Текст
1*.
>8
КОД '
11<»мгррамтга М
медичшч *«$"»•
НИ
ИОРФЛОК|СА'ПИН рксЯциллин
ОР
у'Л
ОФЛОКСАЦИН
ПЕФЛОКСАЦИН
ПИПЕМИДОВАЯ КИСЛОТА РИФАМПИЦИН РОКСИТРОМИ
»*ладу по 31 .СНАРФЛОКСАЦИН СНИРАМИЦИН Д кум^нтацхч * '
вж>р.л~ aw нммс'р
« Карт»» *kWfrvwre^»un> им»».
Hiww i» к)ПАИ tv Mii’.Huarei
ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРОРАЛЬНЫХ ФОРМ В СВЯЗИ С ПРИЕМОМ ПИЩИ АЗИТРОМИЦИН АМОКСИЦИЛЛИН
АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАЙУЛАНАТ
ЗА! ЧАС ДО ИЛИ ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ
’*”*3' НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА ПИЩИ
В НАЧАЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ
НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА ПИЩИ
НЕЗАВИСИМО Off{ПРИЁМА ПИЩИ независ имо от ПРИЕМА ПИЩИ НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА ПИЩИ
Howppesas?* * МО с
КАПСУЛЫ ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ
ВО ВРЕМЯ ПРИЕМА ПИЩИ -—„____
За tuwivh.’ к.-1> 1... . ? сдЗк
НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА ПИЩИ
ГАТИФЛОКСАЦ^Н^' ГЕМИФЛОКСАЦИН ДЖОЗАМИЦИН доксициклин ИТРАКОНАЗОЛ КЕТОКОНАЗОЛ КЛАРИТРОМИЦИН *- *' КЛИНДАМИЦИН ___________________________
КО-ТРИМОКСАЗОЛ 3 А1 ЧАС ДО'ИЛН'ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ лЕВОФлокейщн
Привтце, НЕЗАВИСИМ© ОТ ПРИЕМА ПИЩИ
ЛИНКОМЙЦИН
( ЛОМЕФЛОКСАЦИН мЕтронидазол
МИДЕ
М©
1КСАЦИН
ПИДИКСОВАЯ КИСЛОТА
НИТРОФУРАНТО
НИФУРА
НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА ПИЩИ tin р*»•» 1 II
j } НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА ПИЩИ
ЗА 1 ЧАС ДО ПРИЕМА ПИЩИ
нЕЗАВЙСИМбОТ ПРИЕМА ПЯ1ЩГ ВО ВРЕМЯ ИЛИ ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ ЗА 1 ЧАС ДО ПРИЕМА ПИЩИ НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА ПИЩИ ЗА 1 ЧАС ДО ПРИЕМА ПИЩИ ВО ВРЕМЯ ИЛИ ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ ВО ВРЕМЯ ИЛИ ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ ^НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА ПИШИ
Д^И'ЛИ ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ .о ДО-ПРИЕМА ПИЩИ
' о° ?,^ПбСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ Н^ВИСИМО ОТ ПРИЕМА ПИЩИ & -'"'за 1 ЧАС ДО ПРИЕМА ПИЩИ
ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ ’М' '1 ЧАС ДО ПРИЕМА ПИЩИ ЗА 1 ЧАС ДО ПРИЕМА ПИЩИ л - НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМАПИЩИ Л* -Иезависимо,очл1Рш;м4пиЩи" рецепт
ДА4 <1 АС ДО ПРИЕМА ПИЩИ * Я»*******
ТИНИДАЗОЛ ВО ВРЕМЯ и5п1ПС)(-:Уе ПРИЕМА ПИЩИ"'
хдмр«слити, ФЛЮКОНАЗОЛ| Н^АВЙСИМО ^ГЛРтМА'ЙИШИ ФОСФОМИЦИН / ЗА J HA^A ДО ИЛИ ПОСДЕ'ПРИЕМА ПИЩЙ
ЦЕФАДРОКСИЛ^ OT IlPHFIviA ПИЩИ
ЦЕФАКЛОР - Т?* ПРИЕМА П’ЙЩИ
ЦЕФАЛЕКСИН исимо от,Йриема пищи
ЦЕФИКСИМ НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА^ТИЩИ
ЦЕФНОДОКСИМ ПРОКСЕ г А - ВО ВРЕМЯ ПРИЕМД ПИЩН
ЦЕФТИБУГЕН НЕЗАЧифмО^ГГ ПРИЕМА ПИЩИ
ЦЕФУРОКСИМ АКСЕТИЛ ( г В НАЧАЛЕ ИЛИ.ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ ЦИПРС^ЛОКСАЦИН , у НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ПАТОЛОГИЯ «г ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ЦВЕТОМ ВЫДЕЛЕНЫ: грамположительные микроорганизмы, грамотрицательные микроорганизмы, облигатные внутри-клеючш.и или плеоморфные бесклеточные микроорз анизмы.
ИНФЕКЦИИ ЛОР-ОРГАНОВ И ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ Взрослые и дети старше 1 месяца: чаще - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, реже - Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, вирусы.
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ СИНУСИТ Чаще - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,реже- Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, анаэробы.
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ТОНЗИЛЛИТ/ ФАРИНГИТ Чаще - Streptococcus pyogenes ( p - гемолитический стрептококк группы А), реже - стрептококки групп С й С, Arcanobacterium hatmolyti-enm, Corynebacterium diphtheriae, вирусы, микоплазмы, х/шчидии.Долее рассматривается лечение стрептококкового тонзиллофарингита.
ИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ 3 ПНЕВМОНИЯ У 5 АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ I группа больных: Streptococcus pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae (у курильщиков), ( hlamydophila pneumoniae, респираторные вирусы. И группа больных: Streptococcus pneumoniae (п том числе антнбнотн-корезисгентные штаммы), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis; возможно наличие Enterobacteriaceae (Escherichia coll, Klebsiella spp.).
< ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ 3 ПНЕВМОНИЯ У j ГОСПИТАЛИЗИРО- ВАННЫХ БОЛЬНЫХ Ш группа больных: Streptococcus pneumoniae (в том числе антибиотикорезистентные штаммы), Haemophilus influenzae, атипичные возбудители, Enterobacteriaceae, «смешанная» флора (сочетание типичных и атипичных возбудителей). IV группа больных: Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, полими-кробные ассоциации; при определенных модифицирующих факторах -Pseudomonas aeruginosa.
) НОЗОКОМИАЛЬНАЯ j ПНЕВМОНИЯ Возникшая в течение 5 дней с момента госпитализации («ранняя»): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inflnenzae, Staphylococcus aureus (метнцнллиночувствптельиый-MSSA), Enterobacteriaceae (E. co-li, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp. и др.). Возникшая не ранее 6 дня с момента госпитализации («поздняя»): Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae (К. pneumoniae и др.), Aci-netobacter spp., Staphylococcus аигеП8(МК$А-метицнллнИорезЯСте1П-иый), Legionella pneumophila.
ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ ХРО- ! ПИЧЕСКИХ ОБ- > СТРУКТИВНЫХ ; ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГ- КИХ/ХРОНИЧЕС- 5 КОГО БРОНХИТА ХОЗЛ: больные без факторов риска - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, атипичная флора; больные с факторами риска (старше 65 лет, более 4 обострений в год, ОФВ 35-50%, наличие сопутствующей патологии, АБТ или терапия системными глюкокортикостероидами за последние 3 месяца) - Н. influenzae, S. pneumoniae, Enterobacteriaceae; при ОФВ < 30% — Р. aeruginosa. Хронический бронхит: Н. influenzae, М. catarrhalis, S.pneumoniae; постоянное отделение гнойной мокроты — подозрение на Р. aeruginosa.
ИНФЕКЦИИ HI ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ/ НЕОСЛОЖНЕННАЯ 6 месяцев — 5-6 лет: Streptococcus pneumoniae (более 50% случаев заболеваний), вирусы, Haemophilus influenzae (5-10% случаев), редко (10-15% случаев) — Mycoplasma pneumoniae, ("hlamydophila pneumoniae. 5-7 лет - 15 лет: Streptococcus pneumoniae (35-40% случаев), Mycoplasma pneumoniae (до 40% случаев), Clamydophiia pneumoniae (15-25%). С возрастом постепенно увеличивается вероятность инфицирования атипичными возбудителями.
* ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ’ /ОСЛОЖНЕННАЯ 6 месяцев - 5-6 лет: Streptococcus pneumoniae (более 50% случаев заболеваний), вирусы, Haemophilus influenzae (5-10% случаев), редко (10-15% случаев) - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. 5-7 лет - 15 лет: Streptococcus pneumoniae (35-40% случаев), Mycoplasma pneumoniae (до 40% случаев), Clamydophiia pneumoniae (15-25%). С возрастом постепенно увеличивается вероятность инфицирования атипичными возбудителями.
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ 6 месяцев - 15 лет: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Ранние вентилятор-ассоциированные («вентиляторные») пневмонии — S. pneumoniae, H. influenzae; поздние «вентиляторные» — Р. aeruginosa, К. pneumoniae, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. и др. При иммунодефицитах — обычная и оппортунистическая микрофлора.
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О НАЧАЛЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (АБТ) ПАТОЛОГИЯ
При неосложненном течении до назначения АБТ допускается динамическое наблюдение больного в течение первых 24 часов на фоне проводимой симптоматической терапии (анальгетики, препараты местного действия, деконгестанты в нос). Абсолютными показаниями к проведению АБТ являются: тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38°С, сохранение симптомов более 24 часов, иммунодефицитные состояния, возраст детей'до 2 лет. ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ ИНФЕКЦИИ ЛОР-ОРГАНОВ И ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
В большинстве случаев предшествует вирусный ринит. На бактери-' альную суперинфекцию указывают: сохранение симптомов более 10 дней, резкая выраженность симптомов, клиническое ухудшение через 5-7 дней от начала заболевания (гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, лихорадка, головная боль, появление боли и болезненность при пальпации в проекции синусов). ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ СИНУСИТ
Применение антимикробных препаратов оправдано только при бактериальной этиологии заболевания. Клиническими маркерами бактериальной инфекции являются: передний шейный лимфаденит, лихорадка, гиперемия и экссудат на задней стенке глотки и миндалинах, отсутствие кашля. Важное диагностическое значение имеют экспресс-методы выявления антигена ^-гемолитического стрептококка А и антител к нему (АСЛ-О и др.) и бактериологическое исследование мазка из глотки (обязательно, включая на наличие С. diphtheriae). ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ТОНЗИЛЛИТ/ ФАРИНГИТ
I группа больных: пневмония нетяжелого течения, отсутствуют сопутствующая патология и другие модифицирующие факторы. П группа больных: пневмония нетяжелого течения, наличие сопутствующей патологии (ХОЗЛ, сердечная, печеночная и почечная недостаточность, онкологическая патология, заболевания ЦНС, сахарный диабет) и/или наличие модифицирующих факторов (возраст старше 65 лет, алкоголизм, наркомания, истощение, применение системных глюкокортикостероидов, проведение АБТ в предшествующие 3 месяца). ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ (ПНЕВМОНИИ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ 1 ИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ |
Ш группа больных: пневмония нетяжелого течения, однако необходима госпитализация больного по медицинским показаниям в терапевтическое отделение (отделение общего профиля). IV группа больных: пневмония тяжелого течения, госпитализация в ОРИТ. Антибактериальную терапию назначать немедленно. Обратить внимание на факторы риска инфицирования Р. aeruginosa: длительная терапия системными глюкокортикостероидами или АТБ более недели за последний месяц, истощение, бронхоэктазы, муковисцидоз. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ГОСПИТАЛИЗИРО-ЗАННЫХ БОЛЬНЫХ
Лечение назначить немедленно, сразу после установления диагноза. «Ранняя» пневмония-возникает в течение 5 дней с момента госпитализации, нет факторов риска наличия полирезистентных возбудителей. «Поздняя» пневмония - возникает не раннее 6 дня госпитализации и/или имеются факторы риска наличия полпрезистентных возбудителей (АБТ в течение последних 3 месяцев, высокая резистентность возбудителей в регионе или в отделении, длительное пребывание в ОРИТ, терапия системными глюкокортикостероидами, аспирация, ХПН и др.). ! ЮЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Признаки обострения ХОЗЛ: появление или усиление одышки, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление гнойности мокроты. Наличие всех трех критериев — I тип обострения, двух критериев—II тип, одного критерия - III тип обострения. Показаниями к АБТ являются: обострение I типа, обострение П типа при наличии гнойной мокроты или любое обострение, требующее ИВЛ. Признаки обострения хронического бронхита: усиление гнойности мокроты / увеличение ее количества, дыхательная недостаточность. ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ/ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА
Учитывается возраст, клинико-рентгенологические данные и отсутствие осложнений (см. «внебольничная пневмония тяжелая / осложненная»). Выделяют типичную пневмонию (гомогенный, с четкими кон- • турами, очаг или инфильтрат на рентгенограмме) и атипичную (негомогенные, не имеющие четких границ, изменения в легких на рентгенограмме). Предположение диагноза (тем более его клинико-рентгенологическое обоснование) является показанием к немедленному введению первой дозы антибиотика и определению места лечения больного. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ/ 1ЕОСЛОЖНЕННАЯ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ 1 ИНФЕКЦИИ Н]
Учитывается возраст, клинико-рентгенологические данные и осложнения (общие токсические - токсическая энцефалопатия, инфекционно-токсический шок и др.; легочные - деструкция, плеврит и др.; вне-легочные - синусит, отит, пиелонефрит и др.). Помимо наличия осложнений, госпитализации подлежат дети до 3 лет, больные любого возраста с дыхательной недостаточностью П-Ш степеней и нестабильной гемодинамикой, с гипотрофией, пороками ССС и бронхолегочной системы, при наличии неблагополучных социально-бытовых условий. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ТЯ-КЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ! ОСЛОЖНЕННАЯ
Развивается после 48 часов пребывания в стационаре (при отсутствии какой-либо инфекции на момент госпитализации) или же в течение 48 часов после выписки из стационара. Выделяют нетяжелые (неосложненные) формы и тяжелые (осложненные) формы. Частный внд - вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАЛ), которая развивается у больных, находящихся на ИВЛ (в первые 4 суток проведения ИВЛ - ранняя, после 4 суток - поздняя). Особая группа -больные с пневмониями на фоне иммунодефицитных состояний. ЮЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
2
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ПАТОЛОГИЯ
ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА
_____________ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ______________ ИНФЕКЦИИ ЛОР-ОРГАНОВ И ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ |ПНЕВМОНИИ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ_ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ СИНУСИТ
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ТОНЗИЛЛИТ/ ФАРИНГИТ
В НЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ ХРО- НИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГ КИХ / ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ЛЕГ КОГО ТЕЧЕНИЯ/ НЕОСЛОЖНЕННАЯ
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ / ОСЛОЖНЕННАЯ
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ
ПНЕВМОНИЯ
Нетяжелое течение: монотерапия per os - амоксициллин 0,5-1 г 3 р/сут (детям 40-45 мг/кг/сут в 2-3 приема); при угрозе осложнений, АБТ в предшествующие 3 месяца, высокой резистентности возбудителей — монотерапия per os амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2. р/сут (детям 80-90 мг/кг/сут по амоксициллину в 2 приема), цефуроксим 0,5 г 2 р/сут (детям 20-40 мг/кг/сут в 2 приема, мах 2 г/сут). Тяжелое течение: в/в — амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут (детям 80-120 мг/кг/сут по амоксициллину в 3-4 введения).
Нетяжелое течение: монотерапияperos — амоксициллин 0,5-1 г 3 р/сут (детям 40-45 мг/кг/сут в 2-3 приема); АБТ в предшествующий месяц, высокая резистентность возбудителей в регионе — монотерапия per os амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут (детям 80-90 мг/кг/сут по амоксициллину в 2 приема), цефуроксим 6,5 г 2 р/сут (детям 20-40 мг/кг/сут в 2 приема, мах 2 г/сут).
Тяжелое течение: в/в - амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут (детям 80-120 мг/кг/сут по амоксициллину в 3-4 введения).
Нетяжелое течение: монотерапия per os - феноксиметилпенициллин 0,5 г 3 р/сут (детям с массой тела до 25 кг - 0,5 г/сут в 2 приема, с массой тела более 25 кг - 1 г/сут в 2 приема), амоксициллин 0,5 г 3 р/сут (детям 40 мг/кг/сут в 3 приема); при рецидивах, проведении АБТ в предшествующий месяц — per os амоксициллин/клавуланат 0,625 - 1 г 2-3 р/сут (детям 40 мг/кг/сут по амоксициллину в 3 приема).
Тяжелое течение: в/м бензилпенициллин 500 тыс. ЕД 2-3 р/сут (детям 50 тыс. ЕД/кг/сут в 2 введения) в течение 2-3 дней.
I группе больных: монотерапия per os - амоксициллин 0,5-1 г 3 р/сут; азитромицин 0,5 г 1 р/сут в течение 3 дней (или 0,5 г в первые сутки, затем в последующие 4 дня - 0,25 г 1 р/сут): кларитромицин 0*5 г 2 р/сут; спирамицин 3 млн ME 2 р/сут.
П группе больных: монотерапия per os - амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, цефуроксим 0,5 г 2 р/сут.
Ш группе больных: комбинированная терапия - в/в амоксициллин/ клавуланат 1,2 г 3 р/сут, в/в, в/м цефуроксим 1,5 г 2-3 р/сут, цефотаксим 1-2 г 3 р/сут, цефтриаксон 1-2 г 1 р/сут, +per os макролид (азитромицин, кларитромицин, спирамицин).
IV группе больных: комбинированная терапия (если нет риска инфицирования Р. aeruginosa) - в/в амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут, цефотаксим 2 г 3 р/сут, цефтриаксон 2 г 2 р/ сут, + в/в макролид (азитромицин, кларитромицин, спирамицин).
«Ранняя» пневмония: монотерапия в/в - цефтриаксон 2 г 1 р/сут, амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 р/сут, имипенем 0,5-1 г 4 р/сут; меропе-нем 1г 3 р/сут, фторхинолон III-IV (левофлоксацин, моксифлоксацин). «Поздняя» пневмония: монотерапия в/в - цефепим 2 г 2 р/сут, цефтазидим 2 г 2-3 р/сут; имипенем 1 г 3-4 р/сут, меропенем 1 г 3 р/сут; комбинированная терапия - в/в пиперациллин/тазобактам (или тикар-циллин/клавуланат) + антипсевдомонадный фторхинолон; при риске инфицирования MRS А - аминогликозид+линезолид (или ванкомицин).
ХОЗЛ без факторов риска: монотерапия per os - амоксициллин 0,5 г 3 р/сут, азитромицин 0,5 г однократно в первые сутки (в последующие 4 суток по 0,25 1 р/сут), кларитромицин 0,5 г 2 р/сут.
ХОЗЛ с факторами риска: монотерапия per os - амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, цефуроксим 0,5 г 2 р/сут; при подозрении на наличие Р. aeruginosa — монотерапия в/в ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 р/сут, левофлоксацин 1 г 1 р/сут, цефепим 2 г 2-3 р/сут.
6 месяцев — 15 лет, типичная, неосложненная: монотерапия per os -амоксициллин 45 мг/кг/сут в 3 приема, амоксициллин/клавуланат 40 мг/кг/сут по амоксициллину в 3 приема, цефуроксим 30-40 мг/кг/сут в 2 приема (шах 2 г/сут), цефаклор 20 мг/кг/сут в 3 приема (max 1,5 г/сут), цефподоксим 10 мг/кг/сут в 2 приема (мах 0,4 г/сут); при непереносимости р-лактамов - применять макролиды (дозы см. стр. 4).
6 лет-15 лет, атипичная: монотерапия per os - азитромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин, рокситромицин.
6 месяцев — 15 лет, осложненная: монотерапия или кобминированная терапия - в/в амоксициллин/клавуланат 90-120 мг/кг/сут по амоксициллину в 2-3 введения; в/в, в/м - ампициллин/сульбактам 150 мг/кг/сут в 3 введения, цефуроксим 100 мг/кг/сут в 3 введения, цефотаксим 100 мг/кг/сут в 3-4 введения, цефтриаксон 50-75 мг/кг/сут в 1 введение, ± per os или в/в макролид (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин).
