Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний - Александрович Ю.С., Гордеев В.И.

Автор: Александрович Ю.С. Гордеев В.И.

Теги: лечение здравоохранение медицинские науки медицина реаниматология

ISBN: 978-5-93979-269-1

Год: 2010

Похожие

Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях

Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей. Практическое руководство

История медицины

Современный курс ветеринарной медицины

Текст

ОЦЕНОЧНЫЕ
и ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ
ШКАЛЫ в медицине
КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ!

УДК 616-08-039.76
ББК53.5
А 46
Рецензенты:
Кондратьев А. Н. — доктор медицинских наук, профессор, руково-
дитель отдела анестезиологии-реаниматологии РНХИ им. А. Л Поле-
нова.
Корячкин В. А. — доктор медицинских наук, профессор, заведую-
щий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной тера-
пии Санкт-Петербургского государственного медицинского универси-
тета им. акад. И. П. Павлова.
Александрович Ю. С. Оценочные и прогностические шкалы в меди-
цине критических состояний/ Ю. С. Александрович, В. И. Гордеев. —
2-е изд., дополн. и исправл. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. — 248 с.
Книга вооружает практического врача и врача-исследователя всей
необходимой информацией по интерпретации тяжести состояния
и прогнозированию исходов у пациентов в критическом состоянии.
В книге систематизированы современные сведения об оценочных
и прогностических шкалах, используемых в реаниматологии и интен-
сивной терапии.
Предназначена для врачей анестезиологов-реаниматологов, хирур-
гов, неонатологов и педиатров.
ISBN 978-5-93979-269-1
© Александрович Ю. С, Гордеев В. И., 2010
ISBN 978-5-93979-269-1 © ЭЛБИ-СПб, 2010

СОДЕРЖАНИЕ
Список обозначений 4
Предисловие ко второму изданию 6
Предисловие к первому изданию : 8
Введение 10
Глава 1. Классификация шкал 12
Глава 2. Шкалы, оценивающие эффективность терапии 21
Глава 3. Оценка тяжести состояния пациента и прогнозирование
исхода 29
Глава 4. Шкалы, используемые в педиатрической практике 61
Глава 5. Шкалы оценки тяжести состояния, используемые в неона-
тологии 81
Глава 6. Оценка риска транспортировки новорожденных 103
Глава 7. Шкалы, отражающие наличие недостаточности систем
органов 108
Глава 8. Оценка неврологического статуса 125
Глава 9. Диагностика и оценка тяжести менингококковой инфекции
и септического процесса 140
Глава 10. Шкалы, оценивающие тяжесть состояния на догоспи-
тальном этапе 150
Глава 11. Оценка уровня седации у взрослых пациентов в крити-
ческом состоянии 159
Глава 12. Оценка уровня седации в педиатрической практике 185
Глава 13. Оценка интенсивности боли 196
Глава 14. Оценка интенсивности боли у детей 204
Глава 15. Оценка степени тяжести травматического повреждения .... 222
Список литературы 233

СПИСОК ОБОЗНАЧЕНИЙ
АВ-мальформация — аргериовенозная мальформация
АД — артериальное давление
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВЧД — внутричерепное давление
ДАД — диастолическое артериальное давление
ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии
ДКА —диабетический кетоацидоз
ДН — дыхательная недостаточность
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗМС — закрытый массаж сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
MHO — международные нормализованные отношения
ОН МТ — очень низкая масса тела
ОПН — острая почечная недостаточность
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ПИТ — палата интенсивной терапии
ПОН — иолиорганная недостаточность
РДС — респираторный дистресс-синдром
РО — реанимационное отделение
САД — систолическое артериальное давление
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СЛР — сердечно-легочная реанимация
СМОД — синдром мульгиорганной дисфункции
СОПЛ — синдром острого повреждения легких
СП ИД — синдром приобретенного иммунодефицита человека
ССВР — синдром системной воспалительной реакции
ССС — сердечно-сосудистая система
ТБД — трахеобронхиальное дерево
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УФШО — Оригинальная упрощенная шкала оценки физио-
логических расстройств
4

ЧД — частота дыхания
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЦНС — центральная нервная система
ЦРБ — С-реактивный белок
ЦСЖ — цереброспинальная жидкость
Ш И Г — шкала исходов Глазго
ШКГ — шкала ком Глазго
A-a-D02 — альвеолярно-артериальный градиент по напряже-
нию кислорода
ALT — аланин-аминотрансфераза
AST — аспартат-аминотрансфераза
BIPAP — Biphasic positive airway pressure — вентиляция легких
между двумя фазами положительного давления
BUN — азот мочевины крови
Fi02 — фракция кислорода на вдохе
ICU — Intensive care unit — отделение интенсивной терапии
Ра02 — парциальное напряжение кислорода артериаль-
ной крови
PEEP — Positive end-expiratory pressure — положительное
давление конца вдоха
РТ — протромбиновое время
РТТ — парциальное тромбопластиновое время
Sp02 — сатурация кислорода капиллярной крови

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
В настоящее время формализованная оценка тяжести со-
стояния прочно входит в повседневную практику врачей раз-
личного профиля, причем не только врачей анестезиологов-ре-
аниматологов, но всех специалистов, работающих в медицине
критических состояний. Именно у пациентов, нуждающихся
в эмергентной и ургентной медицинской помощи, правильная
и своевременная оценка состояния определяет исход заболева-
ния в целом, поэтому вопросы диагностики и трактовки состоя-
ния пациента в критическом состоянии, по-прежнему, остаются
краеугольным камнем клинической медицины и медицинской
науки. Позволим себе напомнить, что, по опеределению одного
из основоположников современной анестезиологии и реанима-
тологии профессора А. П. Зильбера, критическое состояние —
это крайняя степень любой, в том числе и ятрогенной патологии,
при которой требуется искусственное замещение или поддержка
жизненно важных функций организма, потому что их ауторегу-
ляция резко нарушена.
Принимая во внимание приведенное определение, можно
утверждать, что врач, оказывающий помощь пациенту в критиче-
ском состоянии, должен обладать не только обширными знания-
ми и практическими навыками, но и быть высокоэрудированным
специалистом, способным адекватно оценить общую тяжесть со-
стояния и выбрать правильное лечение с минимальным объемом
терапевтическимх и высокоинвазивных мероприятий.
В противном случае будет иметь место уже вторичное по-
вреждение органов и систем, обусловленное лечебными меро-
приятиями (концепция «двойного удара»), а основное правило
медицины — «Noli nocerel» грубо нарушено.
Следует подчеркнуть, что в последние годы все большее
внимание уделяется интегральным механизмам ауторегуляции
6

жизненно важных функций организма, поэтому адекватной те-
рапией можно признать только такое лечение, которое не прос-
то устраняет симптомы, а, воздействуя на организм пациента
в целом, позволяет ему полностью восстановить свои механизмы
поддержания гомеостаза.
Использование систем балльной оценки состояния пациен-
та полностью отвечает всем вышеназванным принципам совре-
менной медицины и позволяет не только провести диагностику,
но и оценить эффективность проводимой терапии, что крайне
важно в ургентной медицине, где минуты решают все.
Одним из достоинств систем балльной оценки, используемых
в различных областях медицины, является их простота (шкала
комы Глазго, шкала Апгар и др.), что позволяет использовать их
даже на догоспитальном этапе и в условиях стационара любого
уровня. В настоящее время разработаны и более сложные шка-
лы, позволяющие оценивать состояние пациента в динамике
и прогнозировать исход патологического процесса, что особен-
но важно с научной точки зрения.
Большой спрос на первое издание книги свидетельствует об
огромном интересе к проблеме формализации оценки тяжести
состояния и прогнозированию вероятного исхода у пациента
в критическом состоянии, а также об отсутствии практических
руководств, посвященных данной проблеме, что и послужило
основанием к повторному ее изданию.
Огромный приток информации привел к детальной пе-
реработке книги, в результате чего ее объем, к сожалению,
увеличился. Однако мы считаем это оправданным, так как
без представленных новых разделов книга была бы неполно-
ценной.
В настоящее издание вошли разделы, посвященные оценке
боли и эффективности седации, а также тяжести травмы у паци-
ентов всех возрастных групп. Кроме того, часть разделов первого
издания была существенно дополнена и переработана.
Авторы искренне надеются, что данная книга поможет
в практической работе всем специалистам медицины критиче-
ских состояий и позволит избежать ряда клинических и юриди-
ческих осложнений.
Авторы с благодарностью примут отзывы и критические за-
мечания, а также предложения по дальнейшему дополнению на-
стоящего издания, которые вы можете прислать по электронной
почте: kafarnp@rambler.ru.
7

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Оценка тяжести состояния реанимационных пациентов не-
обходима для решения задач, основными из которых являются
не только лечебные, но и юридические.
Опыта и знаний клиницистов не всегда достаточно для при-
нятия решений, касающихся оценки исхода у конкретного па-
циента, выбора метода терапии, а также прогностической оцен-
ки результатов каждого варианта лечения.
Решения, включающие прогнозирование вероятности разви-
тия того или иного исхода, включая смерть или инвалидность,
часто базируются наличном опыте врача и научно не всегда под-
тверждены. Особые затруднения возникают в случае необходи-
мости предсказания исхода у пациента в краткосрочной перспек-
тиве. В то же время прогнозирование исхода у реанимационного
больного является прямой обязанностью лечащего врача ане-
стезиолога-реаниматолога. Это необходимо с целью оптималь-
ного распределения ресурсов (человеческих, лекарственных, тех-
нических, финансовых) и выбора адекватных терапевтических
и диагностических стратегий.
Исходя из этих соображений прогнозирование исходов забо-
левания остается важнейший аспектом клинической медицины.
Заинтересованность в прогнозировании исхода как средстве для
принятия решений вытекает из необходимости улучшения про-
гностических оценок в условиях ограниченного опыта клини-
циста и ограниченности существующих в этой области научных
данных.
Немаловажным также является и юридический аспект. Па-
циенты и их семьи стали более активно участвовать в принятии
медицинских решений и часто нуждаются в более полной ин-
формации о тяжести состояния и возможных последствиях раз-
ных вариантов лечения. Полноценное участие в процессе лече-
8

ния и возможности принятия решений для пациентов и их семей
предполагает доступ к достоверной информации об ожидаемых
результатах. Ряд законов сделал возможным доступ к медицин-
ской информации, и это касается не только диагностических
и терапевтических факторов, но также в полной мере относится
и к прогнозу, как в плане выживаемости, так и в плане возмож-
ной инвалидизации.
Кроме того, развитие и широкое внедрение в последние годы
передовых медицинских технологий вызвало беспокойство по
поводу возможного нецелевого и бесполезного использования
этих технологий у тех категорий пациентов, которым они никог-
да не помогут.
В педиатрической интенсивной терапии принятие решений
сопряжено с рядом особых обстоятельств. Больной ребенок не
имеет правовой самостоятельности, а его близкие или законные
представители также не всегда способны принимать продуманные
решения. Однако по закону, несмотря на это, мнение подростков
начиная с 15 лет должно быть учтено при принятии решений.
Объем данных, полученных с помощью клинических, лабора-
торных и инструментальных методов исследования экспоненци-
ально растет в течение нескольких последних десятилетий. Воз-
росшие объемы информации потенцируют большие трудности
в интеграции этих данных для получения достоверных оценоч-
ных и прогностических решений. Необходимость одновременно
использовать большие объемы информации может привести к
неэффективному процессу принятия решений, неоправданным
различиям в терапевтических подходах и к ошибкам.
Неправильно оцененный прогноз у пациента отделения ин-
тенсивной терапии чреват или неоправданной эскалацией те-
рапии, которая зачастую сама является небезопасной, или же,
наоборот, отказом от терапии в пользу мероприятий по элемен-
тарному поддержанию жизни.
Выбор правильного решения имеет решающее значение для
выбора адекватной терапевтической тактики.
Для того чтобы принять правильное решение в отношении
оценки тяжести и прогноза, касающееся пациента отделения ин-
тенсивной терапии, необходимо использование специальных инс-
трументов — шкал оценки тяжести и прогнозирования исхода.
В данной монографии представлены наиболее популярные
и хорошо зарекомендовавшие себя шкалы оценки тяжести
и прогнозирования исходов у пациентов интенсивной терапии.
9

ВВЕДЕНИЕ
Попытки формализовать оценку тяжести состояния больно-
го начали активно предприниматься в 50-х годах прошлого века.
Родоначальником этого направления медицинских исследо-
ваний можно считать профессора S. S. Stevens, который в 1946 г.
в журнале «Science» первым опубликовал статью, посвященную
этой проблеме. В статье достаточно подробно рассматривают-
ся аспекты оценки состояния пациента с использованием шкал,
и представляется их общая классификация. Любознательный чита-
тель может обратиться к первоисточнику и познакомиться с ним.
Пожалуй, одним из первых вариантов, такой объективизации
тяжести, которая имела как диагностическое, так и прогности-
ческое значение, была шкала Апгар. Вирджиния Апгар родилась
в США в 1909 г. По окончании медицинской школы Колумбий-
ского университета и ординатуры по хирургии она стала анесте-
зиологом, первой в США женщиной-профессором в этой школе
и первой женщиной — клиническим профессором по терато-
логии. В 1952 г. на XXVII ежегодном конгрессе анестезиологов
В. Апгар представила шкалу для оценки (в баллах) состояния
новорожденного. Состояние младенца оценивалось в баллах от
нуля до двух включительно по следующим критериям: частота
сердечных сокращений, характер дыхания, мышечный тонус,
рефлекторная возбудимость, окраска кожных покровов — сразу
(на 1-й минуте) и через 5 минут после рождения. Результат оцен-
ки мог быть представлен в диапазоне от 0 до 10.
Шкала, впоследствии названная именем Апгар, вскоре приоб-
рела популярность, которую не потеряла до настоящего времени.
Впоследствии фамилию APGAR превратили в акроним, что-
бы лучше запомнить пункты шкалы: А — appearance (внешний
вид), Р — pulse (пульс), G— grimace (выражение лица), А —
activity (активность), R — respiration (дыхание).
10

Шкала Апгар
Признак
Число сердечных
сокращений
Дыхание
Мышечный тонус
Рефлексы
Цвет
Баллы
0
Отсутствуют
Отсутствует
Вялый
Не опреде-
ляются
Синий или
белый
1
Меньше
100 ударов
в минуту
Слабый крик;
гиповентиляция
Отдельные
движения
Гримаса
Выраженный
акроцианоз
2
Больше
100 ударов
в минуту
Хорошее,
сильный крик
Активные
движения
Крик или
активные
движения
Полностью
розовый
У большинства новорожденных состояние через одну минуту
после рождения по шкале Апгар оценивается в 7—8 баллов. Через
5 минут состояние этих новорожденных соответствует 8—10 баллам.
В настоящее время шкала Апгар используется для диагнос-
тики асфиксии и оценки степени ее тяжести. Оценка по шкале
Апгар на первой минуте, равная 4-6 баллам, соответствует ас-
фиксии средней степени тяжести, при условии, если к пятой
минуте она стала равна 8-10 баллам. Диагноз асфиксия тяжелой
степени является правомочным в случае, если оценка по шкале
Апгар равна 0-3 баллам на первой минуте и не превышает 7 бал-
лов спустя пять минут.
В дальнейшем для оценки степени тяжести заболевания, тре-
бований к лечению, эффективности терапии и прогноза у пациен-
тов, находящихся в отделениях интенсивной терапии, было разра-
ботано несколько методов, которые объединяет общий принцип,
предложенный В. Апгар, — подсчет количественного критерия
(суммы баллов) по той или иной системе (шкале, таблице и т. д.).
Кроме того, эти количественные системы оценки тяжести со-
стояния стали использовать для сравнения результатов лечения
различных групп больных как в научно-исследовательских це-
лях, так и для контроля качества лечения (Cullen D. J. et al., 1974;
Knaus W. A. et al., 1985; Pollack M. M. et al., 1987).

Глава 1
КЛАССИФИКАЦИЯ ШКАЛ
(с дополнениями)
(http://www.sfar.org) (http://www.sfar.0rg/s/a1ticle.php3?id_articie=60)
Шкалы общей оценки тяжести состояния у взрослых
SAPS — упрощенная шкала оценки физиологических рас-
стройств).
SAPS II — упрощенная шкала оценки физиологических рас-
стройств II).
APACHE II — шкала оценки острых физиологических рас-
стройств и хронических нарушений состояния II.
APACHE III — шкала оценки острых физиологических рас-
стройств и хронических нарушений состояния III.
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — динамическая
оценка органной недостаточности.
MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) — шкала оценки
полиорганной дисфункции.
ODIN (Organ Dysfunctions and/or Infection) ■— оценка дис-
функции органов и/или инфекции.
МРМ (Mortality Probability Model) — оценка вероятности ле-
тального исхода.
МРМ II (Mortality Probability Model) — оценка вероятности
летального исхода II.
LODS (Logistic Organ Dysfunction System) — логистическая
модель оценки дисфункции органов.
TRIOS (Three days Recalibrated ICU Outcome Score) — уточ-
ненный прогноз исхода лечения в ОРИТ по состоянию на
3-й день пребывания.
12

Системы оценки хирургических больных
в отделениях реанимации и интенсивной терапии
(предоперационная оценка)
EUROSCORE (cardiac surgery) — система оценки кардиохи-
рургических больных.
ONTARIO (cardiac surgery) — система оценки кардиохирур-
гических больных.
Parsonnet score (cardiac surgery) — система оценки кардиохи-
рургических больных.
System 97 score (cardiac surgery) —- система оценки кардиохи-
рургических больных.
QMMI score (coronary surgery) — система оценки больных в
хирургии коронарных сосудов.
Early mortality risk in redo coronary artery surgery — ранний риск
летального исхода в хирургии коронарных артерий.
МРМ for cancer patients — система оценки онкологических
пациентов.
POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enu-
meration of Mortality and Morbidity) (surgery, any) — используется
для оценки операционного риска у хирургических больных об-
щего профиля.
Portsmouth POSSUM (surgery, any) — используется для оцен-
ки операционного риска у хирургических больных общего про-
филя.
IRISS score: graft failure after lung transplantation — оценка рис-
ка отторжения трансплантата после трансплантации легкого.
Glasgow Coma Score — шкала комы Глазго.
Шкалы оценки тяжести травмы
ISS (Injury Severity Score) — индекс тяжести травмы
RTS (Revised Trauma Score) — пересмотренная шкала
травмы.
TRISS (Trauma Injury Severity Score) — комбинированная
шкала травмы и тяжести повреждений
ASCOT (A Severity Characterization of Trauma) — характери-
стика тяжести травмы.
24 h — ICU Trauma Score — 24-часовая реанимационная шка-
ла травмы.
13

Шкалы оценки эффективности лечения
, и адекватности ухода в ОРИТ
TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) — шкала оцен-
ки эффективности лечения.
TISS-28 (simplified TISS) — упрощенная версия шкалы оцен-
ки эффективности лечения.
Шкалы общей оценки тяжести состояния у детей
PRISM (Pediatric Risk of Mortality) — риск летального исхода
в педиатрии.
PRISM III (Pediatric Risk of Mortality) — риск летального
исхода в педиатрии III.
DORA (Dynamic Objective Risk Assesment) — динамическая
объективная оценка риска.
PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) — логистиче-
ская система оценки органной дисфункции в педиатрии.
PIM (Paediatric Index of Mortality) — педиатрический индекс
летальности.
PIM II (Paediatric Index of Mortality II) — педиатрический
индекс летальности II.
Нозоспецифические шкалы: для новорожденных,
для хирургических пациентов,
менингококкового септического шока
CRIB II (Clinical Risk Index for Babies) — индекс клиническо-
го риска для детей раннего возраста II.
CRIB (Clinical Risk Index for Babies) — индекс клинического
риска для детей раннего возраста.
SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology) — шкала острого
состояния новорожденного.
SNAP-РЕ (SNAP Perinatal Extension) — перинатальная шкала
острого состояния новорожденного.
SNAP II and SNAPPE II— перинатальная шкала острого
состояния новорожденного II.
NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System) —
неонатальная шкала эффективности лечения.
MSSS (Meningococcal Septic Shock Score) — шкала оценки
менингококкового септического шока.
14

GMSPS (Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic
Score) — прогностический индекс менингококковой септице-
мии Глазго.
Rotterdam Score (meningococcal septic shock) — шкала оценки
менингококкового септического шока Роттердам.
Children's Coma Score (Raimondi) — шкала оценки комы у де-
тей (шкала Раймонди).
Paediatric Coma Scale (Simpson and Reilly) — педиатрическая
шкала комы Simpson and Reilly.
Шкала оценки тяжести травмы у детей
Pediatric Trauma Score — педиатрическая шкала травмы.
Pediatrics, therapeutic intervention, nursing ICU scores— шкалы
оценки эффективности лечения и адекватности ухода в педиатрии.
Транспортировка критических больных
Prediction of Respiratory Deterioration After Transfer in Critically
111 Patients — оценка вероятности дыхательной недостаточности
во время транспортировки критических больных.
The Rapid Acute Physiology Score (RAPS) — э.кспресс-оценка
острых физиологических расстройств.
The Interhospital Air Transport Score (IATS) — оценка риска
межгоспитальной воздушной транспортировки.
Neonatal Stabilization Score (NSS) — шкала стабильности со-
стояния новорожденного.
Transfer of Critically 111 Patients with a Contagious Infectious Dis-
ease — оценка риска транспортировки критических больных с
высококонтагиозными инфекциями.
Transport Risk Index of Physiologic Stability for Newborn Infants
(TRIPS) — транспортный индекс риска физиологической ста-
бильности новорожденного.
Transport Score of Hermansen et al for Transfer of Premature Ne-
onates — индекс риска транспортировки недоношенных ново-
рожденных.
Существует два клинически уместных подхода к оценке сте-
пени тяжести состояния больного: физиологический и терапев-
тический. Физиологический подход основан на том принципе,
15

что количество и степень физиологической дисфункции связаны
с риском летального исхода. Слабое место физиологических шкал
заключается в том, что сбор данных для окончательной оценки
занимает много времени. Чем длиннее период, за который оце-
нивается состояние пациента, тем более полными будут данные,
но тем большее влияние на них будет оказывать проводимое
лечение (успешное или безуспешное), т. е. тем меньше оценка
по шкале будет отражать состояние пациента при поступлении.
Оценка тяжести состояния реанимационного больного по шка-
лам направлена в том числе и на то, чтобы помочь сфокусиро-
вать внимание на возможных осложнениях, которые могут воз-
никнуть сразу после оценки. Различные шкалы, основанные на
физиологическом подходе, требуют разного времени для оцен-
ки тяжести состояния. Так, например, оценка по шкале CRIB
основывается на 12-часовом периоде наблюдения после рож-
дения. Для оценки по шкале SNAP рекомендуют использовать
24-часовой период, но при этом оговаривается большая ценность
данных, полученных в первые 12 часов от момента поступления
в ОРИТ. Дальнейшая модификация этой шкалы, которая была
реализована в версии SNAP-П, основывается на 12-часовом
периоде наблюдения. Оценка состояния пациента за более ко-
роткие временные промежутки, причем как в детской, так и во
взрослой интенсивной терапии, исходит из возможности значи-
тельного изменения параметров в течение 6 часов.
Терапевтический подход основан на том, что уровень инвазив-
ности терапии, необходимой для поддержания витальных функ-
ций пациента, связан непосредственно с физиологической неус-
тойчивостью и также коррелирует с риском летального исхода.
Недостаток этого метода заключается в том, что среди врачей
существуют разные взгляды на необходимость проведения тех
или иных манипуляций: кто-то из них предпочитает инвазив-
ную практику, кто-то — консервативную. Таким образом, даже
при одинаковой доле тяжелобольных, но при проведении адек-
ватной терапии отделение будет иметь более высокие оценки по
тяжести находящихся там пациентов.
Оценка тяжести пациента, производимая по шкалам, по-
зволяет также спрогнозировать риск смерти пациента. Слово
«риск» выражает возможность неблагоприятного события, та-
кого, например, как преждевременная смерть. На языке мате-
матикириск —вероятность события, например: отО —никогда,
16

до 1 — безусловно. В противоположность анестезиологу-реанима-
тологу врачи других специальностей определяют риск как комп-
лекс факторов, могущих привести к формированию заболевания
при наличии готовности организма к его возникновению. То есть
они вкладывают в это понятие в первую очередь повышенный
риск заболевания, в то время как анестезиолог-реаниматолог
оценивает риск смерти, так как одна из основных проблем па-
циентов отделений реанимации и/или интенсивной терапии —
выживаемость.
Факторами риска являются особенности организма или лю-
бые внешние воздействия (включая диагностические и терапев-
тические процедуры), приводящие к увеличению вероятности
возникновения плохого исхода.
Исходы, имеющие наибольшее значение для больных и для
медицинского персонала, представлены в таблице.
Исходы заболевания (по Флетчер Р. и соавт., 2004)
Смерть
Заболевание
Дискомфорт
Инвалидизация
Неудовлетворенность
Плохой исход, если смерть преждевременна
Набор симптомов, физикальных и лабора-
торных данных, отклоняющихся от нормы
Такие симптомы, как боль, тошнота, одыш-
ка, зуд, шум в ушах
Неспособность к обычной деятельности
дома, на работе, во время отдыха
Эмоциональная реакция на болезнь и про-
водимое лечение, например тоска или гнев j
Все вышеперечисленные исходы можно прогнозировать.
Прогноз — предсказание будущего течения болезни.
Следует отметить, что риск и прогноз описывают абсолютно
разные явления. Оценка риска предполагает выявление веро-
ятности возникновения заболевания, а прогноз — вероятности
возникновения того или иного исхода.
По сути, оценка риска— это процесс сортировки пациен-
тов каждой исследуемой группы в соответствии с уровнем риска
и затем проведение сравнительного анализа между пациентами
с одинаковыми оценками или уровнями риска. Основная цель
такого подхода заключается в стандартизации оценки тяжести
состояния пациентов и в правильном выборе групп для сравне-
ния. Например, если в одном отделении интенсивной терапии
17

количество летальных исходов выше, чем в другом, это не зна-
чит, что в первом качество оказываемой помощи ниже, чем во
втором. Необходимо сначала определить риск смерти поступа-
ющих в ОРИТ пациентов, а затем сравнить исходы внутри не-
больших групп, например смертность в зависимости от веса при
рождении. Оценка риска — метод сравнения только между груп-
пами схожего риска.
Наиболее важными характеристиками шкал являются их
дискриминационная способность и калибровка.
Дискриминация — это способность шкалы разделить паци-
ентов на группы в зависимости от наличия или отсутствия ана-
лизируемого результата (кто имел анализируемый результат (на-
пример, смерть)) и те, кто не имел его.
Калибровка шкалы — это степень соответствия частоты
предсказанного шкалой и фактического результата (например,
смерти).
Существует множество факторов риска для отдельного ис-
хода. Используя смертность в отделениях интенсивной терапии
новорожденных как критерий исхода, некоторые факторы мож-
но отнести к факторам риска смерти (например, РДС, врожден-
ные аномалии, ацидоз). Если же в качестве исхода использовать,
например, возможность развития психоневрологических дефи-
цитов в дальнейшем, то в качестве факторов риска можно рас-
сматривать гестационныи возраст, вес при рождении, мужской
пол, остановку роста плода, социоэкономическое положение
семьи и пр.
Часто фактор риска может включать несколько характерис-
тик, которые в совокупности влияют на исход. Например, мно-
гоплодие может отражать повышенную вероятность незрелости,
остановки роста, развития РДС у одного из близнецов. Каждый
фактор в отдельности должен быть выявлен, и должна быть оце-
нена возможность его влияния на изучаемый исход.
Высокий риск летальности не подразумевает, что умрет
данный конкретный пациент, а говорит о том, что в его случае
вероятность смерти достаточно высока. Если риск летальнос-
ти пациента составляет 50%, то половина всех пациентов с та-
ким процентом риска летальности может умереть. Если риск
летальности — 10%, то только 1 из каждых 10 пациентов с та-
ким риском умрет (Cullen D. J. et al., 1974; Knaus W. A. et al., 1985;
18

Pollack M. M. et aL, 1987). Исключая смерть головного мозга, ни-
какого абсолютного прогноза летального исхода предсказать не
возможно (Шахнович А. Р. и соавт., 1996). Из этого следует, что
этические решения, связанные с ограничением ухода и уровня
терапевтического вмешательства, не должны основываться толь-
ко на оценочных шкалах.
Таким образом, особое внимание должно быть уделено
точному определению изучаемых исходов. Хотя смертность,
например, в отделении интенсивной терапии новорожденных
является достаточно понятной в определении, оценка других
исходов сложна сама по себе. Например, прогнозирование хро-
нических заболеваний легких, ранней постнеонатальной смер-
ти. Прогнозирование других хронических заболеваний, исхо-
дя из числа и сочетания факторов риска, также представляет
определенные трудности. Сходные трудности возникают при
прогнозировании исходов, например, при наличии у новорож-
денного некротизирующего энтероколита, нозокомиальнои
инфекции, внутрижелудочковой геморрагии и перивентрику-
лярной лейкомаляции.
В среднем прогностическая точность количественных систем
оценки тяжести состояния составляет 85% (Xavier С. et al., 1995).
Эти системы позволяют дать довольно точный прогноз для
больных с низким (выживание) и высоким числом баллов
(смерть). При промежуточных значениях прогностическая
точность существенно ниже, поскольку в этом случае мно-
гое зависит от своевременности и правильности лечения.
Все решения в отделении реанимации принимают индиви-
дуально с учетом клинической картины, результатов объек-
тивной оценки тяжести состояния, а также желания боль-
ного и его семьи (Esserman L. et al., 1995; Hamel M. В. et al.,
1995; Goldman L. et aL, 1996; Mamelak A. N. et al., 1996; Mar-
cin J. P. etal., 1998).
В 70-х гг. наиболее широко использовались две си-сте-
мы оценки. CCS — это качественная оценка требований к
терапии, производимая при поступлении, и TISS — коли-
чественная оценка объема терапии (Giveta J. M., 1973; Cul-
len D. J. et al., 1974). Результаты оценки хорошо коррели-
ровали со смертностью, тяжестью патологии и стоимостью
терапии.
19

Система TISS оценивает тяжесть состояния больного по ко-
личеству и сложности методов исследования и терапии, необ-
ходимых для его ведения. Эта система разделяет все диагнос-
тические и терапевтические процедуры на 4 группы, в которых
каждая процедура оценивается соответственно в 1, 2, 3 и 4 бал-
ла. Суммарная оценка по шкале выражает тяжесть состояния.
Шкала подверглась ревизии в 1983 г., была модифицирована
и широко распространена в Соединенных Штатах Америки
и Европе.
По количеству оцениваемых параметров, которых в шкале
насчитывается 76, данную версию шкалы часто обозначают как
TISS-76. Изначально шкала создавалась для объективной оцен-
ки тяжести состояния реанимационных больных, но в связи
с появлением более специфичных систем оценки стала исполь-
зоваться значительно реже.

Глава 2
ШКАЛЫ, ОЦЕНИВАЮЩИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ
1. Шкала оценки эффективности лечения TISS
Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)
(CivettaJ.M., 1973)
Оценка
в баллах
Параметры,
оцениваемые
в 4 балла
Вмешательства
1. Остановка сердца и/или дефибрилляция в послед-
ние 48 часов
2. Управляемая механическая вентиляция (с или без
ПДКВ)
3. Управляемая ИВЛ с периодической или постоян-
ной миорелаксацией
4. Баллонная тампонада при пищеводном/желудоч-
ном кровотечении из варикозных вен
5. Постоянная внутриартериальная медикаментозная
терапия
6. Катетеризация легочной артерии для постоянного
прямого измерения гемодинамики
7. Предсердный и/или желудочковый водитель ритма
8.'Гемодиализ у нестабильных пациентов
9. Перитонеальный диализ
10. Искусственная гипотермия
11. Гемотрансфузия под избыточным давлением
12. Использование антигравитационной системы при
лечении шока («G-suit»)
13. Мониторинг внутричерепного давления
21

Продолжение
Оценка
в баллах
Параметры,
оцениваемые
в 3 балла
Вмешательства
14. Трансфузия тромбоцитарной массы
15. Интрааортальная балонная контрпульсация (IABP)
16. Экстренные оперативные вмешательства в послед-
ние 24 часа
17.Лаваж при остром желудочно-кишечном кровоте-
чении
18. Неотложная эндоскопия или бронхоскопия
19. Инфузия вазоактивных препаратов (>1)
1. Полное парентеральное питание (включая инфу-
зионную терапию у больных с почечной, печеночной и
сердечной недостаточностью
2. Дополнительный водитель ритма (ЭКС)
3. Дренажи грудной клетки
4. 1МУили вспомогательная вентиляция
5. СРАР
6. Инфузия высоких концентраций калия через цент-
ральный катетер (>10 ммоль/ч)
7. Назотрахеальная или оротрахеальная интубация
8. Слепая аспирирация содержимого из трахеи
9. Комплексный метаболический баланс (обычное
поступление и выведение)
10. Множественная оценка газов артериальной крови
и/или экстренное исследование КЩС (более 4 раз)
11. Частые инфузии компонентов крови (>5 за 24 ч)
12. Болюсное введение препаратов (вне капельниц)
13. Инфузия вазоактивных препаратов (один)
14. Возобновление/поддерживающая противоаритми-;
ческая терапия
15. Кардиоверсия аритмий (без дефибриляции)
16. Поверхностная гипотермия (с помощью холодных
матрацев)
17. Артериальная линия
18. Острая дигитализация в течение 48 ч
19. Измерение сердечного выброса любым методом
20. Активный диурез от избытка жидкости или отека мозга
22

Продолжение
Оценка
в баллах
Параметры,
оцениваемые
в 2 балла
Параметры,
оцениваемые
в 1 балл
Вмешательства
21. Активная терапия метаболического алкалоза
22. Активная терапия метаболического ацидоза
23. Неотложный торако-, пара- и перикардиоцентез
24. Флеботомия от перегрузки объемом
25. Введение более чем 2 антибиотиков внутривенно
26. Терапия судорог или метаболической энцефалопа-
тии (в течение 48 ч с начала приступа)
27. Уход за пациентами интенсивной терапии с вытя-
жением
1. Измерение ЦВД
2. Использование двух периферических катетеров
3. Гемодиализ стабильным пациентам
4. Трахеостома (менее чем 48 ч от наложения)
5. Спонтанное дыхание через эндотрахеальную труб-
ку или трахеостому
6. Гастроинтестинальное зондовое питание
7. Возмещение с избытком потерянной жидкости
8. Парентеральная химиотерапия
9. Ежечасный мониторинг неврологических, гемоди-
намических и респираторных параметров
10. Многократные перевязки
11. Инфузия гемостатических средств
1. ЭКГ-мониторинг
2. Ежечасный мониторинг витальных функций
3. Использование одного периферического катетера
4. Постоянный прием антикоагулянтов
5. Физиологическое потребление и выделение орга-
низмом 24 ч в сутки
6. STAT-анализ крови
7. Перемежающееся продолжительное/запланиро-
ванное лечение капельницей
8. Рутинные перевязки
9. Стандартное ортопедическое вытяжение
t 10. Уход за трахеостомой
23

Окончание
Оценка
в баллах
Вмешательства
11. Уход за лежачим пациентом, язва или некроз от
пролежня
12. Катетеризация мочевого пузыря
13. Ингаляция кислорода, плановые аэрозольные ин-
галяции
14. Антибиотикотерапия в/в (2 препарата и меньше)
15. Физиотерапия грудной клетки |
16. Распространенное промывание желудка, тампони-
рование или стягивание раны, фистула или колостомия
17. Гастроинтестинальная декомпрессия
18. Периферическая гипералиментация/липидная те-
рапия внутрь
Классификация пациентов интенсивной терапии:
I класс тяжести — пациенты, требующие наблюдения в пала-
те пробуждения (например, после анестезии), что не относится
к интенсивному наблюдению на больший промежуток времени.
II класс тяжести— пациенты, требующие профилактиче-
ского клинического наблюдения в палате интенсивной терапии
в связи с потенциальной опасностью дестабилизации пока еще
компенсированных органных расстройств. Решающими факто-
рами являются: основное заболевание и объем/тяжесть хирурги-
ческого вмешательства/травмы.
III класс тяжести — пациенты, витальные функции которых
стабильны/компенсированы, однако по другим причинам они
требуют интенсивного ухода или инвазивных методов контроля.
IVкласс тяжести— пациенты с нестабильными/декомпен-
сированными витальными функциями, органной недостаточ-
ностью в острой критической, нестабильной стадии и с неопре-
деленным прогнозом, которым необходимы интенсивный уход,
инвазивный мониторинг, многопрофильные консультации,
постоянное врачебное наблюдение.
Классификация по TISS:
I класс тяжести — до 10 баллов
II класс тяжести — 10-19 баллов
III класс тяжести — 20-39 баллов
IV класс тяжести — более 40 баллов.
24

Клиническая классификация пациентов интенсивной терапии
Категория
интенсивного ухода
I (интенсивная тера-
пия необязательна)
II (необходимо интен-
сивное наблюдение)
III (интенсивная те-
рапия у больных со
стабильными виталь-
ными функциями)
IV (пациенты интен-
сивной терапии с на-
рушением витальных
функций, органной
недостаточностью,
сепсисом)
Число
баллов
по
TISS
<10
10-19
20-39
>40
Опти-
мальное
соотно-
шение
медсест-
ры/па-
циенты
1:4
1:2
1 :2
до 1 : 1
1: 1
Затраты на уход
индивиду-
альные
Основной уход
Стандартный
интенсивный
уход
Стандартные
интенсивная
терапия/уход
Максимальные
(афессивный/
инвазивный
мониторинг,
искусственные
органы)
технические
Малые
Большие
Большие
Максимальные
(неинвазивная
и инвазивная
диагностика)
Недостаток шкалы TISS состоит в субъективной оценке
потребности в том или ином методе диагностики и лечения.
Кроме того, необходимо учитывать возможности лечебного
учреждения, где некоторые методы диагностики и лечения
не используются по техническим и материальным причи-
нам, в связи с чем они не могут быть использованы у паци-
ента.
Вышеизложенные недостатки послужили основанием для
модификации шкалы TISS, в результате чего была создана
упрощенная версия TISS-28, которая полностью заменяет
TISS-76 Т1ри определении тяжести состояния пациента, на-
грузки на средний медицинский персонал, а также рацио-
нального использования ресурсов.
25

2. Упрощенная версия шкалы оценки эффективности лечения
Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28)
(Reis M. et al,, 1996; Miranda D. R. et al., 1996; Moreno R., Morais P., 1997)
Упрощенная система оценки терапевтических интервенций
TISS-28 состоит из 28 позиций. Она предназначена для точно-
го измерения уровня необходимой помощи пациенту, нахо-
дящемуся в палате интенсивной терапии (ПИТ), но проще в
использовании, чем предыдущая TISS-форма. Она точно сопо-
ставимасТ155-76иможетбытьиспользованавместонее(Са5Ш1о-
LorenteE. et al., 2000).
Параметр
Основные
мероприятия
Дыхательная
! поддержка
Действие
Стандартный мониторинг (ежечасная оценка
признаков жизни, расчет инфузионной тера-
пии, регулярная регистрация)
Лабораторные исследования
[1J одно лекарство, любой путь (в/в, per os,
в/м,ит.д.)
[1] несколько лекарств в/в введения (больше
одного препарата, единичные или продолжи-
тельные введения
Рутинные перевязки (забота и защита от по-
вреждений и ежедневные перевязки)
Частые перевязки (как минимум одна за одно
дежурство медсестры и/или обильная обра-
ботка ран)
Контроль за дренажами (все, кроме желудоч-
ного зонда)
[2] аппаратное вентилирование (любой тип
аппаратной или вспомогательной вентиля-
ций с или без PEEP), с или без мышечных ре-
лаксантов; спонтанное дыхание с PEEP)
[2] вспомогательное вентилирование (само-
стоятельное дыхание через эндотрахеальную
трубку без PEEP; доставка кислорода любым
методом без применения ИВЛ)
Забота об искусственных дыхательных путях
(эндотрахеальная трубка или трахеостома)
Баллы
5
1
2
3
1
1
3
5
2
1
26

Окончание
Параметр
Поддержка
ССС
Поддержка
почечной
функции
Поддержка
невроло-
гического
статуса
Поддержка
метаболизма
Специальные
мероприятия
Действие
Лечение направленное на улучшение состоя-
ния функции легких (физиотерапия грудной
клетки, стимуляционная спирометрия, инга-
ляционная терапия)
[3] один вазоактивный препарат (любой ва-
зоактивный препарат)
[3] множественные вазоактивные препараты
(больше одного вазоактивного препарата)
В/в замена крупных жидкостных потерь; за-
мещение потерь жидкости > 3 л/м2 в день; не
учитывая тип назначенной жидкости
Периферический артериальный катетер
Мониторинг левого предсердия; флотирова-
ние катетера легочной артерии с измерением
или без измерения сердечного выброса
Линия центральной вены
СЛР после остановки сердца в течение по-
следних 24 ч (единственный прекардиальный
удар не учитывается)
Гемофильтрация и техника диализа
Количественная оценка выделенной мочи
Активный диурез
Измерение ВЧД
Устранение тяжелого метаболического аци-
доза/алкалоза
В/в гиперлиментация
Энтеральное питание (через желудочный зонд
или другим ЖКТ-путем, например еюностома)
[4] единичные мероприятия
[4] множественные мероприятия
Спец. мероприятия за пределами ПИТ (опе-
рация, диагностические процедуры)
Баллы
1
3
4
' 4
5
8
2
3
3
2
3
4
4
3
2
3
5
5
Примечания:
• один выбранный пункт, обозначенный 1, 2, 3 и 4, исклю^ет дру-
гой соответственно пронумерованный пункт;
27

• одна специфическая интервенция = назо- или оротрахеаль-
ная интубация, введение кардиостимулятора, сердечная стумуля-
ция, эндоскопии, неотложная хирургия за последние 24 ч, лаваж
желудка;
• TISS-28 = Сумма (баллы за все проведенные манипуляции при
оказании помощи пациенту);
• ожидаемое TISS-76 = ((TISS-28) - 3,33)/0,97.
Интерпретация:
минимальное значение = 0 (маловероятно для пациента, тре-
бующего истинной интенсивной терапии);
максимальнее значение = 78;
каждая медсестра может оказать помощь на 46,35 балла
TISS-28 за дежурство. Каждый балл TISS-28 требует 10,6 минуты
времени от дежурства медсестры.

