/
Автор: Первова Е.В.
Теги: полость рта рот стоматология медицина практическая медицина кардиология
ISBN: 978-5-98495-017-6
Год: 2011
Похожие
Текст
Е.В. Первова
СОВРЕМЕННАЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ
НА ХОЛТЕРОВСКОМ МОНИТОРЕ ЭКГ
Практическое руководство
Москва
МЕДИКА
2011
УДК §16.31 (075.8)
ББК 56.612
1126
Рецензенты:
,7.,V;. Ушкароа. д.м.п., профессор;руководитель Центра синкопдлыпкк со;тояшши сердечных ар.:: мин у сшей и подростков
ФМ1>А России на базе ДКВ X" 38 ЦЭП ФМ ЬА России;
В.Л. д.М.к., Заведующий лабораторией ЭФИ г РХ.МАА 1 laymtoio центра сердечно-сосудш ;ой хирургии им. A.I I. Бакулева.
Первова Е.В.
1126 Современная кардиостимуляция на холтеровском мониторе ЭКГ: Практическое руководство. М.: Медика,
2011. 368 слеш.
ISBN 978 5 98495-017 6
В монографии пр: тс: авяены с овремеипые впя;:ы на ЭКГ ,;.:.п :юс ,и<\ и тактик у ведения пагшеттов с имплант ирован
ними антиаритмичейЖими устройствами. На примере эпизодов хе-.перовского мопиторировапия ЭКГ и внутрисердечных
.1::ектрОГрамх: рассмотрены различные варианты нормальной работы современных карало,. гимулятаров/кардмовертеров
дефибрилляторов, от программируемых простых параметров .то Сложных стимуляционных алгоритма*: приведен анализ
истинных :: .южвхх нарушений стимулирующе!: и синхронизирующей функций имп.тангпруемых щтиарктмических
устройств, нарушении ритма, вызванных стимуляцией. [Греде гав.тепы Основные понятия кар тиос т иу.уляцш: :i возможное ги
использования е :сметри’;<т 'кой Информа получаемой при программировании ус : роге.
Для врачей кардиологов, апитмоииов, терапевтов, врачей функциональной диагностики реанимапьии'ов, врачей
скорой медицинской томоши, сцециалги гон, занимающихся имплантацией г программированием антиаритми :с< ких
устройств, преподавателей, аспираитов. клинических орли ,п оров, с [ еден гав ст арших курсов медицинских вузов.
УДК 616.31 (075.8)
Ы>К 56.612
ISBN 978-5-98495-017-6
I Гервова Г',.В.. 2011
< ООО «МГ.;ШКА-. 201 I
Вес :::’ав.: н.г снос издание и содержащие’я и нем ма:е
гладь: ОХрдЙйютЩЗ В соотвен гвиг. с ыкиноз аыир. ком
право. Не доцускасгбя пос произведение данного издания
иди любой его части, а кжже копирование или ; иражщюва
ние без письменного col аасия правообла;.=лсш.
Автор выражает благодарность:
моему учителю Феликсу Борисовичу Вотчалу за знания и веру в меня;
сотрудникам отделений хирургического лечения сложных нарушений
ритма сердца и электрокардиостимуляции
ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехштогий»
и 28-го кардиохирургического отделения ГКБ № 4 г. Москвы
за оказанное содействие в подготовке издания;
семье за понимание и терпение.
Оглавление
Сокращения и условные обозначения.............. 6
Предисловие.................................... 7
Введение...................................... 10
Глава 1. Кардиостимуляция
в клинической практике........................ 13
Опыт московского городского центра
электрокардиостимуляции..................... 13
Предосторожности и ограничения жизни
с кардиостимулятором ....................... 18
Проблемы ятрогенных расстройств ............ 21
Глава 2. Имплантируемые антиа ритмические
устройства.................................... 24
Предназначение имплантируемых
антиаритмических устройств.................. 24
Понятие о программировании,
кардиостимуляционном коде и режиме стимуляции .... 25
Телеметрическая информация.................. 30
Глава 3. Суточное мониторирование ЭКГ
в оценке работы имплантируемых
антиаритмических устройств.................... 42
Показания к проведению суточного
мониторирования ЭКГ......................... 42
Анализ работы имплантированного
антиаритмического устройства поданным суточного
мониторирования ЭКГ......................... 44
Особенности регистрации эндокардиальных
сигналов на электрокардиографических записях... 47
Глава 4. Электрокардиографическая картина
используемых режимов стимуляции.................. 51
Однокамерные асинхронные режимы стимуляции .... 51
Однокамерные физиологические режимы стимуляции ... 58
Стимуляция с базовой частотой................ 58
Стимуляция алгоритма «Гистерезис по частоте». 69
Стимуляция частотой Сна/Покоя/Отдыха......... 74
Сливной, псевдосливной комплексы.
Нереализованный стимул....................... 78
Оценка состояния сегмента ST и зубца Г....... 88
Двухкамерная физиологическая стимуляция ....... 96
Максимальная частота желудочковой стимуляции,
синхронизированной с собственными
предсердными сокращениями сердца и частота,
на которой происходит блокада 2:1 ..........104
Частотно-адаптивная (динамическая)
атриовентрикулярная задержка................ 110
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных
алгоритмов имплантированного
антиаритмического устройства.....................115
Реакция кардиостимулятора на нагрузку при наличии
частотной адаптации. Алгоритм «Сенсор»........ 115
Распознавание кардиостимулятором
наджелудочковых тахиаритмий.
Алгоритм «Автоматическое переключение
режима стимуляции»..............................134
Алгоритмы автоматического регулирования
амплитуды стимулирующего импульса.............. 155
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции ... 165
Алгоритм «Приоритет спонтанного
желудочкового сокращения».....................169
Алгоритм «Управляемая желудочковая стимуляция». ..184
Оценка эффективности антитахикардитической
стимуляции и кардиоверсионной/
кардиодефибрилляционной терапии
имплантированных антиаритмических устройств....206
Сердечная ресинхронизирующая терапия
на суточном мониторе ЭКГ........................225
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции
по данным суточного мониторирования ЭКГ...........235
Нарушение синхронизации стимула с собственными
сокращениями сердца.............................235
Недостаточная чувствительность. Гипосенсинг..239
Избыточная чувствительность. Гиперсенсинг....254
Гиперсенсинг к внутрисердечным сигналам...254
Гиперсенсинг к внесердечным сигналам......259
Миопотенциальное ингибирование......... 260
Сочетанные нарушения чувствительности
на одной ЭКГ. Понятие об истощении источника
питания кардиостимулятора....................269
Коагуляционное воздействие как причина
сложных нарушений на ЭКГ-картине.............273
Нарушение стимулирующей функции устройства.....286
Оценка состояния атриовентрикулярного
проведения при изолированной предсердной
стимуляции.....................................301
Нарушения ритма,обусловленные кардиостимуляцией.
Пейсмейкерные аритмии..........................310
Вентрикулоатриальное проведение.
Синдром кардиостимулятора....................311
Пейсмейкерная тахикардия.....................318
Пейсмейкерная экстрасистолия, аллоритмия.....332
Послесловие......................................345
Приложение.......................................346
Список литературы................................349
Сокращения и условные обозначения
АР или А стимулированное предсердное сокращение VS или R собственное желудочковое сокращение
AS или Р собственное предсердное сокращение или R-волна
или предсердная волна АВ атриовентрикулярный
AV/PV интервал между стимулированным АТС ан гитахикардитическая стимуляция
Интервалы же л удочковым сокр ащен ием вес внезапная сердечная смерть
(или искусственным желудочковым ЖТ желудочковая тахикардия
комплексом) и предшествующим ему стимулированным предсердным событием И КД имплантируемый кардиовер гер- дсфибриллятор
(или искусственным предсердным ИЖК
комплексом) или собственным искусственный желудочковый комплекс
пр едсердн ым сокращение м мм/с миллиметр в секунду
CD кардиодефибрилляционный разряд имп./мин импульс в минуту
F,f собственные предсердные волны, МПИ м и о п отен ц иа льное и нгиб ирование
фибрилляторн ые мс (ms) миллисекунда
FS детектирован ное желудочков о е СА си ноатриальн ый
сокращение, расцененное как фибрилляция СМЭКГ суточное мониторирование ЭКГ
желудочков СН сердечная недостаточность
StP предсердный стимул СРТ (Д) сердечно-ресинхронизирующая терапия
StV желудочковый стимул (с алгоритмом дефибрилляции)
TD VT момент детекции желудочковой СССУ синдром слабости синусового узла
тахикардии уд./мин ударов в минуту
TP терапевтический желудочковый стимул ФЖ фибрилляция желудочков
TS детектированное желудочковое ЧСС частота сердечных сокращений
VP или V сокращение, расцененное как тахикардия ЭКГ электрокардиограмма
с ти мулиров анное желудочковое сокращение ЭКС электрокардиостимулятор
Предисловие
Но мере развития кардиохирургической помощи в лече-
нии различного вида аритмий и состояний, к ним приводя
щих, все более актуальным становится вопрос о правильной
интерпретации ЭКГ пациентов, которым имплантированы
постоянные электрокардиостимуляторы, кардиовертеры-де
фибрилла горы, устройства для ресинхронизирующей тера
пии. За последнее десятилетие современная кардиостиму-
ляционная техника шагнула далеко вперед. Имплантируе-
мые антиари гмическиеустройства являются миниатюрными
компьютеризированными системами с огромным количе-
ством программируемых параметров и стимуляционных ал
горитмов. Причем производители стимуляционной техники
стремятся в среднем раз в пять лег обновлять модельный ряд
устройств, наделяя их новыми возможностями, имеющими
свои особенност и при регистрации ЭКГ. Исходя из этого, ав-
тор счел нужным в своей работе посвятить читателя в воз-
можности использования телеметрической информации, по-
лучаемой при программировании устройств, рассмотреть ос-
новные понятия и т ермины кардиостимуляции.
Первова Екатерина Владимировна, являясь научным со-
трудником отделения сложных нарушений ритма сердца
и электрокардиостимуляции института хирургии им.
А.В. Вишневского РАМН, продолжая работать в Москов-
ском городском центре элекгрокардиостимуляции ГКБ № 4,
приобрела большой опыт общения с пациентами, имею-
щими различные имплант ированные антиаритмические
устройства. 11,елыо данной монографии является обобще-
ние многолетнего опыта анализа электрокардиографиче-
ских данных таких пациен тов.
Суточное мониторирование ЭКГ методом Холтера позво-
ляет проводить постоянный контроль за работой сердца па-
циента значительно дольше, чем регистрация новерхност
ной ЭКЕ Поэтому с его помощью можно зарегистрировать
больше вариантов работы как. отдельных программируемых
параметров кардиостимуляционных систем, так и различ
ных стимуляционных алгоритмов, часть из которых имеют
крайне непривычную картину, даже для глаза специали-
ста по программированию имплантированных устройств.
Кроме того, длительная ЭКГ-запись позволяет выявлять
скрытые, преходящие и трудно диагностируемые с помо-
щью обычного рутинного ЭКГ обследования состояния не-
стабильной работы имплантированных систем или нару-
шения в системе стимуляции. Такие записи могут оказать
неоценимую помощь при оптимизации параметров стиму-
ляции антиаритмического устройства конкретного паци-
ента, а при необходимости могут стать главными и при ре-
шении вопроса о выполнении ему хирургической коррек-
ции выявленных проблем.
В основе анализа длительной записи ЭКГ лежат знания
врача, применяемые при трактовке обычной поверхностной
CO-----------------------------------------------
ЭКГ. Основная часть данной монографии посвящена раз-
бору предложенных автором эпизодов ЭКГ, отражающих
как нормальную работу режимов стимуляции, параметров,
наиболее часто используемых в клинической практике сти-
муляционных алгоритмов, так и эпизодов, показывающих
различные нарушения стимуляционной и синхронизиру-
ющей функций устройств. Представленный анализ может
служить наглядным пособием для обучения правильной ин-
терпретации ЭКГ пациентов, имеющих то или иное анти-
аритмическое устройство. В данной книге автор подробно
разбирает каждый ЭКГ-эпизод, пытаясь донести до читателя
техническую информацию более простым для восприятия
способом, раскладывая общий процесс на составные части.
Для этих целей выбран необычный способ пошагового рас-
смотрения информации кардиограммы с учетом приводи-
мых в книге схем режимов стимуляции, описания работы
запрограммированных параметров и стимуляционных алго-
ритмов. Причем читатель може т воспользоваться линейкой
или циркулем-измерителем для самостоятельного исследо-
вания рассматриваемых ситуаций, опираясь на предлагае-
мую последовательность действий. Некоторые из представ-
ленных фрагментов ЭКГ могут служить своеобразными
шаблонами при анализе клинических ЭКГ.
При расшифровке поверхностной ЭЮ' у врача часто
возникают трудности в определении электрокардиографи-
ческих зубцов и соответствующих интервалов. Особенно
это касается предсердной активности, как факта наличия
на ЭКГ возбуждения предсердий синусового и несинусо-
Предисловие
вого генеза, так и начала регистрации предсердной волны.
Кардиостимулятор узнает о возбуждении камер сердца не-
посредственно от эндокарда, получая информацию по им-
плантированному электроду. 11оэтому он точнее, чем глаз
человека, определяет момент возбуждения миокарда или
его отсутствие. Желая помочь чи тателю разобраться в хит-
росплетениях работы имплан тированных антиаритмиче-
ских устройств, автор прибегла к помощи внутрисердечных
электрограмм при рассмотрении наиболее сложных стиму-
ляционных алгоритмов постоянных кардиостимуляторов/
кардиовертеров дефибрилляторов. Думаю, это нагляднее
показывает реальную работу сердца в момент функциони-
рования устройства, а так же позволяет разобрать нюансы
выполнения стимуляционных алгоритмов.
Большое внимание в книге уделено вопросам ЭКГ
диагностики истинных и ложных нарушений в системе сти-
муляции. Подробно разобраны вопросы регистрации неэф-
фективных и нереализованных стимулов при работе устрой
ства в разных режимах стимуляции, описаны причины их
возникновения. Рассмотрены примеры изменения чув-
ствительности устройства, как к внутрисердечным, так и к
внешним сигналам, и их проявления на ЭКГ. Проведен ана-
лиз нарушений ри тма сердца, причиной которых является
сама стимуляция (так называемые пейсмейкерные аритмии).
На примере ЭКГ-свидетельств представлены результаты ис
следования но применению монополярной коагуляции при
внесердечных операциях у пациен тов с кардиостимулято-
рами (в нем ав тор принимала непосредственное участие).
---------------------------------------------
Полагаю, что клинические рекомендации, разработанные на
основании результатов данной работы, будут оставаться ак-
туальными для хирургической практики долгое время.
Автор надеется, что ее работа послужи т большей уверен
ности врача при общении с пациентом, имеющим имплан-
тированное антиаритмическое устройство. В настоящее
время это весьма актуально в связи с постоянным увеличе-
нием числа таких пациентов. В этом можно убедиться, озна-
комившись с приведенной статистикой имплантаций антиа-
ритмических устройств, выполненных в Московском город
ском центре электрокардиостимуляции за последние 10 лет.
В то же время сохраняется дефицит знаний врачей по веде-
нию пациентов с антиаритмическими устройствами и ЭКГ-
диагностике их работы, наблюдающийся при обучении как
в рамках первичной профессиональной подготовки, так и
послевузовского профессионального образования. Совре-
менная техника позволяет пациенту вести активный образ
жизни, снимает многие ранее имевшиеся ограничения. Ав-
тор в своей работе подробно знакомит читателя с существу
ющими в настоящее время реальными и мнимыми предо-
сторожностями и ограничениями как в отношении жизни
пациента с имплантированными устройствами, так и меди-
цинской тактики их ведения, затронула проблему я троген-
ных расстройств. Приведенный в монографии подробный
анализ фрагментов ЭКГ также может способствовать росту
СП
уверенности врача в правильности его тактики при общении
с пациентом и в отсутствии реальных проблем в работе сти-
муляционной системы пациента, так как позволит читателю
понять простые и сложные механизмы действия алгоритмов
разных производителей кардиостимуляционной техники.
Функциональное назначение монографии Е.В. Перво-
вой «Современная кардиостимуляция на холтеровском мо-
ниторе ЭКГ: Практическое руководство» достаточно широ-
кое. Опа может служить учебным пособием как для врачей
функциональной диагностики и специалистов, занимаю
щихся имплантацией и программированием ангиаритми-
ческих устройств, гак и. для кардиологов, терапевтов, реа-
ниматологов, врачей скорой медицинской помощи. Моно-
графия может быть использована как учебное пособие и для
лечебных факультетов медицинских вузов страны. Кроме
того, она будет полезна интернам, клиническим ординато-
рам, аспирантам кафедр кардиологии и функциональной
диагностики.
Руководитель Московского городского
центра кард ио ст имуля ции,
заместитель главного врача
по сердечно-сосудистой хирургии
ГКБ №4, г. Москвы,
д.м.н., профессор А.М. Жданов
ПЁЛ—
Введение
С каждым годом в мире наблюдается увеличение пер
винных имплантаций антиаритмических устройств. В Рос
сии этот процесс происходит несколько медленнее мировых
тенденций. Данные различных источников о состоянии им-
плантации постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС)
разнятся, что может быть связано с различным подходом к
сбору и анализу статистических данных. Так, по данным за
рубежных источников, в 2001 г. в Европе было выполнено
420 первичных имплантаций кардиостимуляторов па мил-
лион населения, в России - всего лишь 76 [259]. В 2005 г.
число первичных имплантаций в Европе составило в сред-
нем 447 кардиостимуляторов на миллион населения, в Рос-
сии был имплантирован 101 ЭКС на миллион населения 112,
172,261]. 11о данным отечественных авторов этот показатель
в 2005 I’. составил 121 стимулятор па миллион населения [8].
По данным статистических отчетов «Российской базы дан-
ных по кардиостимуляции», созданной в 1997 г. 1 [ентром хи-
рургической и интервенционной аритмологии Министер-
ства здравоохранения Российской Федерации (ЦХИА М3
России), к 2008 г. увеличение числа первичных импланта
ций кардиостимуляторов в России достигло лишь 150 сти-
муляторов на миллион населения [13]. А по данным На-
учного совета по сердечно-сосудистой хирургии РАМН и
М3 и СР РФ данный показатель был дост игнут несколько
раньше — в 2007 г. [9].
Число медицинских центров, имплантирующих кардио-
стимуляторы, неуклонно растет. В России показателем, по-
зволяющим ориентировочно судить об уровне клиники, яв-
ляется число имплантаций ЭКС за один календарный год.
Значением данного показателя, минимально необходимым
для возможности суждения о хорошем качес тве оператив-
ного пособия и низком проценте осложнений в клинике,
условно считается ежегодная имплантация 50 кардиости-
муляторов. В 2005 г. из 93 клиник, зарегистрированных в
российской базе данных по кардиостимуляции, 21 клиника
имплантировала менее 50 ЭКС в год [12], а в 2008 г. лишь 11
клиник из 102 зарегистрированных | 13], Хирургическая ак-
тивность в РФ распределяется неоднородно. Наибольшее
число операций выполняется в крупных городах, преимуще-
ственно 1 (ентрального и I Гриволжского Федеральных окру
гов. Гак к 2008 г. более 300 первичных имплантаций в год
выполняли отдельные клиники лишь в 16 городах России
(Москва, Краснодар, Екатеринбург, Новосибирск, Санкт-
Петербург, Ростов- па Дону, Кемерово, Уфа, Пермь, Самара,
Красноярск, Нижний Новгород, Владивосток, Волгоград,
Воронеж, Казань) |9, 10, И]. Однако строительство новых
центров сердечно-сосудистой хирургии в российских ре
гионах и оснащение медицинских учреждений диагности-
ческой аппаратурой в рамках реализации национального
проекта в сфере здравоохранения [31, 32, 66, 67, 68] в бли-
жайшем будущем приведет к тому, что врачи разных специ-
альностей в своей практике чаще станут встречаться с па-
циентами, имеющими кардиостимуляторы, имплантиро-
ванные кардиовертеры-дефибрилляторы, устройства для
сердечной ресинхронизирующей терапии, т.е. имплантиру-
емые антиаритмические устройства.
В настоящее время кардиостимуляцию нельзя назвать
новым направлением в медицине. Она прочно заняла свое
место в лечении и профилактике синкопальных состояний
и желудочковых тахиаритмий. Ис торически кардиостимуля-
ция начиналась с использования однокамерных устройств с
возможностью имплантации лишь одного электрода, и лишь
в правый желудочек сердца. В процессе развития техноло-
гии стала возможной имплантация электрода в правое пред-
сердие с применением двухкамерного кардиостимулятора.
В дальнейшем в практику активно внедряются цифровые
технологии, появляются трехкамерные системы с возмож-
ностью стимуляции не только правых, но и левых отделов
сердца, системы, дающие возможность осуществлять мно-
гофокусную стимуляцию не только одной, но и нескольких
камер сердца, системы стимуляции с возможностью функ-
ции удаленного транстелефонного мониторинга [29, 65, 88,
177, 239, 325]. При этом в случае необходимос ти многока-
мерную систему стимуляции можно программировать па
рабо ту в однокамерном режиме стимуляции.
Исходя из состояния имплантации антиаритмических
устройств в России и перспектив ее развития в ближайшем
будущем, уже сейчас насущной потребностью оказывается
необходимость изучения врачами электрокардиографиче-
ской диагностики работы не только сердца пациента, но и
его устройства. И данная книга, несомненно, будет способ-
ствовать этому.
КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ОПЫТ МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО ЦЕНТРА
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ
Московский городской центр электрокардиостимуляции
(далее 11,ентр) был образован в 1987 г. приказом № 153 Глав-
ного управления здравоохранения города Москвы с целью
оказания специализированной интервенционной аритмо-
логической помощи взрослому населению города Москвы.
В последующем дважды претерпел реорганизацию, осу-
ществленную комитетом здравоохранения города Москвы.
С 1999 г. в состав Центра вошли: кардиохирургическое
отделение № 28 ГКБ № 4 с располагавшимся на его базе От-
делением хирургического лечения сложных нарушений
ритма сердца и элекгрокардиостимуляции института хи-
рургии им. А.В. Вишневского РАМП, отделение сосудистой
хирургии с кардиохирургическими койками городской кли-
нической больницы № 81 города Москвы, а так же Консуль-
тативно-диагностический кабинет Городского кардиологи-
ческого диспансера № 1 для больных с нарушениями ритма
сердца, нуждающихся в хирургической помощи [70].
В 2008 г. после реорганизационных мероприятий, прово-
димых в институте хирургии им. А.В. Вишневского, Отде-
ление хирургического лечения сложных нарушений ритма
сердца и электрокардиостимуляции прекратило свое уча-
стие в работе Центра. Это привело к структурной реоргани-
зации Департаментом здравоохранения города Москвы ГКБ
N" 4 с формированием собственного Отделения хирургиче-
ского лечения сложных нарушений рит ма сердца и элекгро-
кардиостимуляции. В состав нового отделения вошли: 28-е
кардиохирургическое отделение, специализированные ка-
бинеты Амбулаторного контроля имплантированных ан-
тиаритмических устройств. Отделение получило не только
новые задачи и функции, но и было наделено полномочи-
ями Центра [69, 71 ].
В начале 2010 г. от сотрудничества с Центром в одно-
стороннем порядке устранился бывший Городской кардио-
логический диспансер № 1 (ныне Научно-практический
центр интервенционной кардиоангиологии, располагаю-
щийся на юго-западе Москвы), осуществлявший консуль
тативную деятельность и амбулаторную проверку имплан-
тированных кардиостимуляторов отечественных произ-
водителей. В настоящее время эти функции возложены на
Отделение хирургического лечения сложных нарушений
ритма сердца и элекгрокардиостимуляции ГКБ № 4 и осу-
ществляются сотрудниками в созданном кабинете Первич-
13
□Zb-----------------------------------
ного амбулаторного приема пациентов со сложными нару-
шениями ритма сердца и в кабинетах амбулаторного кон-
троля имплантированных антиаритмических устройств.
За более чем 20-летний стаж работы в Центре было про-
ведено около 20 тысяч имплантаций антиаритмических
устройств. С 1996 г. действует универсальная стационар-
ная компьютерная база, благодаря которой осуществляется
не только ведение разнообразной медицинской документа-
ции, учет, хранение расходных материалов, но и возможна
статистическая обработка данных [35]. С 2010 г. база имеет
выход в Интернет.
Глава!. Кардиостимуляция в клинической практике , п
---------------------------------------—--------л
Отделение хирургического лечения сложных нарушений
ритма сердца и электрокардиостимуляции ГКБ № 4 вно-
сит основной вклад в работу Центра. Оно рассчитано на 60
кардиохирургических коек для стационарного лечения 912
больных в год. Основные показатели работы отделения за
десятилетний период представлены в табл. 1.
Как видно из табл. I, за последние десять лет число про-
леченных пациентов превышает нормат ивные возможност и
отделения, и за последние 2 года достигло двукратного уве-
личения. Это стало возможным как за счет планового по -
ступления профильных больных в стационар, так и за счет
Таблица 1, Качественные показатели работы кардиохирургического отделения М"28 городской клинической больницы №4 г. Москвы за период с 1999 по 2009 гг.
~ — годы 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Число пролеченных больных 1241 1303,5 1326,0 1381,5 1434,5 1490,0 1525 1608 1611 1767 1860
Выполнение плана по пролеченным больным, (%) 136,1 142,9 145,4 151,5 157,3 163,4 167,2 176,3 176,6 193,8 203,9
Выполнение плана койко-дня, (%) 90,0 88,4 95,0 94,6 93,6 95,0 93,2 97,8 93,4 101 104,8
Среднее пребывание больного на койке 15,2 14,2 15,0 14,4 13,7 13,4 12,8 12,8 12,2 12 11,8
Работа койки 314,7 308,9 332,0 330,6 327,2 333,2 325,5 341,8 326,4 353,3 366,4
Оборот койки 20,7 21,7 22,1 23 23,9 24,8 25,4 26.8 26,9 29,5 31,0
Занятость койки 51,7 50,6 54,6 54,3 53,8 54,6 53,5 56,4 53,4 58,2 60
Койко-день до операции 7,8 7,1 8,0 7,2 6,6 6,6 6,2 4,4 6,1 5,9 5,4
Хирургическая активность, (%) 86,4 84,4 84,8 97,4 91,9 93,7 93,5 95,9 97,2 95,6 95,7
Процент осложнений 2,9 2,4 2,0 1,7 1,6 1,4 2,1 2,1 1,9 2,1 1,9
Умерло, случаев 24 14 13 11 9 13 13 5 1 2 б
Госпитальная летальность, (%) 1,9 1,0 1,0 0,8 0,6 0,8 0,8 0,3 0,1 0,1 0,3
1 Ьслеоперационная летальность, (%) 1,7 1,4 1,5 1,2 1,1 1,7 0,9 0,3 0,1 0,1 0,8
Опыт московского городского центра элжпрокардиоапимуляции
их экстренной госпитализации в выходные и праздничные
дни по «Скорой помощи». Среднее пребывание пациента
на койке с каждым годом уменьшается и в среднем состав-
ляет 13,4 дня. Гак как в послеоперационном периоде паци-
ент выписывается из стационара на 7-5 день, то время его
пребывания на койке до операции составляет в среднем 6,5
дней. Уменьшение койко-дня достигается не только за счет
госпитализации в стационар профильных больных, по и за
счет своевременного выполнения диагностических исследо-
ваний в отделении (широко применяются методы электро-
кардиографической (ЭКГ) диагностики: поверхностное ЭКГ
с применением различных неинвазивных тестов, суточное
мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) и артериального давления,
чреспищеводная электрическая стимуляция правого пред-
сердия) и использования данных догоспитального амбула-
торного обследования. Уменьшение койко-дня непосред-
ственно связано и с большой хирургической активностью
кардиохирургов отделения и малым процентом осложне-
ний. Кроме того, используется преемственность в оказа-
нии медицинской помощи больному: по окончании стацио-
нарного лечения, завершающегося снятием швов, пациент
выписывается «на долечивание» в поликлинику по месту
жительства. В предпраздничные дни практикуется умень-
шение числа плановых госпитализаций и увеличенная вы-
писка прооперированных больных. Исходя из этого, дости-
гается работа койки в течение всех дней календарного года,
что свидетельствует об эффективности использования ко-
ечного фонда. Причем в течение последних 10 лет наблюда-
ется тенденция к увеличению числа пациентов, проходив-
ших лечение на 1 койке (т.е. оборот койки), с 20,7 больных
в 1999 г. до 31 больного в 2009 г.
Хирургическая активность в течение последних четырех
лет превышает 95%, что говорит о ее высоком уровне. 1 Ука-
затели хирургической активности I (ентра являются одними
из лучших в России 110]. Как видно из рис. 1, практически
все хирурги, оперировавшие за последние 3 года в условиях
28-го кардиохирургического отделения ГКБ № 4, выполняли
в год более 50 операций.
Рис. 1. Хирургическая активность оперирующих кардиохирургов по показате-
лю числа проведенных операций на 1 врача в год за период с 2007 по 2009 гг.,
где одним кардиохирургом выполнено:
/ — менее 50 операций в год; 2 — более 50, но менее 200 операций в год;
3 — более 200 операций в год
Глава 1. Кардиостимуляция в клинической практике
D.6J
За последние 3 года наблюдается значительное уменьше-
ние числа хирургов, выполняющих от 50 до 200 операций в
год. Это явилось следствием реорганизационных меропри-
Таблица 2. Осложнения, возникшие в ближайшем послеоперационном
периоде, связанные с оперативным пособием (2007-2009 гг.)
Осложнения 2007 2008 2009
Дислокация эндокардиального электрода (желу дочкового / предсердного), случаев 11/9 8/10 12/12
Повышение порога стимуляции по желудочково- му каналу, случаев 2 2 6
Повышение порога стимуляции по предсердно- му каналу 1 0 0
Пенетрация,случаев 2 б 3
Пневмоторакс, случаев 6 4 7
Гематома в области ложа аппарата, случаев 0 2 1
Нарушение изоляции желудочкового электрода, случаев 1 0 0
Нарушение контакта «электрод-ЭКС», случаев 2 0 0
Вялое заживление раны (абсцесс, инфильтрат послеоперационной раны, диастаз послеопера- ционного рубца), случаев 4 3 2
Нагноение ложа аппарата и области электрода* 4 3 2
Пролежень кожи над кардиостимулятором, слу- чаев 4 1 1
Пролежень кожи над электродом, случаев 1 0 0
ВСЕГО 56 39 44
* Подсчет числа случаев нагноения ложа над кардиостимулятором и областью электро-
дов с 2001 г. производится в течение 1 го года после имплантации
ятий, проведенных в начале 2008 года Инстит утом хирур-
гии им. А.В. Вишневского, в результате которого пятеро со-
трудников перестали выполнять операции на территории
Центра. Уменьшение числа кардиохирургов привело к пе-
рераспределению нагрузки, в результате чего в 2009 году 6
из 9 оставшихся кардиохирургов выполнили более поло-
вины всех операций. Их хирургическая активность соста-
вила более 200 операций в год на каждого. Благодаря этому
сохранился высокий уровень хирургической активности от-
деления и объем оказываемых населению Москвы кардио-
хирургических услуг.
Показатель послеоперационных осложнений на протяже-
нии длительного времени составляет около 2% (см. табл. 1).
В структуре послеоперационных осложнений большая часть
(от трети до половины всех случаев) приходится на дисло-
кации эндокардиальных электродов {табл. 2). При этом
наблюдается равенство случаев дислокаций и предсердных,
и желудочковых электродов.
Па втором месте по частоте встречаемости — группа ос-
ложнений, связанная с проведением операции. Пневмото-
ракс, гематома ложа кардиостимулятора, пенетрация элек-
тродом сердечной стенки, нарушение изоляции желудочко-
вого электрода, вялое заживление послеоперационной раны
составили 26,8% случаев осложнений в 2007 году, 38,5% —
в 2008 и 29,5% — в 2009 году. За последние 3 года наблюда-
ется уменьшение осложнений, связанных с гнойно-воспали-
тельным поражением кожи и подкожно жировой клетчатки.
Нагноения и пролежни кожи стали причиной хирургиче-
Опыт московского городского центра электрокардиостимуляции
ского вмешательства в 16% случаев в 2007 г., в 10% случаев
в 2008 и в 6,8% случаев в 2009 г.
Уровень послеоперационной летальности и госпиталь-
ной летальности в течение 10 лет имеет средние значения
0,98 и 0,70% соответственно (см. табл. 1). Летальность в ос-
новном связана с возрастом пациентов (около половины па-
циентов стационара имеют возраст 70-79 лет), с наличием
тяжелой основной и сопутствующей патологий, а так же с
недостатком времени для диагностики от момента посту-
пления пациента в стационар до его смерти (т.е. смерть в
течение первых 3 ч пребывания в стационаре).
Выше представленные данные являются показателями
качества и эффективности хирургической помощи и свиде-
тельствуют о высокой квалификации хирургического персо-
нала, техническом оснащении, соблюдении стандартов ле-
чения кардиохирургических больных.
Имплантация антиаритмических устройств осуществля-
ется в рамках оказания медицинской помощи системы Обя-
зательного медицинского страхования жителям Москвы и
приравненным к ним категориям населения. За 10 лет число
имплантированных антиаритмических устройств увели-
чилось в 2 раза по сравнению с годом начала сбора ин-
формации с помощью универсальной стационарной ком-
пьютерной базы (в 1996 году число имплантированных
устройств составило 783 кардиостимулятора, в 2009 — 1725
устройств) (рис. 2).
В течение последних 4 лет ежегодно выполняется бо-
лее 1500 имплантаций. Около 30% по экстренным пока-
-------------------------------------------пл
заниям. В течение последних 3 лет на долю отечественных
кардиостимуляторов приходится от 24 до 35% от всех им-
плантированных антиаритмических устройств. Они пред-
ставлены однокамерными физиологическими кардиости-
муляторами без алгоритма Частотной адаптации. Им-
портные устройства представлены широким спектром как
одно-, так и двухкамерных устройств с большим набором
программируемых алгоритмов и параметров, часть кото-
рых будет представлена в данной книге. Кроме того, за всю
историю существования Центра было имплантировано 48
кардиовертеров-дефибрилляторов как для купирования
имеющихся пароксизмов желудочковых тахиаритмий, так и
Рис. 2. Количество имплантированных антиаритмических устройств в 28-м
Кардиохирургическом отделении ГКБ № 4 Москвы за период с 1996 по 2009 гг.
Глава 1. Кардиостимуляция в клинической практике
для первичной профилактики внезапной сердечной смерти.
В 2009 г. появилась возможность оказат ь помощь больным
с сердечной недостаточностью и на сегодняшний день им-
плантация трехкамерных ресинхронизирующих систем вы-
полнена 7 пациентам.
Служба Амбулаторного контроля имплантированных ан-
тиаритмических устройств работает 10 лет. Всего под амбу-
латорным наблюдением сотрудников Центра состоит 5724
пациентов, из которых 83% пациентов имеют сложные мно-
гофункциональные физиологические кардиостимуляторы.
С каждым годом число нуждающихся в наблюдении уве-
личивается.
Помимо имплантации постоянных антиаритмических
систем в отделении проводится инвазивное электрофизи-
ологическое исследование и хирургическое лечение раз-
личных пароксизмальных тахиаритмий методом радиоча-
стотной абляции/модуляции атриовентрикулярного (АВ)
соединения, каватрикуспидального истмуса, абляции экто-
пического очага в желудочках. За последние 3 года коли-
чество данных пособий увеличилось на 36% в сравнении
с 2007 г. и постоянно продолжает увеличиваться в связи с
развитием данного направления хирургической помощи
в Центре.
В Центре наряду с клинической деятельностью ведется
научная и просветительская работа. За последние 15 лет вы-
полнены и успешно защищены 16 кандидатских и 2 доктор-
ские диссертации. Публикуются статьи, монографии. Со-
трудники Центра выступают с лекциями и докладами на
российских и международных конгрессах, съездах кардио-
хирургического, кардиологического и функционально-диа-
гностического профиля; принимают участие в международ
пых многоцентровых научных исследованиях.
Отделение выполняет большой объем работы по хирур-
гической коррекции брадикардитических нарушений ритма
сердца и является ведущим в Москве по лечению наруше-
ний ритма методом элекгрокардиостимуляции. По объему
и качеству выполняемых операций Московский городской
центр электрокардиостимуляции находится на уровне ве-
дущих европейских центров кардиостимуляции.За научно
практическую работу «Лечение нарушений ритма сердца
методом электрической стимуляции сердца» Центр на-
гражден премией Мэрии г. Москвы. Руководитель Центра
награжден медалью ордена «За заслуги перед отечеством»
II степени.
ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНИ
С КАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ
В социальном плане имплантация стимуляционных си-
стем не приводит к ограничению жизни пациента. 11аоборот,
дает уверенность в надежности работы сердца, спокойствие
в отношении того, что сердце не остановится. Эго мощный
психологический фактор, позволяющий большинству паци-
ентов вести привычный образ жизни, в соответствии с воз-
растом, состоянием здоровья, физическими возможностями,
желаниями и потребностями. После имплантации устрой-
I । ,1 Предосторожности и ограничения жизни с кардиостимулятором
..уь.........................
ства пациенты могут возвращаться к привычной жизнедея-
тельности: дома, па даче, па работе, могут заниматься спор
том, проходить лечение и обследование, путешествовать,
водить машину и многое другое.
Конечно, существуют некоторые правила и предосторож-
ности, помня о которых можно и нужно вести привычный
образ жизни. Главное из них пациент не должен забывать
о необходимости посещения регулярных контрольных ам -
булаторных проверок имплантированной ему системы сти-
муляции. Эти проверки позволяют обеспечить регулярную
адаптацию параметров стимуляции к потребностям паци-
ента, позволяют вовремя выявить и устранить некорректно-
сти в работе программируемых алгори тмов имплан тирован
пых систем и нарушения в системе стимуляции, что в итоге
способствует обеспечению оптимальной работы системы
и продлевает срок ее службы [18, 38, 57, 130, 203, 236, 290].
В эру использования монополярных систем стимуля-
ции существовало много ограничений и запретов на ноль
зование больными различными электронными приборами,
устройствами, методиками лечения и обследования (в том
числе при лечении зубов, проведении нейростимуляции,
лучевой и ультразвуковой терапии). Основная причина —
развитие так называемой интермагнитной интерференции
при общении пациента с источниками высокого напряже-
ния. В настоящее время используются биполярные системы
стимуляции (как импортные, так и отечественные), кото-
рые практически исключают проявление интермагнит-
ной интерференции. Современные имплантируемые анти
—ПэП
аритмические устройства меньше подвержены действию
наружной дефибрилляции, электрокоагуляции при хирур-
гических операциях, радиочастотной абляции, экстракор-
поральной литотрипсии и прочего [33, 301, 335]. Во время
самих вмешательств рекомендуется использование бипо-
лярных систем в обоих устройствах (в имплантируемом
антиаритмическом устройстве и в коагуляторе, нейрости-
муляторе и т.д.), отдаление места воздействия от корпуса
имплантированного устройства на 15-20 см, постоянный
электрокардиографический мониторинг работы сердца.
Количество коагуляционных воздействий во время опе-
раций не ограничивается, рекомендуется лишь кратковре-
менность их одномоментного нанесения. Как перед прове-
дением пациенту различных операций с использованием
методов электрокоагуляции и электротерапии, так и после
них рекомендуе тся выполнить внеплановую проверку им-
плантированной системы стимуляции [81,87]. 11ациентам
с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором
предварительно (перед выполнением данных медицинских
процедур или хирургических операций) рекомендуют от-
ключать кардиоверсионную терапию из-за риска нанесения
немотивированного шокового разряда. Повторно ее акти-
вируют в послеоперационном периоде. В качестве альтер-
нативы рассматривается использование ультразвукового
скальпеля [178, 335].
Применение пациенту с имплантированным антиарит-
мическим устройством физиотерапевтических процедур,
равно как и массажа, не имеет строгих противопоказаний.
га-----------------------------------------------
Рекомендуют лишь располагать электроды физиотерапевти-
ческих аппаратов как можно ближе друг к другу и на рассто-
янии не менее 15-20 см от корпуса кардиост имулятора. Мас-
саж не рекомендуют выполнять лишь в зоне ложа аппарата
и ближайших к нему тканей на расстоянии тех же 15-20 см.
Ограничений при проведении рентгенологических или
ультразвуковых исследований не существует. На обычной
рентгенограмме грудной клетки кардиостимуляторы имеют
специальный рентгепкон i растный код. Если пациент не
знает названия имплантированной ему системы стимуля-
ции или хотя бы ее производителя, если у него отсутствует
сопроводительная медицинская документация или «Карга
пациента с имплантированным электрокардиостимулято-
ром», в этом случае рентген контрастный код и внешний вид
стимулятора на рентгенограмме могут помочь в определе-
нии производителя устройства. В настоящее время под за-
претом остается выполнение ядерной магнитно-резонанс-
ной томографии 1136,205], но проводимые в течение послед-
них лет исследования показывают возможность безопасного
использования и этого вида диагностики [ 146,165, 190, 244,
258, 291 ]. Однако споры продолжаются [207, 242, 305]. 11ри
необходимости пациенты с имплантированными анти-
аритмическими устройствами могут пройти диагностиче-
ское обследование с использованием компьютерной томо-
графии. Кроме того производители кардиостимуляторов
идут по пути модернизации прежних устройств. Так компа-
ния Medtronic, Inc. на платформе выпускаемого ранее сти-
мулятора EnRhythm разработала принципиально новую по
Глава /. Кардиостимуляция в клинической практике
своему техническому решению систему, состоящую из кар-
диостимулятора EnRhythm MPT’’’ SureScanи специального
эндокардиального электрода CapSureFix MPT. С новой си-
стемой возможно проведение магнитно-резонансной томо-
графии без риска повреждения самого устройства, электро
дов и миокарда. В настоящее время проводится проспек-
тивное рандомизированное контролируемое исследование,
получившее название EnRhythm MRI Study, для подтверж-
дения безопасности проведения магнитно-резонансной то-
мографии и ее эффективности у больных с данной системой
стимуляции [310].
После имплантации антиаритмического устройства па-
циенту выдается документ, называемый «Карта пациента
с имплантированным электрокардиостимулятором», или
«Pacemaker Identification Card». При необходимости паци-
ент должен предъявить данный документ работникам уч-
реждений, использующих аппаратуру с мощными магнит-
ными полями, или в любых других ситуациях, требующих
информации об имплантированном пациенту устройстве
[59, 60, 78, 96, 203, 278, 280, 287]. Однако если по какой-то
причине перед предстоящим контактом с источниками вы-
сокого напряжения данного документа у пациента не ока-
залось, сам контакт может быть осуществлен при условии
соблюдения пациентом следующих предосторожностей: не
задерживаться в зоне действия источников высокого напря-
жения, быстро проходить через линии электропередач, ме
таллодетекторы, охранные системы в банках, театрах (так
называемые магнитные рамки). В отношении бытовых при-
М
Проблемы ятрогенных расстройств
боров (в том числе компьютеров, микроволновых печей и
т.д.) допустимо их обычное использование при обязатель-
ном условии их исправного (!) технического состояния. Со-
товый телефон рекомендуется прикладывать к противопо-
ложному от кардиостимулятора уху и носить на противо-
положной стороне. Ограничения сохраняются на работу с
профессиональной сваркой, с источниками высокого на-
пряжения (электроподстанции, электрощитовые, линей-
ные усилители мощности, мощные любительские передат-
чики, электромонтажные работы), с отбойным молотком и
с неисправным электроинструментом. Если произошло воз-
действие па тело пациента электрического тока высокого на-
пряжения (в том числе при проведении наружной дефиб-
рилляции) или же имеется изменение самочувствия, кото-
рое пациент связывает с воздействием мощных магнитных
полей, рекомендуется провести внеплановую проверку си-
стемы стимуляции.
В последнее время средства массовой информации
привлекают внимание к вопросу о сохранении информа-
ционной безопасности и приватности имплантируемых
устройств. Особенно это касается новейших систем стиму-
ляции, имеющих для обмена данных канал беспроводной
связи [6]. Такое внимание способствует дальнейшему совер-
шенствованию производителями имеющихся систем безо-
пасности и разработке новых.
Таким образом, наибольшее количество действующих
ограничений связано с медицинскими аспектами жизни па-
циента. Соблюдая рекомендации, пациенты с имплантиро-
—ш
ванными антиаритмическими устройствами могут вести
полноценный образ жизни.
ПРОБЛЕМЫ ЯТРОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ
«Ятрогенное заболевание (от греч. iatros — врач + geao —
порождаю) — болезнь, имеющая исходным пунктом такие
высказывания врача или такие его поступки, которые обу-
словили неблагоприятное воздействие на психику пациента,
в результате чего у последнего возникает ряд новых болез-
ненных ощущений, складывающихся в конечном итоге в
самостоятельную картину заболевания» [53]. Иная форму-
лировка гласит, что «...ятрогенные заболевания (ятроге-
нии) — психогении, обусловленные неосторожными (или
неправильно истолкованными) высказываниями либо по-
ведением врача (медицинских работников), из-за чего чело-
век начинает думать, что у него есть какая-то болезнь, или
об имеющейся болезни — что опа особо тяжелая, опасная
и т.п. Могут возникать также как реакция па прочитанную
медицинскую литературу и др.» [74].
Несмотря на ослабление или исчезновение запретов в от-
ношении той или иной стороны жизни пациента с современ-
ным имплантированным антиаритмическим устройством,
врачи различного профиля не специализированных карди-
охирургических клиник продолжают искусственно ограни-
чивать жизнь пациентов. Хочется думать, что это связано
лишь с малой информированностью врачей, а не с проблемой
пресловутого человеческого фактора в медицине. Представ-
Г^21------------------------------------------------
ляются интересными опубликованные в 2009 г. результаты
российского исследования, целью которого явилась оценка
уровня знания врачей поликлиник и терапевтических стацио-
наров но определению показаний к отдельным видам кардио-
хирургических вмешательств ] 15]. В данном исследовании 411
врачам было предложено ответить на 57 вопросов анкеты,
основанных на рекомендациях Всероссийского научного об-
щества специалистов по клинической электрофизиологии,
аритмологии и кардиостимуляции (2005) и рекомендациях,
разработанных Американской коллегией кардиологов, Аме-
риканской ассоциацией сердца и Европейским общес твом
кардиологов (ACC/AHA/ESC). Более 80% правильных отве-
тов дали 22,6% врачей, от 60 до 79,9% правильных ответов
зарегистрированы у 57,4% врачей, низкий уровень ответов
(< 60% правильных ответов) — у 20% врачей. 11о разделу по-
казаний к имплантации ЭКС было дано наименьшее количе
ство правильных ответов (56,7%). Наибольшее — к проведе
пию аортокоронарного шунтирования (82,5%). Причем место
работы (поликлиника или стационар) не влияло па правиль-
ность ответов. Большее влияние оказал стаж работы врача:
наибольшее число правильных ответов — у врачей со стажем
работы 10 15 дет (78,5%), наименьшее — со ст ажем работы
более 15 лет (68,8%). Исследований по оценке знаний меди
цинского персонала в плане особенностей ведения больных
с имплантированными антиаритмическими устройствами на
этапе послеоперационного лечения нс проводилось.
Общение с пациентами на послеоперационном этапе моих
коллег, сотрудников Московского городского цент ра электро-
/лаво !. Кардиостимуляция в клинической практике j |
кардиостимуляции, зачастую связано с необходимостью раз-
убеждения пациента, объяснением необоснованности нало-
женных на него «запретов» как в быту, так и при выполнении
пациенту той или иной процедуры. Наиболее часто прихо-
дится сталкиваться с рассказом пациента о том, что врач кар
диолог/терапевт поликлиники/больницы, исследовав пульс
и/или сделав ЭКГ, на которой имеется достаточная частота
собствен пот ритма сердца (к примеру, 75 уд./мин) и отсут-
ствуют стимулы от ЭКС, говорит пациенту о том, что его кар-
диостимулятор «сломался». Или другая ситуация. Ведущий
активный образ жизни пациент с кардиостимулятором, при
нимающий адекватную медикаментозную терапию, поддер-
живающую состояние компенсации его хронических заболе-
ваний, приходи т на плановый осмотр к врачу терапевт у (или
иному специалист у). Врач же, узнав о факте наличия кардио-
стимулятора, накладывает запрет на выполнение какого-либо
ранее выполняемого действия (например, ходьбу, бег, плава
ние, езду на велосипеде, машине, поднятие ребенка или ноше-
ние сумки, и др.) или отменяет применение больным, к при-
меру, эффективно предупреждающего пароксизмы фибрилля-
ции предсердий антиаритмического препарата. В клинической
практике встречаются и совсем казуистические случаи. Так,
врач гинеколог-эндокринолог отказал пациентке в назначении
препаратов эффект ивно действующей заместительной гормо-
нальной терапии климактерического синдрома также лишь на
основании наличия у нее кардиостимулятора.
Результатом такого психологического воздействия на па-
циента, принимающего каждое слово «человека в белом ха
М'1
Проблемы ятрогенных раса пройств
( 23 |
лате» за истину, становится не только ограничение его жиз
педеятельности (вплоть до ограничения передвижений па
циента только его жилищем), но и бессонница, нервные
срывы, обострение болезней, в том числе учащение гиперто-
нических кризов, прогрессирование стенокардии (вплоть до
развития инфарктов, инсультов). Часто это приводит к не-
вротизации нс только самих больных, но и их родственни-
ков. Конечно, статистических данных таких ят рогенно вы
званных ситуаций нет. На примере нашего 1 (ентра, в службе
Амбулаторного контроля имплантированных антиаритми-
ческих устройств которого в настоящее время зарегистри-
ровано более 5 тысяч человек, число пациентов с имплан-
тированными антиаритмическими устройствами, которые
могут столкнуться с проблемой мнимых нарушений или
ятрогенных ограничений, кажется значительной. Каждый
третий пациент нуждается в психологической коррекции.
К сожалению, наш опыт показывает, что в большинстве
случаев па желание врачей получит ь новые для себя знания,
повышающие профессиональный уровень, не влияют ни
проживание в крупном городе, ни работа в подразделении
хорошо развитой службы здравоохранения, ни оснащение
клиники, ни возможность посещения различных специа-
лизированных выставок, съездов, конгрессов, ни доступ
ность публикуемой медицинской литературы и Интернета,
ни возможность постдипломного обучения. Врачи регио-
нов России зачастую не имеют таких возможностей и даже
при наличии желания не могут получить информацию по
кардиости муля ци и.
Система базового высшего профессионального образо
вания врачей в России до сих нор не предусматривает из -
учения вопросов кардиостимуляции и ведения больных с
имплантированными антиаритмическими устройствами.
Поэтому в общении с такими больными необходимо при
держиваться гуманного принципа данной когда-то клятвы
Гиппократа «не навреди». Общая информация для вра
чей любого профиля и хотя бы минимум знаний по кар
диостимуляции для специалистов терапевтического, кар-
диологического, реаниматологического профиля должны
входить в сферу познаний современных практикующих
врачей.
ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА
ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ
АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ
Первая имплантация трансвенозным доступом кардио-
стимулятора была выполнена в 1958 г. [122, 142, 185], пер-
вая имплантация кардиовертера-дефибриллятора в 1980 г.
[257]. Основная задача кардиостимулятора — корригиро
вать различные брадикардитические нарушения ритма и
проводимости, кардиовертера-дефибриллятора — купи-
ровать желудочковые тахиаритмии. С каждым годом ле-
чебные и диагностические возможности имплантируемых
устройств расширяются [22, 88, 177, 266, 325], но, несмотря
на это, не всегда избавляют больного от патологического со-
стояния. Любое из имплантированных антиаритмических
устройств выполняет страхующую функцию, т.е. действует
не на причину, вызвавшую нарушение ритма и проводимо-
сти, а на ее следствие. Так, кардиостимулятор лишь механи-
чески не дает сердечному ритму урежаться, а собственный
ритм сердца остается таким же, как и до имплантации. То
есть под навязанным от ЭКС стимуляционным ритмом со-
храняются имевшиеся ранее нарушения ритма, проводимо-
сти, в гом числе СА и АВ-блокады, которые при адекватной
работе кардиостимулятора корригируются стимуляцией и
не проявляются ни клинически, ни электрокардиографи-
чески. Современные кардиовертеры-дефибрилляторы при-
званы не только купировать желудочковые пароксизмаль-
ные тахиаритмии, помогая пациенту в момент развития
аритмогенного события, но и выполняют стимуляционную
функцию, как обычные ЭКС. Похожая ситуация наблюда-
ется и в отношении имплантируемых ресинхронизирующих
систем, которые не только осуществляют коррекцию нару-
шения внутрисердечного проведения, уменьшая диссинхро-
нию миокарда и развитие сердечной недостаточности, но и
осуществляют контроль частоты ритма сердца, как обыч-
ные стимуляторы. Кроме того, все большее число моделей
кардиоресинхронизирующих устройств обладают возмож-
ностью купировать желудочковые тахиаритмии за счет на-
личия кардиоверсионных функций.
Однако имплантация любого антиаритмического устрой-
ства не заменяет комплексной медикаментозной терапии
сердечных заболеваний. Имплантируемые устройства по-
24
Понятие о программировании, карЗиостимуляиионком коде и режиме стимуляции
-u25j
зволяют пациенту использовать адекватные дозы препара-
тов, применение которых ранее было связано с риском раз-
вития или усугубления любых брадикардий любого генеза.
Больные с кардиовертером-дефибриллятором особенно
тщательно должны следить за своевременным приемом ан-
тиаритмических препаратов, так как отказ от применения
ими лекарства может привести к учащению пароксизмов
желудочковых тахиаритмий, учащению необходимости на-
несения кардиоверсионных разрядов, и, как следствие, ран-
нему истощению батареи устройства, прекращению его
«счтасательной» работы.
Прежде чем приступить к рассмотрению возможностей
анализа записи суточного мониторирования ЭКГ у больных
с имплантированными антиаритмическими устройствами,
следует остановиться на наиболее часто используемых выра
жениях, терминах и режимах стимуляции. Это позволит чи-
тателю сформировать определенное представление о пред
мете дальнейшего разговора.
ПОНЯТИЕ О ПРОГРАММИРОВАНИИ,
КАРДИОСТИМУЛЯЦИОННОМ КОДЕ И РЕЖИМЕ
СТИМУЛЯЦИИ
Несмотря на многообразие моделей имплантируемых
антиаритмических устройств различных производителей,
все системы стимуляции являются современными элек-
тронными приборами, имеющими возможность програм-
мирования большего или меньшего числа параметров. Ча-
сто используемый в клинической кардиохирургической
практике термин «программирование» подразумевает про-
цесс неинвазивного считывания показателей работы им-
плантированного антиаритмического устройства и неин-
вазивного изменения параметров его работы [80]. Соответ-
ственно, в кардиостимуляции «параметр» — это значение,
влияющее на функцию ЭКС. Так программируемый пара-
метр «режим стимуляции» является базовой функцией лю-
бого устройства [33]. С термином «режим стимуляции» мы
неизбежно сталкиваемся не только в разговоре о самих сти-
муляционных системах, но и при анализе ЭКГ больных. Па-
раметры имплантированного устройства могут быть из -
мерены и изменены с помощью специального наружного
компьютерного комплекса, получившего название «про-
грамматор». Каждая компания-производитель имеет свой
программатор и собственное программное обеспечение,
которые постоянно модернизируются и обновляются. По-
этому невозможно получить доступ к информации стиму-
лятора одной компании, используя программатор другого
производителя.
Для удобства понимания процесса кардиостимуляции
важно знать, что в основе процесса стимуляции лежит вза-
имодействие звеньев одной цепи, которую условно можно
обозначить как «эндокард камеры сердца — электрод - - кар-
диостимулятор»:
1) стимуляция может осуществляться: предсердий (А —
atrium), желудочков (V — ventricle) иди обеих камер
сердца (Г) — dual)-,
Глава 2 Имплантируемые антиаритминеские устройства
[26j
2) информация об электрической активности анатомиче-
ской камеры сердца, в которой находится электрод, пе-
редается в имплантированное антиаритмическое устрой-
ство по системе «эндокард камеры сердца — электрод —
кардиостимулятор», осуществляя функцию детекции/
вое приятия/распознавания; при каз кардиост и мулятора
о выполнении стимуляции передается по системе «кар-
диостимулятор — электрод — эндокард камеры сердца»
в ту камеру сердца, в которой находится электрод;
3) в зависимости от того какую информацию получило
устройство из полостей сердца и какие параметры сти-
муляции запрограммированы оно может:
- осуществить стимуляцию сердца;
- продолжить следить за электрической активностью ка-
меры сердца.
Слежение за электрической активностью камер сердца
происходит путем восприятия в течение запрограммиро-
ванного интервала времени спонтанных воли P/R или иных
внешних сигналов. Если антиаритмическому устройству за
программирован способ ответа на детектированные спон-
танные или внешние сигналы, при котором подавляется
выход импульса стимула, то в этом случае осуществляется
ингибирующий (Inhibited) способ реакции, устройства на вос-
принятый из сердца сигнал. Иными словами, воспринятое
собственное сокращение сердца запрещает нанесение сти -
мула и стимулятор находится в постоянной готовности к
стимуляции. Если имплантированному антиаритмическому
устройству запрограммирована так называемая триггерная
(Triggered) реакция устройства на воспринятый сигнал, то де-
тектированный из полости сердца сигнал будет способство-
вать выходу импульса стимула, т.е. стимуляция будет про-
исходить синхронно с собственным возбуждением сердца.
Для облегчения понимания кардиостимуляции и воз-
можности использования единой терминологии была раз-
работана классификация стандартных кодов, в основе ко-
торой лежат описанные выше механизмы.
Буквенное обозначение типов стимуляторов и режимов
электростимуляции началось с 1974 г. Тогда специалисты
Американской межведомственной комиссии по заболева-
ниям сердца (Intersociety Commission on Heart Disease, со-
кращенно ICHD) разработали и предложили к использова-
нию так называемую «трехбуквенную» международную но-
менклатуру кодов (код стал называться кодом ICHD):
• первая буква обозначает стимулируемую камеру сердца
(А — atrium (предсердие), V — ventricle (желудочек), D -
dual (двойной));
• вторая буква указывает камеру сердца, из которой вос-
принимается управляющий выходом импульса ЭКС сиг-
нал (А — atrium (предсердие), V — ventricle (желудочек),
D — dual (двойной), О - не воспринимается);
• третья буква обозначает способ ответа стимулятора на
воспринимаемый сигнал (I — inhibited (запрещаемый);
Т — triggered (повторяющий); D — dual (двойной ответ,
сочетание запрещаемой и повторяющей реакции), О —
отсутствие способности воспринимать сигналы и реа-
гировать па них).
Понятие о программировании, кардиостимуляционном коде и режиме стимуляции
-^Zi
В дальнейшем данная номенклатура неоднократно пре-
терпевала изменения в виде добавления очередной буквы
к ICHD коду. Однако первоначально использованные пер-
вые 3 позиции кода дошли до нашего времени в практиче-
ски неизмененном виде и до сих нор удобны в использо-
вании (табл. 3). К однокамерным относятся АОО, VOO,
AAI, WI, VVT, к двухкамерным — DOO, VAT, VDD, DV1,
DDI, DDD.
В 1979 г. код ICHD был расширен до пятибуквенного в
связи с появившейся возможностью программировать кар-
диостимулятор и использовать некоторые анти тахикарди-
тические функции. Позже модификация кода выполнялась
с учетом рекомендаций Британской группы по изучению
электрокардиостимуляции и электрофизиологии (British
Pacing and Electrophysiology Group - BREG) и Северо-Аме-
риканского общества электрокардиостимуляции и элек-
трофизиологии (North American Society of Pacing and Elec-
trophysiology — NASPE). Поэтому код получил название
NASPE/BREG (NBG) и широко распространился (табл. 4).
Последний пересмотр состоялся в 2001 г. [4,129].
Таблица 3. Типы кардиостимуляторов и режимов стимуляции согласно буквенному коду 124]
Стимулируе- мая камера сердца Детектируе- мая камера сердца Вид ответа стиму- лятора на детек- цию сигнала Характеристика
А 0 0 Асинхронная стимуляция соответствующей камеры сердца (предсердной или желудочковой)
V О О с фиксированной частотой
D 0 L . ° Последовательная атриовентрикулярная стимуляция с фиксированной частотой
А А 1 Стимуляция предсердий, запрещаемая волной Р
V V 1 Стимуляция желудочков, запрещаемая волной R
V V т ff-повторяющая стимуляция желудочков
V А т Сгимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р
V D D Стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р и запрещаемая волной Я
D V 1 Последовательная атриовентрикулярная стимуляция (предсердий и желудочков), запрещаемая волной R
D 0 1 Последовательная стимуляция предсердий, запрещаемая волнами Р и R, и желудочков. запрещаемая волнойR
D 0 D Последовательная атриовентрикулярная стимуляция, запрещаемая волнами Ри Н Стимуляция и восприятие осуществляется как предсердной, так и желудочковой камерой. Ответ на детекцию событий двойной — ингибированный и триггерный
Глава 2. Имплантируемые антиаритмические устройства
Таблица 4. Общий код антибрадикардитической стимуляции, пересмотренный NA5PE/BPEG в 2001 г. [129]
Позиция 1 II III IV V
Категория Стимулируемая камера сердца Детектируемая камера сердца Вид ответа на детекцию сигнала Частотная модуляция Многофокусная стимуляция
0 — нет 0 — нет О — нет О — нет 0 — нет
Л- предсердие А — предсердие Т — триггерный (triggered) А — оба предсердия, несколько отделок одного предсердия или любые сочетания
V — желудочек V — желудочек 1 -ингибирующий (Inhibited) R — частотная модуляция (Rate modulation) V — оба желудочка, несколько отделов одного желудочка или любые сочетания
D — обе камеры (Dual = А + V) D — обе камеры (Dual = A + V) D — оба способа (Dual =Т + 1) D — многофокусная стимуляция и предсердий и желудочков (Dual = A +V)
Обозначение только для производителей S — одна камера (Single = А или V) S — одна камера (Single = А или V) - - -
Для обозначения режимов стимуляции в России до по-
следнего времени применяется комбинированная коди-
ровка: для режимов, не имеющих возможности програм-
мирования алгоритма частотной адаптации, применяется
трехбуквенный код ICHD, а для режимов с частотной адап-
тацией, первые 4 буквы кода NASPE/BREG (NBG). В клини-
ческой практике наиболее часто используются режимы сти-
муляции, обозначаемые как WI, AAI, ODD, DD1, а при ак-
тивации алгоритма частотной адаптации - - VVIR, AA1R,
DDDR, DDIR.
В процессе совершенствования кардиостимуляторов не-
которые производители отошли от соблюдения правил еди
ного кодирования и предложили свои обозначения режимов
стимуляции. Так компания Medtronic, Inc. в современных
стимуляторах EnRhythm, Versa, Adapta обозначает аббре-
виатурой AAI(R)< = >DDD(R) режим стимуляции, позво-
ляющий устройству работать преимущественно в режиме
AAI с автоматическим переходом на DDD режим при не-
обходимости. Похожая ситуация и с кодированием компа-
нией Sorin Group аналогичного режима, обозначаемого как
SafeR (SafeRR).
В настоящее время двухкамерные стимуляторы можно
программировать на работу в любом режиме стимуляции.
Кроме того, стимуляторы, работающие исходно в режиме
DDD, могут временно переходить на иной предварительно
запрограммированный режим, в качестве ответа системы
Понятие о программировании, кардиостимуляционном коде и режиме стимуляции
{29J
Таблица 5, NASPE/BPEG код дефибрилляторов (1993 г)
Позиция 1 II III IV
Категория Камера сердца для нанесения кардиоверсионного разряда Камера сердца для антитахи- кардитической стимуляции Детекция тахикардии Камера сердца для антибрадикардитической стимуляции
0 — нет 0 — нет Е — электрограмма 0 — нет
А — предсердие Л- предсердие А — предсердие
V — желудочек V — желудочек Н — гемодинамика V - желудочек
D — обе камеры (Dual = А + V) D — обе камеры (Dual = А + V) D — стимуляция и предсердия и желудочка (Dual = A + V)
на изменившиеся условия работы собственного сердца. На-
пример, при возникновении в сердце фибрилляции пред-
сердий или иной тахиаритмии автоматически (при усло-
вии предшествующей активации алгоритма) произойдет
смена DDD(R)/VDD(R) режима на DDI(R)/VDI(R)/VVI(R)>
как проявление работы алгоритма Автоматическое пере-
ключение режима стимуляции, предупреждающего прове-
дение через стимулятор предсердных волн наджелудочко-
вой тахикардии па желудочки.
Кардиовертеры-дефибрилляторы имеют схожую с карди-
остимуляторами систему кодирования (табл. 5) [128]. От-
личие от кодов антибрадикардитической стимуляции со-
стоит в ином значении букв кода:
• первая буква обозначает камеру сердца, на которую на-
носится кардиоверсионный разряд (А — atrium (предсер
дне), V — ventricle (желудочек), D — dual (двойной), О —
отсутствие данной возможности);
• вторая буква указывает камеру сердца, которая может
быть использована для проведения антитахикардитиче-
ских воздействий (А — atrium (предсердие), V - ventricle
(желудочек), D — dual (двойной), О — отсутствие дан-
ной возможности);
• третья буква обозначает способ восприятия (детекции)
тахикардии по электрограмме (Е — electrogram); или из-
менению гемодинамики (Н — haemodynamic);
• четвертая буква указывает камеру сердт ia, которая может
быть использована для проведения антибрадикардитиче-
ской стимуляции: А — atrium (предсердие), V — ventricle
(желудочек), D — dual (двойной), О — отсутствие дан-
ной возможности.
Короткая форма кодирования дефибрилляторов пред-
усматривает возможность нанесения устройством кардио-
версии, антибрадикардитической и антитахикардитической
стимуляции:
I зоП
• ICD-S — код указывает па то, что устройство имеет воз-
можность наносить только кардиоверсионный разряд;
• ICD-B — код указывает на то, что устройство имеет воз-
можность не только наносить кардиоверсионный раз-
ряд, но и осуществлять антибрадикардитическую сти-
муляцию;
• ICD-T — код указывает на то, что кардиовертер-дефи-
бриллятор имеет возможность не только наносить кар-
диоверсионный разряд и осуществлять антибрадикарди-
тическую стимуляцию, но и выполнять антитахикарди-
т и ч е ску ю с т и м ул яц и ю.
ТЕЛЕМЕТРИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
При анализе ЭКГ-картины, зарегистрированной путем
применения любого метода электрокардиографической
диагностики, врачу полезно поинтересоваться у пациента
или его родственников об известных им особенностях ра-
боты системы стимуляции, что значительно облегчит ана-
лиз полученной записи ЭКГ [17, 52, 102]. Например, паци-
ент может знать о запрограммированном его стимулятору
минимальном значении частоты пульса, ниже которого его
сердце не остановится. Или о возможности физиологиче-
ской работы его устройства, позволяющей иметь не только
минимальную частоту в дневное время, но и более низкую
во время отдыха, и более высокую при выполнении физи-
ческой нагрузки. К примеру, не ниже 60 уд./мин днем и не
ниже 50 уд./мин ночью. Пациент может знать, что при вы-
fnaeaZ Имплантируемые антиаритмическиеустройство \ J1
полнении им физической нагрузки его сердцу также помо-
гает стимулятор, учащая пульс, что может свидетельство-
вать о работе специального алгоритма - алгоритма Ча-
стотной адаптации (Сенсора). Указанные в выписном
эпикризе кардиохирургического стационара параметры ра-
боты стимулятора могут претерпеть изменения после кон-
трольных проверок системы, поэтому служат информацией
лишь о первично запрограммированных пациент у параме-
трах системы стимуляции.
Данные о режиме стимуляции, о запрограммированных
параметрах и активированных стимуляционных алгоритмах
могут быть получены больным в виде специфического от-
чета при очередном контроле системы стимуляции от врача,
проводящего эту процедуру. Выдаваемый документ может
выглядеть как:
• справка произвольной формы, выданная после контроля
системы стимуляции с указанием параметров стиму-
ляции, результатов проведенных тестов и заключение
врача;
• протокол проверки системы стимуляции, напечатанный
на оригинальном бланке;
• итоговый документ, распечатываемый с помощью про-
грамматора, содержащий стимуляционные параметры,
далее распечатки стимуляционных параметров ЭКС
(рис. 3-6);
• поверхностная ЭКГ, содержащая дополнительную запись
параметров стимуляции, сделанную специалистом, про-
гра м м ирова в I п и м устройство.
If u
Телеметрическая информация
Пациент: Неизвестный Юниор DDD
Клиника: Московский городской центр электрокардиСер.№01645
Отделение: 28 КХО 4 ГКБ
Телефон:
Программа от 22 10.2009 14 51
Режим ODD
Базовая частота 55 уд/мин
Макс частота проведения 160 уд/мин
AV задержка 250 мс
Динамическая PV задержка Выкл
Уменьшение PV задержки 0 мс
Переключение режима Выкл
Алгоритм переключения режима Медленный
Слепой период А канала 150 мс
Купирование ПТ Вкл
Г истерезис AV задержки 0 мс
А канал
Амплитуда 5.40 в
Длительность 488 мкс
Чувствительность 0.50 мВ
Рефрактерный период 300 мс
Конфигурация электрода Би
Полярность стимула Моно
Полярность чувствительности Би
V канал
Амплитуда 3.00 в
Длительность 488 мкс
Чувствительность 6.00 мВ
Рефрактерный период 300 мс
Конфигурация электрода Би
Полярность стимула Моно
Полярность чувствительности Би
Состояние батареи ОК
Импеданс электродов от 22.10.2009 14:01
Импеданс А 910 Ом
Импеданс V 350 Ом
16.07.010 13:14 U в IDE3 версия 1.01 (С) ЗАО "Кардикс”
Рис. 3. Итоговые распечатки стимуляционных параме-
тров имплантированного постоянного кардиостимулято-
ра Юниор DDD (ЗАО «Кардиоэлектроника», г. Климовск)
Глава 1. Имплантируемые антиаритмические устройства
|32j
Boston Sc ientitic — INSIGNIA I Plus
15-AUG-2008 12:54
Institute on \ MOSCOW PACEMAKER CENTRE
Patient Unknown John Doe Programmer 073128
Model 1298 Serial 238831 2892 Software 4.00
Brady Parameters
Mode Initial Value DDD Present Value DDD
Lower Rate Limit ss 55 min-
Max Tracking Rate 125 125 min-
Max Sensor Rate 130 130 min
AV Delay (paced) 230 23 0 ms
Atrial
Pulse Width 0.40 0.40 ms
Amplitude 2.5 2.5 V
Sensi tivity 0.75 0.50 mV
Refractory (PVARP) DYN - - DYN -- ms
Ventricular
Pulse Width 0.40 0.40 ms
Amplitude 2.5 2.5 V
Sensitivity 2.5 2.5 mV
Refractory 250 250 ms
AV De1ay |
Dynamic AV Delay Maximum Delay Minimum Delay Initial Value Off Present Value Off - - ms - - ms
Sensed AV Offset -30 -30 ms
AV Search Hysteresis Search Interval AV Increase ( . ... Off Off cycles -- %
Рис. 4. Итоговые распечатки стимуляционных параметров им
плантированного постоянного кардиостимулятора Insignia I Plus
(компания Boston Scientific Corporation)
Sensor(s)
Accelerometer Activity Threshold Reaction Time Response Factor Recovery Time Initial Value AIR Only Medium 30 AUTO 11 2 Present Value ATR Only Medium 30 AUTO 11 2 sec min
Minute Ventilation MV Lead Response Factor High Rate Response Fa High Rate Break Point ctor -- min- 1
Age Gender 60 Male 60 Male
Auto Response ACC Initial Response MV Initial Response F On Factor 8 actor On 8
Sensor Rate Target Time Dependent Blend 110 110 min 1
Refractory
Ini tial Present
Value Value
Dynamic PVARP On On
Maximum PVARP 250 250 ms
Minimum PVARP 240 - - > 190 ms
PVARP after PVC/PAC 400 400 ms
V Blanking after A-Pace 40 40 ms
A Blanking after V-Pace 120 120 ms
A-Tachy Response
Initial Value Present Value
A-Tachy Response On On
Trigger Rate 170 170 min 1
Duration <) 0 cycles
Entry Count 4 4 cycles
Exit Count 8 - > 4 cycles
Fallback Mode DDIR DDIR
Fallback Time 30 30 sec
Lower Rate Limit 70 70 min-L
Atrial Flutter Response Off - - > 180 min- 1
PMT Termination On On
Ventricular Rate Regulation On On
Max Pacing Rate 100 100 min -1
@ St. Jude medical
© 1983-2005. St. Jude Medical, Inc.
20W Jun 1 15:34
Basic Parameters
Imtia Present
Mode - .... Base Rate DDD . . .. 6C DDD 50 min"
Hysteresis Rate .. . . Off => 50 mm"
Search Interval • => Off min
Cycle Count . * => 1
Intervention Rate Off min"
Rest Rate . . Off => 50 min"
Max Track Rate . 130 => '20 mm"
2.1 Block Rate .... 157 => 135 min"
AV Delay 200 «> 225 ms
=V Delay .... 150 => 200 ms
Ventricular Intrinsic Preference (VIP) u .. OH => 100 ms
Search Interval => 30 Seconcs
Search Cycles • => 1
Rate Resp. AV/PV Delay Shortest AV/PV Delay .. OH .... 100 Off 100 ms
Ventricular Refractory ... 250 250 ms
Atrial Refractory (PVARP: ... 275 275 ms
Rate Resp. PVARPA/REF Shortest PVARP/VREF _ow • • 170 Low 170 ms
Ventricular V. AuioCaoture Off => On
Automatic Pulse Amplitude * => 0.750 V
Searcr AV/PV Delay * => 50/25 ms
Backup Pu!se Conf;guratcn ' => Bipolar
Search Interval - ’ => 8 Hours
V. Pulse Width 0.4 0.4 ms
V Sens'tivity • • 2.0 2.0 mV
V. Pulse Configu'aton • Bicoar => Unipolar
V Sense Configuration V. Lead Monitoring Bipoar ... Off => Bipolar МОП'ЮГ
R-wave Mon taring .. . On On
Page 7a
Zephyr™ XL DR Model: 5826 Serial' 701C254 PR 9.7
3510P Serial: 17566 (3307 v6.5 2)
Atrial
ACap™ Confirm.............. Off
A. Pu'se Amplitude...................2.50
A Pulse Width.......... - 0.4
A. Sensitivity • 0.5 =>
A. Pu se Configuration Bipolar
A Sense Configuration.............Bioolar
A Lead Monitoring - Off =>
P-wave Monitoring • • Or
Magnet Response .................. Battery Test
Extended Parameters
Initial
Negatve AV/PV Hysteresis / Search..... Off
Auto Mode Switch ..................DDIR
AMS Base Rate •• 80
Atrial Tachycardia Detection Rate....18C
AF Suppression™ . Off
PVAB................................150
Vent safety standby..................Or
Vent Blanking..................... Auto =>
PVC Options................ A pace on PVC
PM" Options . .. . Aire Detect
PMT Detection Rate..................110
Off
2 50 V
0.4 rrs
0 3 mV
Bipolar
Biooar
Monitor
On
Battery Test
Present
Off ms
DDIR
SO min"1
180 mm"
Off
150 ms
On
12 ms
A pace on PVC
Auto Detect
110 mm"
Телеметрическая информация
* Not Applicable
=> Initial value differs from Present value
T=> Temporary programmed value
— Parameter error(s)
Sensor Parameters
Measured Data
Initial
Sensor...........................Passive
Threshold.................. Auto (+0,0)
Meas Average Sensor • ........... 2.4
Slope .........................Auto (+2)
Measured Auto Slope..................... 8 =>
Reaction Time......................Fast
Recovery T me.................. Medium
Max Sensor Rate.....-............... 130
Present
Passve
Auto (+0.0)
2.4
Auto (+2)
10
Fast
Medum
130 min’’
Date Last Programmed......................... 2010 Jun 1 15:10
Magnet Rate...................................... 98,5 min"
Atrial Ventricular
Pulse Ampltude ................. 2.3 V 0,8 V
Pulse Current................... 4,7 mA 1.7 mA
Pulse Energy.....................3.7 pj 0.5 pJ
3ulse Charge...................... 2 pC 1 pC
Lead Impedance.................. 500 Q 482 О
* Not Applicable
=> Initial value differs from Present value
T=> Temporary programmed value
Parameter error(s)
Battery Data..............(W.G. 9438 - nominal 0.95 Ah)
Voltage.............................................2,76 V
Current.............................................. 15 цА
impedance............................................ <1 kQ
Estimated Remaining Longevity........................ 7 25 years
Patient Data
Vent i.ead Type...................... Unipolar/Bipolar
Atrial Lead Type...................... • Unipolar/Bipolar
imp'ant Date: ................................2010 May 27
Patient Information
pt Unknown John Doe
A LEAD: 1642T SN.
MANUFACT. DATE / I
V LEAD: 1646T SN.
MANUFACT: DATE: / /
ADAPTOR’ KOTOV K.V.
OTHER: PERVOVA EV
@ St. Jude Medical
© 1983-2005. St. Jude Medical Inc
2C10 Jun 1 15:36
Page 7b
Zephyr™ XL DR Mode/ 5826 Serial. 7010254 PR 9.7
3510P Serial -7566 (3307 v6.5 2)
Рис. 5. Итоговые распечатки стимуляционных параметров имплантированного постоянного кардио-
стимулятора Zephyr XL DR (компания St. Jude Medical, Inc.)
Pacemaker Model: Medtronic EnPuise E2DR01 Serial Number: PNB635559
Patient Name: Unknown John Doe ID:
Permanent Parameters (> indicates changes)
Modes
Initial Final
Mode DDDR DDDR
Mode Switch On On
Detection Rate 175 bom 175 bpm.
Detection Duration No Delay No Delay
Blanked Flutter Search On On
Rates
Lower Rate 60 ppm 60 ppm
Upper Tracking Rate 130 ppm 130 ppm
Upper Sensor Rate 130 ppm 130 ppm
ADL Rate 95 ppm 95 com
Intrinsic/AV
Paced AV 150 ms 150 ms
Sensed AV 120 ms 120 ms
Search AV+ Off Off
Sinus Preference On On
Sinus Preference Zone 10 ppm 10 ppm
Search Interval 10 min 10 min
Rate Adaptive AV Off Off
Refractory,Blanking
PVARP 150 ms 150 ms
PVAB 130 ms 130 ms
Ventricular Refractory 230 ms 230 ms
Vent. Blanking (after A. Pace) 28 ms 28 ms
PMT Intervention Off Off
PVC Response On On
Ventricular Safety Pacin g On On
Rate Response
Optimization On On
ADL Response 3 3
Exertion Response 3 3
ADLR Percent 2.0 >% 2.0 %
Activity Threshold MediunVLow Medium/Low
Activity Acceleration 30 sec 30 sec
Activity Deceleration Exercise Exercise
High Rate Percent 0.2 :% 0.2 %
ADL Rate Setpoint 6 6
Upper Rate Setpoint 17 17
Atrial Lead
Amplitude 1.500 V 1.500 V
Pulse Width 0.40 ms 0.40 ms
Sensitivity 0.50 mV 0.50 mV
Sensing Assurance On On
Pace Polarity Bipolar Bipolar
Sense Polarity Bipolar Bipolar
Lead Monitor Monitor Only Monitor Only
Maximum Impedance 4.000 ohms 4,000 ohms
Medtronic EnPuise Software 1.3
Copyright (c) Medtronic, Inc. 2002
Final Report О
Date of Visit. 01/09/08 I
Physician:
Atrial Lead
Minimum Impedance 200 ohms 200 ohms
Monitor Sensitivity 8 8
Capture Management Adaptive Adaptive
Amplitude Margin 2x 2x
Min. Adapted Amplitude 1.500 V 1.500 V
Capture Test Frequency Day at... Day at...
Capture Test Time 1:00:00 AM 1:00:00 AM
Acute Phase Off Off
Acute Phase Complete Ventricular Lead 10/22/07
Amplitude 2.500 V 2.500 V
Pulse Wicth 0.40 ms 0.40 ms
Sensitivity 2.80 mV 2.80 mV
Sensing Assurance On On
Pace Polarity Bipolar Bipolar
Sense Polarity Bipolar Bipolar
Lead Monitor Monitor Only Monitor Oniv
Maximum impedance 4,000 ohms 4,000 ohms
Minimum impedance 200 ohms 200 ohms
Monitor Sensitivity 8 8
Capture Management Adaptive Adaptive
Amplitude Margin 2x 2x
Min. Adapted Amplitude 2.500 V 2.500 V
Capture Test Frequency Day at Rest Day at Rest
Acute Phase Off Off
Acute Phase Complete 10/22/07
V. Sensing During Search Adaptive Adaptive
Additional/lnterventions
RDR Detection Type Off Off
Sleep at Off
Non-Comp. Atrial Рас ng On On
Transtelephonic Monitor Off Off
Extended Telemetry Off Off
Extended Marker Standarc Standard
Implant Detection Off/Complete Off-Complete
Regularize V-V During AT/AF Off Off
Post Mode Switch Pacing Off Off
Atrial High Rate Episodes_________________
Episode Trigger Mode Switch Mode Switch
Detection Rate 175 bpm 175 bpm
Detection Duration No Delay No De’ay
Collection Delay 30 sec 30 sec
Collection Method Rolling Rolling
Глава 2. Имплантируемые антиаритмическиеустройства
01/09/08 12:38:52 PM
Page 2
Рис. 6. Итоговые распечатки стимуляционных параметров имплантированного постоянного кардио-
стимулятора EnPuise E2DR01 (компания Medtronic, Inc.)
i
I 1.1 Телеметрическая информация
.............................
Полную информацию о работе имплантированного ан-
тиаритмического устройства (как в числовом, так и в графи-
ческом виде, в том числе и данные о запрограммированных
устройству параметрах стимуляции), получают с помощью
программа гора путем обычного распечатывания на вну-
тренний или внешний принтер (лазерный или струйный).
Однако пока это касается в основном систем зарубежных
производи гелей. Из отечественных производителей, устрой
ства которых используются в пашей клинике, распечатать
и тоговый документ, содержащий стимуляционные параме-
тры ЭКС (см. рис. 3), можно лишь у кардиостимуляторов
фирмы «Кардиоэлектроника» (г. Климовск) путем подсое-
динения программатора к обычному персональному ком-
пьютеру, через первично инсталлированную на компьютер
специальную программу. На рис. 4-6 представлены итого-
вые распечатки стимуляционных параметров ЭКС 3 ино-
странных производителей, чьи имплантируемые антиарит-
мические устройства используются в настоящее время в
Московском городском центре элекгрокардиостимуляции.
С их помощью можно оцени ть не только параметры стиму-
ляции, по и то, какие из них были изменены во время теку-
щего программирования (на рис. 4, 5 этот процесс представ
лен в виде стрелочек различной конфигурации (->; -->) на-
против параметра, подвергшегося изменению).
Внутренним принтером оснащены лишь программаторы
иностранных производителей. В них используется специ-
альная тепловая бумага. Распечатки информации, сделан-
ные на такой бумаге, требуют хранения вдали от источим
-----
ков тепла (поскольку бумага чернеет). Кроме того, и при
правильном хранении со временем напечатанная информа
ция выцветает и может быть потеряна. Ксерокопирование
оригинала пациентом позволяет не только сохранить, но и
размножить информацию с кардиостимулятора (например,
для храпения в домашних условиях, для вклеивания в поли-
клиническую медицинскую карту и т.д.). Размеры докумен-
тов, распечатываемых на тепловой бумаге, зависят от пара-
метров встроенного принтера конкретного производителя,
но, как правило, представлены в виде ленточных распеча-
ток различной длительности. В последнее время появилась
возможнос ть сохранять информацию па внешний носитель
информации в виде файла с расширением PNG или PDF, а
так же передавать этот файл на любое устройство хране-
ния данных (на USB флеш-диск, дискету или компьютер)
[75, 76, 226].
Ит оговые распечатки стимуляционных параметров им-
плантированных ант иаритмических устройств разных про-
изводителей выглядят по-разному, но зачастую содержат од-
нотипную информацию. В табл. 6 представлены термины,
отражающие параметры или алгоритмы стимуляции раз-
личных производит елей, с работой которых можно стол-
кнуться при расшифровке ЭКГ или СМЭКГ (в порядке уве-
личения их сложности).
За пределами РФ при подготовке пациента к холтеров-
скому исследованию техническому специалисту (или пред-
ставителю медицинского персонала), который фиксирует
регистратор СМЭКГ на теле пациента, рекомендуется полу-
□б}
Глава 2. Имплантируемые антиаритмических устройства
Ц-k-
Таблица б. Параметры стимуляции, доступные при расшифровке ЭКГ
Термины, обозначающие параметры стимуляции Смысл термина
Mode (Pacing mode} Режим стимуляции
Sensitivity Чувствительность стимуляционной камеры, ее способность узнавагь собственные сокращения сердца (чем выше значение в мВ, тем ниже чувствительность). ЭКС определяет любые сигналы, амплитуда которых равна или больше, чем запрограммированное значение
A. Pulse Configuration, V. Pulse Configuration (Pace Polarity, Pacing Polarity, Pacing Configuration} Полярность стимуляционного канала (предсердного (А) или желудочкового (V)). Может иметь конфигурацию unipolar (монополярную) и bipolar (биполярную)
A, Sense Configuration, V. Sense Configuration (Sense Polarity, Sensing Configuration) Полярность канала, по которому осуществляется восприятие стимулятором собственных сокращений сердца (пред- сердных (А) или желудочковых (V)). Может иметь конфигурацию unipolar (монополярную) и bipolar (биполярную)
Base rate (Lower Rate Limit; Lower Rate, Basic Rate) Базовая частота стимуляции — частота, с которой осуществляется стимуляция при отсутствии собственной активно- сти сердца. При отсутствии «гистерезиса» и «частоты ритма отдыха» является минимальной (нижней) частотой стимуляции
Rest rate (Sieep Rate, Night Rate) Частота ритма отдыха или ночного ритма, которая программируется ниже базовой частоты стимуляции
Hysteresis (Rate Hysteresis, Hysteresis Offset) Гйстерезис по Частоте — поиск собственных сокращений сердца: разница между базовой частотой стимуляции и интервалом выскальзывания (возникновения собственных сокращений сердца)
AV delay (Sensed AV), PV delay (Paced AV) В двухкамерных системах стимуляции — интервстлы, обеспечивающие задержку нанесения желудочкового стимула после навязанного (А) или собственного (Р) предсердного сокращения. Иначе «AV задержка» и «PV задержка». Огра- ничивают атриовентрикулярное проведение
Atrial Refractory Period Предсердный рефрактерный период — часть предсердного цикла, во время которого предсердный канал ЭКС не отвечает на внешние сигналы. В однокамерной системе начинается от воспринятого зубца Р или от предсердного стимула. В двухкамерных ЭКС предсердный период имеет название «общий» и состоит из 2 интервалов: интервала AV/PV задержки и постжелудочкового предсердного рефрактерного периода
Post-Ventricular Atrial Refractory Period (PVARP) Посгжелудочковый предсердный рефрактерный период стимулятора в двухкамерных системах стимуляции — период, во время которого восприятие по предсердному каналу не происходит. Начинается от воспринятого или стимулированного желудочков о, о события. Имеет программируемое значение длительности. 11репятствует воспри ятию ретроградной предсердной активности и отдаленных желудочковых сигналов предсердным каналом ЭКС
Телеметрическая информация
1лблица 6. Окончание
Термины, обозначающие параметры стимуляции Смысл термина
I V< ‘illocular Refractory Period (Ventricular lidtactory) Рефрактерный период желудочкового канала, во время которого восприятие по желудочковому каналу не происхо- дит, Начинается от воспринятого зубца R или от желудочкового стимула. Устраняет восприятие постстимуляционной поляризации электрода и волны Т
Max Tracking Rate (1 JpperRate, i ipperTracking Rate, i ipper tracking limit) В двухкамерных системах стимуляции — значение максимальной частоты предсердного ритма, при котором осу- ществляется синхронизированная с предсердной активностью желудочковая стимуляция в соотношении 1:1. Или максимальная (или верхняя) частота желудочковой стимуляции в ответ на детектируемую предсердную актив- ност ыз соотношении 1:1 (т.е. на одно предсердное событие одно желудочковое). Иначе «максимальная частота сопровождения/синхронизации», «желудочковый предел сопровождения», «верхнечастотный предел». Стимуляция осуществляется с запрограммированными AV/PV задержками
2:1 Block Rate (UTR Response) Значение максимальной частоты предсердного ритма, начиная с которой желудочковая стимуляция, синхронизиро- ванная с собственной предсердной активностью сердца, будет осуществляться в соотношении 2:1 (т.е. на два пред- сердных события одно желудочковое)
Sensor В частотно-адаптивных кардиостимуляторах алгоритм автоматического увеличения и снижения частоты стимуляции при распознавании выполнения пациентом нагрузок разной интенсивности
Max Sensor Rate (Upper Sensor Rate, Maximum sensor rate) При активации алгоритма Сенсор (Sensor ~ > ON) данный показатель определяет максимальную частоту стимуляции, достигаемую по алгоритму Sensor в ответ на выполняемую пациентом нагрузку
Atrial Tachycardia Detection Rate (Detection Rate, Trigger Rate) Частота регистрации предсердной тахикардии
PM'I Options (PMT Intervention, PMT Termi nation) Алгоритм Купирования пейсмейкерной тахикардии
Auto Mode Switch (Mode Switch, A-Tachy Response, Mode Switching) При распознавании наджелудочковых тахиаритмий осуществляется автоматическое переключение DDD-режима стимуляции на один из режимов, осуществляющих желудочковую стимуляцию, не синхронизируемую с нредсерд чыми событиями
AutoCapture (Capture Management, Automatic Capture) Алгоритм Автоматического определения пороги стимуляции, по результатам которого происходит самостоятель- ное адекватное перепрограммирование кардиостимулятором амплитуды стимула
Ventricular Intrinsic Preference (VIP) Алгоритм Приоритет спонтанного желудочкового сокращения (St. Jude Medical, I nc.)
Managed Ventricular Pacing (MVP) Алгоритм Управляемой стимуляции желудочков (Medtronic, inc.)
Глава 2. Имплантируемые антиаритмические устройства
-----------------_-----------I------------------------}-
чить у пациента его «Pacemaker Identification Card», в кото
ром должны быть перечислены все характеристики стиму-
лятора, включая текущие запрограммированные параметры
стимуляции. С этой карты рекомендуется выполнить копи-
рование всех данных, которые необходимы для правильной
интерпретации исследования [102], в том числе:
• тип кардиостимулятора;
• режим стимуляции (AAI, VVI, DDD, VDD, DVI, DDI
и др.);
• запрограммированная конфигурация полярности стиму-
лов (монополярная или биполярная);
• наличие или отсутствие запрограммированного алго-
ритма частотной адаптации;
• значение минимальной и максимальной частоты пульса
пациента;
• наименование различных алгоритмов, которые в момент
записи СМЭКГ находятся в активном состоянии.
В нашей стране неразвита организационная система ра-
боты с пациентами, имеющими имплантированные антиа-
ритмические устройства. Исходя из этого врачу, анализиру-
ющему любой вид ЭКГ-исследований, можно рекомендовать
осведомляться у пациента о наличии любых медицинских
документов, как о самом устройстве, так и о запрограмми-
рованных ему параметрах (вплоть до самых последних к
моменту обращения пациента к врачу распечаток стиму-
ляционных параметров ЭКС). В идеале врачу хорошо бы
иметь связь (Интернет, факс) с клиникой, в которой дан-
ный пациент находится на контроле системы стимуляции,
для возможности прямого обмена ЭКГ-данными пациента
и быстрого решения возникающих вопросов. В нашем Цен-
тре такая возможность имеется, однако ей могут восполь
зоваться крайне малое число врачей городских клиник и
из-за неразвитости самой системы связи, и из-за инертно-
сти. К сожалению, в настоящее время рекомендации по по-
лучению от пациента распечаток стимуляционных пара-
метров ЭКС и но обмену информацией между клинками
являются лишь благим пожеланием. Наиболее доступным
остается прямое общение с пациентом и его родственни-
ками, когда, как было сказано ранее, уточняющий расспрос
может дать нужную информацию и об имплантированном
устройстве и о его основных возможностях.
I Iommmo распечаток, содержащих информацию о запро-
граммированных устройству параметрах стимуляции, врач
может столкнуться со своеобразными ЭКГ, зарегистриро-
ванными непосредственно из сердца. Такие ЭКГ получили
название внутрисердечных электрограмм. Они позволяют
провести ретроспективный анализ работы системы стимуля-
ции и выявить аритмии, возникающие на фоне стимуляции.
Внутрисердечная электрограмма (intracardiac electrogram;
EGM) — это графическое изображение сердечных электри
ческих сигналов, зарегистрированных посредством электро-
дов, размещенных внутри и на поверхности сердца [33]. Па
внутрисердечных электрограммах отображаются электри-
ческие сигналы сердечной активности, воспринимаемые си
стемой .электрокардиостимуляции [75]. Она регистрируется
с помощью программатора, а источником служат полюса эн
| . J, Телеметрическая информация
П r------------------------------------------—
ц<)miрдиальных электродов. В клинической практике наибо-
лее чисто используется одновременная регистрация одной
Кривой электрограммы и канала Маркеров (для однокамер-
ных систем стимуляции), двух кривых электрограмм в раз-
ных конфигурациях и канала Маркеров (для двухкамерных
Сис гем стимуляции). При необходимости возможна допол-
нительная записью ЭКГ-канала, регистрируемого с поверх-
Ilin 1 и тела пациента.
'Норма и размер кривых зависят от доступного источ-
ника и значений коэффициента усиления. Количество и тип
Д(н л унных конфигураций электрограмм зависят от типа
Прибора и типа имплантируемых электродов. В виде бук-
Нен кого кода используемые конфигурации указываются в
нониле каждой кривой электрограммы. В табл. 7 представ-
лены условные обозначения конфигурации предсердного
и желудочкового каналов электрограмм, регистрируемых
с помощью программатора компании St. Jude Medical, Inc.
Маркеры — это символы в виде буквенных, цифровых
пли графических обозначений. Буквенный список марке-
ров электрограмм, используемых в данной книге, и их ин-
н рпретация представлены в табл. 8.
Канал Маркеров позволяет идентифицировать каждое
i обытие (воспринятое стимулятором или же им вызван
пос, стимулированное), показывает активность запрограм-
мированных алгоритмов. Кроме того, на нем указывается
длительность интервалов, рефрактерных периодов (в виде
горизонтальных линий, соответствующей длительности), а
। а к же продолжительность интервалов между зарегистриро-
Q?J
Таблица 7, Разновидности конфигурации внутрисердечной электрограммы1
Название Измерения по предсердному {А**} /желудочковому {V**-») электроду между
A.tip — Case V.tip — Case дистальным полюсом монополярного электрода и корпусом кардиостимулятора
A.ring —Case V.ring — Case проксимальным полюсом монополярного электрода и корпу- сом кардиостимулятора
A.tip — A.ring V.tip- V.ring дистальным и проксимальным полюсами биполярного элек- трода
A,sense Amp V.sense Amp усилитель воспринимающей схемы кардиостимулятора
A.ring — V.tip проксимальным полюсом предсердного электрода — дистальным полюсом желудочкового электрода
A.ring —V.ring проксимальным полюсом предсердного электрода — проксимальным полюсом желудочкового электрода
A.tip - V.tip дистальным полюсом предсердного электрода — дистальным полюсом желудочкового электрода
A.tip- V.ring дистальным полюсом предсердного электрода — проксимальным полюсом желудочкового электрода
V.ring — A.tip проксимальным полюсом желудочкового электрода — дистальным полюсом предсердного электрода
V.ring — A.ring проксимальным полюсом желудочкового электрода — проксимальным полюсом предсердного электрода
V.tip —A.tip дистальным полюсом желудочкового электрода — дистальным полюсом предсердного электрода
V.tip — A.ring дистальным полюсом желудочкового электрода — проксимальным полюсом предсердного электрода
A.Unipolar Ring V.Un polar Ring с проксимального полюса монополярного электрода
A.Unipolar‘lip V.Unipolar Tip с дистального полюса монополярного электрода
A. Bipolar V. Bipolar с биполярного полюса
* St Jude Medical, Inc; •* предсердный; *** желудочковый.
Глава 2. Имплантируемые антиаритмические устройства
--------------------------------------------------у
[®--------------------------
Таблица 8, Маркеры внутрисердечной электрограммы
Маркер Описание
AMS Событие Автоматического переключение режима стимуляции
>AMS Зарегистрирована запись AMS
<-AMS Зарегистрирован выход из AMS
АР или A Выполнена предсердная стимуляция
AS или P Выполнено восприятие собственного предсердного сокращения
AS или P Выполнено восприят ие собственного предсердного сокращения во время рефрактерного периода кардиостимулятора
AT/AF Зарегистрировано событие AT/AF, т.е. эпизод, когда частота спонтанной предсердной активности превосходит значение параметра «Частота регистрации предсердной тахикардии»
AutoCapture Алгоритм Автоматического определения порога стимуляции (AutoCapture) в действии
HYS Алгоритм Частота гистерезиса запущен либо с помощью таймера поиска, либо с помощью воспринятого сокращения
HAR Зарегистрирована высокая частота предсердного ритма
HVR Зарегистрирована высокая частота желудочкового ритма
Magnet Зарегистрировано размещение магни га над кардиостимулятором
PMT Зарег истрирована пейсмейкерная тахикардия
PVC Зарегистрировано преждевременное желудочковое сокращение
VP или V Выполнена стимуляция желудочка
VPP Выполнено последовательное нанесение стимулирующего желудочкового импульса в сочетании со страхующим импульсом желудочковой безопасности (Алгоритм Автоматического определения порога стимуляции — AutoCapture)
VS или R Выполнено восприятие собственного желудочкового события
VS или R Выполнено восприятие собственного желудочкового события во время рефрактерного периода кардиостимулятора
VSP Выполнено восприятие собственного желудочкового события в режиме ожидания желудочковой безопасности (воспринято сокращение желудочка в сочетании со стимулирующим импульсом)
St. Jude Medical, Inc
Телеметрическая информация
Рис. 7. Внутрисердечная электрограмма (St Jude Medical, Inc) Маркеры событий, интервалов, рефрактерных периодов, конфигурации каналов внутрисердечных
электрограмм
ванными событиями (в виде числового обозначения в фор-
мате миллисекунд) (рис. 7).
В наст оящее время языком отображения информации, как
на бумаге, так и на экране программатора большинства ино
странных компаний, является английский, во производители
работают над их русификацией, гак что в скором времени
пользоваться распечатываемой с программатора информа
цией врачам РФ будет значительно проще
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ
В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ИМПЛАНТИРОВАННЫХ
АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ
В 1957 г. Норман Холтер предложил методику длитель-
ной регистрации поверхностной электрокардиограммы.
В дальнейшем она стала называться суточным (амбулатор-
ным, холтеровским) мониторированием ЭКГ [27,163]. Хол-
теровское мониторирование ЭКГ любой длительности не
является рутинным методом обследования пациента, как
без имплантированного электрокардиостимулятора, так и
ври его наличии. Сама процедура мониторирования ЭКГ
не противопоказала больным с имплантированными анти
аритмическими устройствами: ни с кардиостимуляторами,
ни с имплантированными кардиовертерами-дефибрилля-
торами [52, 159, 163, 176, 212]. Современные регистраторы,
оснащенные множеством специфических фильтров, позво-
ляют не только выделять и четко регистрировать сигнал
ЭКС, но и устойчивы к воздействию антитахикардитиче-
ской стимуляции и кардиоверсионных разрядов, наноси-
мых кардиовертером-дефибриллятором в сердце пациента
в момент проведения ему СМЭКГ [43, 63, 64, 108, 135, 204,
279’. Однако трактовка результатов полученной длитель-
ной ЭКГ-записи у больных с имплантированными анти-
аритмическими устройствами имеет некоторые особенно-
сти и ограничения [102].
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ СУТОЧНОГО
МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ
Показания к проведению СМЭКГ, как и к проведению
иных исследований, могут быть разделены на 3 класса.
Класс I
Состояния, в отношении которых существует общее со-
глашение, согласно которому СМЭКГ предоставляет по-
лезную и важную для лечения пациента информацию. Экс-
перты согласны с этим.
Класс И
Состояния, при которых СМЭКГ применяется, однако
ценность получаемой при этом информации не так очевидна.
Эксперты расходятся во мнении относительно пользы прове-
дения СМЭКГ у пациентов с такими состояниями
42
Показания к проведению суточною мониторирования ЭКГ
Класс III
Состояния, в отношение которых, существует общее со-
। ласие, что СМЭКГ не предоставляют полезной информа-
ции, Эксперты пришли к согласию, что проведение СМЭКГ
не рекомендовано у пациентов с такими состояниями
Согласно клиническим рекомендациям, предложенным
в 1999 г. Американской коллегией кардиологов и Амери
капской ассоциацией сердца, показаниями для проведения
СМЭКГ больным с имплантированными кардиостимулято-
рами и кардиовертерами-дефибрилляторами являются сле-
дующие [163].
Класс I
1. Выявление частых симптомов сердцебиения, синкопаль-
ных и пресинкопальных состояний, оценка работы устрой-
ства для исключения миопотенциальной ингибиции, сти-
мулятор-обусловленной тахикардии, для оказания помощи
в программировании усовершенствованных функций
устройства, таких как алгоритмы Частотная адаптация
и Автоматическое переключение режима стимуляции.
2. Выявление подозреваемой неисправности компонентов
системы стимуляции или нарушения функционирова-
ния, когда тестирование устройства не позволяет поста-
вить окончательный диагноз.
3. Оценка эффективности сопутствующей медикаментоз-
ной терапии у пациентов с частым срабатыванием тера
пий кардиовертера-дефибриллятора.
Класс ПЬ
1. Оценка функционирования систем в раннем послеопе-
рационном периоде после имплантации кардиостиму-
лятора/кардиовертера-дефибриллятора в качестве аль-
тернативы или дополнения к длительному телеметриче-
ско м у м он и т ори нгу.
2. Оценка интенсивности суправентрикулярной аритмии у
пациентов с имплантированными кардиовертерами-де-
фибрилляторами.
Класс III
1. Оценка неисправности кардиостимулятора/кардиовер-
тера-дефибриллятора, когда тестирование устройства,
ЭКГ или другие имеющиеся в наличии данные (рентге-
нография грудной клетки и т.д.) достаточны для установ-
ления основной причины неисправности и определения
диагноза.
2. Рутинное динамическое наблюдение за бессимптомными
пациентами.
Данный документ претерпел несколько пересмотров без
изменения клинических рекомендаций в отношении прове-
дения СМЭКГ больным с имплантированными антиаритми-
ческими устройствами. На фоне активного развития петле-
вых регистраторов (loop recorders), активируемых непосред-
ственно больным для регистрации сердечной деятельности
[108,184, 187, 203, 217,238, 326] показания к использованию
амбулаторного ЭКГ-мониторирования в очередной раз были
пересмотрены в 2007 г. Одобрены рядом медицинских об-
ществ (в том числе Британско-Колумбийской медицинской
Глава Суточное мониторирование ЭКГ в оценив работы имплантированных антиаритмических устройств
i 44
ассоциацией - British Columbia Medical Association)), адап-
тированы Медицинской технической комиссией (Medical
Services Commission. Применительно к больным с имплан-
тированными антиаритмическими устройствами, показа-
ния к использованию 24-48-часового холтеровского мони-
торирования фактически сузились до двух [108]:
1. Оценка работы устройства при наличии клинических
подозрений на неисправность кардиостимулятора, при
условии невозможности подтверждения данных подо-
зрений обычной ЭКГ’ или исследованием при помощи
программирования устройства.
