани;
у новорожденных детей задокументированы признаки синдрома отмены.
Стресс и психосоматические взаимосвязи
• Сильный стресс утраивает риск гипертензии, вызванной беременностью,
вызывает нежелательные исходы беременности и увеличивает риск пре-
ждевременных родов вдвое.
• Низкая и умеренная степень тревожности в I или начале II триместра бе-
ременности не влияет на ее исход; тревожность во И и III триместрах свя-
зана с меньшим размером ребенка, более низким баллом по шкале Апгар,
повышенным уровнем акушерских осложнений, более низким весом и ма-
леньким ростом при рождении.
• Стресс меняет регуляцию гипоталамо-гипофизарно-адреналовой (ГГА)
оси с изменением плотности гиппокампальных глюкокортикоидных ре-
цепторов и их чувствительности.
• Тревожность или депрессивное состояние матери во время беременности
связано с повышенной активностью ГГА-оси и более высоким уровнем
кортизола у новорожденных и детей более старшего возраста.
• Нарушение ГГА-оси связано с метаболическим синдромом, фибромиалги-
ей, депрессией, посттравматическим стрессом и, возможно, повышает вос-
приимчивость потомства к нарушениям, обусловленным стрессом.
• Психосоматические модальности помогут сбалансировать функцию ГГА.
• Беременным полезна психосоматическая терапия в совокупности с тради-
ционным пренатальным ведением беременности.
• Общий подход: прогрессирующая мышечная релаксация, мультимодаль-
ное обучение психологической самопомощи, йога или медитация.
• Результаты лечения: оптимальный вес при рождении, сокращение периода
родоразрешения, меньше потребности в использовании инструментов при
родоразрешении, а также снижение стресса и тревожности.
Солнечный свет
• Месяц рождения может оказывать влияние на массу тела и рост ребенка
при рождении.
• Механизм: могут играть роль часы естественного освещения.
• Более высокая температура, большее количество часов солнечного света,
большее количество осадков и более низкая влажность связаны с большей
продолжительностью периода родов.
• Солнечный свет в пренатальном периоде является основным фактором,
определяющим рост. Качественное питание и более активный стиль жиз-
ни беременной наряду с более длительным теплым периодом могут давать
положительные результаты.
Здоровье беременных и первичная профилактика...
475
• Болезни потомства могут быть обусловлены слабым освещением. Низкое
воздействие солнечного света на беременную в I триместре может повы-
шать риск развития рассеянного склероза у детей в будущем.
• Витамин D: при беременности увеличивается физиологическая потреб-
ность. Польза пищевых источников минимальная по сравнению с воздей-
ствием солнечного света.
Токсины окружающей среды
• В организме беременной обычно содержатся десятки канцерогенных хи-
мических веществ.
• Факторы окружающей среды запускают эпигенетические изменения пло-
да, которые могут проявляться годами позже.
• Внешние загрязнители могут вызывать генетические изменения, способ-
ные принести вред здоровью. Эти нарушения могут передаваться следую-
щим поколениям.
• Женщины в самом высоком квинтиле нагрузки на организм со стороны
стойких органических загрязнителей рождают детей, IQ которых в 7 раз
ниже и с двойной частотой развития СДВГ.
Фталаты и бисфенол А
• Бисфенол А — эстрогеноподобный нефтепромышленный продукт, кото-
рый присутствует у 96% беременных, отрицательно влияя на мозг, пред-
стательную железу и поведенческое развитие у детей, которые контакти-
руют с ним до и после рождения.
• Фталаты обнаруживаются в пластике, растворителях, антивспенивателях,
денатурированных спиртах, виниловых покрытиях для пола, облицовке
стен, пестицидах и предметах личной гигиены (парфюмерия, шампуни,
косметические средства и лак для ногтей). Человек подвергается их воз-
действию путем вдыхания, проглатывания и кожного контакта.
• Фталаты связаны с низкими баллами агрессии, поведения, внимания
и эмоционального контроля, особенно среди мальчиков.
• Пренатальное воздействие фталатов связано с клиническим диагнозом по-
веденческих расстройств или СДВГ.
• Воздействие огранофосфатных пестицидов обратно пропорционально IQ
ребенка.
Перхлораты
• Перхлораты, содержащиеся в питьевой воде, употребляемой во время бе-
ременности, связаны с повышенным уровнем неонатального ТТГ. Водяные
фильтры могут это предотвратить.
Здоровье беременных и первичная профилактика,
• Мышьяк представляет собой яд для любого организма, а воздействие мы-
шьяка во время беременности (метаболиты или неорганический мышьяк
в моче матери) связано с повышенной заболеваемостью инфекционными
заболеваниями в младенчестве.
Свинец
• Повышенное содержание свинца в организме матери может привести
к преэклампсии или эклампсии, которая в будущем может повысить риск
сердечного приступа и когнитивного дефицита у ее ребенка.
• На метилирование генома развивающегося плода может влиять накопле-
ние свинца в организме матери, что определяет долгосрочное эпигенети-
ческое программирование и подверженность болезням.
Загрязнение воздуха
• И внешнее, и внутреннее загрязнение воздуха влияет на здоровье плода
путем воздействия на плаценту и здоровье матери.
• Как и курение матери, загрязнение воздуха может вызывать прежде-
временный разрыв оболочек, отслойку плаценты и более низкий вес при
рождении.
• Внутренние загрязнители воздуха, по всей видимости, играют более силь-
ную роль в здоровье беременной. Пример: пассивное вдыхание продуктов
горения топлива при приготовлении пищи в развивающихся странах.
• Тщательно выбирать посуду, чистящие средства, мебель, ковровые покры-
тия и все, что попадает в дом.
• Рекомендуется использовать воздушные фильтры.
Излучение мобильных телефонов
• У детей, у которых, возможно, было пренатальное или постнатальное воз-
действие сотового телефона, почти в 2 раза чаще встречаются проблемы
с поведением.
Биологически активные добавки
Витаминно-минеральные комплексы и фолиевая кислота
• Фолиевая кислота и ВМК у женщин репродуктивного возраста снижали
частоту врожденных дефектов (анэнцефалия, миеломенингоцеле, менин-
гоцеле, расщелина нёба, пороки сердца, дефекты конечностей, аномалии
мочевыводящих путей, гидроцефалия).
• Фолиевая кислота в дозе 5 мг/сут не скроет дефицит витамина В12 (перни-
циозная анемия).
Здоровье беременных и первичная профилактика
Добавки, используемые во время беременности
• Фолат: 70%.
• Железо: 38%.
• Мультивитамины: 27%.
• Имбирь: от 7 до 20%.
• Эхинацея: 8%.
• Листья малины или чай для беременных: 8%-9%
Источники: Maats F.H., Crowther С.А. Patterns of vitamin, mineral and herbal supplement use before
and during pregnancy. Aust N.Z.J. Obstet Gynaecol. 2002. Vol. 42. N 5. P. 494—496. Tsui B., Dennehy
C.E., Tsourounis C. A survey of dietary supplement use during pregnancy at an academic medical
center. Am J. Obstet Gynecol. 2001. Vol. 185. N 2. P. 433-437.
• Источники фолиевой кислоты: шпинат, спаржа, римский салат, листья
репы, листья горчицы, телячья печень, листовая капуста, цветная капуста,
брокколи, петрушка, чечевица и свекла.
• Одна диета не может обеспечить уровня, эквивалентного БАДу.
• Чем активнее человек, тем больше у него тенденция развития дефицита.
• Фолиевая кислота важна для синтеза пуринов и пиримидинов, для превра-
щения гомоцистеина в метионин и для взаимодействияя между серином
и глицином.
• Пренатальный дефицит фолиевой кислоты может влиять на риск шизо-
френии у потомства в связи с ингибированием нейрогенеза и накоплением
гомоцистеина в мозге плода.
• Форма фолиевой кислоты может влиять на эффективность. Метаболизм
фолиевой кислоты, при котором она превращается в активную форму —
5-метилтетрагидрофолиевую кислоту, может быть нарушен из-за генных
мутаций. Более эффективным может быть L-метилфолат.
3 типа рекомендаций относительно фолиевой кислоты:
— пациентки, не имеющие каких-либо индивидуальных рисков для здоро-
вья, с планируемой беременностью и соблюдением режима:
< диета с высоким содержанием фолиевой кислоты;
< мультивитамины с фолиевой кислотой (0,4-1,0 мг/сут) на протяже-
нии как минимум 2-3 мес перед зачатием, а также в течение всей бе-
ременности и послеродового периода (4-6 нед и в течение периода
кормления грудью);
— пациентки с риском для здоровья, включая эпилепсию, инсулин-зави-
симый диабет, ожирение (ИМТ >35 кг/м2), с дефектом нервной трубки
в семейном анамнезе:
< продукты с высоким содержанием фолиевой кислоты;
< ВМК, дающие 5 мг фолиевой кислоты в день, начиная с 3 мес перед
зачатием и до 10-12 нед после зачатия. С 12-й недели после зачатия
478
Здоровье беременных и первичная профилактика...
и на протяжении всей беременности, а также послеродового периода
(4-6 нед и в течение всего периода кормления грудью) необходимо
вводить добавки с фолиевой кислотой (0,4-1,0 мг в день).
• Пациентки, принимающие лекарственные препараты с нарушениями ре-
жима, а также неадекватным питанием, не использующие противозачаточ-
ные средства и употребляющие тератогенные вещества (алкоголь, табак,
легкие наркотики, находящиеся в свободном доступе):
— консультирование, направленное на предупреждение врожденных де-
фектов и проблем, связанных со здоровьем;
— фолиевая кислота (5 мг) в составе мультивитаминов ежедневно.
Незаменимые жирные кислоты
• ДГК — это структурный компонент головного мозга и сетчатки с макси-
мальным поглощением во 2-й половине беременности и в периоде мла-
денчества.
• У недоношенных младенцев наблюдается задержка умственного развития;
III триместр — это период быстрого роста головного мозга, при котором
требуется ДГК для структуры клетки и коммуникативных связей.
• В целом клинические исследования подтверждают пользу применения
рыбьего жира при беременности.
• Добавка в виде рыбьего жира может быть более здоровым источником
жирных кислот, чем рыба, из-за токсинов окружающей среды, которые
могут быть удалены из рыбьего жира. Если не считать отрыжки и непри-
ятного вкуса, при приеме даже самых высоких доз (2,8 г со-3 кислот) по-
бочных эффектов выявлено не было.
Масло примулы вечерней
• Масло примулы вечерней содержит большое количество ®-6 жирных кис-
лот, линолевую кислоту и у-линоленовую кислоту.
• Хроническое употребление этилового спирта вызывает снижение количе-
ства незаменимых жирных кислот. Вполне возможно, что у беременных,
которые употребляют чрезмерное количество алкоголя и не намерены от-
казываться, масло примулы вечерней может стать средством снижения те-
ратогенного потенциала алкоголя.
• Масло примулы вечерней может ускорить созревание шейки матки, со-
кратить роды и снизить вероятность перенашивания беременности. Одно
исследование, проводившееся с 37-й недели беременности до рождения,
не подтвердило это.
• Несмотря на то что масло примулы вечерней признано безопасным, его
прием может быть связан с повышенной частотой замедления разрыва
оболочек, увеличением окситоцина, остановкой опущения предлежащей
Здоровье беременных и первичная профилактика...
479
части плода и проведением вакуум-экстракции. Поэтому МПВ не реко-
мендуется во время беременности, за исключением случаев употребления
алкоголя.
Витамин D
• Витамин D является прогормоном, который поддерживает гомеостаз каль-
ция, здоровье костей и общую иммунную функцию.
• Витамин D играет роль в иммунной толерантности беременных, ИР и ри-
ске преэклампсии.
• По-видимому, он увеличивает количество крови, поступающей в плаценту,
доставляя плоду больше кислорода и питательных веществ и способствуя
более здоровому росту. Последствия дефицита витамина D при беремен-
ности повышают риск следующих факторов:
— неблагоприятное воздействие на скелетно-мышечную систему;
— бактериальный вагиноз;
— недостаточная масса плода;
— преэклампсия;
— грипп.
• Адекватное количество витамина D может предотвратить преждевремен-
ные роды, бронхообструктивный синдром и PC.
• Ожирение перед беременностью прогнозирует плохой статус витамина D
у матерей и их новорожденных.
• Следует проверить сывороточный уровень 25(OH)D до беременности,
если это возможно, и на ранних сроках беременности, чтобы определить
потребность в добавках.
• Сывороточный уровень 25(OH)D в интервале от 50 до 80 нг/мл является
адекватным.
Магний
• Низкий уровень магния может играть роль в спазме сосудов, дефектах
коагуляции, преждевременных родах, гипертонии и эклампсии, внутри-
утробном ограничении роста и мышечных спазмах.
• Низкое потребление белка отрицательно влияет на усвоение магния.
• Потребление магния беременными должно быть увеличено с помощью
диетических мер или добавок. Чрезмерное потребление кальция или фос-
фора может снижать усвоение магния.
Витамин А
• Дефицит витамина А распространен среди беременных во всем мире;
БАДы могут снизить младенческую смертность.
480
Здоровье беременных и первичная профилактика...
• Витамин А и другие ретиноиды необходимы для экспрессии генов, диффе-
ренцировки клеток, их пролиферации и миграции.
• Витамин А играет важную роль в регуляции раннего развития легких и об-
разования альвеол, а также в предотвращении куриной слепоты.
• При морфогенезе ЦНС недостаток витамина А может вызвать гидроце-
фалию, анэнцефалию, расщепление позвоночника и недоразвитый зад-
ний мозг.
• Ретиноидные антиоксиданты помогают защитить развивающийся мозг
от потенциальных повреждений свободными радикалами.
• Избыток витамина А обладает мощным тератогенным действием и проти-
вопоказан при беременности. Изотретиноин и витамин А, связанные с угре-
вой сыпью, ответственны за пороки развития ЦНС, сердца, тимуса и череп-
но-лицевые дефекты. Опасный уровень дозировки во время беременности:
25 тыс. МЕ и более ежедневно в виде ретинола или ретиниловых эфиров.
• Рекомендованная Национальным исследовательским советом норма ви-
тамина А во время беременности составляет 1000 эквивалентов ретинола
в день, что эквивалентно 3300 МЕ в виде ретинола или 5000 МЕ витами-
на А, полученного из рациона в виде комбинации ретинола и каротинои-
дов (например, 0-каротина).
• Рекомендуемая суточная норма, установленная FDA, составляет 8000 МЕ
в день. Добавку 8000 МЕ витамина А (в виде ретинола или ретини-
ловых эфиров) в день следует считать рекомендуемым максимумом
до или во время беременности.
• 0-Каротин не депонируется, как витамин А, и не связан с токсичностью
витамина А у животных или людей, но может не предотвращать пробле-
мы дефицита витамина А из-за различий в абсорбции и метаболизме. Тем
не менее генетические полиморфизмы, которые нарушают преобразова-
ние каротиноидов в витамин А, весьма распространены. Простое добавле-
ние каротиноидов не обеспечивает достаточного уровня витамина А.
Антиоксиданты
• Окислительный стресс связан с патологическими процессами во время бе-
ременности, родов и послеродового периода, но возможные профилакти-
ческие или терапевтические эффекты антиоксидантов остаются неясными.
• Низкий антиоксидантный статус наносит ущерб беременности.
• Потребление матерью витамина Е помогает предотвратить бронхооб-
структивный синдром у ребенка на втором году жизни.
• Потребление матерью цинка во время беременности может снизить риск
развития астмы и экземы у детей в возрасте 5 лет. 40 мг глюконата цин-
ка эффективно увеличивали среднюю массу тела младенца при рождении
у анемичных и железодефицитных женщин, но не у женщин с повышен-
ным запасом железа на ранних сроках беременности.
Здоровье беременных и первичная профилактика...
481
• Добавление одного или нескольких антиоксидантов приводит к снижению
риска преэклампсии на 39% и снижению риска рождения ребенка с недо-
статочной массой тела на 35%.
• Добавление витаминов С и Е отдельно или вместе не показало какого-либо
снижения преэклампсии и было связано с более высокой частотой рожде-
ния детей с низким весом.
• В целом имеющиеся в настоящее время данные не дают оснований реко-
мендовать прием антиоксидантов беременным и кормящим женщинам
с избыточным потреблением эталонных питательных веществ. Женщины
с факторами риска преэклампсии могут подумать о дополнительной анти-
оксидантной поддержке в низких дозах.
Железо
• Во время беременности низкое содержание железа и анемия могут нару-
шить доставку кислорода к плоду.
• Факторы, связанные с дефицитом: плохое развитие мозга и общее внутри-
утробное развитие плода, недоношенность и низкая масса тела при рожде-
нии, приводящие к плохой динамике роста.
• Косвенные показатели гипоксии плода связаны с повышенной подвержен-
ностью шизофрении. Гиппокамп особенно уязвим к гипоксии.
• Дефицит железа вызывает увеличение заболеваемости и смертности среди бе-
ременных женщин в 8-10 раз, если уровень гемоглобина падает ниже 5 г/дл.
• Железо присутствует в пренатальных витаминах. Дозировка: как правило,
от 30 до 60 мг элементарного железа, но этого количества может быть не-
достаточно для предотвращения гестационной анемии.
Пробиотики
• Кишечник новорожденного сначала заселяется микробами от матери, ког-
да ребенок проходит через родовой канал; это заселение сводится к мини-
муму при появлении на свет с помощью кесарева сечения. У новорожден-
ных, родившихся таким способом, выше показатели целиакии.
• На эффективность влияет использование тех или иных штаммов бактерий.
• Lactobacillus GG 2 раза в день был связан с повышенной частотой бронхо-
обструктивного синдрома и бронхита.
• Смесь 4 видов пробиотиков (Lactobacillus rhamnosus GG и LC705,
Bifidobacterium breve и Propionibacterium freudenreichii subsp. Shermanit)
за 4 нед до родов снижала частоту респираторных инфекций.
• Пероральный и интравагинальный йогурт и пробиотики использовались
для облегчения симптомов бактериального вагиноза у беременных. Это
первый выбор для беременных, позволяющий избежать лечения анти-
биотиками.
482
Здоровье беременных и первичная профилактика...
• Безопасен во время беременности; отсутствие повышенной заболеваемо-
сти новорожденных, связанной с кормлением (детские колики), или се-
рьезных нежелательных явлений.
• Lactobacillus и Bifidobacterium не продемонстрировали никаких побочных
эффектов.
• Безопасность Saccharomyces во время беременности неизвестна.
Холин
• Быстрая скорость деления клеток во время беременности, расширение ма-
теринских почек и матки, рост плацентарной и эмбриональной ткани и по-
вышенный уровень липопротеинов, необходимых для развития нервной
системы, истощают запасы холина.
• Повышение уровня холина в крови связано с 2,5-кратным снижением ри-
ска врожденных дефектов нервной трубки.
• Для развития органа плода в III триместре требуется большое количество
холина для мембранного биосинтеза, потому что у новорожденных уро-
вень холина в 3 раза выше, чем в материнской крови.
• Определенные генетические вариации могут еще больше увеличить по-
требность.
• Рекомендуемое потребление: 450 мг в день во время беременности.
• Большинство разновидностей пренатальных витаминов не содержат холин;
следует сосредоточиться на продуктах, богатых холином. Исследования
добавок холина во время беременности отсутствуют.
Пищевые источники холина
Продукт Холин, мг
Яйцо, крупное 115
Стейк говяжий, 90 г 110
Лосось, 90 г 100
Запеченная фасоль, 1 чашка 70
Турецкие бобы, 1 чашка 60
Брюссельская капуста, 1 чашка 60
Фасоль, 1 чашка 60
Брокколи в приготовленном виде, 1 чашка 60
Источник: Caudill М.А. Pre- and postnatal health: evidence of increased choline needs. J Am Diet
Assoc 2010. Vol. 110. № 8. P. 1198-1206.
483
Здоровье беременных и первичная профилактика...
Карнитин
• Необходимая составляющая промежуточного обмена.
• Во время беременности содержание карнитина в плазме резко уменьшает-
ся. К родам уровень указывает на дефицит.
• Дозировка: 500 мг L-карнитина (тартрат) с 13-й недели беременности
до родоразрешения.
• Младенцам может потребоваться дополнительный карнитин для удовлет-
ворения метаболических потребностей новорожденных.
• Добавки L-карнитина во время беременности помогут предотвратить геста-
ционный диабет, особенно у женщин с избыточным весом, путем снижения
уровня свободных жирных кислот. Низкий уровень L-карнитина подавляет
экспрессию ферментов, участвующих в метаболизме жирных кислот.
• Источники: мясо, птица, рыба и молочные продукты.
Фитопрепараты
Лист малины (Rubus idaeus):
— самый известный и давно используемый в акушерстве настой;
— оказывает релаксантное воздействие на мускулатуру матки;
— безопасен, сокращает I, II и III стадии родов;
побочные эффекты для матери или ребенка отсутствуют. Позволяет
уменьшить вмешательства для ускорения родов и улучшения самочув-
ствия матери;
— лист малины не вызывает преждевременных родов.
Солодка (Glycyrrhiza glabra):
— гепатопротекторное действие и респираторная поддержка;
— высокая доза (500 мг) глицирризина в неделю не оказывает влияния
на АД матери или массу тела ребенка при рождении; но дети проявляют
больше поведенческих проблем, плохого внимания и симптомов СДВГ
в зависимости от дозы;
— тесты слюнного кортизола показывают более высокий уровень корти-
зола у детей;
— глицирризин сильно ингибирует 11-0-гидроксистероиддегидрогеназу
2-го типа. Этот фермент блокирует поступление материнского кортизо-
ла к плоду. Использование солодки может вызвать повышение кортизо-
ла в утробе матери и изменить функцию ГГН-оси у детей, способствуя
изменению настроения и реакции на стресс;
— беременным не рекомендуется прием солодки.
Гинкго билоба (Ginkgo biloba):
— исследования беременности у животных показали пороки развития
глаз и орбит, синдактилию, деформацию ушных раковин, ноздрей, губ
и челюстей, а также уменьшенный вес и копчиково-теменной размер.
Другие исследования указывают на отсутствие проблем;
484
Здоровье беременных и первичная профилактика...
— ввиду отсутствия клинических данных о тератогенности гинкго не реко-
мендуется во время беременности.
Шлемник (Scutellaria baicalensis):
— отдельные сообщения предполагают успокаивающее действие на плод;
— отмечался более высокий вес печени и почек у животных-матерей, кото-
рые принимали Scutellaria в больших дозах.
Китайская горькая тыква (Momordica charantia):
- часто используется в азиатских культурах для регуляции уровня сахара
в крови и лечения рака;
— горькая тыква содержит абортогенные белки трихосантин, а-моморхарин
и 0-моморхарин, которые могут ингибировать синтез клеточного белка;
— моморхарины и инактивирующие рибосомы белки, выделенные из се-
мян горькой дыни, обладают абортивной активностью у беременных
мышей;
- использование горькой тыквы во время беременности не рекоменду-
ется.
Подофилл; американская мандрагора (Podophyllum peltatum):
— используется местно для удаления доброкачественных дерматологиче-
ских повреждений — бородавок;
— отдельные данные свидетельствуют о возникновении врожденных де-
фектов.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Медицинская помощь
• Рассмотрите привлечение акушерки для оказания оптимальной дородовой
помощи и обычную медицинскую помощь для оказания неотложной по-
мощи, если возникнет необходимость.
• Психологическая терапия полезна при тревожности или расстройствах на-
строения.
Пищевые продукты
• Органическая диета из цельных продуктов, достаточное поступление жид-
кости, белка и 7 порций фруктов и овощей в день.
• Лучше избегать рыбы с токсичными загрязнителями и арахиса (свести по-
требление к минимуму), льна и напитков с кофеином.
Сон
• 8ч каждую ночь.
Здоровье беременных и первичная профилактика...
485
Физические упражнения
• Ежедневно по мере индивидуальной необходимости.
Образ жизни
• Ежедневное воздействие солнечного света.
• Сигарет, каннабиса и бетеля следует избегать.
• Медитация и релаксация.
• Использование фильтров, чтобы обеспечить отсутствие токсинов в воде
и воздухе в помещении.
Биологически активные добавки
• Высококачественные пренатальные поливитамины, содержащие от 1000
до 5000 мкг фолиевой кислоты, 1000 мг кальция и не более 5000 ME ви-
тамина А.
• ПНЖК: 800 мг ДГК и ЭПК.
• Витамин D: вводится в соответствии с конкретными потребностями на ос-
новании лабораторных данных.
• Пробиотики.
Фитотерапия
• В соответствии с конкретными потребностями в медицинской помощи.
Инфекционная диарея
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Увеличение частоты дефекации (обычно более 3 опорожнений кишечника
в день).
• Жидкий стул.
• Боль в животе.
• Позывы на дефекацию.
• Недержание кала.
• Перианальный дискомфорт.
• Возможная кровь и (или) слизь в кале.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Клиническими синдромами диарейных заболеваний являются острая во-
дянистая диарея, кровавая диарея и постоянная диарея. Особенности вклю-
чают ежедневную выработку стула массой более 250 г, содержащего от 70
до 95% воды. В тяжелых случаях ежедневно может теряться более 14 л жид-
кости. Дизентерия определяется низким объемом, болью и кровью в стуле.
Диарея обычно имеет осложнения, и это состояние может закончиться смер-
тью больного. Кишечные инфекции являются наиболее распространенной
причиной диареи во всем мире, от которой ежегодно умирают 3-4 млн чело-
век, большинство из которых (2 млн) являются детьми дошкольного возрас-
та. 90% острых случаев протекают легко, проходят самостоятельно и в тече-
ние 5 дней реагируют на простые регидратационные или противодиарейные
средства.
ИНФЕКЦИОННЫЕ АГЕНТЫ
Категории патогенов: вирусные, бактериальные и паразитарные. Диарея
возникает из-за угнетения кишечной абсорбции, повышенной секре-
ции и воспалительного ответа на повышенную секрецию и экссудатив-
ный ответ.
Инфекционная диарея
488
Инфекционная диарея
Вирусы
Клинические проявления у здоровых взрослых — острый самоограничиваю-
щийся гастроэнтерит. 25 различных типов бактерий и простейших могут вы-
зывать клинически идентичный синдром; более 75% случаев гастроэнтерита,
протекающего с диареей, вызваны вирусами. На вирусную инфекцию ука-
зывает наличие рвоты, если инкубационный период длится более 14 ч, бо-
лезнь закончилась менее чем за 72 ч, нет никаких признаков бактериальной
инфекции (высокая температура, кровавая диарея, сильные боли в животе,
более 6 дефекаций за 24 ч) и в анамнезе нет эпидемиологических факторов
(например, путешествие, половой контакт, использование антибиотиков).
• Ротавирус: повсеместно распространенный острый, дегидратирующий по-
нос у детей, который ежегодно уносит жизни более 800 тыс. детей младшего
возраста в развивающихся странах. Заболевание носит сезонный характер
(в США оно начинается осенью и заканчивается весной на юго-западе и се-
веро-востоке). Передача осуществляется фекально-оральным путем, в том
числе от человека к человеку. Вирионы поражают ворсинчатые энтероциты
тонкой кишки, вызывая водянистую диарею, лихорадку и рвоту.
• Парвовирус (вирус Норуолк): калицивирусы (вирусы, подобные
Норуолку, или небольшие вирусы с круглой структурой) ежегодно вызыва-
ют в США 66% из 13,8 млн случаев заболеваний, связанных с пищевыми
продуктами. Имеет смысл подозревать заражение парвовирусами, когда
острый гастроэнтерит охватывает полузакрытое сообщество (например, се-
мья, школа, жилой дом, больница, судно, общежитие). Передача происхо-
дит через загрязненную пищу, воду или от человека к человеку. Источники
вспышек включают колодезную воду, малину, мясные консервы, устриц.
Симптомами являются: тошнота, рвота, диарея, спазмы в животе, головная
боль, субфебрильная температура, общее недомогание, миалгия.
• Цитомегаловирус: латентно присутствует у большинства людей с рожде-
ния или вследствие полового или парентерального заражения. Проявляется
в результате сильной аллергенной или антигенной стимуляции иммунной
системы или тяжелого иммунодефицита. Вирусная активность в стенке ки-
шечника вызывает желудочно-кишечные заболевания при СПИДе, транс-
плантациях и химиотерапии рака.
• Вирус Эпстайна-Барр (ВЭБ): им к 20 годам заражены практически все.
Он поражает В-клетки и сохраняется в организме на всю жизнь, поскольку
В-клетки размножаются бесконечно. Пролиферация контролируется ви-
русоспецифическими цитотоксическими Т-лимфоцитами. ВЭБ вызывает
диарею у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Бактерии
• Escherichia coli: 4 разновидности диареегенной Е. coli являются энтеро-
токсигенными, энтерогеморрагическими, энтероинвазивными, энтеро-
Инфекционная диарея
489
адгезивными. В Северной Америке наиболее распространен энтероге-
моррагический серотип Е. coli О157:Н7. Передача осуществляется через
загрязненный говяжий фарш. Инкубационный период составляет от 1
до 8 дней. Симптомами являются спазмы в животе и диарея (легкая, уме-
ренная или тяжелая). Опорожнение кишечника начинается с рыхлого
водянистого стула, в котором в конечном итоге обнаруживается цельная
кровь. У некоторых пациентов (детей) развивается угрожающий жизни ге-
молитический уремический синдром, характеризующийся триадой гемо-
литической анемии, почечной недостаточности и тромбоцитопении.
• Campylobacter jejuni: нативная кишечная флора многих млекопитаю-
щих. Передача происходит через загрязненное, неправильно приготов-
ленное мясо, непастеризованные молочные продукты или загрязненную
воду. Инкубационный период составляет от 1 до 7 дней после употребле-
ния зараженного продукта. Симптомы включают: лихорадку, головную
боль и общее недомогание, сопровождаемые диареей и спазмами в животе
в течение 1-2 дней. Стул водянистый или с кровью. Кампилобактерный
энтероколит обычно протекает остро и проходит самостоятельно в тече-
ние 7-10 дней. Рецидивы, осложнения, тяжелое протекание заболевания
и смерть редки.
• Clostridium difficile-, наиболее частая причина инфекционной диареи у го-
спитализированных пациентов, особенно пожилых. Ее развитие может
быть катализировано антибиотиками.
• Salmonella (Enterobacteriaceae): имеет 2200 известных серотипов
(Salmonella enteritidis вызывает 85% всех случаев сальмонеллы в США;
Salmonella typhi и Salmonella paratyphi вызывают брюшной тиф). Передача
осуществляется через загрязненную пищу. Симптомы нетифозного саль-
монеллеза: лихорадка, связанная с гастроэнтеритом; диарея; локализован-
ные инфекции ЖКТ, эндотелия, перикарда, мозговых оболочек, легких,
суставов, костей, мочевыводящих путей или мягких тканей. Симптомы
брюшного тифа включают: постепенное начало лихорадки, головной боли,
артралгии, фарингита, запора, анорексии и дискомфорта в животе.
• Shigella (Enterobacteriaceae): проглатывание всего 10 организмов может
вызвать клиническое заболевание. Передача происходит через загрязненную
пищу или воду, от человека к человеку и посредством мух. Инкубационный
период составляет от 1 до 4 дней. Симптомами у взрослых являются: диа-
рея без крови, с лихорадкой или без нее, спазмы в животе, острые позывы,
облегчение при дефекации. Эпизоды могут отягощаться слизью и кровью
в кале. Легкие случаи часто спонтанно проходят через 4-8 дней. В тяжелых
случаях для выздоровления может потребоваться от 3 до 6 нед.
• Yersinia enterocolitica (Enterobacteriaceae): одна из редких причин бак-
териального энтероколита в Северной Америке. Передача происходит
через загрязненную фекалиями пищу и воду или зараженные продук-
ты крови. Инкубационный период составляет от 4 до 7 дней. Симптомы:
490
Инфекционная диарея
от водянистой до кровавой диареи. Yersinia поражает лимфоидные ткани,
вызывая брыжеечный лимфаденит, который имитирует острый аппенди-
цит. Выздоровление требует от 1 до 4 нед, но у пациентов с основным за-
болеванием может развиться осложнение в виде сепсиса.
• Laribacter hongkongensis: новый род и вид, впервые выделенный недав-
но из крови и гнойной эмпиемы у больного циррозом с бактериемиче-
ской эмпиемой грудины. Он также был выявлен у 6 пациентов с диареей
в Гонконге и Швейцарии.
Паразиты
Диарейные заболевания, вызванные паразитами (простейшими, гельмин-
тами), являются самой существенной причиной заболеваний и смертности
во всем мире. Плохая санитария в неразвитых странах, путешествия по все-
му миру и миграция в США являются наиболее частыми причинами распро-
странения паразитарных диарей.
• Giardia lamblia: причина паразитарного энтерита в США при наличии не-
давних пеших прогулок и питья из ручьев в анамнезе.
• Инфекции, передающиеся через воду: в развитых странах из бытовой
воды, загрязненной цистами Giardia intestinalis и Cryptosporidium parvum.
• Другие связанные с диареей паразиты: Entamoeba histolytica,
Microsporidia, Cystoisospora belli, виды Strongyloides.
• Симптомы: боль в животе, спазмы, молниеносная диарея, но не в каждом
случае. Симптомы могут быть выражены слабее. Некоторые случаи син-
дрома раздраженного кишечника, расстройств желудка и плохого пище-
варения вызваны паразитами. Паразиты являются редко предполагаемой
причиной хронических заболеваний и усталости.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Исследования включают: посевы на бактериальные культуры с исполь-
зованием селективных сред; обнаружение патоген-специфических генов
с использованием полимеразной цепной реакции; электронную микро-
скопию и обнаружение антигенов к вирусам, а также прямое исследование
со специальным окрашиванием на простейшие или без него.
• Бактериальное происхождение выявляется только у 50% пациентов.
Наиболее распространенными патогенами являются (в порядке убыва-
ния): С. jejuni, Salmonella, Shigella, Е. coli О157:Н7.
• Важные независимые переменные, прогнозирующие подтверждение ре-
зультатами посевов культуры из стула у взрослых пациентов с клинической
картиной инфекционной диареи: месяц появления, лихорадка, длитель-
ность болей в животе при предъявлении и необходимость внутривенного
Инфекционная диарея
491
введения растворов. Ни диарея с кровью, ни постоянная диарея в анамне-
зе не связаны с подтверждением результатов посевов культуры из стула.
• Имеет смысл назначить анализы, если у пациента наблюдается лихорадка
или кровь в стуле. При наличии видимой крови в кале 1/3 случаев была
вызвана продуцированием шига-токсина Е. coli 0157: Н7.
• Анализ на паразитов и их яйца в большинстве случаев дает очень низкий
выход; имеет смысл проводить его, только если диарейная болезнь сохра-
няется более 7 дней.
ЛЕЧЕНИЕ
Лекарственная терапия
• Антибиотики и опиаты подходят в некоторых случаях, но отрицательно
влияют на моторику ЖКТ. Устойчивость к противомикробным препара-
там с риском обострения заболевания (гемолитический уремический син-
дром с участием Е. coli, являющейся продуцентом шига-токсина О157:Н7)
осложняет применение противомикробных и противодиарейных препара-
тов, особенно у детей.
• Селективные антибиотики купируют диарею путешественника, шигеллез
и Campylobacter.
• Соли висмута (например, Pepto-Bismol) рекомендуются для поездок
за границу; они выстилают кишечную оболочку и помогают предотвратить
инфекцию.
• Преимущества антибиотикотерапии при сальмонеллезе и Е. coli О157:Н7
остаются неясными.
• Следует избегать антидиарейных препаратов при кровавой диарее, особен-
но при заражении Е. coli О157:Н7, так как они могут увеличить риск после-
дующего развития гемолитического уремического синдрома. В избранных
группах риска рекомендуются вакцины, в том числе пероральная вакцина
против брюшного тифа и холеры (доступны только за пределами США).
• Антагонисты 5-НТ2- и 5-НТЗ-рецепторов, антагонисты кальция-кальмо-
дулина и агонисты а-рецепторов помогают избежать неблагоприятного
воздействия на моторику ЖКТ.
Основные и предрасполагающие факторы
Факторы, которые предрасполагают к развитию заболевания:
• плохая пищеварительная функция, включая низкую кислотность желудка
и (или) ахлоргидрию и низкую активность ферментов поджелудочной же-
лезы. Целесообразным может быть применение соляной кислоты и пан-
креатических ферментов;
492
Инфекционная диарея
• антитела иммуноглобулина A (IgA), препятствующие прикреплению па-
тогенных микроорганизмов к эпителию. Подавленный секреторный IgA
ослабляет желудочно-кишечный иммунитет. Снижение моторики кишеч-
ника, вызванное хроническим стрессом и избыточным потреблением са-
хара, позволяет микробам размножаться интенсивнее. Пищевая аллергия
или чувствительность способствуют развитию рецидивирующей инфекци-
онной диареи;
• некоторые фармацевтические препараты: ингибиторы протонной помпы,
антифолатные препараты и антибиотики. Госпитализированные пациен-
ты, принимающие ингибиторы протонной помпы, имеют повышенный
риск развития диареи, вызванной С. difficile. Ингибирование лекарствами
соляной кислоты позволяет патогенам и непереваренной пище достигать
кишечника без надлежащей обработки. Антибиотики широкого спек-
тра действия вызывают диарею. Антибиотики разрушают местную фло-
ру кишечника, позволяя расцветать патогенам (см. раздел «Пробиотики:
Lactobacillus и Saccharomyces»).
Гидратация и электролитный баланс
• У больного диареей необходимо поддерживать хороший уровень гидрата-
ции; важно обеспечить пополнение электролитов, особенно у детей.
• Признаки обезвоживания: уменьшение или отсутствие мочеиспускания,
снижение тургора кожи, сухость языка.
• Регидратация осуществляется растворами глюкозы, натрия и калия.
• Внутривенная регидратация показана при тяжелой дегидратация с потерей
более 10% массы или потерей сознания.
Рацион питания
• Профилактика: избегать недоваренного мяса, морепродуктов, непастери-
зованного молока и мягких сыров.
• BRAT-диета (вяжущая пища, которая замедляет перистальтику) помогает
снизить моторику ЖКТ: бананы, белый рис, яблоки, простой белый тост
или хлеб и чай.
• Менее частые приемы больших порций пищи в большей степени влия-
ют на пищеварительные и всасывающие способности ЖКТ, продлевают
диарею, ускоряют колонизацию гемолитической энтеропатогенной Е. coli
и продлевают выделение ротавируса. Разделение потребления одних
и тех же пищевых веществ на небольшие равные порции, употребляемые
через равные промежутки времени, дает менее выраженный эффект.
• Традиционные противодиарейные продукты (суп из моркови, рис) явля-
ются абсорбирующими, уменьшают объем стула и сокращают продолжи-
тельность диареи, но не могут уменьшить потерю воды и электролитов.
Инфекционная диарея
493
• Зеленый банан и пектин содержат неперевариваемые диетические пред-
шественники короткоцепочечных жирных кислот в толстом кишечнике.
Употребление термообработанных зеленых бананов снижает кишечную
проницаемость. Аналогичные результаты дает пектин. У младенцев муж-
ского пола аллергенные диеты на основе сои и казеина, как правило, не по-
могали в облегчении постоянной диареи; йогурт и расщепленные амино-
кислотные формулы были эффективны в снижении объема каловых масс
и продолжительности диареи.
• Пациентам со рвотой может быть полезным назначение небольшого коли-
чества глюкозы.
Биологически активные добавки
• Витамин А: доза 60 мг может снизить частоту возникновения постоянной
диареи у детей без изменения продолжительности или средней частоты
дефекации. Дети, которые не находятся на грудном вскармливании, име-
ют меньшую продолжительность диареи. Среднее число дефекаций, доля
эпизодов, длящихся более 14 дней, и процент детей, имевших водянистый
стул, были ниже среди тех, кто получал витамин А.
• Фолиевая кислота и В12: низкий уровень фолиевой кислоты и витами-
на В12 коррелирует с повышенной восприимчивостью к диарее. Дефицит
фолатов способствует нарушению всасывания из-за изменения струк-
туры клеток слизистой оболочки кишечника: воспаления, атрофии,
эрозии, уплощения ворсин, лимфатической эктазии и фокального фи-
броза. Антифолатные химиотерапевтические препараты (метотрексат)
вызывают дефицит фолатов и В12, что приводит к диарее. БАДы снижают
токсичность и смертность, связанную с лечением, не влияя на эффек-
тивность препарата. Желудочно-кишечные расстройства (диарея) умень-
шают доступность фолиевой кислоты и В12 для беременной и плода,
увеличивая риск развития врожденных дефектов. Один или несколько
эпизодов прегравидарной диареи увеличивают риск образования дефек-
та нервной трубки, независимо от лихорадки, ожирения, материнского
возраста, места рождения матери, дохода, предшествующей непродук-
тивной беременности и диеты, а также приема поливитаминов с фола-
тами. Независимо от причины диареи необходимо адекватно обеспечить
фолиевой кислотой и витамином В12 женщин, которые готовятся забе-
ременеть, и беременных. Следует иметь в виду, что большое количество
фолиевой кислоты может маскировать повреждение нервов, связанное
с дефицитом витамина В12.
• Цинк: диарея является клиническим проявлением дефицита цинка. Цинк
оказывает антимикробное действие на кишечные патогены (Salmonella
typhi, Е. coli, Enterobacter, Shigella, Staphylococcus albus, Streptococcus pyogenes,
Vibrio cholerae) и может быть средством для лечения диареи. Абсорбция
цинка происходит по всей тонкой кишке, а не только в двенадцатиперст-
494
Инфекционная диарея
ной, тощей и подвздошной кишке. Многие заболевания, вызывающие
хроническую диарею (целиакия, муковисцидоз), приводят к наруше-
нию всасывания цинка. Пищевые источники цинка включают мясо, рыбу
и грудное молоко. Энтеропатический акродерматит (поражения кожи,
хроническая диарея, рецидивирующие инфекции) связан с нарушением
всасывания цинка в кишечнике и лечится фармакологическими дозами
перорально принимаемого цинка. Факторами, влияющими на абсорбцию
цинка, являются ПВ и фитаты (соя, пшеничные отруби, горох, кэроб, ко-
ричневый рис), которые ингибируют абсорбцию; пиколиновая и лимон-
ная кислота способствуют абсорбции. Лимонная кислота является лиган-
дом, связанным с высокой биодоступностью цинка в материнском молоке.
Предостережение', некоторые диетические методы лечения хронической
постэнтеритной диареи (исключение коровьего молока, увеличение ко-
личества ПВ, использование кэроба, сои для питания детей) способству-
ют дефициту цинка и сохранению диареи. При диарее необходимы БАДы
с цинком.
• L-глутамин: наиболее распространенная аминокислота в крови и основ-
ное топливо для клеток слизистой оболочки кишечника; легко доступна
в рационе и синтезируется в организме. Добавка глутамина улучшает об-
мен в слизистой оболочке, стимулируя ее регенерацию, уменьшает про-
никновение бактерий через нее после повреждения. Применение; для
улучшения восстановления слизистой оболочки при инфекциях, приеме
токсических веществ, недоедании, химиотерапии или радиационном эн-
терите. Глутамин усиливает усвоение натрия и воды на моделях инфек-
ционной диареи у животных. В дозе 0,3 г/кг в сутки глутамин сокраща-
ет продолжительность диареи у детей. Даже в больших дозах он не имеет
побочных эффектов и хорошо переносится. Стандартная доза составляет
1000 мг 3 раза в день.
Пробиотики Lactobacillus и Saccharomyces
• Виды: Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium bifidum (плюс Lactobacillus
casei, Lactobacillusfermentum, Lactobacillus salivarius и Lactobacillus brevis).
• Пробиотики защищают от острой диарейной болезни и лечат или пред-
упреждают некоторые виды инфекционной диареи: ротавирус, С. difficile,
диарею путешественника. Они могут предотвратить будущий внутри-
больничный ротавирусный гастроэнтерит с помощью иммуномодулиру-
ющего эффекта — увеличения числа клеток, секретирующих IgA. Виды
Lactobacillus ингибируют развитие Е. coli О157:Н7, но не Salmonella при хра-
нении в холодильнике.
• Дети особенно подвержены инфекционной диарее и ее последстви-
ям. Формулы, содержащие В. bifidum и Streptococcus thermophilus, зна-
чительно снижают риск развития диареи и выделения ротавируса.
Инфекционная диарея
495
Пробиотики могут оказывать защитное действие, предотвращающее
развитие инфекции, подобно грудному молоку. Lactobacillus rhamnosus
могут снизить риск нозокомиальной диареи и ротавирусного гастроэн-
терита у детей.
• Saccharomyces boulardii (Saccharomyces cerevisiae) — это непатогенные про-
биотические дрожжи, полезные при диарее, вызванной С. difficile и по-
ражающей пожилых людей. В тяжелых случаях обычно назначается ван-
комицин. Однако S. boulardii, отдельно или в сочетании с ванкомицином,
эффективны при рецидивирующей инфекции. Фунгиемия и сепсис явля-
ются редкими осложнениями применения S. boulardii у пациентов с осла-
бленным иммунитетом, которым может быть противопоказано приме-
нение S. boulardii. Суточная доза для взрослых составляет 1 г дробными
дозами (500 мг 2 раза в день) в течение 4 нед и более.
• Пробиотики снижают риск возникновения диареи, вызванной анти-
биотиками, и сокращают время госпитализации по поводу диареи.
L. acidophilus корректирует рост числа грамотрицательных бактерий, воз-
никающий при любой острой или хронической диарее после применения
антибиотиков широкого спектра действия. Смесь В. bifidum и L. acidophilus
ингибирует гибель фекальной флоры и поддерживает равновесие кишеч-
ной экосистемы.
• Использование L. acidophilus во время антибиотикотерапия позволяет
предотвратить уменьшение количества полезных бактерий и (или) су-
перинфекцию антибиотикоустойчивой флорой. Доза составляет от 15
до 20 млрд организмов. Принимать пробиотики надо отдельно от анти-
биотиков.
• Антибиотики следует использовать только тогда, когда польза перевеши-
вает риски. Дополнительная терапия может снизить неблагоприятное воз-
действие антибиотиков на ЖКТ.
• Необходимо выбирать только качественные, испытанные в лаборатории
пробиотики.
Фитотерапия
Берберинсодержащие растения
• Желтокорень (Hydrastis canadensis), барбарис (Berberis vulgaris), магония па-
дуболистная (Berberis aquifolium) и коптис китайский (Coptis chinensis) содер-
жат антибиотик широкого спектра действия алкалоид берберин, эффектив-
ный против бактерий, простейших и грибов, включая Candida albicans.
• Действие берберина на некоторые патогены сильнее, чем обычных ан-
тибиотиков. Берберин предотвращает разрастание дрожжей, обладает
сильной антидиарейной активностью даже в тяжелых случаях холеры,
амебиаза, Е. coli, Shigella, Salmonella, Klebsiella, лямблиоза и хронического
кандидоза.
496
Инфекционная диарея
• Доза определяется содержанием берберина. Эффективнее стандартизиро-
ванные экстракты. Дозировка (3 раза в день):
— сушеный корень или настой (чай): 2-4 г;
— настойка (1:5): 6-12 мл (1,5-3 ч.л.);
— жидкий экстракт (1:1): 2-4 мл (0,5-1 ч.л.);
— твердый (порошкообразный) экстракт (содержание алкалоидов 4:1
или от 8 до 12%): 250-500 мг.
Примечание: рекомендованные дозы берберина составляют от 25 до 50 мг
3 раза в день или до 150 мг/сут для взрослых. Для детей доза рассчитывается
на основании массы тела. Суточная доза: от 5 до 10 мг берберина/кг массы тела.
• Берберин и берберинсодержащие растения нетоксичны в рекомендуемых
дозах, но их следует избегать во время беременности. Более высокие дозы
могут влиять на метаболизм витаминов группы В.
Корень лапчатки (PotentiHa tormentiUa)
• Содержит более 15% дубильной кислоты, которая является вяжущим сред-
ством для лечения инфекционной диареи, сокращения ротавирусной диа-
реи и снижения потребности в регидратационных растворах.
• Доза для детей: 3 капли экстракта корня лапчатки на год жизни ребенка
3 раза в день до окончания диареи или в течение максимум 5 дней.
• Доза для взрослых: 60 капель настойки 2 раза в день.
• Более эффективным может быть порошок травы в дозе 1/4 ч.л. 2 раза
в день взрослым.
Чеснок (Allium sativum)
• Чеснок влияет на синтез ДНК и РНК и изучается в качестве антибиотика.
• In vitro противомикробная активность чеснока подтверждена для Е. coli,
Shigella species. Salmonella species и Proteus mirabilis.
• Грамотрицательные диарейные патогены из образцов кала очень чувстви-
тельны к чесноку. Немногие из протестированных кишечных патогенов
показали устойчивость к чесноку.
Другие противопаразитарные фитосредства
В будущем предстоит оценить потенциальные преимущества и токсичность
таких противопаразитарных средств, как: полынь (Artemisia absinthium), марь
(Dysphania ambrosioides), куркума (Curcuma longa), лаконос американский
(Phytolacca decandra), грецкий орех (Juglans) и пижма (Tanacetum vulgare).
Куркумин защищает от диареи, вызванной касторовым маслом и каррагина-
ном, на моделях с использованием крыс. Бразильское эфирное масло Ocimum
selloi снижает тяжесть и частоту возникновения диареи, вызванной касто-
ровым маслом, а также сокращает время транзита пищи у мышей. Тайская
травяная формула Pikufbenjakul, содержащая Piper longum, Piper sarmentosum,
Piper interruptum, Plumbago indica и Zingiber officinale, эффективна in vitro про-
тив некоторых видов Vibrio, Salmonella, Shigella, E. coli и Staphylococcus aureus.
Результаты клинических испытаний с участием человека отсутствуют.
Инфекционная диарея
497
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Природные методы лечения помогут справиться с большинством не угрожа-
ющих жизни случаев диареи. Диарея сама по себе является элиминативной
функцией, которая выводит токсины, и не должна полностью подавляться.
Хроническая диарея и диарея, вызывающая чрезмерную или быструю поте-
рю электролитов и воды, могут потребовать традиционного вмешательства.
Необходимо поддерживать гидратацию и электролитный баланс, особенно
у детей младше 5 лет.
Следует обратить внимание на следующие факторы:
• снижение функции желудка и поджелудочной железы; подавленная выра-
ботка IgA;
• устранение ятрогенных причин (ингибиторы протонной помпы и анти-
биотики), если это возможно;
• уменьшение количества рафинированного сахара;
• устранение пищевых аллергенов;
• контроль стресса;
• тщательное наблюдение с помощью стандартных лабораторных методов
(например, исследование нескольких образцов стула в течение 2 нед после
начала терапии).
Питание. BRAT-диета для снижения объема стула при инфекционной диа-
рее. Зеленый банан и пектиновые волокна могут быть полезны. Также полез-
ным может быть йогурт. Пищу необходимо принимать маленькими порция-
ми, если возможно, каждый час, с глюкозой, назначаемой при рвоте. Следует
избегать сои, казеина и других продуктов с известной аллергенностью.
Биологически активные добавки
Если специально не указано иное, то представленные ниже дозировки пред-
назначены для взрослых:
• витамин А: 60 мг в день у детей; до 50 тыс. МЕ каждые 1-2 дня для взрос-
лых с инфекциями. Следует избегать доз выше 10 тыс. МЕ в день у бе-
ременных;
• фолиевая кислота: 1 мг в день;
• витамин В12 (метилкобаламин): 600-1000 мкг в день;
• пиколинат цинка: 30 мг в пересчете на цинк в день;
• L-глутамин: 1000 мг 3 раза в день;
• бактерии видов Lactobacillus и Bifidobacterium: 6-10 млрд КОЕ 2 раза
в день. Для предотвращения вызванной антибиотиками диареи: не менее
15-20 млрд КОЕ, как можно сильнее разграничивая с приемом антибиоти-
ков. Детям младше 6 лет с диареей, вызванной антибиотиками, назначают
пробиотики на каждый день введения антибиотика и продолжают тера-
пию в течение недели после отмены антибиотика;
498
Инфекционная диарея
• S. boulardii: специально для С. difficile. Дозировка для взрослых: 1 г в день
в разделенных дозах (500 мг 2 раза в день) в течение не менее 4 нед. Может
использоваться совместно с ванкомицином.
Растительные препараты
• Берберин: от 25 до 50 мг 3 раза в день или суточная доза до 150 мг. У де-
тей доза рассчитывается на основании массы тела: от 5 до 10 мг бербери-
на/кг (2,2 фунта) массы тела.
• Лапчатка: 60 капель настойки 2 раза в день или порошкообразная трава:
1/4 ч.л. 2 раза в день.
• Детям: 3 капли экстракта корня лапчатки на год возраста ребенка 3 раза
в день до прекращения диареи или максимум 5 дней.
Камни в почках
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Обычно бессимптомные.
• Почечнокаменная болезнь (ПКБ) диагностируется случайно или при появле-
нии острых симптомов нижних мочевых путей. Сильная приступообразная
боль в боку или поясничной области, иррадиирующая боль в паховую область.
• Тошнота, рвота, вздутие живота.
• Озноб, лихорадка и частое мочеиспускание при наличии инфекции.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• В прошлом образование камней происходило почти исключительно в мо-
чевом пузыре; в настоящее время большинство камней образуется в верх-
них мочевых путях. У 10% населения в течение жизни образуются камни
в почках, ежегодная заболеваемость составляет от 0,1 до 6,0%. До 60 лет
соотношение мужчин и женщин 3:1, затем заболеваемость у мужчин
снижается, а у женщин растет — тенденция к гендерной идентичности.
Заболеваемость увеличивается параллельно с ростом других заболеваний,
связанных с западной диетой (ИБС, АГ, СД, желчнокаменная болезнь).
• У больных западного полушария камни в почках обычно состоят из солей
кальция (75-85%), мочевой кислоты (5-8%) или струвита (10-15%).
• Мутации в генах могут привести к гиперкальциурии, избыточной экскре-
ции с мочой оксалата, цистина и мочевой кислоты.
• Заболеваемость ПКБ территориально связана с факторами окружающей
среды, рационом питания и составом питьевой воды.
• Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Большинство пациентов стар-
ше 30 лет.
• Моча человека перенасыщена оксалатом кальция, мочевой кислотой
и фосфатами. Они остаются в растворенном состоянии благодаря контро-
лю pH и секреции ингибиторов роста кристаллов.
• Первичные и вторичные обменные заболевания могут вызывать камни в поч-
ках; их следует исключить на ранних стадиях (например, гиперпаратиреоз,
цистинурия, избыток витамина D, молочно-щелочной синдром, деструктив-
ные поражения костей, первичная оксалурия, синдром Кушинга, саркоидоз).
Камни в почках
Камни в почках
501
ДИАГНОСТИКА
Камнеобразованию способствуют:
• факторы, повышающие концентрацию кристаллоидов камня:
уменьшение объема мочи (обезвоживание) и увеличение экскреции ком-
понентов камня;
• факторы, способствующие образованию камней при нормаль-
ных концентрациях мочи: стаз мочи, изменения pH, инородные тела,
уменьшение нормальных веществ, которые растворяют компонен-
ты камня.
Причины повышенной экскреции относительно нерастворимых компонентов мочи
Компоненты Причины повышенной экскреции Лабораторные показатели
Кальций Экскретируется >250 мг в день. Высокое потребление витамина D. Чрезмерное потребление молока и щелочи. Потребление солей алюминия. Деструктивные поражения костей. Саркоидоз. Длительная неподвижность. Метоксифлурановая анестезия. Повышенная кислотность пищевых продуктов Снижены: - pH мочи; - цитрат в моче; - фосфат в сыворотке; - РО4 30-40% всех лиц с риском образования камней. Повышены: - паратгормон; - цАМФ в моче; - кальций; - 1,25-(OH)2D3 в сыворотке; - содержание солей в моче
Оксалат Семейная оксалурия. Заболевания подвздош- ной кишки, ее резекция или шунтирование. Стеаторея. Высокое потребление оксалатов. Отравление этиленгликолем. Избыток витамина С (маловероятно) Редко. Дефицит витамина В6 или нарушение метаболизма оксалатов
Камни в почках
Окончание таблицы
Компоненты Причины повышенной экскреции Лабораторные показатели
Мочевая кислота Экскретируется <750 мг в день. Подагра. Идиопатическая гиперурикозурия. Избыточное потребление пуринов. Противоопухолевые препараты. Миелопролиферативное заболевание. Избыточная пищевая кислотность Быстрое разрушение клеток
Цистин Наследственная цистинурия
Примечание. 1,25-(OH)2D3 — 1,25-дигидроксивитамин D3; цАМФ — циклический
аденозинмонофосфат; NaCI — хлорид натрия; РО4 — фосфат.
Физические изменения в моче и почках
Состояние Возможная причина
Повышенная концентрация Обезвоживание. Стаз. Обструкция. Конкременты с инородными телами в центре
pH мочи Низкий — мочевая кислота, цистин. Высокий — оксалат кальция и РО4
Инфекция Протей-струвит
Урикозурия Кристаллы мочевой кислоты иницииру- ют осаждение оксалата кальция из рас- твора
Ядра камнеобразования Клетки, бактерии, тромбы и другие материалы, инициирующие осаждение. Губчатая почка
Деформации почек Подковообразная почка. Обструкция или дефект чашечек
РО4 — фосфат
Камни в почках
503
Химические и физические характеристики мочевых камней
Состав Название кристалла Распро- странен- ность (%) Рентгено- логиче- ские при- знаки Характе- ристики мочи Характери- стики кристалла
Оксалат кальция Вевеллит 30-35 Рентгено- контраст- ный Неспеци- фические Маленькие, в форме шелковицы или семян конопли, коричневые или черные
Оксалат кальция + фосфат кальция 30-35 Рентгено- контраст- ный pH >5,5 Малень- кие, имеют форму шелковицы или семян конопли, коричневые или черные
Фосфат кальция Апатит 6-8 Рентгено- контраст- ный pH >5,5 Коралло- видная кон- фигурация, светлого цвета
Магний фосфат аммония Струвит, тройной фосфат 15-20 Рентгено- контраст- ный pH >6,2 (инфек- ция) Коралло- видная кон- фигурация, светлого цвета
Мочевая кислота — 6-10 Нерент- генокон- трастный pH <6,0 Эллипсоид- ной формы, коричневые или красно- коричневые
Цистин 2-3 Рентгено- контраст- ный pH <7,2 Много- гранные (фасетча- тые), цвета кленового сиропа
504
Камни в почках
ЛЕЧЕНИЕ
• Состав камня: диагностика типа камня имеет решающее значение для
терапии. Чтобы определить состав камня, если невозможно провести
его анализ, оцените: (1) питание; (2) основные метаболические факторы
или сопутствующие заболевания; (3) сывороточный и мочевой уровень
кальция, мочевой кислоты, креатинина и электролитов; (4) результаты
общего анализа мочи; (5) результаты бактериального посева мочи.
Питание
• Са-содержащие камни состоят из оксалата кальция, комбинации
оксалата и фосфата кальция или (очень редко) только фосфата
кальция. Высокая заболеваемость ПКБ с камнями, содержащими Са, на-
блюдается в обществах с западной диетой (низкое содержание ПВ и вы-
сокое — рафинированных углеводов, алкоголя, животного белка, жиров,
безалкогольных напитков, фруктозы и пищи, обогащенной витамином D
и Са). Диетические факторы вызывают гиперурикемию, гиперкальциурию
и образование камней, создавая кумулятивный эффект.
• Вегетарианцы имеют сниженный риск камнеобразования. Среди людей,
которые употребляют мясо в пищу, ПКБ меньше у потребляющих больше
свежих фруктов и овощей. Употребление БАДов с отрубями и цельнозер-
нового хлеба снижает уровень Са в моче.
• Пищевые факторы при подкислении или подщелачивании мочи:
в зависимости от типа камня способность изменения pH мочи может по-
мочь в лечении и профилактике ПКБ. Клюквенный сок снижает pH мочи,
увеличивает экскрецию щавелевой кислоты и относительное перена-
сыщение мочевой кислотой. Сок черной смородины повышает pH мочи,
экскрецию лимонной кислоты и потерю щавелевой кислоты. Сок черной
смородины применяется для лечения и профилактики образования кам-
ней мочевой кислоты, а клюквенный сок — камней из брушита и струвита,
а также для лечения инфекций мочевыводящих путей.
• Вода: увеличение потребления жидкости для уменьшения перенасыщения
мочи. Увеличение объема мочи снижает риск ПКБ. Потребление более 2 л
воды в день снижает риск рецидива камней в почках на 60%. Избегайте
использования других напитков в качестве заменителей воды.
• Натрий и соль: высокое потребление Na снижает почечную канальцевую
реабсорбцию Са, увеличивая экскрецию Са с мочой. Диета с высоким со-
держанием натрия повышает pH мочи и может снизить уровень цитрата
мочи. Люди, склонные к образованию камней в почках, могут быть чув-
ствительными к кальциурическому эффекту Na. У пациентов с идио-пати-
ческими камнями Са, пролеченных ограничением Na (60 ммоль в день)
и высоким потреблением жидкости, отмечалось снижение в моче Na
Камни в почках
505
на 100 ммоль и Са — на 64 мг в день; у 30% пациентов уровень Са нор-
мализовался. Данные других исследований противоречивы, однако сниже-
ние Na в пище остается рекомендацией для большинства пациентов с ПКБ
в анамнезе.
• Фруктоза: содержание цитрата в изотонических напитках увеличивает pH
мочи и экскрецию цитрата, защищая от камней кальция и мочевой кисло-
ты. Тем не менее высокое содержание натрия, стимулирующее «регидра-
тацию», может увеличить экскрецию кальция с мочой. Прием большого
количества сахарозы и фруктозы может увеличить экскрецию кальция.
Кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, применяемый для
подслащивания спортивных и газированных напитков, ассоциируется с ги-
перурикемией, метаболическим синдромом и ПКБ.
• Цитрат: ингибирует агрегацию и рост кристаллов оксалата и фосфата
кальция. Ранее коррекция питания для увеличения цитрата включала ли-
монад и апельсиновый сок. Результаты применения лимонада противоре-
чивы. Избегайте грейпфрутового сока: у женщин, употребляющих 250 мл
ежедневно, повышается риск появления камней на 44%.
• Оксалаты: гипероксалурия является метаболическим фактором риска
возникновения камней в почках. Пищевой оксалат может составлять 80%
оксалата мочи. Низкооксалатная диета полезна пациентам с гиперокса-
лурией. Пищевой кальций может минимизировать всасывание оксалата
в кишечнике. У мужчин с рецидивирующими оксалатными камнями Са
снижение экскреции оксалатов и частоты рецидивов ПКБ наблюдается при
диете с нормальным уровнем кальция (1200 мг в день), с низким — живот-
ного белка и соли, по сравнению с диетой с низким содержанием кальция
(400 мг в день).
Диета при гипероксалурии
• Низкооксалатная диета: конечная цель — уменьшить количество вы-
деляемой с мочой щавелевой кислоты. Люди с рецидивирующей ПКБ по-
требляют больше оксалатов с пищей по сравнению с нормальным посту-
плением в организм 3-8%. Низкооксалатная диета: менее 50 мг оксалатов
в день. Содержание оксалатов в пищевых продуктах может быть повышено
в 2-15 раз в зависимости от климата, почвы, состояния спелости или части
растения, употребляемого в пищу.
• Щелочная диета: диетический ацидоз, как показали недавние исследо-
вания, является самым сильным фактором риска образования камней
из солей кальция и мочевой кислоты. Чрезмерное потребление кислото-
образующих продуктов (например, в которые входят серосодержащие
аминокислоты) повышает деструкцию кости, что приводит к увеличению
экскреции кальция с мочой. Кроме того, одним из механизмов адаптации
является снижение экскреции цитрата с мочой, поскольку он поддержи-
Камни в почках
вает кислотный баланс; однако с учетом того, что он является ключевым
фактором в растворении оксалата Са, это приводит к увеличению камне-
образования. Чрезмерное потребление соли также вызывает повышенную
кислотность мочи, возможно, за счет снижения экскреции соединений ам-
мония. Избыточная кислотность также повышает риск образования урат-
ных камней из-за увеличения экскреции мочевой кислоты почками как
одного из механизмов адаптации к снижению кислотности организма.
• Масса тела и углеводный обмен: ожирение и ИР вызывают гипер-
кальциурию и повышенный риск ПКБ. После приема глюкозы внутрь
повышается содержание кальция в моче вместе со снижением реабсорб-
ции фосфата. Низкий уровень фосфата в плазме стимулирует выработку
1,25-дигидроксихолекальциферола (активного витамина D), увеличивает
всасывание кальция в кишечнике и гиперкальциурию. Сахароза и другие
моносахариды вызывают чрезмерное увеличение оксалата кальция в моче
в 70% случаев рецидивов ПКБ.
• Кишечная микрофлора: оксалатный гомеостаз частично зависит от
анаэробной бактерии толстого кишечника Oxalobacter formigenes. Ее отсут-
ствие (при длительном применении антибиотиков) предрасполагает к об-
разованию идиопатических камней оксалата кальция в почках из-за гипе-
роксалурии. Терапия О. formigenes восстанавливает кишечную микрофлору
и уменьшает уровень оксалатов в моче после оксалатной нагрузки, тем са-
мым снижая образование камней, состоящих из оксалата Са. Восполнение
дефицита может защитить от образования камней в почках в будущем.
Пищевые вещества
• Магний и витамин В6: Mg-дефицитная диета у крыс ускоряет отложе-
ние кальция в почечных канальцах. Mg увеличивает растворимость ок-
салата Са и препятствует осаждению фосфата Са и оксалата Са. Низкое
соотношение Mg/Ca в моче является независимым фактором риска ПКБ.
Дополнительное потребление Mg, особенно вместе с витамином В6, пре-
дотвращает рецидивы. Индуцированный дефицит В6у крыс вызывает ок-
салурию и образование камней оксалата Са (профилактика: БАДы с Mg).
• Пиридоксин (витамин В6): уменьшает эндогенную продукцию и экскре-
цию оксалатов с мочой. У пациентов с рецидивирующими оксалатными
камнями наблюдаются аномальные уровни глутамат-пируват-трансами-
назы эритроцитов, глутаминоксалоуксусной трансаминазы эритроцитов,
глутаминопировиноградной трансаминазы и активация уровня глута-
миноксалоуксусной трансаминазы в моче, как маркеры дефицита вита-
мина В6 и нарушения синтеза глутаминовой кислоты. Уровни ферментов
в моче приходят в норму через 3 мес лечения.
• Глутаминовая кислота: уменьшение уровня глутаминовой кислоты
(при дефиците В6 или по другим причинам) связано с образованием кам-
Камни в почках
507
ней в почках; увеличение глутаминовой кислоты в моче уменьшает осаж-
дение оксалата Са. БАДы с глутаминовой кислотой у крыс снижают риск
ПКБ, но при достаточном уровне витамина В6 их назначение может быть
излишним.
Кальций: ограничение кальция усиливает абсорбцию оксалатов и камне-
образование. БАДы с Са снижают экскрецию оксалата. Риск ПКБ увеличен
у пациентов со сниженным суточным потреблением Са по сравнению с ли-
цами с повышенным потреблением. БАДы с Са (300-1000 мг каждый день)
могут быть мерой профилактики. Однако у женщин в период постменопа-
узы без ПКБ в анамнезе обнаружен риск 17% увеличения камнеобразова-
ния после потребления 1000 мг карбоната кальция + 400 ME витамина D
ежедневно. По неизвестным причинам женщины в период постменопаузы
могут по-разному реагировать на карбонат кальция по сравнению с моло-
дыми женщинами и мужчинами. Это исследование противоречит другим,
показывающим, что витамин D без повышенного риска ПКБ могут при-
нимать женщины в период постменопаузы, у которых отсутствуют камни
в почках и есть дефицит витамина D.
Цитрат: низкая экскреция цитрата с мочой является фактором риска
развития нефролитиаза. Кальций в моче повышается у пациентов, при-
нимающих цитрат Са, но цитрат снижает насыщение мочи оксалатом Са
и фосфатом Са. Это задерживает зарождение центров кристаллизации
и рост кристаллов солей Са. Цитрат Na и К достаточно эффективен для
профилактики рецидивов камней из оксалата Са; он блокирует камне-
образование у 90% пациентов. Цитрат Mg может иметь наибольшую эф-
фективность. У пациентов с камнями Са в анамнезе и низким цитратом
в моче цитрат калия снижал частоту камнеобразования. Цитрат Mg имеет
самую высокую эффективность, он замедляет рост кристаллов брушита,
скорость образования центров кристаллизации и перенасыщение мочи.
Поскольку Mg конкурирует с Са за связывание оксалатов как в кишечнике,
так и в моче, соотношение Mg/Ca в моче используется для оценки риска
камнеобразования. В одном исследовании у 5 из 8 пациентов с оксалат-
ными камнями наблюдалось их полное растворение после 6 мес лечения.
Витамин К: гликопротеин мочи, ингибирующий рост кристаллов моно-
гидрата оксалата кальция, требует посттранскрипционного карбоксили-
рования глутаминовой кислоты с образованием у-карбоксиглутаминовой
кислоты. Для этого карбоксилирования необходим витамин К. Нарушение
образования глутаминовой кислоты или недостаток витамина К снижает
уровень этого гликопротеина. Витамин К в зеленых листовых овощах мо-
жет быть одной из причин того, что у вегетарианцев реже встречается ПКБ.
Метаболизм мочевой кислоты: потребление пуринов с пищей ли-
нейно связано со скоростью экскреции мочевой кислоты с мочой.
Гиперурикозурия является причинным фактором рецидивирующих кам-
ней оксалата Са. БАДы с высоким содержанием фолиевой кислоты способ-
508
Камни в почках
ствуют выведению пуринов и ингибированию ксантиноксидазы, уменьшая
экскрецию мочевой кислоты (см. главу о подагре). Более высокий pH мочи
также способствует растворимости мочевой кислоты; однако коррекция
pH мочи может быть сложной, поскольку на него влияют не только дие-
та и профилактика обезвоживания, но и ИМТ. Более высокий ИМТ свя-
зан с более низким pH мочи. Коррекция избыточной массы тела может
быть эффективна у пациентов с камнями мочевой кислоты или низким pH
мочи, но долговременость эффекта неизвестна.
Фитопрепараты
• Достаточно мало клинических исследований включают применение лекар-
ственных трав для лечения ПКБ, и они некорректны. Мы ориентируемся
здесь на традиционное применение препаратов на основе растительно-
го сырья.
• Антрахиноны, выделенные из корня марены (Rubid), сенны (Cassia) и алоэ,
связывают Са и снижают рост кристаллов мочи при пероральном приеме
доз, меньших, чем для послабляющего действия. Марена красильная, ща-
вель курчавый (конский щавель), ревень, горец птичий, алоэ вера, сенна,
крушина ломкая и митчелла ползучая (виноградная лоза) являются ис-
точниками антрахинонов, применяемых для профилактики образования
(а во время острых приступов — уменьшения размера) камней.
• Содержащее фуранокумарин лекарственное растение амми зубная необы-
чайно эффективно для расслабления мочеточника и облегчения прохож-
дения камня. Блокаторы кальциевых каналов действуют преимуществен-
но на мочеточники. Атропин и папаверин обладают сходными, но менее
активными, расслабляющими гладкие мышцы эффектами. Горичник, рута
душистая и гортензия содержат сходные фуранокумарины, способствую-
щие расслаблению гладких мышц, что оправдывает их историческое при-
менение при ПКБ.
• Посконник пурпурный (почечный корень): традиционно применяется
при камнях в почках. Фитотерапевты считали его вяжущим, стимулирую-
щим и тонизирующим средством со специфическим действием на органы
мочевой системы и способностью растворять конкременты.
• Лекарственные травы со спазмолитическими свойствами: боль
при камнях в почках возникает частично из-за спазма в мочеточниках.
Лекарственные травы, обладающие спазмолитическими свойствами, кон-
тролируют спазм мочеточника, тогда как мочегонные травы медленно
и осторожно продвигают мелкие камни через мочеточники. Применение
этих трав традиционно, но научно не обосновано:
— экстракт амми зубной: используется также при стенокардии и острой
астме;
— лобелия;
Камни в почках
509
— кора ямайского кизила (Piscidiapiscipuldy,
— гельземий;
— сон-трава (прострел луговой);
— белена черная (Hyoscyamus nigefy. еще более сильное антихолинергиче-
ское спазмолитическое средство, подобное белладонне, но с тропностью
к урогенитальному тракту;
— ортосифон тычиночный: у пациентов с нефролитиазом в анамнезе и на-
личием камней на рентгенограмме экстракт ортосифона тычиночного
в виде чая в дозировке 2,5 г 2 раза в день и цитрат калия или натрия
в дозировке 5-10 г 3 раза в день в течение 18 мес были одинаково эф-
фективны для уменьшения размера камня в течение года, с гораздо
меньшими нежелательными эффектами от лекарственных трав;
— филлантус нирури: ингибирует кристаллизацию оксалата кальция in
vitro. Он растворяет камни in vivo и может быть диуретиком. При приеме
450 мг экстракта 3 раза в день в течение 3 мес было достигнуто умень-
шение гиперкальциурии, но не наблюдалось заметного влияния на раз-
мер или элиминацию камней.
Образ жизни
• Положение во сне: у пациентов с рецидивирующей ПКБ камни часто по-
являются на одной стороне. Поза для сна может влиять на почечную гемо-
динамику. Локализация камня соответствует стороне сна в 76% случаев,
с прогностической ценностью положительного результата для ипсилате-
ральных камней в правой и левой нижней части тела, 82% и 70% соот-
ветственно.
• Стресс: события с интенсивным эмоциональным воздействием, связан-
ные с тревожностью и дистрессом, продолжительностью как минимум не-
делю, повышают риск ПКБ, могут провоцировать снижение литолитиче-
ских компонентов в моче (Mg, цитраты). Симпатическая реакция борьбы
или бегства может повышать уровень вазопрессина с образованием гипер-
тонической мочи.
Другие факторы
• Анализ волос на микроэлементы: тяжелые металлы (ртуть, золото,
уран и кадмий) нефротоксичны. Повышенное содержание кадмия в сыво-
ротке крови связано с риском ПКБ.
• Витамин С и оксалатные камни: у пациентов, которые не находятся
на гемодиализе и не имеют рецидивирующей ПКБ, тяжелой болезни по-
чек или подагры, высокие дозы витамина С не вызывают образования
камней в почках. Вйтамин С с дозировкой до 10 г 1 раз в день не влияет
на уровень оксалатов в моче. Однако лекарственная форма принимаемо-
510
Камни в почках
го витамина С может иметь важное значение. Значительная часть людей
независимо от анамнеза камней в почках, возраста, пола и расы, при-
нимающих внутрь от 1000 до 2000 мг аскорбиновой кислоты в течение
коротких периодов, имеют гипероксалурию той или иной степени тяже-
сти. Витамин С с метаболитами (Эстер-С), по сравнению с аскорбиновой
кислотой, вызывает экскрецию оксалата менее чем через 24 ч. Эстер-С
может быть эффективным у пациентов, склонных к ПКБ, однако поло-
жительные клинические эффекты препарата Эстер-С все еще являются
спорными.
• Инозитол гексафосфат (фитиновая кислота или 1Р6): соединение
природного происхождения с известной противоопухолевой актив-
ностью, содержащееся в цельных злаках, зерновых, бобовых, семенах
и орехах. Недостаточное потребление может увеличить уровень оксалата
Са в моче, повышая риск ПКБ. Применение 1Р6 по 120 мг/сут в течение
15 дней снижало формирование кристаллов оксалата Са в моче людей,
имеющих ПКБ в анамнезе. Доказана его эффективность при 4 типах по-
чечных камней.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Точное определение типа камня. Диагностика и лечение сопутствующих
обменных заболеваний или структурных аномалий мочевыводящих путей.
Цель — профилактика рецидивов. Диетотерапия эффективна, экономична
и не вызыввает побочных эффектов. Специфика лечения определяется ти-
пом камня.
Возможные воздействия:
• снижение Са в моче;
• сокращение потребления пуринов;
• исключение продуктов с высоким содержанием оксалатов;
• увеличение продуктов с высоким соотношением Mg/Ca;
• увеличение продуктов, богатых витамином К.
Для всех типов камней повысить диурез с увеличением потребления воды
для разбавления мочи. Поддерживать плотность мочи ниже 1,015 и еже-
дневный объем не менее 2000 мл. Если камни появляются только с одной
стороны — не спать на этой стороне. Рекомендуются техники снижения
стресса и консультирование для пациентов с камнями и тяжелым стрессом
в анамнезе.
Острая обструкция
Может потребоваться литотрипсия или хирургическое удаление.
• Экстракт амми зубной (келлина 12%): 250 мг 3 раза в день.
Камни в почках
511
• Марена красильная, щавель курчавый (конский щавель) или алоэ вера
в дозах, не приводящих к послабляющему эффекту.
Кальциевые камни
• Диета: увеличить количество ПВ, сложных углеводов и зеленолистных
овощей. Уменьшить потребление простых углеводов и пуринов (мясо,
рыба, птица, дрожжи). Увеличить потребление продуктов с высоким со-
отношением Mg/Ca (ячмень, отруби, кукуруза, гречка, рожь, соя, овес,
коричневый рис, авокадо, банан, кешью, кокос, арахис, кунжут, лимская
фасоль, картофель). При оксалатных камнях уменьшить потребление про-
дуктов, содержащих оксалаты (черный чай, какао, шпинат, листовая свек-
ла, ревень, петрушка, клюква, орехи), молочных продуктов.
• БАДы:
— витамин В6: 25 мг в день;
— витамин К: 2 мг в день;
— магний: 600 мг в день в разделенной общей дозе;
— кальций: 300-1000 мг в день.
• Лекарственные травы: использоваать любую из следующих в дозиров-
ках, не приводящих к послабляющему эффекту:
— марена красильная;
— щавель курчавый;
— алоэ вера.
• Дополнительно: избегать соединений алюминия и щелочей.
Камни мочевой кислоты
• Диета: уменьшить потребление пуринов (перечисленных ранее); обеспе-
чить достаточное потребление воды (комнатной температуры или теплее)
и высокую щелочную нагрузку при большом количестве фруктов и овощей.
• БАДы: фолиевая кислота по 5 мг каждый день.
• Прочее: подщелачивание мочи цитратами, бикарбонатами, соком черной
смородины.
Кристаллы струвита
• Эрадикация инфекции.
• Подкисление мочи: хлорид аммония (100-200 мг 3 раза в день).
Цистиновые камни
• Диета: избегать продуктов, богатых метионином [яйца, соя, пшеница, мо-
лочные продукты (кроме цельного молока), рыба, мясо, лимская фасоль,
512
Камни в почках
фасоль гарбанзо, грибы и все орехи (кроме кокоса, фундука и семян под-
солнечника)].
• Подщелачивание мочи: оптимальный pH — от 7,5 до 8,0.
Брушитные и струвитные камни
• Подкисление мочи: клюквенный сок.
Кистевой туннельный синдром
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Постепенное развитие онемения и покалывания, прежде всего в первых трех
пальцах, часто двусторонняя боль над ладонной поверхностью запястья, ко-
торая может распространяться проксимально до предплечья или плеча.
• Боль часто усиливается ночью и может разбудить пациента.
• Положительные симптомы Тинеля и Фалена.
• Нейродиагностическое исследование, показывающее нарушение скорости
проводимости импульса по срединному нерву в карпальном канале.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Кистевой туннельный синдром (КТС) включает сжатие срединного нерва
в запястном канале. Нарушения чувствительности наблюдаются в первых
3 пальцах и латеральной половине 4-го пальца. Боль может ощущаться в ла-
дони, передней области запястья, предплечья и проксимальном отделе плеча.
Может развиться потеря мелкой моторики и силы в отведении и противопо-
ставлении большого пальца остальным. Может произойти атрофия мышцы,
противопоставляющей большой палец.
Этиология
Большинство случаев — идиопатические. Наиболее частая причина — не-
специфический теносиновит сгибателей пальцев кисти. Гистологическая
картина: невоспалительный синовиальный фиброз и пролиферация сосудов.
Причины КТС включают следующие факторы:
• увеличение объема тканей внутри канала или отек (неспецифический те-
носиновит сгибателей, ожирение, беременность, ОК);
• травма (перелом, повторяющееся сгибание запястья);
• аберрантная анатомия (кисты, липомы, подагрические шпоры);
• инфекции (септический артрит, болезнь Лайма);
• метаболические состояния (сахарный диабет, гипотиреоз);
• воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, подагра, заболева-
ния соединительной ткани).
Кистевой туннельный синдром
515
Кистевой туннельный синдром
Факторы риска и частота заболеваемости
КТС обычно встречается после 30 лет; женщины страдают в 3 раза чаще, чем
мужчины. Травму, возникшую в результате повторных мелких движений,
не признают причиной КТС. Идентифицируемые факторы риска включают
повторяющиеся действия при сгибании или разгибании запястья, гистерэ-
ктомию без овариэктомии, беременность, гипотиреоз, сахарный диабет
и недавнее наступление менопаузы (последний менструальный период от 6
до 12 мес назад).
ДИАГНОСТИКА
Не существует единого эталонного стандарта для диагностики синдрома.
КТС может характеризоваться комбинацией симптомов, признаков и тестов.
Анамнез
• В анамнезе постепенное развитие периодического покалывания или оне-
мения (часто двустороннего) первых 3 пальцев и латеральной половины
IV пальца.
• Симптомы часто усиливаются ночью и при пробуждении.
• Нарушение мелкой моторики; потеря силы захвата с симптомом «вещи
выскальзывают из пальцев».
• Облегчение наступает при встряхивании пораженной руки или рук.
• Тест Каца-Стиррата (Katz and Stirrat self-administered hand diagram test)
дает 80% чувствительности, 90% специфичности при КТС.
• Потеря ловкости пальцев и атрофия являются поздними жалобами.
Физикальное обследование
• Снижение чувствительности к резким, легким прикосновениям и вибра-
циям (камертон 128 Гц) над местом прохождения срединного нерва.
• Многие пациенты не могут локализовать симптомы до места прохождения
срединного нерва; они чувствуют поражение всей руки, возможно, из-за
участия вегетативных нервов.
• Постукивание неврологическим молоточком по запястью над местом про-
хождения срединного нерва вызывает ощущение покалывания в пальцах
(тест Тинеля); покалывание над местом прохождения срединного не-
рва, вызванное удержанием запястья согнутым в течение 60-90 с (тест
Фалена); покалывание, вызванное принудительным разгибанием запя-
стья и давлением на срединный нерв (обратный тест Фалена), являются
симптомами КТС. Первичное ощущение упадка сил может быть результа-
том потери сенсорной обратной связи, а не упадка сил.
516
Кистевой туннельный синдром
• Мануальное мышечное тестирование может выявить слабость мышц, ин-
нервируемых срединным нервом руки (LOAF) — 1-я и 2-я червеобраз-
ные мышцы кисти, мышца, противопоставляющая большой палец ки-
сти (opponens pollicus), мышца, отводящая большой палец кисти (abductor
pollicus), короткий сгибатель большого пальца (flexor pollicis brevis). По мере
развития КТС может развиться атрофия возвышения большого пальца ки-
сти и слабость отводящей его мышцы.
Другие диагностические тесты
• Компрессионный запястный тест Дуркана: врач оказывает прямое
давление большим пальцем над запястным каналом пациента в течение
30 с, что вызывает симптомы КТС. Этот тест имеет 89% чувствительности
и 96% специфичности.
• Другие исследования показали, что тесты Тинеля, Фалена, обратный тест
Фалена и компрессионный запястный тест Дуркана являются более чув-
ствительными и специфичными тестами для диагностики теносиновита
мышц — сгибателей руки, а не специфическими тестами для КТС.
• Слабость мышцы, отводящей большой палец кисти, является показанием
для направления на нейрофизиологическое тестирование [исследование
нервной проводимости и (или) электромиография]. При КТС исследо-
вание нервной проводимости может показать снижение скорости мотор-
ной и сенсорной проводимости в запястье.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и УЗИ высокого разре-
шения могут измерять размеры запястного канала и размер срединного
нерва, но это дорогостоящие исследования, которые не требуются при не-
осложненном КТС.
Дифференциальный диагноз
Если клиническая картина неясна, следует рассмотреть другие источники
парестезии (например, компрессия плечевого сплетения в грудном отделе;
защемление срединного нерва — синдром круглого пронатора; ущемление
лучевых или локтевых нервов). КТС может быть первым проявлением ком-
плексного регионарного болевого синдрома (рефлекторная симпатическая
дистрофия.
\
ЛЕЧЕНИЕ
КТС часто проходит самостоятельно (например, при беременности). Течение
болезни с периодическими улучшениями и ухудшениями состояния дает
ложное ощущение успеха при консервативном лечении. Стоимость консерва-
Кистевой туннельный синдром
517
тивного лечения при многолетнем течении КТС может быть выше стоимости
раскрытия запястного канала, которое выполняется амбулаторно. При про-
грессирующем течении и болевом синдроме раскрытие запястного канала
может быть лучшим выбором из-за высокой вероятности успеха и низкого
риска осложнений. Более дорогие эндоскопические операции будут менее
эффективны.
Физиотерапия
Шинирование
• Наиболее рекомендуемое лечение — постоянное ношение в течение 4 нед
нейтрального ортеза для лучезапястного сустава; это обеспечивает лучшие
результаты, чем ношение только ночной шины.
• Шинирование является наиболее эффективным, когда назначается в те-
чение 3 мес от начала КТС. Специализированные шины не более эффек-
тивны, чем готовые шины хорошего качества с оптимально подобранным
размером.
• Шинирование не следует назначать после раскрытия запястного канала.
Ультразвуковая терапия
Ультразвуковая терапия в течение 2 нед не дает значимых результатов,
но в течение 7 нед (1 МГц, 1,0 Вт/см2, коэффициент заполнения импульса
1:4, 15 мин за сеанс) может улучшить состояние после 20 сеансов, но иметь
высокую стоимость.
Йога и растяжка
• Десять асан йоги (по 30 с каждая), а затем от 10 до 15 мин релаксации об-
легчают боль и увеличивают силу захвата, эффект сохраняется более 8 нед.
• Давление в запястном канале возрастает при сгибании и разгибании за-
пястья, сжатии в кулак, удержании предметов в руках и выполнении изо-
лированного изометрического сгибания пальца с сопротивлением. После
1 мин специфических упражнений на растяжку-нагрузку давление в за-
пястном канале падает до нормального и сохраняется более 15 мин.
Ручная манипуляция
• Можно использовать мобилизацию мягких тканей и суставов предплечья,
запястья и кисти, а не ограничиваться только манипуляцией на позво-
ночнике.
• Техники миофасциального расслабления и растяжения могут выполняться
3-5 раз в день. Эта терапия увеличивает объем в запястном канале, ампли-
туду движений и уменьшает дистальную латентность.
• Упражнение на скольжение нервов и сухожилий не вызывает изменений
в результатах тестов Фалена, Тинеля или исследований нервной прово-
518
Кистевой туннельный синдром
димости, но уменьшает количество зарегистрированных хирургических
вмешательств.
Низкоинтенсивная лазерная терапия
Низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ) в комбинации чрескожной
электрической стимуляцией нервов микротоком в течение 3-4 нед паци-
ентам, которые не получили эффекта от стандартного терапевтического
или хирургического лечения, привела к значительному снижению болевого
синдрома (опросник Мак-Гилла); показателей сенсорной и моторной латент-
ности при электромиографии; результатов тестов Тинеля и Фалена.
Гндротерапия
Для облегчения боли при КТС иногда используют погружение запястья
и кисти в горячую воду на 3 мин, затем — в холодную на 30 с, повторяе-
мое 3-5 раз 1-2 раза в день. Важно, чтобы погружение в горячую воду было
дольше, чем в холодную.
Акупунктура
Сравнение преднизолона (20 мг в течение 2 нед, затем 10 мг в течение 2 нед)
с курсом акупунктуры из 8 процедур в течение 4 нед показало эффективность
акупунктуры для купирования симптомов КТС. Акупунктура уменьшила дис-
тальную латентность моторного ответа, а преднизолон — нет.
Эргономика
Существует недостаточно эпидемиологических доказательств того, что рабо-
та за компьютером вызывает кистевой туннельный синдром. Практикуемые
методы выполнения работы (кроме тяжелой физической работы, например,
выполняемой мясозаготовщиками) оказывают непосредственное влияние
на КТС.
Питание
Биологически активные добавки с витаминами группы В
Заболеваемость КТС возросла с увеличением присутствия антиметаболитов
витамина В6 (гидразиновые красители, изониазид, гидралазин, дофамин, пе-
ницилламин и ОК) в окружающей среде и при поступлении с пищей избы-
точного количества белка.
• Витамин В6 эффективен в лечении КТС с начальной дозой 50 мг и уве-
личением до 200-300 мг. Больший эффект наблюдается при совмест-
ном назначении витаминов В6 и В2, возможно, из-за В2-зависимых фер-
ментов, которые превращают пиридоксин в его активную форму Р-5-Р.
Исследования дали неоднозначные результаты. Неэффективность тера-
Кистевой туннельный синдром
519
пии В6 может быть результатом генетического дефекта, который не по-
зволяет достаточному количеству В6 преобразовываться в активную
форму Р-5-Р. Если КТС не дает ответа на прием витамина В6, назначь-
те Р-5-Р.
Лекарственные препараты
• Инъекция стероидов проксимальнее запястного канала обеспечивает об-
легчение на срок до 8 нед, но у 50% пациентов требуется хирургическое
вмешательство в течение года.
• Прием внутрь преднизолона (20 мг в течение 2 нед, затем 10 мг в течение
2 нед) обеспечивает кратковременное облегчение в течение 8 нед. НПВП
и диуретики не приносят облегчения и не должны использоваться из-за
побочных эффектов.
• Не было обнаружено исследований, оценивающих применение «натураль-
ных» противовоспалительных средств (бромелаин, куркумин, босвеллия,
различные масла). Лекарственные средства, которые устраняют невоспа-
лительный синовиальный фиброз и сосудистую пролиферацию, теорети-
чески будут полезны.
Хирургическое лечение
• Необходимость проведения операции не должна рассматриваться ранее
6 мес более консервативного лечения.
• Показано для персистирующего (не разрешающегося после 1 года)
или ухудшающегося (ухудшающегося клинически плюс или минус ухуд-
шение результатов исследований нервной проводимости) КТС.
• Хирургическое лечение не следует откладывать более чем на 3 года.
Раскрытие запястного канала — обычная амбулаторная операция, не доро-
же эндоскопии. В отдаленных результатах нет различий, но боль уменьша-
ется в течение первых 2 нед после эндоскопии по сравнению с операцией.
• Хирургическое лечение с ранней мобилизацией, совместно с приемом
внутрь гомеопатической арники и местной гомеопатической мазью
на основе арники, а также с контролируемой холодовой терапией пока-
зали клинические преимущества по сравнению с только хирургическим
лечением.
Терапевтическое лечение при легкой и умеренной степени
идиопатического кистевого туннельного синдрома
Около 50% пациентов отмечают спонтанное улучшение. Определите и умень-
шите причины напряженности и вибрации, предотвратите повторную травму.
520
Кистевой туннельный синдром
Физическая терапия
• Регулярные упражнения на растяжку запястья, йога и физическая
реабилитация выполняются несколько раз в день. Могут помочь упраж-
нения на скольжение нервов и сухожилий.
• Шинирование. Для умеренно персистирующего КТС используйте по-
стоянное ношение нейтрального ортеза. Шинирование менее эффектив-
но, если оно не назначалось в течение 3 мес после начала заболевания,
или если шины носили только ночью.
• Акупунктура. Акупунктурная стимуляция точек РС-7 и РС-6 на поражен-
ной стороне. Рекомендуется лазерная акупунктура.
• Манипуляция по фиксации запястья или глубокая мобилизация
тканей может снизить давление в запястном канале.
• Контрастная гидротерапия. Погрузить пораженный участок на 3 мин
в горячую воду с последующим погружением в холодную воду на 30 с
(3-5 раз в день). Погружение только в горячую воду противопоказано.
Рацион питания
• Избегать всех источников гидразинов и всех продуктов, содержащих жел-
тые красители.
• Ограничить ежедневное потребление белка до 0,75 г/кг массы тела.
Биологически активные добавки
• Пиридоксин: 50-200 мг/сут по 25-50 мг, 2-4 раза в день. Если нет эффек-
та от приема пиридоксина, попробуйте Р-5-Р: 10 мг от 2 раз в день до 4 раз
в день.
• Рибофлавин: 5-10 мг в день.
Крапивница
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Крапивница (уртикария): наличие хорошо очерченных эритематозных
волдырей с приподнятыми серпигинозными краями и побелением в цен-
тре, которые могут слиться в гигантские волдыри. Ограничивается поверх-
ностной частью дермы.
• Ангионевротический отек: высыпания, похожие на крапивницу, но с бо-
лее крупными, отчетливо ограниченными отечными областями, которые
включают подкожные структуры, а также дерму.
• Хроническая по сравнению с острой: рецидивирующие эпизоды крапив-
ницы и (или) ангионевротического отека продолжительностью менее 6 нед
считаются острыми, тогда как приступы, продолжающиеся после этого пе-
риода, рассматриваются как хронические. Если причина не найдена, хрони-
ческая крапивница называется хронической идиопатической крапивницей.
• Особые формы: особые формы имеют характерные особенности — дер-
мографизм, холинергическая крапивница, солнечная крапивница, холод-
ная крапивница.
• Крапивница встречается у 14-25% населения в целом. Чаще всего поража-
ются молодые люди (20-30 лет). По меньшей мере 40% пациентов с идио-
патической хронической крапивницей имеют клинически значимые функ-
циональные аутоантитела к высокоаффинному рецептору (IgE) базофилов
и тучных клеток. Термин «аутоиммунная крапивница» относится к этой
подгруппе пациентов с постоянной обычной крапивницей.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Крапивница названа в честь растения крапивы (Urtica dioicd), которая со-
держит гистаминовую кислоту. Ее механизм — это высвобождение медиа-
торов воспаления из тучных клеток или базофильных лейкоцитов, которые
имеют рецепторы с высоким сродством к IgE. Механизмы включают агенты,
отличные от IgE-aHTH-IgE комплексов.
Частота возникновения IgE-опосредованной крапивницы, вероятно, не-
велика по сравнению с неиммунологическими факторами развития крапив-
ницы, включающими простагландины, лейкотриены, цитокины и хемокины.
Крапивница
Крапивница
523
Признаки и симптомы являются постоянными при различных этиологиче-
ских и провоцирующих факторах, однако единый механизм патогенеза от-
сутствует. Тучные клетки и зависимые от тучных клеток медиаторы играют
наиболее заметную роль.
• Три различных источника медиаторов:
— предварительно сформированные медиаторы: содержатся в грану-
лах и высвобождаются немедленно;
— вторично сформированные медиаторы: генерируются сразу или в те-
чение нескольких минут путем взаимодействия первичных медиаторов
и соседних клеток и тканей;
— медиаторы, полученные из гранул матрикса: предварительно сфор-
мированные, но медленно высвобождаемые из гранул, остаются в тка-
нях в течение нескольких часов.
• Наиболее распространенный иммунологический механизм опосреду-
ется IgE.
• Ранние сосудистые изменения возникают посредством тучных клеток —
за счет гистамина и конечных продуктов метаболизма арахидоновой кис-
лоты. Волдыри и обострение начинаются в течение нескольких минут
и длятся от 30 до 60 мин.
• Гистамин и другие медиаторы могут высвобождаться и другими, неаллер-
гическими, механизмами. Нейропептиды могут вызывать дегрануляцию
тучных клеток и быть связаны с дермографизмом и эмоционально спро-
воцированным обострением крапивницы.
• Длительные и отсроченные реакции представляют лейкоцитарную ин-
фильтрацию в ответ на хемотаксические факторы тучных клеток. Эритема,
отек и уплотнение начинаются в течение 2 ч и продолжаются от 12 до 24 ч.
Инфильтрация лейкоцитов может вызывать вторую волну активации тучных
клеток или высвобождать токсичные лизосомальные ферменты и медиаторы.
• События, вызванные медиаторами, зависят от типа медиатора и тканей,
в которых они высвобождаются.
• Helicobacter pylori может быть возбудителем хронической крапивницы.
Может быть полезным исследование на присутствие Н. pylori-, в случае поло-
жительного результата следует внимательно рассмотреть варианты лечения
в контексте относительного вреда и пользы, а также предпочтений пациента.
ЭТИОЛОГИЯ
Физическая крапивница
Крапивница может возникнуть в результате реакций на физические раздра-
жители. Наиболее распространенными формами физической крапивницы яв-
ляются дермографическая, холинергическая и холодовая крапивница. Менее
524
распространенные типы физической крапивницы или ангионевротического
отека: контактная, солнечная, возникающая под давлением, тепловая кон-
тактная, аквагенная, вибрационная и связанная с физическими нагрузками.
Дермографизм определяется как легко выявляемые волдыри, быстро
развивающиеся после умеренного давления. Простой контакт с тканью, под-
вязками, браслетами, ремешками для часов, полотенцами или постельными
принадлежностями может вызвать крапивницу. Частота дермографизма со-
ставляет от 1,5 до 5%. Это наиболее частый тип физической крапивницы.
Соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. Средний возраст начала при-
ходится на 30 лет. Заболеваемость выше всего среди тучных людей, носящих
обтягивающую одежду.
• Поражения начинаются через 1-2 мин после контакта: эритема сме-
няется через 3-5 мин отеком и окружающей рефлекторной крапивницей.
Максимальный отек наступает через 10-15 мин. Эритема регрессирует
в течение часа; отек сохраняется до 3 ч.
• В связи с другими заболеваниями и состояниями: паразитозом, уку-
сами насекомых, нервно-психическими расстройствами, гормональными
изменениями, нарушениями щитовидной железы, беременностью, мено-
паузой, диабетом, иммунологическими изменениями, другими крапивни-
цами, лекарственной терапией (во время или после), Candida albicans, ан-
гионевротическим отеком, гиперэозинофилией.
Холинергическая (тепловая рефлекторная) крапивница
• Тепловая рефлекторная крапивница является второй по распространенности
физической крапивницей. Поражения включают стимуляцию потовых желез
холинергическими афферентными волокнами. Поражения — точечные вол-
дыри, окруженные рефлекторной эритемой. Волдыри возникают в фоллику-
лах или между ними, преимущественно на верхней части туловища и руках.
• Три основных типа раздражителей: пассивный перегрев, физические
упражнения и эмоциональный стресс.
• Провоцирующая деятельность: физические упражнения, теплая ванна
или сауна, употребление острых специй и алкоголя.
• Поражения: возникают в течение 2-10 мин и длятся от 30 до 50 мин.
• Системные симптомы: предполагают генерализованное высвобождение
тучных клеток за пределы кожи: головная боль, периорбитальный отек,
слезотечение и жжение в глазах, тошнота и рвота, спазмы в животе, диа-
рея, головокружение, гипотония и приступы астмы.
Холодовая крапивница
• Холодовая крапивница — это крапивница и (или) ангионевротический
отек кожи при контакте с холодными объектами, водой или воздухом.
Крапивница
Повреждения ограничены областью воздействия и развиваются в течение
нескольких секунд или минут после удаления холодного предмета и по-
вторного прогревания кожи. Чем холоднее объект или природный фактор,
тем быстрее реакция. Широкое местное воздействие и генерализованная
крапивница сопровождаются гиперемией, головной болью, ознобом, го-
ловокружением, тахикардией, болями в животе, тошнотой, рвотой, миал-
гией, одышкой, свистящим дыханием, потерей сознания. У детей с холо-
довой крапивницей повышен риск анафилаксии, особенно вызываемой
плаванием. Холодовая крапивница:
— сопровождает различные клинические состояния, включая вирусные
инфекции, паразитарные инвазии, сифилис, множественные укусы на-
секомых, инъекции пенициллина, изменения питания, стресс;
— связана с инфекционным мононуклеозом, криоглобулинемией и миело-
мой, при которых может на несколько лет предшествовать диагностике.
Аутоиммунная крапивница
• Меньшая часть случаев хронической крапивницы имеет аутоиммунную
основу, включающую аутоантитела к IgE или субъединице FceRIa рецепто-
ра тучных клеток с высокой аффинностью к IgE. Аутоиммунные антитела
обнаруживаются у 24-76% пациентов с хронической крапивницей. У них
отмечается более тяжелое, длительное течение болезни. У женщин сред-
него возраста чаще наблюдаются крапивница и аутоиммунные реакции,
особенно при заболеваниях щитовидной железы. Аутоантитела к тканям
щитовидной железы чаще обнаруживаются у пациентов с аутоантителами
к IgE-рецептору (см. «Протокол лечения»).
• Аутоиммунитет связан с проницаемостью кишечника. Субклинические на-
рушения функции эритроцитов тонкой кишки могут вызывать более вы-
сокую чувствительность к гистамину в ЖКТ. Натуропатический подход
лечит открытую и субклиническую желудочно-кишечную проницаемость,
чтобы уменьшить системные воспалительные реакции на эндотоксины.
Крапивница медикаментозная
• Ведущая причина крапивницы у взрослых. У детей, как правило, связана
с продуктами питания, пищевыми добавками или инфекцией. Большинство
лекарств представляют собой небольшие молекулы, неспособные самосто-
ятельно вызывать антигенную или аллергенную активность. Обычно они
действуют как гаптены (неполные антигены), связывающиеся с эндоген-
ными макромолекулами, индуцируя гаптен-специфические антитела, либо
они взаимодействуют непосредственно с тучными клетками, вызывая де-
грануляцию. Многие лекарства вызывают крапивницу, чаще всего пени-
циллин и Аспирин*.
526
Крапивница
• Пенициллин: антибиотики являются наиболее частой причиной кра-
пивницы, вызванной лекарственными средствами. Частота аллергии
к пенициллину среди населения составляет 10%; в 25% случаев из них
наблюдаются крапивница, ангионевротический отек или анафилаксия.
Пенициллин не может быть разрушен кипячением или паровой дистилля-
цией и не определяется в пищевых продуктах. Пенициллин в молоке явля-
ется более аллергенным, чем в мясе; пенициллин может разлагаться на со-
единения, которые являются более аллергенными в присутствии углеводов
и металлов.
• Ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) и НПВП: крапивница явля-
ется более распространенным показателем чувствительности к аспирину,
чем астма. Частота чувствительности к аспирину* у пациентов с хрониче-
ской крапивницей в 20 раз выше, чем у здоровых пациентов контрольной
группы. От 2 до 67% пациентов с хронической крапивницей чувствитель-
ны к аспирину. Аспирин* ингибирует циклооксигеназу путем сдвига эйко-
заноидов в направлении синтеза лейкотриенов и увеличения сокращения
гладких мышц и проницаемости сосудов. Аспирин* и другие НПВП повы-
шают проницаемость кишечника и могут изменить нормальную реакцию
на антигены. Дозировка 650 мг аспирина в день в течение 3 нед может сни-
зить восприимчивость и чувствительность к продуктам, которые обычно
вызывают реакцию. Эффект также возникает у пациентов с астмой, но ис-
чезает в течение 9 дней после прекращения лечения из-за потери эффекта
или возможного ответа плацебо. НПВП связаны с длительной и более вы-
раженной аутореактивностью при крапивнице.
Причины, связанные с пищей
Опосредованная IgE крапивница возникает при приеме специфического ре-
агинового антигена. Наиболее распространенными аллергенами являются:
пшеница, молоко, рыба, мясо, яйца, бобы, орехи, цитрусовые, киви, арахис
и яблоки. У пациента с атопией возникает крапивница, вызванная механиз-
мами IgE, хотя могут возникнуть псевдоаллергические реакции, в которых
участвует прямое высвобождение гистамина из тучных клеток. Основным
условием развития пищевой аллергии является всасывание аллергена через
слизистую оболочку кишечника. Ароматические летучие ингредиенты в то-
матах, вине и кулинарных травах (базилик, пажитник, тмин, укроп, имбирь,
кориандр, куркума, петрушка, перец, розмарин и тимьян) могут быть иници-
ирующими факторами в некоторых случаях, не связанных с IgE.
• Факторы, повышающие проницаемость кишечника: вазоактивные амины
в пищевых продуктах или продуцируемые бактериальным воздействием
на аминокислоты, алкоголь, НПВП и пищевые добавки.
• Пищевая аллергия может вызывать повышенную проницаемость кишеч-
ника при крапивнице. Проницаемость кишечника связана с аутоимму-
Крапивница
527
нитетом. Хроническая крапивница частично связана с аутоиммунными
процессами (см. обсуждение аутоиммунной крапивницы), поэтому в за-
висимости от генетической восприимчивости проницаемость кишечника
может играть ключевую роль в стимулировании и продлении иммунной
активности, ведущей к хронической крапивнице.
• У 85% пациентов с хронической крапивницей встречаются нарушения
внутрижелудочной кислотности, моторики кишечника и функции тонкой
кишки и желчевыводящих путей, в том числе селективный дефицит IgA,
гастроэнтерит, гипохлоргидрия и ахлоргидрия. Эти отклонения могут вли-
ять на барьерную и иммунную функции стенки кишки.
• Реакции IgG могут вызывать наиболее неблагоприятные пищевые реак-
ции. Комплексы IgG антиген-антитело могут стимулировать активацию
комплемента и анафилатоксины, запускающие дегрануляцию тучных
клеток.
Пищевые красители
• Пищевые красители: пищевые добавки являются основным фактором
хронической крапивницы у детей. Красители (азокрасители), ароматиза-
торы (салицилаты, аспартам), консерванты (бензоаты, нитриты, сорбино-
вая кислота), антиоксиданты (гидрокситолуол, сульфит, галлат), а также
эмульгаторы и стабилизаторы (полисорбаты, растительные смолы) вызы-
вают крапивницу у чувствительных людей.
• Тартразин (азокраситель, FD&C желтый № 5): главный пищевой
краситель, вызывающий крапивницу. Из среднесуточного потребле-
ния сертифицированных красителей на душу населения в США (15 мг)
85% приходится на тартразин. Дети потребляют намного больше.
Чувствительность к тартразину присутствует у 0,1% населения и у 20-
50% людей, чувствительных к АСК. Тартразин является ингибитором
циклооксигеназы и индуктором астмы и крапивницы у детей. Тартразин,
бензоат и АСК увеличивают фактор ингибирования лейкоцитов лимфо-
кинов, увеличивая периваскулярные тучные и мононуклеарные клетки;
95% пациентов с крапивницей имеют увеличенные периваскулярные
тучные и мононуклеарные клетки. Полезно исключение пищевых краси-
телей из рациона.
Пищевые ароматизаторы
• Салицилаты: эфиры салициловой кислоты используются для придания
вкуса пищевым продуктам — смесям для выпечки, пудингам, морожено-
му, жевательной резинке и безалкогольным напиткам. Механизм действия
аналогичен АСК. Ежедневное потребление салицилатов из пищевых про-
дуктов составляет от 10 до 200 мг; количество салицилатов, используемое
528
Крапивница
в клинических испытаниях, составляет 300 мг. Диетические источники:
фрукты (ягоды, сухофрукты). Наибольшее количество содержат изюм
и чернослив. Они содержатся в конфетах с лакрицей и мятой, умеренно —
в орехах и семенах. Содержание салицилатов очень высоко в некоторых
травах и приправах, таких как карри, паприка, тимьян, укроп, орегано
и куркума.
• Другие ароматизаторы: корица, ваниль, ментол и другие летучие веще-
ства могут вызывать крапивницу. Также ее может вызывать искусственный
подсластитель аспартам.
Пищевые консерванты
• Бензоаты: бензойная кислота и бензоаты являются наиболее распростра-
ненными пищевыми консервантами. Частота побочных реакций составля-
ет менее 1% у населения в целом, но проблемы у пациентов с хронической
крапивницей варьируются от 4 до 44%. Рыба и креветки могут содержать
очень высокий уровень бензоатов, вызывая общие побочные реакции
на эти продукты у пациентов с крапивницей.
• Бутилированный гидрокситолуол и бутилированный гидроксиани-
зол: первичные антиоксиданты в готовых и упакованных продуктах. 15%
пациентов с хронической крапивницей дают положительный результат
при провокативном тесте с оральным введением бутилированного ги-
дрокситолуола.
• Сульфиты: вызывают астму, крапивницу и ангионевротический отек
у чувствительных людей. Они повсеместно распространены в еде и ле-
карствах, предотвращая микробную порчу, потемнение и изменение цве-
та. Их распыляют на свежие продукты (креветки, фрукты, овощи) и ис-
пользуют в качестве антиоксидантов и консервантов в фармацевтических
препаратах. Среднее потребление на душу населения составляет от 2
до 3 мг в день. Любители вина и пива принимают до 10 мг в день. Лица,
преимущественно питающиеся в ресторанах, принимают до 150 мг в день.
Фермент сульфитоксидаза метаболизирует сульфиты в более безопасные
сульфаты, выделяемые с мочой. У людей с плохо функционирующей си-
стемой сульфоксидирования повышено соотношение сульфит/сульфат
в моче. Сульфитоксидаза зависит от микроэлемента молибдена.
Пищевые эмульгаторы и стабилизаторы
Большинство продуктов, содержащих эмульгаторы и стабилизаторы, также
включают антиоксиданты, консерванты и красители. Полисорбат в мороже-
ном может вызвать крапивницу. Растительные смолы (например, гуммиара-
бик, трагакантовая камедь и каррагинан) вызывают крапивницу у восприим-
чивых людей.
Крапивница
529
Инфекции
Инфекции являются основной причиной крапивницы у детей. У взрослых
встречается иммунная толерантность ко многим микробам при многократ-
ном воздействии.
• Бактерии: Н. pylori вовлечен в развитие хронической крапивницы.
Бактериальные инфекции способствуют крапивнице и в 2 других си-
туациях:
— острый стрептококковый тонзиллит у детей: преобладает острая кра-
пивница;
— хронические зубные инфекции у взрослых: преобладает хроническая
крапивница.
• Вирусы: гепатит В является наиболее частой причиной крапивницы, вы-
званной вирусами. Одно исследование показало, что у 15,3% пациентов
с хронической крапивницей были поверхностные антитела против гепа-
тита В. Крапивница также связана с инфекционным мононуклеозом (5%)
и может развиться за несколько недель до клинических проявлений.
• С. albicans: от 19 до 81% пациентов с хронической крапивницей положи-
тельно реагируют на кожный тест антигенами Candida. Чувствительность
к Candida является важным фактором у 25% пациентов с хронической
крапивницей. 70% пациентов с положительной кожной реакцией также
реагируют на оральную провокацию продуктами, содержащими дрожжи.
Ликвидация микроорганизма с помощью нистатина может вылечить не-
которых пациентов с положительными кожными пробами, но больше па-
циентов отвечало на бездрожжевую диету, чем на элиминацию организма.
Таким образом, разумнее придерживаться бездрожжевой диеты, т.е. ис-
ключить из рациона: хлебобулочные изделия, виноград, все ферменти-
рованные продукты (уксус, вино, пиво, сидр), обработанное мясо (кол-
баса) и т.п. Используют диету и устраняют дрожжи, назначая нистатин.
Десенсибилизация пациентов к Candida с помощью экстракта клеточной
стенки дрожжей была полезна в некоторых случаях, но лечение также
включало усиление желудочно-кишечной ферментации и кислотности.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
• Психологические факторы (стресс): наиболее частая первичная причи-
на развития хронической крапивницы. Стресс уменьшает кишечные секре-
торные IgA. Для некоторых пациентов могут быть полезны релаксацион-
ная терапия и гипноз.
• Терапия ультрафиолетовым светом приносит определенную пользу
при хронической крапивнице. Использовались оба типа ультрафиолета,
А и В. Холодовая, холинергическая и дермографическая крапивница реа-
гируют наиболее благоприятно.
530
Крапивница
• Щитовидная железа: связь заболеваний щитовидной железы и аутоим-
мунитета с крапивницей хорошо изучена. Распространенность антитире-
оидных антител в популяции составляет от 3 до 6% и обычно встречается
при других аутоиммунных состояниях (например, пернициозная анемия
и витилиго). Этой подгруппе пациентов с хронической крапивницей лучше
всего помогают гормональная терапия щитовидной железы (как описано
ниже), хирургическое вмешательство или лечение антитиреоидными пре-
паратами:
— все чаще признается наличие субклинического гипотериоза, который
в некоторых случаях может лежать в основе связи функций щитовидной
железы и крапивницы;
— некоторые пациенты с предполагаемой идиопатической хронической
крапивницей и ангионевротическим отеком также имеют аутоиммунные
заболевания щитовидной железы. Терапия L-тироксином в некоторых
случаях вызывала ремиссию в течение 4 нед. ЗГТ щитовидной железы
значительно улучшала симптомы хронической крапивницы у пациентов
с нормальной функцией щитовидной железы, а также с аутоиммунным
тиреоидитом. Антитиреоидные антитела не коррелировали с клиниче-
ским ответом. Разрешение хронической крапивницы, связанной с тирео-
токсикозом, наблюдалось у пациентов, получавших антитиреоидные
препараты или радиоактивный йод. При полностью диагностированном
состоянии щитовидной железы не следует ограничиваться подавляющей
терапией щитовидной железы. Эффективность гормональной терапии
щитовидной железы у пациентов с эутиреоидной болезнью и хрониче-
ской крапивницей не была доказана в контролируемых исследованиях,
но поиск аутоиммунных реакций на ткань щитовидной железы оправ-
дан в случаях, не поддающихся лечению другими методами.
ДИАГНОСТИКА
Физикальная оценка и анамнез
• Тщательный анамнез: следует установить все употребляемые лекарства;
добавки и растительные препараты; недавние инфекции; профессиональ-
ные факторы; путешествия; время и начало поражения; морфологию; со-
путствующие симптомы; семейную историю болезни; ранее существовав-
шие аллергии.
• Контактная чувствительность: латекс и воздействие физических раз-
дражителей.
• Анамнез в отношении татуировок.
• Диета и дневник образа жизни: дата и время употреблени* *. пищи; ос-
новные виды деятельности; работа кишечника и мочевого пузыря; стресс,
Крапивница
531
чтобы определить временные отношения между крапивницей, продуктами
питания и видами деятельности.
• Комплексное физикальное обследование, чтобы выявить признаки
и сопутствующие заболевания.
Лабораторные исследования
• Не существует никакой связи между количеством установленных диагно-
зов и выполненных тестов.
• Системные заболевания (исключая физическую крапивницу, аллергены,
инфекции и психологические причины), предположительно связанные
с крапивницей, были выявлены только у 1,6% пациентов. Эти заболева-
ния включают васкулит, заболевание щитовидной железы, волчанку, дру-
гие ревматические заболевания, наследственный ангионевротический отек
и гематологические или онкологические заболевания.
• Скрининг кожных проб на наличие пищевой аллергии дает противоречи-
вые результаты. Кожные пробы чувствительности к пищевым продуктам
у пациентов с хронической крапивницей чреваты ложноположительны-
ми и ложноотрицательными результатами. Без конкретного анамнеза,
предполагающего наличие определенного пищевого аллергена (воздей-
ствие и течение последующих симптомов в соответствии с пищевой ал-
лергией), кожное тестирование может быть контрпродуктивным, осо-
бенно у пациентов с дерматографизмом и «раздражительными тучными
клетками».
• Если симптомы не исчезают после надлежащего сбора анамнеза, фи-
зикального обследования и последующих методов лечения, проводят
полный анализ крови с лейкограммой, анализом мочи, СОЭ, пробами
функции печени, титрами антиядерных антител и панелью щитовидной
железы с аутоантителами против тканей щитовидной железы, чтобы най-
ти необычные случаи с выявляемой, но незаподозренной основной при-
чиной (например, инфекционные и паразитарные состояния, ревматиче-
ские заболевания, заболевания щитовидной железы, гематологические
состояния).
• Биопсия кожи поможет исключить уртикариальный васкулит. Научно-
исследовательские лаборатории могут сосредоточиться на аутоиммунной
крапивнице и выявлять анти-ЕсеК1а-аутоантитела, но эти тесты не стан-
дартизированы, не проводятся регулярно и не везде доступны.
• Некоторые специалисты используют тестирование реакции кожи на ауто-
логичную сыворотку: сыворотку пациента центрифугируют и используют
для кожной скарификационной пробы в этой форме полуколичественно-
го функционального анализа на аутоиммунитет к IgE или IgE рецепторам,
связанным с кожными тучными клетками. Этот тест чувствителен на 75%
и специфичен на наличие аутоантител на 74%.
532
Крапивница
Биологически активные добавки
• Витамин В12: отдельные сообщения указывают на эффективность при
острой и хронической крапивнице. Хотя сывороточный В12 является нор-
мальным у большинства пациентов, полезен дополнительный В12. При ис-
пользовании инъекционного В12 нельзя исключать эффект плацебо.
• Кверцетин: in vitro является стабилизатором тучных клеток и ингибито-
ром многих путей воспаления. Кромогликат натрия (от 200 до 400 мг/сут)
представляет собой кверцетиноподобное соединение, которое обеспечи-
вает превосходную защиту от крапивницы и ангионевротического отека
в ответ на проглатываемые пищевые аллергены.
• Рыбий жир: пациенты с тяжелой крапивницей и астмой, вызванной са-
лицилатом, были успешно пролечены пероральными добавками по 10 г
рыбьего жира в день, обеспечивающими 3000 мг ЭПК и ДГК в течение
6-8 нед. Они испытали практически полное разрешение симптомов, что
позволило прекратить прием стероидов. Симптомы рецидивируют после
снижения дозы.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Традиционное лечение хронической крапивницы: пациенты часто
не полностью реагируют на антигистаминные препараты и нередко испыты-
вают дискомфорт и фрустрацию из-за хронического зуда. Некоторые паци-
енты реагируют на системные стероиды, но серьезные побочные эффекты
препятствуют безопасному длительному применению. Широкий выбор ле-
карственных средств, используемых по отдельности или в комбинации, сви-
детельствует о недостаточной эффективности лекарственных средств.
Необходимо выявить и контролировать все факторы, которые могут по-
тенциально способствовать развитию крапивницы у пациента. Тщательный
сбор анамнеза имеет первостепенное значение. Острая крапивница обычно
является самоограничивающейся, особенно после того, как вызвавший реак-
цию агент удален или его воздействие уменьшено. Хроническая крапивница
дает ответ на удаление вызывающих агентов. При тяжелой анафилаксии экс-
тренные меры являются обязательными.
• Рацион: элиминационная или олигоантигенная диета имеет первостепен-
ное значение при хронической крапивнице. Следует устранить подозрева-
емые аллергены и все пищевые добавки:
— выбрать диету. Самые строгие элиминационные диеты включают толь-
ко воду, баранину, рис, груши и овощи. Необходимо избегать продук-
тов, которые чаще всего связаны с крапивницей (молоко, яйца, курица,
фрукты, орехи, добавки). Пациент должен избегать продуктов, содержа-
щих вазоактивные амины, даже если прямой аллергии на них не отмене-
Крапивница
но. Основными продуктами, которые необходимо устранить, являются:
вяленое мясо, алкоголь, сыр, шоколад, цитрусовые и моллюски;
— контролировать поступление с пищей простагландинов, зависимых
от арахидоновой кислоты, при помощи низкого содержания жиров жи-
вотного происхождения.
• БАДы:
— витамин С: 1 г 3 раза в день;
— витамин В12:1000 мг в неделю внутримышечно;
— кверцетин: 250-400 мг за 20 мин перед приемом пищи;
— рыбий жир: 3000 мг ДГК и ЭПК в день.
• Психологические методы: техники релаксации ежедневно, включая ау-
диозаписи релаксационных программ. Эффективность подходов к управ-
лению разумом и телом, ведущие к хорошим клиническим результатам
при хронической крапивнице, зависят от способности врача распознавать
особенности пациента.
Физиотерапия
• Ежедневные солнечные ванны в течение 15-20 мин или солярий с ультра-
фиолетом А, особенно при хронической физической крапивнице. Теплые
ванны с овсянкой.
• С осторожностью, если симптомы имеют физические причины, такие как
жара, холод или вода.
Традиционная китайская медицина: акупунктура
Иглоукалывание может очень хорошо сочетаться с натуропатической тера-
пией при лечении основных причин и симптомов крапивницы.
Красный плоский лишай
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, сопровождаю-
щееся зудом, с плоскими (с плоской вершиной) фиолетовыми папулами
и пятнами.
• Наиболее распространенная жалоба: сильный зуд; может наблюдаться
без зуда.
• Физикальное обследование: поражения кожи имеют плоскую верши-
ну, от фиолетового до пурпурного цвета, полигональные или овальные
блестящие папулы шириной от 1 до 10 мм с четко очерченными краями.
Поражения могут быть сгруппированными, линейными (с феноменом
Кебнера), кольцевыми или генерализованными. На поверхности папул
возможны белые линии (симптом — сетка Уикхема). Используйте лупу;
нанесите прозрачное масло на поверхность поражения для лучшей визу-
ализации сетки Уикхема. У пациентов с темной кожей наблюдается пост-
воспалительная гиперпигментация. Локализация поражений: сгибатель-
ные поверхности предплечий и лучезапястных суставов, поясничная об-
ласть, веки, голень, волосистая часть кожи головы, головка полового
члена, слизистая оболочка полости рта, но может наблюдаться на любых
участках тела. Менее распространенным проявлением являются бляшки.
Локализация на ногтях и волосяных фолликулах, с дистрофическими из-
менениями и рубцеванием.
• Поражения слизистой оболочки полости рта: воспаление и лейкоги-
перкератозы с образованием белых пятен или папул с сетчатым рисунком
или папул и линий в виде кружевной сетки. Могут встречаться бляшки.
Воспаление может вызывать эрозии с волдырями. Локализация на слизи-
стой оболочке щек; практически у всех пациентов билатеральное располо-
жение на языке, губах и деснах. Поражения кожи сопровождают 10-60%
случаев поражений слизистой оболочки полости рта.
• Другая локализация: половые органы; папулезные, кольцевые или эро-
зивные поражения полового члена, мошонки, больших половых губ,
малых половых губ и влагалища. На волосистой части кожи головы —
атрофические поражения кожи и рубцовая алопеция; на ногтях — исчез-
новение ногтевой кожицы и расщепление ногтевой пластинки от свобод-
ного края.
536
Красный плоский лишай
• Биопсия: при сомнении в диагнозе или возникновении волдырей, бляшек
или эрозии на слизистой оболочке полости рта.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Красный плоский лишай (КПЛ) — воспалительное заболевание кожи и сли-
зистых оболочек, которое сопровождается зудом и может быть генерали-
зованным или локализованным. Характерные особенности: специфиче-
ские пурпурные папулы с плоской вершиной (отдельные или сливающиеся
в бляшки) на туловище и сгибательных поверхностях конечностей.
• Эпидемиология: у пациентов с КПЛ более высокая заболеваемость ви-
русной инфекцией гепатита С, но патогенетическая связь не установлена.
КПЛ поражает чаще женщин, чем мужчин. Возраст начала заболевания —
от 30 до 60 лет. Гипертрофическая форма КПЛ чаще встречается у афро-
американцев.
• Клинические формы:
— гипертрофическая форма: крупные бляшки на стопах и голенях, по-
крытые толстыми чешуйками; чаще встречается у афроамериканских
мужчин. Поражения при гипертрофической форме могут стать гиперке-
ратотическими, но не гладкими;
— фолликулярная форма: отдельные кератотические фолликулярные
папулы и бляшки, приводящие к рубцовой алопеции. Синдром Грэма
Литтла — комплекс шиповидных фолликулярных поражений, любой
формы КПЛ и рубцовой алопеции;
— буллезная форма; везикулярные или буллезные поражения в преде-
лах или независимо от поражений. Прямая иммунофлюоресценция
выявляет буллезный пемфигоид; пациенты имеют линейные отложе-
ния IgG в области базальной мембраны, характерные для буллезного
пемфигоида;
— актиническая форма: папулезные поражения на участках, подвер-
женных воздействию солнца (например, тыльная поверхность ладоней
и разгибательная поверхность предплечий);
— язвенная форма (буллезно-язвенный КПЛ ладоней и подошв): ре-
зистентные к терапии язвы (на подошвах), требующие пересадки кожи;
— КПЛ полости рта: ретикулярная, гиперкератотическая, эрозивная, бля-
шечная, атрофическая, буллезная формы.
• Этиология: часто неизвестна. Могут играть роль лекарственные препара-
ты, металлы или инфекции (вирус гепатита С), приводящие к изменению
клеточно-опосредованного иммунитета. У некоторых пациентов имеется
генетическая предрасположенность, связанная с человеческим лейкоци-
тарным антигеном. В 95% случаев поражений в области дермо-эпидер-
мального соединения находятся линейные отложения иммуноглобулинов
Красный плоский лишай
537
(IgM, IgA, IgG) и комплемента (СЗ). Поражения могут возникать при при-
еме лекарственных препаратов, реакции «трансплантат против хозяи-
на», дерматомиозите и кожных проявлениях злокачественной лимфомы.
Факторы иммунитета: клеточно-опосредованные реакции.
• Заболеваемость: 6 на 1000 дерматологических пациентов или 4,4
на 1000 человек в США в год. КПЛ слизистой оболочки полости рта
(СОПР) является наиболее распространенной причиной белых поражений
слизистой оболочки полости рта, встречающихся у 0,5-1% стоматологиче-
ских пациентов. КПЛ СОПР может включать изолированные поражения
или в комбинации с поражениями кожи.
• Начало заболевания: острое или протекающее бессимптомно.
Поражения сохраняются на протяжении нескольких месяцев или лет, про-
текают бессимптомно или с зудом от легкой до тяжелой степени тяже-
сти, сопровождаются большей болезненностью на слизистых оболочках
и ухудшаются при изъязвлении.
• Курс лечения КПЛ СОПР: хроническая форма от месяца до года;
2/3 случаев самостоятельно разрешаются в течение года. Рецидивы явля-
ются редкими (менее 20% пациентов). Случаи поражений СОПР имеют
более длительное течение болезни, но 50% разрешаются в течение 2 лет.
Заболеваемость плоскоклеточной карциномой полости рта у пациентов
с КПЛ СОПР увеличивается на 5%. КПЛ-подобные высыпания могут воз-
никать при болезни «трансплантат против хозяина» и дерматомиозите,
а также как различные кожные проявления злокачественной лимфомы
и аллергии на некоторые лекарственные препараты.
• Лекарственные средства: наиболее распространенными являются пре-
параты золота, противомалярийные препараты, пеницилламин, тиазидные
диуретики, 0-блокаторы, НПВП, хинидин и ингибиторы ангиотензинпрев-
ращающего фермента. Между их приемом и появлением лихеноидных вы-
сыпаний может пройти от 10 дней до нескольких лет.
ЛЕЧЕНИЕ
Точный механизм и причины возникновения КПЛ до сих пор неизвестны.
Роль иммунной системы подтверждается наличием линейных отложений
IgM (возможно, IgA, IgG) и комплемента в дермо-эпидермальном соеди-
нении у 95% поражений КПЛ; некоторые аллергические реакции на лекар-
ственные препараты и реакции «трансплантат против хозяина» имитируют
КПЛ у реципиентов костного мозга. Первичным иммунным фактором яв-
ляются клеточно-опосредованные процессы. Активированные Т-хелперы
на ранней стадии заболевания поражают базальные клетки, которые могут
иметь антигенные изменения. Цитотоксические Т-лимфоциты преобладают
в поражениях на поздней стадии.
538
Красный плоский лишай
• Амальгамовые пломбы: КПЛ СОПР является более резистентным к тера-
пии, чем поражения кожи. Амальгамовые пломбы имеют связь с КПЛ СОПР.
Замена содержащих ртуть амальгамовых пломб на другие пломбы значитель-
но улучшает хронические лихеноидные реакции. Наибольшая тяжесть пора-
жений КПЛ отмечается при протезировании золотыми коронками по срав-
нению с серебряно-палладиевыми. Если в полости рта пациента имеются
золотые коронки, проведите патч-тест для выявления аллергии на золото;
при положительном результате рекомендуется снятие коронок1. Однако при
положительных результатах теста на ртуть удаление амальгамовых пломб
приводит к клиническому улучшению практически у всех пациентов.
• Фотодинамическая терапия: сообщение о случае КПЛ полового члена,
резистентного к стероидам (и изначально диагностированного как вну-
триэпидермальная карцинома). Фотодинамической терапии предшество-
вало нанесение мази с 5-аминолевулиновой кислотой (20%) (за 4 ч до ле-
чения). Облучение проводили лампой Патерсона-Уайтхерста (Институт
Патерсона, больница Кристи, Манчестер, Великобритания) с центральной
длиной волны 630 и прямоугольной полосой пропускания 27 нм. Дозу
постепенно увеличивали до 50 Дж/см2с плотностью потока 55 мВт/см2,
чтобы предотвратить отек и фимоз. Курс лечения повторили через 6 нед.
Поражения полностью разрешились через 4 нед, без рецидивов через
6 мес. Биопсия: легкие изменения, идентифицирующие состояние как
КПЛ. Фотодинамическая терапия со средней дозой ультрафиолета А1
успешно вылечила язвенную форму КПЛ стопы.
Биологически активные добавки и фитотерапия
Витамины В, и В.
7 О
• Коррекция дефицита витаминов Bj и В6 обеспечила клиническое и субъ-
ективное улучшение у большинства получавших лечение пациентов,
но не привела к полной ремиссии поражений.
Витамин А и ft-каротин
• Ретиноевая кислота для местного применения (0,1% на вазелиновой ос-
нове), нанесенная на ладони или подошвы 3 раза в день в течение 3 нед
для лечения гипертрофической формы КПЛ, вызывала раздражение из-за
частого применения. При применении через день (2-3 раза в день) она
вызвала регрессию поражений через 2-3 нед. Небольшой рецидив возник
после 3-4 мес.
• Местное применение 4 раза в день ретиноевой кислоты 0,05% было менее
эффективно по сравнению с применением флуоцинолона ацетонида 0,1%
на различных стадиях КПЛ СОПР.
1 Многие пациенты с отрицательным результатом теста получают клиническое улучшение
после удаления амальгамовых пломб.
Красный плоский лишай
539
• Небольшие дозы витамина А, применяемые местно, вызывали улучшение
или регрессию гипертрофической формы КПЛ на ладонях или подошвах
у небольшого числа пациентов.
• Гель с ретинальдегидом 0,1% наносят на КПЛ СОПР с результатом вы-
здоровления 6% и улучшения 82% очагов поражения, что подтверждается
подавлением филаггрина и СК-10 в качестве маркеров терминальной диф-
ференцировки.
• При КПЛ полового члена или анальной области нанесение на ночь 0,1% ре-
тиноевой кислоты (или в виде мази) и пероральный прием 10 мг (33 330 ME)
3-4 раза в день от 3 дней до 3 нед улучшали или купировали симптомы.
• Пациенты с дисплазией слизистой оболочки (лейкоплакия, КПЛ, эри-
троплазия, лейкокератоз) имеют нижнюю границу нормы сывороточных
уровней витамина А, |3-каротина и цис-ретиноевой кислоты. Из 18 па-
циентов, получавших |3-каротин (30 мг 4 раза в день), состояние одного
ухудшилось, 9 — оставалось стабильным и у 8 пациентов наблюдалось
клиническое улучшение (6 полностью выздоровели). Добавление изотре-
тиноина (аккутана) 10 мг 2 раза в день вызвало улучшение у 3 пациентов
со стабильным течением. Реакция на лечение была лучше у курильщиков
(30 упаковок в год и более), по сравнению с некурящими.
• Витамин А может выпускаться в комбинации с фолиевой кислотой в виде
адгезивной пасты (Orabase).
Синтетические ретиноиды
Местное применение 0,1% 13-г<ис-ретиноевой кислоты для лечения КПЛ
СОПР привело к нормализации морфологии клеток за 8 нед. Лекарственные
формы изотретиноина 0,05 и 0,18% могут улучшать атрофически-эрозивную
форму КПЛ СОПР.
Глицирризин
Из 9 пациентов с КПЛ СОПР и гепатитом С, получавших внутривенно
глицирризин (40 мл 0,2% раствора глицирризина ежедневно в течение 4 нед
подряд), у 6 было клиническое улучшение: наблюдалось только легкое повы-
шение уровней АЛТ и ACT.
Примечание: компания Scientific Botanicals, препарат Glycyrrhiza SE стан-
дартизирован до 17% глицирризина. Сравнимая пероральная доза составля-
ет 500 мг густого экстракта.
Гель алоэ вера
При применении геля алоэ вера у женщин с эрозивно-язвенной формой КПЛ
вульвы через 8 нед поражения уменьшались на 50%.
Красный плоский лишай
Гиалуроновая кислота
При эрозивной форме КПЛ СОПР топические препараты 0,2% гиалуроновой
кислоты в течение 28 дней снижали болезненность до 4 ч после применения,
а также уменьшали размер эрозивных и язвенных поражений. Для большей
клинической эффективности рекомендовано более частое применение.
Портулак
В течение 3 мес может привести к частичному клиническому улучшению
или полному выздоровлению.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Причины КПЛ остаются неясными, и подходы к лечению не определены.
При поражениях СОПР и амальгамовых пломбах рекомендованы дезинток-
сикационная терапия (для нейтрализации воздействия тяжелых металлов)
и замена пломб.
Местное лечение (4 раза в день):
— витамин А (0,1% раствор): может снимать воспаление и вызывать вре-
менное легкое усиление боли;
— гель гиалуроновой кислоты;
— гель алоэ вера;
— местное нанесение глицирризина.
Пероральное лечение:
— витамин А: 33 330 ME 3-4 раза в день от 3 дней до 3 нед с контролем
АЛТ и ACT; или р-каротин 30 мг 4 раза в день;
— портулак: 235 мг сухой травы ежедневно.
Внутривенная терапия (КПЛ с гепатитом С):
— глицирризин: 40 мл 0,2% раствора ежедневно в течение 4 нед.
Лейкоплакия
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Белое пятно или налет, которые не устраняются механическим способом
и могут находиться на любом участке слизистой оболочки ротовой полости.
• Бессимптомные до появления трещин, изъязвлений или малигнизации.
• Диагноз подтверждается с помощью биопсии.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Лейкоплакия — клинический термин, обозначающий поражение в виде бе-
лого пятна на любом участке слизистой оболочки полости рта. Лейкоплакия
является реакцией на раздражение слизистой оболочки (курение сигарет,
табака, жевание ореха бетеля) и ранним признаком заражения ВИЧ. Чаще
встречается у мужчин в возрасте 50-70 лет. В 90% случаев — это гиперке-
ратоз и гиперплазия эпителия. В 10% случаев наблюдается эпителиальная
дисплазия; эти поражения — предраковые.
Рак полости рта является распространенным злокачественным новообра-
зованием; 50 тыс. новых случаев и 12 тыс. смертей наблюдаются каждый год
только в США. За последние несколько десятилетий показатели выживаемо-
сти при химио-, лучевой терапии и хирургии не изменились. Профилактика
смертности заключается в профилактике заболеваемости с помощью повы-
шенного потребления антиоксидантов и отказа от курения.
ЛЕЧЕНИЕ
Удалить все раздражающие факторы. Электродесикация, криохирургия
и протеолитические ферменты не показали прогнозируемых благоприятных
исходов. Фотодинамическая терапия, витамин А, 0-каротин и ликопин при-
водят к клиническому выздоровлению более чем в 50% случаев.
Витамин А и 0-каротин: клинически эффективны при лейкоплакии.
Микроядерный тест — индикатор склонности к злокачественному перерож-
дению эпителиальных клеток, представляющий немедленную информацию
о генотоксическом повреждении.
ЛЕЙКОПЛАКИЯ
Лейкоплакия
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
НЕОБХОДИМОСТИ
ТРАДИЦИОННОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
543
Микроядра образуются из хроматидных или хромосомных фрагментов,
возникающих при разрыве хромосом; скорость образования связана с кан-
церогенезом слизистой оболочки полости рта. Это надежный прогности-
ческий фактор рака, до появления клинических симптомов которого по-
требуются годы. 0-Каротин достаточно эффективен в снижении среднего
количества клеток с микроядрами на слизистой оболочке щеки у жителей
Азии, употребляющих жевательные орехи бетеля и жевательный табак
(участники исследования продолжали жевать их во время исследования).
Большое количество данных подтверждает защитное действие каротино-
идов и ретиноидов против злокачественных новообразований эпителия.
Существует обратная связь между уровнями ретинола и каротина в сыво-
ротке и заболеваемостью злокачественными новообразованиями; это от-
носится и к карциномам слизистой оболочки полости рта. В исследованиях
лейкоплакии использовались очень высокие, но эффективные дозы рети-
нола (от 150 до 900 тыс. ME в день). 0-Каротин так же эффективен, как
и ретинол, для уменьшения количества микроядер с гораздо более высокой
широтой терапевтического действия1. Прямое сравнительное исследование
показало преимущество ретинола. Гомогенная лейкоплакия и меньшие по-
ражения поддаются лечению лучше, чем негомогенные и более крупные
поражения. Тяжелая токсичность не наблюдалась даже при длительном
приеме витамина А.
• Ликопин: каротиноид ликопин, применяемый в течение 5 мес, не показал
различий в эффекте дозы 8 мг ликопина 2 раза в день, по сравнению с 4 мг
2 раза в день. Результаты гистологического исследования были лучше по-
сле дозы 8 мг.
• Другие антиоксиданты: витамин Е (а-токоферол 400 ME 2 раза в день
в течение 24 нед) дает эффект 65%. Используйте комбинацию антиокси-
дантов (включая смешанные токоферолы, а не только один из 8 изомеров),
чтобы учесть их взаимодействия и дозы применения. Комбинация витами-
на С (1000 мг/сут), 0-каротина (30 мг/сут) и витамина Е (400 мг/сут) дает
обнадеживающие результаты.
• Куркумин: in vitro показывает перспективные химиопрофилактические
свойства при лейкоплакии.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Лейкоплакия вызывается сочетанием длительного раздражения, приво-
дящего к канцерогенезу, и пограничного или низкого уровня витамина А.
Устраните все источники раздражения. Основными раздражителями явля-
' Лейкоплакия вульвы чувствительна к ретинолу и, возможно, 0-каротину.
544
Лейкоплакия
ются курение, жевание табака и ореха бетеля и воздействие УФ-излучения.
Установите оптимальный уровень витамина А, p-каротина и антиоксидантов.
Биологически активные добавки
• Витамин А: 5000 ME в день.
• Р-Каротин: 30-90 мг в день.
• Ликопин: 8 мг 2 раза в день.
• Витамин С: 1000-3000 мг в день.
• Витамин Е: 400 ME в день (смешанные токоферолы).
Макулярная дегенерация
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Прогрессирующая потеря зрения, вызываемая дегенерацией макулы.
• Осмотр офтальмолога может выявить участки перераспределения пигмен-
та вблизи макулы и нечеткость границ макулы.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Макула — область сетчатки, на которой фокусируется большинство изобра-
жений; отвечает за зрение, необходимое для чтения и выполнения мелкой
работы вблизи. Макулярная дегенерация (МД) является основной причиной
тяжелой потери зрения в США и Европе у лиц в возрасте 55 лет и старше;
она занимает 2-е после катаракты место как основная причина снижения
зрения у людей старше 65 лет.
• Основные факторы риска: курение, старение, атеросклероз и АГ.
Дегенерация является результатом нарушения, вызванного свободными
радикалами. Снижение притока крови и недостаточное снабжение кисло-
родом является предвестником МД.
• Другие факторы: участок хромосомы 10 может быть связан с возраст-
ной МД (ВМД), но разнообразие фенотипа и позднее начало заболевания
затрудняют обоснование взаимосвязи. С большим риском МД ассоцииру-
ются более высокая масса тела и меньшее отношение окружности головы
к массе тела при рождении.
Типы возрастной макулярной дегенерации
При любой форме пациенты испытывают нечеткость зрения. Прямые линии
кажутся искаженными или изогнутыми. В центре или вокруг поля зрения
появляются темные пятна. Когда пациент читает, отсутствуют части слов.
Существуют 2 типа ВМД:
• атрофическая «сухая» ВМД: от 80 до 95% пациентов имеют сухую фор-
му ВМД. Первичные поражения — атрофические изменения в пигментном
эпителии сетчатки (ПЭС) — самом внутреннем слое сосудистой оболочки
глаза. Клетки ПЭС постепенно накапливают на протяжении всей жизни
МАКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ
Макулярная дегенерация
продукты клеточногого распада (липофусцин) — остатки разрушенных
молекул из поврежденных клеток ПЭС или фагоцитированных мембран
наружных сегментов палочек и колбочек. Прогрессирующее накопление
липофусцина в клетках ПЭС вытесняет тканевые компоненты (гиалин,
сиаломуцин, цереброзид). Характерные отложения под ПЭС, обнаружи-
ваемые при офтальмоскопическом исследовании, называются друзами.
Образование друз происходит в результате воздействия свободных ради-
калов, сходного с механизмом возникновения катаракты. Однако уменьше-
ние количества пищевых веществ, притока крови и снабжения кислородом
сетчатки является предвестником появления друз и последующего разви-
тия МД. Болезнь прогрессирует медленно, с потерей только центрального
зрения; периферическое зрение остается неизменным. Полная слепота при
сухой форме ВМД встречается редко. Стандартного медицинского лечения
не существует;
• неоваскулярная «влажная» ВМД: неоваскулярная форма поражает
5-20% пациентов с ВМД. Она включает рост аномальных кровеносных
сосудов и может эффективно лечиться на ранних стадиях с помощью ла-
зерной фотокоагуляции. Болезнь быстро прогрессирует до такой стадии,
что хирургическое лечение становится неэффективным; операцию следует
проводить безотлагательно, на самой ранней стадии. Также применяют-
ся ингибиторы ангиогенеза или ингибиторы фактора роста эндотелия со-
судов (VRGF R2). Эти препараты могут вызывать регрессию аномальных
кровеносных сосудов и улучшение зрения при инъекции непосредствен-
но в стекловидное тело глаза. Инъекции повторяют раз в месяц или раз
в 2 мес. Примеры препаратов: ранибизумаб (Луцентис*), бевацизумаб
(Авастин*) и пегаптаниб (Макуген*).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение влажной формы ВМД заключается в лазерной фотокоагуляции.
Новые методы лечения включают фотодинамическую терапию фоточувстви-
тельными лекарственными средствами (вертепорфином), лазером малой
мощности и малой дозой излучения.
Лечение «сухой» и профилактика «влажной» формы включают антиок-
сиданты и природные вещества, которые корректируют основную патофи-
зиологию — повреждение свободными радикалами и плохую оксигенацию
макулы. Например, курение табака повышает риск развития ВМД в 2-3 раза,
по сравнению с некурящими. Только после 15 лет прекращения курения по-
казатели риска станут равными контрольной группе.
Значительна роль наследственности. Отягощенный семейный анамнез мо-
жет предложить наиболее подходящий метод скрининга. Более высокая мас-
са тела и меньшее отношение окружности головы к массе тела при рождении
Макулярная дегенерация
связаны с более высоким риском. Уменьшение факторов риска развития ате-
росклероза; увеличение свежих фруктов и овощей в рационе и применение
пищевых и растительных антиоксидантов.
Снижение заболеваемости и профилактика атеросклероза
Атеросклероз является фактором риска развития ВМД. У пациентов моло-
же 85 лет атеросклеротические бляшки в области бифуркации общей сонной
артерии свидетельствуют о 4,7-кратном увеличении заболеваемости ВМД;
атеросклероз нижних конечностей указывает на риск, больший в 2,5 раза
(см. главу об атеросклерозе).
• Фрукты и овощи: пищевые факторы профилактики и других хрониче-
ских дегенеративных заболеваний (например, атеросклероза). Диета,
богатая фруктами и овощами, ассоциируется с более низким риском раз-
вития ВМД за счет увеличения потребления антиоксидантов (например,
витаминов С и Е, цинка и селена). Каротиноиды, которые не являются
провитамином А (например, лютеин, зеаксантин, ликопин и флавоноиды),
обладают большей эффективностью для профилактики ВМД, чем тради-
ционные пищевые антиоксиданты. Макула (центральная ямка) имеет свой
желтый цвет благодаря высоким концентрациям лютеина и зеаксантина,
которые предотвращают окислительное повреждение сетчатки и защища-
ют от ВМД. Пациенты с низким уровнем ликопина имеют в 2 раза более
высокий риск развития ВМД. Люди с самыми низкими концентрациями
зеаксантина в плазме имеют отношение шансов 2,0 для риска развития
ВМД. Риск был повышен у людей с низким уровнем зеаксантина и лютеина
в плазме, но ни одно из этих отношений не было статистически значимым.
• Животный жир: потребление животного жира и выпечки в 2 раза уве-
личивало риск прогрессирования ВМД. Более высокое потребление рыбы
снижает риск прогрессирования у людей с меньшим потреблением лино-
левой кислоты. Орехи обладают защитными свойствами. Яичные желтки
являются хорошим источником биодоступного лютеина и зеаксантина,
но увеличивают уровень ЛПНП на 8-11%. Другие исследования не обна-
ружили никаких изменений в уровне ХС у здоровых добровольцев с уме-
ренным потреблением яиц. Таким образом, только пациенты с высоким
уровнем ХС и ТГ в плазме были подвержены гиперлипидемии при употре-
блении в пищу продуктов, содержащих ХС (яиц).
• Омега-3 жирные кислоты: длинноцепочечные со-З жирные кислоты
снижают заболеваемость ВМД и имеют обратную связь с 12-летним про-
грессированием ВМД.
• Алкоголь: умеренное потребление красного вина снижает риск развития
ВМД. Красно-фиолетовые плоды содержат антоцианы. Следует избегать
пива, потому что оно увеличивает накопление друзов и риск экссудатив-
ной ВМД.
Макулярная дегенерация
549
БАДы: антиоксиданты (витамин С, селен, 0-каротин, витамин Е) важны
для лечения и профилактики. Комбинации пищевых веществ превосхо-
дят монотерапию по эффективности, так как лучше восстанавливают по-
врежденный антиокидантный статус при ВМД. Снижение антиоксидант-
ного статуса отражает дефицит пищевых веществ в организме. Примерные
суточные дозы антиоксидантов и цинка: 500 мг витамина С, 400 ME ви-
тамина Е (смешанные токоферолы), 15 мг 0-каротина (эквивалентно
25 тыс. ME витамина А), 80 мг цинка в виде оксида цинка и 2 мг меди
в виде оксида меди.
