Автор: Гелли Р.Л. Спайт Д.У. Симон Р.Р.
Теги: заболевания опорно-двигательной системы скелет и мышечная система хирургия медицина массаж диагностика лечение переводная литература реабилитация издательство медицина остеопатия
ISBN: 5-225-00610-8
Год: 1995
Текст
НЕОТЛОЖНАЯ
ОРТОПЕДИЯ
позвоночник
Emergency
Orthopedics
The Spine
Robert L. Galli, M.D.
Assistant Professor of Medicine and
Assistant Director
Emergency Medicine Training
UCLA School of Medicine
Attending and Director
Resident Training
Department of Emergency Medicine
Olive View—UCLA Medical Center
Sylmar, California
Daniel W. Spaite, M.D.
Assistant Professor
Section of Emergency Medicine
University of Arizona
Base Hospital Medical Director
Arizona Health Sciences Center
University Medical Center
Tucson, Arizona
Robert Rutha Simon, M.D.
Professor and Chairman
Department of Emergency Medicine
Cook County Hospital
Chicago, Illinois
With illustrations by Susan Gilbert
APPLETON & LANGE
Norwalk, Connecticut/San Mateo, California
Р. Л.Гэлли, Д.У Спайт, Р. Р. Симон
НЕОТЛОЖНАЯ
ОРТОПЕДИЯ
ПОЗВОНОЧНИК
Перевод с английского
Р. Г. АКЖИГИТОВА
Москва «Медицина» 1995
ББК 54.57
Г 11
УДК 616.711-083.98
Издание рекомендовано для перевода
п р о ф. Г. Н. Акжигитовым,
зав. кафедрой детской хирургии Волгоградского
медицинского института М3 РФ
Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р. Р.
Г <1 Неотложная ортопедия. Позвоночник: Пер. с англ.бг М.:
Медицина, 1995.— 432 с.: ил.
ISBN 5-225-00610-8
ISBN 0-8385-2203-3
Книга является практическим руководством по диагностике неотложной
помощи и лечению основных повреждений и заболеваний позвоночника.
Для врачей-практиков, специалистов неотложной помощи, травматоло-
гов, невропатологов, хирургов и других специалистов смежных профессий,
а также как учебное пособие для студентов.
Г
4108050000—11
039(01)—95
— Без обьявл.
ББК 54.58
ISBN 5-225-00610-8
ISBN 0-8385-2203-3
© 1989 by Appleton & Lange
© P. Г. Акжигитов, перевод на русский
язык, 1995
© Г. Н. Акжигитов, предисловие, 1995
Моей семье, особенно маме, которая не
увидела эту книгу, но всегда с нами, а так-
же Фрэнсис Энн.
Robert Galli
Дане, моей любимой жене и лучшему дру-
гу, поддержка и содействие которой помо-
гли мне написать эту книгу.
Daniel Spaite
Мэриам, моей жене, которая и днем, и но-
чью с улыбкой и с чашечкой кофе постоян-
но помогала мне; моей маме —
неграмотной сельчанке из Ливана —
моему лучшему учителю.
Robert Simon
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие к русскому изданию . . . . .... 12
Введение ... 13
ЧАСТЬ I. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРА-
ДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА . . 15
Глава 1. Подход к пациенту с травмой позвоночника . 15
Механизм и патологическая физиология травмы позвоночника . 16
Лечение на догоспитальном этапе .... 17
Ведение больного в отделении неотложной помощи ... 21
Санация дыхательных путей и обеспечение дыхания . . . 22
Кровообращение........................................ 24
Первичная оценка состояния больного 25
Исследование других систем . ... 26
Рентгенологическое исследование . 27
Лабораторные исследования . . 28
Лечение................................................... 29
Медикаментозное лечение ..... 29
Список литературы . . 29
Дополнительная литература . . 30
ЧАСТЬ П. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ . 31
Глава 2. Спинальные синдромы: оценка и лечение 31
Введение и анатомические особенности . . ............ 31
Синдром полного перерыва спинного мозга .... 31
Синдром поражения передних отделов спинного мозга . . 35
Синдром поражения центральных отделов спинного мозга 37
Ушиб задних отделов шейных сегментов спинного мозга . 39
Синдром Броун-Секара . .... ... .40
Синдром поражения нервных корешков и конского хвоста спинно-
го мозга.................. . ... 40
Ушиб спинного мозга....................................... 42
Список литературы .................................. 42
Глава 3. Воспаление суставов позвоночника 43
Ревматоидный артрит позвоночника.......................... 44
Частота заболеваний ... 44
Патологическая физиология . . 44
Клинические проявления . ... 44
Осложнения 46
Диагностика........................................... 48
Лечение и направление к специалисту................... 50
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) ... 51
Частота заболеваний................................. 51
Патологическая физиология............................. 52
6
Клинические проявления............................... 52
Физикальное обследование ......... 53
Клиническое течение . . . 54
Осложнения и прогноз.................................. 55
Диагностика............................................ 57
Лечение и направление к специалисту ................... 58
Остеоартрит позвоночника................................... 59
Частота заболеваний ..... 59
Патологическая физиология . . 59
Клинические проявления ................................ 61
Осложнения........................................... 63
Диагностика........................................... 63
Лечение и направление к специалисту ... . . 65
Список литературы . . ................. 65
Глава 4. Остеопороз........................................... 67
Введение................................................... 67
Этиология.................................. . . 67
Клинические проявления..................................... 69
Диагностика................................................ 70
Лечение................... . . .......... . . 70
Список литературы .... . 71
Глава 5. Инфекционные поражения позвоночника .71
Введение.................................................. 71
Гнойный спондилит.......................................... 72
Частота заболеваний................................... 72
Патологическая физиология.............................. 72
Клинические проявления................................. 72
Осложнения............................................ 73
Диагностика.......................................... 74
Лечение и направление к специалисту.............. ... 77
Туберкулезный спондилит.................................... 77
Частота заболеваний................................. 77
Патологическая физиология.............................. 77
Клинические проявления .... 78
Осложнения.............. . ................. 79
Диагностика........................................... 80
Лечение и направление к специалисту ................... 80
Инфекция межпозвоночных дисков (межпозвоночный остеохонд-
рит) ...................................................... 83
Список литературы .................................. 84
Глава 6. Новообразования позвоночника ... 85
Анамнез.................................................... 86
Физикальное обследование.............. . . 86
Лабораторные исследования ....... 87
Классификация............................................. 88
Первичные доброкачественные опухоли . 89
Первичные злокачественные опухоли...................... 95
Вторичные опухоли: метастатические поражения . 101
Сдавление спинного мозга . , . ... . . 102
Список литературы.................................... 104
ЧАСТЬ III. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА............................ 106
Глава 7. Анатомические особенности ... ................ 106
Введение . ........................................... 106
Позвонки.................................................. 109
7
Связки и межпозвоночные диски ................... 111
Стабильность и подвижность . . . . 115
Спинной мозг и нервные корешки . 119
Артерии и вены ... . . . 122
Список литературы . 125
Глава 8. Физикальное обследование 125
Осмотр . . .
Пальпация ...........
Костные структуры .
Мягкие ткани . .
Объем движений .... .............
Характерные движения ...
Неврологическое обследование .
С, и С„ .
Сщ
C1V
gv -
Mri.................................................
Суп ......... . . . . . .
Суш
Т,.......... ............... .......................
Большие периферические нервы
Лучевой нерв .....
Локтевой нерв . , .
Срединный нерв
Подмышечный нерв . . .
Мышечно-кожный нерв ... .
Специальные методы исследования
Список литературы ..... . . .
Дополнительная литература
126
127
127
131
138
139
141
141
141
141
142
145
146
147
148
148
148
149
149
149
150
150
153
153
Глава 9. Рен и внелогические исследования . . 153
Введение.................
Обзорная рентгенография
Рентгенография в латеропозиции
Рентгенография---------------"
Рентгеногра< >ия
Рентгеногра< >ия
Рентгенография
Рентген ография
Рентгенография
Диагностические ошибки
в переднезадней проекции .
через открытый рот
в косой проекции..................
в строго вертикальной проекции
в положении пловца
в положении сгибания и разгибания шеи
Другие методы исследования
Томография .
Миелография . . . . . .
Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР)
Список литературы ....
Дополнительная литература
Глава 10. Переломы, вывихи, подвывихи
Классификация .................................
Стабильность позвоночника.................
Верхняя часть шейного отдела позвоночника
Нижняя часть шейного отдела позвоночника
Неврологические нарушения . . .
Лечение............ ...
Сгибательный механизм повреждения ....
Растяжение вследствие чрезмерного сгибания . .
Простой клиновидный (компрессионный) перелом
153
154
154
161
163
163
164
164
164
164
167
167
168
169
170
170
171
171
176
177
180
182
184
185
185
187
Я
Перелом землекопа............. . 188
Двусторонний вывих позвонка ...... 188
Сгибательный перелом................................ . . 190
Сгибательно-ротационный механизм повреждения....... 192
Односторонний вывих суставных отростков........ 192
Разгибательно-ротационный механизм повреждения . . 194
Перелом суставных отростков..................... . . 194
Вертикально-компрессионный механизм повреждения .... 194
Многооскольчатый («лопающийся») перелом Джефферсона
(перелом атланта).............................. 194
Многооскольчатый («лопающийся») перелом . . 196
Разгибательный механизм повреждения ...... 198
Растяжение вследствие чрезмерного разгибания ........ 198
Отрывной перелом передней дуги атланта.........200
Разгибательный перелом осевого позвонка в форме капли
слезы...................................... .... 200
Перелом задней дуги атланта .... ........... 201
Перелом пластинки дуги позвонка..................... 202
Травматический спондилолистез осевого позвонка (перелом
палача).............................................. 202
Переломовывих в результате чрезмерного разгибания . 204
Повреждения при боковых наклонах головы .... ... 205
Перелом крючковидного отростка...................... 205
Другие механизмы повреждений........................ . 206
Разрыв атлантозатылочного сочленения ... . 206
Вывих в атлантоосевом суставе, С, и Си ..... 206
Перелом зуба ....................................... 209
Шейный отдел позвоночника у детей.........................211
Специфические повреждения..................... . . 213
Список литературы .... . 216
Дополнительная литература ... . 218
Глава 11. Перенапряжение и растяжение мягких тканей шеи . . 219
Растяжение связочного аппарата шеи .... 219
Травма вследствие чрезмерного разгибания . 219
Травма вследствие чрезмерного сгибания 222
Повреждение межпозвоночных дисков шейного отдела . . . 224
Список литературы . ........ .... 229
Глава 12. Специфические синдромы и расстройства ... 230
Синдром верхней апертуры грудной клетки ..................230
Шейное ребро........................................ 232
Реберно-ключичный синдром ... 233
Синдром передней лестничной мышцы 234
Синдром чрезмерного отведения . 235
Повреждения плечевого сплетения.......................... 237
Жгучие боли...............................................240
Синдром большого затылочного нерва (затылочный неврит) . 241
Синдром позвоночной артерии . .................. . 242
Кривошея.............................. . . ... 242
Список литературы ... ................ 244
Дополнительная литература . . .......... . 244
ЧАСТЬ IV. ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКА 245
Глава 13. Анатомия ........ 245
Введение....................... . . . 245
Функциональная анатомия.......................... .... 245
Стабильность и подвижность...................... ..... 251
Спинной мозг и нервные корешки............................253
9
Кровоснабжение спинного мозга ..... 256
Список литературы ..................................... 256
Глава 14. Физикальное обследование . . . 257
Введение . . . ......... ... 257
Осмотр................................................ 260
Объем движений ... ............ ................261
Сгибание . . ... 264
Разгибание ... 265
Боковые наклоны . . 267
Ротация . . ......... ................... 269
Пальпация................ . . ... ... 269
Пальпация костей............................ ... 269
Пальпация мягких тканей 277
Перкуссия ... . . ... . 280
Аускультация ............................................ 281
Неврологическое обследование............................ 281
Исследование двигательных функций . 281
Исследование чувствительности......................... 283
Исследование рефлексов .......... . 284
Специальные тесты.......................... ... 290
Выявление сопутствующих заболеваний....................... 301
Дифференцирование функциональной (неорганической) боли 301
Специальные тесты ..... 304
Список литературы . .................... 305
Глава 15. Рентгенологические методы исследования............
Введение ................................................
Обзорная рентгенография ... . .
Компьютерная томография ... .
Томография.............................. . .
Миелография ...
Ошибки...................................................
Список литературы .................. .
Глава 16. Переломы, вывихи, повреждения главных связок .
Введение и основные понятия . ..........
Неврологические повреждения......................... .
Стабильность позвоночника .... ..........
Классификация и механизм травмы..................... .
Сгибательный механизм повреждения ...... . .
Изолированное сгибание..........................
Сгибательно-ротационный механизм повреждения.............
Повреждения вследствие растяжения (натяжения) ...
Повреждения, обусловленные осевой нагрузкой..............
Изолированная осевая травма..........................
Осевая нагрузка с ротацией.................
Разгибательный механизм повреждения
Срезывающий переломовывих...................... . .
Повреждения, обусловленные боковыми наклонными движениями
Изолированные боковые наклонные движения ...
Боковые наклонные движения с осевой нагрузкой
Малые переломы . . . ...
Проникающая травма ....
Список литературы . . ..........
Глава 17. Малая травма ... ....
306
306
309
312
315
316
316
316
317
317
318
320
320
323
323
325
331
335
335
342
343
345
347
347
350
351
351
353
355
Введение............................................... 355
Ушибы грудного и поясничного отделов позвоночника .... 355
Острые растяжения мышц и связок грудного отдела позвоночника 357
10
Острые растяжения мышц и связок поясничного и пояснично-
крестцового отделов позвоночника . ... 358
Список литературы . .................... 364
Глава 18. Сколиоз и кифоз ...... ............................365
Сколиоз . . 366
Кифоз......................................................372
Список литературы............................... .... 375
Глава 19. Боль в пояснице .................. . 376
Введение...................................................376
Боль в пояснице, не связанная с костно-мышечной системой (отра-
женная боль).............................. . . 377
Боль в пояснице костно-мышечного происхождения............378
Боль в пояснице, обусловленная малой травмой ... 379
Мышечно-фасциальное растяжение.........................379
Синдром повреждения дугоотростчатого сустава .... 380
Растяжение крестцово-подвздошного сочленения . . 382
Боль, иррадиирующая в поясницу ............................383
Позвоночный стеноз.....................................383
Острая грыжа межпозвоночного диска.....................385
Боль в пояснице с постепенным началом у лиц в возрасте
до 50 лет 396
Фиброзит...............................................396
Инфекционные поражения позвоночника....................397
Сакроилеит.............................................397
Спондилолиз и спондилолистез . 398
Боль в пояснице с постепенным началом у лиц в возрасте старше
50 лет .... . . ... , . ... 400
Спондилез .............................................400
Новообразования ..................................... 403
Остеопороз.............................................403
Анамнез и физикальное обследование ............ . . 403
Анамнез.................................... ... 404
Физикальное обследование ..............................405
Неврологическое обследование...........................411
Рентгенография поясничного отдела позвоночника . 411
Лечение.............. ......................... . 411
Постельный режим.................................. . 413
Вытяжение и применение аэрозоля........................413
Мануальная терапия позвоночника.................. ... 414
Медикаментозное лечение .. 416
Применение тепла и холода . . . ..........416
Список литературы .... .417
Дополнительная литература . . .......... . . 418
Предметный указатель...................................... 419
ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ
Заболевания и повреждения позвоночника — одна из актуаль-
ных проблем практической медицины. Частота их имеет неуклон-
ную тенденцию к увеличению, что обусловило появление за рубе-
жом новой отрасли науки—вертебрологии и многочисленных пу-
бликаций, посвященных ей. Наряду с большим числом журналов
по вопросам ортопедии, травматологии и нейрохирургии в США
выходят узкоспециализированные периодические издания, посвя-
щенные только проблемам позвоночника — Paraplegia Spine.
В дополнение к ним лишь за одно десятилетие издано свыше 10
монографий по вертебрологии.
К сожалению, в нашей стране вертебрология еще не получила
должного развития, хотя стоит на одном из первых мест по печа-
льной статистике травматизма. Она нечасто находит отражение
в периодической литературе и в среднем лишь один раз в 10 лет
издается одна монография.
Книга предназначена врачу кабинета неотложной помощи
одной из распространенных врачебных специальностей в США.
В ней много полезного для своей работы найдут также и дру-
гие специалисты—травматологи, ортопеды, хирурги, нейрохи-
рурги, физиотерапевты и, естественно, будущие врачи—студенты
старших курсов медицинских вузов.
Профессор Г.Н. Акжигитов
ВВЕДЕНИЕ
О позвоночнике написано несколько книг. Все они предназна-
чены либо хирургам-ортопедам, либо студентам-медикам. В на-
стоящее время нет книги, в которой подробно и полностью опи-
сывается патология позвоночника от опухолей и врожденных по-
роков развития до повреждений, предназначенной для практи-
кующего специалиста-травматолога, семейного врача или тера-
певта. Повреждения позвоночника представляют собой важную
проблему, с которой сталкиваются врачи неотложной помощи
в США. Как только к врачу обращается пациент, жалующийся на
боль в пояснице или с повреждением шейного отдела позвоночни-
ка, он испытывает затруднения и при постановке диагноза, и при
проведении лечения. Как это ни парадоксально, но то, что часто
встречается, малопонятно.
Цель данной монографии—заполнить брешь в описании бо-
лезней позвоночника в доступной врачу общей практики форме
и в то же время с достаточной глубиной понимания этой пробле-
мы. Книга состоит из следующих разделов: анатомия, физические
и рентгенологические методы исследования позвоночника и его
заболевания. Болезни и повреждения классифицированы в форме,
удобной для врачей, использующих консервативные методы лече-
ния.
Таким образом, данный труд может служить справочником
и помогать врачам неотложной помощи, ортопедам, нейрохирур-
гам, семейным врачам, терапевтам и физиотерапевтам в выборе
тактики лечения экстренных, ургентных и хронических заболева-
ний позвоночника.
Благодарность
Авторы благодарят Glenda King, Dana Sprute, Carol Schwartz-
man и Kim Young за их неоценимую помощь в подготовке руко-
писи.
Они также благодарят Susan Gilbert за великолепные иллю-
страции, которые часто выполнялись из меньшего, чем требуется,
числа образцов и в сжатые сроки.
Мы в неоплатном долгу перед докторами Robert Scanlon, Nar-
garet Nilos и Michael Vitullo за ценные консультации и рекоменда-
ции.
Daniel Spaite благодарит также Wilbur и Pauline Spaite за под-
держку и терпение, a Robert Galli — членов своей семьи Bob, Jo
и Carol.
Эти два автора особенно благодарны третьему за доверие,
поддержку, компетентность и руководство.
Часть I
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
И ЛЕЧЕНИЯ
ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
ПОЗВОНОЧНИКА
Глава 1
ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Согласно статистике, в США ежегодно получают травму по-
звоночника 11 200 человек. Около 4200 из них погибают на дого-
спитальном этапе, а еще 1500 пострадавших—в стационарах [1].
И хотя в целом это сравнительно низкий показатель, частота
осложнений после повреждений очень высока.
Подсчитано, что в США из 200000 человек с травмой позво-
ночника приблизительно половина имеют параплегию, а полови-
на—тетраплегию [2]. Около 50% пациентов с тетраплегией и 60%
с параплегией полностью парализованы ниже уровня травмы.
Около 80% пациентов моложе 40 лет, а 50% пострадавших на мо-
мент получения травмы были в возрасте 15—35 лет [3]. Первая го-
спитализация пострадавших обходится в 60—80 тыс. долл., а да-
льнейшие расходы на протяжении их жизни составляют от 1 до
2 млн долл. [4, 5]. К сожалению, приблизительно у 10% пациен-
тов возникают неврологические осложнения из-за неадекватной
помощи на догоспитальном этапе и недостаточного лечения
в стационаре. Прогрессирующее развитие и осложнения травмы,
такие как дыхательная недостаточность, шок и инфекция, могут
быть значительно снижены при квалифицированном проведении
реанимационных мероприятий.
Из множества случаев травм позвоночника большинство
является следствием автомобильных аварий; из 55000 человек,
умирающих ежегодно на автомагистралях страны, 40000 поги-
бают в результате повреждения центральной нервной системы,
чаще всего—травмы шейного отдела позвоночника [6, 7]. Другие
случаи повреждений связаны со спортивным травматизмом,
включая футбол и ныряние, огнестрельными ранениями, паде-
нием и выпадением из различных передвигающихся средств, начи-
ная с мотоцикла и кончая роликовыми досками.
Основной причиной большинства летальных исходов является
тяжесть повреждения. Подсчитано, что 25% смертельных осло-
жнений возникает сразу после травмы [1]. Но, несмотря на чув-
ство безнадежности, часто возникающее при травме позвоночни-
ка, эффективные действия персонала неотложной помощи, вклю-
15
чающие спасение и транспортировку пострадавшего, диагностику
повреждений и реанимационные мероприятия, могут снизить как
смертность, так и заболеваемость.
МЕХАНИЗМ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
В зависимости от физического воздействия различают неско-
лько видов повреждений позвоночника.
1. Травма вследствие сгибания, ведущая к переломам тел по-
звонков и разрывам межпозвоночных дисков.
2. Травма вследствие растяжения, вызывающая перелом зад-
них элементов тела позвонка и разрывы передней и задней продо-
льных связок, фиксирующих тела позвонков.
3. Травма вследствие сдавления, обусловливающая разрывы
связок и оскольчатые переломы тел позвонков.
4. Ротационные повреждения с разрывом связок.
Обычно наблюдается сочетанное действие нескольких сил при
травме, в частности ротация одновременно со сгибанием, растя-
жением, что приводит к перелому и значительному повреждению
связочного аппарата. При этом спинной мозг повреждается
вследствие деформации или смещения.
На рентгенограммах в травматологическом отделении не выяв-
ляется первоначальное смещение, так как кости и связки стремя-
тся вернуться в нормальное положение. Последнее обстоятель-
ство уменьшает сдавление спинного мозга, однако последствия
первоначального повреждения остаются. Значительные повре-
ждения спинного мозга и спинномозговых корешков возникают
при продолжительном их сдавлении и устойчивом смещении.
Нарушение целостности позвоночного столба в местах его
наибольшей подвижности наблюдается часто. Наиболее подви-
жен шейный отдел позвоночника. Располагаясь между относите-
льно тяжелой головой сверху и более фиксированным грудным
отделом снизу, он уязвим даже при действии незначительных сил.
Так, наиболее часто спинной мозг травмируется между Cv и CVI.
Здесь спинной мозг относительно защищен, так как на этом уров-
не спинномозговой канал примерно на 30% шире спинного мозга.
Этим, вероятно, объясняется относительно высокий процент ча-
стичных или обратимых повреждений спинного мозга в этом от-
деле. Напротив, спинномозговой канал грудного отдела позво-
ночника не столь широк. Этот отдел менее подвижен и фиксиро-
ван ребрами и туловищем. Для его разрыва или смещения требуе-
тся значительно большая сила; поэтому повреждения грудного
отдела спинного мозга бывают, как правило, полными и необра-
тимыми.
Поясничный отдел позвоночника массивен и относительно
прочно фиксирован мышцами и в то же время достаточно подви-
жен. Его канал относительно широк, а спинной мозг здесь сужи-
вается и заканчивается на уровне Ln позвонка. Конский хвост сво-
16
бодно заполняет остальную часть канала и лучше, чем спинной
мозг, переносит сдавление. Таким образом, хотя травма спинного
мозга Тх„—Lj на границе фиксированного грудного и более под-
вижного поясничного отделов занимает второе место по частоте,
на этом уровне и ниже обычно возникают частичные повреждения
спинного мозга.
Фактически перерыв спинного мозга с неврологическими рас-
стройствами встречается редко. Спинной мозг и его твердая обо-
лочка остаются интактными. Обычно повреждения возникают
в результате его сдавления и нарушения кровоснабжения. Экспе-
риментальные исследования показали, что травма спинного моз-
га первоначально вызывает усиление кровотока, который позже
снижается до 70—80% от исходного [8]. Вероятно, относительная
ишемия спинного мозга приводит к гибели нервных клеток. Хотя
механизм изменений гемодинамики неизвестен, в результате про-
веденных исследований обнаружено высвобождение сосудосужи-
вающих веществ, стабилизирующих артериальное давление. Если
смерть клеток наступает в течение 4 ч после первичной травмы,
дальнейшая надежда на обратное развитие стойких неврологиче-
ских расстройств требует немедленных и определенных действий
от персонала неотложной помощи.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Даже весьма незначительная сила может вызвать повреждение
позвоночника. Поэтому у любого пострадавшего следует запо-
дозрить возможность повреждения спинного мозга. Лишь высо-
кая степень предусмотрительности и осторожности может пре-
дотвратить дальнейшее повреждение. При оказании помощи
жертвам с множественными травмами следует придерживаться
основных положений оказания первой помощи.
При оценке исходного состояния пострадавшего на месте про-
исшествия необходимо убедиться в адекватности функций возду-
хоносных путей дыхания и кровообращения. Если нужно, прове-
сти искусственное дыхание и остановить значительное наружное
кровотечение.
Первостепенное значение имеет оценка картины происшествия
для определения степени возможной опасности как для постра-
давшего, так и для оказывающего ему помощь. Выделяющийся
газ, огонь, падающие предметы способны повредить все близле-
жащее. В зависимости от обстоятельств следует либо устранить
угрожающий фактор, либо перенести пострадавшего в безопасное
место. Если больного необходимо немедленно высвободить, это
следует сделать крайне осторожно: неосторожное действие до
полной оценки состояния больного может усугубить тяжесть
травмы. У любого человека с повреждением спины, шеи или лица
и нарушением сознания, сопровождающимися неврологическими
расстройствами неясной этиологии, слабостью, деформацией или
спазмом мышц шеи либо сильной болью в области шеи или спи-
17
2 985
ны следует заподозрить травму позвоночника. По возможности
больного не следует переносить или перекладывать до окончания
первичной оценки его состояния.
Подробное описание ведения пострадавшего с множественной
травмой не является целью данной книги. В ней кратко обсу-
ждаются вопросы общего ухода за спинальными больными. По-
дозревается ли травма позвоночника или она не вызывает сомне-
ний, основные усилия должны быть направлены на первичную ре-
анимацию. После устранения непосредственной опасности для
жизни пациента и оказывающего ему помощь, необходимо завер-
шить первичное обследование. Средние медицинские работники
и парамедицинский персонал должны сделать следующее.
1. Оценить состояние дыхательных путей, дыхания и крово-
обращения.
2. Оценить признаки жизни.
3. Внимательно расспросить пациента о болях и наличии оне-
мения.
4. Провести пальпацию шеи с целью выявления повреждения,
зафиксировать любые проявления паралича, ослабления движе-
ний, нарушения чувствительности.
5. Оценить состояние сознания.
6. Определить размер зрачков, оценить синхронность и реак-
цию их на свет.
7. Проверить состояние глаз и ушей.
8. Провести пальпацию головы, рук и ног, груди и живота.
Обеспечение проходимости дыхательных путей пострадавше-
го с подозрением на травму шейного отдела позвоночника сле-
дует производить без разгибания и сгибания шеи, так как это мо-
жет усугубить неврологические расстройства. Лучше всего это
сделать, подняв нижнюю челюсть за подбородок. Всегда необхо-
димо проверять рот больного на наличие осколков и очищать его
с помощью отсоса или мануально.
Больным в полу- или бессознательном состоянии при показа-
ниях необходимо аккуратно ввести назо- или оротрахеальный
воздуховод. При остановке дыхания пострадавшему без сознания
можно ввести воздуховод с пищеводным интубатором, противо-
показанием к которому является наличие глоточного рефлекса.
Для дальнейшего обеспечения дыхания пользуются эндотрахеа-
льной интубацией и вспомогательной вентиляцией легких. Одна-
ко при проведении этих процедур требуется пристальное внима-
ние, чтобы не согнуть или не разогнуть шею.
Дыхательную недостаточность можно ожидать у пациентов
с травмой верхних отделов спинного мозга. Гиповентиляция
встречается при параличе межреберных мышц. В этом случае па-
циент будет дышать только с помощью диафрагмы, которая ин-
нервируется диафрагмальным нервом, берущим начало на уровне
CIV. У пациента с травмой на этом уровне наблюдается брюшное
дыхание: поднимающийся и опускающийся при дыхании живот
и неподвижная грудная клетка. У пострадавших с травмой спин-
18
ного мозга выше уровня Cv, связанной с поражением диафрагма-
льного нерва, развивается полный паралич дыхания. В этом слу-
чае необходима искусственная вентиляция легких.
Исследование кровообращения может быть затруднено у бо-
льных с неврологическими расстройствами. При множественной
травме вследствие гиповолемического шока может развиться ги-
потензия. Это состояние характеризуется тахикардией, падением
артериального давления, холодной и влажной кожей. При пора-
жении симпатической нервной системы может развиться невро-
генный шок. К гипотензии могут привести также вазодилатация
и сосудистый коллапс, но в этом случае частота сердцебиений бу-
дет нормальной или замедленной, а кожа сухой и теплой.
В обоих случаях в качестве ранних реанимационных мер показаны
внутривенное введение жидкости по меньшей мере через две ши-
рокопросветные системы и применение военных противошоковых
брюк (обеспечивающих кровоснабжение жизненно важных орга-
нов при шоке).
При высвобождении пострадавшего с подозрением на спина-
льную травму требуется иммобилизация шеи и нормальное рас-
положение тела по оси. Мягкий шейный воротник не препят-
ствует движениям шеи во всех направлениях.
Аксиома: мягкий шейный воротник не препятствует движениям шеи и непригоден
для иммобилизации шейного отдела позвоночника.
Если пострадавший находится в автомашине или в другом ме-
сте с затрудненным доступом, некоторую помощь в стабилизации
шеи может оказать жесткий шейный воротник. Перед извлече-
нием из машины верхнюю часть туловища пострадавшего сле-
дует иммобилизовать с помощью одной половины доски или щи-
та, используемой в качестве пассивной шины для позвоночника.
Во всех случаях пострадавшего необходимо, как можно скорее,
положить на спину на длинную доску или щит с помощью не ме-
нее чем трех человек. Если больной уже лежит на половине щита,
его следует уложить на полный, не снимая фиксированную поло-
вину.
Если пострадавший обнаружен в воде и получил травму при
нырянии, все усилия должны быть направлены на удержание че-
ловека на поверхности воды (поддерживая его голову и шею). Ча-
стой ошибкой спасателей является вытаскивание пострадавшего
на сушу со свисающей, не поддерживаемой головой. Иммобили-
зацию позвоночника лучше осуществить длинной доской прямо
на воде.
Podolsky и соавт. [9] предложили проводить адекватную иммо-
билизацию с помощью мешков с песком или пластиковых мешков
из-под систем для внутривенных вливаний, укладываемых с обеих
сторон головы на щит и фиксируемых на лбу матерчатой лентой
шириной около 7,5 см. При иммобилизации позвоночника, вклю-
чающей голову и тело, пострадавший обездвиживается ремнями,
охватывающими тело и доску, или широкими лентами из ткани,
19
2*
Рис. 1. Оптимальная техника иммобилизации позвоночника.
которые пропускаются под доской и завязываются над пациентом
(рис. 1). Таким способом пострадавшего удается полностью им-
мобилизовать и прикрепить к доске или щиту, что позволяет ока-
зывающим помощь наклонять и даже поворачивать его вниз ли-
цом при извлечении из труднодоступных мест или для сохранения
проходимости его дыхательных путей при рвоте.
Мотоциклист, велосипедист или спортсмен могут быть найде-
ны на месте аварии в шлеме. Согласно рекомендации Американ-
ской коллегии хирургов, для снятия шлема с пострадавшего ну-
жны два человека (рис. 2). В то время как один из них поддержи-
вает голову и шею пострадавшего, второй по оси туловища стяги-
вает шлем. Если последний не удается легко снять, авторы реко-
мендуют оставить его на время транспортировки. В кабинете не-
отложной помощи его можно снять спокойно, если на рентгено-
грамме шейного отдела позвоночника не обнаружено поврежде-
ний, или разрезать пополам с помощью гипсовых ножниц, если он
легко не снимается.
Хотя обстоятельства могут быть различными и пострадавшие
с меньшими повреждениями доставляют меньше хлопот, подго-
товка к транспортировке пациента с множественной травмой
и подозрением на повреждение позвоночника должна включать
следующие мероприятия:
— профилактику повреждения спинного мозга с помощью
иммобилизации головы мешками с песком и широкой лентой
(7,5 см) и фиксации тела на длинной доске широкими ремнями
или матерчатыми лентами;
— дополнительную подачу кислорода;
— искусственную вентиляцию легких, при необходимости
с помощью воздуховода с обтуратором пищевода или эндотра-
хеальной интубации, в зависимости от показаний;
— массивное внутривенное вливание через широкопросвет-
ные системы;
— обеспечение противошоковыми брюками, надуваемыми
в случае гипотензии;
— связь с ближайшим травматологическим пунктом или от-
делением. В случае значительной отдаленности последнего реко-
мендуется транспортировка самолетом или вертолетом.
20
Рис. 2. Техника снятия шлема с пострадавшего, а — расположите руки на поверх-
ности шлема с обеих сторон, пальцами обхватите нижнюю челюсть пациента, что-
бы фиксировать голову, б — расстегнув или перерезав ремень шлема, начинайте
стягивать его по прямой линии; в — помощник обхватывает нижнюю челюсть бо-
льшим пальцем с одной стороны, а указательным—с другой; г — второй рукой он
обхватывает шею ниже затылка; д—дальнейшим потягиванием шлем снимается,
в то время как тракция обеспечивается помощником.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Ведение больного с подозрением на спинальную травму
в травматологическом отделении будет различным в зависимости
от его состояния. Бригада травматологов гораздо интенсивнее
21
будет заниматься пациентом с множественной травмой, чем па-
циентом с ригидностью шеи, хотя и не менее тщательно. Анало-
гично подход к травме шеи требует проведения определенных спе-
цифических мероприятий, которые не всегда показаны при повре-
ждении грудного или поясничного отдела позвоночника. Хотя
каждая травма требует специальных действий, общий подход
к оценке состояния и оказания помощи должен быть одинаковым
для всех.
Как в случае крайне тяжелых травм, так и при незначительном
повреждении возможно, что некоторые меры предосторожности
не будут соблюдены персоналом, оказывавшим первую помощь
на догоспитальном этапе, друзьями, доставившими пострадавше-
го в травмпункт, либо больным, самостоятельно добравшимся до
него после травмы. Следует обеспечить профилактику спиналь-
ных осложнений любому больному с наличием одного или неско-
льких из нижеперечисленных признаков:
— нарушение сознания;
— явные неврологические расстройства;
— причинный фактор спинальной травмы;
— повреждение головы или лица;
— местная деформация или припухлость;
— гипотензия неясной этиологии.
Если пострадавший доставлен персоналом догоспитального
этапа, необходимо получить описание случившегося и исходные
данные физического состояния пострадавшего на месте происше-
ствия и во время доставки его в медицинское учреждение. Первич-
ная оценка врачом специализированного отделения вновь должна
начинаться с принципов первичной реанимации ABC (airway,
breathing, circulation)—дыхательные пути, дыхание, кровообра-
щение.
Санация дыхательных путей и обеспечение дыхания
При травме шейного и верхнего грудного отделов позвоноч-
ника осложнения со стороны органов дыхания и кровообращения
нередки, но их частота заметно возрастает при сочетанной травме
с повреждением других органов.
