Автор: Грачев Б.Д. Батаков Е.А. Алексеев Д.Г.
Теги: хирургия ортопедия офтальмология общественная и профессиональная организация здравоохранения инфекционные и паразитарные болезни медицина инфекционные болезни
ISBN: 978-5-4351-0001-3
Год: 2010
Текст
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»
АСЕПТИКА.
АНТИСЕПТИКА
учебное пособие по курсу общей хирургии
Утверждено Центральным координационным методическим
советом ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава»
2-е издание, переработанное и дополненное
Некоммерческое партнерство
Медицинское профессиональное
издательское объединение «Медицина»
Самара
2010
УДК 617-089:614.2(075.8)
ББК 54.5:55.1я73
А90
Авторы: Б.Д. Грачев, Е.А. Батаков, Д.Г. Алексеев
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпи-
тальной хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава», Лауреат премии
Правительства РФ, заслуженный изобретатель РФ, заслуженный деятель
наук РФ Б.Н. Жуков;
доктор медицинских наук, руководитель управления организации
медицинской помощи Департамента здравоохранения Администрации
г.о. Самара Д.И. Иванов;
доктор медицинских наук, врач-хирург высшей категории клиники
факультетской хирургии Клиник СамГМУ Б.С. Осипов.
Асептика. Антисептика: Учебное пособие / Б.Д. Грачев,
А90 Е.А. Батаков, Д.Г. Алексеев; Самар, гос. мед. ун-т. - Самара :
НП МП Издат. объед. «Медицина», 2010. - 167 с.: табл., рис,
ил.
ISBN 978-5-4351-0001-3
В учебном пособии изложены современные представления о ме-
тодах асептики и антисептики в организации хирургического отде-
ления и осуществлении работы хирурга. Материал изложен в соот-
ветствии с требованиями действующих нормативных документов.
Особое внимание уделено профилактике внутрибольничных и про-
фессиональных случаев инфицирования.
Пособие рассчитано на студентов медицинских ВУЗов, интернов
и ординаторов, а также врачей общей практики и врачей хирурги-
ческих специальностей.
УДК 617-089:614.2(075.8)
ББК 54.5:55.1я73
© Грачев Б.Д., Батаков Е.А.,
Алексеев Д.Г., 2010
ISBN 978-5-4351-0001-3
Содержание
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ................................................5
ПРЕДИСЛОВИЕ........................................................6
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИИ «АСЕПТИКА» И «АНТИСЕПТИКА».....................7
ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ
АСЕПТИКИ И АНТИСЕПТИКИ.............................................8
ИСТОЧНИКИ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
ИНФЕКЦИИ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ...................................16
Раздел 1. АСЕПТИКА
1.1. ОСНОВНЫЕ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ,
РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ВЫПОЛНЕНИЕ ПРАВИЛ
АСЕПТИКИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ.......................................................20
1.2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ САНИТАРНЫХ ПРАВИЛ
И НОРМ ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ЛЕЧЕБНО-
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ......................................22
1.3. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
АСЕПТИКИ..........................................................29
1.3.1. Приемное хирургическое отделение...........................29
1.3.2. Хирургическое отделение....................................31
1.3.2.1. Размещение и структура хирургического отделения.....31
1.3.2.2. Санитарно-гигиенический режим
хирургического отделения.....................................32
1.3.2.3. Санитарно-гигиенический режим процедурных кабинетов.37
1.3.2.4. Санитарные блоки хирургического отделения...........40
1.3.2.5. Санитарно-гигиенический режим пищеблоков
и столовых. Питание в хирургическом отделении................40
1.3.2.6 Санитарно-гигиенический режим работы перевязочной....42
1.3.3. Операционный блок..........................................47
1.3.3.1. Размещение и структура операционного блока..........47
1.3.3.2. Оборудование и порядок работы операционной.50
1.4. ПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНОЙ ИНФЕКЦИИ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МАНИПУЛЯЦИЙ И ОПЕРАЦИЙ.............56
1.4.1. Общие принципы обработки медицинских изделий..56
1.4.1.1. Дезинфекция............................58
1.4.1.2. Предстерилизационная очистка...........62
1.4.1.3. Стерилизация...........................64
1.4.2. Особенности обработки перевязочного
материала и операционного белья......................75
1.4.3. Обработка рук персонала.......................78
1.4.4. Облачение в стерильный халат, маску, перчатки.88
1.4.5. Обработка операционного поля..................91
1.4.6. Соблюдение правил асептики
при проведении оперативных вмешательств..............94
1.4.7. Профилактика эндогенной инфекции..............97
Раздел 2. АНТИСЕПТИКА
2.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ АНТИСЕПТИКИ.................98
2.2. МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА.......................100
2.3. ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА.........................101
2.4. БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА......................114
2.5. ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА.........................120
2.5.1. Классификация химических антисептиков........120
2.5.2. Группы химических антисептиков...............121
2.5.3. Механизмы противомикробного действия
химических антисептиков.............................131
ПОСЛЕСЛОВИЕ.........................................134
ПРИЛОЖЕНИЯ..........................................135
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...................................165
4
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ
ГБО ЛПУ Гипербарическая оксигенация Лечебно-профилактическое(ие) учреждение(я)
Роспотребнадзор - Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
УЗИ УФО ЦГиЭ ЦИТО Ультразвуковое исследование Ультрафиолетовое облучение Центр гигиены и эпидемиологии Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова (г. Москва)
ЦСО Центральное стерилизационное отделение
5
ПРЕДИСЛОВИЕ
Раз можно подобрать
Взнесенную волной на скалы
Простую устрицу, то отчего же
Не взять нам
С той же легкостью Закон.
Догэн (1200-1253)
Хирургия довольно консервативная наука. Любое новшество в
практической работе внедряется только после тщательной провер-
ки и длительной апробации. Столь суровая консервативность имеет
простое объяснение - все знания и практические завоевания хирур-
гии были добыты большой кровью, жизнями бесчисленного числа
больных и врачей, которые, как известно, умирают с каждым своим
пациентом.
В то же время, если какой-то метод завоевал место в сфере по-
вседневной работы, он соблюдается неукоснительно, становится ча-
стью жизни, привычкой, входит в подсознание практических хирур-
гов. Лучшее подтверждение этому - история и сегодняшнее поло-
жение методов асептики и антисептики, без которых нельзя себе
представить работу не только в хирургии, но и в любой другой от-
расли медицины.
Изучение тем «Асептика» и «Антисептика» может показаться до-
статочно сложным, материал данного пособия - слишком объемным
и насыщенным фактическими данными. Однако, такова жизнь: не
выучив алфавита нельзя научиться читать, не изучив асептики и ан-
тисептики - нельзя работать в медицине, а в хирургии - тем более.
6
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ «АСЕПТИКА»
И «АНТИСЕПТИКА»
Наше учебное пособие посвящено общим вопросам профилакти-
ки инфекционных процессов и борьбы с их возбудителями приме-
нительно к рутинной деятельности лечебно-профилактических уч-
реждений (далее ЛПУ). Данная тема имеет огромное значение не
только для хирургии, но и для любого другого раздела медицины, а
также является основой гигиены, в том числе и бытовой. Основу
противоинфекционных мероприятий составляет исторически сфор-
мировавшийся и научно обоснованный метод работы, называемый
асептикой и антисептикой.
Асептика - греческое слово, состоящее из приставки а (отрица-
ние) и корня -septikos (гниение).
Антисептика - греческое слово, состоящее из приставки anti
(против) и того же корня.
В классическом понимании под асептикой принято понимать
систему мероприятий, обеспечивающих предупреждение попада-
ния микробов в операционную рану или организм в целом.
А под антисептикой - комплекс мероприятий, направленных на
уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или
организме в целом.
Оба комплекса мероприятий направлены на борьбу с инфекцией,
под которой мы понимаем процесс взаимодействия микроорганиз-
ма - возбудителя инфекции и восприимчивого макроорганизма, при-
водящий к развитию патологического процесса, то есть инфекци-
онной болезни.
7
ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
И РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ АСЕПТИКИ
И АНТИСЕПТИКИ
Бичом хирургии до середины XIX века являлась инфекция ран.
До 80% больных умирало от госпитальной гангрены, рожи, сепсиса
и других гнойных осложнений. Величайший анатом и клиницист того
времени Н.И. Пирогов писал: «Можно смело утверждать, что боль-
шая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколь-
ко от госпитальной заразы». Поиски путей борьбы с раневой инфек-
цией продолжаются и поныне и составляют одну из наиболее дра-
матических составляющих мировой хирургии.
За 500 лет до н.э., в Индии, было известно, что гладкое заживление
ран возможно только после тщательной очистки их от инородных тел
и наложения герметичных швов. Мастерство и эмпирическое соблю-
дение правил асептики древними хирургами позволяли выполнять пла-
стические операции для восстановления носа, губ, ушей.
В Древней Греции врачи так же эмпирически пришли к формиро-
ванию правил асептики. Гиппократ обяза-
тельно покрывал операционное поле чистой
тканью, во время операции он пользовался
только кипяченой водой. В качестве бакте-
рицидных средств использовались вино и
уксус. Кроме того, он, по-видимому, первый
начал использовать дренирование ран ме-
таллическйми трубками.
Традиции греческой школы врачевания
были во многом восприняты медиками
Древнего Рима, однако, видный представи-
тель латинской школы Клавдий Гален (II
в.н.э.), считал, что нагноение является
неотъемлемым этапом заживления раны.
Кроме того, он придавал чрезвычайное зна-
чение поискам «чудодейственного» сред-
8
ства, которое способствовало сначала нагноению, а затем быстрому
излечению любой раны.
Последовавшие за упадком античного мира столетия средневеко-
вья сопровождались забвением опыта греческих и римских врачей,
в том числе, и правил асептики. Никакой обработки помещений и
белья не производилось, руки хирургов и инструменты мылись пос-
ле, а не до выполнения операций. Тезис Галена об обязательности
этапа нагноения в лечении любой раны считался непререкаемой
истиной, а какие-либо попытки поисков новых методов лечения
встречали жесткое противодействие церкви. Достаточно вспомнить,
Рис. 2. Андрей Везалий.
что великий анатом Андрей Везалий
(1514-1564) был отдан в руки инквизиции
только за то, что он утверждал, что у муж-
чины 12 пар ребер, а не 11 (одно ребро
должно было быть использовано для со-
здания Евы).
В это время активно развивалась меди-
цина арабского мира. Врачи этих стран
были хорошо знакомы с трудами гречес-
ких и римских ученых. Следует отметить,
что до настоящего времени большое чис-
ло сочинений античных авторов известно
нам только по обратным переводам с араб-
ских рукописей, поскольку источники на
языке оригинала беспощадно уничтожались христианскими схолас-
тами. Понимание арабскими учеными важности принципов асептики
иллюстрирует следующий исторический случай: когда великий араб-
Рис. 3. Ар-Рази.
ский ученый Ар-Рази (Абу-Бекир Мухамед
бен Закария, 850-923 гг.) выбирал место для
больницы в Багдаде, он приказал развесить
по всему городу куски мяса и выбрал то
место, где гниение началось позже.
Только спустя 500 лет европейская
мысль начала работать в том же направ-
лении. В 1546 г. Д. Фракасторо (1478-
1553) издал труд «О контагии, контагиоз-
ных болезнях и лечении», в котором до-
казал заразность многих заболеваний. В
качестве самого действенного средства
для борьбы с распространением заразы,
Рис. 4. Джироламо
Фракасторо.
Рис. 5. Н.И. Пирогов.
он рекомендовал изоляцию больного и тща-
тельную уборку помещения. К сожалению,
в хирургии взгляды этого ученого не полу-
чили поддержки, и на протяжении еще по-
чти 300 лет все антисептические меропри-
ятия ограничивались прижиганием ран ка-
леным железом или кипящим маслом, а так
же применением некоторых химических
антисептиков в виде бальзамов и мазей.
Следует напомнить, что несмотря на мно-
гочисленные предположения, собственно
природа гнойных осложнений, т.е. микроор-
ганизмы еще не были открыты, поэтому меры
борьбы с ними носили чисто эмпирический
характер и были лишены целостности.
Наиболее близко к разработке асептики и антисептики как мето-
да работы, т.е. целостной системы мероприятий подошли великий
отечественный хирург Н.И. Пирогов и венский акушер-гинеколог
И. Земмельвейс.
Н.И. Пирогов в 40-х годах девятнадца-
того века предполагал наличие заразного
начала - «миазмов» (miasma, греч - загряз-
нение), передающихся от больного к боль-
ному, в том числе и через предметы ухода,
инструменты и руки врачей. Используя для
лечения ран растворы карболовой кислоты,
нитрата серебра, сульфата цинка, настойку
йода, он пророчески предполагал, что «тща-
тельное изучение травматических и госпи-
тальных миазм даст хирургии другое на-
правление».
Венгерский врач-акушер И. Земмельвейс (1847) пришел к выво-
ду, что причиной послеродового сепсиса является занесение труп-
ного яда с рук и инструментов при внутреннем исследовании жен-
щин после родов. Он впервые ввел обязательную обработку рук,
инструментов и всего того, что используется при родовспоможении
хлорной водой.
В 1863 г. были опубликованы работы Л. Пастера о причинах бро-
жения и гниения. Впервые были установлены причины гнойно-сеп-
тических заболеваний и осложнений.
10
Рис. 6. Игнац Земмельвейс.
Рис. 7. Луи Пастер.
Английский хирург Д. Листер основы-
ваясь на опытах Л. Пастера, пришел к
выводу, что большинства осложнений
можно избежать, если приступая к опе-
рации или перевязке уничтожить микро-
бов, находящихся в воздухе, на руках и
предметах, соприкасающихся с раной.
В своей работе «О новом способе лече-
ния переломов и гнойников с замечания-
ми о причинах нагноения» (1867) он из-
ложил принципы своего учения, получив-
шего в дальнейшем название антисепти-
ки: «...нужно было главным образом дос-
тигнуть двоякой цели: во-первых, опери-
ровать таким образом, чтобы по окон-
чании операции рана не заключала в себе
живых микробов, а во-вторых, нало-
жить повязку, способную помешать про-
никновению живых бактерий».
Ему было известно, что деготь прекра-
щает гниение отбросов в помойных
ямах. Взяв составную часть дегтя - кар-
боловую кислоту, Листер применил ее
при лечении открытого перелома бедра.
Им был разработан целый комплекс ме-
роприятий, который включал:
- Распыление в воздухе операционной
перед операцией и во время нее 2,5% раствора карболовой кислоты
(sprey).
- Инструменты, шовный материал,
руки хирурга и операционное поле обра-
батывалось 2-3% раствором карболовой
кислоты.
- После операции рану закрывали спе-
циальной повязкой, состоящей из:
а) первый слой - тонкий шелк, пропи-
танный 5% раствором карболовой кисло-
ты в смолистом веществе, который, зак-
рывая рану, защищал ее от проникнове-
ния воздуха;
Рис. 8. Джозеф Листер
11
Рис. 9. Использов;
вой кислотой (19
б) шелк покрывали восемью слоями марли, пропитанной смесью
раствора карболовой кислоты, канифоли и парафина;
в) поверх накладывали прорезиненную ткань или клеенку;
г) повязку укрепляли бинтом, пропитанным карболовой кислотой.
Метод Листера, встреченный сначала с энтузиазмом, вскоре стал
терять своих сторонников. Оказалось, что:
- во-первых, карболовая кислота уничтожает не всех микробов,
способных вызвать нагное-
ние,
- во-вторых, нарушает за-
живление раны и раздражает
кожу,
- в-третьих, приводит к
отравлению персонала.
Попытки использовать
вместо карболовой кислоты
Рис. 9. Использование спрея с карболо- другие антисептики (сулема,
вой кислотой (19 век). салициловая кислота, хлори-
стый цинк, сода, перманганат калия) не привели к улучшению ре-
зультатов. В 1876 г. Листер сам уже указывал: «Антисептическое
средство само по себе, поскольку является ядом, оказывает непос-
редственное влияние на ткани».
Вот как описывает последствия работы по методу Д. Листера зна-
менитый русский хирург В.И. Разумовский (1857-1935): «... у нас
бывала темно-оливковая моча и у всех шероховатые руки; при дол-
гой работе под шпреем получалось также онемение в концах паль-
цев. ... некоторые хирурги, работавшие в этот период, поплатились
заболеваниями почек».
К 90-м годам XIX века антисептический метод Листера был пол-
ностью дискредитирован и престал применяться, уступив место
профилактическому методу, направленному на предупреждение по-
падания микробов в рану и получившему название асептики.
Основы асептического метод работы были заложены И. Земмель-
вейсом, однако, как использовавшаяся им хлорная вода, так и дру-
гие химические антисептики не могли гарантировать полного унич-
тожения микробов, т.е. стерилизации. Кроме того, не все подлежа-
щие стерилизации предметы (белье, перевязочный материал) могут
быть подвергнуты обработке в растворах химических антисептиков.
Немецкий хирург Э. Бергман и его ассистент К. Щиммельбуш при-
менили для стерилизации высокую температуру - кипячение и ав-
12
Рис. 10. Эрнст
фон Бергман.
токлавирование. Усовершенствованный
асептический метод давал значительно
лучшие результаты, чем метод Листера.
В 1890 г. на Десятом Международном
медицинском конгрессе в Берлине асепти-
ческий метод работы в трактовке Э. Берг-
мана был рекомендован для всеобщего
применения. Результаты его применения
были значительно лучше всего того, что
было предложено ранее. Стало считаться,
что местное применение антисептики со-
всем не нужно. Д. Листер, присутствовав-
ший на конгрессе заявил, что он очень сча-
стлив на склоне лет быть свидетелем ве-
ликого и, видимо,, окончательного блестящего завоевания в области
хирургии. Начался длительный период увлечения асептикой при по-
чти полном забвении антисептического метода. Строжайшее соблю-
дение правил асептики, сохранение стерильности всего, что потенци-
ально может соприкоснуться с раной, было возведено в ранг своеоб-
разного культа в хирургии. Классики отечественной хирургии, со-
здатели хирургических школ С.И. Спасокукоцкий, В.И. Разумовс-
кий, С.П. Федоров, П.А. Куприянов, А.Н. Бакулев требовали от своих
учеников выработки соблюдения правил асептики на уровне подсозна-
тельных реакций, рабочего стереотипа. Ученики академика С.И. Спа-
сокукоцкого вспоминали, что Сергей Иванович при приеме новых со-
трудников в клинику говорил: «Работайте. Но если два грыжесечения
пройдут у вас с нагноением, то подавайте заявление об уходе...».
Однако даже строжайшее соблюдение
всех мер асептики не всегда гарантирова-
ло предупреждение развития раневой ин-
фекции. Неудовлетворительные результа-
ты отмечались при лечении первично ин-
фицированных ран. Появление новых ви-
дов антисептики, в меньшей степени на-
рушающей течение раневого процесса,
обусловили возрождение интереса к ан-
тисептическому методу. На новом этапе
развития, продолжающемся до сих пор,
оба эти метода не противопоставляются,
Рис. 11. С.И. Спасокукоцкий.
а взаимно дополняют друг друга.
13
Одним из наиболее значительных достижений антисептики XX
века явилось открытие в 20-40-е годы сначала сульфаниламидных
препаратов, а затем, в конце 40-х годов - антибиотиков. Результаты
их применения на первых порах были столь хорошими, что привели
к уменьшению внимания к выполнению классических правил асеп-
тики. Складывалось впечатление, что при помощи антибактериаль-
ных препаратов можно добиться «полной победы человека над мик-
робами». Однако вскоре появились штаммы микроорганизмов, в
первую очередь стафилококков, нечувствительные к действию ан-
тибиотиков. Именно эти штаммы стали основными возбудителями
гнойных послеоперационных осложнений. Циркулируя внутри от-
делений ЛПУ между больными и персоналом, такие микробы полу-
чили название «возбудителей внутрибольничной инфекции».
Широкое распространение внутрибольничной инфекции обусло-
вило необходимость строгого соблюдения правил асептики и разра-
ботки новых, более эффективных способов антисептики. В то же
время остро встала необходимость регламентации и контроля вы-
полнения указанных правил, что нашло свое отражение в приказе
№ 720 М3 СССР от 31 июля 1978 г. «Об улучшении медицинской
помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и
усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».
Дальнейшее развитие принципов асептики и возросшие техничес-
кие возможности привели к возникновению нового направления кли-
нической медицины - гнотобиологии, т.е. лечения в безмикробной
среде. Наибольшее распространение получили установки, создающие
поток стерильного, подогретого до температуры тела воздуха, пода-
ющегося в специальный стерильный пластиковый изолятор, куда по-
мещают пораженную конечность, часть или все тело больного. Фран-
цузские установки «Клинитрон» создают гнотобиологические усло-
вия целиком для всего больного.
По внешнему виду они напоми-
нают кровать с балдахином и пла-
стиковыми занавесками. Поток
стерильного воздуха подается че-
рез всю поверхность кровати, на
которой лежит больной. В насто-
ящее время выпускаются и нахо-
дят широкое применение анало-
гичные отечественные установки
Рис. 12. «Клинитрон». «Сяп/пн».
14
Восьмидесятые годы XX века ознаменовались новой проблемой -
широким распространением парентеральных вирусных гепатитов (В,
С, D) и появлением ВИЧ-инфекции. Особенностью этих инфекций
является то, что заражение происходит только через биологические
среды (кровь и ее препараты, лимфу, сперму и т.д.). При этом возмож-
но не только заражение больного от больного, но и поражение персо-
нала. Данные обстоятельства потребовали внесения существенных из-
менений в систему выполнения правил асептики и антисептики. При-
казом № 770 М3 СССР от 21 февраля 1985 г. была ведена новая мето-
дика обработки предметов медицинского назначения, главной особен-
ностью которой явилось, во-первых, обязательное выполнение дезин-
фекции всех использованных инструментов перед их дальнейшей об-
работкой; во-вторых, использование режимов обработки, обладающих
не только бактерицидным, но и вирусоцидным действием.
В последние годы можно отметить ужесточение требований асеп-
тики и антисептики с каждым новым нормативным документом, что
связано с высоким уровнем внутрибольничного и, зачастую, профес-
сионального инфицирования, а также широким распространением
ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, туберкулеза, сифилиса и пр.
Параллельно созданию все новых и высокоэффективных антисепти-
ческих средств, меняются подходы и к методам асептики. Так, с це-
лью снижения риска инфицирования, предпринимаются попытки сни-
зить количество возможных источников возбудителей инфекции, ис-
ключить тот или иной путь передачи. Для этого переходят на приме-
нение одноразовых медицинских изделий, создают новые «барьеры»
на пути микроорганизмов (герметичные контейнеры для медицинс-
ких отходов, бесконтактные механизмы открывания дверей и смеси-
телей и т.п.), понижают травматичность манипуляций и операций с
помощью новых технологий (эндоскопия, криохирургия и пр.), вне-
дряют программы инфекционного контроля.
Тем не менее, проблема инфекции и методов борьбы с ней далека
от своего разрешения, как и извечная борьба щита и меча. Появле-
ние новых диагностических и лечебных инвазивных вмешательств,
их распространение, способствует формированию артифициальных,
не существовавших ранее путей и факторов передачи возбудителей.
В ответ на постоянный прессинг антибактериальными и дезинфи-
цирующими средствами, микроорганизмы вырабатывают новые
факторы защиты и агрессии. В подобной нелегкой борьбе преиму-
щество врачам может обеспечить только строгое следование прин-
ципам асептики и антисептики.
15
ИСТОЧНИКИ И ПУТИ
РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
ИНФЕКЦИИ В ЛЕЧЕБНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ
Источниками возбудителей инфекции являются места их обита-
ния и размножения. В условиях стационара такими источниками
могут быть пациенты (передача от пациента к пациенту или персо-
налу), реже посетители ЛПУ, объекты окружающей больничной сре-
ды и медицинские работники.
Для развития инфекции необходимо, чтобы произошла передача
возбудителя в достаточной (инфицирующей) дозе из источника ин-
фекции восприимчивому хозяину. Передача возбудителей - эволю-
ционно сформировавшийся процесс. Локализация возбудителей в
организме и специфика проявлений инфекционного процесса опре-
делили наличие нескольких типов механизма передачи возбудите-
лей от источников инфекции к восприимчивым лицам. Каждый из
них реализуется благодаря конкретным путям передачи, которые
включают разнообразные факторы передачи, непосредственно уча-
ствующие в переносе возбудителей от источников к восприимчи-
вым лицам. По отношению к организму больного различают экзо-
генные и эндогенные источники инфицирования. Экзогенные на-
ходятся вне организма, то есть микробы попадают в организм (или
рану) из внешней среды. Эндогенные источники находятся внутри
организма, и микробы распространяются по внутренним путям.
Нередко наблюдаются экзо- и эндогенные варианты во взаимодей-
ствии, тогда говорят о смешанном характере инфицирования.
Механизмы и закономерности передачи микробов изучает наука
эпидемиология. Согласно ее основам, в естественных условиях,
сформировавшиеся соответственно локализации возбудителей ин-
фекционного процесса в организме, существуют пять механизмов
экзогенной передачи возбудителей инфекции: алиментарный, воз-
душный, контактный, трансмиссивный и вертикальный. Каждый
из них реализуется благодаря конкретным путям передачи, которые
включают разнообразные факторы передачи (таблица 1).
16
Таблица 1
Традиционные варианты экзогенной передачи возбудителей инфекции
Механизм передачи Пути передачи Факторы передачи
Алиментарный (фекально- оральный) Контактно-бытовой Водный Пищевой - Руки, предметы обихода. - Вода. - Продукты питания.
Воздушный (аэрозольный, аспирационный) Воздушно- капельный Воздушно-пылевой - Капельные частицы секрета дыхательных путей. - Пылевые частицы.
Контактный Половой Контактно-бытовой - Биологические среды (кровь, сперма, вагинальный секрет и т.д.) при сексуальных контактах. - Руки, предметы обихода.
Трансмиссивный Трансмиссивный - Кровососущие насекомые
Вертикальный Трансплацентарный
Посредством алиментарного (фекально-орального) механизма
передаются, как правило, кишечные инфекции, не входящие в сфе-
ру деятельности хирургов. В то же время, в условиях хирургичес-
ких отделений могут возникать вспышки острых кишечных инфек-
ций (вирусный гастроэнтерит, пищевые токсикоинфекции), при не-
соблюдении больными требований личной гигиены. Кроме того,
некоторые кишечные инфекции могут приводить к осложнениям,
требующим хирургического лечения (перфорация язвы кишечника
при брюшном тифе).
Воздушный механизм инфицирования заключается в переносе
микробов с пылью (воздушно-пылевой путь) или брызгами слюны
при кашле и чихании, гноя и т.п. (воздушно-капельный путь). Этот
механизм имеет большое значение в хирургии при прямом и опос-
редованном (при оседании брызг и пыли на операционных инстру-
ментах и перевязочном материале) инфицировании операционных
ран.
Естественный контактный механизм передачи осуществляется
при переносе инфекции, например, с грязными руками пациента (рас-
чесывание кожи, прикосновение к ране).
17
Трансмиссивный механизм передачи возбудителей инфекции зак-
лючается в распространении микробов с какой-либо биологической
средой больного или носителя (кровь, плазма), попадающей непос-
редственно во внутренние среды восприимчивого организма. В ка-
честве передатчика в естественных условиях могут выступать кро-
вососущие насекомые (малярия).
Поскольку организм матери для плода является своеобразной
«внешней» средой, вертикальный механизм передачи возбудителей
(вирус краснухи, герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмы) от мате-
ри к плоду считается экзогенным и реализуется при прохождении
патогенных агентов через плаценту (трансплацентарно). Данный
механизм подробно рассматривается на курсе акушерства.
Мы перечислили механизмы экзогенной передачи возбудителей
инфекционных болезней в естественных условиях, сформировавши-
еся в процессе длительной эволюции. Но в практической работе не-
обходимо помнить о том, что возможны и необычные, так называе-
мые «искусственные» пути передачи, условия для которых скла-
дываются, например, в лечебно-профилактических учреждениях при
медицинских манипуляциях в случаях нарушения требований асеп-
тики и антисептики, техники безопасности или авариях (таблица 2).
Таблица 2
Искусственные варианты экзогенной передачи возбудителей инфекции
Механизмы Искусственные пути Факторы
Контактный • Инструментальный • Аппаратный • Имплантационный и т.п. Медицинские инструменты, оборудование, материалы и т.д.
Трансмиссивный • Инъекционный • Инфузионный Компоненты и препараты крови, медикаменты и т.д.
Множество артифициальных («искусственных») путей контакт-
ного механизма передачи, реализуются при использовании, напри-
мер, необработанных хирургических инструментов, перевязочных
материалов и т.п. Разновидностью контактного инфицирования,
встречающейся преимущественно в хирургии, является импланта-
ционный путь, реализующийся при помещении в ткани нестериль-
ных или инфицированных в процессе операции инородных тел (шов-
ные нити, протезы сосудов, связок и суставов).
В артифициальных условиях трансмиссивный механизм переда-
чи реализуется инъекционным или инфузионным путем при введе-
18
нии в организм (кровяное русло) инфицированных лекарственных
средств, компонентов и препаратов крови (вирусный гепатит, ВИЧ,
сифилис), что случается при нарушении технологии их приготовле-
ния или хранения. Этот путь инфицирования особенно важен для
хирургии, поскольку персонал постоянно работает в контакте с по-
тенциально инфицированными биологическими средами (кровь,
раневое отделяемое, гной и пр.) и чаще, чем в других областях ме-
дицины используется переливание крови.
Источниками эндогенного инфицирования являются очаги ост-
рых и хронических инфекционных процессов в организме (хрони-
ческий тонзиллит, синусит, кариес), а также сапрофитная флора ки-
шечника, полости рта, дыхательных и половых путей. Различают три
основных пути эндогенного распространения возбудителей: контак-
тный, гематогенный и лимфогенный.
Эндогенный контактный путь реализуется при нарушении ана-
томической целостности органа или области, где находится источ-
ник возбудителей инфекции - расплавление гноем фасциальных пе-
регородок, прободение стенки желчного пузыря или червеобразно-
го отростка при их воспалении, вскрытие во время операции гной-
ной полости или просвета кишечника.
Лимфогенный и гематогенный пути распространения инфекции
реализуются путем попадания микробов из первичного септическо-
го очага в кровь или лимфу. При сохраненной реактивности орга-
низма микробы в этих средах погибают, но при поражении иммуни-
тета или массивном поступлении в кровь или лимфу высокопато-
генных микробов возможно их распространение по организму с об-
разование вторичных септических очагов.
Сложившаяся исторически комплексная система мероприятий по
профилактике всех видов экзогенного и эндогенного инфицирова-
ния и составляет сущность асептики.
19
Раздел 1. АСЕПТИКА
1.1 ОСНОВНЫЕ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ,
РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ВЫПОЛНЕНИЕ ПРАВИЛ
АСЕПТИКИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ
В настоящее время на территории Российской Федерации Дей-
ствует целый ряд ключевых нормативных документов, в которых
отражены требования асептики, обязательные к соблюдению прй
осуществлении медицинской деятельности.
Основные требования к размещению, устройству, оборудованию^
содержанию, противоэпидемическому режиму, профилактическим
и противоэпидемическим мероприятиям, функционированию орга-
низаций, осуществляющих медицинскую деятельность, регламен-
тируют Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы
СанПиН 2.1.3.2630-10 от 18.05.2010 г. В указанных правилах, на-
ряду с основополагающим набором положений, представлен целый
комплекс дополнительных требований, введение которых было про-
диктовано актуальными проблемами современности, такими как
ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты, а также внутрибольничные ин-
фекции.
Санитарно-гигиенический режим приемных и хирургических от-
делений, а также операционных блоков, включая принципы обра-
ботки рук хирурга и операционного поля, вплоть до настоящего вре-
мени регламентируется Приказом №720 Министерства здравоох-
ранения СССР от 31.07.1978 г. Основным документом, в котором
отражены требования к обработке инструментов, перевязочного ма-
териала, операционного белья и прочих изделий медицинского на-
значения, является Отраслевой стандарт ОСТ 42-21-2-85, введен-
ный Приказом №770 Министерства здравоохранения СССР от
21.02.1985 г. Широкое внедрение высокотехнологичного и дорогос-
тоящего эндоскопического оборудования, обусловило выпуск отдель-
ных директив по его обработке - в настоящее время это Методи-
ческие указания МУ 3.5.1937-04 от 04.03.2004 г.
В 1998 г. Министерством здравоохранения РФ были утвержде-
ны Методические указания МУ 287-113, содержащие расширен-
20
ные положения по дезинфекции, предстерилизационной очистке и
стерилизации изделий медицинского назначения, с учетом современ-
ного уровня развития медикопрофилактического дела и неблагоп-
риятной эпидемиологической обстановки по ВИЧ-инфекции и ви-
русным гепатитам. Последнее обстоятельство потребовало также
выпуска отдельных нормативных документов, в которых были бы
отражены основные организационные мероприятия, направленные
на снижения уровня заболеваемости вирусными гепатитами (При-
каз №408 Министерства здравоохранения СССР от 12.07.1989 г.),
профилактику заражения ВИЧ-инфекцией и ее распространения
(Приказ №16/9 Министерства здравоохранения Самарской обла-
сти от 27.01.2006 г.).
Контроль за соблюдением санитарно-гигиенического и противо-
эпидемического режимов в ЛПУ возложен на собственную санитар-
но-эпидемиологическую службу, которая осуществляет периодичес-
кие инспекционные проверки всех подразделений. Кроме того, не-
зависимый контроль осуществляет Федеральная служба по надзору
в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Рос-
потребнадзор) и, в частности, ее структурное подразделение -Центр
гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ). В каждом субъекте РФ имеется
свое региональное управление Роспотребнадзора и ЦГиЭ. Все дей-
ствующие лечебные учреждения должны иметь санитарно-эпиде-
миологическое заключение, составленное независимым контроли-
рующим органом (Роспотребнадзором) о соответствии санитарным
правилам, согласно заявленным на лицензирование видам медицин-
ской деятельности, работ и услуг в порядке, установленном законо-
дательством РФ.
Ответственность за выполнение правил асептики несут все со-
трудники и пациенты лечебного учреждения. При нарушении уста-
новленных правил наказание предусмотрено как для непосредствен-
ного виновника (врач, медсестра, больной), так и для руководителей
(старшая сестра, заведующий отделением, главный врач и его заме-
ститель по лечебной работе) в порядке, установленном Федераль-
ным законом № 52-ФЗ от 30.03.99 «О санитарно-эпидемиологи-
ческом благополучии населения».
В каждом из структурных подразделений ЛПУ ведутся специаль-
ные журналы, в которых регистрируется выполнение санитарно-ги-
гиенических мероприятий (уборка, перекрывание стерильных сто-
лов, УФО-обработка помещений и пр.).
21
1.2 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
САНИТАРНЫХ ПРАВИЛ И НОРМ ПРИМЕНИТЕЛЬНО
К ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ
Лечебные учреждения располагают на территории жилой заст-
ройки, в зеленой или пригородной зонах, на расстоянии от обще-
ственных, промышленных, коммунальных, хозяйственных и других
организаций в соответствии с гигиеническими требованиями и раз-
мещением санитарно-защитных зон. На участке ЛПУ не должны
располагаться здания организаций, функционально не связанных с
ней. Через территорию ЛПУ не должны проходить транзитные ин-
женерные и транспортные коммуникации. Земельный участок для
лечебного учреждения должен быть сухим, чистым, вдали от источ-
ников загрязнения атмосферного воздуха. Рекомендуемые площади
земельного участка стационара, в зависимости от коечной емкости,
представлены в таблице (таблица 3).
Таблица 3
Площадь земельного участка на 1 койку стационара
Коечная емкость стационара 50 150 300-400 500-600 800 1000
Площадь земельного участка на 1 койку в м2 300 200 150 100 80 60
Территория лечебного учреждения должна быть благоустроена,
озеленена, ограждена и освещена. Площадь зеленых насаждений и
газонов должна составлять не менее 50% общей площади участка.
На территории лечебного учреждения выделяются зоны: лечеб-
ных корпусов, радиологических корпусов, родильных домов и аку-
шерских отделений, садово-парковая, поликлиники, патологоанато-
мического корпуса, хозяйственная и инженерных сооружений. При
этом инфекционные, кожно-венерологические, детские, психосома-
тические отделения, входящие в состав многопрофильных лечебных
учреждений, должны размещаться в отдельно стоящих зданиях.
Кроме того, поликлинический, инфекционный, патологоанатомичес-
кий корпуса должны иметь отдельные самостоятельные въезды (вхо-
ды) на территории ЛПУ. В хозяйственной зоне лечебного учрежде-
ния на расстоянии не менее 25 м от зданий оборудуют контейнер-
ную площадку для мусора с твердым покрытием и подъездом со сто-
роны улицы.
Архитектурно-планировочные и конструктивные решения зданий
и помещений для медицинской деятельности должны обеспечивать
оптимальные условия для осуществления лечебно-диагностическо-
22
го процесса, соблюдения санитарно-противоэпидемического режи-
ма и труда медицинского персонала. В медицинских организациях
должны быть созданы условия для удобного доступа и комфортного
пребывания маломобильных групп населения.
Структура учреждения и планировка помещений должна исклю-
чать возможность перекрещивания или соприкосновения «чистых» и
«грязных» технологических потоков (при госпитализации, оказании
медицинской помощи, проведении санитарно-гигиенических и про-
тивоэпидемических мероприятий). Подразделения (помещения) с
асептическим режимом, палатные отделения, другие подразделения
с замкнутым технологическим циклом (лаборатория, пищеблок, сте-
рилизационная, аптека, прачечная) не должны быть проходными.
Структура, состав и функциональное назначение помещений дол-
жны определяться мощностью и видами деятельности организации
с учетом требований действующих нормативных документов. В каж-
дом лечебно-диагностическом подразделении следует предусматри-
вать кабинет заведующего, помещение старшей медицинской сест-
ры, помещения персонала. В медицинских организациях, являющих-
ся учебными или научными базами, необходимо дополнительно пре-
дусматривать учебные помещения для студентов и курсантов, каби-
неты для преподавателей, самостоятельные вспомогательные поме-
щения (раздевалки, туалеты, кладовые). Для приема, лечения и вре-
менной изоляции пациентов с инфекционными заболеваниями или
подозрением на них, оборудуются приемно-смотровые боксы и бок-
сированные палаты. В стационарах следует предусматривать дезин-
фекционное отделение, а в медицинских организациях, где прово-
дятся парентеральные манипуляции с применением многоразового
медицинского инструмента, следует предусматривать центральные
стерилизационные отделения (далее ЦСО), состав которых опреде-
ляется профилем и мощностью учреждения. Санитарные требова-
ния к площади основных помещений в ЛПУ приведены в приложе-
нии №1.
Для внутренней отделки помещений ЛПУ используются матери-
алы в соответствии с их функциональным назначением и разрешен-
ные для применения в лечебных учреждениях. Поверхность стен,
полов и потолков помещений должна быть гладкой, легко доступ-
ной для влажной уборки и устойчивой при использовании моющих
и дезинфицирующих средств. Покрытие пола должно плотно при-
легать к основанию. Сопряжение стен и полов должно иметь зак-
ругленное сечение, стыки должны быть герметичными. Допускает-
23
ся применение подвесных, натяжных, подшивных и других видов
потолков, обеспечивающих гладкость поверхности и возможность
проведения их влажной очистки и дезинфекции. Межэтажные пере-
крытия, перегородки, стыки между ними и отверстия для прохожде-
ния инженерных коммуникаций и проводок должны обеспечивать
непроницаемость для грызунов и насекомых.
Все лечебные учреждения должны быть оборудованы водопро-
водом, канализацией, централизованным горячим водоснабжением.
Очистка и обеззараживание сточных вод от лечебных учреждений
должны осуществляться на общегородских или других канализаци-
онных очистных сооружениях, гарантирующих эффективную очис-
тку и обеззараживание сточных вод. В помещениях для приготовле-
ния гипса следует предусмотреть под умывальником установку гип-
соотстойника. Для очистки производственных сточных вод в боль-
ницах на 1 000 коек и более следует предусмотреть установку (вне
здания) жироуловителей.
Для лечебных учреждений на случай выхода из строя или прове-
дения профилактического ремонта системы горячего водоснабже-
ния должно быть предусмотрено резервное горячее водоснабжение.
Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха в
лечебных учреждениях должны обеспечивать оптимальные условия
микроклимата и воздушной среды помещений. Классы чистоты,
допустимые уровни бактериальной обсемененности воздушной сре-
ды, допустимая температура и рекомендуемые кратности воздухо-
обмена помещений медицинских организаций принимаются в соот-
ветствии с данными приложения №2.
Здания ЛПУ должны быть оборудованы системами приточно-
вытяжной вентиляции с механическим и/или естественным побуж-
дением. Самостоятельные системы вентиляции предусматриваются
для помещений операционных, реанимационных, рентгенкабине-
тов, лабораторий. Вне зависимости от наличия систем принуди-
тельной вентиляции во всех лечебйо-диагностических помещени-
ях, за исключением помещений чистоты класса А, должна быть
предусмотрена возможность естественного проветривания. Про-
ектирование и эксплуатация вентиляционных систем должны ис-
ключать перетекание воздушных масс из «грязных» зон в «чистые»
помещения.