2. Оценка эффективности профилактической антиаритми-
ческой терапии при наличии рецидивирующих сердеч-
ных аритмий и оценка развития неблагоприятных реак-
ций на медикаментозную терапию.
В настоящее время в России не разработаны националь-
ные рекомендации в отношении использования данного ме-
тода исследования у пациентов с имплантированными анти-
аритмическими устройствами, но работа над ними ведется.
АНАЛИЗ РАБОТЫ ИМПЛАНТИРОВАННОГО
АНТИАРИТМИЧЕСКОГО УСТРОЙСТВА
ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ
ЭКГ картина во время СМЭКГ у больных с импланти-
рованными антиаритмическими устройствами, отражая их
работу, должна соответствовать запрограммированными па-
раметрам стимуляции и активированным стимуляционным
алгоритмам (табл. 9). СМЭКГ у пациента со стимулятором
является простым, общедоступным электрокардиографиче-
ским методом исследования [102]. Он дает лечащему врачу
обширную информацию о работе системы стимуляции, по-
могает своевременно распознать нарушения стимулирую-
щей и синхронизирующей функций устройства, у больных
с изолированной предсердной стимуляцией (режим АА1)
позволяет оценить состояние собственного АВ-проведения
и диагностировать ишемическое поражение миокарда. Все
это способствует постановке правильного диагноза и про-
ведению адекватного лечения [16, 24, 83]. Однако СМЭКГ
не может быть использовано для оценки таких параме-
тров как состояние баланса вегетативной нервной системы
у больных, имеющих однокамерные режимы стимуляции;
электрическую нестабильность миокарда у больных с лю-
бым видом стимуляции; реполяризационных изменений и
состояния сегмента ST у больных с имплантированным же-
лудочковым электродом. До настоящего времени не реко
мендуется проводить исследование вариабельности сердеч-
ного ритма при наличии стимуляционного ритма, но име-
ющиеся исследования показывают возможность, как его
проведения, так и интерпретации результатов у больных с
различными режимами стимуляции [7, 52, 103, 235]. В от-
личие от анализа поверхностной ЭКГ конфигурация искус-
ственно вызванных желудочковых комплексов на СМЭКГ
не может быть использована для топической диагностики
расположения стимулирующей головки эндокардиального
электрода. Основным преимуществом СМЭКГ (по сравне-
jl i J Анализ роботы имплантированного антиаритмическогоустройства no данным суточного мониторирования ЭКГ
П' —---------------------------—---------------------------------------------------------------- ------------------- 145-
Таблица 9. Оценка ЭКГ-картины работы имплантированного антиаритмического устройства по данным суточного мониторирования ЭКГ
Оценка работы сердца и основных параметров имплантированного антиаритмического устройства
1 Определение режима стимуляции.
Характеристика собственного ритма сердца (синусовый, фибрилляция предсердий, стимуляционный) и его нарушений (экстрасистолических, пароксизмаль-
ных тахиаритмий).
Г Оценка частотных характеристик, отвечающих за нижнюю границу стимуляционного ритма:
1) базовой частоты стимуляции;
2) частоты сна/покоя/отдыха;
3) частоты гистерезиса (алгоритм Поиска собственной частоты ритма сердца).
4. Дополнительно оценка
1) При изолированной предсердной стимуляции:
- состояния атриовентрикулярного проведения;
- изменений сегмента ST Т, зубца Т;
2) При желудочковой стимуляции:
- изменения сегмента ST-T, зубца Г (наличие картины ЭКГ-феномена Шатерье).
3) При двухкамерном режиме стимуляции:
- продолжительности AV/PV-задержек (длительности AV/PV-интервал о в, работы I истерезиса AV/PV задержек, алгоритма Частотно-адаптивной
AV-задержки);
- частоты ритма при достижении максимальной (или верхней) частоты желудочковой стимуляции, синхронизированной с собственными предсердными
сокращениями сердца, и частоты, на которой возникает блокада проведения 2:1;
- изменения сегмента STT, зубца Г (наличие картины ЭКГ-феномена Шатерье)
Оценка наиболее часто используемых стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
Для однокамерных систем:
1) реакции имплантированного антиаритмического устройства на нагрузку при наличии Частотной адаптации (алгоритм Сенсор);
2) ЭКГ-картина при Автоматическом определении порога стимуляции (AutoCapture, Capture Management, Automatic Capture и др.)
Для двухкамерных систем:
1) реакции имплантированного антиаритмического устройства на нагрузку при наличии Частотной адаптации (алгоритм Сенсор);
2) ЭКГ картины при Автоматическом определении порога стимуляции (AirtoCapture, Capture Management, Automatic Capture и др.);
3) распознавание кардиостимулятором наджелудочковых тахиаритмий и реакция на них: алгоритм Автоматического переключения режима стимуляции
(Auto Mode Switch, Mode Switch, A-Tachy Response, Mode Switching и др,);
4) ЭКГ-каргины работы алгоритмов, осуществляющих Автоматический поиск спонтанного желудочкового проведения (Autol ntrinsing Conduction Search; Search
AV+; Dynamic AV Delay, AV Search Hysteresis и др.) и алгоритмов Минимизации желудочковой стимуляции; Приоритет спонтанного желудочкового сокраще-
ния и Управляемая желудочковая стимуляция;
5) ЭКГ-картины работы алгоритмов Профилактики пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий (алгоритмы Overdrive (учащающей) стимуляции —
Rhythm condition, АГ Suppression и пр.|;_______________________________________________________________________________
Ь с 46
Глава 3. Суточное мониторирование ЭКГ в оценке работы имплантированных антиаритмических устройств
46
Таблица 9. Окончание
Оценка работы сердца и основных параметров имплантированного антиаритмического устройства
Для кардиовертеров-дефибрилляторов, ресинхронизирующих систем и кардиостимуляторов, имеющих возможность осуществлять антитахикарди-
тическую терапию, дополнительно к выше представленным алгоритмам, оценка:
1) начала пароксизмальных желудочковых/наджелудочковых тахиаритмий;
2) работы режимов антитахикардитической стимуляции,
31 эффективности нанесения шоковых разрядов.
Выявление проблем в работе имплантированного антиаритмического устройства и особенностей стимуляции,
________ __________ _________ _________ не являющихся нарушениями работы устройства:
1) фактов нарушения синхронизации устройства с собственными предсердными или желудочковыми сокращениями и особенностей восприятия биопотенциа-
лов (гипо-, гиперсенсинг, миопотенциальное ингибирование),
2) фактов нарушения стимуляционной функции устройства;
3) регистрация аритмий и особенностей проведения возбуждения импульса, связанных с работой устройства:
- наличие ретроградной активации предсердий (вентрикулоатриального проведения) на фоне желудочковой стимуляции;
- пейсмейкерная тахикардия;
- пейсмейкерная экстрасистолия, аллоритмия, ____ _ __________ ___________ _ _________________________
4) связь клинической картины ухудшения самочувствия пациента с наличием
- ретроградной активации предсердий (вентрикулоатриального) проведения — пейсмейкерный синдром, синдром АВ десинхронизации;
- недостаточного или избыточного учащения ритма сердца пациента на выполняемую нагрузку за счет неадекватно подобранного алгоритма Частотной
адаптации (Сенсор);
- ухудшения а триовентрикулярного проведения (для однокамерных предсердных режимов стимуляции),
- нормальной работы алгоритмов двухкамерных систем, призванных минимизировать желудочковую стимуляцию,
5) ЭКГ картины, не соответствующей заданному режиму стимуляции, но не являющейся проявлением нарушения в системе ЭКС:
- ухудшения атриовентрикулярного проведения до 2-3 степени (при изолированной предсердной стимуляции);
- нереализованные предсердные стимулы на фоне фибрилляции предсердий, желудочковой экстрасистолии (при изолированной предсердной стимуляции);
- проведение на желудочки предсердной тахиаритмии в двухкамерной системе стимуляции г.ри отсутствии предварительной активации алгоритма реакции
устройства на распознанную им наджелудочковую тахиаритмию (алгоритмы Автоматического переключения режима стимуляции);
- отсутствие на ЭКГ-каргины ответа миокарда на предсердный стимул в одно или двухкамерной системах стимуляции в связи с наличием предсердной ла-
тентности; ______ __________________
6) выявление несоответствия ЭКГ-картины запрограммированным параметрам стимуляции
нию с обычной ЭКГ покоя) у больных с имплантирован ность динамической оценки работы системы в условияхпо-
ными антиаритмическими устройствами остается возмож- вседневной деятельности пациента.
Особенности регистрации эндокардиальных сигналов на электрокардиографических записях
47J
Учи । ывая многообразие специфических алгоритмов им-
iin.ui i ируемых антиаритмических устройств различных
upon шодителей, на сегодняшний день лишь единицы спе-
циалистов могут ориентироваться в тонкостях програм-
мирования и ЭКГ-диагностике. Но и им трудно успевать
ш .ной постоянно развивающейся отраслью. Поэтому от
врачей, не специализирующихся в кардиостимуляции, не
। ребус гея столь специфических знаний. Неизбежно встает
вопрос: на что врачу нужно обращать внимание при рас-
шифровке СМЭКГ у пациентов с имплантированными ан-
। пари омическими устройствами? В одном из последних ру-
конодс1в по проведению СМЭКГ содержится ответ на дан-
ный вопрос [102]. В табл. 9 автор предлагает свой, более
р.п ширенный, классифицированный вариант ответа на по-
< |.шлейный вопрос.
ОСОБЕННОСТИ РЕГИСТРАЦИИ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ
СИГНАЛОВ НА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ
ЗАПИСЯХ
11 режде чем продолжить разговор о ЭКГ-диагностике ра-
но in имплантируемых антиаритмическихустройств необ
чодимо остановиться на конфигурации стимулирующего
импульса на ЭКГ. Его изображение в виде вертикальной по
шн ы принято называть «артефакт импульса», или «артефакт
< шмула» (далее предсердный стимул обозначен StP, желу-
дочковый стимул - StV). Он отражает прохождение элек-
11 >и чес ко го тока по системе стимуляции «эндокард камеры
сердца - электрод — кардиостимулятор (или любое им-
плантированное антиаритмическое устройство)». В зависи-
мости от расположения отрицательного и положительного
полюсов системы стимуляции, различают 2 вида полярно-
сти: монополярную и биполярную. Соответствующие сти-
мулы получили название монополярных и биполярных, как
в отношении реализации стимулирующей функции ЭКС,
так и в отношении синхронизирующей функции устрой-
ства, т.е. восприятия собственных сокращений сердца. При
монополярной конфигурации стимуляции (рис. 8А) положи-
тельным (проксимальным) полюсом является корпус им-
плантированного антиаритмического устройства, а отри-
цательным (дистальным) — дистальный конец эндокарди-
ального электрода. В отношении стимулирующей функции
ЭКС большое расстояние между электродами приводит к
регистрации значительной амплитуды артефакта стимула.
При биполярной конфигурации (рис. 8Б) импульс подается
на положительный и отрицательный полюса эндокардиаль-
ного электрода, расстояние между которыми составляет не-
сколько сантиметров. Это повышает эффективность стиму-
ляции и восприятия (для функции синхронизации), но ар-
тефакт стимула, регистрируемый с поверхности тела, имеет
сравнительно небольшую амплитуду.
Величина артефакта стимула на ЭКГ отражает величину
электрического потенциала, вызванного стимулом, на по-
верхности тела. Зависи т она в первую очередь от расстояния
между положительными отрицательным полюсами электри-
ческой цепи, а гак же и от других причин, которые обуслов-
[пава 3 Суточное мониторирование ЭКГ в оценке работы имплантированных антиаритмических устройств
Рис. В. Схематичное изображение однокамерной и двухкамерной систем стимуляции с монополярной (А) и биполярной {Б) конфигурацией желудочкового кана
ла Пример картины искусственного желудочкового комплекса, зарегистрированного системой ЭКС, имеющей выделенный канал Ж для визуализации стимулов
Стрелкой отмечен артефакт эффективного желудочкового стимула, вызывающий сокращение сердечной мышцы (объяснение в тексте)
лены реализацией регистрации и обработки сигнала в кон-
кретной системе СМЭКГ. Поэтому по величине артефакта
стимула нельзя судить о реальной амплитуде стимула и его
длительности, запрограммированных стимулятору. Форма
артефакта стимула не является информативным параметром
при анализе записи СМЭКГ, выполняемых на цифровых си-
стемах [5], Однако импульсы, имеющие монополярную кон -
фигурацию, как правило, лучше различимы на СМЭКГ, чем
биполярные. Кроме того надо помнить о том, что в одной
камере сердца могут регистрироваться моноподярвые сти-
мулы (чаще желудочковые), а в другой — биполярные (чаще
предсердные). Зачастую это облегчает возможность диффе-
ренцировки предсердного стимула от желудочкового 1102].
Часто амплитуда стимулов столь мала, что они прак-
тически не видны на СМЭКГ, а это, безусловно, затруд-
няет врачебный анализ СМЭКГ, Как правило, запись ЭКГ-
картины суточных мониторов представлена несколькими
ЭКГ-каналами. Нарос. 9 изображены фрагменты записей
Рис. 9. Возможности визуализации стимула электрокардиостимулятора холтеровскими системами1 А — система «SHILLER МГ-200 Holter-ECG», Shiller AG (Швейца-
рии!, Б — Система «Махаон», производитель Альтоника (Россия); В — система «Союз» (Россия), ООО «ДМС Передовые технологии» (Россия); Г — система «Astro-
। aid I loltersystem-2F for Windows», ЗАО Медитек (Россия)
цифровых суточных мониторов ЭКГ различных произво-
ди! елей, представленные в разное время на российском
рынке. Современные системы СМЭКГ осуществляют до-
i । а точно хорошее представление практически люб ых ар-
1ефактов стимула, как на ЭКГ каналах СМЭКГ, так и на
отдельном «выделенном» канале, регистрирующем исклю-
чительно стимулы кардиостимулятора (рис. 9В, Г) (далее -
линял ЭКС) [43, 79].
При автоматическом анализе записей СМЭКГ ком
пьютерная система определяет значительное число раз-
личных интервалов ЭКГ. Из-за особенностей реализации
программного анализа, полученные значения могут ока-
заться близкими к истинным длительностям интервалов
на ЭКГ, но все же отличными от них. Особенно большие
сложности возникают при автоматическом анализе низ-
коамплитудных элементов ЭКГ, например, биполярных
стимулов ЭКС или зубца Р. Поэтому при врачебном ана-
лизе СМЭКГ часто возникает потребность в коррекции
автоматически полученных значений, для чего удобно ис
пользовать канал ЭКС. Чаще всего такая ситуация наблю-
дается при анализе ЭКГ у больных, имеющих стимуляцию
предсердий. Особенность заключается в том, что при ав-
50 ]
Глава 3 Суточное мониторирование ЭКГ в оценке работа! имплантированных антиаритмических устройств
коматическом анализе частотные характеристики ритма
определяются по зубцам R из-за их максимальной ампли
туды, в сравнении с Р волной. Для режимов стимуляции,
запрещаемых Р-волной, разница запрограммированной
длительности базового интервала стимуляции и опреде-
ляемых системой СМЭКГ межинтервальных значений мо-
жет быть объяснена наличием физиологического колеба-
ния длительности межпредсердного и/или АВ-проведения
от комплекса к комплексу
В настоящее время о характеристиках или изменении
амплитуды и длительности стимулов ЭКС нельзя судить но
графическому изображению их артефактов на ЭКГ или за-
писи СМЭКГ из-за недостаточности стандартной частоты
оцифровки (250-500 Гц) компьютерных систем СМЭКГ/
ЭКГ, применяемых для передачи сигнала стимуляционного
стимула. Для улучшения качества ЭКГ-сигнала и подавле-
ния шума на СМЭКГ производители стремятся увеличить
частоту дискретизации выше традиционно используемых,
а для улучшения детекции стимула значительно выше — до
2000 Гц и более [115, 121, 222].
В данной книге использованы фрагменты ЭКГ, зареги-
стрированные с помощью отечественной системы СМЭКГ
«Astrocard-Holtersystem-2F for Windows» [43]. Данная про-
грамма позволяет четко верифицировать артефакты сти
мулов имплантированных устройств даже при плохой ви-
зуальной картине на Других ЭКГ-каналах.
□ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РЕЖИМОВ СТИМУЛЯЦИИ
Об одном из основных параметров работы любого им
iijijii шруемого антиаритмического устройства,режиме сти-
муляции, подробно говорилось в разделе «Понятие о про-
граммировании, кардиостимудяционном коде и режиме
i । имуляции». Понятия об иных программируемых параме-
грах и алгоритмах стимуляции представлены в табл. 6. Пре-
жде чем приступить к рассмотрению возможности ЭКГ ди-
агностики нормальной работы кардиостимулятора, следует
упомянуть о параметре, программируемом в любой системе
< 1 имуляции, — интервале стимуляции.
Интервал стимуляции — время между двумя последо-
плельными стимулами кардиостимулятора, выражается в
миллисекундах (мс); обратен частоте стимуляции, выра-
жаемой в импульсах в минуту (имп./мин). Иное название -
автоматический интервал стимуляции. Если стимуляция
осуществляется при отсутствии спонтанной активности
гердца, то такой интервал стимуляции называется базо-
вом, а соответствующая этому интервалу частота стимуля-
ционного ритма — базовой частотой стимуляции. Обра-
тите внимание, говоря о частоте стимуляции, обычно упо-
требляется словосочетание «импульсы в минуту», о частоте
собственного ритма сердца - «удары в минуту». Однако
программируя параметры стимуляции или измеряя интер-
валы на ЭКГ, мы пользуемся миллисекундами. Поэтому, го-
воря о частотах стимуляции, параметрах длительности тех
или иных программируемых интервалов, мы, тем не менее,
рассматриваем временные интервалы.
Для наглядности восприятия ниже предложены к рас-
смотрению схемы основных режимов стимуляции, исполь-
зуемых в настоящее время, и возможные ЭКГ варианты ра-
боты кардиостимулятора в данных режимах.
ОДНОКАМЕРНЫЕ АСИНХРОННЫЕ РЕЖИМЫ
СТИМУЛЯЦИИ
Первым режимом стимуляции стал асинхронный режим
стимуляции правого желудочка (режим VOO). Стимуля-
ция в данном режиме осуществляется с фиксированной
частотой (или фиксированным интервалом стимуляции)
без учета наличия собственной желудочковой активности
51
Глава 4 Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
-----------х-------------------------->
интервал интервал интервал
стимуляции стимуляции стимуляции
интервал
стимуляции
-----------х------------>
интервал интервал
стимуляции стимуляции
^рефрактерный период P/R-невоспринятое сокращение St* стимулированное сокращение
Рис. 10. Схема асинхронных режимов стимуляции V00 и АОО
сердца (синусового ритма, фибрилляции предсердий, экс-
трасистолии и т.д.). Позже асинхронный режим стимуляции
стал использоваться и для стимуляции правого предсердия
(режим АОО) (рис. 10).
Для асинхронных режимов стимуляции длительность ин
терзала стимуляции равна величине рефрактерного пери-
ода стимулятора (как и у сердечной мышцы, у кардиости
мулятора тоже есть период невосприимчивости к внеш-
ним сигналам!) (см. рис. 10). Поэтому при возникновении
собственных сокращений сердца стимулятор не видит их
и наносит стимулы но окончании интервала стимуляции
(см. рис. 10, 12, 13), т.е. нечувствителен к собственным со-
кращениям сердца. Из-за этого данные режимы стимуля-
ции и относятся к асинхронным, или нефизиологическим.
Хотя и редко, асинхронные режимы стимуляции продол-
жают использоваться и в настоящее время. К примеру, по-
требность в их применении может возникнуть при отсут-
ствии внутрисердечных желудочковых сигналов в ситуации
полного нарушения АВ проведения, когда надежды на его
восстановление практически не остается (для режима VOO)
(рис. 11), и при наличии постоянной брадикардии с часто-
той ритма ниже базовой частоты стимуляции (для режи-
мов AOO/VOO). Такая клиническая ситуация, в совокуп-
ности с наличием первичной имплантации монополярного
электрода у больных, имевших первичную операцию 15-
20 лет назад, или при наличии дефекта биполярной жилы
имплантированного моно-/биполярного электрода, может
быть признана врачом целесообразной для выполнения
лишь перепрограммирования системы на режим асинхрон-
ной стимуляции в монополяриой конфигурации стимуля-
Рис. 11. Режим стимуляции V00 с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин; f — волны фибрилляции предсердий. Монополярная конфигурация стимулов. Ско-
рость записи 25 мм/с, усиление I мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
ции и восприятия сигналов (вместо проведения повторной
операции по замене электрода).
Как видно на рис. 11, все сокращения сердца — искус-
ственно вызванные электрическим импульсом желудоч-
ковые комплексы (синонимы — навязанное желудочко-
вое сокращение, или искусственный желудочковый ком-
плекс — ИЖК). Ритм сердца, образованный искусственными
комплексами, называется стимуляционным, или арти-
фшциалъным. На данном рисунке под стимуляционным
ритмом — фибрилляция предсердий (видны/-волны) с ча-
стотой желудочкового ритма ниже частоты артифици-
алъного ритма. Все стимулы хороню различимы как на ка-
нале ЭКС, так и на основных каналах записи. Изменчивость
формы артефактов стимулов в ЭКГ-отведениях не явля-
ется проявлением каких-либо изменений или нарушений в
системе стимуляции. По достаточно высокой амплитуде
стимулов можно заподозрить наличие монополярной кон-
фигурации стимулов, но без дополнительной информации
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
54 •
о запрограммированных данному пациенту параметрах сти-
муляции утверждать об этом нельзя.
Искусственные желудочковые комплексы имеют вид QRS-
комплексов, расширенных по типу блокады ножки пучка
Гиса. Такая конфигурация комплекса QRST - отражение
распространения по волокнам миокарда возбуждения, вы-
званного желудочковым стимулом, попадающим вне реф-
рактерного периода сердечной мышцы. Может иметь раз-
личную ширину и вид, зависит от:
• уровня расположения контакта стимулирующей головки
эндокардиального электрода с эндокардом правого желу-
доч ка (область верхушки правого желудочка — широкий
ИЖК; область межжелудочковой перегородки, ближе к
выходному тракту правого желудочка — по сравнению
с собственными сокращениями сердца ИЖК имеет не-
значительно уширенный или практически не изменен
ный, «узкий» вид);
• объема миокарда, вовлекаемого в процесс возбуждения.
Па рис. 11 стимулы находятся на равном расстоянии друг
от друга и все межжелудочковые интервалы имеют одина-
ковую длину в 850 мс, т.е. интервал стимуляции прибли-
зительно равен 850 мс, что соответствует частоте стимуля-
ции в 70 имп./мин. Если при анализе СМЭКГ врач не знает,
в каком именно режиме работает стимулятор обследуемого
пациента, данная картина может быть расценена как про-
явление любого однокамерного режима, имеющего желу-
дочковую стимуляцию (при условии наличия частоты соб-
ственной желудочковой активности сердца ниже базовой ча-
стоты стимуляции), на фоне любой активности паципп
Если же на ЭКГ регистрируются собственные желудочкоиы.
сокращения сердца (см. рис. 12, 13), то постоянство д/нци
интервала стимуляции (без синхронизации с собствен
ными желудочковыми сокращениями сердца) может бьгп
расценено в качестве асинхронной желудочковой стимул
ции. Причем регистрируемая при этом ЭКГ-картина сл
жит признаком нормальной работы режима VOO при и
личии собственной желудочковой активности сердца. 1Г
хожая ЭКГ-картина может регистрироваться и на фоне V \
стимуляции, но при условии программирования стимул >
тору максимальных значений рефрактерного периода и пр
нарушении чувствительности стимулятора к собственны .
сокращениям сердца (см. Главу 6).
Па рис. 12 желудочковые сокращения вызваны желудоч
новыми стимулами StVl, StV3, StV4, StV6, StV7, StV8, SlV'1
StVl I, StV12, StV13, StV14, StV16являются искусственными
желудочковыми комплексами, а сами стимулы - эффект! ю
ными. Ритм иод стимулятором — фибрилляция предсер
дий. Расстояние между последовательно наносимыми сти
мулами приблизительно равно 920 мс (интервал стимуле
ции), что свидетельствует о частоте стимуляции, равном
65 имп./мин. Стимулы S1V5, StVIO, StV l.5 также нанесены
через 920 мс после предшествующих им стимулов, несмотря
на регистрацию собственных ширококомплексных сокрл
щений сердца R2, R3, R4. Иными словами, отсутствует в<»
приятие кардиостимулятором данных сокращений сердцл
R2, R3, 1<4-сокращепия имеют вид иной блокады ножки
Рис. 12. Режим стимуляции V00 с базовой частотой стимуляции 65 имя./мин. Единичные желудочковые экстрасистолы. Монополярная конфигурация стимулов.
( корость записи 12,5 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
пучка Гиса, чем искусственные желудочковые комплексы.
I >1ги располагаются на расстоянии 703, 695, 693 мс от сти-
мулов StV4, StV9, StV14 соответственно и могут быть рас-
ценены как желудочковые экстрасистолы с предшествую-
щими им предэктопическими интервалами. Гак как сти-
мулятор «не видит» собственные сокращения сердца, то
наносит очередные стимулы StV5, StVIO, StV15 через за-
программированное время интервала стимуляции. Эти
। гнмулы попадают в период рефрактерности миокарда же-
лудочковых экстрасистол и не вызывают ответа сердечной
мышцы, т.е. они не могут реализовать свое предназначение
из-за причин, не связанных непосредственно с изменением
параметров стимуляции. Поэтому эти «безответные» сги
мулы являются нереализованными, а не неэффективными
(подробнее смотри в разделе «Сливной, псевдосливной
комплексы. Нереализованный стимул»). А так как стимуля-
ция с интервалом 920 мс продолжается, то после желудоч-
ковых экстрасистол регистрируется урежение ритма сердца
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
до 1140, 1147, 1149 мс соответственно, создавая картину
«постэкстрасистолических» пауз. В интервале StVl-StV2 на
расстоянии 576 мс от StVl визуализируется схожее но мор-
фол огни с искусственным желудочковым комплексом, но яв-
ляющееся проявлением собственной работы сердца, желу-
дочковое сокращение R1. Оно имеет вид наджелудочковой
экстрасистолы, но на фоне фибрилляции предсердий тако-
вой не является. Стимулятор «не увидел» это сокращение
сердца, так же как и желудочковые экстрасистолы. Сокраще-
ние R1 возникло несколько раньше, чем желудочковые экс-
трасистолы R2, R3, R4. Вероятно поэтому, нанесенный через
920 мс интервала стимуляции от StVl стимул StV2, попа-
дая на нисходящее колено зубца Т собственного сокраще-
ния сердца R1, вызывает ответ миокарда (после него реги-
стрируется искусственный желудочковый комплекс с анало-
гичной остальным конфигурацией). Другими словами, StV2
попал вне периода рефрактерности миокарда собственного
сокращения R1 (или же по его окончании). Благодаря этому
«постэкстрасистол и ческая» пауза не регистрируется. Таким
образом, на рис. 12 представлена картина стимуляционного
желудочкового ритма, имеющего постоянство длины интер-
вала стимуляции (920 мс) и не различающего собственные
желудочковые сокращения сердца, т.е. картина асинхронной
стимуляции режима VOO с базовой частотой стимуляции,
равной 65 имп./мин. Несмотря на регистрацию «безответ
ных» стимулов на фоне собственных сокращений сердца,
ЭКГ-картина рис. 12 является картиной эффективной ра-
боты стимулятора в режиме VOO.
На рис. 13 основной ритм сердца — артифициаль-
ный. Сокращения сердца образованы вызванными элек-
трическим импульсом ответами предсердий (навязанные
предсердные сокращения, или искусственные предсердные
комплексы) с последующим собственным возбуждением
миокарда желудочков (R1-R4, R6-R10). Длительности пред-
сердно-желудочковых интервалов отражают состояние
нормального АВ-проведения (на примере интервала StPl-
R1 они приблизительно равны 200 мс). Все предсердные
стимулы с S1P1 но StP9 являются эффективными. Так же как
и на предыдущем рисунке по наличию высокой амплитуды
стимулов можно предположить их монополярную природу,
однако без дополнительной информации о запрограмми-
рованных параметрах утверждать об этом нельзя. Рассто-
яние между последовательно расположенными стимулами
приблизительно равно 850 мс (интервал стимуляции), что
свидетельствует о частоте стимуляции, равной 70 имп./мин.
Собственное единичное предсердно -желудочковое сокра-
щение сердца РэД5 с интервалом Рэ-115, приблизительно
равным 180 мс, нс различимо стимулятором. Это позво-
ляет определить данную ЭКГ-картину как картину асин-
хронной предсердной стимуляции с частотой 70 имп./мин.
Сокращение РэК5 возникло через 480 мс после предшеству-
ющего навязанного предсердного сокращения StP4, что мо-
жет быть расценено в качестве предэкстрасистолического
интервала. 'Гак как режим стимуляции асинхронный (АОО),
то это собственное событие Рэ находится в зоне рефрактер-
ное™ стимулятора к собственным предсердным сокраще-
Однокамерные асинхронные режимы стимуляции
Рис. 13. Режим стимуляции АОО с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Монололярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление
I мН 10 мм (объяснение в тексте)
пи им, которая продолжается на протяжении всего интер
пала SIP4-SIP5. Нанесенный по окончании периода пред-
»ердпой рефрактерное™ кардиостимулятора стимул StP5
приводит к очередному возбуждению миокарда предсердий
и) с тимула StP5. Конфигурация, амплитуда собственного
предсердного события Рэ отличается от конфигурации на-
нншппых предсердных сокращений. Собственное предсер-
дии желудочковое сокращение PoR5 и следующее за ним со-
кращение сердца, предсердный компонент которого обра-
зован StP5, имеют вид парной предсердной экстрасистолы.
Об истинности экстрасистолического происхождения PaR5
утверждать нельзя, так как оно может быть проявлением
собственного синусового ритма, кратковременно участив
шегося и превзошедшего частоту ритма ЭКС. Несмотря на
это, в заключении к СМЭКГ необходимо отразить наличие
экстрасистолических нарушений ритма сердца, поскольку
при необходимости тактика медикаментозного лечения бу-
дет аналогичной лечению истинной экстрасистолии.
Глова 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
Обычно конфигурация искусственного предсердного ком-
плекса имеет вид, отличный от собственного предсердного
события. Может превосходить его по амплитуде или быть
менее высоким, иметь положительный, отрицательный или
двухфазный вид. Это зависит от места контакта стимулиру-
ющей головки предсердного эндокардиального электрода с
эндокардом правого предсердия и от объема миокарда, во-
влекаемого в процесс возбуждения.
При отсутствии собственного предсердного/желудоч-
кового ритма на фоне стимуляции в асинхронном режиме
соответствующей камеры сердца резко снижается веро-
ятность попадания стимула ЭКС в уязвимый период соб-
ственного сокращения сердечной мышцы, тем самым умень
шается вероятность развития конкуренции собственного
ритма сердца и стимуляционного ритма. Ранее программи-
ровались высокие, энергозатратные значения амплитуды и
длительности импульса, которые при развитии конкурен-
ции ритмов, попадая в относительный рефрактерный пе-
риод возбуждения сердечной мышцы, могли стать причи-
ной развития различного рода тахиаритмий (при VOO ре-
жиме — желудочковых аритмий, вплоть до фибрилляции
желудочков). В настоящее время для адекватной эффектив-
ной стимуляции программируются значительно меньшие
значения амплитуды и длительности стимулов, что умень
шает вероятность развития такого вида аритмий. Однако,
помня о данной особенности и потенциальной опасности
VOO режима стимуляции, а так же имея возможность про-
граммировать различные значения и конфигурации мно-
жества параметров стимуляции, в настоящее время пред-
почтение отдается физиологическим режимам стимуляции.
ОДНОКАМЕРНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЖИМЫ
СТИМУЛЯЦИИ
Стимуляция с базовой частотой
Физиологический характер стимуляции подразумевает та-
кой порядок стимуляции, при котором образующийся ритм
стремится быть похожим на ритм сердца человека без сти-
мулятора. Это достигается путем постоянного отслежива-
ния кардиостимулятором каждого сокращения сердца, воз
пикающего по окончании его рефрактерного периода в так
называемый период готовности ЭКС к восприятию соб
ственных сокращений сердца (синусовых, экстрасистоличе-
ских, фибрилляции предсердий и пр.). Спонтанное сокра-
щение сердца, возникающее в течение этого периода, блоки-
рует нанесение стимула ЭКС и дает начало отсчету нового
временного цикла. Стимуляция, таким образом, носит био-
управляемый характер (иначе, физиологический), позволяю-
щий «...приблизиться почти к нормальным соотношениям
между сокращениями предсердий и желудочков» [50]. Спо-
собность кардиостимулятора воспринимать собственные
сокращения сердца связана с параметром Чувствительно-
сти, программируемым для каждого канала стимуляции в
отдельности (см. Главу 6).
Нарос. 14 представлена схема однокамерных физиологи-
ческих режимов стимуляции, запрещаемых распознанными
О
I J Однокамерные физиологические режимы стимуляции
^sas|_
рефрактерный период
интервал
стимуляции
интервал
стимуляции
интервал интервал
стимуляции стимуляции
Р - воспринятое предсердное сокращение
R-воспринятое желудочковое сокращение
St - стимулированное сокращение
|—| период готовности
Рис. 14. Схема режимов однокамерной стимуляции VVI и AAI
P/R волнами (режимы стимуляции AAI/WI), что исключает
возможность конкуренции собственного ритма сердца и
< симуляционного. В основе этого лежит наличие величины
рефрактерного периода ЭКС более короткого, чем длитель-
ность интервала стимуляции, а так же способность стиму-
лятора воспринимать (употребляемые синонимы — узна-
на гь, распознавать, видеть) собственные Р/Р волны.
Как только стимулятор распознал собственное желудоч
кокос событие (7? волну для VVI режима) или предсердное
< окрагцениесердца (Р волну для AAI режима), возникшее в
> । рдце до окончания текущего базового интервала стиму-
ляции, сразу начинается отсчет нового интервала стиму-
ляции. При отсутствии собственного сокращения соответ-
ствующей камеры сердца в течение интервала стимуляции
происходит нанесение стимула на миокард. При условии
наличия малой собственной частоты ритма (меньшей, чем
частота стимуляции) иди полном отсутствии собственного
ритма сердца, кардиостимулятор, работающий в режиме
AAI/WI, будет осуществлять стимуляцию с запрограмми-
рованными базовыми частотами сколь угодно долго. В этой
ситуации ЭКГ-картина будет иметь вид, схожий с карти-
ной фиксированной частоты асинхронной стимуляции. Та-
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
кой порядок сохранится до тех пор, пока не произойдет
превышение частоты спонтанного ритма над частотой сти-
муляции, т.е. до тех пор, пока до окончания очередного ин-
тервала стимуляции не будет' распознано собственное со-
кращение сердца. Итак, работа кардиостимулятора осу-
ществляется «по требованию» (иначе, в режиме Demand).
Условием такой стимуляции является наличие предсерд-
ной активности для AAI-режима и собственной желудочко-
вой активности для VVI режима (синусового, фибрилляции
предсердий, экстрасистолии и пр.), превышающей нижние
частоты стимуляции. Работа устройства а режиме Demand
с одной стороны способствует поддержанию собственного
ритма сердца, с другой стороны — экономит энергию ба-
тареи имплантированного антиаритмического устройства.
Интервал между спонтанным сокращением сердца и сле -
дующим за ним навязанным комплексом называется вы-
скальзывающим интервалом стимуляции.
При программировании нижней границы ритма лишь на
значение базового интервала стимуляции величина выскаль-
зывающего интервала стимуляции будет равна длитель-
ности базового интервала стимуляции (см. рис. 15, 16, 18).
Если запрограммированы такие алгоритмы, как Гистере-
зис по частоте и частота Сна/Покоя/Отдыха, то выскаль-
зывающий интервал стимуляции может быть удлинен на
величину данных параметров (см. рис. 21, 22). Однако на
практике при расшифровке ЭКГ значение выскальзываю-
щего интервала стимуляции может быть несколько длин-
нее запрограммированных значений, что связано с осо-
бенностями компьютерного анализа частоты ритма, опре-
деляемого системой холтеровского мониторирования по
максимально амплитудным JVS-зубцам,
Гак на рис. 15 ритм сердца — артифициальный: основ-
ная часть сокращений сердца - - искусственно вызванные
электрическим импульсом сокращения предсердий. Все
стимулы (с StPl по StP8) являются эффективными пред-
сердными стимулами. Они хорошо различимы как на ка-
нале ЭКС, так и на основных каналах ЭКГ: может быть пред-
положена их монополярная конфигурация (но без инфор-
мации о запрограммированных параметрах утверждать об
этом нельзя). Интервалы стимуляции StPl-StP2, StP2-StP3,
StP3-StP4, StP5-StP6, StP6-StP7, SlP7-StP8 имеют одинако-
вую длину, приблизительно равную 850 мс, что соответ-
ствует частоте стимуляции 70 имп./мин. Предсердно-желу-
дочковые интервалы, измеренные от предсердных стиму-
лов до начала следующих .за навязанными предсердными
сокращениями собственными желудочковыми событиями,
имеют длительность приблизительно равную 200 мс, что
свидетельствует о сохранении нормального состояния АВ-
проведения на данной частоте стимуляции. Через 640 мс от
навязанного стимулом StP4 предсердного комплекса реги-
стрируется собственное предсердно-желудочковое сокраще-
ние сердца (PaR), т.е. до завершения длительности интер-
вала стимуляции. Интервал Рэ-R равен приблизительно
100 мс, конфигурация предсердного сокращения Рэ отлична
от навязанных предсердных комплексов, что позволяет от-
нести собственное сокращение сердца РэИ к предсердной
Однокамерные физиологические режимы стимуляции
61>
11 мв
( (М
Рис. 15. Режим стимуляции AAI с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин, Demand. Единичная предсердная экстрасистола. Монопопярная конфигурация
11 и,му лоз. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 5 мм (объяснение в тексте)
>мтрасистоле. Стимулятор различил данное сокращение
и продолжил следить за собственным ритмом сердца. Не
найдя в течение следующего интервала стимуляции пред
। срдного события, стимулятор осуществил эффективную
симуляцию StP5. Т.е. выскальзывающий интервал сти-
муляции (Рэ StP5) равен длине базового интервала стиму-
ляции, а интервал между предсердными стимулами StP4 и
'.11’5 длиннее интервала стимуляции на величину предэкто-
ипческого интервала StP4-Pa. Следовательно, представлен-
ная ЭКГ-картина может быть расценена как картина эффек-
тивной работы кардиостимулятора в режиме AAI, Demand,
с базовой частотой стимуляции, равной 70 имп./мин, без
нарушения А В-проводимости. Поскольку на рис. 15 пред-
ставлен режим изолированной предсердной стимуляции, то
можно оценить и состояние сегмента ST и волны Т. Реги-
страция зубцов Т положительных со сниженной амплиту-
дой, двухфазных зубцов Т или отрицательных зубцов Т без
изменения уровня расположения сегмента ST относительно
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
изоэлектрической линии позволяет предположить наличие
«неспецифических изменений в миокарде» без диагностиче-
ски значимых изменений сегмента ST.
Ла рис. 16 предсердные стимулы хорошо различимы как
на канале ЭКС, так и на основных каналах ЭКГ. Предсерд-
ные сокращения Р1, Р2, Р4, Р5, Р6, Р7 вызваны эффектив-
ными предсердными стимулами StP 1, StP2, StP3, StP5, StP6,
т.е. являются искусственными предсердными комплексами.
Интервалы StPl-Rl, StP2-R2, StP3-R4, S1P5-R7, StP6-R8
приблизительно равны 240 мс, отражают ухудшение АВ-
проведения сердца. Базовый интервал стимуляции в сред-
нем равен 1200 мс (соответствует 50 имп./мин). Сегмент
ST расположен на изоэлектрической линии, зубцы 7' — на
обоих каналах положительные, достаточной амплитуды по
отношению к зубцам R. Желудочковые события (Rl, R2, R3,
R4, R6, R7, R8) имеют узкую конфигурацию, a R5 — широ-
кокомплексную. Желудочковое сокращение R3 является
составной частью собственного предсердно-желудочко-
Рис. 16. Режим стимуляции ЛАЦ Demand, базовая частота стимуляции эО имп./мин. Единичные предсердная и желудочковая экстрасистолы. Монополярная
конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение з тексте)
4 ..I Однокамерные физиологические режимы стимуляции
----------------------------------------------------
цок» события P3R3, возникшего в сердце через приблизи-
гелыю 759 мс после предшествующего эффективного пред-
сердного стимула S1P2 (может быть расценено как пред-
сердная экстрасистола). Однако длительность интервала
РЗ ИЗ аналогична иным интервалам StP-R (240 мс), поэ-
тому можно предположить принадлежность сокращения
Р.ШЗ к собственному ритму сердца, скрытому артифици-
йдьпым ритмом. Интервал P3-StP3 является выскальзыва-
ющим интервалом стимуляции, который равен длине ба-
зового интервала. Следовательно, кардиостимулятор вос-
принял предсердное сокращение РЗ и нанес стимул StP3 по
Окончании текущего базового интервала стимуляции, что
Характеризует ЭКГ-картину проявлением предсердной сти-
муляции «по требованию», или Demand. Стимулятор про-
должил следить за собственными предсердными сокраще-
ниями дальше. Однако на протяжении интервала StP3-StP4
Нет предсердных событий и через длительность базового
интервала стимуляции стимулятор вновь нанес предсерд-
ный с тимул (StP4). Собственное желудочковое сокращение
Кб, зарегистрированное через приблизительно 544 мс по-
i/ie предшествующего R4, является желудочковой экстра-
систолой, тем самым не являясь синхронизируемым со
кршцепием для режима стимуляции АА1. Поэтому работа
етимулятора на рассматриваемом участке имеет вид асин-
хронной стимуляции, но не является нарушением чувстви-
тельности ЭКС с собственным предсердным сокращением
Сердца (см. Главу 6). Предсердный стимул StP4 пришелся на
Нисходящее колено зубца Т желудочковой экстрасистолы
--------------- - —{Щ
(по окончании периода рефрактерности желудочковой экс-
трасистолы) и вызвал сокращение миокарда предсердий
(т.е. предсердное сокращение Р5 является искусственным
предсердным комплексом). В образовавшемся предсердно-
желудочковом комплексе P5R6 регистрируется ухудшение
АВ-проведения до 320 мс, имитируя картину преходящего
ухудшения АВ-проведения после интерполированной же-
лудочковой экстрасистолы. Таким образом, ЭКГ-картина на
рис. 16 представляет эффективную работу ЭКС в режиме
изолированной предсердной стимуляции (AAI), Demand, с
базовой частотой 50 имп./мин па фоне предсердной и же-
лудочковой экстрасистолии. Зарегистрировано ухудше-
ние АВ-проведения по типу АВ-блокады 1-й степени. Диа
гностически значимые изменения сегмента ST и зубца Т, а
так же нарушений синхронизирующей функции стимула
тора не выявлено.
Предположение о возможном снижении чувствитель
ности стимулятора к собственным сокращениям сердца на
рис. 16 или об имитации данного состояния можно отвер
гнуть, проанализировав соответствующую внутрисердеч
ную электрограмму (рис. 17).
Па рис. 17 кардиостимулятор наносит предсердный сти-
мул, вызывающий ответ миокарда предсердий А1 (искус-
ственный предсердный комплекс) с последующим собствен-
ным возбуждением миокарда желудочков (R1). Через 805 мс
после первого предсердного стимула стимулятор распознает
собственное предсердное событие Р1 и от него начинается
выскальзывающий интервал стимуляции, равный длине ба
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
Programmed Parameters
Гemporary programmed value
1,0 Second , Mode
I Base Rate .....
? Hysteresis Rate
_ i > ‘ •: Ift ; ; : l£l_
канал fl/Ьриёров
1 .J.'.L.p . .. .||м| ф; i.
Atip-Case .
A.Sensitivity...................0.5 mV 2009 Jun 19 09 37
50 min .................................................................. .....................
Off МП” T J . ’: I :. J ’: r : :l:U ’’-Lj ' L ;•
I _ j ! !_ : 1 ‘ ; (La£4 ' । 1_
.............. ............ .j.......... ............у............................ ...................... • .......... ....... .-••••.••
Рис. 17. Внутрисердечная электрограмма. Режим стимуляции AAI с базовой частотой стимуляции 50 имп./мин, Demand. Единичная предсердная и желудочковая
экстрасистолы. Параметры стимуляции представлены таблично. Обозначения маркеров событий, длительность интервалов, рефрактерные периоды каналов кар-
диостимулятора представлены на рис. 7 и в табл.8. Дополнительно: R1, R2, R3, R4, R5, R6, R7 — проекция маркеров собственных желудочковых событий на пред-
сердный канал электрограммы (Atip-Case), R4 - маркер желудочковой экстрасистолы. Скорость записи 25 мм/с
зового интервала стимуляции (для удобства описания рис.
17 его длительность отмечена в виде горизонтальных пре-
рывистых стрелок, длиной в 1200 мс). Для предсердного ре-
жима стимулятор отражает на внутрисердечной электро-
грамме лишь распознанные им предсердные события. Ав-
тором подписаны маркеры желудочковых событий, которые
позволяют судить о желудочковой активности сердца. Бла-
годаря этому видно, что предсердное событие Р1 является
составной частью проведенной на желудочки предсердной
экстрасистолой P1R2. Предсердный компонент данной экс
трасистолы (отмечен короткой одинарной стрелкой) имеет
вид двунаправленного предсердного спайка достаточной ам-
Однокамерные физиологические режимы стимуляции
'титулы, отличный от конфигурации искусственного пред-
рдиого комплекса. Раз на внутрисердечной электрограмме
рисутстнует маркировка предсердной волны Р1, следова-
чц(ц<>, его амплитуда равна или превосходит запрограм-
мированное кардиостимулятору значение чувствительно-
ни I >КС к собственным предсердным сокращениям (в та-
’ 1ИЦс рис. 17 параметр A. Sensitivity имеет значение 0,5 мВ).
Но окончании выскальзывающего интервала стимуляции
интервал Р1-А2), не найдя ранее какого-либо предсердного
трощения, стимулятор наносит следующий предсердный
имущ который вызывает регистрацию однотипного ис-
ссснтенного предсердного комплекса А2, т.е. предсердная
1имуляция синхронизирована с собственным предсерд-
ным событием, что характерно для предсердной стимуля-
'И1И режима AAI. Предсердный комплекс А2 в свою очередь
• in ус гил отсчет очередного базового интервала стимуля-
И1И (интервал А2-АЗ) и, не найдя достойного для узнава-
чп| предсердного события, через 1200 мс осуществил пред-
рдную стимуляцию с формированием искусственного
• ipi'ik ердного комплекса АЗ. Желудочковая экстрасистола R4
пн |уализируется на протяжении интервала А2-АЗ в виде
। слудочкового события, имеющего отличную от иных ши-
1'ококомплексную конфигурацию. По она не имеет доступ-
ши о для восприятия кардиостимулятором предсердного
• "Кращения, гак как отсутствует соответствующая марки-
ровка распознанного предсердного события. Двойной ко
р, 1'гкой с трелкой на расстоянии приблизительно 80 мс после
«убца R4 отмечен низкоамплитудный спайк, подозритель-
—----------------—-------------------------
ный в отношении ретроградно проведенного зубца Р желу-
дочковой экстрасистолы. Этот спайк располагается за пре-
делами рефрактерного периода ЭКС и должен был бы быть
опознан стимулятором. Однако он имеет внутрисердечные
характеристики амплитуды и длительности значительно
меньшие, чем зубец Р1 предсердной экстрасистолы или чем
значение запрограммированного кардиостимулятору пара-
метра Чувствительности ЭКС к собственным предсерд-
ным волнам, т.е. кардиостимулятор изначально не может
видеть столь малые волны Р. Следовательно, работая в рас-
сматриваемом режиме стимуляции с запрограммирован
ними параметрами, кардиостимулятор правильно считает,
что по истечении 1200 мс базового интервала стимуляции
от предсердного комплекса А2 он должен нанести очеред-
ной стимул. После предсердного комплекса АЗ продолжа-
ется последовательная предсердная стимуляция через дли
тельность базового интервала стимуляции с регистрацией
предсердно-желудочковых сокращений, предсердный ком-
понент которых представлен типичным искусственными
предсердными комплексами А4 и А5. Таким образом, пред-
ставленная на рис. 16 и 17 картина для режима AAI может
быть расценена как проявление снижения чувствительно-
сти ЭКС, по не к собственным синусовым или предсердным
сокращениям, а к ретроградному зубцу Ржелудочковой экс-
трасистолы (что в клинической практике не имеет прило-
жения). В свою очередь желудочковая экстрасистола R4 мо-
жет быть расценена как интерполированная на фоне изоли-
рованной предсердной стимуляции. 14 так же, как в случае
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
66 г
регистрации обычной интерполированной экстрасистолы
у пациентов без стимулятора [50], на рис. 17 наблюдается
удлинение предсердно-желудочкового интервала в первом
после интерполированной желудочковой экстрасистолы ис-
кусственном предсердном комплексе (приблизительно 240-
260 мс). С учетом запрограммированных кардиостимуля-
тору данных, представленная на рис. 16 и 17 ситуация может
быть не устранена с помощью перепрограммирования сти-
мулятора. При необходимости (в случае клинической необ
ходимости) врачом должна быть подобрана адекватная доза
антиарит ми веского препарата.
При анализе внутрисердечной электрограммы рис. 17 об-
ращает внимание длительность межпредсердных интервалов,
указанная на канале Маркеров (интервалы А2-АЗ, АЗ-А4, А4-
А5). Автоматически определенные компьютерной системой
стимулятора значения интервалов стимуляции находятся в
пределах запрограммированного значения базового интер-
вала стимуляции, но не строго ему равны. Похожая ситуация
рассматривается при анализе рис. 26 применительно к опре-
делению длительности интервалов компьютерным комплек-
сом СМЭКГ. И в том и в другом случаях несовпадение обо-
значенных на рисунках значений интервалов и запрограм-
мированных стимулятору значений параметров не говорит о
проблемах в системе стимуляции, а скорее свидетельствует о
несовершенстве возможности регистрации потенциалов ми-
окарда и на внутрисердечной электрограмме [229].
Варианты работы физиологического режима изолиро-
ванной желудочковой стимуляции VVI при программиро-
вании нижней границы ритма лишь на значение базового ин-
тервала стимуляции с наличием выскальзывающего интер
вала стимуляции, равного длительности базового интервала
стимуляции представлены на рис. 18, 19.
На рис. 18 основной ритм сердца — артифициальный
желудочковый, сокращения сердца — искусственные желу-
дочковые. комплексы. Регистрируемые на каналах ЭКГ пред-
сердные водны имеют четкую конфигурацию, располага-
ются на разном расстоянии от ИЖК, что может говорить
о наличии синусового ритма под ритмом ЭКС. Стимулы
StVl, StV2, StV3, StV4, StV5, StV6 на основных каналах ЭКГ
имеют низкую амплитуду, но хорошо различимы на канале
ЭКС, что позволяет их точно распознать. Можно предполо-
жить их биполярную конфигурацию (но без дополнитель-
ной информации о запрограммированных параметрах ут-
верждать об этом нельзя, поскольку и монополярные сти-
мулы, образуемые малой амплитудой наносимого импульса,
так же могут визуализироваться на ЭКГ в виде артефактов
небольшой величины). Длительность интервала стимуля-
ции равна 1000 мс (интервалы StVl-StV2, StV4-StV5, StV5-
StV6), что соответствует частоте стимуляции, равной 60
имп./мин. Интервалы StV2-StV3 и StV3-StV4 увеличены за
счет регистрации собственных предсердно-желудочковых
сокращений сердца (R1 и R2), возникших через приблизи-
тельно 800 и 830 мс после предшествующих им эффектив-
ных желудочковых стимулов, т.е. до завершения текущих
интервалов стимуляции. Стимулятор различил данные со-
кращения и, так же как в предыдущих примерах, продол-
Рис. 18. Режим стимуляции VVI с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин, Demand. Биполярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление
I мН 5 мм (объяснение в тексте)
жил следить за собственным ритмом сердца. Не найдя же-
лудочкового события в течение следующих 1000 мс, ЭКС
tn уществил эффективную стимуляцию (StV3 и StV4). Та-
ким образом, выскальзывающий интервал стимуляции ра-
нги длине базового интервала стимуляции. Следовательно,
представленная на рис. 18 ЭКГ-картина может быть рас-
цечн’на как проявление эффективной работы стимулятора
п режиме VVI, Demand, с базовой частотой стимуляции
ft() имп./мин (базовый интервал стимуляции равен 1000 мс).
Собственные предсердно-желудочковые сокращения на
рис. 18 могут быть расценены исследователем в качестве экс-
трасистолических. Однако это не совсем верно, так как рас-
сматривая ЭКГ картину работы однокамерных физиологи-
ческих режимов стимуляции, мы допускаем возможность
учащения собственного ритма сердца с регистрацией от-
дельных желудочковых сокращений в течение периода го-
товности ЭКС к восприятию собственных сокращений
сердца. В этом случае ЭКГ картина может иметь вид экстра-
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
Г.68Т
систолии (см. в разделе, посвященном пейсмейкерной экс-
трасистолии в Главе 6).
На рис. 19 собственный ритм сердца — наджелудочко-
вая тахикардия, возможно трепетание предсердий (волны F
имеют однотипную конфигурацию, расположены друг от
друга на расстоянии приблизительно равном 240 мс ,что со-
ответствует 250 уд./мин). Собственные желудочковые со-
кращения Rl, R2, R3, R4, R5 ширококомплексные за счет на-
личия истинной блокады ножки пучка Гиса. АВ-проведение
2:1--4:1 способствует колебанию длительности межжелудоч-
ковых интервалов от 593 (интервал R1-R2) до 998 мс (ин-
тервал R4-R5) и менее. Ритм от ЭКС представлен участ-
ком артифициального желудочкового ритма с интервалом
стимуляции 1000 мс (соответствует частоте стимуляции
60 ими./мин). Стимулы StVl, StV2, StV3, StV4 — эффектив-
ные желудочковые стимулы. Искусственные желудочковые
комплексы, вызванные ими, также ширококомплексные, по
имеют отличную от собственных желудочковых событий
Рис. 19. Режим стимуляции WI с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин, Demand. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление
1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
Л । Jj Однокамерные физиологические режимы стимуляции
конфигурацию. Кардиостимулятор постоянно находится
н состоянии готовности к восприятию собственных сокра-
щений сердца. Каждое из собственных желудочковых сокра-
щений различимо кардиостимулятором (т.е. возникло по
окончании рефрактерного периода ЭКС) и дает начало от-
। чету нового временного цикла интервала стимуляции. Та-
ким образом, сокращение R2 было распознано стимулято-
ром ранее, чем окончились 1000 мс интервала стимуляции
(интервал R1-R2 приблизительно равен 593 мс). От R2 на-
ми лея отсчет нового интервала стимуляции, но сокращение
И ' было распознано стимулятором до истечения очеред-
ных 1000 мс (интервал R2-R3 приблизительно равен 991 мс).
1 loi ле сокращения R3 на протяжении следующих 1000 мс в
Сердце не возникло и кардиостимулятором не было распоз-
нано пи одно желудочковое событие. Поэтому он нанес пер-
вый желудочковый стимул StVl (т.е. выскальзывающий ин-
тервал стимуляции равен длине базового интервала сти-
муляции) и продолжил следить за ритмом сердца дальше.
На протяжении следующих 1000 мс устройство вновь не
\видело собственных желудочковых сокращений, поэтому
щс трижды последовательно нанесло желудочковые сти-
<улы (StV2, StV3, StV4). После стимула StV4 желудочковое
обращение R4 было распознано стимулятором через при-
'nniaiiтельно 861 мс. Сокращение R4 запустило новый от-
• чет времени интервала стимуляции. Сокращение R5 воз-
ни к ло в сердце и было узнано ЭКС в самом конце интервала
< тимуляции (интервал R4-R5 около 998 мс), поэтому нане-
• пис стимула вновь было заблокировано. Таким образом,
представленная на рис. 19 ЭКГ-картина может быть расце-
нена как проявление эффективной работы ЭКС в режиме
WI, Demand, с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин,
на фоне предположительно трепетания предсердий с АВ-
проведением 2:1-4:1 с частотой предсердных сокращений
около 250 уд./мин. Средняя частота желудочкового ритма
приблизительно равна 65 уд./мин.
Оценивая ЭКГ-картину рис. 19 можно заметить несоот-
ветствие значений длительности интервалов, выявленных
системой СМЭКГ (череда цифровых значений в верхней ча-
сти рисунка), и подписанных автором значений интервалов
стимуляции. Как было сказано ранее, при автоматическом
анализе частотные характеристики ритма определяются по
зубцам комплекса QRS, имеющим максимальную ампли-
туду (положительную или отрицательную). Кардиостиму-
лятор же ведет отсчет временных интервалов, опираясь на
внутрисердечные показатели начала сокращения миокарда.
Поэтому, к примеру, отслеженный кардиостимулятором
интервал R3-StVl равен 1000 мс, а измеренный системой
СМЭКГ интервал от вершины зубца R3 до образованного
StVl зубца искусственного желудочкового комплекса, имею-
щего наибольшую амплитуду (отрицательный зубец QS на
канале ЭКГ № 2), определен равным 1074 мс.
Стимуляция алгоритма «Гистерезис по частоте»
Помимо базовой частоты стимуляции в современных
системах имеется возможность программировать дополни-
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
70
тельные параметры и алгоритмы, позволяющие поддержи-
вать физиологические характеристики ритма сердца. Основ-
ными из них являются:
• Гистерезис по частоте (Hysteresis), выполняющий функ-
цию поиска кардиостимулятором собственных сокраще-
ний сердца;
• частота Сна/Покоя/Отдыха (Rest rate), позволяющая
сердцу работать с меныпей частотой в состоянии физи-
ческого покоя.
Длительность данных интервалов программируется на
несколько большие значения, чем базовый интервал стиму-
ляции. Доступны для программирования как в однокамер-
ных физиологических режимах стимуляции, так и в двухка-
мерных. По умолчанию программируются на OFF (выклю-
чен) или нулевое значение.
Гистерезис по частоте (далее — гистерезис) исполь
зуется в случае предпочтения собственного спонтанного
ритма сердца пациента перед частотой стимуляции. Ча-
стота гистерезиса всегда меньше базовой частоты сти-
муляции. Разными компаниями предусмотрен различ-
ный подход к программированию данного алгоритма. Так
в устройствах компании St. Jude Medical, Inc. программи-
руется на меньшие значение от значения базовой частоты.
стимуляции с шагом 5 имп./мин для частот стимуляции
30-130 уд./мин и с шагом 10 имп./мин для частот стиму
ляции 130- 150 имп./мин, нижняя граница — 30 имп./мин
[75]. Компания Medtronic, Inc. позволяет программиро-
вать гистерезис (параметр Single Chamber Hysteresis) на
фиксированные значения 30, 40, 50, 60, 70, 80 имп./мин
[247], а в наиболее современных моделях стимуляторов
- только на значения 40, 50, 60 имп./мин [76]. Компания
Guidant/Boston Scientific (алгоритм Hysteresis Offset) дает
возможность уменьшать значение текущего стимуляцион-
ного ритма на определенное значение, программируемое
от 5 до 80 имп./мин (причем этот алгоритм действует и при
активной работе алгоритма Частотной адаптации) [316].
Отечественные производители определяют интервал ги-
стерезиса в виде интервала, имеющего определенное зна-
чение в миллисекундах (например, 0; 125; 250; 375 мс) или в
виде процента от базового интервала стимуляции (напри-
мер, 0, 5, 10, 15, 20%), автоматически добавляемого к дли-
тельности базового интервала стимуляции [46, 93, 94, 95].
На рис. 20 схематично представлена работа однокамер-
ных физиологических режимов стимуляции при активации
алгоритма Гистерезис по частоте.
Как видно из рис. 20, запуск отсчета интервала гистере-
зиса происходит воспринятой в течение базового интервала
стимуляции волной Р (для режимов стимуляции, запрещае-
мых распознанным предсердным событием) или R (для ре-
жимов с желудочковым компонентом), т.е. аналогично ме-
ханизму действия режимов АА1 и VVI. После этого кардио-
стимулятор продолжает следить за спонтанным ритмом в
течение интервала гистерезиса. Воспринятая устройством
собственная активность сердца, соответствующая стиму-
лируемой камере сердца, способствует перезапуску отсчета
интервала гистерезиса, тем самым препятствуя нанесению
Однокамерные физиологические режимы стимуляции
р71~|
_______pasaassp
Ф А
начало конец
интервала стимуляции
4- 4*
начало конец
интервала гистерезиса
_
г nL ।
начало конецФ
интервала начало конец
гистерезиса интервала
п^сриаисц стимуляции
wi и м л к
Y^v —у^-ур
st
4, а 4,
начало переключение конец
интервала гистерезиса
ф ф
начало конец
интервала
стимуляции
рефрактерный период
bg интервал гистерезиса
начилнтерваланец^ачало' ко^ец
гистерезиса Ж^ляции
Р - воспринятое предсердное сокращение
R" воспринятое желудочковое сокращение
St- стимулированное сокращение
Рис. 20. Схема режимов стимуляции АЛ1 / Wl, Demand, с интервалом гистерезиса
с тимулов. Если во время очередного интервала гистерезиса
। обет венное сокращение в сердце не возникло, данный ин-
к-риал завершается нанесением стимула. Дальнейшая ча
. гота стимуляция осуществляется в зависимости от занро-
। раммированных параметров: или с частотой гистерезиса
и течение нескольких сокращений или с базовой частотой
стимуляции (последнее программируется «по умолчанию»).
К примеру, если базовая частота стимуляции —
60 ими./мин, а гистерезис запрограммирован на частоту
50 имп./мин, то поиск и восприятие собственных собы
тий соответствующей камеры сердца будет продолжаться
на частотах от 60 до 50 имп./мин сколь угодно долго. Как
только стимулятор не увидит собственных сокращений
сердца через 50-49 имп./мин после последнего восприми
['лава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
СЕО
того сердечного события, в этом случае сразу произойдет
стимуляция с частотой 50 имп./мин. Если после этого соб-
ственная активность сердца вновь будет отсутствовать в
течение базового интервала стимуляции, то следующий
стимул будет нанесен через 1000 мс, что соответствует ча-
стоте 60 имп./мин (рис. 21, 22). Поэтому если при рас-
шифровке СМЭКГ врач нс видит стимулов ЭКС на частоте
ниже известной ему базовой частоты стимуляции, то это
может означать «ожидание», а не наличие проблем в си-
стеме стимуляции. Вероятнее всего кардиостимулятору па-
циента запрограммирована частота гистерезиса на более
низкое значение, например, на 55--50-45 имп./мин. В этом
случае следует уточнить значение запрограммированных
параметровс тим ул я ции.
Основным ритмом сердца является артифициалъный
ритм: па рис. 21 — в режиме VVI (сокращения сердца - - ис-
кусственные желудочковые комплексы) и на рис. 22 — в ре-
жиме ЛА1 (сокращения сердца — искусственные предсердные
комплексы). Стимулы хорошо различимы как на канале ЭКС,
так и на основных каналах ЭКЕ Можно предположить их мо-
нополярную конфигурацию, но утверждать об этом нельзя
без информации о запрограммированных параметрах. Об-
ращает внимание выраженная изменчивость формы и ам-
плитуды артефактов как желудочковых, так и предсердных
стимулов в ЭКГ-отведениях. Однако, как было сказано ранее,
это не является проявлением каких-либо изменений или на-
рушений в системе стимуляции и обусловлено техническими
причинами трансформации регистрируемого с поверхности
тела пациента сигнала в ЭКГ-сигнал. 11а другой холтеровской
системе непостоянства може т и не быть.
Базовый интервал стимуляции, представленный ин-
тервалом StVl-StV2 (рис. 21) и StPl-StP2 (рис. 22) в сред-
нем равен 1000 мс (60 имп./мин). Собственное сокращение
сердца на рис. 21 обозначено R (единичная желудочковая
экстрасистола), на рис. 22 парная, проведенная па желу-
дочки, предсердная экстрасистола обозначена Р1Р2 (мар-
кер хорошо визуализируемых предсердных сокращений экс-
трасистол). На рис. 21 после желудочковой экстрасистолы R
выскальзывающий интервал стимуляции (интервал R-StV4)
на 200 мс больше длины базового интервала стимуляции и
равен 1200 мс (т.е выскальзывающий интервал стимуляции
увеличен до величины интервала гистерезиса), что соот-
ветствует 50 имп./мин. Так как в течение этого времени в
сердце не возникло собственного желудочкового события,
то был нанесен эффективный желудочковый стимул StV4.
Следующий за ним интервал StV4-StV5 равен базовому ин-
тервалу стимуляции. На рис. 22 кардиостимулятор после
стимула StP2 распознал первую экстрасистолу Pl, перезапу-
стил интервал стимуляции и до его окончания распознал
вторую предсердную экстрасистолу Р2. Поэтому нанесения
страхующего стимула не произошло. После сокращения Р2
на расстоянии 1000 мс базового интервала стимуляции не
было распознано собственного предсердного события. Сти-
мулятор продолжил следить за ритмом сердца еще 200 мс и,
так ничего не найдя, через 1200 мс от сокращения Р2 нанес
страхующий предсердный стимул StP3. Таким образом, на
Однокамерные физиологические режимы стимуляции
£zZ]
Рис. 21. Режим стимуляции
VVI с базовой частотой сти-
муляции 60 имп./мин, De-
mand. Единичная экстра-
систола. Монополярная
конфигурация стимулов.
Скорость записи 25 мм/с,
усиление 1 мВ - 15 мм (объ-
яснение в тексте)
Рис. 22. Режим стимуляции
AAI с базовой частотой сти-
муляции 60 имп./мин, De
mand. Парные предсердные
экстрасистолы. Монополяр-
ная конфигурация стимулов.
Скорость записи 25 мм/с,
усиление 1 мВ = 10 мм (объ-
яснение в тексте)
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
рис. 21 и рис. 22 представлена адекватная работа желудочко
вого и предсердного физиологических режимов стимуляции
с базовой частотой стимуляции, равной 60 имп./мин, и ча-
стотой гистерезиса, запрограммированной на 50 имп./мин.
Стимуляция с частотой Сна/Покоя/Отдыха
Алгоритм частота Сна/Покоя/Отдыха (далее ча-
стота Покоя) программируется на более низкие значе-
ния, чем базовая частота стимуляции. Номинально ал-
горитм находится и неактивном состоянии. В настоящее
время чаще всего частота Покоя программируется на зна-
чение 50 имп./мин (ей соответствует интервал стимуляции
в 1200 мс). Однако может быть запрограммирована на зна-
чения более низкие, вплоть до 30 имп./мин (соответствует
интервал в 2000 мс). Различные производители по-разному
подошли к реализации данного алгоритма. Гак для начала
работы алгоритма Sleep Function компании Medtronic, Inc.
необходимо достижение запрограммированного времени
отхода пациента ко сну (имеется в виду временной период,
например, с 22:00 ночи до 7:00 утра). Интервал времени от-
хода пациента ко сну программируется индивидуально, ис-
ходя из особенностей ночного сна конкретного пациента.
Алгоритмом предусмотрено постепенное уменьшение зна-
чения базовой частоты стимуляции до значения параме-
тра Sleep Rate после наступления времени отхода пациента
ко сну в течение следующих 30 мин. Параметр Частота во
время сна может быть запрограммирован на значения 30, 35,
40 ... 90 имп./мин (исключая 65 и 85 имп./мин). Достигну
тая частота будет оставаться постоянной до наступления
запрограммированного значения параметра Времени про-
буждения. В течение следующих 30 мин стимулятор будет
постепенно повышать частоту стимуляции до базовой ча-
стоты (76, 248].
Для устройств компании St. Jude Medical, Inc. сигналом к
началу работы алгоритма будет служить пребывание паци-
ента в состоянии длительного физического покоя, (непод-
вижность в течение более 15- 20 мин) в любое время суток,
как ночью, так и днем. Автоматически произойдет умень-
шение частоты стимуляции ниже базовой частоты до зна-
чения параметра Rest Rate (параметр может иметь значе-
ние от 30 до 130 имп./мин с шагом в 5 имп./мин, а гак же
140 имп./мин, 150 имп./мин) [75]. При возобновлении ак-
тивности пациента (даже если пациент просто повернется
во время сна лежа в кровати) стимуляция автоматически
возвращается к значениям базовой частоты или частотам,
задаваемым алгоритмом Частотной адаптации (рис. 23).
Если во время физического покоя у пациента наблюдается
активная работа собственного сердца, то стимуляцию со
значениями ниже базовой частоты на СМЭКГ исследова-
тель может и не увидеть.
Основной ритм сердца на рис. 23 — артифициальный
ритм в режиме изолированной предсердной симуляции.
Стимулы хорошо различимы как на канале ЭКС, так и на ос-
новных каналах ЭКГ. После каждого из них регистрируются
искусственные предсердные комплексы. На рис. 23А базовый
A
I Mt I
11
J
I IM
Б
I Ml I
StP1 >SIP2 s,p3
)C-OOmc ’1000MC
..... <-" ~ '----js <. ....
,1 с базовый интервал
StF5| - -StP5 • - I- Sfffe
StP7
120QMC .:i< 12.OOr.ic
интервал
1200MC
22'/ 22м1:1 c
I’m. 23, Режим стимуляции AAI. Базовая частота стимуляции — 60 имп./мин, частота покоя — 50 имп./мин: А — переход стимуляции с базовой частоты на часто-
iy покоя; Б — переход стимуляции с частоты покоя на базовую частоту стимуляции. Монополярная конфигурация сшмулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление
I м! I 10 мм (объяснение в тексте) . 75
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
Ez.6 г
интервал стимуляции представлен интервалами StPl-StP2
и StP2-StP3, в среднем равен 1000 мс (60 имп./мин). Затем
происходит удлинение интервала стимуляции до 1200 мс
(интервал StP3-StP4), причем в это время в сердце не воз-
никло собственного предсердного события, поэтому пред
полагать действие гистерезиса не приходится. Время ре-
гистрации данного эпизода отмечено как 22 ч 22 мин 11 с,
что но «Дневнику пациента» соответствует периоду начала
ночного сна. Следовательно можно предположить акти-
вацию алгоритма частота Покоя, проявившуюся автома-
тическим уменьшением базовой частоты стимуляции до
значения частоты покоя (в данном примере 50 имп./мин).
Следующие интервалы StP4-StP5, StP5-StP6, StP6-StP7
также равны 1200 мс, т.е. ЭКС продолжает работать на ча-
стоте покоя.
На протяжении сна у того же пациента в 00 ч 47 мин
07 с (рис. 23Б) кардиостимулятор, вероятно, воспринял
какую-то активность пациента (возможно, изменение по
ложения тела) и автоматически прекратил стимуляцию с
частотой покоя. Поэтому после интервала StP3-StP4, ко-
торый равен 1200 мс, зарегистрировано укорочение интер-
вала стимуляции до 1000 мс (интервал S1P4-S1P5). Даль-
нейшая стимуляция продолжилась с базовой частотой
стимуляции (интервалы StP5-StP6, StP6-StP7, StP7-StP8).
На примере длительности интервалов StPl — R на рис. 23А
и Б можно выявить удлинение предсердно-желудочко-
вых интервалов до 240-260 мс, как на частоте стимуляции
60 имп./мин, так и на частоте 50 имп./мин. Так как режим
стимуляции AAI не предусматривает наличия желудочко-
вой стимуляции, страхующей ухудшение атриовентрику-
лярного проведения, поэтому наличие АВ блокады 1-й сте-
пени требует от врача проявления более пристального вни-
мания к дозам ан тиаритмических препаратов, назначаемых
пациенту.
Большую информацию об активности пациента и часто-
тах стимуляции в течение длительного периода наблюдения
может дать анализ ритмограмм СМЭКГ (рис. 24).
По данным гистограммы (рис. 24А) с начала исследова-
ния в 12ч дня до 18 ч вечера, а так же с 8 до 10 ч утра следу-
ющего дня у пациента была умеренная физическая нагрузка
и частота желудочкового ритма сердца составляла около
70 уд./мин. Отмеченные стрелками участки ритмограммы
соответствуют периодам отдыха пациента. Во время днев-
ного просмотра телепередач (по «Дневнику пациента» с
18:00 до 19:30, на рис. 24А — одинарная стрелка) физиче-
ская активность пациента не была расценена кардиостиму-
лятором как истинный двигательный покой. 1 (оэтому ниж-
няя граница ритма контролировалась базовой частотой
стимуляции и частота сердечных сокращений (ЧСС) нахо-
дилась в пределах 60 уд./мин. С 21:00 до 00:00 часов наблю-
дается увеличение частоты сердца до 90-120 уд./мин, что
связано с увеличением интенсивности физической нагрузки
(по «Дневнику пациента» время соответствует походу в ма-
газин, подъему пешком по лестнице и пр.). Период ритмо-
граммы после полуночи показывает наличие частоты ритма
ниже 60 уд./мин (на рис. 24А — двойная стрелка). В этот пе-
Однокамерные физиологические режимы стимуляции
риод пациент спал. Произошло физиоло-
। нчеткое снижение собственной частоты
। срдца (желудочковой), и ему изредка тре-
погшлась стимуляционная поддержка с за-
программированной на 50 имп./мин ча-
1топит покоя. Пациент отмечает, что ночь
пропел беспокойно. Поэтому с 2 ч ночи и
до угра частота собственных сердечных со
к ращений составляла около 70-80 уд./мин,
и ( гимуляция продолжала осуществляться
но требованию», но уже с базовой часто-
той 60 имп./мин. Гистограмма рис. 24Б по-
шоляет говорить о работе ЭКС «по требо-
ванию» в течение всего периода исследо-
mninii. Снижение частоты ритма во время
периодов отдыха сопровождается и умень-
шением числа стимулированных комплск
Рис. 24. Гистограммы частоты ритма сердца пациента за сутки (А) и кардиостимуляцией ной актив-
нос1и (Б) при работе стимулятора в режиме Demand с базовой частотой стимуляции — 60 имп./мин
(одинарная стрелка), частотой гистерезиса — 50 импУмин и частота режима покоя -- S0 имп./мин
|<ш, что видно из гистограммы кардиости-
муляционной активности на рис. 24Б.
К сожалению, из-за незнания врачей, 1ДЕЮИНая стрелка)
многим больным приходится перепрограммировать па от-
ключение активированные ранее алгоритмы Гистерезис по
ч,к шоте и частота Покоя (значение OFF напротив соответ-
< । нугощих параметров и алгоритмов в распечатках стиму-
ощштных параметров ЭКС). Кроме того, пытаясь предви-
деть предстоящие проблемы общения конкретного пациента
< меди цинским персоналом вне стен кардиохирургического
отделения, специалист по программированию имплантиро
ванных антиаритмических устройств зачастую вынужден
программировать базовую частоту стимуляции на значе-
ния не ниже 60 имп./мин. Персональное программирование
параметров и алгоритмов кардиостимулятора, отвечающих
за поддержание нижней частоты ритма, учитывающее кли-
нические потребности конкретного пациента, призвано не
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
только поддержать физиологическую вариабельность сер-
дечного ритма, сохранить гемодинамически более выгодный
ритм сердца, ио и уменьшить процент стимуляции, способ-
ствуя экономии энергии батареи имплантированного антиа-
ритмического устройства. Так, ио данным многоцентрового
исследования CAPTURE, работа кардиостимулятора с акти-
вированными алгоритмами Sleep Function (Сон) и Sinus Prefer-
ence (Предпочтение Синусового Ритма) сопровождалась сни-
жением процента предсердной стимуляции на 27,2%, что по-
зволило продлить срок работы устройства на 3 месяца [294].
Сливной, псевдосливной комплексы.
Нереализованный стимул
Анализируя длительные записи СМЭКГ, мы неизбежно
сталкиваемся с регистрацией комплексов, занимающих по
своей морфологии промежуточное положение между соб-
ственными сокращениями сердца и сокращениями, вызван-
ными стимуляцией. Речь идет о сливных и псевдосливных
комплексах (или сокращениях) [102].
Сливной комплекс (или сливное сокращение) отражает
двойственную природу возбуждения миокарда, гак как
часть миокарда возбуждается энергией нанесенного стимула,
а часть — представляет собой проявление собственного,
спонтанного возбуждения. Поэтому конфигурация такого
сокращения имеет промежуточный вид между искусствен-
ным. комплексом и собственным сокращением (см. рис. 25,
26,30,31).
Псевдосливной комплекс (или псевдосливное сокраще-
ние) по конфигурации имеет вид собственного сокращения
сердца с нанесенным на него стимулом (см. рис. 25, 26, 31).
Его формирование происходит за счет неодномоментно-
сти регистрации сокращений на ЭКГ, снятой с поверхности
тела пациента, и восприятия внутрисердечных потенциалов
кардиостимулятором. 1 Тоэтому, при условии близости зна-
чений собственной частоты ритма и частоты стимуляции,
иногда происходит попадание очередного стимула на со-
кращение, уже возникшее в сердечной мышце. В этом слу-
чае стимул не оказывает на миокард возбуждающего дей-
ствия, так как сердечная мышца находится в состоянии
абсолютной рефрактерности. Поэтому, наилучшая харак-
теристика стимула в псевдосливном сокращении — «нереа-
лизованный», поскольку сердечная мышца сама заблоки-
ровала реализацию своего возбуждения в ответ на стимул
ЭКС. Следует подчеркнуть, что данный стимул нельзя рас-
сматривать в качестве «неэффективного», из-за того, что
отсутствие возбуждения миокарда в ответ на стимуляцию
связано с состоянием миокарда, а не с проблемами в сти-
мулирующей системе [24, 102]. Применение термина «не
реализованный» в отношении стимула не является обще-
признанным, однако с точки зрения автора наиболее полно
отражает суть происходящих процессов, поэтому активно
используется в данной книге с объяснением механизма об-
разования в каждой конкретной ситуации.
При работе стимулятора в режиме Demand («по требо-
ванию») (рис. 25) совпадение частоты собственного ритма
i1 । J, Однокамерные физиологические режимы стимуляции
ь -------------------------------------------------------------
-рдца и частоты стимуляции может наблюдаться довольно
< к то. Поэтому число сливных и псевдосливных комплексов
пикет быть сколь угодно велико. Этот феномен является не
и (рушением, а характеристикой режима Demand. Наиболее
и монстративна в плане регистрации сливных/псевдослив-
'нч\ комплексов ЭКГ-картина при стимуляции сердца в ре-
। пмс изолированной желудочковой стимуляции. Однако
----- _ . 7э
и ЭКГ-картина двухкамерных режимов стимуляции дает
возможность визуализировать сливные/псевдосливные со-
кращения как желудочкового (при совпадении характери-
стик собственного АВ-проведения и длительности програм-
мируемых ЛУ/PV задержек), так и предсердного происхож-
дения (при совпадении частоты собственного предсердного
ритма и част оты стимуляции).
п miL
1*1
j V"'
>
ИМ
Stu
stv,
г 1000 МС
1000 мс s
t 1QOQ мс
1 4454мб
С
Stv2!
1000 мс
stv3 stv
1000 мс 1000 мс
• J : t : . .
Нс ( :
1000 МС^
оазовыиv нтервал
Ни*. 25. Режим стимуляции VVI с частотой стимуляции 70 имп./мин. Demand, Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление
I мН 10 мм (объяснение в тексте)
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
[80
На рис. 25 собственные желудочковые сокращения
сердца обозначены Rl, R2, R3. Основной ритм сердца
синусовый ритм с ЧСС 60 уд./мин (интервал R1-R2 равен
1 000 мс). Стимулы хорошо визуализируются как на канале
ЭКС, так и на основных ЭКГ-каналах. Расстояние между
последовательно расположенными стимулами (интер-
валы StVl-StV2, StV2-StV3, StV3-StV4, StV4-StV5) опре-
деляется равным 1000 мс (базовый интервал стимуляции).
Комплексы R6, R7, R8 являются типичными ширококом
плексными искусственными желудочковыми комплексами,
образованными стимулами StV3, StV4, StV5. Комплексы,
отмеченные как R4 и R5, имеют конфигурацию, непохожую
ни на собственные желудочковые сокращения, ни на искус-
ственные желудочковые комплексы. Стимул StVl нанесен
через 1000 мс после последнего воспринятого устройством
собственного желудочкового сокращения R3 (т.е. происхо-
дит синхронизация стимуляции с зубцом R и выскальзы-
вающий интервал стимуляции равен базовому интервалу
стимуляции). Момент нанесения стимула совпал с соб-
ственным желудочковым сокращением, возникшим не-
много раньше. Поэтому миокард находится в состоянии
рефрактерности и стимул нс вызывает его возбуждения
и не изменяет конфигурацию получившегося комплекса
(конфигурация QRST-комплекса желудочкового сокра
щения R4 визуально соответствует конфигурации QRST-
комплсксов собственных желудочковых событий, обозна-
ченных Rl, R2 и R3). Поэтому желудочковое сокращение
R4 имеет право называться псевдосливным желудочко-
вым сокращением. Стимул StV2 так же был нанесен через
1000 мс после предшествующего ему стимула StVl. В от-
личие от предыдущей ситуации, нанесение StV2 произо-
шло одновременно с собственным сокращением сердеч-
ной мышцы. Поэтому часть миокарда все же возбудилась
от стимула и стимул как бы «слился» с собственным же-
лудочковым сокращением, образовав комплекс R5, имею
щий промежуточную конфигурацию между собственным
желудочковым сокращением (Rl, R2, R3) и искусственным
желудочковым комплексом (R6, R7, R8). Поэтому получив-
шееся желудочковое сокращение R5 может быть названо
сливным желудочковым сокращением (или сливным желу-
дочковым комплексом). Следовательно, на рис. 25 представ-
лена работа стимулятора в режиме VVI с базовой часто-
той стимуляции 60 имп./мин на фоне синусового ритма с
частотой около 60 уд./мин.
При отсутствии у СМЭКГ-канала ЭКС принадлежность
сокращения к сливному и псевдосливному бывает трудно
дифференцировать. Особенно при биполярной конфигу-
рации стимулов, а так же при наличии предсердной стиму-
ляции и регистрации псевдосливных, сливных предсердных
сокращений. Для наглядности возможного варианта ЭКГ-
картины последних нарцс. 26 показан пример предсердных
сливных и псевдосливных сокращений, образованных моно
полярной стимуляцией.
На рис. 26 представлена ЭКГ-картина хорошей визуали-
зации предсердных сокращений сердца. Предсердные сти-
Однокамерные физиологические режимы стимуляции
Ri........i..S1P ,K2
r 1005 '
• 81 ]
stp &з
L_ StP i
R7 i
1009
1009
1069
stp "1 R6
;....-888
t' мЕ
гто-
186
186
SlPl
StPg
StP2
IOOOmc
IOOOmc
I 13Q10m40c
IOOOMC-^.IOOOmc
И ME
140
p
rc
vV
St₽3
StP4
StP5
.IOOOmc
j ' б азовьщГ .Тинтерва Ji.owi<N2i стимулипдш
Рис. 26. Режим стимуляции AAI с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин, Demand. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление
I мН = 15 мм (объяснение в тексте)
мулы (StPl, StP2, StP3, StP4, StP5, StP6) на основных кана-
лах ЭКГ имеют низкую амплитуду, но хорошо различимы
пл канале ЭКС, что позволяет четко подсчитать базовый ин-
тервал стимуляции, равный ] ООО мс. Как было сказано ра-
нее, изменчивость формы артефактов предсердных сти-
мулов не является проявлением каких-либо изменений или
нарушений в системе стимуляции и обусловлена техниче-
скими причинами трансформации регистрируемого с по-
верхности тела пациента сигнала в ЭКГ сигнал. Нанесение
предсердных стимулов синхронизировано с собственными
предсердными событиями: StPl — с синусовым сокраще-
нием (Pc), a StP6 — с предсердным эктопическим сокраще-
нием (Рэ). Причем выскальзывающий интервал стимуляции
в обоих случаях равен базовому интервалу стимуляции, что
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
говорит об отсутствии активно работающего интервала ги-
стерезиса. Обращает внимание изменение морфологии зуб-
цов Р. Собственные предсердные события (Рс и Рэ) имеют
вид двухфазного (±) зубца Р с более выраженной отрица-
тельной фазой. Из всех стимулов наибольшее участие в воз-
буждении миокарда предсердий принимают стимулы StP4>
StP5, StP6. Миокард предсердий полностью возбуждается от
данных стимулов и на ЭКГ регистрируются отрицательные
двугорбые искусственные предсердные комплексы, наибо-
лее хорошо выявляемые на канале ЭКГ № 2. Конфигурация
предсердного комплекса, вызванного стимулом StP3, имеет
промежуточный вид между собственным предсердным со-
кращением и искусственным предсердным комплексом, так
как наблюдается уменьшение амплитуды положительной и
отрицательной фазы зубца Р. Поэтому можно характеризо-
вать предсердное сокращение, вызванное StP3, как сливное
предсердное сокращение (или комплекс). Стимулы StPl и StP2
не вызвали изменения картины собственного предсердного
сокращения сердца, т.е. образованные с их участием пред-
сердные комплексы могут быть отнесены к псевдосливным
предсердным сокращениям. Длительность предсердно-желу-
дочковых интервалов, как собственных (интервалы Pc-Rl,
Pa-R7), так и образованных стимуляцией (интервалы StP 1 —
R2, S1P2-R3, StP3-R4, S1P4-R5, StP5 -R6 и StP6-R8), менее
200 мс, что свидетельствует о сохранности АВ проведения
на данной частоте сердечного ритма. Таким образом, пред-
ставленная на рис. 26 ЭКГ-картина характерна для эффек-
тивной работы стимулятора в режиме стимуляции AAI «по
требованию», с базовой частотой 60 имп./мин. Нарушения
АВ проведения не зарегистрировано. Обращают на себя
внимание регистрация отрицательных зубцов Г без смеще-
ния сегмента ST на обоих каналах СМЭКГ. Учитывая тот
факт, что на рис. 26 представлена картина AAI стимуляции,
данное изменение конечной части желудочкового сокраще-
ния должно быть отображено во врачебном заключении к
СМЭКГ с рекомендацией оценки состояния больного с уче-
том клинических данных.
Анализируя представленную картину можно получить
дополнительную информацию об отсутствии активации
такого алгоритма, как Гистерезис по частоте. Кроме того,
на рис. 26 обращает на себя внимание разница запрограм-
мированной длительности базового интервала стимуля-
ции на канале ЭКС и автоматически обозначаемых систе-
мой межинтервальных значений на основных каналах ЭКГ.
Так, запрограммированная длительность базового интер-
вала стимуляции равна 1000 мс, однако межинтервальные
значения маркируются на первом канале ЭКГ как 1009, 1005,
1015,1008, 1035 и 1069 мс. Как было сказано ранее, при ком-
пьютерном анализе СМЭКГ определение длины интервалов
происходит по интервалами между зубцами R-S из-за их
высокой амплитуды. Кроме того для режимов с предсерд
ной стимуляцией разница запрограммированной длитель-
ности базового интервала стимуляции и определяемыми
компьютерной системой СМЭКГ межинтервальными зна-
чениями может быть объяснена и наличием физиологи-
ческого колебания длительности межпредсердного и/или
Однокамерные физиологические режимы стимуляции
ЕЕ
АВ-проведения (от комплекса к комплексу). Как видно из
рис. 26, происходит удлинение интервалов StP-RoT прибли-
зительно 124 (интервал S1P1-R2) до 186 мс (интервал StP5-
R6, StP6-R8). Поэтому и наблюдается некоторое, при этом
непостоянное, отличие длительности интервала R-R от (га-
зового интервала стимуляции.
Примером нереализованной стимуляции может служить
стимуляция в режиме AAI на фоне фибрилляции предсер-
дий или желудочковой экстрасистолии. Как было сказано
ранее, условием для реализации режима физиологической
изолированной стимуляции предсердий является распоз-
навание кардиостимулятором собственной предсердной
волны. Распознанная предсердная волна становится запре-
тительным фактором для нанесения стимула, т.е. AAI — ре-
жим стимуляции, запрещаемый P-волной. AAI режим яв-
ляется режимом выбора для коррекции брадикардитиче-
ских нарушений у больных синдромом слабости синусового
узла (СССУ) без нарушения АВ проведения. Наличие па-
роксизмальной формы какой-либо наджелудочковой та-
хиаритмии не является противопоказанием к применению
данного физиологического режима стимуляции (за исклю-
чением нарушения АВ-проводимости на фоне пароксиз-
мальной формы наджелудочковой тахиаритмии). При раз-
витии наджелудочковых тахиаритмий в сердце возникают
предсердные волны, отличные от синусовых, имеющие
собственные электрофизиологические характеристики.
Кардиостимулятор, работающий в режиме AAI, может не
воспринимать низкоамплитудные предсердные волны, воз-
никающие при развитии, к примеру, фибрилляции предсер-
дий. Поэтому по истечении выскальзывающего интервала
стимуляции нанесение очередных предсердных стимулов
может продолжаться. Однако данные стимулы пе смогут
вызвать ответа миокарда предсердий, так как субстрат для
ответа на предсердный стимул при фибрилляции предсер-
дий отсутствует.
Нарке. 27 представлена картина фибрилляции предсер
дий с нарушением АВ-проведения. Не имея информации о
запрограммированном пациенту режиме стимуляции, дан-
ная картина может быть расценена врачом как неэффектив-
ная желудочковая стимуляция, т.к. после стимула нет при-
вычного глазу врача ширококомплексного искусственного
желудочкового комплекса. Кроме того, расположение сосед-
них стимулов на R-зубцах имитирует картину псевдослив-
ных желудочковых сокращений и картину нарушения чув-
ствительности стимулятора к собственным желудочковым
сокращениям (подробнее см. Главу 6). Однако, зная о том,
что у пациента режимом стимуляции является режим изо-
лированной предсердной стимуляции, ЭКГ-картина должна
трактоваться иначе.
На этом рисунке основным ритмом сердца является фи-
брилляция предсердий со средней частотой ритма около
77 уд./мин. Стимулы хорошо различимы как на канале ЭКС,
гак и на основных каналах ЭКГ. Морфология всех желудоч-
ковых сокращений (Rl, R2, R3, R4, R5, R6, R7, R8, R9, R10)
идентична, несмотря на наличие стимулов перед R3, R6 и R8.
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
1
О МВ
1
4--59S
ftfc
О мВ
661 <
W-°......-85»....
59?
609-
-;зоз
i-56i-
1
О мВ
3
i ic
R6
850_MC
I.RiJ....Rh...
1700 мс_
StPm
StPQ2 j
(?)
StP03,
S
Rg
Яю
I Q6Q MC ... ..
^---“-> 850 Me
' 850 мс
“ — —
6asoRbifi нит ерв an
pfl4 J____________L____
.....Basic Parameters
Mode.............AAI
Base Rate...7O bpm
13954M29C
Рис. 27. Фибрилляция предсердий, Нереализованные предсердные стимулы AAI-режима с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Монополярная конфигура-
ция стимулов. Основные параметры стимуляции нредс1авлены таблично. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мб - 15 мм (объяснение в тексте)
Без наличия информации о запрограммированном режиме
можно предположить, что желудочковые сокращения R3,
R6, R8 являются псевдосливными желудочковыми, а стимул,
расположенный в интервале R5-R6 - неэффективным же-
лудочковым стимулом, из-за которого регистрируется уре-
жение ритма сердца до 1700 мс. Однако, исходя из представ-
ленных на рис. 27 данных, пациенту был запрограммирован
режим AAI. Следовательно, регистрируемые стимулы яв-
ляются предсердными. В связи с тем, что основной ритм в
сердце — фибрилляция предсердий, предсердная стимуля-
ция не может вызвать возбуждения синусового узла. Сле-
довательно, стимулы нс могут «реализовать» свое предна-
значение и возбудить миокард предсердий (поэтому все сти-
мулы обозначены как StPO). В данной ситуации правильнее
Однокамерные физиологические режимы стимуляции
называть предсердные стимулы «нереализованными», а не
«неэффективными».
Кардиостимулятор проводит дифференцировку при
узнавании собственных сокращений сердца не по мор-
фологии предсердно-желудочкового комплекса, а по ам-
плитуде внутрисердечного сигнала. При низких значе-
ниях внутрисердечного сигнала желудочковых сокраще-
ний они могут быть распознаны устройством в качестве
«предсердных». 'Гак, исходя из данных рассматриваемого
рис. 27, стимулятор принял потенциал собственного же-
лудочкового сокращения R2 за предсердный и продол-
жил следить за ритмом сердца на протяжении следую-
щего выскальзывающего интервала стимуляции. Через
850 мс (соответствует 70 уд./мин), не найдя достойного
для узнавания предсердного события, стимулятор нанес
стимул StPOl, который совпал с началом желудочкового
сокращения R3. Видимо, стимулятор воспринял и желу-
дочковые сокращения R4 и R5 в качестве предсердных,
поскольку на этом участке ЭКГ нет регистрации пред-
сердных стимулов. После R5, не найдя предсердных со-
кращений через 850 мс базового интервала стимуляции,
устройство вновь осуществило стимуляцию (StP02) и по-
вторило ее снова через очередные 850 мс (SIP03). На этот
раз стимул StP03 совпал с серединой желудочкового со-
кращения R6. В дальнейшем кардиостимулятор принял за
собственное «предсердное» сокращение какой-то потен-
циал, проецируемый на ЭКГ на участке между желудочко-
выми сокращениями R6 и R7 (участок обозначен (?)), от-
Ч~85~|
ложил от него 850 мс и нанес StP04, проигнорировав до-
статочно высокий по амплитудным меркам ЭКГ зубец R7.
Таким образом, на рис. 27 представлена картина фибрил-
ляций предсердий с нарушением АВ проведения с нереа-
лизованной стимуляцией в режиме АА1 с базовой часто-
той 70 имп./мин, средняя частота ритма в данном эпизоде
около 77 уд./мин. ЭКГ-данных за нарушение стимулирую-
щей функции кардиостимулятора — нет (т.е. режим сти-
муляции AAI). Изменений конечной части желудочкового
комплекса не зарегистрировано (учитывая отсутствие
влияния предсердных стимулов на процесс возбуждения
желудочкового миокарда, по состоянию интервала ST и
зубца Тв данном случае можно судить о состоянии репо
ляризационных процессов в миокарде: сегмент ST распо-
ложен на изоэлектрической линии, зубцы Т - на обоих
каналах положительные, достаточной амплитуды по от-
ношению к зубцам R).
Часто при регистрации ЭКГ приходится сталкиваться
с наличием различных желудочковых экстрасистол, кою
рые для режима изолированной предсердной стимуляции
не являются триггером для детекции и остаются не распоз-
нанными стимулятором. В таком случае ЭКГ-картина мо-
жет иметь вид картины асинхронной стимуляции в режиме
АОО, однако это не будет являться ни нарушением стиму-
ляционной функции, пи функции синхронизации ЭКС. Ла
рис. 28 представлен вариант СМЭКГ в случае работы фи-
зиологического режима изолированной предсердной сти-
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
1
1
1
I 86
О мВ
О мВ
2
О мВ
3
StR|
1
850....Ш
R3
*2L3
852-
боо>~"с|
1052mc
1515 mcI
Rs
r9
8 46m_c
StP;
St$
Stp6
StP£
StPg
StP5
StP2StP3
850мс^ 1 850мс^ 850MC ч, ^85Qmc у ,
ci
850mc
850mc
850mc J.
...J
K 850mc
Окнф №3
1Зч18м17с
Рис. 28. Режим стимуляции АЛ1, базовая частота стимуляции 70 имп./мин. Единичные полигонные полиморфные желудочковые экстрасистолы. Монополярная
конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
муляции при возникновении в сердце желудочковых экс-
трасистол.
На рис. 28 предсердные стимулы хорошо различимы как
на канале ЭКС, так и на основных каналах ЭКГ, Предсерд-
ные стимулы StPl, StP2, StP4, StP5, StP7, StP8, StP9 явля-
ются эффективными предсердными стимулами, поскольку
приводят к регистрации искусственных предсердных ком
плексон. Предсердно-желудочковые интервалы на примере
первого регистрируемого на рис. 28 сокращения имеют
длительность около 200 мс, что отражает состояние нор-
мального АВ проведения сердца (интервал StPl-Rl). Часть
желудочковых сокращений — узкокомплексные (Rl, R2,
R4, R5, R7, R8, R9), образованы собственным возбужде-
нием миокарда желудочков. Часть сокращений (R3 и R4) —
Однокамерные физиологические режимы стимуляции
ширококомплексные, но они так же образованы собствен-
ным возбуждением миокарда желудочков, преждевремен-
ным. Интервал стимуляции между двумя следующими друг
за другом предсердными стимулами равен 850 мс, что со-
ответствует 70 имп./мин (интервалы StPl-StP2, StP2-StP3,
StP3-StP4, StP4 StP5, StP5-StP6, StP6~StP7, StP7-StP8, StP8-
StP9). Обращает на себя внимание регистрация стимулов
StP3 и StP6 на желудочковых экстрасистолах R3 и R6. Рас-
смотрим эти эпизоды, помня о том, что режим предсердной
стимуляции предусматривает синхронизацию с собствен-
ными предсердными сокращениями. Обе экстрасистолы
имеют длительность QRS-интервала большую, чем соседние
желудочковые сокращения основного ритма. Кроме того,
форма экстрасистол различна (они полиморфны) и предэк-
страсистолические интервалы имеют различную длитель-
ность (экстрасистолы политопные). Учитывая конфигура-
цию, похожую на различную степень блокирования правой
ножки пучка Гиса, можно предположить, что данные экс-
трасистолы происходят из различных отделов левого желу-
дочка. Желудочковая экстрасистола R3 возникла в сердце
через 515 мс после эффективного предсердного стимула
StP2, т.е. до окончания текущего интервала стимуляции, и
не сопровождается предшествующей регистрацией зубца
Р. Поэтому стимулятор «думает», что на протяжении этого
времени в сердце не возникло собственного предсердного
сокращения и наносит предсердный стимул StP3 по окон-
чании 850 мс интервала стимуляции, который на ЭКГ при
ходится на сегмент ST желудочковой экстрасистолы R3 (пе-
-----------------—-------------------------
риод рефрактерно ст и миокарда), имитируя асинхронную
предсердную стимуляции. Похожая ситуация происходит и
при возникновении в сердце второй желудочковой экстра-
систолы R6. Однако она возникла в сердце довольно поздно,
длительность ее предэктопического интервала (приблизи-
тельно 846 мс) сопоставима с длиной интервала стимуля-
ции, поэтому и произошло наслоение предсердного стимула
StP6 на начало QRS желудочковой экстрасистолы, также
имитируя картину асинхронной предсердной стимуляции
(по не искусственного желудочкового комплекса, как может
показаться, так как речь идет об изолированной предсерд-
ной стимуляции!). В связи с этим предсердные стимулы
StP3 и S1P6 могут быть расценены как нереализованные, по-
скольку условия для возбуждения миокарда предсердий от-
сутствуют. После каждой из экстрасистол возобновление
стимуляции нанесением эффективных предсердных сти-
мулов StP4 и стимула StP7, вызывающих формирование ти-
пичных искусственных предсердных комплексов, связано с
окончанием длительности очередного интервала стиму-
ляции (в 850 мс) после нереализованных предсердных сти-
мулов StP3 и StP6. Таким образом, на рис. 28 ЭКГ-картина
имеет вид картины асинхронной изолированной предсерд-
ной (АОО) стимуляции на фоне полигонной левожелудоч
ковой экстрасистолии. Однако данного участка СМЭКГ не-
достаточно для определения режима стимуляции и необ-
ходимо провести оценку иных участков СМЭКГ, имеющих
собственные предсердно-желудочковые события. При на-
личии синхронизации предсердного стимула с предшеству-
r 88j-
Глове 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
тощим ему собственным предсердным событием заключе-
ние о режиме стимуляции однозначно будет в пользу физи-
ологического режима предсердной стимуляции.
Несмотря на отсутствие нарушения в системе стимуля-
ции частота пульса на представленном участке ЭКГ рис. 28
будет колебаться от запрограммированного значения ча-
стоты стимуляции и может быть причиной жалоб боль
ного, к примеру, на «ощущение аритмии». Это происходит
за счет того, что исследование пульса определяется по со-
кращению желудочков, а из-за наличия экстрасистол дли-
тельность межжелудочковых интервалов будет колебаться
от 500 мс (интервал R2-R3) до 1052 мс (интервал R6-R7),
соответственно от 120 до 57 уд./мин. Однако средняя ча-
стота ритма окажется в пределах запрограммированного на
70 имп./мин значения частоты стимуляции.
Оценка состояния сегмента ST и зубца Т
Наличие имплантированного антиаритмического
устройства накладывает ограничение на использование ЭКГ
для оценки состояния сегмента ST и зубца Т. Несмотря на
простоту диагностики ишемии миокарда по поверхностной
ЭКГ у больных без кардиостимулятора и ее важность, лишь
яри наличии изолированной предсердной стимуляции по-
верхностную ЭКГ и запись СМЭКГ можно использовать для
привычной оценки изменения сегмента ST и зубца Т. Дан-
ное утверждение демонстрируют записи СМЭКГ, представ-
ленные на рис. 13, 15, 16, 22, 23, 26, 28, 29, 93, 100, 103, 114,
122, 123, 124. При наличии желудочковой стимуляции, ри-
сунков которой значительно больше в данной книге, даже
при регистрации выраженных изменений сегмента ST и
зубца Т нельзя утверждать о наличии реполяризационных
нарушений в миокарде.
На рис. 29 основной ритм сердца — артифициалъный,
все предсердные сокращения - вызванные электрическим
импульсом искусственные предсердные комплексы (Р). Сти-
мулы (StPl, StP2, StP3, StP4, StP5, StP6, StP7, StP8) имеют
низкую амплитуду, не различимы на основных каналах
ЭКГ, но хорошо видны на канале ЭКС, что может говорить
об их биполярной конфигурации, однако без дополнитель-
ной информации о запрограммированных параметрах ут-
верждать об этом нельзя. Стимулы находятся на равном
расстоянии друг от друга (базовый интервал стимуляции
в среднем равен 840 мс). Нарушения АБ-проводимости нет
(интервал StP-R приблизительно равен 200 мс). Желудоч-
ковые сокращения узкокомплексные, в их формировании
не принимает участие желудочковая стимуляция. Обра-
щает на себя внимание наличие горизонтальной депрессии
сегмента ST на 1,5-2 мм ниже изоэлектрической линии с
регистрацией глубоких (до 5 мм) отрицательных зубцов Т
в модифицированном отведении СМЭКГ (канал ЭКГ № 1),
отражающем на данном рисунке левые грудные отведения.