Поскольку повреждения спинного мозга имеют тенденции
к распространению в восходящем направлении из-за нарастающе-
го отека спинного мозга, декомпенсация дыхания может прояви-
ться в любой момент на ранних стадиях реанимации. Тщательное
наблюдение за дыханием особенно необходимо при наличии
травматической тетраплегии. При повреждении на уровне сегмен-
та CVI или ниже иннервация диафрагмы остается интактной, в то
время как межреберные мышцы парализуются. На уровне Cv
иннервация диафрагмы может нарушаться частично, а на уровне
CIV и выше ослабляется существенно вследствие повреждения диа-
фрагмального нерва. Неадекватное дыхание, обусловленное трав-
мой верхних сегментов шейного отдела спинного мозга, ведет
22
Рис. 3. Адекватная тракция (просвет дыхательных путей находится на одной ли-
нии) позволяет безопасно провести оротрахеальную интубацию.
к снижению жизненной емкости легких, задержке бронхиального
секрета, возрастанию парциального давления СО2 в крови, увели-
чению мертвого пространства, тяжелой гипоксии, вазоконстрик-
ции, дыхательной недостаточности и отеку легких. Эти изменения
при остро возникшей травматической тетраплегии чаще всего
приводят к гибели пострадавшего.
Гипоксия усугубляет тяжесть повреждения спинного мозга,
поэтому всем пострадавшим, независимо от уровня травмы, не-
обходимо назначать оксигенотерапию. Пациентам с сохраненной
функцией межреберных мышц и диафрагмы показано введение
кислорода через носовую канюлю.
При необходимости интубации ее проводят различными путя-
ми. Назотрахеальная интубация осуществляется без движений го-
ловы или шеи больного. Однако она противопоказана при нали-
чии серьезной черепно-мозговой травмы. При данной процедуре
не исключается риск массивного кровотечения из слизистой носо-
глотки, что чревато опасностью аспирации крови. У пациентов
с наличием глоточного рефлекса рвота может привести к аспира-
ции желудочного содержимого.
Применима и оротрахеальная интубация, но она может быть
выполнена только при наличии помощника. Особое внимание
следует уделить предотвращению сгибания или разгибания шеи.
23
Безопасная оротрахеальная интубация может быть осуществлена
с помощью дополнительной тракции за голову (имеющую опору)
по оси при фиксированном позвоночнике (рис. 3).
Если после одной-двух тщательных попыток не удается осуще-
ствить назо- или оротрахеальную интубацию, а также при нали-
чии противопоказаний к ней из-за травмы лица или возможности
дальнейшего прогрессирования неврологических расстройств,
следует без промедления выполнить крикотиреотомию. Именно
по этой причине жесткий воротник, закрывающий доступ к шее,
не считают оптимальным. Иммобилизация позвоночника с испо-
льзованием длинной доски, мешков с песком и лент обеспечивает
необходимую фиксацию, не закрывая доступа к шее.
При дыхательной недостаточности в качестве временной меры
через перстнещитовидную связку можно пункционно провести
пластиковый венозный катетер для подачи кислорода под высо-
ким давлением. Данная процедура не может применяться длите-
льно и при первой возможности ее следует заменить крикотирео-
томией.
Трахеостомия—относительно сложная и длительная проце-
дура, которую не следует проводить в экстренной ситуации.
Кровообращение
Травма спинного мозга обычно сопровождается другими по-
вреждениями, наиболее часто головы, особенно у пострадавших
с травмой шейных сегментов. Затем идет травма грудной клетки
в сочетании с повреждением грудного отдела позвоночника. Так-
же часто встречаются множественные ранения со значительным
наружным и внутренним кровотечением. В результате этого серд-
ечно-сосудистые расстройства могут быть обусловлены многими
причинами. Полный разрыв спинного мозга может привести
к развитию спинального шока. Повреждение сегментов на протя-
жении Т, — Ln и симпатического ствола может вызвать значитель-
ную гипотензию, брадикардию и гипотермию. С утратой симпа-
тического тонуса полностью нарушается ответная реакция на по-
стуральные изменения. Поэтому рекомендуется удерживать боль-
ного в возможно горизонтальном положении.
Гиповолемический шок, развившийся в результате значитель-
ной кровопотери, также проявляется гипотензией. Однако послед-
няя сопровождается тахикардией, а также липкой и холодной ко-
жей. У пациента с потерей чувствительности значительная травма
груди и живота может не проявляться болью. В обоих случаях при
гипотензии показано введение кристаллоидных плазмозамените-
лей через две широкопросветные системы и использование проти-
вошокового костюма. При наличии гиповолемического шока спи-
нального генеза часто необходимо введение катехоламинов (осо-
бенно дофамина), которые следует назначать предпочтительно
под мониторным контролем центрального венозного давления
и давления заклинивания в легочной артерии.
24
Рис. 4. Вибрационная чувствительность ослабевает при повреждении задних отде-
лов спинного мозга, а температурная и болевая—при повреждении передних от-
делов.
Первичная оценка состояния больного
Каждого пациента с серьезной травмой необходимо полно-
стью раздеть. У тяжелопострадавших и обездвиженных одежду
следует разрезать. Существуют два временных исключения для
полного наружного осмотра больного: 1) надетый противошоко-
вый костюм, надутый в случае гипотензии и 2) противопоказание
к переворачиванию больного для осмотра его спины, пока не бу-
дут сделаны и оценены рентгенограммы позвоночника или не бу-
дет несколько помощников, способных аккуратно повернуть па-
циента.
Во всех случаях требуется тщательный физикальный осмотр
больного с полной оценкой состояния его нервной системы. Изме-
нения последней необходимо регистрировать на специальной кар-
те. Особое внимание следует уделять:
— изменяющемуся уровню сознания, ориентации и функции
черепных нервов;
— наблюдению за дыханием и движениями грудной и брюш-
ной стенок;
— определению вибрационной чувствительности (задние от-
делы спинного мозга), болевой и температурной чувствительно-
сти (передние отделы спинного мозга) в конечностях, отражаю-
щие повреждения отдельных частей спинного мозга (рис. 4);
— определению двигательной силы конечностей;
— исследованию глубоких сухожильных, брюшного и крема-
стерного рефлексов;
— выявлению подошвенной реакции;
25
Таблица 1. Исследование чувствительности
Уровень повреждения Уровень потери чувствительности Уровень повреждения Уровень потери чувствительности
С„ Затылок L, Бедренный пульс
с III Щитовидный хрящ L п—ш Середина бедра
CIV Яремная вырезка L[V Колено
cv Подключичная ямка Lv Наружная поверхность
CVI Большой палец голени
C VII Указательный палец Si Наружная поверхность
с Мизинец стопы
T,v Линия сосков S и. iv Перианальная область
Тх Пупок
Таблица 2. Исследование двигательной функции
Уровень
повреждения
Нарушение
функции
Уровень
повреждения
Нарушение
функции
CIV
cv
С vi
С vii
С VIII Т ]
Ti Тх„
L, Ln
Спонтанное дыхание
Подергивание плеч
Сгибание в локте
Разгибание в локте
Сжатие пальцев
Межреберные и брюшные
мышцы *
Сгибание в бедренном су-
ставе
Приведение бедра
Отведение бедра
Тыльная флексия стопы
Подошвенная флексия
стопы
Тонус анального сфинкте-
ра
* Локализация повреждения в этой области лучше всего выявляется при исследо-
вании чувствительности.
— оценке произвольного тонуса анального сфинктера, сокра-
щения, расслабления последнего и бульбокавернозного рефлекса
при ректальном исследовании;
— состоянию чувствительности, позволяющей определить
верхние границы повреждения спинного мозга (табл. 1 и 2).
Исследование других систем
Желудочно-кишечный тракт. Травма шейного и грудного отде-
лов спинного мозга лишает пациента чувствительности ниже
уровня повреждения. Пострадавший с обширной травмой не бу-
дет жаловаться на боль в животе, несмотря на возможность зна-
чительного внутреннего кровотечения. У большинства пациентов
развивается паралитическая непроходимость кишечника. В этом
случае рекомендуется назогастральная аспирация. В зависимости
от обстоятельств для диагностики травмы органов брюшной по-
лости могут потребоваться компьютерная томография (КТ) или
перитонеальный лаваж.
Мочеполовая система. Для опорожнения мочевого пузыря не-
26
обходимо ввести катетер Фолея. Если катетер необходим свыше
24 ч, рекомендуется проводить периодическую катетеризацию.
Терморегуляция. Нарушение функции симпатического нерва на
уровне Туш или выше часто сопровождается гипо- или гипертер-
мией, хотя первая встречается чаще. Гипотермия развивается
обычно из-за расширения сосудов кожи и значительной потери
тепла. Гипертермия возможна в жаркую погоду или при наличии
инфекции. Когда симпатический нерв обеспечивает потение, по-
теря тепла может прекращаться. Гипотермию лучше всего можно
устранить пассивным согреванием больного. Повышение темпе-
ратуры обычно бывает умеренным. Однако тяжелые случаи тре-
буют такого же лечения, как и при тепловом ударе.
Рентгенологическое исследование
Как можно скорее необходимо провести обычную рентгено-
графию. При исследовании шейного отдела позвоночника на
рентгенограммах в боковой, прямой и с открытым ртом про-
екциях выявляется более 90% нарушений [10].
Показанием к рентгенологическому исследованию пациентов
с подозрением на травму позвоночника являются: локальная
боль, деформация, неврологические расстройства, местная крепи-
тация или отек, изменение психического состояния больного, обу-
словливающего невозможность его обследования.
Шейный отдел позвоночника. Рентгенография шейного отдела
в боковой проекции выявляет все семь позвонков. Перелом и сме-
щение нижних шейных позвонков на уровне CVI и CVn могут оста-
ться незамеченными, если не захвачен первый грудной позвонок.
При необходимости выполнения рентгенографии требуются два
ассистента для удержания больного: один—за голову для пре-
дотвращения движений ею, второй—у ног для тракции за руки.
Соответствующая фиксация головы показана на рис. 5.
Если тракция не обеспечивает осмотра всего шейного отдела
позвоночника, необходимо произвести рентгенографию в проек-
ции пловца или в боковой проекции через подмышечную впадину.
При этом выявляется около 75% повреждений [10, 11], поэтому
исследование только в этой проекции недостаточно для диагно-
стирования травмы шейного отдела позвоночника. Его следует
дополнить серией рентгенограмм с захватом всего шейного от-
дела.
Если на пленках обнаруживается нестабильный перелом по-
звоночника или у врача нет уверенности в какой-либо детали, ав-
торы рекомендуют повторить снимок или провести компьютер-
ную томографию (КТ).
Аксиома: если какая-либо деталь рентгенограммы вызывает сомнение, повторите
снимок или проведите компьютерную томографию.
Обратитесь к специальным разделам руководств по рентгено-
логии.
27
Рис. 5. Техника фикса-
ции головы больного
и подтягивания его за
руки при проведении
боковой рентгеногра-
фии шейного отдела
позвоночника.
Если обзорная рентгенография не позволяет сделать заключе-
ние или обнаружить существенную патологию, необходимую ин-
формацию может дать КТ. Последняя выявляет сохранность
скелета и целостность спинномозгового канала, костные фраг-
менты при переломах, грыжу межпозвоночного диска, гема-
тому.
Поясничный и грудной отделы. У всех пострадавших с травмой
позвоночника и с жалобой на боль в средней или нижней части
спины обследование проводится в латеральной и переднезадней
проекциях. Эти снимки могут быть сделаны без снятия пациента
с доски или щита.
Лабораторные исследования
Всем больным с множественными повреждениями или невро-
логической симптоматикой необходимо провести следующие ана-
лизы: в динамике гемоглобин, гематокрит, тромбоциты; коагуля-
ционные тесты; группа крови и перекрестная проба на совмести-
мость; газовый состав артериальной крови; скрининг на сахар
28
крови, алкоголь, ядовитые вещества; анализ мочи; электрокар-
диограмма; рентгенография (снимки груди, живота, таза, конеч-
ностей по показаниям), как это требуется при множественной
травме.
ЛЕЧЕНИЕ
В большинстве случаев частичное повреждение позвоночника
требует специализированного лечения. Авторы рекомендуют
обратиться к специальному разделу данной книги, подробно опи-
сывающему лечение специфических повреждений.
Медикаментозное лечение
Экстренное медикаментозное лечение острых травм позвоноч-
ника остается спорным вопросом.
Кортикостероиды. Дексаметазон или кортикостероиды приме-
няют, основываясь на теоретических выводах о том, что они ста-
билизируют клеточные и сосудистые мембраны и предотвра-
щают отек аксонов. Однако основательной информации в пользу
их эффективности нет. Большинство центров все же рекомендует
раннее их применение, обычно в высоких дозах, хотя слишком бо-
льшие дозы противопоказаны. Рекомендуется первоначально вво-
дить 1—2 мл дексаметазона на килограмм массы тела каждые
4 или 6 ч. При видимом клиническом улучшении стероидная тера-
пия продолжается около недели. Если раннего улучшения не по-
следовало, ее следует отменить [12].
Диуретики. Нет достаточных оснований рекомендовать назна-
чение осмотических диуретиков, таких как маннит. И все же тео-
ретически они могут снимать локальные отеки, поэтому многие
центры рекомендуют их применение.
Другие лекарственные средства. Целый ряд лекарственных
средств исследуют в настоящее время с точки зрения применения
их при острой травме спинного мозга. Обнадеживают первые
опыты по применению налоксона и клонидина. Следует отме-
тить, что эффективность тех или других средств, таких как рили-
зинг-фактор тиреотропина, диметилсульфоксид или местное
охлаждение спинного мозга, незначительна. В настоящее время
они не могут быть рекомендованы для применения в практиче-
ской деятельности [13].
Список литературы
1. Kraus J.F., Franti С.Е., Riggins S. et al. Incidences of traumatic spinal cord le-
sions.—J. Chron. Dis., 1975, 28:471.
2. Decker D. P. Injury to the head and spine. In: Cecil Textbook of Medicine, p.
2170.
3. Green E. A. et al. Acute spinal cord injury: Current concepts.— Clin. Orthop., 1981,
154:125.
4. Saul T. G., Ducker T. B. Injuries to the spine and spinal cord. Annual Meeting, 1980,
Congress of Neurological Surgeons.
29
5. Colohan D.P. Emergency management of cervical spine injuries.—Emerg. Phy. Se-
ries, 1977, p. 3.
6. Norrell H. Early management of spinal injuries. Clin. Neurosurg., 1979, 27:385.
7. Gehweiler J. A. et al. Cervical spine trauma: The common combined conditions.—
Radiology, 1979, 130:77.
8. Lohse D. C. et al. Spinal cord blood flow in experimental transient traumatic para-
plegic.— Neurosurg., 1980, 52:335.
9. Podolsky S., Baraff L.J., Simon R., Hoffman J. R., Larmon B., Ablon W. Efficacy of
cervical spine immobilization methods.—J. Trauma, 1983, 23:461—465.
10. Swetman R. Ceivii 11 spine injuries, from Tintinalli.
\ I. Bladhd W. H-et al. Efficacy of the post-traumatic crosstable lateral view of the cervi-
cal spine.— Emerg. Med., 1985, 2:243.
12. Sonntag V. The early management of cervical spine injuries.— Arizona Med., 1982,
39(10):644.
13. Yashon D. Spinal injury, 2nd ed. Norwalk, Conn., Appleton-Century-Crofts,
1986, p. 319-
Дополнительная литература
Albin M. Resuscitation of the spinal cord.— Crit. Care Med., 1978, 6(4):270.
Calenoff L. et al- Multiple level spinal injuries: Incidence of early recognition. Ann.
J. Roentgenol., 1978, 130:665.
Cloward R. Acute cervical spine injury. Clinical Symposia, CIBA Series, Vol. 32, No. 1,
1980.
Arch. Surg., 1976, 111(6):638.
Donovan W. H. Comprehensive management of spinal cord injury. Clinical Symposia,
СЕВА Series, Vol. 34, No. 2, 1982.
Hockberger R.S. Spinal cord injury.— Curr. Therapy Emerg. Med.
Knopp R.K. Cervical spine injury.— Curr. Therapy Emerg. Med.
Maull K.I. Avoiding a pitfail in resuscitation: The painless cervical fracture.— Sout.
Med. J., 1977, 70(4):477.
Miller N. D. et al- Significant new observations in cervical spine. Ann. J. Roentgenol.,
1978, 130:659.
Riggins R. S., Kraus J. F. The risk of neurologic damage with fractures of the vertebra.
J. Trauma, 1977, 17(2): 126.
Scher A. T. Unrecognized fractures and dislocations of the cervical spine.— Paraplegia,
1981, 19:25.
Soderstrome C.A., Brumback R. J. Early care of the patient with spine injury.— Orthop.
Clin. North Am., 1986, 17(1):3.
Часть II
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Г лава 2
СПИНАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ:
ОЦЕНКА И ЛЕЧЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
При обсуждении повреждений позвоночника необходимо от-
ражать воздействие травмы на спинной мозг—структуру, при-
дающую позвоночнику такую уникальную важность. И хотя врач
неотложной помощи не нуждается в запоминании всех мельчай-
ших признаков спинальных синдромов, знание определенных
аспектов этих реалий просто необходимо для правильного веде-
ния больных со спинальными нарушениями.
Основой для понимания спинальных синдромов является зна-
ние анатомии спинного мозга. Подробное освещение данного во-
проса дано в главах 7 и 13. Здесь же уместно краткое описание по-
перечного среза спинного мозга. В дополнение даны иллюстрации
региональной и двигательной иннервации тела (рис. 6, табл. 3 и 4).
На поперечном срезе спинного мозга показана иннервация ва-
жных анатомических структур (см. рис. 7). В табл. 5 перечислены
функции каждого пути и уровни пересечения ими средней линии.
У некоторых путей следует отражать их «топографию» или по-
слойное расположение. Например, волокна, идущие к различным
частям тела или от них, могут занимать различное расположение
в проводящем пути (рис. 7). Этим феноменом объясняются неко-
торые клинические синдромы, которые будут обсуждаться в спе-
циальных разделах.
СИНДРОМ ПОЛНОГО ПЕРЕРЫВА СПИННОГО МОЗГА
Существует множество этиологических факторов, приводящих
к синдрому полного перерыва спинного мозга, включая врожден-
ные, инфекционные, опухолевые, дегенеративные и сосудистые за-
болевания (см. главы 5 и 6). Однако подавляющее большинство
Неотложных состояний обусловлено травмами.
Ранняя клиническая картина полного перерыва спинного моз-
га характеризуется тотальным периферическим параличом и по-
терей чувствительности ниже уровня повреждения. Отсутствуют
31
Рис. 6. Распределение областей иннервации спинальных нервов.
глубокие сухожильные рефлексы, симптом Бабинского отрицате-
льный. Кремастерный и бульбокавернозный рефлексы обычно со-
хранены. Может развиться приапизм, который продолжается сут-
ки или более. В течение 1—3 дней появляются спазм и клонус, по-
32
Таблица 3. Двигательная иннервация
Часть тела Группа мышц Функция Сегмент спинного мозга
Диафрагма Диафрагма Дыхание с П1 с v
Плечо Дельтовидная Отведение С V
Подостная Вращение кнаружи cv
Предплечье Двуглавая Сгибание с с V’ VI
Трехглавая Разгибание С VIII
Запястье Разгибатели запястья. Разгибание локтевой и лучевой с v VI
Лучевой сгибатель запя- Сгибание стья и длинная ладон- ная мышца С С '“'VI’ ^VII
Пальцы Разгибатель пальцев Разгибание с
Глубокий и поверхност- Сгибание ный сгибатели пальцев С С VII’ '“'VIII
Межкостные мышцы Приведение, отведение С vni’ Т,
Большой па- Короткий и длинный раз- Разгибание с с '“'VI’ VII
лец гибатель большого па- льца
Разные Сгибание, приведение, отведение С Т '-VIII’ 1 I
Бедро Четырехглавая, портня- Сгибание жная, подвздошно- поясничная L л — L rv
Средняя и малая ягодич- Отведение ные, напрягатель широ- кой фасции Llv, Lv
Большая ягодичная, дву- Разгибание главая мышца бедра Lv S и
Колено Четырехглавая Разгибание
Полуперепончатая Сгибание Полусухожильная Двуглавая мышца бедра Liv S ।
Голеностоп- Передняя болыпеберцо- Тыльное сгибание LIV> Lv
ный сустав вая и длинный разгиба- тель пальцев
Икроножная и камбал о- Подошвенное сгиба- видная ние S,
Стопа Длинная и короткая мало- Пронация берцовая Lv, Sj
Пальцы Длинный разгибатель па- Разгибание Lv
и большой льцев и большого паль-
палец сто- пы ца
Сгибатель пальцев, длин- Сгибание ный и короткий сгиба- тели большого пальца Si, s„
вышенные глубокие сухожильные рефлексы и положительный
симптом Бабинского. В довершение к полной потере чувствитель-
ности и произвольных активных движений эти признаки характе-
ризуют синдром полного перерыва спинного мозга в первые дни
после травмы.
Уровнем повреждения спинного мозга определяется специфи-
33
3- 985
Таблица 4. Рефлексы
Рефлекс Сегмент спинного мозга
Двуглавой мышцы Трехглавой мышцы Коленный Ахиллов Кремастерный Бульбокавернозный Анальный Cv. CVI С с '-'VII’ '“'VIII Ln LIV S, Тхи s„—SIV Sir S|V
Таблица 5. Функции и уровни пересечения проводящих путей
Проводящий путь Функция Уровень пересечения
Кортикоспинальный (пирамидный) тракт Задние столбы Спинобугорный Двигательная Выше вхождения продолго- ватого мозга в спинной мозг Проприоцептивная и вибра- Выше вхождения продолго- ционная чувствительности, ватого мозга в спинной осязание мозг Болевая, температурная чу в- На уровне вхождения в спин- ствительность ной мозг
ческая неврологическая клиническая картина. Соответственно зо-
не иннервации на уровне повреждения или ниже определяется по-
теря чувствительности (см. рис. 6). Травма в области С, CIV
почти всегда приводит к немедленной гибели в связи с параличом
дыхательных мышц. Выживает лишь незначительное число по-
страдавших, очень быстро получивших высококвалифицирован-
ную реанимационную помощь. При этом они нуждаются в про-
должительной искусственной вентиляции легких и в большинстве
случаев погибают в течение нескольких месяцев или лет даже при
оптимальном обеспечении ухода [1]. Травма на уровне Cv—CVI11
характеризуется различной картиной соответственно поражению
отдельных групп мышц (см. табл. 3). Например, у пациента с по-
вреждением спинного мозга на уровне CVI будет наблюдаться
приведение рук (отсутствие действия антагонистов дельтовидных
мышц) и сгибание предплечий (отсутствие действия антагонистов
двуглавых мышц). Аналогично различная неврологическая недо-
статочность развивается при повреждении поясничного или
крестцового отдела спинного мозга в зависимости от уровня по-
вреждения.
Внезапный полный паралич, вызванный травмой спинного
мозга, при которой двигательная и чувствительная функции не
восстанавливаются в течение 24 ч, свидетельствует о необратимо-
сти изменений и неблагоприятном прогнозе [2, 3]. Однако следует
заметить, что неврологические расстройства, вызванные разруше-
нием спинномозговых корешков, могут сразу не проявляться. Это
34
Нрестцовый
Поясничный
Г рудной
Шейный
Задний рог
Задний канатик
(положение, вибрация,
осязание)
Нога
Туловище
Руна
Нога
Туловище
Рука
Передняя
спинальная артерия
Латеральный корково-
спинномозговой путь
(двигательная
активность)
Латеральный
спиноталамический
путь (боль,
температура)
Рис. 7. Поперечное сечение интактного шейного отдела спинного мозга.
очень важно, так как в случае разрушения проводящих путей (или
конского хвоста) может произойти существенное восстановление
функций даже спустя несколько недель после травмы [3].
Аксиома: полный внезапный паралич, вызванный травмой спинного мозга, при
отсутствии каких-либо признаков восстановления двигательной или
чувствительной функции в течение 24 ч является необратимым и по-
стоянным.
Аксиома: выраженные неврологические расстройства, вызванные травмой спин-
номозговых корешков и продолжающиеся несколько недель без улучше-
ния, впоследствии могут смениться существенным восстановлением
функций.
СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРЕДНИХ ОТДЕЛОВ
СПИННОГО МОЗГА
Синдром поражения передних отделов спинного мозга, часто
возникающий в результате травмы, полученной вследствие чрез-
мерного сгибания шейного отдела позвоночника, впервые был
описан Schneider [4]. Иногда синдром может быть вызван повре-
ждением из-за чрезмерного разгибания [5]. Наиболее частой его
причиной являются острая грыжа позвоночного диска и перело-
мовывих позвонка [4, 5]. Повреждение локализуется преимуще-
ственно в передних двух третях спинного мозга, поэтому боль-
шинство функций его задних отделов сохраняется (рис. 8).
Клинически синдром проявляется остро возникшим полным
параличом и утратой болевой и температурной чувствительности
35
3*
Рис 8. Область повреждения спинного мозга при синдроме поражения передних
отделов.
ниже уровня повреждения. Осязание, проприоцептивная и вибра-
ционная чувствительность (задние столбы) сохраняются интакт-
ными в различной степени (см. рис. 7, 8) [4, 5]. Обычно синдром
развивается при повреждении шейного отдела позвоночника, хотя
описаны единичные случаи синдрома, обусловленного травмой
грудного отдела [6]. В противоположность другим синдромам,
при которых отмечаются прогрессирующие нарушения, в данном
случае максимальные неврологические расстройства проявля-
ются немедленно в момент получения травмы [4, 5].
Прогноз восстановления неврологических функций при синд-
роме поражения передних отделов спинного мозга значительно
благоприятнее, чем при синдроме полного перерыва, хотя полно-
го выздоровления в большинстве случаев достичь не удается [4].
У небольшой группы пострадавших после травмы сохраняется
слабая болевая чувствительность. В подобной ситуации больше
шансов на благоприятный исход [7]. При этом немедленное хи-
рургическое вмешательство [4] способствует улучшению невроло-
гических результатов [8].
Необходимо заметить, что при поверхностном неврологиче-
ском обследовании клиническая картина описываемого поврежде-
ния легко может быть спутана с синдромом полного перерыва
спинного мозга. Диагностическая ошибка крайне нежелательна,
так как раннее хирургическое вмешательство является единствен-
ным методом, способным существенно повлиять на исход трав-
мы. Значительная вероятность восстановления нервных функций
сохраняет надежду на выздоровление больному, его семье и
врачу.
36
Рис. 9. Сдавление спинного мозга между остеофитами и выпячиваниями желтой
связки вследствие чрезмерного разгибания шеи.
СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ
СПИННОГО МОЗГА
Синдром поражения центральных отделов спинного мозга
впервые был описан Scheider и соавт. в 1954 г. [9]. Основная причи-
на синдрома—травма от чрезмерного разгибания шеи, часто
у лиц с уже имеющимся шейным спондилезом [2, 5, 9—12]. При
этом спинной мозг сдавливается между костными наростами спе-
реди и выпячиваниями желтой связки сзади (рис. 9) [5, 9-11]. Ко-
сти обычно не повреждаются. К другим более редким причинам
относят: чрезмерное сгибание позвоночника (с переломом или без),
смещение суставных поверхностей, многооскольчатые (компрес-
сионные) переломы тел позвонков, переломы зуба второго по-
звонка, прямые удары и огнестрельные ранения шеи (крайне ред-
ко) [9, 11, 13—16]. В подавляющем большинстве случаев повре-
ждение локализуется в шейном отделе позвоночника, хотя очень
редко может встречаться в грудном и поясничном отделах [10].
Традиционно считали, что данный синдром поражает лиц по-
жилого возраста [2], но более поздние наблюдения показали, что
пик частоты приходится на возраст 20 30 лет [14]. Фактически
только 30% из 99 обследованных больных были старше 50 лет.
В анамнезе пациентов часто встречается упоминание о том, что
37
Рис. 10. Область повреждения спинного мозга при синдроме поражения централь-
ных отделов. Отек центральных отделов спинного мозга и соматотопическое про-
ецирование кортико-спинальных путей усугубляет слабость верхних конечностей.
они когда-то перенесли удар по лбу [9] либо хлыстовую травму.
Падения, дорожно-транспортные происшествия, травмы пешехо-
дов, спортивный травматизм и ныряние-*-наиболее частые при-
чины [14].
Клинически синдром характеризуется более выраженной сла-
бостью верхних конечностей по сравнению с нижними, различной
степенью потери чувствительности и нарушением мочеиспуска-
ния [2, 5, 9, 11, 13 15]. В большинстве случаев наиболее ярко вы-
ражена слабость в кистях при незначительном поражении прокси-
мальных мышц рук. При тяжелых формах отмечаются остро во-
зникший паралич верхних конечностей, задержка мочеиспускания
и потеря всех видов чувствительности. И хотя часто наблюдается
значительное ослабление двигательной функции нижних конечно-
стей, возможна также и ее сохранность. Такова выраженная кли-
ническая картина с учетом тяжести повреждения, которая сопро-
вождается относительно большой слабостью верхних конечно-
стей.
Возможное объяснение этого уникального синдрома заклю-
чается в соматотопическом характере проводящих путей спинно-
го мозга. Сдавление спинного мозга в переднезаднем направле-
нии вызывает наибольшие повреждения в его центральном отделе
(см. рис. 9; рис. 10). Так как наружные отделы спинного мозга
предохранены от значительного повреждения, волокна корти-
коспинального пути, расположенного по периферии, также ме-
нее подвержены повреждению. Это двигательные волокна
пояснично-крестцового отдела спинного мозга, и поэтому дви-
гательная функция нижних конечностей страдает в меньшей
степени, чем верхних [2].
В течение недели после травмы в строгой последовательности
происходит существенное восстановление неврологических функ-
38
ций. Вначале восстанавливается вполне предсказуемая двигатель-
ная активность нижних конечностей, нормализуется мочеиспуска-
ние, затем функция верхних конечностей [5, 9, 11]. В последнюю
очередь восстанавливается двигательная активность пальцев.
Происходит восстановление и чувствительности, но не всегда по-
следовательно [9, 11].
Прогноз восстановления нервных функций весьма благоприя-
тен [2, 5, 11, 17, 18], но у отдельных пациентов он может быть не-
благоприятным [11]. Знание проявлений этого синдрома чрезвы-
чайно важно, так как относительно хороший прогноз резко кон-
трастирует с безнадежностью, обычно охватывающей пациентов
со спинальной травмой. У многих пациентов с почти полной те-
траплегией, за исключением незначительных движений в пальцах
ног, может произойти полное восстановление нарушенных функ-
ций [5].
Даже в случаях с нарушением дыхания, требующих искус-
ственной вентиляции легких, и почти полной тетраплегией отде-
льные больные в последующем могут продолжать лечение амбу-
латорно с хорошим восстановлением функций [11]. Может про-
изойти настоящая трагедия, когда ошибка в диагностике данного
синдрома приведет к воздержанию от проведения спасающих
жизнь мероприятий ввиду «безнадежности ситуации» у пациен-
та, который должен был непременно поправиться.
Этим больным проводят поддерживающую терапию. Боль-
шинство из них имеют стабильный перелом шейного отдела по-
звоночника. Хирургическое вмешательство противопоказано, так
как в большинстве случаев улучшение наступает и при консерва-
тивных методах лечения, в то время как ламинэктомия может вы-
звать ухудшение состояния больного.
Аксиома: пациенты с подозрением на синдром полного перерыва спинного мозга
подлежат раннему тщательному неврологическому обследованию в от-
делении неотложной помощи, так как при поверхностном осмотре мо-
гут быть не диагностированы синдромы переднего и центрального по-
вреждения спинного мозга. Это весьма существенно: только экстренная
адекватная тактика лечения может обеспечить благоприятный прогноз
травмы.
УШИБ ЗАДНИХ ОТДЕЛОВ ШЕЙНЫХ СЕГМЕНТОВ
СПИННОГО МОЗГА
Ушиб задних отделов шейных сегментов спинного мозга —
травматический синдром, впервые описанный Biemound [19].
Синдром характеризуется болью, дрожанием и гипертензией
мышц шеи, рук, кистей и в некоторых случаях всего туловища [19,
20]. Приблизительно у одной трети пациентов наблюдается также
ослабление двигательной активности (от незначительного до уме-
ренного) одной или обеих верхних конечностей. Примерно у 10%
больных отмечается повреждение пирамидного проводящего пу-
ти, проявляющееся аналогичным поражением нижних конечно-
стей. Чрезмерное сгибание шеи является наиболее частой причи-
39
ной, вызывающей развитие синдрома, хотя существует много
других этиологических факторов этого нарушения.
Данный синдром напоминает стертую форму синдрома пора-
жения центральных отделов спинного мозга, но не является нозо-
логической единицей, обусловленной определенными патофизио-
логическими изменениями. Для обоих синдромов характерно су-
щественное восстановление нарушенных функций и им не свой-
ственно сочетание повреждения костей и связок.
СИНДРОМ БРОУН-СЕКАРА
Синдром Броун-Секара—это редкий симптомокомплекс, воз-
никающий в результате функционального или анатомического
поражения половины поперечника спинного мозга. Его могут вы-
звать проникающие повреждения позвоночника [22, 25], закрытая
травма (очень редко), протрузия дисков [26, 27], эпидуральный
абсцесс и опухоли.
Клинически у пациентов с данным синдромом развиваются
паралич, потеря вибрационной и проприоцептивной чувствитель-
ности и осязания на поврежденной стороне, а также выпадение бо-
левой и температурной чувствительности на противоположной
(см. рис. 7 и рис. 11, табл. 8). При острой травме вероятность вос-
становления неврологических функций относительно мала. Одна-
ко прогноз может быть более благоприятным в случае ранней
диагностики медленно развивающихся нарушений, вызывающих
данный синдром.
СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНЫХ КОРЕШКОВ
И КОНСКОГО ХВОСТА СПИННОГО МОЗГА
Хотя синдромы поражения нервных корешков и конского хво-
ста не являются спинальными, они тесно связаны с ними и клини-
чески важно кратко обсудить их.
Изолированное повреждение нервного корешка возможно на
уровне любого сегмента, но чаще всего происходит в шейном от-
деле. Оно не менее характерно для поясничного отдела и еще реже
встречается в грудном. Наиболее частой причиной данного повре-
ждения является одно- или двусторонний вывих позвонков, хотя
различные виды переломов позвоночника и растяжение связок
также могут приводить к этому синдрому [10, 20].
Клинически двигательные расстройства более выражены, чем
нарушения чувствительности. Наиболее часто синдром вызыва-
ется односторонним повреждением корешков пятого, шестого
или седьмого шейного сегмента соответственно с изолированным
ослаблением функций дельтовидной, двуглавой и трехглавой
мышц (см. табл. 3) [10].
При адекватном лечении спинальной травмы и анатомическом
восстановлении прогноз для полного выздоровления весьма бла-
гоприятен (около 70%; [20].
40
Рис. 11. Область по-
вреждения спинного
мозга при синдроме
Броун-Секара.
У пациентов с травмой пояснично-грудного отдела неврологи-
ческие расстройства могут быть вызваны повреждением нервного
корешка или мозгового конуса или их комбинацией в различных
сочетаниях.
У взрослых спинной мозг заканчивается между L, и Ln
позвонками, хотя в ряде случаев этот уровень может варьирова-
ться от Тхп до межпозвонкового промежутка Lin IV внизу [28]. Ни-
же межпозвоночного промежутка Ц м нервные корешки свисают
вниз и выходят из отверстий соответствующих сегментов (см. рис.
140).
Совокупность нервных корешков, расположенных в позво-
ночном канале ниже границы спинного мозга, называется кон-
ским хвостом. Поражающие его новообразования, инфекции,
травмы могут вызывать различные неврологические синдромы.
