Автор: Шапошников Ю.Г.
Теги: медицина практическая медицина руководство для врачей военная медицина полевая медицина
Год: 1981
Текст
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ СССР
Для служебного
пользования
Экз* Л®
РУКОВОДСТВО
ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ
ХИРУРГИИ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ СЛУЖБ
АРМИЙ
Государств - участников
ВАРШАВСКОГО ДОГОВОРА
. г г
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ СССР
ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Для служебного
пользования
РУКОВОДСТВО
ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ
ХИРУРГИИ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ СЛУЖБ
АРМИЙ
ГОСУДАРСТВ - УЧАСТИ ИКОВ
ВАРШАВСКОГО ДОГОВОРА
Утверждено
первым заместителем Министра обороны СССР
Главнокомандующим Объединенными Вооруженными Силами
государств—участников Варшавского Договора
Ордена Трудового Красного Знамени
ВОЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО
МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ СССР
МОСКВА 1981
Руководство разработано офицерами и генералам^ медицинской
службы армий государств — участников Варшавского Договора.
Общая редакция генерал-майора медицинской службы Ю. Г. Ша-
пошникова.
2
Глава I
СОДЕРЖАНИЕ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Оказание медицинской помощи раненым в военное вре-
мя осуществляется на основе системы этапного лечения
с эвакуацией по назначению. В соответствии с этой систе-
мой единый лечебный процесс, т. е. весь комплекс лечеб-
ных мероприятий, в котором нуждаются раненые, рас-
членяется на отдельные виды медицинской помощи. Раз-
личают первую медицинскую помощь, доврачебную
(фельдшерскую) помощь, первую врачебную помощь, ква-
лифицированную медицинскую и специализированную
медицинскую помощь. Каждый из видов медицинской по-
мощи характеризуется конкретными задачами и перечнем
типовых лечебно-профилактических мероприятий, квали-
фикацией медицинского персонала, оснащением и усло-
виями, которые необходимы для осуществления этих ме-
роприятий.
Первая медицинская помощь
Сохранение раненым жизни, восстановление' их трудо-
способности и боеспособности во многом определяется
своевременностью и качеством первой медицинской помо-
щи. Первая медицинская помощь оказывается на месте
ранения (поражения), т. е. на поле боя (в очаге массовых
санитарных потерь), самим пострадавшим (самопомощь),
товарищем (взаимопомощь), а также санитаром или дру-
гим медицинским работником. В условиях одновременного
возникновения массовых санитарных потерь первая меди-
цинская помощь в основном будет оказываться в порядке
само- и взаимопомощи, а также личным составом под-
разделений, выделенных для проведения спасательных
работ.
Основные цели первой медицинской помощи заклю-
чаются в проведении мероприятий, направленных на спа-
сение жизни раненого (пораженного), предупреждение
1* 3
тяжелых осложнений, а также на уменьшение или полное
прекращение дальнейшего воздействия поражающих фак-
торов.
Для оказания первой медицинской помощи каждый
военнослужащий обеспечен индивидуальной аптечкой (или
набором медикаментов), индивидуальным перевязочным
и индивидуальным противохимическим пакетом.
Первая медицинская помощь раненым (пораженным)
с травматическими и термическими повреждениями вклю-
чает следующие основные мероприятия:
— тушение горящей (тлеющей) одежды и зажигатель-
ной смеси, попавшей на кожу;
— освобождение из-под завалов, вынос или вывоз из
очагов пожара, с местности, зараженной радиоактивными,
отравляющими веществами и бактериальными средствами;
— временную остановку наружного кровотечения;
— устранение механической асфиксии;
— искусственное дыхание;
— надевание противогаза;
— закрытие раны (ожоговой поверхности) повязкой;
— наложение окклюзионной повязки при открытом
пневмотораксе;
— иммобилизацию при переломах костей и обширных
повреждениях мягких тканей;
— применение болеутоляющих средств.
К способам временной остановки кровотечения на поле
боя относятся давящая повязка, прижатие артерии на
протяжении, накладывание импровизированного или та-
бельного жгута.
Кровотечение из мелких сосудов можно остановить,
наложив на кровоточащую рану давящую стерильную по-
вязку. Для лучшего сдавления сосудов ватно-марлевую
подушечку индивидуального перевязочного пакета или
стерильной повязки накладывают на рану комком—там-
поном. Для остановки кровотечения на туловище этот
способ является единственным. Прижатие артерии на про-
тяжении — самый простой и доступный в любой обста-
новке способ временной остановки артериального крово-
течения, который может быть осуществлен в порядке
самопомощи и главным образом взаимопомощи. Но дан-
ный способ остановки кровотечения на поле боя должен
рассматриваться только как вспомогательный и кратко-
временный, на период подготовки к остановке кровотече-
ния стандартным или импровизированным жгутом. При
отсутствии стандартного жгута должны быть использова-
4
ны подручные материалы: поясной ремень, веревка. Чтобы
не прищемить кожу, жгут накладывают на одежду или
место накладывания жгута предварительно обертывают
несколькими слоями бинта, косынкой или другим мате-
риалом. Наложенный жгут следует держать как можно
меньше времени. Он должен быть хорошо заметным, его
не следует забинтовывать или закрывать одеждой. Время
наложения жгута отмечается чернильным карандашом на
повязке или на коже. Лица со жгутом нуждаются в осо-
бом наблюдении, так как в пути жгут может ослабнуть и
кровотечение возобновиться. Конечность, на которую на-
ложен жгут, должна быть утеплена.
Асептическая повязка может быть выполнена с помо-
щью индивидуального перевязочного пакета. Перед накла-
дыванием повязки место ранения обнажается. В боевой
обстановке одежду, белье, обувь обычно распарывают по
шву, осторожно отворачивают края одежды. Зимой, чтобы
избежать охлаждения раненых, разрез лучше делать в
виде клапана или «манжетки», которую сдвигают, обна-
жая рану. При накладывании стерильной повязки на обо-
жженные участки приставшие остатки одежды не сры-
вают, пузыри не опорожняют. Повязка может быть снята
только на том этапе медицинской эвакуации, где будет
производиться первичная хирургическая обработка.
В целях профилактики раневой инфекции уже на поле
боя всем раненым и обожженным необходимо применять
таблетированные антибиотики из индивидуальных аптечек.
Транспортная иммобилизация на поле боя производит-
ся при переломах костей, ранениях суставов и тяжелых
повреждениях мягких тканей конечностей, для чего ис-
пользуют стандартные транспортные шины и подручные
материалы. При отсутствии шин или подручного материа-
ла для создания покоя верхней конечности ее прибинто-
вывают к туловищу (сгибая в локтевом суставе под пря-
мым углом) илц подвешивают на косынке, ремне;
иммобилизация нижней конечности в этих условиях до-
стигается прибинтовыванием поврежденной конечности к
здоровой ноге. Раненых с повреждением костей таза укла-
дывают на жесткую поверхность с разведенными и полу-
согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами,
под колени подкладывается вещевой мешок или скатка
шинели. При этом следует между коленными суставами
вложить валик и фиксировать их друг к другу бинтом.
При оказании первой помощи при асфиксии прежде
всего устраняют ее причину: освобождают пострадавшего
5
из-под развалин, очищают ему рот и нос от земли, песка,
рвотных масс. В случае внезапного прекращения дыхания
или его резкого расстройства показано искусственное ды-
хание «рот в рот» при оказании взаимопомощи или путем
вдувания воздуха через воздуховод при оказании первой
медицинской помощи медицинским работником. Оказываю-
щий помощь, встав сбоку у головы пострадавшего, одной
рукой удерживает ее в максимально запрокинутом назад
положении. Затем, сделав глубокий вдох, оказывающий
помощь непосредственно, через марлю, или с помощью
воздуховода делает глубокий выдох. При этом для преду-
преждения утечки воздуха нос пострадавшего закрывается
пальцами свободной руки или специальным зажимом. Вы-
дох пострадавшего происходит пассивно в то время, когда
оказывающий помощь делает очередной глубокий вдох;
Вдувание осуществляется с частотой 12 раз в минуту.
Для предупреждения шока на поле боя необходимо
прежде всего быстро остановить кровотечение из раны,
наложить первичную повязку, иммобилизировать конеч-
ность при переломе. Для улучшения кровоснабжения моз-
га при выраженной анемии необходимо приподнять ниж-
ний конец носилок.
Обеспечение быстрого выноса, бережной эвакуации,
теплое укутывание, горячий чай также являются проти-
вошоковыми мероприятиями.
Доврачебная (фельдшерская) помощь
Этот вид медицинской помощи оказывает фельдшер
(санитарный инструктор) вблизи от места ранения (по-
ражения) или на батальонном медицинском пункте, а при
возникновении массовых санитарных потерь — на этапе
медицинской эвакуации, предназначенном для оказания
первой врачебной помощи. В последнем случае доврачеб-
ная помощь части раненых (пораженных) будет совме-
щаться с мероприятиями первой врачебной помощи.
Доврачебная (фельдшерская) помощь дополняет ме-
роприятия первой медицинской помощи и включает про-
верку и при необходимости исправление ранее наложен-
ных жгутов, повязок, шин или их накладывание, если это
не было сделано раньше. Мероприятия по борьбе с шоком:
введение обезболивающих и сердечных средств, горячий
чай, водка, щелочно-солевые растворы, кислород, герме-
тизирующая повязка при открытом пневмотораксе.
6
Первая врачебная помощь
Первую врачебную помощь оказывает врач на полко-
вом (бригадном) медицинском пункте, а при неблагопри-
ятных условиях — в м£дицинских учреждениях соединений
(объединений), предназначенных для оказания квалифи-
цированной медицинской помощи. Первая врачебная по-
мощь направлена на устранение явлений, непосредственно
угрожающих жизни раненого (пораженного) в данный мо-
мент, профилактику тяжелых осложнений, обеспечение
эвакуации раненых (пораженных) до следующего этапа
медицинской эвакуации.
По срочности оказания мероприятия первой врачебной
помощи разделяются на две группы:
1. Неотложные мероприятия первой врачебной по-
мощи:
— временная остановка наружного кровотечения с по-
мощью тугой тампонады раны, кровоостанавливающего
зажима или лигатуры;
— устранение асфиксии — отсасывание содержимого
из верхних дыхательных путей, фиксация языка, интуба-
ция, трахеотомия (коникотомия), окклюзионная повязка
при открытом пневмотораксе, пункция плевры при клапан-
ном пневмотораксе;
— вливание кровезаменителей, а иногда консервиро-
ванной крови при большой кровопотере и тяжелом шоке;
— введение обезболивающих и сердечных средств ра-
неным (пораженным), антибиотиков; согревание, горячее
питье;
— катетеризация или пункция мочевого пузыря при за-
держке мочи;
— отсечение конечности, висящей на лоскуте из мяг-
ких тканей;
— устранение недостатков транспортной иммобилиза-
ции, угрожающей развитием шока или при уже развив-
шемся шоке; '
— первичная повязка при обширных ожогах;
— специальные мероприятия при комбинированных
химических и бактериологических поражениях.
2. К числу мероприятий первой врачебной помощи, вы-
полнение которых может быть вынужденно отложено до
прибытия пострадавшего на следующий этап медицинской
эвакуации, относятся:
— трансфузионная терапия во всех случаях шока I и
II степени;
7
— новокаиновые блокады при травматическом шоке, а
также для профилактики шока.
Полный объем первой врачебной помощи включает вы-
полнение всех мероприятий обеих указанных групп. Со-
кращение объема врачебной помощи осуществляется за
счет частичного или полного отказа от выполнения меро-
приятий второй группы.
У раненых с кровоостанавливающими жгутами обиль-
но намокшие кровью повязки должны быть сняты в пере-
вязочной. Если при осмотре раны возможно обнаружить
кровоточащий сосуд, на него накладывают кровоостанав-
ливающий зажим. При возможности необходимо произ-
водить перевязку поврежденного сосуда, так как оставлен-
ный зажим может соскочить при эвакуации раненого.
Кровотечение при повреждении лица и головы останав-
ливается давящей повязкой. При наружных кровотече-
ниях у пострадавших с ранениями груди, таза и ягодичных
областей временная остановка кровотечения должна осу-
ществляться с помощью тампонады. Для этого края раны
раздвигаются крючками и широкие марлевые тампоны вво-
дят в глубину раны до места расположения источника кро-
вотечения. Тампоны в ране укрепляются как циркулярны-
ми турами бинта, так и с помощью стягивающих края
раны швов над тампонами, захватывающих обширные
участки неповрежденных тканей.
При выраженных дыхательных нарушениях меры, на-
правленные на обеспечение свободного доступа воздуха и
проведение искусственного дыхания, становятся первооче-
редными, так как при неустраненных явлениях асфиксии
все остальные противошоковые мероприятия остаются не-
эффективными. Полость рта и зева очищают от сгустков
крови, инородных тел и слизи. Западение языка предот-
вращается введением в ротовую полость и глотку воздухо-
вода или фиксацией языка. При отсутствии или недоста-
точности дыхания показано проведение искусственного или
вспомогательного дыхания. Если перечисленными меро-
приятиями не удается обеспечить свободный доступ воз-
духа в легкие, показана трахеотомия (коникотомия), кото-
рая в этих случаях должна проводиться незамедлительно.
При ранениях с открытым пневмотораксом и неэффек-
тивности ранее наложенной окклюзионной повязки с ис-
пользованием прорезиненной оболочки индивидуального
перевязочного пакета показаны стерильные мазевые или
липкопластырные герметизирующие повязки.
При нарастающем клапанном пневмотораксе с неук-
8
лонным повышением внутриплеврального давления и сме
щением органов средостения в противоположную сторону
возникновении и распространении подкожной эмфиземь
или эмфиземы средостения необходимо произвести пунк
цию плевральной полости иглой диаметром 1,5—3,0 мм
Иглу оставляют на месте, фиксировав ее к грудной стенке
липким пластырем и принимают меры к быстрейшей эва
куации пострадавших на этап квалифицированной меди
цинской помощи.
Для получения обезболивающего эффекта при закры-
тых и открытых переломах пользуются различными спосо-
бами введения растворов новокаина или другого местногс
анестетика (футлярные, проводниковые блокады, введение
раствора новокаина с антибиотиками в гематому).
Снятие старой и накладывание новой повязки при ока-
зании первой врачебной помощи должно производиться
только у раненых с зараженными боевыми отравляющими
и радиоактивными веществами ранами и повязками. Сня-
тие повязок для уточнения диагноза не производится.
В перевязочной производят блокады, переливание кро-
ви и кровезаменителей, трахеотомию, смену сбившихся и
сильно промокших, загрязненных повязок, остановку на-
ружного кровотечения, катетеризацию и надлобковую
пункцию мочевого пузыря, пункцию плевры при клапанном
пневмотораксе, наложение повязки при открытом пневмо-
тораксе и другие врачебные манипуляции.
При работе в перевязочной ношение стерильного халата
обязательно только для медицинской сестры, работающей
у стерильных столов. Врачебный персонал работает в чи-
стых халатах, шапочках, масках и в стерильных резино-
вых перчатках.
Четкая организация работы перевязочной с использова-
нием поточного метода позволяет максимально сократить
время оказания первой врачебной помощи. В среднем на
одного раненого в перевязочной затрачивается 20 мин.
На этапе медицинской эвакуации, предназначенном для
оказания первой врачебной помощи, могут быть оставле-
ны для лечения легкораненые, не нуждающиеся в квали-
фицированной медицинской помощи, госпитальном режи-
ме, способные к самостоятельному передвижению и подле-
жащие возвращению в строй в течение 2—3 дней.
Квалифицированная хирургическая помощь
Квалифицированная хирургическая помощь оказывает-
ся врачами-хирургами в медицинских частях и учрежде-
9
ниях соединений (объединений), а также в сортировоч-
ном, общехирургическом, многопрофильном госпиталях и
госпитале легкораненых, входящих в госпитальную базу.
Этот вид медицинской помощи имеет своей целью вы-
полнение хирургических операций и процедур, направлен-
ных на сохранение жизни раненого, предупреждение ос-
ложнений ранений (поражений) и борьбу с развившимися
осложнениями, на создание условий для восстановления
нарушенных или утраченных функций органов и систем,
успешного лечения и быстрейшего выздоровления.
По срочности оказания мероприятия квалифицирован-
ной хирургической помощи разделяются:
— на неотложные хирургические мероприятия;
— на мероприятия, которые могут быть вынужденно
отсрочены, только при крайней необходимости;
— на мероприятия, которые при необходимости могут
быть отсрочены.
Первая группа мероприятий включает:
— борьбу с асфиксией;
— операции, предпринимаемые для остановки крово-
течения любой локализации;
— комплексную терапию шока, острой анемии, травма-
тического токсикоза;
— чревосечение при повреждении живота, включая опе-
рации при повреждении мочевого пузыря и прямой кишки;
— торакотомию при ранении груди с продолжающимся
массивным кровотечением;
— оперативное закрытие открытого пневмоторакса;
— торакоцентез при клапанном пневмотораксе;
— операции по поводу анаэробной инфекции.
Объем медицинской помощи, соответствующий меро-
приятиям первой группы, обязателен для всех медицин-
ских учреждений, предназначенных для оказания квали-
фицированной медицинской помощи.
Вторая группа мероприятий включает:
— операции по поводу некровоточащих ранений и за-
крытых повреждений крупных кровеносных сосудов, осо-
бенно в случая^, ^сопровождающихся явлениями резкой
ишемии конечности; первичные ампутации при некрозе
конечности вследствие ранений магистральных сосудов;
— надлобковый свищ при повреждении уретры и вне-
брюшинного раздела мочевого пузыря;
— противоестественный задний проход при поврежде-
нии прямой кишки;
— Перййчную хирургическую обработку рай, Заражей-
йЫх отравляющими веществами, а также ран со значив
тельными разрушениями мягких тканей, при явном за*
Грязнении их землей;
— туалет зараженных отравляющими веществами ожо-
гов, а также ожогов, явно загрязненных землей.
Третья группа включает такие хирургические меропри-
ятия, которые при необходимости могут быть отсрочены,
при этом не исключается возможность возникновения тя-
желых осложнений, но опасность их развития может быть
уменьшена в результате применения антибиотиков и дру-
гих средств. К этой группе мероприятий относится первич-
ная хирургическая обработка ран.
Полный объем квалифицированной хирургической по-
мощи включает в себя выполнение мероприятий всех трех
групп. При необходимости сокращения объема исключают-
ся мероприятия третьей и второй групп.
Для четкой организации квалифицированной хирурги-
ческой помощи в приемно-сортировочных подразделениях
этапа медицинской эвакуации раненые и пораженные де-
лятся на следующие группы: носилочные и ходячие (легко-
раненые), кроме того:
— не нуждающиеся в медицинской помощи на данном
этапе медицинской эвакуации или нуждающиеся в помо-
щи, которая может быть оказана в приемно-сортировоч-
ной палатке в процессе медицинской сортировки;
— нуждающиеся в медицинской помощи на данном
этапе медицинской эвакуации: в операционной (в первую
или вторую очередь), в перевязочной для тяжелораненых
(в первую или вторую очередь), в перевязочной для лег-
кораненых (в первую или вторую очередь), в противошо-
ковой, анаэробной, в госпитальном отделении;
— агонирующие и крайне тяжелые пораженные, кото-
рым показана симптоматическая терапия.
Сортировку носилочных раненых целесообразно прово-
дить в сортировочно-эвакуационных отделениях силами
сортировочных бригад в составе одного врача, двух ме-
дицинских сестер, двух регистраторов и одного санитара.
Раненые, признанные нуждающимися в неотложной меди-
цинской помощи, сразу получают ее от медицинского со-
става сортировочной бригады или немедленно направля-
ются в соответствующее функциональное лечебное подраз-
деление.
Медицинская сортировка легкораненых на этапе ква-
лифицированной помощи производится на основании озна-
11
комления с медицинской документацией, оценки общего
состояния раненого и осмотра места повреждения. При
медицинской сортировке без снятия повязки в группу лег-
кораненых включают сохранивших способность к самосто-
ятельному передвижению и самообслуживанию, не имею-
щих симптомов проникающих ранений полостей и повреж-
дения глаз, крупных кровеносных сосудов и нервов.
Операционно-перевязочные и противошоковые палатки
предназначаются для оказания раненым квалифицирован-
ной хирургической помощи и проведения противошоковых
мероприятий.
В операционной производятся полостные операции: тре-
панации черепа, ушивание открытого пневмоторакса, тора-
котомии при профузном внутриплевральном кровотече-
нии, лапаротомии, перевязки крупных сосудов, ампутации
бедра, экзартикуляции и т. п.
В перевязочной производятся первичная хирургическая
обработка ран и ожоговых поверхностей, наложение над-
лобкового свища, ампутации, остановка кровотечения при
повреждении кровеносных сосудов, переливания крови и
кровезаменителей. Одновременно с этим в перевязочной
производят блокады, исправляют дефекты иммобилизации
с укреплением транспортных шин турами гипсовых бин-
тов, сменяют повязки, имеющие значительное радиоактив-
ное заражение.
Личный состав для работы по оказанию хирургической
помощи раненым распределяется на хирургические брига-
ды. Бригады, предназначенные для работы в операцион-
ной, имеют двух врачей, медицинскую и операционную
сестер. В операционной каждая хирургическая бригада ра-
ботает на двух операционных столах, периодически рас-
членяясь на две группы, что увеличивает пропускную спо-
собность. Пока оперируют раненого на одном столе, на
другом к операции подготавливают следующего раненого,
и хирург, окончив наиболее ответственную часть операции
на одном столе, переходит к подготовленному к операции
раненому, лежащему на другом столе. Хирургические
бригады, работающие в перевязочной на трех столах, со-
стоят из одного врача-хирурга и медицинской сестры-ас-
систента, на две-три такие бригады выделяется одна опе-
рационная медицинская сестра.
Одна хирургическая бригада двухврачебного состава за
16 ч работы окажет квалифицированную помощь 8—
16 раненым, а одноврачебного состава—14—24 раненым.
Следует полагать, что при множественных ранениях одна
12
двухврачебная бригада за этот же период сможет ока-
зать помощь меньшему числу раненых.
Операционно-перевязочный блок в полевых условиях
организуется с соблюдением правил асептики. При устрой-
стве операционных и перевязочных в землянках, палатках
и других приспособленных для этой цели помещениях по-
толки и стены затягивают простынями или другими легко
моющимися материалами, которые сменяют как можно ча-
ще; полы в операционной и перевязочной, изготовленные
из* резиновых, пластиковых дорожек или деревянных щи-
тов несколько раз в день подлежат влажной уборке с при-
менением дезинфицирующих растворов.
Имеющийся готовый стерильный перевязочный матери-
ал в пакетах фабричного изготовления можно употреблять
без дополнительной стерилизации при условии целости
упаковки. Другой необходимый перевязочный материал и
белье заготавливают своими силами и стерилизуют в сте-
рилизационно-дистилляционных установках.
Хирургические инструменты для операционной и пере-
вязочной должны быть раздельными. Выложенные на стол
и не использованные в течение суток стерильные инстру-
менты перед употреблением необходимо стерилизовать
повторно.
При оказании квалифицированной медицинской помо-
щи анестезиологическая помощь имеет целью:
— обезболивание во время операций;
— устранение опасных для жизни функциональных
расстройств;
— предупреждение и лечение тяжелых нарушений ды-
хания и кровообращения в ближайшем послеоперационном
периоде.
Выбор способа обезболивания зависит от состояния
раненого и характера предстоящей операции.
В противошоковых палатах проводится диагностика и
установление степени тяжести шока, а также определение
показаний к применению рациональных методов терапии.
В комплексную терапию шока, осуществляемую в этих
палатках, включаются блокады, переливания крови и ее
препаратов, введение белковых и высокомолекулярных
растворов, снотворных и наркотических средств, сердеч-
ных и дыхательных аналептиков, аскорбиновой кислоты,
гормонов, растворов щелочей и т. д.
При внутреннем кровотечении и повреждении полых
органов операция проводится одновременно с противошо-
ковой терапией. При развитии шока во время операции
13
или после нее раненые из операционной могут быть пере-
ведены в противошоковую палату. Из наркоза раненые
выводятся в госпитальных палатах.
В противошоковом отделении для обожженных прово-
дят весь комплекс противошоковой терапии, в чем и со-
стоит главная задача квалифицированной помощи при
ожогах. У обожженных, находящихся в состоянии шока,
недопустимо проводить какие бы то ни было манипуляции
на ожоговой поверхности; должен быть обеспечен полный
покой и защита от охлаждения.
При ожогах верхних дыхательных путей показана ва-
госимпатическая блокада, а при выраженных нарушениях
дыхания — микротрахеотомия или трахеотомия с последу-
ющим систематическим отсасыванием содержимого трахеи
и бронхов. При циркулярных глубоких ожогах конечностей
и грудной клетки прибегают к продольному рассечению
сдавливающего струпа.
Госпитальные палаты предназначены для временной
госпитализации нетранспортабельных раненых, их лечения
и профилактики осложнений, подготовки к дальнейшей
эвакуации после выведения из нетранспортабельного со-
стояния, лечения до полного выздоровления легкораненых,
оставленных в команде выздоравливающих. .
Специализированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь оказывает-
ся врачами-специалистами с применением специального
оснащения в специализированных лечебных учреждениях
или отделениях. Различают следующие виды специализи-
рованной хирургической помощи: нейрохирургическую,
стоматологическую, офтальмологическую, оториноларинго-
логическую, урологическую, ортопедо-травматологическую,
легкораненым, гинекологическую, торако-абдоминальную и
для обожженных. Специализированная хирургическая по-
мощь оказывается после обязательного рентгенологическо-
го исследования. В специализированных госпиталях (отде-
лениях) осуществляются в полном объеме все показанные
при данном ранении (поражении) лечебно-диагностические
мероприятия.
Профили госпиталей и их отделений, объем хирурги-
ческой помощи в них, организация работы, а также сроки
лечения раненых определяются конкретными условиями.
На входе в госпитальную базу развертывается сортиро-
вочный госпиталь, который предназначается для приема и
14
медицинской сортировки раненых, не получивших эва-.
куационного предназначения на предыдущих этапах ме-
дицинской эвакуации, с последующим их распределением
по лечебным учреждениям данной госпитальной базы в
соответствии с медицинскими показаниями и профилем
лечебных- учреждений. Вместе с тем госпиталь должен
обеспечивать оказание квалифицированной хирургической
помощи раненым по жизненным показаниям, временную
госпитализацию и лечение нетранспортабельных до воз-
никновения возможности их перевода в соответствующее
лечебное учреждение.
Нейрохирургическая, стоматологическая, оторинола-
рингологическая и офтальмологическая специализирован-
ная хирургическая помощь оказывается обычно в одном
госпитале — специализированном хирургическом госпитале
для раненных в голову, шею и позвоночник. Из общего
числа коек в этом госпитале 60% развертывается в со-
ставе нейрохирургического отделения, 20% —челюстно-ли-
цевого, 10%—офтальмологического и 10,%—ЛОР-отде-
ления.
Специализированная хирургическая помощь раненным
в конечности с повреждением длинных трубчатых костей
оказывается в специализированном госпитале или в отде-
лениях общехирургического или многопрофильного госпита-
лей. Все эти раненые являются носилочными и, как пра-
вило, доставляются в транспортных шинах. Каждый посту-
пающий нуждается в рентгенологическом обследовании.
Специализированная хирургическая помощь для ра-
ненных в грудь, живот и мочеполовые органы оказывает-
ся в специализированном госпитале соответствующего про-
филя или в отделении многопрофильного госпиталя.
Специализированная и квалифицированная хирургиче-
ская помощь обожженным оказывается в отделениях об-
щехирургических и многопрофильных госпиталей, а также
в ожоговых госпиталях.
Госпиталь для лечения легкораненых развертывается
в составе госпитальной базы с задачей оказания квали-
фицированной и специализированной! медицинской помощи
легкораненым и их лечения до полного выздоровления.
При этом имеется в виду первичная хирургическая обра-
ботка ран у пострадавших от ядерного, огнестрельного и
химического оружия. Госпиталь для легкораненых в сов-
ременных условиях может стать центром первичной хирур-
гической обработки ран и специализированного лечения
этой категории пострадавших.
15
В госпиталь легкораненых направляют пораженных
при наличии у них:
— ранений мягких тканей без повреждения костей, су-
ставов, крупных нервных стволов и магистральных крове-
носных сосудов, раненных в кисть, при ранениях, пе про-
никающих в полости, и с непропикающими повреждения-
ми глаз;
— изолированных переломов одной из костей фаланг
пальца или одной из костей пясти;
— частичного или полного отрыва одного пальца;
— ушибов мягких тканей конечности и частичного по-
вреждения связочного аппарата;
— вывихов костей после их вправления (кроме выви-
хов позвонков);
— ожогов II степени, площадь которых не превышает
10% поверхности тела, при отсутствии выраженной реак-
ции, если раненые способны к самостоятельному обслу-
живанию;
— закрытого перелома одного-двух ребер без гемото-
ракса и подкожной эмфиземы;
— ранений с переломами ключицы, одной из костей
предплечья, малоберцовой кости, если эти повреждения не
сопровождаются обширными дефектами мягких тканей и
деформациями поврежденной конечности;
— радиационных комбинированных поражений с од-
ним из перечисленных выше механических или термиче-
ских повреждений, при условии, если оно сочетается с по-
ражением проникающей радиацией в дозе, вызывающей
только легкую степень лучевой болезни. В госпиталь лег-
кораненых не направляются пораженные с гнойными зате-
ками, остеомиелитами, артритами, плевритами и прочими
инфекционными осложнениями.
Хирургические бригады, созданные за счет медицинских
отделений, должны оперировать раненых по профилю сво-
его отделения, с тем чтобы для дальнейшего лечения ране-
ные направлялись в эти хирургические отделения. Распре-
деление раненых по отделениям производится с учетом ло-
кализации механического или термического повреждения.
Основы медицинской сортировки
Медицинской сортировкой называется распределение
раненых на группы в соответствии с их нуждаемостью в
однородных профилактических, лечебных и эвакуационных
мероприятиях. Это распределение осуществляется исходя
из медицинских показаний, объема медицинской помощи,
16
выполняемого на данном медицинском пункте или в ле
чебном учреждении в сложившейся обстановке, и приня
того порядка медицинской эвакуации.
Медицинская сортировка должна быть непрерывной
конкретной и преемственной.
Непрерывность медицинской сортировки заключается ]
то1ц, что она проводится во всех функциональных подраз
делениях всех лечебных учреждений. Перечень и соста]
групп, на которые в сложившейся обстановке распредели
ются раненые, должны обеспечивать наиболее эффектов
ное выполнение задач, стоящих перед лечебным учрежде
нием в данное время. В этом заключается конкретност]
медицинской сортировки. Поэтому изменения обстановк!
(расширение или сокращение объема хирургической помо
щи) неизбежно влекут за собой изменения в медиципског
сортировке.
Преемственность медицинской сортировки означает, чтс
она проводится с учетом задач следующего лечебного уч
реждения (функционального подразделения).
В любом лечебном учреждении сортировка ранены?
проводится по трем основным направлениям: а) в соответ
ствии с нуждаемостью в санитарной обработке и необхо
димостью их изоляции; б) исходя из нуждаемости в ме
дицинской помощи, по срочности и' месту ее оказания:
в) по эвакуационным признакам — возможности и целе-
сообразности дальнейшей эвакуации, виду транспортные
средств, очередности и способу транспортирования, эваку-
ационному назначению.
Как видно из принципиальной схемы (табл. 1), в со-
ответствии с нуждаемостью в санитарной обработке и не-
обходимостью изоляции раненые могут делиться на сле-
дующие группы:
а) подлежащие санитарной обработке (частичной, пол-
ной); ч
б) подлежащие изоляции;
в) не нуждающиеся в санитарной обработке и изоля-
ции.
Исходя из нуждаемости в медицинской помощи ране-
ные могут быть признаны:
а) нуждающимися в медицинской помощи в данном ле-
чебном учреждении;
б) не нуждающимися в медицинской помощи в данном
лечебном учреждении;
в) имеющими несовместимые с жизнью ранения (пора-
жения) .
2 Зак. 2'490
17
Таблица 1
Принципиальная схема медицинской сортировки
в лечебных учреждениях
Направления медицинской сортировки Перечень основных групп, на которые распределяются раненые при сортировке по указанным направлениям
1. В соответствии с нуждаемостью в сани- тарной обработке и не- обходимостью изоляции 2. Исходя из нуждае- мости раненых в меди- цинской помощи, срочно- сти и места ее оказания Подлежащие санитарной обработке; подлежащие изоляции; не нуждающиеся в санитарной обработке и изоляции Нуждающиеся в медицинской помощи в данном лечебном учреждении (в каком подразделении, в какую очередь); не нуждающиеся в медицинской помощи в данном лечебном учреждении; имеющие несовместимые с жизнью ране- ния (поражения)
3. По эвакуационным признакам — возмож- ности и целесообразно- сти дальнейшей эвакуа- ции, виду транспортных средств, очередности и способу транспортирова-. ния, эвакуационному на- значению Подлежащие дальнейшей эвакуации (куда, каким транспортом, в какую оче- редь, лежа или сидя); подлежащие оставлению в данном ле- чебном учреждении; подлежащие возвращению в свои части
Раненые, отнесенные к нуждающимся в медицинской
помощи в данном лечебном учреждении, сразу распреде-
ляются по месту и очередности ее оказания: «операцион-
ная в первую очередь», «операционная во вторую очередь»,
«перевязочная для легкораненых в первую очередь» и т. д.
Очередность получения медицинской помощи (первая
или вторая очередь) устанавливается среди раненых, под-
лежащих направлению в функциональные подразделения,
имеющие ограниченную пропускную способность (перевя-
зочные, операционные и др.).
Особую осторожность необходимо проявить в отноше-
нии группы безнадежных. В период поступления раненых
в эту группу могут включаться лишь лица, имеющие ране-
ния, явно и несомненно несовместимые с жизнью. При
сомнениях в правильности такой оценки раненые включа-
ются в группу нуждающихся в медицинской помощи; это
сортировочное заключение уточняется в процессе оказания
медицинской помощи и наблюдения.
18
) Исходя из эвакуационных признаков раненые могу?
быть признаны:
— подлежащими дальнейшей эвакуации;
— подлежащими оставлению в данном лечебном уч-
реждении;
— подлежащими возвращению в свои части.
Раненые, подлежащие дальнейшей эвакуации, при не-
обходимости дополнительно распределяются на группы в
соответствии с их эвакуационным назначением, очеред-
ностью и способом эвакуации, по виду транспортных
средств, которые целесообразно использовать для эвакуа-
ции. /
Сортировка раненых по эвакуационному назначению
проводится в том случае, если эвакуация осуществляется
в два и более лечебных учреждения. При этом опреде-
ляется вид или наименование лечебного учреждения, в ко-
торое следует эвакуировать данного раненого, например
«специализированный хирургический госпиталь для ранен-
ных в грудь и живот» или «хирургический госпиталь
№ ...».
При определении очередности и способа эвакуации ра-
неные могут быть отнесены к числу подлежащих транспор-
тированию в первую или во вторую очередь, лежа или
сидя.
При необходимости раненые, подлежащие дальнейшей
эвакуации, могут также распределяться по способности
использовать средства индивидуальной защиты (противо-
газ), нуждаемости в сопровождении, по месту расположе-
ния в транспортном средстве (в первом, втором или треть-
ем ярусе) и другим признакам.
К числу подлежащих оставлению в данном лечебном
учреждении относятся следующие группы раненых:
— подлежащие лечению на месте до конечного исхода;
— нуждающиеся во временной госпитализации в связи
с нетранспортабельностью.
Раненые этих групп направляются в соответствующие
функциональные подразделения (медицинские отделения).
В лечебных учреждениях, оказывающих лишь первую
врачебную помощь, группа раненых, подлежащих времен-
ной госпитализации, не выделяется.
Рассмотренная принципиальная схема медицинской сор-
тировки содержит некоторые условности, которые необхо-
димо учитывать при ее практической реализации. Очевид-
но, что между упомянутыми тремя направлениями меди-
2* 19
цинской сортировки далеко не всегда можно будет провест/и
четкую границу.
Для проведения в лечебных учреждениях сорти-
ровки раненых развертывается приемно-сортировочное
отделение. Обычно в его состав входят сортировочный
пост (СП), сортировочная площадка и приемно-сортиро-
вочные помещения (палатки). В учреждениях, оказы-
вающих квалифицированную и специализированную хи-
рургическую помощь, для уточнения диагноза могут
развертываться также диагностические палаты и перевя-
зочная. При одновременном поступлении значительного
числа раненых целесообразно иметь отдельные сортиро-
вочные площадки и палатки (помещения) для раненых
средней тяжести и тяжелых, а также для легкораненых.
Медицинскую сортировку на СП обычно проводит фельд-
шер (санинструктор, медсестра) путем оценки общего со-
стояния раненых, анамнестических данных, жалоб, приз-
наков, которые могут быть легко установлены при общем
осмотре, показаний дозиметрических приборов, ознакомле-
ния с имеющимися медицинскими документами. Сортиров-
ка раненых, сохранивших способность к самостоятельному
передвижению, обычно проводится после их выхода из
транспортных средств.
Сортировка раненых, поступающих в лечебные учреж-
дения, обычно проводится в два этапа. Вначале, при раз-
грузке транспортных средств, врач должен выявить среди
поступивших раненых нуждающихся в безотлагательной
медицинской помощи. Они сразу направляются в соответ-
ствующие функциональные подразделения. Все остальные
раненые размещаются на сортировочной площадке (в па-
латках) и в порядке очередности подвергаются сортировке.
На втором этапе медицинскую сортировку целесообразно
проводить сортировочными бригадами в составе врача,
двух медицинских сестер, двух регистраторов, санитара.
В современных условиях на сортировочной площадке
(в палатках) значительное число раненых будет получать
медицинскую помощь. В связи с этим медицинские сест-
ры, входящие в сортировочные бригады, должны оснащать-
ся портативными переносными столиками (подносами), на
которых следует иметь стерильные шприцы большой ем-
кости (10,0—20,0), запас стерильных игл, наиболее упот-
ребительные медикаменты (антибиотики, столбнячный ана-
токсин, дыхательные, обезболивающие средства и др.),
перевязочный материал, ножницы, пинцет и т. д.
При сортировке легкораненых может быть рекомендо-
20
вана иная организация работы сортировочной бригады.
В’ палатке или на площадке ставятся недалеко один от
другого два-три стола; один из них занимает врач с ре-
гистраторами, а на других столах размещаются средства
для оказания медицинской помощи. При данном вариан-
те раненые в порядке очередности подходят к врачу, ко-
торый проводит медицинскую сортировку и делает необ-
ходимые назначения.
В условиях массового поступления раненых подразде-
ления, предназначенные для их медицинской сортировки,
могут усиливаться личным составом за счет других под-
разделений данного учреждения.
Четкость медицинской сортировки зависит от обозначе-
ния ее результатов. Любое сортировочное заключение, ес-
ли оно не может быть реализовано сразу (в присутствии
лица, его принявшего), должно обязательно обозначаться.
Результат сортировки, который должен быть реализован
в данном лечебном учреждении, обозначается сортировоч-
ной маркой, а заключение о дальнейшей эвакуации — сор-
тировочной маркой и записью в медицинских документах,
сопровождающих раненого. Марка прикрепляется на вид-
ном месте к одежде (повязке) или навешивается на руч-
ку носилок и остается при раненом до выполнения обоз-
начаемого ею мероприятия. Снятая марка заменяется
другой, обозначающей новое сортировочное заключение.
Сортировочная марка окончательно отбирается у раненого
лишь при погрузке на транспорт для дальнейшей эваку-
ации или при госпитализации.
Глава II
БОЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Огнестрельные ранения, хирургическая обработка ран
Раны, наносимые огнестрельным оружием, существен-
но отличаются от всех других ранений и повреждений по
своей структуре, характеру морфологических и патофи-
зиологических изменений местного и общего характера,
течению репаративных процессов и сроков заживления.
Большинство исследователей основное значение при-
дают ранящей силе снарядов и их кинетической энергии,
которая зависит в первую очередь от скорости.
Современные огнестрельные боевые снаряды отличают-
ся большой скоростью, которая для пуль составляет
700—990 м/с, для осколков — от 1500 до 4000 м/с, для ша-
риков и стрелок — более 1000 м/с при сохранении кине-
тической энергии свыше 200 кгс-м. Ввиду того что ранения
чаще всего наносятся на расстоянии до 300 м, ударная
сила снарядов очень велика. При больших скоростях сна-
рядов возникают обширные повреждения тканей.
Снаряд, преодолевая сопротивление тканей, передает
им часть своей кинетической энергии. Это происходит в
очень короткое время. В течение 0,1—1 мс ткани погло-
щают огромную кинетическую энергию, составляющую
100 кгс-м и больше. Согласно исследованиям по баллисти-
ке огнестрельной раны количество кинетической энергии,
передаваемой тканям, увеличивается с квадратом скорости
снаряда. Однако при ударной скорости больше 600 м/с
решающее значение придают быстроте передачи кинети-
ческой энергии тканям, а не ее величине. Разумеется, сле-
дует учитывать и поверхность соприкосновения снаряда
с тканями, направление распространения кинетической
энергии, движения снаряда, его положение и пр. Так, сна-
ряд, летящий со скоростью 870 м/с, при выстреле в бедро
передает тканям 135 кгс-м, а при скорости 367 м/с только
35 кгс-м. При выстреле в грудную клетку со скоростью
пули 1070 м/с тканям передается 210 кгс-м.
22
Характер повреждения ткани зависит не только от фи-
зических и баллистических свойств снаряда, но и от са-
мой ткани, в частности от ее анатомо-гистологического
строения и от функционального состояния. Чем ткань бо-
лее эластична, тем легче она переносит удар снаряда.
Значительно хуже реагируют твердые и ломкие ткани, а
также содержащие много жидкости. Твердость ткани и ее
удельный вес имеют решающее значение для количества
поглощенной кинетической энергии, а эластичность и спо-
собность сжиматься влияют на ее амортизационную спо-
собность.
Сверхзвуковые снаряды в момент попадания в ткань
вызывают распространение баллистической (ударной)
волны с повышением давления до 70 кгс/см2 и больше с
последующей отрицательной фазой, с появлением отра-
женных волн и пр. Скорость ударной волны в тканях до-
стигает 1450 м/с.
Несомненное влияние на величину и род повреждений
тканей имеет действие так называемых вторичных снаря-
дов, т. е. фрагментов тканей, разных предметов и частиц
распавшегося снаряда. Специфическое действие снаряда
в тканях выражается в образовании в тканях разной ве-
личины временных полостей. Они возникают вследствие
ускорения, переданного тканям, и разлета участков тканей
вследствие кинетической энергии ранящего снаряда. Вели-
чина временной полости пропорциональна переданной тка-
ням кинетической энергии снаряда. Самых больших раз-
меров она достигает через 2—4 мс, удерживается в тече-
ние 10—20 мс, а иногда и до 200 мс и после 2—5 пульса-
ций исчезает. Образование временной полости вызывают
снаряды, обладающие ударной скоростью больше 300 м/с,
но это явление особенно заметно при скорости свыше
700 м/с и тогда оно напоминает картину внутритканевого
взрыва, а образующийся в тканях овальный пульсирующий
дефект может быть в 30 раз больше диаметра снаряда.
Смещения и пульсация временной полости приводят к кон-
тузии тканей, их сжатию, растягиванию, расслоению, раз-
рыву, изменению давления газов, увеличению объема ор-
ганов и их растрескиванию, к перемещению жидкостей,
газов и целых органов, к втягиванию инородных тел, за-
грязнений, микроорганизмов и пр. Ввиду того что самая
большая часть кинетической энергии передается по направ-
лению полета снаряда, площадь повреждений тканей обыч-
но увеличивается по направлению к выходному отверстию.
Исключением являются ранения снарядами, обладающи-
23
ми в тканях ударными скоростями порядка скорости звука,
и осколочные ранения. В этих случаях более протяженные
повреждения наблюдаются со стороны входного отвер-
стия.
Осколки вследствие их неправильной формы, кувыр-
кающегося полета и большого сопротивления среды мак-
симальное количество энергии передают в начальный пе-
риод соприкосновения с тканями. Поэтому временная по-
лость при осколочных ранениях обычно более широкая,
но и более короткая, чем при пулевых. Самая большая про-
тяженность повреждений наблюдается со стороны входно-
го отверстия.
Сопротивляемость тканей и органов к повреждающему
действию временной полости зависит в основном от их
эластичности. Кожа эластична и очень прочна, поэтому
при оценке протяженности повреждений нельзя руковод-
ствоваться величиной кожной раны, исключением явля-
ются ранения «скорыми» снарядами. Подкожная клетчатка
обычно подвергается большим повреждениям, расслоению
с последующей ишемизацией. Фасции и апоневрозы проч-
ны, но это не предотвращает более распространенных по-
вреждений тканей в межфасциальных пространствах.
Мышцы довольно прочны, однако в них находится большое
количество капиллярных сосудов, сеть которых обычно
подвергается повреждению и приводит к вторичным на-
рушениям, связанным с ишемией.
Диафизы трубчатых костей наиболее подвержены по-
вреждениям, так как в них содержится самое большое
количество плотного вещества. Временная полость может
вызвать косвенные (непрямые) трещины, вызванные сна-
рядом, проходящим около кости.
Временная полость может сместить и растянуть боль-
шие кровеносные сосуды, что приводит к разрывам внут-
ренней оболочки и эластичных волокон, к образованию
гематом в средней оболочке и в наружной стенке сосудов.
Иногда дело доходит до разрыва сосуда. В таких сосудах
очень быстро образуются протяженные тромбы.
Малые кровеносные сосуды и капилляры весьма чув-
ствительны к воздействию временной полости. При их раз-
рывах в непосредственной близости от огнестрельной раны
образуется дефект тканей с нарушением кровоснабжения,
простирающийся на 2—10 см в глубину ее краев.
Нервные стволы мало поддаются воздействию времен-
ной полости, однако есть сообщения о микроскопических
изменениях в них и о возможности исчезновения прово-
24
димости вследствие косвенного (непрямого) воздействия
снаряда.
При проникающих ранениях черепа ранящий снаряд в
результате контакта с костным веществом проникает в
ткань мозга деформированным или значительно откло-
няясь от оси полета, что способствует образованию боль-
ших размеров временной пульсирующей полости и обшир-
ным разрушениям вещества мозга.
Ранения легкого имеют свои особенности вследствие
того, что легочная ткань воздушна и временная пульси-
рующая полость не имеет столь больших размеров. Поэто-
му раневой канал имеет относительно небольшие размеры,
однако по периферии его имеется значительная зона мас-
сивных кровоизлияний, участков с ателектазами. В более
поздние сроки (4—7-е сутки) в результате некробиотиче-
ских процессов более отчетливо выявляется типичная
структура огнестрельной раны с зонами раневого канала,
первичного некроза и вторичных изменений.
Сложное строение имеет раневой канал при проникаю-
щих ранениях живота. Ход раневого канала может быть
разнообразным в зависимости от ранения полых или па-
ренхиматозных органов, а чаще от их сочетанного ранения
и повреждения органов забрюшинного пространства. При
ранениях кишечника повреждения слизистой оболочки мо-
гут быть более обширными, чем это кажется при осмотре
раны.
Резюмируя, можно сказать, что род и протяженность
повреждений при огнестрельных ранениях зависят от
свойств снаряда или тканей. Специфическим свойством
некоторых снарядов является образование в тканях вре-
менной полости. Это отличительное свойство позволяет
различать следующие виды снарядов:
1. Медленные, обладающие ударной скоростью от 300
до 360 м/с. Они вызывают явление разрушения тканей
лишь небольших масштабов. Пределы повреждения тканей
в раневом канале чуть больше диаметра снаряда.
2. Быстрые:
— быстрые, обладающие ударной скоростью до
750 м/с;
— очень быстрые, обладающие ударной скоростью
больше 750 м/с.
Разрушение тканей при очень быстрых снарядах при-
обретает форму внутритканевого взрыва, а протяженность
и характер повреждений зависят преимущественно от
величины и продолжительности пульсирующей временной
25
полости. Помимо канала огнестрельной раны с разрушен-
ными тканями в прилегающих тканях с обильной сетью
сосудов, таких, как головной мозг, легкие и пр., наблюдает-
ся зона кровоизлияний. Кроме того, различают еще третью
зону тканей — зону коммоции или вторичного травмати-
ческого некроза. Эта зона отличается пониженной жизне-
способностью клеток вследствие молекулярных нарушений
и расстройств кровоснабжения тканей.
Морфологические и функциональные изменения, проте-
кающие на удалении от раневого канала и нарастающие
с течением времени, связаны с процессом гибели клеток
в самой ране и около нее, образуют специфические черты,
отличающие огнестрельные раны от других видов ран.
Важная особенность поражений от современных видов
огнестрельного оружия — множественный, сочетанный ха-
рактер ранений, одновременное поражение груди, живота
и опорно-двигательного аппарата, черепа и мозга.
Наконец, усиление мощности взрывов снарядов, мин,
бомб привело к более частым повреждениям внутренних
органов ударной волной. Поэтому важно установить, со-
ответствует ли тяжесть состояния раненого видимым по-
вреждениям.
Таким образом, современная огнестрельная рана ха-
рактеризуется относительно большей тяжестью, множест-
венностью, обширностью и глубиной повреждения тканей
и органов.
Хирургическая обработка огнестрельной раны
Хирургическая обработка огнестрельной раны является
наиболее эффективным средством лечения раненых и про-
филактики раневых осложнений.
Хирургическая обработка огнестрельной раны, несмот-
ря на свою кажущуюся простоту, требует от врача очень
хорошего знания топографической анатомии. Необходимо
особенно подчеркнуть, что хирургическая обработка огне-
стрельной раны — операция совершенно нетипичная.
И характер ранения и его локализация накладывают
на хирургическую обработку свой отпечаток. Многоосколь-
чатый шариковый перелом бедра и пулевое ранение плеча,
слепое осколочное ранение мягких тканей спины и шари-
ковые ранения передней брюшной стенки потребуют раз-
ной хирургической тактики. Каждое огнестрельное ране-
ние требует индивидуального хирургического подхода.
26
Существует первичная и вторичная хирургическая об-
работка ран:
— первичная хирургическая обработка — первое по
счету у данного раненого вмешательство, произведенное по
первичным показаниям, т. е. по поводу самого поврежде-
ния тканей; если рана по характеру повреждения тканей
подлежит первичной хирургической обработке, то появ-
ление четких признаков нагноения не препятствует опе-
ративному вмешательству. Операция в этом случае не
предупреждает нагноения, но остается мощным средством
профилактики более грозных инфекционных осложнений;
— вторичная хирургическая обработка — вмешатель-
ство, предпринятое по вторичным показаниям, т. е. по по-
воду вторичных изменений в ране, осложнений.
По срокам выполнения различают раннюю, отсрочен-
ную и позднюю хирургическую обработку:
— ранняя хирургическая обработка производится до
истечения 24 ч с момента ранения, когда в большинстве
случаев удается опередить развитие инфекции. Профилак-
тическим применением антибиотиков можно увеличить
срок, в течение которого хирургическая обработка сохра-
няет свое предупредительное значение;
— отсроченная хирургическая обработка — те вмеша-
тельства, которые выполняются на протяжении вторых
суток с момента ранения, при условии введения раненому
антибиотиков. Как и ранняя, отсроченная хирургическая
обработка способна в ряде случаев предупредить нагное-
ние раны и создать условия для ее заживления первич-
ным натяжением;
— поздняя хирургическая обработка производится поз-
же 48 ч, а у раненых, не получивших антибиотиков, — по
истечении 24 ч.
Показания для хирургической обработки отсутствуют:
при сквозных пулевых ранениях с точечными входными
и выходными отверстиями при отсутствии напряжения
тканей, гематомы и других признаков повреждения круп-
ного кровеносного сосуда;
при пулевых или мелкооскольчатых ранениях груди и
спины, если нет гематомы грудной стенки, признаков раз-
дробления кости, открытого пневмоторакса или значитель-
ного внутриплеврального кровотечения;
при поверхностных, часто не проникающих глубже
подкожной клетчатки множественных ранениях мелкими
осколками.
27
Первичная хирургическая обработка противопоказана
у раненых в шоке (временно) и у агонирующих.
Важнейшим элементом хирургической обработки огне-
стрельной раны является рассечение (рис. 1,2).
Рис. 1. Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки с эконом-
ным иссечением краев поврежденной кожи
Рис. 2. Z-образное рассечение фасции с экономным иссечением кра-
ев ее раны
Несомненно, это часть операции, без которой невоз-
можно осуществить ревизию глубжележащих тканей, но
помимо этой задачи рассечение решает проблему улуч-
шения кровообращения в мышцах и тканях, находящихся
в сдавленном состоянии в результате травматического оте-
ка, следовательно, одно только рассечение может сущест-
венно уменьшить величину вторичного некроза, повысить
сопротивляемость тканей к развитию инфекционных
осложнений вообще, к анаэробной инфекции в частности.
Недостаточно полное рассечение раны (в особенности
без рассечения покрывающей поврежденную мышцу фас-
28
ции, апоневроза) приводит к тому, что эта важнейшая
составная часть хирургической обработки оказывается не-
эффективной, не создается должной декомпрессии подле-
жащих тканей, нарушается микроциркуляция, нарастают
отрицательные трофические изменения.
Одна из задач первичной хирургической обработки за-
ключается в возможно более тщательном иссечении не-
жизнеспособных тканей (рис. 3), однако произвести сте-
Рис. 3. Иссечение нежизнеспособных мышц, удаление инородных
тел, свободных костных отломков
рилизацию раны с помощью скальпеля и ножниц практи-
чески невозможно; с другой стороны, такие обширные
вмешательства просто неоправданны, поскольку сама опе-
рация может оказаться опаснее ранения. Здесь плох не-
достаточный радикализм, но и чрезмерное усердие также
может принести вред.
Особенно внимательно нужно относиться к иссечению
кожи и делать это следует только тогда, когда она дей-
ствительно нежизнеспособна.
Подкожная клетчатка иссекается в широких пределах,
так как это малоустойчивая к развитию инфекции ткань
с плохим кровоснабжением и часто служит местом обра-
зования гнойных затеков.
Довольно часто основную массу иссекаемых тканей со-
ставляют мышцы. Признаками жизнеспособности мышеч-
ной ткани являются: розовая окраска, сокращение волокон
при раздражении, кровоточивость. Ткани, не отвечающие
этим требованиям, должны быть иссечены.
В ходе хирургической обработки все карманы должны
быть раскрыты, свободнолежащие костные отломки и ино-
родные тела удалены, костные шипы должны быть скуса-
29
ны кусачками (рис. 4). В процессе хирургической обра-
ботки должна осуществляться смена инструментов. Кро-
вотечение должно быть самым тщательным образом оста-
новлено. Операция удаления инородного тела не должна
быть для раненого более опасной, чем само ранение.
Рис. 4. Выравнивание концов костных отломков
На практике часто встречаются раны, которые доста-
точно просто рассечь, иссекать в них нечего. Существуют
области, где при ранении иссечение противопоказано: ли-
цо, кисть, пальцы. Встречаются раны, которые требуют
частичного иссечения раневой поверхности. Наконец, есть
и такие раны, при обработке которых кроме широкого
рассечения необходимо производить полное иссечение сте-
нок и дна раны, а также делать контрапертуры для сво-
бодного оттока раневого отделяемого.
Множественные и сочетанные ранения серьезно увели-
чивают затрату сил и времени на одного раненого.
После хирургической обработки обширных ран мягких
тканей даже без повреждения кости совершенно обяза-
тельна хорошая иммобилизация.
Рана в большинстве случаев после хирургической об-
работки должна оставаться открытой, т. е. на нее не дол-
жен быть наложен первичный шов.
Первичный шов огнестрельной раны накладывается при
выполнении строжайших условий, несоблюдение которых
приводит к тяжелым раневым осложнениям.
Первичный шов показан при ранениях лица и волоси-
стой части головы, некоторых проникающих ранениях гру-
ди с открытым пневмотораксом (только до кожи), ране-
ниях мошонки и полового члена, ранениях суставов (кап-
сула).
30
В остальных случаях должны быть строго выдержаны
следующие условия наложения первичного шва:
— отсутствие видимого загрязнения раны, особенно
землей, до момента хирургической обработки, отсутствие
воспалительных изменений;
— достаточно радикальное иссечение мертвых тканей
в ране и удаление инородных тел;
— целость магистральных кровеносных сосудов и нерв-
ных стволов;
— возможность сближения краев раны без натяжения;
— удовлетворительное общее состояние раненого, от-
сутствие значительного обескровливания, упадка питания,
авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний,
удовлетворительное состояние кожного покрова вокруг
раны;
— возможность оставления раненого под наблюдением
хирурга до снятия швов.
Какова точка зрения на сроки выполнения первичной
хирургической обработки? Ранее считалось, что делать
первичную хирургическую обработку следует не позже
одних суток от момента ранения. Однако впоследствии
было установлено, что показания к хирургической обра-
ботке определяются не временем, прошедшим с момента
ранения, а характером раны, состоянием пострадавшего и,
конечно, сложившейся боевой и медицинской обстановкой.
Даже в случае явно выраженного воспаления в ране хи-
рург должен произвести хирургическое вмешательство по
вторичным показаниям, направленное уже не на профи-
лактику, а на борьбу с р:-'"’’шимся гнойным воспале-
нием. Хирургическое вмешательство должно создать наи-
менее благоприятные условия для развития микрофлоры
и последующего возникновения инфекционных осложне-
ний.
Промедление с хирургической обработкой даже под за-
щитой самых современных антибиотиков, вводимых в боль-
ших дозах, способствует развитию инфекционных ослож-
нений и расширению границ вторичного некроза. Это по-
ложение необходимо особенно подчеркнуть потому, что
преуменьшение опасности, связанной с поздней хирурги-
ческой обработкой ран, легко может привести к недооцен-
ке организационных мероприятий, ускоряющих оказание
неотложной помощи раненым. в
Каковы же элементы реконструкции, которые сегодня
могут осуществляться в ходе хирургической обработки
огнестрельных ран (рис. 5)?
31
Как было отмечено, для ранений конечностей совре-
менными видами огнестрельного оружия характерно зна-
чительное разрушение мягких тканей и костей с образо-
ванием осколков и дефектов тканей.
Такие переломы диктуют активную хирургическую так-
тику в восстановлении опорной функции конечности с по-
мощью интрамедуллярной фиксации костных отломков
или наложения компрессионно-дистракционных аппаратов.
Рис. 5. Вид рапы перед началом восстановительного этапа хи-
рургической обработки
В настоящее время имеются условия для проведения
операций по восстановлению магистрального кровотока,
что позволит значительно снизить процент ампутаций. Наи-
лучшие результаты восстановления магистрального крово-
тока достигаются в том случае, если они выполняются не
позже 6—8 ч после ранения. В этом отношении благо-
приятные результаты могут быть получены при использо-
вании на этапе квалифицированной медицинской помощи
методов временного протезирования сосудов с помощью
синтетических трубок. Однако для окончательного восста-
новления кровотока наиболее приемлемы соединения со-
судов конец в конец, аутовенозная пластика. В ряде слу-
чаев применим боковой сосудистый шов или применение
«заплат» из аутовены.
При одномоментном повреждении костей и магист-
ральных сосудов сначала фиксируют костные отломки, а
затем восстанавливают кровоток.
К реконструктивным мероприятиям относятся шов нер-
ва, шов и пластика сухожилий, закрытие дефектов мышеч-
ной ткани после их иссечения.
32
После хирургической обработки огнестрельных ран для
закрытия кожной раны применяются различные виды кож-
ной пластики.
Таким образом, рассечение раны, иссечение нежизне-
способных тканей и удаление инородных тел, остановка
кровотечения и реконструкция — вот те основные элемен-
ты, из которых складывается хирургическая обработка
огнестрельной раны.
После стихания воспалительного процесса при разви-
тии в ране здоровых грануляций накладывается ранний
вторичный шов.
При развитии в краях раны рубцов, подлежащих иссе-
чению, в целях сближения краев раны накладывается
поздний вторичный шов, а при необходимости выполняется
кожная пластика.
Одно из важнейших условий проведения качественной
хирургической обработки огнестрельных ран — адекватное
обезболивание, которое достигается методами общего
обезболивания, инфильтрационной анестезией, применени-
ем новокаиновых блокад. Отсутствие условий и возмож-
ностей лроведения общего обезболивания не может слу-
жить причиной отказа от хирургической обработки ран.
Успех лечения раненых во многом будет зависеть от
рациональной инфузионной и антибактериальной терапии,
общеукрепляющего раннего восстановительного лечения.
Поражение ядерным оружием
Поражающее действие основных факторов ядерного
взрыва: ударной волны, проникающей радиации и свето-
вого излучения — зависит от многих причин: мощности
взрыва, его вида (воздушный, наземный, подводный), ме-
ста (степь, лес, горы, населенные пункты и т. д.), метео-
условий, степени защиты и подготовленности войск к дей-
ствиям в условиях применения противником ядерного ору-
жия.
Ударная волна для большинства видов ядерных взры-
вов является основным поражающим фактором. На ее
образование расходуется примерно 50% энергии ядерного
взрыва. Поражающее действие ударной волны опреде-
ляется главным образом избыточным давлением во фрон-
те, скоростным (динамическим) давлением, временем рас-
пространения и временем действия. Между этими пара-
3 Зак. 2490
33
метрами существует прямая взаимосвязь, поэтому оценка
действия ударной волны на человека осуществляется прак-
тически только с учетом величины избыточного давления.
Даже сравнительно небольшие избыточные давления
(0,2—0,3 кг/см2) могут вызвать тяжелые поражения.
Ударная волна наносит поражения человеку непосред-
ственно и косвенно. При косвенном воздействии травмы
наносятся обломками разрушающихся сооружений, боевой
техники, деревьев, зданий, при ударе о грунт, при падении
и отбрасывании. Прямое действие ударной волны обуслов-
лено неодинаковым ускорением различных частей тела,
имеющих разную массу. В полых органах возникают вто-
ричные ударные волны, в тканях в течение короткого вре-
мени возникают высокие напряжения. При распростране-
нии давления в кровеносной системе и спинномозговом
канале (спинномозговой жидкости) происходит резкое из-
менение гидродинамического давления (гидродинамиче-
ский удар).
Световое излучение — мощный поток энергии, состоя-
щий из инфракрасных лучей, видимого света и ультрафио-
летового потока. Излучение вызывает ожоги кожи и раз-
личные поражения глаз (ожоги, ослепление). Ожоги мо-
гут быть вызваны непосредственным действием светового
потока, а также вторично — пламенем горящих зданий,
одежды, раскаленными массами воздуха. Характерными
для ожогов от непосредственного воздействия светового
излучения являются профильные поражения.
Поражения органа зрения вызывают: временное ослеп-
ление (дезадаптацию), ядерную офтальмию, ожоги век,
ожоги переднего отдела глазного яблока, ожоги глазного
дна (хориоретинальные ожоги).
Преходящее ослепление связано с временным наруше-
нием основных зрительных функций под влиянием сверхъ-
ярких засветов, что приводит к потере личным составом
, боеспособности. Временное ослепление длится от 3—
10 мин до нескольких часов и характеризуется резким
снижением остроты зрения вплоть до полной слепоты на
определенное время.
Ожоги могут захватывать веки, конъюнктиву, рогови-
цу, сосудистую и сетчатую оболочки. Особенно часты так
называемые хориоретинальные ожоги, которые возникают
под воздействием преимущественно видимых и инфракрас-
ных лучей и могут возникать на очень больших расстоя-
ниях (до десятков километров) от эпицентра взрыва.
34
Комбинированные радиационные поражения
В условиях применения ядерного оружия у значитель-
ной части личного состава возникают комбинированные
радиационные поражения — сочетание механических по-
вреждений (раны, переломы, разрывы внутренних орга-
нов), ожогов с лучевой болезнью, а также местных луче-
вых поражений кожи и раны, если она была загрязнена
выпавшими радиоактивными веществами.
При ядерных взрывах бомб большого калибра (мега-
тонной мощности) число изолированных острых лучевых
поражений будет минимальным. Лучевая болезнь будет
встречаться преимущественно в комбинации с ожогами и
механическими повреждениями. При взрывах средней
мощности (десятки килотонн) число изолированных луче-
вых поражений возрастает, а при взрывах бомб малой
мощности (единицы килотонн) острая лучевая болезнь
будет преобладать над ожогами и механическими повреж-
дениями.
Из сказанного следует, что острая лучевая болезнь бу-
дет наиболее часто встречаться в комбинации с механиче-
скими повреждениями и ожогами.
При комбинированных поражениях, как правило, воз-
никает синдром взаимного отягощения, суть которого со-
стоит в том, что травма, ожог, ранение ухудшают течение
лучевой болезни, и наоборот, лучевая болезнь отягощает
течение травмы, ожога, ранения.
В свою очередь при одной и той же дозе внешнего об-
лучения тяжесть лучевой болезни у пораженных, имеющих
тяжелые ранения, переломы длинных трубчатых костей,
повреждения внутренних органов и ожоги, увеличивается
по сравнению с чисто радиационными поражениями.
При комбинированных лучевых поражениях чаще раз-
вивается шок, затягивается его эректильная фаза, что за-
трудняет диагноз.
При переходе эректильной фазы в торпидную лечение
может оказаться запоздалым и малоэффективным.
В развитии шока большую роль играют и основные
этиологические факторы (ранения, переломы длинных
трубчатых костей, повреждение внутренних органов, ожо-
ги). Их особенности (локализации и степень повреждения,
величина кровопотери, площадь и глубина ожога) опре-
деляют степень шока, его разновидность. Отсюда — глав-
ное направление в профилактике и лечении шока при ком-
бинированных лучевых поражениях: ликвидировать или
3*
35
уменьшить-значение местных повреждений с помощью но-
вокаиновых блокад, иммобилизации, обезболивания.
При комбинированных радиационных поражениях
встречаются сочетания:
— ранений и закрытых повреждений с лучевой бо-
лезнью;
— ранений, закрытых повреждений с ожогами и лу-
чевой болезнью;
— местных лучевых поражений кожи с лучевой бо-
лезнью.
В редких случаях у пострадавших раны и обожженные
поверхности могут быть заражены радиоактивными ве-
ществами.
Острая лучевая болезнь разделяется по тяжести забо-
левания на четыре степени: I — легкую (доза внешнего
облучения 150—250 Р); II — среднюю (250—400 Р); III —
тяжелую (400—700 Р); IV — крайне тяжелую (свыше
700 Р). Кроме того, в течении заболевания различают че-
тыре периода: первичной реакции, латентный (скрытый),
разгара заболевания, восстановления.
Легкая степень острой лучевой болезни характеризует-
ся наличием короткой реакции, длительным скрытым пе-
риодом, лейкопенией (на 5—6-й неделе после поражения)
с числом лейкоцитов 1500—2000 и тромбоцитопенией с
количеством тромбоцитов 40 000—50 000 в 1 мкл крови.
Средняя степень острой лучевой болезни отличается
выраженной первичной реакцией, скрытым периодом про-
должительностью 3—4 нед, уменьшением числа лейкоци-
тов до 1000 и тромбоцитов — менее 40 000 в 1 мкл крови.
Для тяжелой степени острой лучевой болезни типична
выраженная первичная реакция, скрытый период продол-
жительностью 1—3 нед и падение числа лейкоцитов ме-
нее 1000, а тромбоцитов менее 30 000 в 1 мкл крови уже на
2—3-й неделе после поражения.
Крайне тяжелая степень острой лучевой болезни ха-
рактеризуется продолжительной (10—12 ч) и изнури-
тельной первичной реакцией, очень коротким (3 сут) скры-
тым периодом, падением числа лейкоцитов ниже 1000 и
тромбоцитов менее 10 000 в 1 мкл с конца 1-й недели.
При этом периода восстановления не наблюдается, так
как летальный исход наступает в первые 15 сут.
Для диагностики степени тяжести острой лучевой бо-
лезни и ее прогнозирования первоочередное значение име-
ют своевременные сведения о полученной дозе облучения,
однако физическая дозиметрия не всегда осуществима.
36
Врач может иметь более точное представление о тяжест
поражения па основе оценки состояния пострадавшег
и данных биологической дозиметрии.
Основой суждения о тяжести развивающейся остро
лучевой болезни являются время возникновения первично:
реакции и выраженность ее симптомов: рвота, ’ тошнота
повышение температуры тела, головная боль, жидкий стул
Чем короче скрытый период заболевания, тем тяжеле
поражение.
Основным в определении тяжести острой лучевой бо
лезни в скрытом периоде являются изменения кожи и ели
зистых оболочек, эпиляция, сроки возникновения тромбо
цитопении.
Главными симптомами разгара заболевания являются
резкое угнетение функции кроветворной системы (лейко
пения, тромбоцитопения), стойкое повышение температурь
тела, инфекционные осложнения, развитие геморрагиче
ских высыпаний на слизистых и коже.
Симптомами периода восстановления являются: появ
ление молодых форм клеток в периферической крови, нор
мализация температуры тела и улучшение самочувстви?
больного.
Раны при комбинированных радиационных поражения?
Возможность нанесения ран в результате непосредст
венного воздействия ударной волны при ядерном взрыве
невелика. Открытые и закрытые повреждения вызываютс?
вторичными снарядами, а также возможны в результате
отбрасывания тела и ударов о твердые предметы.
Ранения в комбинации с радиационным поражением
могут часто встречаться при ведении боя на местности
зараженной радиоактивными веществами. В этой обета
новке реальна возможность внешнего облучения раненого
Во время первичной реакции и скрытого периода те
чение раневого процесса каких-либо особенностей не имеет
При достаточной длительности скрытого периода, напри-
мер при средней, степени лучевой болезни, заживление
раны может наступать раньше, чем наступит разгар луче-
вой болезни.
Лучевая болезнь в стадии разгара вносит существенные
особенности в течение раневого процесса. В первом перио-
де раневого процесса (период биологического очищения)
слабо выражена воспалительная реакция, ограничена экс-
судация, отсутствует отторжение некротизированных тка-
37
ней. Нарушение тканевого барьера способствует проник-
новению микробов и продуктов распада тканей за пре-
делы раны. Все это приводит к затекам, сепсису, анаэроб-
ной инфекции.
Во втором периоде заживления раны (гранулирование
и рубцевание раны) наблюдается угнетение репаративных
процессов, экссудация и отек тканей не прекращаются.
Кровеносные сосуды восстанавливаются плохо. Некроти-
зированные ткани отторгаются медленно. Образующиеся
грануляции бледны, легко кровоточат. Эпителизация раны
отсутствует или замедленна. Образуются обширные рубцы,
склонные к изъязвлениям.
При взрывах ядерных бомб реально попадание радио-
активных веществ (РВ) в рану, на ожоговые поверхности
и на неповрежденную кожу. Всасывание РВ через нор-
мальную кожу, через раневые или ожоговые поверхности
происходит в ничтожных количествах и не имеет сущест-
венного значения.
Особенности переломов при комбинированных
радиационных поражениях
Для переломов костей при комбинированных радиа-
ционных поражениях характерна задержка начала консо-
лидации, медленное и несовершенное образование костной
мозоли, наклонность к образованию ложных суставов, рас-
сасывание уже сформировавшейся костной мозоли.
Происходят количественные и качественные изменения
регенерации костной ткани. Эти изменения затрагивают
как белковую сторону костной ткани, так и ее минеральную
часть.
Замедление регенерации кости после перелома у облу-
ченных может быть вызвано, с одной стороны, дистрофи-
ческими процессами, которые развиваются в организме
при лучевой болезни, с другой стороны — местным угне-
тением репаративных процессов.
Эти явления начинаются в скрытом периоде и продол-
жаются не только в течение всех периодов острой лучевой
болезни, но и после клинического выздоровления.
Увеличивается опасность остеомиелита, анаэробной ин-
фекции, флегмон, сепсиса.
Особенности лечения термических ожогов при
комбинированных радиационных поражениях
Сочетание ожогов с ионизирующим излучением уско-
ряет развитие острой лучевой болезни и чаще сопровож-
38
ДйёТсй шоком, чем изолированная ожоговая травма. Со-
четание ожогов с проникающей радиацией в дозе 100 Р
и более представляет значительную опасность и дает более
высокую летальность, чем равные по площади и глубине
термические ожоги без лучевой болезни.
Взаимоотягощающее влияние ожога и лучевой болезни
наиболее выражено в III периоде лучевой болезни, в ста-
дии токсемии и септикотоксемии ожоговой болезни.
Комбинированное воздействие термического фактора и
ионизирующего излучения ведет к тяжелому поражению
даже тогда, когда каждый фактор отдельно по своей силе,
дозе не вызывал бы серьезных поражений всего организма.
Радиационные ожоги
В результате массивного радиационного воздействия
(иногда за счет контактного загрязнения открытых частей
тела) возникает лучевой ожог, который нередко поражает
и глубжележащие ткани, подкожную клетчатку, мышцы.
Тяжелее протекают лучевые поражения кистей, голеней и
стоп.
В течении радиационных ожогов различают четыре пе-
риода, продолжительность которых зависит от дозы воз-
действия.
Первый период — начальная реакция на облучение про-
является в виде эритемы различной интенсивности (облу-
чение в дозе 800—1000 рад) в первые часы после травмы.
Резкое покраснение сопровождается развитием отека, воз-
никающего к концу первых суток после облучения и со-
храняющегося в течение 2—6 сут.
Вслед за исчезновением начальной эритемы и отека
наступает скрытый период. Длительность его от 1 сут до
2 мес.
Период разгара кожного поражения (или острого вос-
паления) характеризуется возникновением вторичной эри-
темы, затем появлением пузырей. В последующем на месте
вскрывшихся пузырей образуются эрозии и язвы с подры-
тыми краями и дном грязно-серого цвета.
При дозе 800—1500 рад на коже после вторичной эри-
темы развивается сухая десквамация, заканчивающаяся
пигментацией и уплотнением кожи, гибелью сальных же-
лез. При дозе около 1500—2500 рад скрытый период про-
должается 8—15 сут. Затем развивается вторичная эрите-
ма, образуются пузыри, а затем и язвы. В течение 2—3 мес
процесс заканчивается эпителизацией. Нужно отметить,
39
что в более поздние сроки на пораженных участках воз-
никают трофические язвы.
При дозе выше 2500 рад скрытый период продолжается
около 4—7 сут. Отмечаются значительные некротические
процессы и длительный восстановительный период.
Лечение на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь и первая врачебная по-
мощь оказываются по общим правилам.
Важно ускорить вынос пострадавших в укрытия в тот
период, пока уровень радиации является большим. Важ-
ной особенностью зон радиоактивного загрязнения являет-
ся быстрый спад уровня радиации во времени. Если уро-
вень радиации через 30 мин после взрыва принять за
100%, то через 1 ч он составит примерно 45%, через 2 ч —
20%, через 4 ч — 10%.
Квалифицированная и специализированная
хирургическая помощь
Наличие скрытого периода лучевой болезни имеет важ-
ное значение при лечении комбинированных лучевых по-
ражений. В ране, заживающей первичным натяжением,
угнетающее действие облучения на процессы регенерации
проявляются значительно слабее. Рана, радикально обра-
ботанная и зашитая в скрытом периоде, может зажить пер-
вичным натяжением, несмотря на развитие в последующем
разгара лучевой болезни.
Нужно отметить, что добиться заживления раны до
наступления разгара лучевой болезни удается только у
части раненых, в основном это группа с повреждениями
мягких тканей. Что касается раненых с переломами длин-
ных трубчатых костей, а также с обширными поврежде-
ниями мягких тканей, у них вряд ли удается добиться
заживления костных ран или обширных повреждений в
течение скрытого периода. Для этой группы раненых очень
важным является использование скрытого периода для
производства всех необходимых оперативных вмеша-
тельств и купирования возможных общих и местных ин-
фекционных осложнений.
При лечении переломов костей в скрытом периоде лу-
чевой болезни рекомендуется применять металлоостеосин-
тез.
В период разгара лучевой болезни можно оперировать
только по неотложным показаниям. В этом периоде раз-
40
вивается геморрагический синдром, который бывает свя-
зан с тромбоцитопенией, что может вызвать опасное для
жизни кровотечение.
При первичной хирургической обработке ран, заражен-
ных РВ, необходимо более полное иссечение некротиче-
ских тканей и удаление инородных тел. Полезным являет-
ся и промывание раны раствором риванола или другими
стерильными растворами, так как при этом будет удалена
часть РВ.
Весь зараженный радиоактивными веществами пере-
вязочный материал, удаленные во время оперативного вме-
шательства ткани собираются и закапываются в землю на
глубину не менее 0,5 м. Для дезактивации инструментария
его промывают горячей водой, меняя два-три раза посу-
ду, протирают тампонами, смоченными в 0,5% теплом рас-
творе соляной кислоты, а затем промывают в проточной
воде и вытирают насухо.
Поверхностные ожоги (I и II степени и ограниченные
ША степени) не отягощают значительно течение острой
и лучевой болезни. Заживление ожогов в этих случаях
происходит до разгара лучевой болезни — в скрытом пе-
риоде. Их лечение проводится по обычным правилам.
Нужно стремиться достичь заживления глубокого
ожога до разгара лучевой болезни. Но, к сожалению,
практически это удается только при ограниченных по
площади поражениях. В скрытом периоде лучевой бо-
лезни при глубоких ожогах, не превышающих 5—7% по-
верхности тела, необходимо произвести некрэктомию с од-
новременной первичной кожной аутопластикой. При более
обширных ожогах III степени некрэктомия и гомопла-
стика на 4-е сутки не увеличивает смертности пострадав-
ших и не приближает период разгара лучевой болезни.
Приживления гомотрансплантата не происходит. Однако
гомотрансплантат способствует более раннему формиро-
ванию грануляционной ткани. Аутопластика этих ран дает
хорошие и удовлетворительные результаты.
Комбинированные химические поражения
Комбинированные химические поражения могут встре-
чаться в различных вариантах:
— заражена только рана или ожоговая поверхность;
— заражена не только рана или ожоговая поверхность,
но и кожные покровы, органы дыхания, желудочно-кишеч-
ный тракт, глаза и др.;
41
— ОВ не проникло в рану или на поверхность ожога,
но имеются поражения других органов и систем: кожных
покровов, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта.
Заражение ран и ожогов возможно в результате по-
падания в них ОВ, находящегося в капельно-жидком, аэро-
зольном или газообразном состоянии. ОВ могут попадать
в рану с осколками химических снарядов, авиационных
химических бомб, инородными телами, обрывками одеж-
ды, землей и др.
При всех химических поражениях развиваются симпто-
мы местного и общерезорбтивного действия химического
агента, которые зависят от поражающих свойств, дозы,
времени воздействия, площади пораженного участка и ско-
рости проникновения ОВ.
Комбинированные химические поражения, как правило,
сопровождаются синдромом взаимного отягощения — по-
ражение ОВ ухудшает течение и прогноз ранения, ожога,
закрытой травмы, а последние отягощают проявление и
исход химического отравления.
При заражении ран (ожогов) фосфорорганическими
веществами состояние местных тканей почти не изменяет-
ся, но очень быстро развиваются и нарастают симптомы
общетоксического действия, которые имеют преобладаю-
щее значение в клиническом течении поражения.
Раны, зараженные ФОВ, имеют следующие особенно-
сти:
— попадание в рану ФОВ не сопровождается измене-
нием ее внешнего вида;
— дегенеративно-некротические процессы в ране не
возникают;
— заражение ран ведет к развитию тяжелого отрав-
ления, нередко с летальным исходом.
Ранним и постоянным признаком заражения ран ФОВ
является фибриллярное подергивание мышечных волокон
в ране и вокруг нее и усиление потоотделения на заражен-
ном участке кожи. По мере быстрого всасывания ФОВ из
раны фибрилляция мышц может переходить в общие кло-
нико-тонические судороги. Развиваются бронхоспазм, миоз
и другие симптомы общерезорбтивного действия ОВ. В тя-
желых случаях наступает коматозное состояние и леталь-
ный исход.
Резорбция ФОВ через рану происходит в очень корот-
кое время: через 30—40 мин в раневом отделяемом опре-
деляются лишь следы ФОВ.
42
Термические ожоги, зараженные ФОБ, характеризуют-
ся отсутствием изменений внешнего вида ожоговой по-
верхности и каких-либо дегенеративно-некротических из-
менений, отсутствием запаха и болевых ощущений.
Заражение ожоговых поверхностей ведет к развитию
тяжелого отравления, нередко с летальным исходом. Кли-
ника развивающегося отравления сходна с картиной,
имеющей место при попадании ФОБ в организм другими
путями, а постоянным признаком заражения ожоговой
поверхности ФОБ является фибриллярное подергивание
мышечных волокон вокруг обожженной поверхности.
Резорбция ФОБ с ожоговой поверхности зависит от
степени термического ожога. При поверхностных ожогах
скорость всасывания ФОБ не отличается от всасывания
через непораженную кожу. ФОБ в крови обнаруживается
уже через 6—10 мин после заражения.
При глубоких ожогах ШБ, IV степени резорбция ФОБ
может значительно замедляться. В этих случаях ФОБ в
крови обнаруживается спустя 40—60 мин после зараже-
ния.
Раны, зараженные ОБ кожно-резорбтивного действия,
характеризуются глубокими дегенеративно-некротически-
ми изменениями тканей, наклонностью ран к осложнению
гнойной и анаэробной инфекцией, вялой регенерацией и
длительностью процесса заживления.
При омертвении ткани приобретают вид вареного мяса,
мышцы перестают кровоточить, теряют способность к со-
кращению, легко рвутся. Поверхность раны тусклая, по-
крыта вялыми, плоскими, почти не кровоточащими грану-
ляциями. Рана окружена омозолелыми кожными краями,
под которыми образуются глубокие гнойные затеки.
При заражении ран мягких тканей отмечается наклон-
ность к развитию глубоких межмышечных флегмон, зате-
ков, длительно незаживающих свищей. Наблюдаются гной-
ные метастазы в отдаленные органы и ткани.
При поражении костей развивается некротический
остит с возникновением длительного остеомиэлитического
процесса и образованием поздно отторгающихся секвест-
ров. Поражение суставов сопровождается некрозом сустав-
ных хрящей и околосуставных тканей с последующим раз-
витием тяжелых артритов и параартикулярных флегмон.
Нередко этот процесс сопровождается тромбозом близрас-
положенного сосудистого пучка.
Попадание ОБ типа иприта на стенку сосуда, как пра-
вило, вызывает ее некроз и тромбоз в месте поражения,
43
а в случае развития инфекции — расплавление тромба и
вторичное кровотечение.
При огнестрельных повреждениях костей черепа ОВ
кожно-резорбтивного действия вызывают некротические
изменения в твердой мозговой оболочке и дегенеративные
процессы в прилегающих участках вещества мозга в виде
клиновидных некрозов. Это может привести непосредст-
венно к смертельному исходу или послужить причиной
развития тяжелых инфекционных осложнений: менингита,
менингоэнцефалита и абсцессов мозга.
При поражении грудной и брюшной полостей разви-
вается тяжелая эмпиема или диффузный перитонит, ко-
торый может возникать даже при непроникающих ране-
ниях.
Раны, зараженные ипритом, имеют следующие осо-
бенности:
— от раны может исходить специфический запах ип-
рита (горелой резины, чеснока или горчицы);
— проникновение иприта в рану не сопровождается бо-
левой реакцией;
— по сравнению с неотравленной раной наблюдается
некоторое усиление кровоточивости тканей;
— при заражении раны ипритом на ее поверхности
можно обнаружить темно-бурые маслянистые пятна ОВ;
— ткани раны окрашиваются в буро-коричневый цвет;
— через 3—4 ч после воздействия ОВ появляются отеч-
ность краев раны и гиперемия окружающих кожных по-
кровов;
— к концу первых суток на коже вокруг раны появ-
ляются небольшие пузыри (буллезный дерматит), которые
затем сливаются друг с другом;
— со 2—3-го дня после заражения появляются очаги
некроза в ране;
— химическая проба на содержание иприта в раневом
отделяемом может оказаться положительной в течение
48 ч;
— при попадании в рану значительного количества ип-
рита отчетливо проявляется его общерезорбтивное дейст-
вие: общее угнетение, апатия, падение .кровяного давления,
головокружение, головная боль, рвота, повышение темпе-
ратуры тела до 38—39°С, геморрагический энтероколит,
нередко судороги, коматозное состояние;
— заживление ран, зараженных ипритом, протекает
очень медленно, на месте ран образуются обширные, спа-
янные с подлежащими тканями рубцы, с пигментацией
44
кожи в окружности. Нередко рубцы подвергаются Изъязв-
лению. Язвы долго не заживают.
Термические ожоги, зараженные ОВ кожно-резорбтив-
ного действия, имеют следующие особенности:
— от поверхности ожогов Длительное время (1—2 сут)
может исходить специфический запах иприта или люизита;
— на зараженной ожоговой поверхности могут быть
обнаружены маслянистые темно-бурые пятна ОВ;
— при ипритном поражении ожоговой поверхности
обычно через 2—3 ч появляется краснота и отечность по
периферии ожога.
При поражении люизитом эти изменения наступают
значительно быстрее (через 15—20 мин).
Через сутки в окружности ожоговой поверхности появ-
ляются типичные для поражения ипритом пузыри. При
попадании люизита пузыри образуются уже через
20—30 мин после поражения.
Резорбция иприта и люизита с ожоговой поверхности
находится в прямой зависимости от степени термического
ожога: при поверхностных ожогах (I, II степени) степень
резорбции ОВ почти не отличается от резорбции ОВ через
неповрежденную кожу.
При глубоких ожогах (ШБ, IV степени) наблюдается
замедление процесса всасывания ОВ кожно-резорбтивного
действия. При глубоких ожогах образуется ожоговый
струп, который оказывается менее проницаемым для ОВ
по сравнению с роговым слоем здоровой кожи или с по-
верхностным ожогом. Кроме того, некротические ткани,
сорбирующие ОВ, обладают повышенными свойствами
фиксировать ОВ и тем самым задерживать его всасывание.
В связи с замедлением процесса резорбции при глубоких
ожогах наблюдается длительная задержка ОВ на поверх-
ности обожженных тканей. Химическая реакция на иприт
в смыве с поверхности глубокого ожога и в кусочках мерт-
вых тканей может оказаться положительной в течение
3—4 сут после заражения ОВ ожоговой поверхности.
Диагностика заражения ран (ожогов) отравляющими
веществами
Для диагностики необходимо использовать:
— данные о месте и времени ранения;
— данные химической разведки;
— наличие у пораженных (доставленных с одного уча-
стка позиций) однотипных жалоб и симптомов;
45
— Изменение Внешнего вида уканей в райе;
— поражение кожных покровов вокруг раны (ожога)
в виде буллезного дерматита; /
— вспомогательными методами диагностики могут
служить методы химическое индикации ОВ в ране (ожо-
ге), особенно в первые часы после заражения раны или
ожога.
Медицинская сортировка раненых с комбинированны-
ми химическими поражениями на этапах медицинской эва-
куации осуществляется по общим принципам с учетом ха-
рактера ранения и поражения ОВ.
Лечение раненых с комбинированными химическими
поражениями на этапах медицинской эвакуации
При заражении ран (ожогов) ОВ в перевязочной ПМП
производится весь комплекс мероприятий, предусмотрен-
ных при отравлениях, а также дегазация ОВ в ране. По-
следняя заключается в следующем:
— при поражении ФОВ — обработка поверхности сме-
сью 8% раствора натрия гидрокарбоната и 5% раствора
перекиси водорода, взятых в равных объемах. Эта смесь
готовится непосредственно перед применением;
— при поражении ипритом — кожные покровы в ок-
ружности ран ожоговых поверхностей протираются 10%
спиртовым раствором хлорамина, а сама рана орошается
5% водным раствором хлорамина;
— при поражении люизитом — смазывание ран (ожо-
гов) 5% йодной настойкой, или люголевским раствором,
или 5% перекисью водорода.
При массовом поступлении раненых на ПМП обработ-
ка зараженных ран (ожогов) производится только по жиз-
ненным, неотложным показаниям.
Квалифицированная помощь. Основным мероприятием
квалифицированной хирургической помощи при зараже-
нии ран ФОВ и ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт,
люизит) является хирургическая обработка, выполненная
в наиболее ранние сроки. Широкое иссечение зараженной
раны, предпринятое в первые 3—6 ч после поражения,
дает наилучшие результаты. Хирургическая обработка
микстных ран показана и в более поздние сроки (даже
через 24 ч), т. е. и в этих случаях она создает условия для
более благоприятного течения зараженной раны.
При крайне тяжелом состоянии раненого оперативное
вмешательство может быть отсрочено. Хирургическое вме-
46
шательство противопоказано при наличии отека легких, в
случае выраженной асфиксии, судорог, значительного сни-
жения артериального давления (ниже 80 мм рт. ст.) и та-
хикардии (120 ударов в мин или более). Операции по
жизненным показаниям (сужение гортани и значительные
кровоизлияния) должны ограничиваться наиболее быстры-
ми мероприятими и при необходимости сопровождаться
одновременным введением антидотов.
Перед первичной хирургической обработкой заражен-
ных ран и ожогов нужно обязательно предусмотреть раз-
вертывание специальной палатки для их предварительной
обработки. Туда направляются все пораженные из отде-
ления специальной обработки или сортировочной площад-
ки. В палате для предварительной обработки зараженных
ран работает санинструктор (фельдшер) в противогазе и
средствах защиты кожи (фартук, перчатки, бахилы, им-
прегнированное белье или костюм). Задача фельдшера или
санинструктора состоит в том, чтобы заменить заражен-
ные повязки незараженными и произвести химическую де-
газацию поверхности раны (ожога).
При большом потоке пострадавших с комбинированны-
ми химическими поражениями для них развертывают опе-
рационную и перевязочную.
При поступлении небольшого числа пораженных в опе-
рационной и перевязочной можно ограничиться выделе-
нием отдельных, специально оборудованных столов и ин-
струментария.
Для обслуживания раненых с зараженными ранами
выделяется отдельный персонал, инструментарий, дегази-
рующие средства, хирургические перчатки, перевязочный
материал и медикаменты.
Хирургические бригады в перевязочной и операционной
работают в стерильных халатах, масках, фартуках и на-
рукавниках из полихлорвинила и обязательно в хирурги-
ческих перчатках.
Во время операции через каждые 20—25 мин перчатки
следует протирать дегазирующей жидкостью.
Все манипуляции во время операции по возможности
необходимо производить с помощью инструментов. При
нарушении целости перчатки надо немедленно снять, руки
обработать дегазирующей жидкостью и надеть новые пер-
чатки.
Обезвреживание инструментов производят путем тща-
тельного промывания в органическом растворителе (бен-
47
зин), а затем кипятят в течение 20*—30 мин в 2% растворе
углекислой соды. /
Зараженные хирургические перчатки моют теплой во-
дой с мылом, затем погружают на 20—30 мин в 5—10%
спиртовой раствор хлорамин/ и затем кипятят в воде в
течение 20—30 мин. /
Зараженный перевязочный материал (повязки, марля,
вата) во время операциц'сбрасывается в закрывающиеся
баки с дегазатором, а затем уничтожается.
Таким образом, при лечении раненых с микстными по-
ражениями необходимо соблюдать правила токсикологи-
ческой асептики. Операционное поле промывается 2% ра-
створом хлорамина, а потом протирается йодом. В даль-
нейшем следует действовать по вышеизложенным прави-
лам.
Некоторые хирургическо-анестезиологические аспекты
лечения раненых, зараженных ОВ:
— спинномозговая анестезия противопоказана в каж-
дом случае отравления;
— для местного обезболивания применяется новокаин
без адреналина, так как ткани заражаются такими ОВ, ко-
торые вызывают воспалительно-некротические процессы;
— внутривенный наркоз может быть применен только
в том случае, если под действием отравляющего вещества
(или же по другим причинам) артериальное давление не
снижается;
— при поражениях отравляющими веществами типа
«табун» кроме местного обезболивания можно применять
и гексобарбитал противосудорожного действия;
— при отравлениях ФОВ мышечные релаксанты при-
меняются осторожно. При таких случаях могут возникать
явления потенцирования или же полное отсутствие эффек-
та миорелаксанта;
— ингаляционный наркоз с применением эфира проти-
вопоказан в случае отека легких и при тяжелых отравле-
ниях со значительным снижением артериального давления
и с глубоким торможением центральной нервной системы.
Хирургическая обработка ран, зараженных ФОВ
Попадание в рану ФОВ чрезвычайно опасно для жизни
раненого вследствие очень быстрой резорбции ОВ. Вместе
48
с тем ткани, подвергшееся воздействиям ФОВ, не подвер-
гаются некрозу и воспалительным изменениям.
Поэтому лечение рандзараженных ФОВ, производится
в соответствии с принципами лечения обычных огнестрель-
ных ран. Вместе с тем изменения общего состояния по-
раженного, вызванные действием ФОВ, требуют энергич-
ных неотложных действий: применения антидотов и других
мер, направленных на ликвидацию интоксикации и вос-
становление нарушенных жизненно важных функций. Не-
сомненно, что состояние пораженного может существен-
ным образом влиять на сроки первичной хирургической
обработки ран. Последняя должна производиться только
после восстановления основных жизненных функций орга-
низма и купирования действия ОВ, если, конечно, к вы-
полнению оперативного вмешательства нет жизненных по-
казаний (продолжающееся кровотечение, асфиксия и др.).
Хирургическая обработка ран, зараженных О В
кожно-резорбтивного действия
Перед началом хирургической обработки необходимо
произвести тщательный туалет и дегазацию кожи вокруг
раны, а также промыть рану струей 5% водного раствора
хлорамина. Операционное поле обрабатывают обычным
способом и обкладывают стерильными простынями или
полотенцами. С поверхности раны удаляют загрязненные
частицы, свободно лежащие обрывки тканей, инородные
тела.
Рассечением кожи и апоневроза достигается расшире-
ние доступа к более глубоким отделам раны. Апоневроз
следует рассекать не только вдоль, но и поперек (Z-об-
разно, см. рис. 2).
При хирургической обработке ран, зараженных ОВ,
важное значение имеет строгая последовательность и ра-
дикальность иссечения размозженных, некротизированных
и подвергшихся токсическому воздействию ОВ тканей
раны.
Кожные края раны иссекаются в пределах явно нежиз-
неспособных участков. Подкожная жировая клетчатка ис-
секается особенно тщательно, поскольку она может дли-
тельно удерживать ОВ. Иссекаются все некровоточащие,
несокращающиеся и не оказывающие эластического со-
противления режущему инструменту мышцы. Костное
вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ. В кости
4 Зак. 2490 49
на месте поражения развиваются обширные некрозы с
последующим образованием секвестров и тяжелого дли-
тельно текущего остеомиелитического процесса. Поэтому
при хирургической обработке кбстной раны следует уда-
лять не только свободнолежащие в ране костные отломки,
но и крупные отломки, связанные с надкостницей и окру-
жающими мягкими тканям^ Концы костей, зараженные
ОВ, спиливают в пределах^здоровых тканей. Стенки сосу-
дов высокочувствительны к воздействию ОВ. Поэтому со-
судистые стволы в пределах действия ОВ необходимо
перевязывать.
При развитии отека легких (под действием люизита,
удушающих ОВ) увеличивается свертываемость крови и
склонность к тромбозу. При таких условиях кровеносные
сосуды могут быть источником тяжелых кровотечений.
В сомнительных случаях, особенно когда речь идет о ма-
гистральных сосудах, последние допустимо сохранить.
Нервные стволы относительно устойчивы к воздействию
ОВ. Если нерв поражен ОВ, его нужно обработать 5%
водным раствором хлорамина и прикрыть здоровыми
тканями.
Хирургическая обработка раны, зараженной ОВ, завер-
шается тщательным гемостазом, удалением сгустков кро-
ви и гематом. При необходимости накладывают контрапер-
туры. Стенки и дно раны инфильтруют раствором анти-
биотиков. Рана рыхло тампонируется. После операции
антибиотики применяют внутримышечно и местно, вводя
их в рану через полихлорвиниловые ирригаторы. Первич-
ные швы на обработанные зараженные ОВ раны не на-
кладывают до апоневроза, оставляют кожную рану откры-
той. При ранениях лица пользуются редкими направляю-
щими швами. Для ускорения заживления ран после
хирургической обработки допустимо наложение вторичных
швов.