В отделениях общего профиля: при нетяжелых формах без факторов риска применяются схемы лечения осложненной/тяжелой внеболь-ничной пневмонии (см. выше); при тяжелых формах и/или факторах риска — в/в цефтазидим, цефоперазон, цефепим, + аминогликозид. ВАП: ранние — в/в амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, тикарцил-лин/клавуланат; поздние — в/в тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим, + аминогликозид (амикацин, нетилмицин).
3
NOTA BENE I
ПАТОЛОГИЯ
При непереносимости р-лактамов применять макролиды (ампромк-цйн, кларитромицин, рокситромицин).
Переход на атьчернаговвые препараты «существтяеген при отсутствии эффекта в течение 72 часов от начала лечения (сохранение клинических симптомов и отоскопической картины».
При непереносимости ^-лактамов применять макролиты (азитромицин, кларитромицин. рокситромицин).
Переходить к альтернативным препаратам следует при ухудшении состояния бального или при отсутствии улучшения в течение72часов от начала лечения. При этом необходимо провести дополнительные исследования (рентгенографию или КТ, эн юекопическое обследование и пункцию прдтаточных яазге носа с микробиологическим нсслсчова-ннем полученного материала).
Необходим переход на альтернативные препараты при отсутствии клинического эффекта в течение 72 часов.
При наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больною или у его ближайших родст венников, вспышке •)-стрептококковой инфекции в закрытых коллективах, при неуверенности, что 10-дневиый курс АБТ будет выполнен в полном объеме: однократно в/м бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД (детям с массой тела до 25 кг - 60(1 тыс. ЕД, с массой тела более 25 кг 1,2 млн ЕД).
I группа больных: при отсутствии эффекта через 48-72 часа - если стартовый препарат амоксициллин, го мерей»и на макролид или доксициклин, а если стартовый препарат макролид. то перейти на амоксициллин или к альтернативным препаратам.
II группа больных: отсутствие эффекта от применения стартовою препарата может быть связано с наличием атипичных возбудителей, в таком с аучае следует добавить к препарату выбора макролид или перейти к альтернативным препаратам.
Ill группа больных: если через 3-4 дня получен моложичельныи клинический эффект (нормализация темпера пры теда и уменьшение ругих симптомов) или наблюдается стабилизация течения, «о возможен переход на пероральный прием препаратов.
IV группа больных: опенка эффективности лечения обязательна через 48 часов после начала \ЬТ. В случае риска инфицирования Р. aeruginosa препаратами выбора являются цефтазц ним, цефоперазон. пефе-пим в комбинациях с амикацином или со ф'Юрхииолоном.
Если нет угрозы жизни больного: применяется принцип эскалации -стартовая АБТ провозится препаратом узкого спектра,с посадрующим расширением спектра охвата вероя тной патогенной микрофлоры. Если есть угроза жизни больного: применяется принцип деики лоции -стартовая ЛБТ проводится препаратом широкого спектра дейепшя, а после идентификации возбудит сия и определения его чувствительности - переход на препарат более узкого спектра действия (ан тибиотики, активные в отношении конкретного возбудителя см. стр. 5).
При возможности помучить у больного гнойную мокроту, целесообразно выполнить ее микробиолог ическое исследование.
У больных, находящихся на ИВЛ, препараты вводятся только парентерально.
Обязательными компонентами мечения являются бронхомитичеекяя и противовоспалительная терапия.
Если при нетяжелом течении через 24-48 часов отсутствует частичный клинический эффект; то переходят к альтернативным пренаратцм и в этом с-тучае необходима госпитализация.
Дозы макролидов per os: азитромицин 10 мг/кг/сут в один прием в первые сугки (мах 500 мг'сут), в носледучотцис 4 суток 5 мг/кг/сут в один прием (мах 250 мгМут); кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приема (мах 500 мг/сут); спирамицин 1,5 млн ME, 10 кг'сут в 2 приема (шах300 тыс. МЕ/кг/сут), рокситромицин 5-8 мг/кг/сут в 2 приема.
Стабилизация состояния в течение первых 24-48 часов от начала антибактериальной терапии и положительная клиническая динамика на третьи сутки (72 часа от начала АБТ» сви гетеньегвуми об успешное ги выбранной тактики лечения. В таком случае можно применить пришит «ступенчатой терапии» - з.е. переход на плюральные формы. Пгсугствие эффективности препаратов выбора черет 48 часов требует назначения альтернативной •гомбактериалыюй тераннм.
Оценка эффективности АБТ через 36-48 часов от начала лечения. Факторы риска инфицирования: апацыбы - аспирация, недавняя абдоминальная операция: 5. aureus - кома, ЧМТ, диабет, ХПН, грипп, инъекционные наркоманы: Legionella spp,, Р. aeruginosa, Aspergillus spp. - лечение кортикостероидами, цитостатиками, нейт ропения; Г. aeruginosa, Emerobacter spp., 4dnetnbucter spp. - продолжительное пребывание в ОРИ Г, длительное лечение глюкокортикостероидами, дли»ель -но проводимая АЫ, наличие бронх«»экттзов, мчкпврсцидоь
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ СИНУСИТ
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ТОНЗИЛЛИТ/ ФАРИНГИТ
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
ЮЗОКОМИАЛЬНАЯ
ПНЕВМОНИЯ
ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ ХРО-
НИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ/ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ/ ^осложненная
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ТЯ-КЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ / ОСЛОЖНЕННАЯ
ПНЕВМОНИИ УДЕТЕЙ________|ПНЕВМОНИИ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ ИНФЕКЦИИ ЛОР-ОРГАНОВ И
_______________ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ_________________________ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ЮЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
4
1 ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ПАТОЛОГИЯ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
НОВИ К ПУТЕЙ ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ отит 1 Нетяжелое течение: монотерапия - per os амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут (детям 45-90 мг/кг/сут по амоксициллину в 2 приема), азитромицин (по схеме детям и взрослым), кларитромицин 0,25-0,5 г 2 р/сут (детям 15 мг/кг/сут в 2 приема, мах 0,5 г/сут), в/м цефтриаксон 1 г 1 р/сут (детям 50-75 мг/кг/сут в 1 введение). Угроза осложнения: per os - левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут, моксифлокса-цин 0,4 г 1 р/сут, гемифлоксации 0,32 г 1 р/суч; в/в - азитромицин, кларитромицин, цефалоспорины III (цефтриаксон, цефтазидим и др.).
КЦИИ ЛОР-ОРГА К ДЫХАТЕЛЬНЬЕ ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ СИНУСИТ Нетяжелое течение: назначения как при остром отите (см. выше) -per os амоксициллин/клавуланат, цефуроксим 0,5 г 2р/сут, цефаклор 0,25 г 3 р/сут (детям 20-40 мг/кг/сут в 2-3 приема, мах 1,5 г/сут), фтор-хинолон (левофлоксапин, гатифлоксацин, гемифлоксации). Тяжелое течение: в/в, в/м - цефотаксим 1 г 2 р/сут (детям 100 мг/кг/сут в 3 введения), цефуроксим 0,75 г 3 р/сут (детям 100 мг/кг/сут в 3 введения), цефтриаксон 1 i 1 р/сут (детям 50-75 мг/кг/сут в 1 введение), цефоперазон, цефтазидим, цефепим; макролид; фторхинолон.
ИНФЕ ВЕРХНИ ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ТОНЗИЛЛИТ/ ФАРИНГИТ Монотерапия per os - цефалексин 0,5 г 4 р/сут (детям 40-50 мг/кг/сут в 3 приема, мах 2 г/сут), цефадроксил 0,5 г 2 р/сут (детям 30-50 мг/кг/сут в 1-2 приема, мах 2 г/сут); если невозможно применять р-лактамы -per os азитромицин (курс 5 дней), кларитромицин 0,25-0,5 г2 р/сут (детям 15 мг/кг/сут в 2 приема, мах 0,5 г/сут), рокситромицин 150 мг 2 р/сут (детям 5-8 мг/кг/сут в 2 приема), спирамицин 3 млн ЕД 2 р/сут (детям 1,5 млн МЕ/10 кг/сут в 2 приема); при рецидивах - линкомицин 0,5 г 3 р/сут (детям 30-60 мг/кг/сут в 3 приема), клиндамицин.
i ! ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ 1 ПНЕВМОНИЯ У ! АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ I группе больных: монотерапия per os - левофлоксацин 0,5 - 075 г 1 р/сут, моксифлоксапин 0,4 г 1 р/сут, гемифлоксации 0,32 г 1 р/сут, га-гифлоксацин 0,4 г 1 р/сут, амоксициллин/ клавуланат 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут. II группе больных: монотерапия per os — левофлоксацин 0,5-0,75 г 1 р/сут, моксифлоксапин 0,4 г 1 р/сут, гемифлоксации 0,32 г 1 р/сут, гатифлоксацин 0,4 г 1 р/сут; при невозможности приема per os -парентерально (в/м) цефтриаксон 1-2 г 1 р/сут.
е t ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ пневмония у ГОСПИТАЛИЗИРО-! ВАННЫХ БОЛЬНЫХ III группе больных: монотерапия в/в — левофлоксапин 0,5 - 0.75 г 1 р/сут, моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут, гатифлоксацин 0,4 г 1 р/сут. IV группе больных: комбинированная терапия в/в — респираторный фторхинолон (левофлоксапин, спарфлоксацин, моксифлоксацин) + в -лактам. При подозрении на инфицирование Р. aeruginosa: комбинированная терапия — в/в антипсевдомонадный цефалоспорин (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) + амикацин + макролид (азитромицин, кларитромицин, спирамицин); карбапенем (имипенем меропенем).
ИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ; пневмония При идентифицированном возбудителе препараты выбора: Acinetobac-ter spp. - цефоперазон/сульбактам (или карбапенем) ± аминогликознд; V. pneumoniae - цефотаксим, цефтриаксон, цефепим; Legionella spp. -ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин; S. aureus (MRSA)-линезолид; Р. aeruginosa - цефепим, цефтазидим, цефоперазон, ± ами-яогликозид (или ципрофлоксацин, левофлоксацин), ципрофлоксацин (или левофлоксацин, карбапенем) ± аминогликозид.
ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ ХРО-1 НИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ : ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГ КИХ/ХРОНИЧЕС-• КОГО БРОНХИТА ХОЗЛ без факторов риска: монотерапия per os - амоксициллин/клаву-ланат 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, левофлоксацин 0,5 - 0,75 г 1 р/сут. моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут, гемифлоксации 0,32 г 1 р/сут. , ХОЗЛ с факторами риска: монотерапия per os - левофлоксацин 0,5 -•1,75 г 1 р/сут, моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут, гемифлоксации 0,32 г 1 р/сут; при подозрении на Р. auruginosa - комбинированная терапия в/в - /3-лактам с антипсевдомонадной активностью + аминогликозид.
Н ИИПЯЗФНИ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ/ НЕОСЛОЖНЕННАЯ 6 месяцев - 15 лет, типичная, неосложненная: комбинированная терапия — к уже применяемому /J-лактаму per os добавить макролид или монотерапия - в/в амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг/сут в 3 введения; в/м - цефтриаксон 50-75 мг/кг/сут в 1 введение, цефотаксим 50-100 мг/кг/сут в 3 введения, цефуроксим 50-100 мг/ кг/сут в 3 введения, линкомицин 10-20 мг/кг/сут в 2 введения (или клиндамицин). 6 лет - 15 лет, атипичная: монотерапия per os - другой не применявшийся макролид, доксициклин 2-4 мг/кг/сут в 2 приема (старше 8 лет).
> с С ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ТЯ-; ЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ J / ОСЛОЖНЕННАЯ 0 6 месяцев -15 лет, осложненная: в/в цефотаксим 100 мг/кг/сут в 3-4 введения, цефтриаксон 50-75 мг/кг/сут в 1 введение, цефтазидим 100 мг/кг/сут в 3 введения, цефепим 100 мг/кг/сут в 2 введения, ± аминогликозид (нетилмицин 6-7,5 мг/кг/сут в 2-3 введения, амикацин 15 мг/кг/сут в 2 введения); карбапенем; ванкомицин; линкозамид + ами-ногликознд.
Е НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ В отделениях общего профиля: при нетяжелых формах без факторов риска - цефтазидим (или цефоперазон, цефепим) + аминогликозид; при тяжелых формах и/или наличии факторов риска - имипенем, меропенем, азтреонам, ванкомицин, также возможны комбинации препаратов — тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозид. ВАЛ: ранние — цефотаксим, цефтриаксон. + аминогликозид; поздние -имипенем, меропенем.
5
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (АБТ), ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕННОГО КУРСА ЛЕЧЕНИЯ, МЕСТО АБТ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАТОЛОГИЯ
Длительность АБТ неосложненных форм препаратами выбора составляет 5-7 суток; при применении альтернативных препаратов - длительность 7-10 суток, за исключением азитромицина (3-5 суток) и цефтриаксона (3 суток). Остаточные изменения слуха и ощущение заложенности уха могут сохраняться до двух недель после полного исчезновения клинических симптомов отита и не требуют продолжения применения антимикробных препаратов. ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ ИНФЕКЦИИ ЛОР-ОРГАНОВ И ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Длительность АБТ при быстрой (в первые 3 суток) положительной динамике клинических симптомов составляет 10 суток, при медленной динамике продолжать применение антимикробных препаратов до полного клинического выздоровления и еще в течение 7 суток. При рецидивах и/или обострении хронической формы - АБТ 21 сутки. ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ СИНУСИТ
Длительность АБТ 10 суток, исключением являются азитромицин (5 суток) и бензатин бензилпенициллин (однократно). По окончании терапии повторное микробиологическое исследование показано детям с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии вспышки стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах, а так же при высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в данном регионе. ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ТОНЗИЛЛИТ/ ФАРИНГИТ
Антибактериальную терапию можно прекратить после достижения стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3-5 суток и отсутствии физикальных признаков пневмонии. В этом случае общая продолжительность применения антимикробных препаратов составляет 7-10 суток (за исключением азитромицина - 3-5 суток, в зависимости от схемы лечения). Применение антибиотиков на амбулаторном этапе более двух недель считается нецелесообразным. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИИ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ 1 ИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ |
При нетяжелом течении АБТ можно завершить после стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3-5 суток (общая продолжительность АБТ составляет 7-10 суток). При тяжелом течении и неустановленной этиологии заболевания продолжительность АБТ составляет 10 суток. Если данные указывают на этиологию: микоплазменную или хламидийную — АБТ составляет 10-14 суток, легионеллёзную — АБТ 21 сутки, стафилококковую или обусловленную грамотрицателъными энтеробактериями — АБТ 14-21 сутки. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
Продолжительность АБТ составляет, как правило, 14-21 сутки; клиническая оценка состояния больного в динамике является основным критериями для решения вопроса о возможности изменения или прекращения АБТ. Причины неэффективности АБТ: несанированный очаг инфекции, тяжесть состояния больного, антибиотикорезистент-ность возбудителей, персистенция проблемных возбудителей, неадекватный выбор препарата или режима дозирования, суперинфекция, позднее начало АБТ. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Продолжительность АБТ не менее 7 суток, предпочтительно 10 суток (за исключением применения азитромицина); большая длительность не оправдана. Причины плохого ответа больных на проводимую антибактериальную терапию: выбор неадекватною препарата, отсутствие эрадика-ции микроорганизма, наличие резистентных штаммов основных возбудителей, наличие новых более редких возбудителей, некомплайент-ность больного. ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ ХНК НИЧЕСКИХ ОБ- СТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ / ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА
Типичная, нетяжелая: антибактериальный препарат отменяется спустя 2-3 дня после достижения клинического эффекта от лечения (нормализация температуры тела и регресс клинических симптомов); при адекватном выборе препарата длительность антибактериальной терапии составляет в среднем 5-7 суток. При атипичной пневмонии - длительность применения антибактериальных препаратов составляет 14 суток. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ/ НЕОСЛОЖНЕННАЯ ! ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ ИНФЕКЦИИ Н]
Длительность антибактериальной терапии составляет в среднем 10-14 суток. При этом ^-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) применяются 10-14 суток, в то время как использование аминогликозидов не должно превышать 5-7 суток. Парентеральное введение препаратов следует продолжать не менее 2 суток после достижения клинического эффекта от АБТ и только после этого переходить на пероральное применение антибиотиков. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ / ОСЛОЖНЕННАЯ
Ориентирами для отмены антибактериальных препаратов служат: положительная клиническая динамика, нормализация рентгенологической картины и показателей крови, мокроты. Приблизительные сроки продолжительности АБТ в зависимости от этнологии возбудителя: пневмококк - 3 суток после стойкой нормализации температуры тела (минимум 5 суток АБТ, но чаще до 10), стафилококк - 14-21 сутки, пневмоцисты - 14-31 сутки, легионелла - 21 сутки, пневмония, осложненная абсцедироеанш'” - 42-56 суток. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
6
ИНФЕКЦИИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
ПАТОЛОГИЯ ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ЦВЕТОМ ВЫДЕЛЕНЫ: гр а м положительные микроорганизмы, грам-отрицательные микроорганизмы, облигатные внутриклеточные или плеоморфные бесклеточные микроорганизмы, грибы, простейшие.
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ОСТРЫЙ ЦИСТИТ Неосложненный: Escherichia coli (более 80% случаев заболеваний), Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis. Осложненный: Escherichia coli (около 70% случаев заболеваний, в т.ч. возможны антибиотикорезистентные штаммы), ассоциации — Entero-bacter spp., Klebsiella spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp.
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Неосложненный: Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Entero-bacter spp., Staphylococcus spp. Осложненный: Escherichia coli, Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Staphylococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Candida spp.
ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Serratia spp.; возбудители, значение которых не доказано - (Jreaplasma urealyticum. Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis. Trichomonas vaginalis, Staphylococcus spp.
ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Escherichia coll (более 80% случаев заболеваний), Staphylococcus saprophyticus (до 10% случаев заболеваний), редко — Klebsiella spp., Proteus mirabilis. Enterobacter spp.. Streptococci gr. В и D. Staphylococcus epider-midis.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Escherichia coli (90%), грамположительные микроорганизмы (5-7%).
, ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА 1 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЧАЫМЕВкНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА С>Ц1С>МЕТРИТ, САЛЬПИНГООФО-РИТ, ПЕЛЬВИОПЕ-РИТОШН, ТУБООВ.4-РИАЛШЫЙ АБСЦЕСС) Полимикробная этиология (микст-инфекция): в двух третях случаев -Chlamydia trachomatis н/или Neisseria gonorrhoeae; в остальных случаях - Peptostreptococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter aerogenes, Fusobacterium spp., M> coplasma spp., Trichomonas vaginalis, Bacteroides urealyticus, Prevotella spp., Creaplasma urealyticum Enterococcus faecalis, Gardnerella vaginalis.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТОВ, ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ Полимикробнан этиология (микст-инфекция): Escherichia coli, Streptococcus gr. B, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., возможны — Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, в отдельных случаях (криминальный аборт) - Clostridium perfringens.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ВУЛЬВОВАПШИТЫ Бактериальный вагиноз: ассоциации возбудителей — Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mycoplasma hominis. Кандндозный вульвовагинит: Candida spp. (Candida albicans и др.).
ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 1 ГОНОРЕЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ Гонорея: Neisseria gonorrhoeae. Хламидиоз: Chlamydia trachomatis.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ Трихомониаз: Trichomonas vaginalis. Микоплазмоз: Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, E’reaplasma urealyticum.
ИНФЕКЦИИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О НАЧАЛЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (АБТ) ПАТОЛОГИЯ
Наблюдается преимущественно у женщин; у мужчин всегда расценивается как элемент симптомокомплекса простатита (см.«простатит»). Диагноз достоверен при характерной локальной клинической симптоматике (дизурия, императивные позывы и др.), сочетающейся с лейко-цитурией (более 10/ммЗ) и бактериурией (уропатогенов более 103 КОЕ/мл или Е. coli более 102 КОЕ/мл). Обязательно учитывается наличие или отсутствие факторов риска (факторов, ассоциированных с осложненными инфекциями мочевой системы см. ниже «пиелонефрит»). ОСТРЫЙ ЦИСТИТ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ |
Симптомы генерализованной инфекции, интоксикации и местные симптомы (болезненность в поясничной области) сопровождаются лейкоцитурией (более 10/ммЗ) и бактериурией (более Ю4 КОЕ/мл). Факторы, при которых инфекция мочевой системы расценивается как осложненная: симптоматика более 7 дней, возраст старше 65 лет, беременность, больные мужского пола, функциональные или анатомические нарушения мочевой системы, наличие мочевого катетера, иммуносупрессия, сахарный диабет, операции на органах МВП. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
АБТ показана при остром бактериальном простатите, хроническом бактериальном простатите или абактериальном (синдром воспалительной хронической тазовой боли, если имеется клиническое, бактериологическое и иммунологическое подтверждение инфицирования простаты атипичными микроорганизмами). Основанием для выбора антибактериального препарата при хроническом простатите являются результаты микробиологического исследования мочи, секрета простаты или спермы. ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ
Бессимптомная бактериурия: клинические симптомы отсутствуют, наличие лейкоцитурии необязательно, в средней порции мочи наличие бактерий 104 КОЕ/мл, определенных дважды с интервалом не менее 24 часов (один и тот же штамм микроорганизмов). Острые цистит и пиелонефрит: клинике-лабораторные признаки соответствуют таковым при патологии у небеременных женщин. Необходимо обязательное тестирование на урогенитальные инфекции (хламидиоз, гонорею, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз). ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ
Острый неосложненный цистит: характерная местная симптоматика, лейкоцитурия (более 10/ммЗ), бактериурия (более 103 КОЕ/мл). Острый неосложненный пиелонефрит: общая и местная симптоматика (при исключении других диагнозов и пороков развития); наличие лейкоцитурии (более 10/ммЗ), бактериурия (более 104 КОЕ/мл). Осложненные инфекции мочевой системы: любые комбинации вышеперечисленных клинических симптомов при наличии факторов риска; лейкоцитурия (более 10/мм3), бактериурия (более 104 КОЕ/мл). ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ УДЕТЕЙ
АБГ назначается сразу при наличии минимальных критериев (болезненность при пальпации в нижней части живота, болезненность в области придатков, болезненные тракции шейки матки) и при отсутствии другой установленной причины возникновения этих симптомов (аппендицит, внематочная беременность). Учитывая полимикробную этиологию, лечение должно быть комбинированным и с охватом широкого спектра возможных возбудителей ВЗОМТ (эндометрита, саль-пинг-оофорит’а, пельвиоперитонита, тубоовариального абсцесса). ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА (ЭВДОМЕТИП? САЛЬПИНГООФО-РИТ, ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ, ТУБООВА-РИАИШЫЙ AEOJpCQ ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ |
Инфицированный аборт - инфекционный процесс только в пределах органов малого таза (пельвиоперитонит, пиосальпинкс, параметрит). Септический аборт - генерализация инфекции. Септический аборт, вызванный С. perfingens характеризуется клинической картиной массивного внутрисосудистого гемолиза (желтуха, макрогематурия, анемия) и быстрым развитием почечно-печеночной недостаточности. Послеродовый эндометрит является начальным локализованным проявлением динамически развивающегося септического процесса. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1 БОРТОВ, ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ
Бактериальный вагиноз: АБТ назначается при наличии клинических симптомов н/или лабораторных критериев диагноза (характер выделений и их pH-метрия, положительный тест на летучие амины, выявление «ключевых клеток» в мазках из влагалища). Кандидозный вульвовагинит: АБТ назначается при наличии соответствующих клинических симптомов (густые белые выделения, жжение, зуд) и выявлении грибов при микроскопии или посеве вагинальных выделений; лечение при бессимптомном носительстве не проводится. ИНФЕКЦИОННЫЕ ВУЛЬВОВАГИНИТЫ
Гонококковая инфекция не имеет характерных клинических особенностей, отличающих ее от других урогенитальных инфекций и часто сочетается с ними; поэтому, основное значение придается лабораторной диагностике (микроскопия мазков, культуральные методы). Хламидиоз: при установлении диагноза желательно одновременно использовать два лабораторных теста (ПЦР, обнаружение антигена, выделение возбудителя в культуре клеток и др.). ГОНОРЕЯ нижних ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 1
Трихомониаз: клиническая картина неспецифична, идентификацию возбудителя проводят при исследовании в нативном препарате патологического отделяемого из уретры или влагалища. Микоплазмоз: клиническая картина неспецифична, основные методы исследования для М. genitalium - ПЦР (качественный метод), для М. hominis и U. urealyticum решающим является бактериологическое исследование (количественный метод), клиническое значение имеет обнаружение в количестве более 104 КОЕ /мл. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ МИКОПЛАЗМОЗ
8
ИНФЕКЦИИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
ПАТОЛОГИЯ
_______________ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ__________________________ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ_________________________ ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ I ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА_______________ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ | ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА
ОСТРЫЙ цистит Неосложненный: монотерапия per os - фосфомицина трометамол 3 г 1 р/сут, норфлоксацин 0,4 г или ципрофлоксацин 0,25 г 2 р/сут. Осложненный (с факторами риска): монотерапия per os - ципрофлоксацин 0,25 г 2 р/сут, офлоксацин 0,2 г 2 р/сут, пефлоксацин 0,4 г 2 р/сут, левофлоксацин 0,25 г 1 р/сут, ломефлоксацин 0,4 г 1 р/сут, моксифлок-сацин 0,2 г 1 р/сут, гатифлоксацин 0,4 г 1 р/сут, амоксициллии/клаву-ланат 0,625 г 3 р/сут, цефуроксим 0,25 г 2 р/сут, цефиксим 0,4 г I р/сут, цефподоксим 0,1 г 2 р/сут, цефтибутен 0,4 г 1 р/сут.
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Неосложненный, нетяжелое течение: монотерапия per os-ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/сут. офлоксацин 0,4 г 2 р/сут, пефлоксацин 0,4 г 2 р/сут, левофлоксацин 0,25 - 0,5 г 1 р/сут, ломефлоксацин 0,4 г 1 р/сут, гатифлоксацин 0,4 г 1 р/сут; если невозможно применить фторхинолоны — per os цефиксим 0,4 г 1 р/сул, цефтибутен 0,4 г 1 р/сут. Тяжелое течение: в/в - ципрофлоксацин 0,2 - 0,4 г 2 р/сут, офлоксацин 0,2 - 0,4 г 2 р/сут, левофлоксацин 0,25 - 0,5 г 1 р/сут, цефтриаксон 1-2 г 1 р/сут, цефотаксим 2 г 3 р/сут, цефуроксим 1,5 г 2-3 р/сут. —
ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ Монотерапия per os — левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут, ципрофлоксацин 0,5 г 1 р/сут, офлоксацин 0,2-0,4 г 2 р/сут; в случае выявления С. trachomatis или U. urealyticum — per os азитромицин (или другой макролид) или доксициклин. __
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Бессимптомная бактериурия: per os фосфомицина трометамол Зг 1р/сут. Острый цистит: монотерапия per os - фосфомицина трометамол 3 г однократно (при первом эпизоде); цефуроксим 0,5 г 2 р/сут, цефтибутен 0,4 г 1 р/сут; амоксициллин/клавуланат 0,625 г 2 р/сут Острый пиелонефрит: ступенчатая терапия — в/в амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут (затем - per os 1 г 2 р/сут), цефуроксим 1,5 г 3 р/сут (затем - per os 0,5 г 3 р/сут), цефтриаксон 1-2 г 1 р/сут (затем - per os цефуроксим 0,5 г 3 р/сут или цефтибутен 0,4 г 1 р/сут).
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Острый неосложненный цистит: per os - цефуроксим, цефиксим, цефподоксим (дозы см. ниже), ко-тримоксазол 6-8 мт/ кг/сут в 2 приема. Острый неосложненный пиелонефрит: при легком течении монотерапия per os — цефуроксим 30 мг/кг/сут в t приема (мах 2 г/сут), цефиксим 8 мг/кг/сут в 1-2 приема, цефтибутен У мг/кг/сут в 1 прием (мах 0,4 г/сут), цефподоксим 10 мг/кг/сут в 2 приема (мах 0,2 г/сут). Осложненные инфекции мочевой системы: в/в, в/м — цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в 3 введения (мах 4 г/сут), цефотаксим 50-106 мг/кг/сут в 3 введения (мах 4 г/сут).
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА (ЭВДКШЕТРН? САЛЬПИНГООФО-РИТ, ПЕЛЬВИОПЕ-РИТОНИТ, ТУБООВА-Н1А1ЬНЫЙ АБСЦЕСС) Схемы при нетяжелом течении: per os (самостоятельная терапия или в комбинации с парентеральном введением) — амоксициллин/клавуланат + доксициклин (или макролид); цефтриаксон (или цефотаксим) однократно + доксициклин (или макролид) + метронидазол. Схемы при тяжелом течении: в/в, в/м (возможно в сочетании с пероральным введением) - амоксициллин/клавуланат (или цефоперазон/ сульбактам) + доксициклин (или макролид); цефалоспорин II-IV + доксициклин (или макролид) + метронидазол.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТОВ, ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ Схемы лечения предусматривают введение препаратов парентерально: в/в - амоксициллин/клавуланат ± доксициклин (или макролид); цефалоспорин Ш-IV (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон/суль-бактам, цефепим) + метронидазол; тикарциллин/клавуланат (или пи-перациллин/тазобактам) ± доксициклин (или макролид); при тяжелом течении - в/в карбапенем (имипенем, меропенем, дорипенем, эртапенем); при выделении С. perfringes - в/в бензилпенициллин 3-4 млн ЕД 6 р/сут. !
ИНФЕКЦИОННЫЕ ВУПЬВОВАГИНИТЫ Бактериальный вагиноз: per os метронидазол 0,5 г 2 р/сут или местно (интравагинально) метронидазол 0,75% гель аппликация 1 р/сут, клиндамицин 2% вагинальный крем 5 г 1 р/сут. Кандидозиый вульвовагинит: острый - per os флюконазол 0,15 г однократно или местно (интравагинально) — клотримазол 0,1 г вагинальная таблетка 1 р/сут, миконазол 2% крем 5 г 1 р/сут; хронический рецидивирующий — per os флюконазол 0,15 г 1 р/сут.
ГОНОРЕЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ Острая неосложненная гонорея: в/м цефтриаксон 0,25 г однократно или per os ципрофлоксацин 0,4 г однократно, + per os азитромицин 1 г однократно или доксициклин 0,1 г 2 р/сут. Осложненная гонорея: в/в, в/м цефтриаксон 1г 1 р/сут или в/в цефотаксим 1 г 3 р/сут (с последующим переходом на применение per os). Хламидиоз: peros азитромицин 1 г однократно (или 0,25 г 2 р/сут в течение 3 дней) или доксициклин 0,1 г 2 р/сут (первая доза - 200 мг, затем по 100 мг).
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ Трихомониаз: per os метронидазол 2 г однократно (при необходимости повторить прием препарата в такой же дозе). Микоплазмоз: per os - макролид (азитромицин 1 г однократно, джоза-мицин 0,5 г 2 р/сут, кларитромицин 0,25 - 0,5 г 2 р/сут, мидекамиции —
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ 0,4 г 3 р/сут, рокситромицин 0,3 г 2 р/сут) или тетрациклин (доксицик- -
МИКОПЛАЗМОЗ лин 0,1 г 2 р/сут, тетрациклин 0,5 г 4 р/сут).
5 к . »’ ИНФЕКЦИИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ ЛОТА BENE ! ПАТОЛОГИЯ
При отсутствии конического эффекта через 72 часа - перейти к альтернативным препаратам. Однако, необходимо помнить. что клинические симптомы даже при а гекваюой АБТ могут сохраняться в тен нис двух суток лечения (о чем нужно предупредить и больного). Коррекция антибактериального лечения возможна после микробиологической идентификации возбудителя. ОСТРЫЙ цистит ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ 1 ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
Если отсутствует эффект от адекватной АБТ в течение 72 часок, необходимо гальнейшее обследование больного для исключения возможных осложняющих факторов (уролитиаз, абсцесс и др.). При отсутствии таковых факторов - переход к альтернативным препаратам. При тяжелом течении парентеральное введение продолжают до исчезновения лихорадки, а затем переходя т на пероральные формы (применяемые в течение 14 дней): фторхинолоны, цефалоспорины (цефиксим, цефтибутен, цефуроксим), амоксициллин/клавуланат. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Корректировать АБТ необходимо в соответствии с данными посева и ответа пациента на проводимую терапию. При тяжелой форме течения острого простатита показано парентеральное введение препаратов и по мере исчезновения высокой лихорадки - переход в дальнейшем на применение пероральных форм. При хроническом простатите необходимо повторное обследование через две недели после начала АБТ: если эффект отсутствует, то лечение следует пересмотреть. ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ
Противопоказаны фторхинолоны, тетрациклины, ко-тримоксазол. Оценка эффективности препаратов выбора в течение 48-72 часов. При остром пиелонефрите АБТ всегда начинается с парентерального введения препаратов и продолжается до снижен ия лихорадки в течение 48 часов (как правило, парентеральное введение длится 3-5 суток). После достижения клинического эффекта переход,ят на применение пероральных форм длительностью не менее 10 суток. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ ’
Опенка эффективности препаратов выбора в течение 48-72 часов. При тяжелом (или осложненном) пиелонефрите проводится стунеича-тая терапия: цефалоспорин вводится парентерально в течение 3-4 суток (детям до трех лет в течение 5-7 суток) и затем переходят на пероральную форму (длительность применения до 10 суток). Коррекция 4БТ возможна после идентнфтткации возбудители. Фторхинолоны применяются только у подростков по жизненным показаниям и короткими курсами. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Пероральное лечение возможно при нетяжелом течении заболевания. При тяжелом или осложненном течении антибактериальные препараты вводят парентерально до достижения отчетливого клиническою улучшения (т емпература тела ниже 37,5Х, лейкоцитов менее 10xl0%i) и затем продолжают еще в течение 48 часов, после чего переходят на пероральный прием. Применение фторхинолонов и тетрациклинов в период беременности запрещено, .метронидазол противопоказан в Г триместре. ВОСПАЛИТЕЛЬ- НЫЕ ЗАЫНЕВХНПЯ ОРГАНОВ МАЛОГО таза (эгдаиЕтнг^ САЛЬПИНГООФО-РИТ, ПЕЛЬВИОПЕ-РИТОШТГ. ТУБООВА-РИАНШЫЙ АБСЦЕСС) ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ |
Учитывая возможную этиологическую роль хламидий во все схемы лечения допустимо (но не обязательно) включение доксициклина или макролидов. Через 48 часов после ктияического улучшения возможен переход на пероральный прием препаратов (схемы см. выше в разделе «воспалительные заболевания органов малого таза»). ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТОВ, ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ
Бактериальный вагиноз в 10-15% сочетается с кандидозным вагинитом; в таких случаях парад телыю назначается per os флюконазол. Во время беременности нужно использовать только препараты для местною применения в виде вагинальных лекарственных форм. Ншравагинальные препараты вводят глубоко во влагалище, как правя, то, на ночь. ИНФЕКЦИОННЫЕ ВУИЬВОВАГИНИТЬ!
При гонорее высока частота коинфекции С. trachomatis, поэтому любой из препаратов выбора либо альтернативных целесообразно комбинировать с азитромицином (или друт нм макролидом - кларитромицином, ронентроминияом) или доксициклином. В случае неудачной терапии повторное лечение следует проводить антибиотиком .трутов грунны после определения чувгтвите гьности штаммов возбудителя. Парентерально препараты вводят до полного исчезновения клинической симптоматики, затем переходят на пероральные формы. ГОНОРЕЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ УРОГЕН1ГГАЛВНЫЙ ХЛАМИДИОЗ | ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 1
Трихомониаз как моноинфекимя встречается нечасто, чаще встречается в виде микст-мнфекшш с другими урогенитальными возбудителями (микоплазмами, гонококками, хламидиями, каидидами. возбудителями бактериального вагиноза). Микоплазмоз: при сохранении клинических проявлений и выявлении на контрольном обслечовании М. genitalium (метод ПЦР). М. hominis и U. urealyticum (более 104 КОЕ/мл) необходимо назначить другой ан-тнбактерианьяый препарат. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
10
ИНФЕКЦИИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
ПАТОЛОГИЯ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ОСТРЫЙ цистит 1 Неосложненный: монотерапия per os - нитрофурантоин 50-100 мг 4 р/сут, ко-тримоксазол 960 mi 2 р/сут, если не назначался ранее в качестве препарата выбора - фторхинолон (ципрофлоксацин и др.). Осложненный (с факторами риска): монотерапия per ох-фторхинолон (если лечение не было начато с него), фосфомицина трометамол 3 г однократно, нитрофурантоин 50-100 мг 4 р/сут, ко-тримоксазол 960 мг 2 р/сут; в случае клинически тяжелого течения - парентерально (в/в, в/м) амоксициллин/клавуланат, цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон.
3 1 S и н и и [* ОСТРЫЙ ; ПИЕЛОНЕФРИТ Неосложнный, нетяжелое течение: per os амоксициллии/клавуланаг 0,625 г 3 р/сут или. 1 г 2 р/сут ± в/м, в/в гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут (или нетилмицин 5-7 мг/ki 1 р/сут, амикацин 15-20 мг/кг 1 р/сут). Тяжелое течение: в/в - фторхинолон (если не назначался раньше), амок-сициллин/клавуланаз 1,2 г 3 р/сут, при инфицировании Р. aeruginosa -цефтазидим 1 г 2 р/сут, цефоперазон 1-2 г 2 р/сут, цефоперазон/сульбак-гам 2 г 2 р/ сут, имипенем 0,5 г 4 р/сут, меропенем 1 г 3 р/сут, ± амино-гликознд (амикацин, нетилмицин, гентамицин; дозы см. выше).
1ИИ МОЧЕВОЙ С1 * с ц ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ Монотерапия per os — ко-тримоксазол 960 мг 2 р/сут, цефуроксим 0,25-0,5 г 2 р/сут, цефаклор 0,25-0,5 г 3 р/сут, цефиксим 0,4 г 1 р/сут, цефти-бутен 0,4 г 1 р/сут; при выявлении С. trachomatis или U. urealyticum - не назначавшиеся ранее в качестве препарата выбора доксициклин или азитромицин (или другой макролид).
ИНФЕКи ОСОБЕННОСТИ ч ЛЕЧЕНИЯ ННФЕК- 5 ЦИЙ МОЧЕВОЙ 2 СИСТЕМЫ ПРИ Й БЕРЕМЕННОСТИ Бессимптомная бактериурия: монотерапия per os - амоксициллин/ клавуланат 0,625 г 2 р/сут, нитро фурантоин 0,1 г 4 р/сут (кроме III триместра), цефуроксим 0,25-0,5 г 2 р/сут, цефтибутен 0,4 г 1 р/сут-Острый цистит: нитрофурантоин 0,1 г 4 р/сут (кроме III триместра). Острый пиелонефрит: в/в, в/м препарат, который не применялся как средство выбора (амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон); при подозрении на инфицирование Р. aeruginosa в/в цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам.
ОСОБЕННОСТИ J ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕК- J ЦИЙ МОЧЕВОЙ Э СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Острый неосложненный цистит: монотерапия per os нитрофурантоин 5-7 мг/кг/сут в 4 приема, цефалоспорин II-III (дозы см. стр. 9). Острый неосложненный пиелонефрит: per os - амоксициллин/клавуланат 20-40 мг/кг/сут по амоксициллину в 3 приема, в/м цефтриаксон 50-75 мг/кг/сут в Г в ведение (мах 2 г/сут). Осложненные инфекции мочевой системы: в/в амоксицилин/клавула-нат 20-60 мг/кг/сут в 3 введения, в/в, в/м цефтриаксон 50-75 мг/кг/сут в 1 введение (мах 2 г/сут); при подозрении на инфицирование Р. aeruginosa - в/в цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим.
< ( ВОСПАЛИТЕЛЬ- НЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО < ТАЗА САЛЫ1ИНГООФО-~ РИТ, ПЕЛЬВИОПЕ-РИТОНИТ, ТУБООВА-5 РИАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС) Схемы при нетяжелом течении: per os (в качестве самостоятельной терапии или в комбинации с парентеральным введением) — офлоксацин + метронидазол (или линкозамид); ципрофлоксацин + доксициклин, (или макролид) + метронидазол (или линкозамид). Схемы при тяжелом течении: в/в, в/м (возможно в сочетании с введением per os) — офлоксацин + метронидазол; ципрофлоксацин + доксициклин (или макролид) + метронидазол; тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + доксициклин (или макролид).