Таким образом, представленная на рис, 29 ЭКГ-картина мо-
жет быть описана как картина эффективной работы сти-
мулятора в режиме изолированной предсердной стиму-
ляции (AAI или АОО) с базовой частотой стимуляции
Рис. 29, Режим стимуляции AAI с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Депрессия сегмента ST до 1,5-2 мм, регистрация отрицательных зубцов Т в отведе
нии СМЭКГ, отражающем левые грудные отведения. Биполярная конфигурация стимулов. Скорость записи 2S мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
70 имп./мин, без нарушения АВ-проведения, сопровожда-
ющаяся регистрацией диагностически значимой депрессии
сегмента ST и глубокого отрицательного зубца Т на базо-
вой частоте стимуляции. Указание на частоту, при кото-
рой регистрируется депрессия сегмента ST, важно, так как
косвенно позволяет судить о возможности коронарного
резерва. Данная информация может быть использована
при подборе пациенту алгоритма Частотной адаптации
(см. Главу 5). Учитывая специфику СМЭКГ в регистрации
модифицированных грудных отведений, представленную
на рис. 29 картину необходимо трактовать в сравнении с
другими участками СМЭКГ и с поверхностной ЭКГ для ис-
ключения таких состояний, как блокада девой ножки пучка
Гиса, гипертрофия миокарда левого желудочка с перегруз-
кой, острая ишемия миокарда.
Как было сказано выше, в отличие от изолированной
предсердной стимуляции, при желудочковой стимуляции
(как в однокамерном (рис. 30, 31), так и в составе двухка-
90 [
Глава 4. Электрокардиографа честя картина используемых режимов стимуляции
мерного режима — рис. 32) может происходить изменение
конфигурации искусственного желудочкового комплекса, в
том числе и его конечной части (с регистрацией депрессии
сегмента .ST и инверсией зубца Т). При наличии правоже-
лудочковой стимуляции велика вероятность регистрации
отрицательных зубцов Т, депрессии сегмента ST и в спон-
танных желудочковых комплексах, что связано с длитель-
ностью энергетического воздействия желудочковой сти-
муляции на миокард. Первыми к таким выводам пришла
группа авторов, опубликовавшая результаты своего исследо-
вания в 1969 г. [153]. Ими были описаны ЭКГ 31 больного с
эндо- и миокардиальной желудочковой стимуляцией, имев-
шие изменения зубца Т и депрессию сегмента ST, не завися-
щие от наличия внутрижелудочковой блокады правой или
левой ножек пучка Гиса. На их формирование влияли лока-
лизация электрода в верхушке правою желудочка (для от-
ведений 11, III, aVF, V3--V5) и смещение эндокардиального
электрода в область межжелудочковой перегородки (для от-
ведений V1-V2), а так же длительность желудочковой сти-
муляции (от нескольких часов до нескольких лет) и ампли-
туда стимулирующего импульса.
Позднее данный феномен получил название долго-
срочной «памяти сердца», так как формирование на ЭКГ-
картины реполяризационных изменений связано с ком-
плексом электрофизиологических характеристик работы
сердца и молекулярными механизмами работы ионных ка-
налов [293]. Последние исследования объясняют регистра-
цию электрофизиологической неоднородности волны Г эво -
люцией трансмурального градиента реполяризации [162].
Кроме того, ангиографически была документирована ста-
билизация ишемической болезни сердца у больных, имев-
ших апикальную желудочковую стимуляцию и негативные
зубцы Т на ЭКГ [304]. В нашем исследовании ни у одного из
52 больных, имевших желудочковую стимуляцию и умер-
ших от инфаркта миокарда, подтвержденного результатами
патологоанатомического исследования, ни на одной ЭКГ не
было регистрации негативных Т-зубцов в сочетании или без
смещения сегмента ST [61, 62].
В нашей стране ЭКГ-картина изменения конечной ча-
сти желудочкового комплекса под действием правожелу-
дочковой стимуляции более известна, как электрокардио-
графический «синдром Chatterjee» или «синдром Шатерье»
(по фамилии первого из авторов (Капу Chatterjee), описав-
ших феномен в 1969 г.) [153]. В данной книге автор счи-
тает возможным использовать терминологический обо-
рот «ЭКГ-феномен Шатерье», учитывая привычный для
российских врачей ассоциативный ряд и отсутствие со-
четания ЭКГ-картины с какими-либо клиническими про-
явлениями.
Варианты ЭКГ-феномена Шатерье на поверхностной
ЭКГ могут наблюдаться в различном количестве отведе-
ний (от нескольких — чаще, до всех отведений — реже).
Могут регистрироваться последовательно — от комплекса
к комплексу (рис. 31, 32), или перемежаться с ширококом-
плексными искусственными желудочковыми комплексами
(рис. 18, 30). Характеризуется появлением и исчезнове-
I i Ji Однокамерные физиологические режимы стимуляции
нием Б самые разные сроки после операции (вплоть до не-
скольких лет).
На рис. 30 основной ритм сердца — стимуляционный
желудочковый. Искусственные желудочковые комплексы,
вызванные стимулами StVl, StV2, StV4, StV5 и StV6, имеют
типичную ширококомплексную конфигурацию. Искус-
ственный желудочковый комплекс, вызванный стимулом
StV3, имеет вид сливного желудочкового сокращения. Раз-
личимые предсердные сокращения не привязаны к же
-------------- -----------------------------: 91
лудочковым комплексам. Базовый интервал стимула
ции равен 920 мс, что соответствует частоте 65 имп./мин.
Распознав собственные желудочковые сокращения (R1 и
R2) через 905 и 825 мс после стимулов StV4 и StV5 соот-
ветственно, стимулятор продолжил следить за собствен-
ным ритмом. Не найдя собственных желудочковых со-
кращений сердца через 920 мс после R1 и R2, он нанес
страхующие урежение ритма сердца стимулы StV5 и StV6
(т.е. выскальзывающий интервал стимуляции равен длине
Рис. 30. Режим стимуляции VVI с базовой частотой стимуляции 65 имп./мин, Demand. Изменение конечной части желудочкового комплекса по типу «ЭКГ-
феномена Шатерье». Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
Главо 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
Г~92~ф
базового интервала стимуляции). Сегмент ST и положи-
тельный зубец Т большой амплитуды в искусственных
желудочковых комплексах и в сливном желудочковом со-
кращении расположены выше изоэлектрической линии.
А сегмент ST в узкокомплексных собственных желудочко-
вых сокращениях R1 и R2 расположен непосредственно на
изоэлектрической линии или под ней (до 1 мм), зубец Т ~
отрицательный. Таким образом, на рис. 30 представлена
картина эффективной стимуляции в режиме VVI с часто
той стимуляции 65 имп./мин и регистрацией преходящей
картины ЭКГ-феномена Шатперье в собственных желудоч-
ковых комплексах.
На рис. 31 стимулы StVl, StV2, StV3, StV4, StV5, StV6 хо-
рошо различимы как на канале ЭКС, так и на основных ка-
налах ЭКГ. Основной ритм сердца — артифициальный с ба-
зовой частотой стимуляции желудочков 60 имп./мин (меж-
желудочковые стимуляционные интервалы равны 1000 мс,
на примере интервала StVl-StV2). После стимула StV6 че-
рне. 31. Режим стимуляции WI с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин, Demand. Изменение конечной части желудочкового комплекса по типу «ЭКГ-
феномена Шатерье». Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм 'объяснение в тексте)
Однокамерные физиологические режимы стимуляции
рез 942 мс выскальзывающего интервала стимуляции сти-
мулятор обнаружил собственное сокращение миокарда R5
и не нанес желудочковый стимул, продолжив наблюдение
за желудочковым ритмом. После R5 на расстоянии 981 мс
стимулятор также обнаружил очередное собственное желу-
дочковое событие и опять остался работать в режиме сле-
жения (Demand). Желудочковая стимуляция не синхрони-
зирована с собственными предсердными сокращениями (Р).
Частота предсердного ритма больше частоты желудочке
вого, т.е. осуществляется R-синхронизированная желудоч-
ковая стимуляции VVI режима. Все желудочковые стимулы
эффективные, но типичную конфигурацию искусствен-
ных желудочковых комплексов имеют лишь желудочковые
сокращения, образованные StVl и StV2. Узкокомплексное
желудочковое сокращение R5 является полностью соб-
ственным желудочковым событием, так как в возбуждении
миокарда желудочковый стимул никаким образом не уча-
ствует. Желудочковые сокращения, отмеченные как R2, R3,
R4 имеют схожую картину с собственным событием R5, но
на канале ЭКС четко верифицируются артефакты стимулов
StV4, StV5, StV6. Поэтому R2, R3, R4 — псевдосливные желу-
дочковые сокращения. Желудочковое сокращение R1 имеет
промежуточный вид между искусственным желудочковым
комплексом и собственным желудочковым событием, по-
скольку нанесение стимула StV3 пришлось на самое начало
собственного желудочкового сокращения R1 и смогло воз-
будить лишь часть миокарда, т.е. это сливное желудочковое
сокращение. Сегмент ST и положительный зубец Т в искус-
ственных желудочковых комплексах расположен выше изо-
электрической линии. В сливных, псевдосливных и собствен-
ных желудочковых сокращениях сегмент ST расположен на
изоэлектрической линии, зубец Т — отрицательный, раз-
личной глубины; клинического значения не имеет. Таким
образом, на рис. 31 представлена картина эффективной сти-
муляции в режиме WI, Demand, с базовой частотой сти-
муляции 60 имп./мин, с регистрацией преходящей картины
ЭКГ-феномена Шатерье.
На рис. 32 желудочковые стимулы (с StVl по S1V7) до
статочно хорошо различимы как на канале ЭКС, так и на
основных каналах ЭКГ, предсердные стимулы StPl, StP2,
StP3 четко визуализируются лишь на канале ЭКС. Веро-
ятно, предсердному и желудочковому каналам запрограм-
мированы различные значения конфигураций стимулиру-
ющего импульса, однако необходима оценка распечаток
стимуляционных параметров ЭКС для возможности ут-
верждения данного предположения. Перед каждым желу-
дочковым стимулом на приблизительно одинаковом рас-
стоянии в 160 мс располагаются собственные предсердные
сокращения (Р1, Р2, Р4, Р5), а на расстоянии в 180 мс — ис-
кусственные предсердные комплексы (РЗ, Р6, Р7), образо-
ванные эффективными предсердными стимулами, соот-
ветственно StPl, StP2, StP3. Конфигурация искусственных
предсердных комплексов практически не изменена по срав-
нению с собственными волнами Р поэтому нельзя исклю-
чить их псевдосливной характер. Следовательно, основной
ритм сердца — двухкамерная предсердно-желудочковая
сю
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
iStP
stv
stv
SIP
11l мВ
Pm ! ^4
2
Ctm
R6
Л1 23. l
r7
160
MI
stv5
stv2
Stv4
stv1
1200mc
120pM£
StPy
.1245 S»P ‘
Р6
StP- StVg stP3 sty7
3
H k-
180
C-
J22Qmc_ _ C___1200щс
_12р0здс_ __ s*
В:<:::в::Н::С!Жмс
№7i
154'
9m2i c
Рис. 32. Режим с гимуляцни DDD с базовой частотой стимуляции 50 имп./мин, Р-синхронизированная стимуляция. Изменение конечной части желудочкового ком-
плекса по типу «ЭКГ-феномена JJaтерье». Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ -- 10 мм {объяснение в тексте)
стимуляция. Базовая частота стимуляции определяется
длительностью межпредсердного стимуляционного ин-
тервала (в данном примере ин сервал StP2-StP3), прибли-
зительно равного 1200 мс, т.е базовая частота стимуляции
равна 50 имп./мин. Остальные межпредсердные интервалы
Р1-Р2, P2-StPl, StPl-P4, Р4-Р5, P5-StP2 имеют длитель-
ность, сопоставимую с длительностью базового интервала
стимуляции. Поэтому частота собственного предсердного
ритма так же приблизительно равна 50 уд./мин. Желудоч-
ковые стимулы StVl, StV2 вызывают образование широ-
кокомплексных искусственных желудочковых комплексов
R1 и R2. Участие остальных стимулов в возбуждении мио-
карда желудочков двояко. Стимулы StV4 и StV5 вызывают
возбуждение миокарда желудочков, но его меньшей части,
чем стимулы StVl и StV2. Поэтому желудочковые сокра-
щения R4 и R5 имеют вид, схожий, с ЭКГ-картиной сокра-
щений R1 и R2, за исключением уменьшения амплитудных
характеристик стимулированного желудочкового ответа и
Однокамерные физиологические режимы стимуляции
п?г
регистрации глубоких отрицательных Т-зубцов. Желудоч-
ковые сокращения R3, R6 и R7 имеют самый «узкий» вид
из всех, представленных на рис. 32 желудочковых сокраще-
ний и еще более глубокие отрицательные Г зубцы (более
1 см). Вероятно, регистрируемые перед ними желудочко-
вые стимулы StV3, StV6, StV7 не изменяют конфигурации
собственного желудочкового ответа. Исходя из представ
денных рассуждений, желудочковые сокращения R4 и R5
могут быть расценены как сливные желудочковые сокра-
щения (или комплексы), а желудочковые сокращения R3,
R6 и R7 - как псевдосливные. Сегмент ST во всех комплек-
сах располагается приблизительно на уровне изоэлектриче-
ской линии, а в искусственных желудочковых комплексах R1
и R2 — несколько выше ее. Таким образом, на рис. 32 пред
ставлена картина эффективной последовательной предсер-
дно-желудочковой стимуляции в режиме DDD, Demand, с
базовой частотой стимуляции 50 имп./мин, с регистрацией
картины ЭКГ-феномена Шатерье в сливных и псевдосливных
желудочковых сокращениях. Как и в описанном ранее при
мере — клинического значения не имеет.
К сожалению, картина ЭКГ-феномена Шатерье часто
приводит к гипердиагностике инфаркта миокарда. Анализи-
руя электрокардиографическую запись (будь то поверхност-
ная ЭКГ, запись СМЭКГ и т.д.) надо помнить, что ни одно
из этих исследований не может быть использовано в каче-
стве скрининга для диагностики ишемии миокарда у боль-
ных, имеющих имплантированный желудочковый электрод.
В настоящее время нет возможности предсказывать влия-
ние на характеристики Т волн сочетания ишемии миокарда
и желудочковой стимуляции, поэтому следует проявлять
крайнюю осторожность при толковании постстимудяцион-
ных изменений Г-волны у пациентов с симптомами ишемии
миокарда [304]. В данной ситуации врачу на помощь прихо-
дят биохимическое исследование крови, эхокардиографиче-
ское исследование сердца, коронарография и прочие объек-
тивные методы диагностики.
Подводя некий итог описания однокамерных режимов
стимуляции необходимо отметить возможность их исполь-
зования как в однокамерном, так и в двухкамерном кардио-
стимуляторе. Однокамерный кардиостимулятор может осу
ществлять работу в том или ином однокамерном режиме
стимуляции. Программирование однокамерного физиоло-
гического режима, осуществляющего стимуляцию, синхро-
низируемую с собственной предсердной или желудочковой
активностью сердца, позволяет избежать неблагоприятных
последствий асинхронной стимуляции. Физиологические ре-
жимы приближают искусственную стимуляцию сердца к
работе собственного сердца, что расценивается физиоло-
гически более выгодным для пациента. Возможность про-
граммировать различные частоты нижнего уровня стимуля-
ции, а так же алгоритмы, обеспечивающие поиск собствен-
ных сокращений сердца, позволяет сохранить адекватную
вариабельность ритма и в состоянии повседневной актив-
ности, и в состоянии покоя пациента. Особенностью дан-
Глава 4, Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
9б
ных режимов, но никак не проявлением каких-либо нару-
шений стимулирующей или синхронизирующей функций
устройства, является увеличение совпадения собствен-
ной частоты ритма сердца со стимуляционной, что прояв
ляется регистрацией псевдосливных/сливных сокращений.
К особенностям относится и регистрация нереализованных
предсердных стимулов на фоне фибрилляции предсердий
или желудочковой экстрасистолии. Оценка изменений сег-
мента ST и конечной части желудочкового комплекса/со-
кращения возможна лишь при работе любого имплантиру-
емого антиаритмического устройства в режиме исключи
тельно изолированной предсердной стимуляции. Наличие
даже «молчащего» в момент регистрации ЭКГ желудочко-
вого стимуляционного канала, как на фоне однокамерной
желудочковой стимуляции, так и в составе двухкамерного
режима, нс позволяет достоверно оценить реполяризаци-
онные процессы в миокарде ни по поверхностной ЭКГ, ни
но записям СМЭКГ.
ДВУХКАМЕРНАЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ
Применение двухкамерных режимов стимуляции стало
возможным лишь после изобретения соответствующих
стимуляционных систем. Асинхронный режим последова-
тельной предсердно-желудочковой двухкамерной стимуля-
ции с запрограммированной длительностью AV-задержки
и фиксированной частотой стимуляции (DOO режим)
не нашел своего клинического применения. Кроме DOO
к двухкамерным режимам относятся режимы DDL), DDI,
DV1,VDD.
Наиболее востребованным стал режим последователь
ной предсердно-желудочковой стимуляции, запрещаемый
волнами Р и R (DDD-режим), схематично представленный
на рис. 33. Данный режим позволяет корректировать на-
рушения проводимости на уровне синусового узла и АВ-
соединения, обеспечивает наилучшее состояние гемодина-
мики за счет синхронизации работы камер сердца, сохра-
нения вклада систолы предсердий в сердечный выброс [92],
объединяет лучшие свойства прочих режимов стимуляции.
Все это делает режим DDD «...универсальным физиологи-
ческим режимом...» [241.
Чтобы понять суть данного режима надо вспомнить
специфику однокамерных физиологических режимов сти-
муляции, рассмотренных выше. Так, кардиостимулятор по
стоянно следит за работой сердца и по предсердному и по
желудочковому каналам. Он воспринимает каждое сокра-
щение сердца, возникающее по окончании соответственно
предсердного и желудочкового рефрактерных периодов
ЭКС (см. табл. 6). Причем в двухкамерных системах общий
предсердный рефрактерный период состоит из 2 частей:
1) предсердно-желудочковый интервал — интервал от на-
чала спонтанного предсердного события или начала ис
кусственного предсердного комплекса до желудочкового
стимула {PV/AV-интервал, или задержка) или собствен-
ного желудочкового сокращения (PR/AR-интервал, или
задержка)-,
Г97 |
DDD Ar Ar
__^YA
интервал
гистерезиса
Ф Ф
начало конец
интервала гистерезиса
интервал
стимуляции
интервал
гистерезиса
Ф Ф
начало конец
интервала
стимуляции
.ж, постжелудочкрвый предсердный
I рефрактерный период
М интервалы AV i PV задержек
интервал гистерезиса
Ф Ф Ф Ф
начало переключение конец
интервала гистерезиса интервала
гистерезиса
Р - воспринятое предсердное сокращение
R - воспринятое желудочковое сокращение
А - стимулирванное предсердное сокращение
V- стимулированное желудочковое сокращение
Рис. 33. Схема режима двухкамерной стимуляции режима DDD, Р-синхронизированная
2) постжелудочковый предсердный рефрактерный период
стимулятора, который начинается после начала спон-
танного желудочкового сокращения или навязанного же-
лудочкового комплекса и состоит из 60 мс абсолютного
рефрактерного периода и следующего за ним относитель-
ного рефрактерного периода, длительность которого мо-
жет программироваться в широком диапазоне от 125 до
500 мс.
Для DDD-режима воспринятая предсердная волна дает
начало интервалам стимуляции (например, базовой ча-
стоты, частоты гистерезиса или частоты покоя), т.е.
интервал стимуляции определяется расстоянием между
предсердными событиями и стимуляция по предсердному
каналу осуществляется в момент уменьшения частоты спон-
танной предсердной активности ниже запрограммирован-
ной базовой частоты, частоты гистерезиса или частоты
ГН Г
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
покоя. Стимуляция по желудочковому каналу происходит но
окончанию любого из предсердно-желудочковых интервалов
лишь при наличии собственного АВ-проведения, превыша-
ющего запрограммированные значения данных задержек
(см. рис. 34). Интервал между собственным желудочковым
событием (или искусственным желудочковым комплексом)
и искусственным предсердным комплексом получил назва-
ние предсердного выскальзывающего интервала стимуляции
(VA интервал). Желудочковый выскальзывающий интервал
(VV-интервал) это сумма предсердно-желудочкового стиму-
ляционного интервала (AV-интервала) и предсердного вы-
скальзывающего интервала (VA-интервал).
Возникающие в сердце собственные P/R-волны блоки-
руют нанесение стимулов от ЭКС и дают начало отсчету
StPSV
О мВ
О мВ
1
О мВ
да T-'
StPStV
1...<OOt>...
StR? StV Joe
20D [
; StPStV
O(S(j StPSty ;
...обо'
..886..mv,
StPStV StPStV
‘-O0D‘
2
StR
StPn
StR
3
stv
St.v3
StV,
stF6
StP4
stv4
Stf>
St%
stv2 J
sty6l
J...Istv8
Stp8
stv7
888 Me
888 мс x z
888 мс.
888 mc>< 8.88 _ 888 mc>< _888-МХЦ<_ 88.8 мс >
154 >3m25c ;
Рис. 34. Режим стимуляции DDD с базовой частотой стимуляции 65 имп./мин. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление
1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
I1, i,l, Двухкамерная физиологическая стимуляция
Ду-п------------—-------------------- —
новых временных интервалов предсердно-желудочковой
стимуляции. Если частота собственных предсердных со-
бытий выше базовой частоты стимуляции, то стимуля-
ции по предсердному каналу стимулятора не происходит.
Если в это время проведение по АВ-узлу больше длитель-
ности PV-задержки, то происходит стимуляция по желу-
дочковому каналу. Работа стимулятора в данном режиме
имеет название Р-синхронизированный режим двухкамер-
ной стимуляции (см. рис. 35-37). Таким образом, и в двух-
камерном режиме осуществляется стимуляция «по требо-
ванию» (Demand): и для предсердною, и для желудочкового
каналов стимуляции. Следовательно, при анализе ЭКГ-
картины двухкамерного физиологического режима стиму-
ляции мы так же, как при анализе однокамерных физиоло-
гических режимов, можем встретиться и с различными ча-
стотно-временными характеристиками работы системы, и
с регистрацией сливных, псевдосливных сокращений (и же-
лудочковых, и предсердных).
На рис. 34 основной ритм сердца — артифициалъный,
двухкамерная предсердно-желудочковая стимуляция. Сти-
мулы хорошо различимы как на канале ЭКС, так и на ос-
новных каналах ЭКГ. Все стимулы эффективные, т.е. при-
вели к возбуждению миокарда соответствующей камеры
сердца: искусственные предсердные комплексы, вызваны
предсердными стимулами (StPl, StP2, StP3, StP4, StP5, StP6,
StP7, StP8, StP9), а искусственные желудочковые комплексы
вызваны желудочковыми стимулами (StVl, StV2, StV3,
StV4, StV5, StV6, StV7, StV8, StV9). Все искусственные пред-
---------------------------------------------
сердные комплексы имеют схожую форму, гак же как и все
ИЖК имеют одинаковую конфигурацию. Предсердно-
желудочковые интервалы запрограммированы на 200 мс
(на примере интервал StPl—StVl приблизительно равного
200 мс). Кардиостимулятор следит за длительностью ин
тервала стимуляции по предсердному каналу стимулятора
(в среднем равен 888 мс, что соответствует 67 имп./мин).
Следовательно, представленная ЭКГ-картина может быть
расценена как картина эффективной работы кардиости-
мулятора в режиме последовательной предсердно-желу-
дочковой стимуляции (например, DDD-режим) с часто-
той стимуляции, равной 67 имп./мин, длительностью AV-
задержки, равной 200 мс.
Ларис. 35 видно, что перед каждым желудочковым сти-
мулом (кроме StV5) на расстоянии приблизительно равном
200 мс расположено собственное предсердное сокращение
сердца (обозначены с Pl по РЮ, кроме Р5) (т.е. интервал
PV задержки равен 200 мс). Следовательно, осуществляется
Р-синхронизированная двухкамерная стимуляция. Интер-
вал Р-Р равен в среднем 740 мс (81 уд./мин). После соб-
ственного предсердного сокращения Р4 кардиостимуля-
тор продолжает следить за собственным предсердным рит-
мом сердца на протяжении выскальзывающего интервала
стимуляции, который оказывается равным 1200 мс (соот-
ветствует 50 имп./мин). Не найдя в течение этого времени
предсердных событий, устройство осуществляет страху-
ющую предсердную стимуляцию (StP), вызвавшую ответ
миокарда предсердий с регистрацией искусственного пред-
Глава 4. Электрокардиографическая карт ина используемых режимов стимуляции
1
1
100 I
.-
764
О мВ
ПС
839...
; stv
StP sty
1223...<:.г.-
Жо
StVg
Stv8
3
1200 мс
гИстерезисЪкно nm
stv5
stv6 sty7
О мВ
О мВ
р - сифхрониз|}1 рованн
1 ;С
стимуляция
р - синхрону зироваь ная стип|уляция.......
: i ; : i 15Ц24м25с
Рис. 35. Режим стимуляции DDD, Р-синхронизированная стимуляция, Demand. Гистерезис по частоте - 50 имп./мин. Монополярная конфигурация стимулов. Ско
рость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
сердного комплекса Р5. После StP на расстоянии приблизи-
тельно 225 мс, не найдя собственного желудочкового со-
кращения, стимулятор наносит страхующий желудочко-
вый стимул StV5 (т.е. интервал AV задержки равен 225 мс).
Удлинение выскальзывающего интервала стимуляции может
быть обусловлено программированием базового интервала
стимуляции или интервала частоты покоя на малые зна
чения (в данном примере на 50 имп./мин), или же гистере-
зиса по частоте на значение меньшее, чем базовый интер-
вал стимуляции (чаще всего при базовой частоте стимуля-
ции 60 имп./мин интервал гистерезиса программируется на
50 имп./мин). При анализе конфигурации навязанных же
лудочковых комплексов обращает внимание отличие ИЖК,
образованные стимулами StV5, StV6, StV7, StVS от осталъ
Двухкамерная физиологическая стимуляция
ных. ‘Гак, искусственные желудочковые комплексы, вызван-
ные стимулами StVl, StV2, StV3, StV4, StV9, StVIO, имеют
однотипную ширококомплексную конфигурацию (обозна-
чены R). После StV5 и StV6 регистрируются желудочковые
сокращения наиболее узкого вида, что скорее всего гово-
рит о не участии в их образовании желудочковой стиму-
ляции (псевдосливные сокращения — Rnc). А стимулы StV7,
StV8 приводят к образованию комплексов, имеющих проме-
жуточный вид между описанными ранее (обозначены Rc -
сливные'). Таким образом, ЭКГ картина рис. 35 может быть
расценена как проявление эффективной работы кардио-
стимулятора в Р-синхронизированной стимуляции DDD
режима, с минимальной частотой, равной 50 имп./мин (ве-
роятно, обусловленной гистерезисом), длительностью AV7
PV-задержек, равных 200/225 мс, соответственно. Похожей
на рис. 35 может выглядеть ЭКГ-картина двухкамерной
нредсердно желудочковой стимуляции на фоне экстраси-
столии, синусовой аритмии, наджелудочковой тахиаритмии.
На рис. 36 представлен синусовый ритм без нарушения
АВ-проведения (на примере интервала P2-R, приблизи-
гельно равного 170 мс). Все желудочковые сокращения уз-
кокомплексные. На канале ЭКГ № 2 имеют вид неполной
блокады правой ножки пучка Гиса (rsr-конфигурация же
лудочкового сокращения). Стимулы хорошо различимы
лишь на канале ЭКС (StPl, StP2, StP3), приводят к реги-
страции искусственных предсердных комплексов (Р6, Р7,
Р8), имеющих конфигурацию практически не отличимую
от собственных синусовых зубцов Р (PI, Р2, РЗ, Р4). Пред-
сердно-желудочковый интервал, берущий начало от пред-
сердного стимула, приблизительно равен 190 мс (интер-
вал StPl-R). Так как регистрации желудочковых стиму-
лов нет ни после собственных предсердных сокращений,
ни после стимулированных, следовательно, длительность
AV/PV задержек запрограммирована на значения большие,
чем 170 190 мс. Базовый интервал стимуляции представ-
лен интервалами StPl-StP2, StP2-StP3 (равен 1000 мс).
Учитывая указанные ранее трудности анализа на СМЭКГ
начала предсердной активности, на данном рисунке ин
тервал следования собственных предсердных сокраще-
ний сопоставимым с базовым интервалом стимуляции
(длительность интервалов Р1-Р2, Р2-РЗ, РЗ-Р4 в среднем
равна 1000 мс, отмечена как 999 мс). Распознав собствен
ное предсердное событие Р5 (единичная предсердная экс-
трасистола) после Р4 через 593 мс (интервал Р4-Р5), кар-
диостимулятор продолжил следить за предсердной ак-
тивностью, но ни через 1000 мс, пи через 1200 мс ее не
обнаружил и нанес страхующий урежение ритма сердца
предсердный стимул StPl. Таким образом, после пред-
сердной экстрасистолы выскальзывающий интервал сти-
муляции оказался длиннее базового интервала стимуля-
ции в среднем на 200 мс, что может быть связано с рабо-
той гистерезиса по частоте. Если анализировать лишь
рис. 36, а не весь длительный период СМЭКЕ и не учиты-
вать данные запрограммированных пациенту параметров
стимуляции, представленная ЭКГ-картина может быть от-
несена к работе физиологического однокамерного пред-
JO2[
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
=1008
Ю1-8 г
Ю91
4274
R
1033
Р8
190
StP3
999 мс
999 мс
ЮООмс
26м19с
мс-.х.,, ЮООис .,1,
... ...базовый hi-
рис. 36. Режим стимуляции DDD, Р-синхронизированная стимуляция с базовой частотой 60 имп./мин. Гистерезис по частоте — 50 имп./мин. Биполярная конфигу-
рация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 15 мм (объяснение в тексте)
999 м с
р ^синхронизированная стимуляция
StPl
StP2
1200.
гистерезис
сердного режима стимуляции (AAI). Однако данный ри-
сунок получен при исследовании пациента, кардиостиму-
лятор ко горою запрограммирован на DDD-стимуляцию.
Поэтому заключением к рис. 36 может быть запись о на-
личии Р-синхронизированной стимуляции DDD режима
с базовой частотой, равной 60 имп./мин, гистерезисом по
частоте, равным 50 имп./мин, длительностью AV/PV за-
держек, запрограммированных па значения более 170 и
190 мс соответственно. Отсутствие желудочковых стиму-
лов обусловлено отсутствием ухудшения АВ проведения
в сердце пациента на момент исследования.
На рис. 37 видно, что перед каждым желудочковым
стимулом (StVl, StV2, StV3, StV4, StV5, StV6, StV7, StV8)
на равном расстоянии расположено предсердное сокра
Двухкамерная физиологическая стимуляция
СТМ
1ЮЗ,
I । мВ
2
StVj StM) ,, , StM> $tV4
рассинхронизированный режим стимуляции ctrt4№1
St_P> Stv7_____ StP3 St'v'g
интервал стимуляции i4ч5ом«с
Рис. 37. Режим стимуляции DDD, Р-синхронизированная стимуляция с базовой частотой 60 имп./мин. Монополярная конфигурация желудочковых стимулов, би-
полярная — предсердных. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
щение сердца (Р), т.е. осуществляется желудочковая сти-
муляция, синхронизированная с предсердными сокра-
щениями. Причем первые 4 предсердных сокращений —
собственные. Благодаря наличию канала ЭКС на СМЭКГ
видно, что в формировании последних 3 предсердных со-
кращений принял участие предсердный стимул. Причем
искусственным предсердным комплексом, полностью обра-
зованным за счет возбуждения миокарда от стимула, яв-
ляется лишь последний из них (Рн — навязанный), так как
он имеет конфигурацию, отличную от собственных волн Р.
Частичное участие в возбуждении предсердия принял сти
мул StP2, что говорит о сливном характере предсердного
сокращения Рс. Стимул StPl из-за малой амплитуды до
ступен визуализации лишь на канале ЭКС. Он не изменил
конфигурацию предсердного комплекса, поскольку пред-
сердие возбудилось несколько раньше нанесения стимула
(псевдосливное предсердное сокращение Рп). Длитель-
ность AV-задержки приблизительно равна 180 мс (интер
Слава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
вал StPl-StV6), а длительность PV-задержки имеет мень-
шее значение. С каждым собственным или навязанным
предсердным сокращением синхронизирована желудочко-
вая стимуляция — все желудочковые стимулы эффектив-
ные (от StVl до StV8). В отличие от предсердных, желудоч-
ковые стимулы хорошо различимы как на канале ЭКС, так
и на основных каналах ЭКГ, т.е., вероятно, системе стиму-
ляции запрограммированы различные значения конфи-
гурации стимулирующих импульсов. Несмотря на то, что
все искусственные желудочковые комплексы имеют вид
блокады ножки пучка Гиса, при анализе их конфигурации
обращает на себя внимание различное направление век-
тора QRST-комплекса при одинаковой степени их ушире-
ния. Так по второму каналу записи видно, что R2, R3, R6
направлено вверх от изоэлектрической линии, а в искус-
ственных желудочковых комплексах R4, R5, R7, R8 — вниз.
Это может говорить о различном участии желудочковой
стимуляции в формировании искусственного желудочко-
вого комплекса. Однако по данной картине нельзя судит о
степени этого участия, т.е. нельзя сказать, где сливное же-
лудочковое сокращение, а где — полностью навязанное
стимулом. Представленные рассуждения не имеют кли-
нического приложения, скорее говорят о внимательности
и знаниях исследователя. В отличие от анализа поверх-
ностной ЭКГ, конфигурация искусственно вызванных же-
лудочковых комплексов на записи СМЭКГ не может быть
использована для топической диагностики расположения
стимулирующей головки эндокардиального электрода. По-
этому ЭКГ-картина на рис. 37 может быть расценена лишь
как проявление эффективной Р-синхронизированной сти-
муляции в режиме DDD с базовой частотой стимуляции
60 имп./мин и длительностью AV-задержки, равной 180 мс.
Максимальная частота желудочковой стимуляции,
синхронизированной с собственными предсердными
сокращениями сердца и частота, на которой
происходит блокада 2:1
Программируется в двухкамерных устройствах (напри-
мер, алгоритмы Max Tracking Rate (St.Jude Medical, Inc.;
Guidant/ Boston Scientific) и Upper I racking Rate - Medtronic,
Inc.). Клиническое значение имеет у больных с нарушением
А В-проведения. Смысл работы данного алгоритма состоит в
поддержании максимальной частоты желудочкового ритма
или верхней частоты желудочковой стимуляции в соотно
шении 1:1, синхронизированного с детектируемой пред-
сердной активностью через длительность запрограммиро-
ванной PV-задержки (т.е. на один стимул одно сокращение
сердца). Пока частота собст венной предсердной активности
находится в пределах от нижней границы Р-синхронизиро
ванного ритма (определяемой базовой частотой стимуля-
ции или частотой покоя) до верхней границы (определяе-
мой параметром максимальной синхронизации желудочковой
стимуляции с собственными предсердными сокращениями
при котором значение Max Track Rate соответствует значе-
нию верхней частоты отслеживания), стимуляция жену)
Двухкамерная физиологическая стимуляция
{105]
дочков будет осуществляться с коэффициентом проведения
1:1. Значение параметра Max Track Rate программируется в
зависимости от возраста и от клинической переносимости
учащения ритма сердца.
Благодаря работе данного алгоритма происходит ис-
кусственное ограничение работы сердца с большой часто-
той желудочкового ритма. Это особенно важно у больных
с ишемической болезнью сердца. Пожилым больным дан-
ный параметр наиболее часто программируется на значения
до 110-120 имп./мин для предупреждения появления боли
в области сердца, как признака ишемизации миокарда при
учащении ритма сердца [37].
Детям и молодым, физически активным пациентам,
имевшим АВ-блокаду до имплантации кардиостимулятора,
необходимо программировать верхнюю частоту отслежи-
вания на значение выше предлагаемых для пожилых людей
(до 170-190 имп./мин), что связано со свойственным мо-
лодому возрасту более высокому уровню физиологического
учащения ритма сердца в ответ на нагрузку [245]. В против-
ном случае, при физической нагрузке выпадение желудоч-
ковых сокращений с резким уменьшением частоты ритма
(например, со 100-120 имп./мин до 50-60 имп./мин) может
восприниматься как перебои в работе сердца, экстрасисто-
лия, брадикардия, и может приводить к появлению одышки,
болей в области сердца, снижению толерантности к физи-
ческой нагрузке.
Согласно работе рассматриваемого алгоритма, как
только частота собственных предсердных сокращений
превзойдет рубеж максимальной Р синхронизированной
стимуляции (т.е. верхнюю частоту отслеживания), авто-
матически произойдет удлинение PV-задержки с каждым
следующим циклом, но частота желудочковой стимуля-
ции остается на уровне значения верхней частоты отсле-
живания. Через какое-то время, после нескольких циклов
стимуляции, происходит попадание предсердного собы
тия в постжелудочковый предсердный рефрактерный пе-
риод кардиостимулятора (см. рис. 40). Это предсердное
событие становится «не видимым» для стимулятора и же-
лудочковая стимуляция не осуществляется, переходя в ре-
жим деления (т.е. очередное сердечное сокращение пропу
скается, имитируя, таким образом, АВ-блокаду 2-й степени
типа Мобиц i—II с периодами Венкебаха). Если частота
предсердного ритма продолжает сохранять значения на-
много превосходящие верхнюю частоту отслеживания,
то стимуляция желудочков будет осуществляться после
2-3-го предсердного события (см. рис. 39), достигая ча-
стоты блока 2:1. Если частота предсердного ритма будет
иметь значения лишь немногим выше значения верхней
частоты отслеживания, то выпадение сокращений будет
происходить реже, например, после каждого 5-6 предсерд-
ного сокращения (рис. 38).
На рис. 38, 39 представлены эпизоды СМЭКГ одного па
циента, зарегистрированные при выполнении им физиче-
ской нагрузки. Запрограммированные кардиостимулятору
параметры представлены в виде таблицы на рис. 38. Режим
стимуляции — DDD (перед каждым желудочковым стиму
[лава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
Прб}
1 J мВ
. 1
2
Стм.
Рис. 38. Режим стимуляции DDD, Р-синхронизированная стимуляция. Имитация АВ-блокады 2 степени типа Мобиц I с проведением б:5-5:4. Параметры стимуляции
представлены таблично. Частота максимальнойя синхронизации желудочковой стимуляции с собственными предсердными сокращениями (110 уд./мин),, часто-
та, на которой происходит дележка 2:1 (142 уд./мин). Биполярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
лом (StV) располагается собственное предсердное сокраще-
ние сердца (Р) - картина Р-синхронизированной стимуля
ции двухкамерного режима).
На рис. 38 происходит последовательное удлинение пред
сердно-желудочковых интервалов с 150 (интервалы Pl-StVl,
P6-StV5, P12-StV10) до 320 мс (интервалы Р4 -StV4, Р10-
StV9, Р15- -StV13) с сохранением эффективной желудочковой
стимуляции. За счет данного удлинения каждое 5-6-е пред-
сердное сокращение (Р5, Р11) попадает в рефрактерный пе-
риод стимулятора и гем самым становится неразличимым
для него. Поэтому с предсердными сокращениями Р5 и Р11
не происходит синхронизации желудочкового канала ЭКС и
желудочковая стимуляция не осуществляется. Регистриру-
емая картина имитирует АВ-блокаду 2-й степени типа Мо-
биц I с проведением 6:5-5:4. Длительность межпредсердных
интервалов Р-Р колеблется от 500 (интервал РЗ-Р4), что со-
Рис. 39. Режим стимуляции DDD, Р-синхронизирсваниая стимуляция. Имитация АВ блокады 2 степени типа Мобиц I с проведением 3:2-4:3. Верхняя частота отеле
живания предсердных сокращений (110 уд./мин), час тота, на которой происходит дележка 2:1 {142 уд./мин). Биполярная конфигурация стимулов. Скорость записи
25 мм/с, усиление 1мВ -10 мм (объяснение в тексте)
ответствует 120 уд./мин, до 420 мс (интервал Р1-Р2), что
соответствует 142 уд./мин. Средняя частота желудочкового
ритма ниже частоты предсердного ритма и в среднем равна
96 уд./мин (колебание длительности межжелудочковых ин-
тервалов от 541 мс (StV2-StV3) до 76'1 мс (StV4-StV5)). По-
этому частота сердечных сокращений пациента не соответ-
ствует частоте предсердного ритма (142 уд./мин), а посте-
пенно снижается со 110 до 79 уд./мин.
На рис. 39 происходит последовательное удлинение
предсердно-желудочковых интервалов со 150 (интер-
валы Pl-StVl, P4-StV3, P7-StV5, P10-StV73 P14- StVIO,
P18-S1V13) до 240 мс (интервалы P2-StV2, P5-S1V4, Р8-
StV6) и 260 мс (интервалы P12-StV9, P16-StV12) с сохра-
нением эффективной желудочковой стимуляции. В отли-
чие от картины, представленной на рис. 38, за счет дан
ного удлинения значительно большее число собственных
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
108}
предсердных сокращений (РЗ, Р6, Р9, Р13, Р17) попадают
в рефрактерный период кардиостимулятора и тем са-
мым становятся неразличимыми для него. Поэтому по-
сле данных предсердных событий желудочковые стимулы
не наносятся. Таким образом, каждое третье-четвертое
предсердное сокращение не проводится на желудочки.
Длительность межпредсердных интервалов Р-Р коле-
блется от 460 (интервал Р4-Р5) (130 уд./мин) до 400 мс
(интервал Р2-РЗ) (150 имп./мин). Длительность межже-
лудочковых интервалов колеблется от 544 (интервал StVl-
StV2) до 729 мс (интервал StV4 -StV5), в среднем - 604 мс
(99 уд./мин). Тем самым частота желудочкового ритма
колеблется от 110 до 82 уд./мин и не достигает частоты
предсердного ритма.
Следовательно, ЭКГ-картина на рис. 38 и 39 может быть
расценена как картина эффективной работы Р-синхрони-
зированной стимуляции DDD-режима при превышении
предсердным ритмом максимальной частоты синхрониза-
ции желудочковой стимуляции с собственными предсерд-
ными сокращениями сердца и достижении частоты, на ко-
торой возникает блокада проведения предсердных сокра-
щений на желудочки с коэффициентом 3:2 6:5.
Сложная для интерпретации ЭКГ-картина Р-синхрони
зированной стимуляции DDD-режима при превышении
верхней частоты отслеживания предсердного ритма, пред-
ставленная на рис. 38 и 39, нашла свое схематичное изобра-
жение па внутрисердечной электрограмме похожего эпи
зода (рис. 40).
Представленная картина относится к Р-синхронизи-
рованной стимуляции DDD-режима. На левой половине
рисунка происходит постепенное удлинение предсердно-
желудочковых интервалов P-V от 212 до 445 мс, кото-
рое приводит к постепенному удлинению общего реф-
рактерного периода предсердного канала ЭКС (на канале
Маркеров регистрируется удлинение длительности гори-
зонтальной линии под маркированными собственными
предсердными событиями, как распознанными кардиости-
мулятором Р-событиями). 1 Тесмотря на значительное удли-
нение интервалов PV, первые 5 предсердных сокращений
сопровождаются желудочковой стимуляцией, поскольку
возникают за границей постжелудочкового предсердного
рефрактерного периода и распознаются кардиостимулято-
ром. Шестое предсердное сокращение (Рн) находится вну-
три постжелудочкового предсердного рефрактерного пери-
ода и не воспринимается стимулятором. Следовательно,
оно не проводится на желудочки. Аналогичная картина
наблюдается в следующей серии предсердно-желудочко
вых сокращений, представленных на центральной части
рисунка. Так происходит постепенное удлинение предсер
дно-желудочковых интервалов со 141 до 438 мс, сопрово-
ждающееся постепенным удлинением общего рефрактер-
ного периода предсердного канала ЭКС. В результате этого
7-е предсердное сокращение (Рн) попадает в постжелудоч-
ковый предсердный рефрактерный период, не распознается
кардиостимулятором и не проводится на желудочки. Сред-
няя длительность межпредсердных интервалов на рис. 40
Двухкамерная физиологическая стимуляция
| 109
.Max Track Rate
11 о min”
Рис. 40. Внутрисердечная электрограмма. Р-синхронизированный режим стимуляции DDD. Достижение максимальной частоты синхронизации ЭКС с собствен-
ными предсердными сокращениями сердца (110 имп./мин); частота, на которой происходит дележка 2:1 (142 уд./мин). Параметры стимуляции представлены та-
блично. Обозначения маркеров событий, длительность интервалов, рефрактерные периоды каналов кардиостимулятора представлены на рис. 7 и в табл.8. До-
полнительно: Рн - собственное предсердное сокращение сердца, зарегистрированное в течение постжелудочкового предсердного рефрактерного периода
кардиостимулятора и не воспринятое им. Скорость записи 25 мм/с
составляет 557 мс, т.е. можно было бы ожидать значение
частоты сердечных сокращений около 107 уд./мин. Однако
в данном случае ограничением проведения синусовой та-
хикардии через DDD-режим послужило значение макси-
мальной синхронизации желудочковой стимуляции с соб-
ственными предсердными сокращениями сердца (параметр
Max Track Rate), запрограммированное на 110 имп./мин.
Поэтому на рис. 40 ЧСС будет равна частоте желудочко-
вого ритма (VV-интервалы), т.е. будет колебаться от 100
(602 мс) до 76 уд./мин (788 мс), что в среднем составит
92 уд./мин, поскольку средняя длительность межжелудоч-
ковых интервалов равна 647 мс.
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
Частотно-адаптивная (динамическая)
атриовентрикулярная задержка
Программируется в двухкамерных кардиостимуля-
торах различных производителей (например, алгоритм
Rale Responsive AV Delay (St. Jude Medical, Inc.), Rale Adap-
tive AV (Medtronic, Inc.), Dynamic AV Delay, Sensed AV Off-
set — Guidant/Boston Scientific). Вне зависимости от назва-
ния стимуляционных алгоритмов, Частотно-адаптивная
атриовентрикулярная задержка (или Динамическая AV-
задержка) способствует укорочению атриовентрикулярных
интервалов как при учащении стимуляционного ритма (на-
пример, за счет алгоритма Частотной адаптации), так и
собственного предсердного ритма сердца. Иными словами,
данный алгоритм способствует оптимизации предсердно-
желудочковой синхронизации при учащении ритма сердца
по тину физиологического укорочения интервала PQ при
увеличении ЧСС (см. рис. 41). Условием реализации дина-
мической AV-задержки является непревышение предсерд-
ным ритмом значения частоты максимальной синхрониза-
ции желудочковой стимуляции с собственными предсерд-
ными сокращениями сердца или максимальной сенсорной
частоты.
При активации алгоритма Частотно-адаптивной AV-
задержки компании Guidant/Boston Scientific программи-
руются значения максимального и минимального значения
AV-задержки (параметры Maximum AV Delay и Minimum AV
Delay) [316]. У компании Medtronic, Inc. — значение пара-
метра Start Rate (т.е. Начальная частота ритма, с которой
длительность АВ-интервалов начинает уменьшаться) и па-
раметра Stop Rate (т.е. Конечная частота ритма, при ко-
торой длина АВ-интервала может достичь минимального
значения AV/PV-задержки — параметры Minimum PAV и
Minimum SAV) [248]. Расчет длины частотно-адаптивной
AV-задержки рассчитывается стимулятором автоматически,
линейным способом по мере изменения ЧСС.
Компания St.Jude Medical, Inc. несколько иначе подошла
к частотно-адаптивному укорочению AV/PV задержек. Ал-
горитм Rate Responsive AV Delay имеет значения Low, Me-
dium, High, Off (номинальное значение: Off) [75]. При значе-
нии Low происходит изменение значения параметра Paced/
Sensed AV Delay (отражает длину AV/PV задержек) на 1 мс
при каждом изменении значения базовой частоты ритма на
I имп./мин. При программировании значения High проис-
ходит изменение значения параметра Paced/Sensed AV Delay
на три миллисекунды при каждом изменении на 1 уд./мин
значения базовой частоты ритма. 'Гак, если частота стиму-
ляции растет, стимулятор будет уменьшать значения как
стимулируемой (AV-задержки), так и воспринимаемой (PV-
задержки) задержек, до достижения значений Max Sensor
Rate (максимальной сенсорной частоты), Max Track Rate
(частоты максимальной синхронизации желудочковой сти-
муляции с собственными предсердными сокращениями) или
Shortest AV Delay (Кратчайшей AV-задержки - - программи-
руется отдельно). Для данного производителя минималь
ное значение AV/PV-задержки можно запрограммировать на
70 мс. Алгоритм начинает работать, когда частота собствен-
Двухкамерная физиологическая стимуляция
ного или стимуляционного ритма достигает 90 ими./мин
иди базовая частота стимуляции программируется на зна-
чение выше 90 имп./мин. Когда частота ритма, обусловлен-
ная работой алгоритма Частотной адаптации, или спон-
танная предсердная частота, воспринимаемая стимулято-
ром, снизится ниже 90 имп./мин, алгоритм Динамической
AV-задержки отключится.
В качестве примера рассмотрим ЭКГ картину работы ал-
горитма Rate Responsive AV Delay при его программирова-
нии на значение «Medium» (среднее) (рис. 41). В этом слу-
чае при учащении ритма с базовой частоты (параметр Base
Rate) до достижения максимальной частоты синхронизации
(параметр Max Track Rate) укорочение AV/PV-задержек будет
выполняться путем уменьшения значения базового интер-
вала AV/PV-задержки (параметр AV Delay/PV Delay) на 2 мс
при увеличении частоты сердца на 1 уд./мин.
Ларис. 41 перед каждым желудочковым стимулом (StV)
расположено собственное предсердное сокращение сердца
(Р), т.е. картина /’-синхронизированной стимуляции двух-
камерного режима. Однако, в отличие от представленных
па рис. 35-37 эпизодов Р-синхронизированной стимуля-
ции, длительность предсердно-желудочковых интервалов
Р—StV отличается друг от друга, повторяясь через каждый
второй комплекс, так же как наблюдается чередование уз-
кокомплексных желудочковых сокращений с искусствен-
ными желудочковыми комплексами. Данная картина напо-
минает картину экстрасистолической бигеминии. Частота
предсердного ритма на рис. 41 равна 98 уд./мин (интервал
---------------------------------------------[гм]
Р-Р приблизительно равен 607 мс на примере интервалов
Р1-Р2, Р2-РЗ). Алгоритм Динамической AV-задержки дол-
жен начинать работу при достижении частоты ритма в
90 уд./мин. Следовательно, реальная частота ритма превос-
ходит начальную частоту работы алгоритма на 8 уд./мин.
Согласно запрограммированному на «Medium» значению
алгоритма Динамической AV задержки при учащении ритма
на 8 уд./мин должно происходить укорочение PV-задержки
на 16 мс, т.е. с 200 (параметр PV Delay в таблице рис. 41) до
184 мс (200 мс - 16 мс = 184 мс). Однако визуально видно,
что длительность интервалов Р StV чередуется, ориентиро-
вочно со 150 до 200 мс. Данная ситуация может иметь два
варианта. Первый, описанный неоднократно ранее, напо-
минает о несоответствии ЭКГ записи начала зубца Р и вос-
принимаемому стимулятором из полости сердца началу
предсердного сокращения. Однако в этом случае можно
было бы ожидать одинаковую длину визуализируемых ин-
тервалов P-StV. Второй вариант возвращает нас к частоте
желудочкового ритма, представленного на рисунке колеба-
нием длительности R-R интервалов от 544 до 607 мс (т.е. ко-
лебание частоты ритма от 89 до 110 уд./мин). Если допу-
стить, что стимулятор из полости сердца воспринимает
собственную предсердную активность с такой же частотой,
то, согласно представленным выше расчетам, в этом случае
он должен выполнить укорочение PV-задержки для частоты
110 уд./мин на 40 мс, т.к. произошло учащение на 20 уд./мин
от стартового значения частоты ритма в 90 уд./мин (т.е. ин-
тервал Р StV должен быть равным 160 мс = 200 мс — 40 мс).
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
112
Ж..&8.
Ш...J73..M
pH
О мВ
р
Pio
-544
ШАе..............F*iu
..............fe '544-
Р7
Pl
2
5 )Л,1С
О Mg.-И.
StV4
StVl
StVzi
StVj
StVs
”• IT
Stv$
StV?
; StVlO
3
StVg StV9
О МВ..
570 мс
1 ic
544мг
570 мс
544mc
Mode DDD
Base Rate 6Q bpm
-Max Track Rate 110 bpm
2:1 Block Rate......115 bpm
AV Delay..............225 ms
PV Delay...............200 ms
RR AV/PV Delay........Medium
, Shortest AV/PV Delay...7O ms
Рис. 41. Режим стимуляции DDD, Р-синхронизированная стимуляция. Изменение длины предсердно-желудочковых интервалов при учащении ритма сердца {ал-
горитм Rate Responsive AV Delay). Параметры стимуляции представлены таблично. Монополярная конфитурация желудочковых стимулов. Скорость записи 25
мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
А для частоты 89 уд./мин укорочения интервала быть не
должно, поскольку эта частота чуть меньше или соответ-
ствует частоте начального значения работы алгоритма Ди-
намической AV-задержки, т.е. интервал P-StV должен оста-
ваться равным 200 мс запрограммированного значения PV
Delay (значение в таблице к рис. 41), что и представлено
на данном рисунке. И в этом случае допускается колеба-
ние длительности интервалов Р-StV и меньшему значению
частоты ритма соответствует более длинный интервал Р-
StV. Этим объясняется и колебание частоты желудочко-
вого ритма. Исходя из того, что подписанная автором на
рисунке длительность интервалов Р-StV колеблется между
Двухкамерная физиологическая стимуляция
11131
150 и 200 мс, можно предположить участие обоих представ-
ленных вариантов описания незначительного несоответ-
ствия в графическом изображении данного ЭКГ варианта
работы алгоритма Rate Responsive AV Delay запрограмми-
рованным значениям.
Сопутствующее изменению длительности интервалов
P-StV чередование конфигурации желудочковых сокра-
щений на рис. 41 вероятнее всего связано с тем, что, по-
видимому, у данного пациента показатели собственной
атриовентрикулярной проводимости сердца находятся
в пределах нормальных значений. Поэтому при длитель-
ности предсердно-желудочкового интервала, равного
200 мс (на примере интервалов P2-StV2, P4-S1V4), же-
лудочковые стимулы не вызывают изменения конфи-
гурации собственного желудочкового сокращения и те
остаются узкокомплексными, имея вид псевдоспивных
желудочковых сокращений. А при укорочении длитель-
ности интервала P-StV до 150 мс (на примере интерва-
лов Pl-StVl, P3-StV3) возбуждение миокарда желудоч-
ков сердца идет полностью за счет импульса от стимулов
и картина соответствующих искусственных желудочко-
вых комплексов приобретает вид ширококомплексных
сокращений. Поэтому все желудочковые стимулы явля-
ются эффективными. Следовательно, ЭКГ-картина на
рис. 41 может быть расценена как проявление эффектив-
ной работы Р-синхронизированной стимуляции DDD-
режима с запрограммированными параметрами стиму-
ляции. Укорочение длительности предсердно-желудоч-
ковых интервалов при учащении ритма сердца отражает
работу активированного алгоритма Частотно-адаптив-
ной AV-задержки.
Современные двухкамерные режимы стимуляции с мас-
сой настраиваемых под потребности конкретного пациента
параметров и алгоритмом являются на сегодняшний день
наиболее физиологическими режимами стимуляции. Они со-
четают в себе лучшие проявления однокамерных физиоло-
гических режимов стимуляции. Их ЭКГ-картина также мо
жет характеризоваться регистрацией псевдосливных/слив-
ных желудочковых и предсердных сокращений, и также
нельзя осуществлять достоверную оценку изменений сег-
мента ST и конечной части желудочкового комплекса, даже
при крайне редкой стимуляционной работе желудочкового
канала (Demand). Современные двухкамерные имплантируе
мые антиаритмические устройства могут быть запрограмми-
рованы врачом на рабо ту не только в режиме двухкамерной
стимуляции, но и однокамерной стимуляции. Кроме того, со-
временные стимуляционные алгоритмы, в том числе и алго-
ритмы минимизации желудочковой стимуляции (см. Главу 5),
зачастую на ЭКГ проявляются в виде картины однокамер
ной стимуляции или имеют крайне непривычную для обыч-
ного режима двухкамерной стимуляции картину. Поэтому
не всегда наличие у пациента устройства двухкамерной мо-
дели будет говорить о его работе в каком-либо из двухка-
мерных режимов стимуляции. Это может быть следствием
разных причин. Чаще всего такая ситуация может наблю-
Глава 4. Электрокардиографическая картина используемых режимов стимуляции
1114-
даться у больных СССУ, имеющих пароксизмальную форму
фибрилляции предсердий или иную наджелудочковую та
хиаритмию, которым первично осуществлялась двухкамер-
ная стимуляция. При переходе пароксизмальной формы
фибрилляции предсердий в постоянную, предсердная сти -
муляция не может быть реализована и точкой приложения
стимуляции остается лишь желудочек сердца. Поэтому осу-
ществляют перепрограммирование устройства на работу в
режиме VVI. Наибольшую помощь врачу, анализирующему
ЭКГ или запись СМЭКГ пациента, имеющего имплантиру-
емое антиаритмическое устройство, может оказать распе-
чатка стимуляционных параметров ЭКС, сделанная паци
енту после самого последнего программирования системы
стимуляции, или консультативная помощь специалиста той
клиники, в которой данному пациенту имплантировалось
устройство или же в которой он находится на контроле си-
стемы стимуляции. Однако чем сложнее стимуляционный
алгоритм, тем больше вероятностей и допущений можно
предполагать при анализе ЭКГ-картины. Взаимодействие
клиник с помощью телефонной связи, отправления «нео-
бычных» для врача ЭКГ-картинок по факсу или Интернету
позволит повысить грамотность врача и обеспечить преем-
ственность в наблюдении за пациентом с имплантируемым
антиаритмически м устройством,
ОЦЕНКА СЛОЖНЫХ СТИМУЛЯЦИОННЫХ
АЛГОРИТМОВ ИМПЛАНТИРОВАННОГО
АНТИАРИТМИЧЕСКОГО УСТРОЙСТВА
РЕАКЦИЯ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА НА НАГРУЗКУ
ПРИ НАЛИЧИИ ЧАСТОТНОЙ АДАПТАЦИИ.
АЛГОРИТМ «СЕНСОР»
Алгоритм Частотной адаптации (алгоритм Сенсор
Sensor) предназначен для изменения частоты стимуляции
в зависимости от физической активности пациента при
наличии у него так называемой хронотропной некомпе-
тентности, или хронотропной несостоятельности, ко-
торая определяется как отсутствие адекватного увеличе-
ния ЧСС на физическую и психоэмоциональную нагрузку.
Хронотропная некомпетентность может способствовать
усугублению течения таких заболеваний, как ишемиче-
ская болезнь сердца, артериальная гипертензия, хрони-
ческая сердечная недостаточность (особенно у пожилых
больных). Причина — отсутствие адекватного повыше-
ния основных показателей функционального состояния
сердца (фракция выброса, минутный объем кровообра-
щения), даже при отсутствии нарушения функциональ-
ного состояния миокарда [100, 105]. У 40-50% больных с
СССУ недостаточное учащение ритма сердца на нагрузке
происходит под влиянием симпатико-адреналовой стиму-
ляции [240]. При проведении нагрузочных тестов хроно-
тропной некомпетентностью считается невозможность
спонтанного ритма достичь 70% от расчетной максималь-
ной частоты для данного возраста или 120 уд./мин (в за-
висимости от того, что меньше). Для расчета используют
одну из формул:
197 - (0,56 х возраст) или 0,7 X (220 - возраст) [44].
Основным критерием считается величина максималь-
ной дневной ЧСС, которую пациент может достичь, вы-
полняя соответствующие нагрузки. Причем для пожилых
пациентов, неспособных выполнить в ходе исследования
значительные нагрузки, увеличение максимальной днев-
ной частоты ритма в норме должно достигать не менее чем
90 уд./мин [55, 56]. При анализе СМЭКГ у больных с хроно-
тропной некомпетентностью без кардиостимулятора от-
мечается незначительно выраженный подъем ЧСС в днев-
115
.116}
Глава 5. Оценке сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмичесюго устройства
ное время, циркадный индекс снижен, при выполнении
даже значимых нагрузок не т адекватного прироста ЧСС. На
фоне постоянной кардиостимуляции без частотной адап
тации наблюдаются такие же «нефизиологические» изме-
нения ритмограммы [52].
Алгоритм Частотной адаптации разработан специ-
ально для искусственного увеличения ЧСС, способству-
ющего удовлетворению соответствующих метаболиче-
ских потребностей организма в ответ на выполнение раз-
ного рода нагрузок (физических и психоэмоциональных)
[22, 266]. Благодаря его работе нормализуются показатели
вариабельности сердечного ритма, приобретают физиоло
гичный вид тренды, отражающие динамику частоты сер-
дечных сокращений [52). Данный алгоритм может быть
активирован с любым режимом стимуляции при условии
использования кардиостимулятора, оснащенного данной
возможностью. Симптоматическая хронотропная неком-
петентность отнесена к 1 му Классу показаний для им-
плантации постоянного кардиостимулятора при наличии
СССУ, что нашло отражение в соответствующих реко-
мендациях зарубежных и отечественных научных сооб
ществ [4, 177, 325].
Противопоказанием к активации данного алгоритма мо-
жет служить плохая переносимость пациентом увеличе-
ния частоты стимуляции, проявляющаяся в виде приступов
стенокардии, появлении стресс-индуцированных аритмий,
прочих симптомов дисфункции миокарда, возникающих у
конкретного пациента на высоких частотах ритма сердца
[44, 92]. Однако при индивидуальном подборе конкрет-
ному пациенту параметров алгоритма Частотной адапта-
ции обеспечивается адекватная, функциональная переноси-
мость фи зических нагрузок.
Исторически данными алгоритмами оснащены кардио-
стимуляторы зарубежных производителей. В настоящее
время среди российских производителей только ФГУП
«Ижевский механический завод» и ООО «Лаборатория ме
дицинской техники» имеют собственные сенсорные алго-
ритмы, которыми оснащены, соответственно, стимулятор
Байкал-SR и ЭКС-3200 [51,93].
За время существования кардиостимуляции неизбежно
происходила эволюция алгоритмов Частотной адаптации.
В качестве индикатора физического состояния (или дат-
чика сенсора) использовались такие физиологические по
казатели, как частота дыхания, минутный объем дыхания
(Telectronics, Guidant), коэффициент dp/dt правого желу
дочка (Medtronic, Inc.), изменение температуры централь-
ной венозной крови (Biotronik), pH венозной крови, вы-
званный интервал QT (Vitatron) [107, 143, 191, 194, 216, 265,
288, 311, 330]. В 2002 г. были опубликованы обнадеживаю-
щие результаты использования в качестве сенсорных ин-
дикаторов аутологичных сердечных клеток, полученных из
стволовых клеток (исследование на мытах) [173], однако в
дальнейшем это направление не получило развития. Приме-
нялись и активно применяются до сих пор односенсорные
системы, реагирующие на нагрузку от механических сотря-
сений и мышечной активности (акселерометры — Medtronic,
Реакция кардиостимулятора на нагрузку при наличии частотной адаптации. Алгоритм «Сенсоре
Щ7]
Guidant, St. Jude Medical и проч.). Современный сенсор-ак-
селерометр действует по подобию работы синусового узла:
при активации датчика происходит автоматическое изме-
нение частоты стимуляции и при движении тела, и в состо-
янии относительного покоя, а так же автоматическая адап
тация этой частоты к потребностям конкретного пациента.
Со временем для уменьшения недостатков односенсор-
ных систем появились двухсенсорные системы, имеющие:
• 2 датчика (сенсора) активности, один их которых контро-
лирует сердечный ритм во время отдыха, на фоне повсед-
невных потребностей организма, второй — при выполне-
нии большой физической нагрузки (Medtronic, Inc.);
• сенсор мышечной активности и сенсор, работающий по
изменению интервала QT (Vitatron);
• сенсор мышечной активности и сенсор, работающий по
объему минутной вентиляции легких (Boston Scientific).
Преимущество комбинированной работы 2 сенсоров за-
ключается в обеспечении частотной адаптации наиболее
близкой к ответу синусового узла на любой уровень актив-
ности пациента. Это позволяет не только достигать опти-
мальной частоты ритма на фоне физической нагрузки, но и
поддерживать частоту ритма на протяжении всей нагрузки
и при выходе из нее. К тому же позволяет реагировать на
стресс и повышение температуры тела (индикатор — минут-
ная вентиляция легких). Наибольший эффект отмечается у
пациентов, ведущих активный образ жизни, у детей и мо-
лодых людей [125, 141, 152, 166]. Исследование по объеди-
нению в одну систему более 2 сенсорных датчиков не пока-
зало преимуществ перед одно-, двухсенсорными аналогами
и не было рекомендовано для практического воплощения
[225, 324]. Однако и использование двухсенсорных систем
не является «золотым стандартом» при лечении хронотроп-
ной некомпетентности, так как существуют противопока-
зания к их применению, да и дополнительная трата энергии
может превзойти предполагаемую выгоду от использовании
двух сенсоров у одного пациента [36].
В настоящее время крайне редко встречаются имевшиеся
раньше «осложнения» частотной адаптации. Так пациенты
предъявляли жалобы на ощущение сердцебиения при вы-
соких частотах стимуляции. В связи с нарушением работы
сенсорного датчика или восприятия сигналов, наблюдалось
чрезмерное увеличение частоты стимуляции, происходив-
шее помимо физической активности пациента, или наобо
рот отсутствие необходимого учащения [7, 16]. Развитие
кардиостимуляции предусматривает индивидуализацию
использования имеющихся алгоритмов. Как бы ни были
хороши современные сенсорные системы, возможно, в бу-
дущем их вытеснят более прогрессивные системы лечения
хронотропной сердечной некомпетентности [266].
О наличии сенсорного алгоритма можно судить по букве
«R», прибавляемой к буквенному обозначению типа стиму-
лятора или режима стимуляции. Встречающаяся в меди
цинской литературе буквенная комбинация AAI(R), VVI(R),
DDD(R) свидетельствует о наличии в кардиостимуляторе
алгоритма Частотной адаптации и потенциальной воз-
можности его активации. А в итоговых распечатках ста-
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
118Г
муляционных параметров ЭКС и, к примеру, во врачебных
заключениях, отражающих интерпретацию ЭКГ картины
работы стимулятора, буквенная комбинация AAIR, WIR,
DDDR будет говорить о том, что кардиостимулятор в на-
стоящее время работает в режиме Частотной адаптации.
На что же надо обращать внимание врачу при анализе ча-
стотного профиля ритма сердца по данным СМЭКГ? В пер
вую очередь на основной ритм сердца пациента (синусо-
вый, фибрилляция предсердий, стимуляционный) и режим
стимуляции (изолированная желудочковая стимуляция,
предсердная или предсердно-желудочковая стимуляция,
Р синхронизированная двухкамерная стимуляция и т.д.).
А так же на частотные составляющие сердечного ритма в те-
чение всего периода исследования, во время выполнения
больным физической нагрузки и во время покоя (например,
на частоту собственного ритма сердца, па минимальную ча-
стоту стимуляции и максимальную частоту стимуляции).
При анализе СМЭКГ работа частотной адаптации вы-
глядит как картина стимуляции в запрограммированном
режиме стимуляции с частотами, превышающими значение
базовой частоты. Для двухкамерной стимуляции похожая
картина может быть результатом работы новых алгорит-
мов, предупреждающих развитие наджелудочковых тахи-
аритмий, использующих в своей работе учащающую пред-
сердную стимуляцию [290]. Поэтому при сомнении врача
в наличии или отсутствии какого-либо из алгоритмов сти-
муляции у пациента с двухкамерной стимуляцией можно
ограничиться констатацией факта наличия учащающей сти-
муляции на записи СМЭКГ. Если же известно, что паци-
енту запрограммирован алгоритм Частотной адаптации,
то учащающую стимуляцию можно отнести к работе алго-
ритма Сенсор, как наиболее исторически старого из имею-
щихся алгоритмов, проявляющих свою работу в виде сти-
муляции с динамически изменяющимися частотами. Так как
данная глава посвящена работе алгоритма Частотной адап-
тации, то представленные ниже материалы принадлежат за-
писям СМЭКГ больных, у которых точно известно наличие
работы алгоритма Сенсор.
Алгоритм Сенсор характеризуется наличием таких про-
граммируемых параметров, как базовая частота стимуля-
ции и максимальная сенсорная частота стимуляции, по-
рог активности, показатель прироста, время активности,
время восстановления. Данные параметры должны подби-
раться индивидуально: с учетом возраста, выраженности
ишемической болезни, наличия других заболеваний, раз-
личного уровня физической активности. Такая адаптация
параметров стимуляции к возможностям пациента может
проводиться как врачом, осуществляющим программиро-
вание системы, так и самим кардиостимулятором, автома-
тически (в зависимости от особенностей алгоритма). При
подборе параметров частотной адаптации врачом могут
быть использованы специальные тесты (например, тредмил-
тест). Для пожилых пациентов в качестве более физиологи-
ческого теста рекомендовалось использовать стандартный
тест с 12-минутной ходьбой [92]. В нашем Центре применя-
ется его модифицированный вариан т в отношении пожилых
Реакция кардиостимулятора на нагрузку при наличии частотной адаптации. Алгоритм «Секор»
{Ж
больных: пациента просят в течение 2-5 мин активно ходить
по коридору (но с учетом физических возможностей кон-
кретного пациента) и, при возможности, пройти 1-2 про-
лета по лестнице. Последние тенденции в кардиостимуля
ции предусматривают минимизацию вмешательства врача
в процесс адаптации Сенсора. Это стало доступным за счет
возможности анализа стимулятором собственной ежесе-
кундно накапливаемой диагностической информации (сво-
еобразное «самообучение») с последующей автоматической
коррекцией параметров Сенсора [318].
Максимальная сенсорная частота (параметр Max Sen
sor Rate) - это максимальная частота, которую стимуля-
тор может достичь за счет частотно-адаптивной стиму-
ляции при выполнении предполагаемой максимальной
нагрузки. Она должна быть подобрана с учетом той наи-
большей частоты, которая хорошо переносится пациентом,
бели этого не было сделано, анализирующий запись СМЭКГ
врач сможет провести параллель между регистрируемым
учащением стимуляционного ритма и жалобами пациента
на сердцебиение, боли в сердце, одышку, описываемые им
в «Дневнике пациента». Под максимальной частотой сти-
муляции, зарегистрированной у пациента во время иссле-
дования СМЭКГ, подразумевается минимальный интервал
между следующими друг за другом искусственными пред
сердными комплексами (для режимов стимуляции, запреща-
емыми предсердной активностью сердца) или искусствен-
ными желудочковыми комплексами (для режимов стимуля-
ции, запрещаемыми желудочковой активностью сердца).
При повторных СМЭКГ значение данного параметра мо-
жет отличаться отданных предыдущего исследования. Это
происходит потому, что кардиостимулятору программи-
руется значение максимальной сенсорной частоты с боль
шим диапазоном программируемых значений данного пара-
метра. Например, для устройств St. Jude Medical — от 80 до
150 имп./мин с шагом 5, а при повышении частоты стимуля-
ции до 160 -180 имп./мин шаг увеличивается до 10 имп./мин.
Стандартное значение - 110 имп./мин [80]. Как было ска
зано ранее, при программировании конкретного значения
максимальной сенсорной частоты специалист ориентиру-
ется на возраст пациента, наличие и выраженность ИБС,
на уровень физической активности. Поэтому для актив-
ного пациента молодого возраста значение параметра мо-
жет соответствовать до 180 имп./мин, при средней актив-
ности — 130-150 имп./мин. Для пожилого пациента уро-
вень физических нагрузок может предполагать достижение
80-90 имп./мин, исходя из свойственного данному возрасту
уровня выполняемых умеренных и непродолжительных фи-
зических нагрузок [92, 311). Однако в повседневной жизни
больные редко достигают предполагаемый уровень макси-
мальной нагрузки, поэтому стимулятор может и не «разо-
гнаться» до запрограммированного значения максимальной
сенсорной частоты.
Для двухкамерных систем предусмотрено наличие
2 различных границ, отражающих верхнюю частоту ритма
сердца: отдельно для Р-синхронизированного режима и для
частотно-адаптивного режима. Значение параметра макси-
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
[Ж
мальной синхронизации желудочковой стимуляции с соб-
ственными предсердными сокращениями, рассмотренный
ранее, программируется на 20-40 уд./мин ниже значений
максимальной сенсорной частоты. Эго сделано для того
чтобы предупредить развитие упоминаемой выше перио-
дики Венкебаха на фоне учащения Р синхронизированного
ритма у больных с имеющимся во время физической на-
грузки нарушением А В-проводимости. Благодаря более
высокой частоте сенсорного ритма уровень достижения
периодики Венкебаха так же поднимается на большую ча-
стоту [37].
При анализе данных СМЭКГ следует обращать внима-
ние и на быстроту учащения стимуляционного ритма с на-
чалом нагрузки и на его уменьшение при окончании на-
грузки. Однако врачу, анализирующему СМЭКГ, нет необ-
ходимости знать:
• на сколько именно должна увеличиваться частота сти-
муляции по отношению к базовой частоте стимуляции
при разных уровнях физической активности (за это отве-
чает программируемый параметр нарастание частоты
стимуляции)-,
• за какое время должно происходить увеличение частоты
стимуляции в начале физической активност и (програм-
мируемый параметр время реакции сенсора)-,
• за какое время должна уменьшиться частота стимуляции
с достигнутой на вершине нагрузки до базовой частоты
стимуляции (программируемый параметр время восста-
новления сенсора).
Симптоматичное для конкретного пациента медленное
или чрезмерно быстрое учащение ритма в начале нагрузки
или его снижение по прекращению нагрузки, а так же боль-
шая для конкретного пациента максимальная сенсорная ча-
стота требуют коррекции соответствующих параметров
путем перепрограммирования кардиостимулятора в усло-
виях специализированного отделения или кабинета.
На примере используемых в нашем Центре устройств
компании St. Jude Medical рассмотрим особенности работы
алгоритма Сенсор, индикатором которому служит мышеч-
ная активнос ть [80]. На рис. 42 схематично показана раз-
ница в значениях;
• времени реакции сенсора (соответствует значег i ию Reaction
time) - это время, которое сенсор должен затрати ть для
достижения в процессе нагрузки значения максимальной
сенсорной частоты, измеряется в секундах;
• времени восстановления сенсора (соответствует значе-
нию Recovery time) — это время, за которое по оконча-
нии нагрузки он должен вернуться к значению базовой
частоты стимуляции, измеряется в секундах.
Схема представлена при ориентации на показатель на-
растания частоты стимуляции (Slop), равный 8. По оси аб-
сцисс (X) — отмечено время достижения нужной частоты
стимуляции. На оси ординат (Y) — частота стимуляцион-
ного ритма.
Если рассматриваемые параметры имеют значение «Бы-
страя» (рис. 42А), то увеличение частоты стимуляции
Реакция кардиостимулятора на нагрузку при наличии частотной адаптации, Алгоритм «Сенсор»
{12Г]
SLOP=8
* Отдых | Нагрузка -
максимальная сенсопная частота 130 имп/мин
базовая частота стимуляции 40 имп/мин
------1-----[-----1----1------1--
О 10,7 21,9 32,2 43,7
время (сек)
время (сек)
Рис. 42. Схема работы параметров алгоритма Сенсор-. А — параметр время реакции сенсора; В — параметр вре
мя восстановления
с 40 до 130 имп./мин произойдет за 21,9 с, а «Быстрое»
уменьшение частоты стимуляции со 130 до 40 имп./мин -
за 153 с (см. рис. 42Б). На рис. 43 представлена картина
учащения ритма сердца в начале нагрузки при работе
алгоритма Сенсор с запрограммированным «Очень бы-
стрым» значением параметра времени реакции сенсора на
нагрузку.
Па рис. 43 основной ритм сердца — артификационный,
двухкамерная предсердно-желудочковая стимуляция. Сти-
мулы хорошо различимы как на канале ЭКС, так и на основ-
ных каналах ЭКГ. Учитывая наличие соответствующих кон-
фигураций искусственных предсердных и желудочковых ком-
плексов, все стимулы являются эффективными (вызывают
сокращения соответствующей камеры сердца). Для двухка-
мерного режима интервал стимуляции определяется рас-
стоянием между предсердными стимулами. Как представ-
лено на рис. 43, происходит укорочение последовательных
интервалов StP-StP с 1000 (интервалы StPl-StP2, StP2-StP3)
до 773 мс (интервалы StP5-StP6, StP6-StP7, StP7~StP8, StP8-
StP9), т.е. происходит учащение стимуляционного ритма
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
1
1
1
st
StPStV i
•ого
773
2
= StPStV
773
8»^Р36У
StPStV :
f 73 •
BV1
St^
1 886mc
IOOOmc
773m
773mc
17401 m3( c i
Окне Nn
Рис. 43. Режим стимуляции DDDR с базовой час сотой стимуляции 60 имп./мин, Момент учащения стимуляционного ритма до 78 имп./мин. Монополярная конфи-
гурация предсердных и желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
886мс<
1000 aPSW
StPStV ^StPStV
ЮООмс
lie
D мВ
О мВ
О мВ
StV2
StP3........Stl^
stv3 stv4
StP4
c.T<StP8 civ. StP9 .-**10
StVy St^;
c 60 до 78 имп./мин за время, равное 2 интервалам стиму-
ляции (интервалы StP3-StP4 и StP4-StP5), ориентировочно
1772 мс. Нанесение желудочковых стимулов синхронизиро-
вано с предсердными через равные значения AV-интервалов,
приблизительно соответствующих 160 мс (на примере ин-
тервала StP3-StV3). Следовательно, представленная ЭКГ
картина может быть расценена как картина эффективной
работы кардиостимулятора в частотно адаптивном ре-
жиме последовательной предсердно-желудочковой стиму-
ляции (DDDR-режим) с базовой частотой стимуляции, не
выше 60 имп./мин, длительностью AV-задержки, равной
приблизительно 160 мс.
Показатель нарастания частоты стимуляции, представ-
ленный на рис. 42 значением, равным 8, может быть про-
граммирован на любое из 16 значений (рис. 44).
Уровень наклона представленных на рис. 44 линий харак-
теризует возможность увеличения частоты стимуляции по
отношению к базовой частоте при различных уровнях фи-
зической активности.
Алгоритм Сенсор характеризуется еще одним важным
параметром — порогом чувствительности сенсора (Sensor
Threshold), измеряемым в условных единицах. Этот пара-
метр определяет, насколько чувствителен Сенсор к актив-
ности пациента.
На рис. 45 показаны два значения этого параметра, рав-
ные 3 и 6. Так, чем ниже порог чувствительности сенсора
I 3 6 программируемый порог
низкая активность
высокая активность
Рис. 45. Схема работы параметра порог чувствительности сенсора
алгоритма Сенсор
J24}
Глава 5, Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
(например, 3), тем на более низкий уровень физической ак-
тивности будет учащаться стимуляционный ритм (напри-
мер, на поворот тела во время сна, при чистке зубов, в ответ
на мышечный тремор). При большем параметре (например,
6) требуется более значительная физическая нагрузка для
начала стимуляции (например, быстрая ходьба).
Для наглядности восприятия работы алгоритма Сенсор,
ниже представлены различные модели изменения частот-
ного профиля стимуляции и собственного ритма сердца в
ответ на дозированную физическую нагрузку (см. рис. 46,
48, 51, 54). Они получены с помощью программатора ком-
пании St. Jude Medical при подборе пациентам параме-
тров алгоритма Сенсор. Гистограммы частот сопровожда
ются параметрами алгоритма, представленными таблично;
ранее запрограммированные данные (Programmed) и из-
мененные врачом но время текущего перепрограммиро-
вания системы стимуляции (Modelled). Перепрограмми-
рование параметров осуществлялось, опираясь на более
оптимальное с точки зрения специалиста изменение ли-
нии кривых, показывающих работу данного алгоритма.
Линии отражают:
• прерывистая пунктирная линия (соответствует значе-
нию Intrinsic) - отражает наличие собственной частоты
сердца при выполнении пациентом теста;
• тонкая сплошная линия (соответствует значению Pro-
grammed Behaviour) — модель изменения частоты сти-
муляции, построенная по ранее запрограммированным
параметрам, указанным в графе Programmed таблицы,
или предлагаемым кардиостимулятором в автоматиче-
ском режиме;
• толстая сплошная линия (соответствует значению Pre
dieted Response) — модель изменения частоты стиму-
ляции, построенная устройством по оптимизирован
ным врачом параметрам, подобранным в режиме руч-
ного подбора и указанным в графе Modelled таблицы
рисунка.
Тестом при подборе параметров алгоритма Сенсор яв-
лялась физическая нагрузка, выполняемая пациентом в те-
чение 2 -5 мин. Она заключается в субъективно комфорт-
ной по клиническому состоянию для конкретного наци
ента ходьбе в «быстром» темпе по коридору, с подъемом на
этаж выше и спуском па этаж ниже первичного расположе
ния пациента. Модификацией данного теста, применяемой
у пожилого пациента с ограниченными возможностями к
передвижению, служит ходьба по коридору в приемлемом
для пего темпе в течение 3-5 мин.
Как видно из рис. 46, при выполнении пациентом те-
ста с дозированной ходьбой учащение собственного ритма
сердца происходит в виде отдельных коротких эпизодов (ра-
зорванные пунктирные черточки без формирования единой
кривой), что говорит об отсутствии адекватного учащения
собственного ритма сердца большую часть времени выпол-
нения теста. Представленные кривые, как результат преды-
дущего и настоящего программирования, имеют:
• начальный участок кривой отражает работу системы на
базовой частоте стимуляции (60 имп./мин) в самом на-
Реакция кардиостимулятора на нагрузку при наличии частотной адаптации. Алгоритм «Сенсор»
[125]
чале выполнения физической нагрузки (за-
нимает около 10с);
• плавно нарастающее восходящее колено —
результат работы таких параметров алго
ритма, как порог чувствительности сен-
сора и время реакции (в течении приблизи-
тельно 40 с);
Programmed
Base Rate ...........................60
Max Sensor Rate................................ 110
Sensor.......................................Passive
Threshold.............................. Auto (+0,0)
Meas. Average Sensor 2.1
Slope......................................... 11
Reaction Time...............................Medium
Recovery Time ............................ Medium
Modelled
60 min”
100 # min”
On #
Auto (-0,5) #
2.1
12 #
Slow it
Slow #
• плавную стимуляцию на верхних частотах,
ориентирующуюся на такие показатели сти-
муляции, как максимальная сенсорная ча-
стота и время восстановления (на рис. 46
соответствует стимуляции с частотой 80-
100 имп./мин).
При подборе параметров алгоритма Сен-
сор специалист не стремится достичь значения
максимальной сенсорной частоты, т.к. выпол-
няемая пациентом ходьба является средней по
интенсивности физической нагрузкой (на рис.
46 программируемый ранее параметр равен
НО имп./мин, претерпевший моделирование —
100 имп./мин). Обе кривые могут быть расце-
нены адекватным графическим изображением
подобранных параметров алгоритма Частот-
ной адаптации для разных категорий пациен-
тов. 'Гак, для пожилого пациента, ведущего мало-
активный или умеренно активный образ жизни,
перенесшего инфаркт миокарда или имеющего
признаки сердечной недостаточности или, па-
Рис. 46. Схематичное изображение моделирования специалистом незначительною измене-
ния частоты стимуляции алгоритма Сенсор в сторону его большей активности путем измене-
ния параметров: порог чувствительности сенсора, нарастание частоты стимуляции, время
реакции сенсора, время восстановления, максимальная сенсорная частота (отмечены #) —
в соответствии с клиническими потребностями организма пациента и результатами выполне-
ния им теста с дозированной ходьбой
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
пример, заболевания опорно двигательного
аппарата — более приемлемым можно рассма-
тривать алгоритм, имеющий графическое изо-
бражение в виде гонкой сплошной линии. Для
пациента с более активным образом жизни —
в виде толстой сплошной линии. Однако по-
лучаемые графические кривые являются лишь
моделью работы алгоритма. Поэтому требу-
ется оценка самим больным адекватности но
добранной ему частотной адаптации в усло-
виях естественной среды обитания.
Часто в практике встречаются отличные от
вышеописанного ситуации, связанные с ма-
лым учащением стимуляционного ритма во
время выполнения больным большой физиче-
ской нагрузки, например, при подъеме пешком
по лестнице дома или при активных занятиях
физкультурой (рис. 47).
Как видно из рис. 47А, в течение всего пери-
ода исследования ритм сердца пациента не уча-
щается более 70 уд./мин, несмотря на активный образ жизни
(информация получена из «Дневника пациента») и активи-
рованный режим Частотной адаптации. Проведя почасо
вое сопоставление графика частоты ритма и графика кар-
диостимуляционной активности (рис. 47Б), получаем, что
большую часть времени стимулятор работает у данного па-
циента в вечерне ночной период. Стимуляция осущест-
вляется на частоте не ниже 60 уд./мин (базовый интервал
Рис. 47, СМЭКГ 65-летнего пациента с кардиостимулятором. Режим стимуляции W1R. Хронотроп-
ная некомпетентность. Гистограммы частоты ритма сердив пациента за сутки (А} и кардиосжму-
ляционной активности (Б)
стимуляции — 1000 мс). Утром и днем вклад стимуляции
в частотный профиль ритма сердца - минимальный. Т.е. в
активное время суток частота сердца формируется преиму-
щественно за счет собственных, а не стимуляционных со-
кращений сердца. Учитывая отсутствие регистрации на гра-
фике частот адекватного для представленного возраста уча-
щения ритма сердца на выполняемую физическую нагрузку,
можно говорит ь о наличии у пациента хронотропной неком-
Реакция кардиостимулятора на нагрузку при наличии частотной адаптации. Алгоритм «Сенсор»
1127.
петентности и необходимости коррекции пара
метров алгоритма Сенсор.
На рис. 48 представлена модель подбора пара
метров стимуляции у пациент а, имеющего хроно-
тропную некомпетентность, стимулятор кото-
рого работает в режиме VVIR.
Как видно из рис. 48, при выполнении паци-
ентом теста с дозированной ходьбой происходит
учащение ритма сердца за счет собственной ра-
боты (линия, построенная из пунктирных чер-
точек, отражает постепенное увеличение ЧСС от1
значения базовой частоты стимуляции, равной
60 имп./мин, до приблизительно 80 уд./мин). Мо-
дель активированного ранее пациенту алгоритма
Сенсор графически представлена в виде абсолютно
прямой линии (!), что свидетельствует об отсут-
ствии любого учащения ритма сердца па запро-
граммированных ранее параметрах частотной
адаптации (из-за этого на рис. 47 мы и не наблю-
дали адекватного учащения ритма сердца). Ходьба
сопровождалась жалобами на неполноценность
дыхания в начале нагрузки, на одышку и диском
форт за грудиной во время выполнения теста. Пе-
репрограммированные параметры стимуляции
позволили смоделировать более активное учаще-
Programmed Modelled
190-1
170
150-
-130
—110
ф
со
* 90
70
50
lase Rate .............-.........
lax Sensor Rate................. НО
Sensor..........................
Threshold............... Auto (+2,0)
Meas. Average Sensor......... 2.2
Slope.......................... 1°
Reaction Time................ Fast
Recovery Time..........-.. Medium
60 min"1
110 min”
On
2,0 #
2.2
10 #
Slow #
Medium # _________
...Intrinsic (Sensor On)
— Programmed Behaviour
— Predicted Response
30--------r—----—r-------1-------1-------1-------1------[ I “ I I
00:00 00:46 01:32 02:18 03:04 03:50
Time (min:s) 2008 Apr 1 11 43
Рис, 48. Схематичное изображение недостаточного учащения собственного ритма сердца
при выполнении теста с физической нагрузкой на фоне некорректно подобранного пациен
ту во время предыдущего программирования алгоритма Сенсор. Моделирование гистограм
мы частот алгоритма Сенсор в сторону его большей активности путем изменения параме-
1 ров: порог чувствительности сенсора, нарастание частоты стимуляции, время реакции
сенсора, время восстановления (отмечены #)
ние стимуляционного ритма в начале нагрузки, более раннее
достижение Сенсором более высоких частотных значений на
высоте физической активности, по интенсивности сопоста-
вимой с быстрой ходьбой тестовой нагрузки. 11а фоне изме
ненных параметров частотной адаптации больным отме-
чена нормализация самочувствия при выполнении им фи
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
728]
зической нагрузки. Таким образом, в данном
случае при выполнении пациентом физиче-
ской нагрузки клиника стенокардии была свя-
зана с недостаточным учащением ритма сердца
на фоне недостаточной активности подобран-
ного ранее алгоритма Сенсор.
Редко в течение длительного мониториро-
вания ЭКГ встречается полное отсутствие ча-
стотного разброса ритма сердца (рис. 49). В та-
ких случаях запись СМЭКГ представляет ри
гидный ритм и соответствует картине работы
сердца на фоне стимуляции без частотной
адаптации. Как правило, это следствие неадек-
ватной первичной активации параметров Сен
сора без учета индивидуальных особенностей
пациента. В таких случаях требуется повтор-
ный подбор параметров алгоритма Сенсор пу-
тем пере 11рограм м и рования.
Как видно из рис. 49, в течение всего пери-
ода исследования ритм сердца пациента пред-
ставлен в виде прямой линии без какого либо частотного раз-
броса, несмотря на активный образ жизни (информация по-
лучена из «Дневника пациента») и активированный режим
Частотной адаптации. Проведя почасовое сопоставление
графика частоты ритма (рис. 49А) и графика кардиостимуля-
ционной активности (рис. 49Б), получаем, что кардиостиму-
лятор работает постоянно, стимулируя миокард с частотой
60 уд./мин (базовый интервал стимуляции — 1000 мс). Т.е. ча-
Рис. 49. СМЭКГ 70-летнего пациента с кардиостимулятором. Режим стимуляции WIR. Хроно-
тропная некомпетентность. Гистограммы частоты ритма сердца пациента (А) и кардиостимуля-
ционной активности (Б). Период исследования — 18,5 ч
стотный профиль полностью формируется за счет стимуля-
ционных сокращений сердца. Учитывая отсутствие регистра-
ции на графике частот адекватного учащения ритма сердца на
выполняемую физическую нагрузку, можно говорить о нали-
чии у данного пациента хронотропной некомпетентности.
При анализе СМЭКГ можно наблюдать и другой вари-
ант неадекватности в подборе алгоритма Сенсор-, при реги-
страции на момент исследования пароксизма фибрилляции
1/4^
Реакция кардиостимулятора на нагрузку при наличии частотной адаптации. Алгоритм «.Сенсор»
предсердий у пациента, имевшего ранее СССУ
или нарушение АВ-проведения, потребовавшие
имплантации ЭКС. Так, на фоне пароксизма фи
брилляции предсердий можно наблюдать до-
статочно хороший, адекватный для физической
активности конкретного пациента разброс ча-
стот собственного ритма сердца (рис. 50). В та-
ких случаях кардиостимулятор должен рабо-
тать в режиме «по требованию», что позволило
бы удовлетворить потребность пациента в стра
ховочной стимуляции нижней границы ритма,
продлило бы срок службы стимулятора и, как
следствие, отодвинуло бы время замены дан-
ного устройства на повое. Однако если наци
енту ранее был активирован режим Частотной
адаптации, то он продолжает работать, несмо
тря на клиническую ненужность при переходе
фибрилляции предсердий из пароксизмальной
формы в постоянную. В таких случаях можно
рекомендовать пациенту обратиться к специа-
листу по программированию систем стимуля-
Рис. 50. СМЭКГ 64-летней пациентки с постоянной формой фибрилляции предсердий. Режим
стимуляции VVIR с базовой частотой 60 имп./мин. Гистограммы: частоты ритма сердца пациент-
ки за сутки (А) и вклада фибрилляции предсердий в формирование гистограммы частоты сер-
дечного ритма (Б)
ции для пересмотра запрограммированных параметров сти-
муляции (см. рис. 51).
Как видно из рис, 50А, в течение всего периода исследо-
вания регистрируется ритм сердца с избыточной частотой
как па нагрузке (учащение до 160-170 уд./мин в период днев-
ной активности), так и в состоянии покоя (урежение до 80-
90 уд./мин в ночной период). Основную роль в формиро-
вании гистограммы частот и, следовательно, ритма сердца,
играет частота фибрилляции предсердий, а не активирован-
ный алгоритм Сенсор (рис. 50Б). По результатам данных ги-
стограмм нельзя судить о необходимости поддержки ниж-
ней частоты сердечного ритма стимуляцией. Однако можно
говорить об отсутствии показаний для активации частот-
ной адаптации.
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
ИЗО,
Как видно из рис. 51, при выполнении
больным теста с дозированной нагрузкой
имеется достаточная частота собственного
ритма сердца (линия, образованная пунктир-
ными точками начинается на частоте о коло
90 уд./мин и достигает значений до 130 уд./мин,
реагируя на изменение активности физической
нагрузки). Профиль гистограммы частоты фи
брилляции предсердий практически в 2 раза
выше, чем профиль изменения частоты сти-
муляционного ритма, построенного по ранее
активированным пациенту параметрам алго-
ритма Частотной адаптации. Хронотропная
некомпетентность, таким образом, отсут-
ствует. Иными словами, нет необходимости
в коррекции частоты ритма с помощью ал-
горитма Сенсор у данного пациента. Поэтому
стимулятору перепрограммировано значение
параметра Sensor с ON на Пассивный (Passive)
при котором прибор не может выполнять уча-
щающую стимуляцию, но сохраняется воз-
можность следить за частотой ритма так, если
бы частота определялась исключительно реа-
кцией на частотно-адаптируемую стимуля-
190-
170-
150-
Programmed Modelled
Base Rate.................................60
Max Sensor Rate.......................... 100
Sensor...................................On
Threshold...................... Auto (+0.0)
Meas. Average Sensor................. 2.2
Slope....................................8
Reaction Time........................ Fast
Recovery Time...................... Medium
60 min"1
100 min”
Passive #
Auto (+0,0)
2.2
8
Fast
Medium
-130-
in».
£
w
* SO-
70-
1...Intrinsic (Sensor Passive)
j— Programmed Behaviour
I— Predicted Response
30-|-------1-------1-------1-------1 i i i i i i
00:00 00:42 01:24 02:06 02:49 03:31
Time Cmin.sl 2008 Mar 20 12:4
50-
Рис. 51. Схематичное изображение преобладание частоты собственного ритма сердца над ги-
стограммой частот подобранного пациентке во время предыдущего программирования алго-
ритма Сенсор. Перепрограммирование алгоритма Сенсор на режим слежения (огмечено #)
цию, и записывать диагностические данные в память кар-
диостимулятора.
Крайне редко встречаются ситуации некорректной на-
стройки Сенсора, проявляющиеся в неадекватно активном
учащении стимуляционного ритма при отсутствии выражен-
ной физической активности. В таких случаях пациенты ак-
тивно жалуются на наличие сердцебиений, например, в на-
чале выполнения какого-либо движения (при вставании со
Рис. 52. СМЭКГ 69 летней пациентки с кардиостимулятором. Гренд частоты сердечного ритма за период с 00:52 по 01:40 ночи. Режим стимуляции VV1R. Избыточ
ная реакция Сенсора в ночное время {объяснение в тексте)
стула, наклоне туловища), во время ночного сна при поворо-
тах тела или при глубоком вдохе. При наличии связи жалоб
пациента с резким учащением стимуляционного ритма на
СМЭКГ в ночное время или во время отсутствия физической
нагрузки так же необходимо перепрограммирование пара
метров алгоритма Сенсор. Например, пациентка с кардио-
стимулятором после активирования алгоритма Сенсор стала
предъявлять жалобы на внезапное учащение ритма сердца
во время любой неинтенсивной нагрузки в дневной период,
а так же при поворотах тела во время сна. Ощущение серд
цебиения вызывает у нее сильное беспокойство, расстрой-
ство сна. Для определения причины данных жалоб было вы-
полнено СМЭКГ (см. рис. 52, рис. 53).
На рис. 52 графически представлен частотный профиль
работы сердца в течение 50 мин ночного сна. На фоне ста-
бильного сердечного ритма с частотой чуть ниже 60 уд./мин
зарегистрирован минутный эпизод резкого учащения ритма
сердца до 70 уд./мин (отмечен стрелкой). Это привело к про-
буждению пациентки (по записи в «Дневнике пациента») и
последующему учащению ритма сердца до 80-90 уд./мин в
течение 10-12 мин. Открыв вкладку СМЭКГ (рис. 52) с ре-
гистрацией непосредственно начала минутного эпизода, от-
меченного стрелкой, видно — ритм сердца формируется за
счет учащающей стимуляции.
На рис. 53, отражающем период сна пациентки (00:54
ночи), основной ритм сердца — артифициальный, изолиро-
ванная желудочковая стимуляция. Стимулы хорошо разли-
чимы, являются эффективными, вызывают сокращения мио-
карда желудочков с регистрацией ширококомплексных искус-
ственных желудочковых комплексов. Интервалы StV]-StV2,
StV2-StV3, StV3-StV4 имеют длительность запрограммиро-
ванной на 55 имп./мин частоты покоя (интервал стимуля-
ции 1093 мс). При повороте пациентки с бока на бок проис-
ходит резкое укорочение интервала стимуляции с 1093 через
886 -888 (интервал StV4-StV5, StV5 -StV6) до 827 мс (интервал
StV6-StV7, StV7-StV8). Другими словами, происходит учаще-
Рис. 53. Режим стимуляции VVIR. Резкое учащение стимуляционного ритма с частоты покоя 55 имп./мин до 73 имп./мин. Монополярная конфигурация желудоч-
ковых стимулов, Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте}
ние ритма сердца со стабильной частоты 55 имп./мин через
двойное сокращение сердца с частотой 67 имп./мин до ча-
стоты стимуляции, равной 73 имп./мин. Таким образом, не-
смотря на то, что на рис. 53 ЭКГ-картина свидетельствует об
эффективной работе кардиостимулятора в частотно-адап
тинном режиме, условия для работы алгоритма Сенсор и ак-
тивность его реакции на поворот тела пациентки во время
сна (см. рис. 52) могут быть признаны избыточными. По ре-
зультатам СМЭКГ пациентке было выполнено перепрограм-
мирование алгоритма Сенсор на более спокойный режим ак-
тивности. Построенная модель активности стимуляционного
ритма при выполнении теста во время повторного подбора
параметров частотной адаптации, подтвердила высказан-
ное по результатам СМЭКГ предположение о неадекватно-
сти работы данного алгоритма (рис. 54).
Как видно из рис. 54, конфигурация гистограммы ча-
стотно-адаптивной стимуляции, построенной по параме-
трам предыдущего программирования системы, начинается
Реакция кардиостимулятора на нагрузку при наличии частотной адаптации. Алгоритм «Сенсор»
-1331
практически сразу после начала выполнения те-
ста с дозированной нагрузкой (тонкая сплошная
линия отражает значение Programmed Behaviour).
Как только пациентка встала со стула, произо-
шло резкое нарастание частоты стимуляции
до достижения значения максимальной сенсор-
ной частоты (110 уд./мин) уже в начале ходьбы
по коридору. Во время подъема по лестнице на
один этаж регистрируется отрывистое учащение
собственного ритма сердца до 170 уд./мин (разо-
рванная линия из пунктирных черточек). Учи-
тывая колебание частотных интервалов, можно
предположить учащение экстрасистолии на вы-
соте выполнения пациенткой физической на-
грузки, что может быть проявлением усиления
симпатической активности в регуляции ритма
сердца или ишемизации миокарда при учаще-
нии ритма сердца за счет частотной адапта-
ции. Произведено перепрограммирование пара-
метров алгоритма Сенсор для отсроченного на-
чала учащения стимуляционного ритма в начале
нагрузки и достижения более низкого значения
максимальной сенсорной частоты.
Работа стимулятора с активированным ал-
горитмом Частотной адаптации приводит к
увеличению процента предсердной стимуляции
в 5 раз (по данным исследования CAPTURE —
с 10,6% при работе в режиме DDD до 56,3%
Base Rate........
Max Sensor Rate........
Sensor ................
Threshold ............
Meas Average Sensor
Slope.................
Programmed
..........55
........ 110
..........On
................1,0
......... 2.3
....... 11
Modelled
55
110
On
Auto (+0,0)#
2.3
12 #
mtn"
min-
Рис. 54. Схематичное изображение резкого учащения стимуляционного ритма алгоритма Сен-
сор, вызывающее ощущение сердцебиения при выполнении малой физической нагрузки (мытье
посуды) и в состоянии покоя в ночное время. Моделирование гистограммы частоты частотно
адаптивного ритма, подобранного пациентке во время предыдущего программирования, в сто-
рону уменьшения его активности путем изменения параметров; порог чувствительности сен-
сора, нарастание частоты стимуляции, время реакции сенсора (отмечены #)
1134]
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
на DDDR-стимуляции), что укорачивает срок работы устрой-
ства на 2 мес. [294]. Однако для пациентов преимущество алго-
ритма Сенсор (при адекватно подобранных значениях) заклю-
чается в обеспечении существенного улучшения самочувствия
и качества жизни, что превалирует над расходом энергии. Па-
циенты могут вернуться к полноценной жизни и участвовать
в тех видах деятельности, которые ранее были для них недо-
ступны. В случае учащения болей в сердце при работе частот-
ной адаптации (особенно у больных, имеющих выраженные
проявления ИБС [164]) и невозможности осуществления кор-
рекции параметров алгоритма путем переподбора, алгоритм
Сенсор может быть полностью выключен [92].
Таким образом, как и любой параметр или алгоритм
в кардиостимуляторе, алгоритм Частотной адаптации
должен активироваться конкретному пациенту при нали-
чии показаний. Параметры алгоритма Сенсор должны под-
бираться с учетом возраста, индивидуальных особенностей
пациента и условий его физической активности, ч то может
быть отслежено с помощью СМЭКГ.
РАСПОЗНАВАНИЕ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ
НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ.
АЛГОРИТМ «АВТОМАТИЧЕСКОЕ ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ
РЕЖИМА СТИМУЛЯЦИИ»
Назначение алгоритмов, отражающих Автоматическое
переключение режима стимуляции — предотвращать про-
ведение на желудочки частого предсердного ритма (фи
брилляции предсердий, трепетания предсердий, синусо-
вой, предсердной или любой наджелудочковой тахикардии/
тахиаритмии). В кардиостимуляторах некоторых произво-
дителей данный алгоритм активирован «по умолчанию»,
у других — требует дополнительного программирования.
У каждого производителя алгоритм получил собственное
название: Auto Mode Switch (St. Jude Medical, Inc.), Mode
Switch (Medtronic, Inc.), A-Tachy Response (Guidant/ Boston
Scientific), алгоритм переключения режимов (Switch Mode)
(ЗАО «Кардикс», Россия), алгоритм «Автоматическое пере-
ключение режима стимуляции» (ЗАО НПФ «Элестим Кар-
дио»). Наиболее часто встречающееся слово (Switch) в пере-
воде с английского означает «переключатель».
Автоматическое переключение режима стимуляции до-
ступно при стимуляции в режиме DDD(R) или VDD(R). Суть
работы алгоритма заключается в том, что если сердце начи-
нает работать с частотой, превышающей гак называемую ча-
стоту регистрации предсердной тахикардии (или частоту
детекции предсердной тахикардии), имеющую программиру-
емое значение, кардиостимулятор распознает данное учаще-
ние ритма сердца, детектирует его как наджелудочковую та
хикардию и автоматически переключается с базового режима
стимуляции DDD(R)/VDD(R) на режим DDI(R), VDI(R) или
VVI(R). После этого продолжается желудочковая стимула
ция с собственной частотой, которая может быть запро
граммирована па значение, отличное от основной базовой
частоты стимуляции (например, на 80 имп./мин в отли-
чие от базовой частоты стимуляции, равной 60 имп./мин).
