Автор: Брагинская В.П. Соколова А.Ф.
Теги: лекарственные средства в соответствии с их происхождением медицина
Год: 1977
Текст
Б-U
В. П БРАГИНСКАЯ А.Ф. СОКОЛОВА
Активная иммунизация
и профилактика
поствакцинальных
осложнений у детей
УДК (.15.1/1 (И.5 08 05.1.2
Ы’Л1 1IIК .КАЯ В. II., СОКОЛОВА А. Ф. Активная иммуни-
iniiiHi и профилактика поствакцинальных осложнений у детей.
М . «Мс ишина», 1977, 192 с.
В книге изложены клиническая картина и вопросы пато-
гене in необычных реакций и осложнений после всех преду-
смотренных современным прививочным календарем профилак-
тических прививок, а также основные принципы их лечения.
Особое внимание уделено профилактике поствакцинальных ос-
ложнений и, в частности, разработанным в настоящее время
методам смягченной, щадящей вакцинации детей, ослаблен-
ных и имеющих потенциальную готовность к осложнениям.
В книге освещается 10-летний опыт работы авторов в консуль-
тативном кабинете по иммунопрофилактике инфекций, обсуж-
даются схемы-календари прививок Советского Союза и неко-
торых зарубежных стран и вопросы медицинских противопо-
казаний к прививкам.
Книга рассчитана на врачей-педиатров, а также врачей
других специальностей, интересующихся вопросами профилак-
тических прививок у детей.
Книга содержит 18 рисунков, 9 таблиц.
ИБ № 816
Брагинская Вера Павловна,
Соколова Анна Федоровна
АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ
И ПРОФИЛАКТИКА
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ
Редактор С. Б. Лецен
Художественный редактор Л. С. Бирюкова
Корректор Л. В. Юрина
Технический редактор Г. В. Хлапова
Переплет художника М. М. Мержевского
Сдано в набор 29/Х 1976 г. Подписано к печати 4/1 1977 г.
Формат бумаги ЫХЮв’/и. 6 печ. л. (условных 10,08 л.) 11,11 уч.-1111. л.
Бум. тип. № 2. Заказ № 2563. Тираж 15 000 экз. Цена 68 кон.
Т-01302. МН—72.
Издательство «Медицина». Москва, Петроверигский пер., (>/8
Типография им. Смирнова Смоленского облуправлеиия шд нельс ш,
полиграфии и книжной торговли, г. Смоленск,
пр. им. Ю. Гагарина, 2.
51001—152
Ь 039(01)—77
198—77
(6) Издательство «Медицина» Москва 1977
ПРЕДИСЛОВИЕ
За последнее время при широком использовании
методов иммунопрофилактики, этого важнейшего и на-
иболее эффективного средства борьбы с инфекционными
болезнями, побочные явления, связанные с их примене-
нием, все больше и больше вызывают тревогу у специа-
листов различного профиля, прежде всего педиатров.
Обеспокоенность педиатров понятна: все первичные вак-
цинации (исключая те, которые проводятся селективно
но специальным показаниям) приходятся на возраст пер-
вых двух лет. Поэтому и поствакцинальные осложнения
наблюдаются чаще всего именно у детей этого возраста.
Побочное действие вакцин все больше становится
предметом специальных исследований и наблюдений. На-
копилось большое количество публикаций по различным
вопросам этой проблемы как в отечественной, так и в
зарубежной медицинской литературе. Однако крупных
трудов, обобщающих знания в этой области применитель-
но ко всем прививкам, проводимым детям, в отечествен-
ной литературе за последние 9—10 лет не появлялось.
Монография В. П. Брагинской и А. Ф. Соколовой «Ак-
тивная иммунизация и профилактика поствакцинальных
осложнений у детей» восполняет этот пробел. Даже при
беглом ознакомлении с книгой можно убедиться в пол-
ноте охвата всех вопросов, связанных с побочным дей-
ствием профилактических прививок. Изложены общие
вопросы (сущность иммунопрофилактики и вакциналь-
ного процесса, схемагкалендарь прививок и его обосно-
вание, противопоказания к ним, общие принципы лече-
ния и профилактики поствакцинальных осложнений) и
эти же вопросы применительно к каждой из тех приви-
вок, которые получает ребенок раннего возраста.
3
Кинга написана на основе личных многолетних целе-
устремленных исследований и наблюдений авторов, а
также анализа обширной отечественной и зарубежной
литературы последних лет. Это — оригинальный труд, в
нем изложен ряд новых интересных материалов. Моно-
графия В. П. Брагинской и А. Ф. Соколовой, написанная
в соответствии с запросами практики, явится хорошим
пособием по вопросам иммунопрофилактики инфекцион-
ных болезней у детей.
Наша педиатрическая литература обогащается новой
очень нужной книгой, которая окажется полезной не
только для педиатров и эпидемиологов, но представит
интерес и для врачей некоторых других специальностей.
Можно надеяться, что читатели по достоинству оценят
эту небольшую по объему, но ценную по содержанию
монографию.
Член-корр. АМН СССР проф.
С. Д. НОСОВ
ВВЕДЕНИЕ
В борьбе со многими инфекционными болезнями
у де гей профилактические прививки являются основной
мерой, радикально воздействующей на эпидемический
процесс. Именно прививкам мы обязаны теми большими
успехами, которые достигнуты в последнее время в борь-
бе с инфекционными болезнями, и именно на них стро-
я гея перспективы ликвидации некоторых инфекций.
В настоящее время иммунопрофилактика получила
очень широкое распространение на всем земном шаре.
По неполным сведениям, в мире ежегодно подвергается
прививкам около 1,5 млрд, человек, что составляет более
'Л населения планеты. Только в нашей стране произво-
ди гея около 170 млн. прививок в год. Результатом мас-
сового охвата населения прививками явилось резкое сни-
жение заболеваемости многими инфекционными болез-
нями, вплоть до практической ликвидации некоторых из
них. Так, по данным П. Н. Бургасова (1974), в 1972 г.
(по сравнению с 1958 г.) заболеваемость дифтерией сни-
.шлясь в 369 раз, полиомиелитом — в 125 раз, коклю-
шем- в 23 раза, корью —в 5,6 раза, столбняком — в
1,2 раза. Диаграмма (рис. 1) показывает зависимость
начала снижения заболеваемости указанными инфекци-
ями от времени введения в массовую практику соответ-
ствующих прививок. Влияние профилактических приви-
вок сказалось не только на уровне заболеваемости, но и
па смертности от этих инфекций, которая, по данным
О. В. Барояна, снизилась в последние годы при дифте-
рии в 23,3 раза, при коклюше — в 25 раз, при столбня-
ке— в 2,6 раза (цит. по П. Н. Бургасову).
Такое значительное улучшение эпидемиологической
обстановки в стране позволило выдвинуть на передний
план проблему отрицательных последствий иммуниза-
5
Дифтерий
........ Полиомиелит
Рис. 1. Массовая иммунизация детского населения и заболеваемость
дифтерией, коклюшем, полиомиелитом и корью.
Рис. 2. Антигенная нагрузка ребенка в первые 2 года жизни.
пни, поставив на повестку дня вопрос о границах «полез-
ного» и «вредного» в проблеме специфической профилак-
тики. Подтверждением этого может служить возникно-
вение в последние годы таких научных направлений, как
иммунопатология и поствакцинальная патология.
Наибольшее количество прививок (особенно первич-
ных вакцинаций) приходится на самый ранний детский
возраст: каждый ребенок в течение первых двух лет жиз-
ни получает прививки против 7 инфекций, что выража-
ется в 12 введениях в организм вакцинальных антигенов:
G —перорально и 6 — парентерально (рис. 2). Таким об-
разом, в раннем возрасте, т. е. в период становления си-
стемы иммунной защиты организма, ребенок получает
большую антигенную нагрузку, что иногда может при-
вести к значительной перегрузке его иммунных механиз-
мов и вызвать возникновение различных парадоксальных
пли стрессорных реакций. Это представляется особен-
но вероятным, если учесть то обстоятельство, что поч-
ти все применяющиеся в настоящее время вакцинальные
препараты представляют собой по сути набор разнооб-
разных веществ, лишь малая часть которых является
нротективными антигенами, а некоторые из них заведо-
мо токсичны (О. В. Бароян, 1972).
При проведении массовых иммунизаций, даже при
соблюдении всех предусмотренных для них правил, ино-
гда могут иметь место отклонения от общих установлен-
ных закономерностей вакцинальных реакций, что может
зависеть от различных неизвестных обстоятельств, та-
ких, как конституциональные аномалии ребенка, генети-
чески обусловленные особенности способности его им-
мунокомпетентных клеток к синтезу соответствующих
иммуноглобулинов и т. д.
В последнее десятилетие в отечественной и зарубеж-
ной литературе большое внимание уделяется проблеме
поствакцинальных осложнений. Однако в настоящее вре-
мя нет единой точки зрения на связь различных патоло-
гических процессов, развивающихся в поствакцинальном
периоде, с проведенной вакцинацией: одни авторы склон-
ны связывать с профилактическими прививками разви-
тие ряда тяжелых патологических процессов, другие, на-
оборот, недооценивают, а иногда и вовсе игнорируют от-
рицательное действие профилактической иммунизации на
детский организм. Например, О. А. Бароян на XXXIV сес-
сии общего собрания АМН СССР (1973) отмечал сле-
7
дующее: «Современная патология среди привитых под-
тверждает возможную связь между многократной массо-
вой вакцинацией населения и резким ростом сердечно-
сосудистых заболеваний... и не менее значительным уве-
личением числа детей и подростков, страдающих брон-
хиальной астмой и другими аллергическими расстройст-
вами и аутоиммунными процессами, в частности гломе-
рулонефритом и т. п.» (цит. по В. Д. Белякову, 1975).
С другой стороны, А. А. Сумароков с соавт. (1975),упре-
кая педиатров в тенденции к увеличению перечня проти-
вопоказаний к иммунизации против дифтерии и столбня-
ка, полагают, что показаниями к отводу от профилакти-
ческих прививок являются лишь «достоверно доказанное
существенно угрожающее здоровью прививаемого дейст-
вие вакцины» и иммунологическая нецелесообразность
вакцинации (например, при агаммаглобулинемии). По-
добного же мнения придерживается и И. Н. Моргунов
(1970), утверждая, что алл ср визирующая роль прививок
многими авторами переоценивается и что стремление
избежать сенсибилизации организма неприемлемо в от-
ношении профилактических прививок. Как недооценка,
так и переоценка отрицательного влияния прививок, по-
видимому, одинаково недопустимы, ибо это наносит вред
делу иммунопрофилактики.
Поствакцинальные осложнения, конечно, являются
относительно редкими эпизодами в практике массовых
вакцинаций, хотя до настоящего времени отсутствует их
должный учет. Однако если принять во внимание мас-
совость проводимых вакцинаций, то даже небольшой
процент поствакцинальных осложнений может составить
значительную цифру. Так, О. В. Бароян приводит поэто-
му поводу следующий пример и соответствующие вы-
кладки: при иммунизации против оспы, по средним по-
казателям, частота поствакцинальных энцсфаломиелп-
тов с летальным исходом колеблется в пределах от 5 до
10 случаев на 1 млн. привитых, а в среднем в мире еже-
годно прививается против оспы от 400 до 500 млн. чело-
век. Следовательно, только в результате вакцинации про-
тив оспы может умирать от 4000 до 5000 человек. Конеч-
но, врачу, особенно педиатру, представляется абсолютно
недопустимым, чтобы такие высокоэффективные меры
борьбы с инфекциями, каковыми являются профилакти-
ческие прививки, сами являлись причиной хоть и редких,
но тяжелых заболеваний.
8
(' необычными реакциями на прививки и поствакцй-
нальпыми осложнениями встречаются в первую очередь
педиатры. В профилактике этой патологии, Помимо со-
вершенствования вакцинных препаратов, огромную роль
играет внимательный, вдумчивый и индивидуальный под-
ход к детям при проведении им прививок, а главное, хо-
рошее знакомство педиатров с клиникой, диагностикой,
лечением и особенно принципами профилактики пост-
вакцинальных осложнений на современном научном уров-
не. Между тем в современной литературе этот вопрос не
получил надлежащего освещения, хотя и встречаются
единичные статьи и сборники работ, посвященные от-
дельным частным вопросам данной проблемы. Из книг,
вышедших в последние годы и освещающих э"уу пробле-
му в относительно широких аспектах, можно назвать
лишь две: «Влияние профилактических прививок на ор-
ганизм ребенка» (М., 1968) и «Вопросы профилактиче-
ских прививок и роль аллергии в вакцинальном процес-
се у детей» (Л., 1969). Обе книги, написанные коллекти-
вом авторов, содержат отдельные статьи (или главы),
посвященные различным вопросам иммунопрофилакти-
ки у детей.
В настоящей монографии освещена сущность актив-
ной иммунизации и ее цели. В книге детально изложены
клиническая картина необычных реакций и йоствакци-
пальных осложнений после всех предусмотренных сов-
ременным прививочным календарем вакцинаций и неко-
торые вопросы их патогенеза, а также предложенные
авторами группировки различных патологических про-
цессов, возникающих в поствакцинальном периоде. В мо-
нографии подробно освещены современные принципы ле-
чения поствакцинальных осложнений.
Особое внимание уделено профилактике необычных
реакций на прививки и осложнений вакцинального про-
цесса. Специальное освещение, помимо общиу принци-
пов, получили разработанные в настоящее вре^я методы
смягченной, щадящей иммунизации детей, обладаю-
щих потенциальной готовностью к осложнения^, а также
принципы работы специализированных консультатив-
ных кабинетов по иммунопрофилактике инфекций у де-
тей. В монографии освещены вопросы современного
прививочного календаря и принципы его построения.
В последнее время специальными постановлениями
Министерства здравоохранения СССР и Президиума
9
АМН СССР педиатры активно привлечены к научной раз-
работке различных аспектов проблемы иммунопрофилак-
тики инфекционных болезней у детей. В результате про-
веденных в этом направлении исследований в Институте
педиатрии АМН СССР, в Государственном институте
стандартизации и контроля медицинских биологических
препаратов имени Л. А. Тарасевича, в Ленинградском
научно-исследовательском институте детских инфекций
и некоторых других учреждениях накоплен уже доволь-
но большой опыт по вопросам диагностики, лечения и
профилактики поствакцинальных осложнений у детей.
В частности, авторы данной монографии, организовав
один из первых в Советском Союзе консультативных ка-
бинетов по иммунопрофилактике инфекций при поликли-
нике Института педиатрии АМН СССР, накопили уже
десятилетний опыт работы в данном кабинете, а также
в клинике прививочных реакций, через которую за по-
следние 10 лет прошло свыше тысячи детей, страдавших
различного рода поствакцинальной патологией.
Обобщение этого опыта (научных исследований и кли-
нических наблюдений) наряду с наиболее полным ис-
пользованием современных литературных источников по
данному вопросу (отечественных и зарубежных) и поло-
жено в основу данной монографии, предназначенной для
широкого круга педиатров (научных работников и прак-
тиков) и врачей других специальностей, которые инте-
ресуются вопросами иммунопрофилактики. Основная осо-
бенность этой книги — освещение различных вопросов
данной проблемы с позиций педиатрии, поскольку авто-
ры ее являются педиатрами и поскольку в практическом
осуществлении массовой активной иммунизации детей
на современном этапе педиатр является центральной фи-
гурой.
Авторы приносят искреннюю благодарность член-
корр. АМН СССР, заслуженному деятелю науки проф.
С. Д. Носову за побуждение к написанию данной книги,
цепные указания и большую дружескую помощь.
Глава 1
СУЩНОСТЬ И ЦЕЛИ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.
ХАРАКТЕРИСТИКА ВАКЦИНАЛЬНОГО ПРОЦЕССА
И ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА
В силу эпидемиологических особенностей боль-
шинства детских инфекций (капельно-воздушный путь
передачи) основным мероприятием в борьбе с ними яв-
ляется создание невосприимчивости к данной болезни
среди угрожаемых по заражению контингентов населе-
ния, т. е. применение методов специфической профилак-
тики. Однако значение последней в борьбе с различными
инфекционными болезнями неодинаково, что зависит от
способности организма вырабатывать иммунитет против
той или иной болезни, от особенностей возбудителя, ка-
чества иммунизирующего препарата и от многих других
разнообразных факторов. Наиболее напряженный и дли-
тельный иммунитет имеет место при специфической про-
филактике оспы. Полностью оправдала себя и активная
иммунизация против дифтерии. Вместе с тем иммуниза-
ция против коклюша в сравнении с иммунизацией про-
тив дифтерии менее эффективна. Несмотря на значи-
тельное снижение заболеваемости коклюшем в связи с
широким применением АКДС-вакцины, она все же оста-
ется достаточно высокой. В борьбе с заболеваемостью
туберкулезом, помимо специфической профилактики,
большое значение имеют социальные и санитарно-гигие-
нические мероприятия. Поэтому иммунизацию против ту-
беркулеза следует рассматривать как вспомогательную
Меру, значение которой по мере достижения успехов в
борьбе с этим заболеванием будет снижаться (И. С. Без-
денежных, 1969). Большие перспективы в отношении
борьбы с корью открылись в последние годы в связи с
широким применением специфической профилактики про-
тив этой инфекции. Не меньшее значение имеет иммуно-
профилактика и при других инфекционных заболевани-
ях, например при полиомиелите. В то же время при таких
11
инфекциях, как брюшной тиф и паратифы, специфическая
профилактика может ограничиваться лишь местностями
с низким уровнем санитарного состояния и соответствен-
но высокими показателями заболеваемость, а также спе-
циальными контингентами населения (Л. В. Хейфец,
1968).
Основной целью активной иммунизации является со-
здание искусственно приобретенного иммунитета против
того или иного инфекционного заболевания. Этот вид
иммунитета отличается строгой специфичностью, т. е. в
ответ на введение определенной вакцины вырабатывает-
ся иммунитет только против данного возбудителя.
Научными исследованиями последних лет установле-
но, что главная роль в развитии приобретенного имму-
нитета принадлежит клеткам лимфоидной системы (лим-
фатические узлы, селезенка, вилочковая железа). Имен-
но этим клеткам присуща основная функция иммунной
защиты организма — отличать «свое» от «чужого» и вы-
рабатывать в норме иммунитет лишь против «инород-
ных» антигенов.
Иммунологическая реактивность появляется у чело-
века на самых ранних этапах его онтогенетического раз-
вития, включая эмбриональный период. Однако на каж-
дом этапе развития ребенка она имеет свои особенности.
В результате многолетних исследований, посвященных
этому вопросу, 3. М. Михайлова и Г. А. Михеева (1974)
заключают, что неспецифическая иммунологическая ре-
активность, являющаяся проявлением наиболее онтогене-
тически раннего защитно-приспособительного механизма,
начинает функционировать уже с первых дней жиз-
ни ребенка. В дальнейшем по мере поступления в орга-
низм микробных раздражителей постепенно включается
второй, более поздний механизм защиты — специфиче-
ская иммунная система. Выявлена определенная после-
довательность развития специфических иммунологиче-
ских реакций, которые состоят из двух в какой-то мере
связанных между собой процессов. Первый, наиболее
ранний, состоит из иммунологических явлений, обуслов-
ленных перестройкой лимфоидных клеток, в результате
чего возникает так называемая гиперчувствительность
замедленного типа (ГЗТ). Полагают, что ГЗТ является
первой фазой специфической иммунологической перест-
ройки организма, тесно связанной с ее второй фазой —
антителообразованием; ГЗТ может появляться у детей с
12
первых дней жизни, тогда как антителообразование яв-
ляется более зрелой иммунной реакцией и характеризу-
ется последовательным синтезом разных классов имму-
ноглобулинов: сначала М, затем А и позже всего G.
Обе специфические иммунологические реакции —
формирование ГЗТ и синтез антител — непрерывно
совершенствуются с возрастом, вплоть до пубертатного пе-
риода (3. М. Михайлова, 1969). Антитела вырабатыва-
ются в органах лимфоидной системы в процессе созре-
вания клеток плазматического ряда. Последние отсутст-
вуют в организме при таком врожденном заболевании,
как агаммаглобулинемия, в результате чего не образует-
ся гамма-глобулин, а следовательно, и антитела. В то же
время реакции, обусловленные прямым действием им-
мунных лимфоцитов (инфекционная аллергия, иммуни-
тет против некоторых вирусных инфекций), протекает у
этих лиц так же, как и у здоровых (Г. Я- Свет-Молдав-
ский, 1969).
Антитела играют основную роль как в антибактери-
альном, так и в антитоксическом иммунитете, а также
при ряде вирусных инфекций. Механизм образования
специфических антител и иммунных лимфоцитов окон-
чательно не раскрыт. Наиболее принятой считается кло-
нально-селекционная теория Бернета, согласно которой
в организме предсуществуют клоны лимфоидных кле-
ток, обладающих сродством к самым различным анти-
генам. В дальнейшем попадание в организм антигена
вызывает избирательную стимуляцию размножения тех
клеток, которые имеют к нему сродство, или комплемен-
тарность. По происхождению и функциональным воз-
можностям различают две группы лимфоцитов: тимус-
зависимые и независимые, или Т- и В-лимфоциты. В-лим-
фоциты являются предшественниками плазмоцитарных
клеток, синтезирующих антитела определенной специ-
фичности; Т-лимфоциты являются клетками, хранящими
иммунологическую память и обеспечивающими ревакци-
паторный эффект при вторичном антигенном стимуле.
Накоплены определенные данные, свидетельствующие о
том, что развитие хронических вирусных заболеваний
может быть связано с недостаточностью Т-лимфоцитов
(Л. С. Лозовская, 1974, и др.).
Г. Я- Свет-Молдавский подчеркивает существование
резкого различия в иммунологической реакции на пер-
вичное и повторное введение антигенов. При первичном
13
введении антигена обычно реагирует лишь регионарный
по отношению к месту его введения лимфатический узел,
причем перестройка в лимфоидной системе заключается
не столько в выработке антител (они могут в этот пери-
од вообще не вырабатываться), сколько в развитии со-
стояния готовности быстро реагировать интенсивным
образованием антител на повторное введение антигена.
Механизм нозникновения этой готовности заключается
в размножении в регионарном лимфатическом узле
иммунологически активных по отношению к данному ан-
тигену лимфоидных клеток. Эта иммунологическая пере-
стройка лимфоидной системы может сохраняться в ор-
ганизме в течение длительного времени. Поэтому в ря-
де случаев через много лет после первичного введения
антигена ответом на его повторное введение является
быстрое и в высоком титре образование соответствую-
щих антител. Демонстрацией этого положения могут
служить классические исследования П. Ф. Здродовского
(1937, 1950, 1961) и других авторов, показавшие высо-
кий ревакцинаторный эффект дифтерийного анатоксина,
вводимого через длительное время после первичной вак-
цинации, даже в тех случаях, когда он вводится в умень-
шенной дозе. Поэтому для суждения о степени напря-
женности иммунитета, по мнению Г. Я- Свет-Молдав-
ского, особенно важен не абсолютный титр антител,
находящихся в данный момент в сыворотке, а именно
эта способность организма к ревакцинаторному эф-
фекту.
Для проведения активной иммунизации используют-
ся различные виды биологических препаратов, главны-
ми из которых являются вакцины и анатоксины. Для
профилактики инфекционных заболеваний у детей при-
меняются вакцины трех видов:
1) живые вакцины, т. е. приготовленные из живых
ослабленных или аттенуированных вариантов возбуди-
телей различных инфекций (туберкулеза, полиомиелита,
кори, гриппа и др.);
2) убитые вакцины, представляющие собой взвеси
убитых или инактивированных патогенных возбудителей
инфекций (коклюша, брюшного тифа, паратифов, холе-
ры);
3) химические вакцины, состоящие из растворимых
извлеченных из бактерий антигенов (брюшного тифа,
паратифов).
14
Что касается анатоксинов, то они используются длЯ
активной иммунизации против инфекций, в патогенезе
которых главная роль принадлежит выделяемым возбу-
дителями токсинам: против дифтерии, столбняка, ста-
филококковой инфекции, ботулизма и др. Путем специ-
альной обработки этих токсинов (например, воздейст-
вием формалина по Рамону) удается получить препараты,
полностью лишенные токсических свойств, но сохра-
нившие антигенную способность. В последние годы для
иммунизации применяются высокоочищенные концент-
рированные препараты анатоксинов.
Для одновременной выработки иммунитета против
нескольких инфекций с целью сокращения числа приви-
вок в последние годы применяются так называемые ас-
социированные вакцины, в состав которых входит не-
сколько моновакцин. Установлено, что при правильном
подборе антигенов и их доз в ассоциированных препа-
ратах они могут обеспечить развитие иммунитета у при-
виваемых лиц в отношении всех входящих в состав вак-
цины компонентов и что при правильном сочетании ан-
тигенов между ними не возникает конкуренции (Б. Г.
Трухманов, 1964; А. Т. Кравченко и др., 1968; И. И. Ра-
гозин, В. Д. Беляков, 1968, и др.). Примером ассоцииро-
ванных вакцин может явиться широко применяемая в
настоящее время АКДС-вакцина. Особенно эффектив-
ными являются так называемые адсорбированные пре-
параты, т. е. осажденные на коллоидных субстратах
(гидрат окиси алюминия, фосфат алюминия), в резуль-
тате чего, с одной стороны, повышается иммунологиче-
ская эффективность препаратов благодаря созданию в
организме «депо» в месте инъекции, а с другой — уси-
ливается, стимулируется иммунологическая реактив-
ность организма. Полагают также, что сорбция иммуно-
логических препаратов способствует снижению их реак-
тивности, однако, по наблюдениям С. Я. Ковальской
(1968), сенсибилизирующая активность сорбированных
препаратов превышает таковую несорбированных.
Пути введения в организм иммунизирующих препа-
ратов могут быть различными. Одни из них вводятся
подкожно (вакцина против кори, АДС-анатоксин), дру-
гие— накожно (оспенная вакцина), третьи — внутри-
кожно (вакцина БЦЖ), четвертые — внутримышечно
(вакцина АКДС), пятые — перорально (вакцина против
полиомиелита).
15
Возникновение специфического иммунитета в резуль-
тате активной иммунизации имеет некоторые закономер-
ности, которые состоят в следующем.
1. Для получения прочного и длительного иммуни-
тета необходимо обеспечить достаточный контакт меж-
ду антигеном и организмом. Это достигается путем
повторного введения вакцинирующих препаратов с опре-
деленными интервалами, а также повторного их введе-
ния в отдаленные сроки (ревакцинация), которое обыч-
но, как было указано выше, вызывает резкий подъем
уровня антител в организме.
2. Для возникновения желаемого иммунитета при
проведении активной иммунизации очень большое зна-
чение имеет ритм инокулирования антигена, т. е. соблю-
дение определенных интервалов между его введениями.
Соблюдение этого правила важно с двух точек зрения:
а) организм человека, находящийся в процессе иммуно-
генеза в результате введения прививочного антигена, на
протяжении определенного времени не способен отве-
тить на новое наслаиваемое антигенное раздражение
развитием иммунитета в отношении этого последнего
(«отрицательная фаза иммунитета»); б) вакцинация ор-
ганизма, находящегося еще в начальной фазе иммуно-
логической перестройки под влиянием предшествующей
вакцинации, может вызвать нежелательные повышенные
реакции и осложнения, что показано экспериментальны-
ми наблюдениями А. Т. Кравченко с соавт. (1966).
3. Активная иммунизация не обусловливает у всех
прививаемых детей одинаковую степень невосприимчи-
вости. Существуют группы детей, которые в силу тех
или иных обстоятельств (недавно перенесенные инфек-
ционные заболевания, реже конституциональная имму-
нологическая ареактивность и др.) неспособны к выра-
ботке антител. Поэтому очень важным является исполь-
зование для иммунизации наиболее оптимального,
благоприятного момента в состоянии здоровья ребенка
в целях получения наиболее высокого иммунологическо-
го эффекта (не говоря уже о профилактике поствакци-
нальных осложнений).
4. Принято считать, что можно получить наиболее
высокий искусственный иммунитет против тех болезней,
которые сами по себе создают достаточный иммунитет,
и, наоборот, против болезней, оставляющих после себя
слабый иммунитет или совсем его не оставляющих, и
16 . "
искусственная иммунизация часто оказывается Менёё
эффективной. Следует, однако, заметить, что на прак-
тике дело иногда обстоит иначе и эффективность имму-
низации во многом зависит от качества иммунизирую-
щего препарата. Так, иммунизация АКДС-вакциной
создает высоконапряженный иммунитет против дифте-
рии — заболевания, которое само по себе пе создает
стойкого пожизненного иммунитета. В то же время эта
же вакцина создает менее выраженный иммунитет про-
тив коклюша, перенесение которого у большинства де-
тей оставляет стойкий иммунитет.
5. Поскольку активная иммунизация вызывает вы-
работку иммунитета лишь после определенного (латент-
ного) периода времени, ее применение целесообразно
главным образом в профилактических целях, тогда как
использование ее с лечебными целями имеет более ог-
раниченное значение.
Помимо достижения главной цели активной иммуни-
зации, т. е. выработки специфического иммунитета про-
тив того или иного инфекционного заболевания, врача,
в особенности педиатра, не может не интересовать и
другая сторона этого вопроса, т. е. влияние вводимых
вакцинирующих препаратов на организм ребенка в ши-
роком понимании. Следует иметь в виду, что с этой точ-
ки зрения ареактогенных вакцин не существует и вакци-
нация является далеко не индифферентным в смысле
общего влияния на организм вмешательством, ибо вве-
дение в организм любой вакцины вызывает цепь тесно
связанных между собой реакций. Главным из них явля-
ется комплекс патофизиологических процессов, направ-
ленных на сохранение постоянства внутренней среды.
Вопрос о влиянии профилактических прививок на
различные функции организма в последние годы полу-
чил определенное освещение в литературе как в экспе-
риментальном, так и в клиническом аспекте. Установле-
но, что вводимые в организм вакцинирующие препараты
оказывают многостороннее влияние на его разнообраз-
ные функции, вызывая их циклические изменения. Наи-
более часто эти изменения были отмечены после введе-
ния оспенной и АКДС вакцин.
Многими авторами как в эксперименте, так и в кли-
нике было показано аллергизирующее действие вакцин.
Экспериментальными наблюдениями А. М. Федотовой
с соавт. (1966) установлено, что под влиянием различ-
2 Заказ № 2563
17
иых вакцин Происходит повышение чувствительности
животных к гистамину, а А. Т. Кравченко с соавт. (1966)
показали значение инфекционной аллергии при после-
довательных введениях в организм различных вакцин.
Особенно выраженное аллергизирующее действие было
выявлено в отношении вакцины АКДС и, в частности,
ее коклюшного компонента (В. И. Иоффе, Л. П. Копы-
товская, 1962; С. Я- Ковальская, 1968; Н. С. Захарова,
1969, и др.), что проявилось в повышении чувствитель-
ности к биогенным аминам, специфической сенсибили-
зации и повышении восприимчивости к активному ана-
филактическому шоку в опытах на животных.
При изучении некоторых показателей у детей под
влиянием различных вакцинаций было выявлено нали-
чие ряда нейрогумор альных сдвигов в виде повышения
содержания в крови свободного гистамина, снижения
гистаминопектических свойств крови и др. (А. М. Федо-
това и др., 1966; Т. С. Красавина и др.; 1967; В. П. Бра-
гинская и др., 1969), изменение функции симпатико-ад-
реналовой системы (А. Е. Черномордик, 1965; Н. С. За-
харова, 1969; В. П. Дриневский, 1973; Н. А. Горват, 1974)
и др. М. А. Дадиомова (1969) отметила у детей, приви-
тых АКДС-вакциной, кратковременное увеличение сте-
пени кожной реакции на гистамин, ацетилхолин и бак-
териальные аллергены. Ряд авторов при этом обращают
внимание на более выраженные изменения этих показа-
телей у исходно аллергизированных детей.
Наблюдениями А. Е. Черномордик были отмечены фазовые из-
менения протеинограммы при оспенной и коревой вакцинациях, на-
поминающие таковые при инфекционных заболеваниях. Подобного
типа фазные колебания, соответствующие таковым при инфекцион-
ном процессе, были выявлены 3. М. Михайловой и Г. А. Михеевой
со стороны показателей неспецифической иммунологической реактив-
ности у детей после введения живой коревой вакцины, а у детей с
аллергическими заболеваниями эти показатели изменяются значи-
тельно больше, чем у здоровых (К. М. Туишев, 1968). В наблюде-
ниях В. П. Брагинской с соавт. (1969) и Е. Е. Наталиной (1973) от-
мечено выраженное повышение гаптоглобина в сроки, соответствую-
щие развитию клинически определяемого вакцинального процесса,
при оспопрививании и в первые сутки после введения вакцины АКДС
с последующей нормализацией этого показателя в разные сроки.
Работами И. А. Комиссаровой (1965), В. А. Сансиева (1970),
Е. В. Самочатовой и Л. Б. Ильина (1975) было показано влияние
АКДС-вакцины, АДС-анатоксина и некоторых живых вирусных вак-
цин (оспенной, коревой и даже полиомиелитной) на фермент-
ную активность лейкоцитов крови (активность щелочной и кислой
фосфатаз и сукцинатдегидрогеназы), изменения которых также но-
18
сят фазовый характер. По наблюдениям Г. И. Линчевского (1965),
через неделю после введения вакцины АКДС отмечаются времен-
ного характера нарушения со стороны свертывающей системы кро-
ви, которые нормализуются у здоровых детей лишь к 30-му дню
после прививки. В эти же сроки, т. е. через неделю после вакцина-
ции, А. А. Шульга (1965) отметил снижение активности фермент-
ных систем печени (глютамино-щавелевоуксусной и глютамино-пи-
ровиноградной трансаминаз). В наблюдениях Е. Е. Наталиной от-
мечены также преходящего характера изменения ЭКГ у детей после
введения вакцины АКДС.
У здоровых детей, как правило, все указанные изме-
нения отличаются преходящим характером и зачастую
клинически не определяются. Вместе с тем у детей с из-
мененной реактивностью, в особенности страдающих ал-
лергическими состояниями, имеющих отягощенную на-
следственность, часто болеющих и т. д., эти изменения
могут выйти за пределы физиологических реакций и ока-
заться далеко небезразличными для организма.
Помимо многостороннего влияния на различные
функции организма, профилактические прививки иногда
наносят и психическую травму детям, надолго вызывая
у них негативное отношение к «людям в белых халатах».
Особенно часто это наблюдается в тех случаях, когда
при проведении прививок (в детских садах, школах) не
создается обстановка, соответствующая минимальным
требованиям медицинской деонтологии: спокойное по-
ведение медицинского персонала, психологическая под-
готовка ребенка к прививке и т. д. (С. Д. Носов, 1975).
Все эти моменты нельзя не принимать во внимание
врачам-педиатрам при проведении массовых профилак-
тических прививок детям.
2*
Глава 2
СХЕМА-КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
ПРИВИВОК У ДЕТЕЙ В СССР И ЗАРУБЕЖНЫХ
СТРАНАХ И ЕГО ОБОСНОВАНИЯ
С целью создания оптимальных условий по-
вышения эффективности иммунопрофилактики и мак-
симального сокращения ее отрицательного действия на
детский организм необходимо построение рациональной
схемы профилактических прививок в смысле выбора на-
иболее подходящего возраста для первичной иммуниза-
ции, частоты повторных инъекций вакцин, оптимальных
интервалов между прививками, ассоциаций различных
типов вакцин и т. д. Построение рационального кален-
даря прививок у детей является серьезной проблемой
здравоохранения, которая широко обсуждается в печа-
ти — в отечественной и зарубежной, а также на между-
народных встречах авторитетных специалистов, в том
числе и на конференциях и ассамблеях Всемирной ор-
ганизации здравоохранения (1959, 1960, 1961, 1967).
В нашей стране к решению этих вопросов широко при-
влекаются педиатры, мнение которых постоянно запра-
шивается и учитывается при очередных пересмотрах и
совершенствовании прививочного календаря для детей.
Одно из основных условий рационального построе-
ния прививочного календаря — это детальный анализ
накопленных в этой области данных, а также различных
схем иммунизации, используемых в разных странах. От-
дельные страны подходят различно к решению этой про-
блемы, в соответствии с чем в них существует и различ-
ное законодательство в отношении прививок: в одних
странах они являются добровольными, в других — обя-
зательными и даже принудительными. В некоторых стра-
нах нет в этом отношении общегосударственных устано-
вок: в Австралии прививочный календарь различен на
разных территориях, в Швейцарии — в разных канто-
20
пах (А. Л. Либов, 1971). В прививочном календаре Ве-
ликобритании даются 4 возрастных варианта схемы
прививок против дифтерии, коклюша и столбняка
(В. Ф. Попов, Ю. П. Солодовников, 1972), в Канаде—3 схе-
мы прививок против полиомиелита, а на некоторых адми-
нистративных территориях Швейцарии вообще не сущест-
вует установленной схемы иммунизации, и' практические
врачи проводят детям прививки по своему усмотрению.
(А. Л. Либов, 1971).
Представляется совершенно очевидным, что не мо-
жет и не должно быть никакой стандартизации в созда-
нии рациональной схемы иммунизации; она должна
строиться исходя из ряда условий, могущих сильно от-
личаться друг от друга в разных странах и меняться да-
же в одной и той же стране. К этим условиям, по мне-
нию большинства специалистов, относятся следующие:
1. Эпидемиологическое состояние данной страны
(республики, области), обусловленное социально-эконо-
мическими, климато-географическими и санитарно-бы-
товыми условиями, в которых живет ее население. При
учете общей эпидемиологической обстановки следует
принимать во внимание и возрастную эпидемиологиче-
скую характеристику, т. е. возрастное распределение
(и тяжесть) тех или иных инфекционных заболеваний.
2. Эффективность существующих вакцин, продолжи-
тельность создаваемого ими поствакцинального имму-
нитета и необходимость ревакцинаций в определенных
интервалах.
3. Возрастная иммунологическая характеристика,
т. е. способность детей определенного возраста к актив-
ной выработке антител, а также неблагоприятное влия-
ние материнских антител на активный иммунологиче-
ский ответ детей. Оба эти обстоятельства следует при-
нимать во внимание при установлении сроков первичной
вакцинации против того или иного заболевания, напри-
мер против коклюша, дифтерии и столбняка, а также ко-
ри (см. ниже).
4. Особенности возрастной реактивности ребенка и
в первую очередь способность детей разного возраста к
реакциям аллергического характера. Известно, что по
мере развития организма и его созревания вслед за спо-
собностью вырабатывать антитела развивается и спо-
собность отвечать повышенной реакцией на повторное
введение антигена, т. е. аллергическая реактивность
21
(Э. И. Аршавская, 1951; Н. Н. Сиротипин, 1952; А. В.
Машков, 1965; 3. М. Михайлова, 1969, и др.).
5. Опасность поствакцинальных осложнений. Этому
вопросу в последнее время придается особенно большое
значение. Многие авторы (Sfrom, 1960; Woodward, 1964;
Lane, Millar, 1969; Karzon, 1972; Dick, 1972; и др.) пы-
таются сравнить опасности осложнений после вакцина-
ций против того или иного заболевания с опасностью са-
мого заболевания и приходят к выводу о целесообраз-
ности отказа от некоторых прививок, таких, как против
оспы, коклюша и др. Вопрос этот будет более подроб-
но освещен ниже в соответствующих разделах.
6. Возможная совместимость иммунизаций в зави-
симости от установленного синергизма, антагонизма и
отсутствия взаимовлияния антигенов, входящих в со-
став различных моно- или ассоциированных вакцин, а
также в зависимости от реактивности организма в отно-
шении последних. В настоящее время твердо установле-
но, что введение ассоциированных вакцин является бо-
лее рациональным, нежели частое введение моновакцин,
могущее повлечь за собой, с одной стороны, снижение
степени иммунитета, а с другой — изменение реактив-
ности ребенка в смысле его аллергизации. Однако пока
в прививочном календаре детей прочное место занял
лишь один ассоциированный препарат — это АКДС-вак-
цина. Что касается других возможных ассоциаций, то
нередко они встречаются с определенными трудностями.
Так, в отношении имеющейся в некоторых странах ас-
социированной вакцины против кори, краснухи и паро-
тита возникает закономерный вопрос, в каком же воз-
расте ее целесообразно применять. Ведь корь является
заболеванием, поражающим преимущественно детей
раннего возраста, а краснуха и паротит встречаются ча-
ще у более старших детей и вряд ли следует включать
вакцину против этих заболеваний в календарь прививок
детей первых двух лет жизни и без того достаточно пе-
регруженный различными (более необходимыми в этом
возрасте) вакцинациями.
7. Уровень организации здравоохранения данной
страны и ее возможность проводить необходимые имму-
низации и реиммунизации. Если некоторые страны с хоро-
шо развитой службой здравоохранения позволяют себе
отказаться, например, от оспопрививания, то в других
странах (особенно эндемичных по оспе и пограничных
22
с ними) ревакцинация Населения проводится раз в 3 го-
да. В некоторых развивающихся странах прививки (ча-
сто в различных комбинациях) приурочиваются ко вре-
мени врачебных посещений ребенка. В 1960 г. Всемир-
ной организацией здравоохранения были рекомендованы
две схемы прививок: одна для стран с достаточным ме-
дицинским обслуживанием и вторая для стран со сла-
боразвитой службой здравоохранения, в которой число
одних прививок уменьшено, а других — увеличено. По
мнению Wilson (1967), наилучшие условия в отношении
проведения детям плановых профилактических приви-
вок имеются в Советском Союзе, где каждый родивший-
ся ребенок находится под систематическим наблюдени-
ем врачей детских поликлиник.
Таким образом, прививочный календарь должен по-
стоянно обновляться, изменяться и совершенствоваться
вместе с изменениями эпидемиологии инфекций, состоя-
нием здравоохранения страны, успехами теоретической
и прикладной иммунологии, разработкой новых эффек-
тивных вакцин. По мнению Dik (1972), ни в коей мере
не следует связывать иммунизационную программу и
проявлять инертность по отношению к внесению в нее
тех или иных изменений в тех случаях, когда для этого
имеются явные показания. С другой стороны, совершен-
но прав и П. Ф. Здродовский (1973), утверждающий, что
включение в план прививок новых вакцин должно опре-
деляться хорошо обоснованными эпидемиологическими
показаниями или реальными возможностями ликвида-
дии той или иной инфекции с помощью плановых при-
вивок.
Ниже на примере отдельных стран, в том числе и
Советского Союза, будет рассмотрено, как разрешается
в них эта серьезная проблема, какими схемами иммуни-
зации для детей они пользуются и какие принципы по-
ложены в их основу. Приводимые схемы-календаря при-
вивок (табл. 1) заимствованы из отдельных статей, опуб-
ликованных в различных журналах, из некоторых офи-
циальных документов, а также из сводки А. Л. Либова,
опубликованной в его книге «Международная практика
иммунизации» (М., 1971).
Календарь прививок в большинстве стран начинает-
ся с вакцинации против туберкулеза, которая проводит-
ся новорожденным детям в первые дни жизни. И толь-
ко некоторые страны не придерживаются этого правила.
23
Прививочные календари в некоторых странах мира
х. Вакци- х^нация Страна Против туберкулеза Против полиомиелита Против коклю- ша, дифтерии, столбняка Против дифтерии, стол- бняка
СССР (1973)* Первые дни жизни; 7, 12 и 17 лет (ту- беркулиноне- гативным) 2 мес; 1, 2 и 3 года; 7—8 и 15—16 лет 5, 6 и 7 мес, через l1/^—2 го- да; 6 лет 11, 16 лет (только против столбняка)
США (1973) *** С одного года (туберкули- нонегатив- ным) 2, 4. 6 мес; 14—18 мес; 4—6 лет; 14—16 лет 2, 4, 6 мес; 14—18 мес; 4—6 лет 14—16 лет
Англия (1972) **2 10—13 лет (ту- беркулиноне- гативным) а) 3,5,9—12 мес; б) 4, 6, 10—12 мес; в) 5,7,12 мес; г) 6, 8, 12—14мес, 5, 15—19 а) 3, 5, 9—12 мес; б) 4, 6, 10—12 м.; в) 5,7,12 м ; г) 6, 8 12—14 мес 5, 15—19 лет (только против столбняка)
лет
Венгрия (1971)* Первые дни жизни; 6 мес; 6—7, 10, 17—18 лет (туберкулино- негативным) С 2 мес. до 3 лет (с де- кабря по март) 3, 4, 5 мес; 3, 6 лет 11, 18 лет (только против столбняка)
Таблица I
Против кори Против оспы Против паротита Против краснухи
С 10 мес С 1 года до 2 лет; 8, 16 лет С 3 до 7 лет (в детских учрежде- ниях)
С 1 года Отменена в 1971 г. С 1 года до 12 лет С 1 года до 12 лет
С 1 года С 9 мес. Отменена в 1971 г. С 1 года, 12 лет 11—13 лет (только девочкам)
Болгария (1974)* Первые дни жизни; 4, 7, 10, 14, 17—18 лет С 2 до 12 мес; с 1 года до 2 лет; 2 и 3 года; 7 лет 3, 4, 5 мес; П/2-2. 4 года 7, 12, 17—18 лет (толь- ко против столбняка) С 1 года С 1 года до 2 лет; 5, 10, 17—18 лет
Франция (1973)**3 Первые меся- цы жизни; 6 мес, 6 лет (туберкули- нонегатив- ным) 3, 4, 5 мес, 5, 11, 15, 20 лет 3, 4, 5 мес; 15 мес; 5 лет (мож- но только ДС) 5 лет (ус- ловно), 11, 15, 20 лет С 1 года Г/г года; 20 лет 11, 12 лет (толь- ко девоч- кам)
Канада (1973)*** С 1 года (ту- беркулиноне- гативным) 2, 4, 6, 14— 18 мес; 4—6, 14— 16 лет 2, 4, 6 мес; 14—18 мес; 4—6 лет 14—16 лет С 1 года Отменена 1971 г. в С 1 года до 12 лет С 1 года до 12 лет
ГДР (1972)* Первые дни жизни; 1, 6, 12 лет (тубер- кулинонега- тивным) С 2 мес до 1 года; 2-й год; 8-й год 3, 4, 5 мес, Зу2 года 11, 16 лет (только против столбняка) С 9 мес. С 1 года до 2 лет; 9 лет; 16 лет
ФРГ (1972) **4 <л 1 Первые дни жизни; перед окончанием школы (ту- беркулиноне- гативным) 3—5 мес; 2-й, 10-й год жизни 3, 4, 5 мес; 2-й год жизни 6 лет; перед окончани- ем школы Конец первого года жизни С 2 до 3 лет; 12 лет 11—14 лет (только девочкам)
v. Вакци- нация Стран Против туберкулеза Против полиомиелита Против коклю- ша, дифтерии, Столбняка Против дифтерии, столбняка
Италия Б (1970) ** Первые дни жизни (при контакте с туберкуле- зом); 16—24 мес (тубер- кулинонега- тивным) 3, 4, 5. 18— 24 мес; 4—6 лет 3, 4, 5, 18— 24 мес; (можно ТОЛЬКО ДС) 18—24 мес (условно); 4—6 лет
Чехосло- вакия б (1971)** Первые дни жизни; 6, 10, 18 лет (тубе- ркулинонега- тивным) С 3 до 14 мес, 8, 15 лет 3, 4, 6 мес; 3 года; 6 лет 8, 13, 18 лет (только против столбняка)
Югосла- вия (1971) **® Первые дни жизни; 2, 7, 13, 19 лет (ту- беркулиноне- гативным) 3, 4, 5 мес, I1/? года; 7 лет 3, 4, 5, 18 мес; 6, 12, 18 лет (только против столбняка)
Польша (1972)* Первые дни жизни; 13—18 мес (тубер- кулинонега- тивным). За 2 года перед школой; 10. 18 лет 6—10 мес; 18—24 мес; В 1-м клас- се школы 3, 4, 5, 19— 24 мес. В течение го- да до по- ступления в школу; 10, 17. 20 лет (толь- ко против столбняка)
Продолжение
Против кори Против оспы Против паротита Против краснухи
С 9 мес 16—24 мес; по оконча- нии шко- лы По оконча- нии шко- лы (толь- ко девоч- кам)
С 1 года 6—11 мес; 7, 14 лет
С 1 года С 6 мес; 7, 14 лет
С 1 года 10—11 мес. В течение года до поступле- ния в шко- лу; 15 лет
Австрия Первые дни 4—15 мес; 4, 5, 6 мес; 2 года, 6—8, С 9 мес С 2 до 3 лет;
(1970) * **’ жизни; 6—8, 15 лет (тубер- кулинонега- тивным) 6—8,11, 15 лет 10, 15 лет (только против столбняка) 12 лет
Швейца- рия (1971) **® Первые дни жизни; 5—7, 14—15, 20 лет (туберкулино- негативным) 3, 4, 5 мес; 5—7, 14— 15, 20 лет 3, 4, 5 мес; 5—7, 14—15, 20 лет(толь- ко против столбняка) С 1 года 2—24 мес; 14—15. 20 лет
14—15 лет
(только
девочкам)
* Год официального утверждения календаря.
** Год публикации соответствующего литературного источника:
1 Marks М. е. а.—“Canad. med. ass.”, 1973, v. 108, p. 1413.
2 Попов В. Ф., Солодовников Ю. П. — «Журн.микробиол., эпидемиол., иммунол.», 1972, № 7, с. 129.
3 Clerk М.—“Cah. med. lyon.”, 1973, v. 49, p. 2921.
‘Vive 1,—“Klin. Paediatrie» 1972, v. 184, p. 83.
6 Bo tt u r a G. —“Minerva med.”, 1970, v. 61, p. 3363.
6 Либов А. Л. Международная практика иммунизации. M., 1971.
7 L о v n i с. —“Mitt. ost. Sanit. Verwait”, 1970, Bd 51, S. 58.
8 “Bull. Schveit. Akad. med. Wiss.”, 1971, v. 26, p. 383.
Так, США и Канада проводят вакцинацию Против ту-
беркулеза в возрасте 1 года (при отрицательной туберку-
линовой пробе), а Англия — с 10—13 лет (при том же
условии). В Италии эти прививки делают новорожден-
ным детям лишь при наличии контакта с туберкулезным
больным. Последующие ревакцинации проводятся в раз-
ных странах туберкулинонегативным субъектам в раз-
личных возрастах и с различной частотой: в одних (Ита-
лия, Франция) — до 2—6 лет, в других (СССР, Болга-
рия, Чехословакия и др.) —до 17—18 лет.
В последние годы в литературе начали появляться
отдельные высказывания о том, что прививки против ту-
беркулеза должны проводиться не в порядке массовых
поголовных вакцинаций, а лишь при наличии соответст-
вующих эпидемиологических показаний. Так, Griffith
(1973) замечает, что значение вакцинации против ту-
беркулеза постепенно уменьшается, и она в настоящее
время должна проводиться лишь людям, общавшимся
с больными в очаге или подвергающимся повышенному
риску заражения. Возражает против «рутинной»
БЦЖ-иммунизации и Dick (1972). По мнению этих ав-
торов, трудно ожидать, чтобы эта вакцинация могла су-
щественно повлиять на заболеваемость туберкулезом в
Великобритании, вследствие чего в будущем она долж-
на стать селективной. Вместе с тем в литературе встре-
чается по этому вопросу и другая точка зрения. Напри-
мер, Vivell (1972) полагает целесообразным сохранить
пока вакцинацию против туберкулеза в периоде ново-
рожденное™ и в доказательство этого сравнивает север-
ные части Федеративной Республики Германии, где про-
водится эта прививка и где больше не отмечается ни
одного случая туберкулезного менингита у детей, и юж-
ные части, в которых против туберкулеза вакцинирует-
ся лишь небольшая часть детей, где это заболевание
еще регистрируется с определенной частотой. Того же
мнения придерживается и Levy (1971), считающий, что
противотуберкулезные прививки пока должны прово-
диться в период новорожденности, тем более что ослож-
нения после этой вакцинации наблюдаются довольно
редко.