ГИНЕКОЛОГИИ j ИНФЕКЦИОННЫЕ 2 ОСЛОЖНЕНИЯ - АБОРТОВ, ПОС- н ЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ 3 Схемы лечения предусматривают введение препаратов парентерально: в/в - фторхинолон (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) -г метронидазол; карбапенем (имипенем, меропенем, дорипе-нем) ± доксициклин (или макролид); моксифлоксацин; клиндамицин + гентамицин.
АКУШЕРСТВЕ И 1 3 й ь ; ИНФЕКЦИОННЫЕ 3 ВУЛЬВОВАГИНИТЫ Бактериальный вагиноз: per os — метронидазол 2 г однократно или клиндамицин 0,3 г 2 р/сут (в течение недели). Кандндозный вульвовагинит: острый - местно нистатин 100000 ЕД (вагинальная таблетка) 1 р/сут; хронический рецидивирующий - местно клотримазол 0,5 г (в виде вагинальных таблеток) 1 р/сут.
ИНФЕКЦИИ В1 В ГОНОРЕЯ НИЖНИХ * ОТДЕЛОВ МОЧЕНО* 3 ЛОВОЙ СИСТЕМЫ 5 УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ 2 ХЛАМИДИОЗ Острая неосложненная гонорея: per os однократно - фторхинолон (ло-мефлоксацин 0,6 г, пефлоксацин 0,6 г, офлоксацин 0,4 г, норфлоксацин 0,8 г), или цефалоспорин (цефиксим 0,4 г, цефподокенм 0,2 г, цеф-тибутен 0,4 г), или в/м однократно спектиномицин 4 г. Осложненная гонорея: в/в ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/сут, или в/м спек-гиномицин 2 г 2 р/сут, или в/м цефоперазон 0,5 г 2 р/сут. Хламидиоз: монотерапия per os - кларитромицин 0,25 г 2 р/сут, рок-ситромицин 0,125 г 2 р/сут, левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут.
1 5 УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ L ТРИХОМОНИАЗ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ Трихомониаз: монотерапия per os — метронидазол 0,5 г 2 р/сут, орннда-зол 0,5 г 2 р/сут, тинндазол 2 г однократно (при необходимости повторить прием препарата). Микоплазмоз: монотерапия per os — офлоксацин 0,2 г 2 р/сут, левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут, моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут, гемифлоксации 032 г 1 р/сут.
11
ИНФЕКЦИИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (АБТ), ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕННОГО КУРСА ЛЕЧЕНИЯ, МЕСТО АБТ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАТОЛОГИЯ
При неосложненном: длительность лечения фторхин слонам и и ко-три-моксазолом составляет 3 суток, Д-лактамами (цефалоспоринами, амо-ксициллин/клавуланатом) и нитроксолином - 5-7 суток; фосфомицина трометамол применяется однократно. При рецидивах: длительность АБТ 7 суток + профилактический курс. При осложненном (или наличии факторов риска): длительность АБТ составляет 7 суток или 3-5 дней после нормализации температуры тела и/или устранения осложняющего фактора. ОСТРЫЙ цистит ИПФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
При неосложненном, нетяжелом течении длительность АБТ фторхинолонами составляет 7-10 суток, продолжительность АБТ проводимой Д-лактамами (амоксициллин/клавуланатом или цефалоспоринами) ( составляет 10 суток; при этом применение аминогликозидов не должно превышать 5-7 дней. При рецидивах - после лечения необходимо профилактическое применение: peros 1 р/сут - нитрофурантоин 50 мг, . ко-тримоксазол 0,24 г, ципрофлоксацин 0,125 г, норфлоксацин 0,2 г. При тяжелом течении сроки АБТ определяются индивидуально. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Длительность АБТ при остром простатите составляет 14-28 суток, при хроническом применение антимикробных препаратов составляет 4-6 недель (продолжительность лечения определяется индивидуально). ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ
При бессимптомной бактериурии длительность АБТ: фосфомицина трометамолом - однократно, /3-лактамами - 3 суток, нитрофурантоином - 7 суток. Через 14 дней — культуральное исследование мочи. При остром цистите длительность АБТ: фосфомицина трометамолом-однократно, ^-лактамами - 7 суток, нитрофурантоином - 7-10 суток. При остром пиелонефрите длительность АБТ определяется индивидуально и в среднем составляет не менее 14 суток. Профилактика нужна женщинам, перенесшим однократно пиелонефрит и дважды цистит. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ
При остром неосложненном цистите: при первом эпизоде длительность АБТ нитрофурантоином - 5 суток, цефалоспоринами - 3 суток; при рецидивах - нитрофурантоин - 7 суток, цефалоспорины - 5 суток. При остром неосложненном пиелонефрите: АБТ не менее 14 суток. При осложненных инфекциях мочевой системы: длительность АБТ определяется индивидуально (в среднем 3-5 дней после нормализации температуры тела или устранения отягощающих факторов). . Профилактика — 1/3-1/4 суточной дозы уроантисептика 3-6 месяцев. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ УДЕТЕЙ
Продолжительность АБТ в среднем составляет 14 суток. Критерии эффективности лечения: купирование клинических симптомов заболевания, восстановление эхографической картины тканей, элиминация или снижение активности инфекционного агента, восстановление морфологической структуры тканей. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА (эндометрит, САЛЬПИНГООФО-РИТ, ПЕПЬВИОПЕ-РИТОНИТ, ТУБООВА-РИАПЬНЫЙ АБСЦЕСС) ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ |
Длительность АБТ не менее 7 суток, при тяжелом течении до 14 суток. При неосложненном инфицированном аборте на фоне АБТ и инфузионной терапии удаляют части плодного яйца или же эту операцию от- . клады ванн до стихания воспалительного процесса; при осложненном или септическом абортах назначаются массивные дозы антибактериальных препаратов, инфузионная и десенсибилизирующая терапия до затихания воспалительного процесса и уже после удаляют остатки плодного яйца. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТОВ, ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ
Бактериальный вагиноз: длительность АБТ 7 суток (кроме однократного применения метронидазола в дозировке 2 г); обследование полового партнера не обязательно. Кандндозный вульвовагинит: острый - длительность АБТ составляет 7 суток (кроме применения нистатина в течение 14 суток); хронический рецидивирующий - продолжительность АБТ до 6 месяцев. ИНФЕКЦИОННЫЕ ВУТЬВОВАГИННТЫ
Во всех случаях нужно проводить одновременное лечение половых партнеров, даже если у одного из них не выявлен возбудитель. При острой неосложненной гонорее введение препаратов однократное (доксициклин, кларитромицин, рокситромицин — каждый по 7 суток). При осложненной гонорее сроки АБТ определяются индивидуально. Хламидиоз - длительность АБТ при острых неосложненных формах составляет 7-10 суток (кроме применения азитромицина), при хронических или осложненных формах — 3-4 недели). ГОНОРЕЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 1
Трихомониаз: длительность АБТ 7 суток (орнцдазолом - 5 суток); через 7-10 дней после окончания лечения проводят трехкратное микроскопическое и однократное культуральное исследования. Одновременно необходимо проводить лечение половых партнеров. Микоплазмоз: длительность АБТ 10-14 суток; через 2-3 недели после курса лечения проводят контрольное обследование (оценка эффективности терапии — эрадикация М. genitalium, снижение количества М. hominis ч U. urealyticum менее 1п3 КОЕ/мл). УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
12
ИНФЕКЦИИ КОЖИ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ, СУСТАВОВ И КОСТЕЙ
ПАТОЛОГИЯ ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ЦВЕТОМ ВЫДЕЛЕНЫ: гра «положительные микроорганизмы, грамотрицательные микроорганизмы, грибы.
ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЕРВИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ ФУРУНКУЛ, КАРБУНКУЛ, ГИДРАДЕНИТ Чаще — Staphylococcus aureus, иногда — Streptococcus pyogenes, редко — Pseudomonas spp.
РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ИМПЕТИГО Рожистое воспаление: Streptococcus pyogenes (^-гемолитический стрептококк группы А), при тяжелом течении возможны пол ими к-робные ассоциации. Импетиго: Staphylococcus aureus (чаще при буллезной форме), Streptococcus pyogenes; могут быть два возбудителя одновременно.
ДЕРМАТОМИКОЗЫ Микоз: ногтевых пластинок (онихомикозы) - Trichophyton rabrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum; гладкой кожи стоп и кистей (эпидермофития и руброфития) - Trichophyton rubrum. Trichophyton meniagrophytes; волосистой части головы (трихофития и микроспория) - Microsporum audoinii, Microsporam cams, Trichophyton rubrura. Trichophyton mentagrophytes; паховый (руброфития и эпидермофития) - Epidermophvton fioccosum, Trichophyton rubrum: отрубевидный (разноцветный) лишай - Malassezla furtur.
ВТОРИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ МАСТИТ ЛАКТАЦИОННЫЙ (ПОСЛЕРОДОВЫЙ) Наиболее часто - Staphylococcus aureus (80 % случаев заболевания), значительно реже - Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Corynebacterium spp., Bacteroides spp., грибы в составе смешанной инфекции.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Полимикробная этиология: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., Fusobacterium spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp.
УКУШЕННЫЕ РАНЫ Укус собаки или кошки: полимикробная этиология - Pasteurella mul-tocida, Pasteurella canis, Staphylococcus spp.. Streptococcus spp., Corynebacterium spp.. Neisseria spp., Capnocytophaga spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp. Укус человека: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp., Eikenella corrodens, Corynebacterium spp., Haemo-phylus parainfluenzae, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.
ИНФИЦИРОВАН HI.IE ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ОЖОГОВЫЕ РАНЫ Полимикробная этиология: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epi-derniidis, Streptococcus pyogenes, Enterobacteriaceae (E. coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp. и др.), Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Moraxella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. и др.
ИНФЕКЦИИ СУСТАВОВ И КОСТЕЙ ЛЕЧЕНИЕ У ВЗРОСЛЫХ АРТРИТ СЕПТИЧЕСКИЙ •Staphylococcus aureus (чаще у больных ревматоидным артритом и сахарным диабетом), Streptococcus pyogenes (чаще при аутоиммунных, хронических кожных заболеваниях и травмах); редко - Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli (у иммунокомпрометированных больных или лиц старческого возраста; при частых внутривенных инъекциях; при внутрисуставных инъекциях, травмах). У лип - носителей гонореи - Neisseria gonorrhoeae.
ОСТЕОМИЕЛИТ Острый гематогенный: Staphylococcus aureus (в т.ч. MRSA). Негематогенный: посттравматический - Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae (Enterobacter spp., Proteus spp. и др.), Pseudomonas spp.; послеоперационный — Staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermidis, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa.
ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ 1 ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТРИТОВ И ОСТЕОМИЕЛИТОВ У ДЕТЕЙ Септический артрит: новорожденные - Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Streptococcus agalactiae, Neisseria gonorrhoeae; дети do 5-6 лет - Staphylococcus aureus, Haemophylus parainfluenzae, Enterobacteriaceae, Streptococcus spp. Острый гематогенный остеомиелит: новорожденные - Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Streptococcus pyogenes; дети do 4 лет -Haemophylus parainfluenzae тип b, Staphylococcus aureus; дети старше 4 лет - Staphylococcus aureus.
.. . ... 13 .
ИНФЕКЦИИ КОЖИ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ, СУСТАВОВ И КОСТЕЙ
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О НАЧАЛЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (АБТ) ПАТОЛОГИЯ
Системная АБТ проводится при локализации фурункула на лице (в г.ч. в преддверии носа), на шее и при гндр адените. При карбункуле приоритет имеет хирургическое пособие; если воспаление прогрессирует, то показана АБТ. При карбункуле и множественных фурункулах обязательно проводятся бактериологическое исследование и определение чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам. ФУРУНКУЛ, КАРБУНКУЛ, ГИДРАДЕНИТ g я W ы е g к а S № ы 1= ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Рожистое воспаление: диагноз основывается на наличии местных проявлений и симптомов общей интоксикации. Выделить возбудитель из очага поражения сложно, иногда удается получить гемокультуру. Системная АБТ обязательна; местное применение антибактериальных препаратов нецелесообразно (за исключением буллезных форм), поскольку изменяется состав патогенной флоры. Импетиго: диагноз основывается на клинической картине. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ИМПЕТИГО
Диагностируется на основании клинической картины и лабораторных исследований. Микроскопия материала из очага поражения (кожные чешуйки, соскоб с ногтевой пластинки, волосы) позволяет сделать вывод о грибковой природе инфекции, а посев материала позволяет выделить возбудителя. Местная антимикотическая монотерапия назначается исключительно только при поражении небольших участков гладкой кожи без вовлечения в патологический процесс ногтевых пластинок и/или волос. ДЕРМАТОМИКОЗЫ
АБТ назначается при первых симптомах заболевания, сразу после установления диагноза. Одна лишь консервативная терапия возможна только при лактостазе, серозном и инфильтративном мастите (т.е. исключительно в начальных стадиях заболевания). До начала лечения, во время и после окончания проведения АБТ необходимо проводить бактериологические исследования молока и отделяемого из молочной железы с определением чувствительности к антимикробным препаратам выделенной микрофлоры. МАСТИТ ЛАКТАЦИОННЫЙ (ПОСЛЕРОДОВЫЙ) § £ и е § § а а S о и а
Показаниями к АБТ являются; наличие общих проявлений инфекции, локальные признаки прогрессирующего гнойно - некротического процесса, наличие целлюлита в глубине раневого дефекта, трофические язвы, пенетрпрующие до кости, остеомиелит или артрит. Даже при глубокой инфекции у большинства больных нет повышения температуры тела, лейкоцитоза и увеличения СОЭ. Таким образом, отсутствие этих признаков не исключает возможной инфекции, а их наличие свидетельствует о значительном повреждении. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
АБТ (в т.ч. профилактическая) показана во всех случаях, за исключением тех, когда рана поверхностная и легко может быть санирована. Профилактическое применение антибиотиков не требуется, если со времени укуса прошло более 48 часов, а признаки местной или системной инфекции отсутствуют Но при осложненных ранах всем больным сразу назначается АБТ. После укусов собак инфекционный процесс развивается в 4-25 % случаев, после укусов кошек - в 30-50 %, человека - в более 50 %. ОТКУШЕННЫЕ РАНЫ
Определяющими факторами для выбора пути введения препаратов является тяжесть, локализация и распространенность инфекционного процесса. При системных проявлениях инфекции назначается только парентеральное введение препаратов. При ожогах П-П1 степеней или ограниченных глубоких (не более 10% поверхности) назначение системной АБТ нецелесообразно (исключение: сахарный диабет, пожилой возраст, поздние сроки поступления, выраженные общие и местные признаки инфекции). ИНФИЦИРОВАННЫЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ОЖОГОВЫЕ РАНЫ
АБТ назначается после установления факта инфекционной этиологии артрита, диагностика которого базируется на выделении патогена из синовиальной жидкости. Однако, прежде всего следует выполнить окраску по Граму и на основании предварительных данных обследования провести дифференциальный диагноз между гонококковым и негонококковым артритами. При гонококковом артрите возбудитель выделяется из синовиальной жидкости примерно в 50% случаев. АРТРИТ СЕПТИЧЕСКИЙ в § Си i g и ИНФЕКЦИИ СУСТАВОВ И КОСТЕЙ
АБТ назначается сразу после установления диагноза. Для идентификации возбудителей выполняют посевы крови, аспирацию гноя из кости или биопсию кости. Микрофлору изучают, сопоставляя результаты посевов из очага воспаления и полученной гемокультуры. Культуральные исследования с материалом, взятым с поверхностных участков (в т.ч. из свищей) неинформативны. ОСТЕОМИЕЛИТ
Септический артрит: АБТ назначается незамедлительно после установления диагноза. Основу этиологической диагностики составляет развернутый анализ синовиальной жидкости, полученный с помощью пункционной биопсии из пораженного сустава. Острый гематогенный остеомиелит: АБТ назначается после установления диагноза; стандартом сроков диагностики следует считать 48 часов с момента возникновения заболевания. Следует помнить, что первые рентгенологические щгизнаки появляются не ранее 10 <г,ток. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТРИТОВ И ОСТЕОМИЕЛИТОВ У ДЕТЕЙ ! §
ИНФЕКЦИИ КОЖИ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ. СУСТАВОВ И КОСТЕЙ 1 — h
ПАТОЛОГИЯ ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА
иянум! хиялт и ижоя ииПязфни ПЕРВИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ | ФУРУНКУЛ, КАРБУНКУЛ, ГИДРАДЕНИТ Местно: мупироцин или фузндовая кислота в виде мази 2% или крема 2% 2-3 р/сут; или бацитрацин + неомицин в виде мази 2-3 р/сут. Системно: per os - цефуроксим 0,5 г 2 р/сут (детям 20-40 мг/кг/сут в 2 приема, мах 2 г/сут) или цефалексин 0,5-1 г 4 р/суг (детям 25-50 мг/кг/сут в 3 приема, мах 2 г/сут). Если инфекция обусловлена MRS 4; в/в — ванкомицин 1 г 2 р/сут или в/в, per os — линезолид 0,6 г 2 р/сут.
1
РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ИМПЕТИГО Рожистое воспаление: per os - амоксициллин 0,5-1 г 3 р/сут (детям 40 мг/кг/сут в 3 приема) или в/м, в/в - пенициллин 1-2 млн ЕД 4 р/сут (детям 50-100 тыс. ЕД/кг/сут в 4 введения). Импетиго: местно - мупироцин, фузндовая кислота, бацитрацин + неомицин 2-3 р/сут; системно при тяжелом течении --per os амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 р/сут, цефалексин 0,5 г - 1 г 4 р/сут, цефуроксим 0,5 г 2 р/сут (детям 20-40 мг/кг/сут в 2 приема, мах 2 г/сут). 1
ДЕРМАТОМИКОЗЫ Онихомикозы - per os флюконазол, тербинафин; локальные микозы гладкой кожи -местно кетоконазол, клотримазол, миконазол, нафти-фин, тербинафин, эконазол и другие антимикотические средства в виде кремов, мазей; распространенные микозы гладкой кожи, паховая дерматофития - per os флюконазол, тербинафин; микозы волосистой части головы - per os тербинафин; отрубевидный (разноцветный) лишай — антимикотические средства для наружного применения в виде растворов, спреев, шампуней, кремов.
ВТОРИЧНЫЕ ИПФЕКЦИИ 1 МАСТИТ .ЛАКТАЦИОННЫЙ (ПОСЛЕРОДОВЫЙ) Схемы лечения предусматривают введение препаратов парентерально: монотерапия - в/в амоксициллин/клавуланаг 1,2 г 3 р/сут; в/м, в/в- оксациллин 1-2 г 4 р/сут, цефазолин 1-2 г 3 р/сут, цефуроксим 1,5 г 2-3 р/сут.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Нетяжелое течение: per os - амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 р/сут, цефуроксим 0,5 г 2 р/сут, левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут, ± метронидазол 0,5 г 3 р/сут; в/в - амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут, левофлоксацин 0,5 г 1-2 р/суг, ± метронидазол 0,5 г 3 р/сут. Тяжелое течение: в/в - имипенем 0,5 г 4 р/суг, меропенем 1 г 3 р/ сут, дорипенем 0,5 г 3 р/суг, пиперациллин/тазобактам 4 г 4 р/сут, цефоперазон/сульбактам 2-4 г 2 р/сут, ± ванкомицин 15 мг/кг 2 р/сут или линезолид 0,6 г 2 р/сут.
УКУШЕННЫЕ РАНЫ Укус собаки, кошки, человека: per os амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 р/сут (детям 40 мг/кг/сут по амоксициллину в 3 приема). При клинике раневой инфекции (гнойная рана) после укуса человека: в/в — амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут (детям 80-100 мг/кг/сут в 3 введения), цефоперазон/сульбактам 2 г 2 р/сут (детям 40-80 мг/кг/сут по цефоперазону в 2-4 введения), пиперациллин/тазобактам 2,25 -4,5 г 4 р/сут, тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут. При аллергии на ^-лактамы: в/в клиндамицин + ципрофлоксацин.
ИНФИЦИРОВАННЫЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ОЖОГОВЫЕ РАНЫ Местно: мупироцин или фузндовая кислота (2 % мазь или крем) 2-3 р/сут; бацитрацин + неомицин (порошок - сорбент или мазь) 2-3 р/сут; сульфадиазин серебра (при ожогах) в виде мази 1 % 1-2 р/сут. Инфицированные раны: нетяжелое течение - амоксициллин/клавуланат, цефазолин, цефуроксим; тяжелое течение (лихорадка) - карбапенем, пиперациллин/тазобактам. Инфицированные ожоги: цефалоспорин III-IV (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) + оксациллин; цефазолин + аминогликозид.
ИНФЕКЦИИ СУСТАВОВ И КОСТЕЙ ЛЕЧЕНИЕ У ВЗРОСЛЫХ АРТРИТ СЕПТИЧЕСКИЙ Лечение предусматривает парентеральное введение препаратов. Негонококковый: оксациллин или цефазолин (при тяжелом течении можно комбинировать с аминогликозндом); при артрите, развившемся после травм, внутрисуставных инъекций - карбапенем (или цефоперазон/сульбактам, или пиперациллин/тазобактам) ± ванкомицин (или линезолид). Гонококковый: цефтриаксон или цефотаксим; при сочетании с С. trachomatis - дополнительно назначаются 31 । ро»пши< . оксициклин.
ОСТЕОМИЕЛИТ Лечение предусматривает внутривенное введение препаратов. Острый гематогенный: оксациллин или цефазолин (при тяжелом течении можно комбинировать с аминогликозидом). Негематогенный: посттравматический - оксациллин (или цефазолин) + аминогликозид (амикацин, гентамицин); послеоперационный — карбапенем (или цефоперазон/сульбактам, или пиперациллин/тазобактам) ± линезолид (или ванкомицин).
ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ | ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТРИТОВ И ОСТЕОМИЕЛИТОВ У ДЕТЕЙ Только парентеральное введение препаратов. Септический артрит: новорожденные - цефотаксим ± оксациллин; дети младше 5 лет — цефтриаксон (или цефотаксим) + оксациллин. Острый гематогенный остеомиелит: новорожденные - оксациллин + аминогликозид (или цефалоспорин III); дети младше 4 лет — цефепим, цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим; дети старше 4 лет — амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефепим.
—. о
. . —
ИНФЕКЦИИ КОЖИ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ, СУСТАВОВ И КОСТЕЙ
NOTA BENE ! ПАТОЛОГИЯ
При тяжелом течении инфекции, которое предположительно может быть связано с бактериемией, проводится парентеральная терапия. При локализации очага воспаления на лице, помимо АБТ. обязательными являются: дезинтоксмкационная, противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, постельный режим, запрет разговоров и жевания (пища принимается в жидком виде). ФУРУНКУЛ, КАРБУНКУЛ, ГИДРАДЕНИТ ПЕРВИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Госпитализация необходима при тяжелом течении с интоксикацией или с распространенными поражениями квжм, при вялотекущем процессе, при частых рецидивах независимо от степени интоксикации и характера местного процесса, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, детям и больным старческого возраста. Бициллинопрлфилактика при рожистом воспалении: в/в бензатин бензилпенициллин 2,4 мни ЕД однократно (дегям в возрасте до 1 юла 50 тыс. ЕД/кг, возраст 1-10 лет-600 тыс. ЕД, старше W лет-1,2 млн ЕД). РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ИМПЕТИГО
Лечение должно быть комплексным (системная и местная терапия). Возможно наружное лечение поверхностных очагов гладкой кожи, но при наличии обширных поражений требуется системная противогрибковая терапия. При присоединении вторичной инфекция назначается АБТ. При развитии глубоких воспали гельных очагов (особенно на шце) рекомендован короткий курс преднизолона (для минимизации рубцов). При выраженном зуде - антигистаминные средства, при мокнутии применяются присыпки, не содержащие крахмал. ДЕРМАТОМИКОЗЫ
При отсутствии положительной клинической динамики в течение 48-72 часов, необходимо уточнение диагноза с целью исключения абсцедирования (в этом случае показана операция по вскрытию и .тренированию абсцесса). АБТ является неотъемлемой составляющей комплексного лечения (ликвидация лаьлостаза, физиотерапевтические процедуры, десенсибилизирующая и дезин гоксикадионная терапия, оперативное вмешательство и др.). МАСТИТ ЛАКТАЦИОННЫЙ (ПОСЛЕРОДОВЫЙ) ВТОРИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ 1
Замена ашибактернальных препаратов при отсутствии клинического эффекта в течение 5 суток или при развитии побочных эффектов. Эмпирическая терапия проводится до определения (обязательного!) чувствительности высеваемых из гнойных очагов микроорганизмов. После получения данных состава микрофлоры и антибиоз яко-грамм проводится коррекция АБТ. В последующем возможен переход с парентеральны о введения на пероральный прием препаратов. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Необходимо своевременное и обильное промывание раны, желательно, растворами антисептиков или натрия хлорида 0,9%. Показания к парентеральному введению антибактериальных препаратов: некротические изменения краев и целлюлит вокруг раны, образование абсцессов, системная реакция, вовлечение в процесс суставов пальцев (гнойные артриты) и сухожильных влагалищ (теидова-гинип>1), укушенные раны липа. Отсрочка лечения приводят к изменению характера микрофлоры. УКУШЕННЫЕ РАНЫ
К лечебно-профилактическим мероприятиям гнойных ос южнений относятся: тщательная механическая обработка кожи в окружности раны, консервация раны антибактериальными препаратами (особенно эффективна при невозможности провести первичную хирургичес кую обработку). При ожогах более 20 % поверхности тела следует применять препараты для местной терапии не чаще 1 раза в сутки, так. возможна абсорбция а кг явных ингредиентов. ИНФИЦИРОВАННЫЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ОЖОГОВЫЕ РАНЫ
При необходимости АБТ корригируется, исходя из полученных результатов культуральных исследований и определения чувствительности к антибиотикам. Введение антибактериальных препаратов внутрисуставно нецелесообразно, поскольку может привести к развитию химического синови-ита, а большинство антибиотиков достигают бактерицидной концентрации в синовиальной жидкости при парентеральном применении. АРТРИТ СЕПТИЧЕСКИЙ ЛЕЧЕНИЕ У ВЗРОСЛЫХ 1 Ш СУСТАВОВ И КОСТЕЙ |
Замена препаратов выбора на альтернативные проводится при отсутствии клинического эффекта через 3 суток после начала АБТ. Коррекция АБТ возможна после получения результатов культурального исследования материала и антибиотикотрамм. ОСТЕОМИЕЛИТ
Коррекция АБТ возможна с учетом выделенного возбудителя в определения его чувствительности к антимикробным препаратам (при артрите исследуют синовиальную жидкость, при остеомиелите - материал, забранный внутрикостно). ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТРИТОВ И ОСТЕОМИЕЛИТОВ У ДЕТЕЙ I ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ 1 ИНФЕКЦ1
16
ИНФЕКЦИИ КОЖИ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ, СУСТАВОВ И КОСТЕЙ
ПАТОЛОГИЯ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЕРВИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ ФУРУНКУЛ, КАРБУНКУЛ, ГИДРАДЕНИТ Монотерапия: per оз — амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 p/cyi (детям 20-40 мг/кг/сут по амоксициллину в 3 приема), клиндамицин 0,3 г 4 р/сут (детям 15-25 мг/кг/сут в 3-4 приема), линкомицин 0,5 г 3 р/сут (детям 30-60 мг/кг/сут в 3-4 приема), моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут: в/м — оксациллин 1 г 4 р/сут (детям 200 мг/кг/сут в 4 введения), цефазолин 1 г 3 р/сут (детям 100 мг/кг/сут в 2-3 введения, мах 4 г/сут); в/м, в/в - клиндамицин 0,3 г 4 р/сут (детям 25-40 мг/кг/сут в 3-4 введения).
РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ИМПЕТИГО Рожистое воспаление: per os - цефалексин 0,5-1 г 4 р/сут (детям 25-50 мг/кг/сут в 2 приема, max 2 г/сут), цефуроксим 0,5 г 2 р/сут (детям 20-40 мг/кг/сут в 2 приема, max 2 г/сут), клиндамицин 0,3 г 4 р/сут (детям 15-25 мг/кг/сут в 3-4 приема), линкомицин 0,5 г 3 р/сут (детям 30-60 мг/кг/сут в 3-4 приема). Импетиго: продолжить местное лечение; per os - клиндамицин или линкомицин (дозы см. выше), спирамицин 3 млн ME 2-3 р/сут (детям 1,5 млн МЕ/10 кг/сут в 2 приема), моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут.
ДЕРМАТОМИКОЗЫ Онихомикозы - per os итраконазол; микозы гладкой кожи, паховая дерматофития -peros итраконазол, гризеофульвин; микозы волосистой части головы —per os флюконазол, итраконазол, гризеофульвин; отрубевндный (разноцветный) лишай - per os флюконазол, итраконазол, кетоконазол.
ВТОРИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ МАСТИТ ЛАКТАЦИОННЫЙ (ПОСЛЕРОДОВЫЙ) Схема лечения предусматривает введение препаратов парентерально: в/в, в/м - клиндамицин 0,3 г 4 р/сут или линкомицин 1,2 г 2р/суг; при подозрении на наличие MRSA - в/в ванкомицин 15 мг/кг 2 р/ сут или ливезолид 0,6 г 2 р/сут.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Нетяжелое течение: per os - клиндамицин 0,3 г 4 р/сут, линкомицин 0,5 г 3 р/сут, ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/сут, моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут; в/в - цефтриаксон 1-2 г 1 р/сут, цефотаксим 2 г 3 р/сут, ципрофлоксацин 0,6 г 2 р/сут; ± метронидазол (или клиндамицин). Тяжелое течение: в/в - цефепим 1-2 г 2 р/сут, цефтриаксон 1-2 г 1 р/cyi; ципрофлоксацин 0,6 г 2 р/сут, левофлоксацин 0,5 г 2 р/сут, моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут, ± в/в - метронидазол 0,5 г 3 р/сут (или клиндамицин 0,3 г 4 р/сут).
УКУШЕННЫЕ РАНЫ Укус собаки, кошки: per os - клиндамицин 0,3 г 4 р/сут (или метронидазол 0,5 г 2 р/сут) + ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/сут (или левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут); per os цефурокси»! 0,5 г 2 р/сут (детям 20-40 мг/кг/сут в 2 приема, max 2 г/сут); детям per os клиндамицин + ко-тримоксазол. Укус человека: per os клиндамицин 0,3 г 4 р/сут (детям 15-25 мг/кг/сут в 3-4 приема)+цефуроксим 0,5 г 2 р/сут (детям 20-40 мг/кг/сут в 2 приема, max 2 г/сут) или + ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/сут; детям per os ко-тримоксазол 8 мг/кг/сут в 2 приема (max 320 мг/сут) ± клиндамицин.
ИНФИЦИРОВАННЫЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ОЖОГОВЫЕ РАНЫ Инфицированные раны: нетяжелое течение - клиндамицин, линкомицин, моксифлоксацин; тяжелое течение - амоксициллин/клавула-нат, цефалоспорин Ш-IV (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон/ сульбактам, цефепим), фторхинолон (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), + метронидазол (или линкозамид), ± амино-гликозид (амикацин, нетилмицин). Инфицированные ожоги: ципрофлоксацин, левофлоксацин, карбапе-рем, пиперациллин/тазобактам, ± ванкомицин (или линезолнд).
ИНФЕКЦИИ СУСТАВОВ И КОСТЕЙ ЛЕЧЕНИЕ У ВЗРОСЛЫХ АРТРИТ СЕПТИЧЕСКИЙ Негонококковый: амоксициллин/клавуланат, моксифлоксацин, линезолид; ванкомицин ± аминогликозид (или цефазолин, или рифампицин); при артрите вследствие травм, внутрисуставных инъекций — цефепим (или цефтриаксон, цефотаксим) ± ванкомицин (или линезолид); оксациллин (или цефазолин) + аминогликозид ± ванкомицин (или линезолид); линкозамид (или ванкомицин, или линезолнд) + аминогликозид (или фторхинолон). Гонококковый: фторхинолон (ципрофлоксацин, левофлоксацин).
ОСТЕОМИЕЛИТ Острый гематогенный: парентерально — линкомицин, клиндамицин, ванкомицин, линезолнд, левофлоксацин. Негематогенный: посттравматический - ванкомицин (или линезолид) ± карбапенем (или цефтазидим, цефепим); фторхинолон (левофлоксацин, ципрофлоксацин) ± рифампицин; послеоперационный — цефепим (или цефтриаксон, цефотаксим) ± линезолнд (или ванкомицин); оксациллин (или цефазолин) + аминоглмкозид ± ванкомицин (или линезолид); линкозамид + аминогликозид.
ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТРИТОВ И ОСТЕОМИЕЛИТОВ У ДЕТЕЙ Септический артрит: новорожденные - ванкомицин (или линезолид) + цефотаксим; дети младше 5 лет - цефепим, амоксициллин/клавуланат; ванкомицин (или линезолид) + цефтриаксон; клиндамицин + амикацин. Острый гематогенный остеомиелит: новорожденные - имипенем, ванкомицин (или линезолид) + цефотаксим (или аминогликозид); дети младше 4 лет - амоксициллин/клавуланат, имипенем; дети старше 4 лет - оксациллин, цефазолин, ванкомицин, линезолид, клиндамицин.
17
ИНФЕКЦИИ КОЖИ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ, СУСТАВОВ И КОСТЕЙ
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (АБТ), ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕННОГО КУРСА ЛЕЧЕНИЯ, МЕСТО АБТ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАТОЛОГИЯ
Местно антимикробные препараты применяются в течение 5-7-10 суток в зависимости от полученного клинического эффекта. Системная АБТ продолжается в течение 7-10 суток в зависимости от тяжести течения заболевания и эффективности проводимого лечения. При рецидивах необходимо непрерывное лечение антимикробными препаратами в течение 1-2 месяцев. ФУРУНКУЛ, КАРБУНКУЛ, ГИДРАДЕНИТ ПЕРВИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Длительность АБТ при импетиго 10-14 суток, при рожистом воспалении длительность применения антибиотиков не менее 14 суток. При трех и более рецидивах за год проводится круглогодичная би-циллинопрофилактика в течение 2-3 лет с интервалом в 3-4 недели (в первые месяцы интервал 2 недели). Очень важно соблюдение должного гигиенического режима дома в быту и вне дома; дети, страдающие пиодермиями, должны быть изолированы от здоровых детей до полного излечения. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ИМПЕТИГО
Длительность применения антимикотических препаратов различна и зависиз от вида возбудителя, исходной тяжести и типа поражения. Оценка эффективности терапии проводится на основании разрешения основных клинических симптомов (зуд, экссудация, гиперемия, шелушение) и результатов микроскопического и культурального исследований материала из очага поражения. В случае необходимости курсы лечения повторяют (иногда неоднократно). Продолжительность применения препаратов указана в соответствующих инструкциях ДЕРМАТОМИКОЗЫ
Лечение антибактериальными препаратами можно завершить через 48 часов после исчезновения симптомов заболевания; длительность АБТ составляет от 5 до 10 суток. При стафилококковой бактериемии длительность АБТ составляет 14 суток. МАСТИТ ЛАКТАЦИОННЫЙ (ПОСЛЕРОДОВЫЙ) ВТОРИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ |
Продолжительность АБТ зависит от наступления отчетливого клинического эффекта и составляет от 10-14 до 30-40 суток и дольше. Желательно проводить курс лечения антимикробными препаратами до полного заживления гнойно-некротического очага, что значительно снизит вероятность рецидива заболевания. Помимо АБТ необходимы: метаболический контроль, соблюдение гигиены, очищение раны от нежизнеспособных тканей и пшеркерадо-зов, разгрузка стопы, местное лечение. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Длительность АБТ в качестве профилактики или лечения начальных проявлений инфекции составляет 5-7 суток, в более тяжелых случаях- 7-14 суток. При лечении ран, осложненных гнойным артритом или остеомиелитом длительность АБТ определяется индивидуально и может составлять от 3 до 6 недель. Антирабическая профилактика обязательна после укуса бешенным животным, а так же подозрительным на бешенство или неизвестным животным, независимо от времени, прошедшего после травмы. УКУШЕННЫЕ РАНЫ
Длительность АБТ зависит от тяжести повреждения, течения заболевания и определяется индивидуально в каждом конкретном случае (в тяжелых ситуациях АБТ может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев). АБТ является составной частью комплекса мероприятий, включающего адекватную дезинтоксикационную терапию и коррекцию гемостаза, иммунокоррегирующую, противовоспалительную и симптоматическую терапию. При необходимости проводится специфическая профилактика столбняка. ИНФИЦИРОВАННЫЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ОЖОГОВЫЕ РАНЫ
Длительность АБТ при стрептококковой этиологии составляет 2 недели, при стафилококковой и грамотрицательной флоре - 3 недели. АБТ сочетается с хирургическим лечением, объем которого зависит от клинической ситуации (игольная аспирация гнойной жидкости, ирригация, артроскопия, артротомия). При гонококковой этиологии длительность АБТ 7-10 суток; к хирургическому лечению, кроме игольной аспирации, прибегают редко. АРТРИТ СЕПТИЧЕСКИЙ ЛЕЧЕНИЕ У ВЗРОСЛЫХ 1 Ш СУСТАВОВ И КОСТЕЙ |
Длительность АБТ зависит от тяжести инфекционного процесса и может составлять 1-2 месяца (в среднем 4-6 недель). Часто возникает необходимость в проведении без перерыва 2-3 и более курсов антибактериальной терапии. При хроническом остеомиелите длительность АБТ составляет до трех и более месяцев. ОСТЕОМИЕЛИТ
Длительность АБТ при септическом артрите составляет не менее 2 недель после исчезновения клинических симптомов. Длительность АБТ при остром гематогенном остеомиелите составляет в среднем 4-6 недель. АБТ является неотъемлемой частью комплексного лечения остеомиелита (декомпрессионная остеоперфорация, дренирование и санация остеомиелитического очага, иммобилизация конечности, инфузионная терапия, иммунокоррекция, физиотерапия). ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТРИТОВ И ОСТЕОМИЕЛИТОВ У ДЕТЕЙ ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ 1ЙЯЯФНИ |
18
ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ЦНС, СЕПСИС
ПАТОЛОГИЯ ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ЦВЕТОМ ВЫДЕЛЕНЫ: грамположительные микроорганизмы, грам-отрицательные микроорганизмы, облигатные внутриклеточные или плеоморфные бесклеточные микроорганизмы, грибы, простейшие.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ХЕЛИКОБАКТЕР-АССОЦИИРОВАН-НАЯ ИНФЕКЦИЯ Helicobacter pylori (до 100 % случаев возникновения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и более 80 % язв с локализацией в желудке, более 70 % случаев возникновения хронических гастритов).
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ 1 ИНФЕКЦИИ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ЭТИОЛОГИИ ДИАРЕЯ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ Водянистая (невоспалительная, секреторная): чаще всего вызывается вирусами или возникает под действием токсинов (Escherichia coli - энтеротоксигенная, Vibrio cholerae, Cryptosporidium spp., Cyc-lospora spp.). Кровянистая (воспалительная, инвазивная, дизентериеподобная): Shigella spp., Escherichia coli (энтероинвазивная), Campylobacter jejuni, Yersinia spp., Entamoeba hystoiytica.
ДИАРЕЯ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ Escherichia coli (80 % всех случаев диареи; энтеротоксигенная, энте-роагрегативная, энтероинвазивная, энтерогеморрагическая), Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, а так же вирусы и простейшие.
АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАН-НАЯ ДИАРЕЯ Неимфекционная: обусловлена фармакологическими побочными эффектами собственно применяемых антибиотиков (стимуляция моторики ЖКТ или прямое токсическое действие на его слизистую оболочку, нарушения биоценоза кишечника). Инфекционная: условно-патогенная флора - Clostridium difficile (наиболее частый и опасный вариант возбудителя), Staphylococcus aureus (в т.ч. MRSA), Klebsiella oxytoca, Salmonella spp., Candida spp.
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ С УСТАНОВЛЕННЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ САЛЬМОНЕЛЛЕЗ Salmonella spp. (нетифоидные штаммы).