Забор наружного воздуха для систем вентиляции и кондициони-
рования производится из чистой зоны на высоте не менее 2 м от
поверхности земли. Наружный воздух, подаваемый приточными
24
установками, подлежит очистке фильтрами грубой и тонкой струк-
туры. Воздух, подаваемый в помещения чистоты классов А и Б под-
вергается очистке и обеззараживанию, устройствами, обеспечива-
ющими эффективность инактивации микроорганизмов на выходе из
установки не менее чем на 99% - для класса А и 95% для класса Б, а
также эффективность фильтрации, соответствующей фильтрам вы-
сокой эффективности (Н11-Н14).
С целью снижения обсемененности воздуха до безопасного уровня
применяются также следующие технологии:
воздействие ультрафиолетовым излучением с помощью от-
крытых и комбинированных бактерицидных облучателей, применя-
емых в отсутствии людей, и закрытых облучателей, в том числе ре-
циркуляторов, позволяющих проводить обеззараживание воздуха в
присутствии людей;
воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств в отсут-
ствие людей с помощью специальной распыливающей аппаратуры
(при проведении генеральных уборок).
Во все помещения воздух подается в верхнюю зону. В стериль-
ные помещения воздух подается сверху ламинарным потоком в зону
операционного стола (кровати). Удаление воздуха предусматрива-
ется из верхней зоны, кроме операционных, наркозных, реанимаци-
онных в которых воздух удаляется из двух зон: 40% - из верхней
зоны и 60% - из нижней зоны (60 см от пола). В асептических поме-
щениях приток должен преобладать над вытяжкой (создание избы-
точного положительного давления). В целях обеспечения постоян-
ных показателей заданных параметров воздуха приточно-вытяжная
система вентиляции помещений чистоты класса А должна работать
в непрерывном режиме. Боксы и боксированные палаты оборуду-
ются автономными системами вентиляции с преобладанием вытяж-
ки воздуха над притоком и установкой на вытяжке устройств обез-
зараживания воздуха или фильтров тонкой очистки.
Для обеспечения нормируемой температуры и влажности возду-
ха в помещениях чистоты классов А и Б необходимо предусматри-
вать кондиционирование воздуха. Возможно оснащение системами
кондиционирования помещений класса В.
Для размещения оборудования систем вентиляции следует выде-
лить специальные помещения, раздельные для приточных и вытяж-
ных систем. Система вентиляции должна содержаться в чистоте, не
иметь механических повреждений, следов коррозии, нарушения гер-
метичности.
25
В помещениях, к которым предъявляются требования асептичес-
ких условий (операционные, перевязочные), предусматривается
скрытая прокладка воздуховодов, трубопроводов, арматуры. В ос-
тальных помещениях возможно размещение в закрытых коробах.
Помещения лечебных учреждений должны иметь естественное
освещение. Допускается свободная ориентация окон помещений по
сторонам света. Продолжительность инсоляции следует принимать
с учетом требований санитарных норм по инсоляции и солнцезащи-
те помещений жилых и общественных зданий и территорий. Для
защиты от слепящего действия солнечных лучей и перегрева поме-
щений, окна, ориентированные на южные румбы горизонта, обору-
дуются солнцезащитными устройствами (козырьки, жалюзи). Ос-
вещение вторым светом или только искусственное освещение до-
пускается в помещениях кладовых, санитарных узлов при палатах,
гигиенических ванн, клизменных, комнат личной гигиены, душевых
и гардеробных для персонала, предоперационных и операционных,
аппаратных, наркозных, фотолабораторий и некоторых других по-
мещениях, технология и правила эксплуатации которых не требуют
естественного освещения. В медицинских организациях уровень
естественного и искусственного освещения должен соответствовать
санитарным нормам и правилам (приложение №3). Искусственная
освещенность (общая и местная), источник света, тип лампы при-
нимаются в соответствии с действующими нормативными докумен-
тами, например, бестеневая лампа в операционной.
Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь
должны содержаться в чистоте. Влажная уборка помещений (обра-
ботка полов, мебели, оборудования, подоконников, дверей) должна
осуществляться не менее 2-х раз в сутки с использованием моющих
и дезинфицирующих средств, разрешенных к использованию в ус-
тановленном порядке. Мытье оконных стекол должно проводиться
по мере необходимости, но не реже 2 раз в год. Для проведения убор-
ки (кроме помещений класса А) допускается привлекать професси-
ональные уборочные (клининговые) компании, работающие в круг-
лосуточном режиме, для которых необходимо предусматривать от-
дельные помещения. Персонал клининговых компаний при прове-
дении уборки в ЛПУ должен соблюдать настоящие правила.
Уборочный инвентарь (тележки, емкости, ветошь, швабры) дол-
жен иметь четкую маркировку или цветовое кодирование с учетом
функционального назначения помещений и видов уборочных работ
и храниться в выделенном помещении.
26
Генеральная уборка помещений палатных отделений и других
функциональных помещений и кабинетов должна проводиться по
графику не реже одного раза в месяц с обработкой стен, полов, обо-
рудования, инвентаря, светильников. Генеральная уборка (мойка и
дезинфекция) операционного блока, перевязочных, процедурных,
манипуляционных, стерилизационных проводится один раз в неде-
лю с обработкой и дезинфекцией оборудования, мебели, инвентаря.
Вне графика генеральную уборку проводят в случае получения не-
удовлетворительных результатов микробной обсемененности внеш-
ней среды и по эпидемиологическим показаниям.
Устранение текущих дефектов (ликвидация протечек на потолках
и стенах, следов сырости, плесени, заделка трещин, щелей, выбоин,
восстановление отслоившейся облицовочной плитки, дефектов на-
польных покрытий и др.) должно проводиться незамедлительно. В
период проведения текущего или капитального ремонта функцио-
нирование помещений должно быть прекращено.
Сбор, временное хранение и удаление отходов различных клас-
сов опасности в лечебных учреждениях осуществляются в соответ-
ствии с Санитарными Правилами и Нормами СанПиН 2.1.7.728-
99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-про-
филактических учреждений» от 22.03.1999 г. (приложение №4).
Урны, установленные для сбора мусора у входов в здания, в мес-
тах отдыха и на территории (через каждые 50 м), должны очищаться
от мусора ежедневно и содержаться в чистоте. Контейнеры для сбо-
ра твердых бытовых отходов должны быть обеспечены крышками,
регулярно очищаться, мыться и дезинфицироваться после каждого
опорожнения.
В основных функциональных, производственных помещениях и
на рабочих местах обслуживающего медицинского и другого персо-
нала должны быть обеспечены гигиенические нормативы: микро-
климатических параметров и воздушной среды (температура, влаж-
ность, скорость движения воздуха, химический и бактериологичес-
кий состав) и др. Персонал обеспечивается средствами индивиду-
альной защиты в необходимом количестве и соответствующих раз-
меров (перчатками, масками, халатами, щитками, респираторами,
фартуками и пр.) в зависимости от профиля отделения и характера
проводимой работы.
Расстановка медицинского и технического оборудования, его эк-
сплуатация должны проводиться в соответствии с правилами охра-
ны труда и возможностью его обработки.
27
Для обеспечения персонала горячим питанием в лечебных учреж-
дениях должны быть предусмотрены столовые или буфеты (в зави-
симости от количества работающих).
Персонал лечебных учреждений должен проходить предваритель-
ные - при поступлении на работу и, далее, периодические медицин-
ские осмотры и профилактические прививки в соответствии с за-
конодательством Российской Федерации.
При поступлении на работу в стационары (отделения) хирурги-
ческого профиля медицинские работники проходят предваритель-
ный медицинский осмотр врачей: терапевта, невролога, гинеколога,
дерматовенеролога, отоларинголога, офтальмолога. В дальнейшем
осмотр у тех же специалистов проводится одного раз в год. Допол-
нительные медицинские осмотры проводятся по показаниям.
Также медицинские работники при устройстве на работу прохо-
дят следующие обследования:
рентгенологическое обследование на туберкулез - крупнокад-
ровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем - 1 раз в год);
исследование крови на гепатит С (в дальнейшем - 1 раз в год);
исследование крови на гепатит В не привитых (в дальнейшем
- 1 раз в год); привитые обследуются через 5 лет, затем ежегодно
при отсутствии ревакцинации;
исследование крови на сифилис (в дальнейшем - по показаниям);
исследование мазков на гонорею (в дальнейшем - по показа-
ниям);
исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем - 1 раз
в год);
лабораторные исследования: общий анализ крови и общий ана-
лиз мочи, в дальнейшем 1 раз в год перед периодическим медицин-
ским осмотром.
В зависимости от появившейся (выявленной) у медицинских ра-
ботников патологии проводятся другие диагностические исследо-
вания.
К работе не допускаются лица с изменениями в легких туберку-
лезного характера, а также лица с гнойно-воспалительными заболе-
ваниями.
Плановое обследование медицинского персонала хирургических
стационаров (отделений) на носительство золотистого стафилокок-
ка не проводят. Обследование медицинского персонала на носитель-
ство условно-патогенных микроорганизмов проводят только по эпи-
демиологическим показаниям.
28
Персонал стационаров (отделений) хирургического профиля под-
лежит профилактической иммунизации против гепатита В в обяза-
тельном порядке при поступлении на работу в случае отсутствия
данных о прививке. Один раз в 10 лет персоналу проводится при-
вивка против дифтерии и столбняка. В связи с задачей ликвидации
кори в стране проводится дополнительная иммунизация лиц до 35
лет, не болевших корью и не привитых живой коревой вакциной или
привитых однократно. Иммунизация против других инфекционных
заболеваний проводится в соответствии с национальным календа-
рем прививок, а также по эпидемиологическим показаниям.
В хирургических стационарах (отделениях) должен быть нала-
жен учет травм и чрезвычайных ситуаций (порезы, уколы, попада-
ние крови на видимые слизистые, поврежденные кожные покровы и
др.), связанных с профессиональной деятельностью персонала, с
указанием проведенных профилактических мероприятий (экстрен-
ная профилактика).
Весь персонал должен проходить ежегодное диспансерное наблю-
дение для своевременного выявления заболеваний и проведения
соответствующих лечебных мероприятий.
Медицинский персонал, имеющий поражения кожи, отстраняет-
ся от работы и направляется на обследование и лечение.
Результаты периодических осмотров, лечения, сведения о профи-
лактических прививках заносятся в контрольную карту диспансер-
ного наблюдения.
1.3 ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
АСЕПТИКИ
1.3.1 Приемное хирургическое отделение
Врач приемного отделения осматривает всех поступающих с це-
лью выявления больных с гнойно-септическими и инфекционными
заболеваниями. Особое внимание уделяется осмотру кожных покро-
вов (сыпь, пиодермии), зева. Обязательно измерение температуры тела.
В ходе опроса больного выясняется характер стула. В истории болез-
ни, в графе «Отметки приемного отделения», делаются записи об от-
сутствии у пациента педикулеза, общих признаков инфекционных
заболеваний - сыпи, изменений со стороны зева, диареи, лихорадки.
В приемном отделении целесообразно иметь 1-2 боксированные
палаты для временной изоляции и наблюдения за больными с подо-
зрениями на острые инфекционные заболевания, у которых нельзя
29
исключить наличие острой хирургической патологии. В приемном
отделении предусматриваются помещения для оказания экстренной
лечебно-диагностической помощи (кабинеты лучевой диагностики,
эндоскопии, смотровые, экстренные операционные, реанимацион-
ные залы, перевязочные, гипсовочные, кабинеты врачей и прочие).
Осмотр больных производится в смотровом кабинете врача на ку-
шетке, покрытой клеенкой. После каждого осмотра клеенка проти-
рается ветошью, смоченной дезинфицирующим средством, разре-
шенным к использованию в установленном порядке, например, 3%
раствором хлорамина. Персонал должен соблюдать меры эпидеми-
ологической предосторожности при работе с любыми пациентами,
вследствие того, что последние рассматриваются как потенциаль-
ные источники инфекции (ВИЧ, вирусного гепатита и пр.). В ходе
проведения манипуляций пациенту персонал не должен вести запи-
си, прикасаться к телефонной трубке и тому подобное. Перед каж-
дым осмотром больного, а также после, персонал проводит гигие-
ническую обработку рук (см. раздел 1.4.3 «Обработка рук персона-
ла»). Осмотр слизистых оболочек, а также больных с гнойно-септи-
ческими заболеваниями, отрытыми ранами производится только в
перчатках. Кроме того, перчатки необходимо надевать во всех слу-
чаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологически-
ми субстратами, потенциально или явно контаминированными мик-
роорганизмами. Перед надеванием перчаток и после их снятия пер-
сонал также проводит гигиеническую обработку рук. Не допускает-
ся использование одной и той же пары перчаток при переходе от
одного пациента к другому.
Все больные (за исключением имеющих медицинские противопо-
казания) при поступлении проходят санитарную обработку, кото-
рая может быть:
частичной (переодевание в чистую хлопчатобумажную или
льняную одежду, кожаную обувь);
полной (душ или ванна, стрижка ногтей, затем - переодевание);
специальной (обработка против педикулеза, блох, и других
паразитов и их личинок).
Каждому больному выдается мыло и полотенце. Личная одежда
и обувь больных отдается на хранение в специальной таре с вешал-
ками (полиэтиленовые мешки, чехлы из плотной ткани и т.д.) или
передается на хранение его родственникам (знакомым). Санитарны-
ми правилами допускается хранение личной одежды больных в спе-
циальных палатных шкафах отделений, а также нахождение боль-
30
ных в стационарах в домашней одежде. При обнаружении вшей про-
изводится стрижка больного (при его согласии), мытье и обработка
специальными инсектицидными препаратами (обязательно, без со-
гласия больного). Личная одежда такого пациента помещается в гер-
метично закрытую тару и в последующем подвергается обработке в
дезинфекционной камере (высокой температурой). Личная одежда
больных инфекционными заболеваниями также должна подвергаться
камерной дезинфекции. После специальной санитарной обработки
больному выдается комплект чистого нательного белья, пижама,
тапочки. Не допускается ношение и передача в стационар шерстя-
ной одежды, носков, головных платков и обуви из войлока, меха,
плюша и пр., так как они являются источником пыли.
Санитарная обработка в приемном отделении должна проводить-
ся таким образом, чтобы потоки прошедших обработку и не про-
шедших обработку больных не контактировали между собой. Это
достигается оборудованием санитарного пропускника, имеющего
раздельные вход и выход.
Уборку помещений приемного отделения производят не реже 2 раз
в день с применением 3% раствора хлорамина. Генеральная уборка
проводится один раз в месяц. Целесообразно установить ультрафио-
летовые лампы, мощностью 15-20 Вт, которые должны включаться
дважды в день на 15-20 мин. График влажной уборки и кварцевания
помещений для оказания экстренной лечебно-диагностической помо-
щи (смотровые, процедурные кабинеты, перевязочные, экстренные
операционные и т.п.) представлен в последующих разделах.
1.3.2 Хирургическое отделение
1.3.2.1 Размещение и структура хирургического отделения
Хирургические отделения целесообразно размещать на верхних
этажах зданий лечебных корпусов, поскольку выше от поверхности
земли воздух менее запылен. Отделение должно занимать весь этаж,
крыло здания или блок и, таким образом, быть изолированным от
других отделений и служебных подразделений больницы. При пла-
нировке зданий не допускается размещение под окнами палат таких
помещений, к которым имеется подъезд автомашин (травмпункт,
приемное отделение и т.п.).
Особенно важно обеспечить внутри отделения разделение пото-
ков «чистых» (без инфицированных ран) и «гнойных» (с инфициро-
ванными ранами) больных, которые должны размещаться, по мень-
шей мере, в разных палатах, а лучше - в разных палатных секциях,
31
блоках, крыльях здания. Размещение в одной палате «чистых» и «гной-
ных» больных запрещено приказом №720 М3 СССР. В крупных ле-
чебных учреждениях необходима организация специального отделе-
ния гнойной хирургии, расположенного в отдельном корпусе.
Хирургическое отделение можно условно поделить на две зоны -
лечебную (для больных) и служебную (для персонала). В состав
первой зоны входят: палаты для больных, процедурные кабинеты,
перевязочные, санитарные блоки, пост дежурной медсестры; в со-
став второй - служебные помещения: ординаторская, кабинеты за-
ведующего отделением и .старшей медицинской сестры, сестринс-
кая, материальная, бельевая и пр. Кроме перечисленных служебных
помещений в каждом структурном подразделении должны быть по-
мещения для приема пищи (столовая или буфет), а также предус-
мотрены комнаты отдыха для персонала площадью не менее 12 м2,
оборудованные холодильниками, электроводонагревательными ус-
тройствами, средствами для разогрева пищи и раковинами.
Операционный блок, диагностические, физиотерапевтические и
прочие кабинеты по современным представлениям ни физически,
ни административно не должны входить в состав хирургического
отделения.
Большое значение имеет правильное взаимное расположение пе-
речисленных подразделений. Ближе всего к выходу целесообразно
расположить служебные помещения. Здесь могут находиться работ-
ники других служб и отделений больницы, посетители, желающие
встретиться с врачами. Соблюдение строгого санитарно-гигиеничес-
кого режима здесь наиболее затруднительно.
Палатные секции, перевязочные и процедурные кабинеты необ-
ходимо отделять от служебных помещений в отдельные непроход-
ные блоки, вход в которые должен быть выполнен в виде шлюза и
контролироваться медперсоналом.
1.3.2.2 Санитарно-гигиенический режим
хирургического отделения
Коечный фонд является основным параметром, характеризующим
отделение. Из этого показателя исчисляются необходимые штаты и
средства. Обычно хирургические отделения разворачивают на 60
коек.
В отделении необходимо предусмотреть наличие палат различ-
ной емкости. Основной коечный фонд может быть размещен в 3-4
местных палатах. Как показали специальные исследования, при на-
32
линии в палате более 4 пациентов, невозможно соблюдение лечеб-
но-охранительного и противоэпидемического режимов, поэтому
использование палат большей коечной емкости запрещено действу-
ющими санитарными правилами. Койки в палатах следует разме-
щать рядами параллельно стенам с окнами. Расстояние от коек до
стен с окнами должно быть не менее 0,9 м. Расстояние между торца-
ми коек в четырехкоечных палатах, а также между торцами коек и
стеной в 2-3 коечных палатах должно быть не менее 1,2 м. Расстоя-
ние между сторонами коек должно быть не менее 0,8 м. В то же
время, в отделении обязательно должно быть несколько двухмест-
ных и одноместных палат для размещения тяжелых больных, боль-
ных с колостомами, гнилостными и анаэробными инфекционными
процессами. Площадь палат лечебных учреждений следует рассчи-
тывать исходя из количества коек
(см. приложение №1). В палатах
должны быть установлены тум-
бочки и стулья по числу коек, а
также шкаф для хранения личных
вещей пациентов. Размещение
оборудования и мебели в помеще-
ниях должно обеспечивать и сво-
бодный доступ к пациенту, и до-
ступность для уборки, эксплуата-
ции и обслуживания.
Больные с гнойными заболеваниями, по возможности, должны
помещаться в палаты меньшей коечной емкости, поскольку между
ними возможно перекрестное инфицирование. ВИЧ-инфицирован-
ные подлежат изоляции в отдельную палату. Пациенты с инфекцией
любой локализации, независимо от срока ее возникновения, вызван-
ной метициллин (оксациллин)-резистентным золотистым стафило-
кокком или ванкомицинрезистентным энтерококком, подлежат изо-
ляции в боксированные палаты.
Стены палат, кабинетов врачей, холлов, вестибюлей, столовых и
других лечебно-диагностических кабинетов с сухим режимом реко-
мендуется окрашивать силикатными красками (при необходимости
- в сочетании с масляными красками). Для окраски потолков может
применяться известковая или водоэмульсионная побелка. Полы дол-
жны обладать повышенными теплоизоляционными свойствами (пар-
кет, паркетная доска, линолеум). В вестибюлях полы должны быть
устойчивы к механическому воздействию (мраморная крошка, мра-
33
Рис. 13. Койка с тумбочкой.
мор, мозаичные полы и т.д.). Покрытия пола в лечебных учрежде-
ниях не должны иметь дефектов (щелей, трещин, дыр и др.), долж-
ны быть гладкими, плотно пригнанными к основанию, быть устой-
чивыми к действию моющих и дезинфицирующих средств. При ис-
пользовании линолеумных покрытий края линолеума у стен долж-
ны быть подведены под плинтуса, а последние плотно закреплены
между стеной и полом. Швы примыкающих друг к другу листов
линолеума должны быть тщательно пропаяны.
Наружная и внутренняя поверхность медицинской мебели долж-
на быть гладкой и выполнена из материалов, устойчивых к воздей-
ствию моющих, дезинфицирующих и медикаментозных средств.
После выписки каждого больного кровать, прикроватную тумбочку,
подставку для подкладного судна и другую мебель индивидуально-
го пользования протирают ветошью, обильно смоченной 3% раство-
ром хлорамина. Кровать застилают чистыми постельными принад-
лежностями. Тапочки и другую обувь для профилактики микозов
протирают тампоном, смоченным 25% раствором формальдегида или
40% раствором уксусной кислоты, или обрабатывают специальным
препаратом «Сапожок-74» до полного увлажнения внутренней по-
верхности. Затем обувь укладывают в полиэтиленовый пакет на 3
часа, после чего вынимают и проветривают в течение 10-12 часов
до полного исчезновения запаха.
По возможности соблюдают цикличность заполнения палат. Са-
мовольные передвижения больных из палаты в палату и выход в
другие отделения категорически запрещаются. С целью профилак-
тики внутрибольничных инфекций следует максимально сокращать
продолжительность периода предоперационной подготовки. Так, при
поступлении пациента на операцию, выполняемую в плановом по-
рядке, предварительное обследование и коррекция сопутствующей
патологии проводятся в амбулаторно-поликлинических условиях.
Каждый лишний день пребывания в стационаре также увеличивает
риск присоединения внутрибольничных инфекций. И хотя сроки
выписки пациентов из хирургического стационара (отделения) оп-
ределяются состоянием их здоровья, с эпидемиологических пози-
ций оправдана ранняя выписка пациентов.
Разрешается посещение больных родственниками, знакомыми.
Порядок посещения отделения устанавливается администрацией
лечебной организации. В палатах 2 раза в день должна производиться
влажная уборка с использованием 3% раствора хлорамина. Генераль-
ная уборка функциональных помещений, палат и кабинетов прово-
34
дится по графику не реже одного раза в месяц. При генеральной
уборке проводится мытье, очистка и обеззараживание поверхнос-
тей помещений (в том числе труднодоступных), дверей, мебели,
оборудования (в том числе осветительных приборов), аппаратуры
с использованием моющих и дезинфицирующих средств и после-
дующим обеззараживанием воздуха. Для этого целесообразно ус-
тановить ультрафиолетовые лампы, мощностью 15-20 Вт, которые
должны включаться дважды в день на 15-20 мин. На время обра-
ботки «ходячие» больные должны покинуть палату, больным, на-
ходящимся на постельном режиме необходимо закрыть глаза по-
лотенцами.
Окна палат должны быть оснаще-
ны фрамугами для ежедневного про-
ветривания (4 раза в сутки по 15 ми-
нут). Воздухообмен в палатах и от-
делениях должен быть организован
так, чтобы максимально ограничить
перетекание воздуха между палатны-
ми секциями, между палатами, меж-
ду смежными этажами. Количество
приточного воздуха в палату должно
составлять 80 м3/час на 1 больного.
Смена белья больным должна про-
водиться по мере загрязнения, регу-
лярно, но не реже 1 раза в 7 дней, а
также за день до операции. Загряз-
ненное выделениями больных белье
Рис. 14. Стационарные и
передвижные кварцевые
(УФ) лампы.
подлежит замене незамедли-
тельно. Смена белья должна проводиться систематически до пре-
кращения выделений из ран.
Сбор грязного белья от больных в отделениях должен осуществ-
ляться в специальную плотную тару (клеенчатые или полиэтилено-
вые мешки, специально оборудованные бельевые тележки или дру-
гие аналогичные приспособления) и передаваться в центральную бе-
льевую для грязного белья. Запрещается разборка грязного белья в
отделениях. Для работы с грязным бельем персонал должен быть
обеспечен сменной санитарной одеждой (халат, косынка, перчатки,
маска). Стирка больничного белья должна осуществляться в специ-
альных прачечных или прачечной в составе лечебного учреждения.
Режим стирки белья должен соответствовать действующим гигие-
ническим нормативам.
35
Доставка чистого белья из прачечной должна осуществляться в
упакованном виде. Перевозка грязного и чистого белья в одной и
той же таре не допускается. Стирка тканевой тары (мешков) должна
осуществляться одновременно с бельем.
После выписки (смерти) больного, а также по мере загрязнения
матрацы, подушки, одеяла должны подвергаться дезинфекционной
камерной обработке. Для этого в учреждении должен быть обмен-
ный фонд постельных принадлежностей.
Гигиеническая обработка больных должна осуществляться не
реже 1 раза в 7 дней, а также за день до операции (при отсутствии
медицинских противопоказаний) с отметкой в истории болезни. В
отделении больному выделяют стакан (чашку, кружку), при необ-
ходимости - поильник, плевательницу, подкладное судно, а также
предоставляют возможность взять в палату предметы личной ги-
гиены. Гигиенический уход за тяжелобольными (умывание, про-
тирание кожи лица, частей тела, полоскание полости рта и т.д.)
проводится утром, а также после приема пищи и при загрязнении
тела. Периодически должны быть организованы стрижка и бритье
больных.
Медицинский персонал лечебных учреждений должен быть
обеспечен комплектами сменной одежды: халатами, шапочками
или косынками, масками, сменной обувью (тапочками) в количе-
стве, обеспечивающем ежедневную смену одежды. В наличии
постоянно должен быть комплект санитарной одежды для экст-
ренной ее замены в случае загрязнения. Хранение ее надлежит
осуществлять в индивидуальных шкафчиках. Стирка одежды пер-
сонала должна осуществляться централизовано и раздельно от
белья больных. Верхняя одежда хранится в гардеробе для персо-
нала.
Сменная обувь персонала операционных, реанимационных, пе-
ревязочных и процедурных должна быть из нетканого материала,
доступного для дезинфекции.
Немедицинский персонал, выполняющий работу (в т.ч. времен-
ную) в подразделениях лечебных учреждений, должен иметь смен-
ную одежду и обувь. Сменная одежда и обувь должны быть предус-
мотрены также и для медицинского персонала других подразделе-
ний, оказывающего консультативную и другую помощь.
Нахождение в медицинской одежде и обуви за пределами лечеб-
ного учреждения не допускается.
36
1.3.2.3 Санитарно-гигиенический режим процедурных кабинетов
В хирургическом отделении необходимо наличие как минимум двух
процедурных кабинетов - первый для выполнения инъекций, второй
для постановки клизм и зондирования желудка. При коечном фонде
отделения более 40 коек целесообразно развертывание двух проце-
дурных кабинетов под инъекции: для выполнения внутривенных ин-
фузий и для выполнения подкожных и внутримышечных инъекций.
Это позволяет строго соблюдать временной график выполнения инъ-
екций, своевременно производить уборку, обеззараживание воздуха
и проветривание. С точки зрения нормативных документов разверты-
вание двух процедурных кабинетов для инъекций не является обяза-
тельным - правила асептики одинаковы при выполнении как внутри-
венных, так и внутримышечных и подкожных инъекций.
Требования к площади, освещенности и микроклимату процедур-
ных кабинетов представлены в приложениях №№1 и 2. Движение
воздушных потоков должно быть обеспечено из процедурного ка-
бинета, как помещения, требующего особой чистоты воздуха, в ко-
ридор. В коридорах необходимо устройство вытяжной вентиляции.
Внутреннее устройство процедурного кабинета, так же как перевя-
зочной и операционной, в первую очередь, подчиняется необходи-
мости частого выполнения влажной уборки. Пол покрывается вла-
гостойкой керамической плиткой или прочным линолеумом. Стены
на высоту помещения облицовываются глазурированной плиткой,
потолок покрываются водостойкой краской. Процедурные кабине-
ты, как требующие соблюдения особого режима и чистоты рук об-
служивающего медперсонала, следует оборудовать умывальниками,
а также дозаторами с жидким (антисептическим) мылом и раство-
рами антисептиков. Смесители на умывальниках, равно как и доза-
торы должны иметь локтевой привод или работать бесконтактно
(инфракрасные датчики).
Процедурные кабинеты в обязательном порядке оснащаются на-
стенными ультрафиолетовыми лампами, которые должны включать-
ся не реже двух раз в сутки по 15-20 мин.
Оборудование процедурного кабинета включает в себя:
кушетку для выполнения инъекций (или кресло для внутри-
венных инъекций), застеленную чистой (нестерильной) простыней,
сменяемой ежедневно;
шкаф для медикаментов;
холодильник для медикаментов и компонентов (препаратов)
крови;
37
столик с набором антисептиков для обработки кожи пациента
перед инъекцией;
при использовании многоразовых инструментов, систем для
внутривенных вливаний накрываются «стерильные» столы (см. раз-
дел 1.3.2.6 «Санитарно-гигиенический режим работы перевязоч-
ной»). При использовании одноразового инструментария необходи-
мость в «стерильном столе» отпадает;
аптечку «АнтиСПИД» (см. Приложение №5) \
емкости для сбора и дезинфекции инструментов, использован-
ных шприцев и других расходных материалов.
Недопустимо нахождение в процедурном кабинете мягкой мебе-
ли, комнатных растений, персонала без медицинских халатов и ша-
почек.
Влажная уборка процедурного кабинета с использованием 3%
раствора хлорамина выполняется после каждого периода выполне-
ния инъекций, но не реже 2 раз в сутки. Генеральная уборка проце-
дурных кабинетов проводится один раз в неделю.
Инъекции выполняются в процедурном кабинете процедурной
медсестрой с соблюдением всех правил асептики: проводится гиги-
еническая обработка рук (см. раздел 1.4.3 «Обработка рук персона-
ла») и только после этого надеваются перчатки. Обработка инъекци-
онного поля предусматривает обеззараживание кожи с помощью
спиртосодержащего кожного антисептика в местах инъекций (под-
кожных, внутримышечных, внутривенных и других) и взятия кро-
ви. Обработку инъекционного поля проводят последовательно дву-
кратно стерильной салфеткой, смоченной антисептиком. Время обез-
зараживания должно соответствовать рекомендациям, изложенным
в методических указаниях/ин-
струкции по применению кон-
кретного средства. После вы-
полнения инъекции место вко-
ла закрывается кусочком ваты
или марлевым шариком, смо-
ченным антисептиком. Исполь-
зованные игла и шприц помеща-
ются в непрокалываемые кон-
тейнеры для дезинфекции с
последующей утилизацией.
Запрещается надевание колпач-
ков на использованные иглы.
Рис. 15. Процедурный кабинет
для инъекций.
38
После выполнения манипуляции медсестра снимает перчатки и про-
водит гигиеническую обработку рук. Не допускается использова-
ние одной и той же пары перчаток при переходе от одного пациента
к другому. Выполнение инъекций больному в палате возможно в
случае назначения ему постельного режима.
Процедурный кабинет для выполнения зондирования желудка и
постановки клизм обычно входит в состав санитарного блока. В нем
должны быть:
кушетка для выполнения процедур, застеленная клеенкой;
биксы со стерильными зондами и наконечниками для клизм;
емкости для дезинфекции использованных инструментов и пер-
чаток;
емкости для воды и приготовления растворов (для промыва-
ния желудка, постановки лекарственных клизм);
емкости для сбора использованных растворов (при промыва-
нии желудка, постановка сифонных клизм)
стерильный вазелин, вазелиновое масло, глицерин или расти-
тельное масло для предварительной обработки зондов и наконечни-
ков клизм;
запас чистых перчаток, фартуков, сменные халаты для персо-
нала.
Перед выполнением указанных процедур медсестра или врач на-
девает сменный халат, клеенчатый фартук, проводит гигиеническую
обработку рук и надевает резиновые перчатки. После выполнения
процедуры клеенка на кушетке обрабатывается 3% раствором хло-
рамина или меняется на новую, прошедшую дезинфекцию в соот-
ветствии с действующими
правилами. Использован-
ные зонды и наконечники
для клизм немедленно под-
вергаются дезинфекции.
В таком процедурном
кабинете два раза в сутки
проводится влажная уборка
с использованием 3% ра-
створа хлорамина, а так же
промежуточная уборка пос-
ле выполнения каждой про- рИСв 16. Процедурный кабинет для
цедуры. зондирования желудка и постанов-
ки клизм.
39
1.3.2.4 Санитарные блоки хирургического отделения
В лечебном (в том числе и хирургическом) отделении необходи-
мо наличие, как минимум, трех санитарных блоков: двух для боль-
ных (мужского и женского) и одного для медперсонала. В состав
каждого из санблоков входят туалеты, умывальные комнаты, душе-
вая, ванная. В женском санблоке и санблоке для персонала должна
быть предусмотрена комната личной гигиены. Более удобным для
больных и выгодным с точки зрения соблюдения санитарных пра-
вил является оборудование каждой палаты отдельным небольшим
санблоком (туалет и умывальник). Душевая и ванная для больных
при этом могут быть по одной на отделение. Количество душевых
кабин для персонала - из расчета не менее 1 душевой кабины на 15
человек, работающих в наибольшей смене среднего и младшего пер-
сонала. При меньшем числе персонала следует предусматривать 1
душевую кабину на отделение.
В санитарном блоке, как и во всех помещениях с влажным режи-
мом работы и подвергающихся влажной текущей дезинфекции, сте-
ны следует облицовывать глазурованной плиткой и/или другими
влагостойкими материалами на высоту помещения. Для покрытия
пола следует применять водонепроницаемые материалы.
Во всех помещениях санблока два раза в сутки должна прово-
диться влажная уборка 3% раствором хлорамина. Все санузлы обес-
печиваются одноразовыми бумажными или электрополотенцами и
педальными спусками для смывных бачков. Санитарные комнаты
палатных отделений должны быть оборудованы устройствами для
обработки и сушки суден, клеенок и пр.
1.3.2.5 Санитарно-гигиенический режим пищеблоков и столовых.
Питание в хирургическом отделении
Структурное подразделение лечебного учреждения для приготов-
ления пищи (пищеблок) следует размещать в отдельно стоящем зда-
нии, которое может соединяться транспортными тоннелями с па-
латными отделениями (кроме инфекционных). Пищеблок должен
отвечать требованиям санитарных правил для предприятий обще-
ственного питания. Для доставки пищевых продуктов с баз, магази-
нов, а также при доставке готовых блюд в отделения должен исполь-
зоваться автотранспорт, имеющий санитарный паспорт. Для транс-
портирования готовой пищи в отделения лечебного учреждения ис-
пользуют термосы или плотно закрывающуюся посуду. Хлеб мож-
но транспортировать в полиэтиленовых или клеенчатых мешках. При
40
выдаче на пищеблоке блюд для буфетов и столовых в отделениях,
температура готовой пищи должна быть: первых - не ниже 75°С,
вторых - не ниже 65°С, холодных блюд и напитков - от 7 до 14°С. До
момента раздачи первые и вторые блюда могут находиться на горя-
чей плите не более 2 часов.
При составлении меню-раскладок должны учитываться основные
принципы составления меню диет, а также нормы питания на одно-
го больного. Питание больных должно быть разнообразным и соот-
ветствовать лечебным показаниям по химическому составу, пище-
вой ценности, набору продуктов, режиму питания.
Непосредственный прием пищи больными должен производить-
ся в отделении, в специально оборудованной столовой (буфете),
расположенной отдельно от палатных секций и служебных поме-
щений. В каждом структурном подразделении выделяются поме-
щения для персонала, в которых также должны быть предусмотре-
ны условия для приема пиши. На рабочем месте принимать пищу
запрещено.
Количество посадочных мест в столовых следует принимать в
лечебных учреждениях (отделениях) - 60% от количества коек в сек-
ции. Допускается предусматривать 1 столовую на две секции палат-
ного отделения. Применительно к медицинскому персоналу коли-
чество мест в столовых или буфетах следует предусматривать из
расчета 10-12 мест на 100 работающих.
Раздачу пищи производят буфетчицы. В исключительных случа-
ях раздача пищи может осуществляться дежурными медсестрами в
сменных халатах с маркировкой «для раздачи пищи». Технический
персонал, занятый уборкой палат и других помещений к раздаче
пищи не допускается. При назначении больным постельного режи-
ма питание доставляется в палату.
После каждой раздачи пищи помещение столовой подвергает-
ся тщательной влажной уборке с использованием 3% раствора
хлорамина. Для обеззараживания посуды вместо дезинфицирую-
щих средств можно использовать метод кипячения в течение 15
минут.
Личные продукты питания (передачи из дома) больные хранят
в тумбочках (сухие продукты) и в специально выделенном холо-
дильнике (скоропортящиеся продукты). В местах приема пере-
дач и в отделениях должны быть вывешены списки разрешенных
(с указанием их предельного количества) для передачи продук-
тов. Санитарное состояние холодильников и тумбочек ежеднев-
41
но контролируется постовыми медицинскими сестрами, лечащи-
ми врачами и руководством отделения. При обнаружении пище-
вых продуктов с истекшим сроком годности (хранения), храня-
щихся без целлофановых пакетов (в холодильнике), без указания
фамилии больного, а также имеющих признаки порчи произво-
дят их изъятие в пищевые отходы. О правилах хранения продук-
тов больной должен быть проинформирован при поступлении в
отделение.
1.3.2.6 Санитарно-гигиенический режим работы перевязочной
В структуре хирургического отделения с коечным фондом на 30
и более пациентов с разной степенью чистоты ран, необходимо иметь
две перевязочные - для проведения «чистых» и «грязных» (гной-
ных) перевязок. Размещать их целесообразно максимально изоли-
рованно друг от друга, а также от палат. В первую очередь врач вы-
полняет перевязки в «чистой» перевязочной и только после - в «гной-
ной». В «гнойной» перевязочной перевязки проводят сначала «ме-
нее гнойным» больным, затем «более гнойным». В последнюю оче-
редь перевязываются больные с гнилостными процессами, колос-
томами, анаэробной инфекцией. Таким образом, «гнойная» перевя-
зочная остается менее инфицированной возможно более длитель-
ное время.
В хирургическом отделении, имеющем до 30 коек, допускается
наличие одной перевязочной. Очередность перевязок планируется
с учетом чистоты раны. В отделениях, профилированных на лече-
нии больных с проктологическими заболеваниями, анаэробной ин-
фекцией и других заболеваний, связанных с массивным инфициро-
ванием окружающей среды высокопатогенными микроорганизма-
ми, целесообразно развертывание третьей перевязочной для этих
групп больных.
В связи с оборудованием большинства современных больниц цен-
трализованными операционными блоками, изолированными от хи-
рургических отделений, появилось понятие «малой операционной»,
находящейся непосредственно в хирургическом отделении. Малая
операционная используется для выполнения небольших по объему
и времени хирургических вмешательств и манипуляций. Принци-
пиальным отличием малой операционной от перевязочной является
оснащение первой анестезиологическим оборудованием, не предус-
мотренным в «классической» перевязочной (подвод кислорода, на-
личие наркозного аппарата, электроотсоса, столика для работы ане-
42
стезиологов). Посколь-
ку в настоящее время не
только операции, но и
многие перевязки про-
водятся под наркозом,
граница между перевя-
зочной и малой опера-
ционной фактически ис-
чезла - большинство
перевязочных сразу
оборудуются по прин-
ципу малых операцион-
ных.
Требования к площа-
Рис. 17. Перевязочная, оборудованная
по принципу «малой операционной».
ди, освещенности и микроклимату перевязочной (малой операци-
онной) представлены в приложениях №№1 и 2. Внутреннее устрой-
ство перевязочной в первую очередь подчиняется необходимости
частого выполнения влажной уборки. Пол должен быть водонепро-
ницаемым, для чего покрывается керамической плиткой или проч-
ным линолеумом. Стены до потолка облицовываются кафельной
плиткой, а сам потолок покрывается водостойкой краской. Углы меж-
ду стенами и потолком сглаживаются, чтобы в них не собиралась
пыль и их было удобно протирать ветошью.
Все перевязочные должны быть оборудованы ультрафиолетовы-
ми лампами, обработка которыми должна проводиться не менее 2
часов в день. Целесообразно оставлять включенными ультрафиоле-
товые лампы на все нерабочее время.
Оснащение перевязочной (малой операционной) составляют:
«стерильный стол» для инструментов;
функциональный перевязочный стол (столы);
бестеневые лампы;
столики для медикаментов и антисептиков;
аптечка «АнтиСПИД» (см. Приложение Nq5) \
емкости для сбора использованных инструментов и перевя-
зочного материала;
запас чистых перчаток, клеенчатых фартуков, сменные халаты
для врачей.
В перевязочной нежелательно нахождение лишней мебели и ап-
паратуры, поскольку они затрудняют выполнение уборки. Недопус-
тимо наличие мягкой мебели, штор.