Глава 3
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА
W. A. Knauss и соавт. (1981) разработали и внедрили си-
стему классификации, основанную на оценке физиологиче-
ских параметров APACHE (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation), применимую к взрослым и старшим детям, которая
предусматривает использование рутинных параметров в отде-
лении интенсивной терапии и предназначена для оценки всех
важнейших физиологических систем. Отличительной особен-
ностью данной шкалы было то, что оценки, которые исполь-
зуют специфические параметры дисфункции органных систем,
ограничены заболеваниями этих систем, в то время как оценка
систем, которые могли бы иметь дать более обширную инфор-
мацию о состоянии пациента, требует широкого инвазивного
мониторинга.
Изначально шкала APACHE содержала 34 параметра, и ре-
зультаты, получаемые в первые 24 ч, использовались для опре-
деления физиологического статуса в остром периоде. Парамет-
ры оценивались от 0 до 4 баллов, оценка состояния здоровья
определялась от А (полное здоровье) до D (острая полиорганная
недостаточность). Вероятный исход не определялся. В 1985 г.,
после пересмотра (APACHE И), в шкале осталось 12 основных
параметров, определяющих основные процессы жизнедеятель-
ности (Knaus W. A. et al., 1985). Кроме того, оказалось, что ряд
показателей, таких как концентрации глюкозы и альбумина
в плазме, центральное венозное давление или диурез, мало зна-
чимы в оценке тяжести по шкале и больше отражают процесс
лечения. Показатель шкалы Глазго был оценен от 0 до 12, а кре-
атинин, сменивший мочевину, — от 0 до 8 баллов.
29

Прямое определение кислорода в артериальной крови ста-
ли осуществлять только при Fi02 менее 0,5. Остальные девять
параметров не изменили своей оценки. Отдельно оценивает-
ся общее состояние здоровья. Причем больные без операции
или с операцией по экстренным показаниям значительно реже
оставались в живых по сравнению с плановыми больными.
Суммарная оценка возраста и общего состояния здоровья не
может превышать 71 балла, у лиц с оценкой до 30-34 баллов
вероятность летального исхода значительно выше, чем у паци-
ентов с большей оценкой.
В целом риск развития летального исхода варьировал при
различных заболеваниях. Так, смертность у лиц с синдромом
малого выброса выше, чем у пациентов с сепсисом, при оди-
наковой оценке по шкале. Оказалось возможным ввести ко-
эффициенты, учитывающие эти изменения. В случае относи-
тельно благоприятного исхода коэффициент имеет большую
отрицательную величину, а при неблагоприятном прогнозе
этот коэффициент положителен. В случае патологии отде-
льного органа также имеет место определенный коэффициент
(Chang R.W. S.etal., 1988).
Одним из главных ограничений шкалы APACHE II является
то, что прогноз риска смертности основан на результатах лече-
ния пациентов в ОРИТ, полученных за период с 1979 по 1982 г.
Кроме того, изначально шкала не была предназначена для про-
гнозирования смерти для отдельного пациента и имела уровень
погрешности приблизительно 15% при прогнозировании гос-
питальной смертности. Тем не менее некоторые исследователи
применяли шкалу APACHE II для определения прогноза у каж-
дого конкретного пациента.
Шкала APACHE II состоит из трех блоков:
1) оценка острых физиологических изменений (acute physiolo-
gy score-APS);
2) оценка возраста;
3) оценка хронических заболеваний.
Данные по блоку «Оценка острых физиологических измене-
ний» собираются в течение первых 24 ч поступления пациента в
ОРИТ.
В таблицу вносится наиболее худший вариант оценки, полу-
ченный в течение этого временного промежутка.
30

1. Шкала оценки острых физиологических расстройств
и хронических нарушений состояния II
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
(Knaus W. A., Draper E.A. et al., 1985)
1.1. Оценка острых физиологических
изменений — Acute Physiology Score, APS
Признак
Ректальная температура, °С
Среднее артериальное давление,
мм рт. ст.
ЧСС, мин
ЧД, мин
Значение
>41
39-40,9
38,5-38,9
36-38,4
34-35,9
32-33,9
30-31,9
<29,9
>160
130-159
110-129
70-109
50-69
<49
>180
140-179
110-139
70-109
55-69
40-54
<39
>50
35-49
25-34
12-24
10-11
6-9
<5
Баллы
+4
+3
+ 1
0
+1
+2
+3
+4
+4
+3
+2
0
+2
+4
+4
+3
+2
0
+2
+3
+4
+4
+3
+1
0
+1
+2
+4
31

Продолжение
Признак
Оксигенация (A-aD02mm Ра02)
рН артериальной крови
Натрий сыворотки, ммоль/л
Калий сыворотки, ммоль/л
Значение
A-aD02 > 500 и Fi02 > 0,5
A-aD02 350-499 и Fi02 > 0,5
A-aD02 200-349 и Fi02 > 0,5
A-aD02 < 200 и Fi02 > 0,5
Pa02 > 70 и Fi02 < 0,5
PaO261-70HFiO2<0,5
Pa0255 60HFiO2<0,5
Pa02 < 55 и Fi02 < 0,5
>7,7
7,6-7,69
7,5-7,59
7,33-7,49
7,25-7,32
7,15-7,24
<7,15
>180
160-179
155-159
150-154
130-149
120-129
111-119
<I 10
£7,0
6,0-6,9
5,5-5,9
3,5-5,4
3,0-3,4
2,5-2,9
<2,5
Баллы
+4
+3
+2
0
0
+1
+3
+4
+4
+ 3
+ 1
0
+2
+3
+4
+4
+3
+2
+ 1
0
+2
+3
+4
+4
+3
+ 1
0
+ 1
+2
+4
32

Окончание
Признак
Креатинин, мг/100 мл
Гематокрит, %
Лейкоциты
(мм3х 1000 клеток)
Оценка по Глазго
Значение
>3,5безОПН
2,0-3,4 без ОПН -
1,5-1,9 без ОПН
0,6-1,4 без ОПН
< 0,6 без ОПН
>3,5сОПН
2,0-3,4 с ОПН
1,5-1,9 с ОПН
0,6-1,4 с ОПН
<0,6сОПН
>60
50-59,9
46-49,9
30-45,9
20-29,9
<20
>40
20-39,9
15-19,9
3-14,9
1-2,9
<1
Баллы
+4
+3
+2
0
+2
+8
+6
+4
0
+4
+4
+2
+ 1
0
+2
+4
+4
+2
+1
0
+2
+4
3-15 баллов по Глазго
Примечание: оценка для креатинина сыворотки дублируется,
если у пациента имеется острая почечная недостаточность (ОПН).
Среднее артериальное давление = ((АД сист.) + (2 (АД диаст.))/3.
Если недоступны никакие данные газового анализа крови,
то может использоваться бикарбонат сыворотки (авторы ре-
комендуют использовать этот показатель вместо артериально-
го рН).
33

1.2. Оценка уровня бикарбоната сыворотки пациента
Признак
Бикарбонат (ммоль/л)
Значение
>52,0
41,0-51,9
32,0-40,9
22,0-31,9
18,0-21,9
15,0-17,9
<15,0
Баллы
+4
+3
+ 1
0
+2
+3
+4
1.3. Оценка возраста пациента
Возраст
<44
45-54
55-64
65-74
>75
Баллы
0
2
3
5
6
1.4. Оценка сопутствующих хронических заболеваний
Оперативное
вмешательство
Неоперированные
больные
Больные после
экстренных
операций
Больные после
плановых операций
Сопутствующая патология
В анамнезе тяжелая органная недостаточ-
ность ИЛИ иммунодефицитное состояние
В анамнезе нет тяжелой органной недоста-
точности И иммунодефицитного состояния
В анамнезе тяжелая органная недостаточ-
ность ИЛИ иммунодефицитное состояние
В анамнезе нет тяжелой органной недоста-
точности И иммунодефицитного состояния
В анамнезе тяжелая органная недостаточ-
ность ИЛИ иммунодефицитное состояние
В анамнезе нет тяжелой органной недоста-
точности И иммунодефицитного состояния
Баллы
5
0
5
0
2
0
Примечание:
• Недостаточность органа (или системы) или иммунодефицитное
состояние предшествовали текущей госпитализации.
• Иммунодефицитное состояние определяется, если: (1) пациент-
получал терапию, снижающую защитные силы (иммунодепрессивная
34

терапия, химиотерапия, лучевая терапия, длительное получение сте-
роидов или недолгое получение высоких доз стероидов), или (2) имеет
болезни, подавляющие иммунную функцию, такие как злокачествен-
ная лимфома, лейкемия или СПИД.
• Печеночная недостаточность если: имеется цирроз печени, под-
твержденный биопсией, портальная гипертензия, эпизоды кровотече-
ний из верхних отделов пищеварительного тракта на фоне портальной
гипертензии, предшествующие эпизоды печеночной недостаточности,
комы или энцефалопатии.
• Сердечно-сосудистая недостаточность — IV класс по Нью-Йорк-
ской классификации.
• Дыхательная недостаточность: если имеются ограничение дыхания
из-за хронических рестриктивных, обструктивных или сосудистых заболе-
ваний, документированная хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная
полицитемия, тяжелая легочная гипертензия, зависимость от респиратора.
Почечная недостаточность: если пациент находится на хрониче-
ском диализе.
• Оценка по АРАСН ЕII = (баллы по шкале острых физиологических
изменений) + (баллы за возраст) + (баллы за хронические заболевания).
• Высокие оценки по шкале APACHE II связаны с высоким риском
летальности в ОРИТ.
• Шкала не рекомендуется к использованию у пациентов с ожогами
и после аортокоронарного шунтирования.
Недостатки шкалы APACHE II:
1. Невозможность использования до 18 лет.
2. Общее состояние здоровья должно оцениваться только
у тяжелых больных, иначе добавление этого показателя ведет
к переоценке.
3. Отсутствует оценка до поступления в отделение интенсив-
ной терапии, (появилась в шкале APACHE III).
4. В случае смерти в первые 8 ч после поступления оценка
данных не имеет смысла.
5. У седатированных, интубированных больных оценка по
шкале Глазго должна быть равна 15 (норма), в случае наличия
неврологической патологии в анамнезе эта оценка может быть
снижена.
6. При частом повторном использовании шкала дает несколь-
ко более высокую оценку.
7. Ряд диагностических категорий пропущена (преэкламп-
сия, ожоги и другие состояния), а коэффициент поврежденного
органа не всегда дает точную картину состояния.
8. При меньшем диагностическом коэффициенте оценка
шкалы более значительна.
35

В дальнейшем шкала была трансформирована в шка-
лу APACHE III. APACHE III была разработана в 1991 г. для
расширения и совершенствования прогностических оценок
APACHE II. База данных для создания шкалы была собрана за
период с 1988 по 1990 г. и включила данные о 17 440 пациентах
отделений реанимации и интенсивной терапии. В исследование
вошли 42 отделения в 40 различных клиниках. В шкалу для улуч-
шения оценки прогноза были добавлены мочевина, диурез, глю-
коза, альбумин, билирубин. Добавлены параметры взаимодейс-
твия между различными переменными (креатинин сыворотки
и диурез, рН и рС02). В шкале APACHE III большее внимание
уделено состоянию иммунитета (Knaus W. A. et al., 1991).
Разработка APACHE III преследовала такие цели:
1. Повторно оценить выборку и значимость отклонений, ис-
пользуя объективные статистические модели.
2. Обновить и увеличить размер и репрезентативность рас-
сматриваемых данных.
3. Оценить отношение между результатами по шкале и вре-
менем нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
4. Разграничить использования прогностических оценок для
групп пациентов от прогноза летального исхода в каждом конк-
ретном случае.
Система APACHE III имеет три основных преимущества.
Первое — это то, что она может быть использована для оценки
тяжести заболевания и пациентов группы риска в рамках одной
диагностической категории (группы) или независимо выбран-
ной группы пациентов. Это обусловлено тем, что нарастание
значений по шкале коррелирует с возрастающим риском госпи-
тальной смертности. Второе — шкала APACHE III используется
для сравнения исходов у пациентов отделений реанимации и ин-
тенсивной терапии при том, что диагностические и отборочные
критерии схожи с использованными при разработке системы
APACHE III. Третье — APACHE III может быть использования
для прогнозирования результатов лечения.
APACHE III позволяет прогнозировать госпитальную смерт-
ность для групп пациентов отделений реанимации путем соот-
ношения характеристик пациентов в первый день пребывания
в ОРИТ с 17 440 пациентами, первоначально вошедшими в базу
(в период между 1988 и 1990 гг.) и 37 000 пациентов, поступивших
в отделения реанимации на территории США, которые вошли
в обновленную базу данных (1993 и 1996 гг.).
36

2. Шкала оценки острых физиологических расстройств
и хронических нарушений состояния III
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III (APACHE III)
(KnausW.A.etaL, 1991)
Оценка по шкале APACHE HI состоит из оценок нескольких
составляющих — возраста, хронических заболеваний, физиоло-
гического, кислотно-щелочного и неврологического состояния.
Кроме того, дополнительно также учитываются оценки, отража-
ющие состояние пациента на момент поступления в ОРИТ и ка-
тегорию основного заболевания.
На основании оценки тяжести состояния рассчитывается
риск вероятности смертельного исхода в больнице.
2.1. Оценка состояния пациента до поступления в ОРИТ
Оценка состояния до поступления в ОРИТ
для пациентов терапевтического профиля
Первичное место госпитализации до поступления в ОРИТ
Отделение неотложной помощи
Другое отделение стационара
Доставлен из другого госпиталя
Другое ОРИТ
Повторное поступление в ОРИТ
1 Операционная или послеоперационная палата
Оценка
0,2744
Оценка поступления в ОРИТ
для пациентов хирургического профиля
Вид оперативного вмешательства до поступления в ОРИТ
Экстренная хирургия
Плановая хирургия
Оценка
0,0752
2.2. Категория основного заболевания
для пациентов терапевтического профиля
Система органов
Сердечно-сосудистая система
Патологическое состояние
Кардиогенный шок
Остановка сердца
Аневризма аорты
Застойная сердечная недоста-
точность
Оценка
1,20
1,24
1,11
1,30
37

Продолжение
Система органов
Дыхательная систему
Желудочно-кишечный тракт
Патологическое состояние
Заболевания периферических
сосудов
Нарушения ритма
Острый инфаркт миокарда
Гипертензия
Другие заболевания ССС
Паразитарная пневмония
Аспирационная пневмония
Опухоли органов дыхательной
системы, включая гортань и
трахею
Остановка дыхания
Некардиогенный отек легких
Бактериальная или вирусная
пневмония
Хронические обструктивные
заболевания легких
ТЭЛА
Механическая обструкция ды-
хательных путей
Бронхиальная астма
Другие заболевания дыхатель-
ной системы
Печеночная недостаточность
Перфорация или непроходи-
мость «кишечника»
Кровотечение из варикозных
вен ЖКТ
Воспалительные заболевания
ЖКТ (язвенный колит, болезнь
Крона, панкреатит)
Кровотечение, перфорация язвы
желудка
Кровотечение ЖКТ, обуслов-
ленное дивертикулом
Другие заболевания ЖКТ
Оценка
1,56
1,33
1,38
1,31
1,30
1,10
1,18
1,12
1,17
1,21
1,21
1,28
1,24
1,30
1,40
1,22
1,12
1,34
1,21
1,25
1,28
1,44
1,27
38

Окончание
1 Система органов
Болезни нервной системы
Сепсис
Травма
Метаболизм
Болезни крови
Болезни почек
Прочие внутренние болезни
Патологическое состояние
Внутричерепное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоиз-
лияние
Инсульт
Инфекционные заболевания НС
Опухоли нервной системы
Нейромышечные заболевания
Судороги
Другие нервные болезни
Не связанный с мочевыми пу-
тями
Мочевой сепсис
ЧМТ с или без сочетанной
травмы
Сочетанная травма без ЧМТ
Метаболическая кома
Диабетический кетоацидоз
Передозировка лекарств
Другие метаболические забо-
левания
Коагулопатия, нейтропения
или тромбоцитопения
Прочие болезни крови
Оценка
1,37
1,39
1,25
1,14
1,30
1,32
1,32
1,32
1,18
1,15
1,30
1,44
1,31
1,23
1,42
1,34
1,37
1,19
1,18
1,46
2.3. Категория основного заболевания
для пациентов хирургаческого профиля
Система
Сердечно-сосудистая система
Вид операции
Операции на аорте
Операции на периферических
сосудах без протезирования
Операции на клапанах сердца
Операции по поводу аневриз-
мы брюшного отдела аорты
Операции на периферических
артериях с протезированием
Оценка
1,20
1,28 |
1,31 |
1,27
1,51
39

Окончание
Система
Дыхательная система
Желудочно-кишечный тракт
Нервные болезни
Травма
Болезни почек
Гинекология
Ортопедия
Вид операции
Каротидная эндартерэктомия
Прочие заболевания ССС
Инфекция дыхательных путей
Опухоли легких
Опухоли верхних дыхатель-
ных путей (ротовая полость,
синусы, гортань, трахея)
Другие болезни органов ды-
хания
Перфорация ЖКТ или раз-
рыв
Воспалительные заболевания
ЖКТ
Непроходимость ЖКТ
Кровотечения ЖКТ
Трансплантация печени
Опухоли ЖКТ
Холецистит или холангит
Прочие заболевания ЖКТ
Внутричерепное кровотечение
Субдуральная или эпидураль-
ная гематома
Субарахноидальное кровоиз-
лияние
Ламинэктомия или другие
операции на спинном мозге
Трепанация черепа по поводу
опухоли
Прочие заболевания нервной
системы
ЧМТ с или без сочетанной
травмы
Сочетанная травма без ЧМТ
Опухоли почек
Другие заболевания почек
Гистерэгсгомия
Переломы бедра и конечностей
Оценка
1,78
1,24
1,64
1,40 !
1,32
1,47
1,31
1,28
1,26
1,32
1,32
1,30
1,23
1,64
1,17
1,35
1,34
1,56,
1,36
1,52
1,26
1,39
1,34
1,45 1
1,28 1
1,19 |
40

2.4. Физиологическая шкала APACHE III
Физиологическая шкала основана на множестве физиоло-
гических и биохимических параметров, с оценками, представ-
ленными соответственно тяжести патологического состояния в
настоящий момент.
Подсчет производится на основании наиболее плохих значе-
ний в течение 24 ч наблюдения.
Если показатель не исследовался, то его значение принима-
ется за нормальное.
Пульс, уд./мин
<39
40-49
50-99
100-109
110-119
120-139
140-154
>155
Оценка
8
5
0
1
5
7
13
17
Среднее АД
<39
40-59
60-69
70-79
80-99
100-119
120-129
130-139
>140
Оценка
23
15
7
6
0
4
7
9
10
Температура, °С
<32,9
33-33,4
33,5-33,9
34-34,9
35-35,9
36-39,9
>40
Оценка
20
16
13
8
2
0
4
41

Частота дыхания
Оценка
<5
6 11
12-13
14-24
25-34
35-39
40-49
>50
17
8, если нет ИВЛ; 0, если проводится ИВЛ
7 (0, если ЧД = 12 и проводится ИВЛ)
0
6
9
11
18
1^а02, мм Hg
<49
50-69
70-79
>80
Оценка
15
5
2
0
А-а DO,
<100
100-249
250-349
1 350-499
£500
Оценка
0
7
9
11
14
Гематокрит, %
<40.9
41-49
>50
Оценка
3
0
3
Лейкоциты, мкл
<1000
1000-2900
3000-19 900
| 20 000-24 999
>25 000
Оценка
19
5
0
1
5
Креатинин, мг/дл, без ОПН
<0.4
0.5-1.4
1.5-1.94
1 >1,95
Оценка
3
о
4
7

Креатинин, мг/дл, с ОПН
0-1,4
ЫЛ
Диурез, мл/день
<399
400-599
600-899
900-1499
1500-1999
2000-3999
>4000
Остаточный азот мочевины,
мг/dL
516,9
17-19
20-39
40-79
Щ
Натрий, мэкв\л
<119
120-134
135-154
>155
Альбумин, г/дл
<1,9
2,0-2,4
2,5-4,4
>4,5
Билирубин, мг/дл
51,9
2,0-2,9
3,0-4,9
5,0-7,9
>8,0
Оценка
0
10
Оценка
15
8
7
5
4
0
1
Оценка
0
2
7
11
12
Оценка
3
2
0
4
Оценка
11
6
0
4
Оценка
0
5
6
8
16

Глюкоза, мг/дл
<39
40-59
60-199
200-349
>350
Оценка
8
9
0
3
5
Примечание.
1. Среднее АД = Систолическое АД + (2 х Диастолическое АД)/3.
2. Оценка Ра02 не используется у заинтубированных пациентов
cFiO2>0,5.
3. А-а D02 используется только у заинтубированных пациентов
cFIO2>0,5.
4. Диагноз ОПН ставится при концентрации креатинина > 1,5 мг/дл,
темпе диуреза < 410 мл/день и отсутствии хронического диализа.
Оценка по физиологической шкале = (Оценка пульса) +
+ (Оценка АДср) 4- (Оценка температуры) + (Оценка ЧД) + (Оцен-
ка Ра02 или A-a D02) + (Оценка гематокрита) + (Оценка лей-
коцитов) + (Оценка уровня креатинина +/— ОПН) + (Оценка ди-
уреза) + (Оценка остаточного азога) + (Оценка натрия) + (Оценка
альбумина) + (Оценка билирубина) + (Оценка глюкозы).
Интерпретация:
Минимальная оценка: 0.
Максимальная оценка: 192 (из-за ограничений Pa02, A-aD02
и креатинина).
2.5. Оценка кислотно-основного состояния
Оценка патологических состояний КОС основана на иссле-
довании содержания рС02 и рН артериальной крови пациента.
Подсчет производится на основании наиболее плохих значе-
ний в течение 24 ч. Если значение недоступно, оно признается
нормальным.
рН
<7.15
7.15-<7.2
7.20-<7.25
рСОг
<25
12
12
9
25-
<30
12
12
9
30-
<35
12
12
6
35-
<40
12
12
6
40-
<45
12
12
3
45-
<50
12
12
3
50-
<55
4
4
2
55-
<60
4
4
2
>60
4
4
2
44

Продолжение
РН
7,25-<7,30
7,30-<7,35
7,35-<7,40
7,40-<7,45
7,45-<7,50
7,50-<7,55
7,55-<7,60
7,60-<7,65
>7,65
<25
9
9
5
5
5
3
3
0
0
25-
<30
9
9
5
5
5
3
3
3
3
30-
<35
6
0
0
0
0
3
3
3
3
35-
<40
6
0
0
0
2
3
3
3
3
рСО,
40-
<45
3
0
0
0
2
12
12
12
12
45-
<50
3
1
1
1
12
12
12
12
12
50-
<55
2
1
1
1
12
12
12
12
12
55-
<60
2
1
1
1
12
12
12
12
12
>60
2
1
1
1
12
12
12
12
12
Минимальная оценка: 0, а максимальная — 12 баллов.
2.6. Оценка неврологического статуса
Оценка неврологического статуса основана на способности
пациента открывать глаза, наличии вербального контакта и дви-
гательной реакции. Подсчет производится на основании наибо-
лее плохих значений в течение 24 ч. Если значение не доступно,
оно признается нормальным.
2.6. L Открывание глаз спонтанное или в ответ
на болевые или устные стимулы
Характеристика
двигательная
реакция
Выполняет
словесные команды
Локализует боль
Сопротивление
сгибанию или
декортикационная
ригидность
Децеребрационная
ригидность или
[отсутствие реакции
Вербальный ответ
осмысленные
адекватные
ответы
0
3
3
3
спутанная
речь
3
8
13
13
бессмысленные
слова
и нечленораз-
дельные звуки
10
13
24
29
нет
ответа
15
15
24
29
45

Хронические заболевания
СПИД
Печеночная недостаточность
Злокачественная лимфома
Рак с метастазами
Лейкемия или множественная миелома
Иммуносупрессия
Цирроз
Оценка
23
16
13
11
10
10
4
Примечания:
1. Оценки для хронических заболеваний исключены, если избрана
хирургическая тактика.
2. Если имеется два хронических заболевания или более, то учиты-
вается только заболевание с самой низкой/ самой высокой оценкой.
Интерпретация:
Минимальная оценка для шкалы возраста: 0.
Минимальная оценка для шкалы хронических заболеваний: 0.
Максимальная оценка для шкалы возраста: 24.
Максимальная оценка для шкалы хронических заболеваний: 23.
Шкала APACHE III для оценки состояния тяжести пациен-
тов ОРИТ может использоваться в течение всего времени гос-
питализации с целью предсказания вероятности смертельного
исхода в больнице.
Каждый день пребывания пациента в ОРИТ регистрирует-
ся оценка по шкале APACHE III. На основании разработанных
многофакторных уравнений, используя ежедневные оценки по
APACHE III, можно предсказать вероятность смерти пациента
в настоящий день.
Ежедневный риск = (Оценка по шкале «Острая физиология»
первого дня пребывания пациента в ОРИТ) + (Оценка по шка-
ле «Острая физиология» в течение текущего дня) + (Изменения
в оценке по шкале «Острая физиология» предыдущего дня).
Многофакторные уравнения для оценки ежедневного рис-
ка смертности защищены авторским правом. Они не опубли-
кованы в литературе, но доступны подписчикам коммерческой
системы.
Как только параметры, входящие в шкалу APACHE III, све-
дены в таблицу, могут быть рассчитаны оценка тяжести состоя-
ния и вероятность смертельного исхода в больнице.
47

Требования к данным:
Оценка производится для определения показаний госпита-
лизации в ОРИТ.
Если пациент имеет терапевтическую патологию, выберите
соответствующую оценку до поступления в ОРИТ.
Если пациент был прооперирован, выберите вид оператив-
ного вмешательства (экстренное, плановое).
Оценка производится для главной категории болезни.
Если пациент терапевтического профиля, выберите главное
патологическое состояние, требующее госпитализации в ОРИТ.
Если пациент был прооперирован, выберите главное патоло-
гическое состояние среди хирургических заболеваний, требую-
щее госпитализации в ОРИТ.
Общая оценка APACHE III
Общая оценка APACHE III = (Баллы за возраст) + (Баллы за
хроническую патологию) + (Баллы за физиологический статус) +
+ (Баллы кислотно-щелочное равновесие) + (Баллы за невроло-
гический статус)
Минимальная общая оценка по шкале APACHE III = 0
Максимальная общая оценка по шкале APACHE III = 299 (24 +
+ 23+ 192 + 12 + 48)
Оценка тяжести состояния по APACHE III = (Оценка до по-
ступления в ОРИТ) + (Оценка главной категории болезни) +
+ (0,0537(Общее количество баллов по APACHE III)).
Вероятность смертельного исхода в больнице = (ехр (Оценка
тяжести состояния по APACHE III )) / ((ехр (уравнение риска
APACHE III))+1)
Еще раз подчеркнем, что шкалы прогноза не предназначены
для того, чтобы предсказать смерть отдельного пациента со сто-
процентной точностью. Высокие оценки по шкале не означают
полной безнадежности, так же как и низкие оценки не страхуют
от развития непредвиденных осложнений или случайной смер-
ти. Несмотря на то что прогнозирование смерти при использо-
вании показателей, полученных в первый день пребывания в
ОРИТ по шкале APACHE III, достоверно, все же редко удает-
ся определить точный прогноз для отдельного пациента после
первого дня интенсивной терапии. Возможность предсказания
индивидуальной вероятности выживания для пациента зависит
в том числе и от того, как он или она отвечают на терапию с
течением времени.
48

Клиницисты, использующие прогностические модели,
должны помнить о возможностях современной терапии и по-
нимать, что доверительные интервалы для каждого значения
расширяются с каждым днем, увеличивая число положитель-
ных результатов, которые более важны, чем абсолютные значе-
ния, а также то, что некоторые факторы и показатели ответа на
терапию не определяются острыми физиологическими откло-
нениями.
В 1984 г. была предложена шкала SAPS (УФШО), основная
цель разработки которой сводилась к упрощению традиционной
методики оценки тяжелых больных (APACHE). В данном вари-
анте используется 14 легко определяемых биологических и кли-
нических показателей, в достаточно высокой степени отражаю-
щих риск смерти у пациентов отделений интенсивной терапии
(Le Gall J. R. et al., 1984). Показатели оцениваются в первые 24 ч
после поступления. Данная шкала корректно классифицировала
пациентов по группам повышенной вероятности смерти безот-
носительно диагноза и оказалась сравнимой с физиологической
шкалой острых состояний и другими применяемыми в отделе-
ниях интенсивной терапии системами оценки. УФШО оказа-
лась наиболее простой и отнимала значительно меньше времени
для ее оценки. Более того, как оказалось, возможно проведение
ретроспективной оценки состояния, так как все параметры, ис-
пользуемые в этой шкале, рутинно регистрируются в большинс-
тве отделений интенсивной терапии.
3. Оригинальная упрощенная шкала оценки
физиологических расстройств
Original Simplified Acute Physiology Score (SAPS)
(LeGallJ-R, 1984)
Упрощенная шкала острых физиологических состояний
(SAPS) — это упрощенная версия APACHE острых физиологи-
ческих состояний (APS). Она позволяет легко подсчитать баллы,
используя имеющуюся клиническую информацию; баллы соот-
ветствуют риску смертности пациента в ОРИТ.
Данные:
• получены за первые 24 ч пребывания после поступления в
ОРИТ;
• 14 информационных значений против 34 значений по
APACHE APS.
49

Параметр
! Возраст, лет
ЧСС, уд./мин
Систолическое АД, мм рт. ст.
Температура тела, °С
Самостоятельное дыхание, ЧД, мин
Значение
<45
46-55
55-65
66-75
>75
>180
140-179
110-139
70-109
55-69
40-54
<40
>190
150-189
80-149
55-79
<55
>41
39-40,9
38,5-38,9
36-38,4
34-35,9
32-33,9
30-31,9
<30
>50
35-49
25-34
12-24
10-11
6-9
<6
На ИВЛ или СРАР
Баллы
0
1
2
3
4
4
3
2 !
0
2
3
4
4
2
0
2
4
4
3
1
0
1
2
3
4
4
3
1
0
1
2
4
3
50

Продолжение
Параметр
Диурез за 24 ч, л
Мочевина, мг/дл
Гематокрит, %
Лейкоциты, 1000/л
Значение
>5?00
3,5-4,99
0,70-3,49
0,50-0,69
0,20-0,49
<0,20
£154
101-153
81-100
21-80
10-20
<10
>60
50-59,9
46-49,9
30-45,9
20,0-29,9
<20,0
>40
20-39,9
15-19,9
3,0-14,9
1,0-2,9
<1,0
>800
500-799
250-499
70-249
50-69
29-49
<29
Баллы
2
1
0
2.
3
4
4
3
2
1
0
1
4
2
1
0
2
4
4
2
1
0
2
4
4
3
1
0
2
3
4
51

Окончание
Параметр
Калий, мэкв/л
Натрий, мэкв/л
НС03 мэкв/л
Шкала комы Глазго, баллов
Значение
>7,0
6,0-6,9
5,5-5,9
3,5-5,4
3,0-3,4
2,5-2,9
<2,5
>180
161-179
156-160
151-155
130-150
120-129
119-110
< 110
>40
30-39,9
20-29,9
10-19,9
5,0-9,9
<5,0
13-15
10-12
7-9
4-6
3
Баллы
4
3
1
0
1
2
4
4
3
2
1
0
2
3
4
3
1
0
1
3
4
0
1
2
3
4
Примечания:
1. Глюкоза преобразована на мг/дл из моль/л (моль/л умножить на
18,018).
2. Мочевина преобразована на мг/дл из моль/л (моль/л умножить
на 2,801).
52

Общая оценка по шкале SAPS = Сумма баллов оценки по всем
показателям шкалы. Минимальное значение равно 0 баллов,
а максимальное — 56 баллов. Вероятность развития летального
исхода представлена ниже.
SAPS
4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15-16
17-18
19-20
221
Риск смертности
10,7 ±4,1
13,3 ±3,9
19,4 ±7,8
24,5 ±4,1
30,0 ± 5,5
32,1 ±5,1
44,2 ± 7,6
50,0 ± 9,4
81,1 ±5,4 1
В дальнейшем шкала была модифицирована авторами и ста-
ла известна как SAPS II (Le Gall J. R. et al., 1993).
4. Новая упрощенная шкала
оценки физиологических расстройств II
New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
(Le Gall J-R. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)
Новая упрощенная шкала острых физиологических состоя-
ний (SAPS II) — это измененная упрощенная шкала острых фи-
зиологических состояний. Она используется для оценки паци-
ентов О РИТ и может предугадать риск смертности, основываясь
на 15 основных переменных.
По сравнению с SAPS:
Исключены: глюкоза, гематокрит.
Добавлены: билирубин, хронические заболевания, причина
поступления.
• Изменены: Pa02/Fi02 (нуль баллов, если не на ИВЛ, или на
СРАР).
• Бальная оценка по SAPS II варьирует от 0 до 26 против от 0
до 4 по SAPS.
53

[Переменный показатель
1 Возраст
чес
|Систолическое АД
[Температура тела
[Коэффициент
Pa02/Fi02
Диурез
Мочевина сыворотки
или BUN
Лейкоциты
Калий
Натрий
Бикарбонат
Билирубин
Шкала комы Глазго
Вид поступления
СПИД
Рак крови
Метастазирование рака
Указания по оценке
В годах от последнего дня рождения
Наибольшее или наименьшее значение за
последние 24 ч, которое даст наибольшее ко-
личество баллов
Наибольшее или наименьшее значение за
последние 24 ч, которое даст наибольшее ко-
личество баллов
Наибольшее значение
Только если на ИВЛ или СРАР, используя на-
именьшее значение
Если период менее 24 ч то подвести к значе-
нию за 24ч I
Наибольшее значение
Наибольшее или наименьшее значение за
последние 24 ч, которое даст наибольшее ко-
личество баллов
Наибольшее или наименьшее значение за
последние 24 ч, которое даст наибольшее ко-
личество баллов
Наибольшее или наименьшее значение за
последние 24 ч, которое даст наибольшее ко-
личество баллов
Наименьшее значение
Наименьшее значение
Наименьшее значение; если пациент загружен
(седатирован), то использовать данные до за-
грузки
Плановая операция, если спланирована как ми-
нимум за 24 ч до операции; неплановая операция
с уведомлением менее чем за 24 ч; по состоянию
здоровья, если не было операций за последнюю
неделю до поступления на ОРИТ
ВИЧ-положительные со СП И Диссоцииро-
ванными оппуртонистической инфекцией
или опухолью
Злокачественная лимфома; болезнь Ходжки-
на; лейкемия или генерализованная миелома
Метастазы, обнаруженные при операции радио-
графически или другим доступным методом
54

Оценка по шкале
Параметр
Возраст, лет
ЧСС, уд./мин
Систолическое АД, мм рт. ст.
Температура тела, °С
Pa02/Fi02
(если на ИВЛ или СРАР)
Диурез, л за 24 ч
Мочевина, мг/дл
Лейкоциты, 1000/л
| Калий, мэкв/л
Значение
<40
40 59
60 69
70 74
75 79
80
<40
40 69
70 119
120 159
>160
<70
70 99
100-199
>200
<39
239
<100
100-199
>200
<0,500
0,500-0,999
> 1,000
<28
28-83
>84
<1,0
1,0-19,9
>20
<3,0
3,0-4,9
>5,0
Баллы
0 |
7
12
15
16
18
11
2 j
0
4
7
13
5
0
2
0
3
11
9
6
11
4
0
0
6
10
12
0
3
3
0
3
55

Окончание
Параметр
1 Натрий, мэкв/л
1 НСО,, мэкв/л
Билирубин, мг/дл
Шкала комы Глазго, баллов
Хронические болезни
Вид поступления
Значение
<125
125-144
>145
<15
15-19
>20
<4,0
4,0-5,9
>6,0
<6
6-8
9-10
11-13
14-15
Метастазирующая карцинома
Рак крови
СПИД
Плановая операция
По состоянию здоровья
Неплановая операция
Баллы
5
0
1
6
3
0
0
4
9
26
13
7
5
0
9
10
17
0
6
8
SAPS II = (Баллы за возраст) + (Баллы за ЧСС) + (Баллы за си-
столическое АД) + (Баллы за температуру тела) + (Баллы за вентиля-
цию) + (Баллы за диурез) + (Баллы за азот мочевины крови) + (Бал-
лы за уровень лейкоцитов) + (Баллы за уровень калия) + (Баллы
за уровень натрия) + (Баллы за уровень бикарбонатов) +
+ (Баллы за уровень билирубина) + (Баллы за оценку по шкале
Глазго) + (Баллы за хроническую болезнь) + (Баллы за вид по-
ступления).
Интерпретация:
Минимальное значение: 0
Максимальное значение: 160
logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) +
+ ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
Вероятность смерти в больнице = exp(logit)/( 1 + (exp(logit))).
56

5. Шкала повреждения легких
Lung Injury Score
(Murray J. F., 1988)
Оцениваемый
параметр
Рентгенограмма
грудной клетки
Гипоксемия
Комплайнс
респираторной
системы, мл/см
Н20 (при ИВЛ)
Положительное
давление в конце
выдоха, см Н20
(при ИВЛ)
|Общее число
баллов
Показатель
Альвеолярная
консолидация
Pa02/Fi02
Комплайнс
ПДКВ
Наличие
повреждения
легких
Значение
Нет альвеолярной консоли-
дации
Альвеолярная консолидация
в одном квадранте легких
Альвеолярная консолидация
в двух квадрантах легких
Альвеолярная консолидация
в трех квадрантах легких
Альвеолярная консолида-
ция в четырех квадрантах
легких
>300
225-299
175-224
100-174
<100
>80
60-79
40-59
20-39
<19
<5
6-8
9-11
12-14
>15
Нет повреждения легких
Острое повреждение легких
Тяжелое повреждение
легких (ОРДС)
Оценка
0
1
2
3
4
0
1
2
з
4
0 !
1 |
2
3
4
0
1
2
3
4
0
0,1-2,5
>2,5
57

6. Шкала RIFLE
(National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines
for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification
and Stratification, 2002)
Для унификации подходов к определению и стратификации
степени тяжести острой почечной недостаточности группой экс-
пертов Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) была создана шкала
RIFLE (riflle — винтовка, англ.), которая включает в себя следу-
ющие стадии почечной недостаточности:
• Risk — риск.
• Injury — повреждение.
• Failure — недостаточность.
• Loss — утрата функции.
• ESKD (end stage renal disease) — конечная стадия болезни
почек = терминальная почечная недостаточность.
Класс
Я(риск)
I (повреж-
дение)
F (недо-
статоч-
ность)
L (утрата
функции
почек)
Е (терми-
нальная
почечная
недоста-
точность)
Сывороточный креатинин
1. Нарастание концентрации сыво-
роточного креатинина в 1,5 раза
2. Снижение скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) более чем на 25%
1. Нарастание концентрации сыво-
роточного креатинина в 2 раза или.
2. Снижение СКФ более чем на 50%
1. Нарастание концентрации сыворо-
точного креатинина в 3 раза
2. Снижение СКФ более чем на 75%
3. Увеличение концентрации креа-
тинина в сыворотке крови до 4 мг/дл
(>354 мкмоль/л) и более с быстрым на-
растанием >0,5 мг/дл (>44 мкмоль/л)
Темп
диуреза
Более
0,5мл/кг/ч
в течение
6ч
Более
0,5 мл/кг/ч
в течение 12 ч
Более
0,3 мл/кг/ч
в течение
24 ч
или анурия
в течение
12ч
Персистирующая ОПН (полная потеря функции
почек) в течение 4 и более недель
Терминальная почечная недостаточность более
3 мес
Специ-
фичность/
чувстви-
тельность
Высокая
чувстви-
тельность
Высокая
специ-
фичность
58

Данная классификационная система включает критерии для
оценки клиренса креатинина и темпа диуреза. При исследова-
нии пациента используются только те оценки, которые свиде-
тельствуют о наличии у больного наиболее тяжелого класса по-
вреждения почек.
Следует иметь в виду, что при изначально повышенной кон-
центрации сывороточного креатинина (Scr) почечная недоста-
точность (F) диагностируется даже в тех случаях, когда нарас-
тание Scr не достигает трехкратного превышения над исходным
уровнем. Для этой ситуации характерно быстрое повышение Scr
более чем на 44 мкмоль/л до концентрации креатинина в сыво-
ротке крови выше 354 мкмоль/л.
Обозначение RIFLE-FC используется в случае, когда
у больного с хронической почечной недостаточностью про-
изошло острое ухудшение функции почек «ОПН на ХПН»
и увеличение концентрации креатинина сыворотки крови по
сравнению с исходным уровнем. В случае если почечная не-
достаточность диагностируется на основании снижения тем-
па почасового диуреза (олигурии), используется обозначение
RIFLE-FO.
«Высокая чувствительность» шкалы означает, что у боль-
шинства пациентов с наличием указанных признаков диагнос-
тируется умеренно выраженная почечная дисфункция даже при
отсутствии истинной почечной недостаточности (низкая специ-
фичность).
При «высокой специфичности» практически нет сомнений
в наличии тяжелого повреждения почек, хотя у ряда больных оно
может быть не диагностировано.
Одним из недостатков шкалы является то, что для страти-
фикации степени тяжести ОПН необходимо знать исходный
уровень функции почек, однако у пациентов, поступающих
в ОРИТ, он, как правило, неизвестен. Это явилось основа-
нием для проведения еще одного исследования «Modification
of Diet in Renal Disease (MDRD)», на основании результатов
которого эксперты ADQI рассчитали оценки «базальных»
значений концентрации креатинина в сыворотке крови при за-
данной скорости клубочковой фильтрации, составляющей
75 мл/мин/1,73 м2.
59

Оценка «базалъных» значений креатинина
в сыворотке крови (мкмоль/л), соответствующих величинам скорости
клубочковой фильтрации 75мл/мин/1,73 м*для лиц европеоидной расы
Возраст, лет
20-24
25-29
30-39
40-54
55-65
>65
Мужчины
115
106
106
97
97
88
Женщины
88
88
80
80
71
71
Учитывая полученные результаты, экспертами Acute Kidney
Injury Network (AKIN) впоследствии была предложена система
стратификации тяжести ОПН, представляющая собой модифи-
кацию системы RIFLE.
Повреждение почек по AKIN
Стадия
1
2
3
Концентрация креатинина
в сыворотке крови пациента
Концентрация креатинина в сыво-
ротке крови (Scr) > 26,4 мкмоль/л или
ее повышение более чем на 150-200%
от исходного уровня (в 1,5-2,0 раза)
Нарастание концентрации Scr бо-
лее чем на 200%, но менее чем на
300% (более чем в 2, но менее чем
в 3 раза) от исходного уровня
Нарастание концентрации Scr бо-
лее чем на 300% (более чем в 3 раза)
от исходного или концентрация
Scr > 354 мкмоль/л с быстрым на-
растанием более 44 мкмоль/л
Темп диуреза
Более чем 0,5 мл/кг/ч
в течение шести
и более часов
Более чем 0,5 мл/кг/ч
в течение 12 ч и более
Более чем 0,3 мл/кг/ч
в течение 24 ч
или анурия в течение 12 ч
Предложенная система, основанная на изменениях концентра-
ции креатинина в сыворотке крови и/или темпе почасового диуреза,
во многом схожа с системой RIFLE, но все же имеет ряд отличий.
В частности, классы L и Е по системе RIFLE не используются в
данной классификации и рассматриваются как исходы острого по-
вреждения почек. В то же время категория R в системе RIFLE равно-
значна первой стадии ОПН в системе AKIN, а классы I и F по RIFLE
соответствуют второй и третьей стадии по классификации AKIN.
60

Глава 4
ШКАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Имеющиеся изменения в физиологии растущего ребенка явля-
ются тем фактором, который препятствует использованию в педиат-
рической реанимации любой системы, базирующейся на оценке кри-
териев, применяемых у взрослых (Pollack М. M. et al., 1984). Первой
системой, которая могла быть использована для оценки тяжести
состояния грудных и более старших детей в педиатрических реа-
нимационных отделениях, был физиологический индекс стабиль-
ности PSI (Physiologic Stability Index). В этой шкале использована
балльная система оценки тяжести острых заболеваний (степень
нарушения каждого параметра была оценена в баллах и отражает
клиническую важность патологии) в общей популяции грудных и
более старших детей, поступивших в ОРИТ (Yeh Т. S. et al., 1984).
Система PSI оценивает тяжесть заболевания путем количествен-
ной оценки уровня нарушений в семи основных физиологиче-
ских системах (всего оценивается 34 параметра). Каждый пара-
метр оценивается в зависимости от возраста ребенка, что позво-
ляет применить шкалу ко всем больным в отделении интенсивной
терапии (Yeh Т. S. et al., 1984; Pollack M. M. et al, 1988).
1. Индекс физиологической стабильности
Physiologic Stability Index (PSI)
(Yeh Т. S. et al., 1984; Pollack M. M. et al., 1984)
Параметры
САД, мм рт. ст.:
грудные дети
старшие дети
0 баллов
66-129
66-149
1 балл
55-65
или 130-160
65-75
или 150-200
3 балла
40-54
или >160
50-74
или >200
5 баллов
<40
<50
61

Продолжение
Параметры
|ДАД, мм рт. ст.
ЧСС, уд/мин:
грудные дети
старшие дети
[Сердечный индекс,
1/минхм2
|Артериовенозная
разница по кисло-
роду C(a-v) 02, об. %
|ЦВД, мм рт. ст.
[ДЗЛА или давление
в левом предсердии,
мм рт. ст.
ЧД, уд./мин:
грудные дети
старшие дети
Ра02, мм рт. ст.
Pa02/Fi02
РаС02, мм рт. ст.
|РН
Оценка по шкале
Глазго
Внутричерепное
[давление, мм. рт. ст.
Судороги
Зрачки
0 баллов
<90
91-159
81-149
>3,0
3,0-5,4
0-15
5-14
<50
<30
>50
>300
30-44
7,31-7,54
>11
<15
Одинако-
вы с ФТР
1 балл
90-110
75-90 или
160-180
60-80 или
150-170
2,0-3,0
<3,0
или 5,5-6,5
<0или>15
<5 или
15-25
50-60
51-70
50-60
200-300
<30
или 45-50
7,20-7,30
или
7,55-7,65
8-11
15-20
Локальные
Одинаковы,
реакция
вялая
3 балла
>110
50-74
или 181-220
40-59
или 171-200
1,0-1,9
>6,5
>25
61-90
51-70
40-49
<200
51-65
7,10-7,19
или >7,65
5-7
21-40
Генерализо-
ванные, или
эпилептиче-
ский статус
Односторон-
нее расшире-
ние, реакция
вялая
5 баллов
<50
или >220
<40
или >200
<1,0
>90, апноэ
>70
<40
<65
<7,10
<5
>40
Фикси- 1
рованы,
расши-
рены
62

Окончание
| Параметры
|Гемоглобин, г/дл
[Лейкоциты, кл/мм3
|Тромбоциты, кл/мм3
[Отношение РТ/РТТ,
относительно к нор-
мальным показате-
лям РТ/РТТ
[Продукты деграда-
ции фибрина, г/мл
Азот мочевины, мг/дл
Креатинин, мг/дл
Диурез, мл/кг/ч
AST/ALT, ЕД/л
Амилаза, ЕД/л
Общий билирубин,
мг/дл
Альбумин, г/дл
Натрий, мэкв/л
Калий, мэкв/л
Кальций, мг/дл
Глюкоза, мг/дл
Осмолярность,
мОсм/л
Бикарбонат, мэкв/л
0 баллов
7,1-17,9
5,001-
19,999
51,000-
999,999
51,5
<40
<40
<2,0
>1,0
<100
<500
53,5
>2,0
126-149
3,6-6,4
8,1-11,9
61-249
<320
16-32
1балл
5,0-7,0
или 18,0-22,0
3,000-5,000
или
20,000-
40,000
20,000-
50,000 или
> 1000 000
>1,5
>40
40-100
2,0-10,0
0,5-1,0
>100
>500
>3,5
1,2-2,0
115-125
или 150-160
3,0-3,5
или 6,5-7,5
7,0-8,0
или
12,0-15,0
40-60
или 250-400
320-350
<1б или >32
3 балла
3,0-5,0
или 22,1-25,0
<3,000
или >40,000
<20,000
>100
>10,0
<0,5
<1,2
<115
или > 160
2,5-2,9
или 7,6-8,0
5,0-6,9
или > 15,0
20-39
или >400
>350
5 баллов
<3,0
<2,5
или >8,0
<5,0
<20
Система PSI была разработана с целью оценки тяжести за-
болевания. Как таковая она не содержит постоянной оценки
состояния здоровья, как в системе APACHE. Система, которая
63

включает постоянную оценку здоровья, могла бы быть полез-
ной в описанной популяции больных в детской реанимации,
но это не добавило бы информации к оценке тяжести патоло-
гии. На самом деле W. A. Knaus et al. нашли: что постоянная
оценка здоровья добавляет мало информации к их статусу
в остром периоде (физиологическому индексу), что крайне акту-
ально для краткосрочного прогноза исхода критического состо-
яния (Knaus W. A. etal., 1991).
Обе системы, как PSI, так и APACHE, определяют тяжесть
заболевания путем оценки физиологических параметров. Име-
ется небольшое сходство между двумя системами в исследуе-
мых показателях и виде патологии. Наибольшая разница между
этими двумя системами состоит в наличии приспособленных к
возрасту пределов показателей в системе PSI. Хотя обе системы
пригодны для описания тяжести патологии, только PSI пригод-
на для использования у грудных и старших детей. В процессе
работы с физиологическим индексом стабильности выяснились
его недостатки, которые были обусловлены громоздкостью са-
мой оценочной шкалы и трудностями с подсчетом абсолютного
значения.
В дальнейшем исходя из физиологического индекса стабиль-
ности (PSI) была разработана шкала PRISM (Pediatric Risk of
Mortality) для того, чтобы снизить количество физиологических
показателей, необходимых для расчета риска смерти в отделении
интенсивной терапии, т. е. сделать минимальное количество фи-
зиологических показателей максимально информативным (Pol-
lack M. M. etal., 1988).
Следует отметить, что физиологический индекс стабильнос-
ти (PSI), по сути, является первой версией шкалы PRISM.
Для расчета PRISM использовалось 14 постоянных показа-
телей и 23 переменных. Необходимость PRISM для отделения
интенсивной терапии и его валидности были проверены в 6 от-
делениях интенсивной терапии (1227 пациента и 105 смертей),
а также в каждом отделении по отдельности и в различных диа-
гностических группах. Во всех группах было практически точно
определено, кто из детей выживет, а кто погибнет.
Кроме того, шкала PRISM использовалась для ежедневной
оценки физиологической стабильности ребенка, так как измене-
ния в шкале отражают процессы течения заболевания. Увеличи-
вающиеся оценки по шкале свидетельствуют об отрицательной
динамике состояния пациента, а уменьшающиеся — наоборот.
64

2. Риск летального исхода в педиатрии
Pediatric Risk of Mortality (PRISM)
(Pollack M. M. et al., 1988)
Параметры
1. Систолическое АД, мм рт. ст.
2. Диастолическое АД, мм рт. ст.
3. ЧСС, уд./мин
1 4. ЧД, дыханий/мин
5. Pa02/Fi02'
6. PaC022,torr
7. Оценка по шкале ком Глазго3
8. Реакция зрачков
9. РТ/РТТ
10. Общий билирубин, мг/дл
111. Калий, мэкв/л
Возрастное ограничение
и диапазон
грудные дети
130-160
55-65
>160
40-54
<40
старшие
дети
150-200
65-75
>200
50-64
<50
Любой возраст
>110
>160
<90
61-90
>90
Апноэ
(асфиксия)
>150
<80
51-70
>70
Апноэ
Любой возраст
200-300
<200
Любой возраст
51-65
>65
Любой возраст
<8
Реакция вялая,
фиксированы,
расширены
1,5 х control
>1 мес
>3,5
3,0-3,5
6,5-7,5
<3,0
>7,5
Баллы
2
6
7
6
4
1
5
2
3
1
5
6
4
10
2
6
1
5
65

Окончание
112. Кальций, мг/дл
13. Глюкоза, мг/дл
14. Бикарбонат4, мэкв/л
7,0-8,0
12,0-15,0
<7,0
>15,0
40-60
25'0-400
<40
>400
<16
>32
2
6
4
8
3
Примечания:
1 Не может быть оценен у пациентов с внутрисердечным шунтиро-
ванием и хронической ДН. Требует взятия артериальной крови.
2Оценивается с капиллярными газами крови.
3Оценивается, если есть или может быть дисфункция ЦНС. Не
может быть оценен у пациентов в седации, анестезии и с параличами.
Баллы <8 соответствуют коме или глубокому сопору.
4 Используются измеренные величины.
PRISM III была несколько улучшена по сравнению с PRISM
(Pollack M. M. et al., 1996). Пересмотрены физиологические пе-
ременные и их нормальные отклонения, исключены некоторые
признаки, не отражающие степень риска смертности (высокое
САД). Были включены некоторые переменные, такие как тем-
пература тела, р02, рН, креатинин, азот мочевины, лейкоциты,
тромбоциты. В обеих шкалах сохранены низкое САД, нарушение
ментального статуса, аномальный зрачковый рефлекс. В данном
исследовании были также применены очень строгие критерии
включения и исключения. Так, возраст в данной PRISM исполь-
зуется для адаптации степени вариабельности физиологических
переменных. Также была проведена адаптация оценки менталь-
ного статуса при параличе и седации. Так как хромосомные ано-
малии и онкологические заболевания влияют как на само состо-
яние здоровья в целом, так и на состояние пациента при остром
заболевании, их наличие учитывается при расчете интегральной
оценки. Аналогичным образом учитываются нехирургические
сердечно-сосудистые заболевания и острый инсулинзависимый
сахарный диабет (в основном диабетический кетоацидоз — ДКА).
К другим факторам риска, влияющим на исход, относятся: хи-
66