Антиоксиданты: прогрессирование «сухой» ВМД было купировано (без
улучшения состояния) с помощью комплекса антиоксидантов. Другой
комплекс, содержащий 0-каротин, витамины С и Е, цинк, медь, марганец,
селен и рибофлавин, был способен поддерживать или улучшать остроту
зрения у этих пациентов.
Витамины группы В: комбинация фолиевой кислоты (2,5 мг/сут), пири-
доксина гидрохлорида (50 мг/сут) и цианокобаламина (1 мг/сут), применя-
емая в течение 7,3 лет, уменьшила клинические проявления у женщин с вы-
соким сердечно-сосудистым риском до 34% (от исходного уровня 41%).
Лютеин: исследование БАДов с лютеином при атрофической форме
ВМД показало, что у пациентов, получавших лютеин (10 мг) отдельно
или в комбинации с другими витаминами и минералами в ВМК, в среднем
наблюдалось улучшение оптической плотности макулярного пигмента,
остроты зрения, определяемой по таблице Снеллена, и контрастной чув-
ствительности глаза. У пациентов с ранней стадией непрогрессирующей
ВМД и остротой зрения, равной 0,2 log минимального угла разрешения,
комбинация каротиноидов и антиоксидантов — витамины С (180 мг),
Е (30 мг), цинк (22,5 мг), медь (1 мг), лютеин (10 мг), зеаксантин (1 мг)
и астаксантин (4 мг) ежедневно в течение 12 мес — вызывала положитель-
ную динамику при лечении.
Цинк: необходим для метаболизма сетчатки; пожилые люди имеют
высокий риск дефицита цинка. Назначают БАДы с 200 мг цинка 1 раз
в день. Сульфат цинка (80 мг элементарного цинка) уменьшает потерю
зрения. В исследовании возрастных заболеваний глаз применяли 500 мг
витамина С, 400 ME витамина Е, 15 мг 0-каротина, 80 мг цинка (оксид
цинка) и 2 мг меди (оксид меди) для снижения риска развития прогрес-
сирующей ВМД. Исследователи рекомендовали комбинацию антиокси-
дантов и цинка для пациентов старше 55 лет с риском развития ВМД. Эти
результаты не были подтверждены в исследовании «влажной» формы
ВМД. Моноцистеин цинка, назначенный пациентам с ВМД в дозе 25 мг
2 раза в день в течение 6 мес, вызвал улучшение остроты зрения и кон-
трастной чувствительности глаза. Время макулярного восстановления
после вспышки сократилось на 2,1-3,1 с через 3 мес и 7,2-7,4 с — че-
рез 6 мес.
Макулярная дегенерация
• Растительные экстракты, богатые флавоноидами: для профилакти-
ки и лечения ВМД эффективны черника обыкновенная (черника), гинкго
билоба и виноград культурный (виноградные косточки). Эти антиокси-
данты улучшают кровообращение и функцию сетчатки, могут остановить
прогрессирующую потерю зрения при «сухой» ВМД и даже улучшить зри-
тельную функцию. Наиболее эффективны экстракты черники, стандар-
тизированные до 25% антоцианидинов. Антоцианозиды черники имеют
очень сильное сродство к ПЭС, функциональной части сетчатки, которая
поражается при ВМД; они укрепляют коллагеновые структуры сетчатки
и предотвращают повреждение свободными радикалами. Экстракт гинк-
го билоба (24% гликозидов гинкго флавона и 6% терпеноидов) является
лучшим выбором, если у пациента есть симптомы цереброваскулярной не-
достаточности. Экстракт виноградных косточек наиболее эффективен при
фотофобии или плохом ночном зрении.
• Физические упражнения: могут не играть роли в клиническом улучше-
нии или профилактике ВМД, но благодаря силовым упражнениям и тре-
нировке вестибулярного аппарата можно минимизировать риск падения
у пациентов с нарушениями зрения.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Наиболее эффективны профилактика или лечение на ранней стадии заболе-
вания. Лечение «влажной» формы ВМД — лазерная фотокоагуляция на ран-
ней стадии. Применение антиоксидантов и стимуляция кровотока в сетчат-
ке — при лечении «сухой» формы. Направление к офтальмологу для полного
обследования всех пациентов в возрасте 55 лет или старше с потерей зрения,
особенно если она быстро прогрессирует. Обследование и лечение сопут-
ствующего СД и (или) АГ (см. главы о сахарном диабете и АГ).
• Диета: избегать жареной и приготовленной на гриле пищи, а также дру-
гих источников свободных радикалов, животного жира, выпечки, пива.
Увеличить потребление бобовых (высокое содержание серосодержащих
аминокислот), желтых и зеленых овощей (каротиноиды), богатых флаво-
ноидами ягод (черника, ежевика, вишня), продуктов, богатых витамином
Е и С (свежие фрукты и овощи), орехов и мелкой дикой рыбы. Умеренное
употребление красного вина лицами без противопоказаний к алкоголю.
• БАДы:
— витамин С: 1 г 3 раза в день;
— витамин Е: от 200 до 400 ME в день (смешанные токоферолы);
— селен: 200-400 мкг в день;
— цинк: 30 мг в день;
— фолиевая кислота: 800 мкг в день (активированные фолаты лучше, если
доступно);
Макулярная дегенерация
— пиридоксина гидрохлорид: 50 мг в день;
— витамин В12: 800 мкг в день;
— лютеин: 10-15 мг 1 раз в день;
— зеаксантин: 1-2 мг в день;
— астаксантин: 4-6 мг в день.
Фитосредства (выберите одно):
— экстракт гинкго билоба (24% гетерозидов гинкго): 120-240 мг в день;
— экстракт черники (содержание антоцианидина — 25%): 120-240 мг
в день;
— экстракт виноградных косточек (содержание процианидоловых олиго-
меров — 95%): 150-300 мг в день.
Физические упражнения: силовые упражнения и тренировка вестибу-
лярного аппарата, особенно для пациентов с нарушениями зрения.
Менопауза
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Последний спонтанный менструальный цикл за 12 мес до постановки ди-
агноза.
• Средний возраст наступления — 51 год.
• Симптомы могут, но не обязательно, включать: приливы, ночной пот,
сердцебиение, головную боль, бессонницу, перепады настроения, беспо-
койство, сухость влагалища, недержание мочи, ревматизм, усталость, ис-
тончение волос, сухость кожи, акне, рост волос на лице, низкое либидо,
инфекции мочевого пузыря, вагинальные инфекции, тошноту и умеренные
когнитивные изменения (нерегулярное кровотечение с перименопаузой).
• Физикальное обследование: истончение стенок влагалища, волос, рост во-
лос на лице, абдоминальное ожирение.
• Лабораторный анализ: увеличение ФСГ.
• Лабораторный анализ и визуализация могут быть использованы для оцен-
ки рисков остеопороза и ССЗ.
Общее обследование
• Подробный медицинский анамнез, основные жалобы, прием лекарствен-
ных препаратов в прошлом и в настоящее время, семейный анамнез, дие-
тический анамнез, история тренировок, социальный анамнез, профессио-
нальные риски.
• Общий физикальный осмотр.
• Обследование молочных желез.
• Обследование органов таза.
• Лабораторные тесты: общий и биохимический анализ крови, липидная па-
нель с субфракциями, панель функций щитовидной железы, ФСГ, гомоци-
стеин, СРБ, метаболиты эстрогена.
• Скрининговая маммография.
• Тестирование плотности костной ткани.
• Цитология шейки матки (мазок Папаниколау или жидкостные тех-
нологии).
• Электрокардиограмма.
• Колоноскопия.
МЕНОПАУЗА
МИНИМИЗАЦИЯ
ПРЕПЯТСТВИЙ
К ВЫЗДОРОВЛЕНИЮ
Программа
отказа от курения
Животные продукты
Снижение количества животных
жиров в рационе
и подчеркивание важности
растительных продуктов
и жирных кислот омега-3
Менопауза
554
Менопауза
Показания и частота проведения этих и других анализов основаны
на анамнезе, рисках заболеваний, текущих проблемах со здоровьем и семей-
ном анамнезе.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Цели комплексного лечения: (1) обеспечить облегчение симптомов; (2) пре-
дотвратить и (или) лечить остеопороз, ССЗ и другие заболевания старения
и минимизировать риски рака молочной железы, ИБС, венозной тромбоэм-
болии, инсультов и заболеваний желчного пузыря.
Прекращение менструации обычно происходит примерно в 51 год.
Перименопауза — это период до менопаузы. Постменопауза — период после
менопаузы. В течение перименопаузального периода у многих женщин про-
исходит нерегулярная овуляция, что указывает на изменения менструально-
го цикла с другими симптомами или без них.
Причины менопаузы: считается, что она наступает, когда в яичниках
не осталось яйцеклеток. При рождении у женщины примерно 1 млн яй-
цеклеток, число которых в период полового созревания падает до 300-
400 тыс. Только 400 действительно созревают в репродуктивном возрасте.
Отсутствие активных фолликулов снижает уровень эстрогена и прогесте-
рона, в результате чего гипофиз увеличивает непрерывное производство
ФСГ в больших количествах. ЛГ и ФСГ заставляют яичники и надпочечни-
ки секретировать андрогены, которые могут трансформироваться в эстро-
гены жировыми клетками в области ягодиц и бедер. Конвертированные
андрогены являются источником большинства циркулирующих эстрогенов
у женщин в постменопаузе. Общий эстроген по-прежнему намного ниже
репродуктивного уровня.
• Менопауза как социальная конструкция: социальные и культурные
факторы в значительной степени влияют на то, как женщины реагируют
на менопаузу. Современное общество ценит очарование вечной молодости,
принижая в культурном отношении пожилых женщин. Взгляд на менопа-
узу напрямую связан с ее симптомами: если он отрицательный, симпто-
мы распространены; если положительный, симптомы встречаются реже.
В исследовании живущих в сельской местности индейцев майя ни у одной
женщины не было приливов, признаков остеопороза, несмотря на гормо-
нальные особенности, идентичные женщинам в постменопаузе в США.
Женщины майя рассматривали менопаузу как положительное событие,
обеспечивающее признание в качестве уважаемого старейшины, а также
освобождение от деторождения.
• Варианты управления менопаузой: физические упражнения, управ-
ление стрессом, питание, растительные препараты, природные гормоны,
обычные гормоны, дополнительные лекарственные препараты.
Менопауза gj
Эстрогенная заместительная терапия
Ключевой вопрос: «Нужна ли гормонозаместительная терапия?»
Заместительная терапия эстрогенами (ЗТЭ) без соответствующего проге-
стагена увеличивает риск рака эндометрия. Заместительная гормональная
терапия (ЗГТ) сочетает эстроген с прогестагеном (прогестином или перо-
ральным микронизированным прогестероном), чтобы снизить риск рака
эндометрия, так что при терапии он ниже, чем при естественном перехо-
де в перименопаузу без ЗГТ. Современное традиционное лечение пред-
лагает кратковременную ЗГТ (от 1 до 5 лет) при симптомах менопаузы.
Комплексная позиция Североамериканского общества менопаузы (NAMS):
хотя есть много преимуществ (вазомоторные симптомы, урогениталь-
ная атрофия, здоровье мочевыводящих путей, остеопороз, снижение ри-
ска СД 2-го типа), существуют также небольшие статистические риски
(рак молочной железы, инсульт, венозная тромбоэмболия, рак яичников).
Продолжающиеся исследования фокусируются на ССЗ, снижении когнитив-
ных функций и деменции. Женщины и их врачи должны принимать наибо-
лее эффективные меры.
Преимущества и риски традиционной и природной
заместительной гормональной терапии
• Причины прекращения традиционной ЗГТ: маточные кровотечения,
изменения настроения, болезненность молочных желез, вздутие живота
и увеличение массы тела, страх перед раком молочной железы, недопо-
нимание или неверие в необходимость длительного использования, отсут-
ствие информации у пациента.
• Преимущества продолжения ЗГТ: симптоматическое облегчение при-
ливов, ночной потливости, сухости влагалища, бессонницы, перепадов на-
строения, депрессии, недержания мочи, инфекций. ЗТЭ помогает контро-
лировать вазомоторные и мочеполовые симптомы. Вагинальный способ
введения эстрогена так же эффективен, как пероральный или трансдер-
мальный путь, для облегчения симптомов мочеполовой системы и более
выгоден благодаря локальной доставке и действию. Половые стероиды
влияют на сон, либидо, когнитивные функции, координацию движений
и болевую чувствительность. В перименопаузе или ранней менопаузе де-
прессия и расстройства настроения встречаются чаще, чем в репродуктив-
ном возрасте. ЗГТ приносит пользу многим женщинам.
• Остеопороз: ЗГТ ингибирует возрастную потерю костной массы, снижает
риск переломов позвонков и бедер, уменьшает резорбцию кости. Однако
Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных
средств (FDA) больше не одобряет лечение остеопороза такими препара-
тами, как бисфосфонаты (ризедронат и алендронат). Непрерывная ком-
плексная терапия эстроген-прогестогеном снижает относительный риск
Менопауза
остеопорозов бедра, позвонков, других остеопорозов и общих переломов.
Эстрогенные агенты, одобренные для профилактики остеопороза:
— пероральный микронизированный эстрадиол: 1,0 мг;
— конъюгированные конские эстрогены: 0,625 мг;
— этинилэстрадиол: 5 мкг;
— трансдермальный эстрадиол: 50 мкг;
— этерифицированный эстроген: 0,3 мг.
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия обеспечивает наибо-
лее достоверную объективную информацию о состоянии минеральной плот-
ности кости и эффективности дозирования.
Риски
• Колоректальный рак: ЗТЭ снижает риск развития колоректального рака
и риск смерти от рака толстой кишки.
• Рак эндометрия: терапия ЗТЭ без прогестагена связана с повышенным
в 8-10 раз риском развития рака эндометрия в течение более 10 лет. Риск
снижается после прекращения ЗТЭ, но остается повышенным следующие
10 и более лет. Проверенная доза и доставка прогестагена (прогестина
или прогестерона), противостоящего эстрогену, сводит к минимуму риск
и помогает предотвратить гиперплазию эндометрия и рак. Пероральный
микронизированный прогестерон (ПМП) и циклический ПМП (200 мг
каждые 12 дней в месяц) защищают эндометрий. ПМП в равной степени
подходит для защиты эндометрия в форме медроксипрогестерона ацетата
(МПА). Показано применение составных ПМП и прометриума.
• Венозная тромбоэмболия: тромбоэмболия глубоких вен является ожи-
даемым осложнением ЗГТ. У женщин с риском тромбоэмболии или более
старшего возраста абсолютные риски ЗГТ выше.
Ишемическая болезнь сердца
ЗТЭ снижает в плазме уровень ХС ЛПНП и повышает ХС ЛПВП, снижает
уровень липопротеина (а), фибриногена, ингибирует окисление ЛПНП,
улучшает функцию эндотелия сосудов и уменьшает утолщение стенок ар-
терий. Тем не менее ЗТЭ может повышать уровень ТГ, свертывание крови
и СРБ, перекрывая положительные эффекты. ЗГТ не снижает, а увеличивает
общую частоту ИБС.
Рассмотрите кардиозащитные эффекты питания, физических упражнений,
управления стрессом и отдельных пищевых веществ (витамин В3, красный
ферментированный рис, магний, рыбий жир, пантетин, витамины С и Е, фо-
лиевая кислота, витамины В12 и В6, чеснок, соя, боярышник, гугулипид и по-
ликозанолы).
Проблема с ЗГТ и ИБС: ЗГТ (Premarin и Provera) у женщин с установлен-
ной ИБС связана с аналогичными показателями смертности от ИМ и нефа-
Менопауза
тального ИМ (как плацебо) с повышением риска возникновения ИБС на 50%
(тромбоэмболия), раннего риска образования тромбов в ногах и легких, ИМ
и инсульта.
Подгруппа женщин может быть предрасположена к гиперинсулинемии,
АГ, гипергомоцистеинемии, повышению уровня СРБ и липопротеина (а),
ожирению и повышению уровня ХС ЛПНП. Частота ИБС и тромбоэмболи-
ческих осложнений спустя год значительно ниже у получающих ЗГТ плюс
статины, чем у тех, кто не использовал статины.
Ни один эстроген, ни эстроген + прогестин не влияют на прогрессирова-
ние коронарного атеросклероза. У женщин с ИБС МПА не отменяет благо-
приятных эффектов ЗТЭ. ЗГТ не влияет на прогрессирование атеросклероза
у женщин с установленным ССЗ. ЗГТ (трансдермальный природный эстради-
ол отдельно или с норэтистероном) может незначительно увеличивать часто-
ту ССЗ течение первых 2 лет.
Естественный (человеческий) эстрадиол без прогестинов останавливает
утолщение артерий или подвергает его легкому регрессу. Параллельно при-
нимаемые гиполипидемические препараты не влияли на скорость прогресси-
рования ни с эстрогеном, ни с плацебо.
ЗГТ, по-видимому, не снижает риск ССЗ у женщин в постменопаузе, у ко-
торых уже есть ИБС.
Наиболее распространенная ЗГТ в США (0,625 мг Premarin + 2,5 мг
Provera) повышает риск развития ИБС в сочетании с повышенным риском
развития рака молочной железы. Эстроген + прогестин не эффективны для
профилактики ИБС у женщин с маткой.
Инсульт
В группе с эстрогеном и прогестином в первый год повышенного риска
развития инсульта не наблюдалось, но на втором году этот риск возрос.
Механизм не связан с повышением АД. Эстроген + прогестин увеличивал
вероятность возникновения инсультов у женщин, считающихся здоровыми,
а венозный тромботический риск был выше при приеме конъюгированных
конских эстрогенов по сравнению с этерифицированными эстрогенами.
Желчнокаменная болезнь
Риск холецистэктомии или образования камней в желчном пузыре повыша-
ется у женщин в постменопаузе, принимающих ЗТЭ.
Спорные результаты
• Рак молочной железы: нет данных, четко и последовательно демонстриру-
ющих повышенный риск развития рака молочной железы, связанного с ЗГТ.
Анализ показал, что 90% женщин в постменопаузе, которые когда-либо
использовали ЗГТ, имели небольшое, но статистически значимое увели-
чение риска по сравнению с теми, кто никогда не использовал ЗГТ. Среди
558
Менопауза
текущих пользователей или недавних пользователей относительный риск
увеличивался в 1,02-1,04 на каждый год использования. После неисполь-
зования ЗГТ в течение 5 лет значимого избыточного риска не остается.
Рак молочной железы, диагностируемый у пользователей ЗГТ, как прави-
ло, менее распространен и более локализован. Ни в одном исследовании
не обнаружено повышенного риска рака молочной железы при кратко-
временном применении ЗГТ. Если длительное использование увеличивает
риск, то незначительно.
• Когнитивная функция: ЗГТ может предотвратить или отсрочить болезнь
Альцгеймера (БА). У женщин с симптомами менопаузы ЗТЭ улучшает
вербальную память, внимательность, логическое мышление и скорость
моторных реакций, но не было выявлено последовательного действия
на зрительную память, общее внимание, умственное отслеживание, психи-
ческое состояние или речевые функции. ЗГТ может снизить риск развития
деменции. Эффективность препаратов или доз, использование прогестина
и продолжительность лечения не были оценены из-за недостатка данных.
Предыдущее использование ЗГТ снижает риск развития БА, особенно при
длительном использовании. Никаких видимых преимуществ при исполь-
зовании ЗГТ в настоящее время не обнаружено, если срок их использова-
ния не превышает 10 лет.
• Рак яичников: существует слабая, скорее положительная, связь между
ЗГТ и риском развития рака яичников. Женщины, которые в настоящее
время используют ЗГТ, могут иметь более высокий уровень смертности
от рака яичников, чем женщины без ЗГТ. При низком уровне заболевае-
мости раком яичников, даже если относительный риск значительно увели-
чивается, нет влияния на абсолютный риск. Смертность от рака яичников
у женщин в постменопаузе чрезвычайно низка, и более 7 лет использо-
вания ОК в репродуктивном возрасте снижает заболеваемость раком
яичников. Использующие ЗТЭ в течение более 10 лет имеют значитель-
но повышенный риск рака яичников с относительным риском 1,8, а более
20 лет — 3,2. Пользователи краткосрочной комбинации ЗГТ не подверже-
ны повышенному риску.
Исследование эффективности заместительной
гормональной терапии
• Риск развития ИБС наполовину уменьшается среди самой молодой воз-
растной группы (наиболее распространенная возрастная группа для нача-
ла ЗТЭ).
• Риск инсульта незначительно увеличивается среди самых молодых
женщин.
• Риск венозной тромбоэболии увеличивается во всех возрастных группах,
но степень риска увеличивается с возрастом начала ЗТЭ.
559
Менопауза
• Риск инвазивного рака молочной железы снижается во всех возрастных
группах.
• Риск колоректального рака уменьшается у молодых пациенток, особенно
в возрасте 50-59 лет; увеличивается — в 70 лет и старше.
• Общее снижение риска переломов чаще у молодых женщин.
• ЗТЭ связана с более низким уровнем смертности среди пациенток более
молодого возраста в начале терапии.
ЗТЭ с использованием конъюгированных конских эстрогенов безопас-
на в менопаузе для большинства женщин с удаленной маткой. ЗТЭ снижает
риск переломов и развития ИБС у женщин, начинающих ЗТЭ в постменопа-
узном периоде, а также не увеличивает риск развития рака молочной желе-
зы. Риск колоректального рака увеличивается у женщин, которые начинают
терапию в возрасте 70 лет и старше. ЗТЭ связана с небольшим увеличением
риска инсульта и венозной тромбоэмболии, но без увеличения смертности.
Моно-ЗТЭ у женщин с удаленной маткой кажется более безопасной, чем ис-
пользование эстрогена с прогестином.
Природные гормоны
Природными эстрогенами являются эстриол, эстрон и эстрадиол.
Эффективность эстриола составляет 1/4 эффективности эстрадиола и эстро-
на. Природные эстрогены используются в более низких дозах из-за комби-
нированного эффекта более слабого эстриола + эстрадиол и (или) эстрон.
Природные эстрогены могут по-разному метаболизироваться организмом,
иметь более короткий период полураспада, варьироваться по дозировке
и эффективности, и их можно отрегулировать так, чтобы они были силь-
нее или слабее в небольших единицах, что способствует титрации дозы.
Биоидентичные и небиоидентичные гормоны могут иметь различный мета-
болический выход: цитотоксичность для чувствительных к эстрогену тканей,
нарушение связывания других гормонов с рецепторами или нарушение мета-
болизма канцерогенов в печени.
Природный прогестерон оказывает меньшее неблагоприятное воздействие
на сердечно-сосудистую систему, чем синтетические прогестины (например,
МПА). Он снижает уровень ЛПВП меньше, чем МПА, является менее атеро-
генным и не вызывает спазм коронарной артерии, как это делает МПА.
Природный эстрадиол используется в половинной дозе (0,5 мг в день), так
как сочетается с более слабым эстриолом. Эстриол действует в качестве ан-
тиэстрогена в тканях молочной железы, мало влияя на сердечно-сосудистую
систему.
Холистический подход включает гормоны и другие стратегии снижения
риска рака молочной железы и болезней сердца: соя, льняное семя, продук-
ты семейства капустных, а также БАДы, способствующие преобразованию
эстрогенов в антиканцерогенные метаболиты. Используйте профилактику
560
Менопауза
рака молочной железы и ССЗ с помощью питания и растений: витаминов Е
и С, каротинов, сои, коэнзима Q10, зеленого чая и чеснока.
Женщины, использующие конъюгированные конские эстрогены и МПА,
должны рассмотреть традиционные или нестандартные подходы. Женщины,
использующие природные эстрогены и прогестерон, должны пересмотреть
свой режим, чтобы найти самую низкую дозу, которая позволяет добиться
эффекта и минимизировать риски. Необходимо ежегодно пересматривать
продолжение терапии в индивидуальном порядке. Женщинам с удаленной
маткой нужен только эстроген.
Клопогон, красный клевер, соя, флавоноиды, кава и запатентованная фор-
мула Women’s Phase II имеют доказанную научную эффективность в отно-
шении симптомов менопаузы. Многие женщины нуждаются только в негор-
мональных БАДах для облегчения симптомов и вообще не нуждаются в ЗГТ.
Другие могут снизить дозу препаратов ЗГТ или естественных гормонов, ис-
пользуя их в сочетании с травяными и пищевыми добавками.
Основные симптомы перименопаузы и менопаузы
• Нерегулярное кровотечение (перименопауза).
• Приливы (или ночной пот).
• Истончение вульвовагинальных тканей, сухость, диспареуния, жжение
(атрофические изменения).
• Учащенное опорожнение мочевого пузыря, частые позывы к мочеиспуска-
нию, подтекание.
• Перемены настроения.
• Когнитивные изменения.
• Боли в теле.
• Нарушения сна.
• Прочие: усталость, сексуальная дисфункция, истончение волос, волосы
на лице, головная боль, сухость кожи, нарушение голоса, боли в суставах,
инфекции мочевого пузыря, недержание мочи.
ЛЕЧЕНИЕ
Обзор терапии
Цель холистического интегративного подхода: увидеть, что существует мно-
жество вариантов коррекции симптомов, профилактики и лечения забо-
леваний.
Уровни вмешательства следующие:
• диета, физические упражнения, психотерапия;
• БАДы;
Менопауза
561
• фитотерапевтические средства;
• комплексная биоидентичная гормональная терапия;
• биоидентичная гормональная терапия (утвержденные FDA рецептурные
препараты);
• небиоидентичная гормональная терапия (утвержденные FDA рецептурные
препараты);
• неэстрогенные фармацевтические препараты для конкретных состояний
(для облегчения симптомов, профилактики или лечения заболеваний).
Диета, физические упражнения, образ жизни, БАДы и фитотерапия будут
эффективными для устранения симптомов менопаузы у большинства жен-
щин. Когда они не подходят, применяется небиоидентичная гормональная
терапия, а также другие лекарства.
Питание
• Диета, богатая цельными «натуральными» и необработанными продукта-
ми; акцент на овощи, цельные зерна, бобы, семена, орехи, фрукты, «пост-
ные» белки с низким содержанием жира и полезные жиры. Следует мини-
мизировать насыщенные жиры и жареные продукты, простые углеводы,
алкоголь, сахар и соль.
• Соевые продукты: терапия умеренных приливов, замедление потери
костной массы, улучшение липидного профиля и АД, а также снижение
риска развития ИБС. Результаты исследований изофлавонов и красного
клевера (Trifolium pratense) положительны, но противоречивы. NAMS со-
общает о многих разнообразных эффектах сои. Изофлавоны облегчают
симптомы менопаузы. Более полезными могут оказаться добавки с по-
вышенным содержанием генистеина или S-эквола. Потребление сои свя-
зано с более низким риском рака молочной железы и рака эндометрия.
Эффективность сои для здоровья костей еще не доказана, а для сердеч-
но-сосудистой системы — исследуется. Соя может снизить ригидность
артерий, однако данные о влиянии липидов у женщин в постменопаузе
неоднозначны. Женщины в постменопаузе в течение первых нескольких
лет имееют лучшую динамику когнитивных симптомов по сравнению с бо-
лее пожилыми. Другое исследование объясняет противоречивые данные.
Исследования с участием более высокого процента женщин, вырабатыва-
ющих эквол, определяет эффективность изофлавонов сои. Способность
женщины к выработке эквола определяет ее реакцию на изофлавоны
сои. Даидзеин и генистеин являются ключевыми фитоэстрогенами сои.
Даидзеин превращается бактериальной флорой кишечника в эквол, ме-
таболит даидзеина. Клиницистам следует рассмотреть возможность те-
стирования на уровень выработки эквола до лечения и (или) улучшения
микрофлоры толстой кишки, которое позволит повысить преобразование
изофлавонов сои в эквол. В традиционных азиатских диетах ежедневное
562
Менопауза
потребление соевых изофлавонов взрослыми составляет от 50 до 150 мг.
Содержание изофлавонов в соевых продуктах зависит от формы.
• Льняное семя (Linum usitatissimum): еще один пищевой источник фито-
эстрогенов. Лигнаны льняного семени матаирезинол и секоизоларицире-
зинол обладают эстрогенной активностью. В кишечнике человека они пре-
вращаются в энтеролактон и энтеродиол и всасываются в кровяное русло,
где оказывают как эстрогенное, так и антиэстрогенное действие. У жен-
щин, принимающих 2 ст.л. льняного семени, количество приливов в тече-
ние 6 нед сокращается вдвое, а их интенсивность снижается на 57%.
• Диета для профилактики заболеваний: с высоким содержанием фруктов,
овощей, цельного зерна, растительных белков, орехов, семян, бобовых;
с низким содержанием насыщенных жиров, трансжиров, простых углево-
дов, фаст-фуда.
Физические упражнения
Преимущества упражнений для женщин в перименопаузе и постменопаузе
заключаются в следующем:
• облегчение приливов;
• снижение потери костной массы;
• улучшение функции сердца и кровообращения;
• снижение АД;
• снижение уровня ХС в крови;
• восстановление способности справляться со стрессом;
• повышение самооценки и настроения;
• увеличение выносливости и энергичности.
Психотерапия
• Депрессия, как она определена в Руководстве по диагностике и статисти-
ческому учету психических расстройств (DSM-V), во время менопаузы
распространена не более, чем в любое другое время жизни.
• Перименопаузальный переход связан с депрессивными симптомами.
• Женщины испытывают изменения настроения, но они не соответствуют
критериям DSM-V для диагностики депрессии.
• Способность женщины справляться со стрессом может быть улучшена са-
мостоятельно (медитация, йога, дыхательные упражнения, отдых на при-
роде и регулярные физические упражнения).
Биологически активные добавки
Основные рекомендации: ВМК, обеспечивающие от 70 до 100% рекомен-
дуемой суточной нормы витаминов и минералов. БАДы для коррекции спе-
Менопауза
563
цифических симптомов: мелатонин, L-триптофан и 5-гидрокситриптофан
(5-НТР) при бессоннице; витамины В6 и В12, фолиевая кислота и L-тирозин
при депрессии; ГАМК и L-теанин при тревожности.
• Гесперидии, витамин С и процианидольные олигомеры (ПЦО): ге-
сперидии укрепляет сосуды и уменьшает проницаемость капилляров.
В сочетании с витамином С гесперидии и другие цитрусовые флавоноиды
могут облегчить приливы. Дозировка: 900 мг гесперидина, 300 мг геспери-
дина метилхалькона (цитрусовый флавоноид) и 1200 мг витамина С в сут-
ки. Побочный эффект: слегка неприятный запах тела и обесцвечивание
одежды потом. У женщин в возрасте от 45 до 55 лет, получающих 100 мг
ПЦО (в виде пикногенола) в течение 6 мес, уровень ЛПВП возрастает,
а уровень ЛПНП значительно снижается по сравнению с исходным уров-
нем. Симптомы перименопаузы, депрессии, вазомоторные симптомы, па-
мять, тревожность, сексуальная функция и сон улучшаются уже через ме-
сяц после начала лечения.
• у-Оризанол (феруловая кислота): вещество, выделенное из масла рисо-
вых отрубей. Усиливает функцию гипофиза и высвобождение эндорфина
гипоталамусом. Он эффективен даже при хирургической менопаузе. Также
снижает уровень ХС и ТГ. Это природное средство совершенно безопасно
и не вызывает существенных побочных эффектов. Дозировка: 300 мг в день.
• Рыбий жир: у женщин в возрасте 40-55 лет этил-эйкозапентаеновая кис-
лота (э-ЭПК) + ПНЖК <в-3 в виде капсулы 500 мг в течение 8 нед (каждая
капсула содержала 350 мг ЭПК и 50 мг ДГК) вызывала снижение частоты
приливов (2,8 в день в начале исследования) в среднем до 1,58 в день. ЭПК
вызвала снижение частоты приливов на 55%. Пациентки с более низким
исходным уровнем ДГК имеют лучший эффект.
• Витамин Е: исследования, проведенные в 1940-х гг., показали, что ви-
тамин Е эффективен для облегчения приливов, а также улучшает крово-
снабжение стенки влагалища. Дальнейших клинических испытаний
не проводилось. Витамин Е (400 ME в день) был эффективен у 50% жен-
щин в постменопаузе с атрофическим вагинитом. Содержащие витамин Е
масло, кремы, мази или свечи, используемые местно, могут облегчить сим-
птомы атрофического вагинита.
Фитотерапия
Растения, которые тонизируют женскую эндокринную систему, называют
тониками матки. Фитоэстрогены улучшают приток крови к женским ор-
ганам и питают и тонизируют женские железы и систему репродуктивных
органов. Растения для специфических симптомов: валериана (седативное
средство) при бессоннице и прутняк (увеличивает ЛГ с косвенным прогесте-
роноподобным эффектом) при дисфункциональном маточном кровотечении.
Фитоэстрогены не имеют побочных эффектов и подавляют развитие опухо-
564
Менопауза
лей молочной железы. Фитоэстрогены в лекарственных травах имеют только
2% активности эстрогенов. Модулирующий эффект: если уровень эстрогенов
низкий, они усиливают эффект эстрогена, если уровень эстрогенов высокий,
связывание фитоэстрогенов с рецепторами снижает действие эстрогенов.
• Клопогон (Cimicifuga racemosa): наиболее изученная травяная аль-
тернатива ГЗТ в менопаузе. Результаты долгосрочных клинических эпи-
зодических наблюдений: клопогон наиболее эффективен при дневных
или ночных приливах, перепаде настроения, нарушениях сна и болях
в теле. Полное исчезновение симптомов произошло у 50% участников ис-
следования. Клопогон в сочетании с зверобоем (таблетка 264 мг, содер-
жащая 0,364 мл экстракта клопогона, эквивалентного 1 мг терпеновых
гликозидов, и 84 мг экстракта зверобоя с 0,25 мг гиперицина) вызвал
среднее снижение индекса Куппермана испытуемых на 20 баллов. Сухость
влагалища и низкое либидо не улучшились, но снизилась частота прили-
вов. Сочетание клопогона, красного клевера, сои, прутняка, валерианы
и витамина Е снижало показатели индекса Куппермана после 6 мес при-
ема. Комплекс содержал 72 мг общих изофлавонов с 60 мг изофлавонов
сои, 12 мг изофлавонов красного клевера, 40 мг экстракта клопогона, 30 мг
экстракта прутняка, 250 мг экстракта валерианы и 121 мг витамина Е.
Клопогон не оказывает влияния на тромботические биомаркеры и не по-
вышает уровень ТГ (в отличие от пероральной эстрогенной терапии).
• Хмель (Humulus lupulus): положительно влияет на настроение (тре-
вожность и беспокойство) при нарушениях сна. Доза от 120 мг до 300 мг
стандартизированного экстракта хмеля (обеспечивающая от 100 мкг
до 250 мкг 8-пренилнарингенина) вызывает быстрое уменьшение симпто-
мов менопаузы. Эффект не дозозависим. Терапия хмелем приводит к зна-
чительному улучшению показателей индекса Куппермана и визуальной
аналоговой шкалы (ВАС).
• Мака перуанская (Lepidium peruvianum): в отличие от препаратов не-
биоидентичной гормональной терапии и фитоэстрогенов корень маки
может увеличить выработку организмом эстрогена и снизить уровень
кортизола и адренокортикотропного гормона. Мака не содержит фи-
тоэстрогенов. Ее терапевтическое действие основано на эффекте фито-
стеролов, стимулирующих гипоталамус, гипофиз, надпочечники и яич-
ники, что также влияет на щитовидную железу и шишковидную железу.
Следовательно, этот адаптоген может улучшить сон, настроение, фертиль-
ность, увеличить энергию, облегчить приливы и воздействует на симптомы
менопаузы в целом. Мака в форме запатентованного препарата Maca-GO
(2 капсулы по 500 мг в течение 2 мес) стимулировала выработку эстра-
диола и подавляла ФСГ, трийодтиронин (ТЗ), адренокортикотропный
гормон и кортизол. Она также слегка увеличила плотность костной ткани
и уменьшила многочисленные симптомы менопаузы: поиливы, бессонни-
цу, депрессию, нервозность и снижение концентрации внимания. После
Менопауза
565
назначения 3,5 г порошкообразной маки шкала выраженности климакте-
рического синдрома Грина показала значительное уменьшение психологи-
ческих симптомов — тревожности, депрессии и сексуальной дисфункции,
что не зависело от андрогенной или а-эстрогенной активности маки.
• Сибирский ревень (Rheum rhaponticum): экстракт ERr 731 из корней
ревеня использовался в Германии специально для облегчения симптомов
менопаузы. Лекарственные виды ревеня — это не садовый ревень, исполь-
зуемый в пищу. Другие виды ревеня (Rheum officinale, Rheum palmatum,
Rheum polygonatum) являются традиционными слабительными из-за ан-
трахиноновых гликозидов (эмодина и алоэ-эмодина). R. rhaponticum
из клинических исследований и экстракт ERr 731 не содержат эмодин
или алоэ-эмодин; таким образом, они не имеют слабительного эффек-
та. По шкале оценки менопаузы II (MRS II) стандартизированный экс-
тракт ERr 731 из корней R. rhaponticum (сибирского ревеня) в 1 таблетке
(250 мг), содержащей 4 мг высушенного экстракта, показал улучшение ка-
чества жизни при менопаузе в отношении приливов, раздражительности,
проблем со сном, депрессивного настроения, а также физического и пси-
хического истощения.
• Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum): исследования
были сосредоточены на легкой и умеренной депрессии. Зверобой сравни-
вался с плацебо у женщин с перименопаузальными и менопаузальными
приливами. Зверобой, принимаемый 3 раза в день по 20 капель экстракта
(Hypirari), содержащего гиперицин 0,2 мг/мл, уменьшал частоту приливов
в течение 2 мес, что измерялось по индексу Блатта-Куппермана. Экстракт
зверобоя (900 мг 3 раза в день) через 3 мес может снизить частоту и тя-
жесть приливов. При приеме 900 мг зверобоя в течение 12 нед примерно
3/4 женщин могут испытывать улучшение психологических и психосома-
тических симптомов, а также чувство сексуального благополучия.
• Прутняк (Vitex agnus-castus): ни в одном монодиагностическом исследо-
вании этого растения не было зарегистрировано его влияния на симптомы
менопаузы. Vitex помогает в сочетании с клопогоном. В сочетании со зве-
робоем он не показал существенных отличий от плацебо.
• Красный клевер (Trifolium pratense): компоненты включают флавоно-
идные гликозиды, куместаны, эфирные масла, конъюгаты L-допа кофе-
иновой кислоты, полисахариды, смолы, жирные кислоты, углеводороды,
спирты, хлорофиллы, минералы и витамины. Стандартизированный экс-
тракт в дозировке 40 мг уменьшает приливы. Другие эффекты: не дает
утолщения эндометрия; повышает уровень ХС ЛПВП; не дает отклоне-
ний в результатах исследований функции печени, общего анализа крови
или эстрадиола; уменьшает выраженность ИБС за счет повышения эла-
стичности артерий.
• Кава (Piper methysticum): связан с болеутоляющим, седативным, анксио-
литическим, миорелаксантным и противосудорожным эффектами, но иг-
566
Менопауза
норируется при менопаузе. Тем не менее тревожность, раздражительность,
напряжение, нервозность и нарушения сна являются общими симптомами
перименопаузы и менопаузы. Кава снижает тревожность и депрессию.
• Китайский/корейский женьшень (Panax ginseng): содержит 13 тритер-
пеноидных сапонинов (гинзенозидов). Уменьшает умственную и физиче-
скую усталость, повышает устойчивость к стрессам, поддерживая надпо-
чечники, лечит атрофические изменения влагалища, вызванные потерей
эстрогена.
• Кудзу (Pueraria mirifica): изучалось его влияние на вагинальные сим-
птомы, индекс здоровья, pH и цитологию влагалища у женщин в постме-
нопаузе. При приеме 20, 30 или 50 мг ежедневно кудзу уменьшал частоту
диспареунии и улучшал показатели индекса здоровья влагалища [оцен-
ка внешнего вида влагалища с точки зрения влажности, эластичности,
целостности эпителия и pH по шкале от 1 (худшая оценка) до 5 (луч-
шая)]. pH влагалища снижался от щелочного (pH®8) до кислого (рН®5).
Значение созревания и показатель индекса созревания также выросли.
По сути, кудзу улучшал состояние парабазальных, промежуточных и по-
верхностных клеток влагалища, как это происходит при использовании
влагалищного эстрогена. Заметных изменений в толщине эндометрия
не отмечено.
• Дягиль (Angelica sinensis): симптомы менопаузы являются наиболее рас-
пространенной причиной использования видов Angelica. Традиционно
Angelica используется в сочетании с другими растениями. Сочетание
A. sinensis, Paeonia lactiflora, Ligusticum monnieri, Atractylodes chinensis,
Sclerotium poriae и Alisma orientate, было эффективно у 70% женщин с сим-
птомами менопаузы. Комбинация 100 мг Angelica, 60 мг изофлавонов сои
и 50 мг экстракта клоповника уменьшает менструальную мигрень. На че-
ловеческой кости водный экстракт A. sinensis непосредственно стимули-
ровал пролиферацию, активность щелочной фосфатазы, секрецию белка
и синтез коллагена I типа в зависимости от дозы. Таким образом, A. sinensis
может помочь предотвратить возрастную потерю костной массы.
• Валериана (Valeriana officinalis): используется для повышения качества
сна у женщин в постменопаузе, страдающих бессонницей. При оценке
с использованием питтсбургского индекса качества сна (PSQI) введение
530 мг концентрированного экстракта валерианы повышает качество сна
у 30% женщин, принимающих валериану, по сравнению с 4%, принимаю-
щих плацебо.
Гормонотерапия
Используйте любую гормонотерапию (ГТ) — биоидентичную или небио-
идентичную — в самой низкой дозе, кратчайшее время и наиболее безопас-
ным способом. Каждый тип эстрогена и прогестагена, путь введения, время
Менопауза .
начала и продолжительность использования имеют определенные преиму-
щества и побочные эффекты.
Терминология при описании гормонотерапии менопаузы,
разработанная Североамериканским обществом менопаузы
• ЭПТ: комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами (форма
эстрогена и прогестагена не специфична).
• ЭТ: терапия эстрогенами (форма эстрогена не специфична).
• ГТ: гормональная терапия (включает ЭТ и ЭПТ; форма эстрогена и про-
гестагена не специфична).
• Местная терапия: вагинальное введение ЭТ, которое не приводит к клини-
чески значимой системной абсорбции (форма эстрогена не специфична).
• Прогестаген: включает как прогестерон, так и прогестин.
• Системная терапия: введение ГТ с достаточно высокой абсорбцией в кро-
ви, способной обеспечить клинически значимые эффекты.
• Время начала ГТ: промежуток времени после наступления менопаузы
до начала ГТ.
Дополнительные термины (не Североамериканского общества
менопаузы). Различные схемы гормонотерапии
• ТГТ: традиционная ГТ (одобренные FDA рецептурные препараты).
• ТЭТ: традиционная эстрогенная терапия (одобренные FDA рецептурные
препараты).
• БГТ: биоидентичная ГТ (одобренные FDA рецептурные продукты).
• БЭТ: биоидентичная эстрогенная терапия (одобренные FDA рецептурные
препараты).
• КБ ГТ: комбинированная биоидентичная ГТ (из рецептурной аптеки).
• КБЭТ: комбинированная биоидентичная эстрогенная терапия (из рецеп-
турной аптеки).
Биоидентичные или натуральные гормоны
• Биоидентичные эстрогены отпускаются по рецепту и доступны в обычных
аптеках или в виде непатентованных форм, приготовленных в рецептур-
ных отделах аптек. Преимущества обычных фармацевтических препара-
тов: годы изучения и стандартизации. Страхование оплачивает лекарства,
но не всегда сложные гормоны. Фармацевтические препараты ограничены
в лекарственных формах и комбинациях; они содержат вредные добавки.
• Преимущества комбинированных гормонов: больший набор доз, комби-
наций гормонов и вариантов доставки. Формы комбинированных гормо-
нов: капсулы; сублингвальные леденцы или гранулы; трансдермальные
кремы и гели; вагинальные кремы или гели; таблетки; назальные спреи;
инъекции и подкожные имплантированные гранулы. Может быть сформу-
лирована любая комбинация.
568
Менопауза
Биоидентичные эстрогены
• Биоидентичные препараты имеют превосходный профиль безопасности
по сравнению с небиоидентичными. Нет научных данных, что эквива-
лентная доза биоидентичного эстрадиола по своей природе безопаснее
или лучше, чем синтетического. Тем не менее существуют лучшие профи-
ли безопасности с биоидентичным прогестероном по сравнению с проге-
стинами. КБГТ обеспечивает бесконечные возможности гибкой дозировки
и доставки. Комбинация эстриола с эстрадиолом и биоидентичным про-
гестероном и тестостероном с эстрогенами обеспечивает максимальную
пользу и индивидуальный подход.
• Эстриол: симптомы менопаузы (например, приливы); лучший профиль
безопасности, чем у эстрадиола и эстрона. Эффективность эстриола со-
ставляет четверть эффективности эстрадиола. Формы: капсулы, таблетки,
вагинальный крем и суппозитории.
• Влагалищный эстриол: при сухости влагалища (доминирование рецепто-
ров эстриола во влагалище и вульве). Восстанавливает нормальную ва-
гинальную цитологию и уменьшает частоту инфекций мочевого пузыря;
восстанавливает микрофлору и улучшает состояние влагалища и мочевого
пузыря; увеличивает выработку смазки, эластичность и толщину вагиналь-
ного эпителия. Дозировка: крем, содержащий 1 мг эстриола на грамм кре-
ма, вводится интравагинально ежедневно в течение 2 нед, а затем 2 раза
в неделю для поддержания.
• Комбинации: комбинированный биоидентичный эстриол с небольшими до-
зами эстрадиола и эстрона. Типичная формула: 80% эстриола, 10% эстра-
диола, 10% эстрона. Следует вводить прогестерон в дозе минимум 100 мг
в день, чтобы защитить матку от эстроген-индуцированного утолщения эн-
дометрия. Монотерапия эстрогенами без адекватного прогестерона у жен-
щин с маткой может увеличить риск гиперплазии эндометрия или рака.
• Формула биэстрогена (эстриол + эстрадиол) весьма популярна, так как
эстрон может быть больше связан с канцерогенными метаболитами эстро-
гена и раком молочной железы.
Прогестерон
• Рецептурные формы: оральные капсулы, сублингвальные капли и грану-
лы, пастилки, трансвагинальные или ректальные суппозитории, инъекци-
онные формы.
• Без рецепта: крем.
• Прогестерон добавляют к комбинациям биэстрогена и триэстрогена в дозе
не менее 100 мг в день для предотвращения гиперплазии эндометрия
и рака матки у женщин с маткой.
• Прогестерон — это природный гормон. Термин прогестин относится
к синтетическим производным. Присутствие прогестинов в ТГТ и проти-
Менопауза
569
возачаточных таблетках часто объясняет побочные эффекты (например,
раздражительность, депрессию, вздутие живота, перепады настроения).
Прогестины могут вызывать задержку воды, влиять на химию мозга и из-
менять другие пути метаболизма стероидов. Термин прогестоген относится
к любому веществу, обладающему свойствами прогестерона: и к прогесте-
рону, и к прогестину.
• Биоидентичный прогестерон имеет преимущества перед прогестинами;
лучше подтверждены преимущества эстрогенов; сводит к минимуму по-
бочные эффекты прогестагенов; более благоприятно влияет на липидные
профили и сердечно-сосудистую функцию.
• У некоторых женщин такие симптомы, как бессонница, усталость, бес-
покойство и перепады настроения, могут быть более чувствительными
к прогестерону, чем к эстрогену.
Крем с прогестероном
• Биоидентичный прогестерон сам по себе может помочь в терапии периме-
нопаузы — для регуляции менструального цикла, приливов, ночного пота,
перепадов настроения, нарушения сна и предменструальных симптомов.
• Трансдермальный прогестероновый крем может облегчить приливы у зна-
чительного процента пациенток. Ключом к успеху является определение
оптимальной дозы для каждого случая.
Тестостерон
• Большинство женщин, получавших ГТ эстрогенами, купируют симптом
менопаузы. Если это не происходит, особенно при потере либидо, попро-
буйте комбинацию эстрогена с тестостероном, который помогает восста-
новить сексуальное влечение.
• Введение 1,25 мг этерифицированного эстрогена и 2,5 мг метилтестосте-
рона ежедневно в течение 2 лет после хирургической менопаузы снижало
интенсивность приливов и сухость влагалища. У женщин в постменопау-
зе с гипоактивным сексуальным желанием, получавших 300-миллиграм-
мовые пластыри тестостерона без эстрогена или прогестерона, наблю-
далась повышенная частота удовлетворительных сексуальных эпизодов.
Комбинации конъюгированных конских эстрогенов и метилтестостерона
объединяли 0,625 или 1,25 мг конъюгированных конских эстрогенов с 5 мг
метилтестостерона. Другие варианты доступны в виде 1,25 или 0,625 эте-
рифицированных эстрогенов в сочетании с 2,5 или 1,25 мг метилтестосте-
рона соответственно.
• Биоидентичный тестостерон готовят фармацевты в рецептурных отде-
лах аптек; 4-6 мг биоидентичного тестостерона используются отдельно,
с биэстрогеном или триэстрогеном. Крем с тестостероном, наносимый
Менопауза
на область половых органов, является альтернативным методом доставки.
Обычные рецепты: от 1 до 10 мг/г крема. Нанести на наружные половые
органы непосредственно перед сексуальной активностью, чтобы повысить
чувствительность к прикосновениям и оргазму.
• Частота: не более 2 раз в неделю, чтобы предотвратить местные побоч-
ные эффекты тестостерона (например, увеличение клитора). Следует ис-
ключить другие причины низкого либидо. Необходимо провести лабора-
торное тестирование уровня тестостерона для мониторинга до и во время
терапии.
• Терапия тестостероном противопоказана женщинам с раком молочной же-
лезы или матки, ССЗ или заболеваниями печени. Следует применять те-
стостерон в минимальной дозе кратковременно.
Дегидроэпиандростерон
• ДГЭА - это биоидентичный андрогенный гормон, который является наи-
более распространенным циркулирующим стероидом у людей. Это «гор-
мон-предшественник», используемый для производства других стероидов.
• Существует много утверждений об эффектах ДГЭА, но точное его влияние
на клетки организма неясно. ДГЭА в дозе 50 мг в день не улучшал самочув-
ствие или когнитивные функции у здоровых пожилых людей.
• В дозе 10 мг в день ДГЭА отдельно или с ГТ у женщин в постменопаузе мо-
жет восстановить андрогенную среду и положительно повлиять на эстро-
генный тонус. ДГЭА может оказывать сенсибилизирующее к инсулину дей-
ствие, уменьшая абдоминальный висцеральный жир, снижая повышенный
уровень инсулина и ИР.
• ДГЭА также помогает при вагинальной атрофии и (или) сексуальной дис-
функции.
• Оральный ДГЭА через 2 нед применения вызывает благоприятные изме-
нения в вагинальных эпителиальных клетках, воздействуя на pH и непри-
ятные симптомы, не влияя на гистологию эндометрия и оказывая мини-
мальный эффект на эстрогены и андрогены сыворотки и их метаболиты.
• Интравагинальный ДГЭА изучали на предмет влияния на параметры рас-
стройств либидо, возбуждения, оргазма и диспареунии у женщин в пост-
менопаузе с вагинальной атрофией. Вагинальные суппозитории, содер-
жащие 13 мг, через 12 нед применения вызывали улучшение сексуальной
функции: возбуждение или выделение смазки при оргазме, уменьшение
сухости во время полового акта и повышение качества жизни в менопаузе.
Небиоидентичные гормоны
• Примеры: промышленные фармацевтически эстрогены, кото-
рые не идентичны по химической структуре эндогенным гормонам.
Конъюгированные конские эстрогены получают из мочи беременных
571
Менопауза
кобыл. Этерифицированные эстрогены являются частично сульфатами
эстрона и эквилина. Прогестины являются синтетическими препаратами.
• Оральные капсулы, содержащие 1 мг биоидентичных гормонов, эквива-
лентны 0,625 мг конъюгированных конских эстрогенов. Пластыри, кото-
рые содержат 0,05 мг биоидентичного эстрадиола, эквивалентны 0,625 мг
конъюгированных конских эстрогенов (Premarin), 0,625 мг этерифициро-
ванных эстрогенов и 1 мг перорального биоидентичного эстрадиола. Эти
препараты доступны через NAMS.
• Рекомендуемые соотношения доз для триэстрогена и биэстрогена с про-
гестероном:
— триэстроген считается сопоставимым с 0,625 мг Premarin/2,5 мг
Provera = 1 мг эстриола/0,125 мг эстрадиола/0,125 мг эстрона/Prog
50 мг по 1 капсуле 2 раза в день;
— 2 мг эстриола/0,25 мг эстрадиола/0,25 мг эстрона/Prog 100 мг по 1 кап-
суле в день.
• Биэстроген считается сопоставимым со следующим:
— 0,625 мг Premarin/2,5 мг Provera = 1 мг эстриола/0,250 мг эстрадиола/
Prog 50 мг по 1 капсуле 2 раза в день; или 2 мг эстриола/0,50 мг эстради-
ола/Prog 100 мг по 1 капсуле в день;
— вагинальный эстриол: крем с эстриолом по 1 мг/г вводят по 1 г на ночь
в течение 2 нед, затем поддерживающую дозу 2 раза в неделю.
Дополнительные препараты
Для терапии приливов: клонидин 0,1-0,2 мг в день перед сном; нейролеп-
тик габапентин 300 мг 3 раза в день; венлафаксин и пароксетин — от 37,5
до 75 мг и от 10 до 20 мг/сут соответственно. Однако селективные ингиби-
торы обратного захвата серотонина и норэпинефрина могут вызывать вазо-
моторные симптомы. Беллегал, старая комбинация спорыньи и белладонны,
теперь доступна только в аптеках по рецепту. Нет исследований по оценке
ее эффекта, и эмпирические данные показывают смешанные результаты.
Оценка перименопаузы и менопаузы
• Полный анамнез и полное медицинское обследование.
• Оценить факторы риска инсульта, ИБС, венозной тромбоэмболии, остео-
пороза, СД, рака молочной железы, яичников и матки.
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА), липидный
профиль, уровень глюкозы натощак и маммография в соответствии с на-
циональными рекомендациями, возрастом и медицинским заключением.
Другие обследования зависят от возраста, симптомов и прочих медицин-
ских проблем. Специфического теста для менопаузы нет.
• Функциональные тесты яичников обычно не проводятся. Диагноз ставит-
ся на основании анамнеза. Гормональное исследование может дифферен-
Менопауза
цировать менопаузу от проблем со щитовидной железой, ненормальных
причин прекращения менструаций [повышенный пролактин или прежде-
временная недостаточность яичников (преждевременная менопауза)].
Анализ ФСГ в перименопаузе не является точным. У женщин с нерегуляр-
ными или случайными менструациями ФСГ колеблется непредсказуемо.
При направлении на исследование ФСГ следует учитывать 2 пункта:
— если ФСГ превышает 30 мМЕ/мл и при повторе анализа спустя месяц
результат сохраняется, диагноз менопаузы верен. Следует продолжать
контрацепцию в течение месячного периода;
— тесты на ФСГ и ТТГ помогают определить причину проблемы при жало-
бах на нерегулярные менструации, раздражительность, усталость, бес-
сонницу.
Может ли анализ слюны, сыворотки или гормонов в моче помочь управ-
лению гормонами? Эти тесты имеют малую ценность для диагностики
уровня гормонов у женщин в перименопаузе. Одномоментный результат
переменных уровней гормонов не является диагностическим призна-
ком перименопаузы. Нет никаких научных доказательств в поддержку
утверждений об увеличении эффективности, безопасности или необ-
ходимости анализа для определения дозы гормональных назначений.
Многочисленные затруднения влияют на анализ слюны на эстроген
и прогестерон. Анализ слюны на уровень кортизола и ДГЭА является бо-
лее точным; в слюне они не колеблются так сильно и имеют более высо-
кий уровень.
Сывороточные тесты эстрогена, прогестерона и тестостерона более точны
при стандартных процедурах, однако даже они не нужны женщинам в пе-
рименопаузе и менопаузе. Даже если они точны, тестирование ни слюн-
ных, ни сывороточных гормонов не является необходимым или полезным
для женщин в перименопаузе, так как трудно сделать выводы из тестов
на флуктуирующие гормоны. Для женщин, принимающих ГТ, не суще-
ствует формулы, связывающей уровни гормонов в крови или слюне с до-
зой соответствующих гормонов. Невозможно с точностью определить,
какую дозу нужно назначить пациенту в пределах допустимого диапазо-
на. Женщины по-разному усваивают и метаболизируют гормоны. Форма
и способ доставки также различаются.
Результат анализа мочи на метаболиты эстрогена может учитываться при
оценке риска проблем со здоровьем, связанных с определенными метабо-
литами эстрогена. Такие данные ограничены, однако использование ана-
лиза метаболизма эстрогена для оценки риска или предотвращения реци-
дива рака шейки матки и рака молочной железы является оправданным.
Основная роль этих анализов заключается в том, что они показывают цен-
ную обратную связь при использовании пищевых веществ, фитосредств
и изменений образа жизни для обеспечения оптимального метаболизма
гормонов.
573
• Редко имеется необходимость проверять уровень эстрогена у женщин
в постменопаузе на ГТ для назначения препаратов, но анализ помогает
оценить абсорбцию или доставку и проблемы с дозировкой, связанные
с отсутствием ответа или отрицательным ответом. В трудных случаях сле-
дует рассмотреть возможность анализа нейротрансмиттеров, аминокислот
и пищевых веществ, убедившись при этом, что проведены тщательный
сбор анамнеза, физикальное обследование и обычные анализы.
Факторы, связанные с образом жизни
• Упражнения: предположительно нарушение активности эндорфина в ги-
поталамусе может вызывать приливы. Регулярные физические упражне-
ния снижают частоту и тяжесть приливов, могут устранить потребность
в ЗГТ. Женщины без приливов посвящали 3,5 ч/нед физическим упраж-
нениям. Физические упражнения также поднимают настроение и полезны
для женщин как на фоне ГЗТ, так и вне ее.
• Курение: увеличивает риск ранней менопаузы. Бывшие курильщики име-
ют более низкий риск, что указывает на частичную обратимость эффекта.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Менопауза нормальна и естественна, но преждевременная, хирургическая
или вызванная медикаментами менопауза аномальна и нуждается в контро-
ле с помощью специальной терапии. Природные меры помогут облегчить
наиболее распространенные симптомы. В большинстве случаев ЗГТ либо
не требуется, либо требуется только на срок от 1 до 4 лет. ЗГТ может быть
показана женщинам с высоким риском развития остеопороза, у которых уже
была значительная потеря костной массы и симптомы менопаузы или при
непереносимости лекарств от остеопороза. У женщин с невыносимыми сим-
птомами менопаузы попробуйте природную ЗГТ с периодическими попытка-
ми снижения или отмены гормонов.
Диета
• Диета из натуральных продуктов, направленная на профилактику или ле-
чение ССЗ, СД и остеопороза. Увеличение потребления соевых продуктов,
бобовых, молотых семян льна, укропа, сельдерея, петрушки.
• БАДы:
— витамин Е (смесь токоферолов): 800 ME раз в день до облегчения симп-
томов, затем 400 ME в день;
— гесперидии: 900 мг в день; экстракт виноградных косточек или сосновой
коры: 200 мг в день;
574
Менопауза
— витамин С: 1200 мг в день;
— у-оризанол: 300 мг в день.
Фитотерапевтические средства
• Выберите один или несколько из следующих вариантов для общего облег-
чения симптомов:
клоповник: экстракт, стандартизированный на основе содержания
27-дезоксиактина, от 40 до 80 мг/сут;
— желатинизированный экстракт маки: 1000 мг 2 раза в сутки или доза,
эквивалентная 3500 мг сухого измельченного корня маки в день;
— красный клевер: от 40 до 80 мг/сут.
• Выберите один из следующих вариантов, если симптомы тревоги или де-
прессии являются значительными (можно использовать с предыдущим
списком):
— экстракт хмеля, стандартизированный по содержанию 8-пренилнарин-
генина: 120-300 мг в день;
— экстракт кавы: от 45 до 80 мг кавалактонов 3 раза в день;
экстракт зверобоя стандартизированный по содержанию 0,3% гипери-
цина: от 900 до 1800 мг/сут.
• Выберите следующее, если симптомы вагинальной атрофии не уменьша-
ются после 2 мес лечения другими фитотерапевтическими средствами:
кудзу: высушенный измельченный корень, 20-50 мг/сут.
• Выберите следующее, если симптомы менопаузальной мигрени зна-
чительны:
—100 мг экстракта A. sinensis, 60 мг изофлавонов сои и 50 мг экстракта
клоповника в день;
— если симптомы облегчаются недостаточно, следует рассмотреть назна-
чение ГЗТ.
Образ жизни
• Регулярная программа упражнений: не менее 30 мин 4 раза в неделю.
Меноррагия
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Чрезмерное менструальное кровотечение (кровопотеря более 80 мл), воз-
никающее через регулярные циклические интервалы (циклы обычно, хотя
и не обязательно, имеют нормальную продолжительность).
• Меноррагия может быть вызвана дисфункциональными маточными
кровотечениями (ДМК) без органических причин или локальными по-
ражениями (например, миомы матки/фибромы, полипы эндометрия,
гиперплазия эндометрия, рак эндометрия, аденомиоз и эндометрит).
Другие причины включают нарушения свертываемости крови и гипо-
тиреоз.
• Путь к постановке диагноза начинается с анамнеза и физикального ос-
мотра, а также анализов и процедур: обследование органов малого таза,
включая УЗИ и (или) соногистерограмму; цитология шейки матки; ис-
следование функции щитовидной железы; тест на беременность; общий
анализ крови; ферритин; исследования функции печени или коагуляции;
уровни ФСГ и ЛГ; сывороточный прогестерон; тестостерон; сульфат ДГЭА;
тестирование на заболевания, передаваемые половым путем; гистероско-
пия; биопсия эндометрия или дилатация и выскабливание.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Другие патологические кровотечения: олигоменорея (интервал более
35 дней), полименорея (интервал менее 21 дня), метроррагия (нерегуляр-
ные или частые интервалы с чрезмерным течением и продолжительностью),
менометроррагия (длительное кровотечение с нерегулярными интервала-
ми) и межменструальное кровотечение (переменные случаи, происходящие
между регулярными менструациями). Нормальный менструальный цикл:
продолжительность 28 дней (±7 дней), длительность 4 дня (±4 дня), крово-
потеря 40 мл (±20 мл).
Меноррагия в значительной степени субъективна. Объективный замер кро-
вопотери делается редко. Измеренная кровопотеря плохо коррелирует с оцен-
кой кровотечения пациентом. Пациентки с меноррагией имеют повышен-
ный менструальный кровоток в течение первых 3 дней (до 92% от общего
МЕНОРРАГИЯ
Меноррагия
Меноррагия
577
количества кровопотери). Механизмы, ответственные за прекращение мен-
струаций, у женщин с меноррагией так же эффективны, как и у нормальных
женщин, несмотря на высокую потерю крови.
Этиология
Обратитесь к учебнику по гинекологии для исключения патологических
факторов. Определите набор причин и не предполагайте ДМК.
• Определение ДМК: аномальное маточное кровотечение без видимой
органической причины. ДМК включает меноррагию, олигоменорею, по-
лименорею, метроррагию, менометроррагию и межменструальное крово-
течение.
• Причины аномальных кровотечений — гормональные, механиче-
ские и вызванные нарушениями гемостаза (не все из них вызывают ме-
норрагию):
— гормональные: ановуляция и нарушения лютеиновой фазы, стресс
(ДМК), экзогенные гормоны, гипотиреоз, кисты яичников;
— механические: полипы матки, миома матки, рак матки, внутриматоч-
ные спирали, внематочная беременность, беременность, эндометриоз,
эндометрит;
— нарушения свертываемости крови: дефицит витамина К, прием ле-
карственных средств (гепарин натрия, варфарин, Аспирин*), диспроте-
инемии, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тяжелые
заболевания печени, первичный фибринолиз, циркулирующие ингиби-
торы свертывания;
— нарушения метаболизма простагландина: меноррагический эндо-
метрий чрезмерно встраивает арахидоновую кислоту в нейтральные
липиды и неадекватно встраивает ее в фосфолипиды. Повышенное вы-
свобождение арахидоновой кислоты во время менструации увеличивает
выработку простагландинов серии 2 — основного фактора избыточного
менструального кровотечения и дисменореи. Чрезмерное кровотечение
в течение первых 3 дней вызвано расширением сосудов простагланди-
ном Е2 (PGE2) и PGI2h антиагрегационной активностью PGI2, а боль при
дисменорее обусловлена избытком PGF2a;
— нарушения функции щитовидной железы: гипотиреоз и гиперти-
реоз связаны с нарушениями менструального цикла. Минимальная
субклиническая недостаточность (тест стимуляции щитовидной же-
лезы) может вызывать меноррагию и другие нарушения менструаль-
ного цикла. Пациенты с минимальным гипотиреозом с меноррагией
реагируют на тироксин. Следует подумать об анализе ТТГ у пациенток
с длительной менструальной дисфункцией (без явного патоза матки).
Это предпочтительнее эмпирического использования гормонов щито-
видной железы.
578
Меноррагия
Оценка менструальной кровопотери
• Оценка потери крови путем подсчета количества прокладок или тампонов,
использованных в течение каждого цикла, и уточнения длительности цик-
ла. 40% женщин, теряющих более 80 мл, считали, что их месячные уме-
ренно тяжелые или скудные; 14% с потерей менее 20 мл оценивали мен-
струации как тяжелые.
• Сывороточный ферритин является лучшим индикатором кровопотери,
но может быть непрактичным для немедленной оценки. Попытайтесь
оценить кровопотерю. Следует обеспокоиться длительностью кровотече-
ния более 7 дней подряд, чаще, чем каждый 21 день, с новой прокладкой
или тампоном каждый час в течение более половины дня. Смена проклад-
ки или тампона каждые полчаса или чаще требует срочного внимания; это
может быть критическим. Симптомы головокружения и обморок — при-
чины для немедленного беспокойства. Любое кровотечение у женщин
в постменопаузе является ненормальным.
Патологические причины меноррагии
Причина Возможная этиология
Ановуляция Избыток эстрогена. Недостаток лютеинизирующего гормона. Гипотиреоз. Гиперпролактинемия. Поликистоз яичников
Внутриматочные дефекты строения Миомы. Полипы. Рак. Внематочная беременность. Внутриматочные спирали
Приобретенные геморрагические расстройства
Фактор Возможная причина
Дефицит витамина К Низкое потребление, нарушение всасы- вания, ингибирование антибиотиками микрофлоры кишечника, синтезирую- щей витамин К
Лекарственное кровотечение Гепарин, варфарин
Диспротеинемия Миелома, макроглобулинемия
Меноррагия
579
Окончание таблицы
Фактор Возможная причина
Диссеминированное внутрисосудистое —
свертывание
Тяжелая болезнь печени —
Циркулирующие антикоагулянты —
Первичный фибринолиз — —
Другими способствующими факторами являются дефицит желе-
за (Fe), гипотиреоз, дефицит витамина А, внутриматочные устройства, мест-
ные факторы (миомы матки, полипы эндометрия, аденомиоз, гиперплазия
эндометрия, сальпингит, эндометрит).
ЛЕЧЕНИЕ
При неадекватном врачебном ведении тяжелых менструаций иногда прово-
дилась неоправданная гистерэктомия. Факторы, которые следует учитывать
при назначении гистерэктомии: неспособность справиться с менорраги-
ей, безопасность и здоровье пациента, отсутствие четкого диагноза, стресс
и усталость, изматывающие пациента. Гистерэктомия необходима в опреде-
ленных обстоятельствах, но большинство случаев меноррагии можно лечить
без хирургического вмешательства с использованием растительных пре-
паратов, нутрицевтиков, гормонов и фармацевтических препаратов. Менее
длительные хирургические процедуры могут улучшить состояние матки: ди-
латация и выскабливание, гистероскопические резекции и абляции, а также
эмболизация маточной артерии.
• Психологический стресс: напрямую влияет на характер кровотечений,
воздействуя на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось. Это вызывает
ановуляцию и последующее отсутствие прогестерона. Эндометрий нахо-
дится в эстрогенно-доминантном состоянии с обильным утолщением без
стабилизирующего противодействия прогестерона, что вызывает сильное
кровотечение при следующей менструации. Большую часть этих случаев
составляют подростки. Остальные — женщины в перименопаузе.
• Дефицит железа: потеря более 60 мл крови за цикл вызывает отрица-
тельный баланс железа. Хронический дефицит железа может вызвать ме-
норрагию:
— уровень железа в сыворотке крови повышается у многих пациентов, по-
лучающих БАДы с железом;
580
Меноррагия
— у пациентов, не реагирующих на БАДы с железом, высока вероятность
наличия органической патологии (миома, полипы, аденомиоз);
— терапия железом менее эффективна при его высоком исходном уровне
в сыворотке крови;
— меноррагия коррелирует с истощением запаса железа в тканях (костный
мозг) независимо от уровня сывороточного железа;
— 75% пациентов, получавших добавки железа, имели улучшение по срав-
нению с 32,5% в группе плацебо.
Гематологический скрининг и сывороточный ферритин (первый показа-
тель снижения запасов железа, тогда как концентрация гемоглобина, средний
объем эритроцита и среднее содержание гемоглобина в эритроците могут
быть нормальными) являются наиболее существенными. Доза добавки же-
леза: 100 мг элементарного железа в качестве профилактической терапии для
предотвращения меноррагии и истощения Fe-содержащих ферментов до по-
явления гематологических изменений. Снижение уровня ферритина в сыво-
ротке крови является хорошим показателем потребности в БАДах с железом.
• Витамин А: сывороточный ретинол значительно ниже у женщин с менор-
рагией, чем у здоровых. Доза 60 тыс. ME витамина А в течение 35 дней мо-
жет снизить или нормализовать кровопотерю у таких пациенток. Хотя это
лечение потенциально эффективно, не следует использовать эту терапию
у женщин с вероятной беременностью. Исследования показывают, что вы-
сокие дозы витамина А являются потенциально тератогенными. Это мо-
жет быть результатом не витамина А, а, скорее, сопутствующего дефицита
витамина D. Однако в этот период данная терапия противопоказана.
• Витамин С и флавоноиды: считается, что хрупкость капилляров игра-
ет роль во многих случаях меноррагии. Витамин С (200 мг 3 раза в день)
и флавоноиды укрепляют стенки капилляров и могут уменьшить менор-
рагию. Благодаря своему противовоспалительному эффекту флавоноиды
снижают сильное кровотечение так же, как и НПВП, которые используют-
ся в традиционной медицине. Витамин С увеличивает усвоение железа; его
терапевтический эффект также может быть вызван усилением поглощения
железа.
• Витамин Е: свободные радикалы могут играть причинную роль в крово-
течениях эндометрия, особенно со внутриматочной спиралью. Витамин Е
(100 ME через день) улучшал состояние пациентов в течение 10 нед.
Витамин Е может действовать за счет антиоксидантной активности
или метаболизма простагландина.
• Витамин К и хлорофилл: хотя время кровотечения и уровни протромби-
на у пациенток с меноррагией обычно в норме, по витамину К (неочищен-
ные препараты хлорофилла) имеются некоторые клинические основания
и несколько подтверждающих исследований. Кроме того, некоторые жен-
щины могут иметь наследственные или приобретенные нарушения свер-
тываемости крови.
Меноррагия
581
• ПНЖК: меноррагия связана с повышенным содержанием ПНЖК <в-6
в тканях матки. Большая ее часть поступает из рациона. Сокращение пи-
щевых продуктов животного происхождения и обычных растительных ма-
сел — источников <в-6 и увеличение потребления рыбьего жира, льняного
масла, масла бурачника и масла вечерней примулы может сократить кро-
вопотерю за счет снижения арахидоновой кислоты. Увеличение в рационе
рыбы, орехов и семян также может повлиять на выработку арахидоновой
кислоты.
• Комплекс витаминов группы В: меноррагия может коррелировать с де-
фицитом витаминов группы В. Печень теряет способность инактивиро-
вать эстрогены при дефиците группы В. Некоторые случаи меноррагии
вызваны чрезмерным влиянием эстрогена на эндометрий. Введение вита-
минов группы В может нормализовать метаболизм эстрогена и дать бы-
строе улучшение при меноррагии и метроррагии. Используются: тиамин
(3-9 мг), рибофлавин (4,5-9 мг) и ниацин (до 60 мг).
Фитотерапия
• Имбирь (Zingiber officinale): ингибирует синтез простагландина, связан-
ный с измененным отношением PG2 в связи с чрезмерной менструальной
потерей крови. Ингибирование образования простагландина и лейкотрие-
на объясняет традиционное использование имбиря в качестве противовос-
палительного средства.
• Прутняк обыкновенный (Vitex agnus-castus): самый известный
в Европе фитопрепарат для коррекции гормонального дисбаланса и ано-
мальных кровотечений у женщин, нормализации менструального цикла,
но замедленного действия (в течение 3-4 мес). В терапии используются
семена. Прутняк действует на гипоталамо-гипофизарную ось, увеличивая
уровень ЛГ и мягко подавляя высвобождение ФСГ. Эффект: изменение
соотношения эстроген/прогестерон, вызывающее прогестероноподобное
действие. Улучшает состояние при аменорее, полименорее, олигоменорее
и меноррагии. При полименорее период между кровотечениями удлиняет-
ся с 20,1 до 26,3 дня; количество дней тяжелого кровотечения сокращает-
ся. Доза: 15 капель жидкого экстракта прутняка.
• Традиционные вяжущие травы: уменьшают потерю крови в репродук-
тивном тракте, ЖКТ, дыхательных путях и коже. Вяжущие средства для
кровопотери матки содержат большое количество танинов (и не только).
Основные вяжущие и гемостатические травы, используемые при хрони-
ческой и острой меноррагии (для достижения результатов используются
в комбинированных препаратах в течение нескольких недель и месяцев):
— тысячелистник (Achillea millefolium)-,
— манжетка (Alchemilla vulgaris)-,
— герань пятнистая (Geranium maculatum)-,
582
Меноррагия
— триллиум (Trillium erectum);
— барвинок большой (Vinca major);
— хвощ полевой (Equisetum arvense);
— желтокорень (Hydrastis canadensis);
— пастушья сумка (Capsella bursa-pastoris): традиционно использова-
лась для лечения акушерских и гинекологических кровоизлияний.
Внутривенные и внутримышечные инъекции были эффективны при
меноррагии, вызванной функциональными нарушениями и миомой.
Кровоостанавливающее действие может быть связано с высоким содер-
жанием щавелевой и дикарбоновой кислот.
• Традиционные маточные тоники: используются для облегчения мен-
струального цикла. Согласно сложившемуся представлению, подтверж-
денному опытом, при гипотонической матке может возникнуть сильное
кровотечение. Повышение тонуса матки может нормализовать или регули-
ровать менструальные кровотечения. Тоники матки и (или) амфотерики,
которые регулируют тонус и потенциально уменьшают кровотечение:
— стеблелист (Caulophyllum thalictroides);
— карликовая лилия (Chamaelirium luteum);
— митчелла ползучая (Mitchella repens);
— малина обыкновенная (Rubus idaeus);
— крестовник (Senecio aureus).
• Вяжущие и маточные тонизирующие травы: можно использовать
в составах от недель до нескольких месяцев в виде чая, жидкого экстракта
или капсул с порошком.
• Традиционные травы для терапии подострой или острой кровопо-
тери у стабильного пациента: некоторые из этих трав обладают дозоза-
висимой токсичностью. Следует использовать только после сверки с бо-
таническими справочниками, чтобы обеспечить правильную дозу. Доза
эфирного масла корицы: от 1 до 5 капель каждые 3-4 ч. Другие травы: ме-
нее 20 капель каждые 2 ч или 1 капсулу каждые 4 ч:
— эфирное масло корицы (Cinnamomum veruni);
— крестовник (S. aureus);
— мелколепестник канадский (Erigeron canadensis);
— барвинок большой (V. major);
— пастушья сумка (С. bursa-pastoris);
— тысячелистник (A. millefolium);
— можжевельник колючий (Sabina officinalis);
— триллиум (Т. erectum).
Следует использовать данные фитосредства только у лиц со стабильным
течением. При нестабильном — их применяют в качестве дополнения к вну-
тривенным эстрогенам, другим фармацевтическим препаратам или хирурги-
ческим вмешательствам. Они могут быть использованы для пациенток с хро-
нической меноррагией со стабильным течением и для терапии подострой
583
Меноррагия
или острой кровопотери, если нет признаков нестабильности и отмечается
улучшение в течение 12-24 ч.
Биоидентичные гормоны
Природный эстрадиол и прогестерон могут эффективно справляться с менор-
рагией так же, как конъюгированные конские эстрогены или синтетические
эстрогены и прогестины, которые используются в традиционной медицине.
Для контроля острого кровотечения природный эстрадиол должен быть та-
ким же эффективным, как конъюгированные конские эстрогены. Эти гормо-
ны являются рецептурными препаратами, назначаемыми квалифицированны-
ми специалистами. Циклический естественный прогестерон может принести
пользу при повторяющейся меноррагии. Короткий курс естественного проге-
стерона может быть назначен при острой меноррагии. Натуральные прогесте-
роновые кремы не так эффективны, как таблетки с более высокими дозами
или пероральный микронизированный натуральный прогестерон.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
• Нестабильные пациенты (гипотензия, головокружение, потеря сознания,
озноб, лихорадка или большая кровопотеря) требуют перевода в больни-
цу для внутривенного введения эстрогенов, дилатации и выскабливания,
гистерэктомии или абляции вен матки.
• Первым шагом в лечении меноррагии является устранение причины: кор-
рекция протромбинового времени, гематологического статуса или функ-
ции щитовидной железы. Механические причины, такие как полип эндоме-
трия или миома матки, могут контролироваться без устранения причины;
но при отсутствии улучшения следует рассмотреть традиционное лечение,
включая хирургическое вмешательство. Гиперплазия эндометрия требует
введение прогестерона и прогестина с подтвержденным биопсией улучше-
нием. Рак эндометрия требует гистерэктомии. Инфекции матки нуждаются
в соответствующем лечении. Внематочная беременность с кровотечением
или без него требует немедленного купирования эпизодической острой
кровопотери. Для мониторинга анемии могут использоваться общий ана-
лиз крови и сывороточный ферритин.
• Рацион: с низким содержанием животных жиров и высоким — рыбье-
го жира, линоленовой и линолевой кислот (растительных масел), зеле-
ных листовых овощей и других источников витамина К. Фрукты, овощи
и специи с противовоспалительным действием: чеснок, лук, тмин, ананас,
цитрусовые.
• БАДы:
— ВМК;
584
Меноррагия
— витамин С: 1 г 3 раза в день во время приема пищи;
— биофлавоноиды (смесь цитрусовых): 1000 мг в день;
— хлорофилл 25 мг в день (в сырой форме) или 1 мг витамина Кг
Если низкий уровень сывороточного ферритина подтвержден:
— железо: 30 мг связанного с пирофосфатом, сукцинатом, глицинатом
или фумаратом, 2 раза в день между приемами пищи. Если эта рекомен-
дация вызывает дискомфорт в животе, попробуйте 30 мг 3 раза в день
во время еды.
Фитотерапевтические средства
Хроническая рецидивирующая меноррагия
• Прутняк (V. agnus-castus): экстракт прутняка (часто стандартизиро-
ванный, содержащий 0,5% агнусида) в таблетке или капсуле: 175-225 мг
в день. При использовании жидкого экстракта: от 2 до 4 мл (от 1/2
до 1 ч.л.) в день.
Подострая меноррагия
• Комбинированная растительная настойка из равных частей каждой
травы (от 20 до 30 капель каждые 2-3 ч): тысячелистник, большой барви-
нок, пастушья сумка, крестовник.
• Коричное масло: от 1 до 5 капель каждые 3-4 ч.
Биоидентичные гормоны
• Микронизированный прогестерон перорально: 100 мг 2 раза в день
во время лютеиновой фазы в течение 12 дней в месяц при повторяющей-
ся меноррагии. В случае подострой кровопотери можно использовать дозу
200-400 мг/сут в течение 7-12 дней с последующим приемом препарата
циклических гормонов в течение 21 дня и 7 дней перерыва.
• Крем с прогестероном (содержащий не менее 400 мг прогестерона на ун-
цию): от 1/4 до 1/2 ч.л 2 раза в день в течение 12 дней в месяц во время
лютеиновой фазы при легкой рецидивирующей меноррагии. Использовать
продукт, содержащий не менее 400 мг прогестерона на унцию.
• Биоидентичный эстрадиол: режим высоких доз при остром кровотече-
нии: 4 мг эстрадиола каждые 4 ч в течение 24 ч, затем однократная суточ-
ная доза 1 мг в течение 7-10 дней с последующим пероральным введени-
ем микронизированного прогестерона в дозе 200 мг перед сном в течение
7-12 дней.
Мигрень
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Периодические приступообразные головные боли
• Головная боль, как правило, пульсирующая и односторонняя, но может
стать генерализованной.
• Приступам часто предшествуют психологические или зрительные наруше-
ния (ауры), сопровождающиеся анорексией, тошнотой и расстройствами
ЖКТ, а заканчиваются приступы сонливостью.
• Физикальное обследование обычно не выявляет очагового неврологиче-
ского дефицита.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Распространенность мигрени составляет 18%. Женщины страдают чаще, чем
мужчины. Более половины пациентов имеют семейный анамнез мигрени.
Наиболее высокая распространенность — в Северной Америке, самая низ-
кая — в Африке и Азии.
• Ауры: мигрени могут появиться без предупреждения, но часто имеют сим-
птомы (ауры) за несколько минут до появления боли: размытые или яркие
пятна в поле зрения, тревожность, усталость, нарушения мышления, одно-
стороннее периферическое онемение или покалывание.
• Головные боли при мигрени вызваны чрезмерным расширением крове-
носных сосудов в голове; они затрагивают от 15 до 20% мужчин и от 25
до 30% женщин.
Сосудистая головная боль (к примеру, мигрень) -- пульсирующая или ко-
лющая, несосудистая (головная боль напряжения) — постоянная, равно-
мерная, начинающаяся у основания черепа или у лба и распространяюща-
яся по всей голове, дающая ощущение давления или тисков, приложенных
к черепу. Головная боль приходит извне мозга, потому что его ткань нечув-
ствительна. Боль возникает в мозговых оболочках и коже головы, в крупных
черепных сосудах, в проксимальных внутричерепных сосудах, в сосудистой
сети головы и мышцах при растяжении или напряжении.
• Наиболее распространена несосудистая головная боль, вызванная напря-
жением мышц лица, шеи или кожи головы при стрессе или плохой осанке.
МИГРЕНЬ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
НЕОБХОДИМОСТИ
ТРАДИЦИОННОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ
ПОДБОР ПРИРОДНОЙ
ТЕРАПИИ
Мигрень
Мигрень
587
Напряженные мышцы сжимают нервы или их сосуды, вызывая боль и чув-
ство давления. Расслабление мышц обычно приносит немедленное об-
легчение.
Классификация и диагностика
Классификация мигрени
Обычная Классическая Осложненная
Заболеваемость 80% 10% 10%
Боль Фронтальная, односторон- няя или дву- сторонняя Односторонняя Непредсказу- емая, может отсутствовать
Аура Нехарактерна За полчаса до приступа Неврологическая аура, головокру- жение, обморо- ки, диплопия, гемипарез
Продолжитель- ность головной боли 1-3 дня 2-6 ч Непредсказуемо
Физикальное обследование Недовольство Бледность, тошнота Легкие невроти- ческие призна- ки, нарушение речи, гемипарез, неустойчивость, паралич III черепного нерва
• Кластерная головная боль когда-то считалась мигренозной головной
болью, потому что ее ключевым компонентом является вазодилатация.
Теперь она выделяется в отдельный тип. Ее также называют гистаминовой
цефалгией, головной болью Хортона или атипичной лицевой невралгией.
Она встречается реже мигрени.
• Хроническая ежедневная головная боль (также называемая хрониче-
ской головной болью напряжения, мигренью с межпароксизмальной головной
болью, трансформированной мигренью, эволютивной мигренью, синдромом
смешанной головной боли, напряженно-сосудистой головной болью): затра-
гивает 40% пациентов в клиниках головной боли.
588
Мигрень
Типы хронической ежедневной головной боли
• Трансформированная мигрень:
— медикаментозная:
— немедикаментозная.
• Хроническая головная боль напряжения.
• Новая ежедневная постоянная головная боль.
• Посттравматическая головная боль.
Патофизиология
Последовательность событий, вызывающих мигрень, неясна, но мигрень
больше не считается первичным сосудистым событием. Вазомоторные изме-
нения являются сопутствующими. Единый патофизиологический механизм
не был идентифицирован, и многие ключевые факторы связаны с профилак-
тикой и лечением.
Теория вазомоторной нестабильности: при мигрени повышена актив-
ность ЦНС, опосредованная тригеминоваскулярной системой. Стимуляция
тройничного ганглия высвобождает вазоактивные нейропептиды — веще-
ство Р, кальцитониноподобный пептид (CGRP) и нейрокинин А. Эти ней-
ропептиды вызывают нейрогенное воспаление. Компонентами такого воспа-
лительного ответа являются вазодилатация и экстравазация белка плазмы.
Поверхностные височные сосуды заметно расширены. Местное сдавлива-
ние этих сосудов или сонной артерии временно снимает боль. Другие виды
экстракраниальной вазодилатации (вызванные высокой температурой
или физической нагрузкой) не представляют проблемы. Пациенты бледны
во время головной боли, несмотря на экстракраниальную вазодилатацию,
и более низкая температура кожи пораженной стороны заставляет пред-
полагать сужение мелких сосудов. Фокальная или диффузная дисфункция
головного мозга или ствола мозга связана с внутричерепной вазоконстрик-
цией. Кровоток значительно уменьшается во время продромальной стадии,
за которой следует стадия усиленного кровотока, сохраняющаяся более 48 ч.
Аура может быть вызвана распространяющейся корковой депрессией РКД,
процессом, вызывающим временное расслабление спонтанной и вызванной
активности нейронов. В течение этого времени мозг не может поддержи-
вать нормальный ионный гомеостаз и отток возбуждающих аминокислот
из нейронов. Распространяющаюся корковая депрессия может быть связана
с уменьшением мозгового кровотока во время ауры и играть роль в развитии
мигрени и общей повышенной возбудимости головного мозга. Для запуска
распространяющейся корковой депрессии может потребоваться активация
рецептора М-метил-б-аспартата (NMDA), которая усиливает деполяриза-
цию. Распространяющаюся корковая депрессия предотвращается с помощью
ифенпродила, селективного антагониста рецептора NMDA, предлагающего
новый терапевтический подход. Противосудорожный препарат топирамат
589
представляет собой традиционное средство первой линии для лечения ми-
грени в качестве агониста ГАМК и антагониста глутамата. Это подтверждает
концепцию чрезмерной возбудимости мозга, связанной с активацией рецеп-
тора NMDA. Уровень CGRP, мощного вазодилататора, повышен после мигре-
ни. Антагонисты CGRP уменьшают боль при мигрени, не вызывая сужения
сосудов, и проходят испытания на эффективность и безопасность. Пациенты
с мигренью могут иметь функциональную аномалию вазомоторного контро-
ля, что подтверждается ортостатическими симптомами и аномальной чув-
ствительностью к вазодилатирующим эффектам физических и химических
агентов. Лица с мигренью имеют повышенную активность ЦНС, связанную
с тригеминоваскулярной системой.
Мигрень также имеет сложные связи с нарушениями мозгового крово-
обращения, сердечно-сосудистой системы и сердца. Шунт справа налево,
открытое овальное окно и пролапс митрального клапана связаны с бо-
лее высокой частотой мигрени. Мигрень также связана с факторами риска
ССЗ (соотношение ОХС/ХС ЛПВП <5; АГ; раннее начало ИБС или инсульт
в анамнезе). Риск инсульта наиболее высок среди молодых женщин, страда-
ющих мигренью с аурой, особенно если они курят или используют ОК. Тем
не менее мужчины и женщины с мигренью подвержены повышенному риску
развития ишемического инсульта независимо от возраста. Мигрень и эпи-
лепсия — коморбидные расстройства, имеющие общие физиологические ме-
ханизмы и методы лечения.
• Тромбоциты и серотонин: серотонин обычно хранится в тромбоцитах
и высвобождается при агрегации тромбоцитов и в ответ на стимулы (на-
пример, катехоламины). Нет никакой разницы в уровне общего серотони-
на между нормальными тромбоцитами и тромбоцитами пациентов с ми-
гренью. Однако количество серотонина, высвобождаемого тромбоцитами
пациента с мигренью в ответ на стимуляцию серотонином, хотя и нор-
мальное (или даже субнормальное) сразу после приступа, постепенно
увеличивается по мере приближения следующего приступа. Повышение
уровня серотонина в плазме может быть не причиной мигрени, а меха-
низмом самозащиты. Активация тромбоцитов происходит во время ми-
грени, которая может быть эпифеноменом нейрогенного воспаления.
С другой стороны, дезактивирующие тромбоциты агенты (аспирин, пи-
ретрум и ПНЖК) помогают предотвратить мигрень. Серотонин — это
система реагирования на стресс, которая включает в себя увеличение
метаболизма во время острого и более длительного стресса. Количество
5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA) (метаболита серотонина)
увеличивается в моче во время мигрени в результате увеличенного распа-
да серотонина из-за повышенной активности моноаминоксидазы. Люди
с мигренью имеют низкий уровень серотонина в ткани (синдром низко-
го уровня серотонина), что может вызвать снижение болевого порога.
Кинические эффекты наблюдаются при использовании предшественника
590
Мигрень
серотонина — 5-гидрокситриптофана (5-НТР). Связь между низким уров-
нем серотонина и головной болью лежит в основе многих рецептурных
лекарств от мигрени. Ингибиторы моноаминоксидазы (повышающие
уровень серотонина) предотвращают головные боли. Увеличение уровня
серотонина снимает хронические мигрени. Действие 5-НТР и лекарств
на серотониновую систему является комплексным из-за множества ти-
пов серотониновых рецепторов. Связывание с 5-гидрокситриптамино-
выми (5-НТ1С) рецепторами вызывает мигрень; ингибирование 5-НТ1С
предотвращает мигрени. Связывание рецептора 5-HT1D может предотвра-
щать и останавливать мигрени. Рецепторы 5-НТ1С десенсибилизируются,
т.е. теряют сродство к серотонину, когда воздействие серотонина увели-
чивается при использовании 5-НТР. Вместо этого серотонин связывается
с 5-НТ1О-рецептором, уменьшая головные боли. Доказательства теории:
5-НТР более эффективен с течением времени (после 60 дней использова-
ния, а не после 30). Противомигренозные препараты триптана являются
агонистами рецепторов 5-НТ1В и 5-HT1D, которые сужают кровеносные
сосуды и блокируют нейрогенное воспаление и высвобождение нервных
пептидов. Они также могут ингибировать активность нейронов тригеми-
новаскулярной системы. Проблема безопасности: триптаны активируют
серотониновые рецепторы в мозговых сосудах и коронарных артериях.
Следует избегать их применения у пациентов с ИБС, неконтролируемой
гипертензией или цереброваскулярными заболеваниями. Необходимо
избегать одновременного использования триптанов, препаратов на ос-
нове эрготамина и селективных ингибиторов обратного захвата серо-
тонина (СИОЗС), хотя риск развития серотонинового синдрома являет-
ся низким. Некоторые практики успешно используют 5-НТР с СИОЗС,
но рекомендуется соблюдать осторожность. Хотя СИОЗС используются
для профилактики мигрени, их биохимический эффект неизвестен, каче-
ство доказательств низкое, а клиническое воздействие незначительное.
Состояния с низким уровнем серотонина способствуют активации триге-
миноваскулярного ноцицептивного пути, индуцированного распростра-
няющейся корковой депрессией.
Нейронное расстройство: тригеминоваскулярные нейроны, которые
иннервируют артерии мягкой мозговой оболочки, высвобождают CGRP
и пептидную субстанцию Р либо непосредственно под действием клеточных
сигналов, либо вторично после активации ЦНС. Вещество Р является боле-
утоляющим средством, и его высвобождение в артерии вызывает вазоди-
латацию, дегрануляцию тучных клеток и повышенную проницаемость со-
судов. Артериальные эндотелиальные клетки могут реагировать на веще-
ство Р и CGRP путем высвобождения вазоактивных веществ (например,
метаболитов арахидоновой кислоты, пуриновых соединений или молекул,
содержащих карбонильные группы). Теория: функциональные измене-
ния в норадренергической системе являются порогом активации мигрени.
591
Мигрень
Модуляция симпатической активности позволяет потенциаторам оказывать
свое влияние. Потенциатором в этой модели является хронический стресс.
• Единая гипотеза: мигрень имеет 3 этапа: инициация, продромальный пе-
риод и головная боль. Инициация зависит от накопления с течением вре-
мени нескольких стрессоров, которые в конечном итоге влияют на метабо-
лизм серотонина. В критической точке восприимчивости (по достижении
порога) инициируется каскадный процесс. Восприимчивость представляет
собой сочетание снижения серотонина в тканях, изменений тромбоцитов,
чувствительности ключевых цереброваскулярных конечных органов, по-
вышенной чувствительности внутренней норадренергической системы
головного мозга и накопления гистамина, метаболитов арахидоновой
кислоты или других медиаторов воспаления. Изменения тромбоцитов:
повышенная адгезивность и склонность к выделению серотонина и повы-
шенный уровень мембранной арахидоновой кислоты. Когда тромбоциты
стимулируют выделение серотонина, агрегация тромбоцитов, спазм сосу-
дов и воспалительные процессы вызывают локальную церебральную ише-
мию. Затем происходит рикошет вазодилатации и высвобождение пептид-
ного вещества Р и других медиаторов боли.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Фармацевтические препараты, как правило, неадекватны, потому что не могут
устранить основную причину. Фармацевтическая профилактика (например,
пропранолол, вальпроевая кислота и топирамат) может быть эффективной;
но она не устраняет причины, а некоторые профилактические препараты мо-
гут усугубить другие заболевания. Избегайте использования флунаризина (не-
доступен в США), вальпроата и амитриптилина у пациентов с ожирением: эти
препараты вызывают увеличение веса. Амитриптилин и пизотифен могут усу-
губить глаукому и задержку мочи, p-блокаторы — астму и диабет. Топирамат
может увеличить риск образования почечных камней. В европейских странах
применяются немедикаментозные методы лечения, в том числе поведенческие
и психологические. Лекарства считаются эффективными, если они снижают
частоту приступов мигрени на 50% и более. Первый шаг в лечении мигрени —
выявление провоцирующих факторов. Среди них наиболее важными являют-
ся пищевая непереносимость и аллергия. Необходимо оценить роль лекарств
от головной боли, особенно хронической.
Реакции на лекарства
Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГЕ) — это головная боль,
вызванная применением препаратов для лечения головной или другой боли
и часто препятствующая успешному лечению основного первичного расстрой-
592
Мигрень
ства — головной боли, мигрени или головной боли напряжения. ЛИГЕ может
быть связана с развитием или поддержанием синдрома хронической еже-
дневной головной боли. После успешного лечения ЛИГЕ профилактические
лекарства против основного первичного расстройства головной боли более эф-
фективны. Пациенты, которые могут прекратить ежедневный прием лекарств,
модифицирующих симптомы, испытывают улучшение при хронических го-
ловных болях в дополнение к повышению эффективности профилактических
лекарств. Все лекарства, регулярно используемые для облегчения симптомов,
могут вызывать ЛИГЕ, но механизм действия неизвестен. Предполагаемыми
механизмами являются центральная сенсибилизация, изменения в обработке
боли тройничным нервом, подавление рецепторов и биоповеденческие факто-
ры. Препараты с наибольшим потенциалом развития ЛИГЕ: опиоиды, содер-
жащие буталбитал анальгетики и комбинации Аспирин*/ацетаминофен/ко-
феин. Триптаны имеют средний или высокий потенциал развития ЛИГЕ при
частом использовании, а НПВП несут наименьший риск. Регулярное употре-
бление эрготамина может вызывать ЛИГЕ и другие симптомы. Использование
эрготамина при мигрени может привести к циклу зависимости, при котором
головные боли усиливаются при прекращении приема лекарства. Отказ от эр-
готамина вызывает изнурительные головные боли, часто сопровождающиеся
тошнотой и рвотой, что обычно приводит к улучшению состояния через 72 ч.
При отмене эрготамина могут быть полезны препараты имбиря.
Диета
Пищевая аллергия или непереносимость: играет роль во многих случаях.
Обнаружение и удаление аллергенов или пищевых продуктов, к которым у па-
циента имеется непереносимость, устраняет или значительно облегчает сим-
птомы у большинства пациентов (эффект 30-93%). Заболеваемость пищевой
аллергией схожа при 3 основных типах мигрени. С 1980-х гг„ когда причину
мигрени связали с пищевой непереносимостью, было проведено мало исследо-
ваний. Механизм неизвестен, но было предложено несколько теорий.
• Идиопатический ответ на фармакологически активное вещество, такое как
тирамин.
• Дефицит моноаминоксидазы.
• Дефицит фенолсульфотрансферазы тромбоцитов; иммунологически опос-
редованная пищевая аллергия.
• Изменения тромбоцитов.
• Теория Эггера: хроническое изменение неспецифической чувствительно-
сти конечного органа сосудов головного мозга под действием длительной
антигенной стимуляции (аналог астматической реакции бронхиол на фи-
зическую нагрузку или простуду после контакта с антигеном). Пищевая
аллергия вызывает дегрануляцию тромбоцитов и выделение серотонина.
Распространенные триггеры мигрени у детей: сыр, шоколад, цитрусовые,
Мигрень
593
хот-доги, глутамат натрия, аспартам, жирная пища, мороженое. У взрос-
лых (помимо перечисленного) — кофеин и алкогольные напитки, особен-
но красное вино и пиво. Тирамин, фенилэтиламин, гистамин, нитриты
и сульфиты участвуют в развитии головной боли при пищевой непере-
носимости, но пищевая аллергия, вызванная иммуноглобулином Е (IgE),
является редкой причиной. Лабораторное выявление пищевой аллергии
наиболее удобно для пациента. Основным недостатком тестирования пи-
щевой непереносимости с помощью антител IgG может быть отсутствие
воспроизводимых результатов с раздельными пробами крови в различных
лабораториях. Однако, когда пациенты с мигренью убирают из рациона
пищу, на которую у них развивается IgG-ответ, они испытывают сильное
улучшение и даже полную ремиссию спустя месяц после исключения из ра-
циона специфического продукта. Провокативное испытание является наи-
более надежным, но дает отложенный ответ, требующий нескольких дней
повторного испытания. Прием нескольких пищевых продуктов необходим
для выявления незначительно реактивных.
Пищевые амины: шоколад, сыр, пиво и вино способствуют мигрени, по-
тому что они содержат гистамин и (или) другие вазоактивные соединения,
вызывая мигрень у чувствительных людей за счет расширения кровеносных
сосудов. Тирамин, компонент этих продуктов, считается триггером мигрени,
но контролируемые исследования дали противоречивые результаты.
Красное вино более вредно, чем белое, потому что содержит в 20-200 раз
больше гистамина и стимулирует выделение тромбоцитами вазоактивных
соединений. Будучи намного богаче флавоноидами, оно ингибирует фер-
мент фенолсульфотрансферазу, который расщепляет серотонин и другие
вазоактивные амины в тромбоцитах. Пациенты с мигренью имеют гораздо
более низкие уровни этого фермента. Продукты с высоким содержанием
вазоактивного амина (сыр, шоколад) усугубляют проблему.
Стандартное лечение головной боли, вызванной гистамином, — рацион
без гистамина + витамин В6.
Фермент диаминоксидаза, который расщепляет гистамин в слизистой обо-
лочке тонкого кишечника перед всасыванием в кровоток, влияет на реак-
цию человека на пищевой гистамин. Люди, чувствительные к диетическому
гистамину, имеют меньше этого фермента, чем субъекты контрольной груп-
пы. Уровень диаминоксидазы зависит от уровня витамина В6. Соединения,
ингибирующие В6 (которые также ингибируют диаминоксидазу): пищевые
красители (гидразиновые красители: желтый № 5/тартразин), лекарствен-
ные препараты (изониазид, гидралазин, дофамин, пеницилламин), противо-
зачаточные таблетки, алкоголь и чрезмерное потребление белка. Тартразин
потребляется в больших количествах (15 мг/сут), чем рекомендуемая суточ-
ная норма витамина В6 (2,0 мг — для мужчин и 1,6 мг — для женщин).
Витамин В6 (1 мг/кг массы тела) улучшает толерантность к гистами-
ну, предположительно, за счет увеличения активности диаминоксидазы.
594
Мигрень
У женщин диаминоксидаза понижена. Это может объяснить более вы-
сокую частоту вызванных гистамином головных болей среди женщин.
Женщины чаще страдают непереносимостью красного вина. Уровень
диаминоксидазы у женщин увеличивается более чем в 500 раз во время
беременности; женщины с головными болями, вызванными гистамином,
обычно имеют полную ремиссию во время беременности.
• Триггеры, связанные с питанием: гипогликемия может вызвать ми-
грень и корректируется с помощью диетических манипуляций. Часто гипо-
гликемия возникает в результате потребления рафинированных углеводов,
особенно когда повышается уровень инсулина. Чрезмерное потребление
натрия может увеличить выработку ангиотензина в ответ на прием на-
трия. При непереносимости лактозы исключение молочных продуктов мо-
жет обеспечить улучшение. Аспартам и сукралоза, широко используемые
искусственные подсластители, могут быть триггерами мигрени. Глутамат
натрия также является хорошо известным триггером мигрени, который
может напрямую активировать рецепторы NMDA.
• Дисбактериоз и детоксикация: мигрень — это не просто пищевая непе-
реносимость; пищеварительные и детоксикационные аберрации усложня-
ют ситуацию. Метаболиты патогенных организмов могут вызывать голов-
ную боль. Дисбактериоз кишечника выявляется клинически или по посеву
стула, анализу органических кислот или оценке проницаемости кишеч-
ника. Helicobacter pylori был обнаружен у 40% пациентов с мигренью;
эрадикация бактерии снизила интенсивность, длительность и частоту
головной боли у 100% пациентов. Токсическая перегрузка или субопти-
мальная функция ферментов детоксикации может вызвать головную боль.
Восприимчивость к токсичности вызвана чрезмерным воздействием окру-
жающей среды, генетическими полиморфизмами при производстве фер-
ментов детоксикации и истощением питательных кофакторов, катализи-
рующих реакции детоксикации фазы I и (или) фазы II.
• Н. pylori: головные боли при мигрени резко уменьшаются после стандарт-
ного лечения у 100% пациентов с выявленой Н. pylori. Распространенность
заражения Н. pylori значительно выше при мигрени без ауры по сравнению
с контролем, что указывает на то, что инфекция Н. pylori является незави-
симым фактором риска, особенно у пациентов, не подверженных генети-
ческой или гормональной чувствительности.
Биологически активные добавки
. 5-НТР: этот молекулярный промежуточный продукт метаболизирова-
ния L-триптофана в серотонин легко всасывается при пероральном при-
еме и проникает через гематоэнцефалический барьер. Повышает уровень
серотонина (см. выше). Он также увеличивает количество эндорфинов
и так же эффективен, как фармацевтические препараты, используемые
Мигрень
595
для профилактики мигрени, но гораздо безопаснее и лучше переносится.
Дозировка: 200-600 мг в день.
• ПНЖК и арахидоновая кислота: их исследованию при мигрени уделя-
лось мало внимания. Агрегация тромбоцитов и метаболиты арахидоновой
кислоты играют основную роль, опосредуя события, вызывающие продро-
мальную церебральную ишемию. Манипулирование диетическими ПНЖК
может быть очень полезным. Сокращение животных жиров и увеличение
рыбы в рационе значительно изменяют отношения ПНЖК тромбоци-
тов и мембран и уменьшают агрегацию тромбоцитов. 60% мозга состоит
из липидов. ПНЖК со-З могут снизить частоту и интенсивность головной
боли. Рыбий жир и оливковое масло позитивно влияют на частоту, продол-
жительность и тяжесть приступов мигрени. Предполагаемые механизмы
действия со-З: снижение выделения серотонина тромбоцитами, модуляция
синтеза простагландина и уменьшение спазма сосудов головного мозга.
Повышенное содержание липидов и свободных жирных кислот в крови
связано с повышенной агрегацией тромбоцитов, снижением уровня 5-НТР
и повышением уровня простагландина. Биологические состояния, при ко-
торых вырабатывается повышенное количество свободных жирных кис-
лот и липидов: высокое потребление жиров, ожирение, ИР, энергичные
физические упражнения, голод, потребление алкоголя и кофеина, прием
ОК, злоупотребление табаком и стресс.
• Рибофлавин (витамин В2): согласно другой гипотезе, мигрень вызвана
снижением выработки энергии в митохондриях сосудов головного мозга.
В2 является предшественником флавинмононуклеотида и флавинаденин-
динуклеотида, которые необходимы для активности флавоферментов цепи
переноса электронов. Рибофлавин может повышать активность митохон-
дриальных комплексов I и II в метаболизме митохондриальной энергии
без изменения возбудимости нейронов, что обеспечивает отличную пере-
носимость и отсутствие побочных эффектов со стороны ЦНС. Доза для
профилактики: 400 мг/сут более 3 мес. Он улучшал состояние пациентов
на 68,2%, что определялось по шкале тяжести мигрени, используемой ис-
следователями. С введением высоких доз В2 могут быть связаны диарея
и полиурия. Преимущества: хорошо переносится, недорог, снижает окис-
лительную токсичность для мозга. Адекватной дозой при профилактике
детской и подростковой мигрени было 200 мг рибофлавина в день, но для
достижения оптимальных результатов требуется 4 мес. Другие профилак-
тические витамины группы В: фолиевая кислота.
• Коэнзим Q1O (CoQlO): критический компонент цепи переноса электро-
нов, который также действует как антиоксидант. CoQlO снижает часто-
ту мигреней на 61%. Через 3 мес приема по 150 мг в день во время за-
втрака среднее число дней головной боли уменьшилось с 7 до 3 в месяц.
Водорастворимый CoQlO в дозировке 100 мг 3 раза в день вызывал сход-
ные результаты. Дефицит CoQlO может быть распространен у детей и под-
596
Мигрень
ростков; этот вопрос заслуживает терапевтического рассмотрения в этих
возрастных группах. Как и рибофлавин, CoQlO хорошо переносится (хотя
и стоит дорого) и обладает незначительным риском токсичности. Идеально
подходит для женщин детородного возраста и детей. Жидкие гелевые со-
ставы предпочтительны из-за их высокой биодоступности. CoQlO следует
использовать с осторожностью у пациентов, принимающих варфарин, по-
тому что CoQlO может противодействовать антикоагулянтным эффектам
варфарина. Многие лекарства могут влиять на активность CoQlO: стати-
ны, |3-блокаторы, а также некоторые антидепрессанты и антипсихотики.
Магний: низкий уровень магния связан с мигренью и головной болью
напряжения. В мозге и тканях у пациентов с мигренью обнаруживаются
низкие уровни магния. Основные функции магния — поддерживать тонус
кровеносных сосудов и предотвращать перевозбуждение нервных клеток.
БАДы с магнием могут быть эффективны только у пациентов с низким со-
держанием его в тканях или низким уровнем ионизированного магния.
Магний в спинномозговой жидкости имеет тенденцию снижаться при ми-
грени. Низкое содержание магния может предрасполагать ко многим фи-
зиологическим нарушениям, характерным для мигрени (например, к ин-
дукции спазма сосудов головного мозга), потенцировать сократительную
реакцию кровеносных сосудов на вазоактивные соединения (например,
серотонин), повышать чувствительность NMDA-рецепторов к глутама-
ту и повышать агрегацию тромбоцитов, приводящую к высвобождению
серотонина. Дефицит магния облегчает патогенез мигрени, способствуя
РКД. При мигрени без ауры 600 мг цитрата магния ежедневно улучшают
корковый кровоток. Низкий уровень магния в тканях часто встречается
у пациентов с мигренью, но его не замечают, потому что уровень в сыво-
ротке крови является нормальным. Сывороточный магний, однако, явля-
ется ненадежным показателем, потому что большинство запасов магния
в организме являются внутриклеточными. Низкий уровень магния в сыво-
ротке крови является признаком выраженного дефицита. Следует исполь-
зовать анализ магния в эритроцитах и ионизированного Mg2+ (наиболее
биологически активная форма) — в сыворотке крови. Пациенты с острой
мигренью и низким содержанием сывороточного ионизированного Mg2+
(ниже 0,54 ммоль/л) с большей вероятностью отреагируют на внутривен-
ное введение сульфата магния (MgSO4), чем пациенты с более высоким сы-
вороточным ионизированным Mg2+. Облегчение боли длится не менее 24 ч
у пациентов с сывороточным ионизированным Mg2+ ниже 0,54 ммоль/л.
Средний уровень ионизированного Mg2+ у пациентов, испытывающих
наибольшее облегчение при внутривенном введении магния, значительно
ниже, чем у дающих менее выраженный ответ. Магний внутривенно чрез-
вычайно эффективен в некоторых случаях острой мигрени, головной боли
напряжения и кластерных головных болей. Доза 1-3 г магния внутривен-
но (в течение 10-минутного периода) имеет 90% успех у пациентов с низ-
597
Мигрень
-- . -™™ —~ —-
ким уровнем ионизированного Mg2+. MgSO4 полностью устраняет связан-
ные с мигренью симптомы тошноты и светочувствительности. Побочные
эффекты включают кратковременное покраснение кожи. Магний улучша-
ет состояние при пролапсе митрального клапана, который может повре-
дить тромбоциты, вызывая выброс гистамина, фактора, активирующего
тромбоциты, и серотонина. 85% пациентов с пролапсом митрального кла-
пана имеют хронический дефицит магния. Магний, связанный с цитратом,
малатом, аспартатом или другим соединением цикла Кребса, лучше аб-
сорбируется и переносится, чем неорганические формы со слабительным
эффектом. Следует иметь в виду относительную возможность нейровоз-
буждающего эффекта аспартата. Типичная доза магния варьируется от 200
до 800 мг в день, в зависимости от переносимости кишечником. Для по-
вышения внутриклеточного магния применяют 50 мг витамина В6в день.
Фитотерапевтические средства
• Пиретрум (Tanacetum parthenium): самый популярный препарат против
мигрени. При опросе пациентов с мигренью, ежедневно принимавших пи-
ретрум в течение длительного времени, 70% заявили о снижении частоты
и (или) интенсивности приступов (многие из этих пациентов не реагиро-
вали на традиционные лекарства). MIG-99, экстракт пиретрума, извлечен-
ный при помощи диоксида углерода, был эффективен в качестве монопро-
филактики мигрени в дозировке 6,25 мг 3 раза в день на срок до 4 мес.
Утверждалось, что он ингибирует высвобождение серотонина, ингибирует
синтез простагландинов, агрегацию тромбоцитов, дегрануляцию поли-
морфноядерных лейкоцитов и фагоцитоз нейтрофилов, высвобождение
гистамина тучными клетками, стимулирует цитотоксическую активность
против опухолевых клеток человека и обладает как антимикробной актив-
ностью, так и антитромботическим потенциалом. Исследования показыва-
ют, что пиретрум лечит и предотвращает мигрень, подавляя высвобожде-
ние серотонина из тромбоцитов. Составляющие: сесквитерпеновый лактон
(например, партенолид). Следует избегать или использовать с осторож-
ностью у пациентов на антикоагулянтах из-за ингибирования функций
тромбоцитов. Побочные эффекты: язвы в полости рта (от жевания листьев
пиретрума) и симптомы ЖКТ являются наиболее распространенными по-
бочными эффектами, но они незначительны и обратимы при прекращении
приема. Пиретрум относится к тому же семейству, что амброзия и ромаш-
ка; следует избегать применения у аллергиков.
• Имбирь {Zingiber officinale): корень имбиря влияет на воспаление и агре-
гацию тромбоцитов. Существует много неофициальной информации о ми-
грени, но мало экспериментальных доказательств. Наиболее активные
противовоспалительные компоненты содержатся в свежих препаратах
и в имбирном масле.
598
Мигрень
• Подбел гибридный (Petasites hybridus): спазмолитик сосудистой стенки,
особенно для сосудов головного мозга. В средневековые времена его ис-
пользовали для лечения лихорадки и бубонной чумы; в XVII в. применяли
как средство от кашля, астмы и для лечения кожных ран. Он ингибирует
синтез лейкотриенов и активность липоксигеназы. Действующие вещества
петазин и изопетазин также вызывают вазодилатацию. Это растение мо-
жет снизить частоту мигрени на 60% (и уменьшить симптомы дисмено-
реи). Профилактически используют в качестве ежедневной добавки в те-
чение 4-6 мес; постепенно снижают дозу, пока частота приступов мигрени
не начнет опять увеличиваться. Он хорошо переносится. Побочные эф-
фекты; диарея у некоторых пациентов. Не было выявлено никаких лекар-
ственных взаимодействий, но неизвестно, безопасно ли растение во вре-
мя беременности или кормления грудью. Пирролизидиновые алкалоиды
являются гепатотоксичными и канцерогенными; используйте только экс-
тракты, из которых они были удалены. Доза для взрослых: 50-100 мг
2 раза в день во время еды. Подбел имеет разнообразные свойства. Он мо-
жет быть особенно полезен при мигрени с дисменореей и (или) аллерги-
ческим ринитом. Не сообщалось о каких-либо аллергических реакциях,
но пациенты с повышенной чувствительностью к семейству сложноцвет-
ных (например, амброзия, ноготки, маргаритки, хризантемы) должны
проявлять осторожность из-за риска перекрестной реактивности.
Гормоны
• Мелатонин: метаболит триптофана, содержащегося в пищевых продуктах,
90% серотонина вырабатывается в стенках ЖКТ, хранится в тромбоцитах
и распространяется по всему организму, кроме ЦНС (серотонин не может
проникать через гематоэнцефалический барьер). Триптофан и 5-НТР про-
никают через гематоэнцефалический барьер, превращаясь в серотонин
в шишковидной железе, которая содержит 90% серотонина и большую
часть мелатонина ЦНС. Шишковидная железа (эпифиз) является связую-
щим звеном между окружающей средой и ЦНС и участвует в запуске внеш-
них и внутренних триггеров мигрени: определенных пищевых продук-
тов, токсинов или запахов, мерцающих огней, лишения сна, путешествий
по часовым поясам, менструаций. У пациентов с мигренью снижается со-
держание мелатонина в плазме и моче. Дефицит мелатонина стимулирует
тригеминоваскулярную систему. Прием мелатонина помогает при мигре-
ни с синдромом отсроченной фазы сна и может повторно синхронизиро-
вать циркадные ритмы с образом жизни, ослабляя триггеры и симптомы.
Мелатонин вызывает головную боль у восприимчивых лиц. Регулярный
сон, питание, физические упражнения, избегание чрезмерной стимуляции
и расслабления, а также отказ от диетических триггеров помогают сни-
зить активацию. Мелатонин в дозе 3 мг может снизить частоту мигрени
Мигрень
599
более чем на 50%; некоторые пациенты достигают полного облегчения.
Механизм действия не установлен, но известно, что мелатонин обладает
противовоспалительным действием в мозге, предотвращает перемещение
ядерного фактора каппа В в ядро, удаляет свободные радикалы, ингиби-
рует CGRP-индуцированную вазодилатацию, молекулы адгезии, синтазу
оксида азота, увеличивает ингибирующую активность нейротрансмитте-
ров, оказывает прямые анальгетические эффекты, обладает снотворным
эффектом вследствие ГАМК-ергической активации.
• Половые стероидные гормоны: мигрень начинается с менархе, связа-
на с менструацией у 60% женщин с мигренями (менструальная мигрень)
и улучшается во время беременности (устойчивые эстрогены). У многих
женщин менструальные мигрени являются более сильными, продолжи-
тельными и менее чувствительными к традиционному лечению. ОК могут
вызывать, улучшать или усугублять симптомы мигрени. Заболеваемость,
как правило, уменьшается с возрастом, но во время менопаузы либо сни-
жается, либо ухудшается. Головные боли возникают во время и после
одновременного снижения уровня эстрогена и прогестерона. Падение
уровня эстрогена связано с менструальной мигренью. Эстрогены, вводи-
мые предменструально, могут задерживать мигрень, но не менструацию.
Назначаемый предменструально прогестерон задерживает менструацию,
но не мигрень. Чрескожный эстрадиол в форме геля перименструально
уменьшает головные боли. Эстрогены увеличивают количество рецепто-
ров прогестерона, а также мускаринового и серотонинового (5-НТ2) ре-
цепторов и снижают количество 5-HTj и р-адренергических рецепторов.
Эстрогены увеличивают рецепторные поля тройничного механорецепто-
ра, увеличивая рецептивный выход из тройничной системы. Прогестерон
блокирует вызванное эстрогеном увеличение 5-НТ2-рецепторов.
Трансдермальная терапия прогестероном может предотвратить мигрень
у некоторых пациентов. Гистерэктомия или овариэктомия не приноси-
ли пользы. Хотя при менструальной мигрени эстрогенная терапия может
быть эффективной, у пациенток с мигренью (особенно с аурой) существу-
ет более высокий риск развития ишемических инсультов. Замена эстроге-
на, особенно факторами, способствующими коагуляции, может оказаться
рискованной. Лекарства или БАДы, используемые ежедневно в лютеино-
вой фазе, также предотвращают менструальную мигрень (например, на-
проксен, магний и триптаны).
Мануальная терапия
• Методы включают мануальную терапию позвоночника, массаж, миофас-
циальное расслабление и краниосакральную терапию. Идентифицируют
потерю подвижности в шейном и грудном отделах позвоночника у паци-
ентов с мигренью.
600
Мигрень
• Многие формы физиотерапии могут сократить продолжительность и ин-
тенсивность эпизода, но сведения о роли в профилактике незначительны.
Хиропрактика позвоночника продемонстрировала положительное влия-
ние на частоту приступов мигрени, их продолжительность и снижение тру-
доспособности.
• Мануальная терапия позвоночника оказалась равной по эффективности
амитриптилину для профилактики мигрени.
• Головная боль напряжения также может благоприятно реагировать на эти
методы из-за воздействия на ее структурный компонент — мышечное на-
пряжение. Частота возникновения мигрени у пациентов с дисфункцией
височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) схожа с таковой в общей попу-
ляции, тогда как частота возникновения головной боли напряжения у па-
циентов с дисфункцией ВНЧС значительно выше, чем в общей популяции.
• Физиотерапия наиболее эффективна в сочетании с другими видами лече-
ния (например, при поддержке в виде тепловой терапии, релаксационных
тренировок и физических упражнений).
Акупунктура
• Снимает боль при мигрени.
• Механизм облегчения не является опосредованным эндорфином.
Акупунктура увеличивает количество эндорфинов в контрольной груп-
пе, но низкие уровни сывороточных эндорфинов у пациентов с мигренью
не увеличиваются при терапии акупунктурой. Механизм может быть об-
условлен нормализацией уровня серотонина.
• Акупунктура эффективна для снятия боли, когда нормализует уровень се-
ротонина, но неэффективна для снятия боли и повышения уровня серото-
нина у пациентов с очень низким уровнем серотонина. Она дает некоторый
эффект, снижая частоту приступов мигрени: 40% пациентов испытали сни-
жение тяжести и частоты от 50 до 100% в одном исследовании; 5 процедур
(в течение месяца) сократили частоту у 45% пациентов в течение 6 мес.
Биологическая обратная связь
• Следует расспрашивать пациентов об их эмоциональных стрессорах, что-
бы улучшить терапевтические отношения, демонстрируя эмпатию и оце-
нивая влияние стресса, а не просто констатировать его наличие.
• Необходимо обучить пациентов управлению стрессом, которое является
критически важным компонентом ежедневного ухода за собой. Спросите
пациентов, почему, по их мнению, они испытывают подобное состояние.
• Традиционная периферическая биологическая обратная связь может эф-
фективно лечить мигрени. Тепловая биологическая обратная связь ис-
пользует температуру рук, чтобы научить пациента, что стимулирование
реакции релаксации повысит температуру рук и облегчит другие положи-
тельные эффекты. Обретение активного контроля над телом может снизить
Мигрень
601
частоту и тяжесть головной боли. Эти методы могут быть такими же эффек-
тивными для профилактики, как 0-блокаторы, но без побочных эффектов.
• Биологическая обратная связь является затратной и не более эффектив-
ной, чем более простые методы релаксации при мигрени и головной боли
напряжения.
• Следует также рассмотреть когнитивно-поведенческую терапию, нейро-
лингвистическое программирование, гипнотерапию, чрескожную электри-
ческую стимуляцию нервов (TENS), электромиографическую биологиче-
скую обратную связь, массаж и лазерную терапию. Нейронная обратная
связь, использующая электроэнцефалографическую обратную связь для
обучения изменению активности мозговых волн, продемонстрировала эф-
фективность, сохраняющуюся через 14,5 мес после прекращения лечения.
• Упражнения по 30 мин 3 раза в неделю могут улучшить симптомы головной
боли. Уровни 0-эндорфина перед тренировкой обратно пропорциональны
степени улучшения параметров головной боли после физической нагрузки.
• Обучение пациентов имеет первостепенное значение для качественной ме-
дицинской помощи. Облегчает работу предоставление учебных материалов,
включающих общую информацию о мигрени, дневник головной боли и т.п.
Субъекты, которые беспокоятся о надвигающейся мигрени, получают пре-
имущества от аутотренинга и навыков преодоления трудностей.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Мигрень — многогранное расстройство, которое может быть симптомом,
а не заболеванием. Следует выявить причинные факторы мигрени у каждого
пациента. Выявление и предотвращение ускоряющих факторов снижает ча-
стоту и совокупный эффект инициаторов.
• Выявление проблемных продуктов: высокая частота (от 80 до 90%)
пищевой аллергии или непереносимости при мигрени требует в течение
недели исключения всех продуктов, к которым у пациента может быть ал-
лергия или непереносимость; следует придерживаться голодания на воде
или элементарной диеты. Можно использовать олиго антигенную диету,
но она менее желательна, потому что в ней могут случайно оказаться ал-
лергены. Следует избегать всех других возможных аллергенов (витамин-
ных препаратов, ненужных лекарств, трав). Чувствительные к пищевым
продуктам пациенты будут испытывать обострение симптомов в нача-
ле недели, за которым последует почти полное облегчение. Затем следу-
ет ежедневно вводить в рацион по одному новому продукту и записывать
симптомы в пищевом дневнике. Некоторые рекомендуют повторное вве-
дение в 4-дневный цикл. Подозреваемая пища (симптомы проявляются
в интервале от 20 мин до 2 нед) и предполагаемые безопасные продукты
чередуются в течение 4-дневного цикла. При продолжительности бессимп-
602
Мигрень
томного периода не менее 6 мес 4-дневная ротационная диета больше
не требуется.
• Олигоантигенная диета: эффективна у некоторых пациентов, но необ-
ходимо более длительное испытание (4-8 нед), в зависимости от частоты.
Исключают молочные продукты, глютен, яйца, кукурузу, шоколад, арахис,
кофе, черный чай, безалкогольные напитки, алкоголь и обработанные продук-
ты. Анализ иммуноглобулинов пищевой аллергии дает смешанные результаты.
• Оптимизация пищеварительной функции: по мере необходимости.
• Устранение дисбактериоза кишечника, в том числе Н. pylori.
• Уменьшение токсической нагрузки и поддержание ферментов деток-
сикации.
• Рацион: устранение пищевых аллергенов. Назначайте 4-дневную ротаци-
онную диету, пока у пациента не исчезнут симптомы. Следует исключить
продукты, содержащие вазоактивные амины, и осторожно вводить их в ра-
цион после достижения контроля симптомов. Исключают алкоголь, сыр,
шоколад, цитрусовые и моллюсков. Уменьшают источники арахидоновой
кислоты (жиры пастбищных животных). Увеличивают употребление про-
дуктов, препятствующих агрегации тромбоцитов (оливковое и льняное
масло, рыбий жир, чеснок, лук).
• БАДы:
— магний: от 250 до 800 мг в день дробно; титруют дозу, опираясь на сим-
птомы и переносимость кишечником;
— витамин В6: от 50 до 75 мг в день в виде отдельной добавки, сбалансиро-
ванной с комплексом витаминов группы В;
— 5-НТР: 100-200 мг 1-2 раза в день;
— витамин В2 (рибофлавин): 400 мг в день, сбалансированно с комплексом
витаминов группы В;
— CoQlO: 150 мг 1 раз в день.
Гормональная терапия
• Пробный прием мелатонина: от 0,3 до 3 мг перед сном.
• Пробный прием эстрадиола, тщательно индивидуализированного по кли-
нической картине.
Фитотерапия
• Пиретрум (Т. parthenium): 0,25-0,5 мг партенолида 2 раза в день.
• Имбирь (Z. officinale): свежий имбирь, приблизительно 10 г/сут (6-мм сре-
зы); сушеный имбирь, 500 мг/сут; стандартизированный экстракт содер-
жит 20% гингерола и шогаола, 100-200 мг 3 раза в день для профилактики
и 200 мг каждые 2 ч (до 6 раз в день) при лечении острой мигрени.
• Подбел (Р. hybridus): от 50 до 100 мг 2 раза в день во время еды.
Мигрень
603
Физиотерапия
• TENS для контроля вторичного мышечного спазма.
• Акупунктура для уравновешивания меридианов.
• Биологическая обратная связь.
• Управляемые образы.
Основные классификации головной боли
Сосудистая головная боль Кластерная головная боль
• Мигрень. • Классическая мигрень. • Обычная мигрень. • Осложненная мигрень. • Варьирующаяся мигрень • Эпизодическая кластерная боль. • Хроническая кластерная боль. • Хроническая пароксизмальная гемикрания
Разные сосудистые головные боли
• Каротидиния. • Гипертензия. • При физической нагрузке. • Похмелье. • Яды и наркотики. • Окклюзионные сосудистые забо- левания. • Несосудистые. • Головная боль напряжения. • Обычная головная боль напряже- ния. • Дисфункция височно-нижнече- люстного сустава (ВНЧС). • Повышенное или пониженное вну- тричерепное давление. • Опухоли головного мозга. • Инфекции синусов. • Стоматологические инфекции. • Инфекции внутреннего или сред- него уха
Триггеры мигрени
• Низкий уровень серотонина. • Генетические факторы. • Сдвиг триптофана в другие мета- болические пути. • Пищевые продукты. • Пищевая аллергия. • Продукты, высвобождающие гистамин. • Продукты, содержащие гистамин. • Алкоголь, особенно красное вино. • Химические вещества. • Нитраты. • Глутамат натрия. • Нитроглицерин. • Отказ от кофеина и других лекарств, сужающих кровеносные сосуды. • Стресс. • Интенсивные переживания: разо- чарование, гнев. • Гормоны: менструация, овуляция, противозачаточные таблетки. • Недостаток или избыток сна. • Истощение. • Плохая осанка. • Мышечное напряжение. • Погода: атмосферное давление, пребывание на солнце. • Блики или напряжение глаз
Мигрень
Окончание таблицы
Сосудистая головная боль Кластерная головная боль
Продукты, которые чаще всего вызывают мигрень
• Коровье молоко. • Пшеница. • Шоколад. • Яйцо. • Апельсин. • Бензойная кислота. • Сыр. • Томат. • Пищевой краситель тартразин. • Рожь. • Рис. • Рыба. • Виноград. • Лук. • Соя. • Свинина. • Арахис. • Алкоголь. • Глутамат натрия. • Орехи. • Говядина. • Чай. • Кофе. • Козье молоко. • Кукуруза. • Овес. • Тростниковый сахар. • Дрожжи. • Яблоко. • Персик. • Картофель. • Курица. • Банан. • Клубника. • Дыня. • Морковь
Триггеры головных болей, вызванных гистамином
Повышают уровень гистамина Ингибируют расщепление гистамина
• Гистамин в алкогольных напитках (красное вино). • Гистамин в пище. • Продукты, высвобождающие гистамин. • Пищевая аллергия. • Дефицит витамина В6 • Антагонисты витамина В6. • Алкоголь. • Лекарственные препараты. • Пищевые добавки (например, желтый краситель №5, глутамат натрия). • Дефицит витамина С
Предотвращают выброс гистамина Способствуют выбросу гистамина
• Кромогликат натрия. • Кверцетин. • Антиоксиданты (витамины С, Е, селен) • Витамин В6. • Витамин С
Миома матки
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• По большей части протекает бессимптомно.
• Симптомы включают: смутное чувство дискомфорта, давления, перепол-
нения; вздутие живота; тяжесть; боль при вагинальной сексуальной актив-
ности; частое мочеиспускание; прострелы; увеличение живота; аномальное
кровотечение.
• Аномальное кровотечение встречается у 30% женщин с миомой.
• Миома может дегенерировать с некрозом, что приводит к дегенера-
ции кист.
• Может происходить кальцификация.
• Обследование с пальпацией таза и (или) УЗИ органов малого таза.
• Главный диагностический момент: дифференцировка миомы и злокаче-
ственной опухоли яичника, абсцесса в маточной трубе или области яични-
ка, дивертикула толстой кишки, тазовой почки, эндометриоза, аденомиоза,
врожденных аномалий и саркомы матки.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Миома матки состоит из клеток гладких мышц и соединительной ткани. Рост
ее стимулируется эстрогеном. Миомы возникают в репродуктивном возрас-
те, растут во время беременности и регрессируют после менопаузы. Всплеск
роста может происходить в перименопаузальные годы, во время ановуля-
торных циклов с нерегулярным относительным избытком эстрогена.
• Заболеваемость составляет 20-25% у женщин в возрасте 40 лет; в целом —
более 50% женщин. Афроамериканские женщины имеют более высокую
заболеваемость. Миомы матки являются наиболее распространенным по-
казанием к серьезной операции и наиболее распространенной солидной
опухолью у женщин.
• Причина появления изучена плохо. Факторы включают повышную ло-
кальную концентрацию эстрадиола в самой миоме, более высокую плот-
ность рецепторов эстрогена в ткани миомы, чем в окружающем миоме-
трии, но ниже, чем в эндометрии.
• От 50 до 80% случаев миомы протекают бессимптомно.
Миома матки
607
• Аномальное кровотечение, включая меноррагию и метроррагию, встреча-
ется у 30% женщин с миомой. При сдавливании мочеточника может воз-
никнуть гидронефроз. Миома вызывает от 2 до 10% случаев бесплодия.
Крупные миомы могут мешать беременности, препятствуя росту плода,
и ассоциируются с преждевременным разрывом плодных оболочек, за-
держкой плаценты, послеродовым кровотечением, патологическими рода-
ми или неправильным положением плода. Частота выкидышей при миоме
в 2-3 раза выше, чем у женщин без миомы.
• Дегенеративные изменения: миома исчерпывает кровоснабжение; кле-
точные функции утрачиваются из-за снижения кровоснабжения опухоли.
Некроз приводит к кистозной дегенерации. Со временем, особенно у жен-
щин в постменопаузе, может происходить кальцификация.
ДИАГНОСТИКА
• На основании митотического индекса, ядерной атипии и других морфоло-
гических признаков опухоли гладких мышц матки можно классифициро-
вать как лейомиомы (опухоли гладких мышц с неопределенным злокаче-
ственным потенциалом) и лейомиосаркомы.
• Предполагаемый диагноз миомы требует сбора полного анамнеза и обсле-
дования органов малого таза. При пальпации: увеличенная, твердая матка
или матка с нерегулярными краями.
• Необходимо дифференцировать возможную миому от злокачественной
опухоли яичника, абсцесса маточной трубы или области яичника, дивер-
тикула, тазовой почки, эндометриоза, врожденной аномалии, спаек таза
или редких забрюшинных опухолей. Не все из них можно дифференци-
ровать по истории болезни, физикальному обследованию и УЗИ органов
малого таза. Подслизистые миомы на ножке могут быть визуализированы
с помощью лапароскопии. Лапароскопия позволяет визуализировать ин-
трамуральные и субсерозные миомы.
• Миомы матки классифицируются по локации:
— подслизистая (только под эндометрием);
— интрамуральная (в стенке маточной мышцы);
— субсерозная (под наружной стенкой матки);
- межсвязочная (в шейке матки между двумя слоями широкой связки);
— на ножке (в просвете, подслизистая или субсерозная).
ЛЕЧЕНИЕ
Нет надежной альтернативы хирургическому уменьшению миомы.
Природные методы лечения помогают предотвратить увеличение размеров
608
Миома матки
и обычно устраняют или ослабляют большинство симптомов. Снижение раз-
мера миомы в результате лечения трудно оценить, особенно у женщин за 40
в перименопаузе, у которых в какой-то момент снижается выработка эндо-
генного эстрогена с последующим уменьшением миомы.
Диета
• Хотя не известно ни одного диетического подхода к профилактике или со-
кращению миомы матки, существует несколько обоснований для несколь-
ких вариантов. Высокое потребление НЖК связано с повышением уровня
эстрогена в крови. Диеты с низким содержанием клетчатки связаны с по-
вышением уровня эстрогена и плохой экскрецией эстрогена. Улучшение
питания может уменьшить симптомы ЖКТ, связанные с большими миома-
ми, миомами на ножке и увеличенной маткой.
• Естественная терапия работает лучше всего в контексте здорового обра-
за жизни и диеты. Эти изменения могут уменьшить сильное кровотечение
или ослабить боль и дискомфорт.
• Печень метаболизирует эстрадиол для выведения, превращая его в эстрон,
затем в эстриол, более слабый эстроген с небольшим влиянием на матку.
• Насыщенные жиры, сахар, кофеин, алкоголь и нездоровая пища являются
проблематичными, поскольку они препятствуют метаболизму эстрадиола
в эстрон и эстриол и бедны витаминами группы В или влияют на метабо-
лизм витаминов группы В. Витамины группы В облегчают обменные про-
цессы и помогают регулировать уровень эстрогена.
• Цельное зерно является отличным источником витаминов группы В и спо-
собствует выведению эстрогенов через кишечник. Женщины, которые
придерживаются вегетарианской диеты с высоким содержанием клетчат-
ки и низким содержанием жиров, имеют более низкий уровень эстрогена
в крови, чем всеядные с рационом, бедным клетчаткой. Клетчатка может
предотвращать развитие миомы и, возможно, уменьшать, снижая влияние
эстрогена на ткани матки.
• Диета с высоким содержанием ПВ может уменьшить застой и вздутие жи-
вота. Наполнители для кала и регулирование опорожнений кишечника мо-
гут облегчить вздутие живота.
• Миома матки связана с 4-кратным повышением риска рака эндометрия.
Три диетических императива: увеличить количество клетчатки, снизить
содержание жира в рационе и увеличить количество соевых продуктов
и других бобовых.
• Следует увеличить потребления других источников фитоэстрогенов (цель-
ного зерна, овощей, фруктов, морских водорослей).
• Соевые фитоэстрогены не оказывают эстрогенного действия на матку. Они
избирательны в тканях, подверженных воздействию эстрогенов. В матке
соевые изофлавоны обладают антиэстрогенным эффектом.
Миома матки
609
Биологически активные добавки
Рекомендации основаны на традициях, теории, логике и клиническом опыте,
а не на научных данных клинических испытаний.
• Липотропные факторы: инозит и холин оказывают липотропное дей-
ствие, способствуя удалению жира из печени. Липотропные препараты со-
четают в себе витамины, травы и экстракт печени животных для поддер-
жания функции печени в процессе метаболизма и выведения эстрогенов.
• Индол-З-карбинол (I3C), дииндолилметан (DIM) и овощи семейства
крестоцветных (Brassica): противоопухолевые фитонутриенты в овощах
семейства капустных (например, I3C, DIM и сульфорафан) помогают ме-
таболизировать канцерогенные формы эстрогенов в нетоксичные формы.
• Ферменты поджелудочной железы: лечение недостаточности поджелу-
дочной железы с такими симптомами, как вздутие живота, газы, расстрой-
ство желудка, непереваренная пища в кале и мальабсорбция. Ферменты
поджелудочной железы помогают переваривать волокнистые и гладкомы-
шечные ткани и растворяют миомы. С этой целью добавка должна прини-
маться между приемами пищи, а не во время приемов пищи.
Фитотерапия
• Традиционные травы. Попробуйте уменьшить миому матки или за-
медлить ее рост, как это предписано, опираясь на неофициальные данные
о небольшом уменьшении размера и количества миом.
• Укрепляющее средство Скаддера (30-40 капель в небольшом количе-
стве теплой воды 3 раза в день):
— дицентра канадская (Dicentra canadensis);
— кора ольхи мелкопильчатой (Alnus serrulata);
— корень подофилла (Podophyllumpeltatum);
— цветы норичника (Scrophularia nodosa);
корень конского щавеля (Rumex crispus).
• Смесь Echinacea/Red root.
— виды эхинацеи (Echinacea);
— портулак (Ceanothus americanus/Red root);
— корень баптизии тинктории (Baptisia tinctoria);
листья туи (Thuja occidentalis);
— корень стиллингии лесной (Stillingia sylvatica);
— корень ириса разноцветного (Iris versicolor);
— кора аралии колючей (Zanthoxylum dava-herculis).
• Смесь Fraxinus/Ceanothus:
— кора американского ясеня (Fraxinus americana);
— портулак (Ceanothus americanus);
— крестовник (Packera aurea);
— корень подофилла (Podophyllumpeltatum);
610
Миома матки
— корень гелониаса (Chamaelirium luteum);
— желтокорень (Hydrastis canadensis);
— лобелия (Lobelia inflata);
— корень имбиря (Zingiber officinale).
• Смесь Gelsemium/Phytolacca (формула Турска):
— гельземий вечнозеленый (Gelsemium sempervirens);
— лаконос американский (Phytolacca americana);
— аконит (Aconitum napellus);
— бриония белая (Bryonia dioica).
• Другие растительные экстракты, которые имеет смысл рас-
смотреть:
— прутняк обыкновенный (Vitex agnus-castus);
— крапива (Urtica dioica);
— корень лопуха (Arctium lappa);
— корень одуванчика (Taraxacum officinale);
— магония падуболистная (Berberis aquifolium).
• Кринум широколистный (Crinum): традиционный вьетнамский фито-
терапевтический препарат. Из 12 разновидностей кринума (другое назва-
ние — Трама, в честь ведущего исследователя) уменьшал размер или оста-
навливал рост фиброзных опухолей у 79,5% женщин. В 20,5% рост
опухоли продолжался, но очень медленно. В таких случаях кринум может
даже снизить интенсивность менструального цикла. Побочные эффекты
незначительны (тошнота, головная боль, сухость влагалища и приливы)
и со временем уменьшаются.
Наружное применение
• Масло лаконоса американского: на живот над областью матки пе-
ред сном.
• Компрессы с касторовым маслом: на область таза 3-5 раз в неделю.
• Фитоэстрогены растительного происхождения.
• В лекарственных растениях встречаются 3 типа фитоэстрогенов: лактоны
резорциловой кислоты, стероиды и стеролы, а также фенольные фито-
эстрогены:
— лактоны резорциловой кислоты не являются истинными фитоэстроге-
нами, потому что они вырабатываются при заражении растений плесенью;
— стероиды: классические стероидные эстрогены. Эстрадиол и эстрон со-
держатся в очень незначительных количествах в семенах яблони, гранате
и плодах финиковой пальмы (от 1 до 10 частей на миллиард). Диосгенин
является стероидным сапонином, найденным в 20 растениях (например,
в диких видах ямса). 0-Ситостерол является наиболее распространен-
ным фитостеролом; содержится в растительных маслах, таких как масло
зародышей пшеницы, хлопковое и соевое масло. 0-Ситостерол является
Миома матки
611
доминирующим фитостеролом в чесноке и луке. Растительные источни-
ки включают корень солодки, сереною и красный клевер. Стигмастерол
относится к 0-ситостеролам. Соевое масло является источником стиг-
мастерола и более подходящим источником для лабораторного синтеза
прогестерона, чем 0-ситостерол. Растительные источники включают: ло-
пух, фенхель, солодку, люцерну, анис и шалфей.
— фенольные фитоэстрогены: флавоноиды. Фенолы включают изофла-
воны, которыми наиболее богаты бобовые, особенно соя. Куместан со-
держит один эстрогенный компонент, куместрол, который имеет в 6 раз
более выраженное эстрогенное действие, чем изофлавоны. В зерновых
много лигнанов, и больше всего — в льняном семени.
• Фитоэстрогены снижают заболеваемость раком матки.
• Красный клевер содержит самую высокую концентрацию фитоэстроге-
нов. И куместаны, и изофлавоны изменяют типичную стимуляцию стеро-
идными гормонами (например, эстрадиолом) во всех органах-мишенях.
Куместрол временно усиливает поглощение эстрадиола тканями матки
и влагалища, но ингибирует поглощение эстрадиола тканями матки в те-
чение длительного времени, конкурируя с эстрадиолом за рецепторные
участки.
• Эстрогенный эффект фитоэстрогенов является дозозависимым. При при-
еме в достаточно высоких дозах они оказывают эстрогенное действие
на все те же ткани-мишени, что и эстрадиол.
• Соевые фитоэстрогены не являются эстрогеновыми стимуляторами эн-
дометрия: они являются антагонистами эстрогена, связанными с низким
уровнем рака эндометрия в странах, где потребление соевых фитоэстроге-
нов является высоким.
• Триптеригиум Вильфорда (Tripterygium wilfordii): традиционное китайское
средство, используемое для лечения миомы матки. Клиническое исследо-
вание показало, что лечение было эффективным и зависело от времени:
28% ответили через 3-4 мес и 52% — через 5-6 мес. Терапия индуциро-
вала повышение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего
гормонов и снижение уровня эстрадиола и прогестерона. Эффект лечения
может быть вызван обратимым ингибирующим действием на яичники.
Натуральный прогестерон
• Прогестерон может ингибировать рост миомы матки. Прогестерон, вводи-
мый морским свинкам, предотвращает образование опухолей, вызванных
эстрогеном. Клинически диагностированные миомы матки регрессирова-
ли после терапии прогестероном.
• Доктор Джон Ли: многие женщины в возрасте 30 лет имеют циклы без ову-
ляции, при которых вырабатывается меньше прогестерона, но нормальное
или увеличенное количество эстрогена. Признаки доминирования эстро-
612
гена и дефицита прогестерона: задержка воды и соли, фиброзно-кистоз-
ные образования молочной железы, увеличение веса (бедра и туловище),
депрессия, снижение либидо, потеря минералов в костной ткани и миома.
Замещение естественного прогестерона приводит к прекращению роста
миомы (обычно уменьшению в размерах) до наступления менопаузы, по-
сле которой наступает атрофия миомы.
• Предпочтительная форма природного прогестерона для лечения миомы
(если нет сильного кровотечения): крем для наружного применения, содер-
жащий 400 мг прогестерона на унцию. Используют 1/4 ч.л. 1-2 раза в день
в течение недели после менструации, и от 1/4 до 1/2 ч.л. 2 раза в день в те-
чение следующих 2 нед (2-я половина цикла). Крем с прогестероном не ис-
пользуется в течение недели менструального цикла. Крем наносят на вну-
треннюю часть рук, грудь, внутреннюю поверхность бедер и (или) ладони.
• Доктор Митчелл Рейн: нет доказательств того, что эстроген напрямую сти-
мулирует рост миомы, но прогестерон и прогестины способствуют разви-
тию миомы. Развитие и рост миом включает в себя многоэтапную цепочку
событий.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Диета: с высоким содержанием клетчатки, цельного зерна, льняного семени
и соевых продуктов и с низким содержанием жира. Следует избегать насы-
щенных жиров, сахара, кофеина, алкоголя.
Биологически активные добавки
• Липотропные факторы: 1000 мг холина и 1000 мг метионина и (или)
цистеина в день. В качестве альтернативы при высоком уровне гомоцисте-
ина (добавка метионина повысит уровень гомоцистеина): от 200 до 400 мг
SAM в день.
• Одно или несколько средств, перечисленных ниже:
— индол-3-карбинол (I3C): 300-600 мг в день;
— дииндолилметан (DIM): 100-200 мг в день с пищей.
• Протеолитические ферменты: например, смешанные ферментные пре-
параты или панкреатин [от 8х до 10* * Фармакопеи США (USP)], от 350
до 750 мг между приемами пищи; или от 250 до 750 мг бромелаина (от 1800
до 2000 MCE) между приемами пищи 3 раза в день.
Растительные препараты
• Укрепляющее средство Скаддера: 30-40 капель в небольшом количе-
стве теплой воды 3 раза в день.
Миома матки
613
• Смесь Echinacea/Red root 30 капель в небольшом количестве теплой
воды трижды в день.
• Смесь Fraxinus/Ceanothus: 30 капель в небольшом количестве теплой
воды 3 раза в день..
• Формула Турска: 5 капель в небольшом количестве теплой воды 3 раза
в день.
Наружно
• Биоидентичный крем с прогестероном: 1/4 ч.л. 2 раза в день
с 15-го по 26-й день цикла.
• Наружно масло лаконоса американского на область матки каждую ночь
в течение месяца, затем 1-3 раза в неделю.
Традиционная медицина
• Миома, вызывающая сильное кровотечение: прогестагены или ОК помо-
гут справиться с кровотечением.
• Миома и матка, достаточно большие для дооперационного лечения ацета-
том лейпролида (Lupron), могут способствовать выбору менее радикаль-
ного хирургического лечения.
• Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук: новый немедицинский
метод лечения миомы.
• Селективные модуляторы рецепторов прогестерона: новый эксперимен-
тальный метод уменьшения размеров миомы и лечения болей и кровоте-
чений при миоме.
• Хирургические варианты, основанные на размере и местоположе-
нии миомы.
• Миомэктомия.
• Лапароскопическая хирургия субсерозной миомы и миомы на ножке.
• Маточная эмболизация.
• Гистероскопическая резекция.
• Супрацервикальная гистерэктомия.
• Вагинальная гистерэктомия при помощи лапароскопии.
Многоформная эритема
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Внезапное начало симметричных эритематозных, отечных, макулярных,
папулезных, крапивницевидных, буллезных или пурпурных кожных вы-
сыпаний.
• Сливается в «целевые очаги» (очаги «бычьего глаза» с четкими центрами
и концентрическими эритематозными кольцами).
• Характерное первое появление: тыльная сторона кисти.
• Характерное расположение: разгибательные поверхности конечностей
с отсутствием поражений головы и туловища.