43
Дверь в перевязочную должна быть постоянно закрыта, а систе-
ма приточно-вытяжной вентиляции - работать в непрерывном ре-
жиме, обеспечивая преобладание притока над вытяжкой (избыточ-
ное положительное давление). Это позволяет избежать сквозняка и
попадания в перевязочную пыли из коридора.
Различают несколько видов уборки в перевязочной:
предварительная уборка проводится перед началом рабочего
дня: 3% раствором хлорамина протирают горизонтальные поверх-
ности, чтобы собрать осевшую за ночь пыль;
уборка после каждой перевязки: 3% раствором хлорамина об-
рабатывается поверхность перевязочного стола и пол вокруг него.
Стол накрывают чистой простыней (пеленкой), оптимально однора-
зовой, перед каждой новой перевязкой;
ежедневная заключительная влажная уборка с использовани-
ем 3% раствора хлорамина (обрабатывают инвентарь, пол и стены
на высоту человеческого роста) и последующим обеззараживанием
воздуха;
генеральная уборка проводится один раз в неделю, во время
которой с применением моющих средств и 3% раствора хлорамина
моется весь инвентарь и помещение, включая потолок, затем прово-
дится обеззараживание воздуха.
Для уборки перевязочной используют специально выделенный
халат, перчатки, маску и шапочку, промаркированный инвентарь,
салфетки, емкость. После проведения уборки перевязочной меди-
цинский персонал снимает спецодежду и проводит гигиеническую
обработку рук.
Все манипуляции в перевязочной персонал должен выполнять в
халатах, перчатках, шапочке, маске. Предпочтительны халаты одно-
кратного применения. В «гнойной» перевязочной дополнительно
надевают клеенчатые фартуки, которые санитарка после каждой
перевязки протирает 3% раствором хлорамина.
В перевязочной должен быть установлен умывальник или несколь-
ко умывальников, оснащенных локтевыми кранами, а также дозато-
рами жидкого мыла и антисептика. Перед выполнением перевязок
персонал проводит гигиеническую обработку рук (см. раздел 1.4.3
«Обработка рук персонала») и надевает стерильные перчатки. Пере-
вязки выполняет врач, который меняет стерильные перчатки при
каждой перевязке. После снятия перчаток также проводят гигиени-
ческую обработку рук. При загрязнении перчаток выделениями, кро-
вью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следу-
44
Рис. 18. Процесс перевязки.
ет тампоном (салфеткой), смоченной раствором дезинфицирующе-
го средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения, затем
вымыть их проточной водой. Далее снять перчатки, погрузить их в
дезраствор с последующей утилизацией. Руки вымыть и обработать
антисептиком.
При проведении манипуляций, сопровождающихся образовани-
ем брызг крови, секретов, экскретов, персонал надевает приспособ-
ления для защиты глаз (очки, щитки). При загрязнении любых
средств индивидуальной защиты проводится их замена. Предпочте-
ние отдается средствам защиты однократного применения. При не-
обходимости персонал принима-
ет дополнительные меры предо-
сторожности, соответствующие
эпидемиологическим особенно-
стям конкретной инфекции, и
организует весь комплекс проти-
воэпидемических мероприятий.
Перевязочная должна быть
обеспечена необходимым коли-
чеством стерильных инструмен-
тов и расходного материала. На-
боры инструментов для проведения перевязок должны быть инди-
видуальными. Стерильные инструменты выкладываются из упако-
вочной тары на малый инструментальный стол («малый стерильный
стол»), который подготавливает перевязочная медсестра в стериль-
ных перчатках. Стол накрывают стерильной простыней, сложенной
вдвое, а затем стерильной пеленкой в развернутом виде, края кото-
рой должны равномерно свисать со всех сторон стола. Выкладыва-
ют стерильные инструменты и материалы и сверху накрывают их
стерильной пеленкой, сложенной вдвое. Края пеленки фиксируются
специальными бельевыми зажимами, за которые можно поднимать
верхнюю простыню, не касаясь ее и содержимого стола. Альтерна-
тивой является использование стерильной простыни-чехла однократ-
ного применения из нетканого, воздухопроницаемого материала, ус-
тойчивого к проникновению жидкостей. С началом перевязки «ма-
лый стол» открывают двумя руками за бельевые зажимы на краях
пеленки и откидывают последнюю назад так, чтобы висевший спе-
реди край пеленки был обращен назад. Перевязочной сестре, откры-
вающей «малый стерильный стол» важно при этом располагаться
так, чтобы не касаться полами халата стерильной передней поверх-
45
ности стола. Поскольку стерильный стол будет использоваться только
на протяжении одной перевязки, его в течение работы не закрыва-
ют.
Инструменты и перевязочный материал подаются с «малого сте-
рильного стола» перевязочной сестрой отдельным стерильным ин-
струментом - «рабочим инструментом перевязочной сестры». Обыч-
но используется корнцанг. В качестве «рабочего инструмента» час-
то наряду с корнцангом используются ножницы для разрезания ту-
рунд, салфеток и пр. «Рабочие инструменты» также входят в состав
индивидуальных наборов. Перевязочной сестре во время работы
также нужно располагаться таким образом, чтобы не касаться пола-
ми халата стерильной передней поверхности стола. Врач, выполня-
ющий перевязку не должен подходить к «малому стерильному сто-
лу», инструменты и перевязочный материал с него подает только
перевязочная сестра. Врач берет его из корнцанга сестры, не каса-
ясь последнего. Та-
ким образом, около
стерильного стола ра-
ботает только перевя-
зочная сестра. Весь
прочий персонал, а
так же студенты и
больные не должны
приближаться к сте-
рильному столу бли-
WP прюг ия ? югртпя Рис.19- Передача стерильного материала.
По окончании перевязки отработанный материал, использован-
ные перчатки, одноразовые изделия (белье, инструменты) сбрасы-
вают в емкость для сбора отходов класса «Б» и, в дальнейшем, под-
вергают дезинфекции и утилизации. Инструменты многократного
применения после перевязки дезинфицируют способом погружения
в дезинфицирующий раствор, затем подвергают предстерилизаци-
онной очистке и стерилизации. Малый инструментальный рабочий
стол после каждой перевязки накрывают заново для следующей пе-
ревязки.
В случае если перевязочная используется как малая операцион-
ная, подготовка рук медперсонала, а также работа со стерильными
инструментальными столами аналогичны таковым в операционной
(см. далее).
46
1.3.3 Операционный блок
1.3.3.1 Размещение и структура операционного блока
Понятие об операционном блоке (оперблоке) появилось только
во второй половине XX века. До этого в лечебных учреждениях были
только отдельные операционные (операционные театры); даже на-
личие предоперационных не считалось строго обязательным.
В дальнейшем, по мере ус-
ложнения оборудования,
применяемого для выполне-
ния операций и оказания ане-
стезиологического пособия,
детальной разработке правил
асептики возникла необходи-
мость создания специализи-
рованного подразделения, то
есть операциойного блока.
Первоначально операцион-
ные блоки создавались в каж-
Рис. 20. Операционный театр (19 век).
дом хирургическом отделении или клинике, однако при этом не уда-
валось добиться одинаково оптимального расположения всех орга-
низуемых операционных блоков, достаточного оснащения их совре-
менным дорогостоящим оборудованием, равномерности рабочей
нагрузки. В 70-х годах XX века общепринятым стандартом стала
организация централизованных операционных блоков, обслужива-
ющих все лечебное учреждение. Такие операционные блоки, как
правило, включают 3-5 и более операционных, профилированных
по областям деятельности отделений больницы. Работу централи-
зованного оперблока многопрофильной больницы, которому присва-
ивается статус отделения, возглавляет врач - заведующий опербло-
ком. Подчиненный ему персонал составляют операционные сестры
и санитарки. Врачи-хирурги и анестезиологи, сестры-анестезистки,
хотя и работают в операционном блоке, находятся в подчинении за-
ведующих хирургическими и анестезиологическим отделениями.
Введение централизованных оперблоков позволило избавиться от
описанных выше недостатков и организационных проблем отдель-
ных операционных, входящих в состав хирургических отделений.
Размещение операционного блока внутри здания больницы дол-
жно отвечать определенным требованиям. Он должен, с одной сто-
роны, быть изолированным от других подразделений больницы, а с
другой стороны, иметь удобные связи с отделениями реанимации и
47
интенсивной терапии, отделениями хирургического профиля, при-
емным отделением. Для защиты от уличной пыли и шума его целе-
сообразно располагать на верхних этажах зданий. При размещении
операционного блока изолированно от других лечебных корпусов
необходимо предусмотреть удобные утепленные переходы, соеди-
няющие операционный блок с другими лечебно-диагностическими
и клиническими подразделениями. Операционные для неотложной
хирургии могут входить в состав приемных отделений. Площади
помещений операционного блока должна соответствовать санитар-
ным нормативам (см. приложение №1).
Операционные блоки должны быть размещены в помещениях,
оборудованных автономной системой приточно-вытяжной вентиля-
ции и кондиционирования, обеспечивающей нормируемые парамет-
ры микроклимата и чистоту воздуха (см. приложение №3). Опера-
ционный блок оборудуют вентиляционными установками с преоб-
ладанием притока воздуха над вытяжкой. Таким образом создается
избыточное положительное давление, которое способствует движе-
нию масс воздуха в помещении в направлении сверху вниз. При этом
микробы и химические агенты, попадающие в воздух при опера-
ции, оседают в нижних слоях, откуда по градиенту давления пере-
мещаются далее в менее «чистые» помещения (шлюз оперблока) или
удаляются при проведении текущей уборки. Кроме того, избыточ-
ное давление препятствует заносу воздуха в оперблок из хирурги-
ческого отделения. Строгие требования к микроклимату обуслови-
ли новую тенденцию в размещении операционных блоков, появив-
шуюся за границей в последние годы: оперблоки размещают на под-
земных этажах, что гарантирует полное отсутствие внешних влия-
ний на формируемый микроклимат.
Территорию операционного блока и входящие в его состав по-
мещения строго разделяют на три функциональные зоны:
Первая зона: стерильная (ограниченная). В эту зону входят
операционные и стерилизационные. Требования асептики здесь мак-
симально строгие.
Вторая зона: строгого режима (полусвободная). Включает в
себя помещения, непосредственно связанные с операционными и
стерилизационными (предоперационные, помещения подготовки
больного - наркозные, помещения санпропускника, помещения хра-
нения стерильных материалов) и другие вспомогательные помеще-
ния, для которых соблюдается режим санитарного пропускника для
входа персонала.
48
Третья зона: общебольничного режима (неограниченная). Здесь
находится персонал оперблока и сюда разрешен вход персоналу дру-
гих отделений (шлюз, служебные помещения - комната заведующе-
го оперблоком, старшей сестры, персонала оперблока, помещения
для сбора, дезинфекции, временного хранения отходов классов «А»
и «Б», использованного белья, а также технические помещения).
В операционные блоки предусматриваются следующие раз-
дельные входы:
через шлюз\ для пациентов и персонала, если последний не
проходит дальше зоны общебольничного режима.
через санитарный пропускник', для операционной бригады и
персонала, если последний направляется в полусвободную и/или
ограниченную (стерильную) зону.
В шлюзе персонал отделения, сопровождающий пациента, пере-
кладывает его с каталки отделения на каталку операционного блока.
Далее персонал операционного блока перевозит пациента в комнату
подготовки больного (наркозную) и, затем, операционную. Зона об-
щебольничного режима (после шлюза) отделяется от остальных зон
и, соответственно, помещений операционного блока «красной чер-
той». Вход персонала других отделений за «красную черту» запре-
щен. При необходимости, персонал других отделений может прохо-
дить в операционный блок за «красную черту», но только через са-
нитарные пропускники, с соблюдением всех требований санитар-
ной обработки.
Члены операционной бригады входят на территорию операцион-
ного блока через санпропускник, где принимают душ и меняют одеж-
ду на операционные костюмы и шапочки. В операционных блоках
санитарные пропускники для персонала (мужской и женский) сле-
дует проектировать каждый в составе трех смежных помещений.
Первое помещение, оборудуется душем, санузлом и дозаторами с
раствором жидкого мыла и антисептика. В данном помещении при-
ходящий персонал снимает спецодежду, в которой работал в отделе-
нии, принимает душ и производит гигиеническую обработку рук.
Во втором помещении персонал надевает чистые хирургические
костюмы и шапочки, разложенные в ячейках по размерам, специ-
альную обувь, бахилы и маски (предпочтительно однократного при-
менения), закрывающие нос, рот и область подбородка. Далее пер-
сонал выходит из санпропускника в коридор операционного блока.
Члены операционной бригады проходят далее - в предоперацион-
ную, где проводят обработку рук хирурга (см. раздел 1.4.3 «Обра-
49
ботка рук персонала»). После этого члены операционной бригады
проходят в операционную, где надевают стерильные халаты и пер-
чатки с помощью операционной медсестры. Пациенты доставляют-
ся в операционную через помещение подготовки больного (наркоз-
ная) или из коридора оперблока. После посещения ограниченных
зон оперблока персонал (члены операционной бригады - после про-
ведения операций) возвращается в санпропускник через третье по-
мещение, в котором устанавливаются контейнеры для сбора исполь-
зованного белья (халатов, хирургических костюмов, масок, шапо-
чек, бахил). Далее персонал проходит в первое помещение, где, при
необходимости, принимает душ, надевает спецодежду для работы в
отделении и выходит из операционного блока.
Таким образом, в операционной врачи и другие лица, участвую-
щие в операции, должны работать в масках, шапочках и бахилах, а
также стерильных халатах и перчатках, Сменная обувь должна быть
из нетканого материала. Хирургические халаты, используемые в
оперблоке, должны быть воздухопроницаемы и устойчивы к про-
никновению влаги. Для проведения операций с высоким риском на-
рушения целости перчаток следует надевать 2 пары перчаток или
перчатки повышенной прочности. При проведении операций, сопро-
вождающихся образованием брызг крови, секретов, экскретов, пер-
сонал надевает приспособления для защиты глаз (очки, щитки). При
загрязнении любых средств индивидуальной защиты проводится их
замена. Предпочтение отдается средствам защиты однократного
применения. При необходимости персонал принимает дополнитель-
ные меры предосторожности, соответствующие эпидемиологичес-
ким особенностям конкретной инфекции, и организует весь комп-
лекс противоэпидемических мероприятий.
1.3.3.2 Оборудование и порядок работы операционной
В операционной зале устанавливаются один или два операцион-
ных стола. Из соображений асептики и удобства работы целесооб-
разнее разворачивать операционные на один стол; размещение бо-
лее двух столов считается недопустимым. В любом случае, на один
операционный стол должно приходиться не менее 20 м2 площади.
Все в операционной должно быть приспособлено к проведению
влажной уборки: стены и пол выкладываются кафельной плиткой,
потолок красится масляной краской, углы между стенами и потол-
ком закругляются. Существуют следующие виды уборки операци-
онной:
50
Предварительная уборка проводится перед началом рабочего
дня: 3% раствором хлорамина протирают горизонтальные поверх-
ности, чтобы собрать осевшую за ночь пыль;
Текущая уборка во время операции: санитарка подбирает упав-
ший на пол использованный перевязочный материал, вытирает ис-
пачканный кровью или гноем пол вокруг операционного стола;
Уборка после каждой операции: с пола и из тазов убирается
использованный перевязочный материал и инструменты, поверх-
ность операционного стола и пол операционной протираются 3%
раствором хлорамина;
Ежедневная заключительная влажная уборка проводится пос-
ле окончания операционного дня: 3% раствором хлорамина обраба-
тывают инвентарь, пол и стены на высоту человеческого роста с пос-
ледующим обеззараживанием воздуха;
Генеральная уборка проводится один раз в неделю, во время
которой с применением моющих средств и 3% раствора хлорамина
моется весь инвентарь и помещение, включая потолок, затем прово-
дится обеззараживание воздуха. В день проведения генеральной
уборки в оперблоке плановые операции не проводятся.
Операционная должна быть обязательно оборудована мощными
ультрафиолетовыми лампами (150-300 Вт на каждые 30-60 м2), вклю-
чаемыми не менее чем на 2 часа в день и на все время, свободное от
операций (не менее 6-8 часов в сутки). Чистота воздуха может так-
же поддерживаться специальными передвижными воздухоочисти-
телями (ВОРП-0,9, ВОРП-1,5). Использование обычных радиаторов
парового отопления в операционной недопустимо, поскольку они с
трудом поддаются влажной уборке, а нагретая до 50-60°С пыль ак-
тивно распыляется в воздухе в виде положительно заряженных аэро-
ионов. Оптимальным вариантом является размещение панелей ото-
пления в полу и стенах, температура которых не должна превышать
25-30°С. Наряду с постоянно включенной приточно-вытяжной вен-
тиляцией с преобладанием притока стерильного воздуха (избыточ-
ным положительным давлением), в операционных залах, вокруг опе-
рационных столов, может дополнительно подаваться нисходящий
ламинарный поток стерильного воздуха. При этом создается свое-
образный защитный барьер, предотвращающий попадание в данную
область воздуха из остальных участков операционной и способству-
ющий более интенсивной локальной очистке верхних слоев возду-
ха. Воздух операционных подвергается регулярному (1 раз в месяц)
бактериологическому контролю.
51
Внутри операционной, как и в самом оперблоке, также соблюда-
ется принцип зонирования:
1) Рабочая зона операционной сестры располагается наиболее
удаленной от входа. В ней находятся:
«большой стерильный стол»;
«малые стерильные столы»;
столик для стерильного шовного материала;
столик для растворов антисептиков, используемых при обра-
ботке операционного поля и во время операции.
2) Центральная зона операционной располагается вокруг опера-
ционных столов и включает область работы бригады хирургов (не-
посредственно возле
стола), область работы
анестезиологической
бригады (у головного
конца стола).
Перед началом опера-
ций операционная сестра
накрывает «большой сте-
рильный стол», а для каж-
дой операции - «малый
стерильный стол» с инст-
рументами и материала-
ми. При подготовке сте-
Рис. 21. Хирургическая операционная.
рильных столов необходимо соблюдать следующие меры асептики:
стол предварительно дезинфицируют способом протирания
одним из средств, рекомендованных для дезинфекции поверхнос-
тей в помещениях;
простыни, используемые для подготовки стерильных столов,
перед стерилизацией проверяют на целостность материала. При на-
личии повреждений их следует заменить. Альтернативой является
использование стерильного одноразового хирургического белья или
стерильных одноразовых специальных комплектов.
Перед извлечением простерилизованных материалов и инструмен-
тов (до вскрытия стерилизационных коробок/упаковок):
визуально оценивают плотность закрытия крышки стерилиза-
ционной коробки или целость стерилизационной упаковки однократ-
ного применения;
проверяют цвет индикаторных меток химических индикато-
ров, в том числе на стерилизационных упаковочных материалах;
52
проверяют дату стерилизации;
на бирке бикса, упаковочном пакете ставят дату, время вскры-
тия и подпись вскрывавшего.
Перед подготовкой стерильных столов операционная сестра моет
руки и обрабатывает их антисептиком по технологии обработки рук
хирургов (см. раздел 1.4.3 «Обработка рук персонала»), надевает сте-
рильные халат и перчатки (без шапочки и маски вход в операционную
запрещен, медсестра надевает их в санпропускнике оперблока).
При подготовке большого инструментального стола две стериль-
ные простыни, каждая из которых сложена вдвое, раскладывают на
левую и правую половины стола местами сгиба - к стене. Простыни
располагают «внахлест» таким образом, чтобы по центру стола края
одной простыни заходи-
ли на другую простыню
не менее чем на 10 см, а
края простыней со всех
сторон стола свисали
примерно на 15 см. По-
верх этих простыней
выстилают третью про-
стыню в развернутом
виде так, чтобы ее края
свисали не менее чем на
25 см.
Стол с разложенными
Рис. 22. Большой инструментальный
на нем инструментами стол
сверху накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое по дли-
не простынного полотна, или двумя простынями в развернутом виде.
Края простыни фиксируются специ-
альными бельевыми зажимами, за
которые можно поднимать верхнюю
простыню, не касаясь ее и содержи-
мого стола. К одному из этих зажи-
мов крепится клеенчатая этикетка,
на которой указана дата и время пос-
леднего перекрывания стола и под-
пись медсестры, производившей его
(рис. 23).
Все время, когда операции не про-
изводятся, «большой стерильный
Рис. 23. Край стерильной
простыни с зажимом и
клеенчатой этикеткой.
53
стол» должен быть закрыт. Для его от-
крывания берутся двумя руками за бе-
льевые зажимы на краях простыни и
откидывают последнюю назад так,
чтобы висевший спереди край про-
стыни был обращен назад.
Лицу, открывающему «стериль-
ный стол» важно при этом распола-
гаться так, чтобы не касаться полами
халата стерильной передней поверх-
ности стола.
Большой инструментальный стол
накрывают один раз в день непосред-
ственно перед первой операцией.
Обязательно делают отметку о дате
и времени накрытия - стерильный
стол накрывают на 6 часов. Не ис-
пользованные в течение этого срока
материалы и инструменты со сте-
рильного стола направляют на по-
вторную стерилизацию. Во время ра-
боты инструменты и материалы с
большого инст-
рументального
стола разрешается брать только в стерильных
перчатках с помощью стерильного корнцанга/
пинцета. После проведенной
операции на большой инстру-
ментальный стол дополнитель-
но, пополняя из стерильной ук-
ладки, выкладывают инстру-
менты и материалы, необходи-
мые для следующей операции.
Непосредственно перед опе-
Рис. 25, Положение медсестры рацией операционная медсест-
при открытии стерильного стола, ра накрывает «малый стериль-
ный стол». При подготовке пос-
леднего его накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое, а
затем стерильной пеленкой в развернутом виде, края которой долж-
ны равномерно свисать со всех сторон стола. Выкладывают стериль-
54
Рис. 24. Открывание
«большого стерильного
стола».
ные инструменты и материалы и сверху накрывают их стерильной
пеленкой, сложенной вдвое. Края пеленки фиксируются специаль-
ными бельевыми зажимами, за которые можно поднимать верхнюю
простыню, не касаясь ее и содержимого стола. Альтернативой явля-
ется использование простыни-чехла однократного применения из
нетканого, воздухопроницаемого материала, устойчивого к проник-
новению жидкостей. С началом операции «малый стол» открывают
аналогично «большому стерильному столу», но поскольку первый
будет использоваться только на протяжении одной операции, его в
течение работы не закрывают. Инструменты и перевязочный мате-
риал подаются с «малого стерильного стола» операционной сест-
рой. Таким образом, со стерильными столами работает только опе-
рационная сестра. Малый инструментальный рабочий стол после
каждой операции накрывают заново для следующей операции.
Рис. 26. Малый стерильный стол.
Альтернативой стерильных столов являются индивидуальные
укладки на каждую операцию, включая стандартный набор инстру-
ментов и отдельно упакованные инструменты.
Хирургические вмешательства проводятся в операционной в одну
или две смены. В промежутках между операциями проводится уборка
операционной и облучение ультрафиолетовыми лампами в течение
15-20 мин. при выполнении «чистых» операций и 30-40 мин. при
выполнении операций, связанных с загрязнением окружающей сре-
ды гноем, кишечным содержимым и другими инфицированными
средами. Проведение операций в три и более смены нецелесообраз-
но, поскольку при этом, несмотря на любые противоэпидемические
мероприятия, степень загрязненности воздуха начинает превышать
контрольные значения.
55
1.4 ПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНОЙ ИНФЕКЦИИ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МАНИПУЛЯЦИЙ И ОПЕРАЦИЙ
1.4.1 Общие принципы обработки медицинских изделий
В целях предотвращения передачи инфекции с изделиями меди-
цинского назначения в ЛПУ осуществляются дезинфекционные и
стерилизационные (предстерилизационная очистка, стерилизация)
мероприятия. Таким образом, обработка изделий медицинского на-
значения направлена на профилактику внутрибольничного инфици-
рования пациентов и персонала лечебного учреждения.
Ответственность за организацию и проведение вышеуказанных
мероприятий, а также за обучение персонала по данным вопросам,
несет руководитель ЛПУ, который руководствуется настоящими са-
нитарными правилами и другими действующими нормативно-ме-
тодическими документами.
Для проведения дезинфекционных и стерилизационных мероп-
риятий ЛПУ должны в полном объеме обеспечиваться оборудова-
нием и снабжаться средствами для дезинфекции, предстерилизаци-
онной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения, а
также стерилизационными упаковочными материалами и средства-
ми контроля (в том числе химическими индикаторами).
Дезинфекция изделий медицинского назначения проводится в
отделениях ЛПУ Предстерилизационная очистка и стерилизация
проводятся в ЦСО, а при его отсутствии - также в отделениях ле-
чебной организации.
Основным регламентирующим документом по обработке меди-
цинских изделий является ОСТ42-21-2-85 «Отраслевой стандарт.
Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения.
Методы, средства, режимы». Указанный ОСТ введен в действие с
1 января 1986г. приказом М3 СССР от 10.06.85 г. №770. Позднее,
Министерством здравоохранения РФ были утверждены Методичес-
кие указания МУ-287-113 от 30,12.1998 г., содержащие расширен-
ные положения по дезинфекции, предстерилизационной очистке и
стерилизации изделий медицинского назначения, с учетом современ-
ного уровня развития медикопрофилактического дела и неблагоп-
риятной эпидемиологической обстановки по ВИЧ-инфекции и ви-
русным гепатитам. Широкое внедрение высокотехнологичного и
дорогостоящего эндоскопического оборудования, обусловило вы-
пуск отдельных методических указаний по его обработке - в насто-
ящее время это Методические указания МУ 3.5,1937-04 от
04.03.2004 г. Что касается шовного материала и различных имплан-
56
татов, то, согласно последним санитарным правилам и нормам (Сан-
ПиН 2.1.3.2630-10), допускается применение материалов исключи-
тельно промышленного производства в стерильных упаковках. Об-
работка лигатур и имплантатов в условиях ЛПУ не допускается, рав-
но как и хранение без упаковочной тары и/или в стерилизующих
растворах.
Согласно ОСТу, медицинские изделия, контактирующие с паци-
ентом, перед использованием должны быть обработаны. При этом
изделия многократного применения подлежат дезинфекции или же,
последовательно:
1 - дезинфекции,
2 - пред стерилизационной очистке,
3 - стерилизации
с последующим хранением в условиях, исключающих вторичную
контаминацию микроорганизмами.
Изделия однократного применения после использования при ма-
нипуляциях у пациентов подлежат обеззараживанию с последую-
щей утилизацией, а их повторное использование запрещается.
При дезинфекции уничтожаются патогенные и условно-пато-
генные микроорганизмы (за исключением цистных и споровых форм)
на изделиях медицинского назначения, а также в их каналах и поло-
стях. Дезинфекции подлежат все изделия после применения их у
пациента. После дезинфекции изделия утилизируют (одноразовые
и расходные материалы), применяют по назначению или (при нали-
чии показаний) подвергают предстерилизационной очистке и сте-
рилизации.
При стерилизации изделий уничтожаются микроорганизмы всех
видов, в том числе споровые и цистные формы. Стерилизации под-
лежат все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, кон-
тактирующие с кровью в организме пациента или вводимой в него,
инъекционными препаратами, а также изделия, которые в процессе
эксплуатации контактируют со слизистой оболочкой и могут выз-
вать ее повреждение.
Изделия многократного применения, подлежащие стерилизации,
перед указанным этапом подвергают предстерилизационной очи-
стке, которую проводят с целью удаления с изделий белковых, жи-
ровых и механических загрязнений, а также остатков лекарствен-
ных препаратов.
При проведении дезинфекции, предстерилизационной очистки и
стерилизации допускается использование только того оборудования
57
(установки, моечные машины, стерилизаторы и др.) и тех средств
(физических и химических), которые разрешены в установленном
порядке к применению в Российской Федерации.
Всю работу по обработке инструментария медперсонал должен
проводить с соблюдением правил техники безопасности и комплек-
са противоэпидемических мероприятий (резиновые перчатки, защит-
ные очки, экраны).
1.4.1.1 Дезинфекция
Этап дезинфекции введен с целью обезопасить медперсонал от
инфицирования при проведении манипуляций по обработке инстру-
ментария, особенно на этапе предстерилизационной очистки. По-
этому, пренебрегая правилами дезинфекции, медперсонал в первую
очередь ставит самих себя под угрозу инфицирования.
Дезинфекцию изделий выполняют ручным (в специально пред-
назначенных для этой цели емкостях) или механизированным (мо-
юще-дезинфицирующие машины) способами с использованием фак-
торов физической или химической природы. Выбор метода дезин-
фекции зависит от особенностей изделия и его назначения.
Физический метод дезинфекции надежен, экологически чист и бе-
зопасен для персонала, поэтому в тех случаях, когда позволяют усло-
вия (оборудование, номенклатура изделий и т.д.), при проведении де-
зинфекции изделий предпочтение следует отдать этому методу.
Дезинфекцию с использованием физического метода выпол-
няют:
способом кипячения в дистиллированной воде или в воде с до-
бавлением натрия двууглекислого (сода пищевая);
паровым методом (в паровом стерилизаторе - автоклаве);
воздушным методом (в сухожаровом шкафу).
Рис. 27. Емкость для ручной дезинфекции.
58
Дезинфекции способом кипячения подвергают изделия из стек-
ла, металлов, термостойких полимерных материалов и резин. Перед
кипячением изделия очищают от органических загрязнений, про-
мывая водопроводной водой. Отсчет времени дезинфекционной
выдержки начинают с момента закипания воды.
Паровым методом дезинфицируют изделия из стекла, металлов,
резин, латекса, термостойких полимерных материалов. Их склады-
вают в стерилизационные коробки и помещают в паровой стерили-
затор. Дезинфекция осуществляется воздействием водяного насы-
щенного пара под избыточным давлением.
Дезинфекцию воздушным методом изделий из стекла, металлов,
силиконовой резины проводят без упаковки в воздушных стерили-
заторах (сухожаровых шкафах). Этим методом можно дезинфици-
ровать только те изделия, которые не загрязнены органическими
веществами.
Режимы дезинфекции физическим методом представлены в таб-
лице 1 приложения №6.
Паровой и воздушный методы дезинфекции в практическом здра-
воохранении фактически не применяются, поскольку их можно про-
водить только после смыва крови (гноя, лекарств и пр.) с инстру-
ментария в каком-либо дезинфицирующем растворе, в противном
случае кровь «припекается». Таким образом, приходится выполнять
«двойную работу» - сначала готовить раствор для химической де-
зинфекции, а затем проводить обработку в автоклаве или сухожаро-
вом шкафу.
Дезинфекцию с использованием химических средств проводят спо-
собом погружения изделий в дезраствор в специальных емкостях из
стекла, пластмасс или покрытых эмалью без повреждений. Емкости с
рабочими растворами дезинфекционных средств должны быть снаб-
жены плотно прилегающими крышками, иметь четкие надписи с ука-
занием средства, его концентрации, назначения, даты приготовления,
предельного срока годности раствора. При таком способе закладки
инструментария легче выдержать время обработки, инструментарий
меньше коррозируется, а медперсонал менее подвержен парам дез-
средств, которые отрицательно воздействуют на организм.
Наиболее удобны в применении специальные контейнеры, в ко-
торых изделия размещают на специальных перфорированных решет-
ках. Разъемные изделия дезинфицируют в разобранном виде. Инст-
рументы с замковыми частями замачивают раскрытыми, сделав эти-
ми инструментами в растворе несколько рабочих движений. Кана-
59
лы и полости изделий заполняют дезинфицирующим раствором.
Объем емкости для проведения обработки и объем раствора дезсред-
ства в ней должны быть достаточными для обеспечения полного
погружения изделий медицинского назначения; толщина слоя раство-
ра над изделиями должна быть не менее одного сантиметра. Для тех
частей медицинских изделий, которые непосредственно с пациен-
том не соприкасаются, может быть использован способ двукратно-
го протирания салфеткой из бязи или марли, смоченной в растворе
дезинфицирующего средства.
Для дезинфекции изделий разрешены к применению дезинфици-
рующие средства отечественного и зарубежного производства из сле-
дующих основных химических групп: хлорсодержащие средства,
средства на основе перекиси водорода, на основе спиртов, альдеги-
дов, катионных поверхностно-активных веществ. Изначальная тем-
пература дезсредств не менее + 18°С, в течение экспозиции темпе-
ратура не поддерживается. Дезраствор используется однократно -
на одну закладку.
Более щадящим действием по отношению к материалам, из кото-
рых изготавливаются медицинские изделия, обладают альдегидсо-
держащие средства: Глутарал, Глутарал-Н, Бианол, Аламинол, Сай-
декс, Гигасепт ФФ, Лизоформин-3000, Дезоформ, Альдазан-2000,
Секусепт-Форте и др. Эти средства рекомендованы для изделий из
стекла, металлов, резин, полимерных материалов, в том числе тер-
молабильных. Однако их не рекомендуется применять для дезин-
фекции способом протирания во избежание побочного токсическо-
го эффекта. Еще одним недостатком многих средств из этой группы
является их способность фиксировать органические загрязнения на
поверхности и в каналах изделий. Во избежание этого, изделия пред-
варительно необходимо отмыть от загрязнений с соблюдением про-
тивоэпидемических мер, а затем дезинфицировать.
Применение спирта этилового синтетического ректификованно-
го рекомендовано только для дезинфекции инструментов из метал-
лов. Средства на основе спиртов и катионных поверхностно-актив-
ных веществ (Гибитан, Велтосепт) разрешены к применению при
дезинфекции изделий не только из металлов, но и других материа-
лов. Однако все спиртсодержащие дезинфектанты также обладают
свойством фиксировать загрязнения органического происхождения,
что обусловливает необходимость предварительного отмывания заг-
рязненных изделий перед дезинфекцией с соблюдением противоэпи-
демических мер.
60
Хлорсодержащие средства (Хлорамин Б или ХБ, ДП-2, Пресепт,
Клорсепт и др.), а также большинство средств на основе перекиси
водорода (перекись водорода с 0,5% моющего средства, Перокси-
мед, ПВК и др.) предназначены для дезинфекции изделий из корро-
зионостойких металлов, а также других материалов - резин, пласт-
масс, стекла.
Средства и режимы дезинфекции изделий химическим методом
представлены в таблице 2 приложения №6. Перечисленные в этой
таблице дезсредства разрешены к применению методическими ука-
заниями МУ 287-113 М3 РФ, при этом их перечень существенно
расширен по сравнению с таковым в приказе №770 М3 СССР, что
вызвано насущной необходимостью - к моменту издания указаний
(1998 г.) появилось значительное количество современных и эффек-
тивных химических соединений. В то же время, с момента выхода
самих методических указаний прошло уже более 10 лет. За это вре-
мя химическая промышленность наладила выпуск еще более новых
растворов дезинфектантов. Приводить их полный перечень в нор-
мативных документах стало практически невозможно и нерациональ-
но. Поэтому последние санитарные правила (СанПиН 2.1.3.2630-10
от 2010 г.) разрешили использовать для химической дезинфекции
изделий медицинского назначения те официнальные (т.е. выпущен-
ные в промышленных условиях) растворы химических соединений,
у которых в инструкции по применению имеется соответствующий
пункт. Режимы дезинфекции при этом также берутся из инструк-
ции.
По окончании дезинфекционной выдержки изделия промывают
проточной водой, оставшиеся же загрязнения тщательно отмывают
с помощью механических средств (ерши, щетки, салфетки марле-
вые или бязевые и др.). Далее изделия используют по назначению
или (при наличии показаний) подвергают предстерилизационной
очистке и стерилизации.
Контроль качества дезинфекции осуществляют методом смывов.
Взятие смывов производят с поверхностей изделий медицинского
назначения до проведения дезинфекции и после нее. Взятие смывов
производят стерильными марлевыми салфетками. О качестве дезин-
фекции после ее проведения судят по отсутствию на изделиях меди-
цинского назначения золотистого стафилококка, синегнойной палоч-
ки и бактерий группы кишечной палочки. Контролю подлежит 1 %
от одновременно обработанных изделий одного наименования, но
не менее 3-5 единиц.
61
1.4.1.2 Предстерилизаиионная очистка
Предстерилизационную очистку изделий медицинского назначе-
ния осуществляют после их дезинфекции и последующего отмыва-
ния остатков дезинфицирующих средств проточной водой. Данный
этап обработки изделий проводят в ЦСО, а при его отсутствии - в
отделениях лечебных организаций.
Предстерилизационную очистку проводят ручным или механи-
зированным (моющие машины, ультразвуковые установки) спосо-
бом. При этом используют средства, указанные в таблице 3 прило-
жения №6. Перечисленные в этой таблице растворы моющих средств
изготавливаются в промышленных условиях, за исключением «мо-
ющего комплекса», который готовят непосредственно в условиях
ЛПУ. Состав моющего комплекса:
Перекиси водорода 33,0% - 15,0 мл или 27,5% - 17,0 мл или
3,0% - 156,0 мл;
Моющего средства («Айна», «Астра», «Биолот», «Лотос», «Ло-
тос-автомат», «Прогресс») - 5,0 г;
Воды - довести до 1 литра.
В связи с быстрой инактивацией перекиси водорода при непра-
вильном хранении и транспортировке, рекомендуется даже при на-
личии 33% раствора (пергидроля) производить расчет по 27,5%, т.е.
17,0 мл. Для снижения коррозионного действия «моющего комплек-
са» на основе «Лотоса» и «Лотос-автомата», целесообразно исполь-
зовать ингибитор коррозии - 0,14% олеат натрия.
Предстерилизационную очистку ручным способом осуществляют
двумя методами - с применением замачивания или кипячения, исполь-
зуя для этого емкости из пластмасс, стекла или покрытые эмалью (без
повреждений). Ниже приведены конкретные примеры для каждого ме-
тода, а полный список представлен в таблицах 4 и 5 приложения №6.
Необходимо отметить, что разъемные изделия подвергают предстери-
лизационной очистке в разобранном виде. При замачивании или кипя-
чении изделия полностью погружают в раствор моющего средства, за-
полняя им каналы и полости изделий. Мойку изделий осуществляют с
помощью ерша, ватно-марлевых тампонов, тканевых салфеток; кана-
лы изделий промывают с помощью шприца. Использование ерша при
очистке резиновых изделий не допускается.. Сушку изделий из нату-
рального латекса проводят в соответствии с режимом, указанным в
инструкциях по применению этих изделий. Сушку изделий, имеющих
оптические детали, проводят путем протирания чистой тканевой сал-
феткой и просушивания при комнатной температуре.
62
Метод замачивания с применением «моющего комплекса»:
ЕЗамачивание на 15 минут при полном погружении изделий. Ис-
ходная температура раствора + 50°С, которая в дальнейшем не под-
держивается.
2 .Мойка каждого изделия в моющем комплексе до визуально
чистого состояния (в течение не менее 30 секунд).
3 .Промывание проточной водой:
при использовании моющего средства «Биолот» - в течение 3
минут;
при использовании моющего средства «Прогресс» - 5 минут;
при использовании «Астры», «Лотоса», «Айны» - 10 минут.
4.Ополаскивание дистиллированной водой с целью смывания
солей жесткости, содержащихся в проточной воде.
5. Сушка инструментария горячим воздухом в сушильном шка-
фу при температуре + 85°С или при комнатной температуре до пол-
ного исчезновения влаги.
Моющий комплекс допускается применять до появления розово-
го окрашивания, что свидетельствует о загрязнении раствора кро-
вью, снижающем эффективность очистки. Моющий комплекс мож-
но использовать в течение суток с момента приготовления, если цвет
раствора не изменился. Неизмененный моющий комплекс можно
подогревать до 6 раз, при этом концентрация перекиси водорода су-
щественно не изменяется.
Метод кипячения с использованием 2% раствора натрия дву-
углекислого (соды пищевой):
1 .Кипячение в растворе соды пищевой в течение 15 минут при
температуре 100°С.
2 .Мойка каждого изделия в процессе ополаскивания проточ-
ной водой в течение не менее 30 секунд.
З .Промывание проточной водой:
при использовании моющего средства «Биолот» - в течение 3
минут;
при использовании моющего средства «Прогресс» - 5 минут;
при использовании «Астры», «Лотоса», «Айны» - 10 минут.
4.Ополаскивание дистиллированной водой с целью смывания
солей.
5.Сушка инструментария горячим воздухом в сушильном шка-
фу при температуре + 85°С или при комнатной температуре до пол-
ного исчезновения влаги.
63
Методика проведения предстерилиза-
ционной очистки механизированным
способом должна соответствовать инст-
рукции по эксплуатации, прилагаемой к
конкретному оборудованию.
При наличии у средства, наряду сме-
ющими, также и антимикробных
свойств (в том числе обязательно в от-
ношении возбудителей парентеральных
вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции)
предстерилизационная очистка изделий
на этапе замачивания или кипячения в
Рис. 28. Ультразвуковая
установка для предсте-
рилизационной очистки.
растворе может быть совмещена с их
дезинфекцией! К средствам, обладаю-
щим комплексным действием относят,
например, растворы Аламинола, Лизе-
тола, Велтолена, Дезэффекта и пр. Возможные способы и режимы
совмещенной обработки применительно к каждому средству указа-
ны в прилагающейся инструкции по применению.
Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают пу-
тем постановки азопирамовой или амидопириновой проб на нали-
чие остаточных количеств крови, а также путем постановки фенол-
фталеиновой пробы на наличие остаточных количеств щелочных
компонентов моющих средств в соответствии с действующими ме-
тодическими документами и инструкциями по применению конк-
ретных средств.
Контроль качества предстерилизационной очистки проводят ежед-
невно. Контролю подлежат: в ЦСО - 1% от каждого наименования
изделий, обработанных за смену; при децентрализованной обработ-
ке - 1% одновременно обработанных изделий каждого наименова-
ния, но не менее трех единиц. Результаты контроля регистрируют в
журнале.
1.4.1.3 Стерилизация
Стерилизации подвергают все изделия медицинского назначения,
контактирующие с раневой поверхностью, кровью (в организме па-
циента или вводимой в него) и/или инъекционными препаратами, а
также отдельные виды медицинских инструментов, которые в про-
цессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут
вызвать ее повреждение. Изделия однократного применения, пред-
64
назначенные для осуществления таких манипуляций, выпускаются
уже в стерильном виде предприятиями-изготовителями. Их повтор-
ное использование запрещается.
Стерилизацию изделий медицинского назначения осуществляют
физическими (паровой, воздушный, гласперленовый, инфракрас-
ный, радиационный) или химическими (применение растворов хи-
мических средств, газовый, плазменный) методами, используя для
этого соответствующие стерилизующие агенты и типы оборудова-
ния. Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенно-
стей стерилизуемых изделий. Стерилизацию осуществляют по ре-
жимам, указанным в инструкции по применению конкретного сред-
ства и в руководстве по эксплуатации стерилизатора конкретной
модели.
Стерилизацию изделий проводят в ЦСО, при отсутствии после-
днего этот этап обработки осуществляют в отделениях лечебных
организаций.
При паровом, воздушном, газовом, плазменном и радиационном
методах изделия стерилизуют в упакованном виде, используя бумаж-
ные, пластиковые, блистерные и комбинированные стерилизацион-
ные упаковочные материалы, а также пергамент и бязь (в зависимо-
сти от метода стерилизации), разрешенные для этой цели в установ-
ленном порядке. Упаковочные материалы используют однократно.
При паровом методе, кроме того, используют стерилизационные ко-
робки (биксы) с
фильтрами и без.
Хранение изде-
лий, простерилизо-
ванных в упакован-
ном виде, осуществ-
ляют в шкафах, рабо-
чих столах. Сроки
хранения указывают-
ся на упаковке и оп-
Рис. 29. Инструменты в стерилизацион-
ных упаковочных материалах.
ределяются видом
упаковочного мате-
риала согласно инст-
рукции по его применению. Изделия медицинского назначения, про-
стерилизованные в стерилизационных коробках (биксах), допуска-
ется извлекать для использования из стерилизационных коробок не
более чем в течение 6 часов после их вскрытия.
65
При воздушном методе допускается стерилизация инструмен-
тов в неупакованном виде (в открытых лотках), но только в случае
децентрализованной системы обработки. Химический, инфракрас-
ный и гласперленовый способы подразумевают исключительно бе-
зупаковочный вариант стерилизации. При стерилизации изделий в
неупакованном виде не разрешается хранение про стерилизован-
ных изделий в стерилизаторе и их использование на следующий
день после стерилизации. Все изделия, простерилизованные в не-
упакованном виде, целесообразно сразу использовать по назначе-
нию - то есть выложить на стерильный стол и использовать в тече-
ние одной смены (6 часов). Запрещается перенос неупакованных
стерильных изделий из кабинета в кабинет.
При необходимости, инструменты, простерилизованные в неупа-
кованном виде одним из термических методов, после окончания сте-
рилизации допускается хранить в разрешенных к применению в ус-
тановленном порядке бактерицидных (оснащенных ультрафиолето-
выми лампами) камерах в течение срока, указанного в руководстве
по эксплуатации оборудования. Бактерицидные камеры, оснащен-
ные ультрафиолетовыми лампами, допускается применять толь-
ко с целью хранения инструментов для снижения риска их вторич-
ной контаминации! Категорически запрещается применять такое
оборудование с целью дезинфекции или стерилизации изделий!
Не допускается использование про стерилизованных изделий ме-
дицинского назначения с истекшим сроком хранения после стери-
лизации.
Рис. 30. Современный автоклав и устаревшие паровые
стерилизаторы (19 век).
66
Физические методы стерилизации подразумевают использова-
ние различных факторов физической природы (температура, давле-
ние, излучение) для обработки медицинских изделий.
Паровой метод стерилизации.
При паровом методе стерилизации стерилизующим средством
является водяной насыщенный пар под избыточным давлением. Сте-
рилизацию осуществляют в паровых стерилизаторах (автоклавах).
Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специ-
альные инструменты, детали приборов, аппаратов из коррозионно-
стойких металлов, стекла, белье, перевязочный материал, изделия
из резин, латекса и отдельных видов пластмасс. Режимы стерилиза-
ции паром приведены в таблице 6 приложения №6. Резиновые пер-
чатки перед стерилизацией пересыпают внутри и снаружи тальком
для предохранения их от склеивания. Между перчатками проклады-
вают марлю или бумагу, каждую пару перчаток заворачивают от-
дельно в марлю или бумагу и в таком виде помещают в стерилиза-
ционную коробку или в другую упаковку. В целях уменьшения не-
благоприятного воздействия пара резиновые перчатки, как и другие
изделия из резины, стерилизуют при температуре 120 - 122°С.
Стерилизационные коробки (биксы) не являются упаковкой для
хранения простерилизованных изделий, но если эти изделия хра-
нятся в коробках в течение времени, указанного в таблице 6 прило-
жения №6, допускается использовать такие изделия по назначению.
Воздушный метод стерилизации.
При воздушном методе стерилизации стерилизующим средством
является сухой горячий воздух. Стерилизацию осуществляют в воз-
душных стерилизаторах (сухожаровых шкафах).
Воздушным методом стерилизуют термостойкие хирургические,
гинекологические, стоматологические инструменты, детали прибо-
ров и аппаратов, в том числе изготовленные из коррозионно-нестой-
ких металлов, изделия из си-
ликоновой резины. Перед сте-
рилизацией воздушным мето-
дом изделия после предстери-
лизационной очистки обяза-
тельно высушивают в сушиль-
ном шкафу при температуре
85°С до исчезновения види-
мой влаги. Использование су-
шильных шкафов для стерили-
Рис. 31. Сухожаровой шкаф.
67
зации воздушным методом запрещается. Режимы воздушной стери-
лизации приведены в таблице 7 приложения №6.
Качество стерилизации воздушным методом зависит от равномер-
ности распределения горячего воздуха в стерилизационной камере,
что достигается правильной загрузкой стерилизатора. Изделия заг-
ружают в таком количестве, которое допускает свободную подачу
воздуха к стерилизуемому изделию. Поэтому стерилизуемые изде-
лия равномерно распределяют и укладывают горизонтально, попе-
рек пазов кассет (полок) не перекрывая продувочные окна и решет-
ки вентиляции. Объемные изделия следует класть на верхнюю ме-
таллическую решетку, чтобы они не препятствовали потоку горяче-
го воздуха. Загрузку и выгрузку изделий проводят при температуре
в стерилизационной камере 40 - 50°С.
Изделия стерилизуют упакованными в стерилизационные упако-
вочные материалы. В случае стерилизации без упаковки металличес-
кие инструменты располагают так, чтобы они не касались друг друга.
Гласперленовый способ стерилизации.
Гласперленовый метод предназначен для быстрой стерилизации
небольших цельнометаллических инструментов, не имеющих поло-
стей, каналов и замковых частей. Метод крайне прост - инструмент
погружается в среду мелких стеклянных шариков, нагретых до тем-
пературы 190 - 290°С (таким образом, чтобы над рабочей поверхно-
стью инструмента оставался слой шариков не менее 10 мм) на 20 -
180 секунд, в зависимости от размера и массы инструмента. Этот
метод используется, в основном, стоматологами для экспресс-сте-
рилизации мелких инст-
рументов - боров, пульпо-
экстракторов, корневых
игл, алмазных головок и
др., а также рабочих час-
тей более крупных - зон-
дов, гладилок, экскавато-
ров, шпателей и т.д. Так
же можно стерилизовать
акупунктурные иглы.
Преимущества метода -
короткое время стерили-
зации и отсутствие рас-
ходных материалов.
Рис. 32. Гласперленовый стерилизатор
и упаковка стерилизующей среды
(стеклянные шарики).
68
Стерилизация инфракрасным методом.
В последние годы в практику работы ЛПУ внедряются малогаба-
ритные инфракрасные стерилизаторы, в которых реализован метод,
основанный на применении нового термического агента - кратков-
ременного импульсного инфракрасного излучения, создающего в
рабочей камере стерилизатора температуру 200°С. Данным мето-
дом стерилизуют преимущественно стоматологические и микрохи-
рургические инструменты. Полный цикл стерилизации занимает в
инфракрасном стерилизаторе от 10 до 25 мин (в зависимости от ин-
струментов), включая этапы выхода на режим и охлаждение, после
чего инструменты могут использоваться по назначению. Конструк-
ция этих стерилизаторов по-
зволяет целиком размещать
в стерилизационной камере
и стерилизовать и затем ос-
тавлять для охлаждения
даже стоматологические
щипцы. К недостаткам про-
цесса в инфракрасных стери-
лизаторах следует отнести
отсутствие возможности
стерилизовать инструменты
упакованными, а также об-
щий недостаток термичес-
Рис. 33. Инфракрасный
стерилизатор.
ких методов - ограниченную приемлемость из-за повреждающего
действия на полимерные материалы (пластмассы, резины и т.д.).
Радиационный метод стерилизации.
Стерилизующим агентом при радиационной стерилизации явля-
ется проникающее гамма- или бета-излучение. Наиболее широко
используется гамма-излучающий изотоп кобальта-60, реже изотоп
цезия-137, в связи с его низким уровнем энергии и излучения. Бета-
излучающие изотопы используются вообще крайне редко, так как
бета-излучение обладает гораздо меньшей проникающей способно-
стью. Эффективность радиационной стерилизации зависит от об-
щей дозы излучения и не зависит от времени. Средняя летальная
доза для микроорганизмов всегда одинакова, проводится ли облуче-
ние при низкой интенсивности в течение длительного промежутка
времени или недолго при высокой интенсивности излучения. Доза
25 кГр (2,5 Мрад) надежно гарантирует уничтожение высокорезис-
тентных споровых форм микроорганизмов.
69
Радиационная стерилизация обладает рядом технологических
преимуществ: высокая степень инактивации микроорганизмов, воз-
можность стерилизации больших партий материалов, автоматиза-
ция процесса, возможность стерилизации материалов в любой гер-
метичной упаковке (кроме радионепрозрачной). Немаловажным
обстоятельством является то, что температура стерилизуемых изде-
лий в ходе стерилизации не повышается.
Радиационный метод используется для промышленной стерили-
зации одноразовых изделий из полимерных материалов, режущих
инструментов, шовного и перевязочного материала, некоторых ле-
карственных препаратов. В лечебно-профилактических учреждени-
ях радиационная стерилизация не применяется в связи с большой
дороговизной установок и по соображениям техники безопасности.
Химические методы стерилизации подразумевают использова-
ние различных жидких или газообразных химических соединений
для обработки медицинских изделий. Разработка химических мето-
дов стерилизации во многом обязана широкому внедрению в меди-
цинскую практику эндоскопического оборудования, разнородные ма-
териалы которого не выдерживают высоких температур.
Стерилизация растворами химических средств.
Стерилизация изделий растворами химических средств является
вспомогательным методом, так как имеет целый ряд недостатков.
Во-первых, изделия нельзя стерилизовать в упаковке, во-вторых, по
окончании стерилизации изделия необходимо промывать стериль-
ной жидкостью (стерильная питьевая вода), что при нарушении пра-
вил асептики может привести к вторичному обсеменению просте-
рилизованных изделий. Данный метод следует применять для сте-
рилизации в тех случаях, когда особенности материалов изделий не
позволяют использовать другие официально рекомендуемые мето-
ды стерилизации. В то же время, конструкция изделий должна по-
зволять стерилизовать его растворами химических средств. При этом
необходим хороший доступ стерилизующего средства и промывной
жидкости ко всем стерилизуемым поверхностям изделия.
Для химической стерилизации применяют растворы альдегидсо-
держащих, кислородсодержащих и некоторых хлорсодержащих
средств, проявляющих спороцидное действие. В таблице 8 прило-
жения №6 приведен перечень средств, разрешенных к применению
методическими указаниями МУ 287-113 от 1998 г. На современном
же этапе для химической стерилизации разрешается применение тех
официнальных растворов химических соединений, у которых в ин-
70
струкции по применению имеется соответствующий пункт. Режим
стерилизации в таком случае также берется из инструкции. Указан-
ная норма закреплена в последних санитарных правилах (СанПиН
2.1.3.2630-10 от 2010 г.) и обоснована тем, что огромный, постоян-
но обновляющийся перечень средств для химической стерилизации
изделий, просто невозможно отразить ни в одном нормативном до-
кументе.
При стерилизации растворами химических средств все манипу-
ляции проводят, строго соблюдая правила асептики: используют сте-
рильные емкости из стекла, металлов, термостойких пластмасс или
покрытые эмалью (эмаль без повреждений). Стерилизацию прово-
дят при полном погружении изделий в раствор, свободно их раскла-
дывая. При большой длине изделия его укладывают по спирали.
Разъемные изделия стерилизуют в разобранном виде. Каналы и по-
лости заполняют раствором. Во избежание разбавления рабочих
растворов, используемых для стерилизации, погружаемые в них из-
делия должны быть сухими.
После стерилизации все манипуляции проводят, строго соблюдая
правила асептики. Изделия извлекают из раствора с помощью сте-
рильных пинцетов (корнцангов), удаляют раствор из каналов и по-
лостей, а затем промывают в стерильной питьевой воде, налитой в
стерильные емкости. При каждом переносе из одной емкости (со
стерилизующим раствором) в другую (со стерильной питьевой во-
дой) освобождение каналов и полостей и их заполнение осуществ-
ляют с помощью стерильного шприца, пипетки или иного приспо-
собления. Промытые стерильные изделия после удаления остатков
воды из каналов и полостей используют сразу по назначению или
помещают (с помощью стерильных пинцетов, корнцангов) на хра-
нение в стерильную стерилизационную коробку, выложенную сте-
рильной простыней, на срок не более 3 суток.
Стерилизация газовым методом.
Газовым методом стерилизуют изделия из различных, в том чис-
ле термо лабильных материалов, используя в качестве стерилизую-
щих средств окись этилена, формальдегид, озон. Стерилизацию осу-
ществляют в стационарных газовых стерилизаторах, а также в пор-
тативных аппаратах, разрешенных к применению в установленном
порядке.
Перед газовой стерилизацией изделия, прошедшие предстерили-
зационную очистку, вытирают чистой салфеткой либо подсушива-
ют при комнатной температуре или температуре 35°С до исчезнове-
71
Рис. 34. Параформалиновая
камера.
ния видимой влаги. Удаление влаги из каналов полимерных (рези-
новые, пластмассовые) катетеров, трубок проводят с использовани-
ем централизованного вакуума, при его отсутствии - с помощью
водоструйного насоса, подсоединенного к водопроводному крану.
Изделия после подсушивания упаковывают в разобранном виде в
пакеты из рекомендованных упаковочных материалов (при стери-
лизации озоном изделия не упаковывают), затем помещают их в ста-
ционарный или в портативный аппарат и закрывают крышкой, кото-
рую прижимают зажимом. Стерилизацию осуществляют в соответ-
ствии с режимами применения
средств для стерилизации кон-
кретных групп изделий, а так-
же согласно инструкциям по эк-
сплуатации стерилизаторов,
разрешенных к применению.
К сожалению, стерилизации
изделий медицинского назначе-
ния газовым методом с приме-
нением окиси этилена и фор-
мальдегида в нашей стране при-
надлежит весьма скромное ме-
сто, несмотря на то, что это мак-
симально щадящий метод обра-
ботки. В то же время, в Соединенных Штатах большая часть меди-
цинских изделий (около 55%) стерилизуются именно данным спо-
собом. Указанная проблема в отечественных ЛПУ обусловлена це-
лым рядом факторов. Во-первых, аппараты с означенным принци-
пом действия в России не выпускаются и в ЛПУ используют исклю-
чительно зарубежные, дорогостоящие газовые стерилизаторы. Во-
вторых, продолжительность стерилизационной выдержки составляет
несколько часов, после чего необходимо удаление с изделий остат-
ков примененного средства, поскольку и окись этилена и формаль-
дегид являются высокотоксичными веществами. При этом дегаза-
ция в ряде случаев требует наличия специальных аэраторов и также
занимает ощутимое время. Тем не менее, в последние годы отмеча-
ется положительная динамика в плане применения газовой стери-
лизации и связано это с все более интенсивным использованием эн-
доскопического оборудования. Более того, указанный аспект обус-
ловил появление новых способов неагрессивной химической стери-
лизации.
72
Рис. 35. Плазменный стерили-
затор «STERRAD».
Стерилизация плазменным методом.
Плазменным методом стерилизуют хирургические, эндоскопичес-
кие инструменты, эндоскопы, оптические устройства и приспособ-
ления, волоконные световодные кабели, зонды и датчики, электро-
проводные шнуры и кабели, к которым в ряде случаев вообще не
удается применить ни один из известных методов стерилизации, а
также другие изделия из металлов, латекса, пластмасс, стекла и крем-
ния. Действующим началом плазменной стерилизации являются
пары перекиси водорода в сочетании с продуктами ее распада (гид-
роксильные группы ОН, ООН),
образующиеся под воздействием
электромагнитного излучения.
Дополнительно при этом образу-
ется низкотемпературная плазма
(что и обусловило название мето-
да), распад которой сопровождает-
ся выделением видимого и ультра-
фиолетового излучения, хотя дан-
ные факторы не играют роли в
процессе стерилизации. В настоя-
щее время в России наиболее из-
вестна система плазменной стери-
лизации «STERRAD» (США). Сте-
рилизацию изделий производят в
упакованном виде, согласно инст-
рукциям по эксплуатации стерили-
заторов. Более 95% медицинских изделий могут подвергаться сте-
рилизации в этих установках.
Не подлежат стерилизации плазмой изделия из полиамида, не-
которые сульфиды, хирургическое белье, перевязочный матери-
ал, изделия из целлюлозы, порошки, жидкости. Кроме того, пе-
рекись водорода не обладает такими проникающими способнос-
тями, как этиленоксид или формальдегид, поэтому плазменная
стерилизация не применима для изделий с длинными и узкими
каналами. С другой стороны перекись водорода имеет большое
преимущество перед соединениями, используемыми для газовой
стерилизации - она распадается на нетоксичные продукты (воду
и кислород), не оказывая вредного воздействия на окружающую
среду.
73
Контроль стерилизации.
Контроль стерилизации включает в себя:
контроль работы стерилизаторов;
проверку значений параметров режимов стерилизации;
оценку эффективности стерилизации.
Контроль работы стерилизаторов проводят в соответствии с
действующими документами с применением следующих методов:
физический (с использованием контрольно-измерительных при-
боров - термометров, манометров);
химический (с использованием химических индикаторов - бен-
зойной кислоты, тиомочевины и др.);
бактериологический (с использованием биологических инди-
каторов - биотест со спорами тест-культуры рода Bacillus).
Стерилизаторы подлежат бактериологическому контролю после
их установки (ремонта), а также в ходе эксплуатации не реже двух
раз в год в порядке производственного контроля. Техническое об-
служивание, гарантийный и текущий ремонт стерилизаторов осу-
ществляют специалисты сервисных служб.
Параметры режимов стерилизации контролируют физическим
и химическим методами (см. выше).
Эффективность стерилизации оценивают на основании ре-
зультатов бактериологических исследований. Для этого произ-
водят посев на стерильность с изделий медицинского назначе-
ния, прошедших стерилизацию. В стационарах, имеющих цент-
рализованные стерилизационные (ЦСО), контролю на стериль-
ность подлежит не менее 1% от числа одновременно простери-
лизованных изделий одного наименования. В стационарах, не
имеющих централизованных стерилизационных и осуществляю-
щих стерилизацию в отделениях, контролю на стерильность под-
лежат не менее двух одновременно простерилизованных изделий
одного наименования.
Отбор проб на стерильность проводит лаборант центра Роспот-
ребнадзора, дезинфекционной станции или медицинская сестра под
руководством сотрудника бактериологической лаборатории.
При стерилизации изделий в упакованном виде (централизован-
ная и децентрализованная стерилизация) все изделия, подлежащие
контролю, направляют в бактериологическую лабораторию в упа-
ковке, в которой осуществляли их стерилизацию. Перед доставкой в
лабораторию стерильные изделия в упаковке дополнительно заво-
рачивают в стерильную простыню. При стерилизации изделий в
74
неупакованном виде в отделении, отбор проб проводят в стериль-
ные емкости, соблюдая правила асептики.
После проведения контроля стерильности все изделия, за исклю-
чением перевязочных материалов, подлежат обязательному возвра-
ту для последующего использования.
Учет стерилизации изделий медицинского назначения ведут в
журнале по учетной статистической форме.
1.4.2 Особенности обработки
перевязочного материала и операционного белья
Основным методом стерилизации перевязочного материала и опе-
рационного белья является автоклавирование, то есть паровой ме-
тод стерилизации. Перевязочный материал используется одноразо-
во, поэтому он не требует предварительной дезинфекции и предсте-
рилизационной очистки. Операционное белье до настоящего време-
ни - в основном многоразового использования, поэтому оно долж-
но проходить полный комплекс обработки, включая дезинфекцию и
предстерилизационную очистку.
Сразу после окончания операции использованное операционное
белье собирают в герметичные клеенчатые мешки, завязывают их и
отправляют в прачечную больницы. Там белье подвергается дезин-
фекции путем кипячения в 0.5% растворе кальцинированной соды в
течение 20-30 мин., затем стирке с применением обычных стираль-
ных порошков и сушке. Чистое постельное белье палатных секций и
одежда персонала отделения (хирургические костюмы, халаты, ша-
почки, маски) после этого этапа отправляются обратно в отделение,
чистые медицинские шапочки и костюмы, предназначенные для пер-
сонала оперблока и операционных бригад - в санпропускник опера-
ционного блока. Белье же для операций, равно как и халаты, маски,
перчатки для операционной бригады транспортируются в ЦСО для
стерилизации.
Перед стерилизацией в автоклаве операционное белье и перевя-
зочный материал упаковывают в «стерилизационные коробки» (бик-
сы). Изнутри биксы выстилают в два слоя хлопчатобумажной бя-
зью. Существуют три способа укладки биксов:
1. Одним видом материала (однородная). Этот вид укладки ис-
пользуется в тех случаях, когда для работы необходимо большое
количество перевязочного материала (операционная на два стола,
работающая в несколько смен, суточное дежурство по экстренной
хирургии и пр.). Недостатками данного вида укладки является то,
75
что необходимо иметь значительное количество биксов (минимум -
по числу видов перевязочного материала) и всегда существует веро-
ятность того, что после вскрытия бикса за рабочую смену (6 ч) весь
стерильный материал израсходован не будет и его придется отпра-
вить на повторную стерилизацию.
2. Укладка на одну операцию (целенаправленная). Этот вид ук-
ладки используется для обеспечения выполнения экстренных, не-
больших по объему операций (трахеостомия, торакотомия при реа-
нимационном пособии и пр.). В один бикс закладывается все опера-
ционное белье и перевязочный материал, а нередко и инструменты,
необходимые для выполнения данного вмешательства. Для удобства,
предметы в бикс закладываются послойно, в порядке, обратном их
использованию во время операции (на дно - салфетки, которые бу-
дут использоваться для наложения асептической повязки по окон-
чании операции, на них - перевязочный материал и инструменты,
необходимые во время операции, сверху - операционное белье, не-
обходимое для облачения операционной сестры и хирургов, обклад-
ки операционного поля). Наряду с послойной, может применяться
секторная укладка (см. ниже). Основным недостатком укладки «на
одну операцию» может быть нехватка имеющихся в биксе материа-
лов при расширении объема вмешательства.
3. Секторная (универсальная) укладка. Различные виды перевя-
зочного материала, а иногда и операционное белье укладываются в
бикс по секторам - как дольки апельсина. Это позволяет извлечь из
бикса необходимый предмет, не
извлекая и не касаясь осталь-
ных, что обеспечивает сохране-
ние их стерильности.
В центр каждого бикса зак-
ладывается индикатор стерили-
зации, который привязывается
к марлевой полоске. Последняя
выводится из внутренней выс-
тилки бикса так, чтобы за нее
можно было вытянуть индика-
тор из упаковки, не нарушая ее
целостности и не касаясь рука-
I)
Рис. 36. Бикс.
ми.
Поверх бязевой упаковки внутри бикса кладутся несколько ма-
лых салфеток, которые операционная сестра, первая готовящаяся к
76
операции, использует для выти-
рания рук после мытья.
Кроме того, к каждому биксу
привязывается клеенчатая бирка,
на которой записывается дата
автоклавирования и ставится
подпись медсестры, упаковывав-
шей данный бикс.
Окошки бикса перед помеще-
нием его в автоклав открывают-
ся, после автоклавирования - зак-
рываются.
Перед использованием про-
Рис. 37. Индикатор для паровой
стерилизации.
Рис. 38. Клеенчатая бирка с
датой стерилизации и под-
писью медсестры.
шедшего стерилизацию перевязочного материала или операционного
белья необходимо убедиться в его
пригодности. Критериями пригод-
ности являются:
закрытые окошки бикса;
наличие бирки с датой стери-
лизации и подписью ответственно-
го лица;
срок не более допустимого,
прошедший с момента автоклавиро-
вания (таблица 6 приложения№6)\
соответствующие изменения
химического индикатора парамет-
ров стерилизации (определяется
после вскрытия бикса);
сухость перевязочного мате-
риала и операционного белья (на ощупь, определяется после вскры-
тия бикса).
При наличии трех первых критериев пригодности бикс можно
вскрыть. Вскрытие осуществляет медсестра операционной (перевя-
зочной). Если руки медсестры обработаны для участия в операции,
вскрытие бикса производит санитарка под непосредственным конт-
рол ем медсестры.
Бикс устанавливается на ровную устойчивую поверхность. От-
крываются застежки и крышка бикса. Развязываются завязки узла,
разворачивается верхний слой бязевой упаковки. При этом нельзя
касаться ее внутренней (стерильной) поверхности. Края упаковки
77
раскладываются в стороны. Обработанными для выполнения опе-
рации руками или стерильным («рабочим») инструментом за привя-
занную марлевую полоску из бикса вытягивается химический ин-
дикатор параметров стерилизации.
После оценки изменений индикатора принимается решение о при-
годности содержимого бикса к использованию. Если необходимые
изменения индикатора отсутствуют, содержимое бикса признается
нестерильным. В этом случае в центр бикса закладывается новый
индикатор, окошки бикса открываются, меняется бирка и бикс от-
правляется на повторное автоклавирование. Если индикатор указы-
вает на стерильность материала, обработанными для выполнения
операции руками или стерильным инструментом открывается внут-
ренняя выстилка бикса. Содержимое бикса перекладывается на «сте-
рильный стол».
Если все содержимое бикса в настоящее время не понадобится
для работы, то из него можно извлечь только необходимое. Извле-
ченные из бикса предметы обратно помещать нельзя. После этого
укрывается внутренняя выстилка бикса и закрывается крышка. Со-
держимое бикса продолжает считаться стерильным в течение рабо-
чей смены (6 ч) после вскрытия. С соблюдением правил асептики
бикс можно открывать повторно и брать из него необходимые мате-
риалы. Многие операционные и перевязочные оснащены специаль-
ными подставками для биксов, позволяющими открывать крышку
при помощи педали, не пользуясь руками.
1.4.3 Обработка рук персонала
В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и тре-
буемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук, ме-
дицинский персонал осуществляет гигиеническую обработку рук или
обработку рук хирургов. Администрация ЛПУ организует обучение
и контроль выполнения требований гигиены рук медицинским пер-
соналом.
Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук не-
обходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные
ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей,
отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украше-
ний. Перед обработкой рук хирургов необходимо снять также часы,
браслеты и пр. Для высушивания рук применяют чистые тканевые
полотенца или бумажные салфетки однократного использования, при
обработке рук хирургов - только стерильные тканевые.
78
Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном ко-
личестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук,
а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы
и др.) для снижения риска возникновения контактных дерматитов. При
выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за
кожей рук следует учитывать индивидуальную переносимость.
Гигиеническая обработка рук.
Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих
случаях:
перед непосредственным контактом с пациентом;
после контакта с неповрежденной кожей пациента (например,
при измерении пульса или артериального давления);
перед выполнением различных манипуляций по уходу за паци-
ентом;
после контакта с медицинским оборудованием и другими объек-
тами, находящимися в непосредственной близости от пациента.
перед надеванием резиновых (латексных) перчаток и после их
снятия.
Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:
1. Гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загряз-
нений и снижения количества микроорганизмов;
2. Обработка рук кожным антисептиком для снижения количества
микроорганизмов до безопасного уровня.
Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (дис-
пенсера). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой),
предпочтительно одноразовым.
Гигиеническую обработку рук спиртсодержащим или другим,
разрешенным к применению антисептиком (без их предварительно-
го мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количе-
стве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое
внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, меж-
ду пальцами. Непременным условием эффективного обеззаражива-
ния рук является поддержание их во влажном состоянии в течение
рекомендуемого времени обработки.
При использовании дозатора новую порцию антисептика (или
мыла) наливают в дозатор после его дезинфекции, промывания во-
дой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым доза-
торам и дозаторам на фотоэлементах.
Кожные антисептики для обработки рук должны быть доступны
на всех этапах лечебно-диагностического процесса.
79
Использование перчаток.
Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен
контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потен-
циально или явно контаминированными микроорганизмами, повреж-
денной кожей, слизистыми оболочками.
Не допускается использование одной и той же пары перчаток при
контакте с двумя и более пациентами, при переходе от одного паци-
ента к другому или от контаминированного микроорганизмами уча-
стка тела - к чистому.
При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избе-
жание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (сал-
феткой), смоченной раствором дезинфицирующего средства (или
антисептика), убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погру-
зить их в емкость с дезсредством, затем утилизировать. Руки вы-
мыть и обработать антисептиком.
Обработка рук хирургов.
Для обработки рук хирурга перед операцией, с момента появления
метода асептики, было предложено более 50 самостоятельных мето-
дов. Далеко не все из них выдержали испытание временем. В отече-
ственном здравоохранении до настоящего времени основным норма-
тивным документом, регламентирующим обработку рук хирурга пе-
ред операцией, остается приказ №720 М3 СССР от 31.07.78. В нем
указано, что обработку рук хирур-
гов выполняют все, участвующие в
проведении оперативных вмеша-
тельств, родов, катетеризации ма-
гистральных сосудов. Обработка
проводится в два этапа:
I этап - мытье рук мылом и во-
дой, а затем высушивание стериль-
ным полотенцем (салфеткой);
II этап - обработка антисепти-
ком кистей рук, запястий и пред-
плечий.
1. Мытье рук хирурга
Мытье рук хирургом происхо-
дит в предоперационной. Ракови-
на для этой процедуры должна
быть снабжена специальной руко- Рис. 39. Рукомойник
яткой-задвижкой для закрывания с локтевым краном.
80
воды без использования пальцев рук (нажатие на рукоятку осуще-
ствляется областью локтевого сустава) или детекторами подачи воды
на фотоэлементах. Мытье происходит под струей теплой воды с мы-
лом.
Некоторые старые способы обработки рук (Фюрбрингера, Аль-
фельда) предусматривали на данном этапе обязательное примене-
ние щеток. Щетки перед использованием стерилизовали кипячени-
ем в растворе сулемы (1:5000) или автоклавированием. На совре-
менном этапе использование щеток для мытья рук запрещено вслед-
ствие травмирующего действия на кожу жесткой щетины. Для мы-
тья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера)
с локтевым механизмом или на фотоэлементах.
Общая последовательность действий должна быть следующей:
1. Включить воду
2. Выдавить на руки жидкое мыло
3. Вымыть обе руки до уровня локтевого сустава
4. Смыть мыло под струей воды
5 Повторно выдавить жидкое мыло на руки
6. Вымыть обе руки до границы верхней и средней трети пред-
плечья
7. Смыть мыло под струей воды
8. Закрыть воду
Приступая к мытью рук, хирург открывает воду, выдавливает (по-
лучает) из диспенсера дозу жидкого мыла и обильно намыливает
руки до уровня локтевых суставов. Затем следует тщательное про-
мывание последовательно каждого пальца, ладонной и тыльной по-
верхностей кистей, предплечья на обеих руках. Большое значение
придается последовательности обработки отделов рук, суть которой
сводится к тому, что обработка должна продвигаться от периферии
к центру, симметрично по обеим рукам: нельзя сначала вымыть це-
ликом одну руку, затем приступить к мытью другой. Значение дан-
ного принципа может показаться непонятным применительно к это-
му этапу подготовки рук к операции, однако, смысл его становится
ясным на последующих этапах (осушивание рук стерильной салфет-
кой, обработка растворами антисептиков) - наиболее тщательно об-
работанными должны быть кисти рук, а прошедшие обработку
области не должны касаться тех, что еще не обработаны. Далее
мыло с рук смывается струей проточной теплой воды. Напор воды
должен быть достаточен*для полного смывания мыльной пены, но
не избыточен, чтобы не летели брызги. В процессе смывания мыла
81
руки должны располагать-
ся так, чтобы вода стекала
с кистей на предплечья, а
не наоборот, то есть гряз-
ная вода с границы обра-
ботки не должна попадать
на тщательно обработан-
ные кисти.
Затем руки повторно на-
мыливаются и промывают-
ся до границы верхней и
средней третей предпле-
Рис. 40. Смывание мыла
с рук хирурга.
чья. Руки промываются проточной водой, так же как описано выше.
Если при визуальном контроле руки не отмылись, обработку повто-
ряют третий и даже четвертый раз. После завершения мытья рук
вода перекрывается без использования обработанных частей рук -
за счет нажатия на рычаг областью локтевого сустава или сигнала с
фотоэлемента.
Далее обработка рук продолжается в операционной - руки выти-
рают стерильной салфеткой в той же последовательности, как и при
мытье (см. выше). После вытирания каждой из условных зон сал-
фетка складывается пополам, рабочей стороной внутрь. Таким об-
разом, каждая новая зона вытирается чистым участком салфетки.
Перемещаться по предоперационной и операционной после мы-
тья рук следует осторожно, чтобы не задеть обработанными руками
Рис. 41. Положение рук
хирурга после мытья.
нестерильных предметов, руки сле-
дует держать перед собой так, что-
бы кисти были выше предплечий и
оставшиеся на руках капли воды не
текли с предплечий на кисти.
Особую осторожность следует
соблюдать при переходе из предо-
перационной в операционную, в
случае если двери между этими по-
мещениями не автоматические. В
таких случаях двери следует откры-
вать, не касаясь их руками, нажи-
мая на них плечом, или же, откры-
вать и закрывать дверь должна опе-
рационная санитарка.
82
2. Обработки рук хирурга антисептиками
При этом используют растворы антисептиков в соответствии с
одним из способов, предусмотренных приказом №720 М3 СССР и
приведенных ниже:
- способ Фюрбрингера,
- способ Спасокукоцкого-Кочергина,
- обработка рук хлоргексидином биглюконатом,
- обработка рук по рецептуре С-4.
L Способ Фюрбрингера (приведено по И.Г.Кочергину, 1941).
«Фюрбрингер опубликовал свой способ в 1888 г. Основные сред-
ства этого способа - спирт и сулема. Первый, по мнению Фюрбрин-
гера, хороший жирорастворитель, второй - сильное антисептичес-
кое вещество, которое свое антисептическое действие максимально
проявляет на хорошо обезжиренной коже. Вся обработка рук по
Фюрбрингеру занимает 3-5 мин.: мытье теплой водой с мылом и
щеткой - 1 мин., ополаскивание 80° спиртом - 1 мин. и погружение
рук на 1-2 мин. в 0,1-0,2% раствор сулемы. По мнению автора, спо-
соб гарантирует в 91% случаев стерильность рук. В связи с появле-
нием способа Фюрбрингера среди хирургов разгорелась горячая
дискуссия о механизме действия спирта. Одни признавали за спир-
том высокие бактерицидные и жирорастворяющие свойства, другие
видели положительный эффект спирта в его способности дубить
кожу. В результате этого спора в 1895 г. появился прославленный
способ Альфельда».
Давая современную оценку способу обработки рук хирурга по
Фюрбрингеру необходимо отметить, что сулема вызывает дерматит
и в настоящее время снята с производства, что полностью вывело
способ из употребления.
2. Способ Спасокукоцкого-Кочергина (приведено по И.Г.Кочер-
гину, 1941)
«Раствор нашатырного спирта готовится ex tempore в день опера-
ции. Для этого Liquor ammonii caustici (10% официнальный раствор
аммиака) растворяется по рецепту:
Rp: Liquor ammonii cauct. 0,5
Aqua fontani cocta 100,0
Обычно в 10-литровую бутыль с горячей (кипяченой) водой на-
ливается 50 куб. см. неразведенного нашатырного спирта. Смесь
взбалтывается, и 0,5% раствор считается приготовленным. На при-
готовление раствора уходит очень немного времени, и с этим обыч-
но легко справляется операционная няня. Вода для приготовления
83
должна быть горячей, так как в этом случае диссоциация NH4OH на
положительный радикал NH4+ и гидроксильную группу ОН" проис-
ходит быстрее и полнее.
Некоторые задают вопрос, не лучше ли готовить раствор наша-
тырного спирта на дистиллированной воде. Может быть и лучше,
но это будет доставлять больше хлопот, и не в каждом хирургичес-
ком отделении бывает достаточно дистиллированной воды. Вообще
же разница несущественная. Правда, в растворе, приготовленном на
обычной водопроводной воде, больше мути, чем в растворе на дис-
тиллированной воде, однако, заметной разницы в обезжиривании
кожи мы отметить не можем. Почти везде, где применяется наш спо-
соб, раствор готовится на водопроводной (колодезной) воде и, как
правило, это не снижает качества раствора...
Сосуд с раствором в течение операционного дня нужно хранить
закрытым, так как при длительном стоянии его улетучивание амми-
ака может понизить концентрацию раствора. Во время же самого
процесса мытья рук этого бояться не следует, так как понижение
концентрации в течение короткого времени практического значения
не имеет. Руки моются в эмалированных тазиках, помещенных на
специальной подставке.
Нужно ли стерилизовать тазики - это каждый хирург решает по
своему. Одни их обжигают, другие кипятят и т.д. Вообще же нет боль-
шой беды в том, что тазики не стерилизуются, а просто содержатся
в чистом виде и перед употреблением обмываются каким-нибудь
антисептическим раствором, хотя бы сулемой...
Для мытья рук употребляются стерильные салфетки средних раз-
меров или кусок ваты. Мытье продолжается в общей сложности 5-6
мин. Раствор меняется один раз, и в каждой порции раствора руки
моются по 2,5 - 3 мин., салфетки так же меняются. Всего уходит 1,5
- 2 литра раствора на каждого участника операции. Первая порция
раствора обычно загрязняется за счет смывания видимых следов
грязи и жира с поверхности кожи; вторая бывает совсем прозрачна.
Если руки сильно загрязнены, то полезно еще раз сменить раствор и
помыть их в третий раз. Отработанный раствор сливается в ведра
для последующей утилизации. Вымытые руки насухо вытираются
стерильным полотенцем или салфеткой.
Некоторые хирурги рук не вытирают и дубят их влажными. С этим
никак нельзя согласиться, так как это противоречит принципу дуб-
ления. Спирт в таких случаях разбавляется до более низкой концен-
трации, и дубящие свойства его ослабевают. Дубление производит-
84
ся смоченной в спирте (95°) салфеткой или кусочком ваты в течение
3-5 мин.»
Способ Спасокукоцкого-Кочергина был опубликован и предло-
жен к широкому практическому использованию в 1928 году. Он бы-
стро завоевал большую популярность благодаря простоте и отсут-
ствию раздражающего действия на кожу. Широко применялся до
конца 70-х годов XX века.
С целью избежать использования нашатырного спирта, облада-
ющего резким неприятным запахом, в клинике общей хирургии
Куйбышевского медицинского института под руководством профес-
сора А.В. Барского в середине 60-х годов прошлого века была раз-
работана следующая модификация способа Спасокукоцкого-Кочер-
гина:
мытье рук в 0.1 % растворе кальцинированной соды (Na2CO3) в
2-х тазах по 3 минуты;
осушивание рук стерильной салфеткой;
обработка рук 96° спиртом или спиртовым раствором Люголя;
после обработки рук спиртом, ногтевые ложа и кожные склад-
ки в проекциях суставов обрабатываются 5% спиртовым раствором
йода.
