СИНДРОМ диабетической стопы
М.Б.Анциферов, А.Ю.Токмакова, Г.Р.Галстян, О.В.Удовиченко
СИНДРОМ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
СТОПЫ
Атлас для врачей-эндокринологов
Синдром диабетической стопы: Атлас для врачей-эндокринологов. -
М.: Папаша Гризли, 2002. - 80 с., ил.
ISBN 5-88661-027-8
М.Б.Анциферов, А.Ю.Токмакова, Г.Р.Галстян, О.В.Удовиченко
Атлас издан по предложению и при поддержке
Российского представительства компании
"Берлин-Хеми / Группа Менарини’
(Германия)
Данное издание предназначено для распространения
на некоммерческой основе
ISBN 5-88661-027-8
© М.Б.Анциферов, А.Ю.Токмакова,
Г.Р.Галстян, О.В.Удовиченко, 2002 г.
М.Б.Анциферов, А.Ю.Токмакова, Г.Р.Галстян, О.В.Удовиченко.
СИНДРОМ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Атлас
для врачей-эндокринологов
Авторы выражают благодарность
Александру Юрьевичу Майорову
Елене Викторовне Сурковой,
Полине Сергеевне Хамешиной и
Елене Юрьевне Волошиной
за всестороннюю помощь и поддержку
в создании атласа
Атлас издан по предложению и при поддержке
Российского представительства компании
“Берлин-Хеми / Группа Менарини”
(Германия)
Данное издание предназначено для распространения
на некоммерческой основе
2
Предисловие
Жалобы на состояние нижних конечностей являются
одной из основных причин обращения больных
сахарным диабетом к врачам различных медицинских
специальностей. Начальным звеном оказания
специализированной медицинской помощи этой группе
пациентов является районный эндокринолог, которому
зачастую отводится решающая роль в выработке
концепции лечения.
Авторы надеются, что представляемый атлас облегчит
задачу эндокринолога по своевременной диагностике и
выбору метода лечения больных с поражением нижних
конечностей на фоне сахарного диабета.
3
Синдром диабетической стопы (СДС)
объединяет патологические изменения
периферической нервной системы,
артериального и микроциркуляторного русла,
представляющие непосредственную угрозу
развития язвенно-некротических процессов и
гангрены стопы.
(И.И.Дедов и соавт.1998)
4
Факторы риска развития СДС
•	Диабетическая полинейропатия
•	Поражения периферических кровеносных
сосудов любого генеза
•	Деформации стоп любого генеза
•	Диабетическая нефропатия, особенно
хроническая почечная недостаточность
•	Значительное снижение зрения, слепота
•	Одинокое проживание пациентов
•	Злоупотребление алкоголем
•	Курение
5
Основные звенья патогенеза СДС
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Сенсорная
Аутосимпатэктомия
эмболия
Снижение
реактивности
Облитерирующий
атеросклероз
Снижение
потоотделения
Холестериновая f Нарушение
с-в крови
Ангиопатия
Автономная нейропатия
Периферическая нейропатия
Моторная J
Обширная
гангрена
Синдром
«синего пальца»
Нарушение
заживления -
ран
Сухость кожи,
трещины
Повышение
кровотока
Повышение
резорбции кости
Снижение
чувствительности
Атрофия
межкостных мышц
> Инфицирование
Гангрена
Ампутация
Разрушение
суставов J
Безболезненные
травмы
Деформация стопы
(ДОАП,стопа Шарко
Новые точки
избыточного давлени;
на стопе
Изъязвление •<
Деформация
пальцев
Пролапс головок
плюсневых костей
S A McClave , L.S.Finney, 2001
6
Причины развития трофических язв стоп
у больных сахарным диабетом
Нейропатия
+ ишемия
+ травма
+ деформация
+ гиперкератоз
Ишемия
Нейропатия
+ травма
+ деформация
+ гиперкератоз
40%
Нейропатия
+ травма
+ деформация
7
Клинические формы синдрома
диабетической стопы (СДС)
Нейропатическая
СДС-Ишемическая
444441 Нейро-ишемическая
Распространённость клинических форм СДС
□	Нейропатическая
	Ишемическая
	Нейро-ишемическая
9
Стадии раневого процесса
I - стадия экссудации, II - стадия грануляции, III - стадия эпителизации
10
I. Стадия экссудации.
Вид раны в этой стадии варьирует в зависимости
от этиологии язвы и наличия раневой инфекции
а - размозжение
тканей;