Распознавание кардиостимулятором наджелудочковых тахиаритмии. Алгоритм «Автоматическое переключение режима стимуляции»
135
При прекращении тахикардии (т.е. при уменьшении частоты
предсердного ритма ниже частоты детекции предсердной
тахикардии') стимулятор автоматически возвращается в
DDI)(R)/VDD(R)-режим с запрограммированными ранее па-
раметрами базовой стимуляции. Время, в течение которого
происходит распознавание наджелудочковой тахиаритмии,
колеблется от долей секунды до нескольких секунд. Некото-
рые пациенты клинически негативно реагируют на момент
переключения режимов стимуляции, поэтому производители
стремятся минимизировать время распознавания (начала)
тахиаритмии и момент окончания наджелудочковых тахиа-
ритмий, а так же способность кардиостимулятора быстро и
адекватно реагировать на них.
Наиболее длительный период распознавания тахиарит-
мии в стимуляторах компании St. Jude Medical, Inc. — ав-
томатическое переключение режимов стимуляции проис-
ходит лишь при наличии продолжительной тахикардии
(рис. 55, 56). Алгоритм Auto Mode Switch (AMS) отслежи-
вает частоту предсердного ритма, усредняет интервал между
предсердными сокращениями и постоянно сравнивает эту
усредненную, так называемую отфильтрованную предсерд-
ную частоту с запрограммированной частотой регистра
ции предсердной тахикардии. Получившийся интервал был
назван Filtered Atrial Rate Interval (FARI). Когда значение
FARI превышает значение частоты регистрации предсерд-
ной тахикардии, прибор прекращает проводить желудочко-
вые сокращения сердца через DDD(R)/VDD(R)-cniMynarpno,
переключаясь в DDI(R) или VVI(R) режим с базовой часто-
той AMS, определяющей частоту желудочкового ритма [75,
80]. Возврат к режиму DDD(R)/VDD(R) происходит, как
только значение FARI становится меньше значения макси-
мальной частоты синхронизации или максимальной сенсор
ной частоты (в зависимости от того, какая из этих частот
больше). Частота желудочкового ритма в этом случае опре-
деляется предсердной частотой.
Наиболее короткий период распознавания тахикардии в
стимуляторах компании Vitatron. Созданный ею алгоритм
«пошагового переключения режимов» немедленно реаги-
рует на запуск эпизодов предсердной аритмии (в течение
0,7 с), а по окончании тахикардии немедленно возвраща-
ется к DDD режиму.
В стимуляторах компании Boston Scientific (Guidant) —
переключение с DDD(R)/VDD(R) на режим DDI(R) или
VDI(R) происходит тогда, когда стимулятор распознает
8 предсердных событий (может быть запрограммировано
от 1 до 8, по умолчанию — 8), следующих с частотой выше
частоты распознавания предсердной тахикардии. Возвра-
щение к базовому режиму стимуляции произойдет тогда,
когда стимулятор распознает 8 предсердных событий, иду-
щих с частотой ниже триггерной частоты, или если в тече-
ние 2 с спонтайные предсердные сокращения перестанут
определяться. Кроме того, в аппаратах данной компании
имеется возможность мгновенного переключения режима
стимуляции (в границах одного желудочкового цикла) при
восприятии кардиостимулятором одиночного предсердного
сокращения внутри постжелудочкового предсердного реф-
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
рактерного периода, как реакция на трепетание предсердий
(алгоритм Atria] Hutter Response) [316, 318].
Алгоритм реакции на наджелудочковые тахиаритмии
в устройствах компании Medtronic, Inc. опирается на рас-
познавание любых 4 из 7 предсердных событий, которые
по частоте следования превзойдут запрограммированную
частоту детекции тахикардии. При наличии трепетания
предсердий алгоритм Blanked Flutter Search [76] помогает
обнаруживать предсердную активность, имеющую высокую
стабильную частот у предсердного ритма, скрытую в рефрак-
терном периоде кардиостимулятора. В кардиовертерах-де-
фибрилляторах активную помощь в распознавании и диф-
ференциации тахиаритмий оказывает специальный алго-
ритм, получивший название «PR Logic» [247, 248].
Алгоритм автоматического переключения режимов сти-
муляции отечественного производителя фирмы «Элестим-
Кардио», получивший одноименное название, предусма-
тривает 2 возможности программирования в зависимости
от условий распознавания предсердной тахиаритмии. Пер
вая — «быстрое» переключение с DDD/DDT-режима на
DVI/DVT (или с VDD/VDT на VVI/VVT) после распозна-
вания устройством длительности межпредсердного интер-
вала, которое должно стать короче программируемого ин-
тервала предсердного рефрактерного периода [94]. Вторая —
«медленное» переключение из DDD в DDI (или из VDD и
VDI) после определения кардиостимулятором программи
руемого (от 3 до 8) числа распознанных в течение 8 последо-
вательно воспринятых P-волн интервалов Р-Р, превышаю
щих значение интервала частоты распознавания предсерд-
ной тахикардии.
Описанные особенности алгоритмов Автоматического
переключения режима стимуляции хорошо видны на запи-
сях СМЭКГ. На рис. 55 и 56 представлена адекватная работа
алгоритма Auto Mode Switch (St. Jude Medical, Inc.): начало
и окончание работы данного алгоритма при распознавании
пароксизма наджелудочковой тахиаритмии.
На рис. 55 первые 4 предсердно-желудочковые сокра-
щения могут говорит ь о работе ЭКС в режиме DDD с ба-
зовой частотой 60 имп./мин (выскальзывающий интервал
стимуляции Р2-РЗ равен 1000 мс). Предсердные сокраще-
ния Р1 и РЗ вызваны эффективными предсердными сти-
мулами StPl и StP2 и являются искусственными предсерд-
ными комплексами. Предсердные сокращения Р2 и Р4 —
собственные предсердные события. Интервалы StPl-StVl и
P2-StV2 отражают длительность AV/PV-задержек, ориенти-
ровочно равны 180/200 мс. По окончании соответствующих
предсердных сокращений на расстоянии интервалов AV/PV
задержек нанесены эффективные желудочковые стимулы
StV 1, StV2, StV3, StV4, вызывающие возбуждение миокарда
желудочков. Частота ритма сердца на данном участке ЭКГ
колеблется от 99 до 60 уд./мин. Причем интервал Р1-Р2,
равный 605 мс, может быть расценен как предэктопиче-
ский, а сокращение P2StV2 — как предсердная экстраси-
стола, проведенная посредством Р-синхронизированной
желудочковой стимуляции DDD-режима. Длительность
выскальзывающего интервала стимуляции после воспри-
Распознавание кардиостимулятором наджелудочковых тахиаритмий. Алгоритм «Автоматическое переключение режима стимуляции
Рис. 55. Режим стимуляции DDD с базовым интервалом стимуляции 1000 мс, Р синхронизированная стимуляция. Начало наджелудочковой тахиаритмии. Ав-
томатическое переключение DDD режима в DDL Монополярная конфигурация предсердных и желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление
1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
пятого собственного предсердного сокращения Р2 равна
длине базового интервала стимуляции (1000 мс). Не найдя
предсердного сокращения в течение этого времени, стиму
лятор осуществляет страхующую стимуляцию предсерд-
ным стимулом StP2, что является проявлением работы в
режиме «по требованию». Следующие друг за другом после
собственного предсердного события Р4 с частотой около
130 уд./мин ширококомплексные искусственные желудоч-
ковые комплексы синхронизируются с предшествующими
им предсердными волнами. Синхронизация осуществля-
ется через длину PV-задержки (200 мс), тем самым продол-
жая Р-синхронизированную стимуляцию DDD-режима
(вернее F-синхронизированную — с волнами F2, F3, F4, F5,
F7, F9, Fll, F13). Однако резкое учащение ритма сердца не
характерно для синусового ритма, что позволяет кардио-
стимулятору заподозрить эктопический характер данных
[лава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
предсердных сокращений (волн /'). Можно сказать, что сти-
мулятор предполагает, что в такой ситуации каждое вто-
рое F находится в его рефрактерном периоде, поэтому и не
проводится на желудочки (интервал F-F в среднем равен
280 мс [на примере интервала F1-F2]). Как видно из рис. 55,
F-синхронизированная стимуляция продолжается в тече-
ние 3142 мс. После эффективного желудочкового стимула
StVl 0 происходит потеря синхронизации с F-вол нами и по-
степенное удлинение интервала желудочковой стимуляции
с 549 до 668 мс, что может означать «переключение» стиму-
ляции из DDD-режима в DDI, сопровождающееся посте-
пенным уменьшением частоты желудочкового ритма. Та-
ким образом, на рис. 55 представлена работа стимулятора
при адекватном распознавании начала пароксизма над-
желудочковой тахиаритмии, переключение DDD режима
в DDI в соответствии с алгоритмом Auto Mode Switch.
На рис. 56 интервал ближайших предсердных событий
(волн F) в среднем равен 280 мс (интервал F2-F3), что соот-
Рис. 56. Режим стимуляции DOD. Окончание наджелудочковой тахиаритмии. Автоматическое переключение DDI режима с интервалом стимуляции 1000 мс
в DDD-режим с базовым интервалом стимуляции 1000 мс. Монополярная конфигурация предсердных и желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с,
усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
Распознавание кардиостимулятором наджелудочковых тахиаритмий. Алгоритм «Автоматическое переключение режима стимуляции»
{Т39]
ветствует 214 уд./мин (т.е. частоте наджелудочковой тахи-
кардии). Желудочковые комплексы имеют типичную ши
рококомплексную конфигурацию ИЖК. Синхронизации
с F-волнами нет. Поскольку в представленном примере на
фоне наджелудочковой тахиаритмии отсутствуют собствен-
ные желудочковые сокращения, то продолжается желудочко-
вая стимуляция с запрограммированной частотой переклю-
чения режима стимуляции, равной в данном примере 1000 мс
(интервалы StVl-StV2, StV2-StV3, StV3-StV4). Т.е. продолжа-
ется стимуляция в режиме DDL После предсердного собы-
тия F14 в течение 1280 мс (интервал F14-P1) нет предсерд-
ных сокращений и наблюдается уменьшение частоты пред-
сердного ритма с 214 до 47 уд./мин. Следовательно, частота
предсердного ритма стала меньше значения максимальной
частоты синхронизации (в данном примере — 110 уд./мин)
или максимальной сенсорной частоты (в данном примере —
120 уд./мин). Поэтому после последнего распознанного пред
сердного события наджелудочковой тахиаритмии F14 прои-
зошло автоматическое переключение режима стимуляции с
DD1 на DDD. Предсердно-желудочковые комплексы, обра-
зованные эффективными предсердными (StPl, StP2, StP3) и
желудочковыми (StV6, StV7, StV8) стимулами, имеют запро-
граммированную длительность AV-задержки, равную 200 мс
(интервал StPl-StV6). Базовый интервал стимуляции равен
1000 мс (интервалы StPl—StP2, StP2-StP3). Предсердное со-
кращение Р1 является сливным предсердным сокращением,
гак как предсердный стимул StPl был нанесен в начале воз-
никшего в сердце собственного предсердного события, что
и изменило его конфигурацию. Таким образом, ЭКГ-картина
на рис. 56 может быть расценена как проявление адекватного
переключения DDI стимуляции в DDD по окончании парок-
сизма наджелудочковой тахиаритмии в двухкамерном сти-
муляторе с активированным алгоритмом Автоматическое
переключение режима стимуляции.
Для облегчения понимания представленных выше про-
цессов распознавания стимулятором наджелудочковой та-
хиаритмии и работы алгоритма Автоматическое переклю-
чение режима стимуляции обратимся к внутрисердечным
электрограммам, представленным на рис. 57 (электрограмма
корректного распознавания тахиаритмии и начала работы
алгоритма) и рис. 58 (адекватное завершение работы алго-
ритма при окончании наджелудочковой тахиаритмии).
На рис. 57 на предсердном канале внутрисердечной
электрограммы (Atip Aring) предсердные сокращения сле-
дуют друг за другом с интервалом около 280 мс. Однако на
канале Маркеров в начале записи маркируется лишь каж-
дое второе предсердное сокращение (волны Р). В начале
пароксизма наджелудочковой тахиаритмии после первых
3 распознанных кардиостимулятором предсердных сокра-
щений (Pl, Р2, РЗ) через запрограммированное значение
PV-задержки (на примере интервала P2-V2, равного 172 мс)
происходит желудочковая стимуляция (VI, V2, V3). Иными
словами, продолжается Р-синхронизированная стимуля-
ция DDD режима, но стимулятор различает лишь каждое
2-е предсердное событие. Предсердные сокращения, отме-
ченные стрелками, попадают в рефрактерный период сти-
IjAO1---
Глава 5, Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
1'D.Sec°r?d । Date/Time
...
Trigger Data
.................................... AMS Entry
......... 2008 Jun 1 05:56:56
.................................. DDD
Auto Mode Switch ................. DDI
AMS Base Rate .................... 70
Atriai Tachycardia Detection Rate . 180
Max Sensor Rate..................... 110
Max Track Rate ................... HO
375
400
562
i375':|"t413
539 I-579
339
156 j 742'
min"1
min"1
mjn-> 2003 Jun 2 12
mirr'
AMS
AMS
a... ] p jii; |p {i«i jia |p |a |ia _
iv
470
'332
|752
ТОЗ"'
360
♦Trigger
Рис. 57. Внутрисердечная электрограмма. P синхронизированный режим стимуляции DDD. Начало наджелудочковой тахиаритмии. Автоматическое распознава-
ние тахиаритмии и переключение режима стимуляции в соответствии с алгоритмом Автоматическое переключение режима стимуляции. Параметры стимуля-
ции предсгавлены таблично. Обозначения маркеров событий, длительность интервалов, рефрактерные периоды каналов кардиостимулятора представлены на
рис. 7 и в табл.8. Скорость записи 25 мм/с
мулятора, не воспринимаются им и не отображаются мар-
керами. Однако после предсердного сокращения РЗ все
предсердные события становятся доступными для вос-
приятия устройством благодаря специальному алгоритму
«повышенной чувствительности» (воспринятые во время
рефрактерного периода кардиостимулятора собственные
предсердные события (маркируются как Р) не проводятся
на желудочки, но учитываются стимулятором при под-
счете длительности интервалов Р-Р). Кардиостимулятор
постоянно сравнивает детектируемые длительности Р-Р
интервалов с запрограммированным значением частоты
регистрации предсердной тахикардии. В данном случае
f'.j- т'- --
Распознавание кардиостимулятором наджелудочковых тахиаритмий. Алгоритм «Автоматическое переключение режима стимуляции»
длина последовательных интервалов, состоящих из рас-
познанных предсердных событий, составляет около 280 мс
(214 уд./мин), а частота регистрации предсердной тахи-
кардии запрограммирована на 180 уд./мин. Таким образом,
происходит превышение реальной частоты предсердного
ритма над частотой регистрации предсердной тахикар-
дии, и кардиостимулятор детектирует частый предсердный
ритм как наджелудочковую тахиаритмию. Происходит ав-
томатическое переключение режима стимуляции с DDD
на DDI с базовой частотой 70 имп./мин (интервал V-V на
фоне AMS составляет 850-860 мс). На канале Маркеров на-
чинается маркировка AMS, что обозначает начало работы
стимулятора в режиме DDI в рамках алгоритма Автомати-
ческое переключение режима стимуляции. Следовательно,
представленная на рис. 57 внутрисердечная электрограмма
отражает картину корректного распознавания кардиости-
мулятором наджелудочковой тахиаритмии с последующим
автоматическим переходом от Р-синхронизированной сти-
муляции DDD режима на DDI стимуляцию, что приводит
к снижению частоты желудочкового ритма со 109 (интер-
вал V1-V2 равен 547 мс) до 70 уд./мин.
Парне. 58 представлено продолжение регистрации ча-
стого предсердного ритма (Р-Р интервал тахиаритмии в
среднем равен 200 мс) на предсердном канале внутрисер-
дечной электрограммы (Atip-Aring). Предсердные события
воспринимаются кардиостимулятором как вне рефрактер-
ного периода стимулятора, так и в его рамках (маркиру-
ются, соответственно, как Р и В). Не наблюдается проведе-
ния воспринятых предсердных сокращений на желудочки,
они лишь учитываются стимулятором при подсчете дли-
тельности интервалов Р-Р (работа режима стимуляции
DDI). 'Гем самым желудочковая стимуляция продолжается
с запрограммированной частотой, равной 60 имп./мин (па-
раметр AMS Base Rate равен 60 уд./мин), и предсердная та-
хиаритмия не приводит к увеличению частоты ритма сердца.
На канале Маркеров аббревиатура AMS обозначает, что на
данном участке электрограммы отражена работа стимуля-
тора в рамках алгоритма Автоматическое переключение
режима стимуляции. На рис. 58 после последнего распоз-
нанного кардиостимулятором предсердного события (Р12),
принадлежащего к тахиаритмии, ни на канале Маркеров,
ни на предсердном канале электрограммы нет регистрации
предсердного события в течение следующих 1240 мс (ин-
тервал Р12-А1), вплоть до искусственного предсердного
комплекса (А1). Таким образом, произошло уменьшение
частоты предсердного ритма с 300 (200 мс) до 48 уд./мин
(1240 мс). Как было сказано выше, в соответствии с рас-
сматриваемым алгоритмом, данное уменьшение предсерд-
ной частоты служит кардиостимулятору сигналом для ав-
томатического прекращения стимуляции в DDI-режиме и
к возврату к DDD-стимуляции, что и отражено на рис. 58.
Происходит возобновление предсердно-желудочковой сти-
муляции с интервалом стимуляции (интервал А1-А2), рав-
ным 867 мс (70 имп./мин), при которой нанесение желу-
дочковых стимулов синхронизировано с предшествующим
предсердным стимулом посредством AV-задержки, равной
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
Рис. 58. Внутрисердечная электрограмма. Окончание наджелудочковой тахиаритмии. Адекватное завершение работь; алгоритма Автоматическое переклю-
чение режима стимуляции переключение с DDI режима на DDD. Параметры стимуляции представлены таблично. Обозначения маркеров событий, длитель-
ность интервалов, рефрактерные периоды каналов кардиостимулятора представлены на рис. 7 и в табл.8. Скорость записи 25 мм/с
в среднем 200 мс (комплексы АIV, A2V). На канале Марке-
ров прекращается маркировка AMS, что обозначает оконча-
ние работы стимулятора в режиме DDI и переключение на
DDD-стимуляцию в рамках алгоритма Автоматическое пе-
реключение режима стимуляции. Таким образом, представ-
ленная на рис. 58 внутрисердечная электрограмма отражает
картину адекватного завершения работы алгоритма Авто-
матическое переключение режима стимуляции, проявляю-
щегося автоматическим переключением, режимов стиму-
ляции с DDI на DDD при истинном окончании пароксизма
наджелудочковой тахиаритмии.
Другой вариант ЭКГ-картины, отражающий адекватную
работу рассматриваемого алгоритма при распознавании и
окончании наджелудочковой тахиаритмии, представлен на
Распознавание кардиостимулятором наджелудочковых тахиаритмий. Алгоритм «Автоматическое переключение режима стимуляции»
Рис. 59А. Режим стимуляции DDD, Р-синхронизированная стимуляция. Базовый интервал стимуляции — 10ОО мс, интервал частоты покоя — 1200 мс. Начало над-
желудочковой тахиаритмии. Автоматическое переключение DDD-режима в DDL Биполярная конфигурация предсердных и желудочковых стимулов. Скорость за-
писи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
Ш1з
рис. 59А. На рис. 59 стимулы практически не различимы
на основных каналах записи. Распознать их наличие позво-
ляет канал ЭКС.
На рис. 59А осуществляется Р-синхронизированная сти-
муляция двухкамерного режима, при которой регистриру-
ется страхующая АВ-проведение стимуляция желудочков
(желудочковые стимулы StVl, StV2) через длительность PV-
задержки, равную 200 мс (интервалы Pl -StVl, P3-StV2). Дли-
тельность выскальзывающего интервала стимуляции (интер-
валы Р1-Р2, Р2-РЗ) равна 1120 мс. Учитывая регистрацию
эпизода в ночное время, можно предположить, что на дан-
ном участке ЭКГ представлена работа алгоритма частота
Покоя, запрограммированного на значение менее 1120 мс
(53 уд./мин). Желудочковые стимулы (StVl, StV2, StV3, StV4,
StV5) малой амплитуды (предположительно биполярные),
не изменяющие конфигурацию соответствующего желу-
дочкового сокращения R. Таким образом, желудочковые
комплексы Rl, R3, R5, R7 — псевдосливные, a R8 — слив-
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
'144 J
ное желудочковое сокращение. Как видно из рис. 59А, после
собственного сокращения P3R3 регистрируется групповая
предсердная экстрасистолия (P4R4, P5R5, P6R6), дающая на-
чало пароксизму фибрилляции предсердий со средней часто-
той желудочкового ритма около 96 уд./мин (средний меж-
желудочковый интервал на фоне фибрилляции предсердий
равен 625 мс). Предсердные волны Р4, Р5, Р6 продолжают
участвовать в Р-синхронизированной стимуляции двухка-
мерного режима (как и, возможно, предсердные водны, от-
меченные как F2, F4). Как только кардиостимулятор рас-
познал наличие очень короткого межпредсердного интер-
вала F-F (интервал F3-F4 приблизительно равен 200 мс, что
соответствует 300 уд./мин), он «понимает», что происходит
резкое учащение предсердного ритма, превышающее значе-
ние частоты регистрации предсердной тахикардии (в дан-
ном примере параметр запрограммирован на 200 уд./мин),
т.е. распознает начало наджелудочковой тахиаритмии. По-
этому после предсердного события F4 прекращается P/F-
синхронизированная стимуляция желудочков и происходит
переключение режима стимуляции из DDD в DDL
На рис. 59Б продолжается фибрилляция предсердий
со средней частотой собственного желудочкового ритма
135 уд./мин (средний межжелудочковый интервал на фоне
фибрилляции предсердий равен 444 мс). Все желудочковые
комплексы — узкокомплексные (как и на рис. 59А), в их
возникновении кардиостимулятор участие не принимает.
Продолжается корректное распознавание наджелудочко-
вой тахиаритмии, что позволяет устройству работать в ре-
жиме DDL После последнего предсердного события фи-
брилляции предсердий (F21) происходит резкое умень-
шение длительности межпредсердных интервалов со 160
(интервал F20-F21) до 680 мс (интервал F21-StPl), т.е. на-
блюдается уменьшение частоты предсердного ритма с ча-
стоты 375 уд./мин до частоты менее 88 уд./мин. Это зна-
чит, что частота предсердного ритма стала меньше зна-
чения максимальной частоты синхронизации (в данном
примере — 110 уд./мин) или максимальной сенсорной ча-
стоты (в данном примере — 120 уд./мин). Поэтому про-
изошло автоматическое переключение режимов стимуля-
ции с DDI на DDD с запрограммированной длительностью
А V задержки, равной не менее 180 мс (интервал StPl R1),
и базовым интервалом стимуляции, равным 1000 мс (ин-
тервал StP2-StP3). Предсердные сокращения Р1, РЗ, Р4 вы-
званы эффективными предсердными стимулами StPl, StP2,
StP3 и являются искусственными предсердными комплек-
сами, а Р2 — собственным предсердным событием после
которого выскальзывающий интервал стимуляции равен
1000 мс (равен базовому интервалу стимуляции). Отсут-
ствие желудочковых стимулов после распознанных кар-
диостимулятором предсердных сокращений говорит об
отсутствии необходимости их нанесения. Таким образом,
ЭКГ-картина, представленная на рис. 59А, может быть рас-
ценена в качестве адекватной работы алгоритма Автома-
тическое переключение режима стимуляции на фоне кор-
ректного распознавания наджелудочковой тахиаритмии
кардиостимулятором, работающим в режиме DDD с ба
Распознавание кардиостимулятором наджелудочковых тахиаритмий, Алгоритм «Автоматическое переключение режима стимуляции»
^1451
Б
и мВ
I
। гм
Рис. 59Б. Режим стимуляции DDD, Р-синхронизированная стимуляция. Базовый интервал стимуляции — 10ОО мс, интервал частоты покоя - 1200 мс. Окончание
наджелудочковой тахиаритмии. Автоматическое переключение DDI режима в DDD. Биполярная конфигурация предсердных и желудочковых стимулов. Скорость
записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
завой частотой стимуляции, равной 60 имп./мин, часто-
той покоя, запрограммированной на значение меньше
53 имп./мин.
При корректном распознавании наджелудочковой тахи-
аритмии частота желудочкового ритма должна поддержи-
ваться желудочковой стимуляцией режима DDI(R)/VVI(R)
в течение всего пароксизма, вне зависимости от его дли-
тельности. Регистрация искусственных желудочковых ком-
плексов должна происходить лишь при уменьшении частоты
желудочкового ритма ниже запрограммированной базовой
частоты AMS или частоты Сенсора (см. рис. 60), так как
в данных режимах наличие волны R является сигналом к
запрещению стимуляции желудочков. Регистрации пред-
сердных стимулов быть не должно, поскольку для режима
VVI(R) предсердная активность сердца не является распоз-
наваемым событием, а для режима DDI(R) и собственные
предсердные волны Р, и желудочковые события /? являются
запретом для нанесения предсердных стимулов.
Рис. 60. Корректное распознавание наджелудочковой тахиаритмии кардиостимулятором с базовым режимом стимуляции DDD. Адекватная желудочковая стимулящ
в режиме DOI алгоритма Автоматическое переключение режима стимуляции. Гистограмма частоты ритма за период с 8:00 до 19:30 (А). 2-минутный эпизод фибриллящ)
предсердий со средней частотой 80 уд./мин, стимуляция в режиме DDI, Demand, базовая частота — 60 имп,/мин (Б). Усиление 0,5 мВ (объяснение в тексте)
СМЭКГ, эпизод которого представлен на рис. 60, вы-
полнен пациенту с кардиостимулятором, запрограммиро-
ванным на работу в режиме стимуляции DDD. На рис. 60Б
представлен 2-минутный эпизод фибрилляция предсердий
со средней частотой желудочкового ри тма около 80 уд./мин,
зарегистрированный в 8 часов утра (согласно положению
Распознавание кардиостимулятором наджелудочковых тахиаритмий. Алгоритм «Автоматическое переключение режима стимуляции»
' -LHZJ
курсора (вертикальная черта) на шкале гистограммы, рис.
60А). Кардиостимулятор осуществляет желудочковую сти-
муляцию (события маркируются как StV) лишь тогда, когда
частота ритма снижается ниже 60 уд./мин (т.е. стимуляция
осуществляется «по требованию» с базовой частотой, рав-
ной 60 уд./мин). Желудочковые стимулы вызывают реги-
страцию ш и р о к о к о м пл е кс н ых и с кусст в е н н ых же луд о ч но-
вых комплексов и псевдосливных желудочковых сокращений
(события маркируются как «pfu»).
Представленная на рис. 60 ЭКГ напоминает картину ра-
боты стимулятора в режиме VVI, но именно так выглядит
DDI-стимуляция на поверхностной ЭКГ или СМЭКГ при на-
личие наджелудочковой тахиаритмии. Являясь двухкамер-
ным режимом стимуляции, режим DD1 осуществляет по-
следовательную стимуляцию предсердий, запрещаемую вол-
нами Р и R, и стимуляцию желудочков, запрещаемую волной
R (см. табл. 3). Корректно воспринятые кардиостимулятором
предсердные волны наджелудочковой тахиаритмии ингиби-
руют нанесение стимула на предсердия. Поэтому осущест-
вляется лишь стимуляция желудочков, которая в данном
режиме не зависит от воспринятых предсердных сокраще-
ний. Режим DDI применяется не только в составе алгоритма
AMS, но и в случаях, когда пациенту требуется двухкамерная
стимуляция, желательно исключение конкурирующей сти-
муляции предсердий, но существуют причины, по которым
Р-синхронизированная желудочковая стимуляция не требу-
ется или нежелательна. Например, при наличии пароксиз-
мальных наджелудочковых тахиаритмий с недостаточной
чувствительностью стимулятора к P/F-волнам или при вы
сокой частоте проведенного на желудочки синусового ритма,
вызывающего обострение ишемической болезни сердца.
Если по какой-либо причине устройство перестает детек-
тировать высокую частоту предсердного ритма, происходит
автоматическое переключение DDI режима в DDD, несмотря
на продолжающийся пароксизм тахикардии. В этом случае
кардиограмма приобретает вид, позволяющий судить о не-
корректном распознавании кардиостимулятором наджелу-
дочковой тахиаритмии и некорректной (или нестабильной)
работе алгоритма Автоматическое переключение режима
стимуляции (см. рис. 61, 62). Причина некорректности вос-
приятия предсердных сокращений наджелудочковой тахиа-
ритмии может заключаться в малой амплитуде самих пред-
сердных событий, в положен и и ст имулирующей головки
эндокардиального электрода в предсердии, в программиро-
вании предсердному каналу стимулятора высоких (т.е. «гру-
бых») значений параметра, отвечающего за чувствитель-
ность стимуляционной камеры (за ее способность узнавать
собственные сокращения сердца), или в программировании
больших значений параметра постжелудочкового слепого
предсердного периода (из-за этого события предсердного ка-
нала, следующие после желудочкового импульса, удаляются
из расчета частоты детекции предсердной тахикардии) [26,
49, 51, 75, 94, 174, 286]. В зависимости оттого восстановится
или нет способность детектировать предсердные сокраще-
ния, проведение предсердных волн наджелудочковой тахи-
аритмии на желудочки посредством Р-синхронизированной
°15ч 16^ 17ч 18ij 19U 20ч 21ч 22ч 23ч 00^ 01^ 02ч 03ч 04ч 05ч 06ч 07ч 08ч 09ч 10ч 11ч 12ч 13^ 14ч1
Рис. 61. Некорректное распознавание наджелудочковой тахиаритмии. Временное переключение адекватной желудочковой стимуляции в рамках алгоритма Двтаматтн,.
переключение режима стимуляции на режим стимуляции DDD. Гистограмма частоты ритма за период с 15:00 до 13:30 следующего дня (А). 3-х минутный эпизод фибрилл'
предсердий со средней частотой ритма около 70 уд./мин, стимуляция в режиме DDI, Demand, базовая частота — 60 импУмин. Преходящая стимуляция DDD-режима с ч.т и-
Р-синхронизированной стимуляции около 100 уд./мин (Б). Усиление 1 мВ (объяснение в тексте)
[Д48.
Распознавание кардиостимулятором наджелудочковых тахиаритмий. Алгоритм «Автоматическое переключение режима стимуляции»
стимуляции режима DDD может продолжаться сколь угодно
долго (от секунд до часов, суток) (рис. 61). Частое переключе-
ние режимов в различном направлении может неблагопри-
ятно сказываться на самочувствии пациента.
СМЭКГ. эпизод которого представлен на рис. 61, выпол-
нено пациенту с кардиостимулятором, запрограммирован-
ным на работу в режиме стимуляции DDD с активирован-
ным алгоритмом Автоматическое переключение режима
стимуляции. На рис. 61Б представлен 3-минутный эпи-
зод фибрилляции предсердий со средней частотой желу-
дочкового ритма около 70 уд./мин, зарегистрированный в
8:43 часов утра (согласно положению курсора (вертикаль-
ная черта) на шкале гистограммы рис. 61 Л). Желудочко-
вая стимуляция (события маркируются как S1V) хорошо
различима по наличию ширококомплексных искусствен
ных желудочковых сокращений. Согласно алгоритму Ав-
томатическое переключение режима стимуляции при на-
личии достаточной частоты собственного желудочкового
ритма кардиостимулятор должен выполнять лишь с траху
ющую его урежение стимуляцию желудочков. Однако, как
видно из рис. 61 Б, происходит кратковременная и длитель-
ная. «преждевременная» стимуляция желудочков с часто
гой, приближающейся к 100 уд./мин, что возможно в случае
» пнхропизации желудочковых стимулов с предшествую-
щими предсердными сокращениями сердца. Таким обра-
зом, стимулятор, вместо подстраховки нижней границы
ритма, явился причиной возникновения и поддержания
in кусствепной тахикардии.
149
При ближайшем рассмотрении представленной на рис. 61
картины некорректного распознавания наджелудочковой та-
хиаритмии и переключения режима стимуляции с исходного
DDI на DDD режим могут регистрироваться эпизоды, пред-
ставленные на рис. 62. Основной ритм — фибрилляция пред-
сердий (/— предсердные сокращения). Собственные желу-
дочковые сокращения на рис. 62 А отмечены Rl, R2, R3, R4, на
рис. 62Б — Rl, R2, R3. Частота собственного желудочкового
ритма на рис. 62А составляет приблизительно 76 уд./мин
(межжелудочковый интервал имеет среднюю длительность
790 мс), на рис. 62Б - 72 уд./мин (межжелудочковый интер-
вал со средней длительностью 831 мс). Стимулы, отмеченные
как StV, являются желудочковыми, вызывают возбуждение
миокарда желудочков (регистрации ширококомплексных
искусственных желудочковых комплексов). Их артефакты
имеют высокую амплитуду на всех каналах записи.
Первая половина рис. 62А отражает адекватную работу
ЭКС в режиме DD1, при котором должна осуществляться
последовательная стимуляция предсердий, запрещаемая
Р- и R-волнами, и стимуляция желудочков, запрещаемая
R- волной. Поскольку частота желудочкового ритма на дан-
ном участке ЭКГ больше запрограммированного значения
параметра AMS Base Rate (60 уд./мин), то стимулятор осу-
ществляет лишь слежение за сокращениями сердца и не на-
носит желудочковых стимулов. После желудочкового со-
бытия R4 по какой-то причине стимулятор перестал вое
принимать часть/-волн в качестве предсердных событий
(проявление нарушения чувствительности по предсерд-
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмическогоустройства
А
1 О мВ
f f
fff. f
225
StV
<ЖНо №10
Т8ЧО4М4
Auto Mode Switch.......DDIR
AMS Base Rate.......60 bpm
Atrial Tach Detect Rate... 140 bpm
V. Refractory..........250 ms
A.Refractory...........275 ms
Mode.............DDD
Base Rate.......60 bpm
AV Delay.......250 ms
PV Delay......225 ms
Max Track Rate...115 bpm
2:1 Block Rate-122 bpm
Рис. 62A. Фибрилляция предсердий. Некорректное распознавание наджелудочковой тахиаритмии. Нестабильная работа алгоритма Auto Mode Switch.
F-синхронизированная стимуляция режима DDD, стимулятор-обусловленная тахикардия. Параметры стимуляции представлены таблично. Моноголярная конфи-
гурация предсердных и желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм
R2:
f ft
stv2
stv3
225
Stv4
stv7
StV. I
Г f f
f f
R
R
ному каналу в виде гиперсенсинга. Подробнее см. в Главе 6).
Частота предсердного ритма, образуемого распознанными
/-волнами, снизилась. Вместе с ней уменьшилось и значе-
ние расчетного интервала FARI (см. выше), являющегося
основой распознавания наджелудочковых тахиаритмий
для активации режима Auto Mode Switch. При уменьше-
нии значения FARI ниже значения максимальной частоты
синхронизации (в данном примере параметр Max Track
Rate — 115 уд./мин) произошло автоматическое переклю-
чение режима стимуляции DDI на DDD. И, в соответствии
с режимом стимуляции DDD, была выполнена синхрони-
зированная с распознанным предсердным событием же-
лудочковая стимуляция первым желудочковым стимулом
StVl (нанесен через 520 мс (115 уд./мин) после желудочко-
вого события R4, что косвенно свидетельствует о снижении
частоты предсердного ритма менее значения максимальной
Распознавание кардиостимулятором наджелудочковых тахиаритмий. Алгоритм «Автоматическое переключение режима стимуляции»
частоты синхронизации). Следующая желудочковая сти-
муляция (стимулы StV2> StV3, StV4, StV5, StV6, StV7) так
же выполнена синхронно с распознанными предсердными
событиями (перед каждым стимулом можно проследить
волну f на расстоянии около 225 мс, что соответствует длине
запрограммированной PV-задержки). В результате снижения
чувствительности ЭКС к собственным предсердным собы-
тиям произошло искусственное учащение желудочкового
ритма сердца до 98 уд./мин (длительность межжелудочко-
вых стимуляционных интервалов колеблется от 676 мс (ин-
тервал StV2-StV3) до 534 мс (интервал StV7-StV8), в сред-
нем — 608 мс), т.е. частота желудочкового ритма стала опре-
деляться частотой распознанных/-воли. Данное учащение
ритма не является истинной тахикардией, вызванной вну-
трисердечными процессами. Более правильно называть та-
кую тахикардию стимулятор-обусловленной.
На рис. 62Б, так же как и на предыдущем рисунке, пред-
ставлен эпизод гипочувствителъности стимулятора к вол-
нам f (в результате чего ранее произошло переключение
режима стимуляции DD1 на DDD), а так же регистрация
нереализованных предсердных стимулов. Так, после искус-
ственного желудочкового комплекса, образованного желу-
дочковым стимулом StVl, происходит очередная стимуляция
желудочков стимулом StV2, синхронизированная с распоз-
нанной /-волной через длительность PV-задержки (225 мс).
Частота желудочкового ритма на данном участке ЭКГ соста-
вила 96 уд./мин (интервал StVl-StV2 равен 622 мс). В соот
нетствии с режимом стимуляции DDD-стимулятор продол-
{1И1
жил следить за собственной предсердной активностью па
протяжении выскальзывающего интервала стимуляции, рав-
ного для режима DDD значению базовой частоты стимуля-
ции (в таблице к рис. 62А параметр Base Rate имеет значе-
ние 60 уд./мин, что соответствует 1000 мс). Не распознав за
1000 мс нн одного собственного предсердного события (про-
явление гипосенсинга к волнам/ Подробнее см. Главу 6), сти-
мулятор выполнил «страхующую» ложное урежение пред-
сердного ритма предсердную стимуляцию стимулом StPl.
Этот стимул не может вызвать сокращение предсердий, так
как в сердце продолжается фибрилляция предсердий с боль-
шой частотой предсердного ритма, поэтому стимул StPl яв-
ляется нереализованным (не может реализовать свой потен-
циал из-за отсутствия активности синусового узла, а не из-за
проблем в системе стимуляции). Продолжая следить за рит-
мом сердца пациента, стимулятор на расстоянии в прибли-
зительно 180 мс от StPl увидел собственное желудочковое
сокращений и не нанес желудочкового стимула, поскольку
еще не окончилась длительность запрограммированного па
250 мс AV-интервала и нет нарушения чувствительности
но желудочковому каналу. Затем, через очередную длитель-
ность интервала стимуляции (интервал StPl-StP2 равен
1000 мс), ЭКС вновь не увидел ни одного предсердного со-
кращения, поэтому нанес очередной страхующий предсерд-
ный стимул StP2, который, как и предыдущий, оказался не-
реализованным. Другими словами, на данном участке ЭКГ
сохраняется гипосенсинг к собственным предсердным собы-
тиям за счет чего частота распознанных/-волн стала менее
Рис. 62Б. Фибрилляции предсердий. Некорректное распознавание наджелудочковой тахиаритмии. Нестабильная работа алгоритма Auto Mode Switch.
f-синхронизированная стимуляция режима DDD, нереализованные предсердные стимулы и псевдоэкстрасистолия. Параметры стимуляции представлены та-
блично на рис. 62А. Монополярная конфигурация предсердных и желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм
60 уд./мин. Артефакты предсердных стимулов имеют конфи-
гурацию, отличную от желудочковых. После стимула StP2 на
расстоянии около 136 мс вновь регистрируется собственное
желудочковое сокращение (R2). Стимулятор распознает его
и продолжает следить за работой сердца далее. На участке
между собственными желудочковыми событиями R2 и R3
не происходит никакой стимуляционной активности, веро-
ятно из-за того, что стимулятор распознает желудочковое
сокращение R3 с предшествующим ему предсердным сокра-
щением. Частота собственного желудочкового ритма на дан-
ном участке ЭКГ приблизительно равна 72 уд./мин, так как
средняя длительность межжелудочковых интервалов равна
831 мс (колеблется от 759 мс интервала R1-R2 до 903 мс ин
тервала R2-R3). После желудочкового события R3 происхо-
дит распознавание большего числа /-волн, однако частота
детектированного предсердного ритма ниже частоты реги-
Распознавание кардиостимулятором наджелудочковых тахиаритмий. Алгоритм «Автоматическое переключение режима стимуляции»
153 I
страции предсердной тахикардии (параметр Atrial Tach De-
tect Rate запрограммирован на значение 140 уд./мин, см. рис.
62А). Поэтому продолжается /-синхронизированная желу-
дочковая стимуляция (стимулы StV3, StV4, StV5, StV6) че-
рез длительность PV-задержки (225 мс). В результате этого
искусственные желудочковые комплексы, образованные сти
мулами StV4 и StV6, возникли через короткие временные
интервалы после предшествующих ИЖК, имитируя экстра-
систолию, которой данные сокращения в действительности
не являются. После/-волны, с которой оказался синхрони -
зирован желудочковый стимул StV6, на расстоянии IOOOmc
интервала выскальзывания стимулятор вновь не увидел ни
одного предсердного события, поэтому нанес предсердный
стимул StP3, который, как и предыдущие 2, стал нереализо-
ванным. После данного стимула на расстоянии 250 мс (ин-
тервал AV-задержки) устройство не нашло и желудочковой
активности сердца, поэтому нанесло страхующий ухудшение
АВ -роведения эффективный желудочковый стимул StV7. Та-
ким образом, на рис. 62А и Б представлена работа стимуля-
тора в режиме DDD на фоне фибрилляции предсердий с ча-
стотой желудочковых сокращений около 72- 76 уд./мин при
наличии гипосенсинга к собственным предсердным собы-
тиям (/-волнам), сопровождающаяся регистрацией псевдо-
экстрасистолии, псевдотахикардии.
Процесс некорректного распознавания стимулятором
наджелудочковой тахиаритмии и работы алгоритма Авто-
матическое переключение режима стимуляции представлен
на внутрисердечной электрограмме (рис. 63).
На рис. 63 на предсердном канале внутрисердечной элек-
трограммы (A.Sense-Amp) предсердные события следуют
друг за другом с интервалом около 240 мс, что соответствует
частоте предсердного ритма 214 уд./мин. Ио кардиостиму-
лятор распознает лишь каждое 2 е предсердное сокраще-
ние (маркировано Р), а предсердные события, отмеченные
стрелочками, попадают в рефрактерный период стимуля-
тора, не воспринимаются им и не отображаются марке
рами. В случае попадания P-волны в рефрактерный период
стимулятора должен был проявить себя специальный ал-
горитм «повышенной чувствительности», призванный обе-
спечивать корректное восприятие наджелудочковой тахи-
аритмии. Однако по какой-то причине его работа оказа-
лась затруднена. Вследствие восприятия лишь каждого 2-го
предсердного сокращения частота детектированного карди-
остимулятором предсердного ритма снизилась ниже макси-
мальной частоты синхронизации и максимальной сенсор-
ной частоты (в данном i гримере оба параметра имеют зна-
чение 110 уд./мин), что послужило сигналом к окончанию
работы алгоритма Автоматическое переключение режима
стимуляции (на канале Маркеров прекращается маркировка
AMS). В течение следующих 3 с кардиостимулятор работает
в DDD-режиме, осуществляя стимуляцию желудочков, син-
хронизированную с распознанными зубцами Р через дли-
тельность интервала PV-задержки, равного 150 мс. В резуль-
тате частота желудочкового ритма стала равной 107 уд./мин
(средняя длительность интервала V-V на данном участке
электрограммы составила 560 мс). Однако после шестого
событий. Некорректная работа алгоритма Автоматическое переключение режима стимуляции: кратковременная стимуляция в Р-синхронизированном DDD-
режиме, повторное переключение на DDI-режим. Параметры стимуляции представлены таблично. Обозначения маркеров событий, длительность интервалов,
рефрактерные периоды каналов кардиостимулятора представлены на рис. 7 и в табл. 8. Скорость записи 25 мм/с
Р-синхронизированного искусственного желудочкового ком-
плекса алгоритм «повышенной чувствительности» вновь на-
чинает распознавать все предсердные события, как находя-
щиеся вне рефрактерного периода кардиостимулятора (Р),
так и внутри него (маркируется — Р). Это позволило стиму-
лятору вновь распознать частый предсердный ритм и опре-
делить его частоту равной 214 уд./мин, (интервалы Р Р, Р-Р
равны 240 мс). Данное значение превосходит запрограмми-
рованное на 160 уд./мин значение частоты регистрации
предсердной тахикардии (параметр Atrial Tachycardia Detect
Rate). Кардиостимулятор детектирует частый предсердный
ритм в качестве наджелудочковой тахикардии, выполняет
Алгоритмы автоматического регулирования амплитуды стимулирующего импульса
П55]
автоматическое переключение режима стимуляции с DDD
на страхующую стимуляцию режима DD1, что сопровожда-
ется появлением маркера AMS на канале Маркеров. В резуль-
тате этих действий интервал желудочкового ритма удлиня-
ется с 576 до 968 мс, что соответствует снижению частоты
желудочкового ритма со 104 до 62 уд./мин. Таким образом,
представленная на рис. 63 внутрисердечная электрограмма
отражает картину некорректного распознавания кардиости-
мулятором наджелудочковой тахиаритмии, которая прояв-
ляется автоматическим прекращением работы алгоритма As
тематическое переключение режима стимуляции, кратко-
временной Л синхронизированной стимуляцией в режиме
DDD на фоне продолжающейся наджелудочковой тахикар-
дии, повторной активацией данного алгоритма при восста-
новлении детекции наджелудочковой тахиаритмии.
Как бы умна ни была современная стимулирующая
сердце техника, она продолжает выполнять указания про-
граммирующего ее врача. Электрофизиологические осо-
бенности наджелудочковых тахиаритмий конкретного па-
циента не всегда проявляются при первом (стационарном)
программировании системы стимуляции. Если при прове-
дении СМЭКГ будет верифицирована нестабильная работа
кардиостимуля гора на фоне наджелудочковой тахиаритмии,
это должно найти свое отражение во врачебном заключении
к исследованию. Приложенные к заключению ЭКГ эпизоды
некорректности работы стимулятора помогут специалисту,
контролирующему работу имплантированных устройств,
понять проблему и попробовать устранить ее путем пере-
программирования системы стимуляции.
АЛГОРИТМЫ АВТОМАТИЧЕСКОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ
АМПЛИТУДЫ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ИМПУЛЬСА
Практически каждый производитель на современном
рынке кардиостимуляции имеет алгоритм, обеспечивающий
автоматическое регулирование амплитуды стимулирующего
импульса (как желудочкового, так и предсердного). Он до-
ступен программированию и в одно-, и в двухкамерных си-
стемах. Название алгоритма различается в кардиостимуля
горах разных компаний, но в том или ином сочетании при-
сутствует слово «Capture» (например, AutoCapture (St. Jude
Medical, Inc.), Capture Management (Medtronic, Inc.), Auto-
matic Capture [Guidant/ Boston Scientific]). «Capture» в пере-
воде с английского обозначает «захват»; подразумевает по-
лучение деполяризации миокарда стимулом ЭКС с регистра-
цией сердечного сокращения. То есть если стимул вызвал
деполяризацию миокарда соответствующей камеры сердца
и на ЭКГ регистрируется искусственный желудочковый (или
предсердный) комплекс, то это означает, что стимул произвел
эффективный «захват». Алгоритмы всех производителей об
ладают достаточной точностью измерений.
В основе работы любого алгоритма, автоматически ре-
гулирующего амплитуду стимулирующего импульса, лежит
оценка кардиостимулятором эффективности нанесенного
стимула по восприятию им искусственного желудочкового
1лово 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
Г[56}
(или предсердного) комплекса. Подтверждение эффективно-
сти стимула осуществляется путем определения стимуля-
тором так называемого сигнала Evoked Response Signal (ER
сигнал) - - сигнал вызванного стимуляцией (эффективной!)
ответа миокарда, выражается в мВ. Амплитуда ER сигнала
не имеет корреляций с амплитудой R-волны, поэтому его
величину нельзя измерить на поверхностной ЭКГ [82, 213].
Если стимуляция неэффективна, то ER-сигнал будет отсут-
ствовать, кардиостимулятор после стимула не увидит ис-
кусственного желудочкового (или предсердного) комплекса,
сочтет стимул неэффективным и в непосредственной бли-
зости от него автоматически нанесет дополнительный стра-
хующий высокоамплитудный стимул «Backup». Стимул
Backup призван обеспечить эффективность стимуляции, по-
этому он имеет достаточный запас энергии, различающийся
у разных производителей. Например, амплитуда страхую-
щего с тимула превосходит амплитуду неэффективного сти-
мула на 0,25/0,30 В в стимуляторах компании St. Jude Medical,
Inc., на 0,5 В в устройствах компании Guidant/Boston Scicn -
title или же в 1,5-4 раза выше измеренного порога стимуля-
ции в стимуляторах компании Medtronic, Inc. [75, 80, 316].
Если стимулятор отследит несколько неэффективных
стимулов (разнос число для разных компаний), то начнет
выполнять автоматическое измерение порога стимуляции
по данному стимулирующему каналу. Порогом стимуляции
является минимальная величина импульса, при которой
наблюдается устойчивый захват [33]. Все получаемые дан-
ные заносятся в память стимулятора и могут быть оценены
врачом во время очередной проверки системы ЭКС. Карди-
остимулятор имеет возможность осуществлять автомати-
ческое измерение порога стимуляции и с диагностической
целью (для предупредительного изменения амплитуды сти-
мулирующего импульса, в соответствии с измеренным в те-
кущий момент времени значением порога стимуляции). Пе-
риодичность проведения такого теста программируется спе-
циалистом (от измерения I раз в час, до 1 раза в 30 дней).
Причем для предсердного канала рекомендуется програм-
мирование частоты воспроизведения теста в зависимости
от принадлежности ри тма сердца пациента к синусовому,
состояния АВ проводимости и процента предсердной сти -
муляции. Так при наличии синусового ритма, сохраненной
АВ-проводимости и предсердной стимуляции менее 40% ре-
комендуется выполнять 2 ежедневных автоматических из-
мерения порога стимуляции по предсердному каналу. При
наличии АВ-блокады 1-3 степени, наличии рецидивов фи-
брилляции предсердий и высоком проценте предсердной
стимуляции (более 40%) рекомендуется выполнять 3-4 из-
мерения в день [ 134].
В 2010 г. были опубликованы результаты 9-летнего ис-
следования по сравнению эффективности правожелудоч-
ковой стимуляции в режиме DDD/VDD с фиксирован-
ными значениями амплитуды и длительности импульса
(3 В при 0,4 мс) со стимуляцией желудочков алгоритмом
AutoCapture (St. Jude Medical, Inc.), при условии однотип
ности параметров стимуляции по предсердному каналу
[ 133]. Результаты показали, что смена кардиостимулятора
Алгоритмы (хтамотичесяхо регулирования амплитуды стимулирукхиего иигщыо
потребовалась лишь 2,9% больным (или 1 из 34 больных) с
активированным алгоритмом AutoCapture и 65% больным
(пли 60 из 92 больным), имевшим желудочковую стиму-
ляцию с фиксированными параметрами. Причем средняя
продолжигсльность работ ы устройства от его имплантации
до смены составила 105 мес. в группе больных с активиро-
ванным алгоритмом AutoCapture против 82 мес. во второй
группе. По данным другого .многоцентрового исследова-
ния CAP TURE активация алгоритмов Atrial Capture Man
igement и Ventricular Capture Management (Medtronic, Inc.)
, иособствовала увеличению продолжительности жизни
кардиостимулятора на 9 мес. — 1 г. при рассчитанной про
юлжительности срока работы устройства. равной 9,1 г,
1294]. Таким образом, помимо осуществления защитных
Функций, рассматриваемые алгоритмы способствую! эко-
номии электроэнергии стимулятора и продлению срока его
работы [34, 112,200, 290].
Затруднять работу алгоритмов Автоматическогорегулн-
рования амплитуды стимулирующего импульса могу г сниже-
ние чувствительноеги стимулятора к ER сигналу, плохое рас-
познавание сливных/псевдосливных комплексов (см, рис. 67),
снижение чувствительности к R сигналу, а гак же истинное
повышение порога стимуляции [82, 213]. Кроме того вели
чина ER-сигнала и величина сигнала поляризации электрода
зависит от характерисгик используемого эндокардиального
электрода, по которому осуществляется измерение. Произ-
водители имплантируемых антиаритмических устройств
ищут новые возможности и продолжают совершенствовать
157
уже имеющиеся алгоритмы для обеспечения снижения ча
стоты возникновения неоправданной высокоамплитудной
стимуляции и необоснованного измерения порога стиму-
ляции |97]. Гак в устройствах компании Guidant/Boston Sci
entitle предусмотрена дополнительная возможнос ть исполь-
зования автоматического алгоритма выявления сливных/
псеодосливных сокращений, что позволяет улучшить работу
алгоритма Automatic Capture. Но данным СМЭКГ и поверх
нос । ного ЭКГ в настоящее время нельзя судигь ни об а.мпли
гуде наносимых с i имулов, ни о величине ER R-сигнала, и нет
необходимости высчитывать все межиптервальные значения
или иные параметры функционирования алгоритма Аншо
матического регулирования амплитуды стимулирующего им-
пульса. Однако ЭКГ-картина имеет свою специфику в виде
регистрации «сдвоеиных»/«строенных» стимулов и может
быть различима во время ЭКГ исследования (особенно при
работе тестируемого канала стимулятора в монополярной
конфигурации стимулирующего импульса).
Рассмотрим механизм работы алгоритмов Лвтоматиче
с кого регулирования амплитуды стимулирующего импульса
на примере алгоритма AutoCapturc (St. Jude Medical, Inc.)
по желудочковому каналу. При работе алгоритма V. Auto
Capture как с однокамерным желудочковым режимом сги
муляции, так и с двухкамерным режимом, для подтвержде
ния эффективности наносимого стимула предусмотрен ана-
лиз наличия искусственного желудочкового комплекса после
каждого желудочковою стимула, т.е. «Beat to-Beat». 11ри ра-
боте с однокамерным режимом (см. рис. 64. 65), если через
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
lJ58}
60 мс после нанесенного желудочкового стимула стимуля-
тор не различит искусственный желудочковый комплекс, то
будет считать этот стимул неэффективным. В этом случае
через 80-100 мс произойдет автоматическое нанесение стра-
хующего стимула Backup амплитудой 4,5(5,0) В. При реги
страции подряд двух неэффективных стимулов произойдет
последовательное увеличение амплитуды стимула на 0,25 В,
с продолжением увеличения амплитуды до достижения эф-
фективной стимуляции. После регистрации двух подряд эф-
фективных стимулов осуществится автоматическое опре-
деление порога стимуляции. Если амплитуда стимуляции
увеличилась до 3,875 В без достижения эффективной сти
муляции, в этом случае стимулятор перейдет на стимуля-
цию желудочков с параметрами 4,5 В и длительностью им-
пульса 0,5 мс в течение 128 циклов стимуляции, а затем вы-
полнит измерение порога стимуляции.
Для двухкамерного режима стимуляции во время поиска
эффективной стимуляции работа алгоритма V. AutoCapture
выглядит несколько иначе (см. рис. 66). Если стимулятор не
различит искусственный желудочковый комплекс после нане-
сенного желудочкового стимула, то будет считать этот сти-
мул неэффективным. В этом случае в следующем комплексе
произойдет укорочение AWPV-зяЭержек, соответственно до
50 и 25 мс (для подавления спонтанного ритма). При сохра-
нении неэффективной стимуляции кардиостимулятор уве-
личит амплитуду желудочкового стимула на 0,125 В с оцен-
кой его эффективности. В случае дальнейшей регистрации
неэффективной стимуляции в следующем цикле после не-
эффективного стимула будет выполнено увеличение меж
желудочкового интервала, но не на 60 (как в однокамерном
режиме стимуляции), а на 75-80 мс. Это делается для умень
шения регистрации сливных сокращений и предупреждения
необоснованной высокоамплитудной стимуляции. После ре
гистрации двух подряд эффективных стимулов, также как и
в однокамерном режиме стимуляции, стимулятор автомата
чески выполнит измерение порога стимуляции.
Па рис. 64 основным ритмом вероятнее всего является
трепетание предсердий с частотой предсердных сокращений
около 250 уд./мин (Р-Р ин тервал около 240 мс). Синхрони-
зации волн Р с желудочковыми стимулами нет: осуществля-
ется однокамерная желудочковая стимуляция. В формиро-
вании желудочковых сокращений принимают непосред-
ственное участие желудочковые стимулы StVl, StV2, StV4
StV6, StV7, StV8, вызывая регистрацию типичных искус
ственных желудочковых комплексов. Собственным желудоч
ковым событием без участия стимуляции является сокра
щение R7, имеющее вид блокады ножки пучка Гиса. Обра
щает на себя внимание регистрация на рисунке несколько
большего числа желудочковых стимулов, чем число соответя
ствующих им желудочковых комплексов. Для ответа на во-
прос: «Почему это происходит?» — проследим представлен-'
ную картину стимуляции последовательно, от комплекса к
комплексу. Так, после желудочковых стимулов StVl и StV2
регистрируются искусственные желудочковые комплексы»
R1 и R2, отличные по конфигурации от сокращения R7, т.е;
стимулы StVl и StV2 — эффективные желудочковые сти-
Рис. 64. Режим стимуляции WI. Одиночные неэффективные желудочковые стимулы. Адекватная работа алгоритма AutoCapture (St. Jude Medical, Inc.). Монополяр-
и.|я конфигурация желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
мулы. Интервал StVl-StV2, равный 1000 мс, является ба-
зовым интервалом стимуляции. После StV2 на расстоянии
очередных 1000 мс нанесен StV3. Однако после него нет воз-
оуждения миокарда. Поэтому через 100 мс после StV3 ре-
। истрируется еще один стимул (StV4), который вызывает
от вет миокарда желудочков (регистрируется похожий на
предыдущие пп-грококомплексный искусственный желудоч
ковый комплекс R3) — кардиостимулятор распознал StV3 в
качестве неэффективного, и нанес дополнительный стимул
StV4, который и стал эффективным желудочковым стиму-
лом. Интервал между искусственными желудочковыми ком-
плексами, вызванными эффективными желудочковыми сти-
мулами StV2 и StV4, удлинился приблизительно на 100 мс по
сравнению с базовым интервалом стимуляции (стал равен
1100 мс). Подобная ситуация повторяется и на следующем
отрезке ЭКГ. После StV4 через длину базового интервала
стимуляции нанесен очередной StV5, который оказывается
неэффективным. После него через 100 мс регистрируется
160
Глава 5. Оценил сложны/ стимуляционных алгоритмов имплантированного антиарит илегкого устройства
дополнительный страхующий стимул SIV6. который вызы-
вает регистрацию желудочкового сокращения R4, а интер
вал между эффективными желудочковыми стимулами StV4
и StV6 становится равным 1100 мс. Следующие интервалы
StV6 StV7 и StV7-StV8 равны длине базового интервала
стимуляции (1000 мс). Желудочковые сокращения R4, R5,
R6 имеют конфигурацию, аналогичную собственному желу-
дочковому сокращения» R7. ’Гак как сокращение R7 исходно
представлено широким QRS, отличным от конфигурации
искусственных желудочковых комплексов, то стимулы StV6,
StV7, St V8, возможно, и не цриннмаюг участия в возбужде-
нии миокарда или же возбуждают лишь малую часть мио
карда. 1 (оэтому желудочковые сокращения R4, R5. R6 могут
быть как пссвдосливными, так и сливными. Таким образом,
на рис. 64 представлена картина адекватной работы стиму-
лятора по распознания» единичных неэффективных желу-
дочковых стимулов с последующим нанесением дополни
тельного «страхующего» стимула алгоритма Автолтдгннче
скол? регулирования амплитуды стимулирующего импульса.
Регистрируемая на рис. 64 различная амплитуда артефактов
стимулов поможет быть использована для оценки реальной
амплитуды наносимых стимулов,поскольку является резуль-
татом фильтрации и усреднения ЭКГ-сигнала.
11а рис. 65 видно отсутствие синхронизации между же-
лудочковыми стимулами (StVl, SlV2, St V3, StV5, StV7, SlV9,
StVl I, StV12) и собственными предсердными сокращениям
(Р). Следовательно, режим стимуляции однокамерный, же
лудочковый. Интервал стимуляции представлен интерва-
лами StVl-StV2, StV2-StV3, StVl 1-StV 12, равен 101)11 м<
(60 имн./мип). После желудочковых стимулов StV 1, StV.’ pr
гистрируются ширококомплсксные нскуссшвенниелщлуА»’»
ковые комплексы, т.е. данные стимулы эффективные. 1 l.ini
сенный после StV2 через длительность базового интерна ы
стимуляции стимул SlV3 не привел к возбуждению мт>
карда, т.е. StV3 — неэффективный. Стимулятор, pacno.in.in
неэффективность StV3, приблизительно через 100 мс шнкч
дополнительный страхующий желудочковый стимул Si VI.
который вызвал возбуждение миокарда. Отсчет нового ин
тервала стимуляции продолжается от последнего эффск
тинного ст имула, т.е. от StV4, и через очередные 1000 мс кар
диосгнмулятор наносит желудочковый стимул — StV5. Од
нако после него, так же как и после St V3, нет регистрации
ИЖК. Поэтому стимулятор считает StVS неэффективным
и вновь через ПИ) мс наносит дополнительный страхующий
желудочковый стимул, который вызывает сокращение мио
карда. Такая ситуация повторяется на протяжении следую
щихдвух стимуляционных интервалов. В итоге между сти
мулами, вызвавшими возбуждение .миокарда, регистриру
ется удлинение базового интервала стимуляции на 100 мс
(интервалы StV2-StV4, StV4 StV6, StV6-SiV8, SiV8 -StVIO).
Очередной стимул StVl I, нанесенный через 1000 мс базо-
вого интервала от стимула StVIO, вызывает полноценное
возбуждение миокарда желудочков. Поэтому кардиостиму
лятор считает его полностью эффективным и прекращает
нанесение страхующих с i имулов. Таким образом, на рис. 65
представлена картина эффективной работы алгоритма Ав
Алгоритмы автоматического регулирования амплитуды стимулирующего импульса
111 м(3
‘ I
< IM
StV1 . .! Stv2 . 4 stv5
-г?утт: :Hrи?— < л : *! j:;: • -j—r-—r г г—у
—э| МйОмс —э|
IOGO мс K,z 1000 MC s. , 1000 мс 4
.. . . ... -ft *"» ft»
1C '-7 ’ ' '
^2
slV. stv, s"ic SIV)|
p-100MC ~*Ъ~100МС “^"plOOMC::
^J0Q9-M£_^ 1000 MC ,
:©k«cf №3-: ;JJ:::::::::i:he :
23ч12фбс
Рис. 65. Режим стимуляции VVI с частотой стимуляции 60 имп./мин. Одиночные неэффективные желудочковые стимулы. Адекватная работа алгоритма AutoCap-
turc (St Jude Medical, Inc.). Монополярная конфигурация желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
томат и чес кого регулирования амплитуды стимулирующего
импульса, регистрируемой после возникновения череды не-
эффективных стимулов при работе стимулятора в однока
мерном желудочковом режиме стимуляции.
При выполнении стимулятором автоматического те-
ста по определению порога стимуляции по желудочковому
каналу и рамках работы рассматриваемого алгоритма Auto-
Capture ЭКГ-картина будет выглядеть иначе {как в одно-
камерных, гак и в двухкамерных системах). Для однока-
мерного режима стимуляции ЭКГ-картина во время теста
может быть похожа на рис. 64 и 65. Однако причина «неэф-
фективности» первого из «спаренных» желудочковых сти-
мулов будет иной, так как в рамках тестирования стимуля-
тор сначала будет искусственно уменьшать амплитуду ос-
новных желудочковых стимулов, вплоть до регистрации
неэффективной стимуляции (это значение амплитуды сти-
мула будет для стимулятора пороговым). В дальнейшем сти
мулятор начнет последовательно увеличивать амплитуду
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
Пб21
стимулов на 0,25 В от порогового значения до значения, ко-
торое обеспечит устойчивый захват. Поэтому на ЭКГ и бу-
дут регистрироваться «спаренные» желудочковые стимулы
при проведении теста в однокамерном режиме стимуляции.
При проведении теста в двухкамерном режиме стимуляции
будут регистрироваться «строенные» предсердно-желудоч-
ковые стимулы (рис. 66), так как в начале проведения теста
система автоматически укоротит длительность AV-задержки
до 50 мс (на ЭКГ будут регистрироваться «спаренные» сти-
мулы в начале и конце теста и «строенные» стимулы в се-
редине теста).
В начале рис. 66 осуществляется предсердно-желудоч-
ковая стимуляция на примере искусственного предсердно-
желудочкового комплекса, вызванного с тимулами StPl и
StV 1, с длительностью AV-задержки, приблизительно равной
200 мс (интервал StPl -StVl). Через 1000 мс базового интер-
вала стимуляции (интервал StPl-StP2), происходит укоро-
чение длительности AV-задержки до 50 мс (интервалы StP2-
Рис. 66. Режим стимуляции DDD с частотой стимуляции 60 имп./мин. Измерение порога стимуляции при адекватной работе алгоритма AutoCapture (St. Jude Medi-
cal, Inc.), Монополярная конфигурация желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
Алгоритмы автоматического регулирования амплитуды стимулирующего импульса
StV2), согласно началу определения порога стимуляции ал-
горитма AutoCapture в двухкамерном режиме стимуляции.
Укороченный до 50 мс предсердно-желудочковый интер-
вал сохраняется на протяжении всего теста (интервал StP3-
StV3, StP4-StV4, StP5-StV6, StP6-StV8). Желудочковые сти-
мулы StV2 и StV3 — эффективные, приводящие к регистра
ции типичного искусственного желудочкового комплекса, что
косвенно может свидетельствовать о наличии достаточной
для возбуждения миокарда амплитуды желудочковых сти-
мулов. Согласно механизму проведения теста, стимулятор
сначала должен уменьшить значение амплитуды желудоч-
кового стимула, чтобы получить неэффективный стимул, а
потом увеличить амплитуду, чтобы вызвать ответ миокарда.
Уменьшение амплитуды стимула с регистрацией его неэф-
фективности происходит в стимуле StV4. Поскольку после
него отсутствует ИЖК, то через 100 мс происходит нанесе-
ние страхующего стимула StV5, который вызывает эффек-
тивное возбуждение миокарда желудочков, а это значит,
что амплитуда в нем выше, чем в StV4. Следующий меж-
желудочковый интервал увеличивается на 75 мс (согласно
алгоритму выполнения теста двухкамерным ЭКС). Анало-
гичная картина наблюдается в следующих двух стимуляци-
онных комплексах. После очередного желудочкового сти-
мула StVIO стимулятор распознае т ответ миокарда (т.е. его
амплитуда достаточна для возбуждения миокарда) и тест
заканчивается. Таким образом, представленная на рис. 66
картина представляет собой адекватную работу алгоритма
AutoCapture по определению порога стимуляции по желу-
дочковому электроду. Обратите внимание, на фоне работы
алгоритма в двухкамерном режиме стимуляции при анализе
предсердных стимулов речь не идет об их эффективности
или не эффективности.
Одним из наиболее часто встречающихся факторов, за-
трудняющих работу алгоритма Автоматического регулиро -
вания амплитуды стимулирующего импульса, является пло-
хое распознавание сливных/псевдосливных комплексов. Ре-
гистрируемая при этом ЭКГ-картина может быть неверно
расценена врачом как проявление неэффективной стимуля-
ции или неэффективности работы алгоритма Автоматиче-
ского регулирования амплитуды стимулирующего импульса.
На рис. 67 представлен ЭКГ-вариант такой ситуации при-
менительно к работе алгоритма AutoCapture (St. Jude Medi-
cal, Inc.) для желудочковой стимуляции.
Как видно на рис. 67, ЭКГ-картина характеризует Р син-
хронизированную стимуляцию DDD-режима: перед каждым
эффективным желудочковым стимулом (StVl, StV2, StV7,
StV8) или собственным желудочковым сокращением (R1,
R2, R3) регистрируется собственное предсердное сокраще-
ние сердца (Р). Длительность интервалов Р-Р вариабельна,
колеблется от 720 (интервал Р2-РЗ) до 1260 мс (интервал РЗ-
Р4), зависит от работы собственного сердца. Однако она не
должна быть больше минимального интервала стимуляции
(значение параметра частоты покоя «Rest rate» 50 имп./мин,
что соответствует 1200 мс). Небольшое превышение подсчи
тайной по ЭКГ длительности интервалов связано с трудно-
стью нахождения истинного начала зубца Р, как в отноше-
Глава 5, Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
StV
EtyO
pit’
104;
756:
1296
.935
200
DDD
StV?
StV?
$tv6
404QMC
720'ме,
1260MC
ПООмс
1040MC
04ц19?
.225
.200
Mode......._....
Base Rate....„...
Hysteresis Rate
Rest Rate........
AV Delay...........
PV Delay.......
Ventricular Auto Capture...On
V.Puise Contrquration..Urnpo!<
Рис. 67. Режим стимуляции DDD, Р-сиихронизированная стимуляция. Единичная предсердная экстрасистола. Псеадосяивные желудочковые сокращения R1 и R3
с последующей страхующей желудочкозой стимуляцией алгоритма AutoCapture (St. Jude Medical, Inc.). Монополярная конфигурация желудочковых стимулов. Па-
раметры стимуляции представлены таблично. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
нии межпредсердных, так и предсердно-желудочковых ин-
тервалов (длительность PV-зайержкн запрограммирована на
200 мс, а интервал P4-R2 подсчитан равным 240 мс). После
распознанного стимулятором предсердного события РЗ про-
должается поиск собственного желудочкового сокращения.
Не найдя его на протяжении интервала PV-задержки стиму-
лятор наносит стимул StV3, чтобы прикрыть ухудшение АВ
проводимости. Однако одновременно с ним или чуть раны не
в сердце возникает собственное желудочковое сокращение
R1 и стимул StV3 не приводит к возбуждению миокарда, по-
падая в абсолютный рефрактерный период сокращения RJ
(т.е. стимул нереализованный, а сокращение R1 — псевдоглав-
ное). Но для стимулятора данный стимул является неэффек -
тивным, так как после него нет сигнала искусственного же-
лудочкового комплекса, поэтому срабатывает алгоритм Ав-
томатического регулирования амплитуды стимулирующего
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
импульса и через 100мс система наносит страхующий сти-
мул Backup (StV4), который так же попадает в абсолютный
рефрактерный период миокарда и миокард остается невоз-
будимым. Стимул StV4 оказывается нереализованным. По-
хожая картина регистрируется в сокращении P5R3, где же-
лудочковое сокращение R3 также является псевдосливным,
а стимулы StV5 и StV6 — нереализованными. Как было ска-
зано ранее, при падании стимулов в абсолютный рефрак-
терный период миокарда говорить о неэффективности сти-
мулов некорректно, поскольку не характеристика этих сти-
мулов стала причиной отсутствия возбуждения миокарда,
а состояние миокарда в момент нанесения стимула [24]. Та-
ким образом, на рис. 67 представлен вариант адекватной
работы алгоритма Автоматического регулирования ампли-
туды стимулирующего импульса при регистрации псевдос-
пивных желудочковых комплексов при работе стимулятора
в DDD-режиме стимуляции.
Активация алгоритмов Автоматического регулирова-
ния амплитуды стимулирующего импульса в имплантиро-
ванных антиаритмических устройствах разных произво-
дителей может выполняться системой стимуляции авто-
матически после окончания имплантации устройства или
же программироваться врачом во время проверки системы
стимуляции в послеоперационном периоде. Несмотря на
положительные характеристики данного стимуляционного
алгоритма его работа может быть избыточно затратной. I la-
пример, в случае преобладания собственного ритма сердца
----- - ----- ------------------[165
с достаточной частотой потребность в стимуляции мала.
В этом случае энергетические затраты устройства на осу-
ществление работы данного алгоритма будут больше, чем
если бы стимуляция осуществлялась с фиксированной ам-
плитудой стимулов. Кроме того некоторые пациенты мо-
гут ощущать нанесение высокоамплитудных страхующих
стимулов Backup. Если при проведении СМЭКГ анализиру-
ющий запись врач обнаружит связь жалоб пациента с ре-
гистрацией «спаренных»/«строенных» стимулов, или же
предположит ненужность работы рассматриваемого ал-
горитма из-за наличия собственных желудочковых отве-
тов, об этом нужно указать в заключении к исследованию,
снабдив ЭКГ подтверждением. Это позволит специалисту,
осуществляющему программирование кардиостимулятора,
обратить внимание на создаваемый устройством график
работы алгоритма Автоматического регулирования ампли-
туды стимулирующего импульса, и по результатам его ана-
лиза и по данным тестов принять решение о продолжении
работы данного алгоритма или его инактивации конкрет-
ному пациенту [36].
АЛГОРИТМЫ МИНИМИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ
СТИМУЛЯЦИИ
Как было сказано выше, к физиологическим могут быть
отнесены те режимы стимуляции, благодаря которым сохра-
няется физиологическое или близкое к нему распростране-
ние возбуждения миокарда. Универсальным физиологиче-
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
,166;
ским режимом долгое время считался режим DDD(R) [24].
Проведенные исследования выявили уменьшение частоты
фибрилляции предсердий у пациентов с СССУ, имеющих
изолированную предсердную или двухкамерную стимуля-
цию, в сравнении с группой пациентов, имевших стимуля-
цию желудочков (как изолированную, так и в составе двух-
камерного режима стимуляции) [25, 109, 199, 272, 306, 331].
При стимуляции предсердий сохраняется первичное воз-
буждение миокарда предсердий, реже наблюдается разви-
тие хронической фибрилляции предсердий или хрониче-
ской сердечной недостаточности, что способствует увели-
чению продолжительности жизни таких больных.
Правожелудочковая верхушечная стимуляция, напротив,
способствует увеличению риска развития сердечной недо-
статочности и смертности (в отдаленные сроки после опе-
рации, особенно у больных с исходно нарушенной сокра-
тительной функцией левого желудочка) [246, 250, 272, 272,
273], нивелируя достоинства предсердной стимуляции при
совместном использовании в двухкамерном режиме. Так, в
исследовании DAVID [327] было выявлено отсутствие кли-
нических преимуществ двухкамерной стимуляции перед
редкой желудочковой стимуляцией (средний процент пра-
вожелудочковой стимуляции в группе больных с DDDR со-
ставил 55,7% по сравнению с 2,9% в группе VVI). У пациен-
тов с фракцией выброса левого желудочка 40% (и менее) и
не имевших необходимости в постоянной антибрадикар-
дитической стимуляции имплантация кардиовертеров де-
фибрилляторов, работавших в DDDR-режиме стимуляции
с частотой 70 имп./мин и средней длительностью AV/PV-
задержек, равной 180 мс, привела к госпитализации но по-
воду застойной сердечной недостаточности в 22,6% случаев
против 13,3% у больных со страховочной WI стимуляцией,
имевшей базовую частоту 40 имп./мин. Кроме того показа-
тель смертности в группе с DDDR режимом составил 10,1%
против 6,5% на VVI стимуляции.
В исследовании INTRINSIC RV, имевшем аналогич-
ные DAVID условия включения больных в исследование,
было выявлено значительное уменьшение доли желудоч-
ковой стимуляции, риска госпитализации и смерти только
лишь за счет активации алгоритма Поиска собственного
АВ проведения больным с DDDR-режимом [277]. Средний
процент правожелудочковой стимуляций в группе боль-
ных с DDDR составил 10% (в среднем 4%) по сравнению
с 3% (в среднем 0%) в группе VVI. Процент госпитализа-
ции по поводу развития сердечной недостаточности достиг
6,4% в группе DDDR с активированным гистерезисом АВ
задержки против 9,5% больных в группе VVI с базовой ча-
стотой стимуляции 40 имп./мин. Показатели смертности
от всех причин существенно не различались, как в группе
с DDDR (3,6%), так и в группе VVI (5,1%).
В исследовании MOST [314] была выявлена зависимость
развития побочных эффектов правожелудочковой стимуля-
ции от ее доли в стимуляционном процессе. Так у больных
с DDD(R) режимом желудочковая стимуляция в течение
более 40% времени стала причиной увеличения в 2,6 раза
числа госпитализаций по причине развития сердечной не-
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
достаточности (по сравнению с больными, имеющими же-
лудочковую стимуляции в течение менее 40% времени).
У больных с УУ1(И)-режимом к 2,5-кратному увеличению
госпитализации привела стимуляция желудочков в течение
более 80% времени (по сравнению с больными, имеющими
процент желудочковой стимуляции менее 80%). Кроме того
наблюдалось увеличение развития фибрилляции предсер-
дий на 1% за каждый процент желудочковой стимуляции
при ее увеличении вплоть до 80/85% в DDD(R)/VVI(R)
режи мах соответственно.
Основной причиной неблагоприятного влияния на сер-
дечную гемодинамику стимуляции из области верхушки
правого желудочка, наиболее часто используемую в клини-
ческой практике, является развитие нарушения синхронно-
сти электрической и механической систолы желудочков [114,
155, 303]. Поэтому в настоящее время и классическая двух-
камерная предсердно-желудочковая стимуляция больше не
рассматривается «эталоном» стимуляции. Уменьшение не-
желательных эффектов правожелудочковой верхушечной
стимуляции можно достичь, уменьшив ее долю у конкрет-
ного пациента, как за счет грамотного индивидуального
программирования системы стимуляции с активацией раз-
личных алгоритмов и подбором длительности стимуляци-
онных задержек, так и за счет интраоперационного пози-
ционирования желудочкового электрода в альтернативные
области (например, в межжелудочковую перегородку, как
можно ближе к выходному тракту правого желудочка) [30,
47, 101, 229, 230, 266, 272, 325]. У пациентов со сниженной
----------------------------[167J
насосной функцией миокарда абсолютно показана имплан
тация бивентрикулярных систем стимуляции.
Для уменьшения доли желудочковой стимуляции и под-
держания собственного АВ-проведения в современных
двухкамерных стимуляторах имеется несколько возможно-
стей программирования. Для однокамерного желудочкового
режима достижение данной цели возможно за счет сниже-
ния базовой частоты стимуляции при условии наличия
достаточной частоты собственного ритма сердца и потреб-
ности сердца только лишь в страхующей стимуляции [174].
Так, у большинства пациентов без хронотропной некомпе-
тентности параметр базовая частота стимуляции может
быть снижен до 50 40 имп./мин. Для двухкамерных режи-
мов стимуляции существует больше возможностей. К ним
относятся программирование:
1) постоянно длинных AV/ PV-задержек, имеющих значения
до 300-350 мс;
2) алгоритмов, объединяемых возможностью автома-
тического поиска спонтанного желудочкового проведе-
ния, когда стимулятор периодически удлиняет AV/PV-
задержки на запрограммированную величину для по-
иска собственных желудочковых сокращений (например,
алгоритмы Autolntrinsing Conduction Search и Ventricu-
lar intrinsic Preference (St. Jude Medical, Inc.); Search AV+
(Medtronic, Inc.); Dynamic AV Delay и AV Search Hystere-
sis [Guidant/Boston Scientific]);
3) алгоритма Управляемой стимуляции желудочков (алго-
ритм Managed Ventricular Pacing [Medtronic, Inc.]).
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
Дб8_1
Программирование длинных AV/PV-задержек (AV Delay/
PV Delay) или же активация алгоритмов уменьшающих же-
лудочковую стимуляцию? зависит от клинической целесоо-
бразности данного действия. Главным критерием является
наличие у пациента собственного АВ-проведения: нормаль-
ного, замедленного (АВ-блокады 1 й степени), эпизодов пре-
ходящего нарушения АВ проводимости высоких степеней.
Как правило, максимальная длительность AV/PV-задержек
ограничивается 300-350 мс, предусматривая сохранение этой
длины интервала на разных частотах ритма сердца. При этом,
на ЭКГ или СМЭКГ у больных с двухкамерными системами
может регистрироваться любая длительность интервалов
PQ / PR / PV / AR, но не более запрограммированной длины
AV/PV-задержек. Длительные предсердно-желудочковые ин-
тервалы могут вызывать недоумение при расшифровке ре-
зультатов ЭКГ/СМЭКГ, но тем не менее не будут являться
каким-либо нарушением стимуляции. И врач, анализирую
щий ЭКГ, сможет в этом удостовериться, ознакомившись с
распечатками запрограммированных параметров стимуля-
ции (конечно, если такая возможность у врача будет).
Большинство больных не имеют клинически неблагопри-
ятных последствий длинных AV/PV-задержек, а их применение
позволяет снизить долю желудочковой стимуляции в сред-
нем на 48,4% [30]. При исследовании эффективности алго-
ритма Search AV + (Medtronic, Inc.) выявлено снижение желу-
дочковой стимуляции на 73,1 % в сравнении со стимуляцией с
фиксированными на 120 /150 мс значениями AV/PV-задержек
(т.е. уменьшение с 95,5 на фоне алгоритма Search AV+ до
22,4% при стимуляции с фиксированными значениями AV/
PV-задержек) [254], Дальнейшее исследование данного алго-
ритма выявило еще большее уменьшение доли желудочко-
вой стимуляции - на 96,5% (данные многоцентрового иссле-
дования CAPTURE) [294]. Работа стимулятора с алгори тмом
Search AV+ сопровождалась уменьшением доли желудочко-
вой стимуляции с 99,7 до 3,5%, что способствовало продлению
срока работы кардиостимулятора на 7 мес. Сравнение эффек-
тивности применения рассматриваемых режимов в плане под-
держания собственной желудочковой проводимости, умень-
шения бремени наджелудочковых тахикардий и продления
срока службы ЭКС выявило преимущество работы автома-
тического поиска спонтанного желудочкового проведения над
постоянно длинными задержками [40,254,294].
Постоянно длинные AV/PV-задержки или же алгоритмы,
имеющие возможность автоматического поиска спонтан-
ного желудочкового проведения, но умолчанию производи-
телем запрограммированы на OFF (т.е. находятся в неактив-
ном состоянии), за исключением рассматриваемого ниже
алгоритма Managed Ventricular Pacing (MVP). Во время про-
граммирования на различных этапах послеоперационного
периода может быть выполнена активация данных стиму
ляционных алгоритмов. Их электрокардиографическая кар
тина может иметь однотипный вид на участках регистрации
различной длительности. При наличии постоянно длинных
AV/PV-задержек на ЭКГ измерение длительности предсер-
дно-желудочковых интервалов с участием собственного
предсердного и собственного желудочкового сокращений
Il iJ Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
--------------------------- -
(Р -К интервалы) может показать самые различные значения.
По максимальный по длительности интервал не должен пре-
вышать «наибольшего» значения максимальной PV-задержки,
а должен заканчиваться или собственным желудочковым со-
кращением или нанесением желудочкового стимула. В случае
регистрации стимулированных предсердно-желудочковых
событий длина AV-интервала будет всегда постоянно длин-
ной, отражая запрограммированный на большое значение
параметр AV Delay, т.е. на ЭКГ не будет встречаться эпизодов
Р-синхронизированной стимуляции желудочков или пред-
сердно-желудочковой стимуляции, имеющих длительность
AV/PV-интервалов менее «номинальных» значений, как пра
вило, программируемых производителем на 170-200 мс.
Ниже представлены ЭКГ-варианты работы алгоритмов,
объединяемых возможностью автоматического поиска
спонтанного желудочкового проведения, на примере наибо-
лее новых из них: алгоритма компании St. Jude Medical, Inc.,
получившего название Приоритет спонтанного желудоч-
кового сокращения, или Ventricular Intrinsic Preference (VIP),
и алгоритма компании Medtronic, Inc., имеющего название
Управляемая желудочковая стимуляция, или Managed Ven
tricular Pacing (MVP).
Алгоритм «Приоритет спонтанного желудочкового
сокращения»
Алгоритм Приоритет спонтанного желудочкового сокраще-
ния (Ventricular Intrinsic Preference или алгоритм VIP [St. Jude
------------------- — --------------- — [l69]
Medical, Inc.]) предполагает периодическое удлинение предсер-
дно-желудочковых интервалов на программируемую величину
(параметр VIP) для поиска собственных желудочковых собы-
тий и уменьшения желудочковой стимуляции. Значение па-
раметра VIP может быть запрограммировано от 75 до 200 мс
с шагом прироста, равным 25 мс. Продленная AV/PV-задержка,
получающаяся в результате удлинения базовых значений ин-
тервала AV/PV-задержки на величину параметра VIP, имеет
свое конечное значение (максимальное удлинение до полной
AV/PV-задержки — 350 мс). Периодичность удлинения интер-
валов зависит от программируемого значения интервала по-
иска VIP, длительность которого может быть от 30 с до 1, 3, 5,
10 или 30 мин (по умолчанию — 1 мин). Например, если значе-
ние базовой AV/PV-задержки (параметр Paced/Sense AV Delay)
равно 200 мс, а значение параметра VIP — 100 мс, в этом слу
чае периодически устанавливаемая продленная AV-задержка
будет равна 300 мс. Если в течение этого времени стимулятор
обнаружит определенное число собственных желудочковых
событий (так называемых циклов поиска VIP, которые могут
быть запрограммированы на значения 1,2 или 3 собственных
P-волн, по умолчанию - одна Л-волна любого происхожде-
ния), то продленная AV/PV-задержка будет продолжать дей-
ствовать. Если в течение нескольких последовательных ци-
клов (число которых равно числу циклов поиска V1P) восприя
тие спонтанных сердечных сокращений прекратится, наступит
ухудшение собственного АВ-проведения, в этом случае про-
изойдет обратное укорочение AV/PV-задержек до величины
базовых значений параметра Paced/Sense AV Delay.
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
J701
Наличие желудочковых экстрасистол не оказывает вли-
яния на алгоритм Приоритет спонтанного желудочкового
сокращения. Он прекращает работать в следующих случаях
(перечислены основные):
• наличие частоты предсердного ритма или частоты сти-
муляции предсердий равной или большей 110 имп./мин;
• стимуляция в режиме DDD(R) или VDD(R) со зна-
чением частоты базового ритма больше или равным
110 имп./мин;
• активация параметра Отрицательного AV гистерезиса
с поиском (Negative AV Hysteresis with Search);
• приложение магнита на кожу пациента в проекции сти-
мулятора.
Иллюстрация различных вариантов работы алгоритма
VIP представлена на рис, 68-77. Удлинение базовых значе-
ний AV/PV-задержек на значение параметра VIPc распозна-
ванием собственного желудочкового сокращения во время
интервала поиска VIP отражено на рис. 68. Похожая ситу-
ация представлена на рис. 69 в виде записи внутрисердеч-
ной электрограммы. Базовые параметры стимуляции пред-
ставлены таблично на каждом рисунке.
Как видно на рис. 68, после первых двух собственных
предсердных событий Р1 и Р2 регистрируются ширококом-
плексные ИЖК, вызванные эффективными желудочковыми
стимулами StVl и StV2. Длительность интервалов Pl-StVl,
P2-StV2 составляет около 180 мс. После собственных пред-
сердных сокращений РЗ, Р4, Р5, Р6, Р7, Р8 регистрируются
собственные желудочковые события (R). Длительность P-R-
интервалов колеблет ся в пределах 260-280 мс, т.е. представ
лена картина Р-синхронизированной желудочковой сти-
муляции DDD-режима, Demand, с частотой предсердного
ритма около 66 уд./мин (средний межпредсердный интер-
вал равен 905 мс на примере интервала Р1-Р2). Как видно
из таблицы рис. 68, стимулятору запрограммирован базо-
вый режим стимуляции DDD со значениями длительности
базовых AV/PV-задержек, равными 200 и 180 мс соответ-
ственно. Активирован алгоритм VIP, благодаря которому
должно происходить удлинение базовых AV/PV задержек
на 100 мс (значение VIP) за время не более 1 мин (интервал
поиска VIР), в течение которой стимулятор должен распоз-
нать одно собственное желудочковое сокращение (число
циклов поиска VIP равно 1). Таким образом, максимальное
значение продленных AV/PV-задержек нс может быть более
300/280 мс соответственно, что и наблюдается в комплексах
P3R1, P4R2, P5R3, P6R4, P7R5, P8R6. Однако после предпо-
ложительного начала собственного предсердного события
Р9 на расстоянии около 290 мс, измеренного на каналах ЭКГ,
зарегистрирован желудочковый стимул (лучшая визуали-
зация на канале ЭКС), не изменяющий конфигурации соб-
ственного желудочкового сокращения R7, что позволяет
отнести данное желудочковое сокращение к псевдосливным
(так как в его формировании энергия желудочкового сти-
мула StV3 не принимает участия). Стимулятор измеряет рас-
стояние между собственными сокращениями сердца, полу
чая информацию непосредственно с участка миокарда под
электродом. Как правило, получаемое значение не соответ-
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
171 ,
। мВ
7
С ГМ
ПМбмТЗё
StV
305
915
at?
290
280
180
180
280
260
905мс
Basic Parameters
Mode...........
Initial
....ODD
....60 min
822
903
azo
280
Рд
Окно ПО
AV Delay...................... 200 ms
PV Delay...........................180 ms
Ventricular Intrinsic Preference(VIP)..100ms
Search Interval................1 Minute
Search Cycles........................1
Rate Resp.AV/PV Delay..........Off
Рис. 68. Режим стимуляции DDD, P синхронизированная стимуляция. Адекватная работа алгоритма VIP (Приоритет спонтанного желудочкового сокращения): мо-
мент удлинения базовых AV/PV-задержек на значение VIР. Монополярная конфигурация желудочковых стимулов. Параметры стимуляции представлены таблично.
Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
ствует данным измерений соответствующих интервалов на
поверхностной ЭКГ (см. рис. 69). Поэтому реальная дли-
тельность интервала P9-StV3, измеренная на каналах ЭКГ
рис. 68, кажется несколько больше продленной PV-задержки,
имеющей максимальное значение 280 мс.
При отсутствии у врача данных о запрограммирован-
ных кардиостимулятору значениях и параметрах, укоро-
чение или удлинение предсердно-желудочковых интервалов
на любую длину не должно рассматриваться как наруше-
ние в системе ЭКС. Необходимо помнить о потенциаль-
ной возможности наличия у обследуемого пациента ак-
тивированных алгоритмов, уменьшающих желудочковую
стимуляцию.
На рис. 69 представлена внутрисердечная запись пред-
сердного (A. Bipolar), желудочкового (V. Bipolar) каналов
электрограммы и канала усредненного отведения ЭКГ, от-
^?2}
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантироеанногоантиаритмическогоустройстао
Programmed Parameters
1,0 Second
l------------1
Mode......-....................DDD
Base Rate.......................60
AV Delay..................... - 225
PV Delay ..200
mim1
ms
ms
Ventricular Intrinsic Preference (VIP)
Search Interval...................
Search Cycles....................
Negative AV/PV Hysteresis 1 Search
Hysteresis Rate......................
100 ms
30 Seconds
1
...Off
. . . Off
ms
min'1
2009 Jul 9 09 18
EGG
289
281
,602-
A Bpi
.594-
875
582
V. Bipolar
Рис. 69. Внутрисердечная электрограмма. Р-синхронизированная стимуляция DDD режима. Адекватная работа алгоритма VIP (Приоритет спонтанного желудоч-
кового сокращения): момент удлинения базовых AV/PV задержек на значение VIP и их поддержание. Параметры стимуляции представлены таблично. Обозначения
маркеров событий, длительность интервалов, рефрактерные периоды каналов кардиостимулятора представлены на рис. 7 и в табл. 8. Скорость записи 25 мм/с
ражающая этап работы алгоритма VIP, аналогичный пред-
ставленному на рис. 68.
На каналах внутрисердечной электрограммы рис. 69 пер-
вые 4 предсердно-желудочковые события отражают работу
кардиостимулятора с указанными параметрами стимуля-
ции: Р-синхронизированная стимуляция желудочков с дли
дельностью PV-задержки 200 мс (параметр PV Delay, равен
200 мс; длительность интервалов Pl-Vl, P2-V2, P3-V3, Р4-
V4 колеблется от 195 до 203 мс) и средней частотой ритма,
равной 69 уд./мин (Р-Р интервал в среднем равен 870 мс).
После собственного предсердного события, обозначенного
Р5, произошло удлинение предсердно-желудочкового интер-
вала до 281 мс с регистрацией по его окончанию собствен
ного желудочкового сокращения R1. В формировании еле-
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
дующих предсердно-желудочковых комплексов P6R2, P7R3,
P8R4, P9R5 кардиостимулятор не принимает участия. Дли-
тельность соответствующих Р-R интервалов колеблется от
281 мс (интервал P7-R3) до 296 мс (интервал P8-R4). Ре-
гистрация собственных желудочковых событий с различ-
ной длительностью предсердно-желудочковых интервалов
происходит согласно алгоритму VIP. Исходя из параметров,
представленных таблично на рис. 69, кардиостимулятор об-
наружил одно собственное желудочковое сокращение R1
(согласно параметру Search Cycles) при расширении базовых
значений AV/PV-задержек (параметры AV Delay и PV Delay)
на длительность интервала VIP. Это позволило и далее со-
хранить значения AV/PV задержек расширенными. В дан-
ном примере длительность полностью продленной PV за-
держки, не может быть более суммы базового значения PV-
Delay и значения V1P для рассматриваемого случая, т.е. не
более 200 мс + 100 мс = 300 мс. Длительность расширенной
AV-задержки не может быть более суммы базового значе-
ния AV Delay и значения VIP, т.е. не более 225 мс + 100 мс =
= 325 мс. Представленные на рис. 69 значения интервалов
Р-R находятся в пределах расчетного значения расширенной
PV-задержки, что может свидетельствовать о возникнове-
нии собственных желудочковых событий Rl, R2, R3, R4, R5
до окончания периода расширенной PV-задержки. Поэтому и
на канале ЭКГ не регистрируются желудочковые стимулы, а
желудочковые комплексы имеют узкий вид. Таким образом,
на рис. 68 и 69 представлены однотипные эпизоды удлине-
ния базовых AV/PV-задержек на значение V1P, соответству-
---- ------ --------- ----------- -------------173
ющие адекватной работе алгоритма Приоритет спонтан-
ного желудочкового сокращения (или VTP).
Парис. 70 представлен эпизод СМЭКГ, отражающий мо-
мент удлинения базовых значений AV/PV-задержек на зна-
чение параметра V1P в течение которого не произошло рас-
познавания собственного желудочкового сокращения в
связи с его отсутствием. Па рис. 72 и 74 — момент укороче-
ния AV/PV-задержек в связи с ухудшением АВ проведения
во время работы алгоритма VIP.
Показана картина Р-синхронизированной желудочко-
вой стимуляции DDD режима с частотой предсердного
ритма около 60 уд./мин (базовый интервал стимуляции
1000 мс). После первых двух собственных предсердных со-
бытий Р1 и Р2 регистрируются ширококомплексные искус-
ственные желудочковые комплексы, вызванные эффектив-
ными желудочковыми стимулами StVl и StV2. Длитель-
ность интервалов Pl -StVl, P2-StV2 около 180 мс, что не
совпадает с запрограммированным на 160 мс значением
PV задержки («несовпадение» связано с различием изме-
рения интервалов на поверхностной и внутрисердечной
ЭКГ). В течение следующего выскальзывающего интервала
стимуляции, равного 1200 мс, Р волн зарегистрировано не
было (длительность интервала обусловлена временем по-
иска собственных предсердных сокращений алгоритмом
Гистерезис по частоте). Поэтому нанесен предсердный
стимул StPl, вызвавший эффективное возбуждение мио-
карда предсердий. Через следующие 200 мс — желудочко-
вый стимул StV3, возбудивший миокард желудочков. Все
Гниа 5. Сценки сложны* стимулящюниы» алгоритмов имплантированного анггаяритvu-www устротктва
Рис. 70. Режим стимуляции DDDc битовой частотой бСымпУмин, гистерстис по частоте — SO нмп/мин. Р синхронизированная симуляция Адекватная работа
алгоритма VIP (Приоритет спонтанною желудочковою сокращения): момент удлинения базовых AV/PV-тадержск на значение V1P. Параметры стимуляции пред
ставлены таблично, биполярная конфигурация предсердных стимулов, монополярная конфигурация желудочковых стимулов. Скорость иписи 2$ «м/с. усиление
1 мб - 10 мм (объяснение в тексте)
следующие предсердные и желудочковые стимулы так же
являются эффективными. Обращает на себя внимание от
личие длительности визуализируемого предсердии жену
дочкового стимулированного интервала и представлен
ноте в таблице рис, 70 значения базовою параметра AV
Delay. Гак интервалы StPl-StV3, SlP3-StVS, SlP4-StV6 и
StP5-StV7 имеют длительность не более 200 мс. А интер-
вал StP2~StV4 удлинен до 300 мс. Причем длительность
следующих после интервала гистерезиса межпредсерд-
ных интервалов SlPl-StP2, StP2-St РЗ, StP3-StP4, Stl’4-StP5
равна длине оптового интервала стимуляцни, т.е. ЮОО мс.
Данная ситуация вызвана гем, что кардиостимулятору
пациента активирован режим \'1Р. Согласно данному ал-
горитму. ЭКС время от времени производит расширение
AV/PV -задержек для тою чтобы найти любые собствен
ныс желудочковые сокращения. Б данной ситуации гак
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
{175]
же произошло автоматическое расширение AV-интервала
на величину VIP (200 мс+100 мс = 300 мс), пришедшееся
на период нанесения предсердного стимула StP2. Так как
на протяжении 300 мс интервала StP2-StV4 в сердце не
возникло каких-либо собственныхД-волн, то вновь про-
изошло укорочение AV-задержки до базового значения.
Конфигурация искусственного желудочкового комплекса,
расположенного после StV4, отличается от соседних ком-
плексов. Это может быть связано с процессом одновре-
менного нанесения желудочкового стимула и возбужде-
ния миокарда желудочков (или собственного водителя
ритма сердца или экстрасистолического), в результате
чего регистрируются сливное или псевдосливное сокраще-
ния. Таким образом, на рис. 70 представлена работа сти-
мулятора в режиме DDD с базовой частотой стимуляции
60 имп./мин, гистерезисом по частоте 50 уд./мин, а так
же момент удлинения базового значения AV-задержки на
значение параметра VIP, в течение которого не произошло
распознавание собственного желудочкового сокращения
из-за его отсутствия.
На рис. 71 представлена аналогичная рис. 70 запись, заре-
гистрированная из полости правых отделов сердца, отлича-
ющаяся наличием удлинения не AV-, а PV-интервала.
Все предсердно-желудочковые события P1V1, P2V2,
P3V3, P4V4, P5V5, P6V6, P7V7 отражают Р-синхронизи-
рованную стимуляцию желудочков с частотой собствен-
ного предсердного ритма большей базовой частоты стиму-
ляции, запрограммированной на 50 имп./мин (см. таблицу
рис. 71). Длительность интервала PV-задержки колеблется
в незначительных пределах 156-164 мс (параметр PV De
lay, запрограммирован на 160 мс). Учитывая отсутствие
маркировки длительности непосредственно межпредсерд-
ных интервалов (см. рис. 7), об их длительности (и о ча-
стоте ритма) опосредовано можно судить но маркировке
длительности межжелудочковых интервалов V1-V2, V2-
V3, V5-V6, V6-V7, которая колеблется от 1086 до 1117 мс.
После собственного предсердного события Р4 произошло
удлинение P4-V4 интервала до 257 мс. За это время соб-
ственного желудочкового сокращения зарегистрировано не
было. Поскольку число искомых циклов для поиска огра-
ничено одним сокращением (параметр Search Cycles равен
1), то кардиостимулятор был вынужден осуществить стра-
хующую желудочковую стимуляцию сразу по окончании
P4-V4 интервала. При этом расстояние между желудочко-
выми интервалами V3-V4 увеличилось на величину VIP
(100 мс), а расстояние между РЗ-Р4 и Р4-Р5 осталось при-
близительно равным предшествовавшим интервалам Р1-
Р2, Р2-РЗ, в связи с тем, что они отражают собственный, а
не стимуляционный предсердный ритм. Длительность сле-
дующего межжелудочкового интервала V4-V5 несколько
меньше частоты предсердного ритма и остальных межже
лудочковых интервалов, так как после распознанного ЭКС
собственного предсердного сокращения Р5 происходит уко-
рочение PV-интервала до базового значения, и запускается
новый интервал поиска собственных желудочковых сокра-
щений в течение следующей 1 мин (параметр Search Inter-
[W
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
Programmed Parameters
Mode .................. - DDD
a n Base Rate..................50 min"
। J,0Second H AVDe)ay.................... 200 ms
Rate
. 160 ms
50 min'’
Ventricular Intrinsic Preference (VIP)™ 100 ms
Search Interval................1 Minute
Search Cycles..................... 1
Rate Resp AV/PV Delay..................Off
2009 Jul 1 13 21
'156
.843-
1000
I3O_
Врйаг
Рис. 71. Внутрисердечная электрограмма. P синхронизированная стимуляция DDD-режима. Адекватная работа алгоритма VIP (Приоритет спонтанного желудоч-
кового сокращения): момент удлинения базовых AV/PV-задержек на значение VIP с последующим его укорочением в связи с отсутствием собственных желудочко-
вых событий. Параметры стимуляции представлены таблично. Обозначения маркеров событий, длительность интервалов, рефрактерные периоды каналов кар-
диостимулятора представлены на рис. 7 и в табл. 8. Скорость записи 25 мм/с
val равен 1 мин). Различное графическое изображение же-
лудочковых событий на ЭКГ зависит и от принадлежности
события к собственным или стимулированным желудочко-
вым сокращениям, и от количества мышечных волокон воз-
бужденных с помощью стимула.
I la рис. 72 представлен эпизод СМЭКГ, отражающий мо-
мент обратного укорочения AV/PV-задержек на значение
параметра V1P (до величины базовых значений параметра
Paced/Sense AV Delay), в связи с отсутствием спонтанного
желудочкового проведения во время интервала поиска VIP.
Рис, 72, Режни стимуляции DDD, Р-синхронизированная стимуляции Адекватная работа алгоритма VIР {Приоритет спомптаяного желудочкового сокращения?; мо-
мент укоро'тении расширенных на аначениеV1P интервалов AV/PV-мдержек Параметры стимуляции представлены таблично. Монополярная конфигурация же-
лудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм {объяснение в тексте)
На рис. 73 - запись внутрисердечной электрограммы по-
хожего момента.