Модифицированный способ прошел микробиологическую и са-
нитарно-гигиеническую экспертизу и был разрешен к использова-
нию М3 СССР.
Практически он реализовывался следующим образом: В чистое
эмалированное ведро объемом 10 литров насыпалась одна столовая
ложка «с горкой» кальцинированной соды. Под напором ведро на-
полнялось теплой водопроводной водой. За счет напора воды за время
наполнения ведра сода растворялась. Затем раствор переливался в
два эмалированных таза (по 5 литров в каждый). Перед началом ра-
боты тазы стерилизовались обжиганием. Для этого в чистый сухой
таз наливали 10-15 мл 96° спирта или эфира для наркоза и кидали
зажженную спичку. После того как первый хирург закончил обра-
ботку рук в тазах, раствор в них меняли, но обжигание не повторя-
ли. Руки мыли в двух тазах последовательно, с помощью стерилизо-
ванных в автоклаве ватно-марлевых подушечек, в первом - до лок-
тевого сустава, во втором - до границы верхней и средней трети
предплечья. Далее, руки осушались стерильной салфеткой и обра-
батывались как описано выше (пп.З и 4). Затем кисти смазывались
стерильным 50% спиртовым раствором глицерина и надевались сте-
рильные перчатки.
85
3. Обработка рук хлоргексидином биглюконатом (гибитаном).
После предварительного мытья рук с мылом и последующим высу-
шиванием стерильными салфетками производят двукратную обра-
ботку рук ватными тампонами или салфетками, смоченными в 0.5%
спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата в течение 2-3 мин
(20% официнальный раствор препарата разводят 70% этиловым
спиртом в соотношении 1:40).
4. Обработка рук по рецептуре С-4 (первомуром). Приготовле-
ние первомура: с соблюдением мер предосторожности (опасность хи-
мического ожога, брызги при экзотермической реакции) в термостой-
ком химическом стакане на холоде (стакан поместить в центр таза с
холодной водой или снегом) к 171 мл 33% перекиси водорода медлен-
но, при постоянном помешивании добавляется 81 мл 85% муравьи-
ной кислоты. Стакан помещают на 1,5-2 часа на холод. Полученный
концентрированный раствор можно хранить до 7 суток в темном про-
хладном месте. Перед употреблением разводят на 10 л водопровод-
ной воды. Руки сначала моют с мылом под проточной теплой водой,
затем - 1-1,5 мин в растворе первомура. В одном тазу с 5 литрами
раствора могут друг за другом обработать руки 10 человек.
Для того, чтобы определить, сколько человек обработали руки в
тазу с первомуром, в большинстве лечебных учреждений применя-
ется следующий прием: в таз с первомуром до начала обработки
бросают 10 пуговиц (от старых халатов) или 10 любых других не-
больших, но хорошо заметных предметов из коррозийно-стойкого
материала. Каждый из хирургов, завершив обработку рук, вынима-
ет из таза по одному из предметов. Таким образом, когда в тазу не
остается ни одной пуговицы, это означает, что в нем обработали руки
10 человек, и раствор первомура надо менять.
Нельзя не отметить, что с момента выхода приказа №720 прошло
более 30 лет, за которые были разработаны новые, высокоэффектив-
ные антисептики. В настоящее время санитарными правилами раз-
решено использовать для обработки рук хирургов те антисептичес-
кие средства (новосепт, дегмин, октенисепт и др), у которых в инст-
рукции по применению имеется соответствующий пункт. Количе-
ство антисептика, необходимое для обработки, кратность обработ-
ки и ее продолжительность определяются рекомендациями, изло-
женными в методических указаниях/инструкциях по применению
конкретного средства. Непременным условием эффективного обез-
зараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в
течение рекомендуемого времени обработки.
86
Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания
антисептика на коже рук.
Перспективным способом подготовки рук является применение
ультразвука (специальные установки - руки погружаются в ванну с
антисептиком, через которую подаются ультразвуковые колебания),
однако, из-за отсутствия специальной аппаратуры в нашей стране
этот способ распространения не получил.
Прочие способы предоперационной обработки рук хирурга име-
ют в основном историческое значение. Все они могут быть разделе-
ны на три группы:
Способы дубления
а) . Способ Гейснера (1906) - раствор йода в бензине 1.1000, мыть
руки в тазике в течение 5 мин. Огнеопасно!
б) . Способ Заблудовского (1910) - 5% раствором таннина в 80-95°
спирте обрабатывают руки в течение 2-5 мин. Сам автор в послед-
ствии отказался от этого способа, поскольку задубленный слой кожи
быстро размокает, и микробы из толщи кожи попадают в рану.
в) . Способ Покотило (1920) - 5% водный раствор таннина. Близ-
ки к способам дубления способы с применением пленкообразую-
щих препаратов (церитель).
Способы химические
а) . Способ Баккала (1930): 0.25% раствор бриллиантовой зелени
в 40-70° спирте. После мытья рук теплой водой с мылом руки обра-
батываются 1-2 мин. «По окончании работы руки моются теплой
водой с мылом, насухо вытираются и обесцвечиваются перекисью
водорода, а затем обрабатываются каким-нибудь жиром или глице-
рином пополам с водой, ибо после перекиси водорода руки делают-
ся неприятно сухими» (Баккал). Близок к способу Баккала способ
Нарата 1% спиртовый раствор бриллиантовой зелени для кожи и
0.5% - для слизистых оболочек.
б) . Раствором диоцида (1:5000) в двух тазиках по 5 мин.
Способы комбинированные (сначала - механическая очистка, за-
тем - дубление).
а) . Способ Альфельда (приведено по И.Г.Кочергину, 1941) «Для
мытья рук Альфельд предлагает горячую воду (30-40°С), мягкие
щетки и мыло - первый акт, 90-96° спирт - второй акт. Исследуя
свои собственные руки, он пришел к заключению, что даже предва-
рительно инфицированные руки при обработке по его способу в
97,4% случаев оказываются стерильными. В первом своем сообще-
нии (1895г.) Альфельд предлагает два варианта способа.
87
Первый вариант - упрощенная обработка рук: короткое обреза-
ние ногтей, 3 мин. мытье мылом, щеткой и горячей водой и 3 мин.
мытье 96° спиртом. Второй вариант более сложен: кисти рук и пред-
плечья тщательно моются щеткой с мылом в очень теплой воде не
менее 5 мин., насухо вытираются стерильным полотенцем и в тече-
ние 5 мин. обрабатываются фланелевым комком, смоченным 96°
спиртом. Второй вариант и вошел в литературу как классический
способ Альфельда».
б) . Способ Франка (по И.Г.Кочергину, 1941): «Руки моются в го-
рячей воде с мылом, на намыленные руки по каплям добавляется
перекись водорода. В результате разложения перекиси водорода на
воду и кислород на поверхности кожи образуется обильная пена;
перекись водорода в виде пузырьков пены легко проникает во все
поры, щели и углубления кожи и способствует усиленному выделе-
нию (извлечению) микробов из глубины на поверхность. Последние
вместе с грязью и жиром механически удаляются. Обработка рук
мылом с перекисью водорода производится три раза, в заключение
руки еще раз ополаскиваются 30-40 см3 перекиси водорода, насухо
вытираются стерильной марлей и обрабатываются спиртом».
в) . Способ Напалкова (1938): обработка рук последовательно дву-
мя салфетками, смоченными водным раствором КОН в концентра-
ции 1:2000, а затем - спиртом. Близок к нему способ Макаренко -
использовался раствор NaOH 1:4000 или 1:6000 путем последова-
тельного мытья тремя салфетками по 1 мин. каждой.
1.4.4 Облачение в стерильный халат, маску, перчатки
Первой облачается в стерильный халат, маску и перчатки опера-
ционная сестра. После мытья рук она проходит в операционную,
где санитарка под ее контролем вскрывает бикс. Под крышкой бикса
должны быть стерильные малые салфетки для вытирания рук. Пос-
ле этого руки обрабатываются антисептиком. Далее операционная
сестра открывает внутренний слой выстилки бикса и достает сте-
рильный операционный халат. Халаты перед стерилизацией укла-
дываются таким образом, чтобы их лицевая сторона оказалась внут-
ри, а взявшись за свободный край укладки и подняв ее, халат сво-
бодно разворачивался от ворота вниз.
Развернув халат описанным способом, операционная сестра про-
девает руки в рукава халата и поднимает их вверх. Санитарка берет
халат за задние завязки и, потягивая за них, помогает операционной
сестре надеть халат, после чего завязывает его. Следует особо под-
88
черкнуть, что санитарка не должна касаться никаких частей стериль-
ного халата, кроме завязок.
После того как халат надет, операцион-
ная сестра завязывает манжеты таким
образом, чтобы они плотно охваты-
Рис. 42. Облачение медсестры в стерильный халат.
вали запястья и не смещались при движениях руками. Завязывать
манжеты приходится одной рукой, что требует специального навы-
ка, приобретаемого в процессе работы.
Для того чтобы надеть стерильную маску, ее берут за концы вер-
хних завязок, растягивают и прикладывают к лицу. Санитарка бе-
рет маску за натянутые завязки примерно посредине их длины, не
касаясь рук операционной сестры (хирурга). Хирург (операцион-
ная сестра) отпускает завязки, и
санитарка их завязывает. Анало-
гично завязываются нижние за-
вязки маски.
Использование стерильных
марлевых масок во время опера-
ции в настоящее время также не
является обязательным. Как пока-
зали микробиологические иссле-
дования, уже через несколько ми-
Рис. 43. Надевание
стерильной маски.
нут после надевания внутренняя,
предлежащая к лицу, и наружная
89
(«стерильная») стороны маски имеют равную бактериальную заг-
рязненность. По современным представлениям маска является
только механическим фильтром для капелек жидкости, содержа-
щихся в выдыхаемом воздухе. Исходя из этого, признано доста-
точным надевать многоразовые чистые (стирка и глаженье после
каждой операции) нестерильные марлевые маски в санпропускни-
ке оперблока. Во всем мире широкое распространение получили
одноразовые операционные маски из специальных пористых ма-
териалов.
Далее операционная сестра достает из бикса стерильные перчатки
и надевает их. В процессе надевания не следует касаться наружной
поверхности перчаток голыми, даже обработанными соответствую-
щим образом руками. Перчатки надо брать только за горловину.
Рис. 44. Надевание стерильных перчаток
медсестрой.
Надетые сте-
рильные перчат-
ки обрабатыва-
ются марлевым
шариком с анти-
септиком, чтобы
смыть находя-
щийся на них
тальк. Попада-
ние даже не-
большого коли-
чества талька в
рану вызывает
бурное асепти-
ческое воспале-
ние и осложняет
течение ранево-
го процесса.
Процедура
облачения в сте-
рильный халат, маску и перчатки хирургов облегчается тем, что им
в этом помогает уже готовая к операции операционная сестра. Она
подает хирургу стерильные салфетки для высушивания рук, стериль-
ный халат, маску, завязывает манжеты халата. Помощь санитарки
при облачении хирургов (завязывание халата, маски) осуществляет-
ся аналогично таковой на рисунке 42.
90
1.4.5 Обработка операционного поля
Обработка операционного поля регламентируется приказом №720
М3 СССР от 31.07.78. В нем указано, что длительно применявший-
ся ранее способ Гроссиха-Филончикова не рекомендуется к исполь-
зованию из-за частых химических ожогов 5% йодной настойкой.
Кроме того, историческое значение имеют следующие способы об-
работки операционного поля:
5% спиртовым раствором пикриновой кислоты (Гибсон, 1919);
бромферроном (комбинированный препарат, состоящий из 28
частей хлорного железа, 20 частей бромистого калия, 8 частей чис-
того брома, 14 частей роданистого калия, 1 части йода и 100 частей
70° спирта);
танноформом (продукт конденсации таннина и формальдеги-
да), формалин-спиртом: 5-10% раствор формальдегида в 96° спирте
(Борхес, 1935);
1% раствором бриллиантовой зелени (Баккал);
10% раствором КМпО4 (Мыш)
0,5% водным раствором аммиака (С.И. Спасокукоцкий, И.Г.
Кочергин, 1928).
Однако, поскольку в основе всех современных способов обработки
операционного поля продолжает оставаться способ Гроссиха-Фи-
лончикова, на нем необходимо остановиться более подробно.
Первая работа итальянского хирурга Гроссиха о применении для
обеззараживания операционного поля 10% йодной настойки появи-
лась в 1908 г. Техника достаточно проста: сухое бритье кожи в день
операции и двукратное ее смазывание 10% йодной настойкой. Боль-
шое значение автор придавал сухости кожи перед обработкой - он
считал, что мыло и вода, попадая в кожные поры, препятствуют про-
никновению в них йода.
Далее метод неоднократно модифицировался. К середине 60-х
годов XX века, в окончательном варианте, он стал выглядеть следу-
ющим образом:
Накануне операции больной принимает ванну, меняет натель-
ное и постельное белье;
Утром, в день операции, сбриваются волосы с операционного
поля, кожа после этого протирается антисептиком;
В операционной кожа операционного поля широко обрабаты-
вается 5% спиртовым раствором йода. Сначала обрабатываются наи-
менее загрязненные места, затем более инфицированные (кожные
складки, пупочная воронка, окружность гнойных ран и свищей).
91
Рис. 45. Первичная обработка операци-
онного поля раствором антисептика.
Подготовленная область
должна быть достаточно
велика, чтобы в случае
необходимости продол-
жить разрез или сделать
новые разрезы для уста-
новки дренажей;
Область операции
обкладывается стериль-
ным бельем. Если опера-
ция выполняется под ме-
стной анестезией, произ-
водится анестезия кожи и
подкожной клетчат-
ки;
Операционное
поле, ограниченное
стерильным бель-
ем, обрабатывается
5% спиртовым ра-
створом йода;
По окончании
операции, перед на-
ложением швов на
кожу, края раны
вновь обрабатыва-
Рис. 46. Обкладывание операционного поля
стерильным бельем.
ются 5% спиртовым раствором йода;
После наложения швов на кожу линия швов обрабатывается
5% спиртовым раствором йода.
Как уже было указано выше, основным недостатком данного спо-
соба являлись частые химические ожоги йодом. Этот факт нашел
свое отражение в некоторых технических особенностях:
края линии обработки должны быть ровными, чтобы при появ-
лении гиперемии на коже можно было дифференцировать химичес-
кий ожог от других причин воспаления и аллергических реакций;
при выполнении операций на лице, шее, сгибательных повер-
хностях суставов, промежности, у детей и прочих случаях вмеша-
тельства на тонкой, легко ранимой коже перед выполнением разреза
и перед наложением асептической повязки кожа дополнительно об-
рабатывалась спиртом для того чтобы смыть оставшийся на ней йод.
92
Кроме того, применение спиртовой настойки йода противопока-
зано пациентам с заболеваниями щитовидной железы, поскольку в
данной форме йод легко проникал через кожу и оказывал общее дей-
ствие.
В итоге, способ Гроссиха-Филончикова был не рекомендован к
применению приказом №720МЗ СССР и вместо спиртовой настой-
ки йода были предложены следующие антисептики:
1) Водный раствор йодоната: официальный препарат разбав-
ляют ex tempore стерильной кипяченой или дистиллированной во-
дой в соотношении 1:3. Полученный раствор имеет около 1% актив-
ного йода. Особенностью препарата является наличие в составе ком-
плекса поверхностно-активных веществ, за счет чего раствор обла-
дает моющими свойствами.
2) 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (Ги-
битан). Первую обработку операционного поля данным антисеп-
тиком проводят двукратно, с интервалом в две минуты.
Хотелось бы снова отметить, что с момента выхода приказа №720
прошло более 30 лет, за которые были разработаны новые, высоко-
эффективные антисептики. Поэтому последние санитарные прави-
ла допускают применение для обработки операционного поля анти-
септических средств (дегмин, йодоприон, додесепт, велтосепт и др),
в инструкции у которых есть соответствующий пункт. В то же вре-
мя, принципы обработки операционного поля, заложенные в методе
Гроссиха-Филончикова и оформившиеся к середине XX века (см.
выше), остаются актуальными и поныне, с небольшими изменения-
ми и дополнениями, учитывающими современные требования са-
нитарных правил, в частности:
Не следует удалять волосы перед операцией, если только
волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать
ее проведению. Если их необходимо удалять, то следует делать
это непосредственно перед операцией, используя депиляторы
(кремы, гели) или другие методы, не травмирующие кожные по-
кровы.
Обработку операционного поля проводят путем протирания
отдельными стерильными марлевыми салфетками, смоченными кож-
ным антисептиком, в течение времени обеззараживания, рекомен-
дованного методическими указаниями/инструкциями по примене-
нию конкретного средства.
Кожный антисептик при обработке кожи перед операцией сле-
дует наносить концентрическими кругами от центра к периферии, а
93
при наличии гнойной раны - от периферии к центру. Предпочти-
тельно использовать антисептик, содержащий в своем составе кра-
ситель.
Для изоляции кожи операционного поля применяют стериль-
ные простыни, полотенца, салфетки. Может также использоваться
специальная разрезаемая хирургическая пленка с антимикробным
покрытием, через которую делают разрез кожи.
1.4.6 Соблюдение правил асептики
при проведении оперативных вмешательств
Работа операционной сестры
Значительная доля ответственности за соблюдение правил асеп-
тики во время операционного вмешательства ложится на опера-
ционную медсестру. После облачения в стерильный халат, маску
и перчатки она накрывает «большой стерильный стол» или мо-
жет приступить к работе на уже накрытом «большом стерильном
столе».
Для выполнения операции операционная сестра накрывает «ма-
лый стерильный стол» («инструментальный стол», «рабочий стол»),
на который помещается набор инструментов и запас операционного
белья и перевязочного материала для выполнения планируемого
вмешательства. Далее операционная сестра подает хирургам инст-
рументы для обработки операционного поля и стерильные просты-
ни, пеленки и полотенца для его отграничения (обкладки).
После обработки операционного поля и отграничения его стериль-
ным бельем «малый стерильный стол» придвигается к операцион-
ному столу и располагается так, чтобы операционной сестре было
удобно подавать хирургам инструменты и перевязочный материал.
В процессе выполнения операции сестра протирает инструмен-
ты, загрязненные кровью или гноем салфеткой, смоченной антисеп-
тиком, а при переходе от «грязного» этапа операции к «чистому»
(см.ниже) меняет операционное белье на столе и весь набор инстру-
ментов.
После начала операции, операционная сестра, бравшая в руки
инструменты уже бывшие в работе, не может подходить к «большо-
му стерильному столу», открывать его и брать что-либо с него. Если
в ходе операции возникает необходимость взять что-то с «большого
стерильного стола», операционная сестра должна сначала поменять
перчатки или вымыть их раствором антисептика, а затем обрабо-
тать, как обрабатывают руки перед операцией.
94
Работа хирургов
Соблюдение принципов асептики в работе хирургов во время опе-
рации заключается, в основном, в изоляции потенциальных источ-
ников инфицирования и разделении «чистых» и «грязных» этапов
операции. При этом под «чистым» этапом операции подразумевает-
ся часть вмешательства, не связанная с потенциальными источника-
ми инфицирования, когда манипуляции ведутся только на исходно
стерильных тканях и полостях. Во время «грязного» этапа операции
происходит контакт с инфицированными тканями и полостями.
Для изоляции потенциальных источников инфицирования, рас-
положенных на операционном поле (свищи, гнойные раны) исполь-
зуются тампоны и повязки, пропитанные растворами антисептиков.
Возможно наложение временных швов на раны и свищи для пре-
дотвращения выделения из них инфицированного содержимого во
время операции.
При возникновении во время операции потенциальных источни-
ков инфицирования (вскрытие полости гнойника, просвета кишки и
пр.) заранее предпринимаются меры по его отграничению: орган или
та часть операционного поля, где планируется разрез/вскрытие, от-
граничивается несколькими слоями марлевых салфеток, которые
можно предварительно пропитать растворами антисептиков, отло-
гие места и карманы раны (полости организма) тампонируются сал-
фетками, чтобы в них не произошло затекания инфицированного
отделяемого. Если предполагаемый объем инфицированной полос-
ти превышает несколько миллилитров, то полость целесообразно
сначала пунктировать и через иглу эвакуировать содержимое, а лишь
затем вскрывать. В момент вскрытия полости наготове должен быть
электроотсос, позволяющий быстро эвакуировать инфицированную
жидкость и предотвратить ее распространение по ране.
Производится взятие материала на бактериологический посев во
время операций по поводу гнойных процессов, а также при повтор-
ных операциях по поводу послеоперационных осложнений любого
генеза для своевременного и адекватного лечения в послеопераци-
онном периоде у пациентов с хирургической инфекцией.
Если операция состоит из «чистого» и «грязного» этапа, то целе-
сообразнее сначала выполнить «чистый», а затем «грязный». Одна-
ко такая последовательность зачастую оказывается невозможной.
Например, при оперативном лечении хронического остеомиелита
сначала надо удалить всю пораженную гнойным процессом кость
(«грязный» этап), а затем пластически заместить образовавшийся
95
дефект кости («чистый» этап). При такой последовательности дей-
ствий после выполнения «грязного» этапа необходимо:
1. Применить все возможные в данном случае методы механичес-
кой, физической и химической антисептики - удалить из раны все
нежизнеспособные и инфицированные ткани, промыть и тщательно
осушить рану, обработать ее низкочастотным ультразвуком и пр.
2. Сменить операционное белье на столе, инструменты, перчатки.
И только после вышеуказанных действий можно приступать к
«чистому» этапу оперативного вмешательства.
1.4.7 Профилактика эндогенной инфекции
Профилактика эндогенного инфицирования операционной раны
проводится в соответствии с общими эпидемиологическими прин-
ципами:
необходимо найти и ликвидировать очаги первичного размно-
жения микробов;
воздействовать на пути передачи возбудителей инфекции;
устранить возможные субстраты размножения микробов в об-
ласти выполненной операции.
При выполнении плановых хирургических вмешательств необ-
ходимо обратить особое внимание на выявление и санацию очагов
хронической инфекции. Подобными очагами могут быть кариозные
зубы, хронические воспалительные заболевания верхних дыхатель-
ных путей, почек, гинекологической сферы, гнойничковые пораже-
ния кожи. При выполнении плановых операций можно также прове-
сти активную коррекцию неспецифического иммунитета путем при-
менения пентоксила, метилурацила, левамизола и других иммуно-
корректоров. Обследование больного на наличие очагов хроничес-
кой инфекции, их санация, а также иммунокоррекция проводится в
амбулаторно-поликлинических условиях - каждый лишний день пре-
бывания в стационаре увеличивает риск присоединения внутриболь-
ничных инфекций.
Если больной перенес острое инфекционное заболевание (грипп,
ангина) или обострение хронического (хронический бронхит, холе-
цистит и пр.), то плановую операцию целесообразно отложить на 2-
4 недели для полного купирования острого воспаления и восстанов-
ления иммунного статуса.
При высоком риске развития послеоперационных осложнений
(наличие сопутствующих заболеваний, большая травматичность
операции) целесообразно воздействие на пути передачи возбудите-
96
ля, т.е. кровь и лимфу. Необходимо добиться того, чтобы микробы
гибли во внутренних средах организма, не успев попасть к местам
возможного развития инфекционных процессов. При выполнении
экстренных вмешательств наиболее эффективной мерой является
периоперационное назначение антибиотиков широкого спектра дей-
ствия, которые вводят в интервале до 2 часов перед началом опера-
ции. При наличии явных признаков хирургической инфекции назна-
чают полноценную антибактериальную терапию согласно имеющим-
ся стандартам или результатам микробиологических исследований.
Устранение возможных субстратов размножения микробов в об-
ласти выполнения операции необходимо при любом вмешательстве.
Поскольку размножение микробов происходит на омертвевших тка-
нях, необходимо бережное обращение с тканями в ходе операции,
сохранение их кровоснабжения и иннервации. Всегда следует доби-
ваться полноценного гемостаза, поскольку гематомы так же часто
становятся очагом размножения микробов и причиной нагноения
ран. Для эвакуации раневого отделяемого, которое также является
прекрасной питательной средой для развития бактерий, необходи-
мо дренирование раны.
97
Раздел 2. АНТИСЕПТИКА
2.1 КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ АНТИСЕПТИКИ.
Традиционно виды антисептики принято классифицировать по
механизму действия. Согласно этой классификации выделяют:
механическую;
физическую;
химическую;
биологическую антисептику
Нельзя не отметить условности этого разделения: дренирование
ран принято относить к физической антисептике, но оно приводит к
механическому удалению из раны субстрата размножения бактерий;
при воздействии низкочастотного ультразвука - метода физической
антисептики, происходит образование перекисей, т.е. активных хи-
мических антисептиков. Подобные примеры можно продолжать,
однако, приведенная классификация прочно вошла в теорию и прак-
тику хирургии и отказа от нее в ближайшее время не предвидится.
По способу применения различают:
общую и
местную антисептику.
Последняя, в свою очередь подразделяется на:
поверхностную и
глубокую.
При общей антисептике химический или биологический фактор
вводится во внутренние среды организма (внутривенно, внутримы-
шечно, эндолимфатически и пр.), оказывая воздействие на организм
в целом. Данный вид антисептики также называют химиотерапией.
Местная антисептика подразумевает локальное действие антисеп-
тических факторов. При поверхностной антисептике производится
воздействие на поверхность раны или на покровы организма (обра-
ботка поверхности раны лучом лазера, промывание раны раствором
антисептика и пр.). При глубокой антисептике факторы действуют в
тканях или полостях, пораженных инфекционным процессом (вве-
дение антибиотиков и химических антисептиков в ткани и полости
организма путем пункций, электрофореза, фонофореза и пр.). Те же
мероприятия иногда называют местной химиотерапией.
98
Деление согласно этой классификации также страдает условностью:
введение антибиотика внутриартериально следует рассматривать как
общую антисептику, однако, это позволяет создать высокую концент-
рацию препарата в зоне кровоснабжения данной артерии (местная глу-
бокая антисептика); обработка поверхности раны низкочастотным уль-
тразвуком рассматривается как местная поверхностная антисептика,
однако, если ее проводить в среде раствора антибиотика или антисеп-
тика, за счет фонофореза он проникает глубоко в ткани стенки раны.
По спектру противомикробного действия различают антисеп-
тики (А.П. Красильников, 1995):
универсального спектра действия, т.е. те, которые воздейству-
ют на любые виды микроорганизмов. Таким спектром действия об-
ладают некоторые химические и физические антисептики (йод, хлор,
формальдегид, перекись водорода, низкочастотный ультразвук, луч
высокоэнергетического лазера, пучок плазмы);
широкого спектра действия - активны в отношении основной
массы возбудителей хирургической инфекции (грамположительные
и грамотрицательные бактерии), неактивны в отношении микобак-
терий и некоторых грибов. К этой группе антисептиков могут быть
отнесены антибиотики «широкого спектра действия», ультрафиоле-
товое излучение.
умеренного спектра действия - действуют на несколько видов
микробов. К этой группе относится большинство антибиотиков.
узкого спектра действия - активны в отношении небольших
групп сходных микроорганизмов (микобактерии, энтеробактерии,
псевдомонады, возбудители дерматомикозов и пр.).
снижающие численность популяций микроорганизмов, т.е. не
уничтожающие микробную популяцию целиком. Наиболее яркими
представителями этой группы являются механические методы ан-
тисептики и химические антисептики группы детергентов.
Кроме вышеизложенных, в научной литературе применяются так-
же следующие классификации:
По направленности действия: антибактериальные, противови-
русные, противогрибковые, противопротозойные и антипаразитар-
ные. Для хирургии основное значение имеют антибактериальные
способы антисептики, поскольку именно бактерии являются основ-
ными возбудителями хирургической инфекции.
По механизму действия на микробную клетку'.
1. Прямого действия - деструктивные, окислительные, мембра-
ноатакующие, антиметаболические и антиферментные. В хирургии
99
применяются все перечисленные виды, однако, с практической точ-
ки зрения их разделение не существенно.
2. Непрямого действия - факторы, стимулирующие специфичес-
кий и не специфический иммунитет, лизирующие некротизирован-
ные ткани, усиливающие экссудацию.
По конечному эффекту', микробоцидные, микробостатические.
В хирургии применяются как те, так и другие методы, однако, ко-
нечный эффект того или иного метода антисептики в хирургии в зна-
чительной мере зависит от условий применения (интенсивность воз-
действия, концентрация и пр.).
По цели, профилактические, терапевтические, смешанные.
2.2 МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА.
К способам механического воздействия на микробов, попавших
в рану, относят:
удаление из раны инфицированных инородных тел;
иссечение инфицированных, поврежденных или нежизнеспо-
собных тканей в момент первичной хирургической обработки раны;
прочие случаи удаления из раны мертвых тканей, являющихся
питательной средой для микроорганизмов (некрэктомия);
вскрытие гнойников, рассечение гнойных затеков при развив-
шемся гнойно-воспалительном процессе в ране;
использование механического свойства перекиси водорода (об-
разование пены) для промывания раны;
обработку раны пульсирующей струей антисептика;
вакуумную обработку ран.
К относительно новым методам антисептического воздействия на
рану, преимущественно механического действия, можно отнести
обработку раны пульсирующей струей антисептика, при которой
легко удаляются некротизированные отторгающиеся ткани, гной и
мелкие инородные тела. Данный метод был предложен в середине
80-х годов академиком М.И. Кузиным и проф. Б.М. Костюченком.
Его широкое внедрение сдерживается, в основном, отсутствием со-
ответствующей аппаратуры.
Метод вакуумной обработки ран способствует удалению некро-
тических тканей, что создает неблагоприятные условия для жизне-
деятельности микрофлоры и значительно уменьшает микробную
загрязненность раны. С помощью специального аппарата в рану
одновременно подается раствор антисептика и производится его
аспирация со значительным разряжением. Наконечник аппарата пе-
100
ремещается по всей площади раны. Обработка продолжается до по-
явления капиллярного кровотечения из стенок раны.
23 ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА
Физическая антисептика подразумевает использование разнооб-
разных физических факторов либо прямо уничтожающих микроб-
ные клетки, либо создающих неблагоприятные условия для разви-
тия микробов и уменьшающие количество скапливающихся в ране
токсинов и продуктов распада тканей.
К методам физической антисептики относятся:
дренирование ран;
использование осмотически активных препаратов;
поверхностная сорбция (вульносорбция);
локальное использование ультрафиолетового облучения (УФО);
низкочастотный ультразвук;
электрокоагуляция (диатермия);
лазерный скальпель;
плазменный скальпель;
низкоэнергетический лазер;
применение плазменных потоков;
противовоспалительные дозы рентгенотерапии;
экстракорпоральная детоксикация;
гипербарическая оксигенация (ГБО);
электрофорез антибиотиков;
токи ультравысокой частоты (УВЧ).
Одним из старейших способов физической антисептики является
дренирование раны, под которым понимают отведение из очага гной-
ной инфекции (рана, полость абсцесса и т.п.) отделяемого в повязки
или во внешнюю среду. Устройство для дренирования получило на-
звание дренажа. Способы дренирования и конструкция дренажей
могут быть разнообразны.
Дренирование применяется в первую фазу воспалительной ста-
дии раневого процесса - так называемую фазу острых сосудистых
изменений, которая характеризуется продукцией и скоплением боль-
шого количества отделяемого в очаге инфекции. Данная реакция
носит защитный характер и призвана очистить рану или полсть гной-
ника от микробов, мелких инородных тел, секвестров, детритов. В
тех же случаях, когда течение вышеуказанной фазы затягивается,
создаются неблагоприятные условия для заживления раны. Приме-
нение дренажей ускоряет отток отделяемого и, соответственно, очи-
101
щение раны, что, в свою очередь, способствует ее скорейшему за-
живлению. По характеру антисептического воздействия на очаг ин-
фекции дренирование может быть простым и промывным. В пер-
вом случае применение дренажей ставит своей целью исключительно
создание условий для оттока скапливающейся жидкости. Во втором
же случае не только выводят отделяемое, но и санируют («промыва-
ют») очаг инфекции посредством введения в него антисептика че-
рез дренажи.
Как простое, так и промывное дренирование по механизму дей-
ствия может быть пассивным и активным. Пассивное дренирова-
ние рассчитано на самостоятельный выход отделяемого. Такое воз-
можно при оттоке жидкости по силе тяжести, если дренаж выведен
из самой низкой точки гнойной полости при соответствующем по-
ложении тела больного в постели (гравитационный вариант). Дру-
гой вариант пассивного дренирования рассчитан на капиллярные вса-
сывающие свойства дренажа, подобно принципу устройства фити-
ля керосиновой лампы (капиллярный вариант). Второй механизм
действия - активное дренирование очага инфекции, может быть осу-
ществлен путем аспирации отделяемого с помощью шприца или
посредством подсоединения к трубке, введенной в полость устрой-
ства с разряженным пространством: сжатая резиновая или пласти-
ковая груша (дренаж Редона), водоструйный насос или электроас-
пиратор.
Сами дренажи различаются в зависимости от диаметра создавае-
мого канала отведения жидкости. Капиллярные дренажи основаны
на свойстве жидкости активно подниматься по узкой трубке со сма-
чиваемой стенкой. Простейшим капиллярным дренажем является
резиновая полоска, введенная в рану. Между стенкой раны и полос-
кой резины, прилегающей к ней, получается капилляр. Подобный
вид дренажей при лечении гнойной раны на практике низкоэффек-
тивен вследствие высокой степени вязкости гнойного экссудата.
Капиллярными являются и дренажи, изготовленные из разнообраз-
ных гигроскопических материалов (марля, углеродная ткань). В ис-
торическом плане можно отметить, что в конце XIX, начале XX века
в качестве дренажей использовались толстые шелковые нити и пуч-
ки кетгута, также обладающие гигроскопичностью. Оценивая каче-
ства различных видов капиллярных дренажей, можно отметить, что
гигроскопические материалы в ране относительно недолго сохра-
няют свои дренажные (фитильные) свойства за счет того, что на них
выпадает фибрин. Установлено, что гигроскопическое действие мар-
102
левого тампона крайне непродолжительно. Уже через 4-6 ч тампон
превращается в пропитанную гноем пробку, препятствующую от-
току гнойного экссудата из раны. Это обусловливает необходимость
смены тампонов не реже чем через 6 ч. Очевидна невыполнимость
такого мероприятия.
Трубчатые дренажи представляют собой полые трубки различ-
ного диаметра и длины. Жидкость течет по трубке подчиняясь зако-
ну всемирного тяготения - только сверху вниз, поэтому трубчатый
дренаж должен быть установлен в самой нижней (сливной) точке
раны. Если это невозможно, то трубка подсоединяется к отсасываю-
щему устройству (аспирационный дренаж, вакуумный дренаж). Наи-
более адекватны при лечении гнойной раны именно трубчатые дре-
нажи. В зависимости от количества используемых трубок они быва-
ют одинарные, двойные и множественные. Сами трубки могут быть
без отверстий, с одиночными или множественными отверстиями по
длиннику.
Как капиллярные, так и трубчатые дренажи в зависимости от рас-
положения в очаге инфекции могут быть слепыми или сквозными.
В первом случае один из концов дренажа слепо заканчивается, на-
пример, в полости гнойника, во втором случае - оба конца дренажа
выведены во вне, а в полости остается только средняя его часть.
Сквозные дренажи, в свою очередь, бывают сплошные и встречные.
Встречные дренажи могут располагаться встык, параллельно друг
другу и под углом.
Для изготовления дренажей применяют различные материалы.
Исторический интерес представляют металлы (серебро, золото,
бронза) и стекло. Трубчатые дренажи из этих материалов использо-
вались еще при лечении ран в античные времена и средневековье. В
настоящее время находят применение такие материалы как резина,
пластик, прочие полимеры. Наиболее предпочтительно пользовать-
ся полихлорвиниловыми трубками, так как они не вызывают разви-
тия местных ответных воспалительных изменений.
Дренирование очагов инфекций требует тщательного соблюдения
правил асептики. Необходимо помнить, что дренаж может служить
не только «выходными», но и «входными воротами» для внутриболь-
ничной инфекции, особенно в случаях длительной или нерациональ-
ной установки. Для исключения заноса инфекции через дренаж ак-
тивно используются закрытые системы дренирования с постоянной
обработкой тканей антисептиками в местах выхода дренажей. Во-
обще же, сроки дренирования зависят от характера конкретного
103
Рис. 47. Дренирование. А - трубчатый дренаж. Б - Активное
дренирование брюшной полости с помощью электроотсоса.
В - Дренирование брюшной полости капиллярным дрена-
жом (резиновая полоска). Г - герметичная емкость. Д - зак-
рытая система дренирования.
клинического наблюдения, но в тоже время они не должны необосно-
ванно пролонгироваться. При лечении гнойных ран дренирование по-
казано в первую фазу воспаления; очищение раны и переход в стадию
регенерации исчерпывают его необходимость. Удаление или смена
дренажа показана и при появлении вокруг него воспалительных из-
менений. Замечено, что гораздо реже такие изменения развиваются в
тех случаях, когда дренаж выводится из раны через здоровые ткани.
Особо важным моментом является техника дренирования. В после-
дние 20-25 лет широкое распространение получили промывные (про-
точные, ирригационно-аспирационные) дренажи, представляющие со-
бой систему из двух или более трубок, введенных в герметичную по-
104
лость. По одной из них в полость подается раствор антисептика, по
другой - раствор оттекает или активно аспирируется. При использова-
нии этого способа дренирования наряду с физическим, используются
также механический (промывание) и химический (воздействие раство-
ренного антисептика) факторы. Вопрос об эффективности различных
растворов для промывания раны, на наш взгляд, не носит принципи-
ального характера. Обеспечение достаточного оттока отделяемого из
раны само по себе создает малоприемлемые условия для жизнедеятель-
ности микрофлоры. Однако ряд исследований, в том числе и наших,
показывает, что результаты лечения несколько улучшаются при про-
мывании раны растворами антисептиков. Чем выше эффективность
избранного препарата, тем быстрее достигаются подавление раневой
микрофлоры и благоприятный исход заживления.
Ирригационно-аспирационный метод дренирования ран в соче-
тании с использованием других методов механической и физичес-
кой антисептики позволил коренным образом пересмотреть такти-
ку лечения гнойных ран. В начале 80-х годов академиком М.И. Ку-
зиным и профессором Б.М. Костюченком был разработан и по на-
стоящее время успешно применяется «активный хирургический
метод лечения гнойных ран». Суть его сводится к тому, что гнойная
рана обрабатывается по типу первичной хирургической обработки
- тщательно иссекаются все некротизированные и пораженные гной-
ным процессом ткани, поверхность раны обрабатывается различ-
ными видами физической антисептики (пульсирующая струя раство-
ра антисептика, низкочастотный ультразвук), налаживается система
промывного аспирационного дренирования, после чего на рану на-
кладывается первичный шов. При благоприятном течении раневой
процесс быстро переходит в стадию регенерации, и рана заживает
первичным натяжени-
ем. Сроки лечения I——।
значительно сокраща- ,х
ются, функциональ- -----------ч.—----------
ный и косметический -----
результат существен- ____
но улучшаются. В / Л
ходе лечения тщатель-
но контролируется ха- —-----—----
рактер отделяемого по 1
дренажам. При появ- *---1
лении гнойного отде- Рис. 48. Проточно-промывное дренирование.
105
ляемого швы с раны снимают и переходят к традиционному откры-
тому лечению.
Следует подчеркнуть, что дренирование ран и полостей кроме
лечебного, антисептического эффекта является также диагностичес-
ким мероприятием, поскольку по характеру отделяемого по дрена-
жу можно судить о характере и фазе течения раневого процесса,
развитии кровотечения и других осложнениях.
Осмотически активные препараты находят свое применение
при дренировании ран и полостей. Поэтому некоторые специалис-
ты данный раздел антисептики рассматривают как «осмотическое
дренирование». Эффект данных препаратов основан на том, что по-
вязка, пропитанная веществом с высоким осмотическим давлени-
ем, активно впитывает в себя раневое отделяемое, ибо осмотичес-
кое давление последнего примерно равно таковому в плазме крови.
По закону осмоса, жидкость будет переходить из области меньшего
давления (рана), в область с большим давлением (повязка с гиперос-
мотическим раствором). Простейшим осмотическим дренажем явля-
ется марля, пропитанная 10% раствором хлорида натрия. Ранее, в конце
XIX, начале XX века, использовались 10-40% растворы сульфата маг-
ния и глюкозы. Однако низкомолекулярные вещества быстро мигри-
руют в раневое отделяемое и гиперосмотические свойства повязки
пропадают. Установлено, что марля, пропитанная 10% NaCl, активно
впитывает в себя раневое отделяемое не более 4-6 часов.
Новое поколение осмотически активных препаратов для лечения ран
имеет в своей основе высокомолекулярные органические соединения -
полиэтиленоксиды. Такие препараты получили название водораство-
римых мазей или мазей на водорастворимой основе. В настоящее вре-
мя широко применяются мази «Левомеколь», «Левасин». Все большую
популярность завоевывают йодпироновая и диоксидиновая мази на
водорастворимой основе. Марля, пропитанная этими препаратами, со-
храняет гигроскопические свойства до 24 часов и способна впитывать
отделяемое, до 4 раз превосходящее ее собственный вес.