ШИГЕЛЛЕЗ Shigella spp. (S. dy senter iae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei).
ИИЕРИХИОЗ Escherichia coli, патогенные группы (энтеропатогенные - наиболее значимы серогруппы 018,026,055, ОШ; энтеротоксигенные - наиболее значимы Об, 08, 015, 020, 078; энтероинвазивные - наиболее значимы 015, 028, 0124, 0144, 0151; энтерогеморрагические - наиболее значимы 0157,0145; энтероагрегативные).
ПРОСТЕЙШИЕ (АМЕБИАЗ, ЛЯМБЛИОЗ) Амебиаз: Entamoeba histolytica. Лямблиоз: Giardia lamblia.
УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ ИНФЕКЦИИ ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ СЕПСИС Первичный очаг: легкие - S. pneumoniae, Н. influenzae, Legionella spp., Р. aeruginosa, С. pneumoniae; брюшная полость - Enterobacteriaceae (Е. coli, Enterobacter spp., Proteus spp. и др.), Enterococcus spp., Bacte-roides spp.; мягкие ткани и кости - S. aureus, Streptococcus spp.,P. aeruginosa, Enterobacteriaceae; мочевые пути - E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.; ЦНС - S. pneumoniae, IN. meningitidis, H. influenzae; в/в катетер - S. epidermidis, S. aureus.
ИНФЕКЦИИ ЦНС БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ Взрослые: чаще - Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis; реже - Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes (при тяжелых сопутствующих заболеваниях и у пожилых); после нейрохирургического вмешательства или ЧМТ - Enterobacteriaceae (Е. coli), Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Дети: новорожденные - Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, дети старше 2 месяцев - Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae.
ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ЦНС, СЕПСИС
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О НАЧАЛЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (АБТ) ПАТОЛОГИЯ
Приоритетными в диагностике являются дыхательный уреазный тест, ФГДС с одновременной биопсией. При кровоточащей язве, атрофическом гастрите, MALT-лимфоме желудка - преимущество имеют серологические методы исследования. Показания к эрадикацнонной терапии: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и/или желудка (в любой стадии), хронический гастрит, MALT-лимфома, состояния после резекции желудка по поводу' рака, лицам, состоящим в ближайшем родстве с больным раком желудка. ХЕЛИКОБАКТЕР-АССОЦИИРОВАН-НАЯ ИНФЕКЦИЯ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Необходимость АБТ зависит от особенностей диарейного синдрома. Основные ориентиры: невоспалительная диарея (в большинстве слу- чаев АБТ не показана) - интоксикации нет, стул жидкий, водянистый, - диарея умеренной частоты и обильный при каждой дефекации, в фекалиях НЕИЗВЕСТНОЙ нет крови и лейкоцитов; воспалительная диарея - лихорадка, инток- этиологии сикация, тенезмы, болезненная дефекация, стул скудный и частый (объем уменьшается в динамике при нарастании частоты дефекаций), в фекалиях - примеси крови, слизи, лейкоциты. ИНФЕКЦИИ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ЭТИОЛОГИИ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных эпиданамнеза: три и более эпизода неоформленного стула в сутки при перемене постоянного места жительства. Как правило, дополнительная диагностика не нужна, однако, если симптомы сохраняют- ДИАРЕЯ ПУТЕ-ся более 1-2 недель, необходимы лабораторные исследования. 1ПЕСТВЕННИКОВ АБТ назначается в тех случаях, когда сохраняется температура тела выше 38-39°С, нарастают признаки интоксикации, в стуле появляются патологические примеси (кровь, слизь).
Диагноз устанавливается на основании данных ближайшего анамнеза и клинической картины: три и более эпизода неоформленного стула в течение двух и более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибиотиков. При необходимости проводится обнаружение С. difficile или их токсинов в фекалиях. У 30 % больных симптомы появляются через 7-10 дней после прекращения антибактериального лечения основного заболевания. АНТИБИОТИК-сАССОЦИИРОВАН-НАЯ ДИАРЕЯ
Диагностируется на основании эпидемиологических данных, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Решающими в постановке диагноза являются результаты бактериологического исследования (материал - промывные воды желудка, кал, моча, остатки пищи) и серологического исследования (РА, РИГА, РПГА, РКА, ИФА). АБТ проводится только при тяжелом течении и наличии клинических признаков генерализации инфекции. САЛЬМОНЕЛЛЕЗ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ С УСТАНОВЛЕННЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ 1
Диагностируется на основании эпидемиологических данных, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Решающими в постановке диагноза являются результаты бактериологического исследования (материал — каловые и рвотные массы больного). Серологические методы применяются в сомнительных случаях и при отрицательных результатах бакисследований. АБТ проводится при среднетяжелом и тяжелом варианте течения. АБТ, как правило, не проводится при гастроэнтеритической форме. ШИГЕЛЛЕЗ
Диагностируется на основании эпидемиологических данных, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Решающими в постановке диагноза являются результаты бактериологического исследования (материал - каловые и рвотные массы, при необходимости - промывные воды желудка). АБТ назначается при выделении энтеротоксйческих, энтероинвазив-ных и энтеропатогенных штаммов в случае тяжелого течения инфекции; при энтерогеморрагических и энтероагрегантных АБТ не проводится. Легкие и стертые формы не требуют проведения АБТ. ЭШЕРИХИОЗ
Диагностируется на основании эпидемиологических данных, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Решающими в постановке диагноза являются результаты прото-зоологического исследования (обнаружение цист или вегетативных форм в нативном мазке фекалий); при подозрении на лямблиоз исследуют еще и дуоденальное содержимое. При отрицательных результатах копрологические исследования проводят многократно. АБТ назначается во всех случаях идентификации возбудителей. ПРОСТЕЙШИЕ (АМЕБИАЗ, ЛЯМБЛИОЗ)
Препараты должны максимально перекрывать спектр предполагаемых, в зависимости от локализации первичного очага, возбудителей. Учитываются тяжесть сепсиса (с наличием полиорганной недостаточности или без нее; или при оценке по шкале APACHE П), условия возникновения (внебольничный, нозокомиальный). Перед проведением АБТ для микробиологического исследования необходимо выполнить заборы крови (из двух периферических вен) и материала из предполагаемого очага инфекции. СЕПСИС генерализация! | УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ ИНФЕКЦИИ
Эмпирически назначают АБТ в том случае, если установлен предварительный диагноз, но нет возможности определить на cito возбудителя, выполнить люмбальную пункцию для забора ликвора (или же окрашенные по Граму мазки ликвора не информативны). Требования к выбору препаратов: хорошее проникновение через ГЭБ и воздействие на тех возбудителей, которые наиболее вероятны в данном возрасте и клинической ситуации. Применяются максимальные .цны .и , , гв, п гь ения - внутри _ ib л. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ ИНФЕКЦИИ ЦНС
20
ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ЦИС, СЕПСИС ,
ПАТОЛОГИЯ ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ХЕЛИКОБАКТЕР-АССОЦИИРОВАН-НАЯ ИНФЕКЦИЯ Схема трехкомпонентной терапии первой линии: per os - ингибитор протонной помпы (в стандартной дозировке) 2 р/сут+кларитромицин 0,5 г 2 р/сут + амоксициллин 1 г 2 р/сут (или, если метронидазолрезис-тентность штаммов не выше 40 % — метронидазол 0,5 г 3 р/сут). Резервная схема (если резистентность Н. pylori в регионе более 10 % к кларитромицину и имеется гиперчувствительность к амоксициллину или кларитромицину): ингибитор протонной помпы + препарат висмута + тетрациклин + метронидазол.
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ 1 ИНФЕКЦИИ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ЭТИОЛОГИИ ДИАРЕЯ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ Среднетяжелое течение: per os — нифуроксазид 0,1 -0,2 г 2-4 р/сут (детям 0,6 - 0,66 г в 3-4 приема), ко-тримоксазол 0,48 г 2 р/сут (детям 6-8 мг/кг/сут в 2 приема, шах 0,32 г/сут), взрослым - фторхинолоны. Тяжелое течение: per os - норфлоксацин 0,4 г 2 р/сут, офлоксацин 0,2 г 2 р/сут, ципрофлоксацин 0,25 - 0,5 р/сут; в/и - цефтриаксон 1-2 г 1 р/сут (детям 50-100 мг/кг/сут 1 р/сут, max 1 г), цефотаксим 1 г 3 р/сут (детям 50-100 мг/кг/сут в 3 введения, шах 1 г/сут).
ДИАРЕЯ ПУТЕ- ШЕСТВЕННИКОВ Взрослым: per os - ципрофлоксацин 0,25г 2 р/сут, норфлоксацин 0,4 г 2 р/сут, офлоксацин 0,2 г 2 р/ сут, нифуроксазид 0,1 - 0,2 г 2-4 р/сут. Детям: per os - нифуроксазид 0,66 г (суспензия) в 3 приема или 0,6 г (таблетки) в 3 приема; ко-тримоксазол 6-8 мг/кг/сут в 2 приема (шах 0,32 г/сут); азитромицин 10 мг/кг/сут в один прием (далее по схеме: по 10 мг/кг/сут в один прием в течение последующих 2 дней или по 5 мг/кг/сут в один прием в течение последующих 4 дней).
АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАН-НАЯ ДИАРЕЯ Лечение необходимо начинать с немедленной отмены антибактериального препарата, явившегося причиной развития диареи. При любом варианте диареи назначаются пробиотики, которые первые 3-5 дней лечения применяются в максимальных дозировках. При идентификации С. difficile и тяжелом течении: per os метронидазол 0,25 г 4 р/сут (детям 20-40 мг/кг/сут в 3-4 приема); если невозможно пероральное применение - в/в метронидазол 0,5 г 4 р/сут.
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ С УСТАНОВЛЕННЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ САЛЬМОНЕЛЛЕЗ Взрослым, тяжелое течение: per os - ципрофлоксацин 0,25 - 0,5 г 2 р/сут, норфлоксацин 0,4 г 2 р/сут, офлоксацин 0,2 г 2 р/сут. Детям при наличии показаний: per os - нифуроксазид 0,66 г (суспензия) в 3 приема или 0,6 г (таблетки) в 3 приема; в/м - цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут 1 р/сут (max 1 г/сут): цефотаксим 50-100 мг/кг/сут в 3 введения (max 1 г/сут).
ШИГЕЛЛЕЗ Взрослым: per os - ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/сут, норфлоксацин 0,4 г 2 р/сут, офлоксацин 0,2 г 2 р/сут, левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут, при подтвержденной чувствительности — ко-тримоксазол 0,48 г 2 р/сут. Детям: per os - нифуроксазид 0,66 г (суспензия) в 3 приема или 0,6 г (таблетки) в 3 приема; азитромицин 10 мг/кг/сут в один прием в первый день, в последующие 4 дня по 5 мг/кг/сут в один прием.
ЭШЕРИХИОЗ Взрослым: per os - ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/сут, норфлоксацин 0,4 г 2 р/сут, офлоксацин 0,2 г 2 р/сут. Детям: при выделении энтеротоксигенных штаммов - per os ко-тримоксазол 6-8 мг/кг/сут в 2 приема, доксициклин 4 мг/кг/сут в 2 приема (детям старше 8 лет); при выделении энтероинвазивных штаммов-per os нифуроксазид 0,66 г (суспензия) в 3 приема или 0,6 г (таблетки) в 3 приема.
ПРОСТЕЙШИЕ (АМЕБИАЗ, ЛЯМБЛИОЗ) Взрослым: при амебиазе —per os метронидазол 0,5 - 0,75 г 3 р/сут, ор-нидазол 2 г 1 р/сут, тинидазол 2 г 1 р/сут; при лямблиозе-per os метронидазол 0,25 г 3 р/сут. Детям: при амебиазе - per os метронидазол 0,25 г/сут (2-5 лет), 0,375 г/сут (6-10 лет), 0,5 г/сут (11-15 лет) в 1-2 приема; при лямблиозе per os - фуразолидон 10 мг/кг/сут в 3-4 приема, метронидазол 0,25 г/сут (2-5 лет), 0,375 г/сут (6-10 лет), 0,5 г/сут (11-15 лет) в 1-2 приема.
УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ ИНФЕКЦИИ ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ СЕПСИС Первичный очаг: легкие - цефтриаксон (или цефтазидим, цефопера-зон) + макролид, амоксициллин/клавуланат + макролид; брюшная полость - пиперациллин/тазобактам (или тикарциллии/клавуланат) . + аминогликозид, цефтриаксон (или цефотаксим) + метронидазол; ] мягкие ткани, кости - амоксициллин/клавуланат (или тикарциллин/ клавуланат), фторхинолон + линкозамид (или метронидазол); мочевые пути - фторхинолон (или цефтриаксон, цефотаксим) ± аминогликозид; ЦНС- цефотаксим (или цефтриаксон); в/в катетер - ванкомицин (или линезолид).
ИНФЕКЦИИ ЦНС БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ Взрослым: при сохраненном иммунитете — цефтриаксон или цефотаксим (± ванкомицин при высокой пенициллинрезистентности S. pneumoniae); при тяжелых сопутствующих заболеваниях и больным пожилого возраста - цефтриаксон (или цефотаксим) + ампициллин; при нозокомиальной инфекиии или ЧМТ — меропенем + линезолид (или ванкомицин). Детям: новорожденные — цефотаксим + ампициллин, возраст до 2 лет — цефотаксим; старше 2 лет — цефотаксим или цефтриаксон.
K21V
ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ЦНС. СЕПСИС
• L
NOTA BENE! ПАТОЛОГИЯ
Контроль эрадикации IL pylori проводится через 4 недели после окончания курса лечения. Если не удалось достичь успеха после двух адекватных курсов градикациовной терапии, го необходимо провести тесты на чувства гельность по всему спектру используемых антибактериальных препаратов. Стандартные разовые дозы для ингибиторов протонной помпы: омепразол, рабепразол и эзомепразол — каждого по 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг. ХЕЛИКОБАКТЕР-АССОЦИИРОВАН-НАЯ ИНФЕКЦИЯ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Коррекцию АБТ проводят при отсугшвии клинического эффекта в течение 3 суток или после лабораторно попвержденной идентификаций возбудителя и определения его антибиотикочувствмтельности. Основу лечения секреторной диареи составляет регвдратадвойная терапия (в т.ч. - активная оральная); кроме этого, альтернативой АБТ при легких формах являются иробмотикв (оптимально - в комбинации с пребиот и ками). Назначение АБТ только лишь по поводу лихорадки неоправданно, очень важно оценить характер стула. ДИАРЕЯ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ ИНФЕКЦИИ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ЭТИОЛОГИИ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ ~
При нетяжелом течении (частота стула до трех раз за 8 часов, отсутствуют лихорадка и примеси крови в фекалиях) АБТ не проводился. Поскольку, потери жидкосги чаше всего невелики, специальной ре-гилрат^ционной терапии не требуется - достаточно адекватной оральной. Так же применяют лоперамид (однако, он противопоказан при лихорачке и случаях наличия крови в стуле, т.е. при инфекционной этиологии диареи) или висмута субсалнцилат. Госпитализация по клиническим н эпидемиологическим показаниям. ДИАРЕЯ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ
Частота развития составляет: 10-25% при применении амоксициллина/клавз-ланата. 15-20 % при применении пефиксима, 5-10 % - ампициллина или линкозамидов, 2-5 % - цефалоспоринов или макролидов и тетрациклина. Также существенно повышает риск возникновения увеличение сроков АБТ. При воспалительной (кровянистой, дизентериеподобной) диарее лоперамид и спазмолитики строго противопоказаны. АНТИБИОТИК-ЛССОЦИ11РОВАН-НАЯ ДИАРЕЯ
Показания к проведению АБТ у детей: возраст до 3 месяцев, наличие гемолитической анемия, иммунодефицитные и иммуносупрессивные состояния, бактериемия или наличие других очагов инфекции (в ъч.-внекишечных), хронические заболевания кишечника, гемоколит независимо от возраста, тяжелое течение заболевания. АБТ при неосложненных формах и с целью профилактики не показана как взрослым, так и детям. САЛЬМОНЕЛЛЕЗ | КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ С УСТАНОВЛЕННЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ
Отрицательный результат бактериологического исследования появляется на 3-5 день, а положи гедьный - на 5-7 день с момента доставки материала в лабораторию, поэтому при подозрении на шигеллез следует назначить антимикробный препарат эмпирически при первой же встрече с больным. Препаратами выбора при среднетяжелом течении инфекции являются нифуроксазид и ко-тримоксазол, при тяжело* течении - цефтриаксон, цефотаксим, фторхинолоны. Дозировки см. выше в разделе «диарея неизвестной этиологии». ШИГЕЛЛЕЗ
Назначение анihмикробной терапии возможно гозько после идентификации соответствующего штамма возбудителя, т.е. - подход иск но-чительно дифференцированный (т.к. возможны интоксикация, развитее гемолитико-уремического синдрома). При легких формах инвазивной диареи или легких и среднемгжелых формах секреторной диареи следует ограничиться нагогенетическим и симптоматическим лечением. ЭШЕРИХИОЗ
При амебиазе, учитывая возможность супермнфекции, рекомендуется дополни тельное назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин). При упорно протекающем лямблиозе можно применить следующие схемы терапии: два цикла лечения разными препаратами; на фоне основного лечения сделать однократное назначение альбендазола, или нистатина (или леворина) в течение 5 дней, или левамизо ла 1 раз в неделю на протяжении 1 месяца. ПРОСТЕЙШИЕ (АМЕБИАЗ, ЛЯМБЛИОЗ)
Стартовая АБТ осуществляется в наиболее ранние сроки с момента верификации бактериальною процесса; в максимальных дозах; путем внутривенных инфузий. При отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 часов применяемый препарат необходимо заменить с учетом результатов микробиологического исследования. При высоком риске MRSA следует рассмотреть возможность присое-зянения ванкомицина или .швеями да к любому из режимов терапии. СЕПСИС I ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ ИНФЕКЦИИ
Через 24-48 часов от начала АБТ проводится контрольная люмбальная пункция (критерием адекватное г и проводимой терапии является снижение плеоцитоза не менее, чем на 30 %, в эти сроки ликвор уже может стать даже стерильным). Коррекция АБТ возможна после выявления этиологической причины и получения результатов чувствительности возбудителя, а также при неэффективности проводимой АБ1 или при возникновении побочных лекарственных эффект*. АКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ I ИНФЕКЦИИ ЦНС
22 —
ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ЦНС, СЕПСИС
ПАТОЛОГИЯ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ХЕЛИКОБАКТЕР-АССОЦИИРОВАН-НАЯ ИНФЕКЦИЯ Схема квадротерапии второй линии: per os — ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 р/сут + висмута коллоидный суб-цитрат/субсалицилат 120 мг 4 р/сут + метронидазол 0,5 г 3 р/сут + тетрациклин 0,5 г 4 р/сут. Резервная схема (если невозможно применение висмутосодержащих схем): ингибитор протонной помпы + метронидазол + тетрациклин (или амоксициллин).
S S с е С Е п С ь •< •< Е С Е t Ь Е S ь & € S 3 S 5 и | ДИАРЕЯ । НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ Среднетяжелое течение: per os - норфлоксацин 0,4 г 2 р/сут, офлоксацин 0,2 г 2 р/^ут, ципрофлоксацин 0,25 г 2 р/сут (! детям 15 мг/кг/сут в 2 приема, max 0,5 г/сут); в/м - цефтриаксон 1-2 г 1 р/сут (детям 50-100 мг/кг/сут 1 г/сут, max 1 г), цефотаксим 1 г 3 р/сут (детям 50-100 мг/кг/сут в 3 введения, max 1 г/сут), ± аминогликозид (амикацин или нетилмицин, при подтвержденной чувствительности к ним). Тяжелое течение: в/в препараты, указанные выше (фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды), а также цефепим, карбапенем.
i ДИАРЕЯ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ 1 Взрослым: peros - ко-тримоксазол 0,48 г 2 р/сут, доксициклин 0,1 г 2 р/ сут, если не применялся в качестве средства выбора - фторхинолон (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин). Детям: per os - налидиксовая кислота 55 мг/кг/сут в 4 приема, при тяжелом течении - per os ципрофлоксацин 15 мг/кг/сут в 2 приема (мах 0,5 г/сут).