Как видно па рис, 72, первые 3 предсердно-желудочко-
вые сокращения являются собственными сердечными со
вращениями, следующими друг за другом со средней ча
стотой 63 уд./мин (межпредсердный интервал Р1-Р2 ра-
вен 969 мс, интервал Р2-РЗ равен 983 мс). Несмотря на то,
что желудочковые сокращения имеют ширококомилекс-
иый вид (ширина Qfi.S около 160 мс), в их формировании
не участвует кардиостимулятор (отсутствие артефактов
стимулов как на основных каналах СМЭКГ, гак и иа кд-
мдлеЭКС). Иными словами — длительность собственных
желудочковых комплексов обусловлена наличием наруше-
ния внутрижелудочковой проводимости (наличием истин-
ной блокады ножки пучка Гиса). После каждого предсерд-
ного события (Pl, Р2, РЗ, Р-1, РЗ, Рб, Р7) регистрируется или
/лево 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
Or
собственное (Rl, R2, R3, R4), или стимулированное (ИЖК,
образованные стимулами StV2, StV3, StV4) желудочковые
сокращения, т.е, стимулятор работает в режиме Demand и
ио предсердному, и по желудочковому каналам, обеспечи-
вая Р-синхронизированную DDD-стимуляцию. Исходя из
трудности визуализации собственных предсердных волн и
наличия нарушения внутрижелудочковой проводимости,
измеренная длительность интервалов Pl-Rl, P2-R2, P3-R3
имеет ориентировочные значения (в среднем 260 мс), при-
близительно равные значению полностью расширенной за
счет значения VIP длительности PV-задержки (т.е. 160 мс +
+ 100 мс = 260 мс). Следующий за предсердным сокраще-
нием Р4 желудочковый комплекс R4 имеет вид собствен-
ного желудочкового сокращения. Однако в его начале за-
регистрирован желудочковый стимул StVl, не меняющий
внешнего вида желудочкового сокращения R4, поэтому
данное желудочковое сокращение может быть отнесено к
псевдосливным желудочковым сокращениям. Собственные
предсердные события Р5, Р6, Р7 дают начало предсердно-
желудочковым интервалам длительностью около 160 мс,
после которых регистрируются желудочковые стимулы
(StV2, StV3, StV4), вызывающие возбуждение миокарда
и регистрацию искусственных желудочковых комплексов,
имеющих отличную от собственных желудочковых собы
тий конфигурацию. Исходя из представленных в таблице
рис. 72 запрограммированных кардиостимулятору данных,
картина укорочения предсердно-желудочкового интервала
на 100 мс (исходя из расчета 260 мс (PR-интервал) - - 160 мс
(P-StV-интервал) - 100 мс) может быть расценена прояв-
лением работы алгоритма VIP.
На рис. 73 представлена внутрисердечная запись, огра
жающая момент обратного укорочения продленных AV/PV-
задержек на значение параметра VIP, отличающаяся от кар-
тины рис. 72 наличием стимулированного предсердного
ритма.
На каналах внутрисердечной электрограммы рис. 73
первые 4 предсердно-желудочковые события отражают ра-
боту двухкамерного стимулятора с эффективной предсерд-
ной стимуляцией (Al, А2, АЗ, А4) и наличием собственных
желудочковых сокращений (Rl, R2, R3, R4), регистрируе-
мых на расстоянии 273-274 мс от предсердных стимулов.
Учитывая наличие запрограммированного на 100 мс алго-
ритма VIP (таблица рис. 73), данные значения не превышают
значение полностью расширенной AV-задержки (200 мс +
I 100 мс - 300 мс). Частота сердечных сокращений зависит
от значения интервала стимуляции, представленного та-
бличным параметром Base Rate, равным 60 имп./мин, и ин-
тервалами А1-А2, А2-АЗ, АЗ-А4. Учитывая отсутствие зна-
чений длительности межпредсердных интервалов на канале
Маркеров об их длине ориентировочно (!) можно судить по
маркированной длительности межжелудочковых интерва-
лов, равных 1000 -1008 мс. После А4 па расстоянии меньшем
длины базового интервала стимуляции зарегистрировано
собственное предсердное сокращение (Р), после которого на
расстоянии 250 мс регистрируется эффективный желудоч-
ковый стимул VI, вызывающий ответ миокарда желудочков.
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
179
1,0 Second
Mode.....
Base Rate
AV Delay
PV Delay •
DDD
- 60 min*’
. 200 ms
150 ms
Ventricular Intrinsic Preference (VIP)™
Search Interval........................30 Seconds
Search Cycles................................ 1
Negative №IPV Hysteresis / Search...........Off
Hysteresis Rate.............................Off
ms
ms
mtrT
2009 Jul 9 09 47
ecgi
274
ЧООО
'•5006
7C'"-W*-
W01
V. Bipolar
Рис. 73. Внутрисердечная электрограмма. Стимуляция DDD-режима. Адекватная работа алгоритма VIP (Приоритет спонтанного желудочкового сокращения): мо-
мент укорочения расширенных на значение VIP интервалов AV/PV-задержек. Параметры стимуляции представлены таблично. Обозначения маркеров событий,
длительность интервалов, рефрактерные периоды каналов кардиостимулятора представлены на рис. 7и в табл. 8.Скорость записи 25 мм/с
Так как в течение этих 250 мс, являющихся длительностью
продленной полной PV-задержки (150 мс+100 мс = - 250 мс),
кардиостимулятором не было зарегистрировано собствен-
ное желудочковое событие, происходит автоматическое уко
речение полных AV/PV-задержек до базовых значений пара-
метра AV/PV Delay. Поэтому значения следующих после со-
кращения PV1 предсердно-желудочковых интервалов A5V2,
A6V3, A7V4 имеют значения, соотносимые с запрограм-
мированными значениями базовых AV/PV-задержек (мар
кированные 202-204 мс). Частота ритма сердца на данном
участке электрограммы обусловлена эффективной предсерд-
ной стимуляцией (А5, А6, А7) через длительность базового
Глава S. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмичеаого устройства
интервала стимуляции. Учитывая параметры алгоритма
V1P, представленные таблично, с предсердного стимула А5
вновь начинается отсчет интервала поиска VIP, длительно-
стью в I мин. Таким образом, ЭКГ-картина рис. 72-73 соот-
ветствует адекватной работе алгоритма VIP, устанавлива-
ющего приоритет спонтанного желудочкового сокращения
на д с ти мул и р он а и иы м.
На рис. 73 интерес представляет конфигурация комплек-
сов канала ECG. Осуществив проекцию данных внутрисер-
дечных каналов электрограммы па канал ECG, регистриру-
емый с поверхности тела пациента, можно получить пред-
ставление о различии конфигураций визуализируемых на
поверхностной ЭКГ предсердно-желудочковых комплексов,
имеющих различное происхождение (за счет собственной ак-
тивности сердца — Р- и ^-сокращения, и в процессе стимуля-
ции соответствующей камеры сердца — А- и V-сокращения).
Конфигурация стимулированных предсердных сокращений
(Al, А2, АЗ, А4, А5, А6, А7) имеет отличный от конфигура-
ции собственной волны Р вид. Хорошо видно как меняется
конфигурация комплекса QRS из-за возбуждения большей
части миокарда правого желудочка за счет эффективного же-
лудочкового стимула (VI, V2), и как она практически не из-
меняется при регистрации псевдосливных/сливных желудоч-
ковых сокращений (V3, V4) в сравнении с собственными же -
лудочковыми событиями (Rl, R2, R3, R4).
Двухкамерные стимуляторы различных производителей
обучены автоматически распознавать желудочковые экстра-
систолы (для защиты миокарда от попадания стимула в его
уязвимый период). И в большинстве случаев ЭКГ картина
похожа на работу стимулятора в режиме Demand. Желудоч-
ковые экстрасистолы не оказывают влияния на работу ал-
горитма VJP, и ЭКГ-картина может выглядеть так, как пред-
ставлено на рис. 74.
Предсердно-желудочковые комплексы P1R1, P2R2,
P3R3, как и на рис. 72, являются собственными сердеч-
ными сокращениями, имеющими картину нарушения
проводимости: атриовентрикулярной (длительность ин-
тервалов Pl-Rl, P2-R2, P3-R3 равна 260 мс) и внутриже-
лудочковой (ширина QRS около 160 мс), т.е. стимулятор
работает в режиме Demand по предсердному и по желу-
дочковому каналам. Длительность предсердно-желудоч-
ковых интервалов обусловлена работой алгоритма VIP.
Средняя частота ритма сердца составляет около 62 уд./мин
(межпредсердный интервал Р1-Р2 равен 966 мс, интер-
вал Р2-РЗ — 957 мс). Желудочковые сокращения R4, R5,
R6 имеют несколько иную морфологию QRS-комплекса.
Они следуют друг за другом на расстоянии значительно
меныпем длины базового интервала стимуляции (соот
ветствующие межжелудочковые интервалы маркированы
441, 546, 529 мс, что приблизительно равно 120 уд./мин и
позволяет предположить эктопическую природу данных
событий). Данные сокращения, так же как и Rl, R2, R3,
имеют вид блокады ножки пучка Гиса, поэтому визуально
трудно определить какими именно экстрасистолами явля-
ются (предсердными или желудочковыми). Любой двух
камерный стимулятор компании St. Jude Medical, Inc. рас-
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
I । мВ
I
2
Стм
S66:
957:
S46
974;
:8ЙЭ
832.
Л 0Q0
260
Initial
Rate.
966 мс
957мс
1 COO мс
ОкЩ №i
Ш
f3 StP3 \stV4
Parameters
....200 ms
....160 ms
PV Delay.
Ventricular Intrinsic Preference(VIP)..1B0ms
Search Interval.............1 Minute
Search Cycles.—................ 1
PVC Options.................A pace on PVC
Рис. 74. Режим стимуляции DDD, Р-синхронизированная стимуляция. Желудочковые экстрасистолы. Адекватная работа алгоритма VIP (Приоритет спонтанно-
го желудочкового сокращения). Параметры стимуляции представлены таблично. Монополярная конфигурация желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с,
усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
познает сокращения в качестве желудочковой экстраси-
столы в 2 случаях, когда:
• зубцу R не предшествуе т предсердное событие;
• зубец Р воспринимается в течение постжелудочкового
предсердного рефрактерного периода (относительной
рефрактерной части предсердного периода), но за ним
в пределах 280 мс предсердного события не следует зу-
бец R.
Вероятнее всего данные характеристики применимы
к желудочковым сокращениям R4 и R6. Поэтому в форми-
ровании предсердно-желудочкового сокращения P4R5 ал-
горитм VIP продолжает участвовать. Так, стимул StVl, син-
хронизируемый с предсердным сокращением Р4, распознан-
ным стимулятором уже после окончания постжелудочкового
предсердного рефрактерного периода желудочкового собы
тия R4, нанесен по окончании расширенной до 260 мс пол-
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройство
[182]
ной PV-задержки. Поэтому, несмотря на ЭКГ-картину груп-
повой экстрасистолии, для стимулятора желудочковое со-
кращение R5 не является экстрасистолой. Как было сказано
выше, сокращение R6 может быть принято стимулятором за
желудочковую экстрасистолу, но в отличие от R4 после R6
стимулятор не распознал собственного предсердного сокра-
щения, поэтому осуществляется стимуляция предсердий
стимулом StPl на значительном расстоянии. Это происходит
в результате работы специального алгоритма Реагирования
на распознанную желудочковую экстрасистолу. В таблице
рис. 74 данный алгоритм маркируется как PVC Options, име-
ющий значение Л. Расе on PVC (рассмотрение работы дан-
ного алгоритма не предусмотрено в книге). Предсердный
стимул StPl вызывает возбуждение миокарда предсердий,
является эффективным предсердным стимулом. После него
на расстоянии 300 мс (значение AV-задержки, расширенной
за счет алгоритма VIP) зарегистрирован желудочковый сти-
мул StV2, однако конфигурация желудочкового события R7
аналогична собственным желудочковым сокращениям R1,
R2, R3. Поэтому R7 может быть отнесено к псевдосливным
желудочковым сокращениям, образующимся за счет нане-
сения стимула одномоментно с возникновением возбуж-
дения миокарда. Согласно алгоритму VIP с параметрами,
представленными в таблице рис. 74, факт нанесения желу-
дочкового с тимула StV2 послужил сигналом для укорочения
следующих предсердно-желудочковых задержек (интервалы
StP2 StV3 и StP3 -StV4) до запрограммированных базовых
значений (AV Delay 200 мс) и началом нового интервала
поиска VIP. Частота ритма на данном участке СМЭКГ соот-
ветствует длине базового интервала стимуляции, равного
60 уд./мин (интервалы StPl-StP2, StP2 -StP3). Таким обра-
зом, на рис. 74 представлена картина DDD-режима с эпи-
зодами Р-синхронизированной стимуляции и работой ал-
горитма VIP при распознавании стимулятором желудочко
вых экстрасистол.
В современных антиаритмических устройствах изоли-
рованная работа какого-либо стимуляционного алгоритма
встречается не часто. Как правило, на одной ЭКГ представ-
лена работа кардиостимулятора с реализацией нескольких
параметров (например, базовая частота стимуляции, ги-
стерезис по частоте, интервалы AV/PV-задержек) и стиму-
ляционных алгоритмов. На рис. 75 представлена сочетанная
работа алгоритма Приоритет спонтанного желудочкового
сокращения и алгоритма Автоматическое регулирование ам-
плитуды стимулирующего импульса.
На рис. 75 видно, что перед желудочковыми стимулами
StVl, StV2, StV3, StV4, StV5 на расстоянии приблизительно
равном 200 мс, расположено собственное предсердное сокра-
щение сердца (Pl, Р2, РЗ, Р4, Р5). Следовательно, осущест-
вляется Р-синхронизированная желудочковая стимуляция
двухкамерного режима. Из таблицы рис. 75 видно, что ин-
тервал PV-задержки запрограммирован на 160 мс. Разница
между запрограммированной величиной и подсчитанной
по ЭКГ связана с несоответствием ЭКГ записи начала зубца
Р и воспринимаемым стимулятором из полости сердца на-
чалом предсердного события. Интервал Р-Р равен в сред-
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
г1831
I J мВ
'917. ^а1 .
! . . . • ! .. ................Г . ‘Щ
э? в
зав
Стм
200
StV,
250
917 мс
920 мс
930 мс
1000 мс
синхронизированная ошс
«£—100мс
пи 1
стимуляция
Mode..............-............„ООО
Base Rate.......................60
Hysteresis Rate..................50
AV Delay........................200
PV Delay........................160
Ventricular Intrinsic Preference(VlP).100
Search Interval...........„.IMinute
Search Cycles...................1
Rate Resp/AViPV Qalay...........Off
V. AutoCapture...................On
A.Cap Confirm.
Рис. 75. Режим стимуляции DDD, P-синхронизированная стимуляция. Одиночный неэффективный желудочковый стимул с последующей адекватной работой ал-
горитма AutoCapture (St. Jude Medical, Inc.). Параметры стимуляции представлены таблично. Монополярная конфигурация желудочковых стимулов. Скорость за-
писи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (обьяснение в тексте)
нем 920 мс (65 уд./мин). После желудочковых стимулов StVl,
StV2, StV3, StV4 регистрируются ширококомплексные искус-
ственные желудочковые комплексы, т.е. стимулы приводят к
возбуждению миокарда желудочков и являются эффектив
ними желудочковыми стимулами. После стимула StV5 ис-
кусственного желудочкового комплекса не зарегистрировано.
Следовательно, StV5 — неэффективный желудочковый сти-
мул. На расстоянии приблизительно 100 мс от S1V5 нанесен
страхующий стимул StV6, после которого уже имеется от-
вет миокарда. Таким образом, стимулятор проконтролиро-
вал наличие неэффективной стимуляции и автоматически
осуществил нанесение дополнительного страхующего сти-
мула в рамках работы алгоритма Автоматическое регули-
рование амплитуды стимулирующего импульса (в таблице
рис. 75 параметр V. AutoCapture запрограммирован на зна-
чение ON). Далее, продолжая следить за собственными со
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
вращениями сердца на протяжении выскальзывающего ин-
тервала стимуляции, в данном примере представленного
интервалом гистерезиса (значение параметра Hysteresis Rate
50 имп./мин), стимулятор не осуществляет стимуляцию ни
по предсердному, ни по желудочковому каналам в связи с от-
сутствием необходимости в этом. Сокращения сердца P6R1,
P7R2, P8R3 являются собственными предсердно- желудоч -
ковыми сокращениями. Обращает внимание удлинение ин-
тервалов P6-R1, P7-R2, P8-R3 приблизительно до 250 мс (на
примере длительности интервала P6-R1), регистрация ши-
рококомплексных зубцов Rl, R2, R3 и конфигурация желу-
дочкового ответа от стимула StV6. Собственные желудочко-
вые сокращения Rl, R2, R3 имеют длительность около 140 мс
и виц блокады левой ножки пучка Гиса. Поскольку в фор-
мировании данных сокращений стимуляция не принимает
участие, то их ширококомплексная конфигурация является
проявлениея истинной картины нарушения внутрижелудоч-
ковой проводимости. После стимула StV6 регистрируемый
желудочковый ответ имеет вид, похожий на конфигурацию
собственного желудочкового сокращения. Вероятнее всего
нанесение страхующего стимула StV6 совпало с возникно-
вением в сердце собственного желудочкового сокращения,
не влияя на процесс возбуждения миокарда (псевдосливное
желудочковое сокращение). Это предположение подтверж-
дается удлинением следующих за псевдосливным желудочко-
вым сокращением предсердно желудочковых интервалов Р6-
Rl, P7-R2, P8-R3. Удлинение до значения превосходящего
значение запрограммированной на 160 мс PV задержки свя-
зано с работой алгоритма VIP (в таблице рис. 75 параметр
Ventricular Intrinsic Preference запрограммирован на значе-
ние 100 мс, интервал поиска VIP (параметр Search Interval)
составляет I мин, в течение которой стимулятору надо найти
одно собственное желудочковое событие (параметр Search
Cycles) для начала удлинения AV/PV-задержек на 100 мс VIP).
Таким образом, псевдосливное желудочковое сокращение и
стало для стимулятора тем самым одним собственным же-
лудочковым событием (параметр Search Cycles), после кото-
рого и произошло удлинение интервала PV-задержки, рав-
ного 160 мс, на 100 мс параметра VIP. В связи с этим нанесе-
ние очередного желудочкового стимула после распознанного
предсердного сокращения можно ожидать при удлинении
интервала PR более 260 мс (исходя из расчета 160 мс [PV-
задержки) 4 100 мс (параметра VIP]).
Алгоритм «Управляемая желудочковая стимуляция»
Алгоритм Управляемая желудочковая стимуляция (Ma-
naged Ventricular Pacing, или алгоритм MVP [Medtronic, Inc.])
имеет принципиально иной механизм стимуляции. Данный
алгоритм предусматривает первичную стимуляцию в режиме
изолированной предсердной стимуляции (AAI(R)-режим)
с переходом па страхующую нарушение АВ-проведения
ООО(К)-стимуляцию. ЭКГ-картина при работе устройства
в АА1(Р)-режиме может иметь вид, характерный для дан-
ного режима при отсутствии ограничения длительности
предсердно-желудочкового интервала, а при ухудшении АВ-
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
— — — — -и
проведения возможна регистрация непроведенных на желу-
дочки предсердных сокращений. А гак как стимулятор посто-
янно отслеживает состояние собственного АВ-проведения,
то при возникновении в сердце пациента АВ-блокад высо-
ких степеней автоматически производит страховочную же-
лудочковую стимуляцию DDD-режима. При анализе распе-
чаток стимуляционных параметров ЭКС, содержащих дан-
ные о запрограммированных параметрах работы устройства,
ожидаемая аббревиатура «MVP» отсутствует. Производитель
счел целесообразным указать возможность работы стимуля-
тора одновременно в 2 режимах стимуляции, обозначив это
при выборе основного режима стимуляции. Поэтому, вме-
сто привычных AAI(R) или DDD(R), присутствует аббреви-
атура АА1< -- >DDD или AAIR< = >DDDR, но статус акти-
вации алгоритма указывается все же в виде аббревиатуры
MVP со значениями ON или OFF. Насколько эффективно
работает данный алгоритм можно определить по статисти-
ческому показателю состояния желудочковой стимуляции,
указываемому в процентах. Активация данного алгоритма
происходит автоматически после первой успешной проверки
кардиостимулятором АВ-проведения, которая происходит
в процессе имплантации стимулятора пациенту в условиях
операционной. При имплантации кардиовертера-дефибрил-
лятора активация MVP режима происходит автоматически
через 30 с после активирования детекции фибрилляции же-
лудочков устройством.
В послеоперационном периоде, исходя из конкретной
клинической ситуации, врач, программирующий стиму-
лятор, должен принять решение: продолжить ли MVP-
алгоритму работать дальше или же инактивировать его.
С одной стороны, благодаря преимущественной стимуля-
ции предсердий, у больных с интактным или относительно
сохраненным АВ-проведением минимизируется желудоч-
ковая стимуляция, что способствует уменьшению разви-
тия и прогрессирования пароксизмов фибрилляции пред-
сердий, хронической сердечной недостаточности. С другой
стороны, некоторые больные имеют нежелательные кли-
нические проявления, связанные с наличием АВ-блокады
1-й степени при работе стимулятора в режиме AAI, или
же имеют субъективно неприятные ощущения пауз в ра-
боте сердечного ритма во время развития преходящей АВ
блокады 2-3-й степени.
В исследовании с одноименным названием MVP умень-
шение суммарного процента желудочковой стимуляции за
счет работы алгоритма MVP зарегистрировано до 4,1%, а
при желудочковой стимуляции на Г)ГЮ(К)-режиме — до
73,8%. Нежелательных явлений при работе алгоритма отме-
чено не было -313]. Уменьшение желудочковой стимуляции
за счет работы алгоритма MVP зарегистрировано у пациен-
тов с СССУ до 0,3%, у больных с преходящей АВ блокадой до
30,1%, среднесуммарный процент желудочковой стимуляции
составил 1,4% [188]. Данные другого исследования показали
снижение доли желудочковой стимуляции к концу первого
месяца до 1,4% у пациентов с СССУ и до 28,8% у пациентов
с преходящей АВ-блокадой высокой степени, среднесуммар
ный процент желудочковой стимуляции при активации ре-
/лова 5, Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
186
жима MVP ставил 3,9% [255]. Сравнение степени снижения
процента желудочковой стимуляции в исследовании IDEAL
RVP показало преимущество стимуляции в режиме MVP пе-
ред алгоритмом Search AV т. Так, у больных с интактным АВ-
проведением процент желудочковой стимуляции составил
0,2 против 0,8%, при наличии АВ-блокады 1-й степени - - 2,3
против 27,4%, при наличии АВ-блокады 2-й степени - 16,4
против 91,9%, в группе больных с преходящей АВ-блокадой
3-й степени - 37,7 против 92,7% [268]. В 2008 г. начато про-
спективное рандомизированное исследование MINERVA по
оценке клинических исходов уменьшения правожелудочко-
вой стимуляции при работе MVP-режима у пациентов при
наличии предсердных тахиаритмий [183].
ЭКГ-картина работы алгоритма Управляемая желудочко-
вая стимуляция крайне вариабельна и необычна [252]. Как
было сказано ранее, когда стимулятор работает в режиме
AAI(R) на ЭКГ могут регистрироваться предсердно-желу-
дочковые интервалы самой различной длительности (в том
числе и более 300-350 мс), ограничиваемые лишь состоя-
нием собственного АВ-проведения (см. рис. 76). Причем в
этом случае также будет колебаться длительность межжелу-
дочковых интервалов.
Если очередное предсердное событие (собственное или
стимулированное) не будет сопровождаться желудочковым
событием, то на ЭКГ может быть зарегистрирована «пауза»,
контролируемая желудочковой стимуляцией и содержащая
блокированное собственное или стимулированное пред-
сердное событие (см. рис. 77, 80- 83). Согласно алгоритму
MVP кардиостимулятор должен принудительно нанести
страхующий желудочковый стимул:
• если предсердное блокированное событие было стиму-
лированным (АР), то нанесение страхующего желудоч-
кового стимула произойдет через 80 мс после оконча-
ния следующего межпредсердного выскальзывающего
интервала АР-АР;
• если предсердное блокированное событие собственное, то
от него ЭКС измерит расстояние, равное длине заплани-
рованного межпредсердного выскальзывающего интер-
вала АР-АР, отложит дополнительные 80 мс и по окон-
чании данного интервала нанесет желудочковый стимул.
Длина запланированного межпредсердного выскалъзыва
ющего интервала АР-АР равна интервалу стимуляции: или
базовому, или обусловленному сенсорной частотой. Если
собственное желудочковое сокращение все же возникнет
после предсердного сокращения (на любом расстоянии от
предшествующей Р-волны), то стимулятор это распознает
и страхующий желудочковый стимул наносится не будет.
В случае если после страхующего желудочкового стимула
очередной предсердный комплекс вновь окажется без сле-
дующего за ним желудочкового сокращения, кардиостиму-
лятор автоматически переключится из режима AAI(R) па
DDD(R). Таким образом, для переключения из AAI(R) ре-
жима на DDD(R) необходимо чтобы стимулятор распознал
потерю АВ-проведения в 2 из 4 последних предсердно-же-
лудочковых комплексах. В зависимости от частоты спон-
танного ритма и состояния АВ-проведения длительность
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
межжелудочковых интервалов .может колебаться, вплоть до
регистрации одиночных контролируемых кардиостимуля-
тором пауз длительностью не больше суммы 2 базовых ин-
тервалов стимуляции (или сенсор-обусловленных интерва-
лов) и дополнительных 80 мс. Обнаружение на ЭКГ данных
«контролируемых пауз» может служить маркером верифи-
кации работы алгоритма MVP.
Выполняя дальнейшую стимуляцию в режиме DDD(R),
кардиостимулятор время от времени проверяет состояние
АВ-проводимости сердца для того, чтобы вновь вернуться
в режим AAI(R) (поэтому MVP-режим и обозначается как
AAIR< = >DDDR). Для этого от времени переключения на
DDD(R) каждые 1, 2, 4, 8 мин и далее вплоть до 16 ч, карди-
остимулятор автоматически осуществляет поиск собствен-
ного желудочкового проведения путем переключения сти-
муляции на AAI-режим всего лишь на один кардиоцикл.
Если за это время собственное желудочковое событие будет
распознано кардиостимулятором, произойдет мгновенное
переключение с DDD(R)-режима на AAI(R), как показано
на рис. 84. При отрицательном результате поиска DDD(R)-
стимуляция продолжится, а время дальнейшего поиска соб-
ственного желудочкового проведения удвоится. Если у па-
циента в сердце возникнет стойкая АВ-блокада высокой
степени, то поиск будет осуществляться кардиостимулято-
ром каждые 16 ч.
Как показывает практика, ЭКГ-картина работы MVP-
алгоритма в изолированном виде встречается редко, по-
скольку на его работу неизбежно наслаивается работа мно-
_ _ --- ---- —187J
жества иных стимуляционных параметров и алгоритмов.
Кроме того ЭКГ-картина «обычного» двухкамерного режима
стимуляции также крайне вариабельна. Это неизбежно при-
водит к возникновению различных вопросов у врача, ана-
лизирующего ЭКГ и СМЭКГ. Доступность информации о
параметрах работы кардиостимулятора обследуемого па-
циента значительно облегчает данную ситуацию (!). Ниже
на примере эпизодов СМЭКГ, внутрисердечных электро-
грамм представлены лишь некоторые из возможных ЭКГ-
вариантов, отражающих работу MVP-алгоритма, зареги-
стрированные у пациентов, которым нс были активированы
иные стимуляционные алгоритмы, кроме данного.
Как видно на рис. 76, после каждого предсердного собы
тия (собственного (AS) или стимулированного [АР]), пред-
ставленного на предсердном канале внутрисердечной элек-
трограммы, регистрируются собственные желудочковые
(VS) события, визуализируемые на желудочковом канале
электрограммы. Длительность каждого межпредсердного
интервала не равна длительности соответствующего ему
межжелудочкового интервала. Так длительность межпред-
сердных интервалов, образованных собственными пред-
сердными сокращениями (AS1-AS2, AS2-AS3, AS4-AS5,
AS5-AS6, AS6-AS7), колеблется от 740 (интервал AS5-AS6)
до 820 мс (интервал AS2-AS3). После предсердного собы
тия AS3 на расстоянии 1000 мс нанесен предсердный стимул
АР, следовательно, на данном участке стимулятор прикры-
вает урежение предсердного ритма менее 1000 мс. Поэтому
значение данного интервала может быть расценено в каче-
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмическогоустройства
1188
Рис. 76. Внутрисердечная электрограмма, Работа ЭКС в режиме MVP: изолированная предсердная стимуляция с регистрацией предсер-
дно-желудочковых интервалов различной длительности. Канал предсердной активности (EGM1: Atip/Aring), желудочковой (EGM2: Vtip/
Vring). Длительность межпредсердных и межжелудочковых интервалов на канале Маркеров представлена отдельно - для предсердно-
го (А-Л Interval) и желудочкового (V-V Interval) каналов. Длительность предсердно желудочковых, межпредсердных и межжелудочковых
интервалов указана в миллисекундах. Предсердные сокращения: AS - собственное, АР — стимулированное. Желудочковые сокраще-
ния: VS - собственное, VP — стимулированное. Скорость записи 25 мм/с, амплитуда 1 мВ (объяснение в тексте)
+
стве минимального интервала стимуляции. Следующий за
ним межпредсердный интервал AP-AS4 имеет длительность
980 мс, что меньше минимального интервала стимуляции,
поэтому страхующей предсердной стимуляции не осущест-
вляется. Длительность межжелудочковых интервалов ко-
леблется от 760 (интервал VS5-VS6, VS6-VS7, VS7-VS8) до
1020 мс интервала VS3-VS4. Несоответствие длительности
межпредсердных и межжелудочковых интервалов связано с
наличием различной длительности предсердно-желудочко-
вых интервалов, отражающих длину интервалов PQ поверх-
ностной ЭКГ. Их значения колеблются от 320 (интервал AS4-
VS5) до 400 мс (интервалы AS2-VS2, AP-VS4 и AS7-VS8),
что превышает значения нормального А В-проведения. Од-
нако на рис. 76 не зарегистрировано желудочковых стиму
4^/4^
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
лов, страхующих ухудшение АВ-проведения: ни синхрони-
зированных с Р зубцами, ни расположенных произвольно
по отношению к ним. Таким образом, на рис. 76 представ-
лена работа стимулятора в режиме изолированной пред-
сердной стимуляции, страхующая урежение собственного
синусового (или предсердного) ритма сердца «по требова-
нию» (или Demand) с базовой частотой стимуляции, рав
ной 60 имп./мин (1000 мс). Кроме того зарегистрировано
нарушение атриовентрикулярной проводимости в виде АВ-
блокады 1-й степени с прогрессирующим увеличением вре-
мени АВ проведения, но без разви тия АВ-блокад высоких
степеней.
На рис. 77 представлен эпизод СМЭКГ пациента, у ко-
торого была зарегистрирована внутрисердечная электро-
грамма, представленная на рис. 76.
Все желудочковые комплексы на рис. 77 являются соб-
ственными желудочковыми событиями, имеют узкоком-
плексный вид и отражают возбуждение миокарда желудоч-
ков, не связанное с желудочковой стимуляцией. Первые 4
предсердно-желудочковые сокращения характеризуются
нормальным состоянием АВ-проведения: интервалы Р1-
Rl, P2-R2, P3-R3 не превышают 200 мс, интервал P4-R4
имеет минимальную для всех предсердно-желудочковых
интервалов, представленных на рис. 77, длительность, рав-
ную около 140 мс. Соответствующие им межпредсердные
интервалы Pl- Р2, Р2-РЗ, РЗ-Р4 равны межжелудочковым
R1--R2, R2-R3, R3-R4 (соответственно, 837, 830, 920 мс).
Средняя частота ритма на данном участке около 70 уд./мин.
— — - — ~ fl89
После собственного предсердного сокращения Р4 на рас-
стоянии 1000 мс зарегистрирован предсердный стимул
(StP), что может быть расценено интервалом минималь-
ной частоты стимуляции. Если бы на данном рисунке не
был бы представлен канал ЭКС, то только лишь по каналам
ЭКГ заподозрить о существовании стимула на участке R4-
R5 было бы невозможно. Наиболее часто данная ситуация
встречается при наличии биполярной стимуляции. Поэ-
тому о принадлежности конфигурации стимула к биполяр-
ной можно предположить по отсутствию визуализации ар-
тефакта стимула на каналах ЭКГ в его проекции над стиму-
ляционным каналом (однако по ЭКГ или СМЭКГ об этом
утверждать нельзя, так как при малой амплитуде стимулов
в монополярной конфигурации также могут регистриро-
ваться артефакты стимулов крайне малой величины). По-
сле предсердного стимула StP через 500 мс регистриру-
ется очередное собственное желудочковое сокращение R5,
ограничивающее возникшее после желудочкового сокра -
щения R4 урежение частоты ритма сердца до 1324 мс (или
45 уд./мин), имитирующее на ЭКГ «паузу». Следующие за
StP 2 межпредсердных интервала имеют длительность не-
сколько большую, чем соответствующие им межжелудоч-
ковые интервалы (соответственно интервалы StP-P5 и Р5-
Р6 равны 820 и 880 мс против длительности интервалов
R5 R6 и R6-R7, равных 700 и 722 мс). При этом предсерд-
ная волна Р5 наслаивается на нисходящее колено Т-волны
предшествующего собственного желудочкового сокраще-
ния R5, а образуемый ею интервал P5-R6 укорачивается
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
1 □ мВ
И
2
Стм
StR
Mode....AAI<=>DDD
kower Rate-60 bpm
Paced AV....280 ms
Sensed AV.....270 ms
PVARP,......310 ms
11чб2мр5с
У 837 м с
--------- —
1:с::
г?::/:?: ::и;
832мi с
1000 мс к 820 мс
-------,----.—
C^Hq №S: :
Рис. 77. Работа ЭКС в режиме MVP: изолированная предсердная стимуляция, преходящая АВ блокада 1 -й степени. Параметры стимуляции представлены таблич-
но. биполярная конфигурация предсердного стимула. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
до 380 мс. Длительность следующих предсердно-желудоч-
ковых интервалов P6-R7, P7-R8, P8-R9 уменьшается до
210-200 мс. Собственные предсердные сокращения имеют
низкоамплитудный вид (анализ конфигурации стимули-
рованного зубца Рзатруднен из-за особенностей регистра-
ции сигнала с поверхности тела пациента). Таким образом,
на рис. 77 основным ритмом является синусовый ритм со
средней частотой около 70 уд./мин, страхующая (Demand)
урежение собственного ритма сердца работа ЭКС в ре-
жиме изолированной предсердной стимуляции с базовой
частотой 60 ими./мин (1000 мс), сопровождающаяся кра-
тковременным ухудшением АВ-проведения (преходящая
АВ блокада 1-й степени).
Представленные таблично на рис. 77 параметры работы
стимулятора данного пациента говорят о наличии двухка-
мерного режима стимуляции, что может ввести врача в за-
блуждение при анализе состояния предсердно-желудочко-
вых интервалов. Так, согласно запрограммированным пара-
, i.l Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
--------------------------------------------------
191
метрам стимуляции для DDD-режима, ожидается нанесение
желудочкового стимула через 270 мс после собственного
предсердного сокращения (Sensed AV) и через 280 мс после
стимулированного предсердного сокращения (Paced AV).
Однако на рис. 77 зарегистрировано удлинение соответству-
ющих интервалов до 380 и 500 мс, не сопровождаемое стра-
хующей желудочковой стимуляцией (что отличает данную
си туацию от обязательной страховочной желудочковой сти-
муляции при программировании для DDD-режима посто-
янно длинных AV/PV-задержек, или алгоритма VIP). Таким
образом, у данного пациента режимом стимуляции явля-
ется не просто AAI стимуляция, а запрограммированный
данному пациенту режим MVP (Mode AAI< = >DDD), где
AAI-стимуляция является лишь частью алгоритма двухка-
мерной последовательной предсердно желудочковой сти-
муляции, запрещаемой волнами Р и R.
Если при анализе СМЭКГ или ЭКГ врач имеет возмож-
ность оценить запрограммированные обследуемому па-
циенту параметры работы стимулятора по предлагаемым
итоговым распечаткам стимуляционных параметров
(см. рис. 6), то заключение к рис. 77 могло бы быть несколько
иным. Например: основным ритмом является синусовый
ритм со средней частотой около 70 уд./мин, кратковремен-
ное ухудшение АВ-проведения (преходящая АВ-блокада
1-й степени), страхующая урежение собственного ритма
сердца работа стимулятора в режиме MVP (AAI < = > DDD)
в виде эпизодов изолированной предсердной стимуляции с
базовой частотой 60 имп./мин. Однако при описании пред
ставленной на рис. 77 картины оба заключения, по сути,
равноценны и могут быть применены врачом наравне с
иной, собственной трактовкой, отражающей работу стиму-
лятора в режиме AAI, Demand.
Кроме представленного варианта ЭКГ-картины преиму-
щественной AAI-стимуляции, являющейся частью режима
MVP, ЭКГ может1 иметь иной вид, в том числе описанный
на рис. 78 и 79.
На рнс. 78 все желудочковые сокращения (R) имеют уз-
кокомплексный вид и являются собственными желудочко-
выми сокращениями. Перед желудочковыми сокращени-
ями Rl, R2, R3, R5, R6, R7, R8 на расстоянии от 220 до 320 мс
располагаю гея предсердные стимулы (StP), вызывающие от-
вет миокарда предсердий, визуализация которого затруд-
нена (в отличие от регистрируемой на расстоянии около
650 мс после StP3 хорошо различимой волны Р, которая яв
ляется экстрасистолической). Межпредсердные интервалы
StPl-StP2, StP2-SlP3, StP4-StP5, StP5 StP6, StP6-StP7 равны
1000 мс, что характеризует частоту стимуляции, равную
60 имп./мин. Предсердная экстрасистола PR4 является про-
веденной на желудочки. Стимулятор различил экстрасисто-
лическую волну Р, отложил от нее базовый интервал сти му-
ляции и нанес очередной предсердный стимул StP4 (т.е. осу
ществил Р-запрсщаемую стимуляцию). Таким образом, на
рис. 78 представлена работа кардиостимулятора в режиме
P-запрещаемой предсердной стимуляции с базовой часто-
той 60 имп./мин на фоне постоянной АВ-блокады 1-й сте-
пени. Представленные таблично параметры работы стиму-
092}
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
I j мВ
И
2
Стм.
1000 МС
1000 мс
, 6§0 мс^
• . : I
he
: i:::
1000 wc 1000 мс
:. CkHd №8 ::
StP7 .
Mode....AAI<=>DDD
Lower Rate....60 bpm
Paced AV...200 ms
3tP6
*> 10G0MC
Sensed AV...180 ms
PVARP......310 ms
Рис. 78. Работа ЭКС в режиме MVP: изолированная предсердная стимуляция, постоянная ЛВ блокада 1 степени, единичная предсердная экстрасистола. Параме-
тры стимуляции представлены таблично. Биполярная конфигурация предсердного стимула. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тек
сте)
лятора позволяют отнести данный участок СМЭКГ к реги-
страции адекватной работы устройства в режиме MVP.
Обращает на себя внимание разница длительности пред-
сердно-желудочковых интервалов, указанных на рис. 78,
и значений запрограммированных параметров (соответ-
ственно интервалы Paced AV и Sensed AV, равные 200 и
180 мс). Максимальная длительность стимулированных
предсердно-желудочковых интервалов равна 320 мс (интер-
валы StPl-Rl, StP2-R2). Максимальная длительность ин-
тервала, отражающего собственное АВ-проведение, равна
230 мс (интервал P-R4). Как было сказано ранее, похожая
ЭКГ картина может быть зарегистрирована и при работе
DDD-режима стимуляции с запрограммированными по-
стоянно длинными AV/PV-задержками, и при работе алго-
ритмов Автоматического поиска спонтанного желудочко-
вого проведения, и подробно представленного ранее алго-
ритма VIP. Другими словами ЭКГ-картина на рис. 77 и 78
не является специфичной для режима M.VP.
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
[193]
На рис. 78 привлекает внимание изменение конфигура-
ции, амплитуды предсердных стимулов и их разнонаправ-
ленность. Однако, как было сказано ранее, изменчивость
формы артефактов не является проявлением каких-либо
изменений или нарушений в системе стимуляции, а обу-
словлена техническими особенностями трансформации ре-
гистрируемого с поверхности тела пациента сигнала в ЭКГ’
сигнал. Кроме того, по ЭКГ картине суждение об их моно-
или биполярной конфигурации также не однозначно и за-
труднено.
На рис. 79 желудочковые комплексы являются собствен-
ными желудочковыми сокращениями (за исключением R5),
по имеют ширококомплексный вид с регистрацией отри-
цательных зубцов Т (обусловлено нарушением внутриже-
лудочковой проводимости; ширина QRS составляет около
115 мс). Как и в предыдущем примере, перед желудочко-
выми сокращениями Rl, R2, R3, R4, R6, R7 имеются пред-
сердные сокращения. Но в отличие от ситуации рис. 78
предсердные сокращения расположены на значительно
большем расстоянии от соответствующих им желудочко-
вых сокращений (интервалы P-R имеют длительность от 280
(интервал P7-R6) до 400 мс [интервал P4-R4]) и лишь три
из них являются стимулированными (искусственные пред-
сердные комплексы Pl, Р2 и Р7 образованы эффективными
предсердными стимулами StPl, StP2 и StP4). Остальные —
собственные предсердные сокращения (РЗ, Р4, Р8, Р9). Ми-
нимальный интервал между предсердными стимулами со-
ставляет 1000 мс (интервал StPl-StP2), он может быть рас-
ценен как базовый интервал стимуляции. Следующее после
StP2 предсердное сокращение РЗ располагается на расстоя-
нии 860 мс (интервал StP2-StP3), что меньше длительности
базового интервала стимуляции. То же самое относится и
к следующему интервалу РЗ-Р4, приблизительно равному
820 мс. Следовательно, нанесение предсердных стимулов за-
прещается собственным возбуждением миокарда предсер-
дий. А длительность предсердно-желудочковых интервалов
не ограничивается нанесением желудочковых стимулов, не-
смотря на их большую длительность. Это может быть расце-
нено в качестве работы стимулятора в режиме АА1 при на-
личии АВ-блокады 1-й степени. Однако после предсердно-
желудочкового комплекса P4R4 регистрируется удлинение
интервала стимуляции до 1164 мс, закапчивающееся нане-
сением 2 стимулов, при этом второй нанесен после первого
всего лишь на расстоянии 80 мс (ЭКГ-картина «спаренных»
стимулов). После первого из этих стимулов визуализиру-
ется низкоамплитудный ответ миокарда предсердий, следо-
вательно, данный стимул является эффективным предсерд-
ным (StP3). После второго стимула регистрируется желудоч-
ковое сокращение R5, имеющее конфигурацию отличную
от собственных желудочковых сокращений. Следовательно,
данное сокращение является искусственным желудочковым
комплексом и образовано эффективным желудочковым сти-
мулом (StV). Таким образом, данная картина соответствует
предсердно-желудочковой стимуляции с длительностью AV-
интервала, равной 80 мс. Для того чтобы определить почему
произошло удлинение интервала R4-StP3 необходимо от-
И94
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмическогоустройства
Stv-
82U
ИМ
1296
7»
1269
1 । мВ
380^
380
400
340 МС
StR
StR
Стм
1000 мс
860 мс
820 мс
О3ч12м27с
StV
[80 мс
1Q0Q мс
Mode....AAI<=>DDD
;Lower Rate....60 bpm
Paced AV....200 ms
i Sensed AV.180 ms
PVARP.......310 ms
Отой
Рис. 79. Работа ЭКС в режиме MVP; изолированная предсердная стимуляция, постоянная ЛВ-блокада 1-й степени, регистрация страховочной желудочковой сти-
муляции после запланированного предсердного стимула. Параметры стимуляции представлены таблично. Биполярная конфигурация предсердного стимула.
Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
дожить от StP3 обратно к R4 длительность базового интер-
вала стимуляции. В этом случае окончание данного интер-
вала приходится на начальную часть отрицательного зубца
Т собственного желудочкового сокращения R4, что дает
возможность заподозрить на данном участке наличие соб-
ственного предсердного сокращения. Так как графическое
подтверждение данного предположения затруднено, то про-
екция предполагаемого предсердного сокращения Р5(?) от-
мечена на рис. 79 со знаком вопроса. Однако подтвержде-
нием предположения о наличии предсердного сокращения
Р5(?) служит длительность интервала от сокращения Р4 до
предполагаемого начала Р5(?). Она составляет приблизи-
тельно 640 мс (это минимальное значение после предше-
ствующих межпредсердных интервалов Р1 -Р2, Р2-РЗ, РЗ -
Р4). А длительность предсердно-желудочкового интервала
P4-R4 самая большая среди предшествующих интервалов
i1, i.l Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
=-------------------------
Pl-Rl, Р2 R2, P3-R3 (составляет 400 мс). Т.е. происходит
прогрессирующее увеличение времени АВ-проведения от
комплекса к комплексу сопровождающееся укорочением
R-R интервалов по мере приближения к удлиненному ин-
тервалу R4-S1P3. Данное описание ЭКГ-картины соответ-
ствуют характеристике развития АВ узловой периодики
Самойлова-Венкебаха. По кардиостимулятор не допускает
регистрации длинной паузы при выпадении желудочкового
комплекса. Как видно из таблицы рис. 79 запрограммирован
режим стимуляции AAI< - >DDD (или MVP-режим). Поэ-
тому, различив отсутствие желудочкового сокращения по-
сле предсердного сокращения Р5(?), стимулятор через длину
базового интервала (1000 мс) наносит предсердный стимул
StP3, страхующий урежение ритма. Поскольку же стиму-
лятор «предполагает» (согласно алгоритму режима MVP)
развитие в данный момент в сердце пациента нарушения
АВ-проводимости высокой степени, то ЭКС так же «пред-
полагает», что и после предсердного стимула будет продол-
жаться данное нарушение АВ-проводимости. Поэтому по-
сле S1P3 через укороченный до 80 мс интервал Paced AV на-
носит желудочковый стимул StV, тем самым предупреждая
образование «паузы» в работе сердца. Соответственно сле-
дующий интервал стимуляции будет начинаться от StP3, а
так как на его протяжении не зарегистрировано собствен-
ного предсердного сокращения (интервал StP3 -StP4), то че-
рез 1000 мс от StP3 происходит возбуждение миокарда пред-
сердий от эффективного предсердного стимула StP4. После
стимулированного предсердного сокращения Р7 на рассто
------- - -----------------------------------1951
я нии около 280 мс регистрируется собственное желудочко
вое сокращение R6. Поэтому стимулятор «считает», что сти-
мулированное предсердное сокращение Р7 не является бло-
кированным предсердным сокращением и не нуждается в
дополнительной желудочковой страховочной стимуляции
и дальше стимуляция может продолжаться в AAI-режиме.
Наличие же длинного интервала P7-R6, характеризующего
сохранение АВ-блокады Г й степени, приводит к удлинению
межжелудочкового интервала R5-R6 до 1296 мс. Таким об-
разом, на рис. 79 на фоне постоянной АВ-блокады 1 -й сте-
пени представлена адекватная работа ЭКС в режиме MVP с
преимущественной P-запрещаемой предсердной стимуля-
цией (базовая частота 60 имп./мин) с регистрацией при раз-
витии преходящей АВ-блокады высокой степени одиночной
контролируемой кардиостимулятором паузы, без перехода
на двухкамерный режим стимуляции.
Рис. 79 интересен еще и гем, что после блокированного
предсердного зубца Р5(?) была бы ожидаема регистрация
нескольких собственных предсердных сокращений на про-
тяжении интервала Р5(?)-Р7 (в соответствии с описанной
картиной АВ-блокады высокой степени). Исходя из их от-
сутствия па данном участке ЭКГ, можно предположить по-
ражение проводящей системы сердца конкретного пациента
не только на уровне АВ- и СА-узла. Кроме того, интересна
регистрация большой длительности предсердно-желудочко-
вых интервалов (так же как и на рис. 78), несмотря на нали-
чие меньших значений запрограммированных интервалов
Paced AV и Sensed AV. Однако в отличие от рис. 78 на данном
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
Л.96
рисунке имеются «спаренные» через 80 мс предсердно-же-
лудочковые стимулы, страхующие урежение ритма сердца.
Этот признак характерен только для MVP-режима. Поэтому
и наличие предсердно желудочковых интервалов большей
длительности, чем запрограммировано стимулятору, свя-
зано с активной работой AAI-режима стимуляции во время
регистрации ЭКГ. При переключении режима MVP на ODD
стимуляцию длительность предсердно-желудочковых ин-
тервалов будет соответствовать заявленным значениям.
Для наглядности варианта работы стимулятора в ре-
жиме MVP при развитии в сердце пациента АВ-блокады
высокой степени на рис. 80 и 81 представлены записи па-
раллельной регистрации поверхностной ЭКГ и предсерд-
ного канала внутрисердечной электрограммы. Регистрация
контролируемых кардиостимулятором пауз является осо-
бенностью ЭКГ картины работы данного алгоритма двух
камерного ЭКС.
Как видно на рис. 80, первые четыре предсердно-желу-
дочковые события имеют длительность предсердно-желу-
дочковых интервалов от 160 до 188 мс (интервалы AS1-VS,
AS2-VS, AS3-VS, AS4-VS), собственные желудочковые со-
бытия VS — узкокомплексные. Длительность межпредсерд-
ных интервалов (интервалы AS1-AS2, AS2-AS3, AS3-AS4)
равна длительности соответствующих им межжелудочко-
вых интервалов. Частота ритма сердца на данном участке
около 68 уд./мин (следовательно, стимулятор работает в ре-
жиме слежения и страховки). После пятого собственного
предсердного события (AS5) желудочковое сокращение от-
сутствует. И лишь через 129 мс после шестого предсердного
события (AS6) происходит нанесение желудочкового сти-
мула, который приводит к некоторой деформации желу-
дочкового комплекса (лееебоелменое желудочковое сокра-
щение). Нанесение желудочкового стимула (VP) произошло
в соответствии с той частью алгоритма MVP, которая пред-
усматривает реакцию стимулятора на распознание им от-
сутствия желудочкового события после собственного (или
стимулированного) предсердного события. Как было опи
сано ранее, в этом случае стимулятор должен отследить от
данного блокированного предсердного сокращения рассто-
яние, равное длине запланированного межпредсердного вы-
скальзывающего интервала. Если за это время не будет рас-
познано желудочковое событие, то стимулятор должен до-
полнительно отсчитать 80 мс и ио окончании полученного
интервала нанести желудочковый стимул. В данном случае
длительность межпредсердного выскальзывающего интер-
вала равна длине базового интервала стимуляции (1000 мс).
ЭКС отложил от собственного предсердного сокращения
AS5, расцененного им как «блокированное предсердное со-
кращение», интервал, равный 1000 мс. В течение этого вре-
мени не распознал желудочкового сокращения, добавил
страховочные 80 мс и нанес желудочковый стимул VP. Кон-
тролируемое урежение ритма сердца составило 1760 мс. Та-
ким образом, и собственное предсердное сокращение AS6
оказалось кардиостимулятором нераспознанным, а отмечен-
ный па рис. 80 интервал AS6-VP, составляющий 129 мс, не
отражает синхронизации нанесения желудочкового стимула
Алгоритмы минимизациижелудочковой стимуляции _____________________________~_________________।
Рис. 80. Внутрисердечная электрограмма. Работа ЭКС в режиме MVP: изолированная предсердная стимуляция, преходящее нарушение АВ-проведения высокой
степени с регистрацией страховочной желудочковой стимуляции после запланированного предсердного стимула. Предсердное сокращение As — собственное.
Желудочковые сокращения. Vs — собственное, Vp — стимулированное. Канал Lead I поверхностной ЭКГ совмещен с каналом Маркеров. На канале Lead II поверх
костной ЭК( указана длительность межжелудочковых интервалов (I/-1/), в миллисекундах. На электрограмме предсердной активности (AEGM) — длительность
межпредсердных интервалов (AS-AS). Скорость записи 25 мм/с, амплитуда каналов поверхностной ЭКГ — 1 мВ (объяснение в тексте)
с предшествующим предсердным сокращением, лишь ими-
тирует данный процесс. Поскольку следующее предсердное
событие AS7 сопровождается собственным желудочковым
сокращением, то, согласно алгоритму MVP, продолжается
тог вид стимуляции, который был до регистрации единич-
ного блокированного предсердного сокращения, т.е. AAI-
стимуляция. Таким образом, на рис. 80 зарегистрирован си-
нусовый ритм со средней частотой 68 уд./.мин, преходящая
АВ-блокада 2-й степени, адекватная работа стимулятора
в режиме MVP с регистрацией одиночной контролируемой
паузы, без перехода на двухкамерный режим стимуляции.
Базовая частота стимуляции 60 имп./мин (1000 мс).
Как видно на рис. 81 первые 3 предсердно-желудочковые
события инициализированы предсердными стимулами, вы-
звавшими возбуждение миокарда предсердий (искусствен-
ные предсердные комплексы API, АР2, АРЗ) с последующим
[лова 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиоритмического устройства
Рис. 81. Внутрисердечная электрограмма. Работа ЭКС в режиме МУР: автоматическое переключение режима изолированной предсердной стимуляции на двухкамерный
режим при регистрации АВ-6локады высокой степени. Предсердное сокращение Ар — стимулированное. Желудочковые сокращения: Vs — собственное, Vp — стимули-
рованное. Качал Lead I поверхностной ЭКГ совмещен с каналом Маркеров. На канале Lead I указана длительность межжелудочковых интервалов (V-V), в миллисекундах.
На электрограмме предсердной активности (AEGM) — длительность межпредсердных интервалов (AS-AS). Скорость записи 25 мм/с, амплитуда каналов поверхностной
ЭКГ — 1 мВ (объяснение в тексте)
(через 200 мс после предсердных стимулов) возбуждением
миокарда желудочков (VS). Измеренные по внутрисердеч-
ному каналу межпредсердные интервалы АР1-АР2 и АР2-
АРЗ приблизительно равны 860 и 880 мс, что составляет
68-69 уд./мин и соответствует запрограммированной на
70 имп./мин базовой частоте стимуляции. После стимула
АРЗ через аналогичный но длительности интервал стиму-
ляции нанесен очередной предсердный стимул (АР4), кото-
рый вызывает возбуждение миокарда предсердий. Стимуля-
тор продолжает следить за работой сердца на протяжении
следующих 880 мс базового интервала стимуляции, закан-
чивающегося нанесением очередного предсердного стимула
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
199
(АР5). Однако на протяжении межпредсердного выскаль-
зывающего интервала АР4-АР5 устройство не находит со-
кращения миокарда желудочков и понимает, что на данном
участке произошла потеря АВ-проведения. Поэтому после
АР5 откладывает дополнительные 80 мс и наносит желудоч
ковый стимул (VPI), который страхует ритм сердца, не по-
зволяя ему уредиться менее длины двух базовых интервалов
стимуляции (интервал VS-VP1). Стимул VP1 вызывает воз-
буждение миокарда желудочков. Дальнейшая предсердная
стимуляция (АР6) через 880 мс базового интервала стиму-
ляции от стимула АР5 вновь приводит к возбуждению мио-
карда предсердий. Продолжая постоянное слежение за ра-
ботой сердца стимулятор и на этот раз не находит желудоч-
кового ответа после предсердного сокращения, вызванного
стимулом АР6. Поэт ому по окончании длительности очеред-
ного базового интервала стимуляции предсердный стимул
АР7 вызывает возбуждение миокарда предсердий. Для стра-
ховки детектированной «паузы» (интервал VPI- VP2) стиму-
лятор опять откладывает дополнительные 80 мс и наносит
эффективный желудочковый стимул VP2. Так как предсерд-
ное сокращение АР6 стало из 4 предыдущих предсердных со-
кращений уже вторым «блокированным» предсердным со
кращением, то устройство «считает», что произошла потеря
АВ-проведения высокой степени, и переключается в режим
обычной DDD-стимуляции. Поэтому следующий предсер -
дно-желудочковый комплекс (AP8VP3) является результа-
том DDD-режима и к нему применимы параметры стимуля-
ции, приведенные в таблице рис. 81: интервал AP8-VP3 ра-
вен 160 мс (параметр Paced AV), а желудочковый стимул VP3
вызывает возбуждение миокарда желудочков с регистра-
цией на ЭКГ ширококомплексного искусственного желудоч-
кового комплекса, похожего на 2 предыдущих. Таким образом,
на рис. 81 представлен момент развития в сердце пациента
АВ-блокады высокой степени с переключением исходного
режима стимуляции AAI на DDD в соответствии с алгорит-
мом MVP через регистрацию контролируемого кардиости-
мулятором урежения ритма сердца в виде 2 последователь-
ных пауз в работе ЭКС, длительностью в 1580 и 1730 мс. Ба-
зовая частота стимуляции составляет 70 имп./мин.
Для кардиостимулятора совершено не обязательно раз-
витие в сердце истинного прогрессирующего нарушения
АВ проводимости. На рис. 82 и 83 представлена реакция
ЭКС на блокированную предсердную экстрасистолу и на
развившееся после интерполированной желудочковой экс-
трасистолы угнетение АВ-проведения.
На рис. 82 зарегистрирован синусовый ритм со средней
частотой 71 уд./мин (интервал Р1--Р2, Р2-РЗ равны 852 и
827 мс), работа стимулятора в режиме AAI, Demand, с базо-
вой частотой 60 имп./мин (интервалы РЗ-Р4, Р4-Р5, Р7-Р8,
Р8 Р9). Собственные предсердно-желудочковые комплексы
РIR1, P2R2, P3R3 имеют длину предсердно -желудочковых ин-
тервалов от 180 до 200 мс. Эффективный предсердный стимул
StPl синхронизирован с предшествующим ему собственным
предсердным событием РЗ через интервал в 1000 мс. После
StPl на расстоянии также 1000 мс регистрируется эффек-
тивный предсердный стимул StP2. Оба предсердных стимула
Глава 5, Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
1 ймВ
Стм
Mode....AAI<=>DDD
Lower Rate.... 60 bpm
Paced AV....180 ms
Sensed AV...150 ms
PVARP.......310 ms
1C :
Рис. 82. Работа ЭКС в режиме MVP: изолированная предсердная стимуляция с базовой частотой 60 имп./мин, регистрация страховочной желудочковой стиму
ляции после единичной блокированной предсердной экстрасистолы. Параметры стимуляции представлены таблично, биполярная конфигурация предсердного
стимула. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
вызывают ответ миокарда предсердий с последующим (че-
рез 200 и 240 мс) собственным возбуждением миокарда же-
лудочка (желудочковые события R4, R5). Продолжая слеже-
ние за собственной активностью сердца на протяжении вы-
скальзывающего интервала стимуляции после R5 устройство
не находит собственного желудочкового сокращения. Реги-
стрируется урежение ритма до 1391 мс (межжелудочковый
интервал R5-StV). При внимательном рассмотрении желу-
дочкового сокращения R5 на нисходящем колене зубца Т ви-
зуализируется собственное предсердное сокращение Р6 после
которого нет желудочкового сокращения. Расстояние от StP2
до Р6 около 560 мс, что может быть расценено как предэкто-
пический интервал, а само сокращение Р6 - блокированная
предсердная экстрасистола [50]. Несмотря на то, что Р6 рас-
полагается практически на окончании зубца Гжелудочкового
сокращения R5, оно возникло после окончания постжелудоч-
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
нового предсердного рефрактерного периода кардиостимуля
тора, равного 310 мс (см. таблицу рис. 82). Поскольку визуа-
лизация начала зубца Р6 затруднена, ориентировочно сокра-
щение Р6 располагается на расстоянии около 320 мс от начала
R5, т.е. от начала отсчета стимулятором интервала постже-
лудочкового предсердного рефрактерного периода. Кардиости-
мулятор осуществляет синхронизацию с P-волнами, поэтому
различает и данное предсердное сокращение. Он откладывает
от P-волны длину базового интервала стимуляции (1000 мс).
Этот интервал заканчивается предсердным стимулом St РЗ,
вызывающим возбуждение миокарда предсердий (сокраще-
ние Р7). По из-за того, что экстрасистола Р6 блокированная и
ЭКС «видит» потерю АВ проведения, то через дополнитель-
ные 80 мс от StP3 наносит страхующий желудочковый стимул
StV, который и ограничивает урежение ритма. Продолжая
изолированную предсердную стимуляцию через следующие
от StP3 1000 мс, устройство наносит очередной предсердный
стимул S1P4. В свою очередь StP4 вызывает возбуждение ми-
окарда предсердий с последующим возбуждением желудоч-
ков. Поскольку же потери АВ-проведения на данном участке
ЭКГ нет, то стимулятор продолжает работу в режиме, пред-
шествовавшем эпизоду потери АВ-проведения блокирован-
ной предсердной экстрасистолой (то ес ть в режиме AAI сти-
муляции). Средняя частота ритма на рис. 82 составила около
57 уд./мин. Таким образом, на рис. 82 зарегистрирован сину-
совый ритм без нарушения АВ-проведения, блокированная
предсердная экстрасистола, адекватная работа ЭКС в режиме
MVP с преимущественной AAI-стимуляцией и регистрацией
одиночной контролируемой паузы, без перехода на двухка-
мерный режим стимуляции. Базовая частота стимуляции
60 имп./мин (1000 мс).
Нанесение желудочкового стимула через 80 мс после
эффективного (!) предсердного стимула может рассматри-
ваться как специфический признак страхующей желудоч-
ковой стимуляции режима MVP, но только если он явля-
ется составной частью «спаренных» стимулов, наносимых
устройством для прикрытия не планируемого при выбран-
ном режиме стимуляции урежения частоты ритма. Иначе
необходимо проводить дифференциальную диагностику
с картиной работы алгоритмов Автоматического регули-
рования амплитуды стимулирующего импульса (напри-
мер, AutoCapture (St.J ude Medical, Inc.), Capture Management
[Medtronic, Inc.]) и алгоритмов Безопасной желудочковой
стимуляции (например, Ventricular Safety Pacing [Medtronic,
Inc.] ), проявляющихся регистрацией подобных «спаренных»,
но только желудочковых стимулов.
На рис. 83 предсердно-желудочковые комплексы P2R2,
P7R6, P9R8 являются собственными сокращениями сердца.
Эффективные предсердные стимулы StPl и StP3 способ-
ствуют регистрации иной конфигурации предсердных со-
кращений, чем собственные предсердные события Р2, Р7, Р9,
т.е. сокращения Р1 и Р6 являются искусственными предсерд-
ными комплексами. Предсердно-желудочковые интервалы
имеют признаки преходящего ухудшения АВ-проводимости
(их длительность колеблется от 180 мс (интервал P7-R6) до
240 мс [интервал P1-R1J). Собственные желудочковые со
/лова 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
’ 202}
3№
15ВВ
1105
10 Мб
Р9
«6
Rl
R6
180
1240 ис
Стм
1000 мс
_874 мс.
920 мс_
тс
р-80 мс
Mode.....AAI<=*DDD
Lower.......60 bpm
Paced AV....180 ms
Sensed AV...150 ms
PVARP.......310 ms
PVC Response....ON
, .1000 MC
........—-
Рис. 83. Работа ЭКС в режиме MVP: изолированная предсердная стимуляция с базовой частотой 60 имп./мин, страховочная желудочковая стимуляция урежения
ритма после единичной желудочковой экстрасистолы и единичного блокированного предсердного сокращения. Параметры стимуляции представлены таблично.
Биполярная конфигурация предсердного стимула. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
StP1
StP.
StV ytPg
крашения — узкокомплексные, без признаков ухудшения
внутрижелудочковой проводимости. Нанесение предсерд-
ных стимулов запрещается собственными Р сокращениями
• - следовательно, осуществляется режим стимуляция АА1.
На расстоянии 515 мс от желудочкового события R2 и на
расстоянии 512 мс от R6 регистрируются желудочковые
экстрасистолы с ретроградным распространением возбуж-
дения на предсердия (предсердные события РЗ и Р8). Цен-
тральная часть рис. 83 для анализа является наиболее слож-
ной. Но, даже если у врача нет информации о параметрах
работы стимулятора данного пациента, анализ представ-
ленной картины возможен. Первоначально надо определить
принадлежность зарегистрированных стимулов и длитель-
ность интервалов стимуляции на данном участке СМЭКГ.
Для этого проанализируем «спаренные» стимулы. После
первого из них регистрируется предсердный ответ (Р5) по-
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
]203]
этому стимул является предсердным и обозначен StP2. Сле-
дующий после него стимул нанесен через 80 мс, он дает на-
чало ширококомплексному искусственному желудочковому
комплексу R4. Следовательно, это эффективный желудоч-
ковый стимул (StV). Исходя из этого, можно предположить
работу алгоритма MVP. Предсердный стимул StP2 нанесен
через 1000 мс после распознанного стимулятором предсерд-
ного сокращения Р4, расположенного после желудочковой
экстрасистолы R3P3. А сам стимул StP2 дает начало следу-
ющему интервалу стимуляции, также равному 1000 мс, ко-
торый заканчивается нанесением эффективного стимула
StP3, также вызывающего возбуждение миокарда предсер-
дий (искусственный предсердный комплекс Р6). Таким обра-
зом, интервал в 1000 мс может рассматриваться как базовый
интервал стимуляции, а нанесение «спаренных» стимулов
(StP2 и StV) стало возможным в связи с тем, что после пред-
сердного сокращения Р4 стимулятор не увидел собствен-
ного желудочкового сокращения, и вынужден был подстра-
ховать желудочковым стимулом образовавшуюся после же-
лудочковой экстрасистолы паузу, длительностью в 1586 мс
(интервала R3-StV). Эта картина так же соответствует ра-
боте алгоритма MVP, Таким образом, на рис. 83 зарегистри-
рован синусовый ритм, единичные желудочковые экстраси-
столы, преходящее ухудшение АВ-проведения по типу АВ-
блокады 1-й степени, возможно, преходящей АВ-блокады
2-й степени, адекватная работа стимулятора в режиме MVP
с преимущественной AAI-стимуляцией и регистрацией оди-
ночной контролируемой паузы, без перехода на двухкамер
ный режим стимуляции. Базовая частота стимуляции 60
имп./мин (1000 мс).
Собственное предсердное сокращение Р4 на рис. 83 от-
личается по конфигурации и от синусовых P-волн, и от
искусственных предсердных комплексов Pl, Р6, и от экс-
трасистопических Р волн, что затрудняет определение его
происхождения. Учитывая расположение после желудоч-
ковой экстрасистолы, соотношение межпредсердных ин-
тервалов Р1-Р2 и Р2-Р4, можно предположить, что желу-
дочковая экстрасистола могла быть интерполированной
и вызвала кратковременное выраженное угнетение АВ-
проведения в первом после нее синусовом комплексе. А
отличная от синусовых сокращений морфология Р4 может
быть связана с постэкстрасистолическим изменением со-
кратительной способности миокарда в следующем за желу-
дочковой экстрасистолой первом комплексе. Предсердное
сокращение Р4 может быть и блокированной предсердной
экстрасистолой, однако расположение его в поздней диа-
столе не характерно для блокирования предсердной экс-
трасистолы. Наиболее вероятной причиной может быть
рассмотрен вариант развития одной из атипичных форм
АВ узловой периодики Самойлова-Венкебаха [50]. Сти-
мулятор не проводит столь тонкую диагностику. Для него
важен факт отсутствия желудочкового сокращения после
распознанного им предсердного сокращения, что и будет
являться «признаком потери АВ-проведения», и сигналом
к работе очередного этапа алгоритма. Поэтому в заклю-
чении к СМЭКГ, представленному рис. 83, врач волен вы-
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмическогоустройства
I"204'
брать любую из характеристик блокирования предсерд -
кого события, но, вероятно, следует остановиться на наи-
более клинически значимом.
Этап работы алгоритма MVP, проявляющийся выполне-
нием периодической проверки наличия собственного АВ-
проведения во время стимуляции в режиме DDD(R), может
выглядеть так, как представлено на рис. 84.
сердными и желудочковыми комплексами. Все стимулы яв
ляются эффективными. Предсердно-желудочковые ин-
тервалы StP-StV равны длине запрограммированной AV-
задержки (параметр Paced AV равен 200 мс). ИЖК Rl, R2,
R3, R4 имеют ширококомплексную конфигурацию. Пятый
предсердно-желудочковый комплекс P5R5 так же образован
эффективным предсердным стимулом. Однако нанесенный
Рис. 84. Адекватная работы ЭКС в режиме DDDR с частотной адаптацией. Переход на режим изолированной предсердной стимуляции AAIR. Момент урежения
стимуляционного ритма с 85 до 60 имп./мин. Параметры стимуляции представлены таблично. Биполярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, уси-
ление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
Алгоритмы минимизации желудочковой стимуляции
205
щение R5 является сливным. Интервал стимуляции увели-
чивается с 710 (интервал StPl-StP2) до 1093 мс (интервал
StP4- StP5), т.е. наблюдается уменьшение частоты стиму-
ляции с 85 до 60 имп./мин. Следовательно, рассмотренный
участок ЭКГ отражает двухкамерную последовательную
предсердно-желудочковую стимуляцию с изменяющейся
частотой стимуляции (вероятнее всего за счет алгоритма
Частотной адаптации). Следующий за описанным эпизо-
дом DDDR-стимуляции предсердный стимул StP6 зареги-
стрирован через 1120 мс (54 имп./мин) после StP5. Он яв-
ляется эффективным и приводит к возбуждению миокарда
предсердий. Но через 200 мс после StP6 нет ожидаемого по
предыдущим комплексам и по величине одного из задан-
ных параметров стимуляции (параметр Paced AV = 200 мс
в таблице рис. 84) желудочкового стимула. Длительность
интервала S1P6-R6 составляет 220 мс, а сокращение R6 яв-
ляется собственным желудочковым событием, без наруше-
ния внутрижелудочковой проводимости (узкокомплексное).
Такая же картина наблюдается и в следующих комплексах
P7R7 и P8R8, а интервал стимуляции становится равным
1000 мс (60 имп./мин). Данный эпизод может трактоваться
или как проявление AAI-стимуляции, или как работа DDD
режима с запрограммированными постоянно длинными АС/
PV задержками или реализацией одного из алгоритмов Ав
тематического поиска спонтанного желудочкового проведе-
ния. Если у врача нет возможности ознакомиться с параме-
трами работы стимулятора обследуемого пациента, то пред-
ставленная на рис. 84 общая картина может быть описана
просто как картина адекватной работы ЭКС в режиме уча-
щающей последовательной предсердно-желудочковой сти-
муляции с возможной работой одного из алгоритмов Авто-
матического поиска спонтанного желудочкового проведения.
Поскольку на рис. 84 таблично представлена информация
о работе устройства, то заключение к данному рисунку мо-
жет быть иным. Например, картина адекватной работы ЭКС
в двухкамерном режиме стимуляции с частотной адапта-
цией (DDDR) и переход на режим изолированной предсерд-
ной стимуляции (AAIR) как проявление работы алгоритма
MVP. Базовая частота стимуляции 50 имп./мин. Таким об-
разом, зная параметры стимуляции можно определиться и
с работой конкретного алгоритма, вызывающего принуди-
тельное учащение ритма сердца. В данном случае уменьше-
ние частоты стимуляции говорит об уменьшении физиче-
ской активности пациента в момент регистрации эпизода
СМЭК!' за счет работы алгоритма Сенсор (поэтому к назва-
нию режима стимуляции добавлена буква R).
ЭКГ картина работы алгоритмов Минимизации желу-
дочковой стимуляции крайне вариабельна и необычна.
В клинической практике могут встретиться примеры, не
представленные в данной книге. Если при проведении
СМЭКГ анализирующий запись врач обнаружит связь жа-
лоб пациента с регистрацией урежения ритма сердца ниже
известной пациенту базовой частоты стимуляции или
«пауз», имеющих длительность вплоть до значения длины
двух базовых интервалов стимуляции, об этом нужно ука-
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
[206}
зать в заключении к исследованию, снабдив ЭКГ подтверж-
дением. Специалист, программирующий стимулятор, при-
мет решение о продолжении или отключении активиро-
ванного пациенту какого-либо алгоритма Минимизации
желудочковой стимуляции, опираясь в том числе и на дан-
ные СМЭКГ.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
АНТИТАХИКАРДИТИЧЕСКОЙ
СТИМУЛЯЦИИ И КАРДИОВЕРСИОННОЙ/
КАРДИОДЕФИБРИЛЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
ИМПЛАНТИРОВАННЫХ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ
УСТРОЙСТВ
Автор и т м ы А н т и т а х и кар д и т и ч ес ко й с т и муляц и и
(АТС) используются для купирования желудочковых тахи-
аритмий в имплантируемых кардиовертерах-дефибрилля-
торах (ИКД), в устройствах для сердечной ресинхронизи-
рующей терапии, оснащенных возможностями дефибрил-
лятора (СРТ-Д), атак же в некоторых кардиостимуляторах
для купирования трепетания предсердий, наджелудочко-
вых macro-re-entry тахиаритмий. Кардиоверсионной функ-
цией оснащены ИКД и СРТ-Д устройства. Несмотря на
различия реализации оба стимуляционных метода объе-
диняет одна цель — осуществление немедикаментозного
прекращения тахиаритмий. Однако, говоря об антиарит-
мической терапии, в первую очередь подразумевается ее
использование в кардиовертерах-дефибрилляторах, при-
менение которых направлено на предупреждение внезап-
ной сердечной смерти.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) - внезапное пре-
кращение сердечной деятельности, которой предшество-
вала внезапная потеря сознания в течение часа после
манифестации острых симптомов. Время и вид смерти
являются неожиданными, наличие у больного предше-
ствующего сердечного заболевания необязательно. Тер-
мин «сердечная» характеризует только те случаи внезап-
ной смерти, для которых выявлена связь с наличием у
больного заболеваний сердца. Ограничение по времени
связано с наличием статистических данных различных
исследований, подтверждающих аритмическую причину
остановки кровообращения при продолжительности тер-
минальных состояний до 1 ч [73, 201]. Так причиной вне-
запной сердечной смерти в 88-93% случаев констатиро-
ваны различные аритмические события. Из них в 57-83%
случаев впервые документированными аритмиями яви
лись желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция же-
лудочков [104, 111, 123, 201]. Успешная кардиоверсионная
терапия фибрилляции желудочков и желудочковой тахи-
кардии способствует 80% выживанию больного в течение
] года после прекращения аритмии в сравнении с только
лишь медикаментозной терапией [262].
Число имплантируемых кардиовертеров-дефибриллято-
ров значительно меньше, чем кардиостимуляторов. Миро-
вая статистика показывает, что на конец 2005 г. больше всего
данных устройств имплантировалось в США — 401 ИКД
Оценка эффективности антитохикордитической стимуляции и кардиоверсионной/кардиодефибрилляционной терапии
{Ж
на 1 млн населения [260]. В тот же периоде России имплан-
тация кардиовертеров-дефибрилляторов составила всего
лишь 1,18 устройств на 1 млн населения [172]. Темпы роста
имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов в России
увеличиваются крайне медленно. Российская база данных
по кардиостимуляции, формирующаяся но данным еже-
годных отчетов Российских клиник в ЦХИА М3 и СР Рос
сии, показывает увеличение процента имплантации ИКД с
0,1% в 2001 до 1% в 2006 г. [72]. К 2007 г. число оперирован-
ных больных увеличилось на 66,3% по сравнению с 2006 г.
(со 187 кардиовертеров дефибрилляторов в 2006 г. до 311 в
2007 г.), что составило лишь 2,2 устройства на 1 млн жите-
лей России [9]. Данные зарубежных авторов о числе ИКД в
России несколько отличаются от данных отечественных ис-
точников (в 2006 г. 165 кардиовертеров дефибрилляторов и
289 ИКД в 2007 г.). Однако и те и другие данные показывают
значительное отставание России не только от показателей
имплантации аналогичных устройств в США, но и в странах
Европы. Так, к примеру, в 2006 г. в Венгрии было импланти-
ровано 372 кардиовертеров дефибрилляторов, в Польше —
1350 ИКД, в Германии — 15 874 устройств. В 2007 г. в Вен-
грии число имплантаций ИКД увеличилось до 483, в Польше
до 1595, в Германии до 19 084 [138].
Показания для имплантации кардиовертеров дефибрил-
ляторов объединены в 2 группы на основании возможности
участия ИКД в профилактике ВСС [281]. Выделяют:
• первичную профилактику ВСС — подразумевается про-
ведение профилактических мероприятий у пациентов
с выявленными предикторами развития ВСС, без на-
личия спонтанных гемодинамически значимых эпизо-
дов аритмий и эпизодов ВСС в анамнезе;
• вторичную профилактику ВСС — предназначена для
больных, имевших хотя бы один спонтанный эпизод ге-
модинамически значимой аритмии и/или эпизод ВСС
в анамнезе.
Эффективность имплантируемых кардиовертеров-де-
фибрилляторов в первичной профилактике ВСС изуча-
лась во многих исследованиях, основными из которых
явились: CABG-Patch, MADIT, MADIT II, MUSTT, SCD-
HeFT, DINAMIT [281]. Наиболее часто целью исследова-
ний была оценка эффективности ИКД в сравнении с ме-
дикаментозной терапией у больных после перенесенного
острого инфаркта миокарда, со сниженной фракцией вы-
броса и наличием сердечной недостаточности 1-111 класса
по NYHA. Метаанализ данных всех исследований пока-
зал снижение смертности на 25%. Отмечено достоверное
снижение смертности от всех случаев смерти в группе па-
циентов с ИКД относительно пациентов получающих ле-
карственную терапию на 54% в исследовании MADIT, па
31% в исследовании MADIT II [262, 264], на 23% в иссле-
довании SCD HeFT [243] и на 60% в исследовании MUSTT.
Однако в исследованиях CABG-Patch и DINAMIT не было
выявлено преимущества ИКД-терапии перед медикамен-
тозным лечением: общая смертность больных на 4-й год
исследования составила 27% в группе больных с ИКД и
24% в группе больных без них (исследование CABG- Patch);
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройство
[208}
в исследовании DINAMIT не было различий показате-
лей общей смертности, но наблюдалось снижение отно-
сительного риска смерти от аритмии в группе с ИКД (на
58%). [Три исключении данных этих исследований сниже-
ние смертности среди участников остальных исследова-
ний возрастет до 37%.
Основными исследованиями по изучению эффективно
сти ИКД но вторичной профилактике внезапной сердечной
смерти явились исследования AVID, CASH, CIDS. В иссле-
довании AVID у больных с ИКД зарегистрировано сниже-
ние общей смертности на 39 и 31% к концу 1 и 3 года наблю
дения соответственно [110). Исследования CASH и CIDS
выявили лишь некоторую тенденцию к снижению смерт
ности в группе больных с ИКД. Метаанализ всех 3 исследо-
ваний показал значительное снижение риска общей смерт-
ности на 28% и снижение риска смерти из-за аритмий на
51% [121, 161, 168].
Большинство исследований изучения эффективности
ИКД в первичной и вторичной профилактике ВСС про-
демонстрировали преимущество ИКД, особенно в пер-
вичной профилактике ВСС (т.е. снижение смертности
было более значимым, чем в исследованиях по вторич-
ной профилактике ВСС) [140]. Обоснованность примене-
ния ИКД в первичной профилактике ВСС подтверждают
и результаты экономического анализа, гак как имплан-
тация устройства существенно увеличивает продолжи-
тельность жизни пациентов трудоспособного возраста
[144, 224].
Технология производства кардиостимуляторов и кар-
диовертеров-дефибрилляторов постоянно развивается
и модернизируется, однако повышение сложности этих
устройств не приводит к снижению их надежности [329].
Размеры и вес кардиовертеров-дефибрилляторов стано-
вятся все меньше, а емкость батареи и возможность пане
сения кардиоверсионного шока с большей энергией — все
больше. В настоящее время средний срок службы устрой
ства составляет 7-8 лет, в зависимости от запрограмми-
рованных параметров стимуляции и частоты зарядки
конденсатора до полной энергии. Возможность примене-
ния кардиоверсионной терапии — до 100 разрядов при
энергии 30-35 Дж [147]. Современные кардиовертеры-
дефибрилляторы обладают возможностями электрофи-
зиологической лаборатории: проводят диагностику же-
лудочковых и наджелудочковых тахиаритмий, факторов
их возникновения, используют различные виды анти
тахикардитической стимуляции для купирования тахи-
аритмий. Кардиовертеры-дефибрилляторы имеют воз-
можность проведения программируемой стимуляции в
целях индукции желудочковой тахикардии и фибрилля-
ции желудочков без введения дополнительного эндокар-
диального электрода.
Преимущество антитахикардитической стимуляции пе-
ред кардиоверсией заключается в хорошей субъективной
переносимости и малой трате энергии. Алгоритмы АТС
разных производителей работают по единому принципу,
но имеют некоторое различие в длительности исполнения
Оценка эффективности антитахикардитической стимуляции и кардиоверсионной/кардиодефибрилляционной терапии
программы. Распознавание желудочковых и наджелудоч-
ковых тахиаритмий происходит в результате выполнения
устройством автоматического анализа таких параметров
как частота желудочкового ритма, стабильность R-li ин-
тервалов, соотношение характеристик предсердной и же-
лудочковой активности (в двухкамерных системах), мор-
фологии желудочкового сигнала (для однокамерных же-
лудочковых систем). В кардиовертерах-дефибрилляторах
имеется возможность программировать так называемые
«зоны детекции» быстрых и медленных желудочковых та
хикардий, а так же число межжелудочковых интервалов,
распознавание которых в этих зонах (первичное или по-
вторное) позволит устройству отнести сердечный ритм
пациента к одному из видов желудочковых тахиаритмий
и осуществить их лечение с использованием разных ти-
пов антитахикардитической стимуляции. Зона детек-
ции — это диапазон длины цикла распознанных межже-
лудочковых событий, используемый для классификации
воспринятого желудочкового события тахиаритмии как
участника фибрилляции желудочков или желудочковой
тахикардии. Так, если частота желудочковой аритмии по-
падает в первую зону детекции (интервал детекции от 240
до 400 мс), то тахикардия распознается как фибрилляция
желудочков и устройство наносит разряд тока для дефи-
брилляции. При детекции частоты желудочкового ритма
в зоне быстрой желудочковой тахикардии (интервал де-
текции может быть запрограммирован на значение от 200
до 600 мс) кардиовертер-дефибриллятор или сразу осуще-
ствит кардиоверсию, или же предварительно произведет
попытку купирования с помощью АТС-стимуляции, а при
ее неэффективности — нанесет кардиоверсионный разряд
(порядок программируется врачом в зависимости от тяже-
сти клинической характеристики тахиаритмии). При рас-
познавании желудочковой тахикардии с меньшей частотой
проведения желудочкового возбуждения (интервал детек-
ции может быть запрограммирован на значение от 280 до
650 мс), которая соответствует параметрам детекции тахи-
кардий второй зоны, в первую очередь произойдет после-
довательная активация различных типов антитахикар-
дитической стимуляции. При их неэффективности будет
осуществлено автоматическое нанесение кардиоверсион-
ных разрядов [248]. Количество событий тахикардии, ко-
торое должно быть распознано устройством в зонах де-
текции для определения вида тахиаритмии, должно быть
больше запрограммированного порогового значения желу-
дочковых событий (например, 18 событий из 24).
Выбор того или иного типа АТС-терапии проводится во
время программирования системы стимуляции специали-
стом по программированию устройств. Параметры подби-
раются индивидуально, на основании клинической картины
тахикардии, ее переносимости больным (так же, каки пара-
метры стимуляции, детекции и купирования тахиаритмий).
При пароксизме тахикардии, не сопровождающемся гемо-
динамическими изменениями, начало терапии осуществля-
ется с помощью антитахикардитической стимуляции, схе-
матично представленной на рис. 85. Каждый из типов АТС
Глаза 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
L210J
2 пачка
1 пачка
3 пачка
^320ms 1320 пгк. | 320 ms 1320 ms |з20 ms
Программируемые параметры:
Тип АТС Burst
Количество пачек 3
Количество стимулов 5
Прирост стимулов ON
Интервал R-S, 80%
В
R ST S1 St SI SI St
ЛИ-R л 320 1 320 I 320 | 320 I S20 | 320
-------I I ™ I "».,! ™ J
ЛА 310 1 310 I 310 | 310 | 310 I ЗЮ |
_______fl, ™ I J ™ I ms I ms I ms |
А .100 А 300 i 300 j 300 ( Э00 I 300 1 300 I
ns Л ns | m | ms | .is | ns | ms |
Программируемые параметры:
Тип АТС Burst
Количество пачек 3
Количество стимулов 6
Прирост стимулов OFF
Интервал H-S, 80%
S, декремент
Интервал S,-S2
Шаг декремента 10 ms
Минимальный интервал 200 ms
1 пачка
2 пачка
3 пачка
320
ms
ЭОС
ГИЙ
Программируемые параметры:
Тип АТС Ramp
Количество пачек 3
Количество стимулов 5
Прирост стимулов ON
Интервал R-S- 80%
S, декремент 10 ms
Интервал S,-S?
Шаг декреме» п a OFF
Минимальный интервал 200 ms
R SI S1 S1 S1 ST S2
Лип А 320 I 320 | 320 I 320 I 320 I 230 I
JV U'1 1..^ .1. re | ".j | |
Программируемые параметры:
Тип АТС Burst+PES
Количество пачек 3
Количество стимулов 5
Прирост стимулов OFF
Интервал H-S, 80%
S, декремент
Интервал S,-S? 70%
Шаг декремента 20 ms
Минимальный интервап 200 ms
Рис. 85. Схема оснозных вариантов антитахикардиги
ческой стимуляции в имплантируемом кардиоверте-
ре-дефибрилляторе компании Medtronic, Inc. [141: тип
АТС — тип антитахикардитической стимуляции; А -
Burst — Залповая стимуляция; Б — сканирующая Зал-
повая стимуляция; В — Ramp - Автоматическая уча-
щающая стимуляция; Г — Burst - PES - Залповая
стимуляция с программируемым уменьшением интер-
вала сцепления последних стимулов в пачке (последний
протокол используется в провоцирующих тестах); $ -
стимул; R - собственное желудочковое сокращение
миокарда во время тахикардии; количество пачек -
число повторных серий АТС стимуляции, которые бу-
дут наноситься в случае неудачи предыдущей; количе-
ство стимулов — число стимулов в первой из пачек АТС;
прирост стимулов (ON/OFD — возможность увеличения
или уменьшения числа стимулов в следующих после
первой пачках стимуляции (SI -S1); интервал R-S1 (%) —
длительность первого интервала из пачки стимулов,
равная % от длины интервала тахикардии (R-R); 51 де-
кремент (мс) — программирование величины измене-
ния интервала между ешмулами в пачке (51-S1) при
значении параметра «Прирост стимулов» 0N; интервал
51-52 (%) — программирование последнего интервала
в пачке, значение процента - длина данного интерва-
ла, равная % от интервала 51-51; Шаг декремента (мс) -
программирование уменьшения длины интервала S1-
52 на величину, указанную в мс; Минимальный интервал
(мс) — величина минимального значения интервала SI-
52 ниже которой уменьшения не произойдет
Оценка эффективности антиташардитической стимуляции и кардиоверсионной/кардиодефибрилляционной терапии
имеет свое название. Тип «Burst» (алгоритм Залповой сти-
муляции) представлен стимуляцией короткими пачками
стимулов с частотой на 10- 30% превышающей частоту та-
хикардии. Протокол стимуляции типа «Ramp» (Автомати-
ческая учащающая стимуляция) осуществляет стимуляцию
импульсами с постепенно увеличивающейся частотой; со-
провождается изменением цикла стимуляции от стимула к
стимулу внутри одной пачки. Если аритмия не устраняется
одним из этих способов, применяется следующий, при не-
обходимости заканчиваясь кардиоверсией 1247, 318]. Эф
фективность АТС-терапии в купировании мономорфных
желудочковых тахикардий составляет 80-94%. При ее не-
эффективности в 3- 5% осуществляется кардиоверсия. При-
чем в 1-2% случаев неэффективной антитахикардити
ческой стимуляции может наблюдаться учащение первич-
ного желудочкового ритма до более высоких частот [14].
Для сравнения эффективность предсердной АТС в купиро-
вании наджелудочковых тахиаритмий по данным исследо-
вания ATTEST достигла лишь 54% [228].
При осуществлении каждого этапа антитахикардитиче-
ской стимуляции для купирования любого вида желудочко-
вой тахикардии устройство автоматически осуществляет про-
верку наличия собственного ритма. Если аритмия не устра-
няется, то кардиовертер-дефибриллятор вновь осуществляет
подсчет числа желудочковых интервалов, попадающих в зону
тахикардии, и при их превышении выше запрограммирован-
ного для редетекции числа производится следующая серия
антитахикардитической стимуляции (или кардиоверсия).
211 |
Мощность кардиоверсионного разряда может быть установ-
лена на 10 Дж больше интраоперационного порота дефибрил-
ляции с последующим пошаговым увеличением мощности
разряда до максимальных значений (30-40 Дж). По результа-
там исследования PREPARE больным с имплантированным
для первичной профилактики ВСС кардиовертером-дефи-
бриллятором наиболее оптимальным признано программиро-
вание мощности первого кардиоверсионного разряда сразу на
35 Дж [328]. Каждому повторному разряду кардиоверсии про-
граммируется изменение направления электрического тока в
начальном сегменте бифазной кривой: от активного корпуса/
суправентрикулярной спирали к правожелудочковому элек-
троду и обратно. Такой ступенчатый подход позволяет улуч-
шить переносимость кардиоверсии.
При развитии в сердце пациента пароксизма фибрилля -
ции желудочков первым шагом в терапии ИКД является на-
несение дефибрилляторного разряда, как правило, с энер-
гией 30-40 Дж. При отсутствии эффекта возможно нанесе-
ние до 6 повторных разрядов.
Нанесение кардиоверсионных/дефибрилляционных раз-
рядов ухудшает качество жизни [281], как одного разряда
[206], так и нескольких [298, 300]. Применение АТС-терапии
позволяет улучшить качество жизни пациентов. Кроме
того, для уменьшения количества болезненных разрядов
и улучшения эффективности терапии важно надлежащее
программирование устройств. Гак результаты исследова
ния ADVANCE-!) показали наибольшую эффективность
купирования быстрой желудочковой тахикардии с помо-
[212}
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
щью последовательности из 15 импульсов анти тахикарди-
ческой Burst-стимуляции, а не 8 импульсов [296]. В настоя-
щее время данная информация активно используется при
программировании ИКД в клинической практике.
Уменьшение числа кардиоверсионных разрядов может
быть достигнуто и за счет постоянного приема больным
рекомендуемой комбинированной антиаритмической те-
рапии, способствующей уменьшению числа тахиаритмий, а
в итоге - увеличению срока службы кардиовертера-дефи-
бриллятора. Результаты опубликованного в 2006 г. исследо-
вания OPTIC показали значительное уменьшение частоты
кардиоверсионных разрядов на фоне приема амиодарона и
р-блокатора (10,3%) в сравнении с монотерапией соталодом
(24,3%) и р*блокатором (38,5%) [160].
Все имплантируемые антиаритмические устройства
имеют возможности холтеровского монитора, т.е. спо-
собны осуществлять сбор информации о большом количе-
стве параметров работы, как самого устройства, так и сер-
дечной мышцы. Современные устройства имеют возмож-
ность записывать детектированные эпизоды тахиаритмий
на внутрисердечной электрограмме в виде маркеров пред-
сердных и желудочковых событий. Это не позволяет оце-
нить морфологию QRST-комплексов, в отличие от тради-
ционной ЭКГ-записи, но позволяет проследить весь путь
выполнения АТС-терапии, эффективность каждой из ее па-
чек, определить характер восстановленного ритма. Прежде
чем приступить к рассмотрению антитахикардитической
стимуляции непосредственно по данным записей СМЭКГ
(см. рис. 87-90), рассмотрим возможные варианты работы
системы ИКД при детекции различных видов желудочко-
вых тахиаритмий на примере внутрисердечных электро
грамм (рис. 86), зарегистрированных кардиовертером-де-
фибриллятором Maximo DR (Medtronic, Inc.). Предсердная
антитахикардитическая стимуляция в кардиостимулято-
рах, обладающих возможностями стимуляционного лече-
ния наджелудочковых тахиаритмий, выглядит аналогично
антитахикардитической стимуляции желудочковых тахи-
аритмий (см. рис. 91).
На рис. 86А зарегистрирована короткая пробежка же-
лудочковой тахикардии, возникшая на фоне синусового
Рис. 86. Внутрисердечная электрограмма детектированных желудочковых тахиаритмий и их терапии. А — купирование первой пачкой антигахи- > С. 21 3
кардитической стимуляции (АТС) типа Burst (VT Rx 1 Burst); Б - повторные серии АТС (первый залп из трех пачек типа Ramp+ с предшествующим ему
последним из трех пачек алгоритма АТС); В - кардиоверсионная терапия. Общие обозначения: внутрисердечная электрограмма предсердной ак-
тивности (Atip to Aring), желудочковой (Vtip to Vring). Длительность интервалов на канале Маркеров — в миллисекундах (ms) отдельно для предсерд
ного (А-А Interval), желудочкового (У-1/ Interval) каналов. AS — собственное предсердное сокращение. Желудочковые сокращения: VS - собственное,
VP — стимулированное, TS — детектированное сокращение расцененное как гахикаодия, FS — детектированное сокращение расцененное как фи-
брилляция желудочков, TD VT - момент детекции желудочковой тахикардии, ТР — терапевтический желудочковый стимул, CD - кардиодефибрил-
ляционный разряд. Скорость записи 25 мм/с, амплитуда - 1 мВ
A
[ 214-
Глова 5. Опенка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
ритма с частотой S3 уд./мин (на канале Маркеров первые 2
интервала AS-AS и VS-VS равны в среднем 720 мс) после
желудочковой экстрасистолы, имеющей интервал сцепле-
ния 410 мс (интервал между третьим и четвертым VS от на-
чала записи). Длина Р-Р-интервала от 680 до 720 мс (частота
предсердного ритма колеблется от 83 до 88 уд./мин). Длина
Р-Р-интервала составляет от 320 до 340 мс (частота желу-
дочкового ритма колеблется от 176 до 187 уд./мин), каждое
желудочковое событие имеет маркировку TS, что говорит
о детекции данных событий, как участников тахикардии.
Согласно алгоритму работы в кардиовертере-дефибрилля-
торе постоянно происходит подсчет числа TS-событий с
помощью специального счетчика непрерывности сенсинга
желудочковых событий. Как только счетчик насчитает за-
программированное для распознавания желудочковой та-
хикардии число TS событий, имеющих межжелудочковый
интервал, удовлетворяющий частоте детекции желудоч-
ковой тахикардии, то произойдет детекция тахикардити-
ческого ритма, как желудочковой тахикардии. На рис. 86А
детекция желудочковой тахикардии (на канале Маркеров
момент, отмеченный как TD VT) происходит после пер-
вичной регистрации 18 желудочковых TS-сокращений. По-
сле этого осуществляется нанесение 5 последовательных
терапевтических желудочковых стимулов (ТР) из первой
пачки стимулов алгоритма Burst (VT R*1 Burst) с интерва-
лами стимуляции, каждый из которых равен 290 мс. После
последнего из 5 ТР стимулов зарегистрировано удлинение
интервала страховочной желудочковой стимуляции (интер -
вал ТР -VP на канале Маркеров) до 1200 мс (50 уд./мин). Та-
ким образом, окончание нанесения последнего стимула из
пачки стимулов учащающей желудочковой стимуляции ал-
горитма Burst привело к купированию желудочковой тахи-
кардии и последующей регистрации синусового ритма с ча-
стотой 89 уд./мин.
На рис. 86Б представлена серия повторных АТС, кото
рые нанесены из-за того, что предшествующий залп АТС-
терапии не привел к купированию желудочковой тахикар-
дии. Так первые 5 желудочковых сокращений расценены
устройством как участвующие в тахисистолии с межжелу-
дочковым интервалом, равным 330 мс (соответствует ча-
стоте 182 уд./мин), межпредсердным интервалом, равным
600-610 мс (98-100 уд./мин). В результате этого происходит
детекция данной тахикардии как желудочковой (маркировка
событ ия как TD VT на канале Маркеров). В ответ на детск
цию кардиовертер -дефибриллятор осуществляет антита-
хикардитическую стимуляцию: наносит 10 последователь
ных терапевтических желудочковых стимулов (ТР) из тре-
тьей пачки второго типа АТС (маркировка события как VT
R*2/Seq 3). Интервал от момента детекции желудочковой та-
хикардии (TD VT) до первого ТР-стимула равен 300 мс (что
составляет 91% от 330 мс межжелудочкового интервала тахи-
кардии [интервал TS-TS]). Нанесение следующих стимулов
в пачке происходит с уменьшением интервала между стиму-
лами с шагом декремента, равным 10 мс (т.е. от 290 до 210 мс).
Восстановления в синусовый ритм после последнего стимула
из данной пачки АТС не происходит, и через 590 мс регистри-
Оценка эффективности антитахикардитической стимуляции и кардиоверсионной/кордиодефибрилляциомной терапии
{215]
руется сокращение, детектируемое как собственное (VS), т.е.
не участвующее в тахикардии. Однако уже через следующие
320 мс вновь регистрируется желудочковое сокращение, ко-
торое теперь расценивается кардиовертером-дефибриллято-
ром как желудочковое сокращение TS, участвующее в тахи-
кардии, т.е. исходная желудочковая тахикардия продолжается
и имеет те же значения межпредсердного и межжелудочко-
вого интервалов — 600-610 и 330-340 мс соответственно.
Как видно на рис. 86Б повторный запуск АТС наступает по-
сле распознавания устройством 12 собственных желудочко-
вых сокращений, имеющих значение межжелудочкового ин-
тервала, находящееся в зоне распознавания желудочковой
тахикардии. После этого происходит редетекция (повторная
детекция) желудочковой тахикардии (данный момент вновь
маркируется как TD VT) и происходит смена типа АТС тера-
пии на третий тип Ramp+. Автоматически выполняется на-
несение первой пачки этого алгоритма (маркировка события
как VT R*3 Ramp+ на канале Маркеров). У данного пациента
она состоит из 3 последовательных терапевтических желу-
дочковых стимулов (ТР), первый из ко торых наносится через
250 мс после предшествующего ему желудочкового события
(что составляет 73% от 340 мс межжелудочкового интервала
тахикардии [интервал TS-TSJ). В пачке имеется уменьшение
интервала между стимулами на 10 мс. Несмотря на выпол-
няемую антитахикардитическую стимуляцию, купирова-
ния желудочковой тахикардии не отмечается и на электро-
грамме продолжается регистрация частого желудочкового
ритма. Вновь начинается процесс редетекции устройством
данной тахикардии в качестве желудочковой. 'Гак после по-
следнего стимула ТР из пачки Ramp+ через 440 мс вновь ре-
гистрируется сокращение VS, детектируемое как собственное,
не участвующее в тахикардии. Через следующие 350 мс вновь
регистрируется желудочковое сокращение TS, которое опять
расценивается кардиовертером-дефибриллятором как желу-
дочковое сокращение, участвующее в тахикардии. Желудоч-
ковая тахикардия продолжается и вновь имеет те же значе-
ния межпредсердного и межжелудочкового интервалов, что
и в начале рисунка (соот ветственно 61 и 330 мс).
На рис. 86Б зарегистрированы собственные желудочко-
вые сокращения (VS), следующие друг за другом с интерва-
лом в 240-250 мс (соответствует частоте 240-240 уд./мин)
и собственные предсердные сокращения (AS) с интерва-
лом следования, равным 600-6]0 мс (98-100 уд./мин). Ве-
роятно, по длительности межжелудочкового интервала та-
хикардии данный ритм был детектирован устройством как
фибрилляция желудочков (или быстрая желудочковая та-
хикардия), что зависит от того, какие параметры детекции
были запрограммированы устройству. На участке внутри-
сердечной электрограммы, маркированном на канале Мар-
керов как СЕ (середина рисунка), происходит завершение
заряда конденсатора и через 2-3 желудочковых события
желудочковой тахикардии происходит нанесение дефибрил-
ляционного разряда (CD) мощностью 34,5 J, который и ку-
пирует данный пароксизм. Как видно на канале Маркеров,
собственная желудочковая активность (VS) возобновля-
ется через 950 мс после кардиоверсии. Длительность следу-
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
[21АГ
ющих межжелудочковых интервалов (VS-VS) колеблется от
540 до 700 мс, 1060 и 1020 мс, что отражает уменьшение ча-
стоты ритма с 111 до 57 уд./мин. Восстановление предсерд-
ного ритма (регистрация предсердных событий AS на ка-
нале Маркеров) происходит лишь через паузу, длительно-
стью более 2000 мс. При этом только первое AS сокращение
расположено перед желудочковым и образующийся пред-
сердно-желудочковый комплекс маркируется как ASVS (си-
нусовое сокращение). Следующие 2 предсердно-желудочко-
вые события имеют маркировку VSAS, что может характе-
ризовать сокращение из АВ-соединения с предшествующим
возбуждением желудочков. Длительность межжелудочко
вого VS-VS интервала на данном участке составляет 1060-
1020 мс, что соответствует частоте замещающего ритма из
АВ-соединения, равной 56-58 уд./мин. Следовательно, вос-
становление пароксизма желудочковой тахиаритмии, детек-
тированной кардиовертером-дефибриллятором в качестве
фибрилляции желудочков или быстрой желудочковой тахи-
кардии, произошло в замещающий ритм из АВ-соединения с
частотой 56-58 уд./мин, через регистрацию парной желудоч-
ковой экстрасистолы и единичного синусового сокращения.
Рассмотрим несколько вариантов записей СМЭКГ желу-
дочковых тахиаритмий и вариантов работы АТС терапии,
аналогичных представленным на рис. 86 записям внутри-
сердечной электрограммы. Рис. 87 сопровождает краткий
отчет процесса детекции тахиаритмии и выполненной те-
рапии, полученный при считывании информации из па
мяти кардиовертера-дефибриллятора после проведения
больному СМЭКГ и сопоставления эпизодов выявленных
тахиаритмий.
На рис. 87 собственные сокращения сердца представлены
двумя видами желудочковые событий, отличными по ши-
рине, амплитуде, направлению вектора распространения
возбуждения и длительности межжелудочкового интервала.
Желудочковые сокращения от R1 до R13 имеют конфигура-
цию желудочкового комплекса типа QS и большую ампли-
туду положительного зубца Г. Они не имеют четко визуали-
зируемых зубцов Р. Средняя длина межжелудочкового ин-
тервала R-R равна 320 мс, что соответствует 187 уд./мин. По
ЭКГ-картине можно предположить наличие эпизода желу-
дочковой тахикардии. Предположение подтверждается от-
четом системы кардиовертера-дефибриллятора, детекти-
ровавшей данный эпизод тахикардии как желудочковую
тахикардию, успешно купированную первой пачкой Burst
(маркируется как Last Therapy - VT Rx 1-Burst Successful).
После желудочкового сокращения R13 следующие четыре
сокращения сердца вызваны эффективными желудочко-
выми стимулами StVl, StV2, StV3, StV4 с регистрацией ши-
рококомплексных искусственных желудочковых комплексов.
Длительность интервала стимуляции (интервал StV-StV)
около 250 мс, что составляет 240 имп./мин, и превосходит
частоту детектируемой желудочковой тахикардии на 28%.