При заражении ран конечностей следует применять
иммобилизацию с помощью шин и гипсовых лонгет. При-
менение глухих циркулярных гипсовых повязок в первые
дни после ранения противопоказано вследствие возмож-
ного развития отека с последующим сдавлением и возник-
новением ишемических расстройств.
При позднем поступлении раненого с резко выражен-
ными воспалительными явлениями в ране можно ограни-
читься только рассечением раны.
Хирургическая обработка при полостных ранениях с
50
одновременном заражением ОЁ имеет следующие особен-
ности. \
При проникающих ранениях черепа оперативное вме-
шательство необходимо производить в специализирован-
ном госпитале. При наличии жизненных показаний (сдав-
ление головного мозга, \кровотечение) оперативное
вмешательство следует производить на этапе квалифици-
рованной хирургической помонЦь Хирургическая обработ-
ка зараженной раны черепа производится по общим
правилам, но должна сопровождаться периодическим про-
мыванием раны 2% водным раствором хлорамина.
Края кожной раны иссекают в пределах здоровой тка-
ни, зараженные ОВ костные отломки удаляют, костную
рану расширяют и обнаруживают твердую мозговую обо-
лочку. С ее поверхности удаляют видимые следы ОВ и
инородные тела. Твердую мозговую оболочку вскрывают
при наличии субдуральной гематомы.
При заражении ОВ раны мозга ее осторожно, с помо-
щью резинового баллона промывают 0,1% раствором хло-
рамина, 0,1% раствором риванола и физиологическим
раствором хлорида натрия с последующим введением ан-
тибиотика — канамицина.
При хирургической обработке ранений груди следует
учитывать следующие особенности. Легочная ткань отно-
сительно устойчива к ОВ кожно-резорбтивного действия.
Зараженные инородные тела, проникающие в ткань лег-
кого, вызывают вначале геморрагическое, а затем фибри-
нозно-гнойное воспаление с образованием соединительно-
тканной капсулы вокруг них.
Хирургическая обработка непроникающих ранений гру-
ди производится по общим правилам обработки заражен-
ных ран. Наличие открытого пневмоторакса и продолжаю-
щегося внутреннего кровотечения служит жизненным
показанием для неотложной операции на этапе квали-
фицированной хирургической помощи в МедСБ, ОМО.
При открытом пневмотораксе рану грудной стенки ис-
секают в пределах здоровых тканей. Поврежденные уча-
стки ребер, зараженные ОВ, резецируют. Рана легкого
обрабатывается при соответствующих показаниях. Уши-
вание открытого пневмоторакса осуществляется по обще-
принятой методике. Швы на кожу не накладываются.
Внутриплеврально вводят антибиотики. В случаях если
рану закрыть не удается обычными способами, допускает-
ся использование мышечных лоскутов на ножке, выкроен-
4*
51
пых из участков, не зараженных ОВ; диафрагме- и пневмо-
пексия, пересечение или резекция ребер.
При гемотораксе производят аспирацию крови из плев-
ральной полости. Внутриплеврально вводят антибиотики.
При наличии проникающих/и непроникающих ран жи-
вота, зараженных ОВ, показана ранняя хирургическая
обработка на этапе квалифицированной • хирургической
помощи. Рана иссекается в7 пределах здоровой ткани. Па-
ренхиматозные органы (печень, селезенка, почки) относи-
тельно устойчивы к воздействию ОВ. Проникшее в них за-
раженное инородное тело подвергается соединительно-
тканной инкапсуляции. В связи с этим хирургическая
обработка ран этих органов производится, как и при обыч-
ных огнестрельных ранениях. При заражении ОВ кишеч-
ника пораженный участок иссекается, а при обширных
поражениях производится резекция кишки.
Операция на органах брюшной полости может закан-
чиваться оставлением в ней резиновых или полихлорвини-
ловых трубочек для введения антибиотиков.
При поражении ОВ типа «иприт» в организме нара-
стают продукты распада белков и гистаминоподобные ве-
щества. Поэтому следует применять десенсибилизирующие
средства. Новокаиновая блокада симпатических ганглиев
благоприятно влияет на тяжесть поражения кожи ип-
ритом.
Первичная хирургическая обработка зараженных ран
суставов с повреждением суставной капсулы должна про-
изводиться как можно раньше. Размозженные, нежизне-
способные и зараженные ткани иссекаются, удаляются
инородные тела. Полость сустава промывается 2% водным
раствором хлорамина, вводятся антибиотики. При явном
заражении сустава костные отломки сочленяющихся ко-
стей следует удалить или произвести первичную резекцию
с последующим дренированием суставной полости и остав-
лением ирригаторов для введения антибиотиков и промы-
вания полости сустава.
При шоке, развивающемся при комбинированных хи-
мических поражениях, применяется комплекс противошо-
ковых мероприятий: переливание крови, фракций крови и
кровезамещающих жидкостей, болеутоляющие средства,
сердечные и дыхательные аналептики, кислородотерапия,
согревание, новокаиновые блокады и т. д., дополняемые
в случае необходимости антидотами.
При поражении ФОВ и одновременной кровопотере
наряду с антидотной терапией необходимы переливания
52
крови и кислородная терапия, которые оказывают благо-
приятное действие, особенно в сочетании с аскорбиновой
кислотой и витамином Вь\Цля борьбы с судорогами внут-
римышечно вводят 10 мл 25% раствора сернокислого маг-
ния или 10 мл 10% растврра барбамила и 50 мг ви-
тамина Вь
Эффективным методом снятия тонико-клонических су-
дорог при поражении ФОВ является применение миоре-
лаксантов в сочетании с управляемым искусственным ды-
ханием, противосудорожных (седуксен, барбитураты —
внутримышечно) в сочетании с холинолитическими препа-
ратами. Эти мероприятия проводятся под руководством и
при непосредственном участии врачей-анестезиологов про-
тивошокового отделения МедСБ (ОМО).
При ранениях, сочетающихся с поражениями ОВ, не-
редко возникают осложнения инфекционного характера
(пневмонии, флегмоны, анаэробная и гнойная инфекции,
столбняк). Это требует своевременных профилактических
мероприятий и широкого использования антибиотиков в
сочетании с сульфаниламидами.
Специализированная хирургическая помощь раненым
с комбинированными химическими поражениями. После
оказания квалифицированной хирургической помощи ра-
неным, пораженным ОВ, они эвакуируются для дальней-
шего лечения в специализированные госпитали ГБФ.
Лечение раненых в специализированных госпиталях
проводится с учетом особенностей течения раневого про-
цесса при поражении ОВ.
В связи с этим хирургическое лечение должно соче-
таться с токсикологическими и терапевтическими меро-
приятиями в целях ликвидации нарушений, вызванных в
организме действием ОВ.
Глава III
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Лечение обожженных представляет собой важную и
трудную задачу, требующую решения многих вопросов не-
отложной помощи, рациональных методов консервативного
и оперативного лечения, направленных не только на сохра-
нение жизни, но и на быстрейшее восстановление боеспо-
собности и трудоспособности пострадавших.
Для ожогов любым агентом справедливо положение о
том, что чем выше температура и длительность воздействия,
тем глубже будет ожог. Именно глубина ожога является
одним из определяющих факторов тяжести поражения.
Рациональна классификация, предусматривающая четы-
ре степени глубины ожогов:
I степень — гиперемия и отек тканей;
II степень — образование пузырей;
ША степень — неполный некроз кожи, при котором
сохраняются элементы кожи;
1ПБ степень — полный некроз всей толщи кожи с по-
терей чувствительности;
IV степень — некроз кожи и подлежащих тканей
(мышц, сухожилий, костей), обугливание.
Патоморфологические изменения при ожогах I и II сте-
пени носят характер асептического воспаления, которое
приводит к расширению и увеличению проницаемости ка-
пилляров кожи, выпотеванию плазмы и отеку обожженной
области. Явления отека и воспаления быстро проходят без
образования ран при ожоге I степени. Ожоги II степени
сопровождаются появлением пузырей различной величины,
которые образуются вследствие скопления жидкой части
крови в эпидермисе. Пузыри возникают сразу после ожога,
через несколько часов или на следующие сутки, заполнены
обычно прозрачной желтоватого цвета жидкостью. При
ожогах II степени, если нет осложнения гнойным процес-
сом, время полной эпителизации дна пузырей и выздоров-
54
ления больных определяется двухнедельным сроком. С при-
соединением вторичной инфекции содержимое пузырей
приобретает гнойный характер. После вскрытия нагноив-
шихся пузырей также наступает эпителизация ожоговых
ран, но процесс заживления в отдельных случаях может не-
сколько затянуться. При ожогах ША степени довольно
быстро наступает островковая и краевая эпителизация
гранулирующей раневой поверхности за счет остатков рост-
кового слоя и эпителия придатков кожи. Островковая эпи-
телизация — важный клинический признак глубины некро-
за тканей и определения ожога ША степени. Рана зажива-
ет обычно без образования рубцов. При ожогах ШБ и IV
степени островковая эпителизация отсутствует. Заживле-
ние раны происходит с образованием грубых, обезображи-
вающих и часто изъязвляющихся рубцов. Процесс зажив-
ления при глубоких ожогах имеет различные сроки, кото-
рые зависят от масштабов поражения, состояния организма
и применяемых методов лечения.
С клинической точки зрения ожоги принято подразде-
лять на поверхностные (I—ША степени) и глубокие (ШБ,
IV степени).
При ожогах III, IV степени возникает влажный или су-
хой некроз. Влажный некроз возникает обычно при воздей-
ствии сравнительно невысокой температуры (кипяток,
пар). Клинически он проявляется следующими признака-
ми: кожа мраморного или желтоватого цвета, отечна, пас-
тозна, иногда покрыта пузырями. Воспалительный процесс
в участках влажного некроза протекает по типу расплав-
ления тканей, без четких границ.
Сухой некроз образуется под действием высоких тем-
ператур и клинически характеризуется образованием плот-
ного струпа бурого или черного цвета, который через не-
сколько дней после ожога имеет довольно четкие границы.
Принято считать, что при сухом некрозе происходит мень-
шая потеря плазмы и всасывание продуктов распада из
зоны ожога, чем при влажном некрозе. При поражениях
кожи на всю глубину отмечается мертвенно-бледный цвет
этого участка или обугливание, уплотнение тканей, утрата
болевой и тактильной чувствительности. Истинная глубина
поражения кожи при ожогах в первые после травмы дни
может быть установлена лишь предположительно.
Длительное воздействие горячей воды или пара будет
вызывать, как правило, более глубокий ожог, чем дейст-
вие мгновенной вспышки света, при которой температура
55
может повышаться до сотен градусов, однако вызывается
только поверхностная коагуляция кожи.
Присоединение инфекции, нарушение питания тканей в
зоне ожога, общая гипоксия будут способствовать появле-
нию вторичного некроза.
Важной особенностью ожогов в закрытых помещениях
и объектах являются поражения органов дыхания. Истин-
ные термические ожоги, возникающие в результате вдыха-
ния раскаленного воздуха, чаще распространяются до го-
лосовой щели. Однако при тяжелых ожогах дыхатель-
ных путей первичные поражения захватывают трахею,
бронхи, а иногда часть альвеол. Изменения трахеоброн-
хиального дерева в ряде случаев обусловлены воздей-
ствием токсических продуктов горения и дыма. Чаще
всего имеет место сочетание ожогов с токсическим пора-
жением дыхательных путей и легких. Клиническая кар-
тина ожогов дыхательных путей может проявиться через
несколько дней. Ожоги дыхательных путей часто спо-
собствуют развитию отека легких, ранних пневмоний и
ателектазов.
Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и
в значительной степени от площади поражения. Глубо-
кий ожог, занимающий ограниченный участок, может
вызвать меньшие нарушения функций организма, чем
распространенный ожог I, II степени. Практически важ-
но с точки зрения прогноза и выбора места лечения
пострадавшего определять как общую площадь ожога, так
и отдельно площадь глубокого ожога, поскольку тяжесть
течения заболевания в основном определяется площадью
последнего.
Наиболее простыми следует признать два способа. Из-
мерение с помощью ладони, площадь которой приблизи-
тельно равна 1—1,2% поверхности тела. Следует помнить,
что при обширных ожогах проще определить площадь не-
пораженных участков, а затем полученную цифру вычесть
из 100.
Второй, довольно простой способ, носит название «пра-
вило девяток». Согласно этому правилу в процентах об-
щей поверхности тела площадь головы и шеи составляет
9%, верхней конечности — 9%, передней поверхности ту-
ловища 9X2 (грудь—живот), задней поверхности тулови-
ща— 9x2 (спина—ягодицы), нижней конечности — 9x2,
промежности — 1'%.
Ожоги условно подразделяют на необширные и обшир-
ные. Общая реакция организма при необширных ожогах
56
выражена не резко, быстро проходит и заключается в об-
щем недомогании, повышении температуры и местных из-
менениях, характерных для той или иной глубины пораже-
ния.
Глубокие поражения с площадью более 10%, а поверх-
ностные ожоги более 20,% поверхности тела относятся к
обширным и характеризуются своеобразным симптомо-
комплексом изменений сердечно-сосудистой системы, внеш-
него и тканевого дыхания, нарушением трофической нерв-
ной системы и функции печени, почек и других жизненно
важных органов, т. е. развитием ожоговой болезни.
Тяжесть ожоговой болезни зависит от площади глубо-
кого ожога, локализации, возраста пострадавшего, обще-
го состояния и наличия других травм или заболеваний.
Ориентировочно прогноз ожоговой болезни определяется
по «правилу сотни». Прогноз считается неблагоприятным,
если сумма возраста больного и процента общей площади
поражения (прогностический индекс) превышает 100. Про-
гноз считается сомнительным при индексе 80—100, относи-
тельно благоприятным, когда индекс менее 80. Известно,
что ожоги лица, верхних дыхательных путей значительно
ухудшают прогноз заболевания и его исход. Условно ожог
дыхательных путей по тяжести соответствует глубокому
ожогу 10% площади кожи.
Ожоговая болезнь по своему течению подразделяется
на несколько периодов, которые хотя и несколько услов-
ны, позволяют выработать комплекс рациональных меро-
приятий для каждого из них, что особенно важно при мас-
совом поступлении пораженных.
Ожоговая болезнь подразделяется на периоды:
— ожогового шока;
— ожоговой токсемии;
— ожоговой септикотоксемии;
— реконвалесценции.
Ожоговый шок, являющийся разновидностью травмати-
ческого шока, развивается при ожогах II—IV степени, ох-
ватывающих более 10% поверхности тела, или при ожо-
гах I степени, занимающих более 40—50% поверхности
тела. Ожоговый шок может длиться от нескольких часов
до 2—3 сут.
Патогенетические механизмы ожогового шока не могут
быть сведены к преимущественному воздействию какого-
либо одного, даже весьма важного фактора: гиповолемии,
утере части кожного покрова, нарушению проницаемости,
интоксикации, расстройству микроциркуляции и т. д. Не-
57
смотря нй Всю значимость этих явлений, Ожогоёыи шок не-
обходимо рассматривать с позиций целостного организма.
Ожоговый шок прежде всего характеризуется остро насту-
пающей дезинтеграцией функций различных органов и
систем в ответ на чрезмерное болевое раздражение. Нару-
шается способность к сложным регуляторным актам, тре-
бующим четкого взаимодействия сопряженных и коорди-
нированных процессов на различных уровнях регуляции от
внутриклеточного до высших отделов центральной нервной
•системы.
Весьма существенны нарушения сердечно-сосудистой
деятельности. Одновременно с острой сердечной недоста-
точностью в ответ на стрессовое воздействие наступает
спазм сосудов большого круга кровообращения и сниже-
ние сосудистого тонуса в венозной системе. Повышается
проницаемость стенок капилляров, что приводит к пере-
ходу жидкой части крови в ткани и вследствие этого к
потере жидкости, во много раз превышающей физиологи-
ческую потерю, к снижению объема циркулирующей кро-
ви и гемоконцентрации. Наступает гемолиз эритроцитов и
гиперкоагуляция крови. Все это значительно затрудняет
микроциркуляцию, усугубляет нарушения метаболизма и
газообмена в тканях. Гиповолемия, гемоконцентрация и
гиперкоагуляция крови еще в большей степени угнетают
функцию внутренних органов, и в частности почек. Уже в
период ожогового шока отмечаются нарушения сократи-
тельной способности миокарда и функции внешнего ды-
хания.
Значительно нарушаются внутренние межгормональные
взаимоотношения — повышается уровень 17-оксикортико-
•стероидов, увеличивается выброс соматотропного гормона,
усиливается адренокортикотропная активность. Все эти
процессы ведут к повышению энергетических затрат, в
результате чего возникает диспропорция между потребнос-
тями организма и возможностями их удовлетворения.
В течении ожогового шока различают две фазы: сразу
после травмы нередко наблюдаются явления возбужде-
ния— эректильная фаза, позже преобладают явления тор-
можения —торпидная фаза.
Обожженный в эректильной фазе возбужден, пытается
вставать, много разговаривает, сознание сохранено. Может
наблюдаться тошнота, озноб, мышечная дрожь, учащенное
поверхностное дыхание. Артериальное давление чаще бы-
вает повышенным, пульс учащен.
58
Во второй (торпидной) фазе шока больные адинамич-
ны, лежат спокойно, кожные покровы бледны, губы циа-
нотичны. Нередко наблюдается рвота. Температура тела
понижена, дыхание поверхностное, учащено. Артериаль-
ное давление неустойчиво со склонностью к гипотонии.
Однако при ожогах артериальное давление может дли-
тельное время оставаться на сравнительно высоких цифрах
и только затем катастрофически падать. Поэтому ориенти-
ровка на артериальное давление и пульс при ожоговом
шоке может привести к неправильной оценке состояния
больного. Наиболее достоверным критерием тяжести ожо-
гового шока может служить почасовой диурез и характер
мочи. При тяжелом шоке почасовой диурез не превышает
15—20 мл (норма 1 мл/кг в час), может наблюдаться ге-
матурия. Признаком крайне тяжелого шока, чаще наблю-
дающегося при глубоких ожогах площадью более 40/%
поверхности тела, является анурия (суточный диурез до
100 мл) или олигурия (суточный диурез от 100 до 500 мл).
В связи с гемоглобинурией моча темно-коричневого или
почти черного цвета с большим осадком.
При благоприятном течении ожогового шока и адекват-
ной терапии в первые трое суток после ожога стабилизи-
руется общая гемодинамика, восстанавливается диурез и
наступает второй период ожоговой болезни — острая ожо-
говая токсемия. В этом периоде ожоговой болезни преобла-
дают явления интоксикации организма продуктами распа-
да белка, токсическими веществами, поступающими из
зоны ожоговых ран и бактериальными токсинами. Степень
токсемии зависит от глубины и площади ожогового пора-
жения. В зависимости от тяжести ожога токсемия длится
8—12 дней. Этот период начинается со 2—3-го дня от мо-
мента возникновения ожога появлением у больного лихо-
радки, а конец периода токсемии совпадает с нагноением
ожоговых ран. В этой стадии болезни наиболее выражены
мозговые симптомы. У одних больных преобладают воз-
буждение, бессонница, бред, мышечные подергивания, у
других — сонливость, общая заторможенность или комато-
зное состояние (в тяжелых случаях). У больных наблюда-
ется потеря аппетита, рвота, полиурия. Изменения крови
характеризуются нарастающей анемией, гипопротеинемией
и лейкоцитозом. При поверхностных необширных ожогах
ожоговая токсемия выражена слабо и постепенно перехо-
дит в период реконвалесценции.
Ожоговая септикотоксемия — третий период ожоговой
болезни, развивается в связи с нагноением глубоких об-
59
ширных ожогов и разрушением механизмов естественного
иммунитета организма по отношению к микробам. Для
септикопиемии характерны все общеизвестные признаки,
свойственные сепсису: большие колебания температуры,
потеря аппетита, бессонница, анемия, гипо- и диспротеине-
мия, септическая картина крови и истощение организма.
В ряде случаев появляются пиемические очаги в отдален-
ных от ожогов участках тела.
Нередко у обожженных развиваются самые разнооб-
разные осложнения со стороны внутренних органов. Осо-
бенно часто наблюдаются пневмонии. Часто возникают
острый эрозивный гастрит или острые язвы желудочно-ки-
шечного тракта (язвы Курлинга), иногда осложняющиеся
кровотечением и перфорацией. В связи с этим они подле-
жат хирургическому лечению. Изредка обожженных опе-
рируют по поводу острого холецистита. В ряде случаев на
фоне ожоговой болезни развиваются паренхиматозный
гепатит, пиелонефрит, а при длительных гнойных процес-
сах наступает амилоидоз почек. Ожоговая травма приво-
дит к изменению иммунобиологического состояния орга-
низма и развитию аутоиммунных процессов. В свою
очередь аутоиммунные процессы, вероятно, играют опре-
деленную роль в возникновении патологии внутренних ор-
ганов, что следует учитывать в процессе лечения ожоговой
болезни.
При рациональном лечении по мере закрытия ожого-
вых ран токсикорезорбтивная лихорадка постепенно лик-
видируется и наступает четвертый период ожоговой болез-
ни — реконвалесценция.
Сущность периода реконвалесценции заключается в по-
степенном обратном развитии всех тех многочисленных и
тяжелых изменений, которые наступили в организме под
влиянием ожоговой травмы. Окончанием этого периода
считают время стойкого закрытия ожоговых ран, хорошее
общее состояние, восстановление массы, стойко нормаль-
ную температуру тела, ликвидацию анемии, гипопротеине-
мии и гипоксии, нормализацию обменных процессов. Од-
нако нередко после обширных глубоких ожогов могут
сохраняться различные последствия перенесенного заболе-
вания и те или иные нарушения функции почек, печени,
в некоторых случаях рубцовые контрактуры. Продолжи-
тельность периода реконвалесценции составляет в сред-
нем 3—5 мес.
60
Общие принципы лечения термических ожогов
на этапах медицинской эвакуации
Оказание помощи обожженным в условиях боевых
действий имеет ряд особенностей.
Прежде всего возможно массовое одномоментное по-
ступление пострадавших, причем не обязательно при ис-
пользовании ядерного оружия.
Второй особенностью будет комбинация ожогов и ме-
ханических повреждений, ранений, лучевых поражений,
что значительно увеличит тяжесть течения ожоговой бо-
лезни.
Ожоги будут возникать на фоне больших физических
и психических нагрузок, характерных для периода военных
действий. В этих условиях особое значение приобретает
медицинская сортировка на этапах медицинской эвакуации
с определением групп пострадавших, нуждающихся в про-
ведении неотложных мероприятий.
Первая и доврачебная помощь осуществляется непо-
средственно в очаге поражения в порядке само- и взаимо-
помощи. Неотложными мероприятиями являются вынос из
очага пожара и тушение горящей одежды. Пламя тушат
подручными средствами (шинель, плащ-накидка и пр.),
плотно укрывая горящий участок тела. При попытке по-
гасить пламя руками могут возникать дополнительные
ожоги как у пострадавшего, так и у лиц, оказывающих
помощь. Приставшие к ожоговой поверхности остатки
одежды не следует пытаться снимать, а необходимо на всю
ожоговую поверхность наложить асептическую повязку.
Не рекомендуется смазывать обожженные участки расти-
тельным или животным жиром, вазелином.
При обширных ожогах вводятся обезболивающие сред-
ства из шприц-тюбика, дается горячий чай. В холодное
время года пострадавших необходимо укрыть и эвакуиро-
вать для оказания первой врачебной помощи.
Первая врачебная помощь. Объем первой врачебной
помощи предполагает прежде всего профилактику шока
доступными в данной обстановке средствами.
Снятие болевого синдрома — одна из основных задач
оказания первой врачебной помощи обожженному. Поэто-
му обязательно внутривенное введение одного из анальге-
тиков (промедол 2°/о —1,0; анальгин 50%—2,0) с добав-
лением антигистаминных препаратов (димедрол 1 % —
2 мл, пипольфен 2,5%—2 мл). У больных с психомотор-
61
ным возбуждением необходимо введение аминазина или
его аналогов.
При ожогах дистальной части тела и нижних конеч-
ностей при возможности производят двустороннюю пояс-
ничную новокаиновую блокаду. При поражении кожи
поясничной области блокаду можно проводить через обож-
женную поверхность, предварительно смазав место инъек-
ции раствором йода.
При ожогах верхней половины тела и дыхательных
путей производят вагосимпатическую блокаду, введя по
40 мл 0,25% раствора новокаина с одной или двух сторон.
Новокаиновые блокады и внутривенное введение новокаи-
- на снижают повышенную проницаемость капилляров и
таким образом уменьшают плазмопотерю. Это позволяет
уменьшить общую дозу жидкостей, вводимых внутривенно.
Пострадавшим накладывают повязки, не подвергая
участки ожога какой-либо дополнительной травме. Накла-
дывают контурные мазевые повязки, содержащие антибак-
териальные препараты и анальгетики, либо сухие асептиче-
ские повязки, а при их отсутствии — импровизированные
повязки. Не следует пытаться удалять с ожоговой поверх-
ности остатки обгоревшей одежды. Наложенная первичная
повязка будет предотвращать вторичное инфицирование
ожоговой раны и уменьшит поток болевых импульсов.
Важную роль играет трансфузионная терапия, направ-
ленная на восстановление объема циркулирующей крови
и поддержание сердечно-сосудистой деятельности. Если не
представляется возможным осуществить противошоковую
терапию в полном объеме, тогда больному внутривенно
вводят 400—800 мл полиглюкина, реополиглюкина, 200 мл
0,1% раствора новокаина, 250 мл плазмы. При их отсут-
ствии целесообразно введение эквилибрированных раство-
ров или физиологического раствора, 5% раствора глюкозы.
При отсутствии рвоты обожженным дают пить. Для прие-
ма внутрь может быть рекомендован раствор следующего
состава: 3,5 г поваренной соли, 1,3 г натрия гидрокарбона-
та на 0,5 л воды или же белковый морс, содержащий гид-
ролизат белка, поваренную соль, лимонную кислоту,
растворенные в воде, и питьевую соду. По показаниям
вводят сердечно-сосудистые средства. Всем пораженным
вводят столбнячный анатоксин, а также антибио-
тики.
Таким образом, комплекс мероприятий первой врачеб-
ной помощи включает обезболивание (местное и общее),
предупреждение вторичного инфицирования ран, начало
62
восполнений объема циркулирующей крови й эвакуаций
пострадавших.
Обожженные весьма чувствительны к изменению внеш-
ней температуры, поэтому во время эвакуации необходимо
предусмотреть дополнительные меры по предупреждению
охлаждения. Эвакуационный транспорт для обожженных
должен быть по возможности наиболее щадящим и быст-
рым. С этой целью может быть использован воздушный
транспорт. Находящихся в состоянии шока эвакуируют вне
очереди.
При поступлении из очага ядерного поражения боль-
шого числа обожженных объем помощи сокращается. Сле-
дует стремиться к тому, чтобы уже на первом этапе эва-
куации выделить группу легкообожженных. При этом
необходимо ориентироваться не столько на предполагае-
мые сроки лечения пострадавших, сколько на их общее
состояние и сохранение способности к самостоятельному
передвижению и самообслуживанию. Первая врачебная
помощь обожженным в этих условиях оказывается только
по жизненным показаниям: при тяжелом шоке, асфиксии,
вызванной ожогом дыхательных путей, и при ожогах, со-
четающихся с массивными травмами, требующими неот-
ложной помощи. Всех остальных обожженных после вве-
дения им анальгетиков непосредственно на машинах сле-
дует срочно эвакуировать.
Пораженные, у которых на одежде и кожных покровах
обнаружены радиоактивные вещества в количестве выше
допустимых норм, подвергаются частичной санитарной об-
работке.
Квалифицированная медицинская помощь. На данном
этапе медицинской эвакуации будут решаться две основ-
ные задачи: организация быстрейшей доставки обожжен-
ных в специализированные лечебные учреждения и оказа-
ние помощи по неотложным (жизненным) показаниям.
В связи с этим поток обожженных делится на четыре
группы:
— нуждающиеся в помощи на данном этапе по неот-
ложным (жизненным) показаниям;
— подлежащие эвакуации в специализированные гос-
питали;
— легкообожженные;
— подлежащие лечению в команде выздоравливающих
на данном этапе.
В первую группу включаются пострадавшие с призна-
ками асфиксии и находящиеся в состоянии шока. Асфик-
63
сия у обожженных может быть в результате ожога дыха-
тельных путей или вызываться спазмом бронхов, нередко
наблюдаемым в первые часы после термических пораже-
ний. Трахеостомия должна проводиться по строгим пока-
заниям: при тяжелых ожогах дыхательных путей в случае
недостаточной эффективности консервативной терапии ас-
фиксии и дыхательной недостаточности, нарастающей
вследствие угасания кашлевого рефлекса и нарушения
дренажной функции бронхов.
Обожженным в состоянии шока должна проводиться
противошоковая терапия.
Проведение противошоковых мероприятий при ожогах
в полном объеме предусматривает профилактику и устра-
нение болевого синдрома и дыхательной недостаточности,
улучшение сердечно-сосудистой деятельности, полноценную
инфузионную и оксигенотерапию.
Для дачи кислорода катетер вводят в нос, для инфу-
зионной терапии производится катетеризация одной из
крупных вен, для определения почасового диуреза катете-
ризируют мочевой пузырь.
В периоде ожогового шока следует возможно раньше
проводить новокаиновые блокады и начать инфузионную
терапию. Рекомендуется и такая схема инфузионной тера-
пии ожогового шока.
В основе противошоковой терапии лежит внутривенное
вливание жидкостей. Для этой цели применяют коллоид-
ные и кристаллоидные растворы. Потребность в первые
сутки в миллилитрах: 2 мл X % ожога X 1 кг массы
+ 2000. Рекомендуется применять препараты, содержащие
аминокислоты (белки). В случае применения исключитель-
но кристаллоидных растворов потребность в первые сутки
в миллилитрах: 3 мл X % ожога X 1 кг массы. Перегруз-
ку большого круга кровообращения можно компенсировать
использованием гипертонических кристаллоидных раство-
ров. В этом случае основой расчета должно быть содер-
жание натрия в растворах: на каждый килограмм массы
требуется 0,5—0,7 мэкв натрия, 200 мэкв лактата, 10 мэкв
хлора. В последующие дни необходимое количество раст-
воров зависит от состояния обожженного. Вначале боль-
ным вводят внутривенно анальгетики в комбинации с ней-
ролептиками, антигистаминные и сердечные препараты:
2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 1.% раствора ди-
медрола и 1—2 мл 1—2;% раствора промедола 3—4 раза
в сутки; 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,1 мл
на килограмм массы 2 раза в сутки, строфантин 0,05% —
64
0,5—1 мл или коргликон 0,00,% — 1 мл в 20 мл 40^/о' раст-
вора глюкозы — 2—3 раза в сутки, АТФ — 2 мл, кокарбок-
силаза по 100 мг 2—3 раза.
В суточную дозу переливаемых жидкостей и других
препаратов входят:
полиглюкин......................... 800—1200 мл
реополиглюкин...................... 800—1200 мл
5 или 10% раствор глюкозы (на каж-
дые 500 мл 10% раствора глюкозы—
20—25 ЕД инсулина) .... 1000—1500 мл
5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл
6% раствор витамина Bi . . . . 1 мл
2,5% раствор витамина Be . . 1 мл
раствор витамина Bi2...............1 мл
лактасол (или раствор Рингера) . . 800—1200 мл
маннитол...........................30 г 1—2 раза
в сутки
новокаин 0,1% • • .... 400—500 мл
Преднизолон или гидрокортизон . . По 30—60 и 100—
200 мг соответст-
венно 2—3 раза
в сутки
40% раствор глюкозы................ 20—40 мл 2—3 раза
в сутки
2,4% раствор эуфиллина . . . . 10 мл
гемодез............................ 300—400 мл
антибиотики (бензилпенициллин нат-
риевая соль): или оксициллин, или 4—6 млн. в сутки
ампициллин.......................4 млн. в сутки.
Она может быть использована на этапе квалифициро-
ванной медицинской помощи и в любом лечебном учреж-
дении госпитальной базы фронта (ГБФ) для лечения ожо-
гового шока или продолжения начатой терапии. В зависи-
мости от медицинской обстановки и наличия препаратов
рекомендуемая схема лечения может быть несколько изме-
нена.
Дополнительно к этой схеме целесообразно введение
гепарина. Вначале струйно вводится 20000 ЕД (4 мл) ге-
парина в 10 мл раствора Рингера, а через каждые 6 ч — по-
ловинная доза этих препаратов. В зависимости от реологи-
ческих свойств крови доза гепарина может быть изменена.
Для нормализации артериального давления предпочитает-
ся введение полиглюкина. К исходу первых суток преду-
сматривается переливание 500 мл плазмы, или 500 мл про-
5 Зак. 2490 . 65
Теина, или 100 мл 20% раствора альбумина. Можно исполь-
зовать и другие аналогичные препараты.
Накопление недоокисленных продуктов при ожоговом
шоке приводит к серьезным сдвигам кислотно-щелочного
состояния (КЩС) в сторону метаболического ацидоза. Чем
тяжелее ожоговый шок, тем меньше резерв буферных осно-
ваний (BE). При возможности следует определить РО2,
BE, РСО2 и другие факторы, характеризующие КЩС кро-
ви. Если имеется выраженный ацидоз (BE равен или ниже
5,5 мэкв/л), необходимо проводить коррекцию КЩС с по-
мощью 5°/о раствора натрия гидрокарбоната. Расчет коли-
чества внутривенно переливаемого 5% раствора натрия
гидрокарбоната в миллилитрах проводится по формуле
BE X масса тела больного
2
При обширных поверхностных ожогах от 30 до 70%, а
также при глубоких ожогах до 10% поверхности тела
обычно развивается компенсированный метаболический
ацидоз, не требующий переливания 5% раствора натрия
гидрокарбоната.
При ожогах дыхательных путей кроме вагосимпатиче-
ской новокаиновой блокады (с одной или двух сторон)
применяются спазмолитические средства 2—3 раза в сут-
ки— 2% раствор папаверина — 2 мл или 5% раствор эфед-
рина— 0,5—1 мл.
Критериями эффективности терапии являются выделе-
ние мочи в количестве 0,5 мл/кг массы в час и более; нор-
мализация артериального и центрального венозного дав-
ления, уменьшение гемоконцентрации. Следует помнить,
что у обожженных в состоянии шока всасываемость из
подкожной клетчатки и мышц значительно уменьшается, и
поэтому все препараты целесообразно вводить только в ве-
ну (кроме тех, внутривенное введение которых противопо-
казано). Следует обратить внимание на необходимость
бережного обращения с венами и реже прибегать к вене-
секции, после которой повторные вливания невозможны, в
то время как и в последующие периоды ожоговой болезни
потребность в инфузионной терапии значительна. В тех
случаях, когда пострадавший задерживается на данном
этапе медицинской эвакуации, целесообразна катетериза-
ция подключичной или другой крупной вены для проведе-
ния длительной терапии. При олигурии и анурии целесооб-
разно начинать со струйного введения 500—1000 мл жидко-
сти, а затем перейти к капельному введению.
66
При шоке туалет ожоговой раны не производится.
В этом периоде можно ограничиться закрытием обожжен-
ной поверхности контурными или стерильными сухими по-
вязками.
При циркулярных ожогах грудной клетки и конечно-
стей целесообразно производить некротомии в виде 2—
3 продольных послабляющих разрезов, что предотвращает
сдавление подлежащих тканей и улучшает микроциркуля-
цию в зоне ожога, уменьшая некроз.
Нередко у больных с обширными ожогами может на-
блюдаться парез желудка и кишечника, который усугубляет
тяжесть состояния больного. Для предотвращения и лик-
видации расширения желудка и улучшения моторики же-
лудочно-кишечного тракта показано оставление в желудке
зонда, проведенного через нос. Этот зонд может использо-
ваться для промывания желудка и капельного введения
щелочно-солевого раствора или питательных жидкостей,
если всасываемость из желудка сохранена.
Так как обширные и глубокие ожоги часто осложня-
ются шоком, необходимо развертывание противошоковой
палатки для обожженных.
Пострадавшие с ограниченными поверхностными ожога-
ми, способные к самообслуживанию, со сроком лечения до
10 дней могут задерживаться в группах выздоравливаю-
щих.
Обожженным, подлежащим эвакуации в различные гос-
питали, вводятся обезболивающие средства, исправляются
повязки, проводятся другие мероприятия, не выполненные
на предыдущем этапе и обеспечивающие безопасную эва-
куацию.
Пострадавшие с поверхностными ожогами независимо
от локализации и площади поражения, а также с ограни-
ченными глубокими ожогами туловища и крупных сегмен-
тов конечностей (кроме области суставов) площадью, не
превышающей 5—6% поверхности тела, без признаков
ожоговой болезни, способные к самостоятельному пере-
движению и самообслуживанию в ближайшие дни после
травмы, пригодные после выздоровления к дальнейшему
несению военной службы, направляются в госпитали легко-
раненых (ГЛР).
Обожженных с изолированными и комбинированными
поражениями можно направлять в военно-полевой хирур-
гический госпиталь (ВПХГ) либо в специализированные
неожоговые госпитали по принципу ведущего, т. е. более
тяжелого, поражения: в госпиталь для раненых с повреж-
5*
67
дениями длинных трубчатых костей, груди и живота, мно-
гопрофильный госпиталь и т. д.
В специализированных госпиталях для обожженных ле-
чатся пораженные с выраженными симптомами ожоговой
болезни, и прежде всего те из них, кто нуждается в ран-
ней кожной пластике лица, кистей и области крупных су-
ставов, а также больные с ожогами глаз или дыхательных
путей.
В лечебных учреждениях ГБФ должны остаться обож-
женные, для лечения которых потребуется не более 2—3 ме-
сяцев. После этого они могут быть возвращены в строй
для дальнейшего несения военной службы. Остальные боль-
ные, у которых площадь глубоких ожогов будет превы-
шать 12—15% поверхности тела, а при глубоких ожогах
кистей и области крупных суставов с меньшей площадью
поражения, должны быть эвакуированы в лечебные учреж-
дения тыла страны. Для этой категории больных требуется
более длительное лечение, и большинство из них не смогут
продолжать военную службу.
Специализированная медицинская помощь. В госпиталь-
ной базе развертываются специализированные госпитали
для обожженных. Лечению в специализированных госпита-
лях подлежат преимущественно пострадавшие с глубокими
ожогами, которые в дальнейшем будут нуждаться в кож-
ной пластике, а также пораженные с тяжелыми ожогами
органа зрения.
В специализированных ожоговых госпиталях основное
внимание должно быть направлено на борьбу с токсемией
и раневым истощением, закрытие дефектов кожи, на ле-
чение ранних вторичных осложнений и предупреждение
образования контрактур, рубцовых деформаций и космети-
ческих дефектов.
На этапе специализированной помощи проводится таким
образом общее и местное лечение обожженных, которые
по окончании лечения будут годны к военной службе.
При поступлении обожженных в состоянии шока про-
водится описанный ранее комплекс противошоковой те-
рапии.
Основными задачами лечения обожженных в период
токсемии является борьба с интоксикацией, инфекцией,
анемией, гипопротеинемией, общей гипоксией.
С дезинтоксикационной целью целесообразно внутри-
венное введение низкомолекулярных декстранов (гемодез,
неокомпенсан). Большое значение в этот период в лечении
обожженных играют переливание крови, особенно свежеци-
68
тратной. Переливания крови производят по 250—500 мл
через 1—3 дня в зависимости от состояния пораженного.
Продолжают введение плазмы, альбумина, раствора глю-
козы с инсулином и других жидкостей. При затруднениях
внутривенного введения жидкостей и крови может быть ис-
пользован внутрикостный метод.
Лечение антибиотиками проводится в соответствии с ви-
дом микрофлоры и ее чувствительностью, однако антимик-
робная терапия не всегда оказывается достаточно эффек-
тивной. Целесообразно применение антимикробных сыворо-
ток, гамма-глобулина.
Большое значение в этот и в последующие периоды
ожоговой болезни имеет полноценное питание, содержащее
200—250 г белков и имеющее калорийность не менее
4000 кал в сутки.
Одним из определяющих моментов исхода лечения яв-
ляется быстрейшее заживление ожоговой раны.
Для местного лечения ожоговых ран первоначально на-
кладывается масляно-бальзамическая повязка. Повторные
перевязки производят через 2—4 дня, при обильном гное-
течении перевязки приходится делать ежедневно. В период
нагноения ожоговых ран применяются повязки с антисеп-
тическими растворами (фурацилин 1 :5000, борная кислота
2—3%, риванол 1 : 1000 и др.). Для профилактики и лече-
ния синегнойной инфекции повязки посыпают порошком
борной кислоты. Обязательным условием перевязки являет-
ся ее полная безболезненность, для чего вводятся анальге-
тики, применяется наркоз. Ожоги лица, промежности и на-
ружных половых органов лечатся открытым способом. По-
раженные участки смазываются антисептической эмульсией
по нескольку раз в день до их заживления. При глубоких
ожогах может быть применен закрытый метод.
В последние годы получила распространение ранняя
некрэктомия с первичной кожной аутопластикой при ожо-
гах, не превышающих 10—15% поверхности тела, произ-
водимая через 5—8 дней после получения ожога. Однако
при обширных ожогах ранняя некрэктомия нецелесообразна
и может усугубить тяжесть состояния больного.
При обширных ожогах производится этапная некрэкто-
мия, заключающаяся в том, что во время перевязок иссе-
кают отделяющиеся некротические ткани и после туалета
закрывают мазевыми повязками, алло- или ксенотрансплан-
татом либо синтетическим материалом. Через 3—4 нед и
позже с момента травмы ожоговые раны покрываются
69
грануляционной тканью, на которую пересаживают свобод-
ные кожные аутотрансплантаты.
Для окончательного закрытия ожоговых ран приме-
няется кожная аутопластика, которая разделяется на пер-
вичную и вторичную (раннюю и позднюю). Под первичной
кожной пластикой понимают закрытие раны трансплантатом
после ранней некрэктомии. Она производится на 4—7-й день
после ожога в случаях, когда возможно определение гра-
ницы некроза, но еще не наступило нагноение раны. Пер-
вичная кожная пластика показана при ожогах кисти,
области крупных суставов, глубоких ожогах (до 10%' по-
верхности тела), а также при сочетании их с лучевой бо-
лезнью. Данный метод позволяет достичь заживления
ожоговых ран в скрытом периоде лучевой болезни. Вто-
ричная ранняя кожная пластика чаще всего производится
в конце 3—4-й недели при наличии гранулирующей раны и
в более поздние сроки в несколько этапов. Кожная пласти-
ка, производимая по поводу рубцовых контрактур и дефор-
маций, а также длительно не заживающих (трофических)
язв, называется вторичной поздней. Методом выбора являет-
ся пересадка «расщепленных» перфорированных или сет-
чатых лоскутов кожи, взятых с помощью дерматома. Пере-
садка кожных лоскутов должна производиться как можно
раньше после очищения раны от некротических тканей,
иначе шансы на успешный исход снижаются. При невоз-
можности одномоментного закрытия раны аутотрансплан-
татом производится аллопластическая пересадка кожи.
Ожоги напалмом
В условиях современной войны существенно возросло
значение и удельный вес ожогов, вызываемых специальны-
ми зажигательными веществами или смесями. На вооруже-
нии иностранных армий состоят следующие зажигательные
смеси:
— вязкие зажигательные смеси на основе нефтепродук-
тов (напалм);
— металлизированные вязкие зажигательные смеси (пи-
рогель) ;
— незагущенные зажигательные смеси (жидкости с ма-
лой вязкостью, состоящие из бензина, керосина, дизель-
ного топлива или смазочного масла);
— зажигательные вещества на основе металлов (тер-
мит, электрон);
— белый и желтый фосфор.
70
Особенно широкое применение получили вязкие зажи-
гательные смеси типа «напалм» и «пирогель».
Напалм представляет собой смесь, полученную от рас-
творения специального загустителя в бензине или в смеси
бензина с тяжелыми нефтяными продуктами. Температура
горения напалма достигает 800—1000° С. В рецептуру на-
палма могут быть добавлены белый фосфор, асфальт, куски
угля, алюминий или магний в виде порошка или стружек,
селитра. Температура горения такой смеси повышается до
1900—2000°.
По своему внешнему виду готовая смесь напалма пред-
ставляет собой студенистую, липкую массу, окрашенную
в розовый или коричневый цвет, обладающую запахом бен-
зина. Сравнительно легко разбрызгивается и прочно прили-
пает к различным предметам, обмундированию и кожным
покровам. Удельный вес напалма 0,7—0,85. Благодаря
этому он плавает на воде и при этом продолжает гореть.
При хранении напалма на открытом воздухе он вначале
принимает консистенцию каучука, а затем высыхает и ста-
новится похожим на столярный клей. При горении напалма
образуется густое облако черного дыма с выделением боль-
шого количества окиси углерода, что в первые 20—30 мин
может вызвать тяжелое отравление пораженных. При го-
рении напалма-Б помимо выделения угарного газа обра-
зуются ядовитые пары полистирола, которые вызывают
раздражение слизистых органов дыхания и глаз. Напалм
горит 5—10 мин, крупные сгустки могут гореть до 30 мин.
При поражении напалмом чаще всего возникают тяже-
лые глубокие ожоги ШБ, IV степени, которые составляют
80—90%. Локализуются ожоги преимущественно на откры-
тых участках тела: лицо — 75%, кисть — 66% и т. д.
Вследствие разбрызгивания горящего напалма и вос-
пламенения одежды ожоги могут занимать большую пло-
щадь: в 1/3 или даже больше чем в 1/2 случаев они состав-
ляют более 25% поверхности тела.
При напалмовых ожогах очень часто поражается не
только вся толща кожи, но и глубжележащие ткани — под-
кожная клетчатка, мышцы, сухожилия и даже кость. Это
объясняется тем, что высокая температура горящего на-
палма и длительный контакт его с кожей способствуют
прогреванию тканей на большую глубину. При этом вы-
являются две основные зоны патологических изменений в
тканях. В периферической зоне развивается первичный коа-
гуляционный некроз и образуется ожоговый струп. Во
второй зоне, непосредственно примыкающей к первичному
71
Некрозу, Ткани прогреваются До температуры 45—60° С, что
создает условия к образованию вторичного некроза. Такое
прогревание тканей приводит к выходу плазмы из кровя-
ного русла, распаду эритроцитов, патологическим измене-
ниям сосудов вплоть до их гибели.
При рассмотрении клинического течения напалмовых
ожогов можно отметить следующее. В первые часы на ме-
сте ожога образуется струп темно-коричневого цвета, а по
периферии его — выраженный отек тканей и пузыри.
В дальнейшем струп в виде сухого некроза погружается
в окружающий его инфильтрат и держится в таком состоя-
нии без видимых изменений длительное время. Отторжение
некротических тканей наблюдается на 12—15-й день после
ожога с образованием гнойной ожоговой раны. В конце
первого или в начале второго месяца некротические ткани
отторгаются полностью и начинается рубцевание раны.
Рана заживает в среднем 2,5—3 мес. Процесс рубцевания,
как правило, затягивается. Рубцы, образующиеся на месте
ожоговых ран, отличаются большим объемом и глубиной,
массивностью, нередко имеют келоидный характер, часто
изъязвляются, вызывают деформацию органов и наруше-
ние их функций.
В течении напалмовых поражений различают четыре пе-
риода:
I период — ранних первичных осложнений;
II период — ранних вторичных осложнений;
III период—поздних осложнений;
IV период — выздоровления.
I период охватывает время от момента получения на-
палмового ожога (поражения) до 3—4 дней. В этот период
у пораженных наблюдаются: шок, острое отравление, ас-
фиксия, потеря сознания.
Частыми и крайне тяжелыми осложнениями в этот пе-
риод являются шок и острое отравление продуктами горе-
ния напалма (главным образом окисью углерода). Частота
и тяжесть шока значительно выше, чем при обычных тер-
мических ожогах и нарастает пропорционально площади
ожога.
У пораженных напалмом в ранние сроки нередко на-
блюдается гипоксемия с затруднением дыхания вплоть до
острой асфиксии вследствие ожога дыхательных путей го-
рячим воздухом.
При ожогах дыхательных путей возникает отек голо-
совой щели, что может явиться причиной острой асфиксии,
72
отека легких; нарушается дренаж бронхиального дерева
с развитием ателектазов, пневмоний и инфарктов в легких.
II период охватывает время с 3—4 до 40 дней с момен-
та напалмового поражения. В этот период неизбежным со
стороны напалмовых ожогов III А, ШБ, IV степеней являет-
ся их нагноение, которое очень часто сочетается с инфек-
ционными осложнениями в ожоговой ране и вокруг нее.
III период охватывает время до 3 месяцев. Типичными
клиническими проявлениями данного периода являются
слабо выраженные регенеративные процессы со стороны
ожоговой раны, резкая диспротеинемия, вторичная анемия
со склонностью к геморрагиям, образование обширных ге-
матом; гектическая лихорадка; септикопиемия, обширные
нагноения, газовая инфекция, гнойные артерииты; канди-
домикоз в ране и крови; амилоидоз внутренних органов;
язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте со склон-
ностью к перфорациям; кахексия; образование келоидных
рубцов и рубцовых массивов, контрактур, деформаций,
косметических дефектов, трофических язв, пролежней.
Келоидные рубцы при заживлении напалмовых ожогов
образуются более чем у 1/2 пораженных, что приводит к
резкому ограничению функций конечностей, а при лока-
лизации на лице — к обезображиванию.
IV периода достигают не более 10—15% пораженных
напалмом, находящихся на госпитальном лечении. Однако
наряду с выздоровлением и в этот период продолжают
развиваться различные патологические процессы в виде
образования рубцов и контрактур, камней в желчных про-
токах и мочевыделительных путях, остеомиелитов и пр.
У 5% пораженных, закончивших лечение, остаются плохая
память и другие умственные расстройства.
Причины летальных исходов при напалмовых пораже-
ниях таковы:
— шок и токсемия — 71,4%;
— сепсис—13,2%;
— пневмония — 4,9%;
— столбняк — 2,1%;
— другие причины — 8,4%'.
Первая медицинская помощь при напалмовых пораже-
ниях оказывается на поле боя, в ротном районе (в очаге
напалмового поражения) в порядке самопомощи, взаимо-
помощи и помощи со стороны санитара и санинструктора.
Важнейшим мероприятием при оказании первой помо-
щи пораженным напалмом является тушение горящей
73
одежды и напалмовой смеси, попавшей на открытые участ-
ки тела и одежду пострадавших.
Воспламенившаяся одежда должна быть немедленно
сброшена. Те части горящей одежды, которые снять не
удается, нужно накрыть плащ-палаткой или общевойско-
вым защитным плащом, чтобы прекратить доступ воздуха.
Для тушения небольших количеств напалма необходимо
накрыть горящую смесь рукавом, полой шинели, влажной
глиной, сырой землей, илом или снегом, засыпать песком
или плотно прикрыть плащ-палаткой.
Для тушения горящего напалма на лице и голове удоб-
но пользоваться специальными матерчатыми колпаками,
импрегнированными противозажигательной смесью. Туше-
ние горящего напалма водой возможно только при усло-
вии полного погружения конечности в воду, так как при
обливании или обрызгивании водой напалм растекается на
большом протяжении и продолжает гореть, увеличивая
площадь поражения.
Для защиты личного состава от поражения напалмом
используются средства кратковременной защиты: противо-
газ, общевойсковой защитный плащ, защитные чулки и пер-
чатки, шинели, бушлаты, плащ-палатки, а также подруч-
ные средства (маты из зеленых веток, трава и т. д.). Эти
средства при попадании на них напалма должны быстро
сбрасываться по выходе из зоны поражения.
Обгоревшую и прилипшую к ожоговой поверхности
одежду снимать не следует, так же как и остатки поту-
шенной зажигательной смеси. На ожоговую поверхность
накладывается асептическая повязка из табельных перевя-
зочных средств.
В тех случаях, когда в состав напалма добавляется
фосфор, может наступать повторное его воспламенение
после тушения. Поэтому для предотвращения самовоспла-
менения на ожоговую поверхность необходимо наложить
влажную повязку. В целях профилактики шока поражен-
ным напалмом следует вводить 1,0 мл 1% раствора мор-
фина (из шприц-тюбиков). В очаге поражения обезболиваю-
щие средства целесообразно вводить всем пораженным
независимо от площади ожога.
При обширных и глубоких ожогах конечностей напал-
мовыми смесями осуществляется транспортная иммобили-
зация подручными средствами или самыми простейшими
методами (фиксация пораженной ноги к здоровой, пора-
женной руки — к туловищу).
74
В целях профилактики инфекции пораженным дают таб-
летированные антибиотики.
Пострадавших необходимо хорошо укрыть, особенно в
холодное время года, и обеспечить бережный вынос из оча-
га. Группа пораженных в связи с локализацией ожогов на
лице и временным ослеплением из-за отека век будет нуж-
даться в сопровождении или выводе из очага поражения.
Вывод таких пораженных осуществляется санитаром или
бойцами, выделенными для этого командиром подраз-
деления.
Первая врачебная помощь. Для оказания своевременной
и правильной медицинской помощи прежде всего следует
произвести медицинскую сортировку пораженных напал-
мом, при этом выделяются следующие группы:
— пораженные в состоянии ожогового шока;
— пораженные с ожогами дыхательных путей;
— пораженные средней тяжести;
— легкообожженные.
Пораженные с выраженной картиной ожогового шока,
ожогами дыхательных путей направляются в перевязоч-
ную.
Пораженным средней тяжести и легкообожженным по-
мощь оказывается в приемно-сортировочной палатке ПМП
или на сортировочной площадке (введение столбнячного
анатоксина, антибиотиков, обезболивающих средств
и Др.).
При благоприятных условиях (наличие хороших дорог
и армейского транспорта подвоза, возможности использо-
вания вертолетов) эвакуация легкопораженных напалмом
из ПМП может вестись непосредственно в ГЛР.
Следует подчеркнуть, что на этапе первой врачебной
помощи должны быть применены такие противошоковые
мероприятия, которые обеспечивают безопасность дальней-
шей эвакуации пораженных.
К этим мероприятиям относится введение обезболиваю-
щих препаратов в виде 1—2 мл 1% морфина (как под-
кожно, так и внутривенно). Целесообразно введение мор-
фина в сочетании с 0,5—1,0 мл 0,1 °/о атропина, поскольку
атропин не только усиливает обезболивающее действие
морфина, но и способствует купированию бронхоспазма при
ожогах дыхательных путей. Рекомендуется сочетать мор-
фин и атропин с инъекциями 2,0—3,0 мл 2% раствора ди-
медрола или пипольфена, обладающих не только ганглио-
блокирующим, но и выраженным антигистаминным дей-
ствием.
75
При напалмовых ожогах конечностей применяют нбво-
каиновые блокады типа проводниковой или футлярной, при
ожогах нижней части тела — двустороннюю околопочечную,
а при ожогах головы, шеи, груди — вагосимпатическую.
При ожогах дыхательных путей осуществляется дву-
сторонняя вагосимпатическая новокаиновая блокада. При
ожогах дыхательных путей, сопровождающихся асфиксией,
вследствие резкого отека голосовой щели, накладывают
трахеостому.
К числу важных противошоковых мероприятий относит-
ся закрытие ожоговых ран повязками, однако последние
накладываются только в том случае, если пораженный на-
палмом поступил без повязки или она сместилась. Для за-
крытия ожоговой поверхности применяется 5% синтомици-
новая эмульсия, смешанная с 2% раствором новокаина
(1 : 1). Во всех других случаях повязка не снимается. Сор-
тировка пораженных производится без снятия повязок.
Ожоговая поверхность не обрабатывается.
В целях профилактики инфекционных осложнений всем
без исключения пораженным напалмом вводится 500 000 ЕД
пенициллина с 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки и
1,0 мл анатоксина.
В зависимости от показаний пораженным вводят сер-
дечные средства, дыхательные аналептики; применяют кис-
лородотерапию, дают горячий чай, производят общее согре-
вание.
Важное место на ПМП принадлежит мероприятиям, на-
правленным на предупреждение обезвоживания обожжен-
ных напалмом, так как у них наряду с большой плазмо-
потерей происходит потеря электролитов, что может слу-
жить причиной ранней смерти. С этой целью пораженным
необходимо давать пить раствор следующего состава: 3,5 г
поваренной соли 4-1,3 г натрия гидрокарбоната, раство-
ренных в 0,5 л кипяченой воды. При наличии рвоты пора-
женным вливают 150,0—200,0 мл 2—3% раствора натрия
гидрокарбоната внутривенно.
Для снижения болевых ощущений при напалмовых ожо-
гах глаз в конъюнктивальный мешок закапывают 0,1—
0,25% раствор дикаина, а затем за веки закладывается
5% синтомициновая или 30% альбуцидовая мазь и накла-
дывается повязка.
Проведение указанных выше мероприятий не должно
вести к длительной задержке пораженных напалмом на эта-
пе первой врачебной помощи. В первую очередь эвакуиру-
76
ютсй в Медсанбат (ОМО) пораженные, находящиеся 6 со-
стоянии шока.
При поступлении на этап первой врачебной помощи из
очага напалмового поражения большого числа обожжен-
ных объем помощи сокращается и проводится только по
неотложным показаниям:
— при тяжелом шоке;
— при ожогах дыхательных путей с явлениями асфик-
сии;
— при тяжелом отравлении окисью углерода;
— при напалмовых ожогах, сочетающихся с поврежде-
нием магистральных сосудов и кровотечением.
Всех остальных пораженных после введения им непо-
средственно на машинах морфина, сердечных средств и ды-
хательных аналептиков эвакуируют на этап квалифициро-
ванной хирургической помощи.
Квалифицированная хирургическая помощь. Всех по-
ступивших пораженных напалмом делят на следующие
группы:
— нуждающиеся в помощи на данном этапе по неот-
ложным (жизненным) показаниям;
— подлежащие эвакуации в специализированные гос-
питали;
— легкопораженные, нуждающиеся в лечении в ГЛР;
— подлежащие лечению в команде выздоравливающих.
Медицинская сортировка обожженных напалмом прово-
дится без снятия повязок.
В группу пораженных напалмом, нуждающихся в не-
отложной квалифицированной хирургической помощи, дол-
жны быть включены:
— пострадавшие в состоянии шока;
— ' пострадавшие с ожогами дыхательных путей с явле-
ниями асфиксии;
— пострадавшие с тяжелым отравлением окисью угле-
рода (головокружение, головная боль, шум в ушах, тошно-
та, рвота, а в более тяжелых случаях — судороги, потеря
сознания, иногда остановка дыхания);
— пострадавшие с комбинированными напалмовыми
поражениями (ожоги тела 4- ожоги дыхательных путей 4-
отравление окисью углерода).
Важнейшим мероприятием на этапе квалифицирован-
ной хирургической помощи будет проведение комплексной
противошоковой терапии всем пострадавшим в
состоянии шока, и в этом состоит главная задача квали-
фицированной помощи при ожогах.
77
При ожоговом шоке комплексная противошоковая те-
рапия должна проводиться возможно раньше. Она вклю-
чает выполнение следующих мероприятий: устранение
болевого фактора (введение обезболивающих средств
(1,0—2,0 мл 1% раствора морфина, 1,0—2,0 мл 2% панто-
пона или промедола) внутривенно; новокаиновые блокады);
инфузионную терапию.
В среднем за сутки каждому тяжелообожженному нуж-
но ввести до 3—4 л жидкости по следующей схеме: консер-
вированной (желательно свежецитратной) крови — 250,0—
500,0 мл, плазмы — 500—700 мл, полиглюкина— 1000—
1500 мл, 0,1% раствора новокаина — 300—500 мл,
физиологического раствора хлорида натрия — 500—1800 мл.
Наибольшее количество жидкости следует ввести в первые
12 ч после поражения. На вторые сутки количество вво-
димой жидкости может быть уменьшено. Инфузионная
терапия может быть прекращена после стойкого восстанов-
ления диуреза (когда пострадавшие выделяют 40—50 мл
мочи в час); для контроля за эффективностью гемотранс-
фузионной терапии всем пораженным ставится мочевой
катетер.
Для борьбы с анурией и резко выраженной олигурией
целесообразно назначить осмотические диуретики: 10—15%
раствор маннитола внутривенно капельно из расчета 1,0 г
сухого вещества на 1 кг массы пострадавшего — 30—50 мл.
Хороший эффект достигается после введения фуросемида
или лазикса.
При наличии комбинированных напалмовых поражений
(ожог + отравление угарным газом) пострадавшим назна-
чают увлажненные кислород, карбоген, сердечные средства
и дыхательные аналептики, внутривенно новокаин, хлори-
стый кальций, глюкозу, витамины группы В и аскорбино-
вую кислоту; искусственное дыхание.
Для предупреждения тяжелых осложнений при цирку-
лярных глубоких напалмовых ожогах необходимо как мож-
но быстрее произвести некротомию, при ожогах напалмом
век с повреждением роговицы — закладывать под веко 5%
левомицетиновую мазь.
Первичный туалет ожоговой поверхности в МедСБ
(ОМО) не производится. В целях профилактики инфекции
на ожоговую поверхность, если первичная повязка отсут-
ствовала или сбилась, накладывается противоожоговая или
масляно-бальзамическая повязка. Пораженным вводят по-
вторно антибиотики, согревают, дают соле-щелочной
раствор.
78
После оказания необходимой помощи на данном этапе
(МедСБ, ОМО) обожженных направляют:
— в команду выздоравливающих МедСБ (ОМО): лег-
кообожженных с ожогами I степени без выраженной общей
реакции и ожогами II степени, не превышающими 1—2%
поверхности тела, способных к самостоятельному передви-
жению и самообслуживанию, со сроком лечения до 5—
7 дней;
— в госпитали для легкораненых (ГЛР): с поверхност-
ными ожогами II и ША степени, локализующимися на ту-
ловище или конечностях, не превышающими 5% поверх-
ности тела, способных к самостоятельному передвижению
и самообслуживанию;
— в специализированные госпитали, отделения для
обожженных (МППГ): с ожогами средней тяжести с глу-
бокими ШБ, IV степени, занимающими до 10% поверхно-
сти тела и располагающимися на функционально активных
областях (на лице, кистях, стопах, суставах);
— • в общехирургические госпитали: с обширными глубо-
кими ожогами, превышающими площадь 10% поверхности
тела, не подлежащими раннему оперативному лечению, а
также с обширными поверхностными ожогами с наличием
тяжелой общей реакции.
В госпитальной базе фронта при необходимости могут
быть развернуты специализированные госпитали для обож-
женных, куда будут направляться преимущественно постра-
давшие с глубокими ожогами, с тяжелыми ожогами орга-
на зрения, ожогами дыхательных путей, с ожогами, соче-
тающимися с механическими травмами.
Специализированная хирургическая помощь. В специ-
ализированных госпиталях основное внимание должно быть
направлено на борьбу с токсемией и раневым истощением;
лечение ранних вторичных осложнений; предупреждение и
лечение'рубцовых деформаций и косметических дефектов;
на проведение противошоковых мероприятий у тех пора-
женных напалмом, которые отяжелели во время эвакуации,
а также доставленных непосредственно из очага напалмо-
вого поражения; первичную обработку ожоговой поверхно-
сти и лечение ожоговой раны.
При поступлении пораженных напалмом в состоянии
ожогового шока осуществляется комплексная противошоко-
вая терапия.
Всем пораженным напалмом, за исключением группы
поступивших в шоковом состоянии, производится туалет
ожоговой поверхности, который включает в себя удаление
79
пека и остатков несгоревшей напалмовой смеси, обрывков
отслоившегося эпидермиса, обширных пузырей, частиц зем-
ли и других посторонних предметов.
Первичная обработка при напалмовых ожогах тем бо-
лее необходима в виду того, что остатки несгоревшего на-
палма, а также пек, образующийся при сгорании, усили-
вают воспалительную реакцию ожоговой поверхности, уве-
личивают болевую импульсацию и способствуют развитию
инфекционных осложнений.
Система специализированного лечения должна быть по-
строена с учетом необходимости оперативного лечения глу-
боких напалмовых ожогов. Установлено, что раннее иссе-
чение (на 2—4-й день) ограниченных по площади напалмо-
вых ожогов с последующим применением свободной кож-
ной аутопластики дает удовлетворительные результаты.
Этот метод особенно показан при некоторых ожогах кисти,
области крупных суставов.
При глубоких обширных напалмовых ожогах ранняя
некрэктомия и первичная кожная пластика являются опас-
ными вмешательствами. В этих случаях следует предпо-
честь щадящий метод — поэтапную некрэктомию и поэтап-
ную кожную аутопластику расщепленным кожным лоску-
том. Ввиду опасности повреждения сосудисто-нервных
пучков не рекомендуется производить некрэктомию на ли-
це и шее.
В специализированных госпиталях наиболее приемле-
мыми сроками пластического закрытия ран, образующихся
после ожогов напалмом, следует считать конец 2-й — нача-
ло 4-й недели, когда четко определяется демаркационная
зона. Кроме того, в указанные сроки пораженные напал-
мом обычно выходят из периода наиболее опасных ослож-
нений. При лечении пораженных напалмом могут приме-
няться различные методы кожной пластики. Однако пред-
почтение следует отдать аутопластике — расщепленными
лоскутами, взятыми дерматомом.
В ряде случаев при ожогах в специализированных гос-
питалях будут применяться и такие операции, как ампута-
ции конечностей.
Показаниями к ампутации при ожогах являются:
— глубокие и обширные ожоги конечностей, приводя-
щие к полной утрате их функций;
— гнойно-некротические очаги в конечности, являющие-
ся источником сепсиса и создающие угрозу жизни обож-
женных;
— угрожающее аррознонное кровотечение из крупного
SO
магистрального сосуда, которое может быть оставлено
только путем перевязки его, что создает угрозу гангрены
конечности.
При лечении напалмовых 'поражений большое значение
имеет систематическое введение пострадавшим антибиоти-
ков, которые должны применяться как непосредственно пос-
ле первичной обработки ожога, так и в период проведения
различных пластических операций.
Общее лечение обожженных напалмом в периоде токсе-
мии и септикотоксемии сводится к борьбе с интоксикацией,
инфекцией, анемией и гипопротеинемией, а также с возни-
кающими осложнениями (пневмонии, нефриты и др.).
Обожженным назначают повторные переливания консерви-
рованной свежецитратной крови, плазмы, белковых гид-
ролизатов, растворов глюкозы и солевых растворов. При-
меняют сердечные средства, наркотики, снотворные, вита-
мины А, В, В2, Bi2, D.
При выраженной анемии, особенно при ожоговом исто-
щении, показаны прямые переливания крови и усиленное
лечебное питание.
Особые трудности возникают в питании пострадавших
с глубокими напалмовыми ожогами лица, у которых, как
правило, нарушается жевательная функция. В подобных
случаях довольно быстро нарастает и прогрессирует ожо-
говое истощение. Вот почему представляется целесообраз-
ным всем тяжелопораженным напалмом с ожогами лица
в специализированном госпитале кроме обычного питания
через рот проводить дополнительное питание высококало-
рийными питательными смесями через тонкий пластиковый
зонд, проведенный через нос в кишечник. Этот метод ценен
еще и потому, что он в условиях работы СХППГ значи-
тельно упрощает уход за столь тяжелыми пораженными и
уменьшает потребность в медицинском персонале для об-
служивания этого контингента пострадавших.
В специализированных госпиталях необходимое симпто-
матическое лечение и лечение различных расстройств и ос-
ложнений со стороны внутренних органов (пневмонии, ге-
патиты, диабет и др.) проводятся по общим правилам.
Из специализированных госпиталей подлежат эвакуа-
ции в глубокий тыл пораженные напалмом с длительными
сроками лечения (свыше 2—3 мес), которым потребуются
операции по поводу контрактур конечностей, изъязвивших-
ся и келоидных рубцов, тяжелых косметических дефектов,
а также с тяжелыми вторичными осложнениями (заболе-
вания печени и почек, амилоидоз внутренних органов).
6 Зак. 2490 81
Электротравма
В боевых условиях возможны поражения электротоком
наступающих частей, разведывательных отрядов, воздуш-
но-десантных частей при преодолении специально электри-
зованных полос земли, при форсировании рубежей в хо-
рошо укрепленном районе, при разрушении в тылу против-
ника объектов, питаемых от высоковольтной сети промыш-
ленного тока.
В современных армиях, которые оснащены мощными
электросиловыми, осветительными средствами и различны-
ми видами электроустановок, повреждения током могут
встречаться как в боевых, так и в мирных условиях. В мир-
ное время электротравмы в войсках возникают в результа-
те неосторожного обращения с электроустановками, при
пренебрежении правилами эксплуатации их.
Поражение электрическим током возникает в результа-
те соприкосновения с оголенными проводами, приближения
к высоковольтным проводам, при коротком замыкании, ко-
торое происходит в непосредственной близости от постра-
давшего, и пр.
Тяжесть поражения электрическим током зависит от си-
лы электротока, длительности его действия, от рода тока и
путей прохождения его через организм, а также от ряда
внешних и внутренних факторов. К внешним факторам,
увеличивающим поражающее действие электрического то-
ка, относятся: сырая, дождливая погода, туман, нахожде-
ние в заболоченной местности, в подземных сооружениях,
повышенная влажность в окопах и других помещениях, пе-
регревание организма, ведущее к усиленному потоотделе-
нию. Все это способствует уменьшению кожного сопротив-
ления. К внутренним факторам относятся: утомление, исто-
щение, бессонница, напряжение нервной системы, нерегу-
лярное питание, хронические заболевания, отягчающие со-
стояние организма.
Электрический ток оказывает на организм специфиче-
ское и неспецифическое действие. Специфическое действие
проявляется в химическом (электролиз), тепловом (ожоги),
механическом (разрывы) эффекте.
Электролитическо-химическое действие тока вызывает
нарушение ионного равновесия и коагуляцию белков с из-
менением их структуры.
Тепловой эффект проявляется на коже «метками» или
«знаками» на месте входа и выхода электрического заряда.
Знаки тока наблюдаются в 70—75%. Их внешний вид и
82
размеры довольно разнообразны. Типичными являются уча-
стки желто-бурого цвета в виде кратера, нередко прони-
кающие в глубоко расположенные ткани. Размер их до
3 см в диаметре. Гиперемия пораженных тканей и местная
болевая реакция отсутствуют. При электроожоге повреж-
дение периферических нервов и сосудов вызывает наруше-
ние химизма тканей, трофические нарушения. Отличие дан-
ного ожога от обычных термических ожогов обусловлива-
ется глубиной поражения тканей, некрозом за пределами
первоначальных границ, замедленной секвестрацией некро-
тических участков и образованием грануляций, меньшей
болезненностью.
В костной ткани при прохождении электрического тока
образуются так называемые «жемчужины» вследствие рас-
плавления фосфорнокислых солей.
Механическое действие тока вызывает повреждение в
виде расслоения тканей и даже отрыва конечностей. При
выходе тока высокого напряжения через мышечные масси-
вы рана внешне напоминает огнестрельную.
Неспецифическое действие тока обусловлено другими
видами энергии, в которые преобразуется электричество
вне организма. Ожоги глаз (электрокатаракта) возникают
в результате ослепления вольтовой дугой, повреждение ор-
ганов слуха — от громкого звука, металлизация кожи вы-
зывается разбрызгиванием и сгоранием металлических
частиц при очень высокой температуре, переломы костей,
ушибы, повреждения внутренних органов возникают при
падении с высоты, компрессионные переломы костей — из-
за судорожного сокращения мышц. Находясь в бессозна-
тельном состоянии, пострадавший при падении в воду мо-
жет утонуть, может произойти отравление газами от ис-
паряющихся частей электроустановок, возможны ожоги от
воспламенения одежды, пропитанной бензином.
Клиническая картина
В клинической картине часто наблюдается несоответст-
вие между объективными изменениями и субъективным хо-
рошим самочувствием больного. Общие явления, возникаю-
щие в результате электротравмы, до сих пор полностью не
изучены. Имеются наблюдения, что при повреждении элек-
трическим током значительно страдает функция централь-
ной нервной системы, сердечно-сосудистая деятельность и
развиваются патологические изменения типа вегетативно-
сосудистых сдвигов.
6*
83
В 75% всех случаев Последствия электротравмы свЯоа*
ны с раздражением кожных рецепторов и носят характер
легких функциональных изменений — обморока, голово-
кружения, головных болей, сердцебиения, плохого самочув-
ствия. Более тяжелая форма характеризуется потерей со-
знания, выраженным угнетением дыхания вплоть до его
остановки и упадком сердечной деятельности, который со-
провождается спазмом сосудов и тахикардией; последняя
может перейти в фибрилляцию желудочков и привести к
смерти. Нередко у пострадавших наблюдаются параличи,
парезы, невриты, травматические психозы. При тяжелых
ожогах могут наступить явления острой почечной недоста-
точности. Больные, пораженные электрическим током,
нуждаются в наблюдении, так как через непродолжитель-
ное время вновь может наступить падение сердечной дея-
тельности, остановка дыхания, повышение внутричерепного
давления.
Реакция организма при местном действии электрическо-
го тока выражена в виде судорог отдельных групп мышц.
Могут быть и более тяжелые повреждения тканей со смер-
тельным исходом.
Существует четырехстепенная классификация электро-
травм:
I степень — кратковременные судороги конечностей;
II степень — общая (тетаническая) кратковременная
судорога;
III степень — тяжелая прострация, часто с потерей
сознания;
IV степень — моментальная смерть.
Местные поражения, вызванные электротравмой, заклю-
чаются в появлении знаков тока и электроожогов. Электри-
ческие знаки на коже в местах входа и выхода тока без-
болезненны ввиду поражения на этих участках нервных ре-
цепторов. Появляются знаки сразу, реже—через некоторое
время после травмы; электрометки могут отсутствовать в
30%.
Электроожоги отличаются некоторыми особенностями
клинического течения. Ожоги могут быть ограниченными
и распространенными, всех степеней, вплоть до обуглива-
ния отдельных частей тела; отличаются от термических
ожогов глубоким поражением тканей.
Своеобразие клинической картины электроожогов объ-
ясняется тем, что они протекают на фоне электротравмы.
Течение процесса заживления ожогов сопровождается му-
мификацией с последующим отторжением омертвевших
84
1Жаней. Заживление идет вторичным наТяЖеййеМ, обыйИО
без нагноения, которое так часто наблюдается при терми-
ческих ожогах.
Повреждения атмосферным электричеством (молнией)
Поражающее действие молнии включает ряд факторов:
— электрический ток;
— световую и звуковую энергию;
— ударную волну.
Изменения в тканях при поражении молнией сходны с
повреждениями при электротравме и отличаются только в
количественном отношении.
Для действия молнии характерны симметричность по-
ражения (парезы, параличи обеих нижних конечностей),
длительная потеря сознания, остановка дыхания, угнетение
сердечной деятельности и т. д. Знаки на коже имеют
причудливую форму — «фигуры» молнии. Лечение постра-
давших от разряда атмосферного электричества ничем су-
щественно не отличается от лечения пораженных электри-
ческим током. Важное значение имеют реанимационные
меры на догоспитальном этапе.
При наличии глубокого обморока, «мнимой» смерти пер-
вая помощь должна быть оказана как можно скорее. По-
страдавшему проводят искусственное дыхание, закрытый
массаж сердца, вводят обезболивающие и сердечные сред-
ства из индивидуальных шприц-тюбиков.
При наличии переломов обязательна иммобилизация
конечностей шинами. Пораженного эвакуируют на ПМП в
лежачем положении в утепленном транспорте в сопровож-
дении среднего медицинского персонала. Иногда приходит-
ся продолжать искусственное дыхание и во время эвакуа-
ции. ч
Первая врачебная помощь наряду с искусственным ды-
ханием включает в себя согревание больного, исправление
повязок и шин, введение антибиотиков, столбнячного ана-
токсина, обезболивающих и сердечно-сосудистых средств
(кофеина, коргликона и пр.), инъекции цититона (лобе-
лина).
Квалифицированная медицинская помощь. При необ-
ходимости реанимационный комплекс (искусственное ды-
хание с помощью аппаратов, внутриартериальное нагнета-
ние консервированной крови и т. д.) в полном объеме осу-
ществляют в противошоковой палатке. Оперативное
85
вмешательство при повреждениях внутренних органов про-
изводится только по жизненным показаниям.
При проведении эвакуационно-транспортной сортировки
руководствуются следующими соображениями:
— легко пострадавших направляют в ГЛР;
— остальных пострадавших при отсутствии моторного
возбуждения и повышенного внутричерепного давления эва-
куируют в ГБФ авиатранспортом (в ожоговые отделения
общехирургических госпиталей; при сочетанной травме — в
многопрофильные госпитали);
— пострадавших после восстановления дыхания и сер-
дечной деятельности не следует эвакуировать в течение
ближайших часов в связи с возможностью ухудшения со-
стояния.
Специализированная медицинская помощь. При элек-
троожогах соблюдаются в основном такие же принципы
лечения, как и при термических.
При наличии острой почечной недостаточности показан
гемо- н перитонеальный диализ.
Учитывая опасность вторичного кровотечения при ожо-
гах конечностей следует наложить жгут провизорно на ос-
нование конечности.
В результате замедления процессов отторжения и ре-
генерации при электротравме активные хирургические вме-
шательства (иссечение некротических участков и ауто-
пластика) рекомендуется предпринимать на 20—25-й день
после травмы, когда отпадет опасность вторичного крово-
течения и определятся границы некроза.
Ампутацию конечностей следует производить только в
пределах здоровых тканей, учитывая возможность вторич-
ного кровотечения из сосудов культи.
Местное лечение электроожогов с применением анти-
биотиков, масляно-бальзамической эмульсии и других
средств проводится, как и при обычных ожогах.
Отморожения
Отморожением принято называть воздействие холода,
вызывающее местные повреждения. Воздействие холода на
весь организм в целом именуется замерзанием. «Траншей-
ную стопу» и «ознобление» называют хроническим отморо-
жением.
По этиологии различают отморожения:
— возникающие в результате воздействия сухого мо-
роза;
86
— возникающие под влиянием температуры выше нуля;
— контактные отморожения, возникающие в результате
соприкосновения с охлажденными металлическими предме-
тами;
— ознобление.
При воздействии низких температур при сухом морозе
страдают главным образом открытые или периферические
участки тела: лицо, руки. Побеление кожи, которое сопут-
ствует этому виду отморожений, не является признаком
оледенения тканей. Низкая температура вызывает повреж-
дение клеточной протоплазмы, в результате чего наступа-
ет первичный некроз или дегенерация тканей.
Воздействие температуры выше нуля
При этом страдают нижние конечности, главным обра-
зом стопы. Отморожение стоп, возникающее в результате
длительного воздействия влажного холода, названо врача-
ми, работавшими на фронтах первой и второй мировых
войн, траншейной стопой, которая возникает у солдат при
длительном пребывании в окопах и траншеях в условиях
сырости и холода
Ткани стопы, подвергаясь длительному воздействию
сырости, постепенно теряют обычную температуру, что при-
водит к расстройству вазомоторных и нервнотрофических
процессов. Наступающие расстройства ведут к деструктив-
ным изменениям тканей вплоть до некроза и влажной ган-
грены.
Контактные отморожения возникают при сопрокоснове-
нии обнаженных участков тела с охлажденными предме-
тами, чаще всего металлическими. От контактных отморо-
жений наиболее часто страдают экипажи самолетов и
танков. Выделение этих отморожений в самостоятельную
группу обусловлено тем, что при них возможно прямое дей-
ствие внешнего холода на клетки и ткани.
Ознобление является результатом ослабления естествен-
ной терморегуляции. Возникает при длительном действии
холода в сырое время года, часто у лиц, перенесших ранее
отморожение, поэтому и рассматривается как хроническое
отморожение. При озноблении поражаются преимуществен-
но открытые части тела (кисти, лицо, уши).
Следует различать два периода в патогенезе отморо-
жения:
— скрытый период;
87
— реактивный период.
Скрытый период характеризуется нарушением обмена
и кровообращения в отмороженных участках, степень ко-
торых зависит от продолжительности действия низкой тем-
пературы. Клинически скрытый период проявляется блед-
ностью кожи пораженного участка, потерей чувствительно-
сти и снижением местной температуры.
Для реактивного периода (период после согревания)
свойственны проявления реактивного воспаления и некроза.
Характерным признаком перехода скрытого периода в реак-
тивный является прогрессирующий отек участков тела, под-
вергшихся отморожению.
Различные формы отморожения обусловливаются не
только действием низкой температуры воздуха, но и мно-
гочисленными, способствующими отморожению факторами.
При длительном пребывании на воздухе с повышенной
влажностью растет влажность одежды, которая становится
более теплопроводной.
Расстройство кровообращения в конечностях, вызванное
ношением тесной обуви, туго затянутых обмоток, шнурков
на ботинках, наличием жгута или давящей повязки на ко-
нечности, способствует отморожению. На верхних конечно-
стях могут создавать затруднения кровообращению плохо
пригнанное снаряжение, оружие и предметы обмундирова-
ния.
Существенное значение в этиологии отморожений приоб-
ретают условия, понижающие местную сопротивляемость
тканей. Это перенесенные ранее отморожения конечностей,
потливость ног, длительная неподвижность, при которой
прекращается активное содействие мышц оттоку крови, воз-
никает стаз и падение тканевой температуры.
Отморожению при ранениях и кровопотере способствует
шок. Тяжелые гангрены на почве отморожения возникают
при ранении крупных сосудистых стволов и огнестрельных
переломах.
Локализация отморожений
Преобладающее число отморожений приходится на ниж-
ние конечности. Это объясняется тем, что последние чаще
и больше находятся в контакте со снегом, холодной водой,
землей, льдом. Первое место занимает первый палец сто-
пы; затем пальцы кисти. Отморожения четырех конечно-
стей составляют группу тяжелых повреждений.
88
Классификация отморожений
Различают четыре степени отморожения:
I степень характеризуется непродолжительным пери-
одом тканевой гипотермии и небольшим падением тканевой
температуры. Отмечаются расстройства иннервации и кро-
вообращения в коже, что проявляется вначале побледнени-
ем (спазм сосудов), а затем покраснением. Кожа после
отогревания синюшна, а иногда имеет мраморный рисунок;
II степень — тканевая гипотермия более продолжи-
тельна. Изменения в тканях выражаются более значитель-
ными расстройствами кровообращения, чем при отмороже-
нии I степени, в результате чего появляется отек и
десквамация поверхностных слоев кожи. При этом виде
отморожения развивается некроз кожи до мальпигиева
слоя. Ростковый слой кожи не повреждается. Характерны
наполненные прозрачным экссудатом пузыри, которые мо-
гут возникать и через несколько дней после согревания
(вторичные пузыри);
III степень — увеличивается период тканевой гипотер-
мии и наблюдается падение тканевой температуры. По-
вреждается кожа и подкожная клетчатка. Развитие пато-
логического процесса проходит три стадии:
омертвения и пузырей; рассасывания и отторжения не-
кротических тканей и развития грануляций; рубцевания и
эпителизации;
IV степень характеризуется наибольшим периодом
тканевой гипотермии и падением тканевой температуры.
Омертвевают все слои мягких тканей и кости. При отморо-
жении IV степени различают следующие зоны;
1-я зона — тотального некроза;
2-я зона — необратимых дегенеративных изменений;
3-я зона — обратимых дегенеративных процессов;
4-я зона — восходящих патологических процессов.
Клиника и диагностика отморожений
Патологический процесс при холодовой травме начина-
ется со скрытого периода. В этот период нельзя распознать
истинную глубину и площадь повреждения тканей. В этой
стадии процесса отмороженный участок представляется
бледным, холодным на ощупь и нечувствительным. Реак-
тивный период начинается после потепления тканей и про-
является различно при различных степениях отморожения.
Отморожение I степени. Субъективные ощущения быва-
ют весьма тяжелыми, несмотря на кажущуюся легкость
89
этих видов отморожения. Нестерпимый зуд, жгучие боли,
чувство напряжения кожи, парастезии. Цвет кожи весьма
разнообразный — от темно-синего до багрово-красного или
же белые, синие и красные участки чередуются, что прида-
ет коже специфическую мраморность. Все эти явления ис-
чезают через 3—7 дней, но сохраняется повышенная чув-
ствительность к холоду, иногда отмечается незначительное
шелушение эпидермиса.
Отморожение II степени. Субъективные ощущения та-
кие же, как и при отморожении I степени. Пострадавшие
ощущают сильные боли, которые держатся 2—3 дня. На
коже появляются пузыри, заполненные прозрачной или ге-
моррагической жидкостью. Иногда происходит частичная
или полная отслойка ногтей. В результате отморожения
II степени грануляций и рубцов не возникает.
Отморожение III степени. Характеризуется более интен-
сивными и более продолжительными субъективными ощу-
щениями, некрозом кожи и подкожной клетчатки; кожа
мертвенно-бледная, холодная на ощупь; на некротизирован-
ной коже могут образоваться пузыри с геморрагическим
содержимым. Могут быть простудные заболевания, как
правило, наблюдается субфебрильная температура.
Ранняя дифференциальная диагностика отморожений
III и IV степени бывает затруднительна. Только к 5—7-му
дню, когда спадает отек и начинает выявляться демаркаци-
онная линия, оказывается возможным установить правиль-
ный диагноз. Существуют способы раннего определения де-
маркации. Один из них устанавливает границу полной
анестезии уколом кожи, повторяя его через сутки. Если
граница анестезии не изменилась, а из места уколов выде-
ляется гемолизированная кровь, это дает право считать
границу анестезии местом будущей демаркации, а ткани —
омертвевшими.
Отморожение IV степени. Субъективные ощущения при
IV степени отморожений зависят от глубины и распростра-
нения повреждений. Нет закономерной связи между интен-
сивностью болей и объемом омертвения. Иногда интенсив-
ные боли бывают при относительно небольшом участке по-
вреждения. После согревания кожа бледна или синюшна,
покрыта темными пузырями. Стойкое исчезновение чувстви-
тельности указывает на омертвение глубоких тканей. Отчет-
ливая демаркационная борозда образуется в среднем на
12-й день. При данной степени отморожения омертвевает
не только кожа с клетчаткой, но и подлежащие мягкие
ткани и 'кость. Отторжение некротических тканей затяги-
90
вается надолго. Обязательным и характерным признаком
отморожений IV степени является культя, образовавшаяся
самопроизвольно или в результате оперативного вмеша-
тельства.
При значительном распространении отморожений IV сте-
пени развиваются тяжелые общие симптомы: высокая тем-
пература, лейкоцитоз, белок в моче.
Помимо указанных изменений холод вызывает в тканях
ряд нетипичных симптомов отморожения:
— отеки нижних конечностей (серозная форма отмо-
рожений), исчезающие после нескольких дней постельного
режима;
— боли невралгического характера продолжительно-
стью 2—3 нед.
Рентгенологическая картина при отморожениях прояв-
ляется в виде разнообразных форм остеопороза, в виде раз-
личных фаз секвестрации костей и изменений суставных
концов отмороженной конечности.
Осложнения и исходы отморожений
Следует различать местные и общие осложнения отмо-
рожений. Местные осложнения составляют 3/4 всех ослож-
нений при отморожениях. К ним относятся: лимфангоиты,
лимфадениты, абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление,
тромбофлебиты, невриты и остеомиелиты.
Длительное нарушение кровообращения в отморожен-
ной конечности может привести к слоновости.
«Невриты охлаждения» чаще всего локализуются на ко-
нечностях. Расстройства иннервации делятся на ранние и
поздние. К ранним расстройствам иннервации относятся
понижение или потеря сухожильных и кожных рефлексов,
к поздним — гипотония мышц, контрактуры и параличи,
которые наступают через 25—30 дней и продолжаются свы-
ше двух месяцев.
При IV степени нередко наблюдаются остеомиелитиче-
ские процессы, так как характерных признаков острого
(отек, боли) и хронического (свищи) остеомиелита нет.
К общим осложнениям, встречающимся при отмороже-
ниях, относятся: сепсис, столбняк, анаэробная инфекция.
При тяжелых отморожениях с большой распространенно-
стью поражения наиболее частым осложнением является
сепсис, чаще встречающийся у пострадавших, которым не
производилась первичная хирургическая обработка.
91
Столбняк — редкое осложнение при отморожениях. Те-
чение его бурное и часто заканчивается летальным исхо-
дом.
Анаэробная инфекция как осложнение отморожений
встречается редко и протекает нетипично. Особенности кли-
нической картины этого осложнения—необычное измене-
ние окраски кожи, вялая температурная реакция, отсутст-
вие газообразования при выраженной интоксикации.
Несмотря на раннюю высокую ампутацию, летальность
остается высокой.
Неизбежным исходом отморожений IV степени является
утрата сегментов конечностей, от фаланг до кистей и стоп.
Могут быть и дефекты носа, ушных раковин, трофические
язвы, патологическая пигментация.
Средние сроки излечения отморожений I и II степени
колеблются от 3 до 20 дней, III степени — от 1 до 1,5 мес.
Длительность стационарного лечения отморожения IV сте-
пени составляет в среднем 1 —1,5 мес.
Замерзание
Замерзание обозначает общую патологическую гипотер-
мию человека. При устранении воздействия холода указан-
ные изменения могут носить обратимый характер. Если
холод продолжает действовать, то патологические процессы
в организме прогрессируют, что приводит к гибели его от
общего охлаждения.
Факторы, способствующие замерзанию, аналогичны тем,
которые приводят к отморожению: понижение температу-
ры, влажность, скорость движения воздуха (ветер). Для
замерзания имеет значение длительность' и непрерывность
их воздействия на весь организм.
Начальным субъективным признаком замерзания явля-
ется ощущение слабости. Затем пострадавшие жалуются
на головную боль, головокружение, иногда на резкое по-
тоотделение и повышенное отделение слюны. Нарастает
слабость, постепенно переходящая в полную адинамию. По-
страдавшие ощущают сонливость, позже утрачивается со-
знание.
Клиническая картина замерзания состоит из следующих
стадий: адинамической, ступорозной и судорожной.
Адинамическая стадия. Сознание сохранено. Больные
сонливы, жалуются на головокружение, иногда на голов-
ную боль, общую слабость, усталость. Речь их медленная
92
и тихая, но внятная и членораздельная. Температура тела
30—32° С.
Ступорозная стадия. Характеризуется резкой сонливо-
стью, угнетением сознания, нарушением речи, бессмыслен-
ным взглядом, отсутствием мимики. Глубоких нарушений
дыхания обычно нет. Температура тела 29—32° С.
Судорожная стадия. Сознание отсутствует. Кожные по-
кровы холодные, бледные. Выражен тризм (судорожно-е то-
ническое сокращение жевательных мышц). Мышцы на-
пряжены. Верхние конечности в положении судорожной
сгибательной контрактуры. Нижние конечности полусогну-
ты. Дыхание поверхностное, иногда хрипящее, приобретает
неправильный ритм. Пульс слабого наполнения, редкий,
иногда аритмичен. Зрачки сужены и не реагируют на свет.
Энофтальм (западение глазных яблок). Температура тела
больных 26—30° С.
Принципы сортировки, общего и местного лечения
отморожений на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь пострадавшим от холодовой травмы в
периоде гипотермии заключается в скорейшем восстановле-
нии температуры, свойственной организму, кровообраще-
ния в пораженных холодом участках и в защите отморо-
женных участков от инфекции.
Растирать снегом замерзшего или отмороженные уча-
стки тела недопустимо, так как это ведет к охлаждению
тканей и грозит повреждением кожи. Пострадавшего жела-
тельно быстрее доставить в теплое помещение. При воз-
можности следует постепенно поднять температуру отмо-
роженных конечностей применением теплых ванн. Темпера-
туру воды доводят до 30—35° С, но не выше 40° С. Постра-
давшему дается горячий сладкий чай. По окончании скры-
того периода лечение определяется с учетом степени от-
морожения.
При отморожении I степени проводится:
— растирание пораженных участков кожи спиртом;
— закрытие отмороженных участков сухими асептиче-
скими повязками.
При отморожении II степени:
— асептичекая повязка;
— эвакуация на ПМП.
На этапе первой врачебной помощи при отморожении
I степени:
93
— растирание пораженных участков смоченным в спир-
те ватным тампоном до покраснения;
— повязка с толстым слоем ваты.
При отморожении II степени:
— осторожное протирание спиртом отмороженных уча-
стков тела (пузыри);
— наложение повязок с масляно-бальзамической эмуль-
сией или нейтральными мазями;
— введение столбнячного анатоксина, антибиотиков
(если позволяет обстановка).
При отморожении III степени;
— наложение асептических высушивающих повязок;
— введение противостолбнячной сыворотки, анатокси-
на, антибиотиков.
На этапе квалифицированной медицинской помощи при
отморожении I степени:
— растирание пораженных участков смоченным в спир-
те ватным тампоном до покраснения;
— повязки с толстым слоем ваты.
При отморожении II степени:
— повязки с масляно-бальзамической эмульсией;
— введение столбнячного анатоксина, антибиотиков
широкого спектра действия;
— проведение первичной обработки (если позволяет об-
становка) .
При отморожении III степени:
— наложение асептических повязок;
— введение противостолбнячной сыворотки, анатоксина,
антибиотиков;
— новокаиновые (футлярные и др.) блокады на конеч-
ностях.
При проведении эвакуационно-транспортной сортировки
руководствуются следующими правилами:
— пострадавших с обширными отморожениями I сте-
пени и ограниченными отморожениями II степени остав-
ляют в команде выздоравливающих;
— в ГЛР направляют пострадавших с отморожением
II—IV степени (кроме ранее отмеченных), способных к
самостоятельному передвижению и самообслуживанию, ко-
торые могут продолжать военную службу после выздоров-
ления;
— пострадавших с более обширными отморожениями
III, IV степени эвакуируют в военно-полевой хирургиче-
ский госпиталь (ВПХГ). Их лечат в том же отделении,
94
где и обожженных, .нуждающихся в длительном лечении
(более 3—4 мес), а также лиц, .которые после выздоров-
ления негодны к военной службе, эвакуируют в лечебные
учреждения тыла страны.
При оказании врачебной помощи рекомендуется согре-
вать отмороженные конечности в ножных и ручных ван-
нах, поднимая температуру воды в течение 20—30 мин с 20
до 35—36° С.
Осушив конечности, .следует наложить теплую сухую
асептическую ватно-марлевую повязку. Такие меры следует
применять и при траншейной стопе.
Если теплые ванны применять невозможно, следует по-
пытаться восстановить кровообращение путем массажа.
Массаж проводится осторожно, чистыми руками, смазан-
ными стерильным вазелином до появления признаков кро-
вообращения (розовая, теплая кожа).
Одновременно с массажем рекомендуется выполнять и
активные движения.
Целесообразно применять новокаиновые блокады на
конечностях, способствующие восстановлению кровообра-
щения и трофики.
При отморожении лица пораженный участок растирают
смоченным в спирте ватным тампоном. После этого кожу
можно густо смазать индифферентным жиром.
Одновременно с обогреванием пострадавшему дается
горячий чай, горячая пища, алкоголь, сердечно-сосудистые
средства, анальгетики и т. п., при показаниях применяется
искусственное дыхание.
На этапе специализированной помощи применяется со-
четание консервативных и оперативных методов лечения с
применением средств, воздействующих на центральную и
периферическую нервную систему.
Местное лечение при отморожениях определяется сте-
пенью отморожения. Отморожения I, II степени заканчи-
ваются в короткие сроки полным заживлением (эпителиза-
цией) в результате консервативного лечения, которое про-
водится по общехирургическим правилам.
При отморожении I степени:
— обработка пораженного участка кожи спиртом;
— сухие асептические повязки;
— применение электросветовых ванн, облучение ультра-
фиолетовыми лучами, местная дарсонвализация и пр.