• Редкие оральные проявления: от нежных поверхностных эритематозных
и гиперкератотических бляшек до болезненных, глубоких геморрагиче-
ских булл и эрозий.
• Тенденция к рецидивам весной и осенью.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Термин «многоформная эритема» (МЭ) включает в себя широкий спектр
проявлений: от легкой формы, локальных эрозий в полости рта до тяже-
лой формы с кожными высыпаниями и множественным поражением сли-
зистых оболочек, включая синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токси-
ческий эпидермальный некролиз (ТЭН). Все варианты МЭ имеют общие
особенности: кожные целевые очаги и поражения сателлитных клеток
или некроз эпителия. Клинически тяжелая форма МЭ характеризуется ти-
пичными или приподнятыми атипичными целевыми очагами на конечно-
стях и (или) лице. ССД диагностируется при плоских поражениях, нети-
пичных очагах или пурпурных пятнах, которые широко распространены
или распространяются только по туловищу.
• Этиология: простой герпес или Mycoplasma связаны с 90% случаев МЭ не-
совершеннолетних; ССД и ТЭН (80% случаев) — с приемом противосу-
дорожных препаратов, сульфонамидов, НПВП и антибиотиков. Вакцины
(например, против оспы, бациллы Кальметта-Герена, полиомиелита),
пищевая аллергия и другие инфекционные организмы — все индуцировали
легкую форму МЭ. Общий фактор: высокореактивные полиморфноядерные
МНОГОФОРМНАЯ ЭРИТЕМА (МЭ)
Многоформная эритема
Многоформная эритема
лейкоцитарные кислородные интермедиаты вызывают гиперчувствитель-
ность и повреждение тканей, опосредованное иммунной системой.
• Человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) DQ3 тесно коррелирует с ре-
цидивирующей МЭ и может быть маркером, позволяющим отличить гер-
пес-ассоциированную МЭ от других кожных заболеваний. Биопсия может
помочь предсказать прогрессирование заболевания от легкой формы МЭ
до ССД или ТЭН.
Лечение
• Йодид калия: исторически использовался для лечения различных эрите-
матозных заболеваний, включая МЭ, узловатую эритему, узловой васку-
лит, острый фебрильный нейтрофильный дерматоз и подострый узловой
мигрирующий панникулит. Есть свидетельства его чрезвычайной эффек-
тивности. Механизм: подавление генерации кислородных интермедиа-
тов (перекись водорода, гидроксильный радикал) стимулированными
полиморфноядерными антителами. Терапия йодом иногда связана с по-
бочными кожными реакциями и желудочно-кишечным дискомфортом.
Не используют в последнем триместре беременности из-за подавления
щитовидной железы плода.
• Цинк: раствор сульфата цинка (от 0,025 до 0,05%) используется локально
в месте герпетической инфекции для предотвращения рецидива постгер-
петической МЭ.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Необходимо тщательно искать инициирующий фактор; лечить основные ин-
фекции; отменить все ненужные лекарства; начать противовоспалительное
лечение. При МЭ, связанной с герпесом, противовирусное лечение, начатое
после развития МЭ, не эффективно. Очень важно симптоматическое лече-
ние (местный уход за кожей, анальгетики и успокаивающие жидкости для
полоскания рта). Растворы антисептиков помогают предотвратить супер-
инфекцию. Возможно назначение жидкой диеты. Внутривенное возмеще-
ние электролитов и пищевых веществ следует начинать как можно раньше.
Применение системных глюкокортикоидов является спорным: некоторые
считают, что это может увеличить риск развития осложнений.
Биологически активные добавки
• Йодистый калий: 100 мг 3 раза в день в течение 4-6 нед. Прекратить, если
возникают побочные реакции.
• Сульфат цинка: раствор от 0,025 до 0,05%, применяется местно при пост-
герпетических поражениях.
Нарушение пищеварения
В этой главе дается обзор дисфункции пищеварения и путей его улучшения.
ЛЕЧЕНИЕ
Несварение
• Термин «несварение» часто используется пациентами для описания ощуще-
ния газов в брюшной полости, изжоги, раннего насыщения, потери аппетита.
• Использование антацидов для лечения расстройства желудка повышает
желудочный pH выше 3,5, подавляя действие пепсина — фермента, уча-
ствующего в переваривании белка, который может раздражать желудок.
Хотя повышение pH может ослабить симптомы, оно также ухудшает усво-
ение белка и диссоциацию минералов. Изменение pH может отрицательно
повлиять на микрофлору кишечника, позволяя патогенным организмам
проходить через желудок с антимикробной в норме кислотой и способ-
ствуя чрезмерному росту Helicobacter pylori. Большинство диетологов счи-
тают, что именно недостаток, а не избыток кислоты является истинной
причиной большинства расстройств ЖКТ.
Рефлюкс-эзофагит
Большинство людей используют антациды для облегчения рефлюкс-эзофа-
гита. Однако рефлюкс-эзофагит чаще всего вызывается перееданием и други-
ми факторами, а не чрезмерной кислотностью. Распространенные причины:
• ожирение;
• курение;
• шоколад;
• жареная пища;
• газированные напитки;
• алкоголь;
• кофе.
Эти факторы либо повышают внутрибрюшное давление, либо снижают то-
нус нижнего пищеводного сфинктера. Хроническая изжога является и при-
знаком грыжи пищевода. Хотя 50% людей старше 50 лет страдают хиаталь-
ными грыжами, только у 5% из них отмечается рефлюкс-эзофагит.
GS
00
Нарушение пищеварения
Нарушение пищеварения
619
• Наиболее эффективным методом лечения хронического рефлюкс-эзофаги-
та и симптоматических грыж пищевода является использование силы тяже-
сти. 10-сантиметровые блоки располагают в изголовье кровати пациента.
• Пищевод лечат с помощью деглицирризиновой солодки.
• Масло мяты перечной в кишечнорастворимой оболочке очень полез-
но при неязвенной диспепсии и рефлюкс-эзофагите.
Гипохлоргидрия (недостаток соляной кислоты)
• При хроническом расстройстве желудка вместо блокирования пищевари-
тельного процесса с помощью антацидов следует сосредоточиться на со-
действии пищеварению. Более распространенной причиной расстройства
желудка является отсутствие секреции соляной кислоты, диагностируемое
на основании симптомов и признаков. Способность выделять соляную
кислоту уменьшается с возрастом. Ниже даны «Общие признаки и симпто-
мы низкой выработки соляной кислоты» и «Болезни, связанные с низким
уровнем кислотности желудочного сока».
• Лучшим методом диагностики желудочной кислотности является
Гейдельбергский анализ кислотности желудка. Реакция на бикарбонат-
ную стимуляцию во время анализа желудочной секреции при этом методе,
а не просто pH в состоянии покоя, является истинным тестом функцио-
нальной способности желудка выделять кислоту. Гейдельбергский анализ
соляной кислоты недостаточно доступен.
• Вздутие живота, отрыжка, жжение и метеоризм сразу после еды.
• Ощущение «переполнения» после еды.
• Расстройство желудка, диарея или запор.
• Множественные пищевые аллергии.
• Тошнота после приема добавок.
• Зуд вокруг прямой кишки.
• Слабые, отшелушивающиеся и потрескавшиеся ногти.
• Расширенные кровеносные сосуды на щеках и носу.
• Угревая сыпь.
• Дефицит железа.
• Хронические кишечные паразиты или патологическая флора.
• Непереваренная пища в кале.
• Хронические кандидозные инфекции.
• Газообразование в верхней части ЖКТ.
• Болезнь Аддисона.
• Астма.
620
Нарушение пищеварения
• Целиакия.
• Хронические аутоиммунные расстройства.
• Герпетиформный дерматит.
• Сахарный диабет.
• Экзема.
• Заболевания желчного пузыря.
• Болезнь Грейвса.
• Гепатит.
• Крапивница (хроническая).
• Гипертиреоз или гипотиреоз.
• Миастения.
• Остеопороз.
• Злокачественная анемия.
• Псориаз.
• Ревматоидный артрит.
• Розацеа.
• Синдром Шегрена.
• Системная красная волчанка.
• Тиреотоксикоз.
• Витилиго.
Этиология
• Подобно язвенной болезни, ахлоргидрия и гипохлоргидрия связаны с из-
быточным бактериальным ростом Н. pylori', от 90 до 100% пациентов с яз-
вой двенадцатиперстной кишки (ЯДК), 70% с язвенной болезнью желудка
(ЯБЖ) и 50% людей старше 50 лет имеют положительный результат ана-
лиза на Н. pylori.
• Присутствие Н. pylori определяют путем измерения уровня антител
к Н. pylori в крови, слюне или путем культивирования материала, собран-
ного во время эндоскопии, а также измерением мочевины в выдыхаемом
воздухе. Дыхательный тест также доступен для оценки текущей активно-
сти Н. pylori.
• Низкий выброс из желудка предрасполагает к колонизации Н. pylori.
Колонизация Н. pylori повышает pH желудка, создавая положительную об-
ратную связь и увеличивая вероятность колонизации желудка и двенадца-
типерстной кишки другими микроорганизмами.
• Антисекреторные препараты (антагонисты Н2-рецепторов и ингибиторы
протонной помпы) действительно могут способствовать чрезмерному ро-
сту Н. pylori.
621
Нарушение пищеварения
• Пациенты с Н. pylori страдают от избыточной реакции на повышение pH
при антисекреторной терапии. Эрадикация Н. pylori восстанавливает нор-
мальную желудочную кислотность и соотношение пепсиногена.
• Исследования, сфокусированные на атаке на микроорганизм, оставляют
мало информации о факторах защиты от инфекционности. Предлагаемые
защитные факторы: поддержание низкого pH и обеспечение адекватных
механизмов антиоксидантной защиты.
• Низкие уровни витаминов С и Е и других антиоксидантов в желудочном соке
приводят к прогрессированию колонизации Н. pylori и способствуют обра-
зованию язвы, поскольку механизм, посредством которого Н. pylori повреж-
дает слизистую оболочку желудка и кишечника, является окислительным.
• Связь антиоксидантного статуса и секреции соляной кислоты объясняет
наблюдение, что большинство людей, инфицированных Н. pylori, не стра-
дают язвами или раком желудка.
• Бычий лактоферрин эффективен против Н. pylori. Лактоферрин оказыва-
ет противомикробное действие широкого спектра, поскольку ингибирует
рост вызывающих заболевания простейших, дрожжей, бактерий и виру-
сов. Он может убивать микроорганизмы и предотвращает прикрепление
микробов к клеткам, которые выстилают рот и весь ЖКТ. Лактоферрин
стимулирует полезные для здоровья бактерии видов Bifidobacterium
и Lactobacillus, способствует развитию адекватной кишечной флоры.
• Стандартное лечение Н. pylori — 1- или 2-недельный курс тройной тера-
пии: 2 антибиотика для уничтожения бактерий и препарат, подавляющий
соляную кислоту.
• Лактоферрин самостоятельно или в сочетании с тройной терапией может
стать препаратом выбора. Эффективная доза лактоферрина при этом при-
менении — 300 мг/сут.
Недостаточность поджелудочной железы
• Наиболее тяжелая экзокринная недостаточность поджелудочной железы
(НПЖ) наблюдается при муковисцидозе. Следующей по степени тяжести
является НПЖ поздних стадий панкреатита. Эти серьезные случаи НПЖ
чаще всего легко распознаются, но случаи более легкой НПЖ не столь яв-
ные, и их трудно диагностировать.
• У пациентов с СД также наблюдается снижение экзокринной функции под-
желудочной железы, особенно при СД 1-го типа.
• Клинические симптомы и лабораторные анализы помогут оценить функ-
цию поджелудочной железы при подозрении на легкую НПЖ.
• Общие симптомы НПЖ: вздутие живота и дискомфорт, газы, расстройство
желудка и наличие непереваренной пищи в кале.
• Лабораторная диагностика: комплексный анализ кала и пищеварения;
измерение концентрации фекальной эластазы-1 с помощью иммунофер-
622
Нарушение пищеварения
ментного анализа является косвенным анализом экзокринной функции
поджелудочной железы. Оно показывает более высокую чувствительность
и специфичность к НПЖ, чем определение фекального химотрипсина,
и сравнимо по эффективности с пероральными исследованиями функции
поджелудочной железы — панкреолаурил-тестом.
Панкреатические ферментные препараты
• Эффективны в лечении НПЖ; широко используются.
• Коммерческие препараты готовят из свежей поджелудочной железы сви-
ньи, т.е. панкреатина.
• Доза ферментов поджелудочной железы основана на уровне активности
фермента, как определено фармакопеей США (USP).
• Продукт 1х панкреатических ферментов (панкреатин) имеет в каждом
миллиграмме не менее 25 ЕД активности амилазы, не менее 2,0 ЕД липазы
и не менее 25 ЕД протеазы.
• Панкреатин с более высокой эффективностью — из целой поджелудочной
железы. Пример: неразбавленный экстракт поджелудочной железы, кото-
рый в 10 раз сильнее, чем стандарт USP, называется lOxUSP.
• Продукты из цельной железы являются предпочтительными. Продукты
с более низкой активностью разбавляют солью, лактозой или галактозой
для достижения желаемой силы (например, 4х или 1х).
• Доза для препарата фермента поджелудочной железы lOxUSP: от 350
до 1000 мг 3 раза в день непосредственно перед едой при использовании
для улучшения пищеварения и за 10-20 мин до еды или натощак, когда
нужны противовоспалительные эффекты.
• Ферментные продукты часто имеют кишечнорастворимое покрытие для
защиты хрупкой свиной липазы. Некишечнорастворимые энзимы фак-
тически эффективнее кишечнорастворимых препаратов, если принимать
их перед едой (для поддержания пищеварения) или натощак (для получе-
ния противовоспалительного действия).
• Альтернативы панкреатину свиней: растительные ферменты (например,
бромелаин, папаин) и ферменты, выделенные из микробов или дрожжей
(например, Aspergillus oryzae). Эти ферменты более устойчивы к пищева-
рительному секрету и обладают более широким диапазоном активности,
включая диапазон pH. В клинических испытаниях препараты грибковых
ферментов продемонстрировали те же преимущества, что и 3/4 дозы ки-
шечнорастворимого панкреатического фермента и 1/5 дозы панкреатиче-
ского фермента без оболочки, растворимой в кишечнике.
Обыкновенные и конглобатные угри
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Открытые комедоны: расширенные фолликулы с темными роговыми
пробками в центре (угри с черной головкой).
• Закрытые комедоны: маленькие фолликулярные папулы с воспалительны-
ми изменениями (красные папулы) или без них (угри с белой головкой).
• Поверхностные пустулы: скопления гноя у фолликулярного отверстия.
Узелки: мягкие скопления гноя глубоко в дерме. Кисты: узелки, которые
не выводят содержимое на поверхность.
• Большие, глубокие пустулы: узелки, которые разрушают прилегающие
ткани, что приводит к образованию рубцов.
Общие положения
Наиболее распространенная дерматологическая проблема. Ключевым факто-
ром является генетика; угри наследуются по аутосомно-доминантному типу
с неполной пенетрантностью. Если у обоих родителей были угри, у троих
из четырех детей будут угри. Если у одного из родителей были угри, то они
будут и у одного из четырех детей. Поражения локализуются в основном
на лице, но также могут присутствовать на спине, груди и плечах. Угри чаще
встречаются у мужчин; начало заболевания — в период полового созревания,
у конглобатных угрей — позже. Обыкновенные угри появляются из-за уве-
личения размеров сально-волосяных фолликулов и секреции кожного сала
за счет андрогенной стимуляции. Развитие и ухудшение возникают в резуль-
тате взаимодействия гормонов, кератинизации, кожного сала и бактерий.
• Развитие: гиперкератинизация верхней части фолликула, закупорка кана-
ла, расширение и истончение, образование комедонов (открытых или за-
крытых в зависимости от степени кератинизации и закупорки протока),
накопление гнойного экссудата в пустулах и кистах.
• Бактерии: нормальные виды микрофлоры кожи (Propionibacterium acnes
[Corynebacterium acnes] и Staphylococcus albus). P. acnes высвобождает липа-
зы, гидролизуя триглицериды кожного сала в липопероксиды свободных
жирных кислот, что способствует развитию воспаления.
• Провоцирующие факторы: глюкокортикоиды, галогены, изоникотино-
вая кислота, дифенилгидантоин, карбонат лития, машинные масла, произ-
ОБЫКНОВЕННЫЕ УГРИ И КОНГЛОБАТНЫЕ УГРИ
Обыкновенные и конглобатные угри
Обыкновенные и конглобатные угри
625
водные каменноугольной смолы, хлорированные углеводороды, космети-
ка, помады, чрезмерные мытье и протирание.
• Патогенез: андроген-зависимое состояние. Андрогены отвечают за секре-
цию сальных желез и усиливают фолликулярную гиперкератинизацию.
Эндокринные нарушения, продуцирующие избыток андрогенов, вызыва-
ют развитие угрей: идиопатический избыток андрогенов надпочечников;
поликистоз яичников; повышение уровня 21-гидроксилазы, свободного
тестостерона, ДГЭА и сульфата ДГЭА; дефицит связывающего половые
гормоны глобулина. Кожа пациента с угревой сыпью обладает большей
активностью 5-а-редуктазы, превращающей тестостерон в дигидротесто-
стерон (ДГТ). Рецепторы гормона роста и инсулиноподобного фактора ро-
ста 1 находятся на сальных железах; эти гормоны стимулируют выработку
кожного сала. Условия избытка гормона роста (например, акромегалия)
связаны с увеличением выработки кожного сала и образованием угрей.
Инсулин в высоких дозах может взаимодействовать с рецепторами IGF-1.
IGF-1 способствует экспрессии ферментов, ответственных за биосинтез
и конверсию андрогенов. Повышенный уровень кортизола при хрониче-
ском стрессе приводит к загустению кожного сала. Стресс от образования
угрей усугубляет эту проблему.
ЛЕЧЕНИЕ
Питание
• Диета: фактором риска заболевания является западный тип питания.
Рекомендуется диета с высоким содержанием белка (45% белка, 35% угле-
водов, 20% жиров) для снижения активности 5-а-редуктазы и повышения
расщепления эстрадиола цитохромом р450. Диета с высоким содержанием
углеводов (10% белка, 70% углеводов, 20% жиров) провоцирует образова-
ние угрей. Следует ограничить потребление продуктов с высоким содержа-
нием йода и молока. Молоко содержит эстрогены, прогестерон и андроге-
ны, а также глюкокортикоиды и IGF-1. Необходимо исключить трансжиры
и жирную пищу.
• Сахар, инсулин и хром: эффективность инсулина при лечении угрей
предполагает нарушение кожной толерантности к глюкозе и (или) инсу-
линорезистентность. Нарушение толерантности кожи к глюкозе позволяет
называть угри «кожным диабетом». Необходимо устранить концентри-
рованные углеводы, чтобы минимизировать иммуносупрессию. Дрожжи
с высоким содержанием хрома улучшают толерантность к глюкозе и могут
быть полезны при угревой сыпи. Диета, которая вызывает хроническое
увеличение концентрации инсулина в крови, может способствовать появ-
лению угрей, повышая уровень IGF-1.
626
Обыкновенные и конглобатные угри
• Витамин А: ретинол снижает выработку кожного сала и гиперкератизацию
сальных фолликулов. Эффективен при токсической дозе 300-400 тыс. меж-
дународных единиц (ME) в день в течение 3-6 мес. Токсичность: хейлит
(потрескавшиеся губы) и ксероз (сухая кожа), особенно в сухую погоду; го-
ловная боль, усталость, эмоциональная лабильность, боль в мышцах и су-
ставах. Лабораторные тесты ненадежны для мониторинга токсичности —
уровень витамина А в сыворотке крови слабо коррелирует с токсичностью,
тогда как сывороточная глутамикоксалоуксусная трансаминаза (СГУТ)
и сывороточная глутаминпировиноградная трансаминаза (СГПТ) повыше-
ны только у пациентов с токсическими симптомами. Большие дозы являют-
ся тератогенными. Женщины детородного возраста должны использовать
противозачаточные средства во время и в течение минимум месяца после
лечения. Большие дозы витамина А необходимо применять в крайнем
случае, когда они не должны использоваться отдельно. Консультирование
по поводу контрацепции является обязательным, и перед началом терапии
витамином А у женщин с детородным потенциалом требуются два отри-
цательных результата теста на беременность. Начальное лабораторное об-
следование должно включать определение холестерина и триглицеридов,
печеночной трансаминазы и общий анализ крови. Во время лечения не-
обходимо ежемесячно проводить тесты на беременность и лабораторные
исследования. Витамин А в дозировке 150 тыс. ME ежедневно в эмульги-
рованной форме в течение короткого периода времени является надежным
и безопасным средством контроля над угрями.
• Цинк: весьма важен для лечения угрей, участвует в выработке местных гор-
монов и ретинолсвязывающего белка, заживлении ран, регенерации тканей
и иммунной функции. Параметры усвояемости используемых солей цинка
могут повлиять на результаты; для получения хороших результатов требу-
ется не менее 12 нед. Предпочтителен цинк в форме пиколината, ацетата
или монометионина. Цинк необходим для поддержания нормальной функ-
ции кожи (например, существует цинкодефицитный синдром — энтеропа-
тический акродерматит). Цинк необходим для поддержания концентрации
ретинолсвязывающих белков и ретинола в сыворотке крови.
Низкие уровни цинка увеличивают 5-а-редукцию Т, а высокие ингибиру-
ют эту реакцию. Самый низкий уровень сывороточного цинка отмечается
у 13-14-летних мальчиков.
• Витамин Е и селен: витамин Е регулирует уровень ретинола. У пациентов
мужского пола с угревой сыпью наблюдается снижение глутатионперокси-
дазы в эритроцитах, уровень которой нормализуется с помощью витами-
на Е и селена. Состояние кожи как у мужчин, так и у женщин улучшается
при ингибировании образования перекиси липидов, что предполагает эф-
фективность использования других антиоксидантов.
• Пиридоксин: полезен для женщин с предменструальными угрями из-за
влияния на метаболизм стероидных гормонов. Дефицит В6 повышает чув-
Обыкновенные и конглобатные угри
627
ствительность к Т. У некоторых пациентов терапия заболеваний щитовид-
ной железы приводит к улучшению состояния кожи.
Местное лечение
Цель наружно применяемого лечения состоит в том, чтобы уменьшить коли-
чество бактерий и выраженность воспаления.
• Масло чайного дерева (Melaleuca alternifolid): добывается из ли-
стьев небольших деревьев, произрастающих в Новом Южном Уэльсе
(Австралия); имеет антисептические свойства; является идеальным дезин-
фицирующим средством для кожи. Эффективен против широкого спек-
тра микроорганизмов (в том числе 27 из 32 штаммов Р. acnes): хорошо
впитывается, не раздражая кожу. Терапевтическое применение основано
на антисептических и противогрибковых свойствах; для усиления эффекта
предпочтительно использование концентрированных растворов (до 15%
масла чайного дерева), что иногда вызывает контактный дерматит.
• Азелаиновая кислота (АК): природный 9-углеродный дикарбоновый
антибиотик, эффективный против Р. acnes. Крем с 20% содержанием азела-
иновой кислоты оказывает действие на все формы угрей. Наносить 2 раза
в день на пораженные участки в течение 4 нед, терапия может продолжать-
ся до 6 мес. Крем с 20% азелаиновой кислоты столь же эффективен, как
и 5% бензоилпероксид, 4% гидрохиноновый крем, 0,05% третиноин, 2%
эритромицин и 0,5—1 г тетрациклина (раз в день, перорально) для улуч-
шения комедональных, папулопустулярных и нодулоцистных угрей, но ме-
нее эффективен, чем принимаемый перорально изотретиноин в дозировке
0,5-1 мг/кг в день для уменьшения конглобатных угрей. АК имеет мало
побочных эффектов, не имеет явной системной токсичности, к тому же
для нее характерна более низкая частота развития аллергической сенсиби-
лизации, экзогенного охроноза и остаточной гипопигментации. Это луч-
ший клинический выбор.
• Витамин С: 5% лосьон 1-аскорбил-2-фосфат натрия является стабиль-
ным производным витамина С и очень эффективен при улучшении клини-
ческой картины.
• Никотинамид: наносимый наружно никотинамид ингибирует высво-
бождение лизосомальных ферментов, вазоактивных аминов и активность
липазы Р. acnes. Он хорошо переносится, не вызывает бактериальной ре-
зистентности и превосходит 1% гель клиндамицина в терапии умеренно
воспаленных угрей.
Дополнительное лечение
• Косметические процедуры: традиционные процедуры при угревой
сыпи — удаление комедона, инъекции внутрь пораженных тканей, отше-
628
Обыкновенные и конглобатные угри
лушивание эпидермиса (криотерапия, пилинг, микродермабразия). Более
новые методы: использование различных типов ламп и лазеров. Синий
свет может оказывать противовоспалительное действие, уменьшая инду-
цированную цитокинами продукцию IL-la в кератиноцитах.
Другие рекомендации
• Может потребоваться психологическая поддержка: среди пациентов с акне
депрессия встречается в 2-3 раза чаще, чем среди населения в целом. Угри
являются причиной эмоционального стресса и конфликтов между родите-
лями и детьми, а также общей неуверенности и чувства неполноценности.
• В прогрессировании заболевания также играет роль эмоциональный
стресс. Предполагают желудочно-кишечный механизм связи между де-
прессией, беспокойством и угрями. Эмоциональные состояния могут из-
менять нормальную микрофлору кишечника, увеличивать проницаемость
кишечника и способствовать системному воспалению. У 40% пациентов
с угрями отмечается гипохлоргидрия; неадекватное количество желудоч-
ной кислоты может способствовать миграции бактерий из толстой кишки
в направлении дистального отдела тонкой кишки и влиять на нормальную
микрофлору кишечника. Рекомендуется рассмотреть целесообразность
назначения культуры Lactobacillus acidophilus. Эта «теория единства моз-
га, кожи и кишечника» недавно получила подтверждение. Способность
кишечной микрофлоры и оральных пробиотиков влиять на системное
воспаление, окислительный стресс, гликемический контроль, содержание
липидов в тканях и даже настроение пациента может оказывать влияние
и на течение акне. Учитывая распространенное использование антибио-
тиков для лечения угрей, часто назначают пробиотические БАДы.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
• Угри — это многофакторная болезнь, требующая комплексного терапевти-
ческого подхода. Прежде чем начать специфическую терапию, необходимо
исключить у пациентов гормональные нарушения.
• Наиболее эффективным средством от угрей считается изотретиноин (акку-
тан) — производное витамина А, одобренное только для терапии тяжелых
и рецидивирующих узловатых угрей. В медицинском сообществе растет
обеспокоенность по поводу его безопасности и широкого использования.
Побочные эффекты: внутричерепная гипертензия, депрессия и суицидаль-
ные мысли.
• Существует реестр, утвержденный Управлением по контролю за про-
дуктами и лекарствами США, для всех лиц, назначающих, отпускающих
или принимающих изотретиноин в целях снижения риска беременности
Обыкновенные и конглобатные угри
и потенциально опасных побочных эффектов во время курса изотретино-
иновой терапии.
Диета: исключить рафинированные углеводы и продукты питания, содер-
жащие трансжиры и йод.
БАДы:
— витамин А: 150 тыс. ME в день в течение 3 мес (тщательный мониторинг
побочных эффектов);
— витамин Е: 400 ME в день (смесь токоферолов);
— витамин С: 1000 мг в день;
цинк: от 30 до 45 мг в день (в форме пиколината, ацетата или мономе-
тионина);
— селен: 200 мкг в день;
— хром: от 200 до 400 мкг в день или 1 ст. л. пивных дрожжей 2 раза в день;
— пробиотики: от 5 до 10 млрд живых бактерий в день (полиштаммовых
пробиотиков).
Физиотерапия:
— солнце или ультрафиолетовая лампа;
— пилинги фруктовыми кислотами;
— светотерапия (синий и красный свет), интенсивный импульсный свет,
лазер, фотодинамическая терапия, фракционированный свет (для шра-
мов от угревой сыпи).
Наружные средства:
— масло чайного дерева (5-15%);
— АК (20%);
— никотинамида гель (4%);
— ежедневное умывание мылом с календулой (Calendula);
— удаление комедонов экстрактором комедонов.
Ожирение
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Индекс массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м2.
• Содержание жира в организме: выше 30% — у женщин и более 25% —
у мужчин.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Ожирение является основным фактором возникновения множества болез-
ней и в качестве основной причины преждевременной смерти превосхо-
дит даже курение. Определение: избыточное количество жира отличает-
ся от высокого ИМТ. Мускулистый спортсмен может иметь избыточную
массу тела, но низкий процент жира в организме. Масса тела сама по себе
не является показателем ожирения. ИМТ является стандартом классифи-
кации состава тела, хорошо коррелирует с общим содержанием жира в ор-
ганизме и рассчитывается по формуле:
ИМТ = М / Р2,
где М — масса тела (кг); Р — рост (м).
Повышенный риск заболеваемости
вследствие ожирения
• Сердечно-сосудистая система: стенокардия, атеросклероз, застойная
сердечная недостаточность, тромбоз глубоких вен, инфаркт, АГ, высокий
уровень ХС, легочная эмболия, инсульт.
• Дерма: целлюлит, гирсутизм, опрелости, лимфедема, стрии.
• Эндокринология и репродуктивная система: осложнения во время
беременности, СД, бесплодие, нарушения менструального цикла, внутри-
утробная смерть плода, синдром поликистозных яичников.
• ЖКТ: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ЖКБ, жировая болезнь
печени.
• Неврология: синдром запястного канала, деменция, идиопатические со-
стояния, внутричерепная гипертензия, мигрени, PC.
ОЖИРЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
НЕОБХОДИМОСТИ
ТРАДИЦИОННОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Обращение
к консультанту
Ожирение
632
Ожирение
• Онкология: рак.
• Психиатрия: депрессия, социальная стигматизация.
• Респираторные органы: астма, обструктивное апноэ во сне.
• Ревматология и ортопедия: хроническая боль в пояснице, подагра, остео-
артроз.
• Урология и нефрология: хроническая почечная недостаточность, эрек-
тильная дисфункция, гипогонадизм, недержание мочи.
Классификация индекса массы тела
Недостаточная масса тела <18,5
В норме 18,5-24,9
Избыточная масса тела 24,9-29,9
Ожирение 30,0-39,9
Морбидное ожирение >40,0
Индексы роста и массы тела все еще используются для определения ожи-
рения. Таблицы идеального веса по отношению к росту, предоставленные
страховой компанией «Metropolitan Life», критикуют за 3 недостатка:
• указанные диапазоны массы тела были разработаны для людей от 25
до 59 лет на основе данных 1943-1983 гг. для определения рисков при
страховании людей;
• диапазон массы тела для самого низкого уровня смертности не обязатель-
но означает оптимальную здоровую массу тела для данного роста;
• стандартные значения не учитывают телосложение: у человека с массой тела
в правильном диапазоне может быть избыток жира и недостаток нежирной
мышечной массы (НММ), а человек с развитой мускулатурой может иметь
«избыточный вес», несмотря на низкий процент жира в организме.
Распространенность
• При ожирении продолжительность жизни на 5-7 лет меньше: чем выше
степень ожирения, тем выше риск смертности. Большая часть риска свя-
зана с ССЗ, СД 2-го типа, повышенным уровнем ХС, АГ и атеросклерозом.
• Определение состава тела: ожирение определяется как процентное содер-
жание жира в организме (выше 30% — для женщин и более 25% — для
мужчин). Следует использовать косвенные методы измерения.
• Визуальное наблюдение: качественный анализ ожирения. Классификация
по типам телосложения (соматотипирование) — это физическая антропо-
логическая классификация телосложения, основанная на размерах тела
и пропорциях:
Ожирение
633
— эндоморф: относительно большое тело, короткие руки и ноги;
— мезоморф: большая мускулистая грудь, доминирующая над животом,
крупные костные суставы;
— эктоморф: относительно небольшое тело (стройная, тонкая костная
структура), длинные руки и ноги.
Эндоморфы подвержены наибольшему риску ожирения, мезоморфы —
умеренному риску, а у эктоморфов крайне маловероятно развитие ожирения.
• Распределение жира в организме: гинекоид (женский) и андроид (муж-
ской). См. раздел о типах ожирения.
Толщина кожной складки или сгиба: измерение толщины подкожного
жира (толщины кожной складки или жира) с помощью штангенциркуля
на нескольких участках для повышения точности: трицепс, бицепс, подло-
паточная и надглазная складка кожи. Ограничения: неспособность контро-
лировать межиндивидуальную и внутрииндивидуальную вариабельность
сжимаемости кожных складок; неспособность пальпировать жир в мыш-
цах; невозможность получения интерпретируемых измерений у очень туч-
ных людей; вариабельность результатов у разных исследователей; ошибки
вследствие разной калибровки. Измерения складок кожи дают самый про-
стой и наименее затратный метод для оценки процентного содержания жира.
Более точные инструменты: биоимпедансометрия, ультразвук, общая элек-
тропроводность тела, гидростатическое взвешивание.
Измерение плотности тела
• Количественный показатель содержания жира в организме определя-
ется по удельному весу путем измерения в воде и вне воды. Взвешивают
пациента под водой и вне воды, с учетом остаточного объема легких.
Фактическая основа: жир легче воды; другие ткани тяжелее воды. Это зо-
лотой стандарт определения состава тела. Ограничение гидростатическо-
го взвешивания: требуется, чтобы субъект-участник полностью выдохнул,
а затем полностью погрузился под воду до 10 раз. Это невозможно для по-
жилых, больных или госпитализированных пациентов.
• Высокотехнологичный анализ состава тела заменил процедуру гидроста-
тического взвешивания, но многие эксперты все еще считают ее золотым
стандартом. Однако ДЭРА становится новым золотым стандартом: она
обеспечивает большую точность только с одним измерением и точно пока-
зывает, где распределяется жир. ДЭРА делит тело на общую минеральную
массу тела, нежирную массу тела и массу жировой ткани. ДЭРА использует
сканер всего тела с двумя низкими дозами рентгеновских лучей из разных
источников, считывающими массу костей и мягких тканей одновременно.
• Биоэлектрический импеданс: измеряет проводимость электрического тока
через ткани организма. В биологических тканях переменный ток низкого
уровня (АС) вызывает сопротивление, которое зависит от частоты, в зави-
634
Ожирение
симости от типа ткани. Жидкости действуют как электрические проводни-
ки, клеточные мембраны — как электрические конденсаторы. На низких
частотах (1 кГц) ток в основном проходит через внеклеточные жидкости,
на более высоких частотах (от 500 до 800 кГц) — через внутриклеточные
и внеклеточные жидкости. Масса без жира обладает большей проводимо-
стью, чем жир, что объясняет тесную связь между проводимостью и не-
жирной мышечной массой тела. Этот метод является безопасным, неин-
вазивным и быстрым. Домашние весы с биоэлектрическим импедансом
доступны по цене от 50 до 200 долларов.
Типы ожирения
Категории основаны на размере и количестве жировых клеток и распределе-
нии жира в организме (например, на животе или бедрах).
• Гиперпластическое ожирение: увеличение количества жировых клеток
в организме; зависит от рациона матери во время беременности и от пи-
тания ребенка в раннем возрасте. Избыток калорий на ранних стади-
ях развития увеличивает количество жировых клеток на всю жизнь.
Гиперпластическое ожирение начинается в детстве и связано с меньшим
количеством серьезных последствий для здоровья.
• Гипертрофическое ожирение: увеличение размера жировых клеток.
Связано с СД, пороком сердца, АГ. Накопление жира вокруг талии счи-
тается мужским, или андроидным, паттерном ожирения. При андроидном
ожирении объем талии больше объема бедер. При женском, или гинекоид-
ном, ожирении объем бедер больше. Соотношение талии и бедер: измерьте
окружность талии (ОТ) на полдюйма выше пупка. Измерьте окружность
бедер (ОБ) при наибольшем выпячивании ягодиц. Разделите ОТ на ОБ.
Соотношение более 1,0 для мужчин и более 0,8 для женщин связано с метабо-
лическим синдромом (синдром X) и повышает риск развития СД (2-го типа),
АГ, ИБС, инсульта и подагры.
• Гиперпластически-гипертрофическое ожирение: увеличение количе-
ства и размера жировых клеток.
ЭТИОЛОГИЯ
• Склонность к ожирению передается по наследству. Тем не менее даже
люди высокого риска могут избежать ожирения. За его развитие несут от-
ветственность факторы питания и образа жизни (отсутствие физической
активности).
• Психологические факторы: нечувствительность к внутренним сигналам
голода и сытости плюс чрезвычайная чувствительность к внешним раздра-
жителям (зрение, обоняние, вкус), повышенный аппетит. Просмотр теле-
Ожирение
635
передач: дозозависимо связан с появлением ожирения, в том числе у детей,
курением и гиперхолестеринемией в подростковом и взрослом возрасте.
Время, проведенное за просмотром телевизора, напрямую связано с риском
развития ожирения и СД(П). Каждое 2-часовое увеличение ежедневного
просмотра телевидения связано с увеличением ожирения на 23% и повы-
шением риска СД на 14%. Каждое 2-часовое увеличение ежедневного сиде-
ния на работе связано с увеличением ожирения на 5% и увеличением риска
развития СД на 7%. Физиологические эффекты от просмотра телевидения:
снижение физической активности и уровня метаболизма в покое до уровня,
сопоставимого с уровнем во время трансовых состояний.
Физиологические факторы
• Теория: люди, страдающие ожирением, чрезвычайно чувствительны
к определенным внутренним сигналам дисфункционального контро-
ля аппетита из-за генетических, диетических и социальных факторов.
Центральная проблема: ИР как условная реакция на высокогликемиче-
скую диету. Порочный круг обратной связи при ожирении: резистент-
ность к инсулину, центральное ожирение, изменения в секреции адипо-
кинов адипоцитами и производными гормонами кишечника, нарушение
термогенеза, вызванное рационом, и низкий уровень серотонина в мозге.
Ожирение — это адаптивный физиологический ответ.
• «Заданное значение»: масса тела, которую организм пытается поддержи-
вать, регулируя потребление пищи и калорий. Каждый человек запрограм-
мирован на ее заданное значение. Жировые клетки могут контролировать
заданное значение: когда увеличенные жировые клетки у людей, страдаю-
щих ожирением, становятся меньше, они либо посылают в мозг сообще-
ния о приеме пищи, либо блокируют действие соединений, подавляющих
аппетит (лептин). Сигналы слишком сильны, чтобы их можно было игно-
рировать бесконечно. Это вызывает возврат к перееданию и закрепление
заданного значения на более высоком уровне, что увеличивает трудности
с похуданием, известные как инерционный эффект. Ключ к преодолению
заданного значения жировых клеток: повышение чувствительности жиро-
вых клеток к инсулину с помощью упражнений, специально разработан-
ной диеты и ключевых БАДов. Диета, которая не снижает ИР, не сможет
обеспечить долгосрочные результаты.
• НЖК: когда жировые клетки (особенно в брюшной полости) становятся
полными жира, они выделяют резистин, лептин, фактор некроза опухо-
лей и свободные жирные кислоты, которые ослабляют действие инсули-
на, ухудшают использование глюкозы в скелетных мышцах и способству-
ют глюконеогенезу в печени. Увеличение количества и размера жировых
клеток вызывает снижение секреции соединения, которое стимулирует
действие инсулина — адипонектина (нового белка, вырабатываемого жи-
636
Ожирение
ровыми клетками). Адипонектин повышает чувствительность к инсулину,
обладает противовоспалительным действием, снижает уровень тригли-
церидов и блокирует развитие атеросклероза. Жировые клетки сильно
затрудняют контроль уровня сахара в крови и способствуют развитию
осложнения СД — атеросклероза. Жировая ткань в настоящее время счи-
тается частью эндокринной системы.
Изменения адипонектина и гормонов кишечника: люди с ожирени-
ем более чувствительны к внутренним сигналам о приеме пищи. Аппетит
в целях выживания человека во время голода чрезвычайно смещен в сто-
рону набора веса. Люди, которые пережили голод, имеют большую склон-
ность к перееданию и накоплению жира. Должны быть сформированы
нормальные физиологические процессы, которые ограничивают аппетит.
Гипоталамус контролирует аппетит и прием пищи. Адипокины (напри-
мер, лептин, запускающий контроль аппетита) вырабатываются в ЖКТ.
Нервные сигналы из ЖКТ поступают в ЦНС; кишечные гормоны и пеп-
тиды — нейропептид Y, грелин, холецистокинин (ХЦК). Пептид YY (PYY)
3-36 резко снижает аппетит и у тучных, и у людей с нормальной массой
тела. Вырабатываемый в желудке гормон грелин повышает аппетит, при-
чем самый высокий уровень наблюдается, когда желудок пуст и во время
диеты с ограничением калорий. У людей с ожирением грелин повышен
и его уровень растет во время диеты. Гастропластика может быть успеш-
ной за счет снижения выработки грелина.
Компенсационные действия человека: могут свести на нет эффекты
регуляторов аппетита. Идеальный препарат должен повысить чувстви-
тельность к инсулину, ослабить факторы, повышающие аппетит, и усилить
факторы, снижающие аппетит. Могут быть полезны смеси высоковязких
пищевых волокон.
Регуляторы аппетита кишечного происхождения: основными гор-
монами, ингибирующими потребление пищи, являются ХЦК, глюка-
гоноподобный пептид 1 (GLP-1), оксинтомодулин (ОМ) и пептид YY.
Гормональными стимуляторами аппетита являются грелин и орексин А.
Энтероэндокринные функции клеток регулируются наличием или от-
сутствием вязких пищевых волокон. Основной мишенью для этих ней-
ротрансмиттеров являются афферентные нейроны блуждающего нерва,
а эффекты ХЦК, подавляющие аппетит, усиливаются за счет механическо-
го воздействия ПВ (растяжение желудка). Регуляторы аппетита, продуци-
руемые в кишечнике, включают следующие:
-ХЦК: контролирует опорожнение желудка и транспорт ферментов
из поджелудочной железы. Он подавляет аппетит, и его эффект усилива-
ется при умеренном вздутии желудка, запускающем желудочные механо-
рецепторы. Вязкие ПВ увеличивают секрецию ХЦК;
— GLP-1: дистальный кишечный пептид GLP (7-36)-1 получают из пред-
шественника глюкагона. Он подавляет потребление пищи, уменьшает
Ожирение
637
чувство голода и подавляет плазменный грелин. На секрецию GLP-1 вли-
яет прием пищи, но специфические особенности неизвестны;
— ОМ: высвобождается из кишечника после приема пищи пропорциональ-
но объему пищи и содержанию энергии. ОМ повышен во время ано-
рексии и подавляет грелин. Повышенный ОМ связан с расстройствами
ЖКТ и может способствовать анорексии;
— пептид YY: секретируется энтероэндокринными клетками подвздошной
и толстой кишки; родственное соединение полипептида поджелудочной
железы секретируется поджелудочной железой. Базальный и постпран-
диальный плазменный пептид YY у лиц с ожирением является субнор-
мальным. Пептид YY при длительном действии снижает потребление
пищи. Вязкие ПВ повышают уровень пептида YY;
— грелин: пептид Х-клеток слизистой желудка. Он вызывает «урчание»
желудка и является мощным стимулятором аппетита. Плазменный гре-
лин угнетен при нервной анорексии и повышен при ожирении. Уровень
грелина снижается при приеме пищи, особенно клетчатки. Эффект опос-
редован инсулином; ИР связана с более высоким уровнем грелина;
— орексин А: пептид гипоталамуса, кишечных нейронов и эндокринных
клеток кишечника (энтерохромаффинных клеток). Он стимулирует ап-
петит и ингибирует стимулированное ХЦК возбуждение афферентных
волокон блуждающего нерва (сводит на нет подавляющий аппетит эф-
фект ХЦК). Уровень орексина А в плазме увеличивается при голодании.
Это может способствовать перееданию во время или сразу после еды,
подавляя сигнал ХЦК о сытости.
Диетогенный термогенез
• У худощавых людей прием пищи стимулирует до 40% увеличения пище-
вого термогенеза; а при ожирении — до 10%. У тучных пищевая энергия
сохраняется, а не преобразуется в тепло.
• ИР способствует снижению термогенеза. Повышение чувствительности
к инсулину может восстановить термогенез и нормальное заданное значе-
ние массы тела. Даже после потери массы тела люди, склонные к ожире-
нию, все еще имеют пониженный термогенез, вызванный диетой.
• Бурые жировые клетки: имеют несколько отделений для хранения жира, ло-
кализующих ТГ в виде более мелких капелек, окружающих многочисленные
митохондрии. Сеть кровеносных сосудов и плотность митохондрий дают
клеткам бурый цвет и повышенную способность усваивать жиры. Бурый
жир не метаболизирует жирные кислоты в аденозинтрифосфат с доста-
точной эффективностью, вызывая повышенную выработку тепла. У худых
людей может быть более высокое соотношение бурого и белого жира, чем
у людей с ожирением. Количество бурого жира в организме человека чрез-
вычайно мало (от 0,5 до 5% массы тела). Он оказывает глубокое влияние
Ожирение
на термогенез. Всего 0,1% от массы тела бурого жира создает разницу между
стабильной массой тела или прибавкой дополнительных 4,5 кг в год.
• Худым людям при избыточном питании требуется увеличить потребление
калорий на 50%, чтобы набрать и сохранить избыток массы тела. Чтобы
поддерживать уменьшенную массу тела людям, ранее страдавшим ожире-
нием, следует ограничить потребление калорий до уровня на 25% меньше,
чем худощавым людям с такой же массой тела и размером.
• Вызванное диетой снижение термогенеза усиливает прибавку массы тела
у людей с ожирением, находящихся на диете с высоким содержанием жи-
ров, по сравнению с худыми людьми. Это увеличивает потребление жира
и уменьшает склонность к физической нагрузке.
Теория сниженного серотонина
• Диеты с дефицитом триптофана вызывают повышенный аппетит, приводя-
щий к перееданию углеводов. Дефицит триптофана вызывает низкий уро-
вень серотонина и чувство голода в мозге, что стимулирует центры контроля
аппетита, при этом предпочтение отдается углеводам. Углеводные продукты
увеличивают доставку триптофана в мозг, повышая синтез серотонина.
• Тяга к углеводам может играть важную роль при ожирении.
• Уровень триптофана в крови и уровень серотонина в мозге резко снижа-
ются в результате диеты. Сигналы голодания в мозге нельзя игнорировать,
поэтому большинство диет терпят неудачу.
• Верхняя часть спектра углеводной зависимости — это булимия, серьезное
расстройство пищевого поведения, связанное с перееданием и избавлени-
ем от пищи с помощью принудительной рвоты или слабительных средств.
Медицинские последствия булимии: разрыв желудка, эрозия зубной эмали
и нарушения работы сердца из-за потери калия.
Теория токсинов окружающей среды
Недавние исследования показали, что риск ожирения увеличивают как от-
дельные стойкие органические загрязнители (СОЗ), так и общая нагрузка хи-
мических токсинов. По-видимому, основным механизмом действия является
блокирование рецепторов инсулина. Особую озабоченность вызывают ре-
зультаты исследований, показывающие, что повышенный уровень СОЗ у бе-
ременных значительно увеличивает риск ожирения у их детей. Фактически
исследователи теперь называют СОЗ «обезогенами». Косвенным показате-
лем общей нагрузки по СОЗ является фермент печени у-глутамилтрансфераза
(ГГТ). В пределах нормального диапазона ГГТ увеличивается пропорцио-
нально нагрузке СОЗ и имеет сильную корреляцию с ожирением. Это отра-
жает усиление регенерации глутатиона, который имеет решающее значение
для детоксикации и выведения СОЗ.
Ожирение
639
ЛЕЧЕНИЕ
• Только 5% людей с ожирением достигают и поддерживают «нормальную»
массу тела в течение года или более; у 66% из них имеется несколько лиш-
них килограммов.
• Основные принципы: позитивный психологический настрой, здоровый
образ жизни (регулярные физические упражнения), оздоровительная ди-
ета, БАДы.
• Чтобы человек худел, потребление энергии должно быть меньше расхода.
Необходимо уменьшить потребление и увеличить расход калорий.
• Потеря 4,5 кг в неделю требует отрицательного баланса калорий (500 ка-
лорий в день), что достижимо путем уменьшения калорий в рационе
и (или) увеличения физических упражнений.
• Снижение рациона на 500 ккал в день или увеличение расхода на 500 ккал
в день с помощью упражнений (45-минутная пробежка, игра в теннис
в течение 1 ч или быстрая ходьба в течение 1,25 ч) — сложная задача.
Разумный подход сочетает и диету, и физические упражнения.
• Потеря массы тела начинается при потреблении ниже 1500 калорий в день
с физической нагрузкой 15-20 мин 3-4 раза в неделю.
• Голодные и краш-диеты приводят к быстрой потере массы тела (мышц
и воды) с последующей прибавкой.
• Наиболее успешный подход: постепенное снижение массы тела (от 90
до 450 г/нед) благодаря долгосрочному изменению рациона и обра-
за жизни.
• Упражнения поддерживают мышечную массу и минеральную плотность
костей. Они предотвращают накопление висцерального жира во время ак-
тивного снижения и после достижения желаемого веса.
• Помогает даже небольшое снижение веса: всего 5-10% улучшает показате-
ли холестерина, глюкозы в крови и АД.
Поведенческая терапия
• Без поведенческого подхода потеря веса обычно восстанавливается; боль-
шинство пациентов возвращаются к весу до лечения в течение 3 лет.
• Основные поведенческие характеристики, которые были выявлены у лиц,
избежавших восстановления веса:
— высокий уровень физической активности (1 ч в день);
— гипокалорийная диета с низким содержанием жиров и углеводов.
• Регулярный завтрак.
• Активный самоконтроль массы тела.
• Поддержание последовательного режима питания в будние и выход-
ные дни.
• Лечение депрессии.
640
Ожирение
• Повышение самооценки и уверенности в себе, а также улучшение внешне-
го вида, привлекательности и возможности носить более модную одежду
дают мотивацию для продолжения похудения до тех пор, пока не будут до-
стигнуты цели или эффективное поддержание похудения.
• Большинство людей хотят похудеть для изменения внешнего вида,
а не ради пользы для здоровья. Ключ к успеху: определить основные цели
потери веса.
Диета
Необходимо подчеркнуть адекватное потребление белка. Рекомендация:
2,0 г белка на килограмм массы тела, если нет признаков почечной или пече-
ночной недостаточности.
Вода
• Потребление воды может резко снизить потребление калорий во время
еды, особенно у людей среднего и старшего возраста.
• Прием 500 мл воды перед каждым ежедневным приемом пищи приводит
к снижению массы тела на 44% эффективнее в долгосрочной перспективе,
чем только диета. В сочетании с гипокалорийной диетой употребление воды
перед каждым основным приемом пищи приводит к большей потере массы
тела, чем только гипокалорийная диета у людей среднего и старшего возраста.
Диета Аткинса
• Диета с высоким содержанием белка, жиров и низким содержанием угле-
водов: неограниченное количество всех видов мяса, птицы, рыбы, яиц,
большинства сыров.
• Этапы:
— фаза индукции (первые 14 дней): углеводы ограничены до 20 г в день.
Никаких фруктов, хлеба, зерна, крахмалистых овощей или молочных
продуктов, кроме сыра, сливок и масла;
— фаза продолжения потери веса: люди, использующие данную диету, экс-
периментируют с уровнями потребления углеводов, чтобы найти наи-
более либеральный уровень их потребления, который позволяет про-
должать потерю массы тела. Использующие диету поддерживают этот
уровень, пока не будут достигнуты цели потери массы тела;
— фазы перехода к сохранению и поддержанию постоянного веса: в этот
период определяется уровень потребления углеводов, который обеспе-
чивает стабильную массу тела.
• Диеты с высоким содержанием сахара и рафинированных углеводов вы-
зывают увеличение массы тела. Использующие диету Аткинса не страдают
от чувства голода и лишений других режимов, но такая диета не способ-
ствует долгосрочному здоровью.
• В долгосрочной перспективе приверженцы диеты Аткинса вернут себе
весь потерянный вес и прибавят его. Результаты клинических испытаний
Ожирение
641
показывают, что, хотя строгое соблюдение диеты Аткинса (резкое сокра-
щение потребления углеводов и использование продуктов с высоким со-
держанием жиров и белков) может привести к значительной потере массы
тела в первые 6 мес, более здоровая диета с меньшим количеством рисков
в равной степени эффективна в долгосрочной перспективе. Высокий уро-
вень белка в диете Аткинса является стрессом для печени и почек.
Природные средства для похудения
• Формулы замены пищи (ЗП): популярная стратегия; эффективность под-
тверждена в нескольких клинических испытаниях; удобны и помогают улуч-
шить соблюдение диеты. Составы должны содержать высококачественное
питание с низкой гликемической нагрузкой и высоким содержанием вязких
растворимых волокон. Целевой показатель белка: 2,2 г белка/кг НММ
ежедневно приводит к большей потере жира, чем 1,1 г белка/кг НММ
ежедневно. Диета Медифаст (Medifast) — популярная программа похуде-
ния под наблюдением врача, которая в значительной степени опирается
на формулы ЗП. Она сравнивалась с планом питания на основе изока-
лорийной пищи (ИП). План Medifast: 5 ЗП (от 90 до 110 ккал каждая),
от 5 до 7 унций нежирного белка, 1,5 стакана некрахмалистых овощей
и до 2 порций жира в день (ежедневно от 800 до 1000 ккал). ЗП с низким
содержанием жира, ГИ и содержанием сахара, со сбалансированным соот-
ношением углеводов и белков. ЗП основаны на соевом и (или) сывороточ-
ном белке. Планы ИП включают 3 унции зерна, 1 чашку овощей, 1 чашку
фруктов, 2 чашки молока, 5-7 унций нежирного белка и 3 ч.л. жира в день
(1000 ккал в день). Потеря массы тела за 16 нед была значительно лучше
с подходом Medifast, чем при ИП.
• Добавки ПВ: ПВ способствуют похудению. Лучшие БАДы для похуде-
ния (глюкоманнан, камедь карайи, шелуха семян подорожника, хитин,
гуаровая камедь, пектин) богаты водорастворимыми волокнами. При упо-
треблении с водой они образуют желатиновую массу, вызывая чувство
сытости. Преимущества: усиление контроля гликемии, снижение уровня
инсулина и потребления калорий. Они могут уменьшить количество по-
требляемых калорий на 30-180 калорий в день, вызывая потерю от 1,5
до 8 кг в год:
— следует избегать продуктов, которые содержат много сахара или подсла-
стителей для маскировки вкуса;
— необходимо пить достаточное количество воды с ПВ, особенно в форме
таблеток.
PGX состоит из 3 натуральных ПВ (глюкоманнан, альгинат и ксантановая
камедь), которые объединяются в совершенно новую матрицу. Она является
наиболее вязким волокном, известным на сегодняшний день. Преимущества
PGX: снижает аппетит; способствует снижению массы тела; увеличивает ко-
личество соединений, которые блокируют аппетит и способствуют сытости;
уменьшает количество соединений, которые стимулируют переедание; сни-
642
Ожирение
жает уровень постпрандиальной глюкозы в крови (после еды) и глюкозы
в крови с задержкой (второй прием еды) при добавлении к пище или при-
еме с пищей; снижает ГИ любой пищи или напитка на 15-70%; повышает
чувствительность к инсулину и снижает уровень инсулина в крови; стаби-
лизирует гликемический контроль у пациентов с избыточной массой тела
и ожирением, а также снижает уровень ХС и ТГ в крови. Чтобы избежать
незначительных побочных эффектов (таких как метеоризм, вздутие живота,
жидкий стул или запор), начните с небольшого количества и постепенно уве-
личивайте дозу в интервале от нескольких дней до недели.
• Хром: необходим для контроля гликемии и чувствительности к инсули-
ну. Не существует рекомендуемого рациона питания, но для оптималь-
ного здоровья требуется 200 мкг в день. Количество хрома снижается
из-за употребления рафинированного сахара и муки и отсутствия физи-
ческих упражнений. Хром снижает уровень глюкозы натощак, улучшает
толерантность к глюкозе, снижает уровень инсулина, ОХС и ТГ, повы-
шает уровень ЛПВП. Он эффективен при СД и гипогликемии, улучшая
толерантность к глюкозе и количество рецепторов инсулина на эритро-
цитах. Хромовые добавки снижают массу тела, но увеличивают НММ
за счет повышения чувствительности к инсулину. Результаты наиболее
поразительны у пожилых пациентов и у мужчин. Доза: 400 мкг в форме
пиколината эффективнее 200 мкг/сут. Чем больше мышечная масса, тем
больше потенциал сжигания жира. Женщины в программе упражнений
не показали значительных изменений в составе тела. Действие хрома
происходит за счет повышенной чувствительности к инсулину. Формы:
пиколинат хрома, полиникотинат хрома, хлорид хрома и дрожжи, обо-
гащенные хромом.
• Среднецепочечные триглицериды (СЦТ): насыщенные жиры (из ко-
косового масла) с 6-12 молекулами углерода в цепочках. Организм ис-
пользует СЦТ не так, как ТГ с длинной цепью (ДЦТ) из обычных жиров,
встречающихся в природе. ДЦТ — это запасные жиры у людей и растений
с 18-24 атомами углерода. СЦТ способствуют не увеличению, а снижению
веса за счет увеличения термогенеза и расхода энергии. ДЦТ хранятся
в жировых отложениях; их энергия сохраняется. Диета с высоким содер-
жанием ДЦТ снижает метаболизм. Избыточная энергия СЦТ не хранит-
ся в форме жира, а теряется в виде тепла. Масло с СЦТ, вводимое в тече-
ние 6-дневного периода, может повысить вызванный диетой термогенез
на 50%. ДЦТ повышают содержание жиров в крови на 68%; СЦТ не вли-
яют на уровень жиров в крови. Чтобы извлечь выгоду из приема СЦТ,
необходимо придерживаться диеты с низким содержанием ДЦТ. СЦТ ис-
пользуют в качестве масла для заправки салатов, употребляют с хлебом
или в виде пищевой добавки. Дозировка: 1-2 ст.л. в день. Необходимо
тщательно контролировать прием СЦТ у диабетиков и людей с заболева-
ниями печени: у них может развиться кетоацидоз. По сравнению с ДЦТ
Ожирение
643
при эксклюзивном использовании в качестве кулинарного масла СЦТ вы-
зывают гораздо большее снижение массы тела, ИМТ, жира в организме,
объема талии, соотношения объема талии и бедер, общей площади жира
и площади подкожного жира в животе, а также ТГ крови и ХС ЛПНП.
• Гидроксилимонная кислота (ГЛК): природное вещество, выделенное
из плодов малабарского тамаринда (Garcinia cambogid), желтоватого плода
размером с апельсин, с тонкой кожурой и глубокими бороздами, похожими
на желудевую тыкву. Он родом из южной Индии, где его сушат и использу-
ют в карри. Сухофрукты содержат 30% ГЛК. ГЛК является мощным инги-
битором липогенеза у животных, снижая потребление пищи и увеличение
веса у крыс. Она также подавляет аппетит. Необходимо придерживаться
диеты с низким содержанием жиров, так как ГЛК только ингибирует пре-
образование углеводов в жир. Сама по себе ГЛК может обеспечить без-
опасную естественную помощь в снижении веса при приеме в дозе 1500 мг
3 раза в день. ГЛК помогает снизить уровень ЛПНП и ТГ, повышает уро-
вень ЛПВП. ГЛК снижает уровень лептина в сыворотке, повышает серото-
нин и увеличивает экскрецию жировых метаболитов с мочой.
• 5-гидрокситриптофан (5-НТР): генетически сниженная активность
триптофангидроксилазы (которая превращает триптофан в 5-НТР, впо-
следствии превращающийся в серотонин) связана с перееданием и ожи-
рением у животных. Многие люди генетически предрасположены
к ожирению. Предварительно сформированный 5-НТР может помочь
компенсировать этот генетический дефект и увеличить синтез серотони-
на. 5-НТР снижает потребление калорий и способствует снижению мас-
сы тела у женщин, даже если они не предпринимают никаких сознатель-
ных усилий, чтобы похудеть. Потеря веса в течение 5-недельного периода
поддержки 5-НТР: 3 фунта. 5-НТР помогает людям с избытком массы
тела придерживаться диетических рекомендаций. Он способствует ран-
нему возникновению чувства сытости. Дозировка: 300 мг 3 раза в день.
Побочные эффекты: легкая тошнота в течение первых 6 нед, которая ни-
когда не бывает достаточно серьезной для прекращения терапии.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
• Реализация 4 краеугольных камней хорошего здоровья:
— правильная диета: полноценная растительная;
— адекватный белок: 2 г в день на килограмм массы тела;
— прием 2 стаканов теплой воды или травяного чая перед каждым при-
емом пищи;
— физическая нагрузка.
• Психологическая поддержка: рассмотреть направление на психологиче-
ское консультирование для коррекции проблем с самооценкой и пред-
644
Ожирение
ставления о самом себе; сохранение позитивного психологического
настроя.
• Поддержка массы тела тела с помощью естественных мер.
Биологически активные добавки
• Вязкие растворимые ПВ (например, PGX, измельченное льняное семя,
семена чиа): 2,5-5 г, смешанных с водой, перед едой.
. 5-НТР: начинать с 50-100 мг за 20 мин до еды в течение 2 нед; затем двой-
ная доза (максимум 300 мг), если потеря массы тела составляет менее 450 г
в неделю. Более высокие дозы 5-НТР (например, 300 мг) связаны с тошно-
той, но этот симптом исчезает после 6 нед использования.
• Хром: 200-400 мкг в день.
• СЦТ: 1-2 ст.л. в день.
• N-ацетилцистеин*: 500 мг способствуют увеличению выработки глутати-
она при повышенном содержании СОЗ.
Фитотерапевтические средства
• Гарциния камбоджийская (G. cambogia): 1500 мг 3 раза в день.
Косвенные методы анализа состава жира
в организме
• Визуальное наблюдение (соматотипы).
• Антропометрические измерения.
• Рост и масса тела.
• Окружности и диаметры.
• Толщина кожной складки.
• Изотоп или химическое разбавление.
• Содержание воды в теле.
• Содержание калия в теле.
• Содержание жира в теле.
• Плотность и объем тела.
• Проводимость.
• Общая электрическая проводимость тела.
• Биоэлектрический импеданс.
• Нейтронная активация.
• Методы визуализации.
• Ультразвук.
• Компьютерная томография.
• Ядерно-магнитно-резонансная томография.
• Ядерная магнитная спектроскопия.
Остеоартроз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Симптомы: легкая скованность по утрам, ригидность после периодов по-
коя, боль, усиливающаяся при движении, и потеря функции суставов.
• Признаки: местная болезненность; отек мягких тканей; крепитация су-
ставов; костные разрастания; ограниченная подвижность; отек узелков
Гебердена (проксимальных межфаланговых суставов) и (или) реже —
узелков Бушара (дистальных межфаланговых суставов); другие признаки
дегенеративной потери суставного хряща.
• Рентгенологические исследования: сужение суставной щели, остеофи-
ты, увеличение плотности субхондральной кости, субхондральный скле-
роз, костные кисты, отек мягких тканей и периартикулярный отек.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Признаки остеоартроза (ОА) включают дегенерацию сустава, потерю хря-
ща и изменения субхондральной кости. Это наиболее распространенная
форма артрита с самой высокой заболеваемостью. ОА в первую очередь
поражает пожилых людей, но у 35% начинается уже в возрасте 30 лет в ко-
ленном суставе (часто диагностируется как хондромаляция надколенника).
Заболеваемость резко увеличивается с возрастом. Более 40 млн американцев
страдают от ОА, в том числе 80% людей старше 50 лет. ОА составляет 25%
всех обращений к специалистам первичной медицинской помощи. Мужчины
и женщины страдают в равной степени, но симптомы проявляются раньше и,
по-видимому, более выражены у женщин. Заболевания, которые считаются
ОА специфических суставов: кистей рук (узелки Гебердена и Бушара), бедер,
височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена), коленей (хондрома-
ляция коленных чашечек) и позвоночника (анкилозирующий гиперостоз,
интерстициальный скелетный гиперостоз).
• В основном затрагиваются опорные суставы, периферические и осевые
сочленения. Разрушение гиалинового хряща сопровождается затвердева-
нием и образованием по краям суставов крупных костных шпор (кальци-
фицированных остеофитов), вызывающих боль, деформацию и ограни-
ченность подвижности суставов. Воспаление обычно минимально.
0"
Остеоартроз
Остеоартроз
• Две категории ОА: (1) первичный ОА возникает в результате износа по-
сле 50-60 лет без каких-либо предрасполагающих отклонений. Он возни-
кает как совокупный эффект десятилетий стресса коллагеновой матрицы.
Повреждение высвобождает ферменты, которые разрушают компоненты
коллагена. С возрастом способность синтезировать восстановительный
коллаген уменьшается. (2) Вторичный ОА влечет за собой предрасполага-
ющие факторы дегенерации. Факторы включают: врожденные аномалии
в структуре или функции сустава (например, гипермобильность и ано-
мальные формы суставных поверхностей): травмы (переломы вдоль су-
ставных поверхностей, хирургическое вмешательство): отложение кри-
сталлов; наличие аномального хряща; предшествующее воспалительное
заболевание сустава (РА, подагра, септический артрит).
• Степень тяжести ОА, определяемая с помощью рентгенографии, не кор-
релирует с интенсивностью болей. Нормально выглядящие суставы с не-
большим сужением суставного пространства могут быть мучительно бо-
лезненными. Наоборот, суставы со значительной деформацией могут
причинять небольшую боль. Фактически 40% пациентов с худшими ре-
зультатами оценки на основании рентгенографии при ОА не испытывают
боли. Причина возникновения боли определена плохо. Депрессия и тре-
вожность усиливают болевые ощущения при ОА.
ДИАГНОСТИКА
Начало незаметно; утренняя тугоподвижность сустава является первым сим-
птомом, затем боль при движении сустава усиливается при длительной ак-
тивности и ослабляется отдыхом. Признаков воспаления нет. Клиническая
картина варьируется в зависимости от вовлеченных суставов. Заболевание
рук вызывает боль и ограничение использования; поражение коленного суста-
ва вызывает боль, отек и нестабильность; ОА бедра вызывает местную боль
и хромоту; ОА позвоночника (очень часто) включает сдавливание нервов
и кровеносных сосудов, вызывая боль и сосудистую недостаточность. РА свя-
зан с гораздо большим воспалением окружающих мягких тканей. После сбора
анамнеза заболевания лучшим диагностическим инструментом является рент-
генограмма подозреваемого сустава, которая должна показать сужение сустав-
ного пространства, потерю хряща и наличие костных шпор (остеофитов).
Причины ошибочного диагноза остеоартроза
• Источником боли является не ОА, а следующее:
— артрит другого происхождения;
— патологические изменения прилежащей кости (опухоль, остеомиелит,
метаболическое заболевание кости);
648
Остеоартроз
— механические повреждения;
— патологические переломы;
— иррадиация боли при неврите, невропатии или радикулопатии;
— другие неврологические нарушения, вызывающие тугоподвижность су-
ставов.
• Источником боли является ОА, но не в подозреваемом суставе:
— ОА бедра, боль локализуется в колене;
— ОА шейного отдела позвоночника, вызывающая боль в плече;
— ОА поясничного отдела позвоночника, вызывающая боль в бедре, коле-
не или лодыжке;
— ОА плеча, вызывающая боль в локте.
• Источником боли являются вторичные изменения мягких тканей при ОА:
— тендинит или лигаментит (особенно коленного сустава);
— энтезопатия, тендинопатия от контрактуры суставов;
— бурсит.
• Неправильная интерпретация деформации:
— псевдогипертрофическая остеоартропатия;
— псориатический артрит;
— сгибательная контрактура суставов;
— мукополисахаридозы;
— нейрогенные артропатии;
— болезнь осаждения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция;
— варусная и вальгусная деформация коленных суставов.
• Неправильная интерпретация рентгеновских снимков:
— артрит с предыдущими изменениями ОА;
— на начальной стадии развития ОА рентгенограмма может быть нор-
мальной;
— сгибательная контрактура может привести к виртуальной потере шири-
ны сустава;
— нейрогенные и метаболические артропатии;
— боль: тяжесть ОА (по рентгенограмме) не коррелирует со степенью боли.
40% пациентов с худшими результатами оценки на основании рентгено-
графии при ОА не испытывают боли. Причины болей при ОА пока недо-
статочно изучены. Депрессия и тревожность усиливают боли при ОА.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
Клеточный и тканевый ответ направлены на исправление анатомических
дефектов. Патологический процесс можно остановить, и иногда он становит-
ся обратимым. Терапевтическая цель: улучшить восстановление и регенера-
цию коллагенового матрикса хондроцитами. Исследования по определению
естественного течения ОА показывают заметное клиническое улучшение
Остеоартроз
649
и радиологическое восстановление суставного пространства почти у 50%
пациентов без терапии. Медицинское вмешательство может способствовать
прогрессированию заболевания.
Обычное фармакологическое лечение
• НПВП являются основным традиционным методом лечения ОА. НПВП
обеспечивают кратковременное облегчение симптомов, но они могут уско-
рить дегенерацию суставного хряща.
• Аспирин* и другие НПВП ингибируют синтез коллагенового матрикса
и ускоряют разрушение хряща. Использование НПВП связано с ускорен-
ным развитием ОА и усилением разрушения суставов. НПВП подавляют
симптомы, но ускоряют прогрессирование ОА.
• Вероятность летального исхода ОА низкая, а применение НПВП связано
с более высоким риском смертности. При использовании более старых
НПВП этот риск связан с кровотечением из ЖКТ. Новые ингибиторы ци-
клооксигеназы-2 (ЦОГ-2), целекоксиб (Celebrex) и рофекоксиб (Vioxx)
связаны с более частым развитием ССЗ.
Физиотерапия
• Простая, но только недавно документированная концепция: перекос
мышечной динамики увеличивает нагрузку на пораженные суставы.
• Ухудшение более выражено у пациентов с более обширными нарушениями.
• Учитывайте мышечно-скелетную динамику при оценке любого пациен-
та с ОА. При смещениях может возникнуть необходимость в мануальных
манипуляциях, ортопедии и коррекции конечностей, наряду с регулярной
массажной терапией, чтобы расслабить гипертонические мышцы.
• С точки зрения профилактики оценка и лечение более молодых пациентов
может снизить риск ОА в более позднем возрасте.
• Различные методы физической терапии (например, физические упражне-
ния, тепло, холод, диатермия, ультразвук) часто улучшают подвижность су-
ставов и уменьшают боль при ОА, особенно при регулярном применении.
• Основная польза физической терапии заключается в достижении правиль-
ной гидратации суставных капсул.
• Коротковолновая диатермия может принести наибольшую пользу.
Сочетание коротковолновой диатермии с периодическим ледяным масса-
жем, отдыхом и соответствующими упражнениями может быть наиболее
эффективным.
• Также может помочь ультразвуковая и лазерная терапия.
• Лучшими упражнениями являются изометрические упражнения и плава-
ние, потому что они улучшают кровообращение в суставах и укрепляют
окружающие мышцы, не создавая чрезмерной нагрузки на суставы.
Остеоартроз
• Увеличение силы четырехглавой мышцы ослабляет клинические проявле-
ния и уменьшает боль при ОА коленного сустава. Ходьба улучшает функ-
циональное состояние и снимает боль при ОА коленного сустава.
• Также может быть полезной индивидуально подобранная физическая
терапия.
Диета и упражнения
• Необходимо достичь нормальной массы тела, чтобы минимизировать на-
грузку на несущие суставы, подверженные ОА.
• Ожирение является основным фактором риска развития ОА коленного су-
става. ОА связан с метаболическим синдромом из-за негативного влияния
ИР, воспалительных адипокинов и метаболического синдрома на воспа-
ление и структуры суставов. Инсулин стимулирует выработку протеогли-
канов хондроцитами. Наиболее заметным ранним изменением суставного
хряща при ОА является уменьшение содержания и агрегации протеоглика-
на; таким образом, нечувствительность к инсулину или его дефицит пред-
располагают к ОА.
• Отсутствие физических упражнений снижает гидратацию суставных хря-
щей и замедляет диффузию питательных веществ в пораженный уча-
сток. Боль при ОА вызывает снижение активности и мышечной силы.
Мышечная слабость увеличивает износ суставов; гиподинамия вызывает
увеличение массы тела, усугубляя ОА и цикл дегенерации. Риск развития
ОА у диабетиков и пациентов с ССЗ повышается, поскольку физическая
нагрузка у них уменьшается. Потеря массы тела, диета и самостоятельные
физические упражнения уменьшают причинные факторы ОА.
• Здоровое питание, богатое сложными углеводами и ПВ.
• Схемы, сочетающие диету и физические упражнения, эффективнее прото-
колов, использующих только один метод.
• Пасленовые овощи: теория Чайлдерса — у генетически восприимчивых
людей может развиться артрит от длительного потребления алкалоидов,
обнаруженных в растениях рода Solanaceae (пасленовых): томаты, карто-
фель, баклажаны, перец и табак. Алкалоиды могут ингибировать нормаль-
ное восстановление коллагена. Эта теория пока не доказана, но некоторым
пациентам показана диета.
• Средиземноморская диета: состоит из обильной растительной пищи
(фрукты, овощи, цельнозерновые крупы, бобы, орехи, семена); минималь-
но обработанных сезонных местных продуктов питания; рыбы и птицы;
оливкового масла в качестве основного источника липидов; контролиру-
емого потребления молочных продуктов, красного мяса и вина. Эта диета
богата ПНЖК со-З и олеиновой кислотой (МНЖК ю-9), антиоксиданта-
ми и ПВ.
651
Биологически активные добавки
Американцы тратят больше на природные средства против ОА, чем на сред-
ства от любого другого заболевания.
• Глюкозамина сульфат (ГС): стимулирует производство ГАГ хондро-
цитами и способствует включению серы в хрящ. С возрастом снижается
способность синтезировать достаточное количество глюкозамина: хрящ
теряет гелеобразную природу и утрачивает способность поглощать удары.
Невозможность выработки глюкозамина может быть основным фактором,
приводящим к развитию ОА. ГС был значительно более эффективен, чем
плацебо, в снятии боли и улучшении подвижности суставов после 4 нед
приема (1500 мг/сут) в перекрестном слепом исследовании. Более дли-
тельное использование ГС дает большую терапевтическую пользу. Частота
и степень выраженности побочных эффектов ГС не отличаются от плаце-
бо. Прямое сравнительное исследование: ГС дает лучшие долгосрочные
результаты, чем НПВП, в отношении снятия боли и воспаления при ОА,
несмотря на незначительный прямой противовоспалительный или обе-
зболивающий эффект ГС. НПВП предлагают только симптоматическое об-
легчение и могут способствовать развитию заболевания. ГС воздействует
на первопричину (синтез хряща), облегчая симптомы и помогая восста-
новлению организма. Пациентам с большой массой тела или ожирением
могут понадобиться увеличенные дозы. Пациентам с язвенной болезнью
следует принимать ГС во время еды. Лицам, принимающим диуретики,
может потребоваться повышенная доза, чтобы компенсировать сниже-
ние действенности. Улучшение при приеме ГС длится от 6 до 12 нед по-
сле окончания лечения. ГС следует принимать длительными периодами
или повторными краткосрочными курсами. ГС обладает высокой безопас-
ностью и отличной переносимостью и подходит для длительного исполь-
зования. Глюкозамина гидрохлорид в дозе 2000 мг в течение 5 мес обе-
спечивал значительное облегчение боли и улучшение функции суставов
через 8 нед. Что касается опасений по поводу влияния на уровень сахара
в крови у больных СД, 1500 мг глюкозамина (и 1200 мг хондроитина), ко-
торые ежедневно давали диабетикам, большинство из которых принимали
антигликемические препараты, по результатам 90-дневного исследования,
не оказывали влияния на уровень гемоглобина А1с.
• Хондроитина сульфат (ХДС), хрящ акулы, экстракты бычьего хря-
ща, морской огурец: содержат смесь интактных или частично гидро-
лизованных ГАГ с молекулярной массой от 14 до 30 тыс. ХДС состоит
из повторяющихся единиц производных ГС. Коэффициент поглощения
ГС составляет от 90 до 98%; поглощение интактного КС составляет 13%.
Молекулы ХДС в 50-300 раз крупнее ГС. Основной причиной эффектив-
ности ГС является его небольшой молекулярный размер, позволяющий
диффундировать через хрящ сустава в хондроцит. Уровень ХС в синови-
652
Остеоартроз
альной ткани пациентов с ОА обычно повышен; ХС менее эффективен,
чем ГС. Любые преимущества ХС, вероятно, связаны с поглощением серы
или более мелких молекул ГАГ, расщепленных пищеварительным трак-
том. Не существует данных, свидетельствующих о том, что совместное ис-
пользование ГС и ХДС более эффективно, чем одно из них. ГС дает более
впечатляющие результаты; он быстрее действует и приносит большую об-
щую выгоду. Свидетельство модификации патологии суставного простран-
ства делает ХС разумным дополнением к схеме ГС для ОА. Кроме того,
у пациентов с ОА уровень ХДС в синовиальных тканях обычно повышен.
Проблемы абсорбции заставляют предполагать, что любое прямое воз-
действие этих соединений на ОА маловероятно. Однако существуют про-
тиворечивые данные в пользу гипотезы, согласно которой экзогенный ХС
действительно абсорбируется в виде высокомолекулярного полисахарида
вместе с производными, возникающими в результате частичной деполиме-
ризации, десульфатации или обоих процессов.
Гиалуроновая кислота (ГК): важный суставной ГАГ, обеспечиваю-
щий структуру и поддерживающий способность хряща удерживать воду.
ГК — это матричная опорная сеть. К 70 годам содержание ГК в организме
снижается на 80% по сравнению с уровнем в 40 лет, что предопределяет
потерю целостности соединительной ткани (например, кожи и суставов).
Еженедельные инъекции ГК (например, Synvisc, Hyalgan, Supartz) в суста-
вы, пораженные ОА (вискосапплементарная терапия), являются эффек-
тивным лечением, облегчающим боль, улучшающим функциональность
и повышающим общую оценку состояния пациента. Наилучшие результа-
ты достигаются в период от 5 до 13 нед после введения. Прием перораль-
ных препаратов ГК может увеличить его запасы в организме. Добавки с ГК
содержат ГК, полученную из петушиных гребешков, глаз скота или путем
бактериальной ферментации. Доза в клиническом исследовании: от 80
до 100 мг ГК в день на протяжении 8 нед. Значительное снижение показа-
телей боли и общего количества симптомов наблюдается при дозе 200 мг.
Ниацинамид: лечение РА и ОА по Кауфману и Хофферу высокими до-
зами ниацинамида (от 900 до 4000 мг/сут в разделенных дозах) улучшает
функцию суставов, расширяет диапазон движений, повышает мышечную
силу и выносливость, а также СОЭ. Преимущества выявляются в течение
1-3 мес использования. Пиковые преимущества наступают через 1-3 года
непрерывного использования. Применение 3000 мг/сут в 6 разделенных
дозах привело к облегчению глобального воздействия артрита (29%)
по сравнению с ухудшением при приеме плацебо (10%). Уровень боли
не изменился, но пациенты с ниацинамидом сократили прием НПВП. Это
уменьшило скорость оседания эритроцитов на 22% и увеличило подвиж-
ность суставов на 4,5° по сравнению с пациентами контрольной группы
(8 против 3,5°). Других изменений в химическом составе крови отмечено
не было. Побочными эффектами были легкие жалобы со стороны ЖКТ
Остеоартроз
653
при приеме препарата с едой или жидкостью. Высокие дозы могут при-
вести к значительным побочным эффектам (например, непереносимость
глюкозы и повреждение печени); требуется тщательный мониторинг.
SAM образуется в организме путем превращения незаменимой аминокис-
лоты метионина в аденозилтрифосфат. Дефицит SAM в суставной ткани
приводит к потере гелеобразной консистенции и амортизирующих свойств
хряща. SAM важен в синтезе компонентов хряща. БАДы с SAM увеличива-
ют образование хряща (определяется МРТ) при ОА суставов рук. Он ока-
зывает мягкий анальгетический и противовоспалительный эффект в ис-
следованиях на животных. SAM вызывает снижение показателей оценки
боли и клинических симптомов, сходное с действием НПВП. SAM, вводи-
мый перорально в дозе 1200 мг/сут, значительно более эффективен, чем
НПВП (суждения врачей и пациентов). Он переносится лучше, чем пла-
цебо. Его эффективность оценивалась как очень хорошая или хорошая
в 71% случаев, умеренная — в 21% и плохая — в 9%. Переносимость была
оценена как очень хорошая или хорошая у 87%, умеренная — у 8% и пло-
хая — у 5% пациентов. SAM обладает значительными преимуществами
по сравнению с НПВП. Побочные эффекты; случайные нарушения со сто-
роны ЖКТ, главным образом диарея.
Витамин С: высокое потребление антиоксидантов, особенно витамина С,
может заметно и дозозависимо снизить риск потери хряща и прогрессиро-
вания ОА. Рекомендованы продукты, богатые растительными антиоксидан-
тами. Недостаточное потребление, которое часто встречается у пожилых
людей, вызывает измененный синтез коллагена и нарушенное восстанов-
ление соединительной ткани. In vitro витамин С оказывает анаболическое
действие на хрящи. Избыток аскорбиновой кислоты необходим для синтеза
белка хондроцитов человека. In vivo исследование экспериментального ОА
у морских свинок показало, что эрозия хряща значительно меньше, а об-
щие гистологические и биохимические изменения в ОА и вокруг него гораз-
до слабее у животных, получавших высокие дозы витамина С. Пациенты,
принимавшие витамин С, отмечали прекращение прогрессирования ОА.
Витамины С и Е обладают синергетическим эффектом, который повышает
стабильность сульфатированных протеогликанов в хряще.
Витамин D: низкое потребление и низкий уровень витамина D в сыворот-
ке крови связаны с повышенным риском прогрессирования ОА коленно-
го сустава, особенно у людей моложе 60 лет. Низкий уровень витамина D
в сыворотке крови позволяет спрогнозировать потерю хряща, о чем свиде-
тельствует увеличение суставов и остеофитов. Дефицит витамина D сни-
жает вероятность отличных результатов полной замены тазобедренного
сустава. Солнечный свет и достаточное потребление в детском и молодом
возрасте могут снизить риск развития ОА. Помогает ли увеличение потре-
бления витамина D ослабить или полностью устранить уже установлен-
ный ОА, неизвестно.
654
Остеоартроз
• Пантотеновая кислота: острый дефицит у крыс вызывает выраженную
недостаточность роста хряща и поражений, сходных с ОА. Пантотеновая
кислота в дозе 12,5 мг клинически улучшает симптомы ОА. Результаты ча-
сто не проявляются в течение 7-14 дней. Более крупное двойное слепое
исследование пациентов с РА не выявило значительных преимуществ при
дозе 500 мг/сут.
• Витамины А и Е, пиридоксин, цинк, медь и бор: необходимы для син-
теза коллагена сохранения хряща. Недостаток любого из них может уско-
рить дегенерацию суставов. БАДы в соответствующих дозировках могут
способствовать восстановлению хряща. Бор используется для лечения ОА
в Германии с середины 1970-х гг. При дозе 6 мг бора в сутки (декагидрат те-
трабората натрия) у 71% пациентов отмечалось улучшение по сравнению
с 10% в группе плацебо. Открытое исследование: бор в дозе от 6 до 9 мг/сут
дал эффективное облегчение у 90% пациентов с артритом, включая ОА,
ювенильный артрит и РА. Бор играет важную роль при артрите; у многих
пациентов с ОА наблюдается полное разрешение симптомов.
• Витамин К: низкий уровень витамина К связан с ОА. Из диетических
факторов, изученных при ОА, только прием витамина К имеет обратную
связь с профилактикой рентгенологически диагностированного ОА ко-
ленного сустава. Сужение коленного сустава также обратно связано с при-
емом витамина К. Витамин К может предотвратить ОА коленного сустава
или привести к изменению его течения. Протокол исследования: 500 мкг
филлохинона (часть принимаемого однократно поливитаминного препа-
рата в форме шипучей таблетки), а также отдельный элементарный каль-
ций (600 мг в день) и витамин D (400 ME в день). Хотя витамин К не влиял
на результаты рентгенологической оценки ОА, у пациентов с недостатком
витамина К в начале исследования при последующем наблюдении по до-
стижении достаточного уровня отмечалось меньше на 47% сужение су-
ставного пространства. Пищевые источники витамина К: зеленый чай, ка-
пуста, зелень репы, шпинат и другие зеленые листовые овощи.
Физиотерапия
• Перекос мышечно-скелетной динамики играет роль в аномальной нагруз-
ке на пораженные суставы. У пациентов с варусной деформацией в 4 раза
выше риск прогрессирования медиального ОА; у пациентов с вальгус-
ной деформацией в 5 раз увеличивается риск развития латерального ОА.
Ухудшение более выражено у пациентов с более обширными нарушения-
ми. Следует учитывать мышечно-скелетную динамику при оценке любого
пациента с ОА. Нарушения могут потребовать мануальной терапии, орто-
педии, коррекции конечностей и массажа для расслабления гипертониче-
ских мышц. Оценка и лечение молодых людей могут снизить риск разви-
тия ОА в дальнейшей жизни.
Остеоартроз
655
> Физические упражнения, тепло, холод, диатермия, ультразвук часто улуч-
шают подвижность суставов и уменьшают боль при ОА, особенно при ре-
гулярном применении. Польза физиотерапии в достижении правильного
увлажнения в суставной капсуле.
• Коротковолновая диатермия может принести наибольшую пользу.
Сочетание коротковолновой диатермии с периодическим ледяным масса-
жем, отдыхом и соответствующими упражнениями может быть наиболее
эффективным. Также полезны ультразвук и лазерная терапия.
• Лучшими упражнениями являются изометрическое напряжение и пла-
вание, потому что они улучшают кровообращение в суставах и укрепля-
ют окружающие мышцы, не создавая чрезмерной нагрузки на суставы.
Увеличение силы четырехглавой мышцы ослабляет клинические проявле-
ния и уменьшает боль при ОА коленного сустава.
Магнитная терапия
• Используется для лечения широкого спектра хронических болевых син-
дромов. Магнитные поля могут стимулировать пролиферацию хондроци-
тов и синтез протеогликанов. Исследования подтверждают эффективность
ее использования при коленном ОА.
• Низкочастотные и низкоамплитудные импульсные поля облегчают боль,
повышают функциональность и улучшают общую оценку состояния па-
циентов.
• Магнитная обработка коленного сустава в высокопрочном рукаве в те-
чение 4 ч в контролируемой обстановке и самостоятельное лечение 6 ч
в день в течение 6 нед снижали показатели боли.
Релаксация
• Методы релаксации, такие как медитация, глубокое дыхание и управляе-
мые образы, применяются при многих видах боли.
• Ежедневное прослушивание музыки Моцарта в течение 20 мин в течение
14-дневного периода вызывало у пациентов снижение боли по сравнению
с теми, кто тихо сидел в течение 20 мин и не слушал музыку. Боль умень-
шалась постепенно в течение 14-дневного периода исследования.
Фитотерапия
При наличии воспаления показано применение растительных и пищевых
агентов, обладающих противовоспалительной активностью, таких как бро-
мелаин, куркумин и имбирь.
• Босвеллия серрата (Boswellia serrata): крупное ветвистое дерево, про-
израстающее в Индии и выделяющее смолистую камедь (салай гуггул).
656
Остеоартроз
Более новые препараты, сконцентрированные на активных компонен-
тах (босвеллиевых кислотах), оказывают противоартритное действие.
Босвеллия подавляет медиаторы воспаления, предотвращает снижение
синтеза ГАГ и улучшает кровоснабжение суставных тканей. Клинические
исследования показывают хорошие результаты при ОА коленного суста-
ва: уменьшение боли и отечности, увеличение сгибаемости колена и рас-
стояния при ходьбе. Улучшения в отношении боли и функции суставов
подтверждались снижением металлопротеиназы-3 матрикса синовиаль-
ной жидкости, что указывает на улучшение стабильности коллагенового
матрикса. Стандартная доза босвеллиевых кислот при артрите составляет
400 мг 3 раза в день. О побочных эффектах не сообщалось.
Процианидольные олигомеры: пикногенол (100 мг в день в течение
3 мес) вызывал снижение показателей выраженности заболевания на 56%
согласно индексу выраженности ОА университетов Западного Онтарио
и МакМастера (WOMAC). Пикногенол увеличивает дистанцию ходьбы.
Кроме того, уменьшается отек ног.
Лимбрел (Flavocoxid): запатентованная смесь флавоноидных молекул
байкалина и катехина. Он способствует сбалансированному ингибирова-
нию ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и 5-липоксигеназы без сердечно-сосудистых, почеч-
ных или желудочно-кишечных побочных эффектов НПВП. Клинические
результаты в отношении уменьшения болевых ощущений при ОА со-
поставимы с таковыми у напроксена. Дозировка: 500 мг 2 раза в день.
Флавококсид не увеличивает время кровотечения, не ингибирует агрега-
цию тромбоцитов, не влияет на антикоагулянтный эффект варфарина.
• Имбирь (Zingiber officinale): экстракт имбиря оказывал умеренное влия-
ние на симптомы ОА коленного сустава, уменьшая потребность в ацетами-
нофене и уменьшая боль в колене при стоянии и после ходьбы. Побочный
эффект: легкое расстройство ЖКТ. Дозировка: 170 мг экстракта имби-
ря 3 раза в день. Другие исследования не выявили какой-либо пользы.
Необходимы дополнительные исследования. Обратите внимание, что им-
бирь ингибирует CYP2D6. Поскольку этот фермент печени детоксифици-
рует приблизительно 25% назначенных лекарств, проверьте, не детокси-
фицируется ли этим путем какое-либо лекарство, принимаемое пациентом,
чтобы предотвратить индукцию нежелательной лекарственной реакции.
• Чертов коготь (Harpagophytum procumbens): южноафриканское рас-
тение, произрастающее в регионах, граничащих с Калахари. Из клубне-
вых корней получают порошки или экстракты, стандартизированные
по активному соединению гарпагозиду. Доза 60 мг гарпагозида в день по-
казывает умеренную эффективность при ОА позвоночника, бедра и ко-
лена. На экспериментальных биологических моделях воспаления чертов
коготь обладал противовоспалительным и обезболивающим эффектом,
сравнимым с фенилбутазоном. Дозировка: 670 мг порошка 3 раза в день.
Нежелательные явления встречаются в пределах 3% и не превышают уро-
Остеоартроз
657
вень, наблюдаемый при приеме плацебо. Долгосрочное использование
представляется безопасным и без угрозы токсичности.
• Экстракт юкки (Yucca)', двойное слепое исследование показало, что са-
пониновый экстракт юкки обладает положительным терапевтическим
эффектом. Результаты проявляются постепенно, без прямого воздействия
на сустав. Улучшение вызвано косвенным воздействием на флору ЖКТ.
Бактериальные липополисахариды (эндотоксины) угнетают биосинтез
протеогликанов. Юкка может уменьшать всасывание бактериального эн-
дотоксина, уменьшая ингибирование синтеза протеогликана. Могут быть
полезны и другие содержащие сапонин травы, а также способы снижения
нагрузки эндотоксинов.
Дополнительные средства
Местные анальгетики
Природные препараты для местного применения при лечении ОА содержат
родственные ментолу соединения (например, камфару 4%, ментол 10% и ме-
тилсалицилат 30%) и (или) капсаицин (кремы, содержащие 0,075%). Они
могут обеспечить значительное облегчение, но требуют соблюдения режима.
Альтернативные продукты содержат целадрин — смесь цетилированных жир-
ных кислот (Celadrin) с цетилмиристолеатом, цетилмиристатом, цетилпаль-
митолеатом, цетиллауреатом, цетилпальмитатом и цетилолеатом. Целадрин
повышает целостность клеточных мембран, останавливая выработку воспа-
лительных простагландинов, а также снижает негативные иммунные факторы
[например, IL-б]. Целадрин принимают внутрь в виде капсул и используют на-
ружно в качестве крема. Согласно исследованиям оральный целадрин при ОА
коленного сустава улучшал диапазон движений коленного сустава и общую
функцию суставов по сравнению с плацебо. Крем целадрин при ОА коленно-
го сустава улучшал способность подниматься по лестнице. Оптимистичными
были и результаты теста «Встань и иди», когда пациента просят встать со сту-
ла без помощи рук, пройтись, вернуться назад и сесть на стул. Тест прово-
дился через 30 мин после первого применения лекарства и затем после ме-
сяца использования. Диапазон движений коленных суставов увеличивался
с приемом целадрина как через 30 мин после первоначального применения,
так и после месяца использования. Целадрин также улучшает статическую
постуральную стабильность (способность комфортно стоять на одном месте
в течение определенного периода времени). В отличие от многих других есте-
ственных подходов, целадрин дает почти немедленные результаты.
Протеолитические ферменты
Протеолитические ферменты (например, протеазы поджелудочной железы,
химотрипсин и трипсин, бромелаин и грибковые протеазы) полезны при ОА.
Комбинация бромелаина 90 мг, трипсина 48 мг и рутина 100 мг флогэнзима
658
Остеоартроз
в дозе 2 таблетки 3 раза в день или 3 таблетки 2 раза в день натощак снижает
показатели боли при ОА наравне с препаратом диклофенак (100 мг/сут). Однако
один бромелаин (800 мг/сут) не оказывал значительного влияния на ОА.
Акупунктура
• Традиционная китайская медицина рассматривает ОА как «би» или бо-
левой синдром, патогенные причины которого проистекают из холода,
сырости, жары и ветра. Каждый из этих типов имеет отдельную клиниче-
скую картину и требует манипуляции с конкретными точками акупунктуры.
Иглоукалывание уменьшает боль при ОА. Примерно у 75% пациентов мож-
но достичь облегчения болей на 45% или более при помощи иглоукалыва-
ния. Эти преимущества могут сохраняться в течение месяца после прове-
денного курса. Традиционная китайская медицина считает причиной боли
застрявшую «ци». В этом случае добавление электрической энергии в об-
ласть поражения может восстановить поток «ци» и облегчить боль.
• Электроакупунктура и западный метод электрического лечения, назы-
ваемый чрескожной электрической стимуляцией нервов (ЧЭСН), использо-
вались для облегчения боли в колене, вызванной ОА. Протокол электро-
акупунктуры: низкочастотное (2 Гц) лечение пораженного колена в двух
точках местного иглоукалывания (ST-35, Dubi и Neixiyan) в течение 20 мин.
Протокол ЧЭСН: низкочастотная обработка с частотой 2 Гц и длительно-
стью импульса 200 мкОм в тех же точках акупунктуры в течение 20 мин. Курс
лечения для обеих модальностей включает в себя 8 сеансов за 2 нед. Оба
электрических метода могут значительно уменьшить боль в колене, сохра-
няя обезболивающий эффект спустя 2 нед наблюдения. Электроакупунктура
также снижает баллы теста «Встань и иди» с отсчетом времени, на который
ЧЭСН не действует. Электроакупунктура, протестированная в прямом срав-
нении с НПВП (диклофенаком) у пациентов с поражением коленного су-
става, показала превосходство над лекарством и плацебо. Иглоукалывание
может быть наиболее эффективным при использовании на ранних этапах
лечения. Чтобы избежать эффекта рикошета, следует назначать лечение
с постепенным, методичным снижением частоты после завершения остро-
го периода лечения. Поскольку плотность точек периферических нервов
в коже или мышцах намного выше в точках акупунктуры по сравнению
с областями за пределами этих точек, возможно, что внезапное отсутствие
стимуляции в этих областях может неблагоприятно повлиять на высвобож-
дение нейротрансмиттера, способствующее эффекту рикошета.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Клиническое исследование комплексной интегрированной программы для
ОА еще не проводилось. Терапевтический подход: уменьшить стрессовое воз-
Остеоартроз
659
действие на суставы, способствовать восстановлению коллагена, исключить
пищевые продукты и другие факторы, которые препятствуют восстановлению
коллагена. Контролировать все заболевания или предрасполагающие факторы.
Избегать НПВП, насколько это возможно. Если используется Аспирин*, дегли-
цирризиновая солодка (Glycyrrhiza glabra) может защитить ЖКТ от поврежда-
ющего воздействия, и прием Аспирина* следует прекратить как можно скорее.
• Диета: достижение идеальной массы тела является основной целью.
Следует избегать простых, рафинированных и концентрированных угле-
водов. Подчеркните важность употребления сложных углеводов и про-
дуктов с высоким содержанием ПВ. Необходимо минимизировать жиры.
Следует удалить из рациона пасленовые культуры (помидоры, картофель,
баклажаны, перец и табак). Рекомендуется обильное употребление бога-
тых флавоноидами ягод или экстрактов.
• БАДы:
— ГС: 1500 мг ежедневно;
— ниацинамид: 500 мг 6 раз в день (под строгим контролем; следите
за ферментами печени);
— витамин Е: 600 ME в день (смешанные токоферолы);
— витамин А: 5000 ME в день;
— витамин С: 1000-3000 мг в день;
— витамин В6: 50 мг в день;
— витамин К: 0,5 мг в день;
— пантотеновая кислота: 12,5 мг в день;
— SAM: 400 мг 3 раза в день;
— цинк: 45 мг в день;
— медь: 1 мг в день;
— бор: 6 мг в день.
• Фитотерапевтические средства:
— босвеллия серрата (В. Serrato): эквивалент 400 мг босвеллиевых кислот
3 раза в день;
— процианидольные олигомеры из коры сосны (пикногенол) или экстрак-
та виноградных косточек: 100-300 мг в день;
- лимбрел (флавококсид): 500 мг 2 раза в день;
— чертов коготь (Н. procumbens): доза, обеспечивающая минимум 60 мг
гарпагозида в день:
❖ порошок высушенного корня (таблетка или капсула): 2000 мг 3 раза
в день;
❖ жидкий экстракт (1:1): 2 мл 3 раза в день;
❖ высушенный порошкообразный экстракт (стандартизированный
по содержанию 2,5% гарпагозида): от 750 до 1000 мг 3 раза в день;
- экстракт юкки (Yucca): от 2 до 4 г 3 раза в день.
• Наружные средства:
Выберите одно из следующих средств:
660
Остеоартроз
ацетилированный жирно-кислотный крем (целадрин): наносится на по-
раженную область 2 раза в день;
— препараты ментола: наносятся на пораженные участки 2 раза в день;
— препараты капсаицина: наносятся на пораженные участки 2 раза в день.
Физическая терапия и физические упражнения: следует избегать фи-
зических нагрузок, вызывающих физиологическое или травматическое
напряжение (перегрузка на работе или отдыхе). Необходимо нормали-
зовать осанку; ортопедически исправить структурные отклонения, чтобы
ограничить деформацию сустава. Назначают контролируемые ежедневные
нетравматические упражнения (изометрия и плавание). Используют ко-
ротковолновую диатермию, гидротерапию и другие методы физиотерапии,
улучшающие перфузию суставов.
• Иглоукалывание: применяют 2-4 раза в неделю до исчезновения острых
симптомов. После этого частота постепенно снижается. Поддерживающие
процедуры каждые 2 нед или ежемесячно помогут предотвратить рецидив.
Остеопороз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Обычно протекает бессимптомно до появления сильной боли в спине.
• Распространен у женщин в постменопаузе и мужчин старше 70 лет
или принимающих ингибиторы ароматазы и глюкокортикоиды.
• Отсутствие травматических переломов бедра и позвонка.
• Уменьшение роста.
• Определяется как Т-критерий на уровне -2,5 или ниже минеральной плот-
ности кости (МПК) у молодого здорового взрослого.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Остеопороз (ОП) является наиболее распространенным заболеванием
костей у людей и представляет серьезную угрозу для здоровья женщин
в постменопаузальном периоде. Особенности включают: низкую костную
массу, ухудшение микроархитектуры костной ткани, хрупкость костей,
снижение прочности костей и повышенный риск переломов.
• Каждый год в США происходит приблизительно 1,5 млн переломов вслед-
ствие ОП, из которых 250 тыс. переломов бедра.
• После остеопоротического перелома бедра риск смерти женщины удваива-
ется; риск смерти мужчины увеличивается втрое.
• 10-20% пациентов, перенесших остеопоротический перелом шейки бедра,
умирают в последующие 6 мес, 50% выживших не смогут ходить без по-
сторонней помощи, а 25% нуждаются в длительном домашнем уходе.
Хотя по прогнозам афроамериканцы являются этнической группой с наи-
меньшим риском ОР, заболевание встречается у 53% афроамериканских
женщин и 24% афроамериканских мужчин. Это означает, что более чем у по-
ловины всех афроамериканских женщин и у четверти всех афроамерикан-
ских мужчин развивается остеопения или ОП.
• У белой расы риск низкой костной массы и ОП еще выше; в настоящее вре-
мя прогнозируется развитие заболевания у 77% женщин и у 43% мужчин.
• Латиноамериканцы, однако, страдают в наибольшей степени: 86% латино-
американских женщин и 53% латиноамериканских мужчин теряют столько
костной ткани, что риск переломов остеопороза значительно возрастает.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
НЕОБХОДИМОСТИ
ТРАДИЦИОННОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Исключить привычки,
которые вредят
нормальному состоянию
костной ткани
Минимизация
нежелательных
эффектов гомоцистеина
ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз
Избегать соли, сахара,
безалкогольных
напиткое, избыточного
употребления белка
Избегать курения
(включая пассивное).
Избегать
злупотреблення
алкоголем
Витамин В6.
Витамин В12.
Фолиевая кислота
663
Остеопороз
• С 2015 до 2025 г. у латиноамериканцев ожидается увеличение частоты
переломов вследствие остеопороза на 175%. Более 50% патологических
переломов отмечается у женщин с остеопенией, к тому же эта группа жен-
щин, перенесших патологический перелом, подвержена такому же риску
переломов, что и женщины с ОП.
• Переломы позвонков грудного и (или) поясничного отдела вызывают
боль, уменьшение роста и выраженный кифоз или деформацию грудного
отдела позвоночника с ограничением объема движений, изменением по-
ходки, ограничением функции легких и проблем, связанных с пищеваре-
нием. Перелом позвоночника предполагает увеличение риска последую-
щих переломов позвоночника как минимум в 5-7 раз.
• Депрессия, тревожность, низкая самооценка и потеря зубов тоже являются
следствием ОП.
Патофизиология
• Ремоделирование кости — это процесс резорбции (разрушения) костной
ткани и ее формирования. При резорбции кости остеокласты вызывают
ферментативное растворение минералов и белков. Остеобласты образу-
ют белковый матрикс коллагена для реминерализации и формирования
кости. Ремоделирование кости обычно представляет собой равновесие
между ее резорбцией и формированием. Дисбаланс между удалением и за-
мещением приводит к потере костной ткани и риску перелома.
• Костная масса быстро увеличивается в детском возрасте; это увеличе-
ние ярко выражено в позднем подростковом периоде, но продолжает-
ся и после 20 лет. У женщин процесс формирования костной ткани за-
вершается к 17 годам. Пик костной массы приходится на 28 лет, после
чего происходит ее медленная потеря со скоростью 0,4% в год, глав-
ным образом в области шейки бедренной кости. После менопаузы по-
теря костной ткани ускоряется на 2% каждый год в первые 5-10 лет.
Этот процесс продолжается у женщин старше 70 лет с гораздо меньшей
скоростью.
Факторы риска
• Генетические факторы: уровень пика костной ткани определяется гене-
тическими факторами. Переломы в анамнезе у родственников первой сте-
пени родства повышает риск переломов. Молодые дочери женщин с ОП
переломами и родственники первой степени родства с ОП обладают суб-
нормальной костной массой. Чернокожие женщины обладают большей
костной массой по сравнению с белыми женщинами. На сегодняшний день
доступно геномное исследование, позволяющее определить предрасполо-
женность к дефекту рецепторов витамина D (VDR). Женщины с дефектом
664
Остеопороз
VDR требуют значительно большего уровня витамина D, предпочтитель-
нее в виде D3. Новый ключевой генетический фактор: полиморфизм сай-
тов VDR, часть которых может обладать повышенной потребностью в ви-
тамине D.
Дефицит витамина D: роль витамина D в поддержании нормального со-
стояния костной ткани недооценивается. Плотность кости напрямую свя-
зана с 25-гидроксихолекальциферолом [25(OH)D3] и обратно пропорцио-
нальна переломам всех типов.
Дефицит витамина К2: остеокальцин, который вводит кальций (Са)
в кость, и матриксный белок Gia, который предотвращает отложение каль-
ция в артериях, являются витамин-К-зависимыми белками.
Образ жизни: образ жизни, гормональные факторы, Са, прием витами-
нов D и К2, физические упражнения, возраст менархе, регулярность мен-
струального цикла, а также употребление алкоголя и табака оказывают
большее влияние, чем генетические факторы, которые составляют всего
30% риска развития ОП. Требования в период достижения пика костной
массы: сбалансированная диета, адекватные калории, постоянный прием
белка и Са на протяжении всей жизни. Са, Mg, витамин К2 и витамин D3
имеют критически важное значение для пожилых женщин. Потребности
в Са с возрастом меняются: после 65 лет организм женщины усваивает
на 50% меньше Са, чем в молодости. Активность ферментов почек, про-
дуцирующих активный витамин D, снижается.
Пищевой белок: высокое потребление животного, а не растительно-
го белка связано с повышенным риском перелома костей предплечья.
Красное мясо является источником кислоты, вызывая высвобождение со-
лей из кости для создания кислотного баланса и поддержания кислотно-
щелочного гомеостаза. Диета, богатая фруктами, овощами и растительны-
ми белками, является щелочной диетой.
Курение: сигареты содержат большое количество кадмия и никотина,
которые вызывают потерю костной ткани. Курящие женщины теряют
костную ткань быстрее, обладают более низкой костной массой и харак-
теризуются более высокой частотой переломов. У курильщиц менопа-
уза наступает на 2 года раньше. Курение повышает печеночный клиренс
эстрогенов.
Алкоголь: употребление 200 мл алкоголя в день (злоупотребление) по-
вышает риск падений и перелома бедренной кости. Умеренный прием ал-
коголя снижает риск перелома бедренной кости у пожилых женщин; ал-
коголь в небольших дозах замедляет резорбцию кости, повышая уровень
эстрадиола и экскрецию серотонина.
Физическая активность: лица с высокой активностью обладают боль-
шей костной массой; длительное пребывание в постели или прикован-
ность к инвалидной коляске вызывает стремительную потерю кости.
Упражнения снижают риск ОП за счет стимуляции остеобластов.
Остеопороз
665
Гормональные факторы
• Менопауза: все женщины утрачивают костную ткань, однако ускоренная
потеря происходит в первые 5 лет менопаузы. Снижение уровня эстро-
гена уменьшает скорость резорбции кости. Чем раньше это происходит
до наступления среднего возраста менопаузы (51 год), тем быстрее кости
утрачивают защитный эффект эндогенного эстрогена. Преждевременная
менопауза (до 40 лет), позднее менархе в подростковом возрасте, перио-
ды аменореи из-за низкого уровня эстрогена в репродуктивном возрасте
(например, гипоталамическая аменорея) или частые менструации повы-
шают риск развития остеопороза. Костная масса позвоночника у женщин,
пропустивших до половины ожидаемых менструальных периодов, на 12%
меньше; у женщин, пропустивших более половины периодов, костная
масса на 31% меньше костной массы здоровых женщин из контрольной
группы.
• Концентрация Са в крови строго поддерживается в узких границах.
Снижение запускает повышенную секрецию паратгормона (ПТГ) и сни-
жает секрецию кальцитонина щитовидной и паращитовидными железами.
Избыток Са запускает сниженную секрецию ПТГ и повышает секрецию
кальцитонина.
• ПТГ повышает содержание Са в сыворотке, увеличивая катаболизм
остеокластов в кости, снижает экскрецию Са почками, повышает всасы-
вание Са в кишечнике и повышает преобразование в почках 25-(OH)D3
в 1,25-(OH)2D3.
Дополнительные факторы
Чем больше факторов риска, тем выше потенциальное снижение костной
массы и риск переломов. Факторы риска сами по себе не включают адек-
ватную оценку низкой костной массы, но помогают при клинической оцен-
ке рисков для разработки оптимальной стратегии профилактики. Риск для
каждой женщины — это наиболее важный параметр здоровья костей в буду-
щем. Заболевания и лекарственные препараты могут нарушать нормальный
метаболизм кости.
• Вторичные причины потери костной ткани:
— лекарственные препараты: ингибиторы ароматазы, цитотоксические
препараты, избыточная терапия гормонами щитовидной железы, агони-
сты гонадотропин-релизинг фактора или его аналоги, некоторые анти-
конвульсанты при длительном приеме (например, фенитоин), примене-
ние глюкокортикоидов более 3 мес;
— генетические нарушения: гемохроматоз, гипофосфатазия, несовершен-
ный остеогенез, талассемия, нарушения баланса Са, экскреция Са с мочой;
— эндокринопатии: избыток кортизола, синдром Кушинга, гипертиреоз,
недостаточность гонад, первичный гиперпаратиреоз, гиперкальциурия,
Остеопороз
дефицит витамина D, заболевания желчного пузыря, СД(1), гипоталами-
ческая аменорея, преждевременная недостаточность яичников;
— заболевания ЖКТ: первичный билиарный цирроз, мальабсорбция, ги-
похлоргидрия, непереносимость лактозы, целиакия, болезнь Крона, то-
тальная гастрэктомия, шунтирование желудка;
— другие заболевания: анкилозирующий спондилоартрит, хроническая
почечная недостаточность, лимфома и лейкоз, множественная миелома,
нервная анорексия, булимия, ревматоидный артрит.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
• Обследование всех женщин в постменопаузальном периоде на факторы
риска — анамнез, физикальное обследование, диагностические тесты.
Цели обследования: выявить женщин с риском ОП или переломов, диа-
гностировать ОП и (или) определить тяжесть ОП, исключить все вторич-
ные причины потери костной ткани, определить факторы риска падений
и травм.
• Диагностика рисков переломов ВОЗ по шкале оценки рисков переломов
FRAX: анамнез пациента (личный анамнез переломов после 40 лет, анам-
нез переломов шейки бедра у родителей, курение, злоупотребление алкого-
лем, прием глюкокортикоидов, ревматоидный артрит или другие вторич-
ные причины ОП), тест на плотность кости и калькулятор рисков FRAX
являются инструментами для определения риска переломов. Необходимо
использовать калькулятор FRAX для ПМ женщин с низкой плотностью
костной ткани, но без ОП. Он определяет вероятность развития ОП в бли-
жайшие 10 лет и вероятность перелома шейки бедра. Калькулятор риска
FRAX доступен в онлайн-версии.
• Для выявления факторов риска акцентируйте внимание на анамнезе и фи-
зикальном обследовании. Физические признаки ОП: уменьшение роста
более чем на 3,8 см (необходимо измерять рост ежегодно). Выраженный
кифоз в грудном отделе позвоночника, кариес, потеря зубов, рецессии де-
сен, боль в пояснице.
• Рентгенологическое исследование МПК: исследование МПК — наилучший
метод диагностики ОП. Золотым стандартом диагностики является ДЭРА.
К другим методам относятся: КТ, УЗИ пяточной кости, рентгенография;
ни одно из этих исследований не является идеальным с точки зрения диа-
гностики и последующего наблюдения.
• Необходимо регистрировать массу тела, чтобы выявить женщин с низким
ИМТ и, следовательно, с повышенным риском низкой МПК. Расспросите
и обследуйте пациента на предмет острой или хронической боли в пояс-
нице, признаках болезненности при перкуссии и исследовании плотности
кости. Оцените риск падений, который повышается с приемом лекарств,
667
Остеопороз
влияющих на равновесие и координацию: мышечную слабость, нарушение
зрения, падения, обмороки, потери сознания в анамнезе, трудность при
стоянии или ходьбе, артрит/или нейропатия нижних конечностей.
Тест на минеральную плотность кости
• Тест МПК — это оптимальный метод подтверждения диагноза ОП.
Существует несколько методик измерения МПК, но золотым стандартом
остается ДЭРА.
• ДЭРА дает меньшее облучение, чем рентгенография или КТ. Этот ме-
тод может измерять плотность бедренной кости и позвоночника.
Предпочтительное место измерения для исследования МПК — бедренная
кость, особенно у пациентов старше 60 лет, поскольку измерения в области
позвонков ненадежны из-за внекостной оссификации. Исследования по-
звоночника могут быть полезны у женщин в постменопаузальном перио-
де, у которых потери костной ткани выше из-за низкого уровня эстрогена.
Периферические локализации ДЭРА дают точный, не менее полезный ре-
зультат. Они могут не коррелировать с риском переломов и показателями
МПК, полученными при исследованиях бедренной кости и позвоночника.
• Рекомендации Североамериканского общества менопаузы (NAMS) по по-
казаниям к исследованию ДЭРА:
— женщины в постменопаузальном периоде с вторичными причинами по-
тери костной ткани (например, лечение стероидами, гиперпаратиреоз);
— рентгенологические признаки остеопении;
— все женщины в возрасте 65 лет и старше;
— женщины в постменопаузальном периоде (возраст 50 лет и старше)
с дополнительными факторами риска [перелом после менопаузы, вес
ниже 56 кг, перелом бедренной кости в анамнезе, курение, ревматоид-
ный артрит, употребление более 2 единиц алкоголя в день (одна еди-
ница = 354 мл пива, 118 мл вина или 30 мл крепкого алкогольного на-
питка)];
— женщины в постменопаузальном периоде (независимо от возраста) с па-
тологическими переломами после менопаузы, низким весом тела, пере-
ломом позвоночника или бедренной кости в семейном анамнезе.
• Отчет о результатах теста на МПК: стандартное отклонение Z-балла
или Т-балла. Z-балл основан на стандартном отклонении от среднего зна-
чения МПК у женщин той же возрастной группы. Т-балл основан на сред-
нем значении пика МПК у здоровых молодых женщин. Критерии ВОЗ для
диагностики ОП определяются с помощью Т-баллов.
Лабораторные исследования метаболизма кости
• Биохимические маркеры обмена костной ткани:
Остеопороз
— анализ мочи на выявление продуктов распада костной ткани (перекрестно-
связанный N-телопептид коллагена 1-го типа или деоксипиридин);
— оценка обмена кости связана с потерей костной ткани; не предназначена
для диагностики ОП или мониторинга потери костной ткани;
— использование ДЭРА для измерения МПК; анализ мочи на определение
резорбции костной ткани, чтобы измерить скорость обмена;
— уменьшение маркеров распада в моче за 2-летний период расширило
число методов измерения МПК, но значение маркеров в клинической
практике еще не подтверждено.
• Дополнительные исследования вторичных причин потери МПК: Са, суточ-
ный Са в моче, ПТГ, тиреостимулирующий гормон, свободный тироксин,
альбумин сыворотки, щелочная фосфатаза сыворотки, СОЭ, общий анализ
крови и уровень витамина D. Непрямые тесты на определение абсорбции
Са: уровень желудочной кислотности и витамина D.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
Цели лечения и предотвращения ОП:
• сохранение адекватной костной массы;
• сохранение прочности костей;
• предотвращение хрупкости костей;
• предотвращение разрушения микроархитектоники костной ткани;
• предотвращение или уменьшение риска переломов.
Вероятно, можно было бы в значительной степени предотвратить ОП, одна-
ко в настоящее время нет соответствующих фармакологических препаратов.
Число пролеченных больных на одного излеченного для предотвращения од-
ного перелома бедренной кости у женщин в возрасте от 55 до 64 лет состав-
ляет 4406 для бифосфонатов (БФ). В случае деносумаба необходимо лечить
334 женщины в течение 3 лет, чтобы предотвратить один перелом бедренной
кости. Невзирая на эти факты, руководство Североамериканского общества
менопаузы (NAMS) рекомендует фармакотерапию в следующих случаях:
• все женщины в постменопаузальном периоде с предшествующим ОП
или переломом бедренной кости либо позвоночника;
• все женщины, у которых значения МПК в поясничном отделе позвоночни-
ка, шейке бедра или всего тазобедренного сустава составляют -2,5 и ниже;
• все женщины в постменопаузальном периоде, Т-балл которых составляет
от -1,0 до -2,5, а также с 10-летним риском, основанным на калькуляторе
результатов FRAX для основных переломов ОП (позвоночник, тазобедрен-
ный сустав, плечо или запястье) и равным как минимум 20% для перелома
шейки бедра и как минимум 3% — при высоком риске.
Фармакотерапия: многочисленные препараты для лечения ОП [напри-
мер, БФ, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР), ра-
Остеопороз
669
локсифен, ПТГ, эстрогены и кальцитонин]. Эти препараты, за исключением
эстрогена, изучались на предмет влияния на переломы только у пациентов
с клиническим диагнозом ОП или диагнозом ОП, поставленным на основа-
нии МПК. Абсолютное снижение риска переломов было самым значитель-
ным у женщин с высоким риском переломов.
Лекарственная терапия
• ГЗТ: эстроген-заместительная терапия (ЭЗТ) и ГЗТ снижают скорость об-
мена и резорбции костной ткани. ЭЗТ может снижать скорость резорбции
у женщин в период пременопаузы. ЭЗТ и ГЗТ снижают риск на 54%. ЭЗТ
и ГЗТ более эффективны для снижения риска переломов, если их при-
ем начинают в первые 5 лет менопаузы. Если принимать эти препараты
более 10 лет, они дают еще большее снижение риска — 75% для перело-
мов запястья и 73% для переломов шейки бедра. Системные пероральные
или трансдермальные эстрогены и эстроген-прогестерон в стандартных
дозах повышают МПК во всех отделах у женщин в постменопаузальном
периоде. Средняя разница МПК после 2 лет лечения составляет 6,8%
для пояснично-крестцового отдела и 4,1% — для шейки бедра. Дневная
доза 0,625 мг конъюгированных конских эстрогенов с прогестероном
или без него (медроксипрогестерона ацетат или пероральный микрони-
зированный прогестерон), принимаемая в течение 3 лет, может повысить
МПК позвоночника на 3,5-5,0%, МПК тазобедренного сустава — на 1,7%.
ГЗТ может снизить риск перелома шейки бедра (34%), перелома позво-
ночника (34%) и переломов других костей (24%). Даже дозы ниже стан-
дартных доз эстрогена могут увеличить МПК позвоночника и шейки
бедра на 1-3% (например, при их систематическом поступлении через
вагинальное кольцо). Стандартные дозы эстрогена или эстроген-проге-
стерона могут снизить риск переломов у женщин в постменопаузальном
периоде на 27%. Несмотря на эти исследования, препараты, содержащие
только эстроген или эстроген-прогестерон, разрешены только для профи-
лактики, а не для лечения постменопаузального ОП, поскольку возрастает
риск рака молочной железы, тромбов, инсультов, несмертельных инфар-
ктов миокарда, желчнокаменной болезни, болезненности молочных желез,
маточных кровотечений и головных болей. Необходим индивидуальный
подход к лечению с определением соотношения риск/польза. ГЗТ и ЭЗТ
лучше всего действуют в первые 5-10 лет после менопаузы. Оптимальная
и максимальная длительность применения еще не установлены. ЭЗТ и ГЗТ
не рассматриваются как первичное длительное лечение, за исключени-
ем женщин, не переносящих БФ, или женщин, у которых симптоматика
не поддается лечению другими препаратами.
• БФ: ингибируют остеокласты, уменьшая резорбцию костной ткани.
Необходимо повышать МПК позвоночника и тазобедренного суета-
670
Остеопороз
ва у женщин в постменопаузальном периоде независимо от их возраста.
Несмотря на мнение о том, что БФ снижают риск переломов позвоноч-
ника у женщин с ОП на 40-70%, а частоту переломов шейки бедра и дру-
гих переломов — на 50%, эти показатели ненадежны, как было показано
выше при описании NNT. Большинство БФ в США (алендронат, ибандро-
нат и ризендронат) предназначены только для перорального ежедневного
или периодического приема. Золендроновая кислота назначается внутри-
венно (в/в). Ответ в форме МПК дает сходные результаты при еженедель-
ном пероральном введении алендроната и ризендроната, ежемесячном
пероральном введении ибандроната и ризендроната и внутривенном вве-
дении ибандроната раз в 3 мес. Применяйте БФ с осторожностью, взве-
шивая потенциальную пользу и серьезный риск. Неразрешенные вопросы,
связанные с БФ, касаются качества кости; у некоторых пациентов возмож-
но увеличение частоты переломов в отдаленном периоде и потенциальное
чрезмерное подавление обмена костной ткани в отдаленном периоде, что
приводит к ломкости костей. Проблемные случаи: нетипичные, плохо за-
живающие переломы; атипичные переломы бедренной кости. Реакция
врачей на эти жалобы: перерыв в приеме препарата, частота и длитель-
ность которого в настоящее время изучается. Другие проблемы, связанные
с БФ: ОП нижней челюсти (остеонекроз нижней челюсти) у пациентов,
принимающих высокие дозы БФ внутривенно, и пациентов, получающих
лучевую терапию при раке головы и шеи. Характеристики остеонекроза
нижней челюсти: длительное (более 6-8 мес) заживание повреждений ро-
товой полости после операций или удаления зубов. Его частота при вну-
тривенном введении БФ у пациентов без облучения шеи — 12%. Частота
случаев, связанных с ротовой полостью, — 0,03-0,06%. Тем не менее опе-
рации в ротовой полости повышают заболеваемость в 7 раз. Спорным
остается вопрос, нужно ли прекращать прием БФ перед удалением зубов.
Многие практические врачи приостанавливают прием БФ до заживления
ран в ротовой полости. Редкие долговременные осложнения приема БФ:
остеопоротические переломы тела бедренной кости, которые проявляются
в виде болей в области бедренной кости в продромальном периоде и могут
быть двусторонними. Использование БФ в настоящее время ограничено
максимум до 5 лет, для возможности ремоделирования кости. Тщательно
наблюдайте за МПК, чтобы убедиться в стабильно минимальной потере
костной ткани после прекращения приема БФ. Применение БФ в течение
5 лет может обеспечить такую же длительную защиту, как и при лечении
БФ, длящемся более 5 лет. Побочные эффекты пероральных БФ: нару-
шения со стороны верхних отделов ЖКТ (например, дисфагия, эзофагит,
язвы пищевода и желудка). Меры предосторожности: гипокальциемия
и нарушения со стороны почек, редкие преходящие гриппоподобные со-
стояния при больших пероральных и внутривенных дозах. Тщательно со-
блюдайте инструкции по применению. Основная польза: снижение боли
Остеопороз
671
и страданий, улучшающее качество жизни; спасение жизней (переломы го-
ловки бедренной кости). Используйте инструмент FRAX для определения
риска переломов при низком МПК, но еще не развившемся ОП. Используйте
БФ только по показаниям, при правильном лечении и мониторинге нежела-
тельных явлений, а также нарушении ремоделирования кости и только тог-
да, когда натуральные методы не дают положительных результатов.
СМЭР: нестероидные агонисты и (или) антагонисты эстрогена.
Ралоксифен (60 мг ежедневно) разрешен для профилактики и лечения
ОП и является единственным СМЭР, разрешенным в настоящее время для
лечения ОП. Ралоксифен может значительно улучшить показатель МПК
на 1,6-2,6% для поясничного отдела и на 1,2-2,1% — для шейки бедра.
ПТГ: анаболик, который назначают в виде ежедневных подкожных инъекций,
стимулирующих формирование остеобластов и повышающих плотность тра-
бекул кости у женщин с ОП. Терипаратид (Форстео*) разрешен для лечения
ОП у женщин в постменопаузальном периоде. В дозе 20 мкг на инъекцию
ежедневно терипаратид повышал ПМК поясничного отдела позвоночника
на 8,6% и ПМК шейки бедра — на 3,5% по сравнению с плацебо. Он также
снижал частоту новых переломов позвоночника на 65% и других костей —
на 53%. К сожалению, даже хроническое интермиттирующее повышение
ПТГ на фоне стандартной дозы терипаратида (20 мкг в день), как оказалось,
вызывает ряд нежелательных побочных эффектов: тошноту, судороги в ногах
и головокружения, кальциемию, гиперкальциурию и гиперурицемию с гипер-
магниемией. Кроме того, в связи с развитием остеогенной саркомы (крайне
агрессивного рака кости) практически у половины животных в исследовани-
ях на крысах терипаратид идет с «черной рамкой» FDA, предупреждающей
о его потенциальных долгосрочных побочных эффектах. К тому же хрониче-
ское повышение ПТГ вызывает снижение когнитивных функций.
Кальцитонин: разрешен для лечения, но не для профилактики постме-
нопаузального ОП; доступен в виде назального спрея и подкожных инъ-
екций. Интраназальный спрей в дозе 200 ME ежедневно в течение 5 лет
у женщин в постменопаузальном периоде с ОП снижал риск новых перело-
мов позвоночника на 33% по сравнению с плацебо. Эффекта в отношении
тазобедренного сустава и невертебральных переломов не наблюдалось.
Кальцитонин в виде спрея может также уменьшать боль в костях, связан-
ную с компрессионными переломами позвоночника.
Исследуются новые методы лечения: некоторые из них в настоящее время
еще недоступны в США [например, тиболон и пероральный ранелат строн-
ция (Protelos)]. Деносумаб (Пролиа), человеческое моноклональное антитело
к активатору лиганда к рецептору RANK (ядерного фактора каппа В), разре-
шен к применению и показан для лечения женщин в постменопаузальном пе-
риоде, подверженных высокому риску ОП переломов, или женщин с непере-
носимостью либо неэффективностью других методов лечения. Препараты,
находящиеся в стадии разработки: СМЭР и полноразмерный ПТГ.
672
Остеопороз
Факторы, связанные с образом жизни
Подход, основанный только на образе жизни, неэффективен для предотвра-
щения потери ПМК и переломов, однако он дает основу для натуральных ме-
тодов лечения, направленных на профилактику и лечение ОП. Курение уско-
ряет потерю костной ткани и снижает костную массу. У курящих женщин
менопауза наступает на 2 года раньше, чем у некурящих. У курящих женщин,
находящихся в постменопаузальном периоде, выше частота переломов. У ку-
рильщиц может быть повышен риск переломов шейки бедра, особенно среди
женщин старше 60 лет. Курение в анамнезе увеличивает риск будущих пере-
ломов независимо от МПК. Умеренное употребление алкоголя связано с по-
вышением МПК у женщин в постменопаузальном периоде, однако употре-
бление более семи единиц алкоголя в неделю влечет за собой повышенный
риск падений. Употребление более двух единиц алкоголя в день повышает
риск ОП переломов (одна единица = 350 мл пива, 118 мл вина или 30 мл
крепкого спиртного напитка).
• Физические упражнения: физическая активность — главный опреде-
ляющий фактор плотности кости. Один час умеренной нагрузки 3 раза
в неделю предотвращает потерю костной ткани и повышает костную мас-
су у женщин в постменопаузальном периоде. И поднятие тяжестей, и си-
ловые тренировки положительно влияют на развитие кости, ее функцию
и поддержание нормального состояния. Женщины, практикующие физи-
ческие упражнения, могут повысить ПМК позвоночника на 2%. У женщин
с постоперационной менопаузой, принимающих эстроген, подключение
силовых тренировок улучшает МПК. Определенные упражнения не обя-
зательно могут повышать МПК, однако они могут снизить риск перело-
мов вследствие падений. Упражнения, направленные на укрепление мышц
и улучшение равновесия, уменьшают риск падений и связанных с этим
травм на 75% у женщин в возрасте 75 лет и старше. Неподвижность уд-
ваивает скорость выведения Са с мочой и калом, приводя к отрица-
тельному балансу Са. Наиболее эффективный способ укрепления ко-
стей — это физическая активность. Простые силовые упражнения: ходьба
или тай-чи. Простые укрепляющие упражнения: гантели или эспандеры.
Проконсультируйтесь со специалистами, которые посоветуют эффектив-
ные упражнения, безопасные виды физических упражнений и упражне-
ния, которых следует избегать.
Пищевые факторы
К диетическим факторам, которые могут быть предполагаемой причиной
ОП, относятся следующие.
• Низкое содержание Са, витамина К2, Mg, высокий уровень употребле-
ния фосфора.
• Диета с высоким содержанием белка.
Остеопороз
673
• Окисляющая диета.
• Высокий уровень потребления соли (половина ацидоза, спровоциро-
ванного диетой — большая часть которого нейтрализуется за счет изъятия
Са из костей, — вызвана избыточным употреблением соли, что отрица-
тельно влияет на выделение кислоты почками).
• Дефицит микроэлементов.
• Вегетарианская диета (лакто-вегетарианская и веганская): более
низкий риск ОП. Костная масса вегетарианцев не отличается от всеяд-
ных пациентов в 30, 40 и 50 лет, но отличается в более позднем возрас-
те. Снижение случаев ОП у вегетарианцев вызвано снижением потери
костной ткани в более позднем возрасте. Диета с высоким содержанием
белка и фосфатов повышает экскрецию Са с мочой. Повышение суточ-
ного потребления белка с 47 до 142 г удваивает выделение Са с мочой.
Противоположная точка зрения: диета с высоким содержанием белка
повышает экскрецию Са с мочой и выработку кислоты, вызывая отри-
цательный баланс Са только в случае неадекватного суточного приема.
Лучше повышать потребление Са в совокупности с фруктами и овощами
для создания ощелачивающего эффекта, чем уменьшать поступление бел-
ка. Разумный компромисс: старайтесь обеспечить потребление как мини-
мум 20 г белка в день, особенно у лиц старше 80 лет, но не превышая 60 г.
Ключевым фактором в данном случае является системное рН-влияние
пищевых продуктов. Пищевой ацидоз, типичный при употреблении пищи
с высоким содержанием белка и соли, заставляет организм нормализовать
pH за счет буферизации Са, изъятого из костей. Введение добавок Са мо-
жет предотвратить избыточную потерю костной ткани, однако они могут
усилить образование кальцинатов в почках у пациентов с предрасполо-
женностью к этому. Возможная стратегия, помогающая снизить риск об-
разования камней в почках, — использование цитрата Са.
• Соляная кислота: Са должен подвергаться ионизации со стороны же-
лудочной кислоты, чтобы произошло его всасывание. Слабая ионизация
Са — главная проблема карбоната Са. Снижение кислотности желудочно-
го сока происходит у 40% женщин в постменопаузальном периоде, одна-
ко эффект повышения pH достигается только в случае, когда слабо рас-
творимые соли Са, такие как Са карбонат, принимаются утром натощак.
Голодающие пациенты с недостаточной кислотностью желудочного сока
усваивают только 4% принятого внутрь Са в виде карбоната, в то время
как нормальная кислотность желудочного сока обеспечивает всасывание
22%. Предпочтительные предварительно ионизированные формы Са: ци-
трат, лактат или глюконат. В случае сниженной кислотности 45% Са всасы-
вается при приеме формы цитрата. Однако если Са принимается с пищей,
наблюдается небольшое отличие в его абсорбции даже у пожилых пациен-
тов с атрофическим гастритом или пациентов, принимающих антагонисты
Н2-рецепторов.
674
Остеопороз
Сахар: после употребления рафинированного сахара экскреция Са с мо-
чой увеличивается. Среднестатистический американец употребляет 125 г
сахарозы, 50 г кукурузного сиропа и других простых сахаров, стакан гази-
рованного напитка с фосфатами и высокую дозу белка ежедневно.
Безалкогольные напитки: содержат много фосфатов, но не кальция.
Потребление на одного человека в США: 450 мл/сут. Безалкогольные на-
питки — главный фактор риска нарушения кальцификации растущих ко-
стей у детей. Уровень Са в крови обратно пропорционален числу бутылок
безалкогольных напитков, выпитых за неделю.
Зеленые листовые овощи: употребление в пищу зеленых листовых
овощей (например, шпината, листовой капусты, петрушки, салата) пре-
дотвращают развитие ОП. Это богатые источники широкого спектра
витаминов и минералов, входящих в состав здоровых костей (Са, вита-
мин Кр бор).
• Изофлавоноиды сои: данные о потенциальной способности белков сои
или ее изофлавоноидов изменять метаболизм и резорбцию костной тка-
ни противоречивы и недостаточно подтверждены. Соевые бобы содер-
жат фитоэстрогены (генистеин, даидзеин и глицитеин), по молекулярной
структуре аналогичные 17-0-эстрадиолу. Связывание изофлавоноидов
с эстрогенными рецепторами происходит преимущественно с эстроген-
ными 0-рецепторами, указывая на то, что изофлавоноиды действуют как
селективные модуляторы эстрогенных рецепторов. Даидзеин обладает мо-
лекулярным сходством с препаратом иприфлавон, который используется
в Европе для лечения ОП. Иприфлавон — это БАД, используемая в США.
МПК является золотым стандартом в области параметров, определяющих
риск нетравматических переломов и обмена костной ткани, и является не-
зависимым прогностическим фактором. Соя может сыграть определенную
роль в замедлении костного обмена и повышении МПК у женщин благо-
даря ее эстрогенному эффекту на костную ткань. Различные варианты
дозы, длительности приема и рецептуры препаратов на основе сои, а так-
же различные выборки пациентов — возможные причины противоречи-
вых результатов относительно влияния изофлавоноидов на обмен костной
ткани и КМП. Однако важным фактором является и способ всасывания
изофлавоноидов в кишечнике. Существенный эффект на пептиды в моче
наблюдается у азиатских женщин, отсутствующий, однако, у женщин ев-
ропеоидной расы. Возможно, это происходит из-за превращения даидзе-
ина в его активный метаболит эквол под воздействием кишечной флоры
и в связи с тем, что только 1/3 белых женщин способна метаболизировать
изофлавоноиды в эквол, в то время как такая способность есть у половины
азиатских женщин. Изофлавоноиды сои могут также оказывать больший
эффект у женщин в постменопаузальном периоде, чем у женщин в пери-
одах пре- или перименопаузы. Недооцененное влияние со стороны сое-
вых продуктов может быть связано с количеством Са в некоторых из них
Остеопороз
675
или в диетах, содержащих соевые продукты. Рациональный клинический
совет: необходимо увеличить содержание соевых продуктов в качестве
профилактики ОП у женщин в пре-, пери- и постменопаузе. Всем женщи-
нам с высоким риском ОП необходимо назначать добавки сои, чтобы су-
точная доза изофлавоноидов составляла 90 мг ежедневно.
Биологически активные добавки
Кость нуждается в постоянном поступлении многих питательных веществ.
Дефицит любого из них отрицательно влияет на здоровье костей. Помимо
витамина К и бора кости необходимы следующие:
• Кальций: адекватное потребление кальция необходимо очень молодым
женщинам и пожилым людям. Тем не менее кальций лишь незначительно
эффективен в замедлении потери МПК у женщин в перименопаузе и в ран-
ней менопаузе. БАДы могут улучшить эффективность фармацевтических
агентов, предназначенных для лечения потери костной массы. Более высо-
кое потребление кальция и добавки (от 500 до 2000 мг/сут) не связаны с бо-
лее низкой частотой переломов бедра. Кальций в дозе 1000 мг + 400 ME
витамина D в день снижает переломы бедра на 29% по сравнению с пла-
цебо. У женщин в постменопаузальном периоде добавки кальция снижают
потерю костной массы на 50% в непозвоночных частях скелета. Действие
наиболее выражено у женщин, у которых исходное потребление кальция
было низким, у пожилых женщин и у женщин с установленным ОП. Потеря
позвоночной кости была уменьшена при приеме от 1000 до 2000 мг каль-
ция в день в течение года. Кальций в рационе необходим на протяжении
всей жизни женщины; потребность возрастает с возрастом из-за меньшей
абсорбции и конверсии кальция почками. Однако только добавление каль-
ция не предотвращает ускоренную потерю костной массы, происходящую
вскоре после менопаузы. Спустя 10 лет после менопаузы добавка кальция
снова помогает уменьшить возрастную потерю костной массы. Адекватное
поступление кальция имеет большое значение, но существует риск передо-
зировки. Кальций является лишь одним из многих факторов питания и об-
раза жизни, которые влияют на здоровье костей.
• Витамин D: поддерживает баланс кальция, усиливая всасывание в ки-
шечнике. Повышенная абсорбция кальция снижает опосредованную ПТГ
резорбцию кости. В США основными источниками витамина D являются
обогащенные молочные продукты. Потребление снижается с возрастом.
Дозы витамина D должны быть достаточными для повышения уровня
25(OH)D3 в сыворотке до эффективного диапазона. Тем не менее у по-
жилых женщин в постменопаузальном периоде даже неадекватная доза
от 700 до 800 ME в день связана со сниженным риском переломов бедра
и других непозвоночных костей. Витамин D в сочетании с добавками каль-
ция снижает уровень потери костной массы, особенно у пожилых женщин.
676
Остеопороз
Витамин D также улучшает мышечную силу и равновесие, тем самым сни-
жая риск падения.
• Магний: может быть так же важен для профилактики и лечения ОП, как
и добавка кальция. Женщины с ОП имеют более низкий уровень маг-
ния в костной ткани, чем женщины без ОП. Дефицит магния у челове-
ка связан с пониженным уровнем наиболее активного витамина D в сы-
воротке (1,25-[OH]2D3), также наблюдаемым при ОП. Механизм: либо
фермент, ответственный за превращение 25-(OH)D3 в 1,25-(OH)2D3 за-
висит от магния, либо магний опосредует секрецию ПТГ и кальцитони-
на. Прием в дозе от 250 до 750 мг (в виде гидроксида магния) в течение
года несколько улучшал МПК. Магний является кофактором щелочной
фосфатазы, участвует в минерализации костей. У женщин с ОП часто
встречается низкий уровень магния, а его дефицит связан с аномаль-
ными кристаллами минералов кости. У некоторых женщин со снижен-
ной МПК частота переломов не повышается, возможно, из-за того, что
их минеральные кристаллы кости имеют высокое качество, отчасти из-за
высокого содержания магния в тканях. У женщин в постменопаузальном
периоде добавление магния в дозе от 250 до 750 мг в день в течение 6 мес
с последующим приемом 250 мг в день в течение 6-18 мес без добавле-
ния кальция увеличило МПК.
• Стронций: нерадиоактивный элемент почвы, физически и химически по-
хожий на углерод. Ранелат стронция специально используется для терапии
ОП в клинических испытаниях, но недоступен в США. Стронций в боль-
ших дозах стимулирует формирование костей и уменьшает их резорбцию.
Данные клинических испытаний непоследовательны. Клиническое иссле-
дование: среди женщин в постменопаузальном периоде с переломами по-
звонков в анамнезе частота новых деформаций позвоночника была самой
низкой (38,8%) при самой низкой дозе стронция. Хлорид стронция явля-
ется наиболее распространенной формой в США, но он не был исследован.
Из-за потенциальных побочных эффектов более высоких доз, включая
рахит, дефекты минерализации костей и нарушение метаболизма витами-
на D, целесообразно использовать низкие дозы, пока не будут проведены
дополнительные исследования.
• Цинк: необходим для образования остеобластов и остеокластов. Цинк
усиливает биохимическое действие витамина D и поддерживает синтез
костных белков. Дефицит цинка обнаруживается в сыворотке и кости по-
жилых людей с ОП.
• Медь: дефицит вызывает аномальное развитие костей у растущих де-
тей и способствует ОП. Добавка меди ингибирует резорбцию кости: 3 мг
в день в течение 2 лет значительно снижали потерю костной массы у жен-
щин в постменопаузальном периоде.
• Марганец: дефицит марганца является скрытым, но важным фактором
при ОП. Он вызывает снижение отложения кальция в кости и стимули-
Остеопороз
рует выработку мукополисахаридов, обеспечивая основу для кальци-
фикации.
Цинк, медь и марганец: эта комбинация с кальцием может быть более
эффективной, чем один кальций, для предотвращения потери костной
массы у женщин в постменопаузальном периоде.
Бор: добавки снижают экскрецию кальция и магния с мочой и повышают
уровень 17-р-эстрадиола и тестостерона в сыворотке у женщин в постме-
нопаузальном периоде. Добавки бора помогут предотвратить потерю кост-
ной массы.
Кремний: во время роста костей и ранней кальцификации кремний под-
держивает связи между коллагеном и протеогликанами. Бедные кремнием
рационы вызывают аномальное развитие черепа и задержку роста у жи-
вотных; добавки кремния позволяют частично предотвратить потерю тра-
бекулярной кости.
Фолиевая кислота и витамин В12: высокий уровень гомоцистеина может
способствовать потере костной массы. Гомоцистеин, продукт расщепления
метионина, стимулирует развитие ОП, если он не выводится из организма.
Женщины с высоким гомоцистеином имеют в 2 раза более высокий риск
непозвоночных переломов, вызванных ОП, чем женщины с низким гомо-
цистеином. Тем не менее нет никакой связи между уровнем гомоцистеина
и МПК шейного или поясничного отдела. Это говорит о том, что риск пе-
реломов является результатом ухудшенного состояния кости. Фолат спо-
собствует реметилированию гомоцистеина до метионина. Его добавление
женщинам в постменопаузальном периоде снижает уровень гомоцистеи-
на. В12 также снижает уровень гомоцистеина. Исследуемая дозировка: 5 мг
фолата + 1500 мкг В12 в течение 2 лет снижали частоту переломов бедра
на 78% по сравнению с плацебо.
Витамин В6: также помогает контролировать уровень гомоцистеина.
У людей с гомоцистинурией добавка В6 нормализует повышенный уровень
гомоцистеина. Дефицит В6 может замедлить заживления перелома, нару-
шить рост хряща, вызвать образование дефектной кости и усилить ОП.
В6 может влиять на выработку прогестерона и оказывать синергетический
эффект на чувствительную к эстрогену ткань. Дефицит В6 распространен
даже среди здоровых людей.
Витамин С: способствует образованию и сшиванию некоторых структур-
ных белков в кости. Дефицит аскорбата может вызвать ОП. Цинга, вы-
званная дефицитом витамина С, также связана с аномалиями костей.
Витамины К] и К2 (менахинон): противовоспалительное действие Кх по-
могает предотвратить чрезмерную активацию остеокластов. К2 требуется
для активации 2 белков, необходимых для регуляции кальция: остеокаль-
цина, который приносит ионы кальция к костной ткани, что способствует
образованию кристаллов кальция, и матричного белка Gia, который пре-
дотвращает отложение кальция в сосудистой сети. Витамин К2 необходим
678
Остеопороз
для формирования, ремоделирования и восстановления костей, потому
что остеокальцин является зависимым от витамина К белком. Низкое по-
требление витамина К увеличивает риск переломов шейки бедра у женщин.
Формы витамина К: витамин Кх (филлохинон), МК-4 (форма витамина К2)
и МК-7 (форма витамина К2 с более длинной цепью). Низкое потребление
витамина К связано с повышенной потерей костной массы у пожилых людей.
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований добавок К!
или МК-4 в высокой дозе 45 мг/сут (15 мг каждые 6-8 ч) в течение более
6 мес показал снижение потери костной массы. Рекомендуемое потреб-
ление: от 90 до 120 мкг в день, однако оптимальная защитная доза и форма
витамина К не установлены. В большинстве исследований МК-4 использо-
вался в дозах, в 400 раз превышающих рекомендации для К]; и в них прини-
мали участие исключительно японские женщины в постменопаузальном пе-
риоде, что исказило результаты в пользу японской диеты и генетики. МК-7
содержится в натго (самая высокая концентрация в ферментированных со-
евых бобах) и сыре, а в более низких концентрациях — в мясе и молочных
продуктах. Небольшие количества могут вырабатываться полезными для
здоровья кишечными бактериями из поступающего с пищей витамина Кг
если запасы Кх в организме превышают потребности в выработке факторов
свертывания крови. МК-7 является более мощной и биодоступной формой
с гораздо более длительным периодом полувыведения, чем МК-4. В каче-
стве ежедневной добавки (0,22 ммоль в день) МК-7 более эффективен в от-
ношении карбоксилирования остеокальцина, чем МК-4. МК-7 показывает
более длительное время удержания и более высокий уровень в сыворотке
при длительном приеме. Менахиноны с более длинной цепью (МК-7) явля-
ются более гидрофобными, увеличивая период полувыведения. У японских
женщин в постменопаузальном периоде потребление натго имеет обратную
связь с частотой переломов бедра. Вероятной причиной противоречивых
клинических результатов является эффект, затрудняющий интерпретацию
статуса витамина D. На результаты влияет его дефицит.
Иприфлавон: полусинтетический изофлавоноид, аналогичный изофлаво-
ноидам сои и одобренный в Японии, Венгрии и Италии для лечения и про-
филактики ОП. Он продемонстрировал впечатляющие результаты в кли-
нических исследованиях. Иприфлавон (200 мг 3 раза в день) увеличил
измерения МПК на 2 и 5,8% через 6 и 12 мес у женщин с ОП. Иприфлавон
(600 мг в день) вызывал увеличение МПК на 6% через 12 мес, в то время
как МПК в контрольной группе снизился на 0,3%. Встречающиеся в при-
роде изофлавоноиды, такие как генистеин и даидзеин, содержащиеся в сое,
могут обеспечивать аналогичные преимущества. Учитывая преимущества
соевых изофлавоноидов против рака молочной железы, рекомендуется
употребление соевых продуктов. Механизм действия: усиление действия
кальцитонина (см. ранее) на метаболизм кальция. Иприфлавон не ока-
зывает эстрогеноподобного действия. Самое последнее и обширное ис-
679
Остеопороз
следование не показало положительных результатов. Иприфлавон может
не играть важную роль в лечении ОП. Он может быть более подходящим
для женщин с остеопенией или для профилактики, но не для лечения ОП.
Частота снижения количества лимфоцитов и отсутствия эффекта требует
тщательного взвешивания риска и пользы. Иприфлавон может быть реко-
мендован для терапии женщин, у которых другие методы лечения ОП не-
допустимы, не переносятся или противопоказаны. Необходим мониторинг
МПК, чтобы подтвердить пользу; следует контролировать уровень лимфо-
цитов для выявления побочных эффектов.
Фитотерапия
• Зеленый чай (Camellia sinensis): потребление зеленого чая может защи-
тить от ОП. Зеленый чай богат полифенолами и является основным источ-
ником витамина Кг Дозировка: от 3 до 5 чашек в день, обеспечивающая
250 мг полифенолов (катехинов) ежедневно, или экстракт зеленого чая,
обеспечивающий такое же количество полифенолов. Полифенолы зелено-
го чая нарушали резорбцию кости и стимулировали активность остеобла-
стов в лабораторных экспериментах.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Наиболее эффективным подходом к ОП является профилактика. Необходимо
оптимизировать пиковую массу кости в молодые годы и минимизировать
последующую ее потерю в пожилом возрасте. Чтобы максимизировать пико-
вую массу кости (даже с наследственными и другими немодифицируемыми
факторами риска), необходимы правильный образ жизни, полноценное пи-
тание и упражнения с умеренным весом в детстве и подростковом возрасте.