б - сухой
некроз кожи
в - фибринозно-
геморрагический
экссудат
11
II. Стадия грануляции.
Постепенное очищение раны от
фибринозного налета, появление
грануляций
Отсутствие нагрузки на рану при ходьбе
способствует быстрому заживлению
в данном случае
III. Стадия эпителизации.
Появление зон краевой эпителизации
(указаны стрелками)
12
Классификация язвенных дефектов по глубине
поражения тканей (Wagner, 1980)
® 0 ст. - состояние стоп у больных группы риска
® 1 ст. - поверхностная язва
® 2 ст. - язва проникает через все слои кожи и
подкожную клетчатку
•	3 ст. - глубокая язва, проникающая до мышц,
с массивным бактериальным загрязнением,
развитием флегмоны, возможным остеомиелитом
•	4 ст. - гангрена стопы
13
Классификация Wagner
I - Поверхностная язва
II - Язва с вовлечением
всех слоев кожи
и подкожной клетчатки
14
Классификация Wagner (продолжение)
III - Вовлечение мышц, суставов;
развитие остеомиелита, абсцесса,
флегмоны
(на фото - формирование
абсцессов на правой стопе
с их последующим вскрытием)
IV - Гангрена пальца
15
Алгоритм обследования больного СД
с поражением нижних конечностей
Анамнез
Жалобы
•Боли
•Парестезии
•Судороги
•Деформации
•Слабость
•Язва
Больной сахарным диабетом 
•Язвы
•Ампутации
•Заболевания
периферических
сосудов
•Травмы
Нет
Осмотр
УЗДГ
Периферическая t Рентгено-
чувствительность графия
•Наличие язв
•Характер
деформации
пальцев и стоп
•Расширение
венозной сети
•Явление
воспаления
Есть 
Определение формы СДС
Динамическое наблюдение
Выбор метода лечения
Консервативное
Оперативное
16
Классификация диабетической
нейропатии
•	Периферическая (двухсторонняя)
нейропатия
•	Автономная (вегетативная) нейропатия
•	Полирадикуло- и плексопатия
Стадии развития диабетической
нейропатии
•	Субклиническая (диагностируется лишь при
проведении электромиографического
исследования или биопсии нерва)
•	Стадия клинических проявлений (диагностируется
при общеклиническом обследовании)
•	Стадия осложнений диабетической нейропатии
(полная потеря всех видов чувствительности,
деформация стоп, трофические язвы стоп)
18
Лечение диабетической
нейропатии
Компенсация сахарного диабета
Нестероидные противовоспалительные препараты
(Индометацин, Вольтарен, Диклофенак)
Противосудорожные препараты (Финлепсин, Тегретол)
Препараты альфа-липоевой кислоты
(Берлитион,Эспалипон,Тиоктацид, Тиогамма)
Витамины группы В
(Нейромультивит, Мильгамма, Бенфогамма)
Характеристика нейропатической формы СДС
Признаки нейропатии:
•	Жалобы на симметричные боли дистальной локализации,
в покое; на онемение стоп, парестезии, дизестезии
•	Стопа теплая на ощупь, пульсация артерий сохранена, вены
полнокровны. Характерные деформации стоп, участки
гиперкератозов.
•	Выявляется снижение различных видов чувствительности
•	Возможно наличие язвенных дефектов и развитие
диабетической остеоартропатии (ДОАП)
20
а
в
г.
-б.определение вибрационной чувствительности с помощью градуированного
камертона и биотезиометра
. исследование тактильной чувствительности монофиламентом
определение температурной чувствительности с помощью устройства
«Тип-Терм»
Для дифференциальной диагностики используется
электромиография (ЭМГ)
21
Типичные признаки нейропатической язвы
Характерный вид
нейропатической язвы
стопы при СД
•	Обычно безболезненная язва
•	Характерен гиперкератоз
окружающей кожи
о Располагается в зонах
повышенного давления
(часто - вызванного
деформацией стоп)
22
Развитие нейропатических язв
Непосредственной причиной образования язвы является повреждение кожи, к
которому могут приводить:
1.	Механические факторы:
1.1	Длительно действующая механическая нагрузка
1.1.1.	Вследствие деформации стоп
1.1.1.1.	Не специфичные для СД деформации:
клювовидные пальцы, плоскостопие, Hallux valgus и др.
1.1.1.2.	Диабетическая остеоартропатия (ДОАП)
1.1.1.3.	«Малые» ампутации (в пределах стопы)
1.1.2.	Ношение тесной обуви
1.1.3.	Посторонние предметы в обуви
1.1.4.	Утолщение ногтей
1.2	. Травма стоп острыми предметами (незамеченные вовремя вследствие
нарушений болевой чувствительности)
2.	Термические и химические ожоги
3.	Бактериальная или грибковая инфекция
4.	Другое (изъязвление очагов липоидного некробиоза, диабетического буллеза и т.п.