При отморожении II степени:
— туалет пораженного участка и удаление пузырей;
95
— повязки с антисептическими мазями;
— физиолечение, которое дополняется УВЧ-терапией.
Применение физиотерапевтических методов позволяет
уменьшить воспалительные процессы, боль и предохраняет
отмороженные участки от развития в них инфекции. Не
следует применять дубящих или красящих веществ, так
как при этом затрудняется наблюдение за клиническим
течением поражения.
При отморожениях III, IV степени туалет пораженной
поверхности, вскрытие пузырей обычно дополняются пер-
вичной хирургической обработкой, включающей в себя раз-
резы (некротомия) и иссечение омертвевших тканей (не-
крэктомия). Некрэктомия производится и во время очеред-
ных перевязок в пределах наметившегося отторжения
струпа.
В последующем на раны накладывают повязки с мас-
ляно-бальзамической эмульсией, антибиотиками.
При отморожениях III степени большой протяженности
по мере очищения ран и образования грануляционной тка-
ни раны поэтапно закрывают расщепленными кожными
аутотрансплантатами. При ограниченных отморожениях
III степени лечение преимущественно консервативное.
Первичную хирургическую обработку следует делать как
можно раньше, но не позже чем через 5—6 дней после
окончания скрытого периода отморожений.
При отморожении IV степени необходимо произвести
некрэктомию, т. е. удаление омертвевших тканей на 1 см
дистальнее от границы живых тканей (обычно путем вы-
членения). При влажной гангрене сначала делаются глубо-
кие продольные разрезы (некротомия), которые способст-
вуют высушиванию тканей и образованию плотного
струпа, защищающего ткани от развития и распростране-
ния инфекции. Некротомия позволяет за 1—2 нед переве-
сти влажную гангрену отморожения в сухую, затем произ-
вести ампутацию конечности по описанной методике. В по-
слеоперационном периоде проводятся иммобилизация
конечности гипсовой лонгетой, лечение антибиотиками, но-
вокаиновые блокады, которые улучшают процессы регене-
рации тканей в период отторжения омертвевших участков.
После ликвидации воспалительных явлений проводится
ампутация с наложением швов на культю.
Первичная ампутация при отморожениях противопока-
зана.
96
Экстренную ампутацию проводят только при наличии
тяжелых инфекционных осложнений (анаэробная инфек-
ция) .
Лечение при замерзании заключается в быстром согре-
вании пострадавшего в теплом помещении и в растирании
тела. Больного обкладывают грелками с температурой, не
превышающей 40° С, или помещают в теплую ванну, где
также можно проводить массаж тела.
При остановке дыхания делают искусственное дыхание,
больным вводят дыхательные аналептики и сердечные сред-
ства. Иногда может возникнуть необходимость в искусст-
венной вентиляции легких. В судорожной стадии рекомен-
дуется применение мышечных релаксантов.
По возвращении сознания пострадавшему дают горячий
чай, пищу, алкоголь и проводят симптоматическое лечение,
направленное на предотвращение осложнений (прежде все-
го пневмоний).
Лечение осложнений со стороны внутренних органов
при тяжелых отморожениях и замерзании проводится в
соответствии с общими правилами. Пострадавших, непри-
годных к несению военной службы после выздоровления, а
также нуждающихся в длительном лечении (более 3—
4 мес) эвакуируют в тыловые госпитали.
7 Зак. 2490
97
Глава IV
шок
Травматический шок
Одним из самых тяжелых последствий боевой травмы
является потеря объема циркулирующей крови, которая
в зависимости от величины и времени, когда она наступает,
может стать опасной для жизни. Потеря крови и сопут-
ствующий ей шок являются одной из самых частых причин
смерти на поле боя.
Несмотря на прогресс, отмечающийся в последнее вре-
мя при лечении шока, летальность все еще высока и до-
стигает 30—40%. Для профилактики и лечения шока
основное значение имеет как можно раньше начатое вос-
полнение потерянного объема крови путем инфузии соот-
ветствующей жидкости в соответствующем достаточном
количестве. На поле боя в связи с «эпидемией» тяжелых
травм при одновременном ограничении возможности лече-
ния и снабжения инфузионными жидкостями и кровью ле-
чение шока становится трудной задачей.
Некоторый вопросы патологии и патогенеза шока
Для эффективной профилактики и лечения шока не-
обходимо знание механизмов протекающих нарушений.
Подч травматическим шоком следует понимать нарушение
жизнедеятельности организма, возникающее в результате
действия чрезвычайного (механического) раздражителя.
Травматический шок, как и всякий патологический про-
цесс, характеризует весь комплекс патологических и при-
способительных явлений, возникающих в организме от его
начала и до конца. В основе этого фазово-развивающегося
патологического процесса лежат массивные разрушения
тканей, вызванные механическим агентом с нарушениями
газообмена, расстройствами гемодинамики и нервнореф-
лекторными сдвигами. Тяжесть и обратимость шока опре-
деляются главным образом степенью нарушения микро-
98
циркуляции и глубиной метаболических расстройств, обус-
ловленных гипоксией тканей.
Своеобразие травматического шока заключается преж-
де всего в комплексном воздействии вызывающих его фак-
торов. Помимо нервнорефлекторных реакций в ответ на
импульсацию из области повреждения большое влияние
на развитие патологического процесса оказывают эмоцио-
нальный стресс, нарушения газообмена, интоксикация и в
особенности кровопотеря.
Нарушения кровообращения при шоке выражены ярко
и проявляются в учащении пульса, снижении артериаль-
ного и венозного давления, изменении объема циркули-
рующей крови и проницаемости сосудистой стенки, во
вторичных изменениях сердечной мышцы. Расстройства
кровообращения возникают в основном вследствие разви-
тия сосудистой недостаточности.
Гиповолемический шок
На поле боя мы имеем дело в первую очередь с гипо-
волемическим шоком. Различают три формы такого шока:
а) геморрагический шок после потери крови вследствие
внешнего или внутреннего кровотечения;
б) травматический шок, при котором наступает одно-
временно потеря крови и внеклеточной жидкости, напри-
мер при обширных травмах, ожогах;
в) шок на почве дегидратации вследствие стремитель-
ной потери внеклеточной, жидкости (непроходимость).
Острый дефицит циркулирующей крови, превышающий
35—50% ее объема, приводит к немедленной смерти без
симптомов шока. Внезапная потеря 25^35% циркулирую-
щей крови вызывает тяжелый шок, который, если его не
лечить, приводит к смертельному исходу. Потеря 15—20%
объема крови может самостоятельно восполниться, не вы-
зывая появления симптомов шока.
Для клинического течения геморрагического и травма-
тического шоков основное значение имеют гемодинамиче-
ские нарушения. Уменьшение объема активной внекле-
точной жидкости приводит к нарушению стабильности
внутренней среды, вследствие чего начинают действовать
защитные механизмы, приводящие в движение ряд балан-
сирующих реакций. Этими механизмами являются:
1. Повышение тонуса симпатической системы с немед-
ленным почти 100—150-кратным повышением уровня ка-
7*
99
техоламинов в крови. Под влиянием катехоламинов альфа-
рецепторы сокращают сосуды в пределах так называемых
шоковых зон (внутренности, почки, кожа). Это экономит
кровь для перфузии жизненно важных органов, в первую
очередь головного мозга и сердца (централизация крово-
обращения). Стимулированные при шоке бета-рецепторы,
находящиеся в сердце, увеличивают минутный объем и
учащают сокращения.
2. Быстрое попадание в суженные капилляры в шоко-
вых зонах внеклеточной жидкости. Это происходит в пе-
риод централизации кровообращения.
3. Самопереливание крови (запасы крови) из системы
с низким давлением (вены, правая часть сердца, легочный
круг) в систему высокого давления (левый желудочек
сердца, артерии, капилляры). Это происходит под влия-
нием адреналина, затем увеличения минутного объема.
4. Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон
(Р-А-А). Ренин, воздействуя на глюкопротеид альфа-2-
глобулинов плазмы, вызывает образование ангиотензина I,
а затем ангиотензина II. Ангиотензин II сокращает глад-
кую мускулатуру вен и артерий, стимулируя секрецию
альдостерона в клубочковом слое надпочечников и повы-
шает абсорбцию натрия в почечных трубочках. Альдосте-
рон, усиливая абсорбцию натрия и воды в почечных тру-
бочках, увеличивает количество циркулирующей крови.
Повышенная ретенция натрия увеличивает чувствитель-
ность гладкой мускулатуры сосудов к действию эндоген-
ных катехоламинов.
5. Взаимодействие барорецепторов из дуги аорты и па-
зух сонных артерий, чувствительных к снижению арте-
риального давления, с хеморецепторами, чувствительными
к снижению pH в ишемизированных тканях. Под влиянием
обоих видов этих рецепторов повышается тонус симпати-
ческой системы и одновременно уменьшается влияние
блуждающего нерва на сердце.
6. Мобилизация под влиянием повышенного уровня
адреналина в крови запасов гликогена печени (превраще-
ние в глюкозу).
7. Учащенное и глубокое дыхание в ответ на метабо-
лический ацидоз, который образуется в ишемизированных
тканях.
На уровне капилляров происходит обмен между плаз-
мой, межклеточной жидкостью и клетками. Зона микро-
циркуляции, охватывающая 20% крови, делится на арте-
100
риальную (опорную) часть, собственно систему капилляр-
ных сосудов и венозную (емкостную) часть.
Кризис микроциркуляции предшествует появлению
симптомов шока в центральном кровообращении. Основной
чертой этой недостаточности являются нарушения обмена
между плазмой, тканевой жидкостью и клеткой. Расстрой-
ства микроциркуляции состоят в замедлении кровотока,
маятниковом и обратном кровотоке, в открытии артериаль-
но-венозных анастомозов, в первоначальном повышении,
а затем уменьшении реактивности сосудов и ослаблении
тонуса их стенок. Все эти нарушения приводят в конце
концов к стазу микроциркуляции.
Нарушения гемостаза при шоке
Нарушения гемостаза при гиповолемическом шоке
протекают двухфазно. Уже через несколько секунд после
появления кровотечения появляются адгезия и агрегация
тромбоцитов. Нарастающий затем метаболический ацидоз
нейтрализует эндогенный гепарин, усиливая тем самым
готовность к тромбозам, что приводит к склеиванию и
агрегации эритроцитов.
Если симптомы шока нарастают, развивается вторая
фаза нарушений свертывания. Тромбоциты, скопляющиеся
у поврежденного эндотелия, подвергаются распаду, что,
с одной стороны, приводит к уменьшению их количества,
а с другой — к повышению тромбокиназы, активирующей
все факторы свертывания. Протеолитическое действие
кининов приводит к распадению фибрина, а продукты
этого распада усиливают внутрисосудистый тромбоз. Од-
новременно снижается также уровень протромбина, анти-
гемофильного фактора, факторов V, VII, XI, XII. Со вре-
менем факторы свертывания истощаются, а их место
занимает фибринолиз. Итак, при продолжительной цент-
рализации кровообращения наблюдаются одновременно
два противоположных явления: внутрисосудистое сверты-
вание и реактивный фибринолиз. Локальным последствием
этих процессов является некроз клеток и тканей, а об-
щим — генерализованный геморрагический диатез, прояв-
ляющийся иногда в виде обильного кровотечения.
Роль кининотворной системы при шоке
Кинины — это биологически активные полипептиды,
образовавшиеся при распаде белков, являющихся субстра-
тами кининогеназ. Их действие вызывает ряд симптомов,
101
из которых самыми важными являются: расширение кро-
веносных сосудов и снижение артериального давления,
повышение проницаемости стенок капиллярных сосудов,
нарушение белкового и водно-электролитного обменов.
Роль простагландинов при шоке
Простагландины выполняют функцию локальных регу-
лирующих гормонов, оказывающих влияние в первую оче-
редь на сокращаемость гладкой мускулатуры и кровенос-
ных сосудов. Соединения групп А и Е оказывают гипотен-
зивное действие и, действуя непосредственно на
артериальные кровеносные сосуды, вызывают снижение
венозного давления и уменьшение поступления венозной
крови в сердце.
Простагландин Е был обнаружен в лимфе у обожжен-
ных. Считают, что он может нести ответственность за по-
ражение сосудов и за усиление их проницаемости. Про-
стагландин А усиливает почечный кровоток, выделение
мочи и натрия.
Изменения в некоторых органах при шоке
Гемодинамические изменения при гиповолемическом
шоке приводят к ухудшению процессов окисления и к по-
следующим структурным изменениям в органах, важных
для жизни.
Легкие. Изменения, протекающие в легких при гипово-
лемическом шоке, имеют существенное значение для его
клинического течения и для прогноза. Они часто приводят
к тяжелым осложнениям и могут быть причиной неблаго-
приятного исхода уже после компенсации симптомов шо-
ка. Эти изменения обозначают теперь термином «шоковое
легкое» или «посттравматическая легочная недостаточ-
ность». Частота этих изменений, как и летальность по их
причине, не изменились за последние 25 лет, несмотря на
усовершенствование лечения. Считают, что смертельные
исходы по поводу дыхательной недостаточности при кли-
ническом гиповолемическом шоке зависят в первую оче-
редь от изменения легочного кровотока и от нарушений
соотношения Вентиляция : перфузия. Основным симптомом
«шокового легкого» является сброс гипоксемической крови
справа налево.
В последнее время снова подчеркивается роль проти-
воателектатического фактора (сурфактанта) в появлении
102
Шокового Легкого. Некоторые считают, что ой играет глав-
ную патогенетическую роль в рассматриваемых измене-
ниях.
Внутренние органы (желудок, кишечник). Спазм со-
судов, снабжающих кровью внутренние органы, вследст-
вие стимуляции альфа-рецепторов, находящихся в кишеч-
нике, является одним из самых эффективных защитных
механизмов организма при острой потере крови. В резуль-
тате долго продолжающегося (более 24 ч) спазма сосудов
наступает гипоксемия слизистой желудка и кишечника с
последующим образованием в ней язв и кровоподтеков.
Они могут стать новой причиной кровотечений и ухудшить
прогноз.
Печень. Вследствие действия адреналина в печени ста-
новится все меньше гликогена, а ишемизация приводит к
дегенеративным изменениям и некрозу клеток. Изменения
в строении относятся главным образом к клеткам, рас-
положенным по ходу центральной вены дольки, как наи-
более отдаленным от сосудов, содержащих полноценную
кровь. Если шок продолжается дольше 10 ч, может воз-
никнуть острый некроз печени с гликемией, снижением
уровня альбуминов, с желтухой, помрачением сознания и
комой.
Сердце. Под влиянием повышенного уровня адренали-
на сердце при шоке приспосабливается к повышенным
потребностям организма. Ввиду того что при гиповолеми-
ческом шоке невозможно увеличение минутной емкости
сердца^ учащение его деятельности по мере возможности
компенсирует доставку крови на периферию. Чрезмерное
учащение сердечной деятельности затрудняет коронарный
кровоток, так как коронарные сосуды наполняются при
диастоле сердца. Если учащение сердечной деятельности
у людей превышает 160 ударов в минуту, возникает опас-
ность инфаркта.
Почки. При шоке кровоток через почки снижается до
40%, однако соотношение корковый проток: мозговой про-
ток (80—90% : 10—20%) не изменяется.
Уменьшение клубочковой фильтрации до анурии вклю-
чительно, несмотря на сравнительно большой кровоток
через почки, вызывается обратной связью между клетками
macula densa дистальной трубочки и миоэпителиальными
клетками, которые вследствие локальной секреции ренина
сужают афферентные сосуды, что и тормозит клубочковую
фильтрацию до анурии включительно. Сужение афферент-
ных сосудов и последующая анурия продолжаются много
103
дней и затем переходят в полиурию, и лишь гораздо позже
функция почек нормализуется.
Если острая шоковая недостаточность почек не пере-
ходит в состояние полиурии, то это значит, что образо-
вался билатеральный некроз почечного коркового веще-
ства. Некроз вызывается нарушениями свертывания и ис-
черпыванием факторов свертывания. Считают, что для
образования некроза почек необходимы три условия:
— активация факторов свертывания крови;
— уменьшение почечного кровотока вследствие спазма
сосудов;
— отсутствие или ухудшение фибринолиза, способного
растворять тромбы.
Распознавание кровотечений и шока
Распознавание наружного кровотечения не представ-
ляет особых сложностей. Следует всегда помнить — это
касается прежде всего оказывающих первую помощь — о
возможности одновременного внутреннего кровотечения.
Распознавание последнего может представлять значитель-
ные трудности даже в условиях хорошо оборудованного
отделения. Определение величины потери крови, а также
динамики кровотечения достаточно сложно. В начальной
стадии острого кровотечения величина гематокрита не ме-
няется, только с течением времени происходит разжиже-
ние крови и снижение гематокрита, но не раньше чем
через 8 ч после появления кровотечения.
Приблизительно величину потери крови можно опре-
делить на основании измерения артериального давления
и частоты пульса. Для ориентировочного определения ве-
личины кровопотери в качестве единицы можно исполь-
зовать ладонь (табл. 2): открытые раны измеряются от-
Таблица 2
Величина раны, измеренная ладонью, и соответствующая ей
потеря крови
Площадь ладони Величина рапы Потеря крови, »/о
Менее 1 Маленькая 10
1-3 Средняя 20—40
3-5 Большая 40
Более 5 Огромная 50
104
крытой ладонью, а раздавленные или ушибленные участ-
ки — ладонью, сжатой в кулак. В обоих случаях рана
поверхностью в ладонь означает потерю крови порядка
500 мл.
Величину кровопотери можно также приблизительно
определить, основываясь на появлении некоторых клини-
ческих признаков, обширности гематомы и величине сред-
ней потери крови при некоторых повреждениях. Прибли-
зительные данные о степени гиповолемии дают различные
пробы: капиллярная, с изменением положения тела и
трансфузионная.
Ценной пробой для распознавания кровотечения яв-
ляется проба с ганглиоплегическими лекарствами. Обо-
значается исходная величина одного из параметров: Гт,
Гб или величина красных кровяных телец, после чего вво-
дится внутривенно или внутримышечно 5—10 мг одного из
ганглиоплегических лекарств (пендиомид, веголисен, эко-
лид) и через 45 мин повторно проверяют указанные пара-
метры. В случае потери крови, компенсированной (зама-
скированной) спазмом сосудов, лекарства, расширяя со-
суды и венулы, вызывают быстрое разжижение крови и
снижение исследуемых величин.
При распознавании внутреннего кровотечения могут
быть полезны некоторые инструментальные исследования
и диагностические процедуры. Точное количество потерян-
ной крови может быть определено только на основе знания
объема циркулирующей крови (ОЦК).
Распознавание шока, особенно на его ранних стадиях,
а также определение его глубины может быть трудной
задачей даже для опытного врача. Следует принимать во
внимание все доступные параметры. Расспрос больного,
его вид, видимые повреждения, частые измерения арте-
риального давления и частоты пульса, запаздывающее
исчезновение побледнения при надавливании пальцем на
кожу облегчают распознавание шока. При распознавании
шока должна быть также определена степень его разви-
тия, дана количественная характеристика недостатка об-
ращающейся крови, нарушений, происходящих в легких,
почках, сердечной мышце.
В зависимости от тяжести клинических симптомов
принято условно делить шок на четыре степени.
Шок I степени (легкий). Общее состояние постра-
давшего удовлетворительное или средней тяжести. Затор-
моженность выражена слабо. Пульс 90—100 ударов в ми-
нуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.
105
Максимальное артериальное давление 95—100 мм рт. ст.
Температура тела нормальная либо незначительно сни-
жена. Прогноз благоприятный.
Шок II степени (средней тяжести). У пострадав-
шего отчетливо выражена заторможенность. Бледность
кожных покровов. Пульс в пределах 100—120 ударов в
минуту, снижение максимального артериального давления
до 80 мм рт. ст. Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз
серьезный.
Шок III степени (тяжелый). Общее состояние
пострадавшего тяжелое. Заторможенность резко выраже-
на. Бледность кожных покровов со снижением темпера-
туры тела, обильный холодный пот. Пульс резко учащен
(свыше 120 ударов в минуту), слабого наполнения. Мак-
симальное артериальное давление 75 мм рт. ст. и ниже.
Прогноз очень серьезный.
Шок IV степени (терминальное состояние) про-
является крайней степенью угнетения жизненных функций
организма вплоть до клинической смерти.
Терминальное состояние подразделяется на предаго-
нальное, агональное и клиническую смерть.
Предагональное состояние. Общее состояние постра-
давшего крайне тяжелое. Дыхание редкое, поверхностное.
Пульс на периферических артериях не определяется. Ар-
териальное давление не определяется. Учитывая необхо-
димость быстрой ориентировки в состоянии пострадавшего,
в частности в определении тяжести шока, при массовом
поступлении, вероятно, можно использовать так называе-
мый индекс (показатель) шока.
Если индекс шока меньше единицы, другими словами,
пульс меньше, чем цифра максимального АД (например,
пульс 60, АД 120), состояние раненого не вызывает опа-
сений.
При индексе шока, равном единице (пульс 100 и АД
100), имеется угрожающий шок средней тяжести. Важный
показатель этого индекса — величина кровопотери. Так
при индексе, равном единице, она будет равна 20—30%
ОЦК.
При индексе шока больше единицы (например, пульс
120, АД 80) речь идет об угрожающем шоке. Величина
кровопотери будет равна 30—50% ОЦК.
Агональное состояние. АД не определяется. Пульс на
периферических артериях не определяется, на бедренной
и сонной артериях слабого наполнения, тахи- или брадиа-
ритмия. Редкое судорожное дыхание, может быть арит-
106
Мйчндё, типа Чейн-Стокса. Хома, отсутствие глазных реф-
лексов. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация.
Клиническая смерть. Отсутствие пульса на крупных ар-
териях. «Молчание» сердца при аускультации. Резкое рас-
ширение зрачков (наступает спустя 90—110 с после оста-
новки сердца). Отсутствие дыхания. Отсутствие сознания.
Арефлексия. Восковая бледность кожи и слизистых.
Предвестники остановки сердца: прогрессирующая та-
хи- или брадикардия, особенно в сочетании с аритмией.
Обильное потоотделение. Устойчивый цианоз. Артериаль-
ная гипотония. «Периодический» тип дыхания. Здесь очень
важно учитывать не один, а сумму признаков.
За счет анаэробного гликолиза основные обменные
процессы, хотя и резко снижены, но все еще продолжают-
ся. Период клинической смерти продолжается 5—7 мин.
В течение этого срока в наиболее ранимых тканях (мозг,
миокард и пр.) еще не наступают необратимые изменения,
что позволяет осуществить оживление организма.
После клинической смерти наступает биологическая
•смерть, когда возникают изменения, несовместимые с жиз-
нью, и реанимационные мероприятия оказываются неэф-
фективными.
Необратимые изменения в головном мозге, сердце и
других жизненно важных органах могут наступать при
длительной гипотензии в результате невосполненной кро-
вопотери, при выраженных обменных нарушениях и других
отягчающих факторах.
Основными причинами прекращения сердечной дея-
тельности являются гипоксия, гиперкапния, метаболиче-
ский ацидоз, нарушение электролитного равновесия (ги-
перкалиемия, гипокальциемия).
Травматический шок — динамический процесс, который
имеет определенные особенности течения при поврежде-
ниях различной локализации. При огнестрельных ранени-
ях черепа и головного мозга характерным является бес-
сознательное состояние, что затрудняет распознавание и
осложняет лечение шока. При"повреждениях позвоночника
и спинного мозга нарушается функция тазовых органов.
При повреждениях груди появляется синдром кардиопуль-
мональных расстройств. У раненных в живот преобладает
картина острого перитонита или внутреннего кровотече-
ния. При ранениях и закрытых повреждениях таза наблю-
дается большая кровопотеря, .повреждение мочевого пу-
зыря и прямой кишки с последующим развитием мочевых
затеков и перитонита. При множественных и сочетанных
।
107
повреждениях характерно развитие симптомокомплексов
различных нарушений, значительно усугубляющих тече-
ние шока.
Диагностические процедуры не должны задерживать
лечения, которое следует начинать немедленно, восполняя
недостаток циркулирующей крови. Что касается нараста-
ния патологических явлений при шоке, то, как известно,
чем раньше начинается лечение, тем более оно эффек-
тивно.
Широкий разброс величин ОЦК затрудняет обработку
результатов измерений при болезненных состояниях. Поэ-
тому однократное, пусть даже самое подробное определе-
ние ОЦК для клинических целей является лишь дополни-
тельным исследованием с ограниченным значением. Поэ-
тому в повседневной практике более важными, чем точные
методы определения ОЦК, являются симптомы, показатели
и дополнительные исследования, информирующие нас о
правильном кровоснабжении жизненно важных органов.
Это так называемые оценочные определения ОЦК, а имен-
но: вид больного, шоковый показатель, центральное веноз-
ное давление, гематокрит, функция почек (мочевыделение
в течение часа), разница периферической и центральной
температур. Другие диагностические исследования: опре-
деление артериально-венозного градиента в легких, минут-
ного объема легких, разницы насыщения Ог артериальной
и венозной крови, газометрические исследования, pH,
определение щелочного резерва крови, уровня молочной
и пировиноградной кислот, бактериологические исследо-
вания.
Опыт и данные литературы позволяют, однако, утверж-
дать, что наиболее верным и наиболее доступным спосо-
бом измерения нарушений кровообращения при шоке яв-
ляется измерение центрального венозного давления
(ЦВД), наряду с измерением количества выделяемой мочи
за определенное время.
Распознавание кровотечения и шока на этапах
медицинской эвакуации
Интенсивное поступление большого количества тяже-
лораненых и связанная с этим трудность в постановке
диагноза, нехватка квалифицированного персонала спо-
собствуют тому, что распознавание кровотечения и шока
во время эвакуации раненых вынуждено опираться глав-
108
ным образом на простые и быстрые «оценочные» клини-
ческие методы постановки диагнозов и исходить из ос-
новных симптомов и элементарных лабораторных исследо-
ваний. Это дает возможность эффективной и современной
постановки диагноза даже наиболее тяжелораненым в
относительно примитивных условиях. Огромное значение
в такой обстановке имеет также личный опыт врача.
На поле боя (БМП). Распознавание внешнего кровоте-
чения (а иногда и определение его интенсивности) обычно
не встречает трудностей. Количество крови на обмун-
дировании, на земле возле раненого позволяет ориентиро-
вочно определить наружную потерю крови. Тот, кто
оказывает первую помощь, должен всегда помнить о воз-
можности одновременного внутреннего кровотечения. На
возможность внутреннего кровотечения могут указывать
обширность и характер поражения, его локализация, род
поражающего фактора, тяжелое общее состояние и внеш-
ний вид больного, асимметричность пораженных участков
тела (большие гематомы) и т. д.
На полковом медицинском пункте (ПМП). При внеш-
них кровотечениях количество крови на обмундировании,
повязке, носилках позволяет иногда уже во время пер-
вого обследования ориентировочно установить величину
наружной потери крови.
При распознавании кровотечения и шока следует об-
ратить внимание на общее состояние больного, пульс,
артериальное давление и дыхание (частое измерение пуль-
са, артериального давления и наблюдение за дыханием), а
также на данные объективного исследования. Следует
помнить, что характерным для шока является определен-
ный синдром, а не проявление или возрастание единичных
симптомов, каждый из которых в отдельности не может
быть аргументом при распознавании шока и определении
дальнейших лечебных мероприятий. Имеют значение:
— явные повреждения, их обширность, характер, распо-
ложение, род оружия, их нанесшего;
— приблизительное определение количества потерян-
ной крови и глубины шока на основе определения показа-
теля шока, номограммы (показатель шока и масса тела).
Постоянный рост кривой пульса при одновременном па-
дении кривой артериального давления (рост показателя
шока от 0,5 и выше) свидетельствует о прогрессировании
шока и дальнейшем кровотечении. Следует помнить об
ограниченной ценности определения только лишь арте-
риального давления;
109
> — появление некоторых клинических признаков, исхо-
дящих из потери крови при некоторых повреждениях и ве-
личины гематомы (например, перелом);
— некоторые пробы (капиллярная, переливания, с из-
менением позиции тела и т. п.);
— измерение температуры поверхности тела (разница
между температурой периферической — большой палец
стопы — и температуры центральной — прямая кишка,
под мышкой). За критическую температуру принято 27°С;
более низкая свидетельствует об очень тяжелом состоянии
потерпевшего. Разница в температуре порядка 5° С яв-
ляется границей нормальной величины, 10°С разницы
свидетельствует об очень тяжелом шоке. Измерение тем-
ператур рекомендуется при распознавании и лечении
шока;
— определение нарушения кровообращения в капилля-
рах (под ногтем, мочка уха);
— оценка нескольких простых показателей с учетом
клинической картины позволяет довольно точно определить
степень глубины шока и количество потерянной крови (по-
казатель шока плюс мочевыделение в течение часа плюс
разница периферической и центральной температур);
— результаты основных анализов: морфология крови,
уровень Гб (существует определенная зависимость между
снижением концентрации Гб, с одной стороны, и количе-
ством потерянной крови и глубиной шока — с другой).
В МедСБ (ОМО) распознавание кровотечений и шока,
а также определение количества потери крови основывает-
ся главным образом, так же как и в ПМП, на оценочных
клинических методах. Кроме того, там можно осущест-
вить:
— измерение центрального венозного давления;
— комплекс лабораторных анализов (в том числе воз-
можно определить некоторые показатели свертывания
крови);
— диагностическую пункцию полости (брюшной, груд-
ной полости).
Наиболее полную оценку состояния больного (количе-
ство потерянной крови и глубину шока) дает одновремен-
ное определение и сравнение нескольких основных элемен-
тарных величин для получения показателей (показатель
шока плюс мочевыделение за час плюс разница перифе-
110
рической и центральной температур плюс измерение цент-
рального венозного давления и, если возможно, газометри-
ческие исследования).
Общие принципы профилактики и лечения
геморрагического и травматического шоков
Лечебные мероприятия при геморрагическом и травма-
тическом шоках должны вытекать из максимально точной
оценки состояния больного и знания патологических на-
рушений.
Из патофизиологических изменений, которые наблю-
даются при шоке, следует: купировать клинические симп-
томы периферической сердечно-сосудистой недостаточно-
сти путем восстановления нормального объема циркули-
рующей крови; помочь защитным механизмам организма.
Осуществление этих требований создает необходимость:
— исключить полностью, по частям или целиком, все
нейрогенные факторы, ответственные за данное шоковое
состояние;
— остановить кровотечение и устранить любые другие
причины шока, а также быстро перелить соответствующее
количество крови для подготовки раненого к немедленной,
операции;
— предотвратить инфекцию и токсемию путем введе-
ния после операции антибиотиков.
Основная задача всех лечебных мероприятий — как
можно быстрее восстановить необходимое равновесие
между временным объемом сердца и актуальной перифе-
рической потребностью, а также нормализовать перфузию
во всех органах. Лишь нормализация микроциркуляции со-
здает условия для купирования нарушений в ее пределах.
Итак, самой важной задачей лечения шока является обес-
печение выживания (основных жизненных функций) и
лишь потом осуществление других лечебных мероприятий
(полное лечение).
Следует также подчеркнуть, что самое большое значе-
ние для профилактики появления шока имеет как можно
более раннее восстановление объема циркулирующей кро-
ви, купирование кровотечения, обеспечение правильного
газообмена и борьба с болью.
Предварительные мероприятия при геморрагическом и
травматических шоках включают:
— остановку наружного кровотечения;
— обеспечение правильного газообмена;
Ш
— изыскание хорошего доступа к вене (взятие крови,
внутривенное вливание);
— постоянный контроль пульса, артериального давле-
ния и дыхания;
— ведение катетера Фолея в мочевой пузырь и опре-
деление часового мочевыделения;
— введение катетера в большие вены для определения
центрального венозного давления.
Основным мероприятием при оказании неотложной по-
мощи является остановка наружного кровотечения.
Хороший доступ к вене или в случае необходимости к
нескольким венам также очень важен. Этот доступ полу-
чают путем венепункции или венесекции. Наиболее при-
годны иглы со специальным полиэтиленовым катетером
или канюлей. Применение мягких полиэтиленовых катете-
ров до минимума снижает опасность повреждения вены
при перемещении раненого.
У тяжелораненых со многими ранами и большой кро-
вопотерей следует обеспечить введение жидкостей одно-
временно в несколько вен. У раненых с обширными ра-
нами живота и таза можно пользоваться только венами
верхних конечностей и шеи.
Последующие мероприятия. После обеспечения основ-
ных жизненных функций, катетеризации вены в начале
предварительной реанимации важное значение имеют как
можно более быстрое восполнение объема циркулирующей
крови и подготовка раненого к операции, компенсация
нарушений кислотно-щелочного и электролитного со-
стояний, купирование сердечно-сосудистых нарушений
и пр.
Задачей лечения шока является улучшение тканевого
кровоснабжения путем восстановления капиллярного кро-
вотока, улучшение притока кислорода и питательных ве-
ществ в клетки с одновременным выведением метаболитов.
Этого можно добиться только благодаря восполнению
объема циркулирующей крови в результате компенсирую-
щих переливаний, торможения неблагоприятных шоковых
реакций и создания оптимальных условий для компенси-
рующих механизмов. При тяжелом шоке должны быть ис-
пользованы все эти три способа.
Восполнение объема циркулирующей
крови. При лечении геморрагического и травматическо-
го шоков, особенно в начальный период, меньшую роль
играет род переливаемых жидкостей, тогда как решающее
значение имеет введение соответствующего их количества
112
в короткое время и восстановление гемодинамических ус-
ловий. В начальный период менее существенно восстанов-
ление дефицита эритроцитов и гемоглобина.
Для лечащего врача основанием для предварительного
определения необходимого для переливания количества
жидкостей является ориентировочное определение поте-
рянного объема циркулирующей крови.
Количество крови, а также количество, род и пропор-
ции жидкостей, введенных каждому раненому, зависят от
опыта, знаний хирурга, ответственного за лечение.
Переливание цельной крови. Показания к
переливанию крови за последние годы сильно сузились в
связи с ограниченным ее количеством, возможностью раз-
личных посттрансфузионных осложнений, а также по рео-
логическим причинам.
Переливание цельной крови должно производиться
лишь тогда, когда гематокрит понижается ниже 30% или
когда потеря крови превышает 25% ее объема. При пока-
заниях можно также руководствоваться величиной арте-
риального давления. После ранений кровь нужно перелить
как можно быстрее, когда давление падает ниже 100 мм
рт. ст., и немедленно — когда давление становится ниже
80 мм рт. ст. Если крови нет, раненого нельзя трогать без
внутривенного введения коллоидного раствора.
Таблица 3
Кровезамещающие жидкости
Коллоидные растворы
Плазма и плазмопроизводные
препараты:
— сухая плазма;
— замороженная плазма;
— 4—5 % раствор человеческого
альбумина;
— 20—25% раствор человече-
ского альбумина
Растворы, способные переносить
кислород:
— бесстромный гемоглобин;„
— флюорокарбоны
Плазмозамещающие:
— раствор декстрана 70 (поли-
глюкин);
— раствор декстрана 40 (реопо-
лиглюкин);
— раствор желатина; '
— растворы крахмала;
— смесь растворов декстра-
на 70 и 40
Растворы кристаллоидов:
— раствор лактата Рингера;
— раствор ацетата Рингера;
— физиологический раствор пова-
ренной соли;
— 8,4% раствор натрия гидрокар-
боната;
— 5% раствор глюкозы
8 Зак. 2490
113
Кровезамещающие жидкости
Кровезамещающие жидкости (табл. 3) имеют большое
значение в первой стадии реанимации тяжелораненых,
когда ожидают результатов исследования группы крови и
перекрестной пробы, а также при лечении шока в резуль-
тате ожога. В особых случаях можно ввести 2—3 л крове-
замещающей жидкости. Переливание большего количества
угрожает излишним разжижением крови и значительной
анемией; когда содержание Нв понизится до уровня ме-
нее 6%, следует влить цельную кровь.
Коллоидные растворы
Существуют два главных показания для применения
коллоидных растворов: объемный дефицит и онкотический
дефицит. Натуральные коллоидные растворы могут слу-
жить для выравнивания как объемного дефицита, так и
онкотического, «искусственные» же коллоиды, которые яв-
ляются типичными «протезами» кровообращения, могут
применяться только для выравнивания объемного дефи-
цита.
Натуральные коллоиды. При лечении шока и воспол-
нении объема крови нашла применение человеческая плаз-
ма, а также ряд ее производных. Человеческая плазма,
сухая и замороженная, или 4—5% раствор человеческого
альбумина, концентрированный белок в соединении с ра-
створом электролитов очень полезны при лечении объем-
ного дефицита, зато при лечении дефицита белка исполь-
зуются только 20—25% растворы человеческого альбу-
мина.
В течение многих лет применяют человеческую плазму
в качестве кровезамещающего средства, особенно при вне-
запных случаях; наиболее ценна она при лечении шока в
результате ожога. Она увеличивает объем циркулирующей
крови в большей степени, чем кровь (как 8:5), поэтому
для восполнения объема крови ее требуется меньше.
Сухая плазма, раньше широко применяемая и заготав-
ливаемая в больших количествах, в настоящее время во
многих странах уже не применяется из-за частых ослож-
нений в виде сывороточного гепатита. В лиофилизирован-
ном состоянии ее можно хранить в течение 10 лет. Однако
с течением времени внешний вид раствора ухудшается, а
частота осложнений после переливаний и неудачных ре-
зультатов лечения возрастает. Кроме того, сухая плазма
114
йе может выравнять онкотический дефицит. Принимая
это во внимание, по-видимому, следовало бы постепенно
отказаться от использования сухой плазмы и вместо нее
применять препараты белка.
4—5% раствор человеческого альбумина является пре-
красным. препаратом для восполнения объема крови. Аль-
бумин не переносит вирус гепатита, его способность связы-
вать воду равна 16—18 мл/г, а время нахождения в сосу-
дистом ложе—17—27 дням. Принимая во внимание огра-
ниченные количества альбумина, в большинстве случаев
он должен быть заменен искусственными коллоидами.
Концентрированные растворы белка (20—25% раствор
человеческого альбумина). Применяя при лечении началь-
ной фазы шока растворы белков, Vs их объема следует
ввести в виде гиперонкотических растворов, что предот-
вращает возникновение вредных гипертонических явлений
Старлинга в легких. Для восполнения объема 20% раствор
белка вводится вместе с изотоническим электролитным
раствором: это позволяет, с одной стороны, восполнить
объемный внутрисосудистый дефицит, а с другой — онко-
тический внесосудистый дефицит. Эти растворы можно со-
хранять в течение 5 лет, к тому же при хранении и транс-
портировании они занимают немного места. Поэтому
20% растворы человеческого альбумина особенно пригод-
ны для военно-медицинской службы. Клиническая ценность
одной ампулы 25% альбумина (25 г в 100 мл) соответст-
вует 500 мл жидкой плазмы или 1,4 л цельной крови.
Плазмозамещающие коллоиды («искусственные»). Это
коллоидные препараты с большим молекулярным весом.
В случае отсутствия крови или ее производных чаще всего
применяют растворы декстранов. Кровезамещающие сред-
ства благополучно заполняют сосудистое ложе; их влияние
на осмотическое давление подобно влиянию плазмы. Сле-
дует, однако, помнить, что эти средства вызывают гемо-
дилюцию и уменьшение содержания белка в крови, а пос-
ле массивных переливаний — нарушения свертываемо-
сти крови. Их применение требует определенной осто-
рожности.
Растворы декстранов. Декстран среднемолекулярный
(60 000 — 70 000) отличается очень хорошей стабилизаци-
ей объема крови, превосходя с этой точки зрения действие
декстрана низкомолекулярного (40 000) и раствора жела-
тина. Выведение декстрана из организма происходит через
почки и для декстрана 70 составляет около 70% в течение
первых суток, остальное же выводится в течение после-
8* 115
дующих дней после распада на СОг и НгО (со средней
скоростью 70 мг/сут/кг массы тела). Период полураспада
для декстрана 70 равен 6—8 ч, а для декстрана 40 —
3—4 ч.
Чаще применяются растворы декстранов с молекуляр-
ным весом до 70 000. Вместе с ростом величины мо-
лекулы и увеличением дозы могут появиться нарушения
в процессе свертывания, а также аллергические реакции.
Следует, однако, подчеркнуть, что при определении точных
показаний и постоянном наблюдении раненого во время
переливания риск появления осложнений в результате
вливания декстрана не больше, чем при переливании дру-
гих жидкостей. Считается, что растворы декстранов в до-
зах 1 —1,5 л могут применяться с хорошим результатом
при геморрагическом шоке.
Декстран 70 (6% раствор), величина молекулы кото-
рого близка к альбумину плазмы, вызывает прирост плаз-
мы в объеме, равном объему перелитого декстрана. Он
имеет исключительные гемодинамические свойства и из-за
довольно длительного удерживания в сосудистом ложе
является хорошим средством для восполнения объема
крови, поэтому он должен применяться прежде всего в
ранней стадии шока, когда одно только выравнивание
гиповолемии прерывает цепь гемодинамических наруше-
ний. Низкомолекулярный декстран 40 (10% раствор) зато
обладает исключительными реологическими свойствами
(улучшает капиллярное кровообращение, обладает анти-
агрегационным действием), поэтому его следует приме-
нять в более поздних стадиях шока, в период, когда на-
ступают нарушения в микроциркуляции.
Поливинилпирролидон (PVP). Поливинилпирролидон
применяется в концентрации 3,5% в растворё электроли-
тов.
Растворы желатина.
Различают желатиноль, оксиполижелатин, плазма-
гель и гемакцел. Эти препараты, как 3,5% гемакцел, так
и концентрированные растворы со средним молекулярным
весом 30 000—35 000 и способностью связывать воду
14 мл/г, отличаются небольшим эффектом стабилизации
объема крови, ограниченным к тому же быстрым выведе-
нием из организма, главным образом через почки. Период
полураспада равен всего лишь 3—4 ч, и это является глав-
ной причиной нестабильности растворов. Они не влияют
на систему свертывания крови, но обладают сильными
116
антигенными свойствами, и после быстрого введения пре-
парата (более 2 мл/кг/мин) содержание гистамина воз-
растает до 350 мг%, чего не наблюдается после введения
декстранов, лактата Рингера (лактосола), раствора крах-
мала. Ограничений для применения нет, кроме низкого
НТ. Желатин перед введением следует подогреть, так как
при комнатной температуре он имеет консистенцию желе.
Растворы кристаллоидов. Наиболее применимыми кри-
сталлоидами являются: 0,9% раствор NaCl, многоэлектро-
литная жидкость (МЭЖ) или раствор лактата Рингера
(лактосол); 8,4% раствор натрия гидрокарбоната; 5%
раствор глюкозы. Кристаллоиды часто являются первыми
жидкостями, которые раненый получает при шоке. Если у
здорового прежде человека потеря крови не превышает
30% ее объема, то переливание кристаллоидов в количе-
стве, троекратно превышающем объем потерянной крови,
может полностью выравнять гемодинамические нарушения.
Раствор лактата Рингера (лактосол). Доказано, что
введение раствора Рингера с лактатом натрия в качестве
буферного раствора при лечении шока является более эф-
фективным и безопасным. Если принять во внимание, что
метаболический ацидоз уменьшает работоспособность сер-
дечной мышцы, вызывает нарушения гемостаза, умень-
шает реактивность сосудов, действие эндогенных катехо-
ламинов, то целесообразность применения буферирован-
ных растворов становится очевидной.
При лечении тяжелого геморрагического шока вслед-
ствие ранения скоростными снарядами введение лактата
Рингера в объеме, втрое большем, чем объем потерянной
крови, не влечет за собой нарушений в концентрации элек-
тролитов плазмы, нормализует артериальное давление и
ЦВД на трехчасовой период, а диурез возвращается к
норме в течение первого часа лечения. Нормализуются
также показатели системы кислотно-щелочного состояния.
Целью реанимации является подготовка раненого к
операции. Лучше всего, если это возможно, после воспол-
нения объема циркулирующей крови и повышения арте-
риального давления немедленно приступить к операции,
а во время и после операции снова переливать кровь.
Улучшение состояния раненого на поле боя не принесет
особой пользы, если во время его транспортирования не
продолжать переливания, чтобы он прибыл в МедСБ или
госпиталь наилучшим образом подготовленным к опера-
ции.
117
Состояние раненого при шоке постоянно подвергается
изменениям, постепенно ухудшаясь. Существует принцип:
в случае сомнений перелить кровь и затем немедленно
оперировать. Реанимацию следует считать законченной,
когда артериальное давление, пульс, окраска кожи и губ,
а также температура тела нормальны, когда перифериче-
ские вены наполнены и когда отсутствует синюшность или
другие признаки капиллярного застоя.
Другие препараты в лечении геморрагического
и травматического шока
При геморрагическом и травматическом шоках, как
правило, нет показаний к применению кортикоидов; ис-
ключение составляет шок в результате ожога к подозрение
на гипофункцию коры надпочечника.
При шоке вследствие ожога предлагается в первый
день, в начале лечения, ввести 2000 мг 6-метилпреднизо-
лона внутривенно, а затем' каждые 6 ч по 200 мг гидро-
кортизона в 0,9% растворе NaCl; лечение можно продол-
жать в течение нескольких дней под защитой антибио-
тиков.
При гиповолемическом шоке восприимчивость к раз-
витию заражения и возможность возникновения септиче-
ского шока значительно возрастают, поэтому обязатель-
ным является применение антибиотиков. Первым антибио-
тиком должен быть пенициллин, вводимый внутривенно
большими дозами (4—6 млн ЕД в сутки), а затем — анти-
биотик по показаниям.
Уменьшение мочевыделения в течение часа до уровня
ниже 30—20 мл требует интенсивных диагностических и
лечебных мероприятий. После ликвидации объемного де-
фицита циркулирующей крови больному вводят маннитол,
а затем 100—200 мг фуросемида или 200 мг этакриновой
кислоты. Если эффект отсутствует, можно влить еще
300—500 мг фуросемида. Если в течение трех часов таких
лечебных мероприятий мочевыделение не увеличится, сле-
дует ограничить введение жидкостей.
При шоке усиливаются симптомы метаболического
ацидоза. Выравнивание ацидоза часто восстанавливает
сосудистую реактивность, поэтому следует помнить о вли-
вании NaHCO3 наряду с коррекцией дыхательной дея-
тельности THAM (TRIS).
118
В целях предотвращения неблагоприятных последствий
возбуждения симпатической системы при шоке приме-
няется фармакологическая блокада симпатических узлов
или отдельных типов адренергических рецепторов. При
лечении шока гораздо большее значение придается блоки-
рованию, чем возбуждению адренергических рецепторов
и симпатической системы. В настоящее время принято счи-
тать, что блокада бета-рецепторов часто оказывает небла-
гоприятное воздействие, и ее применение не рекомен-
дуется. »
Зато многие авторы рекомендуют альфа-рецепторную
блокаду. Она вызывает диастолу мелких периферических
сосудов, нормализует периферическое кровообращение,
уменьшает потребность в кислороде, вызывает разжиже-
ние крови, уменьшение ее вязкости. Блокада холинергиче-
ских соединений (ганглиоплегия) приносит подобную же
пользу, как блокада альфа-рецепторов..
Если определен внутрисосудистый синдром гиперсвер-
тывания, следует дать антикоагулянты: а) в случае шока
с достаточной почечной деятельностью следует дать гепа-
рин в дозах 30 000 ЕД на 24 ч, непрерывно вливая его
внутривенно; б) в случае шока с угрозой недостаточности
почек следует дать стрептокиназу в дозе 250 000 ЕД в те-
чение 20 мин, а затем 100 000 ЕД/ч в качестве дозы, при-
званной действовать до восстановления почечной деятель-
ности.
При дальнейшем развитии шока происходит повреж-
дение клеточных оболочек, митохондриев, лизосом. В ре-
зультате нарушений фосфориляции из лизосом высвобож-
даются энзимы (кислая гидролаза), которые в окисленной
среде повреждают митохондрии. Основываясь на этих на-
блюдениях, при лечении шока начали применять также
лекарства, стабилизирующие оболочку клетки.
Благоприятным действием отличается зимофрен: охра-
няет микроциркуляцию (антибрадикининовое, антисерото-
ниновое и антигистаминовое действие); охраняет клетки:
задерживает лизосомальные энзимы. Его вводят в дозах
500 000 ЕД внутривенно, медленно, через капельницу, а
затем каждые 4—6 ч по 20000 ЕД.
Профилактика и лечение «шокового легкого». Предот-
вращение и лечение этого осложнения основано: на ран-
ней нормализации нарушений кровообращения; на дыха-
нии с положительным повышенным давлением, являющем-
ся полезной процедурой, поскольку связано с обеспечением
119
достаточного газообмена и не допускает ателектаза дыха-
тельных путей; на мерах, сопутствующих ИВЛ, которыми
являются:
— внутривенные введения жидкостей (следует допол-
нительно ввести концентрированный раствор человеческого
альбумина и при возможности мочегонное средство);
— соответствующая защита от боли (избегать некото-
рых дыхательных анестетиков);
— введение гепарина в целях прерывания интенсивно-
го расходования факторов свертывания;
— введение метилпреднизолона.
При тяжелых формах шока с поздно начатым лечением
нарушение микроциркуляции может сохраниться, несмот-
ря на выравнивание объемного дефицита. В этих случаях
может быть эффективным введение декстрана 40. Если,
несмотря на это, централизация кровообращения продол-
жает удерживаться’, можно применить лекарства, блоки-
рующие альфа-рецепторы (гидергин, дигидробензперидол).
При их применении необходимо постоянно контролировать
артериальное давление, поскольку они ликвидируют спазм
сосудов, понижая.тем самым артериальное давление.
Общие принципы лечения жидкостями геморрагического
и травматического шока на этапах медицинской эвакуации
Идеальным было бы применение при лечении шока в
полевых условиях всех методов. Несоразмерно большое
количество тяжелораненых при небольшом количествен-
но медицинском ^персонале и трудностях, связанных с ус-
ловиями поля боя (значительное ограничение возможно-
стей лечения и снабжения лекарственными средствами),
создаст диспропорцию между потребностями й возможно-
стями медицинской службы. В этих условиях медицинская
помощь должна быть ограничена необходимыми действия-
ми, обеспечивающими основные жизненные функции и по-
зволяющими раненому оказаться на этапе медицинской
эвакуации, на котором возможно уже проведение собст-
венно лечения.
Из характера происходящих при шоке патофизиологи-
ческих перемен следует, что основной целью лечения при
геморрагическом и травматическом шоках должно быть
восполнение внутрисосудистого объема, динамика же этих
120
изменений свидетельствует о том, что лечение необходимо
начать безотлагательно (внутривенные вливания). Вырав-
нивание объема крови следует начать прежде, чем разо-
вьется полная картина шока. Критический предел време-
ни, позволяющий избежать последующих повреждений
жизненно важных органов, колеблется от нескольких ми-
нут до 3—4 ч. Таким образом, квалифицированная по-
мощь тяжелораненым с симптомами геморрагического и
травматического шоков должна быть оказана не позднее
чем в течение 2—3 ч после поражения.
Противошоковые действия на поле боя и БМП состоят
из обеспечения основных жизненных функций (дыхание и
кровообращение), а также остановки наружного крово-
течения; исключения факторов, вызывающих и углубляю-
щих шок (борьба с болью, фиксация переломов, сохране-
ние тепла и т. д.); как можно более ранней эвакуации ра-
неного на ПМП.
На полковом медицинском пункте (ПМП) противошо-
ковые мероприятия сводятся к процедурам по жизненным
показаниям и восполнению объема циркулирующей крови
(основа лечения); в ПМП должно быть осуществлено ле-
чение растворами кристаллоидов, буферирующими средст-
вами, коллоидными растворами (коллоиды натуральные и
искусственные), вливания крови по объективным показа-
ниям (кровь группы «O»Rh (—) или ( + ) с низким титром
антител).
Кровь можно будет применять в очень ограниченных
количествах. В качестве кровезамещающих средств для
заполнения сосудистого ложа будут использоваться глав-
ным образом плазмозамещающие коллоидные растворы и
растворы кристаллоидов.
Пострадавший из ПМП должен быть как можно ско-
рее эвакуирован в МедСБ, где проводится лечение до пол-
ного выхода раненого из шокового состояния.
В МедСБ производится окончательное выведение боль-
ного из шока с помощью всех доступных средств. В МедСБ
должны находиться консервированная кровь всех групп,
плазма и плазмозамещающие коллоиды, а также элект-
ролиты.
В МедСБ должно производиться переливание крови
соответствующей группы в рамках АБО и резус-фактора.
Переливание крови будет ограничено объективными пока-
заниями; здесь можно будет также дополнить ранее нача-
121
тое лечение шока жидкостями, человеческой плазмой.
Лечение шока должно основываться на правильной ком-
бинации крови, ее препаратов и замещающих средств.
В связи с диспропорцией между потребностями в кро-
ви и возможностями ее- получения показания для пере-
ливания крови должны быть очень строгими и ограничи-
ваться только объективными показаниями.
Синдром длительного раздавливания
мягких тканей
Синдром длительного раздавливания (СДР) мягких
тканей занимает значительное место среди травматических
повреждений военного времени.
В патогенезе синдрома длительного раздавливания
наибольшее значение имеют три фактора:
— болевое раздражение, вызывающее наруше-
ние координации возбудительных и тормозных процессов
центральной нервной системы;
— травматическая токсемия, обусловленная
всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей
(мышц). При разрушении мышц выделяется большое ко-
личество альдолазы. Альдолаза — фермент, содержащийся
в мышцах, а при разрушении мышц она попадает в кровь.
По количеству альдолазы можно судить о тяжести мышеч-
ных повреждений и о степени интоксикации продуктами
распада мышц. Количество альдолазы в крови при СДР
увеличивается в 20—30 раз;
— плазмопотеря, возникающая вторично в ре-
зультате массивного отека поврежденных конечностей.
Нейрорефлекторный компонент, в частности длитель-
ное болевое раздражение, имеет ведущее значение в пато-
генезе СДР. Болевое раздражение нарушает деятельность
органов дыхания, кровообращения; наступает рефлектор-
ный спазм сосудов, угнетение мочеотделения, сгущение
крови, понижается устойчивость организма к кровопо-
тере.
Под влиянием раздражения при СДР происходят зна-
чительные нейрогуморальные сдвиги в организме.
Экспериментальные данные показали, что сильные
болевые раздражения в результате раздавливания бедра
122
приводят к увеличению уровня кортикостерона в крови.
После снятия пресса содержание кортикостерона прогрес-
сивно уменьшалось, что указывает на снижение функцио-
нальной деятельности надпочечников.
Развитие клинической картины СДР объясняется вса-
сыванием токсических продуктов из раздавленных мышц.
Мышечная ткань теряет 75% миоглобина, 70% креатина,
66% калия, 75% фосфора.
После снятия компрессии указанные вещества посту-
пают в кровеносное русло, возникают ацидоз, тяжелые об-
щие, и в первую очередь гемодинамические расстройства.
Среди продуктов аутолиза особое значение имеет миогло-
бин, который при кислой реакции мочи закупоривает про-
свет дистальных извитых канальцев, одновременно вызы-
вая дегенеративные изменения почечного эпителия. Все
это вместе взятое приводит к повреждению почечного
фильтра с развитием клинической картины острой недо-
статочности почек?
К токсическим веществам, поступающим из мышц, от-
носятся: гистамин, производные аденозинтрифосфата, про-
дукты аутолитического распада белков, адениловая кисло-
та и аденозин, креатин, калий, фосфор и миоглобин.
Кардиотоксическое действие гиперкалиемии отмечено
многими авторами, изучавшими СДР. Калийное отравле-
ние часто проявляется при различных уровнях его в крови,
так как на его токсичность оказывает влияние содержание
ионов натрия, фосфора и кальция.
Электрокардиографические исследования показали, что
гиперкалиемия и гиперфосфатемия являются главными
причинами острой сердечной недостаточности в раннем
периоде СДР.
Кроме токсемии длительное раздавливание вызывает
ряд других осложнений, могущих в конечном счете иметь
значение в патогенезе СДР. Так, клинические и экспери-
ментальные наблюдения указывают на наличие значитель-
ной плазмопотери в раннем периоде развития СДР, раз-
вивающейся в связи с нарастанием отека поврежденных
тканей, что приводит к сгущению крови (увеличение гемо-
глобина, гематокрита и количества эритроцитов).
При СДР после устранения компрессии развивается
симптоматика, напоминающая шок, одцако существуют и
большие различия между ними. Эти данные представлены
в табл. 4.
123
Таблица 4
Дифференциально-диагностические признаки СДР
и травматического шока
Признаки СДР Травматический шок
Сгущение крови Выражено Отсутствует
Олигурия, анурия Встречается часто, длится 8—12 сут Анурия отсутствует. Олигурия встречается редко, исчезает после выведения из шока
Артериальное дав- ление До снятия ком- прессии не изменяет- ся Снижено
Изменение мочи (миоглобинурия, ге- моглобинурия, цилин- друрия) Встречается всегда Отсутствует
Морфологические изменения со сторо- ны почек (при аутоп- сии) Встречается часто Отсутствует
Плазмопотеря Встречается всегда, иногда достигает */з массы циркули- рующей крови Выражена слабо при кровопотере
Токсемия Встречается всегда Отсутствует
Клиническая картина
В настоящее время общепризнанным считается выделе-
ние трех периодов в клиническом течении -СДР:
I период — ранний, или период гемодинамических
расстройств (1—3-й день болезни);
II период — промежуточный (с 3—4-го до 8—12-го
дня), характеризующийся развитием острой почечной недо-
статочности;
III период — поздний (с 9—12-го дня до конца
1—2-го месяца) с преобладанием местных симптомов по-
вреждения мягких тканей в результате раздавливания.
По тяжести клинических симптомов, обширности по-
вреждения, длительности раздавливания мягких тканей
обычно выделяют четыре клинические формы СДР:
— крайне тяжелую, возникающую при раздавли-
вании обеих нижних конечностей в течение 6 ч и более.
Клинические проявления при данной форме быстро прогрес-
сируют, приводя к гибели пострадавших на 1—2-й день
после травмы;
124
— тяжелую, развивающуюся при раздавливании од-
ной, иногда обеих нижних или верхних конечностей в тече-
ние 6 ч. Эта форма тоже сопровождается значительными
гемодинамическими расстройствами; протекает типично как
в раннем, так и в промежуточном периодах; в обоих пе-
риодах возможен летальный исход;
— средней тяжести, возникающую при раздавли-
вании длительностью менее 6 ч обеих нижних, или только
голеней, или верхних конечностей; наблюдается умеренное
нарушение функций почек;
— легкую, развивающуюся при раздавливании мяг-
ких тканей отдельных сегментов конечностей с длительно-
стью до 4 ч.
Симптоматика выражена незначительно, преобладают
изменения в поврежденных мягких тканях. Прогноз благо-
приятен.
Тяжесть клинической картины СДР тесно связана с си-
лой и продолжительностью сдавления, площадью пораже-
ния, а также с наличием сопутствующих повреждений
внутренних органов, кровеносных сосудов, костей, нервов и
осложнений, развивающихся в раздавленных тканях (на-
гноение ран и т. п.). После освобождения от сдавления
общее состояние большинства пострадавших, как правило,
удовлетворительное. Гемодинамические показатели устой-
чивые. Пострадавших беспокоят боли в поврежденных ко-
нечностях; слабость, тошнота. Конечности имеют бледную
окраску со следами сдавления (вмятины). Отмечается
ослабленная пульсация на периферических артериях по-
врежденных конечностей. Однако быстро развивается отек
конечностей, они значительно увеличиваются в объеме;
приобретают деревянистую плотность, пульсация сосудов
исчезает, из-за сдавления и спазма. Конечность становится
холодной на ощупь. По мере нарастания отека состояние
пострадавших ухудшается. Появляется общая слабость, вя-
лость, сонливость, бледность кожных покровов, тахикар-
дия; артериальное давление падает до низких цифр. По-
страдавшие ощущают значительную болезненность в су-
ставах при попытках произвести посильные движения.
Одним из наиболее характерных симптомов раннего
периода СДР является олигурия: количество мочи в тече-
ние первых двух суток снижается до 50—200 мл. При тя-
желых формах иногда наступает анурия. Восстановление
АД не всегда приводит к увеличению диуреза. Моча имеет
высокий удельный вес (1,025 и выше), кислую реакцию и
красную окраску, обусловленную выделением гемоглобина
125
и миоглобина. Из-за плазмопотери наступает сгущение
крови: повышается содержание-остаточного азота и моче-
вины, билирубина, креатина, калия, фосфора.
При несвоевременном или неполноценном лечении зна-
чительная часть пострадавших с крайне и тяжелой формой
СДР в этом периоде погибает от острой сердечно-сосуди-
стой недостаточности.
У ряда больных при менее тяжелых формах СДР нару-
шения гемодинамики могут быть стертыми и пройти неза-
меченными. Тем не менее в последующем они могут погиб-
нуть от острой почечной недостаточности.
К концу раннего периода в результате лечения само-
чувствие больных значительно улучшается (светлый проме-
жуток), стабилизируются гемодинамические показатели,
отек конечностей уменьшается. К сожалению, это улучше-
ние субъективное.
Диурез остается низким (50—100 мл). На 4-й день на-
чинает формироваться клиническая картина второго пе-
риода заболевания.
Промежуточный период характеризуется разви-
тием острой почечной недостаточности.
К 4-му дню снова появляются тошнота, рвота, общая
слабость, вялость, заторможенность, апатия и признаки
уремии. Часто появляются боли в пояснице, обусловлен-
ные растяжением фиброзной капсулы почки. В связи с этим
иногда у больных развивается картина острого живота.
Нарастают симптомы выраженной почечной недостаточ-
ности. Появляется непрерывная рвота, резко повышается
содержание остаточного азота. Мочевина в крови возра-
стает до 300—640 мг°/о, падает щелочной резерв крови.
Ввиду нарастания уремии состояние больных постоянно 1
ухудшается, наблюдается высокая гиперкалиемия. Гибель '
пострадавших наступает на 8— 12-е сутки после травмы на
фоне уремии.
При правильном и своевременном лечении к 10—12-му
дню все явления почечной недостаточности постепенно сти-
хают, и наступает поздний период.
В позднем периоде на первый план’выступают местные
проявления СДР, отек и боли в поврежденной конечности
постепенно уменьшаются и к концу месяца полностью исче-
зают. Температура нормализуется. Полного восстановления
функций конечности обычно не бывает, что обусловлено
повреждениями нервных стволов и мышечной ткани. Со
временем большая часть мышечных волокон гибнет, заме-
щаясь соединительной тканью, а это приводит к развитию
126
атрофии, контрактур и ограничению движении в суставах.
В этом периоде наблюдаются и тяжелые гнойные ослож-
нения общего и местного характера.
Лечение на этапах медицинской эвакуации
Лечение пострадавших с СДР мягких тканей должно
быть патогенетическим, комплексным и проводиться с уче-
том периода клинической картины СДР.
Первая помощь
При оказании первой помощи нужно помнить, что осво-
бождение от сдавления является началом развития клини-
ческой картины СДР. Поэтому еще до освобождения из-под
завалов на корень конечности накладывается жгут. После
освобождения конечность должна быть туго забинтована
в целях предупреждения .быстрого развития отека и плаз-
мопотери. После бинтования жгут снимается.
Местно Применяется холод (снег, вода). Пострадавшую
конечность иммобилизируют. Производится инъекция нар-
котика с помощью . шприц-тюбика. Эвакуировать постра-
давших необходимо только лежа.
Первая врачебная помощь. Пострадавшему вводят нар-
котики и антигистаминные препараты (пантопон 2% — 1 мл,
димедрол 2%—2 мл), сердечно-сосудистые средства (ко-
феин 10%—2мл), столбнячный анатоксин и пенициллин.
Пораженному с ранее наложенным жгутом производится
новокаиновая футлярная блокада выше места наложения
жгута, после чего жгут медленно снимается. Если жгут не
был наложен, то новокаин вводят выше места сдавления.
Вслед за ним производится двухсторонняя паранефральная
блокада по А. В. Вишневскому.
На поврежденную конечность следует наложить эла-
стичный бинт и охладить ее пузырями со льдом. Местное
охлаждение поврежденных тканей замедляет образование
токсических продуктов и ограничивает их всасывание. Кро-
ме того, в. охлажденных тканях наблюдается снижение
обмена веществ и уменьшение потребления кислорода.
Производится иммобилизация стандартными транспорт-
ными шинами. Дается щелочное питье (питьевая вода), го-
рячий чай.
Квалифицированная хирургическая помощь. Проводится
комплексная противошоковая терапия, направленная на
127
ликвидацию гемодинамических расстройств в целях безот-
лагательной эвакуации пострадавших в специальный госпи-
таль, где при необходимости можно осуществить перито-
неальный диализ, а возможно гемодиализ.
Для эвакуации пострадавших в тяжелом, состоянии це-
лесообразно использовать вертолет, специально оборудо-
ванный для оказания срочной помощи во время транспор-
тирования.
Если жгут не снят, то после новокаиновой блокады не-
медленно ослабляют его. Все усилия направляются на
борьбу с ацидозом, обезвоживанием, белковой недостаточ-
ностью и азотемией.
Для ликвидации гемодинамических нарушений следует
использовать комплекс тех же лечебных мероприятий, что
и при травматическом шоке (противошоковые растворы,
кровезаменители, плазма).
В целях стимуляции мочеотделения и профилактики ост-
рой почечной недостаточности необходимо введение постра-
давшим щелочных растворов. Им дают внутрь в течение
2—3 дней натрия гидрокарбонат по 2—4 г через каждые
4 ч (до 30,0 г в сутки).
При щелочной реакции мочи предупреждается закупор-
ка извитых канальцев почек миоглобином. Для уменьшения
спазма сосудов коркового слоя почек целесообразны внут-
ривенные капельные вливания 0,1% раствора новокаина
(300 мл). В течение суток рекомендуется вводить в вену
до 4 л жидкостей. Определение суточного диуреза с по-
мощью постоянного катетера дает возможность не только
оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий,
но и вовремя диагностировать развитие острой почечной
недостаточности. При гиперкалиемии внутривенно вводят
10% раствор глюконата кальция 50—60 мл, 200—300 мл
5% раствора глюкозы, оксибутират натрия. Все эти веще-
ства переводят калий во внутриклеточный сектор. Для ней-
трализации аммиака необходимо введение глютаминовой
кислоты.
Если пострадавший задерживается на этом этапе и бы-
стро нарастает отек конечностей, тогда производятся широ-
кие разрезы с фасциотомией. По показаниям применяются
наркотики, анальгетики, сердечно-сосудистые аналептики.
Продолжается местное охлаждение поврежденной конеч-
ности.
Эффективно применение натриевой соли гамма-оксимас-
ляной кислоты (ГОМК). При назначении ГОМК умень-
шается частота пульса, повышается артериальное давление,
128
расширяются сосуды почек, повышается щелочной резерв
крови, уменьшается содержание калия в крови.
Лучшие результаты получаются после применения
ГОМК в сочетании с переливанием плазмы.
Специализированная хирургическая помощь. Пострадав-
шие могут направляться в госпиталь для раненных в конеч-
ности или в урологические отделения тыловых госпиталей,
где имеются условия для проведения перитонеального диа-
лиза или гемодиализа. Лучшим способом лечения острой
почечной недостаточности является гемодиализ аппаратом
«искусственная почка». Если это невозможно, прибегают к
перитонеальному диализу. Летальность среди пострадав-
ших при развившейся острой почечной недостаточности
достигает 66—85%.
В госпиталях продолжаются все необходимые лечебные
меры, начатые на предыдущих этапах медицинской эвакуа-
ции. Устраняют ацидоз, обезвоживание, переливают плаз-
му, кровь, применяют диуретики, производят тщательную
хирургическую обработку, включающую удаление некроти-
зированных тканей, фасциотомию при массивных отеках
конечностей. При обширных повреждениях могут возник-
нуть показания к ампутации конечностей в данном Периоде
заболевания, так как после развития анурии эта операция
может оказаться неэффективной. При нарастании явлений
острой почечной недостаточности применяется перитонеаль-
ный диализ, а при наличии аппарата «искусственная поч-
ка» с соответствующим персоналом мож’но применить гемо-
диализ.
После ликвидации острой почечной недостаточности ле-
чебные мероприятия должны быть направлены на быстрей-
шее восстановление функций поврежденных конечностей,
борьбу с инфекционными осложнениями, профилактику
контрактур.
Производятся оперативные вмешательства: вскрытие
флегмон, затеков, удаление некротических участков мышц.
В дальнейшем применяются физиотерапевтические про-
цедуры и лечебная физкультура. Для ликвидации послед-
ствий вторичных анемий производят повторные переливания
крови. При комбинированных радиационных поражениях,
сопровождающихся тяжелыми и обширными поражениями,
приходится шире ставить показания к первичным ампута-
циям. При небольших повреждениях применяется консер-
вативное лечение.
9 Зак. 2490
Глава V
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАН
Гнойная инфекция ран,
принципы общего и местного лечения
гнойной инфекции ран
на этапах медицинской эвакуации
Гнойная инфекция огнестрельных ран остается одной из
самых сложных проблем военно-полевой хирургии.
Не прост имеющий принципиальное значение вопрос об
источнике попадания микрофлоры в огнестрельную рану.
Доказано, что ранящий снаряд, одежда, кожа, слизи-
стые оболочки являются источниками микрофлоры. Таким
образом, существует первичное (в момент ранения) и вто-
ричное Хв период после ранения) микробное загрязнение
раны, следовательно, для того чтобы осуществить профи-
лактику вторичного микробного загрязнения раны, необхо-
димо тщательно накладывать первичную медицинскую по-
вязку.
Первичное и вторичное микробное загрязнение раны
является условием для развития в ней микрофлоры, т. е.
уже определенных штаммов микроорганизмов, способных
существовать в раневой среде длительное время.
Микрофлора раны — это результат своеобразного био-
логического отбора тех микроорганизмов, которые способ-
ны расти и развиваться в раневом детрите. Очевидно, что
микрофлора раны может существенно отличаться в зави-
симости от локализации и тяжести ранения, характера
произведенной хирургической обработки, методов общего
и местного лечения раненого. У одних и тех же раненых
при множественных или сочетанных ранениях микрофлора
ран может быть совершенно разной. Из этого следует важ-
ный практический вывод о том, что при хирургической
обработке и перевязке разных ран у одного раненого необ-
ходимо пользоваться отдельными стерильными инструмен-
тами.
Отправным пунктом для развития микрофлоры являет-
ся первичное загрязнение раны, некротические ткани и тка-
невой детрит. Последующие загрязнения могут менять
130
общий профиль микрофлоры, однако ведущим фактором в
отношении качества и количества микробов являются фи-
зико-химические условия существования и роста микроорга-
низмов.
Сам по себе факт проникновения микробов из раны в
окружающие ткани, лимфу и даже в кровь еще не означает
начала инфекционного процесса, более того, доказано, что
иногда микробы проникают в лимфу и кровь вообще без
всяких нарушений целости кожного покрова, не вызывая
клинических проявлений. Однако эти микробы в отличие от
представителей микрофлоры раны случайны ц маложизне-
способны.
Микробиологические исследования показали, что не
только все огнестрельные раны, но и раны, нанесенные
холодным оружием, содержат микроорганизмы (микрофло-
ру), однако наличие ее не обусловливает обязательного
развития раневого инфекционного процесса.
Неблагоприятны ассоциации анаэробных гноеродных
микробов с аэробами. Предполагается, что анаэробные
микробы выделяют особое вещество, названное фактором
инвазивности (Дюран — Рейнальдса), которое подготавли-
вает почву для внедрения гноеродных микробов в ткани.
Нельзя не обратить внимание на факт изменения бакте-
риального спектра.
Все чаще из гнойных ран стали высеиваться так назы-
ваемые проблемные микробы (протей, синегнойная палоч-
ка, энтеро- и диплококки).
Тот факт, что современная микрофлора, высеиваемая из
гнойных ран в стационарах, в подавляющем большинстве
случаев оказывается мало- или вообще нечувствительной
к современным антибиотикам, не должен удерживать от
их применения с профилактической целью непосредственно
на поле боя или на передовых этапах медицинской эва-
куации. Микрофлора, которая попала в рану на поле боя,
почти наверняка окажется чувствительной к современным
антибиотикам широкого спектра действий, что в сочетании
с полноценной хирургической обработкой послужит надеж-
ным препятствием для развития раневой инфекции.
В процессе возникновения раневой инфекции в истин-
ном смысле этого слова играет существенную роль не один,
а сумма факторов.
Возникновение раневой инфекции — это следствие нару-
шения не только общей защитной реакции организма, это
результат серьезных сдвигов в местном, раневом иммуните-
9*
131
те, результат изменения восприимчивости тканей к микро-
флоре.
Для возникновения нарушения общего и местного ране-
вого иммунитета необходимы конкретные факторы. Это мо-
жет быть неполная хирургическая обработка, кровопотеря,
плохая иммобилизация, охлаждение, пониженное питание,
гиповитаминоз, гипопротеинемия, поражения кроветворных
органов и т. д. В этом случае может возникнуть определен-
ная клиническая картина инфекционно-гнойного процесса.
Ни один инфекционный процесс не возникает немедлен-
но, период инкубации составляет для граммпозитивных
штаммов до 12 ч, для граммнетативных свыше 12 ч. Заслу-
живает внимания тот факт, что если возбудитель имел
пассаж в животном или человеческом организме, то его
способность к размножению проявляется немедленно.
Именно поэтому так опасны укушенные и секционные ра-
ны. Таким образом, в патогенезе раневой инфекции играет
существенную роль также состояние и реактивность микро-
организма и характер биологических физико-химических
сдвигов в раневом субстрате.
Состав микрофлоры, а также количество микробов иг-
рают определенную роль в возникновении инфекционного
процесса. Но вместе с этим количество микробов в раневой
микрофлоре, как абсолютное, так и относительное, не яв-
ляется определяющим.
Местная гнойная инфекция
Местная гнойная инфекция — это морфологический
субстрат инфекционного осложнения раны, когда процесс
локализуется в области раны.
Различают первичную гнойную инфекцию, когда гной-
но-воспалительный процесс развивается почти параллельно
с развитием травматического отека раны (на2—4-е сутки),
и вторичную, когда он развивается позже, в период исчез-
новения травматического отека.
Абсцессы по ходу раневого канала или поблизости от
него образуются тогда, когда какой-либо отдел гноящейся
раны оказывается изолированным, вследствие чего отделе-
ние гноя невозможно или резко затруднено. Ряд обстоя-
тельств может способствовать развитию абсцессов, в част-
ности расширения по ходу раневого канала, возникающие
в момент ранения, гематомы или инородные тела. Среди
них на первое место следует поставить свободные костные
132
отломки. Меньшее значение имеют металлические осколки
снаряда, шарики и т. п.
Абсцесс по ходу раневого канала обычно имеет непра-
вильную форму и отделен от окружающих тканей гноерод-
ной оболочкой. Возникающие абсцессы могут опорожняться
в полости или давать затеки, свищи. Мозговые абсцессы
обычно развиваются в направлении мозговых желудочков,
абсцессы печени — в направлении диафрагмы, абсцессы
легких — в направлении бронхов и плевры.
Нагноение (абсцесс) раневого канала. Это осложнение
связано с наличием в абсцессе раневого канала инородно-
го тела. Нагноение, возникающее вокруг осколка, начинает
прогрессировать, причем роль инородного тела заключает-
ся в том, что в гноящейся полости оно вызывает декуби-
тальный некроз, который увеличивает объем нагноения.
При этом происходит некоторое перемещение снаряда, а
следовательно, и изменение самого профиля раневого кана-
ла. Добавочный канал, возникающий по ходу нагноения,
может быть значительной длины.
Затеки. Термином «гнойный затек» обозначаются сооб-
щающиеся с гноящейся раной каналы, которые образуются
по ходу прослоек рыхлой клетчатки, вдоль апоневрозов,
фасций, сосудисто-нервного пучка и т. д. Затек — это пас^
сивное распространение гноя по тканевым щелям, за пре-
делы раневого канала. Затеки сопровождаются местной,
а иногда и общей реакцией организма. Они развиваются
преимущественно при огнестрельных переломах костей ко-
нечностей, особенно бедра, голени, костей таза.
Причиной затеков является затрудненный отток и дли-
тельная задержка отделяемого в ране.
Околораневая флегмона. В результате диффузного ак-
тивного гнойно-инфильтративного воспаления окружающих
раневой канал тканей развивается их флегмонозное воспа-
ление без четких границ, переходящее в неповрежден-
ные тканевые структуры, иногда массивное расплавление
тканей.
Свищи. Это узкие каналы, через которые очаг нагное-
ния в глубине огнестрельной раны сообщается с внешней
средой или с полым органом. Они образуются тогда, когда
раневые отверстия закрываются грануляциями, а в глуби-:
не нагноение еще не закончилось, что наблюдается глав-
ным образом при огнестрельных переломах костей и при
наличии в глубине раневого канала инородных тел, поддер-
живающих нагноение (обрывки одежды, пули, осколки
133
и т. д.). Свищи образуются также при повреждении полого
органа, секрет или содержимое которого, постоянно выде-
ляясь через рану, препятствует ее заживлению (кишечные,
желчные, мочевые и пр.).
Свищ образуется по ходу бывшего раневого канала, по-
слеоперационной раны или же прокладывает путь через
неповрежденные ткани.
Тромбофлебиты. Гнойный тромбофлебит относится к
числу частых осложнений нагноения ран, особенно огне-
стрельного остеомиелита. Он развивается обычно через 2—
3 мес после ранения.
Тромбофлебиты могут быть двоякого происхождения:
— вторичный процесс, причиной которого является рас-
пространение нагноения из раны на паравенозную клетчат-
ку, а затем и на стенку вены;
— тромбофлебит в результате размножения микроор-
ганизмов’в тромбе с последующим воспалением стенки ве-
ны; при этом микробы попадают в тромб в момент его об-
разования.
Лимфадениты и лимфангоиты. Гнойный лимфангоит и
регионарный гнойный лимфаденит обнаруживаются редко,
обычно только при наличии плохо обработанных обшир-
ных гноящихся огнестрельных переломов костей конечно-
стей, лечение которых происходит без иммобилизации.
Тяжесть нагноительных процессов зависит от многих
причин, однако ведущее значение принадлежит при этом
локализации раны и степени разрушения тканей.
Токсико-резорбтивная лихорадка, сепсис
Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая реак-
ция организма, степень выраженности которой приблизи-
тельно пропорциональна распространенности и характеру
процесса. Степень общей реакции организма на нагноение
зависит не от особого состава микробных ассоциаций, а от
характера ранения, особенностей раны и качества прове-
денной обработки. Это проявление так называемой токси-
ко-резорбтивной лихорадки (раневой токсемии).
Теоретически любой даже самый незначительный гной-
ный процесс должен сопровождаться общими явлениями.
Это положение находит очень частое подтверждение и
на практике, причем выраженность общей реакции прямо
пропорциональна тяжести гнойного процесса, который оп-
ределяет величину резорбции из раны продуктов гнойно-
134
Гййлостного распада тканей, токсинов и самих Микроорга-
низмов.
Токсико-резорбтивная лихорадка (раневая токсемия)
является общим типовым синдромом, сопровождающим на-
гноительные процессы в организме вообще.
Важнейшей особенностью токсико-резорбтивной лихо-
радки (ТРЛ) является ее постоянная зависимость от пер-
вичного гнойного очага. Как только ликвидируется гной-
ный очаг, как правило, исчезает токсико-резорбтивная ли-
хорадка.
Если же инфекционное осложнение огнестрельного ра-
нения теряет свою связь с первичным очагом и не идет на
убыль после его устранения, в этом случае следует гово-
рить о сепсисе, который в свою очередь может проявиться
в виде септицемии и септикопиемии, так называемой об-
щей пиогенной инфекции без метастазов и с метастазами.
При уже развившемся сепсисе удаление первичного очага,
как правило, не приводит к ликвидации тяжелой клиниче-
ской картины. Именно по этой причине раненые с ТРЛ
нуждаются в самом тщательном наблюдении и лечении,
поскольку неполноценные лечебные мероприятия могут
очень быстро привести к истощению всех резервных воз-
можностей раненого и возникновению сепсиса, тогда даже
тщательно выполненная хирургическая обработка может
не привести к улучшению состояния и выздоровлению ра-
неного.
Сепсис представляет собой качественно новый неспеци-
фический инфекционный процесс, вызываемый различны-
ми, чаще гноеродными возбудителями, характеризующийся
значительными изменениями реактивности организма и про-
текающий при особых неблагоприятных иммунобиологи-
ческих условиях, часто с развитием гнойных метастазов в
различных областях тела.
Таким образом, сепсис является своеобразным, бурно
протекающим инфекционным процессом, в развитии и
дальнейшем течении которого главенствующая роль при-
надлежит организму раненого.
Характерной особенностью сепсиса являются разные
сроки инкубации, а также ее продолжительность, которая
может составить от нескольких часов при так называемых
молниеносных формах до нескольких лет при хроническом
сепсисе.
В клинической практике, как правило, различают сле-
дующие формы сепсиса — острую, затяжную, часто реци-
дивирующую и хроническую.
135
Как результат длительно существующей токсико-ре-
зорбтивной лихорадки или раневого сепсиса необходимо
выделять так называемое раневое истощение, кото-
рое при неблагоприятных условиях может достигать край-
них степеней. Оно характеризуется ареактивностыо орга-
низма раненого, истощением.
Хорошо известно, что в развитии сепсиса существенную
роль играет ряд факторов, меняющих реактивность орга-
низма.
Такими факторами могут быть травматический шок,
значительная кровопотеря, тяжелые, в том числе инфекци-
онные, заболевания, плохое питание, дефицит витаминов
и т. п.
В развитии сепсиса после огнестрельного ранения не-
благоприятную роль играет поздняя или плохая хирурги-
ческая обработка, способствует возникновению сепсиса
неудовлетворительное транспортирование, плохая иммоби-
лизация. Частота сепсиса при газовой инфекции существен-
но повышается.
При раневом сепсисе обращает на себя внимание факт
несомненного превалирования частоты локализации пер-
вичного очага на нижних крнечностях по сравнению с дру-
гими анатомическими областями.
Необходимо подчеркнуть, что положение о так называе-
мой независимости общих явлений при сепсисе от первич-
ного очага требует критической оценки, ибо при его абсо-
лютизации хирург может отказаться от лечения первичного
очага или уделить ему недостаточное внимание. Это будет
ошибкой, поскольку в начальных стадиях проявлений ране-
вого сепсиса эта зависимость совершенно отчетлива и на-
чинает постепенно ослабевать и становится меньшей в тер-
минальной стадии, хотя полной, 100% независимости прак-
тически не существует никогда.
Клиническая картина сепсиса
Уловить четкую грань между началом септического про-
цесса и проявлениями токсико-резорбтивной лихорадки
непросто.
При осмотре септического раненого в начальной стадии
наблюдается румянец щек, который в последующем, в осо-
бенности в финале, сменяется выраженной бледностью, со-
провождающейся нередко желтушностью склер. Последняя
при раневом сепсисе наблюдается несколько ранее, чем при
сепсисе мирного времени. Нередкое явление при сепсисе —
136
петехиальные кровоизлияния, которые чаще всего появля-
ются на коже внутренних поверхностей предплечий и го-
леней.
При пиемических формах сепсиса в толще кожи и в
подкожной клетчатке могут возникать гнойничковые воспа-
ления различных размеров.
Одним из наиболее стойких симптомов при сепсисе яв-
ляется лихорадка, которая, как правило, не отличается
какой-либо четкой закономерностью. Это постоянно высо-
кая температура, ремиттирующая температура с высокими
размахами утренней и вечерней цифр, интермиттирующая
и постоянно низкая температура. Наконец, может быть
иррегулярная кривая, когда периоды повышения череду-
ются с периодами нормальной температуры. Для септиче-
ских больных достаточно характерно некритическое отно-
шение к своему состоянию вплоть до эйфории, бессонница,
'возбуждение, раздражительность.
Пульс, как правило, учащен, при прогрессировании сеп-
сиса тахикардия усиливается, уменьшается наполнение
пульса. Артериальное давление имеет тенденцию к сниже-
нию, а затем прогрессивно падает. Нарастает анемия, гемо-
глобин падает до 40—50% и ниже, уменьшается число эри-
троцитов, в тяжелых случаях дело может дойти до гемо-
лиза эритроцитов.
Растет число лейкоцитов до лейкемоидных реакций с
числом лейкоцитов в 50 000 и более. Сепсис может проте-
кать при нормальных и даже пониженных цифрах лейко-
цитов.
Характерен резкий сдвиг формулы влево с наличием
незрелых форм, СОЭ при сепсисе, как правило, ускорена
и колеблется в больших пределах от 15 до 80 мм/ч.
Характерны изменения раны. Обычное течение раны
приостанавливается, грануляции из розовых и сочных пре-
вращаются в темные, бледные, очень легко кровоточащие.
Появляются белые, трудно отделимые налеты. Эпителиза-
ция по краям раны останавливается. Отделяемое раны ста-
новится скудным, часто зловонным. В окружающих рану
тканях появляется и нарастает отек. Один из признаков
септической раны — понижение болевой чувствительности
или, напротив, появление болей.
Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран
Кардинальным условием в лечении гнойных осложнений
огнестрельных ран является полноценная хирургическая
137
обработка. Максимальное удаление некротических или об-
реченных на омертвение тканей создает в ране условия для
благоприятного оттока раневого отделяемого, устраняются
карманы, бухты, в ране создаются неблагоприятные усло-
вия для роста и развития микроорганизмов.
Роль первичной, поздней или вторичной хирургической
обработки является определяющей, поскольку их радикаль-
ность и своевременность в значительной степени влияет на
дальнейшее течение и окончательный исход гнойного вос-
паления. Особая роль принадлежит адекватному дрениро-
ванию раны и созданию надлежащих условий для свобод-
ного оттока раневого отделяемого.
Раневой барьер в виде клеточной инфильтрации вокруг
раны играет серьезную роль в защите организма от внед-
рившейся микрофлоры. Но польза от хирургического вме-
шательства, улучшающего кровоснабжение тканей и обеспе-
чивающего беспрепятственный отток отделяемого, превыша-
ет относительный вред, причиненный нарушением раневого
барьера.
Важнейшим компонентом воздействия на рану является
использование средств, нормализующих трофику, микро-
циркуляторные, обменные процессы.
В зависимости от фазы раневого процесса могут быть
использованы повязки с растворами фурацилина (1 :5000)
с гипертоническими растворами, синтомициновой эмуль-
сией. антистафилококковой плазмой.
Хорошо зарекомендовали себя протеолитические фер-
менты.
Применяемые для лечения гнойных ран ферменты:
химопсин, химотрипсин, стрептокиназа — быстро раство-
ряют и очищают рану от фибрина, оказывают отчетливое
некролитическое и стимулирующее действие на репаратив-
ные процессы. Ферменты увеличивают чувствительность
микрофлоры к антибиотикам, снижают вирулентность мик-
рофлоры. Рана, леченная ферментами, может быть вскоре
зашита вторичными швами.
Одним из условий, обязательных для улучшения зажив-
ления ран, является покой, хорошая иммобилизация.
В связи с появлением устойчивых форм микробов при
лечении гнойных осложнений ран, сопровождающихся
ТРЛ, должны применяться большие дозы антибиотиков.
Для лечения гнойной раневой инфекции целесообразно
применять композицию из нескольких дополняющих друг
друга по спектру антибиотиков. Наряду с традиционными
методами введения необходимо использовать внутривенное,
138
ВнуТрикосТное, внутриартериальное введение антибиотиков,
а при возможности и регионарную перфузию. В тех слу-
чаях, когда невозможно обеспечить достаточный контакт
микрофлоры и антибиотика через кровяное русло, неиохо-
дима местная аппликация антибиотиков. Для местного при-
менения целесообразно использовать главным образом те
антибиотики, которые поступают в очаг в активной фор-
ме,— пенициллин, тетрациклин, неомицин.
Введение антибиотиков непосредственно в окружащие
гнойный процесс ткани также остается достаточно эффек-
тивным средством лечения, в частности хорошо зарекомен-
довал себя 0,5% раствор хлорамфеникола.
Вторым важным условием успешного лечения гнойных
осложнений огнестрельных ран является воздействие на
макроорганизм, повышение его сопротивляемости. С этих
позиций на первое место следует поставить переливания
крови, в особенности прямые, или переливания свежеци-
тратной крови.
В целях стимуляции иммунологических защитных сил
показано использование антистафилококковой плазмы или
антистафилококкового глобулина. Применение обычного
гамма-глобулина также приносит положительный эффект.
К обязательным элементам общего лечения необходимо
отнести также полноценное и богатое витаминами питание,
лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры.
Мероприятия лечебного характера, о которых шла речь
применительно к раневой инфекции, полностью относятся
и к раневому сепсису.
Лечение сепсиса — задача трудная, и в общем плане
лечебных мероприятий первое место необходимо отвести
оперативному вмешательству — устранению входных ворот
инфекции. Необходимо подчеркнуть, что операция у септи-
ческого раненого должна носить неотложный характер.
Операция должна быть своевременной, активной, принци-
пиально-радикальной. Гнойные затеки должны быть хоро-
шо дренированы, пропитанные гноем, расплавленные ткани,
секвестры — удалены. При тяжелом гнойном поражении
конечности не следует медлить с ампутацией.
Там, где имеются показания к ампутации, ее необходи-
мо производить сразу, не возлагая необоснованных надежд
на хирургическую обработку раны. Ампутации, произведен-
ные поздно, как правило, не эффективны. По мере выявле-
ния гнойных метастатических очагов их необходимо свое-
временно вскрывать и хорошо дренировать. При септиче-
ском тромбофлебите показано иссечение вен, флебэктомия.
I 139
Разумеется, нужно применять мощные антибиотики,
переливать кровь и плазму, обеспечить рациональное, пол-
ноценное, а иногда и зондовое питание и хороший уход.
Применение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол,
гордокс) являются эффективными средствами при лечении
сепсиса.
Раненые с сепсисом и травматическим раневым истоще-
нием нетранспортабельны до полного выздоровления.
Анаэробная инфекция (газовый отек)
Анаэробная инфекция относится к наиболее тяжелым
осложнениям боевой травмы (ранений, ожогов, отмороже-
ний и т. п.).
Основными возбудителями анаэробной инфекции явля-
ются спорообразующие микробы из рода клостридий:
Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histoly-
ticum. Они часто ассоциируют с другими микроорганиз-
мами, а также друг с другом.
Все четыре возбудителя анаэробной инфекции имеют
много общих черт, но при развитии заболевания каждый
из них придает специфический характер патологическим
изменениям в тканях. Так, например, Cl. perfringens вызы-
вает клиническую форму анаэробной инфекции, протекаю-
щую с образованием газа и кровянистого экссудата. При-
сутствие в составе ’микробной ассоциации Cl. oedematiens
обусловливает образование отека подкожной, межмышеч-
ной клетчатки и мышц. Расплавление мышечной и соеди-
нительной ткани, подкожной клетчатки и кожи характерно
для Cl. histolyticum.
Анаэробы класса клостридий выделяют токсины, кото-
рые представляют собой различного рода ферменты, такие,
как гиалуронидаза, летициназа, коллагеназа, миоглобина-
за и др.
Основными источниками загрязнения ран анаэробными
возбудителями являются земля и загрязненная ею одежда.
В посевах из свежих ран Cl. perfringens встречается в
60—80%, Cl. oedematiens — в 37—64%, Cl. septicum —
в 10—20%, Cl. histolyticum —в 9% случаев. Наряду с пере-
численными микробами в свежей огнестрельной ране обна-
руживаются и другие виды микроорганизмов: стрептокок-
ки, стафилококки, кишечная палочка, протей и др.
Следовательно, флора газовой инфекции обычно полимик-
140
робна. Однако ведущее значение при этом заболевании
принадлежит анаэробным микробам.
Несмотря на большую частоту загрязнения огнестрель-
ных ран анаэробными микроорганизмами, для развития
анаэробной инфекции помимо попадания в рану микробов-
анаэробов требуются определенные местные и общие фак-
торы, способствующие возникновению заболевания, к числу
которых следует в первую очередь отнести обширность по-
вреждения мышечного массива, что чаще всего наблюдает-
ся при осколочных ранениях, особенно с повреждением
костей.
Более частое развитие анаэробной инфекции при ране-
ниях нижних конечностей (бедра, голени, ягодиц) можно
объяснить наличием больших мышечных массивов, заклю-
ченных в плотные апоневротические футляры.
Способствуют развитию анаэробной инфекции и раз-
личные местные расстройства кровообращения на почве
повреждения магистральных сосудов, применения жгута,
тугой тампонады раны, сдавления тканей гематомой и т. п.
На учащение случаев анаэробной инфекции огнестрельных
ран оказывают влияние и такие факторы, как шок и кро-
вопотеря, которые не только способствуют развитию ана-
эробной инфекции, но и ухудшают прогноз.
Частота анаэробных осложнений ран возрастает во вре-
мя дождливой погоды, чаще весной и осенью, а также при
загрязнении почвы различными отбросами. Немаловажное
значение имеют и гигиенические условия.
Способствует развитию анаэробной инфекции охлажде-
ние, недоедание^ поздний вынос раненых с поля боя, не-
удовлетворительная и запоздалая первая врачебная по-
мощь, эвакуация по плохим дорогам на неприспособленных
транспортных средствах.
Однако ведущую роль в развитии анаэробной инфек-
ции играют срок и качество хирургической обработки.
Поздняя и технически несовершенная первичная хирурги-
ческая обработка раны создает опасность возникновения
анаэробной инфекции, особенно в тех случаях, когда после
неполного иссечения некротических тканей рана зашивает-
ся наглухо.
Формы анаэробной инфекции можно классифицировать
следующим образом:
Анаэробная инфекция в большинстве случаев возникает
в первые пять дней после ранения. Описаны отдельные
141
По скорости течения болезни По характеру местных изменений По глубине процесса
Молниеносные фор- мы Быстро прогресси- рующие формы Медленно прогрес- сирующие формы Форма с преобладани- ем газа (газовая форма) Форма с преобладани- ем отека (злокачествен- ный отек) Смешанная форма Глубокие (субфас- циальные) Поверхностные (эпифасциальные)
случаи анаэробной инфекции с очень коротким инкуба-
ционным периодом, в несколько часов, и поздним прояв-
лением болезни — через 2—3 мес после ранения.
Клиника. В начальном периоде анаэробной инфекции
появляется некоторое беспокойство и возбуждение ране-
ного, излишняя говорливость, стремление часто менять по-
ложение. При резко выраженной интоксикации уже в ран-
ние сроки наблюдается субиктеричность склер.
К ранним признакам анаэробной инфекции относится
появление в ране болей распирающего характера. Раненые
жалуются на сдавление повязкой поврежденной конечно-
сти. В некоторых случаях боли бывают очень сильными,
они не снимаются даже большими дозами наркотиков.
Болевой синдром является наиболее постоянным ранним
признаком анаэробной инфекции. Следующим, сравнитель-
но ранним признаком является отек поврежденного сег-
мента конечности. Возникает резкое напряжение кожи, она
бледна, с сетью расширенных вен; уже в этом периоде
можно обнаружить бронзовые пятна.
К числу ранних симптомов анаэробной инфекции при
локализации процесса на конечности можно отнести выпа-
дение чувствительной и двигательной функции в ее ди-
стальных отделах. Важными ранними симптомами начи-
нающегося осложнения являются значительное учащение
пульса (100—120 ударов в минуту), всегда опережающее
повышение температуры (37,5—38,5° С), снижение артери-
ального давления.
Достоверным симптомом развития анаэробного процесса
при эмфизематозных и смешанных формах является газ
в мягких тканях пораженного сегмента. В этом случае
Cl. perfringens занимает первое место. Газ можно опреде-
лить перкуторно, а также пальпацией, во время которой
142
создается ощущение «хруста сухого снега». При бритье
волос на коже, окружающей рану, ощущается легкий треск,
резонанс над пропитанным газом участком — «симптом
бритвы». Поколачивание браншами пинцета сопровождает-
ся характерным коробочным звуком.