Как видно из табл. 1, в Советском Союзе при очеред-
ном обновлении прививочного календаря (1973) реше-
но было пока сохранить эту вакцинацию, проводимую в
периоде новорожденности, и три последующие ре-
28
вакцинации: в 7, 12 и 17 лет (у лиц с отрицательными
туберкулиновыми пробами), а в городах и районах, где
практически ликвидирована заболеваемость туберкуле-
зом детей, — только две ревакцинации: в 7 и 15 лет.
Следующей прививкой, проводимой в соответствии с
календарями большинства стран в возрасте 2—3 мес,
является вакцинация против полиомиелита, причем в
последние годы для этой цели почти всюду применяется
живая аттенуированная оральная вакцина, приготовлен-
ная из штаммов Сэбина. Эффект от этого вида вакцина-
ции, проявившийся в резком снижении (вплоть до почти
полного исчезновения) паралитических форм полиомие-
лита во всех странах, где она проводится, настолько оче-
виден, что ни у кого не возникает сомнений в необходи-
мости продолжения этого вида вакцинации. К этому сле-
дует добавить, что осложнения после введения вакцины
против полиомиелита настолько редко, что практически
ее можно считать ареактогенной. Вместе с тем отдель-
ные авторы (yivell, 1972; Mande, 1973; Lahelle, 1973) вы-
сказываются в пользу применения с целью ревакцинации
(а иногда и вакцинации) убитой вакцины Солка как об-
ладающей более выраженным «бустер-эффектом» (т. е.
усиливающим, вызывающим быстрое и интенсивное по-
вышение иммунитета). Вопрос этот, по-видимому, явля-
ется довольно спорным, во всяком случае известно, что
реактогенность убитой вакцины значительно превышает
таковую живой оральной вакцины.
Следует отметить, что в большинстве зарубежных
стран оральная живая вакцина против полиомиелита при-
меняется одновременно с ассоциированной вакциной про-
тив дифтерии, коклюша и столбняка, которая, согласно
подавляющему большинству прививочных календарей,
назначается детям в возрасте 3 мес жизни. Основанием
для начала вакцинации в таком раннем возрасте явля-
ется относительно высокая заболеваемость коклюшем
детей первого года жизни, а главное, наиболее высокая
летальность при нем именно в этом возрасте. По сооб-
щению Департамента здоровья штата Атланта, США
(1972), в 1968 г. около 75% смертей от коклюша прихо-
дилось на детей в возрасте до 1 года и 40% всех смер-
тельных случаев — на детей 3 мес и моложе. Levy (1971)
подчеркивает, что самую серьезную опасность коклюш
представляет для детей грудного возраста, и поэтому
ранняя вакцинация позволит защитить от этой инфекции
29
детей до шестимесячного возраста и если не всегда пол-
ностью и на длительное время, то по крайней мере для
того, чтобы можно было надеяться на эффективное воз-
действие данного мероприятия на смертность от коклю-
ша, что и является, по его мнению, главной задачей. Од-
нако в литературе встречается и противоположная точка
зрения. Так, Dick выражает сомнение в том, что ранняя
вакцинация может оказать существенное влияние на
смертность от коклюша. Вместе с тем автор указывает,
что если в первые годы применения противококлюшной
вакцины ее эффективность приближалась к 80%, то в
последние годы данный препарат обеспечивает защиту
не более чем в 20% случаев. По мнению этого автора,
настало время переоценки коклюшной вакцинации (в
смысле поствакцинальных осложнений), которая сегод-
ня приносит больше вреда, чем пользы. Однако такая
крайняя точка зрения стоит в литературе особняком.
Высказывает возражение против начала вакцинации
АКДС-препаратом в трехмесячном возрасте и А. А. Со-
хин (1974), мотивируя это меньшей иммунологической
зрелостью детей первых месяцев жизни и именно мень-
шей их способностью к активному синтезу неспецифиче-
ских гамма-глобулинов. Вместе с тем обстоятельными
исследованиями Mande с соавт. (1969), проведенными
путем сравнительного изучения антител ко всем трем ан-
тигенам вакцины АКДС у детей, начавших вакциниро-
ваться с 3 и 6 мес, показано, что в отношении антитело-
образования нет никакой разницы между этими возраст-
ными группами и что результат вакцинации не зависит
от того, в каком возрасте она начата.
К этому следует добавить, что существовавшее в те-
чение длительного времени представление об иммуноло-
гической толерантности новорожденных и детей первых
месяцев жизни в настоящее время пересмотрено на ос-
новании работ П. Ф. Здродовского (1965), Т. К- Новико-
вой (1967), Evans и Smith (1963) и др., установивших,
что иммунологическая инертность детей самого раннего
возраста является относительной и иммунологическое
развитие ребенка может индивидуально колебаться, ус-
коряясь под влиянием антигенной стимуляции. Что ка-
сается возможности отрицательного влияния данной вак-
цины на организм детей первых месяцев жизни, то в
литературе такого рода указаний не встречается. Напро-
тив, некоторые авторы (П. Ф. Здродовский, Levy и др.)
30
подчеркивают, что в раннем грудном возрасте проявля-
ется известная резистентность к аллергическим феноме-
нам, исчезающая по мере иммунологического созревания
организма и в дальнейшем сменяющаяся предрасполо-
женностью к аллергии, особенно у детей с наследствен-
ной диспозицией.
Проведенная на некоторых территориях нашей стра-
ны проверка сроков фактической реализации прививок
против дифтерии, коклюша и столбняка (А. А. Ефимова
и др., 1969; В. П. Брагинская и др., 1974; А. В. Гордеец,
1974) выявила, что в декретированные сроки (т. е. в
возрасте 5—6 мес) данная прививка была начата лишь
у 50—60% детей, а закончена к положенному сроку лишь
у 34—37%. Основной причиной такого запаздывания яви-
лись частые заболевания детей в течение курса вакци-
нации, в первую очередь острые респираторные инфек-
ции, частота которых, согласно данным Н. Л. Тривус и
С. А. Вейссерик (1965) и др., резко нарастает среди де-
тей второго полугодия жизни.
Все указанное выше явилось предпосылкой для про-
ведения соответствующих сравнительных наблюдений по
иммунизации детей в более раннем возрасте в Москве
(В. П. Брагинская и др., 1974) и во Владивостоке
(А. В. Гордеец, 1974, и др.). В результате проведенных
наблюдений В. П. Брагинской с соавт. прежде всего бы-
ло установлено, что ко времени начала иммунизации де-
ти младшей возрастной группы имели лучшие показате-
ли состояния здоровья: они успели перенести почти в
2 раза меньше инфекций, среди них в 3 раза реже были
отмечены проявления рахита и почти в 2 раза реже —
явления экссудативного диатеза.
Температурные реакции на введение вакцины АКДС
в обеих возрастных группах наблюдались довольно ред-
ко: у 8,60+1,55% в группе 3—4-месячных детей и у
9,20+0,95% в группе 5—6-месячных, причем разница
между этими цифрами оказалась статистически незна-
чимой. Далее было установлено, что у детей, начавших
вакцинацию с 3—4-месячного возраста, было меньше на-
рушений схемы вакцинации, т. е. удлинения интервалов
между инъекциями вакцины, нежели в группе детей, им-
мунизированных с 5—6 мес. Эта разница находит свое
объяснение в меньшей частоте острых респираторных
заболеваний в период проведения вакцинации среди де-
тей младшей группы. Сравнительное изучение частоты
31
проявлений экссудативного диатеза, зарегистрированных
за время курса вакцинации, показало, что в младшей
возрастной группе к окончанию вакцинации экссудатив-
ный диатез был выявлен у 10,4%, а в старшей — у 11,6%.
Иными словами, прививка в более раннем возрасте, по-
видимому, не привела к большей аллергизации детей.
Наибольший интерес представляют результаты срав-
нительного изучения сроков окончания АКДС-вакцина-
ции в обеих возрастных группах (табл. 2).
Таблица 2
Сроки окончания иммунизации АКДС-вакциной
Возраст детей, мес Возраст детей к началу вакцинации (мес)
3-4 5-6
абс. К (М±т) абс. % (М±т) Р
5—6 768 76,0+1,34
7-8 190 18,8+1,18 189 62,7+2,64 0,001
9—12 44 4,3 ±0,71 102 33,8+2,70 0,001
13—18 7 0,7 ±0,09 10 3,3+0,97 0,02
В с ег о . . 1009 100 301 100
Как следует из табл. 2, у 76,0+1,34% детей, которым
начали проводить вакцинацию с 3—4-месячного возра-
ста, иммунизация была уже закончена к 5—6 мес и поч-
ти у 95% — к 7—8 мес. В то же время при начале вак-
цинации в возрасте 5—6 мес к положенному сроку, т. е.
к 7—8 мес, она была закончена только в 62,7+2,64%.
Благодаря более раннему окончанию АКДС-вакцинации
дети, которых начали вакцинировать в возрасте 3—4 мес,
более своевременно получили и последующие прививки
(против кори и оспы).
Сравнительное изучение специфического иммунитета
против дифтерии, коклюша и столбняка у детей обеих
возрастных групп показало, что в разные сроки после
окончания вакцинации средние величины титров дифте-
рийного и столбнячного антитоксинов и коклюшных аг-
глютининов у детей младшей возрастной группы хотя и
были несколько ниже, чем у детей старшей группы (раз-
ница статистически недостоверна), однако существенно
не отличались от данных ряда авторов (И. И. Сапожни-
32
ков, 1965; Е. А. Баева и др., 1966, 1968; Р. А. Туймедова,
1971; Н. А. Семина и др., 1972), изучавших эти показа-
тели у детей, вакцинированных в 5—6-месячном возра-
сте.
Таким образом, результаты этих исследований сви-
детельствуют о том, что иммунологическая реактивность
детей 3—-4-месячного возраста в отношении всех трех
компонентов вакцины АКДС существенно не отличается
от таковой у детей в возрасте 5—6 мес.
Аналогичные результаты были получены и А. В. Гордеец, изу-
чавшей соответствующие показатели вакцинации детей в возрасте
3—4 н 5—6 мес во Владивостоке. Этим автором было также уста-
новлено, что дети, начавшие вакцинацию АКДС-вакциной в 3—4 мес,
давали меньшее число общих реакций на следующую по календарю
вакцинацию против кори, чем дети, получившие вакцину АКДС в
возрасте 5—6 мес. Помимо этого, А. В. Гордеец отметила, что им-
мунологические показатели ко всем трем компонентам вакцины
АКДС ко времени первой возрастной ревакцинации и через 1—3 мес
после нее существенно не отличаются у детей обеих возрастных
групп.
Результаты всех этих наблюдений, по-видимому, сле-
дует принять во внимание при очередном обновлении
прививочного календаря.
Ревакцинация АКДС-вакциной проводится через раз-
ные интервалы в разных странах: в СССР — через Р/2—
2 года после законченной вакцинации и в 6 лет, в дру-
гих странах — на втором и даже третьем году жизни и
и 4—6 лет, а в соответствии с календарями Англии, Авст-
рии, Швейцарии ревакцинации проводятся не АКДС-
вакциной, а АДС-анатоксином начиная с 2 или 5 лет.
В некоторых других зарубежных календарях хотя и ука-
зана ревакцинация АКДС-вакциной, но имеются приме-
чания, что ее можно заменить АДС-анатоксином ужена
втором году жизни (Италия) или в 5 лет (Франция).
Таким образом, в некоторых странах (Италия, Австрия,
Швейцария, ФРГ, Югославия) ревакцинация АКДС-вак-
циной проводится лишь однократно, а в дальнейшем она
осуществляется АДС-анатоксином. Подобная тактика
нашла свое отражение в литературе последних лет. Так,
по мнению yivell (1972) и Stick! (1973), детям после
двух лет прививка против коклюша уже не является по-
казанной. Levy полагает, что поскольку вакцинация не
дает полной защиты против коклюша, то каждый ревак-
цинированный ребенок должен рано или поздно пере-
3 Заказ № 2563
33
нести облегченную инфекцию, вызывающую усиление
иммунитета; в связи с этим ревакцинация в 5—6 лет
приводит лишь к отсрочке этого факта. Подобного мнения
придерживаются и Л. С. Кузнецова с соавт. (1971), пола-
гающие, что ревакцинация против коклюша в 6 лет про-
водится на фоне постинфекционного иммунитета у 60—
70% детей (успевших переболеть в возрасте 4—5 лет)
и поэтому уже не может оказать существенного влияния
на дальнейшее снижение заболеваемости, тем более что
коклюшный компонент вакцины АКДС не обладает до-
статочно выраженным ревакцинирующим эффектом. Еще
одним доводом против второй ревакцинации, по мнению
этих авторов, является развитие в процессе иммунизации
АКДС-вакцнной гиперчувствительностн замедленного ти-
па к коклюшному аллергену, сохраняющейся в течение
2V2—3 лет (а может быть и дольше) после ревакцина-
ции при утрате поствакцинального иммунитета. Поста-
новка вопроса об отмене ревакцинации против коклюша
детей в возрасте 6 лет, на наш взгляд, представляется
вполне правомерной и заслуживает большого внимания.
Ревакцинация против дифтерии и столбняка в боль-
шинстве стран проводится в 11—16 лет, а в более стар-
шем возрасте — только против столбняка.
Следующей прививкой в соответствии с прививочны-
ми календарями большинства стран является вакцина-
ция живой вакциной против кори, которая проводится
начиная с конца первого года жизни. Большинство ав-
торов полагают, что вакцинация против кори себя впол-
не оправдала и что она должна проводиться в возрасте
10—12 мес. И только Dick (1972) придерживается дру-
гой точки зрения, полагая, что иммунизация против ко-
ри должна быть селективной для детей, больных хрони-
ческими заболеваниями и находящихся в соответствую-
щих учреждениях, а также для детей пубертатного воз-
раста (не болевших корью), для которых корь является
более опасной в смысле поражения центральной нервной
системы. Автор обосновывает свою точку зрения тем, что
сегодня, по его мнению, «дикий» вирус кори у здоровых
детей вызывает лишь легкое заболевание и что опас-
ность коревых энцефалитов многими преувеличивается.
Следует, однако, заметить, что точка зрения этого авто-
ра стоит особняком, особенно если учесть, что коревые
энцефалиты, как правило, протекают чрезвычайно тяже-
ло и с высокой летальностью и что частота их, цо ддн-
34
пым Krugman (1971), Landrigan и Witte (1973) идр.,со-
ставляет около 1 :1000.
Вопрос о длительности прививочного иммунитета и
необходимости в связи с этим ревакцинации пока ос-
тается открытым. Имеются отдельные наблюдения
(В. С. Шикина и др., 1975; Б. Н. Фастовская и др., 1975;
,Vivell, 1972, и др.), свидетельствующие о продолжитель-
ности иммунитета до 12—13 дет.
Следующей очередной иммунизацией является вак-
цинация против оспы, которая в последние годы в боль-
шинстве стран проводится в возрасте старше года, а в
некоторых странах (ФРГ, Австрия) — с 2 до 3 лет. Пе-
репое этой прививки на более старший возраст вызван,
с одной стороны, улучшением эпидемиологической об-
становки в отношении оспы в мире, а с другой — тем, что
тяжесть поствакцинальных осложнений оспопрививания,
а по данным некоторых авторов (Griffith, 1960), и их
частота наиболее высоки среди детей первого года
жизни.
США, Великобритания и Канада в 1971 г. отказались
<>т массовой вакцинации детей против оспы, мотивируя
это мероприятие тем, что смертность от поствакциналь-
ных осложнений превышает таковую от натуральной ос-
пы при возможном, по маловероятном ее завозе в страну.
Гак, Kempe (1973) указывает, что в Великобританию с
1951 по 1971 г. оспа была завезена 13 раз, в результате
чего заболели 103 человека и 37 из них умерли. За этот
же период времени в стране было зарегистрировано 100
смертельных исходов от поствакцинальных осложнений
после оспопрививания. Подобную же точку зрения вы-
сказывают Lane и Millar (1969), подсчитавшие, что в ос-
тавшийся до конца настоящего столетия период времени
число смертей от поствакцинальных осложнений в слу-
чае продолжения рутинной практики вакцинации в США
значительно превысит число летальных исходов от самой
оспы. В настоящее время эти страны перешли на селек-
тивную иммунизацию против оспы, проводимую лишь
особо угрожаемым по заражению контингентам населе-
ния. Подобной точки зрения придерживаются и некото-
рые ученые других стран (Buchwald, 1972, и др.).
Действительно, в связи с осуществлением программы
ВОЗ по глобальному искоренению оспы положение дел
с этой инфекцией в мире резко улучшилось, и если еще
10 лет назад оспа была эндемичной в 60 странах, то к
3*
35
январю 1974 г. эндемичными по оспе остались только
5 стран: Индия, Бангладеш, Пакистан, Эфиопия и Бот-
свана (С. С. Маренникова, 1975). Вместе с тем в 1973 г.,
по неполным данным, в мире было зарегистрировано
134 984 случая натуральной оспы, что нельзя не принять
во внимание, особенно если учесть существующие на се-
годня многосторонние контакты между различными стра-
нами и современные средства сообщения. К этому сле-
дует добавить, что эффективного лечения оспы до сих
пор не существует, а смертность среди невакцинирован-
ных остается весьма высокой. Так, в 1972 г. имел место
завоз натуральной оспы в Югославию, в результате чего
заболело 175 человек и 34 из них умерли, и только бла-
годаря героическим усилиям, предпринятым службой
здравоохранения, вспышка была довольно быстро лик-
видирована (Egli, 1972). В 1973 г. имела место вспышка
натуральной оспы в Индии среди населения, эвакуиро-
ванного из республики Бангладеш, причем летальность
достигала 50%, а среди детей в возрасте до 4 лет — 71 %,
и большинство заболевших (87%) не были вакциниро-
ваны (Mazumder, Chakraborty, 1973). Поэтому нет ни-
чего удивительного в том, что большинство стран под-
ходит к отмене вакцинации против оспы более осторож-
но, откладывая решение этого вопроса до завершения
программы ВОЗ по ликвидации оспы во всем мире.
В этой проблеме существует и другая сторона: отме-
на массовой вакцинации в детском возрасте может по-
ставить нас перед необходимостью вакцинации в стар-
шем возрасте (при соответствующей эпидемиологической
ситуации), в котором, по мнению большинства авторов,
значительно повышается риск поствакцинальных энце-
фалитов. Правда, Kempe (1973) утверждает, что при про-
ведении первичной вакцинации у 250 тыс. взрослых
осложнения встречались не чаще, чем у детей раннего воз-
раста. Однако автор добавляет к этому, что одномомент-
ное введение специфического гамма-глобулина при пер-
вичной вакцинации взрослых сводит на нет риск поствак-
цинальных энцефалитов, а также указывает на другие
возможные методы их профилактики. Следовательно,
экстренная массовая вакцинация взрослого населения и
детей старшего возраста должна потребовать огромного
расхода специфического противооспенного гамма-глобу-
лина, что может натолкнуться на значительные эконо-
мические затруднения. С учетом всего изложенного выше
36
большинство стран, в том числе и СССР, пока сохраня-
ют в своем календаре вакцинацию против оспы. Число
ревакцинаций и их возрастные параметры широко варь-
ируют в разных странах.
Помимо указанных прививок, в ряде стран (США,
Великобритания, Франция, Италия, ФРГ и др.) в при-
вивочный календарь введена вакцинация против крас-
нухи (чаще всего девочек в возрасте 11—14 лет), а в
некоторых странах (США, Канада и др.) — и против
паротита. Krugman (1971), yivell (1972), Dick (1972),
Bordet (1972) и др. полагают совершенно необходимой
массовую вакцинацию против краснухи девочек в пре-
п пубертатном возрасте, а также серонегативных женщин
детородного возраста с целью профилактики нарушений
внутриутробного развития плода, в этиологии которого
большая роль принадлежит вирусу краснухи. В работах
Р. А. Канторовича с соавт. (1973), О. Г. Анджапаридзе
и Г. И. Червонского (1975), Н. И. Володиной (1975)
представлены прямые и косвенные доказательства су-
ществования тератогенной опасности краснухи. Авторы
полагают необходимой разработку специфических мер
предупреждения инфицирования краснухой беременных
женщин. Krugman дает весьма высокую оценку вакци-
нации против краснухи, считая введение ее в прививоч-
ную практику «историческим событием» в области про-
филактической медицины, так как это мероприятие, по
его мнению, является мощным ударом в системе контро-
ля над проблемой краснухи. Однако длительность при-
вивочного иммунитета пока не установлена, в связи с
чем неясным остается и вопрос о необходимости ревак-
цинации с тем, чтобы обеспечить иммунитет именно к
тому возрасту, когда он особенно необходим. В Совет-
ском Союзе также ведутся соответствующие исследова-
ния, в результате которых приготовлена вакцина против
краснухи (моно- и комбинированный препарат), которая
пока еще не введена в широкую практику.
Что касается эпидемического паротита, то в литера-
туре имеется ряд данных, свидетельствующих о целесо-
образности введения этого вида вакцинации. Так, по на-
блюдениям В. А. Шаргородской (1972) и А. А. Сумаро-
кова с соавт. (1973), наивысшая заболеваемость пароти-
том падает на возраст от 3 до 6 лет, а среди серозных
менингитов 80% составляют паротитные, причем у маль-
чиков они наблюдаются в 3 раза чаще, чем у девочек.
37
В связи с этим некоторые авторы (Lapin, 1971, и др.)
предлагают проводить вакцинацию против паротита толь-
ко мальчикам старшего возраста. С другой стороны,
А. А. Сумароков и соавт., также высказывающиеся за
селективную иммунизацию против паротита, предлагают
проводить ее пока только в учреждениях для детей до-
школьного возраста, мотивируя это тем, что заболевае-
мость среди них в 4—5 раз выше, чем среди детей, не
посещающих эти учреждения.
Приказом министра здравоохранения СССР № 743
от 13 августа 1974 г. введена вакцинация против эпиде-
мического паротита живой аттенуированной вакциной
детей в возрасте от 3 до 7 лет, посещающих детские уч-
реждения. По мнению многих авторов, данную прививку
рационально проводить ассоциированной вакциной про-
тив кори, краснухи и паротита; такая вакцина уже из-
готовлена в некоторых странах, однако некоторые из
авторов полагают, что пока не будет известна длитель-
ность полученного иммунитета против всех трех инфек-
ций, не следует вводить такого рода вакцину в «рутин-
ную» практику.
Таким образом, в отношении прививок против крас-
нухи и паротита пока еще имеется довольно много не-
разрешенных и стоящих на повестке дня вопросов. По
мере разрешения этих и других вопросов, касающихся
рационализации отдельных видов профилактических при-
вивок, должна периодически обновляться и рационали-
зироваться и вся схема иммунизации детей.
Следует особо подчеркнуть, что обсуждение всех этих
вопросов сегодня не мыслится без самого активного уча-
стия педиатров, непосредственно занимающихся профи-
лактическими прививками и несущих ответственность за
их правильное проведение.
Глава 3
КЛИНИКА И ПАТОГЕНЕЗ НЕОБЫЧНЫХ
ПРИВИВОЧНЫХ РЕАКЦИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАКЦИНАЦИЙ
Реактогенность вакцин является их обязатель-
ным свойством, которое проявляется способностью вы-
зывать, помимо иммунологических реакций, и реакции
со стороны различных физиологических систем организ-
ма, иногда сопровождающиеся манифестными клиниче-
скими проявлениями. Последние и называются в практи-
ке поствакцинальными реакциями. Они, как правило,
однотипны и для каждого вида прививок более или ме-
нее характерны, а при применении живых вакцин — спе-
цифичны. Поствакцинальные реакции характеризуются
кратковременным и циклическим течением и обычно не
вызывают серьезных расстройств жизнедеятельности ор-
ганизма. В наставлениях по применению вакцин эти ре-
акции условно разделены на слабые, средние и сильные
(в основном в зависимости от степени общих и темпера-
турных реакций), причем для последних как бы уста-
новлены определенные «лимиты» (например, не свыше
1% —для вакцины АКДС, до 4% —для живой коревой
вакцины и т. д.). Этим подчеркивается, что сильные ре-
акции являются нежелательными, поскольку они как бы
выходят за рамки допустимых, «физиологических» реак-
ций и стоят уже на грани «патологических» и грань эта,
конечно, представляется весьма условной. Иногда пост-
вакцинальные реакции, сохраняя свои основные черты,
протекают атипично и тогда их именуют необычными
реакциями или аномалиями вакцинального процесса. Тер-
мином «поствакцинальное осложнение» следует обозна-
чать все те патологические явления, возникающие после
вакцинации, которые не свойственны обычному вакци-
нальному процессу (применительно к данному виду им-
мунизации), но причинная связь которых с прививками
очевидна. По мнению К- В. Бунина и К- Г. Гапочко
39
(1970), к категории поствакципальных осложнений сле-
дует отнести клинические расстройства, возникающие
после прививки, которые по своему характеру или по тя-
жести течения существенно отличаются от типичных сте-
реотипных поствакцинальных реакций, с постоянством
наблюдаемых при иммунизации данной вакциной, и мо-
гут приводить к длительному нарушению состояния здо-
ровья вакцинированных.
Разграничение между поствакцинальными реакция-
ми, аномалиями вакцинального процесса и поствакци-
нальными осложнениями также весьма условно, и наме-
тить четкую грань между ними нередко представляется
весьма трудным. Так, генерализованную вакцинию одни
авторы относят к аномалиям, а другие — к осложнениям
оспенной вакцинации. По-видимому, аномалии вакци-
нального процесса все же не следует отграничивать от
его осложнений.
Помимо «истинных» поствакцинальных осложнений,
в постпрививочном периоде могут наблюдаться патоло-
гические процессы, возникающие в результате провоци-
рующего действия прививок. Речь идет об обострении
хронических инфекций и оживлении латентной инфек-
ции. Все эти патологические процессы часто связаны ли-
бо с недоучетом имеющихся противопоказаний, либо с
тем, что сами противопоказания недостаточно отрабо-
таны и учтены.
Возникновение патологических процессов в поствак-
цинальном периоде может быть связано также с присо-
единением какой-либо интеркуррептной инфекции, кото-
рая может изменить и утяжелить реакцию организма на
прививку, а в ряде случаев и способствовать развитию
поствакцинальных осложнений. С другой стороны, при-
соединившаяся инфекция на фоне иммунологической
перестройки организма, связанной с вакцинацией, сама
может протекать тяжелее и с осложнениями.
Для выявления особенностей реактивности вакцини-
руемых детей, для оценки реактогенности применяемых
вакцин и обоснования противопоказаний к вакцинации,
а главное, для совершенствования методов иммунопро-
филактики поствакцинальных осложнений необходим их
правильный и по возможности полный учет. Максималь-
ный учет всех патологических процессов, возникающих
после иммунизации, представляется важным потому, что,
во-первых, он позволит получить истинное представле-
40
пне об отрицательных сторонах вакципопрофилактиКй,
во-вторых, привлечет внимание врачей (прежде всего
педиатров) к правильному и ответственному отбору де-
тей па прививки и рациональному их проведению, и,
в-третьих, поможет рационализировать существующую
систему иммунопрофилактики и наметить пути преду-
преждения поствакцинальных осложнений.
В соответствии с инструктивно-методическими указа-
ниями Министерства здравоохранения СССР каждый
случай поствакцинального осложнения должен быть ко-
миссионно расследован местными органами здравоохра-
нения, и информация о нем должна быть направлена са-
нитарно-эпидемиологической станцией (по телефону или
по телеграфу) в Государственный научно-исследователь-
ский институт стандартизации и контроля медицинских
биологических препаратов (ГИСК) имени Л. А. Тарасе-
вича, а также в институт, изготовивший данный препа-
рат (вакцину). По окончании расследования комиссия
составляет акт и заполняет специально разработанную
карту, по которой можно получить наиболее полное
представление о характере патологического процесса,
его связи (прямой или косвенной) с проведенной при-
вивкой, наличии или отсутствии противопоказаний к по-
следней, правильности проводимого лечения и т. д. По-
добного рода информация представляет немалую цен-
ность, однако в практике она дается не на все случаи
поствакцинальных осложнений и поэтому не может слу-
жить исчерпывающим материалом по данному вопросу.
Материалом для данной главы послужили собствен-
ные наблюдения авторов за больными с поствакциналь-
ными осложнениями в инфекционной клинике Института
педиатрии АМН СССР (зав. клиникой — член-корр. АМН
СССР проф. С. Д. Носов), которые проводились в тече-
ние 10 лет (1965—1974), и клинический анализ полной
медицинской документации к рекламациям на оспенную
и АКДС-вакцины, поступающим в ГИСК имени Л. А. Та-
расевича, а также соответствующие литературные дан-
ные.
Через инфекционную клинику Института педиатрии
(табл. 3) за 10 лет прошло 1169 больных с различными
патологическими процессами после профилактических
прививок.
Как следует из табл. 3, наибольшее число больных
(73,1%) имели различные патологические процессы пос-
41
Таблица 3
Распределение больных по годам в зависимости от характера
вакцинации
Вакцинация
Оспенная
Коревая
АКДС-вакцина
Прочие
Всего .............
32 66
10 13
9 18
82
41
11
3
126 159 142
29 21 34
24 28 30
54
90137 180 210 206
1169
855
(73,1%)
162
(13,8%)
135
(Н,5%)
17
(1.6%)
67 63 58
ле прививок против натуральной оспы. Такую же зако-
номерность отмечают и В. Н. Бондарев с соавт. (1968),
наблюдавшие больных с поствакцинальиыми осложне-
ниями после различных профилактических прививок,
среди которых вакцинированные против оспы составили
около 60%. Табл. 3 также показывает, что в последние
4—5 лет число больных после всех вакцинаций заметно
увеличилось, что, возможно, связано с лучшей регистра-
цией различных патологических состояний в поствакци-
нальном периоде в связи с широким привлечением вни-
мания педиатров к этой проблеме в последние годы.
По отчетным данным лаборатории по изучению пато-
генеза поствакцинальных осложнений ГИСК. имени
Л. А. Тарасевича (зав. лабораторией Н. А. Озерецков-
ский), наибольшее число рекламаций также поступило
на оспенную вакцину в сравнении с другими применяю-
щимися у детей вакцинами. Так, по материалам рекла-
маций на оспенную вакцину, за последние 6 лет на ме-
стах было зарегистрировано около 500 различных ос-
ложнений и это, конечно, далеко не полная цифра, так
как учет поствакцинальных осложнений и других пато-
логических процессов, возникающих в поствакциналь-
ном периоде, как указывалось выше, все еще не стоит
на должной высоте.
Порядок изложения поствакципальных осложнений
после различных вакцинаций дается в соответствии с
42
последовательностью проведения последних, предусмот-
ренной схемой-календарем профилактических прививок,
который принят в нашей стране.
Осложнения после вакцинации
против туберкулеза
Для вакцинаций против туберкулеза применяет-
ся вакцина БЦЖ, которая назначается новорожденным
детям и, таким образом, является первым вакцинирую-
щим препаратом, с которым встречаются дети. После-
дующие возрастные ревакцинации туберкулинонегатив-
ных лиц проводятся в возрасте 7, 12 и 17 лет или 7 и
15 лет (в городах и районах, где среди детей не выявля-
ются локальные формы туберкулеза).
В настоящее время вакцина БЦЖ вводится методом
внутрикожной аппликации, в результате чего через 4—
6 нед у ребенка возникает малосимптомный, обычно не
тревожащий его местный процесс в виде небольшого ин-
фильтра (5—8 мм в диаметре) с обратным развитием в
течение 2—3 мес. Иногда имеет место запоздалое появ-
ление местной реакции (через 2 мес и позже), но тече-
ние ее носит обычный характер. Изредка спустя 1—Р/2
года на месте давно угасшей местной реакции может
вновь образоваться папула или инфильтрат, обычно спро-
воцированные каким-либо интеркуррентным заболева-
нием.
Частота осложнений, по разным авторам, колеблет-
ся от 0,001 до 2,5% (А. А. Ефимова, 1965). В качестве
осложнений противотуберкулезной вакцинации в лите-
ратуре описаны следующие патологические процессы:
усиленные местные реакции, иногда с некрозом кожи и
образованием язвы; возникновение холодных абсцессов
на месте вакцинации; регионарные, лимфадениты с на-
гноением или образованием кальцинатов; келоидные руб-
цы на месте вакцинации. Как редкие осложнения в ли-
тературе описаны поражения глаз, костей; возникнове-
ние волчанки на месте вакцинации; генерализация
инфекции, вызванной микробами БЦЖ; наконец, ос-
ложнение местного вакцинального процесса вторичной
инфекцией.
Об усиленной местной реакции говорят в
тех случаях, когда диаметр вакцинального инфильтрата
43
(папулы) превышает 10 мм. Иногда эти увеличенные
инфильтраты подвергаются некротизации, в результате че-
го образуются язвы с длительно мокнущей поверхностью.
По мнению некоторых авторов (А. А. Ефимова, Т. Н. Ива-
нова, 1968), подобного рода осложнения чаще наблюдают-
ся у детей с аллергической реактивностью. У некоторых
детей (чаще после ревакцинации) этот процесс некроти-
зации и изъязвления наступает быстро, по типу феноме-
на Коха (А. А. Ефимова, А. И. Генералов, 1965), и, воз-
можно, зависит от того, что прививаемый субъект был
инфицирован туберкулезом. Содержимое подобного ро-
да вакцинальной язвы может иметь казеозный характер,
однако введение его морским свинкам обычно не вызы-
вает у них туберкулезной инфекции (О. И. Литовченко
и Н. В. Николаева, 1967).
Холодный абсцесс представляет собой плот-
ный подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими
тканями, безболезненный при пальпации, обычно не вы-
зывающий повышения температуры и нарушения само-
чувствия и отличающийся медленным, вялым течением.
Через довольно длительное время наступает размягче-
ние и определяется флуктуация без выраженных воспа-
лительных явлений, образуется свищ с выделением жид-
кого гноя. Частота холодных абсцессов на месте введе-
ния вакцины БЦЖ составляет, по наблюдениям Т. Н. Ива-
новой, 0,01%. Большинство авторов полагают, что хо-
лодные абсцессы чаще всего образуются при нарушении
техники проведения вакцинации, т. е. при подкожном
введении вакцины вместо внутрикожного. Об этом сви-
детельствуют и гистологические исследования содержи-
мого холодных абсцессов, произведенные И. Н. Потапо-
вой (1965), которая в части случаев отметила участки
некроза дермы и жировой клетчатки, обусловленные ме-
ханическим травмированием тканей. Однако в некоторых
случаях ею, как и другими авторами (Л. К- Богуш и др.,
1974), выявлено образование грануляционной ткани, ин-
фильтрованной различными клетками, с наличием ту-
беркулоидоподобных гранулем и иногда гигантских кле-
ток, что автор расценивает как местное выражение не-
специфических и специфических процессов иммуногенеза.
Проявлением иммунизаторных процессов объясняют
Г. П. Загуров и Д. П. Стоянов (1965) и гиперплазию ме-
зентериальных узлов у внутрикожно вакцинированных
против туберкулеза детей (по данным морфологическо-
44
го изучения трупов детей, погибших от интеркуррентных
заболеваний). При проведении подобных исследований
и микробиологического изучения Н. А. Шмелев с соавт.
(1974) выявили динамику последовательного превраще-
ния микобактерий БЦЖ в L-форму, длительно персисти-
рующую в организме привитых, с чем авторы связывают
н длительное сохранение у детей тканевых морфо-
логических реакций иммунитета, присущих вакцине
БЦЖ-
Иногда осложненное течение местной реакции может
быть вызвано присоединением вторичной инфек-
ции с образованием фистулы и выделением гноя, из ко-
торого обычно удается выделить различную кокковую
флору (Е. А. Финкель, 1964; Т. Н. Иванова).
Регионарные лимфадениты являются относительно
более частым осложнением внутрикожного введения вак-
цины БЦЖ. Частота их, по данным разных авторов, ко-
леблется в широких пределах и зависит от возраста вак-
цинированных (осложнение возникает тем чаще, чем мо-
ложе вакцинированные) и дозы вакцины, т. е. от числа
содержащихся в ней жизнеспособных микобактерий. По
наблюдениям Т. Б. Яблоковой с соавт. (1976), часто-
та регионарных лимфаденитов после первичной вакци-
нации за последние годы в Москве составляет 0,02%
(20: 100 000). Сам по себе этот процент (0,02) невелик, но
если учесть, что ежегодно в стране прививается вакци-
ной БЦЖ 17 млн. человек, то это может дать сотни и
даже тысячи детей, страдающих данным осложнением,
что, по-видимому, нельзя признать допустимым при на-
личии низкой заболеваемости туберкулезом в стране,
особенно среди детского населения. Чаще всего поража-
ются подмышечные лимфатические узлы. Начало ослож-
нения обычно бессимптомное, спустя 4—8 нед и позже
после прививки: постепенно увеличивается лимфатиче-
ский узел, оставаясь длительное время безболезненным
и сопровождаясь умеренно выраженными симптомами
интоксикации. В части случаев происходит нагноение уз-
ла с появлением свища и выделением гноя, при микро-
биологическом изучении которого обнаруживается спе-
цифический воспалительный процесс и иногда выделя-
ются микобактерии БЦЖ. Течение длительное. У части
детей в лимфатических узлах образуются кальцинаты,
которые можно выявить рентгенологическим исследова-
нием.
45
Келоидные рубцы на месте внутрикожного вве-
дения вакцины БЦЖ наблюдаются в последние годы с
частотой от 0,016% (Н. В. Николаева, О. В. Архипова,
1974) до 0,05% (Т. Н. Иванова, 1968). Они образуются
спустя 9—12 мес после прививки. Рубцы имеют плотный
характер, ярко-розовый цвет, приподнимаются над по-
верхностью кожи, размер их составляет до 2,5 см и
больше в диаметре, иногда они вызывают зуд и обычно
самопроизвольно не рассасываются, а после хирургиче-
ского лечения обнаруживают тенденцию к рецидиву.
Причина данного осложнения неясна, возможно, здесь
имеют значение конституциональные свойства кожи. По
наблюдениям Л. А. Митинской и Н. Д. Кушниковой
(1974), келоид чаще наблюдается у девочек в пре- и пу-
бертатном возрасте.
Некоторые авторы описывают в качестве редчайшего
осложнения после введения вакцины БЦЖ пораже-
ние кожи типа волчанки (Horwitz, 1955; О. Ва-
лентова, 1955; Sato е. а., 1962, и др.). Осложнение чаще
наблюдается среди детей в возрасте до 5 лет. Оно появ-
ляется или на месте внутрикожного введения вакцины,
или в области регионарного лимфатического узла. В неко-
торых случаях из пораженной кожи удается изолировать
микобактерии БЦЖ.
В качестве другого очень редкого осложнения описа-
ны случаи остеомиелита (Bang е. а., 1960, yirtanen,
Lindgren, 1962), возникшего спустя 7—12 мес после вак-
цинации. Из гноя иногда удавалось выделить бактерии
БЦЖ (невирулентные для морских свинок). Осложне-
ние протекает по типу костного абсцесса и в общем име-
ет довольно благоприятное течение.
Некоторые авторы указывают на возможное пора-
жение глаз в связи с противотуберкулезной вакци-
нацией, проявляющееся в виде фликтенулезного конъ-
юнктивита, иридоциклита, склерокератита и т. д. Забо-
левание регистрируется с частотой от 1 : 25 000 привитых
(Frandsen, 1953) до 1 : 1 000 000 (Mande, 1968). По мне-
нию Frandsen, в основе этих поражений лежат аллерги-
ческие механизмы. Однако Renard с соавт. (1958), пола-
гают, что ни один из опубликованных случаев пораже-
ния глаз нельзя с достоверностью связать с применением
вакцины БПЖ, так как аллергеном могут слу-
жить и повторные внутрикожные туберкулиновые
пробы.
46
В зарубежной литературе описаны также единичный
случаи генерализации инфекции, вызванной
бактериями БЦЖ с летальным исходом (Mejer, 1954;
Dzieniszcwska-Klepaska, Lewicki, 1958; yivell, 1972). По
данным Vivell, частота этого осложнения составляет
1 : 500 000 привитых. Осложнение протекает по типу об-
щего тяжелого заболевания с поражением различных ор-
ганов и разнообразной клинической симптоматикой. На
аутопсии обнаруживаются поражения внутренних орга-
нов с наличием в них милиарных бугорков и очагов ка-
зеоза, из которых удается выделить кислотоупорные па-
лочки, идентифицированные как микобактерии БЦЖ и
невирулентные для морских свинок. Возникновению ос-
ложнения, по-видимому, может способствовать измене-
ние реактивности организма в результате различных при-
чин. Так, Mansell и Krementz (1970) описали подобное
осложнение у онкологических больных, получавших вак-
цину БЦЖ с терапевтической целью.
Как видно из приведенных выше данных, после вве-
дения вакцины БЦЖ могут наблюдаться довольно раз-
нообразные осложнения, однако частота их настолько
невелика, что практически данную вакцину справедливо
считают минимально реактогенной.
Осложнения после вакцинации
против полиомиелита
Массовая вакцинация против полиомиелита в
Советском Союзе была начата в 1959 г. Опа осуществ-
ляется, как п в подавляющем большинстве других стран,
с помощью живой вакцины, изготовленной из аттенуи-
рованных штаммов Сэбпна. В проведении огромной ра-
боты по их изучению, созданию живой аттенуированной
вакцины из этих штаммов, а также организации массо-
вой вакцинации населения в короткие сроки в нашей
стране большая заслуга принадлежит академикам АМН
СССР М. П. Чумакову и А. А. Смородинцеву. В течение
этого периода времени вакцину против полиомиелита
ежегодно получали и получают более 1,5 млн. детей пер-
вых месяцев жизни с последующими возрастными ре-
вакцинациями.
В результате введения в массовую практику данной
вакцинации произошло снижение заболеваемости полио-
миелитом более чем в 100 раз (В. И. Жевандрова и др.,
47
1970, и др.)> вплоть до почти полного исчезновения тя-
желых паралитических форм этой инфекции. В Совет-
ском Союзе вакцина изготовляется в основном в форме
драже, содержащего I, II и III типы вакцинного вируса
(тривакцина). В соответствии с прививочным календа-
рем ее дают перорально детям в возрасте от 2 мес до
4 лег 3 раза в год с интервалом в 3—4 мес (вакцинация
и первые три ревакцинации). Последующие ревакцина-
ции этой же вакциной проводятся однократно в возра-
сте 7—8 лет (в 1-х классах средних школ) и 15—-16 лет
(в 9-х классах). Схемы иммунизации против полиомие-
лита, принятые в других странах, отличаются от данной
и друг от друга количеством введенной вакцины при вак-
цинации и ревакцинации. Помимо этого, во многих стра-
нах, где вакцинация против дифтерии, коклюша и столб-
няка начинается с трехмесячного возраста, полиовакци-
ну дают одновременно с вакциной АКДС в 3, 4 и 5 мес
жизни.
Введение в организм ЖВС (живой вакцины из штам-
мов Сэбина) не сопровождается клинически выражен-
ной вакцинальной реакцией, как это наблюдается, па-
пример, после оспенной и коревой вакцинации. По мне-
нию экспертов научной группы ВОЗ (Hilleman, Perkins,
1967), идеальной была бы живая вакцина, которая обес-
печивала бы высокую степень иммунитета в течение дли-
тельного времени, не вызывая при этом никаких побоч-
ных реакций. Такая вакцина — замечают далее авторы —
пока не разработана, однако ЖВС недалека от этого
идеала.
Под влиянием ЖВС в организме наблюдаются опре-
деленные обменные сдвиги, выражающиеся, например, в
некоторых гуморальных нарушениях (А. М. Федотова,
1966), в изменении ферментативной активности лейко-
цитов крови (В. А. Сансиев, 1970) и пр. Однако все эти
нарушения носят преходящий характер и, по-видимому,
отражают физиологическую компенсаторно-приспособи-
тельную реакцию организма на введение живой вакци-
ны. Наблюдения многих авторов, а также многолетняя
прививочная практика свидетельствуют о практической
ареактогенности ЖВС.
В литературе встречаются лишь единичные сообще-
ния о необычных реакциях и осложнениях на введение
живой полиомиелитной вакцины, и не во всех из этих
случаев можно быть полностью уверенным (как, впро-
48
чем, и при других вакцинациях) в наличии прямой при-
чинно-следственной связи между возникшими патологи-
ческими процессами и произведенной вакцинацией.
Н. В. Дмитриева (1963), В. Н. Бондарев с соавт.
(1968), Wilkoszewski и Berek-Pyzikowa (1963) и др. со-
общают об аллергических реакциях типа
кожных высыпаний, дерматита, отеков
Квинке и т. д., причем некоторые авторы (Н. В. Дмит-
риева) расценивают эти реакции как обострение имев-
шихся до прививки аллергических заболеваний. По на-
блюдениям В. Н. Бондарева с соавт., у многих детей с
осложнениями после приема ЖВС был неблагоприят-
ный фон (отягощенный анамнез и т. д.).
Особый вопрос представляют легкие паралити-
ческие заболевания, регистрирующиеся в период
массового применения вакцинации против полиомиелита
и, в частности, у лиц, недавно вакцинированных.
Как указано выше, в итоге внедрения в прививочную
практику массовой вакцинации против полиомиелита
живой вакциной произошло резкое снижение заболевае-
мости этой инфекцией. Вместе с тем циркуляция диких
штаммов полиовируса полностью не прекратилась, и
они периодически продолжают выделяться на отдельных
территориях страны. С другой стороны, наряду с почти
полным исчезновением тяжелых паралитических форм
полиомиелита продолжают регистрироваться с опреде-
ленной частотой случаи легких паралитических заболе-
ваний (типа легких спинальных парезов), которые име-
нуются полиомиелитоподобными заболеваниями, или
параполиомиелитом. Иногда они возникают спорадиче-
ски, а порой носят характер небольших вспышек, воз-
никающих в коллективах полноценно привитых детей.
На основании материалов всестороннего эпидемиологи-
ческого, серологического и вирусологического изучения
этих вспышек П. Н. Бургасов (1970) полагает, что нель-
зя с такой легкостью ставить диагноз параполиомиели-
та, как это нередко наблюдается, и что каждый такой
случай требует тщательного и всестороннего расследо-
вания. В отношении этиологии параполиомиелитоподоб-
ных заболеваний в литературе нет единой точки зрения
и природа их в большинстве случаев остается нерасши-
фрованной. М. К- Ворошилова (1966) и М. Б. Цукер
(1972) полагают, что причисление этих заболеваний к
полиомиелиту является ошибочным, так как они вызы-
4 Заказ № 2563
49
йакэтся различными другими вирусами, как, например,
энтсровпрусами группы Коксаки и ECHO. Подобного
же мнения придерживается Л. С. Андреева (1970), счи-
тающая, что большинство полиомиелитоподобных забо-
леваний имеет неполиовирусную природу.
Вместе с тем, по мнению Р. М. Пратусевпч с соавт.
(1970), И. Л. Богданова с соавт. (1972) и др., природа
полиомиелитоподобных заболеваний, по-видимому, яв-
ляется неоднородной и участие диких штаммов полиови-
руса в качестве их возбудителей не может быть полно-
стью исключено.
В. В. Фомин (1974) в результате многолетнего все-
стороннего изучения случаев паралитических заболева-
ний у детей в период массовой вакцинации против полио-
миелита в г. Свердловске приходит к заключению, что
большая часть этих заболеваний является легкими фор-
мами полиомиелита у привитых детей. Вспышки этих за-
болеваний отмечены автором при низких показателях
специфического иммунитета у детей, на фоне увеличения
циркуляции «диких» штаммов полиовирусов. Удельный
вес вирусов Коксакки группы В, вызывающих сходные
с полиомиелитом синдромы, по данным В. В. Фомина,
составляет всего лишь 5—6%.
Таким образом, является вполне правомерным допу-
стить, что какая-то часть полиомиелитоподобных забо-
леваний (и, возможно, немалая) является легкими фор-
мами полиомиелита у привитых, который под влиянием
массовой иммунизации, возможно, подвергся определен-
ной эволюции в сторону значительного облегчения. Этот
вопрос, представляющий весьма большой интерес и с
теоретической, и с практической точки зрения, нуждает-
ся в дальнейшем углубленном изучении.
Вторым не менее интересным вопросом является связь
между различными неврологическими заболеваниями, в
том числе и паралитическими синдромами, возникшими
вскоре после приема оральной вакцины, и проведенной
вакцинацией. В литературе имеется ряд сообщений об
отдельных случаях самых разнообразных неврологиче-
ских синдромов, возникших у лиц, получивших оральную
вакцину (Ю. К- Смирнов, 1965; В. Н. Бондарев и др.,
1968; Schalterbrand, Hoff, 1964; Gerstenbrand; 1965; Zan-
dati e. a., 1966). Однако многие из указанных авторов
не связывают эти заболевания с вакцинацией и не рас-
ценивают их как поствакцинальные осложнения. Так,
50
IO. К. Смирнов с соавт. на основании тщательного кли-
нического, вирусологического и эпидемиологического
изучения 23 случаев острого энцефаломиелита и поли-
радикулоневрита, развившихся в течение 2 мес после
вакцинации против полиомиелита, приходят к выводу об
отсутствии причинной связи между этими заболевания-
ми и живой вакциной Сэбина. Такого же мнения придер-
живаются Zandati с соавт., установившие причинную
связь с вакциной лишь в одном случае из 18 неврологи-
ческих заболеваний и расшифровавшие этиологию (не-
полиовирусную) остальных 17, а также Gerstenbrand с со-
авт., наблюдавшие 15 больных с разнообразной невроло-
гической симтоматикой и доказавшие причинную связь
с прививкой лишь в одном случае. По мнению Schalten-
brand и Hoff, изучивших 45 подобных заболеваний у де-
тей после оральной вакцинации, патогенез этих заболе-
ваний остается неясным, и если нет данных для допуще-
ния прямого действия вакцинального вируса на нервную
систему, то возможно предположить его воздействие на
другие (неспецифические) механизмы, такие, как аллер-
гическая перестройка, стресс-ситуация, взаимодействие
с другими возбудителями и т. д. Большинство указанных
авторов полагают, что при совпадении с вакцинацией
различных неврологических заболеваний, особенно при
отсутствии клинических признаков полиомиелита, необхо-
димы тщательное и всестороннее их изучение и большая
осторожность в смысле причисления их к поствакциналь-
ным осложнениям.
Вместе с тем в литературе существует термин «в а к-
циноассоциированный полиомиелит» (т. е.
вызванный вакциной), к которому причисляют случаи
заболеваний с поражением передних рогов спинного моз-
га и вялыми парезами, возникающими у детей в течение
4—30 дней после получения ЖВС или у лиц, имевших
контакт с вакцинированными в сроки до 60 дней после
контакта. Частота этих осложнений очень невелика
и, по данным разных авторов, сильно колеблется:
1:500 000 (Wilson, 1967); 1:1 000 000 (Vivell, 1972; La-
helle, 1973); 1:4 000 000 — 5 000 000 (Melnick, 1971; Mil-
ler, 1971); 1 :2 500 000—50 000 000 (Clerk, 1973). По еди-
нодушному мнению всех авторов, частота этих случаев
настолько ничтожна, что не может препятствовать осу-
ществлению программы массовой вакцинации против по-
лиомиелита. В то же время большинство авторов под-
4*
51
черкивают необходимость строгого учета всех этих забо-
леваний и расследования их по единой схеме.
Приводим подобный случай, наблюдавшийся нами в
клинике.
У Маши И., 1 года 4 мес, через 4 дня после приема полиовак-
цины (четвертой по счету) неожиданно исчезли активные движения
в верхних и нижних конечностях и отсутствовали в течение 3 ч, по
истечении которых они начали восстанавливаться. Температура те-
ла была нормальной, отмечалась выраженная гиперестезия. При по-
ступлении в клинику на следующий день от начала заболевания
(14/Ш 1973 г.) общее состояние было удовлетворительное. Имелись
активные движения в конечностях (ходит свободно), но при деталь-
ном осмотре невропатологом была выявлена следующая микросимп-
томатика: легкая слабость мышц шеи; небольшая асимметрия плеч
и грудной клетки, легкая наружная ротация левой ноги, непостоян-
ное изменение формы левой стопы и основания большого пальца;
несколько сниженный тонус мышц левых конечностей; чуть замет-
ная слабость левых мимических мышц. При плаче временами отме-
чены парадоксальные движения грудной клетки, при попытке по-
садить— легкое отклонение вправо. На основании указанной мик-
росимптоматики невропатологом был установлен диагноз стертой
спинальной формы острого полиомиелита с поражением мышц ту-
ловища, левой ноги и обеих рук и высказано мнение о невозможно-
сти исключения связи данного заболевания с прививкой. К сожале-
нию, детального вирусологического и серологического обследования
ребенка произвести не удалось из-за выписки его из клиники на сле-
дующий день (по желанию родителей-врачей).