Необходимо, однако, помнить о том, что применение осмотичес-
ки активных веществ без гигроскопичного «носителя» - марлевого
дренажа или повязки, лишено всякого смысла. Гиперосмотические
препараты не способны впитывать отделяемое «в себя» и поэтому
только усиливают гигроскопические свойства материалов-носите-
лей. К сожалению, часто можно видеть, как молодые хирурги вво-
дят в рану водорастворимую мазь с капиллярным или трубчатым
полимерным дренажом, в то время как полимеры не обладают гиг-
106
роскопичностью. В итоге, мазь не оказывает своего действия и рас-
ходуется впустую. С другой стороны, возможно применение комби-
нированного резиномарлевого дренажа с гиперосмотическими пре-
паратами.
Как вариант дренирования ран можно рассматривать примене-
ние гигроскопичных материалов и поверхностную сорбцию. Эти
мероприятия, сходные по механизму действия с использованием
осмотически активных препаратов, заключаются в том, что в рану
вводятся материалы, обладающие гигроскопическими и/или сорб-
ционными свойствами. В первом случае используются марлевые
турунды. Реже применяют тампон Микулича - большую квадрат-
ную марлевую салфетку, прошитую в центре длинной прочной ни-
тью. Салфетку вводят в гнойную полость, в виде мешка (края нитки
при этом остаются снаружи), заполняют марлевыми тампонами, ко-
торые сменяют без извлечения всей салфетки до полного исчезно-
вения отделяемого из раны. Саму салфетку удаляют, потянув за нит-
ку. С целью поверхностной сорбции чаще всего используется акти-
вированный уголь, который помещается в рану в мешочках из мар-
ли. Академик Г.П. Корнев во время Великой Отечественной войны
предложил использовать для лечения ран смесь равных частей по-
рошков древесного угля и гипса, названную им «углегипсом». Как
писал сам автор: «Основное физическое свойство углегипса - спо-
собность к равномерному и длительному всасыванию - зависит, с
одной стороны, от гигроскопических свойств порошка гипса, а с
другой,- от ярко выраженной адсорбционной способности древес-
ного угля». В настоящее время мы применяем углегипс в клинике,
используя вместо древесного - гранулированный активированный
уголь. Кроме того, в последние годы появились готовые специаль-
ные препараты для поверхностной сорбции ран, например, отече-
ственный препарат «Альгипор».
Одним из старейших методов физической антисептики является
применение ультрафиолетового облучения (УФО). Ультрафиоле-
товое излучение занимает спектральную область между рентгено-
вским излучением и видимым светом в пределах длин волн от 100
до 400 нм. Всю область ультрафиолетового излучения можно разде-
лить на дальнюю (100 нм - 200 нм) и ближнюю (200 нм - 400 нм).
Ближнюю составляющую, по воздействию на живые организмы,
делят на три части:
длина волн в диапазоне 315 нм - 400 нм. Наименее энергетич-
ная составляющая ультрафиолетового излучения.
107
длина волн в диапазоне 280 нм - 315 нм. Этот диапазон средней
энергии. Именно этот диапазон ультрафиолетового излучения вызы-
вает загар, а при очень высоких дозах различные заболевания кожи.
длина волны 200 нм - 280 нм. Наиболее коротковолновая и
высокоэнергетичная часть ультрафиолетового спектра. Обладает са-
мым сильным воздействием на ткани человека. Именно в этом спек-
тре работают бактерицидные ультрафиолетовые лампы, убивающие
микроорганизмы.
Создаваемое с помощью специальной лампы мощностью 60-100
Вт, ближнее УФО, направляемое на рану с расстояния 1-1,5 м, вызы-
вает образование в жидких средах перекисей, действующих как окис-
лители, чем и определяется его бактерицидное действие. Кроме того,
под действием УФО про-
исходит расширение ка-
пилляров, улучшается
микроциркуляция, акти-
вируются факторы мест-
ного иммунитета, что
обуславливает непрямое
(опосредованное) анти-
септическое действие.
Среди разнообразных
физических факторов
антисептического дей-
ствия наиболее мощным
является низкочастот-
ный ультразвук. На
Рис. 49. УФ-облучение крови аппаратом
«Изольда».
практике применяют «озвучивание» операционной раны в растворе
антисептиков. Создаваемые специальным аппаратом УЗ-волны с
частотой 25-27 кГц и мощностью 0,5-0,8 Вт/см2 проводятся по спе-
циальным волноводам к операционной ране, заполненной антисеп-
тическим раствором и распространяются в жидкой среде вызывая
явление резонанса в оболочках микробных клеток, которые при этом
разрушаются. Данный эффект получил название кавитации. Допол-
нительно, под воздействием низкочастотного ультразвука происхо-
дит гидролиз с образованием активных радикалов Н+ и ОН*, кото-
рые блокируют окислительно-восстановительные реакции в уцелев-
ших микробных клетках. Необходимо также отметить, что ультра-
звук способствует проникновению в стенки раны веществ, раство-
ренных в звукопроводящей жидкой среде - так называемый эффект
108
Рис. 50. Аппарат УЗ-обработки
УРСК-7Н.
фонофореза. Установлено,
что под воздействием ультра-
звука с частотой колебаний
25-27 кГц некоторые лекар-
ственные препараты прони-
кают в ткани человека на глу-
бину от 1 до 8 мм, причем с
глубиной их концентрация
постепенно уменьшается.
При фонофорезе вещества
проникают в ткани организ-
ма за счет диффузии, которая
усиливается под воздействием ультразвука. Временные дозы ульт-
развукового воздействия не должны превышать 15 с/см2, так как более
продолжительная экспозиция в интервале от 30 до 180 с/см2 приво-
дит к усилению воспалительного процесса, а при дозе 180 с/см2 от-
мечается некроз мышц.
Еще одним физическим антисептическим фактором является вы-
сокая температура. Данный фактор был одним из первых, исполь-
зованных для уничтожения микробов, как для достижения асепти-
ки, так и с антисептической целью. Прижигание ран и язв раскален-
ным металлом, заливание кипящим маслом или вином использова-
лось в доантисептический период. Хотя в настоящее время эти ме-
тоды полностью вышли из употребления, о них следует помнить как
о первых, эмпирических элементах антисептического метода. По-
зднее, во второй половине девятнадцатого века, прижигание раска-
ленным металлом использовалось для остановки кровотечения, что
так же можно рассматривать как антисептическое мероприятие, ведь
гематома - это субстрат для размножения микробов. Для этого ис-
пользовали специальные аппараты (термокаутер Пакелена). В на-
стоящее время этот метод также не применяется, поскольку широ-
кое распространение получила электрокоагуляция (диатермия).
Выраженным антисептическим действием обладает луч лазерного
скальпеля - высокоэнергетического углекислотного лазера. Его бак-
терицидное действие имеет два компонента: во-первых, при мощ-
ности лазера 30-100 Вт/см2 в момент контакта с тканями происхо-
дит их локальный нагрев до 4.000-6.000°С, за счет чего выжигаются
и «выпариваются» некротизированные и инфицированные ткани и,
естественно, гибнут микробы; во-вторых, излучение углекислотно-
го лазера происходит в ультрафиолетовой части спектра. Антисеп-
109
тическое действие ультрафиолета было рассмотрено выше. Отрица-
тельным моментом применения лазерного скальпеля является обра-
зование слоя «высушенных» тканей (струпа) по линии разреза, на-
личие которого нарушает процесс гладкого заживления раны. Тол-
щина струпа при использовании углекислотного лазера достигает
1,5-2,0 мм. Чем выше температура прожигающего ткани луча, тем
быстрее происходит процесс разделения тканей, и тем тоньше полу-
чается струп. Дальнейшие поиски в этом направлении привели к
созданию плазменного скальпеля, температура факела которого со-
ставляет 10.000-15.000°С. Толщина образующегося при этом ожо-
гового струпа не превышает нескольких микрон, что нисколько не
нарушает течение раневого процесса. В остальном, его антисепти-
ческое действие аналогично лазерному скальпелю.
Однако лазеры применяются в медицине не только в качестве
высокотемпературного скальпеля/коагулятора, но и для дополнитель-
ной санирующей обработки ран. При этом для терапевтического
воздействия используют световые потоки низкой интенсивности, не
более 100 мВт на квадратный сантиметр - так называемое низкоин-
тенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Наилучшим терапевтичес-
ким эффектом обладает инфракрасный гелий-неоновый лазер, дли-
на волны которого равна 0,63 мкм. Активно применяют и компакт-
ные полупроводниковые лазеры, излучение которых тоже приходится
на красную область спектра. Световые волны из этого диапазона
глубже других проникают в ткани и оказывают, преимущественно,
противовоспалительный эффект. В России созданы и применяются
первые медицинские лазеры «Альмицин-1» и «Альмицин-2» с ульт-
рафиолетовым низкоинтенсивным лазерным излучением (длина вол-
ны 0,26-0,32 мкм), которое оказывает микробоцидный эффект. Луч
терапевтического лазера направляется к биологическому объекту
(ране) по оптическому волокну.
Использование плазменных потоков с антисептической целью
- одно из актуальных и приоритетных направлений физической ан-
тисептики. Плазма представляет собой скопление ионизированных
атомов или молекул, то есть смесь электрически заряженных час-
тиц. Вещество переходит в состояние плазмы под воздействием боль-
ших затрат энергии извне. Из четырех агрегатных состояний веще-
ства плазма - самое распространенное, самое энергоемкое и очень
нестабильное. Ввиду нестабильности плазмы, «гибель» ее происхо-
дит с выбросом большого количества энергии - световой, тяготею-
щей к ультрафиолетовому спектру, и тепловой. К возможным лечеб-
110
ным факторам плазменного потока следует отнести наличие излу-
чения ультрафиолетового спектра и активного изомера кислорода -
озона, который образуется при облучении окружающего воздуха
жестким ультрафиолетовым светом в момент «гибели» плазмы. Уль-
трафиолетовое излучение оказывает микробоцидное действие, сти-
мулирует выработку антител, фагоцитоз. Озон также обладает вы-
раженным антисептическим эффектом, как мощнейший окислитель.
Плазму генерируют в специальных устройствах - плазмотронах. Для
медицины и хирургии в частности, таким устройством является аппа-
рат «Плазон». Плазму в нем получают, пропуская атмосферный воз-
дух через электрическую дугу (источник энергии), где он нагревается и
переходит в плазменное состояние. Побочным продуктом генерации
плазмы из атмосферного воздуха в аппарате «Плазон» является моно-
оксид азота - NO. Этот газ, попадая в ткани, оказывает целый ряд поло-
жительных биологических эффектов (так называемая NO-терапия):
нормализация микроциркуляции за счет вазодилатации, анти-
агрегантного и антикоагулянтного действия;
бактерицидное действие;
индукция фагоцитоза бактерий нейтрофилами и макрофагами;
активации антиоксидантной защиты;
улучшение нервной проводимости (нейротрансмиссии);
прямая индукция пролиферации фибробластов, роста сосудов,
синтеза коллагена, образования и созревания грануляционной тка-
ни, пролиферации эпителия;
регуляция апоптоза и предотвращение патологического руб-
цевания.
Медицинский аппарат «Плазон» может работать в режиме плаз-
менного скальпеля, коагулятора, стерилизатора биологических по-
верхностей, аппарата NO-терапии.
Рис. 51. Аппарат «Плазон». Обработка раны (NO-терапия).
111
К методам непрямого антисептического воздействия могут так же
быть отнесены противовоспалительные дозы рентгенотерапии.
Под их действием, наоборот, угнетается микроциркуляция, происхо-
дит разрастание соединительной ткани, т.е. развитие склероза. Очаги
хронического микробного воспаления инкапсулируются, размноже-
ние бактерий в них резко замедляется или полностью прекращается.
Новейшим направлением в развитии физической антисептики яв-
ляется экстракорпоральная детоксикация - одно из направлений
эфферентной терапии. Эфферентная терапия (лат. efferens - выво-
дить; синонимы: экстракорпоральная гемокоррекция, гравитационная
хирургия крови) - современное направление медицины, основанное
на направленной модификации компонентов крови вне организма
пациента с целью изменения их свойств или удаления патологичес-
ких субстанций, вызывающих или поддерживающих болезнь. Основ-
ным объединяющим технологическим приемом при выполнении всех
этих методов является создание временного дополнительного конту-
ра циркуляции крови вне организма, то есть экстракорпорально. Глав-
ным элементом таких контуров является специальный медико-техни-
ческий аппарат, в котором и происходит модификация крови.
Важнейшей точкой приложения эфферентных методов лечения
является эндогенная интоксикация, свойственная большинству ин-
фекционных заболеваний. Соответствующе направление и получи-
ло название экстракорпоральной детоксикации, которая, на практи-
ке, реализуется в виде различных процедур. При гемосорбции, плаз-
мосорбции и лимфосорбции соответствующие биологические сре-
ды пропускаются через специальные колонки, содержащие или
угольные сорбенты, или селективные ионообменные смолы. При
этом из крови, плазмы или лимфы удаляются токсины, микробные
тела, продукты распада микробных клеток и тканей. Детоксикаци-
онным мероприятием является плазмаферез - удаление жидкой ча-
сти крови (плазмы), содержащей вышеперечисленные патологичес-
кие примеси. Клетки крови при этом возвращаются обратно в кро-
воток. Замещение удаленной плазмы осуществляется путем пере-
ливания плазмозамещающих жидкостей.
В последние годы для борьбы с анаэробной инфекцией как клос-
тридиальной, так и неклостридиальной применяется метод местной
и общей гипербарической оксигенации. Гипербарическая оксиге-
нация (греч. hyper- + baros тяжесть, лат. oxygenium кислород; сино-
ним: гипербарооксигенотерапия, ГБО, оксигенобаротерапия, окси-
баротерапия, гипсрбароксия, гипербарическая терапия) - метод на-
112
Рис. 52. Камера ГБО.
сыщения организма кис-
лородом под повышен-
ным атмосферным дав-
лением (1,5-3 атм) с пло-
или ле-
чебной целью. Сеансы
ГБО проводятся в баро-
камерах, хорошо изоли-
рованных от внешней
среды. Общая и местная
оксигенация наряду со
специфическим лечени-
ем способствует быстро-
му подавлению жизнедеятельности микрофлоры, а также предуп-
реждает прогрессирующий некробиоз тканей.
К способам физической антисептики может так же быть отнесен
электрофорез антибиотиков. Большинство антибиотиков в виде
лекарственных форм являются солями неорганических и органичес-
ких кислот. В растворах они образуют ионы, которые могут перено-
ситься гальваническим током. Чаще всего используют прямой элек-
трофорез: на рану накладывают повязку, пропитанную раствором
антибиотика, а затем, на влажную повязку - электрод. Реже (по по-
казаниям) используют непрямой электрофорез: антибиотик вводят
в полость или инфильтрируют им ткани рядом с воспалительным
очагом, а электроды располагают на коже так, чтобы ток проходил
сначала через область расположения антибиотика, а затем - через
очаг воспаления.
Кроме перечисленных, ряд факторов физического воздействия
применяется с целью активации собственных иммунных сил орга-
низма, стимуляции микроциркуляции и регенерации тканей. Они так
же могут быть отнесены к способам физической антисептики, хотя
оказывают не прямое, а опосредованное антимикробное действие.
Токи улыправысокой частоты (УВЧ), которые начали исполь-
зоваться в качестве лечебного фактора в 40-х годах XX века, до сих
пор являются одним из наиболее часто применяющихся видов фи-
зиотерапевтического воздействия. Под их действием расширяются
сосуды микроциркуляторного русла, уменьшаются отеки и воспа-
лительная инфильтрация, уменьшается боль. Прямого бактерицид-
ного действия они не оказывают.
113
2.4 БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА
Биологическая антисептика предусматривает использование с
антимикробной целью живых организмов и продуктов их жизнеде-
ятельности. К ней относится:
применение антибактериальных препаратов;
применение иммунных препаратов;
экстракорпоральная детоксикация на ксеноорганах;
использование протеолитических ферментов;
использование препаратов живых бактерий;
использование бактериофагов.
Важнейшим разделом биологической антисептики является при-
менение антибактериальных препаратов. На современном этапе
их относят к большой группе фармакологических средств под об-
щим названием «антиинфекционные химиопрепараты» - то есть
препараты, воздействующие на возбудителей инфекции. По направ-
ленности действия антиинфекционные химиопрепараты разделяются
на противовирусные, противогрибковые (антимикотические), анти-
паразитарные, антигельминтные и, соответственно, антибактериаль-
ные. С учетом того факта, что подавляющее большинство инфекций
в хирургии вызываются бактериями, максимально активное и ши-
рокое применение находят именно антибактериальные средства. В
разговорной речи последние часто называют «антибиотиками», хотя
в аспекте соответствия значения термина его содержанию - это не
совсем грамотно. Кроме того, в классическом понимании под анти-
биотиками подразумевают продукты жизнедеятельности грибков,
обладающие бактерицидным или бактериостатическим действием.
Так, первым антибиотиком был пенициллин, продукт жизнедеятель-
ности грибков рода Penicillum. Однако в настоящее время для воз-
действия на бактерии применяют производные не только грибково-
го, но также и растительного происхождения, причем в абсолютном
большинстве случаев это уже синтетические аналоги и их произ-
водные, а не «натуральное» сырье. Ряд препаратов антибактериаль-
ной направленности изначально был представлен искусственными
химическими соединениями (сульфаниламиды, нитрофураны). По-
этому мы будем употреблять логически более уместный термин «ан-
тибактериальные средства», к тому же, именно его используют в
фармакологии.
В настоящее время общее число наименований антибактериаль-
ных средств составляет несколько тысяч, в связи с чем подробное
рассмотрение этого вопроса в рамках пособия невозможно. Изуче-
114
ние механизмов действия и общих принципов применения антибак-
териальных средств входит в курс фармакологии. Применительно к
данной теме необходимо, все же, отметить несколько важных мо-
ментов. Во-первых, воздействие антибактериальных средств должно
быть направленным и рациональным. Направленность реализуется
путем назначения химиопрепаратов или их комбинаций исключитель-
но по результатам микробиологических исследований, в результате
которых определяются микробный состав и чувствительность возбу-
дителей. Рациональность обеспечивается выбором адекватного режи-
ма применения антибактериальных средств с учетом индивидуаль-
ных особенностей пациента - возраста, сопутствующей патологии,
аллергического анамнеза и т.д. Еще одним важным моментом, обес-
печивающим рациональный режим применения, является выбор оп-
тимального пути введения антибактериального средства в организм.
Такими путями являются внутримышечный и внутривенный. На се-
годняшний день не существует ни одного исследования, корректного
по своему дизайну, где достоверно была бы подтверждена более вы-
сокая эффективность нетрадиционных путей введения антибактери-
альных препаратов (внутриартериальный, эндолимфатический, внут-
рикостный, местное применение). Негативными последствиями не-
рационального применения антибактериальных средств могут стать
формирование резистентных штаммов возбудителей и проявление
побочных и токсических эффектов применяемых препаратов. Во-вто-
рых, «природные» антибиотики, такие как пенициллин, стрептоми-
цин, тетрациклин и пр. в настоящее время применяются все реже и
реже из-за низкой эффективности и высокой токсичности по сравне-
нию с полусинтетическими и синтетическими препаратами. В этой
связи отнесение антибактериальных средств к разделу биологичес-
кой антисептики на текущий момент стало довольно условным - ос-
новная масса препаратов является в большей степени результатом хи-
мического синтеза, чем продуктом жизнедеятельности.
Важным разделом биологической антисептики является приме-
нение иммунных препаратов. Различают специфические и неспе-
цифические методы медикаментозного иммунотропного воздей-
ствия. Специфические методы предусматривают введение больно-
му препаратов антигенов или антител, специфичных к возбудителю
болезни или его токсинам. К ним относятся:
препараты, содержащие готовые антитела или препараты для
пассивной иммунизации (сыворотки, антитоксины, иммуноглобули-
ны, у-глобулины);
115
препараты, содержащие обезвреженные антигены или препа-
раты для активной иммунизации (вакцины, анатоксины).
Сыворотки, иммуноглобулины, у-глобулины, гипериммунная плаз-
ма содержат готовые антитела, необходимые для борьбы с возбуди-
телем и/или его токсинами. В хирургии наиболее часто применяют-
ся противостолбнячная и противогангренозная сыворотки, антира-
бический иммуноглобулин, антистафилокковый у-глобулин, антиста-
филококковая и антисинегнойная плазма.
Вакцины и анатоксины содержат обезвреженные антигены мик-
робов. При введении в организм они вызывают выработку специфи-
ческих антител, обеспечивающих антимикробный иммунитет. Наи-
более часто в хирургии применяется адсорбированный столбнячный
анатоксин (АС-анатоксин), стафилококковый анатоксин (СА), анти-
рабическая вакцина (КОКАВ).
Неспецифическое иммунотропное воздействие включает в себя
применение факторов, неспецифичных по отношению к конкретным
возбудителям патологического процесса или их токсинам, но влия-
ющих на функции иммунной системы в целом. Препараты, активи-
рующие неспецифические факторы иммунитета, используются при
тяжелых септических заболеваниях, сопровождающихся истощени-
ем ресурсов иммунной системы, при хронических инфекционных
заболеваниях, некоторых онкологических процессах и других слу-
чаях вторичного иммунодефицита. Механизм их действия в боль-
шинстве случаев до конца не раскрыт. В хирургии широко и доста-
точно давно применяются Метилурацилл, Пентоксид, Левомизол. В
последние годы стали использоваться Тималин, Т-активин.
С другой стороны, в хирургии имеются ситуации, которые требу-
ют не стимуляции, а, наоборот, супрессии иммунитета, например, в
трансплантологии. Так, с целью предупредить развитие реакции
«хозяин против трансплантата» и, соответственно, отторжение пе-
ресаженного донорского (т.е генетически чужеродного) органа, па-
циенту-реципиенту пожизненно назначают химиопрепараты, полу-
чившие название иммуносупрессоров. К ним относят такие сред-
ства как циклоспорин-А и такролимус. Иммуносупрессивными свой-
ствами обладают также глюкокортикоиды (преднизолон, дексамета-
зон) и цитостатики (метотрексат, фторурацил).
Новейшим направлением в развитии биологической антисептики
стала экстракорпоральная сорбция на ксеноорганах. В трансплан-
тологии термином «кссно-» обозначают органы и ткани, взятые у
другого биологического вида. Известно, что по набору тканевых
116
антигенов наиболее близким к человеку оказался организм свиньи.
Впервые перфузию крови через свиную селезенку (ксеноспленопер-
фузию) применил для лечения сепсиса в 1983 году А.Б. Цыбин. Дей-
ствие ксеноспленоперфузии основано на двух эффектах: во-первых,
макрофаги фолликулов селезенки и ретикулоэндотелий захватыва-
ют из проходящей через нее крови микробов и токсины; во-вторых,
с кровью из селезенки в организм больного поступают антитела и
факторы неспецифического иммунитета. Самостоятельным методом
является введение больному физиологических растворов, предва-
рительно пропущенных через свиную селезенку (ксеноспленопер-
фузатов). Такие растворы после пропускания через свиную селе-
зенку приобретают детоксикационные и иммуностимулирующие
свойства.
В то же время, многие иммунологические вопросы, касающиеся
реакции на клеточные и гуморальные элементы, поступающие в
кровоток больного, остаются неисследованными. Метод находится
в стадии изучения и дальнейшей разработки, применяется только в
специализированных научных и лечебных учреждениях. Проводят-
ся исследования возможности применения ксенолегких и ксенопе-
чени.
Местными антисептиками биологической природы являются про-
теолитические ферменты. Протеолитические ферменты лизиру-
ют мертвые и нежизнеспособные ткани (процесс деполимеризации
белков), способствуют быстрому очищению ран, лишая, таким об-
разом, микробные клетки питательных веществ и субстрата для раз-
множения. Кроме того, ферменты, меняя среду обитания микробов
и разрушая их оболочку, могут делать микробную клетку более чув-
ствительной к антибиотикам. Применяют препараты в первую фазу
раневого процесса до полного очищения ран или язв от некротизи-
рованных тканей и гноя.
Для очистки ран и язв от омертвевших тканей в настоящее время
используют многочисленные ферментные препараты микробного,
растительного и животного происхождения. Наибольшее распрост-
ранение в силу относительно невысокой стоимости получили пре-
параты животного происхождения Трипсин, Хемотрипсин, Хемоп-
син. Все они получаются при переработке поджелудочных желез
крупного рогатого скота. Применяются в сухом виде в качестве при-
сыпки или в растворах для проточного промывания гнойных ран. К
сожалению, эффективность их применения оказалась весьма незна-
чительной: активность ферментов поджелудочной железы в гной-
117
ной ране сохраняет-
ся всего 15-20 мин.
из-за ингибирования
тканевыми и сыво-
роточными фактора-
ми и несоответствия
pH (в гнойной ране
среда кислая, а дан-
Рис. 53. Современные раневые покрытия.
ные ферменты активны только в нейтральной и слабощелочной сре-
де). Кроме перечисленных препаратов для лечения ран применяются
Террилитин, Ронидаза, Рибонуклеаза, Коллагеназа. Эффективность
их применения оказалась невысокой по тем же причинам.
Для повышения длительности действия протеолитических фер-
ментов осуществляют их иммобилизацию на различных полимерах.
В последнее время было разработано большое количество раневых
покрытий с протеолитическими ферментами (трипсином, террили-
тином, коллагеназой, протеазой-С, субтилизином и др.), иммобили-
зированными на покрытиях из природных полимеров (целлюлозы,
альгинатов или поливинилового спирта). К ним относятся Профе-
зим, Лизо-сорб, Коллавин, Энзимопласт, Феруг-2, Теральгим, Сип-
ралин и др.
Из препаратов животного происхождения наиболее перспектив-
ным оказалось использование Пепсина, поскольку этот фермент как
раз активируется в кислой среде. В середине 80-х годов в ЦИТО под
руководством академика А.В. Каплана был разработан и апробиро-
ван препарат «КФ», основу которого составлял пепсин, подкислен-
ный аскорбиновой кислотой. К сожалению, его промышленное про-
изводство не было налажено.
Значительно более эффективным оказалось использование бак-
териальных протеолитических ферментов. Гиалуронидаза (клостри-
дилпептидаза), полученная из бактерий рода Clostridium, входящая
в состав мази Ируксол, эффективно расщепляет белки в гнойной ране.
Омертвевшие ткани в гнойной ране представлены, главным обра-
зом, белками дермы (коллаген, эластин и др.), а также поврежден-
ными компонентами внеклеточного матрикса. На поверхности ран
может находиться фибринозный налет. Поэтому более целесообраз-
но применять препараты, обладающие фибриино- и коллагенолити-
ческой активностью (Поликоллагеназа-К).
Растворы ферментов используют также для внутриполостного
введения с целью разжижения гноя (в плевральную полость при ее
118
дренировании по поводу гнойного плеврита). При лечении воспали-
тельных инфильтратов ферменты применяют методом электрофо-
реза.
Ферментные препараты растительного происхождения (папаин,
бромелаин) не нашли своего применения в целях антисептики, в том
числе и в хирургии.
К методам биологической антисептики следует так же отнести
использование препаратов живых бактерий. Микрококкобакте-
рин содержит микрококки, подавляющие жизнедеятельность стафи-
лококков и применяется для местного лечения гнойно-воспалитель-
ных заболеваний. Такие препараты как Колибактерин, Лактобак-
терин, Бифидумбактерин, Бификол, Бактисубтил не оказывают пря-
мого воздействия на возбудителей хирургической инфекции, одна-
ко широко применяются в хирургии для борьбы с дисбактериозом
кишечника, развивающегося при длительном применении антибио-
тиков. Нормализация состава кишечной флоры способствует пол-
ноценному функционированию иммунной системы, что позволяет
говорить как о прямом (в просвете кишечника), так и опосредован-
ном антисептическом действии этой группы препаратов.
Еще одним методом биологической антисептики является исполь-
зование бактериофагов. Бактериофаги - вирусы бактерий. Бакте-
риальная клетка, зараженная бактериофагом, гибнет, а во внешнюю
среду выбрасывается следующее поколение вирусов-бактериофагов.
В хирургии нашли применение Бактериофаг стафилококковый,
Бактериофаг пиоцианеус (синегнойный), Бактериофаг коли-протей-
ный, Пиофаг комбинированный (смесь стафилококкового, стрепто-
коккового, коли, двух видов протейного и синегнойного бактерио-
фагов). Применяются они местно. Парентеральное введение бакте-
риофагов связано с риском анафилактических реакций из-за выра-
женных антигенных свойств этой группы препаратов.
Положительными качествами бактериофагов является высокая
противомикробная активность против определенных штаммов мик-
роорганизмов, отсутствие развития дисбактериоза и токсичности для
пациента. Фаготерапия может без ограничений сочетаться с назна-
чением других бактериофагов, антибиотиков, антисептиков, иммун-
ных препаратов и прочих фармакологических средств.
К числу недостатков следует отнести очень узкий спектр действия
(только на конкретный серотип данного вида микроба), относитель-
но медленное лечебное действие, необходимость хранения в холо-
дильнике, относительно высокую стоимость, невозможность парен-
119
терального общего применения. Кроме того, необходимо заметить,
что даже при использовании специфичного фага, лизиса всех мик-
робов популяции не происходит, поскольку в ней всегда имеется
большее или меньшее число особей, не имеющих рецепторов к фагу.
В целом, можно сказать, что бактериофаги в настоящее время ис-
пользуются как дополнительная мера лечения на фоне применения
антибиотиков и антисептиков.
Имеются сообщения об успешном применении бактериофагов во
время Великой Отечественной войны. Препараты применялись при
лечении больных с сепсисом как местно, так и внутримышечно и
внутривенно. В случаях соответствия микробам, отмечался хоро-
ший эффект.
2.5 ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА
2.5.1 Классификация химических антисептиков
Химическая антисептика является старейшим и наиболее обшир-
ным разделом антисептики вообще. Число химических антисепти-
ков не поддается точному учету и исчисляется тысячами.
Общепринятой классификации химических антисептиков не су-
ществует. Наибольшее распространение в нашей стране получила
классификация М.Д. Машковского (1978), в соответствии с которой
выделяют следующие группы химических антисептиков:
А - галлоиды;
Б - окислители;
В - кислоты и щелочи;
Г - альдегиды;
Д - спирты;
Е - соли тяжелых металлов;
Ж - фенолы;
3 - красители;
И - детергенты;
К - дегти, смолы, продукты переработки нефти, минеральные
масла, синтетические бальзамы, препараты, содержащие серу;
Л - фитонциды и прочие органические антисептики;
М - антибактериальные средства местного применения.
Несомненно, данная классификация не идеальна: в одних случа-
ях препараты выделяются по принципу химического состава (гал-
лоиды, спирты и пр.), в других - по механизму действия (окислите-
ли, детергенты), в третьих - по происхождению (продукты перера-
ботки нефти и пр.). Кроме того, классификация не охватывает ряд
120
широко применяющихся препаратов органического происхождения
(хлоргексидина биглюконат) и довольно громоздка.
В то же время попытки разработок более совершенных и логи-
чески завершенных классификаций оказались еще более неутеши-
тельными - А.П. Красильников разделяет антисептики по девяти
критериям, выделяя по каждому из них от 3 до 19 групп. Такая клас-
сификация с трудом может применяться в научных целях и абсо-
лютно непригодна для практического здравоохранения. Другой про-
блемой классификации химических антисептиков является то, что в
их число попало большое количество препаратов, не являющихся
антисептиками по определению, то есть не использующихся для
борьбы с микробами в ране или организме в целом. Большая группа
«антисептиков» используется только вне организма, для дезинфек-
ции и стерилизации, то есть в целях не антисептики, а асептики.
Ниже нами рассмотрены химические антисептики для местного
применения в соответствии с классификацией М.Д. Машковского с
некоторыми добавлениями. Необходимо подчеркнуть, что в рамках
данного пособия мы намеренно отказались от описания препаратов
для химиотерапии, поскольку данная тема не входит в программу
курса общей хирургии и изучается по курсу фармакологии.
2.5.2 Группы химических антисептиков
2.5.2.1 Гаплоиды
Йода раствор спиртовой 5% - чаще используется в целях асепти-
ки (обработка кожи операционного поля, стерилизация кетгута). В
целях антисептики может вводиться в узкие свищи, не сообщающие-
ся с полыми органами. Микробы, заселяющие свищ погибают, в стенке
свища развивается асептическое воспаление и свищ рубцуется.
Раствор Люголя спиртовой - используется аналогично 5% спир-
товому раствору йода. Ранее использовался для стерилизации кет-
гута по способу А.П. Губарева/
Раствор Люголя водный - использовался для стерилизации кет-
гута по Клаудису. С добавлением глицерина (20-94%) применяется
для лечения воспалительных заболеваний носоглотки и гортани.
Йодинол - органическое соединение, содержащее активный йод.
Применяется в виде 1% водного раствора для наложения повязок на
раны, пораженные гнилостно-некротическими процессами, местного
лечения глубоких термических ожогов.
Йодонат - органическое соединение йода, обладающее поверх-
ностно-активными свойствами. Применяется в тех же целях, что и
йодинол.
121
Йодпирон - комплексный препарат йода, йодида калия и поливи-
нилпирролидона. Содержит 6-8% активного йода. 1% водный ра-
створ применяют для обработки операционного поля, дубления ожо-
говых поверхностей. О? 1% раствор применяется для лечения гной-
ных ран.
Йодоформ - применяется в виде присыпок при лечении инфици-
рованных ран в фазу регенерации. Слабый антисептик, однако, из-
за умеренного местнораздражающего действия способствует акти-
визации образования и роста грануляционной ткани.
Хлорамин Б-в виде водного раствора в концентрации до 1.5-2%
может применяться для промывания гнойных ран и наложения на
них влажных повязок. Из-за сильного раздражающего действия в
настоящее время вышел из употребления.
Гипохлорит натрия по механизму действия, как и все галлои-
ды, является окислителем. В отличие от других препаратов этой груп-
пы, в терапевтических концентрациях не повреждает ткани и обла-
дает более длительным действием. Может быть использован мест-
но (для лечения гнойных ран, промывания полостей) и внутривен-
но, оказывая, в последнем случае, выраженное дезинтоксикацион-
ное действие за счет окисления токсинов непосредственно в крово-
токе пациента. Получают гипохлорит натрия путем электролиза изо-
тонического раствора хлорида натрия непосредственно в лечебных
отделениях. Хранится в холодильнике 1-2 суток.
2.5.2.2 Окислители
Перекись водорода 3% - используется для промывания гнойных
ран. Антисептическое действие сильное, но очень непродолжитель-
ное, обусловлено выделением атомарного кислорода. Кроме хими-
ческого, обладает свойствами механического антисептика: образу-
ющаяся пена вымывает из раны гной и кусочки некротизированных
тканей. Препарат нестойкий, быстро разлагается на свету. Может
готовиться непосредственно в лечебных отделениях путем разведе-
ния концентрированного раствора (Пергидроль 27-33%) или табле-
ток Гидроперит. В более высоких концентрациях (6%) используется
в целях асептики.
Калия перманганат - в виде водного раствора 0,1-0,5% может
использоваться для промывания ран и полостей в урологической и
гинекологической практике. В концентрации 5-10% обладает дубя-
щим действием и используется для местного лечения глубоких ожо-
гов.
122
Озон - является сильным окислителем. В газообразном виде очень
нестоек. Для получения необходимы специальные установки (озо-
наторы). Используется для стерилизации инструментов, ранее - для
дезинфекции помещений. В растворенном виде может использовать-
ся для промывания ран и полостей. Особенно эффективно внутри-
венное введение, при котором обнаруживается выраженное дезин-
токсикационное действие (механизм аналогичен таковому у гипох-
лорита натрия). Кроме того, внутривенное введение крови и крове-
заменителей с растворенным в них озоном обеспечивает повышен-
ную оксигенацию всех тканей, купируя гипоксию практически лю-
бого генеза.
2.5.2.3 Кислоты и щелочи
Кислота салициловая - слабый прямой антисептик, однако об-
ладает свойством растворять некротизированные ткани, в том чис-
ле сухой некроз. Существенным недостатком является сильное по-
вреждающее действие на здоровые ткани и кожу, вследствие чего
может применяться только при массивных некрозах. В процессе
лечения требуется строгий контроль и ежедневные перевязки. При-
меняется в виде пасты и присыпок. Также салициловая кислота вхо-
дит в состав популярной цинк-салициловой пасты Лассара, исполь-
зующейся для лечения паратравматической экземы и защиты кожи
вокруг кишечных свищей:
Борная кислота - как и всякая кислота, выступает в химических
реакциях в роли окислителя, чем и определяется ее бактерицидное
действие. Высокоэффективна против синегнойной палочки, на ко-
торую другие антибиотики и антисептики действуют слабо. Мало-
растворима в воде. Может использоваться в виде 3% раствора, но
эффективность его применения недостаточна. Наиболее действен-
на в виде присыпки в смеси с салициловой кислотой, когда выра-
женный антисептический эффект дополняется некролитическим
действием. Честь изобретения сочетания этих препаратов принад-
лежит знаменитому отечественному хирургу, профессору В.Ф. Вой-
но-Ясенецкому:
Rp: Ac. borici 180,0
Ac. salycylici 20,0
M.f.pulv.
D.S. Присыпка для ран
К числу недостатков борной кислоты следует отнести высокую
токсичность при резорбтивном действии. Нельзя обильно засыпать
123
большие по площади, частично очистившиеся от некроза раны, при-
менять в полостях.
Натрия тетроборат (бура) - по антисептическим свойствам
аналогичен борной кислоте, но значительно лучше растворим в воде.
Чаще всего применяется для лечения кандидозов слизистых полос-
ти рта и гениталий в виде растворов для смазываний и полосканий:
2.5.2.4 Альдегиды и спирты
Формальдегид - сильный антисептик широкого спектра действия.
Используется в виде 4% водного раствора чаще для целей асептики.
Для антисептики может применяться 0,5-1,0% раствор для обработ-
ки кожи и 0,05% раствор для спринцеваний. Даже в этих концентра-
циях оказывает сильное раздражающее действие. Официнальный
40% раствор носит название формалина. Входил в состав «Тройно-
го раствора», использовавшегося ранее для стерилизации режущих
инструментов.
Лизоформ - состоит из 40% формалина, 40% жидкого калийного
мыла и 20% спирта. Используется для целей асептики. Как антисеп-
тик использовался ранее в виде 1-4% для спринцеваний.
Гексаметилентетамин (Уротропин) - в кислой среде выделя-
ет активный формальдегид. Применяют внутрь по 0.5-1.0 3-4 раза в
день или внутривенно по 5-10 мл 40% раствора. В настоящее время
назначается редко, поскольку обладает общетоксическим и раздра-
жающим действием на мочевые пути.
Спирт этиловый - собственно для целей антисептики в настоя-
щее время не применяется. Для целей асептики (обработка кожи
перед инъекциями) в настоящее время используется исключитель-
но 70° спирт. 96° спирт, обладающий ярко выраженными дубящими
свойствами, не обладает из-за этого вирусоцидным действием. Не
действует на споровые формы.
Использование других видов спиртов, сходных по органолепти-
ческим свойствам с этиловым, в отечественной медицине запре-
щено во избежание случайных отравлений. За рубежом для гигие-
нической и предоперационной обработки рук и операционного поля
широко используются пропанол и изопропанол.
2.5.2.5 Соли тяжелых металлов
Препараты ртути.
В настоящее время широко применявшиеся ранее препараты ртути
сняты с производства как высокотоксичные.
124
1, Ртути дихлорид (сулема) - применялся в виде водного ра-
створа 1:5.000 для обработки помещений, предметов ухода, рук хи-
рурга, т.е. в целях асептики. В целях антисептики практически не
использовался.
2. Ртути оксицианид - водный раствор 1:5.000 - 1:10.000 ранее
использовался для промывания полостей в урологической, гинеко-
логической, офтальмологической практике.
3. Диоцид - органическое соединение ртути, использовавшееся
для обработки рук хирурга, стерилизации хирургических инструмен-
тов и аппаратов. В целях собственно антисептики не использовался.
Прочие ртутные антисептики - монохлорид ртути (каломель),
окись ртути желтая (входит в состав «Желтой ртутной мази»),
ртути амидохлорид (входит в состав «Белой ртутной мази»), метал-
лическая ртуть (входит в состав «Серой ртутной мази») в хирур-
гии практически не использовались.
Препараты серебра
1. Нитрат серебра (Ляпис) - обладает широким спектром бак-
терицидного действия. В концентрации 0,5-2% используется как глаз-
ные капли при воспалительных заболеваниях. В концентрации 5-
10% обладает дубящим действием и применяется для туширования
(прижигания) избыточных грануляций и дубления струпа при откры-
том лечении глубоких ожогов. Ранее применялся и в кристалличес-
ком виде для остановки капиллярных кровотечений (ляписный ка-
рандаш). Растворы необходимо хранить в темном месте.