рургический статус, терапия, проводимая ребенку до поступления в
отделение реанимации, сердечно-легочная реанимация, предыду-
щие случаи попадания в ОРИТ. Кроме того, соотношение оценки
состояния больного по PRISM и исхода было проверено на доста-
точно большой и репрезентативной выборке. PRISM III была ре-
комендована как базовая шкала для оценки исхода в педиатриче-
ских ОРИТ. В PRISM III используются всего 14 переменных с
34 уровнями оценки. Различия в проведении измерения пере-
менных вразличных ОРИТ не влияют на точность PRISM. Вооб-
ще, все PRISM прошли клиническую аттестацию. Наиболее удачна
версия PRISM III-24. Такой результат вполне закономерен, так как
при ее создании были использованы данные за самый длительный
промежуток времени. Но другие шкалы также пригодны для клини-
ческого использования. Рекомендуется использование и других мо-
дификаций шкалы PRISM III. В частности, PRISM II1-12 лучше раз-
граничивает периоды наблюдения и лечения, a PRISM III-24 больше
подходит для индивидуальной оценки риска смерти больного. Стече-
нием времени может снова потребоваться пересмотр PRISM в связи
с изменчивостью популяции.
3. Риск летального исхода ь педиатрии III
Pediatric Risk of Mortality III (PRISM III)
(PoliacRM.M.etal., L996)
Используются самые высокие и/или самые низкие значения
показателей для внесения в шкалу.
3.1. Показатели деятельности сердечно-сосудистой и нервной системы
Показатель
Систолическое
артериальное
давление
Значения
0—1 мес > 55 мм рт. ст.
0-1 мес 40-55 мм рт. ст.
0-1 мес < 40 мм рт. ст.
1 мес-l год > 65 мм рт. ст.
1 мес-1 год 45-65 мм рт. ст.
1 мес-1 год < 45 мм рт. ст.
I год-12 лет > 75 мм рт. ст.
1 год—12 лет 55-75 мм рг. ст.
1 год-12 лет < 55 мм рт. ст.
Старше 12 лет > 85 мм рт. ст.
Старше 12 лет 65—85 мм рт. ст.
Старше 12 лет < 65 мм рт. ст.
Баллы
0
3
7
0
3
7
0
3
7
0
з !
7
67

Окончание
Показатель
чес
Температура
Уровень сознания
Зрачковый
рефлекс
Значения
0—1 мес < 215 уд./мин
0-1 ме. 215-225 уд./мин
0—1 мес. > 225 уд./мин
1 мес—1 год < 215 уд./мин
1 мес—1 год 215 — 225 уд./мин
1 мес—1 год > 225 уд./мин
1 год-12 лет < 185 уд./мин
1 год-12 лет 185-205 уд./мин
1 год-12 лет > 205 уд./мин
Старше 12 лет < 145 уд./мин
Старше 12 лет 145-155 уд./мин
Старше 12 лет > 155 уд./мин
<зз°с
33-40 °С
>40°С
Оценка по шкале Глазго >8
Оценка по шкале Глазго <8
Оба зрачка реагируют
Один зрачок реагирует (один зрачок
фиксирован и >3 мм)
Оба зрачка фиксированы и оба >3 мм
Баллы
0
3
4
0
3
4
0
3
4
0
3
4
3
0
3
о
5
0
7
11
Примечания:
1. Расчет риска смерти по PRISM III ведут с первых 12 по 24 ч пре-
бывания в ОРИТ.
2. Общие: для расчета используют высшие и/или низшие значения.
Когда и те и другие выходят за рамки нормы, можно рассчитать по тем
и другим. Повторно поступивший пациент учитывается как вновь по-
ступивший больной. Исключают больных (с патологией), рутинно ле-
чащихся в другом стационаре, находившихся в ОРИТ меньше 2 часов;
тех, кому при поступлении проводилась СЛР и стабилизация состояния
которых не наступает в течение >2 ч. Смерть больных в операционной
учитывают, если она произошла во время пребывания пациента в ОРИТ,
а оперативное вмешательство проводилось по поводу состояния, вы-
звавшего поступление больного в ОРИТ. Терминальные больные, пере-
веденные для ухода на другие отделения, числятся за ОРИТ в течение су-
ток после перевода с отделения или, если больной получает аппаратную
поддержку (любую), в течение 24 ч после ее отмены.
68

3. ЧСС измерять только в покое.
4. Температура: использовать ректальный, подмышечный, ротовой
или кровяной термометры.
5. Зрачковые рефлексы: ареактивные зрачки должны быть >3 0 мм.
Не оценивать зрачки, расширенные искусственно.
3.2. Кислотно-щелочное состояние /газы крови
Показатель
Ацидоз
РН
РС02
Общий С02
РаО,
Значения
рН > 7,28 и общий С02 >17 ммоль/л
рН 7,0-7,28 или общий С02 5-16,9 ммоль/л
рН < 7,0 или общий С02 < 5 ммоль/л
<7,48
7,48-7,55
>7,55
<50 мм рт. ст.
50—75 мм рт. ст.
>75 мм рт. ст.
<34 ммоль/л
>34 ммоль/л
>50 мм рт. ст.
42,0-49,9 мм рт. ст.
<42 мм рт. ст.
Баллы]
0
2
6
0
2
3
0
1
3
0
4
0
3
6
Примечание:
Ра02 исследуется в артериальной крови.
РС02 может быть измерено в артериальной, венозной или капил-
лярной крови.
З.З.Биохимические показатели
Показатели
Глюкоза
Калий
Креатинин
Значения
<11,1 ммоль/л
>11,1 ммоль/л
<6,9 ммоль/л
>6,9 ммоль/л
0—1 мес < 0,07 ммоль/л
0-1 мес > 0,07 ммоль/л
1 мес-1 год < 0,08 ммоль/л
1 мес—1 год > 0,08 ммоль/л
Баллы
0
2 j
0
3
0
2
0
2
69

Окончание
Показатели
Азот мочевины крови
Значения
1 год-12 лет < 0,08 ммоль/л
1 год-12 лет > 0,08 ммоль/л
Старше 12 лет < 0,11 ммоль/л
Старше 12 лет > 0,11 ммоль/л
0-1 мес <4,2 ммоль/л
0—1 мес >4,2 ммоль/л
Все остальные <5,3 ммоль/л
Все остальные >5,3 ммоль/л
Баллы
0
2
0
2
0
3
0
3
Примечание:
При исследовании цельной крови результаты необходимо повысить:
глюкозу — на 10%, натрий — на 3 ммоль/л, калий — на 0,4 ммоль/л.
3.4. Гематологические показатели
Показатели
Лейкоциты,
клеток на мм3
Тромбоциты,
клеток на мм3
РТ (протромбиновое
время)
и РТТ (парциальное
тромбопластиновое
время)
Значения признаков
>3,0х109/л
<3,0х 109/л
>200,0х109/л
100,0-200,0 х 10 9/л
50,0-99,0 х 10 9/л
<50,0х109/л
0-1 мес РТ < 22 с и РТТ < 85 с
0-1 мес РТ > 22 с или РТТ > 85 с
Все остальные РТ < 22 с и РТТ < 57 с
Все остальные РТ > 22 с или РТТ > 57 с
Баллы
0
4
0
2
4
5
0
3
0
3
Примечание:
Верхний предел нормальных значений для показателей РТ и РТТ
не дается.
Другие факторы:
• сердечно-сосудистые заболевания, не излечивающиеся оператив-
ным путем;
• хромосомные аномалии;
• онкологические заболевания;
• предшествовавшие госпитализации в ОРИТ;
• СЛР до поступления в ОРИТ;
• после операции;
• диабетический кетоацидоз;
• поступление с другого отделения (исключая постоперативное на-
блюдение).
70

К сердечно-сосудистым заболеваниям, не излечивающимся
оперативным путем, относят острые сердечно-сосудистые рас-
стройства как основную причину госпитализации в ОРИТ. Он-
кологические заболевания и хромосомные расстройства могут
быть как острыми, так и хроническими. СЛР «засчитывают»,
если проводился массаж сердца. Постоперативное наблюдение
только в первые 24 ч после операции. Катетеризация (крупных
сосудов и т. п.) — не операция. Диабет учитывают, если он ос-
новная причина поступления в ОРИТ. Предшествовавшая
госпитализация в ОРИТ или СЛР относится только к текущей
госпитализации. Поступление из других отделений относится к
любому месту стационара, кроме операционной и блока после-
операционного наблюдения.
Оценка по сердечно-сосудистой и неврологической субшка-
лам = (Баллы за систолическое давление) + (Баллы за температу-
ру) + (Баллы за уровень сознания) + (Баллы за ЧСС) + (Баллы за
зрачковый рефлекс).
Оценка по субшкале кислотно-щелочное состояние и газы
крови = (Баллы за ацидоз) 4- (Баллы за рН) + (Баллы за РаС02) +
+ (Баллы за общий С02) + (Баллы за Ра02).
Оценка по биохимической субшкале = (Баллы за глюкозу) +
+ (Баллы за калий) + (Баллы за креатинин) + (Баллы за азот мо-
чевины крови).
Оценка по гематологической субшкале = (Баллы за коли-
чество лейкоцитов) + (Баллы за количество тромбоцитов) +
+ (Баллы за тесты РТ и РТТ).
Общая оценка по шкале PRISM III = (Оценка по сердечно-
сосудистой и неврологической субшкале) + (Оценка по субшкале
кислотно-щелочное состояние и газы крови) + (Оценка по био-
химической субшкале) + (Оценка по гематологической субшкале).
Интерпретация:
Минимальная оценка по субшкалам и по общей шкале: 0.
Максимальная оценка по сердечно-сосудистой и неврологи-
ческой субшкалам: 30.
Максимальная оценка по субшкале кислотно-щелочное со-
стояние и газы крови: 22.
Максимальная оценка по биохимической субшкале: 10.
Максимальная оценка по гематологической субшкале: 12.
Максимальная общая оценка по шкале PRISM III: 74.
71

Чем выше оценка в целом, тем хуже прогноз.
Увеличение оценки указывает на ухудшение состояния.
Если оценка выполнена в течение первых 12 ч в ОРИТ, то это
обозначается как PRISMA-12.
Если оценка выполнена в течение первых 24 ч в ОРИТ, то это
обозначается как PRISMA-24.
Прогностические уравнения:
Прогностические уравнения для прогноза доступны при ис-
пользовании оценки, произведенной в течение 12 и 24 ч.
Уравнения для прогноза основанные на полной оценке за-
патентованы и не опубликованы, но могут быть получены для
исследовательских целей от авторов.
Так как все шкалы серии PRISM используют данные, полу-
ченные в течение первых 12 или 24 ч, то эффективная терапия,
проведенная впедиатрическихОРИТ, перед получением первых
результатов шкалы PRISM можетулучшить состояние пациента,
что, в свою очередь, приведет к изменению клинико-лаборатор-
ных показателей, внесенных в шкалу. Например, адекватная ис-
кусственная вентиляция легких улучшит значения Ра02, РС02,
и рН, худшие показатели которых уже были оценены. Это
означает, что средняя оценка по шкале PRISM ъ ОРИТ высокого
уровня будет более низкой по сравнению с оценкой, которая
выполнена в ОРИТ более низкого уровня у аналогичной груп-
пы пациентов. Результатом этого несоответствия может быть
то, что риск смерти будет наиболее высоким в лучше оснащен-
ных ОРИТ.
Существует еще одна проблема, связанная с тем, что
уравнение, необходимое для расчета прогнозируемой смерт-
ности по шкале PRISM, не опубликовано в доступных ис-
точниках: оно защищено патентом, и пользователи должны
заплатить, чтобы получить это уравнение. Поэтому во мно-
гих странах шкала недоступна и в основном не используется
в педиатрических ОРИТ вне Северной Америки. Несмотря
на это, шкала PRISM III широко используется в педиатри-
ческих ОРИТ Северной Америки. Также эта шкала часто
используется для описания тяжести состояния пациентов
в различных ОРИТ, участвующих в рандомизированных
клинических исследованиях с участием детей, находящихся
в критическом состоянии.
72

4. Динамическая объективная оценка риска
Dynamic Objective Risk Assessment (DORA)
(Ruttimann U. E.etaL, 1991; Heard C. M. B. etal., 1998)
Объективная шкала оценки риска в динамике (DORA) ис-
пользует оценку по шкале PRISM в день поступления для прогно-
зирования летального исхода в течение последующих суток.
Если оценка по шкале PRISM выполнена не только при поступ-
лении, но в последующие дни прибывания в ОРИТ, уравнение для
расчета по шкале DORA будет выглядеть следующим образом:
DORA = (0,154 (Оценка по шкале PRISM за предыдущий день)) +
+ (0,053 (Оценка по шкале PRISM надень поступления
в ПИТ)) -(6,791).
Если пациент находится в ОРИТ второй день и оценка по
шкале PRISM в этот и предыдущий день (день поступления)
равны, уравнение будет следующим:
DORA = (0,160 (Баллы PRISM на день поступления)) - (6,427).
Вероятность риска смерти за последующие сутки =
= ехр (Оценка по шкале DORA) / (1 + ехр(Оценка по шкале DORA)).
5. Педиатрический индекс летальности у детей,
получающих интенсивную терапию
The Pediatric Index of Mortality
for Children Receiving Intensive Care (PIM)
(ShannF. etal., 1997)
Основная цель создания PIM состояла в том, чтобы получить
простую и удобную в рутинном использовании шкалу.
Основное отличие этой шкалы от других заключается в том,
что для оценки тяжести состояния пациента и прогнозирова-
ния исхода используются данные, полученные в течение пер-
вого часа от поступления ребенка. Главное преимущество ис-
пользования данных, полученных при поступлении, состоит в
том, что на оценку риска смертности не влияет качество лече-
ния после поступления. В этом отношении PIM предпочтите-
лен тем моделям, в которых используются данные, собранные в
течение первых 12—24 ч после поступления.
Индекс педиатрической смертности можно использовать для
предсказания риска смертности детей, поступивших в ОРИТ.
Возраст пациентов: < 16 лет
Данные собраны: на момент поступления в ОРИТ.
73

Измеряемые параметры:
(1) зрачки фокусируются на свет (оба зрачка > 3 мм на яркий
свет и симметрично фокусированы);
(2) характерный диагноз;
(3) госпитализация по специальным показаниям;
(4) аппаратная вентиляция;
(5) систолическое АД;
(6) избыток или дефицит оснований в артериальной или ка-
пиллярной крови;
(7) Fi02/Pa02.
Параметр
Реакция зрачков на яркий
свет (>3 мм, и оба зрачка
фиксированы)
Основной диагноз
Госпитализация по специаль-
ным показаниям
Механическая вентиляция
Систолическое АД (САД),
мм рт. ст.
BE избыток или дефицит
оснований, ммоль/л
|Fi02/Pa02
Значение
Да
нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Баллы
1
0
1
0
1
0
1
0
Абсолютное значение САД
или 120
Абсолютное значение BE
100 х Fi02 / Ра02, мм рт. ст. I
Примечания:
«Абсолютное» означает выборку из нескольких измеренных значе-
ний параметра в выражении в абсолютных цифрах.
Fi02 — кислородная фракция вдыхаемого кислорода, варьирующая
от0,21до1,0.
Если значение неизвестно, то оно принимается за 0, кроме систо-
лического АД, при отсутствии показаний которого в таблицу подстав-
ляется 120 (создает выражение, равное 0).
Госпитализация по специальным показаниям:
• Госпитализация в ОРИТ после отдельных хирургических
операций.
• Госпитализация для выполнения специальных манипуля-
ций (например, постановка центральной линии).
• Для мониторинга.
• Для подготовки к домашней механической вентиляции.
74

Основной диагноз:
[1] Остановка кровообращения вне больницы.
[2] Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность.
[3] Лейкемия/лимфома после первого курса терапии.
[4] Спонтанное церебральное кровоизлияние из аневризмы
или АВ мальформации.
[5] Кардиомиопатия или миокардит.
[6] Синдром гипоплазии левых отделов сердца.
[7] СПИД.
[8] IQ <35, тяжелые случаи синдрома Дауна.
[9] Нейродегенеративные заболевания.
X = (2,357 (Баллы за зрачки)) + (1,826 (Баллы за диагноз)) -
— (1,552 (Баллы за госпитализацию)) +
+ (1,342 (Баллы за механическую вентиляцию)) +
+ (0,021 (Баллы за систолическое АД)) +
+ (0,071 (Баллы за BE)) + (0,415 (Баллы за Fi02 и Ра02)) 4,873,
где:
коэффициенты использованы на всей 4 пробной изучаемой
группе из 5,695 пациента;
коэффициенты с тестируемой группы из 3,370 пациента
варьируют.
Вероятность смерти = 1/(1 + (ехр((-1) X))).
Мнение: место под кривой ROC 0,90.
Шкала PIM была подвергнута критике за то, что одна из пе-
ременных, механическая вентиляция в течение первого часа,
также является восприимчиво изменчивой от различных при-
меняемых интервенций. Однако этот критерий в связи с высо-
кой чувствительностью был оставлен в последующих моделях
шкалы PIM.
В дальнейшем шкала была модернизирована в PIM II путем
включения в модель более современных и разнообразных дан-
ных, в отличие от используемых для первой версии PIM. Чис-
ло переменных в модели PIM2 увеличилось с семи до десяти.
Были добавлены переменные «поступившие для послеопера-
ционного выхаживания или для восстановления после проце-
дуры», «поступившие после операций с использованием АИК»,
«низкий риск диагноза» и «высокий риск диагноза». Измени-
лись критерии к остановки сердца, включена печеночная недо-
статочность, а также удалена переменная «оценка интеллекта
ниже 35».
75

6. Педиатрический индекс летальности у детей,
получающих интенсивную терапию II
The Pediatric Index of Mortality
for Children Receiving Intensive Care (PIM II)
(SlaterA.etal.,2003)
[ Параметр
Госпитализация по специальным
показаниям
Послеоперационное выхаживание
или восстановление после процедур
Операции с использованием АИК
Высокий риск диагноза
Низкий риск диагноза
Реакция зрачков на яркий свет
(>3 мм и оба зрачка фиксированы)
Механическая вентиляция
Систолическое АД (САД), мм рт. ст.
BE избыток или дефицит основа-
ний, ммоль/л
Fi02/Pa02
Значение
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Баллы
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
Абсолютное значение
САД или 120
Абсолютное значение BE
(100(FiO2))/(PaO2>
мм рт. ст.)
Прогнозируемая вероятность смерти:
Logit = (-4,8841) + (Values x Beta) +
+ (0,01395 (Absolute(SBP - 120))) +
+ (0,1040 (Absolute base excess)) + (0,2888 (100 x Fi02/Pa02))
Прогнозируемая вероятность смерти = e1^1/ (1 + e1^1).
Интегральная оценка по шкале PIM2 рассчитывается на ос-
новании данных, собранных на момент поступления ребенка в
ОРИТ. Так как, шкала PIM2 оценивает состояние ребенка на мо-
мент начала интенсивной терапии, то в таблице регистрируются
76

показатели, полученные реаниматологом в момент первого кон-
такта с ребенком. По сути, вносятся показатели, полученные в
1-йч пребывания ребенка в отделении. Если информация от-
сутствует, например в отделении не измеряется BE, в таблицу
вносится нуль. Для систолического артериального давления, так
же как и в PIM, вносится цифра 120.
Оцениваются:
К Систолическое артериальное давление, абсолютное значе-
ние (в мм рт. ст.). (При неизвестном значении вносится 120)1.
2. Реакция зрачков на яркий свет (>3 мм и оба зрачка фикси-
рованы = 1, другая реакция или неизвестно = О)2.
3. Абсолютное значение Fi02/Pa02, если подача кислорода
осуществляется через эндотрахеальнуютрубку или другим путем
(кислородная палатка, маска, «усы»), если неизвестно = 0).
4. Абсолютное значение BE в артериальной или капиллярной
крови (в ммоль/л), если неизвестно = 0.
5. Механическая вентиляция в течение первого часа пребы-
вания ребенка в ОРИТ (0 = нет, 1 = да)3.
6. Госпитализация в ОРИТ по специальным показаниям
(0 - нет, 1 = да)4.
7. Восстановление после перенесенной хирургической опе-
рации или процедуры, являющейся основной причиной госпи-
тализации в ОРИТ (0 = нет, 1 = да)5.
8. Госпитализация после искусственного кровообращения
(0 = нет, 1 = да)6.
9. Высокий риск следующих диагнозов: (поставьте число в
скобках, если предполагается один из нижеприведенных диа-
гнозов, или 0, если нет).
[0] Нет.
[1] Остановка кровообращения, предшествующая поступ-
лению в ОРИТ7.
[2] Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность.
[3] Лейкемия или лимфома после первого курса терапии.
[4] Спонтанное церебральное кровоизлияние8.
[5] Кардиомиопатия или миокардит.
[6] Синдром гипоплазии левых отделов сердца9.
[7] СПИД.
[8] Печеночная недостаточность как основная причина
поступления в ОРИТ10.
[9] Нейродегенеративные заболевания п.
77

10. Высокий риск следующих диагнозов: (поставьте число
в скобках, если предполагается один из нижеприведенных диа-
гнозов, или 0, если нет).
[0] Нет.
[1] Астма как основная причина госпитализации в ОРИТ.
[2] Бронхиолит как основная причина госпитализации
в ОРИТ12.
[3] Круп как основная причина госпитализации в ОРИТ.
[4] Обструктивное сонное апноэ как основная причина
госпитализации в ОРИТ13.
[5] Диабетический кетоацидоз как основная причина гос-
питализации в ОРИТ.
Правила кодирования. Эти правила должны тщательно со-
блюдаться для достоверной оценке по PIM II.
1. В графу с оценкой САД записать «0», если имеет место
остановка кровообращения; записать 30, если имеет место шок
и АД настолько низкое, что его нельзя измерить.
2. Реакция зрачков на яркий свет используется в качестве
маркера функции мозга. Оценка не проводится в случае исполь-
зования наркотиков, токсинов или при локальном повреждении
глаза.
3. Механическая вентиляция включает в себя использование
маски или назального СРАР или BiPAP или вентиляции с отри-
цательным давлением.
4. Госпитализация по специальным показаниям включает:
поступление после хирургической операции, или отдельных
процедур (например, постановки центральной линии), или вы-
борного мониторинга, или домашней вентиляции дома. Показа-
ния считаются специальными, если их можно отложить на про-
тяжении более 6 ч без отрицательных последствий.
5. Восстановление после перенесенной хирургической опе-
рации или процедуры включают рентгенологические карди-
альные процедуры и катетеризацию сердца. Сюда не входят па-
циенты, переведенные из операционной, у которых основной
причиной перевода в ОРИТ не является восстановление пос-
ле операции (например, пациенты с тяжелой ЧМТ, у которых
монитерируется ВЧД, так как основная причина их перевода
в ОРИТ — травма головы).
6. Искусственное кровообращение. Эти пациенты также
должны быть отнесены к группе проходящих восстановление
после хирургической операции.
78

Окончание
Класс
|L (утрата
функции
почек)
Е (терми-
нальная
почечная
недостаточ-
ность)
Концентрация креатинина
сыворотки пациента
Почасовой темп
диуреза
Персистирующая ОПН
(полная утрата функции почек
в течение 4 и более недель) недель
Терминальная почечная недостаточность
(полная утрата функции почек
в течение 3 и более месяцев)
Для оценки скорости клубочковой фильтрации у детей ав-
торы этой шкалы рекомендуют использовать формулу Шварца
(Schwarz G.L. и соавт., 1976):
Клиренс _ Длина тела, см .
креатинина Креатинин сыворотки (мкмоль/л) х 0,0113 '
где
к — возрастной коэффициент пересчета:
0,33 — недоношенные новорожденные до 2 лет;
0,45 — доношенные новорожденные до 2 лет;
0,55 —дети 2-14 лет;
0,55 — девочки старше 14 лет;
0,70 — мальчики старше 14 лет.

Глава 5
ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В НЕОНАТОЛОГИИ
Значительные отклонения в физиологии новорожденных
делают невозможным использование для оценки тяжести их
состояния педиатрических шкал, особенно принимая во вни-
мание различную степень зрелости и веса детей, находящихся
в ОРИТ. К тому же есть много параметров, которые отличаются
в ОРИТ новорожденных и старших детей, такие как травматич-
ность, частота ВПР, необходимость в длительном наблюдении
в ОРИТ глубоконедоношенных детей. В ОРИТ доставляют детей
с различной степенью тяжести заболевания — от полиорганной
недостаточности до транзиторных состояний новорожденных,
требующих ухода до завершения периода адаптации.
Для оценки тяжести заболевания у новорожденного, находя-
щегося в неонатальном отделении реанимации и интенсивной
терапии, используют шкалу NTISS (The Neonatal Therapeutic
Intervention Scoring System). Значение оценки по NTISS на мо-
мент поступления в ICU коррелирует с длительностью нахож-
дения в отделении, стоимостью лечения пациента и величиной
затрат госпитальных ресурсов (Gray J. E. et al., 1992).
1. Неонатальная шкала эффективности лечения
Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS)
(Gray J. E., Ricahardson D. K. et al., 1992)
Параметр
Респираторный
Перечень
Дополнительный кислород [1]
Применение сурфактанта
Баллы
1
1
81

Продолжение
1 Параметр
Кардиоваскулярный
Лекарственная терапия
Перечень
Уход за трахеостомой [21
Наложение трахеостомы [2]
Применение постоянного положительно-
го давления в дыхательных путях [ 1 ]
Эндотрахеальная интубация
Механическая вентиляция легких [1]
Механическая вентиляция легких с мы-
шечной релаксацией [1]
Высокочастотная вентиляция легких [1]
Экстракорпоральная мембранная окси-
генация
Введение индометацина
Нагрузка объемом (болюсное введение
р-ров)(< 15 мл/кг) [3]
Использование вазопрессоров (1 пре-
парат) [4]
Нагрузка объемом (>15 мл/кг) [3]
Использование вазопрессоров (1 пре-
парата) [4]
Резервный пейсмекер [5]
Функционирующий пейсмекер [5]
Кардиопульмональная реанимация
Использование антибиотиков (<2 пре-
паратов) [61
Использование диуретиков (энтераль-
но) [71
Использование стероидов (постнатально)
Использование антиконвульсантов
Использование аминофиллина
Другие внеплановые медикаменты
Использование антибиотиков (>2 пре-
паратов) [6]
Использование диуретиков (парэнте-
рально) [7]
Лечение метаболического ацидоза
Калийсвязывающие растворы и препа-
раты
Баллы
1
1 !
2
2
3
4
4
4
1
1
2
3
3
3
4
4
1
1
1
1
1
1
2
2
3
3
82

Продолжение
Параметр
Мониторинг
Метаболизм/питание
Трансфузия
Перечень
Частое определение состояния виталь-
ных функций
Кардиореспираторный мониторинг
Венесекция (забор от 5 до 10 проб кро-
ви) [8]
Строгая терморегуляция окружающей
среды
Неинвазивный мониторинг оксигено-
терапии
Мониторинг артериального давления
Мониторинг центрального венозного
давления
Мочевой катетер
Строгий количественный учет введен-
ного и выведенного
Активная венесекция (> 10 заборов проб
крови) [8]
Зондовое питание
Внутривенные жировые эмульсии
Внутривенные аминокислотные рас-
творы
Фототерапия
Использование инсулина
Инфузия концентрированных раство-
ров калия
Внутривенный иммуноглобулин
Трансфузия эритроцитарной массы
(<15мл/кг)[9]
Частичная обменная трансфузия
Трансфузия эритроцитарной массы
(>15мл/кг)[9]
Трансфузия тромбовзвеси
Трансфузия лейковзвеси
Повторная обменная трансфузия
Баллы
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1 !
1
1
1
2
3
1
2
2
3
3
3
3
83

Окончание
Параметр
1 Процедуры
Сосудистый доступ
Перечень
Транспортировка пациента
Один дренаж в грудной клетке [11]
Малое оперативное вмешательство [12]
Несколько дренажей в грудной клетке [11]
Торакоцентез
Большое (полостное) оперативное вме-
шательство [12]
Перикардиоцентез [13]
Перикардиальный дренаж [13]
Диализ
Периферический венозный катетер
Артериальная линия
Центральный венозный катетер (линия)
Баллы
2
2
2
3
3
4
4
4
4
1
2
2
Примечания:
• показатели в квадратных скобках («[ ]»), взаимоисключающие
ДРУГ Друга;
• частичная и повторная обменные трансфузии не являются взаи-
моисключающими;
• эндотрахеальная интубация и трахеостомия не являются взаимо-
исключающими;
• использование калийсвязывающих растворов и концентрирован-
ных растворов калия не является взаимоисключающим.
Общая оценка по шкале NTISS равна сумме оценок всех по-
казателей.
Минимальное значение 0 баллов, максимальное — 100 баллов.
[ NTISS
0-9
10-19
20-29
>30
Оцениваемый риск
Низкий
Между незначительным и умеренным
Умеренный
Высокий
Смертность (1992 г.)
1%
4-5%
18-19%
20-30%
Cockburn F. et al. в июльском номере журнала «Lancet» за
1993 г. опубликовали шкалу CRIB (Clinical Risk Index for Ba-
bies), которая широко используется для оценки тяжести ново-
рожденных детей.
84

2. Индекс клинического риска для детей раннего возраста
Clinical Risk Index for Babies (CRIB)
(Cockburn F. et al., 1993)
Шка,ла CRIB используется для оценки риска для новорожден-
ных сразу после рождения. CRIB оценивает шесть параметров: вес
при рождении, гестационныи возраст, наивысший и наименьший
показатель Fi02 (необходимый для поддержания нормальной са-
турации 88-95%), наихудший BE, наличие врожденных пороков.
Данные для внесения в шкалу собираются в течение 12 ч.
При внесении данных в шкалу CRIB, может быть пропущен
только показатель BE, в этом случае, согласно инструкции к
CRIB, он может быть принят за нормальный.
Признак
Вес при рождении, г
Срок гестации, нед
Врожденные пороки (исключая несо-
вместимые с жизнью)
Максимальный избыток оснований
BE в первые 12 ч, ммоль/л
Минимальный Fi02 в первые 12 ч
Максимальный FiOt в первые 12 ч
Значение
Более 1350
851-1350
701-850
Менее 700
Более 24
Менее 24
Нет
Не остро опасные
для жизни
Остро опасные
для жизни
Более -7,0
-7,0... -9,9
-10,0 ...-14,9
Менее -15
Менее 0,4
0,41-0,60
0,61-0,90
0,91-1,00
Менее 0,4
0.41-0,80
0,81-0,90
0,91-1,00
Баллы
0
1
4
7
0
1
0
1
з
0
1
2
3
0
2
3
4
0
1
3
5
85

Общая оценка по CRIB = (Баллы за вес при рождении) +
+ (Баллы за гестационный возраст) + (Баллы за ВПР) + (Бал-
лы за избыток оснований BE) + (Баллы за минимальный Fi02) +
+ (Баллы за максимальный Fi02).
Интерпретация результатов: максимальная оценка 23 балла,
минимальная оценка 0 баллов. С возрастанием суммы баллов по
CRIB увеличивается летальность.
Оценка
CRIB
0-5
6-10
11-15
>16
Больничная
летальность
8%
38%
70-76%
85-90%
Наличие тяжелых
психоневрологических
дефицитов у выживших
5%
12%
20%
20%
CRIB имеет определенные ограничения, так как была разрабо-
тана более десяти лет назад, до начала широкого применения сур-
фактанта и антенатального применения стероидов, когда смерт-
ность новорожденных была значительно выше. CRIB (разработан-
ная в Великобритании и используемая в основном в Европе), при-
менима лишь для детей с очень низкой массой тела при рождении
(<1500 г). С другой стороны, эта шкала очень проста в употребле-
нии и данные, которые для нее необходимы, доступны и могут быть
получены почти в каждом ОРИТ.
В 2003 г. шкала CRIB была модифицирована в CRIB II,
и стали использоваться только 5 параметров, полученных в тече-
ние часа.
3. Индекс клинического риска для детей раннего возраста II
Clinical Risk Index for Baby II (CRIB II)
(Cockburn F. et al., 1993)
CRIB-II — это обновленная и упрощенная система оценки
тяжести состояния новорожденного, нуждающегося в интенсив-
ной терапии. По шкале CRIB-II оцениваются следующие пока-
затели: пол, вес при рождении, гестационный возраст, темпера-
тура при поступлении, дефицит оснований (ммоль/л).
86

Шкала CRIB II
Новорожденные мальчики
вес при рождении
2751-3000
2501-2750
2251-2500
2001-2250
1751-2000
1501-1750
1251-1500
1001-1250
751-1000
501-750
251-500
Срок гестации, нед
оценка, баллов
14
15
22
12
12
13
14
23
10
11
12
13
24
9
10
11
12
25
8
8
8
10
11
26
6
6
7
7
9
10
27
5
5
6
7
8
10
28
3
3
3
5
6
8
29
3
2
1
2
3
4
6
8
30
1
0
0
0
1
2
3
6
8
31
0
0
0
0
0
0
1
3
6
32
Новорожденные девочки
вес при рождении
2751-3000
2501-2750
2251-2500
2001-2250
1751-2000
1501-1750
1251-1500
1001-1250
751-1000
501-750
251-500
Срок гестации, нед
оценка, баллов
13
14
22
11
11
12
13
23
10
10
11
12
24
8
9
10
11
25
7
7
8
9
11
26
6
5
6
7
8
10
27
4
4
5
6
8
10
28
3
3
3
4
5
7
29
2
1
1
1
2
3
5
7
30
1
0
0
0
0
1
3
5
7
31
0
0
0
0
0
0
1
3
5
32
87

Фактор
Баллы
Температура при поступлении
£29,6
29,7-31,2
31,3-32,8
32,9-34,4
' 34,5-36
36,1-37,5
37,6-39,1
39,2-40,7
>40,8
BE, моль/л
<-26
-26... -23
-22 ...-18
-17 ...-13
-12 ...-8
-7... -3
-2...2
£3
5
4
3
2
1
0
1
2
3
7
6
5
4
3
2
1
0
Общая оценка по CRIB II = Сумма баллов по всем параметрам
Значение CRIB II лежит в пределах от 0 до 27 баллов. Чем больш*
количество баллов, тем выше вероятность летального исхода.
Logit = -6,476 + 0,45 CRIB II
04C = eLogil/(l +eLogit).
Вероятность смертности = ехр(Х) / (1 + ехр(Х))
Richardson D. К. et al. (1993) создали шкалу оценки острог
состояния новорожденного (SNAP — Score for Neonatal Acutt
Physiology). Основные критерии оценки ддя SNAP в ochobhon
были взяты из PSI с модификацией для новорожденных. Кро-
ме того, были добавлены некоторые специфические параметры
Понятие нормы было уточнено по 71 параметру из 76. Оценке
занимает от 5 до 15 мин в зависимости от тяжести состояния но-
ворожденного ребенка и может быть выполнена даже немеди-
цинским работником. Суммарная оценка основана на подсчет*,
баллов по каждому из параметров. Рассматривалось состояние
88

новорожденного в первые 24 ч после поступления в ОРИТ, а не
сразу после рождения.
Использована следующая система оценки больного, где 0 —
норма, 1 — незначительное отклонение от нормы, требующее мо-
ниторинга, 3 — отклонение, требующее корригирующей терапии,
5 — жизнеугрожающее состояние. Если какие-то данные не были
указаны, то они оценивались как «О», так как при клинической
значимости их бы отметили и внесли в карту. В итоге результат
подсчитывался как арифметическая сумма чисел по каждому ор-
гану или системе. В отличие от APACHE и PSI больной оценивал-
ся и при незначительных отклонениях от нормы, что в большей
степени отражало его клиническую нестабильность.
Шкала содержит 34 параметра, у 8 из которых оцениваются
как максимальные, так и минимальные значения.
SNAP адаптирована на 1643 пациентах, в трех ОРИТ, 114 из
которых умерли. Шкала оценивает максимальное отклонение
от нормы в первые 24 ч жизни. Выявлена высокая корреляция
с другими оценочными системами тяжести, в частности со шка-
лой NTISS (г = 0,78).
4. Шкала оценки острого состояния новорожденного
Score for Neonatal Acute Physiology (SNAP)
(Richardson D. K. et al., 1993)
Параметры
Среднее артериальное давление1 максимальное
Среднее артериальное давление минимальное
[Наименьшая температура
ЧСС максимальная
Значения
<65 мм рт. ст.
66—80 мм рт. ст.
81—100 мм рт. ст.
> 100 мм рт. ст.
>35 мм рт. ст.
30-35 мм рт. ст.
20-29 мм рт. ст.
<20 мм рт. ст.
>35,5 "С
35-35,5 "С
33,3-34,9 °С
<33,3°С
<180
180-200
201-250
>250
Баллы
0
1
3
5
0
I
3
5
0
1
3
5
0
1
3
5 1
89

Продолжение
Параметры
ЧСС минимальная
чд
Ра02
Pa02/Fi02, %
РаСО,
Индекс оксигенации5
Гематокрит (максимальное значение)
Гематокрит (минимальное значение)
Лейкоциты
Отношение юных форм лейкоцитов к общему
|числу нейтрофилов2
Нейтрофилы (абсолютное значение)
Значения
>90
80-90
40-79
<40
<60
60-100
>100
>65
50-65
30-50
<30
>3,5
2,5-3,5
0,3-2,49
<0,3
<50
50-65
66-90
>90
<0,07
0,07-0,20
0,21-0,40
>0,40
<66
66-70
>70
>35
30-35
20-29
<20
>5000
2,000-5,000
<2,000
£0,21
>0,21
£1000
500-999
<500
Баллы
0
1
3
5
0
1
3
0
1
3
5
0
1
3
5
0
1
3
5
0
1
3
5
0
1
3
0
1
3
5
0
1
3
0
1
0
1
3
90

Продолжение
1 Параметры
|Тромбоциты
1 Азот мочевины, ммоль/л
|Креатинин, ммоль/л
[Почасовой диурез, мл/кг/ч
|Непрямой билирубин для детей с весом при
рождении > 2 кг, мкмоль/л/кг3
|Непрямой билирубин для детей с весом при
рождении <2 кг, мкмоль/л/кг3
Прямой билирубин, мкмоль/л
Натрий (максимальное значение), мэкв/л
Натрий (минимальное значение), мэкв/л
Гваяковая проба на кровь в стуле
Калий (максимальное значение), мэкв/л
Калий (минимальное значение), мэкв/л
Глюкоза (максимальное значение)
Значения
> 100,000
30,000-100,000
<30.000
<6,66
6,66-13,32
>13.32
<106
106-212
213-353
>353
>0,9
0,5-0,9
0,1-0,49
<0.1
<256
256-342
>342
<85
85-171
>171
<34,2
>34,2
<150
150-160
161-180
>180
>130
120-130
<120
Негативная
Позитивная
<6,6
6,6-7,5
7,6-9,0
>9,0
>2,9
2,0-2,9
<2.0
<8,3
8,3-13,9
>13.9
Баллы
0
1
3
0
1
3
0
1
3
5
0
1
3
5
0
1
3
0
1
3
о
1
0
1
3
5
0
1
3
0
1
0
1
3
5
0
1
3
0 1
1
3 1
91

Окончание
Параметры
1 Глюкоза (минимальное значение)
|Бикарбонат (максимальное значение), мэкв/л
|Бикарбонат (минимальное значение), мэкв/л
Кальций ионизированный (максимальное
значение), ммоль/л4
Кальций ионизированный (минимальное зна-
чение)4
Кальций общий (максимальное значение)4
Кальций общий (минимальное значение)4
рН сыворотки
Апноэ
Судороги
Значения
>2,22
1,66-2,22
<1,66
<33
£33
>15
11-15
<10
<0,35
>0,35
>0,25
0,2-0,25
<0,2
<3,0
>3,0
>1,72
1,25-1,72
<1,25
>7,30
7,20-7,30
7,10-7,19
<7,10
Нет
Есть ответ на
стимуляцию
Нет ответа на
стимуляцию
Полное апноэ
Нет
Единичные
Мультифокаль-
ные
Баллы
0
1
3
0
1
0
1
3
0
1
0
1
3
0
1
0
1
3
0
1
3
5
0
1
3
5
0
1
3
Примечания:
'Среднее артериальное давление = Систолическое артериальное
давление + (2 х Диастолическое артериальное давление) / 3.
2 Отношение юных форм лейкоцитов к общему числу нейтрофилов =
= (Сумма промиелоцитов + Миелоцитов + Метамиелоцитов +
+ Палочкоадерных) / (Общее количество нейтрофилов).
Юценивается только одно значение непрямого билирубина, которое
вводится в ячейку соответствующую весу оцениваемого ребенка.
92

Показатели общего кальция и ионизированного кальция оцени-
ваются только по максимальным или по минимальным значениям и
соответственно вносятся в ту графу шкалы, которой они больше соот-
ветствуют.
5Индекс оксигенации = Среднее давление в дыхательных путях х
xFiO2xl00/PaO2.
Ограничения:
Соотношение незрелых форм нейтрофилов к общему их ко-
личеству предполагает наличие сдвига лейкоцитарной форумы
влево и отсутствие лейкемии.
Интерпретация результатов:
Максимальная оценка 127 баллов (16 параметров по 5 баллов,
14 — по 3 балла, и 5 — по 1 баллу).
Но так как у части параметров оценивается только макси-
мальное или минимальное значение, то у большинства пациен-
тов максимальная оценка редко превышает 103 балла.
Оценка по шкале CRIB-II менее всего подвержена дейс-
твию таких факторов, как вес при рождении и гестационный
возраст новорожденного. Выживаемость новорожденных
с очень низкой массой тела зависит от веса при рождении и
гестационного возраста, но также она зависит и от перина-
тальных факторов и физиологического состояния каждого
конкретного ребенка, в частности от тяжести заболевания
в первые часы жизни.
Так же как и шкала CRIB, шкала SNAP была модифицирова-
на. В 2001 г. была опубликована пересмотренная и сокращенная
версия шкалы, которая названа SNAP-II. В новой версии ис-
пользуется девять параметров, собираемых в течение 12 ч после
поступления ребенка в отделение, вместо 34 параметров и 24 ч
в первой версии.
5. Перинатальная шкала острого состояния новорожденного II
Score for Neonatal Acute Physiology (SNAP),
Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension (SNAP-PE)
(Richardson D. K. et al., 2001)
По шкале SNAPPE-II состояние новорожденного оценивает-
ся по следующим параметрам: вес при рождении, гестационный
возраст, оценка по Апгар после 5 мин, экскреция мочевины,
наименьшее и наивысшее артериальное давление, наихудшее
соотношение Pa02/Fi02; наименьшее значение рН; наличие
93

повреждений, наименьшая температура. Данные собираются
в течение 12 ч после поступления в отделение интенсивной те-
рапии.
SNAP-II
1 Параметры
1 Среднее артериальное давление
1 Наименьшая температура
Pa02/Fi02, %
Наименьшее значение рН
Мультифокальные судороги
Почасовой диурез, мл/кг/ч
Значения
>30 мм рт. ст.
20-29 мм рт. ст.
<20 мм рт. ст.
>35,6°С
35-35,6 'С
<35,6 'С
>2,49
1,0-2,49
0,3-0,99
<0,3
>7,20
7,10-7,19
<7,10
Нет
Да
>1
0,1-0,9
<0,1
Баллы
0
19
0
8
15 1
0
5
16 !
28
0
7
16
0
19
0
5
18 1
SNAPPE-II
[ Оценка по Апгар
Вес при рождении
Задержка в/у развития
57
<7
>1000г
750-999
<750
>3 перцентиля
<3 перцентиля
0
18
0
10
17
0
12
SNAPPE (разработанная и применяющаяся главным образом
в США и Канаде) может применяться у детей с любой массой
тела при рождении и в любом гестационном возрасте.
б. Шкала, применяемая у новорожденных
Scale for Use in Newborns (SUN)
(BlauerT., Gerstamnn D., 1998)
Blauer Т. и Gerstamnn D. (1998 г.), создали шкалу для оценки
боли и физиологических отклонений, испытываемых новорож-
денными в ОРИТ.
94

Параметры:
(1) состояние ЦНС
(2) дыхание
(3) движение
(4) тонус (мышечный)
(5) лицо
(6) изменения в ЧСС
(7)изменениясреднегоАД:СреднеёАД = СистолическоеАД +
+ 2 х Диастолическое АД) / 3.
Изменение коэффициента для физиологического измерения =
= (Измерение на данный момент) / (Базисное измерение).
Параметр
[Состояние ЦНС
[Изменение дыхания
Изменения вдвиГа-
гтельной активности
[Изменение тонуса
Значение
Глубокий сон
Сонный, поверхностный сон
Бодрствует, легкая тревога, спокоен
Взволнован, тревожен
Гипервозбуждение, паника
Нет спонтанного дыхания
Поверхностное, перемежающееся
дыхание
Тихое дыхание, расслабленное,
обычного типа
Повышение ЧД и усилия
Борется с ИВЛ, кашляет, давится
Бездвижен
Пониженная активность, редкие
движения
Типичная активность, обычные дви-
жения
Повышенная активность, сгибание
и разгибание конечностей
Физически сильные движения ко-
нечностей, тела и головы
Вялый, тонус отсутствует
Пониженный тонус
Нормальный тонус
Повышенный тонус, сгибание не-
скольких пальцев
Ригидность, разгибание в бедре, сги-
бание пальцев, сгибание в голено-
стопном суставе
Баллы
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
95

Окончание
\ Параметр
|Изменениелица
Изменение в ЧСС
Изменение среднего АД
Значение
Полностью расслаблен, нет тонуса,
нет выразительности
Снижение тонуса и выразительности
Нормальный, нейтральный, напря-
жения нет
Усиленный тонус, брови натянуты
Сильный плач, гримасы, напряжен
Депрессия >15% ниже нормы (изме-
нение коэффициента <0,85)
Депрессия до 15% ниже нормы (изме-
нение коэффициента > 0,85 и <0,95)
Норма (изменение коэффициента
0,95-1,05)
Поднятие до 15% выше нормы (изме-
нение коэффициента >1,05 и < 1,15)
Поднятие >15% выше нормы (изме-
нение коэффициента > 1,15)
Депрессия >15% ниже нормы (изме-
нение коэффициента <0,85)
Депрессия до 15% ниже нормы (изме-
нение коэффициента £0,85 и <0,95)
Норма (изменение коэффициента
0,95-1,05)
Поднятие до 15% выше нормы (изме-
нение коэффициента >1,05 и <1,15)
Поднятие >15% выше нормы (изме-
нение коэффициента > 1,15)
Баллы
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Примечания:
• нормальные значения обозначены 2 баллами;
• снижение уровня обозначено в 0 и 1 балл;
• повышение уровня обозначено в 3 и 4 балла.
Общий оценка по шкале SUN = Сумма оценок по всем семи
параметрам.
Интерпретация:
• Минимальное значение: 0.
• Максимальное значение: 28.
• Нормальные значения находятся в пределах 14 баллов.
96

Создана также «универсальная» шкала APSC (Acute Physi-
ologic Score for Children), позволяющая проводить оценку тяже-
сти состояния как новорожденных, так и детей старшего возрас-
та (ZobelG. etal., 1990).
7. Шкала острых физиологических нарушений у детей
Acute Physiologic Score for Children (APSC)
(ZobelG. etal., 1990)
Шкала основана на оценке в баллах (от 0 до 4) физиологи-
ческих параметров с учетом наиболее высокого балла. Баллы
выставляются по таблицам физиологического, соматического
и хирургического статуса. Физиологический статус учитывает
17 параметров по 7 системам органов. Оценка по шкале прово-
дится при поступлении, через 24, 48 и 96 ч после поступления в
отделение интенсивной терапии.
Сбор данных: учитываются наихудшие показатели каждого
параметра в течение первых 4 ч после поступления.
Для оценки в 24-, 48- и 96-часовые промежутки учитываются
наихудшие параметры, определенные в течение 24 ч, каждого из
этих промежутков.
7.1. Физиологические параметры
Параметры
Температура, °С
ЧСС, уд./мин
Систолическое
АД, мм рт. ст.
Возраст
<1 мес.
<1 года
1-5 лет
>5 лет
<1 мес.
<1 года
1-5 лет
>5лет
0
36,0-38,4
100-180
80-160
75-130
70-120
50-100
60-120
70-140
75-150
1
34,0-35,9;
38,5-38,9
Заллы
2
32,0-33,9
80-99;
181-200
65-79;
161-180
60-74;
131-160
55-69;
121-150
35-49;
101-120
45-59;
121-150
50-69;
141-160
55-74;
151-180
3
30,0-31,9;
39,0-41
60-79;
201-220
50-64;
181-200
45-59;
161-190
40-54;
151-180
4
<30;
>41
<60;
>220
<50;
>200;
<45; |
>190
<40;
>180
<35;
>120
<45;
>150
<50;
>160
<55;
>180
97

