Издание
ОГЛАВЛЕНИЕ
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ХОЛЕРЫ в МИРЕ 1926 - 1690 гг
ХОЛЕРА в ПЕРИОД ВОВ 1941-1945 гг
ВЕРСИЯ ЗАНОСА ХОЛЕРЫ ЭЛЬ-ТОР на территорию СССР
Оценка эпидемиологической эффективности существовавших в 60-е гг XX века международных и внутрисоюзных саниар-карантинных мероприятий в отношении холеры
Вероятные пути заноса холеры на территорию Узбекской ССР в 1965г и др. регионы страны в 1970г
ПУТИ и ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВОВАВШИЕ РАСПРОСТАНЕНИЮ ХОЛЕРЫ на ТЕРРИТОРИИ СССР
Роль различных видов транспорта в распространении холеры внутри страны
Роль социальных и сан-гигиенических факторов, некоторых обычаев и ретуалов в распространении холеры
82
Сезонность вспышек холеры
Очаговость при холере Эль-тор
Промежуточные и конечные факторы, влияющие н араспространение вибрионов Эль-тор в очагах холеры
Инфицированность холерой различных контингентов населения
Временное укоренение холеры Эль-тор и сохранение её возбудителя в межэпидемический сезон
ЭКОЛОГО-ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР РАСПРОСТРАНЕНИЯ вибрионов Эль-тор в ОБЪЕКТАХ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Зависимость показателей интенсивности и сезонности выделения вибрионов Эль-тор из объектов окружающей среды от эпид обстановки
174
Влияние сан-гигиенических условий на контаминацию поверхностных подоёмов вибрионами Эль-тор
ВЛИЯНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ на НЕКУОТОРЫЕ СВОЙСТВО ВИБРИОНА Эль-тор
ХАРАКТИРИСТИКА ВИБРИОНОВ Эль-тор, ВЫДЕЛЕННЫХ в СССР в ПЕРИОД VII ПАНДЕМИИ ХОЛЕРЫ
Частота и зарактер изменчивости вибрионов Эль-тор, выделенных из различных объектов
Чувствительность к антибиотикам вибрионов Эль-тор, выделенных в СССР в период VII пандемии
ОЦЕНКА ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ н аТЕРРИТОРИИ СССР холерных вибрионов Эль-тор и РАСПРОСТРАНЕНИЕ ТОКСИГЕННЫХ ШТАММОВ
ЭВОЛЮЦИЯ ПОРЕДСТАВЛЕНИЙ О ПАТОГЕННОСТИ холерных вибрионов и ОЦЕНКА ЭПИДЗНАЧИМОСТИ вибрионов Эль-тор РАЗЛИЧНОГО ПОРИСХОЖДЕНИЯ
КЛИНИКА и ДИАГНОСТИКА Холеры
Симптомы и течение болезни
Клинические варианты холеры
Холера у беременных
Холера у детей
Холера с сопутствующей патологией
Вибриононосительство
Диагностика
Клиническая диагностика
Дифференциальный диагноз
Диагностическая тактика при холере
ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕРЫ
Этиотропная терапия
Особенности лечения холеры у детей
Осложнения
Специфический активный иммунитет
Холерные вакцины
Препараты для пассивной специфической иммунизации
Неспецифическая и специфическая иммунопрофилактика холеры
Специфическая профилактика
Текст
                    


Холера в СССР в период VII пандемии Под редакцией академика РАМН В.И.Покровского МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2000
УДК 616.98:579.843.1] - 036.21(47 + 57) ББК 55.141 Х71 Холера в СССР в период УП пацдемии/Под ред. В. И Пок- Х71 ровского.—М.: Медицина, 2000.—472 с.: ил. ISBN 5-225-04537-5 В книге обобщены итоги многолетних практических наблюдений и исследований, проведенных различными учреждениями бывшего СССР в период VII пандемии холеры —самой длительной, продолжающейся до настоящего времени. В авторский коллектив вошли специалисты различного профиля, что позволило отразить достижения в области микробиологии, иммунологии, эпидемиологии, диагностики, клини- ки и лечения холеры. Представлены прежде недоступные широкой медицинской общественности сведения о предшествовавших VII пан- демии эпидемиях холеры в бывшем СССР. Для микробиологов, эпидемиологов и врачей-инфекционистов. Cholera in the USSR: the VII pandemia. Ed. V. I. Pokrovsky.— M.: Me- ditsina, 2000. The book reviews the results of long-term surveillance and investigations performed in the USSR during the VII cholera pandemia which was the longest in the history of the country. Specialists of different disciplines consider the problems of cholera microbiology, immunology, epidemiology, diagnosis, symptoms, treatment. Previously secret information is provided on cholera epidemics preceding the VII pandemia in the USSR. Readership: microbiologists, epidemiologists, infection specialists. ББК 55.141 ISBN 5-225-04537-5 © Коллектив авторов, 2000 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без пред- варительного письменного разрешения издателя.
АВТОРЫ Адамов Алексей Константинович — доктор медицинских наук, профессор, глав- ный научный сотрудник Российского на- Ломов Юрий Михайлович Малеев Виктор Васильевич Марамович Александр Семенович Мединский Григорий Моисеевич Наркевич Михаил Иванович Подосинникова Людмила Сергеевна Покровский Валентин Иванович Уралева Вероника Семеновна учно-исследовательского противочумного института «Микроб», заслуженный изоб- ретатель РФ. ~ доктор медицинских наук, профессор, ака- демик АЕ, директор Ростовского государ- ственного научно-исследовательского про- тивочумного института, заслуженный дея- тель науки РФ. — доктор медицинских наук, профессор, член- корреспондент РАМН, заместитель директо- ра Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Минздрава РФ. — доктор медицинских наук, профессор, за- ведующий отделом эпидемиологии Иркут- ского научно-исследовательского противо- чумного института. — доктор медицинских наук, профессор, ве- дущий научный сотрудник Ростовского государственного научно-исследовательско- го противочумного института. — заместитель начальника управления профи- лактики инфекционных болезней Мин- здрава РФ. — доктор медицинских наук, ученый секре- тарь Ростовского государственного научно- исследовательского противочумного инсти- тута. — доктор медицинских наук, профессор, ака- демик РАМН, Президент РАМН, директор Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Минздрава РФ. — доктор медицинских наук, профессор, за- ведующая отделом Ростовского государ- ственного научно-исследовательского про- тивочумного института. 3
ОГЛАВЛЕНИЕ Введение — В. И. Покровский, Г.М. Мединский].................. 6 Распространение холеры в мире с 1926 по 1960 г.—АС. Мара- мович ........................................................ 8 Холера в СССР в период Великой Отечественной войны.— А. С. Марамович .......................................... 14 Версии заноса холеры Эль-Тор на территорию Советского Сою- за,— |ЛА/. М.И. Наркевич, Ю.М. Ломов ........... 26 Заболеваемость холерой Эль-Тор в странах, пограничных с СССР, в 60-е годы XX века ............................... 26 Оценка эпидемиологической эффективности существовавших в 60-е годы XX века международных и внутрисоюзных сани- тарно-карантинных мероприятий в отношении холеры .... 29 Вероятные пути заноса холеры на территорию Узбекской ССР в 1965 г. и в другие регионы страны в 1970 г............. 32 Пути и факторы, способствовавшие распространению холеры Эль- Тор на территории СССР,—| Г. А/. Мединский\, Ю.М. Ломов ... 42 География холеры Эль-Тор в СССР с 1965 по 1990 г. . . . 42 Роль различных видов транспорта в распространении холеры внутри страны .......................................... 63 Роль социальных и санитарно-гигиенических факторов, неко- торых обычаев и ритуалов в распространении холеры ... 74 Сезонность вспышек холеры .............................. 82 Очаговость при холере Эль-Тор .......................... 83 Промежуточные и конечные факторы, влияющие на распро- странение вибрионов Эль-Тор в очагах холеры ............ 95 Инфицированность холерой различных контингентов населе- ния . ^ | Т. А/. Мединский|, Ю.М. Ломов, М.И. Наркевич . 103 Временное укоренение холеры Эль-Тор и сохранение се воз- будитсля в межэпидемический сезон.— | Г.М. Мединский], Ю.М. Ломов ............................................ ИЗ Эколого-географический характер распространения вибрионов Эль- Тор в объектах окружающей среды,— [Г.М. Мединский |, М.И. Нар- кевич, Ю.М. Ломов .......................................... 128 Интенсивность контаминации и длительность сохранения виб- рионов Эль-Тор в объектах окружающей среды ............... 128 4
Зависимость показателей интенсивности и сезонности выде- ления вибрионов Эль-Тор из объектов окружающей среды от эпидемической обстановки по холере.................... 164 Влияние санитарно-гигиенических условий на контаминацию поверхностных водоемов вибрионами Эль-Тор ............... 174 Влияние экологических факторов на некоторые свойства холерных вибрионов.— Ю.М. Ломов, |Г,М. Мединский |.................. 189 Характеристика вибрионов Эль-Тор, выделенных в СССР в период VII пандемии холеры.— В. С. Уралева ................... 209 Свойства вибрионов Эль-Тор, выделенных от людей и из объектов окружающей среды ........................... 209 Частота и характер изменчивости вибрионов Эль-Тор, выде- ленных из различных объектов......................... 222 Чувствительность к антибиотикам вибрионов Эль-Тор, выде- ленных в СССР в период VII пандемии.—7/.С. Подосинни- кова................................................. 237 Оценка эпидемической значимости циркулирующих на территории СССР холерных вибрионов и распространение токсигенных штам- мов.— Л. С. Подосинникова ............................. 246 Эволюция представлений о патогенности холерных вибрионов и оценка эпидемической значимости вибрионов Эль-Тор различного происхождения.— Л. С. Подосинникова .................... 266 Клиника и диагностика холеры.—Я Я. Покровский, В. В. Малеев 272 Клинические формы холеры ........................... 272 Симптомы и течение болезни.......................... 276 Клинические варианты холеры ........................ 315 Холера у беременных ................................ 317 Холера у детей...................................... 318 Холера с сопутствующей патологией .................. 320 Вибриононосительство.............................. 324 Диагностика......................................... 330 Клиническая диагностика ............................ 330 Дифференциальный диагноз ........................... 335 Диагностическая тактика при холере ................. 339 Лечение холеры.— В. И. Покровский, В. В. Малеев ....... 341 Патогенетическая терапия ........................... 341 Этиотропная терапия................................. 385 Особенности лечения холеры у детей.................. 403 Осложнения.......................................... 409 Иммунопрофилактика холеры,— А. К. Адамов ............... 419 Иммунология холеры .................................. 419 Метаболический иммунитет............................ 420 Специфический активный иммунитет.................... 422 Холерные вакцины .................................... 441 Препараты для пассивной специфической иммунизации . . 448 Нсспецифическая и специфическая иммунопрофилактика хо- леры ................................................ 449 Неспецифическая профилактика ....................... 449 Специфическая профилактика.......................... 451 Список литературы ..................................... 457 5
ВВЕДЕНИЕ Минуло 40 лет с начала VII пандемии холеры, обусловлен- ной вибрионом Эль-Тор и самой длительной из известных в истории человечества. Тем не менее до сих пор тенденция к ее угасанию не просматривается. Более того, начало 90-х годов XX в. ознаменовалось новым, невиданным по своей интенсив- ности на протяжении всей пандемии подъемом эпидемиче- ской волны, распространившейся из стран Азии и Африки в страны Южной Америки и достигшей там небывало высоких показателей инфицированное™ населения: в 1991 г. в Эквадо- ре инфицированность населения составила 432,9, а в Перу — 1427,8 случая заболеваний на 100 000 населения. Для данной пандемии характерным является формирова- ние стойких эндемических очагов. В Азии это —- Индия, Паки- стан, Индонезия, Малайзия, Таиланд, Вьетнам и др., в Африке — Либерия, Нигерия, Бурунди, Кения, Танзания, Заир, Камерун. Не обошла стороной VII пандемия холеры и бывший Со- ветский Союз, где в его 11 союзных республиках в период 1965—1990 гг. было зарегистрировано в общей сложности 3806 случаев заболевания холерой и 6054 случая вибриононоси- тельства вибриона Эль-Тор. На некоторых административных территориях СССР произошло временное укоренение инфек- ции. Следует также отметить, что эпидемические осложнения в стране сопровождались широкой в территориальном плане и весьма интенсивной контаминацией вибрионами Эль-Тор объектов окружающей среды: только с 1970 по 1988 г. из воды поверхностных водоемов было выделено 18 702, а из сточных вод — 4734 штамма этих микроорганизмов. Отечественные ученые опубликовали ряд фундаментальных трудов, посвященных различным аспектам проблемы холеры [Жуков-Вережников Н.Н., Ковалева Е.П., 1961; Жуков-Ве- режников Н.Н. и др., 1966; Бароян О.В., 1971; Бургасов П.Н., 1971, 1976; Покровский В.И., Малеев В.В., 1972; Павлов А.В., 1974; Бароян О.В., Портер Д.Р., 1975; Адамов А.К., 1981; Покровский В.И. и др., 1988; Мединский Г.М. и др., 1989, 1991, и др.]. К сожалению, в перечисленных, а также во многих других публикациях отечественных авторов, как правило, отсутству- 6
ют конкретные цифровые данные, необходимые для полно- ценного освещения того или иного вопроса. Кроме того, если не считать материалов, касающихся выделения вибрионов Эль- Тор из объектов окружающей среды, эти публикации основа- ны на абстрактных данных, не подтвержденных разносторон- ними фактическими материалами, касающимися распростра- нения холеры (в частности, ее эпидемиологии), на отдельных административных территориях СССР, различающихся по кли- матогеографическим характеристикам, социально-экономичес- ким и санитарно-гигиеническим условиям, которые наклады- вают определенный отпечаток как на характер эпидемическо- го процесса, так и на направленность и объем противохолер- ных мероприятий. Предлагаемая читателям монография является первой по- пыткой ознакомить широкую медицинскую общественность с актуальными аспектами проблемы, представляемыми на основе всестороннего анализа фактических материалов, ка- сающихся пандемии холеры на всей территории бывшего СССР с 1965 по 1990 г. Есть все основания полагать, что этот труд нисколько не утратил своей актуальности. Под- тверждением тому являются существенное осложнение эпи- демической обстановки по холере в последние годы в России и других странах СНГ и сложившиеся в некоторых регио- нах СНГ неблагоприятные социально-экономические усло- вия, непредсказуемая подчас миграция населения и ухуд- шение санитарно-гигиенических условий, которые могут способствовать новым заносам холеры из эндемичных рай- онов и ее распространению. В монографию не включены результаты анализа вспышек холеры, имевших место на некоторых административных тер- риториях на протяжении последних лет, так как эти вспышки холеры возникли на тех же территориях, что и в 70-е и 80-е годы XX в., и по своим основным особенностям практически не отличались от них. Анализ представленных в монографии материалов потребо- вал скрупулезного сопоставления и обобщения весьма разроз- ненных отчетных и учетных данных, отдельных публикаций и т.п., которые далеко не всегда совпадали по одним и тем же очагам холеры, поэтому авторы не претендуют на абсо- лютную точность публикуемых цифровых данных и будут бла- годарны читателям за все критические замечания, уточнения и дополнения к приведенным нами материалам. Мы понимаем, что эта монография не исчерпывает про- блему, которой она посвящена, но надеемся, что главные направления дальнейших исследований могут быть определе- ны с ее помощью. Эта книга, безусловно, будет способство- вать решению сложных задач по совершенствованию профи- лактики и борьбы с холерой. 7
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ХОЛЕРЫ В МИРЕ С 1926 ПО 1960 г. Самой продолжительной (24 года) по сравнению с преды- дущими оказалась VI пандемия холеры. Она охватила Азию, Африку и Европу и прекратилась к 1926 г. На земном шаре наступил очередной относительно спокойный период между пандемиями холеры, который, по официальным данным, про- должался в течение 34 лет — вплоть до 1960 г. Инфекция вновь локализовалась в своем историческом эндемическом очаге со свойственными ей сезонными эпидемическими подъемами, которые нередко служили причиной заносных эпидемических осложнений в сопредельных странах Азии, где образовывались временные очаги холеры. Данные о заболеваемости холерой за указанный период представлены в табл. 1. Высокого уровня число случаев холеры достигло в период второй мировой войны (1939—1945). После 1950 г. наметился спад заболеваемости, однако Индия и Пакистан продолжали занимать главенствующее в мире положение по холере. В этих странах постоянным и интенсивным поражениям классиче- ской холерой подвергались индийский штат Западный Бенгал и Восточный Пакистан (до 1947 г.— Восточный Бенгал). С ко- роткими перерывами между эпидемиями вспышки холеры от- мечались в штатах Орисса, Бихар, Андхра-Прадеш, Май- сор, Уттар-Прадеш, Мадрас, Махараштра [Seal S.C., 1960; Bhattacharji L.M. et al., 1964; Mukerjee S., 1964]. Эпидемии холеры в Индии достигали максимального подъема в наибо- лее жаркое и бедное осадками время года, когда количество выпиваемой жидкости резко увеличивалось, что вызывало снижение кислотности желудочного сока, которая служит главным барьером для проникновения холерного вибриона в тонкую кишку человека. Сильные засухи, кроме резкого ухуд- шения условий водоснабжения, вели к неурожаям, голоду и массовой миграции населения, что в свою очередь способ- ствовало распространению холеры. В 1943 г., когда в Бенгалии около 3 млн человек умерли от голода, холера распространи- лась отсюда по всей Индии и явилась причиной более 450 000 смертей. Бенгальские деревни представляли собой множество мелких поселений и усадеб, разбросанных на незначительном расстоянии друг от друга. В каждом дворе имелись один или несколько прудов, заполняемых в периоды дождей, где сохра- няли воду для бытовых нужд. Вода таких прудов оказывалась 8
Таблица 1 Распространение холеры в период между VI и VII пандемиями, по данным Лиги Наций и ВОЗ (количество случаев заболеваний по годам) Название страны Годы 1927—1930 1931-1935 1936-1940 1941-1945 1946-1950 1951-1955 1956-1960 Афганистан — 2990 — — — 899 Бирма (Мьянма) 21248 2478 — 6220 5596 7326 295 Египет — — — — 32 988 — — Индия 1 373 643 1 169 985 1 204 141 1 479 563 655 827 244 826 195 226 Индокитай 47659 3317 18 580 53 2663 — — Индонезия 16 — 8 — — — — Ирак 1479 2468 1 — — — — Иран 625 541 435 — — — — Корея Китай (совместно с Гон- 18 70 55 — — — — конгом и Тайванем) 493 738 113558 106 567 59 804 — — Малайя 141 — — 182 — 1 — Таиланд 7035 1454 12 482 6440 6612 1 19 359 Филиппины 5131 4642 1 — — — — Шри-Ланка (Цейлон) 48 56 29 108 33 23 — Япония 216 5 82 1231 — — — Камбоджа — — — — — 53 9 Лаос — — — — — 31 — Непал — — — — — — 5158 Пакистан — — — — — 90436 85 315 Вьетнам — — — — — 1986 — Все го... 1 457 753 1 185 754 1 352 362 1 600 364 763 523 344 683 306 261
сильно загрязненной, и из нее часто выделяли холерные виб- рионы [Abou-Gareeb А.Н., 1959, 1960]. Во время дождей водо- емы еще больше загрязнялись за счет смыва фекальных масс с окружающей территории. По данным ВОЗ, в Индии лишь 6% населения получали относительно чистую питьевую воду, по- этому водный путь заражения холерой в этой стране играл главную роль. Обеззараживание питьевой воды в городе и де- ревне всегда вело к резкому снижению уровня заболеваемости. Распространению инфекции способствовали также риту- альные омовения мусульман в водоемах при мечетях, так как в воде этих водоемов нередко обнаруживали возбудителя хо- леры. Еще большее значение для распространения инфекции имели омовения в священной для индуистов реке Ганг. На религиозные празднества, проводившиеся поочередно в горо- дах Аллахабаде и Хардваре, собиралось до 3 млн паломников, после чего часто возникали вспышки холеры с последующим распространением ее по всему полуострову, а иногда и за его пределы. Существенное значение для этого процесса имели массовые скопления людей во время ежегодных ярмарок, а также многочисленные странствующие торговцы и ростовщи- ки, бродячие дервиши, факиры и другие постоянно мигриру- ющие группы людей. Частым путем распространения холеры за пределы Индии служил также «Хадж» — паломничество мусульман в Мекку. Из всех морских портов Индии особенно высокой заболеваемостью холерой отличались Калькутта и Мадрас, через которые проходили основные пассажирские и грузовые потоки. В 1960 г. в Делийском аэропорту было выяв- лено 294 больных. Это способствовало заносу холеры в виде отдельных случаев в различные регионы мира. После первой мировой войны крупные эпидемии холеры неоднократно возникали в Китае. В 1932 г. эпидемия холеры охватила 21 провинцию и 303 города Китая, в которых было учтено более 100 000 случаев заболевания с 34 000 смертель- ных исходов. Холера часто появлялась в Гонконге, Кантоне и особенно в Шанхае, где эпидемии регистрировались ежегод- но, начинаясь в первую очередь среди постоянно плавающих по внутренним водоемам лодочников. По мнению комиссии Лиги Наций, в нижнем и среднем течении реки Янцзы суще- ствовал эндемичный очаг холеры. Как показано в табл. 2, холеру в Китае регистрировали непрерывно в течение 11 лет. В 1937 г. инфекция, как обычно, проникла из района южных морей через Индокитай в порты Южного Китая. Ее интенсив- ному распространению способствовала японо-китайская вой- на — вследствие передвижения войск, миграции беженцев, уси- лившегося подвоза грузов и людей, связанных с обеспечени- ем военных операций. При этом, кроме морского транспорта, существенное значение приобрели внутренние водные пути сообщения. 10
Таблица 2 Характеристика эпидемии холеры в Китае в 1937—1947 гг. (по данным ВОЗ) Год Заболеваемость Смертность Деталь- ность (В %) абс. число на 10 000 чел. абс. число на 10 000 чел. 1937 10801 0,24 13316 1938 50045 Ml — 2,9 26,6 1939 34995 0,77 1954 — — 1940 14842 0,33 71 0,43 13,1 1941 351 0,018 29 838 0,016 20,2 1942 65 857 1,46 6318 6,64 45,5 1943 17 383 0,39 169 1,4 36,4 1944 556 0.012 5201 0,38 30,6 1945 21 552 0,48 15 366 1,15 24,1 1946 54193 1,24 221 3,4 29,4 1947 2267 0,05 0,05 9,8 Начало военных действий на Тихом океане и в Китае в 1941 г. вместе с неурожаем 1941 — 1942 гг. послужили причиной голода и массовой миграции населения, что обусловило воз- никновение новой крупной эпидемии холеры в этой стране; было отмечено 66 000 случаев заболевания, из которых до 30 000 случаев закончились летально. После разгрома япон- ский войск в 1945 г. начались передвижения многомиллионных людских масс, способствовавшие многократному завозу холе- ры в Центральный и особенно Южный Китай морским путем и по сухопутному тракту — через бирманскую дорогу. В 1946 г. эпидемия холеры вновь приняла грозный характер вследствие перевозки гоминдановских войск не только сухо- путным, но и морским, речным и особенно воздушным пу- тем. Это привело к небывало быстрому распространению хо- леры по всему Китаю, кроме самых отдаленных и малозатро- нутых войной провинций. Наиболее пораженной оказалась Маньчжурия, где было зарегистрировано 18 554 случая холеры. Крупная эпидемия разразилась на Тайване (2878 случаев). В 1947 г. количество больных в Центральном и Южном Китае значительно снизилось, но в Маньчжурии заболеваемость про- должала сохраняться на высоком уровне, так как военные действия там не прекращались. С 1948 г. заболевания холерой в Китае не регистрировались, что свидетельствует о ее временном вторичном характере [Хо Гуан Тин, Гниен Шоу-Мин, 1958]. В Бирме после второй мировой войны эпидемия холеры не прекращалась ни на год. Пограничное расположение страны относительно основного эндемического очага холеры, по-ви- димому, способствовало постоянному заносу ее из соседних 11
провинций Индии и Восточного Пакистана. Однако в после- днее пятилетие перед началом VII пандемии уровень заболе- ваемости классической холерой здесь неуклонно снижался. Эпидемическое распространение получила холера и в Та- иланде. Вспышки болезни возникали ежегодно в течение 3— 5 лет. Особенно интенсивно распространялась инфекция среди военнопленных японцев в 1946 г. [Бароян О.В., 1967]. С 1949 по 1957 г. в этой стране было зарегистрировано всего 2 случая холеры. В 1958 и 1959 гг. здесь вновь возникли две крупные эпидемии, во время которых переболело соответственно 11 582 и 7777 человек [Siddhichai, 1962]. Следует иметь в виду, что в эти годы в Таиланде существенное этиологическое значение уже приобрел вибрион Эль-Тор, а в Западном Бенгале и Восточном Пакистане свирепствовала классическая холера. В 1960—1962 гг. страна была свободна от холеры. Долину Катманду в горной стране Непал A.H.Abou-Gareeb (1959, 1961) считал эндемичной в отношении холеры зоной, хотя трудно исключить частый занос холеры из соседней Индии. Регистрация заболеваний здесь всегда была неполной, значи- тельные эпидемии отмечены в 1949 г. (352 случая), 1956 г. (2452 случая), 1958 г. (2706 случаев), но они фактически не прекращались и в 1957, 1959 и 1960 гг., хотя истинное число больных не установлено. Примерно такая же эпидемическая обстановка складыва- лась в Камбодже до 1958 г. и во Вьетнаме до 1954 г., однако регистрируемая заболеваемость была существенно ниже фак- тической. На Филиппинах последняя эпидемия классической холеры отмечена в 1934 г. (981 случай), после чего в 1935 г. было выявлено 5 больных, а в 1937 г.—только один. В Афганистане после окончания VI пандемии крупные эпидемии холеры были зарегистрированы в 1938, 1939 и 1960 гг. Первые две были связаны с очередным эпидемическим подъе- мом заболеваемости в 1938 г. в Индии, унесшим более 236 000 человек. В мае 1938 г. холера достигла пограничной крепости Пешевар. С афганской стороны были приняты меры, предупреждающие занос болезни, тем не менее она проникла в страну и с племенами кочевников достигла Кабула. В 1960 г. вспышка холеры в Афганистане (пострадали, по официаль- ным данным, 899 человек) возникла вслед за эпидемией на сопредельных территориях Западного Пакистана. В Иране последняя эпидемия классической холеры была в 1938—1939 гг, в результате проникновения инфекции из со- седних провинций Афганистана. Эпидемические осложнения по холере не миновали Ирак. Крупные эпидемии здесь развились в 1927 и 1931 гг. по по- бережью рек Тигра и Евфрата и, по всей вероятности, были связаны с завозом холеры морским путем из Бомбея. 12
В другие азиатские страны (Корея, Малайя, Лаос, Цейлон, Япония) классическая холера заносилась неоднократно, но, как правило, эпидемия продолжалась не более одного сезона. В Корее она была установлена в 1932 г.— 70 случаев, в 1937 г.— бив 1938 г,—49 случаев. Однако, по неофициальным дан- ным, в период военных действий в 1946 г. в Южной Корее возникла большая эпидемия холеры, во время которой забо- лели 15 000 человек, из них 10 000 умерли [Jusatz Н.Е., 1982]. Отсюда инфекция распространилась на север, где также по- явилось несколько сотен больных. Холера наблюдалась в Южной Корее и в 1947 г., но количество случаев заболевания осталось неизвестным. В этом же году в Северной Корее возникли две небольшие вспышки, одна из которых была связана с зано- сом холеры из Южной Кореи, другая из Северо-Восточного Китая. В Малазии и Лаосе классическая холера встречалась отно- сительно редко. В Цейлоне вплоть до середины 50-х годов XX в. регистри- ровались отдельные локальные вспышки и спорадические случаи заболевания. В Японии на фоне относительно невысокого уровня забо- леваемости в конце второй мировой войны в 1945 г. вспыхнула крупная эпидемия холеры, во время которой заболели 1299 че- ловек и 528 из них умерли. Таким образом, после 1926 г. холера сосредоточилась на азиатском континенте, неизменно поражая население полу- острова Индостан, периодически вызывая интенсивные эпи- демические вспышки на территории еще 18 государств, не считая Индию и Пакистан. Медицинское обслуживание насе- ления в этих странах находилось на низком уровне. Госпита- лизация больных, выявление вибриононосителей среди кон- тактировавших с ними и другие противоэпидемические ме- роприятия проводились в весьма ограниченном объеме. Выяв- ление больных оставалось далеко не полным [Cockburn Т.А., Cassanos J.G., 1960]. Низкий уровень противоэпидемических мероприятий явил- ся основной причиной распространения холеры за пределы азиатского континента. В 1947 г. в Египте возникла эпидемия, совпавшая с эпидемией в Пенджапе (Индия). С 15 сентября по 5 октября было зарегистрировано 32 987 больных и 20 472 умерших. Эта молниеносная эпидемия началась во время тор- говой ярмарки в Эль-Корейне в дельте Нила и мгновенно распространилась во все провинции и порты, чему способ- ствовало паническое бегство жителей из пораженного района. По-видимому, отступление английских воинских частей с зараженных индийских и пакистанских территорий и пере- броска их воздушным транспортом обусловили завоз холеры в страну, что подтверждается выявлением первых случаев забо- 13
левания на английском военном аэродроме. В соседней Сирии отмечено 18 случаев заболевания в декабре 1947 г. и 3 — в январе 1948 г. Конкретные пути заноса установить не удалось. На этом продвижение классической холеры к западу окон- чилось. ХОЛЕРА В СССР В ПЕРИОД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ После 1926 г. на территории СССР холера не обнаружива- лась и болезнь считалась ликвидированной. Возникшая в 1938 г. вспышка холеры в Хабаровске и 4 случая заболевания в 1939 и 1940 гг. в Киеве и Ленинграде имели своеобразное проис- хождение и не зависели ни от каких-либо скрытых очагов внутри страны, ни от заноса извне. Как показали результаты эпидемиологического обследования, причиной вспышки хо- леры в Хабаровске послужила авария в Дальневосточном институте эпидемиологии и микробиологии, а в Киеве и Ленинграде — внутрилабораторное заражение лиц, занятых на производстве холерных бактерийных препаратов. В Хабаровске 9 июня 1938 г. у местного жителя был диагностирован первый случай холеры. Организация своевременной и полной госпи- тализации больных, страдающих желудочно-кишечными рас- стройствами, изоляция всех контактировавших с ними в оча- гах, широкое лабораторное обследование на вибриононоси- тельство позволили выявить 57 случаев заболевания холерой. Вспышка продолжалась 49 дней — вплоть до 23 июля. Все первые больные были непосредственно связаны с районом Нижнего Базара, расположенным у затона Амура, куда впадала неболь- шая мелководная речка Плюснинка. Накануне вспышки в канализацию случайно была вылита суспензия холерных виб- рионов из разбившейся колбы. Между большинством заболев- ших удалось установить эпидемиологическую связь. По време- ни вспышка совпала с периодом военных операций на озере Хасан. Однако тщательный санитарный надзор за передвиже- ниями людских потоков на водном и железнодорожном транс- порте и проведение всего комплекса противохолерных мероп- риятий позволили локализовать и ликвидировать вспышку в городе и его окрестностях, не допустив выноса инфекции из очага. Великая Отечественная война вызвала громадные передви- жения воинских контингентов и гражданского населения, создала неимоверно тяжелые условия жизни. Уже через 2 мес войны — 19 августа 1941 г.—были выявлены первые бактери- ологически подтвержденные случаи холеры в Харькове среди личного состава строительного батальона. Эпидемиологическим обследованием установлена непосредственная связь их с зак- 14
люченными пересыльной тюрьмы во время совместного стро- ительства аэродрома. В течение 15 дней (до 2 сентября) бо- лезнь поразила 30 заключенных, 7 военнослужащих и четырех гражданских лиц. Проведение комплекса противоэпидемиче- ских мероприятий обеспечило быструю локализацию и ликви- дацию вспышки среди военнослужащих и гражданского насе- ления; несмотря на экстренную эвакуацию, выноса инфекции за пределы города с этими контингентами не установлено. Однако в тюрьмах среди ослабленных лиц, по всей вероятно- сти, остались невыявленными вялотекущие заболевания холе- рой, диагностируемые преимущественно как пеллагра, неред- ко оканчивающиеся летально. Как показали последующие эпидемиологические события, это послужило основной при- чиной дальнейшего распространения инфекции среди заклю- ченных. Конкретные пути проникновения холеры в Харьковскую тюрьму выяснить не удалось, но эпидемиологический анализ фактических данных того периода позволяет высказать опре- деленные предположения. Они основаны на том, что первые случаи смерти от похожих на холеру заболеваний наблюдались среди заключенных, прибывших в Харьков из Сальянского лагеря в Азербайджанской ССР, В этом лагере в 1941 г. отме- чалась высокая летальность от желудочно-кишечных заболева- ний, проходивших под диагнозом «пеллагра». Сюда поступали заключенные из различных районов Средней Азии, в том числе из районов, расположенных на границе с Афганиста- ном, где, по данным пограничной службы, во второй поло- вине 1941 г. возникла эпидемия холеры. К этому времени существенно улучшилась связь центральных районов Афгани- стана с северными, непосредственно прилегающими к грани- цам СССР. Немецкий исследователь Н.Е. Jusatz (1982) полага- ет, что строительство шоссейных дорог и мостов в нагорье Ирана облегчило проникновение холеры из Индии в Россию во время второй мировой войны. Нельзя также исключить версию о возможности заноса холеры в Харьковскую пере- сыльную тюрьму пленными немцами. Тяжелая военная обстановка не позволила провести эф- фективные противохолерные мероприятия в местах заключе- ния, что способствовало сохранению инфекции в них на протяжении конца 1941 г. и первой половины 1942 г. В связи с летним наступлением немцев в 1942 г. и эвакуа- цией Харькова заключенные были отправлены в Сталинград. По официальным данным Народного комиссариата здравоох- ранения СССР, первые случаи заболевания холерой были выявлены в Сталинграде 18 июля 1942 г. среди местного на- селения и военнослужащих. Тщательные поиски источников инфекции вновь пришлось вести в исправительно-трудовых колониях (НТК), где еще в июне среди заключенных отме- 15
чался значительный рост смертности от пеллагры. Бактерио- логическое исследование материала от трупов лиц, погибших якобы от этой болезни, позволило обнаружить возбудителя холеры. Надо полагать, что вместе с заключенными из Харь- кова холера проникла в тюрьму еще в июне, но вплоть до 24 июля оставалась нераспознанной вследствие атипичного кли- нического течения болезни среди ослабленного контингента. Частое перемещение заключенных пешком через Кировский и Ворошиловский (ныне Советский) районы города, прожива- ние вольнонаемного персонала ИТК в этих же районах спо- собствовали заражению военных и гражданских лиц. Всего было выявлено 112 заболевших холерой: 86 заключенных (76,8%), 20 военнослужащих (17,8%) и 6 гражданских лиц (5,4%). Вспышка холеры среди этих контингентов протекала по-разному. Если в осажденном городе ее удалось ликвидиро- вать в течение 10 дней как в войсках, так и среди граждан- ского населения, то в местах заключения эпидемическая си- туация сложилась совершенно иначе. Высокая смертность счи- талась обычным явлением и этиологически связывалась с пеллагрой. Больные не изолировались, бактериологическое обследование их не осуществлялось, и заболевания холерой в лагерях продолжались до 17 августа. Приближение немецких войск к Сталинграду потребовало экстренной эвакуации, в том числе лагерей заключенных еще задолго до установления этиологии вспышки. Этапы заключенных направляли по Волге в Астрахань, Казань и Саратов, что явилось основной причи- ной дальнейшего распространения инфекции по стране в 1942 г. (рис. 1). В волжских городах больные холерой появились почти од- новременно. В Астрахани 2 августа заболел рабочий водного транспорта, имевший непосредственную связь с заключенны- ми, эвакуированными из Сталинграда, в пункте их прибытия. Дальнейшее обследование заключенных различных участков астраханского лагеря выявило высокую смертность от острых кишечных заболеваний в течение июня и особенно июля 1942 г. Только на основании результатов бактериологических иссле- дований была установлена их холерная этиология. Поздняя расшифровка природы вспышки этих заболеваний способство- вала распространению инфекции среди местного населения, с которым заключенные контактировали во время работы в затоне и на различных заводах города. В результате за 3 мес здесь переболели 254 человека. Вспышка тянулась довольно долго вследствие несвоевременного проведения противохолер- ных мероприятий. В Казани холера впервые диагностирована 5 августа у зак- люченных, эвакуированных из Сталинграда 19 июля, когда болезнь там оставалась еще нераспознанной. В пути на барже 8 человек умерли и были похоронены в Вольске без бактери- 16
Рис. 1. Основные пути распространения холеры на территории СССР в 1942 г. ©логического обследования. Эксгумация и вскрытие 2 трупов через 2 нед уже не позволили выделить возбудителя холеры. В Казани обследование партии заключенных с баржи же сра- зу позволило выявить больных холерой. Оперативно принятые меры обеспечили локализацию инфекции в лагере. Вспышка ограничилась 45 случаями, из которых 33 подтверждены бак- териологически. Из местных жителей заболела лишь санитар- ка, заразившаяся в госпитале при уходе за больными холерой. 2-3193 17
30 25 20 15 10 5 0 Рис. 2. Динамика заболеваемости холерой в Са- ратовской области в 1942 г. По оси абсцисс — пятидневки, по оси ординат — число заболевших. Однако полностью избежать выноса инфекции за пределы данного очага не удалось: 3 сентября в Куйбышеве был вы- явлен больной холерой военнослужащий, несший охрану ла- геря заключенных в Казани. В Саратовской области оказались пораженными основные транспортные узлы (Саратов, Энгельс, Красный Кут, Бала- шов), куда по Волге и железнодорожной магистрали шел поток раненых и эвакуированных из Астрахани и Сталинграда. В г.Ба- лашов холера была занесена бортмехаником самолета из Гу- рьева. Вспышка, начавшись 11 августа, характеризовалась быст- рым нарастанием числа заболевших с максимумом в пятой пятидневке августа и охватила 83 человека. Диагноз холеры в 97,5% случаев подтвержден бактериологически. Широкое ис- пользование лабораторных исследований позволило выявить значительное количество (34%) легких клинических форм болезни. В сентябре в Саратовской области регистрировали единичные случаи холеры (рис. 2). Инфекция в Саратовской области распределялась следу- 18
ющим образом: в местах заключения — 36,1%, среди граждан- ского населения — 42,2%, в системе госпиталей — 9,6% и сре- ди военных контингентов — 12,1%. Эпидемия приняла наибо- лее интенсивный характер среди заключенных (60 случаев на 10 000 человек). Заболевали преимущественно мужчины в воз- расте от 16 до 55 лет. Еще до появления холеры среди гражданского населения болезнь длительное время протекала скрыто под диагнозом «пеллагра» в местах заключения в Саратове и сопровождалась высокой летальностью (56,7%). Поздняя диагностика холеры в лагерях заключенных послужила основной причиной распро- странения инфекции на различных объектах, где работающие заключенные тесно контактировали с населением города. Об этом же свидетельствовал факт заноса инфекции в г.Чкалов с этапами заключенных. Отдельные больные холерой были сня- Таблица 3 Характеристики вспышек холеры в СССР в 1942 г. Наименование республик, областей и городов Дата обнаруже- ния заболевания Про- должи- тель- ность (дни) Коли- чество боль- ных Число умер- ших Леталь- ность, % первого случая послед- него случая Сталинград 18.07 17.08 31 112 25 22,3 Астраханская область 2.08 8.11 98 288 159 55,2 Казань 5.08 28.08 23 45 18 40,0 Саратовская область 11.08 24.09 45 83 35 42,2 Дагестанская АССР 11.08 10.10 59 317 89 28,1 Чкаловская область 17.08 5.10 50 44 3 6,8 Гурьевская область 31.08 11.11 73 422 210 49,8 Куйбышев 3.09 3.09 1 1 Тбилиси 11.09 11.09 1 Туркменская ССР 21.09 28.10 38 163 67 41,1 Южно- Казахстанская область 24.09 10.10 17 14 3 21,3 Западно-Казахстанская область 20.09 8.10 19 29 18 62,0 Самарканд 7.09 13.10 7 8 2 25,0 Мордовская АССР 3.12 15.12 13 5 2 40,0 ВСЕГО... 1532 632 41,2 2* 19
ты с воинских эшелонов, следовавших из Сталинграда и Астрахани. Организованная система противоэпидемических ме- роприятий по нейтрализации источников и путей передачи инфекции обеспечила ликвидацию вспышки холеры в срав- нительно короткие сроки. Дальнейшее распространение холеры в стране непосред- ственно связано с направлением потока эвакуируемых из Астрахани на Кавказ, в Приуралье и в Среднюю Азию. В табл. 3 представлены данные о последовательности возник- новения, длительности и интенсивности эпидемических вспы- шек в отдельных регионах СССР в 1942 г. Надо полагать, что они едва ли отражали истинную картину, поскольку причины высокой летальности от острых желудочно-кишечных заболе- ваний среди эвакуируемых по Каспийскому морю не были установлены. Морским путем холеру завезли в г.Гурьев. Эпи- демия, начавшись в группе заключенных (102 случая), быстро перекинулась на эвакуированных (130 случаев), распространи- лась среди местных жителей (144 случая) и проникла в гар- низоны военнослужащих (34 случая). Массовое скопление людей ухудшило санитарное состояние города, привело к переуплот- нению жилищ, а отсутствие помещений для госпитализации больных существенно снижало качество противоэпидемиче- ских мероприятий. Это способствовало развитию не только длительной и самой большой вспышки холеры в стране, но и заносу инфекции гражданским населением и военнослужа- щими, пользовавшимися речным, железнодорожным и авиа- ционным транспортом далеко за пределы города. В течение сентября и начала октября холера была завезена в Доссор (4 случая), на станцию Искине (3 случая), пристань Яманка (5 случаев). По р.Урал она двинулась вместе с эвакуированны- ми в приуральские поселки Серебряково (2 случая) и Калмы- кове (27 случаев), входящих в состав Западно-Казахстанской области. На железнодорожных станциях Соль-Илецк и г.Чка- лов неоднократно из поездов с ранеными бойцами, прибыв- шими из Гурьева, снимали заболевших холерой. Еще раньше эту инфекцию обнаружили в г.Чкалове в эшелонах заключен- ных, отправленных из г.Саратова. Несмотря на то что с 17 ав- густа по 5 октября 1942 г. по железной дороге в г.Чкалов прибыло 43 больных, своевременно проведенные противо- эпидемические мероприятия предупредили возникновение местных очагов инфекции. Поток эвакуируемых на Кавказ проходил через г.Махачка- ла. В этом городе было госпитализировано 243 больных холе- рой, прибывших пароходами из Астрахани. Среди местных городских жителей выявлено только 8 случаев, имевших эпи- демиологическую связь с пристанями. Однако дальнейшее продвижение инфекции остановить не удалось. Она проникла на Ленинакертскую трассу, поразив там с 28 сентября по 20
10 октября 65 человек из трудовой армии. В этот же период на станциях Хасавьюрт и Тбилиси были сняты с поездов по одному больному холерой. Другим важным эвакуационным направлением по Каспий- скому морю был путь судами из Астрахани через Махачкалу в г.Красноводск Туркменской ССР. Этот портовый город, в мирное время насчитывающий всего 25 000 населения, играл основную роль в приеме людских потоков и дальнейшем на- правлении их по железной дороге в республики Средней Азии Ежедневно морем сюда прибывало 10—12 тыс. эвакуирован- ных, а пропускная способность железнодорожного транспорта ограничивалась 4000 человек. Город оказался до крайности перенаселенным, питьевой воды из-за малой мощности оп- реснительной установки не хватало, что весьма осложнило эпидемиологическую ситуацию. Первые случаи холеры были выявлены среди местного населения 21 сентября 1942 г. и послужили сигналом для обследования красноводских мест заключения, где было обнаружено основное число заболев- ших холерой. Из 149 учтенных больных лишь четверо оказа- лись в группе эвакуированных. Совершенно очевидно, что раннее выявление холеры в сложившейся обстановке было крайне затруднено и дальнейшее распространение инфекции происходило именно с эвакуированными по железной дороге в города Чарджоу, Ашхабад, Мары, Самарканд и на станцию Арысь (Казахская ССР). Последний очаг холеры возник в поселке Рузаевка Мор- довской АССР 3 декабря, когда уже почти около месяца регистрация больных холерой в стране прекратилась. Первым заболевшим оказался освобожденный из заключения, при- бывший из Куйбышевской области. Диагноз холеры был уста- новлен у него посмертно на основании бактериологического исследования трупного материала. От этого больного зарази- лась санитарка больницы, которая в свою очередь явилась источником инфицирования 2 членов своей семьи. При этом один из них (муж) послужил источником инфекции на про- изводстве. Приведенный фактический материал подтверждает особое значение мест заключения, которое они имели в первые годы войны в плане длительного сохранения и распространения холеры на территории страны. Всего было поражено 30 насе- ленных пунктов, расположенных преимущественно на побе- режье Каспийского моря, в Поволжье и Средней Азии (рис. 3). Явившись продолжением харьковской вспышки холеры 1941 г., холера в 1942 г. двигалась вместе с этапами заключен- ных и эвакуированным населением по водным и железнодо- рожным путям, поражая в основном крупные административ- ные центры и транспортные узлы. Уровень заболеваемости зависел от санитарной обстановки, а также от своевременно- 21
Рис. 3. Численность заболевших холерой в разных населенных пунктах СССР в 1942 г. Условные обозначения: • 1—25 человек; • 26—50 человек; >51 — 100 человек; ф 101—200 человек; ф 201—300 человек; более 300 человек. сти и качества проводимых противохолерных мероприятий. В ряде населенных пунктов удалось избежать формирования местных очагов, несмотря на неоднократный завоз инфекции из пораженных областей. 22
Эпидемии холеры возникали в 1942 г. и на временно окку- пированной территории Украинской ССР [Millberger H.J.Th., 1966]. Отчетные документы немецких военных гигиенистов были утрачены весной 1945 г. в Берлине, однако отдельные публи- кации позволяют до некоторой степени восстановить эпиде- мические события того периода. В сентябре 1942 г. в окрестно- стях Макеевки в Донбассе было выявлено около 100 больных, от которых удалось выделить типичные штаммы возбудителя холеры, подтвержденные проф. Schutz из Геттингена и проф. Boecker из Института Роберта Коха в Берлине. Первый случай был диагностирован на основании бактериологического ис- следования материала, полученного от эксгумированного тру- па. Умерший служил охранником лагеря советских военно- пленных в шахтерском поселке Холодная Балка. Лабораторное исследование кала всех обитателей лагеря дало отрицательные результаты. Хотя вынос инфекции из лагеря был практически невозможен, через 14 дней среди жителей поселка появились больные с характерной клинической картиной холеры, число которых постепенно возрастало. При этом отмечалась высокая очаговость инфекции. Обследование ближайшего окружения заболевших позволило выявить бессимптомных вибриононо- сителей. Более 80% пациентов, находившихся в изоляторе, погибли. В 3 случаях наблюдали так называемую сухую холеру, закончившуюся летально в течение нескольких часов. В самом начале вспышки, когда лечение больных еще не было налажено, по распоряжению военных властей все дерев- ни были оцеплены специальной стражей, но многим жителям удавалось проникать ночью через такой кордон. По проше- ствии 3 нед в г.Ростове и Ровеньках были обнаружены боль- ные с диагнозом «холера», подтвержденным в бактериологи- ческой лаборатории санитарного поезда. По всей вероятности, это явилось результатом заноса холеры беженцами из очага в поселке Холодная Балка. В Ростове эпидемия приняла боль- шие размеры из-за наличия водного пути передачи возбуди- теля. Вспышки холеры наблюдались на Украине и в 1943 г. R.Pollitzer (1959) ссылается на сообщение Heilmeyer на кон- грессе терапевтов, состоявшемся 10—14 октября 1943 г. в Вене, о том, что в немецких оккупационных войсках на Украине заболело холерой 78 человек, но летальность среди них была незначительной, а бактериологическое обследование контак- тировавших с больными позволило выявить лишь легкие кли- нические формы болезни. В апреле 1943 г. впышка холеры возникла среди советских военнопленных в концентрационном лагере близ Кировограда [Friza F., Rotter К., 1966]. Под наблюдением авторов публи- кации находилось 35 больных, из которых 29 умерли. В каче- стве наиболее вероятного источника инфекции рассматрива- 23
лись 2 клинически здоровых вибриононосителя, которые были выявлены при бактериологическом обследовании 3000 плен- ных. Все выделенные культуры идентифицированы 19 апреля 1943 г. в институте Р.Коха в Берлине как классические холер- ные вибрионы серовара Огава. Спустя некоторое время забо- левания холерой отмечались в районе г.Николаева. По данным H.J.Th.Millberger (1966), исполнявшего обязанности руково- дителя Института общей и военной гигиены военно-меди- цинской академии в Берлине, в последний год войны других эпидемий холеры в прифронтовой полосе немецких армий зарегистрировано не было. Таким образом, классическая азиатская холера в течение 1926—1960 гг. неоднократно выходила за пределы своего энде- мического южно-азиатского очага, поражая не только близле- жащие страны, но и проникая на европейский и африкан- ский континенты. Вторая мировая война принесла народам колоссальные бедствия, на этом фоне эпидемические ослож- нения по холере остались малозамеченными и не получили должного освещения в литературе. По мнению H.E.Jusatz (1982), распространение холеры из Южной Азии на восток и запад в период с 1934 по 1948 г. следует рассматривать как самостоятельную VII пандемию. При этом он исходит из того, что, во-первых, в это время инфек- ция, кроме традиционных путей распространения, была зане- сена на дальние расстояния с помощью авиации, минуя про- межуточные очаги. Во-вторых, для скорейшего купирования вспышек холеры в системе противохолерных мероприятий в пораженных странах (Афганистан, Вьетнам, Иран, Индоки- тай, Китай, Маньчжурия) широкое применение получила специфическая профилактика корпускулярными вакцинами, проводимая по инициативе секции гигиены Лиги Наций. В 1938 г. в Афганистане было иммунизировано почти 500 000 человек. Во время эпидемии холеры во Вьетнаме, продолжав- шейся с сентября 1937 г. по октябрь 1938 г., из 15 млн насе- ления страны было привито 12,5 млн. В крупных городах Китая в 1946 г. от 54 до 98% жителей подверглись профилактическим прививкам. Дальнейший ход событий свидетельствовал о бы- стром снижении уровня заболеваемости холерой в мире. Следовательно, объективно оценивая эпидемиологическую ситуацию на земном шаре, нельзя не признать, что и после VI пандемии холера в некоторых странах принимала характер массовых эпидемических вспышек. Однако все они охватывали относительно ограниченные территории и, как правило, были связаны с заносом этой инфекции из основного эндемиче- ского очага. Вторая мировая война, безусловно, существенно повлияла на особенности распространения и динамику разви- тия эпидемий, но это не идет ни в какое сравнение с мас- штабами эпидемических осложнений во время первой миро- 24
вой войны. Поэтому нет достаточно веских оснований для оценки вспышек холеры в течение 14-летнего периода с 1934 по 1948 г. в качестве самостоятельной пандемической волны. Неуклонное снижение уровня заболеваемости и смертнос- ти от холеры позволило экспертам ВОЗ заявить на Всемирной ассамблее в 1958 г., что эта инфекция больше не представляет реальной угрозы для человечества и идет на «спонтанное исчезновение». Однако уже через 3 года шествие холеры по ряду стран началось вновь, и вопросы организации борьбы с ней выросли в новую международную проблему здравоохра- нения.