Также необходимо исключить курение и чрезмерное потребление алкоголя.
Улучшение образа жизни и добавки могут снизить риск у многих женщин,
но не у всех. Для женщин с уже установленным диагнозом факторы пита-
ния и образа жизни служат дополнением к традиционным методам лечения.
Основные задачи: предотвратить потерю костной массы и снизить риск пере-
ломов. В случаях фактического ОП (в сравнении с остеопенией) необходимо
использовать следующие рекомендации в сочетании с соответствующим тра-
диционным лечением, включая отпускаемые по рецепту лекарства:
• упражнения: поднятие тяжестей 4 раза в неделю, а также силовые трени-
ровки и (или) тренировки со свободными весами 2 раза в неделю;
• привычки:
— употребление менее 7 единиц алкоголя в неделю;
— исключение курения, в том числе пассивного;
меры по предотвращению падений;
680
Остеопороз
• рацион: сбалансированная диета с акцентом на достаточное количество
белка; ежедневное употребление соевых изофлавонов, зеленых листо-
вых овощей; достаточное количество кальция, магния, витаминов D и К.
Следует избегать факторов, которые способствуют выведению кальция
из организма (например, соль, сахар, избыток белка и безалкогольные
напитки).
Биологически активные добавки
. ВМК.
• Основные БАДы:
— кальций: 1000 1200 мг в день;
— магний: 350-500 мг в день;
— витамин D3: от 2000 до 5000 МЕ/сут (измеряют уровень в крови и кор-
ректируют дозу соответственно);
— витамин В6: 25-50 мг в день;
— фолат, оптимально 5-МТГФ: 800 мкг в день;
— витамин В12: 800 мкг в день;
— витамин К2 (МК-7): 100 мкг в день;
— рыбий жир: 1000 мг ЭПК и ДГК в день;
— изофлавоноиды сои: 90 мг в день или иприфлавон: 600 мг в день;
— стронций: от 170 до 680 мг 1 раз в день (см. описание выше).
Фитотерапевтические средства
• Зеленый чай: от 3 до 5 чашек в день или экстракт зеленого чая, содержа-
щий от 250 до 300 мг полифенолов (катехинов) в день.
Отит среднего уха
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Острый отит среднего уха
• Боль в ухе или раздражение.
• Недавняя инфекция верхних дыхательных путей или аллергии в анамнезе.
• Красная выпуклая барабанная перепонка с потерей нормальных харак-
теристик.
• Лихорадка и озноб.
Хронический или серозный отит среднего уха
• Безболезненная потеря слуха.
• Ригидная, неподвижная барабанная перепонка.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Отит среднего уха (ОСУ) — воспаление, отек или инфекция среднего уха.
Известны два типа ОСУ:
• острый: обычно ему предшествует инфекция верхних дыхательных пу-
тей или аллергия. Распространенными микроорганизмами являются
Streptococcus pneumoniae (от 40 до 50% случаев), Haemophilus influenzae
(от 30 до 40%) и Moraxella catarrhalis (от 10 до 15%);
• хронический (также известный как серозный, секреторный или негной-
ный; хронический с выпотом; «липкое ухо»)', постоянный отек среднего
уха. Острый ОСУ поражает 2/3 американских детей к возрасту 2 лет, хро-
ническим страдают 2/3 детей младше 6 лет. ОСУ является наиболее рас-
пространенным диагнозом у детей и составляет более 50% всех причин
посещений педиатров. 8 млрд долларов ежегодно расходуется на медицин-
ское и хирургическое лечение отита.
Стандартное лечение
• Вмешательства: антибиотики, анальгетики (например, ацетаминофен)
и (или) антигистаминные препараты. Если давняя инфекция не реагирует
682
Отит среднего уха
на лекарства, проводится операция, которая включает в себя введение тон-
кой пластиковой трубки для миринготомии через барабанную перепонку
для слива жидкости в горло через евстахиеву трубу.
У детей с трубками в ушах чаще возникают проблемы с ОСУ. Большинству
детей хирургия не нужна. Только 42% из этих операций признаны целе-
сообразными. Никаких существенных различий в клиническом течении
острого ОСУ при обычном лечении и применении плацебо обнаружено
не было. Не обнаружено различий между лечением неантибиотиками,
ушными трубками, ушными трубками с антибиотиками и только анти-
биотиками. У детей, не получающих антибиотики, рецидивы могут
развиваться реже, чем у детей, получающих антибиотики, вследствие
подавления иммунитета и нарушения антибиотиками микрофлоры ды-
хательных путей.
Поскольку большинство детей с острым ОСУ (от 70 до 90%) получают
спонтанное разрешение в течение 7-14 дней, антибиотики не должны сра-
зу назначаться всем детям.
Результаты обширного международного исследования: антибиотики не ре-
комендуются для лечения ОСУ у большинства детей. Обычная альтерна-
тива: анальгетики (например, ацетаминофен) и тщательное наблюдение
родителей. 80% детей с острым ОСУ реагируют на плацебо в течение 48 ч.
Естественной альтернативой, позволяющей избежать токсичности аналь-
гетиков, являются ботанические ушные капли (см. далее).
Риски, связанные с применением антибиотиков: аллергические реакции,
расстройство желудка, повышенная бактериальная резистентность, небла-
гоприятные изменения бактериальной флоры носоглотки. Антибиотики
не способны уничтожить микробов, могут вызывать суперинфекцию сред-
него уха и увеличивать риск повторных посещений врача. Параллельное
лечение антибиотиками и стероидами дает плохие результаты.
Антибиотики вызывают хронический кандидоз и появление «супербак-
терий», устойчивых к антибиотикам. Они должны использоваться только
в терапии основной системной инфекции.
ОСУ, как правило, проходит самостоятельно. 80% случаев у детей спон-
танно излечиваются в течение 2-14 дней. У детей младше 2 лет спонтанное
излечение снижается на 30% через несколько дней.
Каждого ребенка следует оценивать индивидуально. Последующее наблю-
дение: необходимо разработать коммуникацию семьи с врачом, прежде
чем принимать решение не использовать традиционную медицину.
Особые обстоятельства для предотвращения задержки развития, вызван-
ной потерей слуха, предполагают использование ушных трубок.
Пневмококковые и противовирусные вакцины приносят незначитель-
ную пользу из-за многофакторной природы ОСУ. В связи с риском и ос-
ложнениями в настоящее время требуется вакцинация для профилак-
тики ОСУ.
ОТИТ СРЕДНЕГО УХА
Отит среднего уха
684
Отит среднего уха
Этиология
• Основные факторы риска для ОСУ: посещение детского сада, дровяные
печи, курение родителей или воздействие другого пассивного курения,
пищевая аллергия, отсутствие грудного вскармливания, использование
пустышки, предыдущее применение антибиотиков, зимний сезон, ринит,
расщепление верхнего нёба, синдром Дауна.
• Общим механизмом является нарушение функции евстахиевой трубы, ле-
жащее в основе практически всех случаев ОСУ.
• Евстахиева труба регулирует давление газа в среднем ухе, защищает сред-
нее ухо от выделений из носа и горла и бактерий, а также выводит жидко-
сти из среднего уха. Акт глотания открывает евстахиеву трубу посредством
окружающих мышц. Младенцы и маленькие дети подвержены проблемам
с евстахиевой трубой из-за ее меньшего диаметра и большей горизонталь-
ной ориентации.
• Обструкция евстахиевой трубы способствует накоплению жидкости и раз-
витию бактериальной инфекции, если нарушен иммунитет и присутствуют
патогенные микробы. Обструкция возникает в результате коллапса трубы
(слабые ткани и/или аномальный механизм открытия), закупорки слизью
при аллергии, отеке слизистой оболочки или инфекции.
• Генетические факторы: монозиготные близнецы имеют более высокую
степень конкордантности ОСУ в анамнезе, чем дизиготные близнецы.
В исследованиях маркеров иммуноглобулина и антигенов лейкоцитов че-
ловека генетическое влияние не выявлено.
• Группа крови: дети с группой крови А имеют на 50% более высокий уровень
инфекции и подвержены более тяжелым и повторным приступам ОСУ. Дети,
чьи матери имеют группу крови А, а также переболевшие ОСУ в возрасте
до 1 года, имеют повышенный риск рецидивирующих ушных инфекций.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения: обеспечить проходимость и дренаж евстахиевой трубы путем
выявления и устранения причинных факторов: поддержка иммунной систе-
мы. Рецидивирующая инфекция уха связана с ранним кормлением ребенка
из бутылочки. При кормлении ребенка следует держать в вертикальном по-
ложении. Если малыш лежит на спине, возможна регургитация содержимо-
го бутылочки в среднее ухо. Материнское молоко является защитным сред-
ством, подавляющим микробы, из-за высокого содержания антител. У детей
на грудном вскармливании тимусные железы в 20 раз больше, чем у детей,
находящихся на искусственном вскармливании.
• Пищевая аллергия: роль аллергии как основной причины хронического
ОСУ твердо установлена в исследовательской литературе. Среднее и вну-
685
Отит среднего уха
треннее ухо являются иммунологически чувствительными, включая ответ
на пищевую гиперчувствительность. От 85 до 93% детей с ОСУ имеют ал-
лергию: 16% — только на ингаляционные аллергены; 14% — только на еду;
70% — на оба фактора. Длительное грудное вскармливание может предот-
вратить ОСУ за счет исключения пищевых аллергенов, особенно если мать
избегает сенсибилизирующих продуктов (тех, на которые у нее аллергия)
во время беременности и кормления грудью. Исключение или ограниче-
ние продуктов, на которые дети обычно имеют аллергию (пшеница, яйца,
мясо птицы, молочные продукты), особенно в течение первых 9 мес, также
приносит пользу. Пищеварительный тракт ребенка проницаем для антиге-
нов, особенно в течение первых 3 мес. Необходимо контролировать режим
питания (нечастое повторение любой пищи, исключение употребления
обычной аллергенной пищи и ввод новой пищи под контролем — по одно-
му продукту за раз, внимательно следя за реакцией).
Аллергическая реакция: вызывает блокирование евстахиевой трубы —
воспалительный отек слизистой евстахиевой трубы и отек носа, вызываю-
щий явление Тойнби (глотание с закрытыми ртом и носом, что приводит
к попаданию воздуха и секрета в среднее ухо).
Хронический ОСУ: всегда предполагайте аллергию. В общей сложности
93,3% детей, прошедших тестирование, имели аллергию на продукты пи-
тания, ингалянты или оба типа. 92% детей, страдающих ОСУ, испытыва-
ют улучшение при лечении с помощью титрационной терапии с серийным
разведением для ингалянтов и элиминационной диеты для пищевых ал-
лергенов. Статистически значимая связь между пищевой аллергией и ре-
цидивирующим ОСУ существует у 78% пациентов. Элиминационная диета
улучшает хронический ОСУ у 86% пациентов. Провокационная диета с по-
дозреваемой пищей (продуктами) вызывает рецидив серозного ОСУ у 94%
пациентов.
Наиболее распространенные пищевые аллергены (в порядке часто-
ты): коровье молоко, пшеница, яичный белок, арахис, соя, кукуруза, по-
мидоры, курица, яблоко.
Рефлюкс: у младенцев и детей младшего возраста может существовать
связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ОСУ. Тяжесть
болезни при ОСУ и потере слуха уменьшается при использовании ле-
карств, блокирующих кислоту. Дозировка: по 15 мг лансопразола утром
и, в зависимости от возраста, ранитидин (4 мг/кг в день) или низатидин
(5 мг/кг в день) перед сном. Показатель выявления педиатрического реф-
люкса, который оценивает внеэзофагеальный рефлюкс с помощью фи-
брооптической ларингоскопии, демонстрирует улучшения. Тем не менее
был высокий процент отсева, возможно, из-за побочных эффектов. С на-
туропатической точки зрения роль пищеварительной функции важна для
ОСУ и здоровья в целом. Препараты, упомянутые ранее, не рекомендуют-
ся, поскольку они ухудшают пищеварительную функцию и увеличивают
686
Отит среднего уха
риск развития пищевой аллергии и нарушений кишечной флоры. Следует
избегать пищевых аллергенов и сделать акцент на здоровой пище и мерах
по поддержанию здоровья пищеварительной системы.
Экстракт вилочковой железы: вилочковая железа выделяет гормо-
ны, действующие на лейкоциты, для обеспечения правильного развития
и функционирования. Экстракты тимуса, назначаемые орально детям,
улучшают иммунную функцию, снижают пищевую аллергию и повышают
устойчивость к хроническим респираторным инфекциям. Они могут быть
особенно полезны при хроническом ОСУ.
Натуропатические растительные ушные капли: оталгия (боль в ушах)
может сохраняться в период улучшения, мотивируя взволнованных роди-
телей требовать назначения ненужных антибиотиков. Натуропатические
ботанические ушные капли так же эффективны, как антибиотики или ане-
стезирующие капли, но имеют гораздо меньшую токсичность. Состав фи-
тотерапевтических ушных капель: цветы календулы (Calendula officinalis,
28%), зверобой продырявленный (Hypericum perforatum, 30%) и цветы
коровяка (Verbascum thapsus, 25%) в оливковом масле (10%) с эфирными
маслами чеснока (Allium sativum, 0,05%), лаванды (Lavandula officinalis, 5%)
и витамина Е (2%). Дозировка: 5 капель 3 раза в день.
• Эхинацея (Echinacea) : эффективна при инфекциях верхних дыхательных
путей и стимулирует компоненты цитокинового каскада. Что касается мо-
нотерапии, эффективность эхинацеи неясна. Принимая во внимание дол-
гую историю применения, она может быть полезна в сочетании с другими
природными методами лечения.
• Ксилит: широко используемый подсластитель с антикариогенными свой-
ствами. Это сахарный спирт, полученный из березы и других лиственных
деревьев. Ингибирует S. pneumoniae. Ксилит снижает частоту возникнове-
ния ОСУ на 40%. Его можно вводить в виде жевательной резинки или кси-
лита (8,4 г в день) для снижения частоты ОСУ в детских садах и школах.
Ксилит необходимо принимать 4-5 раз в день. Побочным эффектом явля-
ется диарея.
• Синупрет*: растительный комплексный препарат, разработанный
в Германии, состоящий из 36 мг щавеля (Rumex acetosa): 36 мг цветов
бузины черной (Sambucus nigra): 36 мг цветов примулы с чашечками
(Primula veris): 36 мг вербены (Verbena officinalis) и 12 мг корня горечавки
(Gentiana luted). Синупрет* сочетается с антибиотиками и может обладать
более эффективными антибиотическими свойствами, чем амоксициллин,
при ОСУ. Он также может снизить частоту осложнений. Синупрет* мо-
жет быть разумным выбором для детей, которые уже начали принимать
антибиотики.
• Витамин А: помогает предотвратить окислительное повреждение тка-
ней, поддерживает иммунную функцию и целостность слизистой оболоч-
ки. Хотя это не изучалось у детей, предварительная обработка витамином
Отит среднего уха
687
А у животных до инокуляции S. pneumoniae обеспечивала защиту за счет
повышения активности антиоксидантных ферментов и уменьшения обра-
зования малонового диальдегида и оксида азота.
• Увлажнители: популярный метод лечения ОСУ и инфекций верхних
дыхательных путей у детей. У лабораторных животных, содержащихся
в средах с низкой влажностью, наблюдается значительно больший выпот
(жидкость в евстахиевой трубе) по сравнению с теми, которые содержатся
в более умеренных средах. Низкая влажность может вызывать заложен-
ность носа и уменьшать вентиляцию евстахиевой трубы или высушивать
ее слизистую оболочку, вызывая неспособность выводить жидкость и се-
креты. Тучные клетки слизистой оболочки евстахиевой трубы могут вы-
делять гистамин и вызывать отеки. Повышение влажности с помощью ув-
лажнителя может быть важным способом лечения ОСУ с выпотом.
• Мануальная терапия: возможно снижение частоты рецидивов ОСУ
у детей. Остеопатия признает аномальную структурную динамику, ко-
торая может способствовать изменению функции. Эта динамика может
быть улучшена с помощью манипуляций на черепе, что полезно молодым
пациентам со структурной дисфункцией в сочетании с другими методами
лечения.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Цели: распознавать и устранять аллергию, особенно пищевую; поддержи-
вать иммунную систему и пищеварительную функцию.
• Диета: определение точного аллергена во время острого приступа обычно
невозможно. Следует исключить наиболее распространенные аллергенные
продукты: молоко и молочные продукты, яйца, пшеницу, кукурузу, апель-
сины, арахисовое масло, шоколад. Необходимо избавиться от концентри-
рованных простых углеводов (сахар, мед, сухофрукты, концентрирован-
ный фруктовый сок), которые подавляют иммунную систему.
• БАДы:
— детские ВМК;
— витамин А: 50 тыс. ME каждые 2 дня для детей младше 6 лет и каждые
4 дня для детей старше 6 лет;
— p-каротин (природные смешанные каротиноиды): возраст в годах х
20 тыс. МЕ/сут (до 200 тыс. МЕ/сут);
- витамин С: возраст в годах х 50 мг каждые 2 ч;
— биофлавоноиды: возраст в годах х 50 мг каждые 2 ч;
— цинк: возраст в годах х 2,5 мг/сут (до 30 мг) максимум 2 нед;
— экстракт вилочковой железы: эквивалент 120 мг чистых полипептидов
с молекулярной массой ниже 10 тыс. Да или 500 мг неочищенных поли-
пептид ных фракций в день.
688
Отит среднего уха
Фитотерапевтические средства:
— виды эхинацеи (Echinacea): половинная взрослая доза для детей млад-
ше 6 лет; полная взрослая доза для детей старше 6 лет (Echinacea без-
опасна для детей); все дозы можно давать до 3 раз в день. Высушенный
корень (или в виде чая) — от 0,5 до 1 г; лиофилизированное растение,
сок от 325 до 650 мг надземной части Echinacea purpurea, стабилизиро-
ванный в 22% этаноле, от 2 до 3 мл; настойка (1:5), от 2 до 4 мл; жидкий
экстракт (1:1), от 2 до 4 мл; твердый (высушенный порошкообразный)
экстракт (6,5:1 или 3,5% эхинакозида), от 150 до 300 мг;
— ксилит: 8 г в день в виде жевательной резинки в течение дня или 10 г
сиропа в день в разделенных дозах;
— натуропатическая формула для ушных капель: 5 капель 3 раза в день
в больное ухо;
— Синупрет*: как дополнительное средство при применении антибиотиков.
Рассмотрите целесообразность мануальной терапии.
Физиотерапия: местное применение тепла часто помогает уменьшить
дискомфорт. Применяют в виде горячего обертывания с теплым маслом
(маслом коровяка) или с помощью подачи горячего воздуха в ухо солом-
кой и феном. Эта тактика помогает снизить давление в среднем ухе и спо-
собствует дренажу жидкости.
Подагра
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Острое начало, часто ночью, типичная моноартикулярная боль в суставе
с вовлечением плюснефалангового сустава большого пальца ноги пример-
но в 50% случаев.
• Повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.
• Бессимптомные периоды между острыми приступами.
• Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости.
• Агрегированные отложения моногидрата урата мононатрия (тофусы) пре-
имущественно в суставах конечностей и вокруг них, а также в подкожной
клетчатке, костях, хрящах и других тканях.
• Камни мочевой кислоты в почках.
• Семейная болезнь с 95% заболеванием у мужчин.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Подагра — распространенный вид артрита, который вызван повышенным
уровнем мочевой кислоты (конечный продукт обмена пуриновых основа-
ний) в биологических жидкостях. Кристаллы мочевой кислоты (моноурат
натрия) откладываются в суставах, сухожилиях, почках и других тканях, вы-
зывая их воспаление и повреждение.
• Биохимически характеризуется повышенным содержанием в сыворот-
ке крови мочевой кислоты, лейкотриенов и накоплением нейтрофилов.
Характерно наличие подагрических отложений вокруг суставов и сухожи-
лий. Почечная недостаточность может быть вызвана паренхиматозным за-
болеванием почек или обструкцией мочевыводящих путей.
• Ассоциируется с благосостоянием («болезнь аристократов»). Мясо (мяс-
ные субпродукты) с высоким содержанием пуринов. Алкоголь замедляет
выведение мочевой кислоты почками. Подагра встречается чаще у взрос-
лых мужчин (95% случаев мужчин старше 30 лет). Заболеваемость со-
ставляет 3 взрослых на 1000; от 10 до 20% взрослых имеют гиперу-
рикемию.
• Подагра является надежным прогностическим параметром метаболиче-
ского синдрома и повышает риск развития СД (II).
ПОДАГРА
Подагра
691
Этиология
• Две основные категории:
— первичная подагра: 90% всех случаев обычно идиопатические, но из-
вестно несколько генетических дефектов, которые вызывают повышен-
ный уровень мочевой кислоты;
— вторичная подагра: в 10% случаев повышенное содержание мочевой
кислоты связано с каким-либо другим заболеванием (например, чрез-
мерным разрушением клеток или заболеванием почек). Причинами мо-
гут являться диуретики при АГ и низкие дозы Аспирина*, уменьшающие
экскрецию мочевой кислоты.
• Первичная идиопатическая гиперурикемия, приводящая к развитию пода-
гры, имеет 3 причины:
— повышенный синтез мочевой кислоты (в большинстве случаев);
— снижение способности выводить мочевую кислоту (30% случаев);
— повышенная выработка мочевой кислоты и недостаточное выведение
мочевой кислоты (меньшая часть случаев).
Точный дефект метаболизма неизвестен в большинстве случаев, но бо-
лезнь поддается контролю.
• У взрослого мужчины от 200 до 600 мг мочевой кислоты выводится еже-
дневно с мочой, это 2/3 от произведенного количества. Остаток выводится
с желчью и через ЖКТ. Пищевой фактор составляет от 10 до 20%; при гипер-
урикемии к сыворотке добавляется 1 мг/100 мл, что достаточно для осаж-
дения в тканях, если ее уровень близок к пороговому значению насыщения.
• Почти все ураты плазмы крови фильтруются в почечных клубочках;
не фильтруется только небольшое количество, связанное с белком.
Почечная экскреция специфична; 80% мочевой кислоты после фильтрации
реабсорбируется в проксимальном канальце нефрона. Дистальный каналец
выводит наибольшее количество мочевой кислоты с мочой. На этом участ-
ке происходит дистальная реабсорбция. Мочевая кислота практически не-
растворима. При pH 7,4 и температуре тела сыворотка крови насыщается
при 6,4-7,0 мг/100 мл. Неизвестный фактор в сыворотке крови ингибирует
осаждение уратов. Вероятность острого приступа подагры составляет 90%
при уровне выше 9 мг/100 мл. Более низкие температуры снижают точку на-
сыщения; уратные отложения образуются в областях, где температура ниже
средней температуры тела (например, в ушной раковине). Мочевая кислота
нерастворима при pH ниже 6,0 и может осаждаться по мере того, как моча
концентрируется в собирающих протоках и переходит в почечную лоханку.
ДИАГНОСТИКА
Первый приступ подагры включает интенсивную боль, обычно с участи-
ем только одного сустава; первый сустав большого пальца ноги поражается
692
Подагра
в 50% первых приступов и участвует в 90% случаев. Если приступ прогресси-
рует, появляются лихорадка и озноб. Первые приступы обычно происходят
ночью, им предшествуют определенные события (переедание, употребление
алкоголя, травма, определенные лекарственные средства или хирургическое
вмешательство).
Последующие приступы наблюдаются часто, как правило, в течение 1 года;
но у 7% пациентов никогда не повторяются. Хроническая подагра встречает-
ся крайне редко; диетотерапия и лекарственные средства снижают уровень
уратов. Хроническая подагра обычно является результатом плохого соблю-
дения предписанного режима терапии или неадекватного ответа на лечение
или может возникать у пациентов с высокой частотой приступов подагры,
тофусами и неспособностью поддерживать уровень уратов в сыворотке ниже
6 мг/дл. Некоторое нарушение почечной дисфункции встречается у 90% па-
циентов с подагрой, которые имеют более высокий риск образования камней
в почках.
ЛЕЧЕНИЕ
• Колхицин: стандартное лечение острого приступа подагры; противовос-
палительный препарат, первоначально выделенный из растения Colchicum
autumnale (осенний крокус, шафран луговой). Колхицин не влияет на уро-
вень мочевой кислоты; он купирует воспаление, подавляя миграцию ней-
трофилов в области воспаления. Приблизительно у 75% пациентов наблю-
дается клиническое улучшение в течение первых 12 ч приема колхицина,
но 80% пациентов не могут переносить оптимальную дозу из-за побочных
эффектов со стороны ЖКТ, предшествующих или совпадающих с клини-
ческим улучшением. Колхицин может вызывать подавление функции кост-
ного мозга, выпадение волос, повреждение печени, депрессию, судороги,
дыхательную недостаточность и даже смерть. Также применяются другие
противовоспалительные средства (индометацин, фенилбутазон, напрок-
сен, фенопрофен).
• Меры по профилактике риска рецидивов: лекарственные средства для
нормализации уровня уратов, контролируемая потеря веса у пациентов
с ожирением, исключение известных провоцирующих факторов (избыток
алкоголя или диета, богатая пуринами), низкие дозы колхицина для пре-
дотвращения приступов подагры.
• Пищевые факторы, вызывающие обострение подагры: алкоголь,
особенно пиво и крепкие алкогольные напитки; продукты с высоким со-
держанием пуринов (субпродукты, мясо, дрожжи, птица); жиры; рафини-
рованные углеводы; избыток калорий. Пациенты с подагрой обычно стра-
дают ожирением, АГ, склонны к диабету и подвержены большему риску
ССЗ. Ожирение является наиболее важным фактором. Тиазидные и пет-
693
Подагра
левые диуретики также связаны с более высоким риском и частотой раз-
вития подагры.
• Натуропатический подход: аналогичен стандартному подходу — ре-
комендации по диете и фитотерапия вместо лекарственных средств для
поддержания нормального уровня уратов, контроль веса для снижения
ожирения, контроль известных провоцирующих факторов и применение
пищевых веществ для профилактики острых приступов.
• Токсичность свинца: вторичный тип подагры (свинцовая подагра) яв-
ляется результатом токсичности РЬ. Источник — свинец в хрустале (пор-
твейн элюирует свинец при хранении в хрустальных графинах). Уровень
свинца увеличивается со временем хранения и становится токсичным че-
рез несколько месяцев. Даже несколько минут в хрустальном стекле дают
ощутимое увеличение содержания свинца в вине. Механизм действия —
снижение почечной экскреции.
• Стойкие органические загрязнители: новые исследования показывают,
что воздействие некоторых стойких органических загрязнителей, которые
в настоящее время представлены фторированными углеводородами, уве-
личивает содержание мочевой кислоты в сыворотке крови пропорцио-
нально общей нагрузке на организм.
Диета
Исключить алкоголь; достичь идеальной массы тела; начать диету с низким
содержанием пуринов, жиров и белков, высоким содержанием сложных угле-
водов, увеличить потребление очищенной воды.
• Алкоголь: увеличивает продукцию уратов за счет ускорения деградации
пуриновых нуклеотидов, что снижает экскрецию уратов за счет увеличе-
ния лактата (из-за алкогольного окисления) и нарушения функции почек.
Суммарный эффект — повышение содержания мочевой кислоты в сыво-
ротке крови. Употребление алкоголя часто вызывает острый приступ по-
дагры. Отказ от употребления алкоголя — единственное, что необходимо
для профилактики приступов подагры у некоторых пациентов.
• Снижение массы тела: ожирение связано с увеличением заболеваемости
подагрой. Похудение у пациентов с ожирением снижает уровень уратов
в сыворотке крови. Используйте диету с низким ГИ, высоким содержанием
ПВ и низким содержанием жиров, чтобы уменьшить ИР и контролировать
повышение уровня ХС и ТГ.
• Низкопуриновая щелочная диета: снижает метаболический стресс.
Не употреблять продукты с высоким содержанием пуринов [субпродукты,
мясо, моллюски, дрожжи (пиво и дрожжевая выпечка), сельдь, сардины,
скумбрия, анчоусы]. Сократить продукты с умеренным содержанием белка
(сушеные бобовые, шпинат, спаржа, рыба, птица, грибы). Рекомендуется ис-
пользовать щелочную диету, так как более щелочной уровень pH повышает
694
Подагра
растворимость мочевой кислоты. Щелочная диета увеличивает экскрецию
мочевой кислоты с 302 мг в день при pH 5,9 до 413 мг в день при pH 6,5.
• Углеводы, жиры и белки: рафинированные углеводы увеличивают
выработку уратов; насыщенные жиры — их экскрецию. Снижение ИР.
Избегать избытка белка (0,8 г/кг массы тела); высокое потребление бел-
ка может ускорить синтез уратов у здоровых людей и пациентов с пода-
грой. Необходимо адекватное содержание белка (0,8 г/кг массы тела);
аминокислоты уменьшают реабсорбцию уратов в почечных канальцах,
увеличивают экскрецию уратов и уменьшают их содержание в сыворот-
ке крови.
• Потребление жидкости: обильное потребление жидкости (очищенной
воды) делает мочу гипотонической, что способствует экскреции уратов
и снижению риска образования камней в почках.
Биологически активные добавки
• ЭПК: весьма полезна при подагре; ограничивает выработку провоспали-
тельных лейкотриенов, медиаторов воспаления и повреждения тканей при
подагре.
• Фолиевая кислота: ингибирует ксантиноксидазу — фермент, который
способствует преобразованию ксантина в мочевую кислоту. Производные
фолиевой кислоты являются еще большим ингибитором ксантиноксидазы,
чем аллопуринол. Фолиевая кислота в терапевтических дозах может быть
эффективным лечением. Были сообщения о положительных результатах,
но данные являются неполными и неконтролируемыми.
• Кверцетин: флавоноид, который может обеспечивать значительную за-
щиту путем ингибирования ксантиноксидазы аналогично аллопуринолу,
ингибирования синтеза и высвобождения лейкотриенов, накопления ней-
трофилов и высвобождения ферментов. Принимать с бромелаином между
приемами пищи.
• Витамин С: мегадозы витамина С противопоказаны при подагре; иногда
он может увеличить содержание уратов.
• Ниацин: высокие дозы ниацина (0,5 мг/сут) противопоказаны при по-
дагре; он конкурирует с уратом за экскрецию.
Фитотерапия
• Вишня: потребление 0,25 кг свежей или консервированной вишни в день
эффективно для снижения уровня мочевой кислоты и профилактики при-
ступов подагры. Вишня снижает уровень урата в плазме в течение 5 ч
на 30 ммоль/л, что коррелирует с увеличением экскреции урата с мочой.
СРБ плазмы и оксид азота незначительно снижаются через 3 ч. Вишня,
плоды боярышника, черника и другие темно-красно-синие ягоды явля-
Подагра
695
ются богатыми источниками антоцианидинов и проантоцианидинов. Они
придают фруктам глубокий красно-синий цвет и предотвращают разруше-
ние коллагена. Эффект антоцианидинов и других флавоноидов заключает-
ся в кросслинкинге коллагеновых волокон, усиливая естественный кросс-
линкинг коллагенового матрикса соединительной ткани; профилактике
повреждения свободными радикалами из-за выраженного антиоксидант-
ного эффекта и действий по удалению свободных радикалов; ингибиро-
вании расщепления коллагена ферментами, выделяемыми лейкоцитами
при воспалении; предотвращении синтеза и высвобождения соединений,
способствующих воспалению (гистамин, сериновые протеазы, простаглан-
дины, лейкотриены).
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
• Базовый подход:
— диета и фитотерапия поддерживают нормальный уровень мочевой кис-
лоты;
— контролируемая потеря массы тела при ожирении;
— исключение известных провоцирующих факторов (злоупотребление ал-
коголем, диета с высоким содержанием пуринов);
— пищевые вещества для профилактики острых приступов подагры;
— фитотерапия и пищевые вещества для подавления воспалительных ре-
акций.
• Диета: отказ от алкоголя; рекомендуется придерживаться низкопури-
новой диеты; увеличить ПВ; уменьшить количество простых углеводов;
снизить потребление жира; оптимизировать белок (0,8 г/кг массы тела);
питьевой режим (очищенная вода); мониторинг соблюдения диеты с изме-
рением уровня мочевой кислоты каждые 24 ч (поддержание уровня ниже
0,8 г в день); большое количество (от 250 до 500 г в день) вишни, черники,
других богатых антоцианозидом красно-синих ягод (или экстрактов).
• БАДы:
— рыбий жир: 3000 мг в день, смеси ЭПК и ДГК;
— фолиевая кислота: от 10 до 40 мг в день.
Фитотерапия
Выберите одно из следующих средств:
• экстракт плодов черной вишни (10:1): 500-1000 мг 3 раза в день;
• экстракт виноградных косточек (95% процианодолических олигоме-
ров): от 100 до 300 мг в день;
• экстракт коры сосны (90% процианодолических олигомеров): от 100
до 300 мг в день;
696
Подагра
• экстракты с антоцианозидами (например, черника обыкновенная): эк-
вивалентно 80 мг антоцианозидов в день;
• кверцетин: 200-400 мг 3 раза в день между приемами пищи.
Причины гиперурикемии
Метаболические:
• повышенная выработка пурина (основная причина);
• характерная ферментопатия (например, синдром Леша-Найхана, гликоге-
новая болезнь);
• снижение активности ферментов (например, гипоксантин-гуанин-фосфор-
ибозилтрансферазы — у 1-2% взрослых с подагрой);
• повышенная ферментная активность (например, суперактивность фосфор-
ибозилпирофосфатсинтетазы);
• повышенная выработка пурина (вторичные причины);
• повышенный метаболизм пуринов;
• миелопролиферативные нарушения;
• лимфопролиферативные нарушения;
• карцинома и саркома (диссеминированная);
• хроническая гемолитическая анемия;
• цитотоксические препараты;
• псориаз;
• увеличение синтеза пуринов de novo (например, дефицит глюкозо-6-
фосфатазы);
• повышенный катаболизм пуринов;
• прием внутрь или инфузионное введение фруктозы;
• физические упражнения.
Почечные:
• снижение почечного клиренса мочевой кислоты (основная причина);
• наследственные болезни почек;
• снижение почечного клиренса мочевой кислоты (вторичные причины);
• функциональная недостаточность канальцевой секреции;
• воздействие лекарственных средств (например, тиазиды, пробенецид, са-
лицилаты, этамбутол, пиразинамид);
• гиперлактатацидемия (например, молочнокислый ацидоз, алкоголизм, ге-
стоз, хронический бериллиоз);
• гиперкетоацидемия (например, диабетический кетоацидоз, недоедание,
голодание);
• несахарный диабет;
• синдром Бартера;
• хроническая интоксикация свинцом;
• дефицит глюкозо-6-фосфатазы.
Порфирии
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Необъяснимая боль в животе, возможны тошнота и рвота.
• Острая дисфункция периферической нервной системы или ЦНС.
• Психические отклонения, варьирующие от спутанности сознания до остро-
го психоза.
• Порфобилиноген (ПБГ) в моче во время приступа.
• Большинство носителей не имеют симптомов, за исключением случаев
воздействия лекарственных средств или химических веществ, которые
обостряют состояние.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Хотя ранее это заболевание считалось редким, в настоящее время забо-
леваемость может быть выше. Аллопатическая медицина предлагает не-
сколько методов лечения, но натуропатия имеет целый ряд эффективных
средств для лечения и профилактики.
• Классическая триада: боль в животе, запор (или диарея) и рвота.
• Острая перемежающаяся порфирия имеет периоды обострения и ремиссии.
• Порфирии обусловлены генетической недостаточностью, что поражает все
ткани, но в первую очередь кроветворные ткани костного мозга и систему
цитохрома Р450 в печени вследствие необходимости большего количества
предшественников порфирина. Печень является главным местом, где про-
являются наследственные или приобретенные нарушения синтеза гема.
Классификации порфирий
• Печеночные и эритропоэтические формы. Обе формы заболевания ха-
рактеризуются повышенной выработкой порфирина или его предше-
ственников.
• Биосинтез гема по-разному контролируется в печени и костном мозге.
Скорость-лимитирующим ферментом в печени является синтаза аминоле-
вулиновой кислоты. В костном мозге биосинтез гема частично регулирует-
ся потреблением железа.
Порфирии
Порфирии
699
• Острая печеночная порфирия: быстрое начало симптомов, в основном не-
врологических; эритропоэтическая форма проявляется преимущественно
на коже в виде фотосенсибилизации.
Первичные порфирии
Печеночные порфирии Эритропоэтические порфирии
Порфирия, обусловленная дефицитом дегидратазы аминолевулиновой кислоты. Острая перемежающаяся порфирия. Поздняя кожная порфирия. Наследственная копропорфирия. Смешанная порфирия Х-сцепленная сидеробластная анемия. Врожденная эритропоэтическая порфирия. Эритроцитарная протопорфирия
Признаки и симптомы печеночной порфирии
• Острые приступы: широкий спектр симптомов — от поражения кожи
до боли в животе и неврологических симптомов различной степени
тяжести.
• Боли в животе, спине или конечностях усиливаются в течение 24-48 ч (на-
поминают симптомы аппендицита или острого живота). Симптомы раз-
дражения брюшины, как правило, отсутствуют.
• Тошнота и рвота.
• Тревожность и беспокойство.
• Симптомы запора, усиливающиеся по мере развития заболевания.
• Тахикардия, позволяющая заподозрить инфекционный процесс или ин-
токсикацию кишечника.
• Тяжесть симптомов не соответствует главным признакам болезни.
• Кишечные симптомы вызваны неврологическим расстройством.
• Психические расстройства: спутанность сознания с острым психозом мо-
жет быть первым проявлением.
• Длительные приступы нарушают сенсорную и двигательную функции, вы-
зывая дыхательный паралич и смерть.
• Часто ошибочно диагностируется шизофрения, с госпитализацией в пси-
хиатрические больницы.
• Большинство носителей не имеют симптомов, за исключением случаев
воздействия лекарственных средств или химических веществ, которые
обостряют заболевание.
• Неврологические симптомы и осложнения острых и (или) продолжитель-
ных приступов могут проходить в течение нескольких месяцев, но чаще
наблюдается полное выздоровление.
700
Порфирии
Биохимия
• Биосинтез гема является основной целью метаболизма порфиринов. Гем
входит в структуру цитохромов (реакции окисления и восстановления),
хлорофилла (фотосинтез) и витамина В12. Он образуется из сукцинил-ко-
фермента А (КоА) и соединяется с цепями глобина, синтезированными
на рибосомах в плазме формирующихся эритроцитов. В печени гем ис-
пользуется для образования цитохрома Р450, участвующего в детокси-
кации. Синтез гема начинается и заканчивается в митохондриях, причем
часть процесса происходит в цитоплазме. Гем синтезируется во всех тка-
нях, с наибольшей скоростью — в костном мозге и клетках печени.
• Скорость-лимитирующим ферментом для синтеза гема является
а-линоленовой кислоты синтаза, начальный фермент в каскаде реакций.
Он регулируется как ответная реакция на потребность тканей в геме. При
образовании уропорфириногена дополнительно образуются изомеры
порфиринов. Изомер III приводит к образованию уропорфириногена III,
который благодаря большей липофильности легче выводится из орга-
низма. Большая часть метаболических путей способствует производ-
ству гема.
Синтез гема
• Регулируется действием феррохелатазы в митохондриях. Необходимые
восстановители: аскорбиновая кислота, цистеин или глутатион. Железо
должно быть двух-, а не трехвалентным. Феррохелатаза ингибируется вы-
соким уровнем гема, который также ингибирует синтазу а-линоленовой
кислоты.
• Многочисленные системы контроля участвуют в регуляции метаболиче-
ского пути.
• Включение в эритроциты гема, железа и глицина происходит в созреваю-
щих ретикулоцитах, но прекращается по мере старения клеток. Гипоксия
и эритропоэтин стимулируют синтазу а-линоленовой кислоты в эритроци-
тах, но не в печени; лекарственные препараты и химические вещества воз-
действуют на печень, но не на эритропоэтические ткани.
Проявления порфирии
• Генетические или приобретенные нарушения ограничивают количество
предшественников гема, участвующих в реакциях при формировании ге-
моглобина. Дефицит проявляется в повышенной потребности; приступ
могут спровоцировать: определенные препараты, химикаты, стероиды,
эстрогены, ОК, прогестерон или тестостерон, содержащие цитохром р450.
• Это происходит из-за частичного отсутствия обратной связи с синтазой
аминолевулиновой кислоты. В зависимости от дефицита ферментов пред-
701
Порфирии
шественники гема вступают в разные метаболические пути и накаплива-
ются в тканях (коже и нервной системе), вызывая появление симптомов
и признаков.
• Приступы чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин, особенно в пред-
менструальный период. Выраженность порфирии с возрастом увеличива-
ется из-за повышения воздействия токсинов и старения организма, теряю-
щего способность адаптироваться.
• Кожные симптомы: некоторые предшественники порфирина поглощают
свет с длиной волны 400 нм, повышая потенциальную энергию молеку-
лы до возбужденного состояния высокореактивных форм кислорода.
Гистамин и высвобождение протеолитического фермента вызывают окси-
дативное повреждение. 0-Каротин защищает от этих повреждений.
• Нейропсихические изменения развиваются при печеночных порфириях
(АЛТ-дегидраза дефицитная порфирия, острая перемежающая порфирия,
кожно-печеночная порфирия, наследственная копропорфирия и вариегат-
ная порфирия) с избыточной продукцией АЛТ и ПБГ.
• Точный механизм поражения порфирином ЦНС неизвестен.
• Семейная кожно-печеночная порфирия: возникает в более молодом воз-
расте, чем спонтанная кожно-печеночная порфирия, несмотря на от-
сутствие отличий в биохимических параметрах. Причина: генетическая
предрасположенность к секвестрированию ферритина в печени или повы-
шенная чувствительность к алкоголю. Даже среди членов семьи проявле-
ния могут отличаться.
Этиология
• Лекарственные средства, эстрогены, некоторые фитопрепараты, тяжелые
металлы, органофосфаты, нагрузка на цитохром р450.
• Экзогенные эстрогены: ОК, эстрогенные пластыри, ЭЗТ или ЗГТ. Эстрогены
усиливают порфирин-индуцирующее действие других препаратов: женщины
более уязвимы к воздействию факторов окружающей среды, чем мужчины.
• Гербициды снижают активность ферментов метаболического пути порфи-
рина и повышают содержание порфирина в нервной ткани.
• Теория: необъяснимое заболевание, связанное с химическими вещества-
ми (например, синдром множественной химической чувствительности),
может быть хронической порфирией или приобретенными аномалиями
синтеза гема. Воздействие порфирогенных веществ или тяжелая инфек-
ция подавляют ферментную систему, которая находится в состоянии де-
фицита, вызывая накопление специфических порфиринов. Симптомы
обусловлены повышенным уровнем порфириногена, а не накоплением
самого токсина.
• Отслеживание разницы между «настоящей» порфирией и вторичными
порфиринопатиями: диагноз порфирии основан на выделении порфирина
702
Порфирии
с мочой или калом, которое от 2 до 20 раз превышает верхнюю границу
нормы. Исключением являются лица с меньшей степенью порфирино-
генной активности, чьи заболевания могут быть ремиссией или которые
не подвергались воздействию со стороны окружающей среды.
• Интенсивность симптомов широко варьирует. У 10% отмечаются острые,
тяжелые приступы; у 25% отмечаются хронические симптомы различной
степени выраженности; 65% не имеют никаких симптомов, но становятся
чувствительными при определенных обстоятельствах.
• Альтернативная теория: у пациентов с синдромом множественной хими-
ческой чувствительности может иногда быть небольшое повышение ко-
пропорфирина в моче, которое, как правило, наблюдается у пациентов
без симптомов или пациентов с другими заболевания (например, сахар-
ный диабет, злоупотребление алкоголем, заболевание печени, анемия).
Вторичная копропорфиринурия не указывает на копропорфирию.
• Воздействие современных провоцирующих агентов будет затруднять вы-
явление дефицита, лежащего в основе заболевания.
Лабораторная диагностика
• Небольшое количество копропорфирина экскретируется с мочой у здорово-
го человека. Копропорфирин также присутствует в желчи и кале. АЛТ, ПБГ
и уропорфирин экскретируются с мочой; копропорфирин преимуществен-
но, а протопорфирин исключительно экскретируются с желчью и калом.
• На экскрецию с калом влияет диета и кишечная флора; поступление
в «нормальных» значениях затруднительно. ПБГ в моче здоровых лиц
составляет менее 1,5 мг/сут и не определяется стандартными методами.
Качественная проба Уотсона-Шварца на ПБГ положительна при острых
приступах перемежающейся порфирии, при смешанной порфирии и на-
следственной копропорфирин в латентном периоде. Высокий уровень
ложноотрицательных результатов объясняется субъективным характером
теста. Вещество, входящее в состав дрожжевых таблеток, может вызывать
ложноположительный результат теста Уотсона-Шульца.
• Экономически эффективная стратегия в случае острых симптомов:
— при нейровисцеральных проявлениях, подразумевающих острый пор-
фирический синдром, следует использовать скрининговый тест для ПБГ
в моче;
— при фотоаллергии и острой фоточувствительности (фотопорфирия) сле-
дует использовать тест на повышение эритроцитарных порфиринов;
— при везикуло-буллезных образованиях (кожно-печеночная порфирия,
наследственная копропорфирия или вариегатная порфирия) следует
проводить тест на определение порфиринов в моче;
— положительные результаты скринингового теста необходимо подтверж-
дать специфическими качественными анализами.
Порфирии
703
• Ферментный анализ и ДНК-тест в случае острого заболевания, как пра-
вило, не требуются. Эти анализы могут быть полезны для оценки и гене-
тического консультирования. Изолирование специфического ДНК, коди-
рующего ферменты пути биосинтеза гема, дает точную гетерозиготную
идентификацию и возможность пренатальной диагностики в семьях с из-
вестными дефектами.
• Клеточные маркеры, идентифицирующие порфирию при отсутствии сим-
птомов (марганец, кальций, железо, цинк лейкоцитов + кальций эритро-
цитов) у лиц-носителей гена острой интермиттирующей порфирии, от-
личаются по концентрации. Наиболее характерным из всех переменных
является марганец. Повышение уровня клеточного марганца под воздей-
ствием фактора 4 предполагает повышение вероятности развития острой
интермиттирующей порфирии.
• Необходимо определить специфический дефицит; результаты успешного
лечения зависят от правильного диагноза.
ЛЕЧЕНИЕ
• Выявление пациентов, восприимчивых к приступам порфирии: периоди-
ческие психотические эпизоды в анамнезе, нервные срывы, необъяснимая
боль в животе, необычные симптомы. Начать следует с профилактики, так
как порфирические эпизоды трудно контролировать.
• Лечение острых эпизодов: это трудная задача в связи с тяжестью состоя-
ния и изменчивостью клинической картины. Проявления могут быть раз-
нообразными, в зависимости от степени токсичности, генетического ком-
понента и ответа пациента на лечение.
• Применение гомеопатии, показавшей достаточную эффективность: лекар-
ственные препараты зависят от клинической картины; назначение пре-
парата в соответствии с конституциональными особенностями не дает
эффекта при острых приступах; для стабилизации состояния могут потре-
боваться несколько назначений, которые, возможно, придется часто ме-
нять по мере прогрессирования стадий заболевания. Для оценки клиниче-
ского состояния потребуется частое наблюдение.
• Обучение пациента: поможет преодолеть неверие в лечение. Следует обо-
значить, какие симптомы сопровождают каждое из состояний, и уведомить
других врачей, что пациент хотел бы использовать минимум лекарств.
Курс терапии, направленный на достижение состояния невосприимчиво-
сти к токсинам, длится долго и сопровождается обострениями и ремиссия-
ми. Необходимо помочь пациенту понять это.
• Определение и ограничение вредоносных факторов: важно собрать пол-
ный анамнез воздействия со стороны окружающей и рабочей среды. Часто
простая смена обстановки устраняет приступы.
704
Порфирии
Токсины, вызывающие или обостряющие интоксикацию
• Алкоголизм.
• Чужеродные и связанные с окружающей средой химические веще-
ства (например, гексахлорбензол, многогалогенные бифенилы, диоксины,
хлорвинил, бензол, хлороформ).
• Тяжелые металлы (например, свинец, мышьяк, ртуть).
• Лекарственные препараты.
Категории препаратов, вызывающих побочные эффекты
• Болеутоляющие. • Снотворные. • Половые гормоны.
• Седативные • Анестетики • Антибиотики сульфаниламиды
Препараты, вызывающие обострение порфирии*
Аминоглутетимид₽ • Глютетимидр • Пироксикам.
Аминопирин₽ • Гризеофульвин. • Пивампициллин.
Барбитураты. • ГидралазинР • Примидон.
Каптоприл. • Гидрохлортиазид. • Прогестерон.
Карбамазепин. • Имипрамин. • Пиразинамид.
Карбромал₽ • Изоприл мепробамат. • Пиразолоны.
Хлоралгидрат. • Лидокаин. • Натрия вальпроат.
Хлорамфеникол. • Мефенитоин. • Сукцинимиды.
Хлордиазепоксид. • Мепробамат. • Сульфонамидные
Хлорпропамид. • Метилдопа. антибиотики.
Даназол. • Метиприлон. • Сульфонетилметан.
Дапсон. • Метоклопрамид. • Сульфонметан.
Диазепам. • Метронидазол. • Синтетические
Диклофенак. • N-бутилскополамин эстрогены, прогестины.
Дилтиазем. бромид. • Терфенадин.
Дифенгидрамин. • Нифедипин. • Тетрациклины.
Дифенилгидантоин₽ • Динитроген оксид. • Теофиллин.
Доксициклин. • Новобиоцин. • Толазамид.
Препараты спорыньи. • Орфенадрин. • Толбутамид.
Эритромицин. • Оксикодон. • Триметадион.
Эстроген. • Пентазоцинр • Вальпроевая кислота.
Этанол. • Фенобарбитал. • Верапамил
Этхлорвинол*0 • Фенилбутазон.
Этинамат*0 • Фенитоин.
Фуросемид.
Примечание
* Этот список включает много препаратов, которые могут обострять течение порфирии, однако
не является полным.
705
Порфирии
Диетотерапия
• Диета: во время приступов острой перемежающейся порфирии увеличение
сложных углеводов помогает облегчить симптомы. Часто пациент употре-
бляет в пищу большое количество углеводов, что приводит к увеличению
массы тела. Можно вводить глюкозу внутривенно (от 300 до 400 г в день).
Предпочтителен режим полного парентерального питания. Следует из-
бегать голодания или быстрой потери массы тела, которые могут спро-
воцировать острую перемежающуюся порфирию. Потребление фруктов
и овощей с высоким содержанием клетчатки нормализует некоторые по-
казатели при порфирии. В исследованиях кожно-печеночной порфирии
500 ккал фруктов и овощей в сутки снижали индекс массы тела, а также:
сывороточную АЛТ — с 122,0 до 75,6 Ед/л, сывороточную ACT — с 91,8
до 55,2 Ед/л, сывороточное железо — с 188,6 до 140,2 мг/дл и сывороточ-
ный ферритин — с 574 до 499 нг/мл. Диета также улучшает состояние кож-
ных поражений и уменьшает мочевой копропорфирин и уропорфирины.
• Антиоксиданты: наряду с гомеопатией антиоксиданты являются основ-
ным направлением при ведении пациентов во время эпизодов острых пор-
фирий. Сразу после стабилизации состояния длительный прием антиокси-
дантов (витамин С, витамин Е, глутатион, р-каротин, N-ацетилцистеин*)
должен предотвратить рецидив. Для пациентов с кожно-печеночной пор-
фирией характерен низкий уровень витамина С.
• Витамин С (1 г в день) может способствовать уменьшению светочувстви-
тельности при эритропоэтической протопорфирии.
• Витамин Е: высокая доза (1 г а-токоферола в день) при кожно-печеноч-
ной форме порфирии уменьшает уровень уропорфиринов в моче (50%
карбоксилов С8) с клиническим улучшением. Эффект длится только до тех
пор, пока пациент принимает эту добавку. Витамин Е снижает остаточ-
ный окислительный стресс и не влияет на повышенную вязкость плазмы
и цельной крови, присутствующую при кожно-печеночной порфирии.
Смешанные токоферолы могут дать лучшие результаты.
• Комбинации антиоксидантов: при фототоксичности протопорфири-
на IX (ПП IX) и уропорфирина I (УП I):
— как 0-каротин с ликопином, так и комбинация 0-каротина, аскорбино-
вой кислоты и а-токоферола защищают культуры клеток от фототоксич-
ности ПП IX;
— комбинация 0-каротина, аскорбиновой кислоты и а-токоферола: для
защиты мембран от фототоксичности обоих порфиринов, возможно,
в результате синергических процессов. Для лечения кожно-печеночной
порфирии и эритропоэтической протопорфирии могут применяться
комбинации этих антиоксидантов.
• Витамин D: дефицит может быть усугублен увеличением окислительных
повреждений при фотодерматите. Недостаток и дефицит витамина D на-
прямую связаны с общей концентрацией протопорфирина в эритроцитах
706
Порфирии
и находятся в обратной зависимости от времени в минутах до появления
симптомов после воздействия солнечного света. Пациентам с порфириями
и фотодерматитом рекомендуется терапия витамином D.
Мелатонин: как антиоксидант, влияющий на cf-a-линоленовой кислоты
индуцированную окислительную токсичность в нервных тканях, и как
часть комбинированного лечения при накоплении a-линоленовой кисло-
ты. Мелатонин (10 мг/кг) может снизить ПОЛ, вызванное а-линоленовой
кислоты в мозжечке и гиппокампе. Мелатонин предохраняет от связан-
ного с a-линоленовой кислотой окислительного стресса и его онкостати-
ческих свойств. Ввиду низкой токсичности мелатонин рекомендуют как
часть комбинированного лечения нарушений, возникающих при накопле-
нии a-линоленовой кислоты.
• Комплекс витаминов В: пантотеновая кислота (витамин В5) способству-
ет образованию сукцинил-КоА (в ходе цикла Кребса) и глицина, пред-
шественников a-линоленовой кислоты; прием БАДов будет полезным.
Трансформация сукцинил-КоА включает В12-зависимый фермент; необ-
ходимо проверить уровни витамина В12 и фолиевой кислоты. Начальная
реакция зависит от кислорода, поэтому кислородотерапия может быть
противопоказана при порфирии. Для образования a-линоленовой кисло-
ты необходим Р-5-Р; любое вещество, которое ингибирует ферментные
системы, является частичным антагонистом Р-5-Р. Однако Р-5-Р может
не играть значительной роли.
• Каротиноиды: при всех кожных порфириях облегчение симптомов про-
исходит при избегании воздействия солнечного света. Лечение большими
дозами p-каротина эритропоэтической протопорфирии является эффек-
тивным и может улучшить толерантность к воздействию солнечного света.
Смешанные каротиноиды (а-, p-каротин и ликопин) эффективны в кле-
точных культурах, но монотерапия отдельным каротином неэффективна.
• Железо: переизбыток в организме и чрезмерное потребление железа обо-
стряет некоторые порфирии. Следует избегать его потребления, если нет
лабораторных данных понижения уровня.
• Дезинтоксикационная терапия: при детоксикации печени и толстой
кишки выводятся токсины, которые могут привести к обострению забо-
левания. Методы: колоногидротерапия, конституциональная гидроте-
рапия, посещение сауны, прием антиоксидантов и кислородная терапия
(озонотерапия). Липотропные факторы, усиливающие функции систе-
мы цитохрома Р450 в печени, противопоказаны при острых приступах,
но эффективны при спокойном, стабильном состоянии. Применение ли-
потропных веществ и антиоксидантов помогает облегчать острые присту-
пы. Хелатирующая терапия с использованием этилендиаминтетрауксусной
кислоты и спиртовых экстрактов лекарственных средств на основе рас-
тительного сырья противопоказана пациентам с предрасположенностью
к порфирии.
707
Порфирии
• Конституциональная гидротерапия: достаточно эффективна при
острых приступах, нормализует функцию печени и неврологические сим-
птомы. Может проводиться ежедневно.
• Озонотерапия: показана при дефиците копропорфириногеноксидазы,
вызывающей дефицит копропорфириногена при наследственной копро-
порфирии. Противопоказана при дефиците синтазы а-линоленовой кисло-
ты; кислород усиливает метаболический путь, что приводит к обострению
симптомов.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
• Диагностика заболевания на ранней стадии: исключение провоциру-
ющих и ухудшающих факторов. Ограничение воздействия солнечного све-
та при кожных проявлениях.
• Диета: богатая овощами и фруктами, с низким содержанием Fe.
• БАДы:
— витамин Е (смесь токоферолов): от 400 до 1200 ME в день;
— смешанные каротиноиды: от 100 до 150 тыс. ME в день;
— витамин С: от 3000 до 5000 мг каждый день;
— Витамин D: от 5 до 10 тыс. ME каждый день (определите уровень в кро-
ви для назначения оптимальной дозы);
— мелатонин: 3 мг в день.
Предменструальный
синдром
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Периодические признаки и симптомы, которые развиваются во время
поздней лютеиновой фазы менструального цикла и исчезают к окончанию
менструального кровотечения.
• Типичные симптомы: снижение энергии, напряжение, раздражительность,
депрессия, головная боль, изменение полового влечения, боль в груди
и спине, вздутие живота, отек пальцев и лодыжек.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Предменструальный синдром (ПМС) — совокупность циклически возни-
кающих симптомов, появляющихся в конце лютеиновой фазы менструаль-
ного цикла и исчезающих к концу менструального кровотечения; их нет
во время фолликулярной фазы.
• Поражает от 30 до 40% менструирующих женщин; 80% женщин перено-
сят эмоциональные или физические изменения без особых затруднений.
От 2,5 до 5% женщин имеют серьезные симптомы, которые ставят под
угрозу семейную жизнь и работу. Пик встречаемости приходится на воз-
раст 30-40 лет.
• Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) является от-
дельной диагностической категорией тяжелого ПМС с депрессией, раздра-
жительностью и резкими перепадами настроения в DSM-V.
• Этиологическая теория: взаимодействие циклических изменений уровня
стероидов яичников (эстрогена и прогестерона) приводит к изменениям
в нейротрансмиттерах мозга, вызывая эмоциональные и физические сим-
птомы. Почему чувствительность к изменениям нейротрансмиттера, вы-
званным стероидами яичников, варьируется у разных женщин, неизвест-
но. Серотонин вовлечен в процесс в наибольшей степени, однако его роль
в патогенезе ПМС и ПМДР до конца неясна.
709
Предменструальный синдром
• Другие нейротрансмиттерные системы включают опиаты и ГАМК.
• СИОЗС могут облегчить психологические и физические симптомы у боль-
шинства пациенток с ПМДР. Флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувок-
самин, циталопрам и венлафаксин показали большую эффективность при
ПМДР в сравнении с плацебо.
• Другие нейротрансмиттерные системы, которые могут быть вовлечены
в процесс: адренергические, опиоидные, ГАМК.
Диагностика и классификация
• Диагноз: связь симптомов ПМС с возникновением во время лютеиновой
фазы менструального цикла.
• Инструменты: симптоматический опросник и дневник менструальных
симптомов.
• Основная определяющая особенность как ПМС, так и ПМДР: время
появления симптомов. Они появляются только во время лютеиновой фазы
и исчезают до или во время менструального кровотечения.
• Исключение других расстройств: медицинский или психиатрический
анамнез (многие психические и физические расстройства имитируют
ПМС, и многие сосуществуют с ним).
• Для диагностики ПМС требуется только один из следующих симптомов:
легкий психологический дискомфорт; вздутие живота и увеличение веса;
болезненность груди; отек рук и ног; различные боли и болевые ощуще-
ния; плохая концентрация; нарушение сна и изменение аппетита.
• Диагностика ПМДР требует наличия не менее 5 из следующих симпто-
мов, при этом по крайней мере один из них является основным; симпто-
мы должны появляться только во время лютеиновой фазы; достигать
пика ближе к менструальному кровотечению; рецидивировать с менстру-
ацией или через несколько дней после ее начала в течение как минимум
2 циклов:
— заметно подавленное настроение, чувство безнадежности, саморазруши-
тельные мысли;
— выраженная тревожность или напряжение;
— заметная аффективная лабильность;
— заметный гнев, раздражительность;
— снижение интереса к обычной деятельности;
— плохая концентрация (недостаток энергии, вялость, усталость);
— изменение аппетита, переедание или усиленная тяга к еде;
— гиперсомния или бессонница;
— невозможность справиться с переживаниями;
— дополнительные физические симптомы (болезненность груди, вздутие
живота, головная боль, боль в суставах или мышцах).
ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (ПМС)
МИНИМИЗАЦИЯ
ПРЕПЯТСТВИЙ
К ВЫЗДОРОВЛЕНИЮ
Режим поддержки щитовидной
железы (см. главу
о гипотиреозе)
Предменструальный синдром
Предменструальный синдром
711
ЛЕЧЕНИЕ
Метаболизм эстрогена
• Избыток эстрогена вызывает холестаз — снижение выработки желчи
или застой желчи («вялую печень»), но показатели функции печени (ще-
лочная фосфатаза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза,
у-глутамилтранспептидаза) в норме.
• Причины холестаза: избыток эстрогена или ОК; беременность; наличие
камней в желчном пузыре; алкоголь; эндотоксины; врожденные наруше-
ния, такие как синдром Жильбера; анаболические стероиды; различные
химические вещества или лекарства; дефицит питательных веществ.
• Холестаз уменьшает детоксикацию эстрогена и снижает его клиренс.
Развивается сценарий положительной обратной связи.
• Избыток эстрогена во время лютеиновой фазы отрицательно влияет
на уровень эндорфинов. Когда соотношение эстроген/прогестерон увели-
чивается, эндорфины снижаются. У женщин с ПМС часто обнаруживают-
ся низкие эндорфины во время лютеиновой фазы. Эндорфины снижаются
при стрессе и повышаются при физической нагрузке.
Эстроген ослабляет действие витамина В6
Эстрогены негативно влияют на функцию витамина В6. Уровень В6 снижен
у пациентов с депрессией, особенно у женщин, принимающих эстрогены
(ОК или премарин). БАДы с В6 положительно влияют на все симптомы ПМС
(особенно депрессию) у многих женщин. Улучшение возникает в результате
снижения уровня эстрогена и повышения уровня прогестерона в середине
лютеиновой фазы.
Диета
• СРБ: биомаркер воспаления, который коррелирует с выраженностью
физических и психологических симптомов. Продукты, способствующие
воспалению: сахар, птица, яйца, сыр, молоко, белая мука, белый рис, ги-
дрогенизированные масла. Продукты, уменьшающие воспаление: свежие
фрукты (например, ягоды), зеленые листовые овощи, рыба, орехи, семена,
куркума, чеснок, лук. Следует рекомендовать диету с низким содержанием
насыщенных жиров и холестерина (за счет сокращения продуктов живот-
ного происхождения) и с высоким содержанием клетчатки (фрукты, ово-
щи, зерна без глютена, бобовые).
• Высокое потребление молочных продуктов, жиров, крахмала, сахара при
низком потреблении белка также может способствовать развитию некото-
рых симптомов ПМС.
712
Предменструальный синдром
Потребление пищи у женщин с ПМС часто повышено, возможно, из-за
снижения уровня серотонина во время лютеиновой фазы при ПМС. Таким
образом, серотонинергическое лечение может помочь контролировать
тягу к еде.
Рафинированные сахара: быстро увеличивают инсулин, который затем вы-
зывает задержку натрия и воды, с отеком на руках и ногах, вздутием живо-
та и уплотнением молочных желез.
7 основных диетических рекомендаций при ПМС:
— соблюдать вегетарианскую или преимущественно вегетарианскую диету;
— уменьшить потребление жира;
— устранить сахар;
— уменьшить воздействие эстрогенов окружающей среды;
— увеличить потребление соевых продуктов;
— исключить кофеин;
— снизить потребление соли.
Вегетарианская диета и метаболизм эстрогена
Женщины-вегетарианцы выделяют в 2-3 раза больше эстрогена с калом,
уровень содержания свободного эстрогена у них в крови на 50% ниже,
к тому же они имеют более низкий уровень заболеваемости раком молоч-
ной железы, ССЗ и симптомов менопаузы по сравнению со всеядными па-
циентами. Это происходит из-за низкого содержания жира и более высо-
кого потребления клетчатки.
Необходимо снизить содержание насыщенных жиров и холестерина (про-
дуктов животного происхождения) и увеличить количество растительной
пищи, богатой клетчаткой (фрукты, овощи, зерновые, бобовые).
Следует ограничить животный белок до уровня не более 110-170 мг в день,
рекомендуется употребление рыбы, птицы без кожи, постного мяса.
Клетчатка способствует выведению эстрогенов за счет благоприятной бак-
териальной флоры с меньшей активностью р-глюкуронидазы.
Поступление жира и метаболизм эстрогена
Потребление жиров связано с булимией и метеоризмом.
Снижение потребления жиров, особенно насыщенных, снижает циркули-
рующий эстроген на 36%. Диета с низким содержанием жиров облегча-
ет симптомы ПМС и снижает риск возникновения рака, ССЗ и инсульта.
Необходимо ограничивать потребление жира до уровня менее 30% кало-
рийности рациона.
Самый простой способ — есть меньше продуктов животного происхожде-
ния и больше растительной пищи.
Сахар
Простые сахара увеличивают секрецию инсулина и нарушают гликемиче-
ский контроль у диабетиков и пациентов с гипогликемией. Сахар в соче-
тании с кофеином оказывает негативное влияние на симптомы ПМС и на-
строение.
Предменструальный синдром
713
• Сахар нарушает метаболизм эстрогена. ПМС чаще встречается у женщин,
придерживающихся диеты с высоким содержанием сахара. Высокое потре-
бление сахара связано с более высоким уровнем эстрогена.
• Необходимо обучить пациентов внимательно читать этикетки на пищевых
продуктах, чтобы узнать, сколько там содержится сахара.
Кофеин
• Следует избегать кофеина, особенно если основными симптомами явля-
ются тревожность, депрессия или болезненность молочных желез и фи-
брозно-кистозные заболевания молочной железы.
• Потребление кофеина связано с тяжестью ПМС: тревожностью, раздражи-
тельностью, бессонницей, депрессией.
Соль
• Чрезмерное количество поваренной соли и пониженное содержание калия
ухудшают способность почек поддерживать объем жидкости.
• Чувствительность к соли: высокое потребление натрия увеличивает кровя-
ное давление и (или) задержку воды. Пациенты с задержкой воды в сере-
дине лютеиновой фазы могут быть чувствительными к соли.
• Количество поступающего калия должно быть увеличено через потребле-
ние продуктов с высоким содержанием калия (фрукты и овощи). Следует
уменьшить потребление продуктов с высоким содержанием натрия (обра-
ботанных продуктов). Необходимо поддерживать общее ежедневное по-
требление натрия ниже 1800 мг.
Образ жизни
• Потребление алкоголя связано с беспокойством, изменениями настроения
и головными болями во время ПМС.
• Воздействие сигаретного дыма, пассивное или активное, связано с мен-
струальными болями и болями в спине.
Гормонотерапия
Функция щитовидной железы
• Гипотиреоз поражает большой процент женщин с ПМС.
• Многие женщины с ПМС и подтвержденным гипотиреозом при назначе-
нии гормона щитовидной железы демонстрируют полное исчезновение
симптомов (см. главу о гипотиреозе).
Стресс, стиль преодоления
и депрессия
• Экстремальный, необычный или длительный стресс вызывает измене-
ния в мозге вследствие изменения функции надпочечников и секреции
714
Предменструальный синдром
или действия эндорфина. Эффект домино изменяет нормальную фи-
зиологию.
• Уровень серотонина у женщин с ПМС падает после овуляции. У пациенток
без ПМС уровень серотонина в течение последней части менструального
цикла намного выше. Необходимо определить стрессоры и разработать
подходы к управлению стрессом.
• Пациентки с ПМС, как правило, используют негативные способы преодо-
ления трудностей: чувство беспомощности, переедание, сидение у теле-
визора, эмоциональные всплески, перерасход средств, неадекватное по-
ведение, зависимость от химических веществ, легальных и запрещенных
наркотиков, алкоголя и курения.
• Общей особенностью ПМС является депрессия. У женщин в депрессив-
ном состоянии симптомы усугубляются. 80% из 12 млн американцев,
употребляющих прозак, составляют женщины в возрасте от 25 до 50 лет.
Причина: снижение уровня нейротрансмиттеров мозга, особенно серото-
нина и ГАМК.
• Наиболее распространенными лекарственными средствами, рекомендо-
ванными для лечения ПМС и ПМДР от умеренной до тяжелой степени,
являются СИОЗС, которые используются ежедневно при хронической де-
прессии или в дни, когда симптомы ПМС или ПМДР являются наиболее
тяжелыми. Последние высказывания предполагают, что СИОЗС на самом
деле не увеличивают количество нейротрансмиттеров, а скорее изменяют
нейрофизиологию мозга и электрическую проводимость. Используемые
СИОЗС: флуоксетин, сертралин, пароксетин. Однако не менее успеш-
ны были методы психотерапии — биологическая обратная связь и кра-
ткосрочное индивидуальное консультирование (например, когнитивная
терапия). Преимущество когнитивной терапии перед лекарственными
средствами для лечения ПМС заключается в обучении навыкам преодо-
ления трудностей, которые могут дать отличные устойчивые во времени
результаты.
Физические упражнения
• Женщины, которые регулярно тренируются, не имеют настолько частых
симптомов ПМС, как женщины с сидячим образом жизни. При регуляр-
ных занятиях показатели нарушений концентрации, плохого настроения,
изменений поведения и болей гораздо ниже.
• У интенсивно тренирующихся больше выражен позитивный настрой, ниже
депрессия и тревожность. Различия наиболее заметны в предменструаль-
ный и менструальный периоды. Женщины, которые часто занимаются
физическими упражнениями (хотя не являются профессионалами), за-
щищены от ПМС. Упражнения поднимают уровень эндорфинов, снижают
уровень кортизола и модулируют уровень эстрогена.
Предменструальный синдром
715
Биологически активные добавки
Для лечения ПМС широко используются БАДы. Несмотря на противоре-
чивость данных, положительные результаты показывают, что добавки могут
решать проблему.
Витамин В6
• БАДы с витамином В6 приносят пользу большинству пациенток, вклю-
чая случаи с предменструальной депрессией, усталостью и раздражи-
тельностью.
• Витамин В6 может усиливать синтез нескольких нейротрансмиттеров моз-
га (например, серотонина, дофамина, норэпинефрина, адреналина, таури-
на и гистамина).
• Некоторые женщины не могут преобразовать В6 в его активную форму —
Р-5-Р из-за недостатка другого питательного вещества (например, витами-
на В2или магния). Следует использовать пищевую добавку более широко-
го спектра или инъекционный Р-5-Р.
• Терапевтическая пероральная доза В6: 50-100 мг в день. Дозы более 50 мг
разделяют на порции по 50 мг, принимаемые в течение дня. 50 мг перо-
рального В6 — максимум, который печень может обработать за один раз.
• Токсичность: однократные дозы выше 2000 мг в день могут вызвать нерв-
ную токсичность (покалывание в стопах, потерю мышечной координации
и дегенерацию нервной ткани). Длительное назначение более 500 мг/сут
может быть токсичным при ежедневном приеме в течение многих месяцев
или лет. Отдельные сообщения предполагают токсичность при длитель-
ном применении доз 150 мг в день. Добавки В6 подавляют способность
печени добавлять фосфатную группу для производства активной фор-
мы Р-5-Р.
• Витамин В6 и магний во многих ферментных системах работают вме-
сте. В6 может облегчать ПМС путем увеличения накопления магния
в клетках.
Магний
• Дефицит магния является причинным фактором при ПМС, обусловливая
широкий спектр симптомов. Дефицит магния и ПМС имеют много общих
черт. Добавки магния могут эффективно лечить ПМС.
• Результаты исследования: содержание магния в плазме у пациенток с ПМС
не отличается от контрольной группы. Менструальный цикл не влияет
на концентрацию магния в плазме. Пациентки с ПМС имеют более низкий
уровень магния в красных кровяных клетках на протяжении менструаль-
ного цикла по сравнению с субъектами контрольной группы. Результаты
измерения магния не коррелируют с выраженностью симптомов на-
строения.
• Женщины с ПМС подвержены дестабилизации состояния в лютеиновой
фазе. Хроническое длительное внутриклеточное истощение уровня магния
является предрасполагающим к дестабилизации фактором.
716
Предменструальный синдром
Дефицит магния при ПМС вызывает чрезмерную нервную чувствитель-
ность с генерализованными болями и снижением предменструального бо-
левого порога.
Лучшие результаты достигаются путем сочетания В6 и других питательных
веществ.
Оптимальное потребление магния: 6 мг/кг массы тела. Этого трудно до-
стичь только за счет рациона, рекомендуется прием добавок. Доза при
ПМС: 12 мг/кг массы тела.
Магний, связанный с промежуточными соединениями аспартата или цик-
ла Кребса (малат, сукцинат, фумарат или цитрат), предпочтительнее ок-
сида, глюконата, сульфата и хлорида, так как лучше всасывается и имеет
меньшие побочные эффекты (слабительное действие).
Кальций
Кальций обладает двояким действием при ПМС. Высокое потребление
кальция вследствие высокого потребления молока может быть причинным
фактором; кальций, витамин D и фосфор, содержащиеся в молоке, могут
снижать усвоение магния.
БАДы с кальцием (от 1000 до 1336 мг) могут облегчать симптомы ПМС.
БАДы с кальцием и марганцем (1336 и 5,6 мг соответственно) могут улуч-
шить настроение, концентрацию и поведение. 1000 мг в день может улуч-
шить настроение и ослабить задержку воды.
Считают, что кальций благотворно влияет на уровень гормонов, нейро-
трансмиттеров и реактивность гладких мышц при ПМС.
У женщин с ПМС снижена минеральная плотность кости (определяется
с помощью двухфотонной абсорбциометрии).
Цинк
Уровень цинка у женщин с ПМС снижен.
Цинк служит регулятором секреции пролактина. Когда уровень цинка сни-
жен, высвобождение пролактина увеличивается. Высокий уровень цинка
тормозит его высвобождение. Цинк весьма полезен при состояниях, свя-
занных с повышенным пролактином.
Доза при повышенном пролактине у женщин: от 30 до 45 мг в форме пи-
колината.
Витамин Е
Витамин Е снижает чувствительность груди, нервное напряжение, головную
боль, усталость, депрессию и бессонницу при ПМС через 3 мес использова-
ния. Он также увеличивает уровень энергии и уменьшает тягу к сладкому.
Дозировка: 400 ME смешанных токоферолов в сутки.
ПНЖК
У женщин с ПМС снижается уровень у-линоленовой кислоты, которая яв-
ляется биохимическим производным линолевой кислоты. Это превраще-
ние требует В6, магния и цинка в качестве кофакторов ключевого фермен-
та конверсии, ф-6-десатуразы.
Предменструальный синдром
717
• Масла примулы вечерней, черной смородины и огуречника содержат
у-линоленовую кислоту, причем стандартное содержание составляет 9,
12 и 22% соответственно.
• Метаанализ клинических испытаний масла примулы вечерней при ПМС
обнаружил небольшую ценность его при контроле ПМС. Более эффектив-
ным подходом является обеспечение поступления питательных веществ,
необходимых для правильного метаболизма незаменимых жирных кис-
лот, а также адекватных незаменимых жирных кислот.
Витаминно-минеральные комплексы
• У женщин с ПМС распространен дефицит питательных веществ.
• ВМК дают значительные преимущества при ПМС.
• Пациентки с ПМС, получавшие ВМК с высокими дозами магния и В6, де-
монстрировали снижение (на 70% или более) симптомов как до, так и по-
сле менструального цикла.
L-триптофан
• Дефицит серотонина является основным фактором при ПМС. Триптофан
является предшественником серотонина. L-триптофан в суточной дозе 6 г
в день в течение 17 дней от овуляции до 3-го дня менструации может зна-
чительно снизить перепады настроения, бессонницу, тягу к углеводам, на-
пряжение, раздражительность и дисфорию. Поскольку 5-гидрокситрипто-
фан (5-НТР) при депрессии дает превосходные результаты по сравнению
с триптофаном, он также может оказаться более эффективным вариантом
при ПМС.
Фитотерапия
Традиционно используемые травы оказывают тонизирующее действие
на женскую эндокринную систему из-за фитоэстрогенов или других соеди-
нений, которые улучшают гормональный баланс и повышают приток крови
к репродуктивным органам. Активность фитоэстрогенов составляет только
2% активности эстрогена; таким образом, фитоэстрогены оказывают урав-
новешивающее действие на эффекты эстрогена. Если уровень эстрогена низ-
кий, фитоэстрогены увеличат его эффект. При высоком уровне фитоэстроге-
ны конкурируют с эстрогеном, уменьшая его эффекты.
Часто одно и то же растение рекомендуется при ПМС, менопаузе и нерегу-
лярных менструациях. Многие называют их «тониками матки», потому что
они питают и тонизируют женскую эндокринную и органную систему. Этот
неспецифический способ действия делает многие травы полезными в широ-
ком диапазоне состояний у женщин.
Прутняк обыкновенный (Vitex agnus-castus)
• Традиционно используется для подавления либидо.
• Самое важное растение, используемое в качестве монотерапии ПМС.
Оценивается терапевтами как хорошее или очень хорошее средство для
718
Предменструальный синдром
лечения ПМС. 33% женщин достигают полного избавления от симптомов;
еще у 57% наблюдается значительное улучшение.
• Воздействует на гонадотропин-рилизинг-гормон и фолликулостимулиру-
ющий рилизинг-гормон, нормализуя секрецию других гормонов, снижая
пролактин и соотношение эстроген/прогестерон.
• Уменьшает раздражительность, изменения настроения, гнев, головную боль
и болезненность молочных желез. Вздутие живота является единственным
симптомом, который существенно не меняется под воздействием Vitex.
• Исследования, сравнивающие экстракт прутняка обыкновенного с флуок-
сетином в отношении уменьшения симптомов ПМС, показали сравнимые
результаты, при этом основное отличие заключается в том, что флуоксетин
более эффективен при лечении психологических симптомов, а прутняк —
при физических симптомах.
• ПМС также очень часто встречается у женщин в перименопаузе. Может
быть полезным сочетание зверобоя и прутняка. Суточная доза зверобоя:
5400 мг зверобоя, стандартизированного по содержанию 990 мкг гипе-
рицинов, 9 мг гиперфорина и 18 мг флавоноидных гликозидов. Суточная
доза прутняка составляет 1000 мг сухих плодов. Клинические испытания
продолжались в течение 16 нед, продемонстрировав статистическое пре-
имущество над плацебо для общих симптомов, подобных ПМС, а также
при предменструальной депрессии и тяге к еде.
• Дозировка: стандартизированный экстракт Vitex (таблетка 20 мг, стандар-
тизированная по кастицину) ежедневно.
Гинкго двулопастного листьев экстракт [Гинкго билоба* (Ginkgo
biloba)]
• Эффективен против застойных симптомов ПМС: боли или чувствительно-
сти груди и сосудистой застойности.
• Экстракт гинкго билоба оценивали с использованием Шкалы депрессии
Бека, ежедневного опросника для оценки симптомов, содержащего 19 сим-
птомов ПМС согласно DSM-V. Доза: 40 мг стандартизированного экстрак-
та 3 раза в день с 16-го дня одного цикла до 5-го дня следующего цикла.
Экстракт гинкго билоба превосходил плацебо по воздействию на общую
тяжесть симптомов. Тяжесть психологических и физических симптомов
также более выражение снижалась при его приеме.
• Дозировка: 25% флавоновых гликозидов Ginkgo по 80 мг 2 раза в день
в период с 16-го дня одного цикла до 5-го дня следующего цикла.
Зверобой (Hypericum perforatum)
• Ослабляет эмоциональные симптомы ПМС в целом на 51%, при этом 67%
женщин, прошедших исследование, отмечали снижение выраженности
симптомов как минимум на 50%.
• Зверобой поддерживает активность серотонина в мозге. Зверобой (900 мг
в день, стандартизированный по содержанию 0,18% гиперицина и 3,38%
гиперфорина) более эффективен, чем плацебо, для уменьшения тяги к еде,
Предменструальный синдром
719
отеков, нарушений координации, бессонницы, спутанности сознания, го-
ловных болей, плаксивости и усталости. Зверобой не является достоверно
эффективнее при тревожности, раздражительности, депрессии, нервном
напряжении, перепадах настроения, нарушениях самоконтроля и связан-
ных с болью симптомах в течение двух циклов лечения. Тем не менее эти
связанные с болью симптомы, по-видимому, облегчаются через несколько
циклов в большей степени, чем при приеме плацебо. Зверобой не оказыва-
ет никакого влияния на биохимические показатели крови: ФСГ, ЛГ, эстра-
диол, прогестерон, пролактин, тестостерон, цитокин, интерлейкин (IL-lb,
IL-6 и IL-8), ИФН и ФНОа.
Шафран (Crocus sativus L.)
• Шафран оказывает антидепрессивное действие у женщин с депрессией
от легкой до умеренной степени через серотонинергический механизм.
Дозировка: 15 мг шафрана 2 раза в день. Шафран может вызвать снижение
выраженности симптомов на 50%, намного превосходя плацебо к концу
четвертого цикла.
Терапия биоидентичным прогестероном
Биоидентичный прогестерон («натуральный прогестерон») часто полу-
чают путем извлечения диосгенина из мексиканского дикого ямса и его
химического превращения в прогестерон, биохимически идентичный че-
ловеческому прогестерону. Это не дикий ямс и не растительный продукт.
Обычный синтетический прогестин, содержащийся в противозачаточ-
ных таблетках, в качестве гормонального лечения ПМС был в значитель-
ной степени заменен селективными антидепрессантами из-за их влияния
на уровень серотонина. Биоидентичный прогестерон оказался не эффек-
тивнее плацебо при ПМС (возможно, из-за высокого ответа на плацебо
при ПМС). Исследуемая доза, демонстрирующая положительные эффек-
ты: от 200 до 400 мг 2 раза в день в виде вагинального или ректального
суппозитория за 14 дней до предполагаемого начала менструации и вплоть
до начала вагинального кровотечения. Трансдермальные кремы из на-
турального прогестерона являются популярными продуктами для само-
стоятельного лечения, но они очень разнообразны: от травяного крема
из дикого ямса до крема из дикого ямса с добавлением биоидентично-
го прогестерона, вплоть до 20 мг на 1/4 ч.л. Побочные эффекты незна-
чительны и, как правило, слабо выражены, но могут возникать у 4-5%
женщин, использующих трансдермальные кремы, содержащие, согласно
Фармакопее США (USP), 20 мг прогестерона на 1/4 ч.л. В одном исследо-
вании с положительными результатами (прогестерон в дозе 400 мг 2 раза
в сутки при вагинальном или ректальном введении) сообщалось о неже-
лательных явлениях у 51% пациенток: нерегулярность менструаций, зуд
во влагалище и головная боль.
720
Предменструальный синдром
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Семь рекомендаций:
• оценить симптомы ПМС, попросив пациентку заполнить анкету;
• исключить психиатрические или другие заболевания;
• внедрить диетические рекомендации для ПМС;
— соблюдать диету с высоким содержанием клетчатки, вегетарианскую
или преимущественно вегетарианскую диету;
— уменьшить жир в рационе;
— устранить сахар;
— устранить кофеин, особенно если присутствует масталгия;
— поддерживать низкое потребление соли;
— следовать рекомендациям по БАДам, приведенным ниже;
• уменьшить воздействие эстрогенов окружающей среды;
• выбрать подходящую фитотерапевтическую поддержку;
• разработать программу по снижению стресса, рекомендовать регулярные
физические упражнения;
• определить дополнительные причинные факторы, как описано выше,
или изменить план лечения, если по крайней мере после 3 полных ци-
клов у пациентки нет значительного улучшения или полного разрешения
симптомов.
Биологически активные добавки
. ВМК.
• Витамин В6: от 50 до 100 мг/сут (общая суточная доза витамина В6 в виде
одного препарата или в нескольких не должна превышать 150 мг).
• Магний (цитрат, малат, аспартат или глицинат): 250 мг 2 раза в день.
• Цинк (пиколинат): от 15 до 20 мг/сут.
• Витамин Е (смесь токоферолов): 400 ME в день.
Фитотерапевтические средства
• Прутняк обыкновенный (Vitex agnus-castus):
— стандартизированный экстракт (0,5% агнузида): от 175 до 225 мг в день
или 20 мг, стандартизированного по кастицину;
— жидкий экстракт: 2 мл в день.
• Экстракт гинкго билоба (Ginkgo biloba):
— 80-160 мг стандартизированного экстракта (24% флавоновых гликози-
дов гинкго) 2 раза в день.
• Зверобой (Hypericumperforatum):
— 900-1800 мг стандартизированного экстракта (0,3% гиперицина) в сутки.
Проктологические
заболевания
АНОРЕКТАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
• Аноректальная зона:
— анус: простирается на 3-4 см выше анального отверстия и сливается
с прямой кишкой;
— прямая кишка: 12-18 см в длину;
— задний проход: демаркационная линия от перианальной кожи до кожи
ануса.
• Каудальная часть прямой кишки:
-прямокишечно-заднепроходная линия между эктодермой наружно-
го плоского эпителия и эндодермальной слизистой прямой кишки.
Каудальная часть прямой кишки не содержит сальных или потовых
желез; она иннервируется соматическими нервами вплоть до прямоки-
шечно-заднепроходной линии; чувствительна к боли. Выше прямоки-
шечно-заднепроходной линии слизистая прямой кишки нечувствитель-
на к боли, но реагирует на растяжение и воспаление, что проявляется
в виде диффузной висцеральной боли;
— прямокишечно-заднепроходная линия: линия, за которой прямая кишка
выходит в полость малого таза.
• Заднепроходные столбы, анальные клапаны, анальные железы и анальные
крипты: занимают область между зубчатой и прямокишечно-заднепроход-
ной линиями. Анальные железы вырабатывают слизь в анальные крипты
для облегчения прохождения стула. При уплотнении крипт эта зона часто
становится местом возникновения свищей или периректального абсцесса
и не способна вырабатывать слизь. Трещины заднего прохода ниже зубча-
той линии. Посередине между зубчатой и прямокишечно-заднепроходной
линиями находится белая линия Хилтона (пектения), место расположения
интерсфинктерного углубления, области, находящейся между наружным
и внутренним сфинктерами.
• Внутренний сфинктер контролируется автономной нервной системой;
наружный сфинктер находится под соматическим или произвольным
контролем.
Проктологические заболевания
АНАЛЬНЫЙ ЗУД
Проктологические заболевания
N>
Проктологические заболевания
Проктологические заболевания
СВИЩ ЗАДНЕГО ПРОХОДА ИЛИ КРИПТИТ
Криптит
Проктологические заболевания
Проктологические заболевания
727
• Кровоснабжение: внутренняя брыжеечная артерия и внутренняя под-
вздошная артерия; верхняя, средняя и нижняя прямокишечные артерии;
анастомоз между этими ветвями. Венозный возврат; верхняя и нижняя ге-
морроидальные вены, впадающие в нижние брыжеечные вены и, следова-
тельно, в воротную вену и внутреннюю подвздошную вену и полую вену,
проходящие через печень.
• Мышцы: мышца, поднимающая задний проход, формирует дно таза
и участвует в формировании лобково-прямокишечной мышцы. Лобково-
прямокишечная петля осуществляет фиксацию прямой кишки, после
прохождения конечного отдела прямой кишки через диафрагму таза при
сокращении сближает переднюю и заднюю стенки анального канала, об-
легчая дефекацию. Сфинктер контролирует дефекацию.
• Иннервация анального канала: половые нервы, выходящие из S2, S3 и S4.
• Проявляющиеся симптомы: боль, болезненная чувствительность, спазмы
мышц прямой кишки, кровотечение, зуд, выбухание, высыпания, выделе-
ния, запор, диарея, изменение структуры кала, боли в крестцовом отде-
ле, стреляющие боли в конечностях, спазматическая менструальная боль
и болезненные менструации, нарушения мочеиспускания, анемия, проста-
тит, беспокойство (у детей), инородные тела. На первый взгляд не имею-
щие связи симптомы могут иметь свое происхождение в аноректальной
области.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Анальный свищ
и анальный абсцесс
• Результат инфицирования анальных крипт, дистальный конец которых
находится вблизи прямокишечно-заднепроходной линии. Анальные же-
лезы подвергаются инфицированию вследствие образования каловых
конкрементов. Инфекция развивается в межсфинктерном простран-
стве, но обычно не распространяется за пределы наружного сфинкте-
ра. Большинство анальных желез располагаются сзади; таким образом,
большинство абсцессов дренируются от линии, расположенной кзади
от седалищных бугров; расположенные кпереди дренируются радиаль-
но от места прикрепления. Прямокишечный свищ или абсцесс могут
указывать на внутреннее заболевание кишечника: дивертикулит, трав-
му данной области или недостаточность иммунной системы (например,
при ВИЧ).
• Слабыми местами высоко васкуляризованной слизистой оболочки пря-
мой кишки являются анальные железы, сдавленные каловыми массами.
Окружающие ткани становятся отечными, гиперемированными и болез-
728
Проктологические заболевания
ненными при пальпации. Если инфекция сохраняется в межсфинктерном
пространстве, боль в прямой кишке, скорее всего, будет без специфиче-
ских симптомов. Появление боли при надавливании во время осмотра по-
зволяет определить первопричину. У пациента может быть лихорадка не-
известного происхождения.
• Расположенные рядом седалищно-прямокишечные ямки имеют жировую
ткань, что позволяет прямой кишке растягиваться. Абсцесс может распро-
страняться во многих направлениях. При истинном перианальном абсцес-
се разрез и дренирование противопоказаны; основная масса поражения
остается необработанной из-за распространения абсцесса в подлежащие
ткани и каверн с гноем. В отличие от других абсцессов нельзя допускать
дозревания перианального процесса и его прорыва, чтобы избежать раз-
вития некроза анального сфинктера.
• При абсцессе прямой кишки необходима консультация хирурга. Во время
операции рана остается открытой, что обеспечивает заживление вторич-
ным натяжением. Местная обработка обеспечит отток из абсцесса, если
произошел его прорыв или если пациент осматривается в остром перио-
де и немедленная консультация недоступна. Орошения растительными
антибактериальными средствами: оттоку способствует желтокорень, уснея
и календула в 0,9% физиологического раствора.
• Фолликулит с абсцессом: вскрыть и дренировать. При этом заболевании
не поражается каудальная часть прямой кишки или седалищно-прямо-
кишечная впадина. Гомеопатия: Calcarea sulphurica, silicea, Hepar sulphuris,
Myristica. Примочки из лука, чеснока или картофеля обладают дренирую-
щим эффектом. Полезно также чередование горячих и холодных сидячих
ванн. После прорыва абсцесса или его вскрытия с дренированием следует
промывать рану растворами растительных препаратов.
Анальные криптиты
• Анальные крипты представляют собой карманы между бороздами, сфор-
мированными заднепроходными столбами в дистальном конце, располо-
женном у зубчатой линии. Анальный криптит, развивающийся отдельно
от свища, — явление редкое и спорное. Симптомы: боль, усиливающаяся
при опорожнении кишечника. Признаки: локализованная болезненность
и покраснение в области зубчатой линии: спазм прямой кишки. Исключить
трещину прямой кишки. В хронических случаях следует думать о бактери-
альной инфекции или гонорее.
• Лечение: свечи на основе растительных препаратов, сидячие ванны, по-
вышенное содержание пищевой клетчатки, возможна местная анестезия.
При необходимости — очистить крипту с помощью крючковатого зонда
и промыть раствором К. succus и Hydrastis в изотоническом физиологиче-
ском растворе.
729
Проктологические заболевания
Трещины заднего прохода
• Трещина заднего прохода: щелеобразное расхождение в слизистой заднего
прохода, располагающееся ниже зубчатой линии. Большая часть трещин
(70-80%) формируется в зоне задней срединной линии; повреждения
в зоне передней срединной линии (10-20%) чаще встречаются у женщин.
Овальный сфинктер заднего прохода (в большей степени, чем круглый),
сужающийся в виде буквы Y или в узкой части задней срединной линии,
предрасполагает к образованию трещин. Трещина заднего прохода часто
возникает у детей с хронической диареей или твердым стулом. Трещины
могут возникать вследствие врожденной деформации заднего прохода.
Повреждения в области переднезадней продольной оси говорят о вероят-
ности внутреннего заболевания кишечника — болезни Крона, плоскокле-
точном раке или аденокарциноме прямой кишки, сифилитической трещи-
не или изъязвлении туберкулезного очага.
• Очень болезненные ощущения из-за соматической иннервации спазма
сфинктера заднего прохода, вызванного растяжением во время дефекации.
Трещина заднего прохода запускает порочный круг — боль вызывает на-
пряжение сфинктера и усиление боли при дефекации. Симптомы: сильная
боль во время и после дефекации, кровотечение. По мере увеличения оча-
га он может изъязвляться и инфицироваться. Традиционное лечение: ди-
латация прямой кишки, внутренняя сфинктеротомия, электрокоагуляция
или хирургическое иссечение.
• Причины: пассаж большого объема твердых каловых масс; родовая травма;
хроническая диарея; травма; пищевая аллергия; длительное натуживание
при прохождении кала. Высокий риск: младенцы и маленькие дети, употре-
бляющие большое количество коровьего молока, с хроническими запорами,
особенно если они получали грудное вскармливание в течение недолгого
времени. Особенности личности: глубокие переживания, навязчивые состо-
яния. Предрасполагающие факторы: в анамнезе хирургическое вмешатель-
ство на прямой кишке или анальном отверстии, сифилис, болезнь Крона.
• Обследование: затруднено по причине наличия болевых ощущений и спаз-
мов; аноскопия требует анестезии. Местная инъекция 1 или 2% лидокаина
в ректальный сфинктер в положении «на 3 ч» или «на 9 ч» вызывает до-
статочную релаксацию для проведения обследования. Трещины видны без
аноскопа; растяните кожу около анального отверстия и осмотрите ткани.
Сторожевой бугорок или увеличенные анальные сосочки предполагают
хроническую анальную трещину. Стеноз и фиброз анального канала ука-
зывают на хроническое состояние.
• Дифференциальная диагностика: болезнь Крона, особенно в случаях, когда
пациент молодого возраста или имеет в анамнезе упоминание о хронической
диарее или при расположении трещины в зоне переднезадней вертикальной
оси; плоскоклеточная карцинома; сифилитические язвы; редко — туберкулез.
При спазме мышцы, поднимающей задний проход, очагов не бывает.
730
Проктологические заболевания
• Лечение затруднительно. При операции удаляют очаги и устраняют боль,
однако очаг может возобновиться, если не устранена первичная причина.
Операция предрасполагает к недержанию кала в дальнейшем. Необходимо
рассказывать пациенту, что процесс заживления включает периоды обо-
стрений и ремиссий.
• Начало лечения: уменьшить боль и спастичность. Гомеопатия: быстрое
облегчение при использовании simillimunr, способствует заживлению.
Лекарственные средства: ромашка, графит, азотная кислота, крамерия, сепия,
силицея, туя. Применять часто. Протеаза — 315 мг, 2 капсулы 3 раза в день
между приемами пищи и перед сном — уменьшает боль. Использовать препа-
раты, содержащие 0,2% тринитроглицерина местно для снятия спазма прямой
кишки, и 5% мазь с лидокаином для снятия местной боли. Тринитроглицерин
уменьшает спазм прямой кишки и увеличивает кровоток к сфинктеру.
Снижение кровотока в области сфинктера может быть предрасполагающим
механизмом в развитии трещины. Местные мази с витаминами А и Е, пан-
тенол, календула и окопник улучшают заживление, обеспечивая питание
тканей. Некоторые из коммерческих препаратов содержат борную кислоту,
обладающую вяжущим эффектом. Применять крем местно после каждой де-
фекации и перед сном. Достаточно 2 раз в день до заживления повреждения.
• Ионофорез: использовать цинковый электрод и применять положитель-
ный ток для ускорения заживления путем уплотнения подлежащих тканей,
уменьшения кровотечения и уменьшения боли. Пациент должен лежать
на отрицательной пластине, ток силой 10 мА подается в течение 10 мин.
• Пациент должен избегать натуживания во время дефекации и использо-
вать ватные тампоны, смоченные водой, вместо туалетной бумаги или сал-
феток, пропитанных химическими веществами или спиртом; стараться
при вытирании не проникать глубоко в каудальную часть прямой кишки.
• Сидячие ванны усиливают кровоток. Альтернатива: орошение горячей
и холодной водой зоны промежности.
• Увеличить содержание в рационе пищевой клетчатки, если проблема вызва-
на хроническим запором. При хронической диарее следует установить при-
чину. Изменения питания обязательны при СРК, болезни Крона и т.д. Более
высокая частота геморроя и болезни Крона отмечается у лиц с I группой
крови (0) из-за непереносимости пищи.
• Мониторинг: оценка заживления, поддержание регулярной работы кишеч-
ника и правильное питание.
Геморрой
• Геморрой редко встречается в культурах с высоким уровнем потребления
клетчатки и нерафинированных продуктов.
• Диета с низким содержанием клетчатки приводит к напряжению во вре-
мя дефекации из-за более твердого стула и небольшого его размера.
Проктологические заболевания
731
Натуживание увеличивает давление в брюшной полости, блокируя веноз-
ный возврат, повышая застой в области таза и ослабление вен.
Начинает развиваться между 20 и 30 годами; симптомы проявляются
в возрасте 30-40 лет. У 50% людей старше 50 лет есть симптомы геморроя;
1/3 населения США в той или иной степени страдает геморроем.
Причины: генетика; избыточное венозное давление; беременность; долгое
сидение или стояние; напряжение при дефекации и поднятии тяжестей; не-
достаточность клапанов полой вены. К геморрою могут предрасполагать
факторы, повышающие венозный застой в перианальной области: увели-
чение внутрибрюшного давления (например, при кашле, чиханье, рвоте
и портальной гипертензии, обусловленной циррозом).
Симптоматика: зуд, жжение, раздражение при дефекации, отек перианаль-
ной зоны и заднего прохода, кровь на туалетной бумаге или в унитазе,
выделение слизи. Редко встречается внутренний геморрой, сопровождаю-
щийся болью или зудом. Отличительной чертой геморроя является крово-
течение или протрузия после дефекации. Боль при внутреннем геморрое
возникает из-за ущемления выпадающих геморроидальных узлов и тром-
боза. Другая боль может быть обусловлена сопутствующим поражением
(например, трещиной). Зуд при внутреннем геморрое встречается редко,
за исключением случаев с повышенным выделением слизи.
Возникает выше прямокишечно-заднепроходной линии в правом перед-
нем, правом заднем и латеральном квадрантах. В других зонах развива-
ется вторичный геморрой. Иногда внутренние геморроидальные узлы
увеличиваются настолько, что начинают выходить за пределы анального
сфинктера.
Классификация геморроя:
— по локализации и степени тяжести;
— наружный геморрой: развивается ниже прямокишечно-заднепроходной
линии; может быть заполнен либо сгустками крови (тромботический ге-
моррой), либо соединительной тканью (кожный геморрой);
— тромботический геморрой: развивается, когда геморроидальный сосуд
разрывается и формируется тромб;
— кожный геморрой: содержит фиброзную соединительную ткань, по-
крытую кожей заднего прохода; может быть расположен в любом ме-
сте окружности заднего прохода; обычно вызван разрешением тромбо-
тического геморроя, когда тромб трансформируется в соединительную
ткань.
Внутренний геморрой
Образуется выше прямокишечно-заднепроходной линии.
Может увеличиваться настолько, что выходит за пределы сфинктера за-
днего прохода.
Классификация по степени пролабирования:
— степень I: не пролабирует;
732
Проктологические заболевания
— степень II: пролабирует при дефекации, но самопроизвольно вправляется;
— степень III: пролабирует при дефекации, вправляется вручную;
— степень IV: пролабирует, вправление невозможно.
Внутренне-наружный или смешанный геморрой: комбинация примыкаю-
щих наружных и внутренних геморроидальных узлов, которые проявля-
ются в виде мешкообразных припухлостей. Лечение внутреннего геморроя
может повлечь вправление внешней порции. Если у пациента наружный
геморрой, по всей вероятности, имеются и внутренние узлы.
Типы смешанного геморроя:
— без пролабирования: возможны кровотечения, но без боли;
— с пролабированием: боль, возможно кровотечение;
— ущемленный: обширное и длительное пролабирование, в результате ко-
торого кровоснабжение блокируется констрикцией сфинктера заднего
прохода; очень болезненный, обычно сопровождается тромбозом.
Лечение
Диета с высоким содержанием ПВ, овощей, фруктов, бобовых и цельно-
зерновых усиливает перистальтику и поддерживает мягкую, объемную
консистенцию стула, легко проходящую без особенных усилий.
Естественные вещества, создающие объем (хорошо гидратированное из-
мельченное льняное семя, семена чиа, оболочка семян подорожника и гу-
аровая камедь), притягивают и удерживают воду, необходимую для фор-
мирования желеобразной массы. Они обладают меньшим раздражающим
действием, чем пшеничные отруби и другие волокна целлюлозы, и снима-
ют симптомы (кровотечение, боль, зуд, пролабирование).
Завтрак: вероятность геморроя или трещин заднего прохода у людей, на-
чинающих день без завтрака, в 7,5 раз выше.
Флавоноиды: рутин и гидроксиэтилрутозид оказывают лечебное действие
на геморрой, укрепляя ткани венозных сосудов. Гидроксиэтилрутозид
(1000 мг ежедневно в течение 4 нед) снимает симптомы и проявления ге-
морроя у беременных. Комбинация микронизированных флавоноидов
(диосмин 90% и гесперидии 10%) в течение 8 нед перед родами и 4 нед по-
сле родов также оказывает положительный эффект у беременных. Лечение
хорошо переносится и не влияет на беременность, развитие плода, вес при
рождении, рост ребенка или кормление.
Местное лечение: свечи, мази и аноректальные примочки дают только
временное облечение. Натуральные ингредиенты: гамамелис виргинский
(Hamamelis), масло какао, перуанский бальзам, оксид цинка, аллантоин,
гомеопатия. Гидрокортизоновая мазь снимает зуд. Длительное использо-
вание может усугубить зуд в области заднего прохода.
Фитотерапевтические средства: применяются местно, в виде суппозитори-
ев или внутрь. Ректальные суппозитории после гальванической, инфра-
красной или лазерной терапии ускоряют заживление и снижают крово-
течение.
Проктологические заболевания
Гидротерапия: теплые сидячие ванны при неосложненных обострениях;
чередование горячих и холодных сидячих ванн при хроническом забо-
левании.
Оперативное лечение: степени I и II поддаются консервативному лечению,
особенно в острой фазе. Свечи на основе лекарственных препаратов и го-
меопатия по показаниям могут снять обострение. Неосложненный бес-
симптомный геморрой I и II степени: лечение не рекомендуется; увеличить
содержание клетчатки в рационе и разнообразить состав диеты. Инъекции
склерозирующих препаратов: полезны при геморрое I и II степени, но про-
тивопоказаны при трещинах заднего прохода, воспалительных заболе-
ваниях кишечника, болезни Крона, лейкозе, портальной гипертензии.
Склерозирующая терапия, как правило, неэффективна при III и IV сте-
пени. Лигирование латексным кольцом: амбулаторная процедура по уда-
лению избыточной ткани и стимулирование замены рубцовой ткани но-
вой тканью. Вызывает чувство тяжести и давления; боль возникает тогда,
когда кольцо расположено слишком близко к зоне пектения. Осложнения:
кровотечение, иногда сепсис и смерть. Применяется при I, II и иногда III
степени; успех лечения основан на квалификации врача при наложении
кольца.
Криохирургия: к геморроидальным узлам применяется жидкий азот
или оксид азота для разрушения венозного сплетения, стимулирования
рубцевания и замещения тканей. Используется при II и III степени гемор-
роидальных узлов и кондилом, но противопоказан при IV стадии гемор-
роя, хронических язвах и остром тромботическом геморрое. Последствия:
боль, отек и кровотечение.
Геморроидэктомия: удаление избыточной ткани, наиболее инвазивный ме-
тод лечения; требует амбулаторных хирургических условий. Осложнения:
боль и нестабильность прямокишечного сфинктера.
Метод гальванического тока (гальванотерапия): популярный способ лече-
ния в США; безболезненный, эффективный и безопасный метод амбула-
торного лечения при всех стадиях геморроя. Метод позволяет избавиться
от хронических трещин заднего прохода, связанных с внутренним гемор-
роем. Снятие хронической боли может наступить после 2 сеансов терапии;
трещины заднего прохода могут пройти за 4 нед. Эта амбулаторная про-
цедура не требует анестезии, кроме местной обработки для гиперчувстви-
тельных или чрезмерно возбудимых пациентов. Непосредственно в узел
вводят 2% раствор прокаина. Химиофизиологическое действие вызывает
абсорбцию и деструкцию вены и стойкое выздоровление. Механизм дей-
ствия: вводится во внутреннюю часть геморроидального узла; отрица-
тельный полюс гальванического тока при контакте с водой, содержащей-
ся в крови и тканях, генерирует газ Н2 и ионы ОН'. Гидроксид разрушает
геморроидальные узлы и капилляры, вызывая гидролиз с последующим
их уплотнением. Нормализация: абсорбция либо разрыв с высвобожде-
734
Проктологические заболевания
нием элементов тромба в прямую кишку с последующим сокращением
остаточных тканей. Пациент после процедуры может свободно ходить.
Геморрой исчезает через 7-10 дней после лечения. За один сеанс для ми-
нимизации кровотечения и облегчения выздоровления следует лечить
только 1-2 узла. Более крупные узлы требуют более длительного лечения.
Инфракрасная коагуляция: применяется при геморрое I и II степени;
при геморрое III и IV степени — в сочетании с методом гальванизации.
Интенсивное выделение тепла генерируется внутри голубого контактного
зонда с сапфировым наконечником и выбрасывается на поверхность ге-
морроидального узла; избыточная ткань «коагулируется» на глубину, за-
висящую от времени воздействия светового пучка, т.е. от 1 до 1,5 с. Между
сеансами лечения должен быть 7-10-дневный промежуток для выздоров-
ления. Гальванизация плюс инфракрасная коагуляция обычно сокращает
число лечебных сеансов, необходимых при геморрое. По сравнению с ла-
тексным кольцом, лазером или криотерапией инфракрасная коагуляция
дает лучшие результаты и меньший процент смертности.
Профилактика: уменьшение напряжения при дефекации, длительном си-
дении или стоянии; лечение сопутствующего заболевания печени. Диета
с высоким содержанием ПВ для правильного функционирования кишеч-
ника, включая питательные вещества и растительные препараты для по-
вышения целостности венозных структур, продукты с высоким содержа-
нием проантоцианидина и антоцианидина (например, черника, голубика,
вишня) для укрепления вен. БАДы: витамины А и В, антиоксидантные ви-
тамины С и Е, а также цинк поддерживают целостность сосудистой стенки
и ускоряют выздоровление.
Наружный геморрой
Наружный геморрой возникает в результате расширения наружного пря-
мокишечного сплетения или тромбоза после запора, диареи, подъема тя-
жести или пробы Вальсальвы, после чиханья, кашля или родов.
Симптомы: часто болезненный перианальный кровоточащий комок; не-
большой или средний дискомфорт; проходит сам по себе при восстанов-
лении гомеостаза. Наружные анальные кожные папилломы представляют
собой остатки предыдущих наружных геморроидальных узлов. Тромбоз
и увеличивающееся растяжение — это триггерный цикл острого отека
и боли, усиливающихся в результате дефекации или длительного сидения,
а также кровотечения после дефекации.
Дифференциальный диагноз: пролабирующий внутренний геморрой, пе-
рианальный абсцесс, трещина прямой кишки с «пограничным» бугорком,
гипертрофированные анальные сосочки, раздраженные кожные папилло-
мы и широкие или остроконечные кондиломы.
Лечение
Консервативное лечение, кроме случаев развития тромбоза или интен-
сивной боли. Снижать давление и растворять тромб. Долгосрочное ле-
735
Проктологические заболевания
чение: разъяснительная работа с пациентом, изменения в диете, повы-
шение целостности сосудов. Первоначальное лечение: фермент протеаза
2400 MCE — 2 капсулы между приемами пищи 3 раза в день и 2 капсу-
лы перед сном снижают тромбообразование и боль. Контрастные сидя-
чие ванны уменьшают боль и усиливают кровообращение. Гомеопатия:
Aesculus, Aloe, Hamamelis, соляная кислота, крамерия и сепия уменьшают
боль и ускоряют выздоровление.
• Долгосрочные поддерживающие мероприятия: изменения в диете для
устранения вредных продуктов; увеличение содержания доли гидратиро-
ванной пищевой клетчатки с фруктами и овощами либо безрецептурных
пищевых добавок клетчатки. Растительные лекарственные средства: каштан
(Aesculus), коллинсония (Collinsonia), гамамелис (Hamamelis), алтей и вяз
(Ulmus) восстанавливают функцию вен и успокаивают воспаленные ткани.
Регулирование функции кишечника с помощью растительных слабитель-
ных средств поможет нормализовать функцию тонкой и толстой кишки.
• Острый тромботический наружный геморрой: показано немедленное хи-
рургическое иссечение или разрез. Перед эвакуацией тромба необходима
анестезия. При разрезе остается рана, которую не ушивают, а оставляют
заживать самостоятельно, однако это дает усиление послеоперационной
боли. Разрез и санация тромба снижают боль, однако он может закрыть-
ся слишком рано, что позволит ему сформироваться повторно (см. текст
о малой хирургии или проктологических операциях).
• Растительные болеутоляющие средства: писцидия (Piscidia) и белладонна
при боли, сопровождающей ректальный спазм; белена черная (Hyoscyamus
niger) усиливает послеоперационное лечение. Местные средства: арника
(Arnica), зверобой (Hypericum) и сок каланхоэ (Kalanchoes succus).
• Контрастные сидячие ванны с 15 мл бетадина ускоряют заживление и сни-
жают вероятность инфекции. Протеаза 2400 ME может облегчить боль.
Боль также снижают гомеопатические средства: арника (Arnica), календула
(Calendula), живокость аптечная (Staphisagria).
ПЕРИАНАЛЬНЫЕ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Остроконечные кондиломы
• Симптомы: ощущение инородного тела в области заднего прохода.
Крупные кондиломы препятствуют дефекации и затрудняют гигиену.
Кондилома представляет собой мягкое, влажное, красновато-розовое об-
разование на ножке. Дифференциальный диагноз: широкая кондилома
или вторичный сифилис. Обязателен экспресс-диагностический тест на си-
филис (ЭДС) с флюоресцентными антителами к трепонеме. При возмож-
736
Проктологические заболевания
ности выполнить микроскопическое исследование в темном поле. Диагноз
остроконечной кондиломы ставится при биопсии.
• Лечение: раствор 25% подофиллина местно на 6-8 ч до смывания. Может
понадобиться несколько процедур. Инфракрасная коагуляция — после
подкожной инъекции 1 или 2% лидокаина. Правильный подбор гомеопа-
тических средств в сочетании с питательной программой может предот-
вратить супрессию очагов, усугубляющую патологический процесс. Ряд го-
меопатических средств действует в отношении остроконечных кондилом.
Прием общеукрепляющего геопатического препарата устраняет образова-
ние и снижает восприимчивость к рецидиву.
Широкие кондиломы
• Аногенитальные бородавки: вызываются ВПЧ (типы 6, 11, 16, 18, 31,
33 и 35); передаются половым путем. Внешний вид: мягкие, влажные, ро-
зовато-серые, плоские выросты на ножке, часто образующие скопления.
Локализация: теплые, влажные зоны аногенитальной области; скопления
образуются вокруг ануса у гомосексуалистов-мужчин и женщин, практику-
ющих анальный секс.
• Дифференциальный диагноз: плоское образование широкой конди-
ломы при вторичном сифилисе; плоскоклеточная карцинома, если об-
разование не отвечает на терапию или диагноз ставится на основании
биопсии.
• Лечение: 25% подофиллин, мазь туи, гомеопатия, криотерапия, инфра-
красное или электрохирургическое иссечение.
Венерическая лимфогранулема
• Инфекционный агент: серотип Chlamydia trachomatis.
• Внешний вид: папулезный очаг, который быстро изъязвляется и заживает.
При локализации в слизистой прямой кишки дает признаки и симптомы
проктита. Позже развивается чрезвычайно болезненный паховый аденит
или бубоны. Поздние стадии: образование свищей, изъязвление, стеноз
прямой кишки или ануса, лимфедема ног и половых органов. Серотипы
Chlamydia могут принимать участие в образовании проктита, но без тяже-
лых симптомов.
• При вовлечении лимфоузлов число лейкоцитов может достигать 20 000/мл;
возможна анемия. Диагностической является культура серотипа хламидий
из инфицированного очага, однако доступна также реакция связывания
комплемента.
• При своевременном лечении прогноз хороший. Изменения в клетках ухуд-
шают прогноз. Аллопатическое лечение: эффективны такие антибиотики,
Проктологические заболевания
737
как доксициклин, эритромицин, сульфизоксазол. Гомеопатические и рас-
тительные препараты: см. лечение при проктите.
Герпес
• Наиболее часто встречающееся перианальное очаговое поражение.
Симптомы и признаки: жгучая боль; можно спутать с трещиной прямой
кишки. Осмотр: пузырьки с эритематозным основанием, которые подвер-
гаются эрозии и превращаются в язвы. При ВИЧ и других иммуносупрес-
сивных состояниях очаги могут формировать глубокие, долго не заживаю-
щие язвы. Диагноз: проба Цанка или вирусная культура.
• Лечение: для каждой эрозии. Местные средства: лакричный корень и экс-
тракт Melissa officinalis уменьшают жжение и боль и ускоряют заживление;
полезен также сульфат цинка 2%. Гомеопатические средства направлены
на уменьшение боли и высыпаний, а также снижают восприимчивость
к обострению. Снижение стресса: герпетические высыпания часто возни-
кают на фоне сильного стресса или другого заболевания.
• Долгосрочные стратегии: снижение аргининсодержащих продуктов —
орехов, бобовых (особенно арахиса), шоколада. Увеличение дозы лизи-
на до 500-1000 мг в день вызывает обострение. Полезны витамины С, Е,
группы В, цинк, а также медь.
Пилонидальный синус
• Определение: редкий врожденный дефект в виде канала, который идет
от копчика к промежности с постоянным отделяемым. В образовании
играют роль врожденные и приобретенные факторы. Симптом: хрониче-
ские выделения.
• Распространенность: чаще всего встречается у молодых взрослых ев-
ропеоидной расы; практически никогда не выявляется у азиатов.
Предрасполагающие факторы: врожденное постанальное углубление, ожи-
рение, глубокая межъягодичная складка, чрезмерное оволосение тела.
• Дифференциальный диагноз между свищом и фурункулезом проводится
на основании локализации по срединной линии, а также того, что при зон-
дировании зонд следует в направлении крестца, а не ануса.
• Лечение: при инфицировании синуса может понадобиться разрез и дре-
нирование, однако может помочь состав лекарственных трав, упомянутых
при описании абсцесса. Снижение веса и удаление избытка волос в этой
зоне уменьшают риск инфицирования и появления симптоматики. Из го-
меопатических средств полезны Silicea, Calcarea sulphurica и Hepar sulphuris.
Гомеопатическая туя в качестве интеркуррентного средства помогала
в случаях, не поддающихся лечению.
738
Проктологические заболевания
Синдром мышцы,
поднимающей задний проход
• Синдром мышцы, поднимающей задний проход, или синдром спазма мыш-
цы, поднимающей задний проход: чаще встречается у мужчин, чем у жен-
щин. Симптомы: раздирающая боль в области копчика или прямой кишки,
кратковременная, но интенсивная; обычно проходит сама по себе; пациент
может просыпаться от этой боли ночью, но может возникать в любое дру-
гое время.
• Причина: спазм мышцы, поднимающей задний проход, сопровождающий-
ся глубокой, часто тяжелой раздирающей болью; ощущения локализованы
в области прямой кишки и (или) простаты у мужчин.
• Признаки: напряженная плотная мышца, поднимающая задний проход,
часто контурируется над сфинктером заднего прохода.
• Пусковой механизм: нарушение осанки, хроническая тревожность, мыс-
ленная фиксация на области прямой кишки, смещение копчика или других
костей, образующих таз.
• Дифференциальный диагноз: дисцит (заболевание межпозвоночного дис-
ка), кокцигодиния, простатит, предкрестцовая опухоль, развивающийся
ишиоректальный абсцесс, опухоль спинного мозга, очаговое поражение
прямой кишки.
• Лечение: необходимо выяснить причину и назначить в зависимости от си-
туации: миорелаксанты; горячие примочки; коррекцию костей таза и по-
звоночника; массаж нижней части живота, пояснично-крестцового отдела
позвоночника и промежности. В хронических случаях дает эффект глубо-
кий массаж.
• Симптомы проктита: боль в прямой кишке, тенезмы, выделения из прямой
кишки, кровь в стуле.
• Признаки: на влажном препарате при окраске по Граму или Райту в боль-
шом количестве видны лейкоциты. При аноскопии определяется вос-
паление, слизисто-гнойное отделяемое, кровоточивость слизистой и об-
разование язв. Тяжелые язвы и кровотечение позволяют предположить
хламидийный лимфогранулематоз.
• Причины: Chlamydia, дрожжи, бактерии (например, Neisseria gonorrhoeae),
паразиты, травма, лектины, избыток клетчатки в рационе, наружное об-
лучение, сифилис, Trichomonas, болезнь Крона. Более высокий риск яз-
венного проктита отмечается у курильщиков и лиц, перенесших аппен-
дэктомию.
• Лечение: в зависимости от причины. Если заболевание вызвано наруж-
ной лучевой терапией при раке толстой кишки или радиевой капсулой
при раке простаты, необходимо начать лечение перед лучевой терапи-
ей и продолжать несколько недель после ее прекращения. При лучевом
проктите хорошо помогают антиоксиданты. Болезненные проявления
Проктологические заболевания
739
при лучевой терапии не возникают, если ее сочетать с антиоксидантами.
Конкурентный прием гомеопатического препарата Radium bromatum 200С
перед началом и после лучевой терапии уменьшает ожог кожи. Другие
гомеопатические средства: x-ray, sol, cadmium, metallicum. Смягчающие
ректальные свечи успокаивают воспаленную слизистую прямой кишки
и уменьшают боль.
• Вторичный проктит при инфекционном заболевании кишечника: лечение
основного заболевания диетой, клетчаткой, растительными смягчающи-
ми средствами, маслом мяты перечной в кишечнорастворимой оболочке.
Короткоцепочечные жирные кислоты, вводимые ректально, уменьшают
симптомы проктоколита.
• Инфекционные агенты: бактерии, хламидии, дрожжи, грибы, трихомо-
нады и паразиты. Лечение: инъекции озона; растительные свечи, гомео-
патия; ретенционные клизмы с желтокорнем, уснеей, эхинацеей, тысяче-
листником, если заболевание вызвано трихомонадами; эффект дает алтей
на основе 0,9% хлорида натрия (NaCl). Эту комбинацию следует приме-
нять местно во время первичного осмотра, для начала лечения. Витамины
С и Е усиливают эффект.
• Продолжать лечение 10-14 дней до следующего повторного исследования
и оценки. При заболеваниях, сопровождающихся язвами, лечение до пол-
ного выздоровления может быть более длительным.
Зуд в области заднего прохода
• Симптомы: хронический зуд перианальной кожи; экскориации от расче-
сов; утолщение хронически пораженных зон; расчесывание кожи ночью
во время сна или пробуждение из-за зуда; зуд периодический или посто-
янный, жжение и болезненность. Местные мази дают временное облегче-
ние. Признаки: эритема различной степени, отек, экскориации, утолщение
и появление трещин из-за расчесов.
• Причины: слишком интенсивное трение жесткой туалетной бумагой;
салфетки, пропитанные высушивающими кожу спиртом, красителями
и антибактериальными либо противогрибковыми средствами; синтети-
ческое нижнее белье или стиральные порошки; тесная одежда, которая
препятствует циркуляции воздуха; хроническая диарея или жидкий стул.
Косметическое удаление волос нарушает бактериальную флору.
• Инфекционные агенты: острицы и Candida. Перианальный зуд, усили-
вающийся ночью, предполагает наличие Enterobius vermicularis (остриц),
часто встречающихся у детей и передающихся другим членам семьи.
Микроскопия влажного препарата позволяет выявить Candida; с помощью
прозрачной липкой ленты можно определить остриц.
• Периодическая и хроническая диарея: зуд, вызван кислотным стулом
и агрессивной очисткой перианальной зоны. Лица с навязчивым стремле-
740
Проктологические заболевания
нием к чистоте могут использовать ватные тампоны, ванночки или ороше-
ния, либо влажные салфетки.
• Мыло, детергенты, отбеливатели, красители, ароматизаторы: нача-
ло заболевания может быть вызвано сменой одного из этих продуктов.
Злоупотребление определенными продуктами: арахис, кофе, кола, пиво,
пряные и кислые продукты, пищевые аллергены.
• Заболевания: псориаз, контактный дерматит, предраковые или раковые
поражения, болезнь Боуэна (интраэпителиальная эпителиома), керато-
акантома, меланома, плоскоклеточный рак, базальноклеточный рак.
• Лабораторные анализы: посев и тест на чувствительность — при подозре-
нии на бактериальную инфекцию; гидроксид калия и (или) микроскопия
влажного препарата — при подозрении на грибы и дрожжи; лампа Вуда —
при обследовании на паховый дерматомикоз; щипковая биопсия — при
подозрительных очагах.
• Лечение: исключение пряных или раздражающих продуктов питания, пище-
вых аллергенов; улучшение пищеварения пациента. Идентифицированные
инфекционные агенты: местное лечение дрожжевой, грибковой или бак-
териальной инфекции. Сначала промыть 3% перекисью водорода (Н2О2),
затем нанести местно растительный препарат, содержащий уснею, жел-
токорень, акмеллу, орегано и масло чайного дерева; дать высохнуть.
Восстановление защитного кожного барьера: наносить целебные мази, со-
держащие календулу, окопник, витамины Е и А. Выздоровление наступает
через 7-10 дней, если устранена первоначальная причина.
• Острицы: выстирать одежду и постельное белье в теплой или горячей воде,
чтобы устранить яйца, которые острицы откладывают ночью за пределами
прямой кишки.
• После дефекации использовать влажные ватные тампоны и убирать избы-
ток влаги в области промежности, чтобы прервать цикл. При лечении зуда
заднего прохода зарекомендовал себя также оксид цинка местно.
Растительные препараты
при аноректальных заболеваниях
• Конский каштан (Aesculus hippocastanum): тонизирующее, вяжущее,
жаропонижающее и антисептическое средство с высоким содержанием
дубильной кислоты и эскулина. Показания: снижение боли внутренних
органов, геморрой, раздражение прямой кишки с выраженным запором
и ощущением закупорки прямой кишки инородным телом; зуд, чувство
жара и боли в области прямой кишки; невралгия прямой кишки и проктит.
• Тысячелистник (Achillea millefolium): легкое вяжущее действие; укре-
пляющее средство и диуретик; тонизирующее действие в отношении слизи-
стых оболочек для купирования незначительной геморрагии. Показания:
геморроидальные кровотечения со слизистым отделяемым.
Проктологические заболевания
741
• Алтей лекарственный (Althaea officinalis): высокое содержание слизи;
восстанавливает электрический заряд в воспаленной слизистой прямой
кишке. В ректальных свечах снижает отек, раздражение и воспаление.
• Корица (Cinnamomum verum): используется в растительных суппозито-
риях для остановки кровотечений.
• Корень коллинсонии канадской (CoUinsonia canadensis): вяжущее, то-
низирующее, стимулирующее и диуретическое средство. Показания: сни-
жение тонуса ткани вен; геморрой, вызванный хроническим запором и ве-
нозной недостаточностью; ощущение сжатия, тяжести и жара в прямой
кишке в сочетании с очень сухим стулом; проктит, свищи заднего прохода
и язвы прямой кишки.
• Лесной орех (Hamamelis virginiana) : тонизирующее и вяжущее действие;
восстановление целостности сосудов. Показания: варикозное расширение
вен, геморрагии, геморрой; бледные и вялые вены; багровый цвет из-за
переполненности сосудов и застоя крови; геморроидальные узлы очень бо-
лезненны и могут изъязвляться.
• Желтокорень (Hydrastis canadensis): антибактериальное средство; со-
держит гидрастин, берберин, канадин и акридные смолы. Эффект: дей-
ствует на язвы слизистых оболочек, останавливает умеренное кровотече-
ние; оказывает вяжущий эффект на геморроидальные узлы. Показания:
геморрой, вызванный запором с ощущением дискомфорта в животе и ту-
пой головной болью; болезненные трещины заднего прохода с выражен-
ным чувством жжения до, во время и после дефекации.
• Иглица понтийская (Ruscus aculeatus): снижает венозный отек; сосудо-
суживающее действие уменьшает кровотечение.
Краткий обзор лечения при геморрое
• Основное лечение — это профилактика:
— снижение факторов, усиливающих застой в области органов таза: на-
пряжение во время дефекации, длительное сидение или стояние либо
лечение сопутствующего заболевания печени;
— диета с высоким содержанием ПВ для регулярной работы кишечника;
— БАДы: ПВ, флавоноиды, фитокомпоненты (например, иглица понтийская).
• Теплые сидячие ванны и местные препараты для уменьшения дискомфор-
та, но использование их должно быть кратковременным.
• Диета с высоким содержанием сложных углеводов, клетчатки и не-
ограниченным количеством продуктов, богатых флавоноидами (напри-
мер, черника, цитрусовые, вишня, голубика) для укрепления венозных
структур.
• БАДы:
— измельченное льняное семя, семена чиа, оболочки семян подорожника:
5 г (гидратированных семян) на ночь;
Проктологические заболевания
— витамин С: 500-1000 мг 3 раза в день;
— флавоноиды (один из перечисленных):
цитрусовые биофлавоноиды, рутин и (или) гесперидии: 3000-6000 мг
ежедневно;
❖ микронизированный диосмин: 500-1000 мг в день;
экстракт виноградных косточек (95% процианодолических олигоме-
ров): 150-300 мг в день;
экстракт сосновой коры: 150-300 мг в день.
• Фитотерапевтические средства:
— экстракт иглицы понтийской (R. aculeatus) (содержание рускогенина
9-11%): 100 мг 3 раза в день.
• Физиотерапия:
— гидротерапия: теплые сидячие ванны при неосложненном геморрое.
Простой герпес
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Острая рецидивирующая вирусная инфекция кожи или слизистых обо-
лочек характеризуется сгруппированными пузырьковыми высыпаниями
на эритематозном основании, часто встречающимися около рта (герпети-
ческий гингивостоматит), губ (лабиальный герпес), гениталий (гениталь-
ный герпес), а также конъюнктивы и роговицы (герпетический керато-
конъюнктивит).
• Инкубационный период длится от 2 до 12 дней, в среднем от 6 до 7 дней.
• Соскоб герпетических везикул, окрашенный по Гимзе, дает положитель-
ный результат тестирования на наличие клеток Тцанка [определение ти-
поспецифических антител к гликопротеину для вируса простого герпеса
(ВПГ) типа 1 и 2].
• Регионарные лимфатические узлы могут быть болезненными и отеч-
ными.
• Обострение могут провоцировать легкие инфекции, травмы, гормональ-
ные колебания, стресс (эмоциональный, диетический, экологический)
и пребывание на солнце.
• Выделение вирусов, приводящее к передаче инфекции, во время первич-
ной инфекции, рецидивов и (бессимптомно) между рецидивами.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В группу герпесвирусов входит более 70 видов. Из них 4 вызывают заболева-
ния у человека: вирус простого герпеса (ВПГ), вирус ветряной оспы (ВВО),
ВЭБ и ЦМВ. Серологические тесты различают два типа ВПГ: ВПГ-1 и ВПГ-2.
Инфицирование ВПГ-1 происходит в раннем детстве. Более чем 2/3 населе-
ния планеты имеют хронический рецидивирующий герпес. Хотя 80% серо-
позитивных к ВПГ людей не имеют клинически выраженных рецидивов, они
выделяют вирус бессимптомно. Рецидивы инфекции ВПГ наблюдаются у 20-
40% населения США, 30-100% взрослых инфицированы одним или обоими
типами ВПГ. Наибольшая заболеваемость наблюдается среди групп с низким
социально-экономическим статусом; ВПГ-1 — основная причина гениталь-
ных поражений.
Простой герпес
745
Простой герпес
Лица, которые подвергаются заражению ВПГ и имеют первичные бес-
симптомные инфекции, могут испытать начальный клинический эпизод
генитального герпеса через несколько месяцев после заражения. Герпес
на руках и пальцах (герпетический панариций) возникает, вероятно, из-
за контакта с гениталиями. Курение сигарет представляет опасность: по-
бочный продукт никотина концентрирует секрецию и подавляет функцию
Т-клеток.
• Частота рецидивов: генитальные поражения ВПГ-1 имеют 14% реци-
дивов: ВПГ-2 — 60%. Мужчины более подвержены рецидивам. После
разрешения первичной инфекции ВПГ находится в спящем состоянии
в чувствительных и (или) вегетативных ганглиях. Рецидивы развиваются
в месте первичной инфекции или вблизи него; их провоцируют солнечные
ожоги, сексуальная активность, менструация, стресс, пищевая аллергия,
лекарственные средства, некоторые продукты питания. Риск заражения
после полового контакта с партнером с активными поражениями состав-
ляет 75%.
• Иммунологические аспекты: иммунная защита имеет первостепен-
ное значение в защите от инфекции ВПГ. Персистирующие генитальные
инфекции наблюдаются у лиц с ослабленным иммунитетом. Клеточный
иммунитет является основным фактором, определяющим клинический
исход при заражении герпесом (резистентность, латентная инфекция
или клинические проявления болезни). Уровень обнаруживаемых в слюне
нейтрализующих антител к ВПГ во время активного рецидива снижается
и представлен иммуноглобулином G (IgG), что важно, поскольку преоб-
ладающим иммуноглобулином в слюне является IgA.
Диагностика
Золотым стандартом является выделение ВПГ из соскобов тканей.
Цитопатические эффекты проявляются через 2-7 дней. Прямое окрашива-
ние соскобов кожи является более быстрым тестом для слизисто-кожных по-
ражений. Типоспецифические серологические исследования диагностируют
нераспознанные инфекции или подтверждают случаи подозрения на забо-
левание.
ЛЕЧЕНИЕ
Профилактика рецидивирующего герпеса для уменьшения количества и тя-
жести обострений, уменьшения бессимптомного выделения вируса и про-
филактики передачи инфекции партнеру и (или) плоду. 3 или более чело-
век могут не заразиться, если больной принимает профилактические меры.
Информирование относительно передачи и бессимптомного выделения ви-
746
Простой герпес
руса является обязательным условием. Повышение иммунитета инфициро-
ванного человека является ключом к контролю герпетической инфекции.
Основным немедикаментозным средством для укрепления клеточного имму-
нитета являются экстракты тимуса крупного рогатого скота. Они снижают
количество и тяжесть рецидивирующих инфекций у лиц с супрессией иммун-
ного ответа и усиливают лимфопролиферативный ответ на ВПГ, активность
натуральных киллеров и выработку ИФН.
• Цинк: эффект перорального приема цинка (50 мг в день) показан в клини-
ческих исследованиях. Он является ингибитором репликации ВПГ in vitro;
эффект in vivo заключается в усилении клеточного иммунитета. Раствор
сульфата цинка от 0,01 до 0,025% для местного применения улучшает сим-
птомы и предотвращает рецидивы.
• Витамин С: пероральное и местное применение витамина С увеличи-
вает скорость заживления герпетических язв. Лекарственное средство,
содержащее аскорбиновую кислоту, применяемое путем прикладывания
смоченного в нем ватного тампона к пораженной области на 2 мин 3 раза
в день, уменьшает количество дней с наличием корок, количество случа-
ев с ухудшением симптомов и частоту культивирования ВПГ из очагов
поражения. При лабиальном герпесе пероральный аскорбат-флавоно-
идный комплекс (1000 мг водорастворимых биофлавоноидов и 1000 мг
витамина С в равных дозах 5 раз в день при первом появлении и в те-
чение 3 дней) уменьшает вспышку пузырьков и предотвращает разрыв
везикулярных мембран. Эта терапия имеет наибольший эффект в на-
чале заболевания. Оптимальная ремиссия симптомов наступает через
3-7 дней при приеме дозы 600 мг водорастворимого комплекса флавоно-
идов и аскорбиновой кислоты. Витамин С, вводимый внутривенно, имеет
клинический эффект у пациентов с ВПГ-инфекцией, включая пациентов
со СПИДом.
• Лизин и аргинин: лизин обладает противовирусной активностью in vitro
из-за антагонизма метаболизму аргинина. Репликация ВПГ требует синте-
за богатых аргинином белков. Аргинин может быть индуктором оперона.
Преобладание лизина над аргинином может действовать как ингибитор
аллостерического фермента или как репрессор оперона. Лизин в дозиров-
ке 1 г 3 раза в день с ограничением употребления орехов, шоколада и же-
латина в течение 6 мес имел лучший эффект, чем плацебо. Лизин и ар-
гинин являются двухосновными аминокислотами, которые конкурируют
друг с другом за кишечный транспорт. Крысы, получавшие диету, богатую
лизином, показали снижение уровня аргинина в мозге на 60%, хотя уро-
вень в сыворотке не изменился. В латентном состоянии ВПГ находится
в нервных ганглиях. Введение добавок лизина и избегание аргинина яв-
ляется оправданной, но не лечебной мерой; это вмешательство только ин-
гибирует рецидивы. У некоторых пациентов прекращение приема лизина
сопровождается рецидивом в течение 1-4 нед.
Простой герпес
747
Лекарственные средства для местного применения
• Мелисса лекарственная (лимонный бальзам): концентрированный
экстракт (70:1) содержит несколько компонентов, которые работают вме-
сте, чтобы предотвратить заражение вирусом клеток человека. Он значи-
тельно уменьшает рецидивы: у многих пациентов никогда не бывает реци-
дива. Он быстро блокирует распространение инфекции и сокращает время
заживления с 10 до 5 дней. Мелисса либо останавливает рецидивы просто-
го герпеса, либо значительно снижает частоту рецидивов (период без обо-
стрений более 3,5 мес). Наносят достаточно густым слоем (от 1 до 2 мм)
на пораженные участки во время активного рецидива 4 раза в день.
Средство совершенно безопасно и подходит для длительного применения.
• Солодка голая (корень солодки): препараты, содержащие глицирретино-
вую кислоту (тритерпеноиды), подавляют рост и цитопатические эффекты
простого герпеса, вируса осповакцины, вируса атипичной куриной чумы
(болезни Ньюкасла) и вируса везикулярного стоматита. Глицирретиновая
кислота для местного применения эффективна в сокращении времени за-
живления и болевого синдрома при лабиальном и генитальном герпесе.
Экстракты других видов семейства яснотковые (мята) in vitro обладают
эффективностью против адсорбции, но не репликации ВПГ-1 и ВПГ-
2 (например, мята перечная, Черноголовка обыкновенная, розмарин ле-
карственный, шалфей лекарственный и тимьян обыкновенный).
• Ресвератрол (3,5,4’-тригидроксистильбен): натуральный компонент
винограда, обладающий анти-ВПГ-активностью in vitro. Местное приме-
нение крема ресвератрола (от 12,5 до 25%) эффективно блокирует репли-
кацию ВПГ и останавливает высыпание пузырьков, если наносить часто
и начинать с ранней стадии. Об исследованиях на людях не сообщалось.
Исследования in vitro показывают, что ресвератрол подавляет индуциро-
ванную ВПГ активацию ядерного фактора каппа В (NF-кВ) в ядре и на-
рушает экспрессию предранних, ранних и поздних генов ВПГ и синтез ви-
русной ДНК.
• Витамин Е: местное применение витамина Е уменьшает боль и время за-
живления при герпесе полости рта. Лучший эффект наблюдался при при-
менении содержимого капсулы с витамином Е каждые 4 ч.
Протокол лечения
• Цели: сократить текущее обострение и предотвратить рецидивы.
Поддержка иммунной системы; контроль пищевых аллергенов и опти-
мизация пищевых веществ, необходимых для клеточного иммунитета.
Ингибирование репликации ВПГ путем манипулирования пищевым соот-
ношением лизин/аргинин. Лечения не существует, но укрепление иммун-
ной системы достаточно эффективно для снижения частоты, продолжи-
тельности и тяжести рецидивов.
748
Простой герпес
• Диета: разработка диеты, исключающей пищевые аллергены и продукты,
богатые аргинином, и включающей продукты, богатые лизином. Продукты
с худшим соотношением аргинина/лизина: шоколад, арахис и миндаль.
БАДы:
— витамин С: 2000 мг в день;
— флавоноиды 1000 мг в день;
— цинк: 25 мг (элементарный цинк в виде пиколината) в день;
— L-лизин: 1000 мг 3 раза в день;
— экстракт тимуса: эквивалентно 120 мг чистых полипептидов с молеку-
лярной массой 10 тыс. дальтон или примерно 500 мг неочищенной по-
липептидной фракции в день.
Местное лечение:
— солнцезащитные средства;
— лед: во время продромального периода местно на 5-10 мин;
— раствор сульфата цинка: наносить 0,025% раствор 3 раза в день;
— крем с мелиссой: 2 раза в день;
— глицирретиновая кислота: 2 раза в день;
— витамин Е: каждые 4 ч.
Протозойная инфекция
кишечника и системные
заболевания
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• ЖКТ является крупнейшим органом иммунной системы, в котором нахо-
дится 2/3 всех лимфоцитов.
• Регуляторные Т-клетки отвечают на заражение простейшими. Заражение
паразитами может изменить среду иммунного ответа, влияя на системные
реакции, включая аллергию и аутоиммунитет. Системная иммунологиче-
ская реактивность может протекать без жалоб на пищеварение.
Простейшие вида Giardia
• Лямблиоз может спровоцировать астму, крапивницу, артрит и увеит, пред-
положительно вызывая иммунологическую гиперчувствительность.
• Крапивница при заражении Giardia связана со специфическим анти-Giardia
иммуноглобулином Е (IgE), не обнаруженным у пациентов с исключитель-
но кишечными симптомами.
• Продукция IgE связана с повышенной активностью молекул сосудистой
и межклеточной адгезии. Giardia через мальабсорбцию или потерю бел-
ка может спровоцировать системное заболевание, которое может проис-
ходить без диареи. Дефицит железа, низкий уровень каротина и фолие-
вой кислоты, а также нарушение усвоения витамина А, фолиевой кислоты
и витамина В12 могут возникать в результате хронического лямблиоза даже
у пациентов, которые хорошо питаются.
• Лямблиоз может вызвать рост бактерий в тонком кишечнике и кандидоз
кишечника. Giardia lamblia может быть вектором для двухцепочечных
РНК-вирусов.
• Основная распространенная жалоба: хроническая усталость.
• Симптомы: миалгия, мышечная слабость, недомогание, потливость, адено-
патия, предыдущий диагноз синдрома хронической усталости и иммунной
дисфункции.
Протозойная инфекция кишечника и системные заболевания
Протозойная инфекция кишечника и системные заболевания
751
Системные симптомы у пациентов с синдромом хронической
усталости и иммунной дисфункции
Симптом С лямблиозом (%) (л = 5 63) Без лямблиоза (%) (л = 5157)
Депрессия 61 41
Мышечная слабость 46 19
Головная боль 41 36
Воспаление горла 41 11
Лимфаденопатия 36 8
Артралгия 36 27
Миалгия 34 18
Гриппоподобные симптомы 34 6
Низкая толерантность к физическим нагрузкам 30 10
Примечание. Модиф. по Galland L, Lee М„ Bueno Н. et al. Giardia lamblia infection as a cause of
chronic fatigue. J. Nutr. Med. 1990. Vol. 2. P. 27-32.
• Результаты лечения: снятие усталости и связанных с ней «вирусных» сим-
птомов (миалгия, потливость, чувство простуды).
• Связь между кишечными простейшими и хронической усталостью без за-
метных жалоб на пищеварение является распространенной. У 80% паци-
ентов с диагнозом синдрома хронической усталости и иммунной дисфунк-
ции, инфицированных простейшими Blastocystis hominis, после лечения
отмечалось снижение утомляемости, исчезновение простейших из образ-
цов кала.
• Заражение В. hominis проявляется в нескольких типах крапивницы: острой,
хронической и вызванной давлением.
Простейшие вида Entamoeba histolytica
• Хроническая инфекция Е. histolytica связана с аутоиммунными явлениями
(например, выработкой антител к эпителиальным клеткам толстой кишки
и ЯК после излечения амебного колита).
• Внекишечные аутоиммунные реакции на кишечный амебиаз: синдром
антифосфолипидных антител с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболии
легочной артерии, а также симметричный полиартрит, имитирующий рев-
матоидный артрит.
• Симптомы: диарея, полиартрит и циркулирующие антинуклеарные
антитела.
752
Протозойная инфекция кишечника и системные заболевания
• Амебный артрит: паразитарный ревматизм, воспалительная полиартропа-
тия, вызываемая циркулирующими комплексами антиген-антитело.
• Синдром Рейтера (артрит, увеит и уретрит) является осложнением инфек-
ций Cryptosporidium и Cyclospora.
• Cyclospora cayetanensis провоцировала синдром Гийена-Барре, тяжелую
аутоиммунную невропатию.
• Е. histolytica содержит растворимый лектин, который является митогенным
для Т-лимфоцитов. Активация хелперных Т-клеток этим лектином может
индуцировать репликацию ВИЧ in vivo.
• Заражение Е. histolytica и другими паразитами может способствовать раз-
витию СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов (например, саркомы
Капоши среди гомосексуальных мужчин).
• Хотя влияние лечения кишечной простейшей инфекции на течение
ВИЧ-инфекции не было изучено, лечение кишечной гельминтной инва-
зии уменьшило вирусную нагрузку ВИЧ среди африканских пациентов
со СПИДом.
• Синергизм между кишечными паразитами и другими лимфотропными ре-
тровирусами объясняет патогенез лимфомы Беркитта и Т-клеточного лей-
коза и (или) лимфомы у взрослых.
ДИАГНОСТИКА
• Обычно диагностируется при исследовании стула, однако в нем может
не быть паразитов даже в разгар острого лямблиоза.
• Вариант: эмпирическая естественная терапия кишечных паразитов
в группах высокого риска — иммигранты из Азии, с Ближнего Востока,
из Африки к югу от Сахары, Восточной Европы, Латинской Америки,
Карибского бассейна; аналогично для хронически больных пациентов
с высоким риском развития паразитарной инфекции из-за проживания,
поездок, сексуальных контактов или условий, в которых произошло за-
болевание.
ЛЕЧЕНИЕ
Полынь однолетняя
• Полынь однолетняя [Artemisia annua) — наиболее изученное растение
с антипротозойным действием.
• А. annua является источником лактона артемизинина, основы для ново-
го класса противомалярийных соединений, широко используемых в Азии
и Африке.
Протозойная инфекция кишечника и системные заболевания
• Артемизинин оказывает антипротозойное действие благодаря содержанию
эндопероксидов и уничтожению паразитов путем окисления. Его актив-
ность в лечении малярии у приматов усиливается при одновременном вве-
дении жира печени трески и уменьшается при одновременном назначении
витамина Е.
• Артемизинин обладает низкой токсичностью. Стимулирует макрофаги, ко-
торые отвечают на заражение простейшими.
• Артемизинин может вызывать аборт, если его принимать во время бере-
менности.
Берберин
• Источником алкалоида берберина являются корни нескольких расте-
ний: магонии падуболистной (Berberis aquifolium), желтокорня (Hydrastis
canadensis) и коптиса китайского (Coptis chinensis).
• Берберин обладает простатической и протоцидной активностью в отно-
шении Е. histolytica, G. lamblia и В. hominis. Полезен в лечении лямблиоза
у детей.
Чеснок и черный орех
• Чеснок (Allium sativum) и черный орех (Juglans nigra) обладают антими-
кробными свойствами.
• Аллицин ингибирует рост Е. histolytica в посевах.
• Исследования у людей эффективности чеснока и черного ореха в лечении
протозойных инфекций отсутствуют.
Кишечная бактериальная среда
• Кишечная бактериальная среда влияет на инвазию простейших, особенно
таких кишечных организмов, как Е. stolyolytica.
• Патогенные штаммы Е. histolytica способны уклоняться от лизиса как клас-
сическими, так и альтернативными путями комплемента. Кишечные бак-
терии, такие как Escherichia coli, необходимы для устойчивости к компле-
менту и для амебной вирулентности.
• Попадание бактерий в организм снижает окислительно-восстановитель-
ный потенциал внутри паразитов и позволяет амебам избежать разруше-
ния окислительными ферментами.
• Оптимальное лечение протозойной инфекции требует не только анти-
микробных веществ, но и стратегий, направленных на усиление функции
факторов резистентности кишечника (секреторной функции IgA и фагоци-
тов) и создание бактериальной среды, которая не является благоприятной
для паразитов.
Псориаз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Очерченные красные утолщенные бляшки, покрытые серебристо-белыми
чешуйками.
• Характерно вовлечение кожи черепа, разгибательных поверхностей за-
пястий, локтей, коленей, ягодиц и лодыжек и постоянно травмируемых
участков.
• Позитивный семейный анамнез в 50% случаев.
• Вовлечение ногтей приводит к характерной точечной коррозии. Другие
изменения ногтей включают: онихолиз, обесцвечивание, утолщение
и дистрофию.
• Возможен артрит.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Псориаз является чрезвычайно распространенным заболеванием кожи.
Частота встречаемости в США — от 2 до 4%. Он затрагивает небольшое
число чернокожих в тропиках, но более распространен среди чернокожих
в умеренных зонах. Псориаз распространен среди японцев и редко встреча-
ется у коренных американцев. Поражает мужчин и женщин в равной степе-
ни. Средний возраст начала заболевания — 27,8 года, но у 2% начинается
с 2-летнего возраста.