В клинических условиях без понимания механизма образования
конкретной язвы невозможны ее успешное лечение и профилактика
рецидивов
Примеры образования нейропатических язв
1.1. Образование язв под действием избыточного давления
Избыточное давление приводит к образованию
гиперкератоза, под которым развивается
гематома с последующим нагноением.
(На рисунке стрелками указаны границы
гематомы)
Такие язвы можно предотвратить ношением ортопедической обуви и
своевременным удалением гиперкератозов (пемзой самим пациентом или
в кабинете «Диабетическая стопа»)
24
1.1.1.1.	Клювовидная деформация пальцев
(Обычно сочетается с поперечным плоскостопием)
тыл межфалангового сустава
При такой деформации следует
ожидать появления язв в одной
(или нескольких) из трех "зон
риска" (указаны стрелками), на
которые приходится избыточное
давление при ходьбе или
ношении тесной обуви
проекции головок плюсневых костей
верхушка пальца
Клювовидная деформация пальцев. Имеется также утолщение
ногтей, вызванное микозом
— .	25
а.	Предъязвенные изменения кожи
(Гиперкератоз с небольшими
кровоизлияниями в нем)
На верхушке 3-го (клювовидно
деформированного) пальца
б.	Язвы на верхушках
клювовидно деформированных
пальцев
Ортопедическая коррекция на стадии предъязвенных изменений позволяет
предотвратить развитие язв
Предъязвенные изменения и язва на тыле пальца
Две стопы одного пациента: в области головок плюсневых костей
- предъязвенные изменения на левой стопе и язва на правой
27
Hallux valgus (одно из проявлений деформирующего артроза):
предъязвенные изменения и язва в зоне избыточного давления
Другие деформации стоп
(на снимке - пациент
с продольным плоскостопием,
перегрузкой внутреннего
края стопы, вальгусной
деформацией 1-х пальцев)
28
1.1.1.2.	Образование трофических язв у больных с типичной
локализацией диабетической остеоартропатии
б - результаты педографии,
демонстрирующие аномальное
распределение нагрузки на стопу
29
1.1.1.3.	После ампутаций в пределах стопы (особенно при неправильном
выполнении) создается перегрузка оставшихся опорных участков.
Впоследствии деформация стопы может усиливаться. В случае высокой
ампутации создается значительная перегрузка оставшейся конечности.
Экзартикуляция в плюсне-
фаланговом суставе
без резекции головки
плюсневой кости создает
зону локальной перегрузки,
в которой быстро
образуется язва
Без изготовления сложной
ортопедической обуви повышенная
нагрузка в области культи приводит
к развитию язв. (На правой стопе имеет
место дополнительная деформация
вследствие остеоартропатии)
Деформация III пальца стопы после
ампутации II пальца.
Предъязвенные изменения (внутрикожная
гематома) на верхушке деформированного
пальца
30
1.1.2. Сдавление стопы или ее отдельных участков не ощущается
пациентом с сенсорными нарушениями. Это приводит к ношению
тесной обуви, "незамеченное™" попавших в нее посторонних
предметов, травме стоп складками внутри обуви и др.
Пациентка носит
обувь намного уже
стопы, но не считает
ее тесной
а-б. Язвы вследствие
ношения слишком узкой
обуви
31
Обувь с узким носком
может вызывать язвы
между пальцами (а).
Такую язву легко не заметить
при "поверхностном" осмотре
стоп. Данная язва была
обнаружена лишь
после появления
воспалительной реакции (б)
Сенсорные нарушения у больных диабетом требуют
индивидуального подбора обуви по специальным
правилам
32
1.1.4. Даже при правильно
подобранной обуви и отсутствии
деформации стоп роль
"инородного тела", способного
вызвать язву, может сыграть
утолщенный ноготь
33
1.2. При диабетической нейропатии нередки и другие причины
повреждений кожи: удаление мозолей острыми предметами (а),
подстригание ногтей (б), ходьба босиком и др.
2. Термические ожоги
Образование язв в результате ожога у двух пациентов
с нарушенной температурной чувствительностью
35
4. Другие формы язвенного поражения кожи
Очаг липоидного некробиоза кожи голени с изъязвлением
Гоибковая инфекция представлена в разделе «Другие поражения стоп»
36
Диабетическая
остеоартропатия (ДОАП) -
относительно безболевая,
прогрессирующая, деструктивная
артропатия одного или нескольких
суставов, сопровождающаяся
неврологическим дефицитом.