Патогенез вакциноассоциированного полиомиета ос-
тается неясным. Высказываются предположения о воз-
можности реверсии аттенуированных штаммов полиови-
руса в сторону усиления их вирулентности, особенно
III типа (Kuwert е. а., 1971), а также о снижении имму-
нитета у вакцинированных (Т. М. Турчина и др., 1972;
Grist, 1973; Rasmussen е. а., 1973). Однако у заболевших
выделяются полиовирусы всех 3 типов.
Webb и Smith (1964) полагают, что такого рода ос-
ложнения вызываются реакцией антиген—антитело в
мозговой ткани. Bhagwart и Samuel (1966) предполага-
ют, что у маленьких детей вакцинный вирус может ад-
сорбироваться пассивно перенесенными от матери про-
тивовирусными антителами и вызывать в результате это-
го подобного типа осложнения.
Wyatt (1973), наблюдавший на протяжении 10 лет
(1961—1971) 110 случаев вакциноассоциированного по-
лиомиелита, нашел у 10 из этих больных (9%) гипогам-
маглобулинемию. Автор утверждает, что частота таких
осложнений полиовакцины у лиц, страдающих гипогам-
52
маглобулинемией, в 10 000 раз больше,, чем у здоровых,
п что эти субъекты имеют очень высокий риск заболева-
ния паралитическим полиомиелитом после приема ораль-
ной вакцины при необычной и очень тяжелой картине
поражения центральной нервной системы и при отсутст-
вии реверсии вируса. Инкубационный период у этих лиц
может, по мнению автора, удлиняться до 120 дней. Ав-
тор не рекомендует давать полиовакцину при подозре-
нии на гипогаммаглобулинемию.
В. В. Фомин высказывает сомнение в существовании
вакциноассоциированного полиомиелита на основании
многих эпидемиологических черт сходства между этими
.заболеваниями и истинным полиомиелитом (сезонность,
параллельное нарастание заболеваемости и др.). Kuwert
с соавт., описывая случай паралитического полиомиели-
та у взрослого человека, развившийся через 32 дня пос-
ле контакта с вакцинированным ребенком, считают, что
для диагноза вакциноассоциированного заболевания не-
обходимы следующие условия: 1) соответствующий срок
между вакцинацией (или контактом с вакцинированным)
и началом заболевания; 2) типичная клиника переднего
полиомиелита; 3) выделение полиовируса из испражне-
ний; 4) нарастание титров антител к полиовирусам (вы-
ше к вакцинальному, чем к «дикому»); 5) отсутствие ан-
тител ко многим другим вирусам (неполиомиелитным).
Авторы полагают целесообразным в целях профилакти-
ки подобного рода осложнений проводить одновременно
с вакцинацией детей оральной вакциной Сэбина вакци-
нацию контактирующих с ними взрослых инактивиро-
ванной вакциной Солка. По сообщению Lahelle, для про-
филактики полиомиелита у общавшихся с вакцинирован-
ными в Дании применяют для вакцинации убитую
вакцину, а для ревакцинации—живую. Kostrzewski (1973)
предлагает для профилактики вакциноассоциированных
заболеваний, с одной стороны, ограничение противопо-
казаний к прививке против полиомиелита, а с другой —-
изоляцию детей, имеющих противопоказания к этим при-
вивкам, от вакцинированных сроком на 6 нед.
Таким образом, вопрос о вакциноассоциированном
полиомиелите до настоящего времени во многом остает-
ся неясным. Следует лишь еще раз подчеркнуть, что ес-
ли даже считать наличие подобных заболеваний неоспо-
римым фактом, то ничтожная их частота и легкость те-
чения не могут бросить тень на такое плодотворное и
53
необходимое профилактическое мероприятие, каким яв-
ляется массовая вакцинация против полиомиелита жи-
вой оральной вакциной Сэбина. Все указанные выше
вопросы продолжают изучаться как в нашей стране, так
и за рубежом и, надо полагать, во многие из них со вре-
менем будет внесена необходимая ясность.
Осложнения после вакцинации
против коклюша, дифтерии, столбняка
В соответствии с календарем профилактичес-
ких прививок данный вид вакцинации в нашей стра-
не начинается в возрасте 5—6 мес: АКДС-вакцину вво-
дят троекратно с интервалом в 30—40 дней. Первую ре-
вакцинацию проводят через РА—2 года после закон-
ченной вакцинации и вторую —- в возрасте 6 лет.
Иммунизация детей против дифтерии, коклюша и
столбняка в настоящее время осуществляется ассоци-
ированным препаратом, включающим коклюшную
(инактивированную) вакцину в комбинации с дифте-
рийным и столбнячным анатоксинами (вакцина АКДС).
Как и многие другие биологические препараты, АКДС-
вакцина, помимо специфического иммунизирующего
действия, оказывает многостороннее влияние на дет-
ский организм, что обусловливается токсическими, сен-
сибилизирующими, стрессорными и, возможно, други-
ми свойствами данного препарата.
Токсические свойства присущи главным образом
коклюшному компоненту вакцины и зависят от качест-
ва использованного штамма коклюшного микроба, ме-
тода изготовления вакцины, концентрации микробов в
одной прививочной дозе, характера использованного ад-
сорбента и т. д. Некоторые авторы (Galazka, 1972) по-
лагают, что именно остаточная токсичность коклюшных
микробов ответственна за те системные реакции, осо-
бенно с вовлечением центральной нервной системы, ко-
торые изредка наблюдаются после введения детям вак-
цины АКДС.
Экспериментальными наблюдениями многих авторов
(В. И. Иоффе и др., 1964; А. М. Федотова, 1966;
А. Т. Кравченко и др.; 1966; С. Я. Ковальская, 1968;
Н. С. Захарова, 1969; Parfentjev, Goodline, 1948; Pekarek,
1963, и др.) было выявлено аллергизирующее влияние
АКДС-вакцины, проявляющееся в повышении чувстви-
54
Тельности организма к биогенным аминам и разнообраз-
ным биологическим препаратам, угнетающим действие па
функцию коры надпочечников, провокации при опреде-
ленных условиях анафилактического шока и т. д. При
этом большинство авторов полагают, что сенсибилизи-
рующие свойства в значительно большей степени при-
сущи коклюшной вакцине, чем обоим анатоксинам. Что
касается стрессорных свойств вакцины, то, по экспери-
ментальным наблюдениям Ф. Л. Лейтес с соавт. (1966)
и С. Я. Ковальской (1968), коклюшная вакцина обла-
дает и значительно большим стрессорным действием,
чем анатоксины.
Таким образом, по данным экспериментальных ис-
следований, убитая коклюшная вакцина, входящая в
состав АКДС-вакцины, оказывает на организм более
сильное и многостороннее действие, чем дифтерийный
и столбнячный анатоксины. Эта точка зрения разде-
ляется и многими другими авторами, рассматривающи-
ми данный вопрос с клинических позиций (Н. В. Заха-
рова, 1971; В. П. Брагинская и др., 1972; М. А. Дадио-
Мова, 1972; Anderson, Morris, 1950; Tuft, 1966; Wilson,
1967; Galazka, 1972, и др.).
Материалом для анализа послужили наши собст-
венные наблюдения за 130 детьми, госпитализирован-
ными в инфекционную клинику Института педиатрии
АМН СССР по поводу различных осложнений и забо-
леваний после иммунизации вакциной АКДС, а также
полная медицинская документация на 60 детей с ана-
логичными патологическими состояниями, поступившая
в ГИСК имени Л. А. Тарасевича в связи с рекламация-
ми на АКДС-вакцину. Результаты проведенного анали-
за наряду с соответствующими литературными данными
явились основанием для попытки (совместно с С. Г. Алек-
синой) создать ниже приведенную рабочую груп-
пировку тех разнообразных патологических процессов,
с которыми встречаются медицинские работники у де-
тей, получающих иммунизацию АКДС-вакципой.
Осложнения, необычные реакции
и другие патологические процессы
после иммунизации вакциной АКДС
I. Местные реакции и осложнения:
1. Инфильтрат (свыше 2 см в диаметре).
2. Абсцесс (флегмона).
55
11. Чрезмерно сильные общие реакции с гипертермией и инток-
сикацией.
III. Реакции (осложнения) с поражением центральной нервной си-
стемы:
1. Упорный пронзительный крик.
2. Энцефалитическая реакция:
а) судорожный синдром без гипертермии;
б) судорожный синдром на фоне гипертермии.
3. Энцефалопатия (более длительные судорожные состояния,
иногда с очаговой симптоматикой).
4. Энцефалит поствакцинальный.
IV. Реакции (осложнения) с поражением различных органов (по-
чек, суставов, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.).
V. Реакции (осложнения) аллергического характера:
1. Местные реакции аллергического типа (отек и гиперемия мяг-
ких тканей).
2. Аллергические сыпи.
3. Аллергические отеки.
4. Астматический синдром, синдром крупа.
5. Геморрагический синдром.
6. Токсико-аллергическое состояние.
7. Коллаптоидное состояние.
8. Анафилактический шок.
VI. Внезапная смерть.
VII. Сочетанное течение вакцинального процесса и присоединившей-
ся острой интеркуррентной инфекции (взаимодействие двух
факторов) с осложнениями и без них.
VIII. Обострения (или первые проявления) хронических болезней и
оживление латентной инфекции (провоцирующая роль при-
вивки).
Приведенная группировка составлена в значитель-
ной мере по синдромному принципу, хотя произведен-
ная прививка фигурирует в ней в разной роли: как глав-
ная причина, как одна из возможных причин и, наконец,
как провоцирующий фактор. Данная схема не претендует
на классификацию, для создания которой в настоящее
время при существующем уровне наших представлений
о патогенезе поствакцинальных осложнений пока нет
достаточных предпосылок. Приведенная группировка
нам представляется удобной лишь с точки зрения пра-
вильной оценки возможной роли прививки в генезе то-
го или иного патологического состояния, возникшего
после вакцинации, а также потому, что в пей можно
«разместить» все то обилие разнообразных патологи-
ческих процессов в поствакцинальном периоде, кото-
рые наблюдались нами и другими авторами у детей,
иммунизированных АКДС-вакциной.
В отличие от осложнений после введения живых ви-
русных вакцин, возникающих, как правило, по проис-
шествии нескольких дней (инкубационного периода),
56
на фоне развившейся специфической реакции на вак-
цину (оспенную, коревую), реакции и осложнения пос-
ле введения АКДС-вакцины обычно появляются в пер-
вые—вторые (реже третьи—пятые) сутки после привив-
ки. На это обстоятельство указывают многие авторы
(М. А. Дадиомова, 1972; С. Г. Алексина с соавт., 1975;
Wilson, 1967; Hannik, 1969; Galazka, 1972, и др.).
Чрезмерно сильные общие реакции про-
являются в виде гипертермии (повышение температу-
ры тела до 39—40°С) и интоксикации (вялость или бес-
покойство, отказ от пищи, нарушение сна и пр.), про-
должающиеся в течение нескольких дней, в редких слу-
чаях — более длительно.
На месте введения вакцины (в области ягодицы)
иногда возникают плотные инфильтраты в глуби-
не мягких тканей, превышающие в диаметре размеры,
допускаемые инструкцией (2 см) и сохраняющиеся у
некоторых детей довольно длительно. В редких случа-
ях они могут подвергнуться нагноению и тогда на их
месте возникает абсцесс или даже флегмона.
Наиболее серьезными являются осложнения со
стороны центральной нервной системы. Не-
которые авторы условно относят к ним иногда появляю-
щийся сразу после введения вакцины (в основном у детей
в возрасте 3—6 мес) упорный пронзительный
крик, или визг в необычно высоком тоне), продолжаю-
щийся непрерывно в течение нескольких часов. Упорный
крик описан в зарубежной литературе последних лет;
некоторые авторы считают его появление основанием
для отказа от последующего продолжения вакцинации
против коклюша и применения в этих случаях только
дифтерийного и столбнячного анатоксинов (Vivell, 1972,
и др.). Мы наблюдали подобного рода пронзительный
крик у 4 детей.
В качестве примера приводим следующую историю
болезни.
Юра С-в, 5 мес. Ранний анамнез без особенностей. Ничем не бо-
лел. Находился на естественном вскармливании. 25/IV 1974 г. полу-
чил первую инъекцию вакцины АКДС. Через 5 ч появилось беспо-
койство и ребенок начал пронзительно кричать, буквально не давая
к себе прикоснуться. Крик продолжался в течение Р/г ч. Вечером
того же дня ребенок был госпитализирован в клинику. При посту-
плении температура 37,7°С (дома во время крика она была 39°С).
Осмотр ребенка никакой патологии не выявил, со стороны
периферической крови также отклонений не было. Температу-
57
ра на следующий день уже была нормальной, состояние —
удовлетворительным. Через пять дней ребенок был выписан до-
мой с рекомендацией прекращения прививок сроком на 3 мес и по-
вторной явкой на консультацию для окончательного решения этого
вопроса.
Энцефалитические реакции на прививку
могут проявляться в виде разнообразных неврологиче-
ских синдромов. Наиболее частым из них является су-
дорожный синдром, возникающий как на фоне высокой
температуры («фебрильные судороги»), так и при от-
сутствии лихорадки. В первом случае судороги носят
тонический или тонико-клонический характер, сопро-
вождаются потерей сознания, продолжаются в течение
нескольких секунд или 1—2 мин и иногда могут повто-
риться 1—2 раза. По выходе из судорожного состояния
самочувствие ребенка быстро улучшается и никаких по-
следствий в большинстве случаев не остается. Мы на-
блюдали энцефалитические реакции типа фебрильных
судорог у 18 детей.
В других случаях имеют место так называемые ма-
лые судорожные припадки, возникающие чаще всего
при нормальной температуре и проявляющиеся в фор-
ме «кивков», «клевков», мимолетной остановки взора,
секуссов, абсансов и т. д. (М. А. Дадиомова, Р. М. Пра-
тусевич, 1974). На ЭЭГ таких больных нередко регист-
рируются признаки судорожной готовности, и эти дети
нуждаются в длительном антисудорожном лечении и
наблюдении. Ввиду кажущейся легкости этих припад-
ков и недостаточного знакомства педиатров с их кли-
никой этой поствакцинальной патологии не уделяется
достаточного внимания. Между тем, по мнению
М. А. Дадиомовой и Р. М. Пратусевич, такие приступы
являются наиболее злокачественными, значительно труд-
нее поддаются лечению и чаще ведут к изменению
личности.
По наблюдениям Hannik, у некоторых детей после
судорог при нормальной температуре может в дальней-
шем развиться эпилепсия. Мы наблюдали подобного ро-
да афебрильные судорожные припадки у 10 детей.
Приводим примеры.
Дима М-в, 6 мес. Ранний анамнез без особенностей. Развивал-
ся нормально, ничем не болел. 8/V 1974 г. в возрасте 5 мес получил
первую инъекцию вакцины АКДС. Спустя 3 ч после прививки ре-
бенок стал беспокойным, пронзительно кричал в течение нескольких
часов. Температура не повышалась. В этот же день мать заметила
58
у ребенка вздрагивания с разбрасыванием рук, которые в последу-
ющие дни участились, быстрое опускание головы в виде кивков, по-
степенное изменение реакций на окружающее; ребенок перестал
брать игрушки в руки. В клинику поступил 13/VI, спустя месяц пос-
ле прививки. При поступлении и в течение 2 нед у ребенка продол-
жались «кивки», гиперкинезы, кратковременные судорожные подер-
гивания отдельных мышечных групп, монотонный крик, «разбрасы-
вание» конечностей, общее беспокойство. На электроэнцефалограм-
ме (рис. 3) отмечено много двухфазных я острых волн, генерализо-
ванных по всем зонам мозга. Общий характер кривых синхронизи-
рован. На рентгенограмме черепа изменений не обнаружено. После
консультации с невропатологом ребенку был поставлен диагноз по-
лиморфных эпилептических приступов, вызванных вакцинацией.
В клинике ребенок получал в течение 3 нед. следующее лечение:
смесь Серейского (фенобарбитал, бромисофал, кофеин, папаверин,
глюконат кальция), фурасемид, антибиотики (олететрин), преднизо-
лон, ацетат калия. Через 2 нед лечения было отмечено значитель-
ное улучшение: исчезли судорожные проявления, появились аде-
кватные реакции на окружающее. Ко времени выписки (5/VII) име-
лись небольшие остаточные явления в виде снижения мышечной
силы в руках, небольших гиперкинезов, быстроистощающихся реак-
ций на окружающее. После выписки наблюдался в городском психо-
неврологическом диспансере. По данным на 27/1 1975 г. (через
8'/2 мес от начала заболевания), ребенок развивается удовлетво-
рительно физически и психически, со стороны центральной нервной
системы патологических явлений не отмечалось.
В других случаях, особенно в тех, когда имеется
соответствующий преморбидный фон, подобного рода
неврологические осложнения, как было указано выше,
заканчиваются менее благополучно.
Ян Ж-в, 5 мес. Родился от 3-й беременности, протекавшей с
токсикозом. Родоразрешение—с применением вакуум-экстрактора.
Ребенок родился в асфиксии. Был рано переведен на искусственное
вскармливание. Мать отмечала у ребенка частые вздрагивания, пе-
риодически появлявшийся кратковременный тремор рук, подбород-
ка. 19/VIII была сделана первая прививка вакцины АКДС. На сле-
дующий день рано утром у ребенка появились остановка взора и
кра гковременные тонические судороги верхних конечностей. В тот
же день поступил в клинику. При первом осмотре температура нор-
мальная, судорог нет. Отмечены деформация черепа, легкая асим-
метрия лица, мышечная дистония, установочный горизонтальный
нистагм, спонтанный симптом Бабинского, тремор подбородка во
время плача. В последующие дни на фоне примененной терапии
(фенобарбитал, цитраль, супрастин и пр.) судороги больше не по-
вторялись, температура оставалась нормальной, общее состояние —
удовлетворительным. По просьбе родителей через несколько дней
ребенок был выписан домой под наблюдение невропатолога. При
к.1 ымпсстическом обследовании через 5 мес было выяснено, что
V вето продолжаются кратковременные судорожные припадки по
•I 1 раза в месяц и что на электроэнцефалограмме обнаружен фор-
мирующийся эпикомплекс, выражающийся в появлении пик-волно-
в|.|х комплексов (рис. 4, очерчено овалом). Ребенок наблюдается
в лсипся в городском психоневрологическом диспансере.
59
Рис. 3. Электроэнцефалограмма Димы М„ 6 мес.
Скорость движения ленты 15 мм/с. Отведения биполярные: Fc — лобио-
центральное; Ср — центрально-теменное; Ро—теменно-затылочное; s -левая,
d — правая.
Таким образом, в данном случае у ребенка с невро-
логически отягощенным анамнезом (асфиксия в родах,
наличие легкой неврологической симптоматики) привив-
ка вакцины АКДС, проведенная без предварительной
консультации невропатолога, послужила толчком к по-
явлению малых судорожных припадков с последующим
формированием эпикомплекса.
К числу энцефалитических реакций можно также от-
нести более длительные судорожные состояния, продол-
жающиеся в течение нескольких часов, при наличии более
выраженной неврологической симптоматики, иногда оча-
гового характера. Эти формы, называемые некоторыми
авторами энцефалопатией, по существу являют-
60
Рис. 4. Электроэнцефалограмма Яна Ж., 5 мес.
Скорость движения ленты 15 мм/с. Отведения биполярные: Fc — лобно-цент-
ралыюе отведение; Ср — центрально-теменное; Ро — теменно-затылочное;
ОТ — затылочно-височное; TF — височно-лобное.
ся пограничными с энцефалитом, и дифференциальная
диагностика между ними иногда вызывает известные
затруднения.
В качестве примера такого рода энцефалитической
реакции приводим следующую историю болезни.
61
Лена Ё-ва, I год 11 мес Родилась от Пёрвой беременности, про-
текавшей с токсикозом в первой половине, доношенной. Отмечались
врожденный вывих бедер и косолапость. В возрасте до 1 года име-
лись небольшие проявления экссудативного диатеза на коже. Много
раз болела острыми респираторными инфекциями, в связи с чем сво-
евременно не получила прививки против дифтерии, коклюша, столб-
няка. Первую инъекцию АКДС-вакцины получила 15/V 1974 г. (пе-
ренесла прививку хорошо). В конце мая перенесла острую респи-
раторную инфекцию. 6/VI имела травму головы, после которой
отмечалась однократная рвота. Вторую инъекцию вакцины АКДС
получила 22/VIII. 24/VIII с утра появился озноб, вялость, повыше-
ние температуры до 39,3°С и на этом фоне клонико-тонические су-
дороги с цианозом, потерей сознания, пеной на губах. В этот же
день поступила в клинику в бессознательном состоянии с периоди-
чески (через каждые 10—15 мин) повторяющимися судорогами, на-
рушением ритма дыхания, пронзительным криком, вынужденным
поворотом головы вправо. При осмотре отмечены гипертонус мышц,
незначительная асимметрия лица, сглаженность правой носо-губной
складки, отсутствие брюшных рефлексов, сухожильных рефлексов в
правой ноге, спонтанный симптом Бабинского справа, легкая
ригидность затылочных мышц. На следующий день температура сни-
зилась, прекратились судороги, восстановилось сознание; в последу-
ющем постепенно исчезла неврологическая симптоматика. Со сторо-
ны крови обращали на себя внимание эозинофилия и тромбоцито-
пения, которые при повторном анализе крови через неделю исчезли.
Девочка получала преднизолон, антибиотики (с целью профилакти-
ки вторичной инфекции), фенобарбитал (в течение 2 нед), фурасе-
мид, супрастин, ацетат калия. Была выписана домой через 16 дней
после поступления в удовлетворительном состоянии. При катамне-
стическом наблюдении было выявлено, что через 2*/г мес после вы-
писки мать заметила у девочки время от времени повторяющиеся
кратковременные тонические судороги с остановкой взора и потерей
сознания, продолжающиеся в течение нескольких секунд. Наблю-
дается и лечится у невропатолога.
В данном случае у ребенка, ранее много болевшего,
имела место энцефалитическая реакция на второе вве-
дение АКДС-вакцины, которому предшествовали ост-
рое респираторное заболевание и травма головы. Пос-
ледние могли сыграть предрасполагающую роль в по-
явлении этой патологической реакции на прививку.
Обращает на себя внимание и то, что у этого ребенка вме-
сте с энцеф а литической реакцией имел место пронзи-
тельный крик, который, как и у некоторых других на-
блюдавшихся нами детей, служил предвестником нев-
рологического осложнения.
Клиническая картина энцефалита, возникающе-
го после введения АКДС-вакцины, отличается большим
полиморфизмом. Наиболее часто наблюдается следую-
щая симптоматика: судороги (повторные или непрерыв-
ные) с длительной потерей сознания, гипертермия, рво-
62
та, двигательное беспокойство, сменяющееся вялостью
п сонливостью, гиперкинезы, автоматические движения,
парезы конечностей, очаговые симптомы (косоглазие,
нистагм, птоз век, парез взора и др.), патологические
рефлексы и т. д. Осложнение чаще всего появляется в
первые 3—4 после прививки.
Энцефалит после коклюшной вакцины в сравнении
с поражениями мозга после других вакцинаций (оспен-
ной, антирабической, коревой) отличается некоторыми
особенностями. Так, по данным Wilson (1967), при нем
имеется распространение поражения белого вещества
мозга, отсутствует периваскулярная микроглиальная
пролиферация и демиелинизация. По мнению Galazka
и других авторов, неврологические осложнения после
коклюшной вакцины имеют сходство с осложнениями,
возникающими в течении самого коклюша. Гистологи-
ческие исследования И. С. Левенбук с соавт. (1971)
показали, что при неврологических осложнениях, воз-
никших после введения вакцины АКДС, в мозге (как и
во многих других органах) наблюдаются резко выра-
женные расстройства кровообращения (полнокровие,
стаз, отек, множественные кровоизлияния), что ав-
торы расценивают как реакции аллергического ха-
рактера.
С другой стороны, экспериментальные исследования
А. X. Канчурина и М. Э. Капитоновой (1969) показыва-
ют, что коклюшные микробы сами по себе обладают
энцефалитогенной активностью и что при определенных
условиях введение их животным вызывает эксперимен-
тальный аллергический энцефалит. Таким образом, па-
тогенез этого тяжелого осложнения еще нельзя считать
полностью раскрытым. Течение болезни в большинстве
случаев тяжелое, с высокой летальностью и относитель-
но большой частотой остаточных явлений со стороны
центральной нервной системы, вплоть до прогрессиру-
ющей умственной отсталости.
Мы наблюдали клиническое течение поствакциналь-
ного энцефалита после иммунизации АКДС-вакциной
у 11 детей.
Петя Ш-о, 1 год 11 мес. Родился от третьей беременности, стре-
мительных родов. Ранний анамнез без особенностей. Развивался
удовлетворительно. Болел изредка респираторными инфекциями.
Иммунизация против дифтерии, коклюша и столбняка была начата
цоздно из-за частой перемены места жительства. Первое введение
63
вакцины АКДС было сделано 30/VIII 1974 г. в возрасте 1 го-
да 10 мес. Через 8 дней (7/IX) повысилась температура, появились
повторная рвота и клонико-тонические судороги с потерей сознания.
На следующий день был госпитализирован в областную больницу,
где при поступлении были отмечены высокая температура (38—39°С),
спутанное сознание, выраженное психомоторное возбуждение, ги-
перестезия. Несмотря на проводимую терапию (антибиотики, корти-
костероиды, дегидратационные мероприятия), состояние ребенка не
улучшалось, и 17/IX он был привезен в Москву и госпитализирован
в клинику Института педиатрии АМН СССР. При осмотре обраща-
ли на себя внимание резкое возбуждение ребенка, монотонный
крик, двигательное беспокойство, неориентированность в окружаю-
щей обстановке. Температура длительно держалась на субфебриль-
ном уровне. Через несколько дней на фоне седативной, дегидра-
тационной и симптоматической терапии (фенобарбитал, фурасемид,
глюкоза, седуксен, пипольфен, аминалон, преднизолон, плазма, ан-
тибиотики) состояние стало улучшаться, исчезло возбуждение. Од-
нако было установлено, что ребенок не видит. Окулистом были от-
мечены признаки начинающейся атрофии зрительных нервов. На
ЭЭГ, которую удалось зарегистрировать лишь через месяц (18/Х),
были выявлены выраженные изменения функционального характе-
ра, в виде снижения амплитуды основной активности (рис. 5, А).
На рентгенограмме черепа изменений не отмечено. Несмотря на про-
водимую терапию, к которой были добавлены АТФ и витамины
группы В, ко времени выписки домой, т. е. через 1 ’/2 мес., зрение не
восстановилось, хотя общее состояние ребенка было удовлетвори-
тельным и никакой другой неврологической симптоматики уже не
Рис. 5. Электроэнцефалограммы Пети Л., 1 года 11 мес.
А — через 1 мес; Б — через S мес от начала заболевания. Обозначения те же,
что и на рис. 4.
СО — центрально-затылочное; ТС — височно-центральное.
64
отмечалось. Через месяц после выписки с 18 по 21/XI 1974 г. ребе-
нок снова находился в клинике, куда он поступил с восстановив-
шимся зрением. По заключению окулиста острота зрения не ниже
0,01, остается частичная атрофия зрительных нервов. На ЭЭГ была
выявлена положительная динамика в виде более частого основного
ритма и небольшого повышения вольтажа, однако пока оставалась
слабая афферентация (уплощение кривой). Через 5 мес ребенок
был госпитализирован в клинику по поводу малых судорожных при-
падков (остановка взора, «замирание», кратковременная потеря
сознания), возникшие за 2 нед до госпитализации после перенесен-
ного острого респираторного заболевания. ЭЭГ оставалась упло-
щенной. По наблюдениям на сентябрь 1975 г. (через год от начала
заболевания) у ребенка продолжаются судорожные припадки, он
получает интенсивную анти судорожную терапию и находится под
постоянным наблюдением невропатолога. На ЭЭГ в этот период
времени вместо ранее изменившегося уплощения кривой появилась
выраженная синхронизация, свидетельствующая о наличии очага
возбуждения (рис. 5, Б).
В данном случае у ребенка 1 года 11 мес через
8 дней после первой прививки АКДС-вакциной остро
развился энцефалит, осложнившийся слепотой, которая
продолжалась в течение 2 мес, и остаточными явления-
ми в виде судорожного синдрома. Подобного рода ос-
ложнения (слепота) описаны в литературе как редкие,
возникающие после введения вакцины АКДС, а также
после коклюшных энцефалитов.
Частота неврологических осложнений после имму-
низации АКДС-вакциной, по литературным данным,
сильно колеблется: 1 : 200 000 привитых — в Румынии
(Colomfiresco, Lucian, 1966), 1:50 000 — в Венгрии
(Dudas, 1971), 1:3100 — в Швеции (Strom, 1967).
Наличие неврологических реакций на коклюшную
вакцину, независимо от их тяжести, большинство авто-
ров (yivell, Anderson, Ungar и др), расценивают как
абсолютное противопоказание для продолжения данной
вакцинации.
В литературе описаны реакции на введение вакцины
АКДС и со стороны других органов: поражение по-
чек (Е. А. Лакоткина, М. И. Якобсон, 1971; Wilson
и др.) в виде транзиторной нефропатии или более тя-
желых поражений, вплоть до гломерулонефрита; ки-
шечные расстройства преходящего характера
(С. Г. Алексина и др., 1975, и др) и т. д. Возможно, что
в ряде этих случаев вакцинация могла сыграть роль
лишь провоцирующего фактора в обострении не выяв-
ленных до вакцинации патологических процессов
(см. ниже).
§ Зак?з N" 2553 55
Большую и нередко встречающуюся группу состав-
ляют осложнения аллергической природы, возникающие
обычно в первые сутки (даже часы), реже в последую-
щие 2—3 дня после введения АКДС-вакцины. Сюда от-
носятся разнообразные сыпи (чаще кореподоб-
ные), отеки различных частей тела типа Квинке, ар-
тральгии, иногда синдром сывороточной бо-
л е з н и.
В более редких случаях при подобного рода реакциях
наблюдалась более многообразная и продолжительная
симптоматика с лихорадкой, ухудшением общего состо-
яния, изменениями со стороны мочи и других органов,
что давало основание думать в этих случаях о токсико-
аллергическом состоянии.
Примером выраженной токсико-аллергической реак-
ции на введение вакцины АКДС может служить следу-
ющая история болезни.
Лара Ш-ва, 1 год 8 мес. Родилась от первой беременности, про-
текавшей с альбуминурией во второй половине. Роды в срок. Ребе-
нок находился на естественном вскармливании. С 8-месячного
возраста у ребенка отмечались первые проявления экссудативного диа-
теза в виде появления сыпи в ответ на пищевые аллергены и анти-
биотики, перенесла пневмонию в возрасте до 1 года. Ребенок со-
стоит под наблюдением невропатолога по поводу повышенной нерв-
ной возбудимости. Прививки АКДС-вакциной начала получать только
в возрасте 1 года 4 мес. Первое введение вакцины было сделано
24/VII 1973 г. (никаких реакций не было), второе введение — 21/IX.
В октябре перенесла острую респираторную инфекцию, поэтому тре-
тья инъекция была сделана 20/XI. Ночью этого же дня температура
повысилась до 40°С, появились резкая бледность и отек лица. На
следующий день температура была высокой, появились высыпания
на коже. 23/XI была госпитализирована в клинику. При поступле-
нии состояние было тяжелым. Температура 38,9°С. Девочка вялая,
бледная. Лицо отечно. На коже туловища и конечностей обильная
крупнопятнистая сыпь, местами аннулярного характера; элементы
сыпи имели бледный центр с наличием в нем петехий и яркую сине-
ватого оттенка периферию. На некоторых участках кожи элементы
сыпи слились между собой. Периферические лимфатические узлы
были немного увеличены, «сочные». В месте инъекции вакцины на
ягодице имелась отечность и гиперемия мягких тканей диаметром
8X12 см. Печень выступала на 4 см ниже реберной дуги, мягкой
консистенции. Показатели периферической крови: НЬ 100 г/л,
эр. 2-740-106 в 1 мкл, цветовой показатель 1,1 л. 8,6-103, б. 1,
э. 3% м. 1, ю. 1%, п. 20%; с. 27%, лимф. 45%, мон. 2%, тромб. 54800
(20°/оо); СОЭ 10 мм/ч. Ребенку были назначены жаропонижающие
и антигистаминные препараты (парентерально), рутин, витамины.
Через 3—4 дня состояние улучшилось, температура снизилась, в по-
следующие дни исчезли отек лица и высыпания, уменьшилась пе-
чень, нормализовались показатели периферической крови и девочка
была выписана домой через 10 дней после поступления в удовлет-
ворительном состоянии. Наблюдалась катамнестически в течение
года; чувствует себя хорошо, посещает детские ясли.
На основании описанной клинической картины бо-
лезни и гематологических данных в этом случае был
поставлен диагноз генерализованной аллергической ре-
акции (типа токсико-аллергического состояния) на по-
вторное введение вакцины АКДС у ребенка, имевшего
в анамнезе аллергические реакции, страдавшего пси-
хической неуравновешенностью, перенесшего за месяц
до данной вакцинации острое респираторное заболе-
вание.
Иногда в поствакцинальном периоде после введения
вакцины АКДС возникает астматическийсиндром
или синдром крупа, и если в этих случаях исключает-
ся присоединение острой респираторной инфекции, то дан-
ные состояния следует расценивать как аллергические ос-
ложнения вакцинации. В некоторых случаях у таких де-
тей в последующем наблюдается формирование брон-
хиальной астмы или астматического бронхита. После
геморрагического синдрома, возникающего в
поствакцинальном периоде (кровоизлияния в кожу или
слизистые), в единичных случаях также наблюдается
постепенное становление геморрагических диатезов
(А. В. Мазурин, 1965; Н. В. Потанин, 1969, и др.).
Примером возникновения астматического сидрома
может служить следующая история болезни.
Алеша К-в, 8 мес. Наследственность: бабушка по линии отца
страдает экземой. Акушерский анамнез не отягощен. Находится на
искусственном вскармливании с 3 мес, ничем не болел. В возрасте
3—4 мес отмечались небольшие кожные проявления экссудативного
диатеза. 19/Х 1974 г. получил первую прививку вакциной АКДС.
В ночь того же дня появились затрудненное дыхание и кашель, про-
должавшиеся в течение 10 дней, затем состояние улучшилось, эти
явления исчезли, но временами (после прогулок) отмечалось «по-
свистывающее» дыхание. 3/1 получил вторую прививку вакцины.
В ту же ночь снова появились одышка и кашель, на следующий
день повысилась температура. 4/1 госпитализирован в клинику. При
поступлении температура 38,2°С, состояние тяжелое, выраженные
явления бронхоспазма, которые, несмотря на интенсивную бронхоли-
тическую терапию, держались в течение 2 нед. В дальнейшем при
отмене указанной терапии астматические явления возникли снова.
Получал внутримышечные инъекции эуфиллина и пипольфена, эфед-
рин (подкожно), затем эти же препараты получал внутрь. Был вы-
писан домой через 3 нед в удовлетворительном состоянии на фоне
указанной выше терапии под наблюдение аллерголога с освобож-
5*
67
Депием от прививок сроком на 1 год. Обращала на себя внимание
возросшая эозинофилия (с 4% при поступлении до 8% через
6 дней).
В данном случае прививка, очевидно, явилась раз-
решающим фактором в выявлении бронхиальной астмы
у ребенка с имевшейся к ней готовностью. Вторичное
введение вакцины, несмотря на реакцию с астматическим
синдромом при первом ее введении, могло в этом от-
ношении сыграть особенно отрицательную роль.
Особую группу составляют так называемые кол-
лаптоидные состояния, наблюдающиеся у детей
первого года жизни и напоминающие по своей клини-
ческой картине анафилактический шок у более стар-
ших детей. Осложнение проявляется в наступающих в
первые 5—6 ч после прививки резком побледнении ре-
бенка, цианозе, вялости, адинамии, падении артериаль-
ного давления, появлении холодного пота, иногда крат-
ковременной потери сознания. Такое состояние обычно
длится очень недолго и во многих случаях его наблю-
дает лишь мать, так как ко времени прихода врача все
явления уже исчезают. Hannik (1969) квалифицирует
подобные осложнения как шок. Мы наблюдали 2 детей,
у которых, со слов матери, дома имела место такого
рода симпоматика, у которых к моменту поступления
в клинику все явления уже почти исчезли.
Анафилактический шок с более разверну-
той клиникой обычно наблюдается у детей более стар-
шего возраста, чаще при повторном введении вакцины,
но иногда и после первого введения (по механизму па-
раллергии). Он возникает в первые (реже вторые) сут-
ки после прививки и проявляется в резком побледнении,
цианозе, падении артериального давления, частом ма-
лом пульсе, слабости, беспокойстве, похолодании конеч-
ностей, иногда болях в животе, рвоте, затруднении ды-
хания, судорогах, потере сознания. В отдельных случаях,
особенно если ребенку вовремя не оказана экстренная
медицинская помощь, шок может привести к летальному
исходу. Мы наблюдали анафилактический шок после
введения вакцины АКДС у 11 детей.
Сусанна М-ва, 1 год 8 мес. Ранний анамнез без особенностей.
Аллергических проявлений не отмечалось. Часто болела острыми
респираторными заболеваниями, перенесла диспепсию и гастроэнте-
рит. Первое введение вакцины АКДС было сделано 15/III 1973 г.,
реакций на него не отмечено, в дальнейшем по причине заболева-
68
пий второе введение вакцины в надлежащие сроки не удалось й
спустя 8 мес, т. е. 27/XI, вакцинация была начата сначала (соглас-
но существовавшей на тот период времени инструкции), однако
фактически это было второе введение вакцины. Через 2’/г — 3 ч пос-
ле вакцинации появилась бледность, а затем синюшность кожных
покровов, рвота, беспокойство, затем полуобморочное состояние,
перешедшее в сопор. Срочно была госпитализирована в детское от-
деление Центральной районной больницы. При поступлении состоя-
ние было крайне тяжелым. Температура тела 37,8°С. Кожа была
холодная, влажная, тоны сердца глухие, пульс едва прощупывался,
частота его составляла 140 уд/мин, печень выступала на 3 см ниже
реберной дуги, на инъекции девочка не реагировала. Артериальное
давление определить не удалось. После проведения соответствую-
щей терапии (адреналин подкожно, гидрокортизон внутримышечно,
глюкоза внутривенно, кокарбоксилаза, глюконат кальция и др.) че-
рез несколько часов восстановилось сознание, артериальное давле-
ние составляло 130/80 мм рт. ст., начали уменьшаться явления
циркуляторной недостаточности и девочка постепенно вышла из шоко-
вого состояния. На следующий день состояние ее было уже удов-
летворительным, и она была выписана домой. В данном случае у
ребенка в возрасте 1 года 8 мес имела место типичная картина ана-
филактического шока, возникшего спустя 3 ч после повторного вве-
дения вакцины АКДС.
К аллергического типа осложнениям можно отнести
п наблюдающиеся иногда (особенно после повторного
введения вакцины) местные р еа кци и в виде остро
возникающей гиперемии кожисотеком мягких
тканей на месте инъекции вакцины, которые исчезают
без всякого лечения в течение 2—3 дней и не сопровож-
даются образованием плотных инфильтратов в глубине
мягких тканей. У некоторых детей с такого рода реакци-
ями в крови можно обнаружить высокую эозинофилию.
Аллергические реакции и осложнения наблюдаются как
после повторных, так и после первичного введения
АКДС-вакцины и в последнем случае, по-видимому, яв-
ляются выражением параллергических процессов.
В редчайших случаях в первые дни после введения
вакцины наступает внезапнаясмерть. По данным
Mugglton (1967), в Англии регистрируется один случай
внезапной смерти на несколько миллионов инъекций вак-
цины, в Венгрии (Erdos, 1971) — 1 на 357 000 инъекций.
Однако, как замечают многие авторы, установление при-
чинной связи между вакцинацией и внезапной смертью
всегда представляет большие трудности, так как послед-
няя с определенной частотой наблюдается и среди не-
вакцинированных. Кроме того, в ряде таких случаев на
секции обнаруживаются признаки различных инфекци-
онных заболеваний, чаще всего острых респираторных
69
Инфекций, и тогда четко отграничить роль проведенной
вакцинации в таком исходе не представляется возмож-
ным.
Последнее относится ко всем случаям присоединения
интеркуррентных инфекций в поствакциналь-
ном периоде с последующим возникновением тех или
иных описанных выше осложнений, поскольку здесь име-
ет место тесное взаимодействие обоих факторов (вакци-
нального и инфекционного процессов), и решить, какой
из них «повинен» в появлении осложнений, часто оказы-
вается невозможным. Следует лишь заметить, что такое
сочетание обычно является неблагоприятным как в смыс-
ле развития осложнений, так и в смысле течения самого
интеркуррентного заболевания, которое нередко проте-
кает в тяжелой и даже бурной форме.
Прививке может принадлежать и провоцирующая
роль (как и любому инфекционному заболеванию) в
обострении или первых проявлениях хро-
нически протекающих заболеваний или
оживлении латентной инфекции. С этих пози-
ций можно объяснить наблюдающиеся иногда случаи
возникновения (или обострения) бронхиальной астмы,
геморрагического диатеза (см. выше), почечных процес-
сов, а также обострения кишечной инфекции или внезап-
ного возникновения гнойного (менингококкового) менин-
гита. Подобного рода обострение хронических болезней
и оживление латентной инфекции после введения вакци-
ны АКДС нами наблюдались у 8 детей, причем у 4 из
них в течение нескольких дней после вакцинации имело
место бурное развитие менингококковой инфекции.
Осложнения после вакцинации
против кори
В настоящее время активная иммунизация про-
тив кори во всех странах осуществляется живой вакци-
ной, изготовленной из аттенуированных штаммов коре-
вого вируса. В Советском Союзе массовая вакцинация
против кори была начата в 1968 г. В настоящее время
она производится с помощью живой вакцины, изготов-
ленной из штамма Л-16. За истекшее время во всех рес-
публиках отмечается резкое снижение заболеваемости
этой инфекцией. Так, в Москве заболеваемость корью в
1973 г. по сравнению с 1967 г. снизилась в 30,3 раза
70
(М. Ф. Долгополова и др., 1975), а в Ленинграде в срав-
нении с допрививочным периодом — более чем в 60 раз
(Н. А. Козлова, 1975).
В соответствии с принятым в нашей стране схемой-
календарем профилактических прививок, так же как и
в большинстве других стран, вакцинация против кори
проводится детям начиная с 10-месячного возраста. Вак-
цинация детей более раннего возраста не представляет-
ся целесообразной из-за наличия у них в крови материн-
ских антител, оказывающих тормозящее влияние на вы-
работку активного иммунитета.
Наблюдения последних лет показывают, что вакцини-
рованные против кори дети в определенном проценте за-
болевают корью, однако процент этот, по данным разных
авторов, сильно колеблется: от 0,17 (В. Ф. Попов,
Н. М. Рыбкина, 1972) до 7,7—17,8 (Л. М. Чудная и др.,
1973; А. Г. Герасимова и др., 1975). Причины этих «вак-
цинальных неудач», по-видимому, довольно сложны и
до конца не выяснены. В литературе имеются указания
на нестандартность выпускаемых серий вакцины, непра-
вильное ее хранение, наличие определенного континген-
та рефрактерных детей, сближенные во времени введе-
ния вакцины и гамма-глобулина, интерферирующее вли-
яние респираторных вирусов и пр. (В. М. Болотовский,
Н. С. Титова, 1974; В. Е. Климовицкая и др., 1974; Cur-
rier е. а., 1973; Tolchin, 1973, и др.).
Что касается клинического течения кори у вакцини-
рованных, то мнения по этому поводу отдельных авторов
довольно разноречивы. Так, по данным М. Я. Никитина
с соавт. (1968), Э. Н. Шляхова и М. А. Барабаш (1973),
Cherry с соавт. (1973), М. Ф. Долгополовой с соавт.
(1975) и др., корь у вакцинированных отличается более
легким течением. В то же время И. П. Смородинова и
Е. С. Шикина (1973), проводившие сравнительные на-
блюдения над течением кори у привитых, непривитых и
заболевших повторно, приходят к выводу об отсутствии
разницы между указанными тремя группами больных.
Эти авторы подчеркивают (как и многие другие), что у
всех заболевших перед началом заболевания в крови
полностью отсутствовали специфические антитела. По на-
блюдениям О. Г. Анджапаридзе с соавт. (1975), у вак-
цинированных «серонегативных детей» коревая инфек-
ция по своему течению и клинической картине не отли-
чается от кори у невакцинированных. Л. И. Григоренко
71
(1975) у большинства вакцинированных и заболевших
корью детей отмечала среднетяжелое течение болезни.
В литературе встречаются также указания на атипичное
течение кори у привитых, напоминающее краснуху, в ре-
зультате чего в части случаев возможны в этом отноше-
нии диагностические ошибки. Таким образом, вопрос о
тяжести клинического течения кори у привитых и его
особенностях требует дальнейшего изучения в сравни-
тельном аспекте.
Введение в организм живой вакцины против кори вы-
зывает вакцинальный процесс, который в части случаев
может сопровождаться манифестными проявлениями,
выражающимися клинически лихорадкой, сыпью, ката-
ральными явлениями со стороны верхних дыхательных
путей, иногда конъюнктивитом, т. е. почти всеми симп-
томами, присущими натуральной кори. Однако в отличие
от последней «заболевание» лишено цикличности тече-
ния, как правило, протекает в легкой и даже легчайшей
форме и «заболевшие» неконтагиозны для окружающих.
Тяжесть клинических проявлений вакцинальной реакции
в значительной мере зависит от особенностей реактивно-
сти организма, однако, по мнению Erdos с соавт. (1973)
и др., определенное влияние в этом отношении может
оказывать и количество содержащегося в прививочной
дозе вакцинального вируса, а также степень его аттену-
ации.
После введения в организм живой коревой вакцины,
так же как и при натуральной кори, имеется инкубаци-
онный период продолжительностью от 5 до 18 дней (в
среднем 7—10 дней), по истечении которого возможны
клинические проявления специфической вакцинальной
реакции. Инкубация сокращается при более интенсив-
ных и удлиняется при слабо выраженных реакциях
(А. Т. Кузьмичева и др., 1974). Вместе с тем, по наблю-
дениям к. И. Настасиной (1970), у 25% детей с сильны-
ми реакциями уже в инкубационном периоде могут на-
блюдаться кратковременные повышения температуры до
субфебрильных цифр.
Частота различных клинических проявлений вакци-
нальной реакции сильно колеблется в зависимости от ка-
чества использованных вакцин. Основным симпто-
мом является лихорадка разной степени, кото-
рая, по данным Э. Н. Шляхова и М. А. Барабаш (1973),
отмечается у 43—59% вакцинированных, причем силц-
7?
ная реакция (с температурой выше 38,5°С) наблюдалась
этими авторами у 7,8—11,8% и более часто у детей в воз-
расте от 1 года до 2 лет. В последние годы в связи с при-
менением менее реактогенной вакцины частота сильных
реакций не превышает 2% (В. А. Новокшонова, 1973,
и др.). Средняя продолжительность лихорадочного пе-
риода составляет 2—3 дня, а иногда и больше.
Вторым типичным симптомом вакци-
нальной реакции является кореподобная
сыпь, сильно варьирующая в своей интенсивности от
единичных, с трудом обнаруживаемых элементов до
обильного высыпания, внешне неотличимого от коревого.
Однако при вакцинальной реакции отсутствует этапность
высыпания, а пигментация или не происходит, или выра-
жена очень слабо. Частота появления сыпи составляет
10—15% по отношению к числу вакцинированных.
Катаральные явления наблюдаются у 20—
50% (по разным авторам) привитых и проявляются в
виде насморка, кашля, конъюнктивита раз-
ной степени выраженности. В очень редких случаях на-
блюдается симптом Филатова—Коплика. Наличие при-
вивочных реакций Dittman и МйПег (1972) рассматрива-
ют как признак успешной иммунизации.
Изучение картины периферической крови (В. Ф. Ас-
керов, 1968; Л. В. Ливанова, 1968; К. И. Настасина, 1970;
Black, Sheridan, 1967) после коревой вакцинации выяви-
ло нерезко выраженную лейкопению и эозинопению на
высоте вакцинального процесса с последующими легко
выраженными относительными нейтрофилезом и лимфо-
цитозом, что также свидетельствует о тождественной ре-
акции периферической крови при введении живой вак-
цины и при заболевании натуральной корью.
Однако в редких случаях, преимущественно у детей
с измененной реактивностью, прививочные реакции могут
быть чрезмерно выраженными, а иногда и сопровождать-
ся поствакцинальными осложнениями. Так, сильные при-
вивочные реакции (с подъемом температуры тела до
39—40°С) могут вызывать нарушение самочувствия, ин-
токсикацию, а иногда и неврологическую симптоматику,
которая расценивается уже как осложнение вакциналь-
ного процесса.
Неврологические осложнения после введения живой
коревой вакцины чаще всего возникают при наличии
сильной температурной реакции (гипертермии) и прояв-
73
Ляются в форме судорожного синдрома типа
фебрильных судорог (синонимы: энцефалитическая ре-
акция на прививку, нейротоксический синдром). Частота
фебрильных судорог сильно колеблется, после некоторых
серий вакцины она составляет 2% и больше (К. И. На-
стасина, 1970; Ehrengut, 1965). Судороги обычно носят
клонико-тонический характер, сопровождаются кратко-
временной потерей сознания и другими общемозговыми
расстройствами, продолжаются 1—2 мин, иногда повто-
ряются еще 1—2 раза. После выхода из судорог у ребен-
ка обычно быстро улучшается общее состояние и восста-
навливается нарушенное самочувствие. Связан ли судо-
рожный синдром только с высокой температурой или в
его генезе играет какую-то роль вирус вакцины, сказать
трудно. Однако электроэнцефалографические исследо-
вания у вакцинированных детей, проведенные В. Ф. Ас-
керовым (1968), Beaussart с соавт. (1970), Pampiglyone
с соавт. (1971), показали, что у части детей, имеющих
клинические проявления вакцинальной реакции (особен-
но более сильной), регистрируются изменения биоэлек-
трической активности мозга (замедленный ритм, сниже-
ние электрической активности, периодическое появление
кратковременных пароксизмальных разрядов и др.),
сходные с таковыми при коревой инфекции и отличаю-
щиеся от них лишь меньшей выраженностью. Эти иссле-
дования, по мнению Beaussart с соавт., свидетельствуют
о возможном субклиническом проявлении нейротропиз-
ма коревого вируса.
В качестве примера приводим наблюдавшийся нами
случай фебрильных судорог.
Дима С., 10 мес. Ранний анамнез без особенностей. Развивал-
ся нормально, ничем не болел. Получил прививки АКДС-вакциной
(без необычных реакций). Мать перенесла в возрасте 6 лет тяжелую
корь с судорожным синдромом; у отца в детстве при высокой тем-
пературе отмечались судороги.
Ребенок 14/Х 1974 г. получил прививку вакциной против кори
(из штамма Л-16). На 5-й день температура поднялась до 37,8°С,
ребенок потерял сознание и начались клонико-тонические судороги
конечностей, продолжавшиеся в течение 1—2 мин. Через 10 ч при
температуре 39,5°С судороги повторились. В этот же день был гос-
питализирован в клинику. При поступлении состояние было средне-
тяжелым, температура 37,8°С, имели место небольшие катаральные
явления в виде легкой гиперемии зева. В последующие дни состоя-
ние улучшилось, температура снизилась через 2 дня, судороги боль-
ше не повторялись. Со стороны периферической крови отклонений
не отмечено. На ЭЭГ зарегистрированной через 9 дней от начала
заболевания, кроме наличия двухфазных волн в правой централь-
74
ной области, могущих свидетельствовать о тенденции к некоторой
дисфункции подкорковых структур, других изменений не выявлено.