Внешний вид раны при анаэробной инфекции также до-
статочно характерен: отмечается ее сухость и скудное се-
розно-кровянистое отделяемое. Мышцы имеют серую окра-
ску, напоминая вид вареного мяса, пролабируют в рану,
не сокращаются и не кровоточат, легко рвутся. Нередко на
коже пораженной конечности образуются пузыри, напол-
ненные кровянистой прозрачной или мутной жидкостью.
Кожа часто приобретает бронзовую, шафранную, корич-
невую или голубую окраску. Рана издает гнилостный за-
пах, напоминающий запах прелого сена или кислой капу-
сты. К ранним признакам анаэробной инфекции относят
изменения периферической крови: нейтрофильный лейко-
цитоз, лимфопению, эозинопению, сдвиг формулы влево.
Для диагностики анаэробной инфекции успешно при-
меняется рентгенологическое исследование. При эмфизе-
матозных формах анаэробного процесса рентгеновский
снимок дает возможность обнаружить даже небольшое
количество газа в глубоких мышечных слоях, которое еще
невозможно определить физикальными методами. При
распространении газа по мышечной ткани на рентгено-
грамме возникает рисунок «перистых облаков» или «елоч-
ки», а при наличии газа в подкожной клетчатке — картина
«пчелиных сот». Иногда на рентгеновских снимках наблю-
даются отдельные газовые пузырьки или полосы газа, рас-
пространяющиеся по межмышечным промежуткам.
Бактериологическая диагностика не всегда имеет прак-
тическое значение, поскольку наличие микробных возбу-
дителей в ране или ее отделяемом еще не говорит о спе-
цифическом процессе, так как анаэробная флора может
присутствовать в ранах при отсутствии анаэробной инфек-
ции. Кроме того, для выделения и определения вида ана-
эробных возбудителей требуется продолжительное время
(1—2 дня).
Профилактика анаэробной инфекции складывается из
комплекса мероприятий, направленных как на самих воз-
будителей, так и на те причины, которые способствуют
развитию заболевания. Профилактика анаэробной инфек-
ции в боевой обстановке начинается с осуществления про-
стейших, но исключительно важных мероприятий первой
помощи на поле боя (в очаге), которые включают: свое-
143
временный розыск пострадавших; возможно раннее за-
крытие раны первичной защитной повязкой; быстрое и
правильное наложение жгута в целях остановки кровоте-
чения; иммобилизацию конечностей при переломах; вве-
дение обезболивающего средства из шприц-тюбика; дачу
таблетированных антибиотиков; бережный вынос раненого
и щадящую эвакуацию. Однако главным средством про-
филактики анаэробной инфекции является первичная - хи-
рургическая обработка раны, производимая в возможно
ранние сроки и достаточно радикально.
При массовом поступлении раненых, когда хирургиче-
ская помощь запаздывает, в первую очередь необходимо
оперировать пострадавших с обширными, рваными, за-
грязненными ранами, особенно с огнестрельными перело-
мами нижних*конечностей и с повреждением магистраль-
ных кровеносных сосудов.
Лечение раненых с анаэробной инфекцией слагается
из комплекса мероприятий. Основу этого комплекса состав-
ляет неотложное оперативное вмешательство, отказ от
которого, как правило, приводит к летальному исходу.
Учитывая контагиозность анаэробной инфекции, раненые
с признаками заболевания должны быть изолированы и
сосредоточены в развертываемой для этой цели палатке
или отделении.
На этапах квалифицированной хирургической помощи
анаэробная палатка развертывается обычно в палатке
УСТ. В анаэробной предусматривается не только разме-
щение и стационарное лечение раненых, но и возможность
производства оперативных вмешательств. Поэтому палат-
ку с помощью занавеса из простыней делят на две поло-
вины, из которых одна является перевязочной, а вторая —
стационаром на 3—4 койки. Оборудование и оснащение
этой палатки должны обеспечивать оказание необходимой
помощи этим раненым.
В хирургических полевых госпиталях, профилирован-
ных для раненных в конечности, создаются специальные
анаэробные отделения. Учитывая, что на этом этапе ча-
стота возникновения анаэробной инфекции среди посту-
пйвших может составить 5—6%, анаэробное отделение
следует развертывать на 15—20 коек в составе палат для
размещения больных и операционно-перевязочной со всем
необходимым оборудованием, инструментарием и материа-
лами.
Обслуживающий персонал и врачи обязаны строго со-
блюдать противоэпидемический режим. Оперативные вме-
144
шательства и перевязки осуществляются обязательно в
хирургических перчатках. Загрязненное белье, одеяла и
халаты замачивают в 20% растворе натрия гидрокарбоната
и кипятят в течение часа в этом же растворе, а затем
стирают. Использованный перевязочный материал, дрена-
жи, деревянные шины сжигают, металлические шины об-
жигают на огне. Хирургические перчатки, использованные
во время операций и перевязок, подвергают механической
очистке (мытье в теплой воде с мылом), а затем стерили-
зуют в паровом стерилизаторе. Инструменты, применяю-
щиеся при операциях и перевязках, после механической
очистки стерилизуют в течение часа в 20% растворе нат-
рия гидрокарбонат. Перевязочный стол, подкладные кле-
енки, подставки и т. д. обрабатываются антисептическими
растворами (2—3% раствор карболовой кислоты, 1—3%
раствор лизола и др.).
В зависимости от локализации, характера и распро-
странения анаэробной инфекции в основном применяются
операции трех типов:
широкие и глубокие разрезы на поврежденном сегмен-
те конечностей;
разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тка-
ней;
ампутации (экзартикуляции).
Раненые перед хирургическим вмешательством нуж-
даются в предоперационной подготовке (30—40 мин), ко-
торая предусматривает применение сердечных средств,
переливание крови, полиглюкина, внутривенные введения
глюкозы. Капельные трансфузии крови или полиглюкина
следует производить и во время операции. В качестве
предоперационной подготовки следует произвести пара-
нефральную или вагосимпатическую блокаду на стороне
поражения и внутривенное вливание натриевой соли пе-
нициллина— 1 000 000 ЕД и ристомицина — 1 000 000 ЕД.
Рану широко рассекают и разводят крючками. Затем в
продольном направлении Z-образным разрезом вскрывают
апоневротические футляры, в которых при анаэробном
процессе в результате скопления газа и отечной жидкости,
как правило, сдавливается мышечная ткань. После этого
широко иссекаются некротизированные мышцы по всему
ходу раневого канала — от входного до выходного отвер-
стия. Вместе с разрушенными мягкими тканями удаляют
инородные тела и свободно лежащие костные отломки;
вскрываются все слепые карманы и углубления, идущие
в сторону от раневого канала. Наложение швов противо-
10 Зак. 2490 1 45
показано. Ткани вокруг раны инфильтруют антибиотика-
ми: в рану вставляют ирригаторные трубочки для после-
дующего введения антибиотиков и рыхло тампонируют
марлей, смоченной раствором фурацилина (1:5000), мас-
ляно-бальзамической эмульсией.
Для смачивания тампонов широко используются раст-
воры, выделяющие свободный кислород, — марганцовокис-
лого калия, перекиси водорода. Непосредственно после
операции конечность должна быть хорошо иммобилизи-
рована шинами, гипсовыми лонгетами до стихания острых
явлений, после чего по показаниям может быть наложена
глухая гипсовая повязка.
При клинических симптомах быстро распространяю-
щейся анаэробной инфекции, общей тяжелой интоксика-
ции, распространенном омертвении мышц показана ампу-
тация конечности, которая является самой радикальной
операцией, если она сделана своевременно и произведена
в пределах здоровых тканей. Наблюдения показывают,
что только в раннем периоде, до наступления тяжелых яв-
лений интоксикации, произведенная ампутация является
наиболее эффективной, тогда как слишком поздняя ампу-
тация неэффективна.
Показаниями к ампутации конечности при анаэробной
инфекции служат:
— молниеносные формы анаэробной инфекции;
— гангрена конечности;
— обширные и глубокие поражения анаэробным про-
цессом, при которых нельзя рассчитывать на радикальное
иссечение нежизнеспособных тканей.
Показания к ампутации возникают при анаэробной
инфекции, если она сочетается:
— с ранением голеностопного сустава;
— с ранением эпифизов коленного сустава;
— с ранением нижней трети бедра с повреждением
подколенной артерии;
— с ранением нижней трети бедренной кости, прони-
кающим в сустав;
— с ранением верхней трети бедра с повреждением
бедренной артерии;
— если анаэробный процесс не затухает после рассе-
чения тканей;
— когда анаэробная инфекция протекает на фоне лу-
чевой болезни или при других комбинированных пораже-
ниях.
146
При определении уровня ампутации следует руководст-
воваться состоянием мышечной ткани: при наличии серых,
дряблых, некровоточащих и несокращающихся мышц уро-
вень ампутации переносится проксимальнее.
Однако при локализации очага инфекции (раны) в
верхней трети бедра или плеча усечение конечности всегда
производится через пораженные анаэробным процессом
ткани. В этих случаях необходимо рассечь культю двумя-
тремя продольными глубокими разрезами и широко ис-
сечь пораженные мышцы.
Ампутацию следует производить без жгута, круговым
или лоскутным способом. Швы на культю не наклады-
ваются. Вторичные ,швы для закрытия ампутационной
культи допустимы только при полном купировании ана-
эробной инфекции. Культя покрывается влажными тампо-
нами, смоченными в растворе фурацилина (1:5000), пе-
рекиси водорода, или применяются тампоны с мазью. Вы-
кроенный кожно-фасциальный лоскут укладывается поверх
тампонов. Культя иммобилизуется гипсовой U-образной
лонгетой.
Наряду с хирургическим лечением анаэробной инфек-
ции для нейтрализации (связывания) поступающих в
кровь специфических токсинов необходимо применять ан-
титоксическую (противогангренозную) сыворотку. Лечеб-
ная доза сыворотки 150 000—300 000 ME. Ее можно вво-
дить внутримышечно и внутривенно в виде поливалентной
смеси по 50 000 ME сывороток антиперфрингенс, антиоде-
матиенс и антисептикум. При внутривенном введении сы-
воротка обязательно разбавляется в 3—5 раз физиологи-
ческим раствором хлорида натрия.
При любом способе введения сыворотки необходимо
тщательное наблюдение за больными. При снижении арте-
риального давления, появлении беспокойства, озноба или
возникновении сыпи, что говорит об анафилактическом
шоке, введение сыворотки прекращают и применяют эфед-
рин, хлористый кальций, концентрированный раствор глю-
козы, переливание одногруппной крови.
В послеоперационном периоде раненым назначают ан-
тибиотики. Вводят внутримышечно 8—10 млн ЕД пени-
циллина в сутки и три раза в сутки по 100 000 ЕД тетра-
циклина. Кроме того, внутривенно вливают два раза в
сутки по 150 000 ЕД морфоциклина или по 500 000 ЕД
ристомицина. Раненым необходимо вводить до 3 л жид-
кости в сутки. Рекомендуется обильное питье.
10* 147
Переливание крови показано по исчезновении острых
явлений анаэробной инфекции для борьбы с прогресси-
рующей анемией, которая обычно держится довольно
долго. Лучшие результаты в этом периоде дают повтор-
ные, проводимые через каждые 2—3 дня переливания кро-
ви в количестве 200—250 мл.
Гипербарическая оксигенация позволяет добиться
ограничения анаэробного процесса и уменьшить интокси-
кацию, после чего инфекционный очаг надо удалить.
Раненым с анаэробной инфекцией в послеоперационном
периоде необходимо усиленное питание, тщательный уход
и неустанное наблюдение, чтобы вовремя обнаружить на-
ступившее осложнение как со стороны, раны, так и со сто-
роны общего состояния больного. Аппетит у больных с
анаэробной инфекцией всегда понижен, поэтому целесооб-
разно применять искусственное питание через зонд, вводи-
мый через нос в желудок, а затем в тонкий кишечник.
Через зонд капельно вводят питательную смесь, содержа-
щую белки, углеводы, спирт, витамины, бульоны, гидро-
лизаты и т. д. Первые дни после операции перевязки про-
изводятся ежедневно. Это необходимо делать, во-первых,
потому, что повязка быстро и сильно промокает и теряет
всасывающую способность, а во-вторых, необходимо сле-
дить за раной, чтобы не допустить дальнейшего прогрес-
сирования анаэробного процесса.
Эвакуация раненых с анаэробной инфекцией возможна
через 7—8 дней после операции при гладком течении за-
болевания.
Столбняк
Столбняк относится к тяжелым и наиболее опасным
инфекционным раневым осложнениям.
Столбнячный возбудитель — подвижная, спорообра-
зующая анаэробная палочка. Споры обладают исключи-
тельно высокой резистентностью. Важнейшая особенность
возбудителя столбняка — образование токсина, который
обладает строго специфическим нейротропным действием.
Возбудитель тетануса очень широко распространен в
природе и встречается практически повсюду: в почве по-
лей, садов и огородов, в земле девственных лесов, в вечных
снегах, в морской воде, в уличной пыли и т. д.
Столбнячная палочка является постоянным обитателем
кишечника крупного рогатого скота и лошадей. В кишеч-
нике человека она обнаруживается у 66% обследуемых.
148
Факторы, способствующие возникновению столбняка:
чаще всего наличие огнестрельной раны с большой зоной
повреждения и омертвения тканей, массивное загрязне-
ние раны землей, присутствие в ней инородных тел, рас-
стройство нормального кровообращения раненой конечно-
сти, сопутствующая гнойная инфекция, а также кровопо-
теря, шок, утомление, охлаждение и др. Среди всех этих
факторов важное значение имеет расстройство кровообра-
щения.
В патогенезе столбняка ведущая роль принадлежит на-
рушению нервной регуляции и возникающим на этой поч-
ве судорогам, которые обусловлены воздействием столб-
нячного токсина на область спинальных и бульбарных
центров.
Инкубационный период при столбняке в большинстве
случаев равен 5—15 дням. Чем короче инкубационный пе-
риод, тем тяжелее протекает заболевание и тем чаще ле-
тальный исход. Наибольшая летальность наблюдается при
столбняке с длительностью инкубационного периода до
10 дней.
Наиболее надежным критерием для прогностической
оценки течения столбняка является определение так на-
зываемого начального периода заболевания, т. е. времени,
прошедшего от появления первых клинических симптомов
(тризм, боли в горле при глотании, ригидность затылоч-
ных мышц, ощущения общей скованности) до возникно-
вения генерализованных судорог. Длительность этого пе-
риода менее 48 ч обычно предполагает тяжелое течение
столбнячной инфекции.
Наиболее ранними симптомами столбняка следует счи-
тать появление болей в области раны, которые иногда
сопровождаются судорожным подергиванием мышц в
окружности раны поврежденной конечности; боли по ходу
нервных стволов; повышение сухожильных рефлексов и
мышечной возбудимости; смыкание челюстей при посту-
кивании по шпателю, положенному на нижние зубы. Боль-
ные испытывают головную боль, недомогание, снижение
аппетита, пугливость, бессонницу, раздражительность, про-
фузную потливость, симптом засыпания (гексеналовая
проба); со снятием тормозного влияния коры появляются
во сне судороги. Все эти симптомы следует отнести к про-
дормальным явлениям.
Первыми кардинальными симптомами столбняка яв-
ляются тризм, ригидность затылочных мышц и дисфагия.
Тризм возникает вследствие тонического сокращения
149
жевательных и крыловидных мышц: открывание рта за-
труднено, а по мере прогрессирования заболевания стано-
вится невозможным. Сокращение мимических мышц при-
дает лицу характерное выражение, известное под назва-
нием сардонической гримасы. Судорожное сокращение
мышц затылка приводит к невозможности сгибания голо-
вы, а в дальнейшем голова запрокидывается назад и
удерживается в этом положении. Затруднение и боли при
глотании являются результатом судорожного сжатия че-
люстей и судорог мышц шеи.
По мере развития общего нисходящего столбняка то-
нические судороги распространяются на мышцы всего те-
ла: спины, грудной стенки живота и конечностей. В зави-
симости от спастического сокращения какой-либо одной
группы мышц или всех мышц туловища раненый прини-
мает различные вынужденные положения: иногда он изги-
бается назад, образуя дугу и фиксируя свое туловище на
голове и пятках (опистотонус), иногда сгибается в сторо-
ну, иногда принимает вытянутое (как столб) положение
и т. д. Тоническое сокращение мышц сменяется периоди-
чески чрезвычайно болезненными клоническими судоро-
гами. В очень тяжелых случаях судороги бывают настоль-
ко сильными, что приводят к разрыву мышц, переломам
костей и вывихам суставов. В результате судорожного
сокращения голосовой щели, дыхательных мышц и диа-
фрагмы может возникнуть самое грозное осложнение
столбняка — остановка дыхания и раненый погибает от
асфиксии.
Судорожные припадки почти всегда возникают в виде
реакции на внешние раздражения (стук, луч света, при-
косновение к больному, громкий разговор, укол иглы
и т. д.). Однако по мере прогрессирования заболевания
судороги могут возникнуть и спонтанно.
Иногда заболевание столбняком характеризуется по-
явлением тонических сокращений и приступов судорог в
ограниченной группе мышц, расположенных в зоне ране-
ния. Эти формы столбняка называются местным столбня-
ком. Местный столбняк отличается легким течением и
почти не дает летальных исходов.
Сознание больных обычно сохранено. Температура те-
ла значительно повышается (до 40—41°С), но в некоторых
случаях остается субфебрильной. Больные, как правило,
сильно потеют, суточный диурез часто уменьшается.
Клиническое течение столбняка по своей тяжести де-
лится на четыре степени:
150
I степень (легкая форма) — сроки инкубационного
периода около 3 нед, начального — 5 сут и более. На фоне
слабо выраженного распространенного гипертонуса редко
возникают незначительные клонические судороги без рас-
стройств дыхания и сердечной деятельности. Состояние
больных удовлетворительное. Все симптомы ликвидируют-
ся в течение 1,5 нед;
II степень (средней тяжести)—инкубационный пе-
риод более 2 нед, начальный — свыше 4 сут. Приступы
судорог редкие и краткие, нерезко выражены. Апноэтиче-
ские кризы не наблюдаются, глотание почти не нарушено,
тризм небольшой. Продолжительность болезни около
1,5—2 нед. Смертельные исходы редки и, если наблюдают-
ся, то как следствие различных осложнений;
III степень (тяжелая форма)—инкубационный
период от 9 до 15 сут, начальный — 3—4 сут. Достаточно
сильные, продолжительные тонические и клонические су-
дороги: апноэтические кризы, резкое расстройство глота-
ния. Нейроплегические и седативные средства, нередко
трахеостомия достаточно эффективны, и большей частью
наступает выздоровление;
IV степень (очень тяжелая форма)—инкубацион-
ный период до 8—9 сут, начальный — до 36—48 ч. Очень
сильные и частые судороги с тяжелым расстройством ды-
хания, симптомы интоксикации мозгового ствола: высокая
температура (40—41°С), профузная потливость, тахикар-
дия, гипотония. При отсутствии лечения или при использо-
вании только седативных средств неизбежен летальный
исход.
В решении проблемы столбняка основное место при-
надлежит его профилактике, которая осуществляется сле-
дующими методами иммунизации:
— активный метод с помощью введения очищенного
адсорбированного анатоксина;
— комбинированный активно-пассивный метод с одно-
временным введением столбнячного анатоксина и противо-
столбнячной сыворотки (при экстренной профилактике);
— пассивный метод с введением одной противостолб-
нячной сыворотки.
Активная иммунизация анатоксином создает надежную
защиту против столбняка на долгие годы, но при условии
соблюдения строгих интервалов его введения.
При профилактических прививках взрослым анатоксин
вводится 3 раза по 0,5 мл на каждую инъекцию с интер-
валом 30—40 сут между первой и второй прививками и
151
9—12 мес — между второй и третьей. Последующие ревак-
цинации проводят каждые 5—10 лет в дозе 0,5 препарата.
Иммунизация по приведенной схеме создает на многие
годы готовность к быстрой выработке иммунитета при
повторном введении анатоксина.
При иммунизации столбнячным анатоксином в комп-
лексе с вакциной против кишечных инфекций тифо-пара-
тифозно-столбнячную вакцину первый раз вводят в дозе
1,0 мл, через 30—40 сут после первой инъекции делают
вторую прививку только 0,5 мл анатоксина и через
9—12 мес—1,0 мл тетравакцины или 0,5 мл анатоксина.
Ревакцинация — через 5—10 лет.
Экстренная специфическая профилактика столбняка
осуществляется активно-пассивным методом иммунизации.
Она показана при возникновении любых механических по-
вреждений независимо от характера, локализации и раз-
мера ожогов и отморожений, исключая I степень. В этих
случаях вводят подкожно 1,0 мл очищенного адсорбиро-
ванного столбнячного анатоксина, а затем, после прове-
дения внутрикожной пробы на чувствительность организ-
ма к лошадиному белку, другим шприцем вводят в другой
участок тела очищенную противостолбнячную сыворотку
(ПСС) в дозе 3000 ME. Через 30—40 сут необходимо
продолжить иммунизацию и сделать инъекцию 0,5 мл ана-
токсина, а затем для создания прочного иммунитета ре-
вакцинировать такой же дозой (0,5 мл) препарата через
9—12 мес.
Экстренная специфическая профилактика столбняка
(независимо от тяжести травмы) правильно привитыми
против тетануса осуществляется введением только 0,5 мл
очищенного адсорбированного анатоксина. Противостолб-
нячная сыворотка в этих случаях не вводится.
Столбнячный анатоксин при травмах не вводится в том
случае, если после первой ревакцинации против столбняка
прошло не более 6 мес, а после второй ревакцинации —
не более года.
Пассивная иммунизация против столбняка осуществ-
ляется введением противостолбнячной сыворотки в дозе
3000 АЕ. Применение только одной ПСС значительно сни-
жает заболеваемость, но не во всех случаях полностью
предупреждает столбняк.
Серопрофилактика столбняка оказывается более эф-
фективной, если она применяется в ранние сроки, не позже
12 ч после травмы.
152
Примечание. Профилактические противостолбнячные прививки
в отдельных государствах — участниках Варшавского Договора могут
отличаться от предложенной схемы.
Среди неспецифических средств предупреждения
столбняка большую роль играет первичная хирургическая
обработка раны, проведенная достаточно радикально и в
ранние сроки после ранения. Некоторое профилактическое
значение имеет применение антибиотиков.
Лечение столбняка в полевых условиях целесообразно
проводить в одном из хирургических госпиталей госпи-
тальной базы фронта, в специализированном противо-
столбнячном отделении. Специализированные отделения
должны быть оснащены аппаратурой и медикаментами:
объемными респираторами типа РО-5, АНД-2, вакуумны-
ми отсосами, аппаратами искусственного кашля, бронхо-
скопом, ингаляторами, передвижными рентгеновскими
установками и т. д. Отделение беспрерывно и круглосу-
точно должно снабжаться кислородом, иметь достаточные
запасы миорелаксантов, ПСС, нейроплегических, наркоти-
ческих и седативных средств, антибиотиков.
Эвакуацию раненых со столбняком в специализиро-
ванные отделения надо осуществлять до развития тяже-
лого состояния. Лучшим видом транспортирования яв-
ляются самолеты и вертолеты. Однако эвакуацию можно
осуществлять и санитарными автомобилями.
Деред эвакуацией вводят внутримышечно нейроплеги-
ческую смесь следующего состава:
Sol. Aminazini 2,5% — 2,0 мл;
Sol. Pantoponi 2% — 1,0 мл;
Sol. Promedoli 2%— 1,0 мл;
Sol. Dimedroli 2%—2,0 мл;
Sol. Scopolamini 0,05% — 0,5 мл.
Через 30 мин после введения нейроплегической смеси
внутримышечно вводят 5—10 мл 5—10% раствора тиопен-
тал-натрия.
Наблюдение за больным во время эвакуации должно
обеспечиваться фельдшером или медицинской сестрой.
Основой комплексного лечения столбняка является
противосудорожная терапия, которая проводится в зави-
симости от степени тяжести заболевания.
При лечении столбняка легкой (I) и средней (II) сте-
пени судороги удается в большинстве случаев ликвидиро-
вать введением нейроплегической смеси или хлоралгидра-
та в клизмах.
153
При тяжелом столбняке (til степени) внутримышечно
3—4 раза в сутки вводится нейроплегическая смесь.
Если при этом достигается недостаточный противосу-
дорожный эффект, дополнительно вводят внутримышечно
барбитураты (5,0—10,0 мл 5—10% раствора гексенала
или тиопентал-натрия) или хлоралгидрат в клизмах
(3—5% раствор по 50,0—150,0 мл).
При очень тяжелых формах столбняка (IV степени),
когда заболевание быстро прогрессирует, несмотря на вве-
дение нейроплегических веществ и барбитуратов, приме-
няют искусственную вентиляцию легких. Применять мио-
релаксанты разрешается только при возможности прово-
дить управляемое дыхание. Предварительно производится
трахеостомия, которая исключает опасность ларингоспаз-
ма, позволяет проводить искусственную вентиляцию легких
и предупреждает смерть от асфиксии в случаях сильных
судорог с полной остановкой дыхания. К трахеостоме под-
ключают дыхательный аппарат. Предпочтительнее поль-
зоваться миорелаксантами антидеполяризующего дейст-
вия: диплацином, парамионом, тубокурарином (по
30—45 мг внутривенно). При очень тяжелых формах
столбняка искусственная вентиляция легких с примене-
нием миорелаксантов продолжается до 2—3 нед.
Адэкватная легочная вентиляция и предупреждение
обтурационных ателектазов и бронхопневмоний у боль-
ных, переведенных на режим управляемого дыхания, до-
стигается уходом за трехеостомической канюлей, аспира-
цией мокроты и слизи из трахеобронхиального дерева с
помощью специальных пластиковых катетеров. Показано
применение бронхоскопии и муколитических веществ
(трипсин, 1—5% раствор натрия гидрокарбоната); ис-
пользование аппарата искусственного кашля, придание
больному дренажного положения, энергичный массаж и
поколачивание грудной клетки, а также горчичники, бан-
ки, ингаляции.
Для систематического контроля за состоянием легких
и для своевременной диагностики ателектазов и пневмо-
ний производится рентгенография грудной клетки.
Сывороточное лечение при столбняке преследует
цель — нейтрализовать свободно циркулирующий в.{ крови
токсин. Максимально допустимой дозой противостолбняч-
ной сыворотки на весь курс лечения больного столбняком
является 200 000 ME. Эту дозу вводят в течение первых
двух дней лечения внутривенно и внутримышечно (по
100 000 ME). При вливании в вену сыворотку разбавляют
154
предварительно в 10 раз в теплом солевом раствдре, а са-
мо вливание производится медленно. Анатоксин вводят
трижды по 0,5 мл внутримышечно с интервалом 5 сут.
Операцию при столбняке нужно проводить под защи-
той антитоксина (ПСС), по общехирургическим показа-
ниям, в максимально ранние сроки, с обязательным удале-
нием инородных тел, вскрытием абсцессов и затеков. Рану
промывают перекисью водорода и рыхло тампонируют.
Зашивать рану нельзя.
Для борьбы с инфекционными осложнениями больным
систематически и в ранние сроки следует вводить антибио-
тики (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, мономи-
цин, эритромицин и др.).
Восполнение энергетических затрат и потери жидкости
занимают важное место в комплексном лечении столбняка.
При сохраненной функции глотания питание больных
производится жидкой и полужидкой пищей, состоящей из
мясных бульонов, отваров, протертых супов, жидких каш
и жидких картофельных пюре с мелкомолотым мясом (фар-
шем), молока, сметаны, сырых яиц, растопленного сли-
вочного и растительного масла, киселя, компотов, фрук-
товых соков. Кормить надо с большой осторожностью,
часто и малыми порциями. При выраженной дисфагии
питание осуществляется через постоянный зонд, проведен-
ный в желудок через нос. Жидкая питательная смесь, вво-
димая через зонд, должна быть высококалорийной и легко
усвояемой. Ее вводить лучше дробными порциями (по
100—150 мл 5—6 раз в сутки). Суточная калорийность
питательной смеси должна составлять 2000—3000 кал.
Помимо энтерального питания энергетический и вод-
ный дефицит восполняется парентеральным введением
свежецитратной консервированной крови, плазмы, белко-
вых гидролизатов (аминопептид, аминокровин), солевых
растворов, растворов глюкозы, витаминов.
При лечении тяжелых форм столбняка необходимо
ежедневно вводить 3 г калия и 6 г натрия для восполнения
их дефицита.
Большое значение имеют мероприятия по борьбе с ги-
перпирексией, которая резко ухудшает течение столбняка,
значительно усиливает тонико-клонические судороги и мо-
жет вызывать сердечно-сосудистый коллапс. Поэтому при
подъеме температуры выше 38°С начинают охлаждение
больного с помощью физических методов (пузыри со
льдом на лобно-теменно-затылочную и паховые области,
влажные обертывания), дают медикаментозные средства
155
парентерально — пирабутол, анальгин, амидопирин. Сни-
жение температуры менее 36° С нецелесообразно, так как
это может привести к возникновению легочных и сердеч-
ных осложнений.
Для предупреждения регургитации необходимы тща-
тельная герметизация трахеи путем надевания на трахео-
стомическую канюлю герметизирующей резиновой манже-
ты (в случае управляемого дыхания); кормление больных
(с расстройством глотания) обслуживающим персоналом
чайными ложками, запрещение питания больных твердой
пищей, таким же способом следует и поить больных.
Необходимо также следить за своевременным опорож-
нением кишечника и мочевого пузыря.
Среди причин летальных исходов при тетанусе первое
место занимают осложнения со стороны органов дыхания
(пневмонии, отек легких, ателектазы легких, судорожная
и обтурационная асфиксия); на втором месте стоят ослож-
нения со стороны сердечно-сосудистой системы (сердечно-
сосудистая недостаточность и первичный сосудистый кол-
лапс).
В отдельных случаях причиной смерти является сепсис,
как результат вторичных гнойных осложнений.
156
Глава VI
ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ
ТЕРАПИИ
Перелитая кровь обладает заместительным, гемостати-
ческим, стимулирующим, иммунобиологическим и обезвре-
живающим воздействиями. В соответствии с этим основ-
ными показаниями к гемотрансфузии являются острая
кровопотеря, травматический шок, терминальные состоя-
ния, термические и радиационные поражения, отравления,
гнойная и анаэробная инфекция.
Таблица 5
Средняя величина кровопотери при травмах и ориентировочный
минимальный объем ее возмещения
Характер и локализация травмы Средняя ве- личина кро- вопотери, л Минимальный объем восполнения
кровью кровезамените- лями
Травма черепа:
открытая 1,2 0,25 0,75
закрытая 0,5 — •—
Травма груди: -
открытая 1,8 0,75 1
закрытая 0.5 •— 0,5
Травма живота с поврежде- 1,7 0,5 1,5
нием внутренних органов
Переломы таза множествен- 2,5 2,5 1.5
ные
Переломы бедра закрытые 1,0 — 1.5
Переломы бедра открытые 1,1 0,25 1,0
Отрыв бедра, голени 1,8 0,5 1,25
Отрыв плеча 1,6 0,25 ls25
Травма голени открытая 1,0 0,25 1,0
Доза вводимой крови при острой кровопотеря устанав-
ливается в каждом конкретном случае в зависимости от
величины кровопотери (табл. 5) и от1 клинического эффек-
та, наблюдаемого в результате трансфузии. Переливание
крови должно производиться после остановки кровотече-
157
ния (временного или окончательного). Кровь переливается
внутривенно струйно.
' Оперативные вмешательства в целях остановки внут-
реннего кровотечения производятся одновременно с гемо-
трансфузией, темп которой увеличивается после оконча-
тельного гемостаза.
При травматическом шоке в комплекс противошоковой
терапии входит переливание крови, доза которой опреде-
ляется размером сопутствующей шоку кровопотери и фа-
зой шока (табл. 6).
Таблиц а*6
Расчеты объема крови, вводимого в различные фазы
гиповолемического шока
Фаза шока Артериальное давление, мм рт. от. Пульс, ударэв в минуту Необходимый объем крови, мл
I 100—130 100 250-500
II 80—90 120 1000—2000
III—IV 80 140 Более 2000
Целесообразно сочетание гемотрансфузии с вливанием
кровезаменителей (табл. 7).
Таблица 7
Определение необходимого количества крови и ее препаратов
исходя из потребностей в жидкости
Общее количество необходимой
жидкости до и после операции, мл
Терапия
4500
1500—4000
4000
Нет необходимости в цельной кро-
ви
Кровь: эритроциты и свободные
коллоиды 1 : 1
Кровь: эритроциты и свободные
коллоиды 2 : 1
При черепно-мозговых ранениях, осложненных травма-
тическим шоком, следует переливать кровезаменители и
плазму в дозах 250—500 мл, а также аналогичное коли-
чество концентрированного раствора лиофилизированной
плазмы.
Переливание жидкости и крови при торакальных и то-
ракоабдоминальных ранениях следует производить мед-
ленно, избегая быстрого подъема кровяного давления.
158
Массивные трансфузии при этом можно производить пос-
ле окончательной остановки кровотечения.
При ожоговой болезни во всех ее периодах показано
введение альбумин-плазмы и заменителей, а также пере-
ливание крови по следующей схеме:
В первые 24 ч необходимое количество крови в мл = % глубокого
ожога X масса больного в кг X 2 + 2000 мл;
во вторые 24 ч необходимое количество крови в мл = % глубокого
ожога X масса больного в кг т 2000 мл;
в третьи 24 ч необходимое количество крови в мл = % глубокого
ожога X масса больного в кг X 2.
Всего: % глубокого ожога X масса больного в кг X 5 + 4000 мл.
При лучевой болезни у пораженных, подвергшихся об-
лучению в дозах 200—400 Р, кровь переливают с замести-
тельной или гемостатической целью.
Наиболее эффективны прямые повторные переливания
крови по 300—400 мл через каждые 5—6 сут.
Показано переливание цельной свежей (48-часовой)
крови небольшими дозами, по 250—300 мл. Лейкоцитную
массу переливают при выраженной лейкопении через каж-
дые 2—3 дня по 1,5 млрд, лейкоцитов (7—10 трансфузий).
При значительной тромбоцитопении переливают тромбо-
цитную массу по 50—150 мл. В случае отсутствия указан-
ных препаратов целесообразно ежедневно переливать све-
жую консервированную кровь (24-часовую) по
100—125 мл. Гемотрансфузии со стимулирующей целью
в небольших дозах, по 250 мл, с интервалом 5—7 дней
показаны в периоде выздоровления.
При общей гнойной и анаэробной инфекции гемотранс-
фузии способствуют стимуляции кроветворного аппарата,
уменьшению интоксикации и анемии, возмещению белко-
вой недостаточности. Кровь переливают повторно дозами
до 250 мл через 3—4 дня.
После ранений и инфекционных осложнений ран и
ожогов часто развивается анемия. Следует проводить по-
вторные гемотрансфузии по 250—500 мл до восстановле-
ния нормального состава крови.
Техника переливания крови
Перед каждым переливанием крови врач должен удо-
стовериться в пригодности крови (проверка герметичности
укупорки сосуда, правильности паспортизации, указания
времени приготовления, отсутствия гемолиза, сгустков,
159
хлопьев), определить групповую и резус-принадлежность
вводимого препарата и реципиента, произвести реакции
на индивидуальную совместимость, поставить биологиче-
скую пробу.
В срочных случаях допустимо по жизненным показа-
ниям введение эритроцитной массы 0 (резус-фактор отри-
цательный) без определения групповой принадлежности
и резус-фактор? реципиента в дозе не более 500 мл. Про-
бы на индивидуальную совместимость и биологическая
проба во всех случаях обязательны. В каждом флаконе
с кровью донора производится определение групповой и
резус-принадлежности.
Перед введением каждого препарата, содержащего
эритроциты (цельная кровь, эритроцитная масса, концент-
рат промытых эритроцитов), необходимо выполнить пере-
крестную агглютинацию. Это исследование может прово-
диться на флаконе с горячей водой.
Для проведения исследований необходимо иметь:
— сыворотку или плазму реципиента;
. — суспензию эритроцитов реципиента (примерно
50%-ную) на собственной сыворотке или плазме;
— суспензию крови донора (консервированная кровь,
примерно 50%-ная) на сыворотке;
— флакон с горячей водой (шестигранная литровая
бутылка белого стекла).
Примечание. Если препараты крови содержат поваренную
соль, то для проведения перекрестной агглютинации необходимо поль-
зоваться сопровождающим флаконом (pilot tube, рис. 6).
Рис. 6. Сыворотка или плаз-
ма крови реципиента:
а — сывороточная суспензия
эритроцитов или цитратная
кровь донора; б — сывороточ-
ная суспензия эритроцитов или
цитратная кровь реципиента
160
Проведение перекрестной пробы
а) На определенном расстоянии друг от друга наносят
по одной капле плазмы или сыворотки цитратной крови
донора или нативной плазмы отцентрифугированной кро-
ви реципиента.
б) К одной из капель плазмы или сыворотки добав-
ляют такой же величины каплю приблизительно 50%
суспензии, приготовленной из
крови, находящейся в pilot
tube или в флаконе. К Другой
капле плазмы или сыворотки
добавляют одну каплю из кле-
точной суспензии (примерно
50%-ной), приготовленной на
собственной сыворотке или
плазме из цитратной или свер-
нувшейся крови реципиента.
в) Капли плазмы или сы-
воротки с помощью стеклян-
ной палочки тщательно пере-
мешивают с клеточными сус-
пензиями, чтобы получилась
стоячая овальная капля. Пос-
ле перемешивания каждой из
капель стеклянную палочку
тщательно вытирают. Тем са-
мым избегают загрязнения од-
ной капли другой.
г) Флакон медленно накло-
няют по дуге 30° и через 5 мин
визуально определяют резуль-
тат.
При оценке исследования
на перекрестную агглютина-
цию необходимо следить за тем
щую агглютинацию с ложной,
рис. 7.
л Б
Рис. 7. Оценка перекрестной
пробы:
А — сывороточная суспензия эрит-
роцитов, или цитратная кровь до-
нора и сыворотка или плазма кро-
ви реципиента; Б — сывороточная
суспензия эритроцитов или цитрат-
ная кровь реципиента и сыворотка
или плазма крови реципиента; а —
отрицательная перекрестная аг-
глютинация; б — положительная
перекрестная агглютинация; в —
неопределенная перекрестная агглю-
тинация
чтобы не спутать настоя-
Эта оценка показана на
Оценка перекрестной пробы
Если в перекрестно-агглютинационной капле возни-
кает гемолиз, то реакцию нельзя считать отрицательной.
В таком случае смесь капель становится прозрачной, на-
поминая лаковую краску; это значит, что сыворотка co-
ll Зак. 2490 1 61
держит гемолизирующие антитела. Таким образом, гемо-
лиз является равнозначным агглютинации. Наблюдаемый
при перекрестной агглютинации гемолиз указывает на не-
совместимость.
При каждой трансфузии необходимо произвести био-
логическую пробу. Биологическая проба является послед-
ней возможностью определения несовместимости перели-
ваемой крови. Суть ее состоит в том, что через трансфу-
зионную систему раненому струйно вливают около 25 мл
крови. После этого поступление крови замедляют до ка-
пельного и в течение 3—5 мин наблюдают за раненым
(общее состояние, дыхание, кровообращение). При отсут-
ствии жалоб и симптомов несовместимости пробу следует
повторить еще два раза. Если при введении примерно
75 мл крови (около 10—15 мин) патологии не наблюдает-
ся, биологическую пробу необходимо считать отрицатель-
ной и трансфузию продолжают.
Характерные жалобы и симптомы несовместимости:
покраснение или побледнение лица, цианоз, озноб, ка-
шель, учащение сердцебиения, затруднение дыхания, боли
в пояснице, чувство сдавливания в груди, страха, повыше-
ние артериального давления, наполненность шейных вен,
внезапное ухудшение общего состояния, головная боль,
лихорадка, тошнота, рвота, понос, сильное беспокойство,
покраснение кожных покровов, крапивные высыпания,
спазмы, потеря сознания, необоснованное кровотечение в
операционной ране и потемнение крови. При появлении
таких симптомов трансфузию немедленно следует прекра-
тить и начать необходимое лечение.
У больного, находящегося под наркозом, под действи-
ем морфина или в состоянии шока, эти симптомы стерты,
поэтому необходимо особенно следить за внезапным кро-
вотечением.
Наиболее распространенным методом переливания
крови является внутривенное введение. Трансфузию нель-
зя осуществлять в воспаленную или тромбированную вену,
а также в варикозный узел.
Общепринятая дозировка следующая: 20—60 капель в
минуту, очень медленное вливание соответствует
1—3 мл/мин (60—120 капель в минуту), медленное вли-
вание соответствует 3—6 мл/мин (120—180 капель в ми-
нуту), средняя дозировка соответствует 6—9 мл/мин, бы-
страя трансфузия струйно соответствует 9—21 мл/мин.
Если периферические вены выражены плохо, то необ-
ходимо прибегать к венесекции с введением тонкого пла-
162
стыкового катетера. Вполне оправдана также пункция и
катетеризация подключичной, наружной яремной или бед-
ренной вен.
Внутриартериальное переливание крови производится:
при тяжелом шоке, если внутривенное переливание не
дает нужного результата, при катастрофическом падении
кровяного давления;
если пораженному необходимо за короткий промежу-
ток времени ввести большое количество крови;
при терминальном состоянии в результате потери кро-
ви, травме или в момент наступления клинической смерти
(в течение 5 мин после остановки сердца).;
при тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения
вследствие электротравмы.
Свежую (6—24-часовую) кровь можно переливать в
любую артерию, наиболее целесообразно использовать
для этого локтевую, лучевую и заднеберцовую артерии.
Переливание крови возможно при подкожной пункции ар-
терии или в отпрепарированную артерию при давлении, на
60 мм рт. ст. превышающем в данный момент артериаль-
ное. Во время трансфузии ритмично нагнетают кровь в
сосуды по 20—30 мл до подъема артериального давления
к нормальным цифрам. В дальнейшем кровь вводится ка-
. цельно.
С окончанием переливания крови иглу из артерии уда-
ляют, а место пункции в течение нескольких минут при-
жимают для профилактики последующего кровотечения.
Внутрикостное переливание применяется редко: у обо-
жженных и в тех случаях, когда выражены тромбозы по-
верхностных вен. Кровь можно вливать в трубчатые кости
или в грудину (подвздошная кость, мыщелки бедра), пос-
ле местного обезболивания и введения иглы в мозговой
слой кости. Сначала вводят несколько миллилитров тепло-
го физиологического раствора, а затем уже переходят к
переливанию крови. При внутрикостном переливании кро-
ви также необходимо выполнение биологической пробы.
Противопоказания: остеомиелит и септическое состояние.
При травматическом, и ожоговом шоке, массивной кро-
вопотере может быть использовано прямое переливание
крови. Лечебный эффект от прямого переливания меньших
доз крови будет больше, чем от переливания консервиро-
ванной крови длительных сроков хранения. Это объяс-
няется теми изменениями, которые происходят в консер-
вированной крови во время хранения.
1 г*
163
В практике военно-полевой хирургии можно пользо-
ваться реинфузией крови. При закрытой травме кровь, со-
бранную из полостей организма, можно использовать для
замещения крови пораженного (из брюшной полости при
разрыве селезенки или грудной полости при закрытом
гемотораксе). Реинфузия противопоказана, когда есть по-
дозрение на инфекцию (ранение кишечника, бронха
и т. п.). Массивные реинфузии крови при ранениях печени
применять не следует, так как они нередко могут вызвать
острый фибринолиз (с тяжелым непрекращающимся кро-
вотечением).
После переливания крови в истории болезни следует
зафиксировать показания к трансфузии, количество вве-
денного препарата, результаты проб на групповую при-
надлежность и совместимость и отмеченные расстройства.
Кроме того, в историю болезни вклеиваются этикетки
флаконов перелитой крови.
Реакции и осложнения при переливании крови
Наиболее тяжелыми являются посттрансфузионные ге-
молитические осложнения. Причины таких осложнений
могут быть следующими:
а) переливание несовместимой крови или препарата
крови (ошибочное определение групповой или резус-при-
надлежности, невыполнение или неправильное выполнение
перекрестной пробы, невыполнение биологической пробы
или поверхностная ее оценка, групповая несовместимость
по АВО и Rh/D).
Характер и развитие гемолитического или негемолити-
ческого осложнений в связи с переливанием несовмести-
мой крови зависят от антигенной структуры эритроцитов
донора, от иммунного аппарата реципиента, от качества
титра и активности циркулирующих антител;
б) переливание некачественной крови:
— при инфекции консервированной крови;
— при механическом повреждении или тепловом воз-
действии на кровь во время транспортирования или хра-
нения;
— при переливании крови длительных сроков хране-
ния (более 21 дня);
— при смешивании крови с гипотоническими или ги-
пертоническими растворами.
Клиническое течение посттрансфузионного гемолитиче-
ского осложнения разделяют на три периода.
164
При гемолитическом шоке в результате бурной реак-
ции антитело — антиген образуется массивный внутрисосу-
дистый гемолиз. Начальные симптомы иногда возникают
уже в ходе биологической пробы, а иногда только во вре-
мя трансфузии или после нее. Характерными являются
очень сильные поясничные боли, боли за грудиной, по-
краснение или побледнение лица, затруднение дыхания,
цианоз, шум в ушах, головная боль, тошнота, рвота, озноб,
лихорадка, тахикардия, слабый (нитевидный) пульс, паде-
ние артериального давления. В некоторых случаях картина
напоминает анафилактический шок и наступает смерть при
периферической недостаточности кровообращения.
У раненого под наркозом начальные симптомы гемоли-
тического шока могут быть невыраженными, поэтому не-
обходимо следить за кровоточивостью раны и гемодина-
мическими показателями (внезапное учащение пульса и
падение артериального давления подозрительны в отно-
шении шока). Если у раненого взять кровь из вены, то
уже в сыворотке как признак острого гемолиза обычно
наблюдается свободный гемоглобин. Свободный гемогло-
бин появляется также и в первой выделяемой моче.
Наряду с шоковым состоянием при остром гемолизе
самую большую опасность представляет гиперкалиемия,
вызванная освобождающимся из эритроцитов в больших
количествах калием. Обычно такая вторая фаза клиниче-
ской картины возникает через 8—14 ч после вливания не-
совместимой или некачественной крови.
В период поражения печени и почек у раненого наблю-
дается слабая или средняя степень желтухи. Первым при-
знаком поражения почек является олигурия, поэтому не-
обходимо измерять количество жидкости, вводимой и вы-
деляемой после трансфузии. В каждом случае необходимо
выяснить, свободны ли мочевыводящие пути, и исключить
олигурию в результате дегидратации. У раненого исчезает
аппетит, появляются тошнота, рвота, беспокойство, сон-
ливость, кровоизлияния в слизистые оболочки и кожу.
К смерти могут привести: отек мозга или легких, сердеч-
но-сосудистая недостаточность, остановка сердца при ги-
перкалиемии, ацидозная кома или вторичная инфекция.
Для периода выздоровления, полиурии характерно
большое количество выделяемой мочи. Очень важен по-
стоянный контроль за водным и ионным обменом, так как
повышенный диурез приводит к потере воды, натрия и
калия, что без компенсации может привести к смерти
раненого,
165
Принципы лечения гемолитических осложнений
При лечении прежде всего следует стремиться преду-
предить развитие шокового состояния. Если диурез у ране-
ного еще хороший, то для выведения свободного гемогло-
бина и продуктов разложения белков следует вводить
много жидкостей. Для уменьшения действия антиген —
антитело вводят диарезон, а для поддержания артериаль-
ного давления — хлорпромазин.
Основные принципы лечения периода олигурии, ану-
рии — предупреждение отека мозга и легких, гиперкалие-
мии, снижение натриевого обмена и профилактика разви-
тия уремии.
В период полиурии путем дачи необходимого количе-
ства соли и жидкости надо бороться с опасностью гипо-
калиемии и экссикоза. При содержании калия в сыворот-
ке, равном 4 мэкв/л, следует перорально давать калий в
виде хлористого калия или цитрата калия по 3—6 г в
день. Можно также 20—40 мл раствора калия хлорида
равномерно примешивать к раствору Рингера. Нельзя за-
бывать о лечении гипопротеинемии, развивающейся в свя-
зи с потерей белка.
Схема лечения следующая.
В период гемолитического шока:
— сразу же пипольфен, доларган или 0,01 морфина
(медленно внутривенно);
— 100—500 мг диадрезона в 5% растворе декстрозы
(глюкозы);
— 500—1000 мл реомакродекса, реополиглюкина, ге-
модеза;
— хлорпромазин или редергам, регитин, хидергин, ди-
бензилин или изупрен (доза последнего 2—5 г/мин, для
этого к 500 мл раствора добавляют 12 ампул и вводят по
10—20 капель). При необходимости в качестве симпато-
литика пригоден также «литический коктейль». Обычный
состав его таков: 50 мг хлорпромазина (гибернала) или
0,9 мг (3 ампулы) редергама или хидергина, 50 мг проме-
тазина (пипольфена) и 100 мг петидина (доларгана), вво-
дят его фракционно, вместе с массивной инфузией;
— 5—8 г гидрокарбоната натрия внутрь или 30—40 мл
6% раствора внутривенно;
— трис-буфер; pH артериальной крови надо стремить-
ся сохранить в границах от 7,35 до 7,5.
При ранней анурии нельзя забывать о том, что она
166
может (способствовать развитию ^ипернатремии и отека
легких»
Обменное переливание крови имеет смысл только в
том случае, если его проводить в течение 2 ч от начала
осложнения, используя совместимую нужную кровь и до-
статочное количество доноров.
В период олигурии, анурии:
— ежедневное измерение массы тела, жидкости;
— постоянное определение удельного веса мочи;
— 5—20% раствор декстрозы (глюкозы) с добавле-
нием инсулина;
— введение антибиотиков, витаминов и анаболитиче-
ских гормонов.
В этот период можно провести экстраренальную дето-
ксикацию путем перитонеального диализа. Показана па-
раренальная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому
(150 мл 0,25% раствора).
В период выздоровления, полиурии:
— ежедневный контроль за суточным количеством мо-
чи с определением ее удельного веса;
— исследование крови с определением числа тромбо-
цитов, гематокрита, билирубина, общего белка сыворотки,
калия, натрия, хлора, кальция и остаточного азота;
— увеличение количества жидкости, вводимого через
рот, ежедневно инфузия 0,9% хлористого натрия, 3—6 г
хлористого калия через рот и внутривенно 20—40 мл 10%
хлористого калия;
— через день альбумин или раствор РРО в малых
дозах.
Кровь может быть инфицирована:
— при взятии крови, если не соблюдать правил асеп-
тики;
— если хранение производится не при температуре
+ 4°С и кровь находится в контакте с инфекционными ма-
териалами;
— если препарат вскрывают, используют повторно;
— если после извлечения из изотермического ящика
или холодильника препарат более 2 ч держат при комнат-
ной температуре;
— если трансфузионную систему разъединяют, препа-
рат смешивают с другими веществами и неправильно оп-
ределяют его годность.
Инфекция не всегда вызывает гемолиз крови, поэтому
ее нелегко установить, иногда слабый запах сероводорода
указывает на непригодность крови.
167
В случае инфекции очень быстро формируется тяжелая
клиническая картина: озноб, высокая температура, голов-
ная боль, красные высыпания на коже, а затем серая блед-
ность, цианоз, падение. артериального давления, тахикар-
дия, рвота, понос, мелена, потеря сознания. В течение
нескольких часов наступает смерть. На основании клини-
ческой картины диагноз установить легко. Бактерии мож-
но обнаружить в висячей капле или мазке переливаемой
крови. Бактериологический анализ крови, а также посев
крови из флакона подтверждают инфекцию.
Лечение должно быть направлено прежде всего на
борьбу с шоком, наряду с этим большое значение имеет
дача антибиотиков широкого спектра действия, а также
препаратов детоксикации (декстран 40, перистон и реопо-
лиглюкин, гемодез).
Перенос инфекционных болезней
Гепатит. Перенос инокуляционного гепатита — нередкое
явление во всем мире. Большая часть 5: 1 гепатита не со-
провождается желтухой, что трудно контролировать. Осо-
бенно велика возможность переноса у больных, которым
часто выполняют гемотрансфузии или при массивных
трансфузиях.
Профилактика: рациональное применение плазмы и
препаратов крови, а также использование фракций плазмы
и плазмозаменителей, не содержащих вирусов гепатита
(РРО, альбумин и др.).
Цитомегаловирусная инфекция. Постперфузионный
синдром — посттрансфузионный синдром. Вирусная ин-
фекция сопровождается лихорадкой, сыпью, лимфадено-
патией, спленомегалией, положительными функциональны-
ми пробами печени, появлением нетипичных лимфоцитов.
Возбудитель заболевания — цитомегаловирус относится к
группе герпесовирусов и попадает в организм при массив-
ных переливаниях крови. Нередко наблюдается субклини-
ческое течение, которое может привести к смерти. По-
скольку в периферической крови появляются атипичные
лимфоциты, то заболевание можно назвать посттрансфу-
зионным мононуклеозом.
Интоксикация
Цитратная интоксикация. Цитрат, введенный с консер-
вированной кровью шоковым больным при массивной
трансфузии, может вызвать метаболический ацидоз. При
168
поражении печени и гипотермии печень не всегда способ-
на разлагать цитрат. Большие количества цитрата могут
вызвать расстройства сердечного ритма и понижение ар-
териального давления. Чтобы избежать цитратной реак-
ции после вливания каждых пяти флаконов крови следует
вводить 10 мл 10% глюконата кальция. Большие количе-
ства кальция особенно опасны у получавших дигиталис,
поскольку, повышая возбудимость сердечной мышцы, мож-
но вызвать мерцание желудочков.
Калиевая интоксикация. Со временем при хранении
консервированной крови все больше калия переходит в
плазму. В то время как в свежей крови содержится
4—5 мэкв/л калия, в 21-дневной крови — уже 10—15
мэкв/л.
Опасность калиевой интоксикации существует у всех
шоковых больных — у них вообще повышено содержание
калия в сыворотке — при массивных трансфузиях, внутри-
артериальных переливаниях крови, операциях на сердце
и легких. Калиевая интоксикация может вызвать наруше-
ние сердечного ритма, блокирование сердца и внезапную
его остановку.
Для профилактики лучше всего применять кровь, хра-
нившуюся не более 7 дней.
Аммониевая интоксикация. Гипераммониемия. Обычно
при нефритах, заболеваниях печени и гастроинтестиналь-
ных кровотечениях высок уровень содержания аммония в
плазме. Если таким больным переливать кровь длитель-
ных сроков хранения, в которой содержится много аммо-
ния, то это может привести к гипераммониемии — тяже-
лому коматозному состоянию.
Для предупреждения гипераммониемии следует пере-
ливать только свежую кровь и плазму (не более 7-суточ-
пой давности).
Последствия вливания холодной крови
Переливание больших количеств холодной крови мо-
жет вызвать так называемый трансфузионный ацидоз.
У больных в шоковом состоянии может понизиться тем-
пература сердца и тела и возрасти потребление кислоро-
да. В качестве побочного действия может возникнуть мер-
цание желудочков и остановка сердца. Холодная кровь
вредна и с реологической точки зрения, так как повышает
вязкость крови. Чтобы избежать таких последствий (если
сразу друг за другом необходимо перелить более трех
169
флаконов крови), начиная с четвертого флакона кровь-
следует нагревать в водяной бане с температурой 36°С в<
течение 10—15 мин, и для предупреждения метаболиче-
ского ацидоза пораженному следует посЛФ каждых пяти:
флаконов вводить 3,75 г бикарбоната натрия.
Перегрузка кровообращения
Перегрузка кровообращения может произойти при слютн
ком быстром переливании больших количеств крови илта
ее препаратов, а также прочих жидкостей. Такая перегруз?-
ка может Возникнуть при сердечно-сосудистых заболева-
ниях, обширных процессах в легких, хронических заболе-
ваниях поЧек ИЛИ хронической анемии. Перегрузка правой!
половины сердца может вызвать застой в венозной системе'
и повысить венозное давление. Артериальное давление по-
нижается, после чего может возникнуть острое расширение:
и остановка сердца.
При проявлении первых признаков перегрузки кровооб-
ращения — наполнения яремной вены, сухого кашля, хри-
пов в легких — необходимо прекратить переливание кро-
ви. В более тяжелых случаях: при затрудненном дыхании,
цианозе, головокружении, выделении пенистой кровавой
мокроты — следует немедленно ввести подкожно морфин
и внутривенно стр'офантин. Проводится кислородная тера-
пия, и если состояние больного не улучшается, то осущест-
вляется кровопускание.
Перегрузки кровообращения можно избежать, если
вместо цельной крови переливать эритроцитную массу
медленно, капельным способом, приподнимая верхнюю
часть тела больного и все время наблюдая за его состоя-
нием.
Воздушная эмболия
Это очень редкое, но весьма тяжелое осложнение воз-
никает:
— если перед переливанием крови из трансфузионной
системы не был удален воздух;
— если после переливания крови своевременно не пе-
режата система для трансфузии;
— при трансфузии под повышенным давлением во
время смены флаконов, при внутриартериальном или внут-
риаортальном переливании крови.
Симптомы: внезапная сильная одышка, цианоз, реф-
лекторный шок.
170
При воздушной эмболии раненого немедленно надо уло-
жить на левый бок с приподнятым ножным концом кро-
вати. Если пузырек воздуха небольшой и передвигается
из входа в легочную артерию, то воздух может постепен-
но рассосаться.
Тромбоз, эмболия
Склонным к тромбозу раненым следует вместо цель-
ной крови переливать эритроцитную массу. Для профилак-
тики образования тромбов необходимо вводить 5000 ME
гепарина на 100 мл крови.
Эмболия сгустком крови может произойти во время
сильного кашля или при рвоте, когда в венозной системе
давление внезапно повышается и кровь из вены может по-
ступать в трансфузионную систему с образованием сгуст-
ков. При обратном течении сгусток попадает в систему
кровообращения, что может привести к тромбоэмболии.
Тромбофлебит может возникнуть после продолжитель-
ной трансфузии или инфузии, если переливание произво-
дят в одну и ту же вену в течение 6—8 ч и более. Избе-
жать этого осложнения можно, если длительное перели-
вание производить через пластиковую канюлю и время от
времени место введения ее менять. Особенно необходимо
следить за опасностью тромбофлебита у страдающих сеп-
тическим заболеванием. Если картина заболевания выра-
жена, конечность помещают в удобное положение, припод-
нимают и назначают согревающий компресс. Для борьбы
с инфекцией применяют антибиотики, а если необходимо,
и антикоагулянтное лечение.
Пирогенная реакция наиболее часто наблюдается при
переливании крови, она обычно не ведет к серьезным ос-
ложнениям, но может ухудшить течение основного заболе-
вания, повысить декомпенсацию сердечно-сосудистой си-
стемы.
В возникновении такой реакции могут играть роль не-
сколько факторов:
— пирогенные вещества, которые попадают в организм
больного через препарат крови, трансфузионную систему
или же при неправильном проведении трансфузии. Кровь
может содержать пирогенные вещества, если переливание
крови делают с помощью шприца;
— если в организме больного имеются антигены вво-
димых лейкоцитов или тромбоцитов или же кровь донора
содержит антитела лейкоцитно-тромбоцитных антигенов
реципиента.
171
Симптомы пирогенной реакции: общее плохое состоя-
ние, озноб, быстрое повышение температуры. Лихорадоч-
ное состояние может сопровождаться учащенным пульсом,
рвотой, поносом, мышечными болями. При капельной
трансфузии реакция может появиться уже во время пере-
ливания или чаще через 20—30 мин после трансфузии.
Если возникают жалобы или симптомы, указывающие
на лихорадочную реакцию, трансфузию необходимо не-
медленно прекратить. При лихорадке показаны противо-
лихорадочные средства, при сильном чувстве страха —
доларган, возможно, морфин, при проявлениях аллерги-
ческого характера — дача антигистаминов. Лихорадочное
состояние и сопутствующие симптомы в течение несколь-
ких часов исчезают.
При всякой пирогенной реакции нельзя забывать о
том, что лихорадка и прочие симптомы могут быть также
начальными признаками несовместимости или инфициро-
ванности крови. Учитывая это, повторно надо провести
реакцию на групповую и резус-совместимость донора и
реципиента, а также перекрестную пробу. За раненым на-
до тщательно следить и проверять его мочу.
Пирогенной реакции можно избежать:
— если переливание производить при тщательной сте-
рилизации системы и средств переливания;
— если при повторных переливаниях пользоваться пре-
паратами крови, содержащими мало лейкоцитов и тром-
боцитов; *
— если одному и тому же больному повторно не пере-
ливать кровь от одного и того же донора, а детям не пе-
реливать кровь отца и матери; если избегать переливания
крови от родственников;
— если больным, подверженным опасности пирогенной
реакции, кровь или препараты, подобранные точными ре-
акциями на совместимость, вливать медленно и во время
переливания согревать раненого.
Аллергическая реакция
Обычно аллергическая реакция возникает в ходе пере-
ливания крови или сразу после нее. Симптомы ее: крапив-
ница, озноб, лихорадка, тошнота, рвота, головная боль.
В тяжелых случаях может возникнуть ангионевротиче-
ский отек, а в очень редких случаях даже отек гортани со
смертельным исходом.
Для того чтобы избежать такой реакции, очень важно
172
иметь анамнестические сведения по переливанию крови.
Если эти сведения указывают на аллергию или анафилак-
сию, то гемотрансфузию необходимо считать противопока-
занной и делать только по жизненным показаниям после
соответствующей медикаментозной подготовки под защи-
той антиаллергических средств и кортикостероидов. В та-
ких случаях необходимо переливать эритроцитную массу
или отмытые эритроциты.
Для лечения появившейся реакции можно использовать
антигистамины, кальций, стероиды, эфедрин, адреналин,
доларган и иногда морфин.
Синдром массивной трансфузии может возникнуть на
почве распространенной внутрисосудистой коагулопатии,
для которой характерно снижение протромбина, пятого и
восьмого факторов, фибриногена и тромбоцитов.
Лечение.
Продолжительность лечения определяется терапевти-
ческим эффектом, определяемым лабораторными анали-
зами.
Антифибринолитическое лечение показано при формах,
когда сильная степень кровоточивости вызвана гиперфиб-
ринолизом. Трасилол выпускается в 5—10-мл ампулах в
изотоническом растворе 250 000 или 100 000 КИЕ (калли-
крейн — ингибиторных единиц). Первую дозу необходимо
вводить внутривенно, а затем капельно.
При выраженном тромбозе немедленно в качестве ан-
тидота вводят 100 000 КИЕ трасилола внутривенно, а за-
тем на протяжении 3—4 ч капельно около 300 000 КИЕ.
Если фибринолиз повышен, то в первые 30 мин очень мед-
ленно можно вводить внутривенно 500 000 КИЕ, а затем
капельно по 50 000 КИЕ в час.
При геморрагическом шоке в зависимости от тяжести
клинической картины дневная доза может быть от 500 000
до 1000 000 КИЕ, непрерывное лечение надо проводить не
менее трех дней.
Консервированная кровь обычно не обладает крове-
останавливающим действием.
Тромбоцитопенические кровотечения. Массивные пере-
ливания крови в случае шока, септических, опухолевых за-
болеваний, а также при хронических заболеваниях печени
могут сопровождаться тромбоцитопеническими кровотече-
ниями.
Острая посттрансфузионная пурпура имеет следующую
картину заболевания: на 5—6-е сутки после переливания
крови у раненого может появиться очень опасная тромбо-
173
цитопеническая пурпура, вследствие того что в сыворотке
больного появляются комплемент-связывающие тромбоци-
тоизоантитела, вступающие в реакцию с введенными тром-
боцитами.
Тромбоцитопения продолжается 24—40 сут, и если
больному не производится повторного переливания крови,
то он выздоравливает.
В случае тромбоцитопенической пурпуры для лечения
необходимо применять АКТГ, кортизон и преднизолон.
Билирубиностатическая желтуха появляется обычно
после массивных совместимых переливаний крови при шо-
ке или крупных операциях.
Причиной ее является временная динамическая недо-
статочность печени. Проходит без какого-либо лечения.
Следует отличать ее от гомологичного сывороточного гепа-
тита. Наряду с желтушной окраской склер и кожи повы-
шается уровень прямого и непрямого билирубина крови.
Определение годности крови
Проверяется герметичность укупорки сосуда, соответ-
ствие данных на pilot tube и на карточке на переливание,
а также годность препарата во флаконе (групповая и ре-
зус-принадлежность, срок годности). Кровь, консервиро-
ванная раствором АСД, является годной только в течение
21 сут.
Перед выдачей консервированной крови как выдающее
кровь лицо, так и лицо, выполняющее трансфузию, долж-
ны провести макроскопический осмотр. Если укупорка со-
суда не. в порядке и если данные, указанные на pilot tube
и заявочной карточке, не совпадают или являются непол-
ными, то данный препарат крови нельзя использовать для
переливания.
Открытым следует считать всякий флакон, который для
какой-то цели проткнут иглой. После такой пункции кровь
должна быть использована в течение получаса. Если на
поверхности крови или плазмы виден налет, колонии пле-
сени, а в плазме — нити, сгустки, колонии грибков, если
граница между плазмой и слоем эритроцитов размыта,
плазма имеет красноватую окраску или же срок годности
препарата истек, то такую кровь следует забраковать. Ли-
пемическая кровь может напоминать картину крови, зара-
женной бактериями или грибками. Если донор перед дачей
крови ел жирную пищу, то в плазме консервированной
крови может наблюдаться выпадение липоидов. В таком
174
случае в верхней трети плазмы на первый — третий день
появляется белый слой, что является признаком выделе-
ния жира. Если в крови много жиров, то вся плазма при-
обретает молочно-белый цвет. Переливание крови, содер-
жащей липоиды, не вызывает никакой реакции или ослож-
нения, она пригодна для трансфузии.
Находящиеся в плазме жиры, однако, затрудняют
оценку годности консервированной крови, поскольку на
поверхности плазмы нередко образуется пленка и в том
случае, если кровь инфицирована. Для того чтобы выяс-
нить это, консервированную кровь помещают на 20 мин
в баню, нагретую до 30°С. Если сметанообразная муть ис-
чезает, то это липемия. Уже один раз нагретая консерви-
рованная кровь должна быть немедленно использована,
хранить ее нельзя.
Если при перевозке препарат крови взбалтывается и
возникает гемолиз, то после центрифугирования граница
между плазмой и кровяными тельцами становится менее
резкой. Если имеется сгусток, то при осторожном повора-
чивании флакона на бок он может прилипнуть к стенке.
Нередко наличие сгустка является признаком инфициро-
вания крови. Кровь, признанная негодной, должна быть
немедленно изъята. На этикетке флакона следует указать:
«Негодна для трансфузии».
Организация заготовки, транспортирование, хранение,
документация и учет крови
Децентрализованная заготовка крови имеет все боль-
шее значение в обеспечении кровью действующей армии.
При госпитальных базах имеются станции переливания
крови, при учреждениях госпитальных баз — отделения за-
готовки крови, а на передовых этапах медицинской эва-
куации — средства, необходимые для забора крови, поэто-
му они могут действовать как пункты заготовки крови.
Полевые станции переливания крови располагают мо-
бильными выездными бригадами для забора крови. Та-
кие бригады могут работать на автомобилях, в палатках,
железнодорожных вагонах и жилых помещениях.
Забор крови может быть осуществлен у гражданского
населения, военнослужащих частей и учреждений тыла, у
личного состава медицинской службы, а при необходимо-
сти и у легкораненых. При выборе доноров следует строго
соблюдать добровольность. При обследовании доноров и
175
проведении анализов используются лабораторные экспресс-
метод ы.
Количество взятой крови 320—400 мл, интервал между
двумя взятиями крови — 8 нед.
Кровь берут в стерильный флакон или пластиковый ме-
шок, предварительно наполненный консервирующим раст-
вором, через стерильные пластмассовые трубки.
Децентрализованная заготовка крови не исключает цен-
трализованное снабжение кровью (из тыла страны).
Транспортирование крови должно производиться наи-
более щадящим образом (самолеты, железнодорожный
транспорт) в специальных контейнерах (изотермических
ящиках), где флаконы должны находиться в вертикаль-
ном положении.
Для транспортирования следует прежде всего отби-
рать кровь со сроком заготовки не более 3—5 сут, ког-
да резистентность эритроцитов максимальна. Перевозка
крови на большие расстояния в автомобилях нежела-
тельна.
Важное значение при транспортировании имеет соблю-
дение температурного режима. В зависимости от темпе-
ратуры окружающего воздуха в боковые металлические
банки изотермического ящика наливается теплый парафин
или помещается лед. Оптимальная температура таким об-
разом может поддерживаться в течение 24—48 ч.
Хранение крови в полевых условиях нередко является
трудным делом, так как надо соблюдать оптимальный тем-
пературный режим от +4 до +6°С. Летом для хранения
крови используют колодцы, щели, ямы-погреба, зимой —
приспособленные помещения и ящики типа изотермиче-
ских.
В складах, где сосредоточивается большое количество
крови, целесообразно иметь четыре отдельных стеллажа:
для крови отстаивающейся; для крови отстоявшейся и год-
ной к переливанию; для сомнительной крови; для непри-
годной к переливанию, подлежащей списанию крови.
Кровь при оптимальном температурном режиме сохра-
няется пригодной в течение 20—25 сут. При хранении кро-
ви при температуре +8-----Н12°С срок пригодности сокра-
щается на 5—10 сут.
При длительном хранении крови прежде всего изме-
няются лейкоциты, которые теряют жизнеспособность и
разрушаются на 3—5'е сут. Значительно позже (через
21 сут) в зависимости от консервирующей среды и условий
хранения происходит разрушение эритроцитов.
176
Периодически необходимо производить визуальный
осмотр крови в целях выявления возможных изменений
ее: гемолиза, признаков инфицирования, нарушения гер-
метичности флакона. Несколько раз в сутки проверяет-
ся режим хранения крови. Данные осмотра заносятся в
специальный журнал. Кровь, пришедшую в негодность,
удаляют из места хранения.
Перед помещением крови на хранение ее регистрируют
в журнале учета, который ведется лицом (старшая опера-
ционная сестра), ответственным за получение и хранение
крови. По мере расхода крови в журнале отмечается, кому
ее переливали и кто производил переливание.
В журнале отражаются следующие сведения: дата по-
лучения крови; дата заготовки; количество полученной
крови; фамилия реципиента; осложнения после перелива-
ния крови; группа крови и резус-фактор; фамилия донора
н номер флакона; дата переливания; кто переливал кровь.
Современные плазмозаменители, их использование
в системе этапного лечения раненых и пораженных
При восполнении потери крови наряду с переливанием
цельной крови следует применять плазмозаменители и
кристаллоидные растворы. Клинические данные подтверж-
дают, что в случае тяжелого травматического или иного
шока переливание только крови оказывает отрицательное
действие. При гиповолемическом шоке в результате поте-
ри жидкости увеличивается вязкость крови, повышается
скопление эритроцитов, развивается агглютинационная
способность лейкоцитов и тромбоцитов, а также тяжелые
расстройства в капиллярной системе кровообращения.
Микроциркуляционных поражений можно избежать, если
восполнение потери жидкости начать с введения кровеза-
менителей.
В настоящее время установлено, что время выживаемо-
сти эритроцитов ежедневно понижается на 1%, они стано-
вятся более хрупкими, проявляется тенденция к медленно-
му увеличению гемолиза. Эритроциты при хранении утол-
щаются, принимают сферическую форму и возникают за-
метные признаки деструкции. Параллельно времени хра-
нения понижается гликолиз эритроцитов, изменяется про-
пускная способность клеточной оболочки. Таким образом
возрастает количество свободного К+ плазмы, содержание
12 Зак. 2490
177
ATP уменьшается, декстроза в результате гликолиза посте-
пенно исчезает, увеличивается содержание молочной кис-
лоты, pH сдвигается в кислую сторону, в плазме возра-
стает количество неорганического фосфата, оксипурина,
аммония и пировиноградной кислоты.
Часть лейкоцитов в течение первых 24 ч агглютиниру-
ет, другая часть в течение 3—4 сут сохраняет свою функ-
цию. Происходит быстрая деструкция нейтрофильных и
эозинофильных гранулицитов, а малые лимфоциты остают-
ся жизнеспособными на протяжении 18 сут.
40—50% тромбоцитов разрушаются уже при взятии кро-
ви (в стеклянном флаконе), а остальные тромбоциты те-
ряют свою функцию через несколько дней.
Уровень пятого фактора коагуляции через 5—6 ч после
взятия крови понижается, концентрация восьмого фактора
может быть сохранена на протяжении 24—48 ч, на уровне
75—80%. Уровень протромбина через 3 нед понижается
примерно вполовину.
Эти изменения представлены в табл. 8.
Таблица 8
Изменения консервированной крови в зависимости от времени
Характер изменения Вре'ля хранения, сутки
0-е 4-е 7-е 14е 21-е
pH сыворотки 7,0 6,7 1 6,7 6,1 6.5
Гемоглобин сыворотки, % 3,0 6,3 11,4 47,6 93,2
Фосфор сыворотки, мэкв/л 3,2 5,4 1 6,9 9,9
Калий сыворотки, мэкв/л 3,7 7,3 9,6 15,3 21,8
НСОз сыворотки, мэкв/л 9,5 7,0 6,2 5,8 5,8
2,3 ДПГ, мол/мл эритроцитов 4,5 1,4 1,2 0,5 0,5
В целях предупреждения появления синдрома массив-
ной трансфузии также целесообразно проводить комплекс-
ное трансфузионное лечение пораженного (табл. 9).
178
hO Таблица 9
* Состав и применение кровезаменяющих растворов
Название Состав Способ применения Показания к применению
Кристаллоиды
Физиологический раствор натрия хло- рида Раствор глюкозы Раствор Рингера Раствор Рингера — Локка Натрия хлорид 8,5; вода дистиллированная до 1000 мл Глюкоза '50,0; вода дис- тиллированная до 1000 мл Натрия хлорид 8,0; каль- ция хлорид 0,1; калия хло- рид 0,075; натрия гидрокар- бонат 0,1; вода дистилли- рованная до 1000 мл Натрия хлорид 9,0; калия хлорид 0,25; кальция хло- рид 0,23; натрия гидрокар- бонат 0,2; глюкоза 1,0; во- да дистиллированная до 1000 мл j Внутривенно по 500— ,1000 мл | Внутривенно, лучше — •капельно по 40—60 ка- ’пель в минуту * Внутривенно капельно jno 40—60 капель в мину- су. При показаниях до- бавляют 1,05% раствора {эфедрина на каждые *500 мл ’i Внутривенно капельно {по 40>—60 капель в ми- нуту Обезвоживание, интоксикация, ост- рая кровопотеря (перед гемотранс- фузией) Обезвоживание и истощение, осо- бенно при наличии признаков ослаб- ления сердечной деятельности. Ин- токсикации Обезвоживание при шоке с уме- ренной кровопотерей. Обширные ожоги, различные интоксикации (ток- сико-резорбтивная лихорадка, сеп- сис, отравление микробными токси- нами) Обезвоживание при шоке с уме- ренной кровопотерей, обширные ожо- ги, различные интоксикации. Нару- шения водно-электролитного обмена
Коллоидные растворы
►—* co Плазма Плазма человеческой кро- ви (сухая плазма может быть растворена в любом солевом растворе в отно- шени 1 :3 или >1 :5) Внутривенно струйно или капельно 250— 1000 мл Преимущественно ожоговая плаз- мопотеря. Умеренная кровопотеря, гипопротеинемия различного проис- хождения
00 о Продолжение
Название Состав Способ применения Показания к применению
5% раствор альбу- Альбумин 25,0; вода дис- Внутривенно капельно Ожоговая плазмопотеря. Шок, кро-
мина тиллированная до 500 мл 250—1500 мл вопотеря, гипопротеинемия различно- го происхождения
Феррофузин Модифицированная желатина (плазма- жель, желатиноль) Натрия хлорид 9,0; нат- рия гидрокарбонат 0,2; нат- рия салицилат 0,1; жела- .тин 10,0; железо коллоид- ное 47,50; вода дистиллиро- ванная до 1000 мл Внутривенно капельно 250—700 мл Внутривенно капельно 500—750 мл Травматический шок, умеренная кровопотеря Травматический шок, острая кро- вопотеря
Углеводные кол лоидные растворы (синтетические коллоидные плазмозаменители)
Синкол (6% раст- Растворимый в воде вы- Внутривенно струйно Травматический шок, гипотония
вор декстрана) соко-молекулярный полиса- харид и капельно 250—500 мл различного происхождения. Умерен- ная кровопотеря (не показан при лу- чевой болезни)
Полиглюкин (мак- Углеводный коллоидный Внутривенно струйно и Травматический шок. Кровопотеря,
родекс, интродекс, плаводекс, экспан- декс, реомакродекс, реополиглюкин) препарат капельно 500—1000 мл обширные ожоги и интоксикация
Окончание
Название Состав Способ применения Показания к применению
Поливинилпирро- лидон (перистон, плаз- мовинил, плазмозан, субтозан, коллидон и др-) Поливинил (поли- виниловый спирт, по- ливиниловый алко- голь) Препарат, полученный путем полимеризации ви- нилпирролидона. Высоко- молекулярный коллоидный раствор Внутривенно струйно и капельно 250—500 мл Внутривенно струйно и капельно Кровопотеря и особенно плазмопо- тери. Травматический шок. Интокси- кация различного происхождения Травматический и ожоговый шоки, кровопотеря (препарат применяется в сочетании с переливанием крови)
** Примечание. Препараты декстрана удлиняют время свертывания крови и затрудняют определение труп-
£ пы крови. Поэтому определять группу крови нужно до введения декстрана.
Глава VII
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Терапия болевого синдрома на этапах медицинской
эвакуации является одной из основных и неотложных за-
дач при оказании помощи раненым и пораженным.
На передовых этапах медицинской эвакуации (БМП,
ПМП) обезболивание входит в комплекс неотложных и
реанимационных мероприятий, проводимых раненым и по-
раженным и направленных на профилактику возникнове-
ния тяжелых функциональных расстройств.
В ротном районе обезболивание достигается закрытием
ран стерильной повязкой, простейшей транспортной иммо-
билизацией при переломах, по возможности инъекцией
анальгетиков с помощью шприц-тюбика или дачей внутрь
противошоковых средств.
На этапе доврачебной помощи (БМП) обезболивание
обеспечивается внутримышечной инъекцией тяжелым и
средней тяжести раненым наркотических анальгетиков в
сочетании с сердечными и дыхательными аналептиками
(1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора про-
медола и 1—2 мл кордиамина) и дачей по показаниям
внутрь противошоковых средств. У легкораненых обезбо-
ливание может быть достигнуто приемом внутрь анальгина
(1 г) и седуксена (10 мг). Пострадавшим с ранениями
черепа и раненым в бессознательном состоянии введение
наркотических анальгетиков противопоказано.
При оказании первой врачебной помощи (ПМП) обез-
боливание достигается внутримышечным и внутривенным
введением анальгетиков наркотического и ненаркотиче-
ского ряда (морфин, промедол, анальгин), антигистамин-
ных препаратов (димедрол, пипольфен), седативных и
транквилизирующих средств (седуксен, тизерцин). По воз-
можности выполняются различные виды блокад с исполь-
зованием местных анестетиков (новокаин, тримекаин, ли-
докаин). На данном этапе медицинской помощи .для купи-
182
рования болевого синдрома может применяться методика
аутоанальгезии с помощью специального ингалятора-
анальгизера. С этой целью обычно применяют вдыхание
0,4—0—8 об°/о трилена либо пентрана (метоксифлюрана)
с кислородом или воздухом. Обычно раненый сам удержи-
вает ингалятор и, как только появляется боль, начинает
вдыхать указанную смесь. Большинство раненых при этом
сохраняют сознание.
На этапе квалифицированной хирургической помощи
обезболивание включается в комплекс мероприятий ане-
стезиологической и реаниматологической помощи.
Анестезиологическая помощь организуется и выпол-
няется силами и средствами специализированных отделе-
ний анестезиологии или противошоковой терапии.
Анестезиологическая помощь имеет целью:
— оценку и коррекцию функциональных расстройств у
раненых и пострадавших в предоперационном периоде;
— поддержание функции основных органов и систем
у раненых и пострадавших и обезболивание во время опе-
ративного лечения;
— предупреждение и лечение тяжелых нарушений ды-
хания и кровообращения, водно-электролитного и кислот-
но-щелочного состояния в ближайшем послеоперационном
периоде.
Выбор способа обезболивания зависит от состояния
раненого, вида и характера предстоящей операции. При
выборе метода анестезии можно руководствоваться прави-
лом: чем тяжелее состояние раненого и травматичнее опе-
ративное вмешательство, тем совершеннее должны быть
методы анестезии. Схематично по степени сложности ме-
тоды анестезии распределяются следующим образом: мест-
ная анестезия, проводниковая анестезия, ингаляционный и
неингаляционный наркоз со спонтанным дыханием, неин-
галяционный и ингаляционный наркоз с искусственной вен-
тиляцией легких (ИВЛ), комбинированный эндотрахеаль-
ный наркоз с ИВЛ, комбинированный наркоз с ИВЛ и
применением ганглиоплегии, гипотермии и гипотонии.
На этапе квалифицированной хирургической помощи
при оперативном лечении виды анестезии предположитель-
но могут распределяться следующим образом: местная
анестезия — 60—65%, проводниковая—10—15%, ингаля-
ционный и неингаляционный наркоз со спонтанным дыха-
нием 5—10%, комбинированный наркоз с ИВЛ —
12-15%.
183
На этапах специализированной помощи виды анесте-
зии определяются характером специализации хирургиче-
ской помощи.
Техника местной анестезии по типу ползучего инфильт-
рата заключается в следующем (А. В. Вишневский).
Послойно вводится большое количество 0,25% раство-
ра новокаина под кожу — под апоневрозы, предбрюшин-
ную клетчатку, в дупликатуры брюшины, брыжейки и пр.—
в целях получения массивных ползучих инфильтратов,
блокирующих нервы путем непосредственного соприкосно-
вения с ними. Такие инфильтраты можно иногда напра-
вить с разных сторон навстречу друг другу, чтобы они со-
единились, окружая нужный для операции орган или уча-
сток тканей. Часто раствор вводится несколько в стороне
от операционного поля, но всегда близко к нему. Этот
прием называется коротким блоком нервов. Разрезы тка-
ней во всех слоях могут производиться сейчас же после
инъекции раствора. При этом методе обезболивания не
нужно искать иглой нерв, раствор сам находит его. Для
этого нужно только правильно использовать принцип пол-
зучести инфильтрата и производить инъекции по возмож-
ности в невскрытый футляр (фасция, апоневроз, брюшина
и пр.). Обезболивание всегда будет полным, если хирург
учитывает возможность тракции различных органов и хо-
рошо инфильтрирует их основание. Инъекции делаются
медленно, и раствор предпосылается движению иглы. Опе-
рация идет при постоянной смене ножа и шприца. Все
манипуляции должны производиться осторожно, без рез-
ких движений. За 10—15 мин до операции производится
инъекция 1 мл морфина.
Анестезирующие растворы и их приготовление. Для
анестезии употребляется 0,25 и 0,5% раствор новокаина,
приготовленный на жидкости Рингера или физиологиче-
ском растворе.
Первичная обработка ран под местной анестезией.
Анестезирующий раствор вводят по окружности раны, не-
сколько отступая от ее краев, для того чтобы лучше ис-
пользовать подкожную клетчатку, апоневротические фут-
ляры как пути продвижения раствора. Обезболивание мо-
жет оказаться недостаточным, если ограничиваются толь-
ко подкожной клетчаткой, забывая произвести анестезию
более глубоких слоев. Не следует ограничивать себя в
расходовании раствора, ибо токсичность его в указанной
концентрации ничтожна.
Производя тугую инфильтрацию футляра (инъекция
184
под апоневроз), всегда удается получить хорошее обезбо-
ливание глубоких отделов раны.
Все сказанное не исключает возможности в отдельных
случаях производить добавочные инъекции из раны, кото-
рые допускаются для отсечения того или иного участка
пораженных органов или омертвевших тканей.
Анестезия при проникающих ранениях черепа (рис. 8).
Анестезия при ранениях головы почти всегда определяется
Рис. 8. Анестезия при
ранениях головы
обезболиванием покровов черепа. В ряде случаев здесь
полезнее предварительно пропитать раствором подвисоч-
ную ямку. Этот прием может иметь значение для полноты
анестезии в целом и специально для анестезии твердой
мозговой оболочки.
Для этой цели, сделав кожный желвак под нижним
краем скуловой дуги, медленно и осторожно вводят в под-
височную ямку 40—50 мл раствора. Дальше место самого
ранения блокируется надежной круговой инфильтрацией
мягких покровов. После этого приступают к удалению по-
врежденных тканей и дальнейшей специальной обработке
ран.
185
АнеСтбЗйя при ранении грудной клетки. Здесь следует
различать два вида ранений: ранения, не сопровождаю-
щиеся открытым пневмотораксом и обычно не требующие
специальной обработки ран; ранения с повреждением груд-
ной клетки, сопровождающиеся открытым пневмоторак-
сом. Анестезия производится следующим образом: послой-
но анестезируются подкожная клетчатка и мышцы спины
или груди; затем после раздвигания краев раны обязатель-
но производится анестезия межреберных мышц выше и ни-
же места ранения, а также оставшихся в целости межре-
берных мышц в области самой раны. Здесь нужно пом-
нить, что инъекция делается прежде всего в направлении
отхождения нервных стволов. При инъекции в межреберья
по способу ползучего инфильтрата всегда добиваются пол-
ного обезболивания.
Рис. 9. Этапы анестезии передней брюшной стенки
Техника анестезии при оперативном лечении ранений
брюшной полости и ее органов. Анестезия кожи и подкож-
ной клетчатки проводится по средней линии живота. Кожа
слегка препарируется в обе стороны.. Производят инъек-
ции в оба влагалища прямых мышц живота. Если мышцы
были хорошо пропитаны в их влагалищах и разрез сделан
достаточно большим, то выпячивания кишок из раны поч-
ти не происходит и можно сразу приступить к анестезии
париетальной брюшины. Эта предбрюшинная анестезия
должна быть проведена самым тщательным образом
(рис. 9, 10).
Теперь наружу извлекается поперечноободочная кишка
для анестезии корня ее брыжейки, затем в рану осторож-
но выводится любая из предлежащих петель тонкой кишки
186
и в брыжейку ее вводится раствор, которому стараются
сообщить продвижение по направлению к позвоночнику,
т. е. к корню брыжейки. Еще две-три петли, обработанные
таким образом, приведут к полному пропитыванию всего
основания брыжейки и позволят извлечь наружу весь тон-
Рис. 10. Анестезия париетальной брюшины
кий кишечник. Теперь можно осмотреть остальные отделы
толстых кишок, часто без дополнительного пропитывания
их брыжеек.
При осмотре верхнего этажа брюшной полости анесте-
зию нужно начинать с брыжейки поперечноободочной
кишки (рис. 11). Здесь нужно помнить, что правая ее треть
может быть использована для анестезии печени и двена-
дцатиперстной кишки, левая — для анестезии селезенки, а
средняя дает анестезию передней поверхности тела подже-
лудочной железы. Получается это в результате того, что
раствор, инъецируемый в брыжейку поперечноободочной
кишки, «ползет» вверх, раздвигая в соответствующих ча-
стях дупликатуры брюшины. Однако для обезболивания
органов верхнего этажа брюшной полости одних инъекций
в брыжейку поперечноободочной кишки недостаточно. Для
печени и желчных путей необходимо инъецировать раствор
по нижнему и верхнему краю двенадцатиперстной кишки,
а для желудка добавить еще инъекции по малой кривизне
в направлении к диафрагме. Для операции на селезенке
после инъекции в левую треть брыжейки поперечнообо-
187
Рис. 11. Анестезия брыжейки поперечноободочной кишки
дочной кишки производится инъекция по малой кривизне
желудка кверху, а затем, после рассечения связки между
желудком и поперечноободочной кишкой, делается инъек-
ция в брюшину, покрывающую переднюю поверхность
поджелудочной железы с расчетом, чтобы этот раствор
«дополз» до ворот селезенки.
188
Анестезия при операциях на верхних и нижних
конечностях
Плечо. Здесь для футлярного блока делаются два уко-
ла — передний и задний, с тем чтобы лучше наполнить
переднее и заднее вместилища плеча. Колоть нужно через
предварительно наложенный кожный желвак прямо до
кости, разумеется, не травмируя ее, а только слегка кос-
нувшись до получения ощущения твердого сопротивления.
Уколы должны быть произведены в стороне от сосудисто-
нервного пучка, поэтому эта процедура является абсо-
лютно безопасной. Передний укол (рис. 12) обычно де-
Рис. 12. Введение анес-
тезирующего раствора
в передний фасциальный
футляр плеча
лается при супинированной верхней конечности через дву-
главую мышцу, а задний (рис. 13) погружается в массу
трехглавой мышцы. Впрыскивания производятся медленно,
осторожно, раствор постоянно предпосылается движению
иглы. Редко может понадобиться третий укол; его можно
сделать также в стороне от больших сосудов и нервов, бо-
лее поверхностно, но обязательно под общий апоневроз
плеча, т. е. внутримышечно. Вводят 200—300 мл 0,25%
раствора новокаина.
После выполнения футлярной анестезии делается до-
полнительное обезболивание кожных покровов в месте
предполагаемого разреза.
Предплечье. Обе кости предплечья анестезируются че-
189
рез наполнение переднего и заднего вместилищ предпле-
чья. Два кожных желвака с волярной и дорзальной сто-
роны позволяют сделать подапоневротические глубокие
вливания раствора посредством коротких игл. Нужно толь-
ко надеть на них 10-мл шприц и этим шприцем вводить
раствор в глубину. По мере опорожнения шприца его сни-
Рис. 13. Введение ане-
стезирующего раство-
ра в задний фасци-
альный футляр плеча
мают с иглы, которая остается на месте, шприц же напол-
няют и снова надевают на иглу. С каждой стороны таким
образом вводится по 120—150 мл раствора.
Этой футлярной анестезией можно пользоваться при
закрытых повреждениях костей и для вправления костных
отломков при переломе костей предплечья. Для обнажения
же костей предплечья оперативным путем ею пользуются
лишь как основой, к которой присоединяется анестезия
кожи и подкожной клетчатки по линии будущего разреза
и подапоневротическая инфильтрация той или иной кости
вверху и внизу операционного поля.
Совершенно такова же техника анестезии при обнаже-
нии на протяжении сосудов и нервов.
Кисть. Анестезия для операций на кисти, в особенности
при воспалительных процессах, также основана на футляр-
ном блоке предплечья в дистальном его отделе. Через
два подапоневротических укола (волярный и дорзальный)
наполняются переднее и заднее вместилища предплечья
на 5—6 см выше кисти. Дальше следует обычная анестезия
линии разреза. В особо тяжелых случаях к футлярной
анестезии предплечья присоединяется глубокая инфильт-
рация кисти через два укола по ее лучевой и локтевой сто-
ронам, проникающие до пястных костей. Впрыснутый к
костям раствор слегка приподнимает все мягкие органы
190
кисти. Однако и на этой основе кожная анестезия ио линии
разреза должна быть произведена отдельно.
Пальцы кисти. Анестезия при операциях на пальцах
кисти имеет широкое распространение в практике и обыч-
но производится по Оберсту.
Рекомендуется несколько отступить от техники Обер-
ста и анестезию пальца начинать с уколов самой тонкой
иглой в межпальцевые складки. Здесь ткань достаточно
податлива, укол менее болезнен, отсюда удобно произве-
сти анестезию основания пальца и в случае надобности
продолжить ее по направлению к ногтевой фаланге. Здесь,
в неподатливых тканях, нужно рассчитывать больше на
диффузию раствора, а потому необходимо выжидание.
Бедро. Проведение футлярной анестезии при операции
на бедре легко понять из рис. 14, изображающего напол-
нение футляров нижней конечности при поперечном ее
сечении. Раствор, омываю-
щий кость, находясь здесь
под известным давлением, в
дальнейшем проникает- в
рыхлую ткань перегородок-
футляров второго порядка и
блокирует нервы соответ-
ствующих отделов кости.
Последняя окажется анесте-
зированной при относитель-
но сохраненной чувствитель-
ности тканей остальных от-
делов бедра. Для кровавых
манипуляций на бедренной
кости потребуется только
произвести обычную инфиль-
трацию тканей по линии раз-
реза, с тем чтобы выклю-
чить кожную чувствитель-
ность, которая, естественно,
из глубины не блокируется.
Для некровавых операций
(вправление костных отлом-
ков при открытых или за-
крытых переломах бедра)
достаточно одного укола,
сделанного выше места по-
вреждения с последующим
наполнением футляра боль-
Рис. 14. Анестезия бедра введе-
нием раствора анестетика из двух
точек, расположенных выше и ни-
же очага поражения
191
Рис. 15. Футлярная анестезия бед-
ра
шим количеством слабого раствора новокаина (рис. 15).
В зависимости от объема конечности потребуется 200—
300 мл раствора.
Когда операция предпринимается по поводу большого
поражения мягких тканей и кости, тогда анестезию трудно
получить путем одного уко-
ла. В таких случаях напол-
нение футляра делается из
двух точек, расположенных
вверху и внизу по отноше-
нию к имеющемуся очагу
поражения, по возможности
в здоровых тканях.
Указанный принцип ис-
черпывает возможности без-
болезненной операции при
обнажении на протяжении
бедренной кости по самым
разнообразным показаниям.
Обезболивание при опе-
рациях на коленном суставе
основано, в общем, на этом
же принципе. Анестезия су-
става производится на осно-
ве предварительного футляр-
ного блока бедра в самом
нижнем его отделе. Два уко-
ла— передний, доходящий
до кости, и задний подапо-
невротический, т. е. прока-
лывающий апоневроз в зад-
нем отделе бедра,позволяют
выключить всю глубокую
иннервацию бедра. В даль-
нейшем инфильтрируются кожа и глубжележащие ткани
по линии необходимого разреза. Для двух уколов при вы-
полнении футлярной анестезии потребуется от 350 до 400 мл
раствора.
Операции на сосудах и нервах бедра под местным обез-
боливанием производится по-разному, в зависимости от
задач, которые ставятся в отдельных случаях. Если задача
сложная и по ходу операции может возникнуть необходи-
мость выйти далеко за пределы расположения сосудисто-
нервного пучка, например при большой аневризме или
пульсирующей гематоме, то операция проводится на
192
базе предварительного футлярного блока конечности с по-
мощью одного или двух уколов в зависимости от характе-
ра случая. Блок должен быть произведен выше места па-
тологического процесса; за ним следует, как обычно,
инфильтрация кожи и глубжележащих тканей в линии
предполагаемого разреза (рис. 16). Если же случай более
Рис. 16. Начальный этап
анестезии при операции на
коленном суставе
простой, то, пропитав кожу и подкожную клетчатку в ме-
сте предполагаемого разреза, обнаруживают апоневроз и
посылают под него раствор тугим ползучим инфильтратом
в зависимости от протяжения, на котором желательно об-
нажить указанные органы. Через апоневроз делается один
или два укола. Перед перерезкой нерва и последующим
наложением на него шва необходимо сделать 2-мл шпри-
цем интраневральную (эндоневральную) инъекцию раст-
вора.
Голень. Тугая инфильтрация футляров мышц голени
делает операцию обнажения большеберцовой кости совер-
шенно безболезненной.
Для обнажения малоберцовой кости требуется прокол
вместилища разгибательных и перонеальных мышц, так
как малоберцовая кость скрыта глубоко в их массе.
13 Зак. 2490 193
Здесь выгоднее и легче после предварительной анесте-
зии кожи и подкожной клетчатки сначала подойти раз-
резом к общему апоневрозу голени, под который ввести
раствор с наружной и внутренней сторон от легко прощу-
пываемой кости. Наполнение прилегающих к ней футляров
должно быть произведено возможно тщательнее (тугая
инфильтрация).