37
Факторы, определяющие развитие острой стадии ДОАП
(L. Sanders, RFrykberg. 2001)
38
Локализация ДОАП
Классификация Frykberg, Mendeszoon, 2000*.
I - Плюсне-фаланговые суставы
II	- Предплюсне-плюсневые суставы
III	- Суставы предплюсны
IV	- Голеностопный сустав
V	- Пяточная кость
* Frykberg R, Mendeszoon Е. / Management of the diabetic Charcot foot / Diabetes/Metabolism research
and reviews, 2000, v.16 (Suppl. 1), p. S59-S65.
39
Инструментальные методы исследования
костных структур у больных сахарным
диабетом
•	Рентгенография
•	Микрорадиоскопия
•	Ультразвуковая денситометрия
•	Рентгеновская денситометрия
•	МР-томография
•	Сцинтиграфия
•	Фотонная абсорбциометрия
40
Стадии развития диабетической
остеоартропатии
•	1 ст. - отек стопы, гиперемия, гипертермия
•	2 ст. - формирование деформации стопы;
рентгенологически определяется остеопороз,
остеолизис, фрагментация костных структур
® 3 ст. - выраженная деформация стопы, наличие
спонтанных переломов и вывихов
а 4 ст. - образование язвенных дефектов, возможно
быстрое развитие гангрены
41
Стадии развития ДОАП
(на примере поражения суставов предплюсны)
1-я стадия (острая)
2-я стадия (подострая)
42
3-я стадия
(хроническая)
4-я стадия
(стадия осложнений)
43
Менее типичная локализация поражения при ДОАП
Коленный сустав
(на фото - правый)
Поражение
голеностопного сустава
с последующим
развитием язвы
вследствие трения
на деформированном
участке
44
Методы обследования при ДОАП
Рентгенография
Магнитно-резонансная
томография
45
Лечение диабетической остеоартропатии
Разгрузка стопы: постельный режим, изготовление
ортеза, уменьшающего нагрузку на стопу
при ходьбе, и ношение его до консолидации
переломов (до завершения острой фазы).
Лекарственные препараты, подавляющие костную
резорбцию (бифосфонаты, кальцитонин) или
стимулирующие костеобразование
(активные метаболиты витамина Д3.)
В случае формирования деформации требуется
индивидуальное изготовление и постоянное ношение
сложной ортопедической обуви (с ригидной
подошвой, перекатом в средней части, стелькой,
повторяющей форму стопы).
46
Характеристика ишемической формы
СДС
Характерные жалобы: перемежающаяся хромота или боли покоя,
устраняемые опусканием ног
Клинические признаки: отсутствие пульса на артериях, холодная,
бледная и истонченная кожа, выпадение волос на голенях, атрофия
жировой клетчатки, возможен рубеоз кожи
Факторы риска: дислипидемия, курение, атеросклероз
других локализаций, возраст >50 лет
Верификация диагноза: УЗДГ артерий и чрескожное
определение парциального напряжения кислорода -
ТсрО2 (см. рис.)
Методы визуализации артериального
русла (определение локализации стеноза):
дуплексное сканирование, артериография,
MPT-ангиография и др.
47
Кожные проявления ишемии
Цианотичная гиперемия подошвы
правой стопы
Рубеоз кожи стопы
Вид стопы при критической
ишемии: отек и рубеоз кожи
левой стопы

Типичные признаки ишемической язвы
• Болезненная язва
9 Гиперкератозы не характерны
(но возможно отложение фибрина
в виде "ореола")
® Кожа вокруг истончена,
гиперемирована
(даже в отсутствие инфекции)
9 Характерна акральная локализация
Локализация ишемических язв
Характерная локализация
ишемических язв: пяточная
область, пальцы стоп
Менее типичная
локализация: лодыжечная
область, латеральная
поверхность плюсне-
фалангового сустава
50
Методы изучения состояния
артериального кровотока
Амбулаторно
® Гликированный
гемоглобин
о Биохимия крови
(холестерин, ТГ, ЛПНП,
ЛПВП, креатинин)
® Протромбиновый индекс
о ЭКГ
® Рентгенография стоп
® Ультразвуковая
допплерография (ЛПИ)
В стационаре
® Коагулограмма
® Чрезкожное определение
насыщения
кислородом тканей
(ТсрО2)
• Дуплексное сканирование
артерий
® Рентгеноконтрастная
ангиография
® МР-ангиография
® Лазерная допплеровская
флуометрия
51
Лодыжечно-плечевой индекс
(ЛПИ)
лпи =
систолическое АД / систолическое АД
в артерии голени / в плечевой артерии
ЛПИ = 0,9	-
ЛПИ = 0^8-0Д>|
ЛПИ<0,5	;
ЛПИ>1,1 J
► Норма
► Хроническая ишемия конечности
► Критическая ишемия конечности]
> Диабетическая нейропатия
52
Течение ишемических язв