Через 10 дней при нормальной температуре и удовлетворительном
общем состоянии ребенок был выписан домой. В течение последую-
щих 3 мес он чувствовал себя хорошо, нормально развивался.
17/1 1975 г. ребенок заболел гриппом. В тот же день при темпера-
туре 38,5°С снова был приступ судорог, которые повторялись и на
следующий день и сопровождались мочеиспусканием. Был госпита-
лизирован в больницу по месту жительства, где получал антибио-
тическую и антисудорожную терапию и на 5-й день болезни был
переведен в клинику. При поступлении температура уже была нор-
мальной, отмечались выраженные катаральные явления. Судороги
больше не повторялись. В неврологическом статусе ребенка никаких
отклонений не выявлено. На ЭЭГ отмечены те же незначительные
изменения. Осмотр глазного дна никакой патологии не выявил. Со
стороны периферической крови, кроме относительного лимфоцитоза,
других изменений не отмечено. Через 11 дней выписан домой под
наблюдение невропатолога. Во время пребывания в клинике, поми-
мо антибиотиков, антигистаминных препаратов, витаминов, получал
диакарб в течение 8 дней.
Таким образом, в данном случае имела место э и це-
фалитическая реакция на прививку против кори
типа фебрильных судорог у ребенка 10 мес с неврологи-
чески отягощенной наследственностью (судороги у ро-
дителей в детстве). Подобного рода фебрильные судо-
роги повторились через 3 мес при заболевании ребенка
гриппом. По-видимому, коревой прививке, вызвавшей
высокую температуру, в этом случае принадлежит про-
воцирующая роль при наличии у ребенка скрытой судо-
рожной готовности.
В. Н. Бондарев с соавт. (1968), наблюдавшие у 8 вак-
цинированных против кори детей неврологические ос-
ложнения в виде судорог, легкого менингеального синд-
рома и состояния типа инфекционного делирия, носив-
ших кратковременный и доброкачественный характер,
полагают, что эти осложнения имеют аллергический ге-
нез.
Наиболее тяжелым, но, к счастью, довольно редким
осложнением противокоревой вакцинации является пост-
вакцинальный энцефалит (ПВЭ), частота ко-
торого составляет от 1 : 106 (Krugman, 1971) до 1 : 1006
(Vivell, 1972) и является значительно меньше, чем часто-
та коревого энцефалита, составляющая 1 : 1000 (Land-
rigan, Witte, 1973). Клиника ПВЭ не имеет каких-либо
особенностей и не отличается от клиники других инфек-
ционно-аллергических энцефалитов (после кори, оспен-
ной вакцинации и др.). Течение может быть очень тяже-
75
лым, после выздоровления иногда имеют место разной
степени выраженности остаточные явления.
Мы наблюдали в клинике следующий случай подоб-
ного осложнения.
Надя П-ва, 8 лет, родилась от первой беременности, протекав-
шей нормально, срочных родов массой 3800 г. Получала естествен-
ное вскармливание, развивалась нормально. Перенесла скарлатину,
осложненную отитом, краснуху, пневмонию. Страдает аденоидитом,
часто болеет острыми респираторными инфекциями. Несколько раз
у нее отмечались «обморочные состояния» в душном помещении.
Получила все полагающиеся прививки в соответствии с возрастом,
реакций на них не было. 16/V 1974 г. ребенок получил живую вак-
цину против кори. В этот же день температура повысилась до 40°С,
и держалась в течение 2—3 дней в пределах 38—39°С, затем сни-
зилась до нормы. 23/V, т. е. через 7 дней после вакцинации, темпе-
ратура вновь поднялась до 38,1°С, появились небольшие катараль-
ные явления, рвота, боли в животе и судороги с потерей сознания.
В этот же день машиной «скорой помощи» была доставлена в кли-
нику. При поступлении состояние тяжелое, температура 38,2°С, за-
торможена, на вопросы не отвечает, судорог нет, но отмечаются не-
постоянные подергивания мышц рук и туловища, спазм жевательной
мускулатуры. Ночью этого же дня снова возникли повторные при-
ступы клонико-тонических судорог, с цианозом губ, расширением
зрачков, отведением в сторону глазных яблок, продолжавшиеся в
течение 10—15 с. По окончании приступа сознание восстанавлива-
лось. Подобного характера судороги чередовались с малыми судо-
рожными припадками, проявляющимися в кратковременных оста-
новке взора, слюнотечении, цианозе лица, потере сознания, которые
иногда заканчивались общими судорогами. При осмотре девочка вя-
лая, «загруженная», в руках частые гиперкинетические движения:
глазная щель слева расширена. Язык отклоняется влево. Мышечный
тонус справа выше, чем слева. Справа имеются легкий клонусоид
стоп, непостоянный симптом Бабинского, положительные симптомы
Россолимо, Оппенгейма. В последующие дни отмечалась разнооб-
разная неврологическая симтоматика: слуховые галлюцинации, го-
ловная боль, преходящая афазия, непроизвольное мочеиспускание
и дефекация, временами приступы судорог (больших и малых).
В крови обнаружены нейтрофилез (74%), небольшая лейкопе-
ния (5700) и моноцитопения (5®/о). Ликвор нормального состава.
На ЭЭГ отмечены выраженные изменения в виде значительной син-
хронизации основной активности, достигающей дельта-активности,
замедления основного ритма и наличия постоянных высоких медлен-
ных волн, генерализованных по всем зонам мозга (рис. 6, А). На
рентгенограмме черепа выявлены умеренные пальцевые вдавления.
Вирусологическое исследование ликвора методом реакции непрямой
иммунной флюоресценции обнаружило свечение вируса кори (++)
и вируса парагриппа (+ + + +). Приступы судорог периодически
возникали в течение 10 дней после поступления, затем состояние на-
чало улучшаться, хотя неврологическая симптоматика (мышечная
дистония, вегетативная и эмоциональная лабильность, горизонталь-
ный нистагм, птоз правого века и др.) длительно оставалась. В
дальнейшем отмечались изменения со стороны сердца в виде тахикар-
дии, расширения границ, которые были расценены как инфекционно-
76
аллергический миокардит. Выписана домой через 1’/2 мес в удов-
летворительном состоянии с небольшими остаточными явлениями в
виде легкого левостороннего гемисиндрома. Наблюдения в катамне-
зе в течение полугода показали очень медленное исчезновение ос-
таточных явлений в клинике и на ЭЭГ (рис. 6, Б). Девочка полу-
чала интенсивную комплексную терапию в виде антибиотиков, сте-
роидных гормонов, фенобарбитала, хлоралгидрата, седуксена
суксилепа, фурасемида, витаминов, плазмы, манннтола, глюкозы,
лантозида и других препаратов.
'Рис. 6. Электроэнцефалограммы Нади П., 8 лет.
А — через 6 дней; Б — через 1 мес от начала заболевания. Обозначения те
же, что и на рис. 4.
77
На основании анамнестических сведений, клиниче-
ских наблюдений и лабораторных исследований был по-
ставлен диагноз поствакцинального энцефалита, который
возник у ребенка, имевшего, по-видимому, до вакцина-
ции гипертензионный синдром с судорожной готовно-
стью. В появлении осложнения нельзя полностью исклю-
чить роль присоединившейся парагриппозной инфекции.
В последние годы в литературе появились отдельные
сообщения о связи подострого склерозирую-
щего панэнцефалита с коревым вирусом, могущим
длительно персистировать в организме. Имеются также
публикации о единичных случаях подобного заболевания,
развившегося в разные сроки (от 3 нед до 5 лет) после
введения живой коревой вакцины (Schneck, Stuart, 1968;
Payne е. а., 1969; Cho е. а., 1973; Landrigan, Witte, 1973).
В некоторых из этих случаев в сыворотке и ликворе бы-
ли выявлены противокоревые антитела в высоких тит-
рах, в других было доказано присутствие в мозговой тка-
ни коревого антигена. Все эти сообщения представляют
большой интерес, но требуют дальнейшего накопления
наблюдений, так как пока этиологическая роль коревого
вируса, особенно вакцинального, в генезе этого тяжелого
страдания остается недоказанной.
В редких случаях вакцинальный процесс, вызванный
коревой вакцинацией, может осложниться пневмони-
е й, особенно в случаях присоединения острых респира-
торных инфекций, и тогда обычно трудно бывает решить
вопрос, связано ли это осложнение с вакцинальным про-
цессом или инфекционным, поскольку оба они могут
взаимовлиять друг на друга и усугублять друг друга.
В литературе описаны единичные случаи возникновения
специфической коревой пневмонии после введения жи-
вой вакцины против кори. По одному подобному случаю
описывают Mitus с соавт. (1962), Mawhinney с соавт.
(1971), Mihatsch с соавт. (1972). Однако двое из этих
детей до вакцинации страдали тяжелыми иммунодефи-
цитными заболеваниями типа дисгаммаглобулинемии и
один — лейкемией. У всех 3 детей развилась типичная
гигантоклеточная пневмония, возникшая, по-видимому,
в результате диссеминации коревой инфекции и закон-
чившаяся летальным исходом. В одном из этих случаев
в органах посмертно был обнаружен коревой антиген.
Авторы подчеркивают, что живые вакцинальные вирусы,
которые достаточно аттенуированы в своей вирулентно-
78
сти по отношению к здоровым детям, могут быть пато-
генными для детей, страдающих дефектом иммунологи-
ческих функций, т. е. для иммунологически некомпетент-
ных субъектов.
Некоторые авторы (Л. В. Ливанова, 1965; В. П. Бра-
гинская и др., 1971) описали отдельные случаи так на-
зываемого абдоминального синдрома, разви-
вающегося на высоте специфической вакцинальной ре-
акции и проявляющегося в виде острых приступообраз-
ных болей в животе. Авторы склонны расценивать его
как проявление специфической реакции на вакциналь-
ный вирус, основываясь на известных врачам случаях
появления острых болей в животе, иногда симулирующих
аппендицит, в продромальном периоде кори, а также на
экспериментальных наблюдениях И. Г. Шройта (1961),
выявившего выраженную гиперплазию всего лимфати-
ческого аппарата, в том числе миндалин и лимфатиче-
ских узлов кишечника, при введении животным живого
коревого вируса.
В поствакцинальном периоде после коревой вакцина-
ции, так же как и после оспенной прививки, иногда воз-
никают лакунарные ангины, составляющие, по
нашим наблюдениям в клинике, до 15% всех осложне-
ний. Природа их пока не изучена, по, учитывая выше
приведенные данные И. Г. Шройта, нельзя полностью
исключить и в их генезе роль вакцинального вируса.
Помимо реакций и осложнений, которые в той или
иной мере могут быть связаны с живым вирусом вакци-
ны, после введения коревой вакцины, так же как и мно-
гих других вакцин, могут возникать и неспецифические
осложнения, в первую очередь аллергические. В их про-
исхождении, по-видимому, большую роль играют посто-
ронние белковые и другие примеси, попадающие в вак-
цину в процессе ее производства, чем сам аттенуирован-
ный коревой вирус, хотя этот вопрос нельзя считать
полностью изученным.
Аллергические осложнения после введе-
ния коревой вакцины наблюдаются с различной частотой,
и, по-видимому, могут быть значительно редуцирова-
ны в результате улучшения процесса изготовления вак-
цины, что и имеет место в последние годы. Эти ослож-
нения могут возникать как в первые дни после введения
вакцины, так и на высоте специфической реакции на нее.
Они проявляются в виде полиморфных, иногда уртикар-
79
них сыпей, отеков Квинке, лимфаденопатии, артраль-
гии, изредка синдрома сывороточной болезни. Течение,
как правило, благоприятное.
Денис С-в, 1 год 3 мес. Родился от второй нормально протекав-
шей беременности. Роды произошли в срок. Масса при рождении
3950 г, рост 53 см. Развивался нормально. В раннем детстве (в 6—
8 мес) отмечались небольшие проявления экссудативного диатеза
и реакция на тетрациклин в виде аллергической сыпи. Получил
3 прививки АКДС-вакциной, реакций иа них не было. Перенес ост-
рую респираторную вирусную инфекцию за месяц до настоящей вак-
цинации. 23/IX 1974 г. получил живую вакцину против кори. 28/IX,
т. е. на 5-й день после вакцинации, на подбородке появилась мел-
кая сыпь. 30/IX сыпь стала более обильной, распространилась по
всему телу и приобрела пятнисто-папулезный, местами сливной ха-
рактер. Одновременно с сыпью 30/IX появились местные отеки век,
кистей рук, мошонки. В этот же день температура поднялась до
37,6°С, а на следующий день — до 39,3°С. 1/Х ребенок поступил в
клинику. При поступлении общее состояние его было довольно тя-
желым; помимо сыпи и высокой лихорадки, были отмечены неболь-
шие катаральные явления в виде сочности и гиперемии зева. Со
стороны крови отклонений не было. Больному были назначены ан-
тигистаминные препараты (пипольфен внутримышечно), аскорбино-
вая кислота, рутин, хлорид кальция (внутрь), которые ребенок
получал в течение 6 дней. Температура снизилась через 3 дня, сыпь
и отеки исчезли в течение 4—5 дней, общее состояние улучшилось.
Ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии через
неделю после поступления.
В данном случае у ребенка, имевшего в анамнезе про-
явления экссудативного диатеза, специфическая вакци-
нальная реакция сопровождалась выраженными аллер-
гическими явлениями.
В литературе описываются случаи геморрагиче-
ского синдрома, возникшего после введения живой
коревой вакцины (типа пурпуры), в генезе которого так-
же придается большое значение аллергическим меха-
низмам (Wiehelm, Paegle, 1967; Cario, Schneeweiss, 1972;
Scharma, 1973, и др.). В большинстве описанных случа-
ев геморрагический синдром был обусловлен остро раз-
вившейся тромбоцитопенией, в происхождении которой,
по мнению Cario и Schneeweiss, могут играть роль ауто-
иммунные механизмы. Некоторые авторы, однако, ука-
зывают на то, что тромбоцитопения может наблюдаться
при некоторых вирусных инфекциях, в том числе и при
кори, a Oski и Naiman (1966) показали, что у 86% при-
витых против кори детей имеет место снижение числа
тромбоцитов в периферической крови. Представляется
важным указание Cario и Schneeweiss на то, что пов-
80
торные введения вирусных вакцин могут давать Н этом
отношении «бустер-эффект» и усиливать тромбоцитопе-
нические проявления, причем с увеличением числа
повторных введений возрастаети опасность кровоточиво-
сти. Наблюдались также единичные случаи геморрагиче-
ского васкулита, возникшего в поствакцинальном перио-
де после коревой иммунизации (К. К. Кожоназаров, 1963;
наши наблюдения).
Е. А. Лакоткина и М. И. Якобсон наблюдали не-
скольких больных с патологией со стороны по-
чек и мочевыводящих путей, возникшей после
коревой вакцинации и проявлявшейся в виде преходя-
щего характера протеинурии и гематурии на высоте при-
вивочной реакции. Авторы склонны расценивать эти ос-
ложнения как аллергические и подчеркивают важность
контрольного анализа мочи перед вакцинацией детей,
имевших в анамнезе какую-либо патологию со стороны
мочевыделительной системы. Kuzemko (1972) описал
2 случая нефротического синдрома, возникшего через 8
н 9 дней после введения коревой вакцины, генез которо-
го для автора остался неясным.
Нами наблюдалось несколько больных, у которых
после введения коревой вакцины возник астматиче-
ский синдром или синдром крупа, а также по
одному тяжелому случаю узелкового периарте-
риита и синдрома Стивенса—Джонсона.
Описывая два случая подобного синдрома, Galili (1967)
высказывает предположение о возможной роли гипер-
сенсибилизации к аттенуированному коревому вирусу в
генезе данного осложнения.
Н. П. Шабалов (1969, 1975) отводит коревой вакци-
не, как и другим вакцинам, провоцирующую роль в про-
явлении латентно протекающего лейкоза, a Corriel (1967)
и Wilmers (1972)—в диссеминации туберкулезной ин-
фекции при ее наличии в организме.
В литературе описаны также единичные случаи дру-
гих еще более редких осложнений коревой вакцинации,
таких, как пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
(Bunch е. а., 1972), персистирующая токсическая эрите-
ма и хроническая пигментная крапивница (Zwemer е. а.,
1971) и др.
В заключение раздела осложнений после коревой вак-
цинации следует сказать, что в последние годы в связи
с улучшением качества вакцины осложнения наблюда-
6 Заказ № 2563
81
{О'Гей Довольно редко. Тем не менее враЧп должны быть
хорошо осведомлены о том, какого характера патологи-
ческие процессы иногда могут иметь место после данной
вакцинации и каковы возможные патогенетические ме-
ханизмы некоторых из них. Следует также заметить, что,
помимо провоцирующей роли вакцинации, в ряде случа-
ев возможно и просто совпадение указанных выше за-
болеваний с вакцинальным процессом, а также присо-
единение весьма часто встречающихся острых респира-
торных инфекций, могущих в свою очередь вызывать те
или иные осложнения и патологические синдромы. В свя-
зи с тем что клинические проявления острых респира-
торных инфекций и специфической реакции на коревую
вакцину весьма сходны, для дифференциальной диагно-
стики между ними очень важно проводить вирусологи-
ческие и серологические исследования на респираторные
вирусы. Они необходимы при появлении патологических
симптомов как в период развернутой специфической реак-
ции, так и в первые дни после введения вакцины, т. е. в
тот период (инкубационный) вакцинального процесса, ко-
торый пока менее всего изучен в клиническом, патофи-
зиологическом, биохимическом и других аспектах.
Осложнения после вакцинации
против оспы
Согласно прививочному календарю, вакцинация
против оспы в нашей 'стране проводится детям в возра-
сте от 1 года до 2 лет с последующими двумя ревакци-
нациями в 8 и 16 лет.
Для специфической профилактики оспы в Советском
Союзе применяется сухая оспенная вакцина, которая
представляет собой живой вирус вакцины, выращенный
на коже теленка, очищенный фреоном-113 и высушен-
ный со стабилизатором (5% пептоном).
Как было указано выше, после оспенной прививки в
сравнении с другими прививками наиболее часто имеют
место необычные реакции и поствакцинальные осложне-
ния. Мы наблюдали в клинике 855 больных с различны-
ми патологическими процессами, возникавшими в пост-
вакцинальном периоде после оспопрививания, из которых
у 626 детей отмечались поствакцинальные осложнения
в узком смысле. В табл. 4 представлено распределение
этих больных по характеру осложнений и по годам.
82
Таблица 4
Распределение больных с поствакцинальными осложнениями
по их характеру и по годам
Инокуляция и ге-
нерализация виру-
са вакцины
Аллергическая
сыпь
Неврологические
осложнения
Ангина
Вакцинальная эк-
зема
9
15
13
7
5
2
20
9
10
1
Всего больных 50 56 49 42 18 47 56 96 106 92 626
Данная таблица, как и табл. 3, показывает, что в по-
следние 4—5 лет в клинику поступало больше больных
со всеми видами осложнений, чем в предыдущие годы.
Первое место по частоте занимают больные с поражени-
ем кожи в результате рассеивания вируса вакцины. Из
них у подавляющего большинства имела место инокуля-
ция вируса и лишь в единичных случаях — генерализа-
ция (генерализованная вакциния).
Второе место занимают больные с аллергической
сыпью, а третье — дети с неврологическими осложнения-
ми, из которых у большинства отмечалась энцефалитиче-
кая реакция на прививку и только у 12 (7,5%) имел место
поствакцинальный энцефалит. По наблюдениям клиники
прививочных реакций Ленинградского научно-исследова-
тельского института детских инфекций (М. А. Дадиомо-
ва, Р. М. Пратусевич, 1974; Е. Т. Коссова, Т. В. Черняе-
ва, 1975), среди неврологических осложнений после ос-
пенной прививки также преобладали энцефалитические
реакции, составлявшие около 80%. На основании собст-
венных наблюдений в клинике, а также изучения соот-
ветствующей литературы с учетом того, что в патогенезе
поствакцинальных осложнений до сих пор остается мно-
6*
83
го неразрешенных вопросов, С. Д. Носовым и нами (1969)
была предложена группировка осложнений после имму-
низации против оспы. Последнюю мы приводим ниже с
небольшими сокращениями.
Группировка' поствакцииальных осложнений
после иммунизации против оспы
1. Необычные и осложненные местные реакции:
1. Атипичное течение местной реакции:
а) чрезмерная реакция;
б) побочные (дочерние) пустулы.
2. Осложнения местной реакции:
а) ползучая вакциння;
б) вакцинальная язва;
в) некроз (гангрена) кожи;
г) абсцесс (флегмона) области вакцинации;
д) гнойный лимфаденит регионарного (подмышечного) лимфа-
тического узла;
е) келонд и другие патологические процессы в области поствак-
цинальных рубцов.
II. Вторичная (инокулированная) вакциния:
а) аутоинокуляция на кожу н слизистые оболочки;
б) экзогенная инокуляция на кожу и слизистые оболочки;
в) вакцинальная экзема.
III. Необычные общие реакции н осложнения:
1. Преимущественно со стороны кожи:
а) генерализованная вакциния;
б) сыпи универсальные (аллергические);
в) отеки местные и универсальные (аллергические).
2. Преимущественно со стороны нервной системы:
а) энцефалитическая реакция, или энцефалопатия;
б) энцефалит (менингоэнцефалит, энцефаломиелит и т. д.);
в) прочие осложнения.
3. Со стороны других органов:
а) ангина;
б) миокардит;
в) нефропатия;
г) синдром геморрагического васкулита;
д) синдром Стивенса—Джонсона;
е) прочие осложнения.
Чрезмерная вакцинальная реакция ха-
рактеризуется большой площадью поражения: краснота
и инфильтрация мягких тканей вокруг пустулы распро-
страняется иногда в область всего плеча, изредка пе-
реходя даже на грудь и спину; одновременно резко уве-
личиваются и уплотняются подмышечные лимфатические
узлы. Подобного рода чрезмерные реакции связаны в
первую очередь с повышенной активностью вакцины.
84
Они могут наблюдаться также у детей, склонных к ги-
перергическим реакциям.
Побочные (дочерние) оспины возникают
вблизи вакцинальных оспин почти одновременно с ними
в количестве от 1—2 до 10—12 в результате лимфоген-
ного распространения вируса вакцины и отличаются
абортивным течением: к 3-му дню уже начинается их под-
сыхание.
Ползучая вакциния обычно начинается с воз-
никновения побочных оспин, которые, появляясь в боль-
шом количестве, увеличиваются в размерах, сливаются
между собой и как бы «ползут» по периферии основных
оспин. Диаметр такой плоской оспины может достигать
2 'см и более. Причиной данного осложнения могут яв-
ляться как повышенная активность вакцины, так и свой-
ства организма привитого и, в частности, позднее разви-
тие специфического иммунитета.
Вакцинальная язва возникает на месте пусту-
лы после отпадения корочки, а чаще после ее прежде-
временного травматического отторжения. Язва имеет вя-
лые края и кратерообразную форму, отличается торпид-
ным течением, которое может осложняться присоедине-
нием вторичной гноеродной флоры.
Некроз (гангрена) кожи в области вакцина-
ции наблюдается в основном у больных с тяжелыми си-
стемными заболеваниями, такими, как тяжелые болезни
крови, агаммаглобулинемия и т. д., т. е. у лиц с резко
сниженными и нарушенными иммунными процессами,
при которых оспопрививание является вообще противо-
показанным.
Абсцесс (флегмона) области вакцина-
ции возникает в результате вторичного инфицирования
оспин гноеродной флорой при расчесах загрязненными
руками или негигиеническом содержании тела в пост-
вакцинальном периоде, при склонности к гнойничковым
поражениям кожи и т. д.
Гнойный лимфаденит регионарного
(подмышечного) лимфатического узла по-
является на фоне реактивного увеличения лимфатиче-
ских узлов, обычно наблюдающегося в период развития
местной вакцинальной реакции, и обусловлен присоеди-
нением вторичной гноеродной флоры, которую можно
обнаружить в гное, полученном при пункции или инци-
зии лимфатического узла.
85
Келоид в области вакцинальных рубцов,
а также злокачественное перерождение их
изредка возникают через много месяцев, а иногда и лет
после вакцинации. Причина такого рода осложнений не-
ясна.
Аутоинокуляция на кожу или слизистые
оболочки возникает в результате механического пе-
реноса вакцинального вируса из первичных о'спин на лю-
бой участок кожи или слизистых оболочек. Перенос ви-
руса чаще всего осуществляется пальцами ребенка, за-
грязняющимися содержимым оспин во время расчесов,
однако возможны и другие пути: загрязненное белье, не-
осторожное купание привитого ребенка и т. д. Помимо
различных участков кожи туловища и конечностей, мо-
гут поражаться лицо, глаза, слизистая оболочка носа и
половых органов, область заднего прохода и пр. Вторич-
ная вакциния обычно возникает на 7—8-й день после
прививки, когда еще не успевает развиться иммунитет.
При этом вторичные кожные элементы меньше основных
оспин, не имеют столь типичного вида и цикл их разви-
тия укорочен. Течение, как правило, благоприятное. Бо-
лее тяжело может протекать процесс при поражении
глаз, когда возникает специфический (вакцинальный)
блефарит, иногда осложняющийся конъюнктивитом и
даже кератитом, или при присоединении гнойной инфек-
ции. Характерным для вакцинального поражения глаз,
а также других слизистых оболочек является наличие
обширного отека мягких тканей (рис. 7). Для подтвер-
ждения диагноза инокулированной вакцинии большое
значение имеют вирусологические исследования (выде-
ление из содержимого патологических элементов вируса
осповакцины).
Примером вакцинального кератоблефароконъюнкти-
вита может служить следующая история болезни.
Игорь В-н, 2 лет. Ранний анамнез ребенка без особенностей.
В прошлом перенес стафилококковый энтерит, часто болеет острыми
респираторными заболеваниями. Несколько раз на коже отмечались
небольшие проявления экссудативного диатеза. Прививки, соответ-
ствующие возрасту, перенес нормально. 27/VIII 1974 г. получил вак-
цинацию против оспы. Через 12 дней, 8/IX, ребенок поступил в кли-
нику по поводу инокуляции вируса вакцины на кожу щеки и право-
го века. При поступлении температура тела была нормальной. Мест-
ная вакцинальная реакция была хорошо выражена. Обращали на
себя внимание резкий отек правого века, из-за чего глаз был закрыт,
а также слезотечение и светобоязнь. По краю века и на коже правой
86
Рис. 7. Инокуляция ипруса вакцины с об-
разованием пустул в области век.
шеки имелись вакцинальные пустулы в стадии нагноения. Во внут-
реннем сегменте роговицы была выявлена эрозивная поверхность.
После консультации с окулистом было назначено соответствующее
лечение (туалет глаза розовым раствором перманганата калия, те-
трациклиновая мазь, масляный раствор витамина А). В последую-
щие дни процесс в глазу пошел на убыль; исчезли отек и явления
раздражения, произошла эпителизация эрозии роговицы. Через
10 дней ребенок был выписан домой. Однако при катамнестическом
обследовании ребенка через месяц было выявлено, что на месте эро-
зии роговицы образовалось бельмо. Ребенок направлен для лечения
в глазную поликлинику.
Экзогеннаяя инокуляция. Помимо аутоино-
куляции, в возникновении описанных выше проявлений
вторичной вакцинии определенную роль может играть
экзогенный перенос вируса осповакцины на кожу и сли-
зистые. Сюда относятся случаи, когда люди переносят
(инокулируют) себе на кожу или слизистые вакциналь-
ный вирус в результате тесного контакта с недавно при-
87
витыми субъектами, что чаще всего встречается у мате-
рей, ухаживающих за привитыми детьми; близнецов, из
которых один был вакцинирован; в детских яслях и до-
мах ребенка, где дети могут быть в тесном контакте,
и т. д.
Вакцинальная экзема является наиболее
серьезным осложнением в группе вторичных вакциний.
Частота ее колеблется от 1 : 25 000 до 1 : 1000 (Ehrengut,
1966). Это осложнение возникает в результате попада-
ния вируса вакцины (путем аутогенной или экзогенной
инокуляции) на поверхность патологически измененной
кожи (экзема, нейродермит и пр.). В США около поло-
вины всех случаев вакцинальной экземы были обуслов-
лены контактом детей, страдающих экземой, с недавно
привитыми родственниками (Kempe, 1971). Не исключа-
ется также и гематогенный путь заноса вируса у приви-
тых. После инкубационного периода продолжительно-
стью 6—8 дней сначала возникает обострение имевше-
гося кожного заболевания в виде гиперемии, отечности,
перехода сухого процесса в мокнущий (рис. 8), увеличе-
ния регионарных лимфатических узлов. Помимо этого, на
участках пораженной кожи и вблизи от них появляются
оспины, которые затем сливаются, лопаются и выделяют
гнойную жидкость. Эрозированная поверхность посте-
пенно подсыхает и покрывается корками (рис. 9). Про-
цесс сопровождается высокой температурой, особенно
при обширных участках поражения, интоксикацией и
резким изнуряющим зудом. Ребенок расчесывает пора-
женную кожу и может таким образом внести вторичную
инфекцию, которая в этих случаях присоединяется до-
вольно часто. Чем обширнее участки пораженной кожи,
тем тяжелее течение болезни. Вакцинальная экзема осо-
бенно тяжело протекает у детей грудного возраста, у ко-
торых она может осложниться тяжелыми септическими
процессами. В некоторых странах (например, в США и
Великобритании) вакцинальная экзема по частоте зани-
мала одно из первых мест среди осложнений оспоприви-
вания, а летальность от нее до недавнего времени оста-
валась очень высокой (до 15—20% и выше) и лишь в
самые последние годы ее удалось редуцировать в неко-
торых странах до 1—5% (Lane е. а., 1970; данные Ко-
митета экспертов ВОЗ по ликвидации оспы, 1973, и др.).
Мы наблюдали в клинике вакцинальную экзему у
36 детей, из них все дети выздоровели.
88
Рис. 8. Вакцинальная экзема в области
локтевого сгиба.
Рцс. 9. Вакцинальная экзема в области лица и шеи.
Примером вакцинальной экземы, развившейся в ре-
зультате гетероинокуляции, может служить следующая
история болезни.
Сережа О-н, 1 год 5 мес. Ребенок из двойни, страдавший с двух-
месячного возраста тяжелыми кожными проявлениями экссудатив-
ного диатеза в виде сухой экземы, находился в тесном контакте со
своим братом-близнецом. Последний 14/IX был вакцинирован про-
тив оспы, тогда как данный ребенок получил освобождение от при-
вивки по медицинским противопоказаниям (сухая экзема). Родите-
ли, однако, не были предупреждены медицинскими работниками о
необходимости строгого разобщения детей, и они продолжали спать
в одной кроватке и даже надевать общее белье. 20/IX у вакциниро-
ванного ребенка появилась вакцинальная реакция с образованием
пустул, a 28/IX у его брата температура повысилась до 38,5°С, а
вслед за этим начали появляться па разных участках кожи, преиму-
щественно в местах, пораженных экземой (в локтевых сгибах, за
ушами, на шее), папулезные высыпания с сильным зудом, постепен-
но превратившиеся в типичные вакцинальные пустулы, из которых
удалось выделить вирус вакцины. Одновременно началось обостре-
ние сухой экземы, которая перешла в мокнущую. Пустулы слились
между собой, и постепенно развилась типичная картина тяжелой
вакцинальной экземы с температурой, достигающей 40°С и выше, и
общей интоксикацией. 30/IX ребенок поступил в клинику в тяжелом
состоянии. Ему была назначена комплексная терапия, включавшая
специфический противооспенный гамма-глобулин по 6 мл в течение
2 дней (всего 12 мл), метисазон в течение 4 дней (отменен в связи
с появлением жидкого стула), пипольфен, антибиотики, симптома-
тические средства. Спустя 4—5 дней началось медленное улучше-
ние: нормализация температуры, подсыхание мокнущих участков ко-
жи, образование корочек, улучшение общего состояния, сна, аппети-
та. Ребенок пробыл в клинике в течение месяца, после чего был
выписан домой в удовлетворительном состоянии. В течение после-
дующих месяцев имел несколько раз обострение сухой экземы.
Генерализованная вакциния наблюдается
преимущественно у субъектов с пониженной сопротив-
ляемостью к вирусу осповакцины. Заболевание заклю-
чается в появлении на 9—10-й день после прививки и
распространении по всей поверхности кожи вакциналь-
ных элементов, что обусловлено циркуляцией вируса в
крови и гематогенным его рассеиванием. По описанию
старых авторов, процесс может иметь длительное тече-
ние и иногда заканчиваться летально. В последние го-
ды, особенно в детской практике, это осложнение встре-
чается реже и протекает довольно благоприятно. При
диагностике данное осложнение не всегда легко отличить
от аутоинокуляции: в пользу генерализованной вакци-
нии говорит большое распространение пузырьковых или
пустулезных элементов, а также наличие их в местах,
90
Недоступных расчесам. Известные трудности могут воз-
никнуть при дифференциальной диагностике вакциналь-
ных поражений кожи с различными другими кожными
заболеваниями (пиодермия, вакциноформный пустулез
Капози и др.), а также с ветряной оспой. В этих случа-
ях диагноз в пользу вакцинии решает выделение вируса
осповакцины из кожных элементов.
Универсальные (аллергические) сыпи
возникают обычно на высоте вакцинальной реакции и
имеют довольно полиморфный характер: узелковые, ко-
реподобные, скарлатиноподобные, иногда с петехиями,
уртикарноподобные, типа экссудативной мультиформной
эритемы, иногда с синдромом Стивенса—Джонсона (см.
ниже) и т. д. Большинство авторов считают природу
этих сыпей аллергической. По нашим наблюдениям, ча-
стота их достигает 20% и выше по отношению ко всем
больным, госпитализированным по поводу осложнений
оспопрививания. Течение обычно благоприятное (за иск-
лючением синдрома Стивенса—Джонсона, который ино-
гда протекает очень тяжело) с обратным развитием кож-
ных элементов в течение 1—2 нед. В некоторых случаях
аллергическая сыпь приобретает папулезный и даже пу-
стулезный характер (рис. 10), тогда ее приходится диф-
ференцировать со вторичными вакциниями, в первую
очередь с генерализованной вакцинией. В этих случаях
установлению правильного диагноза помогают вирусоло-
гические исследования содержимого элементов сыпи.
Отеки местные и универсальные. Наряду
с аллергическими сыпями в разгар вакцинальной реак-
ции изредка могут наблюдаться и аллергические отеки
местного и распространенного характера (типа отеков
Квинке), что чаще всего имеет место у лиц с аллергиче-
ской реактивностью и со склонностью к такого типа ре-
акциям на различные пищевые, лекарственные, пыльцо-
вые и другие аллергены.
Маша Г-ва, 1 год 5 мес. Родилась доношенной. Наследствен-
ность не отягощена. Перенесла сальмонеллез в возрасте 1 года и
пневмонию в возрасте 1 года 2 мес. Отмечены проявления экссуда-
тивного диатеза и, в частности, аллергическая сыпь после того, как
ребенок съедал мандарины. Была вакцинирована против оспы 9/XII
1974 г. 24/ХП были отмечены единичные пятнистые элементы на
предплечьях и животе, которые быстро исчезли. 27/XII на фоне вы-
раженной местной реакции на прививку появилась обильная пят-
нисто-папулезная сыпь, а через несколько часов — отеки век, кистей
рук и стоп. Температура повысилась до 38,6°С, появилось резкое
91
Рис. 10. Аллергическая сыпь в поствакцинальном периоде
папулезно-пустулезного характера.
беспокойство и девочка в этот же день поступила в клинику. Была
назначена соответствующая терапия (антигистаминные, жаропони-
жающие препараты кальция, аскорбиновая кислота) и спустя 3—4
дня сыпь и отеки полностью исчезли. Дальнейшее течение вакци-
нального периода было гладким.
Среди осложнений после прививок против оспы наи-
более серьезными являются неврологические ос-
ложнения, так как именно на их долю, особенно на
поствакцинальный энцефалит, падает основная леталь-
ность. По данным ГЙСК имени Л. А. Тарасевича
(Н. А. Озерецковский и др., 1975), поражения нервной
системы после оспенных прививок составляют половину
всех зарегистрированных осложнений и на их долю при-
ходится 86,1% летальных исходов.
Нами проводились наблюдения за 151 ребенком, гос-
питализированным в клинику Института педиатрии АМН
СССР по поводу неврологических осложнений после ос-
пенных прививок, а также была изучена полная меди-
цинская документация на 133 ребенка с неврологиче-
скими осложнениями, полученная в ГИСК имени Л. А. Та-
расевича в связи с рекламациями на оспенную вакцину.
Из общего количества больных (284) (табл. 5) у 102
имел место поствакцинальный энцефалит (менингоэн-
цефалит, энцефаломиелит и т. д.) и у 182 — энцефали-
92
тическая реакция на прививку (энцефалопатия, По ста-
рой терминологии). Такое соотношение обеих форм ос-
ложнений, конечно, является в известной мере
искусственным в результате отсутствия полного учета
осложнений.
Таблица 5
Распределение больных по характеру неврологических
осложнений и возрасту
(по суммарным данным Института педиатрии АМН СССР
и ГИСК имени Л. А. Тарасевича)
Характер осложнений Возраст в годах Всего больных
до 1 1-2 2-3 старше 3
Поствакцинальный энцефалит Энцефалитическая реакция 6 1 46 (50,9%) 23 | 124 (80,7%) 1 9 27 41 (40,2%) 8 (4,3%) 102 182
Энцефалитические реакции на прививку, как было
указано выше, встречаются значительно чаще, чем пост-
вакцинальный энцефалит.
Из табл. 5 видно, что хотя поствакцинальный энце-
фалит и встречается во всех возрастах, но 40,2% забо-
левших были детьми старше 3 лет, а из них около 45%
(18 из 41) —детьми школьного возраста, тогда как эн-
цефалитическая реакция имела место в основном у детей
в возрасте до 2 лет (80,7%).
Из табл. 6, на которой представлены сроки возник-
новения осложнений, видно, что поствакцинальный эн-
цефалит больше,чем у половины детей (в 58,3%),возник
позже 10-го дня после прививки (в основном между 11-м
и 15-м днем), тогда как энцефалитическая реакция у по-
давляющего большинства больных (92,7%) появлялась
в сроки от 6-го до 10-го дня, т. е. на высоте общей (тем-
пературной) реакции на прививку. По наблюдениям
М. А. Дадиомовой и Р. М. Пратусевич (1974), энцефа-
литические реакции у 65% больных возникали на 7—
9-й день после прививки.
Ниже приводятся основные клинические особенности
обеих форм неврологических осложнений.
Энцефалитическая реакция (синонимы:эн-
цефалопатия, судорожный синдром, нейротоксический
синдром, фебрильные судороги) возникает, как было
указано выше, в период разгара вакцинальной реакции,
93
Таблица 6
Сроки возникновения неврологических осложнений
(по суммарным данным Института педиатрии АМН СССР и ГИСК
имени Л. А. Тарасевича)
Характер осложнений Дни после вакцинации Всего боль- ных
до 5-го включи- тельно 6-10-й 11—15-й 16-20-й позже 20-го
Поствакцинальный энцефалит 6 34 45 7 (58,3%) 4 96
Энцефалитическая реакция 23 (92,7$ 142 <б) 7 d L4 2 178
большей частью при высокой температуре, и проявляется
в виде остро возникающих приступов судорог (нередко
повторных) с потерей сознания. Со стороны неврологи-
ческого статуса отмечается общая вялость, резкая за-
торможенность, иногда, наоборот, психомоторное воз-
буждение и другие симптомы общемозгового характера.
Иногда наблюдаются повышение сухожильных рефлек-
сов, менингеальные явления преходящего характера, ре-
же очаговые симптомы, у отдельных больных — прехо-
дящие парезы. Длительность такого состояния колеблет-
ся от нескольких минут до нескольких часов, после чего
судороги прекращаются, сознание восстанавливается, ис-
чезают неврологические симптомы. Редкость очаговой
симптоматики, общемозговой характер большинства сим-
птомов и в большинстве случаев довольно быстрое и пол-
ное их исчезновение (при адекватном лечении) позволя-
ют расценивать эти состояния лишь как энцефалитиче-
ского типа реакцию на прививку. Иногда, однако, эти
состояния могут закончиться летально, в других слу-
чаях остаются нарушения в психическом развитии ребен-
ка (в 17—26%, по наблюдениям Doose с соавт., 1968;
Degen с соавт., 1971, и др.). В основе этого синдрома об-
щемозговых расстройств, как и ряда нейротоксикозов
другой этиологии, лежит развитие отека и набухание
мозга, приводящих к резким циркуляторным расстройст-
вам в системе мозгового кровообращения. Л. И. Равкина
с соавт. (1973), yich (1969) и др. придают большое зна-
чение в развитии отека мозга аллергическим механиз-
мам. Вопрос о том, какова при этом роль вируса вакци-
ны, остается невыясненным, однако вовсе исключить ее
94
не представляется возможным, поскольку изредка при
такого рода осложнениях из ликвора или мозговой тка-
ни удается выделить вирус вакцины (А. А. Мовсесянц,
1975; Jensen е. а., 1971, и др.) и поскольку нередко на-
блюдаются случаи, когда ребенок, имея в анамнезе за-
болевания с высокой температурой, не отвечал на них
фебрильными судорогами, и впервые они у него возник-
ли после оспенной вакцинации. Так, по нашим наблюде-
ниям, из 178 детей, имевших энцефалитическую реакцию
на прививку в виде судорожного синдрома, перенесли в
прошлом заболевания с высокой температурой 134 ре-
бенка (т. е. 75,2%), однако из них фебрильные судороги
отмечались только у 20 детей (т. е. у 14,9%).
Некоторые авторы придают большое значение в воз-
никновении энцефалитических реакций на прививку пред-
шествующей склонности ребенка к судорожным состоя-
ниям (Jensen е. а., 1971, и др.). По нашим наблюдениям,
среди больных с неврологическими осложнениями после
оспенной иммунизации у 21,6% отмечалась в анамнезе
неврологическая отягощенность. В приводимом ниже
примере энцефалитическая реакция на прививку разви-
лась у ребенка, имевшего неврологически отягощенный
анамнез.
Яна С-ва, 1 год 4 мес. Родилась от первой беременности, проте-
кавшей с гипертензией. Роды с наложением щипцов. Развивалась
удовлетворительно, болела редко. Получила прививки БЦЖ, АКДС-
вакциной и против кори. Последняя была сделана за 1'/2 мес до
настоящей (оспенной) прививки и сопровождалась гипертермией и
судорожным синдромом. Тем не менее 27/XI врачом была назначена
вакцинация против оспы. Через 4 дня началась местная реакция,
температура повысилась до 39.4°С, началась рвота и появились об-
щие судороги с потерей сознания, продолжавшиеся в течение не-
скольких минут и повторившиеся через несколько часов. В этот же
день она была госпитализирована в клинику. На следующий день
температура начала снижаться и судороги больше не повторялись.
Состояние ребенка начало быстро улучшаться, никакой неврологи-
ческой симптоматики не было выявлено, и через 10 дней он был
выписан домой в удовлетворительном состоянии. На ЭЭГ, зареги-
стрированной через неделю после поступления в клинику (рис. И),
обнаружены весьма небольшие изменения в виде тета-ритма на от-
дельных участках (очерчено овалом).
Клинически в начале заболевания не всегда удается
отличить энцефалитическую реакцию на прививку от
поствакцинального энцефалита, особенно от его субкли-
пнческих форм. Некоторые авторы полагают, что разли-
чия между ними не имеют принципиального характера
95
G
FC
PO
I c
Рис. 11. Электроэнцефалограмма Яны С., 1 года 4 мес.
Обозначения те же, что нн рис. 4.
и что диагноз поствакцинального энцефалита с достовер-
ностью может быть поставлен лишь при аутопсии (Sei-
telberger, 1964, Ehrengut, 1966).
Поствакцинальный энцефалит (менинго-
энцефалит, энцефаломиелит) является самым серьезным
осложнением оспопрививания и наблюдается с различ-
ной частотой во всех странах мира: от 1: 16 500 в Авст-
рии до 1 : 345 000 в США (С. С. Маренникова, Г. Р.Ма-
цевич, 1974). Даже в разных республиках нашей стра-
ны, по данным этих авторов, частота поствакцинального
энцефалита колеблется в очень широких пределах, что
труднообъяснимо,
96
Поствакцинальный энцефалит значительно чаще на-
блюдается после первичной вакцинации, чем при ревак-
цинации (С. С. Маренникова, Г. Р. Мацевич, 1971;Vich,
1969; Ц. Ганчева, Н. Андреев, 1972, и др-)- По нашим
наблюдениям, из 96 случаев поствакцппального энцефа-
лита у 76 он развивался после вакцинации и у 20 — пос-
ле ревакцинации. Однако данные медицинской докумен-
тации (отсутствие вакцинальных рубцов, течение приви-
вочной реакции по первичному типу, вакцинация
некоторых детей в возрасте 3—5 мес) свидетельствуют о
том, что у большинства из этих 20 детей произведенная
прививка фактически оказалась первичной вакцинацией.
Thalassinos и Contovannuis(1973), описывая 10 слу-
чаев поствакцинального энцефалита после ревакцина-
ции, подчеркивают, что у всех больных прошел большой
срок после первичной вакцинации (от 10 до 40 лет,) т. е.
могла иметь место почти полная утрата специфического
иммунитета, и поэтому прививка у них оказалась как
бы первичной вакцинацией.
Частота поствакцинального энцефалита среди пер-
вично вакцинированных, по литературным данным, так-
же сильно колеблется. Так, по данным С. С. Маренни-
ковой и Г. Р. Мацевич (1971), в Советском Союзе он
регистрируется с частотой 1 : 250 000, а в 1972 г. в Ле-
нинграде частота его составляла 1 : 24 600 (К- И. Епи-
фанова и др., 1973). По мнению большинства специали-
стов, частота поствакцинального энцефалита нарастает
после трехлетнего возраста. Так, по данным Wilson
(1967), частота его на 1 млн. первично вакцинированных
составляет: в возрасте до 2 лет — 28, в 2—4 года — 97,
в 4—6 лет— 142 и в 6—12 лет — 754. Однако ряд авто-
ров полагают, что это заболевание не менее часто встре-
чается и в возрасте до 1 года (Griffith, 1964; Stickl, 1970,
и др.). Что же касается взрослых, то, по мнению неко-
торых авторов (Dick, 1971; Karzon, 1972; Kempe, 1973),
частота поствакцинального энцефалита у первично вак-
цинированных взрослых не превышает таковую у детей
и ревакцинированных взрослых людей. Летальность, до-
ходившая в отдельные годы до 50%, в последнее время
снизилась до 9%, по данным Degen с соавт. (1971), од-
нако среди детей первого года жизни она остается наи-
высшей. В связи 'е этим в большинстве стран в послед-
ние годы первичная вакцинация против оспы перенесена
па возраст второго года жизни (от 1 года до 2 лет).
7 Заказ № 2563
97
Помимо высокой летальности, поствакцинальный эн-
цефалит нередко оставляет после себя тяжелые оста-
точные явления в виде выраженных двигательных на-
рушений и задержки психического развития ребенка. По
наблюдениям Degen с соавт. (1971), остаточные явле-
ния имели место в 69% случаев. По нашим наблюдени-
ям, среди выздоровевших от этого заболевания детей по
крайней мере у '/з были отмечены остаточные явления
различной выраженности, начиная от легких нарушений
координации движений, неустойчивости походки и т. д.
и кончая тяжелой физической и психической инвалиди-
зацией.
Причины развития поствакцпнального энцефалита
полностью не выяснены, и патогенез его остается окон-
чательно не раскрытым. Несомненно, большая роль в
его возникновении принадлежит измененной (аллерги-
ческой) реактивности ребенка, поскольку в патогенезе
его в настоящее время большое значение придается ау-
тоаллергическим процессам (Л. И. Равкипа, 1972; Wil-
son, 1967 и др.). Однако это состояние организма может
ранее ничем себя не проявлять и впервые выявиться
лишь в связи с вакцинацией, что часто не дает возмож-
ности предвидеть возникновение у ребенка этого тяже-
лого осложнения.
Многие авторы связывают появление поствакцпналь-
ного энцефалита с особенностями вакцинального штам-
ма (С. С. Маренникова, Г. Р. Мацёвич, 1971; Hilleman,
Perkins, 1967; Thalassinos, Contovannis, 1973, и др.),т. e.
со степенью реактогенности (или «энцефалитогенности»)
вакцины, отводя тем самым определенную роль самому
вирусу вакцины. В последние годы появился ряд со-
общений о выделении вируса вакцины из крови, зева и
спинномозговой жидкости больных поствакцинальным
энцефаломиелитом (Ц. Ганчева и др., 1972; Э. Б. Гур-
вич и др., 1974; А. А. Мовсесянц, 1975), что является ос-
нованием для предположения о большей роли вакциналь-
ного вируса в этиологии этого заболевания, чем это счи-
талось до сих пор. Иные полагают, что вирус вакцины
способен активировать различные другие вирусы, нахо-
дящиеся в организме, например, респираторные, энте-
ровирусы и пр., которые и играют определенную роль в
возникновении этого заболевания. Вирусологическими
исследованиями Н. А. Пискаревой (1972), М. Николо-
вой с соавт. (1974) и др. показано, что при неврологи-
98
ческих осложнениях оспопрививания довольно часто вы-
деляются и энтеровирусы, которые вместе с вирусом вак-
цины, по мнению авторов, могут играть определенную
роль в возникновении этих осложнений.
Патологоанатомическая картина поствакцинального
энцефалита чаще всего не носит специфического харак-
тера и идентична морфологической картине при других
энцефалитах аллергической природы, как вакциналь-
ных (например, после антирабической прививки), так
и инфекционных (после кори), и характеризуется диф-
фузным многоочаговым демиелинизирующим процессом.
Классический тип этого заболевания после оспенной вак-
цинации, охарактеризованный как перивенозный демие-
линизирующий микроглиальный энцефалит, встречается
нечасто и лишь у детей в возрасте старше 3 лет после
первичной вакцинации (De’yries, 1960; Seitelberger, 1964,
и др.).
Инкубационный период поствакцинального энцефа-
лита, считая с момента прививки, колеблется, как было
выше указано, от 3—5 до 20 и более дней, составляя в
среднем И—15 дней. Тяжесть этого осложнения не сто-
ит в прямой связи с тяжестью местной реакции на при-
вивку, хотя, по наблюдениям ряда авторов (М. А. Да-
диомова, Р. М. Пратусевпч, 1974; Stickl, Borlein, 1968)
и нашим собственным, у большинства этих больных ме-
стная реакция обычно достаточно выражена.
Начало заболевания может быть острым (бурным) и
постепенным. Осложнение начинается с повышения тем-
пературы (часто через несколько дней после ее сниже-
ния, происходящего параллельно обратному развитию
местной реакции), иногда до очень высоких цифр. В это
же время появляются общемозговые симптомы: вялость,
сонливость, головная боль, рвота, расстройство созна-
ния, вплоть до комы. Одним из главных синдромов яв-
ляются судороги разностороннего характера, нередко
повторяющиеся. Постепенно (или быстро) развертыва-
ется более или менее выраженная и разнообразная нев-
рологическая симптоматика: мышечная дистония, ани-
зорефлексия, исчезновение кожных и появление патоло-
гических рефлексов, парезы конечностей или лицевого
нерва, нарушения глотания и дыхания, подкорковые ги-
перкинезы, вегетативные нарушения и т. д. Нередко на-
блюдается более или менее выраженный менингеальный
синдром. Однако при исследовании ликвора, как прави-
7*
99
ло, изменения или отсутствуют, или выражены незначи-
тельно.
По нашим данным, из 67 детей с поствакциналь-
ным энцефалитом, у которых был исследован ликвор, у
28 отмечена слабоположительная реакция Панди, у 22 —
лимфоцитарный плеоцитоз (у 20 — незначительный и
только у 2 больных, у которых в клинике преобладали
явления менингита над энцефалитом,— значительный),
у 8 — небольшое увеличение содержания белка.