! J АНТИБИОТИК- АССОЦИИРОВАН-НАЯ ДИАРЕЯ При идентификации С. difficile и тяжелом течении: per os ванкомицин 0,125 г 4 р/сут (детям 40 мг/кг/сут в 4 приема, мах 2 г/сут); если невозможно пероральное применение - 2 г/сут вводят через тонкокишечный или ректальный зонд; per os бацитрацин 25 000 ЕД 4 р/сут. При рецидивирующей инфекции: комбинация - ванкомицин + рифампицин. Неэффективность ванкомицина заставляет думать о другой причине диареи, в частности о дебюте неспецифического язвенного колита.
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕК] TJ'IJTTIK'tlU’LTE' TJIIzbri.'TTriTl С л'ГТ» 11Л О ПГ LI и L 1 М ОПОСХ/'ПТХТГ' тп?л< 1 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ [ Взрослым, тяжелое течение: в/м — цефтриаксон 1-2 г 1 р/сут, цефотаксим 1 г 3 р/сут; per os — ко-тримоксазол 0.48 г 2 р/сут. Детям при наличии показаний: per os - азитромицин 10 мг/кг/сут в один прием в первый день, в последующие 4 дня по 5 мг/кг/сут в один прием, ко-тримоксазол 6-8 мг/кг/сут в 2 приема (шах 320 мг/сут); при тяжелом течении - per os ципрофлоксацин 15 мг/кг/сут в 2 приема (max 0,5 г/сут); при подтвержденной чувствительности - в/м ампициллин 100 мг/кг/сут в 4 введения (шах 4 г/сут).
ШИГЕЛЛЕЗ Взрослым: в/м - цефтриаксон 1 г 1 р/сут, цефотаксим 1 г 3 р/сут; per os азитромицин 0,5 г однократно в первый день, в последующие 4 дня по 0,25 г однократно. Детям: per os - ко-тримоксазол 10 мг/кг/суг в 2 приема (max 320 мг/сут); в/м - цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут 1 р/сут (max 1 г), цефотаксим 50-100 мг/ кг/сут в 3 введения (max 1 г/сут), при тяжелом течении, если не применялся в качестве средства выбора — per os ципрофлоксацин 15 мг/кг/сут в 2 приема (max 0,5 г/сут).
ЭШЕРИХИОЗ Взрослым: per os ко-тримоксазол 0,96 г 2 р/сут (при подтвержденной чувствительности), в/м — цефтриаксон или цефотаксим. Детям: энтеротоксигенные штаммы -peros нифуроксазид 0,66г (суспензия) в 3 приема или 0,6 г (таблетки) в 3 приема, при подтвержденной чувствительности — в/м амино гликозид; энтероинвазивные штаммы — per os ко-тримоксазол 6-8 мг/кг/сут в 2 приема, азитромицин 10 мг/кг/сут в одни прием в первый день, в последующие 4 дня по 5 мг/кг/сут 1 р/сут, в/м цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут в 1 введение.
1 ПРОСТЕЙШИЕ * (АМЕБИАЗ, । ЛЯМБЛИОЗ) Взрослым: при амебиазе тяжелого течения - в/м эметин 0,5 мг/кг 2 р/сут (мах 100 мг/сут); при лямблиозе - per os фуразолидон 0,1 г 4 р/сут, если не применялся в качестве средства выбора - орнидазол 2 г 1 р/сут, тинидазол 2 г 1 р/сут. Детям: при амебиазе per os - тинидазол 30-50 мг/кг/сут в один прием, орнидазол 25-30 мг/кг/сут в один прием; при лямблиозе ~ per os орнидазол 40 мг/кг/сут в 1 прием, альбендазол 0,4 г 1 р/сут.
1 I! If 3 СЕПСИС Первичный очаг: легкие — моксифлоксацин (или левофлоксацин, спарфлоксацин), цефепим ± макролид; брюшная полость - карбапенем, цефепим (или фторхинолон) + метронидазол, цефоперазон/суль-бактам + аминогликозид; мягкие ткани и кости — карбапенем, цефепим (или фторхинолон) + линкозамид (или метронидазол); мочевые пути — карбапенем, цефепим, фторхинолон; ЦНС — карбапенем, ванкомицин; в/в катетер - оксациллин (или цефазолин) + аминогликозид, фторхинолон + фузидовая кислота (или рифампицин).
УГРОЖАЮЩИЕ Ж Е S БАКТЕРИАЛЬНЫЙ J МЕНИНГИТ d э Е S Взрослым: при сохраненном иммунитете — цефепим или меропенем (+ ванкомицин при высокой региональной пенициллинрезистент-ности S. pneumoniae); при тяжелых сопутствующих заболеваниях, больным пожилого возраста — меропенем ± ванкомицин; при нейрохирургическом вмешательстве, при ЧМТ — цефепим (или цефтазидим) + линезолид (или ванкомицин). Детям: новорожденные - ампициллин + амикацин, возраст до 2лет -меропенем, старше 2 лет — цефепим или меропенем.
ИНФЕКЦИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ЦНС, СЕПСИС
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (АБТ), ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕННОГО КУРСА ЛЕЧЕНИЯ, МЕСТО АБТ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАТОЛОГИЯ
Длительность эрадикационной терапии по трехкомпонентной схеме составляет 7 суток, по четырехкомпонентной - 10 суток. Однако, рекомендовано с целью достижения большей эффективности эрадика-нии увеличить длительность до 14 суток. После завершения курса необходимо продолжительное (1-1,5 месяца) применение ингибиторов протонной помпы для подавления кислотной продукции. Очень важна приверженность пациента терапии (комп л айне). ХЕЛИКОБАКТЕР- АССОЦИИРОВАН-НАЯ ИНФЕКЦИЯ ЯЗВЕННАЯ I БОЛЕЗНЬ
Длительность АБТ при неосложненном течении составляет 5-7 суток, при применении фторхинолонов - 3-5 суток; если установлено, что возбудитель простейшие, то длительность АБТ - 7-10 суток. АБТ является только частью комплексного лечения острой инфекционной диареи. Основу терапии составляет регидратация. Так же применяются пробиотики, пребиотики, энтеросорбенты и другие анти-диарейные средства с различными механизмами действия, обязательно проводится симптоматическая и дезинтоксикационная терапия. ДИАРЕЯ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ ИНФЕКЦИИ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ЭТИОЛОГИИ | КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ |
Любой из препаратов применяется короткими курсами 3-5 суток в минимальных дозах из рекомендуемых. Помимо регидратации и АБТ, необходима диета (воздержаться от обильного приема пищи и исключить продукты, усиливающие перистальтику кишечника). ДИАРЕЯ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ
Длительность АБТ метронидазолом составляет 10-14 суток, ванкомицином 7-10 суток, бацитрацином 7-10 суток. Продолжительность лечения пробиотиками не менее двух недель, при необходимости проводится длительная поддерживающая терапия (в отдельных случаях до 3 месяцев). Проводится адекватная оральная регидратационная терапия, назначаются энтеросорбенты. АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАН-НАЯ ДИАРЕЯ
Длительность АБТ составляет 5-7 суток; проведение повторных курсов нецелесообразно. 11 комплекс лечебных мероприятий входят: промывание желудка, регидратационная и дезинтоксикационная терапия, применение энтеросорбентов, пробиотиков и ферментов, симптоматическое лечение, диетотерапия, санитарно-профилактические мероприятия, специфическая профилактика сальмонеллезным бактериофагом. САЛЬМОНЕЛЛЕЗ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ С УСТАНОВЛЕННЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ |
АБТ фторхинолонами проводится краткими курсами — 3-5 суток, применение других антимикробных препаратов составляет 5-7 суток. В комплекс лечебных мероприятий входят: регидратационная и дезинтоксикационная терапия (при наличии показаний), применение сорбентов, пробиотиков и ферментов, симптоматическое лечение, тщательно подобранный режим диетотерапии, санитарно-профилактические мероприятия, специфическая профилактика дизентерийным бактериофагом. ШИГЕЛЛЕЗ
Длительность АБТ составляет 5-7 суток, фторхинолоны применяются 3 суток. Основу лечения составляет регидратационная терапия. Так же проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия, применяются антидиарейные препараты, пробиотики и ферменты; важнейшим моментом лечения является назначение адекватной диетотерапии. ЭШЕРИХИОЗ
Длительность применения метронидазола составляет от 5-7 суток (при лямблиозе) до 7-10 суток (при амебиазе), орнидазола и тинидазо-ла - по 3 суток каждого, эметина - до 6 суток. Контрольное паразитологическое исследование проводится сразу после окончания лечения и через 1 месяц. В комплексное лечение входят регидратационная, дезинтоксикационная и вспомогательная терапия, диетотерапия. ПРОСТЕЙШИЕ (АМЕБИАЗ, ЛЯМБЛИОЗ)
Длительность АБТ определяется индивидуально, но не менее 10-14 суток. При отсутствии стойкого клинико-лабораторного эффекта в течение 5-7 суток, необходимо проведение дополнительного обследования для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации. АБТ является важнейшим элементом комплексного лечения, которое включает хирургическое вмешательство, посиндромную терапию, а так же поддержание функций жизненно важных органов и систем. СЕПСИС генерализация! 1 УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ ИНФЕКЦИИ |
Критерием для отмены АБТ является полная санация ликвора. Контрольную люмбальную пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Обычно, после нормализации температуры, АБТ в среднем продолжают 7-10 суток (или же более!). АБТ наряду с патогенетической и симптоматической терапией является важнейшей составляющей комплексного лечения. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ I ИНФЕКЦИИ ЦНС |
24
ОСНОВНЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
МЕЖДУНАРОДНЫЕ НЕПАТЕНТОВАННЫЕ НАЗВАНИЯ
ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ АНАЛОГИ
ОСНОВНОЕ КЛИНИ-
ЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
р-ЛАКТАМЫ (ПЕНИЦИЛЛИНЫ. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ, КАРБАПЕНЕМЫ. МОНОБАКТАМЫ) ПЕНИЦИЛЛИНЫ ПРИРОДНЫЕ
БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИНА КАЛИЕВАЯ/ НАТРИЕВАЯ СОЛЬ, ПЕНИЦИЛЛИН G
БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН
BENZYLPENICILLIN
БЕНЗАТИН БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН
BENZATINE BENZYLPENICILLIN
БИЦИЛЛИН-1, РЕТАПРЕН, ЭКСТЕНЦИЛЛИН
ФЕНОКСИМЕТИЛПЕНИЦИЛЛИН PHENOXYMETHYLPENICILLIN
ПЕНИЦИЛЛИН V, ОСПЕН
Преимущественная активность в отношении грамположительных кокков; из грамотрицатель-ной флоры чувствительны гонококки, менингококки и спирохеты.
ОКСАЦИЛЛИН OXACILLIN
АМОКСИЦИЛЛИН AMOXICILLIN
АНТИСТАФИЛОКОККОВЫЕ
ОКСАЦИЛЛИНА НАТРИЕВАЯ СОЛЬ, ОКСАЦИЛЛИН НАТРИЯ
РАСШИРЕННОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ
АМОКСИЛ, АМОТИТ, АМОКСИЦИЛЛИН СОЛЮТАБ, В-МОКС, АМОКСИЦИЛЛИНА ТРИГИДРАТ, АМОКСИКАР, ГРАМОКС А ОСПАМОКС, ПРЕССМОКС, РАНКО СИЛ, ПУРИМОКС-ФАЙН, УПСАМОКС, Э-МОКС, ФЛЕМОКСИН СОЛЮТАБ, ХИКОНЦИЛ
Выражена антистафи-лококковая направленность (кроме MRSA).
АМПИЦИЛЛИН AMPICILLIN
АЗЛОЦИЛЛИН AZLOCILLIN
АМПИЦИЛЛИНА НАТРИЕВАЯ СОЛЬ, 1
АМПИЦИЛЛИНА ТРИГИДРАТ, АМПИК '
АНТИСИНЕГНОЙНЫЕ (АНТИПСЕВДОМОНАДНЫЕ)
СЕКУРОПЕН <
Перекрывают спектр действия предыдущих групп, влияя на грамотрицатель-ную флору (Haemophilus spp-, Е. coli, Shigella spp„ Salmonella spp., P. mirabi-lis). Применяются при нетяжелых инфекциях.
МЕЗЛОЦИЛЛИН MEZLOCILLIN
БАИПЕН
ПИПЕРАЦИЛЛИН PIPERACILLIN
ПИПРАКС, ПИПРАЦИЛ, ПИТ Щ Л Л ИН
Спектр действия широкий, однако, преимущественно активны в отношении синегнойной палочки и другой грам-отр и дательной флоры (анаэробов и азробов).
АМОКСИЦИ.ЗЛИНЛСЛАВУЛАНАТ
AMOXICILLIN/CLAVULANIC ACID
ИНГИБИТОРЗАЕЦИЩЕННЫЕ АМОКЛАН ГЕКСАЛ, АМОКСИКЛАВ, АМОКЛАВИН, АУГМЕНТИН, АРЛЕТ. КЛАВОЦИН, КЛАВУНАТ, КЛАМОСАР, КУРАМ, МЕДОКЛАВ, МОКСИКЛАВ, ПАНКЛАВ, РАНКЛАВ, РАПИКЛАВ, ФЛЕМОКЛАВ СОЛЮТАБ, ЭКСКЛАВ
АМОКСИЦИЛЛИН/ОЛЬБ АКТАМ
AMOXICILLIN/SULBACTAM
ТРНФАМОКС
АМПИЦИЛЛИН/СУЛЬБАКТАМ AMPICILLIN/SULBACTAM
АМПИСИД, АМПИСУЛЬБИН, УНАЗИН, СУЛЬБАЦИН
ПИПЕРАЦИЛЛИН/ТАЗОБАКТАМ
PIPERACILLIN/TAZOBACTAM
ТАЗОЦИН
ТИКАРЦИЛЛИН/1О1АВУЛАНАТ
TICARCILLIN/CLAVULANIC ACID
ТИМЕНГИН
Перекрываю! спектр действия вышеперечисленных трупп за счет дополнительной активности по отношению к грамот-рицательной флоре (Moraxella spp_, Klebsiella spp., Р. vulgaris, Citrobacter spp., анаэробы — В. fragilis. Fu-sobacterium spp.). Применяются при среднетяжелых, тяжелых и рецидивирующих инфекциях, а также при высоком уровне fJ-лакгамазопродупирующих возбудителей.
ЦЕФАЗОЛИН
CEFAZOLIN
ЦЕФАДРОКСИЛ
CEFADROXIL
ЦЕФАЛЕКСИН
CEFALEXIN
ЦЕФАМАНДОЛ CEFAMANDOLE
ЦЕФОКСИТИН
CEFOXITIN
ЦЕФУРОКСИМ
CEFUROXIME
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
ПЕРВОЕ ПОКОЛЕНИЕ
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ
НАЦЕФ, РЕФЛИН, ТОТАЦЕФ, ЦЕФАЗЕКС, ЦЕФАЗОЛИН НАТРИЯ, ЦЕФАМЕЗИН
ПЕРОРАЛЬНЫЕ
ДУРАЦЕФ, ИБЙДРОКСИЛ, ЦЕФРАДУР, ЦЕДРОКССАНДОЗ, ЦЕФАДРОКСИЛА МОНОГИДРАТ, ДРОКСИЛ, ЦЕФАНГИН
ЛЕКСИН, ОСЛЕКСИН, ПУРИЛЕКС, ЦЕФФ, СПОРИДЕКС, ЦЕФАЛЕКСИН АЛКАЛОИД
ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ
МАНДОЛ, ЦЕФАМАБОЛ
Активность в отношении грамположительных бактерий и кокков (кроме MRSA и энтерококков). Область клинического применения: установленная стафилококковая инфекция различной локализации.
БОНЦЕФИН, МЕФОКСИН
ЦЕФАКЛОР
CEFACLOR
ЦЕФУРОКСИМ CEFUROXIME
ЦЕФОПЕРАЗОН CEFOPERAZONE
ЦЕФОПЕРАЗОН/СУЛЬБАКТАМ
CEFOPERAZONE/SULBACTAM
ЦЕФОТАКСИМ CEFOTAXIME
АКСЕФ, ЗИНАЦЕФ, ЗОЦЕФ, ЙОКЕЛЬ, БИОФУРОКСИМ, КИМАЦЕФ, МИКРЕКС, ЦЕФОКТАМ, ЦЕФУНОРТ, ЦЕФУРОКСИМ НАТРИЯ, СПИЗЕФ
ПЕРОРАЛЬНЫЕ
АЛЬФАЦЕТ ЦЕКЛОР, ВЕРЦЕФ, ТАРАЦЕФ
АКСЕФ, БАКТИЛЕН, ЗИННАТ, ЗОЦЕФ, КИМАЦЕФ, МИКРЕКС, ЦЕФУРОКСИМ АКСЕТИЛ, СПИЗЕФ, ЦЕФУТИЛ
ТРЕТЬЕ ПОКОЛЕНИЕ
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ
ГЕПАЦЕФ, МЕДОЦЕФ, ЦЕФОПЕРАБОЛ, ЦЕРАЗОН, ЦЕФОБИД, ЦЕФОБИЦИД
ГЕПАЦЕФ-КОМБИ, КОМБИЦЕФ, ПРАЗОН, СУЛЬЦЕФ, ФАЙТ ОБ АКТ, ЦЕФОСУДЬБИН, ЦЕБАНЕКС, ЦЕФСУЛ
КТАЛЮТАКСИМ. ТАКС-О-БЙД ФАГОЦЕФ, ЦЕФАБОЛ, ЦЕФАНТРАЛ. ЦЕФОТАКСИМА НАТРИЕВАЯ СОЛЬ, ЦЕФТАКС
Высокоактивны в отношении грамположительных возбудителей (стафилококков и стрептококков) и гр а мо гри нательных — гемофильной палочки, менингококков моракселлы, гонококков, Enterobacteriaceae (Е. coli, Salmonella spp., Shigella spp., P. mirabilis, Klebsiella spp.). Устойчивы P. aeruginosa, B. fragilis, S. epidermidis, MRSA, Listeria spp., энтерококки.