В отличие от нейропатических язв, ишемические крайне плохо
поддаются консервативному лечению. При отсутствии
своевременной реканализации артериального русла часто
происходит постепенное расширение зоны некроза несмотря
на проводимое консервативное лечение
Вид язвы при
первичном
обращении
Вид язвы
через 1 месяц
Вид язвы
через 2 месяца
53
Ишемические язвы стоп разной степени тяжести:
а. Ограниченная
зона некроза
б. Сухая гангрена
дистальной
фаланги пальца
в. Инфицированная
ишемическая язва
I пальца, осложненная
гнойным артритом
I плюсне-фалангового
сустава
54
Дифференциальная диагностика нейропатической и
ишемической форм СДС
Нейропатическая
Ишемическая
® длительное течение диабета
0 язвы стоп и ампутации
в анамнезе
0 сухая кожа, гиперкератоз
в точках избыточного давления
на подошве
О характерная деформация
пальцев, стоп
® безболезненные язвы
на подошве в точках избыточного
давления
j пульсация на артериях
сохранена
0 гипертония и\или
дислипидемия
0 сердечно-сосудистые
заболевания в анамнезе
0 кожа бледная или
цианотичная, атрофична,
трещины
0 неспецифическая деформация
пальцев
0 пульсация на артериях
снижена или отсутствует
® акральные некрозы, резко
болезненные
55
Дифференциальный диагноз
Как ишемические, так и нейропатические язвенные дефекты имеют
различную локализацию и не всегда типично выглядят.
а.	Нейропатическая язва с
плотным струпом, имитирующим
ишемический некроз
б.	Ишемические язвы не всегда
покрыты типичным струпом
Исключение ишемического компонента необходимо у всех больных
с трофическими язвами, и особенно - у пациентов с длительно
не заживающими язвами, несмотря на проводимое лечение.
Критерием диагноза служат данные УЗДГ или результаты измерения tcpO2
56
За некроз тканей стопы иногда ошибочно принимается
внутрикожная или подногтевая гематома (следует
учитывать, что возможно нагноение гематом)
а. Внутрикожная гематома
б. Подногтевая гематома
57
Приложение 3
К приказу М3 РФ от 16.С7.2001 №267
ПОЛОЖЕНИЕ
о кабинете диабетической стопы .
1.Общие Положения
1 Кабинет диабетической стопы организовывается в качестве структурного подразделения лечебно-прсфилактических
учреждений
1.2.	Работу кабинета возглавляет заведующий, прошедший специальную подготовку по диабетологии и сосудистой хирургии и
имеющий соответствующий сертификат.
1	3. Кабинет работает по плану, согласованному с территориальным диабетологическим центром и утвержденному
руководителем учреждения в состав которого входит кабинет.
В состав кабинета входят: кабинет врача, перевязочная, диагностический кабинет.
2	. Цель и задачи
Основной целью кабинета является уменьшение риска развития диабетической гангрены и снижение количества ампутаций
нижних конечностей у больных сахарным диабетом
Основной задачей кабинета является совершенствование форм организации оказания медицинской помощи больным сахарным
диабетом с синдромом диабетической стопы
З	.Функциями кабинета являются:
3.1	.Организация и проведение всего комплекса профилактики, диагностики и лечения больных сахарным диабетом с синдромом
диабетической стопы, в т.ч. с использованием дневных стационаров.
3.2.	Выявление больных, входящих в группу риска развития синдрома диабетической стопы, и проведение комплекса
диагностических исследований для определения клинической формы синдрома диабетической стопы
3.3.	Обеспечение специализированной медицинской помощью больных с нейропатической формой синдрома диабетической
стопы и нейропатическими трофическими язвами стоп.
3.4	Обучение больных и их родственников мерам профилактики синдрома диабетической стогы.
3.5.	Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом с осложнениями на сосудах нижних конечностей.
3.6.	Направление больных с выраженной ишемией нижних конечностей или гангреной в специализированное хирургическое
отделение.
3.7.	Оценка степени тяжести заболевания больных, его прогноз и решение вопросов целесообразности направления на медико-
социальную экспертную комиссию (МЭСК).
3.8.	Участие в повышении уровня квалификации по вопросам диабетической стопы врачей смежных специальностей.