Течение поствакцинального энцефалита у большин-
ства больных тяжелое и длительное и в случае выздо-
ровления с более или менее постепенным восстановле-
нием функций. В некоторых случаях осложнение может
протекать очень бурно и быстро закончится летальным
исходом.
Инна Л-к, 4’/2 лет. Родилась недоношенной (масса 2450 г, рост
47 см). В раннем возрасте отмечалась гипотрофия I—II степени. Де-
вочка много болела: перенесла 13 раз острое респираторное заболе-
вание, 3 раза ангину, пневмонию, гастрит, стоматит, пиелоцистит; в
возрасте 3 лет отмечалась сухая экзема. Получила вакцины против
туберкулеза, коклюша, дифтерии, столбняка, кори и полиомиелита.
О необычных реакциях на прививки отметок нет. 19/V 1973 г. пер-
вично вакцинирована против оспы с одновременным введением 1,5 мл
титрованного на противооспенные антитела гамма-глобулина. Мест-
ная реакция развилась в обычные сроки, была сильной (обширная
гиперемия вокруг пустул) и сопровождалась температурной реак-
цией (38—38,7°С) в течение 3 дней (с 28 по 30/V). 31/V, т. е. через
12 дней после прививки, температура вновь повысилась до 40,8°С,
появились судороги и потеря сознания. Срочно вызвана машина
скорой помощи, в которой по дороге в больницу наступила смерть.
При гистологическом исследовании мозга обнаружены следующие
изменения: выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек,
стазы в сосудах, очаговая демиелинизация с мелкозернистым распа-
дом миелина и образованием сетчатых структур; очаговые глиаль-
ные скопления в виде узелков периваскулярно, под эпендимой бо-
ковых желудочков. Макроскопически в области миндалин мозжечка
обнаружено выраженное вдавливание (оттиск краев большого заты-
лочного отверстия).
Таким образом, в данном случае имело место бурное
развитие поствакцинального энцефалита с быстрым ле-
тальным исходом в результате вклинения мозжечка в
большое затылочное отверстие, что было связано с оте-
ком мозга.
Примером крайне тяжелого течения поствакциналь-
ного энцефалита, но с выздоровлением, может служить
следующая история болезни.
100
Роза Г-ва, 8 лет. Родилась от первой беременности, преждевре-
менных родов с наложением щипцов. Масса при рождении 2800 г.
Развивалась удовлетворительно. В прошлом перенесла корь и грипп.
Получила прививки в соответствии с возрастом (БЦЖ, АКДС, по-
лиовакцина) без необычных реакций. Судя по документам, у нее
проведена вакцинация против оспы в возрасте 2'lz лет с положи-
тельным результатом, однако вакцинальные рубцы у девочки отсут-
ствовали. 24/IV 1972 г. в школе получила ревакцинацию против ос-
пы. С 28/IV началась местная реакция, которая протекала по пер-
вичному типу, с большой зоной гиперемии вокруг вакцинальных
пустул и умеренной температурной реакцией. 5/V, т. е. па 11-й день
после вакцинации, температура вновь поднялась до 39,4°С, появи-
лись вялость, сонливость, головная боль. 6/V поступила в клинику
в тяжелом состоянии с температурой 38°С. При осмотре отмечены
отсутствие активных движений в конечностях и нерезко выражен-
ные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, положи-
тельный симптом Кернига). В ночь того же дня девочка потеряла
сознание, появился тремор рук и развился тетрапарез. В последую-
щие 1—2 дня появилась глубокая кома, на фоне которой возникла
двусторонняя пневмония. В течение длительного времени состояние
девочки оставалось крайне тяжелым, временами оно казалось почти
агональным, температура держалась в пределах 40—41°С, сознание
и активные движения отсутствовали. И только спустя 2 нед нача-
лось медленное улучшение с постепенным восстановлением утра-
ченных функций. Через 3 нед девочка начала произносить первые
слова и совершать первые активные движения. Длительно держа-
лись патологические рефлексы. Через месяц начала ходить. Через
2 мес выписалась из клиники в удовлетворительном состоянии с не-
значительными остаточными явлениями. Ликвор (от 8/V) бесцвет-
ный, прозрачный; реакция Панди++; цитоз—1 клетка. На
ЭЭГ от 10/V регистрировались генерализованные медленные волны
(рис. 12, А), которые исчезли при следующей записи через 16 дней,
когда было зарегистрировано появление нормального альфа-ритма
(рис. 12, Б), несколько сниженного в амплитуде. Еще через месяц
ЭЭГ полностью нормализовалась (рис. 12, В).
Больной была применена комплексная терапия, включавшая спе-
цифический (донорский) гамма-глобулин в количестве 18 доз, анти-
биотики, кортикостероиды, дегидратационные мероприятия: капель-
ные введения маннитола, глюкозы, плазмы; сульфат магнезии,
фурасемид, лазикс; анальгетики, кокарбоксилаза; в последующем —
восстановительная терапия: дибазол, витамины группы В, глютами-
новая кислота, массаж, гимнастика и т. д.
В данном случае имел место поствакцинальный эн-
цефалит с крайне тяжелым течением, возникший у ре-
бенка 8 лет через 11 дней после прививки против оспы,
которая, по-видимому, фактически оказалась не ревак-
цинацией, а вакцинацией.
Как было указано выше, разграничение поствакци-
пальиого энцефалита и энцефалитической реакции ино-
гда представляет известные затруднения, особенно в пер-
вые—вторые сутки от начала заболевания.
101
Fc -
I0 ^УДЬь^^ЛрЛЛ
□ О мн
Рис. 12. Электроэнцефалограммы Розы Г., 8 лет.
А — через 5 дней;
С учетом всего сказанного выше, а также указаний
по этому поводу Lenk с соавт. (1972) в дифференциаль-
но-диагностическом плане можно суммировать следую-
щие опорные пункты.
1. Возраст больного: среди детей от 1 года до 2 лет
чаще наблюдается поствакцинальная энцефалопатия,
тогда как в возрасте старше 3 лет — поствакцинальный
энцефалит.
2. Сроки появления неврологических симптомов пос-
ле прививки: энцефалопатия чаще возникает на высоте
вакцинальной реакции, тогда как поствакцинальный эн-
цефалит нередко появляется по прошествии 9—12 дней,
102
FC
FT
TO
Б
Рис. 12. Электроэнцефалограммы Розы Г., 8 лет.
Б — через 16 дней;
т. е. после снижения температуры, которая в этих слу-
чаях дает как бы «вторую волну».
3. Появление параличей, особенно спастического ти-
па, в соответствующие сроки после вакцинации (с 5-го
по 18-й день) дает основание думать о поствакциналь-
ном энцефалите.
4. Для энцефалопатии характерна кратковременная
потеря сознания, тогда как при длительной потере со-
знания после судорог или до их появления, продолжаю-
щейся несмотря на антисудорожную терапию, больше
оснований подозревать поствакцинальный энцефалит,
так же как и при упорно повторяющихся судорогах в те-
чение ряда дней.
103
s
FC
50 mhb|
TO
d
s
d
в
Рис. 12. Электроэнцефалограммы Розы Г., 8 лет.
В — через 2 мес от начала заболевания. Обозначения тс же, что
на рис 4.
5. Изменения в ликворе при энцефалопатии, как пра-
вило, отсутствуют, тогда как при поствакцинальном эн-
цефалите (особенно при менингоэнцефалите) могут ино-
гда наблюдаться умеренный плеоцитоз и небольшое уве-
личение белка.
6. Характер ЭЭГ, особенно если она регистрируется
в динамике заболевания: при энцефалопатии она боль-
шей частью нормальна или имеет изменения транзитор-
ного характера, тогда как при поствакцинальном энце-
фалите регистрируются более выраженные и длительные
нарушения, выражающиеся в дезорганизации основного
104
ритма, появлении патологических форм активности, ис-
чезновении альфа-рптма, отсутствии реакций на раздра-
жители, иногда диффузного характера и пр. (В. Н. Бон-
дарев и Е. Я. Войтинскпй, 1972; Degen е. а., 1971, и др.).
С учетом изложенного выше становится вполне по-
пятным, что правильный диагноз неврологического пост-
вакцинального осложнения может быть установлен лишь
в стационарных условиях, поэтому при появлении пер-
вых неврологических симптомов (особенно судорог) по-
сле оспенной вакцинации ребенок должен быть срочно
госпитализирован.
Неврологические осложнения в более редких случаях
могут проявляться в форме полиорадикулоневрита, по-
перечного миелита, серозного менингита, восходящего
паралича Ландри и др.
Со стороны других органов могут наблюдаться сле-
дующие осложнения.
Ангина, по нашим клиническим наблюдениям, со-
ставляет 12% и более по отношению ко всем осложнени-
ям после оспенных прививок. Она чаще всего возникает
у детей, страдающих хроническим тонзиллитом, и обычно
имеет лакунарный или фолликулярный характер. Этио-
логия ее пока остается невыясненной. При лаборатор-
ных исследованиях содержимого лакун наряду с баналь-
ной флорой (преимущественно кокковой) иногда удает-
ся выделить вирус вакцины (Е. Т. Коссова и др., 1973;
Э. Б. Гурвич и др., 1975; В. А. Евграфов, Э. П. Тушин-
ская, 1975). Э. Б. Гурвич (совместно с нами) вирус вак-
цины был выделен из зева у 37,5% детей с вакциналь-
ными ангинами и только у 13% с неосложненным тече-
нием вакцинального процесса, что может указывать на
определенную роль вакцинального вируса в этиологии
данных ангин. По своему течению эти ангины не отли-
чаются от банальных и не требуют никакой специфиче-
ской терапии.
Миокардит как осложнение оспопрививания с
различным по тяжести течением описан в литературе в
качестве единичных случаев. В генезе его, по мнению не-
которых авторов (Diezkowska, Szezcklik, 1965), опреде-
ленную роль играет аллергический компонент.
Нефропатияв виде трапзиторного характера про-
теинурии, гематурии и лейкоцитурии, по данным Е. А. Ла-
коткиной и М. И. Якобсон (1971), была отмечена у 19%
больных, госпитализированных по поводу осложнений
105
оспопрививания, причем у большинства из них были и
другие осложнения аллергического характера или ин-
теркурентная инфекция.
Синдром геморрагического васкулита,
а также тромбопеническая пурпура описаны рядом ав-
торов в качестве осложнений оспопрививания (Nicolopu-
lous е. а., 1969; Folton, Korzon, 1967, и др.) и наблюда-
лись нами у отдельных детей в клинике. По мнению
большинства авторов (Н. В. Потанин, 1964: А. В. Мазу-
рин, 1965; Wasser е. а., 1969), оспенной прививке при-
надлежит роль разрешающего фактора при возникнове-
нии подобных заболеваний. Описаны также единичные
случаи возникновения острого лейкоза в ближайшие
дни после оспенной прививки (Н. П. Шабалов, 1975),
а также тяжелые его обострения под влиянием вакци-
нации, Е. А. Кост и др., 1964, и др.).
Синдром Стивенс а—Д ж о н с о н а наблюдает-
ся в качестве редкого осложнения оспопрививания (La-
ne е. а., 1969, и др.). Он является, по-видимому, тяжелой
разновидностью полиморфной экссудативной эритемы
(ее буллезная форма) с поражением слизистых оболо-
чек и тяжелым общим состоянием. Для данного заболе-
вания характерны высокая лихорадка, недомогание, по-
явление на коже розовых пятен, быстро превращающих-
ся в пузыри, постепенно сливающиеся, с обширной
эрозивной поверхностью под ними. Подобного рода пу-
зыри образуются и на слизистых оболочках, сопровож-
даясь отеком век, губ, половых органов, поражением
глаз и т. д. Течение болезни может быть очень тяжелым,
вплоть до летального исхода.
В литературе описаны также единичные случаи ост-
рого остеомиелита, возникшего в поствакцинальном пе-
риоде после оспенной прививки с выделением из пора-
женной кости вируса вакцины (Cochran е. а., 1963),синд-
рома Уотерхауса—Фридрихсена (Vegh, 1972), общего
сепсиса, пневмонии (Schmid, 1969; Wilson, 1967), гной-
ного менингита (Stickl, Helming, 1966) и различных дру-
гих заболеваний, совпавших во времени с оспопривива-
нием. В какой мере в генезе этих патологических про-
цессов играет роль вакцинальный вирус, сказать трудно,
однако хорошо известно, что в поствакцинальном перио-
де после оспопрививания меняется реактивность орга-
низма как в сторону его аллергической перестройки,так
и в сторону снижения неспецифической реактивности и
106
повышения восприимчивости к вторичной инфекции.
В этой связи находят свое объяснение описанные рядом
авторов и наблюдавшиеся нами случаи острой менинго-
кокковой инфекции после оспопрививания, которые, по-
видимому, связаны с провоцирующим влиянием вакци-
нации при предшествующем носительстве менингококка.
По этому же принципу возможна провокация и других
инфекций, а также обострения различных хронических
заболеваний (ревматизм, кожные заболевания и др.), а
иногда и возникновение их впервые, когда вакцинация
может играть роль «разрешающего фактора» при име-
ющейся готовности организма к реализации подобного
типа заболеваний, имеющих чаще всего аллергический
генез.
Осложнения после других,
реже применяющихся у детей
вакцинаций
Вакцинация против эпидемического паротита,
как было указано в главе 2, предусмотрена приказом
министра здравоохранения СССР №743от 13/yiII 1974 г.
для детей в возрасте от 3 до 7 лет (не болевшие пароти-
том), посещающих детские учреждения. Для этого при-
меняется живая паротитная вакцина, приготовленная из
штамма Л-3. Вакцину вводят подкожно однократно. По
мнению А. А. Сумарокова с соавт. (1973), вакцинацию
против паротита нужно проводить, учитывая уровень и
динамику заболеваемости данной инфекцией, т. е. воз-
можна не массовая, а селективная вакцинация. Того же
мнения придерживается и В. А. Шампе с соавт. (1975).
Эта вакцинация только начинает входить в практику и
сведений о ее побочном влиянии на организм пока нет.
Можно указать лишь на наблюдения О. Г. Анджапарид-
зе с соавт. (1975), согласно которым живая паротитная
вакцина при высокой эффективности (коэффициент эпи-
демиологической эффективности 90%) является мало ре-
актогенной и лишь в единичных случаях вызывает не-
большое повышение температуры тела и катаральные
явления. Данный вопрос нуждается в дальнейшем более
углубленном изучении.
Из других вакцинаций, применяющихся у детей по
специальным показаниям, следует остановиться на анти-
рабической, брюшнотифозной и холерной.
107
Антирабическая вакцинация при специальных пока-
заниях (укусы больных бешенством или подозритель-
ных на него животных) проводится с помощью антира-
бической вакцины и антирабического гамма-глобулина.
В настоящее время выпускают 2 типа вакцины: изготов-
ленную из мозга животных, зараженных фиксированным
вирусом бешенства (типа Ферми), и инактивированную
культуральную вакцину, изготовленную in vitro на куль-
туре первичных почечных клеток сирийского хомяка, за-
раженных аттенуированным вирусом бешенства. Вакци-
на второго типа имеет преимущества, поскольку ее вве-
дение не сопровождается осложнениями со стороны
нервной системы. При антирабических прививках иногда
наблюдаются аллергические реакции (местные
и общие) в виде гиперемии, припухлости, зуда на месте
введения препарата, полиморфных сыпей, реже отеков,
обычно исчезающих (при соответствующем лечении) в
течение нескольких дней; анафилактические ре-
акции типа шокового состояния и, наконец, пораже-
ние нервной системы (при использовании вакци-
ны, изготовленной из мозга животных), являющееся на-
иболее серьезным осложнением.
Нейропаралитические осложнения при антирабиче-
ских прививках бывают довольно редко (примерно у
0,02—0,04% вакцинированных). Данное осложнение воз-
никает после инкубационного периода длительностью
приблизительно 10—30 дней после первой инъекции вак-
цины. Оно чаще наблюдается у детей старшего возра-
ста, у лиц мужского пола, у получающих антирабические
прививки повторно, у перенесших в прошлом заболева-
ния центральной нервной системы, а также при наруше-
ниях режима в поствакцинальном периоде.
Патоморфологические изменения представляют со-
бой гиперергическое воспаление с некрозами, околосо-
судистыми очагами демиелинизации и пролиферацией
микроглии. Полагают, что причина этих осложнений —
аллергические реакции на энцефалитогенный фактор, со-
держащийся в мозговой ткани, из которой готовится вак-
цина.
Клиническая симптоматика весьма разнообразна и
зависит от формы поражения нервной системы (миелит,
энцефаломиелит, менинго-энцефаломиелит, полирадику-
лоневрит и т. д.). У детей чаще всего наблюдаются сле-
дующие формы: очаговый или диссеминиро-
108
ванный м и е л и т со спастическим пли вялым парали-
чом ног, нарушением функции сфинктеров и расстройст-
вом чувствительности; восходящий паралич ти-
па Ландри; полиневрит или моно неврит, ча-
сто с поражением лицевого нерва. Заболевание может
протекать очень тяжело. Летальность, доходившая до
15—20% и более, в настоящее время значительно сни-
зилась в связи с увеличением терапевтических возмож-
ностей, особенно благодаря эффективной помощи при
дыхательных нарушениях. Возможны остаточные явле-
ния. При лечении неврологических поражений весьма
эффективны кортикостероиды. Основное значение имеют
уход, профилактика легочных осложнений, наблюдение
за дыханием, своевременное применение аппаратного
дыхания при возникновении дыхательных нарушений
И т. д.
Для профилактики указанных осложнений большое
значение имеют использование культуральной вакцины,
строгое соблюдение правил вакцинации (учет показа-
ний), а также проведение повторных курсов прививок в
условиях стационара и строгое соблюдение режима в
поствакцинальном периоде.
Брюшнотифозная вакцинация применяется по эпи-
демическим показаниям детям с 7-летнего возраста. Для
этой цели выпускают 2 типа вакцин: брюшнотифозная
спиртовая вакцина, обогащенная Ви-антигеном S. typhi,
и химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина.
Введение брюшнотифозной вакцины может сопровож-
даться как общими реакциями (лихорадка, инток-
сикация различной выраженности), так и местными
(гиперемия кожи, уплотнение мягких тканей на месте
инъекции). Общая интоксикация, наблюдавшаяся, по
данным О. Я. Штейнберг (1970), у 33% привитых раз-
личными брюшнотифозными вакцинами, характеризует-
ся, помимо высокой температуры, головной болью, голо-
вокружением, тошнотой, адинамией, расстройством сна
и обусловлена, по-видимому, токсическим действием ти-
фозных вакцин. В некоторых случаях отмечают функци-
ональные расстройства различных систем организма: сер-
дечно-сосудистой, вегетативной, кроветворной, лимфоид-
ной и др. В редких случаях (в 0,015%, по наблюдениям
О. Я. Штейнберг) подобные реакции могут быть резко
выражены и некоторые дети в связи с тяжелым состоя-
нием нуждаются в госпитализации. В единичных случа-
109
ях наблюдается эндотоксиновый шок вследствие повы-
шенной чувствительности организма к эндотоксину дан-
ной вакцины. Клинические проявления эндотоксинового
шока ничем не отличаются от таковых при анафилакти-
ческом шоке, но могут развиваться медленнее. Как и при
других вакцинациях, более тяжелые реакции наблюда-
ются при введении брюшнотифозной вакцины детям с
исходно измененной реактивностью, отягощенной наслед-
ственностью и т. д. По мнению ряда авторов (Л. Б. Хей-
фец, 1968; О. Я. Штейнберг, 1970), целесообразность
проведения прививок против брюшного тифа детским кон-
тингентам должна определяться соотношением эффек-
тивности вакцинации (интенсивные показатели заболе-
ваемости в данной местности и защитная способность
препаратов) и частоты клинически выраженных реакций
на прививку.
Вакцинация против холеры применяется по эпидеми-
ческим показаниям детям старше 2 лет. Холерная вак-
цина представляет собой взвесь убитых холерных вибри-
онов. Ее вводят подкожно двукратно с интервалом в 7—
10 дней с последующей однократной ревакцинацией че-
рез 6 мес. Помимо общих (повышение температуры
тела, недомогание, головная боль) и местных (при-
пухлость, гиперемия и болезненность в области инъек-
ции вакцины) реакций, у вакцинированных могут на-
блюдаться расстройства желудочн о-к и ш еч-
ного тракта в виде тошноты, болей в животе, жидко-
го стула. Как и при других вакцинах, после данной вак-
цинации иногда бывают обострения хронически проте-
кающих заболеваний, первые проявления аллергических
болезней и т. п. Поскольку данная вакцинация у детей
применяется сравнительно редко, в литературе отсутству-
ют специальные работы, посвященные необычным реакци-
ям и осложнениям после введения холерной вакцины, и
многие вопросы в этой области остаются недостаточно
хорошо изученными. В последнее время для вакцинации
против холеры начали выпускать холероген — анаток-
син (очищенный и концентрированный препарат пз цент-
рифугата бульонной культуры холерного вибриона), ко-
торый применяется у детей лишь в возрасте 7 лет. По-
бочные действия этого препарата пока изучены очень
мало.
Глава 4
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
Терапия поствакцинальных осложнений про-
водится с учетом характера осложнений, тяжести тече-
ния, возраста ребенка, его индивидуальных особенно-
стей и наличия пли отсутствия сопутствующих заболе-
ваний. От своевременности и правильности комплекс-
ного лечения осложнений, особенно тяжелых форм, во
многом зависит исход заболевания. Комплексная тера-
пия поствакцпнальных осложнений предусматривает
проведение как специфического (этиотропное), так и
иеспецифического (патогенетическое) лечения. Важное
место в лечении этих больных занимают правильный
режим, рациональная диета и тщательный уход. При
наслоении на вакцинальный процесс пптеркуррентного
заболевания или обострении хронической болезни про-
водится интенсивная терапия этих заболеваний.
Этиотропная терапия
Применение этиотропных средств в лечении
поствакцинальных осложнений весьма ограничено, так
как, по данным литературы, в их этиологии и патогене-
зе основная роль принадлежит токсико-аллергическим
факторам. Специфическая терапия, направленная на
нейтрализацию вируса, в настоящее время применяется
при поствакцинальных осложнениях, возникающих
при оспопрививании. Она заключается в серотерапии и
химиотерапии.
Для серотерапии в последние годы с успехом
применяется противооспенный гипериммун-
ный гамма-глобулин с титром вируснейтрализу-
ющпх антител не ниже 1 : 4000. Противооспенный (ги-
периммунный) гамма-глобулин изготовляют из крови
111
доноров, предварительно (за 4—8 нед) ревакциниро-
ванных против оспы, с последующим взятием у них кро-
ви методом плазмафереза (Г. Ф. Папко, 1971). В сыво-
ротке ревакцинированных имеется высокий уровень
противооспенных антител (1 : 640—1 :280), а титры ви-
руспейтрализующпх антител в гамма-глобулине состав-
ляют 1 : 4000—1 : 5000. Препарат выпускают в ампулах
по 3 мл. С лечебной целью его назначают из расчета
0,5—1,0 мл/кг массы тела ребенка в сутки и вводят внут-
римышечно. Суточную дозу гамма-глобулина делят на
2—3 введения. В зависимости от тяжести и характера
заболевания введение гамма-глобулина можно повто-
рять в течение нескольких дней до явного улучшения
состояния больного. Обычный срок лечения гамма-гло-
булином составляет 5—7 дней.
Кроме гипериммунного гамма-глобулина, выпуска-
ют и так называемый титрованный гамма-глобулин (из
плацентарной крови) с повышенным содержанием про-
тивооспенных антител; их уровень, как правило, не пре-
вышает 1 : 2000. Этот гамма-глобулин отбирают из обыч-
ных производственных серий нормального (коревой)
гамма-глобулина, противооспенные антитела в нем обу-
словлены обязательным оспопрививанием населения
нашей страны. Гамма-глобулин с повышенным титром
противооспенных антител предназначается в основном
для профилактики поствакцинальных осложнений. При
отсутствии гипериммунного (донорский) гамма-глобу-
лина титрованный гамма-глобулин можно применять
и для лечения осложнений, но соответственно в удвоен-
ной дозе.
По мнению многих как отечественных, так и зару-
бежных ученых (А. В. Еремян, 1964; В. П. Брагинская
и А. Ф. Соколова, 1966; В. Н. Бондарев и др., 1967;
С. С. Маренникова и др.; 1968; Г. Р. Мацевич, 1970;
Kempe, 1960; Copeman, Wallace, 1964; Sussman и Gross-
man, 1965; Puntigam, 1965; Lane e. a., 1969, и др.), спе-
цифический (противооспенный) гипериммунный гам-
ма-глобулин оказывает хороший терапевтический эф-
фект при различных поствакцинальных осложнениях.
Авторы подчеркивают особенно высокую эффективность
его при генерализованной вакцинии, вакцинальной
экземе, аутоинокуляции вируса вакцины (тяжелые фор-
мы), некротической вакцинии и др. В литературе описа-
ны единичные случаи безуспешной серотерапии при та-
112
ких редких и очень тяжелых осложнениях, как гангре-
нозная вакципия (Connoly, Dick, Filld, 1962; Flewctt и
Ker, 1963, и др.)> которая обычно развивается у детей
с гипо- или агаммаглобулинемией или получающих им-
мунодепрессивную терапию. Относительно эффективно-
сти лечения гипериммунным гамма-глобулином пост-
вакцинальных энцефалитов высказывания авторов
более противоречивы. Kempe (1960) при лечении 12 боль-
ных с поствакцинальным энцефалитом не отметил ле-
чебного эффекта серотерапии. Другие авторы, призна-
вая главенствующую роль аллергического фактора в
развитии поствакцинальных энцефалитов, в этих слу-
чаях теоретически не допускают возможности терапев-
тического эффекта гамма-глобулина.
В нашей стране углубленное изучение приготовле-
ния и применения гипериммунных сывороток и гам-
ма-глобулина как в эксперименте на животных, так и
в клинических условиях было проведено С. С. Марен-
никовой с соавт. (1958, 1961, 1968, 1974). Авторы до-
казали несомненную эффективность противооспенного
гамма-глобулина в лечении поствакцинальных энцефа-
литов. Так, при лечении гипериммунным гамма-глобу-
лином из 47 больных с неврологическими осложнениями
умер 1 больной (летальность 2,1%), а среди 35 больных,
не получивших гамма-глобулин, умерло 29 человек (ле-
тальность 83%). По данным Г. Р. Мацевича (1970),
показатель летальности в группе больных с неврологи-
ческими осложнениями, леченных гамма-глобулином,
был в 13 раз ниже, чем среди не получавших этого пре-
парата.
Успех лечения гипериммунным гамма-глобулином
во многом зависит от времени начала лечения. По дан-
ным С. С. Маренниковой и Г. Р. Мацевича (1974),
летальность при лечении, начатом на 1—2-й день забо-
левания, составляла 2,4%, с 3-го дня—11%, а с 4-го
дня и позже она увеличилась до 22%.
В. П. Брагинская с соавт. (1975) при анализе НО ис-
торий болезни детей с неврологическими осложнения-
ми после оспопрививания подтвердили как бесспорную
эффективность серотерапии, так и зависимость успеха
лечения от сроков назначения препарата (рис. 13). На
рис. 13 видно, что среди больных, выздоровевших пос-
ле неврологических осложнений, гамма-глобулин с ле-
чебной целью получали 93,2%, а среди умерших — толь-
8 Заказ № 2563
из
Рис. 13. Применение специфического
вевшнх (А) и умерших (Б) больных.
гамма-глобулина
у выздоро-
Рис. 14. Сроки получения специфического
ровевших (А) и умерших (Б) больных.
1-й день
болезни
2—3-й день
болезни
Позднее 3-го
дня болезни
гамма-глобулина
у выздо-
ко 51,9%. На рис. 14 показано, что среди выздоровев-
ших больных в первые 3 дня заболевания гамма-гло-
булин получили 70,6%, а среди умерших — только
35,8%, а позже 3-го дня — соответственно 29,4 и
64,2%.
В клинике Института педиатрии АМН СССР мы на-
блюдали 126 больных с различными поствакцинальны-
ми осложнениями, которые получали специфический
гамма-глобулин. Среди этих больных 45 детей имели
осложнения со стороны нервной системы (в том числе
12 человек — поствакцинальный энцефалит и 33 ребен-
ка энцефалитические реакции); у 50 детей наблюдались
кожные осложнения (в том числе у 33 вакцинальная
экзема) и у 31 больного отмечались тяжелые общие и
чрезмерные местные реакции на оспенную вакцинацию.
Гамма-глобулин назначали в дозе 0,5—1,0 мл/кг, су-
точную дозу обычно вводили в 2 приема. У подавляю-
щего большинства больных с кожными осложнениями
и тяжелыми местными и общими реакциями действие
противооспенного гамма-глобулина проявлялось в ис-
чезновении интоксикации в первые же 2 дня лечения;
снижение температуры в первые сутки после лечения —
у 59 больных, на 2-е сутки — у 26 больных, на 3-и сут-
ки — у 3 больных и позже 3 сут — у 4 больных (из 95
детей, имевших до лечения гамма-глобулином высокую
температуру). У 30 больных (из 33) с энцефалитиче-
скими реакциями, получавших гамма-глобулин, судо-
роги прекратились в первые сутки лечения и больше не
возобновлялись, и лишь у 3 больных они повторились
1—2 раза в очень слабой форме. Комплексную терапию
получали 12 человек с поствакцинальным энцефалитом.
Она включала большие дозы противооспенного гам-
ма-глобулина, кортикостероидные препараты, антибио-
тики, интенсивные дегидратационные мероприятия и т. д.
О непосредственном влиянии гамма-глобулина у этих
больных судить трудно. Умер один больной, 1 года 6 мес,
у которого в анамнезе был судорожный синдром. Лече-
ние этого больного гипериммунным гамма-глобулином
было начато позже 3-го дня заболевания.
Таким образом, приведенные выше данные литера-
туры и собственные наблюдения убедительно показы-
вают необходимость раннего применения больших доз
противооспенного (гипериммунного) гамма-глоублцна
при тяжелых кожных (вакцинальная экзема, генерали-
8*
115
зовапиая вакциния, тяжелые формы аутоипокуляции
и др.) и особенно нервных (поствакцинальный энцефа-
лит, энцефалитическая реакция и др.) осложнениях ос-
попрививания.
Наряду с противооспенным гамма-глобулином в по-
следние годы за рубежом и в нашей стране при пост-
вакцинальных осложнениях оспопрививания, главным
образом кожных, широко применяется химиотерапия
препаратами тиосемикарбазона (метизон, метисазон,
марборан), подавляющими репродукцию вирусов оспен-
ной группы.
Фармацевтическая промышленность нашей страны
выпускает метисазон (Methisazonum) в таблетках
по 0,2 г. Препарат назначают внутрь ежедневно через
1—l'/г ч после еды 2—3 раза в день в течение 5—7 дней.
Разовая доза составляет 0,01 г (10 мг) на 1 кг массы
тела ребенка. У некоторых детей при применении мети-
сазона наблюдаются тошнота, рвота, головокружение
(особенно при приеме его натощак), жидкий стул, ал-
лергическая сыпь. При выраженных побочных явлени-
ях дозу препарата уменьшают вдвое или лечение вовсе
отменяют. После отмены лекарства все явления быстро
проходят. Метисазон не рекомендуется назначать при
поражениях печени и почек, при заболеваниях желу-
дочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастриты
и др.).
Согласно данным литературы, метисазон эффекти-
вен в основном при таких кожных осложнениях, как ге-
нерализованная вакциния (Е. Т. Коссова и др., 1969;
Davidson е. а., 1962; Stickl, 1967; Lane е. а., 1969, и др.),
вакцинальная экзема (Н. В. Беляев и Л. И. Прежево-
зинская, 1969; В. Н. Бондарев и др., 1970; Barlow, 1962;
Turner е. а., 1962; Ehrengut, 1964; Copeman, 1966; Adels,
Орре, 1966; Stickl, 1967, и др.), гангренозная вакциния
(Daby и Jackson, 1962; Hansson Vahequest, 1963; Bauer,
1965, и др.). Наряду с обнадеживающими результатами
лечения кожных осложнений описаны отдельные слу-
чаи безуспешного применения метисазона при некроти-
ческой (гангренозная) вакцинии (Connoly, Dick, Filld,
1962; Flewett, Ker 1963, и др.). Сомнительна также эф-
фективность метисазона в лечении поствакцинальных
энцефалитов, о чем свидетельствуют данные некоторых
авторов (В. Н. Бондарев и др., 1970; Puntigam, 1965,
и др.). Число этих наблюдений невелико. Следует учесть,
116
что при поствакцииальном энцефалите данный препа-
рат применяют в комплексе с другими видами лечения
и прежде всего со специфическим гипериммунным гам-
ма-глобулином, гормонами и другими средствами ин-
тенсивной патогенетической терапии.
К этиотропной терапии некоторых поствакциналь-
пых осложнений после оспопрививания следует также
отнести применение интерферона — важнейшего
фактора неспецифического противовирусного иммуните-
та. Впервые его лечебное действие было испытано
при вакцинальном кератите (Barrie, 1962). Cope-
man (1966) применил интерферон в комплексном
лечении различных кожных осложнений после оспо-
прививания.
В последние годы в лечении некоторых заболеваний,
вызываемых вирусами, содержащими ДНК (вирус гер-
песа, аденовирус, а также оспенный вирус) стали на-
значать Д Н К - а з у (А. А. Трухачев, Р. И. Салганик,
1967; Р. Я- Херсонская, 1971). ДНК-азу применяют в
виде 0,2% раствора на изотоническом растворе хлори-
да натрия. Раствор готовят ежедневно и хранят не бо-
лее 12 ч.
Согласно имеющимся рекомендациям по лечению
герпетических и аденовирусных поражений слизистых
оболочек, мы применили раствор ДНК-азы для лечения
осложнения, развившегося в результате аутоинокуля-
ции вируса осповакцины на слизистую оболочку поло-
вых губ у 10 больных.
Действие ДНК-азы было заметным уже с первого
дня ее применения и проявлялось в очищении слизистой
оболочки от гноя и относительно быстрой эпителизации
участков поражения.
Специфическая терапия применяется также при ле-
чении некоторых осложнений после иммунизации про-
тив туберкулеза вакциной БЦЖ. При осложнениях пос-
ле этой вакцинации назначают (А. А. Ефимова, 1968)
такие противотуберкулезные средства, как
фтивазид (30—40 мг/кг в сутки), тубазид (по 10—
20 мг/кг в сутки), ПАСК (15—20 мг/кг в сутки), стреп-
томицин (по 20 мг/кг внутримышечно в сутки). В каче-
стве местного лечения (при язвах и свищах) приме-
няется 10% фтивазидная мазь или порошок ПАСК в
комбинации с гормональными мазями (А. А. Ефимова,
А. И. Генералов, 1965).
117
Патогенетическая терапия
Наряду со специфическим лечением, которое
проводится лишь при осложнениях после прививок про-
тив оспы и туберкулеза, в лечении необычных реакций
и поствакцинальных осложнений важное место занима-
ет рациональная патогенетическая терапия. Дости-
жением последних лет является разработка принципов
синдромного лечения различных патологических со-
стояний, разных по этиологии, но единых по па-
тогенезу.
После введения вакцинальных препаратов в случа-
ях необычного или осложненного течения вакцинально-
го процесса чаще всего приходится наблюдать гипер-
термический и энцефалитический синдромы, а также
различные аллергические реакции. В зависимости от
клинической выраженности того или иного начального
синдрома назначают соответствующую патогенетическую
терапию. Во многих случаях она бывает неотложной и
от ее своевременности нередко зависит жизнь ребенка.
Терапия этих состояний изложена во многих руковод-
ствах, монографиях, методических письмах.
При гипертермии ребенка следует поместить в хоро-
шо проветриваемое помещение и обеспечить постоянное
поступление прохладного свежего воздуха. Внутримы-
шечно вводят смесь 4% раствора амидопирина из рас-
чета 0,1 мл/кг массы тела ребенка с 50% раствором
анальгина из расчета 0,1 мл на 1 год жизни. Над голо-
вой ребенка подвешивают пузырь со льдом, применяют
охлаждение области сонных и бедренных артерий, на-
правляют на болыюго струю воздуха от вентилятора
и др. Эти процедуры показаны при гипертермии с рез-
ким покраснением кожных покровов, когда перифери-
ческие сосуды расширены и при этом возможно усиле-
ние теплоотдачи. При гипертермии и мертвенно-бледной
коже (не следует забывать о коллапсе, лечебные меро-
приятия при котором иные — см. ниже), когда имеется
спазм периферических сосудов, прежде всего, необходи-
мо устранить сосудистый спазм. Для этого кожу расти-
рают спиртом, разведенным наполовину водой, ставят
круговые горчичники, дают внутрь папеверин (0,003—
0,03 г), эуфиллин (0,008—0,05 г), никотиновую кисло-
ту (0,015—0,025 г), внутривенно вводят раствор ново-
каина. Обязательна инфузионная терапия для наполне-
118
ния сосудов жидкостью и восстановления массы цирку-
лирующей крови.
Для борьбы с интоксикацией, которая почти всегда
сопровождает гипертермию, внутривенно вводят охлаж-
денные (+15°С) растворы плазмы (10 мл/кг), гиперто-
нические (10—20%) растворы глюкозы (5 мл/кг), ге-
модез, неокомпенсан и др. (общее количество инфузи-
онной жидкости—10—20 мл/кг). Ребенок получает
обильное питье — сладкий чай, 5% раствор глюкозы,
фруктово-ягодный сок, морс и др. Если по тяжести со-
стояния он не может пить, а внутривенное введение за-
труднено, жидкость вводят через зонд в желудок или
через катетер в прямую кишку. При ректальном введе-
нии жидкости скорость ее поступления колеблется от
60 до 150 мл/ч. Введение продолжается от 2 до 4 ч и в
зависимости от тяжести состояния больного повторяется
по показаниям до 2—3 раз в сутки.
При энцефалитическом синдроме (судороги, психо-
моторное возбуждение), в генезе которого лежат цир-
куляторные нарушения, отек и набухание мозга, повы-
шение внутричерепного давления, наряду с антипире-
тпческой и дезинтоксикационной терапией проводится
активное противосудорожное и дегидратационное лече-
ние. Оно должно быть особенно интенсивным при пост-
вакцинальном энцефалите. Все лечебные мероприятия
при этих патологических состояниях проводятся экстрен-
но, ибо от этого нередко зависит дальнейшее течение и
исход заболевания.
Хорошим противосудорожным и дегидратационным
действием обладает 25% раствор сульфата магния, ко-
торый назначают из расчета 0,2 мл/кг массы тела ре-
бенка и вводят внутримышечно. Быстрый терапевтиче-
ский эффект оказывает хлоралгидрат в клизме (2% ра-
створ 5—15 мл детям грудного возраста, 20 мл детям
от 1 года до 6 лет и 50 мл детям старше 6 лет). Не ре-
комендуется применять хлоралгидрат и сульфат магния
у больных с нарушением дыхания и гипотонией, так как
эти препараты усиливают подобные явления.
Для снижения возбудимости моторных центров моз-
га назначают фенобарбитал в дозе 0,01 г на 1 год жиз-
ни. Лечение фенобарбиталом рекомендуется проводить
не только в острый период заболевания, но и во время
реконвалесценции в течение 3—12 мес (В. И. Фрсйд-
ков, 1972; М. А. Дадиомова и Р. М. Пратусевпч, 1974,
119
и др.)- Для выравнивания калиево-кальциевого коэф-
фициента в сыворотке крови и уменьшения проницае-
мости сосудистой стенки при судорогах рекомендуется
применять препараты кальция, которые назначают как
внутрь в виде 5—10% раствора хлорида (или глюкона-
та) кальция, так и внутривенно в виде 10% раствора
из расчета 0,5—1,0 мл на 1 год жизни (нельзя сочетать
с сульфатом магния из-за их антагонистического дейст-
вия). В тяжелых случаях при непрекращающихся судо-
рогах рекомендуется применять натрий оксибутират
(ГОМК), который оказывает седативное, миорелаксант-
ное действие и повышает устойчивость мозговой ткани
к гипоксии. Препарат назначают внутривенно из расче-
та 50—100 мг/кг массы тела ребенка вместе с 30—
50 мл 5% раствора глюкозы. Вводят медленно в тече-
ние 5—10 мин.
В последние годы при лечении сильных генерализо-
ванных судорог широко используют 0,5% раствор се-
дуксена. Седуксен (диазепам, валиум) как активное
противосудорожное средство применяется с 1965 г.
(Naqnet е. а., 1965). В отечественной литературе име-
ются положительные отзывы о лечении этим препара-
том эпилептического статуса (Н. К. Боголепов и др.,
1970; В. А. Карлов, 1974, и др.). Раствор седуксена в
0,5% концентрации назначают в дозе от 2 до 10 мг
(0,5—2,0 мл) в зависимости от возраста, внутримышеч-
но в 5% растворе глюкозы и внутривенно в 10% раство-
ре глюкозы капельно или медленно струйно. Действие
его продолжается 30—40 мин.
При судорогах на фоне гипертермии, при рвоте,- ги-
перкинезах, психомоторном возбуждении вводят лити-
ческую смесь, состоящую из 1 мл 2,5% раствора ами-
назина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена, 0,2—0,4 мл
1% раствора промедола и 8 мл 0,25% раствора новока-
ина. Смесь вводят внутримышечно 4—6 раз в сутки.
Суточную дозу рассчитывают по аминазину или пиполь-
фену, т. е. 2—4 мг/кг массы тела ребенка в сутки.
Не следует медлить с люмбальной пункцией,
которая имеет большое как диагностическое, так и ле-
чебное значение (снижение внутричерепного давления,
уменьшение отека мозга и мозговых оболочек). Спин-
номозговую жидкость выпускают медленно в количест-
ве от 3 до 7 мл у старших детей и от 1 до 2 мл — у ма-
леньких. Если указанные мероприятия оказываются не-
120
достаточными, дают дозированный наркоз в виде 1 %
раствора гексепала, который вводят в дозе 6—8 мг/кг
внутривенно или внутримышечно в виде 5% раствора
из расчета 25—30 мг/кг массы тела ребенка.
Одновременно с противосудорожной терапией про-
водят активные дегидратационные мероприятия. С этой
целью, как было сказано выше, применяют сульфат маг-
ния, внутривенное вливание концентрированных раство-
ров плазмы и плазмозаменителей, 20% раствор глюко-
зы с одновременным введением инсулина из расчета
1 ЕД, инсулина на 4 г сухой глюкозы. Однако лучшим де-
гидр атационным действием, по мнению многих авторов
(Н. М. Чеботарева, М. П. Выборов, 1966; М. А. Дадио-
мова и Р. М. Пратусевич, 1974, и др.), обладает манни-
тол, действие которого основано на осмотическом пере-
мещении воды из тканей в кровяное русло. Препарат
вводят внутривенно (капельно или медленно струйно)
из расчета 0,5—1,5 г сухого вещества на 1 кг массы те-
ла ребенка. Хорошим дегидратационным действием об-
ладают диуретики, увеличивающие выделение почками
воды и электролитов: лазикс (фуросемид) в дозе 1—
3 мг/кг массы тела в 2—3 приема внутримышечно или
внутривенно. Несколько менее активны новурит (0,1 мг
на 1 год жизни), диакарб (0,125—0,25 г), гипотиазид
(0,0125—0,025 г). С этой целью рекомендуется приме-
нение медицинского глицерина, который, повышая ос-
мотическое давление крови, ведет к снижению внутри-
черепного давления. Глицерин назначают внутрь в дозе
0,5—1,5 г на 1 кг массы тела ребенка, для улучшения
вкуса к нему добавляют какой-нибудь фруктовый сок.
Тяжелым больным с нарушением глотания глицерин
вводят в желудок через зонд.
В комплексном лечении поствакцинальных энцефали-
тов в настоящее время наряду со специфическим гипер-
иммунным противооспенным гамма-глобулином (при эн-
цефалитах после оспопрививания), мерами борьбы с ги-
пертермией, интоксикацией, противосудорожной и де-
гидратационной терапией, прочное место заняли корти-
костероиды, которые обладают мощным противовоспа-
лительным и десенсибилизирующим действием. Вклю-
чение их в арсенал лечебных 'средств при поствакци-
нальных энцефалитах обосновано участием аллергиче-
ских механизмов в патогенезе этпх осложнений. Успеш-
ное лечение поствакцинальных энцефалитов стероидны-
121
ми гормонами описапо в многочисленных сообщениях
отечественных и зарубежных клиницистов (А. Ф. Васп-
лос, 1965, В. Н. Бондарев, 1965; В. Н. Бондарев, М. А. Да-
дномова, 1969; В. И. Фрейдков, 1972; И. М. Сысоева,
И. А. Ермакова, 1972; М. А. Дадиомова, Р. М. Пра-
тусевич, 1974; Puntigam, 1965; Ehrengut, 1966, и др.).
Лечение обычно начинают 'с парентерального введе-
ния гидрокортизона в дозе 4—5 мг/кг массы тела или
преднизолона из расчета 1—2 мг/кг массы тела ребен-
ка. Первоначальная доза составляет 50% суточной, ос-
тальное количество вводят за 2—3 приема. В последу-
ющие дни суточную дозу вводят за 3 раза с учетом су-
точного ритма, преимущественно в первую половину дня.
Через 1—2 дня, в зависимости от состояния больного,
переходят на прием преднизолона внутрь с постепен-
ным снижением дозы в дальнейшем каждые 2—3 дня.
Курс лечения гормонами непродолжителен — не более
2—3 нед. М. А. Дадиомова и Р. М. Пратусевич у 8 боль-
ных (из 10) с затяжным судорожным синдромом (пост-
вакцинальная эпилепсия) получили хороший эффект
при повторных курсах лечения кортикостероидами (пред-
низолон в возрастной дозировке или АКТЕ в повышаю-
щихся дозах — от 5—10 до 30—40 ЕД в сутки). Стеро-
идную терапию следует проводить под защитой антиби-
отиков, так как во время лечения гормонами снижает-
ся общая иммунологическая реактивность, что может
привести к обострению различных «дремлющих» ин-
фекций.
Применение кортикостероидов и диуретиков может
способствовать развитию гипокалиемии и нарушению
калиево-натриевого баланса в клетке. Для нормализа-
ции этого коэффициента обязательно назначают соли
калия в виде 5—10% раствора ацетата калия по 5,0—
10,0 г 3 раза в день (из расчета 0,001/кг массы тела ре-
бенка). В диету этих детей рекомендуется вводить бо-
гатые солями калия фрукты и овощи (курага, изюм,
чернослив, капуста, щавель, салат, шпинат и др.).
У больных с тяжелым поствакцинальным энцефали-
том могут наблюдаться 'сердечно-сосудистые расстрой-
ства. Для поддержания сосудистого тонуса и поднятия
сердечной деятельности показано применение кокарбо-
ксилазы (25—50 мг), коргликона (0,06% раствор), стро-
фантина (0,05% раствор), а также больших доз аскор-
биновой кислоты (до 500—1000 мг в сутки). Коргликон
122
и строфантин вводят в дозе 0,1—0,5 мл медленно внут-
ривенно на 20% растворе глюкозы.
При коллапсе, который характеризуется падением
артериального и венозного давления, резкой бледно-
стью, тахикардией, приглушенностью сердечных тонов,
рекомендуется введение эфедрина (5% раствор по 0,2—
0,5 мл под кожу), адреналина (0,1% раствор по 0,1—
0,5 мл под кожу), мезатона (1% раствор по 0,1—0,5 мл
подкожно, внутримышечно, внутривенно). Одновремен-
но проводят кислородную терапию.
В более позднем периоде поствакцинального энце-
фалита применяют восстановительную терапию в зави-
симости от характера остаточных явлений. При двига-
тельных нарушениях, т. е. при парезах и параличах, на-
значают антихолинэстеразные вещества, восстанавли-
вающие нервно мышечную проводимость: 0,05% раствор
прозерина подкожно из расчета 0,1 мл на 1 год жизни
(не более 0,8 мл на инъекцию) или внутрь из расчета
0,001 г на 1 год жизни (не более 0,01 г); 0,25% раствор
галантамина или нивалина внутримышечно в дозе от
0,1 до 0,8 мл в зависимости от возраста; оксазил внутрь
в дозе от 0,001 до 0,01 г. Для восстановления двигатель-
ной функции применяют дибазол, имеющий нейротроп-
ные свойства и стимулирующий деятельность спинного
мозга. Дибазол назначают в дозе от 0,001 до 0,005 г в
течение месяца.
В восстановительном периоде после поствакцпналь-
пого энцефалита для улучшения деятельности мозга ре-
комендуется применять глютаминовую кислоту по 0,1—
1,0 г в зависимости от возраста. После ее приема сле-
дует полоскать рот раствором соды, так как глютами-
новая кислота разрушает эмаль зубов. После стихания
острых явлений для нормализации обмена веществ в клет-
ках головного мозга назначают церебролизин внутримы-
шечно по 1 мл через день в течение 15—30 дней. В по-
следние годы с этой же целью широко применяются гам-
малон или аминалон внутрь в таблетках по 0,25 от 4 до
12 таблеток в сутки в зависимости от возраста. В вос-
становительный период поствакцинального энцефалита
показаны лечебная гимнастика и массаж. Большое зна-
чение имеет также витаминотерапия, особенно витамины
группы В (Вь В6, Bi2) и аскорбиновая кислота.
Перенесенный поствакцинальный энцефалит являет-
ся противопоказанием для проведения в дальнейшем
123
профилактических прививок, в первую очередь против
оспы и коклюша. После выписки из стационара дети на-
ходятся под диспансерным наблюдением невропатолога,
который и определяет дальнейший режим в зависимости
от состояния здоровья и наличия тех или иных резиду-
альных явлений.
Так как аллергические механизмы участвуют в гене-
зе необычных реакций и поствакцинальных осложнений,
в комплексное патогенетическое лечение включают
интенсивную десенсибилизирующую терапию, особенно
при клинически выраженных аллергических реакциях.
Назначают различные антигистаминные препараты в воз-
растных дозах (внутрь или парентерально): димедрол,
пипольфен, супрастин, диазолин, тавигил, перновин, ага-
нон и др. Наиболее активны димедрол, пипольфен и су-
прастин. Помимо антигистаминного и противовоспали-
тельного, эти препараты оказывают седативное и сно-
творное действие, а пипольфен еще и гипотермический,
противорвотный и гипотензивный эффект. При выборе
одного из этих препаратов исходят из механизма их дей-
ствия, особенностей поствакцинального осложнения, пе-
реносимости лекарства. Разовые дозы димедрола для де-
тей, по М. Д. Машковскому, составляют в возрасте до
1 года 0,002—0,005 г, от 2 до 5 лет — 0,005—0,015 г, от 6
до 12 лет — 0,015—0,03 г, старше 12 лет—0,03—0,05 г.
Препарат принимают 2—3 раза в день через 30—40 мин
после еды. Все другие антигистаминные препараты на-
значают в возрастных дозировках. При тяжелых аллер-
гических реакциях разовые дозы рекомендуется повы-
сить: ребенку до 1 года — до 0,01 г, 1—2 лет — до 0,015 г,
2—3 лет — до 0,025 г, 3—7 лет — до 0,05 г (Т. С. Соко-
лова, 1971). Более эффективно парентеральное (внутри-
мышечное или внутривенное) введение антигистаминных
препаратов. С этой целью применяют 1% раствор диме-
дрола, 2,5% раствор пипольфена и 2% раствор супрасти-
на из расчета 2—4 мг/кг массы тела ребенка в сутки.
Чтобы избежать привыкания к препаратам, их рекомен-
дуется чередовать и ограничивать срок применения каж-
дого 10—12 днями.
Помимо антигистаминных препаратов, с целью десен-
сибилизации больным с поствакцинальными осложнени-
ями назначают препараты кальция в виде глюконата или
хлорида кальция (5—10% растворы) как внутрь, так и
внутривенно (глюконат кальция можно и внутримышеч-
124
но); витамины, главным образом большие дозы аскор-
биновой кислоты (до 500—600 мг в сутки), рутина
(0,01—0,02 г). В особо тяжелых случаях аллергических
осложнений (анафилактический шок, поствакцинальный
энцефалит и др.) применяют и более мощную противо-
аллергическую терапию в виде кортикостероидов (гид-
рокортизон, преднизолон).