ВЕРСИИ ЗАНОСА ХОЛЕРЫ ЭЛЬ-ТОР НА ТЕРРИТОРИЮ СОВЕТСКОГО СОЮЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ХОЛЕРОЙ ЭЛЬ-ТОР В СТРАНАХ, ПОГРАНИЧНЫХ С СССР, В 60-Е ГОДЫ XX ВЕКА По данным ВОЗ, в продолжение VII пандемии холеры, обусловленной вибрионами Эль-Тор, с 1961 по 1990 г. на земном шаре в общей сложности зарегистрирован 1 783 141 случай этого заболевания в 117 странах. При этом следует отметить, что в 1961 — 1964 гг. холеру регистрировали только на азиатском континенте. Начиная с 1961 г., вырвавшись из единственного в мире очага этой инфекции на острове Сулавеси (Целебес), холера Эль-Тор проникла на далеко лежащие от него территории: сначала на остров Яву, оттуда — на остров Борнео, достигла провинции Квантунг, откуда перекинулась в Аомынь и Гон- конг. Из Гонконга холера судами была завезена в Саравак и в этом же году проникла на Филиппины. К этому времени остров Суматра и другие острова Индонезии уже были пол- ностью охвачены эпидемией. В последующие годы отмечалось дальнейшее распространение холеры Эль-Тор, пораженными которой в первой половине 60-х годов оказались остров Тай- вань, западная часть острова Новая Гвинея, Таиланд, Кам- боджа, Бирма, Восточный, а затем и Западный Пакистан, Южная Корея, Япония [Бароян О.В., 1971]. Особый интерес в плане исследования дальнейшего рас- пространения холеры Эль-Тор представляют вспышки, воз- никшие в 1965 г., когда холеру начали регистрировать в стра- нах, непосредственно граничащих с СССР,—Афганистане и Иране. Первые случаи заболевания холерой в Афганистане были зарегистрированы 22 июля 1965 г. в провинции Мазари-Ше- риф. К 25 июля 1965 г. в основном в северных провинциях Афганистана было зарегистрировано 208 случаев заболеваний холерой, из числа которых 53 случая закончились летально. Последовательно в эпидемический процесс включались, кро- ме Мазари-Шериф, провинции Бадахшан, Каттаган, Майма- не, Герат, Шиберген. Хотя после 27 августа 1965 г. официаль- ных сообщений о новых случаях заболевания холерой не было, имелось немало косвенных подтверждений тому, что эту 26
вспышку холеры нельзя было считать ликвидированной. По далеко не полным данным, в 1965 г. в Афганистане было зарегистрировано 2745 случаев заболевания холерой Эль-Тор. Несколько другие показатели заболеваемости холерой в Афганистане в 1965 г. приводят Н.Н. Жуков-Вережников и Е.П. Ковалева (1971), а также А.В. Павлов и соавт. (1976): в этой стране было зарегистрировано всего 218 случаев холеры (1,4 на 100 000 населения). По данным А.Н. Abou-Gareeb (1967), в 1965 г. в Афганистане заболели холерой 1564 и умерли 323 че- ловека. Н.Н. Николаев (1965) сообщил о 1366 заболевших и 390 умерших от холеры в Афганистане в это время: в июне заболел 521 и умер 191 человек, в июле — соответственно 550 и 123, в августе — 295 и 76. В то же время подчеркивается, что приведенные сведения весьма относительны и далеко не полны [цит. по Кулову Г.И., 1970]. Первые случаи заболевания холерой были зарегистрирова- ны 31 июля 1965 г. в восточных провинциях Ирана. Имеются основания полагать, что холера в Иране началась значительно раньше, так как уже в начале июля из провинций Хорасан и Белуджистан, граничащих на востоке с Афганистаном и Па- кистаном поступали сообщения о случаях диареи с высоким процентом летальности, а провинция Хорасан на севере гра- ничит с СССР. Случаи заболевания холерой были зарегистри- рованы в провинции Керман и в районе Горган, который также граничит с СССР в юго-восточной части Каспийского моря. К 7 августа 1965 г. в Иране было зарегистрировано 1243 слу- чая заболевания холерой, из которых 150 окончились леталь- но. С 8 по 14 августа 1965 г. официально было сообщено до- полнительно о 617 случаях холеры, из них 90 с летальным исходом. Во всех случаях бактериологически было подтвержде- но, что этиологическим агентом заболеваний являлся вибри- он Эль-Тор. По далеко не полным данным, в общей сложно- сти в Иране в 1965 г. было зарегистрировано 2943 случая за- болевания холерой, т. е. 12,3 на 100 000 населения [Баро- ян О.В., 1971]. Неоднозначны и приведенные различными авторами дан- ные о сроках начала эпидемических осложнений в Афганистане и Иране. Так, в отличие от приведенных выше О.В. Барояном сроков начала эпидемии в Афганистане, Н.И. Николаев и соавт. (1967) сообщают, что, по имеющимся в их распоряжении дан- ным, заболевания холерой в этой стране фактически начались на 2 мес раньше и уже оттуда инфекция была занесена в Иран. А.Н. Abou-Gareeb (1967) и Т.С. Кереселидзе (1971) также утвер- ждают, что первые случаи холеры в городах Андхое и Давлета- баде появились в июне 1965 г. В дальнейшем холера быстро рас- пространилась, и к 13 августа эпидемией были охвачены все 7 северных провинций Афганистана. 27
Холера и раньше неоднократно «посещала» Афганистан. Так, опасные очаги холеры возникали в Афганистане вблизи со- ветской границы в 1930, 1931, 1936, 1937, 1938 и 1960 гг. [Змеев Г.Я., 1948; Джарылгасов С., 1957; Планкина З.А. и др., 1961; Swaroop S., Pollitzer R., 1955, и др.]. Проникновению холеры в Афганистан способствовали его экономические связи с Индией и Западным Пакистаном, паломничество и ежегодные переходы кочевых афганских племен на территорию Западного Пакистана и обратно. Чис- ленность этих племен весьма значительна. Например, патан- ское племя гильзаев, живущее восточнее Кандагара, насчиты- вает 250—300 тыс. человек [Змеев Г.Я., 1948]. Этот автор счи- тает, что существует два наиболее вероятных направления движения холеры через Афганистан: вдоль старого Кабуло- Гератского тракта и через Гиндукуш. В первом случае имеется опасность заноса холеры в Туркменистан (район Мургаба — Кушки), во втором — большая угроза Узбекистану, в первую очередь его Сурхандарьинской области, и Таджикистану. Г.И. Кулов (1970) проанализировал соображения различ- ных исследователей о причинах, способствовавших распрост- ранению холеры Эль-Тор в Афганистане в 1965 г. Прежде всего ее широкое распространение было обусловлено несвоев- ременной диагностикой первых случаев заболевания, ошибоч- но трактовавшихся как лямблиоз. Факторами, способствовав- шими распространению холеры в Афганистане, являлись так- же антисанитарное состояние населенных пунктов, плохая система водоснабжения, отсутствие должных гигиенических навыков у населения, некоторые местные обычаи и религи- озные обряды, а также несвоевременная и неполная госпита- лизация больных и изоляция лиц, контактировавших с ними. Водоснабжение в Афганистане практически не организова- но. Население пользуется в основном необеззараженной водой из поверхностных водоемов, санитарная охрана которых не осуществляется. Поверхностные водоемы загрязняются фека- лиями, вытекающими из примитивных уборных. Следствием такого состояния водоснабжения явился ряд вспышек холеры «водного» происхождения. Женщин и грудных детей, заболевших холерой, не приня- то госпитализировать, а лица, ухаживающие за больными, тщательно скрывают свое общение с ними. Текущая и заклю- чительная дезинфекция проводилась далеко не во всех очагах холеры. Обеззараживание воды в колодцах и цистернах осуще- ствлялось эпизодически и лишь на некоторых территориях, где имелось достаточное количество хлорной извести [Abou- Gareeb А.Н., 1967]. Распространению холеры в стране способствовала также непрерывная миграция населения, основными причинами которой являются торговля, родственные связи и паломниче- 28
ство. Помимо этого, в районах, охваченных эпидемией холе- ры, находилось около 600 000 кочевников или полукочевни- ков, перемещающихся по территории страны в различных направлениях. Хотя в Иране первый случай холеры был зарегистрирован в июле 1965 г., диарейные заболевания с высокой летально- стью отмечались еще в 1964 г. в городах Заболе и Захедане (недалеко от границы с Западным Пакистаном). Между этими городами и Западным Пакистаном существует практически свободное сообщение, которое никем не контролируется. В рас- пространении холеры в Иране, по-видимому, главную роль играли паломники, посещавшие в конце 1964 —начале 1965 гг. святыню ислама — город Машад. Предполагают, что палом- ники из городов Забола и Захедана принесли инфекцию в этот город, где в то же самое время находились паломники из Западного Ирана, Тегерана, а также из Ирака [Кереселид- зе Т.С., 1971]. ОЦЕНКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СУЩЕСТВОВАВШИХ В 60-Е ГОДЫ XX ВЕКА МЕЖДУНАРОДНЫХ И ВНУТРИСОЮЗНЫХ САНИТАРНО-КАРАНТИННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОТНОШЕНИИ ХОЛЕРЫ Материалы, представленные в предыдущем разделе, свиде- тельствуют о том, что к 1965 г. начавшаяся в 1961 г. VII пан- демия холеры, обусловленная вибрионом Эль-Тор, вплотную подошла к границам Узбекской и Туркменской ССР, реально угрожая заносу инфекции в первую очередь на территории этих республик. Нельзя также не учитывать широкое распро- странение холеры Эль-Тор в ряде стран Азии и Африки, со многими из которых СССР поддерживал в этот период весьма интенсивные экономические и культурные связи. Таким обра- зом, возникла угроза заноса холеры не только в пограничные районы Союза, но и в глубь страны. Реальность такой угрозы стала очевидной после завоза холеры в 1965 г. в Каракалпак- скую АССР и Хорезмскую область Узбекской ССР. Профилактика холеры, предотвращение ее заноса из не- благополучных местностей в начале 60-х годов основывались на системе карантинных мероприятий в приграничных райо- нах, осуществлении общесанитарных мер, а также проведе- нии массовой вакцинации [Бароян О.В., 1967]. Многие отече- ственные и зарубежные исследователи уже в разгар VII пан- демии холеры пришли к твердому убеждению, что такую концепцию необходимо пересмотреть. Надо отметить, что еще в середине 40-х — начале 50-х годов М.С. Коварский (1944, 29
1951) подчеркивал условность термина «санитарная охрана границ» в связи с теми изменениями, которые внесены, например, современной транспортной авиацией в скорость передвижения людей и грузов. В. Cvjetanovic (1971) также пришел к заключению, что санитарный кордон с вооруженной стражей, карантинными пунктами и т.п. больше не оправдывает себя, так как при этом предупреждение завоза болезни возможно только в случае полного разрыва всех контактов, как транспортных, так и торговых, со всеми странами, где существует холера. Нере- альность такой политики в наше время является очевидной. И.Д. Ладный и соавт. (1979) справедливо подчеркивали, что в динамичной жизни современного общества со все возраста- ющей ролью воздушного транспорта ни одна страна мира не может защитить себя от завоза холеры традиционными каран- тинными мерами. Значение других видов транспорта (морско- го, речного, железнодорожного, автодорожного) при завозе холеры в соседние с неблагополучными по этой инфекции страны также не уменьшилось. Анализируя эпидемиологическую эффективность меропри- ятий, предусмотренных Международными санитарными пра- вилами, основываясь на опыте работы по борьбе с холерой в 60-е годы, Т.С. Кереселидзе (1971) отмечал, что эти меры не смогли предупредить завоз холеры в ряд стран, поэтому в некоторых из них были проведены чрезмерные мероприятия для достижения максимальной безопасности (вплоть до зак- рытия государственной границы). Эти мероприятия не только во многом нарушали передвижение людей и грузов в мировом масштабе, но и ухудшали экономическое и политическое положение страны, пораженной холерой. Речь здесь идет о первых Международных санитарных правилах, принятых IV Всемирной Ассамблеей здравоохранения в 1951 г., существен- но дополняемых в 1955, 1956, 1960, 1963 и 1965 гг. Значитель- ные изменения Международных санитарных правил, связан- ные с очевидной необходимостью переноса акцента с профи- лактики инфекций на эпидемиологический надзор, были внесены на XXI сессии ВОЗ в 1968 г. В 1969 г. ХХП сессия ВОЗ утвердила новые Международные санитарные правила с уче- том упомянутых выше изменений. В Советском Союзе с конца 60-х годов наметилась тенден- ция к изменению санитарно-карантинных мероприятий в сто- рону их совершенствования и определенного упрощения. Интенсивная миграция больших контингентов населения, развитие международных сообщений, многократно возросшие при этом скорости перемещения людей и грузов на дальние расстояния создали реальные условия для заноса инфекцион- ных заболеваний, в том числе холеры, из эндемических оча- гов в любую точку нашей планеты в течение нескольких часов. 30
В 60—70-х годах международные связи СССР осуществля- лись через 65 морских и речных портов, 20 аэропортов, более 40 населенных пунктов и станций на железнодорожных маги- стралях и автодорожных трассах. Из года в год международные транспортные связи расширялись. Например, в 1953 г. Одес- ский порт имел судоходные связи с 34 портами 19 госу- дарств, в 1970 г.—с 325 портами 75 государств. В 1960 г. в Москву прибывали самолеты из 16 стран и международными рейсами через аэропорты Москвы проследовало 200 000 пас- сажиров, а в 1969 г. через Москву воздушным путем из 55 стран проследовало более 900 000 пассажиров. Скорость международ- ных воздушных перевозок также значительно возросла. Напри- мер, перелет Карачи — Кабул — Ташкент — Москва составлял всего 7—8 ч. Именно эти обстоятельства явились основанием для пе- рехода от санитарной охраны границ к санитарной охране территории. При этом, естественно, учитывались современ- ные клинико-эпидемиологические данные [Васильев К.Г., Гольд Э.Ю., Марчук Л.М., 1974]. Среди карантинных и других опасных инфекционных заболеваний холера занимает особое положение. Наличие значительного количества клинически стертых форм заболевания, большого числа бессимптомных вибриононосителей делает особенно трудным эпидемиологи- ческий анализ. Изучение материалов VII пандемии позволило сделать вывод, что требования Международных санитарных правил, направленные на предотвращение распространения холеры в международном масштабе, и стратегия «санитарного кордона» представляются анахронизмом. Кроме того, благода- ря все возрастающей интенсивности и быстроте международ- ных сообщений надежность санитарных кордонов стала не только сомнительной, но и малореальной, так как персонал санитарно-карантинных отделов (пунктов) в международных морских и речных портах, аэропортах и на пограничных стан- циях физически не в состоянии проверить всех пассажиров, прибывших в страну. Таким образом, понадобилось более 100 лет, чтобы признать правильность сделанного в 1851 г. на первой Международной санитарной конференции вывода: «Карантинные меры против холеры неосуществимы, иллю- зорны, а в некоторых случаях даже опасны» [Хроника ВОЗ, 1974, № 10]. Не случайно, что при определении задач по совершенствованию санитарно-карантинных мероприятий, в том числе в отношении холеры, основной акцент был сделан на необходимость постоянного эпидемиологического надзора, обеспечивающего своевременное выявление больных, вибри- ононосителей, обнаружение возбудителя в объектах окружаю- щей среды и принятие соответствующих противоэпидемичес- ких мер, а также на четкую и достоверную информацию об изменениях эпидемической обстановки и улучшении санитар- 31
но-гигиенических условий [Мединский Г.М. и др., 1989]. Кро- ме того, было высказано предположение, что дальнейшее совершенствование санитарно-карантинных мероприятий дол- жно осуществляться дифференцированно, в зависимости от интенсивности экономических и культурных связей со страна- ми, не благополучными по той или иной карантинной ин- фекции, а также от конкретных санитарно-гигиенических, природно-климатических, социально-экономических и других условий, которые могут способствовать распространению ука- занных инфекций в случае их завоза [Сергиев В.П. и др., 1979]. ВЕРОЯТНЫЕ ПУТИ ЗАНОСА ХОЛЕРЫ НА ТЕРРИТОРИЮ УЗБЕКСКОЙ ССР В 1965 г. И В ДРУГИЕ РЕГИОНЫ СТРАНЫ В 1970 г. Как было сказано выше, эпидемия холеры в Афганистане уже в июне 1965 г. охватила районы, граничащие с Узбекской, Туркменской и Таджикской ССР. А в середине июня (с 15 по 19) первые случаи этого заболевания были зафиксированы в Каракалпакской АССР, где до середины сентября было заре- гистрировано 535 больных [Попов Г.М., 1974]. Само по себе появление холеры на территории страны, где это заболевание не регистрировалось в течение многих лет, представляет боль- шой теоретический и практический интерес. Это связано прежде всего с тем, что заболевания появились в районах, отдален- ных от границы с неблагополучными по холере государствами и, следовательно, выяснение путей заноса инфекции должно было способствовать дальнейшему совершенствованию систе- мы санитарной охраны границ и территорий страны. Хотя вопрос о путях заноса холеры в 1965 г. в Узбекскую ССР уже представляет больше исторический интерес, тем не менее, с точки зрения обоснования мер по санитарной охра- не территории в современных условиях, несомненно, следует к нему вернуться и проанализировать обоснованность версий, высказанных различными исследователями. При этом все они единодушны в том, что холера в 1965 г. была занесена на территорию Узбекской ССР именно из Афганистана. При выяснении путей заноса возникли большие трудно- сти, так как первые случаи заболевания не были своевремен- но распознаны, эпидемиологическое обследование было на- чато лишь в первой декаде августа, когда заболевания уже получили широкое распространение и установить конкретный источник заражения в первых случаях практически не пред- ставлялось возможным. Г.М. Попов (1974) считает наиболее вероятным проникно- вение холеры из провинции Мазари-Шериф Афганистана че- 32
пез граничащую с ней Сурхандарьинскую область Узбекской ССР. При этом занос холеры был осуществлен воздушным транспортом каракалпакскими летчиками, возвратившимися в г.Нукус из Сурхандарьинской области 24 июня 1965 г. Г.М. Попов обосновывает эту версию тем, что 4 авиаэкипажа (23 человека) Нукусского аэропорта с 4 июня были заняты на полевых работах в Шурчинском районе Сурхандарьинской области, при этом некоторые из них переболели желудочно- кишечными заболеваниями неустановленной этиологии, трак- товавшимися местными медицинскими работниками как «пи- щевые отравления». Подчеркивается также, что летчики могли иметь в областном центре Сурхандарьинской области — г.Тер- мезе — контакт с афганскими или советскими гражданами, прибывшими из Афганистана. Вскоре после возвращения в г.Нукус один из летчиков пригласил на обед более 100 чело- век из различных районов республики. Через «некоторое вре- мя» (?) в семьях гостей, присутствовавших на обеде, появи- лись тяжелые кишечные заболевания, в «ряде случаев» (?) с летальным исходом, что рассматривается Г.М. Поповым как начало вспышки холеры в Узбекской ССР. Фактически, по его же данным, первые случаи холеры в Каракалпакии воз- никли с 15 по 19 июня 1965 г., т.е. за несколько дней до возвращения летчиков из Сурхандарьинской области. Не отрицая теоретическую возможность заноса холеры в современных условиях на любые расстояния, следует иметь в виду, что в каждом конкретном случае пути заноса долж- ны быть аргументированы достаточно весомыми данными эпидемиологического обследования. Что касается приведен- ной выше версии, то она такими данными не подтвержде- на. Даже первые случаи желудочно-кишечных заболеваний, возникших после упомянутого обеда у летчика, не подвер- глись эпидемиологическому исследованию с использованием бактериологических методов, что не дает основания утвер- ждать их холерную этиологию. С таким же основанием можно было бы говорить о пищевой токсикоинфекции или забо- леваниях другой этиологии. Кроме того, отсутствовали объек- тивные данные о наличии заболеваний холерой среди на- селения Шурчинского района, откуда якобы занесли эту инфекцию в Каракалпакскую АССР авиаэкипажи Нукусско- го аэропорта. Нами (Г.М. Мединский) в процессе эпидемиологического обследования было установлено, что персонал четырех экипа- жей самолетов, приписанных к Нукусскому аэропорту, с 4 по 24 июня 1965 г. осуществлял обработку посевов хлопка ядохи- микатами в 21 поселке Шурчинского района Сурхандарьинс- кой области. Ретроспективно собранный анамнез позволил установить, что в указанное время у 3 членов экипажей воз- никли острые желудочно-кишечные заболевания. 3 — 3193 33
Автомеханик А. заболел 17 июня. Заболевание началось остро с потери аппетита, общей слабости, рвоты, боли в животе. Затем к этим симптомам присоединились диарея, сухость слизистых оболо- чек ротовой полости и неприятный вкус во рту, повысилась темпе- ратура тела. А. был госпитализирован 18 июня в участковую больницу. При поступлении температура тела 37,2 °C, стул жидкий без пато- логических примесей 3—4 раза в сутки. Живот мягкий, болезненный в области пупка и сигмовидной кишки. Лечение фталазолом, синто- мицином и внутривенным введением 20 мл 40% раствора глюкозы. Бактериологических исследований на наличие возбудителей кишеч- ных инфекций, в том числе на холеру, не проводилось. А. был вы- писан из больницы 21 июня при нормализовавшемся стуле и отсут- ствии жалоб. У двух других членов авиаэкипажей — К. и Ч. — 20 июня появи- лось желудочно-кишечное расстройство, продолжавшееся в течение одного дня, на протяжении которого 2—3 раза был жидкий стул при хорошем общем самочувствии. Заболевшие приняли по две таблетки синтомицина из самолетной аптечки, за медицинской помощью не обращались. Других случаев желудочно-кишечных заболеваний у членов авиа- экипажей за время их работы в Сурхандарьинской области не уста- новлено. Два авиаэкипажа в составе 10 человек 25 августа вернулись из г.Нукуса в Шурчинский район, где были подвергнуты бак- териологическому и серологическому обследованию на холеру. В числе обследованных были и упомянутые выше К. и Ч. Во всех случаях результаты исследований оказались отрицатель- ными. Учитывая возникшую версию о заносе холеры в Каракал- пакскую республику персоналом авиаэкипажей из Шурчин- ского района Сурхандарьинской области, с 25 по 31 августа было проведено эпидемиологическое обследование в 3 насе- ленных пунктах указанного района, где работали в июне 4 авиа- экипажа из Нукусского аэропорта. Обследование проводилось с одной целью: установить ретроспективно, были ли в районе эпидемические осложнения холерной этиологии, начиная с июня 1965 г. В процессе обследования было установлено, что в апреле — июне 1965 г. в 4 больницах района на стационарном лечении по поводу острых желудочно-кишечных заболеваний находи- лось 218 человек (за такой же период 1964 г. было госпитали- зировано 236 таких больных). Было проанализировано 146 ис- торий болезни, кроме того, у большинства переболевших собран подробный клинико-эпидемиологический анамнез. При этом установлено,что абсолютное число заболеваний (93,6%) протекало в легкой форме. У 98,6% больных был жидкий стул, у 26,7% —рвота. Стул с примесью слизи был отмечен в 45% случаев, с примесью крови — в 24% случаев. Для выявления возможных вибриононосителей бактерио- 34
логически были исследованы испражнения 97 человек, пере- несших острые желудочно-кишечные заболевания, 12 местных жителей, обслуживавших авиаэскадрилью, и 15 человек из числа персонала больниц, обслуживавших больных с желу- дочно-кишечными расстройствами. Кроме того, у 56 человек из указанных групп была исследована сыворотка крови в ре- акции агглютинации с холерным диагностикумом. Все резуль- таты бактериологических и серологических исследований ока- зались отрицательными. Эпидемическую обстановку изучали и в других районах области, в первую очередь — пограничных. При этом особое внимание уделяли работникам речного порта, экипажам реч- ных судов загранплавания. Всего с 10 июля по 4 октября было сделано 3104 бактериологических исследования материала от людей, 710 исследований на холеру проб воды из различных источников водоснабжения. Проведенные исследования не позволили выявить наличие холерной инфекции на террито- рии Сурхандарьинской области, несмотря на то что областью поддерживались постоянные торгово-экономические связи с Афганистаном. Так, только в первом полугодии 1965 г. через порт Термез из Афганистана было сделано 332 пересечения границы афганскими и советскими гражданами. Все лица, прибывшие из Афганистана, подвергались тщательному меди- цинскому осмотру, при этом ни в одном случае желудочно- кишечных расстройств выявлено не было. Прибывшие из Афганистана жители Термеза в июле — августе были много- кратно обследованы на вибриононосительство. Результаты этих обследований оказались отрицательными. Г.И. Кулов (1970) отмечал, что заражение членов экипа- жей судов загранплавания потенциально было возможным в результате употребления для хозяйственно-бытовых целей нео- беззараженной воды из реки Амударьи, в которую поступают нечистоты из расположенных на афганском берегу населен- ных пунктов Таш-Гузар, Кизил-Кала, Кундуз и др., а также с водой рек Кокча, Кайсар и др., протекающих по террито- рии Афганистана и впадающих в Амударью. Однако, как ука- зано выше, результаты исследования воды и обследования экипажей судов на холеру оказались отрицательными. Таким образом, никаких объективных данных, свидетель- ствующих о наличии заболеваний холерой в Сурхандарьин- ской области в 1965 г., а следовательно, и о заносе холеры летчиками из Шурчинского района в Каракалпакскую респуб- лику выявить не удалось. На основании результатов всесторонних эпидемиологиче- ских исследований К.С. Заиров и М.К.Шарипов (1973) кате- горически опровергают версию о заносе холеры в Каракал- пакскую АССР и Хорезмскую область Узбекской ССР из Сур- хандарьинской области, считая наиболее вероятным проник- з* 35
новение болезни через сухопутные границы с Афганистаном и Ираном. Б.Х.Магзумов (1967), принимая во внимание большую протяженность границ с Афганистаном и Ираном, охвачен- ными в 1965 г. эпидемией холеры, подчеркивает угрозу заноса этой инфекции в республики Средней Азии и на другие тер- ритории СССР именно из этих стран. Благоприятные условия для этого были созданы интенсивными транспортными связя- ми, прежде всего авиационными, автомобильными и водны- ми. Последние осуществляются через порты р.Амударьи — Термез, Нижний Пяндж и Келиф. Кроме того, р.Кушка, текущая из Афганистана, впадает в р.Мургаб, также берущую начало на территории Афганистана, протекает по территории Туркменистана, питая Мервский и Байрамалийский оазисы. Из р.Кушка на территории Афганистана на пограничном с Туркменской ССР участке в сентябре 1965 г. было выделено несколько штаммов вибриона Эль-Тор серотипа Огава. Такие же штаммы выделяли и в 1966 г.: 4 мая — из р.Кушка в рай- оне пограничной заставы Южная, 5 мая — из р.Мургаб, 19 мая — из р.Кушка в районе г.Мары. Имели также место интенсивные автомобильные сообщения по шоссе Герат— Кушка. Б.Х. Магзумов подчеркивает крайне маломощную са- нитарно-эпидемиологическую службу в пограничных со сред- неазиатскими республиками районах Афганистана и Ирана. Обращалось внимание и на тот факт, что правительство Афганистана сообщили ВОЗ о возникновении эпидемических осложнений по холере 22 июля 1965 г., т.е. с большим опоз- данием и только по одной провинции — Мазари-Шериф. Пока выяснялась этиология возникшей вспышки желудочно-кишеч- ных заболеваний, продолжались многократные переходы граж- дан Афганистана на территорию СССР, а также советских граждан в Афганистан. Например, с 15 июня по 20 июля 1965 г., т.е. в разгар эпидемии холеры в Афганистане, через речной порт Термез из этой страны возвратилось 163 человека из числа советских граждан; из них 120, не выдержав срока карантина и, естественно, без бактериологического обследо- вания, выехали в разные районы страны. Таким образом, ци- тируемый нами автор не пришел к определенному выводу о конкретном пути заноса холеры в Узбекскую ССР в 1965 г. Серьезные историко-эпидемиологические исследования, в частности, касающиеся возможных путей заноса холера в Узбекскую ССР, были проведены Г.И.Куловым (1970). Про- анализированы имевшие место заносы холеры в 1823, 1826, 1844, 1872, 1892 и 1904 гг. В указанные годы холера в Узбе- кистан заносилась из Индии через Афганистан и Иран. Про- никновение ее происходило по исторически сложившимся путям передвижения людей, главным из которых был путь на Герат. Заносу инфекции в Узбекскую ССР способствовали: 36
международная торговля, паломничество, войны. Появление современных средств сообщения, особенно авиации, способ- ствовало тому, что путь на Герат утратил доминирующее значение и, естественно, изменилось направление движения холеры из Афганистана. Всесторонне анализируя этот вопрос, Г.И. Кулов отмечает интенсивные торговые и культурные свя- зи Афганистана с рядом стран Среднего и Ближнего Востока (особенно с Индией), в том числе с эндемичными по холере. В 1964 г. на долю Индии приходилось 14,1% всего импорта и 15,4% экспорта Афганистана. В течение 1954—1961 гг. Советс- кий Союз стал важнейшим торговым контрагентом Афгани- стана. Советско-афганский товарооборот вырос с 3,3 млн руб. в 1950 г. до 53,2 млн руб. в 1961 г. В связи с отсутствием собственного выхода к морю Афганистан с 1955 г. осуществ- лял транзитную торговлю с Англией, странами Северной и Южной Америки, Японией через территорию СССР (через Термез и Кушку). До 1963 г. пассажирские перевозки из Афганистана в Уз- бекскую ССР осуществлялись через аэропорт и речной порт Термеза, представлявший в тот период большую опасность в плане заноса холеры. После появления на международных трассах самолетов типа ТУ-104 и ИЛ-18 необходимость в промежуточном — Термезском — аэродроме отпала и он утра- тил свое значение как пункт возможного проникновения холеры с пассажирами воздушного транспорта, так как меж- дународные перевозки этим видом транспорта из Индии, Афганистана и Пакистана стали осуществляться через Таш- кентский аэропорт. Речной порт Термеза сохранил свою эпи- демиологическую значимость. По интенсивности грузооборота и количеству приписанных судов загранплавания он занимал ведущее место по сравнению с речными портами соседних республик — Туркменской и Таджикской ССР. Через этот порт осуществлялись и пассажирские перевозки из афганского порта Таш-Гузар. Основная часть советских граждан, возвращавших- ся из Афганистана в СССР, проезжали через Термез транзи- том, направляясь в различные города и районы страны. Наря- ду с этим имелись так называемые многократники — совет- ские специалисты, работавшие в Афганистане и по делам службы периодически бывавшие в Термезе. Члены их семей имели весьма тесный контакт с местным населением Афгани- стана, посещая магазины и базары. При эпидемических ос- ложнениях по холере в Афганистане указанные контингенты наряду с афганскими гражданами, посещавшими Термез, естественно, представляли определенную эпидемиологическую опасность как потенциальные источники инфекции. В 1965 г. с июня по сентябрь из Афганистана прибыло 283 человека, в том числе в Термез — 94 человека, транзитом в другие районы страны — 189 человек. 37
Хотя среди указанных контингентов, представляющих группу риска заражения холерой, не было выявлено ни одного слу- чая инфицирования, тем не менее представляется, что в принципе нельзя полностью исключить возможность заноса холеры через Термез. В равной степени нельзя отрицать реаль- ную возможность такого заноса через какой-либо другой пункт на советско-афганской или советско-иранской границах. Изучая возможные пути заноса холеры из Афганистана на территорию СССР, нами (Г.М.Мединский) было проведено эпидемиологическое обследование в районе г.Кушки, грани- чившего с Гератской провинцией Афганистана. Необходимость такого обследования была продиктована наличием постоян- ных тесных контактов афганского и советского населения в этом районе через сухопутную границу именно в тот период, когда в Гератской провинции отмечали вспышку холеры. Так, в июне — июле 1965 г. на базу «Союзвнештранса» в Кушке ежедневно приезжало 40—50 афганских шоферов и грузчиков, имевших тесный контакт с советскими гражданами: они по- сещали столовые, магазины и другие места общего пользова- ния. В июне 1965 г. на санитарно-контрольном пункте (СКП) было зарегистрировано 522 перехода границы афганскими гражданами, в июле — 545. При переходе границы они под- вергались весьма поверхностному медицинскому осмотру: ос- матривались только кожные покровы и измерялась температу- ра тела. Следует также отметить, что в указанный период, по данным регистрационных журналов СКП, имели место слу- чаи длительного отсутствия по болезни постоянно работавших в Кушке афганских граждан. Однако характер этих заболева- ний, так же как и эпидемиологический анамнез на СКП, не выяснялись. Помимо афганских граждан, холера могла быть занесена через сухопутную границу в Кушке советскими гражданами, работавшими в Гератской провинции Афганистана и неоднок- ратно переходившими границу. В июне 1965 г. таких переходов было 180, в июле — 190. Кроме того, со 2 июня по 8 августа через Кушку на различные административные территории страны проследовал 361 человек из числа советских специа- листов и членов их семей, возвратившихся из Афганистана. В процессе обследования было также установлено, что в среде советских специалистов, работавших в Афганистане, имели место случаи острых желудочно-кишечных заболева- ний, этиология которых осталась невыясненной. Больная Д., 38 лет, с 1964 г. работавшая в Герате, заболела 26 ап- реля 1965 г.: появились острые разлитые боли в животе, общая сла- бость, головокружение, многократная рвота. В состоянии средней тяжести поступила в санчасть советских специалистов в Герате. При осмотре: живот мягкий, язык обложен грязно-серым налетом, кож- ные покровы бледные; СОЭ 12 мм/ч, лейкоцитов 5,4- 109/л. В сан- 38
части произведено внутривенное вливание 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия. В связи с ухудшением общего состояния 2 мая была переведена в гарнизонный госпиталь г.Кушки (история болезни № 590). В госпитале продолжали внутривенное вливание изотонического раствора хлорида натрия; назначены синтомицин, сердечные средства. Рвота и тошнота продолжались до 6 мая, затем состояние улучшилось. Выписана 10 мая. За время пребывания в госпитале трижды исследовали испражнения больной на наличие тифо- паратифозной и дизентерийной групп с отрицательным результатом. Однако испражнения и рвотные массы на наличие холерных вибри- онов не исследовали, хотя при проведении консилиума в истории болезни сделана запись о необходимости такого исследования. С целью установления эпидемической обстановки по холе- ре в Кушке была проанализирована заболеваемость кишечны- ми инфекциями за 1964—1965 гг. среди гражданского населе- ния и военнослужащих гарнизона. В целом в 1965 г. увеличения числа больных этими заболеваниями установлено не было. Особенно тщательно был собран эпидемиологический анам- нез у лиц, постоянно соприкасавшихся с афганскими граж- данами и советскими специалистами, работавшими в Афга- нистане (работники СКП, таможни, «Союзвнештранса»). Сре- ди этих групп населения выявлено 6 человек, перенесших острые желудочно-кишечные заболевания в мае — июне 1965 г.; 27 человек, включая переболевших острыми желудочно-ки- шечными заболеваниями, были обследованы на вибриононо- сительство. Результаты во всех случаях оказались отрицатель- ными. У 23 из них исследована сыворотка крови в реакции агглютинации с культурами холерных вибрионов, выделенных в Узбекской ССР. Положительная реакция в разведении сыво- ротки 1:40 была у медсестры Б., непривитой против холеры, с 5 по 21 июля 1965 г. перенесшей острое желудочно-кишеч- ное заболевание, трактовавшееся местными медицинскими работниками как пищевая токсикоинфекция. Важным аргументом, свидетельствующим о реальной воз- можности наличия холеры в Кушке, является выделение в городе из водопроводной воды вибриона Эль-Тор в 1965 г., а также в 1969 г. Изложенные результаты эпидемиологического обследова- ния дают основание для высказывания предположения о ре- альной возможности заноса холеры на территорию СССР из Афганистана через сухопутную границу в районе Кушки. В пользу этой гипотезы свидетельствуют: • широкий постоянный контакт советских граждан с аф- ганским населением, проживающим в Гератской про- винции, где в это время была эпидемия холеры; • недостаточно четкие действия в Кушке санитарно-ка- рантинной службы; 39
• наличие среди советских граждан в Гератской провин- ции и среди населения Кушки отдельных случаев ост- рых желудочно-кишечных заболеваний, подозрительных на холеру, но больным не проводили соответствующего бактериологического обследования; • выезд на протяжении мая — июля из Гератской провин- ции советских граждан в различные районы страны, в том числе в Каракалпакскую АССР и Хорезмскую об- ласть Узбекской ССР. Следует отметить, что выявление путей проникновения холеры в ту или иную страну бывает подчас настолько слож- ным, что расшифровать их, как справедливо подчеркивают С.Е. De Moor (1965), Н.Н. Жуков-Вережников и соавт. (1966) и другие исследователи, удается далеко не всегда. Это поло- жение, как нам представляется, достаточно убедительно под- тверждено на приведенном выше примере возникновения эпидемии холеры в 1965 г. на территории Узбекской ССР. Несмотря на первичный занос инфекции в республику во время VII пандемии холеры, ни одна из высказанных различ- ными исследователями версий путей заноса не была аргумен- тирована бесспорными данными. Еще более затруднительным оказалось определение путей заноса холеры на различные территории Советского Союза (в Одессу, Керчь, Астрахань, Новороссийск и др.) в начале 70-х годов. После эпидемических вспышек холеры в 1965 г. в Каракал- пакской АССР и Хорезмской области значительно повысилась эпидемиологическая настороженность в отношении этого за- болевания во всех звеньях здравоохранения. В процессе эпиде- миологического надзора за холерой особое внимание уделя- лось своевременному выявлению случаев заболеваний, а так- же бактериологическому исследованию на наличие холерных вибрионов воды поверхностных водоемов как возможных ис- точников инфицирования людей. Уже в 1965 г. были выявлены очаги холеры на некоторых административных территориях, возникшие вследствие заноса инфекции из Каракалпакской АССР. Такие очаги возникли в Сырдарьинской области (2 боль- ных холерой и 3 носителя вибриона Эль-Тор), в Ташкентской области (1 больной и 3 вибриононосителя), в Бухаре (1 боль- ной и 1 вибриононоситель), в Ташаузской области (1 боль- ной). В 1966 г. было выявлено 3 больных холерой в Ташкенте, в 1967 г.—2 больных и 1 вибриононоситель — в Ташкентской области; И случаев заболеваний холерой и 29 вибриононоси- телей было зарегистрировано в 1968 г. в Сырдарьинской об- ласти, 9 вибриононосителей в том же году —в Ташкенте, 2 больных и 5 вибриононосителей — в Ташкентской области, 2 больных и 29 вибриононосителей — в г.Чардара Чимкент- ской области, 1 больной и 10 вибриононосителей — в Джеты- 40
сайском районе Чимкентской области. Наконец, в 1969 г. 3 больных и 2 вибриононосителя были выявлены в Ташкент- ской области, 1 вибриононоситель — в г.Чардара, 3 боль- ных и 4 вибриононосителя — в поселке Фирюза Ашхабад- ской области и 2 больных — в Кизлярском районе Дагестан- ской АССР. Однако истинную эпидемическую обстановку по холере, сложившуюся в стране с 1965 по 1969 г., можно охарактери- зовать не только перечисленными случаями инфицирования людей. Благодаря активизации эпидемиологического надзора было установлено также весьма широкое распространение возбуди- теля холеры в воде поверхностных водоемов в различных райо- нах страны. Еще в 1965 и 1966 гг. на территории Аджарской АССР выделяли вибрионы Эль-Тор серовара Огава из воды рек Чорох и Мачахела, берущих начало в Турции, где в 1970 г. разразилась крупная эпидемическая вспышка холеры. В 1966 г. из морской воды пляжа г.Батуми выделили штаммы этого же серовара вибриона Эль-Тор. Предвестником самой крупной в стране эпидемии холе- ры — в Астраханской области — явилось выделение в июне и июле 1969 г. (за год до начала эпидемии) двух штаммов виб- рионов Эль-Тор серовара Инаба (именно вибрионы этого серовара вызвали эпидемию) из канала им. 1 Мая и р. Кутум [Мацуга В.Г. и др., 1991]. С 1966 по 1969 г., при отсутствии случаев заболеваний холерой и вибриононосителей, вибрионы Эль-Тор обнаружи- вали в воде различных поверхностных водоемов Туркменской, Грузинской, Казахской ССР, Краснодарского края, Ростов- ской области. На территории Краснодарского края, начиная с 1969 г. и по 1970 г. включительно, практически ежегодно выделяли вибрионы Эль-Тор из различных поверхностных водоемов: с 15 августа по 10 сентября 1966 г. 6 штаммов из р.Челбас в районе Тихорецка; 3 октября 1966 г.— 1 штамм из р.Ея в районе станицы Кисляковской и здесь же в июне— июле 1968 г.— 5 штаммов; в июне и августе 1968 г.— по 1 штам- му из р.Сосыка у станицы Павловской; начиная с 28 июля 1969 г., на протяжении августа — сентября — 100 штаммов из р.Мацесты в Сочи, из канализационной системы в бассейне этой реки —- 4 штамма и 7 штаммов — от лягушек, выловлен- ных в р.Мацесте; в 1970 г. из р.Мацесты было выделено еще 2 штамма вибриона Эль-Тор. В Ростовской области вибрионы Эль-Тор выделяли из Азов- ского оросительного канала (в мае—июле 1967 г.—3 штамма, в мае 1968 г.—2 штамма) и из р.Дон в черте Ростова-на- Дону— 1 штамм в июле 1968 г. В июне 1966 г. вибрионы Эль-Тор были выделены из воды Апшеронского канала в пригороде Баку, с 1968 по 1970 г. 41