Широкий спектр действия: грамиоложитель-ная микрофлора (высокочувствительны Streptococcus spp., включая и пневмококки; анти-стафилококковая активность невысока) и грам-отрицательные возбуди-
25
ЦЕФТАЗИДИМ АУРОЦЕФ, БИОТУМ, ЗАЦЕФ, КЕФАДИМ. тели (в Т.Ч. гемофильная ceftazidime лоразидйм, орзид, газид, гулизвд, палочка, менингококки, фортум, цефтадим, цефтаридем, гонококки, семейство ЦЕФТУМ Enterobacteriaceae). ЦЕФТРИАКСОН альцизон, БЕЛЦЕФ, БЛИЦЕФ, БРЕСЕК, АнтианазР°бная актив- CEFTRIAXONE МЕДАКСОН, НОРАКСОН, ОФРАМАКС, "'‘C l b присутствует у ЦС- РОЦЕФИН, ТЕРЦЕФ, ЦЕФТРИАКСОНА фотаксима и цефтриак-НАТРИЕВАЯ СОЛЬ, ГОРОЦЕФФ, ЦЕФАСТ, сома. Выраженной анти-ЦЕФАКСОН, ЦЕФОТРИЗ, ЭМСЕФ псевдомонадной актив- ПЕРОРАЛЬНЫЕ ностью обладают цефта- цефиксим мкзим. лопракс, максибат, СОРЦЕФ, ?идим и цефоперазон. CEFIXIME ФИКС, ФИКСИМ, ФЛАМИФИКС, ЦЕФИК, Применяются при тяже- ЦЕФИКС, цефспан лых внеболышчных и нозокомиальных ин-ЦЕФПОДОКСИМ ЦЕПОДЕМ, ЦЕФОДОКС, ЦЕФПОДОКСИМ фекпиях, в Т.Ч. вызван- CEFPODOXIME ПРОКСЕТИЛ, ЦЕФПОТЕК нЫХ грамотрицатель- ЦЕФТИБУТЕН ЦЕДЕКС Н0Й микрофлорой. CEFTIBUTEN ЧЕТВЕРТОЕ ПОКОЛЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ЦЕФЕПИМ АБНПИМ, ВЕКСАПИН, КВАРТАЦЕФ, Высокоактивны в отно- CEFEPIME КЕФПИМ, МАКСИНОРТ, МАКСШШМ, I пен и и большинства воз- МЕГАПИМ, НОВАПИМ, ФОЦЕПИМ, бупнтсчей к тч пплипе-ХИПИМ, ЦЕБОПИМ, ЦЕФЕПИМЕК, ™ ЦЕЛИМ. ИЕФИКЛД. ЭФИПИМ зистентных микроорга- низмов и Р. aeruginosa. ЦЕФПИРОМ КЕЙТЕН Устойчивы - Enterococ- CEFPIROME cus spp., В. fragilis, MRSA. ПЯТОЕ ПОКОЛЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ Спектр активности до- ЦЕФТОБИПРОЛ ЗЕФТЕРА полнен MRSA и энтеро- ceftobiprole кокками. КАРБАПЕНЕМЫ ИМИПЕНЕМ/ЦИЛАСТАТИН ЛАСТИНЕМ, СИНЕРПЕН, ТИЕНАМ СверхширОКИЙ спектр IMIPENEM/CILASTATIN действия. Препараты резерва при тяжелых, ДОРИПЕНЕМ ДОРИБАКС, ДОРИПРЕКС преимущественно нозо- DORIPENEM комиальных, инфекци- МЕРОПЕНЕМ ЕВРОПЕНЕМ, МЕЗОНЕКС, МЕЛЕНАМ, ^гЛнтаой” и^ см^шГн MEROPENEM МЕРОМАК, МЕРОМЕК, МЕРОПЕНАБОЛ, Зистентнои И СМешан- МЕРОНЕМ, МЕРОСПЕМ. МЕРОПЕФ нои флорой. У стойчивы хламидии, микоплазмы. ЭРТАПЕНЕМ ИНВАНЗ микобактерии, MRSA, ERTAPENEMUM грибы и простейшие. МОНОБАКТАМЫ Премарязы резерва пре Utrfonxm «АКТАМ тхкелкй гранита- ‘ лч тельной ввфеытитк МАКРОЛИДЫ 14-ЧЛЕННЫЕ кл эритромицин азикдхр, клабакс, клаьы, кламед. Обладают выраженной CLARITHROMYCIN КЛАРБАКТ, КЛАРИМЛКС, КЛАРИЦИД. активностью в ОТНОШС- 1С1АРШ РОГЕКС.А1, киРИТРОСАНДОХ нии грамположитель-кддпид. кларимакс, лекоклар, кокков (стоедто- ФГИ-МЛКС. ФГОМШИД ных RORROB (стрешо- кокков, пневмококков, РОКСИТРОММЦИН КСЙТРОУ11ШИН,РОКСИ.1ИД, РЕМОРА, стафилококков) и вну- ROXITHROMYCIN РОКСВД триклег очных возбуди- телей (хламидий, мико-ЭРИТРОМИШШ АТЬТРОЦИН-S плазм. каз1Н1шояакге- ERYTHROMYCIN ров и легионеал). По- 75- ЧЛЕННЫЕ (АЗАЛИДЫ) мим0 ЧУВСТВИ- АЗИТРОМИШШ A3AKC, АЗИвОК, АЗНМЕД, АЗИНОМ, 1®ЛЬНЫ11 И‘ ,n“.u?nza®’ Azri HROMVCIN АЗИТ. АЗИТРА.1, АЗИТРО. АЗИТРОКС. Moraxella spp., [Seissena азитрогексал, АЗИТРОМИЦИНА spp.. Corynebacterium дигмдрат, азнтросандоз, дзицин, spp.. Listeria spp., В. per- АЗИТРОМАКС, ЗАТРШ1, зиомнцмн. tussis. Н. pvlori. некозо- ЗЕТАМАКС. ЗИМАКС, ЗИТРОКС, АЗРО. янятнопы тиксо- ЗИТРОЛМД,ЗО.МАКС, СУМАЗИД, АЗО, £пазмы Не чЧвстви- СУМАМЕД,ХЕМОМ11ЦИН плазмы, неL чувств- тельиы семейство Ente-16-ЧЛЕННЫЕ robacteriaceae и сине- ДЖОЗАМИЦШ1 ВИ.1БПРАФЕН, вильпРАФЕН форте гнойная палочка. При- JOZAMYC1N менение: легкие и сред- мвдккхмицвн млктопеи НСрлНЯл И КМтННХ ды хательных путей, кожи, спирамицин РОВА1ЕН. PORVMiiiiiiH. СПИРАНИД, мочеполовых путей, яз- SP1RAMYC1N ровацид, СТаркет венная болезнь. ГЛИКОПЕПТИДЫ ?я п,’Гк>1|Н1 амл<>. йл lb?- ХЦТ.АШЮФГП • BMJ ПИМ \И ,л •” ‘ »>• 1' . •» . “М*МВЦИ<|, . -I’ltlfi » ь.|П .... фйДОКОККЛ-1-. I'-lH -•'б. 11 М1ШН .... !.)>;>;<. I НМ Ilf., of. ОКСАЗОЛИДИНОНЫ ЧувыАПтельны полире- линезолид зивокс шстенгные грамппдожи- 11NEZOUD тельные кокки (MRSA). ОШЬФАНИЛАМВДЫ С ТРИМЕТОПРИМОМ КГ^ТРИМОКСАЗОЯ БАКГИСЕПТО.Х БАЮ РИМ ЕГ-i lOiiJU- ЧувСГВМТельны ЕиГСУО- CO-IRFMO\AZOLE KHOUHTO.’L EJHXJTPUM. JV»ЗСЕЯТОЛ. b nl. ТШСОНЛЯЗ- ТРИСЕПТОЛ jhm, ппевмоцисты.
26
ФТОРХИНОЛОНЫ
ПЕРВОЕ ПОКОЛЕНИЕ (НЕФТОРИРОВАННЫЕ, ХИНОЛОНЫ)
НАЛИДИКСОВАЯ КИСЛОТА HEBHI РАМОН, НЕГР1М Грамотрицагельная на-
NALIDIXIC ACID правдснность (Entero-
ПИПЕМИДОВАЯ КИСЛОТА
PIPEMIDICACTD
ПИПЕРИДИН. П V'iHJH. ПИМИДЕЛЬ, УРОСЕПТ
ЛОМЕФЛОКСАЦИН LOMEFLOXACIN
ноодяоксдиин
NORFLOXACIN
ОФЛОКСАЦИН
OFLOXACIN
ПЕФ.1ОКСМЦЖ PEFLOXACIN
ЦИПРОФЛОКСАЦИН ciprofloxacin
ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ
КСЕНАКВИ Н. ЛОМАЛ ЕЙ. ЛОМФЛОКС, ОКАЦИН
НО 1МЦ1Ш. НОРБ4КТИЦ. HOPMLAKC. ЮГИЬИД
/ГЖЕОФ1ОКС. ЗАНОЦИН. ЗОФЛОКС. коф-токсин, офяоганлоз. оадомдк, ооаоьлк, ОФЮ1ТЖГЛЛ, ОФЛСЖСИИ. ОФ5О, ОФЛИИ. ЛОФЛОКС ФОКСАД тарнвцд у.ннфлокс. флокс ан
АБАКТ VI, ПЕЛОКС, 11ЕФЛОЦИП. юникпгд
ИФИШ1ИРО. БАКШФЛОКС, КВИН1ОР, МЕДОЦИПРИН, РЕЦИЛТО. СИФЛОКС, Ш1ЛОКСАН. ЦИПРИНС* I. ЦИиРОТАД. ЦНПРОБИД. ЦИПРОБ4Й. ЦИПРОФАРМ, ЦИНГОНИИ, ЦИНРО1 ЕКГДЛ. ЦШ1ГОКС, ЦИПРОКСОЛ, ЦИПРОЛЕТ, ЦИЦРО.Ч. ЦИИРОМГД. 1Ш11ГОИАТ. ЦИ11РОНЕКС, НИПРОСАНДСН. ЦИПРОЫЛ, ЦИФРАН, 1Ш1ЕРА'1. ПИГРОВСНОТ
bacteriaceae). Применение: инфекции кишечные и мочевой системы.
Акгивнооъ преимущественно по отношению к 11>амш pnuatельноЙ флоре (Г. coli, Shtgdla spp,, Salmonella spp., Entero bacicr spp,, Scrrafia spp, Klebsiella spp., Proteus spp,. Vibrio spp., Brucella spp., Citrobacter spp., Pioridvnria spp., Lfetejfe spp., Neisseria spp., H. influenzae, M. moiganii). Низкочзвсгвигсикны S. pneumoniae, хламидии, микошгвмы. Бактероиды. клостридии, MRS A цюпоисмы и грибы не чуне 1ви гагьны.
Ципрофлоксацин имеет ныршмшт ю ан I ясши-гнойную аки «вноси».
ЛЕВОФЛОКСАШ1Н
LEVOFLOXACIN
СПаРФЛОКСАЦИН
SPARFLOXACJN
ТРЕТЬЕ ПОКОЛЕНИЕ (РЕСПИРАТОРНЫЕ)
g-ФЛОКС, ЛКВОФЛОКС, ЛЕФЛОиин. Активны в отношения ЛЕФ.ТОК. ЛЕФ.ТОКС, ОФТЛКВИКС пневмококков, хлами-ЛОКСОФ.ТАВАНИК.ФЛОКСИУМ дий. микоплазм и полностью сохранена грам-ОИНИФЛОКС, СПАРБАКТ, СПАРФЛО отрицательная активность второго поколения.
ГДТИФДОКС AI III Н
GADFLOXSCIN
ЧЕТВЕРТОЕ ПОКОЛЕНИЕ (РЕСПИРАТОРНЫЕ, АНТИАНАЭРОБНЫЕ)
БПГАФЛОН. ТАТНБЛКТ, ГЧТИЦЖЕМ. ГАТШЮВА, ГАТИСПАН, ГДТЧФЛОКС, 1А1И. 1А1ИМАК, ДАС ИКОН. ЗИКВ11Н. ОЗЕРЯИК. ТЕБРИС
ГЕУШФЛСЖС АЦИН GEMIFLOXACIN
МОКСИФЛОКСАПИН
MO.XIFLOXAC IN
ГЕМИФЛОКС ‘АЦ11НА МЕЗНЛАТ, ФАКТИВ
АВЕЛОКС
Высокоакзионы в отношении пневмококков, микоплазм, хламидий и анаэробов, В полном объеме сохранена акгив-ность щютыдуишх поколений по отношению к грамотрицательным воз-будигелим.
ГЕНТАМИЦИН GENTAMICIN
АМИКАЦИН AMIKACIN
НЕТИЛМИЦИН NETILMICIN
ДОКС ИНИК.1ИН IHLXYCYCUNF
II 1РАЦИК 1ИН Г1 1К-И VC i IN
КЛИНДАМИЦИН CLINDAMYCIN
ЛИНКОМ1ЩИН LLNCOMYCTN
МЕТ Р-АНЯД 'ЗОЯ METRONIDAZOLE
ОРНИДАЗОТ
ORNID 3ZOLF
’П1ШЫАЗШ
TINID4ZOII-
АМИНОГЛИКОЗИДЫ
ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ
ГЕНТАМИЦИН-ПОС, ГЕНТАМИЦИНА СУЛЬФАТ, ГЕНТАКСАН, ГЕНТИНА
ТРЕТЬЕ ПОКОЧЕНИЕ
АМИКАЦИНА СУЛЬФАТ, АМИБИОТИК, АМИК, АМИКИН, АМИКОЗИД, АМИЦИЛ, ЛОРИКАЩШ, ФЛЕКСЕЛИТ
НЕТРОМИЦИН
ТЕТРАЦИКЛИНЫ
НИЬРЛМИЦНП. ТОКСИН HF, ДОКСТ, ДОКСИЦИКЛИН СО-ИСЯХЬ, ДОКГАЛ, МИНОЦИК. IHH, ЮНЦЗОКС ГО. НОТАБ.
ДОКС 1ЩПКЛЯНА I И Ц’ОХЛОРЛД
1ъгрлцикя1ии иидрох «>рад, hmw
ЛИНКОЗАМИДЫ
8.АГИЦИН, ДАЛАЦИН I, ДСТАЦИН Ц, ДАЛАЦИН Ц ФОСФАТ КЛИНХУЕКСА!, КЛИНДАМИЦИНА ФОСФАТ. К.:1ИНД1-.С, КЛИНДАМИЦИНА ГИДРОХ-ЮРИЛ
ЛЙНКОМЙЦИНА ГИДРОЭаТОРМД
ЛИНКОЦИН, HE.9OPEW
НИТРОИМИДАЗОЛЫ
ИНТЕЗОД ЗОАЦИД КЛИОН. МЕТРИД. ГРАНА! ИН. МКГРОПМ.лМЕУРОЛдЮР, МЕТРОЗОЛ, НОВИЗОЛ. 1РЦХОБРО.1.
1 PILXOIIO.L ФЛАГ ИЛ, ЭФ. ЮРДЦ
ДДЗШНК, MERAIЙН, ОРГИЯ, OPBHWVI. OPHslJATLI, ОРННСНД, НРОТлЮЛ, ТНБЕРхЛ
IИЯИЬА, ТИН1ГМЕД ФА 1И%'НН
Применяются при нозокомиальных инфекциях, вызванных грамот-ридотельными энтеробактериями, Р. aeruginosa, Acinetobacter spp. Активны против стафилококков (кроме MRSA).
Применяются при хта-мн.-шиной м микокдаз-мепнои инфекциях; нрм рнкиетсиозах и особо опасных инфекциях (хилере, бруцеллезе и лр.).
Применяются при инфекциях, вызванных грамположительными кокками и анаэробами (чаще в качестве препаратов второю ряда).
Высокоактивны в отношении большгпенш анаэробов (В. fragilis, Clostridium spp., Fusobacte-rium spp., Eubacterium spp., Peptostreprccoccus spp., Peptococcus spp., G. vaginalis), а также — простейших и H. pylori.
НИТРОФУРАНЫ
('ШИН npnnui«eai
пЮЧ».:-
трмхо-
Kir шечные инфекции.
27
НЕЖЕЛАТЕЛБНБ1Е ЭФФЕКТЫ С НАИБОЛЬШЕЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ РАЗВИТИЯ ДЛЯ РАЗНЫХ ГРУПП АНТИМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ, НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ МЕЖДУ СОБОЙ
ПЕНИЦИЛЛИНЫ. Малотокснчны, однако, высока вероятность различных аллергических реакций. Возможны диспепсия, развитие дисбактериоза (чаще для аминопенициллинов, в т.ч. — ингибитор защищенных), препараты с клавулановой кислотой могут вызвать поражение печени. В высоких дозах возможна нейротоксичность (судороги и другие проявления энцефалопатии). Нарушение агрегации тромбоцитов наиболее часто вызывают антипсевдомонадные пенициллины. Ослабляется бактерицидный эффект при комбинировании с ко-тримоксазолом. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ. Малотокснчны. Вероятны различные аллергические реакции (существует опасность перекрестных реакций с пенициллинами!) и дисбактериоз. Возможна нефротоксичность (более характерна для цефалоспоринов I поколения — интерстициальный нефрит), поэтому не сочетать с нефротоксичными препаратами (в т.ч. — с петлевыми диуретиками). Возможны коагулопатия (цефамандол, цефоперазон), тромбопения и нейтропения. Антабусоподобное действие при приеме алкоголя. Риск нефротоксичности возрастает при комбинировании с аминогликозидами и гликопептидами.
КАРБАПЕНЕМЫ. Малотоксичны. Редко - частичная перекрестная аллергическая реакция с другими р-лактамами. Возможны дмспептические явления; при применении имипенема - повышение судорожной готовности. При комбинировании с другими незащищенными ф-лактама-ми возникает антагонизм.
МОНОБАКТАМЫ. Малотоксичны. Редко - диспептические расстройства, анемия, нейтропения, тромбоцитопения, эозинофилия, местные реакции при парентеральном введении. Отмечается антагонизм при комбинировании с карбапенемами.
МАКРОЛИДЫ. Малотоксичны: слабовыраженная диспепсия, флебиты при в/в введении (вводить в разведении, медленно). Нецелесообразно комбинировать с линкозамидами.
ГЛИКОПЕПТИДЫ. Высокотоксичны: аллергические реакции различной степени выраженности, нефротоксичность, ототоксичность. Возможны преходящие нейтропения и тромбоцитопения; местные реакции, связанные с парентеральным введением. При комбинировании с нитрофуранами возникает антагонизм, при комбинировании с аминогликозидами высока вероятность ототоксичности и нефротоксичности.
ОКСАЗОЛИДИНОНЫ. Малотоксичны: диспептические явления, головная боль, обратимые анемия и зромбоцитопения. Несовместимы растворы для инфузий в комбинации с ко-тримоксазолом и цефтриаксоном.
КО-ТРИМОКСАЗОЛ. Токсичен: угнетение кроветворения и иммунной системы, нефротоксичность. гепатотоксичность, кожные токсико-аллергические реакции, диспепсия. Потенциальная тератогенность. Нецелесообразно комбинировать с пенициллинами.
ФТОРХИНОЛОНЫ. Малотокснчны: угнетение роста соединительной ткани (не применять у детей!), слабовыраженная диспепсия, головная боль, фотосенсибилизация. Потенциально тера-гогенны. Риск нейротоксичности возрастает при комбинировании с нитроимидазолами.
АМИНОЕПИКОЗИДЫ. Высокотоксичны: велика вероятность нефротоксичности, отовестибу-лотоксичности, нервно-мышечной блокады (угнетение дыхания). Потенциально тератогенны. Высокий риск ототоксичности и нефротоксичности при комбинации с гликопептидами или при одновременном или последовательном применении двух и более аминогликозидов.
ТЕТРАЦИКЛИНЫ. Токсичны: нарушение развития у детей костей и зубов, гепатотоксичность, угнетение кроветворения н синтеза белка, различные диспептические явления, нефротоксичность (при исиользоваиии просроченных препаратов!). Потенциально тератогенны. Антагонизм при сочетании с аминогликозидами или гликопептидами.
ЛИНКОЗАМИДЫ. Умеренно токсичны: диспептические явления, нейтропения, тромбоцитопения, нейротоксичность (при быстром в/в введении), весьма вероятен дисбактериоз (при различных способах применения). При сочетании с макролидами отмечается взаимное ослабление действия.
НИТРОИМИДАЗОЛЫ. Малотоксичны: различные диспептические расстройства (в т.ч. металлический привкус во рту), нейротоксичность в различном проявлении - от парестезий до судорог (вероятность существенно увеличивается при длительном применении), нейтропения, флебиты при в/в введении. Повышается риск нейротоксичности при комбинировании со фтор-хинолонами.
НИТРОФУРАНЫ. Малотоксичны (побочные эффекты связаны с превышением доз): диспепсия, аллергические реакции (чаще кожные), нейротоксичность (в т.ч. периферические полинейропатии), лейкопения, мегалобластная или гемолитическая анемия, повышение активности трансаминаз. Ослабление действия отмечается при комбинировании со фторхинолонами или ко-тримоксазолом.
NB! Для всех р-лактамов вероятны аллергические реакции: крапивница, сыпь, эритема, ринит, лихорадка, бронхоспазм, ангионевротический отек и другие немедленные (до 30 минут), быстрые (1-48 часов) и отсроченные (спустя 48 часов) реакции. Необходима настороженность в отношении анафилактического шока!).
Для всех групп антибактериальных средств возможны эозинофилия и изменения в биохимическом анализе крови (чаще - транзиторное повышение трансаминаз, мочевины и др.), при длительном применении высока вероятность возникновения дисбактериоза и кандидоза.
ВНИМАНИЕ! После выбора препарата необходимо внимательно изучить инструкцию, вложенную в упаковку и уточнить показания, режим дозирования, пути введения, противопоказания и побочные эффекты от применения.
СОКРАЩЕНИЯ
АБТ - антибактериальная терапия ИВЛ - искусственная вентиляция легких ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ХПН - хроническая почечная недостаточность ЦНС - центральная нервная система цефалоспорины I-V, фторхинолоны I-1V - соответствующие поколения препаратов per os, в/в, в/м - соответствующие пути введения: внутрь, внутривенно, внутримышечно MRSA — метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus spp. - род
Медицинский научно-методический центр •’Мысль”. 2011г.
МНМЦ '’Мысль" а/я 27, г. Лу1анск-34, 91034.
28