Окончание
Параметры
|ЧД, частота
дыхания, мин
СРАР или ИВЛ
Pa02/Fi02
Диурез,
|мл/кг/ч
Креатинин,
мг/дл
Билирубин,
мг/дл
Натрий,
моль/л
Калий, моль/л
Глюкоза, мг/дл
рН артериаль-
ной крови
Гематокрит, %
Лейкоциты,
1000/л
Тромбоциты,
1000/л
Оценкапошка-
ле ком Глазго
Возраст
<1 мес
<1 года
1-5 лет
>5лет
1нед
0
40-60
25-40
20-30
15-25
1,0-2,0
<1,0
<1,0
130-150
3,5-5,5
70-200
7,33-7,50
30-45
30-45
3,0-15,0
100-400
13-15
1
21-39;
61-75
16-24;
41-65
16-19;
31-50
11-14;
26-40
200-249
0,5-0,99;
2,01-3,0
1,0-1,5
1,0-2,0
151-155
3,0-3,49;
5.51-6.0
50-69;
201-350
7,51-7,6
25-29;
46-50
25-29;
46-50
15,1-20,0
50-99;
400-1000
10-12
Баллы
2
15-20
12-15
10-15
8-10
150-199
0,3-0,49;
>3,0
1,51-2,0
2,01-3,0
120-129;
156-160
2,5-2,99
30-49;
351-500
7,25-7,32
20-24;
51-60
20-24;
51-70
1,0-2,9;
20,1-40
20-49;
>1000
7-9
3
76-100
66-90
51-75
41-65
100-149
0,15-0,29
2,01-3,5
3,01-5,0
110-119;
161-180
6,01-7,0
501-800
7,15-7,24;
7,61-7,7
5-19
4-6
4
<15;
>100
<12;
>90
<10;
>75
<8;
>65
Yes
<100
<0,15
>3,5
>5,0
<110;
>180
<2,5;
>7,0
<30;
>800
<7,15;
>7,70
<20;
>60
<20;
>70
<1;
>40
<5
3
Примечание:
Частота дыхательных движений в предложенных группах была
абсолютной в определенных возрастных категориях (<1 мес — 21-39;
<1 года— 16-24; 1-5 лет— 16-19; >5 лет— 11-14); представленные
сведения основаны на ведении учета данных, включенных в таблицу.
98

Информации о взаимосвязи показателей гематокрита и тром-
боцитов (в рамках от 400 000 до 1 000 000) в литературных источ-
никах обнаружить не удалось.
7.2. Хронические заболевания
Система
Сердечно-сосудистая система
Дыхательная система
Почки
Печень
[Гематология-иммунология
Состояние
Пациенты с хронической сер-
дечной недостаточностью, на-
ходящиеся на антикоагулянт-
нои терапии
Хронические обструктивные
или рестриктивные заболева-
ния легких, сопровождающие-
ся наличием продолжающейся
рестрикции
Пациенты, находящиеся на
хроническом диализе
Цирроз печени
Пациенты с врожденной или
приобретенной иммунодепрес-
сией; онкологические пациенты
Баллы
1
1
1
1
1
7.3. Операционный статус
Состояние
Пациент после экстренного оперативного вмешательства
Пациент после планового оперативного вмешательства
Баллы
5
2
Оценка по шкале APSC = Оценка физиологических парамет-
ров + Оценка хронических состояний + Оценка операционного
статуса.
Интерпретация:
Умершие пациенты имели более высокие оценки по шка-
ле APSC при поступлении в ОРИТ по сравнению с выжив-
шими.
Приведенные выше шкалы оценки состояния новорожден-
ных малопригодны для младенцев, нуждающихся в транспор-
тировке, так как информация, используемая в них, может быть
получена после прибытия реанимационной бригады в стацио-
нар обращения. Другими словами, эти шкалы рассчитаны на
99

данные, полученные во время первого физикального осмотра
пациента реанимационной бригадой. К тому же ни одна из мно-
жества педиатрических шкал не может быть легко применима
к новорожденным детям, потому что они опираются на оценку
уровня сознания и зрачковые признаки. Другие шкалы прогно-
зирования состояния новорожденных не были адаптированы для
оценки исходов транспортируемых новорожденных и включают
признаки, которые ограничивают их использование у данной
группы пациентов.
Например, шкала SNAP требует оценки многих пара-
метров и, таким образом, отнимает много времени, чтобы
произвести вычисление. Многие шкалы используют дан-
ные, полученные в результате более чем 12 ч наблюдения
и, таким образом, могут отражать скорее эффекты вмеша-
тельств, чем основной риск транспортировки в раннем ин-
тервале времени.
Принимая во внимание, что транспортируемые младенцы
имеют широкий диапазон веса при рождении и различный
гестационный возраст, возникла необходимость создания
новой шкалы прогнозирования смертности для транспор-
тируемых младенцев, которая была бы основана на данных,
полученных во время первого обращения в транспортиро-
вочный центр, когда распределение ресурсов является реша-
ющим.
8. Шкала стабильности состояния новорожденного
Neonatal Stabilization Score (NSS)
(FerraraA.,AtakentY., 1986)
Шкала NSS используется для оценки тяжести состояния но-
ворожденных, родившихся с весом менее 1000 г и нуждающихся
в транспортировке в специализированные отделения реанима-
ции новорожденных.
Оцениваются:
(1) витальные функции;
(2) лабораторные данные;
(3) респираторная поддержка;
(4) в/в введение жидкостей;
(5) специфическая терапия.
100

1 Исследуемые параметры
Витальные функции
Лабораторные показатели
Респираторная поддержка
Внутривенные инфузии
Специфическая терапия
Показания к исследованию
Нет показаний
Необходимо исследование некото-
рых параметров
Необходимость в полном обследо-
вании
Отсутствие показаний к исследо-
ванию
Необходимо исследование части
показателей
Необходимость в полном обследо-
вании
Нет показаний
Несоответствующая
Соответствующая
Не начиналась
Неадекватные или несоответствую-
щие тип и/или частота инфузии
Адекватные
Нет показаний
Проводилась, не все методы
Назначалась по показаниям
Баллы
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
Примечание.
Витальные параметры: температура, ЧСС, ЧД, АД.
Полное лабораторное исследование: гематокрит, глюкоза кро-
ви, если есть подозрение на сепсис — посев крови, мочи и ЦСЖ,
если есть респираторный дистресс — рентген грудной клетки.
Критерии, позволяющие заподозрить сепсис: лихорадка
у матери, антибактериальная терапия у матери, длительный без-
водный период более 24 ч.
Сепсис подозревается при: высеве патогенов из крови, мочи
и ЦСЖ (при проведении люмбальной пункции).
Соответствующая респираторная поддержка: (а) отсутствие ре-
спираторного дистресса и активной терапии; (Ь) респираторный
дистресс, для лечения которого используются оксигенотерапия или
дургие методы респираторной поддержки.
Показатели необходимости оксигенотерапии: респиратор-
ный дистресс легкой степени и/или Ра02 < 50 мм Hg.
101

Критерии необходимости другого лечения (помимо кисло-
рода): средней тяжести или тяжелый респираторный дистресс
и/или Ра02 > 50 мм Hg.
Назначение соответствующей инфузии: на первых днях —
жидкость, содержащая электролиты, раствор D10W при декстро-
тесте > 175 mg% и раствор D5W при декстротесте < 25 mg%; пе-
реливание крови не производится пациентам с респираторным
дистрессом и гематокритом < 40%.
Адекватный режим инфузий: 80-100 мл/кг/день в течение
первого дня жизни.
Специфическая терапия включает назначение антибиотиков,
установку катетеров, лекарственную терапию и лечение шока.
Назначение антибиотиков: показано для пациентов, у кото-
рых выделена культура возбудителей, при лихорадке у матери в
анамнезе или при наличии инфекции у ребенка.
Всем детям с интубацией трахеи необходима установка пу-
почного артериального катетера.
Лекарственная терапия: назначение бикарбоната натрия при
ацидозе или рН крови < 7,25 и РаС02< 50 мм Hg.
Лечение шока включает назначение плазмозаменителей.
Оценка по NSS = Сумма балов по всем пяти измеряемым по-
зициям.
Интерпретация: минимальная оценка 0, максимальная оцен-
ка- 10.
Чем выше оценка по NSS, тем лучше состояние новорожден-
ного. Оценка 10 баллов указывает на превосходную стабилиза-
цию. Оценки в 6 баллов и ниже рассматриваются как низкие и
свидетельствуют о тяжелом состоянии новорожденного.

Глава 6
ОЦЕНКАРИСКА
ТРАНСПОРТИРОВКИ НОВОРОЖДЕННЫХ
1. Индекс риска транспортировки недоношенных
новорожденных Hermansen и соавт.
Transport Score of Hermansen et al.
for Transfer of Premature Neonates
(Hermansen M. C, Hasan S. et al., 1988)
Шкала разработана для оценки необходимости транспорти-
ровки новорожденных с очень низкой массой тела при рожде-
нии. Она может быть полезна в выявлении новорожденных вы-
сокого риска по летальному исходу.
Параметры:
(1) концентрация глюкозы в крови;
(2) систолическое артериальное давление;
(3)рН;
(4)р02;
(5) центральная температура °С.
Параметры
Глюкоза крови, мг/дл
Систолическое давление, мм рт. ст.
Значения
<25
25-40
41-175
>175
<30
30-39
>40
Баллы
0
1 !
2
1
0
1
2
103

Окончание
Параметры
РН
р02, мм рт.ст.
Центральная температура, °С
Значения
<7,20
7,20-7,29
7,30-7,45
7,46-7,50
>7,50
<40
40-49
50-100
>100
<36,1
36,1-36,5
36,6-37,2
37,3-37,6
>37,7
Баллы
0
1
2
1
0
о
1
2
1
о
1
2
1
0
Суммарная оценка по шкале равна сумме оценок по всем
пяти параметрам. Минимальная оценка равна 0, а максималь-
ная — 10 баллам. Чем выше значение, тем больше шансов на вы-
живание. Высокий риск летального исхода характерен при оцен-
ке по шкале менее 8 баллов. Выделяют четыре уровня риска:
1. Оценка по шкале 10 баллов — низкий риск
2. Оценка по шкале 8-9 баллов — средний риск
3. Оценка по шкале 5-7 — высокий риск
4. Оценка по шкале 0-4 — экстремально высокий (фаталь-
ный) риск летального исхода.
Использование 8 как точки разделения дает чувствительность
шкалы 62% и специфичность 81%.
2. Транспортный индекс риска
физиологической стабильности новорожденного
Transport Risk Index of Physiologic Stability
for Newborn Infants (TRIPS)
(Lee S. K., Zupancic J. A. F. et al., 2001)
Lee S. K. et al. разработали транспортный индекс риска фи-
зиологической стабильности, чтобы оценить тяжесть состоя-
ния новорожденных, требующих экстренной транспортировки.
104

С помощью шкалы можно выявить новорожденных с высоким
риском смертности.
Шкала включает оценку температуры, состояние дыхатель-
ной системы, систолического артериального давления, ответ на
вредные (noxious) стимулы.
TRIPS
Параметры
Температура
Респираторный статус
Систолическое артериаль-
ное давление
Ответ на болевые стимулы
Значения
<36, ГС
36,1-36,5 °С
36,6 37,1 °С
37,2-37,6 °С
>37,6°С
Тяжелая дисфункция (апноэ, дыха-
ние типа гаспс, интубированные)
Умеренная дисфункция (ЧДД > 60
или Sp02 <85%)
Низкая или умеренная (ЧДД < 60 и
Sp09 > 85%)
<20 мм рт. ст.
20-40 мм рт. ст.
>40 мм рт. ст.
Нет, мышечная релаксация
Летаргия, нет плача
Крик, раздражительность, повы-
шенное потоотделение
Баллы
8
1
0
1
8
14
5
0
26
16
0
17
6
0
Общая оценка по TRIPS = Сумма баллов по всем 4 параметрам.
Интерпретация:
Минимальная оценка 0 баллов, а максимальная — 65 баллов.
Чем выше оценка по TRIPS, тем выше вероятность смерти.
Оценка по TRIPS
0-7
8-16
17-23
24-30
31-38
>39
Наблюдаемая смертность
(округленная)
1%
3%
5%
15%
18%
27%
105

Broughton S. J. et al. (2004) разработали и адаптировали на
практике шкалу предсказания смертности (шкалу MINT) для но-
ворожденных, нуждающихся в транспортировке, которая была
основана на данных, полученных при первичном обращении в
реанимационно-консультативную службу.
3. Индекс смертности для новорожденных,
нуждающихся в транспортировке
The Mortality Index for Neonatal Transportation Score
(Broughton S. J. et al., 2004)
Факторы
Индекс
Баллы
PH I
<6,9
6,91-7,1
>7,1
59,52
23,78
10,36
10
4
0
Возраст
0-1 ч
>1ч
25,16
10,24
4 1
о
Оценка по Апгар на 1 мин
0
1
2
3
>3
44,44
30,10
22,11
18,50
7,49
8 1
5
2
2
0
Вес при рождении
<750г
751-1000 г
1001-1500 г
>1500 г
62,50
36,00
19,05
10,74
5 1
2
1
о
Рао2
S3 кПа'
>3 кПа
Врожденные пороки
Есть
Нет
| Интубирован на момент вызова
Да
Нет
| Максимальная оценка
28,57
11,87
22,27
9,55
26,20
10,04
2 1
0
5
0
6
0
40
*1 кПа = 7,5 мм рт. ст. = 10,2 см в. ст.
106

На основании модели было создано уравнение, прогно-
зирующее вероятность смерти, которое выглядит следующим
образом:
Logit = 25,53 - 2,50 ехр - 02 х Возраст +
+ 0,29 х Апгар в 1 минуту + 2,07 ехр - 04 х Вес при рождении -
— 0,88 ехр — 03 х Ра02 + 3,74 х рН - 1,75 х Врожденные аномалии -
- 1,23 х Наличие интубации.
Вероятность смерти (у), полученная на основании уравне-
ния, выглядит следующим образом:
у = exp(logit) / [1+ ехр (logit)].

Глава 7
ШКАЛЫ, ОТРАЖАЮЩИЕ НАЛИЧИЕ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ СИСТЕМ ОРГАНОВ
Недостаточность некоторых органов, которая имела мес-
то в послеоперационном периоде у взрослых после прободе-
ния аневризмы абдоминального отдела аорты, была описана
впервые как «последовательная системная недостаточность»
(TiineyN. etal., 1973).
Диагноз полиорганной недостаточности является несомнен-
ным, если у пациента, находящегося в критическом состоянии,
наблюдается одновременная недостаточность по крайней мере
двух органных систем.
J. Marshall, D. Cook и N. Cristou в 1995 г. предложили шкалу
оценки полиорганной дисфункции MODS (Multiple Organ Dys-
function Score, которая включала оценку степени дисфункции в
системах организма. В частности, шкала определяла выражен-
ность нарушений функции дыхания, почек, печени, системы ге-
мостаза, сердечно-сосудистой и нервной системы. Общая оценка
по шкале MODS состояла из суммы баллов по каждой из 6 оцени-
ваемых систем гомеостаза. Минимальная оценка по шкале 0 бал-
лов, максимальная — 26 баллов [Marshall J. С. et al., 1995].
У детей первое сообщение об оценке органной дисфункции
было сделано в 1986 г. (Wilkinson J. D. et al., 1986), вслед за ко-
торым последовали другие публикации, касающиеся полиор-
ганной недостаточности у детей различных возрастных групп,
включая новорожденных (Martin-Ancel A. et al., 1995).
Первоначально названная мультиорганной системной недо-
статочностью, теперь в англоязычной литературе она предпоч-
тительно называется синдромом мультиорганной дисфункции
108

(СМОД). Считается, что этот термин лучше описывает измене-
ния органов, происходящие в динамике, а не просто говорит о
наличии или отсутствии органной недостаточности (Bone R. С.
et al., 1992). СМОД также подразделяют на первичный и вто-
ричный. Первичный определяется как немедленный ответ на
повреждение, а вторичный определяется как органная недоста-
точность, которая случается как составной компонент синдрома
системной воспалительной реакции (ССВР). Вторичный СМОД
у детей связан с большей смертностью и более длительным пре-
быванием в стационаре (Proulx F. et al., 1997).
СМОД является важной проблемой, так как он часто
встречается и связан с высокой смертностью пациентов ре-
анимационных отделений (РО). Например, было обнаруже-
но, что 25% детей, поступивших на РО, имели СМОД и что
смертность, связанная с этим, составила 26—50%. Фактичес-
ки 97-100% смертей на РО были связаны со СМОД (Proulx F.
et al., 1996).
СМОД появился вследствие успехов интенсивной терапии
и технической поддержки. Пациенты, которые прежде погиб-
ли бы, теперь могут выжить, так как для них есть поддержка.
Искусственная вентиляция легких, диализ, питательная под-
держка и другие направления способствуют повышению вы-
живаемости у критически больных детей, но у большей части
выживших детей они также способствовали развитию СМОД
(Balk R., 2000).
СМОД связан с общими проблемами в РО, такими как трав-
ма, тяжелые инфекции, ожоги и шоки. Эта патология тесно
связана с повреждениями микроциркуляции, вызывающими
тканевую гипоксию, капиллярную недостаточность и ССВР.
Хотя тяжелые инфекции способны вызвать тромбоз, он также
наблюдался при аутопсии детей, которые умерли от СМОД с
инфекцией или без нее. Более того, смертность является высо-
кой всякий раз, когда случается СМОД. В этом исследовании
большинство (90%) смертей происходило у детей со СМОД, что
можно сопоставить с прежними работами по детям и взрослым
(Tantalean J. A. et al., 2003).
Следовательно, важно ясно распознавать клинические аспек-
ты этого синдрома. Для этой цели используются шкалы оценки
органной дисфункции, самые популярные из которых мы при-
водим ниже.
109

1. Шкала полиорганной недостаточности
Multiple Organ System Failure (MOSF)
(Marshall, J. С et al., 1995)
Система органов
|Дыхательная система"
|Почечнаяь
1 Печеночная'
|Сердечно-сосудистая('
Гематологическая0
Неврологическая'
Показатель
Pa02\Fi02
Креатинин сыворотки,
ммоль/л
Билирубин сыворотки
PAR
Тромбоциты
Шкала Глазго
Значение
>300
226-300
151-225
76-150
575
5100
101-200
201-350
351-500
>500
520
20-60
61-120
121-240
>240
510
10,1-15,0
15,1-20,0
20,1-30,0
>30
>120
81-120
51-80
21-50
<20
15
13-14
10-12
7-9
56
Оценка
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Примечания:
а— соотношение Pa02/Fi02рассчитывается без учета использова-
ния искусственной вентиляции легких и уровня положительного дав-
ления в конце выдоха;
110

b— концентрация креатинина сыворотки измеряется в мкмоль/л,
без учета гемодиализа;
с — концентрация билирубина сыворотки измеряется в ммоль/л;
d — показатель PAR (pressure adjusted heart rate) — комплексный
параметр, рассчитанный на основании показателей среднего артери-
ального давления (САД), центрального венозного давления (ЦВД)
и частоты сердечных сокращений (ЧСС): PAR = ЧСС х ЦВД/САД;
е — число тромбоцитов измеряется в клетках/мл;
f — шкала Глазго оценивается с учетом применения седативных
препаратов и миорелаксантов (при их использовании предполагается
нормальный ментальный статус при отсутствии данных о повреждении
мозга) и искусственной вентиляции легких.
2. Динамическая оценка органной недостаточности
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
(Vincent J. Let al., 1996)
Шкала оценки органной дисфункции (SOFA) — это шкала
для оценки мультиорганной недостаточности у ПИТ пациентов с
сепсисом. Она создана для легкой оценки и описания последова-
тельности осложнений у критически больных пациентов. Она была
создана рабочей группой Европейского сообщества интенсивной
терапии и принята на Парижской согласительной конференции
в 1994 г. Изначально она называлась шкалой оценки тяжести ор-
ганной дисфункции при сепсисе (The Sepsis-Related Organ Failure
Assessment (SOFA) Score), но в дальнейшем ее название было из-
менено на шкалу динамической оценки органной недостаточнос-
ти (Sequential Organ Failure Assessment). Изменение названия было
обусловлено осмыслением патогенеза ПОН и пониманием того
факта, что ПОН может быть обусловлена не только сепсисом.
В основу шкалы SOFA положена оценка дисфункции шести
органных систем: дыхательной, сердечно-сосудистой, печеноч-
ной, коагуляционной, почечной и неврологической от легкой
дисфункции (0 баллов) до тяжелой недостаточности (4 балла).
Органная функция
Дыхание
Коагуляция
! Печень
1 ССС
цнс
Почки
Измерение
PaO/FIO^
Уровень тромбоцитов
Билирубин
Гипотензия
Шкала ком Глазго
Креатинин и диурез
111

Окончание
1 Измерение
Pa02/Fi02
[Уровень тромбоци-
тов, мкл
Билирубин, мг/дл
Гипотензия
Шкала комы Глазго,
баллы
|Креатинин и диурез
Значение
>400
300-399
200-299
100-199
<100
> 150.000
100.000-149.999
50.000-99.999
20.000-49.99
<20.000
<1.2
1.2-1.9
2.0-5.9
6.0-11.9
>12.0
Среднее АД > 70 мм рт. ст
Среднее АД < 70 мм рт. ст без исполь-
зования вазосоров
Добутамин, любая дозировка
Допамин £ 5 мкг/кг/ мин.
Допамин > 5-15 мкг/кг/мин.
Допамин > 15 мкг/кг/мин.
Эпинефрин й 0,1 мкг/кг/мин.
Эпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин.
Норэпинефрин < 0,1 мкг/кг/мин.
Норэпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин.
15
13-14
10-12
6-9
3-5
Креатинин < 1,2 мг/дл
Креатинин 1,2-1,9 мг/дл
Креатинин 2,0-3,4 мг/дл
Креатинин 3,5-4,9 мг/дл
Диурез 200-499 мл в день
Креатинин > 5,0 мг/дл
Диурез < 200 мл в день
Баллы
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
2
3
4
3
4
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
3
4
4
Примечания:
• Ра02, в мм Hg и Fi02 в % 0,21-1,00.
112

• адренергические препараты назначены как минимум на 1 ч в дозе
1 мкг/кг/мин;
• 0 баллов — норма; 4 балла — наибольшее отклонение от нормаль-
ного значения;
• данные могут собираться и подсчитываться ежедневно.
Среднее АД, мм Hg = Систолическое АД + (2 х Диастоличе-
ское АД) / 3.
Общий балл SOFA = Сумма оценок по всем шести параметрам.
Интерпретация:
• минимальный общий балл: 0;
• максимальный общий балл: 24;
• чем выше балл, тем больше дисфункция органа.
• чем больше общий балл, тем сильнее мультиорганная дис-
функция.
Органная система
Дыхательная
ССС
Коагуляция
цнс
Печень
Почки
Уровень смертности по шкале SOFA
0
20%
22%
35%
26%
32%
25%
1
27%
32%
35%
35%
34%
40%
2
32%
55%
35%
46%
50%
46%
3
46%
55%
64%
56%
53%
56%
4
64%
55%
64%
70%
56%
64%
3. Критерии Wilkinson для оценки органной дисфункции у детей
(Wilkinson J.D.etai., 1987)
Wilkinson J. D. et al. оценивали состояние детей в отделени-
ях интенсивной терапии при органной дисфункции и сепсисе.
Критерий Вилкинсона может помочь выявить детей высокого
риска, состояние которых может улучшиться при более актив-
ной (агрессивной) терапии.
Оцениваемые системы
Сердечно-сосудистая
Критерии
Систолическое АД < 40 мм рт. ст. у детей
до 1 года
Систолическое АД < 50 мм рт. ст. у детей
старше 1 года
ЧСС < 50 у детей до 1 года
ЧСС < 40 у детей старше 1 года
Остановка сердца
Инотропная поддержка сердечного вы-
броса и АД
Баллы
1
113

Окончание
| Оцениваемые системы
[Дыхательная
цнс
Гематологическая
Мочевыделительная
Желудочно-кишеч-
ный тракт
Печень
Критерии
ЧД > 90 мин '' у детей до 1 года
ЧД > 70 мин _1 у детей старше 1 года
Ра02 < 40 мм рт. ст. (при отсутствии по-
роков синего типа)
ИВЛ (больше 24 ч у оперированных боль-
ных)
Pa02/Fi02 < 250 (при отсутствии пороков
синего типа)
Интубация трахеи в связи с дыхательной
недостаточностью
Оценка по шкале Глазго < 5 баллов
Фиксированные расширенные зрачки
Персистирующее (>20 мин)
ВЧД > 20 мм рт. ст. или ВЧД, требующее
терапевтической интервенции
Гемоглобин < 50 г/л
Число лейкоцитов < 3 х 109
Число тромбоцитов < 20 х 106
ДВС-синдром (ПВ > 20 с или АПТВ >
> 60 с при наличии продуктов деградации
фибриногена)
Остаточный азот в крови > 1000 мг/л
Креатинин в крови > 0,2 мг/л
Гемодиализ
Необходимость в переливании крови >
>20 мл/кг/суг по поводу стрессорных язв
(требуется эндоскопическое подтверждение)
Билирубин в крови > 50 ммоль/л
Уровень сывороточной глутамат-оксалол-
детат трансферазы или лактат-дегидроге-
назы в 2 и более раз превышает верхнюю
границу нормы при отстутствии гемолиза
Печеночная энцефалопатия II—III сте-
пени (по Saunders и соавт.)
Баллы
1
1
1
1
1 !
1
Максимальная оценка по шкале 7 баллов. Чем большее коли-
чество систем вовлечено в процесс, тем выше риск смерти ребенка.
Ниже приведена рассчитанная вероятность смерти ребенка в зависи-
мости от количества функциональных систем, вовлеченных в пато-
логический процесс.
114

Количество систем,
вовлеченных в ПОН
2
3
4
Вероятность летального
исхода, %
25%
60%
86%
1. Индекс органной недостаточности
Organ Failure Index
(Doughty L.etal., 2002)
J Дисфункция
[Сердечно-сосудистая
[Дыхательная
(Почечная
(Гематологическая
(Печеночная
цнс
Критерии
САД < 5-го возрастного перцентиля или
необходимость во введении вазопрессо-
ров после адекватной жидкостной под-
держки
Pa02/Fi02 < 300 или необходимость в ИВЛ
ОлИгурия < 1 мл/кг/ч в течение > 8 ч
при массе тела < 30 кг или < 0,5 мл/кг/ч
в течение > ч, если вес > 30 кг или уровень
креатин и на > 1
ПВ, АПТВ > нормы в 1,5 раза и тромбо-
циты < 100 000
АЛТ, ACT > 100 или общий билирубин
> 1 мг/дл (исключая новорожденных)
Оценка по шкале Глазго < 12 (до седации)
Баллы
1
1
1
1
1
1
Необходимо оценивать каждый критерий для всех представ-
ленных в шкале органных систем. Максимальная оценка по шкале
6 баллов.
2. Оценка тяжести полиорганной дисфункции у детей
Pediatric Multiple Organ Dysfunction (PEMOD) System
(LeteurtreS.etal., 1999)
Leteurtre et al. (1999) разработали систему оценки тяжести
полиорганной дисфункции у детей для оценки состояния тя-
желобольных детей в отделениях интенсивной терапии. Систе-
ма оценивает 6 ключевых систем органов: каждую — по одному
клиническому или лабораторному критерию. PEMOD может
быть использована для оценки риска смерти детей.
115

6 систем органов — 6 показателей:
(1) нервная (шкала оценки Глазго);
(2) сердечно-сосудистая (систолическое артериальное дав-
ление);
(3) почки (креатинин плазмы крови);
(4) легочная (отношение Pa02/Fi02);
(5) система крови (число тромбоцитов);
(6) печень (SGOT = ACT).
Если измеряемый параметр в течение 24 ч измерялся более
1 раза, то в расчет берется наиболее худший показатель. Если па-
циенту назначены седативные препараты, используется оценка
шкалы Глазго до их применения.
Система органов
цнс
Оценка по шкале Глазго
Сердечно-сосудистая
система
Систолическое АД
Значения
12-15
10-11
8-9
6-7
3-5
Возраст < 1 мес и систолическое арте-
риальное давление > 64 мм рт. ст.
Возраст < 1 мес и систолическое артери-
альное давление 60-64 мм рт. ст.
Возраст < 1 мес и систолическое артери-
альное давление 53-59 мм рт. ст.
Возраст < 1 мес и систолическое артери-
альное давление 44-52 мм рт. ст.
Возраст < 1 мес и систолическое арте-
риальное давление < 43 мм рт. ст.
Возраст > 1 мес и < 1 года и систо-
лическое артериальное давление >
> 73 мм рт. ст.
Возраст > 1 мес и < 1 года и си-
столическое артериальное давление
67-73 мм рт. ст.
Возраст > 1 мес и < 1 года и си-
столическое артериальное давление
58-66 мм рт. ст.
Баллы
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
116

Продолжение
Система органов
Почки
Креатинин сыворотки
Значения
Возраст > 1 мес и < 1 года и си-
столическое артериальное давление
45—57 мм рт. ст.
Возраст > 1 мес и < 1 года и систо-
лическое артериальное давление
< 44 мм рт. ст.
Возраст > 1 года и < 12 лет и систолическое
артериальное давление > 82 мм рт. ст.
Возраст > I года и < 12 лет и систолическое
артериальное давление 77-82 мм рт. ст.
Возрасти 1 года и < 12 лет и систолическое
артериальное давление 70-76 мм рт. ст.
Возраст > 1 года и < 12 лет и систолическое
артериальное давление 58—69 мм рт. ст.
Возраст > 1 года и < 12 лет и систоличе-
ское артериальное давление < 57 мм рт. ст.
Возраст > 12 лет и систолическое арте-
риальное давление > 93 мм рт. ст.
Возраст £ 12 лет и систолическое арте-
риальное давление 88—93 мм рт. ст.
Возраст £ 12 лет и систолическое арте-
риальное давление 79-87 мм рт. ст.
Возраст > 12 лет и систолическое арте-
риальное давление 67—78 мм рт. ст.
Возраст > 12 лет и систолическое арте-
риальное давление < 66 мм рт.ст.
Возраст < 7 дней и креатинин < 1,14 мг/дл
Возраст < 7 дней и креатинин 1,14—
2,38 мг/дл
Возраст < 7 дней и креатинин 2,39—
3,96 мг/дл
Возраст < 7 дней и креатинин 3,97—
5,77 мг/дл
Возраст < 7 дней и креатинин > 5,77 мг/дл
Возраст > 7 дней и < 1 года и креатинин
< 0,46 мг/дл
Возраст > 7 дней и < 1 года и креатинин
0,46-0,79 мг/дл
Возраст > 7 дней и < 1 года и креатинин
0,80-1,13 мг/дл
Баллы
3
4
0
1
2
3
4 !
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
117

Окончание
1 Система органов
Легкие
Pa02/Fi02
Гематология
Тромбоциты
Печень
ACT
Значения
Возраст £ 7 дней и < 1 года и креатинин
1,14-1,59 мг/дл
Возраст S 7 дней и < 1 года и креатинин
> 1,59 мг/дл
Возраст > 1 года и < 12 лет и креатинин
< 0,80 мг/дл
Возраст £ 1 года и < 12 лет и креатинин
0,80-1,59 мг/дл
Возраст > 1 года и < 12 лет и креатинин
1,60-2,72 мг/дл
Возраст > 1 года и < 12 лет и креатинин
2,73-3,96 мг/дл
Возраст > 1 года и < 12 лет и креатинин
> 3,96 мг/дл
Возраст > 12 лет и креатинин < 1,14 мг/дл
Возраст > 12 лет и креатинин 1,14—
2,38 мг/дл
Возраст > 12 лет и креатинин 2,39—
3,96 мг/дл
Возраст > 12 лет и креатинин 3,97-
5,89 мг/дл
Возрасти 12 лет и креатинин > 5,89 мг/дл
>300
226 300
151 225
76 150
<75
> 120,000
81,000-120,000
51,000-80,000
26,000-50,000
<25,000
<30МЕ/л
31-100 МЕ/л
101-250 МЕ/л
251-800 МЕ/л
>800 МЕ/л '
Баллы
3 ,
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4 1
Оценка по шкале PEMOD = Суммарная оценка по шести па-
раметрам.
118

Интерпретация:
Минимальная оценка: 0.
Максимальная оценка: 24.
Чем выше оценки по шкале, тем больше летальность.
X = (0,38 (Оценка по шкале PEMOD)) 4,67.
Вероятность смерти =1/(14- ехр((— 1) X)).
3. Логистическая система оценки
органной дисфункции в педиатрии
Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) System
(LeteurtreS.etal., 1999)
Список переменных, которые вошли в эту шкалу, был неза-
висимо проанализирован тремя педиатрическими интенсивис-
тами, при этом в основу анализа был положен их клинический
опыт, данные литературы и исследование других шкал, исполь-
зуемые в педиатрических ОРИТ. Первоначально рассматривае-
мый список используемых критериев состоял из 45 переменных.
Каждая из этих переменных, была оценена по критериям Mar-
shall, согласно которым для идеального описания органной не-
достаточности используемая характеристика должна быть прос-
той, легко определяемой, четко трактуемой, специфической для
одной системы, изменяющейся со временем.
В результате проделанной работы на стадии развития шкалы
было сохранено 18 переменных. Были осуществлены проспек-
тивные описательные эпидемиологические исследования в трех
многопрофильных университетских педиатрических ОРИТ. Все
18 клинических и биологических параметров, предложенных для
изучения, ежедневно измерялись на протяжении всего пребыва-
ния пациента в ОРИТ. Данные параметры были оценены только
после того, как были получены сведения о стабилизации клини-
ческого состояния пациентов. Если переменная не измерялась,
то ее принято было считать в пределах нормального диапазона.
Наиболее патологические значения использовались для стати-
стического анализа. Все физиологические данные, собранные
в течение терминального периода умирающих пациентов (по-
следние 2 ч жизни), были исключены из анализа. Физиологи-
ческие показатели, имеющие зависимость от возраста пациента,
были разделены на четыре возрастные группы: новорожденные
119

(<7 дней-1 месяц), младенцы (1-12 месяцев), дети (12-144 ме-
сяца) и подростки (>144 месяцев). Пороговые значения каждого
постоянного критерия были установлены на основании опыта,
с использованием данных, которые были собраны. Были сохране-
ны только параметры с наилучшим прогнозирующим значением.
В окончательный вариант шкалы PELOD вошла оценка
6 систем по 12 клиническим или лабораторным критериям:
(1) нервная (шкала комы Глазго; реакция зрачков);
(2) сердечно-сосудистая (систолическое артериальное давле-
ние; ЧСС);
(3) почки (креатинин плазмы);
(4) легочная (отношение Ра02 к Fi02; Pa02; механическая
вентиляция);
(5) система крови (количество тромбоцитов; количество лей-
коцитов);
(6) печень (ACT; протромбиновое время).
Наиболее значимыми оказались недостаточность нервной и
сердечно-сосудистой системы. Соответственно наибольшие оцен-
ки (максимум из 1,10, или 20) были присвоены этим системам.
PELOD может быть использована для оценки риска смерти
у детей.
Системы органов
ЦНС
Сердечно-сосу-
дистая система
Значения
GCS 12-15 и оба зрачка реагируют
GCS7-11
GCS 4-6 или оба зрачка фиксированы
GCS3
Возраст < 1 мес и ЧСС < 195 уд./мин и сист.
АД > 65 мм рт. ст.
Возраст > 1 мес и возраст < 1 года и ЧСС <
< 195 уд./мин и сист. АД > 75 мм рт. ст.
Возраст > 1 года и возраст < 12 лет и ЧСС <
< 195 уд./мин и сист. АД > 85 мм рт. ст.
Возраст > 12 лет и ЧСС < 150 уд./мин и сист.
АД > 95 мм рт. ст.
Возраст < 1 мес и ЧСС > 195 уд./мин или
сист. АД > 35 и < 65 мм рт. ст.
Возраст > 1 мес и возраст < 1 года и ЧСС >
> 195 уд./мин или сист. АД > 35 и ^ 75 мм рт. ст.
Возраст > 1 года и возраст < 12 лет и ЧСС >
> 195 уд./мин или сист. АД > 45 и < 85 мм рт. ст.
Баллы
0
1
10
20
0
0
0
0
10
10
10
120

Окончание
Системы органов
Мочевыдели-
тельная
[система
Дыхательная
система
Гематология
Печень
Значения
Возраст > 12 лет и ЧСС > 150 уд./мин или
сист. АД > 55 и < 95 мм рт. ст.
Возраст < 1 мес и сист. АД < 35 мм рт. ст.
Возраст > 1 мес и возраст < 1 года и сист. АД
< 35 мм рт. ст.
Возраст > 1 года и возраст < 12 лет) и сист.
АД < 45 мм рт. ст.
Возраст > 12 лет и сист. АД < 55 мм рт. ст.
Возраст < 7 дней и креатинин < 1,59 мг/дл
Возраст > 7 дней и возраст < 1 года и креати-
нин < 0,62 мг/дл
Возраст > 1 года и < 12 лет и креатинин <
< 1,13 мг/дл
Возраст > 12 лет и креатинин < 1,59 мг/дл
Возраст < 7 дней и креатинин > 1,59 мг/дл
Возраст > 7 дней и возраст < 1 года и креати-
нин > 0,62 мг/дл
Возраст > 1 года и <12 лет и креатинин >
> 1,13 мг/дл
Возраст > 12 лет и креатинин > 1,59 мг/дл
Pa02/Fi02 > 70 мм рт. ст., РаС02 < 90 мм рт. ст.
и нет механической вентиляции
Механическая вентиляция
Pa02/Fi02> 70 мм рт. ст. или РаС02 >
> 90 мм рт. ст.
Лейкоциты > 4,500 per L и тромбоциты >
> 35,000 per L
Лейкоциты > 1,500 per L и < 4,400 per L или
тромбоциты < 35,000 per L
Лейкоциты < 1,500 per L
SGOT (AST) < 950 МЕ/л и протромбиновое
время > 60%
SGOT (AST) > 950 МЕ/л или протромбино-
вое время й 60%
Баллы
10
20
20 1
20
20
0
0
0
0
10
10
10
10
0
1
10
0
1
10
0
1
Примечания:
• артериальные пробы крови используются только для измерения
Ра02;
121

• РаС02 может быть измерено в артериальной, капиллярной или
венозной пробах крови;
• вентиляция с использованием маски не считается механической
вентиляцией;
• нельзя оценивать ЧСС и САД во время крика ребенка или осмот-
ра врача;
• используются самые низкие значения (если пациент седатирован,
учитываются только оценки по GCS, выполненные до седации). Оцен-
ка по GCS производится только у пациентов с известным или подозре-
ваемым острым заболеванием ЦНС;
• реакция зрачков: нереагирующий зрачок должен быть более 3 мм,
причем эта оценка не должна проводиться после ятрогенного расши-
рения зрачка.
Оценка протромбинового времени относится к экспресс-ме-
тодам. В США этот метод используется редко. В 60% случаев ре-
зультаты теста составляют около 18 с. Предпочтительно исполь-
зовать MHO.
Все показатели должны быть оценены по крайней мере одно-
кратно. Если они не измерялись, то для расчета оценки по шкале
они признаются нормальными. Если они были измерены более
чем один раз в течение 24 ч, то для расчета используются самые
худшие показатели. При выполнении анализа по шкале PELOD
недостаточность каждого органа или системы оценивается путем
присвоения им самой худшей оценки, выявленной для какого-
либо параметра, характеризующего данную систему или орган.
Например, если самый плохой показатель ЧСС в течение дня
был равен 200 уд./мин (оценка 10), а самое худшее САД составило
30 мм. рт. ст. (оценка 20), то суммарная оценка недостаточности
сердечно-сосудистой системы будет равна 20, так как недоста-
точность системы или органа не может быть оценена в 30 баллов.
Максимальная оценка для недостаточности одного органа или
системы равна 20, а максимальная оценка по шкале PELOD = 71.
При выполнении ежедневной оценки по шкале PELOD пара-
метры измеряются каждый день, если же они не были измерены, то
для оценки используются значения предыдущего измерения (если
врач считает, что значение параметра не изменилось) или нормаль-
ные значения (если врач считает, что оно в пределах нормы).
Оценка по шкале PELOD = Сумма баллов за 6 оцененных па-
раметров.
X = (0,30 (PELOD score)) 7,64.
Вероятность смерти = 1 / (1 + ехр ((-1) X)).
122

4. Критерии полиорганной недостаточности
у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией
(ShahP.etal.,2004)
| Системы органов
[Сердечно-сосудистая
система
[Дыхательная система
[Мочевыделительная
система
Печень
Характеристика
1. Артериальная гипотензия, для коррекции
которой необходима инотропная поддержка
в течение более чем 24 ч
2. Электрокардиографические признаки ише-
мии миокарда
Потребность в респираторной поддержке с!
Fi02 = 40% по крайней мере в первые четыре:
часа после рождения
1. Анурия или олигурия (темп диуреза менее
1 мл/кг/ч) в течение 24 ч или более
2. Концентрация креатинина сыворотки
100ммоль/л
3. Анурия/блигурия в течение 36 ч при концен-
трации креатинина сыворотки 125 ммоль/л
4. Увеличение концентрации креатинина сы-
воротки в динамике
1. Концентрация аспартатаминотрансфера-
зы 100 МЕ/л или аланинаминотрансферазы
100 МЕ/л в течение первой недели жизни
5. Шкала NEOMOD
Neonatal Multiple Organ Dysfunction Score
(JanotaJ.etal., 2001)
Для определения тяжести состояния новорожденного с по-
лиорганной дисфункцией была создана шкала NEOMOD (Neo-
natal Multiple Organ Dysfunction Score). С помощью нее в течение
первых 28 дней жизни возможна оценка функционирования ос-
новных жизненно важных органов и систем, состояние которых
оказывает существенное влияние на смертность среди недоно-
шенных с ОНМТ. Шкала была использована у 142 новорожден-
ных с ОНМТ. Ежедневно (с 1-го по 28-й дни жизни) по 2-баль-
ной шкале (1 — умеренное, 2 — тяжелое нарушение) оценивается
каждая из 7 систем. Максимально возможная оценка по шкале
NEOMOD составляет 14 баллов. Полученная кривая используется
для прогнозирования летального исхода. Оценка NEOMOD, рав-
ная или более 9 баллов ассоциировалась со 100%-ной смертностью.
В группе умерших новорожденных (п = 16) за 24 ч до смерти была
выявлена дисфункция одновременно двух систем и более. Также как
123

и у взрослых, вторичная полиорганная недостаточность встречается
у ноюрожденных с ЭНМТ, находящихся в критическом состоянии.
Система органов
[Центральная
нервная система
Система гемо-
стаза
Дыхательная
система
Желудочно-ки-
шечный тракт
Сердечно-сосу-
дистая система
Мочевыдели-
тельная система
Кислотно-основ-
ное состояние
Характеристика
Кровоизлияние в вещество головного мозга,
развитие гидроцефалии, лейкомаляция или
атрофия
Кровоизлияние в один или оба боковых же-
лудочка
Только субэпендимальное кровоизлияние
Количество тромбоцитов менее 30 х 109/л
Количество тромбоцитов равно 30-100 х 109/л
Количество тромбоцитов более ЮОх 109/л
Искусственная вентиляция легких
Необходимо поддержание постоянного по-
ложительного давления в дыхательных путях
или FiO-более 0,21 (для поддержания сату-
рации 88-95%)
Самостоятельное дыхание без респиратор-
ной поддержки
Признаки некротически-язвенного энтеро-
колита или перфорации кишки
Полное парентеральное питание
Энтеральное кормление или сочетание энте-
рального и парентерального питания
Сохраняющаяся артериальная гипотензия,
несмотря на проводимую медикаментозную
терапию
Нормализация артериального давления на
фоне инотропной поддержки
Показатели артериального давления в пре-
делах нормальных значений
Диурез менее 0,2 мл/кг/ч, перитонеальный
диализ, гемодиализ или гемосорбция
Диурез 0,2-1,0 мл/кг/ч
Диурез более 1,0 мл/кг/ч
Дефицит оснований более 15 мЭКВ/л
Дефицит оснований в пределах 15 мЭКВ/л
Дефицит оснований менее 7 15 мЭКВ/л
Оценка
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
Шкала NEOMOD может помочь в ежедневной оценке тяжес-
ти состояния новорожденного и определении степени риска ле-
тального исхода.
124

Глава 8
ШКАЛЫ, ОЦЕНИВАЮЩИЕ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И ИСХОД
1. Шкала ком Глазго
Glasgow Coma Scale
(Teasdaie G.M., Jennett В., 1974)
Признак
Баллы
1. Открывание глаз:
спонтанное
на вербальную стимуляцию
на боль
нет реакции
4
3
2
1
2. Вербальная реакция:
соответствующая
спутанная
бессвязные слова
нечленораздельные звуки
нет реакции
5
4
3
2
1
3. Двигательная реакция:
выполняет словесные команды
локализует боль
реакция одергивания в ответ на боль
сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декор-
тикации)
разгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза де-
перебоаиии}
| нет реакции
6
5
4
3
2
1 !
125

Начальная оценка по шкале Глазго коррелирует с тяжестью
церебрального повреждения и прогнозом.
Таким образом, шкала Глазго является важным критерием
для оценки уровня сознания. Каждая отдельная реакция оцени-
вается в баллах, а уровень сознания выражается суммой баллов
по каждому из параметров. Самая низкая оценка — 3 балла, а са-
мая высокая — 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже определяется
как кома.
Оценка по шкале 3—5 баллов прогностически крайне небла-
гоприятна, особенно если она сочетается с широкими зрачками
и отсутствием окуловестибулярного рефлекса.
Корреляция исходов с оценкой по шкале Глазго
Наивысшие оценки,
в течение первых 24 ч
после церебрального
повреждения
3-4
5-7
8-10
11-15
Хорошее
восстановление
или незначительный
психоневрологический
дефицит
7%
34%
68%
82%
Вегетативное
состояние
или смерть
87%
53%
27%
12%
ШКГ была предложена в 1974 г. как практический метод
оценки комы. Нарушенное сознание классифицируется исхо-
дя из нарушения 3 ответных реакций: зрачковой, двигательной
и речевой. Последние 20 лет ШКГ стала универсальной для на-
дежной оценки больных с нарушенным сознанием в репродук-
тивном плане. Вдобавок балльная оценка степени нарушения
зрачкового, двигательного и речевого рефлексов позволяет со-
ставить 13-балльную ШКГ в диапазоне от 3 до 15. При проведе-
нии суммарной оценки работы мозга ШКГ оценивает человека
как нормотензивного, нормоксичного, не получавшего никаких
паралитических, наркотических или других препаратов, которые
искусственно снижают неврологический статус. Так как шкала
может быть использована для описания нарушения сознания
при многих терапевтических или хирургических заболеваниях,
ШКГ— самая распространенная и известная система оценки
тяжести состояния. Зрачковые, двигательные и речевые ответные
реакции включены в ШКГ, и эти данные использовались отдельно
126

или в сочетании с другими неврологическими данными для опи-
сания степени тяжести повреждения мозга у пациентов с травмой
головы, остановкой сердца, внутримозговыми кровоизлияния-
ми, инфарктом мозга, сепсисом и другими нетравматическими
комами. ШКГ также была включена в самые современные си-
стемы оценки тяжести состояния, включая оценку вероятности
летального исхода (МРМ II); упрощенную шкалу острых состо-
яний (SAPS II); риск смертности в педиатрии (PRISM) и шкалу
оценки острых физиологических расстройств и хронических на-
рушений состояния (APACHE II и III).
ШКГ также была использована для создания компьютерных
программ в определении исхода у пациентов с тяжелой травмой
головы и для измерения нарушений этих показателей у пациен-
тов во время лечения (Мюррей и соавт., 1993).
Несмотря на мировое признание и прогностическую пользу,
ШКГ имеет несколько важных ограничений.
Во-первых, шкала не подходит для начальной оценки больных
с тяжелой травмой головы. Это связано с тем, что высококвали-
фицированный медицинский персонал «скорой помощи» дол-
жен интубировать, седатировать или миоплегировать этих паци-
ентов перед транспортировкой в стационар. В итоге не возможно
точно определить оценку по ШКГ почти у 50% пациентов с трав-
мой мозга, находящихся в коме на этапе «скорой помощи».
Во-вторых, у больных с тяжелой травмой головы часто прихо-
дится использовать седативные, наркотические средства и мио-
релаксанты для контроля за повышенным внутричерепным дав-
лением. Тем самым затруднительно ежедневно точно определить
бальную оценку по ШКГ для этих больных, пока они в ОИТ.
В-третьих, периорбитальная опухоль, гипотензия, гипоксия и
интубация могут быть связаны с искажением оценки по шкале.
Рекомендации для решения этих проблем включают:
1. Определить баллы по ШКГ в течение 1 -2 ч после травмы.
2. Не определять до стабилизации гипотензии или гипоксии.
3. Использовать реакции со стороны глаз — 1 балл у пациен-
тов с тяжелой периорбитальной опухолью.
4. Четко придерживаться указаний, изложенных в оригинале
ШКГ.
5. Отложить отложить оценку по шкале на 10-20 мин до
установления периода полураспада лекарств, которые привели к
седации или параличу.
127