Острое или хроническое сдавление конского хвоста обусловли-
вает клиническую картину повреждения нижних двигательных
нейронов. При обследовании обнаруживается парез или паралич,
атрофия мышц (в случае хронического сдавления), фасцикуляции,
ослабление или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов
и потеря подошвенного рефлекса. Наблюдается дисфункция мо-
чевого пузыря с недержанием мочи, помутнение сознания, осла-
бление кожной чувствительности. Клиническая картина может ва-
рьироваться в зависимости от уровня сдавления и возможного со-
хранения целостности ряда корешков. В случае травмы пояснич-
ного и грудного отделов сначала весьма затруднительно диффе-
ренцировать, является ли она результатом повреждения спинного
Мозга, нервного корешка, конского хвоста или сочетанием неко-
торых из этих нарушений. Эта сложность обусловлена тем, что
Для проявления клинической картины повреждения верхних мото-
нейронов (травма спинного мозга) порой необходимо от I до
3 дней. Такая дифференциация имеет важное значение, потому что
прогноз при травме нервных корешков или конского хвоста зна-
41
чительно благоприятнее, чем при повреждении спинного мозга.
Данный диагноз аналогичен таковому при повреждении перифе-
рических нервов, когда восстановление функций может наступить
даже через несколько месяцев после травмы [2, 3, 28, 29].
УШИБ СПИННОГО МОЗГА
У некоторых пострадавших появляются преходящие невроло-
гические симптомы, исчезающие сразу или, реже, через несколько
часов после травмы [20—30]. Ушиб спинного мозга встречается
в любом отделе, но наиболее часто в шейном. В настоящее время
неизвестны ни частота, ни патофизиология повреждения, но есть
основания полагать, что оно является спинальным эквивалентом
сотрясения головного мозга [20].
Существует огромное количество клинических признаков
синдрома, но наиболее частые—это жалобы на парестезии и не-
большую слабость кистей и плеч. Обычно к моменту обращения
пациента к врачу симптомы проходят и в анамнезе остается «без
объективных признаков». Симптомы часто принимают за «функ-
циональные», однако, если любому из этих пострадавших выпол-
нить рентгенографию соответствующего участка, обнаружится
серьезная травма позвоночника. В случае повреждения шейного
отдела рекомендуют, в дополнение к стандартным укладкам,
рентгенографию в состоянии сгибания и разгибания позвоноч-
ника. У всех пациентов ожидается отличный прогноз с полным
восстановлением функций в течение нескольких часов или дней
после травмы.
Список литературы
1. Guttmann L. Spinal Cord Injuries: Comprehensive Management and Research. Ox-
ford, Blackwell, 1973.
2. Kahn E. On spinal-cord injuries.- J. Bone Joint Surg., 1959, 41A:6.
3. Holdsworth F. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine.—J.
Bone Joint Surg., 1970, 52A:1534.
4. Schneider R. C. The syndrome of acute anterior spinal cord injury.— J. Neurosurg.,
1955, 12:95.
5. Schneider R. C., Crosby E. C, Russo R.H. et al. Traumatic spinal cord syndromes
and their management.— Clin. Neurosurg., 1973, 20:424.
6. Young J. S., Dexter W. R. Neurological recovery distal to the zone on injury in 172
cases of closed, traumatic spinal cord injury.— Paraplegia, 1978, 16:39.
7. Foo D., Bignami A., Rossier A. B. Posttraumatic anterior spinal cord syndrome: Pat-
hological studies of two patients.— Surg. Neurol., 1982, 17:370.
8. Brodkey J.S., Miller C.F., Harmony R.M. The syndrome of acute central cervical
cord syndrome revisited.—J. Bone Joint Surg., 1971, 53B:3.
9. Schneider R. C., Cherry G., Pantek H. The syndrome of acute central cervical spinal
cord injury.— J. Neurosurg., 1954, 11:546.
10. Bohlman H.H., Ducker T.B., Lucas J.T. Spine and spinal cord injuries.— In:
The Spine/Eds. R.H. Rothman, F. A. Simeone.— Philadelphia: W. B. Saunders,
1982.
11. Mortara R. W.. Flanagan M. Acute central cervical spinal cord syndrome caused by
missile injury: Case report and brief review of the syndrome.— Neurosurgery, 1980,
6:176.
42
12. Marar В. C. Hyperextension injuries of the cervical spine.— J. Bone Joint Surg.
1974. 56A:1648.
13. Schneider R. C., Thompson J. M., Bebin J. The syndrome of acute central cervical
spinal cord injury.—J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1958, 21:216.
14. Shrosbree R. D. Acute central cervical spinal cord syndrome: Aetiology, age inciden-
ce, and relationship to orthopaedic injury.— Paraplegia, 1977, 14:251.
15. Hopkins A., Rudge P. Hyperpathia in central cervical cord syndrome.— J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry, 1973, 36:637.
16. Marar В. C. The pattern of neurological damage as an aid to the diagnosis of
the mechanism in cervical spine injuries.—J. Bone Joint Surg., 1974, 56A:
1648.
17. Heiden J.S., Weiss M.H., Rosenberg A. W. et al. Management of cervical spinal
cord trauma in Southern California.—J. Neurosurg., 1975, 43:732.
18. Bosch A., Stauffer E.S., Nickel V.L. Incomplete traumatic quadraplegia: A 10-
year review.— J.A.M.A., 1971, 216:473.
19. Biemond A. Contusio cervicalis posterior.— Ned. T. Geneesk., 1964, 108:1333.
20. Braakman R., Penning L. Injuries of the cervical spine — In: Handbook of Clini-
cal Neurology/Eds. P.J. Vinken, G.W. Bruyn.— Amsterdam: North-Holland,
1976.
21. Rosenberg R.N. (ed.) The Clinical Neurosciences, Vol. II. New York, Churchill Li-
vingston, 1983.
22. Cabezudo J. M., Carrillo R., Areitio E. et al. Accidental stab wound of the cervical
spinal cord from in front.—Acta Neurochir., 1980, 53:175.
23. Saxon M., Snyder H. A., Washington J. A. Atypical Brown-Sequard syndrome follo-
wing gunshot wound to the face.—J. Oral Maxillofac Surg., J982, 40:299.
24. Gentleman D., Harrington M. Penetrating injury of the spinal cord.— Injury, 1984,
16:7.
25. Grant J.M , Yeo J.D., Sears W.R. et al. Arterial Brown-Sequard syndrome after
a penetrating injury of the spinal cord at the cervicomedullary junction.— Med J.
Aust., 1985, 22:84.
26. Schneider R.C., Kahn E.A. Chronic neurological sequelae of acute trauma to the
spine and spinal cord.—J. Bone Joint Surg., 1956, 38A:985.
27. Ver blest H. Anterolateral operations for fractures or dislocations of the cervical spi-
ne due to injuries or previous surgical interventions.— Clin Neurosurg., 1973,
20:334.
28. Bedbrook G.M., Sedgley G.I. The management of spinal injuries: Past and pre-
sent.— Int. Rehabil. Med., 1980, 2:45.
29. Bedbrook G. M. Injuries of the thoracolumbar spine with neurological symptoms —
In: Handbook of Clinical Neurology / Eds. P. J. Vinken, G. W. Bruyn.—
Amsterdam, North-Holland, 1976.
30. Benes V. Spinal Cord Injury. London, Balliere, Tindall, and Cassell Ltd., 1968.
Глава 3
ВОСПАЛЕНИЕ СУСТАВОВ ПОЗВОНОЧНИКА
Артрит позвоночника часто встречается у пациентов, попа-
дающих в кабинет неотложной помощи. И хотя нередко при выяс-
нении анамнеза, врачебном обследовании [1] или на рентгено-
грамме он случайно выявляется вне связи с основной жалобой, су-
ществует множество клинических ситуаций, когда больные обра-
щаются к врачу с этим патологическим процессом как основным
заболеванием или как с фактором, непосредственно осложняю-
щим первичный процесс (например, травму позвоночника).
Поэтому врач неотложной помощи должен иметь полное пред-
ставление о клинических проявлениях, осложнениях, рентгеноло-
гической диагностике и лечении этих расстройств.
43
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ПОЗВОНОЧНИКА
Частота заболеваний
Заболеваемость ревматоидным артритом среди взрослого на-
селения составляет около 3% у женщин и 1% у мужчин [1]. У этих
больных в процесс часто вовлекается позвоночник, в основном
его шейный отдел, который поражается у 80% пациентов, особен-
но на уровне Q—Сп [2, 3]. По другим данным в процесс нередко
вовлекается и крестцово-подвздошный отдел (20—30%), но забо-
левание в данном случае почти всегда протекает бессимптомно
[4]. Другие отделы позвоночника поражаются редко.
Патологическая физиология
Ревматоидный артрит—это системное заболевание с первич-
ным вовлечением в процесс синовиальной ткани. Особенностью
данного процесса считается почти исключительное поражение
верхних позвонков шейного отдела. Соединения между атлантом
и затылком, атлантом и осевым позвонком, зубом последнего
и атлантом выстланы синовиальной тканью. Поэтому выпот в си-
новиальные сочленения и пролиферация синовиальной ткани мо-
гут вести к прогрессирующей деструкции зубовидного отростка,
латеральных масс первого шейного позвонка, затылочных мы-
щелков, крыловидных и поперечных связок. В противополож-
ность остеоартриту ревматоидный артрит вызывает нарушение
остеогенеза позвонков, которое в дальнейшем способствует
остеопорозу и тем самым может снизить стабильность позвоноч-
ника, а также затруднить интерпретацию рентгенограмм.
Клинические проявления
Шейный отдел позвоночника. Вовлечение в процесс шейного от-
дела позвоночника происходит преимущественно при следующих
4 повреждениях, перечисленных в соответствии с частотой встре-
чаемости в убывающей последовательности.
1. Изолированный подвывих атланта (в атлантоосевом суста-
ве).
2. Подвывих атланта (в атлантоосевом суставе) с подвывихом
осевого позвонка.
3. Подвывих осевого позвонка.
4. Вертикальное смещение зуба осевого позвонка в большое
затылочное отверстие в сочетании с вышеуказанными комбина-
циями или без них.
Атлантоосевое сочленение. Как было отмечено выше, вовлече-
ние С1—Сп позвонков в патологический процесс при ревматоид-
ном артрите встречается очень часто, приблизительно у 60% бо-
льных [5]. Симптоматика процесса варьирует в зависимости от
тяжести морфологических изменений, хотя некоторые больные
44
с рентгенологическим подтверждением вовлечения в процесс по-
звоночника имеют относительно тяжелые клинические проявле-
ния. Необходимо отметить, что у некоторых пациентов с деструк-
тивными изменениями и подвывихом позвонков симптомы забо-
левания могут отсутствовать вообще. При типичном течении и
в ранней стадии заболевания отмечается болезненность в области
шеи, часто сопровождающаяся головной болью в затылке. Боли
могут также иррадиировать в область лба или глаза, усиливаться
при движении, особенно при поворотах шеи.
Аксиома: у больных ревматоидным артритом серьезные морфологические изме-
нения с нестабильностью в атлантоосевом суставе могут наблюдаться
без какой-либо спинальной симптоматики.
По мере прогрессирования нестабильности и деструкции
Cj и Сп боли усиливаются, а поражение Сп отчетливо обнаружи-
вается при пальпации. Отмечается также болезненность в под-
затылочной области. Симптом металлического звука, описанный
Sharp и Purser [6], иногда позволяет исследователю пальпировать
скольжение атланта по осевому позвонку. Однако этот метод мо-
жет дать осложнения и является менее информативным, чем рент-
генография, поэтому его не следует применять.
Sharp и Purser [6] отметили, что атлантоосевой подвывих
встречается у 1 из 30 пациентов с незначительными субъективны-
ми или объективными симптомами ревматоидного артрита, у
1 из 15—с его характерными признаками и примерно у 20% под-
лежащих госпитализации больных [6]. Исследования Matthews [7]
обнаружили атлантоосевой подвывих у 25% из 76 амбулаторных
больных ревматоидным артритом.
Атлантоосевой подвывих возникает в результате эрозии или
разрыва поперечной связки в сочетании с деструкцией латераль-
ных сочленений Q и Сп. Подвывих С, и Сп может произойти в трех
направлениях. Наиболее частым является передний подвывих ат-
ланта, редким—задний. Вертикальный подвывих случается отно-
сительно часто, однако, протекая бессимптомно, иногда остается
незамеченным. Это происходит при разъедании апофизарных со-
членений атланта, что позволяет черепу опуститься на С,. При
этом зуб второго шейного позвонка вклинивается в большое за-
тылочное отверстие.
Аксиома: вертикальный подвывих атланта протекает при бессимптомном течении
и часто остается незамеченным.
Поражение шейного отдела позвоночника ниже осевого позвон-
ка. Несмотря на то что ревматоидный артрит шейного отдела по-
звоночника ниже осевого позвонка встречается реже, чем пораже-
ние С| и Си, вовлечение в процесс данного участка остается ва-
жной клинической проблемой. Вероятно, в этом случае главной
мишенью ревматоидного артрита являются тела [8] или апофи-
зарные сочленения позвонков [9], или одновременно обе структу-
ры. Поражение шейного отдела позвоночника ниже осевого по-
45
звонка встречается чаще в сочетании с подвывихом атланта, чем
изолированно.
Больные обычно жалуются на боли в шее, иррадиирующие
в руки, плечи, верхнюю часть спины и грудь. Иррадиация болей не
всегда означает поражение спинного мозга или нервных коре-
шков. При обследовании шейного отдела позвоночника и ости-
стых мышц часто выявляется болезненность.
Ревматоидное вовлечение шейного отдела зависит от степени
развития процесса. Сужение межпозвоночных промежутков, эро-
зия позвонков и подвывихи могут иметь место на нескольких
уровнях и в худшем случае привести к укорочению шейного отде-
ла до 50% его длины.
Аксиома: ревматоидный спондилит может вызвать укорочение шейного отдела
позвоночника до 50% его длины.
Грудной отдел позвоночника. Вовлечение этого отдела позво-
ночника в ревматический процесс часто является вторичным по
отношению к ревматическому поражению реберно-позвоночных
суставов, которое вызывает деструкцию прилежащих межпозво-
ночных дисков. Данная форма заболевания имеет важное клини-
ческое значение только в редких случаях. Лишь небольшое число
больных жалуются на локальную боль, усиливающуюся при
вдохе.
Поясничный отдел позвоночника. Тяжелые клинические формы
ревматоидного артрита поясничного отдела позвоночника практи-
чески не встречаются.
Крестцово-подвздошное сочленение вовлекается в процесс, ве-
роятно, у одной трети больных с клиническими проявлениями
ревматоидного атрита, однако симптомы поражения встречаются
лишь у небольшого числа пациентов. Некоторые больные жалую-
тся на локальные боли, усиливающиеся при движении.
Осложнения
Серьезные вторичные нейрогенные осложнения ревматоидно-
го артрита встречаются только при поражении шейного отдела.
Подвывих атланта может явиться причиной множества невро-
логических симптомов. В случае переднего подвывиха спинной
мозг сдавливается задней дугой С] и зубовидным отростком (рис.
12). Сдавление усиливается при сгибании шеи. Объективными
и субъективными признаками в данном случае являются сла-
бость, спастичность, гиперрефлексия, положительный симптом
Бабинского, парестезии, недержание мочи или задержка мо-
чеиспускания. В довершение к этому, в случае повреждения
спинно-бугорного проводящего пути снижается болевая чув-
ствительность.
Выраженная эрозия апофизарных сочленений Q вызывает вер-
тикальное смещение и протрузию зуба осевого позвонка в боль-
шое затылочное отверстие по мере опускания черепа. Более того,
46
Рис. 12. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в положении сгибания
выявляет передний атлантоаксиальный подвывих. Следует обратить внимание на
смещение вперед задней части дуги позвонка и увеличенное пространство перед зу-
бом осевого позвонка. Sherk НН: Atlantoaxial instability and acquired basilar invagi-
nation in rheumatoid arthritis. Orthop Clin North Am 9: 1056, 1978.
сдавление верхнего отдела спинного мозга может сопровожда-
ться поражением продолговатого мозга и моста, что приводит
к повреждению проводящих путей, ядер VII—XII черепно-
мозговых нервов и дыхательного центра. В подобной ситуации
больному может грозить внезапная смерть, которая, к счастью,
случается редко.
Сдавление сосудов также является серьезным фактором, до-
полняющим неврологические осложнения. Сдавление передней
спинномозговой артерии вызывает нарушение кровоснабжения
47
клеток передних рогов серого вещества спинного мозга, ведущее
к развитию фасцикуляции. Подвывих позвонка сдавливает позво-
ночную артерию, обусловливая возникновение головокружения,
нистагма, атаксии, дисфонии, а также ослабление или потерю зре-
ния, слабость и помутнение сознания. Процесс усугубляется
и ускоряется при движениях шеи (сгибание или ротация).
Ревматоидный артрит шейного отдела позвоночника ниже
осевого позвонка может привести к сдавлению спинного мозга
и нервных корешков либо в результате разрушения межпозвоноч-
ных дисков, либо вследствие подвывиха позвонка, что проявится
определенными объективными и субъективными признаками.
К счастью, неврологические осложнения у пациентов с ревма-
тоидным спондилитом встречаются редко, поэтому прогноз
в данном случае благоприятен [10].
Некоторые аспекты диагностики и лечения ревматоидного
спондилита имеют важное значение при поступлении больных
в отделение неотложной помощи. Во-первых, у них очень трудно
диагностировать неврологические расстройства на фоне нередко
отмечающихся судорог, слабости и атрофии мышц. Более того,
часто наблюдается синдром ущемления нерва. Недержание мочи
и кала, гиперрефлексия, перемежающаяся недостаточность бази-
лярной артерии и потеря или ослабление чувствительности при
поступлении у больного ревматоидным артритом должны насто-
раживать врача в отношении возможности неврологических по-
вреждений. Во-вторых, в результате остеопороза и разрушения
суставов, костей, межпозвоночных дисков или связок у больных
ревматоидным артритом даже «банальная травма» может вы-
звать серьезное (и даже угрожающее жизни) повреждение позво-
ночника. Врач неотложной помощи обязан тщательно обследо-
вать любого больного ревматизмом, получившего травму, какой
бы незначительной она ему ни казалась.
Аксиома: у больных ревматоидным артритом даже в результате незначительной
травмы может развиться угрожающее жизни повреждение позвоноч-
ника.
Диагностика
На основании поражения периферических суставов и лабора-
торных исследований диагноз ревматоидного артрита у любого
пациента ставится раньше, чем появляются первые симптомы ре-
вматоидного спондилита. Во многих случаях клиническая карти-
на и данные рентгенологического исследования относительно лег-
ко позволяют распознать вовлечение в процесс спинного мозга.
Необходимо помнить, что ревматоидный спондилит может про-
являться минимальным вовлечением в процесс периферических
суставов или даже без него, так же как и выраженное поражение
позвоночника может протекать бессимптомно.
В большинстве случаев диагноз подвывиха атланта ставится
на основании стандартных рентгеновских снимков. Передний
48
Рис. 13. Рентгенограмма в состоянии разгибания шейного отдела позвоночника
того же пациента, что и на рис. 12, показывающая уменьшение степени подвывиха
и тем самым маскирующая повреждения, если не выполнены снимки в положении
сгибания Sherk НН:Atlantoaxial instability and acquired basilar invagination in rheu-
matoid arthritis. Orthop Clin North Am 9:1057, 1978.
подвывих характеризуется увеличением пространства перед зу-
бом (область между зубовидным отростком и передней дугой Q)
(см. рис. 12). Расстояние 3 мм считается верхней границей нормы.
Для выявления подвывиха атланта необходимо делать снимки
в положении сгибания, так как видимое изменение расстояния на
этом снимке совершенно незаметно на обычной рентгенограмме
в боковой проекции (рис. 13). Томограммы в боковой проекции
4—985
49
могут также помочь в диагностике при сомнительности стандарт-
ных рентгенограмм.
Вовлечение в процесс зубовидного отростка может привести
к его эрозии и образованию в области, прилежащей к поперечной
связке, тонкой «ножки», которая является очень слабой опорой
атлантоосевого сустава.
Вертикальный подвывих может вызвать протрузию зуба в бо-
льшое затылочное отверстие. На рентгенограмме верхушка зубо-
видного отростка будет не выше 4,5 мм над линией, проведенной
от нижней точки изгиба затылка к заднему краю твердого неба —
линии Мак-Грегора (рис. 14).
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника ниже ат-
ланта можно наблюдать эрозии, склероз, сужение межпозвоноч-
ных дисков и снижение костной массы. Подвывих встречается на
самых различных уровнях. Ниже перечислены рентгенографиче-
ские признаки травматического спондилита шейного отдела по-
звоночника.
Подвывих атланта
передний
вертикальный
задний
Передние подвывихи позвонков на различных уровнях
Уменьшение костной массы (остеопороз)
Сужение межпозвоночных щелей
Склероз концевых пластинок позвонков
Эрозия и склероз суставных поверхностей
В поясничном отделе также обнаруживаются вышеперечислен-
ные признаки—участки эрозии, сужение межпозвоночных щелей,
уменьшение костной массы, хотя они часто едва заметны или
практически не видны из-за наличия остеоартрита.
Лечение и направление к специалисту
Большинство больных ревматоидным спондилитом с сопут-
ствующим поражением периферических суставов проходят курс
лечения большими дозами аспирина или нестероидных противо-
воспалительных средств. Часто это приводит к стиханию симпто-
мов, вызванных поражением позвоночника. Пациентам, у кото-
рых боль не снимается этими медикаментами, назначают мягкий
или жесткий воротник на 2—6 нед, который не причиняет вреда,
но иногда вызывает улучшение.
Лишь у небольшого числа пациентов необходимо хирургиче-
ское вправление подвывиха атланта [11]. Однако развитие невро-
логической симптоматики, сильная и непрекращающаяся боль,
вертикальный подвывих (который представляет значительную
опасность) требуют обязательного оперативного вмешательства.
Существуют две категории больных, нуждающихся в особом
внимании врача неотложной помощи: 1) пациенты с ревматоид-
ным артритом, у которых даже обычная травма головы или шеи
50
Рис. 14. В результате экстенсивного ревматоидного процесса разрушены латера-
льные массы атланта и Затылочные мыщелки, что позволило зубовидному отрост-
ку проникнуть в большое затылочное отверстие (обратите внимание на линию
Мак-Грегора). Sherk НН: Atlantoaxial instability and acquired basilar invagination in
rheumatoid arthritis. Orthop Clin North Am 9:1058, 1978.
может вызвать серьезный перелом, и 2) все страдающие ревма-
тоидным спондилитом и подлежащие тщательному последующе-
му наблюдению.
АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ
(БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)
Частота заболеваний
Точных данных о частоте анкилозирующего спондилоатрита
среди населения нет. В ранних исследованиях назывались цифры
1—3 на 1000 человек [12—14]. Считали также, что болезнь чаще
поражает мужчин, чем женщин (4:1). В этих исследованиях учиты-
вали только больных с явной клинической картиной анкилози-
рующего спондилоартрита. Однако более поздние обследования
групп лиц с антигеном HLA-B27 выявили клинические и рентгено-
логические признаки заболевания у 20%, половина из них были
женщины [15, 16]. Это уже предполагало заболеваемость 1—2%
населения с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Необходи-
мо отметить, что у большинства этих пациентов заболевание про-
4*
51
текало бессимптомно. У мужчин течение болезни характеризова-
лось значительной выраженностью симптомов. Этим, возможно,
и объясняется неточность результатов более ранних исследова-
ний.
В США анкилозирующий спондилоартрит встречается в 4 раза
чаще среди белого населения, чем среди черного [17]; частота ан-
тигена HLA-B27 составляет соответственно 7 и 3%.
Патологическая физиология
Этиология анкилозирующего спондилоартрита неизвестна,
поэтому и патофизиология недостаточно ясна. Антиген гистосов-
местимости HLA-B27 [18—20] имеется примерно у 80—95% бе-
лых больных, в то время как среди всего населения—7% [18—22].
В настоящее время есть основания полагать, что генетическая
предрасположенность играет значительную роль в патогенезе за-
болевания. Среди любой популяции возникновение анкилозирую-
щего спондилоартрита тесно связано с частотой наличия антигена
HLA-B27. Эта поразительная связь создает твердую уверенность
в том, что наследственность играет ключевую роль в развитии бо-
лезни. Из этого следует, что анкилозирующий спондилоартрит не
является аутоиммунным заболеванием, по крайней мере в тради-
ционном смысле этого понятия.
Анкилозирующий спондилоартрит вызывает окостенение
суставов, в то время как ревматоидный артрит—их разруше-
ние. Сначала возникает воспалительный процесс, в основном по-
ражающий суставные хрящи и капсулу. Затем в процесс вовле-
кается связочный аппарат позвоночника. В итоге анкилоз суста-
вов и оссификация связок приводят к формированию «скобок»
(мостиков) между телами прилежащих позвонков и к их сра-
щению (синдесмофиты).
Клинические проявления
Анкилозирующий спондилоартрит обычно развивается у бо-
льных в возрасте 15—30 лет [22]. Примерно 90% случаев диагно-
стируют до 40 лет и 95%—до 50. Заболевание у подростков
встречается крайне редко.
Первые признаки заболевания у большинства пациентов про-
являются в виде ноющих болей и тугоподвижности нижней части
спины [23]. Эти симптомы почти всегда развиваются постепенно,
хотя изредка возникают удивительно остро, что заставляет врача
думать о разрыве межпозвоночного диска. Несмотря на то что
типичные боли имеют постоянный характер, у значительной груп-
пы пациентов в ранней стадии болезни могут наблюдаться перио-
ды ремиссии от нескольких недель до месяцев. Больные анкилози-
рующим спондилоартритом обычно испытывают различную ин-
тенсивность симптомов в течение дня с наибольшей выраженно-
стью в утренние часы [23]. В ранней стадии болезни в процесс вов-
52
лекаются в первую очередь крестцово-поясничные сочленения
и поясничный отдел позвоночника. Во время осмотра пациент мо-
жет также жаловаться на одно- или двусторонние боли в ягодич-
ных областях, бедрах и пальцах ног. Следует заметить, что истин-
ная ишиалгия*, иррадиирующая в икроножные мышцы и стопы,
встречается крайне редко.
Аксиома: ишиалгия, иррадиирующая в икроножные мышцы и стопу, при анкило-
зирующем спондилоартрите встречается крайне редко.
Боль в нижней части спины—самая частая жалоба больных
анкилозирующим спондилоартритом. Однако у значительного
числа пациентов наблюдаются другие начальные симптомы [23].
Среди последних могут быть боль и тугоподвижность—
клинические проявления поражения шейного и грудного отделов
позвоночника. Когда в процесс вовлекаются реберно-
позвоночные суставы, пациент начинает жаловаться на боли
в груди, характерные для плеврита. Возможно ограничение под-
вижности грудной клетки с затруднением глубокого вдоха, в этом
случае необходимо исключить заболевания сердечной или легоч-
ной этиологии. У 20% больных симптомы поражения перифери-
ческих суставов предшествуют болям в спине [24]. Иногда боль-
ной сначала жалуется на боль в стопе, обусловленную подошвен-
ным фасциитом. Среди общих симптомов, не связанных с костно-
мышечной системой, отмечается иридоциклит (передний увеит),
встречающийся в 1—2%.
Влияние покоя и занятий лечебной гимнастикой на течение ан-
килозирующего спондилоартрита не достаточно ясно. Замечено,
что легкие упражнения, связанные с повседневной активностью,
снижают интенсивность боли и ригидность позвоночника [23],
в то время как полный покой увеличивает их (так называемая
«боль от неподвижности»). Однако напряженная деятельность как
на работе, так и в быту, значительно усиливает симптомы заболе-
вания, которые стихают при уменьшении или прекращении этой
активности.
Физикальное обследование
Начальные объективные и субъективные признаки относитель-
но неспецифичны. Однако проявления поражения суставов позво-
ночника часто обнаруживаются уже при первом осмотре больно-
го. Наиболее существенным симптомом является болезненность
в крестцово-подвздошном сочленении. Несмотря на то что седа-
лищный нерв не вовлекается в процесс, поднимание выпрямлен-
ной ноги вызывает боль в нижней части спины и ягодичной обла-
* В отечественной литературе боли только в пояснично-крестцовом отделе назы-
вают люмбаго, в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу —
люмбоишиалгией, только в ноге по ходу седалищного нерва —
ишиалгией.— Прим. ред.
53
сти. Существует множество клинических тестов, подтверждаю-
щих воспаление крестцово-подвздошного сустава, однако ни один
из них не имеет большого диагностического значения, поэтому
здесь они не обсуждаются.
По мере прогрессирования болезни выявляется несколько объ-
ективных признаков. Отмечается ограниченность движений по-
звоночника при разгибании, сгибании и наклонах вбок. Наблю-
дается исчезновение нормального поясничного лордоза, иногда
спазм поясничной мускулатуры. Для выяснения степени ограниче-
ния сгибания необходимо нанести метки на уровне остистых от-
ростков Тхп— S,. Это расстояние измеряют в положении больно-
го стоя, а затем в положении максимального наклона вперед.
В норме разница между этими значениями составляет 7—8 см, од-
нако и у здоровых людей она может широко варьировать. Умень-
шение разницы до 3 см и менее при соответствующем анамнезе
должно вызывать подозрение на наличие патологии поясничного
отдела — анкилозирующего спондилоартрита.
При прогрессирующем развитии процесса появляется кифоз
грудного отдела позвоночника и развивается атрофия мышц ту-
ловища. Считают, что «сгорбленное» положение частично умень-
шает боль в нижней части спины, и именно оно способствует фор-
мированию кифоза. Становятся хрупкими остистые отростки
грудных позвонков, слабеют остистые мышцы. В процесс могут
также вовлекаться реберно-позвоночные сочленения, что приво-
дит к ограничению экскурсии грудной клетки. Измерение подви-
жности грудной клетки может понадобиться в дальнейшем в ди-
намике [25], однако уменьшение ее экскурсии при анкилозирую-
щем спондилоартрите отмечается очень редко, гораздо чаще раз-
вивается дыхательная недостаточность. Вовлечение в процесс
шейного отдела позвоночника обычно происходит в поздней
стадии заболевания. Его первыми признаками являются слабость
и боль при поворотах головы. В дальнейшем уменьшается под-
вижность и развивается согнутое положение, которые постепенно
могут привести к полному анкилозу.
Периферические суставы могут поражаться как в начале забо-
левания, так и в любой момент его развития. Объективные при-
знаки идентичны таковым при периферическом артрите любой
этиологии: покраснение, местное повышение температуры, при-
пухлость, болезненность и ригидность пораженных суставов.
Обычно в процесс вовлекаются тазобедренный, плечевой, колен-
ный, запястные, пястно-фаланговые и плюснефаланговые сус-
тавы.
Клиническое течение
Согласно последним данным, у большинства пораженных ан-
килозирующим спондилоартритом процесс протекает бессимп-
томно или с симптомами столь незначительными, что больные не
обращаются за медицинской помощью. В большей степени это
54
относится к женщинам, у которых течение заболевания характе-
ризуется меньшей выраженностью, чем у мужчин.
Как уже отмечалось ранее, у большинства пациентов первона-
чально поражаются крестцово-подвздошные сочленения, в даль-
нейшем артропатия распространяется вверх [22]. У больных с вы-
раженной симптоматикой в течение длительного времени пораже-
ние крестцово-подвздошного сочленения редко бывает изолиро-
ванным. Процесс обычно прогрессирует и характеризуется разви-
тием сопутствующих деформаций позвоночника. Вопреки этому
симптоматика болезни отличается непостоянством и характери-
зуется периодами ремиссий от 1 до 2 лет. Невероятно, но факт,
что некоторые пациенты не обращаются к врачу до тех пор, пока
из-за сгибательной деформации шейного отдела позвоночника
у них снижается трудоспособность, они не в состоянии водить ма-
шину или выполнять другие повседневные обязанности. Прогрес-
сирование процесса с момента первичного поражения крестцово-
подвздошного сочленения до развития деформации шейного
отдела позвоночника может длиться различное время, но
обычно для этого требуются десятилетия и очень редко менее
5 лет.
Аксиома: симптомы анкилозирующего спондилоартрита носят перемежающийся
характер, активное течение заболевания может сменяться периодами ре-
. миссии, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет.
У 50—75% больных на разных стадиях развития болезни
в процесс вовлекаются периферические суставы [22]. Тазобедрен-
ные и плечевые суставы обычно поражаются с обеих сторон.
И хотя часто такое поражение суставов заканчивается выздоров-
лением, у ряда больных оно прогрессирует и переходит в хрониче-
скую форму с существенным нарушением функции и даже анкило-
зированием в ряде случаев. К счастью, поражение остальных
периферических суставов протекает относительно доброкачест-
венно, продолжается от нескольких недель до нескольких меся-
цев и заканчивается спонтанным выздоровлением без оста-
точных явлений.
Осложнения и прогноз
Больные анкилозирующим спондилитом, как и ревматоидным
артритом, часто подвержены переломам позвоночника, особенно
его шейного отдела. Сочетание анкилозирования и остеопороза
приводит к ослабленному состоянию позвоночника, при котором
малейшая травма может вызвать серьезные повреждения. Пере-
ломы обычно бывают поперечными. Примерно у 75% пострадав-
ших с переломом шейных позвонков имеются и неврологические
расстройства [24]. В отделении неотложной помощи со всеми бо-
льными анкилозирующим спондилоартритом, получившим трав-
му головы или позвоночника, следует обращаться предельно
осторожно до исключения возможных переломов.
55
Аксиома: у больных анкилозирующим спондилоартритом, как и ревматоидным
артритом, незначительная травма может вызвать угрожающий жизни
перелом позвоночника.
При анкилозирующем спондилоартрите подвывих атланта
может привести к сдавлению спинного мозга, однако это осло-
жнение встречается значительно реже, чем при ревматоидном ар-
трите. У 25% больных заболевание осложняется иридоциклитом
[22]. Данное осложнение обычно протекает кратковременно и про-
ходит спонтанно, хотя в редких случаях может приводить к поте-
ре зрения в результате развившейся глаукомы [23].
Редким осложнением является аортит [22]. Сам воспалитель-
ный процесс протекает бессимптомно, однако через несколько лет
аортит часто осложняется недостаточностью аортального клапа-
на, которая может привести к сердечной недостаточности. Встре-
чаются нарушение проводимости, вплоть до атриовентрикуляр-
ной блокады III степени и перикардиты.
Иногда развивается фиброз легких, обычно поражающий вер-
хушечные сегменты и приводящий к образованию полостей, что
является предрасполагающим фактором к возникновению аспер-
гиллеза или туберкулеза [27].
Как и большинство других хронических воспалительных забо-
леваний, анкилозирующий спондилоартрит может осложняться
амилоидозом, проявляющимся протеинурией и почечной недо-
статочностью. Изредка заболевание может проявляться синдро-
мом поражения конского хвоста, хотя развитие этого осложнения
в данном случае необъяснимо. Больные страдают недержанием
мочи, потерей чувствительности и двигательной активности в зо-
нах иннервации крестцового отдела позвоночника.
И, наконец, заболевание характеризуется повышенным ри-
ском осложнения миелоидным лейкозом в результате рентгеноте-
рапии [28, 29].
Прогноз относительно активной жизни у больных анкилози-
рующим спондилоартритом весьма благоприятен. Значительная
нагрузка на работе сопряжена с сильными болями и слабостью,
менее подвижная деятельность переносится легче, особенно если
пациент прошел адекватный курс лечения. За исключением боль-
ных с серьезными системными осложнениями (поражение сердеч-
но-сосудистой системы, почек, легких и развитие злокачественных
опухолей), продолжительность жизни при анкилозирующем спон-
дилоартрите соответствует возрастным нормам. Ниже перечисле-
ны осложнения анкилозирующего спондилоартрита.