культуры этих микроорганизмов выделяли постоянно из по- верхностных водоемов Апшеронского полуострова, а с 1969 г,— из канализационных стоков Баку. Осенью 1967 г. возбудитель холеры был обнаружен в мор- ской воде Каспийского моря на городском пляже Махач- калы. С 1968 по 1970 г. вибрионы Эль-Тор неоднократно выделя- ли из воды пограничной с Ираном р.Аракс на территории Нахичеванской АССР Азербайджанской ССР. Одновременно в районе выделения холерных вибрионов из р.Аракс были вы- явлены инфицированные холерой лица из числа использо- вавших для хозяйственно-бытовых целей и питья необеззара- женную воду из р.Аракс. Приведенный далеко не полный перечень фактов контами- нации вибрионами Эль-Тор поверхностных водоемов, а также спорадические случаи инфицирования людей свидетельствуют о том, что еще до начала крупных вспышек холеры на ряде административных территорий страны в 1970 г. происходило постепенное распространение возбудителя этого заболевания прежде всего в южных районах, где и последовали эпидеми- ческие осложнения. Учитывая такую обстановку, нельзя пол- ностью и всегда отрицать «аутогенное» происхождение ряда вспышек холеры в СССР в 1970 г., так же как не исключается возможность заноса инфекции судами из неблагополучных по холере стран в Одессу, Керчь, Новороссийск. Возможен был завоз холеры и воздушным транспортом. В 70-е годы местом таких завозов явились Австрия, Англия, Италия, Турция, Франция, ФРГ, Чехословакия, Швеция. Надо полагать, что и СССР, имеющий интенсивные авиационные связи со многи- ми государствами, в том числе и неблагополучными по холе- ре, не являлся исключением. ПУТИ И ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВОВАВШИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЮ ХОЛЕРЫ ЭЛЬ-ТОР НА ТЕРРИТОРИИ СССР ГЕОГРАФИЯ ХОЛЕРЫ ЭЛЬ-ТОР В СССР С 1965 ПО 1990 г. Первые проявления VII пандемии холеры на территории СССР были зарегистрированы в 1965 г. в виде крупной вспышки на территории Каракалпакской АССР (536 больных и 67 виб- риононосителей) и Хорезмской области Узбекской ССР (39 больных). Однако распространение холеры уже в 1965 г. не ограничилось этими административными территориями. Из первичных очагов инфекция в том же году была занесена в 42
Бухару, Сырдарьинскую и Ташкентскую области Узбекской ССР и Ташаузскую область Туркменской ССР, где были за- регистрированы единичные случаи заболевания холерой и вибриононосительства. Затем, вплоть до 1970 г., инфицирова- ние холерой регистрировали ежегодно, как правило, в виде единичных случаев, хотя в 1968 г. имели место и небольшие вспышки: в Чимкентской области было выявлено 3 больных и 39 вибриононосителей, а в Сырдарьинской области — 11 и 29 соответственно. Если в 60-х годах случаи холеры в СССР регистрировали практически только на территории Средней Азии и Казахской ССР (исключение составляют 2 случая заболеваний в 1969 г. в Кизлярском районе Дагестанской АССР, а также 2 завозных случая — больной и вибриононоситель в 1969 г. в Ростовской области), то в 1970 г. на протяжении короткого промежутка времени крупные вспышки холеры, принявшие эпидемичес- кое распространение, возникли в Астраханской области, Одессе, Керчи, а более локальные — на некоторых админис- тративных территориях Закавказья, Северного Кавказа, По- волжья, Восточного Прикаспия и др. Начиная с 1970 г. ежегодно вплоть до 1990 г. возникали различные по масштабам эпидемические осложнения по хо- лере на тех или иных административных территориях страны. С 1965 по 1990 г. заболевания холерой и вибриононоситель- ство имели место на территории 102 областей, краев и респуб- лик. На некоторых из них за этот период наличие холерной ин- фекции регистрировали в течение 6 (Керчь и г.Николаев), 7 (Астраханская область и Нахичеванская АССР), 8 (Чимкент- ская область), 10 (Ташкентская область и Москва), 12 (Кара- калпакская АССР) и 18 лет (Ростовская область). На большин- стве территорий эти сроки ограничивались 1—4 годами. Всего за анализируемые 26 лет в СССР было учтено 9860 случаев ин- фицирования холерой: 3806 больных и 6054 вибриононоси- телей. В табл. 4 приведены имевшиеся в нашем распоряжении цифровые данные о количестве зарегистрированных случаев инфицирования холерой на административных территориях страны с 1965 по 1990 г. Обращает на себя внимание, что абсолютное число инфи- цированных холерой (88,88%) приходится на южные районы СССР — в пределах от 38 до 48е северной широты (республи- ки Средней Азии и Закавказья, Нижнее Поволжье, Северный Кавказ, Украинская и Молдавская ССР). Именно в этих ре- гионах наиболее часто имело место укоренение инфекции, ее самая высокая интенсивность и широкое распространение, чему в немалой степени способствовали климатогеографиче- ские и социально-гигиенические условия (в частности, боль- шой наплыв отдыхающих при отсутствии нормальных сани- 43
Показатели инфицирования холерой населения различных Административная территория Количество случаев заболеваний (числитель) 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 Азербайджанская ССР Баку Сумгаит Нахичеванская 26 АССР 6 Пирсагат (плавбаза) 1 30 Другие населенные 6. пункты 3 Белорусская ССР Минск 0 0 1 6 Грузинская ССР Батуми 17 11 Рустави 8 3 Сухуми Тбилиси 14 15 Другие населенные 3. пункты 0 Казахская ССР Алма-Ата Капчагай Гурьевская область г. Гурьев 41 0 25 1 порт Баутино J. 2 г. Шевченко 1 0 7 3 1 31 форт Шевченко 1 1 15 1 44
Таблица 4 административных территорий СССР с 1965 по 1990 г. 45
1 1 2 з 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1 10 1 11 1 12 Другие населенные пункты Джамбульская область Кзыл-Ординская область Кзыл-Орда Кокчетавская область Кокчетав 3 и 3 7 0 т 1 7 1 5 1 (J Мангышлакская область Уральская область Уральск г. Чапаев Другие населенные пункты Чимкентская область г. Бугунь 0 7 0 3 0 7 0 7 1 V г. Чардара Другие населенные пункты Киргизская ССР г. Фрунзе 2 29 1 ГО 0 т 0 Т 0 R 1 0 0 6 0 Т 1 л Иссык-Кульская область Ошская область Ош Таласская область Талас 0 2 0 2 Другие населенные пункты Молдавская ССР Григориополь 4 9 46
Продолжение табл. 4 ~5зТ 14 | 15 I 16 I 17 | 18 I 19 I 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 0 т 1 7 1 IT 1 5 0. 11 О О 1 2 О 2 О 2 1 О 1 О 47
1 1 2 3 4 1 5 | 6 | 7 | 8 1 9 1 101 11 | 12 Кагул Кишинев Оргеев 4 1 1 0 Тирасполь Унгены Другие населенные пункты РСФСР Алтайский край Барнаул Архангельская область Архангельск 8 10 1 18 1 0 1 7 0. 14 27 79 Астраханская 1271 27 99 15 область Башкирская АССР Благовещенск Уфа Другие населенные пункты Брянская область Владимирская область г. Ковров Волгоградская область 1120 487 1101 10 35 24 36 5 5 2 6 12 Волгоград Вологодская область Горьковская область Балахна 30 47 21 25 0 1 13 23 5_ 14 48
4-3193 49
1 1 2 3 4 1 1 5 1 6 1 7 | 8 1 9 1 101 Н 1 12 Богородск г. Горький Другие населенные пункты Дагестанская АССР Дербент Маджалис Махачкала Другие населенные пункты Калининская область Калмыцкая АССР Элиста Другие населенные пункты Калужская область 2 0 3. 0 2 9 х 10 12 28 8_ 41 0 1 1Р 27 0 3 1 5 2 0 17 13 3_ 21 2_ 13 1 0 13 22 81 2 1 2 5 Кемеровская область Новокузнецк Кировская область г. Киров Уржум Краснодарский край Краснодар Новороссийск Сочи 6 2 13 11 1 1 2 2 79 77 14 29 2 0 0 1 Туапсе Красноярский край Красноярск 2 0 50
4* 51
I 1 2 з 4 1 1 5 | 1 6 1 7 1 1 8 | 1 9 1 10 | 111 12 Куйбышевская область г. Куйбышев Сызрань Ленинград 1 1 3. 0 И 26 3 8 0 1 1 2 Липецкая область Мордовская АССР Саранск Москва Московская область Новгородская область Новосибирская область Новосибирск Омская область Омск Оренбургская область Оренбург 1 8 1 2 0 7 0 2 22 0 1 Ц 46 1 5 12 21 А 23 0 1 1 1 4* Пермская область Пермь Приморский край Уссурийск 2 2 1 2 2 3 Ростовская область Азов Батайск Волгодонск 3. 10 7_ 19 1 9 0 5 7. 14 Гуково 1 0 52
Продолжение табл. 4 53
I 1 2 | 3 4 | 5 | 1 6 1 7 | 8 | 9 1 101 111 12 Матвеев Курган Морозове к 1 1 Новошахтинск Новочеркасск Ростов-на-Дону Таганрог Шахты Другие населенные пункты Рязанская область Рязань Саратовская область Балаково Саратов Северо-Осетинская АССР Смоленская область Ставропольский край Есентуки Карачаево-Черкес- ская автономная область Кисловодск Пятигорск 1 1 0 8 £ 2 0 1 11 Гб 6 0 0 1 1 17 0 2 3 1 28 69 1 0 4 1 2 0 0 1 0 1 0 2 21 22 24 33 14 80 1 7 1 2 1 3 55 37 13 6 1 7 18 28 6 2 6 2 1 0 1 1 25 27 54 68 1 5 10 22 Ставрополь Татарская область Казань Мамадыш 3_ 17 22 0 2 8 54
55
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 Томская область Томск 1 0 Тульская область Тула 1 0 Тюменская область Ишим 1 1 Сургут 1 2 1 Ялуторовск 1 0 Ульяновкая область Ульяновск 3_ 13 Чечено-Ингушская АССР Грозный 0 1 Чувашская АССР Чебоксары 1 7 Якутская АССР Якутск 1 0 Ярославская область Ярославль Таджикская ССР Душанбе 0 о 3 1 Другие населенные з. ± пункты 30 10 Туркменская ССР Ашхабадская область Ашхабад 3 0 000 6 1 4 2 1 пос. Фирюза 3 4 Красноводская 0 область 1 56
57
1 1 _а1 3 4 | 5 | 6 1 7 | 8 | 9 | 10 | 111 Марийская область Иолотань Мары Ташаузская область 0 1 0 12 4_ 64 Чарджоуская область Другие населенные пункты Узбекская ССР Бухарская область Бухара 1 1 1 1 0 2 Другие населенные пункты Каракалпакская АССР Кашкадарьинская область Навоийская область г. Навои 536 67 1 3 0 1 Другие населенные пункты Наманганская область Самаркандская область Самарканд Другие населенные пункты Сурхандарьинская область Термез Другие населенные пункты Сырдарьинская область Ташкентская область Ташкент 2 3 3. 0 1 1 Н 29 1 5 0 2 2 0 0 2 58
Продолжение табл. 4
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | II | 12 Другие населенные пункты Ферганская область Фергана 1 3 2 1 1 4 0 2 1 0 0. 1 Другие населенные пункты Хорезмская область Украинская ССР Винницкая область Винница Ворошиловградская область Ворошиловград Днепропетровская область Днепропетровск Донецкая область Амросиевка Горловка 39 0 0 2 0 1 Донецк и Марь- 14 0 0 2 инский район 278 1 5 2 Мариуполь Торез Житомирская область Житомир Запорожская область Бердянск Киев Крымская область 0 2 2 0 1 0 0 5 0 1 0. 29 20 36 29 95 Керчь 159 12 11 0 20 64 10 5 1 28 60
Продолжение табл. 4 ~j3~[ 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27~ 1 12 1 0 0 о 2 1 i о о ±21 ooo о 11 1 0 2 1 0 1 1 2 0 1 1 1 0 0 1 61
I 1 2 3 4 1 1 5 | 1 6 | 7 | 8 1 9 1 Ю.1.11 1 12~ Другие населенные пункты Николаевская область г. Николаев Другие населенные пункты Одесская область Одесса Другие населенные пункты Сумская область Ромны Харьковская область Херсонская область Черкасская область Умань Черниговская область 1 0 125 133 0. 15 16 6 14 3 0 5 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 2 1 1 2 0 3 15 143 0 3 * Общее количество больных и вибриононосителей. тарных условий размещения и питания, интенсивное загряз- нение необеззараженными сточными водами поверхностных водоемов, используемых для хозяйственно-бытовых, питье- вых, рекреационных целей и др.). Интенсивные показатели инфицированное™ (суммарно больных и вибриононосителей на 100 000 населения) по го- дам варьировали в существенных пределах —от 0,814 в 1970 г., 0,3-в 1965 г., 0,131-в 1972 и 1974 г. до 0,001-в 1966— 1968, 1978, 1980, 1984 гг. (данные по СССР без прибалтий- ских республик и Армянской ССР, где за все годы не было зарегистрировано ни одного случая инфицирования холерой). Еще большие различия показателей инфицированности на- селения могут быть проиллюстрированы на примере отдель- ных городов и других административных территорий СССР (табл. 5). 62
Роль различных видов транспорта в распространении холеры внутри страны Материалы, представленные в предыдущем разделе, свиде- тельствуют о том, что холера Эль-Тор во время VII пандемии охватила значительную часть СССР — в основном его южные, наиболее густонаселенные районы. По существу, на протяже- нии целых 26 лет эта инфекция не покидала пределы страны. На одних административных территориях наблюдалось вре- менное укоренение холеры (например, Узбекская ССР, Рос- товская и Астраханская области), на других — в течение 1 года — 2 лет регистрировали только единичные случаи ин- фицирования людей. Естественно, возникают вопросы, свя- занные не только с причинами временного укоренения холе- ры, чему посвящен соответствующий раздел этой моногра- 63
Таблица 5 Показатели инфицированное™ холерой населения некоторых городов и административных территорий СССР за 1965 г. и 70-е годы Административная территория, город Год Показатель инфицированности (общее количество больных холерой и вибриононосителей) на 100000 населения Каракалпакская АССР 1965 8,8 Нукус 1965 29,0 Тахтакупырский район 1965 37,0 Ходжейлинский район 1965 0,9 Турткульский район 1965 0,3 Волгоград 1970 6,1 1971 9,5 1972 9,8 1974 1,3 г Киров 1970 2,04 1974 37,8 Новосибирск 1972 0,08 1973 1,8 Ростов-на-Дону 1971 0,7 1973 5,4 1974 9,8 1975 6,2 1976 3,5 1977 1,1 Саратов 1971 1972 1974 6,7 0,1 0,8 фии, но и с выяснением путей заноса инфекции на ту или иную территорию. Учитывая интенсивность пандемического распространения холеры, особенно в начале 70-х годов, в странах, с которыми Советский Союз поддерживал постоянные экономические и культурные связи, нельзя исключить возможность новых зано- сов холеры на территорию страны после 1965 г. При анализе материалов, касающихся первой половины 70-х годов, на которые приходится подавляющее число инфи- цированных вибрионами Эль-Тор на территории СССР, об- ращает на себя внимание интенсивность связей СССР с дру- гими странами в эти годы. Например, только в 1971 г. суда под советским флагом посетили около 1000 портов более чем 100 стран мира [Ладный Н.Д., Малолетков И.С., 1976]. Воз- растание интенсивности международных связей СССР нагляд- но видно на примере нагрузки международных аэропортов 64
Москвы — «Шереметьево» и «Внуково», через которые Моск- ва была связана с 64 странами мира, в том числе и со стра- нами, неблагополучными по холере. Санитарно-карантинные пункты столичных аэропортов в летние месяцы ежедневно принимали и отправляли более 120 рейсов с количеством пассажиров до 10 000 человек. Отмечался также рост международного туризма в СССР. С 1970 по 1975 г. в СССР побывало около 15 млн иностранных туристов и около 11 млн советских граждан в качестве тури- стов выезжали за границу. Лишь в 1975 г. Советский Союз посетило 3,6 млн туристов из 155 стран мира, включая почти все страны, неблагополучные по холере. О том, что при столь значительных связях с зарубежными странами, неблагополуч- ными по холере, не исключались новые заносы этой инфек- ции на территорию СССР, свидетельствует, например, слу- чай заноса холеры в 1968 г. советским гражданином из Индии в г.Иваново. Наконец, в 1970 г. холера из-за рубежа проникла в Батуми, Астрахань, Одессу, Керчь. Однако этими городами распространение холеры по стране не ограничилось: инфици- рование людей было выявлено еще в 39 городах и 11 сельских районах России (в том числе Дагестанской и Чечено-Ингуш- ской АССР), Украинской, Казахской, Молдавской, Таджик- ской, Туркменской, Узбекской, Грузинской, Азербайджан- ской ССР (включая Нахичеванскую АССР). В 1971 г. инфици- рование людей было зарегистрировано в 36 городах и в 5 на- селенных пунктах РСФСР (включая Татарскую АССР), Украинской, Казахской, Таджикской, Молдавской и Турк- менской ССР. Столь обширная география распространения холеры за короткий промежуток времени явилась основанием для выяс- нения причин сложившейся эпидемической обстановки, в частности путей распространения инфекции по стране. Целе- направленное изучение этих причин проводилось на протяже- нии 5 лет —с 1970 по 1974 г., т.е. в самые напряженные по холере годы. С целью предотвращения распространения холеры из ее очагов, возникших в стране, пристальное внимание, особен- но в 1970 г., было уделено медицинскому наблюдению и бактериологическому обследованию на вибриононосительство лиц, выехавших из «внутренних» очагов. В 1970—1974 гг. их насчитывалось 45 125 человек, которые прибыли в 18 городов и 9 районов Украинской ССР, в Молдавскую ССР, в 7 го- родов и 6 районов Северного Кавказа, в 4 города и 21 район Поволжья, в 3 города и 8 районов Урала, в 2 города Азербай- джанской ССР, в 13 городов и 18 районов Сибири. После выезда из очагов холеры 41 329 человек (91,6%) находились под медицинским наблюдением, в результате которого было выявлено 515 человек (1,2%) с дисфункцией кишечника. 5 — 3193 65
38 511 человек (85,3%), включая лиц с дисфункцией кишеч- ника, были обследованы бактериологически, причем 71,2% от общего их числа —в пределах 1—5 сут с момента выезда из очага холеры. Без учета инфицированных лиц, выявленных на различных видах транспорта (см. ниже), среди обследованных по месту прибытия было обнаружено 9 больных холерой и 3 вибриононосителя. Обращает на себя внимание тот факт, что основное количество выехавших из очагов холеры (28 271 человек) было обследовано в 1970—1971 гг. и при этом выявлено 8 инфицированных лиц (0,028%). В последующие 3 года такая работа проводилась более целенаправленно и эпи- демиологически обоснованно. В результате на 10 240 обследо- ванных выявлено 4 инфицированных холерой человека (0,039%). В плане изучения путей заноса холеры из неблагополучных по этой инфекции местностей на территории СССР особый интерес представляют результаты сравнительного анализа эффективности санитарно-карантинного надзора за различ- ными транспортными средствами. Такой анализ за 5 лет (1970— 1974) в отношении советских судов, вышедших из портов, неблагополучных по холере, проведен по Волго-Донскому (Ростов-на-Дону, Горький, Казань, Ульяновск, Куйбышев, Саратов, Пермь), Каспийскому (Азербайджанская, Казахская ССР, Дагестанская АССР), Черноморскому (Одесса, Херсон, Новороссийск) и Азовскому (Мариуполь и Таганрог) бассей- нам. В перечисленные порты за указанный период прибыло из неблагополучных по холере портов 25 558 советских судов, из числа которых 5666 (25,1%) подверглись санитарно-карантин- ному надзору. Медицинский досмотр прошли 214 019 пасса- жиров и членов экипажей этих судов. В результате на 49 судах (32 морских и 17 речных) было выявлено 57 больных холерой и 126 вибриононосителей. Из числа неблагополучных по холе- ре морских судов 26 обнаружены в портах Каспийского бас- сейна, 5 — Азовского бассейна и 1 судно — в ростовском пор- ту. Из числа речных судов 15 выявлено в портах на Волге и два судна — в ростовском порту. В результате эпидемиологического обследования установле- но, что инфицирование пассажиров и членов экипажей про- исходило во время пребывания судов в портах Астрахани, Саратова, Волгограда, Горького, Таганрога, Ростова-на-Дону, Батуми, Гурьева и в других портах Каспийского бассейна, где наблюдались эпидемические осложнения по холере. Больных и вибриононосителей выявляли в различные сро- ки после выхода судов из портов, неблагополучных по холере: в первые три дня после выхода — 9 больных холерой и 32 виб- риононосителя, на 4—5-й день — 3 больных и 14 вибриононо- сителей, на 6—10-й день —22 больных холерой и 73 вибри- ононосителя. Надо полагать, что в более отдаленные сроки после выхода из неблагополучных по холере портов (на 6—10-й 66
день) инфицирование заболевших происходило уже на судне, а источниками инфицирования явились несвоевременно вы- явленные вибриононосители. Основное количество больных холерой и вибриононосителей (соответственно 53 и 120) было выявлено в 1970—1971 гг., а в последующие 3 года их коли- чество составило соответственно лишь 4 и 6 человек. В табл. 6 представлены перечень судов, на которых в 1970—1974 гг. были выявлены больные холерой и вибрионо- носители, предполагаемый порт, где произошло инфициро- вание пассажиров или членов экипажа, и сроки выявления инфицированных после выхода из неблагополучного по холере порта. Кроме перечисленных в табл. 6 судов, в 1970 г. на 5 кабо- тажных судах, обслуживающих порты Гурьевской области, было выявлено 3 больных холерой и 7 вибриононосителей. На судне «Верхоянск» в порту Киянлы (Туркменская ССР) 16 августа 1970 г. был выявлен 1 больной холерой. Проведенный анализ свидетельствует о том, что в боль- шинстве случаев заражение членов экипажей и пассажиров происходило еще до посадки их на судно в результате контак- та с больными или вибриононосителями среди населения пор- товых городов, а на некоторых судах — при использовании необеззараженной забортной воды. В отдельных случаях очаги холеры, притом довольно круп- ные, формировались непосредственно на судах — в рейсе. Например, на пассажирском теплоходе «Сухона» во время его стоянки в Ростове-на-Дону 3 августа 1971 г. заболел холерой повар судна. За медицинской помощью он не обращался, лечился самостоятельно и, так как заболевание протекало в легкой форме, продолжал работать на кухне. 9 августа заболел холерой и был госпитализирован в Ульяновске пассажир К., для которого повар готовил индивидуальные блюда. По при- бытии на следующий день (10 августа) в Казань судно было поставлено на карантин и выявлены еще двое больных холе- рой и 17 вибриононосителей. На танкере «Таймыр», прибывшем из Астрахани в Волго- град 1 сентября 1970 г., через 5 ч после прибытия заболела холерой женщина-повар. В тот же день на судне была изоли- рована вторая больная, помогавшая повару на кухне. При бак- териологическом обследовании членов экипажа было обнару- жено 8 вибриононосителей. Инфицирование членов экипажа произошло пищевым путем во время следования судна. Примером заражения членов экипажа холерой в результате использования контаминированной вибрионами Эль-Тор за- бортной воды может служить очаг холеры, возникший на буксирном теплоходе СТ-814. Судно вышло из Астрахани 4 ав- густа 1971 г. и совершало рейсы по Волге и Каме. По прибы- тии в г.Куйбышев на судне, экипаж которого состоял из 5* 67
QO Таблица 6 Перечень судов, на которых были выявлены больные холерой и вибриононосители в 1970—1974 гг. Наименование судна Порт и дата отхода и прихода судов Выявлено на борту судна Предполага- емое место, где произо- шло зараже- ние Время нахож- дения судна в рейсе (дни) На какой день после убытия судна из порта выявлены больных холерой вибрионо- носителей отход приход среди членов экипажа среди пасса- жиров среди членов экипажа среди пасса- жиров больные холерой вибрио- ноноси- тели Теплоход «Коларов» Батуми, 6.08.70 г. Ростов, 9.08.70 г. — 1 — Батуми 3 — 4 Теплоход «Вишневский» Волгоград, 7.08.70 г. Ростов, 9.08.70 г. — — — 7 Волгоград 2 — 3 Теплоход «Гагарин» Астрахань, 29.07.70 г. Саратов, 1.08.70 г. — 2 — — Астрахань 2 3 — Буксир «Чебышев» Саратов, 12.08.70 г. Балаково, 13.08.70 г. 8 — 7 — Саратов 1 1 1 Танкер «Таймыр» Астрахань, 30.08.70 г. Волгоград, 1.09.70 г. 2 — 8 — Астрахань 2 2 4 Г идрографическое судно ПСК-100 Таганрог, 2.09.70 г. Мариуполь, 24.09.70 г. — — 2 — Таганрог 22 — 22 Теплоход «Гагарин» Астрахань (неизвестна) Пермь (неизвестна) 2 — — 2 Астрахань 5 5 5
Теплоход «Сухона» Ростов, 3.08.71 г. Ульяновск, 9.08.71 г. 1 - Теплоход «Сухона» Ростов, 3.08.71 г. Казань, 10.08.71 г. — 2 Теплоход «Глазунов» Ростов, 5.08.71 г. Пермь, 14.08.71 г. — - Теплоход «Глинка» Астрахань, 8.08.71 г. Пермь, 17.08.71 г. 1 - Теплоход «Гладков» Ростов, 3.08.71 г. Пермь, 12.08.71 г. — - Теплоход «Фурманов» Саратов, 30.08.71 г. Балаково, 31.08.71 г. 2 Теплоход «Клара Цеткин» Астрахань, 6.08.71 г. Казань, 11.08.71 г. — 1 Теплоход «Клара Цеткин» Астрахань, 6.08.71 г. Горький, 12.08.71 г. — 1 Буксир СТ-814 Астрахань, 4.08.71 г. Куйбышев (неизвестна) 1 - Сухогруз «Узень» Неизвестна Форт Шевченко 1 - 14 судов, прибывших в порты Азербайджанской ССР в 1970 г. » Порты Азербайджан- ской ССР — 1 Судно (название неиз- вестно) » Мариуполь, 1970 г. —
— в рейсе 6 । 7 3 14 в рейсе 7 8 8 - — 1 Ростов 9 __ 9 - ___ — в рейсе 9 10 — - — 1 Ростов 9 __ 9 — — Саратов 1 I — L — — Волгоград 3 4 — 0 3 24 Волгоград 4 5 5 - 1 — Астрахань Неиз- вестно Неиз- вестно Неиз- вестно - 1 Неизвестно То же То же Тоже 1 14 9 » » » » » » » - — 2 ►> » » » » » »
о Продолжение табл. 6 Наименование судна Порт и дата отхода и прихода судов Выявлено на борту судна Предполага- емое место, где произо- шло зараже- ние Время нахож- де ния судна в рейсе (дни) На какой день после убытия судна из порта выявлены больных холерой вибрионо- носителей отход приход среди членов экипажа среди пасса- I жиров 1 среди членов экипажа среди пасса- жиров больные холерой вибрио- ноноси- тели Судно (название не- известно) Неизвестна Гурьев, 1970 г. 1 — — — Неизвестно Неиз- вестно Неиз- вестно Неиз- вестно То же » Гурьев, 1970 г. — 1 — — » То же То же •— » » » Гурьев, 1970 г. 1 — — — » » » » » —• » » » Саратов, 1971 г. — 1 — 2 » » » » » Неиз- вестно » » » Ульяновск, 1971 г. I — 1 — » » » » » То же » » » Самара, 1971 г. 1 —- — 2 » » » » » » » » » » Порт Азер- байджанской ССР, 1972 г. 1 — — — » » » » » j
» » » То же — — — » » » 1 Неиз- вестно » » » Горький, 1972 г. 1 — — — » » » » » — Теплоход «Пицунда» Керчь, 5.08.73 г. Таганрог, 7.08.73 г. — 1 — — » 2 2 —- Буксир СПТ-248 Таганрог- ский залив Таганрог, 10.08.73 г. — — 2 — Купание в заливе Неиз- вестно Неиз- вестно Теплоход «Рассвет» Мариуполь, 19.08.73 г. Ростов, 21.08.73 г. — __ 1 1 Мариуполь 2 — 2 Судно (название неиз- вестно) Неизвестна Горький, 1974 г. 1 — — — Неизвестно Неиз- вестно Неиз- вестно —
8 человек, были выявлены 1 больной холерой и 1 вибрионо- носитель. При эпидемиологическом обследовании установле- но, что водоснабжение экипажа обеспечивалось забортной водой при крайне неудовлетворительной работе очистных установок. Культура вибриона Эль-Тор была выделена из кра- на умывальника. Как пример инфицирования на судне холерой контактно- бытовым путем может служить пассажирский теплоход «Виш- невский». Судно вышло из Ростова-на-Дону 4 августа 1970 г. в туристический рейс до Волгограда. В Волгоград оно прибыло 7 августа, стоянка здесь длилась 12 ч. На борт судна в Волго- граде было принято дополнительно 50 пассажиров и 69 тури- стов, в том числе 31 человек, следовавший из Астрахани. По возвращении в Ростов-на-Дону 9 августа судно было постав- лено на карантинный рейд в связи со стоянкой в Волгограде, где к этому времени началась вспышка холеры, и наличием пассажиров из астраханского очага. Именно вследствие кон- тактирования с ними на судне произошло инфицирование 7 туристов — жителей Ростовской области, при бактериологи- ческом обследовании оказавшихся вибриононосителями Имеется ряд других примеров, свидетельствующих о боль- шой роли водного транспорта в распространении холеры из ее первично возникших очагов. Установлено, например, что инфекция в Махачкалу была завезена судами из Астрахани. Между этими городами существует постоянная интенсивная судоходная связь. Уже после начала вспышки холеры в Астра- хани — с 26 по 31 июля 1970 г.—в Махачкалу из Астрахани прибыло 18 нефтеналивных, 5 рыболовецких и 7 сухогрузных судов. Суда продолжали прибывать вплоть до 3 августа. Именно в первых числах августа заболела холерой воспитательница детского комбината, явившаяся источником возникновения крупной вспышки холеры в Махачкале. Муж этой воспита- тельницы работал на теплоходе, совершавшем регулярные рейсы между Астраханью и Махачкалой, на котором в начале августа были выявлены 1 больной холерой и 1 вибриононо- ситель. Второй крупный очаг, возникший вследствие заноса хо- леры судами из Астраханской области, образовался в Гурь- евской области. Занос был осуществлен в основном рыбо- ловецкими бригадами. Менее чем через 2 нед после реги- страции первых случаев холеры в населенных пунктах, рас- положенных в дельте Волги, появились заболевания среди персонала рыболовецких бригад, промышлявших в этом районе, а затем — среди членов их семей, живущих в Гу- рьевской области. Третий крупный очаг холеры астраханского происхожде- ния сформировался в 1970 г. в Волгограде, куда инфекция была занесена речными судами. 72
Как известно, многие исследователи ведущее место при определении возможных путей распространения холеры отво- дят авиационному транспорту. Во время VII пандемии холеры в порядке эпидемиологического надзора, направленного на предотвращение выноса инфекции из очагов холеры, возник- ших в СССР, большое внимание было уделено воздушному транспорту. Под постоянным клинико-эпидемиологическим наблюдением на протяжении 1970—1974 гг. находились авиа- экипажи в 7 аэропортах в Новосибирске, Омске, Горьком, Куйбышеве, Ростове-на-Дону, Керчи и Донецке. За этот пе- риод 4461 авиаэкипаж (31 752 человека) совершил рейсы в 25 аэропортов СССР, неблагополучных по холере, и 469 авиа- экипажей (3283 человека) — в аэропорты Индии. Ежемесячно- му бактериологическому обследованию на холеру было под- вергнуто 9397 (26,8%) членов авиаэкипажей в неблагополуч- ный по холере период. На протяжении 5 лет среди летного состава ни одного больного холерой или вибриононосителя выявлено не было. Однако имели место единичные случаи заноса холеры на благополучные по холере территории с авиапассажирами, вылетавшими из населенных пунктов во время имевших там место вспышек холеры. Так, вылетевшие из Астрахани 26 июня 1972 г. 2 пассажира, по прибытии в тот же день в Богородск Горьковской области на 2-е сутки забо- лели холерой. Один пассажир, вылетевший также из Астраха- ни 29 июня 1972 г., в тот же день прибыл в Гродненский район Горьковской области и на 3-й день заболел холерой. Один больной холерой выявлен в Якутске после прилета из Одессы 8 августа 1970 г., а второй, вылетевший из Волгограда 22 августа 1970 г.,—в г.Шевченко. Результаты санитарно-карантинного надзора за поездами, медицинского и бактериологического обследования поездных бригад, совершавших рейсы в города, неблагополучные по холере, проанализированы по 5 городам Поволжья, 5 городам Украинской ССР, 2 городам Северного Кавказа и I городу Сибири. В течение 1970—1974 гг. через эти города из местно- стей, неблагополучных по холере, проследовало 148 224 пас- сажирских поезда с 109 711 324 пассажирами. За указанный период среди пассажиров этих поездов было выявлено 1010 че- ловек с дисфункцией кишечника, однако ни одного случая заболевания холерой среди них не установлено. Среди членов поездных бригад было выявлено 257 больных острыми желу- дочно-кишечными заболеваниями (не холерной этиологии) и 2 вибриононосителя. Особое внимание было обращено на пассажиров, выехав- ших 8—9 августа 1970 г. из Одессы (непосредственно перед наложением на город карантина) поездами, следовавшими до Ленинграда, Новосибирска, Харькова и Москвы: 2992 пасса- жира этих поездов были подвергнуты бактериологическому 73
обследованию, в результате которого удалось выявить и гос- питализировать 27 вибриононосителей вибриона Эль-Тор. Проводившееся эпидемиологическое наблюдение позволи- ло также выявить определенную роль автомобильного транс- порта в распространении холеры за пределы возникших оча- гов. Только по материалам Крымской, Ростовской и Донец- кой областей за 1974—1975 гг. на 12 автомашинах непосред- ственно из населенных пунктов, неблагополучных по холере, выбыли 10 больных холерой и 8 вибриононосителей. При этом 5 больных холерой и 5 вибриононосителей по прибытии в пункт назначения явились источниками возникновения новых очагов холеры в Новошахтинске, Донецке, Минске, Шахтах, Амвросиевке, Новочеркасске и в Азовском районе Ростов- ской области, в которых в общей сложности было выявлено 5 больных холерой и 11 вибриононосителей. Кроме перечис- ленных выше, были и другие, довольно многочисленные слу- чаи заноса холеры из первичных очагов различными видами транспорта. Например, в 1970 г. из Одессы инфекция была занесена в 43 населенных пункта страны, из Керчи — в 3 на- селенных пункта, из Махачкалы — в 3 населенных пункта. Приведенные материалы позволяют прийти к заключению, что распространение холеры из неблагополучных по этому заболеванию административных территорий может осуществ- ляться всеми видами транспорта как по международным, так и по внутренним линиям. При этом бесспорной является большая эпидемическая опасность транспортных средств внут- ренних сообщений, особенно судов, курсирующих по рекам и внутренним морям, в бассейнах которых расположены насе- ленные пункты, неблагополучные по холере. Обращает на себя внимание и тот немаловажный факт, что такого быстрого распространения холеры не отмечалось ни в одну из предшествующих пандемий. Это объясняется значи- тельным увеличением связей между государствами, небыва- лым до этого объемом международной миграции населения, интенсивным загрязнением окружающей среды, прежде всего гидросферы, что в конечном итоге обусловило увеличение потенциальной возможности заражения людей при заносе холеры [Мединский Г.М. и др., 1989]. Роль социальных и санитарно-гигиенических факторов, некоторых обычаев и ритуалов в распространении холеры Одним из ведущих в эпидемиологии холеры является раз- дел, касающийся определения факторов и условий, способству- ющих распространению холеры во вновь возникающих очагах. 74
Опубликованные материалы наблюдений, проведенных во время VII пандемии холеры Эль-Тор, убедительно показали ведущую роль в ее распространении воды поверхностных во- доемов [Бароян О.В. и др., 1975; Бургасов П.Н., 1976; De Lorenzo F. et aL, 1974]. Доминирующее значение водного фак- тора в передаче холеры подтверждается наибольшей поражен- ностью в эндемичных районах лиц, деятельность которых тесно связана с водой. Например, G.Forbes и соавт. (1968) при изу- чении холеры Эль-Тор в Гонконге отметили, что из 148 об- следованных лиц, живущих в лодках, у 35 (23,6%) было ус- тановлено носительство холерного вибриона, а из 600 лиц, не живущих в лодках, вибриононосителями оказались только 18 (3,0%). Считают, что заражение холерой в быту возможно при антисанитарных условиях жизни населения в переуплотнен- ных жилищах. Пути и факторы распространения холеры проанализирова- ны по 9 бывшим республикам СССР (Азербайджанской, Гру- зинской, Казахской, Киргизской, Молдавской, Таджикской, Туркменской, Узбекской, Украинской) и по 17 администра- тивным территориям (областям, краям, автономным респуб- ликам) в составе РСФСР за период с 1965 по 1990 г. При этом учитывалась только заболеваемость холерой, носящая характер вспышек. В общей сложности анализу подверглись 3301 случай заболевания холерой и 5021 случай вибриононо- сительства (всего 8322 инфицированных вибрионом Эль-Тор, или 84,4% от общего числа зарегистрированных в стране за указанный период). Практически во всех регионах ведущую роль в распространении холеры играли воды поверхностных водоемов — 5047 случаев инфицирования (60,64%), на кон- тактно-бытовой фактор приходилось 1659 случаев (19,93%), на пищевой—1123 (13,5%), а в 495 случаях (5,93%) пути и факторы инфицирования не установлены. Преимущественная роль водного фактора в образовании очагов и распространении холеры объясняется интенсивным систематическим загрязнением необеззараженными сточными водами поверхностных водоемов, используемых в качестве источников питьевой воды и воды для хозяйственно-бытовых нужд, а также водоемов для купания. Приведенные результаты наблюдений свидетельствуют так- же о том, что предотвратить развитие вспышек и эпидемий холеры при заносе возбудителя инфекции только медицин- скими мероприятиями невозможно. Для этого необходимо осу- ществить соответствующие социальные и коммунальные пре- образования, которые проводятся, к сожалению, далеко не всегда и не везде. В Международных медико-санитарных пра- вилах (1969) подчеркивается, что только улучшение санитар- ного состояния окружающей среды и санитарно-коммуналь- 75
ное благоустройство высокого уровня являются теми мерами, которые могут гарантировать прекращение распространения инфекции. Следует подчеркнуть, что для VII пандемии холеры харак- терны две особенности распространения. Первая, по мнению П.Н. Бургасова (1971), заключается в том, что «первичный занос инфекции во многие страны не завершался становлени- ем полного эпидемического благополучия, холера укореня- лась на территории этих стран, создавая как бы плацдарм для дальнейшего продвижения эпидемий». Известны случаи, когда холера, проникнув в ту или иную страну, вызывала вспышки заболевания людей в течение ряда лет без новых заносов возбудителя из эндемичных районов (Филиппины, Вьетнам, Гана, Либерия, Нигерия и др.). Вторая особенность распространения холеры Эль-Тор со- стояла в том, что она появилась в тех странах, где болезнь не регистрировалась многие годы (Камбоджа, Бирма, Непал, Турция, СССР, страны Восточной Африки и др.) или не выявлялась никогда ранее (ЮАР, Марокко, Тунис, Ангола, Новая Зеландия и др.), т.е. ареал этой инфекции существенно расширился. Возможность распространения и укоренения холеры при ее заносе на ранее неэндемичную территорию зависит от мест- ных санитарно-гигиенических условий жизни населения, его санитарной культуры, социально-экономических и природно- географических факторов, способствующих формированию очагов. Формированию вторичных очагов холеры и ее укоренению способствует длительное сохранение вибрионов Эль-Тор в объектах окружающей среды. Длительное (срок наблюдения 14 мес) существование холерных вибрионов вне организма человека — в воде поверхностного естественного непроточного водоема — впервые было установлено исследованиями О.В. Ба- рояна и соавт. (1975). А.А. Алтухов и соавт. (1975) в течение нескольких лет на- блюдали сохранение вибрионов Эль-Тор в сточной воде бани в г.Чапаевске Уральской области, а А.М. Зайденов и соавт. (1976) описали длительное (более 1 года) сохранение вибри- онов Эль-Тор в сточных водах на изолированном участке ка- нализационной сети локомотивного депо в Донецкой области. Эти данные имеют особенно важное значение для противо- эпидемической практики, так как обеззараживание сточных вод связано с большими трудностями. Исключительно высокие темпы урбанизации, наблюдаю- щейся в последние десятилетия и сопровождающейся созда- нием новых промышленных предприятий, вызвали резкое повышение водопотребления, что, естественно, привело к увеличению количества сточных вод, которое в ряде случаев 76
превысило реальные возможности их обеззараживания. Это вызвало интенсивное загрязнение гидросферы, что в свою очередь обусловило изменение биоценозов поверхностных водоемов, замедление процессов самоочищения в них и тем самым способствовало накоплению патогенной микрофлоры в воде поверхностных водоемов, в том числе холерных вибри- онов. Именно этот феномен является одной из основных при- чин широкого географического распространения и укорене- ния холеры в современных условиях. Определенную роль в сохранении холерных вибрионов в объектах окружающей среды в межэпидемический период играет также их изменчивость. Так, Л.М. Смоликовой и соавт. (1977) и Ю.М. Ломовым (1990) было установлено, что виб- рионы Эль-Тор в воде поверхностных водоемов могут транс- формироваться в L-форму. Это позволило предположить, что такие варианты вибриона служат одной из форм сохранения возбудителя холеры в окружающей среде. Однако подобная изменчивость не является единственным механизмом длитель- ного сохранения и перезимовывания вибрионов в поверхно- стных водоемах. По данным В.П. Сергиева и соавт. (1981), из воды и ила одной из рек постоянно выделяют вибрионы Эль- Тор в типичной морфологической форме в зимние месяцы при температуре воды +2 °C, а воздуха —30 °C и ниже. Возможность длительного сохранения и размножения виб- рионов Эль-Тор в объектах окружающей среды, переживание их в межэпидемический сезон в измененной форме могут способствовать укоренению инфекции. Чаще всего такое уко- ренение наблюдается в местах с теплым климатом, высокой плотностью населения и с поверхностными водоемами, за- грязняемыми неочищенными сточными выбросами. Использо- вание воды этих водоемов для хозяйственно-бытовых нужд и отдыха населения поддерживает циркуляцию вибрионов Эль- Тор среди людей. Сроки существования возникших вследствие заноса вторичных очагов холеры во многом зависят от полно- ты проведения комплекса санитарно-гигиенических и профи- лактических санитарных мероприятий. Чем полноценнее осу- ществляются работы по заключению в систему канализации и обеззараживанию сточных вод, сбрасываемых в поверхност- ные водоемы, чем лучше население обеспечивается доброка- чественной питьевой водой, тем быстрее устраняются усло- вия, способствующие распространению и укоренению инфек- ции [Мединский Г.М. и др., 1989]. Справедливость сказанного может быть подтверждена многочисленными примерами ре- зультатов эпидемиологических исследований по разным оча- гам холеры, возникшим на территории СССР во время VII пандемии. На административных территориях, где отмечалось времен- ное укоренение холеры Эль-Тор, имелись все перечисленные 77
выше условия, определяющие циркуляцию возбудителя по схеме человек — внешняя среда — человек. Ликвидировать в те- чение 1 года — 2 лет очаги холеры в Астрахани, Ростове-на- Дону, Керчи не удалось именно потому, что здесь постоянно продолжали существовать ведущие факторы передачи инфек- ции — использование для питьевых, хозяйственно-бытовых целей и купания воды, инфицированной необеззараженными канализационными стоками. Например, в Ростове-на-Дону ежесуточно в реку Дон сбрасывается до 250 000 м3 неочищен- ных сточных вод, из которых вплоть до 1987 г. выделяли виб- рионы Эль-Тор. В Астраханской области вибрионы Эль-Тор выделяли из сточных вод с 1970 по 1982 г. включительно, когда эти исследования были прекращены. В Керчи с 1970 по 1980 г. из содержимого городской канализации на различных ее уча- стках (в периферической сети и на станциях перекачки) был выделен 301 штамм вибрионов Эль-Тор. При этом весь объем сточных вод (36 000 м3 в сутки) без очистки сбрасывался в Черное море, в том числе в местах, используемых для купания. Холера в 70-х годах получила распространение в основном в летний период в районах массового скопления людей (ку- рортные зоны) в условиях плохого обеспечения санитарно- гигиенических условий водоснабжения, питания, размещения, санитарной очистки и т.п. В отдельных курортных районах и зонах отдыха местного населения основную роль в возникно- вении очагов и распространении холеры сыграло интенсивное систематическое загрязнение необеззараженными канализа- ционными стоками поверностных водоемов. Например, в 1970 г. во время эпидемии холеры в Одессе примерно 85% заболев- ших инфицировалось при купании в море — в районах сброса основных канализационных коллекторов города. В этих районах в каждой из 27 исследованных проб морской воды был выде- лен вибрион Эль-Тор. Преимущественная роль водного фактора в распростране- нии холеры была установлена в Астрахани и районах Астра- ханской области, расположенных в дельте Волги — ниже Аст- рахани, население которых использовало для питьевых и хо- зяйственно-бытовых целей, как правило, необеззараженную волжскую воду, куда в черте г.Астрахани в первой половине 70-х годов ежесуточно сбрысывалось до 100 000 м3 не подвер- гавшихся очистке сточных вод. На долю водного фактора рас- пространения холеры в Астраханской области в эти годы пришлось 75,26% от общего числа зарегистрированных случа- ев инфицирования. Преимущественная роль водного фактора в возникновении весьма крупных вспышек холеры была установлена в Запо- рожской (85,48% от общего числа всех инфицированных), Куйбышевской (78,1%), Херсонской (70,0%) и Ростовской (56,3%) областях. 78