6. Записать баллы ШКГ (15), если нет предшествующего
определения и седативные и миоплегические средства не могут
быть снижены.
В настоящее время нет чувствительных шкал, которые по-
зволяют оценивать состояние церебралдьных функций. Тем
самым самостоятельно или в сочетании с APACHE III или другой
прогностической системой (например, PRISM) ШКГ — важный
прогностический критерий исхода заболевания.
Вот почему все возможное должно быть сделано для внедрения
оценки по ШКГ во всех ОИТ.
2. Питсбургская шкала оценки стволовых рефлексов
Pittsburgh Brain Stem Score (PBSS)
(KelseyS. Retal., 1991)
Питсбургская шкала оценки функций ствола головного моз-
га (PBSS) может быть использована для оценки стволовых реф-
лексов у коматозных больных.
Стволовые рефлексы
Наличие ресничного рефлекса
Корнеальный рефлекс
Окулоцефалический и/или оку-
ловестибулярный рефлекс
Реакция правого зрачка на
свет
Реакция левого зрачка на свет
Рвотный и/или кашлевой
рефлекс
Признаки
Определяется на любой стороне
Отсутствует с двух сторон
Определяется на любой стороне
Отсутствует с двух сторон
Определяется на любой стороне
Отсутствует с двух сторон
Есть
Нет
Есть
Нет
Есть
Нет
Баллы
2
1
2
1
2
1 1
2
1
2 J
1
2
1
Суммарная оценка по шкале оценки стволовых рефлексов =
= Сумма оценок по всем показателям. Минимальная оценка 6,
а максимальная 12 баллов. Чем выше оценка по шкале, тем луч-
ше состояние пациента.
Шкала PBSS может быть добавлена к шкале комы Глазго,
тогда объединенная шкала будет называться шкалой комы Глаз-
го-Питсбург. В этом случае общая оценка составит 9-27 баллов.
128

3. Шкала Глазго—Льеж
The Glasgow-Liege Scale
(Born J. D., 1988)
В 1982 г. Born J. D., разработал и адаптировал шкалу Глазго-
Льеж (GLS), которая представляетиз собой комбинацию шкалы
комы Глазго (GCS) с количественной оценкой пяти рефлексов
ствола головного мозга. Автор показал, что для оценки цереб-
ральных функций после тяжелой ЧМТ наиболее объективными
и прогностически значимыми являются двигательная реакция и
стволовые рефлексы.
Стволовые рефлексы
Фронто-орбикулярный
Вертикальный окулоцефалический
рефлекс
Зрачковый рефлекс
Горизонтальный окулоцефаличе-
ский рефлекс
Окулокардиальный рефлекс
Окулокардиальный рефлекс
Признаки
На одной стороне
Хотя бы с одной стороны
Хотя бы с одной стороны
Хотя бы с одной стороны
Есть
Нет
Баллы
5
4
3
2
1
0
Оценка по шкале Глазго-Льеж = Оценка по шкале Глазго +
+ Оценка за стволовые рефлексы.
Максимальная оценка GLS = Максимальная оценка по
шкале Глазго + Максимальная оценка за стволовые рефлексы
= 15 + 5 = 20.
Минимальная оценка GLS = Минимальная оценка по шкале
Глазго + Минимальная оценка за стволовые рефлексы = 3 + 0 = 3.
Вероятность хорошего восстановления и незначительных на-
рушений = (1/(1 + (е (SI)) + (e (S2))));
Вероятность тяжелых нарушений и вегетативного состоя-
ния = (е (S2)) (1/(1+(е (SI)) + (e (S2))));
Вероятность смерти = (е (SI)) (l/(l+(e (Sl)+ (e (S2)))),
где
51 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Возраст в годах));
52 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Возраст в годах)).
129

4. Шкала комы для детей Раймонди
The Children's Coma Score from Children's
Memorial Hospital for Young Children
(Raimondi A. J. Hirschauer J., 1984)
Признак
Баллы
ll, Движение глаз:
следит глазами за предметом
1 сохранены функции глазодвигательных мышц и зрачковые
оеблексы
[ утрачены зрачковые рефлексы или имеются глазодвига-
тельные оасстоойства
утрачены зрачковые рефлексы или парализованы глазодви-
гательные мышцы
4
3
2
1
2. Вербальная реакция:
сохранен крик
сохранено спонтанное дыхание
апноэ
3
2
1
3. Двигательная реакция
сгибает и разгибает конечности
отдергивает конечности при болевой стимуляции
гипертонус
атония
4
3
2
1
Максимальная оценка по шкале— 11 баллов, минималь-
ная — 3 балла.
Чем выше оценка по шкале, тем лучше состояние сознания.
Соответствие оценок по шкале комы для детей и по шкале комы Глазго
Оценка по шкале комы для детей
11
8, 9 или 10
От 3 до 7
Оценка по шкале комы Глазго
От 9 до 15
От 5 до 8
3-4
5. Педиатрическая шкала комы
Pediatric Coma Scale
(Simpson D., Reilly P., 1982)
Признак
Баллы
1. Открывание глаз:
спонтанное
в ответ на обращение
4
3
130

Окончание
| Признак
| в ответ на боль
1 нет реакции
| 2. Наилучшая вербальная реакция:
1 ориентирован
произносит отдельные слова
| произносит отдельные звуки
крик, плач
нет реакции
3. Наилучший двигательный ответ
выполняет команды
локализует источник боли
сгибание конечностей в ответ на боль
разгибание конечностей в ответ на боль
нет реакции
Баллы
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
Коррекция в соответствии с возрастом ребенка
Первые бмес жизни.
В норме наилучший вербальный ответ — это плач, хотя не-
которые дети в этом возрасте произносят отдельные звуки. Ожи-
даемая нормальная оценка по вербальной шкале составляет
2 балла.
Наилучшим двигательным ответом обычно является сгиба-
ние конечностей. Ожидаемая нормальная оценка по двигатель-
ной шкале составляет 3 балла.
б— 12мес.
Обычный ребенок в этом возрасте гулит: ожидаемая нор-
мальная оценка по вербальной шкале составляет 3 балла.
Грудной ребенок, как правило, локализует источник боли, но
не выполняет команды: ожидаемая нормальная оценка по двига-
тельной шкале составляет 4 балла.
12мес—2года.
Следует ожидать, что ребенок отчетливо произносит слова:
ожидаемая нормальная оценка по вербальной шкале составляет
4 балла.
Ребенок обычно локализует источник боли, но не выполняет
команды: ожидаемая нормальная оценка по двигательной шкале
составляет 4 балла.
131

2 года—5 лет.
Следует ожидать, что ребенок отчетливо произносит слова:
ожидаемая нормальная оценка по вербальной шкале составляет
4 балла.
Ребенок обычно выполняет задания: ожидаемая нормальная
оценка по двигательной шкале составляет 5 баллов.
Старше 5 лет.
Ориентировка определяется как осознание того, что ребенок
находится в больнице: ожидаемая нормальная оценка по вер-
бальной шкале составляет 5 баллов.
Возрастные нормы общей суммы баллов
Возраст
0-6 мес
6-12 мес
1-2 года
2-5 лет
Старше 5 лет
Баллы
9
11
12
13
14
6. Шкала комы для детей
(модификация шкалы комы Глазго, шкалы комы Аделаиды,
педиатрической шкалы комы)
(HahnY.S., 1988)
Один из компонентов шкалы комы Глазго — наилучшая вер-
бальная реакция, которую нельзя оценить у маленьких детей,
которые еще не умеют говорить. Модификация оригинальной
шкалы комы Глазго была создана для оценки детей, которые еще
слишком малы, чтобы разговаривать.
Параметры:
1) Открывание глаз.
2) Наилучшая вербальная или невербальная реакция (в зави-
симости от уровня развития ребенка).
3) Наилучший двигательный ответ.
Характеристика
Оценка
Открывание глаз
1 Спонтанное
В ответ на вербальную стимуляцию
В ответ на болевую стимуляцию
НЕТ
4
3
2
1
132

Окончание
Характеристика
Оценка
| Наилучшая вербальная реакция
Ребенок, не умеющий говорить
Улыбается, сохранена ориен-
тировочная реакция на звуки,
следит глазами за предметами,
[реагирует на окружающих
Плачет, но ребенка можно успо-
коить; неадекватно реагирует на
окружающих
Плачет, при этом ребенка не
всегда можно успокоить; стонет,
издает отдельные звуки
Непрерывно плачет, беспокоен,
повышенно чувствителен к раз-
дражителям
Ребенок, умеющий говорить
(оценка соответствует
шкале комы Глазго)
Ориентирован, доступен ре-
чевому контакту
Дезориентирован, но досту-
пен речевому контакту
Произносит бессвязные слова
Произносит отдельные звуки
- НЕТ ВЕРБАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ
5
4
3
2
1
| Наилучший двигательный ответ
Выполняет команды
Локализует источник боли
Отдергивает конечности при болевой стимуляции
[ Тоническое сгибание (декортикационная ригидность)
Тоническое разгибание (децеребрационная ригидность)
НЕТ РЕАКЦИИ НА БОЛЬ
6
5
4
3
2
1
Дополнительные прогностические факторы:
1) окуловестибулярные рефлексы (при отсутствии этих реф-
лексов умирают все дети, при их нарушении погибают 50%, при
сохранных рефлексах умирают 25% детей);
2) нарушение реакции зрачков на свет (умирают 77% пациен-
тов, у которых отмечается двустороннее расширение зрачков без
реакции на свет);
3) внутричерепное давление (в наблюдениях ВЧД, превыша-
ющее 40 мм рт. ст., при оценке по шкале комы Глазго 3, 4 или 5
во всех случаях было фатальным).
Оценка по шкале комы для детей = (Баллы за открывание
глаз) + (Баллы за невербальную или вербальную реакцию) +
+ (Баллы за двигательный ответ).
133

Интерпретация:
• Минимальная оценка составляет 3 балла, при этом прогноз
наихудший
• Максимальная оценка составляет 15 баллов; прогноз на-
илучший
• При сумме баллов 7 и более пациент имеет неплохие шансы
на выздоровление
• При сумме баллов 3—5 исход потенциально фатальный,
особенно если при этом отсутствует реакция зрачков на свет,
окуловестибулярные рефлексы или повышено внутричерепное
давление.
• В норме сумма баллов у детей младше 5 лет меньше, чем
у взрослых, поскольку у них ограничен объем речевых и двига-
тельных реакций.
7. Шкала ком для детей Blantyre
Blantyre Coma Scale for Young Children
(Krishna W. S. et aL, 1995; Molyneux M. E. et aL, 1989)
Шкала ком Blantyre является модификацией шкалы комы
Глазго, адаптированной для использования у детей, которые
еще не научились говорить. Используются оценки реакций на
болевое раздражение (двигательная активность и крик) и спо-
собность фиксирования взгляда на предмете.
Оцениваемый
параметр
Двигательная
активность
Крик
[Движения
глаз
Данные осмотра
Локализация болевого раздражения (давление
тупым концом карандаша на грудину или над-
глазничные дуги)
Распространение границы болевого раздражения
(давление карандашом на ногтевое ложе пальца)
Отсутствие реакции или неадекватная реакция
Кричит независимо от болевого раздражения
или произносит слова
Стон или неадекватный крик при болевом раз-
дражении
Отсутствие голосовой реакции на боль
Наблюдает (например, за лицом матери)
Не способен наблюдать
Оценка
2
1
0
2
1
0
1
0
134

Оценка (используются лучшие оценки по каждому параметру):
Оценка двигательной активности + Оценка крика + Оценка
движения глаз.
Интерпретация:
Минимально возможная: 0 (плохо).
Максимально возможная: 5 (хорошо).
Отклонение от нормы: <4.
8. Шкала комы детского ортопедического госпиталя
СОНМС Coma Scale for Brain-Injured Children
(MorrayJ. P.etal., 1984)
Учитывая, что шкала Глазго имеет серьезные ограничения для
использования у детей, так как она требует вербализации, что не
всегда возможно, тем более у интубированного ребенка, и исходя
из того, что оценки открывания глаз, вербализации и движения
скелетных мышц, явно недостаточно, чтобы учесть весь спектр
неврологической симптоматики, MorrayJ. P. et al. (1984) пред-
ложили шкалу СОНМС. Данная шкала лишена таких ограниче-
ний. Кортикальная функция оценивается от 6 (целеустремленные,
спонтанные движения) до 0 (вялость), функциональное состояние
ствола оценивается от 3 (интактен) до 0 (отсутствие рефлекторной
деятельности и апноэ). Максимальная общая оценка — 9. Данная
шкала получила название шкалы коматозного состояния Детского
ортопедического госпитального и медицинского центра (СОНМС),
и была апробирована на протяжении периода от 1978 до 1982 г.
Функция
Функция
коры
Функция
ствола голов-
ного мозга
Признаки
Целенаправленные, спонтанные движения
Целенаправленные движения по команде
Локализация боли
Бесцельные движения, реакция отдергивания
Поза декортикации
Поза децеребрации
Агония
Зрачковые, роговичные, окулоцефалические
и окуловестибулярные рефлексы сохранены
Угнетены (зрачковый, роговичный рефлексы и
окуловестибулярный или окулоцефалический реф-
лексы угнетены или отсутствуют или некоторые
рефлексы есть, в то время как другие отсутствуют)
Все рефлексы отсутствуют, но сохраняется
спонтанное дыхание
Арефлексия, апноэ (при нормальном РаС02)
Оценка
6
5
4
3
2
1
0
3
2
1
0
135

Оценка по шкале = (Баллы за функцию коры) + (Баллы за
функцию ствола).
Интерпретация:
Минимальная оценка: 0 (плохая).
Максимальная оценка: 9 (хорошая).
У детей с оценкой по шкале меньше 3 баллов вероятность
смертности крайне высокая.
Приведенная шкала оценки, в отличие от общепринятой шка-
лы Глазго, в значительно большей степени оценивает состояние как
кортикальной, так и стволовой части головного мозга. Она показы-
вает достаточную эффективность и чувствительность к изменениям
неврологических функций. Большее внимание к кортикальной фун-
кции мозга базируется на концепции, что для положительного исхода
наиболее важна интегративность именно кортикальных функций.
Шкала СОНМС оказалась лучшим способом предсказания
исхода у детей с гипоксической энцефалопатией и травмой голо-
вы, чем у детей с синдромом Рея, менингитом или энцефалитом,
что, очевидно, определяется большей зависимостью прогноза от
состояния при поступлении в первых двух случаях, без неопре-
деленной динамики состояния у последних. У пациентов с ги-
поксической энцефалопатией оценка кортикальной функции
была ближе к прогнозу, чем оценка по всей шкале. Для другой
патологии суммарная оценка оказалась более надежной.
При оценке менее 2 баллов летальный исход наблюдался
вне зависимости от интенсивности проводимого лечения. Боль-
шинство таких пациентов были атоничными, с депрессией или
отсутствием стволовых рефлексов. Летальный же исход был
и в случае атонии при поступлении.
9. Шкала оценки сознания у новорожденных ВОЛЬПЕ
(VolpeJ., 1995)
Уровень
сознания
| Норма
! Ступор
легкий
Средний
Тяжелый
Кома
Вид
ребенка
Не спит
Сонный
Спит
Спит
Спит
Ответ
на пробуждение
Норма
Снижен
Значительно
снижен
Отсутствует
Отсутствует
Двигательный ответ
количество
Норма
Слегка снижен
Умеренно снижен
Значительно снижен
Значительно снижен
или отсутствует
качество
Норма
Высокое
Высокое
Высокое
Низкое
136

10. Шкала исходов Глазго
Glasgow Outcome Scale
(Jennett В., Bond M., 1975)
Для оценки исходов травмы головы используют ШИГ как эта-
лон (Jennett В. et al., 1975). ШИГ имеет ключевые преимущества
в качестве оценочного метода: (1) шкала выводит одну суммар-
ную оценку и покрывает все возможные исходы, включая смерть
и вегетативное состояние; (2) содержит широко понимаемые и
легко применимые критерии; (3) шкала формирует иерархию и
клинически значимые различия критериев; (4) информация мо-
жет быть получена от пациента или его представителя.
Результат лечения
Смерть
Хроническое
вегетативное
состояние
Плохое
восстановление
Удовлетворительное
восстановление
Хорошее
восстановление
Характеристика больного
Смерть
Восстановление цикла сна и бодрствования при
полном отсутствии речи и познавательных функ-|
ций у пациента, который кажется бодрствующим
и спонтанно открывает глаза.
Практически состояние малого сознания, боль-'
ной не способен себя обслуживать, нуждается
в постоянном уходе
Больной является инвалидом, но может зани-
маться прежней профессией, как правило, нахо-
дится дома, но себя обслуживает и в постоянном
уходе не нуждается
Больной вернулся к прежнему образу жизни
и к прежним занятиям (работе)
11. Шкала исходов Глазго расширенная
Glasgow Outcome Scale extended
(WilsonJ.T.etal., 1998)
Критерии расширенной шкалы исходов Глазго:
1. Dead — смерть.
2. Vegetative state (VS) — вегетативное состояние.
3. Lower severe disability (Lower SD) -- незначительные тяже-
лые нарушения.
4. Upper severe disability (Upper SD) — существенные тяжелые
нарушения.
5. Lower moderate disability (Lower MD) — незначительные
средние нарушения.
137

6. Upper moderate disability (Upper MD) — существенные
средние нарушения.
7. Lower good recovery (Lower GR) — незначительное хорошее
восстановление.
8. Upper good recovery (Upper GR) — существенное хорошее
восстановление.
12. Педиатрическая шкала восстановления функций мозга
Pediatric Cerebral Performance Category Scale
(FiserD. H., 1992)
Клинические признаки
Нормальный для данного возраста уровень
Ребенок школьного возраста посещает занятия
в школе
Осознает нарушения и способен влиять на них
соответственно возрасту
Ребенок школьного возраста посещает школу;
класс может не соответствовать возрасту
Может иметь легкие неврологические нарушения
Нарушения сознания
Важные функции мозга, характерные для возрас-
та, не зависят от распорядка дня
Ребенок посещает специальное образовательное
учреждение
Снижена обучаемость
Нарушения сознания
Зависимость от помощи окружающих в связи
с нарушениями функций мозга
[Кома любой степени без признаков смерти мозга
Не пробуждается без внешнего вмешательства
Отсутствие реакций
Отсутствие корковых функций, не пробуждается
при голосовом раздражении
Возможно наличие рефлекторного открытия глаз
и циклов сон/пробуждение
|Апноэ, ИЛИ
Арефлексия, ИЛИ
|Изоэлектрическая линия на ЭЭГ
Категория
Норма
Легкие
нарушения
Умеренные
нарушения
Тяжелые
нарушения
Кома
или
вегетативное
состояние
Смерть
мозга
Оценка
1 |
2
3
4
5
6
138

13. Педиатрическая шкала общего восстановления функций
Pediatric Overall Performance Category Scale (POPC)
(FiserD.H., 1992)
Оценка
1
2
3
4
5
1 6
Категория
Хорошее
состояние
Легкие
нарушения
Умеренные
нарушения
Тяжелые
нарушения
Кома / вегетативное
состояние
Описание
Норма; нормальная деятельность, соот-
ветствующая возрасту. Медицинские и
соматические проблемы не препятствуют
нормальной деятельности
Нетяжелое состояние; незначительные хро-
нические соматические или медицинские
проблемы накладывают небольшие ограни-
чения, но совместимы с нормальной жиз-
нью (например, астма); ребенок дошколь-
ного возраста имеет физический недуг, не
противоречащий будущему независимому
существованию (например, единичная ам-
путация) и в состоянии выполнять более
чем 75% ежедневных действий, соответ-
ствующих возрасту; ребенок школьного
возраста может выполнять все ежедневные
дела, соответствующие возрасту
Состояние умеренной тяжести; имеются!
определенные ограничения: ребенок до-
школьного возраста не в состоянии вы-
полнять большинство ежедневных дейс-
твий, соответствующих возрасту; ребенок
школьного возраста может выполнять
большинство ежедневных дел, соответ-
ствующих возрасту, но имеет выраженные
нарушения физического развития (на-
пример, не может участвовать в соревно-
вательных играх) |
Тяжелое состояние; ребенок дошкольного!
возраста не в состоянии выполнять боль-
шинство ежедневных действий, соответ-
ствующих возрасту; ребенок школьного
возраста зависим от других в большинстве
ежедневных дел, соответствующих возрасту]
Кома / вегетативное состояние. 1
Смерть 1
139

Глава 9
ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ
МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
И СЕПТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
Среди детских инфекционных болезней, приводящих к сеп-
сису, особняком стоит менингококкемия. Раннее распознавание
и лечение вероятного менингококкового сепсиса способствует
снижению смертности.
Начиная с 1966 г., более двадцати пяти специальных систем
оценки были предложены, чтобы определить степень тяжести
менингококковых болезней. Все они рассчитаны на оценку в мо-
мент поступления ребенка с подозрением на менингококковую
инфекцию. Большинство из них были созданы и адаптированы
для достаточного числа различных популяций детского насе-
ления. Показатели, используемые в данных шкалах, включают
клинические и лабораторные переменные или их комбинацию.
Ниже приведем клинические и лабораторные критерии, кото-
рые достоверно чаще встречались в группе умерших пациентов.
Клинические и физиологические переменные,
связанные с летальным исходом
(LeteurtreS.etal.,2001)
Клинические характеристики
Отсутствие менингита
Возраст!
Распространенность петехий
Интервал между элементами сыпи i
Лабораторные показатели
BE — избыток оснований 1
С-реактивный белок (CRP) 1
Тромбоциты 1
Калий Т
140

Окончание
Г Клинические характеристики
| Потребность в ИВЛ
[Холодная кожа
[Частота сердечных сокращений Т
Кома (GCS < 8)
Ухудшение в последние часы
[Ол и гурия
Рефрактерная гипотензия
Цианоз
Градиент температуры кожи и ядра > 3 °С
PRISM 2иЗ
Лабораторные показатели
Лейкоциты (4 х 109/л) 1
Произведение тромбоцитов на
нейтрофилы < 40*
Глюкоза i
Фибриноген (ESR) i
Лактат Т
ПТВ или АПТВ (> 1,5 от нормы)
Прокальцитонин Т
Нормальные показатели ЦСЖ
Интерлейкин-6 Т
Ингибитор активатора ПГ
I типа Т
Креатинкиназа Т
Тропонин Т
Адренокортикотропный гор-
мон Т
*PN product — Ln произведения тромбоцитов нейтрофилы
(Peters M.J.etaL, 2001).
В недавно опубликованном сравнительном анализе различные
шкалы были сравнены с обычно используемой шкалой PRISM,
которая, как оказалось, была лучшей (Leteurtre S. et al., 2001).
1. Прогностический индекс менингококковой септицемии Глазго
Glasgow Meningococcal Septicemia Prognostic Score (GMSPS)
(Leclerc F. et al., 1987; Sinclair J. F., 1987; Thomson A. P. J., 1991)
Прогностическая шкала Глазго менингококковой септице-
мии (GMSPS) способна выявить детей с менингококкцемией
и высокой вероятностью смертельного исхода. Такие дети требу-
ют проведения более серьезной интенсивной терапии.
Показатель
Систолическое АД
Кожная к ректальной
температурная разница
Значение
<75 мм рт. ст. при возрасте < 4 лет;
<85 мм рт. ст. если > 4 годам
>75 мм рт. ст. при возрасте < 4 лет;
>85 мм рт. ст. если > 4 годам
>3°С
<з°с
Баллы!
3
0
3
0 1
141

Окончание
Показатель
Модифицированная
шкала оценки комы
Ухудшение за час перед
оценкой
Отсутствие менингизма
Сыпь
Дефицит оснований
(капиллярный или
артериальный) ._
Значение
<8 или ухудшение > 3 баллам за час
>8 и ухудшение < 3 баллов
Есть
Нет (стабилен за час до оценки)
Есть
Нет (есть менингизм)
Восходящая пурпура или распростра-
ненные экхимозы
>8
<8
Баллы
3
0
2
0
2
0
1
1
0
Прогностическая шкала менингококковой септицемии
Glasgow = Сумма оценок по семи параметрам.
1.1. Модифицированная шкала комы
Показатель
Открытие глаз
Лучшая вербальная реакция
Лучшая моторная реакция
Значение
Спонтанное
На голос
На боль
Отсутствует
Полностью ориентируется
Слова
Звуки
Плачь
Отсутствует
Выполняет команды
Локализует боль
Двигается на болевой стимул
Отсутствует
Баллы
4
3
2
1
6
4
3
2
1
6
4
1
0
Модифицированная шкала комы = (Баллы за открытие глаз) +
+ (Баллы за лучшую вербальную реакцию) + (Баллы за лучшую
моторную реакцию)
Интерпретация:
• Минимальный GMSPS-показатель: О.
• Максимальный GMSPS-показатель: 15.
142

МВ!:Для прогнозирования вероятности летального исхода оценка
должна проводиться при поступлении или в процессе госпитализации.
Конечный
балл для
летального
исхода
>8
>9
>!0
Чувстви-
тельность
100%
100%
100%
Специфич-
ность
95%
95%
98%
Положитель-
ный показатель
угадывания
74%
74%
88%
Отрицательный
показатель
угадывания
100%
100%
100%
2. Шкала оценки менингококкового септического шока Роттердам
Rotterdam Score (Meningococcal Septic Shock)
(Kornelisse R. F. et a!., 1997)
Роттердамская шкала используется для прогнозирования ве-
роятности летального исхода у детей с менингококковым септи-
ческим шоком.
Лабораторные данные:
1. Калий сыворотки.
2. Избыток/дефицит оснований.
3. Уровень тромбоцитов.
4. С-реактивный белок.
Оценка по Роттердамской шкале = 1,01 + (1,21 х Калий сыво-
ротки, моль/л) - (0,29 х Избыток/дефицит оснований в моль/л) —
- (0,024 х Уровень тромбоцитов) - (3,75 х log10 С-реактивный бе-
лок, мг/л),
где
• уровень тромбоцитов умножен на 109/л;
• упоминаемый log не иллюстрирует основу 10 или натураль-
ный логарифм, гем не менее испытываемый информативный
набор выказывает, чго натуральный логарифм дает слишком
низкое значение.
Вероятность смерти = ехр (Роттердамская шкала)/
(ехр (Роттердамская шкала) + 1).
Мнение:
• предугаданный показатель смертности был 71% и выжива-
емости 90%;
• полученный результат распознан корректно у 86% пациентов;
143

3. Оценка риска бактериального менингита
у детей с менингеальными симптомами
Bacterial Meningitis Risk Score for Children with Meningeal Signs
(Oostenbrink R. et al., 2001; Oostenbrink FL et al., 2002)
R. Oostenbrink et al. (2001, 2002) разработали шкалу оценки
риска для детей с менингеальными симптомами, основанную
на клинических и лабораторных показателях. Шкала помогает
в определении необходимости или ненадобности проведения
люмбальной пункции у ребенка.
Параметры:
1) длительность жалоб в днях;
2) рвота;
3) признаки менингеального раздражения;
4) цианоз;
5) петехии;
6) нарушенное сознание (реагирует только на боль или реак-
ция отсутствует полностью);
7) С-реактивный белок сыворотки (ЦРБ).
Показатель
Длительность жалоб, дней
Рвота
Признаки менингеального раздражения
Цианоз
Петехии
Нарушенное сознание
С-реактивный белок (CRP), мг/л
Значение
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
0-9
10-19
>19
Баллы
Количество дней;
балл за каждый
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
0
1
2
Примечания:
• Признаки менингеального раздражения для детей до года вклю-
чают напряженный родничок, раздражительность при осмотре, поло-
жительные симптомы Брудзинского и Кернига, симптом треножника,
или ригидность затылочных мышц.
144

• Признаки менингеального раздражения для детей старше года
включают боль в шее, положительные симптомы Брудзинского и Кер-
нига, симптом треножника и/или ригидность затылочных мышц.
Общий балл = (Баллы за длительность жалоб) + (2х Бал-
лы за рвоту) + (7,5 х Бцллы за признаки менингеального раз-
дражения) + (6,5 (Баллы за цианоз) + (4 х Баллы за петехии) +
+ (8 х Баллы за нарушенное сознание) + (Баллы за ЦРБ).
Интерпретация:
• Минимальный балл: 0,5.
• Максимальный балл: 31.
Риск бактериального менингита считается маловероятным
при оценке по шкале менее 9,5 балла, в то время как при оцен-
ке более или равной 9,5 балла риск наличия менингита составил
44%. Чем выше оценка по шкале, тем больше риск наличия ме-
нингита.
Общий балл
<9,5
9,5-14,9
15,0-19,9
>20
Показатель бактериального менингита
0%
15-16%
44-63%
73-98%
4. Прогностическая шкала при менингококкцемии у детей
(Prognostic Score of Leclerc et al. in Pediatric Meningococcemia)
(LeclercF.etal., 1985)
Прогностическая шкала Leclerc et al. (1985) позволяет про-
гнозировать выживаемость у детей, находящихся в септическом
шоке, обусловленном тяжелой менингококкцемией.
Факторы, ассоциированные с повышенной смертностью при
менингококкцемии, включают в себя:
1.Шок.
2. Кома.
3. Экхиматозная или некротическая пурпура.
4. Температура тела < 36 °С.
5. Отсутствие менингизма.
6. Уровень лейкоцитов < 10,000 на мкл.
7. Уровень тромбоцитов < 100,000 на мкл.
8. Фибриноген < 150 мг/дл.
9. Калий > 5,0 мэкв/л.
10. Уровень лейкоцитов в спинномозговой жидкости < 20 на мкл.
145

Так как шок является одним из основных прогностических
факторов при менингококкцемии (42% пациентов умерших
с шоком против 6%, у которых заболевание протекало без шока),
была разработана прогностическая шкала для детей, находящих-
ся в' состоянии шока, которая базировалась на оценке следую-
щих параметров:
1. Возраст.
2. Уровень калия.
3. Уровень лейкоцитов в крови.
4. Клинические признаки менингизма.
5. Уровень тромбоцитов.
Показатель
Возраст
Уровень калия
Уровень лейкоцитов
! Признаки менингизма
Уровень тромбоцитов
Значение
<1 года
1-2 года
>2лет
<5 мэкв/л
>5 мэкв/л
>10,000
< 10,000
Нет
Да
>100,000/мкл
<100,000/мкл
Баллы
1
2
3
0
1
0
1
0
1
0
1
Прогностический индекс для детей в шоке = (1,7 х Уровень ка-
лия) - (Возраст) + (0,7 х Уровень лейкоцитов крови) - (1,3 х При-
знаки менингизма) + (Уровень тромбоцитов) + 1,9.
Интерпретация:
• 88% с баллом < -1 выжил.
• 75% с баллом < 0 выжил.
• 39% с баллом > 0 выжил.
• 24% с баллом > 1 выжил.
Балл
-3
-2
-1
0
1
2
3
Выживаемость
100%
81-100%
81-86%
60^67%
19-48%
0-29%
0%
146

5. Предикторы исхода менингококковой инфекции в педиатрии
(Outcome Predictors of Algren et al.
in Pediatric Meningococcal Infection)
(Algren J. T, LalS. etal, 1993)
Прогностические моменты по Algren et al. (1993) могут быть
использованы для выявления детей с острой менингококковой
инфекцией, которые находятся в группе риска по органной не-
достаточности и смерти. Выявлено, что шкала риска смертности
в педиатрии (PRISM) может с точностью прогнозировать сово-
купную смертность.
Критерии включения пациентов:
• Педиатрические пациенты с острой менингококковой ин-
фекцией, поступившие в детский госпиталь Kosair в Луисвилле,
Кентукки, за 5 лет.
• Перспективное (планируемое) изучение, последовавшее за
ретроспективным.
• Возраст анализируемых ретроспективных пациентов от
1 мес до 16 лет и перспективных (планируемых) от 3 мес до
16 лет.
Факторы, прорицающие органную недостаточность:
1. Циркуляторная недостаточность.
2. Низкий или нормальный лейкоцитарный уровень
(< 10,000, мкл).
3. Коагулопатия, где:
• Циркуляторная недостаточность = Снижение пульса, время
капиллярного наполнения > 3 с, низкий уровень систолического
АД (< 70 мм рт. ст. или < 5 центиля по возрасту).
• Коагулопатия = РТ > 150% от нормального, РТТ > 150% от
нормального, уровень тромбоцитов < 100,000/мкл.
Органная недостаточность:
1. Сердечно-сосудистая система: персистирующая или воз-
вратная гипотензия, требующая введения изотонической жид-
кости болюсно > 20 мл/кг, и/или от средней до высокой дозы
инотропов или инфузии вазопрессоров (например, допамин
> 5 мкг/кг/мин).
2. Дыхательная система: значение Pa02/Fi02 < 200 или не-
обходимость во вспомогательной вентиляции на период более
24 ч.
3. ЦНС: балл по шкале Глазго < 5.
147

4. Гематология: лейкоциты < 3,000 на мкл, гемоглобин <5 г/дл,
или ДВС (РТ и РТТ > 150% от нормы, тромбоциты < 100,000/мкл
и продукты распада фибриногена > 20 мкг/мл или положитель-
ный тест протаминсульфата).
5. Мочевыделительная система: креатинин > 2 мг/дл или
BUN > 100 мг/дл.
Циркуляторная
недостаточность
Нет
Нет
Нет
Нет
Есть
Есть
Есть
Есть
Уровень
лейкоцитов
< 10.000
Нет
Нет
Есть
Есть
Нет
Нет
Есть
Есть
Коагулопатия
Нет
Есть
Нет
Есть
Нет
Есть
Нет
Есть
Вероятность органной
недостаточности
00,001%
00,002%
25%
60%
99,99%
99,99%
100%
100%
Факторы, ассоциированные со смертью:
1. Присутствие генерализованной органной недостаточности.
2. Уровень лейкоцитов в ЦСЖ < 20/мкл.
3. Уровень лейкоцитов < 10,000/мкл.
4. Ступор или кома (8 баллов по шкале Глазго).
5. Наличие пурпуры.
6. Метаболический ацидоз (сывороточный бикарбонат <
< 15мэкв/л).
7. Коагулопатия.
Шкала риска смертности в педиатрии (PRISM) может с точ-
ностью прогнозировать совокупную смертность:
• шкала PRISM требует 8-24 ч мониторирования перед каль-
куляцией, поэтому в принятии начального решения ведения
больного она может оказаться малоинформативной;
• при показании шкалы PRISM риска смертности > 50% вы-
живших не будет;
• если риск смертности по PRISM 27-49%, то число выжив-
ших и умерших будет соразмерно;
• при использовании показателя смертности PRISM > 50%
как индикатора смерти его чувствительность была равна 67%,
а специфичность — 100%.
148

Другие находки:
• петехиальная сыпь, присутствующая менее 12 ч, не являет-
ся клинически значимой.
Значения пошаговой логической регрессии:
X = 4,806 —(10,73 х Циркуляторная недостаточность) —
- (0,752 х Коагулопатия) — (5,5504 х Лейкоциты < 10,000/мкл),
где:
• циркуляторная недостаточность = — 1, если есть, +1, если
нет;
• коагулопатия = — 1, если есть, +1, если нет;
• лейкоциты < 10,000 = -1, если да, +1, если нет.
Вероятность органной дисфункции - (ехр (X)) / (1 + ехр (X)):
Y = (-12.73)-(6,800 (уровень лейкоцитов в ЦСЖ)) -
- (7,82 (ступор или кома)), где:
• уровень лейкоцитов в ЦСЖ < 20 = -1, если да, +1, если нет;
• ступор или кома = — 1, если есть, +1, если нет.
Вероятность смерти = (ехр (Y)) / (ехр (Y)).

Глава 10
ШКАЛЫ, ОЦЕНИВАЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ
НА ДОГОСПИАЛЬНОМ ЭТАПЕ
1. Шкала оценки неотложного состояния Майнца
Mainz Emergency Evaluation Score (MEES)
(HennesH.J.etal., 1992)
Шкала оценки неотложного состояния Майнца — динами-
че-ская система оценки эффективности неотложной помощи на
догоспитальном этапе у взрослых пациентов. Шкала не предна-
значена для прогностических оценок, но является хорошим инс-
трументом для оценки эффективности и качества догоспиталь-
ной медицинской помощи.
Оцениваемые параметры:
1) Оценка по шкале Глазго
2) ЧСС
3)ЧД
4) Сердечный ритм
5) Боль
6) АД
7) Sp02
Уровень отклонения параметров
Физиологическое значение, норма
Умеренное отклонение
Существенное отклонение
Жизнеугрожающее отклонение
Баллы
4
3
2
1
150

1 Параметр
[Оценка
по шкале
Глазго
ЧСС, уд./мин
чд,
дыханий/мин
Ритм сердца
Боль
АД, мм рт. ст.
Sp02
Значения
15
12-14
8-11
<7
£39
40-49
50-59
60-100
101-130
131-160
>161
<4
5-7
8-11
12-18
19-24
25-30
£31
Синусовый ритм
Суправентрикулярная экстрасистолия
Изолированные желудочковые экстрасистолы
Множественные желудочковые экстрасистолы
Мерцательная аритмия'
Желудочковая тахикардия
Фибрилляция желудочков
Асистолия
Нет
Умеренная
Сильная
Невыносимая
<79/59
80/60-99/69
100/70-119/79
120/80-140/90
141/91-159/94
160/95-229/119
>230/120
96-100%
91-95%
86-90%
<85%
Баллы
4
3
2
1
1
2
3
4
3
2
1
1
2
3
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
1
2
3
4
3
2
1
4
3
2
1 I
* В оригинальном варианте шкалы используется термин «абсолют-
ная аритмия» и/или аббревиатура ABSARRH.
151

Оценка по шкале MEES = Сумма оценок за все 7 параметров
Интерпретация:
Минимальная оценка по шкале составляет 7 (авторы шкалы
считают, что минимальная оценка составляет 8 баллов). Макси-
мальная оценка по шкале 28 баллов. Чем выше оценка по шкале,
тем лучше состояние пациента.
Оценку по шкале на начальном этапе рекомендуется про-
водить дважды: сначала на догоспитальном этапе при первич-
ном осмотре пациента, а затем в условиях приемного покоя или
ОРИТ.
Если результаты второй оценки по MEES > 2 пункта, по срав-
нению с первоначальным счетом, то состояние пациента улуч-
шается. В случае снижения результатов оценки на < 2 пункта, то
состояние пациента ухудшилось. При колебании оценок в диа-
пазоне ±1 состояние пациента считается неизменившимся.
В дальнейшем шкала MEES была модифицирована. Суть
модификации заключалась в объединении оригинальной MEES
с капнометрией. Новая шкала получила название MEESc. Она
обладает более широкими возможностями и рекомендуется к
использованию как на догоспитальном, так и на госпитальном
этапе. Более того, она может быть использована и с прогности-
ческими целями (Hren T. et al., 2004).
2. Педиатрический риск госпитализации (PRISA)
Pediatric Risk of Admission (PRISA)
(Chamberlain J.M., Patel K.M. et al., 1998)
Компонент
Откорректиро-
ванные значения
(95% CI)*
Баллы
/. ИСТОРИЯ |
Доставка машиной СП или вертолетом
Доставка врачом или другим лицом из бри-
гады НП
Возраст меньше 29 дней
3,26 (2,36-4,48)
4,56(3,36-6,18)
3,65(1,66-8,03)
8
10
9
П. НАЛИЧИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ |
Иммунодефицит
Зависимость от медицинского оборудования
|Астма, требующая медикаментозной терапии
\(ъ дополнение к бронходилятаторам)
3,96(2,31-6,79)
4,21 (2,55-6,94)
1,61 (1,0-2,58)
9
10
3

Окончание
Компонент
Грудные < 9,0 г/дд
Дети < 9,3 г/дл
Подростки < 9,6 г/дл
Откорректиро-
ванные значения
(95% CD*
Баллы
IV. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ
Болюсное вливание изотонического раствора
Использование небулайзера более 4 раз
4,45 (2,70-7,36)
13,65(6,01-30,99)
10
18
V. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Низкий гемоглобин и госпитализация через
ОНП/врачом
Низкая температура тела и госпитализация
через ОНП/врачом
Большое количество тромбоцитов и болюс-
ное введение изотонического раствора
Низкий интеллект и болюсное введение изо-
тонического раствора
0,16(0,04-0,6?)
0,20 (0,05-0,85)
0,12(0,03-0,44)
0,39(0,15-0,99)
-13
-и
-14
-6
Оценка по шкале PRISA = Сумма баллов за каждый компо-
нент.
Оценка результатов:
Минимальная оценка = 0.
Максимальная оценка = 107.
Более 99% пациентов с оценкой > 50 потребовали госпитали-
зации.
Вероятность госпитализации = ехр ((0,1507 (PRISA score)) -
- 3,0718)/(1 + ехр ((0,1507 (PRISA score)) - 3,0718)).
Критерии для госпитализации.
Терапия:
• Парентеральное введение антибиотиков больше 1 дозы*.
• Парентеральное введение противосудорожных препаратов*.
• Парентеральное введение антиаритмических препаратов*.
• Парентеральное введение анальгетиков.
• В/в инфузия инсулина.
• Парентеральное введение инотропных препаратов.
• В/в болюсное введение К, Са, Mg и натрия бикарбоната.
• В/в вливание жидкости более, чем требуется для поддержа-
ния функций организма*.
154

• Потребность в дополнительной дотации кислорода*.
• Ингаляция препаратов с частотой, превышающей 1 раз / 3 ч\
• Санация дыхательных путей.
• Эндотрахеальная интубация.
• Механическая вентиляция или СРАР.
• Общая или эпидуральная анестезия.
• Артериальная или центральная венозная линия.
• Торакостомическая трубка.
• Сердечно-легочная реанимация.
• Назогастральный или орогастральный зонд.
• Катетеризация сердца.
• Переливание препаратов крови.
Физиологический статус.
• NPO (ничего через рот) более 6 ч для детей меньше 1 мес,
более 8 ч для детей 1-12 мес и больше 12 ч для детей старше
12 мес.
• Острая кома.
• Инсульт.
• ANC (абсолютное число нейтрофилов) меньше 500/мкл.
• Тромбоциты меньше 20 000/мкл.
• Ожоги более 10% поверхности тела или глубокие ожоги.
• Суицидальные попытки .
• Перевод для интенсивной терапии в ОРИТ.
Результаты PRISA и вероятность госпитализации
Оценка по PRISA
0
4
8
12
16
20
24
28
32
Показатели
госпитализации
0,05
0,08
0,15
0,28
0,52
0,94
1,72
3,15
5,76
Вероятность
госпитализации
0,044
0,078
0,134
0,220
0,341
0,486
0,633 !
0,759
0,852
* Определено при осмотре врача на месте прибытия. Другие крите-
рии были оценены консенсусом авторов и пятью врачами отделений
неотложной помощи.
155

Окончание
Оценка по PRISA
36
40
44
48
52
56
60
64
68
72
76
Показатели
госпитализации
10,52
19,22
35,13
64,19
117,28
214,30
391,58
715,51
1307,41
2388,93
4365,12
Вероятность
госпитализации
0,913
0,951
0,972
0,985
0,992
0,995
0,997
0,999
0,999
1,000
1,000
Например, ребенок 22 дней (оценка 9 баллов) с температурой
меньше чем 36,9 (8), возбужденный (8), с диастолическоеим арте-
риальноеым давлением больше чем 60 мм рт. ст. (4) переводится из
другого отделения НП (10), и получил бы целых 28 баллов (39-11
[взаимодействие факторов низкой температуры и перевода из дру-
гого отделения]). Общий результат PRISA-28 используется в урав-
нении:
Ln (показатель госпитализации) = 0,1507 х PRISA - 3,0718.
Что касается описанного гипотетического ребенка, ошибка
примерного показателя— 3,15, или вероятность быть госпи-
тализированным 75,9%. Таким образом, как этот пациент, так
и другие с такой же суммой баллов будут в 8-й группе прогнози-
руемой вероятности госпитализации.
Для вычисления вероятности госпитализации необходимо:
1. Суммировать оценки по параметрам, представленным в
таблице «Компоненты шкалы PRISA» (сумма = PRISA) — в рас-
сматриваемом примере сумма PRISA составила 28 баллов.
2. Вычислить степень числа е (е = 2,718) по формуле:
0,1507 х PRISA - 3,0718 (в рассматриваемом примере степень
числа е составила 1,1478).
3. Затем подставить полученную степень числа е и вычислить
вероятность госпитализации по формуле
2 718стспеньчислае/ (И~ 2 7 18СТСПСНЬчисласЧ
в рассматриваемом примере:
29т"т/(\ + 2,7181'1478) = 3,15/4,15 = 0,759,
таким образом, вероятность госпитализации ребенка = 75,9%.
156

Исходя из структуры оказания помощи в зарубежных странах
шкала используется для оценки вероятности госпитализации ре-
бенка в отделение неотложной помощи специалистом «скорой
помощи», как правило неврачом. Несмотря на определенную
трудоемкость при работе со шкалой, считаем, что она при опре-
деленной модификации может быть полезна для отечественной
модели скорой медицинской помощи.
Chamberlain J. M et al. (2005) разработали PRISA II, развив
модель тяжести заболевания, используя госпитализацию как
критерий исхода. В шкалу включены характеристики анамнеза
жизни, анамнеза болезни, клинический статус и терапия в отде-
лении неотложной помощи.
Высокие оценки по шкале PRISA связаны с более высокой
вероятностью обязательной госпитализации, госпитализации
в ОРИТ и смертности.
3. Педиатрический риск госпитализации II (PRISA II)
Pediatric Risk of Admission II (PRISA II)
(Chamberlain J. M. et al., 2005)
Параметр
Возраст < 90 дней
Незначительная травма1
Подростковая боль в животе2
Иммунодефицит3
Вживленное мед. устройство4
Регулярное применение лекарств от астмы5
Перевод с другого отделения6
Пониженная температура, С°:
новорожденные < 35,5
младенец < 35,5
ребенок < 35,0
подросток < 35,0
Угнетение сознания7
Низкое систолическое АД, мм рт. ст.:
новорожденные < 70
младенец < 70
ребенок < 83
подросток < 100
Баллы
4
-2
11
7
4
6
5
4
14
5
157

Окончание
Параметр
Высокое диастолическое АД, мм рт. ст.:
новорожденные > 59
младенец > 59
ребенок > 70
! подросток > 90
Низкий уровень сывороточного бикарбоната (<20)
Высокий калий (>4,9)
Высокий уровень азота мочевины крови (>18)
Высокий уровень лейкоцитов (>20 000)
Использорание кислорода8
Низкий уровень сывороточного бикарбоната
и высокий калий
Баллы
3
9
10
6
10
9
-7
Примечания:
1 Напряжение, растяжение, трение, лацерация (раздирание), пере-
лом, не ассоциированный с черепно-мозговой, грудной, абдоминаль-
ной травмой.
2 Основной тип жалоб у пациентов данной возрастной группы.
3ВИЧ, онкология, серповидно-клеточная анемия, наличие транс-
плантированного органа.
4 Трахеостомия, венозный катетер длительного применения (ли-
ния), катетер для диализа или шунт, дренажный катетер желудочко-
вый, назогастральныи катетер для энтерального питания, домашний
мониторинг апноэ, источник кислорода дома.
5 Использование любых препаратов для купирования астмы поми-
мо бронходилятаторов.
6 Перевод с другого отделения терапевтического или реанимацион-
ного профиля.
7 Возбуждение, летаргия, заторможенность, кома.
8 Применение кислорода помимо использования такового при те-
рапии с бронходилятаторами.
Вероятность обязательной госпитализации, Р = 1/(1 + e~R),
где R = -4,0250 + 0,2888 (баллы по PRISAII).