Особого внимания заслуживает лечение анафилакти-
ческого шока. От быстроты и правильности мер меди-
цинской помощи при анафилактическом шоке может за-
висеть жизнь больного. Во всех учреждениях, где про-
водятся профилактические прививки, необходимо иметь
шкаф с медикаментами и инструментами для оказания
помощи при этом грозном осложнении.
В шкафу постоянно находятся адреналин, норадре-
налин, мезатон, эфедрин, лобелии, цититон; водораство-
римые препараты преднизолона или гидрокортизона;ко-
феин, строфантин, коргликон, кордиамин; димедрол, пи-
польфен, супрастин, препараты кальция, эуфиллин или
диафиллин; глюкоза, физиологический раствор, новока-
ин (все перечисленные препараты должны быть в ампу-
лах); два жгута, стерильные шприцы, иглы, вата, спирт.
При развитии анафилактического шока прежде всего
следует прекратить введение вызвавшего шок вещества
и принять меры против дальнейшего поступления его в
организм. С этой целью на конечность (если в нее вво-
дили препарат) накладывают жгут проксимальнее места
инъекции. Место введения обкалывают 0,1% раствором
адреналина или 1% раствором мезатона в количестве
0,3—0,5 мл (на 3—5 мл физиологического раствора).
Во избежание асфиксии в результате аспирации рвот-
ных масс или при западании языка ребенка укладывают
па бок, обкладывают грелками, тепло укрывают, дают
пить горячий чай с сахаром, кофе. Немедленно вводят
гидрохлорид адреналина (0,1%) подкожно или внутри-
мышечно в дозе 0,3—0,5 мл каждые 10—15 мин до вы-
ведения больного из тяжелого состояния. Если состоя-
ние больного не улучшается, то внутривенно вводят 10—
20 мл физиологического раствора с 0,5—1 мл 0,1% рас-
твора адреналина, 0,2% раствора гидратартрата норад-
реналина или 0,1—0,3 мл 1% раствора мезатона. Одно-
временно внутримышечно вводят какой-либо из антиги-
стаминных препаратов: димедрол, супрастин, пипольфен
в возрастной дозе.
125
Больному необходимо обеспечить доступ свежего воз-
духа; делают ингаляцию кислорода, вводят подкожно (и
внутримышечно) кордиамин, кофеин или эфедрин, вну-
тривенно — коргликон, строфантин. При наличии астма-
тического компонента внутривенно вводят эуфиллин
(2,47о раствор) или диафиллин (2,4% раствор) по 1—
2 мл (на 10—20 мл 10—20% раствора глюкозы). Для
уменьшения сосудистой проницаемости назначают хло-
рид кальция внутривенно по 3—10 мл 5—10% раствора.
При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий
следует назначать кортикостероиды. Внутривенно мед-
ленно (или капельно) вводят 3% раствор преднизолона
в количестве 0,2—1,0 мл (на 20% растворе глюкозы) или
гидрокортизона из расчета 4 мг/кг массы тела в сутки.
При улучшении 'состояния больного переходят на прием
гормонов (преднизолон) внутрь, постепенно уменьшая их
дозу на >/4—7г таблетки каждые 3 дня.
В случае длительного коллапса для увеличения мас-
сы циркулирующей крови переливают плазму или ее за-
менители (гемодез, неокомпенсан, полиглюкин) по 50—
500 мл.
При остром отеке гортани показана трахеотомия с по-
стоянным отсасыванием содержимого дыхательных пу-
тей и кислородная терапия при помощи различной аппа-
ратуры (ДП-2, ДП-7 и др.). Нарушение дыхания и его
остановка требуют внутривенного введения лобелина
(1 % раствор) в дозе 0,1—0,5 мл или цититона (от 0,1 до
1,0 мл). Препараты вводят медленно.
При терминальном состоянии больного проводят реа-
нимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, ин-
тракардиальное введение адреналина, искусственное ды-
хание (с помощью специальных дыхательных аппаратов,
а при их отсутствии по способу «рот в рот»).
Всех больных с анафилактическим шоком после ока-
зания им первой помощи и выведения из угрожающего
жизни состояния следует срочно госпитализировать. Та-
ких больных лучше перевозить специальным транспортом
реанимационного центра или 'станции скорой помощи,
так как в пути состояние может вновь ухудшиться, и боль-
ному потребуются срочные лечебные мероприятия.
Изложенные выше виды терапии при наиболее тяже-
лых формах поствакцинальных осложнений не исчерпы-
вают всего многообразия лечебных мероприятий, кото-
рые приходится применять при различных необычных ре-
126
акциях и поствакцинальных осложнениях. В комплексной
терапии этих патологических состояний немаловажное
значение имеют и симптоматические средства.
При холодных абсцессах и нагноившихся регионар-
ных лимфаденитах после иммунизации вакциной БЦЖ,
хороший эффект оказывает хирургическое лечение с вы-
скабливанием полости абсцесса, удалением грануляций
и разрушением капсулы. На рану накладывают повязку
с гипертоническим раствором, а затем с бальзамом Шо-
стаковского. При таком лечении эпителизация наступает
в течение 7—30 дней (А. А. Ефимова, А. И. Генералов,
1965). При келоидных рубцах хирургическое лечение не
показано, так как в большинстве случаев келоиды появ-
ляются вновь, иногда еще больших размеров. Обнаде-
живающие результаты получены при обкалывании их
0,5% раствором гидрокортизоновой эмульсии с новокаи-
ном от 3 до 10 раз по одному обкалыванию в неделю
(Л. А. Митинская, Н. Д. Кушникова, 1974), а также при
внутримышечном введении пирогенала (30 инъекций) в
постепенно увеличивающейся дозе и обкалывании рубца
лидазой с гидрокортизоном (Н. В. Николаева, О. В. Ар-
хипова, 1974) и др. Вопрос лечения келоидных рубцов
нуждается в дальнейшем изучении.
Наши десятилетние клинические наблюдения за боль-
ными с поствакцинальными осложнениями показывают,
что нельзя медлить с лечением интеркуррентных заболе-
ваний, наслоившихся на вакцинальный процесс, ибо их
совместное течение нередко бывает очень тяжелым, вплоть
до летального исхода. В то же время диагностика интер-
куррентного заболевания бывает затруднена проявлением
специфической вакцинальной реакции, а иногда, наобо-
рот, врачи ошибочно принимают за вакцинальную реак-
цию наслоившихся (или обострившееся) то или иное за-
болевание. Несвоевременная диагностика влечет за со-
бой запоздалое лечение. Чаще всего в поствакцинальном
периоде присоединяются острые респираторные вирус-
ные инфекции (В. П. Брагинская, А'. Ф. Соколова, 1971;
Н. А. Пискарева и др., 1974, и др.), нередко осложнен-
ные пневмониями.
За 10 лет работы прививочного отделения инфек-
ционной клиники Института педиатрии АМН СССР
умер только один ребенок от поствакцинального энце-
фалита, а в отделении острых респираторных вирусных
инфекций за тот же срок умерло 4 ребенка от пневмо-
127
нии, развившейся в поствакцинальном периоде при на-
слоении острой респираторной вирусной инфекции.
Лечение любого интеркуррентного заболевания про-
водится по общепринятым принципам терапии этой бо-
лезни с учетом сроков вакцинального процесса, особен-
ностей его течения, характера и тяжести наслоившегося
заболевания. Во всех случаях сочетанного течения вак-
цинального и инфекционного процессов рекомендуется
принимать более срочные и интенсивные лечебные меры.
Современные достижения медицинской науки, широкая
сеть лечебных учреждений с реанимационными отделе-
ниями и палатами интенсивной терапии позволяют вести
активную борьбу за жизнь каждого больного даже в тех
крайне тяжких случаях, когда раньше не было никаких
надежд на благополучный исход.
Важное место в лечении больных 'с поствакцинальны-
ми осложнениями занимают уход и рациональное пита-
ние, соответствующие возрасту, характеру заболевания,
тяжести его течения. Больные с тяжелыми поствакци-
нальными осложнениями нуждаются в индивидуальном
уходе, для чего рекомендуется чаще допускать к уходу
матерей. Большое значение имеет соблюдение личной
гигиены больного, хорошее санитарное состояние поме-
щения, спокойное и терпеливое отношение к просьбам
тяжелобольного.
Из питания больных с острыми аллергическими за-
болеваниями исключаются продукты, которые вызывали
у него ранее аллергические реакции и так называемые
облигатные аллергены, т. е. те продукты питания, кото-
рые чаще всего вызывают сенсибилизацию организма.
Это шоколад, какао, икра, рыба, орехи, мед, апельсины,
помидоры, клубника и др. Введение пищевых аллерге-
нов может отрицательно повлиять на течение заболе-
вания.
Больным с неврологическими осложнениями диету
назначают с учетом тяжести состояния. В острый период
заболевания, когда аппетит снижен или отсутствует, ре-
комендуется обильное питье с добавлением фруктовых
соков, аскорбиновой кислоты. Рекомендуется по преи-
муществу молочно-растительная пища с ограничением
поваренной соли в связи с наблюдаемой в этот период
гипернатриемией. По мере улучшения состояния диету
расширяют и быстро назначают полноценное питание,
соответствующее возрасту, с правильным соотношением
128
белков, жиров и углеводов. В период выздоровления ра-
стущему организму особенно необходима белковая пища
для улучшения процессов репарации и повышения об-
щей сопротивляемости. При признаках гипокалиемии
(вздутие живота, мышечная гипотония, изменения на
ЭКГ и др.) в процессе лечения гормонами и мочегонны-
ми средствами в диету рекомендуется вводить продукты,
богатые солями калия (см. выше). При потере сознания
и нарушении глотания пищу вводят больному через же-
лудочный зонд или в виде питательных клизм.
Дети с необычными реакциями на профилактические
прививки и поствакцинальными осложнениями нужда-
ются в систематическом врачебном наблюдении, в свое-
временной и правильной терапии. Необходима госпита-
лизация в первую очередь больных неврологическими ос-
ложнениями, зачастую нуждающихся не только в лече-
нии, но и в уточнении диагноза; с тяжелыми аллергиче-
скими заболеваниями с обширными кожными пораже-
ниями и особенно с поражением глаз; при наслоении тя-
желых или осложненных интеркуррентных заболеваний
(главным образом острых респираторных инфекций, ос-
ложненных пневмонией).
Наш опыт позволяет рекомендовать организацию
отделений для детей с поствакцинальны-
ми осложнениями на базе боксов или б о к-
сированного отделения. В таких условиях легче
организовать режим, лечение и спокойную окружающую
обстановку для больных с неврологическими осложне-
ниями. Содержание больных в боксах позволяет прово-
дить профилактику перекрестного заражения воздушно-
капельными инфекциями, прежде всего острыми респи-
раторными инфекциями, с признаками которых доволь-
но часто поступают прививочные больные, и исключить
перенос вируса осповакцины детям с различными кож-
ными заболеваниями (экссудативный диатез). Один из
боксов (палат) прививочного отделения рекомендуется
оборудовать необходимой аппаратурой, инструментари-
ем и медикаментами для интенсивной и реанимацион-
ной терапии.
9 Заказ № 2563
Глава 5
МЕДИЦИНСКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ПРИВИВКАМ И ИХ ОБОСНОВАНИЯ
Вопрос о противопоказаниях к проведению про-
филактических прививок является одним из актуальных
и в то же время исключительно сложных в проблеме им-
мунопрофилактики инфекционных болезней. Сама по се-
бе прививка — мера чрезвычайно простая, однако искус-
ство врача, как справедливо замечает Ehrengut (1968),
состоит в том, чтобы при кажущемся здоровье прививае-
мого суметь распознать и предвидеть возможный риск
поствакцинальных осложнений.
Подлежащих иммунизации детей должны отбирать
достаточно квалифицированные медицинские работники,
способные правильно оценить состояние ребенка и стре-
мящиеся не только к выполнению плана прививок, но и
к тому, чтобы они не причинили вреда здоровью приви-
ваемых.
По мнению большинства авторов (С. Д. Носов, 1968;
О. В. Бароян, 1972; Ц. Ганчева и др., 1974, и др.), пост-
вакцинальные осложнения возникают не только вследст-
вие высокой реактогенности вакцин, но и в результате осо-
бенностей реактивности организма. По наблюдениям
В. П. Брагинской с соавт. (1974), из ПО детей с невро-
логическими осложнениями после противооспенной вак-
цинации у 46 она была произведена вопреки официаль-
ным медицинским противопоказаниям, а у 78 детей в
анамнезе были различные отягчающие факторы, могу-
щие менять реактивность ребенка и способствовать его
неадекватной реакции на прививку. Эти наблюдения да-
ют определенную ориентировку в данном вопросе, хотя
и не позволяют установить строгую причинно-следствен-
ную связь между имеющейся в анамнезе ребенка пато-
логией и возникновением поствакципальных осложнений,
тем более что последние в определенном проценте слу-
130
чаев появляются и без отягощенного анамнеза и каких-
либо нарушений в состоянии здоровья ребенка к момен-
ту прививки.
Общепризнанно, что главным условием для примене-
ния того или иного вакцинального препарата должна
быть его безопасность, но серьезные поствакцинальные
осложнения встречаются относительно редко, и опреде-
лить степень опасности вакцины довольно трудно. Wil-
son в 1967 г. писал: «Риск, к которому приводит исполь-
зование вакцин, не столь хорошо установлен, как это
должно было бы быть. Действительно, наши знания по
этому вопросу все еще слишком малы... Ни одну вакци-
ну... нельзя считать полностью безвредной...» На это ука-
зывают также Hilleman и Perkins (1967) в докладе на-
учной группы ВОЗ, добавляя, что проблема осложняется
тенденцией приписывать вакцине почти все необычные
заболевания и необъяснимые случаи внезапной смерти,
наступившей вскоре после вакцинации. Ребенок первых
Р/г—2 лет жизни часто получает различные вакцины и
переносит многочисленные заболевания (особенно рес-
пираторные вирусные инфекции), поэтому неизбежны
совпадения, при которых может и не быть каких-либо
причинно-следственных связей.
Все эти моменты, естественно, создают определенные
затруднения в разработке системы медицинских проти-
вопоказаний, которая нередко строится на чисто эмпири-
ческой основе и поэтому иногда значительно отличается
в различных 'странах.
Проблема медицинских противопоказаний к привив-
кам имеет и другие сложные и противоречивые аспекты.
С одной стороны, все исследователи подчеркивают та-
кой казалось бы, неоспоримый принцип: прививку может
получить только здоровый ребенок. С другой стороны,
многие из тех же исследователей утверждают, что отво-
ды от прививок должны быть в какой-то мере ограни-
чены и, в частности, отказ от прививок аллергизирован-
пых детей может иметь отрицательные последствия. По-
мимо этого, не все патологические состояния и «поломки»
организма может выявить даже самый вниматель-
ный врач с помощью имеющихся в его распоряжении
диагностических возможностей. Отклонение иммуноло-
гических реакций от общей установленной закономерно-
сти, даже при соблюдении всех существующих инструк-
ций, может зависеть от многих обстоятельств, в первую
9*
131
Очередь от часто неизвестных конституциональных ано-
малий человека, подвергающегося иммунизации (О. В. Ба-
роян, 1972).
По мнению П. Н. Бургасова (1974), единственной
мерой, предупреждающей поствакциональные осложне-
ния, является строгий учет регламентированных проти-
вопоказаний при проведении прививок. Вместе с тем
О. В. Барояп, давая рекомендации для рационализации
вакцпнопрофилактики, указывает на необходимость пе-
ресмотра некоторых показаний и противопоказаний к
профилактической иммунизации населения, особенно де-
тей, и, в частности, считает необходимым повышение
требовательности к противопоказаниям ко всем без иск-
лючения вакцинам.
В настоящее время разработан ряд научно обосно-
ванных положений, которые необходимо принимать во
внимание (в большей части они практически принима-
ются) при составлении перечня противопоказаний к при-
вивкам:
— при конституциональной иммунологической недо-
статочности (диегаммаглобулипемия и др.), сопровож-
дающейся нарушением процессов гуморального имму-
нитета, парентеральное введение вакцин (особенно жи-
вых) может вызвать тяжелые (иногда смертельные)
осложнения, обусловленные непосредственно действием
вакцинального агента в условиях отсутствия антител.
К таким же последствиям могут привести прививки у
лиц, страдающих злокачественными новообразованиями
и болезнями крови, а также получающих иммунодепрес-
сивную терапию;
— для детей с аллергической реактивностью харак-
терна повышенная способность к антителообразованию.
В частности, эти дети при сенсибилизации различными
аллергенами легко продуцируют циркулирующие анти-
тела-реагины или реализуют аллергическую клеточную
реакцию. Введение вакцин в такой ситуации может усу-
гублять это состояние и вести к повышению неспецифи-
ческой сенсибилизации, а иногда и служить разрешаю-
щим фактором у детей с высокой сенсибилизацией и на-
личием циркулирующих антител (Т. С. Соколова и
Н. В. Захарова, 1972);
— сочетание прививок с естественной инфекцией, по-
мимо риска уменьшения прививочного эффекта, всегда
таит в себе возможность неблагоприятного течения та-
132
кого комбинированного (инфекционный и вакцинальный)
процесса. Реакция организма на вакцинацию во многом
зависит от так называемого исходного состояния ребен-
ка, и наиболее ранимым организм бывает в период ре-
конвалесценции и в течение латентной инфекции;
— ввиду высокого риска инокуляции вируса оспо-
вакцины на кожу и возможности тяжелого осложнения
(вакцинальная экзема) при инокуляции его на поражен-
ную кожу больные кожными заболеваниями (экзема,
нейродермит и др.) должны быть не только отстранены
от прививок против оспы, но и всемерно ограждены от
тесного контакта с недавно вакцинированными.
В литературе последних лет нередко встречаются вы-
сказывания о необходимости «сбалансирования» поло-
жительного и отрицательного эффекта от иммунизации
той или иной вакциной перед ее использованием в ши-
рокой практике. Так, П. Ф. Здродовский (1973) утвер-
ждает, что массовые плановые прививки должны про-
водиться лишь при хорошо обоснованных эпидемических
показаниях и со строгим учетом индивидуальных проти-
вопоказаний. По мнению Wilson, присущие всем вакци-
нациям опасности должны быть сопоставлены с необхо-
димостью и оправданностью каждой из прививок. Иными
словами, целесообразность вакцинации против того или
иного заболевания зависит от сравнительной оценки той
пользы, которую она может принести и опасности ослож-
нений, которые она может вызвать (Hilleman и Perkins,
1967).
Л. А. Сумароков и Л. В. Салмин (1974), определяя
показания к тотальной и селективной иммунизации, для
установления целесообразности той или иной вакцина-
ции полагают необходимым определять социальную оп-
равданность этой меры, сравнивая пользу, которую она
может принести обществу, с теми отрицательными по-
следствиями, которые с ней неизбежно связаны. Эти ав-
торы предлагают математическое исчисление рентабель-
ности иммунизации, однако они также полагают, что для
сопоставления пользы прививки и повреждающего дей-
ствия вакцины необходима объективная оценка этого
действия, что, конечно, пока встречает большие трудности.
В различных зарубежных странах, по данным А. Л. Ли-
бова (1968), основными противопоказаниями к привив-
кам являются: острые инфекционные заболевания и пе-
риод реконвалесценции (1—2 мес); эпидемии различных
133
Инфекционных заболеваний; лечение кортикостероидами
и аптиметаболитами; лучевая терапия; беременность;
агаммаглобулинемия; неврологические заболевания; ост-
рые кишечные заболевания; тяжелый рахит, кахексия;
нефрит, пиелит; тяжелые декомпенсированные состоя-
ния; кожные заболевания.
В Советском Союзе в наставлениях к каждой выпус-
каемой для широкого использования вакцине указан до-
вольно подробный перечень медицинских противопоказа-
ний к прививкам, в отличие от некоторых наставлений
к вакцинам в зарубежных странах, где противопоказа-
ния сформулированы иногда весьма лаконично.
Следует заметить, что в наших наставлениях к раз-
ным вакцинам по существу повторяется один и тот же
перечень противопоказаний. Так, в наставлениях к ос-
пенной вакцине, АКДС-вакцине, АДС-анатоксинам (ас-
социированные и монопрепараты) и коревой вакцине в
качестве медицинских противопоказаний указаны сле-
дующие заболевания: острые заболевания (инфекцион-
ные и неинфекционные), туберкулез в активной форме,
болезни крови, сахарный диабет, острые и хронические
заболевания почек и печени, ревматизм в остром и под-
остром периоде и 'сердечно-сосудистые заболевания в
стадии декомпенсации, аллергические заболевания (брон-
хиальная астма, экссудативный диатез с выраженными
клиническими проявлениями, лекарственные, пищевые и
другие формы аллергии), рахит и гипотрофия (тяжелые
формы), эпилепсия с частыми припадками, гидроцефа-
лия в стадии декомпенсации и субкомпенсации, психи-
ческие заболевания в острой стадии.
При первых шести заболеваниях противопоказаны все
виды прививок не только ввиду опасности тяжелых ос-
ложнений и обострений хронически протекающих забо-
леваний, но и в связи с недостаточно активным иммуно-
логическим ответом организма таких больных на введе-
ние вакцинальных антигенов. Однако многие из указан-
ных здесь противопоказаний являются временными и по
выздоровлении дети могут получать профилактические
прививки. Эти противопоказания не могут вызвать ощу-
тимого уменьшения контингента детей, подлежащих пла-
новым вакцинациям. Другое дело —• аллергические за-
болевания, число которых в последние годы заметно уве-
личилось. К 14-летнему возрасту 9—-10% детей страдают
различными проявлениями аллергии (Ю. Ф. Домбров-
134
ская, 1967). Частота экссудативного диатеза с учетом
всех его проявлений, по наблюдениям М. Г. Муковнико-
ва (1971), колеблется от 56% у детей первого года жиз-
ни до 34,9% У детей третьего года жизни.
Отвод от прививок больных аллергическими заболе-
ваниями может значительно снизить иммунную прослой-
ку среди детского населения, что в той или иной степени
создает угрозу эпидемическому благополучию страны.
Эту проблему можно решить двумя путями: во-первых,
применять для данной категории (и некоторых других)
детей специальных, щадящих методов иммунизации, ко-
торые в настоящее время постепенно начинают внедрять-
ся в практику, и, во-вторых, осуществлять дифференци-
рованный подход к противопоказаниям для различных
вакцин. Это в первую очередь относится к АКДС-вакцине.
Более выраженное побочное влияние коклюшного ком-
понента этой вакцины, особенно в отношении аллерги-
зированных детей, и его меньшая иммунологическая эф-
фективность по сравнению с анатоксинами, а также бо-
лее легкое течение коклюша у детей (за исключением
детей первого года жизни) в последние годы (85% лег-
ких и стертых форм, по данным Е. А. Окиншевич и др.,
1972, и др.) позволяют высказаться за введение диффе-
ренцированных противопоказаний к вакцинации против
коклюша, с одной стороны, и против дифтерии и столб-
няка — 'с другой. Иными словами, детей, которым сле-
дует считать противопоказанным введение АКДС-вакци-
ны (в первую очередь имеющих в анамнезе тяжелые
аллергические и неврологические заболевания), целесо-
образно вакцинировать только против дифтерии и столб-
няка. Подобного мнения придерживаются Т. С. Соколо-
ва и Н. С. Захарова (1972), В. П. Брагинская (1975),
Dittman и Muller (1972), yivell (1972) и др. Таким об-
разом, противопоказания к введению коклюшной вакци-
ны становятся более строгими и несколько расширяются,
а вакцинация против дифтерии и столбняка, при кото-
рой особенно необходим максимальный охват детского
населения, может иметь более суженные противопоказа-
ния. Указанный принцип дифференцированных противо-
показаний был внесен в новую инструкцию по проведе-
нию прививок против дифтерии, коклюша и столбняка.
Так, детям, страдающим хронической пневмонией, рев-
матизмом, болезнями почек, геморрагическим диатезом,
некоторыми аллергическими (бронхиальная астма, рас-
135
пространенные проявления экссудативного диатеза), нев-
рологическими (последствия родовой травмы, эпилепсия
с редкими припадками, инфекционные заболевания цент-
ральной нервной системы) заболеваниями, АКДС-вакци-
на противопоказана, а прививки АДС-анатоксином мож-
но проводить при соблюдении указанных в инструкции ус-
ловий (сроки ремиссий, консультации специалистов и пр.).
Противопоказания к прививкам необходимо рассмат-
ривать и в зависимости от реактогенности той или иной
вакцины. Так, для оральной вакцины против полиомие-
лита они минимальны, что и отражено в прилагаемом к
ней наставлении. В качестве противопоказаний для этой
вакцинации указаны лишь острые заболевания, кишеч-
ные расстройства, тяжелые формы туберкулеза, рахита,
гипотрофии и декомпенсированные поражения сердца.
Относительно большое число осложнений после оспопри-
вивания, а также с каждым годом укрепляющееся эпи-
демическое благополучие по натуральной оспе в мире
требуют уточнения и некоторого расширения противопо-
казаний к этому виду вакцинации. Это относится в пер-
вую очередь к детям, страдающим различными видами
кожных заболеваний и имеющим в анамнезе разнообраз-
ные неврологические поражения, в том числе и фебриль-
ные судороги. По мнению Ehrengut (1968), для возник-
новения поствакцинального энцефалита огромное значе-
ние имеют различные предшествующие поражения моз-
га. При проведении прививок он предлагает принимать
во внимание асфиксию в родах, недоношенность, гипер-
билирубинемию, родовую травму, случаи эпилепсии в
семье и др. и даже аскаридоз и состояние зубов. Если
ребенок перенес инфекцию, прививку следует отложить
на срок от 3 нед после легчайших инфекций дыхатель-
ного и желудочно-кишечного трактов до 2 мес после ко-
ри. По-видимому, такой подход достаточно оправдан, и
дальнейшие изыскания в этой области установят сроки
проведения прививок после различных по характеру и
тяжести заболеваний.
По мнению Ehrengut, ни один из детей, имеющих су-
дороги в анамнезе, не должен получить оспенную вак-
цинацию до тщательного обследования. Прививку мож-
но делать лишь при отсутствии судорог по крайней мере
в течение года при нормальных показателях ЭЭГ.
Глава 6
ПРОФИЛАКТИКА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
Общие принципы
В проблеме активной иммунизации профилакти-
ка поствакцинальных осложнений имеет первостепенное
значение. Она проводится в следующих направлениях:
создание менее реактогенных вакцин, разработка менее
травмирующих и смягчающих течение вакцинального
процесса методов аппликации вакцинирующих препа-
ратов, уточнение показаний и противопоказаний к вак-
цинации, рационализация календаря прививок, правиль-
ный отбор детей на прививку. В разработке этих вопро-
сов участвуют многие специалисты: клиницисты, имму-
нологи, эпидемиологи, вирусологи, организаторы здраво-
охранения и др. Данные научных исследований послед-
них лет легли в основу изменений инструкции по прове-
дению профилактических прививок против коклюша, диф-
терии, столбняка, а также инструкции по проведению
обязательных прививок против натуральной оспы, в ко-
торой уточнены и расширены медицинские противопо-
казания к данной вакцинации и введены новые методы
аппликации оспенной вакцины (с помощью безыгольно-
го инъектора и методом накалывания бифуркационной
иглой).
Решающая роль в предупреждении поствакцинальных
осложнений принадлежит общим профилактическим ме-
роприятиям.
Из клинической практики известно, что необычные ре-
акции и поствакцинальные осложнения чаще всего на-
блюдаются у детей с измененной реактивностью. Изме-
нение реактивности детского организма зависит от кон-
ституциональных (врожденные) особенностей ребенка,
по в большей степени — от перенесенных заболеваний,
проводившегося лечения (антибиотики, гормональные
137
Препараты, гамма-глобулин, трансфузии плазмы, крови
и т. д.), ранее проведенных прививок, характера пита-
ния, условий быта и т. д. Клинические и лабораторные
критерии реактивности детского организма не всегда до-
стоверно отражают состояние здоровья ребенка. В сом-
нительных случаях не следует спешить с проведением
прививки. Вопрос может быть решен лишь при дальней-
шем тщательном наблюдении за ребенком, иногда после
консультации со специалистами (аллерголог, невропато-
лог, дерматолог и др.).
Врач должен стремиться к тому, чтобы иммуниза-
ция была проведена в период полного здо-
ровья, когда поведение и все реакции ре-
бенка на окружающее были нормальными.
Это главный принцип иммунопрофилактики.
Второе условие вакцинации составляет принцип
индивидуализации при каждой прививке.
Система здравоохранения в нашей стране создает все
условия для соблюдения этих принципов иммунизации.
Однако изучение историй болезни детей с поствакци-
нальными осложнениями (С. С. Маренникова, И. А. Свет-
Молдавская, 1965; В. Н. Бондарев и др., 1967; В. П. Бра-
гинская и др., 1975, и др.) показало, что во время при-
вивки у 40—50% из них были нарушены инструкции по
проведению прививок и некоторые нарушения могли сы-
грать определенную роль в развитии осложнений.
Приведем пример.
Ира С., 1 года 6 мес, поступила в клинику на 16-й день после
оспенной вакцинации и на 4-й день поствакцинального энцефалита.
Родители ребенка злоупотребляли алкоголем. Первая половина бе-
ременности сопровождалась токсикозом; роды в срок, нормальные.
Ребенок развивался с небольшой задержкой статических функций.
С 1 года 2 мес у девочки по утрам при нормальной температуре
возникали кратковременные судороги с потерей сознания, появлени-
ем пены на губах и последующим сном. Судороги повторялись до
2 раз в месяц. Никто из медицинских работников их не видел. Врач,
разрешивший вакцинировать ребенка против оспы, не принял во
внимание этих сведений и не проконсультировал ребенка с невро-
патологом. Прививка против оспы была сделана без всяких мер
предосторожности. Вакцинальный процесс протекал с выраженной
общей и местной реакцией. На 13-й день после вакцинации развил-
ся тяжелый поствакцинальный энцефалит. В клинике больная нахо-
дилась в течение 7 дней. Состояние крайне тяжелое, непрекращаю-
щиеся судороги, очаговые симптомы поражения центральной нерв-
ной системы. Несмотря на энергичную терапию, на 7-й день пребы-
вания в клинике появились бульбарные расстройства в виде нару-
шения ритма дыхания, глотания, гипертермии и в тот же день
138
наступила смерть при явлениях сердечно-сосудистой и дыхательной
недостаточности. Клинический и анатомо-гистологический диагноз:
острый демиелинизирующий энцефаломиелит; мелкоочаговая нижне-
долевая двусторонняя пневмония. Посмертно в головном мозге ме-
тодом непрямой флюоресценции был обнаружен антигеи вируса ос-
повакцины.
В данном случае вакцинация против оспы была про-
ведена ребенку, страдавшему судорожным синдромом,
который, безусловно, мог послужить предрасполагающим
фактором в развитии поствакцинального энцефалита. Это
серьезная врачебная ошибка.
На огромную роль правильного отбора де-
тей на прививку в профилактике поствакциналь-
ных осложнений указывают многие отечественные и за-
рубежные ученые (Д. Д. Лебедев, 1964; С. Д. Носов,
1965; В. Н. Бондарев, 1965; В. П. Брагинская, А. Ф. Со-
колова, 1968; Н. В. Захарова, 1968; Puntigam, 1965;
Ehrengut, 1966; Wilson, 1967; StickI, 1973 и др.).
Перед проведением прививки рекомендуется собрать
подробный анамнез ребенка: данные о его на-
следственности, течении беременности и родов у матери,
динамике физического и психического развития ребенка,
перенесенных заболеваниях, особенностях реакций на
предыдущие прививки, лекарственные препараты и др.
Необходимо также выяснить примерные даты заболева-
ний и, в частности, последнего из них, ибо в большинст-
ве случаев осложненное течение вакцинального процес-
са отмечается у детей, вакцинированных в стадии не-
закончившейся реконвалесценции после различных
заболеваний (в первую очередь острых респираторных
инфекций).
Приведем историю болезни.
Рома Ч., 2 года 1 мес, поступил в клинику 28/Ш 1975 г. с диа-
гнозом: поствакцинальный энцефалит. Ранний анамнез без особен-
ностей. Часто болел острыми респираторными инфекциями. Имел
нерезкие проявления экссудативного диатеза; отмечены аллергиче-
ские реакции (сыпь) на прием сульфаниламидных препаратов. Сде-
ланы все профилактические прививки, кроме вакцинации против ос-
пы. Реакций на прививки не отмечено. Болел гриппом в январе
1975 г. и повторно с 20 по 28/П, когда было диагностировано ост-
рое респираторное заболевание, осложненное отитом. 13/Ш 1975 г.,
т. е. через 2 нед после выздоровления, был вакцинирован против
оспы. На 7-й день после вакцинации температура повысилась до
39,8°С и на правом плече образовались две пустулы. Три дня тем-
пература была нормальной, а с 12-го дня после вакцинации она вновь
повысилась до 38,5°С, появились вялость, сонливость, нарушение ре-
139
чи, походки, в дальнейшем возникли судороги, правосторонний ге-
мипарез. Больной потерял сознание. В клинику поступил с выражен-
ной картиной поствакцинального энцефалита.
Находился на лечении в течение месяца. Выписан домой в удов-
летворительном состоянии под наблюдение невропатолога с незна-
чительными остаточными явлениями со стороны нервной системы в
виде легкой дизартрии и небольшого нарушения походки. При ка-
та мнестическом обследовании ребенка через месяц после выписки
никаких изменений со стороны нервной системы не обнаружено.
В данном случае были грубо нарушены правила про-
ведения прививок: ребенок вакцинирован через 2 нед
после острого респираторного заболевания, что могло
способствовать развитию неврологического осложнения.
Во избежание необычных и тяжелых реакций при ре-
вакцинации против оспы необходимо перед прививкой
уточнить, когда и как ребенок прививался ранее и есть
ли у него оспенный рубец на правом плече.
Одновременно с изучением анамнеза необходимо о б-
ратить внимание на эпидемиологическую
ситуацию, т. е. на наличие инфекционных заболева-
ний в окружении ребенка.
Это имеет весьма большое значение, поскольку при-
соединение интеркуррентной инфекции в поствакциналь-
ном периоде отягощает его течение и может вызвать
различные осложнения.
Приведем выписку из истории болезни.
Игорь Е., 10 мес, поступил в клинику 20/1 1969 г. в крайне тя-
желом состоянии на 10-й день после оспенной вакцинации. Анамнез
развития ребенка без особенностей. Болел один раз острой респира-
торной инфекцией без осложнений. Вакцинирован против оспы
10/1 1969 г., когда брат болел гриппом. В городе была вспышка грип-
па и проведение прививок детям уже прекратили. Общая реакция
больного на вакцинацию была умеренной, местная — сильной, ги-
перергического типа: диаметр пустулы 4 см, а гиперемия и инфильт-
рация тканей занимали все плечо. На 9-й день после вакцинации со-
стояние резко ухудшилось: температура повысилась до 38,5°С, поя-
вились одышка, затрудненное дыхание, цианоз. В клинику больной
поступил на следующий день с температурой 40,2°С, явлениями тя-
желой дыхательной недостаточности, стенотическим дыханием с втя-
жением уступчивых мест грудной клетки, беспокойством, цианозом
кожных покровов. Несмотря на интенсивную терапию, включая ниж-
нюю трахеотомию, состояние продолжало ухудшаться и через 15 ч
после поступления в клинику ребенок умер при явлениях отека
мозга и легких.
Патологоанатомический диагноз: острая респираторная вирус-
ная инфекция (грипп). Катаральный ларинготрахеит. Двусторонняя
мелкоочаговая пневмония. Состояние после операции трахеотомии.
Местная реакция на оспенную вакцинацию.
140
У данного ребенка наблюдалось присоединение ост-
рой респираторной вирусной инфекции в поствакци-
нальном периоде. Это сочетание инфекционного и вак-
цинального процессов характеризовалось исключительно
тяжелым течением, гиперергическим синдромом, оте-
ком гортани и пневмонией, что и привело к летальному
исходу.
Следующим не менее важным моментом при вакци-
нации является внимательный осмотр ребенка
перед прививкой. Если позволяют обстоятельства, то весь-
ма желательно предварительное исследование крови и
мочи, особенно у детей с неблагоприятным анамнезом,
в частности, у детей с аллергическими реакциями. В этих
случаях иногда отсутствуют какие-либо клинические про-
явления аллергии и лишь соответствующие сдвиги в пе-
риферической крови (высокая эозинофилия, лимфоци-
тоз) сообщают об имеющейся готовности к аллергиче-
ским реакциям. Целесообразно проведение анализа мочи
перед прививкой (с учетом анамнеза), что помогает иск-
лючить заболевания мочевыводящей системы и преду-
предить их обострение в связи с вакцинацией. При ос-
мотре ребенка перед прививкой в случае необходимости
можно провести и другие дополнительные исследования
(рентгенография, ЭКГ, ЭЭГ и др.), а также получить
консультацию различных специалистов.
В результате всех этих мероприятий выявляются де-
ти, имеющие противопоказания к прививкам. Некоторых
из них отстраняют от прививок (чаще всего временно),
другим назначают соответствующее лечение или приме-
няют методы щадящей вакцинации. Последствия невни-
мательного осмотра ребенка перед прививкой видны из
следующей истории болезни.
Витя О., 6 мес, был иммунизирован АКДС-вакциной 13/Ш
1975 г., невзирая на явные проявления активного рахита и спазмо-
филии. Ребенок с 2 до 5’/2 мес жил в деревне, под наблюдением вра-
ча не состоял, с 3 мес переведен на искусственное вскармливание,
гулял мало. В последние дни перед прививкой у мальчика ежеднев-
но отмечались кратковременные приступы тонических судорог ко-
нечностей, которые врач не принял во внимание. На 2-й день после
прививки судороги усилились и участились. В клинику поступил на
7-й день после вакцинации в крайне тяжелом состоянии с выражен-
ной картиной поствакцинального энцефалита. При осмотре в клини-
ке установлены обширный краниотабес, размягчение краев и увели-
ченные размеры большого родничка, мышечная гипотония, потли-
вость, выраженные теменные и лобные бугры и другие признаки
активного рахита. Во время приступов судорог в первые дии возника-
141
ло тоническое сведение пальцев рук в виде «руки акушера» и карпо-
педальный спазм нижних конечностей. После комплексной интенсив-
ной терапии состояние ребенка постепенно стало улучшаться, и че-
рез 1‘/2 мес он был выписан из клиники в удовлетворительном
состоянии, без выраженных изменений со стороны нервной системы,
под наблюдение невропатолога.
Ребенок был вакцинирован с грубыми нарушениями
правил иммунизации. Он прежде всего нуждался в ле-
чении по поводу рахита и спазмофилии, а прививки ему
можно было делать не ранее чем через год.
Существенным моментом в профилактике осложне-
ний является проведение перед прививкой в случае не-
обходимости оздоровительных мероприятий,
включающих по возможности санацию очагов хрониче-
ской инфекции, устранение анемии, гельминтозов, рахи-
та, гипотрофии и др., а также проявлений аллергических
заболеваний. К сожалению, среди матерей, а иногда и
медицинских работников до сих пор бытует представле-
ние, что ребенку перед тонзиллэктомией, санаторным ле-
чением и т. д. сначала надо сделать профилактические
прививки. Напротив, прививки рекомендуется делать по-
сле проведения различных оздоровительных мероприя-
тий и не раньше чем через месяц после их окончания.
В литературе последних лет появились работы, в ко-
торых авторы указывают на проведение профилактиче-
ских прививок после специальной, чаще всего медика-
ментозной, «подготовки» детей или на ее фоне. Как пра-
вило, при этом речь идет о лечении аллергических забо-
леваний (Г. П. Курбатова и др., 1974; Н. М. Коза и др.,
1975, и др.), рахита, гипотрофии, анемии и др. (Т.Н. Гу-
рия, 1974). Такие рекомендации, на наш взгляд, нелогич-
ны, так как детей с различными заболеваниями необхо-
димо лечить вне зависимости от предстоящих прививок
и лечение нельзя называть «подготовкой».
В профилактике поствакцинальных осложнений боль-
шое место занимает правильная техника при-
вивки. Согласно приказу министра здравоохранения
СССР № 322 от 25/1у 1973 г., профилактические привив-
ки должны проводиться в прививочных кабинетах при
детских поликлиниках, а в сельской местности — в соот-
ветствующих лечебно-профилактических учреждениях.
Дети, посещающие детские учреждения, прививаются в
этих учреждениях. Проведение прививок на дому запре-
щается. Особого внимания заслуживают дети с изменен-
142
пой реактивностью и имеющие в анамнезе неблагопри-
ятные факторы. II в городе, и на селе этих детей перед
каждой прививкой врач должен внимательно осмот-
реть.
В практике иммунопрофилактики нередко приходит-
ся встречаться с осложнениями, развившимися в резуль-
тате неправильно выполненной процедуры вакцинации
или ошибочного введения того или иного препарата (вну-
тримышечное введение оспенной вакцины или вакцины
БЦЖ, подкожное введение АКДС-вакцины и др.), а так-
же заноса бактериальной инфекции при инъекции вак-
цины.
Для исключения осложнений, связанных с неправиль-
ной техникой прививок, рекомендуется весь медицинский
персонал подготовить по специальной программе со сда-
чей зачета. Перед началом прививок медицинский работ-
ник должен показать знание техники вакцинации, кли-
нического течения вакцинального процесса, возможных
необычных реакций и осложнений при них и соответст-
вующих лечебных мероприятий. Следует обратить осо-
бое внимание на строго внутрикожное введение вакци-
ны БЦЖ и внутримышечное введение в верхненаружный
квадрант ягодицы АКДС-вакцины.
При первичной вакцинации против оспы нередко на-
блюдаются отрицательные результаты. Это не следует
расценивать как иммунитет к оспе. По данным литера-
туры, отрицательный результат при оспопрививании ча-
ще всего связан с неправильной техникой прививки или
'со сниженной иммуногенностью вакцины. Повторную вак-
цинацию после безуспешной первичной следует прово-
дить особенно тщательно. Если повторная вакцинация
не дала положительной реакции, то третий раз ее про-
водят через год, а если на этот раз результат будет от-
рицательным, то прививку следует отложить до следу-
ющего декретированного срока, т. е. до 8 лет, так как
повторные вакцинации с отрицательными результатами,
как правило, не дают положительной сероконверсии, а
по данным ряда авторов могут вести к сенсибилизации
организма ребенка. По материалам В. П. Брагинской с
соавт. (1974), среди детей с поствакцинальным энцефа-
литом 25% имели в прошлом одну или несколько вак-
цинаций с отрицательным результатом.
Для предупреждения отрицательных результатов при
первичной вакцинации против оспы рекомендуется обра-
143
щать внимание на следующие технические моменты: ко-
жу правого плеча надо обрабатывать эфиром или аце-
тоном; инструменты, используемые при оспопрививании
(оспопрививательные перья, бифуркационные иглы и др.),
должны быть сухими, надрезы кожи в месте прививки
не должны сильно кровоточить, следует слегка втереть
вакцину вдоль надреза стеклянной палочкой, плечо нуж-
но оставлять открытым в течение 5—10 мин для того,
чтобы дать возможность вакцине подсохнуть на месте
надреза. Показателем правильно проведенной прививки
против оспы являются небольшое вспухание краев кожи
в месте надреза и легкая быстро проходящая краснота
травматического характера в их окружении.
Важными факторами в профилактике поствакциналь-
ных осложнений являются тщательный уход за
привитыми и постоянное медицинское наблюдение.
Наиболее часты погрешности в уходе за детьми, приви-
тыми против оспы (купание, расчесы оспин и др.). В ре-
зультате может произойти перенос вируса осповакцины
на различные участки кожи и слизистых оболочек. Мать
следует предупреждать о том, что с первого дня вакци-
нации не разрешаются общие ванны, но обязательны
подмывания, мытье лица, рук, ног. Второй особенностью
ухода за привитыми против оспы является надевание
сразу же после вакцинации хлопчатобумажной рубашки
с удлиненными рукавами. Это особенно важно для детей,
имеющих в анамнезе проявления экссудативного диате-
за и другие кожные заболевания. Если в семье есть дети
или взрослые с различными кожными поражениями, их
надо разобщить с вакцинированным, чтобы исключить
перенос вакцинального вируса от привитых на поражен-
ные участки кожи других лиц. В этом отношении пока-
зательна следующая история болезни.
Витя Л., 10 мес. с 4 мес страдает тяжелыми проявлениями
экссудативного диатеза. По этой причине имел медицинский отвод
от профилактических прививок. Старший брат (15 лет) 13/V 1972 г.
был ревакцинирован против оспы. О необходимости разобщения де-
тей медицинские работники мать не предупредили, дети имели тес-
ный контакт—спали в одной постели. С 16/V у Вити появилось бес-
покойство, нарушение сна и аппетита, обострение экссудативного ди-
атеза. Еше через 3 дня у него возникли оспенные пустулы на лице,
шее, в паховых складках. Температура повысилась до 39,5°С, поя-
вились симптомы тяжелой интоксикации. В клинику поступил в очень
тяжелом состоянии с распространенной вакцинальной экземой. Полу-
чал комплексное лечение. Хороший эффект оказал иммунный проти-
144
вооспейный гамма-глобулин, Который ввоДнйи ежедневно по 6 МЛ.
На 3-й день лечения температура снизилась, постепенно уменьша-
лись явления интоксикации и стихали проявления вакцинальной эк-
земы.
Следует обращать внимание на питание детей в
поствакцинальном периоде. Дети, страдающие пищевой
аллергией, не должны получать в период вакцинации те
продукты, на которые ранее они давали аллергические
реакции, а также продукты, чаще всего вызывающие ал-
лергические реакции (яйца, шоколад, цитрусовые, икра,
рыба и т. д.). В это время лучше не вводить и новые ви-
ды пищи.
Немаловажное значение в предупреждении поствак-
цинальных осложнений имеет оберегание детей в
по ств а кцина льном периоде от присоеди-
нения инфекционных заболеваний. Не сле-
дует ставить родителям условие немедленного проведе-
ния прививок перед поступлением или сразу после по-
ступления ребенка в детские дошкольные учреждения в
случае, когда они ранее не были сделаны по причине
медицинских отводов. В детском учреждении ребенок
попадает в условия большой микробной и вирусной об-
семененности, не говоря о большом эмоциональном стрес-
се, иногда неблагоприятно влияющем на здоровье. Бес-
спорно, прививки несовместимы с переменой привычно-
го режима ребенка.
В некоторых случаях при наслоении интеркуррент-
пой инфекции в ранние сроки вакцинального процесса
медицинские работники ошибочно расценивают заболе-
вание как специфическую вакцинальную реакцию и не
назначают своевременного лечения, результатом чего мо-
жет быть быстрое ухудшение в состоянии ребенка, ино-
гда угрожающее жизни.
Важное значение у определенных категорий детей
имеет выбор времени года для проведения
прививок. По-видимому, нуждается в пересмотре проч-
но укоренившаяся традиция не делать профилактические
прививки летом и переносить их на осенне-зимнее время.
Однако в теплое время года вакцинальный процесс, как
и некоторые инфекционные заболевания, дети перено-
сят легче, их организм лучше насыщен витаминами, столь
необходимыми для процессов иммуногенеза. Осень и зи-
ма — пора острых респираторных вирусных инфекций,
присоединение которых в поствакцинальном периоде все-
10 Заказ № 2563
145
ГД а крайне нежелательно. Детей с «неблагополучной» но-
соглоткой, часто болеющих острыми респираторными
инфекциями, страдавших респираторной аллергией и т. д.,
следует прививать в теплое время года, не дожидаясь
глубокой осени и зимы.
Некоторым детям с измененной реактивностью, име-
ющим отягощенную наследственность н часто болею-
щим, прививки рекомендуется делать после консульта-
ции с соответствующими специалистами, иногда и а
фоне введения различных лечебных пре-
паратов: антигистаминных у детей с экссудативным
диатезом и другими видами аллергии, седативных при
наличии в анамнезе заболеваний нервной системы и т. д.
Особенного внимания заслуживает профилакти-
ка анафилактического шока, осложнения ред-
кого, но очень тяжелого. Необходимо соблюдать следу-
ющие меры предосторожности: пер^д назначением пре-
парата, могущего явиться аллергеном, обращают внима-
ние на анамнестические данные, касающиеся как данного
препарата (вводился ли он ранее и не было ли на него
реакции), так и вообще аллергических реакций у данно-
го субъекта; при необходимости введения указанных
препаратов лицам с неблагоприятным в отношении ал-
лергии анамнезом одновременно парентерально вводят
антигистаминные вещества; лечебные и профилактиче-
ские гетерогенные сыворотки вводят дробно с предвари-
тельным испытанием чувствительности к чужеродному
белку (см. соответствующие наставления к указанным
препаратам); во всех медицинских документах обяза-
тельно делают отметки о наличии у ребенка сенсибили-
зации к тому пли иному препарату.
Наблюдение за привитыми детьми продолжают па
протяжении месяца, после чего в истории развития ре-
бенка записывают краткое заключение о том, как он пе-
ренес прививку, а также отмечают необычные реакции
на данную прививку и осложнения.
Вакцинация общепринятыми методами некоторых
детей, страдающих измененной реактивностью, сопряже-
на с риском развития у них поствакцинальных осложне-
ний. Число таких детей в последние годы заметно воз-
росло и в настоящее время усилия многих исследовате-
лей как у нас в стране, так и за рубежом направлены
на изыскание смягченных методов вакцинации для детей
данной категории.
146
Опыт работы ряда детских учреждений Москвы и Ле-
нинграда показал, что при строгом соблюдении всех пра-
вил вакцинации и применении различных щадящих ме-
тодов можно привить подавляющее большинство таких
детей, не нанося ущерба их здоровью (С. С. Маренни-
кова и др., 1972; В. П. Брагинская и др., 1975; А. Ф. Со-
колова, 1975; Е. Т. Коссова и др., 1975; Г. М. Денисов
и др., 1975, и др.).
Ниже приводятся некоторые методы и принципы ща-
дящей вакцинации, разработанные для иммунизации про-
тив оспы и против дифтерии, коклюша, столбняка и по-
ка применяемые в консультативных кабинетах.
Щадящие методы иммунизации
против оспы
Различные патологические процессы после оспо-
прививания по частоте и тяжести течения занимают пер-
вое место среди всех поствакцпнальных осложнений.
Профилактика осложнений, особенно неврологических,
является важнейшей проблемой иммунопрофилактики
натуральной оспы.
Если поствакцинальные осложнения со стороны кожи
в большинстве случаев можно предупредить правильным
отбором детей на прививку, строгим соблюдением пра-
вил ее проведения и тщательным уходом за привитым
(см. выше), то в профилактике поствакцинального эн-
цефалита многие вопросы остаются еще нерешенными.
Основными мерами профилактики поствакцинальных
осложнений оспопрививания (в первую очередь невро-
логических) в настоящее время являются следующие.
Серопрофилактика. Предпосылкой для разработки
профилактических мероприятий в отношении неврологи-
ческих осложнений при оспопрививании послужил тот
факт, что поствакцинальные энцефалиты в десятки, сот-
ни раз реже встречаются при ревакцинации, чем при вак-
цинации, т. е. некоторый уровень остаточного специфи-
ческого иммунитета уменьшает риск развития поствак-
цинального энцефалита.
Исходя из этого, голландские исследователи с 1955
по 1959 г. впервые провели вакцинацию большего числа
людей под защитой иммунного противооспенного гамма-
глобулина. Nanning (1962), вакцинируя 53 630 новобран-
цев с одновременным введением 2 мл 16% донорского
10'
147
гамма-глобулина, показал снижение частоты поствакци-
нального энцефалита в 4 раза по сравнению с контроль-
ной группой. С 1960 по 1967 г. автор провакцинировал с
гамма-глобулином еще 61 300 человек и не отметил ни
одного случая поствакцинального энцефалита. Что каса-
ется тормозящего влияния противооспенного гамма-гло-
булина на выработку специфического иммунитета, то ра-
ботами Gispen с соавт. (1956), Gross с соавт. (1959),
Dirschmid (1965) и др. показано, что гипериммунный гам-
ма-глобулин, введенный в дозе от 1 до 6 мл одновремен-
но с вакцинацией или за 1—2 дня до нее, не препятству-
ет образованию антител и формированию иммунитета.