В 1972 г. в интернате для психохроников Благовещенска (Башкирская АССР) возник очаг холеры, где были выявлены 1 больной и 24 вибриононосителя. Распространение возбуди- теля происходило через воду колодца, являвшегося источни- ком водопользования, контаминированную вибрионом Эль- Тор через стоки бани, спускавшиеся в канаву, находящуюся в 1,5 м от колодца. Подтверждением этому является выделение как из стоков бани, так и из воды колодца культур вибриона Эль-Тор. В 1973 г. в Кизилюртовском районе Дагестанской АССР возникло 30 очагов холеры (7 больных и 36 вибриононосите- лей) в 11 населенных пунктах, расположенных вдоль крупно- го оросительного канала и отходящих от него арыков. Все случаи инфицирования были связаны с водой этой ороси- тельной системы, из которой выделили несколько культур вибриона Эль-Тор. С 1977 по 1989 г. в 3 районах Азербайджана было зарегист- рировано 23 случая заболеваний холерой и 111 вибриононо- сителей. Инфицирование связано с водой оросительных кана- лов, используемой для питья, умывания, мытья посуды и др. В то же время в таких очагах холеры, возникших в 70-е годы, как Батуми и Новороссийск, удалось исключить из эпидемической цепи наиболее распространенный там путь передачи инфекции — через морскую воду, в результате чего инфицирования холерой в этих городах с 1971 г. не наблюда- лось. В некоторых очагах существенную роль в распространении холеры сыграл пищевой путь передачи инфекции. Так, 5 ав- густа 1971 г. в пробе фляжного молока, поступившего с Ма- рьинского молокозавода Донецкой области в магазин пос. Ку- рахово, была выделена культура вибриона Эль-Тор. При пос- ледующем бактериологическом обследовании работников это- го молокозавода было выявлено 10 носителей вибриона Эль-Тор, а при обследовании работников молочно-товарных ферм, снабжавших этот завод молоком, выявлено еще 13 виб- риононосителей. Вибриононосители были также выявлены среди продавцов молочного магазина в пос. Курахово и насе- ления Донецка, употреблявшего некипяченое фляжное моло- ко, купленное в этом магазине. В общей сложности во время этой вспышки, длившейся с 18 июля по 2 октября 1971 г. было выявлено 14 больных холерой и 278 вибриононосителей. Во время вспышки холеры в Керчи (1970) у 25,15% забо- левших инфицирование было связано с употреблением в пищу малосоленой рыбы. В пригородном районе Баку в 1985 г. возникла вспышка холеры среди принимавших участие в поминках по умершему от холеры. Причиной вспышки явилось употребление в пищу приготовленных на открытом очаге плова и хаша, контамина- 79
ция которых вибрионом Эль-Тор была подтверждена резуль- татами бактериологических исследований. Во время этой вспыш- ки было выявлено 3 больных холерой и 23 вибриононосителя. Вспышка холеры пищевого происхождения произошла в 1970 г. в Махачкале среди гостей свадебного торжества. В при- готовлении закусок принимала участие мать ребенка, оказав- шегося вибриононосителем. По всей вероятности, пища была контаминирована вибрионом Эль-Тор этой женщиной. В ре- зультате двое из гостей заболели холерой, а 18 человек ока- зались вибриононосителями. Многие зарубежные, а также отечественные ученые счита- ют, что при холере Эль-Тор контактно-бытовое заражение встречается относительно редко. Действительно, анализ мате- риалов по различным административным территориям свиде- тельствует о том, что очаговость по семейному и производ- ственному признакам встречается весьма редко. Например, в 1970 г. в Одессе показатель очаговости составлял 1,2, а в 1971 г. в Саратове — 1,17, в Донецке—1,1, в Марьинском районе Донецкой области — 1,06. Однако в случае несвоевре- менной госпитализации больных и вибриононосителей и при антисанитарных бытовых условиях в их окружении могут воз- никать очаги, связанные именно с контактно-бытовым зара- жением. Такие очаги, в частности, сформировались в 1970 г. в детском комбинате в Махачкале, в 1971 г. в Ростове-на-Дону, где несвоевременно госпитализированная заболевшая X., про- живающая в антисанитарных условиях, явилась источником инфицирования еще 10 человек — членов семьи и посещав- ших ее во время болезни соседей и знакомых. Показательно в этом плане возникновение локальных вспышек холеры в по- здний осенний, зимний и ранний весенний периоды при подключении таких факторов передачи возбудителя, как кон- тактно-бытовой и пищевой, на фоне антисанитарных условий. Такая вспышка, например, возникла в женском отделении Берикейской психиатрической больницы Дагестанской АССР в октябре 1970 г. в условиях переуплотнения, грубых наруше- ний санитарных норм и правил, в результате чего было вы- явлено 7 больных холерой и 39 вибриононосителей. Аналогич- ный очаг холеры возник в декабре 1971 г. в Горьковской психиатрической больнице (7 больных и 22 вибриононоси- теля). В Волгоградской области в 1970 г. возникла вспышка холе- ры (30 больных и 21 вибриононоситель), во время которой в 80,39% случаев инфицирование происходило контактно-быто- вым путем. Крупный производственно-семейный очаг холеры, где был определен контактно-бытовой путь распространения возбуди- теля, возник в 1976 г. в Ростове-на-Дону. Первой заболела в пути следования поезда Баку — Ростов-на-Дону работница ва- 80
гона-ресторана. Источник инфицирования не установлен. За медицинской помощью она обратилась спустя 2 сут от начала заболевания. При бактериологическом обследовании членов бригады, в состав которой входила заболевшая, выявлено 3 вибриононосителя; 4 вибриононосителя выявлены в семье заболевшей, где она находилась до госпитализации, а 1 виб- риононоситель — в семье ее сослуживца, который также ока- зался вибриононосителем. Так как сама заболевшая и инфи- цированные ею члены бригады не были своевременно госпи- тализированы, а соответствующие противоэпидемические ме- роприятия, в том числе дезинфекция вагона-ресторана, не были проведены, инфекция получила дальнейшее распрост- ранение. Так, члены бригады, в которой возник очаг холеры, по возвращении в Ростов-на-Дону посещали базу вагонов- ресторанов, где производили передачу белья, документов, пользовались общими туалетами. Среди сотрудников этой базы позже было выявлено 5 вибриононосителей. Вагон-ресторан ушел в очередной рейс с новой бригадой, при этом не толь- ко заключительная дезинфекция не проводилась, но даже постельное белье, которым пользовалась предыдущая брига- да, не было заменено. В результате у 4 членов этой бригады было выявлено вибриононосительство. Наглядным примером возможности реализации смешанно- го контактно-бытового и пищевого пути передачи возбудите- ля может служить вспышка холеры Эль-Тор, возникшая в селении Тушунай Бабаюртовского района Дагестанской АССР. 25 июля 1973 г. здесь заболел холерой местный житель М., 14 лет, за медицинской помощью родные не обращались, и в тот же день больной умер. Ухаживавшие за ним и дежурив- шие у тела родственники —- 2 пожилые женщины и пожилой мужчина — через 2 сут также заболели и умерли. На протяже- нии 3 дней — 28—30 июля — в доме М. совершался обряд оплакивания и поминок с участием большого количества родственников, приехавших из разных районов Дагестанской АССР. Размещение приехавших было крайне скученным. На поминках в течение 3 дней в антисанитарных условиях гото- вилась пища из мяса только что забитых овец. Мясо и сладо- сти, согласно местным обычаям, раздавались уходившим с похорон для передачи их родственникам, не сумевшим при- сутствовать на поминках. Начиная с 30 июля среди лиц, бывших на поминках, а также их родственников, евших мясо, приве- зенное с поминок, стали регистрировать случаи заболевания холерой. В общей сложности по данному очагу было выявлено 15 больных и 47 вибриононосителей. Таким образом, результаты эпидемиологического обследо- вания каждого случая вспышки холеры свидетельствовали о возможности распространения инфекции как пищевым, так и контактно-бытовым путем. 6-3193 81
Распределение случаев заболевания холерой и вибриононосительства Месяцы Январь Февраль Март Апрель Май Июнь Количество инфици- рованных 6 — __ 2 57 168 Процентное отноше- ние к общему числу заболевших и вибри- ононосителей 0,12 — — 0,04 1,14 3,36 Сезонность вспышек холеры В инфицировании людей холерой имеется четко выражен- ная сезонность, что подтверждается результатами анализа 4994 случаев заболеваний и вибриононосительства. Как свиде- тельствуют данные, представленные в табл. 7, почти в 60,0% случаев во всех климато географических районах инфицирова- ние в основном происходило в августе, в 3 раза реже — в июле и в 4 раза реже — в сентябре. Вместе с тем обращал на себя внимание тот факт, что в южных регионах страны (Средняя Азия, Северный Кавказ, Украинская ССР) уже в ранние весенние месяцы (апрель — май) было зарегистрировано 56 случаев, что составило 1,51% от общего числа всех инфицированных в данных регионах. Кро- ме того, холера продолжалась здесь 5—7 мес, в то время как в других регионах (Среднее Поволжье, Предуралье, Сибирь и Дальний Восток) продолжительность эпидемических осложне- ний не превышала 1—3 мес и даже на июнь —июль приходи- лось только 16,55% от общего числа всех зарегистрированных здесь случаев, в то время как в южных регионах — 25,0%. Что касается единичных случаев холеры, зарегистрированных в Си- бири и на Средней Волге в начале лета или поздней осенью, то они были связаны с новыми заносами инфекции из-за рубежа или из других — южных — регионов страны. Показателем сезонности холеры являются сроки ее вспы- шек. С этой целью проанализировано 135 вспышек холеры, возникших с 1965 по 1990 г. на 42 административных терри- ториях СССР, При этом установлено, что во время этих вспы- шек было инфицировано в общей сложности 3823 человека, 8,42% от общего числа которых приходится на вспышки, за- регистрированные в мае — июне, 24,56% — в июле, 55,06% — в августе и 11,95% —в сентябре — октябре (табл. 8). О сезонности холеры свидетельствуют также показатели начала и окончания ее вспышек, зарегистрированных на тер- ритории СССР, представленные в табл. 9. 82
Таблица 7 (суммарно) на территории СССР по месяцам в период с 1965 по 1990 г. Июль Август Сентябрь Октябрь Ноябрь Декабрь Всего 987 2930 691 151 2 — 4994 19,76 58,67 14,84 3,03 0,04 — 100,0 Следовательно, в 42,1% случаев начало вспышек прихо- дится на август, в 35,5% — на июль и только в 7,9% — на июнь, столько же приходится и на май. При этом независи- мо от начала вспышек 85,5% случаев заболевания холерой и вибриононосительства регистрировались в августе — месяце, наиболее напряженном в эпидемическом отношении по хо- лере. В условиях подключения пищевого и контактно-бытового факторов передачи инфекции на фоне антисанитарного со- стояния окружающей среды в случаях завоза холеры возника- ли локальные вспышки инфекции в поздний осенний, зим- ний и весенний периоды, что отмечалось, например, в Пер- ми (1983), г. Горьком (1971), Ростовской области (1974, 1975, 1976). Очаговость при холере Эль-Тор Одним из важных показателей, характеризующих механизм эпидемического процесса при холере Эль-Тор и отражающих в определенной степени характер образования и развития ее эпидемических вспышек, является очаговость. Чаще всего оча- говость определяется так называемым показателем очагово- сти — отношением числа зарегистрированных случаев заболе- вания к числу возникших очагов. Д.Н. Новиков (1984) обосновал введение еще одного изве- стного показателя, характеризующего очаговость,— процента очаговости, т, е. отношения числа лиц, инфицированных в очагах с множественными случаями заболевания холерой Эль- Тор, к общему числу зарегистрированных больных и вибри- ононосителей, выраженного в процентах. На основании результатов анализа литературы и собствен- ных фактических материалов Д.Н.Новиковым определены сле- дующие критерии величин показателя очаговости и процента очаговости при холере Эль-Тор: 6* 83
Таблица 8 Общее количество случаев заболевания холерой и вибриононосительства, зарегистрированных во время вспышек инфекции, по сезонам года в период с 1965 по 1990 г. на территории СССР Число изу- ченных вспышек холеры Количество инфицированных по сезонам Общее ко- личество инфициро- ванных май — июнь июль август сентябрь — октябрь 135 322 939 2105 457 3823 Таблица 9 Сроки вспышек холеры на территории СССР в период с 1965 по 1990 г. Территория Год Дата начала вспышки холеры Дата окончания вспышки холеры Каракалпакская АССР 1965 15 июля 7 ноября Хорезмская область 1965 24 июля 30 августа Ташкентская область 1968 12 июня 24 июля Сырдарьинская область 1968 12 июня 7 июля Ташкентская область 1969 6 июля 12 июля Пос. Фирюза (Туркменская ССР) 1969 23 мая 2 июня Тбилиси 1970 9 августа 23 августа Рустави 1970 27 июля 7 сентября Нахичеванская АССР 1970 20 июля 14 сентября Москва 1970 3 августа 17 августа Молдавская ССР 1970 5 августа 3 сентября Архангельск 1970 6 августа 9 сентября Пос. Ильичевск (Одесская область) 1970 5 августа 25 августа Дагестанская АССР 1970 13 августа 19 сентября Батуми 1970 13 июня 31 августа Одесса 1970 1 августа 8 сентября Керчь 1970 30 июля 14 сентября Самара 1970 15 августа 24 августа Гурьевская область 1970 10 августа 10 сентября г. Шевченко 1970 26 августа 10 сентября Балаково 1970 1 августа 10 сентября Волгоград 1970 4 августа 6 сентября Астраханская область 1970 11 июля 10 сентября 84
Продолжение табл. 9 Территория Год Дата начала вспышки холеры Дата окончания вспышки холеры Умань 1970 6 августа 31 августа Новороссийск 1970 26 августа 14 сентября г. Киров 1970 6 августа 30 августа Саратов 1970 31 июля 14 августа Волгоградская область 1970 7 августа 18 августа Астрахань и Астраханская область 1971 17 июля 27 октября г. Куйбышев 1971 16 июля 24 августа Тирасполь 1971 20 августа 23 сентября Керчь 1971 1 августа 28 сентября Балаково 1971 11 августа 30 августа г. Шевченко 1971 21 августа 21 сентября Волгоград и Волгоградская область 1971 30 июля 5 сентября Донецк 1971 18 июля 2 октября Херсон 1971 25 июля И августа Казань 1971 9 августа 28 августа г. Горький 1971 9 января 4 февраля г. Горький 1971 3 августа 29 августа Саратов 1971 20 августа 23 сентября Керчь 1972 24 июля 20 сентября Волгоград 1972 3 июля 2 сентября Уфа 1972 10 августа 5 сентября г. Горький 1972 23 июля 2 сентября Иолотань 1972 15 июля 23 августа Астрахань и Астраханская область 1972 И июня 30 сентября г. Шевченко 1972 23 июля 12 сентября Благовещенск (Башкирская АССР) 1972 16 августа 9 сентября Омск 1972 10 августа 16 сентября Барнаул 1973 15 августа 13 сентября Новосибирск 1973 28 августа 13 сентября Балаково 1973 11 июля 20 июля Дагестанская АССР 1973 11 августа 13 сентября Ростов-на-Дону 1973 25 июня 31 августа 85
Продолжение табл. 9 Территория Год Дата начала вспышки холеры Дата окончания вспышки холеры Таганрог 1973 5 июля 24 августа г Киров 1974 1 июля 5 сентября Бердянск 1974 26 июня 25 августа Саранск 1974 1 августа 25 августа Мариуполь 1974 2 июля 29 августа Ростов- на-Дону 1974 22 мая 13 сентября г. Куйбышев 1974 11 июля 25 июля Уржум (Кировская область) 1974 9 июля 28 августа Волгоград 1974 12 июля 3 сентября Керчь 1974 6 августа 5 сентября Саратов 1974 5 августа 19 сентября Таганрог 1975 24 мая 16 октября Ростов-на-Дону 1975 19 мая 12 сентября Ростов-на-Дону 1976 22 мая 13 августа Вилково (Одесская область) 1977 8 сентября 10 октября Ростов-на-Дону 1977 1 июля 30 сентября Пермь 1983 2 октября 26 октября Навоийская область 1984 31 мая 26 июля Баку 1985 13 сентября 7 октября Калужская область 1988 27 июля 8 августа Ставрополь 1990 19 июля 4 августа 1) низкие значения: показатель очаговости — 1,00—1,19; процент очаговости — 0—25; 2) средние значения: показатель очаговости — 1,20—1,49; процент очаговости — 26—50; 3) высокие значения: показатель очаговости — 1,50 и выше; процент очаговости — 50,1 и выше. Большинство исследователей отмечают более высокую оча- говость при классической холере, чем при холере Эль-Тор. Так, по материалам, приведенным Л.Благовещенским (1893), во вре- мя вспышки классической холеры в 1892 г. в Самарской губер- нии показатель очаговости составил 2,17, а процент очагово- сти — 95,0. При анализе вспышки классической холеры 1962— 86
1963 гг. в Восточном Пакистане было установлено, что показа- тель очаговости здесь достиг 1,67, а процент очаговости — 64,0. На высокую очаговость при классической холере указывали также Н.Н. Гиацинтов (1893), М.Н. Колпаков (1910), С.С. Каневская (1928), Ю.Г. Малеева (1928), Н.Ф. Гамалея (1956) и др. Однако имеются данные, анализ которых свидетельствует о возможной низкой очаговости во время отдельных вспышек классической холеры. Например, во время вспышки 1958 г. в Бангкоке показатель очаговости составил 1,02, а процент очаговости — 5,3. В Калькутте в том же году эти значения очаговости равнялись 1,1 и 22,2 соответственно. В некоторых работах [Акиев А.К., 1974; Павлов А.В., 1975] отмечались низкие значения очаговости и при холере Эль-Тор. Опублико- ванные по этому вопросу данные отечественных и зарубежных авторов основаны, как правило, на манифестных случаях холеры без учета числа вибриононосителей. В то же время на 1 клинически выраженный случай классической холеры при- ходится 5—10 случаев вибриононосительства [Шуфир Ф.Я., 1929; Moslei W.H., 1971], а при холере Эль-Тор количество вибриононосителей на 1 манифестный случай заболевания варьирует от 5 до 100 [Второй доклад экспертов ВОЗ по хо- лере, 1968; Ваша D., Cvjetanovic В., 1970, и др.]. Приведенный анализ очаговости холеры Эль-Тор на терри- тории СССР во время VII пандемии основан на суммарном учете всех инфицированных — больных и вибриононосителей. Далее представлены результаты такого анализа, проведен- ного Д.Н. Новиковым (1984) по данным, полученным по 31 административной территории СССР за 1970—1975 гг., т.е. за период наиболее напряженной эпидемической обстановки по холере. В общей сложности на этих территориях за указанный период было зарегистрировано 1266 случаев заболевания хо- лерой Эль-Тор и 1988 вибриононосителей. Обобщенные результаты анализа, характеризующие очаго- вость при холере Эль-Тор, представлены в табл. 10. Материалы по некоторым территориям, где было неболь- шое число случаев инфицирования, объединены по соответ- ствующим величинам очаговости и одинаковым путям рас- пространения возбудителя — для получения статистически достоверных данных. Как свидетельствуют данные табл. 10, только на 3 террито- риях имели место низкие величины как показателей очагово- сти (1,04—1,16), так и процентов очаговости (18,9—25,1), на 4 территориях отмечены средние по значению показатели оча- говости (1,26—1,41) и проценты очаговости (31,5—41,8), а на 24 административных территориях — высокие значения и по- казателей (1,58—5,18), и процентов (50,2—94,7) очаговости. Из табл. 10 также следует, что зарегистрированные очаги хо- леры с единичными случаями инфицирования составили 87
Таблица 10 00 оо Показатели, характеризующие очаговость холеры Эль-Тор во время вспышек в 1970—1975 гг. в СССР Административная территория Годы регистрации вспышек холеры Число боль- ных холерой и вибрионо- носителей Количество очагов с еди- ничными случаями холеры Количество очагов с мно- жественными случаями холеры Количество инфициро- ванных в оча- гах с 2 слу- чаями холеры и более Показатель очаговости Процент очаговости Куйбышевская и Новосибирская области 1970-1974 74 60 7 14 1,04 18,9 Одесская область 1970 151 113 17 38 1,16 25,1 Грузинская ССР 1970 57 39 8 18 1,26 31,5 Алтайский край 1973 106 68 17 38 1,26 35,8 Черкасская область и Краснодарский край 1970 55 32 7 23 1,41 41,8 Волгоградская область 1970-1972 183 91 28 92 1,53 50,2 Башкирская АССР 1972 111 53 17 58 1,58 52,2 Ростовская область 1971-1975 656 299 ПО 357 1,6 54,4 Горьковская область 1970-1972, 1974 132 57 19 75 1,73 56,8 Молдавская ССР 1970-1972 69 29 11 40 1,72 57,9 Донецкая область 1971-1975 436 173 64 263 1,83 60,3
Азербайджанская ССР, Таджикская ССР, Калмыцкая АССР 1970-1974 67 26 16 41 1,63 61,1 ' Запорожская область 1974 64 23 11 41 1,63 64,0 Уральская, Омская, Ульяновская, Пермская, Рязанская, Мангышлак- ская области 1970-1974 94 33 14 61 2,18 64,8 Гурьевская область 1970-1971 72 22 15 50 1,94 69,4 Крымская область 1970-1971, 1974 279 78 67 201 1,82 72,0 Дагестанская АССР 1970, 1973 234 61 20 173 2,88 73,8 Кировская область 1970, 1974 228 53 56 175 2,09 76,7 Херсонская область 1970, 1972 52 11 15 41 2,00 78,8 Саратовская область 1970-1971, 1973-1974 77 9 19 68 2,75 88,33 Мордовская и Татарская АССР 1971, 1974 57 3 8 54 5,18 94,7 ВСЕГО... 3254 1333 546 1921 1,73 59
71,4%, а с множественными — 28,6%, однако общее число инфицированных в последних составило 59% от числа зареги- стрированных во всех очагах. Из 546 очагов с множественными случаями заболеваний и(или) вибриононосительства 57,8% составили очаги с 2 слу- чаями, а в 42,2% от общего числа очагов количество инфици- рованных было по 3 и более. Тем не менее на последние прихо- дится 83,5% от общего числа инфицированных, которые были зарегистрированы в очагах с 2 случаями и более. 244 очага с 2 случаями и более сформировались в семьях (на эти очаги при- ходится 40,3% случаев инфицирования от общего числа зареги- стрированных в очагах с множественными случаями холеры); 135 таких очагов возникли на производствах (на них приходится 27,2% инфицированных); домовых очагов возникло 38 (5,6% инфицированных); в коммунальных квартирах —36 (4,8% ин- фицированных), дворовых — 9 (0,9% инфицированных), в об- щежитиях—8 (1,46% инфицированных), в учебных учрежде- ниях — 9 (1,36% инфицированных), в дошкольных учреждени- ях— 12 (4,9% инфицированных), в лечебно-профилактических учреждениях — 16 (4,4% инфицированных), в учреждениях са- наторного типа — 8 (1,9% инфицированных), в учреждениях специального режима —5 (0,99% инфицированных), смешан- ного типа — 26 очагов (5,4% от общего числа инфицированных в очагах с множественными случаями заболевания холерой). При- веденные данные свидетельствуют о том, что очаги с множе- ственными случаями заболевания холерой представляют собой довольно частое явление, особенно в семьях, производствен- ных коллективах и детских дошкольных учреждениях. Закономерен вопрос о причинах и условиях, способствую- щих формированию таких очагов. Обращают на себя внимание сообщения некоторых авторов о том, что при вспышках холе- ры, где ведущим фактором передачи инфекции являлся вод- ный, в основном регистрировали очаги с единичными случа- ями инфицирования. Например, во время вспышки холеры в Одессе в 1970 г., где 85,0% заболевших заразились при купании в море, лишь в 7,0% очагов было зарегистрировано по 2 случая заболевания и более [Могилевский Л.Я., Гольд Э.Ю., 1972]. В Батуми в 1970 г. образовалось 15 очагов холеры с 16 больны- ми и 3 вибриононосителями в результате инфицирования при купании в море, из воды которого в зоне пляжа неоднократно выделяли вибрионы Эль-Тор [Грижебовский Г.М. и др., 1992]. Во время вспышки холеры в Новосибирске в 1973 г. были зарегистрированы 12 больных и 21 вибриононоситель. Общим фактором передачи возбудителя здесь явилась вода р.Обь ниже участка сброса хозяйственно-бытовых сточных вод. При этом ни одного очага с 2 случаями инфицирования и более не возникло [Краминский В.А., Марамович А.С., 1976]. Однако нельзя исключить случаи, когда водой одного 90
водоисточника, контаминированного холерными вибриона- ми, пользуются жители одного дома, двора, коллектива и т. п., в результате чего возникают крупные очаги холеры с множеством случаев инфицирования. Так, в 1990 г. на одной из туристических баз в Ставрополе возникла вспышка холеры, при которой было зарегистрировано 49 случаев за- болевания и 21 случай вибриононосительства. Установлено, что 48 заболевших и 15 вибриононосителей пили воду из одного родника, который оказался интенсивно контамини- рованным вибрионами Эль-Тор [Ефременко В.И. и др., 1992]. Во время вспышек холеры в Ростовской области с 1971 по 1975 г. установлено, что реализация водного пути распростра- нения возбудителя холеры среди неорганизованного населе- ния не приводила к формированию очагов с множественны- ми случаями инфицирования, а в условиях организованных коллективов и семей при реализации этого фактора распро- странения инфекции формировались крупные очаги, обуслов- ливающие высокие значения показателей и процентов очаго- вости во время вспышек [Мединский Г.М. и др., 1992]. По сравнению со вспышками, вызванными возбудителем холеры, распространившимся водным путем, при централи- зованной (групповой) реализации контаминированных хо- лерными вибрионами продуктов питания очаговость во вре- мя возникших вспышек более выражена. Как подчеркивает И.Д. Ладный (1976), пищевой путь распространения инфек- ции при классической холере и холере Эль-Тор способству- ет формированию очагов с множественными случаями за- болевания в организованных коллективах (производственные коллективы, воинские части, лечебные учреждения, пред- приятия общественного питания, дома отдыха и т. п.). Во время вспышки холеры в Астрахани в 1970 г. крупный очаг холеры (231 случай заболевания и вибриононоситель- ства) возник на заводе стекловолокна. Для 61,9% инфициро- ванных фактором передачи возбудителя явились продукты питания [Селин В.Н., 1975]. Имеются наблюдения, когда при реализации пищевого пути распространения холеры Эль-Тор среди неорганизованного на- селения очаговость также была весьма выраженной. Например, во время вспышки холеры в Керчи в 1970 г. одним из факторов распространения инфекции являлась малосоленая ставрида, выловленная в местах сброса необеззараженных сточных вод из городской канализации. Здесь часто возникали семейные очаги с множественными случаями холеры. Процент очаговости со- ставил 50,0 [Марчук Л.М. и др., 1973; Новиков Д.Н., 1984]. Наряду с «водными» и «пищевыми» вспышками холеры, где показатели очаговости существенно варьировали в зависимости от условий, в которых происходило распространение инфек- ции, формирование очагов с множественными случаями забо- 91
левания или вибриононосительства может происходить и при реализации контактно-бытового пути распространения инфек- ции. На возможную роль такого пути указывали Н.Н. Жуков- Вережников, Е.П. Ковалева (1971), П.Н. Бургасов (1976), П.Н. Бур- гасов и И.С. Безденежных (1977), Н.Felix и A.Dodin (1981). Имеется ряд примеров, подтверждающих роль контактно-бы- тового пути распространения инфекции, основанных на мате- риалах изучения эпидемии холеры Эль-Тор как за рубежом, так и на территории СССР. Например, по данным С.С. Спота- ренко и соавт. (1981), в одном из регионов Африки во время вспышки холеры Эль-Тор 186 семейных очагов возникли в результате контактно-бытового пути передачи возбудителя. Распространению холеры в Узбекской ССР в 1965 г. способ- ствовали тесные родственные связи и обычай навещать забо- левших [Дадалов И.М. и др., 1967]. Во время вспышки холеры в Тахта-Купырском районе Каракалпакской АССР в 1965 г. из 138 заболевших 44 заразились вследствие контакта с больными [Михайловский В.Т. и др., 1967]. Контактно-бытовой путь рас- пространения инфекции явился причиной формирования оча- га холеры в пос. Фирюза Туркменской ССР в 1969 г., где были инфицированы 7 человек [Жуков-Вережников Н.Н. и др., 1970]. Контактно-бытовым путем заразились все больные холерой и вибриононосители (34 человека) в Гурленском районе Хорезм- ской области Узбекской ССР в 1965 г. [Ким И.Л., 1971]. Во время «водной» вспышки холеры в Икрянинском рай- оне Астраханской области в 1970 г. возникли очаги с множе- ственными случаями инфицирования в результате контакта с источниками инфекции. Например, в с.Житное возник семей- ный очаг с 4 случаями заболевания холерой: 29 июля заболел и 30 июля был госпитализирован один из взрослых членов семьи; 3 августа заболел его брат, 4 августа — отец, а 5 авгу- ста — невестка. В том же селе возник очаг холеры в детском саду, где первой заболела няня, на 4-е сутки — воспитатель- ница; они явились источниками инфицирования 9 детей [На- летова Л.Е. и др., 1975]. О роли контактного пути распространения холеры свиде- тельствуют также результаты эпидемиологических наблюдений, проведенных в семейных очагах в Ростовской области. При этом установлено, что из числа общавшихся в семейных очагах с больными холерой было инфицировано 12,0% всех заболевших, а с вибриононосителями — 5,9% [Мединский Г.М. и др., 1992]. Д.Н. Новиковым (1984) была проанализирована длитель- ность существования очагов с множественными случаями за- болевания холерой и вибриононосительства в зависимости от места их возникновения. В общей сложности анализу подверг- лось 534 таких очага. При этом установлено, что 16,8% очагов просуществовали всего 1 сут, 22,4% — 2 сут, 16,2% —3 сут, 9,7% — 4 сут, 10,6% — 5 сут и 24,3% —6 сут и более; 56,7% 92
очагов с множественными случаями инфицирования сформиро- вались в семьях, 17,8% — в производственных коллективах, 5,6% — в домах, 4,1% — в коммунальных квартирах, а по другим местам формирования были зафиксированы лишь единичные очаги. Наибольшая длительность существования очагов холеры уста- новлена на производствах, где 50,5% очагов существовали 5— 6 сут и более, а в семьях такая длительность отмечена лишь для 27,7% от всех «семейных» очагов. Такие различия, надо полагать, связаны с затруднениями в выявлении первоисточ- ника инфекции в условиях производства, его своевременной изоляции и определении лиц, которые могли подвергнуться инфицированию, по сравнению с «семейными» очагами. Установлено, что частота инфицирования холерой, а сле- довательно, и частота формирования очагов с множественны- ми случаями заболевания или вибриононосительства зависит от степени и сроков общения с источником инфекции окру- жающих его лиц. По данным, опубликованным Д.Н. Новико- вым (1984) и представленным в табл. 11, количество инфици- рованных колеблется в значительных пределах — от 0,3 до 12,0% — в зависимости от степени общения в различных оча- гах. Материалы табл. 11 являются также иллюстрацией боль- шей эпидемической значимости больных холерой как источ- ников инфекции по сравнению с вибриононосителями. Э.А. Москвитиной, Г.М. Мединским, Л.М. Марчуком и соавт. (1979) была установлена зависимость частоты инфицирования от длительности общения с источниками инфекции: при обще- нии в течение 1 сут процент инфицированных составил 1,4, а при общении с источником инфекции в аналогичных усло- виях на протяжении 4 сут и более он достигал уже 11,5 (табл. 12). Помимо степени и длительности общения с источником инфекции, на частоту возникновения очагов холеры, особен- но с множественными случаями заболевания, существенное влияние оказывают различные санитарно-гигиенические фак- торы. Значимость некоторых из них изучена во время эпиде- мии холеры в Волгоградской, Донецкой и Ростовской обла- стях, где с 1970 по 1976 г. было зарегистрировано 477 больных холерой и 798 вибриононосителей. Проведенный анализ по- зволил выявить различную степень влияния отдельных сани- тарно-гигиенических факторов и совокупности некоторых из них на частоту возникновения очагов холеры как с единичны- ми, так и с множественными случаями инфицирования. Так, очаги в условиях семей, коммунальных квартир и домов в 69,2% случаев возникали при отсутствии канализации; 55,1% очагов сформировалось в условиях большой скученности, когда на 1 человека приходилось от 2 до 5 м2 жилой площади, в то время как количество очагов, где на 1 человека приходилось 8—9 м2 и более, составило лишь 6,3%. Отсутствие канализации в сочетании с переуплотненностью приводило, как правило, 93
КО Таблица 11 Влияние степени общения с больными холерой и вибриононосителями на частоту инфицирования окружающих (данные Д.Н.Новикова, 1984) Источник инфекции Показатель Место контакта с источником инфекции семья комму- наль- ная квар- тира ДОМ двор обще- житие произ- водство учеб- ное заве- дение детское до- школь- ное за- веде- ние лечеб- но-про- филак- тиче- ское учреж- дение учреж- дение сана- торного типа учреж- дение специ- ального режима Число контак- тировавших 3814 1137 4933 209 2924 10517 192 3314 4371 2027 212 Больной холерой Количество инфицированных 456 29 48 2 33 248 6 43 86 28 7 Процент инфицированных 12,0 2,5 0,9 0,9 1,1 2,3 3,1 1,2 1,9 1,3 3,3 Число контак- тировавших 3085 509 1873 243 1329 9856 106 2310 2296 1086 155 Вибрионо- носитель Количество инфицированных 185 5 18 0 5 186 4 48 11 4 8 Процент инфицированных 5,9 0,9 0,9 0 0,3 1,8 3,7 2,0 0,4 0,3 5,1
Таблица 12 Влияние продолжительности общения с источником инфекции на частоту инфицирования окружающих при холере Эль-Тор (по данным Э.А. Москвитиной и др., 1979) Показатель Продолжительность общения с источником инфекции (дни) 1 2 3 4 5 и более Число лиц, обследованных в различные сроки общения с больными холерой и вибри- онов осителям и 32 026 12917 7136 2752 1667 Количество инфицированных из числа обследованных в различные сроки общения с источником инфекции (в %) 1,4 2,7 4,0 6,0 11,5 к несоблюдению правил личной гигиены и антисанитарному состоянию жилища. О роли этих факторов можно судить по тому, что 86,8% очагов холеры возникло при несоблюдении правил личной гигиены, а 76,3% ~ на фоне антисанитарного состояния жилища [Новиков Д.Н., 1984]. Промежуточные и конечные факторы, влияющие на распространение вибрионов Эль-Тор в очагах холеры По сообщениям отечественных и зарубежных авторов, объек- ты окружающей среды могут играть существенную роль в рас- пространении возбудителей кишечных инфекций в их очагах [Халабуда И.З., 1958; Кожевников Б.А. и др., 1975; Беляков В.Д., 1976, и др.]. Что касается холеры, в частности изучения часто- ты контаминации ее возбудителем предметов обихода в окру- жении больных и вибриононосителей, то такие данные в оте- чественной и зарубежной литературе практически отсутствуют, хотя ряд авторов указывают на эпидемиологическую значимость контаминированных возбудителем холеры предметов. При этом следует подчеркнуть, что практически абсолютное большин- ство сообщений, касающихся данного вопроса, основаны на результатах исследований контаминации воды, хранившейся в виде запасов, колодцев, а также содержимого неканализован- ных туалетов по месту выявления инфицированных. Имеются лишь отдельные сообщения, касающиеся роли некоторых пред- метов в окружении больных холерой в передаче инфекции. Так, 95
А.К.Адамов и соавт. (1969), D.Barua, B.Cvyetanovic (1970), W.H.Mosley (1971) приводят данные, свидетельствующие о том, что кухонный инвентарь, которым пользуются больные, и по- стельные принадлежности, загрязненные испражнениями боль- ных холерой, могут являться факторами передачи возбудителя для здоровых лиц. К.Г. Васильев и П.И. Яровой (1974) считают, что факторами передачи возбудителя могут служить ведра и кув- шины из очагов инфекции, которыми пользуются для забора воды из общественных колодцев. ВЛ. Семиотрочев (1967) сообщил, что во время вспышки холеры Эль-Тор в Муйнакском районе Каракалпакской АССР в 1965 г. контаминированная возбудителем холеры спецодежда и руки служащего хлебопекарни, ухаживающего за больным холерой, послужили причиной распространения инфекции через хлебопродукты. И.Л. Ким (1971) утверждает, что в Гур- ленском районе Хорезмской области Узбекской ССР из 34 ин- фицированных возбудителем холеры в 9 случаях фактором передачи возбудителя холеры послужили вещи больных. Однако выводы, сделанные авторами цитированных работ, следует рассматривать как сугубо гипотетические, так как ни в одной из них не приведены результаты бактериологических исследований смывов с указанных предметов, не говоря уже о количественном учете живых микробных клеток. Поэтому особого внимания заслуживают результаты исследований, направленных на выяснение частоты контаминации холерны- ми вибрионами различных объектов в окружении больных холерой и вибриононосителей [Мединский Г.М. и др., 1977; Москвитина Э.А. и др., 1979; Новиков Д.Н., 1984]. Под наблю- дением, сопровождающимся бактериологическими исследова- ниями, в общей сложности находилось 477 очагов холеры, образовавшихся с 1971 по 1976 г. в Донецкой и Ростовской областях. Всего на наличие возбудителя холеры бактриологи- чески исследовали 1149 смывов с поверностей различных пред- метов обихода в окружении больных и вибриононосителей, 249 проб воды, хранившейся в виде запасов, 370 проб продук- тов питания, 178 проб содержимого неканализованных дворо- вых туалетов. При этом в 31,8% очагов те или иные объекты среды, окружающей инфицированных, оказались контамини- рованными вибрионами Эль-Тор. Наиболее часто — в 53,9% очагов — вибрионы обнаруживали в содержимом неканализо- ванных туалетов. Особенно обращает на себя внимание тот факт, что возбудитель холеры значительно чаще обнаруживался в смывах с различных предметов, чем в пробах воды и продуктов питания (соответственно в 16,1, 3,2 и 1,6% очагов). Выявлена также определенная зависимость частоты контаминации объек- тов, окружающих инфицированных, от места возникновения очага холеры: в семейных очагах она составила 20,6% всех ис- следованных проб, а в условиях производства — лишь 0,9%. 96
Результаты проведенных исследований представлены в табл. 13. Они свидетельствуют также о том, что частота контаминации вибрионами Эль-Тор всех без исключения объектов в очагах с больными холерой во много раз пре- вышала соответствующие показатели в очагах с вибрионо- носителями. В целом же по всем исследованным объектам в окружении больных частота контаминации составила 21,6%, а в окружении вибриононосителей — 4,2%, что яв- ляется подтверждением результатов приведенных выше эпи- демиологических наблюдений о существенных различиях в эпидемической значимости этих двух категорий инфициро- ванных. Проанализированы также результаты исследований часто- ты контаминации объектов в окружении источников холе- ры в зависимости от сроков отбора проб на исследование по отношению ко времени госпитализации больного или вибриононосителя. При этом установлено, что в момент госпитализации источника инфекции процент контамини- рованных вибрионами Эль-Тор проб составил 30,6, в тече- ние последующих 12 ч он снизился до 20,7, через сутки составлял 10,9, а через 2 сут и более — 8,1%. Следователь- но, даже через 2 сут и более после изоляции источника инфекции, при условии что дезинфекция не была проведе- на, вибрионы Эль-Тор еще относительно часто сохраняют- ся на некоторых объектах, в том числе они обнаруживают- ся в смывах с предметов обихода — в 3,5% от общего числа проб, на продуктах питания — в 1,2% и содержимом нека- нализованных туалетов — в 42,9% от общего числа исследо- ванных проб [Новиков Д.Н., 1984]. Наряду с разнообразием предметов обихода, подвергаю- щихся контаминации вибрионами Эль-Тор в очагах, показа- но, что частота контаминации различных предметов далеко не одинакова и колеблется от 8,8 до 28,1% (табл. 14). Неравнозначные результаты получены при исследовании смывов с предметов обихода, проб воды и продуктов питания в очагах холеры с различным количеством инфицированных лиц. Так, в очагах с 1 случаем заболевания холерой или виб- риононосительства частота контаминации вибрионами Эль- Тор различных объектов составила 9,2%, в очагах с 2 случа- ями — 12,4%, а в очагах с 3 случаями и более — 15,6%. Данные о влиянии количества инфицированных людей в очагах холе- ры на частоту контаминации различных предметов обихода, запасов воды и продуктов питания представлены в табл. 15. Особого внимания заслуживает более частая контаминация продуктов питания и запасов воды, являющихся конечными факторами передачи возбудителя холеры, в очагах с 2 случа- ями холеры и более, по сравнению с очагами с 1 случаем инфицирования. 7 — 3193 97
Таблица 13 Контаминация вибрионами Эль-Тор различных объектов в окружении больных холерой и вибриононосителей Количество исследованных проб (числитель) и выделенных культур (знаменатель) в различных очагах Поло- Источник инфекции Объекты исследования семья комму- наль- ная квар- тира дом двор обще- житие произ- водство детское до- школь- ное уч- реж- дение лечеб- но-про- филак- тиче- ское учреж- дение учреж- дение специ- ального режима Всего по объектам исследо- вания житель- ные резуль- таты (В %) Смывы с предме- тов обихода 395 Т54 16 1 3 О’ 30 Т 9. 4 98 Т 4 0 105 26 0 686 171 24,9 Больные холерой Запасы воды Продукты питания 129 113 11 1 166 13 0 2 0 1 0 154 282 4,5 2,1 Содержимое не- канализованных туалетов 83 77 2 1 1 0 2 1 1 1 5 96 80 83,6 Вибрио- ноноси- тели Смывы с предметов обихода Запасы воды 350 14 91 1 14 Т 4_ 0 10 0 23 0 22 0 2 0 20 0 1 0 20 0 463 14 95 Т 3,0 1,0 Продукты питания 82 0 2 0 1 0 88 7Г 0,0
Содержимое ис- кан ал изованн ых туалетов 82 16 1 82 \ 16 ' 18,5 Смывы с предметов обихода 745 168 30 1 2 0 40 4 32 4 120 2 24 0 105 6 46 0 1149 185 16,1 Суммар- Запасы воды 220 7 14 1 14 0 1 0 249 8 3,2 ные данные Продукты питания 195 6 171 0 4 0 370 6 1,6 Содержимое не- канал изованн ых туалетов 165 93 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 178 96 53,9 \D КО