2. Колларгол (серебро коллоидное). Содержит 70% металличес-
кого серебра. Растворяется в воде, образуя коллоидный раствор. В
жидком виде нестоек, на свету быстро распадается с выпадением в
осадок металлического серебра. Раствор хранится в темном месте
не более 1-2 суток. В виде 0,5-1,0% раствора используется для лече-
ния гнойных ран, промываний в урологической и гинекологической
практике; в концентрации 5-10% обладает дубящим действием и
используется для лечения ожогов.
3. Протаргол - препарат, похожий на колларгол. Для повышения
стойкости коллоидного раствора содержит белок куриного яйца.
Содержание серебра в сухом веществе 7,8-8,3%. Используется в виде
1-5% водного раствора для промывания ран, полостей, глаз.
4. Сульфадиазин серебра превосходит по антибактериальной ак-
тивности другие препараты серебра. В виде 1% раствора входит в
мази Фламазин и Дермазин, предназначенные для лечения гнойных
ран.
125
Препараты цинка
1. Оксид цинка - практически нерастворим в воде и спирте. Сла-
бый антисептик. Применяют наружно в виде присыпок, входит в
состав цинк-салициловой пасты (см. выше)
2. Сульфат цинка - в виде 0.1-0.5% водного раствора применял-
ся для промываний в урологии и гинекологии. В настоящее время
практически полностью вышел из употребления.
Применявшиеся ранее как антисептики препараты меди (сульфат
меди, цитрат меди) и свинца (свинцовый пластырь) в настоящее вре-
мя полностью вышли из употребления.
2.5.2.6 Фенолы
Фенол (Карболовая кислота) - сильный антисептик в отноше-
нии вегетативных форм микроорганизмов, слабо действует на спо-
ровые формы. В концентрации 3-5% использовался ранее для де-
зинфекции предметов ухода и уборки помещений. В настоящее вре-
мя практически вышел из употребления из-за высокой токсичности.
Входил в состав «Тройного раствора» (см. выше).
Триклозан - органическое производное фенола. Хорошо пере-
носится кожей и слизистыми оболочками. Плохо растворяется в
воде, хорошо в спиртах. Обладает широким спектром противомик-
робного действия. Применяют в комплексных препаратах для хи-
рургической и гигиенической антисептики (0.2-0.5% спиртовой
раствор).
Резорцин - не очень сильный антисептик. Применялся ранее в
виде 2-5% растворов для наложения повязок на гнойные раны. Вхо-
дит в состав Фукорцина (см. далее)
Фенилсалицисат - в щелочной среде расщепляется на сали-
циловую кислоту и фенол. Применялся ранее при мочевых и ки-
шечных инфекциях. В настоящее время в хирургии не применя-
ется.
2.5.2.7 Красители
Метиленовый синий - применяют наружно при лечении ожо-
гов, пиодермии, экзем в виде 1-3% спиртового раствора
Rp.: Methylem coerulei 0.5
Spiritus aethylici 70° 50.0
M.D.S. Наружное. Для смазывания кожи.
1-2% водные растворы используются для лечения кандидозов
слизистых.
126
Бриллиантовый зеленый - применяют наружно в виде 1-2%
спиртового раствора для обработки кожи краев ран, лечении пио-
дермии, экзем.
Rp.: Viridis nitentis 1.0
Spiritus aethylici 70° 50.0
M.D.S. Наружное. Для смазывания кожи.
Этакридина лактат (Риванол) - слабый антисептик, особенно
малоэффективен в отношении грам-отрицательных возбудителей.
Использовался в концентрации 0.05-0.2% для промывания гнойных
ран и полостей. В настоящее время вышел из употребления.
Фукорцин (Краска Кастеллани) - жидкость темно-красного цве-
та с запахом фенола. Комплексный антисептический препарат со-
стоящий из 0.8 ч. борной кислоты; 3.9 ч.фенола; 7.8 ч. резорцина;
4.9 ч. ацетона; 0.4 ч. фуксина основного; 9.6 ч. спирта этилового
95%; до 100 ч. дистиллированной воды. Применяется чаще всего в
дерматологической практике как противогрибковое средство. В хи-
рургии используется для лечения пиодермий, паратравматических
экзем, как дубящее средство.
2.5.2.8 Детергенты
Церигель - при нанесении на кожу обладает бактерицидным дей-
ствием и образует пленку, которая потом смывается спиртом или
эфиром. Использовался ранее для обработки рук хирурга. В настоя-
щее время снят с производства и не применяется.
Дегмин - препарат из группы детергентов, входит в состав пре-
парата Дегмицид. Последний в виде 1% водного раствора приме-
няется для обработки рук хирурга и операционного поля. Облада-
ет выраженными моющими свойствами, относительно слабо дей-
ствует на синегнойную палочку и некоторые другие патогенные
бактерии.
Роккал - в виде водного раствора использовался ранее для пре-
доперационной обработки рук хирурга (концентрация 1:1000, экс-
позиция 2 мин.); предстерилизационной очистки инструментов (кон-
центрация 1:1000, экспозиция 30 мин); обработки операционного
поля (1%); обработки гнойных ран (1:4000). В настоящее время снят
с производства и не применяется.
Мыло калийное (жидкое) - по антисептической активности пре-
восходит твердое (натриевое) мыло. Используется для гигиеничес-
кой обработки кожи.
127
2.5.2.9 Дегти, смолы, продукты переработки нефти, минераль-
ные масла, синтетические бальзамы, препараты, содержащие серу
Деготь березовый - антисептический эффект обусловлен содер-
жанием фенола. В чистом виде в хирургии не применяется. Входит
в состав мази А.В.Вишневского:
Rp.: Pix liquida
Xerophormi aa 3.0
Olii ricini 94.0
M. f. liniment
D.S. Линимент бальзамический no А.В.Вишневскому
Ихтиол - соль сульфокислот сланцевого масла. Содержит до 10%
органически связанной серы, которая оказывает противовоспали-
тельное, обезболивающее и умеренное антисептическое действие.
Применяется наружно при лечении пиодермий, экзем как в чистом
виде (ихтиоловые лепешки) или водно-спиртовых растворах (10-
30%), так и в составе мазей в смеси с окисью цинка, нафталаном,
салициловой кислотой и пр.
Нефть нафталанская (нафталан) - сложная природная смесь
углеводородов и смол. Обладает противовоспалительным, рассасы-
вающим и умеренным антисептическим действием. В составе раз-
нообразных мазей используется при лечении пиодермий, экзем и пр.
Винилин - поливинил бутиловый спирт. Обладает обволакиваю-
щим, противовоспалительным, умеренным антисептическим дей-
ствием, стимулирует рост грануляций и эпителизацию ран. Приме-
няют наружно цельным и в составе мазей. Входит в состав много-
численных комплексных препаратов (Винизоль, Левовинизоль).
2.5.2.10 Фитонциды и прочие органические антисептики
Фитонциды
Натрия усинат - антибактериальный препарат, выделенный из
лишайников. Применяют для лечения ран в виде 1% водно-спирто-
вого или 0,5% масляного раствора.
Хлорфиллипт - вытяжка из листьев эвкалипта. Довольно силь-
ный антисептик. Аптечный 1% спиртовой раствор ex tempore разво-
дят 0,25 раствором новокаина 1:5 и используют для промывания ран
и полостей, наложения повязок на раны. Применялся так же внутрь
при дисбактериозе кишечника и внутривенно при сепсисе. Сейчас
парентеральное введение нс практикуется.
Настойка цветков календулы 1:10 на 70° спирте - может ис-
пользоваться аналогично спиртовым растворам йода, бриллианто-
128
вого зеленого. Для полоскания горла 1 чайную ложку разводят на
стакан воды.
Настойка софоры японской - готовят настойку стручков 1:5 на
40° спирте. Неразведенную используют для наложения повязок на
гнойные раны и глубокие ожоги. В разведении водой или 0.25% ра-
створом новокаина 1:4-1:5 - для лечения ран и ожогов в стадию ре-
генерации.
Прочие органические антисептики
Эктерицид - препарат, получаемый из рыбьего жира, содержит
альдегиды, жирные кислоты и перекиси. Применяют местно в нераз-
веденном виде для промывания гнойных ран и наложения повязок.
Бализ - получают из грибов-сахаромицетов. Оказывает бактери-
остатическое действие на стафилококки; менее активен в отноше-
нии грам-отрицательной флоры. Стимулирует очищение и заживле-
ние раны. Применяется для наложения влажных повязок на раны,
ожоги, язвы.
Хлоргексидина биглюконат (гибитан) - оказывает бактерицид-
ное и бактериостатическое действие на бактерии, дерматофиты, кан-
диды. Более активен в отношении грамположительных бактерий, чем
грамотрицательных. В кислой среде антимикробная активность зна-
чительно снижается. В виде 0,02-0,05% водного раствора использу-
ется для промывания ран и полостей. 0.5% спиртовый раствор при-
меняется для обработки рук хирурга и операционного поля. В соче-
тании с детергентом, усиливающим бактерицидное действие, вхо-
дит в состав популярного препарата «Пливасепт».
Димексид - антисептический эффект слабый, но за счет высокой
осмотической активности имеет выраженное противовоспалительное,
обезболивающее, противоотечное действие. Применяют в виде 10-
90% водных растворов при лечении пиодермий, трофических язв,
ожогов. Повышает чувствительность микробов к другим антисепти-
кам и антибиотикам в комбинации с которыми часто используется.
Четвертичные аммониевые соединения (Декамин) - облада-
ет сильным бактерицидным и фунгицидным действием, в связи с
чем особо показан при бактериально-грибковых ассоциациях. Ис-
пользуют в виде 0,5-1% мази при лечении пиодермий, экзем и дру-
гих поражениях кожи. При стоматите применяют в виде карамели
по 0,15.
Деквалин - по спектру действия близок к декамину. Не действует
на псевдомонад. Используют в виде 0,004-0,015% раствора для ле-
чения гнойных ран и кожных поражений.
129
2.5.2.11 Антибактериальные средства местного применения
Нитрофураны
Фурацилин - активен в отношении некоторых грамположитель-
ных бактерий. Из-за широкого использования в прошлом, в настоя-
щее время большинство гноеродных микробов приобрело устойчи-
вость к препарату. Применяют в виде 0.2% водного раствора для
промывания ран и полостей, наложения влажных повязок.
Фурагин К - эффективен в отношении многих грамположитель-
ных и грамотрицательных микробов. Не действует на псевдомонад,
протея, микобактерий. Применяют в виде 0.1% водного раствора для
промывания ран и полостей, наложения влажных повязок. Может
вводиться внутривенно.
Предложено применение раствора Фуразолидона 1:25.000 для
лечения ожогов и ран. Прочие препараты этой группы местно не
применяются.
Препараты оксихинолина и хиноксалина.
Диоксидин - высокоактивен в отношении клостридий, эширихий,
шигелл, сальмонелл, клебсиелл. Менее эффективен против синег-
нойной палочки, стафилококков, стрептококков, протея. Применя-
ют местно для лечения гнойных ран, промывания ран и полостей в
виде 0,5-1% водного раствора, 5% мази на водорастворимой осно-
ве. В тяжелых случаях может вводиться внутривенно, капельно.
Хинозол - спектр действия и показания аналогичны диоксид ину.
Применяют только местно в виде 0,05-0,1% растворов, 5-10% ма-
зей, присыпок. Окрашивает кожу и ткани в желтый цвет.
Монхин - комбинированный препарат, водный раствор, содержа-
щий 0,1% хинозола и 0,075% мономицина. Разработан в Самарском
государственном медицинском университете профессорами И.Г. Ле-
щенко и П.И. Буниным. Обладает широким спектром противомик-
робного действия, используется для лечения гнойных ран и ожогов.
Сульфаниламидные препараты
Мафенид - оказывает бактериостатическое действие на грампо-
ложительные и грамотрицательные микробы, включая клостридии
и бактероиды. Применяют местно в виде 10% мази для лечения гной-
ных ран, ожогов, язв. Прочие сульфаниламидные препараты в на-
стоящее время местно не применяются. Исторический интерес пред-
ставляет припудривание ран порошком стрептоцида и норсульфазо-
ла в 40-50 годы XX века.
Фторхинолоновые препараты
Местно применяются редко. В офтальмологической практике при
130
гнойных процессах иногда применяется присыпка из порошка цип-
рофлоксацина.
Имидазольные препараты
Клотримазол - препарат для лечения дерматомикозов, но акти-
вен также в отношении стафилококков, стрептококков, бактероидов.
Применяется в виде 1% крема. Прочие препараты этой группы при-
меняются только в дерматологии.
Прочие антибактериальные препараты местного действия
Микроцид - получают из культуральной жидкости одного из ви-
дов Penicillium. Подавляет рост грамположительных и некоторых
грамотрицательных микробов. Применяют в виде эмульсии с рыбь-
им жиром для наложения повязок и промываний. Другие препараты
этой группы (Полимиксины, Гелиомицин, Грамицидин С) чаще при-
меняются в ЛОР практике.
Прочие антибиотики, предназначенные для парентерального вве-
дения, так же могут использоваться местно. Попытки применения в
виде присыпок и водных растворов не увенчались успехом: препа-
рат быстро инактивируется белками раневого отделяемого. Большую
популярность получили разнообразные мази, содержащие антибио-
тики: для лечения гнойных ран широко используются Левосин и Ле-
вомеколъ содержащие левомицетин; при лечении ран в фазу регене-
рации применяются гентамициновая, тетрациклиновая и прочие
мази на жировой основе.
Нередко применяют антибиотики для местной глубокой антисеп-
тики: новокаин-антибиотиковые блокады, электрофорез антибиоти-
ков, регионарное внутривенное, внутрикостное и внутриартериаль-
ное введение.
2.5.3 Механизмы противомикробного
действия химических антисептиков
Выделяют следующие механизмы противомикробного действия
химических антисептиков (Красильников А.П., 1995):
деструктивный;
окислительный;
мембраноатакующий;
антиметаболический и антиферментный.
Деструктивный механизм. Под деструкцией понимают процесс
необратимого разрушения структур клетки. Таким эффектом об-
ладают 95° этиловый спирт, высокие концентрации фенола, гало-
генов, кислот, соли тяжелых металлов, детергенты. Деструкции
131
прежде всего подвергаются жгутики и фимбрии, что нарушает про-
цесс адгезии и приводит к микробостатическому эффекту, затем
разрушаются белки и липиды цитоплазматической мембраны, что
означает гибель клетки. Кроме того, деструктивный механизм ока-
зывает действие на экстрацеллюлярные факторы агрессии микроб-
ной клетки (экзотоксины, фермент-токсины, протеолитические
ферменты).
Антисептики деструктивного механизма действия наряду с мик-
робами вызывают повреждение тканей макроорганизма. Продукты
деструкции тканей затрудняют доступ антисептика к микробным
клеткам и Снижают эффективность проводимых мероприятий.
Окислительный механизм. Окислительным механизмом дей-
ствия обладают перекись водорода, перманганат калия, галогены.
Их действие реализуется через перекисное окисление, проходящее
в несколько этапов: отделение от молекулы антисептика активных
атомов кислорода; образование промежуточных перекисных продук-
тов; взаимодействие с веществами микробной клетки. В результате
происходит деструкция или инактивация макромолекул, что приво-
дит к гибели клетки. Таким образом, препараты окислительного дей-
ствия обладают микробоцидным эффектом.
Повреждающее действие препаратов этой группы на ткани опре-
деляется скоростью образования активного кислорода. Перекись
водорода (в концентрации более 3%), перманганат калия, йод и его
неорганические соединения обладают значительными раздражаю-
щими и повреждающими свойствами. Органические соединения
хлора (хлорамин), комплексные соединения йода (йодофоры) зна-
чительно медленнее высвобождают активный кислород, что приво-
дит к незначительному повреждающему эффекту и более глубокому
проникновению препарата в ткани.
Мембраноатакующий механизм. Мембраноатакующие антисеп-
тики нарушают проницаемость мембран, процессы активного пере-
носа через них ионов и молекул, механизмы биологического окис-
ления, а в более высоких концентрациях разрушают входящие в со-
став мембраны полимеры, что приводит к лизису клетки.
К антисептикам этой группы относятся детергенты, антибио-
тики полимиксины и грамицидины, имидазольные препараты, 70°
этиловый спирт, фенолы и йодофоры в низких концентрациях. В
основном эти препараты действуют бактериостатически, не об-
ладают существенным раздражающим и повреждающим ткани
эффектом.
132
Антиметаболический и антиферментный механизм. К анти-
метаболитам относят структурные аналоги нормальных метаболи-
тов, связывающие активные центры ферментов и, тем самым, бло-
кирующие обмен веществ микробной клетки. Типичными предста-
вителями этой группы препаратов являются сульфаниламиды -
структурные аналоги парааминобензойной кислоты.
Антиферментные антисептики в первую очередь воздействуют на
окислительно-восстановительные ферменты клеточной мембраны,
а так же на экстрацеллюлярные ферменты-токсины, являющиеся
факторами агрессии. Как показали современные исследования, ней-
трализация именно экстрацеллюлярных ферментов нарушает такие
процессы как адгезия и питание микробной клетки, что в значитель-
ной степени снижает патогенность микробов, а иногда и приводит к
их гибели. С другой стороны, экстрацеллюлярные ферменты намного
более доступны действию антисептиков, чем внутриклеточные.
Антиферментным механизмом действия обладают оксихиноли-
ны, инактивирующие металлсодержащие ферменты; триметаприм,
ингибирующий РНК-полимеразу; тяжелые металлы, взаимодейству-
ющие с сульфгидрильными группами, грамицидины; ингибирующие,
дыхательные ферменты.
Большинство этих препаратов не обладает существенными раз-
дражающими и повреждающими ткани свойствами, что позволяет
многие из них использовать для химиотерапии.
133
ПОСЛЕСЛОВИЕ
Если у ученика взгляд равен взгляду его Мастера, то он
может, самое большее, достичь половину того, чего достиг
его Мастер. Только когда взгляд ученика превосходит взгляд
его Мастера, он заслуживает Поучения.
Бай Чан
Говоря о хирургии как об искусстве, в первую очередь, принято
упоминать о совершенстве оперативной техники, таланте диагнос-
тики и прочих проявлениях деятельности врача, результат которых
ярок и очевиден. «Асептика» и «Антисептика», как разделы курса
хирургии, считаются сухими, лишенными романтического ореола и
не имеющими прямого отношения к тому, что принято называть «ис-
кусством хирурга».
Тем не менее, рассматривая искусство как творческое самовыра-
жение личности, можно утверждать, что асептика и антисептика яв-
ляются не только способом, но и формой такого самовыражения.
Выполняемые на уровне динамического стереотипа, то есть бессоз-
нательно, они выражают не только рациональную, но и эмоциональ-
ную позицию хирурга: хорошо установленный дренаж представляет-
ся ему красивым, пятна от йода и зеленки не воспринимаются как
грязь, «чистая» рана более привлекательной, чем гнойная.
Асептика и антисептика не являются застывшими догмами. Они
непрерывно развиваются и совершенствуются. Длительное время их
развитие было направлено почти исключительно на объект деятель-
ности хирурга, то есть больного. Последние тенденции в их развитии
указывают на повышенное внимание к субъекту творчества. Защита
хирурга от возбудителей инфекции, создание комфортных условий для
работы так же указывают на принадлежность асептики и антисепти-
ки к сфере хирургического искусства, поскольку, как гласит древняя
буддистская мудрость, совершенная (красивая) вещь может быть со-
здана только совершенными (красивыми) действиями.
В данной работе мы изложили современное состояние вопроса.
Надо полагать, что через 10-15 лет многие положения нашего посо-
бия устареют, как устарели учебники И.Г. Руфанова, В.И. Стручко-
ва, А.В. Григоряна и пр. Другие поколения хирургов будут смотреть
на Мир другими глазами, но если они окажутся лучше нас, то им
будет полезно наше пособие.
134
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Минимальные площади помещений
(выдержка из СанПиН 2.1.3.2630-10)
№№ Наименование помещений Площадь (м2)
1. Площади на одну койку в палатах различного назначения и вместимости
1.1. Палаты на одну койку
1 Интенсивной терапии 18
2 Хирургические 10
1.2. Палаты на две койки и более
9 Интенсивной терапии, реанимации 13
14 Хирургические 6
2. Консультативные, лечебные, диагностические помещения, помещения восстановительного лечения, общие для разных структурных подразделений
29 Кабинет врача (фельдшера) для приема взрослых пациентов (без специализированных кресел, аппаратных методов диагностики, лечения и парентеральных вмешательств) 12
31 Кабинет врача, со специально оборудованным рабочим местом (гинеколог, уролог, проктолог, офтальмолог, оториноларинголог, генетик и др.) 18
32 Манипуляционная, смотровая с аппаратными методами диагностики и лечения, в том числе при кабинете врача-специалиста 16
33 Перевязочная 18
34 Процедурная для внутривенных вливаний, забора венозной крови, внутримышечных, внутрикожных инъекций 12
35 Малая операционная 24
36 Предоперационная при малой операционной 6
37 Шлюз при малой операционной 4
3. Специфические помещения отдельных структурных подразделений
3.1. Приемные отделения
66 Санитарный пропускник для пациентов 8 (с душем) 12 (с ванной)
135
№№ Наименование помещений Площадь (м2)
3.2. Прочие помещения палатных отделений
74 Пост дежурной медицинской сестры 6
75 Буфетная с оборудованием для мойки столовой посу- ды 15
76 Столовая для больных 1,2 на 1 посадочное место
77 Столовая для больных на креслах-колясках 2,5 на 1 посадочное место
81 Санузел (туалет, умывальник, душ) 6
3.3. Операционные блоки, отделения реанимации и интенсивной терапии
84 Операционная общепрофильная (в т.ч. эндоскопиче- ская и лапароскопическая) 36
85 Операционная для проведения ортопедо- травматологических и нейрохирургических операций 42
86 Операционная для проведения операций на сердце с использованием АИК, рентгеноперационная 48
87 Предоперационная для одной общепрофильной опе- рационной 10
88 Предоперационная для двух общепрофильных (одной специализированной) операционных 12
90 Помещение подготовки больного, наркозная 12
91 Инструментально-материальная, помещения для хранения стерильного, шовного материалов, раство- ров 4 на каждую опера- ционную, но не менее 10
92 Стерилизационная для экстренной стерилизации 10
93 Помещение разборки и мытья инструментов, в том числе эндоскопического оборудования 10, плюс 2 на каждую операцион- ную свыше 4
94 Помещение для мойки и обеззараживания наркозно- дыхательной аппаратуры 12, плюс 2 на каждую операцион- ную выше 4
95 Кладовая наркозно-дыхательной аппаратуры 8, плюс 2 на каж- дую операционную свыше 4
96 Помещение для хранения и подготовки крови и крове- заменителей к переливанию 8
98 Помещение для хранения послеоперационных отхо- дов 4
99 Помещение хранения и подготовки гипса и гипсовых бинтов 6
136
№№ Наименование помещений Площадь (м2)
4. Вспомогательные, служебные и бытовые помеще- ния, общие для всех структурных подразделений
141 Кабинет заведующего отделением 16
142 Комната персонала 12
143 Помещение старшей медицинской сестры 10
144 Ординаторская 6 на одного врача, но не менее 12
145 Кабинет дежурного врача 10
148 Помещение сестры-хозяйки отделения 8
149 Помещение хранения чистого белья и постельных принадлежностей 4
150 Помещение хранения расходного материала и меди- каментов 4
151 Помещение хранения наркотических средств и психо- тропных веществ 4
154 Кладовая вещей больных 0,2 на одну койку
155 Гардеробная уличной одежды персонала 0,08 на один крючок
156 Гардеробная домашней и рабочей одежды персонала 0,5 на один инди- видуальный шкаф
162 Помещение временного хранения грязного белья 4
163 Помещение хранения предметов уборки и дезинфици- рующих растворов 4
164 Помещение временного хранения медицинских отхо- дов 4
165 Санитарная комната (временное хранение грязного белья, мед. отходов, мойка суден) 8
137
Приложение 2
Класс чистоты, рекомендуемый воздухообмен, допустимая и расчетная температура
(выдержка из СанПиН 2.1.3.2630-10)
Наименование помещений Классчистоты помещений Санитарно- микробиологиче- ские показатели Допустимая температура воздуха (расчетная) Рекомендуемый воздухооб- мен в 1 час, не менее* Кратность вытяжки при естествен- ном возду- хообмене
Общее количество микроорганизмов в 1 м3 воздуха (КОЕ/м3) приток вытяжка
до на- чала работы во вре- мя ра- боты
1 2 3 4 5 6 7 8
Операционные,послеоперацион- ные палаты, реанимационные залы (палаты), в том числе для ожоговых больных, палаты интенсивной терапии, родовые А Не более 200 Не более 500 21-24(21) 100% от расчет- ного воздухооб- мена, но не менее десяти- кратного для асептических помещений 80% от расчетного воздухообмена, но не менее восьмикратного для септических помещений 80% от расчет- ного воздухооб- мена, но не менее восьми- кратного для асептических помещений расчетного воз- духообмена, но не менее деся- тикратного для септических помещений Не допускает- ся
1 2 3 4 5 6 7 8
Стерилизационные при операционных Б Не более 500 Не более 750 20-27 (20) 3 - 2
ЦСО:
чистая и стерильная зоны (кон- троля, комплектования и упаковки чистых инструментов, помещения для подготовки перевязочных и операционных материалов и бе- лья, стерилизации, экспедиции) Б Не более 500 Не более 750 20-27 (20) 100% от рас- четного возду- хообмена, но не менее деся- тикратного 80% от расчет- ного воздухо- обмена, но не менее восьми- кратного Не допускается
грязная зона (приема, разборки, мытья и сушки медицинских инст- рументов и изделий медицинского назначения) Г Не нор- мируется Не нор- мируется 20-27 (20) 80% от расчет- ного воздухо- обмена, но не менее восьми- кратного 100% от 100%от# рас- четного возду- хообмена, но не менее деся- тикратного Не допускается
Боксы палатных отделений, боксированные палаты В Не нор- мируется Не нор- мируется 20-26 (20) Из расчёта 80 м3/час на 1 койку Из расчёта 80 м3/час на 1 койку 2,5
Палаты для взрослых больных В Не нор- мируется Не нор- мируется 20-26 (20) Из расчёта 80 м3/час на 1 койку Из расчёта 80м3/час на 1 койку 2
Кабинеты врачей, кабинеты функциональной диагностики В Не нор- мируется Не нор- мируется 20-27 (20) Из расчёта 60 м3/час на 1 человека Из расчёта 60 м3/час на 1 человека 1
Процедурные и асептические перевязочные Б Не более 300 Не нор- мируется 22-26 (20) 8 6 Не допускается
1 2 3 4 5 6 7 8
Малые операционные Б Не более 500 Не более 750 20-24 (20) 10 5 1
Диспетчерские, комнаты персона- ла, комнаты отдыха пациентов Г Не нор- мируется Не нор- мируется 20 Приток из ко- ридора 1 1
Санитарные комнаты, помещения сортировки и временного хране- ния грязного белья, помещения мойки, носилок и клеенок, поме- щение сушки одежды и обуви Г Не нор- мируется Не нор- мируется 18 - 5 5
Кладовые реактивов и дезинфи- цирующих средств Г Не нор- мируется Не нор- мируется 18 - 5 5
Регистратуры, справочные, вес- тибюли, гардеробные, буфетные, столовые для больных Г Не нор- мируется Не нор- мируется 18 - 1 1
Помещение для мытья и стерили- зации столовой и посуды при бу- фетных и столовых отделений г Не нор- мируется Не нор- мируется 18 2 3 2
Санузлы г Не нор- мируется Не нор- мируется 20-27 (20) - 50 м3 на 1 уни- таз и 20 м3 на 1 писсуар 3
* Кратность в графе приток указана для наружного воздуха. Расчетный воздухообмен должен обеспечивать выполнение
требований к параметрам воздушной среды, указанной в данной таблице.
Приложение 3
Нормируемые показатели естественного, искусственного и совмещенного освещения основных
помещений медицинских организаций (выдержка из СанПиН 2.1.3.2630-10)
Помещения Естественное освещение Совмещенное освещение Искусственное освещение
КЕО е_н, % КЕОе_н,%
при верхнем или комбини- рованном освещении при боковом освещении при верхнем или комби- нированном освещении при боковом освещении Освещенность, лк
при комбинированном освещении при общем освещении
всего от общего
Палаты-боксы - - - - - - 100
Палаты отделений для взрослых 2,0 0,5 - - - - 100
Палаты: интенсивной тера- . пии,послеоперационные 3,0 1,0 - - - - 200
Помещения приема пищи - - 1,5 0,5 - - 200
Процедурные, манипуляционные 4,0 1,5 2,4 0,9 - - 500
Посты медсестер - - 1,5 0,4 - - 300
Операционная - - - - - - 500
Реанимационные залы, перевязочные 4,0 1,5 2,4 0,9 - - 500
Предоперационная - - - - - - 300
Регистратуры, диспетчерские - - 1.5 0,4 - - 200
Окончание таблицы на стр. 142
Помещения Естественное освещение Совмещенное освещение Искусственное освещение
КЕО е_н, % КЕО е_н, %
при верхнем или комбини- рованном освещении при боковом освещении при верхнем или комби- нированном освещении при боковом освещении Освещенность, лк
при комбинированном освещении при общем освещении
всего от общего
Кабинеты хирургов, смотровые 4,0 1,5 2,4 0,9 - - 500
Стерилизационная- автоклавная, помещение приема и хранения материалов - - - - - - 200
Примечание: Освещенность помещений, не указанных в таблице, принимается в соответствии с требованиями сани-
тарных норм по естественной и искусственной освещенности.
Приложение 4
Правила сбора, хранения и удаления отходов
лечебно-профилактических учреждений
Медицинские отходы рассматриваются как фактор не только пря-
мого, но и опосредованного риска возникновения инфекционных и
неинфекционных заболеваний среди населения вследствие возмож-
ного загрязнения внутрибольничной среды и практически всех эле-
ментов окружающей среды - воды, воздуха, почвы, продуктов пита-
ния.
Проблема медицинских отходов чрезвычайно остро стоит во всем
мире. Уже зарегистрированы случаи инфицирования ВИЧ детей
после того, как они поиграли выброшенными на свалку одноразо-
выми шприцами и системами для переливания крови.
Изучение и внедрение безопасных способов сбора, транспорти-
ровки и обезвреживания отходов лечебно-профилактических учреж-
дений имеют в нашей стране давнюю историю. Еще в 30-х годах
прошлого века профессор Р. А. Бабаянц занимался проблемой накоп-
ления отходов в больницах, проводились исследования степени опас-
ности «больничных отбросов» (так в то время было принято назы-
вать отходы ЛПУ).
В 60-х годах была доказана повышенная степень эпидемиологи-
ческой опасности отходов ЛПУ, созданы первые печи для сжигания
отходов. В период с 60-80-х годов на базе крупных стационаров стро-
ились мусоросжигательные печи с примитивной конструкцией сис-
темы газоочистки или вообще без нее.
В 90-х годах стало очевидным, что при сложившейся системе
рыночных отношений, бюджетного финансирования лечебных уч-
реждений решить проблему безопасного обезвреживания всех от-
ходов ЛПУ на местах не представляется возможным. В лучшем
случае они вывозятся на свалки или полигоны твердых бытовых
отходов.
Ключевым моментом в обезвреживании отходов является разделе-
ние их в ЛПУ по степени опасности. Результаты проведенных исследо-
ваний легли в основу создания СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора,
хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений».
В этом документе дана классификация отходов ЛПУ и определен
порядок их обращения. Отходы ЛПУ делятся по степени их эпиде-
миологической, токсикологической, и радиационной опасности на
5 классов. Три первых ранжируют отхода по степени эпидемиоло-
143
гической значимости, четвертый класс - токсикологически опасные
отходы, пятый - радиационно опасные:
- Класс А. Неопасные отходы (пищевые отходы, кроме инфекци-
онных и фтизиатрических, мебель, инвентарь, строительный мусор
и т.п.);
- Класс Б. Опасные отходы (потенциально инфицированные от-
ходы, материалы и инструменты, загрязненные выделениями, в т.ч.
кровью, органические операционные и патологоанатомические от-
ходы и т.п.);
- Класс В. Чрезвычайно опасные отходы (материалы, контакти-
рующие с больными особо опасными инфекциями, отходы фтизиат-
рических и микологических больниц и т.п.);
- Класс Г. Отходы, по составу близкие к промышленным (про-
сроченные лекарственные средства и дезинфекционные средства,
отходы от лекарственных и диагностических препаратов, ртутьсо-
держащие предметы, приборы и оборудование, и т.п.);
- Класс Д. Радиоактивные отходы (все виды отходов, содержа-
щие радиоактивные компоненты).
К медицинским отходам, в зависимости от класса, применяются
различные требования по сбору, временному хранению и транспор-
тированию. Не разрешается смешивать медицинские отходы разных
классов на любой из стадий сбора и хранения. Утилизация меди-
цинских отходов так же определяется исходя из их класса.
Отходы класса «А» собираются в одноразовые пакеты или мно-
горазовые емкости. Правила сбора данного класса отходов анало-
гичны требованиям, предъявляемым к обычным твердым бытовым
отходам. Классы «Б» и «В» обязательно собираются в одноразовую
упаковку и подвергаются обеззараживанию. Транспортирование их
вне пределов лечебного отделения в открытом виде запрещено. Од-
норазовые пакеты с отходами классов «А», «Б», «В» проходят обяза-
тельную маркировку с нанесением кода подразделения ЛПУ, даты и
фамилии ответственного за сбор отходов лица.
Одноразовая упаковка, контейнеры для сбора отходов, помеще-
ния для внутрикорпусного их сбора и временного хранения должны
удовлетворять санитарно-гигиеническим и эпидемиологическим тре-
бованиям, а также правилам, исключающим возможность распрос-
транения инфекции.
Вывоз медицинских отходов класса «А» осуществляется на по-
лигоны твердых бытовых отходов без ограничений, утилизация ме-
дицинских отходов классов «Б» и «В» осуществляется на специаль-
144
ных установках по обезвреживанию отходов термическими метода-
ми (инсинерация, пиролиз, плазменная технология).
Класс «Г» - отходы, по своему составу близкие к промышленным
- степень токсичности каждого их вида и способ утилизации опре-
делены согласно Классификатору промышленных отходов и соот-
ветствующим методическим рекомендациям.
Сбор, хранение и удаление отходов класса «Д» осуществляется в
соответствии с требованиями правил работы с радиоактивными ве-
ществами и другими источниками ионизирующих излучений.
Руководители ЛПУ по согласованию с центрами Роспотребнад-
зора должны утвердить инструкцию, регламентирующую правила
безопасного обращения с отходами и определяющую личную ответ-
ственность персонала.
Приложение 5
Основные мероприятия по профилактике профессиональных
заражений ВИЧ в медицинских учреждениях (выдержка из
Приказа №16/9 М3 Самарской области от 27.01.2006)
Подразделения, где существует опасность контаминации кожи и
слизистых медицинского персонала биологическими жидкостями
(кровь, сперма и др.) оснащаются аварийными аптечками.
В состав аварийной аптечки
«Анти-СПИД» входят: 70%
спирт, 5% спиртовой раствор
йода, перевязочный материал,
навеска сухого марганцевокис-
лого калия 50 мг., которую в
случае аварии растворить в 100
мл дистиллированной воды
(разведение 1:10000) или
0,05% раствор марганцевокис-
лого калия, бактерицидный
пластырь, глазные пипетки 2
шт., стерильные ватные шари-
ки и марлевые тампоны. Аптеч-
ка должна храниться в легкодо-
ступном месте.
Рис. 54. Аптечка «Анти-СПИД»
145
Приложение 6
Способы и режимы обработки медицинских изделий
Дезинфекция
Таблица 1
ДЕЗИНФЕКЦИЯ ФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ
+ ;Метод Дезинфици- рующий агента Режимы дезинфекции Применяемость Условия Применяе- мое обо- рудование +
!фекции Температура,;Время 4 С 1держки ВЫ- 1, мин. прове- дения дезин- фекции
номи- наль- ное зна- чение пре- дель- ное откло- нение номи-; наль-] ное ! зна- ! чение; пре- дель- ное откло- нение
!Кипя- [чение Дистиллиро- ванная вода Дистиллиро- ванная вода с натрием двууглекис- лым 2% {пи- щевая сода) 99 +/- 1 30 15 Для изделий из стекла, металлов, термостойких полимерных материалов, резин, ла- текса Полное погру- жение изделий Кипятиль- ник дез- инфек- ционный
1 Паровой Водяной насыщенный пар под избыточным давлением р - 0,05 МПа (0,5 кгс/ кв. см) 110 +/-2 20 + 5 То же В сте- рилиза- ционных короб- ках Паровой стерили- затор; камеры дезинфек- ционные
! Воз- !душный + Сухой горя- чий воздух 120 +/- 3 45 Для изделий из стекла, металлов, си- ликоновой резины Без упаков- ки в лотках Воздушный стерили- затор +
146
Таблица 2
ДЕЗИНФЕКЦИЯ ХИМИЧЕСКИМ МЕТОДОМ
’.Название деэинфи- ;цируюшего средст- ва и фирмы-произ- ;водителя Вид инфекции Режимы дезинфекции [ Применение
Концентра- ция раст- вора, % Время выдержки, мин.