3.9.	Составление ежегодных отчетов о работе кабинета, анализ деятельности и внесение предложений по ее улучшению
58
У пациентов с сахарным диабетом возможно развитие трофических язв
иного (иногда - смешанного) происхождения. Кроме того, ишемические
некрозы кожи и нейропатические язвенные дефекты встречаются
у больных без сахарного диабета
а - Инфицированные трофические
язвы при хр.венозной
б - Венозная язва у больной
с аретриальной окклюзией
недостаточности
Деформация стопы и нейро-трофическая язва у больного с поражением
периферической нервной системы вследствие Spina bifida
59
Принципы консервативного лечения
нейропатической формы СДС
•	Компенсация сахарного диабета
•	Разгрузка пораженной конечности
•	Очищение язвенного дефекта
•	Адекватная антибактериальная терапия
•	Местное лечение язвенного дефекта с
использованием современных атравматичных
перевязочных средств
60
Контрольные параметры (цели лечения)
при сахарном диабете 1 типа
(European Diabetes Policy Group, 1998-1999)
Контроль глюкозы	Недиабетический уровень	Адекватный уровень	Неадекватный уровень
НЬА1с (%) - при норме до 6,0	<6,1	6,2-7,5	>7,5
Самоконтроль Натощак/перед едой	4,0-5,0	5,1-6,5	>6,5
ГЛЮКОЗЫ	Плгм-чл л in /шл1^\ крови	После еды (пик)		4,0-7,5	7,6-9,0	>9.0
(ммоль/л)	Перед сном	4,0-5,0	6,0-7,5	>7,5
Контроль липидов	Низкий риск	Риск	Высокий риск
Общий холестерин (ммоль/л)	<4,8	4,8-6,0	>6,0
ЛПНП холестерин (ммоль/л)	<3,0	3,0-4,0	>4,0
ЛПВП холестерин (ммоль/л)	>1,2	1,0-1,2	<1,0
Триглицериды ^ммоль/л)	<1,7	1,7-2,2	>2,2
Контроль артериального давления	мм.рт.ст.		
Нормальная экскреция альбумина	<135/85		
Ненормальная экскреция альбумина	<130/80 или ниже	, если это достижимо	
Дополнительная цель: прекращение курения или уменьшение насколько это возможно
61
Контрольные параметры (цели лечения)
при сахарном диабете 2 типа
(European Diabetes Policy Group, 1998-1999)
Контроль глюкозы		Низкий риск	М а крососуд и сты й риск	Ми крососуд ИСТЫЙ риск
НЬА1с (%) - при норме до 6,0		<6,5	>6,5	>7,5
Глюкоза венозной плазмы натощак/Перед едой (ммоль/л)		<6,0	>6,0	>7,0
Самоконтроль глюкозы крови (ммоль/л)	Натощак/ перед едой	<5,5	>5,5	>6,0
	После еды (пик)	<7,5	>7,5	>9,0
I Контроль липидов		Низкий риск	Риск	Высокий риск
Общий холестерин^ммоль/л)		<4,8	4,8-6,0	>6,0
ЛПНП холестерин (ммоль/лЦ_		<3,0	3,0-4,0	>4 0
ЛПВП холестерин (ммоль/л)		>1,2	1,0-1,2	<1,0
Триглицериды (ммоль/л)		<1,7	1,7-2,2	>2,2
I Контроль артериального давления I				Низкий риск		
мм.рт.ст.		<140/85		
Дополнительная цель: прекращение курения или уменьшение насколько это возможно
62
Разгрузка конечности
Основные методы - разгрузочный «башмак» и кресло-каталка.
При ношении разгрузочного «башмака» передняя часть стопы не касается пола.
При отсутствии этих средств - костыли
«Вспомогательные ортопедические корректоры»:
силиконовый бурсопротектор (а),
корректор клювовидных пальцев (б)
63
Методика создания индивидуальных разгрузочных
повязок
Э Проводится обработка язвенного дефекта и накладывается
стандартная асептическая повязка.
9 На стопу надевается хлопковый трубчатый бинт до уровня нижней
трети голени.
0 На трубчатый бинт накладываются два слоя синтетической ваты.
Э Накладывается синтетический гипс (Целлокаст, Динакаст).
Э После затвердевания верхняя часть повязки срезается специальной
дисковой пилой.
Э Той же пилой в подошвенной части повязки делается отверстие,
соответствующее размерам и локализации язвенного дефекта.
0 При ходьбе на повязку надевается специальный башмак,
препятствующий загрязнению подошвенной части и попаданию
инородных предметов в отверстие повязки.