Таблица 14 Частота обнаружения вибрионов Эль-Тор в смывах с различных предметов обихода в очагах холеры Показатель Общее количество ис- следованных смывов и выделенных культур Объекты, с которых производили смывы поверхность унитазов стульчаки неканализованных туалетов дверные ручки туалетов ручки бачков унитазов хозяйственные тазы помойные ведра ручки ночных горшков дверные ручки внут- ри жилых помеще- ний ручки холодильников постельные принад- лежности полотенца раковины умывальников кухонный инвентарь кухонные столы 1 । пол в душевых Количество исследован- ных смывов 1149 127 93 94 40 73 64 35 69 37 187 51 113 75 87 4 Количество выделенных культур вибрионов Эль-Тор 185 29 23 19 4 10 18 5 8 4 21 8 10 11 14 1 Число проб, в которых обнаружен возбудитель (в %) 16,1 22,8 24,7 20,2 10,0 13,7 28,1 14,2 11,6 10,8 11,2 15,6 8,8 14,6 16,0
Таблица 15 Частота контаминации вибрионами Эль-Тор различных предметов обихода, продуктов питания и запасов воды в очагах холеры с различным количеством инфицированных Число инфи- циро- ванных в очагах холеры Объекты исследования Общее количество исследован- ных объектов (числитель), количество положитель- ных резуль- татов (знаме- натель) Положи- тельные результа- ты (в %) Общее количество исследован- ных объектов (числитель), количество положитель- ных резуль- татов (знаме- натель) по очагам Частота контами- нации всех объектов в очагах (в %) Смывы с пред- метов домаш- него обихода 581 83 10,8 I случай Пробы из запасов воды 155 2 1,2 960 89 9,2 Продукты питания 224 4 1,7 Смывы с пред- метов домаш- него обихода 380 58 15,2 2 случая Пробы из запасов воды 53 4 7,5 513 64 12,4 Продукты питания 80 2 2,5 3 Смывы с пред- метов домаш- него обихода 188 44 23,5 случая и более Пробы из запасов воды 41 2 4,8 295 46 15,6 Продукты питания 66 0 0,0 Приведенные в данном разделе результаты лабораторно- эпидемиологических исследований частоты контаминации вибрионами Эль-Тор различных предметов обихода в очагах холеры позволили установить весьма высокие уровни этого показателя. Однако сведения о частоте контаминации возбу- дителем холеры предметов домашнего обихода нельзя считать достаточными для определения значимости таких объектов в качестве конечных факторов передачи возбудителя. Такой вывод можно сделать из того факта, что для заражения человека 101
необходимо одномоментное проникновение в организм чело- века возбудителя в высокой концентрации. По данным науч- ной рабочей группы ВОЗ (1980), минимальная для заражения доза вибрионов Эль-Тор составляет 108—109. В связи с этим нельзя не согласиться с Р.Х. Яфаевым (1973), который, ана- лизируя состояние вопроса об определении сроков выжива- ния патогенных микроорганизмов на объектах окружающей среды, отмечал необходимость отойти от традиционных каче- ственных характеристик возбудителей и внедрить в эпидеми- ологическую практику количественные методы. Именно на основании результатов использования количественных мето- дов установлено, что запасы воды и продукты питания в очагах холеры являются конечными факторами передачи холерных вибрионов, так как в этих объектах вибрион Эль-Тор спосо- бен не только длительно сохраняться, но и размножаться. Так, за 7 сут нахождения вибрионов Эль-Тор в пресной воде при температуре 20—25 °C их число увеличивалось по сравнению с исходной концентрацией в 700 раз, за 8 сут нахождения в кипяченом молоке при 30 °C —на 104, на вареном мясе за 1 сут —на 103—106 [Барсукова Э.М. и др., 1972; Ильина А.П., 1977; Пинигин А.Ф. и др., 1979]. Специальные экспериментальные исследования были про- ведены с целью определения количественных параметров выживаемости вибрионов Эль-Тор на некоторых предметах домашнего обихода. На поверхность тест-объектов, сделанных из материалов, тождественных материалам, из которых были сделаны такие предметы (крашеное дерево, пластмасса, желе- зо, керамическая плитка), наносили взвесь 3—5-часовой ага- ровой культуры вибрионов Эль-Тор в двух вариантах: 1) в ис- пражнениях здорового человека, разведенных в соотношении 1:5 изотоническим раствором натрия хлорида; 2) в таких же испражнениях, содержащих 0,1% нормального сывороточного белка человека. В обоих вариантах испражнения не стерилизо- вали. При приготовлении этих вариантов проб исходили из того, что в кале здорового человека и вибриононосителя бе- лок отсутствует, а у больного холерой он содержится в кон- центрации 0,1% [Phillips R.A., 1962]. Соответственно испыта- но также 2 варианта количества жизнеспособных клеток виб- рионов Эль-Тор в наносимых на тест-объекты взвесях ис- пражнений: 2,3 • 107—2,5 - 107, что соответствует среднему количеству возбудителя в 1 мл испражнений больного холе- рой, и 2,3 • 103—2,7 • 103 — в 1 мл испражнений вибриононо- сителя. Определение количественных параметров и длительно- сти выживания вибрионов Эль-Тор производили при темпе- ратуре 28 °C и относительной влажности 85% при рассеянном солнечном свете и в темноте. Было установлено, что в условиях рассеянного солнечного света через 12 ч на объектах с испражнениями, содержавши- 102
ми возбудителей в концентрации 2,3 - 107—2,5* 107 без добав- ления сывороточного белка, обнаружен возбудитель в кон- центрации от 0,8 102 до 1,2 • 102 (т.е. 0,0004% от исходного количества), а через 14 ч — единичные живые микробные клет- ки. В тех же взвесях в условиях темноты соответствующие по- казатели через 24 ч составили 1,6 - 105—2,2- 105 (0,79% от ис- ходного количества). В испражнениях, содержавших белок, через 12 ч при рас- сеянном солнечном свете на тест-объектах сохранилось от 7,0* Ю5 до 3,8- 106 возбудителей (14,5% от исходной концен- трации), а единичные живые клетки обнаруживали через 20 ч. В условиях темноты через 12 ч количество жизнеспособных клеток составило от 4,6- 106 до 5,2 • 106 (19,2%), а длитель- ность выживания отдельных клеток достигала 34 ч. Таким образом, проведенные исследования являются еще одним подтверждением большей эпидемиологической роли больных холерой по сравнению с вибриононосителями на основании различий в сроках сохранения и количественных показателей жизнеспособных клеток вибрионов Эль-Тор на различных предметах. Полученные результаты (относительная кратковременность сохранения и быстрое снижение количе- ства вибрионов на предметах обихода, в отличие от воды и продуктов питания, в которых они сохраняются и размножа- ются длительно) дают основание рассматривать предметы обихода, контаминированные вибрионами Эль-Тор, в очагах холеры только в качестве промежуточных факторов передачи этих микроорганизмов [Новиков Д.Н. и др., 1984]. Следовательно, хотя предметы обихода в очагах холеры контаминируются ее возбудителем в 7,3 раза чаще, чем запа- сы воды и продукты питания, их реализация в качестве ис- точников инфекции в основном может иметь эпидемиологи- ческую значимость при подключении конечных факторов пе- редачи инфекции. Приведенные данные о частоте контаминации вибрионами Эль-Тор различных объектов в окружении больных холерой и вибриононосителей, о судьбе этих микроорганизмов в зависи- мости от объектов и условий, в которых эти объекты находят- ся, а также ряд других материалов, касающихся данной про- блемы, во многом определяют тактику противоэпидемических мероприятий непосредственно в возникших очагах холеры. ИНФИЦИРОВАННОСТЬ ХОЛЕРОЙ РАЗЛИЧНЫХ КОНТИНГЕНТОВ НАСЕЛЕНИЯ Зависимость инфицирования холерой от пола, возраста, рода занятий, профессии и т.д. не является постоянным по- казателем, на нее влияют конкретные условия на тех терри- 103
ториях, где возникли эпидемические осложнения по этой инфекции. Прежде всего из условий, влияющих на вовлечение в эпидемический процесс тех или иных контингентов населе- ния, следует отметить доминирующие пути и факторы рас- пространения возбудителя, социально-экономические особен- ности территорий, некоторые традиционные обычаи местного населения и, наконец, индивидуальная восприимчивость к холере. Именно с этих позиций проведен анализ заболеваний холерой и вибриононосительства, имевших место в Совет- ском Союзе с 1965 по 1990 г. Большинство исследователей сообщают, что мужчины бо- леют холерой чаще, чем женщины [Ермольева З.В., 1942; Заболотный Д.К., 1957; Краминский В.А., 1972; Долгов Г.Ф., 1976; Lapeyssonie L., 1971, и др.]. Наряду с этим имеются сообщения, что во время отдельных эпидемических вспышек холеры женщины болели чаще мужчин [Гамалея Н.Ф., 1956; Pollitzer R., 1959, и др.]. По признаку инфицирования холерой проанализировано 4308 случаев заболевания и вибриононосительства (суммар- но), причем мужчин было 2502, а женщин — 1806, т.е. муж- чины оказались инфицированными в 1,38 раза чаще, чем женщины. Во время отдельных вспышек холеры этот показа- тель был еще более наглядным: в Одессе в 1970 г. количество инфицированных холерой мужчин превышало количество инфицированных женщин в 1,7 раза, в Волгограде в 1971 г.— в 1,88 раза, в Новосибирске в 1973 г.— в 2,8 раза. В Ростове- на-Дону в 1974—1976 гг. средний показатель заболевания хо- лерой мужчин на 100 тыс. населения составил 5,92, а жен- щин — 1,56, а среди вибриононосителей — соответственно 4,15 и 2,65. В Керчи показатель инфицированное™ холерой (в общей сложности больных и вибриононосителей) среди мужчин составил 16,5 на 10 000 мужчин, а женщин—10,1 случая на 10 000 женщин. Приведенные различия в определенной степени можно объяснить тем, что мужчины являются наиболее активной частью населения и, кроме того, по роду своей производ- ственной деятельности они больше связаны с водоемами, в том числе с водоемами, контаминированными возбудителем холеры. Например, в Одессе в 1970 г. наиболее пораженными холерой оказались группы, профессионально связанные с работой в порту и на судах Морфлота. В том же году вспышка холеры возникла среди моряков на рыболовецких судах, ба- зировавшихся на Пирсагатском рейде в Каспийском море. В обоих случаях в абсолютном большинстве в эпидемию были вовлечены мужчины. Немаловажную роль играла при этом более высокая биологическая восприимчивость мужчин к холере. По утверждению А.П.Радченко (1978), повышенная восприимчи- вость мужчин к холере связана с более частым у них, чем у 104
женшин, снижением секреторной функции желудка, т.е. сни- жением его защитной функции и более низкой кислотностью желудочного сока, в частности из-за злоупотребления алкого- лем. Например, в Ростове-на-Дону число лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, среди мужчин было в 17,2 раза выше, чем среди женщин. На основании результатов эпиде- миологического анализа на ряде административных террито- рий А.П.Радченко пришел к заключению, что вспышки холе- ры, как правило, начинаются с заболевания лиц с наличием хронического или острого (обычно в результате употребления алкоголя) снижения кислотности желудочного сока. Именно такие лица при прочих равных условиях обеспечивают интен- сивность и продолжительность вспышек холеры. В связи с этим следует отметить, что среди заболевших холерой в 1970—1972 гг. примерно 60,0% составляли лица с низким культурным уров- нем и 6,0—10,0% — лица без определенного места жительства [Марчук Л.М. и др., 1973]. Именно для этих контингентов характерно особенное злоупотребление алкоголем и они пред- ставляют собой «горючую» прослойку населения в отношении холеры. Например, в городах Рустави и Тбилиси в 1970 г. инфицированными холерой в основном оказались лица муж- ского пола из числа алкоголиков и лиц без определенного места жительства. Однако некоторые вспышки холеры характеризовались примерно одинаковым инфицированием мужчин и женщин, а в отдельных случаях —даже преимущественным инфициро- ванием женщин. Например, в Нукусе в 1965 г. было 188 жен- щин, больных холерой, а мужчин — 160. Такие же соотноше- ния имели место и в некоторых других очагах болезни, где ведущими факторами передачи возбудителя являлись контак- тно-бытовой и пищевой, что связано с более тесным и час- тым контактом женщин с промежуточными и конечными факторами распространения вибрионов Эль-Тор и непосред- ственным уходом за больными и вибриононосителями до их госпитализации. В зависимости от перечисленных выше условий, в которых возникали вспышки холеры, далеко не однозначными оказа- лись показатели инфицированности различных возрастных групп населения. Всего по данному показателю проанализировано 3444 больных и вибриононосителей (табл. 16). Обращает на себя внимание, что наибольший удельный вес среди инфици- рованных приходится на зрелые и наиболее активные группы населения — от 20 до 49 лет, составившие в общей сложности 52,47% от общего количества инфицированных, а вместе с возрастной группой 50—69 лет количество инфицированных составило 71,34%. Приведенные соотношения можно объяс- нить тем, что именно для этих возрастных групп (в частности, группы от 20 до 49 лет) характерна наибольшая перемешае- 105
о о> Таблица 16 Распределение больных холерой и вибриононосителей по возрастным группам Показатель Возраст, годы Всего до 1 года 1-3 4-5 6-7 8-14 15-19 20-19 30-39 40-49 50-59 60—69 70 и более Количество больных и вибрионо- нос итсл ей 62 132 85 65 213 292 545 718 544 369 281 138 3444 Отношение к общему числу заболевших и вибриононо- сителей (в %) 1,8 3,83 2,47 1,89 6,18 8,48 15,82 20,85 15,8 10,71 8,16 4,01 100,0
мость и, следовательно, максимальная возможность контакта с различными источниками инфекции. Немаловажную роль играет наличие различных сопутствую- щих заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиар- ной системы, влияющих на частоту инфицирования холерой. Подтверждением этому являются результаты анализа, проведен- ного в 24 очагах холеры, где в общей сложности было зареги- стрировано 456 больных холерой и 746 вибриононосителей. Как свидетельствуют результаты, приведенные в табл. 17, Таблица 17 Хронические сопутствующие заболевания у больных холерой и вибриононосителей Сопутствующие заболевания Число больных Отноше- ние к общему числу больных (в %) Число вибри- ононоси- телей Отноше- ние к общему числу вибри- ононоси- телей (в %) Хроническая дизентерия 5 1,1 10 1,3 Хронический энтероколит 8 1,8 2 0,3 Хронический колит 6 1,3 6 0,8 Глистная инвазия 8 1,8 15 2,0 Анацидный гастрит 24 5,3 26 3,5 Гипоацидный гастрит 15 з,з 17 2,3 Гиперацидный гастрит 8 1,8 5 0,7 Язва желудка 6 1,3 5 0,7 Язва двенадцатиперстной кишки 3 0,6 5 0,7 Состояние после резекции желудка 18 3,9 9 1,2 Состояние после операции на органах брюшной полости 8 1,8 17 2,3 Хронический холецистит и ге п атохол е цистит 22 5,0 27 3,6 Хронический гепатит 8 1,8 5 0,7 Желчнокаменная болезнь 2 0,4 1 0,1 Лямблиоз 8 1,8 4 0,5 Хронический алкоголизм 76 16,6 38 5,0 Общее количество больных с сопутствующими заболеваниями 226 49,6 192 25,7 Общее количество наблюдаемых лиц ' 456 100,0 746 100,0 107
снижение защитной функции желудка можно предположить у 30,9% заболевших, у 9,0% были заболевания гепатобилиарной системы, у 7,9% — заболевания желудочно-кишечного тракта. У вибриононосителей эти показатели составили соответствен- но 14,3; 4,9 и 4,4%. Характерно, что 189 больных холерой с сопутствующими заболеваниями (т.е. 83,6% отданной категории лиц) и 163 виб- риононосителя (84,9%) имеют возраст от 30 до 69 лет. Эти данные являются подтверждением того, что наибольший удель- ный вес среди инфицированных холерой составляют опреде- ленные возрастные группы населения. Однако приведенные данные об удельном весе инфициро- ванных холерой по отдельным возрастным группам далеко не полностью отражают их истинное вовлечение в эпидемичес- кий процесс. Более объективное заключение по данному воп- росу можно сделать на основании определения интенсивных показателей инфицирования каждой возрастной группы. Эти показатели во многом отражают характер распространения инфекции, в частности с учетом доминирующих факторов распространения ее возбудителя. Например, в 1974 г. в Ростов- ской области распространение холеры происходило в основ- ном контактно-бытовым путем, результатом чего явилось интенсивное инфицирование детей в возрасте до 1 года (табл. 18). Дети инфицировались в семьях, где источниками инфекции являлись взрослые члены семей. В 1970 г. во время вспышки холеры в Керчи 37,1% всех случаев инфицирования было обусловлено контактно-быто- вым путем передачи возбудителя в семьях. В результате наибо- лее высокие интенсивные показатели инфицирования также отмечались среди самой младшей возрастной группы: в возра- сте до 1 года—26 случаев на 10 000 детей этого возраста. Аналогичные примеры высоких интенсивных показателей инфицирования детей дошкольного возраста имели место во время вспышек холеры в Узбекской ССР в 1965 г., в Махач- кале в 1970 г. и др., где значительный удельный вес распро- странения возбудителя приходился на контактно-бытовой, а отчасти и на пищевой пути. Некоторые исследователи [Коробкова Е.И., 1959; Felsenteld О., 1965, и др.] указывают на зависимость частоты инфицирова- ния холерой от профессии, отмечая, что род занятий может оказывать определенное влияние на степень контакта инфи- цируемого с факторами передачи возбудителя. По мнению Е.И. Коробковой, наиболее часто холерой заболевают портовые рабочие, грузчики, плотовщики и т.п., которые часто пьют необеззараженную инфицированную воду и купаются в ней. Однако если исходить только из профессиональной при- надлежности, можно было бы a priori говорить о более частом инфицировании холерой представителей определенных про- 108
Таблица 18 Показатели инфицирования холерой в различных возрастных группах по Ростовской области в 1974 году (интенсивные показатели на 10 000 человек каждой возрастной группы) Показатель Возраст, годы Всего ДО 1 года 1-3 4-5 6—7 8-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60—69 70 и более Абсолютные показатели 14 4 2 1 9 12 32 29 27 21 28 12 191 Интенсивные показатели 28,0 2,3 2,0 1,0 2,3 4,2 6,6 4,3 4,2 5,2 8,4 5,7 3,8 Отношение к общему числу инфицирован- ных (в %) 7,3 2,1 1,0 0,5 4,7 6,3 16,8 15,2 14,1 11,0 14,7 6,3 100,0 о \о
фессий, связанных с тесным контактом с водоемами и кана- лизацией, а также работников предприятий пищевой промыш- ленности и общественного питания, транспорта и т.д. Тем не менее анализ заболеваемости, проведенный в 78 очагах, в которых было зарегистрировано 2333 человека различных про- фессий и рода занятий, инфицированных холерой (табл. 19), не позволил сделать окончательный вывод о преимуществен- ной поражаемое™ какой-либо определенной группы населе- ния, о чем свидетельствуют приведенные в таблице данные. Таблица 19 Распределение инфицированных (больных холерой и вибриононосителей) по профессиям и роду занятий Группа населения Количество инфициро- ванных Отношение к общему числу инфицирован- ных (в %) Дети дошкольного возраста: организованные 91 3,9 неорганизованные 130 5,6 Школьники 184 7,9 Студенты 96 4,1 Работники промышленных предприятий 421 18,0 Служащие 135 5,8 Работники железнодорожного транспорта: работники вокзалов 7 0,3 работники подвижного состава 5 0,2 Работники водного транспорта: персонал портов 45 1,9 плавсостав 76 з,з Работники воздушного транспорта: персонал аэровокзалов 39 1,7 летный состав 15 0,6 Работники автотранспорта 20 0,9 Работники сельского хозяйства 167 7,2 Работники коммунального хозяйства: работники очистных сооружений и 23 0,9 канализации работники водопроводных сооружений 3 0,1 работники гостиниц 2 0,1 дворники и лица других профессий 106 4,6 Медицинские работники 58 2,5 Работники предприятий торговой сети 74 3,2 Работники предприятий общественного 37 1,6 питания Пенсионеры 114 4,9 110
Продолжение табл. 19 Группа населения Количество инфициро- ванных Отношение к общему числу инфицирован- ных (в %) Домохозяйки 171 7,3 Работники рыбодобывающей и рыбо- перерабатывающей промышленности 59 2,5 Работники лесосплава 35 1,5 Больные психиатрических и наркологических стационаров 100 4,3 Сп е ц конти н ге нты 8 0,3 Лица без определенных занятий 112 4,8 Всего... 2333 100,0 Более объективное представление о распределении инфи- цированных холерой по профессиям и роду занятий можно получить, сопоставляя данные о количестве инфицированных с численностью каждой профессиональной группы населения в каждом конкретном очаге холеры. С этой целью были про- анализированы интенсивные показатели инфицирования хо- лерой по профессиям и роду занятий во время 6 вспышек холеры & 5 городах РСФСР и Украинской ССР, где в общей сложности были зарегистрированы 396 случаев заболеваний холерой и 334 вибриононосителя. Результаты этого анализа, представленные в табл. 20, дей- ствительно свидетельствуют о высокой инфицированное™ холерой работников водного транспорта, что объясняется их постоянным контактом с водой поверхностных водоемов, загрязняемых сточными водами, из которых неоднократно выделяли холерные вибрионы, а также частыми нарушениями санитарно-гигиенических правил на судах. Высокие интенсив- ные показатели инфицирования холерой других групп населе- ния не обусловлены исключительно принадлежностью к кон- кретной профессии. Очевидно, что профессия, так же как и возраст, сама по себе не имеет определяющего значения в инфицировании холерой. Результаты проведенных исследова- ний свидетельствуют о том, что преимущественное поражение той или иной группы населения зависит в основном от эпи- демиологических особенностей каждой конкретной вспышки. Таким образом, анализ материалов по эпидемическим вспышкам холеры, имевшим место в СССР, свидетельствует о неодинаковой поражаемое™ этой инфекцией различных контингентов населения. Наиболее восприимчивыми к холере являются лица с нарушенной защитной функцией желудка, в 111
Таблица 20 Интенсивные показатели инфицирования холерой различных групп населения (в пересчете на 100 000 человек, принадлежащих к каждой группе) Группа населения Интенсивные показатели инфицирования во время вспышек холеры в городах 1970 г. 1973 г. 1974 г, Керчь Одесса Бар- наул Ново- сибирск Ростов- на-До- ну Керчь Дети дошкольного возраста: 17,4 1,0 — — 0,5 1,4 организованные неорганизованные 19,4 1,4 1,2 3,2 5,0 3,1 Школьники 10,0 8,0 3,0 2,9 6,5 5,0 Студенты 13,3 6,0 2,0 — 1,1 — Работники промыш- ленных предприятий 15,9 16,3 2,1 4,3 1,3 1,8 Служащие — 3,1 — 8,0 3,0 2,4 Работники железнодо- рожного транспорта 11,0 — 5,3 — — — Работники водного транспорта 64,5 14,5 12,8 5,0 — 7,2 Работники автотранс- порта 24,9 5,0 — — 5,9 6,8 Работники сельского хозяйства 6,3 1,0 12,0 1,9 - 16,6 Работники комму- нального хозяйства — — 7,3 — — — Медицинские работ- ники 7,4 3,5 4,2 1,1 1,3 — Работники предпри- ятий пищевой про- мышленности — — — — 12,3 — Работники предприя- тий общественного питания 20,0 7,0 2,4 — — 4,5 Работники торговли (продовольственные товары) — — 1,6 — 2,3 — Пенсионеры и домо- хозяйки 22,0 2,6 2,2 2,4 6,3 53,2 Работники рыбодобы- вающей и перераба- тывающей промыш- ленности 6,2 — 16,2 112
тОм числе алкоголики. Так как заболевания, приводящие к нарушению защитной функции желудка, встречаются, как правило, в зрелом возрасте и чаще всего у мужчин, становит- ся понятной большая поражаемость холерой мужчин и вооб- ще лиц зрелого возраста. Изложенные в данном разделе результаты исследований могут быть использованы для целенаправленных профилакти- ческих и противоэпидемических мероприятий во премя вспы- шек холеры и при угрозе их возникновения среди различных контингентов населения с учетом местных условий, опреде- ляющих характер эпидемического процесса. ВРЕМЕННОЕ УКОРЕНЕНИЕ ХОЛЕРЫ ЭЛЬ-ТОР И СОХРАНЕНИЕ ЕЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ В МЕЖЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЕЗОН Как свидетельствуют данные, представленные в предыду- щем разделе, с 1965 по 1990 г. эпидемические осложнения по холере (наличие больных и вибриононосителей) были отме- чены на 102 административных территориях СССР —в 140 городах и в сотнях сельских населенных пунктах. Интенсив- ность эпидемических осложнений на этих территориях варьи- ровала в широких пределах —от 1—3 до нескольких десятков и даже сотен инфицированных. Существенные различия име- лись и в количестве лет, на протяжении которых на той или иной территории регистрировали случаи заболевания холерой или вибриононосительства. Например, в Марийской АССР, Челябинской и Кемеровской областях за 26 лет наблюдения однократно было выявлено по 1 вибриононосителю, а в Якут- ской АССР, Приморском крае и Томской области за тот же период — по 1 больному холерой. В то же время в Узбекской ССР на протяжении 21 года продолжали отмечать случаи заболевания холерой и вибриононосительства, в Туркменской ССР и Ростовской области наличие больных и вибриононо- сителей обнаруживали в течение 18 лет, в Украинской ССР — 15 лет, в Ставропольском крае и в Астраханской области — в течение 7 лет. Столь длительное время, на протяжении которого регист- рировались случаи инфицирования холерой, явилось своеоб- разным поводом для утверждения, что на некоторых админи- стративных территориях СССР сформировались эндемичные очаги холеры Эль-Тор. Однако следует отметить, что даже само понятие «эндемичность холеры» и ее критерии еще не получили однозначного толкования. Так, например, эндемич- ность холеры устанавливали по выявлению больных на протя- жении не менее 5 лет подряд, обнаружению 5,0% инфициро- ванных лиц среди контактировавших с семьями заболевших и не менее 1,0% инфицированного населения на пораженной 8-3193 ИЗ
территории [Witjansono et al., 1979]. А.С.Марамович и А.Ф. Пи- нигин (1992) очагом, эндемическим по холере, считают оп- ределенную часть селитебной территории, к которой постоян- но приурочены заболевания людей. Формирование таких оча- гов, по их мнению, может происходить в строго определен- ных прибрежных низменных зонах, для которых характерна общность экологических условий, обеспечивающая длитель- ное существование возбудителя в объектах окружающей среды и заражение людей. Существенные коррективы в приведенные высказывания внесли Э.А. Москвитина, Ю.М. Ломов, Э.Г. Усенко и др. (1992), утверждающие, что для того, «чтобы территория стала энде- мичной, холерный вибрион должен приобрести признаки, свойственные биологическому статусу эндемика». Это положе- ние подтверждено Л.С.Подосинниковой (1993), установившей, что даже локальные вспышки холеры связаны с реализацией патогенных свойств возбудителя, характеризующегося нали- чием гена, контролирующего токсинообразование, и отсут- ствием гемолитической активности. Характеризуя эндемичность холеры Эль-Тор и условия, необходимые для формирования эндемических очагов, нельзя не остановиться и на таких вопросах, как экология вибрионов Эль-Тор, климатогеографическая характеристика и социаль- но-экономические условия. Говоря об экологии вибрионов, мы имеем в виду изменение их свойств, в том числе утрату вирулентности и гена, контролирующего синтез холерного токсина, при попадании в воду поверхностных водоемов под воздействием различных экологических факторов. Такие изме- нения могут происходить вне эпидемических вспышек холеры и, следовательно, постоянной интенсивной контаминации вирулентными, токсигенными холерными вибрионами водо- емов, что отмечается именно на эндемичных территориях или при возникновении вспышек холеры. Не случайно атоксиген- ные вибрионы Эль-Тор обнаруживали, как правило, при спорадических случаях заболевания холерой или вибриононо- сительства. Случаи инфицирования людей атоксигенными вибрионами Эль-Тор имели место в регионах с широкой циркуляцией таких вибрионов в объектах окружающей среды. Эпидемического распространения заболеваний холерой, выз- ванных ус1“-штаммами вибрионов Эль-Тор, не зарегистриро- вано [Подосинникова Л.С., 1993]. Климатогеографические условия могут влиять на длитель- ность эпидемического сезона, а также на сохранение холер- ных вибрионов в воде поверхностных водоемов. Наконец, социально-экономические условия жизни насе- ления являются определяющими в плане оказания влияния на циркуляцию токсигенных вирулентных штаммов вибрионов Эль-Тор путем пассирования через организм людей, на за- 114
грязнение хозяйственно-бытовыми стоками поверхностных водоемов, на подключение всех возможных факторов переда- чи возбудителя. Если с перечисленных позиций рассматривать эндемич- ность территорий по холере Эль-Тор, то к таким территориям можно отнести Индонезию, где в период с 1961 по 1990 г. только в 1965 г. не было зарегистрировано заболеваний холе- рой, а в общей сложности за 29 лет было сообщено о 353 006 больных холерой в этой стране. Во Вьетнаме насчиты- вается 23 года, неблагополучных по холере Эль-Тор (42 921 больной), в Таиланде — также 23 года (31 992 больных), на Филиппинах за 23 года сообщено о 62 470 больных. А.Ю. Пар- фенов, Э.А. Москвитина и Н.Г. Иванова (1992) к эндемичным по холере странам Азии, помимо перечисленных, причисля- ют также Бангладеш, Непал, Шри-Ланку, Бирму, Малайзию, Сингапур. По их данным, на эндемичные территории, вместе с Индией, приходится 95,1% всех случаев заболевания холе- рой в азиатском регионе. После 1970 г. вторичные эндемичес- кие очаги холеры Эль-Тор сформировались на африканском континенте — в Бурунди, Кении, Мозамбике и Танзании [Киреев Ю.Г., Москвитина Э.А., Иванова Н.Г., 1992]. Если учесть, что в публикуемых сводках ВОЗ учитываются лишь случаи заболевания холерой, подтвержденные бактери- ологически, и совершенно не принимаются в расчет случаи вибриононосительства, то, следует полагать, фактическое распространение холеры на азиатском и африканском конти- нентах на самом деле значительно масштабнее, чем это сле- дует из сводок ВОЗ. В эндемичных странах холера регистрируется практически ежегодно, правда, не всегда непрерывно, с характерными сезонными подъемами. В каждой из этих стран имеются осо- бенно неблагополучные по холере эндемичные зоны, на ко- торые обычно приходится абсолютное большинство случаев заболевания в стране, и именно из этих зон, как правило, происходит распространение инфекции на другие территории и страны. Жизнь населения в таких зонах непосредственно связана с водоемами, вода которых используется для питья, массового купания, в эти водоемы сбрасывают нечистоты и бытовые отходы, что при обычной чрезвычайной скученности населения (300—500 человек на 1 км2) является причиной интенсивного загрязнения и заражения водоемов. В эндемич- ных зонах поверхностные водоемы служат массивными резер- вуарами, обеспечивающими сохранение возбудителя холеры и распространение болезни [Khan M.LL et al., 1984]. Огромная скученность людей в примитивных жилищах, антисанитарное состояние населенных мест, неудовлетворительное питание, употребление в пищу некоторых традиционных блюд, приго- тавливаемых из сырых морепродуктов, контаминированных 8: 115
холерными вибрионами, низкая санитарная культура, а зача- стую религиозные предрассудки и местные обычаи значитель- но осложняют борьбу с холерой [Козлов И.М., 1976; Velimorovic В. et al., 1975; Kumasawa N.H., Takai R., 1985; Nazir M. et al., 1985, и др.]. К этому следует добавить, что в постоянно загрязняемых, сильно заиленных реках с постоян- ной температурой воды выше 20 °C создаются исключительно благоприятные условия для длительной персистенции холер- ных вибрионов. В Таиланде в описанных выше условиях, а они в основном идентичны для всех эндемичных по холере стран, циркуляция холерных вибрионов среди населения может продолжаться длительное время [Samahan A. et al., 1978]. Анализ данных, приводимых в публикациях, посвященных этому вопросу, дает основание полагать, что фактически такая циркуляция в эн- демичных зонах происходит непрерывно. Рассмотрим сложившуюся эпидемическую обстановку по холере Эль-Тор после 1965 г. в СССР с указанных позиций и подходов к определению и характеристике эндемичности хо- леры. Наибольшая продолжительность эпидемических вспышек отмечалась в Узбекской ССР. Инфицирование людей холерой было выявлено на 47 административных территориях Узбек- ской ССР (1 автономной республике, 10 областях, 14 городах и 22 сельских районах), при этом вновь возникавшие очаги с единичными случаями обнаружения больных или вибрионо- носителей зачастую были связаны с новыми завозами инфек- ции из-за пределов республики. За 21 год были зарегистриро- ваны 661 случай заболевания холерой и 189 случаев вибрио- ноносительства; 76,8% всех инфицированных приходилось на вспышку 1965 г., при этом больные и вибриононосители, помимо 2 основных очагов в Каракалпакской АССР и Хорез- мской области, были выявлены еще в 3 областях республики (Сырдарьинской, Ташкентской и Бухарской). В последующие годы по 10—14 случаев заболевания холерой было зарегистри- ровано только в 1982, 1988, 1989 гг. В отдельные годы (1972, 1976, 1977, 1981) было выявлено от 1 до 3 вибриононосите- лей, а в 1971, 1973, 1974, 1978, 1980 гг. вообще не было зарегистрировано ни одного случая инфицирования. Все возникшие после 1965 г. локальные очаги холеры бла- годаря принятым противоэпидемическим мерам, как прави- ло, ликвидировались в считанные дни, инфекция не получала дальнейшего распространения и, за редким исключением, повторных эпидемических осложнений на данной территории не возникало. Относительное количество vcC-штаммов вибриона Эль-Тор, выделенных от людей на территории Узбекской ССР (за ис- ключением 1965 г.), колебалось в пределах 10,0—25,0% от 116
общего количества штаммов вибриона Эль-Тор, а среди штам- мОв вибриона Эль-Тор, изолированных из объектов окружа- ющей среды, относительное количество ус!+-штаммов не пре- вЫшало 1,0%, за исключением 1988 и 1989 гг., когда на фоне обострившейся эпидемической обстановки по холере оно достигло 16,0%. Вообще vcC-штаммы вибриона Эль-Тор как от людей, так и из объектов окружающей среды выделяли только в годы возникновения заметных эпидемических ослож- нений по холере (1965, 1968, 1979, 1982, 1984—1988), когда в республике было зарегистрировано соответственно 653, 47, 5, 22, 29, 11, 6, 7 и 17 случаев инфицирования людей [По- досинникова Л.С., 1993]. Приведенные данные по интенсивности эпидемических осложнений, кратковременности существования небольших очагов холеры и их территориальная разобщенность, нако- нец, циркуляция среди людей и объектов окружающей среды «неэндемичных» штаммов вибрионов Эль-Тор являются дос- таточным основанием для отрицания эндемичности холеры в Узбекской ССР. На втором месте после Узбекской ССР по количеству лет, в течение которых имели место случаи заболевания холерой или вибриононосительства, находятся Туркменская ССР и Ростовская область. В Туркменской ССР инфицирование людей, зарегистриро- ванное на различных административных территориях, отмеча- лось в течение 8 лет ежегодно —с 1969 по 1976 г. За этот период возникла лишь 1 локальная завозная вспышка холеры (6 больных и 10 вибриононосителей) в 1969 г., по 1 больному было выявлено в 1965, 1970, 1986 и 1987 гг., по 4 случая заболевания — в 1972 и 1976 гг. В остальные годы выявляли только вибриононосителей. В 1967—1968, 1977—1980, 1983, 1985 и 1990 гг. не было зарегистрировано ни одного случая инфи- цирования. Иными словами, никакого эпидемического рас- пространения холеры и на данной территории не было, не говоря уже об эндемичности. Весомым аргументом в пользу такого утверждения является циркуляция в объектах окружа- ющей среды на территории Туркменской ССР преимуществен- но атоксигенных штаммов вибрионов Эль-Тор. Здесь vcC-штам- мы вибрионов Эль-Тор от людей выделяли только в 1972, 1973 и 1976 гг., а из объектов окружающей среды — в 1972, 1976 и 1977 гг. Именно в 1972 и 1976 гг. в республике было выявлено максимальное количество инфицированных — 68 и 19 человек соответственно [Подосинникова Л.С., 1993]. Более сложная эпидемическая обстановка по холере сло- жилась в Ростовской области, где с 1970 по 1990 г. только в 1985 и 1989 гг. не было зарегистрировано случаев холерной инфекции. За 18 лет было установлено 303 случая заболевания холерой и 461 случай вибриононосительства в 11 городах и в 117
более чем в 20 населенных пунктах 5 сельских районов. Наи| большее число случаев инфицирования приходится на Рос! тов-на-Дону и Таганрог — 73,5% всех случаев заболевания ц 54,0% вибриононосительства. Основное количество инфицц* рованных как в этих городах, так и в других населенных пун* ктах (85,6%) было зарегистрировано на протяжении 3 лет-, с 1973 по 1975 г. В остальные годы возникали разрозненные очаги холеры с единичными случаями инфицирования. Уста- новлено, что ряд очагов были так называемого завозного ха- рактера — из Батуми, Волгограда, Мариуполя, Керчи и из других местностей, неблагополучных по холере [Мединский Г.М. и др,5 1992]. Основную же роль в распространении инфекции после ее завоза здесь сыграл водный фактор в связи с интенсивным загрязнением неочищенными хозяйственно-бытовыми стока- ми таких широко используемых населением области водоемов, как реки Дон и Темерник, проток Мертвый Донец и Таган- рогский залив Азовского моря. Из воды этих водоемов на протяжении 15 лет выделяли вибрионы Эль-Тор, а из сточных вод 8 городов Ростовской области эти микроорганизмы выде- ляли в течение 9 лет. В обшей сложности из воды поверхно- стных водоемов Ростовской области за все годы исследования было выделено 309 штаммов вибриона Эль-Тор, а из сточных вод — 189 штаммов, при этом на наиболее неблагополучные по холере годы (1973—1974) приходится соответственно 58,2% и 86,8% общего числа выделенных штаммов. Необходимо от- метить, что токсигенные штаммы вибриона Эль-Тор цирку- лировали в объектах окружающей среды в основном во время наиболее крупных вспышек холеры. Такие штаммы от общего числа штаммов, выделенных из воды поверхностных водоемов и сточных вод, в 70-е годы составили 40,0—65,7%. В годы, когда случаев инфицирования людей в области не было за- регистрировано вообще (1985, 1988, 1989), ни одного токси- генного штамма вибриона Эль-Тор из объектов окружающей среды выделено не было. Практически, начиная с 1978 г., эпидемическая обстановка по холере существенно улучши- лась, а в 80-е годы в Ростовской области регистрировались лишь единичные случаи инфицирования людей, в основном завозного происхождения и не ежегодно. Следует также от- метить, что, помимо исследования на наличие гена, контро- лирующего токсигенность, штаммы вибриона Эль-Тор, вы- деленные из объектов окружающей среды на территории Ро- стовской области, изучались по признакам вирулентности (на крольчатах и по фаговому тесту) и гемолитической ак- тивности. При этом установлено, что во время вспышки за- болеваемости холерой удельный вес вирулентных штаммов составил 90,0%, а штаммов, не вызывающих гемолиз,— 97,0%; при спорадических случаях инфицирования людей — соответ- ственно 82,7 и 83,1%, а при отсутствии больных и вибри- 118
ононосителей — 0 и 15,8% соответственно [Мединский Г.М. и ДР-’ 1991]. Следовательно, и Ростовская область не стала эндемичной по холере зоной, о чем свидетельствует весьма ограниченный и быстротекущий характер имевших место вспышек заболева- ния, а также лишь периодическая циркуляция в объектах окружающей среды вирулентных, токсигенных штаммов виб- риона Эль-Тор (именно в те годы и на тех ограниченных территориях, где возникали относительно интенсивные вспыш- ки холеры). Это положение в равной степени относится к Астраханс- кой области, где из 7 лет, на протяжении которых в области отмечались эпидемические осложнения по холере, только на 3 года (1970—1972) приходилось 98,7% больных холерой и 97,0% вибриононосителей от общего числа больных и вибри- ононосителей, установленных за 7 лет, а также к некоторым другим административным территориям СССР. Имеющийся фактический материал свидетельствует лишь о временном укоренении холеры на таких административных территориях, как, г.Чардара Чимкентской области Казах- ской ССР, Астраханская, Волгоградская и Ростовская обла- сти РСФСР, Дагестанская АССР, Туркменская ССР, Узбек- ская ССР, г. Керчь Крымской области Украинской ССР. При- чиной временного укоренения холеры на перечисленных тер- риториях в основном явились недостатки в водоснабжении и водопользовании, по мере устранения которых, наряду с при- нятыми противоэпидемическими мерами, инфицирование лю- дей или вообще прекращалось, или выявлялись единичные случаи заболеваний холерой, а чаще — случаи вибриононоси- тельства (не считая вспышек, связанных с новыми завозами инфекции). На отдельных территориях, где произошло временное уко- ренение инфекции, в предэпидемический период из объектов окружающей среды выделяли как авирулентные, так и виру- лентные штаммы вибриона Эль-Тор. Затем — во время вспы- шек — практически ни один авирулентный штамм выделен не был, а в постэпидемический период количество таких штам- мов составило 14,3%. Прямая зависимость интенсивности эпи- демического процесса от частоты выявления вирулентных штаммов вибриона Эль-Тор показана также на территориях, где регистрировали единичные случаи заболевания холерой или вибриононосительства. Здесь вирулентные штаммы, выде- ленные из объектов окружающей среды, составили всего 1,0%, и инфицирование людей наблюдали только при появлении вирулентных штаммов [Мединский Г.М. и др., 1989]. Факторами, способствующими временному укоренению инфекции, могут быть либо циркуляция возбудителя в меж- эпидемический сезон среди людей (в виде стертых форм за- 119