Перелом позвоночника и повреждение спинного мозга
Подвывих атланта
Анкилозирование тазобедренного и плечевого суставов
Иридоциклит (передний увеит)
Аортит, перикардит, нарушение проводимости (проводящей системы сердца)
Фиброз верхушечных сегментов легких
Амилоидоз
Синдром поражения конского хвоста
Пострадиационная малигнизация
56
Диагностика
Хотя диагностика анкилозирующего спондилоартрита отно-
сительно несложна, она часто затягивается на многие годы. Calin
и соавт. [15, 30] отмечают, что наличие четырех из пяти критериев
анамнеза в 95% случаев свидетельствует о вероятности, а
в 85% — о наличии анкилозирующего спондилоартрита. Этими
критериями [15] являются: 1) возраст больного к началу заболе-
вания ниже 40 лет; 2) постепенное развитие симптомов; 3) чув-
ство дискомфорта в нижней части спины, испытываемое в течение
по меньшей мере 3 мес; 4) утренняя скованность в области спины
и 5) улучшение состояния под влиянием умеренных физических
упражнений. Использование этих критериев поможет врачу в ран-
ней диагностике анкилозирующего спондилоартрита и назначе-
нии соответствующего лечения.
Важное значение в диагностике заболевания принадлежит ре-
нтгенографии. В большинстве случаев [20], хотя и не во всех [31],
на рентгенограмме можно обнаружить двустороннее вовлечение
в процесс крестцово-подвздошных сочленений. Вначале теряется
четкость контуров элементов. Затем развивается сужение сустав-
ных щелей и, наконец, полное сращение позвонков. В других отде-
лах позвоночника наблюдается остеопороз с «выпрямлением» тел
позвонков (приобретением ими квадратной формы), видимым
в боковой проекции. Развиваются краевые синдесмофиты и позво-
ночник принимает форму так называемой бамбуковой палки (рис.
15). Как «выпрямление» тел позвонков, так и синдесмофиты появ-
ляются вначале в поясничном отделе и прогрессируют в краниа-
льном направлении.
Поражение периферических суставов на рентгенограммах
обычно не выявляется. Однако в тазобедренных и плечевых суста-
вах можно обнаружить существенные изменения вплоть до пол-
ного сращения при значительной продолжительности процесса.
Наблюдается подвывих атланта, описанный в разделе о ревма-
тоидном артрите.
Важно исключить возможность переломов, но из-за остеопо-
роза и сращений это довольно трудно при обычной рентгеногра-
фии. Поэтому для обнаружения остро возникшего перелома мо-
жет потребоваться компьютерная томография (КТ). Поразителен
факт лабораторного выявления антигена HLA-B27 у 80—95% бо-
льных. Однако само по себе наличие HLA-B27 без клинических
проявлений не является критерием к постановке диагноза, как
и его отсутствие не может исключить этот диагноз. Фактически
большинство людей, положительных на антиген HLA-B27, не
страдают анкилозирующим спондилоартритом. В то же время
возможно множество отклонений в лабораторных исследованиях.
У 80% больных повышена скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
К сожалению, последний показатель не отражает степень разви-
тия процесса и эффективность лечения. Может наблюдаться уме-
ренная нормоцитная анемия, как и слабое повышение активности
57
Рис. 15. Анкилозирующий спондилоартрит. Обратите внимание на сужение меж-
позвоночных пространств, выпрямление тел позвонков, вид «бамбуковой палки»
и сращение суставных поверхностей. Banna М: Clinical Radiology of the Spine and
Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen, 1985, p 213.
щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы и креатинфо-
сфокиназы. Тесты на ревматоидный фактор и антиядерные анти-
тела отрицательные. Вместе с тем следует заметить, что данные
лабораторных исследований не представляют особой ценности
для врача неотложной помощи при постановке диагноза анкило-
зирующего спондилоартрита.
Лечение и направление к специалисту
Первостепенная задача врача неотложной помощи при лече-
нии больного анкилозирующим спондилоартритом заключается
в следующем: 1) снятие боли и 2) направление к специалисту, за-
нимающемуся длительным лечением таких больных. Что касае-
тся купирования боли, то, как и при любом хроническом болевом
синдроме, следует избегать применения наркотических анальгети-
ков (особенно парентеральных форм). Препаратом выбора являе-
тся аспирин в адекватной дозировке: он стоит дешево и относите-
58
льно редко имеет побочные действия. В случае точной дозировки
многие пациенты отмечают значительное облегчение. При
неэффективности аспирина можно использовать ненаркотические
противовоспалительные средства, такие как напроксен, ибупро-
фен или индометацин [23]. Следует избегать назначения стерои-
дов, потому что они могут вызвать длительные серьезные осло-
жнения. Одно время считали целесообразной терапию пеницилли-
ном, но сейчас от этого отказались [32].
Нельзя недооценивать роль своевременного обращения к спе-
циалисту. Только длительное лечение опытным врачом и физио-
терапевтом мсжет предотвратить или снизить негативные по-
следствия повреждения позвоночника [23] В этом случае следует
придерживаться соответствующего режима лечения, отдыха, ле-
чебной гимнастики и постуральной тренировки больного. Па-
циенту необходимо избегать напряженной физической нагрузки
как на работе, так и в быту. Ему следует рекомендовать ежеднев-
но 2—3 раза в день такие умеренные тренировочные занятия, как
ходьба, плавание или другие физические упражнения. Спать сле-
дует на жестком матраце с подложенной под него доской. Следует
также отказаться и от подушки, которая может способствовать
формированию сгибательной деформации шейного отдела позво-
ночника.
ОСТЕОАРТРИТ ПОЗВОНОЧНИКА
Частота заболеваний
Среди всех заболеваний суставов остеоартрит, или их дегене-
ративное поражение, бесспорно, является наиболее частым. Фак-
тически более чем у 80% лиц старше 65 лет имеются рентгеноло-
гические признаки данного заболевания [33]. Остеоартрит позво-
ночника рентгенологически обнаруживается примерно у полови-
ны населения старше 50 лет и у 75%—старше 65. Несмотря на
крайне высокую частоту рентгенологически выявляемых призна-
ков болезни, лишь 5—10% лиц старше 60 лет имеют клинические
симптомы заболевания.
Аксиома: только у 1 из 10 пациентов с рентгенологическими признаками остеоар-
трита имеются клинические проявления заболевания.
Патологическая физиология
В настоящее время этиология остеоартрита неизвестна, хотя
считается, что важную роль в развитии процесса имеют наслед-
ственная предрасположенность, гормональный и метаболический
факторы. Очень важна роль механического воздействия, которое
наиболее часто поражает поясничный или шейный отделы позво-
ночника. Уязвимость поясничного отдела объясняется значитель-
ной нагрузкой на этот отдел. С другой стороны, подверженность
повреждению шейного отдела обусловлена его большой подви-
59
жностью. Оба фактора вызывают возросшую механическую на-
грузку и тем самым способствуют частому возникновению
остеоартрита в этих областях.
Предрасполагающим фактором являются травма (растяжение
связок, переломы или смещения), деформации позвоночника (ско-
лиоз), чрезмерная нагрузка на позвоночник и неодинаковая длина
ног. Любое нарушение, изменяющее биомеханику позвоночника,
создает перегрузку в различных местах последнего и тем самым
ускоряет развитие дегенеративного процесса.
Патологический процесс начинается с волокнисто-хрящевой
ткани межпозвоночных дисков, которые в течение нескольких лет
фиброзируются. Это приводит к уменьшению полости сустава,
что отмечается при рентгенографии. В результате этого повышае-
тся давление на тела прилегающих к суставу позвонков с после-
дующим субхондральным склерозом последних и формирова-
нием остеофитов по периферии дисков. Процесс может развиться
в любой части тела позвонка и в случае близости спинного мозга
или нервного корешка дает неврологические осложнения. В ран-
ней стадии болезни часто наблюдается небольшое выпячивание
вещества диска в заднебоковом отделе тела позвонка с какой-
либо одной стороны. Часто оно направлено в межпозвоночное
отверстие, и образовавшийся остеофит может вызывать сдавле-
ние нервного корешка.
Большинство движений позвоночника осуществляется в дуго-
отростчатых суставах. Поэтому последние подвержены дегенера-
тивным изменениям с последующим формированием остеофитов.
Дугоотростчатые суставы составляют заднюю стенку межпозво-
ночного отверстия, поэтому выступающие вперед от суставной
поверхности остеофиты могут повреждать нервные корешки. Зад-
ний корешок или его ганглий сдавливается чаще, чем передний,
из-за его анатомического расположения в межпозвоночном от-
верстии. Этим объясняется более высокая частота чувствитель-
ных расстройств по сравнению с двигательными.
Поражение спинного мозга и миелопатии также могут встре-
чаться в шейном и грудном отделах позвоночника. Спереди спин-
ной мозг сдавливается остеофитами, дорсально выступающими
от края межпозвоночного диска. Сзади может выгибаться желтая
связка и, таким образом, затрагивать задние участки спинного
мозга. Такое сочетание может вызвать первичное повреждение
спинного мозга или вторичное в результате сдавления передней
спинномозговой артерии, хотя последний механизм встречается
редко.
Наконец, в поперечные отверстия могут выступать костные
выросты, контактирующие с позвоночной артерией. В результате
при повороте головы артерия может сдавливаться в противопо-
ложном повороту направлении вплоть до ее полной окклюзии.
В противоположность ревматоидному артриту и анкилозирую-
щему спондилоартриту при остеоартрите атлантоосевое сочлене-
ние в процесс вовлекается редко.
60
Клинические проявления
Необходимо иметь в виду, что у подавляющего большинства
пациентов с рентгенологическими признаками остеоартрита забо-
левание протекает бессимптомно. Существуют лишь незначите-
льные различия на рентгенограммах у больных с выраженной
симптоматикой и у пациентов с бессимптомным течением боле-
зни [34].
Спондилез шейного отдела. При наличии симптомов заболева-
ния основной жалобой пациента является боль в области шеи.
Обычно она начинает проявляться постепенно, хотя возможно
и относительно острое начало в результате незначительной трав-
мы. Боль принимает хронический характер с периодически возни-
кающими обострениями, которые часто обусловлены физическим
перенапряжением или падением барометрического давления (реа-
гирование на холод, влажность). Другой постоянной жалобой
является тугоподвижность шеи, особенно значительно проявляю-
щаяся по утрам. После приема аспирина или местного согревания
больные отмечают существенное стихание боли и уменьшение ри-
гидности. Пациенты могут страдать от головных болей в области
затылка, ослабевающих в течение дня. Боль в нлече или в груди
также может быть довольно сильной, хотя встречается редко. Ни-
жние участки шейного отдела позвоночника поражаются гораздо
чаще, чем верхние, поэтому, если отмечаются корешковые симп-
томы, следует ожидать поражения в области CVi—Cvn. При этом
почти всегда наблюдается одностороннее поражение проводящих
путей. Больные испытывают боль, реже—онемение большого
и указательного пальцев (Су,), так же как и среднего (CVII). При на-
личии миелопатии больные жалуются на слабовыраженные симп-
томы, такие как вялость или затруднения при завязывании шнур-
ков на ботинках. При поражении кортико-спинального тракта мо-
гут появиться слабость нижних конечностей и некоторые затруд-
нения при ходьбе. Однако почти во всех случаях кишечник и моче-
вой пузырь остаются интактными.
У незначительного числа пациентов случаются обмороки. Это
происходит при сдавлении позвоночной артерии, которое вызы-
вает сосудистую недостаточность при поворотах головы.
Физикальное обследование выявляет ригидность позвоночни-
ка и мышц, особенно в нижних отделах шеи. Иногда болезненные
точки локализуются на уровне воспаленного сустава. Движения
шеей ограничены, хотя поворот головы обычно не вызывает за-
труднений. На верхних конечностях может обнаруживаться осла-
бление чувствительности и снижение рефлексов. Появляются так-
же слабость и атрофия мышц, хотя иногда очень трудно отдиффе-
ренцировать, являются ли они результатом сдавления спинного
Мозга или нервных корешков. В случае вовлечения в процесс пира-
мидного тракта при обследовании нижних конечностей выявляю-
тся судороги, усиление рефлексов, симптом Бабинского и сла-
бость.
61
Грудной спондилез. Хотя остеоартрит поражает грудной отдел
позвоночника значительно реже, чем шейный и поясничный, этот
участок вовлекается в процесс у значительного числа больных.
Основной жалобой является боль. Наиболее часто она локали-
зуется в средней или нижней части грудного отдела позвоночника,
обычно с одной стороны. Боль часто возникает в спине, но может
иррадиировать или переходить на грудную клетку и грудину
в случае первичного поражения передних ветвей спинномозговых
нервов. Боль может быть также результатом плеврита, поэтому
необходимо исключить легочную или сердечную этиологию забо-
левания. Движения плечами или предплечьями усиливают боль.
При обследовании обнаруживается болезненность позвоночни-
ка и участков вдоль него, указывающая на очаги воспаления, ко-
торые могут быть и диффузными. Также может наблюдаться бо-
лезненность передней грудной стенки. Исследование чувствитель-
ности часто обнаруживает множество зон гиперестезии, что очень
трудно отнести к одному проводящему пути. Так, в случае пато-
логического процесса в шейном отделе может повреждаться пира-
мидный тракт, что при обследовании нижних конечностей прояв-
ляется поражением верхнего мотонейрона.
Поясничный спондилез. Как и в других участках, основным
симптомом остеоартрита поясничного отдела позвоночника
является боль. При классическом варианте больной жалуется на
одностороннюю боль в нижней части спины, иррадиирующую
в ягодицу, бедро и голень пораженной стороны. Может также от-
мечаться двусторонняя боль или ишиалгия. Общим симптомом
является ригидность, которая ослабевает при умеренной активно-
сти, но почти всегда усиливается при физическом напряжении или
поднятии тяжестей. Боль и ригидность имеют тенденцию к хрони-
зации с периодическим возникновением обострений. Больные ча-
сто жалуются на онемение ягодицы и нижней конечности или
ощущения, сходные с ударами электрического тока. Намного ре-
же бывает безболевая клиника. В этом случае симптомы появляю-
тся незаметно, больные часто поступают после какой-либо трав-
мы, с которой и связывают начало своего заболевания.
При обследовании выявляется болезненность по ходу позво-
ночника в сочетании со спазмом мышц спины. Эти явления обыч-
но носят диффузный характер, хотя иногда имеют четко опреде-
ленную локализацию. В случае ущемления нервного корешка
в пояснично-крестцовом отделе будет отмечаться положительный
симптом при поднимании выпрямленной ноги. Стоя, пациент мо-
жет медленно, уменьшая таким образом боль, согнуть бедро и ко-
лено. При ходьбе отмечается незначительная, но заметная хромо-
та. Наблюдается ограниченность движений во всех направлениях
при сгибании бедра. Из-за спазма мышц и истинной деформации
исчезает поясничный лордоз. Сдавление нервных корешков вызы-
вает слабость, атрофию мышц и ослабление глубоких сухожиль-
ных рефлексов. Необходимо исследовать как длинный разгиба-
тель большого пальца (тыльное сгибание большого пальца), так
62
и переднюю большеберцовую мышцу (тыльное сгибание стопы).
Следует обратить внимание на признак возможного вовлечения
верхнего мотонейрона при поражении шейного или грудного от-
дела позвоночника. Возможно также ослабление болевой чувстви-
тельности и реакции на покалывание иглой, однако локализация
пораженных дерматомов не является достаточно надежным кри-
терием при определении уровня повреждения [35].
Осложнения
Как указано выше, осложнения остеоартрита позвоночника
в основном неврологические. Сдавление нервных корешков
и спинного мозга происходит обычно постепенно с незаметным
развитием симптомов. С другой стороны, дегенеративные изме-
нения позвоночника предрасполагают к образованию острых
грыж межпозвоночного диска. У небольшого числа пациентов
сдавление позвоночной артерии может вызвать ишемический ин-
сульт. У таких пациентов травма от чрезмерного разгибания
шейного отдела позвоночника может стать фатальной. Во время
разгибания спинной мозг сдавливается между заслоном остеофи-
тов, выступающих кзади от краев дисков, и изгибом желтой
связки, выпячивающимся кпереди. Таким образом, тяжелое по-
вреждение спинного мозга может произойти даже без перелома
или смещения (позвонка). При длительном течении заболевания
расслабление прикреплений связок может явиться причиной под-
вывиха прилежащего позвонка, хотя серьезных неврологических
расстройств при этом может и не возникнуть. Изредка из-за сдав-
ливания пищевода большим остеофитом может наблюдаться ди-
сфагия.
Серьезным осложнением, о котором необходимо помнить при
лечении пациента с повреждениями позвоночника и особенно
страдающего от болей в нижней части спины, является привыка-
ние к наркотикам. У этих больных необходимо испробовать при-
менение любых других анальгетиков, так как заболевание являе-
тся хроническим и может потребовать многих лет лечения.
Аксиома: у пациентов со спондилезом шейного отдела позвоночника травма в ре-
зультате разгибания даже без перелома или смещения может вызвать се-
рьезные повреждения спинного мозга.
Диагностика
На ранних этапах развития болезни рентгенограммы позво-
ночника оказываются нормальными. По мере прогрессирования
заболевания обнаруживается сужение межпозвоночных щелей
и развитие субхондрального склероза. По краям дисков форми-
руются остеофиты (костные шпоры), которые срастаются с остео-
фитами тел соседних позвонков (рис. 16). При длительном тече-
нии процесса в межпозвоночных щелях может накапливаться
азот, который создает так называемую <<картину вакуума». На ре-
63
Рис. 16. Поясничный спон-
дилез. Обратите внима-
ние на сужение межпо-
звоночных пространств,
субхондральный склероз
кости, формирование
остеофитов, разрушение
суставных поверхностей
и незначительный вторич-
ный сколиоз. Banna М:
Clinical Radiology of the
Spine and Spinal Cord.
Rockville, Md, Aspen,
1985, p. 161.
нтгенограмме также отмечается исчезновение хрящей суставных
поверхностей и сужение межпозвоночных щелей с развитием суб-
хондрального склероза тел позвонков. При деструкции элементов
дугоотростчатого сочленения нижний суставной отросток может
выдаваться в спинномозговое отверстие, что обнаруживается на
рентгенограммах в косых проекциях шейного или поясничного
отдела позвоночника. Вокруг суставных поверхностей формирую-
тся остеофиты. При дальнейшем прогрессировании процесса по-
ражаются и шейный, и поясничный отделы позвоночника. Тя-
жесть симптомов при дегенеративном спондилите не корре-
лирует с выраженностью рентгенологических проявлений.
64
У пациентов с вовлечением спинного мозга или нервных коре-
шков при диагностировании точного места ущемления и опреде-
лении показаний к хирургическому вмешательству может помочь
миелография.
В случае травмы тяжелые дегенеративные изменения шейного
отдела могут затруднить исключение перелома. При высокой сте-
пени сомнений настоятельно рекомендуется томография или ком-
пьютерная томография.
Лечение и направление к специалисту
Пациенты с рентгенологическими признаками болезни, но без
клинических ее проявлений в лечении не нуждаются. Терапия, на-
правленная на снижение интенсивности болей, включает в себя
постельный режим, местное согревание и анальгетики. Обычно
высокоэффективен аспирин, но некоторые больные нуждаются
в нестероидных противовоспалительных средствах. Иногда мест-
ная инъекция лидокаина со стероидным гормоном может дать
быстрое и ощутимое облегчение боли, но она эффективна только
в случае обнаружения при обследовании точно локализованной
«триггерной точки». Перорального применения стероидов сле-
дует избегать. Мягкий шейный воротник иногда может помочь
пациентам с симптомами заболевания шеи, а в некоторых случаях
может оказаться полезным вытяжение шейного отдела позвоноч-
ника. После стабилизации состояния больного физиотерапевт
должен обучить больного целому ряду двигательных упражнений
для шеи и спины. При этом какие-либо энергичные манипуляции
противопоказаны.
Все пациенты с жалобами или с неврологическими расстрой-
ствами должны направляться на дальнейшее тщательное лечение.
Для снятия сдавления спинного мозга может потребоваться хи-
рургическое вмешательство. Пациенты с симптомами поражения
позвоночной артерии должны пройти артериографию, а для пре-
дотвращения тяжелых последствий полной окклюзии может по-
требоваться антикоагулянтная терапия или операция.
Список литературы
1. O'Sullivan А. К.. Capheart Е. Е. The prevalence of rheumatoid arthritis.—Ann. Int.
Med., 1972, 76:573.
2. Bland J. H., David P. H., London M. G. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. -
Arch. Intern. Med., 1963, 112:892.
3. Bland J.H. Rheumatoid arthritis of the cervical spine — Rheumatol., 1974, 1:319.
4. Martel W., Duff I.F. Pelvo-spondylitis in rheumatoid arthritis.— Radiology, 1961,
77:744.
5. Conlon P. W., Isdale I. C., Rose B. S. Rheumatoid arthritis of the cervical spine.- -
Ann. Rheum. Dis., 1966, 25:120.
6. Sharp J., Purser D. W. Spontaneous atlantoaxial dislocation in ankylosing spondyli-
tis and rheumatoid arthritis.—Ann. Rheum. Dis., 1961, 20:47.
7. Matthews J. A. Atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.— Ann. Rheum.
Dis., 1969, 28:260.
65
5—985
8. Ball J. Enthesophathy of rheumatoid and ankylosing spondylities.— Ann. Rheum.
Dis., 1971, 30:213.
9. Martel W. Pathogenesis of cervical discovertebral destruction in rheumatoid arthri-
tis.— Arthritis Rheum., 1977, 20:1217.
10. Smith P. H., Benn R. T., Sharp J. Natural history of rheumatoid cervical luxations.—
Ann. Rheum. Dis., 1972, 21:431.
11. Isdale I.C., Conlon P. W. Atlantoaxial subluxation: A 6-year follow-up report.—
Ann. Rheum. Dis., 1971, 30:387.
12. Hersh A. H., Stecher R. M„ Solomon W. M. et al. Heredity in ankylosing spondylitis.
A study of 50 families.—Am. J. Hum. Gen., 1950, 2:391.
13. West H.F. Etiology of ankylosing spondylitis.— Ann. Rheum. Dis., 1949,
8:143.
14. Lawrence J.S. The prevalence of arthritis.— Br. J. Clin. Pract., 1963, 17:699.
15. Calin A., Fries J. F. Striking prevalence of ankylosing spondylitis in “healthy” W27
positive males and females.—N. Engl. J. Med., 1975, 293:835.
16. Cohen L. M., Mittal К. K., Schmid F. R. et al. Increased risk for spondylitis stigmata
in apparently healthy HL-AW27 men.— Ann. Intern. Med., 1976, 84:1.
17. Baum J., Ziff M. The rarity of ankylosing spondylitis in the black race.— Arthritis
Rheum., 1971, 14:12.
18. Schlosstein L., Terasaki P. L, Bluestone R. et al. High association of an HLA-A anti-
gen W27 with ankylosing spondylitis. -N. Engl. J. Med., 1973, 228:704.
19. Brewerton D.A., Hart F.D., Nicholls A. et al. Ankylosing spondylitis and HL-
A27.—Lancet, 1973. 1:904.
20. Goiethe H. S., Steven M. M., van der Linden et al. Evaluation of diagnostic criteria
ankylosing spondylitis: A comparison of the Rome, New York, and modified New
York criteria in patients with a positive clinical history screening test for ankylosing
spondylitis.— Br. J. Rheumatol., 1985, 24:242.
21. Calin A. Ankylosing spondylitis.— Clin. Rheum. Dis., 1985, 11:41.
22. Deesomchok U., Tumrasvin T. Clinical study of Thai patients with ankylosing spon-
dylitis.— Clin. Rheumatol., 1985, 4:76.
23. Calabro J. J. Sustained-release indomethacin in the management of ankylosing spon-
dylitis.— Am. J. Med., 1985, 79:39.
24. Ogryzlo M.A., Rosen P.S. Ankylosing (Marie—Strumpel) spondylitis.— Postgrad.
Med., 1969, 45:182.
25. Gran J. T., Husby G. Ankylosing spondylitis: A comparative study of patients in an
epidemiologic survey, and those admitted to a department of rheumatology.—J.
Rheumatol., 1984, 11:788.
26. Woodruff F. V., Dewing S. B. Fracture of the cervical spine in patients with ankylo-
sing spondylitis.— Radiology, 1963, 80:17.
27. Appelrouth D., Gottlieb N. Pulmonary manifestations of ankylosing spondylitis.—J.
Rheumatol., 1975, 2:446.
28. Graham D. C. Leukemia following x-ray therapy for ankylosing spondylitis.—Arch.
Intern. Med., 1960, 105:51.
29. Darby S. C., Nakashima E., Kato H. A parallel analysis of cancer mortality among
atomic bomb survivors and patients with ankylosing spondylitis given x-ray thera-
py.—J. Natl. Cancer Inst., 1985, 75:1.
30. Calin A., Porta J., Schuman D. et al. Comparing HL A B27 and an appropriate hi-
story: A new look at an old perspective. In HL A and Disease — Predisposition to Di-
sease and Clinical Implications. Baltimore, Williams and Wilkins, 1977.
31. Gran J. T„ Husby G., Hordvik M. Spinal ankylosing spondylitis: A variant form of
ankylosing spondylitis or a distinct disease entity?—Ann. Rheum. Dis., 1985,
44:368.
32. Steven M. M., Morrison M.. Sturrock R. D. Penicillamine in ankylosing spondylitis:
A double blind placebo controlled trial.— J. Rheumatol., 1985, 12:735.
33. Lawrence L. J., Bremner J. M., Bier F. Osteoarthrosis: Prevalence in the population
and relationship between symptoms and x-ray changes.—Ann. Rheum. Dis., 1966,
25:1.
34. Friedenberg Z., Miller W. Degenerative disc disease of the cervical spine.—J. Bone
Joint Surg., 1963, 45A:1171.
35. Davis L.. Martin J., Goldstein S. L. Sensory changes with herniated nucleus pulpo-
sus.— J. Neurosurg., 1952, 9:133.
66
Глава 4
ОСТЕОПОРОЗ
ВВЕДЕНИЕ
Остеопороз—это клинический синдром, характеризующийся
уменьшением общей массы костей скелета, в результате которого
нарушается структура кости и возникают переломы. По оценкам
специалистов в США 15—20 млн людей поражены этим синдро-
мом. Приблизительно 1,3 млн переломов в год среди лиц старше
45 лет можно объяснить последствием остеопороза и оценить их
в 3,8 млрд долл, ежегодно.
Кость состоит из органической основы (коллаген), импрегни-
рованной минеральными солями, главным образом кальция и фо-
сфора. Различают два основных вещества костной ткани человека
в различных пропорциях: губчатое и компактное (корковое) ве-
щество. Тела позвонков представлены главным образом губча-
тым веществом, тогда как бедренные кости — в основном плотным
компактным веществом. В организме постоянно осуществляется
процесс реконструкции костей с помощью остеокластов (рассасы-
вание) и остеобластов (восстановление).
Кости достигают максимальной массы после тридцати лет,
что может варьироваться в зависимости от пола (у мужчин позже,
чем у женщин), расы (у людей черной раньше, чем белой), питания
и общего состояния здоровья. Уменьшение костной массы может
происходить в результате нарушения процессов восстановления,
зависящего, как уже было отмечено, от пола, расы и других фак-
торов. Например, у женщин губчатое вещество тел позвонков
обычно начинает разрушаться в раннем зрелом возрасте и общая
потеря костной массы может достигать 45% [2], а переломы наи-
более часто встречаются в возрасте 55—75 лет. Однако масса ком-
пактного вещества костей остается постоянной до менопаузы,
когда быстро нарастает рассасывание. В противоположность это-
му у мужчин разрушается лишь 14% массы тел позвонков и еще
меньший объем компактного вещества кости. Это уменьшение
массы костей в основном ведет к возрастанию частоты переломов
при остеопорозе (рис. 17).
ЭТИОЛОГИЯ
Причина первичного остеопороза неизвестна. Регуляция кост-
ной массы зависит от множества факторов. Наличие специфиче-
ских типов клеток, системные гормоны, местные факторы, диета,
пищеварительная и выделительная функции, а также внешние фи-
зические силы—все это играет роль в формировании, состоянии
и обновлении костной ткани. Гистологически и биохимически до-
казано многообразие остеопороза. В одних случаях это—
усиленное рассасывание, в других—сниженное костеобразова-
ние. Следовательно, к остеопорозу может привести множество
67
5*
Рис. 17. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника пожилого пациента
с тяжелой формой остеопороза в прямой (А) и боковой (Б) проекциях, на которых
видны множественные «рыбьи позвонки». Banna М: Clinical Radiology of the Spine
and Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen, 1985, p 394.
причин, как каждая в отдельности, так и в сочетании их друг
с другом.
Две возможные причины особенно важны: дефицит эстрогенов
и кальция. Остеопороз быстро прогрессирует после менопаузы
и преждевременно после двусторонней овариэктомии. Если дефи-
цит эстрогенов восполнять экзогенно, то снижение костной массы
предотвращается как благодаря коррекции скелета, так и вслед-
ствие увеличения всасывания кальция в кишечнике с одновремен-
ным уменьшением его выведения почками [3]. Дефицит кальция
вызывает остеопороз у экспериментальных животных: доказано
наличие статистической корреляции между остеопорозом и недо-
статочным потреблением кальция. Добавление кальция в диету
значительно снижает скорость уменьшения костной массы [1—3].
Рассасывание кости также усиливается при иммобилизации
органа, алкоголизме, высоком содержании фосфатов в пище, не-
достатке витамина D, кортикостероидной терапии, тиреотоксико-
зе, белково-энергетической недостаточности, при наличии множе-
ственных эндокринопатий и новообразований [2, 3].
68
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Пациенты с остеопорозом могут попасть в лечебное учрежде-
ние в одном из трех случаев: с острой болью, с хронической болью
или без боли (случайное обнаружение).
У пациентов с острой болью в спине и остеопорозом обычно
выявляют болезненность по средней линии спины и переломы тел
позвонков. В большинстве случаев боль вторична и обусловлена
спазмом мышцы, выпрямляющей позвоночник. Травма обычно
незначительна и связана с повседневной активностью—
сгибанием, подниманием тяжести или кашлем. Переломы тел по-
звонков могут варьироваться от микропереломов до полного
сплющивания с образованием клина из его переднего сегмента, но
с сохранением заднего сегмента, что оставляет нервные корешки
и спинной мозг интактными. У женщин переломы бывают чаще,
чем у мужчин. Поражаются в основном позвонки между Tvin —
Lni, несущие наибольшую весовую нагрузку, что вызывает уко-
рочение роста. При множественных переломах развивается зна-
чительный кифоз, ведущий к состоянию, называемому «горб
вдовы».
Parfit [4] описывает четыре клинических варианта болей.
1. Боль от острого перелома позвонка мучительна и длится
обычно 2—3 мес.
2. Компрессия позвонка ведет к компенсаторному пояснично-
му лордозу, который проявляется хронической болью в нижней
части спины, продолжающейся от 3 до 6 мес.
3. При множественных или повторных переломах хроническая
боль является результатом давления на связки, мышцы и апофи-
зарные сочленения.
4. При развившемся кифозе боль может появиться вследст-
вие того, что ребра опираются на гребни подвздошных кос-
тей.
Необходимо иметь в виду, что острая компрессия позвонка
может быть безболезненной. У пострадавшего может появиться
хроническая боль через недели и даже месяцы. Значительный
остеопороз может быть обнаружен как клинически, так и рентге-
нологически случайно или при обращении пациента с жалобами
на запоры, метеоризм, задержку мочеиспускания.
Переломы головки и шейки бедренной кости, связанные
с остеопорозом, занимают второе место после переломов тел по-
звонков. Они сопровождаются высокой заболеваемостью и лета-
льностью вследствие осложнений при лечении и длительностью
выздоровления: летальность через год после травмы достигает
Следующими по частоте являются переломы дистальной ча-
сти лучевой кости, которые хотя и переносятся значительно легче,
чем переломы бедра, но связаны с чувством утраты независимо-
сти и развитием депрессии у пациентов.
69
ДИАГНОСТИКА
Идиопатический остеопороз в основном диагностируют мето-
дом исключения. При обнаружении уменьшения костной массы
у больного необходимо исключить возможность других заболева-
ний. В отделении неотложной помощи необходимо провести тща-
тельный сбор анамнеза и клиническое обследование, согласно ко-
торым назначить необходимые серологические анализы. Подсчет
форменных элементов крови, креатинина, кальция, фосфора, ак-
тивности щелочной фосфатазы, электрофорез белков сыворотки
крови и общий анализ мочи могут пролить свет на возможность
наличия других заболеваний. Однако в большинстве случаев они
необязательны при проведении экстренной диагностики.
Деминерализация обнаруживается на рентгенограммах при
потере 30—50% минеральных веществ кости. Другие, более рано
рентгенологически обнаруживаемые нарушения предположитель-
но свидетельствуют об остеопорозе. Выделяются тени концевых
пластинок и выступающие межпозвоночные диски, которые вдав-
ливаются в тела позвонков с обеих сторон, придавая им двояко-
вогнутую форму (позвонки «трески»). Узелки Шморля также
представляют собой вогнутые вдавления межпозвоночного
хряща в тела позвонков, называемые грыжей. Компрессионные
переломы характерны в интервале позвонков Tvin—LUI (реже вы-
ше TVI) и могут быть множественными.
Другие диагностические процедуры (радиограмметрия, фото-
денситометрия, фотонная абсорбциометрия, нейтронный актива-
ционный анализ и гистоморфометрия) не имеют большого зна-
чения в экстренной диагностике.
ЛЕЧЕНИЕ
Неотложная помощь. Лечение острого компрессионного пере-
лома тела позвонка в основном направлено на купирование боли
и спазма мышц. Часто больные нуждаются в постельном режиме,
однако продолжительность его должна быть минимальной, так
как неподвижность может усугублять процесс резорбции кости.
Эффективны местное охлаждение, аналгезия, нестероидные про-
тивовоспалительные средства и мышечные релаксанты. Относи-
тельно общими осложнениями являются развитие функциональ-
ной непроходимости кишечника и задержка мочеиспускания,
вследствие чего больной нуждается в госпитализации на 1—2 дня.
В зависимости от тяжести симптомов может потребоваться обра-
щение к ортопеду. Всех этих больных, включая пациентов со слу-
чайной обнаруженной патологией, следует направлять к терапев-
ту для проведения длительного лечения.
Длительное лечение. Длительная терапия направлена на пре-
дотвращение острых переломов путем уменьшения или остановки
прогрессирующего снижения массы костей. Имеются несколько
точек зрения на лечение остеопороза, которые до сих пор остаю-
70
тся противоречивыми, в этой книге они не обсуждаются. При со-
мнениях в диагнозе врачу следует проконсультировать пациента
у специалистов, так как индивидуальная длительная терапия дол-
жна проводиться терапевтом, ортопедом, а часто и гинекологом.
Современные назначения и рекомендации при лечении остеопоро-
за включают [1 5].
1. Заместительную терапию эстрогенами. Показано, чтр в не-
больших дозах эстрогены задерживают процессы рассасывания
костей и постменопаузного снижения костной массы. Цикл лече-
ния эстрогенами рекомендуется (белым) женщинам, которые
перенесли овариэктомию в возрасте до 50 лет, а также женщинам
в постменопаузном периоде при отсутствии противопоказаний.
2. Кальций. Показан ежедневный прием от 1000 до 1500 мг ка-
льция с пищей или отдельно. Относительным противопоказанием
является наличие почечнокаменной болезни в анамнезе.
3. Витамин D. Потребности в нем увеличиваются с возрастом.