• Классическое гиперпролиферативное кожное заболевание: скорость де-
ления клеток очень высока (в 1000 раз выше, чем в нормальной коже),
превышая частоту при плоскоклеточном раке. Даже в неповрежден-
ной коже количество пролиферирующих клеток в 2,5 раза больше, чем
у здоровых.
• Патогенез не полностью ясен — это сложное, многофакторное заболева-
ние с генетической предрасположенностью, включающее окислительный
стресс, иммунную дисфункцию, ангиогенез и нейропептиды.
• Первичным иммунным дефектом является усиление клеточной пере-
дачи сигналов через хемокины и цитокины, которые действуют на по-
вышенную экспрессию генов и вызывают гиперпролиферацию керати-
ноцитов.
ПСОРИАЗ
Псориаз
7S6
Псориаз
Стандартные целевые биологические методы лечения пытаются решить
эти проблемы. Комплекс HLA локализован на хромосоме 6 и считается ос-
новной генетической детерминантой псориаза. Представляют интерес ва-
рианты генов, которые кодируют цитокины IL или рецепторы цитокинов.
Продукт гена IL-12B (IL12B), р40, является мишенью для терапии монокло-
нальными антителами (устекинумаб). Другие гены кодируют ФНОа. Многие
генетические вариации также включают иммунные псориатические рас-
стройства (например, болезнь Крона и диабет).
• Псориаз когда-то считался нарушением кератиноцитов; сейчас он рас-
сматривается как иммуноопосредованное расстройство. Клетки кожи
включают синтезирующие цитокины кератиноциты, антигенпрезенти-
рующие клетки, эпидермотропные и циркулирующие Т-лимфоциты,
эндотелиальные клеки кожных капилляров, тучные клетки, тканевые
макрофаги, гранулоциты, фибробласты. Они связываются через цитоки-
ны и реагируют соответствующим образом на стимуляцию бактериями,
химическими веществами, ультрафиолетом и другими раздражителями.
Основным цитокиновым ответом на презентацию антигена является
ФНОа. Длительное повреждение кожи вызывает у восприимчивых лю-
дей несбалансированное производство цитокинов, что приводит к псо-
риазу. Активированные кератиноциты в псориатических очагах подвер-
гаются ускоренному метаболизму и являются основными источниками
проангиогенных цитокинов (например, фактор роста эндотелия сосудов,
фактор стимулирующего эндотелиальные клетки ангиогенеза, ФНОа
и тромбоцитарный фактор роста). При псориазе активируются и другие
ангиогенные медиаторы (например, факторы, индуцируемые гипоксией,
ангиопоэтины, IL-8 и IL-17). Пациенты с псориазом при лечении рака
препаратом антител к фактору роста эндотелия сосудов показали полную
ремиссию.
• Первоначально незрелые эпидермальные дендритные клетки стимулиру-
ют Т-клетки в ответ на антигены. Лимфоцитарный инфильтрат состоит
преимущественно из CD4 и CD8 Т-клеток. Активно вырабатываются мо-
лекулы адгезии. После активации Т-клеток мРНК для IL-2 увеличивает ре-
цепторы IL-2. IL-2 Т-клеток и IL-12 клеток Лангерганса регулируют гены
цитокинов (например, ИФН-у, ФНОа и IL-2), которые влияют на диффе-
ренцировку, созревание и пролиферацию Т-клеток в эффекторные клетки
памяти. Т-клетки мигрируют в кожу, накапливаются вокруг сосудов кожи
и продуцируют проангиогенные факторы.
• Этот иммунный ответ является сравнительно нормальной реакцией
на стимуляцию антигеном. Неизвестно, однако, почему этот ответ вызыва-
ет ускоренную пролиферацию клеток.
• Фибронектин представляет собой молекулу клеточной адгезии, кото-
рая связывает клетки с коллагеном или протеогликанами и участвует
во многих клеточных процессах, включая восстановление тканей, эм-
Псориаз
757
бриогенез, свертывание крови, а также миграцию и адгезию клеток.
Трансформирующий фактор роста бета стимулирует форму фибронектина,
которая, в свою очередь, стимулирует гиперпролиферацию кератиноцитов
и посредством стимуляции Toll-подобного рецептора 4 (TLR4) продуциру-
ет провоспалительные цитокины (например, ФНОа IL-1, IL-6 и IL-12). Эти
петли фибронектина способствуют псориатическим поражениям. На связь
между псориазом и ССЗ указывает усиление атеросклероза и тромботиче-
ской болезни сердца за счет дополнительного домена A (EDA-FN).
• Резюме: псориаз вызван аномальной реактивностью специфических
Т-клеток кожи. Изменения в эпидермальном барьере, врожденной защите
и обработке воспалительных сигналов могут вносить вклад в запуск не-
специфического врожденного иммунного механизма, который в сочета-
нии с передачей сигналов IL-23 может приводить к нарушению регуляции
Т-клеточных иммунных ответов. Псориаз развивается у реципиентов кост-
ного мозга от доноров с псориазом и регрессирует у реципиентов от доно-
ров без псориаза. Иммунодепрессанты уменьшают псориаз.
• Псориаз связан с целиакией и болезнью Крона. Слизистая кишечника псо-
риатиков без кишечных симптомов имеет микроскопические поражения
и повышенную проницаемость. Факторы, приводящие к ухудшению функ-
ции кишечника, способствуют повышению проницаемости и воспалению
кишечника, что позволяет антигенным и эндотоксическим соединениям
выходить из кишечника, перемещаться по кровотоку и инициировать ак-
тивированные иммунные каскады в восприимчивых тканях.
ЛЕЧЕНИЕ
Снижение источников переносимых кровью антигенных активаторов имму-
нитета достижимо с помощью натуральной медицины. Контролируемыми
факторами, способствующими псориазу, являются неполное усвоение белка,
токсемия кишечника, нарушение функции печени, дефицит желчи, употре-
бление алкоголя, чрезмерное потребление животных жиров, дефицит пита-
тельных веществ и стресс.
Функции желудочно-кишечного тракта
Неполное расщепление белка
Неполное пищеварение или плохое усвоение увеличивают количество ами-
нокислот и полипептидов в кишечнике, где они метаболизируются бакте-
риями кишечника в токсины. Токсичные метаболиты аргинина и орнитина
являются полиаминами (путресцин, спермидин, кадаверин) и повышаются
при псориазе. Полиамины ингибируют образование циклического адено-
зинмонофосфата (цАМФ), вызывая избыточную пролиферацию клеток.
758
Псориаз
Понижение уровня полиаминов в моче и тканях кожи связано с клиническим
улучшением. Природные соединения препятствуют образованию полиами-
нов; витамин А и алкалоиды берберина из желтокорня (Hydrastis canadensis)
подавляют бактериальный фермент декарбоксилазу, который превращает
аминокислоты в полиамины. Следует оценить пищеварительную функцию
с помощью анализа желудочного сока по Гейдельбергу и (или) комплексно-
го анализа кала. Необходимо улучшить пищеварение (соляная кислота, фер-
менты поджелудочной железы).
Токсемия кишечника
Вовлекаются токсины, полученные из кишечника: эндотоксины (компонен-
ты цитодермы грамотрицательных бактерий), стрептококки, Candida albicans,
дрожжи, иммуноглобулины Е (IgE) и иммунные комплексы IgA. Они увели-
чивают цГМФ в клетках кожи, способствуя пролиферации. Во многих случа-
ях может играть роль хронический кандидоз.
• Диета с низким содержанием клетчатки связана с повышенным содержа-
нием токсинов в кишечнике. Клетчатка фруктов, овощей, молотого льня-
ного семени, семян чиа, цельного зерна и бобовых культур связывает ток-
сины и способствует их выведению.
• Водный экстракт растений вида Смилакс (лат. Radix Sarsaparilla?, «ко-
рень сарсапарили») эффективен при псориазе, особенно при хрониче-
ском, с большим образованием бляшек. Он улучшал симптомы псориаза
у 62% пациентов и полностью устранял их еще у 18% (80% с положитель-
ной динамикой). Преимущество заключается в связывании эндотоксинов
компонентами сарсапарили и их выделении. Тяжесть и ответ хорошо кор-
релируют с уровнем циркулирующих эндотоксинов. Контроль токсинов
кишечника имеет решающее значение. Необходимо поддерживать экс-
крецию с калом и правильную обработку абсорбированных эндотоксинов
печенью.
Функция печени
Полезна коррекция функции печени. Печень фильтрует и выводит токсины
из крови, поступающей из кишечника. У пациентов с псориазом архитектура
печени может быть структурно изменена. Если печень перегружена избыточ-
ными токсинами кишечника или ее способность к детоксикации снижается,
уровень системных токсинов увеличивается и псориаз усиливается. Алкоголь
ухудшает псориаз: увеличивает поглощение токсинов, повреждая слизистую
оболочку кишечника и нарушая функцию печени. Следует алкоголь исклю-
чить. Силимарин, флавоноид Silybum marianum, полезен для лечения псори-
аза: он улучшает функцию печени, подавляет воспаление и уменьшает избы-
точную клеточную пролиферацию.
Псориаз
759
Недостаток желчи
• Желчные кислоты, обычно присутствующие в кишечнике, нейтрализуют
бактериальные эндотоксины. Дефицит желчных кислот позволяет эндо-
токсинам перемещаться в кровоток, вызывая выброс воспалительных ци-
токинов, которые усиливают псориаз.
• Венгерское исследование: пероральные добавки желчной кислоты (деги-
дрохолевой кислоты) в течение 1-6 нед + диета с высоким содержанием
овощей и фруктов, без острых специй, алкоголя, сырого лука, чеснока и га-
зированных безалкогольных напитков ослабили симптомы у 78,8% паци-
ентов, тогда как только 24,9% из тех, кто получал традиционную терапию,
выздоровели за период лечения. Эффекты желчных кислот были более вы-
ражены при острой форме псориаза; у 95,1% пациентов исчезли симпто-
мы. В общей сложности 57,9% оставались бессимптомными через 2 года
по сравнению с 6,0% при обычном лечении. Препарат и доза: 2 или 3 та-
блетки Suprachol с сахарным покрытием в день или порошок дегидрохоле-
вой кислоты (acidum dehydrocholicum pulvis) в 2 или 3 приема по 0,25 г/сут.
• Теоретический риск возникновения злокачественных новообразований
с гипомоторикой кишечника и длительной терапией желчными кислотами
заставляет исследователей рекомендовать добавки после начального пери-
ода лечения только после приема жирной пищи. Урсодезоксихолевая кис-
лота может оказывать защитное действие на слизистую оболочку толстой
кишки. Она снижает риск рака толстой кишки даже при язвенном колите
и первичном склерозирующем холангите. Рассмотрите возможность назна-
чения желчных кислот для краткосрочного лечения псориаза. Необходим
мониторинг толстой кишки до и после лечения у пациентов с высоким ри-
ском развития рака толстой кишки.
Питание
Омега-3 жирные кислоты: при псориазе нарушено количество жирных кис-
лот в сыворотке. Рыбий жир в количестве от 10 до 12 г (обеспечивающий
1,8 г ЭПК и 1,2 г ДГК) улучшает симптомы. Эквивалентное количество ЭПК
доступно в 150 г лосося, скумбрии или сельди. Дикая холодноводная рыба +
1 ст.л. льняного масла в день могут быть полезны из-за пероксидов липидов
во многих продуктах рыбьего жира.
ЭПК улучшает симптомы при псориазе из-за конкуренции за сайты связы-
вания арахидоновой кислоты, тем самым увеличивая противовоспалитель-
ный лейкотриен LTB5 из ЭПК, который в 10 раз слабее, чем воспалительный
LTB4 из арахидоновой кислоты. В псориатических бляшках повышается уро-
вень LTB4, что способствует инфильтрации лейкоцитами через хемотаксис
и усиливает пролиферацию кератиноцитов.
Омега-3 подавляют пролиферацию лимфоцитов, клетки CD4, презента-
цию антигена, презентацию молекул адгезии, ответы ТЫ и Th2 и продукцию
760
Псориаз
провоспалительных цитокинов (например, IL-1, ФНОа и PDGF), что предот-
вращает васкуляризацию в псориатической бляшке.
• Содержание клеточной свободной арахидоновой кислоты и 12-гидрок-
сиэйкозатетраеновой кислоты (продукта липоксигеназного метаболизма
арахидоновой кислоты) в бляшке соответственно в 250 и 810 раз больше,
чем в невовлеченной эпидермальной ткани. Вовлечен тканевый внутрен-
ний неидентифицированный ингибитор циклооксигеназы.
• Травма высвобождает свободную арахидоновую кислоту. Бляшки возника-
ют в местах повторяющихся травм. Увеличение 12-гидроксиэйкозатетра-
еновой кислоты стимулирует 5-липоксигеназу, способствуя образованию
лейкотриенов. Этот путь ингибируется ЭПК и глутатионпероксидазой.
Дефицит селена может способствовать процессу (см. далее в разделе об от-
дельных питательных веществах).
• Ингибиторы циклооксигеназы (Аспирин*, НПВП) могут усугубить псори-
аз. Ингибиторы липоксигеназы (беноксапрофен) могут облегчить псориаз.
Природные вещества (кверцетин, вездесущий растительный флавоноид),
витамин Е, лук и чеснок подавляют липоксигеназу. Однако маловероятно,
чтобы селективное ингибирование одного компонента или фермента (на-
пример, ингибитора 5-липоксигеназы) могло бы сделать больше, чем соз-
дать дисбаланс в этой тесно интегрированной сети медиаторов, что не обя-
зательно может быть полезным.
• Арахидоновая кислота встречается только в тканях животных. Следует
ограничить потребление животных жиров и молочных продуктов.
Контроль аллергии, диета и голодание: псориаз положительно связан с ин-
дексом массы тела и обратно связан с потреблением моркови, помидоров,
свежих фруктов и индекса потребления p-каротина. Голодание и вегетари-
анские режимы помогают пациентам с псориазом, вероятно, из-за сниже-
ния уровня токсинов и полиаминов, полученных из кишечника. Полезны
безглютеновые и элиминационные диеты.
Отдельные питательные вещества
• При псориазе распространено снижение уровня витамина А и цинка, кото-
рые имеют решающее значение для здоровья кожи.
• Показано, что хром повышает чувствительность к рецептору инсули-
на. Псориатики имеют повышенный уровень инсулина и глюкозы в сы-
воротке.
• Фолат, В6 и В12: псориаз является независимым фактором риска ССЗ — не-
известно, вызваны ли факторы риска псориазом или имеют общий пато-
генез. Воспаление с провоспалительными цитокинами и активацией эндо-
телия является распространенной ситуацией. Дислипидемия, коронарная
кальцификация, повышение высокочувствительного СРБ, снижение фо-
лата и гипергомоцистеинемия чаще встречаются у псориатиков. Дефицит
761
Псориаз
со-З, фолиевой кислоты и витамина В12 также обнаруживается при ССЗ.
Высокий уровень гомоцистеина и низкий уровень фолата коррелируют
с показателями Индекса распространенности и тяжести псориаза (PASI).
Быстрый оборот кератиноцитов при псориазе может привести к чрезмер-
ному потреблению фолата, вызывая его дефицит. Рекомендуемая доза фо-
лиевой кислоты или ее активной формы 5-метилтетрагидрофолата состав-
ляет от 1 до 5 мг в день.
У пациентов с псориазом возможно снижение уровня глутатионперокси-
дазы из-за злоупотребления алкоголем, недоедания и чрезмерной поте-
ри кожи при гиперпролиферации. Глутатионпероксидаза нормализуется
с помощью орального приема селена и витамина Е. Низкая концентрация
селена в цельной крови часто встречается при псориазе. Самые низкие
уровни селена в цельной крови обнаружены у мужчин с частыми обостре-
ниями заболевания и с длительным течением, требующим метотрексата
и ретиноидов.
Активный витамин D (1,25-дигидроксихолекальциферол): у пациен-
тов с диссеминированным псориазом уровень биологически активного
витамина D в сыворотке крови значительно ниже по сравнению с кон-
трольной группой. Кератиноциты в эпидермисе превращают 7-деги-
дрохолестерин в витамин D3 в присутствии ультрафиолетового излуче-
ния спектра В (УФВ). Солнечный свет, фототерапия УФВ, пероральный
кальцитриол и витамин D для местного применения и его аналоги явля-
ются эффективной терапией псориаза благодаря антипролиферативно-
му и продифференцирующему действию витамина D на кератиноциты.
Аналоги витамина D (например, кальципотриол) опосредуют экспрессию
провоспалительных антимикробных пептидов (например, 0-дефензина)
и уменьшают количество IL-17A, IL-17F и IL-8 в псориатических по-
ражениях. Примененный местно кальцитриол уменьшает количество
дендритных клеток в коже. Связывание кальцитриола с рецепторами
витамина D (VDR) в коже регулирует экспрессию многих генов, вклю-
чая регуляторы клеточного цикла, факторы роста и их рецепторы.
Полиморфизм гена VDR связан с псориазом, может предрасполагать
к его появлению и устойчивости к терапии кальципотриолом, а также
способствовать дисфункции печени у псориатиков. Возможно, потре-
буется пересмотреть рекомендации по защите от солнца и рака кожи
с целью увеличения поступления витамина D. Однако исследования,
проведенные в Гонолулу, Майами и Южной Аризоне, показали, что дли-
тельное пребывание на солнце не обеспечивает достаточное количество
витамина D. Тем не менее БАДы с витамином D могут быть необходимы
для адекватного уровня и защиты кожи от повреждения солнцем и рака
кожи. Назначение витамина D в дозе, необходимой для достижения па-
циентами адекватных уровней в крови, может потребовать перорального
приема до 5-10 тыс. ME в день.
762
Псориаз
• Фумаровая кислота: назначаемая орально диметилфумаровая кислота
(240 мг в день) или моноэтилфумаровая кислота (720 мг в день), а также
1-3% моноэтилфумаровая кислота наружно полезны, но вызывают побоч-
ные эффекты (гиперемия кожи, тошнота, диарея, недомогание, боль в же-
лудке). Могут возникнуть легкие нарушения печени и почек. Ее следует ис-
пользовать только в случае неэффективности других природных методов
лечения.
Психологические аспекты
39% пациентов с псориазом сообщают о некоем стрессовом событии в те-
чение месяца до начального эпизода. У таких пациентов прогноз лучше.
Корреляция встречается в основном у пациентов с повторными стрессорами,
возникавшими 4 и более раз в течение года. Полезным может быть управ-
ление стрессом. Прослушивание кассет с медитацией во время прохождения
PUVA-терапии (ультрафиолетовое облучение кожи: псорален + ультрафио-
лет А) очищало поражения в 4 раза быстрее по сравнению с одной только
фототерапией на основе трехэтапной оценки: прямое открытое обследование
медсестрами, прямое обследование врачами, слепое обследование пациентов
и слепая оценка фотографий поражений врачом. Психотерапия необходима
пациентам с кожными заболеваниями, имеющим постоянные нерешенные
психологические проблемы (тревожность, депрессия и эмоциональное на-
пряжение). Несколько случаев были успешно вылечены только с помощью
гипноза и биологической обратной связи.
Физиотерапия
• Солнечный свет (УФ-излучение) чрезвычайно полезен. Наружная 4-не-
дельная гелиотерапия способствует значительному устранению симптомов
у 84% пациентов. Коммерческие солярии в свободном доступе положи-
тельно влияли на тяжесть псориаза и качество жизни, связанное со здо-
ровьем. Сочетание ретиноидного ацитретина (производного витамина А)
с режимом загара от 4 до 5 дней в неделю приводило к полному или почти
полному выздоровлению у 83% из 23 субъектов. Экспозиция определенно-
го диапазона УФ вызывает синтез витамина D в коже. Стандартное меди-
цинское решение — PUVA-терапия при длине волны от 320 до 340 нм. УФВ
(от 280 до 320 нм) сам по себе ингибирует пролиферацию клеток и так же
эффективен, как PUVA, но с меньшим количеством побочных эффектов.
УФВ является доминирующим типом света на Мертвом море, где псориаз
у 80-85% пациентов проходит через 4 нед. Необходимы дополнительные
исследования для выяснения рисков, преимуществ и специфической УФ-
терапии при различных проявлениях псориаза. УФ дезактивирует наруж-
ные препараты витамина D, их необходимо применять только после сеан-
763
Псориаз
сов УФ. Следует тщательно мониторить процесс светотерапии, особенно
у лиц с риском развития рака кожи.
• Индукция повышения температуры (42-45 °C) в зоне воздействия при
помощи ультразвука и электрогрелок может оказаться эффективной.
Исследователи использовали гипотоническую сульфатную воду (Тепле
Leopoldine — минеральный источник в Тоскане) бальнеотерапевтиче-
ским способом, создавая благоприятные иммуногистологические профи-
ли пораженных тканей: уменьшение количества Т-лимфоцитов, клеток
Лангерганса и маркеров воспаления кератиноцитов.
Наружное лечение
Фитотерапевтические альтернативы гидрокортизону: глицирретиновая кис-
лота из корней солодки (Glycyrrhiza glabra), ромашка {Matricaria chamomilla)
и капсаицин из кайенского перца (Capsicumfrutescens).
• Алоэ вера (Aloe vera)'. наносимый местно экстракт в гидрофильном креме,
применяемый 3 раза в день, высокоэффективен при обыкновенном псори-
азе. Он хорошо переносился всеми исследованными пациентами в течение
4-12 мес лечения без каких-либо побочных эффектов, связанных с при-
емом лекарств и без отсева.
• Куркумин-гель: дает 90% исчезновение бляшек у 50% пациентов в тече-
ние 2-6 нед; остальные пациенты имели эффект от 50 до 85%. Куркумин
в 2 раза эффективнее крема кальципотриена (для развития полного эф-
фекта требуется 3 мес). Куркумин является селективным ингибитором
фосфорилазной киназы, уменьшая воспаление путем ингибирования ядер-
ного фактора каппа В (NF-кВ). Mahonia aquifolium: крем, наносимый 2 раза
в день в течение 12 нед, доказал свою эффективность в нескольких откры-
тых и плацебо-контролируемых испытаниях. Оценки врачей и пациентов
показывают, что улучшение продемонстрировали от 71 до 81% пациентов.
• Витамин D наружно: глюкокортикоиды обычно используются наруж-
но для лечения псориаза, но обладают стойкими побочными эффектами.
Наружные модуляторы витамина D ингибируют пролиферацию керати-
ноцитов, нормализуют дифференцировку и модулируют активность им-
мунных клеток с минимальным воздействием на сывороточный кальций.
Наиболее широко используемым является кальципотриен. Он почти так же
эффективен, как глюкокортикоиды, но действует не так быстро и может
вызывать кожное раздражение, особенно на чувствительной коже. Мазь
Calcitriol содержит натуральную активную форму витамина D3 и имеет
меньше побочных эффектов. Никотинамид наружно: ингибирует провос-
палительные цитокины (IL-12, IL-23 и ФНОа), повышает эффективность
кальципотриена при совместном использовании.
• Смягчающие средства: помогают при псориазе. Межклеточные липи-
ды (церамиды) помогают регулировать гомеостаз водного барьера кожи
764
Псориаз
и способность кожи удерживать воду. В псориатическом эпидермисе ко-
личество церамидов снижено. Новые церамидсодержащие смягчающие
средства (например, CeraVe, Mimyx, Aveeno Eczema Care) могут улучшить
барьерную функцию кожи и уменьшить потерю воды.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Уменьшить кишечную токсемию, восстановить баланс жирных кислот и вос-
палительных процессов в коже, использовать терапевтический режим для
дальнейшего балансирования аномальной пролиферации клеток.
• Диета: пациент должен ограничить потребление сахара, мяса, живот-
ных жиров и алкоголя. Увеличение ПВ и холодноводной рыбы в рацио-
не. Нормализация веса. Устранение источников глютена у чувствительных
к глютену пациентов. Необходимо выявить аллергию на пищевые продук-
ты и устранить ее источники.
• БАДы:
— ВМК;
— рыбий жир: 3000 мг ДГК и ЭПК в день;
— витамин D: от 5 до 10 тыс. ME в день в зависимости от уровня 25(OH)D
в сыворотке крови;
— витамин Е (смесь токоферолов): 400 ME в день;
— хром: 400 мкг в день;
— селен: 200 мкг в день;
— цинк: 30 мг в день.
• Рекомендован прием пищеварительных ферментов и (или) желчных
кислот во время еды:
— водорастворимые ПВ (подорожник, пектин, гуаровая камедь): 5 г перед
сном.
• Фитотерапевтические средства:
При нарушениях пищеварения или функции печени рекомендуется:
— гидрастис канадский (И. canadensis)-, доза, основанная на содержании
берберина; предпочтительны стандартизированные экстракты 3 раза
в день — сушеный корень или в виде настоя (чай), от 2 до 4 г; жидкий
экстракт (1:1), от 2 до 4 мл (0,5 до 1 ч.л.); сухой экстракт (сухой поро-
шок) (4:1 или от 8 до 12% содержания алкалоидов), от 250 до 500 мг;
— смилакс/сарсапарилла (3 раза в день): сушеный корень или отвар, от 1
до 4 г; жидкий экстракт (1:1), от 8 до 16 мл (2-4 ч.л.); сухой экстракт
(4:1), от 250 до 500 мг;
— расторопша (S. marianum)-. силимарин, от 70 до 210 мг 3 раза в день.
• Психологическая помощь:
— оцените уровень стресса и при необходимости используйте техники сня-
тия стресса.
_______________________________________________Псориаз • ' |J
Физиотерапия:
— солнечные ванны: следует избегать солнечных ожогов;
— ультрафиолетовое излучение области В: от 295 до 305 нм, 2 мВт/см2,
по 3 мин 3 раза в неделю.
Местное лечение:
— алоэ вера, куркумин, магония падуболистная или витамин D. Наносить
на пораженные участки два или три раза в день;
— содержащие церамиды смягчающие средства 2-3 раза в день.
Рак: комплексная
немедикаментозная поддержка
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Рак — группа из более чем 200 отдельных заболеваний, характеризующихся
неконтролируемым ростом, пролиферацией и распространением аномаль-
ных клеток. Диагностика и лечение варьируются в зависимости от типа ра-
ковых клеток и их местоположения, степени общей опухолевой нагрузки, со-
стояния здоровья и работоспособности пациента, предшествующего лечения
и того, какие традиционные схемы лечения в настоящее время считаются
стандартом лечения.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Роль натуропатической медицины
1. Первичная профилактика и снижение риска.
2. Скрининг и ранняя диагностика.
3. Интегративное совместное лечение при активной терапии рака.
4. Поддержка восстановления после лечения.
5. Долгосрочная вторичная профилактика.
Профилактика должна иметь приоритет перед лечением. Возникновение
включает в себя 2 усугубляющих фактора: генетическую уязвимость и воз-
действие канцерогенов окружающей среды. Факторы окружающей среды со-
ставляют более половины риска для 11 наиболее распространенных видов
рака. Натуропатия уменьшает факторы риска, связанные с образом жизни,
и противодействует некоторым генетическим факторам. Рак имеет длитель-
ный латентный период. Снижение факторов риска (неправильного питания,
образа жизни и токсинов окружающей среды) может задержать либо предот-
вратить прогрессирование от доклинической до клинической стадии рака.
У женщин, редко проходящих маммографический скрининг, рак молочной
железы выявляется на 20% реже. Низкие показатели диагностики отража-
ют спонтанное разрешение 20% раковых заболеваний. Генетические и мета-
болические тесты могут идентифицировать факторы риска. Многие из них
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
768
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
отражают метаболические аберрации, которые уменьшают репарацию ДНК
или усиливают аномальную передачу клеточных сигналов. Ранняя иден-
тификация позволяет скорректировать или уменьшить эти факторы риска
с помощью диеты, образа жизни и БАД. Например, с учетом связи между
гиперинсулинемией и раком молочной железы раннее выявление гиперин-
сулинемии может обратить вспять предрасположенность и снизить риск раз-
вития рака молочной железы. Даже генетические факторы чувствительны
к модификации (например, заболеваемость раком молочной железы у носи-
телей гена BRCA). Женщины, которые потеряли 10 или более фунтов в воз-
расте от 18 до 30 лет, имели на 65% меньший риск развития рака молочной
железы в возрасте от 30 до 40 лет.
Чувствительный скрининг и диагностическое тестирование необходимы
для диагностики рака на ранних, более излечимых стадиях. Роль натуропа-
тии включает в себя следующее.
• Помощь пациентам в выборе лучших специалистов и учреждения для ле-
чения онкологических заболеваний.
• Уменьшение побочных эффектов традиционных методов лечения.
• Повышение противоопухолевой активности традиционных методов
лечения.
• Устранение факторов окружающей среды, способствующих возникнове-
нию злокачественной опухоли (например, факторов, способствующих раз-
витию опухоли: гиперинсулинемия, дефицит пищевых веществ, экзоген-
ные гормоны, курение).
• Поддержка пациентов в метаболическом отношении при раковой
кахексии.
• Замедление или прекращение ненормального деления клеток.
• Содействие нормальной дифференцировке клеток и апоптозу.
• Уменьшение метастазирования и ангиогенеза.
• Улучшение межклеточной коммуникации и внутриклеточной передачи
сигналов.
• Блокировка гормональной стимуляции опухолей путем нормализации пе-
ченочной элиминации гормонов.
• Поддержка здорового иммунного ответа.
• Поддержка вторичной профилактики у пациентов после завершения ак-
тивного лечения.
• При необходимости поддержка в процессе умирания и смерти.
• Поощрение профилактики и скрининга у членов семьи пациентов.
Стадии развития рака
• Инициирование: повреждение клеточной ДНК, приводящее к мутациям
и развитию раковой клетки.
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
769
• Развитие: клеточные факторы (свободные радикалы, ксенобиотические хи-
мические вещества, гормоны) «питают» развитие раковых клеток в опухоли.
• Прогрессирование: опухоль метастазирует в другие части тела.
Клеточный цикл
Клеточный цикл обычно делится на следующие фазы:
• Фаза GO: состояние покоя или промежуточная фаза. Многие клетки про-
водят большую часть времени на этом этапе либо в состоянии покоя, либо
при выполнении своей функции. Обычно на этой стадии клетки устойчивы
к химиотерапии.
• Фаза G1: промежуток 1-й фазы, или межфазная. Клетки синтезируют
ДНК и готовятся к делению.
• Фаза S: фаза синтеза. Клетки дублируют ДНК для создания дочерних
клеток.
• Фаза G2: промежуток 2-й фазы. Синтез ДНК завершен. Сформированы
микротрубочки митотических веретен.
• Фаза М: митоз. Деление ДНК и клеточных белков на 2 дочерние клетки.
Возврат к GO или фазе покоя.
Эффективность химиотерапевтического агента
в зависимости от фазы клеточного цикла
Определенные химиотерапевтические агенты работают лучше всего в опре-
деленных фазах клеточного цикла:
• G1: аспарагиназа.
• Фаза S: антиметаболиты, прокарбазин, топотекан, ингибиторы топоизо-
меразы I.
• Фаза G2: этопозид, блеомицин, паклитаксел и ингибиторы топоизоме-
разы II.
• Фаза М: алкалоиды барвинка.
Типы рака
• Саркомы: клетки мезенхимального происхождения (например, кости,
мышцы, волокнистые ткани):
— кость (например, остеосаркома);
— мягкие ткани (например, лейомиосаркома).
• Лейкемия: ткани, продуцирующие лейкоциты (костный мозг):
— хронический лимфобластный лейкоз;
— хронический миелогенный лейкоз;
— острый лимфоцитарный лейкоз;
— острый миелогенный лейкоз.
770
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
• Лимфома: лимфатическая система, особенно лимфатические узлы.
• Болезнь Ходжкина.
• Неходжкинская лимфома.
• Тип клетки: Т-клетка или В-клетка:
— физическая форма: фолликулярная, диффузная;
— вялое или агрессивное течение.
Стадирование
Стадирование отражает степень распространения, важную для принятия ре-
шений о лечении, оценки ответов и прогнозов выживаемости. Обычно ста-
дирование основано на анатомическом распространении, но некоторые виды
рака имеют другие соответствующие характеристики (например, любой рак
молочной железы воспалительного подтипа относится к IV стадии независи-
мо от распространения; при раке толстой кишки критической является глу-
бина проникновения через стенку толстой кишки).
Формулировка диагноза
• Происхождение опухоли.
• Гистологический тип и степень.
• Степень распространения опухоли и локализации метастатического по-
ражения.
• Функциональное состояние пациента.
• Формула TNM включает размер опухоли (Т), количество вовлеченных
лимфоузлов (N) и наличие или отсутствие отдаленных метастазов (М).
Например, рак молочной железы с первичной опухолью 2,5 см, положи-
тельными лимфатическими узлами в ипсилатеральной подмышечной впа-
дине и без метастазирования будет иметь формулу Т2, N1, МО.
• Обозначение стадии:
— стадия О: in situ или неинвазивная;
— стадия I: небольшое локализованное заболевание;
— стадия II: более крупное, но локализованное образование; может вклю-
чать небольшое количество локальных лимфатических узлов;
— стадия III: региональное распространение;
— стадия IV: прогрессирующие метастазы.
Онкомаркеры
Онкомаркеры представляют собой тканевые белки в крови, повышение уров-
ня которых косвенно выявляет прогрессирование рака. Предостережения
включают следующее.
• Большинство из них не используются в качестве скрининговых тестов.
Нераковые ткани могут также выделять большое количество этих марке-
ров (например, при воспалении и инфекции).
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
Распространенные опухолевые маркеры
Опухолевый маркер Типы опухолей
Карциноэмбриональный антиген Колоректальный, молочной железы, мелкоклеточный легких
Простат-специфический антиген Простата, некоторые опухоли молочных желез
СА 15-3 Молочная железа
СА 19-9 Поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, желудок, толстая кишка
СА 27-29 Молочная железа
СА 125 Яичник
р-хгч Яичко, трофобластическая неоплазия
Р2-Микроглобулин Множественная миелома, лимфома
Тиреоглобулин Щитовидная железа
Примечание. ХГЧ — хорионический гонадотропин человека.
• Опухоль может экспрессировать другой маркер, нетипичный для этого
типа опухоли.
• Опухолевые маркеры наиболее полезны для мониторинга реакции на ле-
чение или прогрессирование заболевания.
• Важен не показатель, а направление изменения.
Оценка общего состояния
Результаты оценки характеризуют общее состояние здоровья онкологического
больного. Чаще всего используются шкала Карновского и шкала Восточной ко-
оперативной онкологической группы (ECOG). Показатели состояния основаны
на способности пациента выполнять повседневные действия, потребности в по-
мощи и необходимости лечения. Они отражают жизнеспособность пациента
и способность противостоять болезни и реагировать на дальнейшее лечение.
Пациенты с похожими стадиями заболевания, но радикально отличающимися
показателями индекса состояния, могут иметь совершенно разные результаты.
Критерии ответа опухоли и терминология
Ответ опухоли не всегда означает излечение или даже улучшение выжива-
емости. Цитотоксическая терапия отбирает устойчивые клоны опухолевых
772
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
клеток, которые со временем перестают реагировать на лечение. Более новая
теория состоит в том, что химиотерапия может убивать опухолевые стро-
мальные клетки без разрушения опухолевых стволовых клеток, что может
вызвать рецидив.
• Излечение: терапия, которая позволяет пациенту прожить столько же,
сколько и его возрастная когорта, или умереть от других причин, даже
если заболевание остается.
• Ремиссия: полное исчезновение всех обнаруживаемых опухолей.
• Могут остаться миллионы опухолевых клеток. Ремиссия — более точный
термин, чем излечение.
• Полный ответ: полное исчезновение всех признаков заболевания в тече-
ние как минимум 2 периодов измерения с интервалом не менее 4 нед.
• Частичный ответ: уменьшение как минимум на 50% диаметра всех из-
меримых очагов поражения без новых очагов поражения в течение как
минимум 4 нед.
• Стабильное заболевание: рост менее 25% или снижение менее 50% раз-
мера всех опухолей.
• Прогрессирование: увеличение более чем на 25% или появление новых
поражений.
• Паллиативная терапия: лечение, направленное не на излечение,
а на уменьшение симптомов или кратковременное продление жизни.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ
Основываясь на современных данных, разумное сочетание натуропатической
терапии с традиционным лечением может повысить успешность лечения, вы-
живаемость и качество жизни. Интегрированный подход также уменьшает
необходимость для пациентов делать трудный выбор в пользу естественной
терапии и отказа от традиционных методов лечения, либо наоборот. При при-
нятии терапевтических решений результаты должны быть по крайней мере та-
кими же хорошими, как и у традиционных методов лечения, чтобы оправдать
отказ от традиционных методов. Этот совет может определить, будет ли паци-
ент жить или умрет. Необходимо давать рекомендации, основанные на досто-
верных данных, а не на теориях, частных случаях или мнениях.
Цели натуропатической поддержки онкологических больных
при активном лечении
• Улучшение питания.
• Выборочное голодание опухоли.
• Ингибирование метастазирования.
• Уменьшение побочных эффектов традиционного лечения.
773
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
• Максимальное уничтожение опухоли традиционными методами лечения.
• Поддержка нормального деления клеток и клеточной сигнализации.
• Удаление опухолевых промоторов (например, воспалительных сигналов
или гормонов).
• Использование подходящих эффективных противоопухолевых растений
и пищевых веществ.
• Поддержка нормального иммунитета.
• Поддержка позитивного настроя и здорового образа жизни.
• Регулярный повторный скрининг рака после завершения лечения.
Этапы медицинской помощи
Типичная медицинская помощь в большинстве случаев рака следующая.
1. Выявление аномалии, свидетельствующей о раке (например, опухоли,
лимфаденопатии, болей, кровотечения, необъяснимой потери веса).
2. Оценка подозрительных находок с помощью визуализации; биопсия
сомнительного поражения; диагностика малигнизации; стадирование.
Биопсия учитывает гистологическую классификацию опухоли и оценку
рецепторов и молекулярных маркеров, которые могут повлиять на ре-
шения по диагностике и лечению.
3. Операция по удалению или уменьшению объема опухоли. Если опухоль не-
операбельна — неоадъювантная химиотерапия до операции, чтобы умень-
шить опухоль и сделать более консервативную операцию менее инвазивной.
4. Химиотерапия, облучение, гормоны или модификаторы биологического
ответа.
5. Мониторинг рецидивов. Модификаторы биологического ответа, осно-
ванные на типе рака (например, антиэстрогенная терапия после опе-
рации, химиотерапия и облучение для снижения риска рецидива ER-
позитивного рака молочной железы).
Цели природной терапии
• Уменьшить хирургические осложнения.
• Улучшить заживление и восстановление.
• Поддержать формирование здорового рубца и соединительной ткани.
Пациенты могут быть изнурены болезнью или предшествующим лечением
и нуждаться в более активной поддержке. Операция может способствовать
распространению опухолевых клеток в периоперационном периоде.
Природные средства в хирургии
Общие предоперационные рекомендации (применение начинают за 2 нед
до операции) включают следующее:
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
• Избегать употребления: алкоголя, рекреационных наркотиков, табака,
кофе (постепенно, чтобы свести к минимуму головные боли при абсти-
ненции), сахара, жареной пищи, всего, что может вызвать повышенное
кровотечение (например, аспирин*, Ginkgo biloba, чеснок, рыбий жир).
Прекратить прием любых лекарств или трав, которые могут вступать в ре-
акцию с наркозом (например, кава-кавы, Hypericum, валерианы), по край-
ней мере за 5 дней до операции.
• Увеличить: клетчатку, белок (от 1 до 2 г/кг массы тела), овощи, свежие
фрукты, ПНЖК, пробиотики, витамин С с флавоноидами.
Предоперационная нутритивная поддержка
• Фракционированный цитрусовый пектин (ФЦП) 6 г 2 раза в день для ин-
гибирования микрометастазов. Фракционирование расщепляет пектин.
Цельные пектины менее эффективны из-за большого размера молекул.
Всем онкологическим больным рекомендуется использовать ФЦП до и по-
сле операции.
• Увеличить в рационе клетчатку, белок (от 1 до 2 г/кг массы тела), овощи,
свежие фрукты, жидкость, пробиотики, витамин С с флавоноидами.
См. список предоперационных пищевых веществ в конце этой главы.
Послеоперационное питание
Возобновляют нутритивную поддержку, как только пациент сможет употре-
блять твердую пищу. Не следует вводить витамины или травы, пока пациент на-
ходится на парентеральном питании. Если пациент может принимать жидкость,
добавьте травяные чаи и гомеопатические средства. Если разрешен прием твер-
дой пищи без ограничений, включите все показанные препараты. Вы должны
знать обо всех используемых лекарственных препаратах, чтобы убедиться в от-
сутствии нежелательных взаимодействий между препаратами. Воспользуйтесь
книгой A-Z Guide to Drug-Herb-Vitamin Interactions (Алан P. Габи, редактор)
или онлайн-справочником, изданным Медицинским факультетом универси-
тета Индианы «Взаимодействие лекарственных препаратов» http://medicine.
iupui.edu/CLINPHARM/DDIS. Все поддерживающие предоперационные ме-
роприятия продолжать по меньшей мере 2 нед после операции или до полного
выздоровления пациента. Особенно важен в этот период модифицированный
цитрусовый пектин или фракционированный цитрусовый пектин (ФЦП) для
ингибирования агрегации и присоединения оторвавшихся циркулирующих
опухолевых клеток. Продолжайте прием пектина в течение 3-6 мес.
Дополнительное постоперационное питание следующее.
• Витамин Е: снижает риск тромбоза и адгезии.
• Бромелаин и другие протеолитические ферменты: уменьшают воспа-
ление, боль и риск тромбофлебита.
775
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
• Белковые напитки и смузи: аминокислоты для восстановления коллаге-
новой ткани.
Пациент должен выполнять следующее.
• Начать ходить как можно раньше для предотвращения тромбообразова-
ния, запора, мышечной атрофии.
• Вернуться домой как можно скорее, чтобы предотвратить нозокомиаль-
ную инфекцию, нарушения сна и медицинские ошибки.
• Не покидать больницу, если кажется, что что-то не в порядке.
Проинструктируйте пациентов о необходимости сообщать обо всех
необычных симптомах — температуре, отеке или очень сильной боли.
Пребывание в стационаре обычно ограничено согласно диагностическим ко-
дам, однако лечащий врач может пренебречь этими указаниями по медицин-
ским причинам или в связи с развившимися осложнениями.
Новейшие временные программы — «метрономная химиотерапия», при
которой используются меньшие дозы с большей частотой — лучше перено-
сятся и иногда более эффективны, чем стандартные схемы. Другие модифи-
кации — внутрипеченочная химиотерапия или химиоэмболизация — позво-
ляют лечить опухоли, ранее не поддававшиеся лечению.
Химиотерапия и таргетная терапия биопрепаратами
В клинической практике используются следующие виды химиотерапии.
• Неоадъювантная терапия: применяется перед другими видами лечения;
уменьшает опухоль для облегчения хирургического лечения или лучевой
терапии; применяется при раке молочной железы, некоторых видах рака
прямой кишки, раке мочевого пузыря и пищевода.
• Адъювантная: применяется после контроля видимой опухоли во время
операции или лучевой терапии; разрушает невыявленные раковые клетки;
уменьшает вероятность рецидива; применяется при раке молочной желе-
зы, раке толстой кишки. Типы адъювантной химиотерапии:
— индукционная химиотерапия — лечение 1-й линии;
— консолидирующая терапия, при которой используется другая комбина-
ция препаратов для последующего «закрепления» улучшения от началь-
ного лечения.
• Химиотерапия 2-й линии: рецидив опухоли; с целью ввести пациента
в стадию ремиссии; препараты отличаются от начального лечения (могут
быть клетки, устойчивые к химиотерапии).
• Паллиативная: для уменьшения симптомов, таких как боль, путем умень-
шения объема опухоли, оказывающей давление на жизненно важный ор-
ган или нерв; не оказывает лечебного действия; может продлить жизнь
на короткий период.
• Высокодозная химиотерапия: для уничтожения всех раковых кле-
ток; побочные эффекты — потеря волос или полное подавление функции
776
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
костного мозга; пациент нуждается в «терапии спасения» — пересадке
костного мозга или стволовых клеток; используется при онкологиче-
ских заболеваниях крови (например, лейкозе, множественной миеломе)
или агрессивных формах рака (например, запущенный рак молочной
железы).
Действие химиотерапевтических препаратов
• Цитотоксическое: уничтожаются все клетки с ускоренным делением.
• Цитостатическое: препараты замедляют деление клеток, что позволяет
переустановить контрольную точку, но не вызывает смерть клеток.
• Вторичные эффекты: антиангиогенное действие при более низких дозах.
Препараты назначаются в комбинации, чтобы использовать преимущество
различного действия против определенных видов опухолей. Химиотерапия
назначается в виде циклов — специфического количества инфузий, за кото-
рыми следует период отдыха.
Группы химиотерапевтических препаратов
• Алкилирующие агенты и соединения платины: замещают алкильные
группы на водород, вызывая тем самым дефекты в ДНК. Примеры: ци-
сплатин, карбоплатин, циклофосфамид. Препараты с платиной действуют
аналогичным образом, вызывая образование сшивок в молекуле ДНК.
• Противоопухолевые антибиотики: связывают пары нуклеотидов,
нарушают нормальный ход митоза, производят свободные радикалы.
Примеры: DOX, митомицин, блеомицин.
• Антиметаболиты: замещают структурные аналоги нормальных метабо-
литов, нарушают репликацию ДНК. Примеры: метотрексат, фторурацил
(5-FU), гидроксимочевина.
• Ингибиторы микротрубочек и хроматина: нарушают нормальные вну-
триклеточные механизмы, необходимые для митоза. Блокируют ферменты
изомеразы, используемые при репликации ДНК или связывании с тубули-
ном, и формирование или дезинтеграцию микротрубочек. Ингибиторы
микротрубочек: винбластин, винорелбин, паклитаксель, доцетаксель.
Ингибиторы топоизомеразы: иринотекан и этопозид.
Таргетные биопрепараты
• Антиангиогенные препараты: ингибируют рост новых кровеносных со-
судов. Многие из этих препаратов блокируют сигналы роста, ингибируя
рецепторы эпидермального фактора роста. Примеры: талидомидр, ангио-
статинр, эндостатинр, цетуксимаб, бевацизумаб, ингибиторы матриксной
металлопротеиназы, препараты на основе таксана в низких дозах.
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
777
• Иммуномодуляторы, вакцины, моноклональные антитела: повы-
шают иммунный ответ. Примеры: ИФН, IL, трастузумаб. Препараты,
стимулирующие костный мозг: филграстим, эпоэтин а, сарграмостим.
Моноклональные антитела — герцептин и ритуксан — действуют, нацели-
вая иммунную систему против специфических маркеров на поверхности
опухолевых клеток.
• Гормоны и ингибиторы гормонов: управляют сигналами, которые ре-
гулируют клеточный рост. Ингибитор эстрогена: тамоксифен. Ингибитор
тестостерона: лейпрорелин. Терапевтический гормон: преднизолон.
Стимулятор аппетита: мегестрол. Новейшие антиэстрогеновые препара-
ты, ингибиторы ароматазы, действуют скорее блокируя синтез эстрогена
в жирных клетках, чем эстрогеновые рецепторы ЭР в опухолях. Похожие
препараты — касодекс — ингибируют связывание тестостерона при раке
предстательной железы.
• Гонадотропин-рилизинг гормоны: агонисты часто используются при
раке простаты для ингибирования продукции тестостерона. Примеры:
преднизолон в химиотерапевтическом сочетании с циклофосфамидом;
DOX; онковинр; преднизолон, используемый при гематологических зло-
качественных опухолях; мегейс, используемый для стимуляции аппетита
у пациентов с раком в поздней стадии.
Побочные эффекты химиотерапии
Побочные эффекты зависят от препарата, схемы, дозировки и защитных
мер, используемых для уменьшения побочных эффектов. К индивидуаль-
ным факторам относятся общее состояние здоровья, эффективность фермен-
тов печени, объем предшествующего лечения (супрессия костного мозга).
Побочные эффекты специфичны для каждого препарата. Требуют неодно-
кратных консультаций и регулярного контроля.
• Кратковременные побочные эффекты: тошнота и рвота, мукозит, диарея,
утомляемость, выпадение волос, анемия, лейкопения, тромбоцитопения,
кровоизлияния, повреждение сердца, нефропатия, пневмонит, нефропа-
тия, шум в ушах, инфекции, «химиотерапевтический мозг», ладонно-по-
дошвенный синдром, нарушения вкуса и обоняния, анорексия.
• Долгосрочные побочные эффекты:
— развитие резистентности опухоли к химиотерапии:
— повышенный риск вторичного рака;
— повышенный риск лейкоза и лимфомы;
— бесплодие и преждевременная менопауза;
— стойкая необъяснимая слабость;
— стойкое угнетение функции костного мозга или миелодисплазия;
— персистирующий «химиотерапевтический мозг» или кратковременное
расстройство памяти.
778
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
Устойчивость к химиотерапии
• Анализ ткани опухоли на устойчивость к химиотерапевтическим препа-
ратам. Во время биопсии или операции берут небольшое количество све-
жей ткани опухоли без консервантов. Выращивают клеточные культуры
и исследуют их на устойчивость к препаратам. Стоимость анализа: от 3
до 4 тыс. долларов. Для анализа необходима свежая ткань опухоли, до-
ставленная ночным экспрессом на сухом льду. Этот анализ наиболее по-
лезен для поздних стадий, когда средства 1-й линии не дали ожидаемых
результатов.
• Генетический анализ ткани опухоли на характеристики, определяющие
лучшие химиотерапевтические препараты и риск рецидива.
Общие рекомендации при химиотерапии
Повышение эффективности
Определенные пищевые вещества могут усиливать действие специфических
химиотерапевтических препаратов.
Введение добавок соответствующих пищевых элементов повышает тера-
певтическую эффективность.
Пищевые вещества принимают как минимум в течение 2 нед перед химио-
терапией и до завершения лечения. Действие: нормализуют деление клеток,
увеличивают апоптоз, повышают поглощение раковыми клетками химиотера-
певтических препаратов, снижают резистентность к препаратам, стимулируют
нормальную клеточную дифференциацию. Следует совмещать пищевые ве-
щества с планируемыми химиотерапевтическими препаратами для получения
лучшего эффекта и минимизировать негативные взаимодействия с ними.
• Мелатонин: 20 мг мелатонина на ночь может удвоить уровень отве-
та и выживаемость на 1 год при разнообразных формах рака IV стадии.
Снижает токсичность терапии: тромбоцитопения, нейротоксичность, кар-
диотоксичность.
• Зеленый чай: усиливает ингибирующий эффект DOX при асцитной опу-
холи Эрлиха у мышей в 2,5 раза. Эффект наблюдается только в опухоле-
вых клетках, но не в здоровых.
Пути уменьшения побочных эффектов химиотерапии
Различия в механизме действия и пути элиминации каждого химиотера-
певтического препарата вызывают повреждения в определенном органе.
Минимизируйте побочные эффекты с помощью поддерживающего питания
в течение всего периода лечения; повреждения лекарственными препарата-
ми могут быть необратимы. Общие меры: оптимальная гидратация, здоровая
диета, высокоэффективные мультивитамины. Серьезные побочные эффекты
могут привести к снижению дозы химиотерапевтического препарата, потен-
циально снижая его эффективность.
779
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
Необходимо знать о лекарственных взаимодействиях каждого используе-
мого препарата и соответствующего пищевого вещества, а также противопо-
казания, особенно при применении их комбинации. Выбор соответствующих
пищевых веществ и фитопрепаратов сложен и базируется на многих факто-
рах. Общие рекомендации безопасны для всех типов химиотерапии.
• Поливитамины:
— витамин А: 5000 ME;
— смесь натуральных каротидов: 10-25 тыс. ME;
— комплекс витаминов В: 25-50 мг;
— фолиевая кислота: 400-800 мкг;
— витамин В12: 200-1000 мкг;
— витамин Е, сукцинат: 400 ME;
— витамин С: 500-1000 мг;
— витамин D: 400-800 ME;
— микроэлементы: полный набор.
• Мелатонин: 20 мг на ночь.
• Витамин С: 3-10 тыс. мг в день дробными дозами в соответствии с пере-
носимостью кишечника. Несмотря на невозможность замещения стан-
дартной терапии, аскорбат может продлевать периоды ремиссии и стиму-
лировать заживление и выздоровление после лечения. Внутривенные (в/в)
инфузии 30-100 мг могут давать некоторое улучшение, однако не способ-
ны заменить стандартную терапию. Витамин С скорее может продлевать
периоды ремиссии и способствовать заживлению и выздоровлению после
лечения.
• Рыбий жир: обеспечивает 2 г общего комплекса ЭПК и ДГК кислот
в сутки.
• Экстракты грибов, поддержка иммунитета: используется ряд раз-
личных иммуномодуляторов во избежание угнетения рецепторов.
Стандартная доза экстракта грибов Coriolus versicolor составляет 3 г/сут.
Предполагаемая доза экстракта D-фракции гриба майтаке составляет 0,5-
1,0 мг на кг массы тела. Другие растительные иммуномодуляторы могут
использоваться по желанию.
• Ферменты: используйте ферменты поджелудочной железы во время при-
ема пищи и смесь ферментов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой,
между приемами пищи.
• Зеленый чай: капсулы и напитки, эквивалентные 2-10 чашкам чая
в день. Предпочтительнее кофеиносодержащая форма, если пациент пе-
реносит кофеин. Зеленый чай в больших дозах снижает эффективность
бортезомиба (велкейд); избегайте приема зеленого чая при применении
этого препарата до появления новой информации, которая прояснит этот
момент.
• Коктейль с сывороточным белком: принимать с фруктами ежедневно
как источник легкоусвояемого белка и аминокислот, особенно глутамина.
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
Рекомендации для специфических
химиотерапевтических препаратов
Отдельные средства будут рассматриваться в следующих параграфах вместе
с пищевыми элементами, признанными дополнением к основному протоко-
лу, описанному выше. Более подробную информацию о химиотерапевтиче-
ских препаратах вы может узнать из книги Physicians’ Cancer Chemotherapy
Drug Manual 2015, написанной Эдвардом Чу и Винсентом ДеВита Мл.
• Доксорубицин (DOX; Адриамицин*): ингибирует синтез ДНК, РНК
полимеразы и топоизомеразу. Побочные эффекты: выпадение волос, лей-
копения, тошнота и рвота, кардиотоксичность, повышенный риск вто-
ричной лейкемии. Основная проблема: необратимая кардиотоксичность,
вызванная повреждением митохондрий свободными радикалами. При
клиническом проявлении симптомов повреждения могут быть уже необ-
ратимы. Защитные биогены: витамин С, витамин Е, L-карнитин, коэнзим
Q10 (CoQlO). Некоторые из этих препаратов повышают положитель-
ный эффект DOX. Зеленый чай усиливает ингибирующее действие DOX
на фактор роста в 2,5 раза, повышая концентрацию DOX только в опухоле-
вых клетках, не затрагивая здоровые. Генистеин тоже усиливает противо-
опухолевый эффект DOX как в отношении ER-положительных, так и ER-
отрицательных клеток при раке молочной железы.
• Циклофосфамид (Цитоксан* ): алкилирующий агент, не проявляющий
активности до его трансформации под воздействием системы фермента
р450 в цитотоксические метаболиты, активные во всех фазах клеточного
цикла. Препарат действует перорально, не требует в/в инфузии и исполь-
зуется в комбинации при раке молочной железы и яичника, лейкозах, лим-
фомах и саркомах. Побочные эффекты: угнетение костного мозга, тошнота
и рвота, токсичность в отношении мочевого пузыря, алопеция, повышенный
риск рака мочевого пузыря, долгосрочные побочные эффекты острого лей-
коза; синергическая кардиотоксичность при комбинации с DOX. Защитные
биогены: рыбий жир, фолиевая кислота, витамин Е, Withania somnifera (аш-
вагандха) и экстракт грибов. Рыбий жир усиливает противоопухолевую
эффективность цитоксана и защищает от побочных эффектов, возможно,
через ферменты печени р450. Фолиевая кислота уменьшает побочные эф-
фекты и повышает противоопухолевый ответ. Витамин Е в комбинации
с цитоксаном может давать более сильный противоопухолевый эффект, чем
одна химиотерапия. Экстракт грибов С. versicolor помогает частично обра-
тить иммуносупрессию, вызванную цитоксаном. Из-за тенденции вызывать
цистит следует выпивать как минимум 2 л чистой воды в сутки.
• Цисплатин и карбоплатин: препараты на основе платины формируют
поперечные связи нитей ДНК, ингибируя ее синтез и репликацию клеток.
Цисплатин применяется при раке яичника и яичек, но его использование
ограничено побочными эффектами и высокой степенью нефротоксично-
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
781
сти, нейротоксичности и миелосупрессии. Карбоплатин лучше переносит-
ся при назначении в более низких недельных дозах. Защитный препарат:
глутатион. В/в введение глутатиона непосредственно перед назначением
цисплатина снижает побочные эффекты и слегка усиливает эффективность
химиотерапии. Снижения химиотерапевтической дозы из-за побочных
эффектов не требовалось. Похожие результаты получены для оксалипла-
тина, нового препарата на основе платины. Введение селена с цисплати-
ном позволяет применять более высокие дозы при меньшей токсичности
и более высоким терапевтическим индексом. Экстракт расторопши снижа-
ет токсичность цисплатина, но следует избегать его приема в день лечения
для предотвращения слишком быстрого клиренса химиотерапевтических
препаратов. Витамин А обладает синергическим эффектом в комбинации
с цисплатином при раке головы и шеи. 0-Каротин использовать не реко-
мендуется, за исключением 0-каротина, содержащегося в пищевых продук-
тах, так как он может увеличивать смертность у курящих онкологических
пациентов. Витамин С улучшает антинеопластическое действие цисплати-
на, как и витамин Е. Экстракти из селезенки в комбинации с цисплатином
стабилизирует лейкоциты, вес тела и слабость. Серин/треонин протеинки-
наза усиливает цитотоксичность цисплатина по отношению к клеткам рака
яичника.
• Фторурацил (5-FU), капецитабин (кселода) и флуоксидин: пирими-
диновый аналог антиметаболитов. 5-FU применяется при колоректаль-
ном раке и сочетается с цитоксаном и метотрексатом при раке молочной
железы. Он оказывает терапевтическое действие при раке поджелудочной
железы, яичника, головы и шеи, а также базальноклеточном раке кожи.
Токсичность и побочные эффекты: мукозит (язвы в полости рта), диарея,
угнетение функции костного мозга. Редкий симптом: ладонно-подошвен-
ный синдром, характеризующийся покраснением, отеком и онемением
ладоней и стоп. Неврологические симптомы: спутанность сознания и су-
дороги. 5-FU может вызывать воспаление и закупорку слезных протоков,
а также хронический конъюнктивит, изменения в сердце, менее частые
и менее тяжелые, чем при адриамицине^.
Витамин Е повышает противоопухолевое действие 5-FU в отношении
колоректального рака, стимулируя проапоптозный фермент р21. Усиление
проапоптозного белка Вах наблюдается при комбинации витамина Е и 5-FU.
Витамин В6 в дозе от 100 мг в день до 100 мг 3 раза в день может снижать
частоту и тяжесть ладонно-подошвенного синдрома.
• Метотрексат: антифолатный аналог, который ингибирует фермент диги-
дрофолатредуктазу, блокируя превращение фолиевой кислоты в активный
метаболит фолиновую кислоту. Без фолиевой кислоты клетки не могут ду-
плицировать свою ДНК. Фолиевая кислота в тех количествах, в которых
она содержится в мультивитаминах, не влияет на этот препарат, но лучше
избегать применения высоких доз. Токсичность: угнетение функции кост-
782
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
ного мозга, тяжелый мукозит, приводящий к изменению дозы, и дозоза-
висимая тошнота и рвота, острая почечная недостаточность. Следует кон-
тролировать ферменты печени в течение всего периода лечения. Другие
побочные эффекты: пневмонит, тяжелые головные боли, кожная сыпь,
зуд, чувствительность к свету и гиперпигментация. Может наступить ре-
цидив местной лучевой реакции: в зонах, подвергшихся облучению, снова
развиваются покраснение и боль. И у мужчин, и у женщин после лечения
метотрексатом может отмечаться гонадная недостаточность. Избегайте
взаимодействий с пенициллином, Аспирином* и противовоспалитель-
ными средствами, которые снижают выведение метотрексата почками.
Аминокислота глутамин может повышать эффективность метотрексата:
глутамин снижает уровень внутриопухолевого глутатиона, делая опухоль
более чувствительной к метотрексату. Глутамин — это главный пищевой
элемент для желудочно-кишечных энтероцитов, выстилающих ЖКТ, сни-
жающий частоту возникновения мукозита и диареи в результате лечения
метотрексатом. Витамин А может ограничивать повреждение ЖКТ химио-
препаратом, не снижая его противоопухолевого действия.
• Таксаны - это полусинтетические изоляты некоторых видов тисового
дерева. Они связывают тубулин, вызывая полимеризацию микротрубо-
чек, ингибируя митоз и деление клеток. Применение: рак яичника, мо-
лочной железы, желудка, мочевого пузыря, пищевода, головы и шеи.
Таксаны являются радиосенсибилизаторами, повышая чувствитель-
ность опухоли к лучевой терапии. Побочные эффекты: реакции гипер-
чувствительности, нейропатия, артралгия, миалгии, мукозит, онихолиз
и угнетение функции костного мозга. Полезные пищевые вещества: ви-
тамин С, глутамин и основные жирные кислоты. Витамин С улучшает от-
вет на лечение таксанами, действуя как синергист. Глутамин в дозе 10 г
3 раза в день помогает уменьшить миаглии и нейропатии, связанные
с таксаном. Цитотоксическое действие жирных кислот — у-линоленовой,
а-линоленовой, ЭПК и ДГК — усиливает цитотоксическое действие так-
санов на клетки рака молочной железы в модели in vitro. у-Линоленовая
кислота наиболее активна.
Лучевая терапия
Действие: нарушает ионизацию ДНК локализованных клеток, приводя
к апоптозу следующего цикла митоза.
Виды лучевой терапии
В этом разделе речь пойдет только об ионизирующем излучении.
• Генерируемые источники: несколько форм — двумерная (2D) наруж-
ная дистанционная лучевая терапия; трехмерная (3D) конформная луче-
вая терапия; лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT)
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
783
и томотерапия. Степень детализации и контроля формы поля повышается
с каждым перечисленным типом. Старейшим видом является 2П-наружная
дистанционная лучевая терапия, она вызывает наибольшие коллатераль-
ные поражения. ЗО-конформная терапия и IMRT — коллиматоры с боль-
шим углом лечения и формированием поля для уменьшения воздействия
на здоровые ткани. Самой современной и самой сложной является томо-
терапия; поле и доза назначаются в соответствии с результатами проводи-
мой одновременно с лечением компьютерной томографией (КТ), что дает
большую точность наведения на цель. у-Нож используется для интракра-
ниальных неврологических очагов и тоже обладает высокой точностью.
— Фотоновое излучение: не имеет ни массы, ни заряда.
— Корпускулярное излучение, включающее нейтронную и протонную те-
рапию. Эффективно даже в средах с низким содержанием кислорода.
— Нейтроны обладают массой, но не имеют заряда.
— Протоны имеют массу и положительный заряд.
• Брахитерапия: использование локализованного источника излуче-
ния, размещенного внутри опухоли. Точное нацеливание щадит здоро-
вые ткани.
• Варианты: постоянный имплантируемый источник излучения (рак пред-
стательной железы) или временный источник высокой интенсивности
внутри опухоли или места операции. Примеры: брахитерапия высокими
дозами для простаты — источник излучения помещается внутри простаты
на короткий период; брахитерапия при секторальной резекции молочной
железы непосредственно после операции. Преимущества: точная дозиров-
ка областей, вызывающих особенное беспокойство; меньше излучения по-
падает на здоровые ткани.
— Постоянное размещение источника излучения в настоящее время широ-
ко применяется при раке предстательной железы.
— Временное размещение источника излучения внутри опухоли.
Радиоиммунотерапия: радиоактивные фрагменты, связанные с моно-
клональными антителами, вводятся в кровеносное русло. Антитела наце-
ливаются на маркеры патологических тканей и доставляют радиоактивную
массу к специфическим тканям опухоли, щадя при этом здоровые ткани.
Побочные эффекты лучевой терапии
Лучевая терапия переносится лучше, чем химиотерапия. К факторам, влияю-
щим на побочные эффекты, относятся:
• локализация опухоли;
• размер поля облучения;
• органы или ткани, находящиеся в зоне терапевтического поля;
• предшествующая или сопутствующая химиотерапия (радиосенсиби-
лизация);
• наличие или отсутствие радиопротекторов.
784
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
Ранние побочные эффекты: локальное поверхностное жжение, изменение
цвета и десквамация; слабость; снижение количества эритроцитов; коллате-
ральное поражение нервов, органов и тканей, находящихся в пределах тера-
певтического поля.
Долгосрочные побочные эффекты: вторичный рак, образование рубцов
и фиброза тканей, нарушение функции органов.
Используйте новейшее и самое сложное из доступного оборудования, ко-
торое снижает воздействие излучения на здоровые ткани. Выясните, какой
тип излучения планируется применять, какое будет поле облучения и при-
лежащие органы. Примеры: облучение только области живота вызовет рво-
ту; облучение простаты вызывает либо проктит, либо цистит, в зависимости
от поля; облучение головы и шеи провоцирует развитие тяжелого мукози-
та и боли, приводящих к дегидратации и невозможности принимать пищу,
а также сухости во рту из-за поражения слюнных желез. Облучение лате-
ральной области молочных желез может не оказывать повреждающего дей-
ствия на сердце, легкие или пищевод, однако облучение медиальных обла-
стей молочных желез может повредить эти ткани.
Натуропатическая (холистическая) поддержка
во время лучевой терапии
Цели:
• помочь пациенту в решении, подходит ли ему лучевая терапия после обзо-
ра данных по выживаемости;
• определить, где находится наиболее современное оборудование в регионе,
чтобы довести уничтожение опухолевых клеток до максимума, а коллате-
ральное поражение здоровых тканей — до минимума;
• определиться с радиосенсибилизирующей поддержкой для максимального
уничтожения опухолевых клеток;
• выявить и выбрать соответствующие радиопротекторные средства.
Потенцирование эффектов лучевой терапии
Улучшение уничтожения опухоли с помощью:
• фармацевтических препаратов (5-FU, паклитаксел, цисплатин назнача-
ются одновременно с лучевой терапией для усиления повреждения ДНК
опухоли);
• повышения оксигенации тканей (облучение теряет эффективность
в гипоксичных тканях): гипертермия (повышение местного кровообраще-
ния путем вазодилатации), ингаляции карбогена, гемоглобин-стимулиру-
ющие средства (эритропоэтин или трансфузии);
• натуральных радиопротекторов, которые усиливают противоопухоле-
вую активность или предотвращают необходимость снижения дозы из-за
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
785
побочных эффектов (радиопротекция). К натуральным радиопротекторам
относятся:
— мелатонин: увеличивает выживаемость на 1 год и уменьшает побочные
эффекты;
— флавоноиды: генистеин (наиболее активный) и кверцетин повышают
смерть опухолевых клеток от лучевой терапии;
— ашвагандха (w. somnifera): растительный препарат аювердической ме-
дицины, который повышает радиочувствительность на 50%;
— экстракт грибов Coriolus (серин/треонин протеинкиназа) усилива-
ет выживаемость; повышает иммунитет;
— комбинация витамина К3 с витамином С: премедикация перед луче-
вой терапией сокращает объем опухоли.
Радиопротекция
Помогают все антиоксиданты. Стандартная доза антиоксидантов в высокоэф-
фективных мультивитаминах с микроэлементами не снизит эффективность
лучевой терапии, но защитит здоровые клетки. Антиоксиданты крайне важны
для апоптотического каскада; они запускают апоптоз после лучевой терапии.
CoQlO: в больших дозах (1400-2800 мг/сут) в небольшой степени снижает
уничтожение опухолевых клеток, вызванное лучевой терапией. Однако в нор-
мальных или слегка повышенных дозах (700 мг/сут) снижения уничтожения
опухолевых клеток не происходит. Подобные результаты наблюдаются при
приеме витаминов Е и С. Стандартные дозы во время или непосредственно
перед лучевой терапией дают нормальный или повышенный ответ. Подобные
выводы были сделаны также относительно других антиоксидантов: в стан-
дартных клинических дозах не защищает опухолевые клетки. Наиболее на-
дежный вывод: стандартные дозы антиоксидантов, как и высокоэффективные
поливитамины, не снижают эффективность лучевой терапии, однако защи-
щают здоровые клетки. Поскольку антиоксиданты крайне важны для апоп-
тотического каскада, они могут усиливать вторичный ответ на лучевую тера-
пию, запуская апоптоз еще в большей степени после лечения. В то время как
эффект мегадоз пока еще не подтвержден, лучше сфокусировать внимание
на других растительных препаратах с известными эффектами; следует огра-
ничить нутриенты с антиоксидантными свойствами до доз, содержащихся
в мультивитаминах, чтобы свести к минимуму конфликт с лучевой терапией.
• Глутамин: назначается в комбинации с лучевой терапией, защищает сли-
зистые во время облучения; способствует излечению радиационного энте-
рита и колита. Глутамин повышает избирательность лучевой терапии в от-
ношении опухолевых клеток.
• Алкилглицеролы и сквален поддерживают функцию костного мозга
и лейкоцитов при лучевой терапии. Сквален продлевает выживаемость по-
сле летальных доз облучения всего тела.
786
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
• Препараты для местного применения для снижения чувства жжения
кожи во время радиационной терапии: гель алоэ (наиболее эффектив-
ны свежие листья), витамин Е, кремы с метил сульфонил метаном, кремы
с календулой. Наносить на ночь на протяжении всего периода лечения,
но перед терапевтической процедурой смывать, чтобы не повлиять на про-
никновение или распределение терапевтических лучей. Степень покрас-
нения и шелушения стандартная, особенно у пациентов со светлой кожей,
но вышеупомянутые препараты помогут справиться с заживлением и дис-
комфортом.
Антиоксиданты во время химио- и лучевой терапии
Использование антиоксидантов с химиотерапией является спорным.
Большинство антиоксидантов уменьшают побочные эффекты и улучшают
противоопухолевую активность. Лучевая терапия и многие химиотера-
певтические препараты не оказывают прямого уничтожающего действия
на злокачественные клетки, разрушая их ДНК. Они вызывают незна-
чительное повреждение ДНК, однако пораженные клетки воспринима-
ют нанесенный ущерб как непоправимый и активно самоуничтожаются.
Антиоксиданты усиливают апоптоз раковых клеток. Распространенные хи-
миотерапевтические препараты индуцируют уничтожение клеток без окис-
ления липидов или белков. Оксидативный стресс снижает эффективность
химиотерапевтических препаратов. Антиоксиданты усиливают противо-
опухолевое действие химиотерапевтических препаратов. Продукты окис-
ления химиотерапевтического повреждения органов повышают риск вто-
ричного рака и увеличивают продукцию фактора роста эндотелия сосудов,
который принимает участие в росте и инвазии опухолей. Польза правильно
подобранных антиоксидантов в адекватной дозе перевешивает теоретиче-
ские проблемы.
• Многие пациенты вынуждены прекратить или отложить химиотерапию
из-за побочных эффектов, которые можно снизить правильным питанием.
• Другие отказываются от химиотерапии, потому что боятся побочных
эффектов.
• Химиотерапия и лучевая терапия применяются при вторичном раке, кото-
рый теоретически можно предотвратить благодаря питанию.
• Примерно 50% опухолей обладают патологическим ферментом р53,
принимающим участие в апоптозе, и поэтому меньше отвечают на хи-
миотерапию. Антиоксиданты могут делать эту аномалию частично об-
ратимой.
• Химиотерапия сама по себе при наиболее распространенных видах рака
не дает значительного улучшения выживаемости. Антиоксиданты позво-
ляют использовать более высокие, а соответственно, и более эффективные
дозы без дозоограничивающей токсичности.
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
787
• Антиоксиданты уменьшают негативные побочные эффекты, повышают
ответ со стороны опухоли и продлевают время выживаемости. За редким
исключением, они должны входить в любой натуропатический протокол
для лечения рака.
Взаимодействия между препаратами и нутриентами
• Эффект может реализоваться на уровне абсорбции, активации в печени,
клиренса или внутриклеточных путей метаболизма в опухолевых клетках.
• Оцените все лекарственные препараты (натуральные и стандартные),
которые принимают пациенты, чтобы определить потенциальные взаи-
модействия. Пример: распространенные антидепрессанты, которые на-
значают для снижения приливов, могут влиять на эффект тамоксифена,
ингибируя активность цитохромов р450, 2С9 и 2D6, необходимых для ак-
тивации тамоксифена в печени в активный метаболит.
Диета для онкологических пациентов
От 30 до 40% заболеваний раком можно предотвратить с помощью здоро-
вого образа жизни и питания. Богатые клетчаткой и пищевыми вещества-
ми цельные органические продукты: фрукты, овощи, фасоль, семена, мелкая
дикая рыба холодных морей. Минимизируйте высококалорийные продукты
с низким содержанием пищевых веществ: полуфабрикаты, конфеты, безал-
когольные напитки. Включите в рацион лук, чеснок, овощи семейства кре-
стоцветных (например, брокколи). См. книгу How to Prevent and Treat Cancer
with Natural Medicine Майкла Мюррея.
• Диета, богатая белками, фруктами, овощами; с низким содержанием алкого-
ля, кофеина, НЖК, полуфабрикатов.
• Избегать трав и нутриентов, разжижающих кровь.
• Избегать трав, нарушающих метаболизм в печени анестетиков или препара-
тов, применяемых до или после операции.
• Прекратить курить за 3 нед до операции.
• Кошачья С. psittaci, 8 г 2 раза в день (для ингибирования микрометастазов).
• Готу-кола для уменьшения адгезии — три чашки чая в день.
• Высокоэффективные поливитамины и макроэлементы:
- витамин С: 2000-5000 мг/сут; стимулирует заживление и иммунитет; помо-
гает образованию прочного коллагена;
- цинк (60 мг/сут) ускоряет заживление, локализует ткани для ремиссии; наи-
более активен во вторую фазу ремиссии;
- витамины группы В (20-100 мг): обычно входят в состав мультивитаминов.
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
• Иммунная поддержка снижает вероятность инфекций: внутрибольничная
респираторная инфекция.
• Белковый порошок или несвязанная форма глутамина и аргинина ускоряет
послеоперационное восстановление и стимулирует синтез белка для обра-
зования коллагена. Глутамин снижает общие госпитальные затраты, частоту
инфекций и азотистый баланс у пациентов с пересадкой костного мозга.
• Арника и траумель — гомеопатические средства, которые традиционно
используются для ускорения восстановления после ранения или травмы.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Натуропатия сама по себе может быть неадекватным лечением при боль-
шинстве видов рака. Применение новых подходов в онкобиологии может
замедлить прогрессирование опухоли и усиление естественной защиты про-
тив рака.
Рак — это не просто накопленные генетические нарушения. Он приводит
к нарушению клеточной сигнализации и регуляции. В основе развития рака
лежат одно или несколько нарушений:
• нарушение гормонального статуса (повышенный эстроген, нарушенный
клиренс эстрогена или изменения тестостерона);
• гиперинсулинемия и метаболический синдром;
• хроническое воспаление;
• нарушение внутриклеточной передачи сигналов;
• нарушение передачи сигналов вредной среды. На поведение раковых кле-
ток может влиять даже разница в передаче регуляторных сигналов от близ-
лежащих тканей;
• усиленное деление клеток;
• снижение передачи апоптических сигналов и каспаз;
• оксидативный стресс — фактор, вызывающий гипоксию и ангиогенез;
• нарушение функций митохондрий;
• эпигенетические изменения, приводящие к нарушению ДНК, независимо
от мутаций;
• дефицит пищевых веществ (витамина D, антиоксидантов, ЭПК);
• разница в активности стволовых клеток опухоли по сравнению со стро-
мальными опухолевыми клетками.
Понимание этих процессов помогает на всех этапах лечения рака, а также
продлевает ремиссию или контроль над ростом от микроскопических до зна-
чительных проявлений. При раке предстательной железы изменение этих
факторов может быть методом выбора. Активное изменение образа жизни
часто может стабилизировать или даже вызывать регрессирование неко-
торых неагрессивных видов рака простаты на ранних стадиях. Разработка
долгосрочных программ для вторичной профилактики включает идентифи-
789
Рак: комплексная немедикаментозная поддержка
кацию и изменение максимального количества факторов риска. Некоторые
определяются анамнезом (например, гормонозаместительная терапия, куре-
ние, злоупотребление алкоголем, воздействие радиации, ксенобиотические
химические вещества). Другие выявляются при физикальном обследова-
нии (например, ожирение, абдоминальное ожирение, узловые образования
простаты, лимфаденопатия), но большинство факторов риска идентифици-
руются при лабораторных исследованиях. Анализы отличаются в зависи-
мости от вида онкологического риска, семейного анамнеза, пола пациента,
но в большинстве случаев должны включать общий анализ крови, биохими-
ческий анализ крови, 25-гидроксивитамин D, маркеры воспаления (напри-
мер, СРБ, цитокин), маркеры гормональных и метаболических нарушений
(например, соотношение эстрогена 2:16, инсулин, гемоглобин А1с, липиды)
и индивидуальные факторы риска (например, тяжелые металлы, ксенобио-
тики). Эта часть лечения рака хорошо согласуется с натуропатическим пред-
ставлением об организме как о целостной экосистеме. Цель — не уничтожить
каждую раковую клетку, а улучшить внутреннюю экологию таким образом,
чтобы любым мигрирующим раковым клеткам было трудно или невозможно
расти и распространяться.
Рассеянный склероз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Эпизодические неврологические симптомы в зависимости от пораженных
участков ЦНС.
• Обычно встречается в возрасте от 20 до 55 лет.
• Симптомы не соответствуют одному неврологическому повреждению.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Рассеянный склероз (PC) — это заболевание ЦНС, характеризующее-
ся рецидивами и ремиссиями, различными симптомами (в зависимости
от пораженных участков ЦНС) и стойкой нетрудоспособностью. PC яв-
ляется наиболее распространенной инвалидизирующей неврологической
болезнью среди лиц молодого и среднего возраста в Северной Америке
и Европе.
• PC представляет собой воспалительное расстройство при многоочаговом
разрушении миелиновых оболочек (демиелинизации) и аксонов в голов-
ном, спинном мозге и зрительных нервах. Области демиелинизации назы-
ваются бляшками. Разрушение миелиновой оболочки вокруг аксонов про-
исходит при относительной сохранности аксонов, но повреждение аксонов
также происходит. При активной демиелинизации внутри бляшек присут-
ствуют макрофаги и лимфоциты.
• Неврологические проблемы зависят от расположения и тяжести бляшек.
• В 85% случаев рецидивирующий PC начинается с рецидивирующего/ре-
миттирующего течения — рецидивов обострения или утяжеления тече-
ния. Рецидивы развиваются в течение нескольких дней или недель; затем
наступает улучшение и стабилизация, в среднем случается один рецидив
каждые 2 года. Между рецидивами пациент клинически стабилен, но по-
следствия предыдущих рецидивов являются постоянными. Рецидивы,
вызывающие симптомы, являются верхушкой айсберга активности забо-
левания.
Бессимптомные новые поражения появляются в мозге в 5-10 раз чаще,
чем поражения с симптомами. Бессимптомное обострение вызывает необ-
ратимые повреждения.
Рассеянный склероз
792
Рассеянный склероз
• 50% пациентов с ремиттирующим рецидивирующим рассеянным склеро-
зом входят в прогрессирующую фазу (вторично-прогрессирующий PC),
характеризующуюся устойчивым ухудшением с рецидивами или без них,
через 5-15 лет после начала заболевания. 15% пациентов имеют прогрес-
сирующее ухудшение от начала заболевания (первичный прогрессирую-
щий PC).
• К летальному исходу PC приводит редко, но ведет к инвалидности: 1/3 па-
циентов теряет способность ходить через 15-20 лет после начала забо-
левания.
• Доброкачественные формы (до 15% пациентов) никогда не вызывают пол-
ную инвалидность вследствие PC, но определяют различные степени по-
стоянной инвалидности.
Симптомы рассеянного склероза и их неврологические причины
Симптомы Причины
Слабость, онемение и покалывание в ногах и руках, скованность в ногах Повреждения спинного мозга
Неотложные позывы к мочеиспуска- нию, задержка мочи и недержание мочи и рецидивирующие инфекции Повреждения спинного мозга
Запор Поражения спинного мозга; диета
Сексуальная дисфункция Повреждения спинного мозга
Затуманенное зрение и слепота Повреждения зрительного нерва
Двойное зрение Повреждения ствола мозга
Нарушения равновесия Повреждения спинного мозга и мозжечка
Тремор рук Поражения мозжечка
Нарушения памяти и концентрации Поражения головного мозга
Усталость Влияние воспалительных цитокинов на функцию нейронов; утомляемость нервных волокон в результате демиелинизации
Чувствительность к жаре Чувствительность демиелинизации к повышению температуры тела
Депрессия и другие изменения настроения Церебральные поражения и измене- ния; нарушения нейромедиаторов
793
Рассеянный склероз
Эпидемиология
• Заболеваемость: один человек на 1000 в США, Канаде и Северной Европе.
• Начинается обычно в возрасте от 20 до 55 лет, но может начаться в любом
возрасте.
• Женщины страдают чаще, чем мужчины (60% случаев у женщин).
• Раса: наиболее распространено среди белых североевропейского проис-
хождения; редко встречается среди азиатов и черных африканцев; относи-
тельно распространен среди афроамериканцев. Генетическая предрасполо-
женность связана с риском развития рассеянного склероза.
• Географическое распространение: наибольшая распространенность в бо-
лее высоких широтах северного и южного полушарий среди лиц, которые
прожили там первые два десятилетия своей жизни. На риск влияет воздей-
ствие окружающей среды в первые два десятилетия жизни.
Патогенез
• Особенности патогенеза: демиелинизация аксонов и, в меньшей степени,
потеря аксонов.
• Т-лимфоциты, макрофаги и плазмоциты вызывают разрушение во время
развития острых бляшек.
• Подмножество Т-лимфоцитов инициирует острые поражения, распознает
антигены в ЦНС, активируется и инициирует воспалительный каскад, ко-
торый повреждает миелин и аксоны.
• Медиаторы повреждения тканей: макрофаги, высвобождающие растворимые
медиаторы воспаления, цитокины и свободные радикалы или удаляющие ми-
елин из оболочки аксона. Активированные Т-клетки могут выделять цито-
кины. Антимиелиновые антитела способны повреждать миелин, инициируя
каскад комплемента или способствуя макрофагальному фагоцитозу миелина.
• Патологический процесс «выключается» апоптозом инициирующих
Т-клеток и набором регуляторных Т-клеток в ЦНС.
Роль свободных радикалов
• Свободные радикалы кислорода и азота участвуют в повреждении миели-
на и аксонов, а также в стимуляции ФНОа, индуцируемого оксидом азота,
и ядерного транскрипционного фактора каппа В.
• Они также участвуют в активации матриксной металлопротеиназы
(ММП), медиатора переноса Т-лимфоцитов в ЦНС.
• Метаболиты окислительного и нитрозативного стресса повышены в спин-
номозговой жидкости пациентов с PC, у которых также снижен глутатион
и повышен окисленный глутатион. Специфический генотип глутатион-5-
трансферазы связан с повышенным числом активных очагов поражения
и нарушением способности детоксифицировать окисленные липиды и ДНК.
794
Рассеянный склероз
ЭТИОЛОГИЯ
• Причины развития PC остаются неясными. Гены и окружающая среда вли-
яют на риск развития заболевания.
Гены
• Наличие больного родственника первого порядка (родителя или сиблин-
га) увеличивает риск в 5-10 раз.
• Близнецы, у которых есть PC: для гетерозиготных близнецов шансы по-
явления болезни у второго близнеца составляют от 1 до 2% (аналогично
родным сиблингам-неблизнецам). Для монозиготных близнецов вероят-
ность того, что у второго близнеца будет PC, составляет 25%.
• От 10 до 15 различных генов влияют на риск, включая антиген лейкоцитов
человека (HLA)-DR2 среди северных европейцев.
Вирусы
• Вирусы и микробные агенты могут быть связаны с повышенным риском
развития PC.
• Свидетельство вовлечения вируса: воспалительный характер PC и влияние
окружающей среды на PC, что указывает на возможность инфекционной
причины.
• Нет убедительных доказательств связи какого-либо инфекционного агента
с PC. Однако отсутствие доказательств не исключает в качестве причины
инфекцию.
Условия окружающей среды: географические
и сезонные влияния
• Широта: имеются смешанные результаты, и оценка осложняется миграци-
ей, образом жизни, биологическим влиянием и социальными факторами.
Тем не менее PC более распространен в широтах далеко от экватора (высо-
кий риск) и менее распространен в тропиках (низкий риск). Люди, которые
переезжают из районов низкого риска в районы высокого риска до 15 лет,
приобретают более высокий риск. Те, кто делает то же самое после подрост-
кового возраста, сохраняют меньший риск. Раннее воздействие солнечного
света, соотнесенное с сывороточным витамином D, может влиять на риск.
• Сезон рождения: более низкий риск при рождении после лета и более
высокий риск при рождении после зимы. Рекомендация: материнский ви-
тамин D в III триместре беременности может влиять на риск развития PC:
меньший риск при высоком уровне витамина D у матери (летом) и более
высокий при низком уровне витамина D (зимой).
795
Рассеянный склероз
• Солнечный свет: воздействие солнца и уровень витамина D в молодом
возрасте могут влиять на риск PC.
Питание
• Одно обзорное исследование показало, что риск PC связан с потреблением
животного жира, животного белка и мяса от неморских млекопитающих.
• Другое исследование показало, что потребление растительной
(о-З а-линоленовой кислоты, но не а>-3 рыбьего жира (например, ДГК),
было связано с более низким риском развития PC.
• Никакой связи между потреблением фруктов и овощей и риском развития
PC обнаружено не было.
• Был выявлен защитный эффект зерновых и хлеба, растительного белка,
ПВ, витамина С, тиамина, рибофлавина, кальция и калия только у женщин.
ДИАГНОСТИКА
• Только неврологи имеют достаточную подготовку и опыт, чтобы поставить
точный диагноз.
• Диагноз PC основывается на объективной демонстрации 2 или более об-
ластей демиелинизации в ЦНС, выявляемых многократно. Он основан
не только на клинических признаках.
• Основания: неврологическое исследование, МРТ головного и спинного мозга,
а также электрофизиологические тесты, называемые вызванными потенци-
алами, которые оценивают зрительные, слуховые и соматосенсорные пути.
• Исследование спинномозговой жидкости на плазматические клетки, про-
дуцирующие 1g — качественные (олигоклональные полосы) и количе-
ственные (общий IgG, индекс IgG и скорость синтеза IgG) изменения.
• Необходимо исключить другие расстройства: нетипичные случаи церебро-
васкулярных заболеваний; дефицит витамина В12; сдавливание спинного
мозга опухолями, грыжами дисков или стенозом позвоночного канала; со-
судистые мальформации спинного мозга; болезнь Лайма.
• МРТ позволяет диагностировать на ранних стадиях и помогает исключить
другие заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ
Традиционное лечение
• Лекарственные средства, которые помогают снизить активность заболева-
ния при ремиттирующем рассеянном склерозе: человеческий рекомбинант-
796
Рассеянный склероз
ный ИФН-р (Avonex, Betaseron и Rebif) и глатирамера ацетат (Copaxone),
случайно образованный полимер из 4 аминокислот, который стимулиру-
ет защитные Т-клетки; моноклональное антитело против а-4-интегрина
(Tysabri); финголимод (Gilenya), единственный оральный препарат, кото-
рый предотвращает проникновение активированных лимфоцитов в ЦНС
путем секвестрации в лимфатических узлах; химиотерапевтический агент
(Novantrone). Эти агенты снижают частоту рецидивов на 1/3, уменьша-
ют развитие новых повреждений в мозге и снижают риск стойкой невро-
логической инвалидности. Глюкокортикоиды, такие как метилпредни-
золон, в высоких дозах могут уменьшить продолжительность рецидивов,
но не влияют на степень возможного восстановления после рецидивов.
• Иммунодепрессант (химиотерапевтический агент) митоксантрон
(Novantrone) снижает активность PC при быстро прогрессирующих формах.
• Моноклональное антитело (Tysabri), которое препятствует проникнове-
нию воспалительных клеток в ЦНС, снижает частоту обострений и актив-
ность заболевания (поражения на МРТ).
• Финголимод (Gilenya) уменьшает воспаление в ЦНС и повреждение ак-
сонов путем удержания лимфоцитов в лимфатических узлах для предот-
вращения проникновения в ЦНС. Финголимод снижает частоту рецидивов
на 50%, уменьшает прогрессирование заболевания и снижает активность
заболевания (очаги поражения на МРТ). Обычные лекарственные сред-
ства могут снижать активность заболевания при ремиттирующем рассе-
янном склерозе, но они имеют ограничения: только умеренное влияние
на отдаление инвалидности, высокие денежные затраты и побочные эф-
фекты (например, реакции в месте инъекции, нейтрализующие антитела
к ИФН-0; брадикардия, аритмия при применении финголимода).
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Вмешательства, используемые в сочетании с соответствующей аллопатиче-
ской терапией:
• диетотерапия;
• БАДы;
• физические упражнения;
• управление стрессом.
Диетотерапия
Диета с низким содержанием насыщенных жиров
доктора Роя Суонка
• Диета с низким содержанием насыщенных жиров в течение длительного
периода может замедлить процесс развития заболевания, уменьшить ко-
Рассеянный склероз
личество приступов и снизить уровень смертности. Диета с низким со-
держанием жиров, дополненная жиром печени трески, снижала частоту
возникновения PC в популяциях, придерживающихся диеты с низким
содержанием животных жиров и высоким содержанием холодновод-
ной рыбы:
— потребление насыщенных жиров: менее 15 г в день;
— потребление ненасыщенных жиров: от 20 до 50 г в день;
— никакого красного мяса в течение первого года (включая темное мясо
индейки и курицы); после этого только 3 унции красного мяса в неделю;
— белое мясо птицы, рыбы и моллюсков в любых количествах при усло-
вии низкого содержания насыщенных жиров;
— исключение молочных продуктов, содержащих более 1% жира;
— 1 ч.л. или 4 капсулы неконцентрированного жира печени трески; один
ВМК.
• Преимущества: противовоспалительное и нейрон-мембраностабилизиру-
ющее действие ПНЖК со-З, ЭПК и ДГК.
• Проведенное недавно неконтролируемое открытое исследование диеты
для впервые диагностированного ремиттирующего PC: низкое содержание
НЖК; увеличение потребления рыбы + рыбий жир, комплекс витаминов
группы В и витамин С; снижение потребления сахара, кофе, чая и алкого-
ля; отказ от курения.
• В течение 2-летнего периода содержание со-З в плазме росло, а со-6 — сни-
жалось, что уменьшало частоту рецидивов и инвалидности.
• Диета с низким содержанием НЖК с добавлением рыбьего жира и оливко-
вого масла может способствовать улучшению физического и психического
здоровья людей с PC.
Биологически активные добавки
Омега-3 жирные кислоты
• «Морские липиды» ЭПК и ДГК: у пациентов с PC в периферической крови,
спинномозговой жидкости и поражениях мозга наблюдается повышение
уровня провоспалительных цитокинов, ФНОа, ИФН-у и IL-2, медиаторов
иммунопатогенеза PC, связанных с активностью заболевания.
• Матриксные металлопротеиназы также вовлечены. Они способствуют ре-
моделированию внеклеточного матрикса, базальной мембраны и других
тканей путем переваривания коллагеновых компонентов. ММП играют
роль в трансмиграции воспалительных клеток в ЦНС, разрушая гематоэн-
цефалический барьер. Пациенты с PC имеют повышенный уровень ММП-
9 в сыворотке.
• Рыбий жир вызывает снижение уровня ММП-9, выделяемых нестимули-
рованными иммунными клетками. Дозировка: 8 г в день (с содержанием
2,9 г ЭПК и 1,9 г ДГК).
798
Рассеянный склероз
• Омега-3 снижают уровни мРНК и цитокинов: со-3 снижают уровни мРНК
и белка цитокинов (ФНОа, ИФН, IL-1, IL-2 и молекула адгезии сосуди-
стых клеток 1). Добавки рыбьего жира уменьшают провоспалительные
цитокины, участвующие в патогенезе PC у пациентов и здоровых субъек-
тов контрольных групп.
• Рыбий жир снижает экспрессию генов и уровни белка провоспалительных
цитокинов и ММП.
• Омега-3 помогают лечить депрессию при PC. Воспалительные цитоки-
ны коррелируют с депрессией при PC. Уровни экспрессии генов ФНОа
и ИФН положительно коррелируют с результатами оценки депрессии (вы-
сокая оценка указывает на большую выраженность депрессии) у пациен-
тов с PC во время рецидивов. Депрессия при PC весьма распространена.
Этил-ЭПК значительно снижает первичную депрессию у пациентов без
PC. Дозировка: от 1 до 4 г в день. БАДы с со-3 помогут в сочетании с кон-
сультированием и, если показано, антидепрессантами.
Омега-6 жирные кислоты
• Добавление ПНЖК со-6 повышало уровень трансформирующего ростово-
го фактора бета-1 (ТРФ-01) в мононуклеарных клетках периферической
крови здоровых субъектов. ТРФ-01 является противовоспалительным ци-
токином, который может быть полезен при PC. Экспериментальные ис-
следования показывают, что добавление линолевой кислоты уменьшает
тяжесть PC и уменьшает воспаление в ЦНС.
• Пациенты с PC, получавшие линолевую кислоту, имели меньшее увеличе-
ние степени инвалидизации и сниженную тяжесть и продолжительность
рецидивов по сравнению с пациентами, получавшими оливковое масло.
Дозировка: эмульсия подсолнечного масла в достаточной дозе для еже-
дневного получения 17,2 г линолевой кислоты.
• Масло примулы вечерней содержит у-линолевую кислоту, более эффектив-
ную, чем линолевая кислота, за счет более легкого включения в липиды
мозга и большего влияния на иммунную функцию. Однако уровень ее со-
держания в масле примулы вечерней довольно низкий. Препарат дорого-
стоящий, в клинических испытаниях не показал никаких преимуществ, по-
этому не рекомендуется при PC.
Витамин D
• Низкое потребление и низкий уровень витамина D в сыворотке могут уве-
личить риск развития PC. Среди пациентов с PC 84% страдают дефицитом
этого витамина. Витамин D уменьшает воспаление, вызванное иммунны-
ми клетками, предотвращает заболевание, а также может влиять на спо-
собность воспалительных клеток проникать в ЦНС. Пероральный кальци-
триол в целевой дозе 2,5 мкг/л безопасен и хорошо переносится в течение
года приема.
Рассеянный склероз
799
• Более высокие уровни витамина D в крови у женщин коррелируют с более
низкой инвалидностью, связанной с PC. У пациентов с рецидивирующим
ремиттирующим PC наблюдается положительная корреляция между уров-
нем витамина D в сыворотке и уровнем противовоспалительного цитоки-
на IL-4.
• Витамин D может быть полезен пациентам с PC. Необходимо оценить его
уровень в сыворотке и лечить дефицит.
Антиоксиданты
• а-Липоевая кислота: а-липоевая кислота и ее восстановленная форма,
дигидролипоевая кислота (ДГЛК), являются мощными антиоксидантами
с множественными механизмами действия. а-Липоевая кислота и ДГЛК
регенерируют другие антиоксиданты [глутатионпероксидаза, витамины С
и Е], удаляют активные формы кислорода, восстанавливают окислитель-
ное повреждение и хелатируют окисляющие ионы металлов. ДГЛК восста-
навливает сниженную глутатионпероксидазу. а-Липоевая кислота абсор-
бируется в рационе и синтезируется de novo, внутриклеточно превращается
в ДГЛК и проникает через гематоэнцефалический барьер. Как а-липоевая
кислота, так и ДГЛК присутствуют во внеклеточной и внутриклеточной
среде. В дозах от 10 до 100 мг/кг в день а-липоевая кислота подавляла PC
на биологической модели, ингибируя поступление Т-лимфоцитов в спин-
ной мозг.
• а-Липоевая кислота в дозе 600 мг 2 раза в день у пациентов с рецидиви-
рующим PC была едва определима в сыворотке, однако при однократном
приеме дозы в 1200 мг ее уровень значительно повышался. Более высокие
уровни сывороточной а-липоевой кислоты были связаны с более низки-
ми уровнями ММП-9 и более низкими уровнями растворимой молекулы
межклеточной адгезии 1 (ICAM-1). Таким образом, а-липоевая кислота
связана с повышенной иммуномодулирующей активностью, что может
быть полезно пациентам с PC.
Фитотерапевтические средства
• Гинкго билоба (Ginkgo biloba): когнитивные нарушения затрагивают
от 40 до 50% пациентов с PC, и в настоящее время не существует эффектив-
ных традиционных методов лечения. Гинкго билоба оказывает умеренное
влияние на замедление прогрессирующей когнитивной дисфункции при
PC, но результаты в отношении когнитивных нарушений и деменции не-
предсказуемы. Пациенты с PC, получающие гинкго, значительно улучши-
ли результаты теста Струпа (степень внимательности и целенаправленной
деятельности) и снижали количество когнитивных нарушений. Экстракт
гинкго безопасен и хорошо переносится пациентами с PC, а у пациентов
с деменцией показывает смешанные результаты.
Рассеянный склероз
• Конопля: основным психоактивным компонентом является дельта-9-
тетрагидроканнабинол (ТГК). ТГК связывается с каннабиноидными
рецепторами (СВ) ЦНС и действует как частичный агонист как рецеп-
торов СВ1? так и СВ2. Каннабидиол (КБД), основной компонент канна-
биса, не является психоактивным. Считается, что он уменьшает клиренс
ТГК, влияя на метаболизм печени. Он связывается с рецепторами ЦНС
CBj и СВ2, с более высоким сродством к рецептору СВ2. Комбинация ТГК
и КБД (Marinol), назначаемая при спастичности, вызванной PC, хорошо
переносится и улучшает самоотчеты пациентов о спастичности, хотя объ-
ективные ее показатели (например, оценка по шкале Эшворта) не пока-
зывают значительного улучшения. Побочные эффекты выражены слабо.
Исследователи пришли к выводу, что отмечается значительное улучшение
спастичности, о которой сообщают пациенты, при сочетании ТГК и КБД.
В отличие от обсуждаемых БАДов, маринол является контролируемым ве-
ществом и в США требует приобретения по рецепту.
ДРУГИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• Физические упражнения: в прошлом пациентам с PC не рекомендо-
валось заниматься физическими упражнениями, поскольку считалось,
что повышение температуры тела и усталость нервных волокон вызыва-
ют временное симптоматическое ухудшение без долгосрочной пользы.
Исследования показывают, что регулярные физические упражнения при-
носят пользу пациентам с PC.
• Стресс: усиливает симптомы PC и вызывает обострение. Усиление кон-
фликтов и проблем в повседневной жизни сопровождается повышенным
риском развития новых поражений головного мозга через 8 нед. Однако
стресс в определенный момент времени не может достоверно предсказать
клинические обострения у отдельных пациентов. Навык переключения
сдерживает влияние стресса на новые поражения. Эмоциональная озабо-
ченность связана с усилением связи между стрессом и новыми поражени-
ями. Техники адаптации могут смягчить влияние стресса на активность
заболевания PC. Тренинг по управлению стрессом уменьшает тревож-
ность и соматизацию. Пациенты менее озабочены физическими симпто-
мами после прохождения тренинга по управлению стрессом. Подходы
к управлению стрессом включают: упражнения, йогу, тай-чи, молитву,
медитацию, массажную терапию. Медитация снижает стресс и улучшает
симптомы у пациентов с хроническими заболеваниями. Опытные медити-
рующие имеют улучшенные биохимические и физиологические показате-
ли по сравнению с теми, кто не медитирует.
• Пищевая аллергия: хотя нет убедительных доказательств того, что эли-
минационные или безглютеновые диеты полезны при PC, следует устра-
Рассеянный склероз
801
нять пищевые аллергены и применять диеты (например, диета с низким
содержанием жиров, диета Суонка).
• Психофизические способы: лишь немногие научные исследования оце-
нивали психофизические методы (например, йогу, медитацию и молитву)
при PC. Психофизические способы снижения стресса у онкологических
больных эффективны для снижения стресса, улучшения качества жиз-
ни и сна. Обучение принципам «осознанности движений» из тай-чи и ци-
гун у пациентов с PC улучшало самооценку симптомов, связанных с PC.
Тренировка тай-чи 2 раза в неделю улучшала скорость ходьбы, гибкость
подколенных сухожилий и субъективные отчеты о благополучии и ка-
честве жизни. Йога улучшала качество жизни и физические показатели.
Психофизические способы могут уменьшить стресс и улучшить качество
жизни при PC.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Диета, БАДы, физические упражнения и снижение стресса составляют есте-
ственный подход к лечению PC. Этот подход также может быть использован
в сочетании с аллопатической терапией.
Диета
Рекомендуется диетический протокол Суонка:
• потребление 15 г или менее насыщенных жиров в день;
• ежедневное потребление от 20 до 50 г ненасыщенных жиров;
• исключение из рациона красного мяса в течение первого года (включая
темное мясо индейки и курицы); после первого года можно употреблять
только 3 унции красного мяса в неделю;
• белое мясо птицы, рыбы и моллюсков допустимо в любых количествах,
если оно содержит низкое количество насыщенных жиров;
• исключение молочных продуктов, содержащих более 1% жира.
Хотя диета Суонка требует приема от 1 до 4 капсул неконцентрированного
масла печени трески, замените его на концентрат рыбьего жира (см. раздел
о пищевых добавках). Подчеркните важность употребления свежих цельных
растительных продуктов и уменьшения или исключения продуктов животно-
го происхождения (кроме мелких диких холодноводных рыб).
Биологически активные добавки
• вмк.
• Концентрат рыбьего жира: 3000 мг ДГК и ЭПК в день.
• Витамин Е (смесь токоферолов): 800 ME в день.
802
Рассеянный склероз
• Витамин С: 500-1000 мг в день.
• Витамин D3: от 2000 до 8000 ME в день с целью достижения идеального
диапазона от 50 до 80 нг/мл сывороточного 25-(OH)D3.
• а-Липоевая кислота: от 600 до 1200 мг раз в день во время еды.
Выберите одно из следующих средств'.
— экстракт виноградных косточек (более 95% процианодолических
олигомеров): 150-300 мг в день;
— экстракт коры сосны (более 90% процианодолических олигомеров):
150-300 мг в день;
— протеолитические ферменты (например, смешанные ферментные
препараты или панкреатин — от 350 до 750 мг между приемами пищи
3 раза в день, или бромелаин — от 250 до 750 мг между приемами пищи
3 раза в день).
Фитотерапевтические средства
• Экстракт Гинкго билоба* (24% гликозидов флавона гинкго, 6% терпе-
ноидов): от 120 до 160 мг 3 раза в день пациентам с когнитивными нару-
шениями.
Упражнения и управление стрессом
• Упражнения: тип и количество выбираются с учетом пациента. Легкие
и умеренные упражнения в течение не менее 30 мин 3 раза в неделю. Виды:
ходьба, растяжка, езда на велосипеде, аэробика с низким уровнем воздей-
ствия, стационарный велосипед, плавание или аквааэробика, йога, тай-чи.
• Управление стрессом: индивидуально для каждого пациента. При PC ре-
комендуется борьба со стрессом: физические упражнения, медитация, глу-
бокое дыхание или дыхательные упражнения, молитва.
Ревматоидный артрит
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Постепенное начало сильной хронической боли и воспаления в суставах.
• Множественные и симметричные двусторонние поражения.
• Начинается в мелких суставах и прогрессирует в другие суставы.
• Системное заболевание: усталость, слабая лихорадка, слабость, потеря
веса, тугоподвижность суставов и неопределенная боль, предшествующая
болезненности и опуханию суставов на недели или месяцы.
• Внесуставные проявления: васкулит, подкожные и системные гранулемы,
плеврит, перикардит, легочный фиброз, лимфаденопатия, спленомегалия,
анемия. Сыворотка обычно положительна в отношении антител к ревма-
тоидному фактору (РФ) и (или) антителам к циклическому цитруллиниро-
ванному пептиду (анти-ЦЦП); но только лабораторный тест без клиниче-
ского подтверждения не является достаточным для постановки диагноза.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
РА является наиболее распространенной формой полиартрита и представля-
ет собой хроническое воспалительное состояние, затрагивающее весь орга-
низм, но особенно синовиальные оболочки суставов. Вовлеченные суставы
включают руки, ноги, запястья, лодыжки и колени. РА поражает 0,3-1,0%
населения. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Возраст начала от 40
до 50 лет, хотя РА может развиться в любом возрасте. Начало обычно по-
степенное, хотя иногда довольно резкое. Наиболее сильно поражаются су-
ставы с наибольшим соотношением синовиального и суставного хряща:
колени, лодыжки, ступни, запястья и кисти рук. В конечном итоге могут
поражаться любые суставы; однако дистальные межфаланговые суставы,
как правило, не страдают. Хотя у 1/3 пациентов поражения ограничены од-
ним или несколькими суставами, первоначальное проявление часто бывает
многосуставным и симметричным — обе руки, оба запястья или обе лодыж-
ки. Пораженные суставы теплые, чувствительные и опухшие, с длительной
утренней скованностью. По мере прогрессирования РА развиваются эрозия
костей, подвывихи, вывихи и контрактуры, вызывающие деформации су-
ставов, особенно в руках и ногах. РА шейного отдела позвоночника опасно
804
Ревматоидный артрит
дестабилизирует атлантоаксиальное сочленение, что может привести к ком-
прессии спинного мозга. Разрушение суставов и иммуносупрессивные пре-
параты повышают риск септического артрита у пациентов с РА, при этом
смертность доходит до 11,5%. Такие случаи не следует путать с внезапным
обострением РА.
Патогенез
РА не идиопатическое, а мультифакториальное заболевание. Аутоиммунная
реакция играет определенную роль — антитела поражают структурные ком-
поненты тканей сустава. Тем не менее генетические, иммунологические фак-
торы и факторы окружающей среды тоже патогенны.
• Роль генетических факторов: факторами риска являются женский
пол и семейный анамнез. Коэффициент конкордантности у монозигот-
ных близнецов составляет 15%, что в 4 раза больше, чем у дизиготных.
Существует «общий эпитоп» в подтипах HLA-DR1 и HLA-DR4 у 80% пред-
ставителей европеоидной расы с РА. HLA-DRB1 и другие факторы могут
быть связаны с более агрессивными заболеваниями, влияя на антиокси-
дантные, детоксикационные и другие процессы, которые способствуют
патогенезу РА. Пациенты с РА также имеют неблагоприятную фекальную
флору, которая может привести к ухудшению патогенеза (см. дальнейшее
обсуждение). Флора у монозиготных близнецов более схожа, чем у дизи-
готных, независимо от других факторов.
• Факторы окружающей среды: низкая пенетрантность при генетиче-
ских исследованиях указывает, что воздействие оказывают также факторы
окружающей среды. Токсины в сигаретном дыме влияют на общие аллели
эпитопа HLA-DRB1, усиливая воспаление и увеличивая риск серопозитив-
ного РА. Риск развития РА при курении в 8 раз выше у носителей обще-
го эпитопа и в 16 раз — у гомозиготных близнецов. Курение увеличивает
риск развития РА в целом; он в 3 раза выше у мужчин, а отказ от курения
снижает риск развития серопозитивных болезней. Низкий социально-эко-
номический статус увеличивает смертность и число осложнений при РА.
Другие факторы (например, плохое питание, употребление более 3 чашек
кофе в день, воздействие силикатов и психологические факторы) могут
влиять на интенсивность болевых ощущений и степень инвалидности.
Использование контрацептивов, употребление чая и повышенное потре-
бление витамина D могут обеспечить защиту. Другие факторы окружаю-
щей среды (например, низкая температура, высокое атмосферное давление
и высокая влажность) коррелируют с усилением боли при РА.
• Окислительный стресс: риск развития РА наиболее высок у людей с са-
мым низким уровнем антиоксидантов, получаемых из пищевых продук-
тов. Пациенты как с системной красной волчанкой, так и с РА имеют более
низкий уровень сывороточного а-токоферола, [3-каротина и ретинола, чем
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит
806
Ревматоидный артрит
в норме. Низкий уровень антиоксидантов может усугубляться генетиче-
скими факторами; общий эпитоп приводит к увеличению производства
оксида азота и ингибированию антиокислительных метаболических путей
в клетках. Последующий окислительный стресс может вызвать свободно-
радикальные повреждения ДНК и последующие мутации, которые могут
способствовать патогенезу РА, включающему повышение уровня свобод-
ных радикалов в синовиальной жидкости, что ускоряет воспаление и раз-
рушение суставов.
Аномальные антитела и иммунные комплексы: в сыворотке кро-
ви и синовиальной жидкости почти всех больных РА выявляются РФ
и анти-ЦЦП-антитела, способствующие патогенезу. Титры сыворотки
часто коррелируют с тяжестью симптомов и прогнозом, но не в каждом
случае. Непосредственно антитела не вызывают разрушения суставов.
Аутоантитела могут выявляться за 10 лет до начала клинических прояв-
лений болезни. Воспалительные маркеры (например, растворимые рецеп-
торы ФНО типа II) могут быть повышены за 12 лет до постановки диагно-
за и положительно коррелируют с частотой РА. Это предполагает модель
«многократного попадания»: патогенез прогрессирует на определенных
стадиях, возможно, объясняя, почему аутоантитела проявляются за годы
до появления клинических симптомов.
Воздействие микроорганизмов: инфекция и перекрестная реактив-
ность — в 8-15% случаев дебюту РА предшествует специфический про-
воцирующий фактор (например, инфекция). Антимикробные препараты
(метронидазол, клотримазол, ацикловир, рокситромицин, тетрациклин,
сульфасалазин и миноциклин) улучшают симптомы и в некоторых случа-
ях вызывают полную ремиссию. С РА ассоциируются многие патогенные
микроорганизмы (например, ВЭБ, цитомегаловирус, парвовирус, вирус
краснухи, микоплазма, амебы, кишечная палочка, грипп AH2N2, порфиро-
монады и протеус). Хотя постоянного присутствия определенного микро-
организма и не выявлено у пациентов с РА, целый ряд микроорганизмов
могут прямо или опосредованно влиять на патогенез инфекций, персистен-
цию антигенов, концентрацию циркулирующих иммунных комплексов
или перекрестную реактивность иммунной системы. Реактивный артрит
возникает вторично после кишечных, урогенитальных или респираторных
инфекций, вызываемых множеством различных микроорганизмов, у лю-
дей с генетической предрасположенностью, персистирует после выздо-
ровления или возникает даже в отсутствие любой клинически подтверж-
денной инфекции. Состояние переходит в хроническую форму в 15-60%
случаев. Некоторые микроорганизмы (например, парвовирус В19) обычно
служат причиной РА-подобного артрита и аутоантител, включая РФ и ан-
тинуклеарные антитела, которые могут быть положительными при ранней
инфекции. Хотя у большинства пациентов инфекция вылечивается, в 20%
случаев встречаются хронические формы, при этом вирусная ДНК вое-
807
Ревматоидный артрит
производится в различных тканях в течение многих лет после заражения.
Таким образом, развитие РА может быть обусловлено хронической инфек-
цией и (или) персистенцией антигенов парвовируса В19. Другие патогены
(например, Proteus mirabilis) индуцируют перекрестно-реактивные анти-
тела, повышенные у 90% пациентов с активным РА и положительно кор-
релирующие с маркерами активности заболевания: СОЭ, СРВ и РФ. Эти
антитела гомологичны коллагену типа XI, обнаруженному в гиалиновом
хряще; их иммунные комплексы присутствуют в синовиальной жидкости
пациентов с РА. Другими микробами, индуцирующими перекрестные ан-
титела к коллагену, являются Campylobacter, Salmonella и Shigella. Микробы,
индуцирующие антитела, перекрестно реагирующие с другими тканями су-
става: Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris и Yersinia enterocolitica.
Дисбактериоз и синдром избыточного роста бактерий в тонкой
кишке (СИБР): более важным, чем специфические патогены, является
скрытое влияние симбиотической кишечной микрофлоры. В организме
гораздо больше видов кишечной микрофлоры, чем типов клеток челове-
ка. На распространенность сотен видов микроорганизмов влияют гене-
тика, лечение, диета и стресс. Флора кишечника оказывает сильное влия-
ние на иммунную функцию, пищевой статус и реакцию на стресс, а также
влияет на многие заболевания. Bacteroides thetaiotaomicron, присутствую-
щая в норме у людей, имеет неожиданно большое влияние на функцию
кишечника [например, улучшенное поглощение и обработку питатель-
ных веществ, укрепление барьера слизистой оболочки, приток В-клеток,
продуцирующих иммуноглобулин A (IgA), предотвращение воспалитель-
ного ответа и опосредованное комплементом повреждение слизистой
оболочки]. Также затрагиваются метаболизм ксенобиотиков, продукция
нейротрансмиттеров, энтеральная нервная система, моторика кишечни-
ка, ангиогенез и постнатальное созревание кишечника. Многие из этих
кишечных функций влияют на патогенез РА. Фекальная флора значитель-
но изменяется при РА (например, в ней меньше бифидобактерий и груп-
пы Bacteroides-Porphyromonas-Prevotella'). Клиническому улучшению со-
путствует изменение микрофлоры. Кроме того, многие пациенты с РА
(приблизительно 51%) имеют СИБР. Степень СИБР коррелирует с вы-
раженностью симптомов и активностью заболевания. Мультифокальный
дисбактериоз влечет за собой изменение микрофлоры, не связанной с ки-
шечником и кумулятивно индуцирующей иммунную дисрегуляцию, типич-
ную для аутоиммунитета. Концепция общего бремени патогенов коррели-
рует с повышенным риском СРБ и ССЗ и может способствовать патогенезу
РА. Подтверждением этой концепции является наличие у пациентов с РА
и сопутствующими заболеваниями пародонта идентичной пародонтальной
бактериальной ДНК в 100% образцов синовиальной жидкости и 83,5%
образцов сыворотки пациентов с РА. Кроме того, тяжесть периодонтита
хорошо коррелирует с тяжестью симптомов РА. Антитела к Porphyromonas
808
Ревматоидный артрит
gingivalis связаны с повышенным уровнем антител, возможно, с нарушени-
ем иммунной толерантности к цитруллинированным антигенам и стиму-
лированием аутоиммунного ответа при РА.
Нежелательные пищевые реакции: почти 10% населения имеют пи-
щевую аллергию. Потребление аллергенных продуктов связано с повы-
шенным содержанием маркеров воспаления (например, ФНОа, IL-16, СРБ
и СОЭ). Результаты исследований пищевой аллергии при РА были проти-
воречивыми - количество провокационных проб и (или) частота их про-
ведения были недостаточными, а уровни сывороточных антител не харак-
терны для иммунного ответа слизистой оболочки кишечника. Кроме того,
нежелательные пищевые реакции (например, пищевая непереносимость,
чувствительность и реакция на пищевые лектины) не являются антитело-
опосредуемыми и поэтому не обнаруживаются при тестировании на анти-
тела. Тем не менее эти реакции могут быть предрасполагающими фактора-
ми. У 20-40% пациентов существует положительная корреляция между РА
и пищевой аллергией. Хотя антитела к пище в сыворотке крови не корре-
лируют с РА, все же IgA, IgG и IgM против почти всех пищевых антигенов
в тощей кишке у пациентов с РА повышены по сравнению с контрольной
группой с перекрестно-реактивными антителами. Пациенты с РА могут
иметь несколько умеренных реакций гиперчувствительности, и аддитив-
ный эффект способен привести к широко распространенному разрушению
тканей, опосредованному антителами.
Образование ксенобиотиков и аутоантител: ксенобиотики пересе-
каются с генетикой, патогенными организмами и другими факторами
питания и окружающей среды, стимулируя выработку аутоантител и ау-
тоиммунитет. Нарушение метаболизма ксенобиотиков в путях ацетили-
рования усугубляет проблему. Единственный генетический фактор риска
(полиморфизм N-ацетилтрансферазы 2) влияет как на ацетилирование
ксенобиотиков, так и на восприимчивость к РА. Это также предсказыва-
ет тяжесть заболевания: генотип медленного ацетилирования включает
в 4,39 раза больший риск эрозивного РА, чем быстрые типы. Другие про-
блемные токсины: бактериальные токсины (например, стрептокиназа)
и белки теплового шока могут связываться с ферментами слизистой тка-
ни и стимулировать выработку аутоантител против пептидов и тканевых
антигенов. Эффект пептидов глиадина показывает, что пищевые антигены
могут вызывать ответы, сравнимые с бактериальными суперантигенами.
Стрептокиназа, глиадин, казеин (молочный белок) и этилртуть (тиомер-
сал — соединение, содержащее этилртуть, консервант некоторых вакцин)
связываются с рецепторами лимфоцитов и тканевыми антигенами, проду-
цируя неоантигены, способные индуцировать выработку перекрестно-ре-
активных аутоантител.
Нарушение проницаемости кишечника: у пациентов с РА обнаружива-
ется повышенная кишечная проницаемость для пищевых и бактериальных
Ревматоидный артрит
809
антигенов, а также изменения флоры кишечника. Хроническое воспаление
кишечника может увеличить его проницаемость и связано с воспалением
суставов. Неблагоприятные пищевые реакции и бактериальные эндоток-
сины могут в значительной степени способствовать хроническому воспа-
лению кишечника. НПВП, используемые для лечения РА, могут усугубить
гиперпроницаемость. Эта «протекающая кишка» облегчает перемеще-
ние пищевых и кишечных антигенов и бактериальной кишечной флоры
в кровь, брыжеечные лимфатические узлы, селезенку и почки. В сочета-
нии с дисбиозом и избыточным бактериальным ростом повышенная про-
ницаемость кишечника для бактериальных эндотоксинов и пищевых анти-
генов может вызывать активацию иммунной системы и циркулирующих
иммунных комплексов, многие из которых обнаруживались в синовиаль-
ной жидкости и могли способствовать воспалению и дегенерации суставов.
Недавно появившиеся исследования показывают, что зонулин, высвобож-
даемый глиадином из глютена, является еще одной причиной повышенной
проницаемости кишечника у восприимчивых людей. Обладатели гаптогло-
бина типа 1/2 после употребления пшеницы производят небольшое коли-
чество зонулина, повышающего проницаемость кишечника, продолжаю-
щуюся около 1 ч. Носители гаптоглобина типа 2/2 выделяют значительно
больше зонулина, при этом проницаемость кишечника обычно длится 3 ч
после употребления пшеницы. РА является одним из аутоиммунных забо-
леваний, которые, как показано, связаны с повышенным уровнем зонули-
на в крови.
Снижение уровня андрогенов: андрогены и прогестерон являются
естественными иммуносупрессорами, участвующими в апоптозе, акти-
вированном иммунными клетками. Хронический дефицит тестостеро-
на и ДГЭА, ингибитора цитокинов в результате ингибирования ядерного
фактора каппа В (NF-кВ), был обнаружен при раннем и установленном
РА. Замещение дефицита тестостерона у пациентов мужского пола при РА
может снизить титр РФ, количество пораженных суставов и дозу НПВП.
Хотя ДГЭА в дозе 200 мг в день может быть эффективным при систем-
ной красной волчанке, ДГЭА в той же дозе не доказал свою эффектив-
ность при РА. ДГЭА и тестостерон, возможно, должны использоваться
совместно с эстрогенами, чтобы иметь оптимальную эффективность при
РА. Хроническое воспаление и повышенный уровень ФНОа способствуют
превращению тестостерона в эстроген, стимулируя активность ароматазы.
Пониженное соотношение андроген/эстроген характерно для пациентов
обоего пола с РА.
Аномальный уровень эстрогена: в отличие от андрогенов эстрогены
поддерживают воспалительную активность активированных Т-клеток
и гуморальный иммунитет. Уровни эстрадиола у пациентов с РА выше,
чем в контроле, и тесно связаны с показателями воспаления. Пол являет-
ся основным предиктором ремиссии при раннем РА. Женщины имеют бо-
810
Ревматоидный артрит
лее низкое соотношение андроген/эстроген и через 2-5 лет страдают бо-
лее тяжелыми формами заболевания и имеют ремиссии на 16-22% реже
мужчин.
ДИАГНОСТИКА
Наиболее часто используемые критерии для диагностики РА были выпущены
Американской коллегией ревматологии в 1987 г., но они имеют низкую чув-
ствительность и специфичность, особенно на ранних стадиях заболевания.
Более ранняя диагностика позволяет проводить более раннее и агрессивное
лечение с лучшими результатами. Таким образом, Американская коллегия
ревматологии присоединилась к Европейской антиревматической лиге, что-
бы создать новые руководящие принципы, классифицирующие выраженный
РА на основе присутствия синовита по крайней мере в одном суставе.
Лабораторные показатели
• Ревматоидный фактор (РФ): РФ представляет собой группу антител (IgM),
которые связывают Fc-фрагмент IgG. Хотя РФ присутствует у 70-80% па-
циентов с РА, различные состояния могут повышать РФ, и 4% практически
здоровых людей дают положительный результат анализа на РФ. Несмотря
на относительно низкую чувствительность и специфичность РФ, его нали-
чие подтверждает диагноз РА. Серопозитивность также связана с худшими
исходами.
• Анти-ЦЦП-антитела: гораздо более специфичный критерий наличия РА,
чем РФ, и лучший предиктор клинического течения. Чувствительность ан-
тител против ЦЦП аналогична РФ (от 70 до 80%), но специфичность пре-
вышает 95%. Эти аутоантитела и РФ выявлялись за 10 лет до постановки
диагноза. Их присутствие предвещает более агрессивное течение болезни
и худший прогноз. Ни один лабораторный тест не является определяющим
для диагностики РА. Пациенты могут быть серопозитивными по отноше-
нию к анти-ЦЦП, РФ к обоим или ни к одному из факторов.
• СОЭ и СРБ: это факторы острой фазы, повышенные во время активного
воспаления. Хотя они не специфичны для РА, но подтверждают диагноз
и отслеживают активность заболевания и реакцию на лечение. Поскольку
пациенты с РА подвержены повышенному риску ССЗ, СРБ также является
полезным маркером сердечно-сосудистого риска.
• Зонулин в сыворотке: будет повышен у пациентов с чувствительностью
к глиадину, что указывает на необходимость исключения из рациона пше-
ницы, ржи и ячменя.
• Другие нарушения лабораторных показателей: распространена ане-
мия — нормоцитарная, нормохромная или гипохромная. При хронических
Ревматоидный артрит
811
воспалительных заболеваниях часто встречается снижение эритропоэза.
Уровень железа в сыворотке и общая способность связывать железо обыч-
но низки, но добавки железа не имеют никакой ценности и могут факти-
чески способствовать повреждению свободными радикалами. Поскольку
сывороточный ферритин является реагентом острой фазы, запасы железа
при РА могут казаться ложно повышенными при повышении СОЭ и (или)
СРБ. Антинуклеарные антитела могут присутствовать, но на более низких
уровнях, чем при системной красной волчанке. Аспирация суставов для
диагностики РА не обязательна, но может потребоваться для исключения
кристаллических артропатий или септического артрита.
• Другие диагностические исследования: некоторые состояния могут
имитировать симптоматику РА и их следует исключить: дефицит витами-
на D, гемохроматоз, гипотиреоз и инфекции (например, болезнь Лайма и ге-
патиты В и С). Другие анализы, назначение которых следует рассмотреть:
— профили гормонов: ДГЭА-С, тестостерон, эстрадиол;
— тесты на пищевую аллергию;
— тест на лактулозу и маннит;
— водородный дыхательный тест;
— копрограмма — исследование кала, позволяющее оценить функцию пи-
щеварения;
— исследование мочи;
— оценка токсичности.
ЛЕЧЕНИЕ
РА является многофакторным заболеванием с необходимостью комплекс-
ного терапевтического подхода с учетом всех известных факторов, которые
вовлечены в процесс воспалительного заболевания. Главным в этом подходе
является использование диеты.
Диета
Популяционные исследования показали, что РА менее распространен
в обществах, где предпочитают более простое питание, и чаще встречается
в обществах, придерживающихся западной диеты. Диета, богатая цельными
злаками, овощами и ПВ, с низким потреблением сахара, мясных продуктов,
рафинированных углеводов, насыщенных жиров и добавок, препятствует
возникновению РА, а также может являться способом его лечения.
Нежелательная реакция на продукты
Для некоторых пациентов с РА может быть эффективным исключение про-
дуктов, вызывающих аллергенную реакцию. Наиболее распространенные
812
Ревматоидный артрит
триггеры: кукуруза (56%), пшеница (54%); бекон и свинина (39%); апельси-
ны (39%); молоко и овес (37%); рожь (34%); яйца, говядина и кофе (32%);
солод (27%); сыры и грейпфрут (24%); помидоры (22%); арахис и тростни-
ковый сахар (20%); масло, баранина, соя и лимон (17%). У 19% участников,
которые стали избегать триггерных продуктов, наблюдалось клиническое
улучшение продолжительностью до 5 лет без применения медикаментозного
лечения. Элиминационная диета и провокационные пробы могут идентифи-
цировать индивидуальные пищевые триггеры.
Лечебное голодание
Для пациентов с РА может быть полезным голодание. Кратковременное голо-
дание в течение 3-5 дней во время обострения болезни уменьшает боль в су-
ставах, отечность и утреннюю скованность. Голодание увеличивает уровень
ДГЭА-С в сыворотке крови и снижает уровень IL-6, СРБ, СОЭ и активность
заболевания. Голодание модулирует проницаемость кишечной стенки. Также
эффективно длительное голодание на соках, бульонах и воде (продолжитель-
ность — до 10 дней). Строгое голодание на воде следует проводить только под
непосредственным медицинским наблюдением.
Вегетарианская диета
Переход на вегетарианскую диету начинают с 7-10-дневного голодания.
Компонентами при голодании являются: травяной чай, чеснок, овощные бу-
льоны, отвар картофеля и петрушки, а также морковный, свекольный и сель-
дерейный соки. Наблюдайте за состоянием с систематическим повторным
включением в рацион одного продукта питания каждые 2 дня, исключая про-
дукты, которые усугубляют симптомы. Помимо исключения аллергенов, при
вегетарианской диете увеличивается потребление ПВ, улучшается микро-
флора кишечника, уменьшается уровень антител к Р. Mirabilis и СИБР, улуч-
шаются симптомы РА, увеличивается потребление калия (который может
улучшить биосинтез и секрецию кортизола), улучшается профиль жирных
кислот и увеличивается потребление антиоксидантов.
Средиземноморская диета
У пациентов с РА наблюдается уменьшение воспаления, улучшение функци-
онального статуса и повышение жизненной активности после 12 нед на сре-
диземноморской диете — вегетарианская диета + рыба, птица, с низким
или умеренным потреблением красного мяса, молочных продуктов, красно-
го вина и оливкового масла в качестве основного источника липидов. Хотя
обычно макаронные изделия и хлеб входят в состав средиземноморской дие-
ты, первое время следует избегать всех продуктов из пшеницы, ржи и ячменя.
813
Ревматоидный артрит
Пищевые антиоксиданты
Свободные радикалы постоянно вырабатываются в суставах, пораженных
артритом, что способствует их дегенерации; истощаются антиоксидантные
системы и усугубляется дефицит антиоксидантов, характерный для РА.
Отдельные антиоксиданты могут быть полезны, но у пациентов с РА по-
ложительный эффект наблюдается при соблюдении диет, богатых анти-
оксидантами. Уделите особое внимание потреблению свежих фруктов
и овощей.
Биологически активные добавки
• у-Линоленовая кислота: масло примулы вечерней, масло черной сморо-
дины и масло огуречника содержат у-линоленовую кислоту, со-6 жирные
кислоты и предшественники противовоспалительных простагландинов
1-й серии, особенно если одновременно принимаются со-3 жирные кис-
лоты. Эффективная доза у-линоленовой кислоты составляет 1,4 г в день.
В 2 последних обзорах были обнаружены статистически значимые по-
казатели облегчения боли и улучшения общего состояния при приме-
нении у-линоленовой кислоты на основе данных, собранных из 3 ран-
домизированных контролируемых исследований. Заключение о пользе
у-линоленовой кислоты было даже более убедительным, чем заключение
о пользе рыбьего жира.
• Омега-3 жирные кислоты: богатыми источниками со-3 являются холод-
новодная рыба и льняное масло. Льняное масло: а-линоленовая кислота
преобразуется в ЭПК и ДГК, особенно в присутствии цинка, кофактора для
преобразования фермента дельта-6-десатуразы. Диета с низким содержа-
нием со-6, дополненная 13 г (около 1 ст.л.) льняного масла в день + цинк,
повышает уровень ЭПК в тканях до показателя, сопоставимого с эффек-
том рыбьего жира. Добавление льняного масла может ингибировать ау-
тоиммунную реакцию (как и рыбий жир). При добавлении рыбьего жира
нет необходимости в преобразовании а-линоленовой кислоты благодаря
поступлению ЭПК и ДГК в готовом виде. Рыбий жир конкурентно ингиби-
рует циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2; экспрессируется в синовиальной оболоч-
ке РА) и уменьшает длительное применение НПВП. Рыбий жир улучшает
утреннюю скованность и уменьшает количество болезненных или отеч-
ных суставов; снижает болезненные ощущения в суставах и утомляемость;
уменьшает сывороточный уровень маркеров воспаления [например, СРБ,
IL-lb, ФНОа и лейкотриен В4. Рыбий жир необходимо употреблять не ме-
нее 12 нед в минимальной суточной дозе 3 г комбинации ЭПК и ДГК до по-
явления клинического эффекта. Рыбий жир также может снизить сердеч-
но-сосудистый риск. Следует применять только те препараты рыбьего
жира, которые были лабораторно сертифицированы на предмет чистоты
и эффективности.
814
Ревматоидный артрит
Витаминно-минеральные комплексы
В образцах крови и (или) тканей больных РА выявляется дефицит многих
питательных веществ (например, магния, фолата, витамина В12, витамина В6,
цинка и селена). Причины включают: снижение потребления и всасывания
из-за нарушения функции кишечника; увеличение количества используемых
антиоксидантов из-за повышенного окислительного стресса; увеличение экс-
креции в результате стресса и приема лекарственных средств. Добавление
в рацион отдельных питательных веществ может быть неэффективным, так
как многофакторное состояние, такое как РА, требует многостороннего под-
хода. Это представляется целесообразным, безопасным и — как минимум ги-
потетически — эффективным методом устранения множественного дефици-
та различных питательных веществ одновременно.
• Пищевые антиоксиданты: свежие фрукты и овощи являются лучшими
источниками пищевых антиоксидантов. Витамин С, 0-каротин, витамин Е,
селен и цинк хорошо известны как антиоксиданты. Флавоноиды ослабля-
ют воспаление и поддерживают коллагеновые структуры. Риск развития
РА наиболее высок у людей с низким уровнем питательных антиоксидан-
тов (сывороточный а-токоферол, 0-каротин и витамин С).
• Селен и витамин Е: селен является кофактором глутатионпероксидазы
и тиоредоксинредуктазы, особенно важных для снижения продукции про-
стагландинов и лейкотриенов, участвующих в воспалительных процессах;
он необходим для контроля повреждений свободными радикалами. Селен
или витамин Е отдельно могут быть неэффективны, но в комбинации ока-
зывают положительный эффект. Пищевые источники селена: бразильские
орехи, рыба и цельные зерна. Содержание селена в зерне и других расти-
тельных продуктах связано с его концентрацией в почве.
• Цинк: антиоксидант и кофактор в ферменте антиоксидантной системы су-
пероксиддисмутазы (Cu-Zn-СОД) и кофактор для ф-6-десатуразы, фермен-
та, лимитирующего скорость метаболизма со-3 жирных кислот. Дефицит
цинка связан с недостаточным преобразованием а-линоленовой кислоты
в ЭПК и ДГК и часто встречается у пациентов с РА. Концентрация в плаз-
ме обратно коррелирует с СОЭ, СРБ, IL-lb и ФНОа. У пациентов, при-
нимающих глюкокортикоиды, может наблюдаться дефицит цинка, потому
что стероиды уменьшают уровень цинка в плазме и повышают уровень
в моче. Сам по себе цинк имеет незначительный терапевтический эффект.
Предпочтительными являются пиколинат цинка, монометионин цин-
ка или цинк в форме цитрата. Продуктами, богатыми цинком, являются:
устрицы, цельные зерна, орехи и семена.
• Марганец и СОД: марганец действует в различных формах СОД. У па-
циентов с РА наблюдается пониженный уровень Mn-СОД. Инъекционная
форма фермента (доступна в Европе) эффективна при лечении РА. Однако
не было доказано, что СОД, принимаемая перорально, влияет на уровень
СОД в тканях. БАДы с марганцем способствуют увеличению активности
Ревматоидный артрит
815
СОД. Клинических исследований по определению эффективности марган-
ца при РА не проводилось. У больных РА его уровень низкий. Пищевые
источники: орехи, цельные зерна, сухофрукты и зеленые листовые овощи.
Мясо, молочные продукты, мясо птицы и морепродукты являются непод-
ходящими источниками марганца.
Витамин С: антиоксидант. У пациентов с РА значительно снижены уровни
аскорбата в лейкоцитах и плазме. Добавки витамина С повышают актив-
ность СОД, снижают уровень гистамина и оказывают некоторое противо-
воспалительное действие. Существует отрицательная корреляция между
уровнем витамина С в плазме крови и активностью РА, а также уровнем
СРБ. Пищевыми источниками являются: брокколи, брюссельская и бело-
кочанная капуста, цитрусовые, помидоры и ягоды.
Пантотеновая кислота: уровни пантотеновой кислоты в цельной крови
у пациентов с РА ниже, чем в контрольной группе. Активность заболева-
ния обратно коррелирует с уровнем пантотеновой кислоты. Коррекция
низкого уровня пантотеновой кислоты до нормы снижает продолжитель-
ность утренней скованности, степень снижения трудоспособности и тя-
жесть боли. Доза при клинических исследованиях составляла 2 г пантоте-
ната кальция в день. Пищевые источники: цельные зерна и бобовые.
Пиридоксин (витамин В6): низкие уровни в крови Р-5-Р связаны с по-
казателями воспаления при РА. Уровень В6 в плазме крови ниже у па-
циентов с высоким СОЭ, СРБ, большим снижением трудоспособности,
более сильными симптомами боли и утомляемости, а также более силь-
ными отеками суставов. Низкий уровень В6 обусловлен персистирую-
щими хроническими воспалительными процессами. Гомоцистеин повы-
шен у пациентов с дефицитом В6, что увеличивает риск ССЗ. Пациенты
с РА имеют повышенный риск сопутствующих патологий и смертности
от ССЗ — диастолической дисфункции левого желудочка, легочной ги-
пертензии и первичного ИМ.
Медь: аспиринат Си (салицилат) приводит к лучшим результатам в сни-
жении болевых ощущений и воспаления, чем стандартный Аспирин*.
Ношение медных браслетов — народное средство с давних времен. Медь
абсорбируется через кожу и оказывает противовоспалительное действие
путем образования хелатного комплекса с другими соединениями. Си —
компонент (вместе с Zn) одного из типов СОД (Cu-Zn-СОД). Дефицит
может увеличить восприимчивость к повреждениям свободными ра-
дикалами. Избыточное поступление меди может нанести вред организ-
му из-за ее способности соединяться с пероксидом и повреждать ткани
суставов.
Витамин D: является по сути стероидным гормоном с иммунорегулятор-
ными и противовоспалительными свойствами. Дефицит витамина D эпи-
демиологически связан с аутоиммунными заболеваниями, включая РА.
Низкий уровень сывороточного 25(OH)D3 коррелирует с ухудшением
816
Ревматоидный артрит
симптомов РА. Высокий уровень потребления витамина D связан с умень-
шением риска развития РА. Витамин D поддерживает метаболизм каль-
ция. Значительное нарушение метаболизма витамина D при РА может
иметь важное значение при РА-ассоциированном остеопорозе.
• Панкреатические ферменты и соляная кислота: нарушение пище-
варения из-за недостатка ферментов поджелудочной железы и (или) со-
ляной кислоты является распространенным у пациентов с РА, что может
способствовать патогенезу заболевания. Неполностью переваренные ком-
поненты еды могут вызывать иммунный ответ при всасывании. У 80%
не получавших лечение пациентов с РА снижена максимальная продук-
ция желудочного сока. Кислота желудочного сока негативно воздействует
на пассивный иммунитет, и пациенты с гипохлоргидрией или ахлоргидри-
ей могут быть предрасположены к СИБР. У половины пациентов с гипох-
лоргидрией и РА также был выявлен СИБР. Восстановление pH желудка
помогает устранить избыточный бактериальный рост. Панкреатические
ферменты могут оказать дополнительное положительное воздействие при
применении между приемами пищи: панкреатин уменьшает количество
циркулирующих иммунных комплексов при РА.
• Пробиотики: модулируют иммунитет. Симбиотические микроорганизмы
взаимодействуют с Толл-подобными рецепторами в слизистой оболочке
кишечника, вызывая иммунологическую толерантность и образование
регуляторных Т-клеток, блокирование ядерного фактора каппа В (NFkB),
а также снижая воспаление и аллергические реакции. Эти эффекты у па-
циентов с РА могут быть штамм-специфическими. Lactobacillus rhamnosus
GG не доказал свою эффективность, но Bacillus coagulans GBI-30, 6080 мо-
жет улучшить показатели шкалы интенсивности боли, совокупную оцен-
ку боли, самооценку степени инвалидизации, СРБ, возможность бега
на 2 мили и участия в повседневной деятельности. Пробиотики, пребио-
тики и (или) антимикробные лекарственные препараты могут быть реко-
мендованы в случаях дисбактериоза и СИБР в дополнение к модификаци-
ям диеты.
Фитотерапия
• Куркума длинная (Curcuma tonga)', куркумин является желтым пигмен-
том куркумы, который оказывает превосходный противовоспалительный
и антиоксидантный эффект. Куркумин имеет эффективность, аналогичную
кортизону или фенилбутазону при острых формах воспаления, но без по-
бочных эффектов. Молекулярные мишени включают факторы транскрип-
ции [например, NF-кВ, у-рецептор, активируемый пролифератором перок-
сисом (РАПП-g), ферменты (например, ЦОГ-2, 5-липоксигеназа [5-ЛОГ])
и цитокины (например, ФНОа, IL-1, IL-6)]. Куркумин может усиливать
активность эндогенных глюкокортикоидов, возможно, за счет увеличе-
817
Ревматоидный артрит
ния синтеза и (или) высвобождения, потенцирования сайтов рецепто-
ров или замедления катаболических путей. Он ингибирует образование
ЛТ и других медиаторов воспаления. В моделях хронического воспале-
ния куркумин гораздо менее активен у животных с удаленными надпо-
чечниками, что позволяет предположить, что он усиливает собственные
противовоспалительные механизмы организма. Его положительные
эффекты в исследованиях на людях сопоставимы с таковыми для стан-
дартных лекарств, но без побочных эффектов при рекомендуемых дозах.
В послеоперационной модели воспаления для НПВП куркумин обладает
сопоставимым противовоспалительным действием с фенилбутазоном.
Не обладает прямым обезболивающим действием. Куркума или куркумин
полезны при тяжелых обострениях РА. Доза куркумина: от 400 до 600 мг
3 раза в день (доза куркумы от 8 до 60 тыс. мг). Одной из важных задач
является разработка эффективных форм куркумина с целью повышения
его биодоступности. Так появилось сочетание: куркумин + пиперин (экс-
тракт черного перца). Куркумин в комплексе с соевыми фосфолипидами
для производства меривы улучшает его усвоение в 5 раз, а усвояемость
теракурмина (продвинутой формы куркумина) в 27 раз выше обычного
куркумина.
• Бромелаин: смесь ферментов, присутствующих в ананасе. Уменьшает вос-
паление при РА. Механизмы: бромелаин ингибирует провоспалительные
соединения и активирует соединения, которые разрушают матрицу фи-
брина, изолирующую область воспаления. Это приводит к закупорке кро-
веносных сосудов, недостаточному дренажу тканей и отекам. Бромелаин
блокирует производство соединений кинина, которые усиливают отек
и боль. Протеолитический ферментный продукт, содержащий бромелаин,
папаин (из папайи), трипсин и химотрипсин (панкреатические ферменты),
снижает p-трансформирующий фактор роста, связанный с прогрессирова-
нием разрушения суставов при РА.
• Имбирь (Zingiber officinale): обладает антиоксидантным действием.
Он ингибирует синтез ПГ, тромбоксанов и ЛТ. Свежий имбирь может
быть более эффективным при РА, чем сухие препараты: свежее растение
содержит протеазу с противовоспалительным действием, подобным бро-
мелаину. Он значительно улучшает симптомы РА: облегчает боль, повы-
шает подвижность суставов, уменьшает отек и утреннюю скованность.
Рекомендуемая доза — 500 1000 мг в день. Некоторые пациенты при-
нимали в 3-4 раза большее количество, быстрее достигая облегчения.
Форма: 1 г сухого измельченного корня имбиря. Среднесуточная диетиче-
ская доза — от 8 до 10 г в Индии; свежий (или лиофилизированный) ко-
рень имбиря в эквивалентной дозе может быть эффективнее из-за более
высокого уровня гингерола и активной протеазы. Эффективная суточная
доза — от 2 до 4 г сухого измельченного имбиря; это эквивалентно 20 г (23
унции) свежего корня имбиря (1/2-дюймовый ломтик). Пациенту следует
818
Ревматоидный артрит
включить его в свежие фруктовые и овощные соки. Никаких побочных эф-
фектов при данных количествах не наблюдается.
• Триптеригиум Вильфорда (Tripterygium wilfordii): в китайской ме-
дицине триптеригиум Вильфорда используется при РА и других ауто-
иммунных заболеваниях. Как листья, так и корни обладают противо-
воспалительным, обезболивающим и иммунодепрессивным действием,
которое может улучшать течение РА. Среди пациентов с длительным РА,
у которых традиционная терапия не оказала действия, 80% получавших
высокую дозу (380 мг в день) этанол/этилацетатного экстракта корня де-
монстрировали улучшение не менее чем на 20%. 40% в группе с низкой
дозой (180 мг в день) также ответили положительно. Кроме того, 180 мг
экстракта Tripterygium в день более эффективны, чем 1 г сульфасалазина
2 раза в день. Побочные эффекты включают: желудочно-кишечные рас-
стройства, диарею, головную боль, выпадение волос, нарушения менстру-
ального цикла и гипертонию. Меньше побочных реакций отмечается при
использовании препаратов с замедленным высвобождением, местном при-
менении и совместном применении с корнем солодки (Glycyrrhiza glabra).
Совместное назначение Tripterygium с метотрексатом может улучшить эф-
фективность и уменьшить побочные эффекты по сравнению с назначени-
ем одного только метотрексата.
• Валериана (Valeriana officinalis): от 54 до 70% пациентов с РА сооб-
щают о нарушениях сна. Валериана — это снотворное средство, которое
уменьшает время между отходом ко сну и первым циклом глубокого сна
у пациентов с РА. Валериана является седативным и анксиолитическим
средством, которое сенсибилизирует рецепторы ГАМК и может также вли-
ять на действие серотонина и аденозина. У всех пациентов с РА отмечены
нарушения сна; хроническая усталость при РА может быть недиагности-
рованным нарушением сна. Эта усталость часто игнорируется врачами.
Утренние симптомы РА коррелируют с нарушением восстановительной
функции сна. Недостаточный сон может привести к воспалению (напри-
мер, увеличению СРБ).
Физиотерапия
• Упражнения: повышают силу и производительность и поддерживает
диапазон движения. Они снижают риск развития ССЗ, активность забо-
левания РА и системное воспаление (например, снижают СОЭ). Начинают
с прогрессивного, пассивного диапазона движения и изометрии, посте-
пенно вводя активный диапазон движения и изотонические упражнения.
Высокая интенсивность, длительные физические нагрузки при РА: интен-
сивные физические упражнения в течение 2 лет не увеличивали рентгено-
графическое повреждение крупных суставов, за исключением, возможно,
пациентов со значительным исходным повреждением. Высокоинтенсивные
Ревматоидный артрит
819
упражнения улучшали функциональность и обеспечивали улучшение на-
строения и хорошее самочувствие.
• Гидротерапия: тепло помогает снять напряжение и боль, расслабить
мышцы и увеличить диапазон движения. Влажное тепло (например, влаж-
ные компрессы, горячие ванны) более эффективно, чем сухое (например,
грелка). Если появляется раздражение кожи от регулярного погружения
в воду, используют парафиновые ванны. Холодные компрессы помогают
во время обострений или после горячих компрессов.
• Конституциональная гидротерапия: применение чередующихся горя-
чих и холодных аппликаций на туловище и спине в сочетании с электрости-
муляцией. Создает чередующуюся вазодилатацию и вазоконстрикцию —
«сосудистый насос», предназначенный для улучшения кровообращения
во внутренних органах, стимулирования детоксикации и тонизации нерв-
ной системы. Эта терапия фокусируется на причинных факторах, лежащих
в основе РА.
Психотерапия
Оптимистичные пациенты с РА сообщают о лучшем психосоциальном и фи-
зическом функционировании по сравнению с пессимистичными пациента-
ми с пассивными стратегиями преодоления трудностей (например, пребы-
ванием в постели). Пациенты, которые считают, что могут контролировать
и уменьшать боль, используя духовные или религиозные методы преодо-
ления, в меньшей степени ощущают боль в суставах и негативное настрое-
ние и имеют более высокую социальную поддержку. Позитивная поддерж-
ка со стороны супруга или другого члена семьи повышает качество жизни.
Пациенты, которым не хватает поддержки или у которых есть другие про-
блемы (например, жестокое обращение, соматизированные расстройства,
навязчивая идея), полагаются на медицинских работников для удовлетворе-
ния этих потребностей. Следует лечить пациентов с РА, а не болезнь, необ-
ходимо поверить в их боль и страдание и признавать субъективный опыт.