Анестезия стопы и ее пальцев. Все более или менее
крупные операции на стопе производятся при предвари-
тельном футлярном блоке нижнего отдела голени и по-
следующем пропитывании поля операции. Пальцы стопы
анестезируются так же, как и на кисти.
Ампутация конечностей. Общие правила анестезии для
ампутации конечностей таковы. После наложения жгута
несколько выше предполагаемого разреза кожи, приблизи-
тельно там, где должен будет пройти разрез мышц, через
кожу делаются глубокие подапоневротические инъекции.
Они делаются из двух или трех точек, намечаемых малень-
кими кожными желвачками в таких местах конечностей,
где произведенные через них глубокие уколы не грозили
бы поранить на пути иглы крупные сосуды и нервы. Сюда,
в глубину, со стороны каждого укола и накачивается раст-
вор под максимальным давлением до появления в этом
месте некоторого вздутия. Раствор под сильным давлени-
ем пропитает под общим апоневрозом конечности все тка-
ни, пройдя во все межмышечные промежутки и проникнув
таким образом в футляры второго порядка, где и встретит
нервы данного уровня конечности.
Основная идея футлярной анестезии — блокировать
нерв раньше, чем пропитается раствором иннервируемый,
им орган.
Такое глубокое пропитывание конечности для предстоя-
щей операции лучше производить с помощью большого
шприца (10 мл). Шприц, повторно наполняемый, снова и
снова насаживается на введенную в ткани иглу до тех пор,
пока задача тугой, глубокой инфильтрации поперечника
конечности не будет выполнена. После этого следует бло-
кирование кожной чувствительности, ибо при глубоком
пропитывании чувствительные нервы кожи и подкожной
клетчатки останутся необработанными.
Дальнейшее будет зависеть от того, по какому способу
будет проведена анестезия.
При циркулярном способе нужно произвести круговое
пропитывание кожи и подкожной клетчатки ниже сделан-
ных глубоких уколов по месту предполагаемого разреза
194
кожи с таким расчетом, чтобы после ее рассечения и со-
кращения разрез пришелся по краю сократившейся кожи
(рис. 17).
Перед рассечением мышц нужно добавлять еще некото-
рое количество раствора под апоневроз.
Рис. 17.
лярном
Анестезия при нирку-
способе ампутации
бедра
Для ампутации нет надобности инфильтрировать кожу
2-мл шприцем, делая кожные желваки по всей линии
предполагаемого ее сечения (лимонная корка).
Анестезию кожи можно произвести через подкожную
клетчатку: длинная тонкая игла 10-мл шприца вкалывает-
ся в подкожную клетчатку через предварительно наложен-
ный отдельный кожный желвачок и ведется под кожей в
направлении ее предполагаемого разреза, причем игле
стараются придать положение, близкое к поверхности ко-
жи. При такой инфильтрации тканей большим количест-
вом раствора анестезируется и кожа.
Рассечение мышц при ампутации бедра лучше произ-
водить постепенно, стараясь в задних отделах разреза от-
крыть седалищный нерв и до того, как он будет перерезан,
обработать его эндоневрально.
Если операция производится по лоскутному способу,
анестезия делается несколько выше основания предпола-
гаемого лоскута в виде тугой подапоневротической ин-
фильтрации всего поперечника конечности (подапоневроти-
13*
195
ческая инфильтрация делается таким же образом, как это
было только что описано для циркулярной ампутации).
Кожа и подкожная клетчатка обезболиваются по общим
правилам по линии предполагаемого разреза. После со-
кращения кожи с обеих сторон у основания лоскута де-
лаются снова подапоневротические инъекции, чтобы под-
крепить глубокую анестезию, и лишь после этого из мягких
частей выкраиваются лоскуты. На разных уровнях верх-
них и нижних конечностей потребуется разное количество
обезболивающего раствора и тем больше, чем выше пред-
положено отнятие конечности. В особенности много раст-
вора потребует высокая ампутация бедра (350—500 см3).
Это количество раствора будет здесь находиться всего
лишь 5—10 мин, которые потребуются для кругового про-
питывания кожи и подкожной клетчатки.
Шейная ваго-симпатическая блокада
Раненый находится в горизонтальном положении (на
спине с валиком под лопатками). Приведенную к тулови-
щу руку с той стороны, где предполагается произвести бло-
каду, помощник сильно оттягивает книзу, с тем чтобы опу-
стить надплечье, а голову раненого поворачивает в проти-
воположную сторону. Кончиком указательного пальца ле-
вой руки врач непосредственно у заднего края натянутой
кивательной мышцы надавливает на точку, расположенную
над местом перекрещивания указанной мыинГы с наружной
яремной веной (рис. 18). При этом органы шеи смещаются
внутри, что исключает возможность их случайного ране-
ния. Непосредственно над указательным пальцем делают
небольшой новокаиновый желвак с помощью тонкой иглы.
Рис. 18. Шейная ваго-симпатическая блокада
196
Длинную иглу 10-мл шприца с раствором новокаина вка-
лывают в кожный желвак и медленно продвигают в глуби-
ну и несколько кверху по направлению к передней поверх-
ности позвоночника. Раствор новокаина предпосылается
движению иглы и вводится медленно, небольшими порция-
ми (по 2—3 мл).
В продолжение инъекции несколько раз пытаются аспи-
рировать содержимое из глубины тканей в целях профи-
лактики ранения крупной артерии или вены. При даль-
нейшем продвижении игла прокалывает задний листок
влагалища кивательной мышцы, а вводимый новокаин
омывает сосудисто-нервный пучок шеи. Для односторонней
блокады необходимо 30—50 мл теплого 0,25% раствора
новокаина. При этом блокируются блуждающий и симпа-
тический, а иногда и диафрагмальный нервы.
Паранефральная (поясничная) блокада
Раненого укладывают на противоположный бок с ва-
ликом под поясницу. В точке, расположенной по биссект-
рисе реберно-позвоночного угла, несколько кпереди от
концов ложных ребер, с помощью тонкой инъекционной
иглы делают небольшой новокаиновый желвак (рис. 19).
Рис. 19. Паранефральная блокада
Через этот желвак строго перпендикулярно поверхности
кожи в глубину проводится длинная инъекционная игла со
шприцем, через который все время производится введение
новокаина.
Кончик иглы, пройдя сквозь мышечный слой и задний
листок почечной фасции, проникает в межфасциальное око-
лопочечное пространство. Этот момент распознается по
свободному поступлению новокаина в ткани и отсутствию
обратного его тока. Если из павильона иглы показалась
кровь, иглу нужно немного извлечь и изменить направле-
197
ние ее продвижения. Из иглы не должно появляться ни
капли жидкости, ни капли крови. Только в этом случае
можно ввести в паранефральную клетчатку 60—100 мл
теплого 0,25% раствора новокаина. Раствор омывает сол-
нечное и почечные нервные сплетения, ствол симпатиче-
ского нерва и сосуды почки.
Парасакральная анестезия по Брауну
Эта анестезия применяется при операциях на органах
малого таза. Положение раненого — на спине с сильно со-
гнутыми и приведенными к животу бедрами. Длинную
(10—15-см) иглу вкалывают сбоку от копчика и продви-
гают к передней поверхности крестца до упора в костное
препятствие на уровне второго сакрального отверстия. За-
тем иглу оттягивают несколько назад и опускают наруж-
ный конец ее книзу. При продвижении иглы острие ее
упрется в верхний край первого сакрального отверстия.
Убедившись в этом, вводят 10 мл 0,5% раствора новокаи-
на. Подобным образом, последовательно меняя положение
острия иглы, вводят обезболивающий раствор на уровне
второго, третьего и четвертого сакральных отверстий с од-
ной стороны, а затем в эти же области — с другой. В об-
щей сложности расходуют около 200 мл 0,5% раствора
новокаина.
Внутрибрюшная блокада чревных нервов по Брауну
После вскрытия брюшной полости приподнимают ле-
вую долю печени, желудок оттягивают книзу. Через натя-
нутый малый сальник пальцем нащупывают аорту выше
отхождения от нее общего ствола чревной артерии. На-
давливая на малый сальник в этом месте, прижимают его
к лежащему под ним XII грудному позвонку. При этом
палец проникает между аортой и полой веной. В это место
по пальцу вводят длинную иглу, острие которой упирается
в переднюю поверхность XII грудного позвонка. Затем,
оттянув иглу несколько назад и убедившись в правильном
ее положении (отсутствие крови), на нее насаживают
шприц и вводят 50—70 мл 0,5% раствора новокаина. Вве-
денный раствор, распространившись в ретроперитонеаль-
ном пространстве, омывает оба чревных нерва. Через
5—ю мин наступает анестезия продолжительностью до
1 — 1,5 ч.
Внутрикостная анестезия
Внутрикостная анестезия применяется только при опе-
рациях на конечностях. Перед введением обезболивающе-
198
fb pactBopa кбнейностЬ для обескровливания поднимаю?
на 2—3 мин. Затем выше места операции накладывают
кровоостанавливающий жгут. Кожу, подкожную клетчатку
и надкостницу в области введения иглы в кость анестези-
руют. Специальной иглой с мандреном прокалывают
кость и иглу вводят в губчатое вещество. Через иглу вво-
дят раствор новокаина, тримекаина, лидокаина.
Место введения иглы, уровень наложения жгута и
среднее количество новокаина, необходимое для обезболи-
вания, представлены в табл. 10.
Таблица 10
Оперируемый участок конечности Место введения иглы Уровень наложения жгута Количество 0,5е/» раствора новока- ина, мл
Стопа Головка I плюс- невой кости или пяточная кость Нижняя треть го- лени 50-60
Голень Лодыжки Нижняя треть бед- ра или верхняя треть голени 60—80 -
Бедро Мыщелки бедра или большеберцо- вой кости: Верхняя треть бед- ра 120—150
Кисть Головка I и II кости запястья Нижняя треть пред- плечья 40—50
Предплечье Дистальные эпифизы Верхняя треть пред- плечья 50-70
Плечо Локтевой отрос- ток Верхняя треть пле- ча 90—100
Обезболивание наступает обычно через 10 мин и дер-
жится до снятия жгута. Жгут распускают медленно после
окончания операции. После снятия жгута могут отмечать-
ся явления токсикорезорбтивного действия местных ане-
стетиков (слабость, головокружение, гипотония, рвота).
Введением внутривенно либо внутримышечно растворов
кофеина или кордиамина обычно удается легко купиро-
вать это осложнение.
При обширных огнестрельных ранах внутрикостную
анестезию применять не следует, так как часть новокаина
выделяется через рану и полного обезболивания достичь
не удается.
Сочетанная анестезия
Сочетанная анестезия — метод анестезии, заключаю-
щийся в совместном использовании методов местной ане-
199
стезии и препаратов общего действия. Парентеральное
введение препаратов, обладающих центральным блоки-
рующим эффектом, на фоне выполненной местной анесте-
зии создает качественно новые условия для хирургических
вмешательств. При этом обеспечивается психологический
покой пострадавших во время операции, адекватная аналь-
гезия, не происходит грубых нарушений показателей ды-
хания, кровообращения, водно-электролитного и кислотно-
дцелочного равновесия.
Непосредственно перед операцией раненым внутривен-
но вводится сернокислый атропин (0,3—0,5 мг) и 500 мг
глюконата кальция в 15 мл 40% раствора глюкозы. Спу-
стя 1—2 мин внутривенно вводится 1—2 мл таламонала и
еще через 4—5 мин — 5—10 мг седуксена. Выполняется
местная анестезия, и приступают к операции. В течение
операции дробными дозами таламонала и седуксена под-
держивают адекватную нейролепсию и анальгезию. Доза
таламонала на операцию составляет 0,045 мл/кг/ч, седук-
сена — 0,2 мг/кг/ч. Вместо таламонала и седуксена можно
использовать промедол в дозе 0,2—0,3 мг/кг/ч, дипразин
0,3—0,5 мг/кг/v и аминазин 0,07—0,03 мг/кг/ч.
Общая анестезия
При огнестрельных проникающих единичных, множест-
венных и сочетанных ранениях и комбинированных пора-
жениях тяжелой и средней тяжести хирургическая обра-
ботка проводится обычно в условиях общей анестезии.
Общая анестезия (наркоз) обязательно показана в тех
случаях, когда у раненого до операции имеются наруше-
ния жизненно важных функций (дыхания, кровообраще-
ния) или эти нарушения возможны в ходе операции, а
также при операциях, предпринимаемых до выведения р^
неного из состояния шока.
Методы ингаляционного наркоза
При ингаляционном наркозе анестетик подается в ды-
хательные пути через маску (масочный метод) или инту-
бационную трубку (интубационный метод), введенную в
трахею через нос, рот или трахеостому (назотрахеальный,
оротрахеальный или трахеостомный способ).
Масочный метод ингаляционного наркоза может быть
применен как с помощью очень простого приспособления
(например, маски Эсмарха), так и через специальные нар-
200
козные аппараты. При интубационном методе ингаля-
ционного наркоза необходимо использовать специальную
наркозную аппаратуру.
Масочный метод ингаляционного наркоза с использо-
ванием наркозных аппаратов в ряде случаев является
методом выбора, так как имеет ряд преимуществ перед
интубационным. Он может быть применен также у ране-
ных, у которых интубация трахеи оказывается по каким-
либо причинам невозможной. По этому методу могут быть
использованы как газообразные, так и летучие анестетики.
В целом масочный метод капельным способом, несмот-
ря на его простоту и доступность, может применяться
только при небольших хирургических манипуляциях или
при чрезвычайных обстоятельствах, когда анестезиолог не
располагает никакой наркозной аппаратурой, кроме ма-
ски. В то же время анестезиолог должен владеть этим ме-
тодом наркоза и по клиническим данным уверенно опре-
делять уровень наркоза.
Масочный метод с применением наркозных аппаратов
значительно облегчает и делает более точной дозировку
летучих (эфир, хлороформ, фторотан) и газообразных (за-
кись азотз) анестетиков. Кроме того, через существующие
аппараты можно осуществлять подачу кислорода в любом
сочетании с одним или несколькими газовыми или лету-
чими анестетиками.
При назначении наркоза аппаратным масочным мето-
дом следует учитывать, что маска значительно увеличива-
ет объем вредного пространства. Об этом особенно важно
помнить при наркотизировании лиц со сниженной глуби-
ной вдоха. В подобных случаях следует пользоваться спе-
циальными масками, а лучше проводить вспомогательное
или управляемое дыхание в целях увеличения объема ми-
нутной альвеолярной вентиляции.
Интубационный метод.наркоза заключается в том, что
газообразные или парообразные анестетики вводят непо-
средственно в трахею через интубационную трубку. Преи-
мущество метода заключается в том, что он предотвра-
щает аспирацию, позволяет осуществлять эффективную
искусственную вентиляцию легких и обеспечивает удов-
летворительный поверхностный наркоз при использовании
миорелаксантов.
Показания к интубации могут быть разделены на че-
тыре группы: по характеру оперативного вмешательства,
по состоянию больного, при специальных методах наркоза
И при различных диагностических приемах.
20!
Интубационный метод показан при операциях на опре-
деленных частях тела: голове, шее, грудной клетке, живо-
те, конечностях; при определенных позициях больного (по-
ложение на боку, животе, полусидячее, Тренделенбурга),
при сложных и продолжительных вмешательствах.
Показанием к интубации по состоянию больного могут
быть: сердечная и дыхательная недостаточность, опреде-
ленные анатомические аномалии (пороки развития, пере-
ломы челюсти и др.), при специальных методах наркоза
с применением миорелаксантов продолжительного дейст-
вия (гипотермия, контролированная гипотензия и др.) и
при различных диагностических приемах (бронхоспиро-
метрия, эндоскопические исследования и др.).
Техника ингаляционного наркоза
Наркоз закисью азота. Закись азота — слабый анесте-
тический агент. Поэтому наркоз закисью азота с кислоро-
дом в «чистом» виде проводят только у ослабленных ране-
ных или при небольших операциях и манипуляциях: опе-
рациях на поверхности тела, перевязках и т. д.
Медикаментозная подготовка должна обязательно
включать введение атропина, анальгетиков (промедол,
пантопон), снотворных, по показаниям — антигистаминных
и других препаратов.
В целях денитрогенизации перед началом подачи заки-
си азота раненому в течение 2—3 мин дают дышать чи-
стым кислородом из аппарата по полузакрытой системе с
подачей газа со скоростью 8—10 л/мин. При этом адсорбер
может быть выключен. Затем ингаляцию кислорода умень-
шают до 1—3 л/мин и устанавливают подачу закиси азота
8—10 л/мин. После 10—12 вдохов, иногда через 1—2 мин
вдыхания такой смеси наступает потеря сознания. После
этого устанавливают соотношение закиси азота с кислоро-
дом 4:1. Если при этом общая подача газов уменьшается,
то необходимо включить адсорбер. При такой методике
стадия Illj наступает через 3—4 мин после начала ингаля-
ции анестетика. Часто ей может предшествовать легкое
возбуждение, смех, плач.
Начало хирургической стадии наркоза характеризуется
несколько учащенным дыханием, тахикардией, живыми
роговичными и зрачковыми рефлексами, наличием нор-
мального тонуса скелетной мускулатуры. Углубление этой
стадии без повышения концентрации анестетика в боль-
шинстве случаев невозможно.
202
Поддержание 1 Itj стадии наркоза у значительно ослаб-
ленных раненых возможно при соотношении закиси азота
с кислородом 3:1, а иногда и 2:1. Но чаще такая кон-
центрация обеспечивает лишь анальгезию.
Если концентрацией закиси азота 70—80% не удается
поддержать нужную глубину анестезии или при этом по-
явились цианоз и другие признаки дыхательной недоста-
точности, необходимо отказаться от простого наркоза за-
кисью азота, увеличить подачу кислорода и усилить эффект
закиси азота более мощными анестетиками.
Перед окончанием операции за 3—4 мин концентра-
цию закиси азота постепенно уменьшают с таким расче-
том, чтобы к моменту окончания операции во вдыхаемую
смесь поступал чистый кислород.
После наркоза закисью азота депрессия дыхания, кро-
вообращения и других' функций бывает минимальной.
Пентрановый наркоз. Пентран (метоксифлюран) обла-
дает значительной наркотической мощностью и большой
терапевтической широтой. Он не раздражает слизистые
дыхательных путей. Действует пентран постепенно и мед-
ленно. В связи с этим анестезия, вызываемая препаратом,
применяемым в «чистом» виде, малоуправляема.
Медикаментозная подготовка включает в себя приме-
нение атропина, антигистаминных препаратов, Но показа-
ниям — снотворных и анальгетиков.
Пентрановый наркоз можно проводить обычным нар-
козным аппаратом через испаритель для эфира. Однако
такой метод является опасным. Более правильно исполь-
зовать специальный испаритель «Пентек».
Вначале раненый в течение 1—2 мин дышит кислоро-
дом (8—10 л/мин). Подачу кислорода устанавливают на
5 л/мин. Концентрация пентрана во вдыхаемой смеси —
1,5 об %.
Через 3—4 мин при указанной подаче анестетика на-
ступает анальгезия, а на 6—10-й мин — потеря сознания.
При этом наблюдается легкое учащение дыхания, глаз-
ные рефлексы становятся вялыми, наступает стадия воз-
буждения, длящаяся 4—6 мин. Переход наркоза в хирур-
гическую стадию характеризуется исчезновением зрачко-
вых и роговичных рефлексов, легкой гипотонией и
нормальным ровным дыханием. Расслабление мускулату-
ры удовлетворительное в нижних отделах живота.
После наступления хирургической стадии подачу пент-
рана можно снизить до 0,5—0,7 об%. Такая концентра-
203
ция пентрана поддерживает наркоз на уровне 1IIi — Шг
стадии.
В зависимости от продолжительности наркоза (2—3 ч)
полностью прекратить подачу пентрана во вдыхаемой
смеси необходимо за 20—60 мин до предполагаемого кон-
ца операции. После пробуждения может наблюдаться
вторичный сон.
Фторотановый наркоз. Большая анестетическая мощ-
ность позволяет легко использовать фторотан в «чистом»
виде для достижения хирургической стадии наркоза. Под
фторотановым наркозом можно проводить различные опе-
ративные вмешательства, в том числе на органах брюш-
ной полости. Однако комбинированный фторотановый
наркоз менее опасен, поэтому в «чистом» виде фторотан
применяется реже, главным образом при кратковремен-
ных оперативных вмешательствах.
Медикаментозная подготовка должна обязательно
включать применение атропина. По показаниям можно
применять снотворные, анальгетики и антигистаминные
препараты.
Фторотаново-кислородный наркоз проводится наркоз-
ным аппаратом со специальным испарителем, расположен-
ным вне системы циркуляции газов. На дозиметрах уста-
навливают подачу кислорода со скоростью 8—12 л/мин.
Раненый делает несколько вдохов чистого кислорода. За-
тем подают фторотан в концентрации 0,5 об%. После
этого быстро, в течение 1—3 мин, постепенно увеличивают
подачу, доводя концентрацию фторотана до 3,5—4 об %.
Постепенно подачу кислорода несколько снижают.
Через 1—3 мин наступает потеря сознания, а еще че-
рез 2—3 мин — хирургическая стадия наркоза, которая
поддерживается концентрацией 1,5—2 об % фторотана во
вдыхаемой смеси. После наступления хирургической ста-
дии наркоза подачу кислорода регулируют в зависимости
от способа, по которому проводят наркоз (закрытый или
полузакрытый).
Фторотановый воздушный наркоз проводят специаль-
ным испарителем, откалиброванным для фторотана. Как и
при других видах простого наркоза фторотаном, вначале
устанавливают минимальную подачу 0,5 об%. В течение
2—3 мин подачу фторотана увеличивают до 3,5—4 об %,
при этом наступает потеря сознания, а еще через 2—3 ми-
нуты — хирургическая стадия наркоза. Поддержание хи-
рургической стадии наркоза осуществляют подачей
1,5—2,5 об %.
204
При фторотаново-воздушноМ Наркозе йсЛеДсТвйе угне-
тения дыхания может развиться гипоксия. Прекращение
подачи анестетика быстро приводит к пробуждению.
Эфирный наркоз. Среди всех простых наркозов эфир-
ный до настоящего времени занимает доминирующее по-
ложение. Однако, учитывая недостатки эфирного наркоза
в «чистом» виде, его использование в настоящее время
следует рассматривать как вынужденное.
Эфирный наркоз можно проводить открытым способом
с помощью маски Эсмарха или Ванкувера или наркозным
аппаратом.
Наркоз открытым способом. В медикамен-
тозную подготовку обязательно включают атропин. Снот-
ворные, седативные средства и анальгетики облегчают на-
ступление эфирного наркоза. Ввиду значительной про-
должительности введения в наркоз и неприятными
ощущениями при этом пациенту нужно заранее объяснить,
что он почувствует горечь, удушье и т. д.
На лицо наркотизируемого накладывают прокладку,
состоящую из 8—10 слоев марли с овальным отверстием
в центре для рта и носа. Через отверстие в боковой стен-
ке маски диаметром 0,5—0,8 см под маску подводят рези-
новую трубку для подачи кислорода. Эта трубка может
быть соединена с кислородным ингалятором. В эфирный
флакон вместо пробки вставляют специальную капельни-
цу. Еще удобнее в качестве капельницы использовать
пробку, на боковой поверхности которой вырезана борозд-
ка с уложенным в нее марлевым фитильком.
На маску, удерживаемую в 5—6 см от лица раненого,
начинают медленно капать эфир. Как только раненый
привыкнет к запаху эфира, маску накладывают на лицо
и постепенно в течение 2—3 мин подачу эфира увеличи-
вают с 30—40 до 120—150 капель в минуту. Появившийся
кашель и чувство удушья вынуждают несколько умень-
шить подачу анестетика, но затем ее снова надо увели-
чить. Через несколько минут после начала ингаляции
эфира сознание становится спутанным и появляется воз-
буждение. В этот момент количество анестетика должно
быть увеличено. Иногда эфир требуется наливать даже
струйкой. Возбуждение продолжается 2—6 мин, затем ды-
хание становится ровным, пульс урежается. Подачу эфира
уменьшает до 20—40 капель в минуту, а при наступлении
П12 стадии — до 15—20 капель. Поддержание хирургиче-
ской стадии осуществляют иногда еще меньшим количест-
205
вом анестетика (10—12 капель в минуту). При ослабле-
нии наркоза подачу эфира несколько увеличивают.
В зависимости от продолжительности наркоза подачу
эфира необходимо прекратить за 10—20 мин до окончания
операции. Период пробуждения до полного восстановле-
ния сознания и ориентации в обстановке длится от 30 мин
до 2 ч.
Аппаратно-масочный эфирно-кислород-
ный наркоз. Медикаментозная подготовка та же, что
и при эфирном наркозе открытым способом.
Устанавливают подачу 8—10 л/мин кислорода, откры-
вают предохранительный клапан, чтобы уменьшить сопро-
тивление на выдохе, и дают больному кислород в течение
1—2 мин. Включают подачу эфира установкой стрелки
шкалы эфирницы на первое деление. Постепенно через
каждые 3—5 вдохов, передвигая стрелку шкалы эфирни-
цы на половину деления, увеличивают концентрацию ане-
стетика. Одновременно по мере привыкания-к запаху эфи-
ра подачу кислорода уменьшают до 0,8—1,5 л/мин. Подачу
эфира увеличивают до цифр 7—8 на шкале. При появле-
нии кашля концентрацию анестетика на короткое время
уменьшают.
Как только наступило возбуждение, подачу эфира
вновь увеличивают. Часто, особенно у физически крепких
больных, требуется максимальная подача эфира в течение
3—10 мин. Иногда полезно на несколько минут выклю-
чить абсорбер, так как это приводит к углублению ды-
хания.
После наступления хирургической стадии наркоза
стрелку шкалы эфирницы устанавливают на цифрах 3—5.
При длительном наркозе для поддержания нужной глу-
бины бывает достаточно и меньших концентраций анесте-
тика.
При появлении признаков гиперкапнии увеличивают
подачу кислорода и контур дыхания из закрытого пере-
водят в полузакрытый. Приблизительно за 10—15 мин до
окончания операции полностью прекращают подачу эфира
и увеличивают поступление кислорода До 8—10 л/мин.
Непременными условиями нормального течения эфирного
наркоза являются аспирация слизи из полости рта, а если
нужно, то и из трахеи, правильное удерживание нижней
челюсти и вспомогательное дыхание маской, если насту-
пило угнетение самостоятельного дыхания.
206
Методы неингаляционного наркоза
При неингаляционном наркозе анестетик вводится в
организм раненого через желудочно-кишечный тракт, внут-
римышечно или внутривенно. Наркоз может проводиться
при самостоятельном дыхании или в условиях искусствен-
ной вентиляции легких через интубационную трубку.
Для выполнения общей анестезии требуется минималь-
ная техническая оснащенность: шприц, анестетик и при
ИВЛ — дыхательный аппарат.
Неингаляционный наркоз со спонтанным дыханием
применяется при непродолжительных хирургических обра-
ботках поверхностных огнестрельных, ожоговых ран ту-
ловища и конечностей, репозиции переломов и вправлении
вывихов и т. д. Этот наркоз является методом выбора при
чрезвычайных обстоятельствах, когда отсутствует необхо-
димая наркозная аппаратура либо оперативные вмеша-
тельства выполняются в замкнутых, недостаточно венти-
лируемых помещениях. Неингаляционный наркоз со спон-
танным дыханием противопоказан при внутригрудных
операциях и мало пригоден для абдоминальных вмеша-
тельств.
Неингаляционный наркоз в условиях ИВЛ, обладая
всеми достоинствами интубационной ингаляционной ане-
стезии, позволяет во многих случаях проводить вентиля-
цию легких атмосферным воздухом.
Схематично юбщий план неингаляционного наркоза
может быть представлен следующим образом:
— премедикация: промедол, дипразин;
— пункция вены, постановка системы для вливания
внутривенно: сернокислого атропина, хлористого кальция,
нейролептиков;
— введение гексенала или тиопентала в дозе
150—200 мг;
— миорелаксация, гипервентиляция воздухом через
маску, оротрахеальная интубация;
— ИВЛ воздухом на фоне миорелаксации любым пре-
паратом. При восстановлении сознания повторное введе-
ние наркотика в стандартизированной заведомо безопас-
ной дозе, анальгезия промедолом или фентанилом фрак-
ционно по 1—2 мл;
— наблюдение за пульсом; артериальным давлением,
возмещением кровопотери растворами и кровью как по
количеству, так и по темпу;
207
— восстановление сознания, спонтанное дыхание, при
необходимости — декураризация, аспирация и экстубация;
— перевод раненого в палату в боковом положении,
в котором он находится до полного восстановления со-
знания.
Техника неингаляционного наркоза
Барбитуровый внутривенный наркоз. Для наркоза при-
меняют тиопентал-натрий, гексенал, байтинал, кемитал
и др. Достоинством внутривенного барбитурового наркоза
является то, что при этом виде обезболивания больные
засыпают быстро, спокойно, без возбуждения, удушья и
других неприятных ощущений. Барбитураты вызывают уг-
нетение дыхания, поэтому при их применении необходим
постоянный контроль за деятельной экскурсией диафраг-
мы и грудной клетки.
После обычной лекарственной подготовки производится
барбитуровый наркоз. Для этой цели применяют 5 или
2,5% раствор (0,5 г барбитурата на 10 или 20 мл дистил-
лированной воды). Изготовленный таким образом раствор
вводится фракционно по 50—100 мг в течение 15—20 с.
Для наступления наркотического сна необходимо ввести
500—600 мг препарата. Поддержание наркоза осуществ-
ляется также фракционным, но более медленным введе-
нием 50—100 мг вещества. Максимальная доза сухого ве-
щества барбитуратов составляет 1,5 г.
Если барбитураты применяют для вводного наркоза,
то больному массой 60—70 кг вводят 200—300 мг одно-
кратно в течение 30 с. Под действием этого количества
препарта больной засыпает. Действие барбитуратов крат-
ковременно (2—3 мин), однако этого достаточно для пе-
рехода к применению другого наркотика и углублению
наркоза.
В большинстве случаев барбитураты вводят внутри-
венно. Байтинал применяют в виде 10% раствора, кеми-
тал— в виде 4—5% раствора, гексенал — в виде 2—5%
раствора, тиопентал — в виде 2% раствора. У ослаблен-
ных раненых концентрацию раствора байтинала снижают
до 5% раствора, кемитала — до 2,5% раствора, гексена-
ла — до 1—2% раствора, тиопентала — до 1% раствора.
Перед барбитуровым наркозом обязательно вводят ат-
ропин: внутривенно — за 5—10 мин, внутримышечно — за
20 мин или подкожно — за 30—40 мин.
Первую порцию (2—3 мл) раствора барбитуратов вво-
дят медленно, в течение 10—15 с. Наличие болей в месте
208
инъекции может быть связано с попаданием раствора
барбитуратов под кожу или в артерию. Обычно эта пер-
вая доза барбитуратов не вызывает заметного нарушения
сознания и угнетения дыхания.
Через 20—30 с после первой дозы в течение 1 —1,5 мин
вводят еще 7—12 мл раствора. Это вызывает, как прави-
ло, потерю сознания, легкое уменьшение дыхательной
амплитуды, ослабление реакции зрачков на свет (начало
хирургической стадии наркоза).
Последующее введение в течение 40—60 с еще 8—10 мл
раствора барбитуратов позволяет достигнуть Illi—III2 ста-
дии наркоза.
Это состояние характеризуется еще большим ослабле-
нием дыхательной активности, наличием вялых, рогович-
ных рефлексов, исчезновением движения глазных яблок.
В такой стадии можно начинать операцию.
Поддержание наркоза осуществляется фракционным
медленным введением раствора барбитуратов по 2—3 мл.
Появившиеся двигательная реакция, тахипное, кашель в
ответ на оперативное вмешательство свидетельствуют об
ослаблении наркоза. Угнетение дыхания, расширение
зрачков, расслабление мускулатуры и западение языка
указывают на чрезмерное углубление наркоза до Ш3
стадии.
После потери сознания желательно начать ингаляцию
кислорода, а при угнетении дыхания проводить вспомога-
тельное или управляемое дыхание.
При установлении стабильной необходимой для опера-
ции стадии анестезии дополнительно вводить барбитура-
ты не следует, пока не появятся первые признаки ослаб-
ления наркоза.
Обычно через 2—3 мин, а при многократных введениях
барбитуратов (в общей сложности до,40—50 мл 2°/о раст-
вора) через 5—6 мин наступает стадия пробуждения, ко-
торая длится 3—10 мин. Она характеризуется постепен-
ным восстановлением рефлексов, двигательной активности
и сознания.
После того как восстановилось сознание, у больных
часто наступает обычный сон. Даже при введении мини-
мального количества барбитуратов (350—500 мг) в тече-
ние 1,5—2 ч после окончания наркоза у раненого может
наблюдаться нарушение координации, ориентировки.
Описанные выше техника и клиническая картина ане-
стезии характерны для тиопепталового, гексеналового и
кемиталового наркоза.
Н Зак. 2490 209
Кеталаровый наркоз
Кеталар (кетамин) обладает сравнительно коротким
наркотическим действием, стимуляцией сердечно-сосуди-
стой системы, незначительным влиянием на механику, ды-
хания, отсутствием патологического действия на паренхи-
матозные органы, возможностью как внутривенного, так
и внутримышечного введения.
Атропин является обязательным компонентом преме-
дикации и вводится внутривенно (0,5—0,7 мг) в опера-
ционной.
Для вводного наркоза кеталар вводится внутривенно
в дозе 2 мг/кг в течение 1,5—2 мин. Перед началом опе-
рации, как правило, вводится ’ половина первоначальной
дозы кеталара независимо от времени, прошедшего от на-
чала индукции. Поддержание адекватной общей анестезии
осуществляется фракционным (в среднем через каждые
10—15 мин) введением кеталара в дозе 0,5 мг/кг. Введе-
ние кеталара прекращается за 20—25 мин до окончания
операции. При внутривенном наркозе кеталаром с сохра-
нением спонтанного дыхания в среднем расходуется
0,629 мг/кг/мин анестетика на одну операцию.
Через 1—2 мин после внутривенного введения кетала-
ра наступает хирургическая стадия наркоза, которая про-
должается 10—15 мин. Показанием к введению очередной
дозы анестетика являются появление глотательных дви-
жений, открывание глаз, возвращение нистагма, движения
пальцами верхних конечностей, движения головой.
Пробуждение раненых после анестезии кеталаром на-
ступает сразу после окончания операции. У некоторых ра-
неных наблюдается непродолжительный период дезориен-
тации во времени и пространстве, иногда некоординиро-
ванные движения, затруднение речи. Отсутствуют такие
осложнения, как ларингоспазм, бронхоспазм, кашель, рво-
та, возбуждение. Потребность в анальгетиках в ближай-
шем послеоперационном периоде значительно меньше
после кеталара, чем при проведении наркоза другими
анестетиками.
Эпонтоловый наркоз
Быстрое и короткое действие, отсутствие посленаркоз-
ной депрессии делают эпонтол очень удобным для обез-
боливания операций и манипуляций. В медикаментозной
подготовке желательно использовать атропин. Внутривен-
но быстро, в течение 10—20 с вводят 8—10 мл 5% раст-
210
вора (6—10 мг/кг). Ослабленным раненым общую дозу
и концентрацию уменьшают примерно в 2 раза. Для этого
ампулированный раствор разбавляют наполовину физио-
логическим раствором. Таким образом, этим пострадав-
шим вводят 8—10 мл 2,5% раствора.
Потеря сознания наступает через 10—15 с после нача-
ла инъекции препарата, а через 10—15 с можно произво-
дить разрез. Эти манипуляции можно осуществлять в те-
чении 2—3 мин.
Период анельгезии характеризуется вначале легкой
гипервентиляцией, которая за-тем сменяется угнетением
дыхательной активности вплоть до апное. Через 1,5—2 мин
дыхание становится нормальным. Если после введения од-
нократной дозы анестетика анальгезия не наступила, мож-
но ввести сразу же дополнительно 5—7 мл 5% раствора
эпонтола. Пробуждение наступает быстро, в течение
1—2 мин.
Нейролептанальгезия
Нейролептанальгезия — своеобразное состояние, кото-
рое не является ни бодрствованием, ни сном, ни наркозом
и характеризуется потерей болевой чувствительности при
сохранении сознания и безразличии к окружающему. Это
состояние вызывается внутривенным введением анальге-
тика фентанила и нейролептического вещества дегидро-
бензперидола. Нейролептанальгезия позволяет выполнять
различные хирургические вмешательства без добавления
наркотических средств. Она вызывает избирательное уг-
нетение той части центральной нервной системы, которая
обычно стимулируется благодаря болевому раздражению.
В отличие от барбитуратов и ингаляционных наркоти-
ческих средств вещества, применяемые для нейролепт-
анальгезии, не вызывают сна, не устраняют корнеальный,
кашдевой и двигательный рефлексы, а только угне-
тают их до определенной степени. Характерными особен-
ностями этого метода являются выраженная анальгезия,
распространяющаяся на послеоперационный период, ста-
билизация гемодинамики, ничтожная токсичность, быстрый
выход из наркоза, отсутствие тошноты и рвоты в. после-
операционном периоде, взрывобезопасность. Для нейро-
лептанальгезии используют дегидробензперидол и фен-
танил.
Нейролептанальгезия в сочетании с эндотрахеальным
наркозом требует особенно тщательного проведения ввод-
ного наркоза. Может быть рекомендован следующий спо-
14* 211
соб. ПремедйКаЦйй: йнутрйкШШечно 1—2 мл таламойаЛЙ
за 45 мин до поступления больного в операционную. Обя-
зательно также введение 0,5 мл атропина. На операцион-
ном столе медленно вводят таламонал из расчета 1 мл на
5 кг массы. В период введения таламонала больной ды-
шит смесью закиси азота и кислорода (1: 1). После
окончания введения всей дозы таламонала сознание утра-
чивается. Интубацию можно проводить после введения
релаксантов. Наркоз поддерживают закисью азота с кис-
лородом и фракционным введением фентанила по
1—2 мл через 15—30 мин. Показанием к введению оче-
редной дозы фентанила является учащение пульса и по-
вышение артериального давления. Введение фентанила
необходимо прекращать за 30—40 мин до окончания опе-
рации.
Комбинированные (многокомпонентные) наркозы
Комбинированными называются такие наркозы, кото-
рые достигаются сочетанием различных анестетических
агентов и других веществ. При этом каждое из средств
выполняет определенную функцию. Барбитураты исполь-
зуют для усыпления, закись азота — в целях выключения
сознания и анальгезии, более мощные анестетики (фента-
нил, промедол, морфин, эфир, фторотан)—для обеспече-
ния арефлексии, анальгезии в определенной степени для
мышечной релаксации. Более глубокого расслабления
мускулатуры достигают введением мышечных релаксан-
тов.
При таком избирательном действии различных ве-
ществ, применяемых в процессе комбинированного нарко-
за, меньше угнетаются основные жизненно важные функ-
ции организма. Использование мышечных релаксантов
позволяет отказаться от глубокого, более токсического
для организма наркоза. Таким образом, комбинированный
наркоз является менее токсичным и обеспечивает более
благоприятные условия для операции. Однако этот наркоз
технически более труден.
Существует много разных схем комбинированных нар-
козов. Но это не значит, что анестезиолог должен всегда
применять различные анестетические средства: длительно
применяемая и наиболее изученная стандартная схема
комбинированной анестезии более безопасна.
212
Наркоз у обожженных
Обезболивание у обожженных при оказании им квали-
фицированной и специализированной хирургической помо-
щи проводят при первичной обработке обширных ожогов,
повторных болезненных перевязках и операциях (некрэк-
томии, ампутации, кожные пластики и иссечения рубцов).
Следующие условия, каждое в отдельности или в раз-
личных сочетаниях, склоняют к выбору общего обезболи-
вания при операциях и перевязках у обожженных:
1. Обширность ожога. Чем больше площадь и глубина
поражения, тем труднее произвести хирургическую опе-
рацию или манипуляцию под местной анестезией.
2. Травматичность хирургического вмешательства. Чем
обширнее площадь обрабатываемого ожога и чем болез-
неннее снятие повязок, тем больше показаний к общему
обезболиванию при перевязках. Чем больше площадь за-
бираемой для пластики кожи или иссекаемых некротиче-
ских тканей и чем массивнее иссекаемые рубцы, тем боль-
ше показаний к наркозу при операциях у обожженных.
3. Частота хирургических вмешательств. Чем чаще про-
изводят раненому перевязки и операции, тем труднее пе-
реносить их без общего обезболивания.
4. Необходимо щадить психику обожженных с неустой-
чивыми нервно-психическими реакциями. Драматичность
обстоятельств получения ожогов, длительно изнуряющие
боли, истощение нервной системы — все это делает пси-
хику обожженных малоустойчивой и тем самым застав-
ляет предпочесть общее обезболивание.
Выбор наркоза может быть ограничен прежде всего
видом самого поражения. Локализация ожога на лице
ограничивает возможность выбора масочного метода, а
часто и эндотрахеального наркоза, так как сопутствующие
ожогам лица ожоги верхних дыхательных путей препят-
ствуют проведению ингаляционного, в частности эфирного,
наркоза. Ожоги верхних дыхательных путей, ограничи-
вающие выбор ингаляционного наркоза, встречаются не
только при ожогах лица, но и при поражении ожогами
других областей тела.
Выбор метода обезболивания у обожженных зависит
от общего состояния пострадавшего.
Лишь ожоги II, III степени с площадью поражения,
не превышающей 8—10% поверхности тела, рассматри-
ваются как преимущественно местное страдание. При бо-
лее значительных поражениях у обожженных развивается
213
комплекс серьезных патологических, функциональных И
органических изменений, объединяемых понятием «ожо-
говая болезнь».
При выборе метода наркоза кроме оснащенности ап-
паратурой и медикаментами и учета общего состояния
обожженного большое значение приобретает необходи-
мость многократного обезболивания у одного и того же
больного.
Эндотрахеальный наркоз с применением мышечных
релаксантов показан лишь небольшой части обожженных.
При выборе анестетика для повторного обезболивания
при прочих одинаковых качествах предпочтение следует
отдать тому веществу, однократное применение которого
у обожженных будет вызывать минимальные колебания
основных функциональных показателей состояния орга-.
низма и не приводит к привыканию.
Антигистаминные и обезболивающие вещества положи-
тельно влияют на общий статус обожженных, уравнове-
шивают эмоциональные реакции и устраняют болевые
ощущения.
Так как у обожженных процессы всасывания наруше-
ны, целесообразно внутримышечное введение этих средств
за 70—90 мин до операции. Внутривенное их введение в
небольших дозах также допустимо и не только не вызы-
вает нарушений гемодинамики у обожженных, находящих-
ся в шоковом состоянии, но даже способствует лечению
ожогового шока.
Недостаток времени в отдельных случаях не позволяет
проводить обычную противошоковую подготовку и выво-
дить всех обожженных из ожогового шока до операции и
наркоза. Поэтому обстоятельства ставят врача перед не-
обходимостью проводить наркоз у обожженных на фоне
шока.
В настоящее время считают, что поверхностный наркоз
с релаксантами и искусственной вентиляцией легких, ма-
лые дозы анестетика и полноценное снабжение кисло-
родом способствуют восстановлению и нормализации
функции жизненно важных центров и органов постра-
давшего.
Обезболивание при комбинированных поражениях
Обезболивание при хирургической обработке комбини-
рованных поражений, возникающих при воздействии на
214
организм двух или более поражающих факторов, имеет
ряд особенностей.
Учитывая развитие у пострадавшего при комбиниро-
ванных травмах синдрома взаимного отягощения, способ-
ствующего значительному возрастанию удельного веса
травматического шока, при хирургической обработке сле-
дует шире использовать методы общей анестезии. У по-
добных раненых предпочтительно использование неинга-
ляционного наркоза, который не обладает выраженным
патологическим действием на функциональную активность
важнейших органов и систем.
Медикаментозная подготовка пострадавших при ядер-
ном взрыве должна обязательно включать антигистамин-
ные препараты. Дозы анестетиков и релаксантов во время
наркоза необходимо уменьшать на 15—20%, учитывая по-
вышенную чувствительность раненых с лучевой болезнью
к этим препаратам.
При выборе обезболивания при комбинированных по-
ражениях необходимо помнить, что ингаляционный наркоз,
особенно эфирный, противопоказан при поражениях, со-
провождающихся отеком легких, значительной артериаль-
ной гипотонией, угнетением центральной нервной системы,
а также при поражениях синильной кислотой, окисью уг-
лерода. В этих случаях следует использовать методы мест-
ной, проводниковой и сочетанной анестезии, а также не-
ин!,аляционный наркоз.
При операциях у раненых, пораженных ОВ, местная
анестезия раствором новокаина представляет наиболее
безопасный вид обезболивания. Противопоказанием к мест-
ной анестезии служит обширное поражение кожного покро-
ва ОВ кожно-резорбтивного действия. В этих случаях при
обработке ран конечностей с успехом можно применять
анестезию поперечного сечения выше места ранения. Вво-
дить раствор новокаина при обработке ран следует через
здоровые участки кожи.
Местная анестезия у пораженных ФОВ практически
не имеет противопоказаний. Однако доза новокаина при
внутривенном введении не должна превышать 30 мг на 1 кг
массы. Эфирный, фторотановый наркоз на фоне пораже-
ния ФОВ средней тяжести протекает без существенных
особенностей. Следует считать допустимым при небольших
травмах применение внутривенных наркотиков короткого
действия типа эпонтола, сомбревина.
При оперативных вмешательствах у пораженных ОВ
целесообразно сочетать местную анестезию с нейролепта-
215
нальгезией. Во избежание угнетения дыхательного центра
необходимо применять малые дозы фентанила.
Следует отметить одну особенность при проведении ане-
стезии у пораженных ФОВ средней и тяжелой степени.
Возникающие у них фибрилляция мышц и клонико-тони-
ческие судороги затрудняют внутривенное введение пре-
паратов, а бронхоларингоспазм затрудняет интубацию.
Поэтому возникает необходимость в снятии судорог до-
полнительным введением антидотов, а при соответствую-
щих условиях — в применении миорелаксантов и управ-
ляемого дыхания.
216
Глава VIH
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Огнестрельные ранения черепа и мозга
Огнестрельные повреждения черепа и головного мозга
принято разделять на три основные группы:
— ранения мягких тканей (кожа, апоневроз, мышцы,
надкостница);
— непроникающие ранения, когда имеется открытый
перелом костей черепа, однако твердая мозговая оболочка
остается целой;
— проникающие ранения, когда повреждаются не
только покровы головы и кости черепа, но и твердая моз-
говая оболочка, вещество мозга.
Ранения мягких тканей и непроникающие повреждения
черепа нередко сопровождаются сотрясением, ушибом,
сдавлением головного мозга гематомами и костными от-
ломками.
Наиболее тяжелыми являются проникающие ранения
черепа, когда нарушается целость твердой мозговой обо-
лочки, предохраняющей подоболочечное пространство от
микробного загрязнения и развития раневой инфекции.
По виду ранящего снаряда различают пулевые, оско-
лочные, шариковые ранения черепа, ранения стрелками.
По характеру раневого канала различают сквозные, сле-
пые, касательные и рикошетирующие (с наружным и внут-
ренним рикошетом) повреждения. Ранения с наружным
рикошетом встречаются редко, являются, как правило,
проникающими и характеризуются дырчатым переломом
черепа с внедрением костных отломков в вещество мозга
при отсутствии в слепом раневом канале самого ранящего
снаряда (осколка, шарика и др.). При ранениях с внут-
ренним рикошетом снаряд наносит слепое проникающее
повреждение и отскакивает от противоположной внутрен-
ней стенки свода черепа, изменив направление своего дви-
жения в веществе мозга.
217
По направлению раневого канала в пределах окруж-
ности черепной коробки различают среди сквозных сег-
ментарные и диаметральные огнестрельные ранения, среди
слепых простые, радиальные, сегментарные и диаметраль-
ные.
Выделяют также правосторонние, левосторонние, дву-
полушарные, парасагитальные огнестрельные ранения че-
репа, по локализации повреждений — ранения лобной, ви-
сочной, теменной, затылочной, парабазальной и других
областей.
Ранения черепа и головного мозга могут быть одиноч-
ными и множественными, изолированными и сочетанными.
При сочетанных ранениях одним ранящим снарядом по-
вреждаются два и более смежных анатомических образо-
ваний головы.
Среди огнестрельных переломов костей черепа выде-
ляют шесть основных типов:
1. Неполный перелом представляет собой царапину или
выбоину только наружной или отлом (отслойку) внутрен-
ней кортикальной пластинки кости черепа (непроникаю-
щие ранения).
2. Линейный перелом (трещина)—наиболее часто
встречающийся тип перелома костей свода и основания
черепа. Ширина линейного перелома может достигать
2—3 мм. Такие переломы основания черепа в области при-
даточных пазух носа и уха, где твердая мозговая оболочка
прочно сращена с костями, следует расценивать как от-
крытые, проникающие повреждения.
3. Вдавленный перелом типичен для непроникающих
ранений области свода черепа. Иногда крупные костные
отломки, вдавливаясь внутрь черепа, нарушают целость
' твердой мозговой оболочки.
4. Раздробленный перелом — множественные мелкие
костные отломки либо располагаются на твердой мозговой
оболочке, либо вызывают ее повреждение.
5. Оскольчатый перелом представляет собой обширное
крупнооскольчатое повреждение, характерное для тяжелых
сквозных и слепых ранений черепа.
6. Дырчатые переломы характеризуются наличием од-
ного (слепое ранение) или двух (сквозное) небольших от-
верстий в костях черепа с множеством мелких костных
отломков по ходу раневого канала. Разновидностью дыр-
чатых переломов являются отвесные переломы, возникаю-
щие в результате наружных рикошетирующих ранений.
218
Абсолютным клиническим признаком проникающего
повреждения черепа является вытекание из раны ликвора
или разрушенного мозгового вещества (детрита). Сопо-
ставление входного и выходного раневых отверстий позво-
ляет судить о направлении и длине раневого канала.
Тяжесть черепно-мозгового ранения оценивается по
степени утраты сознания. Различают следующие виды на-
рушения сознания:
— сомноленцию — раненый в дремотном состоянии, на
вопросы отвечает односложно, медленно, неохотно;
— сопор — пострадавший не отвечает на вопросы даже
при попытке растормошить его, но может выполнить про-
стое задание, например в ответ пожать руку;
— мозговую кому—отсутствие какой-либо реакции на
вопросы, болевые и другие раздражители.
В начале острого периода черепно-мозговой травмы
общемозговые симптомы преобладают над очаговыми. При
этом могут наблюдаться утрата сознания, нарушение ды-
хания, сердечно-сосудистой деятельности, психомоторное
возбуждение, ригидность мышц конечностей и затылочных
мышц, нарушения функции тазовых органов и др.
О травме мозга свидетельствуют также очаговые симп-
томы в виде нарушения функции черепно-мозговых нервов,
расстройств со стороны рефлекторно-двигательной сферы
(параличи, парезы, арефлексия), мышечно-суставной и
и тактильной чувствительности, расстройств речи и др.
К числу наиболее тяжелых, прогностически неблагоприят-
ных очаговых симптомов относится так называемый ство-
ловой синдром: глубокая мозговая кома, повышенная тем-
пература тела, патологический вид дыхания, расстройства
глотания, брадикардия, отсутствие зрачковых, корнеаль-
ных и сухожильных рефлексов, появление других рефлек-
сов и симптомов.
В клиническом течении огнестрельных ранений черепа
и головного мозга различают пять периодов:
— начальный (острый) период;
— период ранних реакций и осложнений;
— период ликвидации ранних осложнений;
— период поздних осложнений;
— период отдаленных последствий.
Начальный (острый) период продолжается до 3 сут,
характеризуется признаками непосредственных последст-
вий травмы: кровотечением, выделением из раневрго ка-
нала мозгового детрита, нарушением крово- и ликворооб-
ращения, отеком и набуханием мозга, сдавлением мозга
219
костными отломками, над- и подоболочечными гематома-
ми. В результате повышения внутричерепного давления
нередко происходит выпячивание мозга в зияющую кост-
ную рану (первичная, или ранняя, доброкачественная про-
трузия). Первичная протрузия развивается медленно, вы-
пятившаяся часть мозга имеет небольшие размеры, плот-
ную консистенцию, пульсирует (передаточная пульсация).
Иногда у раненых наблюдается снижение внутричереп-
ного давления вследствие обильного истечения ликвора.
Второй период, начинаясь с 3-х суток после ранения,
продолжается в течение нескольких недель. В первой по-
ловине этого периода наблюдается вторичная (поздняя,
или злокачественная) протрузия мозга, нарушение внут-
ричерепного кровообращения как следствие прогрессирую-
щего воспалительного отека и набухания головного мозга.
Во второй половине периода отмечается наибольшее число
различных инфекционных осложнений. Сначала наступает
нагноение раневого канала, затем (к 14—20-м суткам)
гной задерживается в раневом канале в виде скопления в
середине намечающейся капсулы. Гнойники мозга, обра-
зующиеся в течение 3 мес после ранения, считаются ран-
ними абсцессами. Такие абсцессы часто протекают бес-
симптомно и обнаруживаются во время вторичной хирур-
гической обработки раны. Наоборот, поздние абсцессы
мозга, формирующиеся позже 3 мес, сопровождаются рез-
ким ухудшением состояния раненого (головная боль, рво-
та, сонливость, повышение температуры тела, нарастание
очаговых симптомов, воспалительные изменения в крови
и ликворе, выпадение или выбухание мозга). Поздние
абсцессы часто локализуются в области выбухающего
участка мозга, вокруг костных, металлических и других
инородных тел. Нередко в воспалительный процесс вовле-
каются отдаленные участки мозга и его оболочки (менин-
гит, менингоэнцефалит).
При менингите отмечаются высокая температура тела,
рвота, головная боль, симптом раздражения оболочек
мозга (ригидность затылочных мышц, синдром Кернига,
Брудзинского, Гилена), патологические симптомы Бабин-
ского, Россолимо, Гордона, Оппенгейма и др. При воспа-
лении оболочек базальных отделов мозга наблюдается
нарушение функции черепно-мозговых нервов. Больные
менингитом принимают вынужденное положение с запро-
кинутой назад головой и приведенными к животу нижними
конечностями. При спинномозговой пункции ликвор исте-
кает под повышенным давлением.
220
При менингоэнцефалите превалируют местные нару-
шения со стороны мозга на фоне повышенной температу-
ры тела, тахикардии, нерезко выраженных оболочечных и
нарастающих очаговых симптомов. В области протрузии
мозговая ткань приобретает серый вид, распадается, кро-
воточит, издает неприятный, иногда гнилостный запах.
Период ликвидации ранних осложнений при благопри-
ятном клиническом течении начинается спустя 3—4 нед
после ранения и характеризуется постепенным отграниче-
нием очагов инфекции, завершением самоочищения раны,
замещением тканевых дефектов рубцом. Вокруг оставших-
ся костных отломков и металлических инородных тел фор-
мируется капсула. При неблагоприятном клиническом те-
чении ранения могут сформироваться поздние абсцессы
мозга и развиться диффузный менингоэнцефалит.
Период поздних осложнений продолжается в среднем в
течение 2—3 лет после ранения, проявляясь в виде обост-
рений вяло текущего воспалительного процесса (абсцесс
мозга, реже энцефалит или менингит).
Период отдаленных последствий может длиться десят-
ки лет. На месте повреждения сформировывается рубец,
что позволяет судить о конечном результате травмы и
перенесенных осложнений. В этом периоде наблюдается
травматическая эпилепсия, . арахноидит, кисты, водянка
мозга, дефекты в костях черепа или их деформация, стой-
кие очаговые расстройства и другие последствия черепно-
мозговых травм.
Принципы медицинской сортировки и этапного лечения
раненых с открытыми повреждениями черепа и мозга
Первая медицинская помощь. Для остановки наружно-
го кровотечения из мягких тканей головы и профилактики
вторичного инфицирования на рану накладывается тугая
асептическая повязка. При угрожающем кровотечении
производится пальцевое прижатие сонной артерии • к по-
перечному отростку VI шейного позвонка.
При нарушении дыхания в результате западения язы-
ка кончик языка прокалывается булавкой (из индивиду-
ального перевязочного пакета) и подтягивается к линии
смыкания передних зубов.. Булавка закрепляется с помо-
щью марлевой тесьмы, завязанной вокруг шеи.
Раненых, потерявших сознание, выносят с поля боя в
положении лежа на животе или на боку, чем предотвра-
щается аспирация рвотных масс и крови. Остальных ра-
221
ценных в голову эвакуируют в положении лежа на спине.
При этом голова раненого укладывается на шинель, сло-
женную в виде подушки с углублением посредине, чтобы
уберечь от толчков и тряски во время эвакуации. Иммоби-
лизация головы с помощью шин производится только при
ранениях шейного отдела позвоночника. Введения аналь-
гетиков при повреждениях черепа, как правило, не тре-
буется, если нет сильных болей от сопутствующих ране-
ний.
Первая врачебная помощь. Раненым с западением язы-
ка (бессознательное состояние, дистопия отломков нижней
челюсти и др.) вводят воздуховод или прошивают и фик-
сируют язык. Прошивать язык следует сверху вниз, от-
ступя на 1,5—2,0 см от его кончика.
При нарушениях внешнего дыхания показана ваго-сим-
патическая новокаиновая блокада.
В тяжелых случаях дыхательной недостаточности не-
обходима интубация трахеи. Если интубация невозможна,
а также в случаях, когда разрешение дыхательной недо-
статочности в течение 1—2 сут сомнительно, необходимо
произвести трахеостомию.
По показаниям производится искусственная вентиляция
легких с помощью дыхательных приборов, применяются
дыхательные и сердечно-сосудистые аналептики.
При тяжелых черепно-мозговых ранениях следует воз-
держиваться от применения морфина, угнетающего функ-
цию дыхательного центра.
Переполненный мочевой пузырь освобождается с по-
мощью катетера.
Всем раненым вводят столбнячный анатоксин, антибио-
тики.
При продолжающемся кровотечении на видимые в ране
фонтанирующие артерии накладываются зажимы, при
первой возможности эти сосуды перевязываются. В ряде
случаев для остановки кровотечения из мягких тканей
целесообразно произвести чрезкожное прошивание поверх-
ностной височной и затылочной артерий.
Кровотечение из венозных синусов может быть вре-
менно остановлено или уменьшено укладыванием раненого
на спину с согнутыми в коленных и тазобедренных суста-
вах конечностями, приподниманием головного конца носи-
лок, наложением на рану тугой повязки с ватно-марлевым
пелотом.
Транспортирование раненных в череп должно осущест-
вляться в положении лежа и по возможности сразу в спе-
222
диализированное лечебное учреждение, минуй Промежу-
точные этапы медицинской эвакуации.
Квалифицированная медицинская помощь. При меди-
цинской сортировке в первую очередь выделяют раненых,
нуждающихся в квалифицированной хирургической помо-
щи по жизненным показаниям (продолжающееся наруж-
ное кровотечение, сдавление мозга внутричерепной гема-
томой, вдавленными костными отломками). Раненые с
проникающими повреждениями черепа направляются в
операционную, с непроникающими — в перевязочную.
Раненые, находящиеся в пред- и агональном состоянии,
выделяются в отдельную группу и направляются в госпи-
тальную палату, где получают соответствующий уход и
симптоматическое лечение.
Раненые с повреждением мягких тканей черепа, но без
симптомов тяжелой травмы мозга эвакуируются в лечеб-
ное учреждение для легкораненых.'Часть из них может
быть оставлена для амбулаторного лечения на этапе ква-
лифицированной медицинской помощи.
Всех остальных раненных в голову эвакуируют в спе-
циализированное лечебное учреждение для раненных в
голову, шею, позвоночник.
Тяжелораненых желательно эвакуировать щадящим
видом транспорта (вертолет, самолет).
Операции по неотложным показаниям у раненных в
череп производятся обычно под местной инфильтрацион-
ной анестезией. Раненым с нарушением дыхания перед
операцией на черепе в ряде случаев целесообразно накла-
дывать трахеостому. Хирургическое вмешательство заклю-
чается в экономном иссечении краев раны мягких тканей
с достаточным рассечением их для обнажения зоны по-
вреждения кости, в расширении костного дефекта; удале-
нии мозгового детрита, костных отломков, металлических
и других инородных тел, в удалении гематом и оконча-
тельной остановке кровотечения.
Кровотечение из операционной раны покровов свода
черепа останавливается с помощью зажимов путем захва-
тывания ими сухожильного растяжения (апоневроза) го-
ловы и подкожных тканей. Некоторые кровоточащие со-
суды мягких тканей и сосуды оболочек мозга прошивают-
ся и перевязываются лигатурами. Для гемостаза при
паренхиматозном кровотечении применяется 3% раствор
перекиси водорода.
При продолжающемся кровотечении после удаления
субдуральных гематом, распространяющихся на основание
223
мозга, для остановки кровотечения Целесообразно Цриме-
нить местно гемостатическую губку или свободный кусо-
чек височной мышцы.
Кровотечение из венозных синусов может быть времен-
но остановлено тампонадой синуса, приданием раненому
полусидячего положения. Затем края зияющей раны сину-
Рис. 20. Способы остановки кровотечения из венозного синуса черепа:
а — тампонадой; б — ушиванием; в — с помощью швов и аутотрансплантата мыш-
цы; г — листком расщепленной твердой мозговой оболочки; д — перевязкой синуса
са сближаются с помощью швов и прикрываются свобод-
ным кусочком мышцы. Трансплантат прижимают к крово-
точащему участку и фиксируют швами. Перевязка синуса
допустима лишь в крайних случаях, когда другими спо-
собами остановить венозное кровотечение не удается
(рис. 20).
При обильной ликворее рана мягких тканёй должна
быть зашита наглухо. Линия швов прикрывается снаружи
полоской ваты, смоченной быстро высыхающим клеем.
После операции раненые с проникающими поврежде-
ниями черепа считаются нетранспортабельными в течение
224
3 нед. Сроки нетранспортабельности могут быть изменены
при использовании авиатранспорта.
Специализированная медицинская помощь. Для диаг-
ностики и лечения раненных в голову на этапе специали-
зированной медицинской помощи кроме хирургов привле-
каются невропатологи, рентгенологи, офтальмологи, ото-
риноларингологи, стоматологи и другие специалисты.
Медицинская сортировка раненых осуществляется в
диагностическом отделении, где создаются условия для
динамического наблюдения за их состоянием, проведения
лабораторных, инструментальных и других методов иссле-
дования (краниография, люмбальная пункция, эхоэнцефа-
лография и др.).
Хирургической обработке на данном этапе подлежат
практически все открытые повреждения черепа в любые
сроки после травмы как при наличии, так и при отсутст-
вии перелома независимо от состояния раны. Противопо-
казанием к операции являются лишь крайне тяжелые не-
совместимые с жизнью ранения, сопровождающиеся рез-
ким угнетением стволовых функций. Относительными
противопоказаниями к операциям на черепе являются тя-
желые сопутствующие повреждения (ранения груди, жи-
вота и др.). В этих случаях проводится лечение травм или
их осложнений, имеющих ведущее значение в определении
тяжести поражения (реанимация, противошоковая терапия,
хирургическая обработка ран другой локализации).
Раненые с повреждением мягких тканей направляются
из диагностической палатки в перевязочную, где подвер-
гаются хирургической обработке хирургами общего про-
филя.
Раненые, у которых обнаружены повреждения костей
черепа (независимо от того, проникающее этЪ ранение или
непроникающее), направляются в операционную, где в со-
ставе хирургических бригад имеются нейрохирурги. При
проникающих ранениях хирургическая помощь должна
быть оказана как можно раньше. Однако очередность по-
ступления раненых в операционную определяется тяже-
стью клинического проявления черепно-мозговой травмы.
В первую очередь подлежат хирургическому лечению ра-
неные с продолжающимся кровотечением, с явлениями
нарастающего сдавления мозга.
Перед операцией необходимо сбрить все волосы на го-
лове раненого во избежание просмотра точечных ран,
имеющих нередко проникающий характер.
15 Зак. 2490 225
Целью первичной хирургической обработки ран являет-
ся предупреждение инфекционных осложнений, искусст-
венное создание «резервного объема» черепа (декомпрес-
сия мозга).
При сквозных огнестрельных повреждениях черепа хи-
рургическую обработку надо начинать с раны входного
отверстия, где наблюдается большее разрушение мозга
Рис. 21. Иссечение краев
раневого дефекта кожи и
мягких тканей
вторичными снарядами (костными отломками) и имеется
больше инородных тел, т. е. более вероятно развитие ин-
фекционных осложнений.
Операция начинается с экономного иссечения краев ра-
ны мягких тканей в сочетании с линейным рассечением
покровов головы в пределах, допускающих ревизию под-
лежащих костей и вмешательство на них при их повреж-
дении (рис. 21). Лоскутные разрезы при хирургической
обработке огнестрельных ран черепа применять не сле-
дует.
При выборе направления и длины разреза необходимо
учитывать размеры и форму раны, ее расположение, ха-
рактер повреждения подлежащих костей, направление
226
местных сосудов и нервов. Желательно по возможности
принимать во внимание косметические соображения.
Если кости черепа не повреждены, нет клинических
признаков сдавления мозга, а в самой ране нет признаков
воспаления, хирургическая обработка заканчивается на-
ложением швов на мягкие ткани. Сближение краев раны
швами под большим натяжением недопустимо. Большой
Рис. 22. Резекция краев
костного дефекта черепа
с обнажением раны
твердой мозговой обо-
лочки
раневой дефект может быть закрыт с помощью дополни-
тельных послабляющих разрезов или методом перемеще-
ния «встречных треугольников», что позволит соединить
края раны без значительного натяжения.
Если в черепе обнаружен дырчатый или раздробленный
перелом, костная рана расширяется кусачками от центра
к периферии (рис. 22). При вдавленном переломе, а также
при повреждении венозного синуса трепанацию иногда це-
лесообразно начинать с наложения фрезевого отверстия
на близрасположенном целом участке кости и производить
трепанацию в сторону очага повреждения, т. е. «от пери-
ферии к центру». Окончательные размеры трепанационно-
15* 227
го отверстия определяются видом перелома, когда уда-
ляются все свободные костные отломки, а также характе-
ром и размерами поврежденного участка мозга,
локализацией источника внутричерепного кровотечения.
При непроникающих повреждениях костей черепа
вскрывать неповрежденную твердую мозговую оболочку
допустимо только при совокупности следующих признаков:
твердая мозговая оболочка напряжена, синюшна, не пуль-
сирует, определяется клиническая картина сдавления моз-
га. После вскрытия твердой мозговой оболочки линейным
или крестообразным разрезом подоболочечная гематома
удаляется отсосом, ложечкой, шпателем, струей физиоло-
гического раствора из резиного баллона. Затем проверяет-
ся гемостаз, рана твердой мозговой оболочки, как и рана
покровов черепа, зашивается.
При проникающих огнестрельных повреждениях чере-
па сначала из входа в раневой канал мозга удаляется
«пробка» в виде костных отломков, после чего начинает
вытекать мозговой детрит. Затем края костного дефекта
резецируются и сглаживаются кусачками в пределах по-
врежденной кости. При этом обнажается рана твердой
мозговой оболочки. Из-под краев образовавшегося трепа-
национного отверстия осторожно извлекаются мелкие
костные отломки с помощью шпателя, ложечки или пугов-
чатого зонда, изогнутого на конце под прямым углом. Ра-
невой канал в мозговом веществе промывается струей
теплого раствора антисептика (риванол, фурацилин) или
изотоническим раствором хлорида натрия. Очищению ра-
невого канала способствует также искусственное повыше-
ние внутричерепного давления при натуживании, кашле,
а у раненых без сознания — при временном сдавлении
яремных вен.
Показателем радикальности первичной хирургической
обработки раны головного мозга является удаление всех
свободных костных отломков и инородных тел, что про-
веряется с помощью повторной рентгенографии черепа. Во
время операции критерием возможности удаления инород-
ного тела из раны мозга может служить ощущение его
кончиком V пальца кисти хирурга. Вводить палец в ране-
вой канал необходимо крайне осторожно. При этом кате-
горически запрещается сгибать палец и тем более извле-
кать им инородные тела. Инородные тела удаляются толь-
ко захватывающим инструментом (пинцет и др.).
Настойчивые попытки удаления инородных тел, залегаю-
щих в раневом канале на глубине, больше 5—6 см, абсо-
228
лютно недопустимы ввиду реальной опасности дополни-
тельного повреждения мозга.
После механического очищения раневого канала произ-
водится остановка паренхиматозного кровотечения марле-
выми турундами (шариками), смоченными 3% раствором
перекиси водорода. В последнюю очередь очень экономно
иссекаются нежизнеспособные края раневого дефекта
твердой мозговой оболочки (рис. 23).
Рис. 23. Иссечение краев
раневого дефекта твер-
дой мозговой оболочки
При сквозных ранениях черепа аналогичным образом
производится хирургическая обработка раны в области вы-
ходного отверстия, чем достигается двухсторонняя деком-
прессия головного мозга.
По срокам проведения различают раннюю первич-
ную хирургическую обработку черепно-мозго-
вых ран (в течение 1—3 сут после ранения), отсрочен-
ную (4—6 сут после ранения) и позднюю (спустя
6—7 сут после ранения).
Ранняя радикальная хирургическая обработка может
быть закончена наложением однорядных первичных швов
на мягкие ткани головы с оставлением между швами на
1—2 сут дренажей в виде полосок из перчаточной резины.
В сомнительных случаях края раны сближаются швами
229
лишь по углам ее. Рану с признаками воспаления (отсро-
ченная хирургическая обработка) зашивать нельзя, опе-
рация заканчивается наложением на рану (на 2 нед) дол-
госрочной повязки типа Микулича (рис. 24).
Рис. 24. Долгосрочная
повязка Микулича —
Гойхмана
Обработка гнойной раны черепа (поздняя хирургиче-
ская обработка) должна ограничиться экономным иссече-
нием ее нежизнеспособных краев, удалением свободноле-
жащих костных отломков и «костной пробки» из поверх-
ностных отделов раневого канала в мозгу для обеспечения
свободного оттока содержимого, туалетом раны и нало-
жением рыхлой, ежедневно сменяемой повязки с защит-
ным ватно-марлевым кольцом.
В тех случаях, когда первичное хирургическое вмеша-
тельство было выполнено нерадикально, может быть про-
изведена вторичная хирургическая обработ-
ка. Различают первичные показания к вторичной хирур-
гической обработке — неудаленные инородные тела,
продолжающееся кровотечение и др. и вторичные показа-
ния— развитие в ране инфекционных осложнений, тре-
бующих оперативного лечения.
После хирургической обработки проникающих повреж-
дений черепа раненых госпитализируют на срок не менее
3 нед, а при развитии осложнений — на более продолжи-
тельное время.
230
Нередкие в послеоперационном периоде инфекционные
Осложнения в виде абсцесса мозга, острого и хронического
менингита, ограниченного или диффузного энцефалита
протекают тяжело, трудно поддаются лечению, дают вы-
сокую летальность. Поэтому в комплексном лечении че-
репно-мозговых ранений и их осложнений важное место
принадлежит рациональному использованию антибиоти-
ков.
Для профилактики и лечения инфекционных осложне-
ний черепно-мозговых ран внутримышечное введение анти-
биотиков неэффективно, так как они недостаточно прони-
кают через гематоэнцефалический барьер. Поэтому анти-
биотики должны вводиться непосредственно в мозговую
рану, в омывающую мозг спинно-мозговую жидкость
(люмбальные пункции) или в сонные артерии.
Применение пенициллина и стрептомицина указанными
способами опасно. Эти препараты оказывают токсическое
действие на мозг, вызывая эпилептиформные припадки, а
иногда и смерть раненого.
Наименьшей токсичностью, достаточно широким и из-
бирательным спектром действия обладают канамицин,
полимиксин-М, левомицетин-сукцинат и некоторые другие
(см. табл. 11).
Таблица II
Дозировка антибиотиков в тыс. ЕД и пути их введения
для профилактики и лечения инфекционных осложнений
черепно-мозговых ран
Наименование антибиотика В рану мозга Интралюмбально Интрака- ротидно В полость абсцесса
П л П л Л Л
Канамицин 50 100 25—50 50—100 250 100
Мономицин 25 50 10—50 50—75 250 100
Неомицин 10 25 — 25 250 50
Левомицетин- 50 100 25—50 50—100 250 100
сукцинаг Полимиксин-М 50 100 25—50 50—100 250 100
0 леандомицин — 25 — 5—50 100 50
Морфоциклин — 25 — 5—25 100 25
Олеоморфоцик- — 25 — 5—25 100 25
ЛИН Цепорин 10 — 20—40 100 -ю 25
Линкомицин — 25 — 20—50 100
Ампициллин — — — 20—40 100 10
Оксациллин — — — 20—40 100 10
Примечание. П — профилактические дозы; -Л — лечебные дозы
231
При интралюмбальном применении антибиотики пред-
варительно разводятся в изотоническом растворе хлорида
натрия, смешиваются в шприце с ликвором раненого, за-
тем медленно вводятся в спинномозговой канал.
В послеоперационном периоде, если у раненого появ-
ляются признаки повышения внутричерепного давления,
проводится дегидратирующая терапия (парентеральное
введение раствора маннитола, уроглюка, гипертонических
растворов глюкозы и хлорида натрия, применение диуре-
тических средств, разгрузочных люмбальных пункций
и др.). При гипотензивном синдроме осуществляется борь-
ба с ликвореей, назначается внутривенное введение изото-
нических солевых растворов, обильное питье.
Продолжающемуся после операции истечению мозго-
вого детрита препятствовать не следует, так как оно сви-
детельствует о самоочищении раны.
Лечение при первичных (ранних) протрузиях мозга за-
ключается в отграничении зоны выпячивания мозга повяз-
кой с ватно-марлевым кольцом и проведении дегидрати-
рующей терапии в целях понижения внутричерепного дав-
ления. Через несколько дней лечения пролабировавший
участок мозга покрывается грануляциями и начинает
уменьшаться.
Лечение вторичных (поздних) протрузий мозга должно
быть направлено на ликвидацию прогрессирующего гной-
но-воспалительного процесса. При ущемлении выбухшего
участка мозга в костной ране показано ее расширение.
При установлении диагноза абсцесса мозга показано
срочное оперативное вмешательство, несмотря даже на тя-
желое общее состояние больного. Чаще всего полость абс-
цесса широко вскрывают и дренируют. Иногда применяют
повторные пункции абсцесса с отсасыванием гноя и про-
мыванием гнойной полости растворами антисептиков и
антибиотиков. В тех редких случаях, когда у гнойника
мозга имеется более или менее прочная капсула, абсцесс
может быть удален вместе со своей оболочкой.
Основу комплексного лечения менингита составляют
ежедневные спинномозговые пункции для удаления
4,0—4,5 мл ликвора и введения лечебных доз антибиоти-
ков. При менингоэнцефалите разгрузочные люмбальные
пункции производят реже и прекращают, если определяет-
ся пониженное ликворное давление. Положительное лечеб-
ное действие оказывают трансфузии свежецитратной до-
норской крови и прямые переливания.
232
Закрытые повреждения черепа и мозга
Закрытые черепно-мозговые травмы характеризуются
повреждением головного мозга, иногда и костей черепа,
в то время как покровы головы остаются целыми или рана
имеет поверхностный характер (нет повреждения апонев-
роза головы).
Закрытые травмы черепа и мозга возникают в резуль-
тате непосредственного воздействия ударной волны при
взрыве, при отбрасывании тела и ударе головой, при тупых
травмах головы вторичными снарядами, во время обвалов
защитных сооружений, строений и т. п. Этот вид травмы
сопровождается клинической картиной сотрясения, ушиба,
сдавления мозга, нередко сопутствующими повреждения-
ми других органов тела.
Выделяют три основных вида закрытых повреждений
головного мозга:
— закрытую травму мозга (ЗТМ), сопровождающуюся
симптомами сотрясения мозга. Сокращенно: ЗТМ—сотря-
сение;
— закрытую травму мозга, сопровождающуюся симп-
томами ушиба мозга (легкой, средней и тяжелой степени):
ЗТМ — ушиб (I, II, III степени);
— закрытую травму мозга, сопровождающуюся симп-
томами нарастающего сдавления головного мозга:
ЗТМ — сдавление.
В диагнозе следует указать также вид и локализацию
имеющегося закрытого перелома костей черепа.
Сотрясение мозга определяется на основании кратко-
временной (менее 10 мин) или более длительной потери
сознания, ретро- и антеградной амнезии, иногда медлен-
ного выхода пострадавшего из состояния оглушения. Ха-
рактерны жалобы на общую слабость, головную боль, раз-
дражительность, плохой сон. При исследовании выявляют-
ся вегетативные расстройства, астения, иногда сдвиги в
психическом состоянии.
В остром периоде такого вида травмы показана люм-
бальная пункция. При обнаружении в ликворе примеси
крови следует считать, что у пострадавшего имеется более
тяжелое повреждение — ушиб головного мозга, субарах-
ноидальное кровоизлияние.
Ушиб мозга легкой степени характеризуется непродол-
жительной (10—15 мин) потерей сознания, коротким
(2—3 сут) периодом общемозговых нарушений и очаговы-
233
ми симптомами в виде рефлекторной асимметрии, легких
парезов.
Ушиб мозга средней тяжести сопровождается более
выраженными общемозговыми симптомами, более дли-
тельной потерей сознания. Очаговые симптомы (пониже-
ние слуха, нарушение зрения, парезы и др.) позволяют
установить локализацию повреждения мозга.
При ушибах мозга тяжелой степени пострадавшие на-
ходятся в сопорозном или прекоматозном состоянии, а при
повреждении стволовых отделов — в состоянии мозговой
комы. Основными видами расстройств в этих случаях яв-
ляются нарушения частоты, ритма и глубины дыхания,
сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия, реже —
тахикардия; гипертония, реже — снижение давления), на-
рушение терморегуляции (гипертермия).
Сдавление мозга при закрытых травмах развивается в
результате образования внутричерепных гематом (эпиду-
ральных, субдуральных, внутримозговых, внутрижелудоч-
ковых), смещения в сторону мозга костных отломков (за-
крытые вдавленные переломы), развития острого отека и
набухания мозга.
Источником внутричерепного кровотечения чаще всего
является средняя оболочечная артерия, реже—повреж-
денные вены. Компрессионный синдром при артериальном
кровотечении развивается быстрее, чем при венозном.
Эпидуральные гематомы выявляются обычно раньше суб-
дуральных, так как объем подоболочечного пространства
черепа превышает объем эпидурального.
Оболочечные гематомы встречаются чаще внутримоз-
говых, которые образуются главным образом при перело-
мах костей основания черепа и локализуются обычно в
лобной и теменной долях.
Давление на мозг излившейся кровью проявляется в
виде очаговых и общемозговых симптомов, которым в ряде
случаев предшествует той или иной продолжительности
период мнимого благополучия («светлый промежуток»).
Наличие «светлого промежутка» перед поздней или по-
вторной потерей сознания является достоверным симпто-
мом. Однако пострадавший может поступить под наблю-
дение врача тогда, когда «светлый промежуток» миновал,
а установить наличие его по данным анамнеза не всегда
удается. Кроме того, диагноз, обусловленный таким анам-
незом может оказаться запоздалым, так как нередко уста-
навливается в периоде наступившей декомпенсации,
234
Ранними признаками нарастающего сдавления мозга
являются; общая заторможенность при сохранившемся со-
знании и ориентировке пострадавшего, гиперемия лица,
головная боль в определенной области, стремление лечь
на больную сторону. Часто больные держатся рукой за
голову в области повреждения. При неврологическом ис-
следовании отмечается разница в реакции зрачков на свет,
предшествующая появлению анизокории, понижение мы-
шечной силы, быстрая утомляемость конечности, предшест-
вующая ее парезу. При динамическом исследовании может
быть выявлена довольно характерная для нарастающего
сдавления мозга триада признаков: артериальная гипер-
тония, брадикардия и ликворная гипертензия.
Достоверными клиническими признаками для топиче-
ской диагностики внутричерепных гематом являются:
стойкое расширение зрачка и парез мимических мышц на
стороне поражения, гемипарез и отсутствие брюшных реф-
лексов на противоположной стороне и некоторые другие
симптомы.
У пострадавших со сдавлением или тяжелым ушибом
мозга на фоне общемозговой симптоматики определяются
также оболочечные симптомы (ригидность затылочных
мышц, симптом Кернига и др.).
Ранней диагностике внутричерепных гематом способст-
вует проведение эхоэнцефалографии, выявляющей смеще-
ние срединных структур головного мозга в сторону, про-
тивоположную локализации кровоизлияния.
Помимо неврологических симптомов закрытой черепно-
мозговой травмы необходимо учитывать и повреждения
костей черепа. При переломах свода иногда можно обна-
ружить на ощупь дефект или вдавление кости. Признака-
ми перелома основания черепа являются кровоизлияние в
ретробульбарную клетчатку (экзофтальм) или в клетчатку
век (симптом «очков»), а также подкожная эмфизема в
области лба, истечение спинномозговой жидкости и крови
из уха, из носа. Однако решающее диагностическое значе-
ние имеет рентгенологическое исследование черепа.
Принципы медицинской сортировки и этапного лечения
пострадавших с закрытыми повреждениями черепа и мозга
Первая медицинская помощь. Первая медицинская по-
мощь при закрытых травмах черепа и мозга сводится к
предупреждению аспирации рвотных масс у пострадавших,
235
потерявших сознание, к выносу их с поля боя в положении
лежа.
Первая врачебная помощь. При оказании первой вра-
чебной помощи должны быть проведены мероприятия, на-
правленные на нормализацию и поддержание жизненно
важных функций с помощью дыхательных и сердечно-со-
судистых аналептиков. При нарушении дыхания произво-
дится прошивание и фиксация языка, ваго-симпатическая
новокаиновая блокада, трахеостомия, искусственная вен-
тиляция легких.
Пострадавшим с признаками ликвореи из носа и на-
ружного слухового прохода (открытый перелом основания
черепа) надо ввести внутримышечно антибиотики, столб-
нячный анатоксин. По показаниям производится катетери-
зация мочевого пузыря.
Для сравнительной оценки неврологического состояния
на последующих этапах эвакуации в первичный медицин-
ский документ помимо ориентировочного диагноза крайне
желательно внести отметки о сохранности или утрате та-
ких важных функций, как возможность контакта, наруше-
ние речи, зрения, слуха, памяти и др. Тяжело пострадав-
шие должны быть эвакуированы в первую очередь в поло-
жении лежа. В пути они нуждаются в наблюдении для пре-
дупреждения аспирации рвотных масс.
Квалифицированная медицинская помощь. При меди-
цинской сортировке выделяются прежде всего пострадав-
шие с клиническими признаками компрессии мозга в ре-
зультате продолжающегося внутричерепного кровотечения
(вторичное сдавление мозга) и деформации черепной ко-
робки (первичное сдавление). Эти пострадавшие нуждают-
ся в квалифицированной хирургической помощи по неот-
ложным показаниям и направляются в операционную в
первую очередь.
Пострадавшие, не нуждающиеся в срочной операции,
но имеющие тяжелые нарушения дыхания и функций сер-
дечно-сосудистой системы, т. е. не способные перенести
дальнейшее транспортирование, направляются либо в про-
тивошоковую, где им производится искусственная вентиля-
ция легких и другие реанимационные мероприятия, либо
(агонирующие) в госпитальную палату, где получают
симптоматическое лечение.
Все остальные пострадавшие с закрытой травмой чере-
па и мозга подлежат эвакуации в госпитальную базу.
Пострадавшие с сотрясением головного мозга без вы-
раженных клинических проявлений направляются в госпи-
236
таль для легкораненых. Другие пострадавшие как с со-
трясением, так и с различными степенями ушиба мозга
эвакуируются в неврологический госпиталь. Остальные
(с признаками перелома костей черепа, с подозрением на
нарастающую компрессию мозга) должны быть доставле-
ны в специализированное лечебное учреждение для ранен-
ных в голову, шею и позвоночник.
Оперативное лечение пострадавших с закрытой череп-
но-мозговой травмой на этапе квалифицированной меди-
цинской помощи заключается в декомпрессивной трепана-
ции черепа, в удалении гематом и остановке кровотечения.
Операция может быть выполнена либо под местной
инфильтрационной анестезией, либо под наркозом (в за-
висимости от состояния больного).
Трепанация производится на стороне очаговой симпто-
матики сдавления головного мозга. При пальпаторном оп-
ределении перелома костей черепа и соответствующей ему
односторонней очаговой симптоматике трепанация осу-
ществляется в области костного повреждения. В случае
затруднений в определении локализации сдавления мозга
производится трефинация — операция наложения диагно-
стических фрезевых отверстий на черепе.
Для обнажения кости в любом случае предпочтительны
линейные разрезы мягких тканей, направленные от осно-
вания к своду черепа.
При обнаружении вдавленного перелома свободные
костные отломки удаляются. В целях декомпрессии мозга
костная рана расширяется, края ее выравниваются кусач-
ками. Необходимо убедиться в целости твердой мозговой
оболочки, в отсутствии гематомы под ней. Если оболочка
повреждена, ее зашивают, предварительно перевязав кро-
воточащие сосуды. Операционная рана покровов черепа
зашивается наглухо с оставлением между швами дрена-
жей из резиновых полосок.
Если во время операции обнаружена трещина черепа,
тем более если через нее имеется истечение крови, указы-
вающее на эпидуральную гематому, производится трепана-
ция в области линейного перелома. Гематома удаляется,
останавливается кровотечение. Твердая мозговая оболочка
вскрывается линейным или крестообразным разрезом толь-
ко для удаления субдуральной гематомы, о чем свидетель-
ствует синюшная окраска, напряжение оболочки, отсутст-
вие ее пульсации. После гемостаза операция заканчивает-
ся наложением швов на твердую мозговую оболочку и
рану мягких тканей черепа.
237
При отсутствии перелома череп трепанируют фрезой,
руководствуясь очаговой симптоматикой. Небольшое тре-
панационное отверстие позволяет обнаружить эпи- и суб-
дуральную гематому. Иногда в поисках ее необходимо
просверлить череп в двух-трех местах на одной стороне
и произвести трефинацию на противоположной.
В том случае когда гематома одной стороны черепа
удалена, но пульсация мозга не восстанавливается, состоя-
ние больного не улучшается, необходимо произвести тре-
панацию на другой стороне. Если на противоположной
стороне черепа гематомы нет или она обнаружена и тоже
удалена, а непосредственный эффект декомпрессии все-
таки сомнителен, можно заподозрить сдавление мозга
внутримозговым или внутрижелудочковым кровоизлияни-
ем. Однако от поиска таких гематом хирургу, не имеюще-
му специальной подготовки, следует воздержаться, огра-
ничив вмешательство двусторонней декомпрессивной тре-
панацией.
Больные, перенесшие трепанацию, считаются нетранс-
портабельными (при отсутствии авиатранспорта) в тече-
ние 3 нед.
В послеоперационном периоде они получают лечение,
направленное на понижение внутричерепного давления
(дегидратирующая терапия), а также анальгетики, седа-
тивные препараты, средства против дыхательных рас-
стройств и нарушений кровообращения, холод на голову,
антибиотики.
Специализированная медицинская помощь. В специа-
лизированных лечебных учреждениях производится полное
обследование каждого пострадавшего с закрытой черепно-
мозговой травмой с обязательной рентгенографией че-
репа.
В госпиталях для раненных в голову, шею и позвоноч-
ник осуществляется оперативное лечение в первую очередь
по поводу внутричерепного кровотечения со сдавлением
мозга.
При наличии признаков нарастающего сдавления мозга
не следует откладывать операцию, ожидая выраженной
клинической картины. В сомнительных случаях, когда не
удается решить, чем обусловлена тяжесть состояния (внут-
ричерепным кровотечением, или резко выраженным отеком
мозга, или тем и другим вместе), целесообразно решиться
на диагностическую трепанацию, которая не ухудшит со-
стояние больного.
238
Неясная или двусторонняя симптоматика сдавления
мозга, особенно при обнаружении значительной примеси
крови в ликворе (люмбальная пункция), позволит заподо-
зрить кровоизлияние в желудочки мозга. В этих случаях
показана диагностическая вентрикулопункция. Обнару-
женная в желудочке мозга жидкая кровь аспирируется,
полость желудочка промывается через пункционную иглу
физиологическим раствором.
Хирургическое вмешательство производится также при
вдавленных закрытых переломах костей черепа в целях
удаления смещенных в полость черепа костных отломков.
Если у оперируемого нет угрозы развития внутричерепной
гипертензии и его состояние удовлетворительное, допусти-
ма первичная пластика костного дефекта свода черепа с
помощью специальных быстротвердеющих пластмасс (про-
такрил, стиракрил и др.).
Во всех случаях тяжелых закрытых черепно-мозговых
травм показаны люмбальные пункции для измерения лик-
ворного давления и лабораторного изучения спинномозго-
вой жидкости. Если при пункции обнаруживается ликвор-
ная гипертензия, то спинномозговую жидкость медленно
выпускают (лучше под контролем манометра), доводя дав-
ление ликвора до нормального (100—120 мм вод. ст.). Ме-
тодика консервативного лечения определяется прежде все-
го уровнем этого давления.
При травмах, сопровождающихся повышенным внутри-
черепным давлением, проводится дегидратирующая тера-
пия: гипертонические растворы глюкозы, хлорида натрия,
сернокислой магнезии, новурит, маннитол, уроглюк, гли-
церин, повторные разгрузочные люмбальные пункции. При
гипотензионном синдроме показано гидратирующее лече-
ние (внутривенно — физиологический раствор хлорида
натрия, 5% раствор глюкозы, обильное питье и др.).
Переломы основания черепа с повреждением стенок
придаточных пазух носа и уха, осложненные ликвореей,
необходимо расценивать как открытые, проникающие по-
вреждения. В этих случаях существует реальная угроза
вторичного инфицирования полости черепа, развития ме-
нингита, менингоэнцефалита. Такие пострадавшие нуж-
даются в профилактической антибиотикотерапии.
Особое внимание должно быть обращено на профилак-
тику и лечение пневмонии — частого осложнения клиниче-
ского течения тяжелых черепно-мозговых травм.
Глава IX
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
Следует различать пулевые, осколочные, слепые, сквоз-
ные, касательные ранения, а также изолированные и соче-
танные с повреждениями других областей тела и комби-
нированные повреждения (ранение + ожог, ранение + ра-
диационные поражения) и др.
Повреждения носа и придаточных пазух
Повреждения носа и придаточных пазух делят на за-
крытые (ушибы, закрытые переломы) и открытые (ра-
ны).
Тупые травмы наружного носа нередко приводят к ис-
кривлениям и западениям спинки и скатов носа, деформа-
ции носовой перегородки.
Травма носа часто сопровождается носовым кровотече-
нием, затрудненным носовым дыханием, иногда слезотече-
нием, а при переломе корня носа (ситовидная пластин-
ка)— ликвореей. Перелом ситовидной пластинки угрожа-
ет проникновением микрофлоры из полости носа в
полость черепа и развитием внутричерепных осложнений
(менингиты, абсцесс лобной доли мозга). Частыми ослож-
нениями являются гематома и абсцесс носовой перегород-
ки, а они могут сопровождаться периоститом и перихонд-
ритом. Осложнения травмы носа флегмоной, тромбозом
лицевых вен и кавернозного синуса протекают при симп-
томах септикопиемии.
Диагностика повреждений основывается на наружном
осмотре (припухлость, изменение цвета тканей, деформа-
ция), пальпации (болезненность, подвижность и хруст ко-
стей носового скелета) и рентгенографии.
Раны носа могут быть изолированными и сочетанными,
непроникающими и проникающими (в полость носа, при-
240
даточные пазухи и смежные органы). Непроникающие
ранения чаще бывают касательными или слепыми, поверх-
ностными с повреждением лишь мягких тканей или более
глубокими, когда повреждается и костно-хрящевой скелет
носа. Диагноз ставится на основании данных наружного
осмотра (наличие раны, наружного и носового кровотече-
ния), пальпации тканей в окружности раны, зондирования
и эндоназального осмотра, функциональных исследований
(дыхание, обоняние) и рентгенографии.
Проникающие ранения носа могут быть сквозными или
слепыми. При сквозных пулевых ранениях образуется ра-
невой канал с входным и обычно большим по размерам
выходным отверстием. Еще большие разрушения с отры-
вом мягких тканей и костных частей происходят при оско-
лочных ранениях. В таких случаях наблюдается отсутст-
вие всего наружного носа или отдельных его частей.
Часто повреждения носа сочетаются с повреждением
придаточных пазух, стенок глазниц, слезопроводящих пу-
тей и других окружающих тканей.
Проникающие ранения носа, как правило, сопровож-
даются носовым кровотечением, иногда очень сильным и
упорным. В ряде случаев наблюдается подкожная эмфи-
зема век, лица, шеи и появление синхронно с выдохом
пузырьков воздуха. Иногда возникает кратковременная
потеря сознания, повышается температура.
На рентгенограммах определяются локализация и мас-
штабы повреждения костного скелета, смещение костных
отломков, инородные тела.
Ранения придаточных пазух носа
Различают непроникающие и проникающие ранения.
Они могут быть изолированными и сочетанными, когда в
зону повреждения вовлекаются соседние органы. При не-
проникающих ранениях чаще всего речь идет о поврежде-
ниях поверхностно расположенных придаточных пазух —
лобной, верхнечелюстной и передних клеток решетчатого
лабиринта.
Эти ранения часто характеризуются выраженным кос-
метическим дефектом лица, наличием инородных тел в
придаточных пазухах и высокой степенью микробного за-
грязнения. В результате у части таких раненых развива-
ются флегмоны глазницы, менингиты, абсцессы мозга
и т. п. Наиболее тяжело протекают ранения основной па-
16 Зак. 2490 241
зухи (близость к внутренней сонной артерии, зрительным
нервам и кавернозным синусам).
В клиническом течении ран придаточных пазух носа
различают три периода. Первый период характеризуется
явлениями, вызванными непосредственно ранением. К ним
относятся наружное носовое кровотечение, а также реак-
ция центральной нервной системы. У тяжелораненых носо-
вое кровотечение не всегда обнаруживает себя, ввиду того
что кровь из носа стекает в носоглотку, заглатывается и
иногда вызывает рвоту.
Для второго периода характерно развитие местных и
общих реактивных явлений. Местные изменения заклю-
чаются в припухлости тканей вокруг раны и появлении
на 2—3-е сутки раневого отделяемого серозно-кровянисто-
го характера, на 3—4-е сутки — признаков гнойного вос-
паления.
Третий период — заживление ран или появление ослож-
нений, возможно развитие синусита, остеомиелита, образо-
вание стойких свищей и др.
Последствием ранений носа, верхнечелюстной пазухи,
слезного мешка и слезно-носового канала нередко являет-
ся сужение или полное заращение слезного мешка и слез-
но-носового канала. При всех сочетанных повреждениях
носа, придаточных пазух и глазницы необходим^ специа-
лизированная офтальмологическая хирургическая помощь.
Ранения верхнечелюстной пазухи нередко сочетаются с
повреждениями жевательного аппарата. В таких случаях
необходимо обращать внимание на состояние дыхания, так
как при реактивном отеке гортани и глотки и западении
языка возможна асфиксия. Почти постоянным симптомом
является нарушение жевания и глотания, реже — попада-
ние пищи в нос через поврежденное твердое небо или верх-
нечелюстную пазуху.
Сочетанные ранения придаточных пазух и глазницы
Различают ранения носа, пазух и глазницы с повреж-
дением глазного яблока и без повреждения его. При на-
зоорбитальных ранениях характерен внешний вид — выра-
женная припухлость мягких тканей и гематома в области
глазницы.
Травма глазнично-наружных стенок в большинстве слу-
чаев сопровождается эмфиземой клетчатки глазницы и век,
смещением глазного яблока и экзофтальмом.