Лица, не получающие достаточно солнечного света (прикованные
к постели, пациенты домов инвалидов или престарелых), должны
получать витамин D дополнительно, но не более 600—800 ЕД
в день.
4. Самые умеренные упражнения с небольшой весовой нагруз-
кой.
Многочисленные другие лекарственные средства, такие как
фторид натрия, кальцитрол, кальцитонин, анаболические стерои-
ды, тиазиды, проходят клинические испытания. Однако пока не
доказаны ни безопасность, ни эффективность этих препаратов.
Список литературы
1. Consensus Conference: Osteoporosis. J. А. M.A., 1984, 252(6): 799.
2. Lukert В. P. Osteoporosis—A review and update.— Arch. Phys. Med. Rehab., 1982,
63:480.
3. Ullrich I.H. Osteoporosis, W. Va Med. J_, 1983, 79(10): 221.
4. Parfitt A. M. What are the causes of pain rn osteoporosis? — In: Heaney R. (ed.): New
York, Biomedical Information Corp., 1978, p. 12.
5. Lane J.M. et al. Osteoporosis: Current diagnosis and treatment.— Geriatrics, 1984,
39(4):40.
Глава 5
ИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
ВВЕДЕНИЕ
Как и при большинстве инфекционных болезней, частота
и клиническая картина инфекционных поражений позвоночника
резко изменились с внедрением в клиническую практику антибак-
териальной терапии. Заболеваемость этими инфекциями и леталь-
ность от них существенно снизились за последние 4—5 десятиле-
тий. К сожалению, вместе с уменьшением случаев тяжелых инфек-
ций позвоночника снизилось и умение врачей их диагностировать,
71
вследствие чего все большему числу пациентов диагноз ставится
со значительным опозданием [1—3]. Существует множество пато-
генных возбудителей инфекционных поражений позвоночника;
к ним относятся большая разновидность пиогенных бактерий,
Mycobacterium tuberculosis, Treponema Pallidum, Brucella, грибы
и паразиты [1—13].
гнойный спондилит
Частота заболеваний
Истинная частота гнойного остеомиелита позвоночника не-
известна. Возможно, заболевание составляет не более 4% среди
всех случаев остеомиелита [14], хотя может встречаться и чаще [15].
Некоторые исследователи считают, что частота заболевания воз-
растает из-за злоупотребления внутривенным введением лекар-
ственных препаратов и наличием ятрогенного сепсиса среди ста-
ционарных больных [13, 16, 17].
Патологическая физиология
Раньше эта инфекция встречалась преимущественно у детей
и клинически проявлялась тяжелой интоксикацией и быстрым
истощением, приводящими к гибели около 75% пораженных [18].
В настоящее время свыше 50% заболевших—взрослые [2, 3],
а клиническая картина становится все более стертой. В принципе
любой инфекционный агент может вызвать остеомиелит позво-
ночника [2], однако наиболее часто встречающийся микроорга-
низм— это стафилококк [2, 13, 15]. Вместе с тем возрастает высе-
ваемость грамотрицательной флоры, включая Pseudomonas [13].
Почти во всех случаях происходит гематогенное обсеменение из
отдаленного источника (обычно кожа, мочевые или дыхательные
пути) [1—3, 15]. В большинстве случаев прежде всего поражается
тело позвонка [2, 15]. Нередко инфекция распространяется на не-
сколько прилежащих позвонков и иногда на межпозвоночные ди-
ски. Чаще всего поражаются грудной и поясничный отделы позво-
ночника, тогда как шейные позвонки вовлекаются в процесс лишь
в 10% случаев [3, 14]. В общем инфекционный процесс бывает сла-
бо выраженным и протекает локально, хотя возможно его распро-
странение на другие анатомические образования, что приводит
к множественным осложнениям [3].
Аксиома: гнойный остеомиелит встречается в любом возрасте, однако свыше 50%
больных—взрослые.
Клинические проявления
Острая токсическая форма заболевания все еще встречается,
но чрезвычайно редко [14]. Гораздо чаще наблюдается подострое
или хроническое заболевание с минимальными системными симп-
72
томами или вообще без них [14, 15]. Обычно боли в спине в обла-
сти поврежденного позвонка появляются постепенно, усиливаясь
при движениях позвоночника [15]. Некоторые больные жалуются
на недомогание или потерю массы тела [3, 13]. Если диагноз свое-
временно не поставлен, развивается тупая, ноющая боль,
длящаяся месяцами.
Существует ряд клинических состояний, связанных с повышен-
ным риском развития инфекций позвоночника. Это острые или
хронические инфекции мочевыводящих путей, простатит, инстру-
ментальное обследование мочевыводящих путей, сахарный диа-
бет, почечная недостаточность, злоупотребление внутривенным
введением препаратов и кожные инфекции [2, 3, 13—15]. Однако
у некоторых больных источник заболевания или предрасполагаю-
щий фактор обнаружить не удается [11].
К сожалению, физикальный осмотр часто не выявляет специ-
фических особенностей, хотя у большинства больных при пальпа-
ции отмечается значительная болезненность остистых отростков
пораженных позвонков. Возможен спазм длинных мышц спины
и уменьшение подвижности области позвоночника, вовлеченной
в процесс [2, 3]. У большинства больных отмечается субфебриль-
ная лихорадка, хотя отсутствие данного признака отнюдь не ис-
ключает патологический процесс [2, 13, 15]. Некоторые исследова-
тели отмечают сложность диагностики болезни шейного отдела
позвоночника [2, 14]. При осмотре пациентов с кривошеей следует
всегда помнить об этом диагнозе. При наличии болезненности
в области позвоночника и лихорадочного состояния следует пред-
полагать инфекцию позвоночника, если только не будет доказан
другой диагноз. Дополнительные объективные и субъективные
признаки могут появиться при проникновении инфекции в позво-
ночный канал и околопозвоночные структуры (см. Осложнения).
У небольшого числа больных клиническое течение характеризуе-
тся резким ухудшением вследствие общего сепсиса, в результате
чего развивается полиорганная недостаточность и быстро насту-
пает смерть. К счастью, за последнее десятилетие летальность
при этом заболевании значительно снизилась [2, 3, 13, 15].
Осложнения
Большинство осложнений остеомиелита позвоночника обу-
словлено распространением хронической инфекции с тела позвон-
ка на другие структуры. Инфекция может проникать в позвоноч-
ный канал, проявляясь развитием эпидурального абсцесса, кото-
рый может сдавить нервный корешок или спинной мозг [2, 3, 14.
15, 20]. Проникновение инфекции через твердую мозговую обо-
лочку может вызвать бактериальный менингит [2]. Распростране-
ние ее по мышечно-фасциальным пространствам способствует
Развитию множества вторичных осложнений. Околопозвоночный
абсцесс может возникнуть в любой области позвоночника [3, 5, 13,
20], проявляясь пальпируемым флюктуирующим образованием
73
и приводя к образованию свищей. При поражении поясничного
отдела позвоночника инфекционный процесс распространяется по
футлярам мышц в паховую или параректальную области и в неко-
торых случаях завершается формированием псоас-абсцесса [3, 21].
Распространение инфекции из шейного или грудного отдела по-
звоночника может привести к возникновению заглоточного абс-
цесса, медиастинита, эмпиемы плевры или перикардита. Иногда
сплющивание тела позвонка приводит к развитию кифоза. Изред-
ка при поражении шейного отдела могут встречаться переломо-
вывихи, возникающие без травмы в анамнезе, приводящие к се-
рьезным неврологическим осложнениям. Хронический остеомие-
лит вызывает различные осложнения, требующие длительного ле-
чения.
Диагностика
Данные лабораторных исследований обычно не имеют боль-
шого значения. Число лейкоцитов обычно в норме, хотя возмо-
жен небольшой лейкоцитоз [3, 15]. Часто умеренно повышается
скорость оседания эритроцитов [3, 15]. Всегда необходимо бакте-
риологическое исследование крови, которое позволяет идентифи-
цировать инфекционный агент [3, 13, 14]. Дополнительно следует
произвести пункционную биопсию пораженного участка и опреде-
лить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам [2, 3, 11,
13, 20, 21].
Рентгенографические изменения появляются позже клиниче-
ских проявлений на 1—3 мес, оставаясь в основном всегда «в нор-
ме» с начала симптоматики [2, 3, 14, 15]. Первый рентгенографи-
ческий признак—это обычно небольшой очаг деструкции кости,
прилежащий к межпозвоночному диску (рис. 18). По мере про-
грессирования процесса пространство диска сужается, а деструк-
ция кости распространяется к центру тела позвонка [2, 3]. В после-
дующем позвонок может сплющиваться и дать начало формиро-
ванию кифоза. В конце концов процессы склерозирования и остео-
генеза ведут к образованию остеофитов и слиянию тел прилежа-
щих позвонков (рис. 19) [2, 3, 13, 15]. В случае образования крупно-
го заглоточного или паравертебрального абсцессов их можно об-
наружить при рентгенологическом исследовании. Псоас-абсцесс
рентгенографически проявляется в виде размытого края подвз-
дошной мышцы.
Для обнаружения абсцессов, расположенных вдоль позвоноч-
ника и эпидурально, и проведения пункционной аспирации может
быть полезна компьютерная томография [20, 21]. До визуализа-
ции рентгенологических признаков в диагностике может помочь
радионуклидное сканирование [2, 14, 22, 23].
К сожалению, поздняя диагностика или диагностическая
ошибка являются относительно частой проблемой [2, 3, 13, 14].
В одном исследовании отмечается, что заболевание было диагно-
стировано в течение 3 мес от его начала лишь у 11 из 37 пациентов
74
Рис. 18. Рентгенограмма позвоночника, пораженного гнойным остеомиелитом, •
в боковой проекции. Деструкция замыкательных пластинок тел позвонков, про-
явившаяся через 3 мес после появления клинических симптомов [3].
[3]. В связи с тем что весьма желательна ранняя диагностика забо-
левания. а лабораторные и рентгенологические исследования не-
специфичны или показывают нарушения уже в позднем периоде,
необходимо исключительное внимание к больным с подозрением
На гнойный остеомиелит позвоночника.
75
Рис. 19. Сращение позвонков С1П — Cvl Спустя год после диагности-
рования и лечения гнойного остеомиелита позвоночника. Позвоноч-
ник стабилен и находится в выпрямленном состоянии [15].
Аксиома: в случае подозрения на остеомиелит позвоночника необходимо выпол-
нить сканирование, так как клинические и рентгенологические данные
при этом заболевании неспецифичны и проявляются поздно.
Лечение и направление к специалисту
Все больные с диагнозом гнойного остеомиелита позвоночни-
ка нуждаются в госпитализации. При поражении шейного отдела
позвоночника назначают строгий постельный режим и вытяжение
[3, 13, 15]. Внутривенно вводят высокие дозы антибиотиков. По-
скольку одинаково часто встречаются как грамположительные,
так и грамотрицательные бактерии, начинать следует с антибио-
тиков широкого спектра действия и проводить терапию ими до
определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.
Препаратами выбора являются оксациллин или цефалоспорин
первого поколения в комбинации с аминогликозидом. Хотя опти-
мальная продолжительность антибиотикотерапии неизвестна, по
данным литературы, принят курс 6—8 нед [2, 13, 15]. Такие осло-
жнения, как деформация или смещение позвонков, паравертебра-
льные абсцессы или вторичное поражение внутренних органов,
могут потребовать хирургического вмешательства. Однако при
своевременной диагностике и адекватной антибиотикотерапии
оно может не потребоваться [15]. В этом случае сдавление спинно-
го мозга развивается редко [15].
Все больные с гнойным остеомиелитом позвоночника подвер-
жены рецидивам воспалительного процесса и длительно проте-
кающим осложнениям и поэтому подлежат консультации у соот-
ветствующих специалистов.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ
Частота заболеваний
Частота туберкулезного спондилита (болезнь Потта), как
и других гнойно-инфекционных болезней позвоночника, суще-
ственно снизилась в последнее десятилетие в связи с внедрением
эффективных противотуберкулезных средств. В развитых странах
туберкулез позвоночника встречается редко. Однако в странах
третьего мира это заболевание все еще является причиной челове-
ческого страдания и смерти.
Патологическая физиология
В большинстве случаев туберкулезный спондилит вызывается
Mycobacterium tuberculosis, хотя встречается инфицирование
и атипичными микобактериями. Наиболее частая локализация
Костного туберкулеза—позвоночник, а сам процесс первично во-
зникает в другом очаге — обычно в легком. Позвоночник вовле-
кается в инфекционный процесс гематогенно либо контактным
77
путем из прилежащего к нему очага. В основном поражение лока-
лизуется в грудном и поясничном отделах, причем наиболее часто
в грудном.
Туберкулез шейного отдела позвоночника встречается край-
не редко.
Как правило, инфекционный процесс начинается в теле позвон-
ка и в противоположность гнойному остеомиелиту распростра-
няется на межпозвоночные диски изнутри после значительного
разрушения тела позвонка. Позвоночник может поражаться одно-
временно на нескольких уровнях. Так же как и при гнойном остео-
миелите, многие серьезные осложнения связаны с распростране-
нием процесса в спинномозговой канал или на внепозвоночные
структуры.
Деформация позвоночника при туберкулезном спондили-
те часто гораздо значительнее и может привести к тяжелым де-
формациям.
Туберкулезный спондилит поражает все возрастные груп-
пы, но в США это болезнь преимущественно пожилых и бедня-
ков.
Клинические проявления
При появлении симптомов, свидетельствующих о вовлечении
в процесс позвоночника, первичный очаг туберкулеза может быть
острым или латентным. Туберкулез в анамнезе обычно отсут-
ствует.
В литературе имеются сообщения об интересной, но непонят-
ной связи между туберкулезным спондилитом и злоупотребле-
нием внутривенным введением лекарств [13]. Больной может жа-
ловаться на недомогание, потерю массы тела, ночные потения,
кашель или кровохарканье, однако системные симптомы обычно
полностью отсутствуют. Типичной начальной жалобой является
слабая боль в спине, которая может усиливаться при движении.
Других специфических жалоб, связанных с поражением позвоноч-
ника, нет до момента распространения инфекции за его пределы
или развития его деформации.
Аксиома: к моменту появления симптомов туберкулезного спондилита анамнез
или клиническая картина активного туберкулезного процесса обычно
отсутствует.
Обследование может выявить кахексию и другие проявления
хронической инфекции, хотя зачастую признаков системного по-
ражения позвоночника не обнаруживается. Имеется болезнен-
ность на уровне поражения позвоночника и обычно явный спазм
длинных мышц спины. Отмечается снижение подвижности спины,
что объясняется проявлением болезненности. Возможна атрофия
мышц туловища. Более явные и специфические объективные при-
знаки, как и при гнойном остеомиелите позвоночника, отсут-
ствуют до появления осложнений.
78
Осложнения
Часто встречается деформация позвоночника, которая может
быть весьма значительной. Она почти всегда возникает в грудном
отделе, проявляясь кифозом. Последний становится виден как бо-
льшой костный выступ, называемый горбом. Выраженная дефор-
мация может привести к дыхательной недостаточности. Деструк-
ция тел поясничных позвонков обычно ведет к давлению на позво-
ночник по оси и не вызывает углового искривления или деформа-
ции.
При значительной деформации позвоночника могут возни-
кать такие неврологические осложнения, как параплегия, но это
бывает крайне редко [24, 25]. Грудной и поясничный отделы по-
звоночника весьма уязвимы при травмах и имеют тенденцию
к переломам.
Как и при гнойном остеомиелите, внутри- и внепозвоночное
распространение инфекции сопровождает множество осложне-
ний.
Эпидуральные абсцессы могут обусловить сдавление спинно-
го мозга [2], особенно в грудном отделе, где спинномозговой ка-
нал сужен. В этом случае развиваются слабость нижних конечно-
стей и спастичность мышц с утратой контроля сфинктеров, а
обследование выявляет признаки поражения верхних мотонейро-
нов.
Распространение абсцесса в субарахноидальное пространство
приводит к туберкулезному менингиту, часто с тяжелейшими
осложнениями. Очень распространенным осложнением является
формирование паравертебральных абсцессов [13, 26, 27]. Распро-
странение инфекции из шейного отдела может привести к разви-
тию подкожных абсцессов или свищевых ходов вдоль околопо-
звоночного пространства, в надключичной ямке и кзади от груди-
ноключично-сосцевидной мышцы. Встречаются также заглоточ-
ные асбцессы, при этом казеозные массы могут давить на трахею
или пищевод и вызывать расстройства дыхания и затруднение
глотания. Возможна ригидность шейных мышц, симулирующая
менингеальные симптомы при нормальных показателях спинно-
мозговой жидкости. В грудном отделе могут встречаться подко-
жные абсцессы и свищи на коже. Сдавление нервных корешков
проявляется невралгиями, имитирующими заболевания сердца
или органов брюшной полости. Как и при любых гнойных инфек-
циях, проникновение этой инфекции в грудную область приводит
к эмпиеме, перикардиту и медиастиниту. Распространение процес-
са из поясничного отдела позвоночника ведет к формированию
абсцессов и свищей в околопоясничной области, в паху и вдоль
Медиальной поверхности бедра. Редко возникают псоас-абсцессы,
вызывающие боли при выпрямлении и наружной ротации бедра
пораженной стороны.
Сдавление нервных корешков сопровождается отдаю-
щейся болью в нижних конечностях.
79
Диагностика
Окончательный диагноз ставится только после обнаружения
и идентификации М. tuberculosis в пораженном отделе позвоноч-
ника. С другой стороны, клинические проявления и рентгеногра-
фические признаки могут быть настолько бесспорными, что раз-
убеждают в необходимости проведения дифференциальной диаг-
ностики даже самого щепетильного врача. Проба с очищенным
дериватом протеина (ППД) туберкулина обычно положительная,
но остается отрицательной у значительного числа пациентов. Поло-
жительная кожная проба на туберкулез может быть вспомогате-
льной, но ни в коем случае не диагностической. Необходимо про-
вести исследование мокроты и мочи на наличие кислотоустойчи-
вой культуры микробов, однако результат этого исследования
обычно бывает отрицательным.
На рентгенограмме грудной клетки могут выявляться, а могут
и отсутствовать характерные для туберкулеза изменения. Возмо-
жны околопозвоночные абсцессы, проявляющиеся видимым рас-
ширением средостения или увеличением интенсивности затемне-
ния ретрокардиального пространства (рис. 20). В противополо-
жность гнойному остеомиелиту позвоночника значительные рент-
генологические изменения последнего при туберкулезе обычно об-
наруживаются одновременно с появлением симптомов туберкуле-
зного спондилита [15]. На рентгенограммах видны литические
процессы, разрушающие тела позвонков и в меньшей степени их
дуги (рис. 21). В конце концов кости разрушаются, их края стано-
вятся нечеткими. Вовлечение в процесс дисков с сужением межпо-
звоночных пространств обычно происходит в поздние стадии за-
болевания [3]. При этом часто поражаются прилежащие позвонки,
а диски между ними сохраняются в норме. Это является важной
дифференциальной характеристикой туберкулеза в отличие от
гнойного спондилита. Таким образом, если на рентгенограмме
обнаруживается значительная деструкция тел позвонков при ми-
нимальном повреждении или интактных межпозвоночных дисках,
вероятна не пиогенная этиология процесса, а туберкулез [3].
Следующим важным дифференциальным признаком является
более позднее, чем при остеомиелите, формирование новой кост-
ной ткани и остеофитов при туберкулезном спондилите [3, 13, 28].
В поясничной области края подвздошных мышц могут быть раз-
мыты наслоением тени псоас-абсцесса. На рентгенограммах в бо-
ковой проекции шеи можно обнаружить заглоточный абцесс. При
наличии патологического грудного кифоза последний легко иден-
тифицировать рентгенологически.
Лечение и направление к специалисту
У подавляющего большинства пациентов даже одна антибак-
териальная терапия дает превосходные результаты. Обычно на-
значают изониазид и рифампицин, хотя часто применяют и этамбу-
тол и стрептомицин. Высокоэффективна терапия в течение 18—24 ч
80
Рис. 20. Крупный паравертебральный абсцесс (слева) у ребенка с туберкулезным
спондилитом Tvn—TVIII. La Rocca H: Spinal sepsis. In Rothman RM, Simeone FA
(eds): The Spine. Philadelphia, WB Saunders, 1982, p 769.
6—985
Рис. 21. Рентгенограмма позвонков L, — Ln, пораженных туберкулезным спонди-
литом в боковой проекции. Обратите внимание на деструкцию замыкательных
пластинок. Уплотнение костного рисунка обусловлено более интенсивно выражен-
ными секвестрацией и внедрением омертвевшей кости, чем вновь образованной
костью. La Rocca Н: Spinal sepsis. In Rothman RM, Simeone FA (eds): The Spine. Phi-
ladelphia, WB Saunders, 1982, p 770.
[2]. В большинстве случаев лечение может проводиться амбула-
торно и не требует постельного режима [2]. Некоторые авторы до
сих пор рекомендуют 1—2 мес постельного режима даже в не-
осложненных случаях. При развитии значительной деформации
позвоночника, наличии крупных внепозвоночных абсцессов или
признаков сдавления спинного мозга показано хирургическое
вмешательство. Дополнительно необходимо длительное восста-
новительное лечение, часто с применением гипсового корсета.
ИНФЕКЦИЯ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ дисков
(МЕЖПОЗВОНОЧНЫЙ ОСТЕОХОНДРИТ)
Этот необычный процесс встречается во всех возрастных груп-
пах. У взрослых в большинстве случаев болезнь является след-
ствием хирургического удаления дисков, более редкой причиной
оказывается поясничная пункция. Жесткая боль в месте инфици-
рования обычно сохраняется 2—4 нед после процедуры. Движе-
ния значительно усиливают боль. Симптомы системного пораже-
ния обычно отсутствуют. Обследование пораженной области не
выявляет объективных признаков инфекции, кроме острой боли.
Данные лабораторных исследований не показательны. Фактиче-
ски, если даже в культуре и получен возбудитель, его бывает труд-
но выделить [29]. Не наблюдается обычно и рентгенологических
изменений, несмотря на то, что деструкция костей может про-
изойти через несколько недель или месяцев после появления симп-
томов. Поэтому диагноз ставится только на основании клиниче-
ских данных. Если в культуре обнаружен микроорганизм, то чаще
всего (наряду с большим количеством грамположительных и гра-
мотрицательных бактерий) встречается стафилококк. Лечение
включает в себя антибиотики и постельный режим до появления
заметных клинических и рентгенологических признаков улучше-
ния. Прогноз в данном случае благоприятен.
Аксиома: резкую боль в точке недавно проведенной люмбальной пункции до по-
лучения других подтверждений следует расценивать как инфекцию меж-
позвоночного диска.
Интересный синдром воспаления межпозвоночных дисков
встречается у детей. Средний возраст больных составляет шесть
лет и редко превышает десять [2, 30]. Клиническая картина харак-
теризуется болью в спине, отказом от движений или ходьбы, не-
домоганием, раздражительностью, субфебрильной температу-
рой, хотя симптомы заболевания могут широко варьироваться.
Обследование выявляет болезненность пораженной области,
а при поражении поясничного отдела часто проба с подниманием
выпрямленной ноги оказывается положительной. Заболевание
проявляется идентично остеомиелиту позвоночника [2, 30] и фак-
тически отражает менее серьезную сущность продолжительного
и широкого спектра проявлений этого заболевания [2]. Рентгено-
83
б*
граммы во время исследования часто бывают в норме, но в конце
концов на них обнаруживается сужение межпозвоночных про-
странств и изменения замыкательных пластинок [2, 30]. Радиону-
клидное сканирование дает положительные результаты до рентге-
нологических проявлений [30]. Лабораторные исследования обыч-
но показывают лейкоциты в норме и увеличенную СОЭ.
Недостаточно ясен вопрос об оптимальном лечении всех боль-
ных. Некоторые из этих случаев, возможно, представляют собой
неинфекционное воспаление. Однако на ранней стадии процесса
целесообразно допустить инфекционную этиологию заболевания
у всех пациентов. Следует произвести посев крови и пункционную
биопсию. Интересен тот факт, что лишь в 20— 35% биоптатов об-
наруживается рост микроорганизмов [2, 30—32]. При положите-
льном результате в большинстве случаев возбудителем оказывае-
тся золотистый стафилококк [31, 32]. Больным со значительной
лихорадкой, системными симптомами, наличием микробов в кро-
ви или материале биопсии следует проводить 6-недельный курс
лечения антибиотиками [2, 30]. В любом случае, независимо от то-
го, требуются антибиотики или нет, назначается постельный ре-
жим. По мере стихания симптомов разрешается увеличение ак-
тивности. У большинства пациентов лечение протекает
без осложнений и завершается полным выздоровлением [2,
33].
Список литературы
1. Stone D.B., Bonfiglio М. Pyogenic vertebral osteomyelitis. — Arch. Intern. Med.,
1963, 112:491- 500.
2. Waldvogel F. A., Vasey H. Ostebmyelitis: The past decade.— N. Engl. J. Med., 1980,
303:360—370.
3. Ross P. M., Fleming J. L. Vertebral body osteomyelitis: Spectrum and natural histo-
ry.—Clin. Orthop., 1976, 118:190—198.
4. Matsushita T., Suzuki K. Spastic paraparesis due to cryptococcal osteomyelitis. A ca-
se report.—Clin. Orthop., 1985, 196:279—284.
5. Chambers S.T., Wilson A.P., Seal D. V. et al. Paratyphoid fever presenting with
grand mal fits and cerebellar signs.— J. Infect., 1985, 10:48—50.
6. Smith M. A., Trowers N. R., Klein R. S. Cervical osteomyelitis caused by Pseudomo-
nas cepacia in an intravenous drug abuser.— J. Clin. Microbiol., 1985, 21:445—446.
7. Petty B. G., Burrow C. R., Robinson R. A. et al. Hemophilus aphrophilus meningitis
followed by vertebral osteomyelitis and suppurative psoas abscess.— Am. J. Med-
1985, 78:159—162.
8. Hayes W. S., Berg R.A., Dorfman H. D. et al. Case report. Diagnosis: Candida disci-
tis and vertebral osteomyelitis at LI—L2 from hematogenous spread.— Skeletal Ra-
diol., 1984, 12:284—287.
9. McKee D. F., Barr W. M., Bryan C. S. et al. Primary aspergillosis of the spine mimic-
king Pott’s paraplegia.—J. Bone Joint Surg., 1984, 66:1481—1483.
10. Anderson J., Kron I. L. Treatment of aspergillus infection of the proximal aortic pro-
sthetic graft with associated vertebral osteomyelitis.— J. Vase. Surg., 1984, 1:579.
11. Holzgang J., Wehrli R., von Graevenitz A. et al. Adult vertebral osteomyelitis caused
by Haemophilus influenzae.— Eur. J. Clin. Microbiol., 1984, 3:261—262.
12. Masters D. L., Lentino J. R. Cervical osteomyelitis related to nocardia asteroides.—
J. Infect. Dis., 1984, 149:824—825.
13. Musher D.M., Thorsteinsson S.B., Minuth J.N. et al. Vertebral osteomyelitis: Still
a diagnostic pitfail.— Arch. Intern. Med., 1976, 136:105—110.
14. Slagel S.A., Skiendzielewski J. J., McMurry F. G. Osteomyelitis of the cervical spine:
84
Reversible quadraplegia resulting from Philadelphia collar placement.— Ann.
Emerg. Med., 1985, 14:912 915.
15. Messer H. D., Litvinoff J. Pyogenic cervical osteomyelitis: Chondro-osteomyelitis of
the cervical spine frequently associated with parenteral drug use.— Arch. Neurol.,
1976, 33:571—576.
16 Holzman R. S., Bishko F. Osteomyelitis in heroin addicts.— Ann. Intern. Med., 1971,
75:693 696
17. Griffiths H. E„ Jones D. M. Pyogenic infection of the spine: A review of twenty-eight
cases.— J. Bone Joint Surg., 1971, 53:383—391.
18 Hatch E.S. Acute osteomyelitis of the spine.— New Orleans Med. Surg. J., 1931,
83:801.
19. Wiley A. M., Trueta J. The vascular anatomy of the spine and its relationship to pyo-
genic vertebral osteomyelitis.—J. Bone Joint Surg., 1959, 41B:796—809.
20. Burke D.R., Brant-Zawadzki M. CT of pyogenic spine infection.— Neuroradiology,
1985, 27:131—137.
21. McGahan J. P., Dublin A. B. Evaluation of spinal infections by plain radiographs,
computed tomography, intrathecal metrizamide, and CT-guided biopsy.— Diag.
Imag. Clin. Med., 1985, 54:11 20.
22. Strauss M., Kaufman R. A., Baum S. Osteomyelitis of the head and neck: Sequential
radionunclide scanning in diagnosis and therapy.— Laryngoscope, 1985, 95:81—84.
23. Koren A., Garty I., Katzuni E. Bone infarction in children with sickle cell disease:
Early diagnosis and differentiation from osteomyelitis.- Eur. J. Pediatr., 1984,
142:93—97.
24. Yau A. С. M. C., Hsu L. C. S., O'Brien J. P. et al. Tuberculous kyphosis.— J. Bone
Joint Surg., 1974, 56A:1419.
25. Hodgson A. R., Skinsnes О. K., Leong С. E. The pathogenesis of Pott’s paraplegia. —
J. Bone Joint Surg., 1967, 49A:1145 1147.
26. Riska E. B. Spinal tuberculosis treated by antituberculous chemotherapy and radical
operation.— Clin. Orthop., 1976, 119:148—158.
27. Friedman B. Chemotherapy of tuberculosis of the spine.— J. Bone Joint Surg., 1966,
48A:451—474.
28. Waldvogel F. A., Medoff G., Swartz M. N. Osteomyelitis: A review of clinical featu-
res, therapeutic considerations and unusual aspects.—N. Engl. J. Med., 1970,
282:316—322.
29. Thibodeau A. A. Closed space infection following removal of lumbar intervertebral
disc.— J. Bone Joint Surg., 1968, 50A:400.
30. King H A. Back pain in children.— Pediatr. clin. North Am., 1984, 31:1083—1095.
31. Spiegel P. G.. Kengla K. W., Isaacson A. S. Intervertebral disc-space inflammation in
children.—J. Bone Joint Surg., 1972, 54:284—296.
32. Boston H. C., Bianco A. J., Rhodes К. H. Disc space infections in children.— Orthop.
Clin. North Am., 1975, 6:953—964.
33. Smith R.F., Taylor T.K.F. Inflammatory lesions of intervertebral discs in child-
ren.—J. Bone Joint Surg., 1967, 49:1508—1520.
Глава 6
НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Хотя диагноз опухоли позвоночника в кабинетах неотложной
помощи ставится редко, этого нельзя.сказать о боли в спине,
являющейся первой жалобой больного при этом заболевании.
Уже на ранней стадии процесса новообразование проявляется бо-
лью, которая может симулировать целый ряд других распростра-
ненных патологических процессов в спине.
Так как ранняя диагностика зачастую является ключом к со-
хранению функции (особенно неврологической) да и самой жизни,
опухоли позвоночника представляют собой важное испытание на
Компетентность для врача неотложной помощи. К сожалению,
85
клинические проявления опухолей позвоночника часто оказывают-
ся маловыраженными. Поэтому в качестве аксиомы в этой главе
будет следующее утверждение: ранний диагноз опухоли позвоноч-
ника никогда не будет поставлен, если врач не думает о нем.
АНАМНЕЗ
Наиболее частым симптомом опухоли позвоночника (первич-
но возникшей или метастатической) является боль [1]. Некоторые
особенности помогают отличить опухоль от других патологиче-
ских процессов позвоночника [2]. Чаще всего боль постоянна. Она
не всегда усиливается при движениях, но и не ослабевает в состоя-
нии покоя, от тепла или массажа, а зачастую усиливается во
время отдыха или ночью. Сильная боль от незначительной трав-
мы заставляет предполагать скрытый неопластический процесс.
Симптомы радикулита могут свидетельствовать о более серье-
зном прогрессирующем процессе. В зависимости от пораженной
области могут развиться такие неврологические нарушения, как
парестезии, слабость, паралич верхних или нижних конечностей,
нарушения функций мочевого пузыря, кишечника и половых орга-
нов.
Чаще всего доброкачественные первичные опухоли встречают-
ся у детей и молодых людей и относительно редко в возрасте по-
сле 30 лет; однако злокачественные новообразования, как первич-
ные, так и метастазы, превалируют в зрелом и пожилом возрасте
Hl-
Рак в анамнезе, воздействие канцерогенных факторов (химиче-
ские вещества, лекарственные препараты, ионизирующая радиа-
ция), заболевания с тенденцией к малигнизации или отягощенная
наследственность и такие симптомы общих нарушений, как поте-
ние по ночам, лихорадка, слабость, потеря массы тела и анорек-
сия, могут свидетельствовать о наличии скрытого злокачествен-
ного новообразования.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Тщательное клиническое обследование должно не только
выявлять уровень поражения, но и дифференцировать опухоль от
заболеваний неопухолевой природы. Врач может обнаружить
ограничение подвижности, сколиоз, постуральные нарушения,
атрофию мышц или фасцикуляции. Следует пальпировать точки
максимальной болезненности или объемное образование в одной
или нескольких областях при развитии метастазов. При наличии
опухоли можно определить незначительный спазм мышц или его
отсутствие. Скрупулезное неврологическое исследование недоста-
точности чувствительности или двигательных функций, обнару-
жение нарушений глубоких сухожильных рефлексов, клонуса или
патологических рефлексов могут помочь выявить уровень и тя-
жесть поражения спинного мозга.
86
Многие авторы наблюдали невозможность проведения пробы
с подниманием выпрямленной ноги у пациентов со значительным
метастазированием в позвоночник, что воспринималось некото-
рыми из них как проявление комбинации симптомов свободного
позвоночного канала, компенсированного сдавления спинного
мозга и отсутствие воспалительного процесса [3, 4]. При подозре-
нии на наличие метастазирующего процесса картину заболевания
может прояснить тщательное физикальное обследование. Паль-
пируемое образование в молочной или щитовидной железе,
в брюшной полости, прямой кишке, увеличенная предстательная
железа или кал с кровью помогают поставить диагноз. Последний
в дальнейшем уточняется и назначается соответствующее лече-
ние.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При современном росте стоимости медицинской помощи вра-
чу неотложной помощи следует хорошо подумать, прежде чем на-
значить целый ряд зачастую неинформативных для диагностики
лабораторных анализов. В конце концов окончательный диагноз
опухоли ставят на основании гистологических исследований, для
проведения которых в центрах неотложной помощи нет условий.
Поэтому врач должен ограничиться лишь теми тестами, которые
могут помочь поставить диагноз и особенно изменить ход лече-
ния. Безусловно, круг исследований определяется состоянием бо-
льного: амбулаторному подростку с недавно возникшей болью
в нижней части спины следует провести совершенно другие и ме-
нее подробные анализы, чем пожилому человеку с появившимися
симптомами недержания мочи и кала.
Таким образом, выбор тестов должен зависеть от определен-
ных обстоятельств. Полный анализ крови, включая определение
скорости оседания эритроцитов в динамике, определение содер-
жания кальция и активности щелочной фосфатазы крови, а также
анализ мочи могут помочь в диагностике у больного с подозре-
нием на опухоль позвоночника, чтобы при положительных резу-
льтатах направить его на дальнейшее исследование. Подробное
изучение первичной опухоли или метастазов выходит за рамки
данной книги и не является обязанностью отделений неотложной
помощи.
Обычное рентгенографическое обследование на начальной
стадии включает в себя снимки позвоночника в переднезадней, бо-
ковой и косой проекциях в зависимости от анамнеза и данных фи-
зикального осмотра. При обнаружении серьезных неврологиче-
ских нарушений для определения точной локализации и масшта-
бов поражения спинного мозга (см. «Сдавление спинного мозга»
в этой главе) необходимо провести миелографию, компьютерную
томографию и сканирование. Если подозревается злокачествен-
ная опухоль (первичная или метастатическая), хорошее исследо-
вание скелета достигается сканированием костей меченым техне-
87
цием, а в случае миеломы исчерпывающую информацию дает
стандартная рентгенография таза и черепа.