В работах Л. Л. Гаевой и Е. Т. Кассовой (1968) установ-
лено, что при вакцинации детей под защитой донорского
гамма-глобулина с титром вируснейтрализующих анти-
тел 1 :5000 в дозе 0,1 мл/кг или плацентарного гамма-
глобулина с титром 1 : 1000 в дозе 0,35 мл/кг смягчается
течение вакцинального процесса и не снижается выра-
ботка специфического иммунитета.
Г. С. Исматова и В. А. Лысункина (1968), вакцини-
руя ослабленных детей на фоне введения гамма-глобу-
лина, имеющего титр вируснейтрализующих антител
1 : 640, в дозе 0,16 мл/кг, добились смягченного течения
вакцинального процесса и не отметили разницы в серо-
конверсии в опытной и контрольной группах.
К настоящему времени накопилось довольно много
наблюдений по профилактике поствакцинальных энце-
фалитов с помощью противооспенного гамма-глобулина
(С. С. Маренникова и др., 1974, 1975; Nanning, 1962;
Kuhn, Rohde, 1964; Sussman, Grossman, 1965; Ehrengut,
1966; Dietzsch, 1966; Stickl, 1971, и др.).
Большинство авторов связывают профилактическое
действие противооспенного гамма-глобулина с введением
специфических антител. Развитие энцефалита в некото-
рых случаях, несмотря на применение гамма-глобулина,
они объясняют малой активностью (низкий титр проти-
вооспенных антител) или малой дозой гамма-глобулина
(С. С. Маренникова и др., 1974; Nanning, 1962). Однако
имеется и другая точка зрения на механизм действия
гамма-глобулина: Rohde (1968), Stickl (1971) и др. склон-
ны рассматривать профилактическое действие гамма-
глобулина как неспецифическую защиту вакцинируемых
от интеркуррентных инфекций в поствакцинальном пе-
риоде.
148
В нашей стране серопрофилактика поствакцинальных
осложнений была введена в практику с 1965 г. при пер-
вичной вакцинации детей старше 2 лет. С этой целью
применялся гамма-глобулин с повышенным титром про-
тивооспенных антител в количестве 3 мл. Однако, по дан-
ным С. С. Маренниковой с соавт. (1975), применяемый
для профилактики неврологических осложнений гамма-
глобулин (титрованный) оказался недостаточно актив-
ным. Так, из 10 проверенных серий гамма-глобулина в
7 сериях титр противооспенных антител был ниже требу-
емого уровня.
Согласно инструкции по оспопрививанию от 27 янва-
ря 1975 г., вакцинация детей старше 3 лет, а также
школьников и взрослых, не имеющих вакцинальных зна-
ков, должна проводиться под защитой 1,5 мл донорского
противооспенного гамма-глобулина, а при его отсутст-
вии— с введением 3 мл плацентарного гамма-глобули-
на, титрованного на наличие противооспенных антител.
Титр антител должен быть не ниже 1 : 2000. Не оправ-
дана вакцинация детей под защитой нормального (ко-
ревой) гамма-глобулина из-за низкого, как правило, тит-
ра противооспенных антител в этом препарате.
Методы использования аттенуированных вакцин и
снижения дозы вакцины. В профилактике поствакци-
нальных осложнений при оспопрививании заслуживает
внимания применение аттенуированных вакцин и исполь-
зование уменьшенных доз обычных оспенных вакцин.
С. С. Маренникова с соавт. (1965, 1974, 1975) неод-
нократно указывали на связь поствакцинальных ослож-
нений с реактогенностью оспенных вакцин. Этой же точ-
ки зрения придерживаются А. Т. Кравченко (1971) и
многие зарубежные ученые (Kempe, 1968; Berger, 1970;
Lane е. а., 1970, и др.). Исследования по созданию и при-
менению аттенуированных вакцин с целью профилакти-
ки поствакцинальных осложнений проводятся с 40-х го-
дов по настоящее время (Rivers е. а., 1939; Noorda е. а.,
1967; Kempe, 1968; Stickl, Hochstein-Mintzel, 1971, и др.).
Вакцинальный процесс при применении аттенуиро-
ванной вакцины протекает мягче, без очень высокой тем-
пературы, с меньшей интоксикацией и меньшей частотой
поствакцинальных энцефалитов (Noorda, 1967). Смягче-
ние вакцинального процесса и снижение частоты пост-
вакцинальпых энцефалитов авторы объясняют меньшей
инвазионной и репродуктивной способностью аттенуиро-
149
ванного вируса. Недостатком этого метода вакцинации,
по мнению авторов, является низкая антигенность атте-
нуированных вакцин и необходимость ревакцинации че-
рез 6—12 мес (Ehrengut, 1966). В настоящее время этот
метод пока не получил широкого распространения ни в
одной стране.
Еще в 30-х годах для профилактики неврологических
осложнений предлагали уменьшить число оспенных над-
резов (Report, 1928, 1930). В практике многих стран, в
том числе и в Советском Союзе, с 1965 г. принята вак-
цинация двумя надрезами вместо трех. Однако имеются
данные об отсутствии параллелизма между выраженно-
стью местной реакции и развитием поствакцинального
энцефалита (Ehrengut, 1966; Spicis, 1966, и др.). Stickl
и Borlein (1968), проанализировав характер прививоч-
ной реакции у 141 ребенка, заболевшего и умершего от
поствакцинального энцефалита или энцефалопатии, вы-
явили, что у 13 из них местная реакция была слабой, но
у преобладающего большинства имелась обычная или
сильная местная и общая реакция.
Уменьшение доз обычных оспенных вакцин для опре-
деленных категорий детей не потеряло своего значения
до настоящего времени (Wilson, 1967). В литературе нет
данных о частоте поствакцинальных энцефалитов при
этом методе вакцинации. Известно лишь, что уменьшение
прививочной дозы вакцины приводит к заметному сни-
жению вакцинальной реакции, но вместе с тем снижает
и уровень прививаемости и напряженность иммунитета
(А. А. Макаускас, 1965; А. Е. Шнейдерман и др., 1973;
Г. М. Денисов и др., 1975; Espmark, 1965, и др.).
Мы совместно с Г. Р. Мацевичем (Московский науч-
но-исследовательский институт вирусных препаратов Ми-
нистерства здравоохранения СССР) с 1968 г. изучаем
метод уменьшенных доз Снижение дозы вакцины до-
стигается разными методами их аппликации: скарифи-
кация при вдвое сниженной дозе (один надрез); внутри-
кожное введение безыгольным инъектором разведенной
вакцины (разведение 1 : 1000—1 : 100).
1 При изучении метода уменьшенных доз мы использовали вак-
цины, изготовленные из штамма ЭМ-63 и белого клона штамма Бе-
лорусского ИЭМ, которые по данным Л. М. Бардиной (1968),
С. С. Маренниковой с соавт. (1975), менее реактогенны по сравне-
нию с другими вакцинами.
150
Действие безыгольного инъектора основано на спо-
собности струи жидкости, проходящей с большой ско-
ростью через микроскопическое отверстие, безболезнен-
но проникать в кожу. Введение биопрепаратов с помо-
щью безыгольного инъектора признано в настоящее вре-
мя перспективным, обладающим многими преимущест-
вами перед шприцевым введением. Эти преимущества
заключаются в следующем: экономия рабочего времени
(до 1000 прививок в час), высокая иммунологическая
эффективность (не ниже накожного или шприцевого ме-
тода) , отсутствие опасности «шприцевых» инфекций, мень-
шая болезненность инъекции, экономичность и др. Безы-
гольные инъекторы используют для введения многих
вакцин, в том числе и оспенной вакцины (С. С. Марен-
никова и др., 1967; В. В. Федоров и др., 1968; А. А. Во-
робьев и др., 1972, и др.).
Экспериментальные работы С. С. Маренниковой с
соавт. (1967) показали, что безыгольное введение оспо-
вакцины создает у животных иммунитет такой же на-
пряженности, что и при накожном методе аппликации.
При ревакцинации авторы наблюдали стопроцентную
прививаемость. По данным Г. П. Николаевского (1969),
при использовании этого метода получен высокий про-
цент положительных реакций: при вакцинации — у 95,3,
при ревакцинации — у 86,7.
По рекомендации Комитета экспертов ВОЗ оспенную
вакцину, применяемую для внутрикожного введения с
помощью безыгольного инъектора, разводят в 10 раз
стерильным физиологическим раствором и вводят в до-
зе 0,1 мл. На месте введения вакцины образуется белая
папула («лимонная корочка») диаметром около 2—3 мм.
Для уменьшения прививочной дозы (2-104 ООЕ и
2-Ю5 ООЕ) мы разводили вакцину в 1000 и 100 раз.
Снизить дозу вакцины можно путем уменьшенного
числа накалываний бифуркационной иглой. Вместо 14 на-
калываний, рекомендованных Комитетом экспертов ВОЗ,
мы применяли 10—8—7—5—3—2 накалывания вак-
цины.
Katz-Suchy (1967) применил метод множественного
накалывания у 208 детей. По наблюдениям автора, этот
метод позволяет строго дозировать вакцину, что особен-
но важно при вакцинации детей с экссудативным диате-
зом. Метод эффективен, мало травматичен и вызывает
незначительное число легких осложнений.
151
К. А. Поляков (1971) проводил сравнительное изуче-
ние трех методов иммунизации против оспы: линейных
надрезов, множественного накалывания и внутрикожно-
го введения безыгольным инъектором. Автор отметил
значительные преимущества двух последних методов по
сравнению с общепринятым с точки зрения большей
прививаемости (100% при безыгольном инъекторе,
96% —при накалывании и 98% — при обычном методе)
и меньшей местной реакции (отсутствие добавочных пу-
стул, менее крупные пустулы, отсутствие некроза в цент-
ре, меньшая гиперемия вокруг, меньшая реакция регио-
нарных лимфатических узлов). Показатели специфиче-
ского иммунитета были при всех методах одинаковыми.
Мы проводили прививки в период наиболее благопо-
лучного состояния здоровья ребенка (стойкая ремиссия
экссудативного диатеза и других проявлений аллергиче-
ской реактивности), в теплое время года у детей, часто
болеющих острыми респираторными инфекциями, с со-
блюдением интервалов после тех или иных заболеваний.
Уменьшенные дозы вакцин, как видно из табл. 7, мы
применили в основном при вакцинации детей в возрасте
Таблица 7
Возраст детей, привитых уменьшенными дозами вакцины
Метод вакцинации Число детей Возраст (годы)
до 1 1-2 2—3 3-5 старше 5
Накожная аппликация 135 . 34 59 28 14
одним надрезом Внутрикожное введение безыгольным инъекто- 100 1 45 37 14 3
ром Накалывание буфурка- ЦИОННОЙ ИГЛОЙ 357 5 98 145 82 27
Всего 592 6 177 241 124 44
от 1 года до 3 лет (80,7%). В анамнезе привитых были
кожные проявления экссудативного диатеза, респиратор-
ная и пищевая аллергия и др. (у 70% привитых); частые
152
заболевания острыми респираторными инфекциями, не-
редко с осложненным течением и формированием хрони-
ческого тонзиллита (у 53% детей); поражение централь-
ной нервной системы в виде внутричерепной травмы,
асфиксии, перенесенной пейроинфекции и др. (у 30%);
необычные реакции на ранее проводимые профилактиче-
ские прививки, главным образом АКДС-вакцппу и про-
тивокоревую вакцину (у 12%) и др.
В поисках дозы, обеспечивающей мягкое течение вак-
цинального процесса, в начале исследований мы имму-
низировали детей безыгольным инъектором («пчелка»)
вакциной в разведении 1 :1000 (прививочная доза в
0,1 мл была 2-104 ООЕ). При таком разведении вакцины
прививаемость была незначительной. В 10 случаях по-
ложительной кожной реакции вакцинальный процесс
протекал легко, средний геометрический титр антител
был равен 1 : 20. В последующем у 100 детей проведена
вакцинация этим методом в разведении 1 : 100 (в дозе
2 • 105 ООЕ). Прививаемость вакцины увеличилась, и сред-
ний геометрический титр антител возрос до 1 : 80. Кли-
ническая характеристика вакцинальной реакции при этом
методе будет представлена ниже в сравнении с другими
методами вакцинации.
При исследовании оптимального числа накалываний
бифуркационной иглой мы изучали группы детей, приви-
тых с разным числом накалываний (10—8—7—5—Зи2).
Клиническое изучение этих групп показало, что опти-
мальной дозой для смягченного течения вакцинального
процесса являются три накалывания, при которых у 50 %
детей вакцинальный процесс протекал с нормальной тем-
пературой и заметно меньшей местной реакцией.
Сравнительные данные по клинической характеристи-
ке общей и местной вакцинальной реакции при различ-
ных методах вакцинации представлены в табл. 8.
Из табл. 8 видно, что при различных методах имму-
низации вакцинами в уменьшенной дозе вакцинальный
процесс протекал легко — более чем у 50% при нормаль-
ной температуре и с умеренной местной реакцией. Осо-
бенно благоприятной была вакцинальная реакция при
иммунизации безыгольным инъектором вакциной, разве-
денной в 100 раз (вместо разведения в 10 раз). При этом
методе у 70% детей вакцинальный процесс проходил при
нормальной температуре, у 22% детей — при температу-
ре до 38°С. Умеренной была и местная реакция.
153
Таблица 8
Местная и общая реакции у детей, привитых против оспы
разными методами уменьшения дозы вакцины
Метод вакцинации
Температура (°C) Продолжптель-
---------------ность лихорад- Местная
кп (дни) реакция
Накожная аппликация
одним надрезом
Внутрикожное введение
безыгольным инъекто-
ром
Накалывание буфурка-
ционной иглой (три на-
калывания)
236 114 86
15
6
32
1
1
1
Несмотря на необычный контингент прививаемых де-
тей (см. выше), ни у одного из них не наблюдалось
осложненного течения вакцинального процесса, за исклю-
чением аллергической сыпи у 7 детей и ангины у 14 де-
тей. Никаких нарушений нервной системы в течение вак-
цинального процесса не отмечалось. Не было осложне-
ний и со стороны кожи.
Образование вируснейтрализующих противооспенных
антител при прививках разными методами уменьшенной
дозы было почти одинаковым. При внутрикожном вве-
дении вакцины и трех накалываниях бифуркационной иг-
лой средний геометрический титр был равен 1 : 80, а при
накожной аппликации одним надрезом — 1 : 102.
В качестве иллюстрации клинического течения вак-
цинального процесса при иммунизации сниженной дозой
оспенной вакцины приведем следующий пример.
Сережа И., 2 лет 6 мес. Родился в срок от первой беременности,
которая сопровождалась тяжелым токсикозом, доношенный. Разви-
вался соответственно возрасту. С 2 мес отмечаются проявления экс-
судативного диатеза с частыми обострениями. Дважды лечился по
этому поводу в клинике. После 2 лет кожные проявления диатеза
стали стихать. Мальчик часто болел острыми респираторными инфек-
циями, дважды диагностировали отит. Имел медицинский отвод от
прививок из-за экссудативного диатеза. Прививка против оспы бы-
154
ла сделана в сентябре при удовлетворительном общем состоянии й
незначительных проявлениях диатеза в виде сухости кожи щек, яго-
диц, наружных поверхностей конечностей. Оспенная вакцина в раз-
ведении 1 : 100 введена внутрикожно с помощью безыгольного инъ-
ектора в дозе 0,1 мл. Введение вакцины ребенок перенес хорошо. На
месте введения образовалась белая папула диаметром 3 мм. Вакци-
нальный процесс протекал легко, при нормальной температуре, без
нарушения общего состояния и обострения экссудативного диатеза.
На 7—8-й день после вакцинации образовалась пустула диаметром
до 5 мм с ареа вокруг нее до 25 мм. Регионарный лимфатический
узел диаметром 6—7 мм. На 9—10-й день пустула подсохла, ареа
уменьшилась. На 28-й день после вакцинации при исследовании сы-
воротки крови определен титр вируснейтрализующих антител 1 : 100.
Двухэтапный метод вакцинации. Помимо пассивного
пути создания специфического «грундиммунитета» к ви-
русу осповакцины с помощью серопрофилактики, Jan-
son еще в 1891 г. пытался применить для активной им-
мунизации инактивированную (гретая) оспенную вакци-
ну. В последующие годы многие авторы инактивировали
оспенную вакцину разными способами (тепло, фенол,
формалин, спирт и эфир, ультрафиолетовые лучи и др.).
Такие вакцины обладали низкими антигенными и имму-
ногенными свойствами или вовсе их не имели. Ни одна
из них, кроме инактивированной формалином, не нашла
практического применения.
В 1959 г. Herrlich предложил инактивированную фор-
малином «вакцину-антиген» или «превакцину» для ком-
бинированного метода иммунизации. Иммунизация этим
методом проводится в два этапа. Первоначально подкож-
но или внутримышечно вводят инактивированную оспен-
ную вакцину в дозе 0,5—1,5 мл в зависимости от возра-
ста. Через 7—14 дней делают прививку живой оспенной
вакциной обычным методом. Предварительным введени-
ем инактивированной вакцины создается «грундиммуни-
тет», на фоне которого последующая иммунизация жи-
вой оспенной вакциной протекает у 30—50% детей уско-
ренно, как при ревакцинации. Из необычных реакций на
введение инактивированной вакцины у 10—15% детей
отмечают высокую температуру, экзантему, припухлость
на месте прививки и др. Все эти явления исчезают без
каких-либо последствий.
По данным ряда авторов (Dirschmid, 1965; Ehrengut,
1966; Dietzsch, 1966; Rhode, 1968), при комбинированном
методе вакцинации детей старшего возраста значительно
снижается частота поствакцинальных энцефалитов (в
8—10 раз) по сравнению с обычным методом вакцина-
155
Ции. Развившиеся осложнения протекают легче и с мень-
шими резидуальными явлениями.
Накопленный опыт иммунизации детей старших воз-
растов позволил авторам рекомендовать его и для детей
более раннего возраста с анамнезом, отягощенным раз-
личными нарушениями нервной системы, а также для
взрослых с длительным перерывом (15—20 лет) в имму-
низации.
Преимущество этого метода перед серопрофилакти-
кой, по мнению Herrlich (1963, 1968), Ehrengut (1968)
и др., состоит в том, что инактивированная вакцина, не-
смотря на слабые антигенные и иммуногенные свойства,
стимулирует выработку как гуморального, так и тка-
невого активного иммунитета.
В нашей стране в лаборатории профилактики оспы
Московского научно-исследовательского института ви-
русных препаратов под руководством проф. С. С. Марен-
никовой Г. Р. Мацевич (1968) приготовил и испытал при
ревакцинации добровольцев оригинальную оспенную вак-
цину, инактивация которой производилась гамма-излу-
чением Со60. По своим антигенным и иммуногенным
свойствам полученный препарат превосходил вакцину-
антиген Herrlich.
С. С. Маренниковой с соавт. (1975, 1976) в экспери-
менте на животных и при наблюдении на детях было ус-
тановлено, что при двухэтапной иммунизации по сравне-
нию с обычной вакцинацией, происходит более ускорен-
ное и более интенсивное аптителообразование, что по-
видимому, и играет основную роль в снижении частоты
неврологических осложнений при двухэтапном методе
вакцинации. С 1968 г. мы совместно с Г. Р. Мацевичем
изучали метод двухэтаппой вакцинации у детей старше
2—3 лет. За это время двухэтапным методом успешно
вакцинировано 1300 человек, из которых 367 человек на-
ходились под нашим непосредственным наблюдением в
Институте педиатрии АМН СССР.
Все наблюдаемые дети были старше 2 лет, из них
в возрасте от 2 до 3 лет — 43 ребенка (11,7%), от 3 до
5 лет— 180 детей (49,1%) и от 5 до 10 лет— 144 ребен-
ка (39,2%), т. е. в возрасте, который сам по себе счита-
ется относительным противопоказанием для вакцинации
обычным методом. Кроме того, все дети, привитые двух-
этапным методом, имели ранее медицинские отводы от
прививки. Среди отводов на первом месте стоят прояв-
156
лёнйя алЛёргйчеёкогб диатеза— у 75,2% детей (экесу
дативный диатез с частыми обострениями, экзема и ней-
родермит у детей старшего возраста, пищевая и ле-
карственная аллергия, респираторная аллергия). Вто-
рое место среди отводов от прививки занимают раз-
личные поражения центральной нервной системы (32,2%
детей). Сюда относятся перенесенная внутричерепная
родовая травма и асфиксия, нейроинфекции (в основном
гнойные и серозные менингиты), судороги (чаще всего
гипертермические), сотрясения мозга и др. В числе этих
детей 15 имели тяжелые органические поражения цент-
ральной нервной системы. На третьем месте в отводах
от прививки против оспы стояли частые заболевания ост-
рыми респираторными инфекциями, наблюдавшиеся у
50% (182) детей (как правило, у детей с аллергическим
диатезом и у детей с поражением центральной нервной
системы). У многих из них острые респираторные инфек-
ции имели осложненное течение (пневмония, бронхит,
отит, ангина). У 45 детей (12,5%) ранее отмеча-
лись тяжелые реакции на прививку, главным образом
АКДС-вакциной. Кроме того, у 15 детей в анамнезе
были острые инфекции мочевыводящих путей, у 6 де-
тей — врожденные пороки сердца, у 8 — увеличение ви-
лочковой железы, у 5 — гемолитическая болезнь ново-
рожденного и у 5 — неспецифический колит и тяжелые
кишечные инфекции. Обращает на себя внимание час-
тота отягощенной наследственности (20%), тяжелого те-
чения беременности у матери (27%) и неблагополучно-
го акушерского анамнеза (21%).
Лишь у 27 детей (7,4%) ранее не было противопо-
казаний для вакцинации, их вакцинировали против ос-
пы, но получили отрицательный результат. Таким обра-
зом, двухэтапный метод вакцинации мы применяли у де-
тей с отягощенным анамнезом, имевших в среднем по
три различных неблагоприятных фактора.
Детей прививали в период наилучшего состояния
их здоровья с соблюдением установленных интервалов
после перенесенных заболеваний или их обострений и
сделанных прививок. В начале наших исследований
инактивированную оспенную вакцину в разведении 1 : 10
вводили под кожу левого плеча в объеме 1 мл, а в по-
следующем доза была уменьшена до 0,5 мл. Через сутки
на месте введения инактивированной вакцины у 153 де-
тей (41,7%) наблюдалась гиперемия кожи от 0,5 до 3 см
157
И диаметре. У отдельных детей в центре гиперемии про-
щупывался небольшой инфильтрат диаметром 3—5 мм.
Местная реакция па инактивированную вакцину держа-
лась нс более 2—3 сут. У 2 детей, страдавших аллерги-
ческим диатезом, на 2-й и 5-й день после введения
вакцины отмечалась легкая аллергическая сыпь. Ни в
одном случае не было увеличения регионарных лимфа-
тических узлов, повышения температуры или каких-ли-
бо других проявлений общей реакции.
Инактивированную вакцину отечественного производ-
ства мы испытывали впервые, и вакцинация первых
25 дней проводилась в условиях стационара. Детям ре-
гулярно измеряли температуру тела, проводили клини-
ческие анализы крови и мочи в динамике, некоторые био-
химические (лактат- и малатдегидрогеназы сыворотки
крови, 17-оксикортикостероиды в моче и др.), электро-
энцефалографическое и другие исследования. При этом
методе вакцинации существенных отклонений от нор-
мальных показателей не было, т. е. при обследовании
доступными методами нам не удалось выявить отрица-
тельного влияния инактивированной вакцины на орга-
низм ребенка.
Через 7 дней после введения инактивированной вак-
цины детей прививали живой оспенной вакциной одним
надрезом или 4—5 накалываниями бифуркационной иг-
лой на коже правого плеча. В отдельных случаях интер-
вал удлиняли до 30 дней, а при заболевании острой рес-
пираторной инфекцией — до 2—3 мес.
В случае успешной вакцинации местная реакция у
значительного большинства детей была ускоренной, т. е.
к 3—4-му дню образовывалась пустула, а к 7—8-му дню
она уже подсыхала (табл. 9).
Таблица 9
Местная и общая реакции у детей, привитых двухэтапиым
методом
Возраст (годы) Число детей Температура тела (°C) Продолжительность лихорадки (дни) Средний ди- аметр, мм
ДО 37 37,1-38 38-39 выше 39
макс. ЕС S S 8* пустулы ареа
2-10 367 172 123 65 7 5 1 2 5,47 24,34
158
Из табл. 9 видно, что у 46,9% детей вакцинальный
процесс после введения живой вакцины протекал при
нормальной температуре, у 33,5% детей — при темпера-
туре до 38°С, у 17,7%—при температуре до 39°С и
лишь у 1,9% —при температуре свыше 39°С. В среднем
повышенная температура держалась 2 дня. На высоте
температурной реакции были нерезко выраженные яв-
ления интоксикации в виде бледности, вялости, наруше-
ния сна и аппетита. Никаких нарушений центральной
нервной системы не было отмечено. У 19 детей, имевших
в анамнезе неврологические нарушения, проводились в
динамике электроэнцефалографические исследования
(исследования проводились Н. С. Мирзоян по 3—4 раза
на протяжении вакцинального процесса). У 5 детей на
ЭЭГ до вакцинации наблюдались небольшие функцио-
нальные отклонения, склонность к синхронизации, появ-
ление реакции на гипервентиляцию, снижение амплиту-
ды и др. В течение вакцинального процесса изменении
на ЭЭГ не произошло. Лишь у одной девочки 4V2 лет,
страдавшей логоневрозом, на 2-й день после введения
инактивированной вакцины возникли явления генерали-
зованного характера в виде тета-активности в затылоч-
но-височной зоне. Вакцинальный процесс на живую вак-
цину у этого ребенка протекал легко, изменений на ЭЭГ
при вакцинации живой вакциной не было.
Местная реакция на живую вакцину была умерен-
ной: средний диаметр пустулы составлял 5,57 мм, ареа —
24,34 мм. Мы не наблюдали чрезмерной местной реак-
ции, на что указывают некоторые авторы (Rhode). Воз-
можно, это связано с тем, что на втором этапе иммуни-
зации (т. е. после инактивированной) мы прививали жи-
вую оспенную вакцину в уменьшенной дозе (один над-
рез или 4—5 накалываний бифуркационной иглой). Им-
мунологический ответ был значительно выше при этом
методе вакцинации, чем при уменьшенных дозах вакци-
ны. Средний геометрический титр вируснейтрализующих
противооспенных антител после вакцинации на втором
этапе одним надрезом составлял 1 : 350, а четырьмя на-
калываниями бифуркационной иглой — 1 : 250.
После вакцинации живой вакциной у 10 детей наблю-
далась аллергическая сыпь и у 2 — лакунарная ангина.
Ни у одного ребенка вакцинальный процесс не стал бо-
лее тяжелым. Осложнений, непосредственно связанных
с вирусом вакцины и неврологических осложнений, мы
159
не наблюдали, несмотря на особый по возрасту и анам-
нестическим данным контингент прививаемых детей.
Течение вакцинального процесса при двухэтапном
методе вакцинации видно на следующих примерах.
Оля С., 7 лет. Беременность у матери сопровождалась тяжелым
токсикозом. Роды со стимуляцией и применением вакуум-экстракто-
ра. Девочка родилась в состоянии асфиксии, с явлениями родовой
травмы. В дальнейшем наблюдалась задержка психомоторного раз-
вития. С 3 мес отмечались проявления экссудативного диатеза. Ча-
сто болела острыми респираторными инфекциями, иногда с явлени-
ями астматического бронхита. После введения некоторых антибио-
тиков были коллаптоидные явления и аллергическая сыпь. Эти фак-
торы послужили причиной для отвода от профилактических приви-
вок до 7-летнего возраста. Вакцинация против оспы была проведена
двухэтапным методом в условиях стационара (бокс) при удовлетво-
рительном общем состоянии, отсутствии нарушений неврологиче-
ского статуса и нормальных анализах крови и мочи. На ЭЭГ до вак-
цинации: основной ритм частотой 9 кол/с, амплитудой 50 мкв. Реак-
ция на гипервентиляцию умеренно выражена. Инактивированная
вакцина введена под кожу левого плеча в дозе 0,5 мл. Через сутки
па месте введения вакцины наблюдалась гиперемия кожи до 2,5 см
в диаметре, исчезнувшая на 2-е сутки. Общее состояние не было на-
рушено, температура все дни оставалась нормальной. На 6-й день
после введения инактивированной вакцины на ЭЭГ ритм 9 кол/с,
амплитуда 50 мкв, дифференцировка четкая. Гипервентиляция дает
незначительную и кратковременную реакцию в виде появления те-
та-ритма частотой 4 кол/с. Через 7 дней после введения инактивиро-
ванной вакцины девочка привита живой оспенной вакциной на ко-
же правого плеча четырьмя накалываниями бифуркационной иглой.
Вакцинальный процесс после прививки живой вакциной протекал при
нормальной температуре, без нарушения общего состояния. Местно
иа 5—6-й день образовалась пустула диаметром 6 мм с ареа диамет-
ром до 30 мм, регионарный лимфатический узел был с горошину.
На ЭЭГ на 7-й день после вакцинации: ритм той же частоты и ам-
плитуды, реакция на гипервентиляцию отсутствует. На 30-й день
после вакцинации титр вируснейтрализующих антител в сыворотке
крови 1 :360.
У девочки 7 лет с серьезными противопоказаниями к
прививке вакцинальный процесс при двухэтапном мето-
де вакцинации против оспы протекал легко, без наруше-
ния общего состояния и изменений центральной нервной
системы, определяемых клинически и по данным ЭЭГ.
В возрасте 11 лет, т. е. через 4 года, девочка была ре-
вакцинирована против оспы двумя надрезами. Процесс
проходил ускоренно при нормальной температуре и хо-
рошем самочувствии.
Таня Ф., 4 лет 5 мес. Беременность и роды у матери протекали
нормально. Девочка развивалась соответственно возрасту. С 7 мес
отмечались проявления экссудативного диатеза, часто болела остры-
ми респираторными инфекциями, трижды перенесла пневмонию, два
160
раза — ангину, а также ветряную оспу, эпидемический паротит, крас-
нуху. С З'/г лет страдает логоневрозом. Все прививки, кроме вакци-
нации против оспы, сделаны, выраженных реакций на них не было.
Вакцинация против оспы проведена в возрасте 4*/2 лет двухэтапным
методом в условиях стационара, при нормальных анализах крови и
мочи и отсутствии изменений центральной нервной системы. На ЭЭГ
до вакцинации: ритм 8 кол/с, амплитуда 70 мкв. Под кожу левого
плеча введено 0,5 мл инактивироваииой оспенной вакцины. На 2-й
день появилась гиперемия кожи на месте прививки до 2 см в диа-
метре. Температура все дни была нормальной, общее состояние не
нарушено. На ЭЭГ на 2-й день после введения вакцины появились
изменения в виде генерализованной тета-активности в затылочно-ви-
сочной зоне и довольно значительная реакция на гипервентиляцию
по всем зонам. На 5-й день после вакцинации ЭЭГ нормализовалась.
На 7-й день на кожу правого плеча привита живая оспенная вак-
цина одним надрезом. На 4-й день после вакцинации повысилась тем-
пература до 37,4°С, развилась пустула до 6 мм в диаметре с ареа
до 30 мм. Прощупывался регионарный лимфатический узел до 6 мм
в диаметре. На 6-й день пустула подсохла, температура нормальная,
па ЭЭГ выраженной реакции на вакцинацию живой вакциной нет.
Появившиеся на 2-й день после введения инактивированной вакци-
ны изменения ЭЭГ в дальнейшем не прогрессировали. Клинически
нарушений нервной системы не отмечено. Вакцинальный процесс
протекал легко, общее состояние не страдало, интоксикации не бы-
ло. Через месяц после вакцинации титр вируснейтрализующих анти-
тел 1 : 640.
В последние годы исследователи из ФРГ (Stickl е. а.,
1971; Stickl, 1973, 1974) сообщили о перспективной двух-
степенной вакцинации, при которой для создания базис-
ного специфического иммунитета используется аттенуи-
рованная осповакцина «MVA», приготовленная из вируса,
прошедшего 500 последовательных пассажей на фиб-
робластах куриных эмбрионов. Вакцину вводят внутри-
кожно в левое предплечье в дозе 0,2 мл. Наблюдается
незначительная местная реакция в виде покраснения и
инфильтрата. Через 5—7 дней детей иммунизируют обыч-
ной оспенной вакциной. Вакцинальный процесс при им-
мунизации живой вакциной у некоторых детей протекает
по типу ревакцинации. Экспериментально на живот-
ных (в том числе на обезьянах) при интрацеребраль-
ном введении вакцины доказана слабая вирулентность
вакцины «MVA». Авторы считают данный метод вакци-
нации против оспы перспективным, хорошо переноси-
мым и наиболее эффективным.
Химиопрофилактика. В последние годы некоторые
авторы для профилактики поствакцинальных осложне-
ний при оспопрививании применяли препараты из группы
тиосемикарбазона: марборан и метизон — за рубе-
11 Заказ № 2563
жом, метпсазон — в нашей стране. Результаты наблю-
дений за действием этих препаратов довольно противо-
речивы. Расхождение в полученных данных, по-видимо-
му, связано с особенностями действия химиопрепаратов
на оспенный вирус. Они оказывают ингибирующее дей-
ствие на вирус, размножающийся в клетке, а именно из-
бирательно угнетают последнюю фазу внутриклеточного
размножения вируса (Stickl, 1967). Таким образом, эф-
фекта от применения этих препаратов следует ожидать
при назначении их в более поздние сроки вакцинально-
го процесса, а не в ранние.
В экспериментах па животных (Т. И. Капцова, 1965;
С. С. Марепникова и др., 1966) подтверждена профилак-
тическая активность отечественного метисазопа. Препа-
рат предупреждает генерализацию инфекции и препят-
ствует развитию вируса в восприимчивых тканях орга-
низма зараженных животных.
Ряд авторов (Н. В. Беляев, Л. И. Прежевозпнская,
1969; В. Н. Бондарев и др., 1970; Landsman, Grist, 1964;
Jaroszynska-Weinberger, Meszaros, 1966, и др.), при-
менявших марборан и метисазон с 4-го дня после вакци-
нации, отмечают 'смягчающее действие этих препаратов
на течение вакцинального процесса. И. Д. Ладный (1974),
не найдя разницы в прививаемости и выраженности ме-
стной реакции у детей, вакцинированных с применени-
ем метисазопа и без него, указывает на снижение ча-
стоты поствакцинальпых осложнений при применении
этого препарата в 3 раза. В противоположность этим
данным ряд ученых отрицают положительную роль ме-
тисазона (марборан) для смягчения вакцинального про-
цесса и профилактики поствакцинальных осложнений.
Herrlich с соавт. (1965), назначая марборан за день до
вакцинации и в первые два дня после вакцинации, не
отметили его влияния на течение вакцинального про-
цесса ни у людей, ни у животных даже при применении
высоких доз. У половины детей при приеме марборана
наблюдались побочные явления в виде рвоты и потери
аппетита. Stickl (1967), исходя из механизма действия
марборана, полагает, что он не может предупредить
поствакцинальные осложнения и особенно поствакци-
нальный энцефалит. Малая его концентрация в коже
(о чем судят по содержанию марборана в кантариди-
новом пузыре) при приеме обычных терапевтических
доз, по мнению автора, не может влиять и на течение
162
Местного процесса. Кроме того, в эксперименте на жи-
вотных было установлено, что существуют штаммы ос-
пенного вируса, резистентные к марборану, с чем, воз-
можно, также связаны неудачи лечения и профилакти-
ки этими препаратами.
Таким образом, приведенные выше данные литера-
туры по применению метисазона (марборан) при вак-
цинации против оспы свидетельствуют о некотором
смягчении вакцинального процесса при назначении пре-
парата с 4—5-го дня после вакцинации. Однако отно-
сительная малочисленность этих наблюдений не позво-
ляет говорить о его влиянии на частоту поствакциналь-
ных неврологических осложнений. Кроме того, использо-
вание препарата ограничивают некоторые побочные
действия и существование к нему резистентных штам-
мов вакцинального вируса.
Изучаемые нами методы щадящей вакцинации про-
тив оспы детей с повышенным риском поствакциналь-
ных осложнений должны, по нашему мнению, постепенно
внедряться в широкую практику. Метод уменьшен-
ных доз вакцины (особенно накалывание бифуркацион-
ной иглой и использование безыгольного инъектора)
целесообразно применять у детей, страдающих кожны-
ми проявлениями экссудативного диатеза. Детям, име-
ющим в анамнезе заболевания центральной нервной си-
стемы, а также детям в возрасте старше 3 лет, помимо
официально регламентированной серопрофилактики,
можно рекомендовать двухэтапную вакцинацию.
Щадящие методы иммунизации
против коклюша, дифтерии
и столбняка
Некоторые общие положения. При проведении
прививок АКДС-вакцпной наиболее угрожаемым кон-
тингентом в отношении поствакцинальных осложнений
являются дети с исходно измененной реактивностью и
в первую очередь имеющие различные проявления ал-
лергии.
Вопрос о целесообразности вакцинации аллергизи-
рованных детей оживленно обсуждался в печати в на-
чале 60-х годов настоящего столетия. Тогда большин-
ство авторов отнеслись к этому вопросу позитивно
(Б. Я. Резник, 1963; С. А. Пошехонов, 1965; Н. В. За-
1Р
163
харова, 1968; Corbin, 1962; Mande e. a., 1963; Wilkoszew-
ski, Berek-Pyzikowa, 1963, и др.)- Приняв определенные
меры предосторожности, эти авторы успешно проводили
вакцинацию против различных инфекций, в том числе
и против коклюша, дифтерии и столбняка, детей, стра-
дающих различными проявлениями аллергии.
В настоящее время мы используем специальный
подход к данной категории детей, в том числе применя-
ем некоторые методы щадящей иммунизации. Помимо
общих принципов, указанных в начале данной главы,
следует отметить и некоторые другие моменты, имею-
щие, на наш взгляд, значение при иммунизации
АКДС-вакциной аллергизированных детей.
Необходимо выбрать период наименьшей аллерги-
ческой активности у данного ребенка. С этой целью, по-
мимо полного (клинический) анализа крови, детям ука-
занной категории (особенно имевшим в прошлом
необычные реакции на прививку) перед прививкой реко-
мендуется сделать протеинограмму. В случае диспро-
теинемии (и при наличии С-реактивного белка) вакци-
нация противопоказана.
При наличии в анамнезе аллергических реакций на
прививки, а также при первичной вакцинации детей,
имевших подобные реакции на различные аллергены,
'можно пользоваться предварительной пробой на чувст-
вительность к вакцине. Данная проба, предложенная
Mande и модифицированная Н. В. Захаровой, заключает-
ся в следующем: подкожно в область плеча вводят 0,1 мл
десятикратно разведенной АКДС-вакцины (АДС-ана-
токсин). Результаты пробы расцениваются как положи-
тельные, если через 24—48 ч появляется местная реак-
ция в виде гиперемии и инфильтрата диаметром свыше
2 см или если в течение ближайших 2—3 дней отме-
чается общая реакция в виде повышения температуры
или обострение имевшихся у ребенка ранее аллергиче-
ских проявлений. При положительной общей или мест-
ной реакции от вакцинации следует воздержаться, при
отсутствии реакций вакцинацию можно проводить спу-
стя 5—6 дней обычной дозой вакцины. Следует, одна-
ко, иметь в виду, что эта проба дает лишь сугубо ори-
ентировочный ответ и не всегда может выявить истинную
чувствительность организма к вакцине, особенно к ее
отдельным компонентам. Дети с положительной про-
бой, так же как и дети с неблагоприятными показате-
164
лймй лабораторных исследований, получают Лишь вре-
менный отвод от прививок. Их можно вновь попытать-
ся провести спустя 6—12 мес после соответствующих
оздоровительных мероприятий и медикаментозного ле-
чения.
Детям с аллергической реактивное ь.ю прививки про-
тив коклюша, дифтерии и столбняка рекомендуется про-
водить на фоне введения антигистаминных препаратов
(димедрол, супрастин, тавегил, диазолин, перновин
и др.) и витаминов (в первую очередь аскорбиновая
кислота), иногда (при повышенной нервной возбудимо-
сти) седативных препаратов (валерьяна, пустырник
и др.), назначаемых за 1—2 дня до вакцинации и в те-
чение 7—10 дней после нее. В некоторых случаях, на-
пример при указании на анафилактические реакции у
ребенка в прошлом, антигистаминные препараты вво-
дят парентерально одновременно с введением вакцины
(но не в одну область).
У детей с аллергической реактивностью нежелатель-
но сближение интервалов между введениями АКДС-вак-
цины, поскольку эти дети более медленно, чем здоровые,
восстанавливают нарушенное прививкой равновесие ор-
ганизма. Интервалы между введениями вакцины долж-
ны быть не менее 6 нед. Очень важно у таких детей соб-
людать предусмотренные инструкцией интервалы в
2 мес между другими вакцинациями (включая полио-
миелитную вакцину) и АКДС-вакцинацией. Полиомие-
литную и АКДС-вакцииу можно вводить одновремен-
но, что более безопасно с точки зрения возможности
нежелательных реакций, чем введение их с короткими
промежутками.
Значение кратности введения вакцины. Для детей с
аллергическими проявлениями большое значение име-
ет кратность введения вакцинальных препаратов, так
как аллергические реакции на прививки у них чаще
возникают при повторном введении вакцин. По мнению
П. Ф. Здродовского (1973), повторные введения вак-
цин надо применять лишь при обоснованных показани-
ях, поскольку многократные введения вакцины связа-
ны с возможностью аллергизации организма. Того же
мнения придерживается Dudas (1971), полагающий, что
число «напоминающих» прививок надо стараться по
возможности сокращать, особенно у аллергизирован-
иых детей. Между тем в прививочной практике до са-
165
Moi о последнего времени при увеличении интервалов
между введениями АКДС-вакцины свыше 2’/2 мес про-
водилось дополнительное ее введение («долив»), в ре-
зультате чего отдельные дети вместо 3 инъекций вак-
цины на курс первичной вакцинации получали ее
5—6 раз и более. Число таких детей с нарушенной
схемой вакцинации составляло в Ленинграде 18%
(Т. К- Токаревич, 1974), во Владивостоке—13%
(И. Н. Перелыптейн, 1974).
Проведенное С. Г. Алексиной с соавт. (1974) тща-
тельное клиническое изучение особенностей детей, по-
лучивших вакцинацию с увеличенными более 2*/2 мес
интервалами между введениями АКДС-вакцины, пока-
зало, что среди этих «неправильно» привитых детей
65,4% составляли дети с различными проявлениями ал-
лергической реактивности. Аналогичные результаты бы-
ли получены и Н. Н. Перелыптейн, проводившей подоб-
ные наблюдения во Владивостоке и показавшей, что
среди «неправильно» привитых было втрое больше де-
тей, имевших в анамнезе проявления экссудативного
диатеза, чем средн «правильно» привитых. Помимо это-
го, оба автора установили, что наиболее часто причи-
ной увеличения интервалов были заболевания детей,
чаще всего (82%) острые респираторные инфекции.
Изучение анамнеза этой группы детей (Н. Н. Перель-
штейн) показало, что еще до начала вакцинации они
в З'/а раза чаще болели, чем дети, получившие вакци-
нацию с общепринятыми интервалами. Группа «непра-
вильно» привитых является весьма ранимой, поскольку
она в основном состоит из детей с аллергической реак-
тивностью, имеющих неблагоприятный анамнез и час-
то болеющих, для которых дополнительное введение
вакцины не безразлично. В практике консультативных
кабинетов по иммунопрофилактике дополнительные вак-
цинации при увеличении интервалов у детей с изменен-
ной реактивностью не проводились.
Одновременно разные авторы изучали показатели
специфического иммунитета ко всем трем компонентам
АКДС-вакцины у «неправильно» привитых детей в
сравнении с «правильно» привитыми. Исследованиями
Т. К- Токаревич и В. П. Иванова (1971), Т. К. Токаре-
вич (1974), О. Ю. Вейсфейлер с соавт. (1974), С. Г. Алек-
синой с соавт. (1975), Н. М. Максимовой (1974) было
показано, что у детей, троекратно привитых АКДС-вак-
166
циной с увеличенными интервалами (более 2*/2 мес), на-
пряженность иммунитета против дифтерии, коклюша и
столбняка не отличалась от аналогичных показателей
у детей, привитых с интервалами, не превышающими
2*/s мес. Было показано (Т. К- Токаревич, В. П. Иванов,
1971), что введение вакцины более 3 раз заметно не от-
ражается на иммунологических показателях. По дан-
ным С. Г. Алексиной с соавт. (1975) и О. Ю. Вейсфе-
лер с соавт. (1975), средние геометрические титры диф-
терийного и столбнячного антитоксинов у «неправильно»
привитых детей достоверно превышали таковые у детей,
«правильно» привитых (рис. 15 и 16). Это явление мож-
но объяснить известным фактом повышенной склонности
к антителообразованию у аллергизированпых детей, со-
ставлявших большинство в группе «неправильно» при-
витых.
Что касается коклюшных антител, то, по наблюде-
ниям всех указанных авторов, уровень их как у «непра-
вильно», так и у «правильно» привитых начинает быстро
снижаться уже через 1—3 мес после окончания вак-
цинации, а спустя 6—12 мес число детей с низкими тит-
рами коклюшных антител возрастает до 71—80%. По-
лученные данные, с одной стороны, доказали правиль-
ность принятой московскими консультативными каби-
нетами тактики отказа от «доливов» сначала только у
аллергизированных детей, а с другой, — послужили ос-
нованием для отмены «доливов» и удлинения интерва-
лов в исключительных случаях до 6—12 мес в новую
инструкцию по проведению прививок против коклюша,
дифтерии и столбняка, утвержденную приказом мини-
стра здравоохранения СССР № 580 от 26/VI 1974 г.
Применение АДС-анатоксина с уменьшенным содер-
жанием антигенов. Теоретические данные Рамона (1926)
и П. Ф. Здродовского (1963) свидетельствовали о том,
что после первичной вакцинации ревакцинирующего эф-
фекта можно достичь при незначительном антигенном
раздражении. В Московском научно-исследовательском
институте эпидемиологии и микробиологии (А. Т. Ша-
бад и М. А. Манвелова, 1968, 1971) разработан и изу-
чен дифтерийно-столбнячный анатоксин, содержащий в
одной прививочной дозе (0,5 мл) уменьшенную в 6 раз
дозу дифтерийного анатоксина (5 вместо 30 ЛФ) и
уменьшенную в 2 раза дозу столбнячного анатоксина
(5 вместо 10 ЕС). Данный препарат авторы применили
167
Рис. 15. Содержание дифтерийного антитоксина в сыворотках «пра-
вильно» и «неправильно» привитых.
Рис. 16. Содержание столбнячного антитоксина в сыворотках «пра-
вильно» и «неправильно» привитых.
при декретированной ревакцинации детей 11-летнего
возраста и у лиц 15—19 лет по эпидемическим показа-
ниям. Установлено, что препарат обладает такой же
иммунологической эффективностью, как и АДС-анаток-
син обычного состава, а его реактогенность ниже. На
основании этих данных В. П. Брагинской, А. Т. Шаба-
дом и др. АДС-анатоксин с уменьшенным содержани-
ем антигенов был использован для первой и второй воз-
растных ревакцинаций детей, имевших противопоказа-
ния для введения АКДС-вакцины (в основном дети с
тяжелыми проявлениями аллергии в анамнезе).
Проведенные наблюдения показали быстрое повы-
шение титров противодифтерийных и противостолбняч-
ных антител, значительно превышающих защитные *,
при хорошей переносимости препарата детьми и отсут-
ствии необычных реакций и сколько-нибудь серьезных
осложнений (В. П. Брагинская, А. Т. Шабад и др., 1974;
М. А. Манвелова, 1974). При сравнительном анализе
средних геометрических титров дифтерийного антитоксина
в сыворотках различных контингентов через 6 мес пос-
ле ревакцинации АДС-анатоксином с уменьшенным со-
держанием антигенов (в сравнении с требованиями Ко-
митета экспертов ВОЗ) А. Т. Шабад (1974) показал,
что наивысший уровень был у детей в возрасте 2—
11 лет с аллергическими заболеваниями в анамнезе
(рис. 17).
Приведем следующий пример.
Ира М., 5 лет 8 мес. В возрасте 1 мес отмечены кожные прояв-
ления экссудативного диатеза, а с 1 года девочка стала страдать
аллергической сыпью и отеком Квинке на различные пищевые ал-
лергены. В дальнейшем присоединились явления астматического брон-
хита с ежегодными обострениями. Часто болела острыми респира-
торными инфекциями, 3 раза перенесла пневмонию. В возрасте
8*/2 мес на фоне относительного здоровья получила первую привив-
ку АКДС-вакциной, после чего появилось обильное аллергическое
высыпание. Дальнейшие прививки были приостановлены. Через
4*/г мес при удовлетворительном общем состоянии и отсутствии кож-
ных проявлений экссудативного диатеза сделана вторая прививка
АКДС-вакциной, после которой возникли рвота, жидкий стул, инто-
ксикация и судороги. Прививки были полностью отменены. Через
4*/2 года снова возник вопрос о вакцинации. В этот период состоя-
ние девочки было удовлетворительным, физическое развитие хоро-
1 Защитным титром дифтерийного антитоксина принято считать
содержание его в сыворотке крови, равное 0,03 МЕ/мл, а столбняч-
ного антитоксина — 0,1 МЕ/мл.
169
Рис. 17. Средняя геометрическая титров дифтерийного антитоксина
(МЕ/мм) через 6 мес после ревакцинации детей и подростков
АДС-анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов (по дан-
ным А. Т. Шабада).
а — требования ВОЗ о среднем геометрическом титре через 6 мес после
вакцинации и первичной ревакцинации; б — лица 18—19 лет с неизвестным
прививочным анамнезом; в — подростки 15 лет, вакцинированные нативным
дифтерийным анатоксиконом; г — дети И лет, вакцинированные нативным
дифтерийным анатоксиконом; д — дети II лет, вакцинированные ассоцииро-
ванными препаратами; е — дети 2—11 лет, страдающие аллергическими за-
болеваниями.
шее, анализы крови и мочи — без отклонений от нормы. Титры ан-
тител к дифтерии н столбняку, несмотря на только двукратное вве-
дение вакцины с интервалом 4*/s мес и большие сроки (свыше 4 лет),
прошедшие после последней прививки, оказались все же выше за-
щитных (к дифтерии более 0,05 МЕ/мл и к столбняку более
0,1 МЕ/мл). Отягощенный аллергией анамнез, патологические реак-
ции на введение АКДС-вакцины, возраст ребенка и показатели спе-
цифического иммунитета заставили отказаться от дальнейшего вве-
дения АКДС-вакцины, а применять АДС-анатоксин с уменьшенным
содержанием антигенов, введение которого в данном случае явля-
лось фактически первой ревакцинацией. Проведенная прививка не
вызвала никаких необычных реакций и осложнений. Через 1 мес
после нее титр дифтерийного антитоксина увеличился в 100 раз и
был более 5,0 МЕ/мл, а титр столбнячного антитоксина был более
1,0 МЕ/мл, т. е. увеличился в 10 раз. Через 7 мес после прививки
титры обоих антитоксинов оставались на высоком уровне и состав-
ляли соответственно более 5,0 МЕ/мл и более 0,5 МЕ/мл. Таким об-
разом, ребенка, имевшего серьезные противопоказания для введения
АКДС-вакцины, удалось успешно ревакцинировать против дифтерии
и столбняка, применив для этой цели АДС-анатоксин с уменьшенным
содержанием антигенов.
Успешное применение данного препарата для ревак-
цинации детей с аллергической реактивностью позволи-
ло внести соответствующее изменение в упомянутую
выше новую инструкцию, в которой АДС-анатоксин с
170
уменьшенным содержанием антигенов указан в числе
препаратов, применяющихся для иммунизации и в пер-
вую очередь для ревакцинации детей с аллергической
реактивностью.