болевания или бессимптомного вибриононосительства), либо сохранение его в различных объектах окружающей среды. Отсюда возникают естественные вопросы: среди каких кон- тингентов населения может находиться возбудитель холеры в межэпидемический сезон, какие конкретно условия способ- ствуют его переживанию в окружающей среде и в какой форме оно осуществляется? Только ответы на эти вопросы могут помочь установить причину столь длительного межэпидеми- ческого сезона при временном укоренении холеры Эль-Тор, во время которого (в отличие от эндемичных по холере тер- риторий) очень редко удается выделить возбудителя как от людей, так и из различных объектов окружающей среды. Как известно, выявление бессимптомного вибриононоси- тельства в межэпидемический сезон весьма затруднительно, что связано с его относительной кратковременностью. По наблюдениям Г.М. Мединского и Э.А. Москвитиной (1974), вибриононосители освобождались от возбудителя, как прави- ло, на 7—10-й день. Не исключается также вероятность еще более кратковременного — транзиторного — вибриононоситель- ства [Краминский В.А., 1972]. Проведенный анализ результатов бактериологических об- следований населения на различных административных терри- ториях СССР за ряд лет свидетельствует о том, что частота выявления вибриононосителей находится в зависимости от сроков проведения такого обследования по отношению ко времени окончания вспышек холеры. Уже в первые 2—3 мес после ликвидации вспышки результативность бактериологи- ческого обследования населения резко снижается. Так, при обследовании в указанные сроки 1 750 368 человек на 13 адми- нистративных территориях СССР было выявлено всего 16 виб- риононосителей, т.е. 0,09 на 10 000 обследованных. Следова- тельно, для выявления 1 вибриононосителя необходимо было обследовать 109 398 человек. При этом следует отметить, что все вибриононосители были выявлены в сентябре, т.е. факти- чески в конце вспышек, а не в межэпидемический сезон [Зайденов А.М. и др., 1977]. Массовое бактериологическое обследование населения, проведенное в СССР после крупных вспышек холеры, имев- ших место летом 1970 г., в предэпидемический сезон —в марте — мае 1971 г.— вообще оказалось неэффективным. Толь- ко по РСФСР было обследовано 925 000 человек, а по всей стране — 3 800 000 человек и ни одного вибриононосителя при этом не было выявлено [Бургасов П.Н., 1976]. Практически такие же результаты были получены при обследовании в межэпидемический сезон декретированных групп населения: из 784 189 человек в течение 1970—1974 гг. был выявлен толь- ко I вибриононоситель. В Керчи с 1 апреля по 6 июня 1971 г. на вибриононоситель- 120
ство было обследовано 148 035 человек. Результаты во всех случаях оказались отрицательными. Таким образом, затрачен- ные при массовых бактериологических обследованиях населе- ния в межэпидемический сезон силы и средства оказались явно неадекватными их эпидемиологической эффективности, так как при этом не были выявлены фактически существовав- шие источники инфекции. Подтверждением этому служит обнаружение холерных вибрионов в содержимом канализации Керчи через 10 дней после окончания массового обследова- ния населения [Москвитина Э.А., 1974]. Причин неэффективности массовых бактериологических обследований населения может быть несколько: кратковре- менность бессимптомного вибриононосительства, недостатки в самих методах обследования (зачастую групповой забор материала для исследования, однократное обследование без применения солевого слабительного), растянутость во време- ни бактериологического обследования (до 3 мес и более) и, что особенно важно, отсутствие целенаправленного выбора контингентов, представляющих наибольшую эпидемическую опасность. В частности, такую опасность могут представлять лица без определенных занятий, ведущие беспорядочный образ жизни. Л.М.Марчук и соавт. (1973) отмечают, что такие лица в 1970—1971 гг. в различных очагах составляли до 10,0% от общего числа инфицированных холерой. Во время вспышки холеры в Самаре в 1972 г. к подобным контингентам относи- лись практически все инфицированные лица. В ряде очагов холеры, возникших в 1970—1984 гг. (в Керчи, Ростове-на- Дону, Саратове, Таганроге, Херсоне) первых больных и виб- риононосителей обнаруживали именно среди лиц без опреде- ленного места жительства. Вопрос о хроническом вибрионо- носительстве издавна привлекал внимание исследователей, занимавшихся поиском и объяснением причин внезапного появления холеры без заноса ее извне. В межэпидемический сезон в психоневрологических стаци- онарах в силу специфики этих учреждений также могут созда- ваться особо благоприятные условия для скрытой циркуляции холерных вибрионов среди находящихся на излечении лиц. Об этом свидетельствуют результаты бактериологических иссле- дований, проведенных в таких стационарах в постэпидемиче- ский период. При этом на 10 000 обследованных было выявлено 0,25% бессимптомных вибриононосителей [Мединский Г.М. и др., 1977]. Некоторые исследователи склонны считать, что хранителями возбудителя холеры в межэпидемический сезон могут быть хронические вибриононосители, ставшие таковы- ми после перенесенного заболевания. Работами как отечественных, так и зарубежных исследова- телей во время вспышек холеры Эль-Тор установлены в абсо- лютном большинстве сравнительно непродолжительные сроки 121
выделения возбудителя — от 7—14 до 19—21 дня [Адамов А.К. и др., 1969; Лобан К.М., 1972; Мединский Г.М., Москвити- на Э.А., 1974; Москвитина Э.А., 1975; Woodward W. et al., 1972]. Вместе с тем описаны случаи освобождения организма реконвалесцентов от холерных вибрионов через 47—174 дня [Wallace С. et al., 1968], 50-331 день [Pierce N. et al., 1970], 47—225 дней [Москвитина Э.А. и др., 1977]. Судя по публика- циям ВОЗ, случаи хронического вибриононосительства при холере Эль-Тор единичны и составляют 0,001% от общего числа лиц, перенесших заболевание холерой. Тем не менее даже единичные случаи хронического вибриононосительства представляют несомненный интерес как с точки зрения уста- новления причин их появления, так и с точки зрения воз- можного сохранения возбудителя инфекции в межэпидеми- ческий сезон. С учетом всего изложенного выше с целью выявления путей возможной циркуляции возбудителя холеры при ее времен- ном укоренении в межэпидемический сезон особое внимание эпидемиологов было обращено на целенаправленное обследо- вание контингентов населения, представляющих наибольшую эпидемическую опасность. Во время вспышек холеры в Ростовской области в 1971 — 1976 гг. лица без определенного места жительства, а также лица, ведущие беспорядочный образ жизни и злоупотребля- ющие алкоголем, составили до 18,3% от общего числа инфи- цированных. В 1974 г. в Ростове-на-Дону и Таганроге из 10 пер- вых больных холерой и вибриононосителей по 4 случая в каждом из этих городов приходились на лиц, ведущих беспо- рядочный образ жизни. О скрытой циркуляции возбудителя холеры среди подобных контингентов в постэпидемический период свидетельствует тот факт, что на некоторых админи- стративных территориях среди лиц без определенного места жительства на 10 000 обследованных выявлено 0,15 вибрионо- носителя. В Таганроге на фоне эпидемического благополучия по холере в первой декаде октября 1972 г. было зарегистриро- вано 2 случая заболевания холерой у бродяг. В Ростовской области среди поступивших в психоневроло- гические стационары в 1974—1976 гг. вибриононосители со- ставили 2,3% от общего числа всех инфицированных холерой, выявленных за указанный период по области. Только благода- ря своевременному установлению этих вибриононосителей и проведению соответствующих противоэпидемических мероп- риятий были предотвращены эпидемические осложнения в таких учреждениях Ростовской области в 1974—1976 гг. В 1974—1977 гг. в Ростове-на-Дону в межэпидемический сезон обследовались все лица, поступавшие в следственные и исправительно-трудовые учреждения МВД, Результаты одно- кратных бактериологических исследований оказались отрица- 122
тельными, однако выделение вибрионов Эль-Тор из воды р.Дон в месте сброса необеззараженных канализационных стоков одной из исправительно-трудовых колоний в 1974—1976 гг. (за 5—7 дней до появления в городе первых случаев холеры) является косвенным свидетельством наличия невыявленных источников инфекции в межэпидемический сезон среди этих так называемых спецконтингентов. Во время вспышек холеры в СССР среди лиц, госпитали- зированных по поводу острых желудочно-кишечных заболева- ний, выявляли от 31,8 до 79% (в среднем 50,5%) больных холерой (от общего числа зарегистрированных). Естественно, что при изучении циркуляции холерных вибрионов в межэпи- демический сезон лицам с острыми желудочно-кишечными заболеваниями уделяли большое внимание независимо от клинической формы и тяжести заболевания. С этой целью в Ростове-на-Дону в период между вспышками холеры с 1974 по 1977 г. было госпитализировано и обследовано на холеру 13 285 больных острыми желудочно-кишечными заболевания- ми различной этиологии. Бактериологические исследования де- лали до начала лечения антибиотиками троекратно на протя- жении суток: ни в одном случае возбудитель холеры выделен не был. В 1974—1976 гг. в Ростове-на-Дону тщательному клинико- эпидемиологическому наблюдению с обязательным бактерио- логическим исследованием на протяжении 1 года подверга- лись 83 человека, перенесших заболевание холерой, и 84 виб- риононосителя. Перед выпиской из стационара 3—5-кратному бактериологическому исследованию подвергались испражне- ния наблюдаемых, а у 86 однократно была исследована желчь. Результаты во всех случаях оказались отрицательными. Затем в 1-й месяц диспансерного наблюдения 1 раз в 10 дней иссле- довали испражнения, а у 60 реконвалесцентов однократно исследовали желчь. В дальнейшем у каждого перенесшего ин- фицирование холерой 7—8 раз в течение 1 года бактериоло- гически исследовали испражнения. В результате было выявле- но 2 вибриононосителя среди реконвалесцентов; у них про- должали выделять вибрионы Эль-Тор в течение 47 и 52 дней соответственно после выписки из стационара. Один из них перенес алгид (наиболее тяжелая форма болезни, обезвожи- вание IV степени, снижение температуры тела), другой пере- болел холерой в среднетяжелой форме. В анамнезе у одного из этих лиц имелась язвенная болезнь двенадцатиперстной киш- ки и болезнь оперированного желудка, а у другого — алкого- лизм и хронический гепатохолецистит. Вибрионы Эль-Тор у обоих реконвалесцентов были выделены из испражнений, а у одного —также и из желчи. В Ростове-на-Дону был выявлен еще 1 случай вибриононо- сительства, более длительного по времени. 123
Больная П. поступила в стационар 31 мая 1975 г. по поводу гастроэнтеритической формы холеры средней тяжести. В первые $ дней пребывания в стационаре больной провели курс лечения тет- рациклином (по 300 000 ЕД 4 раза в сутки), однако из испражнений продолжали выделять вибрионы Эль-Тор. В связи с обострением хро- нического холецистита больной с 9 по 11 июня был проведен курс лечения пенициллином и стрептомицином, а с 11 по 16 июня—с целью освобождения от возбудителя холеры — курс лечения левоми- цетином (по 500 000 ЕД 4 раза в сутки). После окончания этиотроп- ной терапии и 5-кратного бактериологического исследования ис- пражнений с отрицательным результатом больная была выписана из стационара. В период диспансерного наблюдения — с июня по но- ябрь — холерные вибрионы из испражнений также не выделялись. В связи с обострением хронического холецистита 15 декабря П. была госпитализирована, и при бактериологическом исследовании ее ис- пражнений вновь был выделен вибрион Эль-Тор. В общей сложности на протяжении 23 дней было выделено 27 культур вибрионов Эль- Тор: 18 —из испражнений и 9 — из желчи. После проведения курса этиотропной терапии выделение возбудителя холеры прекратилось и при дальнейшем диспансерном наблюдении больше не было выяв- лено. Тщательное эпидемиологическое обследование позволило ис- ключить реинфицирование П. после перенесенного заболевания хо- лерой. Таким образом, в данном случае имело место хроническое вибриононосительство, продолжавшееся 225 дней, в том числе и в межэпидемический сезон. Длительное реконвалесцентное вибриононосительство в Ростовской области (3 случая) не является исключением. За время VII пандемии холеры на различных административных территориях СССР было выявлено в общей сложности 10 таких вибриононосителей. Приведенные материалы по результатам бактериологиче- ского обследования лиц, перенесших холерную инфекцию, свидетельствуют об относительно редко встречающемся среди них формировании хронического вибриононосительства, что совпадает с имеющимися по данному вопросу результатами наблюдений отечественных и зарубежных авторов. Однако это не снижает эпидемиологического значения хронического виб- риононосительства в сохранении возбудителя холеры в меж- эпидемический сезон. Обращает на себя внимание такой немаловажный факт, как формирование длительного вибриононосительства у реконва- лесцентов с сопутствующими заболеваниями печени, желчных путей и желчного пузыря, которые имели место практически у всех выявленных реконвалесцентов-вибриононосителей [Ме- динский Г.М., Москвитина Э.А., Зайденов А.М., 1977]. Не меньший интерес представляет циркуляция холерных вибрионов в межэпидемический сезон в объектах окружаю- щей среды. В Ростове-на-Дону с ноября 1975 г. по апрель 1977 г. было исследовано 272 пробы речной воды и 46 проб речного ила на содержание холерного вибриона. Ни в одном случае 124
обнаружить вибрионы Эль-Тор в неизмененной форме не удалось. В то же время немаловажным фактом являлось выде- ление этих микроорганизмов из воды тех же рек в предэпи- демический сезон—-за 5—10 дней до выявления первых ин- фицированных холерой лиц, а также спустя 4—7 дней после регистрации последнего случая заболевания холерой. Более убедительным аргументом возможности циркуляции холерных вибрионов в межэпидемический сезон в воде поверхностных водоемов является факт выделения из воды реки Дон в 1976 г.— через 1 мес после выделения последней типичной культуры вибрионов — 3 штаммов вибрионов Эль-Тор, находившихся в нестабильной L-форме [Смоликова Л.М. и др., 1977]. В еше более поздние сроки из воды этой же реки при понижении температуры воды до 12 °C был выделен 31 штамм вибрионов в L-форме. Один из них идентифицирован как вибрион Эль- Тор, остальные — как холерные вибрионы, не относящиеся к серогруппе 01 [Ломов Ю.М., 1987]. Таким образом, показа- на возможность L-трансформации холерных вибрионов в воде поверхностных водоемов при понижении температуры воды в осенне-зимний период, т.е. в межэпидемический сезон. Не исключено, что наряду с L-формами для холерных вибрионов в межэпидемический сезон в воде поверхностных водоемов могут быть характерны и другие формы изменчивости, в ча- стности, они могут сохраняться в виде О^-мутантов или жизнеспособных некультивируемых форм, вследствие чего обнаруживать холерные вибрионы обычными бактериологи- ческими методами не удается. Наряду с пробами воды поверхностных водоемов в те же годы и сезоны была исследована 881 проба содержимого ка- нализации Ростова-на-Дону. На фоне полного эпидемическо- го благополучия 10 и 28 февраля 1975 г. из сточных вод ка- нализационного коллектора, куда сбрасываются сточные воды из центральных районов города, было выделено 2 штамма вибриона Эль-Тор. Наряду с вибрионами из сточных вод этого канализационного коллектора с 18 февраля по 10 марта 1975 г. было выделено 5 культур бактериофага к V и VIII сероварам. Бактериофаг в стоках этого коллектора обнаруживался также в 1976 г. как в межэпидемический сезон (с 24 февраля по 24 апреля), так и во время вспышки холеры — в июле [Хари- тонова Т.Н., 1977]. Присутствие вибрионов Эль-Тор в содержимом канализа- ции в межэпидемический сезон может быть обусловлено или наличием в городе невыявленных вибриононосителей, или способностью вибрионов Эль-Тор длительно сохраняться в канализационной системе. В пользу последнего свидетельству- ет то обстоятельство, что канализационный коллектор цент- ральной части Ростова-на-Дону является одним из наиболее неблагополучных контролируемых объектов: во время вспы- 125
шек холеры в 1975—1976 гг. из его содержимого был выделен 41 штамм вибриона Эль-Тор. С целью обнаружения в межэпидемический сезон бессим- птомных вибриононосителей и лиц со стертыми формами холеры исследованию подверглось содержимое неканализован- ных туалетов. Это оказалось весьма эффективным для оценки эпидемической обстановки во время эпидемического сезона. Так, во время вспышки холеры в Таганроге в 1975 г. вибрионы Эль-Тор были обнаружены в 15 из 77 обследованных некана- лизованных туалетов в очагах холеры. В марте 1975 г. было проведено бактериологическое исследование содержимого 305 неканализованных туалетов в Ростове-на-Дону и в марте 1976 г.— 203 туалета в Таганроге. Пробы отбирали из туалетов в наиболее неблагополучных по холере районах городов. Ре- зультаты бактериологических исследований оказались отрица- тельными. В 3,5 и 4,0% всех исследованных туалетов соответ- ственно были обнаружены фаги к вибрионам V и VIII серо- варов, что явилось основанием для обследования на наличие возбудителя холеры и холерных фагов 36 лиц, пользовавших- ся этими неканализованными туалетами в Ростове-на-Дону. Вибрионы Эль-Тор при этом выделены не были, а холерные фаги обнаружены в испражнениях 7 человек. Сохранение фага в организме обследованных наблюдалось на протяжении 2— 21 дня (срок наблюдения). В Таганроге холерные фаги в 1976 г. были обнаружены у 27 человек (11 штаммов были выделены из желчи и 18 —из испражнений). Известно, что в объектах окружающей среды холерные фаги без холерного вибриона-хозяина могут сохраняться до 30— 40 сут. Если учесть, что фаги в таких объектах обнаруживали спустя 5 мес после ликвидации вспышек холеры, то можно предположить, что в межэпидемический сезон фактически имела место более выраженная циркуляция вибрионов Эль- Тор, чем это было выявлено бактериологическими исследова- ниями. Это же положение в определенной степени относится к результатам обследования людей, в организме которых при отсутствии возбудителя холеры фаги могут сохраняться в те- чение 7 дней. Следует отметить, что при проведении в 1976 г. контрольных исследований на благополучной по холере территории (Воро- неж) холерные фаги не были обнаружены ни в содержимом 104 неканализованных туалетов, ни в испражнениях 92 лиц с острыми желудочно-кишечными расстройствами [Харитоно- ва Т.И., 1977]. Приведенные факты дают основание рассматривать иссле- дования на наличие холерного бактериофага в качестве вспо- могательного метода при изучении циркуляции холерных вибрионов на конкретной территории. В качестве вспомогательных тестов, как показали специаль- 126
ные исследования, могут быть использованы результаты и других методов, позволяющих выявить в исследуемых объектах холерный антиген при отрицательных результатах обычных бактериологических исследований. Так, при использовании ре- акции ингибиции II холерного фага Мухерджи в 2 из 26 ис- следованных в межэпидемический сезон проб воды из повер- хностных водоемов и канализационных стоков удалось устано- вить наличие вибрионов Эль-Тор [Бичуль К.Г., 1977]. Пер- спективным представляется также использование РИГА (реакции непрямой гемагглютинации) с предварительным кон- центрированием исследуемых объектов на иммуносорбентах и последующей элюминацией растворимых антигенов. В Росто- ве-на-Дону в 1976—1977 гг. в межэпидемический сезон при помощи этого метода было исследовано 60 проб речной воды и канализационных стоков. В результате в 6 пробах было вы- явлено наличие холерного антигена. Исследование тех же проб без предварительного концентрирования, так же как и обыч- ными методами бактериологических исследований, дали от- рицательные результаты [Поляков И.И., 1977]. Представленные материалы свидетельствуют о том, что после ликвидации вспышек холеры — в межэпидемический сезон — циркуляция вибрионов Эль-Тор может осуществлять- ся как среди людей, перенесших холерную инфекцию, так и среди объектов окружающей среды — в типичной и атипич- ной форме. Для выявления последних требуются специальные методы лабораторных исследований. Циркуляция вибрионов Эль-Тор в межэпидемический период является одной из при- чин временного укоренения холеры на той или иной терри- тории. В отличие от эндемичных очагов, при временном уко- ренении холеры циркуляция возбудителя носит более крат- ковременный и не столь интенсивный характер. 127
ЭКОЛОГО-ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИБРИОНОВ ЭЛЬ-ТОР В ОБЪЕКТАХ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ИНТЕНСИВНОСТЬ КОНТАМИНАЦИИ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СОХРАНЕНИЯ ВИБРИОНОВ ЭЛЬ-ТОР В ОБЪЕКТАХ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ Л,В. Громашевский (1977) убедительно доказал, что при- чинами эндемичности классической холеры в Индии являлись наличие большого числа поверхностных водоемов в дельтах рек Ганг и Брахмапутра со стоячей или медленно текущей водой с повышенной щелочностью, а также благоприятные климатические условия и высокая плотность населения. Это утверждение поддерживается другими авторами, считающи- ми, что основным фактором в распространении холеры в Индии является необеззараженная вода различных водоемов, так как только 6% населения страны пользуется водой из безопасных источников водоснабжения [Случевский И.И., 1971]. Наблюдения, проведенные во время VII пандемии холеры, обусловленной вибрионом Эль-Тор, в том числе и на терри- тории СССР, наглядно показали ведущую роль в ее распро- странении воды поверхностных водоемов [Бароян О.В. и др., 1973; Бароян О.В. и др., 1975; Мединский Г.М. и др., 1989]. Полученные данные о длительной персистенции вибрионов Эль-Тор в некоторых объектах окружающей среды (в воде поверхностных водоемов, содержимом канализации) поколе- бали традиционное представление об эпидемиологии холеры. Накопилось достаточно доказательств, позволивших экспертам ВОЗ уже в 1968 г., а также отечественным ученым [Бароян О.В. и др., 1975] считать поверхностные водоемы самостоятельной заражающей средой в распространении холеры Эль-Тор. Взаимоотношения вибриона Эль-Тор с организмом чело- века характеризуются сменой паразитической и самостоятель- ной сапрофитической фаз существования этого микроорга- низма. Во время эпидемии холеры смена этих фаз происходит довольно быстро вследствие создавшихся благоприятных усло- вий для активного действия механизма передачи инфекции (человек — сточные воды — поверхностные водоемы — человек). В связи с этим возникают три вопроса: 1) как влияют эколо- гические факторы в различных объектах окружающей среды 128
на длительность сохранения и интенсивность выделения виб- рионов Эль-Тор; 2) каково фактическое распространение вибрионов Эль-Тор в объектах окружающей среды в различ- ных климатогеографических зонах; 3) каковы диапазон и направленность изменчивости вибрионов Эль-Тор в результа- те их пребывания в окружающей среде. Вопросу сохранения холерных вибрионов, в частности вибрионов Эль-Тор, в объектах окружающей среды посвяще- ны многочисленные экспериментальные исследования отече- ственных и зарубежных ученых. При этом полученные резуль- таты весьма разноречивы. Так, по данным ВОЗ (1971), вибри- оны Эль-Тор в воде, взятой из поверхностных водоемов и простерилизованной, сохраняются при 30—32 °C на протяже- нии 7—13 дней, а в холодильнике (при 5—10 °C) — до 18 дней. В нестерильной речной воде выживаемость холерных вибрио- нов (в лабораторных условиях) ограничивалась 1—2 днями. По данным К.Г. Бичуля (1970), вибрионы Эль-Тор выживали в простерилизованной речной воде до 62 дней, а в эксперимен- тах С.М. Мухамедова и соавт. (1972) — более 6 мес. Однако всесторонний анализ многочисленных опублико- ванных данных о сроках выживаемости холерных вибрионов в воде различного происхождения свидетельствует о весьма относительной их достоверности, так как приводимые резуль- таты таких работ основаны только на лабораторных опытах, в которых даже приблизительно не были смоделированы есте- ственные условия существования поверхностных водоемов со всем многообразием формирующих их экологических факто- ров и их возможным влиянием на вибрионы. В частности, в лабораторных опытах не учитывались различные биогенные факторы, микробные ассоциации и т.п., которые в силу ряда причин в естественных условиях в течение коротких проме- жутков времени могут подвергаться существенным колебани- ям. Например, установлено, что в солнечные дни повышается фотосинтетическая активность фитопланктона, что приводит к заметному смещению водородного потенциала воды в ще- лочную сторону. В пасмурные дни pH воды смешался в более кислую сторону. Эти колебания, как показали наши наблюде- ния в Астраханской области, при одной и той же эпидеми- ческой обстановке оказывали заметное влияние на показатели интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из воды повер- хностных водоемов: в солнечные дни интенсивность была заметно большей, чем в пасмурные. Следует также учитывать, что такие экосистемы, как по- верхностные водоемы, в которые попадают холерные вибри- оны вне организма человека, за последние 3—4 десятилетия претерпели существенные изменения и стали особенно благо- приятными для существования различных представителей энтеробактерий, в том числе для вибриофлоры. 9-3193 129
Существенный — более чем в 5 раз — рост населения в городах Советского Союза, происшедший на протяжении более полувекового его существования, вызвал резкое повышение употребления воды в городах. Это в свою очередь привело к увеличению объемов фекально-хозяйственных и промышлен- ных сточных вод. Исходя из средних гигиенических норм, легко представить, какое их количество ежесуточно попадает в раз- личные водоемы. Оно настолько велико, что даже при нали- чии очистных сооружений перекрывает реальные возможнос- ти обеззараживания, а самая совершенная биологическая очи- стка сточных вод не обеспечивает эффективного снижения микробного загрязнения. По обобщенным данным Г.И. Сидо- ренко и соавт. (1973), сальмонеллы в воде поверхностных водоемов обнаруживали в 25—35% исследуемых проб, шигел- лы —в 15%, энтеровирусы — в 30—34%. По данным А.З. За- хидова и И.И. Ильинского (1973), санитарно-техническая эф- фективность очистных сооружений в Узбекской ССР составляла от 13 до 86%; из 21 химического ингредиента очистными сооружениями промышленных предприятий задерживается только 7. Постоянно растущее загрязнение водоемов химическими соединениями в результате увеличивающихся промышленных стоков, как правило, отрицательно влияет на процессы само- очищения воды. С одной стороны, эти процессы существенно нарушены в связи с огромным количеством бытовых стоков, за счет которых постоянно увеличивается поступление в водо- емы биогенных элементов (азота, фосфора и др.). С другой стороны, более совершенная очистка бытовых сточных вод, обеспечивающая разложение белков и других органических соединений, способствует тому, что биогенные элементы сточ- ных вод поступают в водоем в наиболее легко усваиваемой микроорганизмами форме. Все эти факторы создают благо- приятные условия для нарастания микробного загрязнения воды поверхностных водоемов. Вместе с этими факторами на процессах самоочищения воды крайне отрицательно сказыва- ется так называемое зарегулирование рек, существенно изме- няющее их гидробиологический режим, в частности величину стока. Установлено, что с уменьшением водного расхода рек показатели загрязнения водоема возрастают. Отрицательное влияние на биогенный сток зарегулирования реки Дон убеди- тельно показано в исследованиях В.И.Рогожкина и соавт. (1973). Все это свидетельствует о том, что происходящие преобра- зования, связанные с ростом городов, урбанизацией и други- ми приведенными выше причинами, вызвали небывало ин- тенсивное загрязнение окружающей среды, в первую очередь — гидросферы. Следствием этого явилось изменение экологиче- ских условий в поверхностных водоемах, причем это измене- ние оказалось весьма благоприятным для жизнедеятельности 130
некоторых представителей энтеропатогенных микроорганизмов, в том числе холерных вибрионов. Именно в этом многие крупные ученые усматривают одну из основных причин ши- рокого географического распространения холеры [Бароян О.В., 1971; Бароян О.В. и др., 1973]. Поэтому результаты изучения длительности сохранения вибрионов Эль-Тор в воде пресных водоемов представляют несомненный интерес. Впервые такие наблюдения были проведены не в лабораторных, а в природ- ных условиях. В качестве объектов наблюдения были избраны 2 водоема на территории Астраханской области, «отшнуро- вавшиеся» от Волги после паводка и имеющие площади 7,2 и 250 га соответственно. Сразу после «отшнуровывания» (в на- чале июля) из воды этих водоемов были выделены штаммы вибрионов Эль-Тор. Попасть в водоемы они могли во время паводка из Волги. В дальнейшем эти водоемы не сообщались с рекой, существование каких-либо источников их загрязне- ния было полностью исключено. Вода этих вновь образован- ных водоемов была богата фитопланктоном, представленным 13 видами диатомовых, 20 видами зеленых, 2 видами пиро- фитовых, 10 видами сине-зеленых, 5 видами эвгленовых во- дорослей, качественный и количественный состав которых подвержен сезонным колебаниям. Физико-химические иссле- дования свидетельствовали о значительном содержании в воде этих водоемов во все сезоны года органических веществ (окис- ляемость 20,3—32 мгО2/л; БПК5 —до 25,6 мг/л; азот аммиа- ка—до 2 мг/л; азот нитритов —до 0,002 мг/л; азот нитра- тов—0,15 мг/л). Величина коли-титра колебалась от 11,1 в январе до 0,004 в августе, а общее микробное число — соот- ветственно от 500 до 2230; pH воды в пределах 7,5. Бактериологические и серологические (в РИГА) исследо- вания воды и ила проводили во все сезоны года по общепри- нятым методикам. В общей сложности было исследовано 1743 пробы воды и ила. В результате с мая по октябрь было выде- лено 29 штаммов вибриона Эль-Тор, 21 из которых был выделен в июне — августе; 28 штаммов вибриона выделили из воды, а 1 (в мае) — из ила. В 32 случаях были получены положительные результаты РИГА с эритроцитарным антительным холерным диагности- кумом (в одном случае — при исследовании ила, в осталь- ных — проб воды). Дважды положительные результаты РИГА получены в январе, дважды — в феврале. 501 проба воды и ила из исследуемых водоемов была изу- чена на наличие фага; при этом выделено более 50 штаммов фага Эль-Тор как в летнее, так и в зимнее время. Учитывая сроки полного отъединения исследуемых водо- емов от основного русла реки и исключение возможности их дополнительного инфицирования, был сделан вывод, что вибрионы Эль-Тор в воде поверхностных водоемов в природ- 9* 131
ных условиях сохраняются по крайней мере до 14 мес (срок наблюдения). Хотя в зимний период вибрионы Эль-Тор выде- лены не были, имеется достаточное количество косвенных данных, свидетельствующих об их перезимовывании в воде водоемов: выделение в зимнее время бактериофага Эль-Тор из ила, а также выявление холерного антигена при помощи РИГА в январе — феврале [Бароян О.В. и др., 1975]. Не менее важной для эпидемиологии холеры представляет- ся судьба ее возбудителей непосредственно в сточных водах. Это связано не только с тем, что именно канализационные стоки являются основным источником контаминации холер- ными вибрионами поверхностных водоемов, но и с тем, что существовало много случаев повторного выделения вибрионов Эль-Тор из содержимого канализации при отсутствии в окру- жении во время таких находок больных холерой и вибрионо- носителей. Следовательно, речь опять идет о возможности длительного сохранения вибрионов Эль-Тор в канализацион- ной системе. Что особенно важно — это выделение вибрионов Эль-Тор из содержимого канализации происходило после дезинфекции канализационной системы хлорсодержащими препаратами и лизолом. Причины такого явления усматрива- ются в своеобразии экосистемы канализаций, в ряде случаев весьма благоприятной для длительного сохранения патоген- ных микроорганизмов. По данным Г. Замфира и С. Апостола (1973), многочисленные виды бактерий и другие субстраты — образователи ила или слизи в канализационной сети дают убежище патогенным бактериям, которые, таким образом, оказываются защищенными от дезинфицирующего действия хлора. Многие наблюдения дают основания утверждать, что, не- смотря на выраженную микробную конкуренцию, в кана- лизационной системе иногда могут создаваться экологиче- ские условия, более благоприятные для вибрионов Эль- Тор, чем в воде поверхностных водоемов. К таким услови- ям относятся постоянная температура в канализационной сети — не ниже 16—18 °C, наличие слизистой пленки, вы- полняющей роль биологической защиты, и др. Сказанное подтверждает выделение вибрионов Эль-Тор из содержимо- го канализации в осенне-зимний и ранний весенний пери- оды, когда из воды поверхностных водоемов на тех же территориях эти микроорганизмы не были выделены ни в одном случае. Подобные исследования проводились в Пер- ми (сентябрь — октябрь), г.Горьком (февраль и апрель), Ро- стове-на-Дону и Уральске (декабрь и февраль), г.Шевченко (ноябрь и январь) и др. В сложные механизмы циркуляции вибрионов Эль-Тор в природных условиях могут быть вовлечены различные обита- тели водоемов: беспозвоночные, земноводные, рыбы, птицы. 132
Во время VII пандемии холеры вибрионы Эль-Тор обнаружи- вали в устрицах, креветках, рыбах, раках, лягушках. По дан- ным разных авторов, в живой речной рыбе вибрион Эль-Тор сохранялся при 20—22 °C до 8 сут, а в устрицах и раках при той же температуре — до 20 сут [Адамов А.К. и др., 1971]. Эти авторы, а также А.С. Марамович и соавт. (1975) во время эпидемических осложнений при холере выделяли вибрионы Эль-Тор из кишечника рыб. Установлено также, что в ор- ганизме головастиков травяных лягушек вибрионы Эль-Тор персистируют длительное время и выделяются с фекалиями в среду их обитания. В кишечнике взрослых лягушек возбуди- тель холеры при температуре 4 °C сохранялся до 6 мес [Ав- цын А.П. и др., 1976]. Интересные данные получены при исследовании птиц, экологически связанных с водоемами. Их инфицированность вибрионами Эль-Тор оказалась существенно выше, чем у птиц, не связанных с водой. В местах массового гнездования на во- доемах инфицированность птиц достигала 6,7% от общего числа исследованных особей. Вибрионы Эль-Тор выделяли из ки- шечника, желчного пузыря и испражнений этих птиц [Ме- динский Г.М. и др., 1989]. Приведенные материалы свидетельствуют о том, что все- сторонний анализ проблемы экологии возбудителя холеры в различных климатогеографических зонах страны представляет собой большой научный и практический интерес в плане обоснования объема и целенаправленности мероприятий по эпидемиологическому надзору и профилактике холеры. С учетом изложенного были проанализированы распрост- ранение вибрионов Эль-Тор, интенсивность и сезонность их выделения из объектов окружающей среды на различных тер- риториях страны с 1970 по 1988 г., а также охарактеризованы свойства этих микроорганизмов в зависимости от объекта выделения, климатогеографических условий и эпидемической обстановки территории по холере. Во время VII пандемии холеры вибрионы Эль-Тор из объек- тов окружающей среды выделяли в климатогеографических зонах и областях двух поясов — умеренного и субтропического. Перечень административных территорий по этим климатиче- ским поясам, областям и зонам, где из воды поверхностных водоемов, гидробионтов, обитающих в этих водоемах, и со- держимого канализации выделяли вибрионы Эль-Тор, пред- ставлены в табл. 21. В общей сложности с 1970 по 1988 г. из воды поверх- ностных водоемов и сточных вод было выделено 22 859 штаммов вибрионов Эль-Тор (18 178 и 4681 штамм соот- ветственно), основное количество которых приходилось на континентальную Южно-Туранскую, горную Тянь-Шаньскую, горную Памиро-Алайскую и континентальную Восточно-Ев- 133
Таблица 2] Распространение вибрионов Эль-Тор в объектах окружающей среды по климатогеографическим поясам, областям и зонам Климатогеографические пояса, области, зоны Административные территории, где были выделены вибрионы Эль-Тор из объектов окружающей среды УМЕРЕННЫЙ ПОЯС Атлантико-арктическая Эстонская ССР, Коми АССР, Ле- область нинград, Архангельская, Ленинград- ская, Мурманская, Горьковская, Псковская области РСФСР Атлантико-континентальная европейская область со сле- дующими климатическими зонами: • Центр РСФСР Москва, Брянская, Владимирская, Во- ронежская, Калининская, Калужская, Курская, Липецкая, Московская, Ря- занская области • Волго-Вятский район, Пред- Башкирская АССР, Марийская АССР, уралье и Южный Урал Мордовская АССР, Татарская АССР, Удмуртская АССР, Горьковская, Ки- ровская, Оренбургская, Пензенская, Пермская, Ульяновская, Челябинская, Ярославская области •Белорусская ССР Минск, Витебская, Гомельская, Грод- ненская, Минская, Могилевская об- ласти • Украинская ССР, Молдав- Киев, Крымская, Винницкая, Дне- ская ССР пропетровская, Донецкая, Закарпат- ская, Запорожская, Ворошиловград- ская, Николаевская, Одесская, Харь- ковская, Херсонская, Черкасская, Чер- ниговская области; Молдавская ССР • Поволжье Калмыцкая АССР, Астраханская, Вол- гоградская, Куйбышевская, Саратов- ская области • Северный Кавказ Дагестанская АССР, Кабардино-Бал- карская АССР, Чечено-Ингушская АССР, Краснодарский, Ставрополь- ский края, Ростовская область Континентальная Восточно- Гурьевская, Уральская области Казах- Европейская область ской ССР Континентальная Севере- Кзыл-Ординская, Мангышлакская, Туранская область Талды-Курганская области Казах- ской ССР 134
Продолжение табл. 21 Климатогеографические пояса, области, зоны Административные территории, где были выделены вибрионы Эль-Тор из объектов окружающей среды Горная Тянь-Шаньская об- ласть Алма-Атинская область Казахской ССР; Иссык-Кульская область и районы рес- публиканского подчинения Киргиз- ской ССР Континентальная Западно- Сибирская область Алтайский, Красноярский края, Ке- меровская, Новосибирская, Омская, Тюменская области Континентальная Восточ- но-Сибирская область Бурятская АССР и Якутская АССР, Иркутская, Читинская области Муссонная Дальневосточ- ная область Приморский, Хабаровский края, Амур- ская область СУБТРОПИЧЕСКИЙ ПОЯС Закавказская область Азербайджанская ССР, Армянская ССР, Грузинская ССР Горная Памиро-Азайская область Ташкентская, Андижанская, Каш- кадарьинская, Наманганская, Сур- хандарьинская, Сырдарьинская, Таш- кентская, Ферганская, Хорезмская области Узбекской ССР; Хаджент- ская, Хатлонская области, районы республиканского подчинения Тад- жикской ССР Континентальная Южно- Туранская область Каракалпакская АССР, Бухарская, Джизакская, Самаркандская области Узбекской ССР; Ашхабад, Марыйская, Ташаузская, Чарджоузская области Туркменской ССР ропейскую зоны (табл. 22). Количество изолированных штам- мов было неодинаковым в пределах одной и той же кли- матической области. Например, в Витебской области Бело- русской ССР был выделен 1 штамм вибриона Эль-Тор, а в Могилевской области — 104 штамма этого возбудителя; в климатической зоне Северного Кавказа на территории Ка- бардино-Балкарской АССР за 1970—1988 гг. было выделено всего 4 штамма, а в Ростовской области — 498 штаммов вибрионов Эль-Тор. Следует отметить, что объекты окружающей среды регу- лярно начали исследовать на наличие вибрионов Эль-Тор на абсолютном большинстве административных территорий 135
Количество штаммов вибрионов Эль-Тор, выделенных на территории водоемов и сточных вод в Название климато- географических областей и зон Год 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 Атлантико-Арк- тическая область 1 — — 1 7 8 1 34 49 Центр РСФСР — — — — 1 26 35 206 85 Волго-Вятский район, Пред- уралье и Ниж- ний Урал 1 — 132 61 46 40 16 41 4 Белорусская ССР 4 4 1 0 0 18 1 3 21 Украинская ССР и Молдавская ССР 135 44 122 198 405 41 38 83 85 Поволжье 6 280 241 141 109 213 60 35 53 Северный Кавказ 34 18 29 65 248 357 46 64 26 Закавказская область 30 12 42 22 15 19 38 27 24 Континенталь- ная Восточно- Европейская область 2 1 0 230 154 53 238 505 607 Горная Тянь- Шаньская область — — — — 453 372 318 313 315 Горная Памиро- Алайская область 9 1 59 48 99 120 376 81 101 Континенталь- ная Северо-Ту- ранская область 14 1 12 2 14 17 2 12 9 Континенталь- ная Южно-Ту- ранская область 48 75 129 122 224 181 269 336 541 Континенталь- ная Западно-Си- бирская область — — 3 43 4 2 224 121 33 Континенталь- ная Восточно- Сибирская об- ласть — — 5 4 58 63 32 86 53 Муссонная Дальневосточ- ная область — — — — — — 111 142 153 В с е г о... 284 436 775 937 1837 1530 1805 2089 2159 Примечания. 1— исследования не проводили; 0 — результаты отрицательные. 136
Таблица 22 различных климатогеографических зон СССР из воды поверхностных период с 1970 по 1988 г. Всего 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 7 4 16 2 5 2 6 1 1 22 167 20 23 28 26 12 35 63 71 21 — 652 19 40 23 0 5 6 3 0 7 1 445 8 46 13 22 24 1 30 5 26 14 241 43 38 29 63 90 17 24 53 15 39 1562 27 20 116 26 17 20 21 50 29 1464 251 126 42 27 23 5 27 31 11 2 1432 21 33 38 29 128 74 51 65 81 60 809 86 4 35 32 35 14 1 23 7 32 2059 283 265 228 155 138 127 236 117 94 99 3513 124 120 83 94 73 100 150 213 279 147 2277 20 25 26 16 34 2 39 24 87 136 492 591 462 341 227 406 282 501 496 364 178 5773 54 18 14 5 1 2 2 3 — — 529 10 7 64 21 32 34 13 — — 482 94 25 32 20 34 348 2 1 — — 962 1658 1256 1128 765 1057 1069 1169 1153 1022 730 22 859 137