64
Разгрузка с помощью индивидуальной разгрузочной повязки
а. Вид раны до лечения
б-е: Последовательность изготовления разгрузочной повязки
65
Разгрузка с помощью индивидуальной разгрузочной повязки (2)
ж-з: Вид стопы во время ходьбы
и: Результат лечения
66
Антибиотикотерапия
Показания к антибиотикотерапии:
•	Клинические признаки инфицирования
раны (см. рис.)
•	Ишемическая и нейро-ишемическая
формы СДС
о Высокий риск инфицирования язвы (большие
размеры раны, длительное течение)
Перед началом лечения необходимо
определение чувствительности раневой
микрофлоры к антибиотикам
а, б. Воспалительная
реакция вокруг раны
67
Антибактериальная терапия у больных с синдромом
диабетической стопы
Название препарата	Лекарственная форма		Антибактериальная активность			
	Таблетиро- ванная	Инъекцион- ная	S.aureus	Streptococci	Enterobacte- riaceae	Anaerobes
Пенициллины -Оксациллин, метициллин	нет	да	++++	+++	0	++
-Ампициллин, амоксициллин	да	да	+	++++	++	++
-АмпициллинХсульбактам	нет	да	++++	++++	+++	++++
- АмоксициллинХклавуланат	Да	нет	++++	++++		+++
Цефалоспорины						
-Цефазолин, цефуроксим	нет	да	++++	++++	++	++
 Цефалексин, цефрадин	да	нет	++++	++++	++	++
-Цефотаксим, цефоперазон	нет	да	+++	+++	++++	++
Аминогликозиды -Амикацин, гентамицин	нет	да	+++	0 -	++++	0
Фторхинолоны -Ципрофлоксацин	да	да		++	++++	0
-Левофлоксацин	да	да	+++	++	++++	+
-1 ровафлоксацин	да	да	++++	++++	++++	+++
Другие -Доксициклин	да	да	+++	+4*	++	++
-ТриметапримХсульфаметоксазон	да	да	+++	++	+++	<
-Рифампин	да	нет	++++	++	0	0
-Ванкомицин	нет	да	++++	+++	0	++
-Имипинем	нет	да	++++	++++	++++	+++
Препараты с антианаэробной						
активностью						
-Клиндамицин, л инкомицин	да	да	+++	+++	0	++++
-Mei ронидазол	да	да	0	0	0	++++
Антибактериальная активность: ++++ - высокая
+++ - средняя
++	-	незначительная
О - отсутствует
В.A.Lipsky, 2001.
68
Правильная местная обработка раны
А) Удаление гиперкератозов, очищение
раны от струпа
Регулярное удаление гиперкератоза вокруг
раны ускоряет заживление
69
б) Промывание раны растворами, нетоксичными для
грануляционной ткани
Применимы:
р-р диоксидина
р-р мирамистина
р-р хлоргексидина
р-р фурацилина
физиологический р-р
в) Подбор лечебной повязки с необходимыми свойствами
70
Перевязочные средства, применяемые на разных стадиях раневого процесса
Повязки Название(производитель)	Фаза экссудации	Фаза пролиферации (для нейропатической формы)	Фаза пролиферации (для ишемической формы)	Фаза
Атравматичные повязки:				
Oprasorb (Lohman, Австрия)	+	+	+	+
Atrauman (Hartmann, Германия)	+	+	+	+
N-A Dressing (Jonson&Jonson, США)	+	+	+	+
Колетекс (Россия)	+	+	+	+
Активтекс (Россия)	+	+	+	+
Branolind (Hartmann, Германия)	+	+	+	+
Inadin (Jonson&Jonson, США)	+	+	+	+
Альгинатные повязки:				
Sorbalgon (Hartmann, Германия)	+			
Алыипор (Россия)	+			
Алыимаф (Россия)	+			
Гельобразующие порошки и гранулы.				
Granugel (ConvaTec Англия)	+			
Puiilon (Со1ор1а81,Дания)	+			
Гидроколлоидные повязки				
Hydracoll (Hartmann.repMaHHB)	+	+		+
Hydrasorb (Hartmann,Германия)	+	+		+
Opragel (Lohman,Австрия)	+	+		+
Granuflex (ConvaTec, Англия)	+	+		+
Полупроницаемые прозрачные повязки - —. 						