[Аламинол (Россия) Вирусные 8,0 60 Для изделий из стекла,
Бактериальные 1,0 60 металлов, пластмасс, ре-
Туберкулез 3,0 90 зин, в том числе стомато-
Кандидозы 3,0 90 логических инструментов
Дерматофитии 3,0 60
[Бианол (Россия) Вирусные 1,5 30 Для изделий из стекла,
Бактериальные металлов, пластмасс, ре-
Туберкулез зин, в том числе эндоско-
Кандидозы Дерматофитии пов и инструментов к ним
!Глутарал Вирусные Без раз- 15 Для изделий из стекла,
;(Россия), Бактериальные ведения 15 металлов, пластмасс, ре-
!Глутарал-Н Туберкулез 90 зин, в том числе эндоско-
;(Россия) Кандидозы 90 пов, инструментов к ним,
Дерматофитии 90 стоматологических инст- рументов
[Сайдекс ("Джонсон Вирусные Без раз- 15 То же
'.энд Джонсон Меди- Бактериальные ведения 15
[кал Лтд", США) Туберкулез 90
Кандидозы 30
Дерматофитии 90
[Стераниос 20% Вирусные 1,0 15 Для изделий из стекла
концентрированный Бактериальные (кроме микропипеток), ме-
J("Аниос", Туберкулез таллов, пластмасс, резин,
;Франция) Дерматофитии в том числе эндоскопов, инструментов к ним
То же 1,0 30 Для микропипеток
[Формалин (по фор- Вирусные 4,0 60 Для изделий из стекла,
мальдегиду) Бактериальные 3,0 30 металлов, пластмасс,
Туберкулез 10,0 60 резин
Дерматофитии 10,0 60
[Гигасепт ФФ Вирусные 10,0 60 Для изделий из стекла,
[("Шюльке и Майр", Бактериальные 3,0 30 металлов, пластмасс, ре-
!Германия) Туберкулез 3,0 60 зин, в том числе эндоско-
Дерматофитии 3,0 60 пов, инструментов к ним, стоматологических инстру- ментов
[Септодор-Форте Вирусные 0,4 60 Для изделий из стекла,
;("Дорвет Лтд", Бактериальные 0,1 60 металлов, пластмасс, ре-
Израиль) Туберкулез 0,4 90 зин, в том числе эндоско-
Кандидозы 0,2 60 пов, инструментов к ним,
Дерматофитии 0,4 90 стоматологических инстру- ментов
;Лизоформин-3000 Вирусные 0,75 60 Для изделий из стекла,
;("Лизоформ Д-р Бактериальные металлов, пластмасс,
[Ганс Роземанн Туберкулез резин, в том числе эндо-
[ГмбХ", Берлин, Кандидозы скопов и инструментов к
[Германия) Дерматофитии ним
[Альдазан-2000 Вирусные 6,0 60 Для изделий из стекла,
147
("Лизоформ Д-р Бактериальные 3,0 : бо металлов, пластмасс,
Ганс Роземанн Туберкулез 3,0 ; во резин
ГмбХ", Берлин, Кандидозы 3,0 : бо
Германия) Дерматофитии 3,0 ; 60
Дезоформ ("Лизо- Вирусные 1,0 ‘60 Для изделий из стекла,
форм Д-р Ганс Бактериальные 1,0 : 90 металлов, пластмасс, ре-
Роземанн ГмбХ", Туберкулез 1,0 : 90 зин, в том числе эндоско-
Берлин, Германия) Кандидозы 1,0 *120 пов и инструментов к ним
Дерматофитии 1,0 ',120
Корзолин иД ("Бо- Вирусные 10,0 : is То же
де Хеми ГмбХ и Бактериальные 3,0 : во
К‘”, Германия) Туберкулез 3,0 : бо
Кандидозы 3,0 : бо
Секусепт-Форте Вирусные 5,0 : зо
("Хенкель Эколаб Бактериальные 1,5 : бо
АБ", Финляндия) Туберкулез 5,0 : зо
Кандидозы 3,0 ;зо
Дерматофитии 3,0 ; зо
КолдСпор ("Мет- Вирусные 10,0 !Ю Для изделий из стекла,
рекс Ресерч Кор- Бактериальные металлов, пластмасс, ре-
порейшн", США) Туберкулез । зин, в том числе эндоско-
Кандидозы । пов, инструментов к ним,
Дерматофитии • стоматологических инстру-
ментов
Деконекс-50 ФФ Вирусные 2,0 ; зо Для изделий из стекла,
("Борер Хе11и АГ", Бактериальные 1,0 : зо металлов, пластмасс,
Швейцария) Туберкулез 1,5 : 120 резин
Кандидозы 1,5 ! 90
Хелипур X плюс Вирусные 3,0 1120 Для изделий из стекла,
("Б. Браун Мель- Бактериальные 1,5 ',60 металлов, пластмасс, ре-
зунген АГ", Туберкулез 2,5 : 90 зин, в том числе эндоско-
Германия) Кандидозы 1,5 : 120 пов и инструментов к ним
Дерматофитии 1, 5 1120
Антисептика комби Вирусные 2,0 ! 60 Для изделий из стекла,
инструментен-де- Бактериальные 1 металлов, пластмасс, ре-
зинфекцион (науч- Туберкулез зин, в том числе эндоско-
но-производствен- Кандидозы 1 пов, инструментов к ним,
ное объединение Дерматофитии стоматологических инстру-
"Антисептика", 1 ментов
Германия)
Альдесол ("Оли- Вирусные 12,0 •30 Для изделий из стекла,
ва", Хорватия) Бактериальные 2,0 : зо металлов, пластмасс,
Туберкулез 3,0 160 резин
Кандидозы 3, 0 130
Дерматофитии 3,0 1120
Дюльбак раствори- Вирусные Без раз- 115 Для изделий из стекла,
мый ("Петтенс Бактериальные ведения 115 металлов, пластмасс, ре-
Франс Химия", Туберкулез 190 зин, в том числе эндоско-
Франция) Кандидозы 115 пов и инструментов к ним
Лизетол АФ Вирусные 4,0 ! 15 Для изделий из стекла,
("Шюльке и Майр", Бактериальные 2,0 ;зо металлов, пластмасс, ре-
Германия) Туберкулез 2,0 160 зин
Дерматофитии 2,0 160
Хлоргексидина Вирусные 0, 5 130 Для изделий из стекла,
глюконат (Гиби- Бактериальные 0, 5 115 металлов, пластмасс,
148
тан) (спиртовой раствор) ("Поль- фа", Польша; "Ай-Си-Ай", Англия) Велтосепт Вирусные Без раз- 15 резин, в том числе эндос- копов и инструментов к ним Для изделий из стекла,
(Россия) Бактериальные ведения 15 металлов, полимерных ма-
Туберкулез 30 териалов, резин, в том
Кандидозы 15 числе эндоскопов, инстру-
Дерматофитии 15 ментов к ним, стоматоло-
гических инструментов
Спирт этиловый Вирусные 70,0 30 Для изделий из металлов
(Россия) Бактериальные 70,0 15
Кандидозы 70,0 30
Дюльбак ДТБ/Л Вирусные 2,0 15 Для изделий из стекла,
(Дюльбак-Макси) Бактериальные металлов, пластмасс,
("ПФХ Петтенс Хи- резин
мия", Франция)
Пливасепт 5% глю- Вирусные 0,5 30 То же
конат без ПАВ Бактериальные водно-
("Плива", Хорва- Туберкулез спиртовой
тия) Кандидозы раствор
Дерматофитии
Пливасепт 5% Вирусные То же 30
концентрат с ПАВ Бактериальные
("Плива", * Туберкулез
Хорватия) Кандидозы
Дерматофитии
Велтолен ("ВЕЛТ", Вирусные 2,5 60 Для изделий из стекла,
Россия) Бактериальные 1,0 60 металлов, полимерных ма-
Туберкулез 5,0 60 териалов, резин, в том
Кандидозы 2,5 60 числе эндоскопов, инстру-
Дерматофитии 2,5 60 ментов к ним, стоматоло-
гических инструментов
Дезэффект (Сани- Вирусные 3:128 60 Для изделий из стекла,
фект-128) ("Лик- Бактериальные 3:128 30 металлов, пластмасс, ре-
ва-Тех. Индас- Туберкулез 3:128 60 зин, в том числе эндоско-
триез Инк.", США) Кандидозы 3:128 60 пов и инструментов к ним
Дерматофитии 3:128 120
Перекись водорода Вирусные 4,0 90 Для изделий из стекла,
(Россия) Бактериальные 3,0 80 коррозионностойких метал-
Туберкулез 3,0 180 лов, пластмасс, резин
Дерматофитии 3,0 180
Перекись водорода Вирусные 4,0 90 То же
с 0,5% моющего Бактериальные 3,0 80
средства Прог- Туберкулез 3,0 180
ресс, Астра, Дерматофитии 3,0 180
Айна, Лотос,
Маричка (Россия)
Пероксимед (Рос- Вирусные 3,0 60 _ II _
сия) Бактериальные 3,0 30
Туберкулез 3,0 120
Дерматофитии 3,0 180
ПВК (Россия) Вирусные 3,0 60
Бактериальные 0, 5 30
149
Виркон ("КРКА", Словения) Вирусные Бактериальные 2,0 1 ;ю » 1 Для изделий из стекла, коррозионностойких метал- лов, пластмасс, резин (кроме эндоскопов)
Вирусные 1,0 :ю Эндоскопы
Бактериальные
Секусепт- Пульвер Вирусные 2,0 ! 120 Для изделий из стекла,
{"Хенкель Эколаб Бактериальные 2,0 ! 60 коррозионностойких
АБ", Финляндия) Кандидозы 2,0 ! 60 металлов, пластмасс,
Дерматофитии 2,0 ; во 1 резин
Виркон ("Нату- Вирусные 2,0 ; ю Для изделий из коррозион-
рам", Польша) Бактериальные ностойких металлов
Вирусные 2,0 : зо Для изделий из стекла,
Бактериальные полимерных материалов
Дезоксон-1, Вирусные 0,5 : во Для изделий из стекла,
Дезоксон-4 Бактериальные 0,1 : is коррозионностойких
(Россия) Туберкулез 0,5 ! 60 металлов, пластмасс,
резин
ДП-2 (Россия) Вирусные 0,5 ; во То же
Бактериальные 0,1 : бо
Туберкулез 0,5 ; во
Клорсепт Вирусные 0, 1 *60 Для изделий из стекла,
("Медентек Лтд", Бактериальные 0,1 ',60 коррозионностойких метал
Ирландия) Туберкулез 0, 3 ! 60 лов, полимерных материа-
Кандидозы 0, 2 : бо лов (резин, пластмасс)
Дерматофитии 0,2 : во
Жавелион ("Етс Вирусные 0,1 160 Для изделий из стекла,
Линоссиер", Бактериальные 0,1 : во коррозионностойких метал
Франция) Туберкулез 0,2 160 лов, полимерных материа-
Кандидозы 0,2 : во лов
Дерматофитии 0,2 ',60
Пюржавель Вирусные 0,1 :бо То же
("Гидрохим", Бактериальные 0,1 : во
Франция) Туберкулез 0,2 160
Кандидозы 0,2 : во
Дерматофитии 0,2 : во
Деохлор ("ПФХ Вирусные 0,1 ; is Для изделий из стекла,
Петтенс Химия", Бактериальные 0, 1 : is коррозионностойких метал
Франция) Туберкулез 0,2 ; бо лов, полимерных материа-
Кандидозы 0,2 : is лов
Дерматофитии 0,2 : is
Пресепт ("Джонсон Вирусные 0,056 ! 90 То же
и Джонсон Меди- Бактериальные 0,056 ! 90
кал", США) Туберкулез 0,28 : 45
Кандидозы 0,112 : зо
Дерматофитии 0,163 : зо
Хлорамин (Россия) Вирусные 3,0 : во _ц_
Бактериальные 1,0 : зо
Туберкулез 5,0 : 240
Дерматофитии 5,0 .'240
Гипохлорит нат- Вирусные 0, 5 ; 60 Для изделий из стекла,
рия, получаемый Бактериальные 0,25 :15 пластмасс (ПВХ), силико-
150
электрохимическим методом Дерматофитии 0,3 60 новой резины
Анолиты Вирусные 0,02 - 30 - 180 То же
0,05
Бактериальные 0,02 - 30 - 180
0,05
Туберкулез 0,02 - 30 - 300
0,06
Кандидозы 0,02 - 60 - 240
0,06
Дерматофитии 0,02 - 30 - 240
0,06
Деконекс Денталь Вирусные Без раз- 30 Для вращающихся стомато-
ББ ("Борер Хеми Бактериальные ведения логических инструментов
АГ", Швейцария) Кандидозы
Гротанат Борербад Вирусные Без раз- 30 То же
("тюльке и Майр”, Бактериальные ведения
Германия) Туберкулез
Кандидозы
Дерматофитии
ИД-220 ("Дюрр- Вирусные Без раз- 30 _!•_
Денталь-Орохим", Бактериальные ведения
Германия) Туберкулез
Кандидозы
Дерматофитии
ИД-212 ("Д*>рр- Вирусные 4,0 60 Для изделий из стекла,
Денталь-Орохим", Бактериальные 2,0 60 металлов, резин, пласт-
Германия) Туберкулез 4,0 60 масс, стоматологических
Кандидозы 2,0 60 инструментов
Дерматофитии 4,0 60
Шюльке и Майр-Ма- Вирусные 2,0 2 Отсасывающие стоматоло-
тик ("Шюльке и Бактериальные гические системы
Майр", Германия) Туберкулез
Кандидозы
Оротол Ультра Вирусные 1/0 2 Отсасывающие стоматоло-
("Дюрр-Денталь- Бактериальные гические системы
Орохим", Кандидозы
Германия) Туберкулез
1,0 180 Слюноотсосы
Примечание, Концентрации рабочих растворов средств Глутарал, Глу-
тарал-Н, формалин, хлоргексидина глюконат (Гибитан), спирт этиловый,
Пливасепт 5% глюконат без ПАВ, Пливасепт 5% глюконат с ПАВ, перекись
водорода с моющим средством, Пероксимед, ПВК, Дезоксон-1 и Дезоксон-4,
Клорсепт, Жавелион, Пюр жавель, Деохлор, Пресепт, гипохлорит натрия,
анолиты приведены по ДВ, остальных средств - по препарату.
151
Предстерилизационная очистка
Таблица 3
СРЕДСТВА ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННОЙ ОЧИСТКИ
! Наименование 1 средства Концентрация рабочего раствора, % Способ очистки Вид изделий [ 1 1 1 1 1 1
[Биолот, Биолот-1 0,15 Механизированный Изделия из стекла, резин, [
!(Россия) (ротационный ме- пластмасс, металлов, в том [
0,3 тод) Механизированный числе стоматологические [ инструменты, эндоскопы, [
[Аламинол 0,5 5,0 или 8,0 (струйный метод, использование ультразвука, ершевание) Ручной Ручной инструменты к гибким ! эндоскопам [ 1 1 1 1 1 1 1 1 Изделия из стекла, резин, !
[("НИОПИК", Россия) [Деконекс-50 ФФ 1,5 Ручной пластмасс, металлов (ис- ] ключая углеродистую сталь),; в том числе стоматологи- ; ческие инструменты ; । । Изделия из стекла, резин, [
!("Борер Хеми АГ", ;Швейцария) [Лизетол АФ 2,0 Ручной пластмасс, металлов, в том [ числе стоматологические [ инструменты [ । Изделия из стекла, резин, [
[("Шюльке и Майр 4,0 Ручной пластмасс, металлов [
[ГмбХ", Германия) 5,0 Ручной 1 1 1
[Велтолен ("ВЕЛТ", 1,0; 1,5 Ручной 1 Изделия из стекла, резин, [
[Россия) 1,0 Механизированный пластмасс, металлов, в том [ числе стоматологические [ инструменты, эндоскопы, [ инструменты к гибким эндо- I скопам [ Вращающиеся стоматологи- [
(использование ческие инструменты [
[Дезэффект 2,3; 3,8 ультразвука) Ручной 1 1 1 1 Изделия из стекла, резин, [
[(Санифект-128) (3:128; пластмасс, металлов [
[("Ликва-Тех. [Индастриез Инк.", [США) [Деконекс Деталь ББ 5:128) Применяют Ручной и механизи- 1 1 1 1 1 1 1 1 Вращающиеся стоматологи- [
[("Борер Хеми АГ", без разве- рованный (исполь- ческие инструменты [
[Швейцария) дения зование ультразву- 1 1
[Дюльбак ДТБ/Л 2,0 ка) Ручной 1 1 1 1 Изделия из стекла, резин, [
[(Дюльбак-макси) [("ПФХ Петтенс-Хи- [мия", Франция) [ИД-212 ("Дюрр- 2, 0 Ручной пластмасс, металлов [ 1 1 1 1 1 1 Хирургические и стоматоло- [
1 Дентал ь -Орсйсим" , 1 Германия) 4,0 Ручной гические (включая вращаю- [ щиеся) инструменты простой J конфигурации } Хирургические и стоматоло- [
152
гические инструменты, имею-
щие замковые части
Септабик ("Абик”, Израиль) 0,15; 0,2 Ручной Изделия из стекла, резин, пластмасс, металлов, в том числе стоматологические инструменты, эндоскопы, инструменты к гибким эндо- скопам
Септодор ("Дорвет Лтд", Израиль) 0,2; 0,3 Ручной Изделия из стекла, резин, пластмасс, металлов, в том числе стоматологические инструменты, эндоскопы, инструменты к гибким эндоскопам
Септодор-Форте ("Дорвет Лтд.", Израиль) Раствор, содержа- щий : 0,4 Ручной Механизированный (струйный метод, Изделия из стекла, резин, пластмасс, металлов, в том числе стоматологические инструменты (включая вра- щающиеся), эндоскопы, инст- рументы к гибким эндоскопам Изделия из стекла, резин, пластмасс, коррозионно-
- перекись водоро- да - моющее средство 0,5 0,5 использование ультразвука, ерше- вание) и ручной стойких металлов
Пероксимед* 3,0 Ручной Изделия из стекла, резин,
(Россия) 5,0 Механизированный (использование ультразвука) пластмасс, коррозионно- стойких металлов
Виркон ("КРКА", Словения) 1,0 2,0 Механизированный (обработка в ус- тановке "КРОНТ- УДЭ-1") Ручной Эндоскопы Изделия из стекла, резин, пластмасс, металлов (кроме гибких эндоскопов)
Лотос, Астра, Прогресс 0,5 1, 5 механизированный (использование ультразвука) Ручной (с примене- нием кипячения) Изделия из стекла, резин, пластмасс, металлов
Лотос-автомат, Айна, Маричка 1, 5 Ручной (с примене- нием кипячения) Изделия из стекла, резин, пластмасс, металлов
ЗИФА (АООТ "Сода", Россия) 0,5 Ручной Изделия из стекла, резин, пластмасс, металлов, в том числе стоматологические инструменты
ЛУЧ (АООТ "Сода", Россия) 0,5 Ручной Изделия из стекла, резин, пластмасс, металлов, в том числе стоматологические инструменты
Натрий двууглекис- лый (пищевая сода) 2,0 3, 0 Ручной (с примене- нием кипячения) Ручной Изделия из стекла, резин, пластмасс, металлов
Бланизол ("Лизо- форм Д-р Ханс Ро- 1,0 Ручной Изделия из стекла, резин, пластмасс, металлов, в том
153
земанн ГмбХ", Гер- мания) Анолиты <**> (Россия) 0,01; 0,02; 0,03; 0,05 Ручной числе эндоскопы Изделия из стекла, резин, пластмасс, коррозионностой- ких металлов (сплавы тита- на)
Католиты <***> (Россия) Применяют без разведе- ния Ручной Изделия из стекла, резин, пластмасс, металлов
Векс-Сайд ("Вексфорд Лэбз., Инк.", США) 0,4 (1:256) Ручной Хирургические инструменты
Гротанат Борербад Применяют Ручной и механизи- Вращающиеся стоматологи-
(‘Шюльке и Майр", без разведе- рованный (исполь- ческие инструменты
Германия) ния зование ультра- звука)
<*> Концентрация перекиси водорода, растворов средства «Перокси-
мед», а также анолитов приведена по действующему веществу, остальных
средств - по препарату, концентрация средств «Дезэффект» и «Векс-Сайд»
дополнительно выражена соотношением долей концентрата средства и
добавляемой воды.
<**> Электрохимически активированные растворы с pH от 5,5 до 8,4, в
зависимости от типа анолита («нейтральный анолит», «нейтральный ано-
лит АНК»), вырабатываемые в установках «СТЭЛ-МТ-1», «СТЭЛ-4Н-60-
01», «СТЭЛ-4Н-60-02», «СТЭЛ-1 ОН-120-01», применяют без разведения. Кон-
кретные концентрации анолита приведены в методических указаниях по при-
менению растворов, вырабатываемых конкретными установками.
< ***> Электрохимически активированные растворы с pH от 9,0 до 12,0,
вырабатываемые в установках «ЭХА-30», «СТЭЛ-10АК-120-01», «СТЭЛ-МТ-
2», «УМЭМ», применяют без разведения.
154
Таблица 4
ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА РУЧНЫМ
СПОСОБОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЗАМАЧИВАНИЯ
В МОЮЩЕМ РАСТВОРЕ
; Этапы при проведении ; Режим очистки [
। очистки + — — — — + — — — —-г — “ * — — — — — — — —
[ ; Концентрация [Температура; Время ;
! ; рабочего ; рабочего ; выдержки/ ;
! ; раствора, % ; раствора, ’ обработки, ’
1 1 <*> [ 'С [ мин. [
—
;Замачивание в моющем ; 1 1 1 1 1 1
!растворе при полном ; 1 1 1 1 1 1
;погружении изделия при ; 1 1 1 1 1 1
[применении средства: ; 1 1 1 1 1 1
[- Биолот, Биолот-1 [0,5 [40 <**> [15 ;
J- Аламинол ;5,0 или 8,0 [Не менее 18[60 [
; ;<* * *
Деконекс-50 ФФ [1,5 [То же [30 И 60 <4*>[
|- Лизетол АФ [2,0 [60 [
[ ; 4,0 1 ! 30 [
1 ! 5,0 1 115 ;
[- Велтолен [1,0; 1/5 [-”- [15 [ 1 1 1
[- Дезэффект (Санифект- [2,3 (3:128) [50 <**> [60 [
; 128) ;з,8 (5:128) [То же [30 [
!- Деконекс Денталь ББ [Применяют без [Не менее 18[30 [
[ [разведения [ 1 [
!- Дюльбак ДТБ/Л [2,0 !То же [30 [
[(Дюльбак-Макси) ’ । । । । । । । । । । ।
[- ИД-212 [2,0 [-"- [60 [
1 14,0 [30 !
[- Септабик [0,15 |зо !
; ;о,2о ;-я- 120 1
[- Септодор [0,2 [45 <**> 115 ;
[ ; о, 2 [Не менее 18130 1
[ : 0,3 1 То же [15 !
[- Септодор-Форте <5*> [0,4 160 [
[- Раствор, содержащий [ i * ! । । ।
[перекись водорода и [0,5 [50 <**> [15 ;
[моющее средство (Лотос, [0,5 1 1 1 1 1 1
[Лотос-автомат, Астра, ! 1 1' 1 1 1 1
[Айна, Маричка, Прогресс)[ 1 1 > 1 1 1
[- Пероксимед [0,5 [50 <**> [15 1
[ : 3,0 [Не менее 18[30 !
;- виркон <б*> ;2,о [То же 110 1
- ЛУЧ, ЗИФА [0,5 [50 <**> 115 1
[- Натрий двууглекислый [3,0 [Не менее 18115 !
[(пищевая сода) 1 t * ! । । ।
[- Бланизол ;1,0 [Не менее 18[15 !
[- Анолиты [0,01 - 0,05 [То же 120 - 30 <7*>[
1- Католиты [Не нормируется!-”- !15 - 45 <7*>,
[- Beкс-Сайд [0,4 (1:256) [-”- [30 1
155
- Гротанат Борер-бад Применяют без разведения ; । : зо : 1 1 1 1 1 1
Мойка каждого изделия в 1 Концентрация ;Не ; о,5 или 1,0 ;
том же растворе, в кото- каждого кон- ;нормируется !<е*> ;
ром проводили замачива- кретного ; । । । ।
ние, при помощи ерша, средства ука- 1 । । । ।
ватно-марлевого тампона зана выше 1 । । । ।
или тканевой салфетки, । । । । । ।
каналов - с помощью । । । । । ।
шприца । । । । । । । । ।
Ополаскивание проточной । । । । । । । ।
питьевой водой после । । । । । ।
применения средства: । । । । । ।
- Гротанат Борербад Не нормируется 10,5 1
- Велтолен, Септабик, ИД-212 То же 11,0 ; । । । ।
- Деконекс Денталь ББ _ц_ 12,0
- Аламинол, Биолот, Биолот-1, Виркон, ЗИФА, ЛУЧ, Дезэффект (Санифект-128), Септодор 13,0 1 । । । । । । । । । । । ।
- Бланизол, Векс-Сайд, Пероксимед, Маричка, Прогресс, натрий двууглекислый, Деконекс-50 ФФ _п _ 15,0 । । । । । । t । । । । । । ।
- Католиты и анолиты 11,0; 3,0 или 1 15,0 <7*>
- Септодор-Форте 13,0 или 1 15,0 <б*> 1
- Лотос, Лотос-автомат, Астра, Айна, Лизетол АФ, Дюльбак ДТБ/Л (Дюльбак- Макси) Не нормируется 110,0 1 । t । । । । । । । । । । ।
Ополаскивание То же 10,5 1
дистиллированной водой । । । । । । । । ।
Сушка горячим воздухом ! 85 'С । । !До полного 1
/ 1 1 1 1 1 1 исчезновения 1 !влаги 1 । ।
1 4- + । । -+
<*> Концентрация перекиси водорода, растворов средства «Перокси-
мед», а также анолитов приведена по действующему веществу, остальных
средств - по препарату, концентрация средств «Дезэффект» («Санифект-
128») и «Векс-Сайд» дополнительно выражена соотношением долей кон-
центрата средства и добавляемой воды.
<**> Температура раствора в процессе мойки не поддерживается.
<***> Используемая концентрация рабочего раствора средства «Ала-
156
минол» зависит от конструктивных особенностей изделий, указана в мето-
дических указаниях по применению средства.
< 4*> Время выдержки зависит от особенностей обрабатываемых из-
делий и указано в методических указаниях по применению данного средства.
< 5*> При применении средства «Септодор-Форте» замачивание изде-
лий проводят после их предварительной очистки в этом же растворе.
< 6*> При применении средства «Виркон» замачивание изделий в его 2%
рабочем растворе проводят после предварительной очистки изделий от ви-
димых загрязнений в 0,5% растворе этого же средства.
< 7*> Время выдержки приведено в методических указаниях по примене-
нию католитов и анолитов, вырабатываемых конкретными установками.
< 8*> В течение 1 мин. осуществляют мойку изделий средствами «Векс-
Сайд» и «Септодор-Форте», а также мойку сложных изделий, имеющих
каналы или замковые части, средствами «Бланизол», «Велтолен», «Виркон»,
«Пероксимед», «Септабик», «Септодор», «ИД-212», «Деконекс-50 ФФ»; во
всех остальных случаях мойку каждого изделия осуществляют в течение
0,5 мин.
Таблица 5
ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА РУЧНЫМ
СПОСОБОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ КИПЯЧЕНИЯ
; Процессы при проведении очистки Режим очистки [
Температура, 'С Время выдержки/ [ обработки, мин. [
;Кипячение при применении средства: !- Лотос, Лотос-автомат, Астра, Айна, Маричка, [Прогресс (1,5% раствор); [- натрий двууглекислый (2% раствор) [Мойка каждого изделия в процессе ополаскивания [проточной питьевой водой с помощью ерша, [ватно-марлевых тампонов или тканевых салфеток, [каналов - с помощью шприца [Ополаскивание проточной питьевой водой после [применения средства: !- Прогресс, Маричка, натрий двууглекислый [- Лотос, Лотос-автомат, Астра, Айна [Ополаскивание дистиллированной водой [Сушка горячим воздухом + 99 +/- 1 Не нормируется Не нормируется Не нормируется 85 +/- 3 15,0 [ 0,5 [ 5,0 [ 10,0 [ 0,5 [ 1 1 До полного ис- [ чеэновения влаги[ +
157
Ch
oo
Стерилизация
Таблица 6
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПАРОВЫМ МЕТОДОМ
(ВОДЯНОЙ НАСЫЩЕННЫЙ ПАР ПОД ИЗБЫТОЧНЫМ ДАВЛЕНИЕМ)
Режим стерилизации
Давление пара в! Температура
стерилизацион- !стерилизации
ной камере, МПа! 'С
(кгс/кв. см) !
Вид
+ изделий, рекомендуемых
Время стерилизационной! к стерилизации данным
выдержки, мин. [ методом
Вид упаковочного
материала
[номи- предель- номи- пре- при ру- при автома- [
[наль- ! ное [ зна- ное от- клонение наль- ное значе- ние дельное откло- нение чном и полуав- тическом управлении !
[чение томати- ческом управ- лении, не ме- нее <*> номи- ; нальное[ значе- 1 ние ; [ пре- [дель- [ ное [откло- [нение । । ।
[0,21 : (2,1) +/- 0,01 ( + /- 0,1) 134 +/- 1 5 <**> h:i 1 т L + 1 [Изделия из коррозионно- стойких металлов, стек- [ла, изделия из текстиль- [ных материалов, резин 1
[0,20 : (2,0) +/- 0,02 (+/- 0,2) 132 +/- 2 20 20 +2 [Изделия из коррозионно- [стойких металлов, стек- [ла, изделия из текстиль [ных материалов, резин, [лигатурный шовный мате- [ риал 1
[Стерилизационная ко-
[робка с фильтром или
-!без фильтра, двойная
[мягкая упаковка из бя-
!зи, пергамент, бумага
[мешочная непропитан-
[ная, бумага упаковоч-
-[ная высокопрочная, бу-
[мага крепированная,
[стерилизационные упа-
[ковочные материалы
[фирмы "Випак Медикал"
0/14 + /- 0,01 126 + /- 1 10 <**> 10 <**> + 1 Изделия из коррозионно- (Финляндия) и корпора-
(1,4) (+/- 0,1) стойких металлов, стек- ла, изделия из текстиль- ных материалов, резин ции ’’Рексам" (Велико- британия) <***>
0/ 11 -.(1,1) + 0,02 (+/- 0,2) 120 + 2 45 45 + 3 Изделия из резин, ла- текса*, отдельных видов пластмасс (полиэтилен высокой плотности, ПВХ- Стерилизационная ко- робка с фильтром или без фильтра, двойная мягкая упаковка из
0,11 (1,1) + 0,01 (+/- 0,1) 121 + /- 1 20 <**> 20 <**> +2 пластикаты), лигатурный шовный материал бязи, пергамент, бу- мага мешочная непропи- танная, бумага мешоч-
0,05 (0,5) +/- 0,02 ( + 0,2) 110 +2 180 180 + 5 Изделия из резин, от- дельных видов пластмасс (полиэтилен высокой плотности, ПВХ-пласти- каты) ная влагопрочная, бу- мага упаковочная высо- копрочная, бумага кре- пированная, стерилиза- ционные упаковочные материалы фирмы "Випак Медикал" (Финляндия) и корпорации "Рексам" (Великобритания) <***>
< *> Время стерилизационной выдержки, соответствующее значению температуры стерилизации с учетом предельных от-
клонений температуры в загруженной стерилизационной камере, указано в паспорте на конкретную модель стерилизатора.
<**> Приведено время стерилизационной выдержки, которое рекомендовано в паровых стерилизаторах нового поколе-
ния с предельным отклонением температуры в стерилизационной камере +/- 1 “С от номинального значения.
<***> Конкретные виды зарубежных упаковочных материалов однократного применения, рекомендованные для стери-
лизации паровым методом, а также соответствующие сроки сохранения в них стерильности изделий указаны в методи-
ческих документах по применению упаковок данных фирм.
СП
чО
Таблица 7
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ВОЗДУШНЫМ МЕТОДОМ
(СУХОЙ ГОРЯЧИЙ ВОЗДУХ)
+ ; Режим сте{ + ! Температура ; стерилизации, 'С + н эилизации [ Вид изделий, +рекомендуемых Время [к стерилизации стерилизационной [данным методом выдержки, мин. [ h + Вид упаковочного [ материала [
1 номиналь-[предель- ное зна- [ное от- менив [клонение номи- [предель-[ нальное [ное от- [ значение[клонение[
[200 [+/- 3 1180 [+2 ! 1-Ю [180 [+/- 3 [160 [+2 ! ! -10 [160 [+/- 3 । ! + + 30 <*> [+ 3 [Изделия из ме-[ 60 [+5 [таллов, стекла [ [и резин на ос- 45 <*> [+ 5 [нове силиконо- 150 [+ 5 [вого каучука 150 <*> [+ 5 [ Н + + [Бумага мешочная влагопроч-[ [ная, бумага упаковочная [ [высокопрочная, бумага кре-[ [пированная, стерилизацион-[ [ные упаковочные материалы [ [фирмы "Випак Медикал" [ [(Финляндия) и корпорации [ ["Рексам" (Великобритания) [ [<**> или без упаковки (в [ [открытых лотках) [ 4. +
< *> Приведено время стерилизационной выдержки для воздушных сте-
рилизаторов нового поколения с предельными отклонениями температуры
в стерилизационной камере +/- 3 “С от номинального значения.
< **> Конкретные виды зарубежных упаковочных материалов однократ-
ного применения, рекомендованные для стерилизации воздушным методом,
а также сроки сохранения в них стерильности изделий указаны в методи-
ческих документах по применению упаковок.
Срок сохранения стерильности изделий, простерилизованных в бумаге
мешочной влагопрочной, бумаге упаковочной высокопрочной, бумаге крепи-
рованной, - 20 суток. Кратность использования бумаги мешочной влагоп-
рочной, бумаги крепированной - 2 раза, бумаги упаковочной высокопрочной
- 3 раза.
Изделия, простерилизованные без упаковки, помещают на «стерильный
стол» и используют в течение одной рабочей смены.
160
СТЕРИЛИЗАЦИЯ РАСТВОРАМИ ХИМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Таблица 8
Стерили- 1 1 Режим стерилизации {Вид изделий, рекомендуемых Условия { проведения { стерилизации { 1 1 1
зующее средство ;Темпера- тура, 'С Концент- рация рабочего раствора, % <*> ч Время сте- { методом рилизацион-{ ной выдерж-{ ки, мин. {
{номи- {наль- ! ное ! зна- !чение । । । пре- дель- ное от- кло- нение 1 1 1 1
номи- наль- ное зна- ! чение{ пре- { дель-{ ное { ! от- { 1кло- { [нение{ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Перекись водорода (Россия) {Не {менее 518 150 + /- 2 6,0 6,0 360 180 +/- 5{Изделия из полимерных мате- риалов (резины, пластмас- сы), стекла, коррозионнос- +/- 5{тойких металлов Полное погру- { жение изделий { в раствор (с } заполнением {
<* * *> 1 1 каналов и по- {
Дезоксон-1, Дезоксон-4 (Россия) ;не {менее !18 । । । । । - 1,0 45 1 + 5 {Изделия из полимерных мате- риалов (резины на основе {силиконового каучука, {пластмассы), стекла, корро- {зионностойких металлов । лостей) на { время стерили-{ зационной вы- { держки {
Первомур (Россия) Не менее 18 4,8 15 +
Бианол ("НИО-ПИК", Россия) 21 +/- 1 20,0 600 +
*ч Лизоформин- 40 +/- 1 8,0 60 +
3000 ("Ли- 50 +/- 1 8,0 60 +
зоформ Д-р <***>
Ханс Розе- манн ГмбХ", Берлин, Германия)
КолдСпор ("Метрекс Ресерч Кор- порейшн", США) 21 +/- 1 20,0 540 +
Глутарал, 21 +/- 1 Применяют 240 +
Глута- без раз-
рал-Н (Россия) ведения 600 +
Лигатурный шовный материал
(нити хирургические шелко-
вые крученые, нити хирурги-
ческие капроновые крученые,
шнуры хирургические поли-
эфирные)
Изделия из полимерных мате-
риалов (резины, пластмас-
сы) , стекла, металлов, в
том числе эндоскопы и инс-
трументы к ним
Изделия из полимерных мате-
риалов (резины, пластмас-
сы) , стекла, металлов, в
том числе эндоскопы и
инструменты к ним
Изделия из полимерных мате-
риалов (резины, пластмас-
сы) , стекла, металлов, в
том числе эндоскопы и инс-
трументы к ним
Инструменты из металлов
Изделия из полимерных мате-
риалов (резины, пластмас-
Полное погру-
жение изделий
в раствор (с
заполнением
каналов и по-
лостей) на
время стерили-
зационной вы-
держки
Сайдекс ("Джонсон энд Джонсон Медикал Лтд", Вели- кобритания) 21 +/- 1 Применяют без раз- ведения 240 600 + 5
+ с
Стераниос 21 +/- 1 2,0 300 + с
20% концен-
трирован-
ный
("Аниос",
Франция) *ч 360 + с
Дюльбак 20 +/- 1 Применяют 240 + 5
растворимый без раз-
("Петтенс- ведения 360 + 5
Франс-Хи-
мия",
сы), стекла, металлов, в
том числе эндоскопы и инс-
трументы к ним
Инструменты из металлов
Изделия из полимерных мате-
риалов (резины, пластмас-
сы) , стекла, металлов, в
том числе эндоскопы и инс-
трументы к ним
Эндоскопы, изделия из стек-
ла, пластмасс, инструменты
простой конфигурации из
металлов
Медицинские инструменты к
гибким эндоскопам, изделия
из резин, инструменты из
металлов, имеющие замковые
части, вращающиеся стомато-
логические инструменты
Инструменты из металлов
Изделия из полимерных мате-
риалов (резины, пластмас-
сы) , в том числе гибкие эн-
[64 Франция) Гигасепт ФФ ("Шюльке и Майр", Германия) 21 +/- 1 10,0 600 + 5 {доскопы, инструменты к ним 1 । {Изделия из полимерных мате- риалов (резины, пластмас- сы), стекла, металлов, в !том числе эндоскопы и инст- !рументы к ним ।
Анолиты (Россия) <*4> Не менее 18 0,02 - 0,05 <*4> 15 - 300 <*4> + 5 । {Изделия из полимерных мате- риалов (резины, пластмас- сы), стекла, сплавов титана {(последние - кроме стерили- зации "кислыми анолитами") -+ н
<*> Концентрация растворов средств «Бианол», «Лизоформин-3000», «КолдСпор», «Гигасепт ФФ» приведена по пре-
парату, средства «Первомур» - по суммарному содержанию 30 - 33% перекиси водорода и 100% муравьиной кислоты,
растворов остальных средств - по действующему веществу.
<**> Допускается использование только медицинской перекиси водорода.
<***> Температура раствора в момент погружения в него изделий; в процессе стерилизации указанную температуру не
поддерживают.
<*4> Электрохимически активированные растворы с pH от 2,0 до 8,4 в зависимости от типа анолита («кислый ано-
лит», «нейтральный анолит», «нейтральный анолит АНК»), вырабатываемые в установках «ЭХА-30», «СТЭЛ-МТ-1», «СТЭЛ-
МТ-2», «СТЭЛ-4Н-60-01», «СТЭЛ-4Н-60-02», «СТЭЛ-ЮАК-120-01», «СТЭЛ-1 ОН-120-01». Анолиты используют без разве-
дения. Конкретные режимы стерилизации приведены в методических указаниях по применению растворов, вырабатывае-
мых конкретными установками.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абрамова И.М. Пути оптимизации способов и средств пред-
стерилизационной очистки, стерилизации и методов их контроля
// Актуальные проблемы дезинфектологии в профилактике инфек-
ционных и паразитарных заболеваний. Материалы Всероссийс-
кой научной конференции, посвященной 100-летию со дня рож-
дения В.И.Вашкова / Под ред. М.Г.Шандалы. - М.: ИТАР-ТАСС,
2002.-С. 31-37.
2. Абрамова И.М. Современные возможности выбора химичес-
ких стерилизующих средств для изделий медицинского назначения
из термолабильных материалов в лечебно-профилактических учреж-
дениях // Дезинфекционное дело, 2003. - № 2. - С. 35-38.
3. Барыкина Н.В. Руководство для операционной медсестры. -
Ростов-на-Дону, 2005. - 399 с.
4. Гостпищев В.К. Общая хирургия. 4-е изд., перераб. и доп. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 832 с.
5. Иванов С.М. Некоторые вопросы применения химических ин-
дикаторов контроля стерилизации //Дезинфекционное дело, 2001. -
№ 1.-С. 38.
6. Корнев И.И. Стерилизация изделий медицинского назначения
в лечебно-профилактических учреждениях: Справочное руководство.
-СПб, 2003.- 156 с.
7. Методические указания по дезинфекции, предстерилизацион-
ной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения (утв.
Минздравом РФ 30.12.1998 № МУ 287-113).
8. Методические указания по очистке, дезинфекции и стерилиза-
ции эндоскопов и инструментов к ним (утв. постановлением Глав-
ного государственного санитарного врача РФ 04.03.2004 № МУ
3.5.1937-04).
9. Методические указания по применению медицинских стери-
лизационных упаковочных материалов (утв. руководителем Депар-
тамента Госсанэпиднадзора Минздрава РФ 27.07.1999 № 1100/
1913-99-113).
165
10. О введении в действие отраслевого стандарта ОСТ 42-21-2-85
«Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения.
Методы, средства и режимы» (вместе с ОСТ 42-21-2-85). Приказ
Минздрава СССР от 10.06.1985 № 770.
11. 0 мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатита-
ми в стране. Приказ Минздрава СССР от 12.07.89 № 408.
12. Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными
хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе
с внутрибольничной инфекцией. Приказ Минздрава СССР от
31.07.1978 № 720.
13. Об улучшении работы по выявлению ВИЧ-инфицированных,
диспансерному наблюдению, организации лечения больных, профи-
лактики ВИЧ-инфекции в Самарской области. Приказ Минздрава
Самарской области от 27.01.2006 № 16/9.
14. Основы инфекционного контроля: Практическое руководство
/ Американский международный союз здравоохранения. Пер. с англ.,
2-е изд. - М.: Альпина Паблишер, 2003. - 478 с.
15. Отходы учреждений здравоохранения: современное состо-
яние проблемы, пути решения / Под ред. Л.П.Зуевой- СПб, 2003.
-43 с.
16. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер.с
англ. / Под ред. РВенцеля, Т.Бревера, Ж-П.Бутцлера. - Смоленск:
МАКМАХ, 2003.-272 с.
17. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы Сан-
ПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к
организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утв.
постановлением Главного государственного санитарного врача РФ
08.05.2010 №58).
18. Современные технологии стерилизации изделий медицинско-
го назначения, включая эндоскопы. ФГУН «НИИ дезинфектологии»
Роспотребнадзора. - М., Режим доступа: http://www.vinar.ru/publi-
cation/sovrem_technologii/, свободный. - Загл. с экрана.
19. Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Батаков Е.А. Асептика и анти-
септика: Учебное пособие по курсу общей хирургии. - Самара:
Офорт, 2000. - 126 с.
20. Федорова Л.С. Актуальные проблемы повышения эффектив-
ности дезинфекционных мероприятий // Дезинфекционное дело,
2004.-№4.-С. 41-45.
21. Шандала М.Г Дезинфектология как научная специальность И
Дезинфекционное дело, 2004. - № 4. - С. 25-27.
166
22. Edmond M.B., Wenzel R.P. Isolation. In: Mandell G., editor.
Principles and Practices of Infectious Diseases. New York: Churchill
Livingston; 2000. - P. 2991-5.
23. Rosenberg U. Effective Cleaning Processes and «Efficacy against
Prions» // Zentr. Steril, 2005. - № 13 (4). - P. 258-270.
24. Zaidi M., Wenzel R.P. Disinfection, Sterilization, and Control of
Hospital Waste. In: Mandell G., editor. Principles and Practices of Infectious
Diseases. New York: Churchill Livingston; 2000. - P. 2995-3005.
167
Учебное издание
АСЕПТИКА. АНТИСЕПТИКА
Учебное пособие
Грачев Борис Дмитриевич, Батаков Евгений Анатольевич,
Алексеев Денис Георгиевич
Технический редактор В.ВХамутов
Художник обложки Д.Г. Алексеев
Компьютерная верстка В.В. Телегин
Сдано в набор 04.12.2010. Подписано в печать 17.02.2011. Формат 60x84/16.
Бум. офсетная. Гарнитура «Таймс». Печать офсетная. Усл.печл.9,77. Уч.-издл. 8,88.
Тираж 1000 экз. Заказ 01.
НП МП Издательское объединение «Медицина», г. Самара, Сарапульский пер., 33