Глава 11
ОЦЕНКА УРОВНЯ СЕДАЦИИ
У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
1. Шкала оценки седативного эффекта Ramsay
Ramsay Sedation Score
(Ramsay M. A. E., Savege Т. М. et al., 1974)
[Шкала Ramsay обычно используется для оценки уровня се-
дации у пациентов, получающих внутривенную седацию.
Клинический статус
Пациент бодрствует, беспокоен, взволнован и/или нетерпелив
Пациент бодрствует, спокоен, ориентирован, сотрудничает
с врачом
Пациент в сознании, сонлив, реагирует только на команды
Пациент спит, но живо реагирует на тактильные, световые
или громкие слуховые стимулы
Пациент спит, медленно и вяло реагирует на громкий звук
или тактильные стимулы
Пациент спит и не реагирует ни на какие стимулы
Оценка |
1
2
3
4
5
6
Интерпретация результатов
Оценка
1
2, 3 или 4
5 или 6
Интерпретация
Неадекватная седация
Допустимая (приемлемая) седация
Чрезмерная седация
159

2. Шкала оценки седативного ответа по Cook and Palma
Sedation Scale of Cook and Palma
(Cook S., Palma 0., 1989)
В основу шкалы положены основные принципы шкалы комы
Глазго.
Оцениваемый параметр
Глаза открыты
Спонтанно
При разговоре
В ответ на раздражение (боль)
Закрыты
Реакция на манипуляции
Выполняет команды
Целенаправленные движения
Нецеленаправленные движения
Нет реакции
Кашель
Спонтанный, сильный
Спонтанный слабый
Только при раздражении
Нет
Дыхание
Спонтанное
Спонтанное через воздуховод, ИТ
Вспомогательный режим вентиляции
Единичные подвздохи
Апноэ
Баллы
5
4
3
2
4
3
2
1
4
3
2
1
5
4
3
2 \
1 !
Градация седативного эффекта
Уровень седации
Бодрствование
Легкий седативный эффект
Умеренный седативный эффект
Глубокий седативный эффект
Сон
Баллы
17—18 баллов
15-16 баллов
12—14 баллов
8-11 баллов
5—7 баллов
160

3. Тест Bidwai для оценки уровня сознания
и ориентированности после анестезии
(Bidwai A. V.etal., 1976)
Баллы
4
3
2
; i
: о
Характеристика состояния больного
Больной не отвечает на словесную команду и болевую стиму-
ляцию
Больной реагирует на стимуляцию, но не вступает в контакт
Больной отвечает на словесную команду и реагирует на болевую
стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и времени
Больной отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориенти-
руется во времени и пространстве, но сонлив
Больной хорошо ориентируется во времени и пространстве,
сонл и вость отсутствует
4. Шкала пробуждения Aldrete
Aldrete Postanesthetic Recovery Score
(Aldrete J., Kroulik D., 1970)
Оцениваемые параметры
Активность (способность двигаться самостоятельно или по ко-
манде)
4 конечности
2 конечности
0 конечностей
Дыхательная функция:
Способен дышать глубоко и свободно, откашляться
Одышка, поверхностное дыхание
Апноэ
Гемодинамика (систолическое АД, САД)
САД ± 20 мм рт. ст. от исходного уровня до анестезии
САД ± 20—50 мм рт. ст. от исходного уровня до анестезии
САД ± >50 мм рт. ст. от исходного уровня до анестезии
Уровень сознания:
Сознание ясное
Спит но просыпается в ответ на команду
Без сознания
Окраска кожных покровов
Нормальная
Бледная, желтушная, пятнистая
1 Цианотичная
Баллы
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0 1
161

Градация пробуждения:
• Полное пробуждение — все показатели оцениваются мак-
симально в 2 балла.
• Если один или два показателя оцениваются в 1 балл, то па-
циент еще полностью не проснулся.
5. Шкала Харриса
Harris Scale
(Harris С. etal., 1991)
Шкала предназначена для оценки уровня возбуждения/се-
дации у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции
легких и состоит из трех субшкал: общее состояние; синхрониза-
ция с аппаратом искусственной вентиляцией легких и реакция
пациента на санацию трахеобронхиального дерева.
Оцениваемые
параметры
Общее состояние
Синхронизация
с аппаратом ИВЛ
Реакция на эн-
дотрахеальную
санацию
Характеристика
Спутанный и неконтролируемый
Тревожный и возбужденнный
В сознании, ориентирован и спокоен
Спит, но реагирует на вербальные стимулы,
выполняет команды
Спит, но отвечает на громкие вербальные
стимулы или надавливание на грудину
Без сознания
Неспособный адекватно контролировать
дыхание
Периодически сопротивляется респиратору
Кашель при манипуляциях, но синхрони-
зирован с респиратором большую часть
времени
Незначительная двигательная активность
Возбуждение, длительный кашель
Кашель, обеспокоенность, быстрое восста-
новление
Кашель, спокоен
Нет кашля
Баллы
1
2
3.
4
5
6
1
2
3
4
1
2
3
4
162

6. Ричмондская шкала возбуждения и седации
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
(SesslerC.etal.,2001)
RASS предназначена для оценки степени возбуждения и се-
дации у пациентов отделений интенсивной терапии.
Клинический статус
Агрессивный (представляет опасность для персонала)
Очень возбужден. Пытается удалить зонды (катетеры), агрес-
сивно настроен к персоналу
Возбужденный. Сопротивляется вентилятору
Беспокойный. Взволнованный, движения неагрессивные, но
энергичные
Спокойный и невозбужденный
Сонливый. Пробуждение (больше чем на 10 с) со способнос-
тью фиксировать взгляд на вербальную стимуляцию.
Легкий седативный эффект. Незначительное (меньше чем
10 с) пробуждение со способностью фиксировать взгляд на
вербальную стимуляцию.
Умеренный седативный эффект. Открывает глаза, но не фик-
сирует взгляд на вербальную стимуляцию
Глубокий седативный эффект. Никакой реакции на голос, но
открывание глаз и непроизвольные движения на физическую
стимуляцию сохранены
Без сознания, никакой реакции на голос или физическую сти-
муляцию (глубокая кома)
Оценка
по RASS
4
3
2 1
1
0
-1
~2
-3
-4
~5
Оценка проводится в диапазоне от +4 (максимальное воз-
буждение) до -5 (максимальная седация) баллов.
Поведенческие градации:
(1) возбуждение и тревога: от 1 до 4.
(2) ясное сознание, спокоен и не возбужден: 0.
(3) седация: от -1 до -5.
7. Шкала седации Блюмсбари
Bloomsbury Sedation Score
(Armstrong R. F. et ah, 1992)
Шкала седации Блюмсбери, разработанная Департаментом ин-
тенсивной терапии Университетского колледжа Миддлсекского
госпиталя Лондона, может использоваться для оценки степени
163

седации пациентов в критическом состоянии, находящихся в от-
делении реанимации и интенсивной терапии.
Клиническая картина
Возбуждение и вялость
В сознании и отсутствие комфорта
| В сознании, активен
Реагирует на звуки, но остается спокоен
[ Реагирует на движение и на стимулы извне
| Реагирует только на боль
Нет реакции на стимулы
Естественный сон
Баллы
'3
2
1
0
-1
-2
-3
А '
8. Шкала седации Кэмбриджа (Адденбрука)
Cambridge (Addenbrooke's) Sedation Score
(O'Sullivan G. F., Park G. R., 1990)
Шкала седации Адденбрукского госпиталя Кэмбриджа Вели-
кобритании может использоваться для оценки степени седации
у критически больных пациентов. Данные балла, соответствую-
щие столбцу напротив, указывают степень седации.
С целью возможности использования в формате таблицы
сравнений используется модифицированная шкала с увели-
чением баллового эквивалента по мере нарастания уровня
седации.
Клиническая картина
Возбуждение
В сознании
Реагирует на звуки
Реагирует на санацию ТБД
Нет реакции на стимулы
Парализован
1 Стадия сна
Баллы
1
2 J
3 i
4
5
6
А
164

9. Шкала седации и возбуждения Рикера
Riker Sedation-Agitation Scale (SAS)
(Riker R. R., Picard J. Т., Fraser G. L., 1999)
Оценка по SAS варьирует в диапазоне от 1 (без сознания) до 7
(крайне опасное возбуждение).
Уровень возбуждения
или седации
Отсутствие возможности
разбудить
Глубокая седация
Седация
Спокоен и контактен
Возбуждение
Выраженное (сильное)
возбуждение
Крайне опасное
возбуждение
Поведение
Глубокий сон, без пробуждения,
отсутствие спонтанных движений
и кашля
Пробуждение в ответ на сильные
тактильные стимулы, периодичес-
ки спонтанные и непроизвольные
движения, отсутствие реакции на
команды
Сон/седация, пробуждается в ответ
на тактильные стимулы, но быстро
засыпает, реагирует на простые ко-
манды
Спокоен, легко пробуждается, вы-
полняет словесные команды
Беспокойство или умеренное воз-
буждение, попытки приподняться
в постели, успокаивается в ответ на
просьбы
Не успокаивается, несмотря на час-
тые напоминания; требует физиче-
ской иммобилизации, кусает инту-
бационную трубку
Резкое возбуждение, обильное по-
тоотделение, частые энергичные
движения, выталкивание эндотрахе-
альной трубки, попытки удалить ка-
тетеры, приподнимается над поруч-
нями кровати, дерется с персоналом,
мечется из стороны в сторону
Баллы
4
3
2
1 1
5
6
7
165

10. Шкала седации Cohen и Kelly
Sedation Score of Cohen and Kelly
(Cohen А. Т., Kelly D. R., 1987)
Шкала предназначена для оценки седативного эффекта у па-
циентов ОРИТ, нуждающихся в проведении седативной терапии
с использованием внутривенного пути введения препаратов.
Клинический статус
Сон, без реакции на санацию ТБД
Сопор, реагирует только на болевые стимулы, кашель
при санации
В сознании, спонтанный кашель и триггирование ИВЛ
Активное сопротивление аппарату ИВЛ
Неуправляемый
Балл
0
1
2
3
4
11. Шкала седации Mackenzie и Grant
Sedation Score of Mackenzie and Grant
(Mackenzie N., Grant I. S., 1987)
Данная шкала используется авторами для оценки седативно-
го эффекта у пациентов, получающих в/в седацию как дополне-
ние к спинальной анестезии у пациентов, перенесших операцию
на нижних конечностях.
Определение степени седации: сохранение корнеальных
рефлексов и адекватной реакции на вербальное или легкое фи-
зическое раздражение.
Клинический статус
В ясном сознании и ориентирован
Сонлив
Глаза закрыты, но сохранена реакция на голос
Глаза закрыты, но сохранена реакция на легкое физическое
раздражение (сжатие мочки уха)
Глаза закрыты, без реакции на легкое физическое раздра-
жение
Балл
1
2
3
4
5
166

12. Шкала седации McMenemin и соавт.
Sedation Score of McMenemin et al.
(McMenemin I. M., Church J. A., Kenny G. N. C, 1988)
Система шкалы седации McMenemin и др. используется для
оценки степени седации у пациентов, находящихся на ИВЛ пос-
ле операций на сердце.
Клинический статус
Седатирован, нет реакции
Реагирует только на болевое раздражение
Реагирует на вербальный раздражитель, но отсутствует
ориентация во времени и в пространстве
Реагирует на команды, пробуждается; ощущение общего
комфорта
Незначительно взволнован
Взволнован, очень неспокоен
Балд
1
2 ;
3
4 !
5
6
13. Шкала седации Skeie и соавт.
Sedation Score of Skeie et al.
(Skeie В., Emhjellen S, et al., 1988)
Шкала седации Skeie и соавт. (1988) была создана сотруд-
никами Ulleval госпиталя университета (Осло, Норвегия), для
оценки степени седации у пациентов хирургического профиля.
Клинический статус
Нет выраженного седативного эффекта
Спокоен, но не сонлив
Сонлив, но легко пробуждаем
Сонлив, тяжело пробудить
Непробуждаем
Балл
1
2
3
4
5
14. Шкала седации Sury и Cole
Sedation Score of Sury and Cole
(Sury M. R. J., Cole P. V., 1988)
Шкала позволяет оценить как степень седации, так и эффек-
тивность проводимой терапии.
167

Седация
В сознании
Состояние дремоты
Сонлив, но с сохранением реакции на голос
Сон, без реагирования на голос
Сон, без реагирования на голос или на физическое раздражение
Эффективность
Чрезмерная седация пациента без реагирования на команды
Пациент расслаблен, спокоен, контактен, не сопротивляется
проведению манипуляций
Пациент незначительно взволнован и оказывает легкое сопро-
тивление
Пациент очень взволнован и оказывает ярко выраженное со-
противление
Балл
SO
SI
S2
S3
S4
Балл !
GO
Gl
G2
G3
15. Шкала седации Yate и соавт.
Sedation Score of Yate et al.
(Yate P. M, Thomas D. et al., 1986)
Система оценки степени седации Yate и соавт. используется
у пациентов ОРИТ, нуждающихся в ИВЛ, как во время инфузии
седативного препарата, так и после прекращения седативной те-
рапии.
Клинический статус во время инфузии
Пациент сонлив или в сознании и не требует большей седации
Незначительно взволнован, но отвечает НЕТ на необходимость
в дополнительной анальгезии
Незначительно взволнован, но отвечает ДА на необходимость
в дополнительной анальгезии
Взволнован, трудно вентилируем и/или наличие выраженного
болевого синдрома
Клинический статус после прекращения инфузии
Во сне и без сознания
Во сне, но пробуждаем
В сознании, но сонлив
Сознание ясное, полностью ориентирован
Балл
А1
А2
A3
А4
Балл
81
В2
вз
В4
168

16. Шкала седации Nisbet и Norris
Sedation Scoring System of Nisbet and Norris
(Nisbet H. I. A., Norris W., 1963)
Оценить уровень предоперационной седации можно с по-
мощью простой системы. Шкала базируется на двух основных
принципах:
• седатированный пациент не может волноваться;
• при достаточном уровне седации пациент может перено-
сить болезненные манипуляции.
Оценка
Субъективно
Объективно
Критерий
Субъективная оценка
в наркозной палате
Сравнение статуса па-
циента в отделении и в
наркозной палате
Сравнение АД в отде-
лении и в наркозной
палате
Сравнение ЧСС в от-
делении и в наркозной
палате
АД после стимуляции*
ЧСС после стимуляции*
Наблюдения
Взволнован, возбужден
Полное бодрствование
Сонлив
Значительное улучшение
Без изменений
Значительное ухудшение
Снижение > 10 мм рт. ст.
Без изменений
Повышение > 10 мм рт. ст.
Снижение > 10 в минуту
Без изменений
Повышение > 10 в минуту
Повышение > 10 мм рт. ст.
Без изменений
Повышение > 10 в минуту
Без изменений
Баллы
0
1
2 -
2
1
0
2
1
0
2
1
0
0
1
0
1
* Стимулом является просьба подышать через маску.
Оценка уровня седации проводится путем суммирования
баллов по каждому отдельному признаку. Минимальное коли-
чество баллов равно 0, а максимальное — 10.
Интерпретация результатов
Балл
7-10
5-6
0-4
Интерпретация
Достаточный уровень седации
Седация недостаточна, необходимо усиление терапии
Выраженные признаки волнения (тахикардия, и/или гипер-
тензия, и/или невроз, и/или реакция на манипуляции)
169

Интерпретация:
• Минимальный балл на открытие глаз и двигательная актив-
ность: 2.
• Минимальный балл на все 4 параметра: 4.
• Максимальный балл на открытие глаз и двигательная ак-
тивность: 10.
• Максимальный балл на все 4 параметра: 20.
18. Брюссельская шкала седации для пациентов на ИВЛ
The Brussels Sedation Scale for Patients on Mechanical Ventilation
(Detriche O., Berre J. et al., 1999)
Используется для оценки степени седации у пациентов, на-
ходящихся на ИВЛ. Ее применение в клинической практике
позволяет избежать чрезмерной или недостаточной седации.
Уровень седации оценивается каждые 4 ч.
Статус пациента
Без сознания
Реакция только на боль*
Реакция на голос
В сознании и спокоен
Возбужден
Уровень
1
2
з
4
5
* Болезненной стимуляцией может быть щипание трапециевидной
мышцы или др.
Интерпретация результатов
Балл
1-2
3-4
5
Седация
Чрезмерная
Достаточная
Недостаточная
19. Система оценки седации Миннесота (СОСМ)
The Minnesota Sedation Assessment Tool (MSAT)
(Weinert C, McFarland L., 2004)
Шкала СОСМ предназначена для оценки уровня седации
у пациентов ОРИТ.
Она включает в себя оценку двигательной активности паци-
ента (для анализа берется лучший показатель спонтанной дви-
171

гательной активности за 10 мин наблюдения); сознания (оценка
основывается на закрывании и открывании глаз с и без стимуля-
ции) и общую оценку седации медицинской сестрой.
Параметр
Двигательная
активность
Сознание
Общая оценка
седации
Наблюдения
Сокращение мышц брюшного пресса и спины
(центральная группа мышц)
Движение проксимальных частей
Движения головой, шеей или дистальных частей
Нет спонтанных движений ,
Спонтанное открытие глаз и слежение
Спонтанное открытие глаз без слежения
Глаза закрыты, но открывает на голос
Глаза закрыты, но открывает на подергивание
плеч и голос
Глаза все время закрыты, но сохранена реакция
на стимуляцию
Глаза все время закрыты
Адекватная
Чрезмерная
Недостаточная
Баллы
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
А
О
и
При использовании шкалы не учитываются следующие симп-
томы: кашель, глотание, движение глазных яблок, дыхание, не-
значительное сокращение/подергивание мышц. Оцениваются
только основные показатели: двигательная активность, созна-
ние, общая оценка седации.
Учитывая, что показатели не суммируются, ошибки мало-
вероятны, однако применение шкалы ограничено у пациентов
в коме при травмах головы, инсультах и интоксикации.
20. Ванкуверская шкала оценки контакта пациента
с медицинским персоналом и его спокойствия
у взрослых пациентов в ОРИТ, которым проводится ИВЛ
The Vancouver Interaction and Calmness Scale for Evaluating an
Adult Receiving Mechanical Ventilation in the Intensive Care Unit
(de Lemos J., Tweeddale M. et al., 2000)
J. De Lemos и соавт. (2000) разработали Ванкуверскую шкалу
оценки контакта пациента с медицинским персоналом и уров-
ня его тревожности Шкала предназначена для динамического
172

исследования уровня седации у взрослых пациентов ОРИТ, ко-
торым проводится искусственная вентиляция легких. Шкала
включает в себя две субшкалы: «Контакт с медицинским пер-
соналом» и «Спокойствие». Степень контакта пациента с меди-
цинским персоналом оценивается по пяти параметрам, которые
включают в себя следующие:
1. Пациент полностью ориентирован и общителен.
2. Пациент общителен.
3. Пациент предоставляет незначительную информацию.
4. Пациент ориентирован.
5. Пациент требует помощи для ответа на поставленный вопрос.
Оценка
Полностью согласен
Согласен
Больше согласен, чем
не согласен
Больше не согласен,
чем согласен
Не согласен
Полностью не согласен
Модифицированная
оценка
Точно да
Возможно
Скорее да, чем нет
Скорее нет, чем да
Маловероятно
Точно нет
Параметры
1-4
6
5
4
3
2
1
Параметр 5
1
2
3
4
5
6 i
Каждый из пяти указанных параметров оценивается по ше-
стибалльной шкале, ранжированной от «полностью согласен»,
до «полностью не согласен».
Авторами были предложены два варианта оценки: основный
и модифицированный, при этом суть модификации заключалась
в большей детализации и конкретизации состояния пациента.
Исследователь сам выбирает варианты оценки — основной или
модифицированный.
Оценка по субшкале «Контакт пациента с медицинским пер-
соналом» проводится по формуле: сумма баллов по всем 5 призна-
кам/30.
Компоненты субшкалы «Спокойствие», включают в себя
следующие параметры:
1. Пациент спокоен.
2. Пациент расслаблен.
3. Пациент взволнован.
4. Пациент беспокоен, вертится на кровати.
5. Пациент крайне возбужден, выдергивает катетеры и зонды.
173

Оценка
Полностью согласен
Согласен
Больше согласен, чем
не согласен
Больше не согласен,
чем согласен
Несогласен
Полностью не согласен
Модифицированная
оценка
Все время
Преимущественно
Обычно
Иногда
Немного
Никогда
Параметр 1
6
5
4
3
2
I
Параметры
2-5
1
2
3
4
5
6
Оценка по субшкале «Спокойствие» проводится по формуле:
сумма баллов по всем 5 признакам/30.
Минимальный балл по субшкалам «Спокойствие» или «Кон-
такт пациента с медицинским персоналом» равен 0,03, а мак-
симальный — 1,00. Чем выше балл по субшкале «Контакт», тем
выше уровень взаимодействия пациента с персоналом, а чем
выше оценка по субшкале «Спокойствие», тем адекватнее седа-
тивная терапия.
21. Линейная шкала оценки седации
Linear Sedation Scale
(Bion J. E, Logan В. К. et al., 1986)
Линейная шкала может использоваться для оценки степени
седации в отделениях интенсивной терапии.
Клинический статус
В ясном сознании
; Нет ответа на любую стимуляцию
Оценка
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
174

22. Амстердамская шкала
предоперационной тревоги и информированности
Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS)
(Moerman N., van Dam F., Muller M., Oosting H., 1996)
Амстердамская шкала предоперационной тревоги и инфор-
мированности (шкала APAIS) была создана для предоперацион-
ного исследования уровня тревожности у пациентов и их потреб-
ности в информации об их состоянии для выявления больных,
нуждающихся в дополнительной эмоциональной поддержке.
Пациенты, которые больше всего желали получить дополни-
тельную информацию, оказывались самими тревожными.
Шкала включает в себя шесть критериев, представленных
ниже, используя которые пациент должен указать, насколько дан-
ные высказывания соответствуют его настоящему состоянию.
Основные критерии шкалы следующие:
1. Я беспокоюсь по поводу анестетика.
2. Я постоянно думаю об анестетике.
3. Я бы хотел знать как можно больше об анестетике.
4. Я беспокоюсь о предстоящей процедуре.
5. Я постоянно думаю о процедуре.
6. Я бы хотел знать как можно больше о процедуре.
Около каждого пункта пациенту необходимо поставить чис-
ло от 1 до 5, где 1 означает, что пациент так не считает, а 5 — что
представленное состояние в нем очень сильно выражено.
Сумма баллов пунктов 1,2,4 и 5 дают значение показателя по
шкале тревожности, а сумма баллов 3-го и 6-го пунктов — пока-
затель потребности в информации.
Авторы рекомендуют относить пациентов с 11-13 баллами
по шкале тревоги в группу «тревожных случаев», а больным с 5 и
более баллами по шкале информированности предоставлять до-
полнительную информацию, которую они желают получить.
Балл ниже 5 должен служить сигналом о том, что пациенту
не следует предоставлять больше информации, чем необходимо
с юридической точки зрения.
23. Модель Kalkman и соавторов для прогнозирования тяжести
послеоперационного болевого синдрома
(Kalkman С. J., Visser К. et al., 2003)
Модель предназначена для предоперационного прогнози-
рования тяжести послеоперационного болевого синдрома. Это
позволяет выявить пациентов группы риска, которые будут
175

нуждаться в более пристальном наблюдении и более афессивной
терапии болевого синдрома. Шкала используется только у пациен-
тов^ 15 лет и включает в себя семь признаков: пол, возраст, наличие
боли в предоперационном периоде (0 — отсутствует; 10 — чрезмер-
ная); область хирургии; длина рассечения тканей; уровень тревож-
ности (за основу взята оценка по шкале APAIS) и потребность в ин-
формировании (за основу взята оценка по шкале APAIS).
Параметр
Пол
Возраст
Предоперационная боль
Область хирургии
Длина рассечения тканей
Уровень тревоги (APAIS)
Значение
Мужской
Женский
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45 49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
590
ОтОдо 10
Офтальмология
Лапароскопия
Оториноларингология
Ортопедия
Абдоминальная хирургия
Другая область
Малая (<10см)
Средняя и большая (>10 см)
4-5
6-7
8-9
10-11
Баллы
0
з
17
16
15
13
12
11
10
9
8 1
7
6
4
3
2
1
0
(Значение)х 2
0
5
8
14
18
7
0
3
0
2
3
5
176

Окончание
| Параметр
Потребность в информи-
ровании (APAIS)
Значение
12-13
14-15
16-17
18-19
20
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Баллы
6
8
9
И
12
9
8
7
6
5
3
2
1
0
Оценка по шкале производится путем суммирования ре-
зультатов для всех 7 параметров. Минимальная оценка равна 0,
а максимальная — 82 баллам.
Чем выше оценка, тем больше риск развития выраженного
болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Интерпретация результатов
Полная оценка
0
11
22
34
41
48
53
59
65
73
Вероятность послеоперационного
болевого синдрома
3%
5%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80% 1
Вероятность развития послеоперационного болевого синд-
рома рассчитывается по формуле
Оценка по шкале = 0-48 баллов: (0,01776 х Баллы2) -
- (0,08791 х Баллы) + 3,279;
Оценка по шкале = 48-73 балла: ((-0,01784) х Баллы2) +
+ (3,761 х Баллы) -99,40.
177

24. Шкала оценки двигательной активности
Motor Activity Assessment Scale (MAAS)
(Devlin J. W., Boleski G. et al., 1999)
Шкала оценки двигательной активности MAAS может ис-
пользоваться для мониторирования уровня седации в отделении
интенсивной терапии
Реакция на стимул
Не отвечает на
чрезмерный стимул
Отвечает на чрез-
! мерный стимул
Отвечает на при-
косновение или
когда громко позо-
вут по имени
Не требуется
внешнего стимула
для появления
движений
Не требуется
внешнего стимула
для появления
движений
Не требуется
внешнего стимула
для появления
движений
Не требуется
внешнего стимула
для появления
1 движений
Действие пациента
Пациент выпол-
няет целенаправ-
ленные движения
Пациент переби-
рает простынь/тя-
нется к эндотрахе-
альной трубке или
раскрывается сам
Пытается сесть
или спустить ноги
с кровати
Пациент вырыва-
ет эндотрахеаль-
ную трубку/
катетеры или
поворачивается со
стороны на сторо-
ну или пытается
встать с кровати
Ответ
на команды
Выполняет
команды
Выполняет
команды
Последова-
тельно не
выполняет
команды
Не успо-
каивается,
когда
к нему об-
ращаются
Описание
Безразличный
Отвечает
только на
чрезмерный
стимул
Отвечает на
прикосно-
вение или
обращение
по имени
Спокойствие
и контакт-
ность
Спокойствие
и контакт-
ность
Возбужден-
ный
Возбужден-
ный, напуган-
ный, некон-
тактный
Баллы
0
1
2
3
4
5
6
178

Чрезмерный стимул включает в себя один или более призна-
ков из нижеперечисленного:
1. Санация ТБД.
2. Сильное давление в течение 5 с на периорбитальную об-
ласть.
3. Сильное давление в течение 5 с на грудину.
4. Сильное давление в течение 5 с на ногтевое ложе.
Ответ на стимул — это наличие одного или более симптомов
из перечисленных ниже:
1. Открывает глаза.
2. Поднимает брови.
3. Поворот головы по направлению к стимулу.
4. Двигает конечностями.
Характеристика шкалы:
• обладает высокой степенью достоверности (статистическая
величина каппы равна 0,83);
• может быть использована у пациентов, которым проводит-
ся искусственная вентиляция легких;
• при крайней степени возбуждения возникают сложности
в оценке, так как трудно провести грань между 5 и 6 баллами.
25- Шкала оценки тревожности/седации (OAA/S)
на основе наблюдения
Observer's Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) Scale
(Chernik D. A., Gillings D. et al., 1990)
Шкала оценки тревожности/седации Observer's, основанная
на наблюдении за пациентом, позволяет оценить степень тре-
вожности пациента, которому проводится седативная терапия.
Категории наблюдений:
1. Реактивность (обращение к пациенту по имени и/или ис-
пользование физического стимула).
2. Речь (пациента просят повторить стандартное предложе-
ние, такое как «быстрая коричневая лиса, перепрыгивает через
ленивую собаку»).
3. Выражение лица (степень расслабления лицевой мускула-
туры).
4. Глаза (способность фокусировать взор на предмете, птоз).
179

1 Категория
Реактивность
Речь
Выражение
лица
Глаза
Наблюдение
Реагирует, когда его позвали по имени нор-
мальным голосом
Вяло реагирует, когда его позвали по имени
нормальным голосом
Реагирует, только когда его позвали по имени
громко и/или неоднократно
Реагирует только после умеренного подталки-
вания или сотрясения
Не реагирует на умеренное подталкивание или
сотрясение
Норма
Умеренное замедление или вязкость
Нечленораздельная речь или явное замедление
Немного распознаваемых слов
Нормальное
Умеренное расслабление
Выраженное расслабление (ослабление челюсти)
Ясный взгляд, птоза нет
«Стеклянный» взгляд, или умеренный птоз
(меньше чем половина глаза)
«Стеклянный» взгляд, или выраженный птоз
(половина глаза или более)
Оценка
5
4
3
2
1
5
4
3
2
5
4
з
5
4
3
При оценке степени тревожности пациента используется
минимальная оценка по каждому отдельному признаку. Мак-
симальная оценка равна 5 баллам (тревога), а минимальная —
1 (глубокий сон).
26. Шкала седации Newcastle или Cook для оценки эффективности
седации у пациентов, которым проводится
искусственная вентиляция легких в режиме SIMV
Newcastle or Cook Sedation Score
(SIMV — Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)
(Cook S.etal., 1991)
Шкала седации Newcastle или Cook для оценки эффектив-
ности седации у пациентов, которым проводится искусственная
вентиляция легких в режиме SIMV, была создана Cook и соавто-
180

рами в 1991 г. для использования как в ОРИТ, так и при проведе-
нии анестезии. Шкала была основана на тех же принципах, что
и шкала комы Глазго.
Показатель
Глаза
Ответ на манипу-
ляции медицин-
ской сестры
Кашель
Дыхание
Характеристика
Спонтанное открывание глаз
Открывание глаз по команде
Открывание глаз на боль
Не открывает глаз
Выполняет команды
Совершает целенаправленные движения
Совершает нецеленаправленные движения
Двигательная реакция отсутствует
Спонтанный сильный
Спонтанный слабый
В ответ на санацию ТБД
Не кашляет
Экстубирован
Спонтанное дыхание через эндотрахеаль-
ную трубку
ИВЛ в режиме SIMV
Десинхронизирован с аппаратом ИВЛ
Дыхательные попытки отсутствуют
Длительная спонтанная коммуникация
Оценка
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
5
4
3
2
1
2
Оценка по шкале равна сумме оценок всех четырех парамет-
ров. Максимальная оценка равна 17-19 баллам, а минималь-
ная — 4 баллам.
Дополнение шкалы таким признаком, как длительная спон-
танная коммуникация, привело к тому, что она стала еще более
информативной.
Интерпретация результатов
Уровень
1
2
3
4
5
6
Степень седации
Бодрствование
Сон
Легкая седация
Умеренная седация
Глубокая седация
Анестезия
Оценка
17-19
15-17
12-14
8-11
5-7
4
181

27. Шкала адаптации к условиям отделения реанимации
и интенсивной терапии
Adaptation to the Intensive Care Environment (ATICE)
(De Jonghe B. D., Cook D., Griffith L., et al., 2003)
Шкала ATICE состоит из двух субшкал: шкалы, отражающей
уровень сознания, и шкалы адаптации.
Уровень сознания оценивается на основании степени бодр-
ствования пациента (0-5 баллов) и выполнения команд медицин-
ского персонала (каждый пункт шкалы оцениваются в один балл).
При исследовании адаптации оценивается спокойствие па-
циента (0-3 балла), синхронизация с аппаратом ИВЛ (каждый
пункт шкалы оценивается в один балл) и наличие гримасы на
лице (0-3 балла).
СОЗНАНИЕ
Бодрствование
Глаза закрыты, мимика от-
сутствует
Глаза закрыты, мимика появ-
ляется только после сильной
болезненной стимуляции
Открывание глаз после силь-
ной болезненной стимуляции
Открывание глаз после легкой
болезненной стимуляции
Открывание глаз по команде
Спонтанное открывание глаз
0
1
2
3
4
5
Выполнение команд
Открой / закрой глаза
Открой рот
Посмотри на меня
Кивни головой, если «да»
Закрой глаза и открой рот
АДАПТАЦИЯ
Спокойствие
Возбуждение, опасное
для жизни
Пациент возбужден, не
выполняет команды
Пациент возбужден, но
команды выполняет
Спокойствие
1
I
1
1
Синхронизация
с аппаратом ИВЛ
Не сопротивляется
аппаратному вдоху
Частота дыхания не
более 30/мин
Не кашляет
Не использует вспо-
могательную муску-
латуру
1
1
1
1
Гримаса
Постоянная
Гримаса вызы-
вается сильной
стимуляцией
Гримаса вызыва-
ется стимуляци-
ей средней силы
Гримаса отсут-
ствует
0
1
1
182

Общая оценка по шкале ATICE равна сумме оценок по двум
субшкалам: сознание и толерантность. Минимальная оцен-
ка равна 0 (чрезвычайно слабая адаптация), а максимальная —
20 баллам (очень хорошая адаптация).
28. Шкала AVRIPAS
(Avripas M. В., Smythe M. A, Carr A. et al., 2001)
[Шкала состоит из четырех компонентов: 1) волнение;
2) тревожность; 3) частота сердечных сокращений и 4) дыхание.
Степень выраженности волнения и тревожность, а также частота
дыхания измеряются по пятибалльной шкале. Частота сердеч-
ных сокращений оценивается по четырехбалльной шкале.
В клинической практике широко используется модифициро-
ванная версия этой шкалы (без субшкалы с частотой сердечных
сокращений).
Показатель
Оценка
Волнение
Не отвечает на команды/физическую стимуляцию
Спокоен с сохранением адекватной реакции на физические
стимулы
Незначительное беспокойство/делирий/волнение (легко ус-
покаивается)
Умеренное беспокойство/делирий/волнение
Сильное беспокойство/делирий/волнение
1 |
2 1
3
4
5
Тревожность
Тяжело разбудить, глаза остаются закрытыми
Пребывает преимущественно в состоянии сна, глаза закрыты
Состояние дремоты (полусон), пробуждается легко
Активный, спокойный
Полностью в сознании, активный, гипервозбужденный
1
2
3
4
5
Дыхание |
Находится на ИВЛ, полная синхронизация с аппаратом
Попытки спонтанного дыхания даже при полной синхрониза-
ции с респиратором
Легкая диспноэ/тахипноэ, периодическая десинхронизация
с аппаратом ИВЛ
Одышка/тахипноэ, десинхронизация с аппаратом ИВЛ
Длительная одышка, тяжелой степени/тахипноэ
1
2
3
4
5
183

Общая оценка по шкале AVRIPAS равна сумме оценок каж-
дого показателя. Минимальная оценка равна одному баллу (по-
требность в седативных препаратах крайне низка), а максималь-
ная — 19 баллам (потребность в седативных препаратах очень
велика).
Интерпретация результатов
Оценка
5-9 баллов
7-10 баллов
6—9 баллов
7-9 баллов
Состояние пациента
Тяжелое состояние пациента, прекращение ИВЛ не-
желательно
Находящийся на ИВЛ пациент, которого переводят на
спонтанное дыхание
Постоянно находящийся на ИВЛ пациент (прекраще-
ние ИВЛ нежелательно)
Пациент, не нуждающийся в ИВЛ

Глава 12
ОЦЕНКА УРОВНЯ СЕДАЦИИ
В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
1. Шкала седации детского госпиталя Wisconsin
The Children's Hospital of Wisconsin Sedation Scale
(Hoffman G.M., Nowakowski R. et al., 2002)
Предназначена для оценки уровня седации у детей, основана
на шкале Ramsay.
Уровень сознания
Взволнован, возбужден, беспо-
коен при боли
Не спит, спокоен
Дремлет с открытыми или закры-
тыми глазами, легко пробуждается
Дремлет, возможно разбудить
Может быть разбужен до созна-
ния, но медленно
Может быть разбужен, но не до
ясного сознания
Без ответа
Стимуляция
Спонтанно, без стимуляции
Спонтанно, без стимуляции
С мягкой или умеренной го-
лосовой стимуляцией
Умеренная тактильная сти-
муляция или громкий голос
Требуется длительная боле-
вая стимуляция
Требуется длительная боле-
вая стимуляция
Не отвечает на болезненные
манипуляции
Баллы
6
5
4
3
2
1
0
Интерпретация результатов
Баллы
6
5
4
3
2
| 1
1 о
Интерпретация
Неадекватная седация
Минимальная седация
Умеренная седация
Седация от умеренной до глубокой
Глубокая седация
Чрезмерная седация
Анестезия
185

2. Шкала седации Хартвига и соавт. для детей, находящихся
в отделении интенсивной терапии педиатрического профиля
Clinical Sedation Score of Hartwig et al. for Children
in the Pediatric Intensive Care Unit
(Hartwig S., Roth В., Theisohn M., 1991)
Шкала может быть использована для подбора дозы седатив-
ного препарата, необходимой для седации пациента, с учетом
его индивидуальных особенностей. Для оценки глубины седа-
ции оцениваются такие показатели, как двигательная реакция,
мимика, открывание глаз, характер дыхания и реакция на сана-
цию ВДП и ТБД. Оценка приводится каждые 3 ч средним меди-
цинским персоналом.
Как и в других случаях, когда используются счетные систе-
мы, предполагается, что для оценки параметра выбирается толь-
ко один возможный ответ, что предотвращает неоднозначную
трактовку данных.
1 Параметр
Двигательная
реакция
Мимика
Глаза
Клиника
Нет спонтанной двигательной активности
Спонтанные движения на боль
Спонтанные движения дистальных отделов ко-
нечностей
Генерализованная спонтанная двигательная ак-
тивность
Присутствие постоянной двигательной актив-
ности, активен
Нет реакции
Гримасы на боль
Плачь При болевом стимуле, успокаивается без
болевого стимула
Плач даже при отсутствии болевого стимула, но
может успокоиться
Постоянно плачет, невозможно успокоить
Постоянно закрыты
Открывает при болевом стимуле
Открывает при манипуляциях, но быстро засыпает
Спонтанное открытие, но быстро засыпает
Спонтанное открытие, постоянно в сознании,
потеет
Баллы
1
2
, 3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
186

Окончание
\ Параметр
Дыхание
Реакция
на санацию
Клиника
Незатрудненное, спонтанное дыхание, полная
синхронизация
Аппаратное дыхание синхронизировано со спон-
танным
Спонтанное дыхание не синхронизировано с
респиратором, тахипноэ
Нет реакции на санацию
Только гримасы, без двигательной активности
Редкий кашель или рвота
Полное сопротивление манипуляции, постоян-
ный кашель, напряженность
Баллы
3
4
5
2
3
4
5
Оценка проводится путем суммирования результатов иссле-
дования каждого признака. Минимальная оценка равна 8, а мак-
симальная — 25 баллам.
Интерпретация результатов
Балл
8
15-18
25
Степень седации
Очень глубокая
Требуемая
Недостаточная
3. Шкала седации Hughes и др. для отделений реанимации
и интенсивной терапии педиатрического профиля
Sedation Scale of Hughes et al. for Children in thelntensive Care Unit
(Hughes J., Gill A. etal., 1994)
Шкала основана на модифицированной шкале ком Глазго и
включает в себя восемь параметров.
Оцениваемые параметры: открытие глаз, вербальная реакция,
двигательная активность на раздражение, уровень сознания.
Наблюдаемые параметры: паттерн дыхания, характер дыха-
ния, частоту дыхания и наличие кашля при санации.
Оцениваемые
параметры
[Открывание глаз
Наблюдения
Нет
На боль
На оечь
Спонтанная
Баллы
1
2
3
4
187

Окончание
Оцениваемые
параметры
Вербальная реакция
Двигательная актив-
ность на раздражение
Уровень сознания
Наблюдения
Нет (у ребенка)
Бессознательное бормотание (у ребенка)
Нет четкого ответа (у ребенка)
Спутанная (у ребенка)
Ориентирован (у ребенка)
Нет(ун/р)
Плач (у н/р)
В сознании, адекватная (у н/р)
Нет (у ребенка)
Патологическое разгибание (у ребенка)
Патологическое сгибание (у ребенка)
При недостаточной анальгезии (у ребенка)
Локализованная боль (у ребенка)
Реагирует на команды (у ребенка)
Нет (у н/р)
Патологическое разгибание (у н/р)
Патологическое разгибание (у н/р)
При недостаточной анальгезии (у н/р)
Без сознания
Сопор, реагирует только на болевые сти-
мулы
Сон, но легко пробуждаем
В сознании
Баллы
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4 |
5 !
6
1
2
3
4
1
2
3
4 1
Степень седации оценивается путем суммирования баллов
по всем четырем параметрам.
Наблюдаемые параметры
Паттерн дыхания
Дыхание
чд
Кашель при санации
Наблюдения
Равномерное
Неравномерное
Нормальное
Поверхностное
В минуту
Наличие
Отсутствие
Минимальная оценка по шкале равна 4 баллам, а максималь-
ная — 19 и 15 для детей старшего возраста и новорожденных соот-
188

ветственно. Чем выше оценка по шкале, тем выше уровень со-
знания. Критериями ясного сознания являются:
1. Оценка по шкале > 17 у детей старшего возраста и > 13
у новорожденных.
2. Равномерный паттерн дыхания.
3. Нормальное дыхание.
4. Частота дыхания > 20 в минуту.
5. Наличие кашля при санации.
4. Шкала COMFORT оценки
выраженности дистресса пациентов
в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии
COMFORT Scale for Evaluating Patient Distress
in the Pediatric ICU
(Ambuel В., Hamlett K. W., Marx, С M., Biumer J. L., 1992)
Шкала COMFORT может быть использована для оценки
уровня дистресса у пациентов педиатрических ОРИТ. Она может
также использоваться для мониторирования статуса пациента и
влияния различных вмешательств.
Область применения: новорожденные, дети и взрослые в кри-
тическом состоянии, а также пациенты всех возрастных групп в
послеоперационном периоде, которые не могут быть оценены по
числовой ранговой шкале или рейтинговой шкале оценки боли
по изображению лица Вонга-Бейкера.
При исследовании оцениваются следующие параметры:
1. Беспокойство, настороженность.
2. Спокойствие.
3. Респираторный дистресс.
4. Плач.
5. Двигательная реакция.
6. Мышечный тонус.
7. Напряжение лица.
8. АД.
9. ЧСС.
На основании оценки по шкале COMFORT медицинский
персонал вместе с ребенком и его родителями может определить
оптимальный уровень седации и анальгезии для конкретного па-
циента.
189

1 Параметры
Беспокойство,
настороженность
Спокойствие
Респираторный
дистресс
Плач
Двигательная
реакция
Мышечный
тонус
Характеристики
Глубокий сон
Поверхностный сон
Состояние дремоты
Бодрствующий и настороженный
Возбужденный
Спокойный
Немного встревожен
Тревожный
Сильно тревожный
Паникует
Нет кашля и нет самостоятельного дыхания
Спонтанное дыхание; незначительное со-
противление вентилятору или его отсутствие
Периодический кашель или сопротивление
вентилятору
Активно сопротивляется вентилятору или
постоянный кашель
Постоянно сопротивляется вентилятору,
кашляет или давится
Спокойное дыхание, не плачет
Всхлипывает или тяжело дышит
Стонет
Плачет
Кричит
Нет движения
Редкие незначительные движения
Частые незначительные движения
Энергичные движения
Энергичные движения, включая туловище
и голову
Мышцы полностью расслаблены
Сниженный мышечный тонус
Нормальный мышечный тонус
Повышенный мышечный тонус и сгибание
пальцев рук и ног
Чрезмерная мышечная ригидность и сгиба-
ние пальцев рук и ног
Баллы
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
190

Окончание
Параметры
Напряжение
лица
Среднее АД
чес
Характеристики
Лицевые мышцы полностью расслаблены
Тонус мышц лица нормальный, нет очевид-
ного напряжения мышц лица
Очевидное напряжение нескольких мышц
лица
Очевидное напряжение всех мышц лица
Мышцы лица искажены, гримаса
АД ниже исходного на 15% или больше
АД совпадает с исходным
Редкие подъемы на 15% или более выше ис-
ходной (1-3 в течение 2 мин наблюдения)
Частые подъемы на 15% или более выше ис-
ходной (>3 в течение 2 мин наблюдения)
Длительные подъемы
ЧСС ниже исходной
ЧСС совпадает с исходной
Редкие подъемы на 15% или более выше ис-
ходной (1-3 в течение 2 мин наблюдения)
Частые подъемы на 15% или более выше ис-
ходной (>3 в течение 2 мин наблюдения)
Длительные подъемы на 15% или выше
Баллы
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Среднее артериальное давление = Систолическое АД, мм рт. ст. +
+ 2 х Диастолическое АД, мм рт. ст./З.
Следует помнить, что наличие седации или комы может по-
влиять на результаты оценки.
Оценка по шкале = Сумма баллов за все оцениваемые пара-
метры. Минимальная оценка по шкале равна 9 баллов, а макси-
мальная — 45 баллов.
5. Показания Crain и соавторов для мониторинга
биспектрального индекса (BIS) у педиатрических пациентов
в отделениях интенсивной терапии
Indications of Crain et al. for Monitoring the Bispectral Index (BIS)
in a Pediatric Patient in the Intensive Care Unit
(Crain N., Slonim A., Pollack M. M., 2002)
Crain et al. сравнивали биспектральный индекс (BIS) и шкалу
COMFORT для мониторинга степени седации у пациентов пе-
диатрических отделений интенсивной терапии.
191

Биспектральный индекс использует результаты ЭЭГ, для того
чтобы дифференцировать бодрствование и седацию. Биспект-
ральный индекс может не коррелировать с уровнем комфорта
пациента.
Биспектральный индекс
>80
61-80
41-60
<40
Уровень седации
Легкий
Средняя
Глубокий
Очень глубокий
Показания для мониторинга биспектрального индекса:
1. Пациент находится в состоянии глубокой седации или то-
тальной миоплегии (при необходимости продленной ИВЛ либо
по другим причинам).
2. Уровень седации пациента сложно оценить клинически по
другим причинам.
3. Уровень седации глубокий или очень глубокий, и сущест-
вует риск стать «сверхуспокоенным».
6. Модифицированная шкала оценки седации у детей Barker и Nisbet
Modified Sedation Score in Children of Barker and Nisbet
(Barker R. A., Nisbet H. I. A., 1973)
Шкала предназначена для оценки уровня седации и эффек-
тивности премедикации у детей, нуждающихся в хирургическом
вмешательстве.
Параметр
Субъективная реакция
в предоперационной
Субъективная реакция
на транспортировку
из предоперационной
в операционную
Изменение ЧСС
при транспортировке
в операционную
Характеристика
Напуган
Совсем не спит
Дремлет
Плачет или бьется
Напуган
Переход из сонного состояния в бодр-
ствование
Не пробуждается из сонного состояния
Увеличение более чем на 30 уд./ мин
Увеличение на 15-30 уд./мин
Изменений нет
Балл
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
192

Окончание
Параметр
Изменение АД при
транспортировке
в операционную
Изменение дыхания
при транспортировке
в операционную
Реакция на инъекцию,
индукцию
Характеристика
Более чем на 20 мм рт. ст.
Увеличение на 10-20 мм рт. ст.
Изменения АД нет
Чрезвычайно нерегулярное
Увеличение ЧД более чем на 4 в минуту
Не изменяется
Кричит и бьется
Вздрагивает, брыкается, стонет
Не реагирует
Балл
0
1
2
0 1
1
2
0
1
2
Минимальная оценка по шкале равна 0, а максимальная —
12 баллам.
Интерпретация результатов исследования
Оценка
8-12
6-7
0-5
Уровень седации
Хорошая седация
Оптимальная седация
Недостаточная седация
7. Шкала оценки боли, возбуждения
и седации у новорожденных (N-PASS) Hummel и Puchalski
Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale (N-PASS)
of Hummel and Puchalski
(Hummel P., 2006)
Hummel и Puchalski разработали шкалу оценки боли, возбуж-
дения и седации у новорожденных (N-PASS) для оценки уровня
седации и болевого синдрома в отделении реанимации новорож-
денных.
Она помогает выделить новорожденных, которые могут
потребовать соответствующей терапии, и помогают выбрать
стартовую терапию. При использовании шкалы оцениваются
такие параметры, как крик и раздражительность, поведенче-
ский статус, выражение лица, конечности и тонус, витальные
признаки (частота сердечных сокращений, частота дыхания,
артериальное давление, сатурация), гестационный возраст для
недоношенных.
193

1 Параметр
Крик и раздра-
жительность
Поведенческий
статус
Выражение лица
Конечности
и тонус
Значение
Не кричит в ответ на болевую стимуляцию
Стоны или крики, минимальные при боле-
вой стимуляции
Соответствующий коик: неоазлражительный
Раздражительный; крик с промежутками, но
успокаивается
Высокий или тихий непрерывный крик; без-
утешный
Нет пробуждения в ответ на любую стимуля-
цию; нет спонтанных движений
Минимальное пробуждение в ответ на сти-
муляцию, небольшая спонтанная двигатель-
ная активность
Соответствует гестационному возрасту
Беспокойный; выгибается; часто пробужда-
ется
Выгибается, пинается; постоянно бодрству-
ет; не седатирован и пробуждается мини-
мально, без движения
Рот приоткрыт, слюнотечение, нет реакции
лица в спокойном состоянии или в ответ на
стимулы
Минимальное выражение в ответ на стиму-
ляцию
Нет признаков успокоенности или призна-
ков боли/возбуждения
Неустойчивое выражение на любой болевой
сигнал
Непрерывное выражение боли
Нет хватательного рефлекса, вялый тонус
Слабый хватательный рефлекс, мышечный
тонус снижен
Слабый хватательный и сосательный реф-
лексы; нормальный мышечный тонус
Неустойчивые сжатые пальцы ног, кулаки;
тело не напряжено
Непрерывно сжатые пальцы ног, кулаки;
тело напряжено
Баллы
-2
-1
0
+ 1
+2
-2
-1
0
+ 1
+2
~2
-1
0
+ 1
+2
-2
-1
0
+1
+2
194