Однако заключительный диагноз новообразования позвоноч-
ника ставится на основании гистологического исследования, для
проведения которого необходима биопсия.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Опухоли позвоночника можно разделить на две группы: 1) пе-
рвичные, возникающие из тканей самого позвоночника и 2) мета-
статические, развивающиеся из отдаленных органов. Хотя пер-
вичные опухоли необычны для позвоночника, их морфология
чрезвычайно разнообразна. Они легко классифируются соответ-
ственно своему происхождению: костные, хрящевые, из фибро-
зной ткани, нервов, костного мозга и кровеносных сосудов (см.
ниже).
Возможные опухоли позвоночника
Опухоли костной системы
Хрящевые опухоли
Остеохондрома
Хондрома
Хондробластома
Хондросаркома
Хондромиксоидная фиброма
Опухоли костей
Остеома
Остеоид-остеома
Остеобластома
Остеогенная саркома
Периостальная оссифицирующая фиброма
Резорбтивные процессы
Костная киста
Диффузный фиброзно-кистозный остит
Фиброзная дисплазия
Гигантоклеточная опухоль
Опухоли различного происхождения
Из костного мозга
Опухоль Юинга
Множественная миелома
Хлорома или хлорлейкоз
Гистиоцитома
Эозинофильная гранулема
Ретикулосаркома
Метастатические
Лимфосаркома, нейробластома, саркома
Рак щитовидной, молочной, предстательной желез и почек
Инвазивные
Хордома
Ангиома, ангиосаркома
Фиброма, фибросаркома из фасций или нервных оболочек
Миосаркома
Синовиома
88
Рис. 22. Остеохондро-
ма. Banna М: Clinical
Radiology of the Spife
and Spinal Cord. RocK-
ville, Md, Aspen, 1985,
p 341.
Некоторые из вышеуказанных опухолей позвоночника встре-
чаются довольно редко. В данной главе основное внимание уделе-
но лишь наиболее распространенным доброкачественным и зло-
качественным новообразованиям.
Первичные доброкачественные опухоли
Остеохондрома. Экзостозы. Губчатая кость, покрытая хрящом
(рис. 22).
Клинические проявления. Заболевание встречается
у молодых во время роста, с незначительным преобладанием
у мужчин. При небольших размерах протекает бессимптомно. Не-
врологические симптомы, вызванные сдавлением, наблюдаются
редко [5].
Рентгенодиагностика. Образование на ножке, исходя-
щее из губчатой кости. Хрящевое покрытие не видно, поэтому на
снимке имеет меньшие размеры.
89
Рис. 23. Остеоид-остеома. Banna М Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord.
Rockville, Md, Aspen, 1985, p 337.
Лечение при отсутствии симптомов не показано, при их
появлении—иссечение. Примерно в 10% случаев трансформиру-
ется в саркому.
Остеоид-остеома. Медленно растущий небольшой очаг плот-
ного компактного вещества кости (рис. 23).
Клинические проявления. Заболевание обычно встре-
чается в детском и юношеском возрасте у лиц преимущественно
мужского пола. Может характеризоваться сильными болями,
особенно по ночам. Боли купируются приемом аспирина. Также
могут развиться сколиоз и симптомы радикулита. Поражаются
суставные отростки и задние элементы позвонка [6]. При рентге-
нографии выявляется литический процесс менее 1 см в диаметре,
окружающий маленький плотный очаг — «гнездо», которое не
всегда заметно. В подобной ситуации требуется томография. При
наличии сколиоза очаг локализуется преимущественно в центре
вогнутой поверхности искривления. Боль может быть предше-
ственником любых рентгенологических изменений, а определить
суть поражения удается с помощью сканирования костей радиои-
зотопом технеция [7].
Лечение. При выраженной симптоматике—хирургическое
иссечение. Опухоль обычно небольших размеров. Не малигнизи-
руется.
Остеобластома. Встречается редко. Характеризуется участком
уплотнения кости, обычно поражает позвоночник (рис. 24).
Клинические проявления. Наблюдается у детей и под-
ростков. Эту болезненную опухоль часто принимают за гигант-
90
Рис. 24. Остеобластома.
Banna М: Clinical Radiolo-
gy of the Spine and Spinal
Cord. Rockville, Md,
Aspen, 1985, p 338.
скую остеоид-остеому, однако она необязательно обостряется по
ночам и не купируется приемом аспирина. Так как остеобластома
иногда достигает достаточно крупных размеров и поражает зад-
ние элементы позвоночного столба, ее можно пальпировать. В ре-
зультате сдавления близлежащих структур она сопровождается
неврологическими симптомами.
На рентгенограммах отмечается очаг литического процесса,
окруженный склерозированной костью с тонким обрамлением из
новообразованной костной ткани.
Лечение. Хотя остеобластома и считается доброкачествен-
ной опухолью, локально она может быть весьма агрессивной.
Встречаются случаи малигнизации (рекомендуется иссечение, при
хирургической недоступности лучевая терапия) [8].
Гигантоклеточная опухоль. Остеолитическая опухоль (остео-
кластома), состоящая из многоядерных гигантских клеток, не ха-
рактерна для позвоночника (рис. 25).
Клинические проявления. Встречается у молодых лю-
дей, преимущественно у женщин. Проявляется болью и болезнен-
ностью, поражает тела позвонков, что может привести к их сплю-
щиванию и появлению неврологических симптомов [9].
На рентгенограммах виден тотальный деструктивный процесс
кости, напоминающий кистообразное поражение по окружности
с незначительной реакцией костной ткани. Многочисленные мел-
91
Рис. 25. Гигантокле-
точная опухоль. Banna
М.: Clinical Radiology
of the Spine and Spinal
Cord. Rockville, Md,
Aspen, 1985, p 362.
кие участки поражения напоминают картину мыльных пузы-
рей.
Лечение зависит от результатов гистологического исследо-
вания. Хотя многие опухоли явно доброкачественные, около по-
ловины действуют как биологически злокачественные с высокой
степенью местных рецидивов и метастазов. Рекомендуется иссече-
ние с дальнейшим тщательным наблюдением. Лучевая терапия
применима лишь при лечении хирургически недоступных пора-
жений в связи с высокой степенью пострадиационной малигни-
зации.
Эозинофильная гранулема—разновидность гистиоцитоза,
доброкачественный вариант болезни Хенда—Шюллера—
Крисчена. Аномальная полиферация гистиоцитов, смещаю-
щая кости (рис. 26).
Клинические проявления. Наиболее часто наблюдает-
ся в возрасте от 5 до 10 лет, но встречается также у лиц молодого
и старшего возраста. Проявляется болью и локальной болезнен-
ностью, не снимается аспирином.
В большинстве случаев процесс начинается на поверхности по-
звонка, поражает его тело, что приводит к сплющиванию еще не-
достаточно сформировавшегося позвоночника. В результате от-
мечается заметное снижение роста, которое устраняется с помо-
щью лечения. Возможно появление незначительных неврологиче-
ских нарушений.
Рентгенография. Очаги поражения овальной формы,
с четкими контурами, прозрачные. Заметно разрежение костной
ткани, сплющивание пораженного позвонка.
Лечение. Низкие дозы облучения, при возможности —
местное иссечение.
Гемангиома. Часто бессимптомная опухоль, исходящая из
аномально развившихся кровеносных сосудов. В общей структуре
92
Рис. 26. Эозинофиль-
ная гранулема. Banna
М.: Clinical Radiology
of the Spine and Spinal
Cord. Rockville, Md,
Aspen, 1985, p 346.
гемангиом этот порок развития поражает позвоночник в 12% слу-
чаев (рис. 27) [1].
Клинические проявления. Встречается в любом возра-
сте. Симптомы (боль) проявляются редко. При вовлечении в про-
цесс тел позвонков средней части грудного отдела наблюдается
неврологическая симптоматика.
На рентгенограммах выявляется крупная, плотная вертикаль-
ная исчерченность тел позвонков.
Лечение. Может подвергнуться спонтанной регрессии. При
хирургическом вмешательстве не исключается профузное крово-
течение. Рекомендуется наружная фиксация (корсет), реже—
лучевая терапия.
Аневризматические костные кисты. Опухолевые образования,
Исходящие из костномозговых пространств, обычно венозного
93
Рис 27. Гемангиома.
Bonne М.: Clinical Ra-
diology of the Spine and
Spinal Cord. Rockville,
Md, Aspen, 1985, p 344.
строения, заключенные в новообразованную костную ткань и ра-
стущие наружу (рис. 28).
Клинические проявления. Как правило, встречаются
у детей и молодых людей, одинаково часто среди лиц мужского
и женского пола. Характерно поражение тел позвонков и задних
его отделов.
Симптомы обусловлены давлением выступающих масс
и проявляются болью, часто напоминающие радикулит [16].
Процесс может охватывать несколько позвонков.
На рентгенограммах четко ограниченная область разрушения
кости, окруженная новой реактивной костной тканью.
Лечение. В связи с риском,сплющивания позвонка рекомен-
дуется выскабливание и трансплантация костной ткани. В случае
затрудненного хирургического доступа применяют лучевую тера-
пию.
94
Рис. 28. Аневризмати-
ческие костные кисты.
Banna М.: Clinical Ra-
diology of the Spine and
Spinal Cord. Rockville,
Md, Aspen, 1985, p 349.
Первичные злокачественные опухоли
Множественная миелома. Представляет собой патологическую
пролиферацию плазматических клеток, характеризуется значите-
льным повышением иммуноглобулинов, белка Бенс-Джонса
и множественными очагами замещения костной ткани опухолевы-
ми клетками (рис. 29).
Клинические проявления. Начало болезни обычно
приходится на возраст старше 50 лет. Поражает преимуществен-
но мужчин. Обычно больной жалуется на постоянную боль, не
ослабевающую в покое и исходящую из глубины. Боль часто
95
Рис. 29. Множественная мие-
лома. Banna М.: Clinical Ra-
diology of the Spine and Spinal
Cord. Rockville, Md, Aspen.
1985, p 350.
является вторичной и обусловлена патологическим переломом
(от микропереломов до переломов длинных костей). Наиболее
распространены компрессионные переломы позвонков грудного
и поясничного отделов, которые сопровождаются болями, симу-
лирующими радикулит и ограничивающими движения в позво-
ночнике.
Генерализованный остеопороз считают вторичным по отно-
шению к фактору, активирующему остеокластическую деяте-
льность опухолевых клеток (см. рис. 29). Заболевание сопрово-
ждается анемией, повышением скорости оседания эритроцитов
(из-за обвалакивания эритроцитов иммуноглобулинами), гипер-
кальциемией, снижением активности щелочной фосфатазы, увели-
чением глобулинов сыворотки крови и снижением альбумин-
глобулинового коэффициента, а также нарушениями электрофо-
ретической активности белков плазмы (с характерными измене-
ниями m-пика) и мочи (иммуноглобулины с легкими цепями, бе-
лок Бенс-Джонса).
На рентгенограммах множественные очаги остеолиза, сплю-
щивание позвонков, тяжелый остеопороз вплоть до полного раз-
рушения позвонка («исчезающий позвонок»).
Лечение. Рекомендуется химиотерапия и поддерживающие
мероприятия. Опухоль радиочувствительна, лучевая терапия вре-
менно снимает боль. К хирургическому лечению следует прибе-
гать лишь при значительной нестабильности позвоночника. Бла-
гоприятное действие оказывает ношение легкого корсета.
Ретикулосаркома. Первичная ретикулосаркома кости характе-
ризуется смесью анапластических ретикулярных клеток, лимфо-
цитов, микробластов и межклеточной стромы с ретикулярной
тканью (рис. 30) [11].
Клинические проявления. Встречается у молодых лю-
дей, чаще мужского пола. Проявляется болью, возникающей в ре-
зультате сплющивания тел позвонков. При обследовании обнару-
живается поражение одной кости (см. рис. 30).
На рентгенограммах единичные испещренные пятнистые оча-
ги просветления, часто со сплющивгнием позвонка.
Лечение. Методом выбора является облучение позвоночни-
ка, хотя химиотерапия также может дать положительный резуль-
тат.
Хондросаркома—относительно медленно растущая опухоль
из хрящевой ткани с различной степенью злокачественной харак-
теристики.
Клинические проявления многообразны. Обычно
встречается в пожилом возрасте, преимущественно у мужчин. По-
ражаются тела позвонков пояснично-крестцовой области [1], чему
предшествует длительный анамнез болей. При локальном росте
опухоли сдавливание окружающих тканей может вызвать невро-
логические нарушения функций кишечника, мочевого пузыря
и половые расстройства. Клиническое течение болезни широко ва-
рьируется.
97
7-985
Рис. 3t). Злокачественная лимфома. Banna М.; Clinical Radiology of the Spine and
Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen, 1985, p 352.
На рентгенограммах отмечается деструкция кости и наличие
опухоли с признаками кальцификации.
Лечение—хирургическое иссечение [12]. В труднодоступных
областях (например, крестец) могут потребоваться многократные
вмешательства для устранения сдавления. Однако часто возни-
кают местные рецидивы с еще более агрессивным ростом опухо-
ли.
Остеосаркома—высокозлокачественная первичная опухоль
кости, характеризующаяся бурным ростом неопластической
остеоидной ткани, часто с фибро- и хондросаркоматозными ком-
понентами (рис. 31).
Клинические проявления. Наиболее распространенная
после миеломы и остеогенной саркомы первичная злокачествен-
ная опухоль костей, редко поражающая позвоночник [1]. Возни-
кает на втором дсятилетии жизни и проявляется сильными боля-
ми в спине.
Процесс начинается с тела и отростков позвонка. Характе-
ризуется быстрым ростом с ранним метастазированием
преимущественно в легкие, печень и другие кости.
На рентгенограммах литическая и бластная деструкция
тел позвонка или его задних элементов. Периостальная реакция
кости, которая растет перпендикулярно к компактому веществу,
обычно трубчатых костей (наподобие «козырька»). Однако дан-
ный признак более характерен для длинных трубчатых костей и не
является патогномоничным.
Лечение. Остеосаркома—это системное заболевание, тре-
бующее комплексного лечения. Последнее зависит от клиниче-
ской картины заболевания и основано на комбинированной хи-
миотерапии.
98
Рис. 31. Остеосаркома. Banna М.: Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord.
Rockville, Md, Aspen, 1985, p 357.
Саркома Юинга—высокозлокачественная опухоль неизвест-
ного происхождения (рис. 32).
Клинические проявления. Наиболее часто встречается
у детей и молодых людей. Проявляется болью, субфебрильной
температурой, лейкоцитозом и увеличенной скоростью оседания
эритроцитов. Хотя из самого позвоночника опухоль исходит ре-
дко, она может метастазировать в тела позвонков. В этой ситуа-
ции, быстро прогрессируя и сдавливая спинной мозг, вызывает не-
врологические симптомы, в частности параплегию. В момент
проявления симптомов уже могут обнаруживаться метастазы
в другие кости, легкие, печень, лимфатические узлы и головной
мозг (рис. 33) [13].
Рентгенография и лечение. Саркома Юинга рентгено-
чувствительна, однако рентгенотерапия имеет лишь паллиатив-
ное значение. В последнее время эффективной оказалась комбини-
рованная химиотерапия. Хирургическое вмешательство показано
с целью декомпрессии и восстановления стабильности позвоноч-
ника.
99
7*
Рис. 32. Саркома Юинга. Banna М.: Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord.
Rockville, Md, Aspen, 1985, p 358.
Хордома—редкая злокачественная опухоль, развивающаяся
из рудиментов хорды (см. рис. 33).
Клинические проявления. Наиболее часто встречается
у лиц старше 30 лет, хотя может наблюдаться в любом возрасте.
Примерно в 50% случаев локализуется в крестцово-копчиковой
области, в 33% — в основании головного мозга и в 15% — в по-
звоночнике, преимущественно в его шейном отделе. Тело позвон-
ка поражается медленно растущим новообразованием. Хотя воз-
можны боли в области прямой кишки и заднего прохода, боль-
100
Рис. 33. Хордома. Banna М.: Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rock-
ville, Md, Aspen, 1985, p 355.
шинство симптомов обусловлено синдромом сдавления соседних
органов растущей опухолью: запоры, недержание мочи при лока-
лизации опухоли в крестце, поражение черепно-мозговых нервов
вследствие повышения спинномозгового давления и неврологиче-
ская симптоматика в результате сдавления нервных корешков по-
раженных позвонков. Новообразование часто удается пальпиро-
вать при ректальном обследовании.
Рентгенография. При обнаружении опухоль достигает
довольно значительных размеров. Пятилетняя выживаемость со-
ставляет около 10%. Хотя опухоль относительно рентгеноре-
зистентна, высоководьтное облучение дает паллиативный эф-
фект.
Лечение. Лучший шанс для выживания обеспечивает хирур-
гическая экстирпация, при рецидивах состояние больного улуч-
шается повторным удалением растущей опухоли. Тотальная ре-
зекция пораженного участка позвоночника возможна лишь в ре-
дких случаях из-за появляющейся при этом нестабильности, а де-
компрессионные вмешательства временно устраняют некоторые
неврологические симптомы.
Вторичные опухоли: метастатические поражения
Метастазирующие опухоли—это наиболее распространенные
новообразования костей со значительной тенденцией к пораже-
нию позвоночника. Наиболее часто опухолью первично поражают-
ся молочная железа, почки, легкие, предстательная и гцитовид-
101
ная железы. Распространение осуществляется гематогенно с по-
следующим оседанием метастазов в костном мозге.
Клинические проявления. Метастазирование наблю-
дается преимущественно у взрослых, хотя метастазировать могут
опухоли, поражающие больных любых возрастных групп. Вовле-
чение костей в процесс может протекать бессимптомно до тех пор,
пока не начнется разрушение коркового слоя, в результате чего
появляется боль, хотя первым признаком заболевания, особенно
при поступлении в отделение неотложной помощи, могут быть
патологические переломы кости. В позвоночнике же даже сравни-
тельно небольшой метастаз характеризуется наличием симпто-
мов [14]. Типичной жалобой является боль различного характера,
не снимаемая полностью даже в состоянии покоя. В случае пора-
жения задних отделов позвоночника новообразование пальпирует-
ся. При вовлечении в процесс шейного отдела может развиться
кривошея. Патологический процесс в грудном отделе вызывает
боли, напоминающие радикулит. Поражение поясничного отдела
характеризуется болезненным ограничением движений. Несмотря
на сильную боль в нижней части спины, проба с подниманием вы-
прямленной ноги часто отрицательная. Относительно часто
встречается гиперкальциемия, являющаяся результатом остеоли-
за и действия гуморальных веществ, продуцируемых опухолью.
При значительном вовлечении в процесс костного мозга наблю-
дается анемия.
Рентгенография. Деструктивные, в основном литические,
а также бластные процессы наблюдаются при поражении мета-
стазами предстательной и иногда молочной желез. Боль может
возникать раньше рентгенологических проявлений процесса, од-
нако поражение в ранней стадии может быть обнаружено скани-
рованием изотопом технеция. Характерны патологические ком-
прессорные переломы тел позвонков, хотя межпозвоночные ди-
ски, будучи менее подверженными опухолевому процессу, часто
остаются интактными (рис. 34).
Лечение. Поскольку поражение метастазами является си-
стемным заболеванием, назначают специфическое лечение в зави-
симости от первичной опухоли и конкретного случая. Облучение
и химиотерапия в отдельности или в сочетании друг с другом ча-
сто устраняют боль и снижают степень поражения позвонков, но
не восстанавливают стабильности позвоночника, для поддержа-
ния которой необходимо использовать легкие фиксирующие по-
вязки. Для устранения сдавления и установления стабильности
может потребоваться хирургическое вмешательство, однако оно
имеет много противопоказаний и назначается строго индивидуа-
льно.
СДАВЛЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА
Сдавление спинного мозга метастазирующей опухолью—
сугубо онкологическая проблема. В зависимости от локализации
даже небольшое поражение может вызвать серьезные расстрой-
102
Рис. 34. Метастаз опухоли. Banna М_: Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord.
Rockville, Md, Aspen, 1985, p 333.
ства. Благополучный исход зависит от быстроты постановки
диагноза и своевременности лечения. Частота сдавления спинного
мозга больных раком колеблется от 5 до 10% случаев среди наи-
более часто поражаемых органов, таких как молочная железа,
легкие, почки, а также при лимфоме и миеломе [15]. Распростране-
ние опухоли в эпидуральное пространство возможно прямым
проникновением из пораженного позвонка, лимфогенным путем
из регионарных лимфатических узлов или гематогенно через
поясничные артерии и венозные сплетения. Неврологические рас-
стройства возникают в результате сдавления пораженным поз-
вонком или опухолью либо самого спинного мозга, либо питаю-
щих его сосудов. Наиболее распространенная ошибка при ведении
больных со сдавлением спинного мозга—это запоздалая поста-
новка диагноза, так как своевременное вмешательство потенциа-
льно могло бы предотвратить развитие неврологических рас-
стройств.
Клиническиепроявления. Вне зависимости от первично-
го поражения клиническая картина при данной патологии по-
стоянна. Первой жалобой обычно является боль на уровне пора-
жения, а также болезненность при пальпации в результате пора-
жения костей. Возможно появление односторонних симптомов
радикулита, вторичных по отношению к сдавлению нервных ко-
решков. Нередки умеренные жалобы на онемение, слабость, не-
устойчивость. Неврологические расстройства часто свидетель-
ствуют о последовательном развитии симптомов сдавления спин-
103
ного мозга. Поражение кортико-спинального тракта характери-
зуется утратой двигательной способности и заметной слабостью
ниже уровня повреждения [16]. Давление растущей опухоли на
передние спинобугорные пути приводит к утрате болевой и осяза-
тельной чувствительности, сдавление боковых путей спинного
мозга — к потере температурной чувствительности. Нарушения
проприоцептивной и глубокой чувствительности встречаются ре-
дко. Они развиваются при сдавлении задних отделов и свидетель-
ствуют о запущенности процесса. Расстройства автономной нерв-
ной системы также проявляются поздно и часто сопровождаются
нарушениями мочеиспускания и запорами, предшествующими
утрате контроля над сфинктерами.
Рентгенография. Если из анамнеза и данных физического
обследования возникают подозрения на сдавление спинного моз-
га, показано обычное рентгеновское исследование позвоночника.
Последнее часто позволяет обнаружить остеолитическое (отсео-
кластическое) поражение тела позвонка, его расплющивание или
отсутствие отростков. Остеобластическое поражение часто обу-
словлено метастазами рака предстательной железы, реже—
молочной железы.
Для определения уровня и объема сдавления методом выбо-
ра является миелография. Одновременно берется спинномоз-
говая жидкость для цитологического и биохимического анали-
зов.
Лечение сдавления спинного мозга требует разносторонне-
го подхода. У пациентов со сдавлением рентгеночувствительной
опухолью одинаково эффективна лучевая терапия и хирургиче-
ское вмешательство в сочетании с лучевой терапией. Хирургиче-
ская декомпрессия показана при неизвестной причине сдавления,
рецидиве новообразования после лучевой терапии или его про-
грессировании во время таковой, а также в случае относительно
рентгенорезистентных опухолей [17]. Целесообразность внутри-
венного введения высоких доз стероидных препаратов для профи-
лактики возможного сдавливающего действия отека вызывает со-
мнения, но обычно рекомендуется.
Список литературы
1. Friedlaender G.E., Southwick W.O. Tumors of the spine.— In: The Spine, 2nd
ed./Eds. R. H. Rothman, F. A. Simeone. Philadelphia, W. B. Saunders, 1982, p.
1022.
2. McNab I. Backache. Baltimore, Williams and Wilkins, 1977, p. 105.
3. Macgee D.J. Cervical, thoracic, lumbar spine. Orthopedic Physical Assessment. Phi-
ladelphia. W. B. Saunders, 1987.
4. Francis К. P., Hutter V. P. Neoplasms of the spine in the aged.— Clin. Orthop., 1963,
26:54.
5. Inglis A. E. et al. Osteochondroma of the cervical spine: A case report.— Clin. Ort-
hop., 1977, 126:127.
6. Fielding J. W. et al. Osteoid osteoa of the cervical spine.— Clin. Orthop., 1977,
128:163.
7. Goldstein G. S. et al. Cervical osteoid osteoa: A cause of chronic upper back pain.—
Clin. Orthop., 1977, 129:177.
104
8 Schajowicz F., Lemos D. Malignant osteoblastoma.— J. Bone Joint Surg.. 1976,
’ 58B:202.
9. Larsson S. E. et al. Giant cell tumors of the spine and sacrum causing neurological
symptoms.— Clin. Orthop., 1975, 111:201.
]0 Hay M. C. et al. Aneurysmal bone cysts of the spine. J. Bone Joint Surg., 1978,
’ 60B:406.
11. Reimer R. R. et al. Lymphoma presenting in bone. - Ann. Inter. Med., 1977, 87:50.
12. Blaylock R.L., Kempe L. G. Chondrosarcoma of the cervical spine: Case report.—J.
Neurosurg., 1976, 44:500.
13. Whitehouse G.H., Griffiths G.J. Roentgenologic aspects of spinal involvement by
primary and metastatic Ewing’s tumor.- J. Can. Assoc. Radiol.. 1976, 27:290.
14. Gilbert R. W. et al. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor and
diagnosis and treatment.— Ann. Neurol., 1978, 3:40.
15. Posner J.B. Neurological complications of systemic cancer. Med. Clin. North
Am., 1971, 55:625.
16. Rodriguez M., Dinapoli R. P. Spinal cord compression, with special reference with
metastatic epidural tumors.— Mayo Clin. Proc., 1980, 55:442.
17. Stolinski D.C. Emergencies in oncology, current management.— West J. Med.,
1978, 129:169.
Часть III
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
Глава 7
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ВВЕДЕНИЕ
Врач неотложной помощи должен хорошо знать анатомию
позвоночника, это особенно важно в экстренных ситуациях. В со-
став позвоночного столба обычно входят 33 позвонка: 7 шейных,
12 грудных и 5 поясничных, которые очень подвижны благодаря
большому числу суставов (рис. 35). Из 5 сросшихся позвонков со-
стоит крестец и из 4 или из 5 косточек—копчик. Несмотря на су-
ществующие различия отделов позвоночника, которые выделяют-
ся специфическими особенностями, подробно обсуждаемыми ни-
же, все позвонки имеют достаточно сходное строение, чтобы дать
им общее описание.
Каждый позвонок состоит из двух основных частей: тела и ду-
ги. Тела позвонков представлены губчатым веществом кости
и имеют форму цилиндра (рис. 36). Они постепенно увеличивают-
ся в размерах в краниокаудальном направлении. Позвоночная
дуга состоит из множества сегментов и прикрепляется к заднебо-
ковым поверхностям тела позвонка двумя широкими ножками.
Последние сзади переходят в плоскую пластинку, которая в
свою очередь соединена с остистым отростком. Таким обра-
зом, тело позвонка, боковые ножки, пластинки и остистый от-
росток составляют кольцо, которое образует позвоночный
канал.
В боковой поверхности каждого позвонка около сочленения
ножки и пластинки располагаются поперечные отростки, которые
в грудном отделе сочленены с ребрами. В этой области суставные
отростки формируют истинные синовиальные суставные поверх-
ности между позвонками. Хотя угол этого сочленения варьирует-
ся в зависимости от локализации в позвоночнике, верхняя су-
ставная поверхность всегда направлена дорсально под тем же
углом, что и нижняя, ориентированная в свою очередь вент-
рально.
Высота ножек составляет около половины высоты тела по-
звонка, а исходит ножка из верхней части задней поверхности те-
106
Рис. 35. Вид позвоночника сбоку.
Рис. 36. Типичный нижний шейный позвонок.
ла. Так формируются верхняя и большая нижняя вырезки. Вместе
они образуют межпозвоночные отверстия, через которые прохо-
дят нервные и сосудистые структуры позвоночного столба.
ПОЗВОНКИ
Первые 7 позвонков образуют шейный отдел позвоночника.
Два первых, атлант и осевой позвонок, имеют различия, тогда как
остальные позвонки — с третьего по седьмой—совершенно оди-
наковы. Располагаясь на вершине позвоночника, первые два шей-
ных позвонка несут минимальную нагрузку. В сравнении с по-
звоночными дугами и спинномозговым каналом тела позвонков
невелики. Верхняя поверхность тела позвонка вогнута, латераль-
ные края направлены вверх и образуют крючковидные отростки
(см. рис. 36). Нижняя поверхность тела позвонка выпуклая и на-
клонена книзу в направлении спина — грудь.
Поперечные отростки шейных позвонков разнообразны (см. рис.
36). Рудиментарное ребро, происходящее из тела позвонка
и корня ножки, образует передний бугорок поперечного отростка.
Он сращен с истинным поперечным отростком, который располо-
жен несколько кзади. Тело позвонка, передний бугорок, два попе-
речных отростка и реберно-поперечная пластинка образуют коль-
цо—поперечное отверстие, через которое проходит позвоночная
артерия, за исключением CVII, содержащего позвоночную вену.
Латеральнее передний бугорок и собственно поперечный отро-
сток с телом позвонка образуют наружные стенки борозды, по ко-
торой проходят вентральные ветви каждого спинномозгового не-
рва. На остальном протяжении позвоночника нижние и верхние
компоненты этой борозды образованы верхними и нижними нож-
ками.
Сразу позади поперечного отростка и поперечного отверстия
находятся суставные отростки. В шейном отделе эти отростки
образуют заднебоковые костные колонны. Сложенные вместе те-
ла шейных позвонков формируют подобие костной треноги.
Тонкие пластинки шейных позвонков, соединяясь сзади, обра-
зуют остистые отростки. У третьего, четвертого и пятого шейных
позвонков они обычно расщеплены. У шестого и седьмого по-
звонков остистые отростки слитные, постепенно удлиняющиеся.
Самый крупный из них CVII, в связи с чем его называют также вы-
ступающим позвонком. Седьмой шейный позвонок является
переходным. Его верхние компоненты типичны для шейного от-
дела, нижние характерны для грудного: более крупное тело, су-
ставные поверхности располагаются под более острым углом,
а передние бугорки поперечных отростков иногда имеют боль-
шую длину, образуя тем самым шейные ребра.
Переходными позвонками можно также считать атлантоосе-
вой комплекс—Q и Сп (рис. 37). Несмотря на видимые значите-
льные различия, данное образование имеет все черты типичных
позвонков. Нижняя поверхность осевого позвонка (Сп) похожа на
109
Рис. 37. Сагиттальный
срез атланта и осевого
позвонка.
таковую всех остальных шейных позвонков: пластинки тяжелые,
остистые отростки расщеплены. Поперечные отростки обычно
также тяжелые, имеют поперечные отверстия, но лишены передне-
го бугорка (рис. 38).
Верхняя половина атланта может иметь разную форму (рис.
39). Верхние поверхности его суставных отростков направлены
кверху кнаружи и слегка вогнуты. Они имеют достаточно крупные
размеры, чтобы удерживать осевой позвонок и череп. Однако наи-
более отличительной чертой С] является отсутствие тела, которое
сращено со вторым позвонком и выступает кверху в виде зубовид-
ного отростка, являясь как бы «украденным» телом первого шей-
ного позвонка. Зубовидный отросток, или зуб, имеет узкое осно-
вание и выступает кверху до уровня большого затылочного отвер-
стия. Спереди зуб образует сустав с задними элементами передней
дуги атланта.
Атлант также имеет неправильную форму. За исключением те-
ла, которое он заимствует у Сп в виде зуба, ему присуще большин-
ство элементов нижележащих шейных позвонков. Большая, чем
У Других позвонков, ширина атланта является приспособлением
к сочленению с вышележащим затылком. Латеральные массы
образуются за счет ножек и боковых дуг. Верхние суставные по-
верхности направлены вверх и внутрь и имеют вогнутую форму
для соединения с мыщелками затылка. Нижние суставные поверх-
ности обращены книзу и внутрь для соединения с осевым позвон-
ком, передавая таким образом массу головы с более широкого ос-
нования затылка вниз на осевой позвонок. Большой поперечный
диаметр атланта обеспечивает соответственно большой диаметр
позвоночного канала на этом уровне.
Два костных выроста, слегка выступающих в просвет позво-
ночного канала, дают начало поперечным связкам, которые удер-
живают зуб в передней трети просвета. Поперечные отростки
атланта не имеют реберных элементов. В них нет также поперек
ных отверстий’ позвоночные артерии отходят от Сп, обходят сза
ди латеральные массы и по борозде направляются к задним ду-
гам.
ПО
Рис. 38. Вид осевого
позвонка сверху.
Рис. 39. Вид атланта
сверху.
СВЯЗКИ И МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ диски
Позвонки составляют костную основу и защиту позвоночного
стоба, связки и межпозвоночные диски обеспечивают его стабиль-
ность и эластичность. Передняя и задняя продольные связки, ра-
сполагаясь вдоль всего позвоночника, являются его основными
стабилизаторами (рис. 40). Передняя продольная связка образо-
вана рядом мощных фиброзных волокон, соединяющих передние
поверхности тел позвонков. Самая узкая ее часть находится в шей-
ном отделе, однако она утолщается вдоль его длины. От уровня
осевого позвонка связка устремляется вверх и, прекрепляясь к ат-
ланту, срастается с передней атлантозатылочной мембраной.
В Месте сцепления с телом позвонка связка формирует часть над-
костницы—ее самое плотное соединение, находящееся на пере-
днем крае. К межпозвоночным дискам она прилегает свободно.
111
Рис. 40. Вид сбоку передней и задней продольных связок в шейном отделе позво-
ночника-
Задняя продольная связка, напротив, достигает наибольшей
ширины на уровне шейного отдела, а на дальнейшем протяжении
суживается. Это имеет важное значение (так как связка находится
внутри позвоночного канала) для обеспечения большего про-
странства для спинного мозга и нервных элементов. Наиболее
плотно связка предлежит к боковым отделам задней поверхности
тела позвонка, будучи натянутой поперек вогнутой поверхности
тел позвонков, оставляя пространство для сосудистых элементов.
На уровне дисков задняя продольная связка разделяется на два
слоя. Длинный поверхностный слой соединяет несколько элемен-
тов позвонка. Глубокий слой пересекает межпозвоночный диск
112
Рис. 41. Вид спереди
поперечного среза
межпозвоночного ди-
ска шейного отдела
позвоночника.
и выполняет функцию сдерживающего бандажа, предохраняюще-
го диск от проникновения в спинномозговой канал.
Межпозвоночные диски в шейном отделе имеют наименьшие
размеры. Они состоят из четырех частей: студенистого ядра в цен-
тре, окруженного фиброзным кольцом и связанного с телами по-
звонков двумя хрящевыми замыкательными пластинками. В про-
тивоположность другим отделам позвоночника шейные диски
плотнее окружены костями (рис. 41). Вогнутая верхняя и выпуклая
нижняя поверхности позвонка прочно удерживают его на своем
месте. На краю верхней поверхности позвонка обычно имеется
выступ, называемый крючком, который соприкасается с частью
нижней поверхности, называемой ножкой. Иногда, вероятно в ре-
зультате дегенеративных изменений, крючок и ножка образуют
унковертебральное сочленение, называемое суставом Лушки.