242
Этапное лечение пострадавших с травмами носа й
придаточных пазух носа
На всех этапах медицинской эвакуации до госпиталь-
ной базы медицинская помощь ЛОР-раненым и больным
будет оказываться не отоларингологами, а врачами обще-
го хирургического профиля.
С целью ускорить помощь в соответствии со степенью
нуждаемости в ней каждого пострадавшего и реальными
возможностями медицинской службы сортировка прово-
дится на каждом этапе.
На этапах до специализированного госпиталя выде-
ляются следующие группы:
— раненые, представляющие опасность для окружаю-
щих (с заражениями раны ОВ, загрязнением одежды и
поверхности тела радиоактивными веществами). Эта груп-
па подлежит направлению на площадку санитарной обра-
ботки;
— раненые, нуждающиеся в неотложных мероприятиях
первой врачебной или квалифицированной помощи (кро-
вотечение, асфиксия, шок); направляются в перевязочную
или операционную;
— раненые, не нуждающиеся в неотложных мероприя-
тиях на данном этапе; направляются на следующий этап
медицинской эвакуации, из ПМП — в медсанбат или ПГБ;
— легкораненые, подлежащие возвращению в часть или
оставлению в команде выздоравливающих;
— агонирующие.
Самопомощь и взаимопомощь. При ушибах приложить
холод на область носа (снег, лед, холодная вода). Носо-
вое кровотечение останавливается зажатием ноздрей. На
рану наложить асептическую повязку из индивидуального
перевязочного пакета.
Раненый не должен заглатывать кровь, затекающую в
рот и глотку.
Доврачебная помощь. Ввести ватные тампоны в крово-
точащую носовую полость. Наложить пращевидную по-
вязку, холод на область носа, давящую повязку на наруж-
ную рану.
Первая врачебная и квалифицированная помощь. Оста-
новка носового кровотечения осуществляется с помощью
передней тампонады петлевидным тампоном, а при недо-
статочности ее производится и задняя тампонада. Перед-
няя тампонада носа производится после предварительного
обезболивания слизистой оболочки носа 5—10% раство-
16*
243
ром новокаина или 2% раствором дикаина. Нос расширяют
створчатым зеркалом, в носовую полость корнцангом вво-
дят сложенный вдвое пропитанный вазелиновым маслом
марлевый (петлевой) тампон шириной 2 см, который за-
полняется меньшими по длине вставочными тампонами.
Накладывается горизонтальная пращевидная повязка.
При удалении петлевидного тампона сначала извлека-
ют внутренние тампоны, а затем уже марлевую петлю.
При задней тампонаде носа для проведения тампона в
носоглотку пользуются резиновым катетером или отрезком
любой резиновой трубки соответствующего диаметра. Пос-
ле анестезии резиновый катетер проводят под контролем
зрения через соответствующую носовую полость в рот.
Выступающий в рот конец катетера захватывают корн-
цангом и выводят через рот наружу. К этому концу кате-
тера прикрепляют двойную шелковую нить от заранее при-
готовленного тампона, у которого имеется еще третья нить.
Катетер выводят обратно из носовой полости, и он увлекает
за собой двойную нить и тампон. Тампон следует протал-
кивать слегка указательным пальцем (или инструментом),
введенным в рот пострадавшего. За двойную нить тампон
подтягивают к хоанам, после чего производят переднюю
тампонаду носа. Концы двойной нити в области ноздрей
завязывают над марлевым валиком. Одиночную нить, вы-
ступающую из полости рта и предназначенную для удале-
ния тампона из носоглотки, закрепляют липким пласты-
рем на щеке. При удалении тампонов вначале извлекают
передние тампоны, а затем — носоглоточный.
При передней и задней тампонаде носа тампоны не
следует держать без смены более 2 сут во избежание ин-
фицирования среднего уха. В целях восстановления формы
наружного носа при переломе его стенок необходима эк-
стра- или эндоназальная редрессация смещенных костных
и хрящевых отломков. Во всех случаях после редрессации
смещенных отломков необходимо произвести петлевую
тампонаду обеих полостей носа и наложить давящую,
липкопластырную или гипсовую повязку для фиксации от-
ломков в нормальном положении.
При гематоме и абсцессе носовой перегородки произ-
водится вскрытие с последующим дренированием полости.
Пострадавших с переломом стенок придаточных пазух
без смещения отломков следует лечить консервативно.
Поверхностные раны носа не нуждаются в хирургиче-
ской обработке, при этом ограничиваются смазыванием
краев раны йодной настойкой и наложением асептической
244
повязки. Рваные раны должны подвергаться щадящей хи-
рургической обработке с иссечением только нежизнеспо-
собных тканей с накладыванием первичного шва, а когда
сближение краев раны сопряжено с большим натяжением,
накладывают так называемые направляющие швы. Хирур-
гическая обработка заканчивается наложением вертикаль-
ной пращевидной повязки.
Кровотечение из наружной раны останавливают во вре-
мя хирургической обработки. При необходимости приме-
няют общие гемостатические средства. При сильных и
упорных носовых кровотечениях и неэффективности при-
менения гемостатических мероприятий прибегают к пере-
вязке наружной сонной артерии.
Осуществляют мероприятия, препятствующие образо-
ванию синехии и сужению носовых ходов, для этой цели
противоположно лежащие участки слизистой оболочки
должны быть разъединены тонкой резиновой или полиэти-
леновой полоской.
При травмах в области ноздрей для профилактики ат-
резий и сужения их в преддверие носа вводится короткий
отрезок резиновой дренажной трубки, прошитой шелковой
нитью для фиксации снаружи.
Ранения придаточных пазух и глазницы без поврежде-
ния глазного яблока подлежат обычной хирургической об-
работке с наложением направляющих швов на мягкие тка-
ни в области носа, пазух и век. При слепых ранениях ино-
родное тело подлежит удалению.
При определении показаний к удалению инородных
тел из ЛОР-органов целесообразно пользоваться так на-
зываемой четвертой схемой, предусматривающей следую-
щую тактику:
1. Инородные тела, вызывающие расстройство и легко
удаляемые, подлежат удалению; легкодоступные и не вы-
зывающие расстройств удаляются при благоприятной
обстановке, при настойчивом желании пациента или в це-
лях профилактики будущих осложнений.
2. Извлечение трудноудаляемых и не вызывающих рас-
стройств инородных тел может быть отложено.
3. Удаление труднодоступных инородных тел и вызы-
вающих расстройства должно определяться сопоставимо-
стью опасности операции и опасности расстройств. Если
операция является жизненно опасной, а возникающее рас-
стройство не угрожает жизни раненого, то предпочтитель-
но не делать операции.
245
Специализированная ЛОР-помощь. В специализирован-
ном госпитале для раненных в голову, шею и позвоночник
сортировка ведется в приемном отделении, а затем в ЛОР-
отделении.
При сортировке в приемном отделении выделяются:
— нуждающиеся в неотложной специализированной
ЛОР-помощи (с кровотечением, трахеостомированные с
тампонадцй рта и глотки, с признаками асфиксии и др.);
направляются в ЛОР-отделение в первую очередь;
— подлежащие направлению в диагностическое отде-
ление для уточнения диагноза повреждения и определения
ведущего профиля поражения (сочетанные повреждения
ЛОР-органов с повреждениями черепа, глаз, челюстно-ли-
цевой области и др.);
— подлежащие направлению в ЛОР-отделение во вто-
рую очередь;
— подлежащие переводу в ГЛР.
В ЛОР-отделении выделяются:
— ЛОР-раненые, подлежащие после хирургической об-
работки лечению в данном госпитале до определяющего
исхода со сроком лечения 2—3 мес; направляются в гос-
питальные палаты;
— подлежащие переводу в ГЛР, после хирургической
обработки (легкораненные в ЛОР-органы, не требующие
специализированной помощи);
— ЛОР-раненые, подлежащие эвакуации в госпитали
тыла страны, т. е. ЛОР-раненые, потерявшие бое- и трудо-
способность, а также требующие длительного (более
3 мес) лечения;
— ЛОР-раненые, подлежащие (после обработки) пе-
реводу в другие отделения госпиталя.
В специализированном госпитале проводится оконча-
тельная остановка носового кровотечения и кровотечения
из наружной раны (тампонада, лигирование сосуда в ра-
не, перевязка магистрального сосуда, возмещение крово-
потери).
Профилактика внутриносовых синехий и деформации,
воспалительных раневых осложнений осуществляется вве-
дением антибиотиков и столбнячного анатоксина (если он
не был введен на предыдущих этапах), дачей сульфанил-
амидных препаратов, проведение всего комплекса противо-
шоковых мероприятий.
Производится редрессация смещенных костных отлом-
ков носового скелета и придаточных пазух, первичная хи-
246
рургическая обработка ран носа и придаточных пазух,
которая заключается в производстве типичных (по Киллиа-
ну, Кальдвель — Люку, Денкеру и др.) или модифициро-
ванных операций с удалением размозженных и загрязнен-
ных некротических участков, костных отломков и инород-
ных тел. При более поздней хирургической обработке,
когда присоединилась раневая инфекция, придаточные па-
зухи вскрываются и тщательно удаляется все патологиче-
ское содержимое. Операцию заканчивают образованием
широкого соустья пазухи с полостью носа. Наружная рана
зашивается.
Повреждения органа слуха
В современной войне повреждения органа слуха будут
весьма разнообразными, причем кроме ранений значитель-
ную группу составят также различные закрытые травмы.
Ушибы органа слуха будут возникать главным образом
в результате воздействия ударной волны ядерного взрыва,
вторичных снарядов. При этом возможно повреждение не
только наружных частей (ушной раковины, наружного
слухового прохода, мягких тканей сосцевидной области),
но и более глубоких отделов уха, что может приводить к
переломам височной кости с нарушением целости среднего
и внутреннего уха, сотрясению тонких нейроэпителиальных
структур внутреннего уха и т. д.
При ушибах ушной раковины возникают отогематомы,
характеризующиеся длительным течением и частым раз-
витием рецидивирующего перихондрита, что требует неза-
медлительных хирургических вмешательств, так как у та-
ких пораженных нередким осложнением явится развитие
деформаций ушной раковины, которые требуют производ-
ства пластических операций.
В случаях перелома височной кости выявляются симп-
томы перелома основания черепа (кровоизлияние в сосце-
видной области, кровотечение из уха, ликворея), снижение
слуха вплоть до полной глухоты, иногда вестибулярные
расстройства и парез лицевого нерва.
При огнестрельных ранениях тяжесть повреждения оп-
ределяется топографией и размерами раневого канала, а
также наличием и локализацией инородных тел. Большое
влияние на течение раневого процесса оказывает время и
характер оказанной помощи.
В зависимости от локализации ранения поверхностной
зоны уха делят:
247
— на раны ушной раковины (с повреждением хряща
или только кожных покровов);
— на раны наружного слухового прохода;
— на раны области сосцевидного отростка. Возможны
также различные сочетания ранений указанных локализа-
ций.
Ранения ушной раковины и наружного слухового про-
хода обычно сопровождаются умеренным кровотечением
из ветвей наружной сонной артерии и сопровождающих
их венозных сосудов.
Чаще всего при этом источником кровотечения являют-
ся поверхностная височная, задняя ушная и затылочная
артерии. Такие ранения нередко сопровождаются повреж-
дениями сустава нижней челюсти, околоушной слюнной
железы, ветвей лицевого нерва, мышц и сухожилий.
Ранения наружного уха характеризуются резким огра-
ничением подвижности нижней челюсти, выделением слю-
ны из раны и парезом или параличом лицевых мышц.
В более поздние сроки могут возникать воспалительные и
некротические процессы этой области (нагноения, отогема-
томы, перихондрит, гнойный средний отит и др.). В слу-
чаях более глубокого распространения инфекции эти по-
вреждения могут привести к лабиринтиту и внутричереп-
ным осложнениям.
При ранениях глубоких зон уха повреждаются стенки
и содержимое барабанной полости, антрум, ячейки сосце-
видного отростка, слуховая труба и ушной лабиринт. Не-
редко такие ранения сопровождаются переломом основа-
ния черепа. Глубокие ранения уха могут вызвать сильное
кровотечение из внутренней сонной артерии и мозговых
синусов. Диагноз ранения глубоких зон уха основывается
на данных отоскопии, рентгенографии, функциональных
исследований, включая исследование функции черепно-
мозговых нервов. Для определения характера внутриче-
репных повреждений у части раненых необходимо осу-
ществлять также зондирование, рентгенографию в спе-
циальных позициях, контрастную рентгенографию и
томографию.
Специфическими травмами ЛОР-органов, объединен-
ными под названием ЛОР-контузий, являются акутравма,
баротравма, вибротравма, акцелеротравма и аффекто-
травма.
Акутравма возникает вследствие воздействия на орган
слуха и весь организм сильных звуков. В результате вна-
248
чале появляется дискантовая, а затем смешанная туго-
ухость.
Баротравма уха и придаточных пазух носа возникает
при перепадах давления (артстрельба, взрывы снарядов,
бомб и т. д.).
Особенно выражена баротравма при взрыве термоядер-
ного оружия. Она может иметь различную степень: от
ощущения давления и боли в ухе до значительных морфо-
логических нарушений — кровоизлияний в барабанную пе-
репонку и ее разрыва. Разрыв барабанной перепонки воз-
никает при перепаде давления в 1/3 атмосферы и иногда в
последующем приводит к развитию среднего отита. При
значительных перепадах давления (например, в реактив-
ных самолетах) у летчиков могут развиваться так назы-
ваемые аэросинуиты, при которых страдают главным об-
разом лобные пазухи, сообщающиеся с носом иногда через
узкий канал.
Вибротравма часто сопутствует акутравме, является
адекватным раздражителем для ушного лабиринта и цент-
ральной нервной системы. Она проявляется слуховыми и
вестибулярными расстройствами, а также рядом общих
нарушений (вибрационная болезнь).
Акцелеротравма возникает в результате действия уско-
рения. Она часто будет встречаться при отбрасывании лю-
дей ударной волной ядерного взрыва, в воздушно-десант-
ных войсках в результате динамического удара при рас-
крытии парашюта, при полете в космических кораблях, в
бронетанковых войсках, во флоте и т. д. При акцелеро-
травме поражается преимущественно отолитовый аппарат.
У пострадавших развивается картина так называемой
морской или воздушной болезни. Порог физиологически
переносимого ускорения для отолитового аппарата равен
0,01. При акцелеротравме ускорение превышает 0,2—0,3 g,
при этом, чем дольше действует ускорение, тем тяжелее
протекает заболевание. При кратковременных воздействи-
ях человек иногда в состоянии переносить ускорение, пре-
вышающее в десятки раз названные показатели.
Аффектотравма (аффектоконтузия) представляет собой
комплекс функциональных расстройств ЛОР-органов цент-
рального, главным образом психогенного происхождения.
У таких пораженных при отсутствии эндоскопически выяв-
ляемой патологии возникают различные функциональные
расстройства ЛОР-органов: глухота, вестибулярные рас-
стройства, анестезия кожи наружных слуховых проходов,
заикание, афония, немота и т. д. Расстройства чувстви-
249
тельностй, как правило, носят двусторонний характер й
часто сопровождаются некоторыми общими нарушениями
центральной нервной системы (например, невозможностью
образовывать новые условные рефлексы).
Этапное лечение раненых с повреждением уха
Самопомощь, взаимопомощь и доврачебная помощь
сводится к наложению на рану асептической (при крово-
течении— давящей) повязки из индивидуального перевя-
зочного пакета.
Первая врачебная помощь. При продолжающемся кро-
вотечении из уха производится тугая тампонада наружно-
го слухового прохода, а при кровотечении из раны — там-
понада ее или наложение лигатуры на кровоточащий со-
суд. Противошоковые мероприятия.
Профилактика развития инфекции ран введением анти-
биотиков, сульфаниламидов и противостолбнячной сыво-
ротки.
Квалифицированная хирургическая помощь. При упор-
ных кровотечениях, сопровождающихся острой кровопоте-
рей, и безуспешности тампонады производится перевязка
сосудов на протяжении (чаще наружной сонной артерии),
а также общая и местная антибиотикотерапия.
Специализированная помощь и лечение при поврежде-
нии органа слуха. Окончательная остановка ушного крово-
течения и кровотечения из наружных ран (тампонада,
лигирование сосудов в ране, перевязка магистральных со-
судов, тампонада сигмовидного синуса по Уайтингу).
При ушибах ушной раковины с образованием отогема-
томы лечение проводят повторными пункциями с после-
дующим наложением давящих повязок. При обширных по-
ражениях хряща или при нагноении отогематомы ее вскры-
вают и опорожняют от патологического содержимого.
Операционную рану дренируют.
При переломах основания черепа чаще всего проводят
консервативное лечение антибиотиками, осмотическими
диуретиками, гипертоническими растворами и гидрокорти-
зоном в целях дегидратации, витаминами, большими доза-
ми 40% раствора глюкозы и другими симптоматическими,
главным образом медикаментозными, средствами при со-
блюдении строгого постельного режима. При нарастающей
внутричерепной гематоме, длительной ликворее из носа
или уха, а также гнойных интракраниальных осложнениях
больных оперируют. При осложнениях ушного происхож-
250
дения осуществляют радикальную операцию на среднем
ухе с широким доступом к черепным ямкам для удаления
инородных тел, гнойников и гематом.
При хирургической обработке ран уха осуществляют
экономное иссечение нежизнеспособных и размозженных
краев раны, а жизнеспособные лоскуты и полуоторванные
части ушной раковины фиксируют направляющими швами.
При повреждении наружного слухового прохода в целях
восстановления его просвета в последний вставляют мяг-
кие поливиниловые или резиновые трубки.
Если хирургическая обработка раны производится в
период присоединения инфекционных осложнений, вмеша-
тельство производят более радикально. Гнойники вскры-
вают; инородные тела, костные отломки, секвестры, гема-
томы и грануляции удаляют; рану тампонируют. Масшта-
бы оперативного вмешательства при этом могут быть
различными: от небольших эндоауральных операций до
широкого вскрытия сосцевидного отростка.
В тех случаях, когда костные стенки наружного слу-
хового прохода оказываются разрушенными на значитель-
ном протяжении, целесообразно в завершение хирургиче-
ской обработки применить кожную пластику свободным
лоскутом на ножке. Заушную рану либо зашивают и даль-
нейшее лечение проводят через наружный слуховой про-
ход, либо (при обширных повреждениях) не зашивают.
В целях сокращения числа осложнений применяют анти-
бактериальную терапию.
При глубоких ранениях уха показаниями к хирургиче-
ской обработке являются наличие в ране крупных нежиз-
неспособных костных отломков, инородных тел, а также
обширных участков повреждения костной ткани. Объем
хирургической обработки в принципе укладывается в два
вида оперативных вмешательств: мастоидэктомию и ра-
дикальную операцию уха. Обе операции производят через
заушный разрез. При повреждениях барабанной перепонки
и стенок барабанной полости необходимо придерживаться
щадящих способов радикальной операции, стремясь к мак-
симальному сохранению жизнеспособных анатомических
образований, и прежде всего остатков барабанной перепон-
ки и цепи слуховых косточек, играющих важную роль в
слуховой функции.
В случаях достаточного оснащения микро-ЛОР-хирур-
гическими инструментами, раннего и рационального при-
менения антибактериальной терапии и соответствующей
квалификации ЛОР-специалиста одновременно с первич-
251
ной хирургической обработкой (до появления воспаления
и при отсутствии угрозы внутричерепных осложнений) мо-
гут производиться ранние восстановительные операции на
среднем ухе — тимпанопластика свободным кожным лос-
кутом по Вульштейну или несвободным лоскутом по
К. Л. Хилову или Б. С. Крылову.
При специфических травмах ЛОР-органов (ЛОР-кон-
тузиях) лечение проводят главным образом в неврологи-
ческом подвижном полевом госпитале (НППГ), где в от-
делениях для контуженных имеется штатный отоларин-
голог.
Лечебные мероприятия при ЛОР-контузиях направлены
на ликвидацию общих и местных функциональных рас-
стройств. Они заключаются, во-первых, в возможно быст-
ром выведении пораженного из состояния заторможенно-
сти, астении, адинамии путем назначения общеукрепляю-
щего и тонизирующего лечения и, во-вторых, в применении
местных мер воздействия на слуховую и речевую функции.
Поэтому при сурдомутизме эффективны продувание ушей,
пневматический массаж барабанных перепонок, дарсанва-
лизация ушей и гортани, вибрационный массаж гортани,
фарадизация и другие физиотерапевтические процедуры.
НППГ для этой цели располагают физиотерапевтическим
кабинетом.
При функциональной афонии показано также смазы-
вание слизистой оболочки гортани 1% йодоглицерином.
В некоторых случаях положительный эффект отмечается
после рауш-наркоза. При расстройствах голоса и речи
проводится специальный курс логопедических упражнений,
артикуляторная гимнастика с одновременным массажем
шеи, что снимает напряжение ее мышц (при напряжении
мышц шеи нарушаются нормальное дыхание и речеобра-
зование). Проведение местного лечения должно сочетаться
с проведением психотерапии, направленной на укрепление
веры контуженного в свои силы и скорое выздоровление.
Пострадавших с легкой степенью ЛОР-контузий лечат
в ГЛР, куда консультировать ЛОР-больных прибывает
отоларинголог из НППГ.
Огнестрельные ранения шеи с повреждением гортани,
трахеи, глотки и пищевода
Для огнестрельных ранений шеи типично повреждение
жизненно важных органов (гортани, трахеи, пищевода,
крупных сосудов и нервов, щитовидной железы, спинного
мозга).
252
Изолированные ранения отдельных органов шеи наблю-
даются редко. Ранения носоглотки часто сочетаются с по-
вреждениями глазницы, носа, нижней челюсти, турецкого
седла, продолговатого мозга, сосудов и нервов шеи и дру-
гих анатомических образований, ранения среднего и ниж-
него отделов глотки — с повреждением челюстей, языка,
подъязычной кости, а ранения пищевода — с повреждени-
ем гортани и трахеи.
При огнестрельных ранениях шеи чаще всего повреж-
даются гортань, глотка и трахея, реже — другие органы и
их сочетания.
Ранения гортани, изолированные и в сочетании с дру-
гими близрасположенными органами, встречаются почти
в половине случаев ранений шеи. Диагностика поврежде-
ний гортани основывается на данных топографии раневого
канала и нарушений функций этого органа. У таких ране-
ных отмечаются расстройства речи и дыхания вследствие
закрытия просвета гортани инородными телами, смещен-
ными частями окружающих тканей, травматическим оте-
ком, затеканием крови, спазмом суживателей или пара-
личом расширителей гортани и т. д.
Время наступления тех или иных изменений после ра-
нения гортани может весьма варьироваться. Так, отек
гортани развивается в течение нескольких часов, травма-
тический перихондрит — в течение нескольких дней или
недель, смерть от сдавления воздухом жизненно важных
органов средостения наступает в первые часы после ране-
ния, а закрытие просвета гортани смещенными тканями
или инородным телом может привести к удушью за не-
сколько минут.
С точки зрения дыхательной функции наиболее небла-
гоприятным уровнем повреждения является область голо-
совых складок. При этой локализации ранения около 20%
пострадавших нуждаются в экстренной трахеостомии. Не-
сколько благоприятнее оказываются ранения подскладоч-
ного пространства. Стеноз развивается приблизительно у
10% раненых с этой локализацией повреждения. Ранения
гортани выше голосовых складок считают наименее опас-
ными.
Патогномоничным симптомом ранения гортани являет-
ся выхождение воздуха в наружную рану во время кашля
и дыхания. Кровохарканье, зависящее от внутригортанного
кровотечения, встречается нередко и иногда может быть
обильным.
Расстройства глотания могут проявляться дисфагией
253
сильной болью при глотании, чаще возникающей при ра-
нении нижнего отдела гортани), затрудненным дыханием
(из-за механических препятствий), аспирацией проглаты-
ваемой пищи (чаще бывает при ранениях верхнего отдела
гортани), попаданием пищи в рану.
Подкожная эмфизема развивается у каждого пятого
раненого и может распространиться на средостение и лег-
кие, что является грозным осложнением.
Для распознавания ранений гортани применяют:
— наружные методы исследования (осмотр, пальпация,
зондирование и др.);
— внутренние методы исследования (ларингоскопия
непрямая или значительно реже — прямая);
— вспомогательные методы (рентгенография, в том
числе с введением контрастных веществ).
Ушибы гортани и трахеи нередко приводят к повреж-
дению их стенок. Местными симптомами таких поврежде-
ний являются: затруднение дыхания, афония, подкожная
эмфизема, боль при глотании и глубоком вдохе, разговоре
и кашле, кровохарканье и клокочущее дыхание, подкож-
ные гематомы. Среди общих симптомов в части случаев
могут наблюдаться распространение эмфиземы на средо-
стение с сердечно-сосудистыми расстройствами, шок, ас-
фиксия, потеря сознания. В наиболее тяжелых случаях
закрытых повреждений шеи возможен отрыв гортани от
трахеи.
Ранения глотки часто сочетаются с повреждениями со-
седних анатомических образований, что сказывается на
симптоматике. Следовательно, симптомы ранения шеи с
повреждением глотки могут быть прямыми, зависящими
от повреждения самой глотки, и косвенными, обусловлен-
ными повреждениями других органов.
Повреждения носоглотки часто сочетаются с поврежде-
ниями носа и его придаточных пазух, крыло-небной ямки,
основания черепа, ретро- и парафарингеального простран-
ства, крупных сосудов и нервов, орбиты, гипофиза, слухо-
вой трубы, позвоночника и т. д. Поэтому к прямым симп-
томам ранения глотки на этом уровне могут присоединить-
ся признаки повреждения указанных органов.
Основными прямыми симптомами ранений глотки яв-
ляются: расстройства глотания (болевые ощущения и за-
труднение при проглатывании слюны, пищи, воды; попер-
хивания), боль в горле (усиливается при глотании — наи-
более ранний и постоянный симптом ранения глотки),
расстройства дыхания и речи.
254
При ранении носоглотки пострадавшие часто жалуются
также на головную боль, иррадиирующую в затылок, и на
боль при повороте головы. Могут наблюдаться также кро-
вотечение, шок, потеря сознания, отиты.
Диагностика ранений глотки базируется на данных на-
ружного осмотра раны, эндоскопических методов исследо-
вания с оттягиванием мягкого неба, зондирования, рентге-
нографии и фистулографии.
Осложнениями ранений глотки являются: флегмоны и
абсцессы, остеомиелит, вторичные кровотечения, медиасте-
ниты, сепсис, пневмония и др.
Ранения шейного отдела пищевода встречаются реже,
чем ранения глотки. Эти ранения являются тяжелыми.
Симптомами повреждения пищевода являются: упорная
боль при глотании, затруднение глотания, вытекание слю-
ны и пищи в наружную рану, подкожная эмфизема шеи.
Появление приступов кашля после глотка пищи указывает
на сообщение между пищеводом и трахеей. Часто к симп-
томам ранения пищевода присоединяются признаки по-
вреждения соседних органов.
Основным и наиболее опасным осложнением ранений
пищевода является медиастенит. Чем ниже уровень ране-
ния, тем тяжелее повреждение и чаще развивается инфи-
цирование клетчатки средостения.
В связи с этим имеется настоятельная необходимость
распознавания ранений пищевода до развития опасных
для жизни осложнений. Однако диагноз ранения пищевода
нередко представляет большие трудности и является пред-
положительным. Для уточнения диагноза могут использо-
ваться эзофагоскопия и рентгеноскопия, однако эти мето-
ды наносят раненому дополнительную травму и увеличи-
вают риск инфицирования раны. Кроме того, при ранах в
поперечнике менее 15 мм повреждение обнаруживается
лишь у 50% обследованных. Практическое значение имеет
выявление глубокой эмфиземы шеи.
Этапное лечение раненных в шею с повреждениями
гортани, трахеи, глотки и шейного отдела пищевода
Самопомощь и взаимопомощь. Наложить на рану асеп-
тическую повязку. Раненому не следует заглатывать кровь,
затекающую в рот, глотку; он должен откашливать ее. Хо-
лод на область раны, срочная эвакуация.
255
Первая врачебная помощь. Контроль за состоянием по-
вязки, при кровотечении — тампонада раны. Срочная эва-
куация. При удушье — трахеостомия.
Квалифицированная хирургическая помощь. Оконча»
тельная остановка наружного и внутреннего кровотече-
ния— тампонада (при кровотечении из носоглотки — зад-
няя тампонада носа), а при кровотечении из глотки и гор-
тани — тампонада после предварительной трахеостомии.
«Лигирование сосудов в ране и на протяжении. При повреж-
дении внутренней сонной артерии производят перевязку ее
на протяжении, а ретроградное кровотечение из этого со-
суда останавливают блокирующей тампонадой по К. Л. Хи-
лову. С этой целью позади угла нижней челюсти, по перед-
нему краю грудино-ключично-сосковой; мышцы, рассекают
кожу с подкожной клетчаткой и мышцей. Рассекают соб-
ственную фасцию и под мышцами прощупывают шиловид-
ный отросток, смещая мышцы, прикрепляющиеся к нему,
образовавшуюся щель туго тампонируют.
Проводится весь комплекс противошоковых мероприя-
тий, выведение раненых из состояния асфиксии и устране-
ние причин для ее возобновления. При аспирационной ас-
фиксии производят эвакуацию крови, слизи и инородных
тел из дыхательных путей. При развившемся отеке верх-
них дыхательных путей (стенотическая форма) произво-
дят вагосимпатическую блокаду, инъекции супрастина и
преднизолона, а при ее неэффективности — трахеостомию.
При накоплении в бронхиальном дереве вязкой слизи по-
следнюю разжижают ферментными препаратами (трипси-
ном, химотрипсином, химопсином и др.), после чего отса-
сывают.
Если верхний отдел дыхательных путей закрыт инород-
ным телом, сгустком крови и т. д. (обтурационная форма),
необходимо срочно удалить инородное тело, а если это не-
возможно, произвести трахеостомию. В случае затруднен-
ного поступления воздуха в дыхательные пути вследствие
образования клапана из тканей полости рта (клапанная
форма) клапан необходимо устранить путем его подши-
вания.
Если затрудненное дыхание связано с ранением гортани
или трахеи, трахеостомическую канюлю вводят в гортань
или трахею через раневое отверстие или новое трахеосто-
мическое отверстие.
В клинической картине стенозов гортани различают
следующие стадии:
— первая — стадия компенсации, она характеризу-
256
ется углублением и урежением дыхательных экскурсий,
выпадением дыхательной паузы;
— вторая — стадия неполной компенсации. При
этом в акте дыхания принимают участие вспомогательные
мышцы. У больного ясно заметно втягивание надключич-
ной и подключичной ямок, межреберных промежутков,
раздувание (трепетание) крыльев носа. Дыхание сопро-
вождается шумом (стридор), появляется синюха слизи-
стой оболочки губ;
— третья — стадия декомпенсации. Стридор еще рез-
че выражен, напряжение дыхательных мышц становится
максимальным. Больной проявляет большое беспокойство,
мечется. Он покрывается холодным, липким потом, нара-
стает цианоз и похолодание губ, кончика носа, пальцев
рук, дыхание становится частым, поверхностным;
— четвертая — асфиксия. Беспокойство больного
сменяется вялостью, апатией, падает температура тела и
сердечная деятельность, зрачки расширяются, наступает
потеря сознания, непроизвольное отхождение мочи и кала.
При третьей и тем более четвертой стадиях стеноза
гортани показана трахеостомия.
Наиболее щадящей является продольно-поперечная тра-
хеостомия по В. И. Воячеку с вскрытием трахеи между 1-м
и 2-м или 3-м кольцами.
Продольно-поперечная трахеостомия, при которой де-
лают продольные разрезы кожи, фасции и горизонтальный
разрез перстне-перешеечной связки и стенки трахеи (меж-
ду кольцами), менее травматична и предостерегает от пе-
рихондрита и последующего рубцового сужения.
Иногда производится так называемая атипичная тра-
хеостомия или ларинготомия. В зависимости от места рас-
сечения она называется: тиреотомия, коникотомия и кри-
котомия. Эти операции производятся при особых условиях
боевой обстановки, так как в дальнейшем следует произ-
вести типичную трахеостомию во избежание осложнений
(хондроперихондриты и др.).
При тиреотомии разрез производится строго по сред-
ней линии щитовидного хряща. В случае необходимости
разрез удлиняется за счет рассечения конической связки.
Рассечение конической связки (коникотомия) не всегда
дает возможность ввести трахеостомическую трубку, и, как
правило, производится крико-коникотомия, т. е. кроме ко-
нической связки рассекается и перстневидный хрящ.
Борьба с дисфагией — введение в пищевод зонда для
кормления через нос, рот или рану, вагосимпатическая бло-
17 Зак. 2490 257
када. В случае ранения шеи с нарастающей эмфиземой и
угрозой распространения на средостение необходимо произ-
вести нижнюю трахеостомию без наложения швов на ра-
ну, рассечь ткани, затрудяющие выхождение воздуха на-
ружу.
Хирургические вмешательства в МедСБ (ОМО) при
ранениях гортани, трахеи, глотки и пищевода производят
почти исключительно по жизненным показаниям.
Специализированная помощь и лечение при ранениях
гортани и трахеи. При закрытых повреждениях гортани, со-
провождающихся удушьем, осуществляют срочную трахео-
стомию или ларинготомию. В случаях ранений гортани в
первую очередь необходимо убедиться, не сопровождается
ли ранение опасными для жизни осложнениями (асфикси-
ей, шоком, кровотечением). При наличии этих осложнений
проводят соответствующие неотложные мероприятия. Если
на предыдущих этапах была произведена атипичная тра-
хеостомия, на этом этапе производят типичную продольно-
поперечную трахеотомию, что предупреждает развитие пе-
рихондрита и рубцового стеноза.
При открытых повреждениях гортани и трахеи осмотр
последних осуществляют с помощью носового зеркала или
бронхоскопа, которые вводят через рану шеи. Характер
лечения и объем операции определяются размерами раз-
рушений и видом осложнений. Первичную хирургическую
обработку раны гортани производят по возможности в ран-
ние сроки. При этом удаляют явно нежизнеспособные тка-
ни, свободные хрящевые отломки и инородные тела. Рану
хорошо дренируют. При наличии проникающей раны гор-
тани со значительным разрушением ее хрящевого скелета
и слизистой оболочки в целях предупреждения развития
стеноза целесообразно произвести ларингостомию и ла-
рингопластику с иммобилизацией гортани пневматически-
ми фиксаторами. В окружающие ткани вводят антибио-
тики.
Специализированная помощь и лечение при ранениях
глотки и шейного отдела пищевода. Хирургическую обра-
ботку ран глотки производят обычно под местной анесте-
зией с предварительной блокадой блуждающего нерва вы-
ше раны.
При ранениях шеи с повреждением гортани, трахеи, пи-
щевода и других обширных травмах ЛОР-органов целесо-
образно прибегать к наркозу (комбинированный, потенци-
рованный, эндотрахеальный и другие виды наркоза).
258
Наружную рану рассекают по возможности типичным
разрезом для подхода к кровеносным сосудам в, подчелю-
стной области или сонном треугольнике или таким же до-
ступом, как при срединной или боковой фаринготомии. По
возможности удаляют инородные тела, гематому и не-
жизнеспособные ткани. Накладывают послойно швы на
разорванное мягкое небо, язык, небные дужки. Отломки
челюстей фиксируют. Рану дренируют.
При огнестрельных ранениях шеи, проникающих в
глотку, первичные швы не накладывают. Наложение си-
туационных швов допустимо, если они не препятствуют
свободному оттоку раневого отделяемого.
Питание осуществляют через зонд, проведенный через
нос или рану. Зонд во избежание образования пролежней
держат не более 2—3 нед. В тех случаях, когда характер
раны глотки или пищевода не позволяет ввести зонд, сле-
дует прибегать к гастростомии или парентеральному пи-
танию. При дисфагии производят вагосимпатическую бло-
каду. В случае развития ретро- или парафарингеального
абсцесса последний вскрывают со стороны просвета глот-
ки или снаружи.
При ранении шейного отдела пищевода осуществляют
ревизию шейной раны по типу наружной эзофаготомии. Об-
нажают стенку пищевода, удаляют инородные тела и раз-
рушенные ткани, раскрывают карманы и осуществляют хо-
рошее дренирование раны.
В случае возникновения симптомов воспаления около-
пищеводной клетчатки производят шейную медиастиното-
мию для подхода к заднему средостению и его дренирова-
ния. После широкого разреза кожи, подкожной клетчатки и
фасции по переднему краю кивательной мышцы последнюю
крючком оттягивают кзади. Затем тупо через клетчатку и
фасции шеи, кнутри от сосудисто-нервного пучка проника-
ют в околопищеводную клетчатку. Обычно здесь же обна-
руживают гной. Необходимо широко раскрыть рану и хо-
рошо дренировать заднее средостение. Ножной конец кро-
вати поднимают, что способствует лучшему оттоку гноя из
средостения. Перевязки следует делать не менее двух раз
в сутки.
17*
259
Глава X
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Повреждения глаз делятся на три группы: легкие,
средней тяжести и тяжелые. К легким повреждениям от-
носятся: несквозные ранения век, а иногда и сквозные, но
без разрыва свободного края века, ожог век и конъюнкти-
вы I степени, попадание инородных тел в конъюнктиваль-
ный мешок.
Повреждениями средней степени считаются: разрыв или
отрыв (частичный) века без большого дефекта ткани, не-
прободные ранения глазного яблока, ожог век и конъюнк-
тивы II степени.
Тяжелые повреждения включают в себя: прободные ра-
нения глазного яблока, ранения глазницы с повреждением
костей и экзофтальмом, контузии глаза с понижением зре-
ния ниже 0,5, ожог век и конъюнктивы III, IV степени,
ожог глазного яблока с помутнением роговицы или с по-
ражением глазного дна, сквозные ранения века с разры-
вом ресничного края и значительным дефектом ткани.
Легкораненым оказывается медицинская помощь, и они
оставляются в части или команде выздоравливающих
МедСБ. Раненые средней тяжести после оказания им ме-
дицинской помощи направляются в госпиталь для легкора-
неных (ГЛР) или в СВПХГ для раненных в голову, шею
и позвоночник. Тяжелораненые срочно эвакуируются (са-
молетом, вертолетом) в специализированный госпиталь.
Клинические признаки повреждений
Ранение век и слезных органов. Ранения век очень раз-
нообразны, от поверхностных ссадин кожи до полного раз-
мозжения или отрыва века со значительным дефектом тка-
ни. Они, как правило, сочетаются с ранением глазного
яблока. При глубоких ранениях век может повреждаться
260
тарзо-орбитальная фасция, прикрывающая вход в орбиту
спереди, что угрожает проникновением инфекции в ее по-
лость.
Отрывы от внутренней и наружной спаек могут наблю-
даться как на верхних, так и на нижних веках. Отрывы
век от внутренней спайки, как правило, сопровождаются
повреждением верхних и нижних слезных канальцев на
разном расстоянии от слезных точек.
Ранения век сопровождаются значительным отеком,
кровоизлияниями под кожу и конъюнктиву, внедрением
различных инородных тел.
При этих ранениях нередко в конъюнктивальную по-
лость попадают инородные тела, чаще располагаясь в бо-
роздке на поверхности конъюнктивы верхнего века. Они
вызывают резкие боли, слезотечение, светобоязнь, покрас-
нение конъюнктивы век и глазного яблока.
В боевой обстановке изолированные ранения век бу-
дут встречаться не часто. Первичные и вторичные оскол-
ки от оружия большой разрушительной силы будут на-
носить повреждения век, часто сочетающиеся с тяжелым
ранением или контузией глазного яблока, переломом ко-
стных краев глазницы, с ранениями черепа и мозга, об-
ширными ранениями лица, верхней челюсти, придаточных
пазух носа, слезного мешка и слезно-носового канала.
Ранения слезного мешка и слезно-носового канала поч-
ти никогда не бывают изолированными.
Признаки нарушенного слезоотведения проявляются в
постоянном слезотечении и часто в слизисто-гнойным отде-
ляемом из слезных точек или свищевых ходов (фистул)
при надавливании пальцем на область слезного мешка
(гнойный дакриоцистит), что обнаруживается не в первые
дни после ранения.
В результате ранения слезно-носовой трубки возника-
ют различные рубцовые деформации в слезно-носовом ка-
нале и слезном мешке.
Особую диагностическую ценность при этом имеет ме-
тод контрастной рентгенографии слезных путей.
При ранениях век и слезных органов в ПМП произво-
дится механическая очистка раны, туалет ее, наложение
асептической повязки и введение противостолбнячной сы-
воротки. При обширных ранах век, сочетающихся с по-
вреждением глазного яблока, глазницы и соседних обла-
стей, необходимо введение антибиотиков и других антибак-
териальных препаратов. Раненые эвакуируются в МедСБ
(ОМО).
261
Хирургическая обработка поверхностных ран век мо-
жет производиться в МедСБ (ОМО) путем наложения
шелковых или синтетических швов (4—6/«О») на атравма-
тической игле. Таких раненых оставляют в команде выздо-
равливающих МедСБ (ОМО) или эвакуируют в ГЛР до
снятия швов (на 5—6 сут). Тяжелые ранения век (сквоз-
ные раны, разрывы и отрывы век), сочетающиеся с по-
вреждением глазного яблока, глазницы и соседних обла-
стей, хирургической обработке в МедСБ не подлежат, и
раненые срочно эвакуируются в специализированный гос-
питаль.
При сортировке раненых в специализированном госпи-
тале офтальмологом определяется срочность хирургической
обработки.
Рана глазного яблока обрабатывается в первую оче-
редь, а затем — раны век и слезных органов.
При отрывах век от наружной или внутренней спаек
свободный край оторванного века плотно фиксируется к
спайке век крепким швом, чем достигается правильное по-
ложение оторванного века. Затем края раны скрепляются
достаточным количеством швов из тонкого шовного ма-
териала (4—6/«О»), лучше на атравматической игле.
Сквозные раны века с разрывом ресничного края зашива-
ются швами в два этапа или 8-образными швами с обяза-
тельным наложением шва в межреберном пространстве
ресничного края века.
Разрывы слезных канальцев, особенно нижнего, подле-
жат сшиванию на зондах, пригодных для этой цели, что
может восстановить слезоотведение.
Раны век рекомендуется зашивать наглухо при отсут-
ствии гнойной инфекции в области ранения, при большом
дефекте тканей накладывать направляющие швы; при от-
сутствии гнойной инфекции возможно пластическое закры-
тие дефекта.
Повреждения слезного мешка и слезно-носового кана-
ла и их последствия (гнойные дакриоциститы) лечатся по
общим правилам глазной хирургии.
Непрободные (непроникающие) ранения глазного яблока
При этих ранениях чаще повреждается роговица, чем
конъюнктива и склера, которые защищены веками на боль-
шей поверхности глазного яблока.
Эти ранения чаще множественные, характерной особен-
262
йостью является Вйёдренйе их не только в ткани глаза, но
и в кожу век, лица.
Непрободные ранения сопровождаются резкой болью,
слезотечением, светобоязнью, спазмом век, гиперемией гла-
за, кровоизлияниями под конъюнктиву, снижением прения.
Осмотр глаза возможен только после обезболивания пу-
тем закапывания в конъюнктивальную полость 0,5% раст-
вора дикаина (или другого, подобного по действию, ане-
стетика). После этого удается свободно и безболезненно
произвести осмотр.
Поверхностные повреждения роговицы (эрозии) легко
распознать после закапывания одной капли 1—2% щелоч-
ного раствора флюоресцеина и последующего промывания
физиологическим раствором. Поврежденные участки рого-
вицы, конъюнктивы окрашиваются в зеленый цвет.
Определить глубину залегания инородных тел в рого-
вице, а также в конъюнктиве и поверхностных слоях скле-
ры помогает биомикроскопическое исследование в тонком
оптическом срезе при различных увеличениях щелевой
лампой.
Пострадавшие с множественными непрободными ране-
ниями глаз нуждаются в вывозе с поля боя.
На ПМП механически очищаются веки, лицо от загряз-
нений, в конъюнктивальный мешок закапывается анесте-
тик (0,5% раствор дикаина или другой), осторожно сни-
маются поверхностно лежащие инородные тела смочен-
ным ватным баничком, закапываются дезинфицирующие
капли, накладывается монокулярная или бинокулярная по-
вязка, и раненые эвакуируются в МедСБ (ОМО).
В МедСБ (ОМО) снимается повязка, производится
обезболивание каплями, удаляются поверхностно лежащие
инородные тела (можно иглой от шприца), и раненые, как
правило, эвакуируются в ГЛР. При малейшем подозрении
на прободное ранение срочно эвакуируют раненых в спе-
циализированный госпиталь санитарным транспортом с би-
нокулярной повязкой в положении лежа. Каких-либо ма-
нипуляций и промывания глаза делать не следует.
Прободные ранения глазного яблока, диагностика
и хирургическая обработка
Прободные ранения глазного яблока могут быть оди-
ночными (изолированными) и множественными, при этом
часто повреждаются внутренние оболочки и глазные сре-
ды. При множественных осколочных ранениях часто по-
263
вреждаются мягкие и костные ткани смежных областей ли-
цевого скелета.
Все прободные ранения относятся к тяжелым и подраз-
деляются на три подгруппы:
— прободные ранения (могут быть множественными),
инородные тела при которых один раз пробивают стенку
глазного яблока;
— сквозные ранения, при которых имеется входное
(входные) и выходное (выходные) раневые отверстия;
— разрушение глазного яблока, когда разорваны все
оболочки глаза с большой потерей глазных сред. Глазное
яблоко спадается и утрачивает свою форму.
Прободное ранение роговицы и роговично-склеральной
области характеризуется наличием раны различной формы
и протяженности, гипотонией (раненый глаз мягче, чем
здоровый). Передняя камера отсутствует или глубина ее
мельче, чем в здоровом глазу, иногда с наличием крови.
Зрачок изменяет круглую форму — вытягивается в сторо-
ну истечения глазной жидкости (в сторону раны рогови-
цы), область его иногда приобретает серый цвет от помут-
нения хрусталика. В рану могут выпадать радужная обо-
лочка, цилиарное тело, мутные хрусталиковые массы и сте-
кловидное тело в виде полупрозрачных тянущихся нитей.
Из раны в корнеасклеральной области возможно кровоте-
чение. Острота зрения снижена.
Прободное ранение заднего отдела глазного яблока ча-
сто сочетается с повреждением век и сопровождается кро-
воизлиянием под конъюнктиву, гипотонией глаза и углуб-
лением передней камеры вследствие истечения стекловид-
ного тела в ретробульбарное пространство, под конъюнктиву
склеры или в рану. Между краями раны могут ущем-
ляться выпавшие сосудистая и сетчатая оболочки, стекло-
видное тело. Зрение снижается до полной слепоты. Иногда
наблюдается экзофтальм при кровоизлияниях в ретробуль-
барное пространство.
Клинический диагноз сквозного ранения глазного яб-
лока включает ряд признаков ранения переднего отдела и
признаки ранения заднего отдела глаза.
Разрушение глазного яблока вызывается крупными ос-
колками и часто сочетается с ранениями век, орбиты, но-
са и его придаточных пазух, костей основания черепа, моз-
говых оболочек и вещества мозга. Разрушением глазного
яблока следует считать такое ранение, когда в орбите вме-
сто глазного яблока видны обрывки роговицы и склеры,
между которыми просматриваются участки сосудистой и
264
сетчатой оболочек, полупрозрачные вязкие остатки стекло-
видного тела. В ряде случаев диагноз должен ставиться
офтальмологом в ходе первичной хирургической обработ-
ки раны и при подтверждении его производится первичная
(ранняя) энуклеация разрушенного глазного яблока.
При любом прободном ранении всегда необходимо по-
дозревать наличие инородного тела внутри глазного яб-
лока.
Для обнаружения инородных тел в глазу имеется ряд
клинических методов: анамнез, осмотр в фокальном и про-
ходящем свете, со щелевой лампой, офтальмоскопия при
прозрачных глазных средах. В ряде случаев помогает ги-
ниоскопия в обнаружении мельчайших ирородных тел в
углу передней камеры. При выполнении диасклеральной
операции локализационная диатермокоагуляция и просве-
чивание глаза (трансиллюминация) помогают уточнить
расположение осколка, что очень важно для локализации
амагнитного инородного тела. Магнитные офтальмоскопи-
ческие и болевые пробы тоже помогают уточнить залега-
ние инородного тела.
Раненому с любым прободным ранением глазного ябло-
ка проводятся два обзорных рентгеновских снимка обла-
сти глазниц и черепа: передний — в носо-подбородочном
положении и боковой — на стороне раненого глаза. Эти
снимки можно сделать с протезом — индикатором Ком-
берга—Балтина, введенным за веки офтальмологом. При
отеке конъюнктивы или зияющей раны оболочек глазного
яблока маркировать передний отдел глаза можно висмуто-
вой кашицей, наносимой на вершину роговицы, пристав-
лением к вершине роговицы металлического зонда. Метод
Комберга—Балтина позволяет в большинстве случаев оп-
ределить локализацию осколка в глазу с достаточной для
хирургических целей точностью.
В неясных случаях будет показано применение допол-
нительно уточняющих методов рентгеплокализации инород-
ных тел в глазу в тыловых лечебных учреждениях. Таким
раненым в СВПХГ для раненных в голову, шею, позвоноч-
ник целесообразно произвести хирургическую обработку
раны глазного яблока, начать или продолжать лечение ан-
тибиотиками и срочно эвакуировать в глазное отделение
тылового госпиталя.
На этапе специализированной медицинской помощи в
первую очередь оказывается офтальмохирургическая по-
мощь по неотложным показаниям. Она включает хирурги-
ческую обработку раненых с разрывами и отрывами век,
265
закрытие прободных ран глазного яблока, операции при
тяжелых ожогах. Если позволяют условия боевой обста-
новки, то производятся все остальные необходимые вмеша-
тельства — извлечение внутриглазных инородных тел, об-
работка ран глазницы и др.
Достижение этого в современных условиях осуществля-
ется общепризнанным шовным способом закрытия ран
роговицы и склеры с использованием средств и приемов
микрохирургической техники.
1 Боевые повреждения роговицы, роговично-склеральной
области и склеры редко будут иметь линейную форму ра-
ны с ровными и адаптированными краями. Чаще будут ра-
ны с неровными* рваноушибленными краями и размозжен-
ные, с выпавшими и ущемленными в ране внутренними
оболочками и глазными средами. Перед хирургической об-
работкой ран глазного яблока следует произвести посев из
раны на микрофлору и определить ее чувствительность к
антибиотикам для целенаправленного лечения.
Хирургической обработке таких ран должна предшест-
вовать хорошая анестезия и акинезия век. Здесь будет
уместно применить сочетанную анестезию (нейролепта-
нальгезию) с использованием фентанила, седуксена, дро-
перидола, витаминов и других средств.
Выпавшая и ущемленная в ране радужная оболочка, а
также цилиарное тело, сосудистая, сетчатая оболочки и
стекловидное тело должны быть промыты раствором анти-
биотика, тщательно осмотрены; при отсутствии некроза и
размозжения выпавшие оболочки после осторожного и
тщательного отделения от краев раны при отсутствии вну-
триглазной инфекции целесообразно заправить (репони-
ровать) в рану. Если хрусталик остался прозрачным и не
смещенным со своего места, радужную оболочку хорошо
расправляют тонким шпателем или струей жидкости из
шпателя-канюли, надетой на шприц. При наличии разры-
вов (колобом) радужной оболочки производят сшивание
краев их тончайшим шовным материалом (8/0—10/0) на
атравматической микроигле узловыми швами. Отрывы ра-
дужки от корня ее подшиваются узловыми швами к скле-
ральной губе раны в области лимба. При смещении хру-
сталика, его помутнении, набухании хрусталиковых масс
производят удаление травматической катаракты и ката-
рактальных масс с последующим восстановлением радуж-
ной оболочки.
Рану корнеосклеральной области начинать ушивать на-
ложением шва на область лимба, затем необходимо надо'
266
жить нужное Количество Швоё на роговичную и склераль-
ную части раны. Склеральную рану зашивают сквозными
швами после осторожной отсепаровки конъюнктивы «шаг
за шагом» во избежание большой потери стекловидного
тела. Выпавшее стекловидное тело репонировать нельзя,
оно отсекается ножницами, а выпавшие внутренние обо-
лочки по возможности репонируются в рану перед наложе-
нием каждого последующего шва на рану склеры. Иссе-
кать надо явно омертвевшие оболочки, покрытые гнойным
налетом и резко травмированные при отделении от краев
раны. При сквозных ранениях глаза следует также тща-
тельно провести ревизию и ушивание входного и выход-
ного раневых отверстий, для чего потребуется пересечение
(с последующим подшиванием) наружных мышц глазного
яблока для создания хорошего хирургического подхода к
месту операции. После ушивания ран глазного яблока не-
обходимо восстановить объем и тонус его путем введения
в полость глаза заменителей стекловидного тела. Бино-
кулярная повязка накладывается до первой перевязки с
защитным каркасом на оперированный глаз. Назначается
или продолжается введение антибиотиков.
Раны глазного яблока с дефектом ткани и невозможно-
стью достичь герметизации ушиванием «край п край» мо-
гут быть обработаны методом конъюнктивального покры-
тия или пластическим закрытием консервированными или
свежими тканями трупного глазного яблока с последую-
щим ведением раненого по общим правилам глазной хи-
рургии.
При хорошей герметизации раны, восстановлении объ-
ема и тонуса глазного яблока постельный режим назна-
чается на 1 сут (до первой перевязки), после чего
раненый может быть оставлен в специализированном госпи-
тале для долечивания или эвакуирован в тыловой госпи-
таль санитарным транспортом (лучше авиационным) с мо-
нокулярной повязкой.
Извлечение внутриглазных инородных тел
Магнитные инородные тела должны извлекаться в
глазном отделении специализированного госпиталя в пер-
вые 2—3 сут после ранения и точно произведенной рент-
генлокализации их.
Передним путем (через разрез роговицы) извлекаются
осколки из передней и задней камер глаза, радужной обо-
267
дочки и хрусталика. Диасклеральным путем удаляют ос-
колки из цилиарного тела и заднего отдела глаза. Через
входное раневое отверстие удаляют только инородные те-
ла, расположенные вблизи (1—2 мм) от него. Предвари-
тельно на края будущего разреза склеры через поверхно-
стные слои проводится матрацный шов, который не завя-
зывается до конца операции.
При множественных инородных телах в одном или обо-
их глазах вначале удаляется большее, а удаление других
осколков производится после повторной тщательной рент-
генлокализации их.
После диасклеральных операций постельный режим со-
храняется 5—7 сут при сроке госпитального лечения 1,5—
2,0 мес.
Основным показанием к удалению из глаза немагнит-
ных инородных тел является длительно не проходящий
иридоциклит, а также прогрессирующее снижение зритель-
ных функций вследствие дегенеративных процессов в тка-
нях раненого глаза — развитие металлоза.
Некоторые немагнитные инородные тела, например ос-
колки стекла, камня, угля, алюминия, в течение многих лет
остаются в тканях глаза без каких-либо осложнений. Уда-
ление таких осколков значительно сложнее и опаснее для
глаза, чем извлечение магнитных инородных тел. Поэтому
раненым с такими инородными телами необходимо произ-
вести хирургическую обработку ран в глазном отделении
специализированного госпиталя и эвакуировать в глазные
отделения тыловых госпиталей только для долечивания по
показаниям или выписывать.
Все раненые с прободными повреждениями глазных яб-
лок наряду с хирургической обработкой ран подлежат
энергичному лечению антибиотиками, сульфаниламидами,
кортикостероидами и другими препаратами.
Офтальмологу специализированного полевого госпита-
ля придется встретиться с осложнениями прободных ране-
ний глазного яблока. Наиболее частыми осложнениями бу-
дут травматический иридоциклит (иногда гнойный), оча-
говый эндофтальмит и реже панофтальмит. Эти осложне-
ния требуют энергичного местного (атропин, пиявки на
висок, дезинфицирующие глазные капли) и общего лече-
ния (антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды для
местного и общего применения, активная противовоспали-
тельная терапия, витамины и другие методы). При очаго-
вом эндофтальмите показано вскрытие глаза и хирурги-
268
ческое удаление гнойного очага (лучше под микроскопи-
ческим контролем) с последующим восстановлением тону-
са глаза и введением в стекловидное тело антибиотиков.
При длительно текущем воспалении глаза на фоне прово-
димого лечения, снижении зрительных функций до свето-
ощущения с неправильной проекцией, развитии гипотонии
будет показанным и обоснованным удаление глаза.
Важнейшими мероприятиями в профилактике травма-
тического иридоциклита являются:
— раннее общее и местное лечение прободных ранений
антибиотиками, сульфаниламидами, кортикостероидами и
другими средствами;
— тщательно, рано и правильно выполненная хирурги-
ческая обработка ран глазного яблока, что лучше дости-
гается с использованием микрохирургической техники.
Повреждение хрусталика при прободном ранении гла-
за значительно отягощает течение раневого процесса. При
помутнениях и, особенно, при набухании хрусталика с по-
вышением внутриглазного давления показано раннее, уда-
ление травматической катаракты, способствующее стиха-
нию воспалительного процесса. Большую опасность для
глаза представляет смесь хрусталикового вещества со стек-
ловидным телом. В этих случаях показана передняя вит-
реоэктомия под операционным микроскопом с полным уда-
лением хрусталиковых масс, смешанных со стекловидным
телом, и последующее восстановление тонуса глаза и обыч-
ных взаимоотношений внутриглазных структур.
Симпатическое воспаление во втором, нераненом, гла-
зу может развиться не ранее 10—14 сут после ранения
первого глаза.
Показанием для профилактической энуклеации ране-
ного глаза является вялотекущий гнойный иридоциклит,
развившийся в глазу после прободного его ранения, не
уступающий энергичной комплексной терапии, приводящий
к гипотонии и к прогрессирующей потере зрения (до нуля
или неправильной проекции света). В ряде случаев, при
определенных условиях медицинской и боевой обстановки,
энуклеацию глаза будет производить общий хирург. Эту
операцию у раненых осуществляют под наркозом или ме-
стной анестезией. Начинают энуклеацию разрезом конъ-
юнктивы малыми остроконечными ножницами у самого
края роговицы по всей ее окружности. Чем ближе к ро-
говице будет произведен разрез, тем больше останется
конъюнктивы для ложа будущего косметического протеза.
269
Отсепаровывают конъюнктиву от глазного яблока по на-
правлению к его экватору. Находят сухожилие верхней
прямой мышцы, захватывают его крючком и отсекают у
места прикрепления к склере. Затем отсекают наружную
и нижнюю прямые мышцы. При пересечении внутренней
прямой мышцы у склеры оставляют кусочек сухожилия
длиной до 5 мм. Захватив этот остаток сухожилия пинце-
том или кровоостанавливающим зажимом, сильно повора-
чивают глазное яблоко кнаружи, а с внутренней стороны по
стенке глазного яблока заводят за него тупоконечные изог-
нутые ножницы с сомкнутыми браншами. Концами нож-
ниц нащупывают тяж зрительного нерва и, разомкнув
бранши, продвинув ножницы, одним ударом перерезают
нерв, несколько отступя от глазного яблока. Глазное яб-
локо извлекают из глазницы, отсекая при этом ножница-
ми у самой склеры оставшиеся неразрезанными косые
мышцы и фасциальные тяжики. Для остановки кровоте-
чения образующуюся полость тампонируют тампонами,
смоченными антибиотиками. Накладывают давящую по-
вязку. В течение суток рекомендуется постельный режим,
после чего оперированного перевязывают и при отсутст-
вии кровотечения эвакуируют.
Если после ранения возникло симпатическое воспале-
ние нераненого глаза в виде пластического иридоциклита
(увеита), то спешить с удалением раненого глаза не сле-
дует. Необходимо проводить энергичное лечение кортико-
стероидами, антибиотиками, Сульфаниламидами, витами-
нами, мидриатиками или миотиками (по показаниям).
Травматическая отслойка сетчатки чаще наблюдается
после тяжелых прободных ранений глаза большими ино-
родными телами и образованием в тканях глаза грубых
рубцовых изменений в стекловидном теле. Значительно ре-
же возникает отслойка сетчатки после ранений мелкими
осколками. Лечение травматических отслоек значительно
менее результативно, чем первичных. Такие раненые, как
правило, подлежат эвакуации в тыловые лечебные уче-
реждения.
Прободные ранения роговицы, роговично-склеральной
области иногда осложняются повышением внутриглазно-
го давления. Вторичные гипертензии могут возникать при
травматическом иридоциклите с воспалительной экссуда-
цией в переднюю камеру и блокадой фильтрационной зо-
ны: при образовании передних и задних синехий, набуха-
нии хрусталиковых масс, органической патологии в углу
270
передней камеры, эпителиальных кист и ряде других при-
чин. Каждая причина гипертензии требует определенного
патогенетически направленного воздействия: проведения
энергичного противовоспалительного лечения, осмотера-
пии, рассечения синехий, удаления травматической ката-
ракты, реконструктивных операций в углу передней каме-
ры, удаления имплантационных эпителиальных кист.
Повреждения глазницы. Диагностика. Хирургическая
обработка. Лечение
Тяжесть ранения глазницы в значительной мере опре-
деляется направлением раневого канала.
Диагностика повреждений орбиты основывается на дан-
ных общеклинического обследования, осмотра и пальпации
данной области, осторожного зондирования раны, рентге-
нологического исследования орбит в передней, боковой, а
при необходимости в аксиальной проекции с захватом все-
го черепа, каналов зрительных нервов и при укладке по
Розе—Гульвину (носо-подбородочно-скуловое положение
головы на кассете). При такой методике обследования вы-
являются смещение глазного яблока, эмфизема век, глаз-
ницы, параличи двигательных нервов, потеря чувствитель-
ности роговицы, кожи век, лба. Наблюдается изменение
глазного дна и зрительных функций, деформация краев и
стенок орбиты, каналов зрительных нервов и повреждение
смежных областей. Полученные данные обусловливают не-
обходимость обследования раненого нейрохирургом, ото-
ларингологом, стоматологом, невропатологом.
Рентгенлокализацию инородных тел производят с по-
мощью маркировки переднего отдела глаза (если глаз со-
хранен) или рентгенанатомическим методом.
При ранениях орбиты часто повреждаются глазное яб-
локо и зрительный нерв с соответствующими клинически-
ми проявлениями.
На передовых этапах медицинской эвакуации (ПМП,
МедСБ) помощь таким раненым ограничивается очищени-
ем раны от видимых загрязнений, припудриванием ее
сульфаниламидами или антибиотиками, наложением асеп-
тической повязки; вводятся антибиотики и сульфанилами-
ды (внутрь), противостолбнячная сыворотка. В карточке
передового района делается отметка о наличии или отсут-
ствии мозговых симптомов. Раненые срочно эвакуируются
в положении лежа в специализированный госпиталь.
271
В СВПХГ для раненных в голову, шею, позвоночник
объем и сроки офтальмохирургической помощи определя-
ются медицинскими показаниями и боевой обстановкой.
Хирургическую обработку изолированных повреждений
производит офтальмохирург. Сочетанные ранения обраба-
тываются совместно с соответствующими специалистами
одномоментно.
Хирургическая обработка производится после тщатель-
ного местного обезболивания, сочетанной анестезии или
наркоза и состоит в остановке кровотечения, ревизии ра-
ны, удалении свободнолежащих отломков кости, обрывков
нежизнеспособных тканей, инородных тел, экономном ис-
сечении омертвевших краев раны, выравнивании краев де-
фектов, орошении раны антибиотиками и при наличии
показаний наложении швов. При повреждении костей, на-
личии признаков нагноения в райе накладываются направ-
ляющие швы, которые могут быть заменены отсроченны-
ми или ранними вторичными швами.
При повреждении глазного яблока хирургическая об-
работка производится в первую очередь, после чего обра-
батывается рана глазницы. Срочность первичной энуклеа-
ции разрушенного глаза определяется клиническими осо-
бенностями раны глазницы и инфицированностью ее. Если
имеется гнойная инфекция раны, первичную энуклеацию
целесообразно несколько резервировать. После энергично-
го лечения антибиотиками и купирования гнойного про-
цесса производится первичная энуклеация по соответству-
ющим показаниям, по не позднее двухнедельного срока по-
сле ранения.
Извлечение крупных инородных тел производится с по-
мощью глазных магнитов, амагнитн'ых — с помощью пинце-
тов после создания соответствующего хирургического под-
хода. Мелкие осколки, если они не дают осложнений, не
извлекаются. Деревянные осколки требуют активного по-
иска в орбите и удаления, ибо они всегда дают нагноение.
После хирургической обработки ран глазницы показа-
но энергичное местное и общее лечение с применением ан-
тибиотиков и других средств. Эвакуация раненых в тыло-
вые учереждения и ее сроки определяются общим состоя-
нием раненых.
Контузии органа зрения. Диагностика. Лечение
Контузии (ушибы, сотрясения, сдавления) — это по-
вреждения органа зрения тупыми предметами, взрывной
волной. Они подразделяются на прямые и непрямые; по ло-
272
кализации — на контузии придатков глаза, глазного ябло-
ка, глазницы; по тяжести — на легкие, средней тяжести и
тяжелые.
Контузии век и конъюнктивы сопровождаются отеком,
кровоизлиянием. Если кровоизлияния появляются через не-
сколько часов или дней после ушиба в виде «очков», то
это является признаком повреждения основания черепа.
Появление крепитации в области глазницы указывает на
повреждение придаточных пазух носа. Тяжелые контузии
сопровождаются разрывами, отрывами, раздавливанием
век, повреждением слезных органов. Контузии легкой сте-
пени без понижения остроты зрения лечатся в команде вы-
здоравливающих МедСБ или ГЛР. Раненым с контузиями
средней тяжести и тяжелыми в ПМП и МедСБ раны очи-
щаются от загрязнений, припудриваются сульфанилами-
дами, накладывается асептическая повязка; вводится ан-
тибиотик и противостолбнячная сыворотка; они эвакуиру-
ются в специализированные госпитали.
Контузионные отрывы, разрывы век, повреждения слез-
ных органов лечатся как ранения.
При контузиях глазного яблока в первую очередь по-
вреждаются внутренние оболочки и глазные среды. Силь-
ное сплющивание глаза иногда приводит к разрыву склеры,
чаще в области шлемова канала. Контузионные по-
вреждения роговицы с разрывом боуменовой и десцемето-
вой оболочек, пропитыванием стромы ее слезой, внутри-
глазной жидкостью и кровью сочетаются с разрывами
зрачкового края и отрывом у корня радужной оболочки.
Передняя камера глаза при этом частично или полностью
заполняется кровью (гифема). Тупые травмы цилиарно-
го тела вызывают цилиарные боли, перикорнеальную инъ-
екцию склеры, сопровождаются спазмом или параличом
аккомодации переходящего характера. Сотрясение, сплю-
щивание глазного яблока может приводить к помутнению
хрусталика при разрыве его капсулы, смещению или пол-
ному вывиху его в переднюю камеру глаза, в стекловид-
ное тело, в открытую рану склеры или под конъюнктиву.
Дислокация хрусталика часто сопровождается образовани-
ем грыжи стекловидного тела в передней камере или ис-
течением его в рану склеры. От разрывов сосудов и внут-
ренних оболочек наступают кровоизлияния в стекловидное
тело до полного гемофтальма.
Разрывы сосудистой оболочки чаще образуются в зад-
нем отделе глазного дна, а разрывы сетчатки — в области
желтого пятна. Контузионные разрывы сетчатки приводят
18 Зак. 2490 2 73
к отслойке ее. Скопление крови между склерой и сосуди-
стой оболочкой может обусловить ее отслойку, видимую
при офтальмоскопии в виде желтовато-бурого бугра, про-
минирующего в стекловидное тело.
Контузионные повреждения зрительного нерва возни-
кают в результате воздействия травмирующего агента на
глазное яблоко в направлении спереди назад, приводя-
щего к раздавливанию ретробульбурной части его о кос-
ную воронку орбиты. Нарушение целости костей основа-
ния черепа и оптического отверстия приводят к поврежде-
нию ствола зрительного нерва, а также к сдавлению его
возникающими гематомами в ретробульбарном и межобо-
лочечном пространствах. Иногда контузии глаза могут при-
вести к вырыванию зрительного нерва из склерального
кольца.
. При оказании медицинской помощи неофтальмологом
необходимо выяснить состояние остроты зрения по срав-
нению с другим глазом или с остротой зрения до травмы
поврежденного глаза. При снижении зрения производится
туалет раны (если она имеется), осмотр глаза, наклады-
вается бинокулярная повязка для иммобилизации повреж-
денного глаза. Выполняются общие лечебные мероприя-
тия, и пострадавший эвакуируется в положении лежа в
специализированный госпиталь.
В специализированном госпитале, если требуется хи-
рургическая обработка контузионной раны, она произво-
дится по правилам, изложенным выше. Для предупрежде-
ния повторных кровоизлияний накладывают бинокулярную
повязку, постельный режим назначают на 5—6 сут, при-
давая пострадавшему приподнятое положение головы.
Мидриатики и миотики применять не рекомендуется. На-
значают рутин с аскорбиновой кислотой внутрь, викасол,в
вену 10% раствор хлористого кальция. При медленном рас-
сасывании больших гифем показан парацентез и медлен-
ное промывание передней камеры физиологическим раст-
вором. Рекомендуют использовать для этой цели фибрино-
лизин 1250 ЕД в 1 мл, тромболитин в концентрации
1 : 1000. При контузионных изменениях сетчатки сохраня-
ют щадящий режим пострадавшему. Показано применение
витаминов, хлористого кальция в вену. Пострадавших с
контузионными дырчатыми разрывами сетчатки в заднем
отделе глазного дна следует эвакуировать в тыловые гос-
питали.
Прогрессирующие контузионные помутнения хрустали-
ка, особенно с набуханием вещества, подлежат хирургиче-
274
скому лечению по правилам удаления травматических ка-
таракт. При вывихе хрусталика в переднюю камеру срочно
показано его извлечение через наружный разрез под лос-
кутом конъюнктивы с максимально суженным зрачком
петлей или криоэкстрактором. Также показано извлечение
хрусталика, смещенного в стекловидное тело, с прогресси-
рующим помутнением его или развитием осложнений (ири-
доциклит, повышение внутриглазного давления). Вывих
хрусталика в стекловидное тело может извлекаться по
строгим показаниям в специализированном госпитале.
Контузионные разрывы или отрывы радужной оболоч-
ки от корня подлежат хирургическому лечению.
Для лечения кровоизлияний в стекловидное тело при-
меняются активная рассасывающая терапия и физические
методы лечения (электрофорез, ультразвук и др.). Постра-
давшие с массивными кровоизлияниями в стекловидное те-
ло и полным гемофтальмом эвакуируются в тыловые гос-
питали.
Ожоги органа зрения, принципы этапного лечения
Различают ожоги термические, химические, термохими-
ческие и от воздействия термоядерного взрыва.
Ожоги органа зрения рекомендуется различать по глу-
бине и тяжести поражения, а также обозначать стадию
клинического течения ожогового процесса.
По глубине поражения тканей ожоги органа зрения ре-
комендуется делить на четыре степени, причем III степень
ожога по патоморфологическим изменениям подразделя-
ется на две подгруппы: ША и ШБ степени.
О глубине поражения роговицы и других тканей при
ожогах щелочами и некоторыми кислотами не всегда мож-
но судить в первые часы и даже дни после ожога. Глуби-
на поражения проявляется в более поздние сроки. Чтобы
судить о тяжести ожога, следует сопоставить данные о
глубине ожога с данными его протяженности (табл. 12).
В клиническом течении ожогового процесса в глазу ре-
комендуется выделять две основные стадии:
— острую стадию воспаления и дистрофии, при кото-
рой в зависимости от тяжести процесса может произойти
некроз тканей на различную глубину (от эрозии эпителия
до глубокой язвы с прободением);
— стадию регенерации и рубцевания.
18*
275
Таблица 12
Схема классификации ожогов органа зрения по тяжести поражения
Тяжесть Степень (глубина) Протяженность (площадь) ожога
век КОНЪЮНКТИВЫ и склеры роговицы и лимба
Легкие I Любая Любая Любая
Средней тяжести II ША 99 99 99 Ограничен- ный (до 5О°/о свода) Вне оптической зоны Ограниченный, но с захватом оп- тической зоны
Тяжелые ШБ Распростра- ненный или ог- раниченный с дефектом тка- ни века с об- нажением рого- вицы или веду- щий к лагоф- тальному или анкилосимбле- фарону Больше 50% свода С захватом всей роговицы и лимба
Особо тя- желые IV Распростра- ненный Независимо от протяженности с первичным поражением сосудис- того тракта, дренажной системы глаза и глубоких преломляющих сред
Врач-неофтальмолог, работающий на ПМП или МедСБ,
может использовать упрощенную классификацию и делить
ожоги на легкие, средней тяжести и тяжелые, руководст-
вуясь при этом в основном степенью поражения кожи век
и лица.
Клиническое течение ожогов роговицы может ослож-
няться гнойной инфекцией с изъязвлением и даже пробо-
дением ее, иридоциклитом, помутнением хрусталика, вто-
ричной глаукомой (гипертензией) и другими тяжелыми ос-
ложнениями.
Для ожогов напалмом характерно медленное развитие
процессов регенерации, а также наклонность к осложнению
инфекцией и образованию грубых келоидных рубцов.
Своеобразный характер имеют ожоги горящими части-
цами фосфора и зажигательными смесями. Частицы фос-
фора, попадая на кожу век и в конъюнктивальный мешок,
вызывают термическое и химическое поражение конъюнк-
тивы и роговицы, приводя к ее помутнению. Возможны пе-
риодические рецидивы воспаления.
276
Термические ожоги органа зрения будут почти всегда
сочетаться с ожогами других областей тела, поэтому объ-
ем лечебных мероприятий будет определяться локализа-
цией, тяжестью и площадью поражения.
При термическом ожоге век I степени врачебная по-
мощь заключается в смазывании обожженной кожи 3—5%
антибиотической мазью. Повязка не накладывается. При
легком ожоге конъюнктивы (I степень) рекомендуется
снять боль закапыванием 0,5% раствора дикаина и зало-
жить за веки антибиотическую мазь. Лечение заканчива-
ется в МедСБ или ГЛР.
При наличии пузырей на веках производится обработка
этиловым спиртом и вскрытие их. Под конъюнктиву глаз-
ного яблока при ее ожоге вводят аутокровь (до 1 мл) с пе-
нициллином (50 000 ЕД), за веки закладывается антибио-
тическая мазь, закапываются 2—4% раствор ацетилхолина,
витаминные капли несколько раз в день. Накладывает-
ся асептическая повязка или надеваются затемненные очки
в зависимости от конкретных условий. Лечение производит-
ся в ГЛР, куда пострадавшие эвакуируются из МедСБ, и
обычно заканчивается в течение 2—3 нед полным выздо-
ровлением или с небольшим снижением зрительных функ-
ций от поверхностного помутнения роговицы, если была по-
ражена оптическая зона.
Ожоги век ША степени лечатся медикаментозными
средствами с применением антибиотических мазей и обще-
укрепляющей терапии. Заживление ожоговой поверхности
происходит почти без рубцов путем эпителизации с пери-
ферии за счет сохранившихся островков росткового слоя
кожи. В отдельных случаях при образовании грануляций
возможны нежные плоскостные рубцы.
Лечение ожога конъюнктивы и роговицы этой стадии
производится консервативным методом, указанным выше.
При наличии хемоза производится секторная конъюнкти-
вотомия. Это простое вмешательство наиболее эффективно
в первые часы после ожога, поэтому может производиться
в МедСБ.
Операция производится под эпибульбарной (0,5% раст-
вор дикаина в каплях) и инфильтрационной анестезией
(0,5—1,0 мл 2% раствора новокаина под конъюнктиву).
В области ишемии и хемоза производятся меридиональные
разрезы конъюнктивы до склеры между прямыми мыш-
цами, отступя 2 мм от лимба, длиной 4—5 мм (можно на-
носить несколько разрезов). Через разрезы шпателем отсе-
паровывается конъюнктива от склеры на всем протяжении,
277
где имеется хемоз, бледность или частичный ее некроз. Швы
не накладываются. Накладывается асептическая повязка.
При образовании спаек между веками и конъюнктивой
глазного яблока они разъединяются стеклянной палочкой
при перевязках. Проводятся общие лечебные мероприятия.
Такие пострадавшие могут закончить лечение в специа-
лизированных госпиталях ГБФ.
При выраженном некрозе конъюнктивы и помутнении
роговицы наряду с активным медикаментозным лечением
показана ранняя некрэктомия и пересадка слизистой с губы
или щеки. Операцию производят под местной капельной
(дикаином 0,5%) и инфильтрационной анестезией. Иссека-
ют некротизированную конъюнктиву и эписклеральную
ткань, если она поражена. После этого отсепаровывают
тонкий лоскут слизистой оболочки с губы или щеки, ис-
пользуя кровоостанавливающий окончатый пинцет. Осво-
бодив лоскут от остатков клетчатки, укладывают его на
обнаженный участок склеры, замещая удаленную часть
конъюнктивы. Пересаженный трансплантат тщательно
фиксируют к склере тонкими шелковыми швами. Край ло-
скута не должен заходить на роговицу. Если пострадала
вся конъюнктива, следует пересадить два лоскута — свер-
ху и снизу, окружив ими роговицу. За веки закладывается
антибиотическая мазь. Накладывается бинокулярная по-
вязка на сутки. Швы снимаются через 5—6 сут. Перевязка
производится ежедневно. После операции уменьшается по-
мутнение роговицы и улучшается трофика глаза.
Если имеется тяжелый ожог не только конъюнктивы, но
и роговицы с некрозом, операция Денига оказывается не-
достаточной. В этих случаях оказывается целесообразной
дополнительная некрэктомия и послойная или сквозная
пересадка консервированной или свежей роговицы.
При лечении тяжелых и особо тяжелых ожогов (ШБ,
IV степени) выполняются общие лечебные мероприятия и
указанные выше по показаниям. В специализированных
госпиталях ГБФ оказывается необходимая специализиро-
ванная помощь, и пострадавшие эвакуируются в тыл стра-
ны как требующие длительного лечения.
При сортировке пострадавших с легкими ожогами на-
правляют в МедСБ и там лечат до выздоровления. Пост-
радавшие с ожогами средней тяжести эвакуируются в
ГЛР, а тяжелые — в специализированный госпиталь для
обожженных. Пострадавшие с ожогами органа зрения и
его ранением эвакуируются в специализированный госпи-
таль для раненных в голову, шею, позвоночник.
278
Химические ожоги глаз возникают в боевой обстановке
вследствие попадания на кожу век, конъюнктиву, роговицу
кислот и щелочей.
Первая помощь (само- и взаимопомощь) при ожогах
кислотами, щелочами, компонентами ракетных топлив и
другими химическими веществами состоит в обильном пов-
торном промывании обожженных участков кожи и глаз
струей воды. Тщательное промывание конъюнктивального
мешка производится после анестезии 0,5% раствором ди-
каина. После промывания за веки закладывается антибио-
тическая мазь, ею же смазываются обожженные участки
кожи лица и век. Дальнейшее лечение проводится в ГЛР
или специализированном госпитале, куда пострадавший
срочно эвакуируется. При дальнейшем лечении применя-
ются такие же методы комплексной терапии, что и при
лечении термических ожогов глаз.
Принцип лечения глаз, пораженных известью, анили-
новыми красителями, марганцовокислым калием, состоит в
удалении частиц вещества и использовании растворителей
и нейтрализаторов. Для растворения извести используют
10% раствор натриевой соли этилендиамина тетрауксус-
ной кислоты (ЭДТА) в виде промываний из ванночки и
частых закапываний.
Анилиновые красители нейтрализуются в тканях глаза
свежеприготовленным 5% раствором танина путем промы-
вания и закапывания. Предварительно иссекают особо про-
крашенные участки ткани. Под конъюнктиву вводят 5% ра-
створ аскорбиновой кислоты.
Нейтрализация и обесцвечивание окрашенных участков
конъюнктивы после удаления кристаллов марганцовокис-
лого /алия достигается промыванием 10% раствором тио-
сульфата натрия и введением под конъюнктиву 2,5—5%
раствора аскорбиновой кислоты.
Поражение органа зрения ядерным оружием.
Комбинированные поражения органа зрения
Повреждения органа зрения ядерным оружием насту-
пает в результате воздействия ударной волны, светового,
теплового, радиационного излучения. В связи с этим будут
иметь место следующие виды поражения:
— ранения и контузии: первичные (ударной волной);
вторичные (обломками полевых сооружений, зданий, оскол-
ками стекла, камня и т. д.);
279
— временное ослепление у лиц, наблюдавших свето-
вую вспышку взрыва ядерного снаряда или бомбы;
— ожоги: первичные (световым или тепловым излу-
чением); вторичные (огнем горящей одежды, горящих зда-
ний и прочих предметов);
— радиационные поражения: первичные (в момент
взрыва); вторичные (остаточной или наведенной радиоак-
тивностью).
Ранения и контузия органа зрения, возникшие от воз-
действия ударной волны ядерного взрыва, в клиническом
отношении не отличаются от обычных боевых травм этого
вида, если они не сопровождаются одновременным радиа-
ционным повреждением или ожогом.
Временное расстройство зрения (ослепление), возник-
шее от воздействия светового излучения ядерного взры-
ва, может иметь место у большого числа лиц, но оно не
будет продолжительным (несколько минут). У некоторых
лиц нарушение темновой адаптации может продолжаться
до 2—3 ч. Непосредственное наблюдение огненного шара
атомного взрыва вызывает ожог сетчатки. Ожоги сетчат-
ки могут возникнуть на большем расстоянии от эпицентра
взрыва, чем ожоги кожи. Ожоги глазного дна в перифери-
ческих отделах в большинстве случаев не должны суще-
ственно влиять на зрительные функции. Редким исключе-
нием будут те лица, взор которых в момент взрыва будет
случайно обращен точно на огненный шар и его изобра-
жение точно попадет на область желтого пятна сетчатки
или диск зрительного нерва; зрительные функции при этом
могут пострадать в значительной степени.
Если понижение зрения значительно и держится доль-
ше 2—3 ч, таких лиц необходимо эвакуировать в специали-
зированный госпиталь для обследования.
Ожоги глазного дна лечат как острые хориоретиниты.
Первичные ожоги глазного яблока и век, возникшие при
ядерном взрыве, будут сочетаться с ожогами открытых ча-
стей тела.
В первые дни после ядерного взрыва у лиц, находя-
щихся в зоне воздействия, могут наблюдаться изменения
конъюнктивы и роговицы, вызванные ультрафиолетовой
частью светового излучения. Эти изменения при симптома-
тическом лечении заканчиваются в течение нескольких
дней.
Радиационные поражения организма проявляются в раз-
витии лучевой болезни. Имеются сообщения о кровоизлия-
ниях под конъюнктиву глазного яблока и реже — в стек-
280
ловидное тело. Изменение на глазном дне при этом про-
являлись кровоизлияниями и белыми экссудативными оча-
гами различной формы и величины, преимущественно в
заднем его отделе. При выздоравливании эти изменения
исчезают.
В позднем периоде, через 1,5—2 мес, у пораженных
ионизирующим излучением могут развиваться лучевые ка-
таракты, по клинической картине и течению не отличаю-
щиеся от известных «рентгеновских» катаракт.
Конъюнктива и роговица глаз могут поражаться оста-
точной или наведенной радиоактивностью в момент взры-
ва, а также радиоактивной пылью на следе облака после
ядерного взрыва. Клинические проявления этого пораже-
ния характеризуются кератитом и блефароконъюнктиви-
том.
Медицинская помощь в очаге этим пораженным состо-
ит в быстрейшем механическом удалении радиоактивных
частиц и обильном промывании конъюнктивальной полости
и сводов, слезных путей водой с последующим дозиметри-
ческим контролем. Лечение симптоматическое, но обяза-
тельно с использованием антибиотических мазей.
В первую очередь помощь оказывается теми специали-
стами, в компетенцию которых входит наиболее тяжелое
поражение, сочетающееся с травмой глаз. Тотчас по ми-
новании непосредственной угрозы для жизни первоочеред-
ной становится офтальмологическая помощь, поскольку
слепота является обычнььм исходом нелеченых термомеха-
нических поражений глаз и в то же время наиболее тяже-
лым видом инвалидности.
Оказание офтальмохирургической помощи при комби-
нированных повреждениях органа зрения имеет свои осо-
бенности. При тяжелых термомеханических поражениях
век рекомендуется придерживаться максимально активной
хирургической тактики: применять некрэктомию явно не-
жизнеспособных тканей, а в случаях невозможности при-
менить 2-этажные или 8-образные швы целесообразно ис-
пользовать сквозные швы, защитно-изолирующие швы с
последующим применением антибиотических мазей для
профилактики осложнений. При поражениях с большим де-
фектом тканей необходимо использовать различные виды
ранней пластики век. При подобных поражениях рогови-
цы, роговично-склеральной области и склеры показана
некрэктомия и пластическое закрытие дефекта в различ-
ных вариантах кератопластики.
281
Хирургическую обработку ранений и ожогов органа зре-
ния, осложненных радиационным поражением, рекоменду-
ется производить как можно раньше, чтобы успеть снять
швы до разгара лучевой болезни. В эти же сроки энер-
гичное и комплексное лечение этих поражений обязатель-
но с использованием антибиотиков является наиболее эф-
фективным.
Поражение органа зрения некоторыми боевыми
отравляющими веществами
Поражения органа зрения боевыми отравляющими ве-
ществами, как правило, будут сочетаться с поражениями
других областей тела. Повреждения органа зрения могут
быть двух типов:
— обладающими местным и общим действием;
— оказывающими лишь общерезорбтивное действие.
Клиническая характеристика повреждений органа зре-
ния БОВ мало чем отличается от клинической картины
поражений других областей тела. Если ОВ применялись
в парообразном состоянии, то раньше других частей тела
поражаются глаза. Через 2—6 ч возникают явления конъ-
юнктивита, кератита и даже пузыри на веках, если при-
менялась высокая концентрация.
Люизитные поражения отличаются от ипритных более
ранним появлением и более резко выраженным некрозом,
кровоизлияниями в окружающую место заражения кожу,
конъюнктиву, образованием язв, покрытых некротической
пленкой, и более быстрым наступлением общей интокси-
кации.
ОВ общерезорбтивного действия (типа зарина и др.),
являясь сильнейшим ядом, вызывают гибель пораженных
раньше, чем успеют развиться симптомы поражения глаз.
В ничтожно малых концентрациях они вызывают сильный
миоз и спазм аккомодации с нарушением зрения и боле-
выми ощущениями (мистическая форма поражения).
Помощь заключается в раннем удалении загрязнений
из раны и освобождении конъюнктивального мешка и сво-
дов от присутствия ОВ. Снимают боль закапыванием 0,5%
раствора дикаина, обильным промыванием глаз 0,5% ра-
створом хлорамина, 2% раствором соды или водой. Кожа
век также дегазируется хлорамином, содовым раствором,
Водой. За веки закладывается антибиотическая мазь. По-
вязка не накладывается.
g82
Легкие формы поражения лечатся в МедСБ или ГЛР.
Пораженных средней степени эвакуируют в ГЛР, постра-
давших с тяжелыми поражениями направляют в специали-
зированный госпиталь. Пострадавших с комбинированны-
ми поражениями, требующими офтальмохирургической по-
мощи, эвакуируют в госпиталь для раненных в голову,
шею, позвоночник.
В специализированных госпиталях лечение производит-
ся с учетом клинической картины по общим правилам, как
при обычных заболеваниях гдаз.
При общерезорбтивных ОВ рекомендуется раннее при-
менение антидотной терапии, повторное закапывание 1%
раствора атропина при мистической форме поражения. Та-
кое лечение иногда можно проводить в ГЛР.
283
Глава XI
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ
Огнестрельные повреждения лица и челюстей характе-
ризуются большим многообразием ран и сопровождаются
нарушением функций жевания, глотания и речи. Часто воз-
никают опасные для жизни осложнения: кровопотеря, ас-
фиксия и шок. Близость головного мозга, органов зрения
и слуха, крупных сосудов шеи, верхних дыхательных пу-
тей и возможность их повреждения обусловливают опас-
ность грозных осложнений как непосредственно во время
ранения, так и в более поздние сроки. Мелкие осколки зу-
бов, зубных протезов и челюстей нередко могут вызывать
дополнительные повреждения тканей. Сообщение ранево-
го канала с полостью рта способствует инфицированию
раны.
При травме мимической мускулатуры часто возникает
резкое несоответствие между тяжестью повреждения и обе-
зображенным внешним видом больного. Последнее обстоя-
тельство может создать ложное впечатление о безнадеж-
ности состояния пострадавшего. Такие раненые нуждают-
ся в специальном уходе, особенно в хорошем питании. Они
не могут пользоваться общевойсковым фильтрующим про-
тивогазом. У раненных в лицо, как правило, наблюдаются
выраженные психоэмоциональные расстройства.
По характеру челюстно-лицевые повреждения подразде-
ляются на открытые, сопровождающиеся нарушением це-
лости кожных покровов лица и слизистой оболочки поло-
сти рта (к ним относятся огнестрельные, неогнестрельные,
ожоги, отморожения), и закрытые—без повреждений ука-
занных образований (переломы, ушибы, кровоизлияния,
разрывы мышц и сухожилий, вывихи). По тяжести и глу-
бине повреждения подразделяются:
— на изолированные ранения мягких тканей;
— на ранения с повреждением костей лицевого ске-
лета;
284
— на сочетанные ранения челюстно-лицевой и других
областей;
— на комбинированные: ранения и ожоги, ранения и
поражения проникающей радиацией, ОВ и т. п.
При поражении современным оружием частота комби-
нированных повреждений может быть очень значительной.
Они зависят от вида ранящего снаряда, локализации по-
вреждения, направления раневого канала и т. д.
Ранения лица могу быть: касательными, сквозными, сле-
пыми, проникающими в полость рта и носа, верхнечелюст-
ными и проникающими в лобные пазухи, глазницы.
В зависимости от общего состояния пострадавшего по-
вреждения лица делятся на легкие (ранения мягких тка-
ней одной или двух областей, переломы зубов с альвео-
лярными отростками, костей лицевого скелета без смещения
фрагментов); средней тяжести (более обширные по-
вреждения мягких тканей одной или нескольких областей
лица с разрывом стенок височной и лицевой артерий,
стволов лицевого нерва, повреждения слюнных желез
с разрывом Стенонова и Вартанова протоков, откры-
тые и закрытые переломы костей лицевого скелета со зна-
чительным смещением отломков) и тяжелые (сопровожда-
ющиеся обширными дефектами мягких костных тканей, ра-
ны, образовавшиеся вследствие отрыва анатомических об-
ластей подбородка, губ, носа, ушных раковин, щек, скаль-
пированными ранами лица, множественными оскольчаты-
ми переломами челюстей и других костей лицевого ске-
лета).
При первичном осмотре раненого необходимо устано-
вить характер повреждения. По цвету кожных покровов и
выражению лица определяется состояние пострадавшего,
позволяющего диагностировать или исключить асфиксию,
острую потерю крови, шок, обморок и т. д.
При оценке тяжести повреждения мягких тканей лица
необходимо учитывать локализацию ранения, анатомиче-
ские особенности капиллярной сети, строение отдельных об-
ластей, наличие рыхлой соединительной ткани, а также
двигательной и мимической мускулатуры. Последнее об-
стоятельство способствует увеличению дефекта поврежден-
ных тканей, отеку и зиянию краев раны. Такое состояние
наблюдается в основном при повреждении мягких тканей
приротовой области, языка и дна полости рта.
Повреждение костей лицевого скелета диагностируется
на основании изменения контуров лица и наличия болез-
285
ценной подвижности костных отломков при открывании
рта. При переломах челюстей нарушение прикуса часто
служит диагностическим признаком. Смещение отломков
нижней челюсти всегда происходит в направлении преиму-
щественной тяги жевательных мышц. Повреждение скуло-
вых костей определяется на основании смещения уступов
нижнего края орбиты и затрудненного открывания рта,
иногда потери чувствительности кожи лица на соответст-
вующей стороне. Точный диагноз повреждения костей ли-
цевого скелета, наличие и месторасположение инородных
тел устанавливаются путем рентгенологического обследо-
вания поврежденной области в различных проекциях.
При тяжелых ранениях лица и челюстей непосредствен-
ную опасность для жизни большинства раненых представ-
ляет кровотечение, асфиксия и шок. Лечение этих осложне-
ний и их профилактика должны проводиться последова-
тельно на всех этапах оказания медицинской помощи.
1. Виды медицинской помощи и объем помощи
челюстно-лицевым раненым
В современной системе лечебно-эвакуационного обеспе-
чения войск различают: первую медицинскую помощь, до-
врачебную помощь, первую врачебную помощь, квалифи-
цированную медицинскую помощь и специализированную
медицинскую помощь. Все виды помощи должны оказы-
ваться с учетом последующего восстановления анатомиче-
ской структуры и функции.
Медицинская помощь раненным в лицо оказывается с
учетом особенностей ранений. При любом виде помощи она
должна преследовать следующие основные цели-:
— борьба с кровотечением, асфиксией и шоком;
— максимальное сохранение поврежденных тканей;
— непрерывность лечебных мероприятий, включая и пе-
риод эвакуации раненых;
— сортировка раненых.
Остановка кровотечения
При умеренном кровотечении на раны накладывают да-
вящую повязку, кровоостанавливающий зажим или пере-
вязывают сосуд в ране.
Временная остановка кровотечений при ранениях сосу-
дов лица и шеи достигается по способу Каплана, т. е. за-
прокидыванием руки за голову на здоровой стороне и на-
ложением туров давящей повязки на стороне ранения. С не-
286
которой осторожностью следует применять и способ
Микулича, основанный на использовании эластического
жгута Эсмарха, который оказывает давление на сосуды шеи
через валик, накладываемый на сосудисто-нервный пучок.
При этом для предупреждения асфиксии с противополож-
ной стороны к голове и плечу предварительно прибинтовы-
вается шина-дощечка.
Остановку кровотечения челюстно-лицевой области
можно осуществить с помощью устройства для временной
остановки кровотечения из сосудов системы сонных арте-
рий. Принцип его основан на возможности прижатия по-
врежденного сосуда специальной резиновой подушкой к
поперечным остистым отросткам шейных позвонков. Про-
тивоположная его планка изогнута, что предупреждает
сдавливание сосудов и дыхательного горла.
При обильном артериальном кровотечении из раны, а
также из полости рта прижимают общую сонную артерию
к позвоночнику (временная мера), отыскивают и перевязы-
вают кровоточащий сосуд, а если это невозможно, пере-
вязывают наружную сонную артерию на соответствующей
стороне.
Если повторные кровотечения из ран не удается оста-
новить перевязкой наружной сонной артерии с одной сто-
роны, особенно кровотечения из глубоких отделов полости
рта и глотки, надо перевязать наружную сонную артерию
на другой стороне. К перевязке общей сонной артерии при-
бегают лишь в крайних случаях, когда двусторонней пе-
ревязкой наружных сонных артерий должного эффекта по-
лучить не удается.
Предупредительная трахеостомия с последующей тугой
тампонадой полости рта показана только при сильном
кровотечении из полости рта и зева, при невозможности
установить источник кровотечения и произвести перевязку
сосудов на протяжении.
Чтобы предупредить вторичные кровотечения, необхо-
димо произвести раннюю радикальную хирургическую об-
работку раны, удалить инородные тела, особенно располо-
женные вблизи сосудов, обеспечить хорошую иммобилиза-
цию отломков и применить антибиотики.
Предупреждение и устранение асфиксии
Предупреждение асфиксии и ее устранение обеспечива-
ются правильной оценкой причин затрудненного дыхания
и принятием в соответствии с этим необходимых мер.