Окончание
\ Параметр
Витальные
признаки
(ЧД, АД, ЧСС
и Sp02)
Гестационный
возраст
Значение
Не изменяются в ответ на стимуляцию, гипо-
вентиляция либо апноэ
Изменяется < 10% от возрастного уровня в
ответ на стимуляцию
В пределах исходных значений или нормаль-
ные для гестационного возраста
ЧД, АД, ЧСС 10-20% от исходного уровня;
сатурация 76-85% в ответ на стимуляцию;
быстро восстанавливается
ЧД, АД, ЧСС > 20% от исходного уровня; са-
турация < 75% в ответ на стимуляцию; мед-
ленно восстанавливается; не синхронизиру-
ется с аппаратом ИВЛ
>36 нед
32-35 нед
28-31 нед
<28 нед
Баллы
-2
-1
0
+ 1
+2
о
+ 1
+2
+3 |
Минимальная оценка седации по шкале равна —10, а макси-
мальная — 0 баллов.
При значениях от -2 до -5 имеет место легкая седация,
а о глубокой седации свидетельствуют значения от -5 до -10.
Наличие отрицательной оценки при отсутствии седативной
герапии или назначении опиатов может указывать на неврологи-
ческую депрессию, сепсис или другие нарушения. Недоношен-
ный новорожденный может иметь отрицательный результат в
ответ на хроническую боль.
Минимальная оценка интенсивности боли равна 0, а макси-
мальная —* 10 у доношенных и 13 — у недоношенных новорож-
денных.
Оценка интенсивности боли более 3 указывает на необходи-
мость терапевтического вмешательства.
Оценка шкалы боли не может быть использована у парали-
зованных новорожденных. Мониторинг витальных признаков,
таких как частота сердечных сокращений и артериальное давле-
ние, являются единственными индикаторами болевого ответа в
данном случае.
195

Глава 13
ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ
Шкалы оценки боли предназначены для определения интен-
сивности боли. Шкалы позволяют оценить субъективные бо-
левые ощущения, которые испытывает пациент боли в момент
исследования. Наиболее широкое распространение получили
вербальные, визуальные и цифровые шкалы или шкалы, в кото-
рых сочетаются все три варианта оценки.
1. Вербальные рейтинговые шкалы оценки боли
Verbal Rating Scale
Вербальная рейтинговая шкала позволяет оценить интенсив-
ность выраженности боли путем качественной словесной оценки.
Интенсивность боли описывается определенными терминами в
диапазоне от 0 (нет боли) до 4 (самая сильная боль). Из предложен-
ных вербальных характеристик пациенты выбирают ту, которая
лучше всего отражает испытываемые ими болевые ощущения.
Одной из особенностей вербальных рейтинговых шкал явля-
ется то, что словесные характеристики описания боли могут быть
представлены на рассмотрение пациентов в произвольном поряд-
ке. Это поощряет пациента к тому, чтобы выбрать именно ту гра-
дацию боли, которая основана на семантическом содержимом.
4-балльная вербальная шкала
оценки боли
(Ohnhaus E. E., Adler R., 1975)
Нет боли
| Слабая боль
Боль средней интенсивности
Сильная боль
0
1
2
3
5-балльная вербальная шкала
оценки боли
(Frank A. J.M., Moll J.M.H.,
HortJ. R, 1982) !
Нет боли
Слабая боль
Боль средней интенсивности
Сильная боль
Очень сильная боль
0
1
2
з
и
196

2. Вербальная описательная шкала оценки боли
Verbal Descriptor Scale
(Gaston-Johansson R, Albert M., Fagan E. et al., 1990)
При использовании вербальной описательной шкалы у па-
циента необходимо выяснить, испытывает ли он какую-либо
боль прямо сейчас. Если боли нет, то его состояние оценивается
в 0 баллов. Если наблюдаются болевые ощущения, необходимо
спросить: «Вы могли бы сказать, что боль усилилась, или боль
невообразимая, или это самая сильная боль, которую вы когда-
либо испытывали?» Если это так, то фиксируется самая высокая
оценка в 10 баллов. Если же нет ни первого, ни второго варианта,
то далее необходимо уточнить: «Можете ли вы сказать, что ваша
боль слабая, средняя (умеренная, терпимая, несильная), сильная
(резкая) или очень (особо, чрезмерно) сильная (острая)».
Таким образом, возможны шесть вариантов оценки боли:
0 — нет боли;
2 — слабая боль;
4 — умеренная боль;
6 — сильная боль;
8 — очень сильная боль;
10 — нестерпимая боль.
Если пациент испытывает боль, которую нельзя охарактеризо-
вать предложенными характеристиками, например между умеренной
(4 балла) и сильной болью (6 баллов), то боль оценивается нечетным
числом, которое находится между этими значениями (5 баллов).
Вербальную описательную шкалу оценки боли можно при-
менять и у детей старше семи лет, которые способны ее понять и
использовать. Данная шкала может быть полезна для оценки как
хронической, так и острой боли.
Шкала одинаково надежна как для детей младшего школь-
ного возраста, так и более старших возрастных групп. Помимо
этого, данная шкала эффективна и у различных этнических и
культурологических групп, а также у взрослых с незначительны-
ми нарушениями познавательных способностей.
3. Лицевая шкала боли
Faces Pain Scale
(Bieri, D. etal., 1990)
Лицевая шкала боли была создана в 1990 г. Bieri D. и соавт. (1990).
Авторы разработали шкалу с целью оптимизации оценки ин-
тенсивности боли ребенком, используя изменение выражения
197

лица в зависимости от степени испытываемой боли. Шкала
представлена картинками семи лиц, при этом первое лицо имеет
нейтральное выражение. Последующие шесть лиц, изображают
нарастающую боль. Ребенок должен выбрать то лицо, которое,
по его представлению, лучше всего демонстрирует тот уровень
боли, которую он испытывает (рис. 1).
Рис. 1. Лицевая шкала боли
Лицевая шкала боли имеет несколько особенностей по
сравнению с другими рейтинговыми лицевыми шкалами
оценки боли. Во-первых, она в большей степени является
пропорциональной шкалой, а не порядковой. Кроме того,
преимуществом шкалы является и то, что детям легче соот-
нести собственную боль с рисунком лица, представленного на
шкале, чем с фотографией лица. Простота и легкость исполь-
зования шкалы делают возможным ее широкое клиническое
применение. Шкала не валидизирована для работы с детьми
дошкольного возраста.
4. Модифицированная лицевая шкала боли
The Faces Pain Scale-Revised (FPS-R)
(Von Ваеуег С L. et aL, 2001)
Carl von Ваеуег со студентами из Университета Saskatch-
ewan (Канада) в сотрудничестве с Pain Research Unit модифи-
цировал лицевую шкалу боли, которая получила название мо-
дифицированной лицевой шкалы боли. Авторы вместо семи
лиц в своей версии шкалы оставили шесть, сохранив при этом
нейтральное выражение лица. Каждое из представленных в
шкале изображений получило цифровую оценку в диапазоне
от 0 до 10 баллов (рис. 2).
198

О 2 4 6 8 10
Рис. 2. Модифицированная лицевая шкапа боли
Инструкция по использованию шкалы:
«Посмотри внимательно на эту картинку, где нарисованы
лица, которые показывают, какое количество боли можно иметь.
Это лицо (покажите самоелевое) показывает человека, которому
совсем не больно. Эти лица (покажите каждое лицо слева напра-
во) показывают людей, у которых боль увеличивается, нарастает.
Лицо справа показывает человека, которому нестерпимо больно.
Теперь укажи мне лицо, указывающее, насколько тебе больно в
данный момент».
5. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)
Visual Analogue Scale (VAS)
(HuskissonE.C, 1974)
Этот метод субъективной оценки боли заключается в том, что
пациента просят отметить на неградуированной линии длиной
10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли.
Левая граница линии соответствует определению «боли нет»,
правая — «худшая боль, какую можно себе представить» (рис. 3).
Как правило, используется бумажная, картонная или пластмас-
совая линейка длиной 10 см.
С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые де-
ления, по которым врач (а в зарубежных клиниках это обязан-
ность среднего медперсонала) отмечает полученное значение
Нет боли Сильнее боли
не бывает
Рис. 3. Визуальная аналоговая шкала оценки боли
199

s
о
л
X
X
X
X
а
«
5-
Сильнее боли Нет боли
не бывает
А/с. 4. Модифицированная визуально-аналоговая шкала оценки боли
и заносит в лист наблюдения. К безусловным преимуществам
этой шкалы относятся ее простота и удобство.
Также с целью оценки интенсивности боли можно ис-
пользовать и модифицированную визуально-аналоговую
шкалу, в которой интенсивность боли определяется также раз-
личными оттенками цветов (рис. 4).
Недостатком ВАШ является ее одномерность, т. е. по этой
шкале больной отмечает лишь интенсивность боли. Эмоцио-
нальная составляющая болевого синдрома вносит существенные
погрешности в показатель ВАШ.
При динамической оценке изменение интенсивности боли
считается объективным и существенным, если настоящее значе-
ние ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм.
6. Числовая шкала боли (ЧСБ)
Numeric Pain Scale (NPS)
(McCaffery M., Beebe A., 1993)
По изложенному выше принципу построена еще одна шка-
ла — числовая шкала боли (рис. 5). Десятисантиметровый отре-
зок разбит метками, соответствующими сантиметрам. По ней
пациенту легче, tf отличие от ВАШ, оценить боль в цифровом
выражении, он гораздо быстрее определяет ее интенсивность
на шкале. Однако оказалось, что при повторных тестах пациент,
помня числовое значение предыдущего измерения, подсозна-
тельно воспроизводит не реально существующую интенсивность
200

Нет боли Умеренная боль Сильнее боли
не бывает
I i I i i i i i i i I
01 2345 678 9 10
Рис. 5. Числовая шкала боли
боли, а стремится остаться в области названных ранее величин.
Даже при ощущении облегчения больной старается признать бо-
лее высокую интенсивность, дабы не спровоцировать доктора
на снижение дозы опиоидов и пр., — так называемый симптом
страха повторной боли. Отсюда стремление клиницистов отойти
от цифровых значений и заменить их словесными характеристи-
ками интенсивности боли.
7. Шкала боли Bloechle и соавт.
Pain scale of Bloechle et al.
(Bloechle C, Izbicki J. R. et al., 1995)
Шкала была разработана для оценки интенсивности боли у
пациентов с хроническим панкреатитом. Она включает в себя
четыре критерия:
1. Частота приступов боли.
2. Интенсивность боли (оценка боли по шкале ВАШ от 0 до 100).
3. Потребность в анальгетиках для устранения боли (макси-
мальная степень выраженности — потребность в морфине).
4. Отсутствие работоспособности.
NB!: Шкала не включает в себя такой характеристики, как
продолжительность приступа боли.
Признак
Частота приступов боли
Интенсивность боли
Характеристика
Нет
Несколько раз в течение года
(2-12 раз/год)
Несколько раз в месяц
(24-50 раз/год)
Несколько раз в неделю
(100-200 раз/год)
Ежедневно (более 300 раз/год)
Нет
Невыносимая
Оценка
0
25
50
75
100
0
100
201

Окончание
Признак
Потребность в аналь-
гетиках для устранения
боли
Длительность нетрудо-
способности в течение
прошлого года, обуслов-
ленной болью
Характеристика
Нет
Аспирин
Трамадол
Бупренорфин
Морфин
Нет
1-7 дней
До 1 мес
До 365 дней в году
Постоянно
Оценка
0
1
15
80
100
0
25
50
75
100
При использовании более одного анальгетика потребность в
анальгетиках для устранения боли приравнивается к 100 (макси-
мальная оценка).
При наличии непрерывной боли она также оценивается в
100 баллов.
Оценка по шкале производится путем суммирования оценок
по всем четырем признакам. Индекс боли рассчитывается по
формуле:
Общая оценка по шкале/4.
Минимальная оценка по шкале равна 0, а максимальная —
100 баллам.
Чем выше оценка, тем интенсивнее боль и ее воздействие на
пациента.
8. Шкала оценки боли в ОРИТ на основе наблюдения
Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
(Gelinas C, Fortier M. et al., 2004)
Шкала СРОТ может быть использована для оценки боли у
взрослых пациентов в ОРИТ. Она включает в себя четыре при-
знака, которые представлены ниже:
1. Выражение лица.
2. Двигательные реакции.
3. Напряжение мышц верхних конечностей.
4. Речевые реакции (у неинтубировнных) или сопротивление
вентилятору (у интубированных) пациентов.
202

Глава 14
ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ У ДЕТЕЙ
1. Рейтинговая шкала оценки боли
по изображению лица Вонга—Бейкера для детей старше 3 лет
Wong-Baker Faces Pain Scale for Children 3 Years or Older
(Wong D. L., Baker С. М., 1988)
Шкала Вонга-Бейкера создана для оценки интенсив-
ности боли у детей. Она включает картинки с изображени-
ем лиц — улыбающегося лица, что означает отсутствие боли
(О баллов из 5), искаженного гримасой плачущего лица, что оз-
начает наибольшую по интенсивности боль (5 баллов из 5). Эта
шкала удобна для применения у детей и у пациентов с затрудне-
нием вербальной коммуникации (рис. 6). Шкала Вонга-Бейке-
ра также имеет тесную взаимосвязь с показателями визуальной
аналоговой шкалы и лицевой шкалы боли (рис. 7).
Примечание: схематическое изображение лиц напоминает
фотографии из шкалы Oucher, где для оценки степени боли ребе-
нок может выбрать одну из фотографий лиц детей с возрастающей
экспрессией боли и без нее.
Рис. 6. Шкала оценки боли по изображению лица Вонга—Бейкера
для детей старше Злет
204

Лицо
Улыбчивое
Легкая улыбка
Нейтральное
Брови слегка нахмурены
Брови сильно нахмурены
Плачет, чувствует себя абсо-
лютно несчастным
Описание
Счастлив, нет боли
Незначительная болезненность
Легкая боль
Средняя боль
Сильная боль
Чрезмерная боль, которую толь-
ко можно представить
Баллы
0
1 :
2
3
4
5
s
3
s
кал
Э
§i
R
о
нал
rt
5
5
уал
о
S
СО
101
9 А
8 А
7 А
6 А
5 А
4 А
3 -J
? -J
1 -J
и И
+
+
ф
+
ф
Модифицированная лицевая шкала боли
Рис. 7. Соотношение между показателями визуальной аналоговой шкалы
и лицевой шкалы боли
2. Детская шкала для оценки степени боли KUSS
Kindliche unbehagens-und Schmerzskala (KUSS)
(ButtnerW.etaL, 1998)
Шкала включает в себя пять критериев: плач, выражение
лица, положение тела, положение ног, двигательное беспо-
койство. Все параметры оцениваются в диапазоне от 0 до
5 баллов.
205

1 Параметры
Плач
Выражение лица
Положение тела
Положение ног
Двигательное беспокойство
Характеристика
Отсутствует
Стоны, хныканье
Жалобный крик
Расслаблено, улыбается
Рот искривлен
Гримаса
Нейтральное
Вынужденное
Вытягивается, изгибается
Нейтральное
Барахтается, пинается
Подтягивает к телу
Отсутствует
Незначительно
Беспокоен
Баллы
0
1
2
0 |
1 !
2 !
0
1
2
0
1
2
0
1
2
При наблюдении ребенка оценивается 5 параметров. Время
осмотра ребенка не должно превышать 15 с, даже если в ближай-
шее время после этого поведение ребенка меняется.
В карте регистрируется сумма баллов всех критериев, которая
может быть ранжирована по 4 (A-D) позициям.
Интерпретация результатов исследования
Код
Оценка по шкале KUSS
А
0-1
В
2-3
С
4-7
D
8-10
А — необходимость в проведении аналгезии отсутствует.
В — необходимо усиление обезболивающей терапии.
С — экстренное купирование болевого синдрома.
Если боль сохраняется в течение часа, необходимо прове-
дение консилиума для выяснения причины боли и ее устра-
нения.
В дальнейшем на основе шкалы KUSS авторами была создана
новая шкала, которая известна под названием CHIPPS.
206

3. Шкала послеоперационной оценки боли
у младенцев и детей до 5 лет
Children's and Infants' Postoperative Pain Scale (CHIPPS)
(ButtnerW., FinkeW.,2000)
Шкала CHIPPS была разработана W. Buttner и W. Finke для
оценки потребности в послеоперационном обезболивании у но-
ворожденных и детей до 5 лет. Данная шкала сходна с MOPS, но
интересной особенностью шкалы является необходимость оцен-
ки множества физиологических, анатомических и поведенче-
ских параметров для получения окончательной оценки. Шкала
предназначена для использования у новорожденных и детей до
5 лет. Оцениваются плач, выражение лица, положение тулови-
ща, положение ног, двигательное беспокойство.
Параметры
Плач
Выражение лица
Положение туловища
Положение ног
Двигательное беспокойство
Описание
Нет
Стон
Пронзительный плач
Расслаблено, улыбается
Перекошенный рот
Гримаса
Нейтральное
Постоянно меняет
Пытается подняться
Нейтральное
Скрещенные ноги
Напряженные (скрещенные) ноги
Нет
Умеренное
Выраженное
Баллы
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
Общий итог = Сумма баллов по всем 5 параметрам. Мини-
мальная оценка равна 0, а максимальная — 10 баллам, причем
чем выше оценка, тем интенсивнее боль.
Интерпретация результатов исследования
Балл
ОдоЗ
4до 10
Интерпретация i
Отсутствие боли
Необходима анальгезия, и чем выше балл, тем более неотложно
207

Показатели:
1. Альфа Кронбаха для младенцев равна 0,96, для остальных
детей - 0,92.
2. Коэффициент достоверности равен 0,93.
3. Шкала хорошо сравнима со шкалой TPPPS.
4. Чувствительность шкалы для потребности в анальгезии —
0,92-0,96, а специфичность — 0,74-0,95.
4. Шкала оценки острой боли у новорожденных,
основанная на наблюдении за поведением ребенка
Douleur Aigue du Nouveau-ne (DAN)
(Carbajal R., Paupe A. et al., 1997)
Показатель
Выражение лица
Движения
конечностей
Плач
(неинтубированные
новорожденные)
Эквиваленты плача
(интубированные
новорожденные)
Оценка
Спокойное
Хнычет, открывает и закрывает глаза
Гримаса плача1: умеренная, эпизодическая
Гримаса плача: умеренная
Гримаса плача: практически постоянная
Спокойные, плавные
Эпизодически беспокойство2, затем успока-
ивается
Умеренное беспокойство
Выраженное постоянное беспокойство
Не плачет
Периодические стоны
Периодический плач
Длительный плач, «завывание»
Не плачет
Беспокойные взгляды
Жестикуляция, характерная для периоди-
ческого плача
Жестикуляция, характерная для постоянно-
го плача
Балл
0 1
1
2
3
4
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Примечания.
1 Гримаса плача — зажмуривание глаз, сморщивание бровей, носо-
губной складки.
2 Беспокойство — педалирование, вытягивание и напряжение ног,
растопыривание пальцев, хаотичные движения рук.
Минимальная оценка по шкале равна 0 баллов (нет боли), а макси-
мальная — 10 баллов (самая сильная боль).
208

5. Шкала послеоперационной боли
у детей ясельного и дошкольного возраста
Toddler-Preschooler Postoperative Pain Scale (TPPPS)
(Tarbell S. E., Marsh J. L,!, Cohen I. T. C, 1991)
Данная шкала может применяться для оценки боли, которую
испытывают маленькие дети в возрасте от 1 года до 5 лет во время
медицинских и хирургических манипуляций и после них. Обяза-
тельным условием исследования является бодрствование ребен-
ка. Боль оценивается по следующим пунктам: речь, выражение
лица, двигательные реакции.
Оцениваемые
параметры
Речь
Выражение лица
Двигательные реакции
Поведение
Жалуется на боль и/или плачет
Кричит
Тяжелые вздохи, стоны, ворчанье
Открытый рот, углы рта опущены вниз
Прищуривается, закрывает глаза
Лоб в морщинах, брови выгнуты
Двигательное беспокойство и/или трет боль-
ное место или прикасается к нему
1. Словесные жалобы на боль: любое слово, фраза или заявле-
ние, которые относятся к боли, ране или дискомфорту. Жалоба
обязательно должна быть сформулирована в виде утверждения,
а не в форме вопроса.
2. Плач: слезы на глазах, и/или унылое выражение лица и/или
рыдает; исключается плач, связанный с отлучением от родителей,
кроме того, который вызван болезненными манипуляциями.
3. Крик: резкий, громкий, высокотональный плач, ворчание,
стон, бормотание: монотонное, низкотональное; может быть
постанывание или обрывистое бормотание.
4. Открывает рот с поджатыми по углам губами: открывает
рот с поджатыми по углам губами, продолжая опускать нижнюю
челюсть в дальнейшем.
5. Жмурится, закрывает глаза: веки подтянуты, напряжены,
глаза открыты или полуоткрыты с морщинами в латеральной
части глаз.
6. Морщит лоб или хмурит брови.
209

7. Выпячивает брови: образование складки между бровями.
8. Неугомонное поведение: поведение с постоянной телесной
активностью и/или активностью головы; может присутствовать
случайная (несвязанная) активность или отсутствие направлен-
ных действий.
9. Трогает, чешет или массажирует часть тела, которая под-
верглась хирургическому или другому медицинскому вмеша-
тельству.
Оценка поведения
Если боль присутствует в течение 5 мин наблюдения
Если боль отсутствует в течение 5 мин наблюдения
Баллы
1
0
* Начисляется 1 балл, если признак устойчив в течение 5 минут на-
блюдения.
Оценка боли = Сумма баллов за все оцениваемые параметры.
Минимальная оценка равна 0 баллов, максимальная — 7 баллам.
Чем выше оценка по шкале, тем ребенку хуже.
6. Шкала боли Детской больницы Восточного Онтарио
Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS)
in Young Children
(McGrath P. J., Johnson G. et al., 1985)
CHEOPS это поведенческая, шкала оценки послеопера-
ционной боли у детей. Она используется для динамической
оценки эффективности мероприятий, направленных на сни-
жение боли и дискомфорта. Изначально шкала создавалась
для использования у детей в возрасте от 1 до 5 лет, однако
она применялась и у подростков, но данные в этой возраст-
ной группе могут быть недостоверны. По утверждению Mitch-
ell (1999), шкала предназначена для применения у детей от О
до 4 лет.
Оцениваемые параметры
Плач
Нет плача
Стоны
Плач
Описание
Ребенок не плачет
Ребенок стонет негромко, пла-
чет, но не во весь голос
Ребенок плачет, но плач не-
резкий, ближе к хныканью
Баллы
1
2
2
210

Продолжение
Оцениваемые параметры
Выражение
лица
Слова,
которые
произносит
ребенок
Положение
тела ребенка
Касание
Крик
Улыбка
Спокойное
Гримаса
Позитивные
Нет слов
Говорит, но не жа-
луется на боль
Жалуется на боль
Говорит о боли и о
других проблемах
Нейтральное
Непостоянное
Напряжено
Дрожь
Вертикальное
Ограничено
Не касается
Тянется к ране
Касается раны
Описание
Плач полными легкими, та-
кой балл можно поставить при
наличии жалоб или при их от-
сутствии
Такой балл можно поставить
лишь при определенно пози-
тивном выражении
Нейтральное выражение лица
Такой балл можно поставить
лишь при определенно нега-
тивном выражении
Ребенок не разговаривает
Ребенок жалуется, но не на
боль, например «хочу, чтобы
мамочка пришла» или «хочу
пить»
Ребенок жалуется на боли
Помимо жалоб на боль хнычет,
например «хочу, чтобы мамоч-
ка пришла»
Тело (не конечности) в спо-
койном состоянии
Ребенок смещается в постели
туда-сюда, может извиваться
Тело выгнуто дугой или ригидно
Тело непроизвольно содрога-
ется или дрожит
Туловище расположено пря-
мо, вертикально
Тело сковано
Ребенок не прикасается к ране
и не трет ее
Ребенок тянется к ране, но ее
не касается
Ребенок нежно трогает рану
или область вокруг нее
Баллы
3
0
1
2
0
1
1
2
2
1
2
2
2
2
2
1
2
2
211

Окончание
Оцениваемые параметры
Ноги
Трет рану
Хватает рану
Скованность
Нейтральное по-
ложение
Неловкость, бры-
кания
Поднятие/напря-
жение
Вставание на ноги
Скованность
Описание
Ребенок трет рану
Ребенок резко и энергично
хватает рану
Руки скованные
Ноги могут быть в любом по-
ложении, но не напряжены,
включаются нерезкие движе-
ния (как при плавании или из-
вивания)
Определенно беспокойные дви-
жения ног, ребенок может бры-
каться одной или двумя ногами
Ноги напряжены и/или посто-
янно подтянуты к телу
Ребенок встает, в том числе
может вставать на корточки,
на колени
Ограничено движение: не мо-
жет встать на ноги
Баллы
2
2
2
1
2
2
2
2
Оценка по шкале боли CHEOPS = Сумма баллов всех оце-
ниваемых параметров. Минимальная оценка равна 4 баллам,
максимальная — 13 баллам. Если суммарная оценка составляет
8 и более баллов, то это значит, что ребенок испытывает боль.
7. RIPS шкала боли Райли
Riley Infant Pain Scale (RIPS)
(Joyce B. A., Schade J. G. et al., 1994)
Шкала предназначена для оценки боли у детей, которые еще
не научились говорить. Оценивается мимика (лицо), двигатель-
ные реакции, сон, речь/голос, поддается ли успокаиванию, ре-
акция на передвижение/прикосновение.
Параметры
Лицо
Характеристика
Нейтральное/улыбающееся
Нахмуренность/гримасы
Баллы
0
1
212

Окончание
Параметры
Двигательные реакции
Сон
Речь/голос
Насколько поддается
успокаиванию
Реакция на передвижение/
прикосновение
Характеристика
Стиснутые зубы
Выражение, характерное для
плача
Спокойствие, расслабленность
Не находит покоя/суетли-
вость
Умеренное возбуждение или
умеренная подвижность
Метания, непрекращающе-
еся возбуждение или сильная
тенденция к ограничению
собственных движений, оце-
пенение
Спит спокойно, с легким ды-
ханием
Беспокоен во сне
Сон прерывистый (чередуется
с короткими промежутками
бодрствования)
Долгий сон чередуется с су-
дорожными вздрагиваниями,
либо ребенок не может спать
Не плачет
Хнычет, жалуется
Плач в голосе — боль
Кричит, плач на высоких нотах
Не нуждается в успокаивании
Легко можно успокоить
Трудно поддается
Не удается успокоить
Легко двигается
Вздрагивает, когда к нему при-
касаются или его перемещают
Кричит при касаниях или пе-
ремещениях
Плач на высоких тонах или
крик
Баллы
2
з
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
213

Оценка по шкале = Сумма баллов за все 6 параметров. Сред-
нее значение = (Оценка по шкале Riley)/6.
Минимальная оценка равна нулю, максимальная — 18. Чем
выше оценка, тем сильнее боль.
8. Шкала послеоперационной оценки боли у грудных детей
Postoperative Pain Score (POPS) for Infants of Barrier et al.
(Barrier G., Attia J. et al., 1989)
Оценка уровня боли у детей, не умеющих разговаривать, мо-
жет быть выполнена с помощью шкалы, созданной Barrier et al.
Данная шкала включает как неврологические, так и поведен-
ческие критерии. Хотя она разрабатывалась для количествен-
ной оценки послеоперационной боли, ее можно использовать
и в других клинических ситуациях. Оцениваются следующие
параметры:
1. Сон за последний час,
2. Мимика, выражающая боль.
3. Характеристика плача.
4. Спонтанная двигательная активность.
5. Спонтанная возбудимость и реакции на внешние стимулы.
6. Постоянное и чрезмерное сгибание пальцев на руках и на
ногах.
7. Сосание.
8. Общая оценка тонуса.
9. Насколько поддается успокаиванию.
10. Коммуникабельность (контакт взглядом), реакция на го-
лос, на появление лица.
Параметры
Сон
за последний час
Мимика,
выражающая боль
Характеристика
плача
Характеристики
Не спал совсем
Короткие периоды сна (5-10 мин)
Более продолжительные периоды сна
(не менее 10 мин)
Сильно выражена, постоянная
Менее выражена, отмечается не все время
Выражение лица спокойное
Крик, с выражением боли, высокая то-
нальность
Баллы
0
1
2
0
1
2
0
214

Окончание
Г Параметры
Спонтанная
двигательная
активность
Спонтанная
возбудимость
и реакции на вне-
шние стимулы
Постоянное
и чрезмерное сгиба-
ние пальцев на руках
и на ногах
Сосание
Общая оценка тонуса
Насколько поддается
успокаиванию
[Социабельность
(контакт взглядом),
реакция на голос,
на появление лица
Характеристики
Поддается внешнему влиянию — пере-
стает плакать, когда слышит обычные
звуки
Не плачет
Мечется в разные стороны, постоянная
возбужденность
Умеренная возбужденность
Ребенок спокоен
Тремор, клонус, спонтанный рефлекс
Моро
Усиленная реакция на любой стимул
Спокойное реагирование
Очень сильное, заметное и постоянное
Менее выраженное, непостоянное
Отсутствует
Отсутствует или дезорганизовано
Прерывистое (3-4 сосательных движе-
ния, затем плач)
Сильное, ритмичное, с успокаивающим
эффектом
Сильный гипертонус
Умеренный гипертонус
Возрастная норма
Нет эффекта в течение 2 мин
Успокаивается спустя минуту после ак-
тивных действий
Успокаивается в первую минуту
Отсутствует
Трудно достигается
Возникает легко и надолго
Баллы
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
Общий балл послеоперационной боли = Сумма баллов по
всем 10 критериям оценки. Минимальный балл, равный нулю
и означает сильную боль, а максимальный (20), показывает, что
ребенок чувствует себя очень хорошо и не испытывает боли.
215

Чем выше балл, тем меньше боль и лучше общее самочувствие.
Оценки по шкале >15 баллов свидетельствуют об удовлетвори-
тельном уровне послеоперационной боли.
9. CRIES-шкала оценки послеоперационной боли
для новорожденных
The CRIES Scale for Neonatal Postoperative Pain Assessment
(Krechel S. W., Bildner J., 1995)
Акроним CRIES составлен по первым буквам признаков,
оцениваемых данной методикой: crying (плач), requires oxygen
(требуется ли подача кислорода), increased vital signs (повышен-
ные значения витальных показателей), expression (выражение
лица), sleep (сон). Слово «cries» на английском языке означает
«плачет».
Изначально данная шкала была разработана для оцен-
ки послеоперационной боли у новорожденных, но ее можно
также использовать для динамической оценки интенсивнос-
ти хронической боли. Шкалу целесообразно использовать
у новорожденных со сроком гестации 32-60 нед и у младен-
цев, находящихся в ОРИТ, после оперативных вмешательств.
Оценка интенсивности боли производится каждый час.
Критерии шкалы CRIES:
1. Плач, который при боли имеет характерную высокую то-
нальность.
2. Требуется ли подача кислорода, чтобы поддерживать Sp02
на уровне 95% и выше. У новорожденных, испытывающих боль,
оксигенация снижена.
3. Повышенные значения витальных показателей: эти пара-
метры определяются в последнюю очередь, так как процедура
измерения может разбудить ребенка.
4. Выражение лица. При боли на лице чаще бывает грима-
са. Другие возможные признаки: опущение бровей, сжимание
век, углубление носогубной борозды, разомкнутые губы, от-
крытый рот.
5.5. Отсутствие сна — записывается информация о сне или
его отсутствии за час, предшествующий оценке по другим пара-
метрам.
216

Параметры
Плач
Оксигенотерапия
Повышение зна-
чений витальных
параметров
Выражение лица
Сон
Характеристики
Плача нет, либо ребенок плачет, но тон плача
невысокий
Ребенок плачет, тональность плача высокая,
но ребенка можно успокоить
Ребенка нельзя успокоить
Не требуется
Для поддержания Sp02 > 95% требуется ок-
сигенотерапия с Fi02 < 30%
Для поддержания Sp02 > 95% требуется ок-
сигенотерапия с Fi02 > 30%
ЧСС и среднее АД меньше или такие же, как
и до операции
ЧСС и среднее АД повышены, но менее чем
на 20% от дооперационного уровня
ЧСС и среднее АД повышены более чем на
20% от дооперационного уровня
Нет гримасы боли
Есть только гримаса боли
Гримаса сочетается со звуками, не относя-
щимися к плачу (стон, хрипение, кряхтение)
У ребенка долгий сон
Часто просыпается
Все время бодрствует
Баллы
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
Общая оценка по шкале CRIES рассчитывается как сум-
ма баллов по всем пяти критериям. Максимальный балл ра-
вен 10, минимальный — нулю, чем больше балл, тем сильнее
боль.
В качестве обычных значений используйте показатели, по-
лученные до операции, вне состояния стресса. Обычное значе-
ние ЧСС умножьте на 0,2, чтобы определить, какая ЧСС больше
на 20%. Те же действия выполните и с обычным значением АД,
применяйте среднее арифметическое систолического и диасто-
лического АД.
Отмечена высокая корреляция оценки по CRIES с оценкой
по шкале OPS.
217

10. Объективная шкала боли Hanallah и соавт.
для оценки послеоперационной боли
Objective Pain Scale (OPS) of Hanallah et al.
for postoperative pain assessment
(Hannallah R., Broadman L. et al, 1987)
Hannallah R. et al. (1987) разработали шкалу OPS для дина-
мической оценки послеоперационной боли у детей в возрасте от
8месдо 13 лет.
Обязательным условием исследования является наличие
средних значений трех предыдущих измерений систолического
артериального давления. В процессе исследования оцениваются
систолическое артериальное давление, плач, двигательная реак-
ция, общее поведение, наличие жалоб на боль (не может быть
оценено у маленьких детей).
Параметры
Систолическое
АД
Плач
Двигательная
активность
Общее поведение
Жалобы на боль
Характеристики
Увеличение < 20% от предоперационных по-
казателей
Увеличение > 20% от предоперационных по-
казателей
Увеличение > 30% от предоперационных по-
казателей
Отсутствие
Есть, но ребенка можно утешить
Есть, и ребенка не утешить
Не двигается, расслаблен
Беспокойный, постоянно двигается в кровати
Сильное возбуждение (риск травмы)
Неподвижный (застывший)
Спокоен или спит
Гримасничает, голос дрожит, но можно успо-
коить
Напуган, не оторвать от родителей, невоз-
можно успокоить (истеричный)
Спокоен или спит
Не жалуется на боль
Средняя нелокализуемая боль, общий дис-
комфорт, или сидит обхвативши руками жи-
вот, со скрещенными ногами
Локализуемая боль, которую ребенок опи-
сывает или указывает на ее место пальцем
Баллы
0
1
2
0
1
2
0
1
2
2
0
1
2
0
0
1
2
218

Общая оценка по шкале равна сумме баллов всех оцениваемых
параметров. Минимальная оценка 0, а максимальная— 10бал-
лов. Следует отметить, что максимальная оценка у маленьких де-
тей, которые не могут предъявить жалоб на боль, равна 8 баллам.
Высокие оценки по шкале свидетельствуют о сильной боли.
Nb!: Значения систолического АД могут быть искажены из-за
до- или послеоперационной гипотензии!
11. Модифицированная объективная
количественная оценка боли
Modified Objective Pain Score (MOPS)
(Wilson G. A. M., Doyle E., 1996)
В 1996 г. Wilson и Doyle модифицировали шкалу объективной
оценки боли Objective Pain Score (OPS).
Модифицированная шкала предназначена для оценки после-
операционной боли. В качестве экспертов шкала позволяет ис-
пользовать родителей. Применение этой шкалы изучено у детей
в возрасте от 2 до 11 лет. Параметры, оцениваемые в шкале, вклю-
чают плач, двигательную реакцию, возбуждение, позу и речь.
Отличие этой шкалы от шкалы OPS Broadman et al. заключа-
ется в том, что вместо артериального давления оценивается поза
ребенка.
Параметры
Плач
Двигательная
реакция
Возбуждение
Поза
Речь
Характеристика
Нет
Можно успокоить
Нельзя успокоить
Нет двигательного беспокойства
Не может находиться в покое
Мечется
Спит
Спокоен
Умеренное возбуждение
Истеричность
Нормальная
Преобладает сгибание
Держится за больное место
Спит
Жалоб не предъявляет
Жалуется, но не может локализовать боль
Жалуется и может локализовать боль
Баллы
0
1
2
0
1
2
0
0
1
2 j
0
1
2
0
0
1
2
219

Так как в исследование Wilson и Doyle (1996) вошли толь-
ко дети, прооперированные по поводу грыж и тонзиллита, при
оценке позы ребенка они указали только два варианта «больного
места»: пах или горло.
Оценка по шкале MOPS = Сумма баллов всех 5 параметров.
Минимальная оценка равна 0, а максимальная — 10 баллов. Вы-
сокие оценки по шкале свидетельствуют о сильной боли, кото-
рую переносит ребенок.
Шкала не может быть использована у детей, которые не уме-
ют разговаривать, но она может быть модифицирована для этой
группы детей.
Врач обычно дает более низкие оценки по шкале, чем роди-
тели.
12. Шкала, учитывающая выражение лица, движение ног,
характер крика, а также, насколько ребенок
поддается успокаиванию, и особенности поведения
The FLACC Behavioral Scale for Postoperative Pain in Young Children
(Merkel S. I., Voeoel-Lewus T. et al., 1997)
Поведенческая шкала FLACC (face, legs, activity, cry, consola-
bility) была разработана для оценки послеоперационной боли.
Она часто используется в ситуациях, когда маленький ребенок
не может точно описать словами боль и плохое самочувствие. Она
предназначена для оценки интенсивности боли у детей в возрасте
от 2 мес до 7 лет, которые подверглись различным хирургическим
процедурам. В случае если у ребенка имеется задержка психомо-
торного развития, использование этой шкалы не оправдано. При
исследовании оцениваются мимика, положение ног, двигательная
реакция, плач и насколько ребенок поддается успокоению.
Параметры
Лицо
Ноги
Характеристики
Неопределенное выражение или улыбка
Редко — гримаса или сдвинутые брови. Замкну-
тость. Не проявляет интерес
Частое или постоянное дрожание подбородка.
Сжимание челюстей
Нормальное положение, расслабленность
Не может найти удобного положения, постоянно
двигает ногами; ноги напряжены
Брыкание или поднимание ног
Баллы
0
1
2
0
1
2
220

Окончание
Параметры
Движения
Плач
Насколько
поддается
успокоению
Характеристики
Лежит спокойно, положение нормальное, легко
двигается
Корчится, сдвигается вперед и назад, напряжен
Выгибается дугой; ригидность; подергивания
Нет плача (в состоянии бодрствования и во сне)
Стонет или хнычет; время от времени жалуется
Долго плачет, кричит или всхлипывает; часто
жалуется
Доволен, спокоен
Успокаивается от прикосновения, объятий или
разговора; можно отвлечь
Трудно успокоить
Баллы
0
1
2
0
1
2
0
1
2
Общая оценка по шкале FLACC равна сумме баллов по всем
пунктам описания.
Минимальная оценка равна 0, а максимальная — 10 баллам.
Чем выше оценка, тем сильнее боль и тем хуже себя чувствует
ребенок.

Глава 15
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ
1. Шкала оценки травмы
Trauma Score
(Champion H. A. et al., 1981)
Шкала оценки травмы оценивает ключевые физиологиче-
ские параметры, изменение которых после травмы позволяет
выделить пациентов группы риска. Шкала включает в себя пять
основных жизненно важных показателей: частота дыхания, ха-
рактер дыхания, систолическое артериальное давление, время
наполнения капилляров, шкала ком Глазго (GCS).
Параметры
Частота дыхания
Характер дыхания
Систолическое АД, мм рт. ст.
Характеристики
>36 в минуту
25-35 в минуту
10-24 в минуту
0—9 в минуту
Отсутствует
Нормальное
Поверхностное
Прерывистое
>90 мм рт. ст.
70—89 мм рт. ст.
50—69 мм рт. ст.
0—49 мм рт. ст.
Отсутствие пульса
Баллы
2
3
4
1
0
1
о !
0
4 I
3
2
1
0
222

Окончание
Параметры
Время наполнения капилляров
Шкала ком Глазго
Характеристики
Нормальное
Задеожка
Отсутствует
14-15
11-13
8-10
5-7
3-4
Баллы
2
1
0
5
4
3
2
1
Оценка по шкале травмы производится путем суммирования
результатов по пяти признакам, представленным выше. Макси-
мальная оценка равна 16 баллам, а минимальная — 1 баллу.
Влияние оценки по шкале травмы (ШТ) на вероятность вы-
живания (ВВ) представлено ниже.
Влияние оценки по шкале травмы на вероятность выживания
ШТ
ВВ
16
99
15
98
14
95
13
91
12
83
11
71
10
55
9
37
8
22
7
12
6
07
4
04
3
02
2
01
1
0
2. Модифицированная шкала оценки травмы
Revised Trauma Score (RTS)
(Champion H. R. et al., 1986)
Модифицированная шкала оценки травмы часто использу-
ется в случае крайней необходимости при большом количестве
пострадавших прямо на месте происшествия.
Параметры
Частота дыхания
Систолическое АД
Шкала ком Глазго
Характеристики
10—29 в минуту
>29 в минуту
6—9 в минуту
1—5 в минуту
0
>89 мм dt. ст.
76—89 мм рт. ст.
50—75 мм dt. ст.
1—49 мм dt. ст.
0
13-15
9-12
6-8
4-5
3
Баллы
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
223

Оценка по модифицированной шкале травмы проводится путем
суммирования результатов для каждого отдельно взятого признака.
Максимальная оценка (отражающая степень максимального
повреждения) равна 12 баллам, а минимальная (минимальное
повреждение) — 0.
При оценке < 11 баллов травма потенциально опасна, и таких
пациентов необходимо госпитализировать в специализирован-
ные отделения.
3. Индекс травмы
Trauma Index
(Kirkpatric J. R., Youmans R. L., 1971)
Параметры
Область повреждения
Тип повреждения
Сердечно-сосудистая система
Центральная нервная система
Дыхательная система
Характеристики
Голова или шея
Грудь или живот
Спина
Кожа или конечности
Смешанная травма
Тупая травма
Ножевое ранение
Разрыв или ушиб
Отсутствие пульса
АД<80
ЧСС > 140
АД< 100
ЧСС > 100
Наружное кровотечение
Норма
Кома
Утрата чувствительности и дви-
жений
Сопор
Оглушение
Норма
Отсутствие дыхания и цианоз
Наличие аспирации
Нарушение ритма дыхания и
кровохарканье
Боль в груди
Норма
Баллы
6 1
4 |
3
1
6
4
3
1
6
4
3
1
0
6
4
3
1
0
6
4
3
1
0
224

Индекс травмы может быть использован для быстрой оценки
пациентов с травматическим повреждением.
Градация тяжести повреждения:
Минимальное повреждение — 1 балл.
Повреждение средней степени тяжести — 3—4 балла.
Тяжелое повреждение — 6 баллов.
Оценка по индексу травмы основана на суммировании ре-
зультатов исследования всех признаков шкалы. Минимальная
оценка равна 2 баллам, а максимальная — 30. При оценке более
7 баллов пациента необходимо госпитализировать.
Nb!: Индекс травмы не предназначен для оценки степени тя-
жести пациентов с ожогами.
4. Шкала оценки тяжести травм CRAMS
CRAMS Scale Score
(ClemmerT. Petal., 1985)
Шкала CRAMS (circulation, respiration, abdomen, motor,
speech) основана на 5 параметрах, быстрая оценка которых по-
зволяет выявить группу пациентов, нуждающихся в транспор-
тировке в специализированные отделения. Такой подход позво-
ляет отсортировать пациентов, которые не нуждаются в лечении
в специализированных травматологических отделениях. Шкала
включает в себя пять основных показателей:
1. Систолическое АД или время капиллярного наполнения.
2. Дыхание.
3. Характер повреждения груди или живота.
4. Двигательная активность.
5. Речевая реакция.
Параметры
Систолическое АД или
время капиллярного
наполнения
Дыхание
Характеристики
АД > 100 мм рт. ст. или нормальное вре-
мя капиллярного наполнения
85 < АД < 100 мм рт. ст., или замедленное
время капиллярного наполнения
АД <85 мм рт. ст. или отсутствие капил-
лярного наполнения
Нормальное
Ненормальное (затрудненное, слабое,
частое) > 35 в минуту
Отсутствует
Баллы
2
1
0
2
1
0
225

Окончание
\ Параметры
Характер повреждения
груди или живота
Двигательная реакция
Речевая реакция
Характеристики
Брюшная или грудная стенки безболез-
ненны
Брюшная или грудная стенки безболез-
ненны
Брюшная стенка напряжена, грудная
стенка флотирует или глубокие прони-
кающие ранения обеих полостей
Нормальная
Только на боль
Отсутствует
Правильная
Отдельные неразборчивые слова
Речь отсутствует
Баллы
2
1
0
2
1
0
2
1
0
Зависимость летальности от тяжести травмы по шкале CRAMS
Тяжесть травмы
по шкале CRAMS
Летальность, %
0
100
1
80
2
83
3
86
4
80
5
32
6
15
7
3,3
8
0,5
9
0
10
0
Оценка по шкале CRAMS = Результаты исследования сис-
толического АД или времени наполнения капилляров + Резуль-
таты исследования дыхания + Оценка повреждения + Оценка
двигательной реакции + Оценка речевой продукции.
Максимальная оценка (указывающая на наименьшее пора-
жение) равна 10, а минимальная (указывающая наибольшее по-
ражение) — 0 балов.
Оценка < 8 баллов свидетельствует о тяжелой травме (пациен-
ты нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве), а при
оценке > 9 баллов имеет место только минимальное повреждение.
5. Аббревиированная шкала повреждений
Abbreviated Injury Scale (AIS)
(Copes W. S., Sacco W. J., Champion H. R., Bain L. W., 1969)
Аббревиированная (краткая) шкала повреждений AIS — это
система оценки травмы, которая позволяет достаточно точно
определить тяжесть повреждений. Впервые она была пред-
ложена в 1969 г., однако в настоящее время она претерпела
226

существенные изменения. Последние изменения были внесены
в шкалу в 1990 г.
Повреждения ранжируются по шкале от 1 до 6 баллов, где
1 — это минимальные повреждения, 5 — тяжелые и 6 — повреж-
дения, несопоставимые с жизнью.
Баллы по AIS
1
2
3
4
5
6
Повреждение
Легкое
Средней степени
Тяжелое
Очень тяжелое
Крайне тяжелое
Терминальное
6. Шкала оценки тяжести повреждений
Injury Severity Score (ISS)
(BakerS. Retal., 1974)
Шкала оценки тяжести повреждений ISS является анатоми-
ческой системой оценки тяжести травмы, которая была предло-
жена для использования у пациентов с множественными ранами.
Оценка по шкале ISS основывается на градациях степени тяжес-
ти повреждений, которые используются в шкале AIS и ранжиру-
ются от 1 до 5 баллов:
1 балл — травма легкой степени тяжести;
2 балла — травма средней степени тяжести;
3 балла — не опасная для жизни травма средней степени тя-
жести;
4 балла — опасная для жизни травма с высокой вероятностью
выживания пациента;
5 баллов — травма, несовместимая с жизнью.
В тоже время необходимо отметить, что, в отличие от шкалы
AIS, все повреждения распределены по анатомическим облас-
тям (голова и шея, грудь, живот, конечности и таз, наружные по-
вреждения), что позволяет выделить области с наиболее тяжелы-
ми повреждениями.
При анализе тяжести повреждения используется только мак-
симальная оценка повреждений каждой области тела. Для сум-
марной оценки по шкале ISS берутся три наиболее пострадавших
области тела, после чего выделяются самые тяжелые поврежде-
ния в этих областях и их оценки возводятся в квадрат.
227

Общая оценка по шкале ISS равна сумме квадратов оценок
трех наиболее тяжелых повреждений. Пример расчета по шкале
ISS представлен ниже.
Анатомическая область
Голова и ш^я
Лицо
Грудь
Живот
Конечности и таз
Кожа, мягкие ткани
Описание повреждения
Cerebral Contusion
No Injury
Flail Chest
Minor Contusion of Liver
Complex Rupture Spleen
Fractured femur
No Injury
Оценка
3
0
4
2
5
3
0
Общая оценка по шкале ISS
Оценка2
9
16
25
50
Максимальная оценка по шкале ISS равна 75 баллам, а мини-
мальная — нулю. В случае если хотя бы одно повреждение имеет
оценку, равную пяти, суммарная оценка по шкале ISS сразу оце-
нивается в 75 баллов.
Шкала ISS является фактически единственной анатомиче-
ской системой оценки и тесно коррелирует со смертностью, за-
болеваемостью, пребыванием в стационаре и другими критерия-
ми тяжести заболевания.
Корреляция смертности с оценкой по шкале ISS
Оценка
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
Смертность, %
<49
0
2
3
6
9
21
31
47
61
75
89
Смертность, %
50-69
3
4
5
16
26
42
56
62
67
83
100
Смертность, %
>70
13
15
16
31
44
65
82
92
100
100
100
В то же время, несмотря на многочисленные достоинства шка-
лы ISS, необходимо отметить, что ошибка в оценке степени тяжести
по шкале AIS может привести к погрешностям общей оценки по ISS.
Также следует отметить, что различные повреждения могут получить
228