Нужно установить поддерживающие и консультативные отношения между
врачом и пациентом. Психологическое консультирование по мере необходи-
мости целесообразно, чтобы изучить способы справиться с болью, поднять
самооценку и сосредоточиться на выздоровлении.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
РА часто требует агрессивного лечения. При легкой и средней степени тя-
жести описанные здесь меры чрезвычайно эффективны. Основными вмеша-
тельствами являются диеты для профилактики и лечения РА. Также исполь-
зуют физиотерапию, фитопрепараты и БАДы. В тяжелых случаях в острой
820
Ревматоидный артрит
фазе могут быть необходимы НПВП. Никогда не отказывайтесь от есте-
ственных мер, потому что они повышают эффективность лекарств, позволяя
принимать более низкие дозы.
• Питание:
— первый шаг: лечебное голодание или элиминационная диета;
— второй шаг: осторожное повторное введение отдельных продуктов, что-
бы выявить те, которые вызывают симптомы. Наиболее проблемные
продукты: пшеница, кукуруза, молочные продукты, говядина, паслено-
вые (помидоры, картофель, баклажаны, перец), свинина, цитрусовые,
овес, рожь, яйца, кофе, арахис, тростниковый сахар, баранина и соя;
— третий шаг: после устранения аллергенов следует начать вегетариан-
скую или средиземноморскую диету с низким содержанием сахара,
мяса, рафинированных крахмалов, животных жиров, состоящую из ор-
ганических цельных продуктов, овощей, холодноводных рыб (скумбрия,
сельдь, сардины, лосось), оливкового масла и ягод.
• БАДы:
-ВМК;
— рыбий жир: 3000 мг ДГК и ЭПК в день;
— витамин С: 500-1000 мг в день;
— селен: 200-400 мкг в день;
— витамин Е (смесь токоферолов): 200-400 ME в день (смешанные токо-
феролы);
— витамин D3: 2000-4000 ME в день.
Выберите одно из следующих средств:
— экстракт виноградных косточек (более 95% процианодолических олиго-
меров): 100-300 мг в день;
— экстракт коры сосны (более 95% процианодолических олигомеров):
100-300 мг в день;
— другие богатые флавоноидами экстракты (например, состав «суперзе-
лень») или растительные антиоксиданты, обеспечивающие способность
к поглощению кислородных радикалов: от 3000 до 6000 ME или выше
в день;
— пробиотик (виды Lactobacillus и Bifidobacterium): не менее 5-10 млрд
КОЕ в день;
— панкреатин [10х Фармакопеи США (USP)]: от 350 до 750 мг между при-
емами пищи или бромелаин — от 250 до 750 мг (от 1800 до 2000 MCE)
между приемами пищи 3 раза в день.
• Фитотерапевтические средства
Отдельно или в комбинации с другими. Тяжелое воспаление и разрушение
суставов требуют более агрессивной терапии.
Выберите одно из следующих средств:
— куркумин: 400 мг 3 раза в день между основными приемами пищи;
— комплекс «Мерива» 1000-2000 мг в день;
821
Ревматоидный артрит
— теракурмин: 600-1200 мг в день;
— имбирь: от 8 до 10 г высушенного имбиря или экстрактов имбиря,
стандартизированных по содержанию 20% гингерола и шогаола в дозе
от 100 до 200 мг 3 раза в день;
— триптеригиум Вильфорда (Т. wilfordii): 360-570 мг экстракта этилацета-
та в день;
— валериана (V. officinalis): 1-3 г сухой травы в день.
Физиотерапия:
— тепло (влажные компрессы, горячие ванны): 20-30 мин 1-3 раза в день;
— холодные компрессы при обострениях;
— парафиновые ванны (если горячая вода вызывает раздражение кожи);
— активные (в серьезных случаях — пассивные) упражнения на диапазон
движения: от 3 до 10 повторений 1-2 раза в день;
— прогрессивные изометрические (и изотонические по мере улучшения су-
ставов) упражнения: от 3 до 10 повторений несколько раз в день с дли-
тельными периодами отдыха;
— консультирование и психологическая терапия;
— установление поддерживающих и консультативных отношений между
врачом и пациентом;
— акцент на управление стрессом;
— оценка уровня депрессии и социальной поддержки;
— сотрудничество с супругами и членами семьи, если это возможно.
Внимание к вопросам, основанным на клинических и лабораторных дан-
ных: ДГЭА, тестостерон, витамин D, проницаемость кишечника, СИБР,
дисбиоз и токсичность окружающей среды.
Розацеа
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Хроническая угревая сыпь на лице у людей среднего и старшего возраста
с покраснением лица и телеангиэктазией.
• Акнеформный компонент характеризуется папулами, пустулами и себоре-
ей; сосудистый — эритемой и телеангиэктазией; железистый — гиперпла-
зией мягких тканей носа (ринофимой).
• Первичное вовлечение происходит по покрасневшим участкам щек и носа.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Розацеа — хроническое заболевание кожи, характеризующееся покрасне-
нием области носа и щек и наличием гнойничковых высыпаний, похожих
на акне (см. главу об акне). Первоначально определялась как угревая ро-
зацеа, потому что воспалительные папулы и пустулы имитируют обык-
новенные угри. Воспаление при розацеа является сосудистым, возникает
в возрасте от 25 до 70 лет и чаще встречается у людей со светлой кожей.
У женщин случается чаще (3:1), но более тяжело протекает у мужчин.
30 млн американцев страдают розацеа.
• Заболевание розацеа делится на 3 стадии, но, поскольку прогрессирование
происходит не всегда, оно часто делится на 4 подтипа (эритематозно-теле-
ангиэктатический, папулопустулярный, фиматозный и глазной).
— Стадия I — эритематозно-телеангиэктатическая розацеа: эритема, вы-
званная горячими напитками, острой пищей и алкоголем, может со-
храняться часами; телеангиэктазия заметна на центральной трети лица;
жжение, раздражение и зуд возникают после применения косметики,
парфюмерии и солнцезащитных средств.
— Стадия II — папулопустулярная розацеа: гиперемия, телеангиэктазия
и увеличение себореи. Увеличение пор на лице минимально.
— Стадия III — фиматозная розацеа: глубокие воспалительные узелки,
крупные телеангиэктатические сосуды, заметно расширенные поры
кожи лица, гиперплазия сальных желез и гиперплазия тканей, особенно
носа (ринофима). Лишь небольшое количество случаев прогрессирует
до этой стадии.
Розацеа
Розацеа
• Розацеа глаз: спектр глазных заболеваний, связанных с проблемами кожи.
Глаза имеют водянистый или налитый кровью вид, пациенты отмечают
ощущение инородного тела, жжения или покалывания, сухость, зуд, све-
точувствительность или другие признаки и симптомы. Язвы являются рас-
пространенным признаком глазной розацеа. У некоторых пациентов воз-
можно снижение остроты зрения из-за осложнений на роговицу.
Характерные признаки покраснения при розацеа: длительный характер
и интенсивность. Покраснение без розацеа — мимолетное покраснение —
происходит в ответ на смущение, физические упражнения или жаркую среду
и длится от нескольких секунд до нескольких минут. Покраснение при ро-
зацеа обычно длится более 10 мин, скорее красного, чем розового оттенка,
с ощущением жжения или покалывания. Триггеры покраснения при розацеа:
остро переживаемый эмоциональный стресс, горячие напитки, алкоголь,
острая пища, физические упражнения, холодная или жаркая погода, горя-
чие ванны или душ. Однако некоторые эпизоды покраснения при розацеа
не имеют известных стимулов.
Этиология
Причины возникновения розацеа плохо изучены, несмотря на многочислен-
ные теории. Предполагаемые причинные факторы:
• клещ Demodexfolliculorunr,
• алкоголизм;
• приливы в менопаузе;
• вазомоторный невроз;
• себорейный диатез;
• местная инфекция;
• пищевая аллергия;
• дефицит витаминов группы В;
• нарушения со стороны ЖКТ.
У большинства пациентов наблюдается умеренная или тяжелая себорея,
но у многих производство кожного сала не увеличивается. Распространена
вазомоторная лабильность: мигрени встречаются в 3 раза чаще, чем у сопо-
ставимых субъектов контрольных групп.
• Инфекция Helicobacter pylori при розацеа: увеличивает количество вазоак-
тивных гистаминов, ПГ, ЛТ и цитокинов. Однако эти медиаторы обнару-
жены только у штаммов Н. pylori, которые также продуцируют специфи-
ческий ассоциированный с цитотоксином ген A (CagA). Штамм Н. pylori
может быть более этиологически значимым, чем другие.
• Суть этиологии розацеа: поскольку воздействию многих триггеров под-
вергаются здоровые люди, у которых никогда не развиваются симптомы
или признаки розацеа, склонные к розацеа люди должны обладать изна-
чальной чувствительностью к этим триггерам.
Розацеа
825
ЛЕЧЕНИЕ
• Следует избегать раздражителей, усугубляющих розацеа, таких как высо-
кая температура и холод, гиперинсоляция, прием горячих жидкостей, ал-
коголя, острой пищи.
• Традиционное лечение: пероральный тетрациклин, особенно при папулез-
ных или пустулезных поражениях; однако это лечение обычно только кон-
тролирует симптомы, а не устраняет заболевание. Наружные антибиотики
или синтетические ретиноиды менее эффективны. Наружные глюкокорти-
коиды первоначально приносят облегчение, но длительная терапия может
фактически привести к розацеа. Хронические изменения кожи и тяжелая
ринофима могут потребовать лазерного или хирургического вмешатель-
ства соответственно.
• Естественный подход: выявить и устранить ключевые факторы — гипо-
хлоргидрию, Н. pylori, пищевую аллергию, а также повысить потребление
витаминов группы В:
— гипохлоргидрия: исследование желудочных функций пациентов с розацеа
указывает на гипохлоргидрию. Психологические факторы (беспокой-
ство, депрессия, стресс) снижают кислотность желудка. Добавки соляной
кислоты улучшают состояние пациентов с ахлоргидрией или гипохлор-
гидрией. Секреция липазы также снижается (бикарбонаты и химотрип-
син в норме). Полезны панкреатические добавки;
— Н. pylori: у пациентов с розацеа обнаруживается высокий уровень желу-
дочного Н. pylori. Реакция покраснения при розацеа может быть вызва-
на гастрином или вазоактивными кишечными пептидами. У некоторых
пациентов с гистологическим подтверждением серологические анализы
отрицательны. Клинический успех в лечении розацеа с помощью метро-
нидазола и ослабление изолятов Н. pylori и результатов серологии по-
сле лечения свидетельствуют о связи розацеа с Н. pylori. Тем не менее
Н. pylori может быть связан с розацеа и не быть ее причиной. Пациенты
с розацеа могут иметь такие же показатели Н. pylori, как и здоровые
люди, они чаще сообщают о «несварении» и употребляют больше анта-
цидов, чем представители общей популяции. Многие исследования под-
тверждают тесную связь между Н. pylori и розацеа и корреляцию между
тяжестью розацеа и уровнем инфекции;
— пищевая аллергия: мигрень, сопровождающая розацеа, указывает на пи-
щевую непереносимость, а также рефлекторное покраснение из-за вазо-
дилататоров. Розацеа может быть следствием нарушения гиперчувстви-
тельности; диетические факторы усугубляют покраснение кожи;
— витамины группы В: большие дозы витаминов группы В эффективны,
а ключевым фактором является рибофлавин (витамин В2).
• Цинк: БАДы полезны при обыкновенных угрях и, возможно, при розацеа.
В плацебо-контролируемых исследованиях, где пациентам предлагали
826
Розацеа
сульфат цинка в дозе 23 мг ежедневно в течение 6 мес, было установле-
но, что цинк безопасен, эффективен и не имеет значительных побочных
эффектов.
• Азелаиновая кислота наружно: может быть чрезвычайно эффективной
при папулопустулярной розацеа. Первоначально крем с 20% азелаино-
вой кислотой оказался эффективным при розацеа от легкой до умерен-
ной формы. 15% гель значительно улучшил доставку азелаиновой кис-
лоты и оказался эффективнее 20% крема. Он так же эффективен, как
и крем или гель метронидазола. Азелаиновая кислота уменьшает количе-
ство воспалительных поражений и тяжесть эритемы лучше, чем плацебо,
и сопоставима с метронидазолом при папулопустулярной розацеа. Тем
не менее эта кислота не обеспечивает значительного снижения тяжести
телеангиэктазии.
• Клещи D.folliculorum являются сапрофитами на коже здоровых людей, по-
этому рассматриваются в качестве фактора развития, но не главной при-
чины розацеа. Это может объяснять более выраженный гранулематозный
ответ у некоторых пациентов (исследователи смогли заразить Demodex
кожу крыс с дефицитом В2, но не кожу нормальных крыс). Реакция от-
сроченной гиперчувствительности в фолликулах запускается антигенами
к D. folliculorum и стимулирует прогрессирование заболевания до папуло-
пустулярной стадии.
• Розацеа у некоторых пациентов может усугубляться большими дозами пи-
тательных веществ. В европейской литературе сообщается о воспалении
и обострении акне, связанных с витаминами В2, В6 и В12.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Причины не определены, но у большинства пациентов возможно адек-
ватное лечение. Следует искоренить инфекцию Н. pylori (при ее нали-
чии). Необходим контроль гипохлоргидрии и пищевой непереносимости.
Поддержка витаминным комплексом группы В и исключение вазодилатиру-
ющих продуктов.
• Общие рекомендации: см. главу об акне.
• Терапия инфекции Н. pylori, если она присутствует: см. главу о пептид-
ных язвах.
• Рацион: следует избегать кофе, алкоголя, горячих напитков, острой пищи
и любых других продуктов или напитков, вызывающих покраснение.
Пациент должен устранить из рациона рафинированные и (или) концен-
трированные сахара, трансжирные кислоты (молоко, молочные продукты,
маргарин, растительные масла, синтетические гидрогенизированные рас-
тительные масла, жареные продукты). Следует избегать продуктов с высо-
ким содержанием йодированной соли.
Розацеа
827
• БАДы:
— комплекс витаминов В: 100 мг/сут (исключая ниацин);
— экстракт поджелудочной железы (от 8х до 10х Фармакопея США [USP]):
350-500 мг перед приемом пищи;
— соляная кислота;
— цинк (предпочтительнее пиколинатная форма): от 60 до 75 мг в день
в течение не более 3 мес, затем 15-20 мг в день;
— азелаиновая кислота наружно: нанесение 15% геля.
Сахарный диабет
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Повышенный уровень глюкозы:
— при анализе утром натощак: концентрация глюкозы в венозной плазме
составляет не менее 126 мг/дл как минимум в двух отдельных случаях.
— После приема 75 г глюкозы: концентрация глюкозы в венозной плазме
не менее 200 мг/дл на протяжении 2 ч и хотя бы в одном образце во вре-
мя двухчасового анализа;
— концентрация глюкозы в произвольный момент времени не менее
200 мг/дл плюс наличие характерных клинических проявлений.
• Классические симптомы: полиурия, полидипсия, полифагия.
• Наличие следующих симптомов: вялость, ослабление зрения, ухудшенное
ранозаживление, пародонтоз, частые инфекции.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Сахарный диабет (СД) — это хроническое нарушение углеводного, жиро-
вого и белкового обмена, характеризующееся повышением уровня глюкозы
в крови натощак и значительным увеличением риска сердечных заболева-
ний, инсульта, заболеваний почек, ретинопатии и невропатии.
Классификация
Два основных типа сахарного диабета.
• Тип I (СД 1-го типа): чаще всего обнаруживается у детей и подростков
(ювенильный диабет).
• Тип II (СД 2-го типа): начинается после 40 лет (диабет взрослых).
Растет заболеваемость диабетом этого типа у малоподвижных, тучных
детей. 15% взрослых с диагностированным СД 2-го типа на самом деле
имеют диабет 1-го типа.
• СД 1-го типа: аутоиммунное заболевание, вызванное разрушением
р-клеток поджелудочной железы, которые синтезируют инсулин. Антитела
против р-клеток или инсулина встречаются у 75% пациентов с СД 1-го типа.
Предполагаемые триггеры аутоиммунной реакции: вирусная инфекция,
Сахарный диабет
пищевые аллергены и химическое или свободнорадикальное поврежде-
ние в сочетании с генетической предрасположенностью к СД 1-го типа.
Пациентам с СД 1-го типа требуется пожизненный экзогенный инсулин
для контроля уровня глюкозы в крови. Пациент должен ежедневно кон-
тролировать уровень глюкозы, изменяя типы и дозы инсулина в соответ-
ствии с потребляемой пищей и показателями регулярных анализов уровня
глюкозы в крови.
Дифференциальная диагностика диабета 1-го и 2-го типов
Признаки 1-й тип 2-й тип
Начало заболевания Обычно до 40 лет Обычно после 40 лет
Доля в общей заболева- емости диабетом 10% 90%
В семейном анамнезе Редко Часто
Развитие симптомов Быстрое Медленное
Ожирение в начале заболевания Редко Часто
Уровень инсулина Понижен Первоначально в норме или повышен, снижается через несколько лет
Инсулинорезистентность Иногда Часто
Инсулинотерапия Всегда Как правило, не требуется
• СД 2-го типа: ранее считалось, что начинается после 40 лет у людей с из-
быточным весом; однако сегодня этот тип наблюдается даже у педиатриче-
ских пациентов вследствие эпидемии ожирения, затрагивающей все воз-
растные группы. 90% всех диабетиков имеют СД 2-го типа. Первоначально
при этом виде диабета инсулин повышен, что указывает на потерю чув-
ствительности тканей к инсулину. Ожирение — главный фактор, приво-
дящий к развитию инсулинорезистентности. У 90% страдающих СД 2-го
типа отмечается ожирение. Достижение идеальной массы тела часто спо-
собствует восстановлению нормального уровня глюкозы в крови. Даже
если течение СД 2-го типа развивается в направлении недостаточности
инсулина, снижение веса улучшает контроль над уровнем глюкозы в крови
и уменьшает другие риски. Характерные признаки СД 2-го типа: прогрес-
сирующее ухудшение гликемического контроля — течение заболевания
начинается с умеренных изменений в гомеостазе глюкозы после приема
пищи, за которыми следует повышение уровня глюкозы в плазме натощак,
830
Сахарный диабет
недостаток выработки инсулина и необходимость инсулиновой терапии.
Основным этиологическим фактором становится воздействие на организм
стойких органических загрязнителей (СОЗ), которые блокируют инсули-
новые рецепторы.
• Другие типы диабета:
— латентный аутоиммунный сахарный диабет взрослых («СД типа 1,5»):
медленно развивающийся аутоиммунный тип диабета, возникающий
после 35 лет;
— хронический панкреатит и другие поражения поджелудочной железы;
— гестационный диабет: поражает 4% всех беременных женщин, у кото-
рых не было диабета до беременности, но развился во время беременно-
сти. Чаще обнаруживается среди афроамериканцев, латиноамериканцев
и американских индейцев, у тучных женщин и женщин с диабетом в се-
мейном анамнезе. После беременности у 5-10% женщин с гестацион-
ным диабетом обнаруживается СД 2-го типа. Женщины, у которых был
гестационный диабет, имеют шансы заболеть СД в течение следующих
5-10 лет с вероятностью от 20 до 50%;
— генетические нарушения: наименее распространены. Примерами явля-
ются диабет новорожденных и юношеский диабет, обычно вызванные
дефектными генами, которые отвечают за выработку инсулина.
Предиабет и метаболический синдром
Предиабет [нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)] — уровень глюко-
зы натощак в диапазоне 100-125 мг/дл и/или после приема пищи — от 140
до 199 мг/дл. У многих пациентов с предиабетом развивается СД 2-го типа,
хотя предиабет обратим и в большинстве случаев его можно избежать путем
изменения диеты и образа жизни. Способствующие факторы: рафинирован-
ный крахмал и сахар, особенно кукурузный сироп с высоким содержанием
фруктозы и насыщенные жиры в рационе, переедание, увеличение воспали-
тельных маркеров, гиподинамия, промышленное загрязнение, увеличение
объема живота, гормональный дисбаланс, нарушения сна и дефицит пище-
вых веществ. Это первый этап развития инсулинорезистентности. Предиабет
сопровождается серьезными угрозами для здоровья, в частности, повышен-
ным риском развития ССЗ. Люди с предиабетом часто соответствуют кри-
териям метаболического синдрома (МС) — группе факторов, повышающих
риск развития ССЗ и СД 2-го типа.
Эти факторы включают:
• повышенный индекс окружность талии/окружность бедер;
• любые 2 из указанных ниже:
— уровень триглицеридов выше 150 мг/дл;
— уровень ХС ЛПНП выше 40 мг/дл для мужчин и 50 мг/дл для женщин;
— АД, равное или превышающее 130/85 мм рт.ст.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (СД) ТИПА I
Сахарный диабет
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (СД) ТИПА II
Сахарный диабет
Сахарный диабет
833
ДИАГНОСТИКА
• Классические симптомы СД 1-го типа: частое мочеиспускание, потеря
массы тела, плохое заживления ран, инфекции, чрезмерные жажда и аппе-
тит. Может наблюдаться диабетический кетоацидоз (ДКА); как правило,
пациенты выглядят худыми.
• Симптомы СД 2-го типа: выражены слабее и могут оставаться незаме-
ченными в течение многих лет. Многие люди с СД 2-го типа не знают, что
страдают этим заболеванием. Симптомами СД 2-го типа могут быть абдо-
минальное ожирение, усталость, помутнение зрения, плохое заживление
ран, заболевания пародонта и частые инфекции.
• Стандартный метод диагностики диабета: измерение уровня глюкозы
в крови; первоначальное измерение производится после голодания в тече-
ние 10 ч (но не более 16). Нормальные показатели: 70-99 мг/дл. Уровень
глюкозы в крови натощак выше 126 мг/дл (7 ммоль/л) в 2 отдельных
случаях указывает на диагноз СД. Уровень глюкозы натощак выше 100,
но ниже 126 мг/дл классифицируется как предиабет.
• Измерение после приема пищи: обычно производится через 1-2 ч по-
сле еды. Произвольное измерение производится независимо от времени
последнего приема пищи. Результат выше 200 мг/дл (11 ммоль/л) указы-
вает на СД.
Оценка результатов теста на толерантность к глюкозе
Тип Результат
Норма Повышение >160 мг/дл (9 ммоль/л) не отмечается; 150 мг/дл (8,3 ммоль/л) в конце 1-го часа, ниже 120 мг/дл (6,6 ммоль/л) в конце 2-го часа
Небольшое повышение Не наблюдается повышения более 620 мг/дл (1,1 ммоль/л) от результата натощак
Предиабет Уровень глюкозы в крови от 140 мг/дл (7,8 ммоль/л) до 180 мг/дл (10 ммоль/л) в конце 2-го часа
Диабет 180 мг/дл (10 ммоль/л) в течение 1-го часа, 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) или выше в конце 1-го часа, 150 мг/дл (8,3 ммоль/л) или выше в конце 2-го часа
Гликированный гемоглобин (НЬА1с): значимый показатель для долго-
срочной оценки уровня глюкозы в крови. При СД белки с присоединенными
834
Сахарный диабет
молекулами глюкозы (гликированные пептиды) повышены в несколько раз.
Норма составляет от 4,6 до 5,7% гемоглобина. НЬА1с от 5,7 до 6,4% указы-
вает на предиабет. НЬА1с 6,5% или выше, особенно в результате скрининг-
теста, может выявить СД и обнаруживается у пациентов с недостаточным
для постановки диагноза уровнем сахара в крови натощак. Для более точной
диагностики лучше всего сочетать его с анализами глюкозы крови натощак
и через 2 ч после приема пищи. Поскольку средняя продолжительность жиз-
ни эритроцитов составляет 120 дней, НЬА1с отображает усредненные по вре-
мени значения уровня глюкозы в крови за предшествующие 2 4 мес. НЬА1с
5% указывает на то, что медианный уровень глюкозы за предыдущие 3 мес
составлял около 100 мг/дл. Каждая единица в процентах указывает на до-
полнительные 35 мг/дл глюкозы. Таким образом, НЬА1с, равный 7%, оз-
начает, что в среднем за предшествующие 3 мес уровень глюкозы в крови
составлял 170 мг/дл. Индекс НЬА1с является чрезвычайно ценным, про-
стым и полезным методом оценки эффективности лечения и соблюдения
пациентом режима; его необходимо проверять каждые 3-6 мес.
ЭТИОЛОГИЯ
Факторы риска, связанные с сахарным диабетом типа I
При СД 1-го типа инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы
разрушаются, в большинстве случаев иммунной системой; причины разру-
шения могут варьироваться. Генетические факторы могут способствовать
развитию заболевания за счет ухудшения защитных механизмов, чувстви-
тельности иммунной системы и/или нарушения регенерации тканей. Весь
набор генетических факторов СД 1-го типа называется генами предрасполо-
женности, однако они не являются ни необходимыми, ни достаточными для
развития болезни. Генетическая предрасположенность создает основу для
воздействия факторов окружающей среды или питания на процесс разруше-
ния. Менее 10% людей с повышенной генетической предрасположенностью
к СД(1) на самом деле заболевают им.
• Экологические и алиментарные факторы риска: аномалии развития
иммунной системы кишечника и выработка иммунной системой кишеч-
ника антител, которые в конечном итоге атакуют 0-клетки. Возможно,
основным фактором, способствующим развитию СД 1-го типа, являет-
ся плохое усвоение белка. Плохо переваренные пищевые белки могут
перекрестно реагировать с антигенами 0-клеток поджелудочной железы.
Предполагается, что это 2 пищевых белка: молоко (бычий сывороточный
альбумин и бычий инсулин) и пшеница (глютен). Бычий инсулин активи-
рует Т-клетки у лиц, предрасположенных к развитию СД, что приводит
к разрушению 0-клеток прямой атакой Т-киллеров. Грудное вскармлива-
Сахарный диабет
835
ние способствует правильному развитию иммунной функции кишечника
и снижает риск развития СД 1-го типа. Грудное вскармливание снижает
риск возникновения пищевой аллергии и обеспечивает лучшую защиту
от бактериальных и вирусных кишечных инфекций. В анамнезе у пациен-
тов с СД 1-го типа с большей вероятностью обнаруживается менее 3 мес
на грудном вскармливании и введение коровьего молока или твердой пищи
до достижения возраста 4 мес. Раннее воздействие коровьего молока мо-
жет увеличить риск развития СД примерно в 1,5 раза. Прием в любом воз-
расте может увеличить риск развития СД 1-го типа. Также может сыграть
свою роль чувствительность к глютену — главному белковому компоненту
пшеницы, ржи и ячменя. Чувствительность к глютену приводит к другому
аутоиммунному заболеванию — целиакии. Целиакия, как и СД 1-го типа,
связана с нарушениями иммунной функции кишечника. Профилактикой
может служить грудное вскармливание, а причиной — раннее введение ко-
ровьего молока в рацион. У детей с целиакией риск развития СД 1-го типа
выше. Самый высокий уровень антител к белкам коровьего молока обна-
ружен у людей с целиакией.
Энтеровирусы и диабет 1-го типа: СД 1-го типа может возникнуть
в результате желудочно-кишечной вирусной инфекции. Рабочая гипотеза:
происходит сбой иммунной системы в отношении того, какие белки ата-
ковать — пищевые молочные или глютеновые белки, аналогичные бел-
ки в р-клетках поджелудочной железы или инсулин. Вирусная инфекция
усиливает стимуляцию иммунной системы, побуждая дезориентирован-
ные иммунные клетки повреждать поджелудочную железу. Энтеровирусы
(полиовирусы, вирусы Коксаки, эховирусы) и ротавирусы, часто встреча-
ющиеся у детей, могут активировать иммунные клетки и инфицировать
Р-клетки, вызывая атаку лейкоцитов. Вирусные инфекции ЖКТ могут по-
вышать кишечную проницаемость. Повышенная проницаемость стенок
тонкого кишечника при ротавирусных инфекциях подвергает кишечные
иммунные клетки воздействию протеина.
Дефицит витамина D: жир печени трески и витамин D могут играть за-
щитную роль. Употребление БАДов в раннем детстве может предотвратить
развитие СД 1-го типа. Защитная доза составляет 2000 ME ежедневно.
У детей, принимающих витамин D из жира печени трески, на 80% снижен
риск развития СД 1-го типа; у детей с дефицитом витамина D этот риск по-
вышен на 300%. Витамин D из жира печени трески, принимаемый во вре-
мя беременности, снижает частоту СД 1-го типа. Недостаток воздействия
солнечного облучения в детстве может объяснить более высокие показа-
тели заболеваемости СД 1-го типа в северных странах. Витамин D спосо-
бен предотвращать развитие аутоиммунных состояний, в том числе тех,
которые атакуют Р-клетки; отмечается дозозависимый эффект. Витамин D
помогает нормализовать развитие иммунной системы и подавляет аутоим-
мунные реакции против (3-клеток.
Сахарный диабет
• Недостаток со-3 жирных кислот: со-3 жирные кислоты печени трески
и другие компоненты рыбьего жира также обладают защитными свойства-
ми. Соединения, которые продуцируют свободные радикалы (например,
нитрозамины или аллоксан), разрушают 0-клетки. Рыбий жир может пре-
дотвратить химически индуцированный СД 1-го типа, улучшая функцию
клеточной мембраны, повышая антиоксидантный статус и подавляя обра-
зование воспалительных цитокинов.
• Нитраты: повышение содержания нитратов в рационе и воде коррелирует
с повышением частоты СД 1-го типа. Источники нитратов — сельскохо-
зяйственные удобрения и колбасные изделия. В организме нитраты пре-
вращаются в нитрозамины, которые могут вызывать СД. Особенно уязви-
мы младенцы и маленькие дети1. Нитраты в воде могут быть ключевым
фактором ежегодного роста СД 1-го типа на 3%. Рекомендуется использо-
вать качественные водоочистители.
Раннее лечение и возможная обратимость
сахарного диабета 1 -го типа
Раннее вмешательство, направленное на уменьшение иммуноопосредованного
или окислительного повреждения, может способствовать замедлению разви-
тия или даже обратить процесс заболевания вспять. В дополнение к устране-
нию факторов риска, указанных выше, могут быть полезны следующие меры.
• Ниацинамид (никотинамид): может помочь предотвратить иммуноо-
посредованное разрушение р-клеток и остановить заболевание. Чтобы вос-
становить р-клетки или замедлить разрушение, он должен быть назначен
в начале развития СД. Доза 3 г ниацинамида в день может продлить не тре-
бующую инсулина ремиссию, снизить потребность в инсулине, улучшить
метаболический контроль и улучшить функцию р-клеток, которая опреде-
ляется секрецией С-пептида. Ниацинамид с замедленным высвобождением
может не обеспечивать достижения максимальных концентраций, необхо-
димых для блокирования аутоиммунных реакций (например, продукции
цитокинов). Полная регрессия заболевания у некоторых пациентов стоит
усилий по использованию, поскольку данному препарату нет разумной аль-
тернативы. Доза зависит от массы тела: от 25 до 50 мг ниацинамида на кг
(2,2 фунта) массы тела вплоть до максимальной дозы 3 г/сут, дробно. В кли-
нических исследованиях у пациентов с СД 1-го типа не было зарегистриро-
вано никаких побочных эффектов. Однако возможны повреждения печени;
необходимо контролировать ферменты печени каждые 3 мес.
• Эпикатехин: кора птерокарпуса мешковидного (Pterocarpus marsupium)
используется в Индии для лечения СД. Экстракт эпикатехина предотвра-
щает повреждение 0-клеток у крыс. Эпикатехин и неочищенный экстракт
1 Министерство сельского хозяйства США (USDA) требует от всех производителей мясо-
продуктов добавлять витамин С для предотвращения образования нитрозаминов.
Сахарный диабет
837
Р. marsupium могут восстанавливать функцию р-клеток у животных с диа-
бетом. Экстракт зеленого чая (Camellia sinensis) содержит больше эпикате-
хина и обладает более широким спектром полезных свойств. Полифенолы
зеленого чая обладают противовирусной активностью против ротавируса
и энтеровируса, предположительно вызывающего СД 1-го типа. Доза для
детей младше 6 лет составляет от 50 до 150 мг; для детей от 6 до 12 лет —
от 100 до 200 мг; для детей старше 12 лет и взрослых — от 150 до 300 мг.
Предпочтительны экстракты зеленого чая без кофеина с содержанием по-
лифенолов не менее 80%.
• Наследственная предрасположенность.
• Ожирение.
• Повышенное отношение окружности талии к окружности бедер.
• Зрелый возраст (начало развития заболевания с 45 лет).
• Раса или этническая группа (афроамериканец, латиноамериканец, корен-
ной американец, коренной австралиец или новозеландец, американец ази-
атского происхождения, коренной житель Тихоокеанских островов).
• Повышение в крови концентрации глюкозы натощак или нарушение толе-
рантности к глюкозе.
• Гестационный диабет в анамнезе (диабет во время беременности или вес
плода при родах более 4 кг).
• Артериальная гипертензия (давление 140/90 мм рт.ст.).
• Уровень ТГ >250 мг/дл.
• Низкий уровень адипонектина, повышенный уровень инсулина натощак.
Синдром поликистозных яичников (следует подозревать у любой взрослой
женщины, которая имеет избыточный вес вместе с акне и бесплодием).
• Ожирение (избыток жировой массы): от 80 до 90% диабетиков
2-го типа страдают ожирением (ИМТ выше 30). Адипоциты висцеральной
жировой ткани, насыщенные жиром, вырабатывают резистин, лептин,
фактор некроза опухолей и свободные жирные кислоты, которые ослабля-
ют действие инсулина, снижают потребление глюкозы скелетными мыш-
цами, способствуют глюконеогенезу в печени и ухудшают высвобождение
Р-клеток инсулина р-клетками поджелудочной железы. Увеличение разме-
ра адипоцитов уменьшает секрецию соединений (адипонектина), которые
повышают чувствительность к инсулину, уменьшают воспаление, снижают
уровень ТГ и ингибируют атерогенез. Жировая ткань является частью эн-
докринной системы. Изменения уровня адипонектина или адипогормона
в крови могут прогнозировать развитие СД 2-го типа. Повышение рези-
стентности к инсулину приводит к компенсаторному увеличению секреции
инсулина до ее истощения или разрушения р-клеток.
838
Сахарный диабет
• Семейный анамнез: родитель или родные братья и сестры с СД 2-го типа.
• Повышенное отношение окружности талии к окружности бедер.
• Зрелый возраст: начало развития заболевания с 45 лет.
• Раса или этническая группа: афроамериканец, латиноамериканец, корен-
ной американец, канадец, австралиец или новозеландец, американец ази-
атского происхождения, коренной житель Тихоокеанских островов.
• Повышение в крови концентрации глюкозы натощак или нарушение толе-
рантности к глюкозе.
• Гестационный диабет в анамнезе: диабет во время беременности или вес
плода при родах более 4 кг.
• Артериальная гипертензия: АД выше 140/90 мм рт.ст.
• Уровень ТГ выше 250 мг/дл.
• Низкий уровень адипонектина в крови, повышенный — инсулина натощак.
• Синдром поликистозных яичников (взрослые женщины: избыточный вес,
акне, бесплодие).
При натуропатическом воздействии поджелудочная железа может вос-
станавливаться и продолжать выделять инсулин до конца жизни пациента.
Однако при традиционной медицинской помощи, позволяющей пациенту
придерживаться диеты с высоким содержанием углеводов, диабет плохо кон-
тролируется, что в итоге приводит к прекращению выработки инсулина под-
желудочной железой, что требует использования препаратов инсулина. Это
можно предотвратить с помощью компенсации диабета, когда НЬА1с в крови
пациента остается на уровне 5,7 или ниже (см. «Факторы риска развития са-
харного диабета 2-го типа»).
• Генетика диабета 2-го типа и ожирение: даже при самой сильной ге-
нетической предрасположенности в большинстве случаев можно избежать
развития СД. Когда склонные к СД этнические группы следуют традици-
онной диете и образу жизни (а не западному типу), заболеваемость СД
чрезвычайно низка.
• Диета, физические упражнения, образ жизни и риск развития диа-
бета: СД 2-го типа — это болезнь неправильного питания и образа жиз-
ни. К его развитию приводят отсутствие физических упражнений, отказ
от употребления в пищу свежих овощей и фруктов, чрезмерное потребле-
ние животных жиров и ожирение. Одни только изменения в образе жизни
связаны с 58% снижением риска развития СД у людей с нарушением толе-
рантности к глюкозе.
• ГИ и ГН. ГИ — числовое выражение повышения уровня глюкозы в крови
после употребления в пищу определенного продукта. Стандарт 100 отно-
сится к употреблению самой глюкозы. Инсулиновый ответ соответствует
повышению уровня глюкозы в крови. ГИ отражает качество углеводов,
а не количество сахара, подлежащего метаболизму. ГИ не связан с раз-
мером порции. ГН рассчитывается как количество углеводов в порции,
умноженное на ГИ пищи (по сравнению с глюкозой) и затем разделен-
Сахарный диабет
839
ное на 100. Чем выше ГН, тем больше нагрузка на инсулин. При прогно-
зировании СД ГН надежнее, чем ГИ. Диета с высокой ГН повышает риск
развития ССЗ из-за более низкого уровня ЛПВП и более высокого уров-
ня ТГ. Повышенный риск СД и ССЗ начинается с ежедневной ГН, равной
161 (норма не более 150).
Пищевые волокна (ПВ) и ГИ или ГН: недостаток в рационе ПВ увели-
чивает риск развития СД. Наиболее полезны для гликемического контро-
ля водорастворимые формы ПВ (гемицеллюлозы, слизи, камеди и пектин,
как например, в бобовых культурах, овсяных отрубях, орехах, семенах,
шелухе семян подорожника, грушах, яблоках, большинстве овощей). Они
замедляют пищеварение и всасывание, предотвращая быстрый рост гли-
кемии, повышая чувствительность тканей к инсулину и улучшая усвоение
глюкозы мышцами и печенью. Рекомендуется употребление не менее 35 г
ПВ в день из различных пищевых источников, особенно овощей. Также
можно использовать БАДы с ПВ.
Избыток животных жиров и трансжиров: гидрогенизированные рас-
тительные масла, такие как маргарин, растительные комбижиры с отно-
сительной недостаточностью МНЖК и ПНЖК со-3. Текучесть клеточной
мембраны, на которую оказывает влияние состав жирных кислот, влияет
на связывание инсулина с рецепторами. МНЖК (оливковое масло, орехи,
ореховые масла) и ПНЖК со-3 улучшают действие инсулина и снижают
риск СД 2-го типа. Сырые или слегка обжаренные и несоленые орехи и се-
мена предпочтительнее, чем коммерчески обжаренные и соленые.
Низкое потребление антиоксидантов: кумулятивное повреждение сво-
бодных радикалов приводит к старению клеток и способствует развитию
СД 2-го типа. Фрукты и овощи (даже темно-зеленые салаты) улучшают
гликемический контроль и снижают риск. Витамины С, Е и каротиноиды
снижают риск, дефицит антиоксидантов и активация ПОЛ увеличивает его.
Свободные радикалы: при СД 2-го типа обнаруживаются более высокие
уровни активных форм кислорода и активных форм азота. Эти соединения
ослабляют антиоксидантные механизмы и повреждают ДНК, белки и жир-
ные кислоты мембран. Активные формы кислорода, активные формы азо-
та, высокий уровень глюкозы в крови и НЖК активируют воспалительные
соединения (ядерный фактор каппа-В), повышают резистентность к инсу-
лину и нарушают секрецию инсулина.
Соединения, опасные дла здоровья (СОЗ): включают полихлорирован-
ные дибензо-л-диоксины, полихлорированные дибензофураны, гекса-хлор-
бензол, органофосфаты, дихлордифенилдихлорэтилен (ДДЭ) и бисфенол А.
Эти соединения оказывают влияние на развитие СД 2-го типа. Степень
воздействия СОЗ на организм является значимым предиктором развития
СД 2-го типа и может стать более важным фактором риска, чем ожирение.
К сожалению, прямое измерение уровней СОЗ затруднено и дорогостояще.
Однако хорошим косвенным показателем является у-глутамилтрансфераза
Сахарный диабет
(ГГТП). Повышенная ГГТП является надежным прогностическим па-
раметром риска СД. Риск развития СД у тех, чей уровень ГГТП выше
40 МЕ/л, возрастает в 20 раз. Очевидными механизмами действия являют-
ся блокирование клеточных рецепторов инсулина и нарушение выработки
инсулина.
• Образ жизни в сравнении с лекарствами для профилактики
СД 2-го типа: преимущества лекарств в сравнении с эффективностью ди-
еты и изменения образа жизни не выявлены.
• Токсичность окружающей среды: необходимо уменьшить воздействие
загрязнителей окружающей среды на пациентов. В домашних условиях
следует использовать органические пищевые продукты и натуральные чи-
стящие средства, а также избегать химических пестицидов.
МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
• Мониторинг уровня глюкозы в моче: почки возвращают глюкозу
до тех пор, пока уровень глюкозы в крови не достигнет 200-250 мг/дл
(10 ммоль/л). Отсутствие глюкозы в моче указывает на то, что уровень
глюкозы в крови со времени предыдущего мочеиспускания был ниже 200-
250 мг/дл (10 ммоль/л). Анализ мочи неточный; он не позволяет выявить
уровень глюкозы ниже 200 мг/дл. Его бесполезно проводить при тяжелой
гипогликемии или для контроля гипергликемии.
• Анализ мочи на кетоны: когда жир является основным источником
энергии, образуются кетоны. При высоком уровне кетоны обнаружива-
ются в моче. У пациента с СД 1-го типа или СД 2-го типа с дефицитом
собственного инсулина вследствие серьезного дефицита доступности
или активности инсулина возникает кетонурия. Это в первую очередь
характерно для СД(1), потому что у подавляющего большинства па-
циентов с СД 2-го типа кетоацидоз не развивается. Примеры: пациент
с СД 1-го типа, случайно или преднамеренно не принимающий инсулин,
болен, ранен или получает высокие дозы препаратов кортизона. Снижение
эффективности действия инсулина негативно влияет на усвоение глюкозы
и ее использование. Результатом являются гипергликемия, сжигание жира
для получения энергии и токсемия с высоким уровнем кислых кетонов,
протекающая с сильным обезвоживанием из-за потери воды, вызванной
глюкозурией. Это состояние, однозначно требующее экстренной медицин-
ской помощи, называется диабетическим кетоацидозом. Оно требует вну-
тривенного введения инсулина и наблюдения в отделении интенсивной
терапии. Анализ мочи на кетоны имеет решающее значение, особенно при
СД 1-го типа. Кетоны мочи (при гипергликемии) могут указывать на на-
чинающийся или установленный кетоацидоз, требующий немедленного
вмешательства. Анализ мочи на кетоны рекомендуется назначать во время
Сахарный диабет
841
острых заболеваний; в период сильного стресса, когда уровень глюкозы
в крови постоянно повышается [выше 300 мг/дл (16,7 ммоль/л)]; во время
беременности — регулярно; а также при наличии симптомов кетоацидоза
(тошнота, рвота, боли в животе).
• Самостоятельный мониторинг уровня глюкозы в крови: гликемиче-
ский контроль является наиболее важным фактором долгосрочного риска
серьезных осложнений при СД 1-го типа и СД 2-го типа. Самоконтроль
уровня глюкозы в крови позволяет пациенту изменять лечение, чтобы
поддерживать гликемический контроль, выявлять гипогликемию, приспо-
сабливать уход к ежедневным обстоятельствам (прием пищи, физические
упражнения, стресс, болезнь), выявлять и лечить тяжелую гиперглике-
мию, улучшать соблюдение режима лечения и повышать мотивацию путем
получения немедленной обратной связи.
• Натощак или перед едой: 80-10 мг/дл (от 4,4 до 6,7 ммоль/л).
• Через 2 ч после приема пищи (постпрандиально): 140 мг/дл (7,8 ммоль/л).
• На ночь: 100-140 мг/дл (от 5,6 до 7,8 ммоль/л).
• Обратите внимание, что это показатели для цельной крови, которые обыч-
но на 10 мг/дл (0,6 ммоль/л) выше, чем показатели для сыворотки крови.
Во избежание путаницы в цифрах некоторые домашние наборы для монито-
ринга уровня глюкозы, даже использующие образцы цельной крови, теперь
калибруются по уровню для сыворотки. Необходимо проверить документа-
цию прибора для определения уровня глюкозы, чтобы узнать, настроен ли
он для определения уровня глюкозы в цельной крови или же в сыворотке.
• Несколько завышенные значения допустимы у пожилых пациентов или малень-
ких детей из-за более высокого риска развития опасной гипогликемии.
1. При пробуждении и непосредственно перед каждым приемом пищи. Иде-
альный уровень сахара в крови перед едой составляет 120 мг/дл (6,7 ммоль/л).
2. Через 2 ч после каждого приема пищи. Идеальный уровень сахара
в крови через 2 ч после еды составляет 140 мг/дл (7,7 ммоль/л).
3. Перед сном. Идеальный уровень сахара в крови перед сном составляет
140 мг/дл (7,7 ммоль/л).
• СД 1-го типа и самостоятельный мониторинг уровня глюкозы
в крови: необходимо часто контролировать уровень глюкозы в крови,
чтобы постоянно корректировать инъекции инсулина, диету и физиче-
ские упражнения. До недавнего времени при СД 1-го типа часто назнача-
ли комбинации инсулина короткого и среднего или длительного действия
842
Сахарный диабет
1-2 раза в день. В настоящее время пациентов обучают поддерживать иде-
альные уровни в режиме 24/7 с помощью интенсивной терапии инсули-
ном (ИТИ) и частого гликемического мониторинга. В ИТИ используются
быстродействующие и непролонгированные препараты инсулина, или бо-
лее частые инъекции инсулина [Humalog (инсулин лизпро) или NovoLog
(инсулин аспарт)], либо инсулиновая помпа (непрерывная электронная
инъекция инсулинов очень короткого действия с дополнительными болю-
сами перед едой), которая позволяет настроить время и размер доз в соот-
ветствии с ежедневными событиями. Несмотря на многократные инъек-
ции (перед едой и перед сном) и гликемическое тестирование 6 или более
раз в день, ИТИ обеспечивает большую свободу, более высокое качество
жизни и превосходный гликемический контроль.
СД 2-го типа и самостоятельный мониторинг уровня глюкозы
в крови: пациент должен иметь глюкометр и уметь им пользоваться. Даже
если уровень глюкозы хорошо контролируется диетой, образом жизни
и БАДами, его следует регулярно проверять. Пациенты с СД 2-го типа с хо-
рошим гликемическим контролем, определенными регулярными лабора-
торными исследованиями, включая А1с, должны раз в 1-3 нед проводить
мониторинг уровня глюкозы. Необходимо проверять показатель перед
завтраком (натощак), непосредственно перед едой, через 2 ч после еды
и перед сном; записывать результаты мониторинга, рацион, физические
упражнения и употребляемые БАДы в журнал, что поможет выявить фак-
торы, влияющие на уровень глюкозы в крови. При СД 2-го типа с плохим
уровнем контроля необходимо ежедневно проводить интенсивный мони-
торинг и обращаться за профессиональной помощью, чтобы восстановить
контроль. На поздних стадиях СД при пониженной секреции инсулина
может потребоваться ИТИ. Анализ крови на С-пептид позволяет оценить
выработку инсулина. ИТИ требует самостоятельного мониторинга уровня
глюкозы в крови так же часто, как при СД 1-го типа (до и через 2 ч по-
сле каждого приема пищи). При тяжелом СД 2-го типа с пониженной вы-
работкой инсулина отмечается снижение уровня С-пептида ниже нормы.
Распространенный тренд терапевтического вмешательства: одна инъекция
нового инсулина очень длительного действия [инсулин гларгин (лантус)]
для плавного непрерывного высвобождения в течение 24 ч плюс диета
и лекарства. При таком режиме самостоятельный мониторинг должен про-
водиться до и через 2 ч после каждого приема пищи.
Определение С-пептида: оценка секреции инсулина оказывает влияние
на выбор средств терапии, особенно у пациентов, желающих избежать
или прекратить использование инсулина, и на тип фармацевтических пре-
паратов и БАДов, которые могут быть эффективными. Поджелудочная же-
леза сначала производит проинсулин. Ферменты отщепляют часть этого
проинсулина (С-пептид); секретируются С-пептид и инсулин. Введенный
извне инсулин не содержит С-пептида, и организм не вырабатывает ан-
Сахарный диабет
843
тител против него, как может вырабатывать против инсулина. Пациенты
с СД 1-го типа и лица, которым хотя бы однократно вводили инсулин, име-
ют высокий риск развития антител к инсулину. Измерение С-пептида по-
могает пациентам с СД 1-го типа и СД 2-го типа, но более результативно
у пациентов с СД 2-го типа. С-пептид позволяет выявить, сколько инсули-
на вырабатывает поджелудочная железа, чтобы определить, какая часть
поджелудочной железы при СД 1-го типа еще активна. Это дает возмож-
ность стабилизировать состояние пациента при альтернативном уходе. При
СД 2-го типа высокий С-пептид подтверждает высокую инсулинорезистент-
ность. Низкий уровень С-пептида указывает на то, что поджелудочная желе-
за повреждена настолько, что требуется инсулиновая терапия.
Интерпретация уровней С-пептида
Уровень С-пептида Интерпретация
Нормальный Нормальная выработка инсулина
Ниже нормы Недавно диагностированный диабет 1-го типа или хронический, длительный диабет 2-го типа
Выше нормы Недавно диагностированный диабет 2-го типа или доброкачественная опухоль поджелудоч- ной железы (инсулинома; редко)
Не определяется Хронический диабет 1-го типа или хирур- гическое удаление поджелудочной железы (редко)
• Мониторинг при участии врача: пациентам редко удается контроли-
ровать СД без профессионального руководства. Врачебный мониторинг
при помощи лабораторных исследований уровня глюкозы в крови ока-
зывает существенное влияние на отдаленные результаты пациента с СД.
Ключевым определяющим фактором контроля глюкозы является НЬА1с,
отражающий средний уровень глюкозы за предыдущие 3 мес. Показатель
НЬА1с тесно связан с риском развития диабетических осложнений. Тем
не менее показатель НЬА1с может быть не совсем точным, так как НЬА1с
является индексом, усредняющим всплески и падения уровня глюкозы.
Пациент с резкими колебаниями уровня глюкозы может иметь тот же же-
лательный уровень НЬА1с менее 6%, что и пациент, у которого уровень
глюкозы стабилен и хорошо контролируется. НЬА1с ниже 5,5% является
идеальным и указывает на уровень глюкозы, не вызывающий поврежде-
ния ткани. Необходим мониторинг НЬА1с каждые 3-4 месяца, в зависи-
мости от стабильности состояния. Если уровень НЬА1с точно не известен
844
Сахарный диабет
или имеет значительные колебания, с помощью теста GlycoMark изме-
ряют уровень 1,5-ангидроглюцитола (AG) в крови. 1,5-AG встречает-
ся практически во всех пищевых продуктах. При приеме внутрь 1,5-AG
практически на 100% не метаболизируется и остается в постоянном ко-
личестве в крови и тканях. Когда уровень глюкозы в крови превышает
180 мг/дл в течение какого-либо периода времени, почки пытаются ре-
абсорбировать как можно больше глюкозы обратно в кровь. При глюко-
зурии дополнительная глюкоза в почках блокирует реабсорбцию 1,5-AG;
1,5-AG выводится с мочой быстрее, чем обычно. Уровень 1,5-AG в крови
немедленно снижается и продолжает снижаться до тех пор, пока значе-
ния глюкозы не упадут ниже 180 мг/дл. Конкурентное ингибирование
1,5-AG и глюкозы позволяет GlycoMark отражать гипергликемические
эпизоды с уровнем глюкозы более 180 мг/дл. GlycoMark является бо-
лее точным исследованием, чем определение НЬА1с, и дает более четкую
картину контроля уровня глюкозы и постпрандиальных пиков. Раннее
выявление проблем с помощью регулярного скрининга и мониторинга
оказывает профилактическое действие. Таблица «Клиническое ведение
пациентов с диабетом» содержит контрольный перечень для правильной
оценки и мониторинга.
Клиническое ведение пациентов с диабетом
Раз в квартал Раз в год
Пересмотр плана контроля за состоянием
Результаты самостоятельного мониторинга глюкозы крови X X
Лекарства/режим инсулинотерапии X X
План питания X X
Программа упражнений X X
Психологическая поддержка X X
Врачебный осмотр
Вес X X
Рост (для детей и подростков) X X
Половое созревание (для детей и подростков) X X
Кожа, включая места введения инсулина X X
Сахарный диабет
845
Продолжение таблицы
Раз в квартал Раз в год
Стопы: пульс, капиллярное наполнение, цвет, ощущения, состояние ногтей и кожи, наличие язв X X
Неврологические: рефлексы, проприоцеп- ция, ощущения вибрации, осязание (ощущение дистальной температуры, дистальный укол или ощущение давления, стандартизованная хирургическая мононить) X
Регулярное обследование сетчатки X X
Расширенное офтальмологическое обследование - X
ЭКГ — X
Лабораторные исследования
Уровень глюкозы в плазме натощак или в произвольный момент (нормальный диапазон: 80-120 мг/дл перед едой) X X
Гликированный гемоглобин (А1с) (целевой диапазон: <7% у взрослых; от 7,5 до 8,5, в зависимости от возраста) X X
Общий анализ мочи (глюкоза, кетоны, микроальбумин, белок, осадок) X X
Полный профиль показателей сердечно- сосудистой системы X X
Показатель/цель - X
ХС <200 мг/дл - X
Триглицериды <200 мг/дл - X
ЛПНП <130 мг/дл - X
ЛПВП <35 мг/дл - X
Липопротеин (а), 40 мг/дл
X
846
Сахарный диабет
Окончание таблицы
Раз в квартал Раз в год
СРБ <1,69 мг/л — X
Фибриноген <400 мг/л — X
Гомоцистеин <16 мкмоль/л — X
Ферритин 60-200 мкг/л (если повышен — насыщение трансферрина; если повышено — генетическое исследование на гемохроматоз, однократно) — X
Липидные пероксиды, норма - X
Креатинин сыворотки (у взрослых; у детей, если присутствует белок в моче) X X
ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Риск осложнений отражает качество контроля глюкозы: при хорошем кон-
троле риск значительно ниже. Мониторинг и контроль гипергликемии име-
ют решающее значение в предотвращении осложнений.
Острые осложнения
Острые осложнения СД могут вызывать неотложную или жизнеугрожаю-
щую медицинскую ситуацию. Любой симптом, даже отдаленно указывающий
на острые осложнения, должен быть немедленно купирован.
• ССЗ.
• Гипертензия.
• Ретинопатия.
• Заболевание почек.
• Нейропатия.
• Ампутации.
• Заболевания пародонта.
• Боли.
• Депрессия.
• Аутоиммунные расстройства.
• Гипогликемия: при СД 1-го типа возникает при приеме слишком боль-
шого количества инсулина, отсутствии приема пищи или переутомлении;
при «лабильном» 1-го типа; или у любого пациента, принимающего инсу-
Сахарный диабет
лин или сульфонилмочевину, который пренебрегает контролем. Дневные
гипогликемические симптомы: потливость, нервозность, тремор и голод.
Ночная гипогликемия может протекать бессимптомно или вызывать ноч-
ную потливость, неприятные сны или раннюю утреннюю головную боль.
Самым ранним вегетативным симптомом гипогликемии является голод
при падении уровня глюкозы в крови ниже 65-70 мг/дл. Другие симпто-
мы: раздражительность, тревожность, учащенное сердцебиение, бледность
и потливость. Симптомы нейрогликопении — состояния, при котором
в мозге создается дефицит глюкозы: ухудшение зрения, головная боль,
усталость, неадекватное поведение, невнятная речь, потеря сознания и су-
дороги. В терапии гипогликемии необходимо следовать правилу 15-15:
принять 15 г крахмала или источника сахара и перепроверить уровень
глюкозы через 15 мин. Если уровень глюкозы все еще ниже 80 мг/дл, не-
обходимо принять еще 15 г углеводов и перепроверить глюкозу через час.
Если уровень глюкозы падает ниже 55 мг/дл, пациенту требуется помощь
другого человека. Когда уровень глюкозы опускается ниже 20 мг/дл, воз-
можны судорожные припадки и требуется введение глюкагона. Пациент
должен записывать любые эпизоды гипогликемии и сообщать о них врачу.
Декомпенсированный кетоацидоз (ДКА): чаще всего наблюдается
у пациентов с недавно диагностированным СД 1-го типа при инфекции,
намеренном или случайном пропуске приема инсулина и при других об-
стоятельствах — травмах, инфаркте миокарда или инсульте, при операци-
ях, абсцессах пародонта и других физиологических стрессах. Недостаток
инсулина приводит к чрезвычайно высокому уровню глюкозы в крови
и накоплению кислых кетонов, так как для выработки энергии сжигаются
запасы жира. Прогрессирование кетоацидоза может привести к наруше-
нию обмена веществ, коме или смерти. Кетоацидоз является ургентным
состоянием; необходима быстрая диагностика. Пациенты должны знать,
что следует проверять наличие кетонов в моче или крови, если уровень
глюкозы в крови превышает 250 мг/дл в течение более нескольких часов,
если повышена температура или при инфекционном заболевании, плохом
самочувствии, а также регулярно во время беременности, поскольку ДКА,
как правило, приводит к гибели плода. Симптомы ДКА: фруктовый запах
изо рта, дезориентация, болезненность живота, полиурия и полидипсия,
гипервентиляция и признаки обезвоживания. Тактика лечения ДКА за-
висит от его тяжести и уровня глюкозы: может потребоваться инъекция
инсулина, прием пищи или направление в отделение неотложной помощи.
Некетогенная гиперосмолярная гипергликемия: отмечается при
СД 2-го типа с некоторой выработкой инсулина или при СД 1-го типа при
недостаточном применении инсулина в острой ситуации. Это состояние
серьезного обезвоживания и нарушения баланса электролитов (натрия,
калия) развивается в течение нескольких дней. Если пациент находится
в коме, уровень смертности превышает 50%. Причиной является глубокое
848
Сахарный диабет
обезвоживание вследствие недостаточного потребления жидкости или про-
воцирующих событий [пневмонии, ожогов, инсульта, недавней операции,
некоторых лекарств (фенитоин, диазоксид, глюкокортикоиды и диурети-
ки)]. Начало развивается скрыто в течение нескольких дней или недель;
симптомы включают слабость, полиурию и жажду, а также нарастание при-
знаков обезвоживания (потеря веса и упругости кожи, сухость слизистых
оболочек, тахикардия, гипотония). Это состояние полностью предотвраща-
ется регулярным мониторингом во время болезни или стресса.
• Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС); встречается
в основном у пожилых пациентов с СД 2-го типа, обычно после 70 лет. Оно
развивается постепенно в течение нескольких дней или недель. Кетоацидоз
при ГГС не развивается, но ГГС приводит к более высокой смертности, по-
скольку встречается у пациентов с другими серьезными проблемами: остры-
ми заболеваниями, недавними хирургическими вмешательствами, застой-
ной сердечной недостаточностью, почечной дисфункцией или ССЗ, а также
у пациентов, которые принимают определенные лекарства, являются жерт-
вами жестокого обращения или пренебрежения, либо не соблюдают режим
лечения СД. Диагностические критерии: уровень глюкозы выше 600 мг/дл,
глубокое обезвоживание, другие изменения pH и некоторые нарушения со-
знания. Симптомы: сонливость, кома, нарушения зрения, сенсорные наруше-
ния и даже паралич или судорожные припадки. ГГС — ургентное состояние;
необходимо доставить больного в отделение неотложной помощи. Инъекция
инсулина может вызвать серьезные осложнения; нужен больничный уход.
Поздние осложнения
Поздние осложнения встречаются чаще острых. Основные участки тела,
наиболее подверженные диабетическим осложнениям: глаза, почки, нервы
и эндотелиальная оболочка, где клетки не требуют инсулина для усвоения
глюкозы, в отличие от клеток печени, мышц и жировых клеток. Когда при
неконтролируемом СД повышается уровень глюкозы, она поступает в эти
клетки и вызывает повышенное гликирование и накопление сорбита.
Способствующие факторы
• Плохой контроль глюкозы: гликемический контроль снижает риск ос-
ложнений: ретинопатии (до 76%), нефропатии (до 56%), нейропатии
(до 60%). Необходимо поддерживать НЬА1с на уровне 7,0% или ниже.
• Гликозилирование белков: изменение структуры и функции белков
дезактивирует ферменты, ингибирует связывание регуляторных молекул
и приводит к образованию аномальных белковых структур. Глюкоза со-
единяется с ЛПНП, блокируя их связывание с рецепторами печени, сигна-
лизирующими о необходимости прекращения синтеза ХС. Антиоксиданты,
такие как витамины С и Е, флавоноиды и а-липоевая кислота, помогают
уменьшить гликозилирование.
849
Сахарный диабет
• Накопление сорбита. Сорбит — это молекула сахара, образованная вну-
три клетки из глюкозы. При отсутствии СД сорбит быстро превращается
во фруктозу, что позволяет ему выводиться из клетки. Внутриклеточное
накопление сорбита создает осмотический эффект, который вызывает
потерю аминокислот, инозита, глутатиона, ниацина, витамина С, магния
и калия, что повышает восприимчивость к повреждениям. Накопление
сорбита является основной причиной развития осложнений. Аскорбаты
и флавоноиды (кверцетин, экстракт виноградных косточек и экстракт чер-
ники) способствуют снижению количества внутриклеточного сорбита.
• Окислительное повреждение: повышенный уровень свободных радика-
лов и окислительных соединений вызывает разрушение клеточных соеди-
нений и увеличение количества медиаторов воспаления (СРБ).
• Недостаток пищевых веществ: риск развития осложнений обратно про-
порционален содержанию микроэлементов в организме. Симптомы дефи-
цита могут имитировать поздние осложнения диабета. Дефицит или дис-
метаболизм витамина В12 вызывает онемение, ощущение покалывания
или чувство жжения в руках и (или) ногах — симптомы, идентичные ней-
ропатии при СД.
• Гомоцистеин: повышение уровня гомоцистеина является независимым
фактором риска ССЗ. При СД повышение уровня гомоцистеина связано
с развитием ретинопатии.
• Гипертензия: более половины всех пациентов с СД имеют АГ. Слой эндо-
телиальных клеток, выстилающий все кровеносные сосуды, действует как
интерфейс между компонентами крови и стенками кровеносных сосудов.
Он регулирует кровоток, коагуляцию и образование соединений, контро-
лирующих уровень АД. Эти клетки повреждаются окисленными ЛПНП
и свободными радикалами.
Специфические осложнения
• Атеросклероз: главный компонент многих хронических осложнений.
Больные СД имеют в 4-6 раз больший риск преждевременной смерти
от атеросклероза; 55% смертей вызваны ССЗ. Большинство пациентов
с СД 2-го типа также имеют АГ, а многие их пищевые привычки и образ
жизни (нарушение питания и гиподинамия) в сочетании с дефицитом пи-
щевых веществ повышают риск ССЗ. Поражения микроциркуляторного
русла уменьшают поступление кислорода и пищевых веществ в нервы, гла-
за и почки.
• Диабетическая ретинопатия: ведущая причина слепоты в возрасте от 20
до 64 лет в США. Сетчатка повреждается микрогеморрагией, рубцеванием
и гликозилированием белков. В течение 20 лет после постановки диагноза
у 80% больных СД 1-го типа и 20% СД 2-го типа отмечается выраженная
ретинопатия. Часто больные СД отмечают развитие катаракты.
850
Сахарный диабет
Диабетическая нейропатия: потеря функции периферических нервов
с покалыванием, онемением, потерей функции и жгучей болью (нейро-
патической болью). Сначала происходит потеря чувствительности в ру-
ках и ногах (нейропатия по типу «чулки-перчатки»). Также СД поражает
вегетативные нервы ЖКТ, вызывая диарею, запоры и/или гастропарез.
Прогрессирование вегетативных расстройств нарушает опорожнение желуд-
ка и работу сердца, приводит к чередованию диареи/запоров и невозможно-
сти опорожнить мочевой пузырь. Импотенция является распространенным
осложнением, вызванным повреждением микроциркуляторного русла поло-
вого члена и нейропатией вегетативных нервов, контролирующих кровоток
полового члена. У 60% больных СД в конечном итоге развивается нейропа-
тия. Основная проблема периферической нейропатии (отсутствие чувстви-
тельности в ступнях) может вызвать развитие язв или повреждений с после-
дующим изъязвлением, приводя к гангрене и ампутации.
• Диабетическая нефропатия: 40% случаев тяжелой нефропатии и наи-
более распространенная причина гемодиализа, трансплантации почки
и смерти при СД. Необходимо осуществлять мониторинг функции по-
чек с помощью лабораторных тестов, анализируя следующие показатели:
микроальбуминурию, суточный белок мочи, азот мочевины крови (BUN),
мочевую кислоту, креатинин, клиренс креатинина, скорость клубочковой
фильтрации. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) являются частью стан-
дартной медицинской помощи, поскольку они защищают почки от диабе-
тического повреждения.
• Плохое заживление ран и язвы нижних конечностей: эти осложнения
широко распространены. Микрососудистое повреждение ухудшает крово-
обращение, вызывая функциональный дефицит витамина С и дисфункцию
иммунной системы, которые приводят к хроническим инфекциям стоп.
50% ампутаций нижних конечностей в США (70 тыс. в год) — результат
язв нижних конечностей.
• Дисфункция иммунной системы: начинается задолго до диагности-
ки СД. Причина — рецидивирующая вагинальная или кожная грибковая
инфекция. Серьезные инфекции или осложнения простых инфекций, та-
ких как вторичная пневмония во время гриппа, являются факторами ри-
ска. Хронические скрытые инфекции вызывают ССЗ. У больных СД часто
повышен уровень СРБ, биомаркера воспаления.
• Депрессия и когнитивные расстройства: часто встречаются при СД.
Депрессия может начаться за десятилетия до появления СД 2-го типа.
Мозг чувствителен к уровням гликемии и может страдать от недостатка
глюкозы, связанного с инсулиновой резистентностью (ИР). Депрессия ча-
сто встречается у людей с избыточным весом и ожирением из-за ИР и сни-
жения самооценки. Когнитивные расстройства начинаются после тяже-
лого эпизода гипогликемии, являющегося стрессом для мозга; повторная
Сахарный диабет
851
тяжелая гипогликемия может вызвать нарушения мышления. Тренировки
по гликемической осведомленности, частый мониторинг и новые препара-
ты инсулина помогают оптимизировать контроль. Неконтролируемый СД
связан с 4-кратным увеличением риска развития болезни Альцгеймера.
Сопутствующие факторы поздних осложнений
сахарного диабета
• Плохой контроль глюкозы: хороший контроль глюкозы в крови снижа-
ет риск развития осложнений.
• Гликозилирование белков: чем хуже контроль глюкозы, тем выше сте-
пень связывания глюкозы с белками, изменение их структуры и функции.
Примеры включают инактивацию ферментов, ингибирование связывания
регуляторных молекул и образование аномальных белковых структур. При
связывании с ХС ЛПНП глюкоза блокирует стыковку ЛПНП с рецептора-
ми печени, которые сигнализируют о необходимости прекращении синтеза
ХС. Таким образом, синтез ХС в клетках печени не снижается, в результате
чего у диабетиков повышается уровень ХС. Уменьшить гликозилирование
помогает потребление большого количества антиоксидантов, таких как
витамины С и Е, флавоноиды и а-липоевая кислота.
• Внутриклеточное накопление сорбита. Сорбит — это молекула сахара,
образованная внутри клетки из глюкозы.
• Увеличение окислительного повреждения: основной фактор при хро-
нических осложнениях СД. Реактивные окислительные соединения связы-
вают и разрушают клеточные соединения и повышают ИР. Они усиливают
воспаление за счет повышения уровня медиаторов воспаления: СРБ, IL-6
и ФНОа. Высокое потребление антиоксидантов противодействует воздей-
ствию свободных радикалов и прооксидантов.
• Недостаток пищевых веществ: недостаток некоторых пищевых ве-
ществ способствует развитию хронических осложнений СД. Например,
ИР или недостаток инсулина приводят к тому, что витамин С не транс-
портируется в клетки. БАДы помогают при СД контролировать уровень
глюкозы; они также понижают АД и тяжесть осложнений. Риск развития
осложнений обратно пропорционален содержанию микроэлементов в ор-
ганизме. Симптомы дефицита пищевых веществ могут имитировать сим-
птомы осложнения СД. Употребление ВМК является критически важным.
• Повышенный уровень гомоцистеина: является независимым фактором
риска развития сердечного приступа, инсульта, заболеваний перифериче-
ских сосудов и долгосрочных осложнений, особенно ретинопатии.
• Гипертензия: контроль АД необходим для предотвращения заболеваний
почек, ретинопатии и инсульта.
• Дисфункция эндотелиальных клеток: слой эндотелиальных клеток,
выстилающий все кровеносные сосуды, действует как метаболический ин-
[ Сахарный диабет
терфейс между компонентами крови и стенками кровеносных сосудов. Эти
клетки помогают регулировать кровоток, влияя на коагуляцию, образова-
ние тромбов, АД и образование регуляторных соединений. Эндотелиальные
клетки подвержены повреждению окисленными ЛПНП и другими свобод-
ными радикалами, отсюда возникает потребность в антиоксидантах.
ЛЕЧЕНИЕ
• Диетотерапия: необходимо тщательно избегать продуктов с высокой ГН.
Для контроля гликемии и НЬА1с требуется следить за содержанием саха-
ра и крахмала в рационе. Следует добиться идеальной массы тела и под-
держивать ее. Первоначально ГН может составлять не более 20 на при-
ем пищи; эти блюда должен разделять интервал в 3 ч. Диеты с высоким
содержанием ПВ низкой ГН полезны как для взрослых, так и для детей,
а также и при СД 1-го типа, и при СД 2-го типа. Аналогичные результа-
ты наблюдаются у взрослых с СД 1-го типа, в том числе у беременных
с СД 1-го типа. Низкий ГИ или диета с низкой ГН является наиболее науч-
но обоснованной при СД 1-го типа. Одна только диета может быть эффек-
тивной в качестве терапии, способной вылечить и полностью прекратить
развитие СД 2-го типа. Лечение СД 2-го типа начинается с диеты. Диета
с низким ГИ или низким уровнем ГН имеет наиболее весомые научно до-
казанные преимущества в отношении уровня глюкозы в крови и осложне-
ний СД, включая риск развития ССЗ и АГ. Основная задача: увеличить об-
щее потребление клетчатки из пищевых продуктов хотя бы до 50 г в день,
особенно ПВ растворимого типа.
• Психологическая поддержка: следует помочь пациенту разобрать-
ся с диагнозом и изменить образ жизни. Необходимо проанализировать
эмоциональные аспекты СД и найти подходы ко всем видам негативиз-
ма или чувству подавленности, которые часто встречаются у пациентов
и препятствуют соблюдению терапии СД. Рекомендуется книга Уильяма
Полонского «Выгорание при диабете: что делать, когда ты больше не мо-
жешь это выносить». Когнитивная терапия эффективна у подростков
с СД 1-го типа, улучшает настроение и повышает гликемический контроль.
• Управление стрессом: более высокий стресс связан с более высоким уров-
нем глюкозы в крови при СД 1-го типа и СД 2-го типа. В ответ на стресс
повышается уровень адреналина и кортизола, которые повышают уровень
сахара в крови и притупляют инсулиновый ответ. Необходимо применять
техники управления стрессом (например, упражнения для расслабления).
• Физические упражнения: физические упражнения необходимы для
предотвращения и лечения СД и предиабета, состояний непереносимости
глюкозы и синдрома X. Чувствительность к инсулину и гликемический
контроль улучшаются при увеличении мышечной массы и повышении ме-
Сахарный диабет
853
таболизма. Физическая нагрузка оказывает положительное воздействие
на течение ССЗ, уровень ЛПВП, тревожность, депрессию и контроль массы
тела, сексуальные функции, уверенность в себе, чувство собственного до-
стоинства. При СД рекомендованы следующие типы упражнений: аэроби-
ка (ходьба, бег, танцы, езда на велосипеде, плавание), силовые тренировки
(от легкой до умеренной массы три раза в неделю) и растяжка (ежедневно).
Биологически активные добавки и фитопрепараты
Цели: достичь идеального гликемического и метаболического контроля;
уменьшить риск развития осложнений. (1) Установить оптимальный пище-
вой статус; (2) уменьшить постпрандиальное повышение уровня глюкозы;
(3) повысить эффект инсулина и чувствительность к нему; (4) предотвратить
пищевой и окислительный стресс. Терапия требует тщательной интеграции
диеты, образа жизни и природных лекарственных средств. Всем больным
СД 1-го типа и многим пациентам с СД 2-го типа требуется традиционное
лечение в зависимости от состояния функции поджелудочной железы (вы-
работки С-пептида) и ответа на диету и образ жизни. Важнейшим фактором,
определяющим потребность в лекарствах и инсулине, является гликемиче-
ский контроль.
Создание оптимального пищевого статуса: насыщенный пищевыми
веществами рацион, а также ВМК для улучшения гликемического контроля,
уменьшения риска развития осложнений и повышения иммуннитета. При
добавлении в протокол значительного количества пищевых веществ, ПВ
или растительных лекарственных средств необходим мониторинг уровня
глюкозы для коррекции дозы пероральных или инъекционных препаратов.
Врач должен контролировать прием БАДов.
Специальные добавки
• Хром: компонент фактора толерантности к глюкозе, который тесно вза-
имодействует с инсулином, улучшая поглощение глюкозы клетками.
Дефицит хрома является фактором риска СД, гипогликемии и ожирения.
Введение хрома снижает уровень глюкозы натощак, улучшает толерант-
ность к глюкозе, снижает уровень инсулина, ХС, ТГ и повышает уровень
ЛПВП. Устранение дефицита хрома способствует снижению массы тела
и увеличению мышечной массы. Его эффект состоит в повышении чув-
ствительности к инсулину. Добавки хрома приводят к значительным улуч-
шениям гликемического контроля только у людей с дефицитом хрома.
Хром не имеет рекомендуемой суточной дозы (РСД), но для оптимального
регулирования уровня сахара требуется не менее 200 мкг/сут. При СД сле-
дует принимать от 200 до 400 мкг хрома в сутки. Уровень хрома снижается
при рафинировании углеводов и гиподинамии. Предпочтительно исполь-
зование пиколината и полиникотината хрома, а также обогащенных хро-
мом дрожжей. Пиколинат хрома (600 мкг) в сочетании с биотином (2 мг)
854
Сахарный диабет
может помочь пациентам с СД 2-го типа улучшить контроль уровня саха-
ра в крови: уровень глюкозы натощак снижается на 10 мг/дл, a HbAlc —
на 0,54%. Может также наблюдаться улучшение показателей липидов кро-
ви и индекса атерогенности.
Витамин С: инсулин усиливает транспорт витамина С в клетки. Многие
больные СД имеют его внутриклеточный дефицит, несмотря на достаточ-
ное потребление с пищей; им нужен дополнительный аскорбат. Основной
функцией витамина С является производство коллагена, основного белко-
вого вещества соединительной ткани. Витамин С жизненно важен для за-
живления ран, здоровья десен, предотвращения избыточного образования
синяков, иммунитета, производства определенных нейротрансмиттеров
и гормонов, а также для поглощения и использования других пищевых
факторов. Хронический латентный дефицит витамина С вызывает повы-
шенную склонность к кровотечениям (повышенную проницаемость капил-
ляров), плохое заживление ран, микрососудистые заболевания, повышение
уровня ХС и снижение иммунитета. Аскорбат уменьшает образование соеди-
нений, связанных с осложнениями СД, снижает АД и положительно влияет
на жесткость артерий и кровоток. Дозы в диапазоне от 100 до 2000 мг/сут
уменьшают накопление сорбита в эритроцитах при СД путем ингибирования
альдозоредуктазы, фермента, который превращает глюкозу в сорбит, вне за-
висимости от степени гликемического контроля. Витамин С также ингиби-
рует гликозилирование белков. Следует поощрять употребление продуктов,
богатых витамином С, которые также содержат флавоноиды и каротины,
усиливающие действие витамина С. Пищевые источники витамина С —
брокколи, перец, картофель, брюссельская капуста и цитрусовые.
• Витамин Е: антиоксидант, защищающий клеточные мембраны, особенно
нервных клеток. Витамин Е усиливает действие инсулина, предотвраща-
ет повреждение свободными радикалами ЛПНП и слизистой оболочки
сосудов, улучшает функционирование кровеносных сосудов и эндотелия,
повышает уровень внутриклеточного магния, снижает уровень СРБ (био-
маркера воспаления), повышает уровень глутатиона (внутриклеточного
антиоксиданта), улучшает проводимость нервных импульсов, улучшает
приток крови к глазам при диабетической ретинопатии, улучшает функцию
почек и нормализует клиренс креатинина при его небольшом повышении.
Больным СД требуется пожизненная нутритивная поддержка. Дозировка:
от 400 до 800 ME в день. Витамин Е может помочь людям с генотипом гап-
тоглобина Нр2-2 (подгруппа, включающая 20-30% общей популяции). Нр,
основной антиоксидантный белок, является определяющим фактором ССЗ
при СД 2-го типа. Ген НР является полиморфным с двумя общими аллеля-
ми, 1 и 2. Аллельный белковый продукт Нр2 обеспечивает более низкую
антиоксидантную защиту по сравнению с Нр1. Витамин Е (400 ME в день)
снижал частоту инфаркта миокарда, инсульта и смерти от ССЗ в течение
18 мес. Примечание: У некоторых пациентов с СД 2-го типа, ежедневно по-
Сахарный диабет
лучавших 500 мг а-токоферола или смешанных токоферолов, повышалось
систолическое АД (на 6-7 мм рт.ст.). Таким образом, у некоторых паци-
ентов могут наблюдаться гипертензивные реакции. Необходимо прово-
дить мониторинг, чтобы исключить этот негативный эффект. Пациентам
с Нр2-2 настоятельно рекомендуется избегать всех источников пшеницы.
Они особенно чувствительны к повышенной проницаемости кишечника,
поскольку Нр2 является предшественником зонулина.
Ниацин и ниацинамид (никотинамид): ферменты, содержащие ниа-
цин (витамин В3), играют важную роль в энергообразовании, метаболиз-
ме жиров, ХС и углеводов, а также в синтезе многих соединений организ-
ма (половых и надпочечниковых гормонов). Ниацин является важным
элементом фактора толерантности к глюкозе. БАДы с ниацинамидом мо-
гут предотвратить развитие СД 1-го типа и помочь восстановить 0-клетки
или, по крайней мере, замедлить их разрушение. Ниацинамид продлевает
не требующую инсулина ремиссию, снижает уровень инсулина, улучша-
ет метаболический контроль и повышает функцию 0-клеток. В некоторых
случаях ниацинамид может вызывать полное разрешение недавно диагно-
стированных СД 1-го типа. Основное различие между положительными
и отрицательными результатами исследований при недавнем обнаруже-
нии инсулинзависимого СД заключается в более старшем возрасте и более
высоком исходном С-пептиде натощак при положительных результатах
исследований. Механизм действия включает ингибирование макрофаго-
и IL-1-опосредованного повреждения 0-клеток, ингибирование выработки
оксида азота и антиоксидантную активность. Ниацинамид (500 мг 3 раза
в день) улучшает высвобождение С-пептида и гликемический контроль при
СД 2-го типа на фоне пероральных антигипергликемических препаратов.
Суточная доза ниацинамида составляет 25 мг/кг массы тела. Детям назнача-
ют от 100 до 200 мг/сут. Ниацин безопасно снижает уровень ХС и увеличи-
вает продолжительность жизни.
Инозитола гексаниацинат: при СД 1-го типа и СД 2-го типа способству-
ет снижению гиперлипидемии. Он снижает уровень ХС и улучшает кро-
воток при перемежающей хромоте, улучшает регуляцию обмена глюко-
зы и переносится гораздо лучше ниацина. Высокие дозы ниацина могут
нарушить гликемический контроль пациентов; необходимо вниматель-
но следить за уровнем глюкозы и прекратить прием, если контроль СД
ухудшается.
Витамин В6: БАДы с витамином В6 предотвращают развитие диабети-
ческой нейропатии. Витамин В6 ингибирует гликозилирование белков.
У пациентов с СД отмечается тенденция к дефициту В6. Продолжительное
заболевание СД или признаки нарушения периферической иннервации
указывают на необходимость приема В6. В дозировке 100 мг/сут вита-
мин безопасен и эффективен в терапии гестационного диабета. Общая
доза — до 150 мг/сут.
856
Сахарный диабет
• Магний: дефицит магния распространен при СД и наиболее выражен
у пациентов с тяжелой ретинопатией. Употребление магния может предот-
вратить ретинопатию и ССЗ. Магний (от 400 до 500 мг/сут) улучшает ре-
акцию на инсулин, снижает толерантность к глюкозе и текучесть мембран
эритроцитов. Рекомендуемая суточная доза составляет 350 мг/сут для
мужчин и 300 мг/сут для женщин. Больным СД может понадобиться вдвое
большая дозировка. Важно употребление природных источников магния
(тофу, бобовые, семена, орехи, цельные зерна, зеленые листовые овощи).
Вводят дополнительно 300-500 мг магния в виде аспартата или цитрата.
Необходимо добавить не менее 25 мг витамина В6 в сутки и витамин Е,
чтобы обеспечить поступление магния в клетки.
• Цинк: кофактор 200 ферментных систем, участвует во всех аспектах ме-
таболизма инсулина. Выраженный дефицит цинка, часто встречающий-
ся у пожилых людей и при СД, повышает восприимчивость к инфекциям,
способствует плохому заживлению ран, ослаблению вкуса или обоняния,
кожным заболеваниям. Цинк защищает 0-клетки от разрушения и обладает
противовирусным действием. У больных СД повышена его экскреция с мо-
чой. БАДы с цинком улучшают уровень инсулина как при СД 1-го типа, так
и при СД 2-го типа. Источники: цельные зерна, бобовые, орехи и семена.
Доза для больных СД составляет 30 мг/сут.
• Марганец: кофактор многих ферментов, отвечающих за контроль уровня
глюкозы, энергетический обмен, функции гормонов щитовидной железы
и антиоксидантного фермента супероксиддисмутазы. Дефицит его у лабо-
раторных животных приводит к СД и рождению потомства с аномалия-
ми поджелудочной железы или с ее отсутствием. У больных СД уровень
марганца на 50% ниже по сравнению со здоровыми людьми. Суточная его
доза при СД составляет от 3 до 5 мг.
• Биотин: участвует в синтезе и использовании углеводов, жиров и ами-
нокислот. Дефицит биотина приводит к нарушению метаболизма глю-
козы. Биотин синтезируется кишечными бактериями: вегетарианская
диета изменяет кишечную флору, усиливает синтез и способствует усвое-
нию биотина. БАДы с биотином повышают чувствительность к инсулину
и усиливают активность глюкокиназы — фермента, активного на первом
этапе метаболизма глюкозы в печени. У больных СД наблюдается низкий
уровень глюкокиназы. Доза 16 мг биотина в сутки значительно снижа-
ет уровень глюкозы натощак и улучшает его контроль при СД 1-го типа;
при СД 2-го типа аналогичный результат достигается при дозе 9 мг био-
тина в день. Биотин также помогает в лечении диабетической нейропатии.
Может потребоваться корректировка дозы инсулина.
• Омега-3 жирные кислоты рыб: помогают снизить уровень липидов
и АД. Они обладают противовоспалительным действием и увеличивают
чувствительность к инсулину. В рационе больных СД отмечается недоста-
ток ю-З. Продукты, содержащие эти жиры: жирная рыба, грецкие орехи,
Сахарный диабет
857
говядина травяного откорма; дичь; яйца с ю-З; молотые семена льна, ко-
нопли и чиа. При СД ПНЖК ю-З защищают от ССЗ. В дозах от 3 до 18 г
в день (18% ЭПК и 12% ДГК) рыбий жир не оказывает негативного вли-
яния на контроль гликемии. Необходимо настаивать на приеме лекарств,
которые не прогоркли и не содержат ртути, растворителей, полихлори-
рованного дифенила (ПХД) или других токсинов. Рыбий жир принима-
ют до или в начале приема пищи, чтобы избежать рыбного послевкусия
или диспепсии. Общая доза БАДов с ю-З (ЭПК + ДГК) должна составлять
от 1100 до 1600 мг/сут.
Пищевые волокна: улучшают гликемический контроль, снижают уровень
инсулина и уменьшают количество потребляемых из пищи калорий. Чтобы
снизить уровень постпрандиальной глюкозы, уменьшить уровень ХС и спо-
собствовать снижению массы тела, можно использовать водорастворимые
ПВ: глюкоманнан, псиллиум, гуаровую камедь, обезжиренный порошок се-
мян пажитника, волокна морских водорослей (альгинат и каррагинан), мо-
лотое льняное семя и пектин. В смеси с водой они образуют гелеобразную
вязкую массу, которая замедляет всасывание глюкозы, уменьшает поглоще-
ние калорий и вызывает чувство сытости. Глюкоманнан обладает наиболь-
шей вязкостью, которая усиливается при сочетании с альгинатом и ксан-
тановой камедью. Вязкость растворимых ПВ обеспечивает ряд полезных
физиологических эффектов: снижение постпрандиальной гликемии, уров-
ня ХС, ИР, аппетита, контроль массы тела, улучшение опорожнения ки-
шечника. Глюкоманнан наиболее эффективно снижает постпрандиаль-
ный уровень глюкозы (на 20%) и секрецию инсулина (на 40%), а также
приводит к улучшению индекса чувствительности к инсулину (на 50%).
Глюкоманнан-альгинат-ксантановая камедь положительно влияет на все
аспекты синдрома X. PGX — новый природный полисахаридный матрикс,
состоящий из 3 природных соединений (глюкоманнан, альгинат и ксанта-
новая камедь), которые путем запатентованного процесса сливаются с об-
разованием совершенно новой матрицы с вязкостью в 3-5 раз выше, чем
у глюкоманнана. PGX снижает ГИ любой пищи или напитков на 15-70%,
а также постпрандиальный уровень глюкозы.
Природные ингибиторы глюкозидазы: а-глюкозидазы, выстилающие
кишечник, нужны для расщепления углеводов до абсорбируемой глюкозы.
Ингибирование этих ферментов может снизить уровни постпрандиальной
глюкозы и инсулина. Препараты акарбоза (Precose) и миглитол (Glyset)
ингибируют а-глюкозидазу, но вызывают побочные эффекты: метеоризм,
диарею и дискомфорт в животе. Превосходными природными альтернати-
вами являются экстракты тоути и шелковицы.
Тоути: древний азиатский ферментированный соевый продукт, богатый ин-
гибиторами а-глюкозидазы. У больных СД 2-го типа экстракт тоути в до-
зировке по 300 мг перед каждым приемом пищи в течение 6 мес снижал уро-
вень глюкозы натощак на 10 мг/дл и более у 80% пациентов и НЬА1с на 0,5%
858
Сахарный диабет
или более - у 60% пациентов. Он также слегка снижает уровни ТГ и ХС.
Никаких побочных эффектов не наблюдалось, в том числе со стороны ЖКТ.
• Шелковица (Morus indica). растение, служащее кормом для шелкович-
ных червей, чьи листья содержат ингибитор а-глюкозидазы и другие со-
единения, улучшающие гликемический контроль. При дозе 3 г в день при
сравнении с 1 таблеткой глибурида (5 мг в день) в течение 4 нед шелкови-
ца на 27% снижает уровень глюкозы натощак у больных СД; не наблюда-
лось существенных различий в уровне глюкозы в крови до и после приема
глибурида. При СД 2-го типа она действует как антиоксидант, уменьшая
активность процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов, и снижает содержа-
ние ХС в мембранах. По эффективности шелковица превосходит глибурид.
Улучшение выработки инсулина и снижение
инсулинорезистентности
Достижение идеальной массы тела: необходимо соблюдать рекоменда-
ции по питанию и образу жизни, включая прием высокоэффективных ВМК.
При необходимости используется один из перечисленных ниже препаратов
или их комбинации.
• Джимнема сильвестра (Gymnema sylvestre): растение, произрастающее
в тропических лесах Индии, эффективное при СД 1-го типа и СД 2-го типа.
Оно увеличивает выработку или активность инсулина и способствует реге-
нерации р-клеток поджелудочной железы. При СД 1-го типа экстракт ли-
стьев понижает потребность в инсулине и уровень глюкозы натощак и улуч-
шает гликемический контроль. Он улучшает гликемический контроль при
СД 2-го типа и снижает потребность в гипогликемических препаратах. При
нанесении на язык джимнемовая кислота блокирует ощущение сладости.
Участники исследований, которым на язык наносили экстракт джимнемы,
потребляли меньше калорий во время еды по сравнению с участниками
контрольной группы. Джимнема уменьшает тягу к углеводам и позволяет
пациентам с СД 2-го типа придерживаться диеты с их низким содержани-
ем. Капсулы или таблетки не дают такого же эффекта. Дозировка: 200 мг
(24% джимнемовой кислоты) 2 раза в день. О побочных эффектах не со-
общалось. Больные СД, принимающие инсулин, должны контролировать
уровень глюкозы в крови, так как возможно снижение дозы инсулина.
• Китайская горькая тыква, момордика (Momordica charantia): являет-
ся гипогликемическим компонентом, состоящим из смеси стероидов с бо-
лее мощным действием, чем препарат толбутамид. Инсулиноподобный
компонент полипептид Р снижает уровень глюкозы в крови при подкож-
ном введении, подобно инсулину у больных СД 1-го типа, но с меньшими
побочными эффектами. Свежий сок и экстракт незрелых плодов снижают
уровень глюкозы в крови в клинических испытаниях. Дозировка: 60 г све-
жего сока.
Сахарный диабет
859
• Женьшень пятилистный, или американский (Panax quinquefolius)
и женьшень обыкновенный (Panax ginseng): американский женьшень
обладает наиболее обширной доказательной базой в качестве фитотерапии
для лечения СД 2-го типа. Цельный молотый корень американского жень-
шеня, принимаемый по 3 г перед каждым приемом пищи, снижает уровень
постпрандиальной глюкозы при СД 2-го типа. Р. ginsengs дозе 200 мг под-
нимает настроение, улучшает психофизиологические показатели, снижает
уровень глюкозы натощак и массу тела. Он также положительно воздей-
ствует на НЬА1с и сывороточный пропептид, стимулирует физическую ак-
тивность.
• Семена пажитника (TrigoneUa foenum-graecum): активными веще-
ствами являются специфические растворимые ПВ, алкалоид тригонеллин
и 4-гидроксиизолейцин. Они полезны как при СД 1-го типа, так и при
СД 2-го типа. Обезжиренный порошок семян в дозе 50 г при СД 2-го типа
снижает уровень глюкозы натощак и повышает толерантность к глюкозе,
на 54% снижает экскрецию глюкозы с мочой в течение 24 ч и значительно
снижает уровень ЛПНП, ЛПОНП и ТГ. У больных СД 2-го типа 15 г из-
мельченных в порошок семян, замоченных в воде, значительно снижали
уровень глюкозы после приема пищи во время теста толерантности к глю-
козе. У больных СД 2-го типа, получавших экстракт семян пажитника
в дозировке 1 г в день в течение 2 мес, уровень глюкозы в крови натощак
снизился с 148,3 до 119,9 мг/дл, на фоне снижения ИР.
• Лук (Allium сера) и чеснок (Allium sativum): оказывают сахаросни-
жающее действие. Активными веществами являются серосодержащие
соединения аллилпропилдисульфид (АПДС) и диаллилдисульфида ок-
сид (аллицин) соответственно. Также свой вклад могут вносить фла-
воноиды. АПДС снижает уровень глюкозы, конкурируя с инсулином
(который также является дисульфидом) за инактивирующие инсулин
рецепторы в печени, повышая тем самым уровень свободного инсулина.
АПДС в дозе 125 мг/кг массы тела, принимаемый натощак, снижает уро-
вень глюкозы в крови и повышает уровень инсулина в сыворотке крови.
Аллицин в дозе 100 мг/кг массы тела оказывает аналогичное действие.
Дробные дозы экстрактов лука (1 мл экстракта = 1 г цельного лука), со-
ответствующие уровню рациона (30-200 г лука), снижают уровень глю-
козы дозозависимо. Экстракты сырого и вареного лука обладают сход-
ным эффектом; они также снижают уровень ХС и АД. Чеснок улучшает
гликемический контроль, снижает уровень ХС и АД, а также препятству-
ет повышению уровня фибриногена.
Профилактика пищевого и окислительного стресса
Для больных СД характерно повышение уровня повреждающих и провос-
палительных свободных радикалов, а также окислительных соединений.
860
Сахарный диабет
Необходим прием антиоксидантов: использовать богатые флавоноидами
экстракты и а-липоевую кислоту.
• Флавоноиды: кверцетин способствует секреции инсулина и ингибирует
гликозилирование и накопление сорбита. Экстракты черники и боярыш-
ника помогают при диабетической ретинопатии и микрососудистых на-
рушениях. Флавоноиды повышают уровень внутриклеточного витамина С,
уменьшают проницаемость и разрушение мелких кровеносных сосудов,
предотвращают быстрое появление синяков, способствуют заживлению
ран и обеспечивают поддержку иммунной системы. Источники: цитрусо-
вые, ягоды, лук, петрушка, бобовые, зеленый чай, красное вино. Тканевое
сродство флавоноидов позволяет выбирать в качестве мишеней конкрет-
ные ткани. Необходимо подбирать флавоноиды, наиболее соответствую-
щие конкретным потребностям пациента.
Флавоноиды при диабете и диабетических осложнениях
Богатые флавоноидами экстракты Суточная доза Показания
Экстракт черники (25% антоцианидов) 160-320 мг Оптимален при диабетической ретинопатии или катаракте
Экстракт Ginkgo biloba (24% флавоновых гликозидов гинкго) 120-240 мг Лучший выбор для большин- ства людей старше 50 лет. Защищает мозг и сосудистую оболочку. Очень важен для улучшения притока крови к конечностям, при нейропатии и язвах стопы
Экстракт виноградных косточек или коры сосны (95% процианодоличе- ских олигомеров) 150-300 мг Системный антиоксидант; лучший выбор для большин- ства людей моложе 50 лет, особенно если присутствуют ретинопатия, гипертензия, лег- кое образование кровоподте- ков и плохое заживление ран. Также показан при заболева- ниях легких, при варикозном расширении вен и для профи- лактики ССЗ
Экстракт зеленого чая (60-70% полифенолов в сумме) 150-300 мг Лучший выбор на ранней стадии диабета 1-го типа или при наличии рака в семей- ном анамнезе
Сахарный диабет
Окончание таблицы
Экстракт боярышника (10% процианидинов) 150-300 мг Лучший выбор при ССЗ или гипертензии
Экстракт расторопши (70% силимарина) 100-300 мг Лучший выбор при наличии признаков нарушения функции печени
Смешанные цитрусовые флавоноиды 1000-2000 мг Наименее дорогостоящий препарат, но не может обеспе- чить тот же уровень преиму- ществ. Приемлем при полном отсутствии осложнений
Кверцетин 150-300 мг Эффективен при аллергии, симптомах увеличения про- статы, раздражении мочевого пузыря или при экземе
• а-Липоевая кислота: витаминоподобное вещество, называемое «иде-
альным природным антиоксидантом». Она эффективно абсорбируется,
легко проникает через клеточные мембраны, нейтрализует водораство-
римые и жирорастворимые свободные радикалы в клетках и внутрикле-
точных пространствах и сохраняет активность других антиоксидантов.
В Германии это одобренный препарат для лечения диабетической нейро-
патии. Дозировка: 300-600 мг в день. Улучшает метаболизм глюкозы, кро-
воснабжение периферических нервов, стимулирует регенерацию нервных
волокон и повышает чувствительность к инсулину.
Рекомендации для профилактики специфических
поздних осложнений сахарного диабета
Наиболее важным методом снижения риска развития осложнений является
достижение оптимального контроля гликемии.
• Повышенный уровень ХС: эффективны растворимые ПВ, чеснок
и ниацин (см. главу об атеросклерозе). Ниацин в повышенных дозах
(от 3000 мг/сут) может нарушать толерантность к глюкозе, но более низ-
кие дозы (от 1000 до 2000 мг/сут) не оказывают неблагоприятного вли-
яния на регуляцию глюкозы. Ниацин лучше, чем гиполипидемические
препараты, устраняет все наиболее распространенные нарушения липид-
ного обмена при СД 2-го типа — повышение уровня ТГ, снижение ЛПВП
и преобладание более мелких и плотных частиц ЛПНП в крови. Побочные
эффекты ниацина: гиперемия кожи, раздражение желудка, тошнота, по-
вреждения печени. У больных СД с избыточным весом часто развивается
862
Сахарный диабет
жировая дегенерация печени, столь же опасная, как поражения печени при
алкоголизме и гепатите С. Жировая дегенерация печени может способство-
вать развитию фиброза и цирроза печени. Прием БАДов с ниацином па-
циентам с ожирением печени может создать дополнительный стресс. При
терапии пациентов с СД и избыточным весом необходимо соблюдать осто-
рожность при назначении высоких доз ниацина. Чтобы уменьшить прили-
вы, необходимо использовать формулы с замедленным высвобождением,
назначая прием перед сном, или гексаниацианат инозитола. У некоторых
пациентов отклик достигается только на обычный ниацин. Дозировка для
обычного ниацина или гексаниацината инозитола: начинать с 500 мг перед
сном в течение недели; затем увеличить дозировку до 1000 мг на следую-
щей неделе и до 1500 мг — на 3-й неделе. Пациент должен получать 1500 мг
в день в течение 2 мес перед проверкой ответа на терапию. Доза изменяется
в зависимости от реакции. Назначение ниацина с замедленным высвобож-
дением сразу начинают с дозы 1500 мг перед сном. Необходимо проверять
уровень ХС, НЬА1с и функции печени каждые 3 мес.
• Ретинопатия и катаракты: существуют 2 формы — простая (раз-
рыв кровеносных сосудов, кровоизлияние, отек) и пролиферативная
(новообразованные сосуды, рубцы, кровоизлияние, отслоение сетчат-
ки). Лазерная фотокоагуляция лечит пролиферативную ретинопатию,
но не показана при более легких формах. Ключевой фактор профилак-
тики: поддержание оптимального гликемического контроля. Необходим
частый мониторинг НЬА1с. Следует использовать богатые флавоноидами
экстракты, имеющие сродство к кровеносным сосудам глаза и улучша-
ющие кровообращение в сетчатке (черника, кора сосны, экстракт вино-
градной косточки).
• Нейропатия: важную роль играют магний и а-липоевая кислота:
— у-линоленовая кислота облегчает протекание и препятствует развитию
нейропатии. у-Линоленовая кислота помогает преодолеть нарушения
в процессе преобразования жирных кислот;
— Источники: масло бурачника, примулы вечерней и черной смородины.
у-Линоленовая кислота в дозе 480 мг в день в течение 1 года улучшает
16 параметров, включая скорость проводимости, пороги чувствитель-
ности к жаре и холоду, чувствительность, сухожильные рефлексы и мы-
шечную силу. У пациентов с лучшим контролем уровня глюкозы отмеча-
ются более высокие результаты;
— с помощью лекарств (ингибиторов АПФ в низких дозах): бенфоти-
амин — жирорастворимая форма тиамина (витамина В^, которая бо-
лее эффективна в повышении уровня тиамина в крови (до 120-240%
по сравнению с обычным тиамином). У больных СД бенфотиамин
уменьшает нарастание образования гликозилированных конечных про-
дуктов, ингибирует альдозоредуктазу и ослабляет окислительное по-
вреждение клеток. Однако результаты лечения диабетической невропа-
Сахарный диабет
863
тии и нефропатии одним только бенфотиамином оказываются довольно
скромными. У пациентов с СД(1-го типа) 600 мг бенфотиамина и 300 мг
а-липоевой кислоты давали лучшие результаты по снижению эффектов
гипергликемии, чем один бенфотиамин;
— капсаицин из кайенского перца (Capsicum frutescens) блокирует мелкие
болевые нервные волокна, снижая количество вещества Р. Наносимый
топически капсаицин снимает боль при нейропатии у 80% пациентов.
Безрецептурный крем с 0,075% капсаицина нанести на страдающий уча-
сток, затем накрыть полиэтиленовой пленкой, чтобы капсаицин не по-
пал в глаза или на слизистые оболочки. Препарату требуется несколько
дней, чтобы начать действовать. Он оказывает воздействие только при
регулярном нанесении.
Нефропатия: диета с высоким содержанием белка приводит к тому,
что почки вынуждены выделять больше отходов — азотистых побоч-
ных продуктов белкового обмена (аммиак и мочевина). Низкобелковая
диета необходима только при прогрессирующей нефропатии, но пред-
усмотрительно было бы дополнительно модулировать потребление бел-
ка. Водорастворимые ПВ ферментируются бактериями толстой кишки
в короткоцепочечные жирные кислоты, которые питают клетки толстой
кишки и повышают способность к дефекации, выступая в качестве «тре-
тьей почки» по сбору и выводу из крови азотистых отходов. Витамин С
(1250 мг) и витамин Е (680 ME), принимаемые ежедневно на протяжении
4 нед, у больных СД 2-го типа снижают повышенный уровень альбумина
в моче на 20%, что указывает на замедление прогрессирования нефропа-
тии. Если у пациента имеется серьезная почечная недостаточность, не-
обходима диета с низким содержанием белка и калия. К сожалению, это
не способствует хорошему контролю глюкозы, что может ухудшить функ-
цию почек. Важнейшая задача: в первую очередь предотвратить развитие
терминальной стадии почечной недостаточности. При необходимости сле-
дует контролировать АД.
Плохое заживление ран: любой недостаток пищевых веществ мо-
жет ухудшить заживление ран. Основные пищевые вещества: вита-
мин С и цинк. Необходимо использовать ВМК. Наружно: чистый (100%)
гель алоэ вера, содержащий цинк и витамины С и Е, наносят на повреж-
денные участки (за исключением открытых ран) 2-3 раза в день. AmeriGel
с экстрактом дуба (Quercus rubra) содержит дубильные вещества, в том
числе дубодубильную кислоту, катехин, эллагитаннин и проантоцианидин,
которые легко впитываются в поврежденную кожу.
Язвы стопы: этиология — недостаточное кровоснабжение, плохое за-
живление ран и периферическая нейропатия. Стратегия профилакти-
ки — правильный уход за ногами: за ногтями и мозолями у ортопеда, ре-
гулярные врачебные осмотры ног, предотвращение травм, отказ от табака,
улучшение местного кровообращения. Ноги нужно держать чистыми,
864
Сахарный диабет
сухими и теплыми. Следует носить только хорошо подобранную обувь.
Необходимо поддерживать кровообращение регулярными физическими
упражнениями; избегать сидения со скрещенными ногами и в других по-
ложениях, при которых нарушается кровообращение; полезен легкий вос-
ходящий массаж ног. Экстракты G. biloba и виноградных косточек поддер-
живают циркуляцию.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Хотя информация, представленная здесь, сфокусирована на СД 2-го типа,
она в равной степени подходит и для СД 1-го типа, за исключением того, что
больной СД 1-го типа всегда будет нуждаться в инсулине.
• Шаг 1: тщательное диагностическое обследование. Необходимо изучить
осложнения СД, питание, окружающую среду, анамнез жизни, непереноси-
мость глюкозы. Следует быть внимательным к ранним признакам и сим-
птомам ацидоза и гиперосмолярной некетогенной комы и госпитализиро-
вать пациента при первых признаках.
• Шаг 2: разработка индивидуализированной диеты, программы упражне-
ний, подбор добавок. Нормализация веса.
• Шаг 3: тщательный мониторинг, особенно при инсулинотерапии: симпто-
мы, домашний мониторинг глюкозы, значение НЬА1с. Необходимо варьи-
ровать дозировки по мере того, как препараты начинают оказывать дей-
ствие. Примечание. Ни при каких условиях пациент не должен внезапно
прекращать прием противодиабетических препаратов, особенно инсулина.
Согласно текущей информации, пациент с СД 1-го типа никогда не сможет
прекратить прием инсулина.
• Диета: оптимальный рацион. Избегать простых, рафинированных и кон-
центрированных сахаров и крахмала. Рекомендуются продукты с высоким
содержанием ПВ, бобовые, лук, чеснок. Минимизация жиров.
Биологически активные добавки
при сахарном диабете 1-го типа
Прием зависит от степени контроля уровня глюкозы в крови, который кон-
тролируется самостоятельно, и значения НЬА1с.
Впервые установленный СД 1-го типа
• Базовые БАДы:
-ВМК;
— рыбий жир: по 1000 мг ЭПК и ДГК в день;
— витамин С: 500-1500 мг в день;
— витамин Е (смесь токоферолов): 400-800 ME в день;
Сахарный диабет
865
— витамин D: 4000-8000 ME в день;
— ниацинамид: 25-50 мг/кг массы тела в день;
— экстракт зеленого чая: для детей младше 6 лет от 50 до 150 мг; для де-
тей от 6 до 12 лет — от 100 до 200 мг; для детей старше 12 лет и взрос-
лых — от 150 до 300 мг. Без кофеина и с содержанием полифенолов —
не менее 80%.
• Уровень 1: достижение целевого уровня глюкозы в крови, НЬА1с ниже 7%,
нет нарушений липидного обмена и осложнений:
- ВМК;
— рыбий жир: по 600 мг ЭПК и ДГК в день;
— витамин С: 500-1500 мг в день;
— витамин Е (смесь токоферолов): 400-800 ME в день;
— а-липоевая кислота: 400-600 мг в день;
— экстракт виноградных косточек, коры сосны или экстракт зеленого чая
(а также иные экстракты, богатые флавоноидами): 100-300 мг в день.
• Уровень 2: невозможность достичь целевых уровней глюкозы в крови
и НЬА1с выше 7%:
— БАДы уровня 1 плюс:
— экстракт G. sylvestre (24% джимнемовой кислоты): 200 мг дважды в день;
— биотин: 8 мг дважды в день;
— дополнительно: сок китайской горькой тыквы по 2-4 унции в день.
Биологически активные добавки
при сахарном диабете 2-го типа
Прием зависит от степени контроля уровня глюкозы в крови и значе-
ния НЬА1с.
• Уровень 1: достижение целевого уровня глюкозы в крови, НЬА1с ниже 7%,
нет нарушений липидного обмена и осложнений:
- ВМК;
— настои трав: одна порция в день;
— рыбий жир: по 600 мг ЭПК и ДГК в день;
— витамин С: 500-1500 мг в день;
— витамин Е: 400-800 ME в день;
— экстракт виноградных косточек, коры сосны или экстракт зеленого чая
(а также иные экстракты, богатые флавоноидами): 100-150 мг в день;
— а-липоевая кислота: 400-600 мг в день;
— PGX (глюкоманнан или другой источник растворимых волокон в дози-
ровке, эквивалентной PGX): 2500-5000 мг перед приемом пищи.
• Уровень 2: невозможность достичь целевых уровней глюкозы в крови
иНЬА. выше 7%:
1с
— поддерживающая терапия уровня 1 плюс:
— один из указанных ниже усилителей выработки инсулина:
866
Сахарный диабет
— экстракт G. sylvestre (24% джимнемовой кислоты): 200 мг дважды в день;
— экстракт пажитника: 1 г в день;
— чеснок: минимум 4000 мкг аллицина в день;
— один из ингибиторов а-глюкозидазы;
— экстракт тоути: 300 мг 3 раза в день во время приема пищи;
— экстракт шелковицы: эквивалент 1000 мг сушеного листа 3 раза в день.
Если уровень самоконтроля в крови не улучшается через 4 нед выполнения
рекомендаций для текущего уровня, необходимо перейти к более высокому
уровню. Например, при начальном уровне НЬА1с 8,2% и глюкозы в крови на-
тощак 130 мг/дл следует начать с поддержки уровня 2. Если среднее значение
не снизится до уровня менее 110 мг/дл через 4 нед, потребуется рецептур-
ное лекарственное средство (пероральное гипогликемическое лекарственное
средство или инсулин).
Дополнительные биологически активные добавки
для профилактики и лечения осложнений сахарного диабета
При высоком уровне ХС и других факторах риска ССЗ
Уровень ХС в сыворотке крови выше 200 мг/дл или ХС ЛПНП — выше
135 мг/дл (100 мг/дл в случае сердечного приступа в анамнезе); ХС ЛПВП —
ниже 45 мг/дл; липопротеин(ы) — выше 40 мг/дл; или ТГ — выше 150 мг/дл:
• ниацин (или инозитола гексаниацинат): от 1000 до 2000 мг перед сном;
• чеснок; минимум 4000 мкг аллицина в день.
При АГ:
• чеснок: минимум 4000 мкг аллицина в день;
• Со Q10:100-200 мг в день;
• анти-АПФ пептиды пеламиды: 1500 мг/сут;
• на выбор:
— экстракт боярышника (10% процианидинов или 1,8% витексина с 4%
рамнозида): 100-250 мг 3 раза в день;
— эстракт листьев оливы (содержание олеуропеина от 17 до 23%): 500 мг
дважды в день;
— гибискус: 3 порции по 240 мл в день или экстракт, обеспечивающий
от 10 до 20 мг антоцианидинов в день.
При диабетической ретинопатии:
• экстракт черники от 160 до 320 мг в день или экстракт виноградных косто-
чек от 150 до 300 мг в день.
При диабетической нейропатии:
• у-ЛК из бурачника, примулы вечерней или масла черной смородины:
480 мг в день;
• бенфотиамин: 600 мг в день;
• крем с капсаицином (0,075%): наносить на поврежденные участки дважды
в день.
Сахарный диабет
867
При диабетической нефропатии:
следование вышеупомянутым рекомендациям при АГ, если функция по-
чек не ниже 40% от нормы. БАДы, содержащие магний и кальций: с осто-
рожностью.
бенфотиамин: 600 мг в день.
При плохом заживлении ран:
гель алоэ вера: наносить на поврежденные участки ежедневно.
При диабетической язве стопы:
экстракт G. ЪИоЪа-. 120-240 мг в день или экстракт виноградных косточек
от 150 до 300 мг в день.
Себорейный дерматит
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Отрубевидные или жирные чешуйки на участках эритематозной кожи
головы, лица и туловища. Зоны лица: лоб, брови, ресницы, носогубные
складки, борода. На туловище: предгрудинная область, пупок, подмышеч-
ные впадины, подгрудная и паховая складки и промежность.
• Внешний вид кожи головы варьируется от легкой пятнистой перхоти
до широко распространенных, толстых, липких корочек; может поражать
переднюю и заднюю линию волос и периаурикулярную кожу. У младен-
цев — корочки на голове.
• Обычно протекает без зуда, но активные фазы могут проявляться жжени-
ем и зудом.
• Сезонное заболевание с обострениями зимой.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Дерматит себорейный (ДС) является распространенным папулосква-
мозным состоянием, похожим на псориаз. Он может быть связан с чрез-
мерной жирностью (себорея) и перхотью. Чешуйки желтоватые, сухие
или жирные. Эритематозные, фолликулярные, чешуйчатые папулы могут
объединяться в крупные бляшки или спиральные участки. Вовлечение по-
верхности сгибов часто осложняется инфекцией Candida.
• Встречается в младенчестве (от 2 до 12 нед), а также в среднем и пожилом
возрасте.
• Прогноз: рецидивы на протяжении всей жизни.
• Дрожжи Malassezia, вероятно, являются не причиной, а кофактором,
связанным:
— с депрессивными хелперными Т-клетками (ДС часто встречается у паци-
ентов со СПИДом);
— ростом числа естественных киллеров, которые увеличивают воспали-
тельные цитокины;
— увеличением количества кожного сала;
— наследственной предрасположенностью к дисфункции кожного ба-
рьера.
870
Себорейный дерматит
У видов Malassezia есть липазы, которые выделяют провоспалительную
арахидоновую кислоту.
• Течение ДС усугубляется изменениями влажности, наличием царапин,
эмоционального напряжения, диеты, различных лекарств и избытка ан-
дрогенов.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
Питание
• Пищевая аллергия: ДС начинается как себорейные корочки на голове. Это
исходно не аллергическое заболевание, но оно связано с пищевой аллергией
(67% пациентов с ДС имеют некоторую форму аллергии к возрасту 10 лет).
• Биотин: основным фактором у младенцев является дефицит биотина.
Синдром клинически сходен с ДС, вызванным у крыс, получавших диету
с высоким содержанием сырого яичного белка (с высоким содержанием ави-
дина, гликопротеина, связывающего биотин, что делает его биодоступным):
— большую часть человеческого биотина обеспечивают кишечные бакте-
рии. Дисбактериоз может вызвать дефицит биотина у детей. ДС успешно
лечится биотином как у кормящих матерей, так и у младенцев;
— у взрослых биотин в качестве монотерапии неэффективен.
• Пиридоксин: дефицит В6 вызывает у людей и крыс поражения, анало-
гичные ДС:
— лечение пероральным и парентеральным введением В6 было безуспешным;
— при «сухой» форме (включая перхоть на коже головы, бровях, в носо-
губных складках и области бороды с различной степенью жирности,
а также адгезивные чешуйки на эритематозном основании) проявления
заболевания у всех пациентов полностью исчезли при лечении в течение
10 дней с помощью местной водорастворимой мази, содержащей 50 мг/г
пиридоксина. Другие типы ДС (в сгибах и инфицированные) не реаги-
руют на данную терапию;
— у пациентов с повышенной ксантуреновой кислотой в моче В6 перо-
рально, парентерально и местно в равной степени нормализовал уров-
ни экскреции, что подразумевает чрескожную абсорбцию В6. Однако
улучшение по сравнению с местным В6 может быть вызвано снижением
скорости секреции сальных желез вследствие действия самой мази; до-
бавление В6 не имело никакого эффекта;
— необходимо проверить пациента на наличие антиметаболитов В6: гидра-
зиновых красителей [Федеральный закон о продуктах питания, лекар-
ственных и косметических средствах (FD&C) желтый № 5], лекарств
(изониазид и гидралазин), дофамина, пеницилламина, ОК и чрезмерно-
го потребления белка.
871
Себорейный дерматит
Фитотерапевтические средства
• Гель алоэ вера (Aloe vera): может быть полезен при наружном приме-
нении. 30% крем с сырой эмульсией алоэ 2 раза в день в течение 4-6 нед
облегчал шелушение и зуд у 62% пациентов по сравнению с 25% при ис-
пользовании плацебо.
• Масло чайного дерева (Melaleuca alternifolia): активно против ви-
дов дрожжей Malassezia и, следовательно, полезно при ДС. Мед и корич-
ная кислота обладают сходной активностью. Исследование: 5% шампунь
с маслом чайного дерева показал улучшение тяжести симптомов на 41%
по сравнению с 11% с применением плацебо. Масло чайного дерева не-
обходимо добавить в шампунь пациента, чтобы повысить приверженность
к соблюдению режима.
Гомеопатическая терапия
• Плацебо-контролируемое перекрестное исследование гомеопатического
комбинированного препарата для контроля ДС и хронической перхоти.
После 10 нед приема активного препарата пациенты продемонстрирова-
ли значительное улучшение по сравнению с группой плацебо. Через 10 нед
у пациентов с плацебо также наблюдалось улучшение.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Оптимальный подход неясен. Тем не менее для большинства пациентов воз-
можна эффективная терапия.
• Дети: уменьшить дефицит биотина, контролировать пищевую аллергию.
• Взрослые: использование геля алоэ вера и масла чайного дерева в первую
очередь.
Указанные ниже дозы предназначены для взрослых. Дозы для детей изме-
няют в зависимости от веса.
• Рацион: выявление и лечение пищевой аллергии; у грудных детей следует
учитывать пищевую аллергию у матери.
• БАДы:
— биотин: 1 мг грудным детям;
— комбинация гомеопатических средств раз в день.
• Местное лечение:
— пиридоксиновая мазь: 50 мг/г (на водорастворимой основе);
— гель Aloe vera: наносить 2 раза в день на пораженные участки;
— масло чайного дерева (М. alternifolia)’. 5% раствор (можно добавлять
в шампунь пациента).
Сенильная (возрастная) катаракта
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Помутнение или непрозрачность хрусталика глаза.
• Отсутствие или изменение красного рефлекса (небольшие катаракты вы-
деляются как темные помутнения).
• Постепенная потеря зрения.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Ведущая причина нарушения зрения и слепоты в США; 4 млн человек
страдают катарактой с нарушением зрения, а 40 тыс. человек в стране сле-
пы из-за катаракты. Хирургия катаракты является наиболее распростра-
ненной хирургической процедурой в США.
• Классифицируется по местоположению и внешнему виду непрозрачностей
хрусталика, причине или значительному способствующему фактору и воз-
расту появления.
• Причины и способствующие факторы: заболевания глаз, травмы, хирур-
гическое вмешательство, системные заболевания (СД, галактоземия), ток-
сины, УФ-излучение, радиационное воздействие и наследственные забо-
левания.
• Прозрачность хрусталика уменьшается с возрастом. Большинство пожи-
лых людей имеют некоторую степень катаракты, в том числе прогрес-
сирующее увеличение размера, веса и плотности хрусталика в течение
всей жизни.
• Гистопатология катаракты:
— фиброзная метаплазия эпителия;
— разжижение волокон, приводящее к образованию морганиевых глобул
(капли жидкости под капсулой и между волокнами хрусталика);
— склероз (слияние волокон);
— задняя миграция и отек эпителия.
• Топоанатомическая классификация катаракты:
— передняя субкапсулярная катаракта: фиброзная метаплазия эпителия
хрусталика [после ирита и прилипания радужной оболочки к хрусталику
(задняя синехия)];
ВОЗРАСТНАЯ КАТАРАКТА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
НЕОБХОДИМОСТИ
ТРАДИЦИОННОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
МИНИМИЗАЦИЯ
ПРЕПЯТСТВИЙ
К ВЫЗДОРОВЛЕНИЮ
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ
ПОДБОР ПРИРОДНОЙ
ТЕРАПИИ
Избегание
окисляющих
агентов
Избегание ультрафиолетовых
лучей, фотосенсибилизирующих
агентов.
Ношение защитных очков на солнце.
Избегание прогорклых продуктов
Повышение потребления
диетических
антиоксидантов
Бобовые, желто-оранжевые
овощи и др.
Лютеин.
Витамины С и Е
Сенильная (возрастная) катаракта
874
Сенильная (возрастная) катаракта
— передняя кортикальная катаракта: разжижение волокон хрусталика
и морганиевых глобул в коре спереди;
— ядерная катаракта: чрезмерное физиологическое, связанное со старени-
ем, сращивание волокон в ядре;
— задняя кортикальная катаракта: разжижение и глобулярная дегенерация
задней коры хрусталика;
— задняя субкапсулярная катаракта: эпителиальные клетки мигриру-
ют сзади под капсулу и образуют крупные нерегулярные зародышевые
клетки.
• 75% старческих катаракт являются кортикальными; 25% — ядерными.
Кортикальные катаракты принимают 3 формы:
— спицы колеса, начинающиеся по периферии и идущие кпереди и кзади
к ядру;
— перинуклеарные точечные помутнения;
— зернистые помутнения под задней капсулой (субкапсулярные катаракты).
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
• Причина катаракты: неспособность поддерживать нормальные гомеоста-
тические концентрации натрия (Na+), калия (К+) и кальция (Са2+) в хру-
сталике в результате снижения активности Na+, К+-АТФазы — дефект при
повреждении свободными радикалами сульфгидрильных белков хру-
сталика, включая Na+, К+-АТФазу, которая содержит сульфгидрильный
компонент.
Обычные защитные механизмы не способны предотвратить поврежде-
ние свободными радикалами; предотвращение повреждения обеспечивают
супероксиддисмутаза (СОД), каталаза, глутатион (ГТ) и дополнительные ан-
тиоксиданты в виде витаминов Е, С и селена.
• При высоком потреблении витаминов С и Е, селена и каротинов риск раз-
вития катаракты гораздо меньше.
• БАДы: ВМК, витамины С, Е, А и группы В (В12, фолиевая кислота) обе-
спечивают значительную защиту от ядерной и кортикальной катаракты.
Выводы группы по исследованию возрастных заболеваний глаз: комби-
нация всех этих питательных веществ дает лучшие результаты в предот-
вращении возрастной дегенерации желтого пятна и катаракты, чем любая
монотерапия или ограниченная комбинация (см. главу о макулярной деге-
нерации).
Антиоксиданты
Лютеин: желто-оранжевый каротин, который защищает от макулярной де-
генерации и образования катаракты. Предотвращение повреждения обеспе-
Сенильная (возрастная) катаракта
чивают СОД, каталаза, ГТ и дополнительные антиоксиданты в виде витами-
нов Е, С и селена.
• Потребление шпината (с высоким содержанием лютеина) обратно про-
порционально связано с риском развития тяжелой катаракты, требующей
экстракции. Потребление лютеина обратно пропорционально связано
с удалением катаракты (снижение риска на 20-50%). Лютеин (15 мг), на-
значаемый 3 раза в неделю на срок до 2 лет пациентам с возрастными ка-
тарактами, улучшает остроту зрения и чувствительность к яркому свету.
• Витамин С: высокое потребление витамина С из пищевых источников
или добавок защищает от образования катаракты. Добавки могут остано-
вить прогрессирование катаракты, а в некоторых случаях улучшить зре-
ние. Добавки снижали развитие катаракты и количество операций, необ-
ходимых пациентам с катарактой, в течение 11 лет. Доза, необходимая для
увеличения содержания витамина С в хрусталике: 1000 мг. Уровень вита-
мина С в крови составляет 0,5 мг/дл, в надпочечниках и гипофизе этот уро-
вень выше в 100 раз, а в печени, селезенке и хрусталике глаза — в 20 раз.
При таком высоком градиенте для извлечения витамина С из крови требу-
ются огромные затраты энергии. Повышение уровня витамина С в крови
при высоких дозах снижает градиент.
• ГТ: трипептид, состоящий из глицина, глутаминовой кислоты и цистеина.
Он присутствует в хрусталике в очень высоких концентрациях; является
ключевым фактором защиты хрусталика от внутренних и внешних токси-
нов; поддерживает сниженные сульфгидрильные связи в белках хруста-
лика. ГТ — кофермент различных ферментных систем; участвует в транс-
порте аминокислот с у-глутамилтранспептидазой, а также в переносе
катионов. ГТ уменьшается практически при всех формах катаракты.
• Взаимодействие аскорбиновой кислоты и ГТ: эти вещества работают
в тесной взаимосвязи как наиболее важные иммунные защитные механиз-
мы от индукции катаракты.
• Селен и витамин Е: антиоксиданты, которые действуют синергетически.
ГТ-пероксидаза является селензависимой. Содержание селена в хрустали-
ке при катаракте составляет 15% от нормы. Уровень селена в сыворотке
крови и внутриглазной жидкости у пациентов с катарактой гораздо ниже,
чем в контрольной группе, но уровень селена в самом хрусталике не силь-
но различается у пациентов с катарактой и здоровых людей. Снижение
уровня во внутриглазной жидкости — главный результат исследований
при катаракте. Избыток Н2О2 (в 25 раз выше нормы) присутствует в водя-
нистой влаге пациентов с катарактой и связан с повышенным ПОЛ и изме-
нением проницаемости хрусталика вследствие повреждения насоса Na+-K+.
Хрусталик остается незащищенным от воздействия свободных радикалов
и солнечных лучей. Селензависимая ГТ-пероксидаза расщепляет Н2О2.
БАД с витамином Е (500 ME в день) не замедляет прогрессирование ка-
таракты. Витамин Е (400 ME) + витамин С (500 мг) и 0-каротин (15 мг)
876
Сенильная (возрастная) катаракта
не влияли на развитие или прогрессирование катаракты в 7-летнем иссле-
довании.
. СОД: активность супероксиддисмутазы в хрусталике человека ниже, чем
в других тканях, из-за увеличения аскорбата и ГТ. Прогрессирующее
снижение уровня СОД происходит параллельно прогрессированию ка-
таракты. Оральные добавки СОД не влияют на ее активность в ткани.
Предпочтительными являются микроэлементы-кофакторы СОД, которые
значительно снижены в хрусталике при катаракте (медь — на 90%; марга-
нец — на 50%; цинк — на 90%).
• Каталаза: сосредоточена в эпителиальной части хрусталика (передняя по-
верхность); в остальной части хрусталика уровень крайне низок. Основная
функция заключается в восстановлении (до воды и кислорода) перекиси
водорода, образующейся в результате окисления аскорбата.
• Тетрагидробио птерин (ВН4): соединения птеридина защищают от обра-
зования катаракты, предотвращая окисление и повреждение ультрафиоле-
том. Они предотвращают образование высокомолекулярных белков в хру-
сталике. Выявляется коферментом в гидроксилировании моноаминов
(фенилаланингидроксилазы, тирозингидроксилазы, триптофангидрокси-
лазы). При возрастных катарактах обнаруживается снижение птеридин-
синтезирующих ферментов и ВН4. Дополнительная фолиевая кислота мо-
жет помочь компенсировать этот процесс.
Другие диетологические факторы
• Рибофлавин: ГТ хрусталика требует флавинадениндинуклеотида (ФАД)
в качестве кофермента для ГТ-редуктазы. Витамин В2 является предше-
ственником ФАД. Дефицит витамина В2 может усиливать образование ка-
таракты за счет снижения активности ГТ-редуктазы. Дефицит витамина В2
встречается у пожилых людей (33%). Статус рибофлавина может быть
определен по активности ГТ-редуктазы эритроцитов до и после стимуля-
ции ФАД. Коррекция дефицита оправдана, но в дозе-не более 10 мг/сут.
Витамин В2 следует назначать пациентам с катарактой из-за фотосенси-
билизирующего эффекта — супероксидных радикалов, возникающих при
взаимодействии света, кислорода окружающей среды, а также рибофлави-
на и ФАД. Витамин В2 и свет (на физиологическом уровне) были исполь-
зованы экспериментально для индукции катаракты. Избыток витамина В2
приносит больше вреда, чем пользы пациентам с катарактой.
• Аминокислоты: метионин является компонентом антиоксидантного фер-
мента хрусталика метионинсульфоксидредуктазы. Это предшественник
цистеина, компонент ГТ. Цистеин и другие аминокислоты-предшествен-
ники ГТ полезны при лечении катаракты.
• Цинк, витамин А и p-каротин: антиоксиданты жизненно необходимы
для нормальной целостности эпителия. p-Каротин может действовать как
Сенильная (возрастная) катаракта
877
фильтр, защищая волокнистую часть хрусталика от светового поврежде-
ния, является наиболее значительным поглотителем свободных радикалов
кислорода и используется для лечения светочувствительных расстройств.
Долгосрочный прием р-каротина (50 мг через день) сам по себе не оказы-
вал профилактического действия на катаракту у женщин и мужчин.
• Мелатонин: эффективный поглотитель свободных радикалов и антиокси-
дант. Нейтрализует гидроксильные и пероксильные радикалы; усиливает
эндогенную и экзогенную антиоксидантную эффективность; ингибирует
повреждение ДНК, ПОЛ и образование катаракты у животных. Он при-
сутствует в значительном количестве в клеточном ядре, водном цитозоле
и богатых липидами клеточных мембранах.
Диета
Защитное действие оказывает потребление некоторых овощей, фруктов,
кальция, фолиевой кислоты и витамина Е. Повышенная заболеваемость воз-
никает при чрезмерном потреблении соли и жира.
• Молочные продукты: катаракта часто развивается у детей с гомозигот-
ным дефицитом галактокиназы или галактозо-фосфат-уридилтрансфера-
зы. Она также встречается у лабораторных животных, получавших рацион
с высоким содержанием галактозы. Нарушения метаболизма галактозы
выявляются путем измерения активности этих ферментов в эритроци-
тах. Этот важный механизм у 30% пациентов с диабетической катарактой
не относится к возрастным катарактам (см. главу о сахарном диабете).
Токсичные металлы
Повышенные концентрации токсичных металлов обнаруживаются в старею-
щем хрусталике и хрусталике при катаракте.
• Кадмий: его концентрация в хрусталике с катарактой в 2-3 раза выше, чем
у пациентов контрольной группы. Кадмий вытесняет цинк при связывании
в ферментах, объединяясь с сульфгидрильными группами. Кадмий способ-
ствует дезактивации нейтрализации свободных радикалов и других защит-
ных и восстановительных механизмов.
• Повышены уровни таких элементов, как бром, кобальт, иридий и никель,
но их значения неизвестны.
Фитотерапия
• Растительные экстракты, богатые флавоноидами: черника (Vaccinium
myrtillus), виноградные косточки (Vitis viniferd), кора сосны (Pinus maritimd)
и куркумин из Curcuma longa. Флавоноидные компоненты в четко опре-
деленных диетах могут обладать защитными свойствами. Антоцианозиды
878
Сенильная (возрастная) катаракта
черники обеспечивают наибольшую защиту; черника + витамин Е оста-
навливали прогрессирование катаракты у 97% пациентов с возрастной
кортикальной катарактой.
• Хатимидзёган: древняя китайская формула, которая увеличивает ан-
тиоксидантный уровень хрусталика. Она использовалась для лечения
катаракты в течение сотен лет. Терапевтический эффект на ранних ста-
диях впечатляет: 60% участников исследования отметили значительное
улучшение, 20% не показали прогрессирования и только 20% показа-
ли прогрессирование катаракты. Формула содержит следующие 8 трав
(на дозу 24 г):
— Rehmannia glutinosa: 6000 мг;
— Poria cocos sclerotium'. 3000 мг;
— Dioscorea opposita: 3000 мг;
— Comus officinalis: 3000 мг;
— Epimedium grandiflorum: 3000 мг;
— Alisma plantago: 3000 мг;
— Alisma plantago-aquatica: 2000 мг;
— Cinnamomum cassia: 1000 мг.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Заметное улучшение зрения достигается при удалении катаракты и им-
плантации хрусталика. Наиболее эффективны профилактика или лечение
на ранней стадии заболевания. Повреждение свободными радикалами яв-
ляется основным индуцирующим фактором; следует избегать окислителей
и способствовать удалению свободных радикалов. Также следует избегать
прямого ультрафиолетового света и фотосенсибилизирующих веществ,
а на открытом воздухе носить защитные очки. Необходимо значительно уве-
личить количество антиоксидантных питательных веществ, особенно у по-
жилых пациентов. Врачу следует убедиться, что они усваивают адекватное
количество макро- и микроэлементов. Дальнейшее развитие заболевания
может быть остановлено, а ранние поражения полностью излечены. Регресс
хорошо развитой катаракты маловероятен.
• Диета: следует избегать прогорклых продуктов и других источников сво-
бодных радикалов. Нужно увеличить потребление бобовых (серосодер-
жащие аминокислоты метионин и цистеин), желтых овощей (каротины)
и продуктов, богатых витаминами С и Е.
• БАДы:
-ВМК;
— лютеин: 5-15 мг в день;
— витамин С: 1 г 3 раза в день;
— витамин Е: от 600 до 800 МЕ/сут (смешанные токоферолы);
Сенильная (возрастная) катаракта
879
— селен: 400 мкг в день;
— N-ацетилцистеин*: 500 мг 2 раза в день;
— L-глутамин: 200 мг/сут;
— L-глицин: 200 мг в день.
• Фитотерапевтические средства:
— экстракт черники (25% антоцианидинов): 80 мг 3 раза в день;
— рецепт Хатимидзёган: 1000 мг 2 раза в день.
Синдром гипервентиляции /
Дисфункциональное дыхание
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Гипервентиляция является симптомом усиленного дыхания, при кото-
ром глубина и частота дыхания превышают метаболические потребности
в данный момент; обычно наблюдается при 30 вдохах и более в минуту.
• Одышка в состоянии покоя или при легкой физической нагрузке.
• Физические, экологические или психологические стимулы подавляют ав-
томатическую регуляцию дыхательных центров, поддерживающих артери-
альный уровень углекислого газа (РаСО2) в узком интервале.
• Хотя в любой момент времени образование СО2 устанавливается на опре-
деленном уровне, увеличенная глубина и частота дыхания при гипервенти-
ляционном синдроме/дисфункциональном дыхании (ГВС/ДД) выводят СО2
быстрее, вызывая артериальную гипокапнию (низкий уровень СО2 в крови).
• Артериальный водородный ион (pH) сдвигается в щелочную сторону, вы-
зывая дыхательный алкалоз.
• ГВС/ДД является причиной множества симптомов, некоторые из них
схожи с симптомами серьезных заболеваний. Однако анализы крови,
ЭКГ и физикальные исследования могут не выявить никаких патологий.
До 10% пациентов при первичной медицинской помощи испытывают
ГВС/ДД. Симптомы могут быть тяжелыми и мучительными.
Пол
Женщины из-за влияния гормональных факторов в большей степени, чем
мужчины, подвержены ГВС/ДД (от 2:1 до 7:1). Пиковый возраст — от 15
до 55 лет. Прогестерон и препараты, его содержащие (медроксипрогестерон),
стимулируют частоту дыхания; в лютеиновой (постовуляционной, предмен-
струальной) фазе уровень СО2 падает на 25%. Стресс может увеличить вен-
тиляцию, когда уровень СО2 уже низкий.
Нормальный дыхательный паттерн
• Частота дыхания: 10-14 вдохов в минуту, пропуская от 3 до 5 л воздуха
в минуту через дыхательные пути грудной клетки.
ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННЫЙ СИНДРОМ/
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
882
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
• Во время активной фазы вдоха воздух поступает через нос, где он нагрева-
ется, фильтруется и увлажняется, прежде чем втягивается в легкие путем
движения диафрагмы вниз и движения наружу брюшной стенки и нижних
грудных структур.
• Верхняя часть грудной клетки и вспомогательные дыхательные мышцы
остаются расслабленными.
• Фаза выдоха проходит без усилий: брюшная стенка и нижние межреберья
опускаются вниз, а диафрагма поднимается в исходное куполообразное
положение, чему способствует эластическая отдача легких.
• Расслабление в конце выдоха ненадолго освобождает диафрагму от от-
рицательного и положительного давления, оказываемого во время
дыхания.
• Обычно люди не осознают своего дыхания.
• Частота и объем дыхания увеличиваются или колеблются в ответ на фи-
зические или эмоциональные стимулы, но в норме они возвращают-
ся к паттернам расслабления в нижней части груди после прекращения
стимулов.
Пациенты с хронической усталостью и (или) тревожностью могут быть
кандидатами на лечение органов дыхания (см. также раздел «Диагностика»).
Преимущества нормальной дыхательной функции
• Нормальная работа мозга, органов, тканей.
• Нормальная речь и невербальная коммуникация (например, вздохи).
• Перемещение жидкостей (лимфа, кровь).
• Подвижность позвоночника, обусловленная регулярными, мобилизующи-
ми движениями грудной клетки.
• Пищеварительная функция, обусловленная ритмичными колебаниями по-
ложительного и отрицательного давления и нормальной функцией диа-
фрагмы. Влияние привычных ГВС/ДД может вызывать обострение широ-
кого спектра заболеваний.
Баланс: углекислый газ — кислород
Поддержание уровня СО2 в пределах нормы является сложной задачей, ко-
торая к тому же осложняется тем, что поступление каждого газа колеблется
при каждом вдохе.
Респираторный гомеостаз
• Нервная регуляция поддерживает постоянный артериальный РаСО2.
Объем выдыхаемого СО2 находится в постоянном равновесии с объемом,
производимым при тканевом дыхании.
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
883
• В состоянии покоя и активности, когда система предоставлена самой себе,
она настолько эффективна, что согласование происходит практически
от одного дыхательного движения к другому, даже когда активность обме-
на веществ постоянно меняется.
Патофизиология
Гипервентиляция может быть необходимым физиологическим ответом
на метаболические потребности. К органическим причинам ГВС/ДД, кото-
рые должны быть исключены и (или) выявлены до начала восстановления
дыхания, относят следующие:
• респираторные: астма, ХОБЛ, пневмония, легочная эмболия, пневмото-
ракс и плевральный выпот;
• сердечно-сосудистые: острая и хроническая левосторонняя и правосто-
ронняя сердечная недостаточность, тахиаритмия;
• гематопоэтические: анемия;
• почечные: нефротический синдром, острая и хроническая почечная недо-
статочность;
• эндокринные: сахарный диабет с кетоацидозом, беременность;
• метаболические: печеночная недостаточность;
• фармацевтические: Аспирин*, кофеин, амфетамин, никотин, терапия про-
гестероном.
ДД может возникнуть в результате определенного патологического со-
стояния (например, астмы, ССЗ, почечной недостаточности, хронической
боли). Даже опухолевые инфильтраты в дыхательном центре головного моз-
га и центральных хеморецепторах вызывают гипервентиляцию. Колебание
уровня глюкозы в крови может вызвать симптомы ГВС/ДД у пациентов,
придерживающихся диеты с высоким содержанием крахмала и сахара, что
приводит к быстрому росту уровня глюкозы крови с последующим резким
падением до его уровня натощак или ниже. Следующие факторы могут при-
вести к дисфункциональному дыханию вследствие сдвигов pH:
• кетоацидоз: способствует более глубокому и более быстрому дыханию,
потому что дыхательные центры реагируют на повышенное содержа-
ние СО2;
• диарея: приводит к потере ионов гидрокарбоната и снижению щелочного
резерва плазмы (НСО3~), что при длительном состоянии вызывает ацидоз.
Это стимулирует изменение в виде гипервентиляции для удаления СО2
[в виде углекислоты (Н2СО3)] и нормализует pH;
• чрезмерная рвота: вызывает потерю хлористоводородной кислоты, сме-
щая равновесие организма в сторону алкалоза, замедляя дыхание, что-
бы позволить накопиться СО2 и восстановить pH. Результаты гиповен-
тиляции;
• стероиды и диуретики: их использование может привести к алкалозу.
884
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
Классификация причин
• Общие этиологические причины развития ГВС/ДД: биомеханические,
биохимические, психологические, факторы окружающей среды, патологи-
ческие и привычные категории.
• Структурные, биомеханические причины: ограничение подвижности
грудного отдела позвоночника, ограниченная подвижность ребер; сла-
бость собственно дыхательных мышц и вспомогательных дыхатель-
ных мышц.
• Биохимическая этиология: аллергия или инфекция, которая вызывает су-
жение дыхательных путей и последующие реакции астматического типа;
ацидоз, как и при почечной недостаточности, непосредственно изменяет
функционирование дыхательной системы, чтобы уменьшить кислотность
через выведение СО2 путем гипервентиляции.
• Психологический стресс: тревожность или депрессия.
• Факторы окружающей среды (например, нахождение на высоте,
влажность).
Водородный показатель
• pH-фактор (относительная кислотность): влияет на каждый орган; обеспе-
чивает многие метаболические нужды; должен поддерживаться в строгом
балансе; описывает долю ионов водорода, доступных для обменного вза-
имодействия.
• Шкала pH является логарифмической; разница в одну единицу pH эквива-
лентна 10-кратной разнице в концентрации ионов водорода.
• Связывание положительно заряженного водорода с отрицательно заря-
женными участками помогает регулировать активность ферментов, эндо-
кринную секрецию, целостность белковых молекул и клеточный метабо-
лизм, включая абсорбцию и высвобождение кислорода.
• Физиологически нормальный pH артериальной крови составляет 7,4; до-
пустимый диапазон — 7,35-7,45.
Ионная связь между углекислым газом и водородом
• Кислотность крови определяется главным образом СО2.
• СО2 является конечным продуктом аэробного метаболизма, происходяще-
го в митохондриях.
• Концентрация СО2 в атмосфере составляет 0,02%, она безвредна для чело-
века, но достаточна для поддержания растительной жизни.
• СО2 выводится из тканей в кровь, а затем в легкие для выведения из ор-
ганизма при выдохе. Организм превращает СО2 в Н2СО3 при его избытке.
• Через легкие выделяется 12 тыс. мэкв Н2СО3 в день, по сравнению с 100 мэкв
фиксированных (метаболических) кислот, выделяемых почками.
885
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
• Любое увеличение физической активности продуцирует СО2, подкисляя
кровь, кроме тех случаев, когда выделяется и (или) выдыхается большое
количество СО2.
• Изменение объема дыхания относительно продуцирования СО2 регулиру-
ет pH кровотока ежеминутно (более долгосрочная регуляция pH осущест-
вляется совместно с почками).
• Концентрация СО2 в крови, а не кислород, регулирует частоту дыхания.
• Повышение уровня СО2 мгновенно стимулирует более интенсивное
дыхание.
Бикарбонатный буфер
• НСО3' получается в результате соединения СО2 и Н2О в крови для образо-
вания Н2СО3, который распадается до ионов водорода (Н+) и НСО3 .
• Бикарбонатный резерв при необходимости корректируется до определен-
ной степени и является главной щелочной буферной системой, которая
препятствует повышению кислотности.
• Почки осуществляют контроль над регуляторами, корректируя количество
бикарбоната, который возвращается в кровеносное русло. Если почки вы-
являют повышенную кислотность, они сохраняют больше бикарбоната,
чтобы сбалансировать кислоту. Это процесс достаточно медленный, зани-
мает часы или же дни.
• Если речь идет о коротком промежутке времени, при неэффективности би-
карбонатного буфера или снижении его количества быстродействующей
буферной системой становится гипервентиляция. При интенсивном дыха-
нии выделяется больше СО2 (кислоты), что приближает pH к нормальному
уровню.
Доставка кислорода и сокращение гладкой мускулатуры
• Кровь переносит кислород преимущественно в составе гемоглобина, кото-
рый содержится в эритроцитах. В соответствующих условиях гемоглобин
свободно связывается с кислородом (образуя оксигемоглобин).
• Этот процесс отличается в зависимости от местного pH и парциального
давления кислорода (РО2), что приводит к тому, что гемоглобин поглоща-
ет кислород через альвеолы и выделяет его через стенки капилляров, где
кислород диффундирует в ткани.
• При низком pH (т.е. кровь более кислотная) гемоглобин стимулируется
и высвобождает дополнительный кислород. Этот процесс характерен для
метаболически активных тканей в целом, но особенно для мышечной ткани.
• Работающая мышца нуждается в усиленной доставке кислорода, чему спо-
собствует ее химическая природа. Для работающей мышцы характерна ги-
перкапния и повышенная температура, к тому же ей помогает повышенное
886
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
высвобождение кислорода из капилляров. Влияние pH на диссоциацию
оксигемоглобина называется эффектом Бора.
• Легкие связывают кислород с гемоглобином; поэтому они имеют более
щелочную среду.
• Тот факт, что смещение реакции крови в кислотную сторону способствует
диссоциации и высвобождению кислорода из гемоглобина, является ключе-
вым при рассмотрении вопроса о гипервентиляции, поскольку при щелоч-
ной реакции среды гемоглобин удерживает больше кислорода, чем обычно.
С увеличением щелочности, способствующей сокращению гладких мышц и,
следовательно, уменьшению диаметра кровеносных сосудов, а также сни-
жению гемоглобином высвобождения кислорода, относительный дефицит
кислорода возникает в тканях и мозге, что приводит к появлению таких
симптомов, как усталость, боль, спазмы и когнитивные проблемы.
Психология и синдром гипервентиляции /
дисфункциональное дыхание
• «Каскад симптомов»: первопричина (эмоциональная или физическая) вы-
зывает напряжение и тревожность, что приводит к гипервентиляции.
Влияние эмоций на дыхание
• Повышенная изменчивость между вдохами коррелирует с тревожностью.
Низкое РСО2 и повышенная частота дыхания с резкими глубокими вдоха-
ми типичны для панической атаки, даже когда человек не паникует.
• Эти обобщения не учитывают лиц, не страдающих хроническим ГВС/ДД,
но при определенных состояниях переживающих прерывание дыхания.
• Эти состояния провоцируют либо всплеск активности миндалевидного
тела в ответ на стресс, либо некоторые специфические приобретенные ды-
хательные реакции и паническое состояние.
• Эмоциональные события (потеря близких, разлука с ними, горе и гнев)
усиливают тенденцию к гипервентиляции. Гипноз может быть полезен
в выявлении первопричины гипервентиляции.
• Для успеха лечения следует учитывать все эти факторы, фокусируясь
на приоритетных для выживания. Склонность человека к чрезмерному
воображению стимулирует дыхательные рефлексы без видимой причины.
ДИАГНОСТИКА
Симптомы
Острая гипервентиляция составляет 1% от всех случаев гипервентиляции,
что значительно уступает количеству случаев хронической гипервентиля-
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание ИЕЕЯ|
ции. Симптомы и признаки ГВС/ДД различны; ни один из них не является
абсолютно диагностическим. Указания на возможное расстройство дыхания
следующие:
• ощущение сдавливания в области груди;
• одышка;
Наиболее распространенные симптомы и признаки
гипервентиляционного синдрома / дисфункционального дыхания
Система Симптомы Предполагаемые причины
Сердечно- сосудистая Боль в груди и стенокардия, Нарушение коронарного сердцебиение и аритмия, кровообращения, изменение тахикардия, чувство дурно- возбудимости синоатриаль- ты и обморок, нарушение ного узла, сниженный сер- электрокардиографических дечный выброс, перифери- характеристик ческая вазодилатация
Желудочно- кишечная Дискомфорт в нижней части Аэрофагия, поперхивание, груди и эпигастральной обла- дыхание ртом сти, гастроэзофагеальный рефлюкс и изжога, метеоризм или вздутие живота, обостре- ние симптомов грыжи пище- вода, сухость во рту, аэрофа- гия и отрыжка
Неврологи- ческая Головная боль, онемение Сужение сосудов голов- и ощущение покалывания ного мозга (см. описание (касается в основном конеч- сокращения гладкой муску- ностей и околоротовой латуры); вазоконстрикция области); положительные позвоночных и (или) сонных симптомы Труссо и Хвостека; артерий; снижение доставки головокружение,простран- кислорода, нейрональной ственная дезориентация; возбудимости вследствие атаксия и тремор; нечеткое алкалоза; и туннельное зрение; тревож- гипокальциемия ность и паническое состоя- ние; фобии; раздражитель- ность; деперсонализация; оторванность от реальности; нарушение концентрации, когнитивных функций, резуль- тативности деятельности; быстрая утомляемость; бес- сонница; галлюцинации
888
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
Окончание таблицы
Система Симптомы Предполагаемые причины
Респиратор- ная (дыха- тельная) Одышка; чувство скованно- сти в грудной клетке; вздо- хи, зевание; явное исполь- зование верхней части грудной клетки, исполь- зование вспомогательных дыхательных мышц (напри- мер, лестничных мышц) при вдохе; болезненность мышц грудной клетки Перегрузка вспомогательных дыхательных мышц и уста- лость собственно дыхатель- ных мышц
Мышечная Скованность и боль, слабость в конечностях, схваткообразная боль, карпопедальный спазм, тетания Повышенная возбудимость двигательных нервов, мышечное утомление, кальциево-магниевый дисбаланс
• ускоренное или более глубокое дыхание;
• неспособность сделать глубокий вдох;
• ощущение напряжения [Наймигенский опросник (Nijmegen questionnaire)
избегает использования слова тревожность}',
• скованность вокруг рта;
• скованность пальцев рук;
• холодные руки или ноги;
• покалывание в пальцах;
• ощущение вздутия живота;
• приступы головокружения;
• нечеткость зрения;
• ощущение спутанности сознания или отсутствия связи с окружающей
средой.