После StV4 происходит купирование пароксизма ЖТ в си-
нусовый ритм: желудочковые сокращения R14, R15, R16,
R17 имеют конфигурацию желудочкового комплекса с век-
тором распространения возбуждения противоположным
Рис. 87. Желудочковая тахикардия. Купирование пароксизма желудочковой тахикардии с частотой около 187 уд./мин частой стимуляцией желудочков с частотой
240 имп./мин. Таблично представлен отчет ИКД, детектировавшего данный эпизод как желудочковую тахикардию (VT) со средней длиной предсердного цикла,
равного 620 мс (A.Median Cycle), со средней длиной желудочкового цикла, равного 330 мс (V.Median Cycle), длиной усредненного желудочкового цикла, равного
320 мс (V.Average Cycle), интервалом стабильности желудочкового цикла (V.lnterval Stability), который может колебаться от 10 мс до 40 мс. Последний тип исполь-
зованной терапии (Last Therapy), успешно (Successful) купировавший пароксизм —Залповая ашитахикардитическая стимуляция тип Burst. Общая длительностью
эпизода (VT/VF Duration) равна 8 с. Скорость записи 2S мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
комплексам желудочковой тахикардии; перед ними реги-
стрируются предсердные сокращения (соответственно Р1,
Р2, РЗ, Р4), за ними — зубцы Г различной конфигурации
(отрицательный, двухфазный, положительный с малой ам-
плитудой). Длительность межжелудочковых интервалов на
данном участке записи колеблется от 471 до 654 мс, что со-
ответствует частоте ритма от 127 до 92 уд./мин (в среднем
109 уд./мин). Предсердно-желудочковый интервал имеет
длительность, приблизительно равную 200 мс. Перед со-
кращением R15 зубец Р наслаивается на зубец Т предше-
ствующего ему желудочкового сокращения R14 за счет бо-
лее длинного интервала PQ. По этой причине зубец 'Г же-
[ИЮ
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
лудочкового сокращения R14 приобретает отрицательное
направление. Следовательно, предсердно-желудочковое со-
кращение P2R15 можно рассматривать, в качестве предсерд-
ной экстрасистолы. Таким образом, на рис. 87 представлен
момент купирования желудочковой тахикардии с частотой
187 уд./мин 4 стимулами пачки частой антитахикардити-
ческой стимуляции желудочков с восстановлением в синусо-
вую тахикардию с частотой около 109 уд./мин, сопровожда-
ющуюся регистрацией предсердной экстрасистолы.
На рис. 88 все сокращения сердца — желудочковые (с R1
по R18), являются собственными ширококомплексными же-
лудочковыми сокращениями, имеют различную морфоло-
гию желудочкового комплекса. Длительность межжелудоч-
ковых интервалов колеблется от 322 (интервал R1-R2) до
278 (интервал R14-R15) и 234 мс (интервал R17-R18), что
составляет 186, 216 и 256 уд./мин соответственно. О состо-
янии предсердной активности и наличии АВ-диссоциации
предположительно можно судить по анализу конечной ча-
сти лишь желудочковых комплексов Rl, R2 (представлены
предсердными комплексами Р1 и Р2). После первых двух
желудочково-предсердных сокращений визуализируются
7 стимулов (StVl, StV2, StV3, StV4, StV5, StV6 и StV7), вы-
зывающих ответ миокарда желудочков, проявляющийся в
виде регистрации искусственных желудочковых комплек-
сов. Стимулы следуют друг за другом с уменьшающимся от
255 до 230 мс интервалом стимуляции (соответствует ча-
стоте от 235 до 260 имп./мин), что может быть расценено
как проявление одного из типов антитахикардитической
стимуляции. Данная пачка АТС-стимуляции нанесена по-
сле детекции кардиовертером-дефибриллятором предше-
ствующего участка записи в качестве пробежки желудоч-
ковой тахикардии, имеющей частоту 186 уд./мин (интер-
вал R1-R2 равен 322 мс). Однако купирования тахикардии
с восстановлением в синусовый ритм на данном участке за-
писи не произошло. Вместо этого наблюдается учащение
ритма желудочковой тахикардии в среднем до 217 уд./мин
(колебание длины межжелудочковых интервалов от 329 мс
(интервал R3-R4) до 219 мс (интервал R6-R7), в среднем со-
ставляет 277 мс) и изменение направления оси желудочко-
вых комплексов тахикардии. С учетом частоты сердечных
сокращений на данном участке записи вероятна детекция
устройством быстрой желудочковой тахикардии. Как было
сказано выше, в случае отсутствия восстановления ритма
кардиовертер-дефибриллятор осуществляет редетекцию же-
лудочкового ритма. При повторном распознавании устрой-
ством некоторого числа желудочковых сокращений, зна-
чение R-R-интервала между которыми попадает в запро-
граммированное окно детекции тахикардии, происходит
повторная детекция ритма в качестве желудочковой тахи-
кардии. Исходя из представленной картины рис. 88, веро-
ятнее всего устройству запрограммирована редетекция же-
лудочковой тахикардии после распознавания 12 желудоч
ковых комплексов, следующих с интервалами менее 330 мс.
Нанесенный после 13 го желудочкового комплекса (R15)
продолжающейся тахикардии стимул StV8 является началом
новой пачки частой желудочковой стимуляции (стимулы
Оценка эффективности антитахикардитической стимуляции и кардиоверсионной/кардиодефибрилляционной терапии
1219]
I (1 мВ
I
Рис. 88. Изменение морфологии желудочковой тахикардии и увеличение ее частоты под влиянием серии пачек антитахикардитической стимуляции. Скорость
записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
с StV8 по StVl2 следуют с частотой от 250 до 280уд./мин [ин-
тервал стимуляции колеблется от 238 до 212 мс]). Однако и
на этом участке записи купирования желудочковой тахи-
кардии и восстановления синусового ритма не произошло.
Вновь наблюдается изменение морфологии QRS-комплексов
R16, R17, R18 и учащение частоты желудочкового ритма, но
уже до частоты 315 уд./мин (минимальный межжелудочко-
вый интервал маркирован длительностью в 190 мс), что мо-
жет служить примером трансформации желудочковой тахи-
кардии в фибрилляцию желудочков. Таким образом, на рис.
88 представлен момент повторной детекции желудочковой
тахикардии, нанесение последовательных пачек антитахи-
кардитической стимуляции, которые привели к разгону ча -
стоты желудочковой тахикардии и трансформации ее в фи-
брилляцию желудочков.
На рис. 89 ширококомплексные желудочковые сокраще-
ния от R1 до R12 являются собственными сокращениями
сердца, следуют друг за другом с частотой 240-273 уд./мин
Рис. 89. Восстановление синусовою ритма при купировании быстрой желудочковой тахикардии кардиоверсионным разрядом. Скорость записи 25 мм/с, уси-
ление 1 мВ -10 мм (объяснение в тексте)
(межжелудочковый интервал колеблется от 219 до 249 мс).
За счет большой частоты желудочкового ритма нет воз-
можности провести визуализацию предсердной актив-
ности сердца и определить синхронизацию разряда тока
с R-зубцом. Однако факт нанесения дефибрилляцион-
ного/кардиоверсионного разряда (отмечено CV) после же-
лудочкового сокращения R12 свидетельствует о том, что
кардиовертер-дефибриллятор расценил данный эпизод та-
хикардии с большой частотой желудочкового ритма в каче-
стве фибрилляции желудочков или быстрой желудочковой
тахикардии. Через 1280 мс после нанесения разряда наблю-
дается регистрация ритма сердца, отличного от тахикарди-
тического. Принадлежность первого посттахикардитиче-
ского комплекса к какому либо ритму оценить сложно за
счет потери части регистрируемого сигнала на участке ЭКГ-
записи непосредственно после CV-разряда и регистрации
лишь собственного желудочкового события R13. В отличие
от записи внутрисердечной электрограммы рис. 86Б, на дан-
Л I А Оценка эффективности антитахикардитической стимуляции и кардиоверсионной/кардиодефибрилляиионной терапии
V‘|K---------------------------------------------------------------------------------------------------
|221~]
ном рисунке можно лишь предположить наличие предсерд-
ного зубца Р1 (?). Из-за дефекта записи обозначение частоты
ритма на данном участке ЭКГ представлено длительностью
интервалов, маркированных по началу зубцов R соответ-
ствующих предсердно-желудочковых комплексов (средняя
длительность интервала R-R равна около 873 мс, т.е. частота
ритма около 68 уд./мин). Следующие после желудочкового
сокращения R13 собственные желудочковые сокращения
R14, R15, R16, R17 имеют различную морфологическую кар
тину (вероятно, являющуюся следствием аберрации вну-
трижелудочкового проведения возбуждения) и все синхро
низированы с предшествующими P-волнами. Собственные
предсердные сокращения Р2, Р4, Р5 расположены на при-
близительно равном расстоянии до соответствующих им
желудочковых сокращений (интервале P2-R14, P4-R16, Р5-
R17 равны приблизительно 160 мс, волны Р предположи-
тельно синусового происхождения). Предсердное событие
РЗ практически наслаивается на восходящее колено желу
дочкового сокращения R15 (интервал P3-R15 около 60 мс),
а предшествующий им межжелудочковый интервал имеет
минимальное значение на данном участке ЭКГ (754 мс). По-
этому сокращение P3R15 может быть расценено как слив-
ное сокращение или позднее экстрасистолическое. Таким
образом, на рис. 89 представлен момент купирования же-
лудочковой тахиаритмии с частотой около 260 уд./мин де-
фибрилляционным /кардиоверсионным разрядом с вос-
становлением в синусовый ритм со средней частотой около
68 уд./мин, нормальными значениями АВ-проведения и ре-
гистрацией единичного сливного сокращения или предсерд-
ной экстрасистолы.
ЭКГ- картина работы кардиовертера-дефибриллятора при
распознавании пароксизма желудочковой тахиаритмии и
купирование его с применением нескольких видов анти-
тахикардитической стимуляции и дефибрилляционным
разрядом представлена на рис. 90.
На гистограмме частоты ритма рис. 90.А обращает вни-
мание превалирование ночной частоты ритма сердца над
дневной (частота ночного ритма около 100 уд./мин). От-
меченный двойной вертикальной чертой участок гисто-
граммы, соответствует 3-минутному ЭКГ-эпи.зоду рис.
90Б. На нем на фоне синусового ритма после учащения
экстрасистолии до бигеминии зарегистрирована тахикар-
дия с широкими комплексами с последующей терапией
ИКД: пачки антитахикардитической стимуляции выде-
лены овалами, залп кардиодефибрилляционного разряда
обозначен CD. В течение первых 37 с (первые 2 ряда ЭКГ)
происходит дифференциальная диагностика кардиовер-
тером-дефибриллятором дайной тахикардии с распозна-
ванием ее в качестве желудочковой и нанесение первой
пачки антитахикардитической стимуляция (ряд 3 па
рис. 90Б). Данная пачка АТС нс купировала тахикардию и
через 6,5 с произошло последовательное нанесение очеред-
ных 5 пачек АТС (ряд 3 и 4), так же не приведших к вое
становлению ритма сердца. После последней из них (6 й
от начала антитахикардитической стимуляции) произо
шло изменение картины пароксизма желудочковой тахи-
1.0 мВ
Б
ряд 1
ряд 2
ряд 3
ряд 4
ряд 5
ряд 6
ряд 7
ряд 8
ряд 9
Рис. 90. Пример эффективного купирования 3-минутного эпизода пароксизма желудочковой тахиаритмии с частотой около 260 уд./мин кардиодефибрилляционным разрядом
(CD) в синусовый ритм с частой полигонной экстрасистолией после неэффективной серии пачек антитахикардитической стимуляции, приведшей к учащению ритма желудод
ковой тахикардии (Б). Гистограмма частоты ритма за сутки (А). Усиление 1 мВ (объяснение в тексте)
Оценка эффективности антитахикардитической стимуляции и кардиоверсионной/кардиодефибрилляционной терапии
[223
кардии (как за счет изменения конфигурации QRS, так и
частоты ритма). Очередная пачка АТС (седьмая, ряд 5 на
рис. 90Б) привела к трансформации желудочковой тахи-
кардии в более быструю с изменением морфологии ком-
плексов (QRS комплексы имеют «узкую» конфигурацию).
На протяжении следующих 13 с кардиовертер дефибрил-
лятор детектировал данную тахикардию как быструю же-
лудочковую и нанес пачку АТС (восьмую, ряд 6 на рис.
90Б)> отличную от предшествующих. Произошла очеред
пая трансформация желудочкового ритма (желудочковые
сокращения стали ширококомплексными, но иначе, чем
раньше). Через 4 с кардиовертер-дефибриллятор произвел
повторную попытку купирования изменившейся быстрой
желудочковой тахикардии пачкой антитахикардитиче-
ской стимуляции (девятая пачка, ряд 6 на рис. 90Б), что
привело к трансформации ее в фибрилляцию желудочков.
Устройство распознало изменение частоты ритма, находя
щееся в зоне детекции фибрилляции желудочков, и через
приблизительно 7,5 с был нанесен кардиодефибрилляци-
онный разряд, купировавший фибрилляцию желудочков.
15 поствосстановительном периоде (на рис. 90Б ряд ЭКГ с
7 по 9) регистрируется синусовый ритм с частой полигон-
ной экстрасистолией, кардиовертер дефибриллятор про
должает осуществлять кардиостимуляцию в режиме De-
mand («по требованию»).
Предсердная АТС доступна лишь в некоторых двухка-
мерных кардиостимуляторах (например, кардиостимулятор
linRhythm DR и EnRhythm MRI [Medtronic, Inc.]). Она пред-
назначена для купирования наджелудочковых macro-re-en-
try тахиаритмий. Предсердная антшпахикардитическая
стимуляция осуществляется по протоколам Burst+ и/или
Ramp похожим на используемые для желудочковой АТС,
но не идентичным им. Имеется возможность программиро-
вать 2 зоны детекции (соответственно быстрых и медлен-
ных наджелудочковых тахикардий) и осуществлять лечение
каждой из тахикардий с помощью отдельно программируе-
мого набора последовательно выполняемых терапий (до 3).
Во время продолжительных эпизодов наджелудочковых та-
хиаритмий возможно повторение запрограммированных те-
рапий АТС или в течение запрограммированного интервала
времени (вплоть до 48 ч от начала пароксизма наджелудоч
ковой тахикардии) или до изменения частоты предсердного
ритма на постоянную величину или на длину цикла. Трата
электроэнергии ири антитахикардитической стимуляции
не оказывает заметного влияния па срок службы кардио-
стимулятора 1175|.
П ре дс ер д п а я а н и т пн ixh к а рд и т и ч еская ст имул я и ия к а к
па поверхностной ЭКГ, гак и на записи СМЭКГ, выглядит
как серия стимулов разной длительности с коротким ин-
тервалом стимуляции, т.е. аналогично желудочковой анти-
тахикардитической стимуляции. После стимулов должны
регистрироваться искусственные предсердные комплексы, а
не измененные стимуляцией широкие желудочковые ком-
плексы. Однако из-за малой амплитуды предсердных волн
и высокой частоты следования в цикле тахикардии их визу-
ализация может быть затруднена (рис. 91).
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
[ 224
Рис. 91. Купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии с частотой около 120 уд./мин частой стимуляцией предсердий с частотой 250 имп./мин. Скорость
записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
О наличии предсердной тахикардии со средней частотой
желудочкового ритма, приблизительно равной 121 уд./мин
(интервал R1-R2 равен 502 мс, R2-R3 — 493 мс, интервал R3-
R4 — 483 мс, в среднем интервал R-R тахикардии 490 мс), сви
детельствует начало ЭКГ картины рис, 91. Визуализация соб-
ственных предсердных волн затруднена как из-за иной морфо-
логии, чем у синусовых зубцов Р, так и из-за наличия блокады
проведения возбуждения на желудочки (на каждый межже-
лудочковый интервал R1-R2, R2-R3, R3-R4 приходится по 2
предсердных сокращения). Обозначенные с Pl по Р9 предсерд-
ные волны дают представление о приблизительной частоте эк-
топического предсердного ритма, вероятно трепетания пред-
сердий (интервал Р-Р около 220-240 мс, что соответствует
частоте 250-272 уд./мин). Кардиостимулятор детектировал
тахикардию и нанес 17 последовательных стимулов. Стимулы
имеют различный интервал стимуляции (от 240 в начале
пачки (интервал StPl-StP2) до 220 мс (интервал StP16-StP17) в
конце пачки стимулов) и большую частоту следования (от 250
Сердечная ресинхронизирующая терапия на суточном мониторе ЭКГ
{ 225 j
до 272 имт/мин), что может быть расценено в качес тве про-
явления антитахикардитической стимуляции. Стимулы не
вызывают регистрации ширококомплексных искусственных
желудочковых комплексов и регистрируются на фоне парок-
сизма трепетания предсердий, поэтому они обозначены как
StP (предсердные). На фоне частой предсердной стимуляции
межжелудочковые интервалы R5-R6, R6-R7, R7-R8, R8-R9,
R9-R10, R10-R11 теряют присущую им ранее стабильность.
После последнего стимула StP17 происходит купирование та-
хикардии. В интервале StP17-StP18 предсердные события пре-
кращают визуализироваться и очередной предсердный стимул
StPl8 нанесен лишь через 920 мс (соответствует 65 уд./мин)
после StP 17, но уже в качестве страхующего урежение ритма
сердца. Интервал StP 1,7-StPl 8 характеризует продолжение ра-
боты стимулятора в режиме Demand. Предсердный стимул
StP18 вызывает четко визуализируемый предсердный ответ,
отличный по конфигурации предсердной волны как от пред-
сердных ответов на антитахикардитическую стимуляцию,
гак и от конфигурации волн т репетания предсердий. Па рас-
стоянии 200 мс от StP18 регистрируется желудочковый стимул
St V 1, который совпадает с началом возбуждения собственного
миокарда желудочков (R12), не изменяя его конфигурации
(таким образом, желудочковое сокращение R12 может быть
расценено как псевдосливное, а интервал StP18-StVl характе-
ризует интервал AV задержки двухкамерного режима стиму-
ляции). Следующее желудочковое сокращение R.13 является
желудочковой >м т р.к иеговой. Таким образом, на рис. 91 пред-
ставлен момент купировании грсистания предсердий пачкой
частой предсердной стимуляции (антитахикардитической
стимуляцией) с регистрацией в поствосстановительном пе-
риоде работы двухкамерного режима стимуляции.
При анализе СМЭКГ нет необходимости оценивать при
надлежность представленных стимулов к какому-либо типу
антитахикардитической стимуляции (Burst, Ramp, Ramp+
и др.). Во врачебном заключении к исследованию доста-
точно констатировать факт применения АТС-терапии для
купирован и я i гаджелудочковой/желудочковой тахиаритмии,
продолжавшейся в течение такого-то времени, с описанием
конечного результата ее воздействия.
В широкой клинической практике нет противопоказаний
для использования СМЭКГ у больных с уст ройствами, облада-
Ю1 ци м и возможностью проведи имя антитахикардитической
стимуляции и нанесения кардиоверсиопного/кардиодефи-
брилляционного разряда. При анализе СМЭКГ нельзя забы -
вать о необходимости оценки эффективности работы данных
устройств как обычных кардиостимуляторов с запрограмми-
рованными им параметрами стимуляции. А при регистрации
тахиаритмий — работу алгоритмов АТС и кардиоверсии/де-
фибрилляции, имеющих собственную ЭКГ-картину.
СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
НА СУТОЧНОМ МОНИТОРЕ ЭКГ
Одним из направлений развития кардиохирургии стало
использование кардиостимуляции для лечения хрониче-
Глава 5, Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
[22б>
ской сердечной недостаточности (СН). В начале 1990-х гг.
прошлого века появились сообщения об успешном при-
менении укороченной атриовентрикулярной задержки в
обычных двухкамерных кардиостимуляторах для лечения
терминальной сердечной недостаточности, причиной ко-
торой явилась дилатационная кардиомиопатия [202]. С тех
пор данный способ продолжает использоваться у боль
ных с ранее имплантированными по поводу брадиарит-
мии двухкамерными кардиостимуляторами в качестве до-
полнительной помощи в лечении тяжелой, резистентной к
медикаментозному лечению застойной СН (не только при
дилатационной кардиомиопатии, но и при ишемической и
гипертрофической) [89, 98, 99, 145, 193, 253, 274, 307]. Как
правило, длительность АВ-задержки подбирается индиви
дуально с использованием эхокардиографического исследо-
вания и ее «подобранное» значение колеблется в пределах
50-120 мс. В современных двухкамерных кардиостимуля-
торах имеются возможности программирования не только
постоянно коротких AV/PV-задержек, но и алгоритмов, осу-
ществляющих периодическое укорочение предсердно-же-
лудочкового интервала на запрограммированную величину
при восприятии спонтанной сердечной активности (напри-
мер, алгоритм Negative AV/PV Hysteresis with Search компа-
нии St. Jude Medical, Inc., алгоритм Rate Adaptive AV ком-
пании Medtronic, Inc., алгоритм Sensed AV Offset компании
Guidant/Bos ton Scien t i fic).
В 1994 г. впервые была осуществлена трехкамерная
стимуляция (атриально-бивентрикулярная). Ее примене-
ние способствовало значительному улучшению состояния
больных с тяжелой сердечной недостаточностью, имевших
нарушение внутрижелудочковой проводимости. В основе
положительных эффектов указанных методик лежит вое
становление нарушений внутрисердечного проведения
различных участков проводящей системы сердца (пред
сердно желудочкового, межпредсердного, межжелудочко
вого, внутрижелудочкового), приводящее к уменьшении»
сердечной диссинхронии, являющейся одним из компо
нентов патогенеза развития сердечной недостаточности.
Исходя из этого, коррекция измененных функций мио-
карда с помощью методов постоянной кардиостимуляции
получила название сердечной ресинхронизирующей тера-
пии (СРТ-тсрапии). Для СРТ терапии используются со-
временные имплантируемые антиаритмические устрой-
ства, которые осуществляют последовательную стиму-
ляцию 3 камер сердца, выполняя синхронизацию работы
правого и левого желудочков с активацией правого пред-
сердия. За счет этого и происходит устранение внутри-
сердечной диссинхронии как на уровне камер сердца, гак
и на уровне отдельных участков миокарда, что способ-
ствует обратному ремоделированию миокарда и улучше-
нию работы сердечной мышцы. Эффект от СРТ проявля-
ется в виде улучшения диастолической функции миокарда,
уменьшения конечно-систолического и конечно-диастоли-
ческого объемов левого желудочка, митральной регурги-
тации, уменьшения давления в левом предсердии, а так же
в виде увеличения градиента давления между левыми ка-
Сердечная ресинхронизирующая терапия на суточном мониторе ЭКГ
I 227]
мерами сердца, увеличения ударного объема правого же-
лудочка, пульсового давления и минутного объема, уве-
личения фракции выброса сердца [48, 181, 195, 269, 336].
В итоге наблюдается уменьшение выраженности сердеч-
ной недостаточности.
Для каждого пациента должны подбираться индиви-
дуальные значения предсердно-желудочковых и межже-
лудочковых задержек. Традиционно для этих целей ис-
пользуются многосторонние возможности эхокардиогра-
фического исследования. В послеоперационном периоде
пациент с СРТ-устройством должен проходить регуляр-
ный эхокардиографический контроль, а при необходимо-
сти ему должна выполняться коррекция длительности со-
ответствующих задержек с целью их оптимизации. Компа-
нией St. Jude Medical, Inc, разработан алгоритм «QuickOpt
Timing Cycle Optimization», позволяющий без контроля
ЭХО-КГ подбирать длительность атриовентрикулярной и
межжелудочковой задержек в трехкамерных устройствах,
а так же выполнять автоматический подбор длительно-
сти AV/PV-задержек в двухкамерном кардиостимуляторе
Zephyr. В основе алгоритма лежит автоматический анализ
устройством состояния собственного предсердного, атри-
овентрикулярного и межжелудочкового проведения по
внутрисердечной электрограмме. Проведенные исследо-
вания эффективности данного алгоритма в клинической
практике позволили их авторам утверждать о сопостави-
мости гемодинамической эффективности автоматического
подбора AV-задержки с данными эхокардиографического
подбора при меньшей трате времени на выполнение са-
мих процедур (несколько минут выполнения алгоритма
QuickOpt l iming Cycle Optimization против 30-120 мин для
ЭхоКГ) 11 16, 256, 283].
Традиционно показанием к проведению СРТ является
наличие сердечной недостаточности средней и тяжелой
степени, резистентной к подобранной оптимальной ме-
дикаментозной терапии, у пациентов с длительностью
QRS-комплекса, равной или больше 120 мс. Положитель-
ный эффект от СРТ па увеличение выживаемости, улуч-
шение качест ва жизни, способности переносить физиче-
скую нагрузку, увеличение фракции выброса левого же-
лудочка и регрессию функционального класса сердечной
недостаточности был показан результатами рандомизи-
рованных многоцентровых исследований [137, 157, 158,
181, 231, 249, 332]. Кроме того, было выявлено уменьше-
ние госпитализаций от декомпенсации хронической сер-
дечной недостаточности и смертности (как от сердечной
недостаточности, так и общей смертности). Результаты
исследования CARE-HF показали достоверное снижение
смертности и госпитализации от сердечнососудистых при-
чин на 39%, смертност и от сердечной недостаточности —
на 40% [158, 18] ]. По данным метаанализа 9 рандомизи-
рованных исследований по оценке эффективности СРТ
было выявлено уменьшение количества госпитализаций
но поводу хронической сердечной недостаточности на
32%, общей смертности на 21% (за счет преимуществен-
ной доли уменьшения смертности от хронической СП),
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройство
[228}
а метаанализ 4 исследований показал уменьшение тяже-
сти сердечной недостаточности на один функциональный
класс NYHA на фоне сердечной ресинхронизационной те-
рапии у 58% пациентов по сравнению с 37% в контроль
ной группе [249]. Результаты метаанализа (исследования
MUSTIC, MIRACLE, MUSTIC AF, COMPANION, CARE-
IIF) подтвердили уменьшение числа госпитализаций по
поводу сердечной недостаточности на 54%, снижение об-
щей смертности на 29%, смертности от сердечной недо-
статочности на 38% [181, 289].
В исследовании REVERSE было выявлено, что СРТ и у
пациентов с I и II функциональным классом NYHA сни-
жает риск госпитализации от сердечной недостаточности
на сроки более 12 мес. за счет обратного ремоделирова-
ния миокарда левого желудочка, тем самым давая надежду
на вероятность задержки развитие болезни у пациентов с
сердечной недостаточностью [233]. Результаты отдален-
ного наблюдения за больными с СРТ указывают на сохра-
нение стабильных положительных клинических эффектов
после 5-летнего контрольного наблюдения [220]. В Евро
пейских (2008) «Рекомендациях по диагностике и лечению
острой и хронической сердечной недостаточности» сердеч-
ная недостаточность, соответствующая II функциональ-
ному классу NYHA, служит основанием для имплантации
СРТ/СРТ-Д устройств пациентам, имеющим фракцию вы-
броса левого желудочка менее или равную 35%. Причем
при наличии у таких пациентов длительности QRS ком-
плекса > 150 мс показания к имплантации СРТ/СРТ-Д от-
несены к классу рекомендаций I со степенью доказанности
А, при длительности QRS-комплекса < 120 мс — к классу
рекомендаций ПЬ со степенью доказанности С [-169]. В ана-
логичных Российских рекомендациях третьего пересмотра
(2009) показанием к имплантации СРТ является умеренно
выраженная CH (II ФК) при наличии желудочковой дис-
синхронии без уточнения о длительности QRS-комплекса,
а при наличии показаний к имплантации ИКД рекомен-
дуется имплантация СРТ-Д (класс рекомендаций Па, сте-
пень доказанности С) [54]. С целью осуществления вто-
ричной профилактики внезапной сердечной смерти им-
плантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется
больным с любым функциональным классом сердечной не-
достаточности .
В большинстве рандомизированных исследований, в ко-
торых были достигнуты положительные результаты СРТ,
включались пациенты с постоянным синусовым ритмом,
поэтому рекомендуется поддерживать синусовый ритм
[312]. Однако эффективность СРТ оценивалась и у боль-
ных на фоне постоянной фибрилляции предсердий. 'Гак, в
исследовании MUSTIC-AF пациентам с сердечной недоста-
точностью III функционального класса на фоне персисти-
рующей более 3 мес. фибрилляции предсердий с редким
ритмом (при собственном нарушении АВ-проводимости
или после РЧА АВ-соединения) имплантировали бивен-
трикулярные системы и провели оценку клинической эф-
фективности стимуляции в WIR-режиме при только лишь
правожелудочковой стимуляции и при стимуляции в би-
Сердечная ресинхронизирующая терапия на суточном мониторе ЭКГ
[229;
вентрикулярном варианте. Ширина искусственного же-
лудочкового комплекса была равной или более 200 мс. Су-
щественных различий в результатах исследования обна-
ружено не было. На фоне бивентрикулярной стимуляции
выявлено улучшение толерантности к физической нагрузке
при выполнении теста с 6 тминутной ходьбой на 9,3%,
увеличение на 13% пика потребления кислорода. Госпи-
тализация из за декомпенсации СН была выполнена 23%
пациентам при только лишь правожелудочковой стиму-
ляции, против 7% при бивентрикулярной стимуляции
[227]. Результаты исследования MILOS во сравнительной
оценке эффектов СРТ на выживаемость больных с сер
дечной недостаточностью преимущественно III функци-
онального класса по NYHA не выявили отличий в смерт-
ности среди больных с синусовым ритмом и фибрилля-
цией предсердий (коэффициент смертности составил 8,4
и 8,9 на 100 человеко-лет соответственно) [186]. Однако
при наличии постоянной формы фибрилляции предсер-
дий зарегистрирована значительно меньшая смертность в
группе больных, которым контроль частоты ритма дости-
гался путем первично выполненной PLIA АВ-соединения
по сравнению с контролем частоты ритма антиаритми-
ческими препаратами (коэффициент смертности соста-
вил 4,6 и 14,2 на 100 человеко-лет соответственно). Это
позволило авторам рекомендовать проведение РЧА АВ-
соединения для достижения эффекта от СРТ у больных с
постоянной формой фибрилляции предсердий без наруше-
ния АВ-проводимости.
В структуре смертности больных с хронической сердеч-
ной недостаточностью главной причиной является ВСС от
развития желудочковых тахиаритмий [123, 158, 312]. Им-
плантация СРТ-приборов с функцией дефибриллятора
(СРТ-Д устройств) позволяет достоверно снизить этот по-
казатель по сравнению как с использованием кардиоверте -
ров-дефибрилляторов и СРТ устройств, так и с оптималь-
ной медикаментозной терапией. В исследовании SCD-HeFT
по сравнению с плацебо применение кардиовертеров-
дефибрилляторов способствовало уменьшению общей
смертности на 23% в то время как при оптимальной тера-
пии амиодароном наблюдалось увеличение общей смерт-
ности на 9% [] 17]. В исследовании MADIT-II применение
кардиовертеров дефибрилляторов привело к уменьшению
общей смертности па 31% за счет уменьшения числа смер-
тей от ВСС (3,8% в группе больных, имеющий кардиовер-
тер-дефибриллятор, против 10% в группе больных с опти-
мальной медикаментозной терапией) [192]. В исследовании
MADIT-CRT [263] дополнение кардиоверсионной терапии
возможностью ресинхронизирующей терапии способство-
вало снижению на 41% прогрессирования сердечной недо-
статочности (13,9 против 22,8% при применении только
лишь ИКД). Смертность от любой причины между груп-
пами не различалась: 6,8 при применении СРТ-Д устройств
против 7,3% при применении только лишь дефибрилля-
тора. В исследовании COMPANION в 78% случаев причи-
ной смерти явились сердечные причины (из них от деком-
пенсации сердечной недостаточности — в 44,4% случаев,
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
230 }
от ВСС — в 26,5%) [148]. По сравнению с группой боль-
ных, получавших лишь оптимальную медикаментозную
терапию, смертность от всех причин при использовании
СРТ-Д уменьшилась на 36%, и на 24% при использовании
только лишь СРТ. Имплантация СРТ-Д-устройств при-
вела к значительному уменьшению числа сердечных смер-
тей (на 38% против 14,5% при моно-СРТ-терапии) за счет
уменьшения числа случаев ВСС (на 56%). Причем смерт-
ность от декомпенсации хронической СИ достоверно не
отличалась в обеих группах (29% при моно-СРТ-терапии
и 27% у больных с СРТ-Д-устройствами). Кроме того, при-
менение имплантируемых СРТ- и СРТ-Д-устройств сопро-
вождалось уменьшением экономических затрат на госпи-
тальное лечение больных от декомпенсации хронической
СИ (на 29% для СРТ-Д и 37% для СРТ) [180].
Существует категория больных с признаками диссинхро-
нии при наличии узкого QRS-комплекса на поверхностной
ЭКГ. Результаты исследований эффективности ресинхрони-
зирующей терапии при узком комплексе QRS и наличии/от-
сутствии механической диссинхронии показывают противо-
речивую эффективность от СРТ у данной категории пациен-
тов [114,131, 150,195,210,270,308]. Однако пациенты с узким
QRS-комплексом при наличии внутрижелудочковой диссин-
хронии рассматриваются потенциальными кандидатами на
СРТ; в этом направлении ведутся исследования.
Несмотря на наличие в целом положительных кли-
нических результатов от ресинхронизирующей тера-
пии, у части больных не наблюдается эффекта от СРТ
(приблизительно 30-40% всех больных являются нон-
респондерами [non-responder]) [139, 181, 303, 323, 336|. ;
Некоторые исследователи считают, что толкование по- j
нятия «non-responder» в отношении больных с отсут-j
ствием стойкого эффекта от СРТ следует рассматривать
не как неудачу в лечении, а как проявление замедления
естественного хода развития прогрессирования заболе-
вания сердца [267]. Причинами отсутствия или недоста-
точно выраженного положительного ответа на СРТ рас-
сматриваются локализация левожелудочкового электрода,
длительность программируемых СРТ-устройству межже-
лудочковых задержек, а так же использование неверных
критериев отбора больных на СРТ и критериев оценки ее
эффективности [151, 157, 231, 312, 315]. В настоящее время
для оценки результатов СРТ наиболее часто используются
ЭКГ-критерии в сочетании с эхокардиографическими кри-
териями диссинхронии или без них. Поиск наиболее он
тимальных параметров для оценки и прогнозирования
диссинхронии посредством эхокардиографии (исследова
ние PROSPECT) не привел к выделению какого-либо на
дежного единого параметра [155, 156, 323]. Поэтому про
должается поиск критериев и для оценки диссинхронии
миокарда, и для предсказания ответа на СРТ, и для опре
деления оптимальной зоны стимуляции. Используются
различные методы:
• электрокардиографии [106, 171, 209, 232], в том числе
и при проведении кардиопульмонального теста с нагруз-
кой по определению пика кислорода потребления [113];
11 i.l Сердечная ресинхронизирующая терапия на суточном мониторе ЭКГ
—------------—-----------—
•23V
• внутрисердечных электрограмм [116, 179, 223, 283, 285,
334] в сочетании с доплеровским исследованием ми-
трального тока для вычисления оптимального интер-.
вала AV-задержки с применением расчетной формулы
Риттера [253, 307];
• бесконтактного картирования [297];
• сцинтиграфии миокарда, компьютерной томографии и
ядерно-магнитного резонанса [189, 198, 218, 292, 333];
• определение уровня мощных вазодилататоров мозгового
натрийуретического пептида (BNP) и его неактивного
N-концевого фрагмента (NT-proBNP) [126, 196].
СМЭКГ не рассматривается в качестве метода оценки
диссинхронии миокарда или предсказания ответа на СРТ.
Ресинхронизирующая система является имплантируе-
мым антиаритмическим устройством и помимо коррек-
ции межжелудочковой диссинхронии выполняет функции
кардиостимулятора. А СРТ-Д система обладает возмож-
ностью антитахикардитической стимуляции и кардиовер-
сии. Поэтому у больных с имплантированной ресинхро-
низирующей системой СМЭКГ может быть использовано
и для оценки эффективности стимуляционной функции
устройства, и для оценки адекватности синхронизации
СРТ/СРТ-Д-устройства с собственными сокращениями
сердца, и для оценки адекватности работы устройства по
распознаванию тахиаритмий и эффективности выпол-
ненного антитахикардитического лечения (т.е. как при
оценке работы обычного кардиостимулятора/кардиовер-
тера-дефибриллятора). Согласно «Российским рекомен-
дациям по диагностике и лечению хронической сердеч-
ной недостаточности» 2009 г. стандартное холтеровское
мониторирование ЭКГ у больных с сердечной недоста-
точностью «...имеет диагностический смысл лишь в слу-
чае наличия симптоматики, вероятно, связанной с нали-
чием аритмий...» [54]. Исходя из этого, пациентам с им-
плантированным СРТ/СРТ-Д устройством проведение
СМЭКГ позволит определить характер экстрасистолии/
аритмии, ее длительность, частоту возникновения, связь
самочувствия пациента с развитием пароксизма тахиарит-
мии. По изменению состояния аритмий во время прове-
дения СМЭКГ в отдаленном послеоперационном пери-
оде (особенно, в динамике) косвенно можно оценить ре-
зультат сердечной ресинхронизирующей терапии (в плане
уменьшения/увеличения аритмогенных проявлений сер
дечной недостаточности).
Особенностью ЭКГ-записи СМЭКГ у больных с СРТ-
устройствами является возможность регистрации «спа-
ренных» желудочковых стимулов на незначительном рас-
стоянии друг от друга (интервал W-задержки может быть
запрограммирован от 0 до 100 мс). В отличие от описан-
ных выше «спаренных» стимулов, являющихся резуль-
татом работы алгоритмов Автоматического регулирова-
ния амплитуды стимулирующего импульса, алгоритмов
Безопасной желудочковой стимуляции (и не описанных в
книге, но сопровождающихся регистрацией «спаренных»
стимулов алгоритмов Неконкурентной предсердной стиму-
ляции (NCAP), Желудочковой безопасной стимуляции [Ven-
.'лево 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
| 232
tricular Safety Pacing]), «спаренные» стимулы при СРТ от-
ражают стимуляцию по праножелудочковому и левожелу-
дочковому электродам с постоянными характеристиками
амплитуды и длительности стимулов. Однако о последова-
тельности стимуляции, а так же об истинной длине меж
желудочковой задержки можно судить лишь при исполь-
зовании программатора или распечаток стимуляционных
параметров ЭКС. Учитывая использование биполярной
стимуляции в СРТ-системах, четкая визуализация стиму-
лов возможна лишь при наличии технической возможно-
сти холтеровских регистраторов к усилению стимулирую-
щего сигнала (как при использовании выделенного канала
СМЭКГ, так и без него).
На рис. 92 представлена ЭКГ-картина эффективной трех
камерной бивентрикулярной стимуляции.
Стимулы хорошо различимы на всех каналах СМЭКГ.
Обращает на себя внимание регистрация «спаренных» сти-
мулов, каждый из которых подписан желудочковым (StVl —
StV2, StV3-StV4, StV5-StV6, StV7-StV8, StV9-StV10, StVl 1 -
StV12). Такая картина сохраняется на протяжении представ-
ленного эпизода. При регистрации ЭКГ на скорости 25 мм/с
расстояние между «спаренными» стимулами настолько
мало, что графические изображения артефактов стимулов
практически наслаиваются друт на друга. Лишь при увели-
чении скорости регистрации ЭКГ до 100 мм/с (правая часть
рис, 92) можно определить длину межжелудочкового интер-
вала на примере предсердно-желудочкового комплекса РЗ-
R3 (межжелудочковый интервал StV5-StV6 приблизительно
равен 30 мс). Все вторые стимулы вызывают регистрацию
искусственного желудочкового комплекса. Конфигурация
первых 3 комплексов имеет типичный вид ширококом
плексного ИЖК. Поскольку на рис. 92 не представлено же
лудочковых сокращений, образованных возбужденным без
помощи стимуляции миокардом, то можно предположить
сливной характер сокращений, вызванных стимулами StV8 и
StVIO (желудочковые сокращения R4 и R5 имеют иную мор
фологию, чем Rl, R2, R3). Первые из «спаренных» стимулов
(StVl, StV3, StV5, StV7, StVl 1) располагаются на одинако
вом расстоянии после предшествующих им предсердных со
кращений, приблизительно равном 100 мс (т.е. интервал Р?
R1 задержки равен 100 мс): картина /’-синхронизированной
стимуляции двухкамерного режима. Причем предсердное
сокращение Р4 имеет отличную от предыдущих волн Р кон
фигурацию. Учитывая наличие перед ним минимального
межпредсердного интервала РЗ Р4, равного 612 мс, пред
сердно желудочковый комплекс P4R4 может быть расценен
в качестве предсердной экстрасистолы, проведенной на же-
лудочки посредством Р-синхронизированной стимуляции
двухкамерного режима. Па протяжении интервала выскаль-
зывания после Р4 в сердце не возникло собственных сокра
щений, поэтому через длину интервала стимуляции, имею-
щей минимальное значение, кардиостимулятор осуществил
эффективную предсердную стимуляцию StP (интервал Р4-
StP приблизительно равен 1276 мс, вероятно, запрограмми-
ровано значение 50 имп./мин). После него через 150 мс на-
несен желудочковый стимул StV9 (вероятно, значение AV-
Рис. 92. Режим стимуляции DDD с базовой частотой 50/мин. Р-синкронизироеанная стимуляция. Адекватная стимуляция обоих желудочков с длиной Wзадержки,
равной 30 мс. Скорость записи 25 мм/с. Усиление 1 мВ = 10 мм. Правая часть рисунка — скорость записи 100 мм/с {объяснение в тексте)
задержки равно 150 мс). Таким образом, ЭКГ-картина рис.
92 может быть расценена как проявление эффективной
Р-синхронизированной стимуляции DDD режима с бивен-
трикулярной стимуляцией через длительность VV-задержки,
раиной 30 мс. Единичная предсердная экстрасистола. Мини-
мальная частота стимуляции 50 имп./мин, длительность AV7
PV-задержек равна 150/100 мс соответственно.
На рис. 92 представлен лишь один из многих ЭКГ-
вариантов бивентрикулярной стимуляции. Наличие «спа-
ренных» стимулов подразумевает, что в момент регистра-
ции ЭКГ-сигнала стимуляция осуществляется по обоим
желудочковым каналам. И только один из них синхронизи-
руется с предсердной камерой. Однако по ЭКГ-картине мы
не можем судить в какой именно последовательности нано-
сятся желудочковые стимулы (т.е. лево- или правожелудоч-
ковый стимул является первым или вторым).
Кардиохирурги во время введения левожелудочкового
электрода через коронарный синус часто встречаются
Глава 5. Оценка сложных стимуляционных алгоритмов имплантированного антиаритмического устройства
1234
с техническими сложностями, связанными с анатомиче-
скими изменениями сердца пациентов с сердечной недо-
статочностью (дилатированные полости сердца, извитой
ход, малый диаметр доступных для проведения электрода
«целевых» вен, выраженность атеросклеротического про-
цесса, замещение миокардиоцитов соединительной тканью
и т.д.). Поэтому для обеспечения эффективности стимуля-
ции часто требуется программировать параметры левоже-
лудочкового стимула па более высокие значения ампли-
туды и длительности импульса по сравнению с параме-
трами правожелудочкого стимула. В послеоперационном
периоде у таких пациентов вероятность развития неэффек-
тивности левожелудочковой стимуляции выше, чем пра-
вожел удочковой.
У пациента с СРТ-устройством может произойти «нор-
мализация» внутрижелудочной проводимости и в этом
случае на ЭКГ может регистрироваться чередование еди-
ничных и «спаренных» желудочковых стимулов, или же
картина привычной двухкамерной стимуляции с одним
лишь желудочковым стимулом. Однако применение СРТ
подразумевает необходимость постоянного осуществле-
ния межжелудочковой синхронизации, т.е. требуется мак-
симально возможно частое участие левожелудочковой сти -
муляции, достигаемое с помощью оптимизации значений
программируемых параметров. Поэтому регистрация из-
менения морфологии искусственных желудочковых ком-
плексов на ЭКГ может свидетельствовать о потере меж-
желудочковой синхронизации. Конфигурация ИЖК, об-
разованных только лишь право- или левожелудочковой
стимуляцией, имеет собственный вид, возможно диаме-
трально противоположный и отличный от комплексов, вы-
званных «спаренными» стимулами. Поэтому, если анализи-
рующий запись СМЭКГ врач знает, что больному имплан-
тирована ресинхронизирующая система, а не обычный
кардиостимулятор, то наличие на одной ЭКГ различной
конфигурации искусственных желудочковых комплексов,
наличие сливных желудочковых сокращений, должно вы-
звать подозрение на возможную нестабильность желу-
дочковой стимуляции. При описании такой ЭКГ-картины
об этом нужно указать в заключении к исследованию. По-
теря левожелудочковой стимуляции может быть причи-
ной изменения клинической картины сердечной недо-
статочности пациента. Пациенту нужно рекомендовать
в плановом порядке обратиться к специалисту, контро-
лирующему работу его СРТ-системы, обязательно снаб-
див ЭКГ-подтверждением предполагаемой нестабильно-
сти желудочковой стимуляции (не только «заключением»
к СМЭКГ!). ЭКГ-картина позволит специалисту провести
комплексную диагностику работы СРТ-системы с учетом
работы сердца пациента.
НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ СТИМУЛЯЦИИ
ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ
НАРУШЕНИЕ СИНХРОНИЗАЦИИ СТИМУЛА
С СОБСТВЕННЫМИ СОКРАЩЕНИЯМИ СЕРДЦА
Наиболее часто в клинической практике встречаются на-
рушения восприятия физиологическим кардиостимулято-
ром собственных предсердных и/или желудочковых сокра-
щений (нарушение синхронизирующей функции имплан-
тированного анти аритмического устройства).
В радиоэлектронике чувствительность — способность
объекта реагировать определенным образом на определен-
ное малое воздействие, а также количественная характери
стика этой способности (23]. В отношении кардиостиму-
лятора чувствительность ЭКС — способность восприни-
мать собственные предсердные/желудочковые сокращения
сердца и синхронизировать с ними свою работу. В качестве
количественной характеристики чувствительность ЭКС —
минимальная величина сигнала, выражаемая в милливоль-
тах (мВ), которая может быть воспринята аппаратом, а так
же — параметр стимуляции, программируемый в зависимо-
сти от уровня величины воспринимаемого сигнала, который
может быть внутрисердечного и внесердечного происхож-
дения (24]. Чувствительность — одна из основных характе-
ристик биоуправляемых, физиологических стимуляторов.
В устройствах зарубежных фирм параметр имеет название
«Sensitivity» вне зависимости от производителя устройства,
в отечественных стимуляторах — «Чувствительность».
Параметр подбирается для каждого канала стимуляции
отдельно. Программируемое устройству значение чувстви-
тельности должно быть оптимальным для конкретной си-
туации. Оно представляет собой пороговое значение, т.е.
минимальное значение амплитуды электрического сигнала,
которое устройство еще будет способно различить в каче-
стве сокращения соответствующей камеры сердца, но уже
не будет воспринимать помехи, высокочастотный электри-
ческий шум и прочие посторонние сигналы. Пороговое зна-
чение определяется во время тестирования системы с из-
мерением изменения электрического потенциала клеток
миокарда между анодом и катодом электрода. При програм-
мировании значения чувствительности устройству реко-
235
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
^36}
мендуется обеспечивать двух-, четырехкратный запас спон-
танных сердечных амплитуд. Например, для спонтанного
желудочкового сигнала, равного 6 мВ параметр чувстви-
тельность программируется на 2 или 3 мВ. Амплитуда вну-
трисердечных предсердных сигналов (особенно фибрилля-
торных) обычно меньше, чем желудочковых, поэтому для
предсердного канала программируется значение чувстви-
тельности более низкое, чем для желудочкового канала (как
привило, на 0,3-1,0 мВ). Для рассматриваемого параметра
обязательно программируется полярность чувствитель-
ности, по которой будет происходить восприятие сигнала:
монополярная или биполярная (зависит от типа электрода
и клинических задач).
В стимуляторах отечественного производителя ЗАО
НПФ «Элестим Кардио» параметр Чувствительность по
предсердному каналу можно программировать в диапазоне
от 0,3 до 4,8 мВ (рекомендуемое значение - 1,2 мВ), же-
лудочковую чувствительность — от 0,6 до 9,6 мВ (реко-
мендуемое значение — 4,8 мВ). В устройствах компании
St. Jude Medical, Inc. диапазон программируемых значе-
ний предсердной чувствительности от 0,1 мВ (в некото-
рых устройствах — 0,5 мВ) до 5 мВ (номинально 0,5 мВ),
желудочковой чувствительности — от 0,5 до 12,5 мВ (но-
минально 2 мВ) [75]. В устройствах компаний Boston Sci-
entific/Guidant и Medtronic, Inc. значение параметра Sensi-
tivity может быть подобрано как в ручную, так и автомати-
чески, опираясь на данные автоматическою тестирования
систем. Так, устройства компании Boston Scientific /Guidant
могут автоматически определять уровень чувствительности
в течение каждого сердечного цикла. Алгоритм Auto Sense
предусматривает измерения в диапазоне значений пред-
сердной чувствительности от 0,25 до 4,0 мВ и желудочко-
вой — от 1,5 до 6,0 мВ. При фиксированном подборе диа-
пазон значений предсердной чувствительности от 0,15 до
10 мВ (номинально 0,75 мВ), для желудочковой — от 0,25
до 10 мВ (номинально 2,5 мВ) [316]. Компания Medtronic,
Inc. разработала алгоритм Sensing Assurance, который осу-
ществляет для предсердной чувствительности в биполяр-
ной конфигурации 4 5,6-кратный запас безопасности, для
предсердной чувствительности в монополярной полярно-
сти и всех видов желудочковой чувствительности — 2,8-4,0-
кратный запас безопасности программируемого параметра
Sensitivity [124]. При фиксированном подборе диапазон зна-
чений предсердной чувствительности от 0,15 до 10 мВ (но-
минально 0,3 мВ), для желудочковой — от 0,25 до 10 мВ (но
минально 0,9 мВ) [248].
Выбор более высокого цифрового значения параме-
тра для порога восприятия приводит к уменьшению чув-
ствительности стимулятора к сигналам с более низкой ам-
плитудой (т.е. происходит загрубение чувствительности).
14 наоборот, чем меньше значение чувствительности бу-
дет запрограммировано стимулятору, тем выше она будет
(т.е. устройство будет более чувствительно к низкоамплитуд-
ным электрическим сигналам). Адекватная детекция внутри
сердечных сигналов оптимизирует сердечный выброс и пре-
дотвращает неадекватную стимуляцию и ее ингибирование.
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
{237]
Так как кардиостимуляция пришла в Россию с Запада,
а английский язык является международным, то часть ан-
глоязычных терминов, обозначающих те или иные состоя
ния или действия, зачастую используются без перевода на
русский язык. Считается более простым и эффективным за-
имствование уже существующих слов и словосочетаний вме-
сте с заимствуемым понятием и предметом, которые обозна-
чают эго слово или словосочетание. При этом англоязычным
терминам соответствуют русскоязычные термины, которые
не всегда могут полно отразить смысл переведенного поня-
тия или же в когнитивной базе русского языка просто отсут-
ствуют соответствующие понятия. Поэтому в клинической
кардиостимуяяционной практике англоязычная терминоло-
гия получила достаточно широкое распространение.
Так, в случае если электрический сигнал предсердий или
желудочков не достаточно сильный, может развиваться со-
стояние гипочувствительности (синонимы — гипосенсинг,
гиподетекция) или так называемый undersensing (т.е. стиму-
лятор не будет обнаруживать сердечный сигнал деполяри-
зации соответствующей камеры сердца — Р- или Р-волны).
Для возможности распознавания сигнала миокарда устрой-
ством производится принудительное улучшение Чувстви-
тельности. Гиподетекция может привести к развитию кон-
курирующей стимуляции, при которой кардиостимулятор
навязывает сердцу стимулы тогда, когда должен осущест-
влять лишь слежение за активностью сердца (на ЭКГ будет
регистрироваться картина асинхронной стимуляции), а сти-
мулы будут «несвоевременными». Предсердная гиподетек-
ция встречается чаще желудочковой, гак как деполяризация
предсердий имеет меньшую амплитуду сигнала и большую
сложность детекции. Конкурирующая стимуляция может
вызывать опасные нарушения ритма. Например, при попа-
дании несвоевременного желудочкового стимула в относи-
тельно рефрактерны период желудочков может произойти
запуск фибрилляции желудочков.
Иногда кардиостимулятор может детектировать иные,
чем деполяризация кардиомиоцитов сигналы. В этом слу-
чае речь идет не о нарушении синхронизации ЭКС, а о не-
адекватном восприятии электрической активности как вне-
кардиальных сигналов (электромагнитных помех, шумов,
миопотенциалов скелетных мышц), так и внутрикарди-
альных событий, т.е. проявлений гиперчувствительности
(синонимы — гиперсенсинг, гипердетекция) или oversensing.
Oversensing внутрикардиальных событий объединяет такие
понятия, как Far Field Sensing и Crosstalk. Понятие Far Field
Sensing обозначает восприятие одной из стимуляционных
камер спонтанного события, произошедшего в другой ка-
мере, т.е. «детекцию удаленного ноля». Например, предсерд-
ный электрод видит деполяризацию желудочков (зубцы R
или зубцы Т). Crosstalk обозначает восприятие устрой-
ством собственных стимулов противоположными камерами
сердца (иначе, кардиостимулятор видит остаточные потен-
циалы от желудочковых стимулов предсердной камерой и,
наоборот, остаточные потенциалы предсердных стимулов
в желудочковой камере сердца, т.е. но тину «перекрестного
восприятия» или «перекрестного разговора») [174]. Пере-
/лава б. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
I 238 Г'
крестные помехи являются редкой клинической проблемой
при наличии биполярных конфигураций стимуляционного
и синхронизирующего каналов устройства. Как было ска-
зано выше, проявление гиперсенсинга может наблюдаться
и в случае программирования устройству низких значений
параметра Чувствительности. Гипердетекция может ин-
гибировать нанесение стимулов в нужное время. Напри-
мер, при восприятии желудочкового импульса в предсер-
диях кардиостимулятор будет считать, что он распознал
собственное предсердное событие; или в случае развития
так называемого миопотенциального ингибирования сти-
мулятор будет воспринимать сигналы мускулатуры, думая,
что это события детектируемой камеры сердца. В этих слу-
чаях устройство не пошлет очередной, необходимый пред-
сердиям стимул.
В двухкамерных системах наличие нарушения синхро-
низации к собственным кардиальным сокращениям может
приводить: к некорректности работы специфических ал-
горитмов, например, частотной адаптации-, или к некор-
ректности работы алгоритма Автоматическое переключе-
ние режима стимуляции, описанной на рис. 61 и 62, за счет
развития преходящего снижения восприятия предсердных
сокращений наджелудочковой тахиаритмии. Другой причи-
ной может быть детекция R-волн «дальнего поля» за счет яв-
ления Far Field [174].
Программирование эффективных значений параме
тра Чувствительности может уменьшить проявления
undersensing и oversensing, что особенно важно при програм
мировании кардиовертеров дефибрилляторов [177'. Кроме
того, адекватное программирование позволяет осущест-
влять адекватную синхронизацию с сердечными событиями
и стимуляцию в соответствии с запрограммированными па-
раметрами и интервалами стимуляции. Однако в отдельных
случаях оптимизации чувствительности устройства к соб-
ственным сокращениям сердца путем перепрограммиро
вания параметра Чувствительность или изменения пара-
метра полярности чувствительности бывает трудно или
же невозможно добиться. В этом случае возникает потреб-
ность в выполнении хирургической коррекции положения
эндокардиального электрода или замене самого устройства
на новое с лучшими возможностями для детекции внутри-
сердечного сигнала [3]. Flo это крайняя мера, от которой,
по возможности, специалисты по программированию им-
плантируемых устройств стараются воздержаться, так как
любое хирургическое вмешательство — это определенный
риск. Поэтому в каждом конкретном случае они стараются
оценить клиническую значимость выявленного наруше-
ния в реальном состоянии пациента, определить насколько
значительно выявленное нарушение, насколько целесоо-
бразна хирургическая коррекция незначимого нарушения,
каков будет риск выполненной операции и ее последствия
для пациента (в нашем Центре превалируют пожилые паци-
енты с сопутствующей кардиальной и внекардиальной па-
тологией), К примеру, если при работе устройства в режи-
мах AAI(R) или DDD(R) выявлено нарушение чувствитель-
ности по предсердному каналу, но на состоянии пациента
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
это не отражается, то потребности в повторном хирургиче-
ском вмешательстве нет [19].
По данным ЭКГ или СМЭКГ нельзя судить о запрограм-
мированных параметрах чувствительности устройства,
но можно выявлять эпизоды гипосенсинга (подразумевая
снижение синхронизации ЭКС с собственными сокраще-
ниями соответствующей камеры сердца) или гиперсенсинга
(подразумевая избыточную чувствительность устройства
к процессам, происходящим как в миокарде, так и к внеш-
ним сигналам) и констатировать факт их наличия. Дан-
ные особенности синхронизации устройства с собствен-
ными сокращениями могут носить как преходящий, так и
постоянный характер. Крайне редко у одного пациента мо-
жет наблюдаться сочетание проявления и гипо и гиперсен
синга (см рис. 107). Ранее такая ситуация описывалась как
одно из проявлений нарушения в электронной схеме ЭКС
[24, 57], в настоящее же время может наблюдаться при зна-
чительном истощении батареи имплантируемого антиарит-
мического устройства.
Недостаточная чувствительность к собственным
сокращениям сердца. Гипосенсинг
Из всех видов нарушений или особенностей синхрониза-
ции ЭКС наиболее часто регистрируются проявления сни-
жения чувствительности ЭКС к собственным сокраще-
ниям сердца. Гипосенсинг может развиваться как вследствие
нарушений в системе ЭКС, так и без них. Например, пере
-----------------------------------------— 2391
лом, дислокация электрода, повреждение изоляции элек-
трода могут сопровождаться не только регистрацией не-
эффективных стимулов, но и эпизодами преходящего или
постоянного гипосенсинга. Похожая картина может наблю-
даться за счет снижения амплитуды стимула при истощении
источника питания ЭКС. Кроме того, эпизоды гипосенсинга
могут регистрироваться и при нормально функционирую-
щей системе при снижении чувствительности устройства
к собственным сокращениям соответствующей камеры
сердца за счет, например, повышения порога чувствитель-
ности вследствие увеличения или изменения свойств соеди-
нительной ткани, удерживающей кончик электрода у эндо-
карда, или за счет развития инфаркта миокарда, склероти-
ческих и некротических процессов под кончиком электрода,
при гиперкалиемии, при введении ряда лекарств. Для VVI-
режима было описано снижение восприятия стимулято-
ром желудочковых сокращений сердца при возникновении
в сердце левожелудочковой экстрасистолии или проведен-
ных суправентрикулярных комплексов, имеющих конфигу
рацию желудочкового комплекса по типу блокады правой
ножки пучка Гиса [24). Стимуляция при постоянном харак-
тере гипосенсинга может иметь вид как при асинхронной сти-
муляции, и, как было сказано выше, может привести к раз-
витию конкуренции стимуляционного и собственного рит-
мов сердца (см. рис. 94, 99).
В случае решения вопроса о возможном изменении чув-
ствительности устройства к собственным сокращениям
сердца, необходимо в первую очередь выяснить в каком
Глава 6. Нарушения s системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
(240
именно базовом режиме осуществляется стимуляция у кон
кретного пациента. От этого во многом будет зависеть пра-
вильность рассуждений врача и его выводы. Так на рис. 16
(см. в Главе 4) можно было предположить наличие гипосен-
синга, но при AAI-режиме стимуляции регистрация желу-
дочковых экстрасистол не является субъектом для воспри-
ятия и синхронизации предсердных стимулов. На рис. 93
при том же режиме стимуляции регистрируемые эпизоды
могут быть расценены как проявление гипосенсинга к соб-
ственным предсердным сокращениям.
На рис. 93 представлена картина синусового ритма со
средней частотой около 76 уд./мин (длительность межпред-
сердных интервалов колеблется от 783-790-791 мс (интер-
валы Р9-Р10, Р4-Р5, Р8-Р9) до 810 мс (интервал Р2-РЗ), в
среднем — 794 мс). Предсердно-желудочковые интервалы
имеют различную длительность: от 130 до 210 мс. Наи
меньшие значения P-R-интервалов (соответственно, 140
и 130 мс) принадлежат мономорфным, монотонным пред
сердным экстрасистолам P1R1 и P7R7, имеющим отличную
от остальных сокращений морфологию предсердных волн и
единую длительность предэктопического интервала сцепле-
ния (около 700 мс). Наибольшие значения интервалов Р-Р
принадлежат предсердно-желудочковым сокращениям ос-
новного синусового ритма и характеризуют некоторое за-
медление АВ проведения. Стимулы, обозначенные как StPl,
StP2, StP3, хорошо различимы как на канале ЭКС, так и на
основных каналах ЭКГ, возможно монополяриой конфигу-
рации. Базовый интервал стимуляции определен по рас-
стоянию между ближайшими стимулами (интервал StP2-
StP3), равен приблизительно 830 мс (соответствует частоте
70 имп./мин). Таким образом, частота собственного ритма
сердца больше частоты стимуляции и кардиостимулятор
должен был бы следить за собственными сокращениями,
ожидая урежения ритма менее 70 уд./мин. Следовательно, на
представленном рисунке имеется какое-то нарушение вос-
приятия устройством собственных сокращений сердца, так
как отсутствует синхронизация стимулов с собственными
предсердными или желудочковыми сокращениями - сти
мулы попадают на разные участки интервалов P-R с разным
удалением от зубца R. Наличие первичной информации о
запрограммированном пациенту режиме стимуляции мо
жет существенно помочь врачу при анализе данной записи.
При отсутствии такой информации и при отсутствии в те
чение всей записи СМЭКГ стимулов, вызывающих ответ
той или иной камеры сердца, трудно определить точку при
ложения стимуляции. В рассматриваемом примере исходно
известно, что режим стимуляции - AAI (поэтому стимулы
и подписаны как StP), Исходя из этого можно определить с
каким участком ЭКГ происходит синхронизация нанесе
ния стимулов. Известно, что для режима стимуляции АА1
критерием нанесения стимула будет отсутствие собствен
ной предсердной активности сердца. Поэтому от StPl от
ложим длительность интервала стимуляции 830 мс в сто
рону предшествующего собственного сокращения P2R2.
Синхронизация стимула StPl приходится на вершину зубца
Р2, т.е. эту предсердную активность стимулятор видит. Од
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
{«И
795 W°
79V
651
700
847
700....
II мВ
R
R2
R3
210
205
U мВ
2
210
13
830mc
И m8.
830MC
3
' 791ms • 783mc
790MC J
j830mc
о Zb №2 баЗовЬвй интервал стимуляции
19Й15ы56сi
1ic
' 8.66м c.
кчг г" “ “ “ *
. LSOOmc J 810MC
Рис. 93. Режим стимуляции AAI с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Преходящее снижение чувствительности стимулятора к собственным предсердным
сокращениям. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
R9.
140
..fStFp...StP
на ко по какой то причине следующую предсердную волну
РЗ не распознает и наносит стимул StP]. Такая же ситуация
наблюдается и на следующем участке. От стимула StP2 ин-
тервал 830 мс в сторону предшествующего ему собствен-
ного сокращения P4R4 заканчивается в проекции оконча-
ния волны Р4 (с этим участком происходит синхронизация
стимула StP2). Иными словами предсердное сокращение Р4
стимулятор детектирует, как собственную предсердную ак-
тивность, но следующую волну Р5 не видит и считает не-
обходимым через 830 мс от Р4 нанести стимул StP2. В тече-
ние следующих 830 мс интервала стимуляции устройство
так же не различает собственной предсердной активности
(т.е. не видит доступную глазу исследователя предсердную
волну Р6) и по истечению времени интервала стимуляции
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
|242|
наносит страхующий, как считает стимулятор, стимул StP3,
который практически совпадает с началом зубца R6. В даль-
нейшем стимулятор должен был бы нанести стимул через
830 мс после предсердного экстрасистолического сокраще-
ния Р7, но не сделал этого, правильно различив предсерд-
ную волну Р8. Поскольку все стимулы попадают на раз-
личные участки Р-R интервала, т.е. в период предсердной
рефрактерное™ самого миокарда, то они не вызывают воз
буждения миокарда предсердий. И в данном случае явля-
ются нереализованными предсердными стимулами, а не не-
эффективными. Таким образом, рис. 93 можно описать как
эпизод преходящего снижения чувствительности ЭКС с соб-
ственными предсердными сокращениями при работе стиму-
лятора в режиме AAI с частотой стимуляции 70 имп./мин
на синусовом ритме с частотой 75 уд./мин, сопровождаю
щемся замедлением АВ проведения (или АВ-блокадой 1-й
степени) и монотонной, мономорфной предсердной экстра
систолией. О возможном нарушении стимулирующей функ-
ции ЭКС по данному эпизоду СМЭКГ судить нельзя, в связи
с тем, что предсердные стимулы попадают в рефрактерный
период миокарда предсердий.
Если бы был запрограммирован режим изолированной
желудочковой стимуляции VVI, то критерием нанесения
стимула было бы отсутствие восприятия стимулятором соб-
ственных волн R. В этом случае заключение к рис. 93 было
бы совершенно иным: нарушение синхронизирующей и сти
муляционной функций ЭКС, запрограммированного на ре-
жим стимуляции VV1 с частотой 70 имп./мин. И все сти
мулы были бы неэффективными желудочковыми стиму-
лами, так как в VVI-режиме осуществляется стимуляция
желудочковой камеры сердца, и попадающие на различные
участки интервалов Р-R желудочковые стимулы должны
были бы вызывать возбуждение миокарда желудочков.
Картина постоянного снижения чувствительности ксоб
ственным желудочковым сокращениям при работе стиму-
лятора в режиме WI представлена на рис. 94, а на рис. 95,
96 и 97 — эпизоды преходящего гипосенсинга.
'Гак, на рис. 94 регистрируется постоянное нанесение же-
лудочковых стимулов с равным интервалом стимуляции
1000 мс. Стимулы хорошо различимы как на канале ЭКС, так
и на основных каналах ЭКГ. Стимулы StVl, StV2, StV7 явля -
ются эффективными желудочковыми стимулами, вызывают
образование ширококомплексных искусственных желудочко-
вых комплексов (Rl, R2, R8). Частота стимуляционного желу-
дочкового ритма равна 60 имп./мин (интервал стимуляции на
примере интервала StVl-StV2, равен 1000 мс). Желудочковые
сокращения, отмеченные как R3, R4, R5, R6, R7, R9 являются
собственными сокращениями сердца, образуют собственный
желудочковый ритм. Причем R3 и R9 можно рассматривать в
качестве псевдосливных желудочковых сокращений, поскольку
стимулы StV3 и StVS, расположенные на начальном сегменте
R-зубцов, не приводят к какой-либо деформации собствен
ных желудочковых сокращений R3 и R9 и, следовательно, не
вызывают возбуждения миокарда. Част ота собственного же
лудочкового ритма равна приблизительно 67 уд./мин (сред-
ний R-R-интервал на данном участке составил 898 мс), что
Рис. 94. Режим стимуляции WI с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин. Постоянное снижение чувствительности стимулятора к собственным желудочковым
сокращениям. Конкуренция собственного и стимуляционного ритмов. Дополнительно представлен уровень изоэлектрической линии в виде горизонтальной пря-
мой. Мон о полярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм 'объяснение е тексте)
больше частоты артифициалъного ритма. Обращает на себя
внимание отсутствие синхронизации желудочковых стимулов
StV4, StV5, StV6, StV7 с предшествующими им собственными
желудочковыми сокращениями R4, R5> R6, R7 (или предсерд-
ными сокращениями) при сохранении единой длительности
интервала стимуляции (картина асинхронной желудочко-
вой стимуляции с частотой 60 имп./мин). Однако в подписи
к рис. 94 написано, что режим стимуляции WI. Поэтому рис.
94 можно описать как отражение длительного гипосенсинга
стимуляции в режиме WI с собственными желудочковыми
сокращениями («длительного», так как на данном рисунке не
представлено окончания эпизода гипосенсинга). Нарушения
стимуляционной функции ЭКС на данном рисунке нет, по-
скольку стимулы StV4, StV5, StV6 попадают в разные участки
рефрактерного периода миокарда самих желудочков, когда те
не могут ответить на внешний раздражитель, которым явля-
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
[244}
е гся желудочковый стимул, обладающий характеристиками
определенной амплитуды и длительности электрического
сигнала (стимулы могут быть расценены нереализованными,
так как нет условий для вызова ими возбуждения миокарда).
Следующий стимул StV7 выходит за пределы рефрактерности
миокарда и вызывает его возбуждение с регистрацией типич-
ного искусственного желудочкового комплекса из верхушки
правого желудочка.
Интересен рис. 94 еще и регистрацией на основных кана-
лах ЭКГ во всех собственных желудочковых событиях глу-
боких (до 5 мм) отрицательных зубцов Т с незначительной
депрессией сегмента ST (до 1 мм), меняющей свою глубину
от одного желудочкового сокращения к другому. Но, как
было сказано ранее, данные изменения являются проявле-
нием «ЭКГ феномена Шатерье» и не могут быть использо-
ваны для диагностики ишемии миокарда.
На рис. 95 основной ритм сердца — стимуляционный.
Стимулы хорошо различимы на всех каналах. По их до-
статочно высокой амплитуде можно предполагать нали-
чие монополярной конфигурации, но без дополнительной
Рис. 95. Режим стимуляции VVI с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Преходящее снижение чувствительности ЭКС с собственными желудочковыми сокра-
щениями. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1мВ = 5 мм (объяснение в тексте)
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
{245 |
информации о запрограммированных данному пациенту
параметрах стимуляции утверждать об этом нельзя. Все
желудочковые стимулы вызывают сокращение миокарда
желудочков с регистрацией искусственных желудочковых
комплексов, интервал стимуляции — 860 мс (соответствует
базовой частоте стимуляции 70 имп./мин). Собственные же-
лудочковые сокращения сердца (Rl, R2, R3), возникшие че-
рез 583,600 и 676 мс после предшествующего эффективного
желудочкового стимула, имеют вид политопных, полиморф-
ных желудочковых экстрасистол. После экстрасистол R2 и R3
выскальзывающий интервал стимуляции равен 860 мс, т.е.
длительности базового интервала стимуляции. Так как по-
сле сокращения R2 ни на протяжении этого отрезка времени,
ни на протяжении следующих 860 мс стимулятор не разли-
чил в сердце собственную желудочковую активность, то на-
нес серию эффективных желудочковых стимулов (StV4, StV5,
StV6) с регистрацией ИЖК, а после сокращения R3 — стимул
StV7. Эта последовательность характеризует картину как от-
ражение R-запрещаемой стимуляции режима VVI. Иная си
туация наблюдается после экстрасистолы RL. После нее вы-
скальзывающий интервал стимуляции отсутствует. Всего
лишь через 275 мс от вершины зубца R1 происходит нанесе-
ние желудочкового стимула StV 2, что не характерно для фи-
зиологической стимуляции WI-режима. Данный стимул по-
пал в окончание рефрактерного периода желудочковой экс-
трасистолы, поэтому вызвал полноценный ответ сердечной
мышцы с регистрацией т ипичного искусственного желудоч-
кового комплекса. А сама желудочковая экстрасистола RI
оказалась внутри интервала StVl-StV2 с длительностью он
зового интервала стимуляции, имитируя вид интерполиро
ванной экстрасистолы. Следовательно, по какой-то причине,
которую мы не можем определить с помощью СМЭКГ, ст и-
мулятор не распознал желудочковую экстрасистолу R1 в ка-
честве собственного желудочкового сокращения, но распоз-
нал 2 другие экстрасистолы, и продолжил стимуляцию в за-
программированном ему режиме. Таким образом, на рис. 95
представлена картина преходящего гипосенсинга к собствен-
ному желудочковому сокращению (желудочковой экстраси-
столе) на фоне эффективной желудочковой стимуляции в ре -
жиме VVI с базовой частотой 70 имп./мин.
На рис. 96 основной ритм сердца — арпшфициальный же-
лудочковый ритм с базовой частотой 70 имп./мин.1 Все же-
лудочковые стимулы эффективные, поскольку вызывают
сокращение миокарда желудочков с регистрацией искус-
ственных желудочковых комплексов, расстояние между бли-
жайшими стимулами, отражающее длительность интервала
стимуляции, составляет 860 мс (интервалы StVl-StV2, StV2-
StV3, StV5-StV6, StV6-StV7, StV7-StV8). Как и на предыду-
щем рисунке, стимулы хорошо различимы па всех каналах,
что позволяет предполагать наличие монопод яркой конфи-
гурации. Эффективный желудочковый стимул StV3 привел
к образованию сливного желудочкового комплекса, имею-
щего вид похожий на предшествующие ИЖК, но и чем-то
напоминающий собственное желудочковое сокращение R1.
Собственное желудочковое сокращение R1 стимулятор раз-
личил после StV3 на расстоянии 844 мс, т.е. до окончания
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
мВ
1
2
Стм
Л*; «Ь _'S^j ’ В5Э * | 6М | 627 ^2llj322 l S3? SlV| 659 859 s?'j 659 itV| 7®...
Рис, 96. Режим стимуляции WI с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Преходящее снижение чувствительности ЭКС к собственным желудочковым сокра-
щениям. Попадание стимула в уязвимый период сердечного цикла с развитием желудочковых тахиаритмий. Мо неполярная конфигурация стимулов. Скорость
записи 25 мм/с, усиление 1мВ = 5 мм (объяснение в тексте)
длительности базового интервала стимуляции, и продол-
жил дальше следить за собственным ритмом. Рассмотрен
ный участок ЭКГ соответствует нормальной работе режима
VV1 без каких-либо нарушений синхронизации. В соответ-
ствии с VVI-режимом после сокращения RI начался вы-
скальзывающий интервал стимуляции, который может быть
равен длине базового интервала стимуляции или же быть
больше его при условии программирования гистерезиса по
частоте (см. Главу 4). Однако уже на расстоянии 627 мс по-
сле R1 регистрируется собственное ширококомплексное же-
лудочковое сокращение R2, имеющее вид полной блокады
левой ножки пучка Гиса. Но стимулятор его не распознает
и наносит стимул StV4, завершая выскальзывающий интер-
вал стимуляции, начавшийся от собственного сокращения
R1. Таким образом, стимул StV4 оказывается синхронизиро-
ван не с собственным сокращением R2, а с предшествующим
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
ему сокращением R1. Этот стимул попал на восходящее ко-
лено сегмента ST собственного желудочкового сокращения
R2 (интервал R2-StV4 приблизительно равен 220 мс), т.е. в
его уязвимый период, что, возможно, стало причиной реги-
страции желудочковой эктопии в виде парной желудочко-
вой экстрасистолии с коротким межжелудочковым интер-
валом (интервал R3-R4 приблизительно равен 260 мс, что
соответствует частоте ритма в 230 уд./мин). Парная желу-
дочковая экстрасистола так же не была распознана стиму-
лятором и через длину базового интервала стимуляции от
S1V4 произошло следующее нанесение желудочкового сти-
мула S1V5, который, как и все последующие желудочковые
стимулы, вызвал регистрацию типичного искусственного
желудочкового комплекса. Инициированная желудочковым
стимулом StV4 парная желудочковая экстрасистола вместе
с предшествующим ей ширококомплексным желудочковым
сокращением R2 имеет вид короткой пробежки желудочко-
вой тахикардии с частотой 215-230 уд./мин (межжелудоч-
ковые интервалы равны 280-260 мс). Следовательно, пред-
ставленная на рис. 96 ЭКГ-картина может быть расценена
как проявление эффективной работы ЭКС в режиме VVI с
базовой частотой стимуляции 70 имп./мин, с преходящим
снижением чувствительности ЭКС к собственным желудоч-
ковым сокращениям, что привело к развитию конкуренции
собственного и стимуляционного ритмов и провокации же-
лудоч ковы х тахиаритмий.
На фоне биполярной стимуляции по поверхностной ЭКГ
иди СМЭКГ, не обладающим выделенным каналом ЭКС,
практически не возможно выявить нарушения синхронией-
ции или стимуляции при наличии собственного сердечного
ритма. При снижении чувствительности ЭКС к сердечным
сокращениям искусственные желудочковые или предсердные
комплексы, вызываемые эффективными биполярными сти-
мулами, могут имитировать картину естественной экстра-
систолии. Па рис. 97 представлен участок тахисистоличе-
ской формы фибрилляции предсердий с преходящим эпизо-
дом гипосенсинга к собственным К-зубцам при стимуляции
в режиме VVI с биполярной конфигурацией стимулирую-
щего импульса.
Так, на рис. 97 основным ритмом является фибрилляция
предсердий со средней частотой около 136 уд./мин. На ос-
новных каналах ЭКГ стимулы не видны, но различимы на
канале ЭКС, т.е. вероятнее всего имеют биполярную конфи-
гурацию. На канале ЭКС зарегистрировано лишь 2 стимула,
следующих друг за другом на расстоянии 1200 мс, что можно
расценить как базовый интервал стимуляции. Обращает на
себя внимание «ненужность» нанесения желудочковых сти-
мулов на гахисистолни, которой представлен весь эпизод
рис. 97. При этом вызвавший возбуждение миокарда с ре-
гистрацией искусственного желудочкового комплекса стимул
StVl своей эффективной работой еще больше увеличил ча-
стоту сердечного ритма, так как до предыдущего ему соб-
ственного желудочкового события всего лишь 230 мс (уча-
щение ритма до 261 уд./мин), имитируя регистрацию желу-
дочковой экстрасистолы. Возбуждение миокарда данным
стимулом стало возможным за счет укорочения на тахиси-
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
Рис. 97. Режим стимуляции WI с базовой частотой стимуляции 50 имп./мин. Преходящее снижение чувствительности стимулятора к собствен! ,ым желудочковым
сокращениям. Биполярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
2Я
столпи собственного рефрактерного периода миокарда, по-
этому амплитуды стимула было достаточно, чтобы самому
вызвать возбуждение миокарда. Предшествующий стимулу
StVl на расстоянии 1200 мс интервала стимуляции сти-
мул, отмеченный как StVO, находится значительно ближе
к R-зубцу, поэтому попадает в рефрактерный период ми-
окарда желудочка и не вызывает возбуждения сердечной
мышцы (он является нереализованным желудочковым сти-
мулом). Стимул StVO в свою очередь синхронизировался че-
рез интервал стимуляции 1200 мс с предшествующим желу-
дочковым сокращением, маркированным как Rok2. Данное
сокращение имеет отличные по ЭКГ амплитудные характе-
ристики в сравнении с остальными желудочковыми сокра-
щениями основного ритма сердца, которые по какой-то при-
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
1249|
чине стимулятор не распознал в качестве собственных же-
лудочковых событий. Но и события Йэкс2 устройство гак же
не видит. Наличие ИЖК позволяет говорить об отсутствии
нарушений стимулирующей функции стимулятора. Однако
данная картина не характерна для нормальной работы фи-
зиологического режима стимуляции, так как стимулы нано-
сятся без учета большого количества возникающих в сердце
собственных желудочковых сокращений. Можно было бы
предположить работу ЭКС в асинхронном режиме стимуля-
ции, но тогда мы ожидали бы увидеть следующие на равном
расстоянии интервала стимуляции стимулы на всем протя-
жении исследования. Благодаря наличию канала ЭКС дан-
ное предположение отвергается, в том числе и из-за отсут-
ствия очередного стимула после StVl, который должен был
бы быть зарегистрирован по окончании следующего интер-
вала стимуляции. Место возможного нанесения стимула от-
мечено знаком (?) и приходится на начало сегмента ST соб-
ственного желудочкового события, следующего за ИЖК.
Следовательно, представленная на рис. 97 ЭКГ картина мо-
жет быть расценена как преходящее снижение чувствитель-
ности ЭКС к собственным желудочковым событ иям на фоне
эффективной работы ЭКС в режиме W1 с базовой частотой
стимуляции, равной 50 имп./мин (базовый интервал стиму-
ляции равен 1200 мс) при биполярной конфигурации им-
пульса. Регистрируемые собственные ширококомплексные
желудочковые сокращения могут быть расценены в каче-
стве единичной (Иэк1) и парными (желудочковые события
ИэкЗ, Кэк4) политопными мономорфными желудочковыми
экстрасистолами. В то же время наличие в них изменения
внутрижелудочкового проведения по типу блокады правой
ножки пучка Гиса на фонетахисистолии до 130-160 уд./мин
позволяют от нести данные сокращения к проявлению тахи-
зависимой блокады ножки пучка Гиса на фоне высокой ча-
стоты ритма фибрилляции предсердий.
Нарушение синхронизации ЭКС с собственными сердеч
ными сокращениями на фоне двухкамерной стимуляции
происходит нс реже, чем на фоне однокамерной стимуля-
ции. Однако из-за наличия множества специфических па-
раметров и алгори тмов, защитных механизмов и использо-
вания различных типов полярности стимулирующего им-
пульса они выявляются значительно реже. Наиболее часто
из двухкамерных режимов стимуляции в клинической прак-
тике используе тся режим DDD, для которого характерна ли-
дирующая роль предсердного канала в поддержании частот-
ного профиля сердца. Желудочковый канал лишь следует
за предсердным, позволяя стимулировать желудочки через
длительность ЛУ/РУ-задержек. Поэтому наиболее часто про-
блемы с чувствительностью к собственным сердечным со-
кращениям возникают по предсердному электроду (к пред-
сердным сокращениям). На рис. 98 представлен эпизод кра-
тковременного гипосенсинга к единственному предсердному
сокращению, на рис. 99 — эпизод более длительного нару-
шения синхронизации ЭКС с собственной предсердной ак-
тивностью сердца.
На рис. 98 видно, что стимулы хорошо различимы лишь
на канале ЭКС, что может говорить об их биполярной коп
Слава 6, Нарушения а системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКС
,250}
Рис, 98. Режим стимуляции DDD (часть работы алгоритма MVP, представленного аббревиатурой ААк - >DDD), Р-синхронизированная стимуляция с базовой ча-
стотой 60 имп./мин, Преходящее снижение чувствительности стимуляторам по предсердному каналу ЭКС к собственному предсердному сокращению. Монопо-
лярная конфигурация предсердного стимула, биполярная конфигурация желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение
в тексте)
фигурации, но без конкретных данных о запрограммирован-
ных параметрах типа конфигурации импульсов утверждать
об этом нельзя. Все желудочковые стимулы эффективные, так
как вызывают возбуждение миокарда желудочка с формиро-
ванием типичных искусственных желудочковых комплексов.
Перед каждым желудочковым стимулом на расстоянии при-
близительно 200-220 мс (на примере интервалов Pl-StVl и
P2-StV2) расположены собственные предсердные сокраще-
ния сердца (Pl, Р2, РЗ, Р4, Р5, Р8, Р9, РЮ, PH), т.е. осущест
вляется Р синхронизированная стимуляция DDD-режима
(интервал Р-Р равен в среднем 660 мс, т.е. частота ритма —
90 уд./мин). Перед желудочковым стимулом StV6 на рассто-
янии длительности AV задержки, равной 180 мс (параметр
Paced AV) регистрируется искусственный предсердный ком-
плекс, вызванный предсердным стимулом StP, который при-
крывает урежение предсердного ритма менее запрограмми-
Нарушение синхронизации стимула с собственным сокращениями сердца
рованной нижней частоты ритма (в таблице к рис. 98 мини-
мальная частота стимуляции представлена базовой частотой).
Это так же соответствует DDD-режиму стимуляции. Однако
между предсердно-желудочковыми сокращениями, образо-
ванными P5-StV5 и StP- StV6, хорошо визуализируется пред
сердная волна Р6, после которой нет желудочкового стимула.
Данное собственное предсердное сокращение Р6 возникло в
сердце приблизительно через 600 мс после предшествующего
ему сокращения Р5 и уже не по надо в общнй предсердный реф-
рактерный период стимулятора (который равен сумме зна-
чений параметров Sensed AV и PVARP таблицы рис. 98, т.е.
150+310 - 460 мс). Следовательно, продолжая наблюдать за
собственной предсердной активностью после предсердного
события Р5 на протяжении очередного выскальзывающего
интервала стимуляции, кардиостимулятор должен был рас-
познать сокращение Р6 и синхронизировать с ним нанесение
очередного желудочкового стимула. Но поскольку этого по
какой-то причине не произошло, то по окончании выскаль-
зывающего интервала стимуляции, длительностью в 1000 мс
базового интервала, устройство решило, что необходимо
осуществить страхующую предсердную стимуляцию (и на-
несло эффективный предсердный стимул StP). В дальнейшем
продолжилась обычная Р-синхронизированная стимуляция
DDD-режима. Таким образом, си туацию на рис. 98 можно ха-
рактеризовать как кратковременную потерю чувствительно-
сти ЭКС к собственному предсердному сокращению при ра-
боте устройства в DDD-режиме с Р синхронизированной же
лудочковой стимуляцией.
На рис. 98 интерес представляют 2 момента, связанные с
особенностью регистрации ЭКГ-сигнала с поверхности тела
пациента. Первый момент — амплитуда и конфигурация не-
распознанного предсердного сокращения Р6 соответствует
таковой у остальных предсердных, но распознанных стиму-
лятором P-волн. Второй — длительность измеренных вруч-
ную предсердно-желудочковых интервалов, подписанная на
примере интервалов Pl-StVl и P2-SIV2 равной 200-220 мс,
оказывается больше, чем запрограммированное устройству
значение параметра Sensed AV, являющегося маркером PV-
задержки (смотри в таблице рис. 98).
На рис. 99 первые 2 предсердно-желудочковые сокраще-
ния (P1R1 и P2R2), а так же последнее (комплекс P7R8), яв-
ляются отражением Р-синхронизированной стимуляции
DDD-режима. Желудочковые стимулы StVl, StV2, StV7 вы
зывают регистрацию типичных ширококомплексных искус-
ственных желудочковых комплексов, перед которыми на рас-
стоянии приблизительно 200 мс располагаются собственные
предсердные сокращения Р1, Р2, Р7. После желудочковой экс-
трасистолы R3 эффективный предсердный стимул StPl вы-
зывает возбуждение миокарда предсердий (искусственный
предсердный комплекс), с которым через длительность AV-
задержки, равной 225 мс параметра AV delay в таблице рис.
99, осуществляется стимуляция миокарда желудочка стиму-
лом StV3 с регистрацией сливного желудочкового сокраще-
ния R4. Однако в дальнейшем наблюдается совершенно иная
картина. Но какой-то причине в течение следующего интер-
вала стимуляции, равного 1000 мс (в таблице значение Base
Глава 6, Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
[252}
>ЯуО
sip p>'J
Эрб} ш
sw
ы
яр-pti
Sty
993
1003'
Й мВ
P8
Re
r2
*1320
Стм
225
225
839Mc
Окно
**•— -
KE1 :
.Г .
Stfy
stp3 ЯШ
Mode............TDDIT
Base Rate............60 min
AV Delay.............225 ms
PV Delay.............150 ms
PVC Options....A pace on PVC
Vent. Safety Standby.....ON
Рис. 99. Режим стимуляции DDD с базовой частотой 60 имп./мин. Непродолжительное снижение чувствительности стимулятора по предсердному каналу к соб-
ственным предсердным сокращениям. Конкуренция собственного и стимуляционного ритмов. Единичная желудочковая экстрасистола. Дополнительно представ-
лен уровень изоэлектрической линии в виде горизонтальной прямой. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм
(объяснение в тексте)
ri
250
V.
StP2
tr
Rate равно 60 имп./мин, что составляет 1000 мс), стимулятор
не видит собственного предсердного сокращения Р4 и нано-
сит предсердный стимул StP2. Данный стимул понадает в реф-
рактерность собственного предсердного сокращения Р4 и не
вызывает’ ответа миокарда (т.е. стимул StP2 — нереализован-
ный). В норме после StP2, продолжая осуществлять стимуля-
цию в DDD-режиме, в течение 225 мс параметра AV Delay (AV
задержка) устройство должно было бы искать собственное
желудочковое сокращение и при его отсутствии осуществить
страхующую АВ-проведение желудочковую стимуляцию. Од-
нако стимулятор не распознал собственное желудочковое со-
кращение R5 и нанес желудочковый стимул StV4, который по-
пал на начало сегмента ST сокращения R5, т.е. в рефрактерный
период собственного желудочкового сокращения (StV4 явля-
ется, таким образом, нереализованным). После предсердного
стимула StP2 продолжается период слежения стимулятора
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
[25Ц
за собственной предсердной активностью сердца, и опять на
протяжении следующих 1000мс базового интервала стиму-
ляции устройство не распознает предсердное сокращение Р5.
Происходи !' нанесение предсердного стимула StP3 на 320 мс
позже возникновения собственного предсердного события
Р5. Этот предсердный стимул падает на начало восходящего
сегмента зубца R6 и не может вызвать возбуждение миокарда
предсердия, так как в данный момент уже возбуждается соб-
ственный миокард желудочков (как и стимул StP2, стимул
StP3 является нереализованным). Само же желудочковое со-
бытие R6 не может быть распознано стимулятором, поскольку
попадает в так называемый желудочковый слепой период ЭКС
(параметр Ventricular Blanking отражает абсолютный реф-
рактерный период желудочкового канала стимулятора, на-
чинается вслед за предсердным стимулом в двухкамерных
режимах стимуляции), и подпадает под действие запрограм-
мированного параметра Ventricular Safety Standby (алгоритм
Защитная желудочковая задержка) [80]. Поэтому через 225 мс
длительности AV-задержки осуществляется нанесение желу-
дочкового стимула St V5, который в свою очередь попадает в
рефрактерный период собственного желудочкового сокраще-
ния и не может вызвать возбуждения миокарда (т.е. StV5 так
же является нереализованным). В дальнейшем продолжилась
обычная Р-синхронизированная стимуляция DDD-режима.
Во время очередного базового интервала стимуляции после
предсердного стимула StP3 собственной предсердной актив-
ности в сердце не возникло, и стимулятор нанес страхующий
предсердный стимул StP4 с последующей синхронизирован-
ной желудочковой стимуляцией StV6 и регистрацией пред-
сердного искусственного комплекса (Р6) и сливного желудочко-
вого сокращения (R7). Предсердно желудочковое сокращение
P7R8 также относится к реализации Р-синхронизировапной
желудочковой стимуляции DDD-режима. Таким образом, си-
туацию на рис. 99 можно характеризовать как непродолжи-
тельную (общей длительностью до 3 с) потерю чувствитель-
ности ЭКС к собственным предсердным сокращениям, ко-
торая привела к нарушению синхронизации стимулятора с
собственными сокращениями сердца и регистрации на этом
фоне эпизода конкуренции собственного синусового ритма
сердца и стимуляционного ритма DDD-режима стимуляции.
Невосприятие желудочкового сокращения R5 возможно свя-
зано с гипосенсингом по желудочковому каналу, однако из-за
особенностей работы сложных защитных механизмов сти-
мулятора утверждать об этом нельзя. Нарушений стимули-
рующей функции на рис. 99 не зарегистрировано (подозри-
тельные на «неэффективность» стимулы StP2, StP3 и StV4,
StV5 являются нереализованными). Похожая картина описана
Т.В. Трешкур и соавт в 2002 г. [84].
Па рис. 99 интерес представляет собственный ритм
сердца. Благодаря эпизоду гипосенсинга мы имеем возмож-
ность оценить его принадлежность к синусовому ритму с
АВ-блокадой 1-й степени с максимальным удлинением ин-
тервала PQ до 320 мс (интервал P5-R6). Кроме того, в соб-
ственных желудочковых сокращениях R5 и R6 регистриру-
ются изменения сегмента ST и зубца Т, что служит- призна
ком «ЭКГ-феномена Шатерье».
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
[254}
Если при проведении СМЭКГ врач верифицирует ка-
кие-либо эпизоды снижения чувствительности ЭКС к соб-
ственным предсердным или желудочковым сокращениям
сердца, то это необходимо отразить во врачебном заключе-
нии к исследованию. И рекомендовать пациенту в плано-
вом порядке обратиться с распечатками эпизодов гипосен-
синга к специалисту, контролирующему работу импланти
рованных устройств.
Избыточная чувствительность. Гиперсенсинг
Более редко, чем снижение чувствительности ЭКС к соб-
ственным сокращениям сердца, регистрируются эпизоды
избыточной чувствительности ЭКС (гиперсенсинга, гипер-
детекции), как в отношении восприятия внутренних, так и
внешних сигналов. Такая ситуация чаще возникает в одно-
камерных системах и при программировании монополяр-
ной конфигурации чувствительности стимулятора к соб-
ственным сокращениям сердца, но может регистрироваться
и в двухкамерных системах [174].
Гиперсенсинг к внутрисердечным сигналам
К внутрисердечным сигналам относятся регистриру-
емые на ЭКГ волны Р, R, S, Т, U. Так при наличии пред-
сердной стимуляции гипердетекция может наблюдаться
в отношении зубцов основного ритма R, реже S, Т, U, ре-
троградных зубцов Р, эктопической деполяризации пред
сердий, волн трепетания предсердий, фибрилляции пред-
сердий, остаточных потенциалов от стимуляции пред-
сердий, При желудочковой стимуляции — эпизоды
гиперчувствительности к зубцам Т, U, реже к зубцу Р ос-
новного ритма, эктопической желудочковой деполяриза-
ции, остаточным потенциалам желудочковой стимуляции,
к волнам трепетания и фибрилляции желудочков. При ус-
ловии инактивированных в стимуляторе алгоритмов Ги-
стерезис по частоте, частота Покоя на ЭКГ гипердетек-
ция может выглядеть в виде периодического удлинения на
некоторую величину интервала между следующими друг
за другом стимулами (т.е. автоматического интервала
стимуляции). При предсердной стимуляции регистриру-
емое в таких случаях удлинение автоматического интер-
вала стимуляции происходит на величину, равную вре-
мени между началом деполяризации предсердий и окон-
чанием деполяризации желудочков или на время от зубца
Р до R (или 3) [241. При желудочковой стимуляции удли-
нение автоматического интервала происходит на вели
чину интервала QT/QU. В двухкамерных системах может
возникать «детекция удаленного поля» при неадекватном
восприятии одним из стимулирующих каналов сигналов,
исходящих из противоположной камеры сердца (как про
явление Far Field Sensing). Например, восприятие пред-
сердного сокращения желудочковым каналом или вос-
приятие желудочкового сокращения предсердным кана-
лом. Как сказано выше, гипердетекция может приводить
к ингибированию стимуляции.
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
Ниже представлены наиболее часто встречающиеся в
клинической практике эпизоды гипердетекции к R- (рис.
100) и Т-зубцам (рис. 101).
На рис. 100 ритм сердца — эффективная изолирован-
ная предсердная стимуляция с регистрацией одинаковых
искусственных предсердных комплексов. Стимулы хорошо
различимы как на канале ЭКС, так и на основных каналах
записи (возможно — монополярные). После каждою пред-
сердного стимула от StPl до StP9 па расстоянии приблизи-
тельно равном 200 мс (на примере интервала StPl-RI) ви-
зуализируются собственные узкокомплексные желудочко-
вые сокращения (соответственно от R] до R9), что говори г
об отсутствии нарушения атриовентрикулярной и внутри-
желудочковой проводимости. Базовый интервал сти мул я-
Рис. 100. Режим стимуляции AAI с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Гипердетекция R-зубца. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи
25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм {объяснение в тексте)
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
!25б}
ции равен 850 мс, что соответствует частоте стимуляции
70 имп./мин. Обращает на себя внимание удлинение меж-
предсердного интервала StP4-StP5 до 1110 мс. Если врач
не имеет первичной информации о запрограммированных
пациенту параметрах и алгоритмах ЭКС, можно предпо-
ложить в момент регистрации СМЭКГ работу гистерезиса
по частоте с частотой 55 имп./мин. Но для начала работы
данного алгоритма необходимо распознавание стимулято-
ром собственного предсердного сокращения, от которого
в дальнейшем устройство и должно откладывать интервал
гистерезиса. На данном рисунке в интервале между сти-
мулами StP4 и StP5 нет доступных для визуализации пред-
сердных событий. Поэтому для того чтобы выявить с ка-
ким участком ЭКГ происходи т синхронизация стимула StP5,
отложим длину базового интервала стимуляции в сторону
предшествующего ему предсердно-желудочкового сокра-
щения StP4-R4. Окончание 850 мс интервала стимуляции
приходится на вершину зубца R собственного желудочко-
вого события R4, с которым и происходит синхронизация
предсердной стимуляции. Следовательно, на рис. 100 пред-
ставлена картина эффективной работы устройства в ре-
жиме AAI с базовой частотой 70 имп./мин с преходящим
эпизодом гиперсенсинга к зубцу R собственного желудоч-
кового сокращения сердца.
На рис. 101 основной ритм сердца - стимуляционный.
Все желудочковые стимулы (от StVl до StV8) хорошо раз-
личимы на всех каналах, можно предположить монополяр-
ную конфигурацию стимула. Интервал стимуляции равен
длительности наиболее часто повторяющегося интервала
между желудочковыми стимулами, т.е. 850 мс, которые со-
ответствуют базовой частоте стимуляции в 70 имп./мин.
Собственные предсердные события (Р) располагаются на
различном расстоянии перед желудочковыми стимулами,
т.е. с ними нет синхронизации. Искусственные желудочко-
вые комплексы, образованные стимулами StVl, S1V2, StV3,
StV4, StV5, StV7, StV8, имеют типичную ширококомплекс
нук> конфигурацию. Собственное желудочковое сокраще-
ние сердца R1 синусового происхождения, имеет вид нару-
шения внутрижелудочковой проводимости по левой ножке
пучка Гиса. Желудочковое событие R1 возникло в сердце
чрез 839 мс после стимула StV3, т.е. до окончания длитель-
ности базового интервала стимуляции и устройство рас-
познало R1. После этого начался выскальзывающий интер-
вал стимуляции длительностью так же 850 мс (т.е. соответ-
ствует длительности базового интервала стимуляции, что
позволяет говорить об отсутствии активированного алго-
ритма Гистерезис по частоте). Обращает на себя внима-
ние удлинение автоматического интервала между стиму-
лами StV5 и StV6 до 1257 мс. Учитывая определенное нами
отсутствие работы гистерезиса по частоте, выясним с ка-
ким именно участком ЭКГ происходит синхронизация сти-
мула StV6. Для этого отложим длину базового интервала
стимуляции 850 мс от данного стимула до предшеству-
ющего ИЖК, образованного StV5. Окончание интервала
приходится практически на вершину зубца Т искусствен-
ного желудочкового комплекса или па начало собственного
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
[2571
Рис. 101. Режим стимуляции VVI с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Повышенная чувствительность ЭКС к зубцу Т. Монополярная конфигурация стиму-
лов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1мВ = 5 мм (объяснение в тексте)
предсердного сокращения, возникшего через 408 мс по-
сле StV5. Учитывая максимальные амплитудные характе-
ристики зубца Т искусственного желудочкового комплекса
логично предположить, что синхронизация желудочкового
стимула StV6 произошла именно с ним, удлинив базовый
интервал стимуляции на длину интервала StV5 Т/Р, рав-
ного 407 мс. Нанесение же самого стимула StV6 пришлось
на начало собственного узкокомплексного желудочкового
события R2, не изменив его конфигурации (т.е. R2 — псев-
досливное сокращение). Следовательно, представленная на
рис. 101 ЭКГ картина может быть расценена как проявле-
ние эффективной работы ЭКС в режиме VVI с базовой ча-
стотой 70 имп./мин с преходящим эпизодом гиперсенсинга
к зубцу Т искусственного желудочкового комплекса.
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
Картина на рис. 102 похожа на рис. 100 за исключением
принадлежности основного ритма сердца к желудочковому
артифициальному. Все желудочковые стимулы (от StVl до
StV7) хорошо различимы на всех каналах, можно предпо-
ложить монополярную конфигурацию стимула. Интервал
стимуляции равен 1000 мс, что соответствует базовой ча-
стоте стимуляции в 60 имп./мин. Собственные предсердные
сокращения (Р) располагаются на различном расстоянии пе-
ред и после желудочковых стимулов, т.е. синхронизации же-
лудочковой стимуляции с ними нет. Искусственные желудоч-
ковые комплексы, образованные стимулами StVl, StV2, StV3,
StV4, StV5, StV6, StV7, имеют типичную ширококомплекс-
ную конфигурацию. Учитывая отсутствие собственных же-
лудочковых сокращений сердца и возможности оценить вза-
имоотношение с ними желудочковых стимулов, можно было
бы предположить, что основной ритм сердца образован ре-
жимом стимуляции VOO. Однако для асинхронного режима
стимуляции длительность интервала стимуляции равна ве-
Рис. 102. Режим стимуляции VVI с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин. Повышенная чувствительность ЭКС к зубцу Г. Монополярная конфигурация стиму-
лов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
{259]
личине рефрактерного периода стимуляции, поэтому при
нормальной работе устройства регистрируемого на участке
между стимулами StV3 и StV4 урежения ритма более 1000 мс
быть не должно. Следовательно, на рис. 102 представлен фи-
зиологический режим стимуляции желудочков. Отследим, с
каким участком ЭКГ осуществляется синхронизация StV4.
Отложив от него 1 000 мс в сторону предшествующего 14ЖК
получаем, что синхронизация желудочкового стимула StV4
происходит с зубцом Т искусственного желудочкового ком-
плекса, образованного желудочковым стимулом StV3, и удли-
нение автоматического интервала стимуляции произошло
на величину 416 мс интервала S1V3-T. Таким образом, пред-
ставленная на рис. 102 ЭКГ-картина может быть расценена
как проявление эффективной работы ЭКС в режиме VVI с
базовой частотой 60 имп./мин с эпизодом преходящего ги-
персенсинга к зубцу Т предшествующего искусственного же-
лудочкового комплекса.
При регистрации ЭКГ-картины гиперчувствительности
ЭКС к той или иной части сердечного цикла чаще всего па-
циенту требуется выполнить перепрограммирование си-
стемы стимуляции с коррекцией параметра Чувствитель-
ности по предсердпому/'желудочковому каналу в сторону
его увеличения, что делает выбранный канал стимуляции
менее восприимчивым. Однако не всегда такой подход ока -
зывается эффективным. Иногда в какой-то мере помогает
перепрограммирование рефрактерных периодов стимуля-
ционных каналов кардиостимулятора в сторону их удлине-
ния, позволяющее сделать большую часть сердечного цикла
невидимой для его восприятия. У стимулятор-зависимых
пациентов при частом возникновении гиперсенсинга и не-
возможности коррекции представленными выше способами
возможно перепрограммирование Р- и Д-запрещаемых ре-
жимов стимуляции в их асинхронные аналоги.
Гиперсенсинг к внесердечным сигналам
К развитию гиперчувствительности ЭКС к внешним сиг-
налам может приводить восприятие стимулятором различ-
ных помех, возникающих при повреждении изоляции или
переломе электрода, при плотном соприкосновении двух
электродов в сосудистом русле (разновидности так назы-
ваемых «контактных потенциалов»), или, наоборот, при
неплотной фиксации электрода в коннекторной части ЭКС,
приводящей к появлению артефактов при плохом контакте
электрода с корпусом устройства. Эпизоды гиперсенсинга
могут наблюдаться под воздействием электромагнитной
интерференции, монополярной коагуляции во время опе-
раций, при воздействии стимулов других имплантирован-
ных пациенту устройств, при электростатическом разряде,
при перекрестном восприятии предсердных стимулов желу-
дочковой камерой сердца и наоборот, а так же при ложном
распознавании миопотенциалов скелетной мускулатуры в
качестве импульсов собственного миокарда. Как правило,
данные состояния носят временный характер и приводят
к кратковременному ингибированию стимуляции, но мо-
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
260-
гут сопровождаться нарушением и стимулирующей функ-
ции ЭКС.