СССР с 1970 г. и только на некоторых —с 1965 г. До 1970 г. небольшое количество проб отбирали и исследовали в основном специалисты противочумных учреждений, распо- ложенных на весьма ограниченном числе административных территорий страны. В общей сложности с 1965 по 1969 г. было выделено всего 120 штаммов вибриона Эль-Тор: 116 — из воды поверхностных водоемов и 4 — из сточных вод. Эти результаты были получены всего на 16 административных территориях страны: в Каракалпакской АССР —с 1965 по 1969 г., в Бухарской, Хорезмской и Ростовской областях — в 1967 и 1968 гг., в Сырдарьинской области и Ташкенте — в 1968 и 1969 гг., в Ферганской области — в 1967 и 1969 гг., в Ташкентской области — в 1967 г., в Сурхандарьинской, Кзыл-Ординской, Уральской, Астраханской областях, в Дагестанской АССР и Азербайджанской ССР—в 1969 г., в Грузинской ССР, в том числе в Аджарской АССР,— в 1965 и 1966 гг. Начиная с 1970 г., когда резко обострилась эпидемическая обстановка по холере на нескольких административных терри- ториях страны, интенсифицировались исследования объектов окружающей среды, в первую очередь —воды поверхностных водоемов в отношении возбудителей инфекции, однако в целом таким исследованиям уделяли еще относительно недостаточ- ное внимание Именно этим можно объяснить тот факт, что в 1970 г. количество выделенных штаммов вибрионов Эль-Тор было, по сравнению с последующими годами, самым низким (284 штамма). В дальнейшем было не только увеличено абсо- лютное количество анализов материала, полученного из объек- тов окружающей среды, но и существенно расширена геогра- фия этих исследований в соответствии с эпидемической об- становкой по холере в стране. Проведенный анализ позволяет прийти к заключению, что колебания числа выделяемых из объектов окружающей среды штаммов вибрионов Эль-Тор зависят от ряда факторов: кли- матических условий, гидрологической характеристики водо- емов и других экологических условий, эпидемической обста- новки и, наконец, от интенсивности исследований, далеко не однозначной по годам, территориям и объектам. В общей сложности вибрионы Эль-Тор во время VII пан- демии холеры из объектов окружающей среды выделяли на 105 административных территориях страны. При этом время, на протяжении которого регистрировали выделение вибрио- нов на различных территориях, колебалось от 1—2 до 18— 19 лет, а с учетом результатов исследований, начиная с 1965 г.,—до 24 лет. Перечень этих территорий и годы, в про- должение которых из сточных вод и вод поверхностных во- доемов выделяли вибрионы Эль-Тор, представлены в табл. 23 и 24. 138
Таблица 23 Длительность контаминации вибрионами Эль-Тор поверхностных водоемов на различных административных территориях СССР во время VII пандемии холеры (1970—1988) Название адм и н истрати вн ой территории СССР Годы выделения вибрионов Эль-Тор Общее число лет выделения вибрионов Эль-Тор Российская Федерация Башкирская АССР 1972—1974, 1979, 1981 5 Бурятская АССР 1979-1987 9 Дагестанская АССР 1972—1974, 1977, 1979-1987 13 Кабард и н о- Бал карская 1983-1986 4 АССР Калмыцкая АССР 1973-1983, 1985-1987 14 Коми АССР 1980, 1981 2 Марийская АССР 1972, 1973 2 Мордовская АССР 1974, 1977, 1978 3 Татарская АССР 1970, 1973-1977 6 Удмуртская АССР 1975, 1976 2 Чечено-Ингушская АССР 1970, 1971, 1975 3 Якутская АССР 1978, 1981, 1982 3 Алтайский край 1973 1 Краснодарский край 1970-1972, 1974-1981, 1986— 14 Красноярский край 1988 1976, 1978-1980 4 Приморский край 1976-1988 13 Ставропольский край 1971-1978, 1980, 1984, 1985, 12 Хабаровский край 1988 1979 1 Амурская область 1979, 1981, 1983 3 Астраханская область 1972-1987 16 Архангельская область 1970, 1980, 1981 3 Владимирская область 1975, 1977, 1986 3 Волгоградская область 1971, 1972, 1974, 1975, 1978, 10 Воронежская область 1980, 1981, 1984, 1986, 1987 1980-1984 5 Горьковская область 1972, 1973 2 Иркутская область 1972, 1974-1980 8 Калининская область 1975, 1980 2 Калужская область 1984 1 Кемеровская область 1977-1979, 1981, 1982, 1985 6 Кировская область 1986 1 139
Продолжение табл. 23 Название админ истрати вн ой территории СССР Годы выделения вибрионов Эль-Тор Обшее число лет выделения вибрионов Эль-Тор Куйбышевская область 1970, 1972-1979, 1985, 1987, 1989 1981, 1983- 15 Курская область 1976 1 Ленинград 1974-1985 12 Липецкая область 1975, 1977-1981, 1985, 1987 8 Москва 1975-1987 13 Московская область 1976-1987 12 Мурманская область 1987 12 Новгородская область 1975, 1978, 1980, 1985, 1988 1981, 1983, 7 Новосибирская область 1972, 1973 2 Омская область 1972, 1974-1976, 1983-1985 1978- -1980, 10 Оренбургская область 1976, 1983, 1987 3 Пермская область 1974, 1977-1979, 1988 1984, 1985, 7 Ростовская область 1971, 1973, 1974- 1987 -1984, 1986, 15 Рязанская область 1975-1978, 1980, 1981, 1987 7 Саратовская область 1970-1978, 1981, 1983, 1984 12 Тюменская область 1974, 1976 2 Ульяновская область 1976 1 Челябинская область 1977, 1978, 1984 3 Читинская область 1973-1979, 1981- -1988 15 Ярославская область 1979 1 Украинская ССР Винницкая область 1975, 1986 2 Ворош ил овградская область 1979, 1984 2 Днепропетровская 1974, 1976-1978, 1980, 1981, 10 область 1984-1986, 1987 Донецкая область 1971-1986 16 Закарпатская область 1977 1 Запорожская область 1971-1974, 1978, 1988 1980, 1987, 8 Киев 1970, 1980 2 Крымская область 1970, 1973-1975, 1982, 1984, 1987 1977, 1979- 11 140
Продолжение табл. 23 Название ад м и н истрати вн ой территории СССР Годы выделения вибрионов Эль-Тор Общее число лет выделения вибрионов Эль-Тор Николаевская область 1971-1973, 1977, 1979-1985, 12 Одесская область 1988 1970-1973, 1975, 1977, 1978, 10 Харьковская область 1980, 1983, 1984 1977, 1983, 1986 3 Херсонская область 1972, 1977 2 Черкасская область 1986 1 Черниговская область 1980 1 Белорусская ССР Брестская область 1971, 1986, 1988 3 Витебская область 1983 1 Гомельская область 1972 1 Гродненская область 1970, 1975 2 Минск 1975, 1978 2 Минская область 1975, 1977, 1979, 1980-1983, 9 Могилевская область 1985, 1986 1970, 1976, 1977, 1979-1983, 10 Узбекская ССР Каракалпакская АССР 1985, 1986 1970-1988 19 Андижанская область 1974, 1976, 1977, 1980, 1981, 8 Бухарская область 1983, 1986, 1987 1970, 1973-1988 17 Джизакская область 1975, 1976, 1977 3 Кашкадарьинская область 1972, 1979 2 Наманганская область 1972, 1973, 1975 3 Самаркандская область 1973, 1974, 1978, 1984, 1987, 6 Сурхандарьинская область 1988 1973, 1979 2 Сырдарьинская область 1970-1977, 1982-1988 15 Ташкент 1970, 1972-1988 18 Ташкентская область 1974-1988 15 Ферганская область 1970, 1973-1976, 1984, 1986— 9 Хорезмская область 1988 1972, 1975, 1976, 1978, 1980, 7 Казахская ССР Алма-Атинская область 1985, 1988 1977-1988 12 141
Продолжение табл. 23 Название административной территории СССР Годы выделения вибрионов Эль-Тор Общее число лет выделения вибрионов Эль-Тор Гурьевская область 1970, 1971, 1973, 1978, 1980, 1981, 1983-1988 12 Кзыл-Ординская область 1971-1973, 1979-1988 13 Мангышлакская область 1972, 1975, 1977-1983, 1985— 1987 12 Талды-Курганская область 1977, 1981-1983, 1985-1988 8 Уральская область 1970, 1973-1979, 1981-1984, 1986, 1988 14 Чимкентская область 1974-1988 15 Грузинская ССР 1970-1974, 1976-1979 9 Азербайджанская ССР 1970-1988 19 Молдавская ССР 1970-1977, 1979-1984, 1986- 1988 17 Киргизская ССР Иссык-Кульская область 1974-1988 15 Ошская область 1974-1978, 1980-1982, 1984— 1988 13 Таджикская ССР Хадже нтская область 1972-1976, 1978, 1979, 1981- 1988 15 Хатлонская область 1972-1986 15 Армянская ССР Туркменская ССР 1971, 1980-1988 10 Ашхабад 1970-1987 18 Марыйская область 1970-1987 18 Ташаузская область 1970-1987 18 Чарджоузская область 1970-1987 18 Эстонская ССР 1973, 1974, 1978, 1982-1984, 1986-1988 9 142
Таблица 24 Контаминация вибрионами Эль-Тор сточных вод на территории СССР с 1970 по 1988 г. Название административной территории СССР Количе- ство насе- ленных пунктов, где выде- ляли виб- рионы Эль-Тор из сточ- ных вод Годы выделения вибрионов Эль-Тор из сточных вод Общее число лет выделе- ния виб- рионов Эль-Тор 1 2 3 4 Российская Федерация Башкирская АССР 2 1972, 1974, 1975, 1977, 5 1980 Дагестанская АССР 3 1974, 1980, 1981, 1983, 5 1986 Марийская АССР 1 1972, 1973 2 Мордовская АССР 1 1974, 1977, 1978 3 Татарская АССР 1 1974 1 Удмуртская АССР 1 1975 1 Алтайский край 1 1973 1 Краснодарский край 5 1970, 1975-1977, 1981 5 Красноярский край 1 1976, 1979 2 Приморский край 2 1978, 1982, 1983 3 Ставропольский край 4 1975, 1977, 1980 3 Хабаровский край 1 1979 1 Амурская область 1 1981, 1983 2 Астраханская область 1 1971-1976, 1981, 1982 8 Волгоградская область 1 1971, 1972, 1974, 1975, 5 1986 Горьковская область 1 1972 1 Иркутская область 1 1974, 1976, 1977 3 Кемеровская область 2 1977, 1981 2 Куйбышевская область 1 1971, 1974, 1975, 1979 4 Липецкая область 1 1975, 1977 2 Москва 1 1975-1977, 1984-1987 7 Новгородская область 1 1975, 1980 2 Новосибирская область 1 1972, 1973 2 Пермская область 1 1974, 1979 2 Ростовская область 8 1971, 1973-1978, 9 1981, 1986 Рязанская область 1 1977 1 143
Продолжение табл. 24 1 2 3 4 Саратовская область 1 1971-1975, 1981 6 Тюменская область 1 1974 1 Ульяновская область 1 1972, 1976 2 Челябинская область 1 1972 1 Читинская область 1 1974-1976, 1978, 1979, 9 1981, 1984, 1986, 1988 Украинская ССР Винницкая область 1 1977, 1978 2 Ворош ил овградская 3 1975, 1976 2 область Днепропетровская 1 1973 1 область Донецкая область 14 1971, 1975, 1977-1979, 8 1982, 1983, 1986 Запорожская область 2 1973, 1974, 1987, 1988 4 Крымская область 2 1970-1976, 1979 8 Николаевская область 2 1977, 1979, 1981, 1983 4 Одесская область 3 1970-1972, 1975, 1978 5 Харьковская область 1 1986, 1987 2 Херсонская область 1 1972, 1977, 1978 3 Черкасская область 1 1975, 1981 2 Черниговская область 1 1980 1 Белорусская ССР Минск 1 1978 1 Минская область 2 1975, 1978 2 Могилевская область 2 1977, 1979, 1980 3 Узбекская ССР Каракалпакская АССР 1 1974, 1975, 1984 3 Андижанская область 1 1976 1 Бухарская область 2 1972, 1974-1982, 1984— 15 1988 Кашкадарьинская 1 1979 1 область Самаркандская область 1 1977 1 Ташкент 1 1972, 1974-1977, 1979- 15 1988 Ташкентская область 1 1982 1 Казахская ССР Алма-Атинская область 6 1979-1981, 1983, 1987, 6 1988 144
Продолжение табл. 24 1 2 3 4 __ _ ... . _ . _ , Гурьевская область 1 1981 1 Мангышлакская 1 1970, 1972, 1974-1983, 16 область 1985-1988 Талды-Курганская 1 1988 1 область Уральская область 4 1973-1980 8 Грузинская ССР Аджарская АССР 1 1970 1 Азербайджанская ССР Населенные пункты 6 1970-1980, 1985 12 республики Нахичеванская АССР 1 1970 1 Молдавская ССР 2 1972, 1975 2 Киргизская ССР Иссык-Кульская 5 1974, 1976, 1977, 1980, 6 область 1985, 1988 Ошская область 1 1974 1 Таджикская ССР Хаджентская область 3 1975, 1976 2 Хатлонская область 3 1976, 1978, 1979 3 Армянская ССР 1 1983 1 Туркменская ССР1 5 1971 — 1981 11 1 Данные до 1981 г. Сточные воды были контаминированы вибрионами Эль-Тор в 135 населенных пунктах на 68 административных территориях. Что касается воды поверхностных водоемов, то вибрионы Эль- Тор выделяли практически из всех экологических разновидностей этих объектов: из 388 рек и ручьев, 392 оросительных каналов и арыков, 266 водохранилищ, озер и прудов, 56 плавательных бассейнов, хаузов и артезианских скважин, а также из 6 морей. Наибольшее число всех видов поверхностных водоемов было контаминировано в 2 климатогеографических зонах — горной Па- миро-Алайской и континентальной Южно-Туранской областях. Наибольшее количество рек, из воды которых выделяли вибрионы Эль-Тор, было в Украинской, Молдавской ССР и в горной Пами- ро-Алайской области, несколько меньше — в Поволжье и Закавка- зье. Из воды каналов и арыков вибрионы Эль-Тор выделяли пре- имущественно в 2 климатогеографических зонах — в горном Пами- ро-Алае и континентальной Южно-Туранской области (табл. 25). 10-3193 145
Таблица 25 Контаминация вибрионами Эль-Тор поверхностных водоемов различных климатогеографических зон СССР с 1970 по 1988 г. Название климато- географических областей и зон СССР Количество контаминированных водоемов реки и ручьи озера, водохра- нилища ороси- тельные каналы, арыки моря другие водоемы Атл анти ко-Арктиче- ская зона 10 4 Б — Центр РСФСР 14 3 — — — Волго-Вятский район, Предуралье, Южный Урал 23 1 — — 1 Белорусская ССР 15 10 — — 1 Украинская ССР и Молдавская ССР 52 34 1 А, Ч — Поволжье 40 23 5 — — Северный Кавказ 19 11 4 А, К, Ч — Континентальная Восточно-Европей- ская зона 10 4 2 — — Континентальная Северо-Туранская зона 7 7 4 Ар, К 2 Горная Тянь-Шань- ская область 30 21 20 — 4 Континентальная Западно-Сибирская зона 26 7 — — — Континентальная Восточно-Сибирская зона 19 7 — — — Муссонная Дальне- восточная зона 29 7 — Я 8 Закавказская область 35 21 17 к, ч — Горная Памиро- Алайская область 51 67 196 — 16 Континентальная Южно-Туранская зона 8 39 143 к 24 Примечание. А — Азовское море, Ар — Аральское море, Б — Бал- тийское море, К — Каспийское море, Ч — Черное море, Я — Японское море. 146
Обращает на себя внимание увеличение количества конта- минированных водоемов в направлении с севера на юг в европейской части СССР, в Средней Азии и Казахстане, а также с запада на восток в Сибирско-Дальневосточном реги- оне страны. Как было показано выше, из воды поверхностных водоемов на протяжении 1970—1988 гг. было выделено в общей сложнос- ти в 3,9 раза больше штаммов вибрионов Эль-Тор, чем из со- держимого канализации. Количественные показатели выделе- ния вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов раз- ных климатогеографических зон не всегда совпадали с сум- марными показателями (по водоемам и сточным водам), приведенным в табл. 22. Например, если по суммарным показа- телям на 4-м месте по количеству выделенных штаммов нахо- дится континентальная Восточно-Европейская зона, то по ко- личеству штаммов, выделенных из воды поверхностных водо- емов, эта зона занимает лишь 13-е место. Такие же несовпаде- ния были отмечены в Украинской и Молдавской ССР, Поволжье. Не совпадают также данные по административным территори- ям, на которых из воды поверхностных водоемов и содержимо- го канализации выделяли вибрионы Эль-Тор, а также по дли- тельности контаминации вибрионами Эль-Тор этих объектов окружающей среды (см. табл. 23 и 24). Следует лишь отметить, что на всех без исключения территориях, где вибрионы Эль- Тор выделяли из содержимого канализации, они же выделя- лись и при исследовании воды поверхностных водоемов. Одна- ко далеко не всегда результаты этих исследований совпадали не только по климатогеографическим зонам, но и по годам выде- ления вибрионов Эль-Тор из тех или иных экосистем. Количественные показатели результатов выделения вибри- онов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов различных климатогеографических зон представлены в табл. 26. Естественно, что более объективная характеристика, отра- жающая степень контаминации вибрионами Эль-Тор поверх- ностных водоемов, может быть проиллюстрирована данными по интенсивным показателям по конкретным климатогеогра- фическим зонам за отдельные годы наблюдений. Результаты такого анализа свидетельствуют о том, что абсолютное число штаммов вибрионов Эль-Тор, даже в те годы, когда было выделено их максимальное количество, далеко не соответ- ствовало так называемым показателям интенсивности, т.е. ко- личеству штаммов, выделенных на 100 исследованных проб. Например, максимальное количество штаммов, выделенных из воды поверхностных водоемов в зоне Северного Кавказа, приходится на 1975 г. (298 штаммов), а интенсивность их выделения составила 0,29. В 1974 г. в той же зоне было выде- лено 170 штаммов, но интенсивность выделения превышала соответствующий показатель 1975 г. в 1,3 раза и составила 0,4. 10* 147
Количество штаммов вибрионов Эль-Тор, выделенных из воды и административных территорий Название климато- географических зон и административных территорий 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 Атлантике-Арктиче- ская зона 1 — — 1 7 7 1 34 Центр РСФСР — — — — 1 23 17 185 Волго-Вятский регион, Предуралье и Южный Урал 1 — 36 29 22 31 15 32 Белорусская ССР 4 4 1 0 0 18 1 1 Украинская ССР и Молдавская ССР 44 18 72 18 64 24 35 76 Поволжье 6 145 68 108 67 129 54 35 Северный Кавказ 33 17 26 34 170 298 33 62 Закавказье 20 6 29 18 14 17 37 26 Континентальная Восточно-Европей- ская зона 2 1 0 5 32 26 2 7 Континентальная Се- веро-Туранская зона 0 1 3 2 0 1 0 11 Континентальная Юж- но-Туранская зона 48 61 106 105 203 150 180 278 Горная Тянь-Шань- ская зона — — — — 448 371 289 308 Континентальная За- падно-Сибирская зона — — 2 30 2 2 208 98 Континентальная Вос- точно-Сибирская зона — — 5 4 45 42 23 86 Муссонная Дальневосточная зона — — — — — — ПО 142 Горная Памиро-Алай- ская зона 9 1 54 48 97 96 356 72 Итог о... 168 254 402 402 1172 1235 1361 1453 Примечания. 1— исследования не проводили; 0 — результаты исследо- ваний отрицательные. 148
Таблица 26 поверхностных водоемов различных климатогеографических зон СССР в период с 1970 по 1988 г. 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 Всего 49 7 3 16 2 5 2 6 1 1 22 165 85 20 23 28 26 12 33 10 5 18 Нет дан- ных 486 3 7 21 23 0 5 6 3 0 7 1 242 3 4 35 10 22 24 1 30 5 26 14 203 49 39 36 28 61 86 17 24 49 14 32 786 51 27 20 100 25 17 19 15 48 29 Нет дан- ных 963 22 151 118 38 27 21 5 26 31 8 2 1222 22 17 30 36 29 127 74 51 64 80 60 757 6 66 0 31 32 35 14 1 23 7 32 322 1 17 23 25 15 27 2 33 16 49 99 325 485 549 398 314 226 406 280 489 451 357 159 5245 315 282 263 226 155 135 127 234 117 94 94 3458 33 53 18 13 5 1 2 2 3 Н дан] ет ных 472 47 9 7 62 19 30 33 13 Нет данных 425 152 86 25 29 20 33 347 2 1 Нет данных 947 101 117 105 74 86 72 95 148 208 274 147 2160 1424 1551 1125 1053 750 1036 1057 1087 1022 964 662 18178 149
В 1980 г. эта различия были еще более выраженными: при выделении 118 штаммов показатель интенсивности равнялся 0,47. На территории континентальной Южно-Туранской зоны наиболее высокий интенсивный показатель (9,2) приходился на 1981 г,—из воды поверхностных водоемов было выделено 314 штаммов вибриона Эль-Тор, в то время как в 1979 г. в данной зоне было выделено 549 штаммов вибриона Эль-Тор, а показатель интенсивности в этом году, по сравнению с 1981 г,, был в 1,5 раза ниже (6,0). Приведенные расхождения абсолютных количественных и относительных показателей (показателей интенсивности) вы- деления вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов могут быть объяснены двумя причинами: напряженностью эпидемической обстановки на территории той или иной зоны, а также абсолютным количеством исследованных проб. Сводные данные об интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов по климато геогра- фическим областям и зонам с 1970 по 1988 г. представлены в табл. 27. Приведенные в табл. 27 данные свидетельствуют о том, что пики интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов по различным климатогеографичес- ким областям и зонам не совпадают. Так, в Атлантико-Арк- тической зоне такой пик приходился на 1978 г., в Белорус- ской ССР—-на 1987 г., в Украинской ССР—на 1970 г., в Поволжье — на 1971 г., на Северном Кавказе — на 1980 г., в континентальной Восточно-Европейской области — на 1979 г., в континентальной Северо-Туранской области — на 1988 г., в горной Тянь-Шаньской области — на 1974 г., в континенталь- ной Западно-Сибирской области — на 1976 г., в континен- тальной Восточно-Сибирской области — на 1981 г., в Закав- казской зоне — на 1987 г., в муссонной Дальневосточной зоне — на 1978 г., в горной области Памиро-Алая — на 1986 г. и в континентальной Южно-Туранской области — на 1981 г. В некоторых климатогеографических областях и зонах СССР вибрионы Эль-Тор из воды поверхностных водоемов (на ос- новании средних показателей за все годы наблюдений) выде- ляли на протяжении всего года (например, в Украинской и Молдавской ССР), на протяжении 10 мес — на территории континентальной Южно-Туранской области, 9 мес — в гор- ной Тянь-Шаньской области, а по 8 мес в году — в конти- нентальной Северо-Туранской области и горной области Па- миро-Алая. Наиболее короткая продолжительность выделения — 4 мес в году — выявлена на территории континентальной Западно-Сибирской области, а по 5 мес —в 4 зонах и обла- стях: Атлантико-Арктической, континентальной Восточно- Европейской, континентальной Восточно-Сибирской и мус- сонной Дальневосточной (табл. 28). 150
Анализ данных по интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов, представленных в этой таблице, свидетельствует о достаточно выраженной се- зонности, характерной для определенных климатогеографи- ческих областей и зон. Так, пик интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов в Укра- инской и Молдавской ССР приходится на июль—сентябрь, на Северном Кавказе — на июнь — август, в Закавказье — на август — сентябрь, в горной Тянь-Шаньской и континенталь- ной Южно-Туранской областях — на июнь — сентябрь, в гор- ном Памиро-Алае и континентальной Западно-Сибирской области — на июнь — июль, в Поволжье — на июнь — август. Кроме того, отмечена вариабельность сезонной интенсивно- сти выделения штаммов вибрионов Эль-Тор в пределах одной климато географической зоны. Например, в целом в зоне Се- верного Кавказа пик интенсивности выделения растянут с июня по август, а в Ростове-на-Дону он приходится на май. В горной Тянь-Шаньской области максимальная интенсив- ность выделения вибрионов Эль-Тор отмечена с июня по сентябрь, а в Алма-Атинской области пик выделения отме- чался в августе. Анализ сезонности выделения вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов не позволил выявить безусловной зависимости полученных показателей от климатических усло- вий. Например, в самой южной из всех исследованных — континентальной Южно-Туранской области максимальная интенсивность выделения штаммов вибриона Эль-Тор (5,74) приходится на июль; на значительно более северной террито- рии — в Белорусской ССР самые высокие показатели интен- сивности выделения отмечены в мае (6,25). Надо полагать (и для этого имеется достаточно оснований), что на показатели интенсивности и сезонность выделения вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов наряду с климатическими условиями существенное влияние оказывает эпидемическая обстановка по холере, о чем подробнее говорится ниже. Различные аспекты контаминации вибрионами Эль-Тор поверхностных водоемов нельзя рассматривать изолированно от соответствующих показателей, полученных при исследова- нии сточных вод, сбрасываемых в эти водоемы, невзирая на то, что объемы исследований указанных объектов существен- но различались. Так, абсолютное количество исследований сточных вод было значительно меньшим, чем количество анализов воды поверхностных водоемов на любой админист- ративной территории. Это объясняется тем, что исследование сточных вод хозяйственно-фекальной канализации ограничи- валось сугубо эпидемиологическими показаниями, фактиче- ски без учета сброса этих вод в поверхностные водоемы. Осо- бенно сократилось количество исследований сточных вод в 151
Интенсивность выделения штаммов вибриона Эль-Тор из воды Название климатогеогра-^-— фических областей,^--'''^ изон^-^ ГОД Интенсивность выделения 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 Атлантико-Арктическая зона 0 0 0 1,0 4,05 0,57 1,37 Белорусская ССР 0,15 0,17 0,06 0 0 0,33 0,05 Украинская ССР и Молдавская ССР 0,771 0,03 0,12 0,02 0,03 0,02 0,04 Поволжье 0,35 1,4 0,4 1,3 0,4 0,9 0,9 Северный Кавказ 0,01 0,02 0,09 0,11 0,40 0,29 0,18 Континентальная Восточно- Европейская область 0,02 0,05 0 0,051 0,30 0,033 0,039 Континентальная Северо- Туранская область 0 0,08 0,10 0,09 0 0,04 0 Горная Тянь-Шаньская область — — — — 3,05 2,28 1,30 Континентальная Западно- Сибирская область3 — — 0,17 0,39 0,16 0,42 5,91 Континентальная Восточно- Сибирская область — — 1,3 0,22 1,44 1,19 0,94 Муссонная Дальневосточная зона — — — — — —- 1,84 Закавказская зона — 0,26 0,4 0,13 0,14 0,26 0,45 Горная Памиро-Алайская зона4 0 0 0,79 0,65 0,43 0,86 2,08 Континентальная Южно- Туранская область6 0,52 0,8 1,3 1,80 2,47 2,3 2,5 Примечания. Данные только по: 1 Украинской ССР; 2 Молдавской жикской и Киргизской ССР; 5 Таджикской ССР; 6 Турк таты исследований. 152
Таблица 27 поверхностных водоемов на территории СССР с 1970 по 1988 г. (положительные результаты в %) 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 5,03 9,14 1,11 1,05 2,0 1,8 2,2 1,1 1,13 2,9 3,1 Нет дан- ных 0,03 0,05 0,16 0,9 0,34 0,51 0,57 0,12 U9 0,19 3,19 1,3 0,05 0,02 0,04 0,05 0,04 0,18 0,17 0,04 0,05 0,12 0,122 0,57 0,8 0,5 0,7 0,3 0,7 0,5 0,3 0,2 0,4 0,8 0,9 Нет дан- ных 0,14 0,18 0,18 0,47 0,33 0,33 0,26 0,05 0,22 0,14 0,16 0,05 0,124 0,142 1,28 0 0,45 0,51 0,59 0,26 0,02 0,48 0,16 0,85 0,13 0,015 0,28 0,30 0,30 0,28 0,38 0,03 0,70 0,33 1,01 2,42 1,15 1,66 1,56 1,44 1,15 1,03 0,97 1,28 1,10 0,89 1,04 0,89 0 0,92 0,71 0,51 0,09 0,4 0,93 1,44 0 3,13 н дан ет ных 2,45 1,47 0,29 0,26 2,69 0,82 1,93 1,59 0,58 Нет данных 3,75 7,52 1,48 0,77 2,56 0,88 1,56 2,78 0,2 1,55 Нет данных 0,26 0,20 0,11 0,25 0,36 0,24 1,18 0,85 0,70 1,11 1,80 1,34 0,54 1,20 0,49 0,71 0,66 0,65 0,90 0,695 1,105 2,51s 2,045 1,065 4,86 6,60 6,0 5,30 9,2 2,6 4,9 3,0 7,5 4,3 3,1 Нет дан- ных ССР; 3 Омской, Новосибирской областям и Красноярскому краю; 4 Тад- менской ССР; — исследования не проводили; 0 — отрицательные резуль- 153
Таблица 28 Сезонность выделения вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов на территории СССР с 1970 по 1988 г. Название климатогеографических зон и областей Интенсивность выделения вибрионов Эль-Тор (средняя за все годы наблюдения) по месяцам январь фев- раль март апрель май июнь июль август сен- тябрь октябрь ноябрь декабрь Атлантико-Арктиче- ская зона 0 0 0 0 0,07 0,57 0,92 0,2 0,06 0 0 Белорусская ССР — — — — 6,25 2,74 1,51 2,22 0,7 0 з,з 0 Украинская ССР и Молдавская ССР 0,03 0,08 0,06 0,06 0,05 0,06 0,14 0,09 0,27 0,008 0,004 0,01 Поволжье 0 0 0 0,02 0,2 3,5 0,9 1,3 0,3 0,1 0 0 Северный Кавказ 0,05 0 0 0 0,52 0,65 0,57 0,74 0,18 0 0,03 0 Конти нентал ьная Восточно-Европейская область 0 0 0 0 0,23 0,2 0,85 0,79 0,11 0 0 0 Континентальная Се- веро-Туранская область 0 0,06 0 0 0,24 0,14 0,71 1,91 0,83 0,25 0,08 0 Конти не нта л ьная Западно-Сибирская область 0 0 0 0 0 1,01 2,58 0,39 0,69 i 0 0 0
Горная Тянь-Шань- ская область 0 0,04 0 Континентальная Западно-Сибирская область 0 0 0 Континентальная Восточно-Сибирская область 0 0,44 0 Муссонная Дальневос- точная зона 0 0 0 Закавказская зона 0 0 0 Горная область Памиро-Алая 0 0 0 Континентальная Южно-Туранская область 0,03 0 0,76 СА UA
0,07 0.76 2,16 2,63 2,22 0.89 0,33 0,07 \ ° 0 0 1,01 2,58 0,39 0,69 0 0 0 0 0 0,17 1,57 2,9 0,56 0 0 0 0 0 0,05 3,02 3,27 2,09 0,04 0 0 0 0,04 0,29 0,66 1,43 0,86 0,12 0,02 0 0,22 0,51 1,01 1,42 0,77 0,34 0,15 0,02 0 0,59 2,82 4,73 5,74 5,25 3,81 1,67 0,25 0
конце 70-х годов и именно с этого периода количество штам- мов вибриона Эль-Тор, выделенных из данных объектов, резко уменьшилось (табл. 29). Наибольшее количество штаммов было выделено в конти- нентальной Восточно-Европейской климатогеографической области — 1737, подавляющее большинство из которых (1667) выделено из сточных вод бани в г.Чапаевске Уральской обла- сти, где сложились особо благоприятные условия для дли- тельной жизнедеятельности вибрионов Эль-Тор [Алтухов А.А. и др., 1975]. В Украинской и в Молдавской ССР из сточных вод с 1970 по 1988 г. было выделено 776 штаммов, в конти- нентальной Южно-Туранской климатогеографической обла- сти — 528, в Поволжье —501 штамм, а в остальных областях и зонах — от единичных штаммов до 210. Существенные различия выявлены в количестве выделен- ных штаммов вибриона Эль-Тор в зависимости от участков канализационной сети, из которых отбирались пробы для исследования. Наибольшее число штаммов — 56,34% — выде- лено из периферической канализационной сети, из очистных сооружений — 22,67%, из проб сточных вод до очистки — 16,82%, после механической очистки — 2,26% и после биоло- гической очистки — 1,91% от общего количества штаммов. Однако показатели интенсивности выделения вибрионов Эль- Тор (количество положительных результатов на 100 исследо- ванных проб) существенно не различались и составляли 0,89; 0,96; 0,73; 2,0 и 0,82 соответственно. Обращают на себя вни- мание не различия в абсолютном количестве выделенных штаммов, что связано с объемом исследований на различных участках канализационной системы, а факт выделения вибри- онов Эль-Тор из сточных вод после биологической очистки, причем интенсивность выделения здесь даже несколько выше, чем соответствующие показатели до очистки сточных вод. Далеко не одинаковой оказалась и интенсивность выделе- ния вибрионов Эль-Тор из содержимого канализации в раз- ные годы в различных климатогеографических областях и зо- нах (табл. 30). Как свидетельствуют представленные в табл. 30 данные, интенсивность выделения вибрионов Эль-Тор из сточ- ных вод не зависит от климатических условий. Так, на одной из самых южных территорий страны — в Туркменской ССР — максимальная интенсивность выделения зарегистрирована в 1977 г. и составила 3,1% положительных результатов бактери- ологических исследований, а в климатических областях, рас- положенных значительно севернее (Восточно-Европейская и Северо-Туранская области), этот показатель был выше в 1 — 3 раза и более. Обращает на себя внимание и тот факт, что показатели интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из сточных вод продолжают удерживаться на довольно высоком уровне на 156
протяжении 1 года —2 лет после ликвидации вспышек холе- ры. Наиболее вероятной причиной этого следует считать спо- собность вибрионов Эль-Тор длительное время сохраняться в канализационной системе, где в большинстве случаев имеют- ся для этого благоприятные экологические условия. Однако нельзя полностью исключить возможность существования оста- точных очагов холеры в виде невыявленных вибриононосите- лей или больных клинически стертыми формами холеры, являющихся источниками повторного контаминирования виб- рионами Эль-Тор сточных вод. Так же как и по результатам исследования воды поверхно- стных водоемов, отмечена определенная сезонность выделе- ния вибрионов Эль-Тор из сточных вод. По средним данным, за 19 лет наблюдений на январь—март приходится 2,2% всего числа штаммов от общего количества выделенных во все се- зоны года, на апрель — май — 2,5%, на июнь — сентябрь— 92,1% и на октябрь — декабрь — 3,2%. Однако сезонные коле- бания показателей интенсивности выделения вибрионов Эль- Тор из сточных вод существенно различаются по климатоге- ографическим областям и зонам (табл. 31). Сезонность, так же как и длительность выделения вибрионов Эль-Тор на протя- жении года из сточных вод и вод поверхностных водоемов, мало различается, причем четкого различия зависимости се- зонных показателей от климатогеографических условий не установлено. Во время VII пандемии холеры получены новые данные, наглядно иллюстрирующие эпидемическую роль различных видов гидробионтов при этом заболевании. Это подтверждает- ся результатами эпидемиологических обследований и бактери- ологических исследований устриц, креветок, рыб, раков, лягушек во время вспышек холеры. В Советском Союзе в очагах холеры зараженность вибрио- ном Эль-Тор на 100 исследованных особей ракообразных и моллюсков составляла 3,45 штамма, свежей рыбы —0,19, рыбопродуктов — 0,55 штамма. Зараженность вибрионом Эль- Тор рыб и ракообразных, отловленных в местах сброса сточ- ных вод, варьировала от 1,4 до 29% [Мединский Г.М. и др., 1989]. Исследования гидробионтов проводили в основном на территориях Молдавской ССР, горной области Памиро-Алая, горной Тянь-Шаньской области, континентальной Западно- Сибирской области, континентальной Восточно-Сибирской области и муссонной Дальневосточной климатогеографичес- кой зоны. Полученные при этом результаты дают основание утверждать, что инфицирование гидробионтов выявлялось только на тех территориях, где отмечалась интенсивная кон- таминация вибрионами Эль-Тор поверхностных водоемов, т.е. мест постоянного обитания гидробионтов. Например, в Мол- давской ССР среднегодовые показатели интенсивности выде- 157
Количество штаммов вибриона Эль-Тор, выделенных из сточных вод Название климатогеографических областей и зон Количество выделенных штаммов 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 Атлантико-Арктиче- ская зона — — — — 1 0 0 Центр России — — — — — 3 18 21 Волго-Вятский регион, Предуралье, Южный Урал — — 96 32 24 9 1 9 Белорусская ССР __ — — — — — 2 Украинская ССР и Молдавская ССР 91 26 50 180 341 17 3 7 Поволжье 0 135 173 33 42 84 6 0 Континентальная Восточно-Европейская область 0 0 0 225 122 27 236 498 Северный Кавказ 1 1 3 31 78 59 13 2 Континентальная Северо-Туранская область 14 0 9 0 14 16 2 1 Горная Тянь-Шань- ская область — — — 5 1 29 5 Континентальная Западно-Сибирская область — — 1 13 2 0 16 23 Континентальная Восточно-Сибирская область — — 0 0 13 21 9 0 Муссонная Дальневос- точная зона — — __ — — — 1 — Закавказье 10 6 13 4 1 2 1 1 Горная область Памиро-Алая 0 0 5 0 2 24 20 9 Континентальная Южно-Туранская область 0 14 23 17 21 31 89 58 В с е г о... 116 182 373 535 665 295 444 636 158
Таблица 29 различных климатогеографических зон и областей СССР в 1970—1988 гг. вибриона Эль-Тор по годам ' 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 DCC1 О 0 0 1 — 2 0 0 0 0 0 0 2 53 66 3 — 166 1 12 19 0 0 0 0 0 0 0 0 203 18 4 11 3 — — — — — — — 38 36 4 2 1 2 4 0 0 4 1 7 776 2 0 0 16 1 0 1 6 2 0 — 501 601 20 4 4 0 0 0 0 — — — 1737 4 0 8 4 0 2 0 1 0 3 0 210 8 3 2 1 1 7 0 6 8 38 37 167 0 1 2 2 0 3 0 2 0 0 5 55 0 1 0 1 0 — — — — — — 57 6 1 0 2 2 2 1 0 — — — 57 1 8 0 3 0 1 1 0 0 — — 15 2 4 3 2 0 1 0 0 1 1 0 52 0 7 15 9 8 1 5 2 5 5 0 117 56 42 64 27 1 0 2 12 45 7 19 528 735 107 131 75 15 21 12 82 131 58 68 4681 159
Интенсивность выделения штаммов вибриона Эль-Тор из сточных вод в Название климатогеографических областей и зон Показатели интенсивности выделения по годам 1970 1971 1972 1973 1974 1975 197б" Атлантике-Арктическая зона 0 0 0 0 0 0,75 0 Украинская ССР и Молдавская ССР 3,2* 0,09* 0,09 0,47 0,59 0,12 0,004 Поволжье 0 5,2 2,6 0,8 0,6 1,0 0,2 Северный Кавказ 0,01 0,05 0,23 0,58 0,74 0,47 0,19 Континентальная Вос- точно-Европейская область о3 О3 0 7,65 3,0 0,53 5,83 Континентальная Севе- ро-Туранская область 5,04 О4 0,534 0 0,31 0,474 0,084 Горная Тянь-Шаньская область — — — 0,05 0,01 1,03 Новосибирская область и Красноярский край — — 0,38 0,18 0 0 0,83 Читинская и Иркутская области — — 0 0 0,53 0,7 0.56 Муссонная Дальневос- точная зона — — — — — — 0,1 Закавказье 11,46 0,61 0,68 0,11 0,04 0,05 0,03 Таджикская ССР и Киргизская ССР 0 0 0 0 0,02 0,15 0,18 Туркменская ССР 0 1,0 0,7 0,5 0,6 0,3 1,4 Примечания. Данные только по: 1 Украинской ССР; 2 Молдавской ССР; ления вибрионов Эль-Тор из воды рек (по материалам эпи- демиологических исследований 1971 — 1989 гг.) составили 0,16, а из воды озер, прудов и водохранилищ — 0,07. В этой респуб- лике с 1972 по 1986 г. было исследовано в общей сложности 5259 экземпляров гидробионтов; в результате был выделен лишь 1 штамм вибриона Эль-Тор из рыб в 1981 г. Среднего- довые показатели интенсивности выделения вибрионов Эль- Тор из поверхностных водоемов на территории континенталь- ной Западно-Сибирской области за 1972—1988 гг. составляли 0,8, континентальной Восточно-Сибирской области — 1,16, а на территории муссонной Дальневосточной зоны — 1,38. Хотя 160
Таблица 30 некоторых климатогеографических зонах и областях СССР с 1970 по 1988 г. (в процентах по отношению к положительным результатам исследований) 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 0 0 0 0,22 0 0 0 0 0 0 0 0 0,015 0,09 0,015 0,01 0,007 0,02 0,06 0 0 0,015 О2 О2 0 о,1 0 0 1,9 0,5 0 0,1 8,9 2,7 0 — 0,07 0,1 0 0,23 0,24 0 0,44 0 0,24 0 2,72 0 10,923 12,5 0,533 0,13 0,06 о3 О3 О3 О3 __ — — 0,05 0,544 0,264 0,16 0,06 0,07 0,55 0 0,824 0,934 6,334 6,9 0.23 0 0,04 0,13 0,14 0 0,27 О5 О5 О5 0,495 0,655 0 0 1,6 0 0 0 — — — — — — 0,13 1,71 0,91 0 0,66 0,77 0,24 0,8 0 __ — — 0 0,48 0,52 0 1,69 0 0,58 0,94 0 0 — — 0,03 0,07 0,14 0,37 0,82 0 0,43 0 0 0 3,57 0 0 0 0,4 0 0 0 0 0 — — — — 3,1 2,0 1,6 2,3 1,2 Нет дан н ы X 3 Уральской области; 4 Мангышлакской области; 5 Алма-Атинской области. на территории перечисленных климатогеографических обла- стей с 1972 г. по 1988 г. было исследовано 10 709 экземпляров гидробионтов (рыб, морских звезд, галатурий, морских ежей, моллюсков, ракообразных), ни одного штамма вибриона Эль- Тор от них выделено не было. В противоположность приведенным результатам, в таких климатогеографических областях, как горная область Пами- ро-Алая и горная Тянь-Шаньская область, где среднегодо- вые показатели интенсивности выделения вибрионов Эль- Тор из воды различных видов поверхностных водоемов достигали 3,7 и 5,36, из гидробионтов было выделено с 11-3193 161
Таблица 31 Сезонные показатели интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из сточных вод на территории СССР с 1970 по 1988 г. Название климатогеографических областей и зон Интенсивность выделения вибрионов Эль-Тор (средние величины за все годы наблюдения) по месяцам январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь Атлантике- Арктиче- ская зона 0 0 0 0 0 0 0,16 0 0 0 0 0 Белорусская ССР 0 0 0 0,25 0 0 2,43 1,0 1,99 0 0 0 Украинская ССР и Молдавская ССР 0,02 0,07 0,004 0 0,04 0,08 0,24 0,21 0,39 0,27 0,14 0,003 Поволжье 0 0 0 0 0 1,8 2,5 1,8 1,5 1,2 0 0 Северный Кавказ — 0,1 0,06 0 0,68 0,89 0,6 0,39 0,15 0 0,07 0,36 Закавказье 0 0,05 0,05 0,07 0,06 0,13 0,25 0,53 0,23 0,16 0 0 Континентальная Севе- ро-Туранская область 0,01 0 0 0,35 0,4 0,33 0,81 0,82 1,54 0,6 0,61 0,06 Горная Тянь-Шань- ская область 0 0 0 0 0,1 0,32 0,35 0,37 0,03 0 0 0 Континентальная Западно-Сибирская область 0 0 0 0 0 0 2,56 1,19 0,22 0 0 0 Континентальная Восточно-Сибирская область 0 0 0 0 0 0 0,71 1,32 0,11 0 0 0 Муссонная Дальневос - точная зона 0 0 0 0 0 0 0,52 1,22 0,62 0 0 0 Горная область Памиро-Алая 0 0 0,05 0 0,09 0,48 1,19 0,39 0,12 0,04 0 0,13 Континентальная Юж- но-Туранская область 0 0 0 0,07 0,95 0,79 2,64 1,81 2,58 1,28 0,12 0
Таблица 32 Показатели интенсивности и сезонности выделения вибрионов Эль-Тор (средние многолетние данные) из воды поверхностных водоемов и организмов гидробионтов Название кли- матогеографиче- ской области и годы исследований Объекты, из которых выделяли вибрионы Эль-Тор Интенсивность выделения вибриона Эль-Тор по месяцам Средне- годовые показа- тели ян- варь фев- раль март ап- рель май июнь июль ав- густ сен- тябрь ок- тябрь но- ябрь де- кабрь Вода рек 0 0,12 0 0,03 1,29 2,6 2,5 2,4 1,0 0,13 0 0 1,21 Вода озер, прудов и 0 0 0 0,25 2,0 1,69 2,22 1,89 1,81 0,94 0 0 1,6 Горная Тянь- Шаньская область (1974—1987) водохранилищ Вода каналов и арыков 0 0 0 0,67 3,42 7,77 3,29 9,22 5,34 0,06 1,49 0 2,9 2,48 7,68 5,36 Сбросовые стоки — — — — 0 3,7 3,44 2.27 — — Организмы гидробионтов 0 0 0 0,05 0,01 0,13 0,28 0,32 0,05 0,06 0 0 0,17 Вода поверхностных водоемов 0 0 0 0,32 6,0 7,3 5,2 3,25 2,5 1,35 0 0 3,7 Горная область Памиро-Алая (1968-1989) Вода оросительных каналов и арыков 0 0 0 0 3,0 3,6 3,1 1,99 1,17 0,42 0 0 2,21 Организмы гидробионтов 0 0 0 0,58 0,27 0,71 0,14 0,07 3,26 0 0 0 0,16
1972 по 1984 г. значительное число штаммов вибриона Эль- Тор, причем на протяжении того же времени, что и виб- рион Эль-Тор, который выделялся из воды тех водоемов, где отлавливались гидробионты, подвергавшиеся исследова- ниям (табл. 32). ЗАВИСИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ И СЕЗОННОСТИ ВЫДЕЛЕНИЯ ВИБРИОНОВ ЭЛЬ-ТОР ИЗ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ОТ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКИ ПО ХОЛЕРЕ В предыдущем разделе были представлены материалы, сви- детельствующие о различиях в показателях сезонности и ин- тенсивности выделения вибриона Эль-Тор из воды поверхно- стных водоемов и содержимого канализации в различных климатогеографических областях в разные годы. При этом сколько-нибудь существенной зависимости указанных разли- чий от климатических условий не выявлено. В то же время прослеживается достаточно четкая связь приведенных показа- телей с эпидемической обстановкой в этих климатогеографи- ческих областях по холере. Например, в Украинской ССР наиболее высокие показатели интенсивности выделения виб- рионов Эль-Тор из сточных вод — 3,2 — приходятся на 1970 г., в котором на территории этой республики было зарегистри- ровано самое большое количество инфицированных холерой людей (313 больных и 140 вибриононосителей); в 1974 г.— при регистрации 80 случаев заболеваний холерой и 161 случая вибриононосительства — среднегодовой показатель интенсив- ности выделения вибриона Эль-Тор из сточных вод составил всего 0,59. В эти два года количество инфицированных холерой людей в Украинской ССР составило 61,5% от всех зарегист- рированных в республике с 1970 по 1990 г. В остальные годы количество инфицированных людей ограничивалось десятка- ми или даже единичными случаями. Соответственно и пока- затели интенсивности выделения вибриона Эль-Тор из сточ- ных вод составляли в большинстве случаев сотые и тысячные доли процента (см. табл. 30). На территориях Азербайджанской и Грузинской ССР в 1970 г. зарегистрировано 50,9% больных холерой и вибрионо- носителей от общего количества инфицированных в этих рес- публиках с 1970 по 1990 г. Именно в 1970 г. в этих республиках был установлен самый высокий показатель интенсивности вы- деления вибрионов Эль-Тор из сточных вод — 11,46. В Армянской ССР с 1970 по 1988 г. не было выявлено ни одного случая заболевания холерой или вибриононоситель- ства. За эти годы при исследовании значительного числа проб 164