Метаболические нарушения
и синдром гипервентиляции
• Существует 2 теста на нейрональную возбудимость, вызванную гипокап-
тической гипокальциемией, — сиптомы Труссо и Хвостека.
• В связи с часто встречающейся болью в грудной клетке при ГВС/ДД
необходимо с особенным вниманием исключить ССЗ. Адреналин-
индуцированные ЭКГ-изменения могут возникать при гипервентиляции,
не осложненной ИБС.
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
889
• У пожилых пациентов диагностированная ИБС может усугубляться ва-
зоконстрикцией, возникающей в результате гипокапнии, что подвергает
их риску окклюзии коронарных артерий и повреждения миокарда.
• Гипервентиляция может стать триггером спазма коронарных артерий нор-
мального калибра.
• Быстрое дыхание или дыхание ртом вызывает аэрофагию из-за глотания
воздуха, приводя к вздутию живота, отрыжке и тяжелому дискомфорту
в эпигастральной области. Синдром раздраженного кишечника является
распространенным симптомом хронической гипервентиляции. Чувство
страха и тревожность могут вызывать спазмы в животе и диарею.
• Гипервентиляция, приводящая к гипокапнии, вызывает сужение цере-
бральных артериол, повышая сосудистое сопротивление и уменьшая моз-
говое кровообращение. Это естественный ответ на изменения СО2, чтобы
регулировать поступление кислорода в мозг.
Острое прогрессирование гипервентиляции
• Пациент с острой гипервентиляцией выглядит страдающим.
• Дыхание глубокое, ускоренное, с использованием вспомогательной муску-
латуры, которая видна на шее и в верхней части грудной клетки.
• Хрипы могут быть слышны в результате бронхоспазма, вызванного гипо-
капнией.
• Как правило, этому предшествует провоцирующее событие.
• Гипокапния уменьшает приток крови к головному мозгу (снижение крово-
тока на 1 мм рт.ст. в артериальном РаСО2), вызывая тревожные симптомы
со стороны центральной нервной системы. Снижение оксигенации проис-
ходит из-за сокращения гладкой мускулатуры, окружающей артерии, и ос-
лабления готовности гемоглобина высвобождать кислород в среду усили-
вающимся ощелачиванием из-за чрезмерных потерь СО2.
• Могут наблюдаться снижение концентрации и провалы в памяти, сопро-
вождающиеся туннельным зрением, а также развитие приступа у лиц, под-
верженных мигрени или шуму в ушах.
• Симпатическое доминирование вызывает тремор, потливость, липкие ла-
дони, сердцебиение и вегетативную нестабильность кровеносных сосудов
с колебаниями уровня АД.
• Билатеральные парестезии конечностей и онемения. Одностороннее пока-
лывание, часто с левой стороны.
• Головокружение, слабость, нарушение зрения, тремор и спутанность со-
знания; иногда обмороки или судорожные приступы.
• Гиперрефлексия спинномозговых рефлексов наблюдается из-за повышен-
ной активности нейронов, вызванной потерей ионов СО2 из нейронов.
• При тяжелых приступах могут наблюдаться тетания и возникновение
судорог.
890
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
Хроническая гипервентиляция
• Диагностика хронической и интермиттирующей гипервентиляции более
сложна, чем острой гипервентиляции.
• Тщательный сбор анамнеза и системный подход, проверка всех симптомов
со стороны других систем позволит выявить подозрительный источник
состояния. Во время обследования надо исключить органические заболе-
вания мозга и нервной системы; болезни сердца, особенно стенокардию
и сердечную недостаточность; заболевания органов дыхательной системы,
ЖКТ, особенно с подозрительными симптомами в этих системах.
• Выясните причины, спровоцировавшие приступы.
• При этом само событие, вызывающее стресс, может отсутствовать. У па-
циентов с хронической гипервентиляцией дыхательный центр может
быть «настроен» на переносимость более низкого парциального давления
РаСО2, чем в норме. У таких лиц отдельный вздох или один глубокий вдох
может снизить СО2 в степени, достаточной для запуска симптомов.
Лабораторные и функциональные исследования
при гипервентиляционном синдроме /
дисфункциональном дыхании
• Предварительные исследования, чтобы исключить заболевания дыхатель-
ной и сердечно-сосудистой системы, включая максимальную объемную
скорость выдоха, рентгенограмму органов грудной клетки, ЭКГ (включая
ЭКГ с физической нагрузкой при наличии боли в груди).
• Пальпация и наблюдение могут продемонстрировать парадоксальное ды-
хание, при котором на вдохе втягивается живот и расширяется верхняя
часть грудной клетки (в отличие от нормального выпячивания живота
и расширения нижней части грудной клетки).
• Тест, определяющий время задержки дыхания, не требует дополнительных
измерений или оборудования. Время, в течение которого пациент с гипер-
вентиляцией может задержать дыхание, обычно значительно сокращает-
ся, оно часто составляет не более 10-12 с. Для некоторых врачей погра-
ничной линией, разделяющей пациентов с синдромом гипервентиляции
и здоровых людей, являются 30 с. Подобные затруднения с задержкой ды-
хания могут испытывать задыхающиеся пациенты без синдрома гипервен-
тиляции.
• Измерение пиковой скорости выдоха при сравнении с возрастом, полом
и ростом дает простой и быстрый способ исключения значительного огра-
ничения дыхания.
• При выполнении провокационного теста на гипервентиляцию (при кото-
ром пациента просят интенсивно подышать, чтобы вызвать симптомы)
должен проводиться ЭКГ-мониторинг (см. раздел «Меры предосторож-
ности»).
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
891
• Повышение карбоангидразы эритроцитов может быть клиническим мар-
кером гипервентиляции. Значения карбоангидразы эритроцитов повы-
шены (приблизительно 31 Ед/г гемоглобина) у пациентов с гипервенти-
ляцией по сравнению с контрольной группой (24,7 Ед/г гемоглобина).
Карбоангидраза эритроцитов может повышаться при других заболевани-
ях — дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы и различных видах ане-
мии (апластическая, железодефицитная, аутоиммунная гемолитическая,
0-талассемия).
• Измерение газового состава артериальной крови является инвазивной
и болезненной процедурой (артериальная пункция), но приемлемой в от-
делении неотложной помощи, где требуется диагностика острой гипервен-
тиляции. У пациентов с подозрением на хроническую гипервентиляцию
парциальное давление СО2 (PetCO2) для мониторинга дефицита СО2 мо-
жет измеряться неинвазивным путем, при взятии образцов из назаль-
ных канюль при закрытом рте, либо из орофарингеальной трубки у лиц
с обструкцией носа. PetCO2 — это уровень СО2, высвобождаемый в конце
выдоха.
• Капнография: PetCO2 может оцениваться через 4 мин после периода
отдыха для стабилизации дыхания, за которым следует физическая на-
грузка и восстановление, либо в период восстановления может прово-
диться провокационный тест на гипервентиляцию. У большинства паци-
ентов с хронической гипервентиляцией PetCO2 составляет 30 мм рт.ст.
и значительно отсроченное восстановление после гиперкапнии из-за
интенсивного дыхания, которое иногда может длиться 30 мин. Измеряя
PetCO2 или трансдермальный СО2 во время выполнения провокации ги-
первентиляции, можно установить потенциальную связь между симпто-
мами и уровнями СО2.
• Тест на мышление проводят в течение 3-4 мин во время восстанови-
тельного периода. Пациента просят вспомнить болезненный эмоци-
ональный опыт, во время которого развились эти симптомы. Если
PetCO2 снижается на 10 мм рт.ст., тест подтверждает гипервентиляцию.
У некоторых пациентов с гипервентиляцией РаСО2 и PetCO2 могут быть
на нормальном уровне. При асимптоматическом течении во время про-
ведения теста этот результат должен приниматься во внимание. Однако
нормальный уровень во время проявления симптомов исключает гипо-
капнию как их причину. В этом случае следует искать альтернативную
причину.
• Банальная задержка дыхания после выдоха может прогнозировать про-
цент альвеолярного СО2 и, следовательно, степень гипервентиляции с вы-
сокой точностью. Оптимальные уровни альвеолярного РСО2 коррелиру-
ют с временем задержки дыхания после выдоха, составляющим 40-60 с.
Многие пациенты с астмой и гипервентиляцией не в состоянии удержи-
вать дыхание более 10 с.
892
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
Меры предосторожности
Проводите провокационный тест на гипервентиляцию перед объяснением
симптомов, чтобы предупредить угадывание и двусмысленность. Пациентов
предупреждают только о возможной сухости в полости рта. Попросите паци-
ента сосредоточиться на том, как он чувствует себя в первые 1-2 мин, пока
частота дыхания составляет 30-40 вдохов в минуту. Скорость устанавлива-
ется движениями руки исследователя. Подчеркните важность теста и необ-
ходимость продолжать выполнять его так долго, как только пациент сможет.
Измерение газового состава в конце теста поможет установить степень гипо-
капнии. Начните с 12 вдохов, после которых пациент может легко восстано-
виться. Зарегистрируйте появившиеся субъективные симптомы. При обоих
тестах — задержке дыхания и интенсивном дыхании — старайтесь поддержи-
вать с пациентом доверительные отношения.
Наймигенский опросник
• Золотой стандарт для хронического синдрома гипервентиляции.
• Неинвазивная процедура с высокой чувствительностью (до 91%) и специ-
фичностью (до 95%).
• Может использоваться для мониторинга прогресса лечения методом по-
вторной оценки симптомов.
• Может указать, устранен ли первичный триггер, вызывающий ГВС/ДД,
предполагая, что у пациента осталась только привычка «неправильно
дышать» наряду со скелетно-мышечными и двигательными нарушени-
ями, или триггеры до сих пор сохраняются и необходима когнитивная
помощь.
• Может не показывать чувствительность или специфичность метода для
хронической идиопатической гипервентиляции без физикального обсле-
дования, потому что многие симптомы в опроснике являются общими для
органической патологии дыхательной системы.
БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ (СТРУКТУРНЫЕ) ПРИНЦИПЫ
Структурно-функциональный процесс
Длительные изменения паттерна, например неправильное дыхание (гипер-
вентиляция), вызывают структурные изменения дыхательных мышц и суста-
вов (например, ребра).
Эти изменения в перспективе препятствуют нормальному функциониро-
ванию. В конечном итоге постоянно повторяющийся цикл функциональных
изменений создает изменения структуры, приводящие к дисфункции любого
рода, например:
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
• структурно-функциональная перестройка может помешать нормальной
дыхательной функции;
• патологическая дыхательная функция обеспечивает постоянный струк-
турно-адаптационный стресс. Восстановление нормальной функции тре-
бует возобновления адекватной структурной подвижности. Поддержание
восстановленной биомеханической подвижности требует нормализации
функции (как именно дышит человек) путем повторного обучения и тре-
нировки. Наиболее полезный подход: сочетание восстановления структур-
ной целостности и функционального улучшения. Обращайтесь к другим
фоновым этиологическим причинам — психологическим, биохимическим
или биомеханическим факторам.
Дыхательные мышцы
• Дыхательные мышцы могут быть классифицированы как мышцы вдоха
или мышцы выдоха. Они либо играют главную роль в этом процессе либо
обеспечивают дополнительную поддержку.
• Выдох — это прежде всего эластичная реакция легких, плевры и элементов
реберного каркаса; все мышцы, участвующие в выдохе, могут считаться
вспомогательными, поскольку они активируются только при повышенной
потребности. К ним относят внутренние межреберные мышцы, мышцы
живота, поперечные мышцы груди и подреберные мышцы.
• При повышенной потребности подвздошно-реберная мышца, квадратная
мышца поясницы, задняя нижняя зубчатая мышца и широчайшая мышца
спины могут участвовать в выдохе, в том числе и при повышенных потреб-
ностях — при разговоре, кашле, чихании, пении и других специализиро-
ванных функциях.
Нейрорегуляция дыхания
Дыхательные центры ствола головного мозга оказывают бессознательное
влияние и приспосабливают альвеолярную вентиляцию к поддержанию дав-
ления кислорода и СО2 в артериальной крови на относительно постоянном
уровне, чтобы поддерживать жизнедеятельность в различных условиях.
Существуют 3 основные группы:
• дорсальная группа дыхательных нейронов: дистальная часть продолгова-
того мозга; получает сигналы от периферических хеморецепторов и дру-
гих рецепторов через блуждающий и языкоглоточный нервы. Эти им-
пульсы генерируют дыхательные движения и отвечают за основной ритм
дыхания;
• пневмотаксический центр: в верхней части моста; передает ингибирующие
сигналы в дорсальную группу дыхательных нейронов, контролируя венти-
ляционную фазу дыхания;
894
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
• вентральная группа дыхательных нейронов: расположена в продолговатом
мозге; вызывает либо вдох, либо выдох. Они неактивны при спокойном
дыхании, но очень важны при стимуляции брюшных дыхательных мышц
в случае повышенной дыхательной потребности.
Рефлекс Геринга-Брейера предотвращает перерастяжение легких
и инициируется нервными рецепторами в стенках бронхов и бронхиол, ко-
торые посылают сигналы к дорсальному дыхательному центру через блуж-
дающий нерв. Этот рефлекс выключает чрезмерное растяжение легких при
дыхании и их чрезмерное спадание при выдохе.
Вегетативная нервная система обеспечивает автоматическое бессозна-
тельное поддержание внутренней среды организма в состоянии оптимальной
эффективности и приспосабливается к различным потребностям внешней
среды, будь то сон с восстановлением и ростом, состояние покоя или чрез-
мерной физической нагрузки или стресс.
«Третья» нервная система, регулирующая дыхательные пути, — неадре-
нергическая нехолинергическая (НАНХ) система. Система НАНХ содер-
жит ингибирующие и стимулирующие нервные волокна; оксид азота являет-
ся ее нейротрансмиттером.
• Нервы, ингибирующие НАНХ, способствуют проникновению ионов каль-
ция в нейрон, обеспечивая расслабление гладкой мускулатуры и бронхо-
дилатацию.
• Волокна, стимулирующие НАНХ-С-волокна, представлены в опорной ткани
легких, дыхательных путей и легочных кровеносных сосудов, принимающих
участие в сужении бронхов после вызванной физической нагрузкой астмы.
Химический контроль дыхания
• Центральная роль дыхания: поддержка баланса концентрации кислорода
и СО2 в тканях. Повышенный уровень СО2 воздействует на центральные
хемочувствительные зоны дыхательных центров, усиливая сигналы вдоха
и выдоха для дыхательных мышц.
• Кислород воздействует на периферические хеморецепторы, расположен-
ные в каротидном гломусе (в месте бифуркации общей сонной артерии)
и хромаффинном теле аорты (на дуге аорты), которые передают сигналы
через языкоглоточный и блуждающий нервы, соответственно, в дорсаль-
ную группу дыхательных нейронов продолговатого мозга.
Произвольный контроль дыхания
• Автоматическое дыхание перекрывается вышележащим сознательным
влиянием со стороны коры (непосредственно через спинальные нейроны,
которые управляют дыхательными мышцами) в ответ на страх, неожидан-
ное удивление и т.д.
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
895
• Разговор, пение, игра на духовых инструментах требуют сознательного
контроля для прерывания нормального ритма дыхания.
• Кора головного мозга и таламус тоже участвуют в передаче импульса для
нормального ритма дыхания во время бодрствования (влияние головного
мозга на мозжечковые центры отключается во время сна).
• Привычная ГВС/ДД, возможно, берет начало в этих высших центрах.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение и реабилитация при гипервентиляционном синдроме /
дисфункциональном дыхании
• Доступны различные методы лечения ГВС/ДД.
• Исключите все органические причины ДД.
• Займитесь лечением сопутствующих заболеваний (астма, ХОБЛ, хрониче-
ская боль и гормональный дисбаланс).
• Включите мануальную терапию как необходимый метод реабилитации.
• Акроним Брэдли: лучший (better) подход:
— (В) тренировка правильного дыхания;
— (Е) самооценка и самопредставление;
— (Т) полное расслабление тела;
— (Т) разговор и контроль дыхания;
— (Ё) физические упражнения;
— (R) отдых и покой.
Тренировка правильного дыхания включает ряд элементов:
• осознание неправильного дыхания;
• расслабление верхней части груди, плеч, вспомогательных дыхатель-
ных мышц;
• тренировка абдоминального дыхания и дыхания нижней частью грудной
клетки;
• понимание нормальной частоты и ритма дыхания в покое и во время фи-
зической активности.
Элементы протокола физиотерапии включают: расслабление, упражнения,
контроль над разговором, дыханием и сном. Они индивидуальны и здесь
не описаны.
Остеопатический и натуропатический протокол
лечения пациентов с гипервентиляционным
синдромом / дисфункциональным дыханием
Первоначальная (последующая или периодическая) оценка дыхания, осно-
ванная на функциональных проявлениях и пальпации, определяет, что не-
обходимо сделать, чтобы улучшить функцию дыхания.
896
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
• Обучение и информация жизненно важны для формирования мотивации
и осознания, почему домашние упражнения необходимы для нормали-
зации ДД.
• Пациент должен четко понимать, что врач может только создать условия
и возможности для восстановления нормальной функции, но сама работа
по восстановлению дыхания выполняется пациентом.
• Лечение только мышц и суставов, неважно, насколько правильное, никогда
не восстановит нормальный дыхательный паттерн без совместных усилий.
• И, напротив, тренировка правильного дыхания без освобождения обез-
движенных структур малодостижима.
• Физиотерапия и консультации тоже вряд ли будут эффективными без тре-
нировки правильного дыхания и учета структурных факторов.
• Обычно требуется уделить внимание верхним фиксаторам и (или) вспомо-
гательным дыхательным мышцам (верхняя трапециевидная мышца, мыш-
ца, поднимающая лопатку, лестничная мышца, грудино-ключично-сосце-
видная мышца, грудная мышца и широчайшая мышца спины).
• Как правило, пристального внимания требует и область диафрагмы (ниж-
ние передние межреберные мышцы, грудина, реберный край, нижний край
реберной дуги, опорные мышцы живота, квадратная поясничная мышца
и поясничная мышца).
• Активные триггерные точки этих мышц могут потребовать деактивации
либо вручную, либо с помощью акупунктуры.
• Акупунктура, производившаяся в течение 30 мин 2 раза в неделю в течение
4 нед, дала снижение балла по Наймигенской шкале с 31 до 24. Основным
пунктом было снижение тревожности и, таким образом, гипервентиляции.
Использовавшиеся точки: толстая кишка 4, печень 3 и желудок 36 била-
терально.
• Грудной отдел позвоночника и ребра могут потребовать мобилизации
(остеопатическая коррекция или мануальная терапия).
• При наличии признаков стаза могут потребоваться остеопатические мето-
ды лимфатического насоса.
• Тренировка: необходимо ввести и приспособить к специфическим потреб-
ностям пациента различные дыхательные упражнения, как правило, осно-
ванные на технике сжатых губ и пранаяма-йоге.
• Полезно ввести методы релаксации, включая аутогенную тренировку, про-
грессирующее расслабление мускулатуры или обе методики.
Особое внимание следует уделить режиму сна.
Упражнения аэробического типа должны вводиться с осторожностью.
Советы по диете должны вводиться в соответствии с требованиями.
Упражнения для восстановления дыхания
Вставка «Упражнения по реабилитации дыхания» описывает 3 типа
упражнений.
Синдром гипервентиляции / Дисфункциональное дыхание
897
Хроническая ГВС/ДД обычно хорошо поддается лечению, тем не менее
может потребоваться от 12 до 26 нед с активным участием пациента на всем
протяжении этого периода, чтобы сломать укоренившиеся привычки. У па-
циентов с тревожностью и фобиями следует применять тренировку правиль-
ного дыхания, физиотерапию и релаксацию.
Симптомы могут исчезнуть в течение 1-6 мес, некоторым молодым паци-
ентам может потребоваться всего несколько недель. Терапию можно прово-
дить в следующей последовательности:
• короткая гипервентиляция для воспроизведения жалоб;
• реатрибуция причин возникновения симптомов гипервентиляции;
• объяснение целесообразности терапии, включая уменьшение гипервен-
тиляции путем использования брюшного типа дыхания с замедленным
выдохом;
• тренировка правильного дыхания в течение 2-3 мес при сотрудничестве
с физиотерапевтом.
Традиционный корреляционный анализ, в котором изменения различных
жалоб соотносятся с переменными изменений дыхания, показал, что улуч-
шение со стороны жалоб в основном коррелировало с замедлением частоты
дыхания.
1. Техника сжатых губ: медленное выдыхание воздуха через узкое отвер-
стие придает диафрагме тонус посредством эксцентрической изотоничекой
активности.
2. Успокаивающее дыхание.
3. Произнесение мантр или молитвы:
• проводилась оценка влияния молитвы («Ave Maria» на латыни) и произне-
сения мантр на дыхательную и сердечно-сосудистую систему;
• результаты были сходными и демонстрировали замедление дыхания
примерно на 6 дыхательных движений в минуту и синхронизацию всех
сердечно-сосудистых ритмов (волны Майера), представленных артери-
альным давлением, сердечным ритмом, сократительной способностью
миокарда, легочного кровотока, мозгового кровообращения и движения
спинномозговой жидкости;
• это влияние на деятельность автономной нервной системы, представлен-
ное в виде волн Майера, показало явное улучшение состояния здоровья,
поскольку замедляло частоту дыхания до уровня, признанного актуаль-
ным при реабилитации дыхания.
Синдром дефицита внимания
с гиперактивностью
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Нейробихевиоральное расстройство, начинающееся в раннем детстве,
продолжается в подростковом и взрослом возрасте.
• Один или несколько симптомов невнимательности, гиперактивности и им-
пульсивности.
• Часто сопровождается сопутствующими состояниями — эмоциональными
расстройствами или нарушением обучаемости.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Согласно определению 5-го издания Руководства по диагностике и ста-
тистике психических расстройств (DSM-5) синдром дефицита внима-
ния с гиперактивностью (СДВГ) — это недостаточно развитая способ-
ность сконцентрировать внимание и импульсивность, сопровождающиеся
или не сопровождающиеся гиперактивностью. СДВГ имеет 3 подтипа.
• Преимущественно гиперактивно-импульсивный тип:
— большинство симптомов (6 и более) относятся к категории «гиперак-
тивность-импульсивность»;
— присутствуют менее 6 симптомов, связанных с невозможностью концен-
трации внимания.
• Преимущественно невозможность сконцентрировать внимание:
— большинство симптомов (6 и более) относятся к категории нарушения
внимания, присутствуют менее 6 симптомов гиперактивности-импуль-
сивности;
— дети с этим подтипом менее подвержены истерическому поведению
и в меньшей степени испытывают трудности при общении с другими
детьми;
— они могут сидеть спокойно, но не обращают внимание на то, что делают.
У таких детей состояние остается незамеченным, а родители и педагоги
могут не замечать, что у ребенка СДВГ.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
900
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
• Смешанный тип (сочетание гиперактивности-импульсивности и наруше-
ния внимания):
— 6 и более симптомов нарушения внимания и 6 и более симптомов гипер-
активности-импульсивности.
Для постановки диагноза СДВГ у ребенка должны быть симптомы в тече-
ние 6 или более месяцев, выраженные в большей степени, чем у других детей
того же возраста.
Дети с симптомами дефицита внимания:
• легко отвлекаются, не обращают внимания на детали, забывают вещи, лег-
ко переключаются с одного вида деятельности на другой;
• с трудом могут сосредоточиться на чем-то одном;
• теряют интерес к заданию через несколько минут, за исключением заня-
тий, которые приносят удовольствие;
• испытывают трудности с концентрацией внимания при подготовке и вы-
полнении задания или изучении чего-то нового;
• испытывают трудности с завершением или выполнением домашних зада-
ний, часто теряют вещи (карандаши, игрушки, задания), необходимые для
их выполнения;
• кажется, что не слушают, когда к ним обращаются;
• витают в облаках, их легко сбить с толку, движения замедлены;
• испытывают трудности с переработкой информации так же быстро и точ-
но, как обычные дети;
• не подчиняются указаниям.
Дети с симптомами гиперактивности:
• ни минуты не сидят спокойно — вертятся и ерзают; особенно сложно
во время приема пищи, выполнения уроков или когда им что-то рас-
сказывают;
• говорят без остановки;
• постоянно находятся в движении — носятся, трогая и играя со всем, что
попадается на глаза;
• испытывают трудности с выполнением заданий.
Дети с симптомами импульсивности:
• очень нетерпеливы;
• выкрикивают комментарии не к месту, не контролируют эмоции, действу-
ют, не думая о последствиях;
• испытывают трудности, когда нужно дождаться чего-то желаемого
или своей очереди в игре;
• часто перебивают во время разговора или прерывают во время других
действий.
СДВГ связан с трудностями при обучении в школе и поведении. Ребенок
с СДВГ, если не держать его под интенсивным контролем, испытывает про-
блемы с учебой, повышенный риск травматизма и проблемы с самооценкой
и социализацией. В подростковом и взрослом возрасте высокий риск депрес-
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
901
сии и тревожности, наркомании и токсикомании, ДТП, финансовых про-
блем, неэффективности в профессиональной деятельности, а также социаль-
ные проблемы. Тем не менее СДВГ можно преодолеть; многие лица с СДВГ
достигают личного успеха.
Заболеваемость у мальчиков выше, чем у девочек (2:1). Дебют, как пра-
вило, происходит в 3-летнем возрасте, хотя диагноз часто ставится позднее,
когда ребенок идет в школу.
Этиология
• Сниженная функция полисинаптических дофаминергических цепей, явля-
ющихся частью исполнительных центров префронтальной коры головного
мозга. Исполнительные центры обладают ингибирующей функцией и от-
вечают за контроль импульсов и способность удерживать внимание.
• В префронтальных исполнительных центрах мозга людей с СДВГ имеются
морфологические и метаболические отличия от мозга людей с ненарушен-
ной функцией контроля.
• В патогенезе принимают участие и другие нейротрансмиттеры (нор-
эпинефрин). Считается, что в снижении дофаминергической активности
в исполнительных центрах виновна сниженная чувствительность дофами-
нергических (D4) рецепторов и повышен обратный захват пресинаптиче-
скими переносчиками дофамина.
• Однако эти дефекты не всегда являются стойкими, так как дети с СДВГ растут,
в мозге развивается нормальная активность дофамина и уменьшается анато-
мическая вариабельность; симптомы СДВГ имеют тенденцию к улучшению.
• Генетические факторы: к ним относится полиморфизм генов, кодирующих
дофаминовые рецепторы D2 и D4 при СДВГ. Генетический полиморфизм
связан с повышенной активностью пресинаптических переносчиков дофа-
мина (что приводит к его повышенному захвату).
• Другие генетические факторы: унаследованная склонность к аллергическим
состояниям, снижение иммунокомпетенции и различные генетические поли-
морфизмы, приводящие к уменьшению способности нейтрализации препа-
ратов, тяжелых металлов и ксенобиотиков. Следовательно, факторы питания
и окружающей среды провоцируют проявление генетических факторов СДВГ.
ЛЕЧЕНИЕ
• Преобладающий стандартный подход к СДВГ заключается в применении
препаратов с амфетамином до полного исчезновения симптомов. К ним
относятся метилфенидат (риталин), амфетамин и декстроамфетамин (ад-
дерал), метилфенидат (концерта) и лиздексамфетамина димезилат (ви-
ванс). Они уменьшают выраженность симптомов СДВГ, стимулируя ней-
902
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
ротрансмиттер дофамин во всех участках мозга, включая участки, которые
поражаются при СДВГ. Эти препараты улучшают поведение и когнитив-
ную функцию у 75% детей в клинической практике, но они дают неболь-
шой долгосрочный положительный эффект с высокой долей нежелатель-
ных явлений — сниженным аппетитом, проблемами, связанными со сном,
тревожностью и раздражительностью.
• Нестимулирующие препараты, такие как атомоксетин (страттера), вызы-
вают суицидальные мысли.
• СДВГ можно лечить без длительного приема лекарственных препаратов.
• Главной целью во многих случаях является улучшение когнитивной функ-
ции. 5% людей с СДВГ страдают нарушением обучаемости, у большинства
из них отмечается когнитивный дефицит со снижением невербальной
кратковременной памяти. Это происходит в результате нарушения чувства
времени и снижения способности удерживать в памяти события или за-
дания. Медлительность, пропуск назначенных встреч, прокрастинация,
слабое планирование задач и неспособность придерживаться сроков явля-
ются проявлениями сниженной кратковременной памяти.
Нейротоксины окружающей среды
Факторы окружающей среды, провоцирующие развитие СДВГ:
• нейротоксины, передающиеся от матери к плоду во время беременности
[например, свинец и ртуть, растворители, пестициды, полихлорбифенилы
(ПХБФ), алкоголь или другие вещества, вызывающие привыкание]. Дети
остаются восприимчивыми к нейротоксинам после рождения;
• употребление матерью табака или наркотиков, повышающих риск СДВГ
у ребенка. До 25% поведенческих расстройств у детей связаны с воздей-
ствием сигаретного дыма во время беременности;
• распространенность долговременной интоксикации низкими дозами свин-
ца (например, у детей в Северной Америке). Когнитивный дефицит и на-
рушения поведения связаны с общим уровнем свинца в крови, превышаю-
щим 10 мг/дл. Интоксикация низкими дозами свинца связана с зависимым
поведением и импульсивностью, что предполагает неврологические изме-
нения в сочетании с синдромом дефицита удовлетворенности, как описы-
валось ранее. Уменьшение выраженности симптомов СДВГ наблюдалось
у некоторых детей с умеренно повышенными уровнями свинца, которые
получали внутривенно хелатную терапию ЭДТА.
Биологически активные добавки, сахар и гипотеза Фейнгольда
• Согласно гипотезе доктора Бенджамина Фейнгольда многие дети с гипер-
активностью чувствительны к искусственным пищевым красителям, аро-
матизаторам и консервантам.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
903
• Исследования (как с отрицательными, так и с положительными результа-
тами) показывали, что гиперактивные дети реагируют нарушением пове-
дения на потребление пищевых добавок.
• Некоторые дети реагируют на пищевые добавки остро, что требует ис-
ключения их из рациона минимум на 10 дней, чтобы можно было судить
об их значении при всех случаях СДВГ.
• Существует связь между потреблением сахара и искусственных пищевых
добавок. Деструктивно-агрессивное и беспокойное поведение напрямую
корреллирует с количеством потребляемого сахара. У 74% детей была вы-
явлена патологическая переносимость глюкозы или гипогликемия.
Незаменимые жирные кислоты
• У детей с СДВГ отмечается снижение уровней ПНЖК ш-3 ЭПК и ДГК
по сравнению со здоровыми сверстниками.
• Введение добавок ш-3 (ЭПК и ДГК) при СДВГ признано эффективным.
Они уменьшают выраженность многих симптомов СГВД, в том числе им-
пульсивно-оппозиционное поведение, при которых фармацевтические
препараты мало помогают.
• Нервные окончания в зонах мозга, пораженных при СДВГ, должны обла-
дать большим количеством ДГК, так как они в большой степени состоят
из жидкости, 80% которой должна составлять ДГК. Дефицит ДГК повыша-
ет проницаемость гематоэнцефалического барьера у животных, и добавле-
ние ее может защитить мозг от потока нейротоксинов.
• ДГК в большом количестве содержится в грудном молоке. У детей, нахо-
дившихся на искусственном вскармливании, риск развития СДВГ в 2 раза
выше, чем у получавших грудное молоко. Значение ДГК для развития моз-
га, интеллекта и возможной защиты от СДВГ способствовало ее включе-
нию во многие детские питательные смеси.
Пищевые вещества и синдром дефицита внимания
с гиперактивностью
У детей с СДВГ отмечается дефицит многих пищевых веществ, что подчер-
кивает их важность в питании. При СГВД критически важны следующие ми-
кроэлементы:
• Магний: уровень магния в сыворотке, эритроцитах и волосах снижен
практически у всех детей с СДВГ. При введении добавок магния у таких
детей может улучшаться поведение.
• Цинк: СДВГ сопровождается дефицитом цинка в волосах и сыворотке.
У детей с низким уровнем цинка в сыворотке часто наблюдается более
низкий уровень свободных ЖК, что позволяет предположить, что их мета-
болизм частично связан с дефицитом цинка. Более низкий уровень цинка
904
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
в волосах коррелирует с более слабым ответом на лечение амфетаминами.
У гиперактивных детей можно наблюдать положительные эффекты лече-
ния цинком.
• Железо: анемией, обусловленной дефицитом железа, страдает 20% груд-
ных детей; еще больше детей имеют более мягкую форму дефицита железа
без анемии, что подвергает их риску нарушения развития мозга. Дефицит
железа намного чаще встречается у детей с СДВГ. Было обнаружено, что
терапия препаратами железа у детей с СДВГ приводит к уменьшению сим-
птомов в течение 30 дней.
Пищевая аллергия
• Существует стойкая взаимосвязь между аллергией и СДВГ, в том числе
и пищевой аллергией. Изменения на энцефалограмме возникают сразу же
после употребления пищевого аллергена.
• Пищевые и другие аллергии связаны с более высокой частотой рециди-
вирующих инфекций уха (среднего отита), связанной с повышенным ри-
ском СДВГ.
• Пищевая аллергия и СДВГ связаны с нарушениями сна, которые тоже мо-
гут усугублять СДВГ.
• У детей с СДВГ часто встречаются сильный храп и апноэ во сне. Сон улуч-
шается у детей с СДВГ при приеме пищи с низким содержанием аллергенов
(олигоаллергенная диета).
• Устранение пищевой аллергии или десенсибилизация могут быть также
эффективны, как и медикаментозное лечение СДВГ.
Синдром обструктивного апноэ во сне
• У детей и взрослых с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС)
часто наблюдается дефицит внимания (95%). СОАС выявляют у 30% де-
тей с диагнозом СДВГ, и он может играть центральную роль в этиоло-
гии СДВГ.
• У детей наиболее частыми причинами возникновения СОАС является хро-
ническая заложенность носа, носоглотки или глотки и ожирение. СОАС
должен учитываться при всех случаях СДВГ у детей; необходимо знать
симптомы и признаки СОАС.
• Клиническая картина СОАС: ротовое дыхание ночью, храп, энурез, днев-
ное недержание мочи и сонливость днем. Следует провести ночную окси-
метрию или полисомнографию.
• Опросники и физикальное обследование относительно малоэффективны
в диагностике СОАС у детей. Фрагментарный сон при СОАС с частыми ги-
поксическими эпизодами снижает интеллектуальный потенциал ребенка,
концентрацию внимания и качество жизни.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
905
• Следует уменьшить заложенность носа и частоту инфекций верхних ре-
спираторных путей.
• Детям с СОАС, не отвечающим на консервативное лечение, в коррекции
СДВГ и сопутствующих заболеваний может помочь тонзиллэктомия.
Расскажите пациентам о рисках нелеченного СОАС в сравнении с рисками
и пользой этой операции.
Дисбиоз, проницаемость слизистой оболочки кишечника
и кишечные паразиты
В этой ситуации могут быть полезны пробиотики и лактобациллы. Эти ми-
кроорганизмы представляют собой часть первой линии защиты кишечного
иммунитета и восстанавливают проницаемость кишечника, нарушенную пи-
щевой аллергией. Анализ кала позволит исключить кишечную паразитарную
инфекцию или изменение бактериальной флоры, которое может привести
к нарушению иммунитета слизистой кишечника (подробнее в следующем
разделе).
Нарушения иммунной системы
• При СДВГ могут быть важны незначительные нарушения функции имму-
нитета. У детей с СДВГ изменены и клеточный, и гуморальный иммунитет.
У них ниже уровень комплемента в плазме. Нарушения иммунитета при
СДВГ могут наследоваться напрямую или быть результатом пищевых, ток-
сикологических или атопических факторов.
• В какой-то степени СДВГ может быть аутоиммунным заболеванием.
В крови и цереброспинальной жидкости пациентов с СДВГ обнаруживали
антинейрональные антитела.
• При СДВГ может нарушаться иммунитет слизистой оболочки кишечни-
ка, что приводит к повышению восприимчивости к кишечным патогенам
и пищевым аллергенам.
Когнитивно-поведенческая терапия
• Все дети с СДВГ должны пройти оценку нейроповеденческих и когни-
тивных функций. Многие черты, присущие одаренным детям, могут быть
ошибочно приняты за СДВГ.
• Детям с эмоциональными расстройствами или нарушением обучаемости,
растущим в среде насилия или получившим серьезную травму, которым
не подходят фармпрепараты, применяемые при СДВГ, может помочь ког-
нитивно-поведенческая терапия.
• Когнитивно-поведенческая терапия, проводимая в школе и дома, очень
эффективна в лечении СДВГ.
906
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
Нейронная обратная связь (электроэнцефалографическая
биологическая обратная связь)
• Обеспечивает обратную связь с помощью электронных приборов в режи-
ме реального времени, отражая активность головного мозга.
• Помогает пациенту научиться самостоятельно контролировать интенсив-
ность и частоту мозговых импульсов.
• Эффекты: замедление и уменьшение интенсивности импульсов префрон-
тальной извилины коры и лобных долей.
• Разработана для обучения пациентов повышению выработки паттер-
нов мозговых импульсов, которые сокращают или устраняют замедление
в коре и многие другие симптомы, связанные с СДВГ.
• Исследования продемонстрировали возможность прекращения приема
метилфенидата (риталина) у детей без потери терапевтического эффекта.
• Быстрая транскраниальная магнитная стимуляция, использовавшаяся как
более безопасная альтернатива электросудорожной терапии, показала себя
как перспективный метод лечения разнообразных нейропсихиатрических
состояний, включая СДВГ, особенно у детей с серьезными сопутствующи-
ми заболеваниями и при отсутствии реакции на лечение.
Фитотерапевтические средства
Процианодолические олигомеры
Экстракт из оболочки виноградных косточек и коры приморской сосны
(пикногенол) представляют собой богатый источник процианодолических
олигомеров — растительных флавоноидов.
• Обладают широким спектром антиоксидантных эффектов; повышенное
окислительное повреждение занимает центральное место в развитии СДВГ.
• Пикногенол (1 мг/кг веса в сутки) улучшал антиоксидантный статус у де-
тей с СДВГ. Он также снижал гиперактивность, улучшал внимание (зри-
тельно-моторную координацию и концентрацию) у таких детей.
Экстракт гинкго билоба
Экстракт G. biloba улучшает недостаточность внимания, гиперактивность
и социализацию у взрослых и детей с СДВГ.
Ь-ТЕАНИН
• Аминокислота, содержащаяся в зеленом чае, может улучшать качество сна
у детей с СДВГ.
• Снижает уровень тревожности, повышает концентрацию, улучшает каче-
ство сна и стабилизирует эмоциональное состояние без седации. Кроме
того, улучшает дофаминергическую активность головного мозга.
• Исследуемая доза для мальчиков с СДВГ: 400 мг L-теанина в день.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ
• Обоснованный подход с высокой вероятностью успеха: мультимодальный,
направленный на максимально возможное количество факторов.
• Общее обследование: исключение общих расстройств, которые могут про-
являться как СДВГ, для разработки специфического лечения — например,
целиакия, депрессия, отравление свинцом, апноэ во сне, проблемы со слу-
хом и зрением.
• Оценка с помощью лабораторных анализов других факторов патогене-
за — повышение проницаемости слизистой кишечника, пищевая аллер-
гия или непереносимость, дефицит железа, магния, цинка и ш-3-жирных
кислот.
• Эмпирическое лечение при ограниченных финансовых возможностях.
Шаг 1
• Исключить полуфабрикаты, фастфуд и пищевые добавки, продукты и на-
питки с высоким содержанием сахара, продукты из белой муки и приго-
товленные во фритюре.
• Повышение доли цельных органических растительных продуктов. В не-
которых случаях переход на диету из цельных продуктов может привести
к выраженному улучшению поведения и когнитивной деятельности.
Шаг 2
• БАДы: препараты рыбьего жира с высокой концентрацией ДГК и ЭПК;
высокоактивные витамины и микроэлементы; добавки кальция, магния
и цинка (добавка железа полезна для детей и подростков в случае задо-
кументированной анемии или низкого содержания железа); мощные анти-
оксиданты [например, сосновая кора (пикногенол) или экстракт виноград-
ных косточек].
ШагЗ
• Восстановление ЖКТ: снижение проницаемости слизистой кишечника,
улучшение всасывания пищевых веществ и повышение иммунного ответа
на кишечные патогены на фоне уменьшения гиперчувствительности.
• Правило ANT PIE (abstain (воздержание), nourish (питание), toxins and
detoxification (токсины и детоксикация), probiotics (пробиотики), identify
(идентификация), eliminate (устранение):
— воздержание от полуфабрикатов, жареных блюд, напитков с содержа-
нием сахара и других продуктов, которые наносят вред или раздражают
кишечник, ненужных лекарств и избытка алкоголя;
908
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
— потребление пищевых веществ, способствующих восстановлению
функции кишечника; функциональные продукты, которые сочетают
в себе белки с низким аллергенным потенциалом и пищевые веще-
ства;
— токсины и детоксикация: избегать пестицидов, употребляя в пищу
органические продукты и пищевые элементы, которые повыша-
ют эффективность процессов детоксикации (например, L-глутамин,
N-ацетилцистеин*, пищевая клетчатка и овощи семейства крестоцвет-
ных). Регулярные физические упражнения и снижение стресса;
— пробиотики: лечебные бактерии (и некоторые дрожжи), которые улуч-
шают микроэкологию желудочно-кишечного тракта, иммунный ответ
в отношении кишечных патогенов, снижают иммунную гиперчувстви-
тельность и стимулируют заживление кишечника;
— идентификация аллергенных или непереносимых продуктов и кишеч-
ных патогенов. Пищевую аллергию (пищевые реакции гиперчувстви-
тельности немедленного типа) диагностируют методом кожной пробы,
радиоаллергосорбентного теста или твердофазного иммуноферментного
анализа определения иммуноглобулина Е (IgE) на антитела к пищевым
продуктам. Пациентов с проявлениями гиперчувствительности I типа
на пищевые аллергии (например, отек губ после еды, крапивница, стри-
дорозное дыхание) следует направить к аллергологу; при неосторожном
употреблении пищевого аллергена может развиться анафилактический
шок. Реакции гиперчувствительности замедленного типа (обычно вы-
званные типом III) легче всего выявляются с помощью элиминационной
диеты, после которой под тщательным наблюдением проводится осто-
рожное введение исключенных продуктов. Можно проводить анализ
IgG-антител к пищевым продуктам, но только перед любыми манипуля-
циями с диетой;
— кишечные паразиты, дрожжи и патогенные бактерии: иденти-
фицируются с помощью анализа кала, серологического исследования
Candida и Helicobacter pylori, дыхательного теста и определения органи-
ческих кислот в моче;
— исключить продукты, которые вызывают аллергию или непереноси-
мость при проведении элиминационной диеты или лабораторных ис-
следований. Возможна необходимость лечения кишечных патогенов па-
разитов и чрезмерного роста Candida.
Шаг 4
• Нутрицевтики: улучшают поведение и когнитивные функции; могут по-
надобиться раньше, если родители требуют назначить лекарственные пре-
параты. Например, определенную пользу может дать экстракт G. biloba
и (или) L-теанин.
Синдром раздраженного кишечника
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
• Функциональное расстройство толстой кишки без признаков сопутствую-
щего структурного дефекта.
• Характеризуется сочетанием симптомов:
— боли в животе;
— изменение функции кишечника, запор или диарея;
— гиперсекреция слизи в толстой кишке;
— диспепсические симптомы (метеоризм, тошнота, анорексия);
— разные степени тревожности или депрессии.
• Синонимы включают нервное расстройство желудка, спастический колит,
слизистый колит, кишечный невроз.
• Синдром изгибания селезенки — это вариант синдрома раздраженного ки-
шечника (СРК), при котором газ в кишечнике приводит к боли в нижней
части груди или левом плече.
• Многие пациенты с СРК также имеют внекишечные симптомы: сексуаль-
ную дисфункцию, фибромиалгию, диспареунию, частые и острые позывы
к мочеиспусканию, плохой сон, нарушения менструального цикла, боли
в пояснице, головную боль, хроническую усталость, бессонницу. Их часто-
та пропорциональна тяжести СРК.
• В некоторых случаях отмечаются такие внекишечные проявления, как
СБН, мигрень, хроническая усталость, синдром раздраженного мочевого
пузыря и диспареуния.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• СРК является наиболее распространенным заболеванием ЖКТ в общей прак-
тике, составляя 30-50% всех обращений к гастроэнтерологам. Многие люди
с СРК никогда не обращаются за медицинской помощью. 15% населения име-
ют симптомы СРК; женщины преобладают в соотношении 2:1. Подробный
анамнез и физикальное обследование могут помочь в диагностике СРК.
• Вздутие, облегчение боли при дефекации и появление слабых или более ча-
стых испражнений с болью характерны для СРК. Для диагностики необходим
комплексный анализ стула и пищеварительной системы с особым вниманием
Синдром раздраженного кишечника
Синдром раздраженного кишечника
911
к дисбиозу; полному анализу крови; СОЭ; гормонам, стимулирующим щи-
товидную железу; уровню свободного трийодтиронина (ТЗ) в щитовидной
железе; целиакии (тест на антиэндомизиальные антитела) и концентрации
сывороточного белка. Если диарея является преобладающим симптомом,
рассмотрите возможность проведения панендоскопии с биопсиями двенад-
цатиперстной, толстой и терминальной подвздошной кишки на предмет ау-
тоиммунных состояний, таких как целиакия, воспалительное заболевание
кишечника, лимфоцитарный колит и коллагенозный колит. При подозре-
нии на пищевую аллергию рассмотрите возможность анализа кала на эози-
нофильный катионный белок. Если не выявлено какой-либо видимой при-
чины, у пациентов моложе 50 лет проводится скрининг скрытой фекальной
крови и гибкая сигмоидоскопия, а у пациентов старше 50 лет — колоноскопия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СИНДРОМА
РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
• Гастрогенные диетические факторы: чрезмерное потребление чая, кофе,
газированных напитков, простых сахаров.
• Инфекционный энтерит: амебиаз, лямблиоз, воспалительные заболевания
кишечника.
• Непереносимость лактозы.
• Злоупотребление слабительными [существует простой тест, чтобы исклю-
чить эту возможность: добавьте несколько капель раствора гидроксида
натрия (NaOH) к образцу стула. Большинство слабительных содержат фе-
нолфталеин, в результате чего кал становится красным].
• Кишечный кандидоз.
• Нарушенная бактериальная микрофлора в результате применения анти-
биотиков или антацидов.
• Заболевания при мальабсорбции: недостаточность поджелудочной желе-
зы, целиакия.
• Нарушения обмена веществ: надпочечниковая недостаточность, СД, ги-
пертиреоз.
• Механические причины (например, копростаз).
• Дивертикулярная болезнь.
• Новообразование.
ЛЕЧЕНИЕ
4 основных метода лечения: (1) увеличение количества ПВ; (2) устранение
аллергичных или непереносимых продуктов; (3) контроль психологической
компоненты; (4) масло мяты перечной для спастической толстой кишки.
912
Синдром раздраженного кишечника
Дополнительные подходы: (5) иглоукалывание для обезболивания и регу-
ляции моторики; (6) мелатонин в качестве адаптогена стресса и стабилиза-
тора настроения и для содействия спокойному сну; (7) возможные бессим-
птомные триггеры СРК — синдром избыточного роста бактерий в тонкой
кишке (СИБР), дисбактериоз кишечника и пищевая аллергия; (8) диетиче-
ские ФОДМП (ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы), ко-
торые могут стимулировать СРК и должны быть ограничены.
• ПВ: пациенты с запором более склонны реагировать на ПВ, чем лица
с диареей. Пищевая аллергия часто игнорируется в исследованиях клет-
чатки. Пшеничные отруби обычно противопоказаны, потому что пище-
вая аллергия является существенным фактором при СРК. ПВ из фрук-
тов и овощей более полезны для некоторых пациентов, чем из злаков.
В определенных случаях, особенно в случаях диареи, ПВ могут усугу-
бить ее. Приготовленные овощи в небольших количествах вначале могут
быть наиболее полезными. Частично гидролизованная гуаровая камедь
(PHGG) из растения Cyamopsis tetragonolobus, произрастающего в Индии
и Пакистане, представляет собой природное водорастворимое волокно,
которое уменьшает частоту симптомов СРК — метеоризм, спазмы в живо-
те и напряжение. В дозе 5 г/сут PHGG хорошо действует на измененную
моторику кишечника. Она проста в использовании благодаря своим неге-
леобразующим свойствам, в отличие от негидролизованной камеди.
• Пищевая аллергия: при СРК наиболее значима пищевая непереноси-
мость (неиммунологический тип), а не пищевая аллергия. Ее имеют 2/3 па-
циентов с СРК. Продукты, богатые углеводами и жирами, кофе, алкоголь
и острые специи, являются наиболее проблематичными. Самыми распро-
страненными аллергенами являются молочные (40-44%) и зерновые (40-
60%) продукты. Реакция возникает в результате синтеза простагландина
или иммуноглобулина G (IgG), а не опосредованно IgE. При этом кожные
пробы и IgE-радиоаллергосорбентные тесты являются плохими показате-
лями непереносимости. Иммуноферментный анализ ACT или ИФА IgE/
IgG4 может служить лучшим индикатором. Многие реакции не обнаружи-
ваются текущими лабораторными процедурами. Элиминационные диеты
могут дать заметное клиническое улучшение. Большинство пациентов
с СРК имеют ассоциированные симптомы вазомоторной нестабильности
(сердцебиение, гипервентиляция, усталость, повышенное потоотделение,
головная боль) в соответствии с пищевой аллергией или реакциями не-
переносимости.
• Сахар: прием пищи с высоким содержанием рафинированного сахара спо-
собствует развитию СРК и СИБР, снижая моторику кишечника. Быстрый
рост уровня глюкозы в крови замедляет перистальтику ЖКТ. Глюкоза аб-
сорбируется в двенадцатиперстной и тощей кишке; следовательно, при-
ем сахара влияет на эту часть ЖКТнаиболее сильно; двенадцатиперстная
и тощая кишка становятся атоническими.
913
Синдром раздраженного кишечника
• Пищевые ФОДМП: углеводы с короткой цепью, которые осмотически
активны и ферментируются кишечными бактериями с выделением газов
(водорода или углекислого газа), вызывающих метеоризм. ФОДМП вклю-
чают олигосахариды (например, фруктаны — цепи фруктозы с одной мо-
лекулой глюкозы на конце). Минимальное количество фруктанов всасыва-
ется в кишечнике человека, и они могут мешать всасыванию фруктозы, что
усугубляет ее мальабсорбцию. Пища, богатая фруктанами, — это пшеница,
лук и артишоки. Менее проблемными фруктансодержащими продуктами
являются спаржа, лук-порей, чеснок, корни цикория и заменители кофе
на основе цикория. Фруктаны с более чем 10 молекулами фруктозы в цепи
называются инулинами, а содержащие менее 10 молекул фруктозы назы-
ваются фруктоолигосахаридами, или олигофруктозами. Фруктаны вызыва-
ют проблемы главным образом при мальабсорбции фруктозы. Галактаны
(например, стахиоза и рафиноза) представляют собой цепочки фруктозы
с одной молекулой галактозы на конце. Основными продуктами, богаты-
ми галактанами, являются бобовые (соя, фасоль, нут, чечевица), белоко-
чанная и брюссельская капуста. 3/4 пациентов с СРК хорошо реагируют
на ограничение приема ФОДМП. Водородный дыхательный тест помогает
определить, какие сахара действуют как ФОДМП у конкретного пациента.
• Дисахариды: лактоза (молочный сахар) содержится в молочных продук-
тах, шоколаде, сладостях, пиве, готовых супах, соусах и т.п. Лактоза плохо
усваивается людьми с непереносимостью лактозы, СИБР и воспалением
тонкой кишки (БК, целиакия).
• Моносахариды: фруктоза (фруктовый сахар): мед, сухофрукты (черно-
слив, инжир, финики, изюм), яблоки, груши, черешня, персики, сироп ага-
вы, арбуз и папайя. Кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы
добавляют в коммерческие продукты питания и напитки. Чрезмерное по-
требление фруктозы вызывает нежелательные симптомы даже у здоровых
людей, особенно у тех, кто страдает мальабсорбцией фруктозы или СИБР.
• Полиолы: «сахарные спирты» (искусственные подсластители в коммер-
ческих продуктах и напитках). Сорбитол используется в «жевательной
резинке без сахара» и «низкокалорийной пище» и встречается в природе
в косточковых фруктах (персики, абрикосы, сливы). Ксилит содержится
в некоторых ягодах. Полиолы могут вызывать вздутие живота или диа-
рею у здоровых детей и у людей с нарушением всасывания фруктозы
или СИБР. Другие полиолы (например, маннитол, изомальтит, арабит,
эритрит, гликоль, глицерин, лактитол и рибит) могут вызывать проблемы
у людей с нарушением всасывания фруктозы и СИБР.
Биологически активные добавки
• Пробиотики: БАДы, содержащие живые микроорганизмы, которые при
попадании в организм оказывают благотворное влияние. Обычно исполь-
914
Синдром раздраженного кишечника
зуемые и изученные виды: Lactobacillus, Bifidobacterium и Saccharomyces
boulardii. Установлена связь между СРК и СИБР. Успешное лечение СИБР
антибиотиками ослабляет симптомы СРК. Bifidobacterium infantis 35624
облегчал все симптомы СРК, кроме частоты и консистенции стула, что
совпало с нормализованным профилем провоспалительных цитокинов
(повышенное отношение IL-10 и IL-12). Ежедневное введение В. infantis
в дозе 108 КОЕ в течение 4 нед облегчает боль в животе и улучшает кни-
ническую картину. В педиатрической практике при СРК Lactobacillus GG
снижает частоту болей. Однако при СРК ответ на плацебо довольно высок
во многих исследованиях. Пробиотическая смесь (Lactobacillus rhamnosus
GG, L. rhamnosus LC705, Bifidobacterium breve Bb99, Propionibacterium
freudenreichii и Propionibacterium shermaniiJS), которую принимали пациен-
тами с СРК в течение 6 мес, облегчала основные симптомы (боль и взду-
тие в животе, метеоризм). Пробиотик VSL# 3 при СРК со вздутием живота
уменьшает его во время лечения и увеличивает время транзита по толстой
кишке. Ферментированное молоко, содержащее Bifidobacterium animalis.
Streptococcus thermophilus и Lactobacillus bulgaricus при ИБС с преобладани-
ем запоров, уменьшает дискомфорт и вздутие живота.
• L-триптофан: эту аминокислоту, а также 5-НТР (ее производное) приме-
няют при СРК из-за их связи с серотонином, нейротрансмиттером, выраба-
тываемым в пищеварительном тракте и мозге. Поскольку сопутствующая
патология психических состояний (депрессия или тревожность) сильно
коррелирует с СРК, модуляция серотонинового пути с триптофаном, по-
видимому, может быть показана и требует дальнейшего изучения. Хотя
у СРК нет надежных биологических маркеров, болезненное состояние
СРК рассматривается как нарушение нервной регуляции пищеваритель-
ной системы, вовлекающее как центральную, так и периферическую серо-
тонинергические системы. Измененный метаболизм триптофана и актив-
ность индоламиновой 2,3-диоксигеназы (ИДО) являются отличительными
признаками многих расстройств, связанных со стрессом. Кинурениновый
путь распада триптофана может связывать эти результаты с низким уров-
нем иммунной активации при СРК. ИДО, иммунореактивный фермент, ко-
торый расщепляет триптофан в данном пути метаболизма, необычно вы-
сок при СРК. Мужчины с СРК разлагают триптофан из-за более высокой
активности ИДО, определяя путь кинуренина в качестве потенциального
источника биомаркеров. Эта деградация предполагает необходимость вве-
дения триптофана или 5-НТР.
Фитотерапия
• Эфирное масло в капсулах, растворимых в кишечнике: масло мяты
перечной и аналогичные эфирные масла подавляют действие гладкой му-
скулатуры ЖКТ у лабораторных животных и людей. Масло мяты перечной
Синдром раздраженного кишечника
уменьшает спазм толстой кишки во время эндоскопии и используется для
лечения СРК:
— оболочка, растворимая в кишечнике, необходима, потому что ментол
и другие монотерпены в масле мяты перечной быстро всасываются, огра-
ничивая воздействие на верхнюю часть кишечника и вызывая расслабле-
ние сфинктера пищевода сердца с рефлюксом пищевода и изжогой;
— уменьшаются симптомы: боли в животе, частота стула и метеоризм. У не-
которых пациентов отмечается преходящее ощущение жара или жжения
в прямой кишке при дефекации (непоглощенный ментол);
— дозировка: 0,2 мл 2 раза в день между приемами пищи. Улучшает рит-
мичные сокращения кишечного тракта и снимает спазм кишечника;
— эффективно против Candida Albicans. Разрастание С. albicans может быть
основным фактором в случаях, не отвечающих на рекомендации по пита-
нию, и у пациентов, потребляющих большое количество сахара. Нистатин
(600 тыс. ME каждые 10 дней), назначаемый пациентам, не реагирующим
на элиминационную диету, приводил к быстрому улучшению;
— безопасно и эффективно при СРК с умеренной болью у детей.
• Формула Роберта: имеет долгую историю использования в этом состоя-
нии (см. главу о язвенной болезни).
• Тибетская травяная формула «Падма Лакс»: эффективна при СРК
с преобладанием запоров. У некоторых пациентов она может вызвать жид-
кий стул, что корректируется путем снижения дозы.
• Азиатские лекарства: индивидуальные методы лечения с использовани-
ем китайских растительных лекарств, иглоукалывания и аюрведических
препаратов облегчают кишечные и общие симптомы и снижают частоту
рецидивов.
Другие методы
• Психологические факторы: психические и (или) эмоциональные про-
блемы (тревожность, усталость, агрессия, депрессия, нарушения сна) ре-
гистрируются почти у всех пациентов с СРК. Тяжесть и частота симптомов
коррелируют с психологическими факторами. Тревожность предсказывает
высокую степень связанных с пищей симптомов при СРК. Плохое качество
сна увеличивает тяжесть симптомов.
• Теории, связывающие психологические факторы с СРК: (1) модель
обучения: при воздействии стрессовых ситуаций некоторые дети учатся
распознавать симптомы ЖКТ, чтобы справиться со стрессом; (2) СРК —
это проявление депрессии, хронической тревожности или того, и другого.
Люди с СРК имеют более высокую тревожность и более выраженное чув-
ство подавленности; (3) СРК является вторичным по отношению к рас-
стройствам кишечника (мальабсорбция) или является результатом общих
этиологических факторов (стресс, пищевая аллергия или кандидоз).
916
Синдром раздраженного кишечника
• Повышенная моторика толстой кишки во время стресса: встречает-
ся и у здоровых лиц, и у пациентов с СРК. Это объясняет усиление болей
в животе и нерегулярный стул, наблюдаемые у пациентов с СРК и у здо-
ровых людей во время эмоционального стресса. Люди с СРК могут испы-
тывать трудности при адаптации к жизненным событиям. Психотерапия
(релаксационная терапия, биологическая обратная связь, гипноз, кон-
сультирование или тренировка по управлению стрессом) снижает частоту
и тяжесть симптомов и улучшает результаты традиционного лечения СРК.
Гипноз, практикуемый дома с использованием компьютерных аудиофай-
лов, снижает подвижность толстой кишки и чувствительность прямой
кишки. Анксиолитические препараты (транквилизаторы, спазмолитики,
антидепрессанты) не дали эффективных результатов.
• Физиотерапия: увеличение физических упражнений полезно; ежеднев-
ные неторопливые прогулки заметно ослабляют симптомы.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
СРК является многофакторной болезнью, требующей учета и интеграции
многих причин: определения и устранения пищевой аллергии и неперено-
симости, снижения стресса и ввода физических упражнений. Масло мяты
перечной и формула Роберта временно облегчают симптомы. Поскольку
диагноз ставится путем исключения, всегда требуется тщательная диа-
гностика.
• Диета: пациенты должны увеличить количество пищевых продуктов, бо-
гатых клетчаткой. Следует исключить аллергенные продукты, рафиниро-
ванный сахар, продукты с высокой степенью переработки и ФОДМП.
• БАДы:
— пробиотическая добавка, включающая виды Lactobacillus и Bifidobacterium:
от 2 до 12 млрд живых организмов в день.
• Фитотерапия:
— препараты эфирного масла с кишечнорастворимым покрытием (масло
мяты перечной): от 0,2 до 0,4 мл 2 раза в день между приемами пищи.
• Упражнения: ежедневные 20-минутные прогулки.
• Консультирование: консультации по разработке эффективной програм-
мы снижения стресса. Биологическая обратная связь особенно полезна па-
циентам с СРК.
Синдром фибромиалгии
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Поражает от 2 до 13% населения. Женщины составляют от 80 до 90% па-
циентов.
• Хронические генерализованные боли, включая поясничную боль; боли
в левой, правой, верхней или нижней частях тела.
• Аномальная болезненность в 11 или более из 18 специфических анатоми-
ческих болевых точек (АБТ).
ДИАГНОСТИКА
Наиболее распространенные симптомы синдрома фибромиалгии (ФМА):
усталость; скованность; головная боль; нарушения сна, работы кишечника; де-
прессия; когнитивная дисфункция; тревожность; холод; парестезии; синдром
сухого глаза (Шегрена); непереносимость физической нагрузки; дисменорея.
Дифференциальная диагностика
• 2 основных критерия ФМА: хроническая (>3 мес) генерализованная боль
и повышенная чувствительность.
• Гипотиреоз и клеточная резистентность к гормонам щитовидной железы
могут быть симптомами ФМА. Обследование щитовидной железы и гор-
мональная терапия щитовидной железы могут определить, связана ли
ФМА с этими нарушениями.
• Препятствиями для дифференциальной диагностики являются артрит,
миопатия, ревматическая полимиалгия, диабетическая полиневропатия,
анкилозирующий спондилит, дископатия, сердечная или плевральная
боль, синдромы множественной миофасциальной боли в мышцах и крас-
ная волчанка.
• Диагностируют ФМА (за исключением гипотиреоза или клеточной рези-
стентности к гормонам щитовидной железы) симптоматически. Симптомы
и признаки у большинства пациентов с ФМА неотличимы от симптомов
у гипотиреоидных или резистентных к гормонам щитовидной железы па-
циентов, у которых боли являются преобладающим симптомом.
ФИБРОМИАЛГИЯ
Синдром фибромиалгии
Синдром фибромиалгии
919
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Алгоритм традиционных исследований
• Гипотеза о дефиците серотонина: теоретическая основа ревматологи-
ческой парадигмы ФМА. Дефицит серотонина в ЦНС снижает эффектив-
ность нисходящей антиноцицептивной системы ствол-спинной мозг, что
приводит к усилению восприятия боли в ответ на нормальный афферент-
ный сигнал. Эта теория была опровергнута. Фокус теоретических обосно-
ваний сместился с дефицита серотонина к усилению обезболивания: со-
стояние гипералгезии правдоподобно объясняется необычайно высоким
уровнем вещества Р у пациентов с ФМА.
• Метаболическая гипотеза: этиологическими факторами являются ги-
потиреоз и (или) частичная клеточная резистентность к гормонам щито-
видной железы, нарушение питания, дефицит пищевых веществ, гиподи-
намия, употребление наркотиков, а также препаратов, нарушающих обмен
веществ. Неадекватная регуляция гормонов щитовидной железы может
быть основным механизмом 2 основных особенностей ФМА: хронической
генерализованной боли и аномальной чувствительности. Неадекватная ре-
гуляция метаболических процессов в нисходящей антиноцицептивной си-
стеме головного и спинного мозга гормонами щитовидной железы может
вызывать следующее:
— спонтанную или продолжающуюся боль;
— чувствительность (снижение болевого порога до механических раздра-
жителей);
— гипералгезию (повышенная чувствительность к патологическим сигна-
лам);
Ниже приведены 2 механизма развития синдрома.
• Неадекватная регуляция гормонов щитовидной железы повышает содер-
жание вещества Р, которое высвобождается из ноцицепторных нейронов
в спинномозговой жидкости пациентов с ФМА, что способствует усилению
ноцицептивных сигналов в спинном мозге. Гормон щитовидной железы
ингибирует синтез и секрецию вещества Р во многих клетках ЦНС путем
репрессии транскрипции гена препротахикинина А, предшественника ве-
щества Р и его родственного рецептора вещества Р. Лечение гормонами
щитовидной железы снижает уровень вещества Р в передней доле гипо-
физа, ядрах головного мозга и спинных рогах спинного мозга. Избыток
гормона щитовидной железы снижает содержание Р до субнормального
уровня.
• Неадекватная регуляция гормонов щитовидной железы уменьшает синтез
и секрецию норадреналина (НА) в клетках голубого пятна ствола мозга,
которые необходимы для нормальной функции нисходящей антиноцицеп-
тивной системы.
920
Синдром фибромиалгии
Пути антиноцицепции содержат нейроны, которые секретируют серотонин
или норадреналин. Секреция серотонина тонически увеличивается за счет
секреции НА. Нормальная секреция серотонина зависит от секреции НА.
Серотонин стимулирует интернейроны секретировать опиаты, которые ин-
гибируют передачу, блокируя высвобождение нейротрансмиттеров глутама-
та и вещества Р из афферентных нейронов и приток кальция (Са2+) и калия
(К+) из афферентных терминалов (d'-волокон типа С и А), подавляя ноци-
цептивные сигналы к спиноталамическим нейронам, передающим сигналы
в мозг. Низкий уровень НА нисходящих нейронов может избирательно сни-
жать содержание серотонина в интернейронах дорсального рога, уменьшая
выработку опиатов. Передача ноцицептивных сигналов усиливает восприя-
тие боли.
У пациентов с ФМА отмечается низкий уровень дофамина и метаболитов
НА в спинномозговой жидкости (СМЖ). В голубом пятне ствола находится
максимальное количество трийодтиронина (ТЗ), присутствующего в мозге.
ТЗ регулирует 2 скорость-лимитирующих фермента:
— тирозингидроксилазу, трансформирующую тирозин в дигидроксифе-
нилаланин, который превращается в дофамин. Активность тирозинги-
дроксилазы в норадренергических нейронах голубого пятна у пациентов
с гипотиреозом снижена. Терапия гормонами щитовидной железы по-
вышает активность тирозингидроксилазы;
— дофамин-р-гидроксилазу, превращающую дофамин в НА. Роль НА в ан-
тиноцицептивной системе и других тканях при заболеваниях щитовид-
ной железы широко не изучалась.
Другие факторы: большинство пациентов с ФМА физически неактивны
из-за болей; низкая мотивация к движению связана с низким уровнем до-
фамина. Гиподинамия способствует неэффективности антиноцицептивной
системы.
Неадекватная регуляция гормонов щитовидной железы может объяснять:
боль в мышцах и суставах; парестезии; когнитивную дисфункцию; депрес-
сию; непереносимость холода и физических нагрузок; слабость и усталость;
сухость кожи и слизистых оболочек; запоры; дисменорею; меноррагию; уве-
личение плотности а-2-адренергических рецепторов тромбоцитов; сниже-
ние мозгового и периферического кровотока; нарушения сна; недостаточную
долю медленного сна; гипотензию; притупленную симпатическую реакцию
на стресс; ригидность и отеки; синдром раздраженного кишечника; чрез-
мерное мочеиспускание; высокую сывороточную гиалуроновую кислоту;
низкий уровень проколлагена III; высокое содержание основного вещества
в протеогликанах; низкий уровень пиридинолина и гидроксипролина; нару-
шения гликолиза; низкие уровни высокоэнергетических фосфатов в клетках
и низкий уровень гормона роста человека (ГРЧ) и соматомедина С. Влияние
гормона щитовидной железы на адренергическую систему свидетельствует
о том, что ФМА является условием а-адренергического доминирования.
921
Синдром фибромиалгии
Практически идентичные проявления встречаются при ФМА, гипотиреозе
и периферической клеточной резистентности к гормонам щитовидной же-
лезы. 90% пациентов с ФМА имеют какую-либо форму заболевания щито-
видной железы или клеточной резистентности. В одном клиническом иссле-
довании показано полное излечение больных ФМА после орального приема
гормона щитовидной железы и других методов.
Другие методы регуляции метаболизма
Гормон щитовидной железы необходим, но недостаточен для полного вос-
становления. Другие методы лечения — диета с использованием нерафини-
рованных продуктов, БАДы, упражнения на выносливость — обеспечивают
некоторое улучшение, но не полное выздоровление. Требуется также физио-
терапия.
• Диета: вегетарианская диета; исключение эксайтотоксинов мононатрие-
вого L-глутамата и аспартама; прием Chlorella pyrenoidosa; веганская диета
(сырые ягоды, фрукты, овощи и корнеплоды, орехи, пророщенные семена)
с низким содержанием соли, богатая лактобактериями.
• БАДы: витамины Br В6, В12, С, Е, 0-каротин обладают антиноцицептив-
ными свойствами. «Коктейль Майерса» (витамины С, группы В, Са, Mg);
5-гидрокси-1-триптофан (5-НТ); S-аденозил-Г-метионин (SAM); магний;
яблочная кислота; комбинированные экстракты Aloe vera, сахариды рас-
тений, лиофилизированные фрукты и овощи; Dioscorea; ВМК; гидролизат
коллагена; смесь аскорбигена и порошка брокколи.
• Упражнения на выносливость: результаты лечебной физкультуры
при ФМА неоднозначны. Кардиотренировки наиболее эффективны,
особенно тренировки с низкой интенсивностью. Упражнения на вынос-
ливость уменьшают физические ограничения при ФМА. Низкая мета-
болическая эффективность вследствие неадекватной регуляции гормо-
нов щитовидной железы делает некоторых пациентов восприимчивыми
к ФМА. Энергичные упражнения усугубляют симптомы. Высокая плот-
ность а-2-адренергических рецепторов на тромбоцитах пациентов с ФМА
указывает на плотность рецепторов в ЦНС. Связывание катехоламинов
мембранными рецепторами с высокой плотностью подавляет энергети-
ческий обмен, ухудшая симптомы. На ранней стадии лечения следует ис-
пользовать легкие упражнения, чтобы минимизировать секрецию кате-
холаминов. Терапия гормонами щитовидной железы снижает плотность
а-2-адренергических рецепторов, позволяя клеткам адекватно реагиро-
вать на высокие уровни катехоламинов. Переход от доминирования а-2-
адренергических рецепторов объясняет способность к активной деятель-
ности после гормональной терапии щитовидной железы.
• Физиотерапия: при ФМА необходимо устранить боли. Мануальная тера-
пия, массаж и триггерная терапия облегчают боли. Поражения, усугубляю-
922
Синдром фибромиалгии
щие ФМА: миофасциальные триггерные точки и фиксации позвоночника.
Любое нейро-мышечно-скелетное поражение, вызывающее ноцицепцию,
может усугубить боли из-за нарушения антиноцицептивной системы.
Нервно-мышечные поражения могут нарушать сон, усиливая симптомы
у пациентов с гипометаболизмом.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Лабораторные исследования состояния
щитовидной железы
Исследование функции щитовидной железы
• Первичный гипотиреоз (дефицит гормонов вследствие нарушения функ-
ции щитовидной железы) выявляется 2 стандартными сериями анализов
щитовидной железы:
— тироксин (Т4), поглощение ТЗ, индекс свободного Т4, тиреотропный
гормон (ТТГ);
— свободный ТЗ, свободный Т4, ТТГ;
— при нелеченом первичном гипотиреозе ТТГ повышен. Верхний предел
эталонного диапазона сывороточного ТТГ — 2,5 мЕд/мл.
• Анализ стимуляции ТРГ помогает различить 2 состояния:
— эутиреоз (нормальная функция гипоталамо-гипофизарно-щитовидной
оси);
— центральный гипотиреоз (дефицит гормонов, вызванный гипофизарной
или гипоталамической дисфункцией).
Измеряется базовый уровень ТТГ в крови. После этого вводят ТРГ. Через
30 мин снова измеряется ТТГ. Чтобы получить ответ ТТГ на введенный ТРГ,
вычитают базовый ТТГ из результатов через 30 мин. Нормальный уровень
составляет 8,5-20,0 мЕд/мл. Уровень ниже 8,5 мЕд/мл указывает на гипоти-
реоз гипофизарного происхождения; а выше 20,0 мЕд/мл — на центральный
гипотиреоз (преувеличенный ответ ТТГ на ТРГ не позволяет дифференциро-
вать гипотиреоз гипофизарного и гипоталамического генеза). Диагноз явля-
ется предварительным при отсутствии других нарушений гормонов гипофиза
или гипоталамуса (анализы), структурных нарушений гипофиза или гипота-
ламуса (визуализация) или мутаций гена ТРГ или ТТГ (секвенирование ну-
клеотидов).
Антитела к щитовидной железе
Наиболее распространенной причиной первичного гипотиреоза является
аутоиммунный тиреоидит. В качестве анализа определяют титр тиреоглобу-
линовых и щитовидных микросомальных (пероксидазных) антител, кото-
Синдром фибромиалгии
923
рые важны при ФМА. Пациенты с повышенными антителами к щитовидной
железе могут иметь нормальные показатели функции щитовидной железы
в течение многих лет, но у пациентов с мышечно-скелетными симптомами
встречаются высокие показатели микросомальных антител к щитовидной
железе. Уровень антител у женщин выше, чем у мужчин. При аутоиммунном
тиреоидите уровни гормонов щитовидной железы, слишком низкие для того,
чтобы регулировать антиноцицептивную систему ЦНС, могут не обнаружи-
ваться с помощью функциональных тестов щитовидной железы, включая
анализ ТТГ.
Терапия гормонами щитовидной железы на основе
исходного тереоидного статуса
• ФМА с первичным или центральным гипотиреозом: используйте пре-
парат Т4 и ТЗ в соотношении 4:1. Дозировка: 2-4 гранулы (от 76 мкг
Т4 и 18 мкг ТЗ до 152 мкг Т4 и 36 мкг ТЗ). Пациенты с ФМА, как эутиро-
идные, так и с гипотиреозом, не выздоравливают при обычной терапии
Т4. Препараты Т4/ТЗ и монотерапия ТЗ в качестве заместительной тера-
пии Т4 оказались эффективны:
— гормональная терапия применяется, несмотря на результаты анализов,
указывающие на состояние эутиреоза;
— дозы титруются не в соответствии с уровнями ТТГ, а по клиническим ре-
акциям на определенные дозы.
• Эффективные дозы подавляли уровень ТТГ, но никаких симптомов тирео-
токсикоза не возникало, и признаки тиреотоксикоза не выявлялись при
ЭКГ, остеоденситометрии или биохимических анализах сыворотки крови
и мочи.
При ФМА с результатами анализов, указывающими на эутиреоз, начинают
терапию с простого ТЗ. 75% пациентов, проходящих обследование на эути-
реоз, имеют частичную периферическую клеточную резистентность к гормо-
нам щитовидной железы по 4 критериям:
— эутиреоз (функциональные тесты щитовидной железы, включая стиму-
ляцию ТРГ) перед началом терапии ТЗ;
— купирование симптомов и признаков гипотиреоидной ФМА при полу-
чении сверхфизиологических доз ТЗ;
— исходно очень высокий уровень свободного ТЗ в сыворотке крови при
терапии ТЗ;
— отсутствие признаков тканевого тиреотоксикоза на серийных ЭКГ,
в биохимических анализах сыворотки и мочи, а также при остеоденси-
тометрии.
Эти пациенты имеют эффект только от простого ТЗ (без пролонгирован-
ного высвобождения ТЗ) в однократной суточной дозе, реагируя только
на сверхфизиологические дозы ТЗ (75-125 мкг). Для некоторых пациентов
безопасны и эффективны намного более высокие дозы. Некоторые пациенты
924
Синдром фибромиалгии
с ФМА имеют как гипотиреоз, так и клеточную резистентность к гормонам
щитовидной железы. С течением времени врач определяет, какая форма гор-
мона работает лучше всего для конкретного пациента.
Корректировка дозы
Титр дозировки изменяется в зависимости от реакции тканей, а не результа-
тов теста функции щитовидной железы, которые не имеют значения в поиске
самой безопасной и наиболее эффективной дозы для любого конкретного
пациента. Определение метаболического статуса клеток (кроме тиреотропов
передней доли гипофиза) на основании тестов функции щитовидной желе-
зы не оправдано. Уровни ТЗ и Т4 в клетках разных тканей не могут быть
точно предсказаны на основе плазменных ТТГ, ТЗ или Т4. Уровень ТТГ
плохо коррелирует с метаболическим статусом тканей, таким как скорость
расслабления ахиллова сухожилия. Симптомы и признаки являются более
точными и более надежными показателями метаболического статуса тканей,
чем тесты функции щитовидной железы. Скорость метаболизма в состоянии
покоя, измеренная с помощью непрямой калориметрии, является наиболее
надежным показателем метаболизма, строго регулируемого гормоном щито-
видной железы. ТТГ не является полезным инструментом для установления
того, обеспечивает ли доза гормона щитовидной железы пациента достаточ-
ный метаболизм. Желательно включать в обследование непрямую калори-
метрию. Однако этот инструмент не требуется для определения безопасных
и эффективных доз для пациентов.
Лечение на основании данных анализов
Необходимо выделить все факторы, нарушающие обмен веществ.
Индивидуализируйте лечение, чтобы исправить, устранить или компенси-
ровать эти факторы. Модель реабилитации, основанная на данных, требует
базового и повторного мониторинга клинического статуса с помощью объ-
ективных методов оценки.
Объективная оценка состояния пациента
Восстановление происходит постепенно в течение 2-6 мес. Количественная
оценка клинического статуса с помощью объективных показателей прово-
дится еженедельно или раз в 2 нед. Отмечают результаты измерений в виде
точек на линейных графиках после каждой оценки, с базовыми показате-
лями до начала терапии в качестве исходных данных на каждом графике.
При соединении точек получают линию тренда для оценки эффективности
схемы. Как правило, все показатели меняются вместе в направлении улуч-
шения или ухудшения либо остаются без изменений. Субъективный статус
пациента обычно примерно соответствует линиям тренда. Ложные выводы
о том, что никакого прогресса не произошло, несмотря на незначительные
925
Синдром фибромиалгии
неудачи, быстро корректируются путем просмотра графиков, объективно
отображающих реальный прогресс. Ниже приведены 5 вариантов объек-
тивных оценок (в дополнение к физикальному обследованию при каждой
оценке).
• Локализация боли: наиболее чувствительным показателем изменения
статуса ФМА является распределение боли в процентах от боли во всем
теле (хроническая генерализованная боль является одним из основных
критериев оценки ФМА). Небольшие изменения в распределении боли
отмечаются на рисунках тела. Пациент закрашивает участки, где наблю-
дались боли, болезненность или чувствительность с момента последней
оценки. Поверх закрашенной формы поместите шаблон. Шаблон делит
тело на 36 областей, каждая с процентным значением. Определяют сум-
му заштрихованных участков. Полученное значение наносится на график
в виде точки. Соединяют точки линией, чтобы показать тенденцию рас-
пределения болей с течением времени.
• Среднее значение давления и болевого порога для АБТ: модифициро-
ванное исследование АБТ измеряет порог давления и болевого ощущения
для АБТ с помощью альгометрии (числовые значения — кг/см2). Это более
точная количественная оценка, чем метод 1990 г. Американской коллегии
ревматологии, позволяющий принимать решения на более убедительной
доказательной базе. Рассчитывают среднее пороговое значение и отмеча-
ют его на линейном графике.
• Исследование симптомов FibroQuest: 13 100 мм визуальных аналого-
вых шкал (VAS), по одной на каждый из 13 наиболее распространенных
симптомов ФМА, также характерных для гипотиреоза и периферической
клеточной резистентности к гормонам щитовидной железы. Пациент оце-
нивает интенсивность каждого симптома, отмечая соответствующую точку
на шкале (от 1 до 10). Определяют общие значения для каждого симптома.
Делят общую интенсивность симптомов на количество симптомов, отме-
ченных при приеме (базовый уровень). Средний балл отмечают на линей-
ном графике.
• Опросник воздействия ФМА (FIQ): показатель функционального состо-
яния пациента. Общий итог отмечают в виде точки на линейном графике.
Оценка функциональных способностей очень важна при уходе за паци-
ентами с ФМА. Например, среднестатистический пациент с ФМА имеет
меньше возможностей в повседневной деятельности, чем среднестатисти-
ческая женщина в возрасте 80 лет, живущая в сообществе.
• Шкала Цунга для самооценки депрессии: при ФМА распространена
депрессия. Используйте эту шкалу в дополнение к визуальным аналоговым
шкалам. Результат отмечают на линейном графике.
Физикальное обследование: если терапия ФМА включает гормоны щи-
товидной железы, используют 5 параметров оценки ФМА плюс физические
параметры, которые оценивают реакцию тканей на гормоны: рефлекс ахил-
926
Синдром фибромиалгии
лова сухожилия (фаза расслабления), частота пульса, базальная температура
тела. Их комбинация более надежна, чем функциональные тесты щитовид-
ной железы.
Интегральная метаболическая терапия
Контроль или устранение следующих факторов, нарушающих метаболизм:
• гормоны щитовидной железы: 90% пациентов с ФМА имеют
ту или иную форму заболевания щитовидной железы;
• изменение рациона: необходимо минимизировать арахидоновую кислоту,
повышающую уровни провоспалительных простагландина Е2 и лейкотриена
В4, способствующих хронической боли. Также необходимо уменьшить коли-
чество рафинированных углеводов. Нарушение регуляции гормонами щи-
товидной железы гликолиза, цикла лимонной кислоты и транспорта элек-
тронов препятствует образованию АТФ и креатинфосфата. Дисгликемия
и резистентность к инсулину, развивающиеся при потреблении рафиниро-
ванных углеводов, ухудшают и без того сниженную выработку высокоэнер-
гетических фосфатов при гормональных нарушениях щитовидной железы;
• широкий спектр БАДов: синергетически действуют с гормонами щито-
видной железы за счет достижения оптимального внутриклеточного мета-
болизма;
• упражнения на выносливость: достаточно энергичные физические на-
грузки оптимизируют тканевый обмен веществ и стимулируют ЦНС, сни-
жая активность ноцицептивной ингибирующей системы.
Дополнительные факторы
Адренокортикальная гипофункция: низкий уровень кортизола может вызы-
вать некоторые симптомы, сходные с ФМА (слабость, усталость, плохая со-
противляемость стрессам и переносимость физических нагрузок, гипотензия,
низкий порог ноцицепции). Низкий уровень кортизола может вызвать у паци-
ента непереносимость дозы гормона щитовидной железы, которая выше тера-
певтической. Неадекватная регуляция гормонами щитовидной железы может
вызвать адренокортикальную гипофункцию. Если низкий уровень кортизола
обусловлен неадекватной регуляцией гормонами щитовидной железы, испра-
вить дефицит может терапия гормонами щитовидной железы. Низкий уровень
кортизола также может вызвать у пациентов непереносимость дозы гормона
щитовидной железы, которая выше терапевтической. Причина в том, что ми-
нимально эффективная доза гормона щитовидной железы может ускорить
клиренс кортизола в печени. Это усугубляет симптомы дефицита кортизола.
• Нервно-мышечно-скелетное поражение: необходимо проводить фи-
зиотерапию нервно-мышечно-скелетных поражений, генерирующих но-
цицепцию (миофасциальные триггерные точки и поражения суставов
Синдром фибромиалгии
927
позвоночника), усугубленных самоподдерживающимися контрактурами
скелетных мышц, которые могут быть вызваны низким внутримышечным
высокоэнергетическим фосфатом вследствие неадекватной регуляции гор-
монами щитовидной железы.
• Препараты, нарушающие обмен веществ: некоторые пациенты долж-
ны прекратить прием определенных препаратов, нарушающих обмен ве-
ществ, или заменять их на другие:
— 0-блокаторы: непосредственно нарушают обмен веществ, уменьшая
плотность 0-адренергических рецепторов на клеточных мембранах
и увеличивая плотность а-2-адренергических рецепторов так же, как
при гипотиреозе. Сдвиг изоформы может нарушать эффективность нис-
ходящей антиноцицептивной системы ЦНС, что приводит к развитию
болей и чувствительности, характерных для ФМА;
— наркотики, транквилизаторы, миорелаксанты, которые назначаются
в качестве терапии ФМА, отвлекают пациентов от энергичных физиче-
ских нагрузок, повышая энергию и усиливая восприятие боли;
— некоторые антидепрессанты (обычно назначаемые при ФМА) и проти-
воотечные средства могут вызывать тахикардию при одновременном ис-
пользовании с экзогенным гормоном щитовидной железы. Необходимо
отменить или снизить дозу этих препаратов, чтобы увеличить дозу гор-
монов до терапевтического уровня.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Оценка фибромиалгического синдрома
Оценку ФМА проводят до начала лечения и через определенные промежут-
ки времени. Переоценку проводят еженедельно, каждые 2 нед и перед каж-
дым увеличением дозы гормонов. Если пациенты проводили измерения дома
(например, базальной температуры тела), они должны предоставить запись
этих измерений. При каждой оценке проводят физикальный осмотр и про-
веряют 5 параметров ФМА:
• распределение боли в процентах от 36 участков тела, в которых ощущают-
ся боли, согласно рисунку тела;
• средний балл АБТ в кг/см2 — альгометрия;
• оценка интенсивности симптомов — VAS (исследование симптомов
FibroQuest);
• функциональное состояние пациента — опросник воздействия фиброми-
алгии (FIQ);
• депрессия — шкала Цунга для самооценки депрессии.
Для каждого инструмента оценки создать линейные графики. Изменения
в индивидуальной схеме базируются на трендах на линейных графиках в со-
928
Синдром фибромиалгии
четании с данными физикального обследования и субъективными оценками
врача и пациента. Продолжайте процесс оценки (от 2 до 6 мес), пока показа-
тели и линейные графики не нормализуются и пациент не перестанет соот-
ветствовать критериям ФМА, т.е. пока не исчезнут симптомы и не восстано-
вится полная функциональность.
Безопасность лечения
• Необходимо провести ЭКГ до начала метаболической реабилитации, а при
наличии показаний периодически повторять в течение всего лечения.
Аритмии обычно не являются препятствиями для метаболического лечения,
но следует выявлять их до начала терапии гормонами щитовидной железы.
• Необходимо обстоятельно обучить пациентов обнаружению признаков
и симптомов тиреотоксикоза и его лечению. При наличии признаков
в анамнезе выполняется тест на адренокортикальную гипофункцию. Если
выработка кортизола снижается, следует назначить физиологическую дозу
кортизола, по крайней мере временно, до начала терапии гормонами щи-
товидной железы.
Тиреоидная гормонотерапия
• Гипотиреоз: начните с 1 гранулы (60 мг) высушенной щитовидной желе-
зы или синтетического препарата с соотношением Т4/ТЗ 4:1. Доза увели-
чивается на 1-2 гранулы с интервалом в месяц.
• Эутиреоз: в начале — простой ТЗ. Продолжают дозами от 50 до 75 мкг.
Увеличивают дозы с интервалом в 1 или 2 нед на 6,25-12,5 мкг. Увеличивать
дозу до исчезновения симптомов и полного восстановления функции.
Уровни гормонов щитовидной железы в сыворотке и слюне, а также уро-
вень ТТГ не имеют значения при поиске безопасной и эффективной дозы.
Титрацию дозы проводят в соответствии с тканевыми реакциями.
Питание
Включать постное мясо (птица и рыба), фрукты, овощи; свести к минимуму
цельное зерно, источники арахидоновой кислоты и добавки эксайтотоксинов
(глутамат и аспартат). Использовать натуральные продукты и фильтрован-
ную питьевую воду.
Биологически активные добавки
• вмк.
• Витамин В12: от 3 до 5 тыс. мкг метилкобаламина в день (попробуйте для
снятия боли).
929
Синдром фибромиалгии
• Витамин С: от 500 мг до 1 г 3 раза в день.
• Витамин Е: от 800 до 1600 ME в день (смешанные токоферолы).
• Каротиноиды (смешанные): 15 мг в день.
• Кальций: 2000 мг природного происхождения в день дробно.
• Mg (предпочтительно в виде аспартата, цитрата, малата или глицината):
1000 мг в день раздельными дозами.
• Рыбий жир: от 1000 до 2000 мг смеси ЭПК и ДГК в день.
• Умеренная физическая нагрузка: увеличивать интенсивность по мере
уменьшения симптомов. Используйте сочетания: силовые упражнения для
поддержания здоровья костей; аэробика для укрепления сердечно-сосу-
дистой и дыхательной системы; повышение тонуса для наращивания ка-
чественной мышечной массы, улучшения обмена веществ. Плавание в те-
плой воде — идеальный метод начала занятий.
• Физиотерапия: как триггерные зоны, так и повреждения позвоночни-
ка могут являться причиной неврогенных контрактур скелетных мышц.
Контрактуры могут быть результатом недостаточного внутримышечного
производства АТФ из-за нарушения регуляции гормонов щитовидной же-
лезы. Миофасциальная терапия для устранения триггерных зон в мышцах
и спинальная манипуляционная терапия для восстановления гибкости по-
звоночника и других суставов также могут повысить болевой порог и уве-
личить подвижность. По показаниям — утяжелители для гибких ортопе-
дических аппаратов. У некоторых пациентов ортопедические аппараты
снижают уровень ноцицептивной боли.
Отказ от лекарств, нарушающих обмен веществ
Прекратить прием p-блокаторов, антидепрессантов, наркотических препара-
тов, транквилизаторов и миорелаксантов.
Синдром хронической усталости
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Легкая лихорадка.
• Рецидивирующая боль в горле.
• Болезненные лимфатические узлы.
• Мышечная слабость.
• Боль в мышцах.
• Длительная усталость после упражнений.
• Рецидивирующая головная боль.
• Мигрирующие боли в суставах.
• Депрессия.
• Нарушение сна (гиперсомния или бессонница).
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Синдром хронической усталости (СХУ) — заболевание не новое. Ссылки
на подобное состояние появились в 1860-х гг. под названием: хронический
мононуклеозоподобный синдром, синдром хронического вируса Эпстайна-
Барр (ВЭБ), миалгический энцефалит, синдром поствирусной усталости,
постинфекционная нейромиастения, синдром хронической усталости и им-
мунной дисфункции, исландская болезнь. Критерии центров по контролю
и профилактике заболеваемости (ЦКЗ) оценивают распространенность СХУ
в США как 11,5%, британские — 15%, а австралийские — 38%.
Этиология
• Инфекционные агенты: отчасти из-за сходства СХУ с острой или хро-
нической инфекцией первоначально считалось, что он вызван вирусом
(т.е. мононуклеозом ВЭБ). В США ЦКЗ не установили связи между СХУ
и инфекцией. Похоже, что ни один патоген не вызывает СХУ. Однако СХУ
может иметь несколько причин, ведущих к общей конечной точке, в том
числе некоторые инфекционные агенты.
• Нарушения иммунной системы: повышенный уровень антител к вирус-
ным белкам; снижение активности естественных клеток-киллеров; низкий
Синдром хронической усталости
931
или повышенный уровень антител; повышенный или пониженный уровень
циркулирующих иммунных комплексов; повышенный уровень цитокинов
(например, IL-2); повышенный или пониженный уровень ИФН; изменен-
ное соотношение Т-клеток (Т-хелпер/Т-супрессор). Нет специфической
картины иммунодефицита, но есть снижение количества или активности
клеток-киллеров, которые разрушают раковые или инфицированные ви-
русом клетки (СХУ когда-то называли синдромом снижения естественных
клеток-киллеров). Снижение реакции лимфоцитов на раздражители вы-
звано снижением активности или продукции ИФН, что позволяет реакти-
вировать скрытые вирусы. Высокий уровень ИФН и IL-1 может вызывать
симптомы СХУ из-за физиологических эффектов, что наблюдалось во вре-
мя терапии ИФН при раке и вирусном гепатите.
• Предшествующее физическое состояние.
• Диабет.
• Заболевания сердца.
• Заболевания легких.
• Ревматоидный артрит.
• Хроническое воспаление.
• Хроническая боль.
• Рак.
• Заболевания печени.
• Множественный склероз.
• Рецептурные лекарства.
• Антигипертензивные средства.
• Противовоспалительные средства.
• Контрацептивы.
• Антигистаминные препараты.
• Глюкокортикоиды.
• Транквилизаторы и седативные средства.
• Депрессия.
• Стресс и (или) низкая функция надпочечников.
• Нарушение функции печени; заболевания, связанные с экологией
(или и то, и другое).
• Нарушение иммунной функции.
• Хроническая инфекция Candida.
• Другие хронические инфекции.
• Пищевая аллергия.
• Гипотиреоз.
• Гипогликемия.
• Анемия и дефицит питательных веществ.
• Нарушения сна.
• Неизвестная причина.
Синдром хронической усталости
Синдром хронической усталости
933
• Фибромиалгия (ФМА) и множественная химическая чувствитель-
ность (МХЧ): единственное различие в критериях для ФМА и СХУ —
скелетно-мышечные боли при ФМА и усталость при СХУ. Диагноз ФМА
или СХУ зависит от квалификации врача. Около 70% пациентов с ФМА
и 30% — с МХЧ соответствуют критериям ЦКЗ для СХУ. 80% пациентов
с ФМА и МХЧ соответствуют критерию усталости СХУ в течение более
6 мес с 50% снижением активности. Более 50% пациентов с СХУ и ФМА
имеют побочные реакции на различные химические вещества.
Основные критерии:
• генерализованные боли или скованность (по крайней мере трех участков
тела в течение 3 мес);
• 6 или более типичных воспроизводимых точек чувствительности;
• исключение других расстройств, которые могут вызывать похожие симптомы.
Вторичные критерии:
• генерализованная усталость;
• хроническая головная боль;
• нарушение сна;
• неврологические и психологические жалобы;
• отек суставов;
• онемение или покалывание;
• синдром раздраженного кишечника;
• изменение симптомов в зависимости от активности, стресса и смены
погодных условий.
• Другие причины СХУ: диабет, ССЗ, заболевания легких, ревматоидный
артрит, хроническое воспаление, хронические боли, рак, заболевания
печени, рассеянный склероз; рецептурные лекарственные средства (ги-
потензивные, противовоспалительные, седативные и антигистаминные
препараты, глюкокортикоиды, транквилизаторы, ОК); депрессия; стресс
или низкая функция надпочечников; нарушение функции печени и (или)
вызванные экологическими факторами заболевания; нарушение иммун-
ной функции; хронический кандидоз; другие хронические инфекции; пи-
щевые аллергии; гипотиреоз; гипогликемия; анемия и дефицит питатель-
ных веществ; нарушения сна.
Диагноз
• Определить как можно больше факторов, способствующих утомлению.
• Полное физикальное обследование: опухшие лимфатические узлы (хрони-
ческая инфекция), диагональные складки на обеих мочках уха (нарушение
кровотока).
Синдром хронической усталости
Лабораторные исследования: следует избегать дорогостоящих анализов
без крайней необходимости. Нейропептид плазмы Y (HIIY) может быть
потенциальным биомаркером тяжести СХУ. Показана корреляция уровня
НПУ в плазме со стрессом, плохим настроением, общим состоянием здо-
ровья, депрессией и нарушением когнитивной функции. Проводят полный
общий и биохимический анализы крови (включая сывороточный ферри-
тин для менструирующих женщин). Оценивают функцию щитовидной же-
лезы, детоксикационную функцию печени, дисбактериоз кишечника и же-
лудочно-кишечную проницаемость.
Основные критерии:
• впервые выявленные симптомы усталости, вызывающие снижение актив-
ности на 50% в течение не менее 6 мес;
• исключение других болезней, которые могут вызвать усталость.
Вторичные критерии:
• наличие 8 из 11 перечисленных симптомов или 6 из 11 симптомов и 2
из 3 признаков.
Симптомы:
1) легкая лихорадка;
2) рецидивирующая боль в горле;
3) болезненные лимфатические узлы;
4) мышечная слабость;
5) боль в мышцах;
6) длительная усталость после упражнений;
7) рецидивирующая головная боль;
8) мигрирующие боли в суставах;
9) неврологические или психологические жалобы:
а) чувствительность к яркому свету;
б) забывчивость;
в) замешательство;
г) нарушения концентрации;
д) чрезмерная раздражительность;
е) депрессия;
10) нарушение сна (гиперсомния или бессонница);
11) внезапное появление симптомокомплекса.
Признаки:
1) легкая лихорадка;
2) неэкссудативный фарингит;
3) пальпируемые или чувствительные лимфатические узлы.
Синдром хронической усталости
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
935
• Мультифакторные состояния требуют индивидуальной терапии.
• Эмоциональное состояние: определяется физиологией. На физиоло-
гию влияют химические вещества, гормоны, осанка и дыхание (поверх-
ностное).
• Депрессия: основная причина хронической усталости и часто встречается
при СХУ. Депрессия является наиболее распространенной причиной хро-
нической усталости при отсутствии ранее существовавшей патологии.
• Стресс: основной фактор у пациента с депрессией, слабой иммунной
функцией или другой причиной хронической усталости. Стрессовые эф-
фекты оценивают с помощью теста социальной адаптации Холмса-Раэ.
• Нарушение функции печени и (или) болезни, вызванные фактора-
ми окружающей среды: воздействие токсинов [пищевых добавок, рас-
творителей (например, чистящих материалов, формальдегида, толуола,
бензола), пестицидов, гербицидов, тяжелых металлов (например, свинца,
ртути, кадмия, мышьяка, никеля, алюминия)] формируют «застойную»
или «вялую» печень и нарушение печеночной детоксикационной функ-
ции, что приводит к уменьшению оттока желчи (холестазу) и снижению
активности детоксикации ферментов I и (или) II фазы. Причины холеста-
за: пищевые факторы (насыщенный жир, рафинированный сахар, низкое
потребление клетчатки); ожирение; диабет; желчные камни; алкоголь; эн-
дотоксины; наследственные расстройства (синдром Жильбера); беремен-
ность; стероидные гормоны (анаболические стероиды, эстрогены, ОК);
химические вещества (очищающие растворители, пестициды) или лекар-
ственные средства (антибиотики, НПВП, диуретики, гормон щитовидной
железы); вирусный гепатит. Лица, подверженные воздействию токсичных
химических веществ или имеющие застой желчи, могут жаловаться на де-
прессию, недомогание, головные боли, нарушения пищеварения, аллер-
гию, предменструальный синдром, запоры.
• Клиническое заключение и лабораторные исследования: сывороточ-
ный билирубин, АЛТ, ACT, ЛДГ, гликопротеин-4-0-галактозилтрансфераза,
анализ желчных кислот, тесты на клиренс. Результаты анализов могут
быть ненормальными только после значительного повреждения печени;
при многих состояниях на субклинических стадиях лабораторные пока-
затели находятся в норме. Распространенные симптомы: депрессия, общее
недомогание, головные боли, расстройства пищеварения, аллергия и хи-
мическая чувствительность, предменструальный синдром, запор. Анализ
волос на минералы может выявить тяжелые металлы. При отсуствии ре-
зультата используют 8-часовой тест на выведение свинца с хелатирующим
агентом, с помощью которого измеряют содержание свинца в моче в тече-
ние 8 ч после введения этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА).
Синдром хронической усталости
• Чрезмерная желудочно-кишечная проницаемость: обычный ре-
зультат обследований при СХУ, получаемый с помощью теста на абсорб-
цию лактулозы/маннита. Контролируют пищевые аллергены и пище-
вые вещества, чтобы стимулировать желудочно-кишечную регенерацию.
Поддерживают детоксикацию печени I и И фаз и используют олигоанти-
генную формулу замены пищевого белка риса.
• Нарушение иммунной функции, хроническая инфекция или и то
и другое: усталость — реакция организма на инфекцию; иммунная систе-
ма работает лучше всего, когда тело отдыхает.
• Хроническая инфекция Candida: нарушение иммунитета позволяет
Candida разрастаться в кишечнике. Диагностика затруднена: ни одного
специфического анализа не существует. Посевы кала и повышенный уро-
вень антител к Candida, а также подробный анамнез и опросник для па-
циентов.
• Нарушение иммунной функции.
• Противоязвенные препараты.
• Антибиотики широкого спектра действия.
• Клеточный иммунодефицит.
• Глюкокортикоиды.
• Сахарный диабет.
• Избыток сахара в рационе.
• Внутрисосудистые катетеры.
• Внутривенное употребление наркотиков.
• Недостаток пищеварительной секреции.
• ОК.
• Портрет типичного пациента: женщина (от 15 до 50 лет), хрониче-
ская усталость, недостаток энергии, недомогание, снижение либидо,
молочница, вздутие живота, кишечные спазмы, ректальный зуд, изме-
нение функции кишечника, вагинальная дрожжевая инфекция, частые
инфекции мочевого пузыря, менструальные симптомы, раздражитель-
ность, депрессия, неспособность сосредоточиться, аллергия, химическая
чувствительность, низкий иммунитет, тяга к пище, богатой углеводами
или дрожжами.
• В анамнезе: хронические дрожжевые вагинальные инфекции, длительное
применение антибиотиков при инфекциях или акне, применение ОК, пе-
роральный прием стероидных гормонов.
• Сопутствующие состояния: предменструальный синдром; чувствитель-
ность к пище, химическим веществам и другим аллергенам; эндокринные
нарушения; псориаз; синдром раздраженного кишечника.
Синдром хронической усталости
937
• Предрасполагающие факторы: нарушение иммунитета, противояз-
венные препараты, антибиотики широкого спектра действия, клеточный
иммунодефицит, глюкокортикоиды, сахарный диабет, избыточное потре-
бление сахара, внутрисосудистые катетеры, внутривенное употребление
наркотиков, недостаток пищеварительной секреции, ОК.
• Пищевая аллергия: хроническая усталость является ключевой характе-
ристикой пищевой аллергии, ранее известной как аллергическая токсемия
или аллергический синдром усталости. Симптомы включают усталость,
мышечные и суставные боли, сонливость, трудности с концентрацией
внимания, нервозность, депрессию. От 55 до 85% людей с СХУ имеют
аллергию.
• Гипотиреоз: распространенная причина хронической усталости, кото-
рая часто упускается из виду. Неспособность скорректировать гипотире-
оз снижает эффективность других вмешательств.
• Гипогликемия должна быть исключена, так как способствует депрессии.
Пациенты с депрессией часто имеют гипогликемию, а депрессия является
наиболее распространенной причиной хронической усталости.
• Гипоадренализм: нарушения в гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-
никовой (ГГН) оси могут быть связаны с СХУ. Пациенты с хрониче-
ской усталостью имеют более низкие уровни кортизола при пробужде-
нии и в вечерние часы, а также свободного кортизола в моче в течение
24 ч, повышенный базальный уровень адренокортикотропного гормона
(АКТГ) и повышенную чувствительность коры надпочечников к АКТГ,
но сниженную максимальную реакцию и ослабленную суммарную инте-
гральную реакцию АКТГ на кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ). Это
говорит о легкой центральной недостаточности надпочечников, вызван-
ной либо дефицитом КРГ, либо другим стимулом в оси гипофиз-над-
почечник. Гиперчувствительность к АКТГ может отражать вторичную
недостаточность надпочечников. Снижение реакции на большие дозы
АКТГ предполагает атрофию надпочечников. Легкий гипокортизолизм
отражает дефект в гипоталамусе или выше, снижение КРГ и (или) дру-
гих стимуляторов секреции. Дисфункция ГГН оси может усугубить сим-
птомы. Дефицит глюкокортикоидов вызывает истощающую усталость,
стрессовое событие — лихорадку, артралгию, миалгию, аденопатию, по-
слеродовую усталость, обострение аллергии и нарушения настроения
и сна, т.е. симптомы, типичные для СХУ и наблюдаемые при частичной
или субклинической недостаточности надпочечников. Эндокринное те-
стирование, такое как стимуляция АКТГ, необходимо для постановки
точного диагноза. Глюкокортикоиды подавляют иммунную функцию.
Надпочечниковая недостаточность может вызывать аллергические реак-
ции, повышать титры антител к вирусным антигенам и повышать уровень
цитокинов. СХУ может быть не отдельным заболеванием с единственной
причиной, а оказаться клинической картиной со множеством инфекци-
938
Синдром хронической усталости
онных и неинфекционных предшественников и способствующих факто-
ров. Патофизиологические предшественники (острая инфекция, стресс,
существовавшие ранее или сопутствующие психические заболевания)
могут сходиться в окончательной общей клинической картине. Снижение
секретирующих функций коры надпочечников является ее основной осо-
бенностью.
• Настрой и отношение влияют на иммунитет и энергичность. Многие па-
циенты с СХУ находятся в депрессии или не имеют жизненного энтузиаз-
ма. Им часто не хватает социальной поддержки. Здесь может помочь ког-
нитивная терапия. Необходимо информировать пациентов с СХУ о том,
что они могут вылечиться. Позитивный психологический настрой имеет
решающее значение для излечения. Нужно рассматривать настрой как со-
стояние, влияющее на состояние тела. Следует предписывать ментальные
упражнения: визуализацию, постановку целей, аффирмации, вопросы для
расширения возможностей.
Рацион питания
Энергичность связана с качеством регулярно потребляемых продук-
тов. Нужно устранить или ограничить кофеин и рафинированный сахар.
Стимулирует редкое потребление кофеина, а регулярный прием вызывает
хроническую усталость. Чрезмерное потребление кофеина довольно ча-
сто встречается при психических расстройствах. Степень усталости зависит
от его количества. Резкое прекращение употребления кофе может вызвать
синдром отказа от кофеина — усталость, головную боль, сильное желание
кофе. Это состояние может продолжаться несколько дней.
Биологически активные добавки
• ВМК: недостаток любого пищевого вещества может вызывать усталость
и восприимчивость к инфекции.
• Дополнительный витамин С: 3000 мг в день дробно.
• Магний: субклинический дефицит магния может привести к хронической
усталости. При СХУ обнаруживается низкое содержание магния в эри-
троцитах (более точный показатель статуса магния, чем обычный анализ
крови). Дефицит магния в клетках может не быть вызван низким потре-
блением, но добавки с магнием могут облегчить усталость. Пероральный
магний и аспартат калия (по 1 г каждого) обеспечивают заметное облегче-
ние симптомов через 4-5 дней; иногда через 10 дней. После 4-6 нед терапии
усталость может исчезнуть. Магний легко всасывается перорально в виде
аспартата или цитрата, промежуточных продуктов цикла Кребса, поддержи-
вающих выработку клеточного АТФ. Дозировка: 500-1200 мг в день дробно.
Синдром хронической усталости
939
• Незаменимые жирные кислоты: БАД (комбинированная линолевая
кислота, у-линоленовая кислота, ЭПК, ДГК) в виде капсул по 8500 мг
в день на протяжении 3 мес могут улучшить клиническую картину и фос-
фолипидный профиль мембраны эритроцитов у пациентов с поствирусной
усталостью. При СХУ может отмечаться увеличение бокового желудочка
мозга. МРТ головного мозга в начале исследования и через 16 нед пока-
зывает, что НЖК заметно уменьшают объем бокового желудочка во вре-
мя лечения. СХУ связан с патофизиологическими изменениями головного
мозга (например, увеличение объема желудочка).
• Никотинамид-аденин-динуклеотид (НАД), активная коферментная
форма витамина В3, противодействует влиянию смены часовых поясов
на когнитивные функции и бодрствование и стимулирует генерацию АТФ.
НАД может улучшить качество жизни при СХУ. Доза: по 10 мг стабилизи-
рованной пероральной абсорбируемой формы ежедневно в течение меся-
ца. В одном небольшом исследовании 31% ответили на терапию положи-
тельно в отличие от 8% в группе плацебо. Никаких серьезных побочных
эффектов у людей не отмечено: при значительном превышении доз у жи-
вотных не отмечается токсичности.
• L-карнитин: необходим для транспорта длинноцепочечных жирных кис-
лот через митохондриальную мембрану. 2 мес лечения дали статистиче-
ски значимое клиническое улучшение 12 из 18 изученных параметров.
Максимальный эффект наступает между 4-й и 8-й неделями. Это средство
чрезвычайно безопасно и не вызывает существенных побочных эффектов.
Используют форму L; формы D следует избегать.
• Коэнзим Q1O (CoQlO): митохондриальное пищевое вещество, кото-
рое действует как кофактор для производства АТФ в митохондриях.
Плазменный CoQlO у пациентов с СХУ был снижен в сравнении с кон-
трольной группой. Симптомы усталости и нейрокогнитивных нарушений
могут быть связаны с истощением CoQlO.
Другие методы лечения
• Дыхание, осанка и работа с телом: диафрагмальное дыхание, хорошая
осанка, работа с телом (например, массаж, мануальная терапия позво-
ночника).
• Упражнения: умеренный уровень улучшает настроение и способность
справляться со стрессом. Увеличивает (до 100%) активность клеток-кил-
леров и стимулирует иммунную систему. Интенсивные упражнения могут
быть опасны. Упражнения тай-чи повышают иммунитет. Их начинают по-
степенно, с легкой ходьбы и упражнений с весом, увеличивая время и ин-
тенсивность так, как удобно пациенту. Этот метод превосходит упражне-
ния на расслабление и гибкость.
940
Синдром хронической усталости
Фитотерапевтические средства
• Сибирский женьшень (Eleutherococcus senticosus): поддерживает над-
почечники, является неспецифическим адаптогеном, увеличивает коли-
чество Т-хелперных клеток и активность клеток-киллеров. Полезен при
лечении СХУ.
• Родиола розовая (Rhodiola rosea): популярное растение в народных
медицинских практиках Восточной Европы и Азии, помогающее бороть-
ся с усталостью и восстанавливать энергию. Родиола обладает бодрящим
действием, повышает умственную работоспособность (способность кон-
центрироваться) и снижает выброс кортизола на начинающийся стресс.
• Солодка (Glycyrrhiza glabra): имеет противовирусные и глюкокор-
тикоид-потенцирующие свойства, но недостаточно изучена при СХУ.
Необходимо использовать цельный корень, потому что глюкокортикоид-
потенцирующие глицирризиновая и глицирретиновая кислоты удаляются
из ДКС.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
• Комплексный диагностический и терапевтический подход: выявле-
ние основных факторов, влияющих на энергию или иммунитет. Сильная
корреляция между СХУ, ФМА и МХЧ предполагает детоксикацию пече-
ни, контроль пищевой аллергии и диету для восстановления кишечника.
Поддержка иммунной системы.
• Диета: следует выявлять и контролировать пищевую аллергию, увеличить
потребление воды и цельных натуральных продуктов, устранить кофеин
и алкоголь. Необходимо контролировать гипогликемию, исключить са-
хар и рафинированные крахмальные продукты. Чтобы ускорить детокси-
кацию, в течение нескольких недель может быть использовано лечебное
питание.
• Образ жизни: диафрагмальное дыхание, коррекция осанки, регулярные
упражнения с низкой интенсивностью.
• Биологически активные добавки:
— высокоэффективное сочетание витаминов и минералов;
- витамин С: 500-1000 мг 3 раза в день;
— витамин Е: 100-200 ME в день (смешанные токоферолы);
— магний в форме цитрата или связанный с промежуточными соединени-
ями Кребса: от 200 до 300 мг 3 раза в день;
— пантотеновая кислота: 250 мг в день;
— НАД: 10 мг в день натощак;
— L-карнитин: 1500-2000 мг в день дробно (ацетил-карнитин может быть
более эффективным);
Синдром хронической усталости
— рыбий жир: от 1000 до 3000 мг ЭПК + ДГК в день не менее 3-4 мес;
— CoQlO: 200-300 мг в день.
Растительные препараты:
— сибирский женьшень (Е. senticosus): высушенный корень, от 2 до 4 г; на-
стойка (1:5), от 10 до 20 мл; жидкий экстракт (1:1), 2,0-4,0 мл; твердый
(сухой порошкообразный) экстракт (20:1 или стандартизированный
до 0,1% элеутерозида Е), от 100 до 200 мг;
— родиола розовая (R. rosea): терапевтическая доза варьируется в за-
висимости от содержания розавина. Типичная доза составляет от 200
до 300 мг в день экстракта, стандартизированного по содержанию 3%
розавинов и 0,8-1% салидрозида;
— солодка (G. glabra): измельченный корень, от 1 до 2 г; жидкий экстракт
(1:1), от 2 до 4 мл; твердый (сухой порошкообразный) экстракт (4:1),
от 250 до 500 мг.
Психологическое консультирование: прямое консультирование или на-
правление к профессиональному консультанту для подбора модели ум-
ственных, эмоциональных и духовных аффирмаций.
• У вас случается более 2 простуд в год?
• Когда вы простужаетесь, требуется ли от 5 до 7 дней, чтобы избавиться
от симптомов?
• У вас когда-нибудь был инфекционный мононуклеоз?
• У вас есть герпес?
• У вас есть какие-либо хронические инфекции?
Стенокардия
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Сжимающая боль или ощущение сдавливания в груди, появляющиеся
сразу после нагрузки. Другие провоцирующие факторы включают эмоци-
ональное напряжение, холодную погоду или большие порции еды. Боль
может иррадиировать в левую лопатку, левую руку или челюсть. Приступ
боли обычно длится от 1 до 20 мин.
• Обычно присутствуют стресс, тревожность и высокое давление АД.
• У большинства пациентов наблюдается аномальный результат на ЭКГ
(транзиторная депрессия сегмента ST) в ответ на ЭКГ с нагрузкой.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Стенокардия возникает, когда уровень кислорода недостаточен для обеспечения
метаболических потребностей сердечной мышцы. Основная причина — атеро-
склероз. Другие причины: агрегация тромбоцитов, спазм коронарных артерий,
несосудистые механизмы (например, гипогликемия) и повышенная метаболи-
ческая потребность (например, при гипертиреозе). Первичным атеросклероти-
ческим поражением является атероматозная бляшка, блокирующая коронарные
артерии. Симптомы появляются после того, как кровоток в основной коронар-
ной артерии блокируется более чем на 50% из-за транзиторной агрегации тром-
боцитов и спазма коронарной артерии.
• Стенокардия Принцметала: наиболее распространенная форма спазма
коронарной артерии, не вызванная бляшкой, возникает в покое или вре-
менами днем или ночью; чаще встречается у женщин моложе 50 лет.
• Спазм коронарной артерии, вызванный недостаточностью магния
(Mg): чаще встречается у мужчин, чем у женщин; важная причина инфар-
кта миокарда (ИМ) и значимый фактор при стенокардии.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз часто ставится на основании одного анамнеза. Обследование: ЭКГ
в 12 отведениях в покое, рентгенограмма грудной клетки, ЭКГ с нагрузкой
943
Стенокардия
или холтеровское мониторирование. Изменения на ЭКГ свидетельствуют
о предыдущих ИМ, а также об изменениях в сегменте ST и зубце Т, возни-
кающих во время приступов боли, — о смещении сегмента ST с инверсией
зубца Т или без нее. Стенокардия, вызванная гипогликемией, не сопрово-
ждается отклонениями сегмента ST.
ЛЕЧЕНИЕ
Стенокардия является серьезным заболеванием, требующим тщательного ле-
чения и наблюдения. Возможно медикаментозное и немедикаментозное лече-
ние. При выраженной блокировке коронарной артерии может потребоваться
внутривенное введение (в/в) ЭДТА, ангиопластика или шунтирование коро-
нарной артерии. Две основные терапевтические цели: улучшить энергетиче-
ский обмен в сердце и улучшить кровоснабжение сердечной мышцы. Сердце
использует жиры в качестве основного метаболического топлива. Нарушения
липидного обмена значительно повышают риск развития атеросклероза, ИМ
и приступов стенокардии. Нарушение метаболизма жирных кислот (ЖК)
приводит к накоплению их в сердечной мышце, вызывая чрезвычайную под-
верженность клеточным повреждениям и ИМ. Карнитин (Сгп), пантетин
и коэнзим Q10 (CoQlO) необходимы для метаболизма жиров и чрезвычайно
полезны при стенокардии: они предотвращают накопление жирных кислот
в сердечной мышце, улучшая преобразование жирных кислот в энергию.
Биологически активные добавки
• Антиоксидантные добавки: уровень антиоксидантов в плазме крови
в большей степени прогнозирует нестабильную стенокардию, чем тяжесть
атеросклероза. Они предотвращают развитие толерантности к перорально
принимаемым при стенокардии нитратам, которая связана с повышенным
содержанием супероксида, разлагающего оксид азота, образующегося из ни-
троглицерина, снижая концентрацию циклического гуанозинмонофосфата
(цГМФ) (внутриклеточного регулятора и вазорелаксанта). Витамин С явля-
ется основным водорастворимым антиоксидантом и поглотителем суперок-
сида, а витамин Е — основным жирорастворимым антиоксидантом. Их вы-
сокие дозы могут предотвратить толерантность к нитратам.
• Карнитин: витаминоподобное соединение, которое транспортирует ЖК
через митохондриальную мембрану и стимулирует обмен длинноцепочеч-
ных ЖК в митохондриях. Дефицит карнитина снижает уровень митохон-
дриальных ЖК и выработку энергии и нарушает сердечную функцию.
• Нормальное сердце имеет достаточный запас карнитина. Ишемия сердца
вызывает снижение производства карнитина и энергии в сердце и повыша-
ет риск возникновения стенокардии. Карнитин в дозировке 900 мг в день
СТЕНОКАРДИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
НЕОБХОДИМОСТИ
ТРАДИЦИОННОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Нестабильная
стенокардия
Запрос на
госпитализацию
Стенокардия
945
Стенокардия
улучшает состояние при стенокардии и сердечных заболеваниях, позволяет
сердечной мышце более эффективно использовать ограниченный кисло-
род, улучшает переносимость физической нагрузки и работу сердца. Он яв-
ляется эффективной альтернативой лекарствам (0-адреноблокаторам,
антагонистам кальциевых каналов и нитратам), особенно у пациентов
с хронической стабильной стенокардией. Карнитин в дозировке 40 мг/кг
в день может предотвращать выработку токсичных метаболитов ЖК, кото-
рые активируют фосфолипазы, разрушают клеточные мембраны, наруша-
ют сократимость сердца и его восприимчивость к лечению, а также повы-
шают восприимчивость к возможной гибели сердечной ткани.
• Пантетин: стабильная форма пантетина является активной формой пан-
тотеновой кислоты, основного компонента кофермента А (КоА). КоА
транспортирует жирные кислоты в клеточной цитоплазме и в митохон-
дриях. Пантетин снижает гиперлипидемию (но не пантотеновая кислота);
900 мг пантетина в день снижают уровень триглицеридов и холестерина
в сыворотке и увеличивают ЛПВП без токсических эффектов, ингибиру-
ют синтез холестерина и ускоряют расщепление ЖК в митохондриях. При
ишемии его уровень в сердце снижается.
• CoQlO (убихинон): важнейший компонент митохондриальной выработ-
ки энергии; синтезируется в организме. Синтез убихинона нарушается из-
за недостатка пищевых веществ, генетических или приобретенных дефек-
тов или повышенной потребности тканей. При стенокардии, гипертензии,
пролапсе митрального клапана и застойной сердечной недостаточности,
в пожилом возрасте тканям требуется больше CoQlO. Снижение CoQlO
с возрастом способствует возрастному снижению иммунитета. Дефицит
CoQlO часто встречается у пациентов с заболеваниями сердца. Высокая
метаболическая активность сердечной ткани вызывает особую восприим-
чивость к дефициту CoQlO. CoQlO у пациентов со стабильной стенокар-
дией снижает частоту приступов на 53% и повышает толерантность к на-
грузке на беговой дорожке.
• Магний: дефицит магния может играть основную роль в развитии стено-
кардии, в том числе стенокардии Принцметала. Дефицит вызывает спазмы
коронарных сосудов и может быть причиной неокклюзивного инфаркта
миокарда. Внезапный инфаркт миокарда у мужчин связан с более низким
содержанием Mg2+ и калия в сердечной ткани по сравнению с контрольной
группой. Для лечения стенокардии рекомендован магний, обладающий
спазмолитическим действием, он помогает контролировать различные
формы аритмии и стенокардию при атеросклерозе. Вводимый внутривен-
но в течение первого часа после острого ИМ магний снижает развитие не-
посредственных и отдаленных осложнений и смертность. Благотворное
влияние магния при остром ИМ состоит в улучшении энергопродукции,
расширении коронарных артерий и улучшении оксигенации сердца, умень-
шении периферического сосудистого сопротивления (снижает нагрузку
946
Стенокардия
на сердце), ингибировании агрегации тромбоцитов, уменьшении размеров
поражений при ИМ и полезном воздействии на частоту сердечных сокра-
щений и течение аритмии.
• Аргинин: полезен при ряде сердечно-сосудистых заболеваний благодаря
повышению уровня оксида азота в крови, расширению кровеносных со-
судов, улучшению кровотока, снижению тромбоза, улучшению реологиче-
ских свойств крови и повышению толерантности к физической нагрузке.
Дозировка: 6 г в день дробно. При дозе 3 г в день в течение 15 дней ар-
гинин усиливал активность фермента супероксиддисмутазы, поглощаю-
щей свободные радикалы, и увеличивал общее количество тиолов и ви-
тамина С с сопутствующим снижением перекисного окисления липидов,
содержания карбонила, уровня сывороточного холестерина и активности
прооксидантного фермента ксантиноксидазы. Эти эффекты представля-
ют собой дополнительные аргументы в пользу применения аргинина при
стенокардии и ишемии сердца. Предостережение: у выживших после ИМ
добавление аргинина (9 г в день в течение 6 мес) было связано с увеличе-
нием смертности по сравнению с плацебо. Этот эффект может быть абер-
рацией или результатом использования более высоких доз аргинина.
Фитотерапевтические средства
• Разновидности боярышника (Crataegus): экстракты ягод и цветочных
головок снижают приступы стенокардии, понижают АД и уровень холе-
стерина в сыворотке, улучшают снабжение сердца кровью и кислородом
за счет расширения коронарных сосудов, улучшают обменные процессы
и повышают энергообразование в сердце, улучшают функции миокарда
за счет более эффективного использования кислорода, взаимодейству-
ют с ключевыми ферментами, повышая сократительную способность
миокарда.
• Амми зубная (виснага): известное с древности средиземноморское лекар-
ственное растение, которое исторически использовалось для лечения стено-
кардии и других сердечных заболеваний. Вещества в его составе расширяют
коронарные артерии. Механизм действия аналогичен препаратам, блокиру-
ющим кальциевые каналы. Составляющие хеллина (экстракта амми зубной)
чрезвычайно эффективны для облегчения симптомов стенокардии, повы-
шения толерантности к физической нагрузке и нормализации ЭКГ. Более
высокие (от 120 до 150 мг в день) дозы чистого хеллина связаны с легкими
побочными эффектами (анорексия, тошнота, головокружение). В большин-
стве клинических исследований использовались высокие дозы. Дозировка
30 мг хеллина в день давала хорошие результаты с меньшим количеством
побочных эффектов. Предпочтительными являются экстракты амми зуб-
ной, стандартизированные по содержанию хеллина (12%), в дозе от 250
до 300 мг в день. Амми зубная синергетически действует с боярышником.
Стенокардия
947
Другие методы лечения
• Иглоукалывание: благотворно влияет на симптомы стенокардии, умень-
шает использование нитроглицерина, количество приступов стенокардии
и улучшает переносимость физической нагрузки и показатели при ЭКГ.
• Расслабляющие и дыхательные упражнения: ослабляют симптомы
стенокардии, если значимым фактором в ее развитии является тревож-
ность. При сердечном синдроме X, форме стенокардии, отмечаемой при
нормально функционирующих коронарных артериях, трансцендентальная
медитация (20 мин 2 раза в день повторений про себя мантры с закрыты-
ми глазами) уменьшает боль за грудиной и нормализует ЭКГ.
• Внутривенная ЭДТА-хелатная терапия: может послужить альтерна-
тивой шунтированию или ангиопластике, оказаться эффективнее и, без-
условно, безопаснее и дешевле. ЭДТА является аминокислотоподобной
молекулой, которая связывается с металлами (например, кальцием [Са],
железом [Fe], медью [Си] и свинцом [РЬ]) и переносит их в почки для
выведения. Обычно она используется для лечения отравления свинцом,
но в конце 1950-х гг. было обнаружено ее благотворное воздействие при
атеросклерозе. Доктор Норман Кларк лечил ЭДТА пациентов со стено-
кардией, сосудистой недостаточностью головного мозга и окклюзион-
ными заболеваниями периферических сосудов; 87% пациентов показали
симптоматическое улучшение. Пациенты с заблокированными артериями
ног, особенно диабетики, избегали ампутации. ЭДТА хелатирует избыток
железа и меди, которые стимулируют выработку свободных радикалов
в присутствии кислорода, повреждают эндотелий, вызывая атеросклероз.
Слишком большие дозировки или слишком быстрое введение ЭДТА опас-
ны, так как могут привести к почечной недостаточности. Однако более чем
у 500 тыс. пациентов, получавших лечение, не наблюдалось смертельных
случаев или тяжелых побочных реакций. ЭДТА улучшает кровоток по все-
му телу, поэтому рекомендуется при стенокардии, заболеваниях перифери-
ческих сосудов и заболеваниях сосудов головного мозга. Эффективность
подтверждена многочисленными исследованиями, одобренными
Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA).
Недостаточно доказательств для определения ее эффективности у пациен-
тов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ
Первичная профилактика при стенокардии является вторичной по отноше-
нию к атеросклерозу. После выявления стенокардии необходимо восстано-
вить правильное кровоснабжение и увеличить энергопродукцию в сердце.
Нестабильная стенокардия (прогрессирующее увеличение частоты и выра-
женности болей в течение нескольких дней, повышенная чувствительность
948
Стенокардия
к провоцирующим факторам и длительная коронарная боль) требует госпи-
тализации.
• Диета: увеличение пищевых волокон, особенно растворимых гелеобразу-
ющих и слизистых волокон (молотое льняное семя, овсяные отруби, пек-
тин). Увеличение количества лука, чеснока, овощей, мелкой дикой океани-
ческой рыбы. Снижение насыщенных и трансжиров, холестерина, сахара,
животных белков. Необходимо избегать жареной пищи и пищевых аллер-
генов. Пациентам с реактивной гипогликемией следует принимать пищу
небольшими частыми регулярными порциями и избегать простых углево-
дов (например, сахара, меда, сухофруктов, фруктовых соков).
• Образ жизни: отказ от курения, употребления алкоголя и кофе. Снижение
стресса с помощью постепенного расслабления, медитации. Тщательное
выполнение аэробных упражнений с планомерным повышением нагрузки
(30 мин 3 раза в неделю), начиная с прогулок.
• БАДы:
— витамин С: 500-1500 мг в день;
— витамин Е: от 200 до 400 ME в день (предпочтительны смеси токоферо-
лов с повышенным содержанием у-токоферола);
— CoQlO: от 150 до 300 мг/сут (для развития эффекта уровень CoQlO
в крови должен быть более 2,5 мкг/мл);
— L-карнитин: 500 мг 3 раза в день;
— пантетин: 300 мг 3 раза в день;
— магний (аспартат, цитрат или другие промежуточные продукты цикла
Кребса): от 200 до 400 мг 3 раза в день;
— L-аргинин: от 1000 до 2000 мг 3 раза в день.
• Фитотерапевтические средства:
— С. oxyacantha (3 раза в день):
ягоды или соцветия (сушеные): 3-5 г или в форме чая;
жидкий экстракт (1:1): 1-2 мл (от 0,25 до 0,5 ч.л.);
сухой экстракт: (10% процианидинов или 1,8% витексин-49-
рамнозида): от 100 до 250 мг.
— A. visnaga (3 раза в день):
высушенный порошкообразный экстракт (содержание хеллина 12%):
100 мг.
Стрептококковый фарингит
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Острое начало боли в горле, лихорадка, недомогание, тошнота и голов-
ная боль.
• Горло красное и отечное, с экссудацией или без нее.
• Чувствительные шейные лимфатические узлы.
• Быстрое выявление стрептококкового антигена.
• Стрептококки группы А на посеве мазка из горла.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Стрептококковый фарингит (ангина) напоминает вирусный фарингит. Среди
детей с ангиной от 15 до 36% имеют 0-гемолитический стрептококк груп-
пы А (БГСА). У взрослых его доля составляет менее 20%. От 10 до 25% об-
щей популяции, не имеющей симптомов, являются носителями стрептококка
группы А.
• Стрептококковые антигены группы А выявляются экспресс-тестами
на стрептококк. Получение окончательного результата при помощи посева
занимает 2 дня. Антибиотики в этот период приводят к ненужному раз-
витию антибиотикорезистентных организмов и негативному воздействию
на пациента. Быстрые стрептококковые скрины 2-го поколения (иммуно-
хроматографический тест на стрептококк А) обладают превосходной чув-
ствительностью и специфичностью и когда-нибудь заменят посев мазка
из горла в качестве диагностического золотого стандарта. Тем не менее эти
тесты остаются недостаточно используемыми, потому что многие врачи
полагаются на антибиотики в качестве меры предосторожности против ос-
ложнений БГСА без подтверждения диагноза.
• Даже если результаты посева подтверждают наличие Streptococcus, анти-
биотики могут не понадобиться: острый фарингит обычно проходит само-
стоятельно. Клиническое выздоровление аналогично при лечении анти-
биотиками и без них.
• Беспокойство по поводу отказа от применения антибиотиков вызывают
негнойные постстрептококковые синдромы (ревматическая лихорадка
и постстрептококковый гломерулонефрит). Тем не менее антибиотики
SO
tA
О
Стрептококковый фарингит
Стрептококковый фарингит
951
незначительно снижают частоту осложнений. Большинство случаев ос-
ложнений являются результатом того, что пациент не обращается к врачу.
Считают, что острая ревматическая лихорадка может быть вызвана только
БГСА-инфекцией верхних дыхательных путей, но стрептококковая пио-
дермия является основной причиной ревматической лихорадки у абори-
генов Северной Австралии и, возможно, в других сообществах с высокой
заболеваемостью. В местах, где ревматическая лихорадка встречается ред-
ко, штаммы стрептококков группы А, вызывающие фарингит, обладают
меньшей вирулентностью в отношении ее возникновения.
• Для лечения БГСА рекомендуются пенициллин, амоксициллин, эритро-
мицин и цефалоспорины 1-го поколения. Амоксициллин является наи-
более распространенным для детей по причинам соблюдения режима
лечения. Следует зарезервировать антибиотики для пациентов с тяже-
лой инфекцией, которые не реагируют на терапию (не отвечают после
недели иммунной поддержки), и тех, у кого в анамнезе ревматическая
лихорадка или гломерулонефрит. Даже тогда такие антибиотики, как
пенициллин, не способны уничтожить стрептококки более чем у 20% па-
циентов; р-лактазоположительные организмы (виды Staphylococcus aureus
и Bacteroides) дезактивируют пенициллин. Могут потребоваться более
сильные антибиотики. Макролиды (эритромицин, цефалоспорины) явля-
ются лучшими антибиотиками 1-й линии.
• Резкое снижение заболеваемости ревматической лихорадкой началось еще
до появления антибиотиков. Более важным является улучшение социаль-
но-экономических, гигиенических и диетических факторов. В настоящее
время частота осложнений после стрептококковой инфекции составляет:
от 0,4 до 2,8% — для ревматической лихорадки и от 0,2 до 20% — для гло-
мерулонефрита.
ЛЕЧЕНИЕ
Основным терапевтическим параметром является состояние иммунной си-
стемы пациента. Если иммунная функция в норме, болезнь непродолжитель-
на. Усиление иммунной функции сокращает длительность заболевания.
• Витамин С: дефицит витамина С коррелирует с осложнениями стрепто-
кокковой инфекции. Ревматическая лихорадка практически отсутствует
в тропиках, где потребление витамина С выше. 18% детей в группах вы-
сокого риска имеют субнормальный уровень витамина С в сыворотке.
Витамин С служит профилактическим средством против ревматической ли-
хорадки у животных. Яркие положительные результаты отмечаются, когда
детям дают апельсиновый сок. Многообещающие исследования были от-
брошены из-за появления предположительно эффективных антибиотиков.
952
Стрептококковый фарингит
• Желтокорень (Hydrastis canadensis) и эхинацея узколистная
(Echinacea angustifolid): растительные лекарственные средства, ко-
торые поддерживают иммунную функцию во время инфекций БГСА.
Бербериновые алкалоиды Hydrastis проявляют антибиотическую актив-
ность в отношении Streptococcus и ингибируют прикрепление стрепто-
кокков группы А к эпителиальным клеткам глотки. Стрептококки выде-
ляют гиалуронидазу для колонизации тканей; этот фермент ингибируется
Echinacea и флавоноидами. Echinacea инактивирует и уменьшает провос-
палительный ответ на БГСА; она также способствует усилению фагоцито-
за, активности естественных клеток-киллеров и повышению уровня про-
пердина.
• Южноафриканская герань (Pelargonium sidoides): экстракты корневищ
и клубней Р. sidoides полезны при инфекциях верхних дыхательных путей
(например, острый бронхит). Р. sidoides повышает иммунитет и обладает
антибактериальным действием; предотвращает адгезию бактерий к эпи-
телиальным клеткам. Было доказано, что продукт ЕР 7630 превосходит
плацебо при тонзиллофарингите без БГСА у детей, сокращая продолжи-
тельность болезни на 2 дня. Хотя это исследование проводилось не в от-
ношении БГСА, остается вероятность того, что Р. sidoides может принести
пользу и в этом случае.
• Бактериотерапия: колонизация горла небетагемолитическими стрепто-
кокками группы А может предотвратить рецидивирующий БГСА-фарингит.
Спрей использовали не менее 5 дней; ни о каких побочных эффектах
не сообщалось. Эта терапия демонстрирует превосходство по сравнению
с плацебо в предотвращении рецидивов БГСА-инфекций горла.
• Лактоферрин: бычий лактоферрин (даже в низких концентрациях) пре-
пятствует инвазии in vitro культивируемых эпителиальных клеток БГСА
у пациентов с фарингитом. В образцах миндалин у детей, получавших
в течение 15 дней до тонзиллэктомии лечение пероральным эритромици-
ном (500 мг 3 раза в день) и лактоферрином (100 мг 3 раза в день), было
обнаружено меньше внутриклеточных организмов с БГСА по сравнению
с детьми, получавшими только эритромицин.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Если используются антибиотики, следуйте рекомендациям для Lactobacillus
acidophilus.
• БАДы:
— витамин С: 500 мг каждые 2 ч;
— биофлавоноиды: 1000 мг в день;
— цинк: 30 мг в день.
953
Стрептококковый фарингит
• Фитотерапевтические средства:
— Виды Echinacea 3 раза в день: высушенный корень (или в виде чая)
от 0,5 до 1 г; лиофилизированные растения: от 325 до 650 мг; сок над-
земной части пурпурной эхинацеи, стабилизированный в 22% этаноле,
от 2 до 3 мл; настойка (1:5) до 4 мл (от 1/2 до 1 ч.л.) в день; жидкий
экстракт (1:1), от 2 до 4 мл (от 1/2 до 1 ч.л.) в день; твердый (высушен-
ный порошкообразный) экстракт (6,5:1 или 3,5% эхинакозида), от 150
до 300 мг;
— желтокорень (Н. canadensis) (доза основана на содержании берберина;
предпочтительны стандартизированные экстракты) (3 раза в день): вы-
сушенный корень или в виде настоя (чай), от 2 до 4 г; настойка (1:5),
от 6 до 12 мл (от 1 У2 до 3 ч.л.); жидкий экстракт (1:1), от 2 до 4 мл
(от 1/2 до 1 ч.л.); твердый (порошкообразный) экстракт (содержание
алкалоидов 4:1 или 8-12%), 250-500 мг;
— южноафриканская герань (Р. sidoides) (доза для препарата ЕР
7630 или эквивалентного): взрослым — 1,5 мл 3 раза в день или 1 та-
блетка 20 мг 3 раза в день на срок до 14 дней. Дети от 7 до 12 лет —
20 капель (1 мл) 3 раза в день; 6 лет и младше — 10 капель (0,5 мл)
3 раза в день.
• Местное лечение: 3 раза в день полоскание горла лактоферрином
(100 мг), растворенным в воде. Кроме того, полощут горло соленой водой
в дозировке 1 ст.л. соли на 240 мл теплой воды.
Трихомониаз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Обильные, зловонные, от белого до зеленого цвета выделения
из влагалища.
• Отделяемое обычно имеет pH более 4,5, слабый аминный запах и большое
количество лейкоцитов и трихомонад на влажном препарате.
• Вульвовагинальный зуд, жжение и (или) раздражение.
• Влагалище и вагинальное отверстие обычно имеют признаки эритемы.
• Шейка матки может иметь или не иметь крапчатую эритему «клубничная
шейка» (менее 5%).
• Может присутствовать дизурия и (или) диспареуния.
• Исключите трихомониаз у мужчин с признаками простатита, уретрита
или эпидидимита.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Трихомониаз («трих») является частой причиной раздражения влагалища
у женщин и наиболее распространенным невирусным венерическим заболе-
ванием. Он затрагивает 1/5 женщин в США в течение жизни. 5 млн случаев
появляются каждый год. Он присутствует у 3-15% женщин с бессимптомным
течением, получавших лечение в акушерских и гинекологических клиниках,
и у 20-50% женщин, получающих лечение в венерических клиниках.
• Гонорея и трихомониаз обычно сосуществуют; 40% женщин с трихомони-
азом имеют гонорею, и наоборот.
• Трихомониаз часто вызывает эрозию шейки матки (90%), он является
фактором злокачественности.
• Трихомониаз может усложнить интерпретацию мазков Папаниколау, уве-
личив количество ложноположительных результатов.
• Трихомониаз повышает бесплодие у женщин (сальпингит) и у мужчин
(токсины снижают моторику сперматозоидов).
• Усиление послеродовой лихорадки и выделения у женщин с Trichomonas
vaginalis происходят при родах.
• У новорожденных, зараженных при прохождении через родовой канал,
может развиться серьезное заболевание (редко).
Трихомониаз
>0
956
Трихомониаз
• У инфицированных мужчин распространены простатит и эпидидимит.
• Инфекция может запутать и (или) осложнить течение других заболеваний
мочеполового тракта.
• Метронидазол (флагил) — наиболее распространенное антитрихомониаз-
ное средство — является канцерогенным и тератогенным для грызунов.
• Трихомониаз увеличивает передачу ВИЧ и его инфекционную способ-
ность; у ВИЧ-серопозитивных мужчин с сопутствующим трихомониазом
концентрация РНК ВИЧ в семенной плазме может быть в 6 раз выше.
ДИАГНОСТИКА
Т. vaginalis представляет собой жгутик длиной от 15 до 18 мкм, имеющий
форму репы, с 3-4 передними жгутиками и одним задним жгутиком на вол-
нистой мембране. Передача происходит половым путем; резервуарами яв-
ляются как мужчины, так и женщины. Диагноз ставится по признакам
и симптомам (см. ранее), влажному препарату в физиологическом раство-
ре и посеву. Трихомониазные культуры (среда Файнберга для Trichomonas)
повышают диагностическую чувствительность. У 50% женщин с Trichomonas
(определяемой результатами посева культуры) организм идентифицируется
с помощью микроскопии влажного препарата. Хотя микроскопия влажного
препарата является быстрым и распространенным методом выявления три-
хомониаза по сравнению с культурой, чувствительность анализа влажного
препарата варьируется от 45 до 60%. У мужчин надежная форма для посе-
ва не была определена, а посевы мочи и семенных проб дают низкий рост.
Микроорганизм можно культивировать в препаратах из влагалища и пара-
уретральных желез в 98%, уретры — в 82% и эндоцервикальной слизистой
оболочки — в 13%. Только в 56-65% случаев Т. vaginalis наблюдается на маз-
ке Папаниколау; таким образом, мазок Папаниколау — ненадежная форма
диагностики. ДНК-тест «Affirm VP system» использует синтетические олиго-
нуклеотидные зонды для обнаружения видов Т. vaginalis, Gardnerella vaginalis
и Candida из одного влагалищного тампона с чувствительностью 92% и специ-
фичностью 98% по сравнению с анализом влажного препарата и чувстви-
тельностью 92% и специфичностью 99%. Положительная прогностическая
ценность этого теста приемлема для диагностики трихомониаза, если он слу-
чайно обнаружен на мазке Папаниколау с чувствительностью 57% и специ-
фичностью 97%. Экспресс-тесты для выявления трихомониального вагинита
в медицинских организациях включают: быстрый тест «OSOM Trichomonas»
(Genzyme Diagnostics, Cambridge, MA), иммунохроматографическую техно-
логию и «Affirm VP III» (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ), пробу с по-
мощью зонда на основе нуклеиновой кислоты для оценки трихомонадного
вагинита, G. vaginalis и Candida albicans. Эти тесты осуществляются на ваги-
нальных выделениях с чувствительностью, превышающей 83%, и специфич-
Трихомониаз :
ностью, превышающей 97%. Результаты «OSOM» доступны через 10 мин;
результаты «Affirm VP III» готовы через 45 мин.
Трихомонадный вагинит
• Способ заражения — передача половым путем. Распространенность явля-
ется максимальной среди женщин с несколькими партнерами и женщин
с другими ИППП. Скорость передачи от мужчин к женщинам высока; рас-
пространенность среди женщин-партнеров инфицированных мужчин со-
ставляет от 80 до 100%.
• У женщин Т. vaginalis инфицирует влагалище и мочеиспускательный канал
и может поражать эндоцервикальную слизистую оболочку, бартолиновые
железы, железы Скина и мочевой пузырь:
— вагина — надежный резервуар; эстроген вызывает гликогенирование
стенок. У женщин препубертатного и постменопаузального периода ред-
ко наблюдаются симптомы трихомониаза;
— повышенный pH увеличивает восприимчивость. Нормальный pH вла-
галища у взрослых составляет от 3,5 до 4,5 из-за того, что Lactobacillus
acidophilus превращает свободную глюкозу в молочную кислоту. Снижение
уровня лактобацилл увеличивает pH. Трихомонады лучше всего растут
при pH от 5,5 до 5,8. Другими факторами, повышающими pH влагалища,
являются прогестерон (вторая половина менструального цикла и во вре-
мя беременности), избыточные интравагинальные выделения (церви-
кальная слизь) и бактериальный рост (Streptococcus, Proteus).
Трихомониаз у мужчин
У мужчин заболеваемость ниже, однако от 5 до 15% случаев негонококково-
го уретрита вызваны трихомонадой. У мужчин, имевших половые контакты
с инфицированными женщинами в предыдущие 48 ч, коэффициент передачи
составляет 70%. Трихомониаз часто протекает бессимптомно, но сообщается
о легком уретрите, простатите и эпидидимите. Трихомонады являются фак-
тором мужского бесплодия у 23% мужчин с хроническим негонококковым
простатитом. Выявляются в сперме, выделениях из мочеиспускательного ка-
нала и моче, в секрете предстательной железы. Лечиться должны оба сексу-
альных партнера. Т. vaginalis как у женщин, так и у мужчин связан с усилени-
ем заражения и передачи ВИЧ.
ЛЕЧЕНИЕ
Традиционная терапия: метронидазол и тинидазол (нитроимидазол
2-го поколения), используемый для метронидазолрезистентной инфекции.
958
Трихомониаз
Тинидазол (2 г однократная пероральная доза), метронидазол (2 г одно-
кратная пероральная доза) или короткий курс метронидазола показали
эффективность излечения от 86 до 100% паразитарных инфекций, хотя
тинидазол более эффективный, но и более дорогой препарат. При сравне-
нии тинидазола и краткосрочной терапии метронидазолом при трихомо-
ниазе выясняется, что метронидазол имеет более высокие показатели не-
достаточной эффективности в отношении паразитов, клинической неудачи
и побочных эффектов. Чтобы уменьшить рецидивы, сексуальные партне-
ры должны лечиться одновременно. Побочные эффекты метронидазола
и тинидазола включают: тошноту и рвоту, металлический привкус во рту
и желудочно-кишечные расстройства. Пациенты должны избегать алкого-
ля во время терапии. При длительном применении высоких доз для лече-
ния резистентного трихомониаза метронидазол иногда вызывает перифе-
рическую невропатию — менее 1% за более чем 35 лет использования.
• Пробиотики: если назначают метронидазол или тинидазол, следует до-
бавлять пробиотики. При бактериальном вагинозе влагалищное введение
L. acidophilus обеспечивает показатели излечения выше, чем у метронида-
зола. Влагалищные пробиотики могут принести пользу при влагалищном
трихомониазе, учитывая нарушение влагалищной флоры.
• Рацион: влияет на защитные силы организма. Трихомониаз процветает
не благодаря патогенности микроба, а при наличии благодатной почвы.
Следует соблюдать сбалансированную диету с высоким содержанием на-
туральных ПВ (овощей, фруктов) и низким содержанием жиров, сахара
и рафинированных углеводов.
• Образ жизни: с обострением трихомониаза связаны депрессия и тревож-
ность. Стресс снижают с помощью упражнений и медитации. Безопасный
секс или воздержание (во время заражения) снижает частоту заражения
и вероятность повторного заражения. 66% проституток, не практикующих
безопасный секс, имеют трихомонадные инфекции.
Биологически активные добавки
• Цинк: обладает широким антимикробным спектром в отношении патоген-
ных микроорганизмов мочеполовой системы: грамположительных и грам-
отрицательных бактерий, Т. vaginalis, С. albicans, Chlamydia trachomatis,
вирусов. Трихомонады легко убиваются цинком в концентрации 0,042%
(6,4 ммоль/л). Концентрация цинка в простатической жидкости колеблет-
ся от 0,015 до 0,10% (от 2,3 до 15,3 ммоль/л), что свидетельствует о том,
что персистирующие трихомонадные инфекции у мужчин могут быть
вызваны дефицитом цинка. Сульфат цинка (220 мг 2 раза в день) — воз-
можное средство терапии трихомонадных инфекций, устойчивых к метро-
нидазолу. Женщинам с лекарственно-устойчивым трихомониазом может
помочь орошение раствором цинка + метронидазол.