Некоторые системы холтеровского мониторирования
ЭКГ позволяют регистрировать на каналах СМЭКГ выра-
женные шумовые сигналы иди помехи. Наиболее сильные
из них проецируются па канал ЭКС в виде дополнительных
разнокалиберных артефактов псевдостимулов, шероховато
сти записи, т.е. ЭКГ-картины, отличной от обычной картины
стимуляционного канала, не измененного шумовыми поме-
хами. Наиболее хорошо они различимы при использовании
«не фильтрованной» записи СМЭКГ (рис. 103, 104, 105). На
личие таких шумов может помочь в диагностике внешнего
неблагоприятного воздействия, которое может стать при
чиной развития гиперсенсинга.
Миопотенциальное ингибирование
Одним из наиболее часто упоминаемым и описываемым
в литературе проявлением гиперсенсинга к внесердечным
сигналам в недавнем прошлом было состояние, получив-
шее название миопотенциальное ингибирование, иди «myo-
potential inhibition» [52, 83, 84, 92, 174, 200, 309]. С примене-
нием биполярных эндокардиальных электродов актуаль-
ность данной проблемы уменьшилась, однако она остается
актуальной у большого числа пациентов, чьи имплантиро-
ванные ранее устройства имеют возможность осуществлять
восприятие собственных сокращений сердца только лишь с
помощью монополярной конфигурации чувствительности.
Миопотенциальное ингибирование стимулов возникает
при восприятии стимулятором внесердечных мышечных
потенциалов тем или иным участком большой дуги эндо-
кардиального электрода, запрограммированного на моно-
полярную конфигурацию чувствительности (поскольку в
этой конфигурации «положительным» полюсом является
корпус стимулятора, а «отрицательным» полюсом — дис-
тальный конец эндокардиального электрода, расположен-
ный непосредственно в сердце [см. рис. 8А]). Примером
таких потенциалов могут служить сокращения скелетной
мускулатуры, мышц плечевого пояса, грудных и диафраг-
мальных мышц, прямой мышцы живота. Миопотенциаль-
ное ингибирование провоцируется каким- либо действием,
как правило, при движении рукой на стороне операции (на-
пример, попыткой достать книгу с верхней полки книжного
шкафа, движением руками во время стирки, при распили-
вании дров и пр.). Данные движения лежат в основе прове-
дения специальных диагностических провокационных те-
стов, позволяющих выявлять периоды асистолии в стиму-
ляционном ритме непосредственно при выполнении тестов.
На ЭКГ, СМЭКГ миопотенциальное ингибирование проявля-
ется в виде отсутствия нанесения очередного стимула/сти-
мулов с регистрацией пауз различной длительности, причем
длительность паузы не будет кратна интервалу стимуляции,
и не будет контролироваться каким-либо алгоритмом (на-
пример, гистерезисом по частоте, алгоритмом MVP). В за-
висимости от длительности паузы, частоты возникновения
ингибиции и адаптации пациента к ним, клинические про-
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
-|261]
явления могут быть от полного отсутствия жалоб до нали-
чия эпизодов потери сознания.
Проявления мштотенциалъного ингибирования воз-
можны лишь при работе устройства в физиологическом ре-
жиме стимуляции и при условии запрограммированной мо-
нополярной чувствительности ЭКС. Поэтому для биоупра-
вляемых систем, которыми и являются физиологические
аппараты, данная разновидность гиперсенсинга не является
истинным нарушением чувствительности ЭКС. В основе
ее развития — наличие амплитуды сигнала мышц, распо-
ложенных рядом с системой стимуляции, сопоставимой с
амплитудой внутрисердечного сигнала миокарда предсерд-
ной или желудочковой камер сердца. Поэтому стимулятор
всего лишь выполняет то, что от него требуется, т.е. разли-
чает потенциалы сопоставимые с амплитудой потенциа-
лов кардиомиоцитов предсердий или желудочков. Напри-
мер, амплитуда мышечных сокращений достигает 3 мВ, а
чувствительность устройства к внутрисердечным сигна-
лам находится в рамках 2- 4 мВ [20], а так как устройство
не может анализировать морфологию мышечного потенци-
ала, то и воспринимает его по амплитуде в качестве Р- или
P-волны (по сути — псевдо Р- и К-волны). Процесс распоз-
навания мышечных сокращений внекардиальной зоны в ка-
честве кардиальных предсердных и/или желудочковых со-
бытий будет сопровождаться продолжением слежения за
ритмом сердца в режиме Demand сколь угодно долго. Если
у пациента под кардиостимулятором имеется достаточная
частота собственного желудочкового ритма, то ингибирова-
ние стимуляции может пройти для пациента незамеченным
и выяви ться только при ЭКГ-исследовании в качестве «на-
ходки». Если же пациент не имеет собственного желудочко-
вого ритма под ЭКС, т.е. является стимулятор-зависимым,
то даже непродолжительное ингибирование стимуляцион-
ного сигнала приведет к регистрации на ЭКГ, СМЭКГ не-
запрограммированного урежения стимуляционного ритма,
впло ть до регистрации пауз различной длительности. При-
чем длительность каждой паузы не будет кратна длине ин
тервала стимуляции. Длительность ингибирования (и ре-
гистрация паузы) закончится вместе с прекращением дей-
ствия, вызвавшего их, т.е. после возобновления нормальной
стимуляции в запрограммированном устройству режиме
стимуляции синхронизированном с адекватно детектиро-
ванными истинными Р и Я волнами.
Коррекция эпизодов мштотенциалъного ингибирования
зависит от конфигурации имплантированного пациенту эн-
докардиального электрода, а так же от наличия или отсут-
ствия у него собственного желудочкового ритма [174]. Так,
если имплантированный электрод имеет не только монопо-
лярную, но и биполярную жилу с адекватными параметрами
сопротивления и показателями порога чувствительности
по пей, то производят перепрограммирование системы на
биполярный вариант сенсинга. Если этот вариант невозмо-
жен, а пациент стимулятор-зависимый, с собственной ча-
стотой ритма сердца ниже минимально программируемой
во время тестов (30 имп./мин) или же не имеет ее совсем, то
в таком случае производят перепрограммирование физио-
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
2бВ
логического режима стимуляции на асинхронный, при не-
обходимости подобрав алгоритм Частотной адаптации.
Если же пациент имеет собственный ритм сердца, то пе-
ревод в асинхронный режим стимуляции может привести
к конкуренции стимуляционного и собственного ритмов
сердца, провокации же.з неугрожаемых тахиаритмий. Поэ-
тому у стимулятор-независимого пациента необходимо вы-
полнение хирургического вмешательства по замене монопо-
лярного электрода на новый, с биполярной жилой (или би-
полярный или моно/биполярпый электрод).
В качестве примера гиперчувствительности ЭКС
к внешним сигналам на рис. 103 представлен эпизод мио-
потенциального ингибирования предсердной стимуляции
при работе устройства в режиме AAI.
Па рис. 103 предсердные стимулы StPl, StP2, StP3, StP6,
StP7, StP8 — эффективные, вызывают образование одно-
типных искусственных предсердных комплексов. После каж-
дого из них на расстоянии около 230 мс (на примере интер-
вала StP-Rl, равного 230 мс) регистрируются собственные
желудочковые сокращения (Rl, R2, R3, R6, R7). Все стимулы
имеют высокую амплитуду на всех каналах СМЭКГ, вредно
ложительно — монополярной конфигурации. Интервал сти-
муляции равен 850 мс, что соответствует 70 имп./мин. Обра
щает на себя внимание отсутствие привычной ЭКГ-картины
режима изолированной предсердной стимуляции в интер-
вале между стимулами Stl’3 и StP6, регистрация множества
разнокалиберных помех на основных каналах ЭКГ, урежение
ритма сердца до 2171 (интервал StP3-StP4) и 1157 мс (интер-
вал StP5-StP6). По наличию помех (запись сделана при от-
ключении фильтров), амплитуда которых превышает ампли-
туду искусственных предсердных комплексов на ЭКГ, можно
предположить, что какие-то из помех могут быть признаны
прибором в качестве собственной предсердной активности,
поэтому стимулятор продолжает работать в Demand, осу-
ществляя лишь слежку за собственной предсердной активно-
стью. Исходя из этого, после предсердного стимула StP3 через
850 мс базового интервала стимуляции можно было ожидать
нанесение очередного предсердного стимула. Однако этого
не произошло, следовательно на протяжении 850 мс от StP3
стимулятор различил какой-то потенциал, внутрисердечные
амплитудные характеристики которого совпали с характери-
стиками волны Р (отмечено знаком (?), приходится на мио-
графические помехи). Поэтому и произошло ингибирование
стимуляции и перезапуск интервала стимуляции. Предсерд-
ный стимул StP4 был нанесен лишь через 2171 мс после StP3,
так как на расстоянии в 850 мс до StP4 стимулятор последний
раз детектировал внутри сердца какую-то «предсердную ак-
тивность» (участок детекции миографических помех отмечен
знаком [?]). Стимул StP4 вызвал возбуждение миокарда пред
сердим, которое способствовало возбуждению собственного
миокарда желудочков (сокращение R4), что и ограничило
паузу в работе сердца. По данному участку ЭКГ косвенно
можно судить о собственном желудочковом ритме пациента
в момент регистрации данной записи (менее 27 уд./мин). На
протяжении следующих 850 мс интервала стимуляции ЭКС
не нашел в сердце предсердной активности (несмотря на со-
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
Рис. 103. Режим стимуляции АА1 с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Миопотенциальное ингибирование. Монополярная конфигурация стимулов. До-
полнительно знаком (?) отмечены участки ЭКГ на которых внутрисердечные потенциалы стимулятор принял за собственную предсердную активность. Скорость
записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
храняющуюся регистрацию помех). Поэтому по его оконча-
нии произвел эффективную стимуляцию стимулом StP5. Ис-
кусственный предсердный комплекс способствовал дальней-
шему возбуждению миокарда желудочков через некоторое
замедление собственного АВ-проведения. После StP5 оче-
редной автоматический интервал стимуляции закончился
лишь через 1157 мс, поскольку, вероятно, стимулятор опять
принял за собственную предсердную активность на расстоя-
нии в 850 мс до данного стимула какую-либо из шумовых по-
мех, или зубцы R-, Т-предшествующего собственного желу-
дочкового комплекса (отмечено знаком [?]), что также явля-
ется проявлением гиперсенсинга. В дальнейшем регистрация
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
264
помех прекращается, свидетельствуя об окончании действия,
вызвавшего их регистрацию. И восстанавливается привыч-
ная ЭКГ-картина предсердной стимуляции. Следовательно,
на рис. 103 нарушений стимулирующей функции устрой-
ства нет, так как все стимулы вызывают регистрацию искус-
ственных предсердных комплексов. Имеется АВ-блокада 1-й
степени (или замедление АВ-проведения до 230-240 мс) при
стимуляции в режиме AAI с базовой частотой 70 имп./мин.
Поскольку анализирующий запись СМЭКГ врач не может
быть уверен в принадлежности помех к мышечным, то во
врачебном заключении к СМЭКГ нужно отразить регистра-
цию эпизода гиперчувствительности ЭКС к внешним по-
тенциалам, которыми предположительно могут быть сокра-
щения мышц тканей, прилежащих к системе стимуляции.
Кроме того, можно рекомендовать для подтверждения дан-
ного предположения о наличии миопоте нциального инги-
бирования стимуляции проведение пациенту двигательных
провокационных тестов под контролем поверхностной ЭКГ.
На рис. 104 все желудочковые стимулы StVl, StV2, StV3,
S1V4, StV5, StV6 — эффективные, вызывают образование
однотипных искусственных желудочковых комплексов. Все
стимулы хорошо различимы на всех каналах СМЭКГ - мо-
гут иметь монополярную конфигурацию стимулирующего
канала. Интервал стимуляции равен 850 мс, что соответ-
ствует 70 имп./мин. Обращает на себя внимание регистра-
ция множества разнокалиберных помех на основных ка-
налах ЭКГ (маркированы Мм), отсутствие стимулов в ин-
тервале между стимулами StV5 и StV6, подтверждаемое
каналом ЭКС. Отсутствие стимулов приводит к регистра-
ции паузы в стимуляционном ритме до 3515 мс. По дан-
ному участку ЭКГ можно судить об отсутствии достаточ
ной частоты собственного желудочкового ритма (менее
17 уд./мин), т.е. о зависимости жизни пациента от частоты
стимуляционного ритма. Помехи не превышают ампли-
туды искусственных желудочковых комплексов на основ-
ных каналах ЭКГ (запись сделана при отключении филь-
тров). Однако наличие паузы позволяет предположить, что,
возможно, после стимула StV5 несколько раз, последова-
тельно через длительность базового интервала, стимуля-
тор расценил некоторые из помех в качестве собственных
желудочковых сокращений (отмечены значками (?) на ос-
новных каналах ЭКГ) и продолжил следить за ритмом в ре-
жиме Demand, т.е. режим стимуляции VVI. Пауза заканчи-
вается нанесением эффективного стимула StV6, поскольку
до этого на участке длительностью в 850 мс стимулятор
наконец-то не увидел ни истинной, ни ложной собствен
ной желудочковой активности (отмечено знаком (?) на ка-
нале ЭКС). Другими словами, перезапуск интервала сти
муляции происходил до тех пор, пока стимулятор принимал
мышечные помехи за собственные сокращения сердца, поэ-
тому и не было нанесения стимулов. Следовательно, на рис.
104 у стимулятор-зависимого пациента зарегистрирован
эпизод миопотенциальной ингибиции желудочковых сти-
мулов длительностью более 3 с на фоне VVI-стимуляции с
базовой частотой 70 имп./мин, без нарушения стимулиру-
ющей функции ЭКС. Как было написано в комментарии к
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
-I 265 |
J мВ
2
stv3
stv2
Стм
3515MC
850мс
850MC
06Ч16м37г:
lTdKCf М21
Рис. 104. Режим стимуляции VVI с базоеой частотой стимуляции 70 имп./мин. Миопотенциальное ингибирование. Монополярная конфигурация стимулов. Допол-
нительно: знаком (?) отмечены участки ЭКГ на которых внутрисердечные потенциалы стимулятор принял за собственную желудочковую активность, маркер Мм
обозначает мышечные помехи. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
I О МВ
StVl
8§6Mcrf-
“«Ут
Ммм Мм
stv5
stve
850мс
рис. 103, во врачебном заключении к СМЭКГ нужно отраз-
ить регистрацию эпизода гиперчувствительности ЭКС к
внешним потенциалам, предположив возможность миопо-
тенциального ингибирования. Можно рекомендовать про-
ведение пациенту двигательных провокационных тестов
под контролем поверхностной ЭКГ.
На рис. 105 представлен эпизод мониторирования сер
дечного ритма у пациента с режимом стимуляции WI с ба-
зовым интервалом стимуляции 750 мс, что соответствует
частоте 80 имп./мин. 1 (родолжительность данной записи —
1 мин. Визуализируются 2 паузы, длительностью в 1713 и
1260 мс, сопровождающиеся регистрацией разнокалибер-
ных помех. Во время пауз не регистрируется какое-либо
собственное возбуждение миокарда желудочков (нет ни
одного желудочкового сокращения), т.е. данный пациент
может быть стимулятор-зависимым. Если пациент после
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
1266]
Рис. 105. Режим сшмуляции W1 с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Миопотенциальное ингибирование. Монололярная конфигурация стимулов. Дли-
тельность ЭКГ записи— 1 минута, усиление 1 мВ
имплантации кардиостимулятора предъявляет жалобы на
сохраняющиеся у него потери сознания, то регистрация по-
добных урежений ритма может быть расценена врачом как
причина этих потерь сознания за счет миопотенциального
ингибирования и может свидетельствовать о наличии зави-
симости клинического состояния пациента от эффективной
работы стимулятора.
При отсутствии регистрации па записи СМЭКГ разнока-
либерных миографических помех будет опрометчиво пред-
полагать миопотенциальное ингибирование причиной дли-
тельных пауз в работе имплантированного устройства. Па
рис. 106 представлена запись, выполненная на той же си-
стеме СМЭКГ и в тех же условиях, что и представленные
ранее рис. 103 и 105. Однако на нем регистрируемые паузы
в стимуляционном ритме не сопровождаются какими-либо
артефактами помех или неэффективными стимулами.
Так, на рис. 106 все стимулы (от StVl до StV5) являются
эффективными желудочковыми стимулами, вызывающими
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
'{267]
'll’,”0
2
Стм
Рис. 106. Режим стимуляции VVI с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Паузы на фоне стимуляции. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость запи-
си 25 мм/с, усиление 1 мВ = 5 мм (объяснение в тексте)
регистрацию искусственных желудочковых комплексов. Ба-
зовый интервал стимуляции равен 850 мс (что соответ-
ствует 70 имп./мин). Собственный ритм сердца — брадикар-
дитическая форма фибрилляции предсердий. Единственное
собственное желудочковое сокращение R располагается на
расстоянии в 2609 мс от искусственного желудочкового ком-
плекса, вызванного StV5 (соответствует 23 уд./мин). Сти-
мулы лучше всего различимы на канале ЭКС, что позво-
ляет утверждать их отсутствие в момент регистрации пауз
на протяжении интервалов StV3 -StV4 и StV5-R (т.е. па-
узы не могут быть проявлением неэффективной стимуля-
ции). Иначе в течение пауз после StV3 и StV5 должны были
бы быть зарегистрированы минимум по 2 стимула, наноси-
мых устройством последовательно через <850 мс длительно
сти интервала стимуляции (отмечены знаком (?) па канале
ЭКГ №2). Удлинение интервала стимуляции StV3-StV4 до
2255 мс и S1V5-R до 2609 мс не может быть связано с рабо-
той каких-либо алгоритмов кардиостимулятора, в том числе
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
268
и алгоритма MVP, который позволяет регистрацию так на-
зываемых «контролируемых пауз» (Управляемая желудочко-
вая стимуляция. Подробнее см. в Главе 5). Это утверждение
обусловлено регистрацией длительности пауз на рис. 106,
превышающих требуемую для контролируемых пауз длину,
равную сумме 2 интервалов стимуляции и дополнитель-
ных 80 мс. Учитывая регистрацию данной записи СМЭКГ
без применения очищающих запись фильтров, отсутствие
в течение рассматриваемых пауз на каналах ЭКГ каких-либо
помех или артефактов позволяет не расценивать паузы как
проявление миопотенциального ингибирования. Иначе сти-
мулятор мог детектировать в качестве собственного желу-
дочкового сокращения какую-либо помеху которая должна
была бы располагаться за 850 мс до стимула StV4 и до желу-
дочкового события R (отмечено знаком (?) на канале ЭКС).
Однако на участках ЭКГ, отражающих паузы, нет визуально
различимых артефактов, шумов, «мышечных» потенциалов.
Поэтому при описании рис. 106 можно лишь констатировать
преходящую регистрацию пауз на фоне желудочковой сти-
муляции с базовой частотой 70 имп./мин. В данном случае
наиболее вероятно предположение о наличие механических
дефектов в системе стимуляции.
Подизоляционный перелом эндокардиального элек-
трода - наиболее частая причина регистрации похожих
пауз. В этом случае происходит временное восстановление
эффективной стимуляции при соприкосновении ранее ра-
зошедшихся концов эндокардиального электрода. Предполо-
жение можно подтвердить при проведении рентгенографи-
ческого исследования системы стимуляции. При отсутствии
рентгенологических данных за перелом электрода, причиной
отсутствия стимулов и нарушения синхронизации ЭКС мо-
гут служить плохой контакт электрода с корпусом устрой-
ства или повреждение электрода вблизи стимулятора (выя-
вить данную проблему позволит проведение провокацион-
ных тестов на смещение стимулятора в своем ложе), а так же
нарушения в электронной схеме ЭКС или критическое исто-
щение источника питания стимулятора. В любом случае па-
циент должен быть госпитализирован в специализирован-
ный кардиохирургический стационар, где ему должно быть
экстренно выполнено полное обследование системы стиму-
ляции, включая расширенное тестирование системы стиму-
ляции. Результаты обследования могут стать основанием для
выполнения экстренной хирургической операции.
Регистрация разнокалиберных миографических помех
на записях ЭКГ или СМЭКГ искажает «чистоту» ЭКГ за-
писи, но позволяет анализирующему СМЭКГ врачу с опре-
деленно большой долей вероятности предполагать нали-
чие миопотенциального ингибирования. Возможность по-
лучения такой «грязной», «зашумленной» записи связана
с техническими особенностями компьютерных систем ре-
гистрации и анализа СМЭКГ/ЭКГ и их регистрирующих
приборов. Представленные на рассматриваемых выше ри-
сунках записи СМЭКГ выполнены регистратором, имею
щим возможность регистрации сигнала в диапазоне ча-
стот от 0,05 до 100 Гц, поэтому на основных ЭКГ-каналах
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
[2691
(автоматически маркируемых, как канал ЭКГ № 1 и № 2)
артефакты помех имеют четкую визуализацию за счет до
статочно большой амплитуды и длительности шумовой
помехи, а их проекция на канал ЭКС (автоматически мар-
кируемого, как канал Стм или канал № 3) представлена
лишь небольшой шероховатостью записи или же вообще
не имеет никаких шероховатостей. Использование систем
СМЭКГ, в основе работы которых лежит идея полного по-
давления шумов, не позволяет врачу предполагать мио-
потенциальное ингибирование в качестве причины пауз в
работе имплантированного устройства, даже если у врача
есть информация о модели устройства и о запрограмми-
рованной монополярной конфигурации чувствительно-
сти предсердного/желудочкового каналов стимулятора.
Как было сказано ранее, причины регистрации длитель-
ных пауз могут быть самые различные — от обычной ра-
боты специальных стимуляционных алгоритмов, при-
званных минимизировать желудочковую стимуляцию (см.
Главу 5), до механических повреждений в системе стиму-
ляции, нарушения в его электронной схеме или истоще-
ния источника питания устройства. Если врач не имеет
информации о модели ЭКС и запрограммированных ему
параметрах стимуляции либо сомневается в правильности
собственной трактовки имеющейся информации, то реги-
страция длительных пауз в стимуляционном ритме, пре-
вышающих максимально допустимую длительность самого
большого урежения ритма за счет нормальной работы сти-
муляционного алгоритма известного в настоящее время
(контролируемых пауз режима MVP), должна стать пово-
дом для экстренного обращения пациента в специализи-
рованный стационар.
Сочетанные нарушения чувствительности
на одной ЭКГ. Понятие об истощении
источника питания кардиостимулятора
Более редким проявлением нарушения чувствительно-
сти ЭКС к собственным сокращениям сердца является ре-
гистрация на ЭКГ у одного пациента сочетания проявле-
ний гипосенсинга и гиперсенсинга (рис. 107). Такие ЭКГ вы-
зывают наибольшие трудности при интерпретации. Чаще
всего причинами данных комбинаций могут быть далеко
зашедшее истощение источника питания устройства, пе-
релом электрода или его дислокация, реже — развитие на-
рушений в электронной схеме ЭКС. Во всех случаях обсле-
дуемому пациенту необходимо обратиться к специалисту,
осуществляющему контроль систем имплантированных ан-
тиаригмических устройств.
На рис. 107 представлен эпизод желудочковой стиму-
ляции, осуществляемой то раньше, то позже предполага-
емого для нормальной работы устройства момента стиму-
ляции. Попробуем определить, за счет чего происходит ре-
гистрация «рваного» стимуляционного ритма, при условии,
что анализирующий СМЭКГ врач знает лишь запрограм
мированную пациенту базовую частоту стимуляции, рав-
ную 75 имп./мин.
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
407Э
1293
1„0
2
JnD мВ
?
(?)
А
StV-i
stv2
I
850e mc
5 850 MC
1293mc
базовый интервал
02ч31м39с j
R3
> 8-50MC J'
— —94:
850 mc^ 107Эмс
Ok io №2 :
^850mc
tfr- — —-r
Г (??)
(?)
' ' 850mc
Рис. 107. Режим стимуляции VVi с базовом частотой стимуляции 70 имп./мин. Эпизоды сипер- и гипосенсинга ЭКС с собственными желудочковыми сокращениями.
Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
; stv
632M^ J'
СО мВ
dStV4
stv5
stv6
На рис. 107 собственный ритм сердца — фибрилляция
предсердий. Стимулы хорошо различимы на всех каналах
СМЭКГ, вероятно имеют монополярнуюконфигурацию. Син-
хронизации желудочковых стимулов с каким-либо предсерд-
ным сокращением нет, следовательно, представлен режим
изолированной желудочковой стимуляции. Все стимулы вы-
зывают ответ миокарда желудочков с регистрацией искус-
ственных зкелудочковых комплексов, т.е. являются эффектив-
ными желудочковыми стимулами StVl, StV2, S1V3, StV4, StV5,
StV6. За базовый интервал стимуляции примем наиболее ча-
сто повторяющееся на данном рисунке значение интервала
стимуляции — 850 мс (интервалы StV2-StV3, StV4-StV5, StV5-
StV6), соответствующее частоте стимуляции 70 имп./мин.
Собственные желудочковые сокращения обозначены Rl, R2,
Il i,| Нарушение синхронизации стимула (собственными сокращениями сердца _
- —-------------------------------- ---- ’-------------------------------------------------" -------------И
R3 узкокомплексные, имеют изменение конечной части же-
лудочкового комплекса в виде отрицательных зубцов Т, веро-
ятно, как проявление «ЭКГфеномена Шатерье». Представлен-
ная ЭКГ картина позволяет исключить из предположений о
вариантах режима стимуляции режим VOO, поскольку в этом
случае при наличии собс твенных желудочковых сокращений
на ЭКГ должна была бы регистрироваться картина асинхрон-
ной стимуляции и конкуренция стимуляционного ритма с
желудочковым ритмом. Раз этого нет, следовательно, кардио-
стимулятор различает собственные желудочковые сокраще-
ния и должен синхронизировать с ними процесс нанесения
своих стимулов, т.е. в данном случае речь идет о WI-режиме.
При нормальной работе VVI-режима после собственного же-
лудочкового сокращения выскальзывающий интервал стиму-
ляции должен заканчиваться нанесением стимула или через
длину базового интервала стимуляции, или через длину ин-
тервала гистерезиса по частоте (при его предварительной ак-
тивации). На рис. 107 после сокращений R2 и R3 желудочко -
вые стимулы нанесены не через 850 мс определенного нами ба-
зового интервала стимуляции, а через 632 мс (стимул StVl) и
через 581 мс (стимул StV4), т.е. по какой-то причине стимуля-
тор не распознал сокращения R2 и R3. Вероятно, он синхро-
низировал нанесение стимулов StV 1 и StV4 с какими-то сигна-
лами, расположенными перед этими стимулами на расстоянии
850 мс (отмечены (?) на канале ЭКГ № 1). Синхронизируемые
сигналы располагаются перед желудочковыми событиями R2
и R3, но не доступны для визуального определения по основ
ным каналам ЭКГ (проявление гипосенсинга к собственным
желудочковым сокращениям при VVI-режиме). Другая сти-
муляционная особенность на рис. 107 заключается в удлине-
нии интервала StVl-StV2 до 1293 мс и интервала StV3-R3 до
1079 мс. Удлинение данных интервалов нельзя объяснить ра-
ботой возможно активированного алгоритма гистерезис по ча-
стоте, программируемого на меньшую частоту ритма, в связи
с тем, что данный алгоритм срабатывает после распознанного
собственного сокращения сердца, а не после ИЖК. Так же не
может быть проявлением неэффективной стимуляции (на ка-
нале ЭКС на данном участке записи нет никаких стимулов) и
не укладывается в картину миопотенциального ингибирова
них (на каналах ЭКГ нет шумовых помех). Предположим, что
причиной удлинения интервалов StVl-StV2 и StV3-R3 яви-
лась гиперчувствительность ЭКС к внутренним или внешним
сигналам. Определим возможные участки на ЭКГ, с которыми
может происходить синхронизация желудочковых стиму-
лов. Сигнал, с которым, возможно, происходит синхрониза-
ция S1V2, располагается на расстоянии базового интервала до
StV2. Эта точка приходится на окончание зубца Т искусствен-
ного желудочкового комплекса, образованного эффек тивным
стимулом StVl (отмечено знаком (?) на канале ЭКГ № 2). По-
сле стимула StV3 длительность очередного интервала стиму-
ляции должна была окончиться перед сокращением R3 (отме-
чено знаком (??) на канале ЭКГ № 1), а от сокращения R3 на-
чало предыдущих 850 мс интервала стимуляции приходится
на восходящее колено зубца Т искусственного желудочкового
комплекса, образованного стимулом StV3 (отмечено знаком (?)
на канале ЭКГ № 2). Т.е. в случае удлинения интервалов StVl -
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
[272}
StV2 и StV3-R3 произошло ингибирование нанесения очеред-
ного стимула, однако на ЭКГ нет какого-либо конкретного, ви-
зуально определяемого, «внутреннего сигнала» (волны Р, R, S,
Т, U), которые могли стать причиной гиперсенсинга. Поэтому,
вероятно, на данных участках зарегистрировано проявление
гиперчувствительности ЭКС к каким-то внешним сигналам.
Таким образом, на рис. 107 представлен режим, стимуляции
VVI с преходящими эпизодами нарушения синхронизации
ЭКС в виде одновременно существующих периодов гипосен-
синга к собственным желудочковых сокращениям сердца и ги-
персенсинга к внешним сигналам.
Если бы врач, расспрашивая данного пациента в на-
чале исследования, узнал о давности имплантации ЭКС, то
мог бы заподозрить признаки истощения источника пита-
ния устройства. На это указывает уменьшение базовой ча-
стоты стимуляции с известного пациенту значения 75 до
70 имп./мин. Причем в данном случае речь идет о неполном
истощении источника питания стимулятора, так как при его
потом истощении на ЭКГ не было бы ни одного стимула (!).
В отечественных стимуляторах в результате разряда ба-
тареи ЭКС будет происходить уменьшение длительности
базового интервала стимуляции, частоты магнитного теста
и увеличение длительности импульса [46, 51, 77, 78, 94, 95].
Кроме того, частым спутником процесса неполного (некри-
тического) истощения источника питания ЭКС является ко-
лебание чувствительности ЭКС как в сторону уменьшения,
так и увеличения, в результате чего во время одной записи
ЭКГ могут регистрироваться эпизоды как гипосенсинга, так
и гиперсенсинга (как и представлено на рис. 107), В далеко
зашедших случаях система может работать нестабильно за
счет уменьшения (и/или колебания) амплитуды и длитель-
ности импульса, что может выражаться и в виде преходя-
щей регистрации неэффективных стимулов. Однако по
СМЭКГ или ЭКГ нельзя судить о характеристиках стимула
или изменении их амплитуды по «техническим причинам»
самих компьютерных систем СМЭКГ/ЭКГ.
В более сложных системах стимуляции производите-
лями предусмотрена оценка емкости используемой батареи
с определением прогнозируемой продолжительности срока
службы имплантированного антиаритмического устройства.
Расчет этого срока приблизительный, поэтому стимулятор
заранее (как правило, не менее чем за 3 мес.) предупреж-
дает о возможности полного (критического) истощения, не
прекращая свою исправную работу [76, 80, 316]. При дости-
жении так называемого «рекомендуемого времени замены»
иди «индикатора выборочной замены» (англоязычный ана-
лог — Elective Replacement Time (ERT) и Elective Replace-
ment Indicator [ERI[) стимулятор рекомендует врачу осуще-
ствить плановую замену себя на новое устройство. Парал-
лельно, для экономии электроэнергии он самостоятельно
отключает запрограммированные ранее алгоритмы (в пер-
вую очередь алгоритм Сенсор'), удлиняет базовый интервал
стимуляции, прекращает запись внутрисердечных электро-
грамм и построение графиков, а затем переходит на стра-
ховочную стимуляцию в режиме WI с достаточными ам-
плитудными параметрами стимулов (в том числе, если пер-
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
27 3
вично стимулятор работал в двухкамерном режиме). Тем
самым не происходит потери основных функций стимуля-
ции, не возникает значимых клинических симптомов, прод-
левается время работы устройства. При достижении прак
тически полного истощения батареи наступает «время окон-
чания срока службы» (англоязычный аналог — End of Life
[EOL])> что сигнализирует о необходимости экстренной за-
мены стимулятора на новый. В этот период устройство мо-
жет работать крайне нестабильно, а затем полностью пре-
кратить любую стимуля цию.
Каждое имплантируемое антиаритмическое устройство
тратит электроэнергию с момента начала работы своей ба-
тареи, т.е. постоянно. Но уменьшение емкости батареи ЭКС
происходит постепенно, в течение длительного периода вре-
мени (зачастую в течение нескольких лет), до того момен та
как система начнет сигнализировать о необходимости своей
замены. Поэтому пациентам с имплантированными устрой-
ствами рекомендуется соблюдать индивидуальный график
контрольных проверок своих стимуляторов: для избежания
критического истощения источника питания и возможно-
сти смены стимулятора на новый в условиях плановой хи-
рургической операции [19).
Коагуляционное воздействие как причина сложных
нарушений на ЭКГ-картине
Одним из наиболее распространенных опасений практи-
кующих врачей в плане выполнения пациентам с имплан-
тированными антиаритмическими устройствами тех или
иных медицинских манипуляций является использование
электрокоагуляции во время различных оперативных по-
собий. Опасения основаны на возможности ингибирования
работы стимулятора мощными сигналами электрокоагуля
циоппых помех за счет их восприятия устройством (прояв-
ление электромагнитной интерференции), т.е. за счет про
явления гиперчувствительности к внешним сигналам. Не-
смотря па то, что данное состояние не является истинным
нарушением синхронизации ЭКС с собственными сокраще-
ниями сердца, клиническая значимость его бывает весьма
ощутима [241, 301, 335].
В 2003-2007 гг. сотрудниками Московского городского
центра элекгрокардиостимуляции совместно с сотруд
пиками кафедры общей хирургии педиатрического фа-
культета Российского государственного медицинского
университета была выполнена работа по оценке влия-
ния коагуляции на работу имплантированных антиарит-
мических устройств во время различных хирургических
вмешательств некардиологического профиля. Исследова-
лась самая шумообразующая монополярная коагуляция с
мощностью воздействия до 100 Вт. Всего в исследовании
приняло участие 99 пациентов в возрасте 73 ± 8 лет. Всем
пациентам во время операции выполнялась запись элек-
трокардиограммы по кардиомонитору. Непосредственно
во время электрокоагуляционного воздействия в монопо-
лярном режиме 18 пациентам была проведена оценка по-
казателей работы ЭКС с регистрацией внутрисердечных
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
I 274~|—
электрограмм по каналу программатора. Для оценки воз-
можного повреждающего действия коагуляции на сердеч-
ную ткань в зоне фиксации эндокардиального электрода
21 больному выполнено дополнительное исследование
уровня кардиотропных ферментов и оценка динамики
ЭКГ изменений на 1-е и 3-и сутки после операции. Для ре-
троспективной оценки работы сердца и имплантирован-
ного устройства 24 пациентам было выполнено СМЭКГ
(с возможностью регистрации «не фильтрованной» за-
писи [4]) за период времени, охватывающий 2-3 ч до опе-
рации, непосредственно время самой операции и в тече-
ние 20-24 ч раннего послеоперационного периода. Начало
и конец операции, моменты нанесения коагуляционных
воздействий и их однократная длительность отражались
в дневнике наблюдения.
Записи СМЭКГ подтвердили возможность монополяр-
иой электрокоагуляции кратковременно изменять пра-
вильную работу имплантированных устройств, преиму-
щественно имевших монополярную полярность параметра
Чувствительности стимуляционного канала с собствен-
ными сердечными сокращениями. Были зарегистрированы
следующие виды взаимодействия стимулятора с электро
коагуляцией. У 9 (9,1%) пациентов была выявлена эпизоди-
ческая ингибиция нанесения стимулов ЭКС в момент элек-
трокоагуляции (см. рис, 108), у 2 (2%) — кратковременные
эпизоды неэффективной стимуляции с явлениями гипо
сенсинга с собственными желудочковыми сокращениями
(рис. ПО) и без них (рис. 111), у 2 (2%) — кратковременный
переход ЭКС из исходно запрограммированного режима
VVI в асинхронный режим стимуляции (см. рис, 112).
На рис. 108 представлена картина длительного коагу-
ляционного воздействия на работу стимулятора, запро-
граммированного на режим VVI-стимуляции. Предполо-
жительное начало коагуляции отмечено большой стрелкой.
Начало коагуляции не привело к моментальному наруше-
нию работы ЭКС. Первые 2 желудочковых стимула StVl и
StV2 — эффективные, вызывают образование искусствен-
ных желудочковых комплексов. Базовый интервал стимуля
ции равен 1000 мс (интервал StVl-StV2), что соответствует
60 имп./мин. Через приблизительно 2 с после начала коа-
гуляции происходит регистрация на канале ЭКС различ-
ных низко- и высокоамплитудных «псевдостимулов», яв-
ляющихся разнокалиберными «шумовыми» помехами от
коагуляции (обозначены мМ на канале ЭКС). Все истин-
ные стимулы ЭКС (StVl, StV2, StV3) хорошо различимы на
всех каналах СМЭКГ, имеют монополярную конфигурацию,
что позволяет дифференцировать их с помехами от внеш-
него воздействия. Истинного желудочкового стимула, ана-
логичного но своим характеристикам стимулам StVl, StV2,
на протяжении 4585 мс от последнего эффективного StV2,
не зарегистрировано. Другими словами, для кардиостиму-
лятора по своей амплитуде коагуляционная помеха ока
залась сравнимой с амплитудой собственного желудочко-
вого сокращения, что привело к переходу стимулятора в ре-
жим слежения (Demand). Регистрируемые после StV2 через
1828 мс (интервал StV2 -Rl) последовательно собственные
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
275
Рис. 108. Режим стимуляции WI с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин. Нарушение синхронизирующей функции ЭКС при нанесении серии монопопярных
коагуляционных воздействий. Дополнительно коагуляционные помехи обозначены — мМ. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, уси-
ление l мВ = Ю мм (объяснение в тексте)
желудочковые события R1 и R2, имеющие вид блокады пред-
положительно правой ножки пучка Гиса, дают представле-
ние о принадлежности собственного ритма сердца паци-
ента к фибрилляции предсердий с частотой приблизительно
равной 37 уд./мин (интервал R1-R2 имеет длительность в
1633 мс), т.е. пациент имеет хоть малый по частоте, но все
же спой собственный желудочковый ритм сердца. После со-
кращения R2 практически нет регистрации шума на канале
ЭКС, поэтому с тимулятор осуществил стимуляцию StV3, но
несколько позже, чем длина базового интервала стимуля-
ции. Возможно, это связано с восприятием шума или с ра-
ботой алгоритма Гистерезис по частоте, а возможно за счет
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
276
того, что в момент нанесения стимула StV3 коагуляционное
воздействие имело другие электрические характеристики,
поэтому не произошло ингибирования стимуляции. Нане-
сенный после сокращения R2 через 1110 мс стимул StV3, так
же как и предыдущие стимулы, вызвал регистрацию типич-
ного искусственного желудочкового комплекса. Следующее
за S1V3 удлинение автоматического интервала стимуляции
произошло по описанному выше механизму. Поэтому че-
рез 1505 мс после него регистрируется очередное собствен-
ное желудочковое событие R3, имеющее вид блокады иной,
чем ранее, ножки пучка Гиса (предположительно — левой).
Следовательно, на рис. 108 картина может быть расценена
как проявление гиперчувствительности ЭКС к коагуля-
ционным помехам и временным ингибированием нанесе-
ния очередного стимула режима VVI с базовой частотой
60 имп./мин у стимулятор-независимого пациента.
Данное утверждение находит свое подтверждение при
анализе внутрисердечной электрограммы, зарегистрирован-
ной с помощью программатора при развитии аналогичных
нарушений под воздействием коагуляции (рис. 109).
На рис. 109 на предсердном (A. Bipolar) и желудочковом
(V. Bipolar) каналах внутрисердечной электрограммы пер-
вые 2 предсердно-желудочковые сокращения отражают ра-
боту стимулятора в режиме DDD, Начало коагуляционного
воздействия приводит к грубой деформации ЭКГ-сигнала
на обоих каналах, неподдающейся дифференциации. Парал-
лельно этому на канале Маркеров происходит маркировка
сигналов от коагулятора в виде символики, обозначающей
собственные желудочковые сокращения, регистрируемые вне
(VS) и внутри (VS) рефракторного периода стимулятора. При
регистрации маркера VS с большой частотой происходит сли-
яние аббревиатур с маркировкой событий как SS/SSS. Иными
словами, стимулятор в основном воспринимает помехи в ка-
честве собственных желудочковых сокращений с частотой
более 180-200 уд./мин, что приводит к постоянному переза-
пуску рефрактерного периода ЭКС, ингибированию стиму-
ляции по желудочковому каналу с ее эпизодическим восста-
новлением, на что указывает маркировка VP. Канал Маркеров
не позволяет оценить истинную длительность кротких меж-
желудочковых интервалов VS-SS в виде числового обозначе-
ния из-за их очень частого следования. Кроме того, в такой
ситуации нет уверенности в наличии реальных сокращений
VS. Ложной информацией может быть и отсутствие в течение
более 2,8 с на предсердном канале воспринятой и стимулиро-
ванной предсердной активности (маркеров предсердной ак
тивности практически нет). Если у пациента, которому была
зарегистрирована данная .электрограмма, ритм сердца в ре-
альной жизни имел частоту ниже запрограммированной ба-
зовой частоты стимуляции, то па поверхностной ЭКГ или за-
писи СМЭКГ момент данного коагуляционного воздействия
мог сопровождаться картиной, похожей на рис. 108. Если бы
данная внутрисердечная электрограмма отражала процесс
воздействия коагуляционных помех у пациента с кардио-
вертером-дефибриллятором, то устройство могло детекти-
ровать ложный частый желудочковый ритм в качестве фи-
брилляции желудочков [237, 295] и автоматически нанести
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
High Ventricular Rate8 No*2007 51:11..................................-................Report 2of 7
Mode DOOR
Рис. 109. Внутрисердечная электрограмма. ^ синхронизированный режим стимуляции DDD. Начало коагуляционного воздействия отмечено стрелкой. Обозначе-
ния маркеров событий, длительность интервалов, рефрактерные периоды каналов кардиостимулятора представлены на рис. 7 и в табл. 8, Дополнительно маркер
HVR — детекция высокой частоты желудочкового ритма устройством. Скорость записи 25 мм/с
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по Зонным суточного мониторирования ЭКГ
L278J
-1
О м
2
О Ml
Рис, 110. Режим стимуляции WI с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Нарушение стимулирующей и синхронизирующей функций ЭКС в момент воздей-
ствия монополярной коагуляцией. Дополнительно: коагуляционные помехи обозначены - мМ. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с,
усиление 1 мВ 15 мм (объяснение в тексте)
дефибрилляционный разряд с запрограммированной мот
ностью. Поэтому больным с кардиовертерами-дефибрилля-
торами перед проведением операции с использованием мо
нополярной электрокоагуляции рекомендуется временное
программное отключение антитахикардитических функций
и дефибрилляционной терапии [335].
На рис. ПО ритм сердца — стимуляционный. Стимулы
хорошо различимы на всех каналах СМЭКГ, вероятно имеют
монополярную конфигурацию. Базовый интервал стимуля-
ции равен 850 мс, что соответствует 70 имп./мин. Стимулы
StVl, StV2, StV3, StV6, StV7, StV8 — эффективные желудоч-
ковые стимулы, вызывают ответ миокарда желудочков с об-
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
ZZZ
разованием искусственных желудочковых комплексов. Ве-
роятно, момент нанесения коагуляционного воздействия
(обозначен большой стрелкой) пришелся на окончание дли-
тельности очередного базового интервала StV3-StV4 и со-
впал с нанесением стимула StV4. Регистрация коагуляци-
онных помех (обозначена мМ) продолжилась на протяже-
нии одного базового интервала стимуляции, т.е. воздействие
было кратковременным. Предположение о кратковременно-
сти нашло подтверждение в специальном дневнике опера
ционной бригады, отразившем ход операции с выполнением
точечных, секундных коагуляционных воздействий. Веро-
ятно, из-за влияния коагуляции во время нанесения сти-
мула StV4 произошло изменение характеристик этого сти-
мула, поэтому ответа сердечной мышцы не последовало, а
стимул StV4 оказался неэффективным. В связи с этим после
эффективного желудочкового стимула StV3 зарегистриро-
вана пауза, длительностью 1525 мс, которая заканчивается
собственным желудочковым событием R1. После неэффек-
тивного стимула StV4 стимулятор продолжил свою работу,
начав очередной базовый интервал стимуляции, по в тече-
ние 850 мс не увидел собственного сокращения R1 (эпизод
гипосенсинга') н по окончании длительности автоматиче-
ского интервала нанес стимул StV5. Стимул StV5 попал на
восходящее колено сегмента ST собственного желудочко-
вого сокращения R1, т.е. в рефрактерный период данного со
кращения, поэтому не смог возбудить миокард желудочков
(этот стимул можно назвать нереализованным). На данном
участке ЭКГ желудочковая стимуляция имеет вид асинхрон-
ной стимуляции. Однако после нереализованного стимула
StV5 на расстоянии 827 мс в сердце возникло собственное
желудочковое события R2 и устройство его распознало, так
как не был нанесен очередной желудочковый стимул пре-
ждевременно. Только лишь спустя 850 мс длительности сле-
дующего базового интервала стимуляции от сокращения R2
произошла желудочковая стимуляция эффективным стиму-
лом StV6 с регистрацией искусственного желудочкового ком-
плекса (картина R-зап решаемого режима желудочковой сти-
муляции), что отражает восстановление восприятия стиму-
лятора по окончании коагуляционного воздействия.
11о данным СМЭКГ мы не можем судить об «изменении
характеристик стимула». Необходимо оперировать лишь
фактами. На рис. НО есть 4 факта: стимул StV4 — неэффек-
тивный желудочковый стимул; стимул StV5 — нереализо-
ванный желудочковый стимул из-за эпизода гипосенсинга
R-зубца; длительность данных нарушений по времени мала
и соответствует длительности одномоментно наносимого
коагуляционного воздействия. Поэтому в заключении к
СМЭКГ данного пациента было указано наличие эпизодов
неэффективной стимуляции и эпизодов снижения чувстви-
тельности ЭКС с собственными желудочковыми сокраще-
ниями сердца, вызванных коагуляционным воздействием
на фоне работы стимулятора в режиме VVI с базовой ча-
стотой 70 имп./мин.
На рис. Ill основной ритм сердца — артифициалъный,
двухкамерная предсердно-желудочковая стимуляция. Сти-
мулы хорошо различимы как на канале ЭКС, так и на основ-
Рис. 111. Режим стимуляции DDD с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Нарушение стимулирующей функции по желудочковому каналу ЭКС в момент воз -
действия монополярной коагуляцией. Дополнительно: коагуляционные помехи обозначены — мМ. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25
мм/с, усиление 1мВ = 15 мм (объяснение в тексте)
ных каналах ЭКГ, вероятно имеют монополярную конфигу-
рацию. Все предсердные стимулы являются эффективными
(StPl, StP2, StP3, StP4, StP5, StP6, StP7, StPS, StP9), поскольку
привели к образованию искусственных предсердных комплек-
сов. А среди безусловно эффективных желудочковых стиму-
лов (StVl, StV2, StV3, StV4, StV6, StV7, StV8, StV9), приводя-
щих к регистрации типичных искусственных желудочковых
комплексов, наблюдается регистрация единичного неэффек
дивного стимула StV5 (после него нет возбуждения миокарда
желудочков). Все искусственные предсердные комплексы
имеют схожую форму, так же как и все ИЖК имеют одина-
ковую конфигурацию. Предсердно-желудочковые интервалы
запрограммированы на 200 мс (на примере интервала StPl -
StVl приблизительно равны 200 мс). Валовый интервал сти-
муляции определяется длительностью интервала стимуля-
ции но предсердному каналу и равен 860 мс (соответствует
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
I 281
70 имп./мин). Следовательно, представленная ЭКГ-картина
может быть расценена как проявление режима последова-
тельной предсердно-желудочковой стимуляции (например,
DDD-режим) с частотой стимуляции, равной 70 имп./мин,
длительностью AV-задержки, равной 200 мс. Вероятнее всего
начало коагуляционного воздействия совпало ио времени с
нанесением желудочкового стимула StV5, гак как коагуляци-
онные помехи (обозначенные мМ на канале ЭКС) продолжи
паев на коротком протяжении в интервале предсердной сти-
муляции стимулами StP5 и StP7. Тем самым коагуляционное
воздействие привело к единичному неэффективному желу-
дочковому ответу, однако не повлияло на длительность АV-
задержки данного стимулированного сокращения (интервал
StP5-StV5 равен 200 мс) и не затронуло соседнее предсердно-
желудочковое сокращение, образованное стимулами StP6 и
StV6, которое так же попало в поле действия коагуляцион-
ного разряда. В результате частота желудочкового ритма сни-
зилась с 70 до 55 уд./мин, т.е. на длительность лишь одного
интервала стимуляции, образовав паузу в стимуляционном
ритме длительностью в 1726 мс. По окончании коагуляции
кардиостимулятор продолжил работу в запрограммирован-
ном режиме стимуляции.
Нарушения стимуляции, представленные на рис. НО
и 111, были расценены наиболее значимыми из-за потен-
циальной возможности дальнейшего повреждающего дей-
ствия высокой температуры коагуляционного воздействия
на ткань сердца в зоне контакта с эндокардиальным элек-
тродом.
Подпись к рис. 112 означает, что пациент во время СМЭКГ
должен иметь в качестве основного режима стимуляции за-
программированный устройству режим VV1. Однако при
взгляде на данный рисунок обращает на себя внимание от-
сутствие привычной картины VVI-режима, при котором же-
лудочковая симуляция должна быть синхронизирована с соб-
ственными желудочковыми событиями любого происхожде
пня (т.е. с любыми зубцами К). Гак, из-за начала регистрации
разнокалиберных шумовых помех на основных каналах ЭКГ
возможный момент начала действия коагуляции приходится
на участок уже сокращающегося миокарда (отмечен боль-
шой стрелкой). От эффективного стимула StVl на расстоя-
нии в 878 мс регистрируется собственное желудочковое со-
бытие R2, которое нс было воспринято стимулятором, и че-
рез 1000 мс после StVl произошло нанесение стимула StV2
(проявление гипосенсинга к внутрисердечным сигналам). Од
нако данный стимул попал на восходящее колено сегмента ST,
в период абсолютной рефрактерности миокарда к внешним
воздействиям, и не вызвал его возбуждения. На протяжении
следующих 1000 мс базового интервала стимуляции устрой-
ство вновь не увидело собственных R-волн (которых там и
не было) и нанесло очередной стимул StV3. Этот стимул вы-
звал возбуждение миокарда желудочков с регистрацией ис-
кусственного желудочкового комплекса R3, в результате чего
расстояние между R2 и R3 стало длиннее базового интервала
стимуляции (1200 мс). В течение следующего интервала сти-
муляции вновь визуализируются шумовые помехи и через
895 мс от стимула StV3 желудочковое сокращение R4. Од-
Рис. 112. Режим стимуляции, запрограммированный пациенту — WI с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин. Кратковременный переход в асинхронный ре-
жим стимуляции. Конкуренция навязанного и спонтанного ритмов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 15 мм (объяснение в тексте)
нако стимулятор опять не вид ит довольно большой на записи
СМЭКГ сигнал желудочкового сокращения R4, и наносит оче-
редной стимул StV4 по окончании 1000 мс интервала стиму-
ляции от S1V3, Как и в предыдущем случае, стимул пришелся
на начало сегмента ST и не привел к возбуждению миокарда.
Похожая картина повторяется до окончания рисунка. При-
чем, даже очень большой внутрисердечный потенциал же-
лудочковой экстрасистолы R6 показался стимулятору недо-
статочным для его распознавания (вероятно, из-за действия
внешних помех). Поэтому стимул StV6 нанесен через 1 000 мс
после эффективного StV5 и, скорее всего, попал в период от-
носительной рефрактерности .миокарда желудочковой экс-
трасистолы. Вероятно, качеств стимула не хватило для воз-
буждении миокарда и он остался нереализованным, удлинив
следующий за экстрасистолой выскальзывающий интервал
стимуляции до приблизительно 1213 мс. Таким образом, на
канале ЭКС желудочковые стимулы от StVl до StV8 последо-
вательно, от стимула к стимулу, сохраняют равный 1000 мс
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
I 283.1
интервал стимуляции. Однако эффективными стимулами
являются лишь StVl, StV3, StV5 и StV7, так как после них за-
регистрированы ширококомплексные искусственные желу-
дочковые комплексы. Стимулы StV2, StV4, StV6, StV8 не вызы-
вают ответа сердечной мышцы из-за попадания в различные
участки периода рефрак терн ости миокарда соответствующих
им собственных желудочковых событий. Из-за отсутствия
возможности определения по ЭКГ амплитуды и длительно-
сти стимулов и их возможного изменения под воздействием
коагуляции желудочковые стимулы StV2, StV4, StV6, StV8 мо-
гут являться нереализованными стимулами. При этом наблю-
дается отсутствие восприятия стимулятором собственных
желудочковых сокращений сердца (R2, R4 и R8), в том числе
и желудочковой экстрасистолы R6. За счет гипосенсинга кар-
тина на рис. 112 имеет вид асинхронной желудочковой сти-
муляции (режим VOO), сопровождающейся конкуренцией
собственного ритма. Вероятностные межжелудочковые ин-
тервалы собственного ритма R2-R4, R4-R6, R6-R8 (отмечены
на канале ЭКГ № 2) имеют длительность 2080, 1820 и 2080 мс,
что соответствует 29-33 уд./мин, а стимуляционный ритм с
длительностью базового интервала в 1000 мс имеет частоту в
60 имп./мин. Сами же сокращения R2, R4, R6, R8 имитируют
картину регистрации политопных, полиморфных экстраси-
стол. По сути, из-за продолжающегося в течение практиче-
ски всей записи коагуляционного воздействия па рис. 112
картины VVI-стимуляции нет.
Помимо описанных выше нарушений стимулирующей
и синхронизирующей функций ЭКС при проведении коагу-
ляционных воздействий, может наблюдаться работа стиму-
ляционных алгоритмов, как самостоятельная, так и иниции-
рованная коагуляционными помехами (например, алгоритмы
Сенсор, Автоматическое регулирование амплитуды стиму-
лирующего импульса, Приоритет спонтанного желудочко-
вого сокращения или Управляемая желудочковая стимуляция
и проч.). Изменения по ЭКГ-монитору во время проведения
внесердечной операции могут привести к ошибкам диагно-
стики операционной бригадой клинической и прогностиче-
ской значимости регистрируемой ЭКГ-картины с принятием
решения как о прекращении использования самой коагуля-
ции в течение операции, так и о преждевременном заверше-
нии данной операции. Поэтому перед проведением операции
рекомендуется программным путем инактивировать допол-
нительные возможности стимулятора (оставляя лишь базо-
вый режим и частоту стимуляции) и активировать их в по-
слеоперационном периоде. На рис. 113 представлена картина
переключения режимов стимуляции алгоритма Автомати-
ческое переключение режима стимуляции под действием мо
нополярной электрокоагуляции, полученная с помощью про-
грамматора во время операции. У данного пациента с двухка-
мерным режимом стимуляции до операции данный алгоритм
не был предварительно отключен. Восприятие коагуляци-
онных помех предсердным каналом стимулятора привело к
ложной детекции наджелудочковой тахикардии и переклю-
чению двухкамерного режима стимуляции на однокамерный.
На рис. 113 видно, что на канале Markers внутрисердеч-
ной электрограммы первые 3 предсердно-желудочковые со-
Глава 6, Нарушения e системе стимуляции no данным суточного мониторирования ЭКГ 'ру
284
Report 6 of 7
AMS
VP
594
547
VP
579
499 4
4 9
• I 750
»!
Птгтттгттттл
31
AMS Entty 8 Nov 200711:00
Mode
Peak A Rate
A Bipolar
AutoGain
(4.10mm/mV)
V Bipolir
AutoGain
(0 80 mm/mV)
Marker»
Sweenfinned: 2Smm/e 5j,,, 5
0 $
DDDR
163 bpm
|Тг>ввэг
Чг
ЕЕзЕЕ
->AMS
EE s
AMS
AS ЕЕ
AMS
VP
485 । 477
Рис. 113. Внутрисердечная электрограмма. Р-синхронизированный режим стимуляции DDD. Начало коагуляционного воздействия отмечено стрелкой. Обозначе-
ния маркеров событий, длительность интервалов, рефрактерные периоды каналов кардиостимулятора представлены на рис. 7 и в табл. 8. Дополнительно: AMS —
маркер переключения в режим DDI/WI алгоритма Auto Mode Switch. Скорость записи 2S мм/с
Нарушение синхронизации стимула с собственными сокращениями сердца
281
бытия являются результатом Р-синхронизированной сти-
муляции в DDD-режиме. На предсердном канале (A. Bipolar)
внутрисердечной электрограммы под влиянием коагуля-
ционного воздействия регистрируются разнокалиберные
спайки, в которых невозможно выявить истинные пред-
сердные волны. Так как помехи идут с большой частотой, то
стимулятор считает, что в сердце происходит фибрилляция
предсердий, поэтому обозначает шумы как предсердную ак-
тивность, маркируя их по отношению к расположению вне
(AS) или внутри (AS) рефракторного периода стимулятора.
Б данном случае частота воспринятых коагуляционных по-
мех более 150 -180 уд./мин, что приводит к автоматическому
«распознаванию»устройством наджелудочковой тахикардии
(маркировка -- Trigger) и автоматическому переключению из
DDD-режима в DDI/WI с потерей синхронизации желудоч-
ковой стимуляции с предсердными сокращениями (начало
регистрации маркировки AMS на канале Markers). Клиниче-
ски данная ситуация для пациента может остаться незаме-
ченной, поскольку произойдет лишь некоторое уменьшение
частоты ритма при переходе на страхующий режим стиму-
ляции (на участке DDD-стимуляции частота ритма соответ-
ствовала 118-120 уд./мин, т.к. длина V-V-интервалов состав-
ляла 500 - 508 мс, а на участке DDI/WI стимуляции частота
желудочкового ритма снизилась до 78-82 имп./мин, так как
V-V-интервал удлинился до 766-735 мс).
Картины гиперчувствительности и гипосенсинга ЭКС
под воздействием моноподярной коагуляции, описанные на
рис. 108 и 110, встречались во время исследования нечасто.
Никогда во время операций не регистрировались эпизоды
миопотенциалъного ингибирования стимулятора, однако в
периоды до- и послеоперационного наблюдения эпизоды ги-
перчувствительности стимулятора с восприятием мышеч-
ных сокращений были наиболее частыми находками на за-
писях СМЭКГ (у 4 больных зарегистрированы эпизоды мио-
потенциалы юго ингибирования, похожие на рис. 103 и 105).
Чаще всего появление эпизодов нарушения синхронизации
во время оперативных пособий при внекардиальных опера
циях возникали в системах стимуляции, запрограммирован-
ных на монополярную конфигурацию восприятия сигналов.
Лишь однажды данная картина была зарегистрирована при
наличии биполярной конфигурации восприятия сигналов ка-
налом ЭКС. Поэтому одним из основных механизмов «лече-
ния» гиперсенсинга/гипосенсинга является необходимость пе-
репрограммирования перед операцией данного параметра на
биполярную конфигурацию. Кроме того, возможна коррек-
ция значения параметра Чувствительности ЭКС в сторону
его загрубдения для ухудшения восприятия (вплоть до ис-
ключения синхронизации, если это позволяет клиническая
ситуация) [92]. По данным поверхностной ЭКГ или СМЭКГ
нельзя определить конфигурацию запрограммированного па
раметра Чувствительности. Это возможно лишь при считы-
вании информации в процессе программирования стимуля-
тора. Однако косвенно развитие ингибирования стимуляции
может свидетельствовать о моноподярной чувствительности
воспринимаемого канала стимулятора.
!28б
Слава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
PrJV-
Результаты проведенного в нашем Центре исследова-
ния были опубликованы в медицинских журналах, их элек-
тронных аналогах, доложены на российских и междуна-
родных конгрессах и съездах, послужили основой диссер-
таций [39, 41, 85, 86, 90, 91]. Исходя из кратковременности
зарегистрированных нарушений стимулирующей и сии
хронизирующей функций стимулятора во время опера-
ции, их зависимость от продолжительности однократного
коагуляционного воздействия, а так же отсутствие каких-
либо нарушений в системе стимуляции при контрольном
тестировании системы ЭКС в раннем послеоперационном
периоде, позволяет авторам исследования утверждать, что
электрокоагуляцию в монополярном режиме можно приме-
нять пациентам, имеющим имплантированное антиаритми-
ческое устройство, но при соблюдении некоторых условий.
Разработанные рекомендации не противоречат выводам и
рекомендациям зарубежных исследований [335].
Сам факт возможности регистрации нарушений требует
тщательного обследования пациента перед операцией, вклю-
чающего выполнение внеплановой проверки работы системы
стимуляции и необходимой коррекции параметров стимуля-
ции в специализированном кабинете контроля имплантиро-
ванных антиаритмических устройств, отделении или кардио-
логическом диспансере. Стимулятор-независимые пациенты
могут быть оперированы в общехирургических стадиона
рах. Стимулятор-зависимым пациентам целесообразно вы-
полнять внесердечные операции с применением коагуляции
в условиях специализированного стационара из-за наличия
минимального, но все же риска повреждения имплантиро-
ванного устройства. Во время выполнения операционного
вмешательства рекомендуется (Клинические рекомендации,
разработанные по результатам исследования):
• использование биполярной конфигурации чувствитель-
ности имплантируемого антиаритмического устройства
и, по возможности, биполярной коагуляции;
• строгий контроль за расположением активного и индиф-
ферентного электродов коагулятора (индифферентный
электрод в ягодичной/поясничной области) в том числе
и при выполнении эндоскопических операций;
• постоянный интраоперационный ЭКГ-контроль;
• ограничение продолжительности однократного элек-
трокоагуляционного воздействия в монополярном ре-
жиме 3 с;
• при регистрации эпизодов неэффективной стимуляции
в момент электрокоагуляции рекомендуется прекраще-
ние дальнейшего использования этого вида электроко
агуляции у конкретного пациента.
НАРУШЕНИЕ СТИМУЛИРУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ
УСТРОЙСТВА
При выполнении СМЭКГ пациентам с имплантирован-
ными антиаритмическими устройствами врач может стол-
кнуться с наличием стимулов, не вызывающих ответ мио-
карда. Раньше данная ЭКГ-картина описывалась термином
«отсутствие захвата» и предполагала наличие какого либо
Нарушение стимулирующей функции устройства
нарушения в системе стимуляции [102]. В настоящее время
наиболее широко используется термин «неэффективный
стимул» при обозначении ЭКГ картины стимула, который
должен был вызвать возбуждение миокарда соответству-
ющей имплантированному электроду камеры сердца в до-
ступное для этого действия время, но не вызвал его. Учи-
тывая наличие в современных системах стимуляции специ-
альных алгоритмов, работа которых на ЭКГ имеет кар тину
безответных стимулов (например, описанный ранее алго-
ритм автоматического регулирования амплитуды стиму-
лирующего импульса), далеко не всегда стимулы, не вызы ка-
ющие ответа миокарда, будут характеризовать какое-либо
нарушение в системе «кардиостимулятор — электрод — эн-
докард камеры сердца». Причиной регистрации истинно не-
эффективных стимулов могут быть:
1) полный перелом электрода (внутренней жилы и его изо-
ляции);
2) неполный перелом электрода (внутренней жилы иод изо-
ляцией);
3) нарушение целостности изоляции электрода;
4) дислокация электрода;
5) перфорация электродом миокарда;
6) повышение порога стимуляции вследствие:
- формирования фиброзной капсулы вокруг головки
электрода в раннем послеоперационном периоде (так
называемый «острый порог» стимуляции, максимально
выраженный в течение первых 2-4 нед. после имплан-
тации электрода);
------------------------[287]
- выраженной инкапсуляции соединительной тканью го-
ловки эндокардиального электрода в отдаленном по-
слеоперационном периоде;
- при расположении головки электрода в области мио-
кардиального некроза или рубца, при воспалении мио-
карда;
- при употреблении некоторых видов медикаментов;
- при электролитных нарушениях (гиперкалиемия, аци-
доз, алкалоз);
7) нарушение контакта электрода и корпуса кардиостиму-
лятора;
8) истощение источника питания устройства;
9) нарушение электронной схемы антиаритмического
устройства.
Как при наличии 2-3 усредненных ЭКГ-каналов на
СМЭКГ, так и при регистрации 12 отведений, при расшиф -
ровке получаемой информации врач не может выявить при-
чину неэффективной стимуляции. Он может лишь конста-
тировать факт постоянного или преходящего наличия не-
эффективных стимулов (предсердных/желудочковых) того
или иного режима стимуляции. Как и в случае диагностики
миопотенциального ингибирования, в выявлении наруше-
ний в системе ЭКС может помочь проведение врачом спе-
циальных диагностических провокационных тестов, в том
числе во время СМЭКГ. Диапазон провокационных тестов
широк и их применение определяется конкретной клини-
ческой ситуацией. Например, изменение положения тела,
задержка дыхания используются для определения стояния
[лава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКС
f288]
электрода; смещение стимулятора в его ложе — для выявле-
ний нарушения контакта в месте соединения электрода со
стимулятором или повреждения электрода вблизи стиму-
лятора; прикладывание магнита к коже в проекции ЭКС —
для верификации проблем, связанных с избыточным вос-
приятием сигналов (oversensing) и т.д. [18, 19]. При наличии
у пациента клинических симптомов, указывающих на воз-
можные проблемы в системе стимуляции, можно рекомен-
довать выполнение данных тестов в начале СМЭКГ для обе-
спечения точности проведения тестов и визуального кон-
троля за состоянием пациента.
Часто наряду с нарушением стимулирующей функции
стимулятора можно наблюдать картину нарушения син-
хронизации ЭКС с собственными сердечными сокращени-
ями. Для однокамерных режимов стимуляции на рис. 114,
115 представлены эпизоды неэффективной стимуляции с
нарушением чувствительности к собственным предсерд-
ным и желудочковым сокращениям, на рис. 116 — без на-
рушения синхронизации. Для двухкамерного режима — на
рис. 117, 119, 121 представлены неэффективные стимулы
по желудочковому каналу; на рис. 118-120 — эпизоды не-
эффективной предсердной стимуляции с гипосенсингом по
предсердному каналу.
Так, на рис. 114 ритм сердца обусловлен стимуляцией,
предсердий (после стимулов StPl, StP2, StP3, StP7, StP8 визу-
ализируются одинаковые искусственные предсердные ком-
плексы [Р], Р2, РЗ, Р6, Р7]). Стимулы хорошо различимы как
на канале ЭКС, так и на основных каналах записи (монопо-
лярные). Базовый интервал стимуляции — 850 мс (соответ-
ствует 70 имп./мин). Стимуляция сопровождается ухудше-
нием АВ проведения (удлинение с 240 мс [интервал StPl-Rl ]
до 285 мс [интервалы SIP2-R2 и StP3-R3]). После предсер-
дно-желудочкового комплекса SIP3-R3 около трех секунд
регистрируется картина «рваного» ритма, имитирующего
картину асинхронной стимуляции с частотой 70 имп./мин
на фоне собственного синусового ритма (состоит из пред-
сердно-желудочковых сокращений P4R4 и P5R5). Собствен-
ные предсердные события Р4 и Р5 — низкоамплитудные,
что затрудняет их визуализацию (лучшие видны на канале
ЭКГ № 2). Исходя из имеющегося постепенного удлинения
интервалов StP-R на участке эффективной изолированной
предсердной стимуляции, возникает предположение о воз-
можном развитии АВ блокады высокой степени на участке
между эффективными предсердными стимулами StP3 и StP7.
Однако при детальном рассмотрении ЭКГ оказывается, что
стимулы StP4, StP5, StP6, StP9 не приводят к возбуждению
миокарда предсердий. Наиболее хорошо это видно после
стимулов StP4 и StP9, располагающихся на ровных участках
изоэлектрической линии (они являются истинно неэффек-
тивными предсердными стимулами). Стимул StP5 нанесен
без учета ранее возникшего предсердного события Р4 и по-
падает на восходящее колено зубца Т (т.е. имеет место ги-
посенсинг к собственному предсердному событию). Можно
было бы ожидать регистрацию искусственного предсердного
комплекса за StP5, однако конфигурация зубца Т не отлича-
ется от таковой соседних зубцов Т, что говорит о неэффек-
Рис. 114. Режим стимуляции AAI с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Преходящее нарушение стимулирующей и синхронизирующей функций стимулято-
ра. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 1С мм (объяснение в тексте)
тивности и этого стимула. Предсердный стимул StP6, как и
предыдущий, нанесен устройством без синхронизации с соб-
ственным предсердным сокращением Р5, что так же можно
расценить как проявление гипосенсинга. Однако он попал
на момент возбуждения собственного миокарда желудоч-
ков (сокращение R5), что затрудняет суждение о результа-
тах предсердной стимуляции. Па фоне неэффективной сти-
муляции собственный синусовый ритм имеет частоту пред-
сердных сокращений около 52 уд./мин (отмеченная на канале
ЭКГ .№ 2 длительность интервалов РЗ-Р4, Р4-Р5, Р5-Р6 равна
1260, 1069, 1080 мс, что в среднем составляет 1136 мс) и ча-
стоту желудочковых сокращений около 53 уд./мин (интер-
валы R3-R4, R4-R5, R5-R6, R7-R8, значения которых пред-
ставлены па канале ЭКГ № 1, соответственно равны 1130,
1069, 1169 и 1118 мс, что в среднем составляет 1134 мс). Та-
ким образом, средняя длительность межпредсердных и меж-
желудочковых интервалов сопоставимы по длительности; на
брадикардитической частоте собственного ритма сердца нет
Рис. 115. Режим стимуляции WI с базовой частотой стимуляции 50 имп./мин. Неэффективные желудочковые стимулы, нарушение синхронизации ЭКС с собствен-
ными желудочковыми сокращениями. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 15 мм (объяснение в тексте)
нарушения АВ-проведения ни первой, пи более высокой сте-
пени (что подтверждает значение длительности интервалов
P4-R5, P5-R5, меньшее 200 мс). Таким образом, на рис. 114
представлена картина преходящего нарушения стимулиру-
ющей и синхронизирующей функций ЭКС, работающего в
режиме ЛА1 с частотой 70 имп./мин. Регистрация на частоте
стимуляции АВ-блокады 1-й степени. Имитация асинхрон-
ной предсердной стимуляции.
На рис. 115 основной ритм сердца — стимуляционный,
базовый интервал стимуляции 1200 мс, гак как все межсти-
муляционные интервалы канале ЭКС имеют одинаковое
значение, равное 1200 мс. Стимулы хорошо различимы на
всех каналах ЭКГ, что может говорить об их моно полярной
конфигурации. Ни один из стимулов не синхронизирован с
собственными предсердными сокращениями Р1, Р2, Р4, Р5,
что свидетельствует о наличии изолированной желудочко-
Нарушение стимулирующей функции устройства
вой стимуляции. Стимулы StVl, StV2, StV5 вызывают воз-
буждение миокарда желудочков с регистрацией типичной
конфигурации искусственного желудочкового комплекса (R1,
R2, R5). Стимулы StV3, StV4, StV6, StV7 нанесены устрой-
ством но окончании рефрактерного периода миокарда и до
начала собственных желудочковых событий R3, R4, R6 и R7,
но не вызывают ответа сердечной мышцы, т.е. являются не-
эффективными желудочковыми стимулами. Причем стимул
StV6 попадает на начало предсердного сокращения Р4, ими-
тируя образование искусственного предсердного комплекса.
Кроме того, нанесение желудочковых стимулов происхо-
дит через равные интервалы стимуляции, без учета хорошо
визуализируемых собственных желудочковых событий, т.е.
имеет место гипосенсинг к собственным желудочковым со-
кращениям. Поэтому ЭКГ картина имеет вид асинхронной
стимуляции, несмотря на то, что подпись к рис. 115 содер-
жит указание на режим WI. Благодаря наличию неэффек-
тивных стимулов доступны для обзора собственные пред-
сердно-желудочковые сокращения P1R3, P2R4, P4R6, P5R7,
которые регистрируются на расстоянии 1154-1364 мс друг
от друга. Следовательно, собственный ритм сердца — сину-
совый с частотой 44 52 уд./мин. Таким образом, на рис. 115
представлена картина неэффективной желудочковой стиму-
ляции в режиме WI с базовой частотой 50 имп./мин, сопро
вождающаяся нарушением синхронизации желудочковых
стимулов с собственными желудочковыми сокращениями.
В отрыве от остальной записи СМЭКГ и без информа-
ции о режиме, запрограммированном пациенту, по рис. 115
трудно было бы судить о принадлежности желудочковой сти-
муляции к определенному режиму. Так, учитывая наличие
равного расстояния между следующими друг за другом сти-
мулами и отсутствие их связи с собственными сокращени-
ями сердца, данная ЭКГ-картина вполне могла быть резуль-
татом стимуляции ЭКС в режиме VOO, а не имитацией дан-
ного состояния. Сочетание нарушения и стимулирующей и
синхронизирующей функций ЭКС часто наблюдается при
повреждении или дислокации эндокардиального электрода.
На рис. 116 все сокращения сердца ширококомплекс-
ные, имеют вид блокады левой ножки пучка Гиса. Основной
ритм — фибрилляция предсердий. Сокращения Rl, R2, R6
являются собственными желудочковыми сокращениями, R4,
R5, R7, R8 - искусственными желудочковыми комплексами,
образованными эффективными желудочковыми стимулами
StVl, StV2, StV3, StV5, StV6. Базовый интервал стимуляции
равен 850 мс, что соответствует частоте в 70 имп./мин. Сти-
мул StVl нанесен после предшествующих 2 собственных же-
лудочковых сокращений, имеющих длительность межжелу-
дочкового интервала 805 мс (соответствует 74 уд./мин). По-
сле сокращения R2 выскальзывающий интервал стимуляции
закончился приблизительно через 850 мс (длительность ба-
зового интервала стимуляции) нанесением стимула StV l с
регистрацией ИЖК, имеющего отличную от собственных
желудочковых сокращений форму. После этого дважды че-
рез расстояние базового интервала стимуляции повторя-
лась регистрация искусственных желудочковых комплексов
(R4 и R5), образованных стимулами StV2 и StV3. Очередной
[292}
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
стимул StV4 не вызвал возбуждения миокарда желудочков
в результате чего зарегистрирована пауза, длительностью
в 1662 мс, т.е. стимул StV4 является истинно неэффектив-
ным. Однако после этого неэффективного желудочкового
стимула стимулятор различил собственное желудочковое
сокращение R6 на расстоянии меньшем длины базового ин
тервала стимуляции (интервал StV4-R6 равен 800 мс) и не
нанес новый стимул. После желудочкового события R6 на
чался очередной выскальзывающий интервал стимуляции,
равный 850 мс базового интервала. Поскольку на протяже-
нии этого времени стимулятор не различил в сердце соб-
ственной желудочковой активности, то по окончании 850 мс
нанес желудочковый стимул S1V5, который привел к воз-
буждению миокарда с регистрацией искусственного желу-
дочкового комплекса R7. Таким образом, на рис. 116 пред-
ставлена картина стимуляции в режиме VV1 с базовой ча-
стотой 70 имп./мин, эпизод кратковременного нарушения
стимулирующей функции по желудочковому каналу без на-
рушения чувствительности ЭКС с собственными желудоч-
ковыми сокращениями. Собственный ритм сердца пред-
Рис. 116. Режим стимуляции WI с базовой частотой стимуляции 70 импУмин. Единичный неэффективный желудочковый стимул, отсутствует нарушение синхрониза-
ции с собственными желудочковыми сокращениями. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ -10 мм (объяснение в тексте)
Нарушение стимулирующей функции устройства
| 293
ставлен фибрилляцией предсердий, исходно имеется нару-
шение внутрижелудочковой проводимости по левой ножке
пучка Гиса.
В двухкамерных системах стимуляции по сравнению с
однокамерными аналогами может быть трудно различить
факты нарушения стимуляции. Наиболее просто визуализи-
ровать неэффективную стимуляцию по желудочковому ка-
налу, особенно при регистрации подряд нескольких неэф-
фективных стимулов (см. рис. 117, 121) и при наличии до-
статочно высоких для визуализации артефактов стимулов
(см. рис. 121). При наличии проблем по предсердному элек-
троду и при наличии низкоамплитудных артефактов стиму
лов по любому каналу на СМЭКГ/ЭКГ выявить нарушение
стимуляции труднее (см. рис. 118-120).
Па рис. 117 предсердные сокращения с Р1 по Р7 явля-
ются искусственными предсердными комплексами, образо-
ванными эффективными предсердными стимулами StPl,
StP2, StP3, Si 14, StP5, StP6, StP7. Базовый интервал стимуля-
ции при двухкамерном режиме равен минимальному рас-
стоянии» между предсердными стимулами, т.е. 1000 мс. По-
Рис. 117. Режим стимуляции DDD с базовой частотой 60 имп./мин. Преходящее нарушение стимуляции по желудочковому каналу ЭКС. Биполярная конфигурация
предсердных стимулов, монополярная конфиг урация желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ-10 мм (объяснение в тексте)
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
еле каждого предсердного стимула на расстоянии прибли-
зительно 160 мс (AV-задержка) нанесены желудочковые
стимулы. Единственное собственное предсердное событие Р8
возникло в сердце через 874 мс после последнего предсерд-
ного стимула StP7. После Р8 желудочковая стимуляция осу-
ществляется на расстоянии приблизительно 200 мс (интер-
вал PV-задержки). Конфигурация предсердного сокращения
после предсердного стимула StP7 отличается от предшеству-
ющих искусственных предсердных комплексов и имеет сход-
ство с предсердным событием Р8. Поэтому вероятнее всего
предсердное сокращение Р7 является или сливным предсерд-
ным сокращением или псевдосливным. Эффективный ответ
миокарда желудочков с регистрацией искусственных желу-
дочковых комплексов вызывают только стимулы StVl, StV2,
StV6, StV7, поддерживая частот у стимуляционного ритма на
60 имп./мин. Стимулы StV3, StV4, StV5 являются неэффек-
тивными. Из-за этого происходит подряд выпадение 3 же-
лудочковых сокращений с регистрацией паузы длительно-
стью 4000 мс, внутри которой присутствуют искусственные
предсердные сокращения. Таким образом, на рис. 117 ЭКГ-
картина может быть расценена как работа двухкамерного
режима стимуляции с частотой стимуляции 60 имп./мин,
длительностью AV/PV-задержек, равных приблизительно
160/200 мс, с периодами неэффективной стимуляции по же-
лудочковому каналу, приводящих к регистрации асистолии
желудочкового ритма до 4 с.
На рис. 118 основной ритм сердца — артифициальный,
последовательная предсердно-желудочковая стимуляция
с базовым интервалом стимуляции, равным 1000 мс (меж-
предсердные стимуляционные интервалы равны 1000 мс),
и AV-задержкой, равной 200 мс (на примере интервала StPl-
StVl). Все желудочковые стимулы — эффективные. Искус-
ственные желудочковые комплексы, вызванные StVl, StV2, ,
StV3, StV4, StV6, StV7 и StVS - - типичные ширококомплекс- i
ные за счет возбуждения миокарда полностью энергией сти- ;
мулов. Стимул StV5 нанесен одновременно с регистрацией j
собственного сокращения миокарда желудочков. Конфигу-
рация желудочкового события R узкокомплексная, сегмент !
ST и зубец Т изменены по типу «ЭКГ феномена Шатерье». j
Получившееся в результате совпадения желудочкового сти- ;
мула StV5 с желудочковым событием R комплекс может быть |
расценен псевдосливным, — скорее всего стимул нс повлиял ;
на изменение конфигурации собственного желудочкового >
сокращения. ИЖК поддерживают частоту желудочкового ;
ритма на 60 импУмин. В отличие от желудочковых стимулов
ни один из предсердных стимулов (с StPl по StP8) не привел
к возбуждению миокарда предсердий. На разном расстоянии
перед ИЖК отчетливо регистрируются собственные пред-
сердные события Pl, Р2, РЗ, Р4, Р5, но желудочковая стимуля-
ция с ними не синхронизирована. Перед искусственными же-
лудочковыми комплексами образованными желудочковыми
стимулами StV6, StV7, StV8 собственной или стимулирован-
ной предсердной активности вообще нет, при том, что на всех
каналах записи регистрируются предсердные стимулы StP6,
StP7, StPS. Все предсердные стимулы низкоамплитудные, ве-
роятно, биполярные. На основных каналах ЭКГ предсердные
Нарушение стимулирующей функции устройства
295
IOOOmc
1 к
1000мс
базовый
1000мс
1000 м с ..t<.
интервал
1000мс
IOOOmc
СТИМУЛЯЦИИ
IOOOmc
13Й1 4
ut44c
Рис. 118. Режим стимуляции DDD с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин. Постоянное нарушение стимуляции по предсердному каналу, нарушение синхро-
низации с собственными предсердными сокращениями. Биполярная конфигурация предсердных стимулов, монополярная — желудочковых. Скорость записи
25 мм/с, усиление 1 мВ - 15 мм (объяснение в тексте)
стимулы практически не видны, поэтому без наличия канала
ЭКС представленный на рис. 118 эпизод мог бы быть расце-
нен как эффективная стимуляция в режиме VOO/VV1. Од-
нако, имея возможность анализировать канал ЭКС, представ-
ленная па рис. 118 картина может быть описана как прояв-
ление постоянной неэффективной предсердной стимуляции,
сопровождающейся нарушением синхронизации с собствен
ными предсердными сокращениями на фоне двухкамерного
режима стимуляции с базовой частотой 60 имп./мин, дли-
тельностью AV-задержки 200 мс.
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
Рис. 119. Режим стимуляции DDD с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин. Постоянное нарушение стимуляции по предсердному каналу, постоянное нару
шение синхронизации с собственными предсердными сокращениями. Единичный неэффективный желудочковый стимул. Ретроградная активация предсердий.
Монополярная конфигурация предсердных и желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
На рис. 119 основной ритм сердца - артифициалъныи:
последовательная предсердно-желудочковая стимуляция
с базовым интервалом стимуляции, равным 1000 мс (меж-
предсердные стимуляционные интервалы равны 1000 мс),
и AV-задержкой, равной 280 мс (на примере интервала StPl—
StVl). Желудочковые стимулы StVl, StV2, StV3, StV6, StV7 -
эффективные, вызывают образование типичных широко-
комплексных искусственных желудочковых комплексов. Пе-
ред данными стимулам ина равном расстоя нии AV-задержки
располагаются предсердные стимулы. Однако предсерд-
ные стимулы не вызывают возбуждения миокарда (реги-
стрируется ровная запись изоэлектрической линии на от-
резках AV-задержки). Вместо этого происходит регистра-
ция собственных предсердных событий Р1, Р2, РЗ, Р4, Р7>
Р8 на восходящем колене сегмента ST искусственных же-
лудочковых комплексов, ретроградно, на расстоянии при-
1^/4^
Нарушение стимулирующей функции устройства
1297]
близительно равном 140 мс (интервалы StVl-P2, StV2-P3,
StV3-P4, StV6-P7, StV7-P8 отражают длительность вентри-
кулоатриального проведения). После неэффективного пред-
сердного стимула StP4 регистрируется желудочковый сти-
мул StV4, который по какой-то причине так же оказался не-
эффективным, так как не вызвал возбуждения миокарда
желудочков. После него на расстоянии около 200 мс реги-
стрируется собственное желудочковое событие R1, а в про-
екции стимула StV4 на ЭКГ каналах СМЭКГ — собственное
низкоамплитудное предсердное событие Р6. Тем самым про-
исходит уменьшение частоты желудочкового ритма с 60 (ин-
тервалы StVl-StV2, StV2-StV3 равны 1000 мс) до 47 уд./мин
(интервал StV3-Rl равен 1275 мс). После предсердного сти-
мула StP4 продолжается предсердно-желудочковая стиму-
ляция с базовым интервалом стимуляции в 1000 мс, имити-
руя картину асинхронной стимуляции, (предсердный стимул
StP5 нанесен без учета наличия собственного предсердного
события Р5). Из -за этого наблюдается учащение желудочке
вого ритма до 83 уд./мин (межжелудочковый интервал RI-
R2 составляет 772 мс). Из-за малой амплитуды собственного
предсердного сокращения Р6, напоминающего сокращение
Р5, однозначно судить об эффективности или неэффектив-
ности предсердного стимула StP5 нельзя. Однако, учиты-
вая полную неэффективность других предсердных стиму-
лов, вероятнее всего StP5 также является неэффективным.
Желудочковый стимул StV5 нанесен перед собственным
желудочковым событием R2, не изменяя его конфигура
ции (возможно формирование псевдосливного желудочко-
вого комплекса). Дальнейшая стимуляция в DDD-режиме
сопровождается регистрацией ретроградной активации
предсердий Р7 и Р8 на фоне искусственных желудочковых
комплексов, с сохранением прежнего времени вентрику-
лоатриального проведения. Таким образом, на рис. 119 на
фоне двухкамерного режима стимуляции с базовой часто-
той 60 имп./мин, длительностью AV-задержки 280 мс, пред-
ставлена картина постоянной неэффективной предсердной
стимуляции с эпизодом гипосенсинга к собственным пред-
сердным сокращениям, сопровождающаяся регистрацией
ретроградной активации предсердий через 140 мс вентри-
кулоатриального проведения. Однократно зарегистрирован
преходящий эпизод неэффективной стимуляции по желу-
дочковому каналу.
На рис. 120 видно, что все желудочковые стимулы — эф-
фективные, вызывают возбуждение миокарда желудочков.
Перед желудочковыми стимулами StVl, StV2, StV3, StV4,
StV7, StV8, StV9 на равном расстоянии около 200 мс (ин-
тервал AV-задержки на примере интервала Pl-StVl) распо-
ложены собственные предсердные сокращения сердца (Р1,
Р2, РЗ, Р4, Р8, Р9, РЮ). Другими словами, осуществляется
Р-синхронизированная двухкамерная стимуляция с часто-
той около 77 уд./мин (интервалы Р1-Р2, Р2-РЗ, РЗ-Р4 соот-
ветственно равны 800,769,781 мс, интервалы Р8-Р9 и Р9-Р10
— 754 и 778 мс, в среднем 776 мс). Межпредсердный интервал
Р4-Р5 приблизительно равен 760 мс, однако после собствен-
ного предсердного события Р5 нет ожидаемого желудочко-
вого стимула. Вместо этого на расстоянии 1000 мс от соб-
Рис. 120. Режим стимуляции DDD, Р-синх рои изироеа иная стимуляция с базовой частотой 60 имп./мин. Преходящее нарушение стимулирующей и синхронизи-
рующей функций предсердного канала стимулятора. Монополярнэя конфигурация предсердных и желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление
1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
ственного предсердного события Р4 нанесен предсердный
стимул StPl с последующей эффективной желудочковой сти-
муляцией через длительность интервала AV-задержки, рав-
ного 180 мс (интервал StPl-StV5). При этом предсердный сти
мул StPl не вызвал возбуждения миокарда предсердия, т.е. по
какой-то причине стимулятор в течение выскальзывающего
интервала стимуляции после предсердного сокращения Р4 не
увидел собственное предсердное событие Р5, а произведен-
ная по окончании данного интервала страхующая урежение
ритма предсердная стимуляция оказалась неэффективной.
Через следующие 1000 мс от предсердного стимула StPl с со-
хранением AV-задержки, длиной в те же 180 мс, нанесена оче-
редная предсердно-желудочковая стимуляция (интервал StPl—
StP2 имеет наименьшее значение длительности и его значение
можно принять за значение базового интервала стимуляции).
Предсердный стимул StP2 вызвал возбуждение миокарда
Нарушение стимулирующей функции устройства
V
299
предсердий с регистрацией искусственного предсердного ком-
плекса Р7, а желудочковый стимул StV6 вызвал возбужде-
ние миокарда желудочков с регистрацией типичного ИЖК.
После искусственного предсердного комплекса Р7 на рассто-
янии очередного базового интервала стимуляции стимуля-
тор распознал собственное предсердное сокращение Р8 и
осуществил Р-синхронизированную желудочковую стимуля-
цию, продолжившуюся и далее. Таким образом, ЭКГ-картина
рис. 120 может быть описана как преходящее нарушение сти-
муляции по предсердному каналу, сопровождающееся вре-
менным снижением чувствительности к собственному пред-
сердному сокращению на фоне Р-синхронизированной сти-
муляции DDD-режима с базовым интервалом стимуляции,
равным 60 имп./мин, длительностью AV/PV-задержек, при-
близительно равных 180 и 200 мс соответственно.
Па рис. 120 интерес представляет и регистрация после
эффективного желудочкового стимула StV5 единичного ре-
троградного предсердного события Р6 на расстоянии около
180 мс от StV5, что может быть расценено как проявление
вентрикулоатриального проведения, причиной регистра-
ции которого стада неэффективная стимуляция по пред-
сердному каналу.
На рис. 121 видно, что перед желудочковыми стиму-
лами (от StVl до StVll) на расстоянии до 225 мс (интервал
PV-задержки на примере интервала Pl-StVl) расположены
собственные предсердные сокращения сердца (с Pl по Pl 1).
Следовательно, осуществляется Р-синхронизированная же-
лудочковая стимуляция двухкамерного режима DDD. Соб-
ственное желудочковое сокращение сердца R, возникшее
через 476 мс от эффективного желудочкового стимула StV6,
имеет узкокомплексную конфигурацию и является надже-
лудочковой экстрасистолой. Она не изменяет продолжаю-
щуюся Р синхронизированную стимуляцию. После экстра-
систолы лишь наблюдается кратковременное уменьшение
длины интервала P7-StV7 до 200 мс. В среднем межпред-
сердный интервал Р-Р равен 560 мс (соответствует частоте
в 107 уд./мин). Желудочковые стимулы хорошо различимы
как на канале ЭКС, так и на основных каналах ЭКГ, что
говорит об их монополярной конфигурации. По картине
рис. 12J создается общее впечатление о нормальной ра-
боте устройства в DDD-режиме с поддержанием частоты
сердечного ри тма па уровне около 100 уд./мин. Однако при
внимательном рассмотрении оказывается, что не все желу-
дочковые стимулы вызывают возбуждение миокарда. Эф-
фективными желудочковыми стимулами являются те, по-
сле которых регистрируются искусственные желудочковые
комплексы, имеющие типичную ширококомплексную коп
фигурацию (все стимулы, кроме StV2). А после желудочко-
вого стимула StV2, нанесенного на миокард желудочка так
же через 225 мс PV-задержки, ответа миокарда не наблюда-
ется, т.е. этот стимул неэффективный. В результате выпа-
дения одного желудочкового сокращения в работе сердца
регистрируется пауза длинной в 2 межпредсердных интер-
вала (интервал Р1-РЗ равен 1269 мс). Косвенно данный уча-
сток ЭКГ позволяет предположить наличие под ритмом от
стимулятора А В-блокады высокой степени. Таким образом,
Рис, 121. Режим стимуляции DDD, Р-синхронизированная стимуляция с базовой частотой 60 имп./мин. Преходящее нарушение стимуляции по желудочковому ка-
налу стимулятора. Монополярнэя конфигурация желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
картина на рис. 121 может быть расценена в качестве прехо-
дящего эпизода неэффективной стимуляции но желудочко-
вому каналу на фоне Р-синхронизированной стимуляции в
режиме DDD с длительностью PV-задержки, равной 225 мс.
Нарушений синхронизирующей функции устройства к соб-
ственным предсердным и желудочковым сокращениям не
зарегистрировано.
При регистрации на СМЭКГ эпизодов неэффективной
стимуляции, особенно ио желудочковому каналу, с дли-
тельными паузами в стимуляционном ритме и наличием у
пациента клиники синкопальных состояний на фоне сти-
муляции анализирующему запись СМЭКГ врачу необхо-
димо срочно связаться с лечащим врачом, т.к. промедле-
ние в оказании стимуяятор-зависимым пациентам экс-
Оценка состояния атриовентрикулярного проведения при изолированной предсердной стимуляции
тренного программирования и, возможно, хирургической
помощи может закончиться летальным исходом. Если же
неэффективная стимуляция зарегистрирована у стиму-
пятор-независимого пациента, у которого до импланта-
ции стимулятора не было синкопальных эпизодов, и на
СМЭКГ нет эпизодов длительного урежения желудочко-
вого ритма за счет неэффективных стимулов, в этом слу-
чае так же необходимо ускорить обращение пациента к спе-
циалисту, занимающемуся контролем имплантированных
систем стимуляции, иди в специализированный кардио-
хирургический стационар. Только там можно достоверно
ответить на вопрос о причине неэффективной стимуля-
ции. Настоятельно рекомендуется передавать с пациентом
ЭКГ-подтверждения зарегистрированных эпизодов неэф-
фективной стимуляции, которые могут оказать неоцени-
мую помощь при наличии у пациента скрытых или редко
выявляемых нарушений в системе стимуляции. Пытаться
самостоятельно определить причину неэффективной сти-
муляции или же делать об этом запись в медицинских до-
кументах пациента, основываясь только лишь на ЭКГ или
записи СМЭКГ —- некорректно.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО
ПРОВЕДЕНИЯ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ ПРЕДСЕРДНОЙ
СТИМУЛЯЦИИ
Как было сказано в главе 4, режим АЛ] является режи-
мом выбора для коррекции брадикардитических нарушений
[И
ритма сердца у больных СССУ без нарушения атриовентри
кулярного проведения. Причем наличие пароксизмальной
формы какой -либо наджелудочковой тахиаритмии не явля-
ется противопоказанием к его применению, за исключением
нарушения АВ-проведения на фоне самой наджелудочковой
тахиаритмии. Главные преимущества AAI-режима, извест-
ные на сегодняшний день, заключаются в:
• сохранении физиологической последовательности рас-
пространения импульса по миокарду;
• отсутствии риска повреждения створок трикуспидаль-
ного клапана и провокации желудочковых аритмий;
• возможности ЭКГ оценки состояния коронарного кро-
вообращения;
• уменьшении частоты возникновения пароксизмов фи-
брилляции предсердий и в препятствии ее хронизации;
• снижении риска развития синдрома кардиостимуля-
тора;
• препятствии прогрессированию сердечной недостаточ-
ности.
Положительные проявления изолированной предсерд-
ной стимуляции способствуют увеличению продолжи-
тельности жизни больных. Однако у пациентов с любым
видом кардиостимулятора или режимом стимуляции име-
ется потенциальная вероятность прогрессирования ос-
новного заболевания, приведшего к появлению у пациента
брадикардии до имплантации устройства (дальнейшее
прогрессирование ухудшения АВ-проведения). Однако
при наличии желудочковой стимуляции в составе одно-
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
302,
камерного или двухкамерного режимов нарушение АВ-
проведения не имеет клинического значения, поскольку
является для устройства сигналом к страхующей сти-
муляции, благодаря чему частота желудочкового ритма
остается достаточной (за исключением некоторых алго-
ритмов, уменьшающих желудочковую стимуляцию, типа
алгоритма Управляемая желудочковая стимуляция, опи-
санного в Главе 5).
В мире использование однокамерных систем, в том
числе и с возможностью изолированной предсердной сти-
муляции, постоянно снижается за счет увеличения ис-
пользование двухкамерных систем. Десять лет назад наи-
большее использование АА1(Д)-режима предписывалось
развивающимся иди бедным странам [259], в настоящее
время считается прерогативой стран, в которых проводят
небольшое общее число имплантаций стимуляторов [261].
Так в 2001 г. наибольший процент использования AAI(R)-
режи.ма был в Литве (24%), к 2005 г. он снизился до 19,8%,
Параллельно в этой стране наблюдалось увеличение доли
DDD(R)-peJKMMa с 10 до 31,7%. Наименьший процент ис-
пользования АА1^)-режима в 2001 г. был достигнут в
Бельгии — менее 1% (с уточнением состояния на 2003 г.
как 0,27%) и к 2005 г1, практически не изменился - 0,4%.
При этом доля DDD(R)-pexwMa в этой стране составила
в 2001 г. 68%, а к 2005 г. - 79%. В России в 2001 г. исполь-
зование AAI(R)-стимуляции составило 8% от всех ре-
жимов стимуляции и к 2005 г. не изменилось (8%), при
том что использование DDD(R)-pexi-iMa увеличилось с
11 до 18,7% [259, 260]. По данным европейского регистра
к 2005 г. в среднем по Европе применение AAI(R)-режима
составило 1,56% от всех используемых режимов стиму-
ляции, a DDD(R) режима - 56,6% [172]. В зарубежных
странах в настоящее время практически отказались от
имплантации изолированных предсердных систем, ис-
пользуя их в исключительных ситуациях (информация об
использовании режимов стимуляции в течение последних
лет будет доступна после ее опубликования в следующих
международных регистрах). В России продолжается ис-
пользование АА1(Р)-режима более активно, но его доля
неуклонно уменьшается в связи с тенденцией к замене од-
нокамерных моделей стимуляторов на двухкамерные [13].
Обсуждается необходимость применения более строгого
подхода к использованию AAI(R)-режима. Из-за высокой
вероятности развития АВ-блокад, невозможности про-
гнозирования зависимости жизни пациента от стимуля-
ционного ритма и большого риска смерти таких пациен-
тов при развитии АВ-блокад на фоне АА1(Р)-стимуляпии,
предлагается отказаться от данного режима стимуляции
у пациентов с нейровегетативными обмороками, при на-
личии ревматического порока сердца, сахарного диабета,
острого нарушения мозгового кровообращении, при па-
тологии сосудов большого круга кровообращения, при
наличии пароксизмальной формы фибрилляции предсер-
дий, а так же пациентам, чей возраст старше 65 лет [1, 58,
174]. Проведенное в нашем Центре исследование пока-
зало, что смена изолированной предсердной стимуляции
Оценка состояния атриовентрикулярного проведения при изолированной предсердной стимуляции
303 |
на двухкамерную или изолированную желудочковую сти
муляцию происходит в течение ближайших 5-7 лет по-
сле первичной имплантации. Причем в 9-10% причиной
смены режимов стимуляции является развитие наруше-
ний АВ-проведения: на фоне синусового ритма (5,5%) и
на фоне фибрилляции предсердий (4,2%) [I].
Если у пациента сохраняется синусовый ритм, то раз-
витие в сердце замедления АВ-проведения со значениями
предсердно-желудочковых интервалов большей длитель -
ности, чем значения условной нормы, приводит к реги-
страции АВ блокады 1-й степени с сохранением следую-
щих за собственными или стимулированными предсерд-
ными сокращениями желудочковых ответов на записях
поверхностной ЭКГ или СМЭКГ. На рис. 16, 23, 103, 114,
122, 123 представлены похожие ситуации, в том числе при
работе стимулятора в режиме Управляемой желудочковой
стимуляции AAI(R)< = >DDD(R) (рис. 76-79). При даль-
нейшем ухудшении АВ-проведения, вплоть до развития
АВ-блокады 2-3-й степени, у пациента с АА1(К)-режимом
предсердные стимулы продолжают вызывать ответ мио-
карда предсердий, но не будет происходить проведения
возбуждения на желудочки, что может проявляться раз-
витием брадикардии и асистолии на фоне эффективной
предсердной стимуляции (рис. 80, 124, 125). Чередова-
ние периодов АВ-блокады высокой степени могут приво-
дить к регистрации псевдоэкстрасистолии, псевдобради-
кардии. Если же у пациента с изолированной предсерд-
ной стимуляцией имеется нарушение АВ-проводимости
на фоне фибрилляции предсердий (пароксизмальной или
постоянной), то ЭКГ картина может иметь вид, представ-
ленный на рис. 27.
Парис. 122 ритмом сердца является стимуляционным
ритм в режиме изолированной предсердной стимуляции
(все предсердные сокращения с Pl по Р8 — искусственно
навязанные). Стимулы хорошо различимы как на канале
стимулятора, так и на основных каналах ЭКГ, что мо-
жет говорить об их монополярной конфигурации. Базо-
вый интервал стимуляции приблизительно равен 930 мс.
Длительность интервалов, отражающих состояние АВ-
проведения сердца (интервалы StP-R), колеблется от 260
до 300 мс (интервалы StPl-R, S1P2-R, StP3-R приблизи-
тельно равны 260 мс, интервалы StP4-R, StP5-R, StP7-
R, StP8-R — 280 мс, интервал StP6-R имеет наибольшую
длительность в 300 мс), что соответствует АВ-блокаде
1-й степени. Таким образом, данная ЭКГ-картина харак-
терна для эффективной работы устройства в режиме изо-
лированной предсердной стимуляции с базовой частотой
65 имп./мин (по данному короткому фрагменту СМЭКГ
нельзя судить является ли режим стимуляции АА1 или
АОО). Сопровождается ухудшением АВ-проведения до
АВ-блокады 1-й степени. Учитывая отсутствие желудоч-
кового электрода у данного больного на рассматриваемом
рисунке можно провести оценку конечной части желудоч-
кового комплекса. Сегмент ST расположен на изоэлектри-
ческой линии, зубцы 'Г на обоих каналах положительные,
достаточно большой амплитуды по отношению к зубцам
Рис. 122, Режим стимуляции АЛ1 с базовой частотой стимуляции 65 имп./мин. Ухудшение АВ-проведения (АВ-блокада 1-й степени). Монополярная конфигурация
стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
Р. Следовательно, изменения конечной части желудочко-
вого комплекса не зарегистрировано.
На рис. 123 стимулы практически не различимы на ос-
новных каналах СМЭКГ, что позволяет заподозрить их би-
полярную конфигурацию. Лишь канал ЭКС определяет их
наличие. Интервал стимуляции соответствует длине меж-
предсердных интервалов StPl-StP2, StP2-StP3, StP3-StP4,
StP5-StP6 и равен 1000 мс, что соответствует частоте сти-
муляции 60 имп./мин. Обращает на себя внимание нали-
чие после стимулов искусственных предсердных комплексов,
позволяющих верифицировать стимулы в качестве эффек-
тивных предсердных. Регистрация стимулов на небольшом
расстоянии позади собственных желудочковых сокраще-
ний имитирует картину ретроградной активации пред-
сердий. Наименьший интервал P6-R5 имеет длительность
120 мс, образован за счет регистрации собственного пред-
сердного события Р6. Наиболее хорошо визуализируются
искусственные предсердные комплексы Р7 и Р8, образован-
ные стимулами S1P5 и StP6. А те, которые вызваны стиму-
лами StPl, StP2, StP3, StP4, приводят к деформации сегмента
Оценка состояния атриовентрикулярного проведения при изолированной предсердной стимуляции
Ж]
1 мВ
1
2
Стм
Рис. 123. Режим стимуляции AAI с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин. Преходящая АВ блокада 2 степени 1 типа с типичной периодикой Самойлова Вен-
кебаха. биполярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
ST и зубца Т предшествующих собственных желудочковых
сокращений. Таким образом, картина рис. 123 напоминает
картину АВ диссоциации и очередное предсердное сокра-
щение располагается левее (раньше) следующего по очеред-
ности желудочкового сокращения, а не позже него, как мо-
жет казаться. Так, после предсердного сокращения Р1 про-
исходит постепенное ухудшение АВ-проведения: удлинение
предсердно-желудочковых интервалов с 560 мс первого ин-
тервала Pl-R1 до 720 мс четвертого по счету интервала StP3-
R4. После стимула StP3 через длительность интервала сти-
муляции в 1000 мс, нанесен очередной предсердный стимул
StP4, который попадает на восходящее колено сегмента ST
желудочкового сокращения R4, вызывая образование ис-
кусственного предсердного комплекса Р5. Поскольку при-
казом для нанесения стимулов режиму AAI является рас-
познавание собственных предсердных событий, то стиму-
лятор продолжает следить за работой собственного сердца
и дальше. И, обнаружив через 960 мс после StP4 собствен-
ное предсердное сокращение Р6, остается в режиме слеже-
ния. Через следующие 1000 мс, не обнаружив предсердной
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
активности, наносит стимул StP5, после которого регистри
руется самый короткий из стимулированных предсердно-
желудочковых интервалов — интервал StP5 -R6, равный
380 мс. При этом между предсердными сокращениями Р5 и
Р6 нет регистрации собственного желудочкового сокраще-
ния, т.е. искусственный предсердный комплекс Р5 оказался
блокированным. Таким образом, на 8 предсердных сокра-
щений приходится 7 собственных желудочковых ответов, а
частота предсердного ритма больше частоты желудочкового,
что приводит к регистрации брадиаритмии, сопровождаю-
щейся снижением частоты желудочкового ритма с 57 (ин-
тервал R1-R2 приблизительно равен 1042 мс) до 45 уд./мин
(интервал R4-R5 приблизительно равен 1330 мс). Следо
вательно, ЭКГ-картина рис. 123 может быть расценена как
проявление эффективной работы ЭКС в режиме физиоло-
гической изолированной предсердной стимуляции (AAI) с
частотой стимуляции 60 имп./мин, сопровождающейся зна-
чительным удлинением предсердно-желудочковых интерва-
лов с имитацией ретроградной активации предсердий, с по-
следующей регистрацией единичного эпизода АВ-блокады
2-й степени I типа с типичной периодикой Самойлова-Вен-
кебаха [50]. Учитывая наличие только лишь предсердной
стимуляции на рис. 123 можно оценить и состояние сег-
мента ST и зубца Т. Сегмент ST расположен на изоэлектри-
ческой линии, зубцы Т — на обоих каналах положительные,
достаточно большой амплитуды по отношению к зубцам R.