Результаты приведенных исследований, а также
данные ряда зарубежных авторов (Levine, 1961; Gordon,
1965; Gottlib, 1967; McCloskey, 1969, и др.) об успеш-
ном применении уменьшенных доз дифтерийного и
столбнячного анатоксинов для иммунизации детей стар-
шего возраста, подростков и взрослых явились основа-
нием для попытки использования препарата с умень-
шенным содержанием антигенов в целях первичной вак-
цинации детей с измененной реактивностью, имеющих
потенциальную готовность к поствакцинальным ос-
ложнениям. Эти исследования были проведены В. П. Бра-
гинской, А. Т. Шабадом и др. (1975). Они вакцинирова-
ли данным препаратом 173 ребенка различного возра-
ста, из которых 76% были старше 2 лет. Большинство
детей (свыше 60%) имели в анамнезе различные про-
явления аллергии (в основном кожные и респиратор-
ные), у части анамнез был отягощен неврологической
патологией (родовая травма, фебрильные судороги
и др.), некоторые дети давали необычные и тяжелые
реакции на предыдущие вакцинации. Несмотря на та-
кой неблагоприятный исходный «фон», подавляющее
большинство детей хорошо перенесли двукратную вак-
цинацию и ревакцинацию данным препаратом и лишь
у малого числа детей отмечены легкие температурные
реакции (7 человек) и нерезко выраженные аллергиче-
ские проявления (6 человек) после одного из 3 введе-
ний анатоксина.
Изучение показателей специфического иммунитета
к дифтерии и столбняку через 1 мес после вакцинации
показало, что титры дифтерийного антитоксина у 77 из
78 обследованных детей были защитными, а у 80,8%
из них — средними и высокими (рис. 18), а титры столб-
нячного антитоксина были защитными у 31 из 33 об-
следованных, а у 17 из них — средними и высокими.
Сопоставление титров дифтерийного антитоксина че-
рез 1 мес после вакцинации в зависимости от особен-
ностей здоровья детей показало, что высокие титры ан-
титоксина наиболее часто (в Р/г раза и более) были об-
наружены у детей с явной аллергической патологией в
анамнезе, чем у детей с неврологической патологией.
171
Рис. 18. Количество сывороток с титрами дифте-
рийного антитоксина у детей с измененной реак-
тивностью через 1 мес после вакцинации АДС-
анатоксином с уменьшенным содержанием анти-
генов. Обозначения те же, что и на рис. 17.
Это обстоятельство в свою очередь подтверждает склон-
ность аллергизированных детей к повышенному анти-
телообразованию, что проявляется, судя по данным ли-
тературы, и в отношении других антител: антигамма-
глобулинов (Т. Ф. Фокина и др., 1970; Н. И. Кудашев
и др., 1971), антител к микробным и пищевым антиге-
нам (Г. А. Михеева и 3. М. Михайлова, 1971), проти-
вооспенных антител (В. П. Дриневский, 1973) и др.
В соответствии с требованиями Комитета экспертов
ВОЗ окончательное суждение об иммунологической эф-
фективности изучаемого препарата можно вынести лишь
спустя 6—12 мес после ревакцинации, т. е. после закон-
ченного комплекса первичной иммунизации. В эти сро-
ки титры дифтерийного антитоксина были определены
у 54 детей и столбнячного — у 41 ребенка. Результаты
этих исследований показали, что высокие титры дифте-
рийного антитоксина (превышают или равны 0,5 МЕ/мл)
были отмечены в 75,6% исследованных сывороток, в
22,2% они были защитными и средними и только в
2,2% — ниже защитных. Аналогичные результаты бы-
ли получены и в отношении столбнячного антитоксина:
в 86,6% титры его были высокими и в остальных
13,2% — защитными и средними, а титров ниже защит-
ных не было обнаружено.
Приведем пример.
Люба Ш., 2 лет. Наследственность отягощена аллергическими
заболеваниями: мать страдает бронхиальной астмой, у деда по ли-
нии матери крапивница. Мать во время беременности данным ре-
бенком получала гормональную терапию. Девочка родилась недоно-
172
шенной (масса тела 2100 г). С месячного возраста отмечены кожные
проявления экссудативного диатеза, остающиеся до сих пор, с 1 го-
да появились признаки респираторной аллергии: ларингит, круп, со-
провождавшие острые респираторные инфекции. Кожные высыпания
после приема некоторых пищевых продуктов и лекарственных пре-
паратов. В связи с указанными реакциями успела получить лишь
одну инъекцию АКДС-вакцины в возрасте 8 мес. Ввиду выражен-
ных аллергических проявлений в анамнезе (полиаллергия), а также
возраста ребенка решено отказаться от продолжения иммунизации
АКДС-вакциной. Проведена двукратная вакцинация АДС-анатокси-
ном с уменьшенным содержанием антигенов с интервалом Р/г мес
с последующей ревакцинацией этим же препаратом через 1 год пос-
ле вакцинации. На все 3 введения АДС-анатоксина не было ни об-
щих, ни местных реакций, ни обострения аллергических проявлений.
Катамнестические наблюдения в течение 6 мес после ревакцинации
также не выявили никакой патологии, которую можно было бы свя-
зать с проведенной прививкой. Иммунологическое обследование в
разные сроки после введения АДС-анатоксина дало следующие ре-
зультаты: титр дифтерийного антитоксина через 1 мес после вакци-
нации был более 5 МЕ/мл, перед ревакцинацией — более 0,5 МЕ/мл
и через 6 мес после нее также был более 0,5 МЕ/мл, т. е. значитель-
но превышал защитный уровень. Титр столбнячного антитоксина пе-
ред ревакцинацией был более 1 МЕ/мл и оставался на том же уров-
не через 6 мес после ревакцинации, т. е. в 10 раз превышал защит-
ный титр. Таким образом, данному ребенку, которому АКДС-вакцина
была «перманентно» противопоказана, поскольку у него почти не
было светлых промежутков между обострениями аллергического со-
стояния, удалось успешно провести полный комплекс первичной им-
мунизации против дифтерии и столбняка.
Результаты этих исследований обнадеживают и в от-
ношении применения АДС-анатоксина с уменьшенным
содержанием антигенов для первичной вакцинации де-
тей, имеющих различную аллергическую патологию и
противопоказания для введения АКДС-вакцины. Что
касается детей с другими заболеваниями (неврологиче-
ские и др.), то этот вопрос требует дальнейшею изу-
чения.
Глава 7
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
РОЛЬ И ЗАДАЧИ
КОНСУЛЬТАТИВНЫХ КАБИНЕТОВ (ПРИЕМОВ)
ПО ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ
В правильном проведении профилактических
прививок детям, а также в профилактике необычных
реакций и поствакцинальных осложнений большую роль
играет рациональная организация приви-
вочной работы.
Для улучшения организации иммунопрофилактики
детских инфекций в соответствии с приказом министра
здравоохранения СССР № 260 от 11/VI 1960 г. при дет-
ских поликлиниках была создана сеть прививочных
кабинетов, возглавляемых врачами-иммунологами *. По-
добные специализированные подразделения в поликли-
никах с сосредоточением в них прививочного дела спо-
собствовали значительному улучшению прививочной
работы: прививочный кабинет не только обеспечивал им-
мунизацию детей в районе обслуживания поликлиники,
но и давал большинство консультаций по всем вопросам
прививочного дела. Однако изменение штатов в город-
ских детских поликлиниках (в соответствии с прика-
зом министра здравоохранения СССР № 340 от 30/IV
1968 г.) привело к сокращению числа врачей-иммуноло-
гов и в настоящее время во многих городских поликли-
никах, в том числе и московских, прививочные кабине-
ты фактически не функционируют. Заслуживает внима-
ния опыт Ленинграда, где в соответствии с распоряже-
нием Городского отдела здравоохранения (1968) была
сохранена такая система прививочного дела с выделе-
нием в детских поликлиниках должностей педиатров-
иммунологов, «прививочных» медицинских сестер и се-
стер, работающих с прививочной картотекой. В настоя-
1 Имеется в виду не иммунолог-теоретик, а врач, работающий
в области прикладной иммунологии, т. е. занимающийся иммуно-
профилактикой инфекций в условиях поликлиники.
174
гЦее время функции этих прививочных кабинетов зна-
чительно расширились, В частности, под методическим
руководством Ленинградского научно-исследователь-
ского института детских инфекций эти кабинеты зани-
маются иммунизацией детей с измененной реактивно-
стью, используя при этом некоторые щадящие методы
(Л. Н. Солодовникова, Г. А. Лямцева, 1975; Е. Г. Фара-
фонтова с соавт., 1975). Профилактические прививки в
детских поликлиниках проводятся по назначению уча-
сткового врача и после врачебного осмотра, что, на наш
взгляд, совершенно необходимо, поскольку именно уча-
стковый врач, постоянно наблюдающий за ребенком,
может правильно оценить состояние его здоровья. Ор-
ганизуют всю прививочную работу в поликлиниках Ле-
нинграда педиатры-иммунологи. Их обязанности весьма
разнообразны: инструктаж медицинского персонала
всех детских учреждений по вопросам организации при-
вивок, проверка работы процедурных кабинетов и сес-
тер-картотетчиц, консультативные осмотры детей, име-
ющих медицинские отводы от прививок, проведение
предварительных оздоровительных мероприятий перед
прививками ослабленным и часто болеющим детям
и т. д.
При такой организации прививочной работы в дет-
ских поликлиниках Ленинграда более 50% получивших
прививки детей участковые медицинские сестры посе-
щают на дому, а детей, имеющих временные медицин-
ские отводы от прививок (8—10% от общего числа),
берут на специальный учет и периодически консульти-
руют с педиатром-иммунологом (Е. Г. Фарафонтова с
соавт., 1975).
Нам представляется, что прививочная работа поли-
клиник Ленинграда заслуживает большого внимания и
накопленный опыт пора применить и в других городах.
Следует, однако, указать, что в некоторых других горо-
дах также сделаны шаги в этом направлении. Улучше-
ние организации прививочной работы служит макси-
мальному охвату детей профилактическими прививками
п вместе с тем сведению до минимума их отрица-
тельного влияния на организм ребенка. Так, в Петроза-
водске во все лечебно-профилактические учреждения,
занимающиеся прививками (включая фельдшерские
пункты), были направлены специально подготовленные
методические указания по проведению прививок и схе-
175
ма-календарь последних, а на аллергологический каби-
нет при республиканской больнице возложена обязан-
ность осуществления консультативной помощи участко-
вым педиатрам по вопросам иммунопрофилактики
(Н. Н. Ваганов, 1975). Такое совмещение функций ал-
лергологического кабинета представляется вполне ра-
циональным, однако наш опыт работы показывает, что
при большой загруженности аллерголога основной ра-
ботой и резко возросшей в последние годы потребности
педиатров в консультациях по вопросам иммунопрофи-
лактики целесообразнее организовать специальные кон-
сультативные кабинеты (или приемы) данного профиля.
Такой принцип частично использован в Свердлов-
ске, где был организован городской консультативный
прием детей, имеющих потенциальную угрозу поствак-
цинальных осложнений, и выделены мельтцеровские бок-
сы в детской инфекционной больнице для проведения
профилактических прививок некоторым категориям де-
тей в условиях стационара (В. М. Бубнова и А. Ф. Са-
мойлова, 1975).
Наиболее совершенной формой консультативной по-
мощи по вопросам активной иммунизации и профилак-
тики поствакцинальных осложнений у детей нам пред-
ставляется, как было указано, создание специальных
консультативных кабинетов (приемов) по иммунопро-
филактике. Такие кабинеты можно было бы организо-
вать пока лишь при крупных (консультативных) поли-
клиниках республиканского или областного значения,
особенно тех, которые развернуты на базе детских боль-
ниц. В случае необходимости там можно выделить не-
сколько боксов для проведения прививок детям, особо
угрожаемым в отношении поствакцинальных осложне-
ний, а также для лечения последних. Консультативный
прием может проводить достаточно квалифицированный
педиатр, прошедший подготовку по иммунопрофилакти-
ке детских инфекций. Целесообразность организации
подобного рода консультативной помощи диктуется сле-
дующими соображениями.
При оценке состояния здоровья детей перед прове-
дением профилактических прививок педиатр нередко ис-
пытывает трудности при отводах от прививок, особенно
у детей с аллергической реактивностью, число которых в
последние годы значительно выросло. К вакцинации
этого контингента детей врачи теперь стали относиться
176
с особой осторожностью, что, конечно, правильно. Вме-
сте с тем нельзя не учитывать и того, что отводы от при-
вивок этой группы детей нежелательны по следующим
соображениям: инфекционные заболевания у аллерги-
зированных детей протекают обычно более тяжело; от-
странение от прививок такого большого контингента де-
тей вызовет значительное увеличение неиммунной прос-
лойки, что может создать угрозу эпидемиологическому
благополучию страны; освобождение детей от прививок
значительно повышает вероятность введения им чуже-
родных сывороток (в первую очередь противостолбняч-
ной), которые для этих детей представляют гораздо
большую опасность, нежели вакцины и анатоксины.
В связи с этим перед педиатрами довольно часто
встает сложная и ответственная задача: вакцинировать
максимальное число детей, предупредив по возможно-
сти необычные реакции и поствакцинальные осложне-
ния. Решить эту задачу одному врачу нередко бывает
весьма трудно, так как определенные категории детей
требуют особых подходов и применения специальных
методов иммунизации.
Впервые консультативные кабинеты по иммунопро-
филактике инфекций были организованы в Москве и
Ленинграде. В Москве такой кабинет функционирует в
поликлинике Института педиатрии АМН СССР с 1967 г.
(В. П. Брагинская, А. Ф. Соколова, С. Г. Алексина,
Н. В. Захарова), а с 1971 г. — ив поликлинике Детской
клинической больницы № 2 им. И. В. Русакова
(В. А. Подшивалова). В самое последнее время по ини-
циативе Главного управления здравоохранения Моск-
вы был открыт еще один кабинет при поликлинике Дет-
ской клинической больницы № 1 (О. И. Глебова).
Указанные кабинеты работают в основном в следу-
ющих направлениях:
— консультативный прием детей для решения воп-
роса о проведении им прививок;
— составление индивидуального схемы-календаря
прививок для некоторых контингентов детей (в случае
нарушения установленных вакцинаций или по другим
показаниям);
— проведение прививок некоторым детям с особо
высоким риском поствакцинальных осложнений специ-
альными (щадящими) методами амбулаторно или в ста-
ционарных условиях;
12 Заказ № 2563
177
— консультативная и лечебная помощь детям с пост-
Ьакцнпальпымп осложнениями (в стационаре пли па
дому);
— проведение лекций, семинаров, практических за-
нятий с врачами по различным вопросам иммунопрофи-
лактики инфекционных заболеваний;
— организация и осуществление (совместно с сани-
тарно-эпидемиологической станцией) учета поствакцп-
нальных осложнений с детальным их изучением;
— участие в испытаниях и оценка реактогеипости
различных новых вакцин и т. д.
За истекшее время в двух кабинетах Москвы полу-
чили консультацию по различным вопросам, связанным
с проведением профилактических прививок, более
2500 детей. Большинство (63%) составляли дети в воз-
расте от 1 года до 4 лет. Затруднения при решении воп-
роса о проведении профилактических прививок у врачей
вызывали следующие заболевания или особенности раз-
вития детей: различные клинические проявления аллер-
гической реактивности (67%), отягощенная наследст-
венность (31,8%), частые заболевания н анамнезе
(30,8%), необычные реакции на предыдущие прививки
(22,5%), родовая травма и поражение центральной нерв-
ной системы, в том числе фебрильные судороги (27,8%),
недоношенность (4,4%), субфебрилитет неясной этиоло-
гии (4,1%), увеличение вилочковой железы (2,5%),
врожденные пороки сердца (1,1%) и др. Некоторые де-
ти имели в анамнезе по 2—3 упомянутых отягощающих
момента. У многих детей в связи с указанной патоло-
гией схема иммунизации была нарушена (увеличение
интервалов между введением АКДС-вакцины, отсутст-
вие первичной оспенной вакцинации в декретированные
сроки и др.), и перед врачами, естественно, возникали
вопросы: можно ли возобновить иммунизацию и какие
прививки ребенку следует делать? Это решал врач на
консультативном приеме после тщательного изучения
анамнеза ребенка (по выписке из истории развития и
дополнительным сведениям, полученным у родителей) и
внимательного его обследования.
Всех детей, побывавших в указанных консультатив-
ных кабинетах, можно разделить па 4 группы.
1. Дети, которые на первом же консультативном при-
еме или после некоторых дополнительных обследова-
ний и консультаций освобождались от профилактиче-
178
скпх прививок. Это в основном были дети, имевшие яв-
ные противопоказания к прививкам, например, перенес-
шие поствакцинальный энцефалит, страдавшие заболе-
ваниями нервной системы с прогредиентным течением,
перенесшие некоторые болезни крови и т. д-. Таких де-
тей было очень мало, так как в райрнных поликлиниках
они своевременно получали освобождение от прививок.
2. Практически здоровые дети (около 25% от обще-
го числа получивших консультацию), которым привив-
ки своевременно не были сделаны или по небрежности
родителей, или в связи с неправильной диагностикой
тех или иных заболеваний в прошлом. Например, ре-
бенку ставили диагноз «пиелонефрит», а в дальнейшем
этот диагноз был изменен на «вульвовагинит», и ребе-
нок выздоровел. В других случаях за поствакциналь-
ное осложнение ошибочно принимали наслоившееся на
вакцинальный процесс то или иное заболевание. Этих
детей вакцинировали на общих основаниях с учетом
возраста и особенностей их развития.
3. Дети, которые в день консультации были практи-
чески здоровыми, но в их анамнезе были нерезкие про-
явления аллергической реактивности, нетяжелые (чаще
функционального характера) изменения нервной систе-
мы и др. Они составили четверть всех проконсультиро-
ванных по поводу иммунопрофилактики. Эту группу
иммунизировали на фоне введения антигистаминных
препаратов (при наличии аллергического диатеза), се-
дативных средств (у детей с функциональными наруше-
ниями нервной системы) и т. д. Учитывали возраст ре-
бенка и состояние его здоровья к моменту вакцинации.
Для иммунизации этой группы детей важно выбрать
период наилучшего состояния здоровья.
4. Дети с более серьезной патологией в анамнезе.
Некоторые из них, хотя и подлежали, согласно сущест-
вующим инструкциям, прививкам при соблюдении оп-
ределенных условий (в основном сроки от начала ре-
миссии или после выздоровления), но все же требовали
к себе особенно внимательного подхода и применения
во многих случаях щадящих методов вакцинации. В эту
группу лиц, имевших по существу условные противопо-
казания к прививкам, можно было отнести, например,
детей, страдающих бронхиальной астмой и экземой, име-
ющих в анамнезе фебрильные судороги, тяжелые реак-
ции на предыдущие прививки, детей с отягощенной на-
12*
179
следствеппостью и т. д. Указанная группа составила
половину всех получивших консультацию детей и яви-
лась тем основным контингентом, с которым пришлось
в дальнейшем работать врачу консультативного каби-
нета. Часть этих детей получила прививки в районной
поликлинике по схемам и методам, рекомендованным
консультантом, другие прививались под непосредствен-
ным наблюдением врача консультативного кабинета
амбулаторно или в стационарных условиях (в случае
особенно высокой потенциальной готовности к поствак-
цинальным осложнениям). С этой целью детей госпита-
лизировали в боксы. Матерей по возможности свобод-
но допускали к уходу за детьми, чтобы избежать перед
прививкой психической травмы, нередко наносимой ре-
бенку госпитализацией.
Для этих детей врачу консультативного кабинета не-
редко приходилось составлять индивидуальную схему
иммунизации, в которой иногда менялся порядок вакци-
наций или исключались некоторые из них. Так, напри-
мер, детей старше 2 лет, имевших те или иные противо-
показания к прививкам (особенно с аллергическими и
неврологическими заболеваниями в анамнезе), мы в ря-
де случаев освобождали от вакцинации против коклю-
ша и иммунизировали только против дифтерии и столб-
няка (см. главу 6). В других случаях, когда ребенок не
получал профилактических прививок по медицинским
противопоказаниям до 3 лет и в дальнейшем, мы не от-
кладывали оспопрививание, хотя еще не были сделаны
никакие другие прививки.
Учитывая особенности реактивности детей этого кон-
тингента, мы полагаем нецелесообразным перегружать
их на коротком отрезке времени вакцинальными анти-
генами. Интервалы между введением различных вакцин
у этих детей желательно удлинять до 3—6 мес и прово-
дить им не более 2—3 вакцинаций в год.
В условиях консультативных кабинетов проводится
испытание различных щадящих методов вакцинации,
которые постепенно передаются в районные поликлини-
ки для более широкого применения, например метод
двухэтапной вакцинации против оспы детей с повышен-
ным риском неврологических осложнений, препарат
АДС-анатоксина с уменьшенным содержанием антиге-
нов для иммунизации детей, имеющих противопоказа-
ния к вакцине АКДС, и др. (см. главу 6).
180
Опыт работы московских кабинетов доказывает це-
лесообразность организации в нашей стране сети кон-
сультативных кабинетов (приемов) при крупных детских
поликлиниках, что должно обеспечить более рациональ-
ное проведение профилактических прививок у детей с
измененной реактивностью.
Такая организация прививочной работы, которой
нет ни в одной зарубежной стране, по мнению В. Д. Бе-
лякова (1975), весьма перспективна с точки зрения
максимального снижения отрицательных последствий
прививок и требует расширения. Не менее важной за-
дачей этот автор считает создание научно-практическо-
го иммунологического центра, который обеспечил бы
разработку соответствующих программ исследований и
координацию работ по их реализации. Того же мнения
придерживается и П. Ф. Здродовский (1973, 1975), по-
лагающий, что педиатрические учреждения должны про-
водить систематический учет и анализ побочных приви-
вочных реакций и осложнений с сосредоточением всех
материалов по этому вопросу в соответствующем цент-
ре с привлечением компетентных специалистов. Следу-
ет отметить, что первые попытки такого рода в виде
работы комиссий по иммунопрофилактике при Президи-
уме АМН СССР, возглавлявшихся в разное время
П. Ф. Здродовским и В. Д. Беляковым, оказались весь-
ма плодотворными.
Основным принципом иммунопрофилактики инфек-
ционных болезней у детей на современном этапе яв-
ляется индивидуальный подход к вакцинации каждого
ребенка. По мере роста достижений современной им-
мунологии, индивидуального подхода к состоянию здо-
ровья каждого прививаемого ребенка, надо надеяться,
получит свое решение и вопрос индивидуализации са-
мих прививок. Под последней В. Д. Беляков подразу-
мевает облегчение режимов вакцинации для сильно
реагирующих лиц и, наоборот, применение режимов, пре-
одолевающих иммунологическую инертность, для сла-
бореагирующих, а А. А. Сохин (1974) —проведение вак-
цинации детей раннего возраста с учетом индивидуаль-
ных особенностей иммунологической зрелости и
способности к активному синтезу неспецифических гам-
ма-глобулинов.
ЛИТЕРАТУРА
Анджапаридзе О. Г., Червонский Г. 11. Краснуха. М., «Медицина»,
1975, 100 с.
Аскеров В. Ф. Влияние живых вакцин на организм здоровых детей.
Автореф. дис. докт. М., 1968.
Бароян О. В. Иммунопатологические аспекты прикладной иммуно-
логии. — В кн.: Бароян О. В., Лепин И. Эпидемиологические ас-
пекты современной иммунологии. М-, «Медицина», 1972,
с. 106—117.
Безденежных И. С. Значение иммунизации в профилактике инфек-
ционных болезней. — В кн.: Практическая иммунология. Под
ред. П. Н. Бургасова и И. С. Безденежных. М. «Медицина»,
1969, с. 46—55.
Беляков В. Д. Состояние иммунопрофилактики в СССР и за рубе-
жом и перспективы научных исследований. — «Вести. АМН
СССР», 1975, № 4, с. 3—11.
Богуш Л. К, Шмелев М. М., Кушникова Н. Д. Хирургическое лече-
ние осложнений при вакцинации БЦЖ внутрикожным мето-
дом.— «Вопр. туберкулеза», 1974, № 4, с. 40—43.
Болотовский В. М., Титова Н. С. Современные аспекты проблемы
вакцинопрофилактики кори. — «Сов. мед.», 1974, № 5, с. 22—26.
Болотовский В. М., Бебешко В. А., Титова Н. С. К вопросу о забо-
леваемости корью детей, правильно привитых против этой ин-
фекции.— «Ж. микробиол.», 1974, № 5, с. 32—36.
Бондарев В. Н. Поствакцинальные осложнения при прививках про-
тив оспы у детей. Автореф. дис. докт. М., 1969.
Бондарев В. Н., Войтинский Е. Я- Профилактика и лечение вакци-
нальных осложнений у детей. Л., «Медицина», 1972, 175 с.
Бондарев В. И., Дадиомова М. А., Пратусевич Р. М. Некоторые ос-
ложнения после иммунизации ассоциированной КД С, противоко-
ревой и противополиомиелитной вакцинами. — «Педиатрия»,
1968, № 11, с. 26—28.
Брагинская В. П. Актуальные вопросы вакцинации детей против
дифтерии, коклюша и столбняка. — «Вести. АМН СССР», 1975,
№ 4, с. 22—27.
Брагинская В. П., Соколова А. Ф., Ливанова Л. В. Осложнения пос-
ле иммунизации детей некоторыми вакцинами. — «Вопр. охр.
мат. и дет.», 1971, № 8, с. 18—24.
Бургасов П. И. Проблемы специфической профилактики инфекцион-
ных болезней. — «Вести. АМН СССР», 1974, № 1, с. 79—82.
182
Вирусологические исследования материалов от детей, вакДинировай-
ных против оспы, при нормальном и осложненном течении вак-
цинального процесса. — В кн.: Профилактическая вакцинация и
ее влияние на детский организм. Л., 1975, с. 57—58. Авт.:
Э. Б. Гурвич, А. А. Мовсесянц, А. Ф. Соколова, Л. П. Степанен-
кова.
Ворошилова М. К- Иммунология, эпидемиология и профилактика
полиомиелита и сходных с ним заболеваний. М., «Медицина»,
1966, 439 с.
Гаева Л. Л., Коссова Е. Т. Характеристика вакцинального процесса
у детей при оспенных прививках под «защитой» серопрепара-
тов. — В кн.: Вопросы профилактических прививок и роль ал-
лергии в вакцинальном процессе у детей. Л., 1969, с. 121—125.
Горват Н. А. Экскреция с мочой свободных катехоламинов при про-
тивооспенной вакцинации детей с аллергически измененной ре-
активностью организма. Автореф. дис. канд. Л., 1974.
Гордеец А. В. Клинико-иммуиологическая оценка вариантов схемы-
календаря профилактических прививок для детей первого года
жизни. Автореф. дис. канд. М., 1974.
Дадиомова М. А.., Пратусевич Р. М. Острые серозные менингиты и
энцефалиты у детей. Л., «Медицина», 1974, 190 с.
Данные многолетних наблюдений за состоянием гуморального им-
мунитета у детей, привитых живой коревой вакциной в Ленин-
граде. — В кп.: Профилактическая вакцинация и ее влияние
на детский организм. Л., 1975, с. 27—29. Авт.: Е. С. Шикина,
И. П. Смородинова, И. П. Зубок, Т. Н. Петрова.
Денисов Г. М., Коссова Е. Т., Рыбалко Д. И. Изучение иммуноло-
гической эффективности противооспенной вакцинации детей с
относительными противопоказаниями. — «Ж. микробиол.», 1975,
№ 1, с. 68—72.
Дриневский В. П. Состояние функции коры надпочечников у детей
с проявлениями аллергии, привитых против оспы. Автореф. дис.
канд. М., 1973.
Еремян А. В. Поствакцинальиыс осложнения п их лечение. — В кн.:
Профилактика оспы. М., «Медицина», 1964, с. 69—70.
Ефимова А. А. Противотуберкулезная вакцинация новорожденных
и детей раннего возраста. Дне. докт. М., 1965, 397 с.
Ефимова А. А., Генералов А. И. Осложненное течение местной
прививочной реакции при внутрикожном введении БЦЖ-—'
«Вопр. охр. мат. и дет.», 1965, № 3, с. 34—39.
Захарова Н. В. Сенсибилизирующее влияние профилактических при-
вивок. Вакцинация дето! с аллергически измененной реактив-
ностью.— В кн.: Влияние профилактических прививок на орга-
низм ребенка. Под ред. С. Д. Носова. Л., «Медицина», 1968,
с. 132—154.
Захарова Н. В. Поствакцинальиыс осложнения прп АКДС-иммуни-
зации и некоторые методы пх профилактики. — В кн.: Вопросы
профилактических прививок и роль аллергии в вакцинальном
процессе у детей. Л., 1969, с. 168—183.
Захарова Н. В. Аллергические реакции на вакцинацию и введение
сывороток. — В кн.: Аллергические заболевания у детей. Под
ред. М. Я. Студеникина п Т. С. Соколовой. М., «Медицина»,
1971, с. 266—284.
Захарова Н. С. Влияние АКДС-вакцины на изменение реактивности
организма. Автореф. дис канд. М., 1969.
183
Захарова М. С. Эпидемиология коклюша и некоторые предпосылки
к оценке экономического эффекта вакцинации. —«Ж. микро-
бпол.», 1974, № 4, с. 3—9.
Здродовский П. Ф. Иммунология раннего детства и специфическая
профилактика детских инфекций. —«Педиатрия», 1966, № 12,
с. 12—16.
Здродовский П. Ф. Проблема прививочной профилактики инфекци-
онных заболеваний и ее ближайшие перспективы. —«Вести. АМН
СССР», 1973, № 3, с. 18—26.
Здродовский П. Ф. Предохранительные прививки против инфекци-
онных заболеваний и проблема прививочной патологии.—«Пе-
диатрия», 1975, № 1, с. 3—5.
Иванова Т. Н. Необычные реакции при внутрикожной вакцинации
БЦЖ.—«Педиатрия», 1968, № 1, с. 69—71.
Иммунологическая эффективность иммунизации АКДС-вакциной де-
тей 3—4-месячного возраста.—«Ж. микробиол.», 1974, № 10,
с. 48—51. Авт.: С. Я. Ковальская, Н. А. Озерецковский, В. П. Бра-
гинская, О. Ю. Вейсфейлер.
Инфекционная аллергия и ее значение при профилактике. — Матер,
межинст. научн. конф, памяти Л. А. Тарасевича. М., 1966,
с. 15—18. Авт.: А. Т. Кравченко, И. Г. Васильева, Л. И. Прива-
лова и др.
Иоффе В. И. Иммунология коклюша. Антигены коклюшной палоч-
ки.— В кн.: Иоффе В. И., Осипова П. В., Склярова Н. Н., Коз-
лова Н. А. Коклюш. Л., «Медицина», 1964, с. 76—106.
Иоффе В. И., Копытовская Л. И. О роли гипофиз-адреналовой си-
стемы в иммунологических и инфекционных процессах. —«Вести.
АМН СССР», 1962, № 5, с. 24—29.
К вопросу о целесообразности и стратегии иммунопрофилактики эпи-
демического паротита.—«Ж. микробиол.», 1973, № 9, с. 14—21.
Авт.: А. А. Сумароков, Л. В. Салмин, Л. А. Нефедова и др.
Канчурин А. X., Капитонова М. Э. К патогенезу поствакцинальных
реакций со стороны центральной нервной системы при примене-
нии коклюшных препаратов. — В кн.: Вопросы профилактиче-
ских прививок и роль аллергии в вакцинальном процессе у де-
тей. Л„ 1969, с. 165—168.
Клинико-иммунологическая характеристика различных форм ослож-
нений после оспопрививания у детей.—«Ж. микробиол.», 1973,
№ 6, с. 93—97. Авт.: Е. Т. Коссова, Н. А. Пискарева, В. Н. Бон-
дарев и др.
Клинические особенности и иммунологические показатели у детей,
иммунизированных вакциной АКДС с нарушением схемы. —
«Вопр. охр. мат. и дет.», 1974, № 9, с. 47—50. Авт.: С. Г. Алек-
сина, О. Ю. Вейсфейлер, В. А. Подшивалова и др.
Ковальская С. Я- Изучение анафилактогенных и стрессорных свойств
коклюшных моно- и ассоциированных вакцин в эксперименте на
животных. Автореф. дис. канд. М., 1968.
Коссова Е. Т., Черняева Т. В. Характеристика поствакцинальных ос-
ложнений по данным клиники специфической профилактики Ле-
нинградского НИИ детских инфекций за 10 лет. — В кн.: Про-
филактическая вакцинация и ее влияние на детский организм. Л.,
1975, с. 45—49.
184
Коссова Е. Т., Дадиомова М. А., Войтинский Е. Я. Проведение про-
тивооспенной вакцинации детям с поражением центральной нерв-
ной системы. — В кн.: Патогенез и патогенетическая терапия
инфекционных заболеваний у детей. Л., 1974, с. 138—143.
Кравченко А. Т. Аллергия и применение биологически активных ле-
чебных и профилактических препаратов.—«Ж- микробиол.»,
1966, № 2, с. 3—9.
Кравченко А. Т., Салтыкова Р. А., Резепов Ф. Ф. Практическое ру-
ководство по применению биологических препаратов. М., «Ме-
дицина», 1968, 218 с.
Ладный И. Д. Применение метисазона для профилактики поствак-
цинальных осложнений, возникающих при прививках против на-
туральной оспы.—«Ж. микробиол.», 1974, № 1, с. 46—49.
Лакоткина Е. А., Якобсон М. И. Осложнения со стороны почек и
мочевыводящих путей при профилактических прививках у де-
тей.—«Педиатрия», 1971, № 4, с. 37—39.
Левенбук И. С., Чеботарева С. В., Черткова Ф. А. Клинике-ан ато-
мический анализ некоторых послепрививочных осложнений у
детей.—«Ж. микробиол.», 1971, № 9, с. 55—59.
Либов А. Л. Международная практика иммунизации. М., «Медици-
на», 1971, 99 с.
Либов А. Л., Николаевский Г. П. Проблема ликвидации оспы (науч-
ный обзор). М, 1970, 86 с.
Линчевский Г. Л. Динамика показателей свертывающей системы
крови при иммунизации детей КДС-вакциной и оспенным детри-
том. Автореф. дис. канд. Донецк, 1968.
Максимова Н. М. Напряженность и длительность иммунитета про-
тив дифтерии и столбняка у детей, привитых по существующей
схеме иммунизации и с нарушением цикла вакцинации. Автореф.
дис. канд. М., 1974.
Манвелова М. А. Применение малых доз АДС-анатоксина для ре-
вакцинации детей в возрасте 11 лет и детей с противопоказа-
ниями к применению обычных доз. Автореф. дис. канд. М., 1974.
Маренникова С. С., Мацевич Г. Р. К вопросу о неврологических ос-
ложнениях после прививок против оспы.—«Ж. микробиол.»,
1971, № 9, с. 3—7.
Маренникова С. С., Мацевич Г. Р. Состояние и некоторые аспекты
борьбы с осложнениями после прививок против оспы. —«Вести.
АМН СССР», 1974, № 12, с. 42—47.
Маренникова С. С., Мацевич Г. Р., Свет-Молдавская И. А. Об эф-
фективности гамма-глобулина с повышенным содержанием про-
тивооспенных антител при лечении поствакцинальных энцефа-
литов.—«Вопр. вирусол.», 1968, № 1, с. 9—13.
Материалы к оценке вакцинации против оспы под защитой гамма-
глобулина как метода профилактики неврологических осложне-
ний.—«Педиатрия», 1975, № 1, с. 10—14. Авт.: С. С. Маренни-
кова, Г. Р. Мацевич, Б. Янчайтис, А. Ташкявичене, Л. В. Та-
лицкая, Т. Г. Золоторян.
Мацевич Г. Р. Инактивированная оспенная вакцина. — В кн.: Во-
просы профилактических прививок и роль аллергии в вакциналь-
ном процессе у детей. Л., 1969, с. 69—71.
185
I'uiiiwh П. А. Влияние иммунизации живыми вакцинами против ос-
пы, кори п полиомиелита на ферментативную активность лей-
коцитов крови здоровых детей. Автореф. дис. канд. М., 1970.
Счмочагова Е. В., Ильин. Л. Б. Особенности цитохимической харак-
теристики лимфоцитов периферической крови детей первого го-
да жизни после вакцинации АКДС.—«Педиатрия», 1975, № 1,
с. 5—9.
Свет-Молдавский Г. Я- Понятие о приобретенном иммунитете. —
В кн.: Практическая иммунология. Под ред. II. Н. Бургасова
и И. С. Безденежных. М., «Медицина», 1969, с. 11—19.
Смородинова И. П., Шинина Е. С. Клинико-эпидемиологическая ха-
рактеристика кори у детей, привитых живой коревой вакци-
ной. — В кн.: Респираторные вирусные инфекции. Л., 1973,
с. 102—108.
Соколова Т. С., Захарова И. В. Некоторые особенности проведения
прививок у детей с аллергической реактивностью. —«Педиат-
рия», 1972, № 10, с. 16—20.
Соколова А. Ф. Двухэтапный метод вакцинации против оспы. —
В кн.: Профилактическая вакцинация и ее влияние на детский ор-
ганизм. Л., 1975, с. 65—66.
Сохин А. А. Содержание различных фракций сывороточных белков
у матерей, новорожденных и детей первых месяцев жизни. Связь
этих показателей с уровнем антител. —«Вопр. охр. мат. и дет.»,
1974, № 5, с. 22—25.
Сумароков А. А., Салмин Л. В. К вопросу о показаниях и критери-
ях планирования профилактических прививок. —«Ж. микробиол.»,
1974, № 6, с. 118—125.
Токаревич Т. К-, Иванов В. И. Состояние иммунитета против диф-
терии, столбняка и коклюша в случаях нарушения графика при-
вивок АКДС-вакциной.—«Ж. микробиол.», 1971, № 2, с. 42—46.
Фомин В. В. Паралитические заболевания у детей в период массо-
вого применения живой противополиомиелитной вакцины. Авто-
реф. дис. докт. Свердловск, 1974.
Хейфец Л. Б. Теоретические и методические основы оценки эффек-
тивности специфической профилактики. М., «Медицина», 1968,
355 с.
Черномордик А. Е. Изучение роли неспецифических реакций орга-
низма ребенка в патогенезе острого инфекционного процесса.
Дис. докт. М., 1965, 416 с.
Шабад А. Т. Пути усовершенствования активной иммунизации про-
тив дифтерии. Автореф. дис. докт. М., 1975.
Штейнберг О. Я- Клинико-иммунологическая оценка прививочных
реакций у детей (реакции на введение брюшнотифозных вак-
цин). Автореф. дис. канд., М., 1970.
Экспериментальное обоснование химиопрофилактики оспы. —«Бюлл.
экспер. биол. и мед.», 1966, № 6, с. 68—71. Авт.: С. С. Марен-
иикова, Т. И. Капцова, М. Я- Крафт, Г. М. Бородина.
Эффективность специфической профилактики кори. — «Вести. АМН
СССР», 1975, № 4, с. 27—33. Авт.: О. Г. Анджапаридзе,
Н. М. Гордиенко, Т. М. Соколова, В. М. Дорофеев.
Adels В., Оррё Т. Trearment of eczema vaccinatum with N-methylisa-
tin f-thiosemicarbazone. — „Lancet", 1966, v. 7427, N 1, p. 18—
20.
188
Bartow A. Drug for vaccinia. — „Brit. med. J.“, 1962, N 1, p. 1144—
1146.
Bauer D. Chemoprophylatis of smallpox and treatment of vaccinia
gangrenosa with l-methylisatin-3 thiosemicarbasonum. — In: An-
timicrobial Agents und Chemotherapy, 1965, N 5, p. 544—547.
Bottura G. Immunological prophylaxis of infectious diseases. — „Mi-
nerva med.“, 1970, v. 61, N 63—64, p. 3363—3373.
Buchwatd G. Beitrag zur problematik der gesetzlichen Pockenschut-
zimpfung. — „Offentl. Gesundheitsw.“, 1972, Bd 34, N 9, S. 547—
558.
Carlo W., Schnecweiss B. Acute thrombozytopenische purpura naeh
Virusimpfungen. — „Kinderarztl. Praxis", 1972, N 40, S. 448—
453.
Clerk M. La vaccination antipoliomyelitique. — „Cah. med. lyon.“,
1973, v. 49, N 33, p. 3447—3455.
Clerk M. La calendrier des vaccinations. — „Сап. med. lyon“, 1973,
v. 49, N 29, p. 2921—2927.
Connoly J., Duck G., Filld C. A total case of progressive vaccina. —
„Brit. med. J.“, 1962, N 1, p. 1315—1317.
Copeman P. Skin complications of smallpox vaccination. — „Prac-
titioner", 1966, v. 197, N 1182, p. 793—800.
Corbin L. Le probleme des vaccinations chez les enfants allergiques. —
,,Le progres medical", 1962, N 7, p. 215—216.
Daby J., Jackson E. Vaccinia gangrenosa treated with N-methylisa-
tin -P-thiosemicarbasonum.—„Brit. med. J.“, 1962, N 11, p. 1300—
1302.
Death attribitable to smallpox vaccination 1959 to 1960.—„JAMA",
1970, v. 212, N 3, p. 441—448. Aut.: J. Lane, R. Ruben, E. Ab-
rutyn, J. Millar.
Die Simptomatik Zentralnervoser Pockenimfkomplikationen und ihre
differentialdiagnostische Wertigkeit. — „Paediatrie und Grenz-
gebiete", 1972, Bd 11, N 4. S. 265 -274. Aut.: H. Lenk, S. Was-
ser, R. Degen, G. Lassker.
Dick G. Immunization in Childhood.—„Comm, med", 1972, v. 127,
N 6, p. 73—77.
Dirschmid F. Die Prophylaxe des nenralen impfschaden beim uberal-
terten erstimpfling. —„Wien. Klin. Wschr., 1965, Bd 77, N 28,
S. 483—485.
Dittman S., Muller H. Vademekum fur impfarzte, 1972, 243 S.
Donnes nouvelles sur les possibilites d’immunisation du nourrisson
on course de la premiere annee.—„Arch. Franc, de Pediatr.", 1969,
v. 26, p. 155—177. Aut.: R. Mande, C. Fillastre, N. Ajjan e. a.
Dudas P. A Magyarorzagon cloirasos vedoeltasok javallatai es ellen-
javallatai. —„Cyermekgiogyaszat", 1971, Bd 22, N 1, S. 14—24.
Ehrengut W. Zur chemoprophylake der Pocken. —„Fortschr. med",
1964, N 82, S. 261—262.
Ehrengut W. Die Prophylaxe neuraler impfschaden beim iiberalterten
erstimpfling.—„Tagl. prax", 1966, N 7, S. 571—576.
Ehrengut W. Prophylaxe der impfenzephalitis: auswahl der impflin-
ge.—„Mitt. Ost. Sanit", 1968, N 11, p. 304—305.
Eine katamnestische Studie zur prognose zentralnervoser Komplika-
tionen nach Pockenschutzimpfung. —„Kinderarztl. Praxis", 1971,
N 7, S. 314—322. Aut: R. Degen, St. Wasser, H. Lenk, G. Las-
sker.
189
F.rdris L., Lang Cs. Detection of sensitizing substances in viral vac-
cines. —„Acta niicrobiol. axadn. Sci. Hung.“, 1973, Bd 20, N 1,
S. 49—60.
Galazka A., Andrzejlzak-Kardymowier B. Complications and reactions
affter vaccination against pertussis. —„Epidemiolog. review.11,
1972, v. 26, N 4, p. 411—424.
Gerstenbrand F., Prozenz P., Reisner H. Beitrag zu den imfkompli-
kationen nach Poliomyelitischluckimpfung. —„Wien. Klin. Wschr.11,
1965, Bd 77, N 1, S. 1—7.
Hannick Ch. A. Major reactions after DPT-Polio-vaccination in the
Netherlands. Internat. sympos. on Pertussis. —„Symp, Ser. Immu-
nol. stand.11, Bilthoven, 1969, v. 13, p. 161—170.
Hansson O., Vahlquest B. Vaccinia gangrenosa and Compaund 33 T
57.—„Lancet", 1963, N 3709, p. 687.
Herrlich A. Die Pockenschutzimpfung des Uberalterten. —„Monatschr.
f. Kondern", 1964, Bd 112, N 4, S. 115—117.
Herrlich A. Uber die Prophylaxe des neuralen impfschadens nach
Pockenschutzimpfung.—„Wien. Klin. Wschr.11, 1965, Bd 77, N 26,
S. 479—483.
Herrlich A. Inaktiviertes Vakzine—Virus. —„Mitt. Ost. Sanit.11, 1968,
Bd 69, N 11, S. 314—317.
(Hilleman M., Perkins F.) Хилеман M., Перкинс Ф. Вакцины против
вирусных и риккетсиозных заболеваний человека. Женева, 1967.
laroszynska-Weinberger В., Meszdros J. A comparison of the protec-
tive effect of methysazone and a hyperimmune antivaccinal gam-
ma-globulin in primary smallpox vaccination carried out in the
presence of contraindications.—„Lancet", 1966, Bd 7444, N 1,
p. 948—951.
Karzon T. Smallpox vaccination in the United States: the end of an
era. —„Pediatrics", 1972, N 81, p. 600—609.
Kempe C. Studies on Smallpox and complications of smallpox Vac-
cination.—„Pediatrics", 1960, Bd 26, N 2, p. 176—189.
Kempe C. Das Ende der routine—Pockenimpfung in den USA.—
„Internist. Prax.“, 1973, Bd 4, N 4, S. 649—656.
Kostrzewski J. Zachorowania na poliomyelitis w otoczeniu szezepio-
nych wirusein atenuowanym.—„Przegl. epidem.11, 1973, Bd 27,
N 2, S. 259—264.
Kilhn O., Rohde IF. Die formalin-inaktivierte Pockenvakzine in der
Praxis.—„Dtsch. Gesundh.11, 1964, Bd 19, N 36, S. 1690—1698.
Lahelle O. Vaksinasjon met poliomyelititt. —„Т. norske Laegeforen",
1973, Bd 93, N 9, p. 598—600.
Lane J., Millar J. Routine Childhood Vaccination against Smallpox
reconsidered. —„Editorial Smallpox Vaccination", 1969.
Landrigan D., Witte L. Neurologic disorders following live measles
* virus vaccination. —„JAMA", 1973, v. 223, N 13, p. 1459—1462.
Landsman J., Grist N. Controlled trial of marmoran on group vacci-
nated against smallpox.—„Lancet", 1964, v. 1, N 7328, p. 330—
339.
Lethal measles giant cell pneumonia after live measles vaccination
in a case of thymic alymphoplasia Gitlin. —„Helv. Paediatr.
Acta", 1972, N 27, p. 143—146. Aut: M. Mhatsch, M. Ohnacker,
P. Jnesk, P. Nars.
Levy F. Donnees recentes sur les vaccinations antibacteriennes de
I’enfance. — In: Maladies infectiouses de 1’enfabts", 1971, p. 321—
343.
190
Marks M., Brazcau M. Shapera R. Immunization today a Review.—
„Canad. med. Ass.“, 1973. v. 108, N 11, p. 1413—1418.
Mazumder D., Chakraborty A. Epidemie of Smallpox among the eva-
cuees from Bangladesh in Salt Lake area near Calcutta.—,,J.
Indian med. Ass.“, 1973, v. 60, N 8, p. 275—280.
Nanning 117. Prophylaxe der postvakzinalen enzephalitis durch an-
wendung von vaccinia-hyperimmun-gammaglobulin.—„Mitt. Ost.
Sanit. Verwait", 1968, Bd 69, N lb, S. 317—319.
Nanning W. Prophylactis Effect of autivaccina Gamma-Globulin
against post-vaccinal encephalitis. —„Bull, of the world Health
Organ", 1962, Bd 27, N 3, p. 317—324
Pampiglionc G., Griffith A., Bramwell E. Transient cerebral changes
after vaccination against measles.—„Lancet", 1971, N 2, p. 5—8.
Post-vaccinal complicationcs Reports of 45 cases. —„Helv. Paediatr.
Acta", 1969, v. 24, N 4, p. 378—389. — Aut: D. Nicolopulos,
N. Matsaniolis, C. Kwttainis, T. Athanassiades.
Rohde W. Versuch cincr Gjgenubererstellung bisheriger Unterlager.
zur Einschat/mig dor cnzcphalitisprophylaxe mittels Vaczine-
antigen in dor DDR.—,,Z. arztl. Furbild.", 1968, Bd 62, N 3,
S. 177—183.
Schmid F. Iinpfkomplik.dioiieii mid Hire inununologischen grund-
lagen. —„Kinderarztl. Praxis", 1969, N 6, S. 261—269.
Seitelberger F. Verjindcrmigeu der Zentralnervcnsystems durch Impf-
komplikationcn.—„Wien. Med. Wschr.", 1964, Bd 114, N 17,
S. 279—282.
Shneck St. A. Vaccination with measles and central nervous System
disease.—„Neurology", 1968, v. 18, N 1, p. 79—82.
Spinale Kinderlamung n ich Koutakt init Polioinifvirus. —„Dcut. Med.
Wsch.“, 1971, N 40, S. 1562 l.>69. Aut.. E. Kuwert, O. Thraen-
hart, P. Hohcr e. a.
Stickl H. Schutzimpfmigeti fiir Kimles mid Erwachsene. —„Miinch.
Med. Wschr.", 1973. N 35, S. 1461 1467.
Stickl H., Helming M. Eitrigen Meningitiden nach der Pockenschut-
zimpfung. —„Dcut. Med. Wschr.", 1966, N 29, S. 1307—1310.
Stickl H., Hochstein-Mintzcl V., Huber H. Primpvakzination gegen
Pocken nach Vorimpfimg init dem attenuierten Vakzinia—Virus
Stamm MVA mid Verwendung eines neuen „Impfstempels".—
„Munch. Med. Wschr.", 1973, N 115, S. 1471—1473.
Sussman S., Grossman M. Complications of Smallpox Vaccination
Effects of vaccinia immune globulin therapy.—„Pediatrics", 1965,
v. 67, N 6, p. 1168—1173.
Vich V. Prispevek к problematicc allergicheho edemu mozku po vario-
lizaci imitujiciho poslvakcinalni encefalitidu.—„Ceskoslov. Pe-
diatr.", 1969, Bd 24, N 9, S. 831—834.
Vivell O. Der Impfplan mid Seine Problenie.—„Klin. Paediatr.", 1972,
Bd 184, N 2, S. 83—86.
Wasser St., Schone D., Hausschild G. Schoenlein—Henoch—Syndrom
nach Pockenimpfung. —„Kinderarzte. Praxis", 1969, Bd 37, N 7,
S. 299—303.
Wilson G. The Hazards of Immunization. London, 1967.
Wyatt H. Poliomyelitis in Hypogammaglobulinemies.—,,J. of infect,
dis", 1973, v. 128, N 6, p. 802—804.
191
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие...................................... . .
Введение...............................................
Глава 1. Сущность и цели иммунопрофилактики инфекци-
онных болезней. Характеристика вакцинального
процесса и поствакцинальиого иммунитета
Глава 2. Схема-календарь профилактических прививок у де-
тей в СССР и зарубежных странах и его обосно-
вания ... .......................
Глава 3. Клиника и патогенез необычных прививочных ре-
акций и осложнений после различных вакцинаций
Осложнения после вакцинации против ту-
беркулеза .............................
Осложнения после вакцинации против по-
лиомиелита ............................
Осложнения после вакцинации против кок-
люша, дифтерии, столбняка.............
Осложнения после вакцинации против кори
Осложнения после вакцинации против оспы
Осложнения после других, реже применя-
ющихся у детей вакцинаций ............
Глава 4. Лечение поствакцинальных осложнений ....
Этиотропная терапия ...................................
Патогенетическая терапия .............
Глава 5. Медицинские противопоказания к прививкам и их
обоснования ...........................................
Глава 6. Профилактика поствакцииальиых осложнений .
Общие принципы ....................................
Щадящие методы иммунизации против оспы
Щадящие методы иммунизации против кок-*
люша, дифтерии и столбняка . . . .
Глава 7. Организационные вопросы профилактики поствак-
цинальных осложнений. Роль и задачи консуль-
тативных кабинетов (приемов) по иммунопрофи-
лактике ...............................................
Литература.............................................