сточных вод (9933 пробы, взятые на анализ) был выделен всего 1 штамм вибриона Эль-Тор. Более наглядно взаимосвязь между эпидемической обста- новкой по холере и интенсивностью выделения ее возбудите- ля из сточных вод представлена в табл. 33, составленной по материалам 5 городов, где имели место эпидемические ослож- нения по холере в 1970—1974 гг. Прямая зависимость показателей интенсивности выделения возбудителя холеры из сточных вод от эпидемической обста- новки может быть проиллюстрирована результатами, полу- ченными при исследовании содержимого периферической канализационной сети в различных микрорайонах населенных пунктов, неоднозначных в отношении эпидемической обста- новки по холере. Например, в Керчи на некоторых участках, особенно неблагополучных по холере, вибрионы Эль-Тор обнаруживали в 3,5—17,0% и даже 44,0% проб исследованных сточных вод. Нельзя не подчеркнуть также значение обнаружения возбу- дителя холеры в сточных водах как показателя обязательного присутствия больных или вибриононосителей на обследуемой территории. Об этом свидетельствует, в частности, выделение вибрионов Эль-Тор из указанной экосистемы до выявления первых случаев инфицирования людей (табл. 34). В ряде населенных пунктов вибрионы Эль-Тор продолжали выделять из сточных вод в течение нескольких недель после ликвидации вспышек холеры: в г.Шевченко — на протяжении 25 дней, в Саратове и Одессе — 30 дней, в Бердянске — 46 дней. Отмечены также случаи, когда показатели интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из сточных вод сохранялись на высоком уровне после ликвидации вспышек холеры на про- тяжении 1 года — 2 лет. Одной из причин этого следует счи- тать, как указано выше, способность вибрионов Эль-Тор длительно сохраняться в канализационных системах, в боль- шинстве которых имеются благоприятные для этого экологи- ческие условия. Однако нельзя исключить возможность суще- ствования определенной так называемой остаточной инфек- ционное™ очагов холеры в виде невыявленных вибриононо- сителей или больных со стертыми клиническими формами заболевания, являющихся источниками повторного контами- нирования сточных вод вибрионами Эль-Тор. Связь между обнаружением вибрионов Эль-Тор в канали- зационных системах и наличием невыявленных источников инфекции среди населения может быть проиллюстрирована рядом примеров. Так, в Ростове-на-Дону на протяжении 1974— 1975 гг. в зимнее (февраль) и весеннее (апрель — начало мая) время из сточных вод городской канализации выделяли штам- мы вибрионов Эль-Тор, а с наступлением лета здесь возоб- новились вспышки холеры. Этот факт можно расценивать в 165
Таблица 33 Интенсивность выделения вибрионов Эль-Тор из сточных вод в зависимости от эпидемической обстановки по холере в обследуемом населенном пункте Название города Годы наблюдений Показатели инфициро- ван ности холерой (чис- ло больных и вибриононо- сителей на 100000 на- селения) Число исследован- ных проб Показатели интенсивно- сти выделе- ния вибрио- нов Эль-Тор (на 100 ис- следованных проб) 1970 159,0 1063 3,8 1971 17,6 1940 0,5 Керчь 1972 11,4 1065 0,09 1973 0,7 2065 0,09 1974 34,2 3724 4,9 1971 9,5 261 7,27 Волгоград 1972 7,8 1383 1,87 1974 1,3 4394 0,29 1971 0,7 2454 0,04 Ростов- на-Дону 1973 5,4 2369 0,67 1974 9,8 2654 2,26 1971 6,7 689 2,32 Саратов 1972 0,1 1627 0,12 1974 0,8 2455 0,04 Киров 1970 2,04 96 0,0 1974 37,8 1059 5,38 Таблица 34 Сроки выделения первых штаммов вибрионов Эль-Тор из сточных вод и сроки регистрации первых случаев заболевания холерой или обнаружения вибриононосителей Название города Годы наблюде- ний Число проб сточных вод, исследованных за 2 мес до возникновения заре гистрирован - ных эпидемиче- ских осложнений по холере Дата выделения первого штамма вибриона Эль- Тор из сточных вод Дата регистрации первого случая инфицирования людей 1971 289 15 июля 1 августа Керчь 1973 395 21 июня 22 августа 1974 579 28 июня 6 июля Шевченко 1971 1972 344 129 21 июля 11 июля 21 августа 11 июля Саратов 1974 760 11 июля 5 августа 166
качестве свидетельства наличия невыявленных больных холе- рой со стертой клинической формой заболевания или вибри- ононосителей среди населения города в межэпидемический сезон. В г. Шевченко в 1970 г. на протяжении 25 дней после ликвидации вспышки холеры вибрионы Эль-Тор выделяли из канализационных стоков некоторых многоквартирных домов. Однократное бактериологическое обследование жите- лей этих домов дало отрицательные результаты. Проведение дезинфекции канализационной системы отличалось лишь кратковременным эффектом. Исчезновение вибрионов Эль- Тор из сточных вод последовало только после профилакти- ческого лечения тетрациклином всех жителей этих домов, что, надо полагать, обеспечило санацию невыявленных виб- риононосителей. Логично предположить, что выделение вибрионов Эль-Тор из сточных вод в городах Баку и Шевченко в марте — апреле 1970 г. (за 4—5 мес до возникновения вспышек холеры в этих городах), а также в ряде других городов в последующие годы связано с невыявленными источниками инфекции среди на- селения. В Сибири и на Дальнем Востоке на 9 административных территориях в различные годы —с 1970 по 1982 г.—в общей сложности было зарегистрировано 60 случаев заболеваний холерой и 155 случаев вибриононосительства (табл. 35). При анализе результатов исследования в этом регионе хозяйственно-бытовых сточных вод на наличие вибрионов Эль- Тор обращают на себя внимание два немаловажных факта. Во- первых, наличие положительных результатов исследований в те годы, когда ни одного случая заболевания холерой или вибриононосительства выявлено не было. Во-вторых, на 4 ад- министративных территориях, где вообще за все годы VII пандемии холеры не было зарегистрировано случаев ин- фицирования людей, вибрионы Эль-Тор выделяли из сточных вод на протяжении от 1 года (Хабаровский край) до 11 лет (Читинская область). Результаты этих исследований по годам и сезонам представлены в табл. 36 и 37. Сопоставление данных, приведенных в табл, 35, 36 и 37, свидетельствует о том, что только в Алтайском крае (Бар- наул) возникновение эпидемических осложнений по холере с выделением вибрионов Эль-Тор из сточных вод совпало по времени (год и месяц) (А.С. Марамович, А.Ф. Пинигин, В.С. Ганин). Анализируя полученные результаты, вполне правомерно предположить, что выделение возбудителя холеры из канали- зационных стоков при отсутствии зарегистрированных случаев заболевания холерой или вибриононосительства является след- ствием их невыявления, а не фактического отсутствия на 167
Таблица 35 Заболеваемость холерой и вибриононосительство в городах Сибири и Дальнего Востока Город Год Число случаев заболеваний (числитель) и вибриононосительства (знаменатель) по месяцам Всего июнь июль ав- густ сен- тябрь ок- тябрь но- ябрь Якутск 1970 L 0 1 0 Новосибирск 1972 0 1 0 1 1973 2 0 10 21 12 21 Омск 1972 0 1 Ц 45 Н 46 1976 0 1 0 1 Барнаул 1973 27 79 22 79 Томск 1973 1 0 1 0 Сургут Тюменской области 1973 3 1 3 1 Ишим Тюменской области 1974 1 1 1 1 Ялуторовск Тюмен- ской области 1975 1 0 1 0 Красноярск 1973 2 0 2 0 1976 0 1 0 2 0 3 1979 0 1 0 1 Новокузнецк 1975 0 1 0 1 Уссурийск Примор- ского края 1982 1 0 I 0 В с е г о... 0 1 2 4 42 127 16 22 0 1 60 155 данной территории. Подтверждением объективности такого предположения могут служить результаты исследований сточ- ных вод в городах Украинской ССР, Поволжья и др. (см. табл. 33), свидетельствующие о зависимости результатов та- 168
ких исследований от интенсивности эпидемического процесса. В связи с этим относительно высокие показатели интенсивно- сти выделения вибрионов Эль-Тор из сточных вод в Красно- ярском крае в 1979 г. (4,17%), в Кемеровской области в 1977 г. (4,75%), а также в Читинской области на протяжении ряда лет вряд ли могли быть при отсутствии среди населения боль- ных холерой или вибриононосителей. Еще одним подтверждением этому могут служить резуль- таты многолетних наблюдений, проведенных на Украине с 1970 по 1988 г. Здесь эпидемические осложнения по холере были зарегистрированы на территории 18 областей. На дру- гих территориях республики не было выявлено ни одного больного холерой или вибриононосителя и не выделено ни одного штамма вибриона Эль-Тор из объектов окружающей среды. Что касается упомянутых 18 областей, то в них достаточно четко прослеживается зависимость интенсивнос- ти выделения вибриона Эль-Тор из объектов окружающей среды от интенсивности эпидемического процесса. Так, в Волынской, Житомирской, Львовской, Полтавской, Сум- ской и Черниговской областях, где были единичные слу- чаи заболевания холерой и вибриононосительства, ни од- ного штамма вибриона Эль-Тор как из сточных вод, так и из воды поверхностных водоемов выделено не было, в отличие от других областей, где эпидемическая обста- новка по холере была, как правило, более напряженной (табл. 38). Зависимость интенсивности и сезонности выделения виб- рионов Эль-Тор от эпидемической обстановки по холере от- мечена и при исследовании воды поверхностных водоемов Сибири и Дальнего Востока с 1972 по 1988 г. Эти данные приведены в табл. 39 и 40. Их сравнение с результатами иссле- дования сточных вод в Сибири и на Дальнем Востоке (см. табл. 36 и 37) свидетельствует о том, что на некоторых территориях, в том числе и на таких, где не были выявлены случаи инфи- цирования людей, вибрионы Эль-Тор выделяли из воды по- верхностных водоемов на протяжении большего количества лет и интенсивность выделения была большей, чем при ис- следовании сточных вод на тех же территориях. Это особенно наглядно показано на примерах Приморского и Красноярско- го краев, Читинской, Иркутской, Новосибирской и Кемеров- ской областей. Вместе с тем ни на одной из административ- ных территорий данного региона при выделении вибрионов Эль-Тор из сточных вод не удалось выделить эти микроорга- низмы из воды поверхностных водоемов. Сам по себе этот факт может свидетельствовать о зависимости контаминации вибрионами Эль-Тор воды поверхностных водоемов от сбра- сываемых в них стоков, содержащих эти вибрионы. Что каса- ется более длительного (по годам и сезонам) выделения виб- 169
Показатели интенсивности выделения штаммов вибриона Эль-Тор из Востока в Название административной территории Количество исследованных проб (числитель) проб (знаменатель) по 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 Приморский край — — — — 982 0 154 0 209 0,48 Амурская область — — — — — — — Хабаровский край — — — — — — — Читинская область — 1049 0 2151 0,46 2514 0,84 683 1,02 403 0 232 2,59 Иркутская область 71 44 312 506 913 339 119 0 0 0,96 0 0,22 0,29 0 Красноярский край — — — — 1920 0,83 — 70 0 Новосибирская область 259 0,39 3798 0,18 — — — — — Алтайский край — 1077 — — — — Кемеровская область — — — — — 484 4,35 — Тюменская область — — 104 1,92 77 0 — — рионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов в сравне- нии с соответствующими показателями по сточным водам, то это, надо полагать, объясняется несколькими причинами. Прежде всего сточные воды исследовали значительно реже, чем воду поверхностных водоемов (только при наличии соот- ветствующих эпидемиологических или санитарно-гигиениче- ских показаний). Естественно, чем большее количество проб исследуется, тем больше вероятность получения положитель- ных результатов. Например, в Приморском крае с 1976 по 1988 г. исследовали в общей сложности 35 571 пробу воды из поверхностных водоемов. За этот же период было исследова- но 2210 проб сточных вод, т.е. в 16 раз меньше, чем проб воды из поверхностных водоемов. В результате из воды поверх- ностных водоемов вибрионы Эль-Тор выделяли на протяже- 170
Таблица 36 сточных вод в административных территориях Сибири и Дальнего 1972-1988 гг. и количество положительных результатов на 100 исследованных годам исследования 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 90 0 1456 0,34 143 1,39 76 0 24 4,17 40 0 160 0 124 0 86 0 62 0 104 0 73 2,73 302 0,33 75 0 _373 0,27 111 0,9 261 0,77 69 0 115 0 57 1,75 135 1,48 106 0,94 125 0,8 46 0 243 0 44 0 242 0,41 46 0 72 0 43 0 87 1,15 нии 13 лет и средний показатель интенсивности выделения составил 1,81, а из сточных вод — всего 3 года и средний показатель интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор со- ставил 0,13. Аналогичные различия отмечали на территории Иркутской области, где с 1972 по 1980 г. было исследовано 13 107 проб воды поверхностных водоемов и на протяжении 8 лет выде- ляли вибрионы Эль-Тор (средний показатель интенсивности выделения составил 1,15). За эти же годы в Иркутской обла- сти было исследовано 2466 проб сточных вод (в 5,3 раза мень- ше, чем проб воды поверхностных водоемов), при этом виб- рионы Эль-Тор из них выделяли только в течение 3 лет, а средний показатель интенсивности выделения составил все- го 0,24. 171
Сезонные показатели интенсивности выделения штаммов вибрионов и Дальнего Название административной территории Годы выделения штаммов вибриона Эль-Тор Количество исследованных проб 100 исследованных проб январь фев- раль март апрель Приморский край 1978, 1982, 1984 — — — 34 0 Амурская область 1981, 1983 — — — Хабаровский край 1979 84 0 66 0 64 0 60 0 Читинская 1974-1976, 1978, 148 167 225 211 область 1979, 1981-1984, 1986, 1988 0 0 0 0 Иркутская 1974, 1976, 1977 62 71 84 21 область 0 0 0 0 Красноярский 1976, 1979 106 118 118 104 край 0 0 0 0 Новосибирская область 1972, 1973 — 26 0 26 0 0 0 Алтайский край 1973 5 0 9 0 4 0 4 0 Кемеровская область 1977, 1981 — — — — Тюменская область 1974 — — — — Кроме того, одной из причин более редкого обнаружения вибрионов Эль-Тор в сточных водах по сравнению с водами поверхностных водоемов, как было указано, является присут- ствие в канализационной сети большого количества различ- ной микрофлоры, что существенно затрудняет выделение холерных вибрионов общепринятыми методами. Причины длительного — на протяжении нескольких лет — и интенсивного выделения вибрионов Эль-Тор из воды по- верхностных водоемов на территориях, где не было зареги- стрировано случаев заболеваний холерой или вибриононо- сительства, нельзя расценивать исключительно как следствие 172
Таблица 37 Эль-Тор из сточных вод в административных территориях Сибири Востока (числитель), количество положительных результатов на (знаменатель) за все годы исследований по месяцам Сред- него- довой пока- затель май июнь июль август сен- тябрь октябрь ноябрь декабрь 15 0 92 0 432 0 146 0 166 0 66 0 4 0 12 0 13 0 17 0 80 0 596 0 304 0 152 0 61 0 13 0 32 0 41 0 117 0,85 35 0 266 0,37 877 0,91 398 0,25 818 1,84 179 0,56 14 0 299 6,35 _7£ 2,81 128 0,78 72 2,8 2Ю 1,9 3177 1,38 522 0,95 160 1,25 205 0 233 1,8 366 1,09 46 0 100 1,0 23 4,3 200 0 2246 0,13 379 0 72 0 3267 0,21 221 0 133 0,75 10 0 15 0 169 0 392 0 201 0 58 0 142 0 543 0 15 0 55 0 187 0 166 0 70 0 105 0 17 0 ПО 0 108 0 42 0 72 0 124 0 426 0,7 130 2,5 1456 0,34 8766 0,62 2466 0,24 2014 0,84 4303 0,19 1077 0,55 857 2,8 181 1,1 способности вибрионов Эль-Тор длительно — в течение мно- гих лет — сохраняться в воде поверхностных водоемов и в канализационной сети на фоне полного эпидемического бла- гополучия по холере среди населения. С целью достоверной оценки эпидемической обстановки наряду с использовани- ем общепринятых методов выявления источников инфекции большее внимание необходимо уделять исследованию сточ- ных вод в сочетании с серологическими методами обследо- вания населения при соблюдении соответствующих эпиде- миологических показаний, последовательности и целенап- равленности. 173
Таблица 38 Показатели инфицирования людей холерой и выделения вибрионов Эль-Тор на территории Украинской ССР с 1970 по 1988 г. Название области Число больных холерой Число вибрионо- носите- лей Количество штаммов вибрионов Эль-Тор Обшее коли- чество штам- мов вибри- она Эль-Тор, выделенных из объектов окружающей среды выделен- ных из сточных вод выделен- ных из воды поверх- ностных водоемов Волынская 3 0 0 0 0 Ворошиловград- 6 17 3 3 6 ская Днепропетров- 3 5 1 34 35 ская Донецкая 61 366 366 325 691 Житомирская 0 5 0 0 0 Закарпатская 1 0 0 1 1 Запорожская 24 93 32 21 53 Киевская 8 4 0 2 2 Крымская 186 137 305 75 380 Львовская 3 4 0 0 0 Николаевская 4 6 4 54 58 Одесская 140 61 60 104 164 Полтавская 0 1 0 0 0 Сумская 1 0 0 0 0 Харьковская 0 8 7 127 134 Херсонская 31 139 11 4 15 Черкасская 15 3 1 И 12 Черниговская 2 0 0 0 0 ВЛИЯНИЕ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ НА КОНТАМИНАЦИЮ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВОДОЕМОВ ВИБРИОНАМИ ЭЛЬ-ТОР Приведенные ранее сведения, а также результаты специ- альных исследований свидетельствуют о зависимости частоты выделения вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водо- емов от организованных сбросов в них сточных вод (и их объема), контаминированных этими микроорганизмами. Толь- ко в 18 рек, 1 море и 1 озеро на территориях РСФСР, Мол- давской, Казахской, Киргизской и Таджикской ССР ежесу- точно сбрасывается около 8,064 млн м3 сточных вод, в том 174
числе 4,661 млн м3 неочищенных или подвергшихся только механической очистке, и лишь 3,403 млн м3 (42,2% от общего количества сбрасываемых стоков) подвергаются биологиче- ской очистке. В табл. 41 приведены данные о количестве сбрасываемых в поверхностные водоемы сточных вод и результаты исследова- ний воды этих водоемов на наличие вибрионов Эль-Тор в зависимости от расположения точек взятия проб воды по отношению к местам сброса сточных вод по 24 населенным пунктам. Проведенные наблюдения позволили установить, что в 73,91% случаев показатели интенсивности выделения вибри- онов Эль-Тор при заборе проб воды в местах сброса сточных вод или в непосредственной близости от этих мест превышали соответствующие показатели при исследовании проб воды, взятых в тех участках поверхностных водоемов, которые не подвергались столь интенсивному загрязнению сточными во- дами. Однако в 17,39% случаев показатели интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из таких проб воды превыша- ли аналогичные показатели, полученные при исследовании проб, взятых в местах сброса сточных вод, а в 8,7% случаев эти показатели оказались практически одинаковыми. Надо полагать, что сам факт выделения вибрионов Эль- Тор из воды водоемов на участках, не загрязненных органи- зованными сбросами сточных вод, объясняется наличием неучтенных источников загрязнения, в том числе незарегист- рированными аварийными залповыми сбросами, а также силь- ными нагонными ветрами, изменяющими на определенный период времени направление течения воды поверхностного водоема, способствуя тем самым необычно широкому распро- странению сбрасываемых в водоем сточных вод от места их зарегистрированного сброса. Показательными в отношении влияния загрязнения повер- хностных водоемов сточными водами на частоту выделения из воды последних вибрионов Эль-Тор являются результаты спе- циальных наблюдений, проведенных в Сибири и на Дальнем Востоке (А.С. Марамович, А.Ф. Пинигин, В.С. Ганин и др.). В этом регионе при санитарно-топографическом обследова- нии участков водоемов, где обнаруживали вибрионы Эль-Тор, установлено, что такие участки находятся в основном ниже селитебной зоны населенных пунктов. На этих участках, как правило, осуществляется интенсивный сброс хозяйственно- бытовых сточных вод головных очистных сооружений, локаль- ный сброс смешанных стоков промышленных предприятий и жилых массивов. В местах выделения вибрионов Эль-Тор не- редко удавалось также выявить следы ливневых стоков от переполненных выгребных ям и слива нечистот ассенизацион- ным транспортом. Имеются наблюдения, когда после приня- тых мер по предотвращению дальнейших сбросов промыш- 175
Показатели интенсивности выделения штаммов вибриона Эль-Тор с 1972 Название административной территории Число исследованных проб (числитель), число проб (знаменатель) 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 Бурятская АССР — — — — — — Якутская АССР — — — — — — 210 0,47 Приморский край — — — 5983 1,84 3783 3,75 4767 3,18 Амурская область — — — — __ — Хабаровский край — — — — Красноярский край — — — — 3260 6,28 — 2516 0,87 Новосибирская область 1125 0,18 6173 0,36 — — — — — Алтайский край — 2311 ЩИ — — — — — Кемеровская область — — — — — 2127 4,6 2003 0,34 Тюменская область — — 227 0,44 — 220 0,45 — — Читинская область — 1651 0,24 1826 1,75 1493 2,08 1061 1,22 1470 0,88 1238 1,78 Иркутская область 384 1,3 260 0 1498 0,87 2024 0,55 1361 0,73 2366 9,45 1954 1,28 Омская область 3818 0,16 — 620 0,16 480 0,42 240 0,83 — 200 1,5 ленных и канализационных сточных вод, их очистке и обез- зараживанию, прекращалось выделение вибрионов Эль-Тор из воды поверхностных водоемов. Такие факты имели место, например, после устранения аварийных и постоянных сбросов необеззараженных сточных вод в водоемы г.Киселевска Кеме- ровской области (1977), Красноярска (1978), Иркутска (1980) и Улан-Удэ (1981). 176
Таблица 39 из воды поверхностных водоемов в Сибири и на Дальнем Востоке по 1988 г. полученных положительных результатов на каждые 100 исследованных в разные года 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 382 0,52 334 0,89 623 7,54 439 1,82 302 0,33 401 0,99 502 0,93 278 0,73 253 3,95 295 0 — — 199 4,02 139 1,51 — — — — — — 3808 1,81 3227 0,77 2722 0,36 2283 0,88 1773 0,96 1613 2,29 988 0,29 1250 1,2 1501 2,27 1873 0,69 208 0,49 — 410 5,12 — 344 4,65 — — — — — 1694 0,94 — — — — — — — — — 2044 0,98 1205 0,24 — — — — — — — 3237 0,4 2301 0,26 2332 0,09 2234 0,04 — — — — — — 1978 0,75 — 2167 0,13 1972 0,1 — — 1547 0,13 — — 1155 0,43 1172 0 1685 0,89 1604 0,69 1254 2,31 1677 1,73 1744 0,46 851 1,18 738 0,81 844 0,36 1546 0,13 1714 0,23 — — — — — — — — 140 3,57 114 7,89 — — 107 0,93 139 1,44 96 3,13 — — — Очистные сооружения, действующие в ряде населен- ных пунктов Сибири и Дальнего Востока, в связи с их недостаточной мощностью не обеспечивают эффективную очистку сточных вод. Так, очистные сооружения Читы с проектной мощностью 80 000 м3 в сутки фактически при- нимают ежесуточно 100 000—120 000 м3, и эффективность очистки по контролируемым санитарно-бактериологиче- 12-3193 177
оо Таблица 40 Сезонные показатели интенсивности выделения штаммов вибриона Эль-Тор из воды поверхностных водоемов в Сибири и на Дальнем Востоке за все годы исследований Название админ истра- тивной терри- тории Число исследованных проб (числитель), число положительных результатов на каждые 100 исследованных проб (знаменатель) по месяцам январь фев- раль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь Бурятская 19 24 29 97 357 540 950 1029 680 74 3 7 ——* - — . г*- 4,76 - - - 0 АССР 0 0 0 0 0 0 0 2,1 0 0 Якутская АССР — — — — — 69 0 168 5,35 248 6,81 63 0 — — — Приморский 242 488 462 1990 2574 3626 5555 9431 8147 2339 529 188 — - ж 1 , — - и край 0 0 0 0 0 0,05 3,09 3,14 2,11 0,04 0 0 Амурская область — — — 3 0 25 0 66 0 88 0 449 6,76 331 2,72 — — — Хабаровский 53 59 54 55 97 353 310 291 174 80 12 66 край 0 0 0 0 0 0 2,9 2,41 0 0 0 0 Красноярский край 2 0 3 0 12 0 4 0 301 0 1690 2,66 4081 4,24 2298 1,4 559 0 1 75 0
\ \ Новосибир- 5 32 34 210 668 2493 3305 4120 5428 804 j . 190 174 ская область 0 0 0 0 0 0 0,24 0,41 0,39 0" б 0 Алтайский 15 13 13 9 28 20 41 307 1756 107 2 — край 0 0 0 0 0 0 0 2,2 0,05 0 0 Кемеровская — — — — 254 2025 4095 4517 664 139 — — область 0 0,09 1,63 1,26 0,15 0 Тюменская — — — — — 34 98 170 132 13 — — область 0 0 1,17 0" 0 Читинская 178 287 421 626 1953 2955 4095 5699 3691 1125 267 1£6 область 0" 0,74 0 0 *0 0,27 1,27 2,89 0,13 0 б 0 ' Иркутская 148 151 200 302 692 2016 3098 3440 2357 349 210 144 область 0 0 0 0 0 0,09 1,71 2,26 0,76 0 "0 0 Омская 70 70 95 120 163 343 341 898 1589 135 70 70 область 0 0 0 0 0 0 4,4 1,22 0,25 0 0 0 40
Объемы сточных вод, сбрасываемых в поверхностные водоемы, из таких водоемов в завися Название республики СССР Название населенного пункта Наименование поверхностного водоема, из которого произво- дилось взятие проб на обнаружение вибриона Эль-Тор РСФСР Молдавская ССР Казахская ССР Киргизская ССР Таджикская ССР г. Куйбышев Саратов Волгоград Астрахань Ростов-на-Дону Махачкала Иркутск Чита ст.Ясная пос .Домна Благовещенск с.Ново-Никольское Уссурийск Хабаровск Тирасполь Рыбница Бельцы г.Шевченко Талды-Курган Ленгер Аламединский р-н Токман Бишкек Хадже нт р. Самара р. Волга р. Волга р. Волга р. Волга р.Правая Болда Р-Дон Каспийское море р.Ангара р.Ингода р.Читинка оз.Кенон р.Турча р.Ингода р.Амур р. Славянка р.Раковка р.Амур р.Днестр р.Днестр р.Реут Каспийское море р.Каратал р.Ленгерка р.Аламедин р.Чу р.Чу р. Сырдарья 180
Таблица 41 и показатели интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор мости от мест взятия проб Объем сбрасываемых в водоемы сточных вод (в тысячах м3 в сутки) Показатели интенсивности выделения штаммов вибриона Эль-Тор из воды обследуемых поверхностных водоемов неочищенных или подвергшихся только механи- ческой очистке подвергшихся биологической очистке в местах сброса сточных вод на участках, не загрязняемых промышленными и канализаци- онными стоками 240 75 3,05 0,0 319,5 493,08 2,7 1,66 680,0 600,0 1,17 0,17 800,0 280,0 0,36 0,0 — 97,6 0,35 0,64 1,8 53,0 0,48 0,79 450,0 360,0 1,57 0,26 379,6 121,7 3,4 3,4 212,5 258,9 1,15 0,0 3,23 2,22 1,1 0,6 33,5 80,0 3,3 0,0 1256 — 1,3 — — 3,7 3,0 — 1,5 — 2,1 0,0 51,0 — 3,9 0,0 0,8 — 5,6 — 0,65 0,25 1,35 — 62,5 98,4 0,9 0,0 Сведений нет 16,0 1,5 1,2 21,0 28,0 1,3 1,3 13,7 0,0 0,6 — 0,0 50,0 1,71 0,57 0,0 40,9 3,92 3,33 0,0 0,5 4,8 0,0 0,25 5,5 0,0 7,6 5,0 59,0 5,0 3,3 0,0 550,0 5,0 0,0 129,0 129,0 1,18 5,04 181
ским и физико-химическим показателям составляет всего 30—80%. Ежегодно ухудшается качество воды поверхностных водо- емов в Иркутской области, где в 1988 г. общий сброс хозяйственно-бытовых, промышленных и смешанных стоков достиг в целом по области 6 575 342 м3 в сутки, 50% ко- торых очищалась не полностью, а 10% сбрасывались в водоемы без всякой очистки. Существенное загрязнение водоемов области происходит из-за перегрузки канализаци- онных систем городов. Из 175 очистных сооружений области только 13 работали нормально. Заметно загрязняют водоемы фенолсодержащие стоки более 1000 речных судов (А.Ф. Пи- нигин). Значительно загрязняются сточными водами и моря в дан- ном регионе. Например, только в залив Петра Великого Япон- ского моря ежегодно сбрасывается более 100 млн м3 хозяй- ственно-бытовых и промышленных сточных вод, из которых нормативно очищенные составляют не более 10%. Интенсивный сброс в водоемы сточных вод вызывает об- разование в застойных участках иловых отложений, где при относительно стабильной температуре и наличии значитель- ного количества органических веществ образуются благопри- ятные условия для жизнедеятельности вибрионов Эль-Тор, сохраняющихся в них в холодный период года. Подтверждени- ем сказанному могут явиться факты выделения вибрионов Эль-Тор в феврале 1979 г. только из иловых отложений в р.Читинке в месте сброса в нее хозяйственно-бытовых стоков, хотя температура воды в реке не превышала 10 °C, а также из иловых отложений в оз. Кенон, взятых в месте сброса произ- водственных вод ТЭЦ Читы, при температуре воды в озере 13 °C. Выделение вибрионов Эль-Тор из иловых отложений в зимнее время происходило при отрицательных результатах исследований на вибриофлору проб воды, взятых в тех же точках, что и придонный ил. Аналогичные результаты были получены в 1975 г. в р.Агура в Сочи. Здесь уже после прекращения выделения вибрионов Эль- Тор из воды в результате принятых мер по ликвидации источ- ника контаминации воды реки вибрионами Эль-Тор их штам- мы были выделены из донных иловых отложений. Исследова- ния, проведенные в бассейне этой реки, представляют суще- ственный научный интерес в плане установления роли подземных вод в распространении вибрионов Эль-Тор. 7 июля 1975 г. при плановом бактериологическом обследовании на виб- риофлору воды Черного моря в 250 м от устья р.Агуры был выделен штамм вибрионов Эль-Тор. Следует отметить, что до этой находки на протяжении 4 лет в различные сезоны года было сделано 175 анализов проб морской и речной воды, но ни одного штамма вибриона Эль-Тор выделено не было. В дальней- 182
щем, с 7 июля по 14 августа, было исследовано 357 проб воды из реки и 230 проб морской воды. При этом выделено соответствен- но 108 и 35 штаммов вибриона Эль-Тор на фоне полного эпи- демического благополучия по холере среди населения. Русло р.Агуры общей протяженностью 8 км находится в узком скалистом ущелье, а в 2 км от ее устья на поверхность выходит естественный очаг разгрузки сульфидных минераль- ных вод сенонского горизонта. Ущелье, прорезающее толщу меловых карстовых пород, играет роль дренажной системы и одновременно является локальной зоной питания месторож- дения сульфидных вод пресными водами. Минеральная вода, разгружаясь, дренируется галечниками, частично разгрузка происходит в подрусловый поток Агуры. Следовательно, меж- ду подземным горизонтом минеральной воды, рекой и атмос- ферными осадками имеется непосредственная связь. В районе этого месторождения сульфидных вод в разные годы было пробурено множество скважин, очаг разгрузки еще в 30-е годы был каптирован, и по дренажным трубам минеральная вода отводилась в водосборную камеру, а затем направлялась самотеком по дегазационному коллектору в море. В конце 60-х годов работы были прекращены, дегазационный коллектор разрушен, герметичность каптажной камеры нарушена. Таким образом, особенно с учетом отсутствия зоны санитарной ох- раны района этого месторождения сульфидных вод, были созданы благоприятные условия для проникновения поверх- ностных пресных вод в толщу сенонского горизонта мине- ральной воды, что не могло не сказаться на ее загрязненно- сти, в том числе бактериальной. Об интенсивном загрязнении сульфидной воды, поступающей в русло реки из каптажной камеры и нескольких родников, свидетельствуют результаты санитарно-бактериологических и физико-химических исследо- ваний, проведенных с января по июль 1975 г. Коли-титр суль- фидной воды составлял 0,04—0,004, содержание аммиака — от 0,4 до 8,0 мг/л, нитритов — 0,002 мг/л, окисляемость — до 64,0 мг О2/л, ВПК 5 — до 36,1 мг О2/л. Одновременно с речной и морской водой штаммы вибрионов Эль-Тор выделяли не- посредственно из сульфидной воды — из родников, каптаж- ной камеры, сборного колодца и др. В общей сложности было сделано 95 анализов сульфидной воды, при этом выделено 42 штамма вибрионов Эль-Тор. Интенсивность выделения куль- тур вибрионов Эль-Тор из сульфидной воды исследуемого горизонта оказалась гораздо выше, чем из речной и морской (соответственно 44,2, 30,2 и 15,2% положительных результа- тов). На основании этих данных было сделано предположение о непосредственном инфицировании горизонта сульфидных вод, откуда вибрионы Эль-Тор поступали в русло реки, а затем — в море. При поисках конкретных путей загрязнения сульфидных вод в. районе этого месторождения в зарослях 183
кустарника была обнаружена воронка карстовой пещеры, непосредственно над которой был оборудован временный туалет. В эту воронку залили 4000 л раствора флюоресцеина, который через 5 1/2 ч (что соответствует времени фильтрации воды через верхний слой меловых пород) был обнаружен во всех местах выхода сульфидных вод на поверхность. Таким образом установили один из наиболее вероятных путей инфи- цирования сульфидных вод подземного горизонта, а через них — речной и морской воды. Однако это не исключало и возможной роли незатампонированных скважин, сборного ко- лодца и загрязненной почвы. Через туалет над воронкой в карстовую пешеру и одну из скважин непосредственно в водоносный горизонт было зака- чано 200 м3 1,5% раствора монохлорамина. Содержание активно- го хлора в местах выхода сульфидных вод составило 43 мг/л, в устье реки через 1 сут — около 1 мг/л, а в каптажной камере через 6 сут — 0,68 мг/л. Спустя 1 сут ни одна культура вибри- она Эль-Тор непосредственно из сульфидной воды не была выделена, а спустя несколько дней были выделены последние культуры вибриона из воды р.Агуры и морской воды, причем последние 2 штамма были выделены из иловых отложений на дне реки [Мединский Г.М. и др., 1976]. Приведенный пример является убедительным подтвержде- нием возможности контаминации воды поверхностных водо- емов через подземные водоносные горизонты при нарушениях санитарно-гигиенических условий, приводящих к загрязнению этих горизонтов. Наглядной иллюстрацией влияния сброса сточных вод в поверхностные водоемы на контаминацию воды последних вибрионами Эль-Тор могут служить многочисленные наблю- дения, проведенные на некоторых административных терри- ториях Украинской ССР (В.В.Алексеенко, Е.В.Доброштан, Т.Е. Белоконь и др.). Например, в Донецке с 1971 по 1988 г. из сточных вод было выделено 23 штамма вибриона Эль-Тор и 177 штаммов этого вибриона —из воды поверхностных во- доемов, в которые эти сточные воды сбрасывались (рис. 4). Четкая связь между сбросом хозяйственно-бытовых сточ- ных вод, зараженных вибрионами Эль-Тор, и выделением этих микроорганизмов из воды поверхностных пресноводных водо- емов и моря показана также на примере городов Жданова, Бердянска и Керчи (рис. 5—7). Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что вибрионы Эль-Тор, размножившиеся в воде определенных участков водоемов, течением могут разноситься на расстоя- нии в несколько десятков километров. В водах Дона их обна- руживали на расстоянии 50 км от места сброса загрязненных сточных вод — вниз по течению реки. В Кемеровской области установлено распространение вибрионов Эль-Тор по течению 184
рек Аба и Ускат на расстояние 40—60 км от места сброса в эти реки канализационных стоков. В Иркутской области на- блюдали вынос холерных вибрионов по течению р.Белой до 80—100 км, а в Красноярском крае по течению Енисея — на расстояние 60 км. Прослежено также распространение вибри- онов Эль-Тор с морским течением и нагонными ветрами на десятки километров вдоль побережья Японского моря [Пини- гин А.Ф., 1983]. Интенсивное загрязнение поверхностных водоемов хозяй- ственно-бытовыми и промышленными сточными водами ока- зывает существенное влияние фактически на все физико-хи- мические свойства воды. Так, происходит увеличение загряз- нения воды органическими веществами, нефтепродуктами СПАВ, изменяются ее минеральный состав, концентрация некоторых биогенных элементов и т.д. Чтобы выяснить, оказывают ли влияние отдельные абио- тические и биотические факторы на вибрионы Эль-Тор в воде поверхностных водоемов, были проанализированы физико- химические показатели воды 15 рек, 2 водохранилищ и Кас- пийского моря на территориях Молдавской ССР, Ростовской, Астраханской, Куйбышевской областей РСФСР, Бурятской АССР, Алма-Атинской, Гурьевской, Чимкентской и Ураль- ской областей Казахской ССР. Анализ проводился в различ- ных сравнительных аспектах: в сезоны и годы, когда выделяли вибрионы Эль-Тор (и когда их не выделяли), на различных участках рек. При этом не выявлено закономерностей в разли- чиях физико-химических свойств воды поверхностных водо- емов в годы выделения из них вибрионов Эль-Тор и в годы, когда они не выделялись. Не обнаружено также каких-либо общих закономерностей, свидетельствующих о влиянии неко- торых физико-химических свойств воды на показатели интен- сивности выделения из воды поверхностных водоемов вибри- онов Эль-Тор. Однако для каждого конкретного водоема уста- новлены доминирующие факторы, изменения которых могут оказывать влияние на эти показатели. Например, результаты анализа коэффициентов корреляции свидетельствуют, что колебания температуры воды имели выраженную связь с по- казателями интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из воды Волги в черте г.Куйбышева и нерезко выраженную связь — по рекам Дон и Каскелен. При улучшении кислород- ного режима отмечено увеличение показателей интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор из воды рек Днестра, Волги, Селенги, Каскелена и Бадама, а обратная связь между этими показателями установлена в Капчагайском водохранилище. В от- дельных водоемах кислородный режим и показатели интенсив- ности выделения вибрионов не были связаны между собой. При анализе связи между содержанием органических веществ и продуктов их распада с показателями интенсивности выделе- 185
Рис. 4. Места взятия проб из различных объектов окружающей среды в Донецке с 1971 по 1988 г., количество выделенных штаммов вибриона Эль-Тор и места сброса сточных вод в поверхностные водоемы города. Условные обозначения: ф точки забора проб воды из поверхностных водо- емов; Q места выделения культур вибриона Эль-Тор из воды поверхностных водоемов и количество выделенных штаммов по годам; /\ количество выде- ленных штаммов вибриона Эль-Тор из сточных вод на станциях перекачки; А точки забора пробсодержимого канализации из станции перекачки; Q места выделения культур вибриона Эль-Тор из сточных вод перифериче- ской канализационной сети и количество выделенных штаммов; Q> места сброса очищенных сточных вод; места сброса неочищенных сточных вод; Q места выделения культур вибриона Эль-Тор из шахтных вод и количе- ство выделенных штаммов. Цифры — количество выделенных культур вибри- она Эль-Тор. Стрелками обозначено направление течения в проточных водоемах. Рис. 5. Связь между сбросом хозяйственно-бытовых сточных вод, зараженных вибрионами Эль-Тор, и выделением этих микроорганизмов из воды поверх- ностных пресноводных водоемов и моря в г. Жданове (1971 — 1986 гг.) Условные обозначения: ф точки забора проб содержимого канализации из периферической сети; места аварийных сбросов сточных вод. Остальные обозначения те же, что на рис. 4. 186
Рис. 6. Связь между сбросом хозяйственно-бытовых сточных вод, заражен- ных вибрионами Эль-Тор, и выделением этих микроорганизмов из воды поверхностных пресноводных водоемов и моря в Бердянске (1974—1988 гг.). Условные обозначения те же, что на рис. 4 и 5. Рис. 7. Связь между сбросом хозяйственно-бытовых сточных вод, заражен- ных вибрионами Эль-Тор, и выделением этих микроорганизмов из воды поверхностных пресноводных водоемов и моря в Керчи (1970—1980 гг.). Условные обозначения те же, что на рис. 4 и 5. 187
ния вибрионов Эль-Тор установлено, что по БПК5 она была выраженной по р.Урал, умеренной — по Волге, сильно отрица- тельной — по р. Малая Алма-Атинка и умеренно отрицательной —- в Капчагайском водохранилище и р. Качкар-Ата. В остальных во- доемах связи между указанными показателями не установлено. В большинстве водоемов отмечена отрицательная связь между концентрацией нитратов и интенсивностью выделения вибри- онов Эль-Тор Исключение составили Дон, где имелась уме- ренная положительная связь, Днестр и Малая Алма-Атинка, где связи не наблюдалось вообще. Увеличение интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор наблюдалось при повышении концентрации фосфора в Малой Алма-Атинке (сильная связь), Бадаме и Волге в черте Астра- хани (слабая связь), а при ее более выраженном понижении — в Волге в черте г. Куйбышева (умеренная связь) и р. Селенге. Обнаружена прямо пропорциональная зависимость между концентрацией ионов кремния и интенсивностью выделения вибрионов Эль-Тор из рек Каскалена (умеренная связь) и Малой Алма-Атинки. При увеличении концентрации кремния в воде отмечено снижение показателей интенсивности выде- ления вибрионов Эль-Тор из воды Волги в черте Астрахани и Куйбышева (умеренная связь), а также из Капчагайского водохранилища (слабая связь). Обратно пропорциональная зависимость между показателя- ми интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор и степенью минерализации воды видна из материалов исследования 5 во- доемов. В Волге в черте г.Куйбышева и р. Бадаме отмечена слабая положительная связь между этими показателями, а в Капчагайском водохранилище — умеренная связь. Колебания степени минерализации воды Дона не влияли на показатели интенсивности выделения вибрионов Эль-Тор. Аналогичные далеко не однородные и нестабильные ре- зультаты получены по различным водоемам при изучении влияния на частоту выделения вибрионов Эль-Тор концент- рации в воде хлоридов, сульфатов, гидрокарбонатов, ионов магния, нефтепродуктов, СПАВ. Приведенные в настоящем разделе фактические материалы свидетельствуют о том, что для определения возможной эпи- демиологической роли водоемов в распространении возбуди- теля холеры необходима тщательная всесторонняя характери- стика каждого поверхностного водоема: его гидрологические особенности, санитарно-гигиенические параметры (особенно в плане загрязнения водоема канализационными стоками) и физико-химический состав. При наличии всего комплекса перечисленных факторов можно не только определить воз- можную эпидемиологическую роль того или иного водоема в распространении инфекции, но и прогнозировать судьбу хо- лерных вибрионов при их попадании в воду этих водоемов 188
ВЛИЯНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА НЕКОТОРЫЕ СВОЙСТВА ХОЛЕРНЫХ ВИБРИОНОВ Помимо определения влияния некоторых экологических факторов на различные аспекты распространения вибрионов Эль-Тор (показатели интенсивности сезонность, длительность выделения), изучению подверглись некоторые их свойства: морфология колоний, агглютинабельность холерными RO-, О- и типоспецифическими сыворотками, лизис фагом Эль- Тор, гемолитическая активность по Грейгу, вирулентность (по фаговому тесту и определенная на кроликах-сосунках). Изменение морфологии колоний вибрионов (появление зернистости, мутности, уменьшение размеров, врастание в агар) отмечалось среди штаммов вибрионов, выделенных от гидробионтов,— в 1,3 раза чаше, чем у выделенных из пре- сных водоемов, в 2,9 раза чаще, чем среди штаммов, выде- ленных из сточных вод, и в 5 раз чаще, чем среди штаммов, выделенных из морской воды. Вибрионы Эль-Тор с такими проявлениями изменчивости, как агглютинабельность холерной RO-сывороткой, снижение агглютинабельности О-холерной и типоспецифическими хо- лерными сыворотками, чаще встречались среди штаммов, выделенных из морской воды (в 52,4; 43,6 и 10,9 раза соот- ветственно), чем среди вибрионов, выделенных из воды пре- сных водоемов. Среди штаммов, выделенных из морской воды, по сравнению с выделенными из других экосистем, более чем на 10% реже проявлялась резистентность к бактериофагу Эль- Тор. Результаты изучения перечисленных свойств вибрионов Эль-Тор, выделяемых на протяжении 19 лет из различных экосистем на территории СССР, представлены в табл. 42. Различия в частоте изменчивости вибрионов Эль-Тор по всем перечисленным признакам зависят не только от объек- тов выделения, но и от климатогеографических областей и зон. Так, вибрионы с изме