одинаковую оценку по шкале ISS, тогда как влияние области по-
вреждения на окончательную оценку по шкале пока не определено.
Кроме того, шкала ISS не может быть использована для сорти-
ровки пострадавших, поскольку в большинстве случаев оконча-
тельный диагноз не всегда может быть установлен без детального
обследования пациента или хирургического вмешательства.
7. Шкала оценки тяжести травмы и повреждений
Trauma and Injury Severity Score (TRISS)
(Boyd С R., Toison M. A., Copes W. S., 1987)
Шкала оценки тяжести травмы и повреждений была разрабо-
тана для определения объема необходимой помощи при травме
у пациентов с тяжелыми ранениями путем прогнозирования вы-
живаемости.
Она предназначена для использования в небольших больни-
цах для оценки качества оказания помощи или сравнения исхо-
дов в различных Л ПУ.
Шкала представлена тремя субшкалами (модифицированная
шкала травмы RTS, шкала ISS, шкала оценки возраста пациента)
и коэффициентами для тупой и проникающей раны.
Оценка по модифицированной шкале травмы RTS осущест-
вляется на момент поступления пациента в стационар, а по шка-
ле ISS — после диагностики повреждений.
Компоненты модифицированной шкалы травмы (RTS)
Параметры
Шкала комы Глазго
Систолическое АД
Частота дыхания
Характеристики
13-15
9-12
6-8
4-5
3
>89
76-89
50 75
1-49
0
10-29
>29
6-9
1-5
0
Баллы
4 !
3 1
2
1
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
229

Общая оценка по модифицированной шкала травмы RTS =
= (0,9368 х Баллы за оценку по шкале Глазго) + (0,7326 х Баллы
за систолическое АД) + (0,2908 х Баллы за ЧД).
Общая оценка тяжести повреждений по шкале ISS = Пер-
вая максимальная оценка по шкале IIS2 + Вторая максималь-
ная оценка по шкале IIS2 + Третья максимальная оценка по
шкале ISS2.
Максимальная оценка по ISS равна 75 баллам.
Оценка возраста пациента
Возраст, лет
<54
>55
Баллы
0
1
Коэффициенты для расчета уравнения TRISS
| Исследования
Коэффициенты, полученные
в исследовании MTOS*
Коэффициенты, полученные
в исследовании Champion, 1990
Тип травмы
Тупая
Проникающая
Тупая
Проникающая
Коэффициент
ВО
В1
В2
ВЗ
ВО
В1
В2
ВЗ
ВО
В1
В2
ВЗ
ВО
В1
В2
ВЗ
Значение
-1.2470
0.9544
-0.0768
-1.9052
-0.6029
1.1430
-0.1516
-2.6676
-1.3054
0.9756
-0.0807
-1.9829
-1.8973
1.0069
-0.0885
-1.1422
* MTOS — Major Trauma Outcome Study (исследование по оценке ис-
ходов тяжелой травмы). Использовались данные, полученные до 1986 г.
Уравнение TRISS (вероятность выживания):
В = ВО + (В1 х RTS) + (В2 х ISS) + (ВЗ х (Баллы за возраст)).
Вероятность выживания =1/(14- Ехр ((—1) х В)).
Ограничения: ряд исследователей полагают, что достоверность
результатов, полученных по TRISS, не всегда высока. Высказы-
230

вается предположение, что могут потребоваться дополнитель-
ные исследования, направленные на получение более точных
коэффициенгов для различных групп пациентов.
Шкалы для оценки тяжести травмы у детей
7.1. Педиатрическая шкала травмы
Pediatric Trauma Score (PTS)
(TepasJ.J.etal., 1985)
Характеристика
Вес, кг
Дыхательные
пути
АД
Уровень
сознания
Открытые
раны
Повреждения
скелета
+2
>20
Норма
>90 мм рт. ст.,
определяется
пульс на a. radialis
В сознании
Отсутствуют
Отсутствуют
+ 1
10-20
Частично прохо-
димы
50-90 мм рт. ст.,
пальпируется ка-
ротидный пульс
Нарушенное
Небольшие
Минимальное
-1
<10
Непроходимы,
требуются допол-
нительные меры
<50ммрт. ст.,
пульс не пальпи-
руется
Кома
Большие или про-
никающие
Открытые или
множественные
Суммарная оценка по шкале:
9— 12 баллов легкая травма;
6-8 баллов — потенциальная угроза жизни;
0-5 баллов — опасное для жизни состояние;
Менее 0 баллов — фатальная ситуация.
Оценка
noPTS
8
<8
4
<1
Исход
Вероятность смерти < 1 %
Необходима госпитализация в специализированное
отделение
Вероятность смерти 50%
Вероятность смерти > 98%
231

7.2. Детская шкала тяжести травмы
(Ford E. G., 1994)
Клиническая
категория
Масса тела
Дыхательные
пути
Систолическое
давление крови
Центральная
нервная
система
Открытая рана
Костная
[система
Балл
+2
£20 кг
Нормальные
>90 мм рт. ст.
Сознание
ясное
Нет
Нет
+1
10-20 кг
Проходимы
50-90 мм рт. ст.
Спутанность
сознания/потеря
сознания
Незначительная
Закрытый
перелом
-1
<10кг
Непроходимы
<90 мм рт. ст.
Кома/децеребрация
Обширная/прони-
кающая
Открытый/множест-
венные переломы
* Если нет манжеты для определения АД, используйте следующие
баллы: +2 — пульс у запястья прощупывается; +1 — пульс в паху не
пальпируется; —1 — пульс не пальпируется.
Если общая оценка по шкале < 8 баллов, следует немедленно
приступить к оказанию помощи и госпитализировать ребенка в
стационар.
7.3. Модифицированная шкала тяжести травмы
(Fitzmaurice L. S., 1997)
Модифицированная
оценка травмы, баллы
4
3
2
1
0
Шкала
ком Глазго
13-15
9-12
6-8
4-5
3
Систолическое
АД, мм рт. ст.
>89
76-89
50-75
1-49
0
Частота
дыхания, мин
10-20
>29
6-9
1-5
0
Каждый показатель имеет оценку от 0 до 4 баллов, затем все
баллы складываются (сумма в пределах от 1 до 12). Оценка по
шкале <11 баллов указывает на наличие серьезной травмы.
232

ЛИТЕРАТУРА
1. Флетнер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной
медицины/ Р. Флетчер, С. Флетчер, Э.Вагнер.— М.: Медиа Сфера,
2004. - 352 с.
2. A comparison of different sedation scales in the ICU and validation
of the Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) / E. W. Ely, S. Gautam,
L. May et al. // Am J Respir Crit Care Med. - 2001. - № 163. - P. 954.
3. Frank A. J. M. A comparison of three ways of measuring pain/
A. J. M. Frank, J. M. H. Moll, J. F. Hort// Rheumatol Rehabil. - 1982. -
№21. -P. 211-217.
4. Adaptation to the intensive care environment (ATICE): development
and validation of a new sedation assessment instrument / B. D. De Jong-
he, D. Cook, L. Griffith et al. // Crit Care Med. - 2003. - Vol. 31. -
P. 2344-2354.
5. A new agitation-sedation scale (RASS) for critically ill patients: Devel-
opment and testing of validity and inter-rater reliability / C. Sessler, M. Gos-
nell, M. J. Grap et al. // Am J Respir Crit Care Med. - 2000. - Vol. 161. -
P. 506.
6. A new neurologic and adaptive capacity scoring system for evaluat-
ing obstetric medications in full-term newborns / C. Amiel-Tison, G. Bar-
rier, S. M. Shnider et al. / Anesthesiology. — 1982. — Vol. 56. — № 5. —
P. 340-50.
7. A prospective study of the adverse effects of midazolam on withdrawal
in critically ill children / J. Hughes, A. Gill, H. J. Leach et al. // Acta Paedi-
atr. - 1994. - № 83. - P. 1194-1199.
8. A revision of the trauma score/ H. R. Champion, W. J.Sacco,
W. S. Copes et al. // J Trauma. - 1989. - Vol. 29. - P. 623-629.
9. Schwartz G. J. A simple estimate of glomerular filtration rate in chil-
dren derived from body length and plasma creatinine / G. J. Schwartz,
G. B. Haycock, С M. Edelmann // Pediatrics. — 1976. — Vol. 58. —
№ 2. - P. 259-63.
233

10. A simplified acute physiology score for ICU patients ./ J. R. Le Gall,
P. Loirat, A. Alperovitch et al.// Grit Care Med.— 1984.— Vol.12.—
P. 975-977.
11. A validation of a scoring system to evaluate the condition of transported
very-low-birthweight neonates/ M. C. Hermansen, S. Hasan, J. Hoppin et
al. / Am J Perinatology - 1988. - Vol. 5. - P. 74-78.
12. Acute renal failure— definition, outcome measures, animal mod-
els, fluid therapy and information technology needs: the Second Interna-
tional Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
Group / R. Bellomo, C. Ronco, J. A. Kellum et al. // Crit Cam. — 2004. —
№8.-R204-R212.
13. Aldrete J. A, Postanesthetic Recovery Score/ J. A. Alderte,
D. A. Kroulik//AnesthAnalg. - 1970. - № 49. - P. 924-934.
14. Ali T. The measurement of injury severity / T. Ali, J. P. Shepherd //
Br. J. Oral. Maxillofacial Surg. - 1994. - № 32. - P. 13-18.
15. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome/
J. F. Murray, M. A. Matthay, J. M. Luce et al. // Am Rev Respir Dis. —
1988.-№138.-P. 720-723.
16. An improved scoring system for assessment of the injured child/
J. J. Tepas, R. H. Alexander, J. D. Campbell et al. // J. Trauma. — 1985. —
Vol. 25. - P. 720.
17. Analgesia and sedation in preterm neonates who require ventilatory
support. Results from the NOPAIN trial / K. J. Anand, B. A. Barton,
N. Mcintosh et al. // Arch Pediatr Adolesc Med. — 1999. — № 153. —
P. 331-338.
18. Antagonism of flunitrazepam-induced sedative effect by flumazenil
in patients after surgery under general anaesthesia. A double-blind placebo-
controlled investigation of efficacy and safety/ B. Skeie, S. Emhjellen,
E.Wickstnum et al.// Acta Anaesthesiol Scand. — 1988.— №32.—
P. 290-294.
19. APACHE II: A severity of disease classification system /W. A. Knaus,
E. A. Draper, D.P.Wagner et al.// Critical Care Medicine.— 1985. —
Vol. 13-P. 818-829.
20. APN: a behavioral acute pain rating scale for neonates/ R. Carba-
jal, A. Paupe, E. Hoenn et al. // Archives de Pediatrie. — 1997. — Vol. 4. —
№ 7. - P. 623-628.
21. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COM-
FORT Scale / B. Ambuel, K. W. Hamlett, С. М. Marx et al // Journal of Pe-
diatric Psychology. - 1992. - Vol. 17. - № 1. - P. 95-109.
234

22. Assessment of neurological prognosis in comatose survivors of car-
diac arrest / E. Edgren,.U. Hedstrand et al. // Lancet. — 1994. — № 343. —
P. 1055-1059.
23. Avramov M.N. Methods for monitoring the level of sedation/
M. N. Avramov, P. F. White // Crit Care Clinics. — 1995. - №11.-
P. 803-826.
24. Balk R. Pathogenesis and management of multiple organ dysfunc-
tion or failure in severe sepsis and septic shock / R. Balk // Crit Care Clin —
2000.-Vol. 16. -P. 337-352.
25. Barker R. A. The objective measurement of sedation in children:
A modified scoring system / R. A. Barker, H. I. A. Nisbet // Canad Anaesth
Soc J. - 1973. - № 20. - P. 599-606.
26. Barrier G. Measurement of post-operative pain and narcotic admin-
istration in infants using a new clinical scoring system/ G. Barrier, J. Attia
et al. // Intensive Care Med. - 1989. - № 15. - P. 37-39.
27. Beyer J. E. Discordance between self-report and behavioral pain
measures in children aged 3-7 years after surgery/ J. E. Beyer, P. J. Mc-
Grath, С B. Berde// J Pain Symptom Manage,- 1990.— № 5.-
P. 350-356.
28. BidwaiA. V. Reversal of innovar-induced postanesthetic somno-
lence and disorientation with physostigmine / A. V. Bidwai, L. R. Cor-
nelius, T H. Stanley// Anesthesiology. — 1976. — Vol. 44. — Issue 3. —
P. 249-52.
29. Blauer T. A simultaneous comparison of three neonatal pain scales
during common NICU procedures// T. Blauer, D. Gerstamnn// Clinical
Journal of Pain. - 1998. - Vol. 14 - P. 39-47.
30. Born J. D. The Glasgow- Liege Scale. Prognostic value and evolution of
motor response and brain stem reflexes after severe head injury / J. D. Born //
Fcta Neurochir (Wien). - 1988. - Vol. 91. - № 1-2. - P. 1-11.
31. Boyd C. R. Evaluating trauma care: The TRISS method / C. R. Boyd,
M A. Tolson, W. S. Copes // J Trauma. - 1987. - № 27. - P. 370-378.
32. Brain Resuscitation Clinical Trial II Study Group. A randomized
clinical trial of calcium entry blocker administration to comatose survivors
of cardiac arrest / S. F. Kelsey et al. // Controlled Clinical Trials. — 1991. —
P. 525-545.
33. Broadman L. M. Comparison of physiological and a visual analogue
pain scale in children/ L. M. Broadman, L. J. Rice, R. S. Hannallah//
Canadian J Anaesthes. - 1988. - № 35. (suppl.). - P. 137-138.
235

34. Buttner W, Analysis of behavioral and physiological parameters for the
assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young
children: a comprehensive report on seven consecutive studies / W. Buttner,
W. Finke // Paediatric Anaesthesia. — 2000. — № 10. — P. 303-318.
35. Buttner W. Die Erfassung des postoperativen Schmerzes beim Klein-
kind / W. Buttner — Acris, Munschen, 1998
36. Janota J. Characterization of multiple organ dysfunction syndrome
in very low birthweight infants: a new sequential scoring system / J. Janota,
Z. Stranak, B. Statecna// Shock. - 2001. - Vol. 15 - № 5 - P. 348-352.
37. CHEOPS: A behavioral scale for rating postoperative pain in chil-
dren / P. J. McGrath, G. Johnson, J. T. Goodman et al. //Adv Pain Research
Therapy. - 1985. - Vol. 9. - P. 395-402,
38. Children with meningeal signs. Predicting who needs empiric anti-
biotic treatment / R. Oostenbrink, K. G. M. Moons, M. J. Twijnstra et al. //
Arch Pediatr Adolesc Med. - 2002. Vol. 156 - P. 1189-1194.
39. Civetta J. M. The inverse relationship between cost and survival /
J. M. Civetta // J Surg Res. - 1973. - Vol. 14. - P. 265-269.
40. Critical care algorithm: sedation, analgesia and paralysis / R. F. Arm-
strong, С Bullen, S. L. Cohen et al.// Clin Intensive Care. — 1992. —
Vol. 3. - P. 284-287.
41. Clinical features and outcome of severe malaria in Gambian chil-
dren / W. S. Krishna, J. Crawley et al. // Clin Infect Dis. — 1995. — № 21. -
P. 577-587.
42. Clinical features and prognostic indicators in paediatric cerebral
malaria: A study of 131 comatose Malawian children/ M. E. Molyneux,
T. E. Taylor et al. // Q. J. Med. - 1989. - № 71. - P. 441.
43. Cohen A. T. Assessment of alfentanil by intravenous infusion as long-
term sedation in intensive care / A. T. Cohen, D. R. Kelly // Anaesthesia. —
1987.-№42.-P. 545-548.
44. CookS. Technical problems in intensive care/ Cook S. // Intensive
care rounds, abingdon: The medicine group (UK), 1991. — P. 19—22.
45. Coma scale for use in brain-injured children / J. P. Morray, D. С Ty-
ler, T. K. Jones et al. // Crit Care Med. - 1984. - № 12. - P. 1018-1020.
46. Comparison between TRISS and ASCOT methods in controlling for
injury severity / J. Markle, С G. Cayten, D. W. Byrne et al. // J Trauma. —
1992.-№33.-P. 326-332.
47. Comparison of caudal and ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks
for control of post-orchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery/
R. S. Hannallah, L. M. Broadman, A. B. Belman et al. // Anesthesiol. —
1987.-№66.-P. 832-834.
236

48. Comparison of five sedation scoring systems by means of auditory
evoked potentials/ A.M. Schulte-Tamburen, J. Scheier, J. Briegel et al. //
Intensive Care Med. - 1999. - Vol. 25. - P. 377-382.
49. Comparison of infusions of alfentanil or pethidine for sedation of
ventilated patients on the ICU / P. M. Yate, D. Thomas, S. M. Short et al. //
Br. J. Anaesth. - 1986. - № 58. - P. 1091-1099.
50. Comparison of three preverbal scales for postoperative pain assess-
ment in a diverse pediatric sample / J. G. Schade, B. A. Joyce, J. Gerkens-
meyer et al. // J. Pain Symptom Manage. - 1996. - № 12. - P. 348-359.
51. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone / M. A. Ramsay,
T. M. Savege, B. R. Simpson et al. // Br. Med. J. - 1974. — P. 656-659.
52. Cook S. Propofol as a sole agent for prolonged infusion in intensive
care/ S.Cook, O. Palma// J. Drug Dev. - 1989.- № 2 (suppl. 2).-
P. 65-67.
53. Grain N. Assessing sedation in the pediatric intensive care unit by
using BIS and the COMFORT scale / N. Crain, A. Slonim, M. M. Pollack //
Pediatr. Crit. Care Med. - 2002. - № 3. - P. 11-14.
54. Gormican S. P. CRAMS Scale: field triage of trauma victims/
S. P. Gormican //Ann Emerg Med. - 1982. - № 11. - P. 132-135.
55. CRIB 11: an update ofthe clinical risk index for babies score/G. Par-
ry, J. Tucker et al. //The Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 1789-1791.
56. Critical care algorithm: Sedation, analgesia and paralysis / R. F. Arm-
strong, С Bullen, S. L. Cohen et al. // Clin Intensive Care. — 1992. —
№ 3. - P. 284-287.
57. De Lemos У. Measuring quality of sedation in adult mechanically ven-
tilated critically ill patients: the Vancouver interaction and calmness scale /
J. de Lemos, M. Tweeddale, D. Chittock // J Clin Epidemiology. — 2000. —
№53.-P. 908-919.
58. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference
Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine / R. С Bone, R. A. Balk, F. B. Cerra et al. // Chest - 1992. -
Vol. 101.-P. 1644-1655.
59. Delerium in mechanically ventilated patients. Validity and reliability of
the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) /
E. W. Ely, S. K. Inouye et al. // JAMA. - 2001. - № 286. - P. 2703-2710.
60. Development of a pediatric multiple organ dysfunction score: Use of
Two strategies / S. Leteurtre, A. Martinot, A. Duhamel et al. // Med Deci-
sion Making. - 1999. - № 19. - P. 399-410.
61. Development of an intensive care unit bedside sedation scale/
M. B. Avripas, M.A. Smythe, A. Carr et al. // Ann Pharmacother. — 2001. —
Vol. 35. - P. 262-263.
237

62. Diazepam premedication in children / D. Fell, M. B. Gough et al. //
Anaesthesia. — 1985. - № 40. - P. 12-17.
63. Early severe neutropenia and thrombocytopenia identifies the highest
risk cases of severe meningococcal disease / M. J. Peters, R. I. Ross-Russell,
D. White et al. // Pediatr. Crit. Care Med. - 2001. - № 2. - P. 225-231.
64. Edbrooke D. L. Use of etomidate in an intensive care unit / D. L. Ed-
brooke, D. M.Newby, S.J.Mather// Anaesthesia.— 1983.— №38
(suppl.). - P. 44-46.
65. Emerman C. L. A comparison of EMT judgment and prehospital trau-
ma triage instruments / С L. Emerman, B. Shade, J. Kubincanek // J. Trau-
ma. - 1991. - № 31. - P. 1369-1375.
66. Emerman C. L. Comparative performance of the baxt trauma triage
rule/ С L. Emerman, B. Shade, J. Kubincanek// Am J Emerg Med. —
1992.-№10.-P. 294-297.
67. Entwicklung eines Fremdbeobachtungsbogens zur Beurteilung des
postoperativen Schmerzes bei Sauglingen / W. Buttner, W. Finke, M. Hilleke
et al. // AINS. - 1998. - Vol. 33. - № 6. - P. 353-361.
68. Epidemiology of sepsis and multiple organ dysfunction syndrome in
children / F. Proulx, M. Fayon, C. Farrel et al. / Chest — 1996. - Vol. 109. —
P. 1033-1037.
69. Evaluation of clinical scoring systems in critically ill infants and chil-
dren / G. Zobel, M. Kuttnig et al. // Clin Intens Care. - 1990. - Vol. 1. —
P. 202-206.
70. Evaluation of pediatric intensive care/ M. M. Pollack, T. S.Yeh,
U. E. Ruttiman et al. // Crit Care Med. - 1984. - Vol. 12. - P. 376-383.
71. Evaluation of the revised faces pain scale, verbal descriptor scale,
numeric rating scale, and Iowa pain thermometer in older minority adults/
L. J. Ware, С Epps, Ft. Herr et al. // Pain Management Nursing. — 2006. —
№7.-P. 117-125.
72. Ferrara A. Neonatal stabilization score. A quantitative method of
auditing medical care in transpqrted newborns weighing less than 1,000 G
at birth / A. Ferrara, Y. Atakent// Medical Care. - 1986. — Vol. 24. —
P. 179-187.
73. Fiser D. H. Assessing the outcome of pediatric intensive care /
D. H. Fiser//J. Pediatr. - 1992. - № 121. - P. 68-74.
74. Fitzmaurice L. S. Approach to multiple trauma / L. S. Fitzmaurice //
In: Pediatric Emergency Medicine, 2-nd ed. R. M. Barkin (ed.). — St. Louis:
C.V.Mosby, 1997.-P. 224.
75. Ford E. G. Trauma triage / E. G. Ford // In: Pediatric Trauma Initial
Assessment and Management // E. G. Ford, R. J. Andrassy (eds.). — Phila-
delphia: W. B. Saunders, 1994. - P. 112.
238

76. Ford E.G. Trauma Triage/ E.G.Ford, R.J.Andrassy Pediatric
Trauma — Initial Assessment and Management. W. B. Saunders Company.
1994.-P. 95-117.
77. Hannan E. L. Predicting survival of victims of motor vehicle crashes
in New York State / E. L. Hannan, L. Szypulski, С G. Cayten // Injury. —
1997. -№28. -P. 607-615.
78. HartwigS. Clinical experience with continuous intravenous sedation
using midazolam and fentanyl in the paediatric intensive care unit / S. Hartwig,
B. Roth, M. Theisohn // Eur. J. Pediatr. - 1991. - № 150. - P. 784-788.
79. Head injuries in children under 36 months of age./ Y. S. Hahn,
С Chyung, M.J. Barthel et al.// Child's Nerv Syst. - 1988. - № 4. -
P. 34-40.
80. Heard С. М. B. A report of the use of the Dynamic Objective Risk
Assessment (DORA) score in the changing pediatric intensive care environ-
ment/ CM. B.Heard, J.E.Fletcher, M.C. Papo// Crit Care Med.-
1998. - Vol. 26. - P. 1593-1595.
81. Hennes H. J. Beurteilung des notfallpatienten mit dem Mainz Emer-
gency Evaluation Score MEES/ H.J. Hennes, T. Reinhardt, W.Dick//
Notfallmedizin. - 1992. - № 18. - P. 130-136.
82. Hill G. E. Physostigmine reversal of postoperative somnolence/
G. E. Hill, T. H. Stanley, C. R. Sentker//Canad. Anaesth. Soc. J. — 1977. —
Vol. 24.-№6.-P. 707-711.
83. Hren T. Does the Mainz Emergency Evaluation Scoring (MEES) in
combination with capnometry (MEESc) help in the prediction of outcome
in major trauma/ T Hren, S. Grmec, M. Golub// Critical Care 2004. —
№8.-Suppl.l.-P. 139.
84. Huskisson E. C. Measurement of pain/ E. С Huskisson//The Lan-
cet. - 1974. - Vol. 9. - № 2. - P. 1127-1131.
85. Improved predictions from a severity characterization of trauma
(ASCOT) over trauma and injury severity score (TRISS): Results of an in-
dependent evaluation / H. R. Champion, W. S. Copes, W. J. Sacco et al. //
J. Trauma Injury Infect Crit. Care. - 1996. - Vol. 40. - P. 42-49.
86. InefTectivenesss of the trauma score and the CRAMS scale for accu-
rately triaging patients to trauma centers / J. Ornato, E. J. Jr Minek et al. //
Ann Emerg Med. - 1985. - Vol. 14. - P. 1061-1064.
87. Jaffe D. Emergency management of blunt trauma in children/
D. Jaffe, D. Wesson // N. Engl. J. Med. - 1991. - № 324. - P. 1477-1482.
88. Jennett B. Assessment of outcome after severe brain damage / B. Jen-
nett, M. Bond // Lancet. - 1975. - № 1. - P. 480-484.
239

89. Kirkpatrick /. R. Trauma Index: An aide to the evaluation of injury
victims / J. R. Kirkpatrick, R. L. Youmans // J Trauma. — 1971. — № 11.—
P. 711-714.
90. KrechelS. JKCRIES:anewneonatalpostoperativepainmeasurement
score. Initial testing and reliability/ S. W. Krechel, J. Bildner// Paediatric
Anaesthesia. - 1995. — № 5. - P. 53-61.
91. Le GallJ. R. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based
on a European/North American multicenter study/J. R. Le Gall, S. Lemes-
how, F. Saulnier//JAMA. - 1993. - Vol. 270 - P. 2957-2963.
92. Lemeshow S. Modeling the severity of illness in ICU patients / S. Le-
meshow, J. R. Le Gall //JAMA. - 1994. - Vol. 272. - P. 1049-1055.
93. Les indicateurs de douleur en soins critiques/ C. Gelinas, C. Viens,
M. Fortier et al. // Perspect Infirm. - 2005. - Vol. 2. - № 4. - P. 13-22
94. Mackenzie N. Propofol for intravenous sedation/ N.Mackenzie,
I. S. Grant // Anaesthesia. - 1987. - № 42. - P. 3-6.
95. McCaffery M. Pain: Clinical manual for nursing practice/
M. McCaffery, A. Beebe, J. Leetham (Ed) — Baltimore: V. V. Mosby
Company. — 1994. — 320 p.
96. McGrath P. J. Physiologic perspectives on pediatric pain / P. J. Mc-
Grath, L. McAlpine//J Pediatr. - 1993. - № 122. - S2-S8.
97. McMenemin /. M. Sedation following cardiac surgery: Evaluation of
alfentanil and morphine in the presence of a computerized closed loop arteri-
al pressure controller/ I. M. McMenemin, J. A. Church, G. N. C. Kenny//
Br. J. Anaesth. - 1988. - № 61. - P. 669-674.
98. Measuring pain in pediatric oncology ICU patients/ N. West,
L. Oakes et al. // J Pediatric Oncology Nursing. — 1994. — №11.—
P. 64-68.
99. Measuring quality of sedation in adult mechanically ventilated
critically ill patients/ J. De Lemos, M. Tweeddale, D. Chittock// J. Clin
Epidemiol. - 2000. - Vol. 53. - P. 908-919.
100. Meningococcal septic shock in children: Clinical and laboratory
features, outcome, and development of a prognostic score / R. F. Kornelisse,
J. A. Hazelzet et al. // Clin Infect Dis. - 1997. - Vol. 25 - P. 640-646.
101. Miranda D. R. Simplified therapeutic intervention scoring system:
The TISS-28 items— Results from a multicenter study/ D. R. Miranda,
A. De Rijk, W. Schaufeli // Crit Care Med. - 1996. - Vol. 24 - P. 64-73.
102. Mirski M. A. Critical care sedation for neuroscience patients/
M. A. Mirski, M. K. Hemstreet// Journal of the Neurological Sciences. —
2007.-Vol. 261.-P. 16-34.
103. Mitchell P. Understanding a young child's pain / P. Mitchell // Lan-
cet. - 1999. - № 354. - P. 1708.
240

104. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney
injury/ A. Akcan-Arikan, M. Zappitelli, L. L. Loftis et al. // Kidney Int. —
2007. - Vol. 71. - P. 1028-1035.
105. Moreno R. Validation of the simplified therapeutic intervention
scoring system on an independent database / R. Moreno, P. Morais //
Intensive Care Med. - 1997. - Vol. 23. - P. 640-644.
106. Motor activity assessment scale: A valid and reliable sedation scale
for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care
unit / J. W. Devlin, G. Boleski et ai. // Crit Care Med. — 1999. - Vol. 27. -
P. 1271-1275.
107. Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic-
ishaemic encephalopathy/ P. Shah, S. Riphagen, J. Beyene et al.// Arch.
Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2004. - Vol. 89. - P. 152-155.
108. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex
clinical outcome/ J. С Marshall, D. J. Cook, N. V. Christou et al. // Crit.
Care Med. - 1995. - № 23. - P. 1638-1652.
109. Multiple organ involvement in perinatal asphyxia/ A. Martin-
Ancel, A. GarcHa-AHx, F. Gayb et al. // J Pediatr. - 1995. - Vol. 127. -
P. 786-793.
110. National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines
for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification//
Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol. 39. - № 2. - Suppl. 1. - S76-S92.
111. Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System: A therapy-based
severity-of-illness index/ J. E. Gray, D. K. Ricahardson, M. C. McCormick
et al. // Pediatrics - 1992. -♦Vol. 90. - P. 561-567.
112. Nightingale P. Critical Care/ P. Nightingale, J. D. Edwards// In:
Healy TEJ, Cohen PJ. Wylie and Churchill-Davidson's A Practice of Anaes-
thesia, Sixth Edition. Edward Arnold. 1995. - 1309-1345
113. Nisbet H, /. A. Objective measurement of sedation II: A simple scor-
ing system / H. I. A. Nisbet, W. Norris // Brit J Anaesth. — 1963. — № 35. —
P. 618-623.
114. Norris W. Objective measurement of sedation I: Introduction: Gen-
eral Considerations / W. Norris, H. I. A. Nisbet // Brit J Anaesth. — 1963. —
№ 35. - P. 473-479.
115. N-PASS: Neonatal pain, agitation, & sedation scale./ www.n-pass.com.
116. Ohnhaus E. E. Methodological problem in the measurement of pain:
a comparison between the verbal rating scale and the visual analogue scale /
E. E. Ohnhaus, R. Adler// Pain. - 1975. - № 1. - P. 379.
117. O'Sullivan G. F, Flumazenil in the management of acute drug
overdosage with benzodiazepines and other agents/ G. F. O'Sullivan,
D. N. Wade // Clin. Pharmaco.l Ther. - 1987. - № 42. - P. 254-259.
241

118. O'Sullivan G. F. The assessment of sedation in critically ill patients /
G. F. O'Sullivan, G. R. Park// Clinical Intensive Care. - 1990. - № 1. -
P. 116-122.
119. Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure /
J. Wilkinson, M. Pollack, U. Ruttimann et al. // Crit. Care Med. — 1986. —
Vol. 14.-P. 271-274.
120. Paediatric index of mortality (PIM): a mortality prediction for
children in intensive care / F. Shann, G. Pearson, A. Slater et al. // Intensive
Care Medicine - 1997. - Vol. 23. - P. 201-207.
121. Pain assessment and management in critically ill intubated patients:
a retrospective study/ С Gelinas, M. Fortier et al.// Am J Crit Care. —
2004. -№13. -P. 126-135.
122. Pediatric risk of admission (PRISA): A measure of severity of ill-
ness for assessing the risk of hospitalization from the emergency department /
J. M. Chamberlain, K. M. Patel, U. E. Ruttimann// Ann Emerg Med. —
1998.-№32.-P. 161-169.
123. Pediatric risk of mortality score / M. M. Pollack et al. // Crit Care
Med.-1988.-Vol. 16.-P. 1110-1116.
124. PIM 2: a revised version of the Paediatric Index of Mortality/
A. Slater, F. Shann, G. Pearson // Intensive Care Med - 2003. — Vol. 29. —
P. 278-285.
125. Prediction of bacterial meningitis in children with men-
ingeal signs: reduction of lumbar punctures / R. Oostenbrink,
K. G. M. Moons, A. R. Donders et al. // Acta Paediatrica — 2001. —
Vol. 90.-P. 611-617.
126. Predictors of outcome in acute meningococcal infection in chil-
dren/ J.T.Algren, S.Lai et al.// Crit Care Med.- 1993.- Vol. 21,-
P. 447-452
127. Prehospital Index: A scoring system for field triage of trauma vic-
tims/ J. J. Koehler, L. J. Baer, M. S. Meindertsma et al.// Ann. Emerg.
Med. - 1986. - № 15. - P. 178-182.
128. Preoperative prediction of severe postoperative pain/ C.J. Kalk-
man, K. Visser, J. Moen et al. // Pain. - 2003. - № 105. - P. 415-423.
129. PRISM III: An updated pediatric risk of mortality score/
M. M. Pollack, K. M. Patel, U. E. Ruttimann // Crit Care Med. - 1996. -
Vol. 24. - P. 743-752.
130. Prognosis of meningococcal septicaemia/ LeclercF., E. Abdalla,
P. Bjark et al. // The Lancet. - 1987. - Vol. 10. - P. 861-863.
242

131. Prognostic factors of severe infectious purpura in children / F. Le-
clerc, R. Bauscart, B. Guillois et al. // Intensive Care Med. — 1985. —
Vol. 11.-P. 140-143.
132. Progress in characterising anatomic injury / W. S. Copes, W. J. Sac-
co, H. R. Champion et al. // in Proceedings of the 33rd annual meeting of the
association for the advancement of automotive medicine. —- Baltimore, MA,
USA 205-218.
133. Propofol infusion for sedation in intensive care/ L. H. Newman,
J. С McDonald et al. // Anaesthesia. - 1987. - № 42. - P. 929-937.
134. Prospective evaluation of the CRAMS scale for triaging major trau-
ma / T. P. Clemmer, J. J. F. Orme, F. Thomas et al. // J Trauma. — 1985. —
№25.-P. 188-191.
135. Quality of life in chronic pancreatitis— results after duodenum-
preserving resection of the head of the pancreas/ С Bloechle, J. R. Izbicki,
W. T. Knoefel et al. // Pancreas. - 1995. - № 11. - P. 77-85.
136. RaimondiA. J. Head injury in the infant and toddler. Coma scoring
and outcome scale/ A.J. Raimondi, J. Hirschauer// Child's Brain.—
1984. -№ 11.-P. 12-35.
137. Randomised trial of oral morphine for painful episodes of sickle-cell
disease in children / S. J. Jacobson, E. A. Kopecky, J. Prashant et al. // Lan-
cet. - 1997. - № 350. - P. 1358-1361.
138. Reis M. Simplified therapeutic intervention scoring system: The
TISS-28 items-results from a multicenter study/M. Reis, A. Rijk,W. Shaufe-
li // Crit. Care Med. - 1996. - Vol. 24 - P. 64.
139. Reliability and validity of preverbal pain assessment tools/
B. A. Joyce, J. G. Schade et al. // Issues in Comprehensive Pediatric Nurs-
ing. - 1994. - № 17. - P. 121-135.
140. Tarbell S. E. Reliability and validity of the pain assessment scale:
A scale for measuring postoperative pain in young children / S. E. Tarbell,
J. L. Marsh, I. T С Cohen // J of Pain and Symptom Management. —
1991.-№6.-P. 196.
141. Reliability of an objective pain scale in children /J. Norden, R. Han-
allah et al. // J Pain and Symptom Management. — 1991. — № 6. — P. 196.
142. Riker R. R. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale
for adult critically ill patients/ R. R. Riker, J. T. Picard, G. L. Fraser// Crit.
Care Med. - 1999. - Vol. 27. - № 7. - P. 1325-1329.
143. Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of
an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists
process model / G. M. Hoffman, R. Nowakowski, T. J. Troshynski et al. //
Pediatrics. - 2002. - № 109. - P. 236-243.
243

144. Ruttimann U. E. Objective assessment of the changing mortality risks
in pediatric intensive care unit patients / U. E. Ruttimann, M. M. Pollack //
Crit. Care Med. - 1991. - Vol. 19. - P. 474-483.
145. Safer sedation for ventilated patients. A new application of etomi-
date / D. L. Edbrooke, D. M. Newby, S. J. Mather et al. // Anaesthesia. —
1982.-№37.-P. 765-771.
146. Schuster #. P. Score systeme in der Notfallmedizine / H. P. Schu-
ster, W. Dick//Anaesthesist. - 1994. - № 43. - P. 30-35.
147. Score for neonatal acute physiology: A physiologic severity index for
neonatal intensive care / D. K. Richardson, J. E. Gray et al. // Pediatrics —
1993.-Vol. 91.-P. 617-623.
148. Sedation in intensive care: morphine and renal function / J. F. Bion,
B. K. Logan, P. M. Newman et al. // Intensive Care Medicine. — 1986. —
№12. -P. 359-365.
149. sFas and sFas ligand and pedistric sepsis-induced multiple organ
failure syndrome // L. Doughty, R. S. Clark, S. S. Kaplan et al. // J. Pediatr
Res. - 2002. - Vol. 52. - № 6. - P. 922-927.
150. Similarities in pain desciptors of four different ethnic-cultural
groups / F. Gaston-Johansson, M. Albert, E. Fagan et al. // Journal of Pain
and Symptom Management. — 1990. — № 5. — P. 94-100.
151. Simpson D. Pediatric coma scale / D. Simpson, P. Reilly // Lancet,
1982. - Vol. 2. - № 450. - P. 7.
152. Sinclair /. F. Letter to the editor: Prognosis of meningococcal
septicaemia/ J. F. Sinclair, С H. Skeoch, D. Hailworth// The Lancet. —
1987.-Vol. 4-P. 38.
153. SNAP-II and SNAPPE-II: Simplified newborn illness severity
and mortality risk scores/ D. K. Richardson et al. // J Pediatr. — 2001. —
Vol. 138.-P. 92-100.
154. SpielbergerC. D. State Trait Anxiety Inventory Manual /CD. Spiel-
berger, R. I. Gorush, R. E. Lushene // Consulting Psychologists Press.—
1970.-454 p.
155. Stevens S. 5. On the theory of scales of measurement /S. S. Stevens //
Science. - 1946. - Vol. 103. - № 2684. - P. 677-680.
156. Sury M. R. J. Nalbuphine combined with midazolam for outpa-
tient sedation / M. R. J. Sury, P. V. Cole //Anaesthesia. — 1988. — № 43. —
P. 285-288.
157. Tarbell S. E. The toddler-preschooler postoperative pain scale:
An observational scale for measuring postoperative pain in children aged
1-5. Preliminary report/ S. E. Tarbell, I. T. Cohen, J. L. Marsh// Pain. —
1992. - № 50. - P. 273-280.
244

158. Teasdale G. M. Assessment of coma and impaired conscious-
ness: A practical scale / G. M. Teasdale, B. Jennett // Lancet. — 1974. —
P. 81-84.
159. The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APA-
IS) / N. Moerman, F. van Dam, ML Mulleret al. //Anesth Analg. — 1996. —
№82.-P. 445-51.
160. The APACHE HI prognostic system: Risk prediction of hospital
mortality for critically ill hospitalized adults / W. A. Knaus, D. P. Wagner,
E A. Draper etal.//Chest. - 1991.-Vol. 100. - P. 1619-1636. •
161. The Brussels sedation scale: use of a simple clinical sedation scale
can avoid excessive sedation for patients undergoing mechanical ventila-
tion in the intensive care unit / O. Detriche, J. Berre, J. Massaut et al. //
Br. J. Anaesth. - 1999. - № 83. - P. 698-701.
162. The CRIB (clinical risk index for babies) score: a tool for assessing
initial neonatal risk and comparing performance of neonatal intensive care
unit / F. Cockburn, R. W. J. Cooke, H. R. Gamsu et al. // Lancet. - 1993. —
Vol. 342-P. 193-198.
163. The Faces Pain Scale— Revised: Toward a common metric in
pediatric pain measurement / C. L. Hicks, С L. von Baeyer, P. Spafford et
al. // Pain. - 2001. - № 93. - P. 173-183.
164. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain
experienced children: Development, initial validation, and preliminary inves-
tigation for ratio scale properties / D. Bieri, R. A. Reeve, G. D. Champion et
al. // Pain. - 1990. - № 41. - P. 139-150.
165. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain
experienced by children: Development, initial validation and preliminary in-
vestigation for ratio scale properties / D. Bieri, R. Reeve, G. D. Champion et
al. // Pain. - 1990. - № 41. - P. 139-150.
166. The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in
young children / S. I. Merkel, T. Voeoel-Lewus, J. R. Shayevitz et al. // Pe-
diatric Nursing. - 1997. - Vol. 23. - № 3. - P. 293-297.
167. The measurement of postoperative pain: A comparison of intensity
scales in younger and older surgical patients / L. Gagliese, N. Weizblit, W. El-
lis et al. // Pain. - 2005. - № 117. - P. 412-420.
168. The mortality index for neonatal transportation score: A new
mortality prediction model for retrieved neonates / S. J. Broughton, A. Berry,
S. Jacobe et al. // Pediatrics. - 2004. - Vol. 114. - № 4. - P. 424-428.
169. Progress in characterizing anatomic injury./W.S. Copes, WJ. Sacco,
H.R. Champion, L.W. Bain// in Proceedings of the 33rd Annual Meeting of
the Association for the Advancement of Automotive Medicine. — Baltimore,
MA, USA. -205-218.
245

170. The pediatric risk of hospital admission score: A second-generation
severity-of-Illness score forpediatric emergency patients /J. M. Chamberlain,
M. Kantilal, K. M. Patel et al. // Pediatrics. - 2005. - Vol. 115. - № 2. -
P. 388-395.
171. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in
adult intensive care unit patients / С N. Sessler, M. S. Gosnell, M. J. Grap et
al.//Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 166. - P. 1338-1344.
172. The SOFA (Sepsis-related organ failure assessment) score to describe
organ dysfunction/failure / J. L. Vincent, R. Moreno et al. // Intensive Care
Medicine. - 1996. - Vol. 22. - P. 707-710.
173. The use of propofol for sedation of critically ill patients undergoing
haemodiafiltration / J. M. Eddleston, B. J. Pollard, J. F. Blades et al. //
Intensive Care Med. - 1995. - № 21. - P. 342-347.
174. Therapeutic intervention scoring system: a method for quantitative
comparison of patient care / D. J. Cullen, J. M. Civetta, B. A. Briggs // Crit.
Care Med. - 1974. - № 2. - P. 57-60.
175. Thomson A. P. /. Validation of the Glasgow meningococcal septicemia
prognostic score: A 10-year retrospective survey /A. P. J. Thomson, J. A. Sills,
С A. Hart // Crit Care Med. - 1991. - Vol. 19. - P. 26-30.
176. Tilney N. Sequential system failure after rupture of abdominal aortic
aneurysms: An unsolved problem in postoperative care / N. Tilney, G. Bailey,
A. Morgan//Ann Surg- 1973.-Vol. 178 — P. 117-122.
177. Tiss 76 and Tiss 28: correlation of two therapeutic activity indices
on a Spanish multicenter ICU database/ E. Castillo-Lorente, R.Rivera-
Fernandez, M. Rodriguez-Elvira et al. // Intensive Care Med. — 2000. —
Vol. 26.-№1.-P. 57-61.
178. Transport risk index of physiologic stability: A practical system
for assessing infant transport care / S. K. Lee, J. A. F. Zupancic et al. // J.
Pediatrics. - 2001. - Vol. 139. - P. 220-226.
179. Trauma score/ H. R. Champion, W. J. Sacco, A. J. Carnazzo et
al. // Crit. Care Med. - 1981. - № 9. - P. 672-676.
180. Use of propofol by infusion for sedation of patients undergoing
haemofiltration: assessment of the effect of haemofiltration on the level of
sedation and on blood propofol concentration/ C. Harris, C. O'Donnell,
R. Macmillan et al. // J. Drug. Dev. — 1991. - № 4. - P. 37-39.
181. Using and understanding sedation scoring systems: a systematic re-
view / B. De Jonghe, D. Cook, С Appere-De-Vecchi et al. // Intensive Care
Medicine. - 2000. - № 26. - P. 275-285.
182. Validation of a physiologic stability index for use in critically ill in-
fants and children / T. S. Yeh, M. M. Pollack, U. E. Ruttimann et al. // Pedi-
atr Res. - 1984. - Vol. 18. - № 5. - P. 445-51.
246

183. Validation of the Faces Pain Scale - Revised (FPS-R): Pain
intensity in clinical and non-clinical samples. Poster presented to Canadian
Pain Society/C. L. von Baeyer, P. Spafford, I. van Korlaaretal. //Montreal,
2001.
184. Validation of the critical care pain observation tool in adult patients /
C. Gelinas, L. Fiilion, K. A. Puntillo et al. // Am. J. Crit. Care. - 2006. -
№ 15.-P. 420-427.
185. Validation of TRISS and ASCOT using a non-MTOS trauma
registry/ E. L. Hannan, J. Mendeloff// J. Trauma Injury Infect. Crit.
Care. - 1995. - № 38. - P. 83-88.
186. Validity and reliability of the observer's assessment of alertness/se-
dation scale: study with intravenous midazolam / D. A. Chernik, D. Gillings
et al. //J. Clin. Psychopharm. - 1990. - Vol. 10. - P. 244-251.
187. Volpe У. У. Neurology of the Newborn, 3rd ed. / J. J. Volpe — Phila-
delphia, W. B. Saunders, 1995. - 876 p.
188. Von Baeyer C. L. Support for a common metric for pediatric
pain intensity scales/ С L. von Baeyer, С L. Hicks// Pain Research and
Management. - 2000. -№5.- P. 157-160.
189. Weinert C. The state of intubated ICU patients. Development of
a two-dimensional sedation rate scale for critically ill adults / С Weinert,
L. McFarland // Chest. - 2004. - № 126. - P. 1883-1890.
190. Whaley L. Nursing care of infants and children. 4th edition/
L. Whaley, D. Wong // Mosby Year Book. - 1991. - P. 1148.
191. Wilbei-ger У. E. The multiply injured patient/ J. E. Wilberger//
In: S. S. Rengarchy, R. H. Wilkins, Principles of Neurosurgery. — Wolfe. —
1994.- 15.9
192. Wilson E. A comparison of propofol and midazolam by infusion
to provide sedation in patients who receive spinal anaesthesia/ E.Wilson,
N. Mackenzie, I. S. Grant // Anaesthesia. — 1988. — № 43 (suppl). —
P. 91-94.
193. Wilson G. /4. M. Validation of three paediatric pain scores for use
by parents/ G. A. M. Wilson, E. Doyle// Anaesthesia. — 1996. — № 51. —
P. 1005-1007.
194. Wilson У. Т. Structured interviews for the Glasgow Outcome
Scale and the extended Glasgow Outcome Scale: guidelines for their use /
J. T. Wilson, L. E. Pettigrew, G. M. Teasdale // J. Neurotrauma. — 1998. -
Vol.15.- №8.- P. 573-585.
195. Wong D. L. Pain in children: Comparison of assessment scales/
D. L. Wong, С. М. Baker// Pediatr Nurs. - 1988. - № 14. - P. 9-17.
247

Александрович Ю. С, Гордеев В. И.
ОЦЕНОЧНЫЕ
И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ
ШКАЛЫ В МЕДИЦИНЕ
КРИТИЧЕСКИХ
СОСТОЯНИЙ
Подписано в печать 20.10.2010. Формат 60х901/16.
Объем 16 печ. л. Печать офсетная.
Тираж 1000 экз. Заказ №
Налоговая льгота — общероссийский классификатор
продукции ОК-005-93, том 2 — 95 3000.
Издательство «ЭЛБИ-СПб».
194100, СПб., ул. Новолитовская, 5, литер А
Тел.: (812) 322-92-57, факс: (812) 322-92-58. ,-
E-mail: an@elbi.spb.su.