В области позвоночных дуг расположено несколько связок
(рис. 42). В шейном отделе проходит широкая подостистая связка,
называемая выйной. Она берет начало от выступающего позвон-
ка CV11 и заканчивается на наружном затылочном выступе, являясь
основным стабилизатором головы и шеи. К каждому остистому
отростку прикреплены глубокие волокна. Под выйной связкой ра-
сположены межостистые связки, соединяющие соседние остистые
отростки. Важными стабилизаторами сгибания являются высо-
коэластичные желтые связки. Благодаря хорошей эластичности
их волокна не позволяют твердой мозговой оболочке выпячива-
ться и подвергаться сдавлению, даже когда они расслаблены.
Желтые связки прикрепляются к передней поверхности дуги верх-
него позвонка и направляются к верхнему краю пластинки нижне-
го позвонка. Связки проходят с обеих сторон и сзади переходят
в межостистую связку, а спереди—в фиброзную капсулу синовиа-
льного сочленения. Сочлененные поверхности являются истинны-
ми синовиальными суставами с фиброзными капсулами.
113
8—985
Рис. 42. Вид сбоку связки верхнего участка шейного отдела позвоночника.
Связки, соединяющие шею и череп, различны и каждая имеет
свое назначение (см. рис. 42; рис. 43). Передняя продольная связка
проходит от осевого позвонка и прикрепляется к передней дуге ат-
ланта, затем к затылочной мембране и затылку перед большим
затылочным отверстием. Задняя продольная связка получает
часть покровной мембраны, которая проходит над зубовидным от-
ростком и прикрепляется к затылочной кости на уровне подъя-
зычных каналов внутри черепа. Глубже покровной мембраны рас-
положена связка, содержащая поперечную связку. Последняя
простирается через переднюю часть атланта вдоль задней поверх-
ности зубовидного отростка. Продольные пучки поперечной
связки поддерживают зуб сверху и снизу.
Дополнительные атлантоосевые связки веерообразно направ-
ляются от основания зуба к латеральным отделам атланта.
Связка верхушки зуба направляется к переднему краю большого
114
Рис. 43. Вид сзади поперечного среза связок шеи и черепа.
затылочного отверстия. Зубовидный отросток также прикреплен
к боковым краям большого затылочного отверстия клиновидны-
ми связками. Сочленение зуба с атлантом и атланта с затылочны-
ми мыщелками является истинным синовиальным.
СТАБИЛЬНОСТЬ и подвижность
Позвоночный столб примечателен гем, что, являясь защит-
ным костным футляром спинного мозга, он обладает значитель-
ной эластичностью и подвижностью. Это возможно благодаря
большому количеству сопоставленных вместе позвонков, каждый
из которых наделен несколькими суставами. И хотя подвижность
двух соседних позвонков относительно друг друга ограничена,
в совокупности движения в нескольких суставах создают значите-
льную мобильность. В то время как движения позвоночника обе-
спечиваются мышцами, стабильность обеспечивается связками
и противостоянием костей.
Наиболее подвижным сегментом позвоночника является его
шейный отдел. В атлантозатылочном суставе возможны сгиба-
ние, разгибание, а также незначительные боковые движения, огра-
ниченные атлантозатылочной мускулатурой. Эти сочленения обе-
спечивают примерно половину сгибания шеи.
Половина вращательных движений шейного отдела позвоноч-
ника обеспечивается срединным атлантоосевым суставом, огра-
ниченным крыловидными связками и латеральными атлантоосе-
выми суставами. Нижняя часть шейного отдела—наиболее под-
вижный участок всего позвоночника благодаря относительно тол-
стым межпозвоночным дискам и накопленным переднезадним
краям тел позвонков, скользящих по поверхности нижележащих
115
8»
Рис. 44. Передние мышцы шейного отдела позвоночника. Sherk НН, Parke WW:
Normal adult anatomy. In Bailey RW (ed):The Cervical Spine. The Cervical Spine Re-
search Society. Philadelphia, JB Lippincott, 1983.
позвонков. Сгибание ограничивается задними связками и мышца-
ми, однако в конце наклона вперед оно сдерживается подбород-
ком, упирающимся в грудь. С другой стороны, резкое разгибание
ограничено лишь передней продольной связкой и передними
структурами шеи. Полное сгибательно-разгибательное движение
шеи составляет примерно 90°, поэтому резкое разгибание, лишен-
ное спереди такого анатомического упора, как подбородок, мо-
жет вызвать серьезную травму.
Суставные дужки и межпоперечные связки препятствуют значи-
тельным боковым наклонам шеи, а плечи образуют анатомиче-
ский предел сгибаний вбок.
Все движения в шейном отделе контролируются окружающи-
ми мышцами, проходящими от черепа и нижней челюсти к верх-
116
Рис. 45. Поверхностные мышцы задней части шейного отдела позвоночника.
Sherk НН, Parke НН: Normal adult anatomy. In Bailey RW (ed):The Cervical Spine.
The Cervical Spine Research Society. Philadelphia, JВ Lippincott, 1983.
ним грудным позвонкам и ребрам с многочисленными прикрепле-
ниями в шейном отделе. Ниже перечислены мышцы, участвующие
в сгибании, разгибании, вращении и наклонах. На рис. 44-47 по-
казана их локализация.
Мышцы шейного отдела позвоночника
Разгибание
Ременная мышца головы
Ременная мышца шеи
Полуостистая мышца головы
Полу остистая мышца шеи
Длиннейшая мышца головы
Длиннейшая мышца шеи
Трапециевидная мышца шеи
117
Рис. 46. Глубокие мышцы шейного отдела позвоночника. Sherk НН, Parke WW:
Normal adult anatomy. In Bailey RW (ed): The Cervical Spine. The Cervical Spine Re-
search Society. Philadelphia. JB Lippincott, 1983.
Межостистые мышцы
Большая задняя прямая мышца головы
Верхняя косая мышца головы
Грудиноключично-сосцевидная мышца (задние волокна)
Сгибание
Грудиноключично-сосцевидная мышца (передние волокна)
Длинная мышца шеи
Длинная мышца головы
Передняя прямая мышца головы
Ротация и боковые наклоны
Грудиноключично-сосцевидная мышца
Лестничные мышцы
Ременная мышца головы
Ременная мышца шеи
Длиннейшая мышца головы
Мышца, поднимающая лопатку
118
Рис. 47. Короткие мышцы шейного отдела позвоночника. Sherk НН, Parke WW:
Normal adult anatomy. In Bailey RW (ed): The Cervical Spine. The Cervical Spine Re-
search Society. Philadelphia, JB Lippincott, 1983.
Длинная мышца шеи
Подвздошно-реберная мышца шеи
Многораздельные мышцы
Межпоперечные мышцы
Нижняя косая мышца головы
Латеральная прямая мышца головы
Примечание. Анатомически эти мышпы могут быть классифицированы со-
гласно их локализации.
СПИННОЙ МОЗГ И НЕРВНЫЕ КОРЕШКИ
Относительно массивный шейный отдел спинного мозга (шей-
ное утолщение) обеспечивает иннервацию верхних конечностей.
Для расположения спинного мозга и обеспечения дополнительно-
го пространства, необходимого при сгибании, шейный отдел
спинномозгового канала достаточно велик и относительно объ-
емен, особенно на уровне атланта. Спинной мозг покрыт твердой,
паутинной и мягкой оболочками. Твердая мозговая оболочка
проходит за задней продольной связкой и окружает каждый нерв-
ный корешок до уровня межпозвоночных отверстий. К твердой
оболочке плотно предлежит паутинная оболочка, под которой на-
ходится спинномозговая жидкость, омывающая спинной мозг. Со
спинным мозгом сращена мягкая оболочка. Ее боковая часть со-
бирается в складку, расположенную вдоль всей длины позвоноч-
ника и дающую начало примерно 20 зубчатым связкам с каждой
стороны (рис. 48). Эти связки прикрепляются к твердой мозговой
119
Рис. 48. Сагиттальный разрез верхнего участка шейного отдела позвоночника,
включая зубчатые связки.
оболочке и выполняют роль стабилизаторов. Твердая мозговая
оболочка сравнительно подвижна, в то время как мягкая и спинной
мозг остаются относительно стабильными.
При сгибании длина твердой мозговой оболочки оказывается
равной длине шейного отдела спинномозгового канала. При раз-
гибании канал укорачивается и твердая мозговая оболочка выпя-
чивается. Сам спинной мозг растяжим, однако как при сгибании,
так и при разгибании остается фиксированным нервными коре-
шками и зубчатыми связками. Чрезмерное сгибание или разгиба-
ние предотвращается связками и костными структурами, однако
даже эти предохранительные механизмы не могут противостоять
значительным повреждениям.
В отличие от грудного и поясничного отделов нервные коре-
шки шейного утолщения выступают из спинномозгового канала
выше соответствующих позвонков (рис. 49). Их общее количество
равняется восьми. Первые два шейных нерва проходят позади со-
ответствующих суставов, тогда как остальные —спереди. Три или
четыре верхних нерва входят в состав шейного сплетения, нижние
пять, соединяясь с первым грудным нервом, образуют плечевое
120
Рис. 49. Вид сзади спин-
номозгового канала и не-
рвных корешков.
Рис, 50. Плечевое сплетение.
сплетение. Области иннервации и нервы данных сплетений пока-
заны на рис. 50 и 51.
Иннервация мышц обычно постоянна, а распределение
чувствительных волокон может быть различным. Клини-
чески это обнаруживается, если вторичные по отношению
к травме или патологическому сдавлению изменения двигатель-
ных и чувствительных функций не совпадают.
АРТЕРИИ И ВЕНЫ
Основным источником кровоснабжения шейного отдела по-
звоночника и спинного мозга являются позвоночные артерии
(рис. 52). Последние, беря начало от подключичных артерий,
с двух сторон проходят через поперечные отверстия и направляют-
ся к атланту. Затем они, сгибая латеральные массы, под задней
дугой Ст проходят в большое затылочное отверстие. До перехода
в базилярную артерию позвоночные артерии отдают две ветви,
которые соединяются и спускаются кпереди от спинного мозга
в качестве передней спинномозговой артерии. На этом уровне по-
122
Рис. 51. Области иннервации кожи (дерматомы) нервами плечевого сплетения.
звоночные артерии отдают другие ветви — задние спинномозго-
вые артерии, спускающиеся вдоль задних отделов спинного мозга
и образующие множество переплетающихся коллатералей. Кро-
воснабжение шейных позвонков осуществляется ветвями позво-
ночных артерий.
Малые сегментарные ветви позвоночных артерий подни-
маются до уровня осевого позвонка, снабжая кровью зубо-
видный отросток и анастомозируя с нисходящими ветвями сон-
ных артерий вдоль крыловидных связок.
Клиническое значение имеет прохождение позвоночных арте-
рий через поперечные отверстия и на уровне атланта. Дегенера-
тивные изменения позвонков могут вызвать значительное сдав-
ление сосудов, проявляющееся «синдромом позвоночной арте-
рии» с головокружением и синкопальным вертебральным синд-
ромом.
Венозная кровь оттекает от спинного мозга через тонкое спле-
тение в мягкую мозговую оболочку по шести продольным кана-
лам: трем передним и трем задним. Вены позвоночного столба со-
123
Рис. 52. Позвоночная и передняя спинномозговая артерии.
бираются в два сплетения. Наружное венозное сплетение состоит
из двух анастомозирующих частей, расположенных спереди по-
звонков и сзади, по задней поверхности их дуг (рис. 53). Внутрен-
нее венозное сплетение находится внутри позвоночного канала,
между твердой мозговой оболочкой и костью. Оно состоит из че-
тырех основных каналов: двух передних, проходящих вдоль зад-
них поверхностей тел позвонков, и двух задних, следующих по
обеим сторонам средней линии, проходящей перед позвоноч-
ной дугой. Эта бесклапанная система сосудов располагается по
всей длине позвоночника и соединяется с венами со всех частей
тела.
Особенность описываемой сети имеет важное клиническое значе-
ние, так как способствует прямому гематогенному распростране-
нию метастазов в позвоночник и спинной мозг.
124
Рис. 53. Вены спинного мозга и позвоночного столба.
Список литературы
Clemente С. D. Anatomy, A Regional Atlas of the Human Body. Philadelphia, Lea and
Febiger, 1975.
Ellis H. Clinical Anatomy. London, Blackwell Scientific Publications, 1976.
Goss С. M. Gray’s Anatomy of the Human Body. Philadelphia, Lea and Febiger, 1975.
Jeffreys S.E. Disorders of the Cervical Spine. London, Butterworths, 1980.
McMinn R. M. H., Hutching R. T. Color Atlas of Human Anatomy. Chicago, Yearbook
Medical Publ., 1977.
Pansky B., House E. L. Review of Cross Anatomy. New York, Macmillan, 1975.
Parke W.W. Applied anatomy of the spine.— In: The Spine/ Eds. R.H. Rothman,
' F. A. Simeone. Philadelphia, W. B. Saunders, 1982.
Sherk H. H., Parke IV. IV. Normal adult anatomy.— In: The Cervical Spine. The Cervi-
cal Spine Research Society/Ed. R. W. Bailey. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983.
Глава 8
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Нет необходимости акцентировать то, что больные с жалоба-
ми на боли и дискомфорт в области позвоночника требуют чрез-
вычайного внимания при осмотре. Особые меры предосторожно-
сти необходимо соблюдать при обследовании пациентов с болью
в шейном отделе, которая может быть результатом тяжелой трав-
мы, банального растяжения или многолетнего дискомфорта.
Проявление такой осторожности вполне оправдано до клиниче-
ского или рентгенологического выявления наличия или отсут-
ствия стабильности шеи. И хотя подход обследующего к полно-
стью иммобилизованному на доске пострадавшему и амбулатор-
ному больному со спазмом мышц шеи будет различным, обследо-
125
вание любого пациента должно включать в себя осмотр, пальпа-
цию, оценку двигательной активности и неврологического стату-
са, а при необходимости перкуссию и аускультацию.
Далее следует подробное описание всестороннего физического
обследования, особенно амбулаторных больных с поражением
шейного отдела позвоночника.
ОСМОТР
Тщательный осмотр должен включать в себя наблюдение за
позой, движениями и походкой больного. Существенную инфор-
мацию можно получить, наблюдая за тем как он передвигается,
встает со стула, раздевается, взбирается на функциональный стол.
Необходимо обратить внимание на позу стоя, сидя и положение
лежа на спине, на наличие чрезмерного лордоза, кифоза или ско-
лиоза.
Незначительные патологические изменения шейного отдела
могут выявляться при обычных движениях головой, шеей, ру-
ками во время разговора. Походка должна быть ровной и плав-
ной, при этом голова должна находиться в плоскости, перпенди-
кулярной полу. Следует обратить внимание на нормальный шей-
ный лордоз и посмотреть, одинаковая ли высота плеч у обсле-
дуемого.
Необходимо внимательно осмотреть надключичные области
на наличие асимметрии. Деформация ключиц может свидетель-
ствовать о предшествующем переломе либо вывихе или воспале-
нии грудино-ключичного сочленения, расположенного медиаль-
нее.
На наличие асимметрии обследуют также плечи и руки. Одно-
сторонняя атрофия мышц может свидетельствовать о сдавлении
шейного спинномозгового корешка или о наличии синдрома верх-
ней апертуры грудной клетки.
При осмотре кожи отмечаются шрамы или рубцы, экхимозы.
эритемы или узелки. Следует выяснить причину асимметрии
шеи — как следствие врожденной патологии или резкого мы-
шечного спазма.
Подбородок должен располагаться по средней линии, однако
может отклоняться как в пораженную сторону, так и в здоро-
вую. В случае острой боли пациент может поддерживать под-
бородок руками, чтобы расслабить болезненные мышцы или во-
спаленные суставы. Для предотвращения болезненной вибрации
шеи больной осторожно ступает ногами. Необходимо провести
осмотр грудной клетки сзади. Спина должна быть симметричной.
Смещение лопатки может быть результатом спазма трапециевид-
ной мышцы вследствие травмы или повреждения добавочного не-
рва. Крыловидная лопатка свидетельствует о слабости передних
лестничных мышц.
Следует также проверить движения шеи—сгибание, разгиба-
ние, наклоны вбок и вращение.
126
ПАЛЬПАЦИЯ
Костные структуры
Шейный отдел позвоночника проще всего пальпировать у ху-
дых людей. Пальпацию лучше проводить в положении пациента
дежа на спине, хотя некоторые структуры, особенно нижний ости-
стый отросток, хорошо пальпируются в позе больного лежа на
животе или сидя.
Задняя часть шеи. Пальпацию задней части шейного отдела
позвоночника начинают с затылка и иниона * куполообразного
выступа на нем (рис. 54). Отсюда рука обследующего продвигает-
ся латерально к сосцевидному отростку, выявляя болезненность
или деформации (рис. 55). Затем пальпирующий возвращается
к средней линии, двигаясь каудально. Следующим костным вы-
ступом является остистый отросток осевого позвонка; задняя ду-
га атланта обычно недосягаема (рис. 56). Зачастую последовате-
льно удается пропальпировать все остальные отростки от С п до
CVib выступающий позвонок Т,. У худых и хорошо расслаблен-
ных пациентов можно различить раздвоенность отростков С ш- -
CVi-
Как видно из рис. 57, ориентируясь по впереди лежащим
структурам, можно точно определить пальпируемый позвонок.
Щитовидный хрящ покрывает С1V и С v, первая дуга перстневид-
ного хряща лежит на одной линии с С VI. Часто только по размеру
можно различить С Vn, хотя у некоторых лиц Т, может выступать
значительнее. В качестве переходного позвонка между грудным
и шейным отделами CV1I обычно неподвижен при сгибании или
расгибании шеи, тогда как С V1 ощутимо двигается вперед или на-
зад.
Давление на остистый отросток при пальпации через дуги
передается на тела позвонков, вызывая болезненность воспален-
ных участков.
Мелкие суставы позвонков пальпируются на любом уровне
примерно на 1—3 мм вбок между остистыми отростками с каж-
дой стороны (рис. 58). Болезненность при пальпации может вызы-
ваться при синдроме задней суставной поверхности, спондилезе,
подвывихе или смещении позвонка. Воспаление чаще всего встре-
чается на уровне С v— С VII - области наибольшей подвижности
шейного отдела. Для того чтобы пальпировать сами суставы тре-
буется полное расслабление пациента. Если вышележащая мышца
спазмирована, следует попытаться пропальпировать суставы во-
круг брюшка пораженной мышцы. У более тучных больных мо-
жно лишь дать давление на суставы, тогда как пропальпировать
сами костные структуры не удается.
* Инион — антропометрическая точка, расположенная на пересечении верхней
выйной линии с срединной сагиттальной плоскостью головы.— Прим. ред.
127
Рис. 54. Пальпация основания черепа и иниона (см. рис. 57).
Рис. 55. Пальпация сосцевидных отростков.
Рис. 56. Пальпация остистых отростков.
Рис. 57. Соотношение шейного отдела позвоночника и передних структур шеи.
9—985
Рис. 58. Пальпация суставных отростков.
Боковая часть шеи. Несмотря на то что задняя дуга атланта не-
доступна для пальпации, поперечные отростки Ст относительно
легко обнаружить (см. рис. 57). Продвигаясь по боковой поверх-
ности шеи от сосцевидного отростка книзу, пальцы пальпирую-
щего обнаруживают поперечный отросток осевого позвонка. Это
самый широкий поперечный отросток во всем шейном отделе,
и слабое двустороннее надавливание на него вызывает болезнен-
ность.
Следуя далее вниз и немного вперед в соответствии с лор-
дозным изгибом шеи, обследующий может пропальпировать
и остальные поперечные отростки, но только в случае полного
расслабления мышц худых пациентов. Поскольку передний бугор
поперечного отростка С VI выступает значительно, его можно про-
пальпировать на уровне перстневидного хряща. Не рекомендует-
ся пальпировать это образование одновременно с обеих сторон,
потому что в этой точке близко к поверхности проходят сонные
антерии, двустороннее сдавление которых может ограничить ар-
териальный кровоток.
Передняя часть шеи. Врач пальпирует костные и хрящевые
структуры передней части шеи, стоя перед пациентом. Книзу от
нижней челюсти и немного кпереди находятся латеральные части
U-образной подъязычной кости (см. рис. 57). С помощью большо-
130
го и указательного пальцев ее можно ухватить с двух сторон, вы-
звав при этом неприятное ощущение у больного. При глотании
обнаруживается подвижность кости. Ниже подъязычной кости
легко пальпируется широкий щитовидный хрящ. По верхнему
краю последнего врач может определить верхнюю щитовидную
вырезку, по передней поверхности—выступ гортани (адамово
яблоко).
Щитовидный хрящ постепенно сужается и покрывает позвонки
Сiv и Су.
Сразу под щитовидным хрящом расположен эластический ко-
нус гортани, ниже которого находится перстневидный хрящ, по-
крывающий С vi- На этом уровне сбоку можно обнаружить пе-
редний бугорок поперечного отростка Cvt. Далее исследую-
щий может пропальпировать щитовидную железу и хрящевые
кольца.
На уровне яремной (верхней) вырезки грудины прощупывается
ее рукоятка, а латеральнее—грудиноключичные сочленения.
Ключицы определяются до уровня плеч.
Выше ключиц находятся надключичные ямки в виде неболь-
ших вдавлений. На этом уровне можно пропальпировать некото-
рые изменения костей, например костную мозоль от перелома
ключицы или ребра.
Мягкие ткани
После проведения пальпации костных структур шеи врач дол-
жен обследовать те же области, обращая внимание на мягкие тка-
ни. Грудиноключично-сосцевидная мышца делит шею на пере-
днюю и заднюю части.
Передняя часть шеи. Вновь оптимальным для пальпации
является положение пациента лежа на спине. Грудиноключично-
сосцевидная мышца обычно выделяется на шее, но выступает осо-
бенно рельефно, если попросить больного повернуть голову
в противоположную сторону. Пальпация брюшка мышцы может
выявить мышечный спазм или местную гематому, являющихся
результатом чрезмерного разгибания. Мышца значительно вы-
ступает при болезненной спастической кривошее. Сравнение
с мышцей противоположной стороны может выявить разницу
в силе и размерах.
Медиальнее грудиноключично-сосцевидной мыпщы располо-
жена цепь передних лимфатических узлов. У здоровых людей они
не пальпируются, но увеличиваются при инфекционных процессах
в ухе, горле, верхних дыхательных путях, опухолевом или мета-
статическом поражении.
Медиальнее грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне
перстневидного хряща хорошо пальпируются пульсирующие сон-
ные артерии. Их можно ощупывать с обеих сторон, но следует
Делать это аккуратно, чтобы не нарушить кровоснабжение голо-
вы. Это единственная область на шее, в которой может быть при-
131
9»
Рис. 59. Структуры
надключичной обла-
сти.
менена аускультация с целью выслушивания шумов сонных ар-
терий.
Спереди от места верхнего прикрепления грудиноключично-
сосцевидной мышцы располагается околоушная слюнная железа,
лежащая над углом нижней челюсти. Хотя в норме пальпаторно
она не выделяется, больные могут жаловаться на неприятные
ощущения при пальпации. Железу можно прощупать при ее пора-
жении (закупорка протока, опухоли, синдром Шегрена и эпидеми-
ческий паротит).
Нижнее прикрепление грудиноключично-сосцевидной мышцы
ограничивает переднюю часть надключичной ямки. В норме эта
область представляет собой слабое вдавление. Внимательное об-
следование этой области может выявить патологическую припу-
хлость, воспаленные надключичные лимфатические узлы, шейные
ребра, фиброзные пучки, измененную подкожную мышцу шеи (ко-
торая в норме гладкая, плоская и незаметная до тех пор, пока не
вовлекается в патологический процесс). В надключичной ямке
глубже подкожной мышцы удается иногда пальпировать лестнич-
ные мышцы. При значительном повреждении связочного аппара-
та в результате чрезмерного разгибания шеи лестничные мышцы
могут быть спазмированными и болезненными. Между этими
мышцами проходят подключичная артерия, вена и плечевое спле-
тение (рис. 59). Сдавление этих структур в результате синдрома
132
Рис. 60. Топические ориентиры заднего участка шейного отдела позвоночника.
верхней апертуры грудной клетки может привести к нарушениям
чувствительности и кровоснабжения верхней конечности, которые
проявляются сильной болью в надключичной ямке и наличием
постстенотической артериальной дилатации. Вследствие развития
последней в данной области могут выслушиваться шумы. Опу-
холь Пенкоуста, исходя от верхушечного сегмента легкого, может
прорастать в область надключичной ямки и проявляться припу-
хлостью, асимметрией, болью или синдромом верхней апертуры
грудной клетки.
Задняя часть шеи. Мягкие ткани заднего отдела шеи удобнее
пальпировать у сидящего пациента. Однако часто это неприемле-
мо для больного с резкой болью, так как требует от него значите-
льной мышечной активности, чтобы держать голову прямо.
В этом случае пострадавшего лучше обследовать в положении ле-
жа на животе.
Самой поверхностной структурой заднего отдела шеи являет-
133
Рис. 61. Выйная связка.
ся трапециевидная мышца, идущая от иниона до ТА-„ до вертика-
ли и до акромиально-ключичных сочленений по горизонтали
(рис. 60).
Обследование следует начинать сверху, ведя пальпацию
вдоль каждого остистого отростка. Мышца часто повреждается
в результате чрезмерных усилий при разгибании, сгибании, на-
клонах вбок и поворотах туловища. Больные жалуются на боль
в области трапециевидной мышцы, возникающую после чрезмер-
ного разгибания или «хлыстовой» травмы в результате резкого
рефлекторного выпрямления шейного отдела позвоночника. Од-
новременная двусторонняя пальпация выявляет изменения тонуса
мышц, припухлости или асимметрию. Область наибольшей боле-
зненности обычно расположена сверху вдоль широкого брюшка
мышцы, проходящего от средней линии шейного отдела к акро-
миально-ключичному отростку.
Под трапециевидной мышцей латеральнее остистых отрост-
ков в шее располагается мышца, выпрямляющая туловище. Хотя
ее не удается пальпировать, в случае чрезмерного разгибания или
«хлыстовой» травмы, сопровождающихся повреждением связоч-
ного аппарата, эта мышца является динамическим стабилизато-
ром задней части шеи. При повреждении в данной области появ-
134
Рис. 62. Методика па-
льпации большого за-
тылочного нерва.
ляется болезненность в результате мышечного спазма. Верхняя
выйная связка простирается вдоль остистых отростков от иниона
до С уп или Т, (рис. 61). При серьезной травме от чрезмерного раз-
гибания эта связка может быть разорвана или растянута. Значите-
льные повреждения также могут проявляться разрывом межпо-
звоночных связок, чаще всего в нижней части шейного отдела. Бо-
лезненность при глубокой пальпации данной области, связанная
с растяжением межпозвоночных промежутков, свидетельствует
о значительном повреждении.
При воспалении больших затылочных нервов определяется
болезненность вдоль участков их прохождения—сверху и сбоку
от иниона, с обеих сторон поперек затылка и височно-затылочных
областей (рис. 62). Клинические проявления неврита больших за-
тылочных нервов часто принимают за головные боли при мигре-
ни, однако при тщательном обследовании данной области удае-
тся избежать ошибки в диагнозе. В случае воспалительного про-
цесса в ухе, горле или волосистой части кожи головы пальпирует-
ся задняя цепь лимфатических узлов, проходящая вдоль передне-
бокового участка трапециевидной мышцы.
О функциях и иннервации мышц шейного отдела позвоночни-
ка см. табл. 6.
135
Таблица 6. Мышцы шея: их функции и иннервация
Функция
Мышца
Иннервация
Наклон головы 1. Передняя прямая мышца головы С,, Сп
вперед 2. Латеральная прямая мышца голо- С„ Ск вы 3. Длинная мышца головы Ср Сп, Сш 4. Подъязычные мышцы Нижний альвеолярный нерв Лицевой нерв Подъязычный нерв Шейная петля 5. Верхняя косая мышца головы С, 6. Грудиноключично-сосцевидная Добавочный нерв (если голова в нейтральном поло- Сп жении или наклонена вперед)
Наклон головы назад 1. Ременная мышца головы CIV, Cv, CVI 2. Полуостистая мышца головы Сг Cvlu 3. Длиннейшая мышца головы CV1—CVIII 4. Остистая мышца головы CVI—CVIII 5. Трапециевидная Добавочный нерв С ш C1V 6. Малая задняя прямая мышца голо- С, вы 7. Большая задняя прямая мышца го- С, ЛОВЫ 8. Верхняя косая мышца головы С| 9. Нижняя косая мышца головы С, 10. Грудиноключично-сосцевидная Добавочный нерв (если голова немного наклонена С „ назад)
Повороты голо- вы (сокраще- ние мышц од- ной стороны) 1. Трапециевидная (поворот лица Добавочный нерв в противоположную сторону) Сш—Clv 2. Ременная мышца головы (поворот C[v—CVI лица в ту же сторону) 3 Длиннейшая мышца головы (пово- CVI—Cvin рот лица в ту же сторону) 4. Полуостистая мышца головы (по- С,— CVIH ворот лица в ту же сторону) 5. Нижняя косая мышца головы (по- С, ворот лица в ту же сторону) 6. Грудиноключично-сосцевидная Добавочный нерв (поворот лица в ту же сторону) С „
Наклоны голо- вы в стороны 1. Трапециевидная Добавочный нерв С щ, с iv 2. Ременная мышца головы CIV—CVI 3. Длиннейшая мышца головы CVI—CVm 4. Полуостистая мышца головы С,—Cvln 5. Нижняя косая мышца головы Cj 6. Латеральная прямая мышца голо- С,—Си вы 7. Длинная мышца головы С,- СП1
Сгибание шеи 1. Длинная мышца шеи Сп—Cv[ 2. Передняя лестничная мышца Clv—Cvl 3. Средняя лестничная мышца Сш—Суш 4. Задняя лестничная мышца CVI—Cvnl
136
Функция Мышца
Иннервация
Разгибание 1. Ременная мышца шеи
шеи 2. Полуостистая мышца шеи
3. Длиннейшая мышца шеи
4. Мышца, поднимающая лопатку
5. Подвздошно-реберная мышца шеи
6. Остистая мышца шеи
7. Многораздельные мышцы
8. Межостистые мышцы шеи
9. Трапециевидная
10. Большая задняя прямая мышца го-
ловы
11. Короткие мышцы-вращатели
12. Длинные мышцы-вращатели
Наклоны шеи 1. Мышца, поднимающая лопатку
в стороны
2. Ременная мышца шеи
3. Подвздошно-реберная мышца шеи
4. Длиннейшая мышца шеи
5. Полуостистая мышца шеи
6. Многораздельные мышцы
7. Межпоперечные мышцы
8. Лестничные мышцы
9. Грудиноключично-сосцевидная
10. Нижняя косая мышца головы
11. Короткие мышцы-вращатели
12. Длинные мышцы-врашатели
13. Длинная мышца шеи
Ротация шеи * 1. Мышца, поднимающая лопатку
(сокращение (поворот лица в ту же сторону)
мышц одной 2. Ременная мышца шеи (поворот ли-
стороны) ца в ту же сторону)
3. Подвздошно-реберная мышца шеи
(поворот лица в ту же сторону)
4. Длиннейшая мышца шеи (поворот
лица в ту же сторону)
5. Полуостистая мышца шеи (пово-
рот лица в ту же сторону)
6. Многораздельные мышцы (пово-
рот лица в противоположную сто-
рону)
7. Межпоперечные мышцы (поворот
лица в ту же сторону)
8. Лестничные мышцы (поворот лица
в противоположную сторону)
9. Грудиноключично-сосцевидная
мышца (поворот лица в противопо-
ложную сторону)
10. Нижняя косая мышца головы (по-
ворот лица в ту же сторону)
11. Короткие мышцы-вращатели (по-
ворот лица в ту же сторону)
12. Длинные мышцы-вращатели (пово-
рот лица в ту же сторону)
С vi, CVII, CVI1I
С[ CVI, CVII, Cvnl
C vi C viii
Сш CIV, задний лопа-
точный нерв
Сvi, Сvii, Сущ
С vi С vni
С___С С С
’-I ,'V1’ '-'VII’ ’-'VIII
С! С VIII
Добавочный нерв
Сщ> Сру
С,
Ci С vni
СI С vni
Сп|— CIV, задний лопа-
точный нерв
C]v С vi
С vi С vni
С VI С л
СI С vni
СI С vm
Ci С VIII
С hi С vm
Добавочный нерв
С„
С,
Ci * С vm
Ci С vm
С и С vi
Сш—CIV, задний лопа-
точный нерв
С iv С vi
С vi С vm
С С С
VI’ VII’ VIII
с___с
I Win
с___с
I VIII
Ci Суш
С ш С vm
Добавочный нерв
С к
С,
С, С vnl
Ci CVm
Возможно в сочетании с наклоном в сторону в направлении дугоотростчатых
суставов [3].
ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ
Различают шесть основных видов движений шеи: сгибание,
разгибание, наклоны вправо и влево. Примерно половина объема
сгибания и разгибания происходит между затылком, С, и Сп.
Остальное количество движения осуществляется за счет нижеле-
жащих позвонков, с большим размахом движений в самых ни-
жних позвонках—Су—CVII. Боковые наклоны распределены
между всеми позвонками. Ротация осуществляется в сочетании
с боковым движением. Почти половина вращательных движе-
ний происходит между атлантом и осевым позвонком, осталь-
ные равномерно распределены между нижележащими позвон-
ками [1].
Обследование движений шеи включает в себя три аспекта: ак-
тивное, пассивное и с нагрузкой. Патологические процессы
в мышцах и связках шеи строго специфичны, поэтому отражают-
ся на определенном виде движений. Полное отсутствие подви-
жности шеи в основном связано с истерией. Обычно одно или два
движения сохраняются всегда, хотя и осуществляются медленно,
с помощью обследующего. Ограничение подвижности зависит от
характера травмы, однако скорее всего нарушаются разгибание
и сочетание вращательных движений с боковыми наклонами, так
как именно с этими действиями связана наибольшая нагрузка на
дугоотростчатые суставы.
Оценка объема движений включает в себя осмотр и пальпа-
цию. Обычно обращают внимание на симметричность мышц
и координацию, а также на выражение лица пострадавшего. Все
действия должны выполняться больными с открытыми глаза-
ми, так как сдавление позвоночных артерий может вызвать
слабый синдром позвоночной артерии, проявляющийся ниста-
гмом.
Двигательная активность шеи представляет важную информа-
цию, касающуюся объема движений, мышечной силы и степени
податливости исследуемого органа. Небольшое надавливание
сверх максимального диапазона движений в течение нескольких
секунд или повторные резкие движения могут сопровождаться бо-
лью, не вызываемой самим движением. Болезненность и паресте-
зии могут возникнуть при слабом растягивании или сдавлении
шеи исследующим.
При пассивных движениях мышцы полностью расслаблены,
что позволяет врачу оценить состояние связок, сухожилий и обо-
лочек. При поражении последних пациент жалуется на боли при
пассивных движениях, типичные для воспалительного процес-
са. Однако связки и сухожилия болезненны лишь при растяги-
вании.
Особое внимание обследующий должен обращать на «чувство
предела» (разгибание) в виде четкого ощущения упора одной ко-
сти в другую (при разогнутом локте) [2]. «Эластическое напряже-
ние» проявляется чувством пружинящего сопротивления сгиба-
138
нию (при согнутом локте). Эти тесты отражают полный объем
подвижности связок и сухожилий. Однако следует помнить, что
наличие четких пределов движений возможно лишь при интакт-
ных сухожилиях и связках.
Движения с сопротивлением, оказываемым врачом, являются
изометрическим тестом для определенных групп мышц. В то
время как свободно осуществляется широкий объем движений,
незначительная нагрузка, оказываемая врачом, может вызвать
очаговую боль.
При тщательном обследовании можно также
определить мышечную слабость—результат поражения нерва.
Характерные движения
Объем движений можно оценить по степени подвижности.