287
При смещении языка и отломков нижней челюсти кза-
ди (дислокационная форма) раненого следует, приподняв
голову, уложить на скатку шинели лицом вниз или про-
шить язык шелковой лигатурой, вытянув его до уровня пе-
редних зубов. Концы шелковой нити прикрепляют к спе-
циальному крючку на передней стороне стандартной под-
бородочной пращи или к обвязанной вокруг шеи марлевой
тесьме. Прошивать язык надо строго посредине, отсту-
пя на 1,5—2 см от его кончика.
Если верхний отдел дыхательных путей закрыт инород-
ным телом, сгустком крови и т. п. (обтурационная фор-
ма), инородные тела срочно удаляют или прибегают к тра-
хеостомии.
При сдавлении трахеи отеком, гематомой или эмфизе-
мой (стенотическая форма) необходима срочная трахеосто-
мия.
Когда доступ воздуха в верхний отдел дыхательных пу-
тей затруднен вследствие образования клапана из тканей
полости рта (клапанная форма), клапан надо устранить
подшиванием или закреплением его шиной с опорной пло-
щадкой.
При аспирации рвотных масс или крови (аспирацион-
ная форма) прибегают к трахеостомии и отсасыванию со-
держимого через резиновую или полиэтиленовую трубку,
введенную в трахею.
В тех случаях, когда по различным причинам опера-
тивные вмешательства, направленные на борьбу с асфик-
сией, провести невозможно или если раненый находится в
бессознательном состоянии, следует положить его на бок
или лицом вниз. В первом случае голову раненого повер-
тывают поврежденной стороной вниз, чтобы обеспечить
сток слюны. Раненых с затрудненным дыханием эвакуиру-
ют в положении сидя или лежа в зависимости от показа-
ний. Эвакуация в правильном положении является мерой
профилактики всех видов асфиксий, кроме стенотической.
Первая медицинская помощь. К мероприятиям первой
медицинской помощи относятся:
— наложение на рану асептической повязки, праще-
видной повязки на подбородок;
— искусственная вентиляция'легких, наружный массаж
сердца;
— дача внутрь антибиотика и введение под кожу про-
медола из шприц-тюбика;
— согревание раненого;
288
— утоление жажды из фляги, в горлышко которой опу-
скается кусочек бинта;
— при признаках удушья прокалывание языка безопас-
ной булавкой, которая фиксируется к шее, одежде или по-
вязке;
— вынос раненого в укрытие в положении на боку или
лицом вниз.
Доврачебная помощь включает:
— временную остановку наружного кровотечения асеп-
тической повязкой или прижатием магистральных сосудов;
— контроль и исправление наложенных ранее повязок;
— транспортную иммобилизацию челюстей;
— введение сердечно-сосудистых средств, дыхательных
аналептиков и наркотиков, дачу внутрь алкогольно-мор-
фийной смеси;
— протирание полости рта марлевыми салфетками;
— искусственную вентиляцию легких и наружный мас-
саж сердца;
— утоление жажды раненого;
— ингаляцию кислорода;
— при признаках удушья — фиксацию языка.
К мероприятиям первой врачебной помощи относятся:
— временная остановка наружного кровотечения там-
понадой раны, полости рта или полости носа, а также на-
ложение кровоостанавливающих зажимов на видимые в
ране кровоточащие сосуды;
— борьба с асфиксией или угрозой ее развития: очи-
щение верхних дыхательных путей, искусственная венти-
ляция легких, ингаляция кислорода, прошивание языка,
подтягивание его к передним зубам и фиксация, трахеосто-
мия;
— борьба с шоком: введение наркотиков, дача литиче-
ских смесей, новокаиновые блокады, дача сердечно-сосу-
дистых средств и дыхательных аналептиков, фиксация от-
ломков челюстей транспортной повязкой, согревание ране-
ных, горячее сладкое питье;
— борьба с обезвоживанием: питье из поильника с ре-
зиновой трубкой;
— профилактика хирургической инфекции введением
антибиотиков, столбнячного анатоксина, противогангреноз-
ных препаратов и дача внутрь сульфаниламидов.
Квалифицированная медицинская помощь. Она пред-
усматривает выполнение реанимационных мероприятий и
минимального объема хирургических вмешательств, в пер-
19 Зак. 2490 289
вую очередь по жизненным показаниям. К мероприятиям
квалифицированной медицинской помощи относятся:
— выведение раненых из состояния асфиксии и устра-
нение причин ее возникновения;
— окончательная остановка кровотечения;
— проведение всего комплекса противошоковых меро-
приятий до стабилизации гемодинамических показателей;
— транспортная иммобилизация отломков челюстей,
лигатурное связывание зубов;
— первичная хирургическая обработка ран по жизнен-
ным показаниям;
— кормление раненых;
— туалет полости рта и профилактика обезвоживания.
При необходимости остановки кровотечения из сосудов
альвеолярных отростков, твердого и мягкого неба в допол-
нение к тампонаде можно использовать различные ортопе-
дические аппараты, защитные небные пластинки, съемные
зубные протезы, алюминиевые шины и т. д. При открытых
переломах челюстей кровотечение иногда удается остано-
вить одной лишь репозицией отломков.
Обильное артериальное кровотечение, как правило, ос-
танавливают перевязкой сосудов в ране. Если она невоз-
можна, перевязывают наружную сонную артерию на стороне
ранения. Если кровотечение продолжается, перевязывают
наружную сонную артерию также и на противоположной
стороне. К перевязке общей сонной артерии прибегают
лишь в крайних случаях, когда двусторонней перевязкой
наружных сонных артерий остановить кровотечение не
удалось.
В случаях развития травматического шока показано
применение проводниковой анестезии, трансфузионной те-
рапии, ингаляции кислорода, гормонотерапии и т. д. Ра-
неных необходимо помещать в условия температурного
комфорта (22—23° С). Обязательна ранняя иммобилиза-
ция отломков поврежденных костей. Фиксация отломков
челюстей производится в возможно ранние сроки. На эта-
пе квалифицированной помощи, как правило, осуществля-
ют временное (транспортное) скрепление отломков. Основ-
ными видами временного скрепления фрагментов челюстей
являются марлевые, стандартные транспортные и лигатур-
ные повязки.
Марлевые и стандартные транспортные повязки могут
накладываться с давлением (давящие повязки) и без дав-
ления (поддерживащие повязки). Давящие марлевые по-
вязки показаны: в случаях необходимости осуществить
290
остановку кровотечения, при переломах верхней челюсти с
сохранением такого количества зубов, которое может по-
зволить сопоставить челюсти в положении правильного и
устойчивого прикуса, и при переломах нижней челюсти за
пределами зубной дуги с сохранением большинства зубов
на обеих челюстях. При всех остальных переломах челю-
стей наложение давящих повязок противопоказано из-за
опасности смещения отломков и развития асфиксии. Для
остановки кровотечения у этих раненых применяют тампо-
наду раны с гемостатическими препаратами.
Стандартную транспортную пращевидную повязку на-
кладывают при обширных ранениях лица и переломах че-
люстей.
Основным назначением стандартной транспортной пра-
щевидной и марлевой повязок является удержание массив-
ных отвисающих лоскутов мягких тканей и отломков че-
люстей в неподвижном положении.
При наличии устойчивых опорных зубов иногда выгод-
но применение индивидуальных транспортных лигатурных
повязок, которые изготовляют в каждом случае с учетом
особенностей перелома и общего состояния раненого. Ли-
гатурное связывание может быть одночелюстным и меж-
челюстным. В качестве материала для лигатуры чаще все-
го используют бронзо-алюминиевую проволоку. Диаметр
бронзо-алюминиевой проволоки 0,4—0,5 мм. Проволоку
проводят через межзубные промежутки, охватывая по два
соседних зуба на каждом отломке. Концы проволоки вы-
водят в сторону преддверия рта и скручивают по ходу ча-
совой стрелки. Аналогично накладывают лигатуру на про-
тивостоящие зубы верхней челюсти. Затем отломки нижней
челюсти устанавливают в правильное положение и концы
лигатур скручивают друг с другом. Такая фиксация не
должна продолжаться более 4—5 сут из-за опасности рас-
шатывания зубов. Одновременно с межчелюстным лига-
турным связыванием рекомендуется накладывать стан-
дартную транспортную повязку. Это способствует разгруз-
ке опорных зубов.
Межчелюстное лигатурное связывание противопоказано
в случаях эвакуации раненых морским или авиационным
транспортом, при бессознательном состоянии раненого, кро-
вотечениях из полости рта, позывах к рвоте, подвижности
верхней челюсти и недостаточной устойчивости зубов.
Если перелом ограничивается пределами нижней челю-
сти без значительного дефекта кости и на коротком отлом-
ке челюсти имеется не менее двух устойчивых зубов, то
19* 291
целесообразно наложение проволочных связующих шин.
Другие виды лигатурного связывания отломков челюстей,
как более сложные, могут выполняться лишь в условиях
специализированного госпиталя.
При ранениях челюстно-лицевой области на этапе ква-
лифицированной медицинской помощи производят первич-
ную хирургическую обработку ран в случаях кровотечения
и асфиксии. Кроме того, осуществляют частичную хирур-
гическую обработку обширных ран с крупными дефектами
лица и тяжелыми ранениями, сопровождающимися травма-
тическим шоком, когда обработка раны может способство-
вать более быстрому выведению раненого из состояния
шока.
При проникновении раны в полость рта вначале произ-
водят обработку ротовой полости, межзубных промежутков
и раневых каналов 3% раствором перекиси водорода с по-
следующим промыванием полости рта и раны струей раст-
воров фурацилина или риванола или раствора марганцо-
вокислого калия. После этого рану тампонируют марлевыми,
увлажненными антибиотиками салфетками и произво-
дят обработку кожи вокруг раны бензином или эфиром, а
затем 0,5% раствором нашатырного спирта и 70% винного
спирта. Производят бритье волосяного покрова, после чего
кожу вновь обмывают 0,5% раствором нашатырного спир-
та, высушивают и смазывают 3—5% йодной настойкой.
Обезболивание применяют местное или общее. Местно
осуществляют проводниковую или инфильтрационную ане-
стезию 0,5—2% раствором новокаина или лидокаина.
При проводниковой анестезии на верхней челюсти бло-
кируют подглазничные, верхнелуночковые, передние небные
и резцовые нервы; на нижней челюсти — конечные ветви
нижнечелюстного нерва. По показаниям применяют анесте-
зию в области овального и круглого отверстий.
Общее обезболивание может применяться в виде со-
временного эндотрахеального наркоза с проведением ин-
тубационной трубки через рот или нижний носовой ход.
Если обработка раны производится в ранние сроки
(первые 24 ч) и при ревизии раны видимых нежизнеспо-
собных тканей не обнаружено или их незначительное ко-
личество, рану тщательно промывают и обкалывают раст-
ворами антибиотиков.
В предвидении восстановления формы и функций тка-
ней и органов лица во время первичной хирургической об-
работки ран с повреждением краев естественных отвер-
стий (ротовая, глазные щели, крылья и кончик носа)
292
следует применять по показаниям первичную кожную пла-
стику. Используются остатки тканей губ и углов рта со
смещенными участками красной каймы, добиваясь восста-
новления возможно более полного мышечного кольца, ок-
ружающего ротовую щель. При выкраивании кожных ло-
скутов следует сохранять сосуды и веточки лицевого нер-
ва. Ранняя некрэктомия на веках, губах и крыльях носа
недопустима. Видимые инородные тела удаляют. Однако
если это технически сложно, а локализация инородного те-
ла не вызывает непосредственной опасности, его надо оста-
вить.
Зубы со сломанными корнями удаляют. При поврежде-
нии гайморовой пазухи последнюю обследуют, а затем на-
кладывают соустье с нижним носовым ходом.
При ранении, проникающем в полость рта, в целях изо-
ляции раны от микробно-загрязненной ротовой полости на
поврежденную слизистую оболочку накладывают глухие
швы.
На кожу лица частичные или глухие швы могут быть
наложены в случаях, когда из раны удалены видимые не-
кротические ткани, инородные тела, рана хорошо снабжа-
ется кровью, не имеет размозжений; неровных краев и
отсутствуют местные и общие признаки развивающегося ин-
фекционного процесса. В таких случаях между наложенны-
ми швами вводят выпускники, а рану обкалывают раство-
ром антибиотиков.
В случаях обширных ранений с большим дефектом мяг-
ких тканей, расхождением отломков и опасностью прорезы-
вания швов накладывают пластиночные швы с последую-
щей тампонадой раны. Обязательно местное и общее при-
менение антибиотиков.
При развитии выраженных воспалительных явлений и
отсроченной хирургической обработке показано рассечение
тканей и дренирование раны.
Для кормления челюстно-лицевых раненых необходимо
иметь достаточное количество поильников, резиновых тру-
бок и пищевых концентратов, а также яичный порошок,
сгущеное молоко, масло, сахар и т. д. Раненых с межче-
люстным скреплением можно поить и кормить также с по-
мощью воронки и надетой на нее резиновой трубки или
с помощью шприца Жанэ: придать раненому удобное по-
ложение (сидя или лежа с приподнятой головой), прове-
рить консистенцию пищи, ее температуру, вкусовые каче-
ства, добавить в нее измельченный хлеб или сухарные
крошки. Трубку вводят через щель между зубами иличе-
293
рез отверстие позади последних моляров. При введении
трубки ее зажимают в средней части, чтобы не начать пре-
ждевременное кормление.
Пища должна поступать в рот под небольшим давле-
нием. После нескольких глотков трубку следует зажать и
предложить раненому сделать вдох и выдох. В таком по-
рядке продолжают кормление, чередуя глотательные и ды-
хательные движения. Постепенно раненые приобретают на-
выки самостоятельного трубочного питания.
Челюстно-лицевые раненые нуждаются в регулярном
туалете полости рта. При межчелюстном скреплении нуж-
но ежедневно очищать шины, полость рта орошать теплым
раствором фурацилина (1 : 5000) или марганцовокислого
калия (1 : 3000) после каждого приема пищи и во время
перевязки. Орошение производят с помощью резинового
баллона или кружки Эсмарха. Пищевые остатки, застряв-
шие в области шин, удаляют механическим способом, по-
сле чего рот промывают 3% раствором перекиси водорода.
Раненых в состоянии травматического шока, кровопо-
тери, комы и при наличии других, угрожающих жизни тя-
желых осложнений, но не могущих быть задержанными на
этапе квалифицированной медицинской помощи в связи с
особенностями боевой и медицинской обстановки, следует
эвакуировать по возможности воздушным транспортом,
оборудованным всем необходимым для проведения реани-
мационных мероприятий.
Специализированная медицинская помощь и лечение
челюстно-лицевых раненых осуществляются в специализи-
рованном хирургическом госпитале для раненных в голо-
ву, шею и позвоночник.
Специализированное лечение в СВПХГ проводится до
выздоровления раненых, имеющих перспективу возвраще-
ния в действующую часть в срок до 3 мес. Остальных ра-
неных по восстановлении транспортабельности для даль-
нейшего лечения необходимо направлять в госпитальную
базу внутреннего района страны.
К мероприятиям специализированной медицинской по-
мощи при челюстно-лицевых повреждениях относятся:
— все реанимационные мероприятия, производимые при
асфиксии, шоке, кровотечении и кровопотере, коматозных
состояниях и т. д. теми же средствами, что и при квали-
фицированной медицинской помощи;
— хирургическая обработка ран, не обработанных ра-
нее или нуждающихся в повторной обработке;
— репозиция и лечебная фиксация отломков челюстей;
294
медикаментозное, диетическое н Другое специализи-
рованное лечение ран челюстно-лицевой области;
— профилактика и лечение осложнений раневого про-
цесса;
— челюстно-лицевое протезирование и оказание зубо-
протезной помощи.
Обработка ран мягких тканей лица в госпитале прово-
дится по тому же принципу, как и во время квалифициро-
ванной медицинской помощи.
Возможность более глубокого обследования, включая
рентгенологическое, наличие специального инструментария,
оборудования и специалистов позволяют осуществлять здесь
исчерпывающую и по возможности одномоментную обра-
ботку ран. После тщательной ревизии из раны удаляют
инородные тела. После иммобилизации костных отломков
производят наложение швов на слизистую оболочку поло-
сти рта. Костная пластика проводится по показаниям. Хи-
рургическая обработка заканчивается наложением кож-
ных швов. При обработке ран лица следует чаще прибе-
гать к наложению первичного глухого шва, особенно при
ранениях век, области надбровных дуг, губ и крыльев но-
са. Если с момента ранения прошло менее 2 сут, края ра-
ны, как правило, не иссекают, а только промывают.
При невозможности наложить швы на слизистую обо-
лочку образовавшийся дефект закрывают пластически, ис-
пользуя для этого встречные лоскуты или перемещение
лоскутов на ножке. Этим достигается изоляция раны от ро-
товой полости. В случаях ранений слюнной железы накла-
дывают раздельные швы на ткань железы, фасцию и ко-
жу. При повреждении стенонова протока рану дренируют
со стороны полости рта или подшивают языкообразный ло-
скут слизистой оболочки щеки к культе протока.
В случаях линейной раны бокового отдела лица с по-
вреждением ветвей лицевого нерва наложение швов не-
редко создает условия для прорастания аксонов нерва.
Глубокие рваные раны бокового отдела лица дрениру-
ют для ежедневного введения растворов антибиотиков.
В таких случаях эффективно вакуум-дренирование. Луч-
шим шовным материалом при зашивании ран этой локали-
зации является конский волос и полиамидная нить. Обшир-
ные раны лица уменьшают наложением пластических швов.
Большие сквозные раны обшивают в целях соединения по-
врежденного края кожи с поврежденным краем слизистой
оболочки. Это уменьшает опасность инфицирования и по-
следующего развития грубых деформаций.
295
При лечении ран, на которые не наложены глухие швы,
проводят мероприятия, направленные на уменьшение ме-
стной воспалительной реакции (аппликации раны трипси-
ном, химотрипсином, химопсином, вакуум-дренирование,
орошение различными антибиотиками широкого спектра
действия), благоприятствующие развитию грануляционной
ткани. Если рана проникает в полость рта, последнюю там-
понируют йодоформной марлей, промывают антисептически-
ми растворами 5—8 раз в сутки. Благоприятное влияние на
течение раневого процесса оказывают лицевые ванны, квар-
цевое облучение, УВЧ терапия и другие рациональные фи-
зиотерапевтические методы лечения. В случаях вспышки в
ране инфекционного процесса с общей реакцией организ-
ма целесообразно раннее и систематическое применение ан-
тибиотиков, витаминов С и других средств, повышающих
сопротивляемость организма к инфекции. После стихания
-воспалительных явлений и очищения раны накладывают
вторичные швы, а при необходимости производят пластиче-
ские операции в условиях гранулирующей раны (через 12—
20 сут после ранения).
Раны языка обрабатывают максимально щадяще. Если
во время обработки возникает сильное кровотечение, ко-
торое не удается остановить обычными методами, перевя-
зывают язычную или наружную сонную артерию. Иссекать
нежизнеспособные края раны языка следует в продольном
направлении, а накладывать послойные швы — в попереч-
ном направлении.
При наличии микростомы производится расширение ро-
товой щели и формирование углов рта мобилизованными
участками слизистой оболочки щеки.
При закрытых переломах производят репозицию отлом-
ков челюсти и их фиксацию проволочными шинами, аппа-
ратами внеротовой фиксации или осуществляют операцию
остеосинтеза. В последнее время получило распростране-
ние межчелюстное связывание полиамидной нитью, с по-
мощью резиновых колец с крючками или назубными лен-
точными шинами.
Шинирование применяют при переломах челюсти с до-
статочным количеством зубов на обоих отломках. Для
шинирования одного раненого требуется в среднем 8 г алю-
миниевой проволоки, 9 г лигатурной бронзо-алюминиевой
проволоки диаметром 0,4 мм и 6 г дренажной трубки из
резины диаметром 5 мм для фиксационных колец.
При отсутствии зубов на одном или обоих отломках, а
также при открытых, в том числе и огнестрельных, перело-
296
мах пострадавших оперируют. При этом удаляют разру-
шенные зубы и их корни. Отломки челюсти фиксируются
полиамидной нитью, проволокой, спицами, накостными
пластинками, стержнями или скобами. Значительные де-
фекты кости замещают гомо-или аутотрансплантатами. Ко-
стный шов полиамидной нитью или проволокой накладыва-
ют при отсутствии дефекта кости. Закрепление отломков
верхней челюсти к скуловым отросткам лобной кости це-
лесообразно проводить по Фальтину-Адамсу. Выбор мето-
да фиксации зависит от характера повреждения и решает-
ся индивидуально.
Специализированное лечение переломов верхней челю-
сти включает хирургическую обработку ран лица при от-
крытых переломах и длительную фиксацию отломков.
Сквозные огнестрельные раны верхней челюсти в слу-
чаях малого диаметра входного и выходного отверстий и
отсутствии признаков инфекционных осложнений рассече-
нию не подлежат. При проникновении раневого канала в
гайморову пазуху последнюю подвергают ревизии через
раневое отверстие (если оно достаточных размеров) или с
помощью радикальной гайморотомии. После удаления из
гайморовой пазухи инородных тел и сгустков крови созда-
ют широкое соустье пазухи с нижним носовым ходом. Сли-
зистую оболочку пазухи не выскабливают. В пазухе остав-
ляют йодоформную турунду, пропитанную вазелиновым
маслом. Конец тампона выводят через соустье в нижний
носовой ход. Тампон извлекают через 24 ч, а при необхо-
димости поддержания им глазного яблока и скуловой ко-
сти — позднее.
При переломах верхней челюсти (открытых и закры-
тых) со смещением отломков последние репонируют. Сопо-
ставленные отломки фиксируют в правильном положении
до сращения проволочными шинами закреплением отлом-
ков верхней челюсти к скуловым отросткам лобной кости
по Фальтину-Адамсу.
Показаниями к оперативно’^ фиксации отломков явля-
ются:
— отсутствие или малое количество зубов на челюсти;
— наличие коротких, трудно репонируемых и удержи-
ваемых задних отломков;
— угроза аспирации рвотных масс и раневого отделяе-
мого (например, при коматозных состояниях);
— угроза срывания назубных шин у возбужденных ра-
неных;
- г- комбинированные радиационные поражения.
297
При переломах скуловой кости и скуловой дуги со сме-
щением обязательна репозиция отломков. При закрытых
переломах вправление отломков производят через рот паль-
цами или лопаткой Буяльского. Если таким образом от-
ломки сопоставить не удается или перелом открытый, ре-
позицию производят прямым воздействием (давлением, тя-
гой) на кость после рассечения мягких тканей со стороны
слизистой оболочки или кожи (через горизонтальный под-
скуловый разрез).
В последнем случае за скуловую дугу или скуловую
кость заводят однозубный костный крючок. Если отломки
не удерживаются в правильном положении, их фиксируют
костным швом или спицей Киршнера. При огнестрельных
переломах репозицию и фиксацию отломков осуществляют
во время хирургической обработки раны.
2. Термические поражения лица и челюстей
Ожоговые повреждения лица характеризуются быст-
рым развитием отека, который особенно выражен в обла-
сти век и губ, поражением органа зрения, сильной болью.
Наиболее глубокие ожоги на лице возникают в области
вышестоящих участков — носа, ушных раковин, скуловых
областей и надбровных дуг. Тяжело протекают электро-
ожоги и химические ожоги лица. Нередко электроожоги
сопровождаются обугливанием и омертвением отдельных
участков кости. Химические ожоги отКРТ и ОВ сопровож-
даются значительными участками поражения и замедлени-
ем репаративных процессов, оставляя после заживления
глубокие деформирующие рубцы.
Первая медицинская помощь включает:
— тушение горящей зажигательной смеси и одежды
прекращением доступа воздуха различными подручными
материалами и сбрасыванием горящей одежды;
— наложение асептической повязки;
— подкожное введение морфина или промедола из
шприц-тюбика;
— согревание обожженного;
— утоление жажды.
Доврачебная помощь включает:
— контроль и исправление наложенных ранее повя-
зок;
— наложение мазевых повязок;
— подкожное введение анальгетиков, сердечно-сосуди- •
стых средств или дыхательных аналептиков;
298
Утоление жа>кйы.
Первая врачебная помощь включает:
— комплексную противошоковую терапию: обезболива-
ние, введение сердечно-сосудистых средств, борьбу с ох-
лаждением, вдыхание кислорода;
— новокаиновые блокады;
— трахеостомию при асфиксии;
— введение антибиотиков столбнячного анатоксина;
— горячее питье.
Квалифицированная медицинская помощь проводится в
первую очередь по жизненным показаниям и включает:
— комплексную противошоковую терапию;
— смену мазевых повязок при присоединившейся ин-
фекции со вскрытием пузырей и первичной обработкой
ожоговых поверхностей;
— удаление инородных тел;
— орошение ожоговой поверхности антисептическим
раствором и обработку противоожоговой или антибакте-
риальной эмульсией;
— трубочное кормление и горячее питье;
— эвакуационно-транспортную сортировку.
Специализированное лечение ожогов лица включает:
— снятие повязки после инъекции наркотиков;
— туалет ожоговой поверхности;
— срезание пузырей, наполненных гноем, или опорож-
нение пузырей, наполненных серозной жидкостью;
— удаление инородных тел;
— орошение обожженной поверхности антисептическим
раствором;
— наложение слоя антисептической эмульсии или мази;
— трубочное кормление;
— аутопластику расщепленным кожным транспланта-
том на гранулирующую поверхность, в первую очередь век
и губ.
Продолжительность госпитального лечения обожжен-
ных с обширными и глубокими термическими ожогами ли-
ца 3—4 мес. Электроожоги лица лечат как глубокие тер-
мические ожоги. После выявления демаркации и некрэкто-
мии осуществляют кожную, костную и другие виды
пластики.
3. Комбинированные поражения лица и челюстей
Комбинированные радиационные поражения челюстно-
лицевой области представляют собой комбинацию ран или
299
ожогов этой локализации с воздействием на организм йрб-
никающей радиации или загрязнением раневой поверхно-
сти радиоактивной пылью.
Для таких поражений кроме симптомов, обусловленных
локализацией и характером травмы, характерно развитие
синдрома взаимного отягощения.
Слизистая оболочка полости рта и, особенно, десны при
таких поражениях подвергаются выраженным воспалитель-
но-некротическим изменениям. Наибольшей яркости эти
изменения достигают при тяжелой, а иногда и средней тя-
жести острой лучевой болезни в начале третьего периода
заболевания. Они проявляются гиперемией и отеком слизи-
стой рта, включая зев с его лимфоидным аппаратом и
глотку. Образуются болезненные, кровоточащие трещины,
афты и язвы. На губах и языке трещины покрываются гу-
стой, зловонной слизью. Наличие геморрагических и некро-
тических изменений в полости рта является плохим прог-
ностическим признаком.
В период выздоровления (в четвертом периоде острой
лучевой болезни) исчезают геморрагические проявления,
отторгаются некротические ткани, происходит постепен-
ное заживление эрозий и язв.
Такие поражения характеризуются не только более тя-
желым и длительным течением раневого процесса, но и бо-
лее тяжелой клиникой лучевой болезни с укорочением пер-
вого и второго периодов и удлинением третьего и четвер-
того периодов. Это необходимо учитывать при выборе
времени и методов оперативного лечения ран.
Лечение повреждений челюстно-лицевой области при
отсутствии лучевой болезни и радиоактивного заражения
раневоц (ожоговой) поверхности проводится по общим
принципам челюстно-лицевой хирургии.
При комбинированных поражениях терапия должна до-
полняться теми мероприятиями, которые вытекают из осо-
бенностей клинической картины, наблюдающейся в этих
случаях.
Обработку ран следует сочетать с санацией полости
рта. Особые трудности представляют закрепления кост-
ных отломков.
Учитывая, что в период разгара лучевой болезни часто
возникают стоматиты и гингивиты, иммобилизация отлом-
ков должна проводиться путем внеротовой фиксации ап-
паратом или назубными шинами для верхней челюсти с
применением специальной шапки.
Временное закрепление (транспортную иммобилиза-
300
Цйю) отломков челюстей надо осуществлять с помощью
подбородочной пращи. Межчелюстную лигатурную фикса-
цию применять не следует.
Единочелюстные алюминиевые шины можно использо-
вать только при многооскольчатых переломах до периода
разгара лучевой болезни; при этом техника шинирования
должна быть безукоризненной: шина не должна лежать на
слизистой оболочке, промежутки между лигатурами сле-
дует увеличивать (лигатуры накладывать с интервалами
через зуб). При первой возможности временное закрепле-
ние следует заменить лечебным. При переломах челюстей
со смещением отломков, если не удается осуществить вне-
ротовую фиксацию, нужно производить репозицию в ран-
ние сроки или с помощью межчелюстных лабораторных
шин с зацепными петлями и подбородочной пращой. Через
3—5 сут после установления отломков следует перейти к
одночелюстным шинам.
При тяжелой степени лучевой болезни закрепление от-
ломков должно производиться только подбородочной пра-
щой; лишь в период разрешения лучевой болезни можно
применить другие методы фиксации.
При лечении переломов необходимо учитывать, что у
пораженных ионизирующими излучениями регенерация ко-
сти замедлена, в связи с этим сроки иммобилизации долж-
ны быть значительно увеличены (до 60—80 сут).
Если первичная хирургическая обработка раны про-
изведена радикально и в ней не содержится радиоактив-
ных веществ, то после закрепления отломков рану заши-
вают. В послеоперационном периоде необходимо широко
(местно и внутримышечно) применять антибиотики.
Пластические операции на лице при комбинированных
поражениях возможны при первичной хирургической об-
работке или в более поздние сроки, но с таким расчетом,
чтобы приживление трансплантата произошло до разгара
лучевой болезни.
При первичной обработке пораженных в скрытом пе-
риоде лучевой болезни пластические операции на лице
нужно производить преимущественно местными тканями.
Дальнейшее лечение ран должно предусматривать ред-
кие перевязки, чтобы не наносить дополнительные травмы.
При заражении ран отравляющими веществами само-и
взаимопомощь, первая медицинская помощь заключается
в частичной санитарной обработке кожных покровов вокруг
ран содержимым индивидуального противохимического па-
кета с последующим наложением на раны повязки с помо-
301
tUbto ийДийидуаЛЬноГО йерейязочного пакета, а в случае
попадания в рану фосфора — повязки, смоченной водой.
При явлениях общерезорбтивного действия отравляю-
щего вещества вводится антидот специфического дейст-
вия в зависимости от характера отравляющего вещества,
вызывающего общее отравление.
Доврачебная помощь состоит в предотвращении даль-
нейшего действия отравляющего вещества на организм.
С этой целью производится обработка окружающих раны
кожных покровов лица, предварительная иммобилизация
конечностей, вводятся антидоты, сердечные средства и
средства, стимулирующие дыхательную деятельность.
Первая врачебная помощь заключается в механическом
удалении из раны инородных тел видимых следов отрав-
ляющего вещества с последующей дегазацией раны лица.
Хирургическая обработка ран лица, зараженных ОВ,
производится с соблюдением следующих особенностей:
— раны рассекают, чтобы создать лучшие условия для
оттока отделяемого;
— при иссечении размозженных и нежизнеспособных
тканей из раны удаляют не только невсосавшееся от-
равляющее вещество, но и омертвевающие зараженные
ткани, которые в дальнейшем могут задержать регенера-
тивные процессы; иссечение следует производить в преде-
лах здоровых тканей, щадя крупные ветви лицевого нерва;
— сосудистые стволы в пределах действия отравляю-
щего вещества необходимо перевязывать во избежание
профузных кровотечений;
— все зараженные инородные тела обязательно удаля-
ют, если это технически возможно;
— швы накладывают в форме направляющих кожных
швов.
Сочетанные поражения в ряде случаев имеют тяжелые
клинические формы и требуют радикальной общеукрепля-
ющей терапии с систематическим применением витаминов,
глюкозы, кислородной терапии, переливания крови по об-
щим правилам военно-полевой хирургии.
Глава XII
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
И СПИННОГО МОЗГА
Огнестрельные ранения позвоночника
и спинного мозга
Повреждения позвоночника и спинного мозга относятся
к числу сравнительно редких, но очень тяжелых травм
военного времени. Огнестрельные повреждения позвоноч-
ника обычно превалируют над остальными видами травм и
чаще сопровождаются нарушением целости спинного мозга.
Огнестрельные ранения позвоночника делятся по виду
ранящих снарядов на пулевые, осколочные, шариковые
и др., по уровню повреждения — на ранения шейного,
грудного, поясничного и крестцового отделов.
По характеру раневого канала выделяют слепые, сквоз-
ные и касательные огнестрельные повреждения; по коли-
честву ран — одиночные, множественные. Ранения позво-
ночника могут быть изолированными и сочетанными с по-
вреждениями органов грудной и брюшной полостей, с ор-
ганами забрюшинного пространства.
Большое практическое значение имеет выделение про-
никающих и непроникающих ранений позвоночника. В от-
личие от диагностики проникающих ранений черепа рас-
познавание аналогичных повреждений позвоночника значи-
тельно сложнее. Факт нарушения целости твердой мозго-
вой оболочки спинного мозга, за редким исключением (лик-
ворея, полное разрушение позвонков), можно установить
иногда лишь во время операции. Известны случаи, когда
даже при наличии в позвоночном канале инородных тел
оболочка спинного мозга оставалась целой. В то же время
она оказывалась поврежденной мелкими костными отлом-
ками, не поддающимися до операции ни клиническому, ни
рентгенологическому контролю.
Однако целость твердой мозговой оболочки при по-
вреждении костных стенок позвоночного канала обычно
нарушается. Поэтому проникающими следует считать те
ранения, при которых имеются повреждения дужек, осно-
303
вании поперечных или остистого отростков, задней поверх
ности тела позвонка.
Непроникающие ранения, в свою очередь, характеризу-
ются сохранением целости костей, участвующих в форми-
ровании стенок позвоночного канала.
Огнестрельные ранения позвоночника подразделяются
на пять типов в соответствии с направлением раневого ка-
нала по отношению к позвоночнику и стенкам позвоночного
канала:
1-й тип — ранящий снаряд проходит через позвоночный
канал;
2-й тип — снаряд задерживается в позвоночном канале;
3-й тип — снаряд проходит рядом с позвоночным кана-
лом, разрушая его стенку;
4-й тип — снаряд повреждает позвонки, спинной мозг, но
не нарушает целости позвоночного канала;
5-й тип — паравертебральные ранения, когда силой бо-
кового удара снаряда повреждается спинной мозг (ушиб,
сотрясение), околопозвоночные мягкие ткани, однако ко-
сти позвоночного столба остаются целыми.
Первые три типа повреждений позвоночника (слепые,
сквозные, касательные ранения), как правило, проникаю-
щие и сопровождаются частичным или полным разруше-
нием спинного мозга в зоне ранения.
Помимо полного или частичного анатомического пере-
рыва спинного мозга при огнестрельных ранениях могут
наблюдаться его сотрясение, ушиб и сдавление гематомой,
костными отломками, инородным телом.
Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника
и спинного мозга основывается на сведениях о механизме
травмы, на результатах исследования раны и смежных
органов, на данных неврологического и рентгенологическо-
го исследований.
В момент ранения в спинной мозг пострадавшие ощуща-
ют удар в спину или в ноги. Затем наступают явления спи-
нального шока, когда развивается паралич, утрачиваются
или глубоко нарушаются все виды чувствительности ниже
поврежденного отдела спинного мозга, что устанавливает-
ся неврологическим исследованием с учетом сегментарной
инервации кожи. Указанные симптомы объясняются не
только степенью анатомического повреждения спинного
мозга, но и разлитым торможением в его клетках и синап-
сах в ответ на травму.
Большинство раненых (особенно с повреждением верх-
них сегментов спинного мозга) на боль не жалуются, вя-
304
лы и безучастны. Наоборот, раненые с субарахноидаль-
ным кровоизлиянием, с ущемлением задних корешков спин-
ного мозга и частичным повреждением элементов конско-
го хвоста, испытывая жестокие боли, громко стонут, ино-
гда кричат, требуя помощи.
При ранениях шейного и верхнегрудного отделов спин-
ного мозга довольно часто понижается артериальное дав-
ление, отмечается урежение дыхания, значительное пони-
жение температуры тела. Гипертермия наблюдается обычно
у раненых с повреждением верхнешейного отдела спин-
ного мозга. При таких повреждениях раненые нередко ут-
рачивают сознание или находятся в состоянии сомнолен-
ции, сопора. Для высоких повреждений спинного мозга ха-
рактерна патологическая эрекция полового члена (приа-
пизм).
У некоторых раненых отмечаются двигательные рас-
стройства в виде непроизвольных сокращений различных
групп мышц. При сохранении хотя бы частичной болевой
чувствительности приступы судорог заставляют раненых
тяжело страдать от резкой боли. Для суждения о тяжести
повреждения спинного мозга динамическое исследование
чувствительной функции имеет большее значение, чем дви-
гательной.
В ближайшие дни и недели после ранения спинного
мозга обычно утрачиваются или резко ослабляются сухо-
жильные, периостальные и кожные рефлексы. Быстрота их
восстановления и появление патологических рефлексов за-
висят от тяжести повреждения спинного мозга и его ло-
кализации. Чем выше повреждается спинной мозг, чем
меньше его травма, тем раньше появляются патологические
сухожильные и периостальные рефлексы, тем быстрее вя-
лый паралич переходит в спастический.
Большое диагностическое значение имеет люмбальная
пункция с пробой на проходимость субарахноидального
пространства. Кратковременное сдавление яремных вен
(проба Квекенштедта) или вен брюшной полости через
переднюю стенку живота (проба Стуккея), резкое приведе-
ние подбородка к груди (проба Пуссепа) приводят к повы-
шению ликворного давления, к ускорению истечения спин-
номозговой жидкости через пункционную иглу, если со-
хранена проходимость подпаутинного пространства.
Изменения в самом ликворе определяются тяжестью и
характером повреждения мозга, его оболочек и сосудов.
При обильном кровоизлиянии в субарахноидальное прост-
ранство спинномозговая жидкость имеет вид «мясных по-
2Q Зац. 2>490 305
моев». В остром периоде травмы увеличение числа клеточ-
ных элементов в ликворе (плеоцитоз) является почти пра-
вилом.
Нарушения функции тазовых органов при огнестрель-
ных ранениях позвоночника наблюдаются более чем в по-
ловине случаев и имеют разнообразный характер. Чаще
всего возникают расстройства мочеиспускания, реже — де-
фекации. Обычно независимо от уровня повреждения спин-
ного мозга (кроме повреждения конского хвоста) отмеча-
ется задержка мочи и кала.
При анатомическом повреждении поясничных сегментов
спинного мозга и конского хвоста мочеиспускание и акт
дефекации, как правило, не восстанавливаются. Стойкие
запоры на почве паралича кишечника заставляют в таких
случаях прибегать к частым клизмам, а нередко — к меха-
ническому освобождению ампулы прямой кишки от кало-
вых масс.
Ранние трофические расстройства в виде пролежней,
так называемые твердые отеки нижних конечностей, приа-
пизм указывают на необратимые изменения в спинном
мозгу и омрачают прогноз ранения. Неостановленная лик-
ворея, прогрессирующее развитие цистита, пиэлита, нефри-
та, уросепсиса и других инфекционных осложнений также
являются плохими прогностическими признаками.
При легких ранениях позвоночника летальные исходы
обусловливаются тяжелыми сочетанными повреждениями
внутренних органов и различными осложнениями в клини-
ческом течении таких травм (перитонит, медиастинит, пнев-
мония и др.).
Рентгенография позвоночника в сочетании с неврологи-
ческим обследованием в большинстве случаев позволяет
определить размеры и характер повреждения, его уровень,
помогает создать предварительное представление о виде
повреждения спинного мозга. Данные такого исследования
нередко избавляют от необходимости выжидать проявле-
ния достоверных неврологических признаков повреждения
спинного мозга и служат руководством к своевременному
раннему оперативному вмешательству.
Закрытые повреждения позвоночника
и спинного мозга
Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
возникают при отбрасывании тела взрывной волной, зава-
лах землей, обвалах оборонительных сооружений и раз-
личных построек, падениях с высоты, автотравмах и др.
306
По механизму получения таких Повреждений различают
Травмы прямые и непрямые. При прямом повреждении сила
травмирующего агента воздействует непосредственно на
позвоночник (удар обломками сооружений и др.). Непря-
мые повреждения возникают при гиперфлексии, гиперэк-
стензии или вращении позвоночника в пределах, превыша-
ющих физиологические возможности, и чаще всего наблю-
даются на границе подвижного и малоподвижного отделов
(нижнегрудной, верхнепоясничный, нижнешейный).
При любом механизме травмы могут произойти перело-
мы позвонков (компрессионные, раздробленные), их вы-
вихи, переломо-вывихи, а также разрывы межпозвоноч-
ных связок.
В противоположность вывихам, которые обычно возни-
кают в наиболее подвижных отделах позвоночника (чаще
всего в шейном), переломы тел позвонков происходят пре-
имущественно в местах перехода неподвижной части позво-
ночника в подвижную (особенно в пояснично-грудном от-
деле) .
Нарушения целости костей позвоночника или их со-
членений часто сопровождаются травматическими измене-
ниями в спинном мозгу. Последние выражаются в сотря-
сении, ушибе, сдавлении спинного мозга, кровоизлиянии в
его оболочки, в частичном или полном анатомическом пе-
рерыве его ствола.
Наиболее легким видом травмы спинного мозга явля-
ется сотрясение, при котором довольно быстро исчезают
неврологические нарушения.
Прямой ушиб спинного мозга может быть нанесен сме-
стившимися костными отломками тела позвонка и его
дужек. Клинические признаки ушиба спинного мозга ха-
рактеризуются выраженными неврологическими расстрой-
ствами вплоть до паралича, утратой всех видов чувстви-
тельности, нарушением функции тазовых органов (спи-
нальный шок). Эти явления держатся в течение 3—4 нед,
затем либо исчезают, либо остаются, так как нередко ушиб
заканчивается размягчением спинного мозга по всему по-
перечнику.
Сдавление спинного мозга может наступить в результа-
те образования эпидуральных и субдуральных гематом,
смещения самих позвонков или их костных отломков. Син-
дром сдавления костными отломками развивается, как пра-
вило, сразу после травмы, в то время как сдавление гема-
томой может иногда проявляться после некоторого «свет-
лого промежутка». При сдавлении мозга определяется
20* 307
клинйческйй картина проводниковых нарушений (парезы,
параличи, гипостезия, анестезия, нарушение мочеиспуска-
ния и др.). Люмбальная пункция в таких случаях подтвер-
ждает наличие блока субарахноидального пространства
(отрицательные пробы Квекенштедта, Пуссепа, Стуккея).
В ликворе определяется кровь.
При субарахноидальных кровоизлияниях в ликворе так-
же обнаруживается примесь крови. Однако в клинической
картине превалируют симптомы раздражения мозговых
оболочек (симптомы Кернига, Брудзинского и др.).
Наиболее тяжелая клиническая картина закрытых по-
вреждений спинного мозга наблюдается при его полном пе-
рерыве в результате взаимного смещения позвонков при
их вывихах или переломо-вывихах.
Принципы медицинской сортировки и этапного лечения
раненых и пострадавших с повреждениями позвоночника
и спинного мозга
Первая медицинская помощь. Оказание первой помощи
заключается в наложении на рану асептической повязки,
введении раствора анальгетика, иммобилизации позвоноч-
ника и в бережном транспортировании раненого (постра-
давшего) .
Санитар может заподозрить повреждение позвоночника
и спинного мозга по жалобам на боль в области позвоноч-
ника, по наличию паралича ног.
Вынос раненных в позвоночник способом на себе, на
плащ-палатке непригоден, так как может произойти вто-
ричное повреждение спинного мозга костными отломками
при перегибах и поворотах раненого. Такие пострадавшие
нуждаются в крайне осторожном и бережном переклады-
вании на носилки двумя (тремя) санитарами. Для их
транспортирования следует использовать иммобилизирую-
щие вакуумные носилки, носилки с твердой подкладкой
из широких досок, а также волокуши, устройства из лыж,
сани. Лишь в крайних случаях допустимо переносить ра-
ненных в позвоночник на мягких носилках, но в положении
лежа на животе. При этом опасность вторичного смещения
поврежденных позвонков в некоторой степени устраняется
в результате соответствия контуров груди и живота кон-
туру провисшего полотнища носилок.
Ранения и закрытые повреждения шейного отдела по-
звоночника требуют обязательной иммобилизации головы
308
Лест'нйчнйми шйнами, Повязкой с большйМ количеством W
ты вокруг шеи.
Первая врачебная помощь. При медицинской сортиров-
ке должны быть выделены две группы пострадавших.
Первая группа — раненые с сочетанными ранениями
позвоночника, у которых повреждения органов грудной или
брюшной полости являются в данное время ведущими в оп-
ределении тяжести поражения. Такие раненые обычно
нуждаются в квалифицированной хирургической помощи
по жизненным показаниям (ушивание открытого пневмо-
торакса, лапаротомия и др.). К этой группе относятся так-
же раненые с продолжающимся наружным кровотечением
и пострадавшие в состоянии шока. После соответствующей
подготовки они должны быть отправлены на следующий
этап медицинской эвакуации.
Вторая группа — раненные в позвоночник и пострадав-
шие с его закрытым повреждением„ находящиеся в отно-
сительно удовлетворительном состоянии. Такие раненые и
пострадавшие нуждаются в подготовке к эвакуации по
возможности сразу в специализированное лечебное учреж-
дение.
При оказании первой врачебной помощи особое вни-
мание уделяется иммобилизации поврежденного позвоноч-
ника. При нарушении дыхания центрального происхожде-
ния накладывается трахеостома. Наружное кровотечение
из раны останавливается давящей повязкой, тампонадой
раны, в крайнем случае — наложением зажимов на по-
врежденные сосуды.
Все раненные в позвоночник должны получить профи-
лактические дозы антибиотиков, столбнячного анаток-
сина.
Ни один раненный в позвоночник не должен быть эва-
куирован без исследования состояния мочевого пузыря.
При задержке мочи производится ее выведение путем
катетеризации.
Перед дальнейшей эвакуацией таких раненых и постра-
давших необходимо фиксировать к носилкам их парализо-
ванные нижние конечности. При повреждении грудного и
поясничного отделов позвоночника лучшим положением
раненого на носилках является положение лежа на животе
с несколько приподнятой верхней частью тела. В холодное
время года раненых надо тепло укутывать. От применения
грелок на парализованные отделы тела следует отказать-
ся, так как возможны ожоги потерявшей чувствительность
кожи.
309
Квалифицированная медицинская помощь. Ё задачу
сортировки на этом этапе медицинской эвакуации в пер-
вую очередь входит выделение тех раненых и пострадав-
ших с повреждениями позвоночника, которые нуждаются
в квалифицированной хирургической помощи по жизнен-
ным показаниям или нетранспортабельны по тяжести со-
стояния (травматический шок, нарушения дыхания и др.).
Остальные эвакуируются в специализированное лечебное
учреждение для раненных в голову, шею и позвоночник
после исправления повязок, инъекции антибиотиков, сер-
дечных и дыхательных аналептиков. При длительной эва-
куации раненого необходимо производить периодическую
катетеризацию мочевого пузыря.
Хирургическое вмешательство непосредственно на по-
звоночнике на данном этапе медицинской эвакуации не
производится. Раненные в позвоночник оперируются лишь
по поводу продолжающегося наружного кровотечения,
опасных для жизни повреждений органов груди, живота,
забрюшинного пространства. Следует помнить, что диагно-
стика внутренних кровотечений, перитонита у раненых,
лишенных чувствительности ниже уровня повреждения
спинного мозга, очень сложна.
Эвакуация раненых и пострадавших с повреждением
позвоночника и спинного мозга должна осуществляться по
возможности воздушным транспортом. В первую очередь
эвакуируются пострадавшие с выраженными симптомами
нарушения функции спинного мозга.
Специализированная медицинская помощь. Все ране-
ные и пострадавшие с повреждением позвоночника и спин-
ного мозга подвергаются обследованию в целях установле-
ния характера и вида травмы.
Показанием к операции (хирургической обработке) яв-
ляются все ранения области позвоночника, за исключением
обширных разрушений позвоночного столба и спинного
мозга, а также случаев нагноения раны, диффузного гной-
ного менингита, пахименингита и других инфекционных ос-
ложнений. Оперативному лечению подлежат также постра-
давшие с закрытой травмой позвоночника, у которых вы-
является отчетливая клиническая картина сдавления спин-
ного мозга гематомой, костными отломками, а также те,
у кого не удается достичь репозиции перелома позвоноч-
ника консервативными мероприятиями (вытяжение с по-
мощью скоб типа Кречмера, реклинация и др.).
Остальные раненые, как и пострадавшие с закрытыми
повреждениями позвоночника, после противошоковой тера-
310
пии, а в случае необходимости — эпицистостомии могут
быть эвакуированы в тыловые специализированные лечеб-
ные учреждения (отделения) для спинальных больных.
Современные методы обезболивания в случаях соче-
танных ранений позвоночника, груди и живота позволяют
иногда в один этап произвести операцию на органах груди
(живота) с хирургической обработкой раны позвоночника.
Первичная хирургическая обработка ран позвоночника
и спинного мозга заключается в иссечении поврежденных
мягких тканей, устранении сдавления мозга путем удале-
ния гематомы, костных отломков и инородных тел. В це-
лях декомпрессии резецируются дужки двух-трех смежных
с повреждением позвонков (ламинэктомия). Края раны
твердой мозговой оболочки не иссекаются. Спинномозговой
канал в зоне повреждения осторожно освобождается от
инородных тел и промывается. При отеке спинного мозга,
а тем более при наличии нагноения раны твердая мозговая
оболочка не зашивается. Операция заканчивается глухими
послойными швами на мягкие ткани с оставлением в углах
раны резиновых выпускников.
Оперированные по поводу проникающих ранений позво-
ночника при гладком послеоперационном течении могут
быть эвакуированы в тыловые лечебные учреждения для
спинальных больных через 2 нед после операции.
Глава XIII
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Повреждения груди делятся на открытые и закрытые,
неогнестрельные и огнестрельные (пулевые, осколочные,
шариковые), одиночные и множественные, проникающие и
непроникающие, с повреждением и без повреждения ко-
стей, а по характеру раневого канала — сквозные, слепые
и касательные.
Огнестрельные ранения грудной стенки и органов груди
При непроникающих ранениях, хотя раневой канал и не
достигает плевральной полости, довольно часто возникают
повреждения ткани легкого. При проникающих ранениях
груди тяжесть состояния раненого в значительной степени
зависит от обширности повреждения тканей грудной стен-
ки, наличия гемоторакса, пневмоторакса, ранения пищево-
да. Непосредственно после ранения в окружности дефекта
ткани легкого, причиненного ранящим снарядом, можно
выделить две зоны: зону собственного раневого канала с
деструкцией тканей в его стенках и зону геморрагического
пропитывания. В последующие дни в результате некробио-
тических процессов структура огнестрельной раны легкого
изменяется, и в этот период можно отчетливо выделить три
зоны: зону собственного раневого канала, зону первичного
травматического некроза и зону «молекулярного» сотрясе-
ния. К зоне «молекулярного» сотрясения примыкают участ-
ки легочной паренхимы с ателектазами, массивными кро-
воизлияниями и фибринозной экссудацией в альвеолы.
При ранении и повреждении легкого, крупных сосудов
и сердца возникает внутриплевральное кровотечение. У ра-
неных, поступающих на этапы медицинской эвакуации,
чаще всего причиной кровотечения при гемотораксах явля-
ются поврежденные сосуды грудной стенки и легкого. Из-
лившаяся в плевральную полость кровь свертывается, hq
через несколько часов вновь становится жидкой. В некото-
рых случаях не наступает разжижения свернувшейся в
плевральной полости крови — «свернувшийся гемоторакс».
Поступающая в полость плевры кровь сдавливает легкое,
вызывая коллапс части легкого.
Выявляемые при ранении груди гемотораксы подразде-
ляют на малые (жидкость в синусах), средние (жидкость
до уровня середины лопатки) и большие (уровень жидко-
сти выше середины лопатки).
Проникающие ранения груди с открытым пневмоторак-
сом характеризуются значительным уменьшением объема
легкого. При вдохе воздух из окружающей атмосферы про-
ходит через дефект в грудной стенке в плевральную по-
лость, а при выдохе выходит наружу. Такое баллотирова-
ние или флотация средостения уменьшает вентиляцию
легких, затрудняет приток крови к сердцу и вызывает раз-
дражение рецепторов плевры.
Наступает нарушение физиологической вентиляции лег-
ких— парадоксальное дыхание, когда во время вдоха часть
легкого уменьшает свой, объем, а во время выдоха увели-
чивает его. Таким образом, при открытом пневмотораксе
выключается из процесса дыхания легкое со стороны по-
вреждения и уменьшается эффективность дыхательной
функции второго легкого в- результате нарушения его вен-
тиляции, связанной с флотацией и развитием парадоксаль-
ного дыхания.
Открытый пневмоторакс с большим отверстием в груд-
ной стенке может в короткие сроки привести к летально-
му исходу. Небольшие же отверстия, как правило, закры-
ваются во время выдоха и открываются во время вдоха,
легкое со стороны ранения спадается. Средостение смеща-
ется в здоровую сторону, а его флотация прекращается.
В результате нарастания давления в этой плевральной по-
лости легкое сжимается, средостение постепенно смещается
в здоровую сторону — возникает клапанный пневмоторакс.
Непроникающие ранения груди иногда сопровождаются
повреждениями ребер, лопатки, ушибом или разрывом
ткани легкого, что проявляется в кровохарканье, подкож-
ной эмфиземе в окружности раны, а в более тяжелых слу-
чаях в развитии гемоторакса. При непроникающих ране-
ниях могут возникнуть гематомы грудной стенки и до-
вольно значительное наружное кровотечение. Если нет об-
ширных повреждений костного остова грудной клетки, ра-
неные, как правило, находятся в удовлетворительном со-
стоянии и их относят к категории легкораненых. Переломы
313
ребер, лопатки, ключицы и грудийы утяжеляют состояние
пострадавшего.
Проникающие же ранения груди в большинстве случа-
ев сопровождаются повреждением легочной ткани, что кли-
нически проявляется в кровохарканье, кашле, подкожной
эмфиземе, а в случае дыхательной недостаточности в одыш-
ке и выраженном цианозе.
Рентгенологическое исследование выявляет тень жидко-
сти (крови) с горизонтальным уровнем и газовым пузырем
над ним; легкое поджато и оттеснено к средостению, а тень
последнего смещена в противоположную сторону. Иногда
при наличии только излившейся крови в плевральной поло-
сти и отсутствии воздуха определяется линия Демуазо.
При диагностической плевральной пункции удается полу-
чить воздух и кровь иногда даже у тех больных, у которых
физикально и рентгенологически пневмо- и гемоторакс не
определялись. Обычно клинического и рентгенологического
обследования достаточно, чтобы уверенно поставить диаг-
ноз и определить хирургическую тактику при ранении
груди.
Для выбора метода лечения важным является установ-
ление факта прекращения внутриплеврального кровотече-
ния путем постановки пробы Рувилуа — Грегуара: получен-
ная во время плевральной пункции кровь выливается в
пробирку, свертывание ее свидетельствует о продолжаю-
щемся кровотечении, несвертывание указывает на его пре-
кращение. Для определения величины кровопотери кроме
клинического анализа крови может использоваться метод
определения удельного веса крови по Филлипс-ван-Слай-
ку — Барашкову.
При значительном повреждении легочной ткани, сопро-
вождающемся массивным кровотечением в плевральную
полость и бронхиальное дерево, клиническая картина бо-
лее тяжелая. Раненые жалуются на сильные боли в груди,
недостаток воздуха, зависящие от наличия большого гемо-
и пневмоторакса, а также анемии. Иногда бывает обиль-
ное кровохарканье и даже легочное кровотечение. При ос-
мотре обращают на себя внимание цианоз, учащение дыха-
ния, бледность, холодный пот, малый частый пульс, сниже-
ние артериального давления.
При проникающих ранениях груди с открытым пневмо-
тораксом часто развивается кислородная недостаточность и
плевро-пульмональный шок. Состояние раненых с откры-
тым пневмотораксом тяжелое: выраженное беспокойство,
вынужденное полусидячее положение с наклоном в сторо-
314
ну повреждения и попытками прикрыть рану повязкой или
рукой, резкая бледность кожных покровов и цианоз сли-
зистых, прерывистое поверхностное дыхание, мучительный
кашель, слабый и частый пульс. При широко зияющих ра-
нах кислородная недостаточность выражена очень резко, а
при осмотре можно увидеть через рану спавшееся легкое,
пролабирующее во время кашля и натуживания, при этом
слышен характерный хлопающий или присасывающий звук.
При клапанном пневмотораксе состояние раненого быстро
ухудшается: прогрессивно нарастают явления сердечно-со-
судистой и дыхательной недостаточности; постоянно про-
грессирующая подкожная эмфизема распространяется на
шею, голову, туловище, передние поверхности бедер. При
наиболее опасной медиастинальной эмфиземе подкожная
воздушная подушка прежде всего появляется на шее в об-
ласти яремной вырезки и оттуда симметрично распростра-
няется на обе половины тела. При рентгеноскопии выяв-
ляется наличие свободного газа со стороны ранения со
смещением органов средостения в противоположную сто-
рону и коллабированием поврежденного легкого.
Ранения сердца бывают сквозными, слепыми и каса-
тельными, а также проникающими и не проникающими в
полость сердца. При непроникающих ранениях сердца или
если проникающая в полость сердца рана закрывается сгу-
стком раненые могут быть доставлены на этап квалифи-
цированной помощи. Скопление крови в полости пери-
карда характеризуется симптомами тампонады сердца: тя-
желым общим состоянием, увеличением границ сердечной
тупости, приглушением тонов сердца, слабым и частым
пульсом. Нарастают явления острой сердечно-сосудистой
недостаточности.
Торако-абдоминальные ранения являются сочетанными
ранениями груди и брюшной полости и характеризуются
крайне тяжелым клиническим течением. Грудобрюшные
ранения, как правило, сопровождаются пневмотораксом,
гемопневмотораксом, так же как и проникающие ранения
груди, но при этом всегда нарушается целость диафрагмы.
Массивный гемоторакс может возникнуть и вследствие
присасывания излившейся в брюшную полость крови. Ре-
же в плевральную полость попадает содержимое органов
желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной систе-
мы, в результате чего возникает уроторакс, стеркоторакс.
Частым и весьма тяжелым последствием торакоабдоми-
нальных ранений является смещение того или иного органа
брющной полости В плевральную полость через разрыв в
315
диафрагме. Такое выпадение органов значительно отяго-
щает состояние раненого и чаще всего сопровождается
симптомами сердечно-сосудистой и дыхательной недоста-
точности. К абсолютным симптомам торако-абдоминаль-
ных ранений относятся выпадения органов брюшной поло-
сти через рану грудной клетки или выделение из последней
содержимого этих органов. Характерной особенностью то-
рако-абдоминальных ранений, вызванных снарядами, об-
ладающими высокими скоростями, являются относительно
небольшие повреждения легочной ткани и обширные раз-
рушения органов брюшной полости.
Грозным осложнением ранений грудной клетки являет-
ся развитие острой эмпиемы плевры, которая является ре-
зультатом инфицирования плевральной полости как в мо-
мент ранения, так и в дальнейшем, при попадании гноя из
гнойников легкого или грудной стенки. Наличие кровяных
сгустков, инородных тел, тканевого детрита в полости плев-
ры, неушитый открытый пневмоторакс, недостаточно тща-
тельная обработка ран грудной стенки и легкого способст-
вуют возникновению эмпиемы плевры. Клинические прояв-
ления развития гнойного процесса в плевральной полости
и обычные лабораторные тесты нередко запаздывают.
В этих случаях большое диагностическое значение имеют
некоторые простые пробы:
1. Содержимое плевральной полости наливают в пробир-
ку, разбавляют в 5 раз дистиллированной водой и полу-
ченную смесь взбалтывают: при отсутствии нагноения — в
пробирке прозрачная гемолизированная среда, а если жид-
кость мутнеет, это свидетельствует о начинающемся нагное-
нии плеврального содержимого.
2. В пробирку наливают 5 мл пунктата и центрифуги-
руют. При отсутствии нагноения соотношение осадка и
жидкой части равно 1:1.
При инфицировании гемоторакса нарастает количество
жидкой части в результате разбавления крови воспали-
тельным экссудатом. Кроме того, в инфицированной крови
над слоем эритроцитов оседает слой лейкоцитов сероватого
цвета.
При острой эмпиеме плевры ухудшается общее состоя-
ние раненого, повышается температура тела, ознобы сме-
няются проливными потами, нарастают явления интокси-
кации организма. Укорочение перкуторного звука и ослаб-
ление дыхания на стороне ранения подтверждают диагноз.
При пункции плевры получают мутную геморрагическую
или гнойную жидкость. При осложнении ранения груди
316
анаэробно-гнилостной микрофлорой из полости плевры из-
влекается гемолизированная кровь со зловонным запахом
и газ.
Хроническая эмпиема плевры чаще всего является ре-
зультатом недостаточно эффективного лечения острой эм-
пиемы, наличия бронхо-плевральных свищей и инородных
тел в плевральной полости. Ригидная соединительноткан-
ная полость, бронхо-плевральные свищи, создавая возмож-
ность постоянного инфицирования остаточной полости и
невозможность создания отрицательного давления в ней,
поддерживают нагноительный процесс. Абсцесс и гангрена
легкого значительно ухудшают состояние раненого и не-
редко приводят к летальному исходу. В настоящее время
считается, что оба заболевания являются различными сто-
ронами единого процесса и приводят к обширному разру-
шению легочной ткани.
Проникающие ранения груди довольно часто сопровож-
даются развитием пневмоний, которые могут локализо-
ваться как на стороне повреждения, так и на противопо-
ложной ранению стороне.
Принципы сортировки и этапного лечения
раненных в грудь
Самопомощь, взаимопомощь, первая медицинская по-
мощь на поле боя и в очаге массовых санитарных потерь
предусматривают наложение асептической повязки. Раны
груди при открытом пневмотораксе закрывают герметич-
ной окклюзионной повязкой, для чего используется клеен-
чатая оболочка индивидуального перевязочного пакета,
которая внутренней стерильной стороной накладывается
непосредственно на рану. Раненым вводят анальгетики,
дают внутрь антибиотики из индивидуальной аптечки.
Доврачебная помощь заключается в исправлении ранее
наложенных повязок с использованием больших стериль-
ных повязок и укреплении их полосами липкого пластыря,
введения обезболивающих; при отсутствии противопока-
заний — в даче алкоголя внутрь. В случае остановки дыха-
ния в результате асфиксии очищают рот от слизи, крови
и земли, прибегают к искусственному дыханию «рот в рот»
или с использованием дыхательной трубки.
В первую очередь эвакуируют раненых с явлениями
значительной кровопотери, открытым пневмотораксом, яв-
лениями асфиксии. При оказании первой и доврачебной
317
помощи клапанный пневмоторакс, как правило, не диаг-
ностируется.
Первая врачебная помощь. При поступлении раненых
на данный этап медицинской эвакуации первостепенной за-
дачей является сортировка раненых, в результате которой
выделяются группы нуждающихся в оказании помощи в
приемно-сортировочных палатках и нуждающихся в ока-
зании первой врачебной помощи в перевязочной.
В приемно-сортировочной палатке у всех раненных в
грудь контролируют ранее наложенные повязки, в случае
необходимости повязку исправляют, добиваясь полной гер-
метичности; вводят наркотические и сердечно-сосудистые
средства.
В первую очередь направлению в перевязочную подле-
жат раненые с продолжающимся наружным кровотечени-
ем, нарастающим клапанным пневмотораксом, с неподдаю-
щимся закрытию открытым пневмотораксом, выраженными
явлениями асфиксии. При наружных кровотечениях из раны
груди временная остановка его осуществляется с помощью
тампонады. Для этого края раны раздвигаются крючками,
широкие марлевые тампоны вводят в глубину раны до ме-
ста расположения источника кровотечения и рану туго там-
понируют. Тампоны в ране укрепляют циркулярными ту-
рами бинта, липкого пластыря или наложением шелковых
швов, захватывающих обширные участки неповрежденных
тканей. Условия для наложения кровоостанавливающего
зажима на кровоточащий сосуд в ране грудной стенки бы-
вают крайне редко. Манипуляции не должны проводиться
в ране вслепую, без анатомической ориентации; пере-
вязку поврежденного сосуда в ране на этапе первой вра-
чебной помощи проводить не следует.
При открытом пневмотораксе накладывают окклюзион-
ные повязки, изготовленные из массивных стерильных сал-
феток, первые слои которых пропитаны различными индиф-
ферентными мазями. Такая окклюзионная повязка фикси-
руется к груди турами бинта и укрепляется полосами
липкого пластыря. Обширную же рану груди при невозмож-
ности закрыть ее окклюзионной повязкой туго тампониру-
ют марлевыми компрессами, пропитанными масляно-баль-
замическоц эмульсией Вишневского или индифферентными
мазями, и накладывают большую давящую повязку, иммо-
билизирующую грудную клетку.
При клапанном пневмотораксе с неуклонным повыше-
нием внутриплеврального давления, смещением органов
средостения в противоположную сторону, возникновении и
318
распространении подкожной эмфиземы и эмфиземы средо-
стения, сопровождающихся значительными нарушениями
сердечной и дыхательной деятельности, показана срочная
пункция плевральной полости спереди во втором межре-
берье толстой иглой типа Дюфо. Иглу фиксируют с по-
мощью прошитых через кожу нитей или полосами липкого
пластыря.
При отсутствии или недостаточности дыхания показа-
но проведение искусственной или вспомогательной венти-
ляции легких. Если консервативными мероприятиями не
удается обеспечить свободный доступ воздуха в легкие, по-
казана трахеостомия.
При нарастающих клинических явлениях тампонады
сердца показана пункция перикарда.
Всем раненым с проникающими ранениями груди на
стороне повреждения по возможности необходимо произво-
дить вагосимпатическую блокаду.
Квалифицированная хирургическая помощь. Поступаю-
щие на этап квалифицированной медицинской помощи ра-
ненные в грудь подлежат медицинской сортировке с вы-
делением следующих групп:
— легкораненые, которых после оказания помощи на-
правляют в госпиталь легкораненых или в команду выздо-
равливающих;
— тяжелораненые и раненые средней тяжести, не нуж-
дающиеся в оказании квалифицированной помощи по жиз-
ненным показаниям на этом этапе, и которые после оказа-
ния Медицинской помощи эвакуируются в госпитали гос-
питальной базы;
— раненные в грудь, нуждающиеся в оказании квали-
фицированной хирургической помощи по жизненным пока-
заниям, направляются в операционную или перевязочную;
— раненые в состоянии травматического шока или с
выраженными явлениями анемии направляются в проти-
вошоковую палату.
К группе легкораненых относятся раненые с непроника-
ющими ранениями груди, не имеющие симптомов повреж-
дения внутренних органов, без повреждения костей или с
переломами одного-двух ребер. Раненые со сроками лече-
ния до 10 сут направляются в команду выздоравливающих,
а со сроками лечения до 60 сут при способности к само-
стоятельному передвижению и обслуживанию — в госпи-
таль легкораненых.
В операционную для оказания хирургической помощи
по жизненным показаниям направляются раненые с про-
319
должающимся внутриплевральным кровотечением, с ши-
роко открытым пневмотораксом, не герметизируемым ок-
клюзионной повязкой, с наружным клапанным пневмото-
раксом, с ранением сердца, с торакоабдоминальными ра-
нениями.
В перевязочную для раненых средней тяжести направ-
ляются раненые для остановки продолжающегося кровоте-
чения из ран грудной стенки, для проведения закрытой
торакотомии — торакоцентеза и подводного клапанного дре-
нажа при ясно выраженном внутреннем клапанном пнев-
мотораксе. Кроме того, в перевязочную направляются ра-
неные для проведения вагосимпатических блокад при нару-
шении дыхания, пункции плевральной полости при
большом и среднем гемотораксе для удаления крови и
введения антибиотиков.
При явно продолжающемся внутриплевральном крово-
течении показана срочная торакотомия одним из типичных
доступов или путем расширения раны. Объем оперативного
пособия в плевральной полости будет зависеть от размеров
повреждения и может варьироваться от перевязки кровото-
чащего сосуда до пневмоэктомий. При наличии обширной
раны легкого прибегают к краевой резекции, лобэктомии,
но значительно чаще ограничиваются ушиванием раны лег-
кого. После вскрытия плевральной полости поврежденную
долю легкого захватывают окончатым зажимом и осторож-
но подтягивают кнаружи. Удаляются сгустки крови, раз-
мозженные участки легочной ткани иссекаются. Кровоточа-
щие участки прошивают кетгутом, тонким шелком или
синтетическим материалом и лигируют. В рану засыпают
порошкообразный антибиотик и накладывают узловатые
кетгутовые швы через всю толщу легкого, до дна раны.
При ранениях, сопровождающихся обширным размозже-
нием ткани легкого, осуществляют частичную, клиновидную
резекцию: изогнутыми зажийами изолируют резецируемый
участок паренхимы и иссекают его, накладывают матрац-
ные швы на линию разреза легочной ткани или используя
аппарат УО-60, 40. Рана грудной стенки зашивается наглу-
хо. Плевральная полость обязательно дренируется введе-
нием толстой резиновой трубки через прокол в 7—8-е меж-
реберье: воздух и кровь отсасываются, в полость вводится
раствор антибиотиков и устанавливается подводная или
вакуумная аспирация (рис. 25, 26 и 27).
Операция при открытом пневмотораксе заключается в
хирургической обработке раны грудной стенки: иссечении
нежизнеспособных тканей, удалении костных отломков и
320
Рис. 25. Пункция плевральной полости
Рис. 26. Дренирование
плевральной полости
21 Зак. 2490
321
скусыванйи острых концов костей; ревизии плевральной
полости, удалении из нее крови и инородных тел. При
небольших повреждениях легкого, не сопровождающихся в
момент операции кровотечением, внутриплевральные вме-
шательства производить не следует. Плевральная полость
Рис. 27. Торакоцентез
дренируется и рана грудной стенки послойно ушивается на-
глухо. Если при обширных дефектах грудной стенки рану
ушить невозможно, то прибегают к резекции двух приле-
жащих к ране ребер или к пластическому ее закрытию мы-
шечным и кожно-мышечным лоскутами, выкроенными из
краев раны. Только в крайнем случае следует прибегать к
вшиванию в края раневого дефекта легкого или диафраг-
мы. Если и этот прием оказывается малоэффективным, то
необходимо произвести тампонаду плевральной полости.
При наружном клапанном пневмотораксе после ушива-
ния раны грудной стенки механизм клапана перестает дей-
322
ствовать. При внутреннем клапанном пневмотораксе плев-
ральная полость дренируется с помощью клапанного или
подводного дренажа. Необходимо отметить, что если с по-
мощью иглы Дюфо удается надежно дренировать плев-
ральную полость при клапанном пневмотораксе, то прове-
дение торакоцентеза на этапе квалифицированной меди-
цинской помощи нежелательно, а окончательная ликвида-
ция этого осложнения может быть произведена в специа-
лизированных хирургических госпиталях.
Дренирование плевральной полости производится под
местной анестезией (инфильтрационной) толстой пласти-
ковой трубкой (8 мм) во 2-м межреберье по среднеключич-
ной линии или в 6—7-м межреберье по заднеподмышечной
линии.
Раненые в состоянии шока и значительной анемии при
отсутствии продолжающегося кровотечения направляются
в противошоковые палаты для проведения комплексной
противошоковой терапии. Уже в ближайшее время после
поступления этого контингента раненых удается выделить
группу пораженных, которые нуждаются в одновременном
проведении противошоковых и оперативных вмешательств,
и группу, оперативные вмешательства которой могут быть
произведены после выведения раненых из состояния шока
и стабилизации гемодинамических показателей. Крайне
редко раненные в грудь после выведения из состояния
шока не нуждаются в оперативных вмешательствах и мо-
гут быть эвакуированы на этап специализированной по-
мощи.
Первичную хирургическую обработку ран груди при
отсутствии жизненных показаний на этапе квалифициро-
ванной помощи производят лишь при благоприятной обста-
новке. Точечные ранения без признаков продолжающегося
кровотечения хирургической обработке не подлежат.
Эвакуировать в специализированные госпитали ране-
ных, перенесших широкую торакотомию и ушивание откры-
того пневмоторакса, при неосложненном течении можно
через 3—4 сут, а авиационным транспортом в течение пер-
вых 24—36 ч. Всех остальных эвакуируют тотчас по мино-
вании явлений шока или после оказания помощи, обеспечи-
вающей надежное транспортирование в специализирован-
ные госпитали госпитальной базы.
Специализированная хирургическая помощь осущест-
вляется в торакальном отделении специализированного
госпиталя. Здесь впервые осуществляется рентгенологиче-
ское исследование раненых; производятся хирургические
21* 323
вмешательства и консервативное лечение по поводу по-
вреждений груди и их осложнений в полном объеме.
При выраженных разрушениях мягких тканей, повре-
ждениях костей, наличии крупных инородных тел осущест-
вляется первичная хирургическая обработка раны по об-
щим правилам. Активно-выжидательная тактика торако-
центеза и дренирования плевральной полости после огне-
стрельного проникающего ранения в настоящее время дол-
жна быть признана наиболее рациональной.
При гемотораксе и пневмотораксе производят периоди-
ческие пункции плевры с удалением воздуха и крови и
вводят антибиотики и только при невозможности эвакуиро-
вать кровяные сгустки (свернувшийся гемоторакс) пока-
зана широкая торакотомия и их удаление. При значитель-
ном разрушении ткани легкого рану обрабатывают по об-
щим правилам. Здесь же оперируют всех раненых с откры-
тым пневмотораксом, которым не было произведено опе-
ративное вмешательство на предыдущих этапах. Недопу-
стимо производить торакотомию у раненых для удаления
инородных тел.
В случае небольшого ранения пищевода на его стенку
накладывают швы, производят тщательную плевризацию,
дренируют заднее средостение и накладывают гастростому.
При значительном разрушении пищевода целесообраз-
но заглушить центральный и периферический концы и на-
ложить гастростому.
Дренирование плевральной полости толстыми резино-
выми или пластмассовыми трубками обязательно. При ра-
нении грудного лимфатического протока необходимо тща-
тельно перевязать его.
Торакотомия при внутреннем клапанном пневмотораксе
показана при отсутствии герметизма плевральной полости
при постоянной активной аспирации в течение 2—3 сут,
так как зашивание ткани легкого в более поздние сроки
не всегда успешно из-за прорезывания наложенных на ра-
ну легкого швов. При производстве операции в более позд-
ние сроки приходится производить резекции легких в пре-
делах здоровых тканей.
После торакотомии стремятся к быстрейшему расправ-
лению легкого путем постоянного дренирования. При опе-
ративных вмешательствах, не связанных с уменьшением
объема легочной ткани, ограничиваются введением в плев-
ральную полость одного дренажа в 7—8-е межреберье по
задней подмышечной линии. После же резекции легочной
ткани показано дренирование и во 2-м межреберье по сред-
324
неключичной линии. Контроль за расправлением легкого
осуществляется путем повторных рентгенографий.
Основой работы торакального отделения госпиталя яв-
ляется раннее выявление и строгая изоляция раненых с
инфекционными осложнениями, острыми эмпиемами, вто-
рично открывшимися пневмотораксами, нагноением раны
грудной стенки, гнойным осложнением поврежденного лег-
кого. Острые эмпиемы плевры в первые несколько суток
необходимо пытаться ликвидировать периодическими пунк-
циями с отсасыванием гнойного экссудата и введением вну-
триплеврально антибиотиков. Быстрое и полное расправле-
ние легкого в большинстве случаев в ближайшее время
купирует воспалительный процесс или, во всяком случае,
значительно его ограничивает. При безуспешности пункци-
онного метода лечения необходимо наладить закрытое дре-
нирование плевральной полости с постоянной активной аспи-
рацией содержимого. В более поздние сроки производят
операцию санации плевральной полости с поднадкостнич-
ной резекцией ребра, удалением гноя и тампонадой поло-
сти. При вторично открывшемся пневмотораксе как след-
ствие нагноительного процесса в ране грудной стенки или
в плевральной полости рану повторно зашивают наглухо
и налаживают постоянную аспирацию содержимого плев-
ральной полости.
Воспалительно-некротические процессы, развивающие-
ся в раненом легком, обычно текут на фоне эмпиемы, и их
лечение заключается в проведении комплексной антибак-
териальной терапии с внутрилегочным и внутритрахеаль-
ным введением антибиотиков. При безуспешности консер-
вативного лечения прибегают к пневмотомии, к удалению
пораженной доли, а в некоторых наиболее тяжелых случа-
ях— и всего легкого.
Закрытые повреждения грудной клетки
Закрытые повреждения груди могут возникать как в
результате непосредственного сдавления, так и при пря-
мом или непрямом действии ударной волны. Данный вид
травмы может быть с повреждением и без повреждения
внутренних органов, с нарушением целости костного остова
грудной стенки и без него.
По механизму повреждения целесообразно различать:
ушибы, повреждения от сдавления и повреждения от воз-
действия взрывной волны.
325
Ушибы легочной ткани обычно возникают в результате
прямого воздействия на ограниченный участок грудной
стенки. При этом отмечаются точечные, а при большой си-
ле удара и массивные кровоизлияния в легочной ткани с
разрывами межальвеолярных перегородок. При ушибах
груди, сопровождающихся переломами ребер, отломки по-
следних могут внедриться в легочную ткань, производя
разрывы в последней.
При сдавлениях грудной клетки к описанным изменени-
ям в легочной ткани присоединяются повреждения, зави-
сящие от непрямого действия травмирующего агента: раз-
рывы альвеол, сосудов, бронхов.
При закрытых повреждениях груди с точки зрения
функциональных дыхательных расстройств наиболее серь-
езными осложнениями являются: парадоксальное дыхание,
возникающее при повреждении костной системы грудной
стенки; клапанный пневмоторакс, зависящий от поврежде-
ния бронхиального дерева; закрытый пневмоторакс с под-
кожной эмфиземой как следствие повреждения тех же ор-
ганов, что и при клапанном пневмотораксе, гемотораксе, и,
наконец, так называемое посттравматическое «влажное
легкое».
Парадоксальное дыхание возникает при закрытых пере-
ломах ребер или ребер с грудиной, когда участок грудной
клетки становится подвижным (реберный клапан или
створчатый перелом) и не зависимым от дыхательных дви-
жений остальной части грудной стенки. Наиболее полно
парадоксальное дыхание проявляется при переломе не-
скольких ребер с обеих сторон от грудины. При вдохе по-
движная часть грудной клетки западает, при выдохе — вы-
пячивается. Таким образом, создается ситуация, которая
типична для открытого пневмоторакса.
При повреждении ткани легкого или разрыве бронха
возникает клапанный пневмоторакс, который очень быстро
ведет к спадению легкого на стороне повреждения и сме-
щению средостения в здоровую сторону. Если имеется одно-
временно повреждение париетальной плевры в области пе-
реломов ребер или отверстие в поврежденном крупном
бронхе закрывается плеврой, воздух проникает в подкож-
ную клетчатку, а иногда и в средостение, вызывая под-
кожную или медиастинальную эмфизему. В результате со-
четанного воздействия травмы и инфекционного агента
развивается «влажное легкое». Это не отек легкого, так
как жидкость находится не в межклеточных пространст-
вах, а внутри альвеол и в бронхах.
326
Характерный анамнез, локализированная боль на ме-
сте перелома, усиливающаяся при глубоком вдохе или
кашле, отставание при дыхании поврежденной стороны
грудной клетки, болезненность при сдавлении ее и крепи-
тация позволяют установить правильный диагноз на пере-
довых этапах эвакуации. Переломы ребер иногда сопро-
вождаются повреждением плевры и легкого концом сме-
стившегося отломка. Эти осложнения могут сопровождать-
ся подкожной эмфиземой, пневмотораксом и гемотораксом.
Множественные переломы ребер, особенно осложненные
повреждения плевры и легкого, нередко являются причи-
ной тяжелого шока. При множественных переломах отме-
чается одышка, цианоз, вынужденное положение раненого,
ограничение экскурсий грудной клетки на стороне повреж-
дения. Иногда уже на расстоянии слышны хрипы, завися-
щие от скопления жидкости в верхних дыхательных путях.
При этом на губах видна кровянистая пена.
Переломы грудины в большинстве своем сочетаются с
переломами ребер с одной или двух сторон. В последнем
случае возникает один из вариантов реберного клапана.
Клинически переломы грудины сопровождаются выражен-
ными болями, припухлостью и деформацией в области по-
вреждения. При значительном смещении отломков может
отмечаться повреждение плевры, легкого и других органов.
При сотрясении, ушибе и сдавлении грудной клетки
вследствие разрывов легочной ткани различных размеров с
повреждением кровеносных сосудов и бронхов в ближай-
шее время после травмы наступают тяжелые нарушения
дыхания, вплоть до развития плевро-пульмонального шока.
Выраженная одышка, цианоз, кашель с выделением пени-
стой крови, слабый и частый пульс являются почти постоян-
ными спутниками этих повреждений. В тех случаях, когда
сдавление грудной клетки наступает во время вдоха, воз-
никает травматическая асфиксия, клиническая картина ко-
торой характеризуется цианозом кожи головы, шеи и груди
вследствие образования множественных кровоизлияний в
коже. Общие явления при этом те же, что и при ушибе или
сотрясении грудной клетки.
Повреждения груди, вызываемые ударной волной, от-
личаются определенным своеобразием клинической карти-
ны: без видимых разрушений мягких тканей и костного
остова грудной стенки наблюдаются значительные повреж-
дения легочной ткани с обширными кровоизлияниями, оча-
гами ателектаза и эмфиземы. Клиническая картина пр^
этих повреждениях характеризуется потерей сознания, циа-
327
нозом, учащением дыхания, падением артериального Дай-
ления. Данные объективного исследования не соответству-
ют общему состоянию раненого.
Принципы сортировки и этапного лечения
пострадавших с закрытыми повреждениями
грудной клетки
Первая медицинская помощь, самопомощь, взаимопо-
мощь на поле боя и в очаге массовых санитарных потерь
предусматривают освобождение от завалов, очищение по-
лости рта от земли и крови. Раненому придается облегча-
ющее дыхание положение полусидя. Вынос производится с
возвышенным головным концом носилок или подкладыва-
нием под голову скатки шинели, вещевого мешка и пр. Ес-
ли кровотечение изо рта продолжается, эвакуация произ-
водится на боку с опущенным головным концом носилок
по типу положения для люмботомии — «коматозное поло-
жение».
Доврачебная помощь заключается во введении обезбо-
ливающих, сердечно-сосудистых и дыхательных аналепти-
ков; в случае остановки дыхания — в проведении искусст-
венного дыхания с предварительным очищением полости
рта от крови, слизи и земли.
Первая врачебная помощь. Первостепенной задачей яв-
ляется выделение раненых, нуждающихся в оказании по-
мощи в приемно-сортировочных палатках и в оказании по-
мощи в перевязочной.
В приемно-сортировочной палатке при закрытых пере-
ломах ребер накладывают давящую повязку на грудь в
фазе максимального выдоха (транспортная иммобилиза-
ция), вводят сердечно-сосудистые средства и анальгетики.
В перевязочной производят ваго-симпатическую новокаино-
вую блокаду на стороне повреждения; при нарастающем
клапанном пневмотораксе производят пункцию плевраль-
ной полости во 2-м межреберье спереди толстой иглой типа
Дюфо. Трахеотомия показана при невозможности консер-
вативными мероприятиями обеспечить проходимость ды-
хательных путей.
Квалифицированная хирургическая помощь. Все посту-
пающие раненые с закрытыми повреждениями груди под-
вергаются медицинской сортировке с выделением следую-
щих групп:
— легкораненые со сдавлениями и ушибами груди без
повреждения костей или с переломами одного-двух ребер
при отсутствии повреждений внутренних органов направля-
328
ются в госпиталь легкораненых или в команду выздоравли-
вающих;
— тяжелораненые и раненые средней тяжести, не нуж-
дающиеся в оказании квалифицированной хирургической
помощи на этом этапе, после оказания медицинской помо-
щи в приемно-эвакуационном отделении подлежат даль-
нейшей эвакуации в госпитали госпитальной базы;
— пострадавшие, нуждающиеся в оказании квалифи-
цированной хирургической помощи по жизненным показа-
ниям, направляются в операционную и перевязочную;
с продолжающимся внутриплевральным массивным крово-
течением для производства широкой торакотомии в опе-
рационную, а для оказания помощи при внутреннем кла-
панном пневмотораксе, множественных переломах ребер в
перевязочную для производства закрытой торакотомии —
торакоцентеза, ваго-симпатических блокад и анестезий мест
переломов ребер. Анестезия мест переломов производится
спирто-новокаиновой смесью (1 часть 96° спирта и 3 части
0,5% раствора новокаина) в количестве 3—5 мл на каж-
дую инъекцию;
— и, наконец, раненые в состоянии шока при отсутст-
вии продолжающегося кровотечения направляются в про-
тивошоковые палаты для проведения комплексной противо-
шоковой терапии.
Специализированная хирургическая помощь. В тора-
кальных отделениях специализированных госпиталей при
закрытой травме груди при наличии пневмоторакса и ге-
моторакса производят периодические пункции плевральной
полости с удалением крови и воздуха или дренирование пу-
тем производства торакоцентеза. В случае безуспешности
плевральных пункций и активной аспирации с помощью
введенных резиновых трубок показаны широкая торакото-
мия с ушиванием раны легкого, производство атипичной
резекции, лобэктомии, а иногда и пульмонэктомии.
При разрыве главного бронха, не сопровождающемся
значительным разрушением легочной ткани, возможно на-
ложение на область разрыва узловатых швов лавсановыми
нитями или хромированным кетгутом.
При створчатых переломах ребер показана фиксация
ребер одним из общепринятых методов.
После оказания специализированной хирургической по-
мощи в полном объеме раненые, непригодные к дальней-
шему несению военной службы, эвакуируются в госпитали
тыла страны для продолжения лечения и принятия экс-
пертного решения,
Глава XIV
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Целесообразна следующая классификация повреждений
органов брюшной полости:
1. Открытые и огнестрельные повреждения:
— непроникающие ранения без повреждения внутрен-
них органов;
— непроникающие ранения с повреждением внутренних
органов;
— проникающие ранения без повреждения органов
брюшной полости;
— проникающие ранения с повреждением паренхима-
тозных органов, полых органов, паренхиматозных и полых
органов, органов забрюшинного пространства, позвоноч-
ника;
— торако-абдоминальные ранения.
2. Закрытые повреждения живота:
— ушиб брюшной стенки;
— закрытые повреждения полых органов;
! — закрытые повреждения паренхиматозных органов;
— закрытые повреждения полых и паренхиматозных
органов;
— закрытые повреждения почек, мочеточников.
В современной войне можно ожидать существенного
утяжеления ранений и закрытых повреждений органов
брюшной полости.
Так, «шариковые» ранения характеризуются множест-
венностью при самой разнообразной локализации входных
отверстий, при этом часто входные отверстия находятся на
задней поверхности туловища (из-за положения раненого
во время обстрела или бомбежки).
Стальной шарик движется в тканях организма по свое-
образной траектории, характеризующейся резкими измене-
ниями направления, что приводит к тяжелым одномомент-
ным повреждениям различных внутренних органов.
330
Даже единичные шарики нередко ИриЧйНяЮФ крайне тя-
желые повреждения внутренних органов с обширными раз-
рывами печени, селезенки, почек, желудка и кишечника.
Более чем в половине случаев «шариковые» ранения но-
сят сочетанный характер, при этом могут преобладать
торако-абдоминальные ранения.
Кроме того, в ряде случаев непроникающие ранения жи-
вота могут сопровождаться разрывами полых и паренхи-
матозных органов в результате так называемого бокового
удара ранящего снаряда.
У значительного числа раненных шариковыми и в осо-
бенности малокалиберными пулями можно ожидать раз-
личной степени эвентрации органов брюшной полости.
Диагностика повреждений живота сравнительно проста
при очевидных проникающих огнестрельных ранениях, ког-
да удается установить направление раневого канала, она
значительно сложнее при слепых сочетанных ранениях и,
в особенности, при расположении входного и выходного
отверстий в других анатомических областях, например на
груди, спине, ягодицах, нижних конечностях. Значительные
трудности возникают при распознавании закрытых повреж-
дений органов брюшной полости.
При этом главная задача заключается в установлении
показаний к срочному оперативному вмешательству. При
всех условиях фактор времени играет решающую роль в
спасении этих раненых, поэтому организации выноса ра-
неных с повреждениями живота с поля боя и эвакуации их
на этап квалифицированной хирургической помощи необ-
ходимо уделять особое внимание.
Все симптомы повреждений органов брюшной полости
можно разделить на две группы:
1. Первоначальные симптомы раздражения брюшины.
Это отсутствие дыхательной экскурсии, болезненность и
напряжение мышц брюшной стенки, определяемое при
пальпации живота, ослабление или отсутствие перисталь-
тики и положительный симптом Щеткина — Блюмберга.
При более или менее значительном кровотечении в брюш-
ную полость перечисленные признаки выражены менее от-
четливо.
2. Ко второй группе относятся симптомы, характерные
для развивающегося перитонита. Более или менее значи-
тельное кровотечениё помимо признаков анемии вызывает
реактивное раздражение брюшины. Кровопотеря в таких
случаях способствует развитию инфекционного процесса,
331
поскольку кровь, скопившаяся в животе, яйляеФся Отлич-
ной средой для микроорганизмов.
Тяжесть состояния и острота развития общего перито-
нита находятся в прямой зависимости от размеров повре-
ждения кишечника и числа раневых отверстий. Несомнен-
ное значение имеет и уровень повреждения. При ранении
или разрыве (при тупой травме) желудка и начальных от-
делов тонкой кишки химически активное содержимое тон-
кой кишки приводит к развитию острого диффузного пери-
тонита, особенно когда это содержимое смешивается с
кровью. При повреждении толстой кишки, заполненной
плотными каловыми массами, перитонит определенное
время может оставаться локализованным, несмотря на вы-
сокую вирулентность микробных ассоциаций в просвете
толстой кишки. В стадии разлитого перитонита выражен-
ность первоначальных симптомов постепенно сглаживается,
но нарастают явления интоксикации, пареза кишечника,
присоединяются расстройства гемодинамики, печеночно-по-
чечной недостаточности.
Все это свидетельствует об истощении защитных меха-
низмов и является плохим прогностическим признаком.
Надежным признаком ранения почек или мочеточников
является истечение мочи из раны. Важным симптомом яв-
ляется гематурия, хотя по ее интенсивности нельзя судить
о тяжести повреждения почки. Так, при полном отрыве
почки от мочеточника гематурия может отсутствовать. Об-
ширные размозжения почек, как правило, сопровождаются
огромной забрюшинной гематомой, но сравнительно не-
большой гематурией.
Повреждения мочеточников распознаются, как правило,
не сразу, а спустя 2—3 сут.
Клиническая картина торако-абдоминальных ранений
складывается из симптомов проникающих ранений и гру-
ди, и живота. Если через рану диафрагмы в плевральную
полость выпадает сальник, желудок или кишечник и ущем-
ляется там, возникает тяжелый шок.
При подозрении на торако-абдоминальное ранение тре-
буется особенно тщательный осмотр раненого.
Таким образом, учет характера ранения, времени, про-
шедшего с момента ранения, а также клинических проявле-
ний «острого живота», позволяет поставить диагноз ране-
ния органов брюшной полости.
Диагноз закрытого повреждения органов брюшной по-
лости сложен. В таких случаях могут помочь сведения о
332
характере самой травмы. Чаще всего причинами повреж-
дения органов живота бываютьпрямой удар в живот, ниж-
нюю половину грудной клетки, и\ боковые отделы, область
поясницы или таза; сдавление телк между твердыми пред-
метами, падение с высоты. Наибольшие затруднения в ди-
агностике закрытых травм органов брюшной полости встре-
чаются при сочетанных черепно-мозговых и внутрибрюш-
ных повреждениях, при которых вЪ^едствие общего
тяжелого состояния клиническая картина\травмы органов
живота может остаться длительное время стертой, в особен-
ности при наличии одновременных переломов ребер, позво-
ночника, костей таза.
В настоящее время разработан новый диагностический
метод — лапароцентез. Лапароцентез дает возможность не
только уверенно определять показания к операции, но и
воздержаться от ненужной диагностической лапаротомии у
тяжелораненого. Метод прост, и внедрение его в повседнев-
ную практику военных хирургов не представляет трудно-
стей.
Оставление катетера в брюшной полости от нескольких
часов до суток позволяет вести динамическое наблюдение
за пострадавшим, в особенности при закрытой травме жи-
вота, переломах костей таза.
Этапное лечение раненых с повреждениями живота
На поле боя первая помощь, осуществляемая в поряд-
ке взаимопомощи и санитарными инструкторами, сводится
к наложению защитной стерильной повязки на рану и ско-
рейшему выносу или вывозу раненого с поля боя с введе-
нием обезболивающих средств из шприц-тюбика.
Фельдшер ПМП исправляет ранее наложенную повяз-
ку, вводит при необходимости сердечные и обезболиваю-
щие средства и принимает меры к скорейшей (в первую
очередь) эвакуации такого пораженного в положении лежа
на санитарном транспорте в полковой медицинский пункт,
а иногда и прямо в МедСБ или ОМО. Повязка, наклады-
ваемая на живот, должна быть широкой иммобилизирую-
щей. Для этого она должна быть большой и охватывать
всю брюшную стенку. Раненному в живот нельзя давать
пить, нельзя пытаться вправлять выпавшие через рану
внутренности, его нужно обязательно согреть.
333
На ПМП раненных в жшют и пораженных с закры-
тыми травмами живота це</(есообразно разделить на две
группы. 7
К первой группе относят всех находящихся в состоянии
средней тяжести. Им йри необходимости исправляют сбив-
шиеся повязки или закладывают новые, вводят антибиоти-
ки и столбнячный /натоксин, а при явных признаках про-
никающего раненая живота — морфин, и в первую оче-
редь эвакуируют на этап квалифицированной хирургиче-
ской помощи. Вторую группу составляют раненые и по-
раженные в тяжелом состоянии, которым в порядке под-
готовки к эвакуации должны быть выполнены некоторые
противошоковые мероприятия (паранефральные, вагосим-
патические или внутритазовые новокаиновые блокады,
внутривенное введение полиглюкина, дыхательные и сер-
дечные аналептики, анальгетики). После некоторого улуч-
шения состояния эти раненые также в срочном порядке эва-
куируются санитарным транспортом на этап квалифици-
рованной хирургической помощи. На ПМП остаются ране-
ные и пораженные в терминальном состоянии.
В МедСБ (ОМО) все раненые с повреждением органов
живота должны быть оперированы. Ранняя операция яв-
ляется главным условием благоприятного исхода.
Летальность после операции в первые 8 ч после ра-
нения примерно в два раза меньше, чем при вмешательстве
через 18—24 ч после ранения. В современных условиях под
прикрытием массивных доз антибиотиков широкого спект-
ра действия, применяемых начиная с передовых этапов
медицинской эвакуации, сроки операции при огнестрель-
ных проникающих ранениях живота могут быть вынужден-
но отодвинуты, однако следует помнить, что не сроки, а
общее состояние раненого и имеющаяся у него клиниче-
ская картина должны определять показания к операции.
Так или иначе, но чем быстрее оперирован раненый с про-
никающим ранением живота, тем больше шансов на бла-
гоприятный исход. Следует, однако, иметь в виду, что чем
тяжелее состояние раненых, тем больше опасность самой
операционной травмы. Операции у раненых в состоянии
обратимого шока целесообразны лишь при условии устой-
чивого восстановления нарушенных показателей артери-
ального давления минимум до 80—90 мм рт. ст.
При сортировке раненных в живот и раненых, имеющих
закрытую травму органов брюшной полости, выделяются
следующие категории:
334
При симптомах продолжающегося массивного внутри-
брюшного или внутриплевралчного (при торако-абдоми-
нальных ранениях) кровотечений— немедленная операция.