Bioclusiv (Jonson&Jonson, США)				+
Hydrofilm (Hartmann.Германия)				+

71
Принципы консервативной терапии ишемической и
нейро-ишемической форм СДС
•	Компенсация сахарного диабета
•	Коррекция липидного обмена
•	Контроль артериального давления
•	Контроль реологических свойств крови
•	Коррекция ишемии конечности
•	Адекватная антибактериальная терапия
•	Разгрузка конечности
•	Очищение язвенного дефекта
•	Использование атравматичных перевязочных средств
72
Медикаментозная коррекция
ишемии конечностей
® Реологические растворы (Реополиглюкин,
Реомакродекс)
® Дезагреганты (Пентоксифиллин, Курантил)
® Антикоагулянты (Гепарин, Фраксипарин,
Сулодексид)
« Простагландин Е1 (Вазапростан)
При проведении медикаментозной терапии
контроль глазного дна каждые 7-10 дней.
73
Оперативное лечение ишемии
нижних конечностей
J Показания
•	Неэффективность консервативной терапии
•	Возможность выполнения реконструктивной
сосудистой операции по сосудистому статусу
Э Противопоказания
9 Острый инфаркт миокарда или острое нарушение
мозгового кровообращения (до 3 мес.)
•	Недостаточность кровообращения 111-1V ст.
•	Онкологические заболевания
74
Заживление трофической язвы при ишемической форме СДС
после проведенного шунтирования
Восстановление проходимости артериального русла путем
эндоваскулярной баллонной ангиопластики
75
Показания к ампутации конечности
® Обширные ишемические некрозы переднего и среднего
отделов стопы и пяточной области
а Влажная гангрена стопы с распространением инфекции
на проксимальные отделы конечности
о Гнойно-деструктивные артриты стопы
о Длительно существующие, обширные трофические язвы
подошвенной поверхности стопы в сочетании с тяжелыми
деструктивными формами остеоартропатии
а Критическая ишемия конечности с выраженным болевым
синдромом, не поддающаяся консервативной терапии ,
и при невозможности сосудистой реконструкции
76
Другие поражения нижних
конечностей при СД
Липоидный некробиоз:
слева - типичная форма,
справа - массивное поражение кожи голеней
с изъязвлением
Нейропатические отеки
и гиперемия кожи
(парез сосудов)
у больного с тяжелой
диабетической
нейропатией
77
Другие заболевания кожи стоп при СД
Экзема кожи стопы
Микоз межпальцевых
промежутков (общий
вид и увеличение)
78
Профилактика синдрома диабетической стопы
Адекватное лечение сахарного диабета
Регулярные осмотры стоп медицинским персоналом
Возможность своевременного обращения в кабинет
«Диабетическая стопа»
Предотвращение атеросклероза периферических
артерий и своевременное хирургическое
вмешательство
Обеспечение больных качественной
ортопедической обувью (простой
(готовой) и сложной, с
индивидуальным изготовлением)
Обучение больных правилам ухода за ногами
79
Правила ухода за стопой для больных группы риска
развития синдрома диабетической стопы
«Разрешающие»
Ф Обработка ногтей проводится только
с помощью пилки. Край ногтя нужно
опиливать горизонтально, оставляя
углы нетронутыми.
J Наиболее подходящим средством
для удаления мозолей является пемза.
& После мытья ноги надо насухо
вытирать промокательными
движениями полотенца, особенно
между пальцами.
Ф Регулярно использовать крем для ног,
не допуская его попадания
в межпальцевые промежутки.
Ф Согревать ноги теплыми носками
без тугих резинок.
j Необходимо проверять внутреннюю
поверхность обуви перед тем, как ее
надеть.
Ежедневно осматривать стопы
для своевременного обнаружения
повреждений.	8(
«Запрещающие»
Ф Нельзя пользоваться острыми
предметами для ухода за кожей
стоп и ногтями.
Ф Нельзя согревать ноги грелками,
электронагревательными
приборами и у батарей
отопления.
Ф Нельзя принимать горячие
(более 4(УС) ножные ванны.
• Нельзя ходить босиком.
Ф Следует отказаться от неудобной,
жесткой, узкой обуви и обуви
на высоком каблуке.
Ф Нельзя бороться с мозолями
с помощью мозольного пластыря
или кератолитических мазей и
жидкостей.
Ф Нежелательно использовать носки
с тугими резинками.
Синдром диабетической стопы
Атлас для врачей-эндокринологов.
Технический редактор В.А. Савченко
Компьютерный дизайн и вёрстка Э.В. Воронина
Подписано в печать (Р.03.2002. Формат 60x90 1/8
Печать офсетная Тираж 10000 экз. Зак. № 1252.
Данное издан ие пре. (назначено д. (я paci [ространсния
на некоммерческой основе
Отпечатано в полном соответствии с качсством предоставленных
ООО "Папаша Гризли" диапозитивов в типографии "Ларсон Центр"
Москва Электролитный пер.,;1а