Поэтому изменения конечной части желудочкового ком-
плекса на данном рисунке нет.
Так же как на предыдущих рисунках, на рис. 124 ритмом
сердца является артифициальный ритм в режиме изолиро-
ванной предсердной стимуляции (все предсердные сокраще-
ния имеют одинаковую конфигурацию, являются искусствен-
ными предсердными комплексами, образованными стимулами
StPl, StP2, StP3, StP4, StP5, StP6, StP7, StP8, StP9). Стимулы хо-
рошо различимы как на канале ЭКС, так и на основных ка-
налах ЭКГ (вероятнее всего являются монополярными). Ин-
тервал стимуляции приблизительно равен 850 мс (соответ-
ствует 70 уд./мин). Собственные желудочковые сокращения
Rl, R2, R3, R4, R5, R6, R7, R8 узкокомплексные, располагаются
на разном расстоянии от предшествующих им предсердных
стимулов. Обращает внимание последовательное удлинение
предсердно-желудочковых интервалов, эпизодически сопро-
вождающееся выпадением собственных желудочковых сокра-
щений с имитацией псевдобрадикардии и псевдоэкстрасисто-
лии. Так, последовательное удлинение интервалов StPl-R2 и
StP2-R3 от 352 до 360 мс заканчивается отсутствием желудоч-
кового сокращения после эффективного предсердного сти
мула SiP3 с регистрацией паузы в желудочковом ритме дли-
тельностью в 1584 мс (интервал R3--R4). Поэтому за счет раз-
вития АВ-блокады высокой степени произошло уменьшение
частоты желудочкового ритма с 70 до 38 уд./мин. После вы-
падения желудочкового сокращения происходит некоторое
укорочение следующего интервала StP4-R4 до 256 мс. Однако
в очередном предсердно-желудочковом комплексе опять на-
блюдается его удлинение до 380 мс (интервал StP5-R5) с по-
следующим выпадением желудочкового сокращения после
Оценка состояния атриовентрикулярного проведения при изолированной предсердной стимуляции
{ 307
12
О МВ
3
SIP
SIP
О мВ
1684
И г
О Мб
1601
R?
R6
671
1584mc
888м c
952m c
868mc
p8...1
Рз
p6
352
380
StP8
StP7
StP2
StP3
StP6
St^
850mc
$50mc
850mc
850mc
850m c
<-
интервал Окна №1
М22м45с
1
с
6-9
256
850мс
о
*-2д-8*1
850мс
Rl
MC
StP4
SfR>
1801 mc
915mc
StPg
, 850мс
базовый
стрмуляцим
Рис. 124. Режим стимуляции AAI с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. АВ-блокада 2-й степени I типа (с типичными периодиками Самойлова-Венкебаха),
Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 15 мм (объяснение в тексте)
эффективного предсердного с тимула StP6. Вновь регистриру-
ется пауза длительностью приблизительно в 1601 мс (интер-
вал R5-R6) за счет которой происходит уменьшение частоты
желудочкового ритма с 70 до 37 уд./мин. После паузы повто-
ряется некоторое уменьшение длительности предсердно-
желудочкового интервала (интервал S1P7-R6 равен 256 мс)
с циклическим повторением рассмотренной выше картины
АВ-блокады высокой степени. Таким образом, на 9 пред-
сердных сокращений приходится 7 собственных желудоч-
ковых ответов. Данная ЭКГ-картина характерна для эффек-
тивной работы устройства в режиме изолированной пред-
сердной стимуляции (AAI или АСЮ) с частотой стимуляции
70 имп./мин. Сопровождается ухудшением АВ-проведения
до АВ-блокады 2 й степени I типа (с типичными периодами
Глава 6, Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
Венкебаха) [501. Так же как и на рис. 124 сегмент ST располо-
жен на изоэлектрической линии, зубцы 'Г — на обоих кана-
лах положительные, достаточно большой амплитуды по от-
ношению к зубцам R — изменения конечной части желудоч
нового комплекса нет.
При рассмотрении рис. 123 и 124 обращает на себя вни-
мание сходство регистрируемых картин ухудшения АВ-
проведения на фоне изолированной предсердной стимуля-
ции с картиной адекватной работы алгоритма Управляемая
желудочковая стимуляция двухкамерного режима стимула
ции, представленных на рис. 76-77 и 81.
На рис. 125 ритмом сердца является артифициальный
ритм в режиме изолированной предсердной стимуляции с
частотой около 100 имп./мин за счет активной работы ал
горитма Сенсор (интервал стимуляции приблизительно
равен 605 мс). Предсердные стимулы хорошо различимы
как на канале ЭКС, гак и на основных каналах ЭКГ (веро
ятнее всего являются монополярными). Все стимулы с StPl
Рис. 125. Режим стимуляции AAIR, сенсорная частота стимуляции около 100 имп./мин. АВ блокада 2-й степени I типа с атипичной периодикой Самойлова-Венкр-
баха. Монополярная конфигурация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 15 мм (объяснение в тексте)
Оценка состояния атриовентрикулярного проведения при изолированной предсердной стимуляции
но StP 13 являются эффективными, вызывают регистрацию
однотипных искусственных предсердных комплексов. Соб-
ственные желудочковые сокращения Rl, R2, R3, R4, R5, R6,
R7, R8, R9, RIO, Rl 1, R12, R13 — узкокомплексные, распо-
лагаются на приблизительно равном расстоянии от пред-
шествующих им предсердных стимулов. Предсердно-желу-
дочковые интервалы отражают замедление АВ-проведения
приблизительно до 270 мс (интервалы StP5-R5 и StP6--R6) —
280 мс (интервалы с StPl -Rl по StP4-R4 и с StP10-R8, StPl l-
R9, StP12- -R10). После эффективных предсердных стимулов
StP7 и StP8 происходит выпадение собственного желудоч-
кового сокращения с регистрацией паузы в желудочковом
ритме до 1840 мс (интервал R6-R7), что сопровождается
резким уменьшением частоты желудочкового ритма со 100
до 33 уд./мин. На 12 предсердных сокращений приходится
10 собственных желудочковых ответов. Самый короткий
предсердно-желудочковый интервал после паузы — интер-
вал StP9-R7 — равен 240 мс. Таким образом, данная ЭКГ-
картина характерна для эффективной работы ЭКС в режиме
изолированной предсердной стимуляции в частотно-адап-
тивном режиме (AATR или AOOR) с частотой стимуляции
около 100 имп./мин, сопровождающейся регистрацией на
этой частоте эпизода АВ-блокады 2-й степени I типа с ати-
пичными периодами Самойлова-Венкебаха [50]. Как и на
предыдущих рисунках, посвященных изолированной пред-
сердной стимуляции, на рис. 125 можно оценить состояние
сегмента ST и зубцов Т. 'Гак, на канале СМЭКГ, показываю-
щем усредненные левые грудные отведения (канал ЭКГ № 1),
(309|
регистрируется значительное снижение амплит уды положи-
тельных зубцов Т, вплоть до их изоэлектричного расположе-
ния, без изменения положения сегмента ST по отношению к
изоэлектрической линии. Возможно, ухудшение реполяри-
зационных процессов в миокарде обусловлено тахисисто -
лической частотой ритма сердца.
Неоднократно в книге говорилось о необходимости
врачу, расшифровывающему СМЭКГ, иметь данные о ра-
боте имплантированного пациенту устройства. Это непо-
средственно относится и к рассматриваемому разделу книги
но оценке состояния АВ-проведения при изолированной
предсердной ст имуляции, так как регистрация пауз при со-
хранении эффективности предсердной стимуляции может
регистрироваться и при работе двухкамерных систем. Ис-
пользование алгоритмов, уменьшающих желудочковую сти-
муляцию в двухкамерных системах (см. Главу 5), может про-
являться регистрацией похожих ЭКГ-картин, которые, од-
нако, будут представлять собой проявление нормальной
работы системы (см. рис. 77, 80, 81). В отличие от ведения
пациентов с двухкамерными системами, тактика в отноше-
нии пациента с изолированной предсердной стимуляцией
при регистрации АВ-блокад должна быть более творче-
ской. Так, «выжидательная» тактика ведения пациента мо-
жет быть применена к пациентам, имеющим асимптомную
АВ-блокаду 1-й степени с различной длительностью пред-
сердно-желудочковых интервалов или при наличии жалоб,
не связываемых врачом с регистрируемой ЭКГ-картиной,
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
310;
а так же при отсутствии необходимости подбора пациенту
медикаментозной антиаритмической терапии, ухудшающей
АВ-проведение. В этом случае можно продолжать исполь-
зование режима стимуляции, осуществляя контрольное на-
блюдение за пациентом, предупредив его о необходимости
срочного обращения к врачу при появлении внезапных, ра-
нее не наблюдавшихся жалоб на головокружение, потерю
сознания. Пациенту показано хирургическое лечение (пе-
реход на двухкамерную стимуляцию с последующим ин-
дивидуальным подбором длительности программируемых
AV/PV-задержек) в случае наличия связи жалоб пациента с
регистрацией длительных предсердно-желудочковых ин
терваловна фоне изолированной предсердной стимуляции
(клиника псевдопейсмейкерного синдрома, описанного в раз
деле, посвященном вентрикулоатриальному проведению), а
так же при регистрации АВ-блокад 2-3-й степени. При об-
ращении пациента за консультацией в специализированное
кардиохирургическое отделение после проведения СМЭКГ,
показавшего неадекватную работу сердца на фоне изоли-
рованной предсердной стимуляции, необходимо иметь при
себе распечатки тех участков СМЭКГ, которые содержат
информацию о наличии АВ-блокад высокой степени или
имеется связь жалоб больного с неадекватным удлинением
предсердно желудочковых интервалов. В случае выявления
у пациента преходящих нарушений АВ-проведения данные
бумажные носители информации станут бесценным доку-
ментом, который позволит выполнить хирургическую опе-
рацию в минимально короткие сроки.
НАРУШЕНИЯ РИТМА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
КАРДИОСТИМУЛЯЦИЕЙ. ПЕЙСМЕЙКЕРНЫЕ АРИТМИИ
Изменения на ЭКГ не всегда обусловлены истинными на-
рушениями в системе стимуляции и могут быть связаны с осо-
бенностями функционирования стимулятора при определен -
ных режимах, параметрах, алгоритмах стимуляции. Об этом
важно помнить, поскольку ЭКГ-картина, которая может быть
трактована как «нарушение в системе стимуляции», в действи-
тельности будет проявлением абсолютно нормальной работы
ЭКС. С внедрением в практику двухкамерных кардиостимуля-
торов, мультипрограммируемых устройств, позволяющих из-
менять множество параметров стимуляции для адаптации под
физиологические потребности конкретного пациента, резко
снизилась потребность в хирургической коррекции большей
части подобного рода состояний.
В 1990 г. группа авторов под руководством профессора
С.С. Григорова обобщила имевшиеся на то время разроа
ненные классификации нарушений ритма, связанных не
посредственно с кардиостимуляцией [24]. Ими была пред
ложена стройная классификация, отражающая аритмии,
возникающие на фоне нормально работающего кардио
стимулятора и обусловленные непосредственно стиму
ляцией. Она актуальна и в настоящее время (табл. 10).
В основе этой классификации лежит разделение пейсмей-
керных аритмий на наджелудочковые и желудочковые на-
рушения ритма.
Поверхностная ЭКГ далеко не всегда позволяет реги-
стрировать пейсмейкерные аритмии из-за кратковремен-
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией. Пейсмейкерные аритмии
[зц]
Таблица 10. Классификация пейсмейкерных аритмий [241
Суправентрикулярные Желудочковые
Пейсмейкерная алпоритмия Конкуоенция артифициального (ис- кусственного) ритма с желудочковой экстрасистолией
Пейсмейкерная ретроградная акти- вация предсердий
Пейсмейкерные реципрокные сокра щения (Пейсмейкерное — эхо) Пейсмейкерная желудочковая экс- трасистолия
Пейсмейкерная тахикардия (тахикар- дия с бесконечной цепью) Пейсмейкерная желудочковая тахи- кардия /фибрилляция
Конкуренция синусового и аршфи- циального (искусственного) ритма Арт ифициальный (искусственный) двойной ритм
пости выполнения данного исследования. Выполнение же
СМЭКГ (особенно многосуточное исследование) оказы-
вает значительно большую помощь врачу [214. 337]. Оно не
только охватывает больший временной промежуток, позво-
ляет оценить работу сердца и кардиостимулятора на фоне
различной активности пациента, но и связать жалобы паци-
ента с регистрируемой ЭКГ картиной. В диагностике пейс-
мейкерных аритмий может возникать необходимость в
выполнении ряда дополнительных манипуляций. Так, при
наличии подозрений на пейсмейкерный синдром или пейс-
мейкерную тахикардию рекомендуется проведение тестов
на выявление наличия вентрикулоатриального проведения
(ВАП), а при его выявлении — оценку времени ВАП [83].
Однако выполнение этих тестов требует программирова-
ния стимулятора, что возможно лишь в условиях специ-
ализированных отделений и кабинетах. Поэтому знание
ЭКГ-картины хотя бы наиболее часто встречающихся пейс-
мейкерных аритмий позволяет врачу заподозрить проблему
и направить документы пациента или же самого пациента,
на консультацию к специалисту, занимающемуся контролем
имплантированных систем стимуляции.
Вентрикулоатриальное проведение.
Синдром кардиостимулятора
Вентрикулоатриальное проведение — это состояние, под-
разумевающее «...обязательное распространение возбуж-
дения из желудочка на предсердия с последующей их ак
тивацией...» [24]. В медицинской литературе конца XX в.
возможность использования в качестве синонима поня-
тия «ретроградное проведение» считалось неправильным в
связи с гем, что ретроградное проведение может быть скры-
тым. Однако в настоящее время граница между этими по-
нятиями стерлась и такие понятия, как вентрикулоатриа-
льное проведение, ретроградная активация предсердий, ре-
троградное проведение, желудочково-предсердное проведение,
являются синонимами, описывающими «...аномальное, на-
правленное в обратную сторону движение электрического
импульса, образующегося в правожелудочковом соединении
или желудочках и проводящегося к предсердиям, вызывая
их деполяризацию...» [33]. Может наблюдаться после экто-
пического или стимулированного желудочкового комплекса
у пациентов любого возраста, не зависит от пода и этиоло-
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
гии брадикардий. ВАП встречается как у больных с нор-
мальной АВ проводимостью, так и при наличии ее наруше-
ний, но в первом случае — чаще [2, 3, 24, 92, 197, 276, 284].
Так 90% пациентов с интактной атриовентрикулярной про-
водимостью имеют сохранное вентрикулоатриальное про-
ведение, 30-40% пациентов с полной атриовентрикулярной
блокадой также имеют сохраненное ВАП [132,174]. Наличие
вентрикулоатриального проведения далеко не всегда имеет
клиническое проявление. Однако после имплантации кар-
диостимулятора у части больных именно ВАП может при-
вести к ухудшению самочувствия. В этом случае клиника
наиболее часто представлена симптомами, объединенными
в табл. 11 в 3 основные группы расстройств.
Развитие клинической картины чаще всего можно ожи-
дать при изолированной желудочковой стимуляции, кото
рая сопровождается потерей АВ-синхронизации работы
сердца и проявляется нарушением физиологической после-
довательности сокращения предсердий и желудочков, нару-
шением синхронного сокращения миокарда самих желудоч-
ков, регургитациями на клапанах сердца, развитием арит-
мий, парадоксальных вазопрессорных рефлексов, наличием
вентрикулоатриального проведения на ЭКГ. За счет возник-
новения вазодилатации в ответ на несинхронизированное
предсердное сокращение происходит уменьшение минут-
ного объема крови и общего периферического сопротив-
ления. Увеличение давления в левом предсердии и левом
желудочке при снижении сердечного выброса в результате
желудочковой стимуляции приводит к увеличению произ-
Таблица П. Возможные варианты клинического проявления вентрикулоатриа-
льного проведения
Группы расстройств Симптомы
Сердечно-со- судистые Резкие колебания ад. Ортостатические реакции, гипотензия (вплоть до шока). Растяжение шейных вен. 11ульсация вен шеи и в области живота. Чувство дискомфорта в области сердца. Нарушения ритма сердца. Отеки
Неврологиче- ские Быстрая утомляемость. Общая слабость. Головные боли. Головокружения. Спутанность сознания. Предобморочные, обморочные состояния. Ухудшение зрения. Ослабление слуха. Ночное беспокойство. Изменения психики
Признаки за- стойной недо- статочности кровообраще- ния Сердцебиение. Одышка в ночное время, нехватка воздуха на нагрузке. Кашель. Застойная печень. Прогрессирование застойной сердечной недостаточности
водства предсердного натрийуретического пептида (ANP),
мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его неак-
тивного N-концевого фрагмента (NT proBNP), которые, яв-
ляясь мощными артериальными и венозными вазодилатато-
рами, пытаются компенсировать снижение кровяного дав-
ления [84,126, 154, 275,276, 317, 319, 320, 338J.
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией. Пейсмейкерные аритмии
Первично сочетание клинической картины и наличие
вентрикулоатриального проведения на фоне желудочковой
стимуляции получило название «синдром кардиостимуля-
тора» (или «синдром ЭКС», «пейсмейкерный синдром»), тем
самым подчеркивая принадлежность главенствующей роли
в развитии симптомокомплекса неблагоприятным послед-
ствиям постоянной стимуляции желудочков (но не других
причин) [215]. Клинические проявления синдрома кардио-
стимулятора неспецифичны, могут иметь различную сте-
пень выраженности и носить преходящий характер. К тому
же у одного пациента могут присутствовать лишь несколько
симптомов из перечисленных в табл. 11. Из-за этого частота
диагностирования синдрома ЭКС на фоне VV1 стимуляции
в различных исследованиях колеблется в довольно широ-
ких пределах - от 4-18,3 [170, 234] до 52-83% [2, 197]. Ана-
лиз данных исследования MOST показал увеличение числа
больных с синдромом кардиостимулятора по мере увеличе-
ния времени стимуляции. Гак через 6 мес. заболеваемость
синдромом кардиостимулятора составила 13,8%, через год
наблюдения — 16,0%, через 2 года — 17,7%, через 3 года -
19,0%, через 4 года — 19,7% [234]. Было выявлено, что пре-
дикторами развития данного синдрома являются высокий
процент желудочкового стимуляционного ритма, програм-
мируемая на высокие значения нижняя частота стимуля-
ционного ритма и низкие значения частоты собственного
ритма сердца.
При замедлении вентрикулоатриального проведения
и сохраненной антероградной АВ-проводимости на фоне
{313
желудочковой стимуляции могут возникать спонтанные или
стимуляционные «эхо-комплексы» или «эхо-ритмы», как
проявление особой формы re-entry. Они могут быть при-
чиной жалоб пациента на ощущение экстрасистолии, ари т-
мии, тахикардии. При двухкамерной стимуляции сохра-
ненное вентрикулоатриальное проведение может создать
основу для развития круговой пейсмейкерной тахикардии.
Наличие ВАП без развития эхо сокращений при желудоч-
ковой стимуляции может и не приводить к каким-либо не-
желательным явлениям, а иногда даже препятствует разви-
тию суправентрикулярных аритмий [24, 92].
С конца 1980-х гг. и по настоящее время в литературе
описываются наблюдения за пациентами, имеющими схо-
жую с синдромом кардиостимулятора клиническую кар-
тину, но на фоне:
1) изолированной предсердной стимуляции [167, 182, 299,
322] за счет:
- наличия длинного предсердно-желудочкового интер
вала, имитирующего вентрикулоатриальное проведе-
ние;
- при отсутствии должного укорочения исходно длин-
ного интервала PQ при учащении ритма сердца;
2) двухкамерного режима VDD при наличии спонтанного
предсердного ритма, имеющего частоту ниже значения
нижней границы стимуляционного ритма [132, 322];
3) двухкамерного режима стимуляции DDI, исходно не со-
провождающегося сохранением предсердно желудочко
вой синхронизации [299, 309] за счет:
[314}
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по аанным суточного мониторирования ЭКГ
- развития АВ-диссинхронии при условии превышения
частоты спонтанного предсердного ритма над частотой
желудочковой стимуляции;
- изменяющейся длины интервалов PV-задержки;
4. двухкамерного режима стимуляции DDD [321 ]:
- при программировании слишком длинной предсер-
дно-желудочковой задержки, приводящей к сближению
предсердного и предшествующего ему желудочкового
сокращений, без возможности ее укорочения при уча-
щении ритма сердца [282];
- при наличии увеличенной предсердной латентности на
фоне удлинения более 200 мс предсердно-желудочко-
вых интервалов, собственных или стимулированных
(AR или PR) [45];
- при программировании короткого постжелудочко-
вого предсердного рефрактерного периода стимулятора,
при котором возможно проведение волн фибрилляции
предсердий/трепетания предсердий па желудочки по-
средством двухкамерной стимуляции с регистрацией
тахиаритмии;
- при развитии гиперсенсинга к собственным предсерд-
ным событиям, проявляющегося избыточным распоз-
наванием несуществующих пароксизмов фибрилляции
предсердий со срабатыванием алгоритмов автомати-
ческого переключения режима стимуляции (переключе-
ние режима стимуляции с DDD(R) на DDI(R), VDI(R)
или WI[R]), в сочетании с работой алгоритмов сгла-
живания желудочковой частоты во время проведения
фибрилляции предсердий или алгоритма Стабилизация
желудочкового ритма;
- при развитии пейсмейкерной тахикардии за счет
утраты функции синхронизации (гипосенсинг к
P-волнам), дислокации и переломе эндокардиального
предсердного элект рода.
В этих случаях сокращение предсердий происходит при
практически или полностью закрытых атриовентрикуляр-
ных клапанах. Применительно к данным ситуациям предла-
гается использовать более удачный в плане определения ме-
ханизма гемодинамических изменений термин «синдром АВ-
десинхронизации», или «псевдопейсмейкерный синдром» [84,
132, 177, 229, 230, 299]. При подозрении на наличие у паци-
ента синдрома кардиостимулятора большую помощь в диа-
гностике может оказать СМЭКГ, особенно при правильном
инструктаже пациента по ведению «Дневника пациента».
Развитие данного синдрома ассоциируется с вентрику-
лоатриальным проведением в соотношении проведения 1:1.
Однако существуют и иные степени вентрикулоатриальной
блокады. Диагностику ВАП легко проводить с помощью лю-
бых ЭКГ-методов при условии хорошей визуализации ре-
троградных волн Р. При его наличии в соотношении прове-
дения 1:1 критериями диагностики будет сочетание следую-
щих ЭКГ-проявлений вентрикулоатриального проведения:
о регистрация ЭКГ-картины эффективной желудочковой
стимуляции;
• предсердные ретроградные сокращения располагаются
после искусственного желудочкового комплекса;
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией. Пейсмейкерные аритмии
• предсердные ретроградные сокращения располагаются
на равном расстояние после каждого искусственного же-
лудочкового комплекса на одной и той же частоте стиму-
ляции (говорит о постоянстве времени ВАП);
• интервал между ближайшими искусственными желудоч-
ковыми комплексами равен интервалу между соответ-
ствующими им ретроградными предсердными сокраще-
ниями и равен интервалу стимуляции-,
• морфология волны ретроградного Р при регистрации
стандартных и усиленных отведений поверхностной ЭКГ
имеет вид отрицательных зубцов Р в отведениях II, III,
aVF из-за проведения волны возбуждения от нижней ча-
сти предсердий к верхней (при регистрации 2-, 3-каналь-
ных записей СМЭКГ данный диагностический .признак
не применим).
I [ри наличии вентрикулоатриального проведения с бло-
кадой 2-й степени по типу Самойдова-Венкебаха постоян-
ство времени ВАП будет иным, так как до момента выпа-
дения ретроградного предсердного сокращения интервалы
от искусственного желудочкового комплекса до ретроград-
ного Р будут постоянно увеличиваться, а при наличии ВАП
в соотношении проведения 2:1, 3:1 данный интервал будет
иметь постоянную величину, но число ретроградных Р бу-
дет меньше числа искусственных желудочковых комплек-
сов. Эпизод СМЭКГ с картиной ретроградной активации
предсердий в соотношении проведения 1:1 на фоне WI ре-
жима представлен на рис. 126 и на внутрисердечной элек-
трограмме рис. 127.
Hapwc. 126 основным ритмом сердца является артифици
альный ритм в режиме однокамерной желудочковой стимуля-
ции. Сокращения сердца представлены искусственными же-
лудочковыми комплексами. Желудочковые стимулы с StVl но
StVIO хорошо различимы как на канале ЭКС, так и на основ-
ных каналах ЭКГ, что может говорить об их монополярной
конфигурации. Стимулы находятся на одинаковом расстоянии
друг от друга, приблизительно равном 750 мс, что отражает ча-
стоту ритма 80 имп./мин. После каждого желудочкового сти-
мула на восходящем колене сегмента ST искусственного же-
лудочкового комплекса визуализируется низкоамплитудный
ретроградный зубец Р на приблизительно равном расстоя-
нии от комплекса к комплексу. Каждый из интервалов StV-P
приблизительно равен 160 мс (приблизительно, так как по по-
верхностной ЭКГ с точностью можно судить лишь о начале со-
кращения миокарда желудочков, вызванного желудочковым
стимулом StV, но никак не о начале ретроградного Р-зубца).
В свою очередь расстояние между интервалами Р-Р также
приблизительно равно 750 мс (отражено на канале ЭКГ № 2),
т.е. соответствует длине интервалов между искусственными
желудочковыми комплексами. Таким образом, на рис. 126 пред-
ставлена картина эффективной желудочковой стимуляции с
ретроградной активацией предсердий через длительность вен-
трикулоатриального проведения 160 мс.
Нарис. 127предсердный канал внутрисердечной электро-
граммы (A. Bipolar) представляет каждое предсердное сокра
щение в виде узкого, четко очерченного спайка, следующего
за предшествующим искусственным желудочковым комплек-
Рис. 126. Режим стимуляции W! с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Ретроградкая акгивация предсердий. Монополярная конфигурация стимулов. Ско-
рость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте}
сом на одинаковом расстоянии. Маркировки водны «Р» на
данной электрограмме нет, так как режим стимуляции — од-
нокамерный желудочковый, и для него предусмотрена марки-
ровка лишь желудочковых событий. Возможность регистра-
ции ретроградных воли Р в гаком виде позволяет провести
более точную визуализацию начала ретроградной предсерд-
ной активности, представленной на канале поверхностной
ЭКГ в виде ретроградных зубцов Р, имеющих полиморфную
конфигурацию и длительность (проекция предсердных спай -
ков канала A. Bipolar на канал поверхностной ЭКГ отмечена
одинарными стрелками). Кроме того, в сравнении с поверх-
ностной ЭКГ по внутрисердечной электрограмме возможно
наиболее точное неинвазивное измерение длительности вен-
трикулоатриального проведения, которое можно выполнить
несколькими способами. Гак, на рис. 127 длительность BAf I
ориентировочно можно определить ио длине запрет раммиро
ванного параметра, о тражающего рефрактерный период сти-
мулятора, на протяжении которого и регистрируется ретро
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией. Пейсмейкерные аритмии
{317]
Рис. 127. Внутрисердечная электрограмма. Режим стимуляции VVI. Ретроградная активация предсердий. Параметры стимуляции представлены таблично. Обозна-
чения маркеров событий, рефрактерные периоды каналов кардиостимулятора представлены на рис. 7 и в табл. 8. Длительность VV-интервалов обозначена у ос-
нования маркера желудочкового стимула V (в мс). Дополнительно: двойные стрелки на канале A. Bipolar указывают на ретроградные волны Р, одинарные стрелки
на канале ЭКГ (ECG) — на проекцию ретроградных Р-зубцов. Скорость записи 25 мм/с
градный зубец Р(в таблице, прилагаемой к внутрисердечной
электрограмме, параметр Ventricular Refractory). Таким обра-
зом, значение ВАГ1 будет несколько меньше длительности за-
программированного на 250 мс параметра Ventricular Refrac-
tory, представленного на канале Маркеров в виде горизонталь-
ной черты, имеющей длительность 250 мс и начинающейся от
маркера желудочкового стимула, обозначенного вертикальной
линией с буквой V. Другой способ измерения ВАП на рис. 127
заключается в измерении с помощью циркуля или линейки
непосредственно по карт ине внутрисердечной электрограммы
интервала от маркера стимула (на канале Маркеров вертикаль-
ная черта перед обозначением желудочкового стимула V) до
начала предсердного спайка ретроградного Р-зубца, отмечен
ного на канале A. Bipolar двойными стрелками. В данном при-
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
мере полученное значение приблизительно составляет 200 мс
(на примере первого искусственного желудочкового комплекса
рис. 127). Длительность межжелудочковых интервалов (VV-
интервалов) в среднем равна 860 мс (отмечено на канале Мар-
керов и на желудочковом канале электрограммы [V. Bipolar]).
Длительность межпредсердных интервалов, образованных ре-
троградными Р, также равна 860 мс (отмечено на предсердном
канале электрограммы [A. Bipolar]). Таким образом, представ-
ленная на рис. 127 внутрисердечная электрограмма отражает
картину ретроградной активации предсердий на фоне одно-
камерной желудочковой стимуляции с частотой стимуляции
70 имп./мин. Истинную длительность ВАП отражает измере-
ние соответствующего интервала внутрисердечной ЭКГ, по-
лучаемой при проведении инвазивного электрофизиологиче-
ского исследования [50, 211 ].
Выявление на СМЭКГ эпизодов вентрикулоатриального
проведения/ретроградной активации предсердий необхо
димо отразить в заключении к исследованию (постоянное,
транзиторное, в покое, при учащении ритма и проч,). До-
полнительно необходимо оценить сочетание жалоб паци-
ента на плохое самочувствие (ио «Дневнику пациента» или
при непосредственном расспросе врачом) со временем ре
гистрации ретроградной активации предсердий. Если жа-
лоб пациент не предъявляет, то в заключении можно ука
зать на отсутствие клинических проявлений ретроградной
активации предсердий или вентрикулоатриального прове-
дения. В зависимости от того на какой частоте стимуляции
возникает ретроградна я активация предсердий и сопро-
вождается ли жалобами, при контроле системы стимуля-
ции специалист по программированию имплантирован-
ных устройств может уменьшить частоту стимуляционного
ритма для того, чтобы минимизировать возможность реги-
страции ВАП. При необходимости обеспечения частотной
адаптации данная тактика неприменима. В этом случае па-
циенту должен быть осуществлен переход с однокамерной
желудочковой стимуляции на двухкамерную с адекватным
подбором параметров стимуляции для избежания проведе-
ния ВАП путем Р-синхронизированной стимуляции на же-
лудочки и для предупреждения пейсмейкерных тахикардий.
Пейсмейкерная тахикардия
В некоторых случаях работа системы двухкамерной сти-
муляции становится причиной развития так называемой
пейсмейкерной тахикардии (другие названия: pacemaker-
mediated tachycardia (РМТ), «endless loop» tachycardia of DDD
pacemakers, пейсмейкер обусловленная риентри тахикар-
дия, тахикардия «бесконечного круга» или «с бесконечной
цепью»). Исследования по изучению таких аритмий начали
проводиться с 1980-х гг. Выло выявлено развитие таких та-
хиаритмий при нормально работающем стимуляторе, но не
учитывающем электрофизиологических аспектов работы
сердца конкретного пациента. Была доказана возможность
устранения пейсмейкерных тахикардий с помощью грамот-
ного программирования устройства [251]. Несмотря на про-
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией. Пейсмейкерные аритмии
гресс развития кардиостимуляции данная проблема акту-
альна и но сей день [177].
Механизм развития тахикардии бесконечного круга свя-
зан с наличием сохраненного вентрикулоатриального про-
ведения. В этом случае после возбуждения желудочков им-
пульс проводится ретроградно по АВ-узлу или дополни
тельному проводящему пути на предсердия. Происходит
деполяризация предсердий. Она воспринимается устрой-
ством как собственное синусовое сокращение, что дает на-
чало стимуляции желудочков. Импульс от желудочков, в
свою очередь, вновь ретроградно проводится на предсердия,
замыкая круг искусственного риентри одним из звеньев ко-
торого является кардиостимулятор [5]. Длина цикла такого
типа тахикардии равна сумме AV-задержки и времени вен-
трикулоатриального проведения, но не превышает значе-
ние интервала максимальной синхронизации желудочковой
стимуляции с собственными предсердными сокращениями.
Субстратом развития пейсмейкерных тахикардий могут
стать следующие ситуации:
• восприятие кардиостимулятором ретроградно прове-
денной предсердной экстрасистолы, чаще всего блоки
рованной;
• восприятие кардиостимулятором ретроградно проведен-
ного предсердного событ ия желудочковой экстрасистолы
(из-за наличия большого RP интервала);
наличие неэффективной предсердной стимуляции при
работе устройства в двухкамерных режимах стимуляции
(DDD(R), VDD, VAT);
319
• снижение чувствительности (гипосенсинг) стимулятора
в собственным Р-волнам;
• увеличен пая предсердная латентность у больных с СССУ
на фоне стимуляции в режиме DDD [45];
в моделировании ситуации при проведении каких-либо те-
стов во время программирования системы стимуляции.
Способы купирования тахикардии бесконечного
круга [311]:
• стабильное увеличение рефрактерного периода стимуля-
тора (точнее — постжелудочкового предсердного рефрак-
терного периода стимулятора) для обеспечения попада-
ния ретроградно проведенной предсердной активности
в период невосприимчивости предсердного канала двух-
камерного ЭКС;
» активация дополнительных алгоритмов Детекции и Ку-
пирования пейсмейкерной тахикардии;
• переход на постоянную стимуляцию в режиме DDI, DVI,
VVI (т.е. на режимы с невозможностью детекции биопо-
тенциалов предсердий или с возможностью их детекции,
но без проведения на желудочки);
• снижение чувствительности предсердного канала (ис-
пользуется крайне редко из-за вероятности развития
гипосенсинга ЭКС к предсердным волнам фибрилля-
ции предсердий или прочих наджелудочковых тахи-
аритмий);
• использование внешнего магнита с переводом стимуля
тора в режим DOO.
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
I 320 [
В современных устройствах имеются несколько воз-
можностей предотвращения тахиаритмий, схожие по ме-
ханизму действия в кардиостимуляторах различных фирм
[75,248,316]:
• автоматическое удлинение постжелудочкового предсерд-
ного рефрактерного периода, после воспринятой желудоч-
ковой экстрасистолы (алгоритмы PVC Options (St. Jude
Medical, Inc.), PVC Response (Medtronic, Inc.), PVARP af-
ter PCV/РЛС (Guidant/ Boston Scientific) и др.);
• алгоритмы купирования пейсмейкерных тахикардий (ал-
горитмы PMT Options (St. Jude Medical, Inc.), PMT Inter-
vention (Medtronic, Inc.), PMT Termination (Guidant/ Bos-
ton Scientific) и др.).
Алгоритмы, обеспечивающие автоматическое удлине-
ние постжелудочкового предсердного рефрактерного пери-
ода после воспринятой желудочковой экстрасистолы, осу-
ществляют удлинение постжелудочкового предсердного реф-
рактерного периода на величину до 400 -500 мс, но только
после того как стимулятор определит, что воспринятое им
желудочковое сокращение является желудочковой экстра-
систолой.
Алгоритмы купирования пейсмейкерных тахикардий
включают несколько этапов. Сначала стимулятор должен
распознать тахикардию и определить, что она является
именно пейсмейкерной, а не синусовой, предсердной или
фибрилляцией/трепетанием предсердий. После того, как
стимулятор определит наличие пейсмейкерной тахикар-
дии, производится ее автоматическое прерывание. Первый
эт ап основан на обнаружении 9-16 интервалов навязанных
желудочковых комплексов (число интервалов зависит от
производителя устройства), синхронизированных с пред
шествующими им собственными предсердными сокраще
ниями, которые следуют с большей частотой, чем запро-
граммированная частота детекции пейсмейкерной тахи-
кардии или частота, на которой происходи т максимальная
синхронизация желудочковой стимуляции с собственными
предсердными сокращениями. Второй этап заключается в
автоматическом удлинении на один цикл постжелудочко-
вого предсердного рефрактерного периода до 400 (Medtronic,
Inc.), 480 (St.Jude Medical, Inc.), 500 mc (Guidant/ Boston Scien-
tific) после того, как стимулятор детектирует пейсмейкерную
тахикардию. Очередное воспринятое предсердное собы
тие попадает в расширенный рефрактерный период одного
сердечного цикла и с ним не происходит синхронизации же
лудочкового стимула, благодаря чему и прерывается тахи
кардия, обусловленная электрокардиостимулятором.
В стимуляторах компании St. Jude Medical, Inc. имеется
возможность программирования одного из двух алгоритмов
восприятия и реакции на пейсмейкерную тахикардию', алго
ритмы 10 Beats > PMT и Auto Detect [75]. Суть алгоритма 10
Beats > PMT (10 сокращений > пейсмейкерная тахикардия)
заключается в обнаружении десяти последовательных пред
сердно-желудочковых событий (где предсердное событие
является собственным сокращением сердца, а желудочки
вое событие вызвано желудочковым стимулом; на ЭКГ или
внутрисердечных электрограммах могут иметь допустимые
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией. Пейсмейкерные аритмии
[321J
обозначения в виде P-StV, AS-VP или P-V), следующих с ча-
стотой более частоты детекции пейсмейкерной тахикардии
(это подтверждает наличие пейсмейкерной тахикардии). По-
сле 10 события стимулятор автоматически удлиняет пост-
желудочковый предсердный рефрактерный период до 480 мс
на один цикл. Ретроградная волна Р, попадая в этот удли
ценный период, не воспринимается стимулятором и тахи-
кардия прекращается (см. рис. 132). После этого следует пе-
риод предсердной готовности, продолжительностью 330 мс,
для восстановления работы стимулятора в режиме DDD с
запрограммированными базовыми параметрами, а воспри-
ятие пейсмейкерной тахикардии приостанавливается на
256 циклов с последующим повтором.
Алгоритм Auto Detect (Автоматическаярегистрация)
предусматривает детекцию частого желудочкового ритма
со стабильной частотой в качестве пейсмейкерной тахи-
кардии при условии превышения ритмом частоты детек-
ции пейсмейкерной тахикардии в течение 8 последователь-
ных интервалов. Причем ритм должен состоять из желудоч-
ково-предсердных событий, где желудочковое сокращение
вызвано желудочковым стимулом, а предсердное является
собственным, но ретроградным предсердным сокращением
сердца (допустимые обозначения на ЭКГ или внутрисер-
дечной электрограмме в виде StV-P, VP-AS иди V-P). По-
сле этого устройство должно удостовериться в том, что та
хикардия действительно является пейсмейкерной. Для этого
длительность предсердно-желудочкового интервала (PV-
задержка), исходно запрограммированная на 100 мс или
больше, автоматически укорачивается на 50 мс, или увели-
чивается на 50 мс, если исходно значение PV-задержки было
менее 100 мс. Если после данных изменений следующий же-
лудочково-предсердный интервал будет находиться в пре-
делах 16 мс предыдущих восьми интервалов (т.е. стабилен),
то стимулятор окончательно определяет наличие пейсмей-
керной тахикардии (см. рис. 13]) и начинает реагировать
на нее: стимуляция желудочка прекращается, после зареги-
стрированного ретроградного зубца Р осуществляется пред-
сердная стимуляция через 330 мс после чего стимулятор на-
чинает работать в обычном режиме (см. рис. 132). Если же
следующий после изменения длительности PV-задержки же-
лудочково-предсердный интервал будет нестабилен но от-
ношению к предыдущим восьми интервалам тахикардии, то
алгоритм детекции пейсмейкерной тахикардии повторится
через 256 циклов.
Прекращение пейсмейкерной тахикардии алгоритмом
компании Boston Scientific (Guidant/ Boston Scientific) пред-
усматривает иной подход. Если алгоритм РМТ Termination
активирован, устройство детектирует частый желудочко-
вый ритм в качестве пейсмейкерной тахикардии при усло-
вии подсчета 16 последовательных межжелудочковых ин-
тервалов, сопровождающихся ретроградно воспринятой
предсердной активностью, следующих с частотой параме-
тра Max Tracking Rate (параметр аналогичный рассмотрен-
ному в Главе 4 параметру максимальной синхронизации же-
лудочковой стимуляции с собственными предсердными со-
кращениями). Если на фоне частого ритма детектируется
Главаб. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
[322]-
удлинение или укорочение длины VA интервала желудоч-
ково-предсердных событий более чем на 32 мс по сравне-
нию с длиной первого VA-интервала в эпизоде, то устрой-
ство будет считать данный эпизод учащением обычного
ритма сердца, превысившим значение параметра Max Track-
ing Rale. Если колебание длины VA-интервалов па протяже-
нии данного эпизода из 16 последовательных желудочково-
предсердных собы гий будет находится в пределах критерия
32 мс, в этом случае стимулятор признает эпизод в качестве
эпизода пейсмейкерной тахикардии. После этого произой -
дет автоматическое удлинение на один цикл постжелудоч-
кового предсердного рефрактерного периода стимулятора до
500 мс [316].
В имплантируемых антиаритмических устройствах ком-
пании Medtronic, Inc. алгоритм РМТ Intervention детекти-
рует частый ритм в качестве пейсмейкерной тахикардии при
условии обнаружения восьми последовательных желудоч-
ково-предсердных событий, где первично должен распола-
гаться искусственный желудочковый комплекс, а за ним на
расстоянии менее 400 мс — ретроградное предсердным со-
бытие [247, 248]. В этом случае после 9 желудочкового со-
кращения автоматически произойдет расширение пост
желудочкового предсердного рефрактерного периода стиму-
лятора до 400 мс для одного события. В результате этого
следующее ретроградное предсердное событие попадает в
расширенный рефрактерный период, синхронизации же-
лудочковою стимула с ним не происходит и пейсмейкер-
ная тахикардия прерывается. После удлинения постжелу-
дочкового предсердного рефрактерного периода алгори тм
РМТ Intervention приостанавливает свое действие па 90 с,
для предотвращения нежелательного вмешательства при
наличии собственного частого синусового/предсердного
ритма, не являющегося пейсмейкерной тахикардией.
На рис. 128- 129 представлены эпизоды регистрации
пейсмейкерной тахикардии во время СМЭКГ, на рис. 131
132 аналогичные и.м внутрисердечные электрограммы на
чала и окончания пейсмейкерной тахикардии.
На рис. 128 первые 4 предсердно-желудочковые сокращс
ния свидетельствуют о работе стимулятора в режиме DDP,
так как нанесение желудочковых стимулов синхронизиро
вано с собственными предсердными событиями Pl, Р2, РЗ,
Р4 через величину интервала PV-задержки на примере ин-
тервала Pl-StVl приблизительно равного 250 мс (прибли-
зительно, поскольку по поверхностной ЭКГ нельзя судить
об истинной длительности запрограммированных стиму-
лятору' интервалов стимуляции). Таким образом, осущест-
вляется эффективная Р-синхронизированная желудочковая
стимуляция DDD-режима. Частота ритма сердца на данном
участке ЭКГ колеблется от 77 до 75 уд./мин (длительность
интервалов Р1-Р2 и Р2-РЗ равна 776 мс, а интервала РЗ-Р4
равна 793 мс). После предсердно-желудочкового события
P4StV4 происходит резкое укорочение интервала Р4-Р5 до
приблизительно 598 мс (100 уд./мин), а предсердное собы-
тие Р5 становится плохо различимым для визуализации, на-
слаиваясь на предшествующий зубец Т, т.е. становится ре-
троградным по отношению к искусственному желудочка-
Рис, 128. DDD-режим, Р-синхронизированная стимуляция. Начало пейсмейкерной тахикардии. Монополярная конфигурация желудочковых стимулов. Скорость
записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
вому комплексу, образованному стимулом StV4. Иная, чем у
предсердных сокращений Pl, Р2, РЗ, Р4, конфигурация пред-
сердного события Р5 позволяет говорить об иной природе
происхождения (возможно, предсердная экстрасистола). Но
для стимулятора, работающего в режиме стимуляции DDD,
важно само наличие предсердного события, которое явля-
ется триггером для продолжения Р-синхронизированной
желудочковой стимуляции. Поэтому после предсердного
события Р5 на расстоянии интервала PV-задержки осущест-
вляется желудочковая стимуляция стимулом StV5, приво-
дящая к учащению желудочкового ритма до 100 уд./мин.
Сокращение миокарда желудочков, вызванное S1V5, ре-
троградно проводится на предсердия, и ретроградный Р6
приводит к изменению амплитуды зубца Т искусственного
Слава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
324
желудочкового комплекса, образованного стимулом StV5.
В свою очередь, ретроградное предсердное событие Р6 вос-
принимается стимулятором и продолжается синхронизиро-
ванная с ним желудочковая стимуляция. Частота желудоч-
кового ритма составляет около 105 уд./мин. Данная картина
повторяется на протяжении остальных предсердно-желу-
дочковых событий P7StV7, P8StV8, P9StV9, PlOStVIO и проч.,
тем самым поддерживая круг искусственного re-entry с ча
стотой ритма около 105 уд./мин (межжелудочковый интер-
вал в среднем равен 570 мс). Интервал S1V5-P6 — первый в
эпизоде интервал вентрикулоатриального проведения (ра-
вен 348 мс). Длительность следующих интервалов ВАП ко-
леблется в пределах 323- 316 мс. Таким образом, на рис. 128
на фоне Р синхронизированной стимуляции DDD-режима
представлено начало пейсмейкерной тахикардии с частотой
около 105 уд./мин. Источником ретроградной предсердной
активности, давшей начало пейсмейкерной тахикардии, ве-
роятно, является предсердная экстрасистола.
Парис. 129 все предсердно-желудочковые события обра-
зованы Р-синхронизированной стимуляцией DDD-режима.
Частота желудочкового ритма первых 6 предсердно-желудоч -
ковых событий составляет около ПО уд./мин (длительность
межжелудочковых интервалов колеблется от 546 до 559 мс).
Частота желудочкового ритма последних 5 предсердно-же-
лудочковых событий составляет около 69 уд./мин (длитель-
ность межжелудочковых интервалов колеблется от 1000 до
795 мс). Предсердные сокращения с Pl по Р6 трудно визу-
ализируются из-за высокой частоты желудочкового ритма
и, вероятно, из-за эктопической природы их происхожде-
ния. Предсердные события с Р8 по Р12 доступны для визу
ального анализа (РЮ, Pl 1, Р12 — собственные предсердные
события, Р8 — искусственный предсердный комплекс, Р9 -
псевдосливное предсердное сокращение). Благодаря этому
можно определить приблизительную длину запрограммиро
панной AV-задержки (на примере интервала StPl-StV7, рав-
ной 225 мс) и PV-задержки (на примере интервала P10-StV9,
ориентировочно равной 180 мс). Как было сказано ранее, для
DDD-режима стимуляции важно распознавание собствен
ных предсердных сокращений любого генеза: с ними сти
мулятор осуществляет Р-синхронизированную желудочко-
вую стимуляцию через длительность PV-задержки. Исходя
из этого, синхронизация желудочковых стимулов StVl, StV2,
StV3, StV4, StV5, StV6 осуществляется с предсердными co
бытиями Pl, P2, P3, P4, P5, P6, распознанными стимулято-
ром на расстоянии в 180 мс PV-задержки. Данные предсерд-
ные сокращения возникают ретроградно к предшествующим
им искусственным желудочковым комплексам на расстоя-
нии, приблизительно равном 366 мс (на примере интервала
StV4-P5) и принимают непосредственное участие в поддер
жании тахикардии. Гак как на рисунке представлено окон
чание эпизода тахикардии, то можно предположить, что по
еле последнего эктопического предсердного события Р7 из
менились условия стимуляции и не произошло нанесения
очередного желудочкового стимула. Другими словами по
какой-то причине сокращение Р7, расположенное от стимула
StV6 на расстоянии около 366 мс (интервал StV6-P7), ока-
Рис, 129. Окончание пейсмейкерной тахикардии. Р-синхронизированная стимуляция DDD режима с базовой частотой 60 имп./мин, гистерезисом по частоте
50 имп./мин. Монополярная конфигурация предсердных и желудочковых стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ -- 10 мм (объяснение в тексте)
залось не различимым для стимулятора и произошло пре-
рывание тахикардии, поддерживаемой стимулятором. Вы-
скальзывающий интервал стимуляции, начинающийся от
начала зубца Р6, имеет длину 1200 мс и заканчивается на-
несением эффективного предсердного стимула StPl. Сле-
дующий межпредсердный интервал StPl-StP2 имеет длину
1000 мс. Исходя из этого, межпредсердный интервал StPl—
StP2 может быть маркером длины базового интервала сти-
муляции, а удлинение до 1200 мс интервала Рб-StPl, веро-
ятно, связано с работой алгоритма Гистерезис по частоте.
Интерес представляет конфигурация желудочковых сокра-
щений, отмеченных как R1 и R2: R1 — сливное, R2 — леев-
дословное. Остальные желудочковые сокращения являются
искусственными желудочковыми комплексами. Изменение
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
326
конечной части желудочковых комплексов и желудочковых
сокращений не оценивается из-за участия стимуляции в их
формировании. Таким образом, на рис. 129 представлен мо-
мент окончания пейсмейкерной тахикардии, имеющей ча-
стоту желудочкового ритма около 110 уд./мин с восстанов-
лением в Р-синхронизированную стимуляцию DDD-режима
с базовой частотой стимуляции 60 имп./мин, гистерезисом
по частоте, равным 50 имп./мин. Причиной прекращения
пейсмейкерной тахикардии может быть как естественное
укорочение межпредсердных интервалов на фоне тахикар-
дии вследствие чего последнее перед окончанием тахикардии
предсердное событие попадает в рефрактерный период сти-
мулятора и становится не различимым для него, так и работа
одного из алгоритмом Купирования пейсмейкерной тахикар-
дии, механизм действия которых описан ранее.
Если на ЭКГ или записи СМЭКГ эпизод пейсмейкерной
тахикардии непродолжительный (состоит, например, из
10-17 желудочковых комплексов), то можно предположить
работу активированного алгоритма Купирование пейсмей-
керной тахикардии, который и разрывает цепь тахикар-
дии. Несмотря на разницу в определении длины интерва-
лов PV/AV-задержек на рисунках 128 и 129, они принадле-
жат СМЭКГ одного пациента. В рассматриваемом эпизоде
счетчик времени в момент начала пейсмейкерной тахикар-
дии показывал 18:48:56 (рис. 128), в момент окончания —
18:54:49 (рис. 129). Таким образом, пароксизм пейсмейкерной
тахикардии продолжался приблизительно 6 мин. Следова-
тельно, пациенту требуется активировать алгоритм Купиро-
вания пейсмейкерной тахикардии, а если он ранее был акти-
вирован, то оптимизировать его работу с учетом выявлен
ных параметров вентрикулоатриального проведения.
На гистограмме частот СМЭКГ эпизод пейсмейкерной
тахикардии выглядит как эпизод учащения ритма сердца с
замершим на одной значении показателем частоты желудоч
кового ритма (рис. 130, отметка двойной стрелкой).
На рис. 130 графически представлен частотный про
филь работы сердца в течение 50 мин бодрствования па
циента. Частота сердечного ритма на данном участке коле
блется приблизительно от 65 до 100-120 уд./мин, отражая
реакцию организма на разный уровень физической и эмо
циональной нагрузки. Около 09:50 часов утра зарегистри
рован эпизод учащения ритма сердца приблизительно с 70
до 120 уд./мин с последующим отсутствием колебания ча-
стоты сердечного ритма в течение 2-3 мин (отмечено двой-
ной стрелкой). Тренд частот имеет вид прямой линии, за-
мершей на частоте 120 уд./мин (вид «плато»), что может
быть расценено в качестве проявления стабильности желу-
дочкового ритма, отвечающего за частоту сердечного ритма.
Окончание эпизода столь же быстрое, как и его начало (на-
блюдается уменьшение частоты ритма с 120 до 70 уд./мин).
При анализе непосредственно ЭКГ-картины рассматривае-
мого участка выявлена пейсмейкерная тахикардия, анало-
гичная изображенной на рис. 128 и 129.
Как было сказано ранее, если активирован алгоритм Ку-
пирования пейсмейкерной тахикардии, то стимулятор по-
стоянно сравнивает детектируемые длительности Р-Р ин-
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией. Пейсмейкерные аритмии
Рис. 130. СМЭКГ 63-летней пациентки с кардиостимулятором. Тренд частоты сердечного ритма за период с 09:45 по 10:33 дня при работе стимулятора в режиме
DDD с запрограммированными параметрами: базовая частота стимуляции — 60 имп./мин, частота гистерезиса — алгоритм неактивирован. Двойной стрелкой от
мечен эпизод пейсмейкерной тахикардии с частотой 100-110 имп./мин (объяснение в тексте)
тервалов с запрограммированным значением частоты рас-
познавания (детекции) пейсмейкерной тахикардии. При ее
превышении происходит детекция пейсмейкерной тахи-
кардии и срабатывание одного из алгоритмов Купирования
пейсмейкерной тахикардии. Для облегчения понимания дан-
ных процессов обратимся к внутрисердечным электрограм-
мам. Процесс распознавания пейсмейкерной тахикардии во
время ее начала с помощью алгоритма Auto Detect (St. Jude
Medical, Inc.) представлен на рис. 131 (картина, аналогич-
ная эпизоду на рис. 128). Процесс купирования пейсмей-
керной тахикардии с помощью алгоритма 10 Beats > РМТ
(St. Jude Medical, Inc.) представлен на рис. 132 (картина ана-
логичная эпизоду рис. 129). Описание данных алгоритмов
представлено ранее.
На рис. 131 первые 4 предсердно-желудочковые сокра-
щения артифициального ритма A1V, A2V, A3V, A4V явля-
ются искусственными предсердными и желудочковыми ком-
плексами режима двухкамерной стимуляции. Последние
7 предсердно-желудочковых сокращений с P1V по P7V об-
разованы желудочковой стимуляцией, синхронизированной
с собственными предсердными сокращениями, что так же
свидетельствует за режим двухкамерной стимуляции DDD.
На предсердном канале внутрисердечной электрограммы
(Atip-Case) конфигурация предсердного ответа на пред-
сердные стимулы Al, А2, АЗ, А4 однотипна и отличается
от конфигурации собственных предсердных сокращений
с Pl по Р8. Длительность интервалов AV и PV колеблется
около 200 мс и не выходит за пределы запрограммирован-
ных значений (в таблице рис. 131 значения AV/PV Delay
равны 200 мс). Интервалы А1-А2, А2-АЗ, АЗ-А4 соответ-
ствуют интервалу стимуляции, отражающему частоту, рав-
ную 75 имп./мин (параметр Base Rate). Отмеченное двойной
[328j
Глава б. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭК1
Рис. 131. Внутрисердечная электрограмма. Режим стимуляции DDD. Начало пейсмейкерной тахикардии с частотой 100 уд./мин. Детекция тахикардии алгоритмом
Auto Detect (StJude Medical, Inc). Параметры стимуляции представлены таблично. Обозначения маркеров событий, длительность интервалов, рефрактерные пе-
риоды каналов кардиостимулятора представлены на рис. 7 и в табл.8. Дополнительно: двойная стрелка на канале Маркеров — ретроградно возникшее предсерд
ное сокращение, зарегистрированное вне предсердного рефрактерного периода кардиостимулятора, послужившее началом пейсмейкерной тахикардии. Ско
рость записи 25 мм/с (объяснение в тексте)
стрелкой собственное предсердное сокращение Р1, отлич-
ное от иных предсердных сокращений, возникло в сердце
раньше окончания интервала стимуляции (возможно, экс-
трасистодическое). Оно зарегистрировано за пределами об-
щего предсердного рефрактерного периода стимулятора.
Данный период изображен на канале Маркеров в«виде го-
ризонтального отрезка под маркерами предсердных сокра
щений Р (длина отрезка состоит из суммы длины интервала
PV-задержки и длины постжелудочкового предсердного ре<1>
рактерного периода ЭКС, измеряется в мс). Сокращение Р1
различимо кардиостимулятором, который воспринимает
его как собственную предсердную активность. А для ре
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией. Пейсмейкерные аритмии
жима DDD это является триггером для последующей же-
лудочковой стимуляции,синхронизированной с волной
Р1 через длину PV-задержки. Эффективный желудочковый
стимул вызывает образование искусственного желудочко-
вого комплекса, ретроградно которому возникает очередное
предсердное сокращение Р2 с которым, в свою очередь через
длину PV-задержки, равную 200 мс, синхронизируется нане-
сение очередного желудочкового стимула. Тем самым под
держивается круг искусственного re-entry. Такая ситуация
повторяется до регистрации предсердного сокращения Р7,
а частота желудочкового ритма на данном участке ЭКГ со-
ответствует 100 уд./мин (длительность межжелудочковых
интервалов колеблется от 546 до 678 мс). При этом колеба-
ние длины желудочково-предсердных интервалов V-P2, V-
РЗ, V-P4, V-P5, V-P6 не выходит за пределы 16 мс от пер-
вого истинного вентрикулоатриального интервала V-P2,
равного 383 мс (т.е. наблюдается стабильность ритма, ча-
стота которого достигает частоты детекции пейсмейкерной
тахикардии, равной 100 уд./мин). Согласно таблице рис. 131
данному пациенту запрограммирован алгоритм Auto De-
tect (описание алгоритма смотри выше). Исходя из особен-
ностей работы этого алгоритма, данное учащение ритма
сердца рассматривается стимулятором в качестве пейсмей-
керной тахикардии. Но чтобы убедиться в правильности
своего предположения стимулятор после предсердного со-
бытия Р7 производит автоматическое укорочение исходного
значения PV-задержки на 50 мс (и интервал PV7 становится
приблизительно равным 156 мс). Поскольку следующий по-
[329]
еле этого желудочково-предсердный интервал V-P8 так же
находиться в пределах 16 мс от значения первого истинного
вентрикулоатриального интервала V-P2 (т.е. ритм остается
стабильным), то стимулятор окончательно определяет нали-
чие пейсмейкерной тахикардии и начинает процесс реаги-
рования на нее. Таким образом, на внутрисердечной элек-
трограмме рис. 131 представлено начало пейсмейкерной
тахикардии после предсердной экстрасистолы и процесс
ее детекции алгоритмом Auto Detect (St. Jude Medical, Inc.).
Ha puc. 132 первые 5 предсердно-желудочковые сокраще-
ния P5-V1, P7-V2, P8-V3, P9-V4, P10-V5 являются продол-
жением Р-синхронизированиой стимуляции DDD-режима
с частотой отслеживаемых Р-Р-интервалов в среднем рав-
ной 100 уд./мин. А данная частота ритма является часто-
той детекции пейсмейкерной тахикардии (параметр РМТ
Detection Rate в таблице рис. 132). Опираясь на данные ка-
нала Маркеров видно, что предсердные сокращения с Р7 по
РЮ располагаются после окончания предшествующих пред-
сердных рефрактерных периодов, что и делает возможным
Р-синхронизированную стимуляцию. Поскольку у данного
пациента активирован алгоритм PMT Option, то после от-
слеженного 10 предсердного события РЮ автоматически
происходит удлинение постжелудочкового предсердного реф-
рактерного периода стимулятора до 480 мс за один цикл
(отмечено двойной стрелкой). В результате этого очеред-
ное ретроградное предсердное событие Pl 1 становится не
различимым для стимулятора, после него нанесения желу-
дочкового стимула не происходит и цепь пейсмейкерной
о
Глава б. Нарушения в системе стимуляции по данным, суточного мониторирования ЭКГ
Autolntrinstc Conduction Search.......— 8а ms RR AV/PV Delay
Medium
Shortest AV/PV Delay . 70
дювоесгб 124а
50
... 275
... 275
, _ _ , Base Rate
1,0 Second AVDelay .
pyDeiey •
rmrV Negative AV/PV Hysteresis I Search Off ms
ms PMT Options ...................10 Beats > PMT
ms PMT Detection Rate 100 mm"’
Рис. 132. Внутрисердечная электрограмма. Режим стимуляции DDD.Окончаниепейсмейкернойтахикардии - адекватная работа алгоритма Купированиепейсмей-
керной тахикардии — РМТ Option (St Jude Medical, inc.). Параметры стимуляции представлены таблично. Обозначения маркеров событий, длительность интерва-
лов, рефрактерные периоды каналов кардиостимулятора представлены на рис. 7 и в табл.8, Дополнительно: двойная стрелка — удлинение общего предсердного
рефрактерного периода ЭКС. Скорость записи 25 мм/с (объяснение в тексте)
тахикардии прекращается. Затем следует период оповеще-
ния о предсердных событиях, равный 330 мс, и наносится
эффективный предсердный стимул А1, знаменующий вос-
становление работы стимулятора с базовым режимом DDD.
Следующий межпредсердный интервал А1-А2 отражает
базовую частоту стимуляции DDD-режима, запрограмми-
рованную данному пациенту на 50 имп./мин (параметр Base
Rate; длина интервала А1-А2 равна 1200 мс). После этого
отмечается некоторое учащение ритма сердца с регистра-
цией интервала А2-Р17, равного 1070 мс, что соответствует
56 уд./мин, и интервала Р17-Р18, равного 774 мс (78 уд./мин).
Таким образом, на рис. 132 представлен момент купирова-
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией. Пейсмейкерные аритмии
ния эпизода пейсмейкерной тахикардии с помощью одного
из стимуляционных алгоритмов (алгоритм 10 Beats > РМТ
[St. Jude Medical, Inc.]).
Обращает на себя внимание регистрация на рис. 132 дли-
тельности предсердно-желудочковых интервалов на фоне
пейсмейкерной тахикардии равных 258-266 мс, а на фоне
стимуляционного ритма в режиме DDD — 273-274 мс (ин-
тервалы A1V6 и A2R1), на фоне Р-синхронизированного
участка DDD-режима - 226-234 мс (интервалы P17R6 и
P18R3). Однако в таблице рис. 132 указана длительность
AV/PV-задержек, равная 275 мс (параметры AV Delay, PV De-
lay), К данному значению наиболее близки значения интер-
валов A1V6 и A2R1 при стимуляции DDD-режима. Можно
предположить, что на укорочение остальных предсердно-
желудочковых интервалов оказал влияние описанный в
главе 4 алгоритм Частотно адаптивная AV-задержка (в та-
блице рис. 132 параметр RR AV/PV Delay активирован).
В клинической практике встречаются ситуации, имити-
рующие ЭКГ-картину пейсмейкерной тахикардии. 'Гак в со-
авторстве с Ф.Б, Вотчалом [21] была описана клиническая си-
туация развития сердцебиения, одышки, ухудшения общего
состояния у пациента с кардиостимулятором, работающим
в DDD-режиме с активированными алгоритмами детекции
и Купирования пейсмейкерной тахикардии. При углубленном
обследовании с применением ЭКГ покоя, СМЭКГ и записью
внутрисердечных электрограмм была выявлена связь клини-
ческой картины с работой данных алгоритмов и наличием
желудочковых экстрасистол. Желудочковые экстрасистолы
имели электрофизиологическую особенность в виде нали-
чия длинного вентрикулоатриального интервала. Р-зубец же-
лудочковой экстрасистолы приводил к удлинению предсерд-
ного рефрактерного периода ЭКС и наносимый устройством
предсердный стимул в режиме DDD не вызывал возбуждения
предсердий. В результате этого осуществлялась эффективная
стимуляция лишь по желудочковому каналу с установленной
AV-задержкой с регистрацией на ЭКГ тахикардии по типу пейс-
мейкерной. Круговое движение продолжалось до тех пор, пока
не происходило естественного удлинения сердечного цикла
и за счет этого — функционального укорочения предсердного
рефрактерного периода, позволяющего стимулятору вернуться
в состояние адекватной работы в режиме DDD.
При регистрации на СМЭКГ эпизодов пейсмейкерной
тахикардии врачу необходимо обратить внимание на дли
тельность эпизодов и переносимость их пациентом, и от-
разить это в заключении к исследованию. Эпизоды тахи-
кардии, как правило, длятся менее 10 с при наличии ак
тивированных алгоритмов купирования пейсмейкерной
тахикардии с правильно подобранными параметрами де-
текции пейсмейкерной тахикардии. Они могут рецидиви-
ровать при наличии соответствующих пусковых факто-
ров (описаны выше) или затягиваться при наличии значе-
ний вентрикулоатриального проведения, превосходящих
возможность удлинения постжелудочкового предсердного
рефрактерного периода алгоритмом Купирования пейсмей
керной тахикардии. Если пациент плохо переносит учаще-
Глава 6. Нарушении в системе
[332 г----------
ние ритма сердца, связанное с частыми эпизодами пейсмей-
керных тахикардий, и нет возможности выполнить про
граммную коррекцию параметров системы стимуляции,
необходимо назначение антиаритмических препаратов или
коррекция их ранее принимаемой дозы. Если эпизод пейс-
мейкерной тахикардии имеет продолжительное течение
и/или наЭКГ/СМЭКГ имеются данные (или подозрение) за
нарушение стимулирующей или синхронизирующей функ-
ций кардиостимулятора, необходимо в плановом порядке
направить пациента с полученными ЭКГ-данными на кон-
сультацию специалиста, занимающегося контролем им-
плантированных сис тем стимуляции.
Пейсмейкерная экстрасистолия, аллоритмия
В ранний период развития кардиостимуляции специ-
алистами было обращено внимание на наличие различ-
ных аритмий, регистрируемых на фоне артифициаль-
ного ритма, как в режиме Demand, так и при наличии АВ-
синхронизации. Кроме пейсмейкерных тахикардий, были
описаны иные аритмии, причиной которых стала непосред-
ственно кардиостимуляция. Они получили название «iatro-
genic escape capture»: одиночная экстрасистолия, эпизоды
би-, три-, квадригеминии, парасистолия [118, 119, 120, 127,
149]. Причем наличие на ЭКГ подобных аритмий не рас-
ценивалось как проявление нарушения стимуляции и в те
годы и сейчас. Позднее для определения данных состояний
стал использоваться термин «пейсмейкерная аллоритмия»
с конкретизацией какая именно (например, пейсмейкерная
аллоритмияпо типу бигеминии), подразумевая «... чередо-
вание в определенной последовательности синусовых (су-
правентрикулярных) комплексов с искусственно вызван-
ными желудочковыми комплексами» [24]. Кроме пейсмей-
керных аритмийу пациента имеют право регистрироваться
спонтанные аритмии, как суправентрикулярные, так и же -
лудочковые. Поэтому знания врача о правильном и непра-
вильном поведении кардиостимулятора увеличивает веро
ятность верной диагностики и возможность последующего
правильного ведения больных, а, следовательно, и безопас-
ность пациента [149].
Пейсмейкерная экстрасистолия регистрируется в случае
сохраненной проводимости сердца. Регистрация собствен-
ного реципрокного сокращения сердца может наблюдаться
на различном расстоянии после стимуляционного. Это свя-
зано с характеристиками как сохранившегося собственного
ритма сердца пациента, так и с параметрами стимуляции.
Может потребоваться проведение дифференциальной ди-
агностики с желудочковой экстрасистолией (особенно при
исходном нарушении внутрижелудочковой проводимости
сердца), реципрокными «эхо-сокращениями», «двойным»
артификационным ритмом желудочков [24]. Для этих це-
лей используют проведение дополнительных ЭКГ-тестов:
• запись предсердной активности на чреспищеводной ЭКГ;
• изменение частоты предсердных сокращений или увели-
чения времени проведения по АВ-узлу с применением
фармакологических средств или стимуляционно;
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией. Пейсмейкерные аритмии
{333]
• анализ ЭКГ на участках без наличия стимуляционных
комплексов во время Demand стимуляции или при от
кдючении имплантированного стимулятора;
• анализ ЭКГ, СМЭКГ до имплантации кардиостимуля
тора.
Получаемые дополнительные данные можно использо-
вать при анализе СМЭКГ. При работе устройства в режиме
Demand выполнить диагностику проще, чем на фоне сти-
муляционного ритма. Дифференцировать стимуляцион-
ную экстрасистолию от собственной могут помочь следу-
ющие критерии:
• идентичность всех экстрасистолических комплексов, ре-
гистрируемых после навязанных предсердных или желу-
дочковых комплексов;
• стабильность предэктопического интервала сцепления;
• исчезновение или значительное уменьшение экстраси-
столии после отключения кардиостимулятора (это воз-
можно при программировании ЭКС).
На участках записи СМЭКГ, не содержащих искусствен-
ных предсердных/'желудочковых комплексов, могут регистри-
роваться экстрасистолы, похожие по морфологии на экстра-
систолические комплексы на фоне стимуляции, но имеющие
различную длину предэктопического интервала сцепления.
В этом случае экстрасистолы на фоне стимуляционного
ритма могут трактоваться как собственные экстрасистоли-
ческие нарушения ритма сердца (и наджелудочковые и же-
лудочковые). При отсутствии возможности анализа ЭКГ
собственного ритма сердца или при отсутствии экстраси-
стол на участках с собственным ритмом сердца, нельзя ис-
ключать пейсмейкерную природу экстрасистолии. Кроме
того, у одного пациента может регистрироваться и соб-
ственная и пейсмейкерная экстрасистолия, что еще больше
затрудняет их верификацию.
При работе устройства в DDD(R)- и VDD(R)-pe>KHMax
возможно проведение блокированных предсердных
экстрасистол на желудочки посредством Р-синхрони-
зированной стимуляции. Отличить данный вид экстра
систол или предсердные экстрасистолы, предсердно-же-
лудочковый интервал которых длиннее PV задержки сти-
мулятора, от собственных проведенных предсердных
экстрасистол с помощью любого ЭКГ метода не пред
ставляется возможным.
В качестве примера регистрации собственных наджелу-
дочковых экстрасистол на фоне желудочковой стимуляции
в режиме VVI на рис. 133А, Б представлены участки записи
СМЭКГ одного пациента после имплантации стимулятора,
на рис. 134 — того же пациента до имплантации ЭКС.
На рис. 133А все стимулы являются желудочковыми,
поскольку вызывают регистрацию типичных искусствен-
ных желудочковых комплексов, т.е. StVl, StV2, StV3, StV4,
StV5, StV6, StV7 — эффективные желудочковые стимулы.
Стимулы хорошо различимы как на канале ЭКС, так и на
основных каналах ЭКГ, что может говорить об их моно-
полярной конфигурации. Интервалы между последова-
тельно наносимыми стимулами (интервалы StV2-StV3,
StV4-StV5, StV6-StV7) приблизительно равны 850 мс
Б
1 р мВ;
' 1
2
Стм
Рис. 133. Режим стимуляции VVI, Demand с базовой частотой стимуляции 70 имп./мин. Желудочковая экстра с историческая тригеминия. Монополярная конфигу
рация стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение а тексте)
[334J
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией. Пейсмейкерные аритмии
- 335 |
(соответствует частоте ритма 70 имп./мин). Собствен-
ные желудочковые события, обозначенные Rl, R2, R3,
R4, узкокомплексные, имеют вид неполной блокады пра-
вой ножки пучка Гиса (вид экстрасистолических ком-
плексов наджелудочкового происхождения). Они чере-
дуются с искусственными желудочковыми комплексами
в соотношении 2:1 (2 ИЖК: 1 собственное желудочко-
вое сокращение). Перед ними нет четко визуализируе-
мых предсердных сокращений. Интервалы сцепления
желудочковых сокращений с предшествующими им сти-
мулами StVl, StV3, StV5, StV7 равны соответственно 576,
622, 620, 612 мс. Выскальзывающий интервал стимуля-
ции после собственных желудочковых сокращений равен
длине базового интервала стимуляции — 850 мс (интер-
валы Rl-StV2, R2-StV4, R3-StV6). Таким образом, основ
ной ритм сердца — артифициальиый, запрещаемый соб-
ственными R-волнами (VVI-режим). Нарушения ритма
представлены суправентрикулярной экстрасистолией по
типу тригеминии.
На рис. 133Б в образовании первых 3 предсердно-желу-
дочковых сокращений кардиостимулятор участия не при-
нимает, так как они являются синусовыми сокращениями.
Желудочковые сокращения Rl, R2, R3 узкокомплексные,
предсердно-желудочковые интервалы перед ними имеют
одинаковую длительность 160 мс (интервалы P1-R1, Р2-
R2, P3-R3). Частота ритма на данном участке ЭКГ около
71 уд./мин (интервал Р1-Р2 и Р2-РЗ равны соответственно
837 и 788 мс). После синусового сокращения P3R3 зареги-
стрировано собственное желудочковое событие R4 на рас-
стоянии 522 мс (интервал сцепления R3-R4), имеющее вид
неполной блокады правой ножки пучка Гиса и не имеющее
четко визуализируемого зубца Р. Оно является собствен-
ным/истинным экстрасистолическим сокращением (над-
желудочковым или из АВ-соединения), похожим на экс-
трасистолические сокращения рис. 133А. После сокраще-
ния R4 на расстоянии 850 мс выскальзывающего интервала
стимуляции регистрируется искусственный желудочковый
комплекс, образованный эффективным желудочковым сти-
мулом StVl. От него до следующего эффективного желу-
дочкового стимула StV2 также 850 мс (т.е. выскальзываю-
щий интервал стимуляции равен основному интервалу
стимуляции). Такая картина наблюдается и далее (интер-
вал R5-StV3 равен интервалу StV3-StV4, — 850 мс). Кон-
фигурация собственных желудочковых сокращений R5 и
R6 напоминают картину экстрасистолы R4 на рис. 133Б и
экстрасистолических комплексов Rl, R2, R3 на рис. 133А.
Интервалы сцепления всех экстрасистолических сокра-
щений с предшествующими им искусственными желудоч-
ковыми комплексами отличны между собой и от длитель-
ности интервала сцепления истинной наджелудочковой
экстрасистолы, зарегистрированной на фоне синусового
ритма (сокращение R4 на рис. 133Б). Таким образом на
рис, 133А, Б зарегистрирована эффективная стимуляция
режима VVI, Demand с базовой частотой 70 имп./мин
на фоне синусового ритма с частотой около 71 уд./мин
(интервал гистерезиса по частоте равен нулю). Наруше-
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
I 336 I
Рис. 134. Эпизод СМЭКГ до имплантации стимулятора. Синусовая брадикардия с частотой около SO уд./мин. Полигонные аберрантные экстрасистолы — интер-
полированная (R3) и проведенная (R7) с регистрацией замещающего сокращения из АВ соединения при окончании неполной компенсаторной паузы. Скорость
записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм
ния ритма представлены наджелудочковой экстрасистоли-
ческой тригеминией.
Как было сказано ранее, имеющая место изменчивость
формы искусственных желудочковых комплексов и экстра-
систолических сокращений на рис. 133А.Б не говорит о
каких-либо изменениях в миокарде или нарушениях в си-
стеме стимуляции. Она обусловлена техническими при
чинами трансформации регистрируемого с поверхности
тела пациента сигнала в ЭКГ сигнал в разные периоды
времени.
На рис. 134 — эпизод СМЭКГ пациента до имплантации
ему постоянного кардиостимулятора. Ритм сердца представ-
лен тремя видами сокращений сердца:
• синусовыми сокращениями P1R1, P2R2, P3R4, P4R5, P5R6
с длительностью предсердно-желудочковых интервалов
около 140-160 мс (ин тервал P1-R1 приблизительно равен
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией. Пейсмейкерные аритмии
140 мс, интервалы P2-R2, P4-R5, P5-R6 — 160 мс, интер-
вал P3--R4 — 180 мс);
• собственными наджелудочковыми экстрасистоличе-
скими сокращениями R3 и R7, имеющими вид неполной
блокады правой ножки пучка Гиса (зубец Рэкстрасистол
наслаивается на сегмент ST предшествующих желудоч
ковых сокращений, плохо визуализируясь на ЭКГ). Ин-
тервалы сцепления данных экстрасистол с предшеству-
ющими им желудочковыми сокращениями равны 461
и 468 мс соответственно, (интервалы R2-R3 и R6-R7,
т.е. экстрасистолы политопные). Экстрасистолическое
сокращение R3 не имеет постэкстрасистолической па-
узы, интерполированное (вероятно, этим можно объяс-
нить некоторое удлинение интервала P3-R4 по сравне-
нию с остальными). После экстрасистолы R7 регистри-
руется неполная компенсаторная пауза. Таким образом,
сокращения R3 и R7 — наджелудочковые экстрасистолы
с аберрантностью желудочковых комплексов;
• собственное желудочковое сокращение R8 завершает не -
полную компенсаторную паузу после экстрасистолы R7,
перед ним нет регистрации собственного предсердного
события (вероятно, является замещающим сокращением
из АВ-соединения).
Благодаря наличию экстрасистол средняя частота ритма
на рис. 134 приблизительно равна 61 уд./мин (усредненный
R R интервал, рассчитанный на основании длительности от-
дельных R-R-интервалов, составляет 990 мс). Основным рит-
мом сердца безусловно является синусовая брадикардия с ча-
[337]
стотой около 50 уд./мин (минимальный межпредсердный
интервал РЗ-Р4 равен 1164 мс (соответствует 51 уд./мин),
максимальный — интервал Р4-Р5 равен 1179 мс [50 уд./мин]).
Таким образом, исходя из ЭКГ картины рис. 133 и 134 видно,
что после имплантации кардиостимулятора имевшиеся ра-
нее нарушения ритма сердца сохраняют свою специфику, яв-
ляются собственными экстрасистолическими сокращениями
сердца и не связаны со стимуляцией в режиме VVL
Пейсмейкерная экстрасистолия, как и собственные экс-
трасистолические нарушения ритма сердца, могут не вы-
зывать у пациента никаких жалоб. В этом случае лечения
не требуется. При предъявлении жалоб необходим подбор
адекватной дозы антиаритмического препарата. Общее ко-
личество зарегистрированных во время СМЭКГ собствен-
ных экстрасистол (частая или множественная экстрасисто-
лия) должно рассматриваться показанием к углубленному
обследованию пациента с целью выяснения причин (вплоть
до выполнения коронарографии) с последующим определе-
нием тактики лечения, в том числе и в отношении примене-
ния антиаритмических препаратов.
По данным некоторых авторов связанная с пейсмейкер-
ной экстрасистолией и аллоритмией неравномерность со-
кращений желудочков от цикла к циклу отрицательно вли-
яет на работу сердца за счет изменения силы сердечных
сокращений, непостоянства ударного выброса и неравно-
мерности амплитуды систолического АД [42, 208, 219], что
также требует коррекции и лечения. Иногда сама стимула-
Глава б. Нарушении в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
ция с подобранной частотой может служить методом лече-
ния экстрасистолии, а иногда наоборот может ее провоциро-
вать, Таким «проаритмогенным» действием чаще всего обла-
дает желудочковая стимуляция: она может стать причиной
не только регистрации желудочковой экстрасистолии, но и
увеличения иных нарушений сердечного ритма, в том числе
и фибрилляции предсердий [109, 272, 331]. Как было ска-
зано ранее, наиболее наглядные статистические данные о не-
благоприятном влиянии желудочковой стимуляции из вер-
хушки правого желудочка были получены в исследовании
MOST. Была выявлена зависимость увеличения пароксиз-
мов фибрилляции предсердий от состояния желудочковой
стимуляции: каждый процент желудочковой стимуляции
(при ее увеличении вплоть до 80/85% для DDD(R)/VVI(R)-
режимов соответственно) приводил к увеличению доли фи-
брилляции предсердий на 1% [314]. Со времени опублико-
вания полученных данных в 2003 г. был пересмотрен под-
ход к программированию устройств в сторону уменьшения
желудочковой стимуляции [30] и минимизации амплитуд-
ных параметров самих желудочковых стимулов [83] у паци-
ентов, имеющих интактную АВ-проводимость. Поэтому, по
сравнению с предыдущим периодом развития кардиостиму-
ляции, на регистрируемых в настоящее время ЭКГ/СМЭКГ
могут более длительное время отсутствовать желудочковые
стимулы, отражая работу устройств в режиме Demand. Пре-
обладание собственной частоты ритма сердца над стимуля-
ционной затрудняет верификацию работы как однокамер-
ных, так и двухкамерных систем.
В некоторых случаях может возникнуть явление альтер
нации ритма, «искусственный двойной ритм желудочков»,
«искусственная парасистолия», чаще при наличии изоли-
рованной желудочковой стимуляции [24]. В такой ситуа-
ции спонтанные желудочковые сокращения на ЭКГ будут
выглядеть как экстрасистолы, однако, по сути, не будут яв-
ляться ни экстрасистолами, ни искусственными желудочко-
выми комплексами. Чаще данная картина наблюдается при
приближении частоты собственного ритма сердца к частоте
стимуляции или в случае, когда желудочковая стимуляция
не приводит к подавлению собственных очагов импульса
ции, расположенных ниже синусового узла. В этом случае в
желудочках формируются 2 очага импульсации — один сти-
муляционный (с большей частотой следования импульсов),
другой спонтанный, имеющий более редкую частоту ритма.
Вследствие этого на ЭКГ и регистрируется картина, напоми
нающая картину парасистолии. Чаще всего спонтанные со-
кращения имеют вид блокады ножки пучка Гиса. Это проис-
ходит потому, что источник их происхождения расположен
в нижних отделах желудочков. Однако возможна регистра-
ция и узких спонтанных сокращений, если источник им-
пульсов располагается в АВ-узле или пучке Гиса.
В диагностике данного вида пейсмейкерной аритмии по
ЭКГ и СМЭКГ помогает использование ЭКГ признаков па-
расистолии:
отсутствие четкого интервала сцепления спонтанного
желудочкового сокращения с искусственным желудоч-
ковым комплексом-,
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией. Пейсмейкерные аритмии
• наличие сливных комплексов, образующихся при совпа-
дении стимула с собственным сокращением сердца;
• наличие общего делителя для всех межэктопических ин-
тервалов.
Несмотря на прогресс в области кардиостимуляции, раз-
витие технологий визуализации работы сердца, ЭКГ ди-
агностика пейсмейкерной аллоритмии до сих пор крайне
сложна, вызывает много споров и дискуссий. Применение
многокамерных режимов стимуляции еще больше затруд-
няет выявление собственных сокращений ритма, имеющих
вид экстрасистолических аритмий. На рис. 135 представ-
лена картина эффективной двухкамерной DDD стимуляции
с собственными желудочковыми сокращениями, которые
могут быть отнесены и к экстрасистолическим, и к соб-
ственным синусовым сокращениям сердца.
Картина рис. 135 сложна для объяснения, требует по-
этапного разбора. В первую очередь обратим внимание на
стимулы, которые хорошо различимы и на всех каналах
СМЭКГ. Практически все стимулы вызывают возбуждение
миокарда предсердий, т.е. являются эффективными пред-
сердными стимулами (StPl, StP2, StP3, StP4, StP5, StP6). Ис-
кусственные предсердные комплексы Pl, РЗ, PS, РЮ имеют
хорошую для визуализации амплитуду волн Р, предсерд-
ные комплексы Р5, Р7 трудно различимы за счет укороче-
ния интервала StP3-R5, StP4-R7, но все же имеют право-
предсердный компонент волны Р. Лишь после одного сти-
мула регистрируется искусственный желудочковый комплекс
R8 (образован эффективным желудочковым стимулом StV).
11редсердно-желудочковая проводимость характеризуется
ускоренным ЛВ-проведением. При его ухудшении пред-
сердно-желудочковая проводимость ограничивается же-
лудочковой стимуляцией (StV) через 300 мс длительности
интервала AV-задержки (интервал StP5-StV). Наиболее ко-
роткий межпредсердный стимулированный интервал равен
1200 мс (интервал StP4-StP5). Он отражает частоту стимуля-
ции, равную 50 имп./мин. Следовательно, представлена кар-
тина двухкамерной предсердно-желудочковой стимуляции
с интервалом AV-задержки, равным 300 мс, и частотой сти-
муляции 50 имп./мин. Обращает на себя внимание вариа-
бельность длительностей предсердно-желудочковых стиму-
ляционных интервалов, имеющих небольшие значения: от
60-70-80 (интервалы Pl-Rl, P5-R5, P7-R7) до 140 мс (ин-
тервал P3-R3), что отражает состояние собственного АВ-
проведения в первых постэкстрасистолических комплексах.
Такая картина имитирует картину миграции водителя ритма
к АВ соединению. Собственные желудочковые сокраще-
ния R2, R4, R6, R9 имеют длительность QRS-комплекса бо-
лее 120 мс и вид блокады левой ножки пучка Гиса. Они ре-
гистрируются от предшествующих желудочковых сокраще-
ний на приблизительном расстоянии от 529 до 683 мс (что
может быть расценено как политопность их эктопического
происхождения). Но длительность межжелудочковых ин-
тервалов между экстрасистолами составляет 1620 мс (ин-
тервал R2-R4), 1520 мс (интервал R4-R6), 2900 мс (интер-
вал R6-R9). Поэтому данная картина может быть расценена
как проявление желудочковой парасистолии с ослаблением
Рис. 135. Режим стимуляции DDD с базовой частотой 50 имп./мин. Полигонная желудочковая экстрасистолия по типу бигамиями (парасистолия). Монополярная
конфигурация предсердного и желудочкового стимулов. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ = 10 мм (объяснение в тексте)
блокады входа в парацентр, когда происходит запаздывание
очередных парасистол (или разрядка парацентра) и времен-
ная остановка работы парацентра, т.е. интермиттирование
парасистолии. Об одном из видов парасистолии некласси-
ческого «модулированного» типа сказано [50], что «...если
электротонические деполяризации приходятся на первую
половину парасистолического цикла, то выработка очеред-
ного параимпульса замедляется, следовательно, парацикл
удлиняется...», что и наблюдается на рис. 135.
Третий нюанс над которым стоит задуматься, анализи-
руя рис. 135, заключается в необходимости определения той
предсердной активности, с которой происходит синхрони-
зация DDD-режима стимуляции (описано в Главе 4). Для
того чтобы выяснить с каким участком ЭКГ происходит син-
хронизация предсердных стимулов StP2, StP3, StP4, StP6 на
рис. 135 необходимо отложить длину базового интервала
стимуляции (интервал StP4-StP5, равный 1200 мс) от пред-
сердных стимулов, прикрывающих постэкстрасистоличе
Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией. Пейсмейкерные аритмии
341 |
скис паузы, обратно, в сторону самих экстрасистол/пара-
систол. В этом случае получается, что синхронизация пред-
сердных стимулов происходит с участком ЭКГ перед самими
желудочковыми экстрасистолами/парасистолами. Стимуля-
тор, таким образом, различил в сердце наличие собственных
предсердных событий перед желудочковыми парасистолами.
Их проекция обозначена как Р2, Р4, Р6, Р9, приходится на
различные участки сегмента ST желудочковых сокращений
Rl, R3, R5, R8. Исходя из этого, можно предположить при-
надлежность собственных желудочковых сокращений R2,
R4, R6, R9 к проведенным на желудочки предсердным экс-
трасистолам, возникшим от начала искусственных предсерд-
ных комплексов на расстоянии около 420 мс (интервал StPl-
Р2), 490 мс (интервал StP2-P4), 380 мс (интервал S1P3-P6)
и 680 мс (интервал S1P5-P9). Однако эти желудочковые со-
кращения имеют слишком большую для наджелудочковых
экстрасистол длительность QRS-комплекса. К тому же реги-
страция собственных предсердных событий Р2, Р4, Р6, Р9
происходит перед соответствующими им желудочковыми
событиями R2, R4, R6, R9 на приблизительно равном рассто-
янии (около 200 мс), что характерно для регистрации сокра-
щений синусового ритма. Исходя из выше представленных
рассуждений, скорее всего, регистрация ЭКГ-картины рис.
135 стала возможна вследствие приближения брадикардити-
ческой частоты собственного ритма сердца (37-39 уд./мин)
на фоне полной блокады ножки пучка Гиса к более высокой
частоте с тимуляции DDD-режима, равной 50 имп./мин. Од-
нако, основываясь только лишь на данной записи СМЭКГ,
нельзя исключать и возможность работы парасистоличе-
ского очага экстрасистолической импульсации.
При условии наличия у пациента ЭКГ исследований,
предшествующих имплантации кардиостимулятора, допол-
нительную помощь в диагностике «искусственного двой-
ного ритма желудочков» оказывает идентичность конфигу-
рации собственных спонтанных желудочковых сокращений
с парасистолически ми на фоне стимуляции. Если врач имеет
возможность временно перепрограммировать стимулятор
на минимально возможную частоту стимуляции или же во-
все его отключить (для регистрации картины собственного
ритма сердца), то конфигурация собственных желудочко-
вых сокращений под ЭКС также может быть использована
для идентификации их идентичности с парасистолическими
желудочковыми комплексами на фоне стимуляции. В каче-
стве примера представлены эпизоды СМЭКГ у пациента с
VVI-режимом и желудочковой экстрасистолией, имеющей
вид парасистолии (рис. 136), и эпизод СМЭКГ того же па-
циента с собственным ритмом сердца до имплантации сти-
мулятора (рис. 137).
Парне. 736 основной ритм сердца — артифициальный
желудочковый ритм. Все стимулы желудочковые, эффек-
тивные (дают начало регистрации искусственных желудоч-
ковых комплексов). Стимулы хорошо различимы как на ка-
нале ЭКС, так и на основных каналах ЭКГ, что можно рас-
ценить как монополярную конфигурацию (но без данных
о запрограммированных параметрах стимуляции утверж-
дать об этом нельзя). Синхронизации стимулов с предсерд-
Глава 6. Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
1
stv
795
783
О мВ
1
1
О мВ
741-
В78 -
2
...79UMC.
3
J559wc
649 мс
439
14
1 6Q2C м42с
_ 790мс
. JA4.9
Окно» №4 :
*649мс
39t.
Рис. 136. Режим стимуляции VVI с частотой стимуляции 75 имп./мин. Монополярная конфигурация стимулов. Желудочковая экстрасистолия. Скорость записи 25
мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
О мВ
79Омсл.> 790мсч.
£93мс
793
; stv
ними волнами Р нет (предсердные сокращения или отсут
ствуют перед желудочковыми стимулами или расположены
на разном расстоянии перед ними). Интервал стимуляции,
представленный интервалами StVl-StV2, StV2-StV3, ра-
вен 790 мс (75 имп./мин). Собственные желудочковые со-
кращения сердца обозначены R, возникают через 593, 666,
678 и 666 мс после предшествующих эффективных желу-
дочковых стимулов и имеют вид блокады левой ножки
пучка Гиса. Следующие за ними стимулы (StV4, StV5, StV6,
StV7) расположены на расстоянии интервала стимуляции,
что говорит о синхронизации желудочковой стимуляции
с данными собственными желудочковыми сокращениями
(VVI режим стимуляции). Чередование собственных же-
лудочковых сокращений и искусствен пых желудочковых
Рис. 137. Эпизод СМЭКГ до имплантации стимулятора. АВ блокада 2 степени с частотой эитма около 42 уд./мин. Р — собственные предсердные сокращения, R —
собственные желудочковые сокращения сердца. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
комплексов имитирует картину желудочковой бигеминии.
Интервалы StV3-Rl, StV4- R2, StV5-R3, StV6-R4 длитель-
ностью 593, 666, 678 и 666 мс соответственно, могут быть
расценены в качестве предэктопических экстрасистоличе-
ских интервалов.
Однако описанные на рис. 136 желудочковые сокраще-
ния не являются истинными экстрасистолами. Парне. 137
представлен эпизод СМЭКГ этого же пациента до имплан-
тации стимулятора.
Собственный ритм сердца представлен желудочковым
ритмом с частотой около 42 уд./мин (средний интервал R- R
равен 1438 мс). Частота предсердного ритма, регистриру-
емого на фоне АВ-блокады 2-й степени, приблизительно
равна 83 уд./мин (интервал Р Р равен 720 мс). Конфигурация
желудочковых сокращений имеет вид блокады левой ножки
пучка Гиса, идентична конфигурации желудочковых сокра-
щений Rl, R2, R3, R4 па рис. 136. Длительность межжелудоч-
ковых интервалов до имплантации стимулятора составила
Глаеа 6. Нарушения е системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ
J44j
1435, 1420, 144, 1457 мс, соответственно интервалам R1-R2,
R2-R3, R3-T4, R4-R5. На фоне желудочковой стимуляции
рис. 136 интервалы между экстрасистолическими желудоч-
ковыми сокращениями приблизительно равны 1439, 1449,
1439 мс, соответственно интервалам Rl -R2, R2-R3, R3-R4.
Т.е. длительность желудочковых интервалов до импланта-
ции ЭКС (рис. 137) практически в 2 раза меньше длительно-
сти интервала стимуляции, равного 790 мс (рис. 136). Таким
образом, ритм сердца, образованный эффективной стиму-
ляцией режима VVI, имеет большую частоту желудочкового
ритма, чем желудочковый ритм до имплантации кардиости-
мулятора. Вероятно, поэтому происходит своеобразное «на-
слоение» стимуляционного ритма на собственный, с имита-
цией экстрасистолической аллоритмии.
В клинической практике вопрос об истинности описан-
ной псевдоэкстрасистолии носит скорее теоретический ха-
рактер, так как лечение ее осуществляется антиаритмиче-
скими препаратами. Поэтому при анализе СМЭКГ необхо-
димо указать мономорфность/полиморфность экстрасистол,
число единичных, парных, групповых экстрасистол. Если
врач имел возможность сравнить экстрасистолию на фоне
стимуляции с участками СМЭКГ при работе устройства в
режиме Demand или с исследованием до имплантации сти
мул агора, и предположил возможность связи экстрасисто-
лии со стимуляцией, то это можно отразить в заключении
к СМЭКГ (не забыв указать вероятностный, а не абсолютно
установленный характер пейсмейкерной экстрасистолии).
При плановом контроле системы стимуляции специалист
по программированию имплантированных устройств мо-
жет предпринять попытку повлиять на экстрасистолию пу-
тем подбора различных частот стимуляции, но далеко не
всегда такой «стимуляционный» метод коррекции экстра
систолии эффективен. Кроме того, иногда удастся «зада-
вить» экстрасистолию стимуляцией лишь высокой частотой
(<80-90-100 уд./мин), что может неблагоприятно отразиться
на самочувствии пациента, вплоть до обострения ишеми-
ческой болезни сердца, а стимуляция с постоянно высокой
частотой не является физиологичной.
[345]
Послесловие
Хирургическое лечение нарушений ритма путем им-
плантации анти аритмических устройств - - постоянно раз-
вивающееся направление современной медицины. Еже-
годно число пациентов, которым была выполнена первич-
ная имплантация устройств, повсеместно увеличивается.
И такой пациент уже не является для врача редкостью ни
на приеме в поликлинике, ни в стационаре. А это требует
от врача не только определенных знаний, но и решимости
ври общении с пациентом. Взамен же врач получает сво-
боду в принятии решений по ведению такого пациента, т.к.,
к примеру, имеет значительно меньше ограничений при
выборе необходимой медикаментозной терапии, несущей
пациенту без стимулятора побочное действие в виде раз-
вития брадикардитических нарушений ритма сердца и его
проводимости.
Холтеровское мониторирование ЭКГ является одним из
электрокардиографических методов исследования. Выпол-
ненное на разных этапах послеоперационного периода, оно
может способствовать как выявлению нарушений в системе
стимуляции, гаки позволяет осуществить индивидуальную
настройку имплантированной пациенту системы стиму-
ляции или провести коррекцию некорректно работающих
стимуляционных алгоритмов. Но далеко не всегда то, что
кажется нарушением, им и является, а врачебная тактика в
этом случае может быть выбрана неверно. Например, без-
ответные стимулы могут не являться истинно неэффектив-
ными, а урежение стимуляционного ритма, вплоть до реги-
страции значительных пауз, может быть проявлением нор-
мальной работы стимуляционных алгоритмов. И тем более
далеко не всегда, а скорее всего редко, «плохое» самочув-
ствие пациента найдет свое подтверждение на записи ЭКГ/
СМЭКГ. Врачебная тактика во всех этих случаях должна
быть направлена на дальнейшее обследование и лечение ор-
ганизма пациента, а не па «списывание» его жалоб и кли-
нических проявлений на мнимые проблемы с имплантиро-
ванным устройством. И здесь очень важна компетентность
врача, расшифровывающего запись ЭКГ любого происхож-
дения и любой длительности.
Автор надеется, что книга послужит полезным матери-
алом для восполнения недостающих фрагментов голово-
ломки под названием «расшифровка ЭКГ пациента с кар
диостимулятором» и будет способствовать укреплению
уверенности врача при общении с пациентами, которым
имплантированы постоянные электрокардиостимуляторы,
кардиовертеры дефибрилляторы, устройства для ресинхро-
низирующей терапии.
[34б>
... 1
-----v"
Приложение
Термины стимуляционные Отражены на рисунке...
Автоматического определение порога стимуляции, алгоритм рис. 64-67, 75
Автоматическое переключение режима стимуляции, алгоритм рис. 55-63,113
Антитахикардитическая стимуляция, кардиоверсия предсердная рис. 91
желудочковая рис. 85-90
Базовая частота (базовый интервал) стимуляции рис. 10-39,43,47, 53,55, 56,58, 59А, 59Б, 60,62Б, 64-67, 70, 73-84,93-112,114-120, 122-124,126,127,129,136
Внутрисердечная электрограмма рис. 17,40,57,58,63,69,71, 73,76,80,81,109, И 3,127
Выскальзывающий интервал стиму- ляции по предсердному каналу рис. 15-17,22,26-28, 32,33, 35, 36,38-41,55, 56,58, 59А, 595, 61-63,67-80,82,83,87,89,92, 93, 98,99, 103, 109,113, 117, 118,120,121,123,128,129,135
желудочковому каналу рис. 18-21,25,30,31,59А, 59Б, 60,64,94-97,101,104-109,112,115,116,136
Гиперсенсинг рис. 100-102,107
Гипосенсинг рис. 93-99,107,110,112,115,116,118,119,120
Гйстерезис по Частоте рис. 20, 21, 33,35,36,58, 70
Интервалы AV/PV задержки рис. 33-41,43,55-59Б, 62А-63,66-75, 78-84,89,91,92, 98-99,111,117-121,128,129,135
Искусственные навязанные комплек- сы предсердные рис. 15,16,22,23,28,29,32-37,43, 55, S9A, 59Б, 66,70, 73,74, 78, 79,81 -84,91,92,98-100,103,111,114,117,120-125,128,129,135
желудочковые рис. 18,19,21, 25,30-35,37-41,43, 53,55,57, 58,60-75, 79,81-84, 87-89,92,94-99,101, 102,104-108,110-112,115-121,126-129,135,136
Максимальная частота синхронизации желудочковой стимуляции с собственными предсердными сокращениями рис. 38,39,40
Минимизация желудочковой стимуляции рис. 68-84
Миопотенциальное ингибирование рис. 103-105
Нереализованный стимул рис. 27, 28,62Б, 67,93,94,97,99,110,112
Неэффективный стимул рис. 64-66, 75,110,111,114-121
{347]
Термины стимуляционные Отражены на рисунке...
Паузы, вариант адекватности алгоритма рис. 77,80 83
нарушения стимуляции 98,102-106,108,110,111,114,116,117,121
нарушения проводимости сердца рис. 27,124,125
Пейсмейкерная тахикардия рис. 128-132
Полярность стимула биполярная рис. 8,29, 35,38,39, 59А, 59Б, 70, 77, 78,82-84,87-91,97,98,116-118,123
монополярная рис 8,11 -13,15,1 б, 18,19,21 -23,25-28,30-32,34,35,41,43, 53.55,56,62А, 64-68, 70,72, 73, 75,93-96, 98-108.110-112,114,115,117-122.124-126, 128,129,135,136
Приоритет спонтанного желудочкового сокращения, алгоритм VIP рис, 68-75
Псевдосливное сокращение предсердное рис. 26,32, 37,129
желудочковое рис. 25, 31,32,35, 38,41,59А, 60,64,67,101,116,118,119,129
Управляемая стимуляция желудочков, алгоритм MVP рис 76-84
Режим стимуляции АОО рис. 10,13
V00 AAI(R) WI(R) рис 10,11,12 рис 14-17, 20, 22,23,26 29,93.100,103,114,122-125 рис. 14,18-21,25,30,31,53,64,65,94-97,101,102,104-108,110,112,115,116,126,127,136
DDD(R) рис. 32,34,43,66, 78,81,84,111,117-119,135
Р- синхрониз ированная DDD(R) DDI(R) рис. 32, 33,35-41,55-59Б, 61 -63,67-77,79,80,82,83,87,89-92,98,99,109,113,117,120, 12', 128,129 рис 56-60,62А, 62Б, 63
Ресинхронизирующая терапия рис. 92
Ретроградная активация предсердий рис 119,120,126-129
Сенсор рис. 42- 54,84,125
[348}
Приложение
Термины стимуляционные Отражены на рисунке...
Сливное сокращение предсердные рис. 26, 56,117
желудочковые рис. 25, 30-32,35,36,59А, 64,89,92,96,99,129
Спаренные, строенные стимулы желудочковые рис. 64-67,92
укороченная AV задержка рис. 79,81-83
Стимуляция по требованию (Demand) предсердная рис. 15-17,22,26-28,30,32,33, 35,36, 38-41,55-57, 59А, 59Б, 61-63,67-80,82,83,87,89, 92, 98,99, 103,113,117,120,121,123,128,129,135
желудочковая рис. 18-21,24,25, 30-33,35,36,41,59А, 59Б, 60,62Б-64,67-69. 73,76-83,95-97,101,104, 107-110,112,116,129,136
Частота ритма сна/покоя/отдыха рис. 23,24,53
Частота, на которой происходит проведение на желудочки каждого второго предсердного сокращения рис. 38, 39,40
ЭКГ феномен Шатерье (изменение конечной части желудочкового комплекса) рис. 30-32,94,99,107,118