Трихомониаз
959
Наружные трихомонациды
• Повидон-йод: йод является мощным трихомонацидом. Повидон-йод —
антимикробное средство широкого спектра действия для влагалищных
патогенов. Этот комплекс йода и поливинилпирролидона имеет преиму-
щества перед йодом: малый сенсибилизирующий потенциал, не вызывает
жжения, растворим в воде, отстирывается с одежды. Частота успеха со-
ставляет 98,1% в случае трудноизлечимого трихомонадного, неспецифи-
ческого и смешанного вагинита при 2-недельной терапии препаратами
повидон-йода. 28-дневный курс вагинальных пессариев с повидон-йодом
показан, если пациентка использует ОК.
• Прополис: этаноловый экстракт прополиса (150 мг/мл) на 100% смерте-
лен in vitro для простейших Т. vaginalis и Toxoplasma gondii через 24 ч после
контакта. Уменьшает воспаление, связанное с трихомонадным вагинитом.
• Эфирные масла: было продемонстрировано разнообразное антими-
кробное действие эфирных масел. Сильные антитрихомонадные свой-
ства обнаружены у мяты перечной (Mentha piperita) и лаванды (Lavandula
angustifolia), которые оказывают наиболее быстрое действие (15-20 мин).
• Масло чайного дерева (Melaleuca alternifolia): мощное местное анти-
микробное средство. 40% раствор очень эффективен, не вызывает раз-
дражения, жжения и других побочных эффектов. Ежедневные орошения
(0,4% раствор масла Melaleuca в 1 л воды) также эффективны.
• Растительные источники берберина: содержат растительный ал-
калоид берберин сульфат. Они ингибируют in vitro несколько простей-
ших: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia и T. vaginalis. При трихомониазе
не было зарегистрировано никаких клинических испытаний.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
• Учитывая риск серьезных осложнений трихомониаза и высокий успех
фармацевтических препаратов, системный метронидазол следует тщатель-
но рассматривать как возможное лечение первой линии с одновременной
и последующей натуропатической терапией для снижения риска рецидива
и лечения лежащих в основе восприимчивостей. Натуропатическая терапия
может использоваться в качестве терапии первой линии в случаях аллергии
на метронидазол или беременности. Безопасность метронидазола во время
беременности остается спорной. Накапливаются данные о том, что, несмо-
тря на роль Т. vaginalis в перинатальной заболеваемости, лечение метрони-
дазолом может фактически повысить риск преждевременных родов.
• Трихомониаз — это венерическое заболевание; лечение сексуального пар-
тнера (партнеров) является обязательным для предотвращения повтор-
ного заражения. Во время лечения следует избегать половых сношений.
В противном случае необходимо использовать презерватив.
960
Трихомониаз
Рацион: уменьшение рафинированных углеводов, алкоголя и жиров; уве-
личение количества ПВ.
БАДы:
— пиколинат цинка: 10-15 мг 1 раз в день;
— витамин Е (смесь токоферолов): 200 ME в день;
— L. acidophilus1, от 5 до 10 млрд живых бактерий 2 раза в день перорально,
а также интравагинально при влагалищном трихомониазе.
Местное лечение:
— орошение повидон-йодом, вагинальные пессарии или насыщенный там-
пон 2 раза в день в течение 14 дней;
— масло чайного дерева, 40% раствор (М. altemifolid)'. мазок на поражен-
ный участок, или в качестве орошения (1 л 0,4% раствора 2 раза в день),
или 1 суппозиторий на ночь;
— орошение сульфатом цинка (1% раствор): 2 раза в день;
— Lactobacillus (тампоны или орошения): ежедневно, предпочтительно
утром.
Фиброзно-кистозная мастопатия
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Очень распространена: от 20 до 40% женщин в пременопаузе.
• Характерны: боли или предменструальные боли в груди и чувствитель-
ность, хотя состояние часто протекает бессимптомно.
• Протекает циклически и билатерально с множественными кистами раз-
личных размеров, придающими грудной железе узловатую консистенцию.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Односторонние уплотнения: чаще доброкачественны. Если край уплот-
нения сливается в одном или нескольких местах с окружающей тканью,
оно не доминирует. Необходимо тщательно оценивать образования, что-
бы различить доминирующие и проблемные. Может потребоваться тон-
коигольная биопсия, она чаще показывает непролиферативные измене-
ния. В 20% случаев обнаруживаются пролиферативные изменения без
атипичной гиперплазии и без повышенного риска рака молочной железы.
Приблизительно у 5% лиц наблюдается атипичная гиперплазия с повы-
шенным риском, особенно если у родственника первой степени имеется
рак молочной железы.
• Выступающие уплотнения: нециклические, односторонние, отделя-
ющиеся со всех сторон от окружающей ткани. Они долго сохраняются
и требуют тщательной оценки (кроме молодых пациенток). Это либо фи-
броаденомы, либо явные кисты. Фиброаденомы — эластичные, гладкие,
доброкачественные фиброзные опухоли, которые обычно не увеличива-
ются. Кисты мягче и исчезают при дренировании с помощью аспирацион-
ной иглы. Фиброаденомы и кисты не увеличивают риск развития злокаче-
ственных опухолей, но их следует отличать от злокачественных.
ДИАГНОСТИКА
Фиброзно-кистозная мастопатия (кистозный мастит, ФКМ) не может быть
окончательно дифференцирована от рака молочной железы или фиброаде-
Фиброзно-кистозная мастопатия
Фиброзно-кистозная мастопатия
963
номы молочной железы только по клиническим критериям. Боль, цикличе-
ские изменения в размерах, высокая подвижность и множественность узел-
ков являются признаками ФКМ. Неинвазивные процедуры (маммография,
ультрасонография) полезны, но определяющей диагностикой служит аспи-
рация, тонкоигольная биопсия или хирургическая биопсия.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета
• Метилксантины: кофеин, теофиллин и теобромин ингибируют действие
циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического гуанозин-
монофосфата (цГМФ) фосфодиэстеразы, повышают их уровень в ткани
молочной железы, что стимулирует протеинкиназу, вызывая перепроиз-
водство клеточных продуктов (фиброзная ткань, кистозная жидкость).
Избыток циклических нуклеотидов в молочной железе является одним
из биохимических маркеров при раке молочной железы; кофеин способ-
ствует канцерогенезу в молочной железе у крыс. Ограничение потребления
метилксантинов (кофе, чая, колы, шоколада, лекарств с кофеином) дало
улучшение у 97,5% из 45 женщин при полном воздержании и 75% из 28 —
с ограничением потребления. У разных женщин могут быть различные
пороги ответа на метилксантины. Свой вклад вносит стресс: молочные же-
лезы с фиброзно-кистозными образованиями более чувствительны к адре-
налину, который увеличивает активность аденилатциклазы.
• ПВ: существует обратная связь между потреблением ПВ и риском разви-
тия доброкачественных пролиферативных эпителиальных заболеваний
молочной железы. ПВ могут снизить риск доброкачественных заболева-
ний молочной железы и рака.
• Соя: лечащие врачи сообщали о субъективном снижении чувствительно-
сти груди и ФКМ при сцинтиграфическом обследовании женщин в преме-
нопаузе, потребляющих соевый белок ежедневно в течение 1 года. Среднее
и максимальное количество активности, вариабельность тканевой актив-
ности в молочных железах снизились.
Биологически активные добавки
• Масло примулы вечерней (МПВ): некоторые исследования МПВ пока-
зали 45% эффект при циклической масталгии и 27% — при нециклической
масталгии. При дозировке 3 г МПВ в день в течение 3 мес болезненность
и чувствительность при циклической и нециклической масталгии значи-
тельно снижались. Различия в достаточности дозы и длительности при-
ема у-линоленовой кислоты из МПВ могут быть причиной несоответствия
в результатах исследований.
964
Фиброзно-кистозная мастопатия
Витамин Е: у некоторых пациентов D-a-токоферол может снимать пред-
менструальный синдром (ПМС), включая ФКМ и циклические и нецикли-
ческие боли. Механизм неясен: вероятно, нормализуется уровень циркули-
рующих гормонов у пациенток с ПМС и ФКМ. 600 ME в день нормализует
повышение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизиру-
ющего гормона (ЛГ) при ФКМ. БАДы с комбинацией p-каротина, вита-
мина Е, витамина С и чесночного порошка снижали тяжесть масталгии,
ПМС, нерегулярности менструаций и менструальных болей. При этом
также уменьшались симптомы фиброматоза. Жевательные таблетки, со-
держащие витамин Е (200 мг), принимаемые 2 раза в день в течение 4 мес,
снижали тяжесть и продолжительность болей у 70% женщин. Улучшение
было замечено уже через 2 мес, без дальнейшего улучшения через 4 мес.
Хотя ранние исследования были проведены с a-токоферолом, смешанные
токоферолы могут оказаться более эффективными.
Витамин А: 150 тыс. ME на протяжении 3 мес вызывали полную или ча-
стичную ремиссию ФКМ у 5 из 9 пациенток, которые завершили иссле-
дование. У некоторых проявились слабые побочные эффекты: головные
боли, у одной пациентки была уменьшена доза. P-Каротин может стать
лучшим источником ретинола: он гораздо менее токсичен и вызыва-
ет сходную активность при воспалительных заболеваниях и болезнях
яичников.
• Щитовидная железа и йод: дефицит йода у крыс вызывает дисплазию
молочных желез, гистологически сходную с ФКМ у человека. Гипотиреоз
и (или) йодная недостаточность связаны с более высокой заболеваемо-
стью раком молочной железы. Заместительная терапия гормонами щи-
товидной железы может дать улучшение у пациенток с гипотиреозом
(и у некоторых эутиреоидов). Добавки препаратов щитовидной желе-
зы (синтроид 0,1 мг раз в день) уменьшают мастодинию, снижают сы-
вороточный пролактин и узелки в груди у пациенток с эутиреоидным
статусом. Причинами ФКМ могут быть субклинический гипотиреоз и
(или) йодная недостаточность. Казеинат йода может быть эффектив-
ным средством для лечения ФКМ. Теория заключается в том, что отсут-
ствие йода делает эпителий более чувствительным к стимуляции эстро-
генами. Гиперчувствительность приводит к избыточному выделению
секрета, расширению протоков и образованию кист, а затем к фиброзу.
В моделях на животных йодиды положительно влияют на кистозные
пространства и частично корректируют избыточное размножение клеток.
Элементарный йод корректирует весь процесс заболевания. Он является
предпочтительной формой для метаболизма молочной железы. Орально
принимаемый йод обладает острым и длительным противовоспалитель-
ным и антифиброзным действием. Исследования на людях: йодиды эф-
фективны у 70% пациентов, но обладают высокой частотой побочных
эффектов (изменение функции щитовидной железы у 4%, йодизм — у 3%
Фиброзно-кистозная мастопатия
965
и акне — у 15%). Элементарный йод дает те же преимущества, но без зна-
чительных побочных эффектов: кратковременно усиленная боль в гру-
ди соответствует размягчению груди и исчезновению бляшек фиброзной
ткани. Доза молекулярного йода составляет от 70 до 90 мкг/кг массы
тела (казеинат йода или жидкий йод).
Фитотерапия
• Витеке священный (Vitex agnus-castus): ягода витекса священного
очень важна в терапии ПМС и предменструального дисфорического рас-
стройства. При циклической масталгии как части ПМС после 3 мес лече-
ния 81% женщин оценили эффект витекса как положительный. После еже-
дневного лечения в течение 3 последовательных менструальных циклов
циклическая масталгия значительно уменьшилась. Эффект сохранялся
даже через 3 мес после прекращения приема.
Дополнительные рекомендации
• Функция печени: печень является основным местом удаления эстрогена.
Любой фактор (холестаз, токсический синдром печени, загрязнение окру-
жающей среды), угрожающий печени, может вызвать избыток эстрогена.
Липотропные факторы и витамины группы В необходимы для конъюга-
ции эстрогена.
• Функция толстой кишки: заболевание молочной железы связано с за-
падной диетой и функцией кишечника. Эпителиальная дисплазия в со-
сковых аспиратах молочной жидкости и частота опорожнений кишечни-
ка также связаны. При менее 3 дефекаций в неделю риск развития ФКМ
в 4,5 раза выше, чем при как минимум одном опорожнении кишечника
в день. Бактерии толстой кишки превращают эндогенные и экзоген-
ные стеролы и жирные кислоты в токсичные метаболиты (полицикли-
ческие канцерогены и мутагены). Фекальные микробы могут синтези-
ровать эстрогены и метаболизировать конъюгаты эстрогена сульфата
и глюкуроната. Результатом является поглощение полученных из бак-
терий и ранее конъюгированных эстрогенов. Питание влияет на микро-
флору, время прохождения и концентрацию усваиваемых метаболитов.
Женщины-вегетарианцы выделяют в 2 3 раза больше конъюгирован-
ных эстрогенов, чем всеядные, у которых уровень неконъюгированных
эстрогенов на 50% выше. БАДы с лактобактериями снижают фекальную
р-глюкуронидазу.
• ПВ: существует обратная корреляция между потреблением ПВ и риском
развития доброкачественных пролиферативных эпителиальных забо-
леваний молочной железы. Увеличение количества ПВ может снизить
риск возникновения доброкачественных заболеваний и рака молочной
железы.
966
Фиброзно-кистозная мастопатия
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
У некоторых женщин имеется нециклическая ФКМ; у других отмечается
циклическая предменструальная чувствительность и бугристость молоч-
ных желез.
• Диета: преимущественно вегетарианская с большим количеством ПВ.
• Необходимо устранить из рациона все метилксантины, пока не будут ос-
лаблены симптомы, а затем вновь вводить в небольших количествах.
Снижение жира до 15% от общей калорийности и увеличение количе-
ства ПВ уменьшает предменструальную чувствительность и припухлость
молочных желез, а также отечность и бугристость груди у некоторых
женщин. Уменьшение потребления жира уменьшает количество цирку-
лирующих эстрогенов. Нужно избегать экзогенных эстрогенов (ОК, за-
местительная гормональная терапия, эстрогенные препараты животного
происхождения). Необходимо подчеркнуть важность цельных необра-
ботанных продуктов (цельного зерна, бобовых, овощей, фруктов, орехов
и семян). Следует пить по крайней мере 48 унций (1440 мл) воды в день.
• Биологически активные добавки:
— липотропные факторы: 1000 мг холина и 1000 мг метионина и (или) ци-
стеина в день. Альтернатива: SAM в дозе от 200 до 400 мг/сут;
— витамин Е: 400-800 ME D-a-токоферола (смеси токоферолов) в день;
— р-каротин: 50-300 тыс. ME в день;
— йод (водный раствор йода) 3-6 мг в день (рецептурный препарат);
— цинк: 15 мг в день;
— МПВ 1500 мг 2 раза в день;
— витекс священный: экстракт в таблетках или в капсулах (стандартизо-
ванный по содержанию 0,5% агнузида): 175-225 мг в день. При исполь-
зовании жидкого экстракта: 2-4 мл (J/2-l ч.л.) в день.
Хронический кандидоз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Хроническая усталость и недомогание.
• Желудочно-кишечные вздутия и спазмы.
• Вагинальная грибковая инфекция.
• Аллергия и (или) низкая иммунная функция.
• Выраженная тяга к потреблению углеводов.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Candida — часть нормальной микрофлоры ЖКТ и влагалища. Избыточный
рост, ослабленный иммунитет, повреждения слизистой оболочки ЖКТ по-
зволяют поглощать дрожжевые клетки, частицы, токсины. В результате воз-
никает «хронический кандидоз» или «постоянно плохое самочувствие»:
усталость, аллергия, нарушение работы иммунной системы, депрессия, хи-
мическая чувствительность и нарушения пищеварения. Женщины в 8 раз
чаще подвержены синдрому. Этому способствуют эстрогены, противозача-
точные таблетки и более широкое использование антибиотиков.
• Причинные факторы. Требуется не просто уничтожать грибки противо-
грибковыми препаратами, синтетическими или натуральными. Ключевым
фактором в большинстве случаев являются антибиотики. Их длительное
использование подавляет иммунитет, а также рост нормальных кишеч-
ных бактерий, которые контролируют дрожжи; способствует появлению
устойчивых к антибиотикам микробов и может привести к развитию бо-
лезни Крона.
• Диетические факторы.
• Нарушенный иммунитет.
• Недостаток питательных веществ.
• Лекарства (антибиотики).
• Нарушение функции печени.
• Основные заболевания.
• Флора кишечника.
• Длительное использование
антибиотиков.
ХРОНИЧЕСКИЙ КАНДИДОЗ
Хронический кандидоз
Хронический кандидоз
969
• Связанные синдромы: избыточный рост бактерий тонкого кишечника
и синдром повышенной кишечной проницаемости, связанный с избыточ-
ным ростом Candida, могут вызывать симптомы, идентичные хроническо-
му кандидозу.
ДИАГНОСТИКА
• Метод скрининга: комплексный опросник.
• Лучший метод: клиническая оценка — знание клиники микозов, подроб-
ный медицинский анамнез, опросник пациента.
• Комплексный анализ кала и пищеварения (КАКП): более полезен
клинически: оценивает пищеварение, кишечную среду и всасывание; ука-
зывает на основное нарушение пищеварения; может выявить другие при-
чины (бактериальный рост в тонкой кишке или синдром повышенной ки-
шечной проницаемости).
• Лабораторные методики (используются только для подтвержде-
ния): посев кала на Candida, антитела к Candida, антигены Candida в крови.
Требуется редко, только чтобы подтвердить данные анамнеза, физикаль-
ного обследования, КАКП. После подтверждения кандидозного фактора
проводится мониторинг терапии.
Пол: женский.
Возраст: от 15 до 50 лет.
Общие симптомы:
• хроническая усталость;
• упадок сил;
• общее недомогание;
• снижение либидо.
Желудочно-кишечные симптомы:
• молочница;
• вздутие живота, метеоризм;
• кишечные спазмы;
• ректальный зуд;
• измененная функция кишечника.
Мочеполовые симптомы:
• вагинальная грибковая инфекция;
• частые инфекции мочевого пузыря.
Эндокринные симптомы:
• в первую очередь, менструальные жалобы.
Хронический кандидоз
Неврологические симптомы:
• депрессия;
• раздражительность;
• нарушения концентрации.
Иммунные симптомы:
• аллергии;
• химическая чувствительность;
• низкая иммунная функция.
Анамнез:
• хронические вагинальные грибковые инфекции;
• хроническое применение антибиотиков при инфекциях или акне;
• использование ОК;
• использование пероральных стероидных гормонов.
Сопутствующие состояния:
• предменструальный синдром;
• чувствительность к пище, химическим веществам и другим аллергенам;
• эндокринные нарушения;
• экзема;
• псориаз;
• синдром раздраженного кишечника.
Другие симптомы:
• выраженная тяга к пище, богатой углеводами или дрожжами.
ЛЕЧЕНИЕ
Комплексный подход более эффективен, чем простое уничтожение гриб-
ков лекарством или натуральным агентом: необходимо устранить причины.
Эрадикация Candida с помощью природной терапии; последующий посев
кала и анализ подтверждают, что Candida элиминирована. Если симптомы
остаются после устранения грибков, состояние не связано с Candida. Следует
учесть избыточный рост бактерий тонкой кишки, применение фермен-
тов поджелудочной железы и берберинсодержащих растений. Необходимо
устранить предрасполагающие факторы, рекомендовать диету для контроля
Candida, при необходимости поддержать органы и системы органов.
• Использование антибиотиков.
• Использование глюкокортикоидов.
• Другие препараты, подавляющие
иммунную систему.
• Недостаток питательных веществ.
• Пищевая аллергия.
• Диета с высоким содержанием
сахара.
• Стресс.
971
Хронический кандидоз
Рацион питания
• Сахар: главное пищевое вещество для Candida; следует ограничить сахар,
мед, кленовый сироп и фруктовый сок.
• Молоко и молочные продукты: высокое содержание лактозы способ-
ствует развитию Candida. Они содержат пищевые аллергены, могут содер-
жать следы антибиотиков, разрушающих желудочно-кишечные бактерии
и способствующих развитию Candida.
• Продукты, содержащие плесени и дрожжи: следует избегать продуктов
с высоким содержанием дрожжей или плесени: алкоголя, сыра, сухофрук-
тов, арахиса.
• Пищевая аллергия: часто встречается у пациентов с хроническим
кандидозом. Показаны тесты ИФА на иммуноглобулин Е (IgE) и IgG-
опосредованную пищевую аллергию.
Г ипохлоргидрия
Желудочная соляная кислота (НС1), ферменты поджелудочной железы
и желчь подавляют грибки рода Candida и предотвращают их проникно-
вение в слизистую оболочку кишечника. Снижение секреции желудочно-
го сока позволяет грибкам разрастаться. Противоязвенные и антацидные
препараты вызывают избыточный рост Candida в желудке. Ферменты
поджелудочной железы (протеазы) защищают тонкую кишку от парази-
тов. Добавки по мере необходимости: НС1, панкреатические ферменты,
вещества, способствующие оттоку желчи. В качестве ориентира использу-
ют КАКП.
Повышение иммунитета
• Иммунная функция: является ключевой. Необходимо исключить другие
хронические инфекции, вызванные подавленным иммунитетом.
• Снижение функции тимуса: основной фактор снижения клеточно-
го иммунитета. Рецидивирующие вирусные инфекции в анамнезе (на-
пример, острый ринит, герпес, простатические или вагинальные ин-
фекции).
• Порочный круг: прием антибиотиов, дефицит пищевых веществ вызы-
вают подавление иммунитета, что позволяет грибкам разрастаться и всту-
пать в конкуренцию за пищу. Выделение микотоксинов и антигенов осла-
бляет иммунную систему.
• Восстановление иммунитета: улучшение функции тимуса. Предотвра-
щение инволюции тимуса с помощью антиоксидантов (каротины, витами-
ны С и Е, цинк, селен), пищевых веществ для синтеза или действия гормо-
нов тимуса и концентратов ткани тимуса теленка.
972
Хронический кандидоз
Содействие детоксикации
Повреждение печени является основным предрасполагающим фактором;
невирусное поражение печени снижает иммунитет, что способствует из-
быточному росту грибков рода Candida. Поддержка печени: здоровый об-
раз жизни, отказ от алкоголя, регулярные физические упражнения, ВМК,
липотропные вещества, силимарин, 3-дневный пост при смене каждого
сезона.
• Липотропные факторы: способствуют прохождению жира и желчи че-
рез печень для устранения застоя. Увеличить уровни внутрипеченочного
липотропного SAM и детоксифицирующего глутатиона. Суточная доза:
1000 мг холина и 1000 мг 1-метионина и (или) 1-цистеина.
• Проведение элиминации: растительные продукты с высоким содержа-
нием клетчатки, БАДы с ПВ по мере необходимости.
• Более 20 фунтов лишнего веса.
• Сахарный диабет.
• Наличие камней в желчном пузыре.
• Злоупотребление алкоголем в анамнезе.
• Псориаз.
• Использование натуральных и синтетических стероидных гормонов.
• Анаболические стероиды.
• Эстрогены.
• ОК.
• Высокая подверженность воздействию определенных химикатов
или лекарств.
• Чистящие растворители.
• Пестициды.
• Антибиотики.
• Диуретики.
• Нестероидные противовоспалительные средства.
• Гормоны щитовидной железы.
• Вирусный гепатит.
Пробиотики
Микрофлора толстой кишки влияет на иммунитет, обмен ХС, канцерогенез,
старение. Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum (доза от 1 до 10 млрд
жизнеспособных организмов) принимают для восстановления кишечной
микрофлоры после антибиотикотерапии, грибковых вагинальных инфекций
и инфекций мочевыводящих путей.
973
Хронический кандидоз
Натуральные противогрибковые агенты
• Реакция Герксгеймера («отмирание»): ухудшение симптомов вызыва-
ется быстрым уничтожением Candida и всасыванием дрожжевых токсинов,
частиц и антигенов. Чтобы свести реакцию к минимуму, придерживаются
диетических рекомендаций за 2 нед до применения противогрибкового
средства. Необходима поддержка печени. Следует начинать прием проти-
вогрибковых препаратов с низкой дозы и постепенно увеличивать в тече-
ние месяца до полного уровня.
• Каприловая кислота: природная противогрибковая жирная кислота. Легко
всасывается в кишечнике. Используют формулы с замедленным высвобож-
дением или кишечнорастворимым покрытием для выделения по всему ЖКТ.
Доза для замедленного высвобождения: от 1000 до 2000 мг во время еды.
• Берберинсодержащие растения (Hydrastis canadensis, Herberts vulgaris,
Herberts aquifolium, Coptis chinensis): алкалоиды берберина представляют
собой антибиотики широкого спектра действия против бактерий, про-
стейших и грибов, включая Candida. Доза рассчитывается на основании
содержания берберина: 250-500 мг твердого экстракта (4:1 или 8-12% ал-
калоидов), 3 раза в день.
• Чеснок (Allium sativum): обладает значительной противогрибковой актив-
ностью и способностью к ингибированию Candida. Доза рассчитывается
на основании содержания аллицина: не менее 10 мг аллицина, 4000 мкг
общего потенциального аллицина или один зубчик (4 г) свежего чеснока.
• Кишечнорастворимые эфирные масла (орегано, тимьян, мята переч-
ная, розмарин): противогрибковые средства. Масло орегано в 100 раз
сильнее каприловой кислоты. Кишечнорастворимое покрытие обеспечи-
вает доставку в тонкую и толстую кишку. Доза: 0,2-0,4 мл 2 раза в день
между приемами пищи.
• Прополис: богат флавоноидами, фенольными веществами, терпенами
и другими соединениями, которые обладают противогрибковым действи-
ем; механизм действия неизвестен. Доза зависит от продукта.
• Масло чайного дерева (Melaleuca alternifolia): местное применение.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
• Шаг 1: выявление и устранение предрасполагающих факторов: антибио-
тиков, стероидов, иммунодепрессантов, ОК (если их применение не яв-
ляется абсолютно необходимым с медицинской точки зрения). КАКП.
Факторы питания, нарушение иммунитета, нарушение функции печени
или основное заболевание.
• Шаг 2: диета для контроля Candida: исключение простых сахаров, молока
и молочных продуктов, дрожжевых и содержащих плесень продуктов, пи-
щевых аллергенов.
Хронический кандидоз
Шаг 3: пищевая поддержка: высокоэффективные витамины, антиоксидан-
ты, 1 ст.л. льняного масла в день.
Шаг 4: поддержка иммунитета. Необходимо способствовать позитивному
настрою и преодолению стресса; убрать алкоголь, сахар, курение; норма-
лизовать сон.
Шаг 5: детоксикация и выведение: от 3 до 5 г водорастворимых ПВ (гуа-
ровая камедь, оболочки семян подорожника, пектин) на ночь, липотроп-
ные факторы, силимарин.
Шаг 6: пробиотики: от 1 до 10 млрд жизнеспособных клеток L. acidophilus
и В. bifidum в день.
Шаг 7: противогрибковая терапия: пищевые и (или) растительные добав-
ки; противогрибковый препарат при необходимости.
Повторяют посев кала и уровень антигена, чтобы контролировать про-
гресс. При необходимости назначают противогрибковые препараты.
Цистит
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Жгучая боль при мочеиспускании.
• Частое мочеиспускание, никтурия.
• Мутная, с неприятным запахом или темная моча.
• Боль в нижней части живота.
• Общий анализ мочи с выраженной пиурией и бактериурией.
• Боль в области таза (в надлобковой области) или между влагалищем
и анальным отверстием у женщин или между мошонкой и анальным от-
верстием у мужчин (промежность).
• Хроническая тазовая боль (ХТБ).
• Частые позывы к мочеиспусканию.
• Боль во время полового акта.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Инфекции мочевого пузыря (ИМП) у женщин достаточно распространены:
от 10 до 20% из них хотя бы раз в год испытывают дискомфорт со сторо-
ны мочевыводящих путей; у 37,5% женщин, не имевших в анамнезе инфек-
ции мочевыводящих путей, она обязательно разовьется в течение 10 лет;
у 2-4% здоровых женщин в моче содержится повышенное число бактерий,
что указывает на латентную форму ИМП. У женщины с рецидивирующей
ИМП раз в год будет развиваться один эпизод. Рецидивирующие инфекции
мочевого пузыря представляют собой серьезную проблему; 55% инфекций
поражают почки, рецидив приводит к образованию рубцов, а в некоторых
случаях — к почечной недостаточности. ИМП гораздо реже встречаются
у мужчин, за исключением детей, и указывают на анатомический дефект,
инфекцию предстательной железы или незащищенный ректальный поло-
вой контакт. Интерстициальный цистит / синдром раздраженного моче-
вого пузыря (ИЦ/СРМП) — хроническое расстройство мочевого пузыря,
характеризующееся хронической болью в области таза и симптомами бо-
лезненного опорожнения. ИЦ/СРМП не вызывается инфекцией; он харак-
теризуется симптомами, похожими на цистит; пациенты могут отмечать не-
диагностированную боль в области таза. На симптомы ИЦ/СРМП могут
цистит
Цистит
Цистит
977
накладываться симптомы эндометриоза, рецидивирующей ИМП, ХТБ, ги-
перактивного мочевого пузыря (ГМП) и вульводинии.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ИМП является неточным; клинические симптомы и наличие значи-
тельного количества бактерий в моче не связаны между собой. Только у 60%
женщин с симптомами ИМП обнаруживается обильное количество бактерий
в моче; у 20% — поражены почки. Диагноз выставляется на основании при-
знаков, симптомов и результатов анализа мочи. Обследование органов таза
показано при подозрении на вагинит, цервицит или при неуверенности в ди-
агнозе. При микроскопии инфицированной мочи обнаруживают большое
количество лейкоцитов и бактерий. При посеве мочи определяют количество
и тип бактерий. Наиболее часто встречается Escherichia coli (из прямой киш-
ки). Повышенная температура, потрясающий озноб, боли в нижней части
спины предполагают поражение почек. Рецидивирующие инфекции требуют
назначения внутривенно урографии для исключения структурной аномалии.
ИЦ/СРМП тоже трудно поддается диагностике, поскольку симптомы на-
слаиваются на проявления других расстройств — эндометриоза, ИМП, хро-
нической боли в области таза, ГМП и вульводинии. Точного диагностиче-
ского теста нет; ИЦ/СРМП остается диагнозом, основанным на исключении.
Наличие дополнительных симптомов, вызванных другими источниками
боли, может еще больше затруднять диагностику. Средний срок между раз-
витием симптомов ИЦ/СРМП и постановкой диагноза составляет 5 лет.
ХТБ — это боль, длящаяся 6 мес и более, настолько сильная, что она нару-
шает повседневную жизнь или требует медицинской помощи. Причина ХТБ
часто неизвестна и может быть мультифакторной. Гинекологические забо-
левания, которые могут вызывать ХТБ, включают эндометриоз, спаечную
болезнь, воспалительные заболевания таза (ВЗТ), кисты или полипы. Тем
не менее ретроспективный когортный анализ обширной базы данных пер-
вичной помощи в Великобритании показал, что только 20,2% всех случаев
ХТБ были вызваны гинекологическим заболеванием. Желудочно-кишечные
диагнозы составляют 37,7% случаев, из которых синдром раздраженного
кишечника (СРК) составляет 29,1%. На цистит в этой популяции женщин
с неменструальными болями, длящимися 6 мес и более, приходилось 30,8%
диагнозов. Почти у половины женщин с ХТБ, обратившихся за первичной
медицинской помощью, может быть более одного диагноза, объясняющего
эту боль. Часто у пациентов с ХТБ выявляется и эндометриоз, и ИЦ/СРМП.
Физикальное обследование является ключевым элементом в диагности-
ке ИЦ/СРМП. У пациентов с ИЦ/СРМП это обследование может быть со-
пряжено с эмоциональным болевым стрессом, поэтому очень важно про-
изводить осмотр медленно и с осторожностью. Поскольку мочевой пузырь
й Уистит .. . ......................
является генератором боли при ИЦ/СРМП, болезненность при пальцевом
исследовании мочепузырного треугольника (основание мочевого пузыря
или уретра) может помочь в постановке диагноза ИЦ/СРМП, как и боль
в области тазового дна или мышцы, поднимающей задний проход.
Пациенты с ИЦ/СРМП обычно испытывают боль в области уретры
или мочевого пузыря, в то время как у пациентов с вестибулодинией болез-
ненность отмечается в области преддверия влагалища. Болезненность при
пальцевом исследовании влагалищных сводов может помочь дифферен-
цировать эндометриоз от ИЦ/СРМП. Анализ мочи исключает гематурию;
посев мочи выявляет инфекцию мочевого пузыря. Цитология и компью-
терная томография с двойным контрастированием при наличии показа-
ний (гематурия, курение в анамнезе, возраст 40 лет и старше) помогут ис-
ключить злокачественные образования мочевыводящих путей. Пациенты
с подозрением на злокачественное образование должны обратиться за кон-
сультацией к урологу. В диагностике ИЦ/СРМП помогают также альтерна-
тивные диагностические тесты. Диагностировать ИЦ/СРМП могут помочь
точки кровотечений под воздействием текущего раздражения (гломеру-
ляции), которые видны при цистоскопии с гидродистенцией. Негативная
цитоскопическая оценка никогда не исключает ИЦ/СРМП; у многих паци-
ентов на ранних этапах ИЦ/СРМП не бывает гломеруляций. Тест на чув-
ствительность к калию (PST-тест) может указать на дефект слизистой мо-
чевого пузыря. Тест заключается в введении в мочевой пузырь раствора
калия, который провоцирует боль и императивные позывы к мочеиспуска-
нию у пациентов с патологической проницаемостью слизистой оболочки
мочевого пузыря. Введение в мочевой пузырь коктейля анестетиков пред-
ставляет собой одновременно и метод диагностики, и лечение. Этот тест,
известный как провокация анестетиками, позволяет локализовать боль
в области мочевого пузыря.
Взятие образца мочи для посева
Оптимальный метод — проба средней порции мочи. Перед взятием образ-
ца вымойте область отверстия уретры и преддверия влагалища. Раздвиньте
половые губы и очистите эту область с помощью двух марлевых тампо-
нов, увлажненных моющим раствором и высушите марлевым тампоном.
Вымойте зону, делая однонаправленные движения спереди назад и высу-
шите марлевым тампоном. При раздвинутых половых губах позвольте пер-
вой порции мочи вылиться в унитаз или биде. После этого средняя порция
мочи собирается в стерильный контейнер и контейнер немедленно закры-
вается. Взятие образца с помощью катетера — более инвазивная процедура
и влечет за собой 1-2% риска провоцирования ИМП. Надлобковая аспира-
ция представляет собой наиболее точный, но одновременно наиболее ин-
вазивный метод.
Цистит
Исследование взятой мочи
К стандартным методам относятся тест-полоски, микроскопия и посев. Для
получения наиболее точных результатов исследовать мочу необходимо в те-
чение 1 ч. Если исследование требуется отложить, поместите образец в холо-
дильник при температуре 5 °C. При посеве моча должна быть вне холодиль-
ника более 8 ч.
• Тест-полоски: полоски с реактивом погружаются в мочу и вынимаются.
Часть полоски пропитана реактивом, который вступает в специфические
взаимодействия с мочой и приобретает различные оттенки. Основным
в проведении анализа является точное совмещение цвета тест-полоски
с цветовой шкалой в тестовое время. Тест-полоски неоценимы для про-
ведения качественного и грубого количественного анализа: pH, белка,
глюкозы, кетонов, билирубина, гемоглобина, нитритов и уробилиногена.
Некоторые тест-полоски позволяют выявить лейкоциты и бактерии. Тест
на лейкоцитарную эстеразу выявляет лейкоциты (чувствительность —
80 90%). Многие микроорганизмы преобразуют нитраты мочи в нитриты
(виды Citrobacter, Е. coli, Klebsiella pneumoniae, простейшие, псевдомонады,
виды Serratia marcescens, Shigella, Staphylococcus'). Измерение нитрита (чув-
ствительность — 50%) является недорогим и быстрым детектором бакте-
рий; подтверждается результатами посева.
• Микроскопическое исследование: выполняется в течение первого часа.
Поместите каплю свежей мочи или каплю ресуспендированного осадка
после центрифугирования свежей мочи на стекло, накройте тонким по-
кровным стеклом и исследуйте под объективом для сухой иммерсии при
затемнении. Наличие более 10 бактерий в поле зрения в неокрашенном
образце предполагает число бактерий выше 100 тыс./мл. Окраска по Граму
с использованием объектива для масляной иммерсии; наличие лейкоцитов
говорит об инфекции. Большое количество белка и (или) лейкоцитов ука-
зывает на поражение почек (как правило, пиелонефрит).
• Посев мочи: Обычно используются только количественные культуры.
Разбавленная моча помещается в соответствующую среду и инкубируется.
Производится подсчет колоний и умножается на коэффициент разведения,
что дает число бактерий на миллилитр. Бактериурия считается значитель-
ной, если значение превышает 100 тыс./мл, однако клиническое значение
имеет и 1000 колоний/мл при наличии симптомов ИМП. Широко исполь-
зуются полуколичественные тесты с использованием полосок или пред-
метных стекол, покрытых культурной средой. Подсчет колоний или оцен-
ка внешнего вида производится через 12-24 ч. Рецидив хронической
инфекции требует проведения исследования чувствительности. Примерно
в 95% ИМП принимает участие один вид бактерий. Часто наблюдаются
рецидивы ИМП после того, как была устранена первоначальная бактери-
альная инфекция. Смесь видов подразумевает загрязнение. Staphylococcus
epidermidis, diphtheroids и Lactobacillus часто выявляются в дистальном отде-
980
Цистит
ле уретры, но редко вызывают ИМП. Наиболее частыми микроорганизма-
ми являются: Е. coli, Proteus mirabilis, К. pneumoniae, Enterococcus, Enterobacter
aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, Proteus species, S. marcescens, S. epidermidis
и Staphylococcus aureus. Симптомы редицивирующей ИМП: императивные
позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание, никтурия, боль в об-
ласти таза. Диагноз ставится на основании положительного результата при
посеве мочи.
Сопутствующие заболевания
и дифференциальный диагноз
• Бактериальный цистит обычно развивается остро и сам по себе, однако
ИЦ/СРМП, как правило, проявляется с сопутствующими заболевани-
ями — эндометриозом, синдромом раздраженного кишечника (СРК),
вульводинией и ГМП. Подробный медицинский анамнез и физикальное
обследование позволят диагностировать причину ХТБ. Симптоматику
со стороны мочевыводящих путей помогут выявить опросники [например,
опросник PUF (тазовая боль, императивные позывы и частота мочеиспу-
сканий), опросник O’Leary-Sant (OLS)]. Болезненность в нижней части
мочевого пузыря при осмотре таза — специфический признак ИЦ/СРМП
и помогает отличить его от других причин ХТБ. Могут также помочь аль-
тернативные исследования — лапароскопия и диагностическая визуализа-
ция. Полезным будет и тест на чувствительность к калию или внутрипу-
зырное введение анестетиков.
• Эндометриоз характеризуется присутствием ткани, подобной эндометрию,
и стромы за пределами полости матки. Симптомы: боль в нижней части
живота, дисменорея, диспареуния, дизурия и учащенное мочеиспускание.
Эндометриоз и ИЦ/СРМП часто сосуществуют. Среди женщин с ХТБ и бо-
лезненностью мочевого пузыря при обследовании более чем у 70% были
выявлены и эндометриоз, и ИЦ/СРМП.
• ГМП характеризуется императивными позывами с недержанием мочи
или без нее и, как правило, включает учащенное мочеиспускание и никту-
рию. Ключевой симптом: императивные позывы. ГМП и ИЦ/СРМП могут
сосуществовать. Императивные позывы могут быть обусловлены гиперак-
тивностью детрузора, которую может подтвердить исследование уродина-
мики. Императивные позывы — распространенный симптом и при ГМП,
и при ИЦ/СРМП, однако его происхождение отличается. При ГМП импе-
ративные позывы заключаются в непреодолимом желании предотвратить
недержание мочи, а при ИЦ/СРМП — желании облегчить боль, вызван-
ную наполненностью мочевого пузыря.
• Вульводиния характеризуется дискомфортом в области вульвы, который
часто описывают как жгучую боль. Боль может появиться во время по-
лового акта, во время очень активной деятельности, после полового акта
Цистит
981
или даже в покое. Причина вульводинии неизвестна; диагноз ставится
по принципу исключения. Симптомы вульводинии, которые наслаива-
ются на ИЦ/СРМП: боль и диспареуния, но без императивных позывов
или ноктурии; это поможет отличить вульводинию от ИЦ/СРМП. ИЦ/
СРМП и вульводиния также могут существовать одновременно. В диагно-
стике вульводинии важно наличие в анамнезе хронической боли в пред-
дверии влагалища более 3 мес. Инфекционные причины: вирусы, бакте-
рии или грибы; исключить патогены как причины боли в области вульвы.
Симптомы со стороны вульвы может давать и вульварный дерматоз.
Болезненность при надавливании ватным тампоном в области преддверия
влагалища является признаком вульводинии; болезненность у основания
мочевого пузыря типична для ИЦ/СРМП.
ЛЕЧЕНИЕ
Первоочередная цель — усиление иммунной защиты, выделения мочи пу-
тем адекватной гидратации; создание защитной среды pH, предотвращение
прилипания бактерий к эндотелию мочевого пузыря. Использование анти-
микробных растительных препаратов при необходимости.
Повышение выделения мочи
Увеличение количества выпитой жидкости — очищенная вода и травяные
чаи. Разведение свежих фруктовых и овощных соков двойным количеством
воды. Следует убедить принимать более 2 л жидкости в день; более полови-
ны этого объема должна составлять очищенная вода. Избегать безалкоголь-
ных напитков, концентрированных фруктовых соков, кофе и алкоголя.
Хронический интерстициальный цистит
• Хронический ИЦ — это стойкая форма цистита, которая часто пропускает-
ся при диагностике, и источник недиагностируемой ХТБ, не вызванной ин-
фекцией. У этих пациентов отмечаются частые воспалительные заболевания
кишечника, системная красная волчанка, СРК и ФМА. Сосредоточьте вни-
мание на восстановлении целостности интерстициального слоя мочевого
пузыря и эндотелия. «Синдром болезненного мочевого пузыря»: отсутствие
целостности гликозаминогликанового слоя эпителия мочевого пузыря, по-
вышенная проницаемость для калия и как следствие — воспаление и боль.
Исключите пищевые аллергены, которые могут провоцировать цистит у не-
которых пациентов. Экстракт Готу колы (Centella asiatica) улучшает целост-
ность соединительной ткани, из которой состоит интерстиций, и заживление
изъявлений мочевого пузыря.
982
Цистит
Просветительская работа с пациентами, страдающими ИЦ/СРМП, помо-
жет им научиться контролировать симптомы и стать активными участни-
ками лечения. Пациенты должны избегать триггеров, которые усиливают
симптомы ИЦ/СРМП. Убедите их снизить уровень стресса и использо-
вать группы поддержки для помощи в решении проблем, связанных с ИЦ/
СРМП. Пациенты с ИЦ/СРМП в большей степени чувствительны к пи-
щевым продуктам, чем пациенты с ХП/СХТБ (хронический простатит/
синдром хронической тазовой боли), однако симптомы пациентов и с тем,
и с другим заболеванием усугубляются при употреблении сока грейпфрута,
пряной пищи, алкоголя и кофе, содержащего кофеин. Симптомы у паци-
ентов в обеих группах улучшались при употреблении воды и антацидов,
содержащих глицерофосфат кальция. Более 90% пациентов с ИЦ отмечали
ухудшение симптоматики при употреблении кофе, чая, газированных на-
питков, алкоголя, цитрусовых и соков цитрусовых, искусственных подсла-
стителей и острого перца.
Ограничения в пище не давали убедительного замедления прогрессирова-
ния заболевания, не улучшали течения, сопровожались ухудшением каче-
ства жизни. После 2 нед пациентов просили возвращать по одному из эле-
ментов диеты каждые 3 дня, чтобы идентифицировать специфическую
алиментарную чувствительность к какому-либо из них.
• Медикаментозное лечение включало антидепрессанты, антихолинергиче-
ские препараты для снижения императивности позывов, а также антиги-
стаминные средства для снижения активации тучных клеток и уменьше-
ния воспаления.
Тучные клетки могут играть исключительно важную роль при ИЦ.
Гистамин вызывает боль, отек, формирование рубцов и мешает заживле-
нию слизистой мочевого пузыря.
• Пентосан полисульфат натрия — пероральный гепариноид, одобренный
Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных
средств США, который, как считается, может восстанавливать повреж-
денную слизистую оболочку мочевого пузыря. При приеме внутрь только
1-3% активного препарата достигают мочевого пузыря. Лечение может
продолжаться 3 мес и при необходимости продлевается.
• Терапия второй линии: иммуносупрессивные препараты — преднизолон.
Циклоспорины снимают симптоматику тяжелого ИЦ/СРМП. Симптомы,
как правило, возвращаются после прекращения лечения.
• Внутрипузырную терапию можно использовать для снятия остро-
го воспаления. Диметилсульфоксид (ДМСО) — это единственное вну-
трипузырное средство, разрешенное FDA для лечения ИЦ/СРМП.
Внутрипузырное введение анестетиков может дать немедленное облегче-
ние. Внутрипузырное введение гепарина натрия и алкализованного ли-
докаина обеспечивает немедленное и стойкое снижение боли и импера-
тивных позывов.
Цистит
983
• Для лечения ИЦ/СРМП используются внутрипузырные коктейли из ге-
парина натрия, лидокаина, раствора натрия гидрокарбоната, гентамицина
и глюкокортикоидов.
• Помогают также миорелаксанты при гиперспазме мышц тазового дна
при ХТБ. Циклобензаприн относится к трициклическим антидепрессан-
там. Начинают со стартовой дозы 10 мг в день, повышая ее до приема
3 раза в день. Тизанидин, а-2-агонист центрального действия, устраня-
ет спастичность при ряде заболеваний. Клоназепам лечит нейропатиче-
скую боль.
Альтернативные методы лечения
Биологическая обратная связь позволяет пациентам научиться контроли-
ровать мускулатуру тазового дна с помощью визуализации на компьютере
мышечной активности и использования зрительного контроля для достиже-
ния сознательного контроля над сокращениями мышц. Сессии по 30-60 мин
в неделю в течение 6 нед критически снижали балл по болевой шкале и бо-
лезненность мышц.
Лекарственные травы и биологически активные добавки
• Китайские лекарственные растения, дерен (Comus), ревень, псоралея и ре-
мания снижают боль после 3 мес приема.
• Экстракт центеллы (С. Asiatica): улучшает целостность соединительной
ткани, образующей интерстиций, и заживляет изъязвления в мочевом
пузыре.
• Хвощ полевой (Equisetum arvense): обладает вяжущими свойствами.
• Алоэ вера («ожоговое растение»): уменьшает боль при ожогах. Концентрат
лиофилизированных цельных листьев A. vera в капсулах по 3600 мг 2 раза
в день в течение 3 мес могут уменьшить выраженность симптоматики.
L-аргинин
• Незаменимые аминокислоты, повышающие выработку оксида азота (NO),
зависят от фермента NO-синтетазы (NOS). NO и NOS обладают антибак-
териальным, гормон-высвобождающим, иммуномодулирующим действи-
ем (повышают число Т-клеток) и расслабляют гладкую мускулатуру.
• Продукция NOS у пациентов с ИЦ снижена и повышена у пациен-
тов с ИМП.
• L-аргинин (1,5 г/сут) при приеме более 6 мес повышал NOS в моче
и уменьшал симптомы учащенного мочеиспускания и никтурии. Другие
исследования не выявили эффекта. Эффективность L-аргинина, NO и NOS
при ИЦ остается спорной.
984
Цистит
Кверцетин
• Кверцетин: натуральный флавоноид, ингибирующий высвобождение ги-
стамина тучными клетками и обладающий противовоспалительными и ан-
тиоксидантными свойствами.
• Источники: лук, чеснок, семена, цитрусовые, оливковое масло, чай и крас-
ное вино.
• Кверцетин в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 4 нед способствовал сни-
жению индекса проблем по шкале общей оценки боли (шкала Лайкерта;
от 0 до 10).
Общие рекомендации
• Клюквенный сок (Vaccinium macrocarpon): показал эффективность
в нескольких клинических исследованиях; 0,5 л клюквенного сока в день
помогало 73% мужчин и женщин с ИМП. Прекращение его приема при
положительном эффекте приводило к рецидиву инфекции у 61% паци-
ентов. Для подкисления мочи необходимо употреблять 1 л клюквенного
сока или более за один раз; концентрации гиппуровой кислоты в моче
в результате выпивания сока недостаточно для ингибирования бактерий.
Компоненты клюквенного сока снижают способность Е. coli прикрепляться
к поверхности мочевого пузыря и эндотелию уретры. Только клюква и чер-
ника (Vaccinium angustifolium) содержат этот ингибитор; черничный сок яв-
ляется достойной альтернативой клюквенному при ИМП. Необходимо из-
бегать иммуносупрессивного эффекта подслащенного клюквенного сока.
Вместо этого следует использовать свежую клюкву (подслащенную яблоч-
ным или виноградным соком) или черничный сок. Клюквенный экстракт
может быть более экономичным, чем сок; убедитесь, что при приеме та-
блеток использовалось большое количество воды. Последние исследова-
ния клюквенного сока посеяли определенные сомнения в его способности
предупреждать рецидив ИМП. Теоретические опасения, что клюква может
вызывать формирование почечных камней из-за содержания в ней окса-
латов, могут быть неоправданными. Экскреция оксалатов с мочой после
приема сока не увеличивается; ни одно из исследований, проводившихся
с клюквой, не зарегистрировало повышения заболеваемости мочекамен-
ной болезнью.
• Подкислять или подщелачивать? Подкислять мочу трудно. Популярные
методы (аскорбиновая кислота, клюквенный сок) в стандартных дозах
оказывают слабый эффект на pH. Подщелачивание мочи более эффектив-
но, особенно у женщин без патогенных бактерий в моче. Лучшим методом
подщелачивания являются соли лимонной кислоты (цитрат калия и ци-
трат натрия), которые быстро всасываются и метаболизируются, не вли-
яя на pH желудка и не оказывая слабительного эффекта. Они частично
экскретируются как карбонаты, повышая pH мочи. Цитрат калия и (или)
Цистит
985
цитрат натрия используются для лечения нижних ИМП, часто как «тре-
нировка» (до тех пор, пока не будет завершен анализ посева мочи). При
дозировке цитрата натрия 4 г каждые 8 ч в течение 48 ч 80% из 64 женщин
отмечали исчезновение симптомов, 12% — уменьшение их выраженности
и 91,8% оценили лечение как эффективное. Значительное уменьшение
симптомов отмечали 80% другой группы из 159 женщин без бактериурии.
Посев мочи может быть ограничен у женщин, не отреагировавших на ал-
кализацию. Многие травы, используемые для лечения ИМП (Hydrastis
canadensis, Arctostaphylos uvaursi), содержат антибактериальные компонен-
ты, которые эффективнее всего работают в щелочной среде. Усиление им-
мунной функции.
• Акупунктура: пациентам с ИЦ/СРМП помогает курс из 10-20 сеансов
акупунктуры. Проведение акупунктуры в течение 6-8 нед снижает боль
при ИЦ. В одном исследовании у 85% пациентов, получавших лечение
акупунктурой, не было проявлений цистита в течение 6 мес наблюдений.
Это надежный метод, который может применяться в качестве первичного
или дополнительного лечения. Некоторые практические врачи эффектив-
но сочетают акупунктуру с традиционной китайской фитотерапией.
Биологически активные добавки
• D-манноза: простой сахар, который предотвращает прикрепление Е. coli
и других бактерий к стенке мочевого пузыря. D-манноза содержится
в клюквенном соке, но в несколько меньших концентрациях по сравнению
со специфическими добавками. Клинические исследования на эту тему
не проводились, однако клинический опыт подтверждает пользу приме-
нения. Доза для взрослых: 0,5-1 ч.л. 3 раза в день, разведенная неболь-
шим количеством воды. Может быть использована в меньших дозах при
ИМП у детей.
Фитотерапевтические средства
• Медвежье ушко, или толокнянка (A. uva-ursi): антисептический ком-
понент, специфичный для мочевыводящих путей, — это арбутин, состав-
ляющий 7-8% листьев. В организме арбутин гидролизуется в гидрохинон.
Гидрохинон наиболее эффективен в подщелоченной моче. Более эффек-
тивны экстракты из растительного сырья, чем чистый арбутин. Uva-ursi
действует на Е. coli и обладает мочегонным действием. Профилактический
эффект стандартизованного экстракта на рецидивирующий цистит в ис-
следованиях длился более 1 года без побочных эффектов. Регулярное при-
менение может предотвратить инфекции мочевого пузыря. Uva-ursi повы-
шает восприимчивость бактерий к антибиотикам, например, р-лактамам.
Катехины, вещество Р, эпикатехин-галлат из зеленого чая и байкалин
из Scutellaria amoena могут оказывать подобные эффекты. Избегайте
передозировки: даже 15 г (х/ унции) сухих листьев могут быть токсич-
986
Цистит
ними для восприимчивых лиц. К признакам токсичности относятся: шум
в ушах, тошнота и рвота, ощущение нехватки воздуха, одышка, судороги,
бред, коллапс.
• Чеснок (AUium sativum): антимикробное действие по отношению ко мно-
гим патогенным микроорганизмам, в том числе Е. coli, простейшим, видам
К. pneumoniae, Staphylococcus, видам Streptococcus.
• Желтокорень (Н. canadensis): очень эффективный антимикробный пре-
парат против видов Е. coli, простейших, видов Klebsiella, Staphylococcus
Е. aerogenes (требуются большие дозы) и видов Pseudomonas. Компоненты
берберина лучше действуют в подщелоченной моче.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Большинство случаев цистита протекают относительно доброкачественно,
но при условии правильной диагностики, лечения и наблюдения. Пациент
должен уведомить врача о любых изменениях своего состояния. При поло-
жительном посеве через 7-14 дней после начала лечения проводят другой
посев. Цитраты могут уменьшать симптомы. Пиелонефрит требует немед-
ленной антибитикотерапии, иногда госпитализации. Пациент должен не-
замедлительно сообщить врачу о появлении температуры, боли в нижней
части спины, тошноте или рвоте. Случайная острая инфекция мочевого пу-
зыря легко поддается лечению; проблемой является хронический цистит.
Следует найти основную причину: структурные аномалии, чрезмерное
употребление сахара, пищевые аллергии, дефицит питательных веществ,
хронический вагинит, локальные очаги инфекции (простата, почки), сек-
суальное насилие в настоящее время или перенесенное в детском возрас-
те. Причины, вызывающие цистит, остались неизменными, однако случаи
множественной лекарственной устойчивости бактерий (сульфаметоксазол/
триметоприм, препараты 0-лактама, фторхинолоны) приобретают угрожа-
ющие масштабы. Натуральные средства защищают мочевыводящие пути,
поддерживают иммунитет и ингибируют бактериальную атаку в качестве
терапии первой линии в случаях без пиелонефрита и как дополнительное
лечение для повышения эффективности антибиотиков в случае необхо-
димости.
• Общие меры: большое количество жидкости (2 л или более в день), вклю-
чая не менее 0,5 л сока несладкой клюквы или не менее 0,25 л сока черни-
ки в день. При рецидивирующем посткоитальном цистите необходимо по-
мочиться после полового акта и промыть половые губы и уретру крепким
чаем из Н. canadensis (2 ч.л. на чашку) до и после полового акта. Если этого
недостаточно, используют разбавленный раствор повидон-йода.
• Питание: ИМП начинаются и поднимаются вместе с бактериями кала.
Риск развития ИМП может измениться с изменением рациона. Следует
Цистит
избегать всех простых сахаров, рафинированных углеводов, неразбавлен-
ных фруктовых соков (разбавленные приемлемы) и пищевых аллергенов.
Необходимо ограничить калорийность пищи. Употреблять несладкий йо-
гурт с живыми пробиотиками и включать в ежедневный рацион лук и чес-
нок. Пациенты с ИЦ/СРМП должны исключить кофе, чай, газирован-
ные напитки, алкоголь, цитрусовые и соки, искусственные подсластители
и острый перец. Подозрительными на основании клинического опыта яв-
ляются глютен и молочные продукты. Возможно, показана элиминацион-
ная диета.
Чувствительнность бактерий к нутриентам и фитосредствам
Вид бактерий Агент
Escherichia coli Allium sativum, Hydrastis canadensis, Arctostaphylos uva-ursi
Klebsiella pneumoniae A. sativum, H. canadensis
Proteus mirabilis A. sativum, H. canadensis
Pseudomonas aeruginosa H. canadensis
Staphylococcus saprophyticus A. sativum, H. canadensis
• БАДы при бактериальном цистите:
— порошок D-маннозы: 0,75 ч.л. 3 раза в день;
— витамин С: 500 мг каждые 2 ч;
— флавоноиды: 1000 мг в день;
— витамин А: 25 тыс. ME в день (<10 тыс. ME в день во время беремен-
ности);
— Р-каротин (смесь каротиноидов): 200 тыс. ME в день;
— цинк: 30 мг элементарного цинка в день (например, пиколинат);
— холин: 1000 мг в день.
• БАДы при ИЦ/СРМП:
— L-аргинин: 1500 мг дробно;
— кверцетин: 500 мг 2 раза в день.
• Фитотерапевтические средства при бактериальном цистите (3 раза
в день):
— медвежье ушко, или толокнянка: сухие листья или чай, 1,5-4,0 г
(1-2 ч.л.); лиофилизированные листья, 500-1000 мг; настойка (1:5),
4-6 мл (1-1,5 ч.л.); жидкий экстракт (1:1), 1,0 мл (0,25-0,5 ч.л.); по-
рошкообразный твердый экстракт (10% арбутин), 250-500 мг;
— желтокорень канадский: высушенный корень (или в виде чая), 1-2 г; лио-
филизированный корень, 500-1000 мг; настойка (1:5), 4-6 мл (1-1,5 ч.л.);
98В
Цистит
жидкий экстракт (1:1), 2-4 мл (0,5-1,0 ч.л.); порошкообразный твердый
экстракт (8% алкалоид), 250-500 мг;
— сандаловое масло: 1-2 капли (натуральное, не искусственное).
• Растительные препараты при ИЦ/СРМ:
— С. asiatica: сухая трава: в форме чая, 3 раза в день порошок травы (кап-
сулы): 1000-4000 мг 3 раза в день; настойка (1:2 м/о, 30% спирт), 30-
60 капель (1,5-3 мл; 5 мл — 1 ч.л.) 3 раза в день; стандартизированный
экстракт, 50-250 мг 2-3 раза в день (40% азиатикозида, 29-30% азиати-
ковой кислоты, 29-30% мадекасовой кислоты и 1-2% мадекассосида);
— Е. arvense: стандартизированная доза 300 мг 3 раза в день, стандарти-
зированного до 10-15% диоксида кремния; травяной настой (чай) от 2
до 3 ч.л. 3 раза в день. Траву заливают горячей водой, настаивают в те-
чение 5-10 мин; настойка (1:5), от 1 до 4 мл в день; наружно (компрес-
сы), 10 г травы на 1 л воды в день.
Организмы, восстанавливающие нитраты до нитритов Организмы, не восстанавливающие нитраты до нитритов
Citrobacter spp. Neisseria gonorrhoeae
Escherichia coli Streptococcus faecalis
Klebsiella pneumoniae Mycobacterium tuberculosis
Proteus spp.
Pseudomonas spp.
Serratia marcescens
Shigella
Staphylococcus spp. (большинство)
Эндометриоз
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Триада симптомов: дисменорея, диспареуния, бесплодие.
• Физикальное обследование: один или более из следующих симптомов:
болезненность тазовой области и/или позадиматочного пространства,
увеличенные или болезненные яичники, матка с загибом назад и лишен-
ная подвижности, фиксированные тазовые структуры, спайки.
• УЗИ органов малого таза: выявление и последовательность эндо-
метрием.
Окончательный диагноз: лапароскопия или лапаротомия, визуализация
тазовых эндометриоидных имплантатов.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Эндометриоз поражает от 10 до 15% менструирующих женщин в возрасте
от 24 до 40 лет.
• Основным фактором риска является наследственность — мать или сестра
страдают эндометриозом. Другие факторы риска: более короткие менстру-
альные циклы; обильные менструации; гиподинамия с раннего возраста;
богатый жирами рацион; использование внутриматочной спирали; дисба-
ланс эстрогена; натуральный рыжий цвет волос; злоупотребления в анам-
незе; антитела к сперме; иммунная дисфункция; пренатальные экспози-
ционные эстрогены, ксеноэстрогены, эндокринные разрушители (ПХБ,
средства от сорняков, пластмассы, моющие средства, бытовые чистящие
средства, вкладыши в алюминиевые банки) или диоксины; нарушение об-
мена эстрогенов в печени.
• Отсутствие надлежащего иммунологического контроля функции органов
малого таза вызывает эндометриоз; другие нарушения иммунитета способ-
ствуют прогрессированию заболевания. В патогенезе участвует клеточный
и гуморальный иммунитет. У женщин с эндометриозом цитокины, макро-
фаги, Т-лимфоциты и факторы некроза опухоли в перитонеальной жидко-
сти повышены, а уровень подъема коррелирует с тяжестью заболевания.
Факторы роста, ангиогенные факторы и продукты ПОЛ в перитонеаль-
ной жидкости могут стимулировать рост клеток эндометрия. Ориентация
Эндометриоз
991
Эндометриоз
на эти провоспалительные соединения и блокирование их действия анти-
оксидантами являются аспектами лечебной тактики.
• Генетические влияния: аномалии в ферментах детоксикации, гены-су-
прессоры опухолей и другие факторы многоступенчатых генетических
процессов могут быть вовлечены в развитие и прогрессирование забо-
левания.
• Эндометриоз может привести к бесплодию и выкидышу, вызывая образо-
вание избытка свободных радикалов, влияющих на процесс имплантации.
Эндометриомы (эктопический эндометрий на яичниках) обнаруживаются
у 2/3 пациенток с эндометриозом. Бесплодие может вызвать эндометриоз
из-за рубцевания труб, спаек, разрывных фолликулов.
ДИАГНОСТИКА
• Симптомы начинаются при наступлении менструаций или позже,
со временем ухудшаясь. Триада симптомов: дисменорея, диспареуния,
бесплодие. Характерные признаки включают острую боль перед менстру-
ацией, продолжающуюся 1-2 дня во время менструации или в течение
месяца; рвота; понос; обмороки, сопровождающиеся спазмами в области
таза или живота и болями, напоминающие родовые; хроническая давящая
боль; давление на поясницу; боли, иррадиирующие вниз по ногам; боль
при мочеиспускании или дефекации; кровотечения из носа, мочевого пу-
зыря или кишечника; усталость. Не существует корреляции между интен-
сивностью болей и степенью заболевания. Женщины с фиксированными
яичниками и большими эндометриомами могут сообщать только о легком
дискомфорте, тогда как женщины с меньшими поражениями могут со-
общать о сильной хронической боли. Они могут быть более подвержены
влиянию циркулирующих эстрогенов.
• Любопытная особенность: боль и степень заболевания плохо коррели-
руют. Тяжесть симптомов коррелирует с глубиной, а не с количеством по-
ражений.
• Физикальное обследование: обнаруживает один или более из симпто-
мов, перечисленных ниже: болезненность тазовой области и (или) поза-
диматочного пространства, увеличенные или болезненные яичники, матка
с загибом назад и лишенная подвижности, фиксированные тазовые струк-
туры, спайки. Другие результаты включают ткань эндометрия или хирур-
гическую рубцовую ткань во влагалище или на шейке матки. Обследование
в течение первого или второго дня менструации: болезненная перегородка
между прямой кишкой и влагалищем.
• УЗИ органов малого таза: полезно для диагностики боли и опухолей,
но не является окончательным; позволяет обнаружить новообразования
на яичнике; определяет размеры, характеристики, последовательность
992
Эндометриоз
эндометриоза. Анализ крови СА125 (один из наиболее часто назначае-
мых анализов, помогающих выявлять такие онкопатологии) при эндоме-
триозе может быть положительным, но не позволяет дифференцировать
эндометриоз, миомы, злокачественные новообразования и даже нормаль-
ные ткани.
• Окончательный диагноз: биопсия с помощью лапароскопии или лапа-
ротомии визуализированной ткани.
• Эстрогены стимулируют рост имплантатов: может быть эффективной
терапия, воздействующая на эндогенные гормоны.
ЛЕЧЕНИЕ
Ни одна теория не объясняет всех случаев развития эндометриоза. Вероятно,
это связано с сочетанием разных механизмов с превалирующем влиянием
от случая к случаю. Терапевтические планы могут варьировать, ориентиру-
ясь на один или несколько механизмов.
Рацион питания
Цели
• Уменьшить долю провоспалительных продуктов и увеличить количество
противовоспалительных продуктов:
— стимуляция механизмов детоксикации;
— увеличить количество ПВ, чтобы обеспечить оптимальное время про-
хождения и правильную флору кишечника;
— увеличить содержание со-З жирных кислот и снизить количество транс-
жиров.
• Жирные кислоты: трансжиры увеличивают риск эндометриоза; ЭПК
и ДГК могут оказывать профилактическое действие. Хотя нет доказанной
связи между общим потреблением жира и риском эндометриоза, у женщин
с самым высоким потреблением ЭПК и ДГК вероятность диагностирова-
ния эндометриоза на 22% ниже по сравнению с женщинами с самым низ-
ким потреблением а>-3. У женщин с наибольшим потреблением трансжи-
ров диагноз эндометриоза встречается на 48% чаще.
• Высокое содержание ПВ оптимизирует время прохождения пищи через
кишечник и уравновешивает полезную микрофлору кишечника, которая
вытесняет нежелательные штаммы. Органическая вегетарианская диета
с низким содержанием белка и высоким содержанием ПВ снижает актив-
ность неконъюгированных эстрогенов в плазме; необходимо снизить по-
требление провоспалительной арахидоновой кислоты. Растительный бе-
лок, соя, ореховые масла (миндаль), лосось являются предпочтительными
продуктами. Важную роль играют овощи, поддерживающие функцию пе-
Эндометриоз
993
чени: морковь, свекла, артишоки, лимоны, зелень одуванчика, кресс-салат,
корень лопуха, овощи семейства капустных. Индол-З-карбинол, содержа-
щийся в брокколи, брюссельской и цветной капусте, способствует сниже-
нию активности метаболитов эстрогена. Лук, чеснок и лук-порей содер-
жат повышающие иммунитет серосодержащие соединения и флавоноиды
(кверцетин), которые защищают от окисления, блокируют воспаление
и препятствуют росту опухоли.
• Фитоэстрогены: изофлавоны сои и лигнаны льняного семени помогают
облегчить симптомы эндометриоза. Умеренное потребление соевых изо-
флавонов при эндометриозе может снизить потребность в пременопау-
зальной гистерэктомии.
• Приправы: куркума (куркумин) защищает от канцерогенов окружающей
среды, уменьшает воспаление, повышает секрецию желчи. Семена расто-
ропши, вымоченные и размолотые, помогают работе печени. Свежие се-
мена льна усиливают действие противовоспалительных жирных кислот.
Фукус (морские водоросли) стимулирует выработку Т-клеток и поглощает
токсины.
• Необходимо снизить употребление сахара, кофеина, молочных продук-
тов, красного мяса, алкоголя.
Биологически активные добавки
• Витамин С: повышает клеточный иммунитет, снижает аутоиммунные ре-
акции и усталость, уменьшает ломкость капилляров и рост опухолей.
• 0-Каротин: повышает иммунитет, повышает уровень Т-клеток, защища-
ет от ранних стадий роста опухоли. Ретиноиды могут ослаблять действие
IL-6, медиатора воспаления, вовлеченного в патогенез эндометриоза.
1/3 0-каротина превращается в витамин А (ретинол). Иммунная функция
связана с каротиноидами, а не с витамином А. Однако значительная часть
населения плохо преобразует p-каротин в витамин А, поэтому дополни-
тельный витамин А необходим для обеспечения оптимальной иммунной
функции.
• Витамин Е: помогает исправить аномальные соотношения прогестерон/
эстрадиол у пациентов с дисплазией молочной железы (усиленный рост
клеток), которая соответствует аномальному росту поражений при эндо-
метриозе. Он ингибирует превращение арахидоновой кислоты, предот-
вращая выброс провоспалительных химических веществ. Свободные ра-
дикалы могут способствовать воспалению и чрезмерному росту тканей
эндометрия; витамин Е и N-ацетилцистеин*, другой антиоксидант, могут
ингибировать эту пролиферацию.
• Кора сосны (пикногенол): специальный стандартизированный экстракт
коры французской приморской сосны. Содержит полифенолы, фенольные
кислоты, катехины, таксифолин, процианидины. Пикногенол селективно
ингибирует матриксные металлопротеиназы; ингибирует циклооксигена-
994
Эндометриоз
зы 1 и 2. Женщинам с хирургически подтвержденным диагнозом эндоме-
триоза с подтвержденной регулярной менструацией и овуляцией в течение
3 мес после операции назначали прием пикногенола в течение 6 мес по-
сле операции по 30 мг 2 раза в день в течение 48 нед либо введение де-
понированного гонадотропин-рилизинг-гормона лейпрорелина ацетата,
3,75 мг внутримышечно, каждые 4 нед в течение 24 нед. После 4 нед при-
ема пикногенола у пациенток постепенно снижались симптомы на 33%.
Группа, принимавшая лейпрорелин, имела больший эффект, но заболева-
ние рецидивировало через 24 нед после лечения. У пациенток, получавших
пикногенол, сохранялись регулярные менструации и нормальные уровни
эстрогена во время лечения. У пациенток с лейпрорелином наблюдалось
подавление менструации и резкое снижение эстрогенов во время лечения.
Некоторые женщины, принимавшие пикногенол, забеременели.
• Незаменимые жирные кислоты: у-линоленовая кислота (содержа-
щаяся в бурачнике, масле черной смородины, масле примулы вечерней)
и а-линоленовая кислота (содержащаяся в льняном семени, рапсе, тык-
ве, сое, грецких орехах) помогают снизить воспалительные реакции тка-
ней за счет увеличения количества невоспалительных простагландинов.
Чем выше соотношение а>-6 и со-З жирных кислот, тем дольше время вы-
живания и секреции IL-8 в клетках женщин с эндометриозом или без
него. Клетки женщин с эндометриозом секретируют большее количество
IL-8, которое пропорционально выше при более высоких соотношениях
со-6 и со-З.
• Витамины группы В: помогают печени инактивировать эстрогены.
Введение их в рацион может повысить эффективность метаболизма
эстрогенов.
• Селен: способствует синтезу антиоксидантных ферментов детоксика-
ционной функции печени и стимулирует лейкоциты и функцию тимуса.
Дефицит селена ослабляет клеточный иммунитет, уменьшает количество
Т-клеток и способствует воспалению.
• Липотропные средства: улучшают функцию печени и реакции детокси-
кации. Холин, бетаин и метионин способствуют оттоку желчи, что содей-
ствует выведению метаболитов эстрогена.
Фитотерапевтические средства
Используют те же растения, что и при менструальных болях: валериану, ка-
лину обыкновенную, клопогон.
• Прутняк обыкновенный (Vitex agnus-castus): нормализует баланс гор-
монов у женщин, воздействует на гипофиз, увеличивая уровень лютеи-
низирующего гормона, который стимулирует выработку прогестерона.
Использование: уменьшение избытка эстрогена, связанного с миомой,
при предменструальном синдроме, в перименопаузе, при симптомах эндо-
метриоза.
99
Эндометриоз
• Корень одуванчика (Taraxacum officinale): улучшает детоксикационную
функцию печени и желчного пузыря, способствуя удалению отходов и де-
зактивации избыточных эстрогенов. Одуванчик может обладать противо-
опухолевой активностью. Лист одуванчика содержит витамины А, С и К,
кальций и липотропный холин.
• Аралия колючая (Zanthoxylum americanum): восстанавливает крово-
обращение. Стимулирует кровоток, усиливает транспорт кислорода, пище-
вых веществ и удаляет продукты клеточных отходов. Это уменьшает за-
стой в тазу, улучшая кровообращение таза.
• Пустырник обыкновенный (Leonurus): спазмолитик, седативное
средство. Он способствует расслаблению во время сильной боли в матке
или таза, облегчая их. Это мягкое успокаивающее средство во время мен-
струальных болей.
• Формула Турска: старое фитосредство для снижения интенсивно-
сти роста аберрантных раковых клеток, полезное и при эндометриозе.
Ингредиенты включают аконит аптечный (Aconite napellus), гельземи-
ум вечнозеленый (Gelsemium sempervirens), переступень белый (Bryonia
alba) и лаконос американский (Phytolacca americana). Алкалоиды аконита
и гельземиума нарушают сборку микротрубочек из недифференцирован-
ных мезенхимальных клеток и аномальных эктопических поражений таза.
Переступень обеспечивает противоопухолевые эффекты. Гликопротеины
лаконоса американского стимулируют трансформацию лимфоцитов для
усиления иммунитета и обладают противовоспалительными свойствами.
Настойки его токсичны при неправильном использовании.
Другие рекомендации
• Натуральный прогестерон: прогестерон изменяет действие эстрадио-
ла, уменьшая удерживание его рецепторами и снижая уровень эстрадиола
в сыворотке крови. Недостаточность его вызывает дисбаланс эстрогена.
Прогестерон успокаивает болезненные сокращения матки и воздействует
на всю область таза. Природный прогестерон используется не в качестве
монотерапии, а как часть комплексного плана. У некоторых женщин при-
меняются гели — 1/4 ч.л. в течение 3 нед (перед менструацией). Другим
назначают только за неделю до менструации. Третьим требуются более
высокие дозы природного перорально принимаемого микронизированно-
го прогестерона в циклической схеме введения.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
Рацион питания
Увеличение количества фруктов и овощей с высоким содержанием клетчат-
ки. Снижение количества ПНЖК и-6 (одомашненных продуктов животно-
996
Эндометриоз
го происхождения) и увеличение ПНЖК <о-3 (дикая рыба, лен). Увеличение
количества индол-3-карбинола (брокколи, брюссельская и цветная капуста).
Ограничение употребления кофеина.
Биологически активные добавки
• Витамин С: 6-10 г в день, разделяя на дозы.
• Р-Каротин: 50-150 тыс. ME в день.
• Витамин Е: 400-800 ME в день (смесь токоферолов).
• Рыбий жир: 1000 мг ДГК и ЭПК в день
• Комплекс витаминов В: 50-100 мг в день.
• Селен: 200-400 мкг в день.
• Липотропные средства: 1000 мг холина и 1000 мг метионина или цистеина
3 раза в день.
• Пикногенол: 60-150 мг в день.
Фитотерапевтические средства
• Настойка прутняка, корня одуванчика, аралии колючей и пустырника
(в равных частях): 1/2-1 ч.л. 3 раза в день.
• Рецепт Турска (аконита 1{1/2} драхмы, переступня 1{1/2} драхмы, гель-
земиума 1 {1/2} драхмы, лаконоса 3 драхмы и 1/2 драхмы воды): 5 капель
4 раза в день.
• Прогестероновый крем наружно:
— вариант 1:
с 1-го по 7-й день без крема;
< с 8-го по 28-й день, 1/4-1/2 ч.л. 2 раза в день;
— вариант 2:
с 1-го по 14-й день без крема;
с 15-го по 28-й день, 1/4-1/2 ч.л. 2 раза в день;
— вариант 3:
< с 1-го по 21-й день без крема;
с 22-го по 28-й день, 1/4-1/2 ч.л. 2 раза в день.
Эпилепсия
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Периодические судороги.
• Характерные электроэнцефалографические изменения, сопровождающие
судороги.
• Нарушения психического статуса или очаговые неврологические симпто-
мы могут сохраняться в течение нескольких часов после приступа.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Эпилепсия — не болезнь сама по себе, а симптом болезни. Эпилепсия
описывает группу расстройств, характеризующихся внезапными, перио-
дическими и эпизодическими изменениями неврологической функции,
вызванными отклонениями в электрической активности мозга. Эпизод не-
врологической дисфункции называется судорожным припадком. Приступы
называются судорожными, если сопровождаются моторными проявления-
ми, и неконвульсивными, если сопровождаются сенсорными, когнитивными
или эмоциональными событиями. Эпилепсия может возникнуть в резуль-
тате травмы нервной системы, структурных поражений головного мозга,
системных заболеваний. Заболевание называется идиопатическим, когда
нет ни повреждения нервной ткани в анамнезе, ни других явных невроло-
гических дисфункций. Общим знаменателем является эпилептическая ата-
ка или припадок.
• Эпидемиология: распространенность хронической рецидивирующей
эпилепсии составляет 10 на 1000. У 10% населения в определенный мо-
мент жизни произойдет приступ. Риск развития заболевания в течение
жизни составляет 3%. От 2 до 5% населения в какой-то момент жизни бу-
дет иметь нефебрильные припадки; еще 2 5% детей имеют фебрильные
судороги в течение первых нескольких лет жизни. У 10% этих детей, осо-
бенно с длительными фебрильными приступами, в более позднем возрас-
те разовьется эпилепсия. 60% диагностированных пациентов достигают
ремиссии при традиционном лечении.
• Генетические факторы: распространенность судорог у близких род-
ственников в 3 раза выше, чем в популяции в целом.
ЭПИЛЕПСИЯ
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ
ПОДБОР ПРИРОДНОЙ
ТЕРАПИИ
Эпилепсия
999
Эпилепсия
• Этиология: классифицируется как симптоматическая или идиопатиче-
ская. «Симптоматическая» означает, что возможная причина может быть
идентифицирована. От 70 до 80% случаев являются идиопатическими.
Вероятные причины, определяемые возрастом возникновения
Возраст появления Предполагаемые причины
Рождение — 2 года Родовые травмы, дегенеративные заболе- вания мозга
2 года— 19 лет Травмы при родах, фебрильный тром- боз, травма головы, инфекция (менингит или энцефалит)
20 лет — 34 года Травма головы, новообразования головно- го мозга
35 лет — 54 года Новообразования головного мозга, травма головы, инсульт
55 лет и старше Инсульт, новообразования головного мозга
Распространенные причины судорог
• Повреждение головного мозга до или при рождении (врожденные анома-
лии, внутриутробная инфекция).
• Травма головы, поражающая мозг и глиоз.
• Инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, абсцесс
мозга, нейросифилис, бешенство, столбняк, трехдневная малярия, токсо-
плазмоз, цистицеркоз головного мозга).
• Нарушения обмена веществ (гипокальциемия, гипогликемия, гипопарати-
реоз, фенилкетонурия, отказ от алкоголя и наркотиков).
• Опухоли головного мозга и другие очаговые поражения.
• Инсульт и другие сосудистые нарушения.
• Дегенеративные заболевания головного мозга.
• Генетические заболевания.
• Отравления.
• Идиопатические.
Классификация
Основана на клинических и электроэнцефалографических критериях
(Международная противоэпилептическая лига).
Частичные (очаговые, местные) приступы
• Простые парциальные (сознание не нарушено):
№1М Эпилепсия
— моторные признаки;
— соматосенсорные или особые сенсорные симптомы;
— вегетативные симптомы или признаки;
— психические симптомы.
• Комплексные частичные (с нарушением сознания):
— простое парциальное начало с последующим нарушением сознания;
— сознание ухудшается в начале.
• Парциальные, переходящие в генерализованные (тонические, клониче-
ские или тонико-клонические);
— простые парциальные, развивающиеся в генерализованные;
— комплексные парциальные, развивающиеся в генерализованные;
— простые парциальные, переходящие в сложные, а затем в генерализо-
ванные.
Гэнерализованные приступы (судорожные или бессудорожные)
• Отсутствие судорог:
— типичные (остановка взгляда, движения глаз, отсутствие эмоций);
— атипичные (связанные с движением).
• Миоклонические судороги.
• Клонические судороги.
• Тонические судороги.
• Тонико-клонические судороги.
• Атонические судороги.
• Неклассифицированные судороги.
ДИАГНОСТИКА
Различение частичных или очаговых и генерализованных припадков име-
ет большую клиническую значимость. Парциальные припадки начинаются
очагово как специфическая сенсорная, моторная или психическая аберрация,
отражающая пораженную часть головного мозга. Эти припадки могут оста-
ваться локализованными. Генерализованные припадки влияют на сознание
и двигательную функцию. Частичные припадки указывают на очаговые на-
рушения головного мозга (например, опухоли, глиоз). Генерализованные
припадки редко имеют поддающуюся определению причину (возможно на-
рушение обмена веществ). Свидетельство очевидца начала приступа имеет
большое значение при классификации заболевания. Необходимо оценить
прошлые травмы, инфекции, употребление алкоголя, наркотиков и семейный
анамнез. Полное неврологическое обследование является предварительным
скринингом на наличие новообразований. Эпилепсия не диагностируется
на основании одиночного приступа; частота рецидивов после однократного
приступа составляет 27% в течение 3-летнего периода.
Эпилепсия
1001
Диагностическое обследование
• Сывороточные глюкоза и кальций
• Общий анализ крови
• Функциональные пробы печени и почек
• Серологический тест на сифилис
• Рентгенограмма черепа
• ЭЭГ
• КТ
• МРТ
Исследование спинномозговой жидкости показано, если подозревает-
ся инфекция или менингеальное новообразование. МРТ является золотым
стандартом для исследования эпилепсии; разрешение превосходит КТ. ЭЭГ
и МРТ отображают нормальную и патологическую функцию мозга.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Отличительной чертой патогенеза эпилепсии является ритмичный, повто-
ряющийся, синхронный разряд многих нейронов в определенной области
мозга. Схема разряда регистрируется на ЭЭГ во время атаки. Причина воз-
никновения аномальных разрядов неизвестна. Синхронная деполяриза-
ция большого количества нейронов обусловлена сочетанием повышенного
возбуждения и сниженного торможения. Блокаторы ГАМК являются судо-
рожными веществами. Противоэпилептические препараты (фенобарбитал,
бензодиазепины) усиливают действие ГАМК. При некоторых формах хрони-
ческой фокальной эпилепсии уменьшается число тормозных окончаний ней-
ронов в областях вокруг кортикальных глиотических поражений. Мембраны
нервных клеток у больных эпилепсией нестабильны. Во время припадков
накопленный внутриклеточный кальций (Са2+) высвобождается и движется
к внутренним клеточным мембранам, связываясь с Са2+-рецептивными бел-
ками, вызывая его конформационные изменения. Эти изменения приводят
к тому, что трансмембранные каналы Са2+, калия (К+) и натрия (Na+) оста-
ются открытыми, потенцируя возбуждение. Самые ранние симптомы (аура),
возникающие при очаговых выделениях, являются лучшим ключом к лока-
лизации и характеристике поражения, ответственного за развитие приступа.
ЛЕЧЕНИЕ
Токсины из окружающей среды
• Тяжелые металлы: свинец, ртуть, кадмий и алюминий вызывают судо-
роги, нарушая функции нервной системы. Необходимо исключить отрав-
ление тяжелыми металлами. Анализ минерального состава волос является
1002
Эпилепсия
наиболее экономически эффективным методом скрининга. Анализ мочи
после введения хелатирующего агента [например, ЭДТА, димеркаптосук-
циновой кислоты (ДКСК) и/или 2,3-димеркапто-1-пропансульфоновой
кислоты (ДКПК)] остается лучшим методом количественной оценки
оставшихся в организме тяжелых металлов. Протокол рекомендует соби-
рать первую утреннюю мочу, которая указывает на текущее воздействие.
Назначают 500 мг ДКСК плюс 300 мг ДКПК и собирают мочу в тече-
ние 6 ч.
• Нейротоксичные химические вещества: многие нейрон-, аксон- и ми-
елинтоксичные химические вещества выделяются в окружающую среду.
Нейротоксины проникают в ткани человека, вызывая неврологическую
дисфункцию. Надо минимизировать воздействие на пациента и улучшить
способность организма выводить нейротоксины. Возможное воздействие
предполагают при детальном изучении анамнеза. Наиболее распростра-
ненным источником нейротоксинов являются пестициды из традиционно
выращенных продуктов. 1000-кратная вариативность активности фермен-
тов детоксикации печени помогает объяснить индивидуальную восприим-
чивость.
Питание
• Гипогликемия: важная метаболическая причина приступов. Уровень сы-
вороточной глюкозы перед приступом аномально снижен. В 50-90% слу-
чаев выявляется постоянная или периодическая гипогликемия, а в 70% —
аномальные результаты теста на толерантность к глюкозе. Корреляция
нарушений метаболизма глюкозы и эпилепсии хорошо документирована,
но механизм неизвестен. Гипогликемия может нарушать выработку АТФ
в нейронах, снижая эффективность натриево-аденозинтрифосфатазного
насоса, увеличивая количество внутриклеточного натрия, деполяризуя
клеточную мембрану и понижая порог срабатывания. Лептин является
фактором, который может помочь регулировать возникновение судорог.
Инъекция лептина уменьшает частоту и тяжесть приступов. Гипогликемия
приводит к низким уровням циркулирующего лептина, что ведет к другому
возможному механизму действия. Единичные измерения уровня глюкозы
в сыворотке крови недостаточны для определения гликемического статуса;
требуется расширенный тест на толерантность к глюкозе.
• Кетогенная диета (КД): имеет длительную историю применения для
снижения судорожной активности. Компонентами являются большое ко-
личество жира и минимальное количество белков и углеводов. Низкое
количество углеводов подавляет метаболизм жиров, вызывая избы-
точную выработку кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты,
Р-гидроксибутировой кислоты), которые являются промежуточными про-
дуктами окисления. Благоприятные эффекты вызваны метаболическим
ацидозом, который устраняет склонность больных эпилепсией к спон-
Эпилепсия
1003
тайному алкалозу. Подкисление может нормализовать нервную электро-
проводность, чувствительность и проницаемость мембран. Еще одно
возможное преимущество КД: увеличение производства АТФ путем ис-
пользования кетоновых тел вместо глюкозы. У многих больных эпилепси-
ей наблюдается гипогликемия, которая ставит под угрозу митохондриал ь-
ную продукцию АТФ. КД может предоставить альтернативный способ для
компенсации этого дефицита.
— Два типа КД: классическая кетогенная диета (ККД) и кетогенная диета
с триглицеридами средней цепи (ТКД). ККД ограничивает количество
углеводов и белка до менее чем 10% калорий вместе взятых. В диете
ТКД для достижения кетоза используются ТГ со средней длиной цепи,
что позволяет увеличить потребление углеводов и белков. Из Z1 детей
в возрасте от 1 года до 16 лет 40% имели снижение частоты приступов
более чем на 50%, причем 25% полностью избавились от приступов;
35% прекратили диету из-за трудности следования строгим рекомен-
дациям. КД эффективна в 1/3 случаев у детей и частично эффективна
в другой трети случаев.
— Успешность КД превышает таковую у лекарств; КД дешевле и имеет мень-
ше побочных эффектов. Линейный рост может поддерживаться или за-
медляться, но у детей обе диеты из-за недостаточного потребления энер-
гии снижают массу тела. Потребление белка является адекватным. ТКД
приводит к снижению ОХС на 0,7 по отношению к ХС ЛПВП через 4 мес.
Биохимические показатели, включая альбумин, были нормальными,
но необходимы долгосрочные исследования. ТКД может быть более адек-
ватной с точки зрения питания. Долгосрочные риски связаны с диетой
с высоким содержанием жиров, и это вредно для растущего ребенка.
— Для детей рекомендуют достаточное количество калорий и белка, более
высокую долю ненасыщенных и насыщенных жиров. Следует рассмо-
треть применение ВМК. Не следует позволять детям принимать очень
большие порции пищи, которые предрасполагают к судорогам. Частое
питание небольшими порциями может уменьшить гипогликемию.
Хорошая долгосрочная эффективность (по частоте приступов, показа-
ниям ЭЭГ и неврологическому развитию) и переносимость КД были до-
казаны у детей с эпилептическими заболеваниями, резистентными к ле-
карственным средствам.
— Диета Аткинса также является кетогенной и в меньшей степени ограни-
чивает поступление белка. Диета Аткинса в небольшом эксперименталь-
ном исследовании позволила уменьшить фокальные и многоочаговые
эпилептические припадки.
Лептин
• Лептин — гормон, который помогает регулировать аппетит и обмен ве-
ществ. Действуя на рецепторы гипоталамуса, он подавляет голод, проти-
1004
Эпилепсия
водействуя нейропептиду Y и анандамиду, двум мощных стимуляторам
аппетита.
Лептины действуют на рецепторы, которые активируют сигнальные бел-
ки, снижающие возбудимость мозга, а также частоту и интенсивность
приступов.
Противосудорожное действие лептина продемонстрировано на моде-
лях приступов у животных путем инъекции непосредственно в кору
или интраназального введения. Теоретический механизм действия:
лептин активирует 2 сигнальных белка, JAK2 (Янус-киназу) и PI3K
(фосфотидилинозитол-3-киназу), которые блокируют нервные импульсы,
запускаемые нейротрансмиттером глутаматом, тем самым снижая тяжесть
и частоту приступов. PI3K помогает регулировать глюкозный транспортер,
цитоплазматический белок, необходимый для регуляции сахара. Это мо-
жет быть другим важным механизмом действия повышения уровня леп-
тинов. Эффект лептина в хронических случаях еще предстоит определить.
Лептин имеет относительно короткий период полураспада (15-30 мин),
что приводит к проблемам с дозировкой. Физиологическая среда, которая
улучшает уровень лептина в крови с помощью диетического и дополни-
тельного вмешательства, может оказать лечебное действие.
Кетодиета повышает уровень циркулирующих лептинов. Возможно, это
еще один механизм действия КД.
Другой противосудорожный механизм лептина включает гипогликемию.
Низкий уровень сахара в крови связан с усилением судорог. У людей с ги-
погликемией также обнаруживается низкий уровень лептина. Это может
частично объяснить связь гипогликемии с возникновением судорог.
Пищевая аллергия: небольшое число исследований изучало корреляцию
между пищевой аллергией и эпилепсией. У пациентов с эпилепсией могут
быть аллергические реакции в головном мозге, подобные отекам, анок-
сии и воспалительным химическим реакциям местных аллергических
реакций. Следует подозревать аллергию у больных эпилепсией с множе-
ственными другими симптомами пищевой аллергии. Дефицит фолиевой
кислоты является распространенным побочным эффектом большинства
противоэпилептических препаратов. Связь между глютеновой болезнью,
эпилепсией и церебральной кальцификацией указывает на то, что следу-
ет исключать целиакию (даже при отсутствии симптомов ЖКТ) у всех па-
циентов с эпилепсией и церебральной кальцификацией необъяснимого
происхождения, особенно когда эпилепсия характеризуется припадками,
а кальцификации локализуются с обеих сторон в задних отделах. У детей
с эпилепсией наблюдаются более высокие показатели экземы у матерей,
ринита — у братьев и сестер, аллергических состояний — в обеих этих
группах, аллергии на коровье молоко и астмы по сравнению с субъекта-
ми контрольной группы.
Эпилепсия
1005
Митохондриальный аденозинтрифосфа т
• У лиц с митохондриальными заболеваниями, нарушающими продукцию
АТФ, возрастает частота приступов. Механизм: значение АТФ дыхатель-
ной цепи в контроле стабильности клеточных мембран.
• Семьи с генетическим митохондриальным заболеванием [дефект в стадии
снижения уровня никотинамидадениндинуклеотида (НАД) убихинон-ок-
сидоредуктазы] показывают значительное увеличение приступов.
• У субъектов с митохондриальной энцефалопатией эпилептические при-
ступы являются основным симптомом. У 71% этих пациентов эпилепсия
характеризуется парциальными приступами с элементарными моторными
симптомами, а также с фокальной или многоочаговой эпилептиформной
активностью ЭЭГ.
• Теория: нарушение производства АТФ играет роль в провоцировании судорог.
• Введение БАДов с убихиноном улучшает симптомы, вызванные митохон-
дриальными энцефалопатиями.
• Убихинон полезен при некоторых неврологических расстройствах (напри-
мер, при болезни Паркинсона, хорее Гентингтона).
• Положительные эффекты КД могут быть связаны с функциональностью
митохондрий. У животных, переведенных на КД, плотность митохондрий,
источника синтеза АТФ в нервных тканях, увеличилась на 46%.
Биологически активные добавки
• Пиридоксин: известны 2 типа приступов, связанных с витамином В6, у но-
ворожденных и детей младше 18 мес: В6-дефицитные и В6-зависимые. Они
имеют похожие неврологические симптомы, характеризуются нарушени-
ями ЭЭГ и без лечения приводят к умственной отсталости. В6-зависимый
тип представляет собой аутосомно-рецессивное наследственное наруше-
ние метаболизма с рецидивирующими длительными приступами, которое
начинается в младенчестве или в возрасте до 3 лет. Судороги не поддаются
терапии противосудорожными препаратами. Это смертельно, если слиш-
ком долго откладываются диагностика и введение В6 в фармакологических
дозах. В6-зависимость подозревают, если судороги в первые 18 мес жизни
имеют следующие клинические особенности:
— судороги неизвестного происхождения у ранее нормального ребенка без
патологического гестационного или перинатального анамнеза;
— анамнез тяжелых судорожных расстройств;
— длительные очаговые или односторонние припадки, часто с частичным
сохранением сознания;
— раздражительность, беспокойство, плач и рвота, предшествующие фак-
тическому приступу.
МРТ со спектроскопией позволяет оценить изменения паренхимы, несмо-
тря на нормальную МРТ головного мозга у пациентов с В6-зависимыми при-
1006
Эпилепсия
ступами. Атипичные проявления судорог, поддающихся терапии В6, предпо-
лагают эмпирическое исследование В6 в крови у новорожденных или детей
с длительными конвульсиями, особенно без четкой причины. Доза составля-
ет от 100 до 200 мг внутривенно или 20 мг каждые 5 мин до общего количе-
ства 200 мг. Если судороги прекращаются, значит, у ребенка имеются судо-
роги, связанные с дефицитом В6. Диагноз, связанный с дефицитом В6, может
быть недостоверным, если В6 вводится вместе или после противосудорож-
ных препаратов. Дефицит В6 корректируется поступлением из пищи, но В6-
зависимость требует постоянного приема высоких доз: от 25 до 50 мг/сут.
Механизм пока не полностью понят, но связан с В6 как кофактором в син-
тезе нейротрансмиттеров, зависящих от декарбоксилирования аминокис-
лот. Поглощенный В6 фосфорилируется до Р-5-Р, кофермента при превра-
щении глутаминовой кислоты в ГАМК, ингибирующий нейротрансмиттер.
Предполагаемый механизм: пиридоксальфосфат не связывается при обыч-
ном сродстве к декарбоксилазе глутаминовой кислоты, снижая выработку
ГАМК; таким образом, для активности этого фермента требуются более вы-
сокие уровни В6. При неконтролируемых младенческих спазмах или их ос-
ложнениях улучшения наступают через 2-14 дней при пероральном введении
Р-5-Р (от 20 до 50 мг/кг). Побочные реакции включают повышение уровня
трансаминаз, тошноту и рвоту. Введение В6 должно строго контролировать-
ся. Следует обращать внимание на наличие улучшений. Суточные дозы от 80
до 400 мг оказывают влияние на действие противосудорожных препаратов.
• Фолиевая кислота: дефицит фолиевой кислоты в сыворотке и эритроци-
тах встречается у 90% пациентов, использующих барбитураты или про-
тивосудорожные препараты фенитоин или карбамазепин. Эти препараты
влияют на всасывание фолиевой кислоты слизистой оболочкой кишечни-
ка. Ламотриджин и зонисамид, по-видимому, не вызывают эту проблему.
Данные по вальпроату разноречивы. Добавление фолиевой кислоты, даже
в дозах до 15 мг в день, кажется безопасным, обеспечивая защиту от врож-
денных дефектов у женщин детородного возраста с повышенным уровнем
гомоцистеина, сердечного фактора риска для противоэпилептических ле-
карств. Активированные фолаты, вероятно, будут более эффективными.
• Тиамин: дефицит тиамина может вызывать эпилептические присту-
пы у пациентов с субклинической предрасположенностью к судорогам.
Витамин Bj может играть важную роль в нервной проводимости. Дефицит
витамина Bj может сопровождаться низкой концентрацией ГАМК. У паци-
ентов с поздней эпилепсией причиной может быть дефицит тиамина.
• Таурин: одна из самых распространенных аминокислот мозга, участву-
ет в гиперполяризации нейронов, изменяя ионную проницаемость. Его
действие подобно ГАМК и глицину. Противосудорожный механизм тау-
рина — стабилизация мембран (нормализация поступления Na+, К+ и Са2+
внутрь клетки и из нее). Таурин действует как ГАМК-подобный нейро-
трансмиттер и может повышать уровень ГАМК за счет усиления действия
Эпилепсия
1007
декарбоксилазы глутаминовой кислоты. У больных эпилепсией уровень
таурина в тромбоцитах намного ниже. Его противосудорожные эффек-
ты продемонстрированы, но уровень эффективности намного ниже нор-
мы. Не существует единого мнения о возможных типах приступов, дози-
ровке или о том, преодолевает ли таурин гематоэнцефалический барьер.
Суточная доза 0,05-0,3 г/кг в одном исследовании и 750 мг в другом ока-
зались эффективны в некоторых случаях трудноизлечимой эпилепсии,
уменьшая приступы более чем на 30% у 1/3 субъектов, не реагирующих
на любой противосудорожный препарат. Наилучшие результаты получе-
ны при парциальных приступах, когда удавалось достичь самых высоких
концентраций таурина. Полезным является мониторинг уровня таурина
в плазме крови или тромбоцитах.
• Магний: у больных эпилепсией отмечается намного более низкий уро-
вень магния в сыворотке по сравнению со здоровыми лицами. Тяжесть
приступов коррелирует с гипомагниемией. Механизм не полностью по-
нят. Противоэпилептические препараты могут снижать уровень магния.
Магний полезен при контроле некоторых приступов. Дефицит магния
вызывает дрожание мышц и судорожные припадки. Доза составляет
450 мг/сут. Если нет эффекта, то для облегчения транспорта магния в клет-
ку также может быть необходим Р-5-Р.
• Марганец: низкий уровень марганца в цельной крови и волосах рас-
пространен у больных эпилепсией. При наиболее низком уровне самая
высокая судорожная активность. Марганец является критическим ко-
фактором для использования глюкозы нейронами, активности аденилат-
циклазы и контроля нейротрансмиттеров. Оптимальная функция цен-
тральной нервной системы требует достаточного количества марганца.
БАДы с марганцем помогут контролировать судорожную активность у не-
которых пациентов.
• Цинк: у детей с эпилепсией уровень цинка в сыворотке значительно ниже,
особенно при синдромах Веста или Леннокса. У эпилептиков может быть
повышенное соотношение меди и цинка. Приступы могут вызываться па-
дением уровня цинка, как и при отсутствии адекватного уровня таурина.
Точная роль цинка или отношения Cu/Zn неясна. Она может включать
хранение или связывание ГАМК. Назначение добавок оправдано, потому
что антиконвульсанты могут вызвать дефицит цинка.
• Холин, бетаин (триметилглицин), диметилглицин (ДМГ) и сарко-
зин: показывают противосудорожное действие в исследованиях на лю-
дях и животных. Холин превращается в бетаин, когда действует как до-
нор метила. Бетаин превращается в ДМГ при передаче метильной группы
гомоцистеину для получения метионина. Дополнительный бетаин доста-
точно эффективен для облегчения судорог у пациентов с гомоцистинури-
ей. ДМГ блокирует судороги, индуцированные у лабораторных животных.
ДМГ резко снижал частоту приступов у пациента с длительной умственной
1008
Эпилепсия
отсталостью в дозе 90 мг 2 раза в день. Глицин и бетаин могут косвенно
влиять на метаболизм глицина и глицин-опосредованное нейрональное
ингибирование, усиливать активность ГАМК или просто оказывать не-
специфическое влияние на биологические мембраны.
Витамин D: противосудорожные препараты связаны с нарушения-
ми минерального обмена (гипокальциемия, рахит, остеомаляция).
Исследования уровня витамина D в сыворотке при эпилепсии противоре-
чивы. Дополнительный витамин D рекомендуется в случаях, когда климат
или образ жизни не допускают достаточного воздействия солнечного све-
та (это особенно важно для людей с темной пигментацией кожи). Прием
эпилептиками витамина D в количестве от 4 до 16 тыс. ME значительно
уменьшал количество приступов. При высоких дозах необходимо контро-
лировать уровень сывороточного витамина D и его активных моногидрок-
си- и дигидроксиформ.
Витамин Е и селен: действуют синергетически. Дефицит витамина Е вы-
зывает судороги. Противоэпилептические препараты снижают уровень
витамина Е и 0-каротина. Уровни витамина Е и селена при эпилепсии сни-
жены. Фосфатные диэфиры витаминов Е и С предотвращают образование
эпилептогенных очагов или ослабляют судорожную активность у живот-
ных. Витамин Е и селен улучшают контроль над приступами. Селен по-
лезен детям с пониженной активностью глутатионпероксидазы, трудноиз-
лечимыми припадками, множественными инфекциями и устойчивостью
к противосудорожным препаратам. Другие антиоксиданты ([2]-эпигалл о-
катехин и [2]-эпигаллокатехин-3-О-галлат зеленого чая; а-липоевая кис-
лота) поглощают радикальные формы кислорода и могут профилактиро-
вать эпилептические приступы, индуцированные на животных моделях.
• Незаменимые жирные кислоты: ЭПК и ДГК могут облегчать или пре-
дотвращать цереброваскулярную патологию и усиливать эффективность
гематоэнцефалического барьера. Доза 5 г спреда с 65% ПНЖК со-З сни-
жает частоту и силу судорог. Однако у-линоленовая кислота и линолевая
кислота (со-6) в форме масла примулы вечерней вызывали эпилепсию ви-
сочной доли у 3 больных шизофренией. Необходим контроль использова-
ния ПНЖК при эпилепсии. ПНЖК со-З являются лучшим выбором. Масло
примулы вечерней (а также масло бурачника и черной смородины) следует
использовать с осторожностью.
• Мелатонин (5-метокси-А-ацети л триптамин): мощный антиокси-
дант, корректор нарушения цикла «сон-бодрствование», эффекта смены
часовых поясов, рака и болезни Паркинсона. У детей с эпилепсией чаще
встречаются проблемы со сном. Эпилепсия усугубляется недосыпанием.
Мелатонин обладает противоэпилептической активностью из-за антиэк-
сайтотоксической нейропротективности за счет снижения ПОЛ и повыше-
ния уровня Со Q10 в ЦНС. У детей в возрасте от 3 до 12 лет с отсутствием
судорог при приеме вальпроата натрия (10 мг/кг в день) в течение 6 мес
Эпилепсия
1009
таблетки мелатонина с быстрым высвобождением по 3 мг за 1 ч до сна улуч-
шали внимание, память, речь, поведение и другие когнитивные процессы,
а также снижали беспокойство. Очень высокие дозы (до 300 мг/сут) хоро-
шо переносятся взрослыми. Постепенное увеличение дозы свыше 3 мг дает
наилучшие результаты.
Фитотерапевтические средства
• Китайское растительное лекарственное средство: китайская травяная
комбинация SaikoKeishi-To продемонстрировала серьезный терапевтиче-
ский эффект в некоторых трудных случаях, не отвечающих противосудо-
рожным препаратам. Это комбинация из 9 растений:
— Bupleuri radix: 5,0 г;
— Scutellaria radix: 3,0 г;
— Pinelliae tuber: 5,0 г;
— Paeoniae radix: 6,0 г;
— Cinnamon cortex: 2,0 r;
— Zizyphi fructus: 4,0 r;
— Ginseng radix: 30,0 r;
— Glycyrrhizae radix: 1,5 r;
— Zingiber rhizoma: 2,0 r.
Это средство ингибирует внутриклеточное смещение Са2+к клеточной мем-
бране; связывание Са2+ с Са2+-рецептивными мембранными белками и ком-
плексом Са2+-кальмодулин; конформационные изменения Са2+-рецептивных
мембранных белков; патологический трансмембранный ток Na+, К+ и Са2+.
Очищенные химические вещества, выделенные из компонентов травяной
смеси, не соответствовали по эффективности первоначальному лекарствен-
ному средству, что выявило синергетический эффект растительных агентов.
Китайская травяная комбинация также защищает нейроны от повреждений,
вызванных различными факторами, в том числе стрессом, в результате дей-
ствия антиоксидантных соединений, содержащихся в формуле. Помогает
предотвратить ненормальную экспрессию генов, связанных с судорогами.
• Форсколин (Coleusforskohlii): циклические нуклеотиды участвуют в па-
тофизиологии судорог. Возможно, этим объясняется механизм противо-
судорожного действия нескольких растительных препаратов. цАМФ по-
давляет электрическую активность на моделях у животных, цГМФ может
вызывать эпилептиформные явления в тех же тканях. цАМФ ингибирует
связывание Са2+ с внутриклеточными белками (кальмодулином), умень-
шая экструзию нейротрансмиттеров в синапс. Coleus — аюрведическое рас-
тение, которое активирует аденилатциклазу, повышая уровень цАМФ. Его
действующее вещество, форсколин, является дитерпеном, который увели-
чивает активность аденилатциклазы на 530%. 7 из 9 растительных компо-
нентов китайской травяной комбинации (Bupleuri radix, Cinnamon cortex,
Glycyrrhizae radix, Paeoniae radix, Ginseng radix, Scutellaria radix и Zingiber
1010
Эпилепсия
rhizoma) также повышают уровень цАМФ путем усиления аденилатцикла-
зы или ингибирования цАМФ-фосфодиэстеразы.
• Гинкго двулопастного листьев экстракт (Гинкго билоба*) (Ginkgo
biloba): антиоксидант, который улучшает память и снижает церебральную
недостаточность. Это растение может способствовать развитию приступов
у некоторых пациентов. Флавоноиды гинкго проявляют ГАМК-ергическую
активность как частичные агонисты бензодиазепиновых рецепторов. Следует
избегать препаратов гинкго билоба у пациентов с судорогами в анамнезе.
Йога и медитация
Медитативные типы йоги (Сахаджа-йога) имеют наибольшую эффектив-
ность в снижении интенсивности и частоты возникновения приступов. У па-
циентов, которые практиковали медитативную йогу регулярно, отмечалось
50% снижение количества приступов в течение 1 года наблюдения.
Стимуляция тройничного нерва
Трудноизлечимая эпилепсия, которая поражает более 1 млн американцев и ча-
сто устойчива к лекарственному лечению, может быть улучшена стимуляцией
тройничного нерва (СТН). Тройничный нерв, который идет к мозгу от лица
и лба, играет определенную роль в подавлении судорог. Стимулирование этого
нерва может снизить частоту возникновения. СТН требует применения сти-
мулятора размером с сотовый телефон, который помещается в карман. Его
провода крепятся ко лбу с помощью клея. Электрические импульсы переда-
ются на нерв. У пациентов отмечалось 66% снижение судорог в первые 3 мес,
56% — через 6 мес, 59% — через 12 мес. У одного субъекта было зарегистри-
ровано 90% снижение судорог через год. СТН является альтернативным спо-
собом неинвазивной нейростимуляции (по сравнению со стимуляцией блуж-
дающего нерва, которая требует хирургического вмешательства).
Физические упражнения
Осторожность при рекомендациях упражнений пациентам с эпилепсией
является результатом страха перед травмой и возникновением приступа.
Медицинская литература не сообщает об увеличении частоты приступов при
физической нагрузке. Физические упражнения могут даже снизить частоту
приступов у пациентов с резистентностью к лекарствам. Упражнения могут
уменьшить мышечные спазмы, улучшить сон и увеличить энергичность па-
циентов. У животных физические упражнения, по-видимому, подавляют уяз-
вимость нейронов к эпилептическим повреждениям. Метаболические, элек-
трофизиологические и иммуногистохимические исследования подтвердили
положительное влияние физических упражнений на пациентов с эпилепси-
ей. Следует рассмотреть возможность введения физических упражнений для
снижения интенсивности и частоты приступов.
Эпилепсия
1011
ЛЕЧЕНИЕ
Нужно избегать ситуаций, которые могут быть опасными в случае возник-
новения приступа. Важно помнить государственные законы относительно
больных эпилепсией и вождения. Необходимо избегать известных иници-
аторов судорожной активности (например, ярких мигающих огней, внезап-
ных громких звуков). Следует продолжать терапию в полных дозах до исчез-
новения приступов на 2 года. Дозу уменьшают в течение нескольких месяцев.
Если нет эффекта от природной терапии, необходима традиционная. Следует
устранить антагонисты пиридоксина [изониазид, циклосерин, гидралазин,
дофамин, пеницилламин, ОК, алкоголь и гидразиновые красители (FD&C
желтый № 5)].
Примечание: эпилептический статус — ургентное состояние, без лече-
ния вызывающее серьезные неврологические повреждения или смерть.
Обязательна срочная госпитализация, лучше транспортом неотложной ме-
дицинской помощи для поддержания функции дыхания, вентиляции лег-
ких и внутривенного введения глюкозы и противосудорожных препаратов.
Следует контролировать признаки депрессии. Эндогенная депрессия встре-
чается при эпилепсии чаще.
• Диета: исключить все рафинированные углеводы, пищевые аллергены.
Показано умеренное потребление белка. Есть следует часто, небольшими
порциями. Для кетогенного эффекта нужно строго ограничить прием лю-
бых видов углеводов и увеличить долю жиров, обеспечить достаточное ко-
личество калорий, белка, ПНЖК ю-3 в рационе, ВМК.
• Образ жизни: необходим регулярный сон.
• БАДы (указаны дозы для взрослых, дозы для детей пропорционально
снижаются):
— витамин В6: 50 мг 3 раза в день;
— фолиевая кислота: 0,4-4 мг в день;
— витамин Е: 400 ME в день (смешанных токоферолов);
— таурин: 500 мг 3 раза в день;
— магний: 300 мг 3 раза в день;
— марганец: 10 мг 3 раза в день;
— селен: 100 мкг в день;
— цинк: 25 мг в день;
— убихинон: 100 мг в день;
— мелатонин: 3 мг детям (до 20 мг и более взрослым).
• Фитотерапевтические средства:
— СК: 300 мл перед сном.
• Предостережение:
— гинкго двулопастного листьев экстракт (Гинкго билоба*): в данном слу-
чае противопоказан.
Язвенная болезнь
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Дискомфорт в области желудка через 45-60 мин после еды или ночные
боли; и то, и другое облегчается после еды, приема антацидов или рвоты.
• Эпигастральная чувствительность и реакция мышечной защиты при
пальпации.
• Симптомы хронические и периодические.
• Желудочный анализ показывает кислоту во всех случаях, с гиперсекрецией
примерно у половины пациентов с ЯДК.
• Язвенный кратер или деформация, обычно обнаруживаемая в луковице
двенадцатиперстной кишки (ЯДК) или пилорусе (ЯБЖ) при рентгеноло-
гическом или фиброзно-оптическом исследовании.
• Положительный результат анализа на скрытую кровь в кале.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Язвы встречаются в желудке и двенадцатиперстной кишке (чаще); рас-
пространенность в США составляет от 6 до 12%. У 10% населения США
имеются клинические признаки ЯДК. Язвенная болезнь (ЯБ) встречается
в 4 раза чаще у мужчин, чем у женщин, и в 4-5 раз чаще, чем доброкаче-
ственная ЯБЖ.
• Большинство симптомов ЯБ связаны с дискомфортом в животе через
45-60 мин после еды или ночью, которые описываются как грызущие,
жгучие, спазмоподобные, ноющие ощущения или изжога. Прием пищи
или антацидов обычно приносит большое облегчение. В пожилом воз-
расте симптоматика может быть более слабой и атипичной по сравне-
нию с более молодыми пациентами, что приводит к задержке в диа-
гностике.
• ЯДК и ЯБЖ являются результатом схожих механизмов, в частности, не-
которых воздействий, которые повреждают защитные факторы, выстила-
ющие желудок и двенадцатиперстную кишку.
• Соляная кислота очень едкая и имеет pH от 1 до 3. Слизистая оболочка
желудка и тонкой кишки защищена слоем муцина. Постоянное обновле-
ние клеток кишечника и секреция факторов, нейтрализующих кислоту
Язвенная болезнь
1013
при контакте со слизистой оболочкой, также являются защитными меха-
низмами.
• ЯБЖ связана с нормальным или сниженным уровнем соляной кислоты.
Половина пациентов с ЯДК имеют ее повышенную выработку, что может
быть связано с увеличением числа париетальных клеток. Пациенты с ЯДК
имеют в 2 раза больше париетальных клеток, чем здоровые субъекты. Это
проблематично только тогда, когда нарушается целостность защитных
факторов.
Helicobacter pylori
• Потеря целостности защитных факторов может быть связана с бактери-
ей Н. pylori, НПВП, алкоголем, дефицитом пищевых веществ, стрессом.
Н. pylori и НПВП — наиболее значимые причины.
• Хронические заболевания, связанные с повышенным риском возникнове-
ния ЯБЖ: болезнь Крона, хроническая почечная недостаточность, цирроз
печени, муковисцидоз, ХОБЛ, системный мастоцитоз (состояние слишком
большого количества иммунных тучных клеток в организме) и миелопро-
лиферативные заболевания (истинная полицитемия, хронический миело-
генный лейкоз, агногенная миелоидная метаплазия и эссенциальная тром-
боцитемия).
• Н. pylori', от 90 до 100% пациентов с ЯДК, 70% с ЯБЖ и 50% людей старше
50 лет имеют положительный результат анализа на Н. pylori. Однако у 80%
людей, инфицированных Н. pylori, язвы никогда не развиваются. Анализы:
антитела к Н. pylori в крови или слюне, культура материала, собранная
во время эндоскопии, измерение мочевины в выдыхаемом воздухе. Низкая
выработка кислоты в желудке и низкое содержание антиоксидантов в сли-
зистой оболочке ЖКТ могут предрасполагать к колонизации Н. pylori, что,
в свою очередь, повышает pH желудка, создает положительную обратную
связь и увеличивает риск колонизации других организмов.
Ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные
противовоспалительные препараты
• НПВП связаны со значительным риском развития ЯБЖ. НПВП плюс куре-
ние — опасная комбинация.
• Повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения присутствует при
ЯБ и приеме НПВП во всех дозах. 75 мг в день АСК связано с риском кро-
вотечения, на 40% меньшим, чем при дозе 300 мг в день, и на 30% мень-
шим, чем при дозе 150 мг в день. Таким образом, обычная профилактиче-
ская схема АСК связана с риском ЯБ.
• Вызванные НПВП язвы уменьшались при замене этих лекарств селектив-
ными ингибиторами циклооксигеназы-2 (рофекоксиб, целекоксиб) для
артритов, но проблема постоянно присутствует из-за широкого использо-
вания АСК для кардиопротекции.
о
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь
1015
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
Осложнениями ЯБЖ являются кровоизлияние, прободение и обструк-
ция. Это ургентные состояния, требующие немедленной госпитализации.
Необходимо определить причины и устранить их.
Факторы, связанные с образом жизни
• Стресс и эмоции: у людей с ЯБЖ психологические профили замет-
но отличаются от тех, у кого нет ЯБЖ. Количество стрессовых жизнен-
ных событий у пациентов с ЯБЖ достоверно не отличается от пациентов
контрольной группы без язвы. Ключевым фактором является реакция
пациента на стресс. Повышенный риск развития ЯБ возникает у стресс-
неустойчивых лиц. Психологические факторы важны для одних пациен-
тов, но не для других. Больные язвой имеют тенденцию подавлять эмоции;
следует поощрять формирование приносящих удовольствие способов са-
мовыражения и выражения эмоций.
• Курение: увеличение частоты возникновения, снижение реакции на тера-
пию ЯБЖ и увеличение смертности связаны с курением. 3 предполагаемых
механизма: (1) снижение секреции бикарбоната поджелудочной железой;
(2) увеличение рефлюкса солей желчных кислот в желудок; (3) ускорение
опорожнения желудка в двенадцатиперстную кишку. Соли желчи доволь-
но сильно раздражают желудок и начальные участки двенадцатиперстной
кишки. Рефлюкс желчной соли, вызванный курением, является наиболее
вероятным фактором. Психологические аспекты курения также важны:
хроническая тревога и психологический стресс, связанные с курением,
усиливают изъязвление.
Факторы питания
• Пищевая аллергия: основной причинный фактор. Поражения при ЯБ
гистологически сходны с феноменом Артуса (местный воспалительный
ответ, вызванный отложением иммунных комплексов в тканях). 98% па-
циентов с ЯБ имели сопутствующие аллергические заболевания нижних
и верхних дыхательных путей. Элиминационная диета успешна в лече-
нии и профилактике рецидивирующих язв. Пищевая аллергия согласует-
ся с высокой частотой рецидивов ЯБ. Молока следует избегать; чем выше
потребление молока, тем выше вероятность возникновения язвы. Молоко
значительно увеличивает выработку желудочной кислоты.
• ПВ: рацион, богатый ПВ, связан с уменьшением количества ЯДК по срав-
нению с питанием с низким содержанием ПВ. Диета с высоким содержани-
ем ПВ у пациентов с недавно излеченной ЯДК снижает частоту рецидивов
вдвое. ПВ задерживают желудочное опорожнение жидкой фазы, препят-
1016
Язвенная болезнь
ствуя быстрому движению в двенадцатиперстную кишку. Используемые
дополнительные волокна: пектин, гуаровая камедь, псиллиум. Рацион, бо-
гатый растительной пищей, является лучшим решением.
• Капуста: сырой капустный сок эффективен при лечении ЯБЖ.
Употребление 1 л свежего сока в день в разделенных дозах приводи-
ло к полному заживлению язвы всего за 10 дней. Целебным фактором
является высокое содержание глутамина в капустном соке. Доза 1,6 г
L-глутамина в день является более эффективной, чем обычное лечение;
почти все обследованные пациенты показали полное облегчение и за-
живление в течение 4 нед. L-глутамин участвует в биосинтезе гексоза-
миновой части определенных мукопротеинов. Изотиоцианаты семейства
капустных [например, сульфорафан (СР)] активны в отношении Н. pylori.
Так, в клинике ростки брокколи (70 г в день, содержащие 420 ммоль
предшественника СР) в течение 8 нед снижали уровни уреазы (дыхатель-
ный тест на мочевину и антиген стула к Н. pylori, биомаркеры колониза-
ции Н. pylori) и сывороточных пепсиногенов I и II (биомаркеры желудоч-
ного воспаления).
• Субцитрат висмута: висмут является природным минеральным ан-
тацидом и ингибитором Н. pylori. Субсалицилат висмута (PeptoBismol)
является наиболее популярной формой, но субцитрат висмута дает наи-
лучшие результаты против Н. pylori и ЯБ. Субцитрат висмута можно при-
обрести в рецептурных аптеках (Международная академия фармацевтов,
800-927-4227). Преимущество висмута по сравнению со стандартными
антибиотиками заключается в риске развития бактериальной устойчи-
вости к антибиотикам, который маловероятен при терапии висмутом.
Доза субцитрата висмута составляет 240 мг 2 раза в день перед едой. Доза
субсалицилата висмута составляет 500 мг/сут. Препараты висмута в этих
дозах чрезвычайно безопасны. Субцитрат висмута может вызвать вре-
менное и безвредное потемнение языка и (или) стула. Следует избегать
применения субсалицилата висмута у детей, выздоравливающих от грип-
па, ветряной оспы или других вирусных инфекций, потому что он может
маскировать тошноту и рвоту, признаки синдрома Рейе, редкого, но тяже-
лого заболевания.
• Флавоноиды: противодействуют выработке и секреции гистамина (фак-
тор образования язвы). Противоаллергические соединения показаны при
аллергии в качестве вероятной причины. Катехин ингибирует гистидинде-
карбоксилазу. Катехин проявляет значительную противоязвенную актив-
ность в различных моделях. Доза 1000 мг катехина 5 раз в день снижает
гистамин в желудочной ткани у здоровых пациентов и пациентов с ЯБЖ
и ЯДК и острым гастритом. Некоторые флавоноиды ингибируют Н. pylori
в зависимости от концентрации. Они усиливают естественные защитные
факторы, которые предотвращают образование язвы. Флавоны (наиболее
сильные флавоноиды, изученные в этом контексте) имеют эффект, подоб-
Язвенная болезнь
1017
ный субцитрату висмута. Софалкон — синтетическое производное флаво-
ноидного софорадина в китайской траве Sophora tonkinensis — эффективен
при заживлении язв после эрадикации Н. pylori.
Другие средства
• Витамины А и Е: подавляют развитие стрессовых язв у крыс и помогают
поддерживать барьерную целостность слизистой оболочки. Высокие дозы
витамина А могут оказывать полезное защитное действие при хрониче-
ской ЯБЖ.
• Цинк: увеличивает выработку муцина in vitro и оказывает защитное дей-
ствие на ЯБЖ у животных и лечебный эффект у людей.
• Мелатонин: гормон шишковидной железы, используемый для лечения
нарушения ритма и бессонницы. Он также обладает антиоксидантными
свойствами. Мелатонин ослабляет разрушение слизистой оболочки желуд-
ка и образование язв. Исследования гиперсекреции показали, что мелато-
нин может быть наиболее применим при ЯДК с повышенной секрецией
соляной кислоты.
Фитотерапия
• Солодка (Glycyrrhiza glabra): исторически использовалась для терапии
ЯБЖ. Подобные альдостерону побочные эффекты глицирризиновой кис-
лоты (ГК) нейтрализуют удалением ГК из солодки с образованием ДКС:
— ДКС является противоязвенным средством без известных побочных эф-
фектов. ДКС стимулирует дифференциацию железистых клеток, образо-
вание слизи и секрецию. Существенных различий в частоте рецидивов
между циметидином и ДКС не существует. Солодка предотвращает вы-
званное АСК изъязвление и желудочное кровотечение:
— ДКС состоит из нескольких флавоноидов, которые ингибируют Н. pylori',
— ДКС должен смешиваться со слюной для усиления эффекта: это может
способствовать высвобождению компонентов слюны, которые стиму-
лируют рост и регенерацию клеток желудка и кишечника. ДКС в форме
капсул не доказал свою эффективность:
— дозировка: от 2 до 4 жевательных таблеток ДКС по 380 мг между приема-
ми пищи или за 20 мин до еды; продолжать по крайней мере 8-16 нед по-
сле достижения полного терапевтического и симптоматического ответа.
• Мастика (Pistacia lentiscus):
— мастика представляет собой смолу мастичного дерева (Р. lentiscus), из-
вестную в Греции как «слезы Хиоса», которая традиционно произво-
дится на острове Хиос. При пережевывании мастика становится белой
и непрозрачной. Вкус сначала горький, затем освежающий, со слегка со-
сновым или кедровым привкусом;
1018
Язвенная болезнь
— мастика — традиционное средиземноморское средство для лечения за-
болеваний ЖКТ и может помочь в лечении ЯБ;
— в двойном слепом клиническом исследовании, включавшем пациентов
с симптоматически и эндоскопически доказанной ЯДК, мастиковая ка-
медь (1 г/сут) в течение 2 нед обеспечила симптоматическое облегчение
у 80% пациентов против 50% на плацебо, а также доказала эндоскопи-
ческое заживление у 70% пациентов по сравнению с 22% на плацебо.
Мастика обладает некоторой бактерицидной активностью в отношении
Н. pylori in vivo, но недостаточной для последовательной клинической
эрадикации.
• Ревень (Rheum): в случаях сильного кишечного кровотечения ревень
чрезвычайно эффективен. Экстрагированные спиртом таблетки ревеня
(Rheum officinale Baill, Rheum palmatum L., Rheum tanguticum Maxim ex Balf)
более чем на 90% эффективны в клинических испытаниях с кровоточащи-
ми ЯБЖ и ЯДК. Время, необходимое для отражения изменений в анализе
кала на скрытую кровь, составляло 53-57 ч. Преимущества достигаются
за счет вяжущих антрахинонов и флавоноидов.
• Райский банан (Musa paradisiaca L.): высушенный экстракт незрелого
райского банана является антиульцерогенным средством против различ-
ных экспериментально индуцированных язв у крыс. Эффект подобен эф-
фекту ДКС: стимуляция роста клеток слизистой оболочки, а не ингибиро-
вание секреции соляной кислоты.
• Корень имбиря (Zingiber officinale): традиционно используется при за-
болеваниях ЖКТ — расстройстве желудка, укачивании и тошноте, связан-
ной с беременностью. Метанольный экстракт корня имбиря эффективно
ингибировал 19 штаммов Н. pylori. Учитывая профиль безопасности имби-
ря и его разумную стоимость, стоит рассмотреть его применение.
• Полынь Дугласа (Artemisia douglasiana): растение, произрастающее
на западных склонах Скалистых гор в Аргентине, народное средство для
лечения ЯБЖ и поражений кожи на протяжении десятилетий. Artemisia
и ее активный компонент дегидролейкодин действуют как антиоксиданты
и, подобно ДКС и банану, обеспечивают защиту слизистой оболочки же-
лудка, усиливая секрецию слизи.
• Чеснок (Allium sativum): высокое потребление чеснока и лука снижает
риск развития рака желудка. Чеснок подавляет рост Н. pylori. Чеснок также
полезен в отношении устойчивых к антибиотикам штаммов. Для подтверж-
дения эффективности необходимы клинические испытания на людях.
ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ
ЯБ относится к гетерогенной группе нарушений с общим конечным путем,
приводящим к язвенным поражениям слизистой оболочки желудка или две-
Язвенная болезнь
1019
надцатиперстной кишки. Следует определить, какие факторы наиболее акту-
альны. Может оказаться, что проще реализовать более широкий подход.
• Выявление и устранение или уменьшение всех факторов, связанных с при-
чиной ЯБ: пищевая аллергия, курение, стресс, лекарства (особенно АСК
и другие НПВП).
• Необходимо ослабить обостряющие факторы (например, снизить избы-
точную секрецию кислоты, если она присутствует) и способствовать со-
противлению ткани.
• Пациент должен соблюдать правильную диету и образ жизни, чтобы пре-
дотвратить повторение.
• Осложнения: кровоизлияние, прободение и обструкция являются ургент-
ными состояниями, требующими немедленной госпитализации.
• Психологические методы: программа снижения стресса для устранения
или контроля стрессоров, регулярная релаксация.
• Рацион: исключить аллергенную пищу, подчеркнуть важность пищи с вы-
соким содержанием клетчатки, побудить употреблять овощи семейства ка-
пустных.
• БАДы:
— витамин А: 20 тыс. ME 3 раза в день. Следует избегать высоких доз
у женщин с малейшей возможностью забеременеть из-за тератогенно-
го характера высоких доз ретинола. Лучше рассмотреть альтернативное
использование смешанных каротинов у таких пациенток. При исполь-
зовании высоких доз витамина А обязательно вводятся витамины D
и К2 по показаниям;
— витамин С: 500 мг 2 раза в день (предпочтительнее использование забу-
ференных аскорбатов, чтобы свести к минимуму ухудшение симптомов
ЯБЖ под воздействием аскорбиновой кислоты);
— витамин Е (смешанные токоферолы): 200 ME 2 раза в день;
— флавоноиды: 500 мг 2 раза в день;
— цинк (пиколинат или другая высокобиодоступная форма): 20 мг элемен-
тарного цинка, L-глутамин: 500 мг 2 раза в день;
— субцитрат висмута: 240 мг 2 раза в день перед едой.
• Фитотерапевтические средства:
— ДКС: от 380 до 760 мг растворяется во рту за 20 мин до еды 3 раза в день;
— мастика: от 350 до 1000 мг 3 раза в день.
Предметный указатель
А
Р-Каротин 355
Р-Ситостерол 441
у-Оризанол 563
Агенты
-инфекционные 486
Агрегация тромбоцитов 83
Адвентиция 61
Аденозинтрифосфат
митохондриальный 1005
Акатизия 208
Активность
-опиоидная 418
-сексуальная 425
-физическая 413
Акупунктура 518, 520, 600
Алкилглицеролы 784
Алкоголь 114,159, 387, 440,441,
473, 548
Аллергия 129, 412
- пищевая 52, 95, 368,402, 450,
527, 592, 685,799, 869, 911,
937,1004,1015
Алопеция
- андрогенетическая 361
Алтей
-лекарственный 693
Алюминий 222
Аминокислоты 25,441
Амины
-пищевые 593
Анальгетики
- местные 657
Анатомия
-аноректальная 727
Анаэробы 347
Анемия
-макроцитарная 319
Антиоксиданты 24, 51, 54, 80,192,
403, 480, 549,711, 784, 785,
786, 847, 873
- пищевые 812,813
Антитела
- антиглиадиновые 365
Антрахиноны 508
Арахис 470
Аргинин 160
Артрит 333
-ревматоидный 802
Астма
- бронхиальная 44
- легкая эпизодическая 49
Астрагал
-перепончатый 197
Атеросклероз 61, 70, 89, 385, 548,
848, 942
Ашвагандха 198
Б
Бактерии 488, 529, 623
Банан райский 1018
Бензоаты 528
Белок 191
Берберин 495,498,752
Бесплодие 349
-женское 132
Бессонница 201
Бисфенол А 475
Бифенилы
- полихлорированные 469
Предметный указатель
1021
Близнецы 793
Боб
- бархатный 198
Болезни
- пародонта 210
Болезнь
- Альцгеймера 219
- глютеновая 365
- Грейвса 370, 373
- желчнокаменная 446, 557
- Крона 327
- язвенная 1012
Боль
- головная кластерная 587
Бор 677
Борозда
- десневая 211
Босвеллия 339
Босвеллия серрата 655
Боярышник 41, 460
Брахитерапия 782
Бромелаин 816
Бромелаины 257
Бромелан 281
Бромелиан 355
Бронхит 251, 255
В
Вагинит
- атрофический 264
- виды 264
- инфекционный 265
- раздражительный 265
Вагиниты 262
Валериана 566, 817
Ванадий 124
Ванны
- сидячие 355
-солнечные 453
Вегетарианство 53
Венотоник 281
Вены 277
Вещества
- антиоксидантные 80
- липотропные 452
- нейротоксические
химические 1002
Вино
- красное 593
Вирус
- Норуолк 488
Вирусы 488, 529, 793
Вирус Эпстайна-Барр 488
Вишня 700
Вскармливание
- грудное 52
Выкидыш 145
Г
Галактаны 912
Геморрой 736
- наружный 740
Гены 793
Герань
- южноафриканская 256
Герпес 689
-простой 742
Гибискус 41
Гидратация 192, 465, 492
Гидротерапия 518, 818
-конституционная 713
Гингивит 210
Гинкго билоба 88, 230, 483,724,
798,1010
Гиперплазия
- простаты доброкачественная 435
Гипертензия
-артериальная 30
-пограничная 42
-эссенциальная 31
Гипертиреоз 370
-терапия 375
Гипертриглицеридемия 69
Гипогликемия 23, 222, 381, 845,1002
1022
Предметный указатель
Гипотеза
-единая 591
- метаболическая 919
Гипотериоз 365, 392
-субклинический 396
-функциональный 397
-явный 395
Гипохлоргидрация 618
Гипохлоргидрия 50, 971
Глаукома 408, 414
Глиадины 416
Глицирризин 539
Глутамин 26, 494, 781, 784, 787
Глютен 368
Голодание
-лечебное 811
Гомеопатия 323
Гомоцистеин 84, 221, 848
Гонококки 347
Гормонотерапия 566, 719
Гормоны
- биоидентичные 583,584
- небиоидентичные 570
-природные 559
Готу кола 217
Грелин 637
д
Даидзеин 674
Дегенерация
-макулярная 545
Дегидроэпиандростерон 51, 570
Депрессия 27,109,115,116,201, 223,
320, 391, 392, 398,562,647,648,
750, 791, 797, 845, 849,931, 935
Дерматит
-атопический 92
- герпетиформный 366
Дермографизм 524
Детоксикация 594
Диабет
- сахарный 827
Диарея 316
-инфекционная 486
Диатермия 355
Диета 419, 511, 550, 573, 608
-Аткинса 640
- безглютеновая 419
- веганская 673
- вегетарианская 673,811
- вегетарианская 450
- олигоантигенная 602
- средиземноморская 84, 650, 811
- фертильная 159
Диета DASH 35
Диетотерапия 795
Диеты
- вегетарианские 467
Дизбактериоз 594
Диоксины 469
Диосмин
- микронизированный 281
Дисахариды 912
Дисплазия шейки матки 422
Дистрофия печени
- жировая 23
Добавки
- пищевые 51, 453, 527
Дягиль 566
Ж
Железа
- щитовидная 112, 464, 530, 964
Железо 166,170, 296,336, 364, 477,
481, 706, 712, 903
Желтокорень 495, 694
Женьшень 197, 566
Жетокорень 356
Жидкость
-цервикальная 136
Жир
-животный 548
- рыбий 412, 563, 595,
796, 797
Предметный указатель
1023
3
Заболевания
-диарейные 490
- сердечно-сосудистые 315
Загрязнение воздуха 476
Зверобой 724
-продырявленный 565
-экстракт 126
Зоб 395
Зобогены
-пищевые 376,395
Зюзник 379
И
Иглица понтийская 281, 694
Изотиоцианаты 376
Изофлавоноиды
-сои 674
Имбирь 581, 597, 656, 816
Инозитол гексафосфат 510
Инсульт 557
Интима 61, 74
Интоксикации 22
Инфекции 529
- мочевого пузыря 975
- мочеполовые 186
- мочеполовых путей 191
Иприфлавон 674, 678
Исследование
- венгерское 758
Й
Йога 517
Йод 167, 377, 272, 964
Йодид калия 616
К
Кава 565
Кава-кава 296
Кадмий 33, ИЗ, 143,182,189, 428,
441, 509
Какао 470
Кальций 377, 722
Камни
- впочках 499
-кальцевые 511
- мочевой кислоты 511
- цистиновые 511
Каннабиоиды 190
Капуста 1016
Карнитин 25,160, 483
Каротиноиды 55, 548, 712, 929
Каррагинаны 332
Каштан
- конский 280, 693
Кверцитин 104, 339, 532, 700
Кетоацидоз
- декомпенсированный 846
Кислота
- азелаиновая 627, 825
- арахидоновая 595,759
- аскорбиновая 214, 338
- борная 272
- гиалуроновая 540, 652
- гидроксилимонная 643
- каприловая 973
- никотиновая 79
- пантотеновая 654, 814
- парааминобензойная 368
-соляная 673
-феруловая 563
-фитиновая 510
- фолиевая 39, 85, 216, 319, 338, 427,
476, 493, 677, 700,1006
Кислоты
- желчные 452, 758
Клевер
- красный 565, 611
Клопогон 564
Колит
- язвенный 327
Коллаген 409
1024
Предметный указатель
Колхицин 698
Комедоны
-закрытые 623
-открытые 623
Кондиломы
-остроконечные 688
-широкие 689
Конопля 473, 798
Контрацептивы
-оральные 425
Кора сосны 993
Корень имбиря 1018
Корень лапчатки 496
Корень почечный 508
Корень солодки 58,98, 293, 260
Корица 693
Кофе 451
Кофеин 40,114,159, 201, 290,
412, 719
Коэнзим Q10 40, 314, 595, 939
Крапива 443
Крапивница 521
- аутоимунная 525
- медикаментозная 525
-физиотерапия 533
-физическая 523
-холодовая 524
Красители
- пищевые 527
Кремний 677
Кринум
-широколистный 610
Кристаллы струвита 511
Крупа
-гречневая 450
Ксилит 686
Кудзу 28, 272, 566
Курение 64, 65, 66,114,158,188,190,
193, 213, 217, 357, 425, 473, 573,
672, 744, 803,1015
Куркума 231
-длинная 816
Куркумин 339, 543
Л
Лакрица 260
Лапчатка 498
Лейкимия 768
Лейкоплакия 541
Лептин 1003
Лецитин 451
Лечение
- аллопатическое 379
Ликопин 543
Лимбрел 656
Лимфогранулема
-венерическая 689
Лимфома 769
Лишай
- красный плоский 534
Лобелия одутлая 57
Лук 35, 41, 53, 59, 79, 281, 282, 450,
583, 602, 604, 717, 759, 786,858,
859, 863, 912, 984, 993
Лютеин 80, 549
М
Магний 26, 56,166,170, 336, 412, 458,
479, 596, 676, 721, 722, 726, 855,
902, 938, 945,1007
Мака перуанская 564
Макула 545
Малины лист 483
Марганец 676, 814, 855,1007
Марихуана 159,190
Масло
-коричное 584
-оливковое 451
- примулы вечерней 171,478,
797, 963
- чайного дерева 627
-эфирное 914
Мастика 1017,1018
Медиаторы 48, 70, 792
Медь 676,814
Предметный указатель
1025
Мелатонин 51,126, 207, 230, 598, 712,
876,1008,1017
Мелисса
-лекарственная 746
Менахинон 677
Менопауза 552
-причины 554
Меноррагия 575
-подострая 584
Метаболизм этанола 23
Металлы
- тяжелые 189,1001
Метилртуть 468
Метионин 230
Методы
- барьерные 357
Мехоморф 633
Мигрень 385, 585
-классификация 587
-патофизиология 588
Минералы 336
Миома
- матки 605
Мирт обыкновенный 104
Мозг 384
Мокрота 253
Мониторинг
- амбулаторный 31
Моносахариды 912
Муколитики 129,257, 260
Мукуна жгучая 250
Муцины 332
Мышьяк 476
Н
Нагрузки
- физические 28
Напитки
- безалкологольные 674
Наттокиназа 84
Натуропатия 787
Недостаточность
- сердечная застойная 455
Нейропатия 319
-диабетическая 849
Несварение 617
Нефропатия
-диабетическая 849
Ниацин 700
Ниацинамид 652
Никотинамид 627
О
Обструкция
-острая 510
Овощи
- зеленые листовые 674
-пасленовые 650
Овуляция 136
Ожирение 157, 186,190, 277, 448,
457, 463, 479, 630, 635, 650,
698,828
Озонотерапия 713
Олива 41
Олигомеры
- процианидольные 656
Омела белая 41
Онкомаркеры 769
Орексин А 637
Орех
-бетель 473
-лесной 693
Ортосифон
-тычиночный 509
Остеоартроз 645
Остеопороз 555
Отит
- среднего уха 681
П
Паразиты 490
Парвовирус 488
Перец
-кайенский 57
Перхлораты 475
1026
Предметный указатель
Печень 333
Пинкногенол 993
Пиретрум 597
Пиридоксин 428, 520, 626, 814, 869,
1005
Питание 24
-энтеральное 335
Пломбы
- амальгамовые 538
Плющ 56, 257
Пневмония 251, 255
-вирусная 253
-микоплазменная 254
-пневмококковая 254
Подбел гибридный 598
Подофилл 484
Полиолы 912
Полынь
-однолетняя 751
Полынь Дугласа 1018
Портулак 540
Порфирии 703
Предиабет 829
Припадок
-судорожный 997
Пробиотики 97,100,167,171, 315,
326, 342, 355, 481, 485, 492,494,
495,815,913, 952, 958, 972
Прогестерон 568
-натуральный 611
Продукты
- липоксигеназы 49
- полезные 51
- соевые 561
Прополис 973
Процедуры
-косметические 627
Прутняк 565, 584
Прутняк обыкновенный 581,723
Псориаз 753,755
Пустулы
-поверхностные 623
Р
Радиоиммунотерапия 782
Радиопротекция 784
Рак 765, 787
-колоректальный 556
- молочной железы 557
- полости рта 541
- типы 768
- эндометрия 556
- яичников 558
Расстройства
- аффективные 109
Расстройство
- нейронное 590
Растения
- берберинсодержащие 973
Расторопша 28, 293, 297, 314
Растяжка 517
Реакция
- аллергическая 685
- Герксгеймера 973
Ревень 1018
- сибирский 565
Релаксация 655
Ретиноиды
- синтетические 539
Ретинопатия
- диабетическая 848
Рефлюкс 685
Рефлюкс-эзофагит 617
Рибофлавин 595
Розацеа 821
Ротавирус 488
Ртуть 215
Рыба 468
Рыбий жир 39
С
Салицилаты 527
Сангвинария канадская 217
Саркома Капоши 317
Предметный указатель
1027
Саркомы 768
Сахар 450, 674,718,912
Сахароза 214
Свет
- солнечный 474, 794
Свинец 476
Селен 25, 55, 82,163,170,194,292,
297, 403, 428,813, 874,994,996,
1008
Семя
- льняное 469, 562
Серотонин 206,589
Силибин 294
Силимарин 294
Синдром
- кистевой туннельный 513
-метаболический 385
-предменструальный 714
-фибромиалгии 917
- Фитца-Хью-Кертиса 349
Синус
- пилонидальный 690
Сквален 784
Склероз
- рассеянный 789
Слива
- африканская 197, 443
Смертность
-материнская 462
Соя 53, 90, 493, 494, 564, 574, 680
Сок
- клюквенный 984
Солодка 98,271,297,483,747,9401017
Соль 719
Сон 470
Состав
- белков злаковых 416
Софалкон 1016
Соя 187,467
Спирометрия 48
Спринцевание 357
Средства
- отхаркивающие 256,260
Стадирование 769
Стевия 470
Стероиды 610
Стимуляция
- тройничного нерва 1010
Стоматит
-афтозный 101
Стресс 509, 799
-социальный 453
Стронций 676
Субцитрат висмуса 1016
Судороги 999
Сульфат
-глюкозамина 651
Сульфиты 528
Т
Табакокурение 190
Тартразин 49,527, 593
Таурин 1006
Теобромины 470
Теория
-Эггера 592
Терапия
- дезинтоксикационная 712
- когнитивно-поведенческая 111
- комбинированная 452
-магнитная 655
-мануальная 687
- межличностная 112
-соляная 259
- ультрафиолетовым
светом 529
- фотодинамическая 538
Терминалия Арджуна 460
Термогенез
-диетогенный 637
Терпены 452
Тестостерон 569
Тиамин 115, 459,1006
Тиреоидит Хашимото 395
Токсемия кишечника 757
1028
Предметный указатель
Триглицериды
- среднецепочечные 642
Тромбоциты 589
Тромбоэмболия
- венозная 556
Тыква
- горькая китайская 484
Тысячелистник 693
У
Увлажнители 687
Угри 623, 628
Узелки 395
Упражнения
- физические 34, 471, 550,562,
672, 851
Ф
Факторы
- липотропные 609, 612, 972
Ферменты
-протеолитические 612
Фертильность 133
Фибриноген 84
Физиотерапия 649
Филлантус нирури 509
Фитопрепараты 483
Фитосредства 551
Фитостеролы 188
Фитотерапия 454,563,1017
Фитоэстрогены 187
-соевые 611
- фенольные 611
Флавоноиды 54, 216, 411, 532, 738,
813, 859,1010,1016
Форсколин 1009
Фосфатидилхолин 124
Фруктаны 912
Фталаты 94, 475
Функция
- когнитивная 558
X
Хатимидзёган 877
Хламидии 186
Хламидия трахоматис 347
Хмель 273, 564
Холестерин 441
Холин 482
Хром 170, 387, 412, 642, 644, 852
ц
Целиакия
- глютенчувствительная 416
Цернилтон 442, 443
Цинк 24, 29,104,163,194, 215, 258,
270, 291, 336, 364, 440, 493, 549,
616, 676, 722, 813,1007
Цитомегаловирус 488
Ч
Чай
- зеленый 57, 250, 429, 679
Чеснок 35, 41, 79, 259, 261, 271, 315,
496, 752, 858, 973, 986,1018
ш
Шафран 725
Шинирование 517
Шлемник 484
Э
Эктоморф 633
Эндоморф 633
Эпилепсия 997
Эргономика 518
Эстрадиол
- биоидентичный 584
Эстриол 559, 568
- влагалищный 568
Предметный указатель
1029
Эстрогены 273 - биоидентичные 567 Эхинацея 686 L L-аргинин 39, 43,171,196,199, 310, 314, 460, 461, 948, 983,987 L-глутамин 494
Ю L-карнитин 29,171,195,199,313, 316, 319, 320, 322, 326, 378, 380, 459,
Ююба 57 461, 939, 941, 948 L-триптофан 206, 913
Я
Яблоки 387,467, 492,526, 912
Язвы 1012
Якорцы
-стелющиеся 197
Джозеф Е. Пиццорно,
Майкл Т. Мюррей, Херб Джойнер-Бей ________
РУКОВОДСТВО
ПО НАТУРАЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЕ
Перевод с английского под редакцией
профессора А.В. Погожевой
В книге рассмотрены актуальные во-
просы применения немедикаментозных
средств в лечении различных заболеваний.
В основу изложения материала положен
нозологический принцип, раскрывающий
современный взгляд на клиническую кар-
тину, этиологию и патогенез различных
заболеваний. В отличие от большинства
медицинских справочников и руководств,
в этом издании представлены основы ле-
чебного питания, которые демонстрируют
эффективность и механизмы лечебного
действия пищевых и биологически актив-
ных веществ. Особое внимание уделено
применению в лечебном питании специа-
лизированных пищевых продуктов, в част-
ности биологически активных добавок
к пище. Освещены механизмы их действия,
а также использование в лечении (диетоте-
рапии) сердечно-сосудистых заболеваний,
сахарного диабета, ожирения, болезней
костно-суставной системы, заболеваний
желудочно-кишечного тракта, кожи и дру-
гих патологий. Наряду с питанием зна-
чительное место отведено фитотерапии,
физиотерапии, лечебной физкультуре,
психологическим методам воздействия.
В конце каждого раздела, посвященного
определенному заболеванию, приведен
краткий протокол лечения немедикамен-
тозными средствами.
В настоящее время при огромном ассор-
тименте лекарственных препаратов при-
родная медицина находится на «запасном
пути», именно поэтому данная книга пред-
ставляет значительный интерес, так как
в ней отражена самая современная инфор-
мация по применению немедикаментозных
средств в лечении различных заболеваний.
Издание предназначено научным со-
трудникам, занимающимся исследованием
эффективности немедикаментозных мето-
дов лечения, врачам-терапевтам, диетоло-
гам, гастроэнтерологам, эндокринологам,
гигиенистам, эпидемиологам и другим спе-
циалистам, а также студентам старших кур-
сов медицинских вузов, интернам, ордина-
торам, аспирантам.
This edition of The Clinician's Handbook of Natural Medicine,
3rd edition by Joseph E. Pizzorno, Michael T. Murray, Herb
Joiner-Bey is published by arrangement with Elsevier Inc.
Данное издание The Clinician’s Handbook of Natural Medicine,
3rd edition by Joseph E. Pizzorno, Michael T. Murray, Herb
Joiner-Bey опубликовано по лицензии Elsevier Inc.
www.geotar.ru
www.medknigaservis.ru