При повреждениях органов живота без четких призна-
ков внутреннего кровотечения, но\ осложненных шоком
II, III степени, противошоковые мероприятия в противо-
шоковом отделении. Сюда же можно направить тех постра-
давших, которые требуют краткого динамического наблю-
дения (лапароцентез). \
При повреждении живота противошоковая терапия дол-
жна проводиться в течение 1—2 ч. За этот срок в катего-
рии временно неоперабельных выделяются, две группы:
— раненые, у которых удалось добиться устойчивого
восстановления важнейших жизненных функций с подъе-
мом артериального давления до 80—90 мм рт. ст. Этих ра-
неных надо немедленно оперировать, учитывая, что состоя-
ние достигнутого равновесия при повреждениях живота не
может быть долгим как при кровотечении, так и при пери-
тоните;
— раненые неоперабельные, у которых не удалось до-
биться восстановления нарушенных функций организ-
ма и у которых артериальное давление остается ниже
70 мм рт. ст. Такие раненые направляются для консерва-
тивного лечения в стационар.
Если раненый доставлен поздно, у него имеется отгра-
ниченный перитонит, не требующий немедленной опера-
ции, он направляется в стационар. Раненые и пораженные
в терминальном состоянии направляются в стационар. При
непроникающем ранении или ушибах живота без повреж-
дений внутренних органов раненые направляются в ГЛР
или хирургический госпиталь.
В современных условиях шок при проникающих ране-
ниях живота будет наблюдаться очень часто. Поэтому реа-
нимационные мероприятия у этой категории раненых дол-
жны быть особенно четкими и интенсивными.
При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении
оперативное вмешательство должно начаться на фоне энер-
гичных противошоковых мероприятий и быть направлен-
ным прежде всего на остановку кровотечения и новокаи-
новую блокаду рефлексогенных зон брюшной полости.
Как уже было отмечено, диагностика огнестрельных
проникающих ранений живота современными ранящими
снарядами может представлять большие трудности из-за
малых размеров входных отверстий, которые могут лока-
лизоваться вдали от зоны основного повреждения, нередко
335
из-за сочетанного характера /ювреждений (грудь, живот,
конечности), тяжелого состояния раненого. Особенно важ-
но данное положение при/ранениях шариками. Поэтому в
целях уменьшения числа/возможных диагностических оши-
бок необходимо соблюдать следующие правила:
— все раненые требуют самого тщательного внешнего
осмотра в целях выявления даже незначительных вход-
ных и выходных отверстий, что позволит, хотя и ориенти-
ровочно, представить направление раневого канала;
— желательно проведение рентгенологических исследо-
ваний, так как рентгенограммы грудной клетки, брюшной
полости, таза, выполненные в двух проекциях, могут по-
мочь в установлении локализации и вида ранящего снаря-
да (если он рентгеноконтрастен) и уточнить предопераци-
онный диагноз.
Подозрение на наличие проникающего ранения живота
должно являться показанием для лапаротомии, поскольку
запоздалая операция может привести к неблагоприятному
исходу.
Важное место в оказании хирургической помощи ране-
ным с проникающими ранениями живота занимает проб-
лема обезболивания. Следует считать, что наиболее рацио-
нальным видом обезболивания при операциях у раненых в
живот является комбинированный эндотрахеальный нар-
коз с применением миорелаксантов и использованием ра-
створа новокаина для блокады рефлексогенных зон в про-
цессе вмешательства. Преимущества этого вида обезболи-
вания заключаются в том, что оно позволяет провести ши-
рокую и полноценную ревизию брюшной полости, остано-
вить внутреннее кровотечение и произвести необходимые
хирургические манипуляции.
В военно-полевой хирургии наибольшее распростране-
ние при ранениях живота получили срединные доступы,
которые применяются как при сквозных, так и при слепых
ранениях.
Если после лапаротомии в брюшной полости обнару-
жено более или менее значительное скопление крови, в пер-
вую очередь следует найти источник и остановить кровоте-
чение. Обычно внутрибрюшинные кровотечения наблюда-
ются при ранениях печени, селезенки, брыжейки тонкой и
толстой кишок, почек, реже поджелудочной железы. Ино-
гда кровотечения могут быть обусловлены сочетанными
ранениями сердца или легких, что обнаруживается при на-
личии повреждений диафрагмы, из дефекта которой кровь
может обильно поступать в брюшную полость. Большую
336
помощь в полноценной ревизии при операциях на животе
оказывает вакуум-отсос, который позволяет быстро осу-
шить брюшную полость и обнаружить источник кровотече-
ния, а также повреждения полых органов при истечении
из них содержимого. \
После остановки внутреннего кровютечения приступают
к обработке ран других органов. ПриХразрывах селезенки
производится спленэктомия, при ранениях печени следует
стремиться к ушиванию ее с тампонадой сальником. По-
пытки удаления размозженной доли печени, как правило,
заканчиваются летальными исходами, в связи с чем эта
операция нерациональна. Ревизия почек при подозрении
на их повреждение проводится путем рассечения заднего
листка брюшины с последующим дренированием забрю-
шинного пространства.
При небольших ранениях полюса почки или поверхност-
ных, не проникающих в лоханку повреждениях можно при-
менить органосохраняющую операцию — резекцию полюса
почки, зашивание раны и тампонаду забрюшинного про-
странства. В случае более значительных повреждений про-
изводят нефрэктомию, проверив наличие второй почки.
Шов на рану мочеточника накладывается только в слу-
чае, если повреждение распознано в ближайшие сутки. Ча-
ще приходится прибегать к удалению почки. Во всех слу-
чаях дренирование околопочечного пространства произво-
дится через поясничную область.
Незначительные раневые отверстия в полых органах
(желудок, тонкая и толстая кишка), обычно четные по
количеству, следует ушивать двухрядными швами. В слу-
чаях размозжения и обширных разрывов петель тонкой
кишки целесообразно предпринимать резекцию этих уча-
стков в пределах здоровых тканей с восстановлением цело-
сти кишечной трубки с помощью анастомоза «конец в ко-
нец» или «бок в бок». При обширных ^повреждениях тол-
стой кишки целесообразно удаление разрушенного участка
с выведением концов кишки на переднюю брюшную стен-
ку по типу двухствольного противоестественного ануса. Ог-
нестрельные ранения прямод кишки требуют наложения
противоестественного заднего прохода на сигмовидную
кишку и дренирования параректального пространства. При
ранениях мочевого пузыря необходимо производить эпици-
стостомию с введением катетера типа Фолея (после уши-
вания ран стенки пузыря) и вакуумным дренированием
околопузырной клетчатки силиконовыми или хлорвинило-
выми трубками, соединенными с резиновой грушей.
22 Зак. 249Q 337
Необходимо остановиться Уа некоторых особенностях
ревизии брюшной полости при проникающих ранениях жи-
вота. Ревизия должна осуществляться особенно тщательно
и последовательно, начиная с верхних отделов брюшной
полости. Все субсерозниГе гематомы желудка и кишечника
необходимо осторожно вскрывать, так как в этих зонах
могут локализоваться перфорации стенки органа. Наличие
нечетного количества раневых отверстий на передней стен-
ке желудка, начального отдела двенадцатиперстной кишки,
а также лишенных брыжейки отделах толстой кишки дик-
тует необходимость ревизии этих органов со стороны зад-
ней стенки или забрюшинных их отделов. Для этого сле-
дует вскрывать желудочно-ободочную связку при ранениях
желудка, при ранениях толстой кишки — переходную
складку брюшины и искать раневые отверстия желудочной
или кишечной стенки в этих зонах. Очень тщательно следу-
ет осматривать места прикрепления к желудку малого и
большого сальников, где могут скрываться раневые отвер-
стия. Поиски шарикового снаряда в брюшной полости или
забрюшинном пространстве даже при выявлении его рент-
генологическим путем предпринимать нецелесообразно,
так как обнаружение его в травмированных, пропитанных
кровью тканях трудно, а поиски удлиняют время и без
того затяжной операции и приводят к дополнительной
травматизации тканей.
В процессе операции и особенно по окончании хирур-
гической обработки ран органов брюшной полости послед-
няя должна орошаться большим количеством антибиотиков
широкого спектра действия (канамицин) в растворе и
тщательно осушиваться. Это позволяет в большинстве слу-
чаев обойтись без дренирования брюшной полости.
Оставление дренажей оправдано в случаях операций
на фоне выраженного перитонита, ранений паренхиматоз-
ных органов при отсутствии уверенности в полной останов-,
ке кровотечения. Дренажи желательно выводить наружу
вне линии основного разреза брюшной стенки. Это не отно-
сится к микроирригаторам, оставляемым для введения ан-
тибиотиков. Раны передней брашной стенки после лапаро-
томии должны ушиваться наглухо до кожи. На кожу с под-
кожной клетчаткой целесообразно накладывать отсрочен-
ный первичный шов.
Необходимо тщательно зашивать рану брюшной стенки,
учитывая возможности расхождения краев и возникнове-
ние эвептрации. Лучшим шовным материалом следует при-
знать плетеный лавсан. При зашивании брюшной стенки
33$
после операции по породу Ьгцестрельной раны живота ис-
пользование даже хромированного кетгута не желательно.
При установленном диагнозе торако-абдоминального
ранения оперативное вмешательство чаще начинают с ла-
паротомии, ревизии и вмешательства на органах брюшной
полости и ушивания раны диафрагмы. Затем при необходи-
мости делают торакотомию, показание^ к которой являет-
ся продолжающееся кровотечение.
Раненые после операции на органах брюшной полости
при гладком послеоперационном течении нетранспорта-
бельны в течение 7—12 сут. В особых случаях, зависящих
от боевой обстановки, такие раненые могут быть эвакуи-
рованы на вертолетах, самолетах или военно-санитарных
поездах в первые-вторые сутки после операции.
В учреждениях госпитальной базы фронта (госпитали
для раненных в грудь, живот, таз) проводится специали-
зированное лечение раненых, как правило, уже опериро-
ванных по поводу ранений и закрытых повреждений орга-
нов брюшной полости. Это лечение включает в себя повтор-
ные операции и лечение перитонита, вскрытие отграничен-
ных гнойников брюшной полости, специальное лечение
раненых с кишечными свищами и закрытие свищей, а так-
же восстановительные операции на желудочно-кишечном
тракте.
22
Глава7 XV
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТДЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Целесообразно деление повреждений таза на следую-
щие основные группы:
— ранения мягких тканей;
— ранения с повреждением костей;
— ранения с повреждением внутренних органов;
— ранения с повреждением костей и внутренних орга-
нов.
Переломы костей таза включают:
— переломы без нарушения целости тазового кольца;
— переломы с нарушением тазового кольца в переднем
отделе;
— переломы с нарушением тазового кольца в заднем
отделе;
— двойные переломы;
— переломы вертлужной впадины.
Переломы костей таза с повреждением внутренних ор-
ганов даже при условии сохранения целости кожи следует
относить к открытым.
Огнестрельные и закрытые переломы таза, в особенно-
сти с повреждением тазовых органов, часто осложняются
шоком.
При огнестрельных ранениях таза вполне возможно
возникновение массивного кровотечения как в результате
повреждений артерий, вен и венозных сплетений, так и за
счет кровопотери из губчатого вещества кости. Поврежде-
ния костей таза всегда сопровождаются гематомами в ре-
зультате ранения мелких и крупных кровеносных сосу-
дов. Величина кровопотери в ткани у этих пострадавших
может достигать иногда 1,5—2 л. Эти кровотечения очень
опасны, так как остановить их бывает очень трудно. Не-
редко возникают пульсирующие гематомы и впоследст-
вии— травматические аневризмы. Ранения седалищного
нерва также не являются редкостью, а полный перерыв
340
йерЁй веДет к серьезным двигательным и трофическим
расстройствам. \
При ранениях современными видами огнестрельного
оружия можно ожидать большого числа многооскольчатых
переломов костей таза и тазобедренного сустава, хотя
вполне вероятны и дырчатые переломы при попадании
стальных или пластмассовых шариков.
И огнестрельные, и закрытые переломы — это травмы,
часто осложняющиеся помимо шока и кровотечения абс-
цессами, тазовыми и межмышечными флегмонами, гной-
ными затеками, остеомиелитом, поскольку большое число
переломов костей таза будет загрязнено мочой при по-
вреждений мочевого пузыря, уретры или кишечным содер-
жимым при ранении прямой кишки.
Ранения мочевого пузыря могут быть внутри- и вне-
брюшинными, чаще всего они будут сочетаться с повреж-
дениями других органов таза или брюшной полости.
Особенно трудна диагностика внебрюшинных ранений
мочевого пузыря. У этих раненых наблюдается задержка
мочеиспускания, частые болезненные позывы, иногда гема-
турия. Эти же симптомы довольно типичны и для повреж-
дений задней уретры. Надежным методом диагностики ра-
нений мочевого пузыря и уретры является цистография с
урографией или другим контрастным веществом.
Ранения прямой кишки делятся на вне- и внутрибрю-
шинные. Вполне вероятна возможность одновременного ра-
нения мочевого пузыря и прямой кишки.
Убедительный признак ранения прямой кишки — по-
ступление кишечного содержимого наружу через рану, од-
нако чаще этого не будет, а диагноз может быть поставлен
с помощью пальцевого исследования, которое необходимо
проводить всем раненым и пострадавшим с повреждения-
ми таза.
Как при огнестрельных ранениях, так и при закрытых
повреждениях таза большие трудности может представить
исключение или подтверждение факта одновременного на-
рушения целости органов брюшной полости. Это особенно
трудно потому, что входные и выходные раневые отверстия
могут быть точечными, часто незаметными, и, кроме того,
они могут располагаться очень далеко от предполагаемого
места ранения органов таза. Диагностические трудности
возникают при закрытых переломах таза. Диаг-
ностическая лапаротомия при переломах таза только при
подозрении на повреждение органов брюшной полости су-
341
щестйеййо ухудшаем сосТояЦйе пострадайшеТб й часто
приводит к летальному исхрДу.
Поэтому в качестве эффективного дифференциально-
диагностического приема' здесь может быть рекомендован
лапароцентез.
Каковы общие принципы этапного лечения при повреж-
дениях таза?
Помощь на поле боя состоит во введении обезболиваю-
щих средств, закрытии раны повязкой, при сильном на-
ружном кровотечении в попытках остановки его с помощью
давящей повязки, простейшей иммобилизации на носилках
с валиком из скатки шинели под согнутыми в коленях и
сведенными ногами.
На ПМП вводят обезболивающие, антибиотики, столб-
нячный анатоксин. При задержке мочеиспускания произ-
водят пункцию мочевого пузыря в надлобковой области.
При явлениях шока проводятся противошоковые мероприя-
тия в виде инъекции морфина, новокаиновой блокады, пе-
реливания крови и полиглюкина. Следует помнить, что
раненый с тяжелым повреждением таза и тазовых органов
очень плохо переносит транспортирование, а шок I, II сте-
пени в процессе его легко может переходить в шок III,
IV степени. Поэтому нужно уделить особое внимание ка-
честву транспортной иммобилизации этой категории по-
страдавших.
На этапе квалифицированной медицинской помощи про-
водится сортировка, в результате которой выделяются сле-
дующие группы раненых и пораженных:
— раненые с продолжающимся кровотечением;
— пострадавшие в состоянии шока;
— раненые с вне- и внутрибрюшинными повреждения-
ми тазовых органов без симптомов шока;
— пострадавшие с огнестрельными или закрытыми по-
вреждениями таза при целости внутренних органов или с
повреждениями уретры и половых органов;
— раненые с ушибами и поверхностными ранами мяг-
ких тканей со сроком лечения 7—10 дней.
Таким образом, на этапе квалифицированной хирурги-
ческой помощи нуждается в помощи подавляющее боль-
шинство раненых и пораженных с повреждениями таза и
тазовых органов.
В специализированные госпитали сразу направляются
только раненые при отсутствии повреждений тазовых орга-
нов, ранений наружной уретры и гениталей.
342
Кровотечения из тазовой клетчатки могут быть оста-
новлены тампонадой и применением гемостатической губки
и электрокоагуляции. Операция должна сопровождаться
переливанием больших количеств лучше одногруппной кро-
ви, применением комплекса гемостатических средств.
Раненые в состоянии шока нуждаются в проведении
интенсивных противошоковых мероприятий и после это-
го — в оперативном вмешательстве по жизненным показа-
ниям так же, как и раненые третьей группы.
При огнестрельных ранениях таза необходимо прово-
дить первичную хирургическую обработку с рассечением
раны, иссечением нежизнеспособных тканей, удалением
инородных тел и свободнолежащих костных отломков.
Иногда бывает необходимо выполнить резекцию повреж-
денной части тазовых костей. Рану сближают отдельными
швами, оставляя тампоны и трубки для введения анти-
биотиков.
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря
в результате как огнестрельного ранения, так и тупой
травмы необходима срединная лапаротомия, ревизия моче-
вого пузыря и органов брюшной полости, зашивание отвер-
стий в пузыре двухрядным узловым кетгутовым швом. Же-
лательно использовать хромированный кетгут на атравма-
тической игле. В полевых условиях даже в случае
небольшого внутрибрюшного повреждения мочевого пузыря
следует наложить надлобковый свищ.
Брюшную полость, если нет показаний к оставлению
тампонов, зашивают наглухо.
При внебрюшных разрывах мочевого пузыря обычно
возникает обширное пропитывание мочой околопузырной
клетчатки, поэтому необходимо предупредить развитие мо-
чевых затеков и флегмон. Мочевой пузырь вскрывается
срединным разрезом над лобком, раны передней и боковой
стенок могут быть зашиты. Клетчатку дренируют и в мо-
чевой пузырь вставляют катетер типа Петцера или Фолея.
При забрюшинном повреждении мочеточника его целесо-
образно вывести на переднюю брюшную стенку.
Для лучшей эвакуации мочи после операции по поводу
ранения мочевого пузыря раненого в случае сохранения
целости тазового кольца можно уложить на живот. Если
это сделать нельзя, желательно обеспечить эвакуацию мо-
чи с помощью отсоса (пока сохраняется^герметизм).
Если уже возникли мочевые затеки (а такие раненые
могут оказаться в МедСБ. (ОМО), показано дренирование
343
околопузырного пространства через запирательное отвер-
стие.
При ранении задней уретры показан надлобковый свищ
и дренирование парауретрального пространства. Первич-
ный шов и пластика уретры при огнестрельных ранениях
не показаны.
При внутрибрюшных ранениях прямой кишки только в
особо благоприятных случаях, при расположении раневых
дефектов на ее передней стенке следует прибегать к заши-
ванию отверстий. При малейшем сомнении в надежности
швов необходимо наложить двуствольный противоестест-
венный задний проход на сигмовидную кишку.
В случае когда зашить рану кишки не удается, нужно
се пересечь, ушить отдельными швами дистальный отрезок,
а проксимальный вывести в подвздошную область, сформи-
ровав одноствольный каловый свищ по типу операции
Гартмана.
При внебрюшинном ранении прямой кишки показано
наложение двуствольного противоестественного калового
свища на сигмовидную кишку и тщательная хирургическая
обработка раны со стороны промежности с хорошим дре-
нированием параректального пространства тампонами с
мазью Вишневского (рис. 28).
Рис. 28. Наложение противоестественного заднего про-
хода на сигмовидную кишку, дренирование параректаль-
ного пространства
344
При переломах таза с нарушением целости ФйзОйого
кольца и при переломах вертлужной впадины необходима
хорошая транспортная иммобилизация.
Раненые с ушибами или поверхностными ранами мяг-
ких тканей области таза после хирургической обработки
либо остаются до выздоровления в МедСБ и ОМО, либо
направляются в ГЛР.
В специализированном госпитале производится уточне-
ние характера повреждения с помощью рентгенографии,
осуществляется инструментальное исследование — урогра-
фия, уретро-цистография, цистоскопия. Здесь проводится
лечение восходящей инфекции мочевых путей, вскрытие и
дренирование затеков, флегмон и абсцессов, осуществля-
ется раннее лечение остеомиелита тазовых костей.
В специализированном госпитале проводится пластика
уретры при ее рубцовой структуре, закрытие надлобковых
свищей. При переломах таза может быть применено ске-
летное вытяжение. При тяжелых осложнениях ранений та-
за, требующих особенно длительного лечения, раненые эва-
куируются в госпиталь тыла страны.
Глава XVI
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Огнестрельные переломы конечностей
Особое место среди открытых повреждений конечно-
стей как по характеру, так и по клиническому течению за-
нимают огнестрельные ранения.
Ранения конечностей современными видами огнестрель-
ного оружия характеризуются множественностью, большим
разрушением мягких тканей*и костей, нередко повреждени-
ем крупных магистральных сосудов и нервных стволов.
Огнестрельные ранения конечностей можно разделить
на две большие группы: ранения только мягких тканей и
ранения с повреждением костей.
Ранения мягких тканей. В одних случаях они не сопро-
вождаются большой зоной повреждения и сопутствующими
ранениями магистральных сосудов и нервных стволов и,
следовательно, не представляют непосредственной угрозы
для жизни раненого.
В других случаях ранения мягких тканей, в особенно-
сти осколочные и шариковые, характеризуются обширными
разрушениями кожи, мышц, фасций, сухожилий и сосудов,
что требует проведения неотложных мероприятий для спа-
сения жизни раненого и последующего длительного лече-
ния.
Огнестрельные переломы делятся на неполные (дырча-
тые, краевые) и полные (косые, поперечные, продольные,
мотыльковые, крупно- и мелкооскольчатые, раздроблен-
ные). Однако наиболее типичными для огнестрельных пе-
реломов являются многооскольчатые переломы. Наиболее
тяжелой разновидностью огнестрельных переломов явля-
ются раздробленные переломы и отрывы сегмента конеч-
ности.
Огнестрельные переломы сопровождаются значитель-
ным разрушением мышц, которые под действием силы сна-
ряда и костных отломков подвергаются размозжению. На-
личие некротических тканей в ране, расстройства крово-
346
обращения в сочетании с микробным загрязнением созда-
ют условия для развития раневой инфекции.
Диагностика огнестрельных переломов конечностей.
Патологическая подвижность, боль, деформация, костная
крепитация, укорочение конечности, функциональные на-
рушения, наличие костных отломков в ране и направление
раневого канала являются основными клиническими симп-
томами данного вида повреждения. Труднее диагностиро-
вать наличие неполного перелома на основании только кли-
нического обследования (боль, кровоизлияние, нарушение
функции и т. д.). Характер перелома, величина смещения
костных отломков уточняются рентгенологическим исследо-
ванием в двух проекциях.
Принципы сортировки и этапного лечения раненых
с огнестрельными переломами и ранениями
мягких тканей конечностей
На поле боя раненым с указанными повреждениями
проводят остановку кровотечения (жгут, давящая повязка)
и накладывают первичную защитную повязку (использует-
ся индивидуальный перевязочный пакет). Иммобилизация
конечности достигается в основном подручными средства-
ми или прибинтовыванием раненой нижней конечности к
здоровой или верхней конечности к туловищу. Вводят обез-
боливающие средства из шприц-тюбиков.
На батальонном медицинском пункте осуществляется
контроль и исправление повязок, шин и кровоостанавли-
вающих жгутов. Введение обезболивающих средств (мор-
фин из шприц-тюбиков) и антибиотиков. Транспортная им-
мобилизация поврежденной конечности здесь может быть
улучшена применением табельных шин.
Первая врачебная помощь включает: контроль нало-
женных жгутов, повязок и шин; исправление их и при не-
обходимости наложение новых. Введение антибиотиков,
столбнячного анатоксина; отсечение полностью разрушен-
ной, висящей на ножке из мягких тканей конечности
(транспортная ампутация).
Медицинская сортировка на полковом медицинском
пункте предусматривает выделение следующих групп ра-
неных с повреждениями конечностей:
— раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по
неотложным показаниям в условиях перевязочной. К этой
группе относятся пострадавшие:
а) с неостановленным наружным кровотечением;
347
б) с ранее наложенным жгутом;
в) в состоянии шока с недостаточной транспортной им-
мобилизацией;
г) с оторванными, висящими на кожном лоскуте ко-
нечностями;
д) с огнестрельными переломами, у которых имеется
угроза развития шока;
е) с загрязнением ран и повязок ОВ;
— раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в пере-
вязочной в порядке очередности. Это раненые, помощь
которым можно отсрочить до следующего этапа:
а) с переломами костей без признаков шока;
б) нуждающиеся в улучшении транспортной иммоби-
лизации;
в) с ранами и повязками, загрязненными (зараженны-
ми) радиоактивными веществами;
— легкораненые со сроками лечения от 10 сут до 1,5—
2 мес, подлежащие эвакуации в госпиталь легкораненых
(ГЛР);
— легкораненые со сроками лечения до 4—5 сут, подле-
жащие возвращению в часть или направлению в команду
выздоравливающих при полковом медицинском пункте;
— агонирующие.
Для остановки кровотечения на полковом медицинском
пункте при широко зияющих ранах (если хорошо виден со-
суд) применяется наложение зажима, тампонада раны. Ра-
неному, находящемуся в состоянии шока, если позволяет
обстановка и нет опасности возобновления кровотечения,
переливают кровь или кровозамещающие жидкости. Эф-
фективным средством в борьбе с шоком при переломах
конечностей являются новокаиновые блокады области
перелома, поперечного сечения, футлярная по А. В. Виш-
невскому.
Квалифицированная хирургическая помощь. В боль-
шинстве случаев эта помощь может быть осуществлена
только по неотложным показаниям. Однако при благопри-
ятной медицинской и боевой обстановке данная помощь
оказывается в полном объеме.
Показаниями к неотложным хирургическим вмешатель-
ствам в МедСБ (ОМО) при ранениях и травмах конечно-
стей являются:
— продолжающееся наружное кровотечение;
— наложенный кровоостанавливающий жгут;
— повреждение крупных магистральных сосудов;
— нарастающая гематома;
348
— отрывы и размозжение конечностей;
— анаэробная инфекция.
В каждом случае огнестрельного перелома при прове-
дении хирургической обработки следует обкалывать рану
растворами антибиотиков. Эффективным средством профи-
лактики гнойной инфекции является внутрикостное введе-
ние антибиотиков в сочетании с внутримышечным их при-
менением и применение пролонгированных внутрикостных
блокад.
Длительное обезболивание, достигаемое пролонгирован-
ной блокадой, оказывает стойкий лечебный эффект при
огнестрельных переломах конечностей и обширных мягких
тканей и улучшает транспортирование раненых.
Состав обезболивающей смеси приготовляется перед
введением, но его можно приготовить и заранее: 10 мл 5%
раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатины. В каче-
стве пролонгатора можно испльзовать 15 или 25% альбу-
мин, аминокровин или какой-нибудь другой крупномолеку-
лярный белковый препарат.
Для проведения пролонгированной внутрикостной про-
тивовоспалительной блокады к указанной смеси необходи-
мо добавить 1 мл пенициллина и 10 мл 20% раствора эта-
зол-натрия; для пролонгированной внутрикостной гемоста-
тической блокады — 5 мл 1% раствора викасола.
В процессе сортировки раненых с травмами конечностей
в МедСБ (ОМО) выделяются следующие группы:
— раненые, нуждающиеся в квалифицированной хирур-
гической помощи по неотложным показаниям;
— подлежащие эвакуации в общехирургические госпи-
тали;
— подлежащие эвакуации в СХППГ для раненных в
бедро и крупные суставы;
— подлежащие эвакуации в ГЛР;
— легкопораженные, которые могут быть оставлены
для лечения в МедСБ в команде выздоравливающих.
Раненым, подлежащим эвакуации в специализированные
и общехирургические госпитали или ГЛР, без хирургиче-
ской обработки производится повторное введение антибио-
тиков (желательно в окружность раны), применяются
обезболивающие средства или пролонгированные внутри-
костные блокады, улучшается иммобилизация.
Специализированная хирургическая помощь осуществ-
ляется в специализированных госпиталях ГБФ, где прово-
дятся:
349
— рентгенологическое обследование всех пострадав-
ших;
— первичная хирургическая обработка ран всем ране-
ным, нуждающимся в ней;
— репозиция и фиксация отломков при переломах ко-
стей;
— лечебная иммобилизация конечностей;
— сосудистый шов и шов нерва;
— операции по поводу различных осложнений.
Хирургическая обработка огнестрельной раны является
главным мероприятием в борьбе с гнойными осложнени-
ями.
При тяжелых повреждениях конечностей (полный или
почти полный отрыв части конечности; обширные и глубо-
кие повреждения мягких тканей в сочетании с многоос-
кольчатыми переломами кости, ранением магистральных
сосудов и нервных стволов) показана ампутация.
В специализированных лечебных учреждениях госпи-
тальной базы фронта и тыла страны при лечении огне-
стрельных переломов конечностей в зависимости от пока-
заний применяются различные консервативные и оператив-
ные способы фиксации отломков костей.
Задача сводится к выбору такого метода, который мог
бы обеспечить хорошую адаптацию и прочную фиксацию
костных отломков в правильном положении с наименьшей
затратой времени.
После проведения хирургической обработки огнестрель-
ного перелома транспортная иммобилизация заменяется
лечебной. С этой целью при переломах без смещения, с
незначительным смещением и после репозиции поперечных
переломов плеча, предплечья и голени накладывается гип-
совая повязка. При многооскольчатых раздробленных пе-
реломах конечностей (особенно бедра и голени) применя-
ется скелетное вытяжение, которое отличается рядом недо-
статков (длительный период постельного режима, необхо-
димость замены скелетного вытяжения гипсовой повязкой
в период перемещения госпиталя и т. д.). Следует более
строго подходить к выбору показаний для металлического
остеосинтеза при огнестрельных переломах костей. Интра-
медуллярный остеосинтез создает хорошую иммобилиза-
цию при поперечных переломах бедра, плеча, предплечья,
но имеет ограниченные показания при переломах костей
голени и оскольчатых раздробленных переломах.
Перспективным, отвечающим современным требованиям
остеосинтеза является разработанный в последние годы
350
чрезкостный внеочаговый остеосинтез аппаратами. Этот ме-
тод хорошо зарекомендовал себя при лечении оскольчатых
раздробленных переломов длинных трубчатых костей, осо-
бенно голени, и должен найти применение в системе этап-
ного лечения раненых с огнестрельными многооскольчаты-
ми переломами конечностей, с переломами в сочетании с
обширным повреждением кожи и мягких тканей, ожогами,
нагноением и т. д. в качестве скелетного вытяжения.
Прочная фиксация аппаратами чрезкостного наружного
остеосинтеза создает оптимальные условия для заживле-
ния раны мягких тканей, консолидации перелома, тормозит
развитие инфекции, предотвращает развитие контрактур,
позволяет рано активизировать пострадавших (раненые с
первых дней, встав на костыли, обслуживают себя сами и
становятся транспортабельными).
Проведение хирургической обработки огнестрельного пе-
релома с применением вышеперечисленных аппаратов бо-
лее радикально и менее травматично, так как кость фикси-
руется прочно и в нужном положении. Кроме того, ком-
прессионно-дистракционные аппараты дают возможность
устранить вторичное смещение костных отломков с дав-
ностью смещения более 20 сут, которое возникает под гип-
совой повязкой при длительной эвакуации раненых.
Закрытые переломы конечностей во все прошлые войны
встречались относительно редко. Однако надо полагать,
что в условиях термоядерной войны число закрытых пере-
ломов конечностей значительно возрастет.
По анатомической локализации переломы конечностей
бывают диафизарными, метафизарными, эпифизарными и
внутрисуставными.
Различают поперечные, косые, винтообразные, продоль-
ные и оскольчатые переломы.
В зависимости от механизма действия внешней силы
следует отметить переломы от сгибания, сдвига, скручива-
ния, сжатия. Все вышеупомянутые механизмы в чистом
виде встречаются редко, однако в каждом переломе один
из механизмов имеет ведущее значение.
Полные закрытые переломы конечностей сопровожда-
ются смещением костных фрагментов: по ширине, по дли-
не, под углом или по оси, ротационно или по периферии.
Смещение отломков информирует о механизме перелома
и о размере повреждений мягких тканей, что имеет решаю-
щее значение при выборе метода репозиции.
К основным клиническим признакам закрытых перело-
мов конечностей относятся: боль, кровоизлияние, деформа-
351
Цйя. Перечисленным симптомам в меньшей или большей
степени могут сопутствовать: крепитация, патологическая
подвижность в месте перелома и функциональные наруше-
ния.
Диагноз закрытого перелома, основанный на клиниче-
ских признаках, обязательно должен быть подтвержден
рентгенологически. Необходима рентгенография в двух
проекциях с захватом близлежащих суставов.
Множественные и сочетанные закрытые травмы целе-
сообразно классифицировать по основному признаку — до-
минирующей по тяжести в клинической картине травме:
I группа — множественные травмы опорно-двигательно-
го аппарата;
II группа — тяжелая травма опорно-двигательного ап-
парата в сочетании с нетяжелой, недоминирующей травмой
внутренних органов;
III группа — травмы опорно-двигательного аппарата в
сочетании с доминирующими травмами внутренних орга-
нов.
Принципы сортировки и этапного лечения
пострадавших с закрытыми переломами
костей конечностей
Первая и доврачебная помощь:
— осуществление транспортной иммобилизации;
— профилактика шока.
Первая врачебная помощь на полковом медицинском
пункте (ПМП) должна предусматривать: надежную иммо-
билизацию поврежденной конечности, противошоковые ме-
роприятия, обезболивание области перелома.
На поле боя производится иммобилизация поврежден-
ной конечности с помощью тех же средств, что и при огне-
стрельных переломах.
Применяются анальгетики из шприц-тюбиков.
На полковом медицинском пункте осуществляется кон-
троль и исправление шин. Вводятся обезболивающие сред-
ства. Иммобилизация конечностей производится табельны-
ми шинами, обезболивание области перелома — введением
новокаина.
Квалифицированная хирургическая помощь оказывает-
ся в МедСБ (ОМО), где производится повторная новокаи-
новая блокада (целесообразно применение пролонгирован-
ных внутрикостных блокад), противошоковые мероприя-
тия, улучшается иммобилизация.
352
Пострадавших затем эвакуируют:
— в общехирургические госпитали;
— в госпиталь для легкораненых (ГЛР);
— в специализированные госпитали для раненных в
бедро и крупные суставы.
Специализированная хирургическая помощь осуществ-
ляется в специализированных госпиталях госпитальной ба-
зы фронта (ГБФ), где лечение закрытых переломов конеч-
ностей ведется в соответствии с общепринятыми правила-
ми: рентгенологическое обследование пострадавших, репо-
зиция и фиксация костных отломков (гипсовая повязка,
скелетное вытяжение, металлоостеосинтез и, возможно,
внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез,
который сократит длительность лечения при закрытых пе-
реломах конечностей и обеспечит транспортабельность ра-
неных).
Особенное внимание нужно обратить на специфику и
трудности в лечении пострадавших с множественными и
сочетанными закрытыми травмами. Лечение таких ране-
ных отличается комплексностью, многоэтапностью, дли-
тельностью и имеет ряд особенностей, начиная уже с дого-
спитального периода.
Транспортирование этих пострадавших на обычных
стандартных носилках является весьма травматичным, а
наложение нескольких транспортных шин превращается в
длительную и мучительную процедуру. Необходимо более
широко применять для транспортирования пострадавших
с множественными переломами универсальные шины-но-
силки, которые позволяют иммобилизировать одновремен-
но все тело и конечности. Использование шин-носилок со-
кращает время иммобилизации поврежденных сегментов,
обеспечивает щадящее транспортирование и не мешает
проведению необходимых реанимационных мероприятий.
Специфичным должно быть и проведение обезболивания.
Хорошо зарекомендовавшие себя новокаиновые блокады
при изолированных переломах не всегда эффективны при
множественной травме, так как, с одной стороны, введе-
ние больших доз новокаина токсично, а с другой — не все
переломы, даже тяжелые, выявляются на месте происше-
ствия. В данных случаях перспективна общая анальгезия
с помощью закиси азота. Наркотические анальгетики воз-
можно применять при отсутствии повреждений внутренних
органов и головного мозга.
В лечении раненых с множественными и сочетанными
23 Зак. 2490 353
травмами необходимо выделить несколько основных задач,
от решения которых зависит судьба пораженного;
1. Диагностика повреждений и выявление доминирую-
щего, преобладающего повреждения (быстрая оценка тя-
жести общего состояния и выявление нарушений дыхания
и кровотечения).
2. Оказание экстренного реанимационного пособия
(комплекс реанимационных мероприятий, которые направ-
лены на обеспечение вентиляции легких, устранение ге-
модинамических расстройств).
3. Ориентировочная диагностика множественных пере-
ломов и выявление наиболее тяжелых.
4. Проведение обезболивания и иммобилизации конеч-
ности, поврежденных сегментов.
5. Быстрая госпитализация.
По объему лечебной помощи и по степени срочности
проведения операции в зависимости от тяжести состояния
пострадавших можно разделить на четыре группы.
I группа — пострадавшие, нуждающиеся в неотложной
хирургической помощи (профузное внутреннее кровотече-
ние, тампонада сердца, массивное повреждение легких,
увеличивающаяся мозговая гематома). Диагностика у дан-
ной группы пострадавших осуществляется одновременно с
лечением, имеющим чисто реанимационный характер.
Оперативные вмешательства проводятся только по жизнен-
ным показаниям.
Во II группу входят пораженные с множественными и
сочетанными повреждениями без очага профузного крово-
течения или резких расстройств дыхания. Оперативные
вмешательства в этой группе проводятся в первые 2—6 ч
после поступления (время, необходимое для дифференци-
альной диагностики и проведения реанимационной тера-
пии).
Лечение переломов сводится к временной иммобилиза-
ции, осуществленной под местной анестезией.
III группа — пораженные с тяжелыми доминирующими
травмами опорно-двигательного аппарата без массивного
кровотечения. Оперативные вмешательства проводятся
только после ликвидации травматического шока и лишь по
поводу тяжелых переломов. Раненым с закрытыми перело-
мами конечностей после выведения из шока проводят од-
номоментную репозицию переломов, наложение фиксирую-
щих аппаратов или скелетное вытяжение.
IV группа — раненые с нетяжелыми повреждениями ко-
нечностей (повреждение нескольких сегментов конечно-
354
стей) без травматического шока. Оперативные вмешатель-
ства проводятся в те же сроки и в том же объеме, что и
при изолированных травмах (одновременное в более лег-
ких случаях и этапное в тяжелых).
Методы лечения переломов длинных трубчатых костей
при политравме должны избираться в зависимости от об-
щего состояния пострадавшего и характера сочетанных
повреждений. Иногда после проведения неотложных меро-
приятий по поводу повреждения внутренних органов на
первый план может выступить тяжелая травма конечно-
стей.
После тщательного исследования компенсаторных воз-
можностей пострадавшего объем оперативного вмешательст-
ва зависит от подготовки операции на современном техни-
ческом, реанимационном и общемедицинском уровне.
При проведении остеосинтеза необходимо учесть воз-
можность одновременных операций в двух зонах повреж-
дения двумя бригадами хирургов.
При множественных и сочетанных повреждениях целе-
сообразно прибегать к отсроченному остеосинтезу металли-
ческими штифтами, экстракортикальными пластинками,
внеочаговой фиксации переломов компрессионно-дистрак-
ционными аппаратами или к наложению скелетного вытя-
жения и лонгетной гипсовой повязки.
Полноценная репозиция отломков со стабилизацией их
и иммобилизацией конечности при сочетанных и множе-
ственных переломах костей, произведенная в максимально
ранние сроки после травмы, избавляет в последующем от
необходимости многоэтапных оперативных вмешательств
по поводу переломов и сокращает сроки лечения этих по-
страдавших.
23*
Глава XVII
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ
Повреждения суставов относятся к группе тяжелых
травм конечностей. Следует различать закрытые и откры-
тые повреждения суставов. Среди последних важнейшее
значение имеют огнестрельные ранения. Тяжесть их обус-
ловливается сложным анатомическим строением и особен-
ностями течения инфекционных процессов.
Наиболее часто повреждается коленный сустав, реже —
тазобедренный.
Огнестрельные ранения суставов классифицируются по
характеру ранящего оружия — пулевые и осколочные; по
характеру раневого канала — сквозные, слепые и касатель-
ные; по отношению к полости сустава — проникающие и
непроникающие.
Непроникающими ранениями суставов являются такие,
при которых повреждаются только ткани, покрывающие
сустав, а полость сустава не вскрывается.
Проникающими повреждениями суставов принято назы-
вать ранения с повреждением целости синовиальной обо-
лочки.
Ранения мягких тканей сустава делятся на три группы:
— незначительные повреждения мягких тканей по ходу
раневого канала («точечные» ранения);
— ранения с существенным разрушением ткани по ходу
раневого канала («зияющие» ранения);
— ранения с обширным дефектом мягких тканей.
В зависимости от тяжести повреждения проникающие
ранения суставов делят на три группы:
— изолированные ранения капсулы и сквозные ране-
ния сустава с незначительным повреждением эпифизов;
— слепые проникающие ранения суставов, сопровожда-
ющиеся ограниченным поражением эпифизов;
— внутрисуставные оскольчатые переломы.
Клиническая картина огнестрельного повреждения су-
става характеризуется общими и местными проявлениями.
356
Общее состояние больного тяжелое, возможен шок. Мест-
ные проявления характеризуются припухлостью сустава
вследствие кровоизлияния (гемартроз), резкой болезненно-
стью и ограничением подвижности сустава, болезненностью
при пальпации и нагрузке по оси. Если входное или вы-
ходное отверстие достаточно большое, может происходить
истечение синовиальной жидкости. Эта жидкость в первые
часы после травмы прозрачная, затем мутнеет и, наконец,
приобретает гнойный характер.
Диагностика затрудняется при слепых ранениях мел-
кими осколками с расположением входного отверстия вда-
ли от сустава, а также при околосуставных переломах,
когда целость сустава нарушена лишь продольной трещи-
ной кости.
В тех случаях, когда диагностика огнестрельных повре-
ждений суставов затруднительна, необходимо обращать
внимание на расположение входного и выходного раневых
отверстий, направление раневого канала, изменение кон-
туров сустава, положение конечности (отведение, сгибание
и ротация бедра кнаружи при повреждении тазобедрен-
ного сустава; сгибание при повреждениях коленного суста-
ва; подошвенное сгибание стопы для голеностопного суста-
ва; разгибание для локтевого сустава).
Большое значение в диагностике огнестрельных повре-
ждений суставов имеет рентгенологическое исследование,
произведенное в двух проекциях.
Непроникающие ранения суставов могут вызвать реак-
тивный выпот в суставе в результате воспалительного про-
цесса, распространяющегося на синовиальную оболочку, а
также внутрисуставные повреждения, вызванные силой бо-
кового удара ранящего снаряда, кровоизлияния и некрозы
губчатого вещества эпифиза.
Огнестрельные ранения суставов нередко могут ослож-
няться гнойной и анаэробной инфекцией. Тяжесть этих ос-
ложнений зависит от анатомических изменений поврежден-
ных мягких тканей и, особенно, костных элементов сустава,
от степени загрязнения ран, состояния реактивности орга-
низма, сроков первичной хирургической обработки.
Клиника различных осложнений, наблюдаемых при ог-
нестрельных ранениях суставов, основывается на общей
реакции организма, местных изменениях в инфицирован-
ной ране и данных рентгенологического обследования.
В оценке течения осложнений большое значение прида-
ется систематическому исследованию пунктата для выяв-
ления характера воспаления (серозное или гнойное).
357
Гнойное воспаление (эмпиема) характеризуется относи-
тельно удовлетворительным общим состоянием, умеренным
повышением температуры, местными воспалительными про-
явлениями (увеличение объема сустава, резкая болезнен-
ность при движениях, вынужденное полусогнутое положе-
ние конечности, при пункции сустава — гной).
При капсулярной флегмоне общее состояние ухудшает-
ся, температура держится на высоких цифрах. Увеличение
объема сустава за счет быстро нарастающего отека окру-
жающих тканей приводит к увеличению сгибательной
контрактуры. Обычно полость сустава содержит мало
гноя. Увеличивается число лейкоцитов, ускоряется СОЭ.
Развивается тяжелая септическая инфекция.
Остеоартрит (остеомиелит эпифиза) характеризуется
тяжелым состоянием больного, высоким подъемом темпе-
ратуры, ухудшением картины крови. Нарастают явления
общей интоксикации, резкие боли в области сустава. В по-
лости сустава наличие большого количества гноя. Наблю-
дается расплавление и пропитывание гноем губчатого ве-
щества суставных концов.
При гнилостной инфекции (гнилостный панартрит)
развивается тяжелейшая интоксикация, поверхность раны
покрывается грязно-желтым налетом, отделяемое имеет
гнилостный запах.
Принципы сортировки и этапного лечения раненых
с огнестрельными и открытыми повреждениями суставов
Первая помощь на поле боя (в очаге):
— наложение первичной защитной повязки на рану;
— иммобилизация конечности простейшими приемами
с фиксацией, помимо поврежденного и двух смежных су-
ставов;
— введение обезболивающих средств (из шприц-тюби-
ков) ;
— остановка кровотечения при сопутствующих повреж-
дениях магистральных сосудов;
— дача таблетированных антибиотиков;
— бережный вынос (вывоз) с поля боя и щадящая эва-
куация.
Первая врачебная помощь. Медицинская сортировка на
ПМП предусматривает выделение следующих групп по-
страдавших с огнестрельными ранениями и повреждени-
ями суставов:
— раненые, нуждающиеся в оказании первой врачеб-
358
йОй помощи йо неотложным показаниям 6 условиях Пере-
вязочной ПМП;
— раненые, помощь которым может быть оказана в
сортировочно-эвакуационной палатке или на сортировоч-
ной площадке;
— легкораненые со сроком лечения до 4—5 сут, кото-
рые могут быть направлены в команду выздоравливающих
при ПМП;
— легкораненые со сроком лечения от 5 до 10 сут,
направляемые в МедСБ (ОМО);
— легкораненые со сроками лечения от 10 до 35—
60 сут, которые при наличии попутного транспорта могут
быть направлены непосредственно в ГЛР, минуя МедСБ
(ОМО).
Мероприятия первой врачебной помощи при этих по-
вреждениях включают остановку кровотечения, контроль
ранее наложенных жгутов, введение обезболивающих
средств, профилактику инфекции путем введения антибио-
тиков и столбнячного анатоксина.
Перевязку раны и замену транспортной иммобилиза-
ции производят только по неотложным показаниям: сбив-
шиеся и сильно намокшие кровью повязки, продолжающее-
ся кровотечение, недостаточная иммобилизация, угрожаю-
щая развитием у раненого травматического шока.
Квалифицированная помощь. В МедСБ (ОМО) при про-
ведении медицинской сортировки раненых с повреждением
суставов разделяют на две группы:
— раненые, подлежащие немедленному хирургическо-
му вмешательству на данном этапе;
— раненые, подлежащие эвакуации в специализиро-
ванные госпитали, у которых нет показаний к неотложным
оперативным вмешательствам.
Подлежат оперативному вмешательству в МедСБ
(ОМО) по жизненным неотложным показаниям раненые:
— с продолжающимся кровотечением;
— с наложенным кровоостанавливающим жгутом;
— с признаками анаэробной инфекции.
В МедСБ (ОМО) помимо неотложных оперативных
вмешательств при ранениях суставов проводят комплекс-
ную терапию травматического шока, профилактику инфек-
ционных осложнений ранений суставов и временную гос-
питализацию и лечение нетранспортабельных раненных в
суставы.
Специализированная хирургическая помощь в ГБФ
имеет своей целью: ___
359
— производство хирургической обработки суставных
ранений;
— лечение инфекционных осложнений ранений суста-
вов и их последствий;
— мероприятия по восстановлению функций повреж-
денного сустава.
Лечение огнестрельных повреждений суставов в ГБФ
должно быть направлено на сохранение конечности и
функции сустава.
При точечных ранениях с незначительным повреждени-
ем или без повреждения костей проводится консервативное
лечение: пункция сустава (при наличии гемартроза), эва-
куация крови, промывание полости сустава раствором но-
вокаина, введение в полость сустава антибиотиков, иммо-
билизация гипсовой повязкой; в последующем — введение
антибиотиков внутримышечно.
При всех остальных ранениях суставов основным эле-
ментом лечения является хирургическая обработка как
главное средство профилактики инфекционных осложне-
ний.
При незначительном повреждении суставных концов,
сопровождающихся обширным повреждением мягких тка-
ней, показана хирургическая обработка раны с экономным
иссечением поврежденных околосуставных тканей, вскры-
тием гематом, карманов и слепых ходов. Края суставной
капсулы освежают и дефект капсулы закрывают глухим
швом. В полость сустава и параартикулярные ткани вво-
дятся антибиотики.
При многооскольчатых переломах суставных концов ко-
стей и обширных ранениях мягких тканей производится
хирургическая обработка раны с широким вскрытием су-
става, удалением инородных тел, кусочков хрящей, свобод-
нолежащих отломков, обрывков связочного аппарата.
Обширные внутрисуставные повреждения требуют пер-
вичной резекции, показания к которой определяются раз-
мерами повреждения и видом сустава.
С учетом последующей функции конечности целесооб-
разно при резекции на нижних конечностях не выходить за
пределы эпиметафизарных отделов костей, так как нижняя
конечность с наличием болтающегося сустава совершенно
непригодна для опорной функции; на верхней конечности
возможна частичная и более обширная резекция.
При обширных повреждениях суставов с повреждением
сосудисто-нервного пучка, когда нет надежды на сохране-
ние конечности, производится первичная ампутация.
360
В специализированных госпиталях хирургическая обра-
ботка ранений суставов выполняется после предваритель-
ного рентгенологического обследования.
После хирургической обработки накладывается гипсо-
вая повязка с «окном» или «мостовидная». Противопоказа-
нием к ней является повреждение крупного магистрального
сосуда, подозрение на развитие анаэробной инфекции или
отсутствие уверенности в радикальной остановке кровоте-
чения.
Применение антибиотиков, своевременная хирургиче-
ская обработка, правильная иммобилизация создают воз-
можность для заживления огнестрельных повреждений су-
ставов без осложнений.
Хирургическое лечение осложнений при ранении суста-
вов включает в себя: пункцию, артротомию, резекцию су-
ставных концов и ампутацию конечности.
Лечение целесообразно начинать с футлярной новокаи-
новой блокады; при ранениях плечевого и тазобедренного
суставов — с паранефральной блокады.
При серозных артритах и в самых ранних стадиях эм-
пиемы можно добиться успеха повторными пункциями су-
става с эвакуацией серозного выпота и гноя и введением в
полость сустава антибиотиков. Необходимо обеспечить на-
дежную иммобилизацию конечности гипсовой повязкой.
При безуспешности консервативного лечения прибегают к
артротомии с тщательной ревизией суставной полости и
осмотром эпифизов, удалением инородных тел, костных от-
ломков, омертвевших участков кости и хряща.
Если в гнойный процесс вовлечены эпифизы, то возни-
кает необходимость в резекции сустава.
Расширенная артротомия и резекция сустава дают хо-
рошие результаты в незапущенных случаях.
При гнойных остеоартритах с распространением на-
гноительного процесса за пределы первичного поражения
сустава и при наличии сепсиса, а также при капсулярных
флегмонах, вызванных'анаэробной и гнилостной инфекци-
ей, возникает необходимость в ампутации или экзартикуля-
ции. При всех формах гнойной инфекции необходимо при-
менение антибиотиков: местное — в полость сустава, внут-
рикостное, внутримышечное.
К’поздним осложнениям непроникающих и проникаю-
щих ранений суставов относятся контрактуры, анкилозы.
Лечение их проводится консервативными методами (физио-
терапия, лечебная физкультура, своевременное освобожде-
ние конечности от иммобилизации, механотерапия, приме-
361
некие наружных аппаратов) или оперативными методами
(этапная редрессация, резекция сустава при анкилозе в по-
рочном положении и т. д.).
Закрытые повреждения суставов на войне встречаются
относительно редко.
К закрытым повреждениям суставов относятся ушибы,
растяжения и разрывы связочного аппарата, внутрисустав-
ные переломы и вывихи.
Ушибы и повреждения связок сустава сопровождаются
обычно значительным отеком, кровоизлиянием, резкой бо-
лезненностью и нарушением функции конечности.
Закрытые внутрисуставные переломы и вывихи отно-
сятся к тяжелым повреждениям суставов. Хотя они мало
угрожают жизни больного, однако в последующем вызы-
вают тяжелые функциональные нарушения.
Внутрисуставные переломы по тяжести повреждения
варьируют от трещины на одном из суставных концов до
многооскольчатого раздробления сочленяющихся костей.
Эта травма суставов- всегда сопровождается повреждени-
ем близлежащих мягких тканей.
При травматических вывихах разъединение суставных
концов почти всегда сопровождается разрывом капсулы,
повреждением связок, иногда мышц, а в некоторых случа-
ях и нарушением целости кости.
Диагностика закрытых повреждений суставов основыва-
ется на клинических признаках и рентгенологических дан-
ных.
При внутрисуставных переломах общее состояние боль-
ного не нарушается. Обычно больные жалуются на резкую
боль в определенном суставе и невозможность в нем дви-
жений. Из местных расстройств обращает на себя внима-
ние деформация сустава (увеличение его объема и измене-
ние обычной формы). Пальпаторное исследование уточня-
ет характер деформации, болезненные участки, смещение
костных выступов, распространенность кровоизлияния.
Характерным. симптомом является нарушение функции.
При внутрисуставных переломах болезненны не только ак-
тивные, но и пассивные, самые незначительные движения
в суставе.
Некоторые внутрисуставные переломы сопровождаются
гемартрозом, который свойствен и для повреждения* мяг-
ких тканей сустава. Наличие в пунктате клеток костного
мозга указывает на нарушение целости кости.
Весьма существенную роль в диагностике играет квали-
фицированное рентгеновское исследование.
362
При травматическом вывихе больные жалуются на
сильные боли в суставе, отсутствие активных движений и
ограничение пассивных из-за болей и пружинящего сопро-
тивления со стороны напряженных мышц. Обращает на
себя внимание стойкая деформация области сустава (ха-
рактерные для сустава костные выступы либо исчезают,
либо смещаются). Резко усложняется клиническая карти-
на вывиха при сочетании с переломом. В большинстве слу-
чаев клинический диагноз подтверждает рентгеновский
снимок.
Принципы сортировки и этапного лечения раненых
с закрытым повреждением суставов
Первая и доврачебная помощь. Проводят иммобилиза-
цию конечности подручными средствами с фиксацией двух
смежных суставов. Вводят анальгетики.
Первая врачебная помощь. Контролируют правильность
наложения иммобилизирующих шин, применяют анальге-
тики.
Квалифицированная помощь. Улучшают транспортную
иммобилизацию, проводят противошоковые мероприятия в
полном объеме.
Специализированная помощь. Для лечения закрытых
повреждений суставов применяют консервативные и опера-
тивные методы. Внутрисуставные переломы без смещения
отломков подлежат консервативному методу лечения с
помощью гипсовой повязки.
При переломах со смещением репозиция производится
немедленно после поступления пострадавшего. Осуществ-
ляется она в большинстве случаев под местной анестези-
ей. Репозиция заключается в вытяжении за дистальную
часть и активном надавливании на отломки в целях их
сближения до полного( соприкосновения.
Отдельные виды внутрисуставных переломов нуждают-
ся в репозиции с помощью аппаратов или скелетного вы-
тяжения (переломы вертлужной впадины, переломы шейки
бедра, переломы коленного сустава и др.). Иногда целе-
сообразно применить скелетное вытяжение как предвари-
тельный метод перед оперативным лечением.
Оперативное лечение внутрисуставных переломов дает
возможность точно репонировать отломки, надежно фикси-
ровать их и рано осуществлять функциональное лечение.
Показаниями для оперативного лечения являются: не-
363
удавшаяся повторная репозиция и наличие в полости су-
става блокирующих костных отломков.
Продолжительность иммобилизации после консерватив-
ного и оперативного лечения определяется видом сустава,
так как различные суставы неодинаково реагируют на обез-
движение.
При лечении травматических вывихов в суставах конеч-
ностей руководствуются следующим принципом: чем рань-
ше произведено вправление, тем легче оно осуществимо
и тем реальнее восстановление утраченной функции.
Применение усилия при вправлении вывихов в целях
преодоления сопротивления мышц нежелательно и прино-
сит вред: происходит перерастяжение и надрыв тканей,
увеличивается кровоизлияние, создаются предпосылки для
привычного вывиха.
Одним из важнейших условий при лечении травматиче-
ских вывихов является полное обезболивание. В соответ-
ствии с показаниями (локализация вывиха, степень разви-
тости мускулатуры, возраст и состояние больного и др.) —
применяют наркоз (предпочтителен сомбревиновый нар-
коз) или местное обезболивание путем введения в сустав
1 % раствора новокаина. При особенно трудно вправимых
вывихах, а также у лиц с хорошо развитой мускулатурой
показано применение мышечных релаксантов.
При лечении внутрисуставных переломов и травматиче-
ских вывихов большое значение в достижении успеха име-
ет функциональное лечение с применением физических ме-
тодов. Оно позволяет добиться нормализации обменных
процессов в организме, улучшения кровообращения в по-
врежденной конечности, восстановления нарушенных функ-
ций.
Лечебная физкультура находит применение с первого
дня болезни: дыхательные упражнения, движения здоро-
выми конечностями и частично поврежденными, изометри-
ческие напряжения мышц и т. д.
В последующем необходимо приступить к стимулирую-
щим упражнениям: ходьбе с помощью костылей, движе-
ниям в суставах, способствующим возвращению опорной
функции.
Физиотерапевтические методы направлены на снижение
болей, уменьшение воспалительного процесса, повышение
мышечного тонуса, на заживление поврежденных тканей и
консолидацию перелома.
Глава XVIII
ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ
СОСУДОВ, КРОВОТЕЧЕНИЯ, КРОВОПОТЕРЯ
Ранения кровеносных сосудов относятся к тяжелой бое-
вой патологии, приводящей к большим потерям личного со-
става войск.
Чаще всего повреждаются сосуды нижних конечностей,
затем верхних и сосуды других областей тела. Среди всех
ранений военного времени повреждения сосудов могут со-
ставлять более 2%, причем ранения магистральных сосу-
дов конечностей в большинстве случаев сочетаются с пере-
ломами костей и повреждением нервов.
Классификация ранений сосудов и кровотечений
Большинство боевых повреждений сосудов являются ог-
нестрельными, но могут встречаться и колотые, резаные
раны, разрывы в результате травм.
Различают закрытые и открытые ранения сосудов.
К закрытым относятся те повреждения сосудов, кото-
рые не сопровождаются нарушением целости кожных по-
кровов.
Открытые повреждения сосудов характеризуются нали-
чием кожной раны. Огнестрельные повреждения сосудов,
как правило, относятся к открытым. При открытых по-
вреждениях вероятность развития осложнений, связанных с
инфицированием ракы больше, чем при закрытых.
Различают следующие виды ранений сосудов:
— ранения артерий;
— ранения вен;
— ранения артерий и вен.
По характеру различают ранения сосудов:
— полные поперечные;
— неполные поперечные;
— боковые и сквозные;
— касательные.
365
По клиническим признакам различают ранения сосу-
дов:
— без первичного кровотечения;
— с первичным кровотечением;
— с образованием напряженной гематомы;
— с признаками нарушения местного кровообращения;
— осложненные массивной кровопотерей и шоком.
Огнестрельные ранения в большинстве случаев сопро-
вождаются кровопотерей, степень которой зависит от вида
ранящего снаряда, локализации ранения, характера по-
вреждения сосудов и других факторов.
В зависимости от вида поврежденного сосуда различа-
ют следующие кровотечения:
— артериальные;
— венозные;
— смешанные (артериальные и венозные);
— паренхиматозные (капиллярные).
Артериальные кровотечения характеризуются большой
интенсивностью кровопотери, особенно при повреждении
магистральных сосудов эластического типа, что может при-
вести к быстрому обескровливанию и гибели раненого. Ве-
нозные кровотечения обычно менее интенсивны, но могут
быть более продолжительными по времени, что приводит к
значительной анемии. Капиллярные кровотечения при ра-
нениях паренхиматозных органов, мышечной ткани также
могут служить источником выраженной кровопотери. Наи-
более массивными бывают кровотечения при одновремен-
ном повреждении артерии и вены.
Кровотечения, сопровождающиеся выделением крови из
раны, называются наружными. При закрытых повреждени-
ях и травмах, в случае извилистого и сложного по строе-
нию хода раневого канала кровь скапливается внутри по-
лостей или в глубине тканей. Такие кровотечения называ-
ются внутренними и разделяются на внутриполостные и вну-
тритканевые.
Кровотечения, возникающие сразу после ранения, отно-
сятся к первичным, а проявляющиеся в последующем — к
вторичным. Кроме того, выделяются ранние вторичные кро-
вотечения, которые связаны с выталкиванием слабо фик-
сированного в сосуде тромба и могут возникать при неос-
торожном перекладывании раненого, во время транспорти-
рования, при повышении артериального давления после
гипотонии. Особенно часто ранние вторичные кровотечения
возникают на 3—5-е сутки после ранений и самопроизволь-
366
нои остановки кровотечения, что следует учитывать при
оказании помощи раненым и их транспортировании.
Поздние вторичные кровотечения чаще проявляются на
второй неделе и позже после ранения и обычно связаны
с развитием гнойно-некротических процессов в ране, рас-
плавлением тромба в сосуде, нагноением гематомы, дест-
рукцией сосудистой стенки.
Вторичные кровотечения могут быть повторными.
Диагностика повреждений магистральных сосудов
Клиническая картина при ранении кровеносных сосу-
дов включает общие симптомы, обусловленные кровопоте-
рей, и местные признаки нарушения кровообращения в об-
ласти, соответствующей поврежденному сосуду.
Во многих случаях ранений магистральных сосудов ост-
рая кровопотеря является определяющим фактором тяже-
сти состояния раненого, а подчас и определяет его судьбу.
Обычно потеря Vio общего объема крови может компен-
сироваться организмом за счет собственных резервов, при
этом клинические признаки кровопотери могут отсутство-
вать или быть слабо выраженными, однако в условиях бое-
вых действий и гораздо меньшая кровопотеря может ока-
зать существенное влияние на состояние раненого.
Кровопотеря приводит к уменьшению объема циркули-
рующей крови, развитию общей гипоксии, спазму перифе-
рических сосудов и нарушению микроциркуляции, а за-
тем— к развитию анемии.
Раненые, перенесшие кровопотерю, адинамичны, отме-
чают общую слабость, головокружение. При осмотре кож-
ные покровы бледные, вены спавшиеся, пульс мягкий, ча-
стый, артериальное давление снижено. При длительной ги-
потонии снижается диурез.
Выраженность симптомов кровотечения и кровопотери
определяется не только количеством потерянной крови, но
и временем, в течение которого оно произошло, т. е. чем
интенсивнее кровотечение, тем тяжелее состояние ране-
ного.
Диагностика повреждений сосудов в значительной сте-
пени усложняется при массивной кровопотере и развитии
шока. При огнестрельных ранениях сосудов развитие шо-
ка может наблюдаться у половины всех раненых.
Источник кровотечения при повреждении магистраль-
ных сосудов устанавливается на основании местных симп-
367
томов нарушения кровоснабжения дистальнее поврежде-
ния и дополнительных методов обследования.
Величина кровопотери может быть определена ориен-
тировочно на основе клинической картины и лаборатор-
ных данных. В первые сутки после ранения и kj овопотери
более информативными являются показатели гематокрита
и удельного веса крови, чем содержание форменных эле-
ментов крови (эритроцитов) или количество гемоглобина,
так как имеющая место в первые часы гемоконцентрация
затем сменяется гемодилюцией, особенно при проведении
инфузионной терапии. Однако для динамического наблю-
дения и контроля за эффективностью проводимого лече-
ния, компенсаций анемии целесообразно определение всех
показателей одновременно — содержания гемоглобина, ко-
личества эритроцитов, гематокрита, удельного веса крови.
Сопоставление клинических показателей гемодинамики и ла-
бораторных данных позволяет более правильно ориентиро-
ваться в величине кровопотери.
Более точной, но и более сложной является методика
определения объема циркулирующей крови. Однако и эти
данные приобретают ценность при повторных исследова-
ниях и сравнении полученных результатов.
При внутритканевых и внутриполостных кровотечениях
бывает сложно решить, продолжается кровотечение или
нет. Клиническим признаком продолжающегося кровотече-
ния является ухудшение состояния раненого при интенсив-
ной инфузионной терапии, переливаниях крови.
К местным признакам повреждения магистральных со-
судов относятся: локализация раны в области сосудисто-
нервного пучка, кровотечение, ослабление или отсутствие
пульса дистальнее повреждения, бледность кожных покро-
вов; снижение кожной температуры; нарушение активных
движений конечности, не объяснимое имеющимися повреж-
дениями; ишемические боли и нарушение чувствительно-
сти; наличие гематомы в области раны, пульсация гемато-
мы и наличие шумов в ней.
Перечисленные диагностические признаки встречаются
в различном сочетании в зависимости от локализации со-
суда и его вида, характера ранения, сочетания с другими
повреждениями и временем, прошедшим после ранения.
Наружное кровотечение является наиболее демонстра-
тивным признаком повреждения сосуда того или иного ка-
либра. Однако как показывает опыт мирного времени и
боевых действий, ко времени осмотра раненого хирургом
кровотечение часто останавливается.
368
Самопроизвольная остановка кровотечения чаще на-
блюдается при полных разрывах сосудов. В этих случаях
наблюдается спазм поврежденного сосуда, вворачивание
интимы внутрь просвета и образование тромба. Остановка
кровотечения происходит и при сдавлении сосуда гемато-
мой, особенно при сохраненном фасциальном футляре, уз-
ком раневом канале.
Пульсация артерий дистальнее места повреждения мо-
жет ослабляться или исчезать полностью. Ориентировочно
ослабление пульсации периферического отдела артерий оп-
ределяется пальпаторно, обязательно при сравнительном
исследовании обеих конечностей. Отек мягких тканей, их
инфильтрация затрудняют определение качества пульса.
Вместе с тем ослабление или даже отсутствие пульса не
в полной мере отражает характер повреждения, т. е. име-
ется ли полный перерыв сосуда, боковое повреждение, раз-
рыв внутренней оболочки и тромбоз.
Частым признаком повреждений кровеносных сосудов
является образование гематомы в области ранения. Обыч-
но гематома формируется в первые часы после ранения со-
судов. Она может быть ограниченной или диффузно рас-
пространяться по ходу сосудисто-нервного пучка, межмы-
шечным щелям. При полных прперечных перерывах арте-
рий гематома довольно четко отграничена, относительно
невелика, выстоит над сегментом конечности. Боковые по-
вреждения сосудов чаще дают гематомы, диффузно рас-
пространяющиеся в тканях, без четкой границы.
При пальпации гематом, образующихся в результате
ранения артерий, часто определяется их пульсация, кото-
рая может возникать как в первые часы после ранения,
так и через несколько дней и свидетельствует о сообщении
полости гематомы с просветом сосуда.
Шумы над гематомой появляются через несколько дней
после ранения, когда стенки гематомы уплотняются и про-
исходит формирование аневризмы. В случаях одновремен-
ного сквозного ранений артерии и вены с образованием
свища шумы над гематомой выслушиваются в ранние сро-
ки после ранения. При одновременном ранении артерии и
вены может происходить сброс артериальной крови в ве-
нозную систему, что отрицательно сказывается и на кро-
воснабжении тканей дистальнее места повреждения и на
общей гемодинамике, увеличивая давление в венозной си-
стеме.
В части случаев образуются так называемые «немые
гематомы», которые не пульсируют. Большие гематомы
24 Зак. 2490 369
могут разрываться и вызывать обильные повторные ^крово-
течения.
Дистальнее места повреждения и ранения сосудов в
большинстве случаев наступает нарушение кровообраще-
ния, которое клинически проявляется в бледности кожных
покров, снижении температуры тела, нарушении актив-
ных движений и чувствительности, ишемических болях.
Нарушения регионарного кровотока в конечностях при-
водят к развитию ишемии, которая раньше всего проявляет-
ся в дистальных отделах, распространяясь затем в прокси-
мальном направлении. Кроме того, ввиду особенностей
анатомического строения голени и предплечья, где мышцы
заключены в плотные фасциальные футляры, ишемическим
повреждениям прежде всего подвергаются глубоколежа-
щие мышцы. Поэтому одним из ранних симптомов разви-
тия ишемии является нарушение активных движений го-
леностопного сустава, сильные «распирающие» боли в го-
лени, парестезии.
Важно различать компенсированную ишемию, когда бо-
левой синдром выражен умеренно, окраска кожных покро-
вов не изменена или имеется только легкая бледность,
пульсация сосудов дистальнее повреждения определяется,
чувствительность и активные движения сохранены.
При некомпенсированной ишемии нарастают ишемиче-
ские боли, кожные покровы бледны, цианотичны, темпера-
тура значительно снижена, конечность отечна, чувствитель-
ность и активные движения отсутствуют, т. е. развивается
ишемическая контрактура. В этом случае восстановление
магистрального кровотока показано не позднее 6—8 ч пос-
ле ранения, так как в противном случае возникает острая
сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.
В случаях компенсированной ишемии восстановление
магистрального кровотока может быть произведено и в бо-
лее поздние сроки.
Большие диагностические трудности возникают при за-
крытых повреждениях, которые часто сопровождаются
кровотечением и симптомами нарушения местного кровооб-
ращения. Особым видом закрытых повреждений сосудов-
являются сотрясения или контузии сосудов, возникающие
в ответ на сильную механическую травму при кратковре-
менных сдавлениях, ушибах, действии ударной волны. По-
добные же повреждения сосудов возникают и при огне-
стрельных ранениях, когда раневой канал проходит вне
сосудисто-нервного пучка, но образующаяся временная
пульсирующая полость значительно смещает ткани и орга-
370
йы. В этих случаях наблюдается разрыв внутренней обо-
лочки сосуда, длительный спазм и формирование в этом
участке тромба. Этот вид повреждений характерен для
ранений высокоскоростными снарядами.
• При разрушении ранящих снарядов в тканях, что ха-
рактерно для малокалиберных пуль, могут возникать мно-
жественные ранения сосудов в пределах одного или рядом
расположенных сегментов конечности.
Наиболее ценным дополнительным методом исследова-
ния, позволяющим диагностировать характер и место по-
вреждения сосуда, является ангиография, которая прово-
дится непосредственно перед операцией по восстановлению
магистрального кровотока.
Лечение ранений кровеносных сосудов
На различных этапах медицинской эвакуации при ле-
чении ранений сосудов решается несколько принципиально
важных задач:
— временная остановка кровотечения до момента ока-
зания квалифицированной или специализированной по-
мощи;
— хирургическая обработка раны;
— восстановление кровотока;
— компенсация кровопотери;
— борьба с инфекцией;
— лечебные мероприятия по поводу сопутствующих по-
вреждений.
Каждый из перечисленных моментов может оказаться
существенным и значительно повлиять на результат лече-
ния раненых с повреждениями кровеносных сосудов.
Первая и доврачебная помощь оказывается чаще всего
непосредственно на поле боя, на месте происшествия. От
правильного, быстрого рказания доврачебной помощи ра-
неному с массивным кровотечением подчас зависит его
дальнейшая судьба.
Основной целью оказания первой помощи при ранениях
сосудов является временная остановка кровотечения, кото-
рая достигается одним из следующих способов:
— давящая повязка;
— тугая тампонада раны;
— форсированное сгибание конечности;
— пальцевое прижатие кровоточащего сосуда в ране
или на протяжении;
24* 371
— кровоостанавливающий жгут. Жгут накладывается
только при ранении крупных артерий.
После мероприятий по остановке кровотечения в поряд-
ке первой помощи на рану накладывается асептическая по-
вязка и производится иммобилизация конечности стандарт-
ными шинами или подручными средствами. Вводятся
обезболивающие средства. Раненые с повреждениями
кровеносных сосудов и временной остановкой кровотечения
подлежат срочной эвакуации.
Первая врачебная помощь. При оказании первой вра-
чебной помощи следует прежде всего проверить надеж-
ность остановки кровотечения или предпринять меры к
его остановке, если это не было выполнено раньше.
Остановка кровотечения производится теми же методами,
что и при оказании первой помощи. Раненые при поступ-
лении направляются в перевязочную в первую очередь, где
производится проверка необходимости и правильности на-
ложения жгута, целесообразности дальнейшего его пребы-
вания. Несмотря на замену круглых резиновых жгутов
плоскими, вызываемые в тканях изменения довольно зна-
чительны, особенно при нахождении жгута на конечности
более 2 ч. Для уменьшения отрицательного действия жгу-
та рекомендуется накладывать фанерные шины со стороны,
противоположной расположению сосудов, а жгут наклады-
вать возможно ближе к участку поврежденного сосуда.
При оказании первой врачебной помощи желательно
временную остановку кровотечения производить не с по-
мощью жгута, а другими методами — тугой тампонадой
раны, наложением зажима на сосуд или его лигированием.
При ранениях вен для остановки кровотечения обычно бы-
вает достаточным наложение тугой повязки.
Второй 'важной задачей оказания первой врачебной по-
мощи является ориентировочное определение кровопотери
и начало ее компенсации.
Следует отметить, что при острой кровопотере в пер-
вый момент теряется больше жидкой части крови, чем фор-
менных элементов, и поэтому лечебные мероприятия, и
прежде всего инфузионная терапия, должны быть направ-
лены на восстановление объема циркулирующей крови.
С этой целью вполне оправданна трансфузия кровезаме-
щающих жидкостей и крупномолекулярных декстранов.
При наличии крови целесообразно начать с гемотрансфу-
зии. Скорость и объем введения крови и жидкостей опреде-
ляются общим состоянием раненого и эффективностью те-
рапии. При артериальном давлении менее 80 мм рт. ст.
372
необходимо быстрое введение 300—500 мл крови или кро-
везамещающих жидкостей со скоростью 100—200 капель
в минуту в две-три вены или внутриартериально под дав-
лением. При быстром введении крови необходимо предва-
рительное введение 10—15 мл 10% раствора хлористого
кальция для нейтрализации действия лимоннокислого нат-
рия. В последующем введение хлористого кальция повто-
ряется после переливания каждых 500 мл крови. При
внутриартериальном введении крови на каждые 100 мл до-
бавлять 1 мл 3% раствора Н2О2.
Кроме того, производятся мероприятия по снятию боле-
вого синдрома — вводятся анальгетики, седативные средст-
ва, улучшается иммобилизация. Начинаются мероприятия
по профилактике развития раневой инфекции — смена по-
вязок, введение антибиотиков.
При массовом поступлении раненых объем помощи со-
кращается до оказания первой врачебной помощи по жиз-
ненным показаниям, т. е. практически ограничивается оста-
новкой продолжающегося кровотечения.
Во время эвакуации раненых с кровопотерей следует
обратить особое внимание на утепление их и транспортиро-
вание наиболее быстрым и удобным транспортом.
Квалифицированная медицинская помощь. При благо-
приятной медико-тактической и боевой обстановке на дан-
ном этапе производится окончательная остановка кровоте-
чения, восстановление кровотока, компенсируется кровопо-
теря и наступившие патологические изменения в различ-
ных органах и тканях организма.
Для успешного исхода восстановительных операций на
сосудах наиболее благоприятный период в пределах 6—
8 ч после ранения, поэтому показано возможно раннее опе-
ративное вмешательство.
В этих условиях операция на сосудах будет являться
основной частью хирургической обработки раны, произво-
димой с еще большер тщательностью и принятием мер к
предотвращению развития инфекции в ране, в особенности
при обширных размозженных мягких тканях, сочетающих-
ся с переломами костей.
В первую очередь для хирургической обработки ран
направляются раненые с повреждениями сосудов и при-
знаками продолжающегося кровотечения, при временно ос-
тановленном наружном кровотечении, в случае нараста-
ющей гематомы в области раны, которая угрожает проры-
вом наружу, некомпенсированной ишемии. Хирургическая
обработка ран у раненых с повреждениями кровеносных
373
сосудов и значительной кровопотерей должна проводиться
при одновременно проводимых реанимационных мероприя-
тиях, направленных на поддержание сердечно-сосудистой и
дыхательной деятельности, компенсацию анемии, гипоксии,
нормализацию окислительно-восстановительных процес-
сов.
Критериями эффективной терапии будут стойкие циф-
ры артериального давления, близкие к показателям до
кровотечения, уменьшение тахикардии, одышки, нормали-
зация венозного давления, температуры тела, цвета кож-
ных покровов, наполнение подкожных вен, нормализация
диуреза.
В процессе хирургической обработки раны производит-
ся широкое рассечение раны, удаление гематомы, опреде-
ляется характер повреждения сосуда, состояние прилегаю-
щих нервов, костей.
Для предупреждения массивного добавочного кровоте-
чения при ревизии накладываются турникеты на предвари-
тельно обнаженные сосуды, которые затягиваются при воз-
никновении кровотечения из центрального или перифериче-
ского отрезка поврежденного сосуда. После оценки общего
состояния раненого, найденных изменений в ране опреде-
ляется объем оперативного вмешательства и способ окон-
чательной остановки кровотечения. При сочетании ранения
сосудов и переломов костей первоначально производится
обработка костной раны, репозиция отломков и их фикса-
ция тем или иным способом.
Для окончательной остановки кровотечения могут быть
применены следующие способы:
— перевязка обоих концов сосуда в ране;
— перевязка сосуда на протяжении;
— боковой шов сосуда;
— циркулярный сосудистый шов;
— пластика сосуда аутовеной.
В условиях военного времени выбор способа оконча-
тельной остановки кровотечения обусловливается не толь-
ко медицинскими показаниями, но и боевой обстановкой,
возможностью проведения полноценного обследования,
включая рентгенологическое, наличием соответствующего
инструментария и подготовленности хирурга, времени для
послеоперационного наблюдения.
Имеются и определенные медицинские показания для
выбора метода остановки кровотечения. Перевязка обоих
концов сосуда в ране производится при обширных размоз-
жениях мягких тканей и наличии больших дефектов сосу-
374
дов, при множественных ранениях одного сосуда, при на-
личии тяжелого воспалительного процесса в ране, в слу-
чае поздних поступлений раненых, когда жизнеспособность
конечности сохраняется за счет развившихся коллатералей,
при отрывах конечностей, лучевой болезни III степени.
Целесообразно полностью пересекать поврежденный сосуд
и перевязывать оба его конца отдельно. На артерию на-
кладываются две лигатуры, одна с прошиванием стенок со-
суда. Такая методика имеет следующие преимущества:
культя лигированной артерии отходит в глубину раны и
прикрывается мышцами; сохраняется лучшая проходи-
мость коллатералей; в послеоперационном периоде меньше
травмируются лигированные концы сосудов, что преду-
преждает соскальзывание лигатур; меньше вазоконстрик-
торное действие на периферические сосуды.
Перевязка сосуда на протяжении рекомендуется при
повторных кровотечениях, наличии выраженного воспали-
тельного процесса в области раны с развитием инфильтра-
ции мягких тканей, при ранениях артерий в труднодоступ-
ных областях.
В случаях боковых, касательных ранений артерий и вен
с образованием дефекта не более ’/з диаметра сосуда воз-
можно наложение бокового сосудистого шва, при этом
после наложения шва просвет сосуда не должен быть зна-
чительно сужен. Швы накладываются в поперечном на-
правлении.
При больших дефектах стенок сосудов на этапе квали-
фицированной помощи может быть применено временное
протезирование сосуда для обеспечения кровотока в ди-
стальных отделах конечностей на период транспортирова-
ния раненого для оказания специализированной помощи.
Для временного протезирования могут быть использованы
искусственные сосуды различных видов, специальные
трубки из политетрафторэтилена, трубки от систем для
переливания крови.
Искусственные соёуды соединяются с кровеносными по-
средством швов «конец в конец» или «конец в бок» с со-
блюдением правил сосудистого шва.
Ригидные трубки вводятся внутрь обоих концов повре-
жденных сосудов, где фиксируются обычными лигатурами.
При использовании гладких трубок целесообразно на вне-
сосудистую часть предварительно надевать кольца из этого
же материала и лигатуру фиксировать дважды—на сосу-
де и за фиксирующим кольцом, что предупреждает смеще-
ние протеза.
375
При выполнении всех видов операций на сосудах сле-
дует стремиться к максимально бережному обращению с
мягкими тканями, в зону сосудисто-нервного пучка целесо-
образно при ее выделении введение 0,25% раствора ново-
каина и дополнительно периартериально и периневрально
вводить 10—15 мл 2% раствора новокаина. При обнару-
жении ранения сосуда в дистальный отрезок вводится
2000—3000 ЕД гепарина в 40—60 мл 0,25% раствора ново-
каина, что позволяет снять спазм периферических артерий
и предупреждает раннее тромбообразование. Освобожде-
ние просвета артерий от сгустков крови производится осто-
рожным выдавливанием. В некоторых случаях при образо-
вании обширных тромбов производится тромбэктомия с
помощью баллонного катетера типа Фогарти. Поступление
крови из центрального и периферического концов артерии
служит показателем их проходимости для восстановитель-
ной операции. Весьма желательно закрыть зону операции
на сосуде прилегающими мышцами и обеспечить хороший
дренаж раны. При наличии условий для развития инфек-
ции в ране кожную рану полностью зашивать не следует.
В окружающие ткани вводятся антибиотики. Конечность
фиксируется иммобилизирующей повязкой в положении,
обеспечивающем меньшее натяжение сосуда. После опера-
ций на сосудах раненые нуждаются в тщательном наблю-
дении в течение 6—12 ч, во время которого решается во-
прос о достаточности кровообращения в конечности.
Для профилактики необратимых ишемических измене-
ний в мышцах, расположенных дистальнее места повреж-
дения сосудов, и в результате отека тканей, подвергаю-
щихся сдавлению в фасциальных футлярах, показана фас-
циотомия.
При ранении крупных магистральных вен (подмышеч-
ной, общей бедренной, подколенной) следует стремиться к
восстановлению кровотока в венах. При повреждениях
мелких вен они могут быть перевязаны. В послеопераци-
онном периоде обязательна интенсивная антибактериаль-
ная терапия.
При массовом поступлении раненых объем помощи мо-
жет быть сокращен до оказания первой врачебной помощи.
Специализированная медицинская помощь. На этапе
специализированной медицинской помощи проводятся все
виды хирургических вмешательств на сосудах, полностью
компенсируется кровопотеря, проводится лечение различ-
ных осложнений, возникающих после ранения сосудов.
376
При выполнении операций на сосудах на данном этапе
стремятся к тем видам, которые наиболее полноценно вос-
станавливают кровоток и которые не были выполнены на
предыдущих этапах медицинской эвакуации.
По показаниям накладывается боковой сосудистый шов.
В тех случаях когда наложение бокового сосудистого
шва может привести к сужению просвета сосуда, для за-
крытия дефекта используется заплата из вены.
Надежным методом восстановления проходимости кро-
веносных сосудов является циркулярный шов.
Для наложения циркулярного сосудистого шва необхо-
дим ряд условий: диастаз между концами сосудов не дол-
жен быть более 4—5 см, края сосудистой раны должны
быть достаточно жизнеспособными, должна быть сохране-
на внутренняя оболочка сосуда, рана должна быть без
выраженных воспалительных изменений. После сближения
концов сосуда, экономного иссечения краев сосудистой раны
накладываются два или три П-образных шва, используе-
мые в качестве держалок, между которыми обвивным швом
через все стенки сшиваются оба конца сосуда (рис. 29).
В некоторых случаях для наложения циркулярного со-
судистого шва используется механический шов с помощью
специального аппарата.
Рис. 29. Сосудистый шов
по Каррелю
377
При больших дефектах сосудистой стенки и Диастазе
концов сосуда для восстановления кровотока использует-
ся подкожная вена бедра. Она выделяется на здоровой ко-
нечности. Производится тщательная перевязка всех кол-
латералей, вена промывается физиологическим раствором,
а затем гепарином. Венозный трансплантат выкраивается
на 2—3 см больше имеющегося дефекта сосуда и накла-
дывается таким образом, чтобы дистальный конец вены
соединялся с проксимальным концом сосуда, т. е. вена
реверсируется. Если диаметр вены и артерии не совпадают,
просвет вены может быть увеличен путем растяжения за-
жимами или созданием гидравлического давления жидко-
стью, введенной в просвет вены при закрытых концах со-
суда.
Венозный трансплантат соединяется с поврежденной ар-
терией анастомозом конец в конец.
Конечность после операции должна быть согнута в су-
ставе и иммобилизирована.
Пластические операции на сосудах не производятся
при заражении ран ОВ и в разгар лучевой болезни.
Кроме оказания помощи при первичных кровотечениях
на этапе специализированной медицинской помощи произ-
водятся реконструктивные операции на сосудах после их
перевязки в ране или образования аневризм или тромби-
рования после временного протезирования, а также хирур-
гические вмешательства по поводу вторичных кровотече-
ний. Вторичные кровотечения могут быть обусловлены раз-
витием воспалительных процессов в ране, расплавлением
тромбов, образованием пролежней, вызываемых длитель-
ным нахождением дренажных трубок, фрагментами кост-
ных отломков, сместившимися костными отломками. В слу-
чае появления признаков вторичного кровотечения в ране
наиболее надежным способом остановки кровотечения яв-
ляется перевязка сосуда на протяжении.
Несомненно, что наряду с хирургическим лечением ра-
неных проводятся переливания крови, белковых препара-
тов, кровезамещающих жидкостей.
Наряду с переливанием крови и кровезамещающих ра-
створов должна проводиться терапия, ускоряющая норма-
лизацию функции сердечно-сосудистой и дыхательной си-
стем, компенсирующая общую острую гипоксию.
Целесообразно применение медикаментозных средств,
повышающих резистентность организма к общей гипок-
сии— холинэстеразы,, гутимина, левомепромазина, цито-
хрома «С» и др.
378
Весьма перспективным представляется применение кис-
лорода под повышенным давлением при острой гипоксии,
обусловленной кровопотерей. Восполнение объема цирку-
лирующей крови кровезаменителями и применение оксиба-
ротерапии позволит на определенное время компенсировать
гипоксию и доставить раненого на этап специализирован-
ной помощи.
В тех случаях когда раненые поступают через 8—10 ч
после ранения с признаками ишемической контрактуры,
значительными повреждениями мягких тканей и перело-
мами костей, по жизненным показаниям должна быть про-
изведена ампутация конечности в пределах здоровых тка-
ней.
Глава XIX
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Повреждения нервных стволов конечностей составляют
в среднем 3—4% общего числа боевых травм. Огнестрель-
ные ранения преобладают над закрытыми повреждениями
нервов, в половине случаев сочетаются с повреждениями
костей, в 5—6% —с ранениями сосудов конечностей.
Различают сотрясение, ушиб, сдавление и анатомиче-
ский перерыв (полный, частичный) нервных стволов.
При сотрясении проводимость нерва нарушается на не-
сколько часов или суток, морфологические изменения в нем
не определяются.
Ушиб характеризуется внутриствольным кровоизлияни-
ем, разрывом отдельных волокон или пучков нервов. Про-
должительность и характер нарушения проводимости нерва
зависит от степени его повреждения и последующих руб-
цовых изменений на месте кровоизлияния.
Сдавление нерва вызывают отломки костей, гематомы,
инородные тела, кровоостанавливающие жгуты, рубцы ок-
ружающих тканей, костная мозоль.
Как полные, так и частичные анатомические перерывы
нервов проявляются выпадением функции нервной прово-
димости. В последующем функция частично разрушенных
нервных стволов может восстановиться, но не полностью.
-В ближайшее время после ранения диагностика по-
вреждений нервов трудна, требует применения специаль-
ных методов инструментального исследования, электроди-
агностики и др. Клиническую картину травмы нервных
стволов маскируют нарушения, связанные с повреждением
окружающих их тканей. Повреждение нерва может быть
заподозрено на основании проекции раневого канала и под-
тверждено чувствительными, двигательными и вегетатив-
ными расстройствами в зонах иннервации.
380
Плечевое сплетение
Повреждение всего плечевого сплетения проявляется в
виде вялого атрофического паралича верхней конечности,
отсутствия сухожильных и периостальных рефлексов, ане-
стезии кожи руки, за исключением внутренней поверхности
плеча.
При повреждении V и VI шейных корешков развивает-
ся верхний паралич.
Верхний паралич распознается по нарушению функции
лучевого и мышечно-кожного нервов: отсутствует активное
поднимание плеча, сгибание в локтевом суставе, выпадает
чувствительность наружной поверхности предплечья.
Нижний паралич (повреждение VII, VIII шейных и
I грудного корешков) характеризуется выпадением функ-
ции срединного и локтевого нервов: паралич мелких мышц
кисти и сгибателей на предплечье (нарушение сгибания,
отведения и приведения пальцев, сгибания кисти), отсут-
ствие чувствительности по внутренней поверхности плеча,
предплечья и в зонах иннервации этих нервов на кисти.
Лучевой нерв повреждается при огнестрельных перело-
мах плечевой кости, при длительном сдавлении жгутом
средней трети плеча. Травма нерва проявляется в виде
паралича разгибателей кисти и пальцев (кисть свисает),
невозможности активной супинации кисти при разогнутой
руке, отведения I пальца. Нарушения чувствительности в
зонах иннервации лучевого нерва могут быть незначитель-
ными.
Срединный нерв повреждается обычно на уровне плеча
и проксимального отдела предплечья. Повреждение распо-
знается по выпадению функции сгибателей на предплечье
и мышц возвышения I пальца кисти (невозможно противо-
поставление большого пальца мизинцу). Кисть при сгиба-
нии отклоняется в локтевую сторону, нарушается ее про-
нация, чувствительность и сгибание средних и концевых
фаланг II и III пальцев. В последующем мышцы возвыше-
ния I пальца атрофируются, на конце II пальца может по-
явиться трофическая язва. Кисть напоминает по своему ви-
ду «обезьянью лапу». При частичных перерывах срединно-
го нерва раненые страдают от жгучей боли.
Повреждение локтевого нерва диагностируется по па-
раличу мелких мышц кисти и мышцы, приводящей I па-
лец, по расстройству чувствительности кожи IV, V паль-
цев и локтевого края кисти. Ослабляется сгибание кисти.
381
Перевес приобретают антагонисты — длинные разгибатели.
Пальцы принимают когтеобразное положение.
Малоберцовый нерв. Парализованы разгибатели стопы
и ее пальцев, малоберцовые и большеберцовые мышцы, от-
водящие и приводящие стопу. Стопа отвисает, при этом на-
ружный край ее опущен. Раненый не опирается на пятку.
Нарушена чувствительность на тыле стопы и по передне-
наружной поверхности нижней трети голени.
Большеберцовый нерв. Наступает паралич задней груп-
пы мышц голени и мелких мышц стопы. Стопа и ее пальцы
в положении разгибания. Ахиллов и подошвенный рефлек-
сы не вызываются. Нарушена чувствительность кожи на-
ружного края стопы, подошвенной поверхности, заднена-
ружной области голени. Рано возникают трофические язвы
на подошве и пятке.
признаки повреждения седалищного нерва похожи на
клиническую картину травмы берцовых нервных стволов.
При травме бедренного нерва отсутствует активное раз-
гибание голени, не вызывается коленный рефлекс, наруше-
на чувствительность по передневнутренней поверхности
бедра, по внутренней поверхности голени и стопы.
Этапное лечение раненых с повреждениями
периферических нервов
Первая медицинская помощь заключается в остановке
кровотечения, наложении повязки на рану, обеспечении
транспортной иммобилизации поврежденной конечности,
обезболивании с помощью анальгетиков.
Первая врачебная помощь оказывается по общим пра-
вилам врачебной помощи раненным в конечности: контроль
ранее наложенного жгута, проводниковая или футлярная
новокаиновая блокада, введение антибиотиков, столбняч-
ного анатоксина, повязка на рану, транспортная иммоби-
лизация конечности и др.
На этапе квалифицированной медицинской помощи по-
мощь раненым с повреждением периферических нервных
стволов оказывается также в соответствии с принципами
лечения раненных в конечности. Установленное поврежде-
ние нервного ствола само по себе не является показанием
к операции на данном этапе медицинской эвакуации. Во
время первичной хирургической обработки раны конечно-
сти не следует заниматься препаровкой тканей с целью
отыскать концы поврежденного нерва или убедиться в его
целости. Однако если в ходе хирургической обработки об-
382
наружен анатомический перерыв Нерва с дефектом не бо-
лее 4 см, необходимо произвести его восстановление.
Техника первичного шва нерва в таких случаях срав-
нительно проста. Для этого острым скальпелем или лезви-
ем безопасной бритвы необходимо экономно иссечь («осве-
жить») концы травмированного нервного ствола. Затем
мобилизованные концы нерва сближаются до легкого со-
прикосновения тремя-четырьмя узловыми швами. Швы из
тонкого шелка, капрона или лавсана (лучше на атравма-
тичной игле) проводятся через эпиневрий без захвата нерв-
ных волокон. Сшитый нерв размещается в свежем мышеч-
ном ложе. Конечность иммобилизируется в положении,
уменьшающем натяжение сшитого нервного ствола.
На этапе специализированной медицинской помощи рез-
кие боли типа каузальгии, наличие давящих на нерв ино-
родных тел, вторичное кровотечение из сосудов, располо-
женных рядом с поврежденным нервом, могут служить по-
казанием к операции в незажившей ране без признаков
ее нагноения. Во время такой операции накладывается шов
на поврежденный нерв.
В ходе лечения ран, осложненных нагноением, уточняет-
ся вид повреждения нервного ствола и показания к его
оперативному восстановлению. Если в течение 1,5—2 мес
начинают появляться признаки регенерации нерва, хирур-
гическое вмешательство следует считать преждевременным.
В таком случае необходимо продолжить консервативное
лечение всеми доступными методами, (массаж, лечебная
гимнастика, электризация мышц, тепловые процедуры,
раннее пользование поврежденной конечностью и др.). Ес-
ли в этом периоде признаки восстановления проводимости
нерва не отмечаются, не следует медлить с хирургическим
лечением, характер которого может быть определен до
операции только приблизительно.
Учитывая довольно длительные сроки лечения раненых
с анатомическими повреждениями нервов конечностей, за-
держивать их в лечебных учреждениях госпитальной базы
нецелесообразно.- Лечение таких- раненых следует прово-
дить. в специализированных отделениях тыловых лечебных
учреждений, где осуществляются операции невролиза,
позднего шва нерва, проводится комплексная консерватив-
ная терапия.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
Глава I. Содержание и обдие принципы организации меди-
цинской помоди на этапах медицинской эвакуации 3
Глава II Боевые поражения................... 22
Глава III. Термические поражения................ 54
Глава IV. Шок......................... 98
Глава V. Инфекционные осложнения ран..............130
Глава VI. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии . . . 157
Глава VII. Обезболивание....................182
Глава VIII. Черепно-мозговые повреждения............217
Глава IX. Повреждения ЛОР-органов...............240
Глава X. Повреждения органа зрения...............260
Глава XI. Повреждения лица и челюстей.............284
Глава XII. Повреждения позвоночника и спинного мозга . . . 303
Глава XIII. Повреждения груди.................312
Глава XIV. Повреждения живота.................330
Глава XV. Повреждения таза и тазовых органов..........340
Глава XVI. Повреждения конечностей...............346
Глава XVII. Повреждения суставов................356
Глава XVIII. Повреждения крупных кровеносных сосудов, крово-
течения, кровопотеря 365
Глава XIX. Повреждения периферических нервов конечностей 380
'РУКОВОДСТВО ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ СЛУЖБ АРМИЙ ГОСУДАРСТВ — УЧАСТНИКОВ
ВАРШАВСКОГО ДОГОВОРА
Редактор В. И. Пахомов
Технический редактор Ю. Н. Чистякова
Корректор Н. В. Прилуцкая
Сдано в набор 23.07.80. Подписано в печать 29.05.81.
Формат 84X108/32- Печ. л. 12. Усл. печ. л. 20,16.
Усл. кр. отт. 20,16. Уч.-изд. л. 21,64.
Изд. № |14/6599дсп. Зак. 2490дсп.