В табл. 6 Macgee [3] указаны мышцы, участвующие в каждом виде
движений шеи.
Сгибание. Шея сгибается приблизительно на 90°, при этом под-
бородок подходит к груди на расстояние 25 см (рис. 63). При сги-
бании позвонки перемещаются кпереди относительно друг друга,
и межпозвоночные отверстия увеличиваются. Данное движение
осуществляется в основном за счет передних сгибателей шеи, гру-
диноключично-сосцевидных, лестничных и предпозвоночных
мышц.
Активное движение должно производиться ровно, а резу-
льтатом нормального пассивного движения должно являться
прикосновение подбородка к груди. Боль при активном сгибании
шеи может быть мышечного или сухожильного происхождения.
Пассивное сгибание может растягивать связочные элементы
и также вызывать боль. Болезненность бывает следствием повре-
ждения межпозвоночного диска, так как последний при сгибании
спереди сдавливается.
Разгибание. Предел разгибания шеи составляет примерно 70°
от вертикальной плоскости (см. рис. 63). Основными разгибателя-
ми являются трапециевидная и околопозвоночные мышцы (лест-
ничные, полуостистые, разгибатели головы) и малые собственные
мышцы шеи. Боль при активном движении отражает патологиче-
ские процессы в этих мышцах. Разгибание может явиться причи-
ной нарушения целостности передних структур шеи, однако наи-
более частой причиной боли являются дугоотростчатые суставы.
При этом обследующий должен придерживать больного сзади
для предотвращения падения последнего назад.
Наклоны вбок. Боковые наклоны могут осуществляться при-
мерно на 45° в каждую сторону, хотя с усилием можно склонить
голову к плечу (рис. 64). В этом движении участвует группа лест-
ничных и малых собственных мышц шеи. При исследовании врач
кладет руки на плечи больному, чтобы воспрепятствовать подъе-
му плеч к голове и наклону всего позвоночника вбок. Травмы от
боковых движений случаются редко, при этом обычно травми-
139
Рис. 63. Пределы сгибательных и разгибательных движений.
Рис. 64. Наклоны головы вбок и вращательное движение.
руются суставы. Повреждения мышц можно обнаружить при со-
кращении этих мышц или растяжении при движении в противопо-
ложную сторону.
Ротация. Ротация также включает в себя наклоны вбок, а ее
пределы составляют примерно 50° в каждую сторону (см. рис. 64).
В движении участвуют грудиноключично-сосцевидная и малые
собственные мышцы шеи. Врач опять же должен удерживать пле-
чи пациента. А боль в мышцах или сухожилиях можно обнару-
жить как при сокращении, так и при растяжении.
140
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Полное неврологическое обследование шейного отдела вклю-
чает в себя оценку состояния мышц шеи и специфических невроло-
гических функций верхних конечностей. Об исследовании объема
движений и движений с сопротивлением см. предыдущий раздел
и табл. 6. Дальнейшее обсуждение акцентирует внимание обсле-
дующего на специфических нарушениях двигательных, чувствите-
льных и рефлекторных функций и соответствующих им нервных
корешков шейного отдела.
Над шейными и первым грудным позвонками выходят восемь
шейных нервов. Первые три или четыре из них формируют шей-
ное сплетение, остальные пять и первый грудной нерв—
плечевое. Эти сплетения и отходящие от них нервы описаны
в разделе «Анатомия».
С, и Сп
Исследование двигательной функции. Мышцы, иннервируемые
нервными корешками С! и Сп, ответственны за сгибание шеи.
В табл. 7 [3] подробно описаны все специфические мышцы, иннер-
вируемые каждым из нервных корешков. При исследовании сги-
бания шеи против сопротивления обследующий оказывает давле-
ние на лоб больного, фиксируя неподвижно его туловище (рис.
65).
Исследование чувствительности области, особенно иннерви-
руемой С п, определяется по большому затылочному нерву, кото-
рый проходит латеральнее иниона и иннервирует волосистую
часть затылка.
Исследование двигательной функции. Нервный корешок Сш
иннервирует трапециевидную, лестничные и длинные мышцы го-
ловы и шеи. Их состояние может быть оценено по наклонам голо-
вы вбок. Обследующий, фиксируя плечо и упираясь в голову рука-
ми, просит больного наклонить ее вбок (рис. 66).
Исследование чувствительности. Это обследование заключа-
ется в определении чувствительности кожи в верхней части шеи.
С |V
Исследование двигательной функции. Нервный корешок CIV
иннервирует главным образом трапециевидную и лопаточные
мышцы, а также лестничные мышцы и диафрагму. Исследование
заключается в поднимании плеч против сопротивления, оказывае-
мого с обеих сторон обследующим (рис. 67).
Исследование чувствительности. Чувствительные волокна С Iv
иннервирует кожу верхней части грудной клетки в околоключич-
ных областях.
141
Таблица 7. Иннервация мышц верхней конечности
Нервный корешок Исследуемое действие Мышцы
Cj, с„ Сгибание шеи Латеральная прямая, передняя прямая, длин- ная мышца головы, длинная мышца шеи, грудиноключично-сосцевидная
Qu Сгибание шеи вбок Длинная мышца головы, длинная мышца шеи, трапециевидная, средняя лестничная
CIV Поднятие плеча Диафрагма, трапециевидная, мышца, подни- мающая лопатку, передняя и средняя лест- ничные
Cv Отведение плеча Большая и малая ромбовидные, дельтовид- ная, надостная, подостная, малая круглая, двуглавая, передняя и средняя лестничные
CVI Сгибание локтя и разгибание запястья Передняя зубчатая, широчайшая мышца спи- ны, подлопаточная, большая круглая, боль- шая грудная (ключичная часть), двуглавая, клювовидно-плечевая, плечевая, плечелуче- вая. супинатор, длинный лучевой разгиба- тель запястья, передняя, средняя и задняя лестничные
Суп Разгибание локтя и сгибание запя- стья Передняя зубчатая, широчайшая мышца спи- ны, большая грудная (грудинореберная часть), малая грудная, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев, длинный и короткий лу- чевые разгибатели запястья, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, средняя и задняя лестничные
Суш Разгибание боль- шого пальца и отклонение локтя Большая грудная (грудинная часть), малая грудная, трехглавая, поверхностный и глу- бокий сгибатели пальцев, длинный сгиба- тель пальцев, длинный и короткий сгиба- тель большого пальпа. квадратный прона- тор, локтевой сгибатель запястья, длинная и короткая мышцы, отводящие большой палец, мышца, противопоставляющая бо- льшой палец кисти, средняя и задняя лест- ничные
т, Ротация кисти внутрь Глубокий сгибатель пальцев, мышцы кисти (за исключением короткого разгибателя бо- льшого пальца), короткий сгибатель боль- шого пальца, мышца, противопоставляю- щая большой палец кисти
Примечание. Перечисленные мышцы могут иметь также дополнительную ин-
нервацию; приведены лишь основные нервные корешки.
Cv
Исследование двигательной функции. С v иннервирует в основ-
ном дельтовидные и двуглавные мышцы. Обследование заклю-
чается в отведении плеча на 90° против давления, оказываемого
врачом по направлению книзу (рис. 68). Двуглавая мышца снаб-
жается как С v, так и С VI, поэтому данный тест не является исчер-
пывающим. Иннервацию можно проверить, удерживая сгибание
руки в локтевом суставе.
142
Рис. 65. Методика ис-
следования двигатель-
ной функции спинно-
мозговых копешков С,
и С„.
Рис. 66. Методика ис-
следования двигатель-
ной функции спинно-
мозгового корешка
Рис. 67. Методика ис-
следования двигатель-
ной функции спинно-
мозгового корешка
C]V.
Рис. 68. Неврологическое исследование нервного корешка Cv.
Рис. 69. Неврологическое исследование нервного корешка Cvl.
Исследование чувствительности. Cv иннервирует боковые по-
верхности рук с помощью подмышечного нерва.
Исследование рефлексов. При оценке С v может быть использо-
ван рефлекс с двуглавой мышцей, однако данный тест не являет-
ся исчерпывающим, так как двуглавая мышца иннервируется
также С V1. Для этого необходима перкуссия в месте нижнего при-
крепления двуглавой мышцы.
С vi
Исследование двигательной функции. Двигательную функцию
С VI точно определить нельзя (рис. 69). Необходимо провести об-
следование как двуглавой мышцы (иннервируется также С v), так
и запястья (иннервируется также CVII). Разгибание запястья осу-
ществляется длинным и коротким лучевыми и локтевыми разги-
бателями запястья. Исследование двуглавой мышцы (Cv и CVI)
заключается в сгибании руки в локтевом суставе при сопротивле-
нии обследующего, а исследование запястья (С VI и С vn)—в разги-
бании последнего с сопротивлением при удерживаемом локте.
Исследование чувствительности. CVI через кожно-мышечный
145
Ю 985
Рис. 70. Неврологическое исследование нервного корешка CVII.
нерв иннервирует боковые поверхности предплечий, большой
и указательный пальцы, а также половину среднего пальца.
Исследование рефлексов. При исследовании функции С Vi
используют плечелучевой рефлекс. Для его воспроизведения необ-
ходима перкуссия в месте прикрепления сухожилия плечелучевой
мышцы.
С VII
Исследование двигательной функции. Хотя данный корешок
иннервирует многие мышцы, исследование его двигательного
компонента заключается в разгибании локтевого сустава и сгиба-
нии запястья, осуществляемых трехглавой мышцей, лучевым раз-
гибателем запястья (срединный нерв) и локтевым разгибателем
запястья (локтевой нерв). Трехглавая мышца обследуется разги-
банием предплечья с сопротивлением. Можно также провести ис-
следование с нагрузкой сгибателей запястья и разгибателей паль-
цев (рис. 70).
146
Рис. 71. Неврологическое исследование нервного корешка CVI1I.
Исследование чувствительности. Для исследования CVII
проверяется чувствительность среднего пальца, однако часто ин-
нервация этого уровня осуществляется CVIII или CVI.
Исследование рефлексов трехглавой мышцы заключается
в перкуссии в месте ее прикрепления выше локтя.
С yin
Исследование двигательной функции. Данный нерв иннерви-
рует множество мышц, и его оценка проводится путем исследова-
ния межкостных мышц, сгибателей пальцев, разгибания большо-
го пальца и отклонения локтя (рис. 71). Тестирование заключается
в сведении и разведении пальцев, сжимании их в кулак, разгиба-
нии большого пальца с сопротивлением и повороте кисти внутрь.
Исследование чувствительности. Cvm обеспечивает чувствите-
льность внутренней поверхности предплечья, а также безымянно-
го пальца и мизинца.
Исследование рефлексов CV111 не проводится.
147
ю»
Рис. 72. Неврологическое исследование нервного корешка Т,-
Т,
Исследование двигательной функции. Т, может быть детально
обследован с помощью мышц кисти, сгибания и разгибания паль-
цев с сопротивлением (рис. 72).
Исследование чувствительности. Т j обследуется по кожному
нерву плеча, который обеспечивает чувствительность медиальной
поверхности верхней половины предплечья.
Исследование рефлексов. Специфичных тестов на рефлексы Т।
нет.
БОЛЬШИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕРВЫ
В табл. 8 описана методика исследования больших перифери-
ческих нервов.
Лучевой нерв
Исследование двигательной функции. Состояние лучевого не-
рва можно оценить по разгибанию запястья или большого пальца
с сопротивлением.
148
Таблица 8. Исследование больших периферических нервов
Нерв Исследование двигательной Исследование чувствительности функции
Лучевой Разгибание запя- Тыльная поверхность области между боль- стья шим и указательным пальцами кисти Разгибание боль-
Локтевой шого пальца Отведение мизинца Локтевая поверхность дистального отдела
Срединный мизинца Покалывание боль- Лучевая поверхность дистального отдела ука- шого пальца зательного пальца Противопоста вление большого пальца Отведение большо-
Подмышеч- ный Кожно- мышечный го пальца Дельтовидная Латеральный отдел плеча, поверхность дель- мышца товидной мышцы Двуглавая мышца Латеральный отдел предплечья
Исследование чувствительности. Наиболее специфичной обла-
стью исследования лучевого нерва является дорсальная часть
перепонки между большим и указательным пальцами.
Локтевой нерв
Исследование двигательной функции. Локтевой нерв можно
оценить по отведению мизинца.
Исследование чувствительности. Необходимо исследовать чув-
ствительность дорсальной части мизинца.
Срединный нерв
Исследование двигательной функции. Срединный нерв может
быть оценен противопоставлением большого пальца и мизинца,
а также отведением большого пальца.
Исследование чувствительности. Срединным нервом обеспечи-
вается чувствительность латеральной поверхности дистального
отдела указательного пальца.
Подмышечный нерв
Исследование двигательной функции. Подмышечный нерв ин-
нервирует в основном дельтовидную мышцу. Ее можно обследо-
вать, попросив больного отвести руки в стороны на 90° и прило-
жить к ним усилие, направленное вниз.
Исследование чувствительности. Обследуют чувствительность
над дельтовидной мышцей.
149
Рис. 73. Тест с нагруз-
кой (по оси тела).
Мышечно-кожный нерв
Исследование двигательной функции. Мышечно-кожный нерв
иннервирует в основном только двуглавые мышцы, поэтому
его можно обследовать сгибанием руки в локте с сопротивле-
нием.
Исследование чувствительности. Обследование мышечно-
кожного нерва заключается в определении чувствительности ла-
теральной части предплечья.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ниже следует описание специальных манипуляций, используе-
мых при оценке специальных специфических аспектов патологии
шеи.
Компрессионный тест. Этот тест осуществляется надавлива-
нием на голову сидящего больного. Применяется для выявления
сужений позвоночных отверстий или сдавливания суставных по-
верхностей, что немедленно проявляется болью или другими
симптомами неврогенного происхождения (рис. 73).
Тест на растяжение. Этот тест выполняется в положении боль-
ного лежа или сидя. Обхватив больного за подбородок и затылок,
обследующий слегка поднимает его голову и растягивает шейный
отдел позвоночника. Эта манипуляция несколько увеличивает по-
звоночное отверстие, тем самым уменьшая боль, вызываемую
сдавлением нервных корешков (рис. 74).
Тест с сужением позвоночного отверстия. Г олова сидящего бо-
льного с усилием наклоняется вбок. Сужение позвоночного отвер-
стия увеличивается, что ведет к сдавлению нервного корешка
и появлению боли или к нарушению чувствительности.
150
Рис. 74. Тест с растя-
жением.
Тест с надавливанием на плечо. Обследущий надавливает на
одно плечо больного, одновременно оттягивая его голову в про-
тивоположную сторону. Усиление боли или изменение чувстви-
тельности указывает на сдавление нервного корешка (рис. 75).
Тест на недостаточность позвоночной артерии. Проводится
в положении больного лежа на спине. Обследующий одной рукой
давит на плечо больного в каудальном направлении, другой ру-
кой поворачивает голову больного в противоположную сторону.
Положительный симптом выявляет сдавление нерва или недоста-
точность позвоночной артерии, что проявляется головокруже-
нием и нистагмом (рис. 76).
Тест на выявление перемежающейся боли. Больной поднимает
обе руки, отводит и поворачивает их кнаружи. Затем быстро сжи-
мает и разжимает кулаки. Вследствие уменьшения кровоснабже-
ния через несколько секунд боль появляется. Здоровый человек
способен выполнять это упражнение в течение минуты.
Реберно-ключичная проба. Сидящий пациент отводит плечи
вниз и назад. Появление при этом шума, выслушиваемого под
ключицей, или ослабление пульса на лучевой артерии считается
положительным симптомом.
Проба с чрезмерным отведением руки. Чрезмерное отведение
руки ослабляет пульс на ее периферии. Это обычно обозначает
как синдром чрезмерного отведения—разновидность синдрома
верхней апертуры грудной клетки.
Проба Адсона. Больному предлагают повернуть голову в ту
сторону, на которой проявляются симптомы, и глубоко дышать,
максимально вытянув шею. Ослабление или исчезновение пульса
на лучевой артерии является результатом сдавления лестничных
мышц. Этот тест специфичен для синдрома передней лестничной
мышцы.
151
Рис. 75. Тест с надав-
ливанием на плечо
и отведением головы
в противоположную
сторону.
Рис. 76. Тест на прохо-
димость позвоночной
артерии.
Проба Вальсальвы. Больной делает глубокий вдох, задержи-
вает дыхание и натуживается. При положительной пробе увеличи-
вается внутриоболочечное давление, проявляющееся болью на
уровне сдавления нервного корешка.
Симптом дисфагии. Хотя затрудненное или болезненное глота-
ние чаще является следствием поражения пищевода, оно также
может свидетельствовать о нарушениях в шейном отделе позво-
ночника, обусловленных остеофитами, значительным разраста-
нием мягких тканей, гематомой, инфекцией, опухолью или кост-
ным выступом значительных размеров.
Симптом Лермитта. Больной сидит на смотровом столе со све-
шенными ногами. Пассивные наклон головы вперед и одновремен-
ное сгибание в тазобедренных суставах могут вызвать резкую
боль вдоль позвоночника, обусловленную раздражением твердой
мозговой оболочки.
Список литературы
1. Bland J.H. Clinical methods.— In: Disorders of the Cervical Spine. Philadelphia,
W. B. Saunders, 1987, p. 79.
2. Cyriax J. Diagnosis of soft tissue lesions. Textbook of Orthopedic Medicine, Baillier-
tindal, 1982.
3. Magee D.J. Orthopedic Physical Assessment. Philadelphia, W. B. Saunders, 1987, p.
21.
Дополнительная литература
Bland J.H. Disorders of the cervical spine. Philadelphia, W.B. Saunders, 1987.
Hohl M. Normal motions in the upper portion of the cervical spine.—J. Bone Joint
Surg., 1964, 46A:1777.
Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and Extremities. New York, Appleton-
Century-Crofts, 1976
Judge R.D. et al. Clinical Diagnosis—A Physiological Approach. Boston, Little,
Brown, 1982.
Magee D.J. Orthopedic Physical Assessment. Philadelphia, W.B. Saunders, 1987.
McQueen J. D., Kahn M. I. Evaluation of patients with cervical spine lesions.— In: The
Cervical Spine Philadelphia/Eds. R. W. Bailey. J.B. Lippincott. 1983.
McRae R. Clinical Orthopedic Examination. Edinburgh, Chur-Chill Livingstone, 1976.
Глава 9
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Хотя рентгеноанатомия шейного отдела позвоночника крайне
сложна, врач неотложной помощи имеет в своем арсенале целый
ряд диагностических методик визуализации, на которые он может
положиться при уточнении диагноза. Целью этой главы является
обсуждение рентгенологического подхода к патологии шейного
153
отдела позвоночника, а так как острая травма шеи является про-
блемой, с которой часто сталкивается врач неотложной помощи,
основная тема обсуждения — остро травмированные больные.
ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Основным рентгенологическим методом является выполнение
серии снимков шейного отдела позвоночника. Для исключения
последствий ошибочной диагностики авторы рекомендуют рас-
ширенные показания к рентгенографии и высокую степень насто-
роженности на возможность травмы. Серию снимков шейного от-
дела назначают всем больным с локализованной болью, нали-
чием деформации, крепитации или отека в этой области, с нару-
шением психического статуса, неврологическими расстройствами,
травмой головы, множественной травмой или пациентам с трав-
мой, вследствие которой может быть поврежден шейный отдел
позвоночника.
При множественной травме получение качественных рентгено-
грамм зачастую затруднительно. Тем не менее важность высоко-
го качества рентгеновских снимков трудно переоценить. Поэтому
у врача неотложной помощи не должно возникать сомнений в на-
значении повторных исследований. Принятие во внимание арте-
факта, вызванного движением больного, наложения на снимке
плеч, стабилизирующих устройств, одежды или украшений позво-
ляет дать точную интерпретацию снимка. Хорошие рентгено-
граммы можно получить и с помощью портативной рентгенов-
ской установки.
Большинство авторов считают, что исчерпывающую инфор-
мацию может дать рентгенография в латеропозиции переднезад-
ней и косой проекциях, а также снимки с открытым ртом. Допол-
нительно рекомендуется рентгенография в строго вертикальной
проекции, в положениях пловца, сгибания и разгибания.
Рентгенография в латеропозиции
При выполнении серии снимков шейного отдела позвоночника
первой проводится рентгенография в латеропозиции (ЛП), кото-
рая предшествует также всем остальным снимкам при множе-
ственной травме. Хотя данная проекция представляет собой зна-
чительную информационную ценность, ряд исследований пока-
зал, что даже в оптимальных условиях она отражает повреждение
шейного отдела позвоночника лишь на 70—79% [1—3]. А для того
чтобы врач имел полную ясность о состоянии шейного отдела па-
циента, необходимо сделать дополнительные снимки, особенно
в проекции с открытым ртом и в переднезадней.
В случае острой травмы рекомендуется выполнить первый
предварительный снимок в ЛП без подтягивания головы даже
тогда, когда нет признаков повреждения атлантоокципитального
или атлантоаксиального сочленения, так как даже минимальное
154
Рис. 77. Методика ста-
билизации шеи при ре-
нтгенографии шейного
отдела позвоночника
в боковой проекции
с вытяжением рук кни-
зу.
растяжение в этом случае может привести к неврологическим рас-
стройствам.
Тем не менее ЛП считается адекватной только тогда, когда
просматриваются все семь шейных позвонков. А для этого обыч-
но требуется вытяжение больного по оси в горизонтальной пло-
скости, осуществляемое двумя лицами. Первый из них фиксирует
голову обследуемого, а второй у ножного конца стола опускает
плечи пострадавшего, одновременно осуществляя тракцию за обе
его руки, обхватив их в запястьях (рис. 77).
Крайне важна точная интерпретация снимков в ЛП. Избежать
ошибок поможет алгоритм чтения снимков. Необходимо подроб-
ное знание анатомии шейного отдела (см. главу 7). Врач неотло-
жной помощи должен внимательно изучить все анатомические
структуры, видимые на снимке. Мнемоническое правило ABCS *,
предложенное Jackson [4] и дополненное позже Williams и соавт.
* ABCs—от англ, alignment, bones, cartilage, soft tissue space—расположение кри-
вых, проведенных по элементам позвоночника, оценка контуров костей, хрящей
и мягких тканей.— Прим. пер.
155
12 3 4
Передние Передняя Задняя Верхушни
края тел стенка стенка остистых
позвонков спинно- спинно- отростков
мозгового мозгового
канала канала
Рис. 78. Расположение
ориентирных линий.
Четыре лордозные по-
логие кривые на рент-
генограмме шейного
отдела позвоночника
в боковой проекции.
Williams CF et al: Es-
sentiality of the lateral
cervical spine radio-
graph, Ann Emerg Med
10 (4), 201, April 1981.
[5], представляет собой прекрасный алгоритм для оценки рентге-
нограмм шейного отдела позвоночника не только в ЛП, но и во
всех других проекциях.
Проведение кривых на рентгенограмме и их оценка (А). Шейный
отдел позвоночника состоит из 7 неодинаковой формы позвонков.
На боковой рентгенограмме они расположены в виде столба,
образуя четыре плавные кривые, как это показано на рис. 78. Эти
кривые представлены следующими структурами: 1) передней по-
верхностью тел позвонков; 2) передней стенкой спинномозгового
канала; 3) задней стенкой спинномозгового канала и 4) верхушка-
ми остистых отростков. Первые две кривые соответствуют на-
правлениям передней и задней продольных связок. Эти линии
должны быть в основном параллельными. Нормальным счита-
ется отклонение линии от основного курса менее чем на 2,7 мм.
Расстояние 3,5 мм и более является отклонением от нормы
и предполагает разрыв одной или обеих связок (рис. 79) [6]. Ана-
156
Рис. 79. Нарушение
расположения ориен-
тирных линий.
Рис. 80. Образование
патологического угла.
логично угол между шейными позвонками больше 11° свидетель-
ствует о разрыве связок или по крайней мере их растяжении, что
проявляется отчетливым прерыванием плавных линий (рис. 80)
[6].
Линия, образованная верхушками остистых отростков,—
наиболее неправильная из четырех, так как С п и С vn выступают
значительнее, чем отростки остальных позвонков.
Для точной оценки расположения анатомических структур по
157
Рис. 81 Благодаря полному повороту тел позвонков суперпозиция параллельных
линий суставных поверхностей исключается. Harris JH: The Radiology of Acute Cer-
vical Spine Trauma, 2nd ed. Baltimore, Williams Wilkins, 1987, pp 32—33.
линии необходимо, чтобы проекция была строго боковой. Это
легко определить при исследовании третьей линии, проходящей
по задней стенке спинномозгового канала. В действительности
она представляет собой две линии, образованные наложением су-
ставных масс. Если тело пострадавшего окажется слегка повер-
нутым, суставные массы сформируют две параллельные линии
(рис. 81, слева). В случае, когда повернута только голова, сус-
тавные массы вновь не будут наложены и на рентгенограмме
появятся две линии, формирующие конус (рис. 81, справа) [7].
В обоих случаях следует повторить рентгенографию.
Вторая и третья кривые очерчивают контуры спинномозгово-
го канала. В шейном отделе диаметр спинного мозга варьирует
в пределах от 10 до 13 мм. Канал начинается более широкой ча-
стью сверху и к уровню С v суживается в виде воронки. Уменьше-
ние диаметра в переднезаднем направлении до менее 10—13 мм
в любом месте канала настоятельно указывает на повреждение
спинного мозга.
Нормальное расположение всех четырех кривых подчеркивает
плавный лордоз. Выпрямление и некоторое изменение этого изги-
ба необязательно является патологическим. Около 20% здоровых
158
людей имеют прямой шейный отдел позвоночника. Weir [8] об-
наружил, что простое опускание подбородка приблизительно на
2,5 см увеличивает количество прямых позвоночников до 70%.
Тем более при наличии травмы, когда может развиться значите-
льный мышечный спазм или когда больной находится в положе-
нии лежа, исчезновение шейного лордоза позвоночника не имеет
большого значения. Однако при травмах от чрезмерного разгиба-
ния этот признак является патологическим. Отклонением от нор-
мы также считают образование угла в любой точке позвоночника.
Оценка контуров костей (В)
В то время как оценка расположения линий АВС в целом пред-
ставляет собой осмотр плавных длинных кривых, оценка конту-
ров расположения костей требует подробнейшей детализации. Все
7 шейных позвонков должны быть тщательно обследованы.
Вновь рекомендуется последовательный осмотп в переднезаднем
направлении. Тела позвонков Сш—С V1I обычно представляю!
собой правильные прямоугольники. Дегенеративные изменения
этих образований проявляются кальцификацией остеофитов или
передней и задней связок. Уменьшение высоты тела позвонка бо-
лее чем на 3 мм может быть связано с компрессионным перело-
мом.
Возможны несколько вариантов переломов позвонков. Небо-
льшие треугольные отломки позвонка спереди могут быть резу-
льтатом отрывного перелома, обусловленного разрывом пере-
дней продольной связки при травме от чрезмерного разгибания.
Отрыв более крупных фрагментов передненижней части тела по-
звонка обусловлен переломом в результате травмы от чрезмерно-
го сгибания и проявляется обычно образованием выраженного
кифоза на уровне повреждения. Фрагментация тела позвонка ха-
рактерна для «взрывного» (многооскольчатого) перелома, являю-
щегося вторичным по отношению к вертикальному сдавлению.
Такое повреждение особенно опасно, так как часто сопровожда-
ется смещением осколков кзади, в спинномозговой канал.
На рентгенограмме латеральные массы, обеспечивающие бо-
ковую поддержку спинного мозга, накладываются друг на друга.
Они образованы ножками, пластинками, суставными поверхно-
стями и поперечными отростками. Этот отдел позвоночника наи-
более сложен для исследования из-за наложения теней друг на
друга. Переломы и смещения могут быть едва заметны, однако
они всегда сопровождаются нарушением расположения линий.
Изображения латеральных масс должны иметь наклон книзу, спе-
реди назад и накладываться на последующие подобно доскам, по-
крывающим крышу. Расстояние между латеральными массами
Должно быть примерно одинаковым. Его увеличение или несоот-
ветствующее расположение линий является отклонением от нор-
мы и указывает на одностороннее или двустороннее смещение су-
ставных поверхностей, что случается вследствие травм от чрез-
159
мерного сгибания с одновременной ротацией. Переломы ножек
и пластинок обычно имеют вертикальное направление, однако
в случае чрезмерного разгибания со смещением могут быть про-
сто разрушительными.
Наиболее задними образованиями позвонков являются ости-
стые отростки. Их относительно легко обследовать благодаря от-
сутствию накладывающихся структур. Чаще всего их переломы
возникают в результате разрыва надостистой или межостистой
связок в области Сvn, СV1 и Т, в порядке убывания.
Из-за наложения теней наиболее сложна оценка шейно-
головного сочленения, затылка, С, и С „, особенно их передних от-
делов. Легче удается увидеть вертикальные переломы или разры-
вы ножек или остистых отростков на этом уровне. Ключевым мо-
ментом в оценке данного участка у взрослых является взаимоот-
ношение между передней дугой С! и зубом. Расстояние между эти-
ми структурами должно быть менее 3 мм. Величина 3—5 мм сви-
детельствует о разрыве поперечной связки.
Увидеть переломы зуба в Этой проекции представляется труд-
ным. Могут быть обнаружены переломы I типа верхней части зу-
бовидного отростка, однако в целом зуб лучше оценивать на
снимке с открытым ртом. Подобное обсуждение переломов зубо-
видного отростка см. главу 10.
Оценка контуров хрящей (С)
Оценка хрящей в ЛП в основном касается межпозвоночных
дисков. У здоровых лиц межпозвоночные пространства одно-
образны, более узки в верхней трети шейного отдела и расширяют-
ся каудально. Обнаружить разрыв диска в шейном отделе часто
бывает очень трудно. В случае травмы от чрезмерного сгибани-
диск обычно выпадает кзади—симптом распорки. Расширение
же передней части часто наблюдается при компрессионных пере-
ломах позвонков. В общем обнаружить повреждения дисков до-
вольно трудно, поэтому окончательный диагноз зависит от даль-
нейших рентгенографических исследований, включая дискогра-
фию, миелографию и компьютерно-томографическое сканирова-
ние.
Оценка контуров мягких тканей (S)
Повреждение мягких тканей иногда бывает едва различимым,
в некоторых случаях—единственным признаком серьезной трав-
мы. Обследующий должен обратить внимание на заглоточное
и ретротрахеальное пространства, а также на область мягких тка-
ней, отграниченную дыхательными путями спереди и позвоночни-
ком сзади. Причиной расширения этого пространства может быть
кровоизлияние, абсцесс, инфекционный процесс, опухоль, инород-
ное тело или наличие воздуха. В случае травмы следует предпола-
гать, что расширение мягких тканей обусловлено кровотечением
160
Таблица 9. Ширина контуров предпозвоиочных мягких тканей в норме*
Уровень Сгибание, мм Среднее положение, мм Разгибание, мм
с, 5,6 (2 11) 4,6 (1—10) 3,6 (1—8)
с„ 4,1 (2—6) 3,2 (1—5) 3,8 (2—6)
4,2 (3—7) 3,4 (2—7) 4,1 (3—6)
5,8 (4—7) 5,1 (2—7) 6,1 (4—8)
Cv 17,1 (11 22) 14,9 (8 20) 15,2 (10 20)
Су[ 16,3 (12 20) 15,1 (11—20) 13,9 (7—19)
Суп 14,7 (9—20) 13,9 (9—20) 11,9 (7—21)
* Ширина контуров мягких тканей перед позвонками измерялась в среднем поло-
жении на рентгенограммах шейного отдела позвоночника в боковой проек-
ции у 50 здоровых людей. У некоторых из них наблюдалась небольшая сте-
пень шейного спондилеза. Средний возраст обследованных составил 46 лет (от
15 до 78 лет). Ширина в согнутом и разогнутом положении шеи измерялась
у 20 пациентов с нормальными значениями. Их средний возраст 31 год (от 16
до 67 лет). Пересчет с учетом рентгенографического увеличения (примерно
в 1,3 раза) не проводился.
Penning L.: Prevertebral hematoma in cervical spine injury Incidence and etiolo-
gical significance. Am. J. Neuroradiology 1:557—565, 1980.
в результате перелома или разрыва связок. Иногда это единствен-
ный признак серьезного повреждения, особенно в случаях травмы
от чрезмерного разгибания и перелома зубовидного отростка без
смещения. В табл. 9 и на рис. 82 [9] показаны пределы нормальных
величин ширины контуров мягких тканей, расположенных перед
каждым позвонком шейного отдела позвоночника. Следует пом-
нить, что введенная назогастральная или эндотрахеальная трубка
может сдавить отечную ткань и тем самым исказить реальные
размеры.
Следующий объект исследования мягких тканей в ЛП—
предпозвоночная полоска жира. Такая прослойка жировой ткани
пролегает от верхних участков шейного отдела до уровня CV1
параллельно передней продольной связке. Смещение жирового
слоя предполагает возможность серьезной травмы даже тогда,
когда нет общего расширения предпозвоиочных мягких тканей.
Сзади необходимо обследовать промежутки между остистыми
отростками. Их значительное расширение может свидетельство-
вать о разрыве межостистых или надостистых связок (как прави-
ло, в результате травмы при сгибании), а иногда о переломе или
смещении кпереди лежащих структур.
Рентгенография в переднезадней проекции
Снимок в переднезадней (ПЗ) проекции дает полезную инфор-
мацию, ограниченную, однако, в связи с наложением нижней че-
люсти и затылке. При этом верхняя часть шейного отдела позво-
ночника не просматривается, а видны лишь пять нижних шейных
позвонков и верхний грудной позвонок. На снимке четко опреде-
161
11—985
Рис. 82. Пределы нор-
мальных значений ши-
рины предпозвоночно-
го пространства.
ляются верхние и нижние замыкательные пластинки тел позвон-
ков, крючковидные отростки, унковертебральные суставы (суста-
вы Лушки) и боковые кортикальные края. Вследствие наложения
латеральных масс на рентгенограмме увидеть пространства ме-
жду суставными поверхностями не удается. Эти наложения в ПЗ
проекции представляют собой длинную плавную волнистую по-
лосу затемнения. Травматический наклон суставных отростков
является патологическим признаком и обусловлен образованием
сколиотического угла вследствие одностороннего компрессионно-
го перелома или блокировки суставных поверхностей.
Остистые отростки представлены в виде вертикального ряда,
расположенного по средней линии с приблизительно равными
162
промежутками. Увеличение нормального расстояния между 2 от-
ростками примерно в 1,5 раза считается патологическим и может
быть связано с растяжением от чрезмерного сгибания или блоки-
рования суставных поверхностей.
Рентгенография через открытый рот
Снимок через рот важен для передней (переднезадней) проек-
ции верхней части шейного отдела позвоночника. В этом положе-
нии нижняя челюсть не накладывается на С j и С п и они становя-
тся видимыми.
Следует обратить внимание на 5 ключевых моментов
и вновь интерпретировать снимок по системе ABCS.
Расположение кривых на рентгенограмме (А). Атлант должен
располагаться над осевым позвонком с зубом, равноудаленным
от латеральных масс атланта. Боковые края поверхностей атлан-
тоосевых суставов должны быть ровными и симметричными, без
выпячиваний.
Оценка контуров костей (В). С целью исключения перелома
следует внимательно осмотреть оба позвонка и особенно зубо-
видный отросток, который может быть сломан в верхнем отделе
у основания, где он сращен с телом второго позвонка, и внизу че-
рез тело последнего.
Остистый отросток осевого позвонка раздвоен и распола-
гается по средней линии.
Оценка контуров хрящей (С). Латеральные атлантоосевые су-
ставы параллельны и хорошо просматриваются.
Рентгенография в косой проекции
Косая проекция приобретает особую важность при необходи-
мости осмотреть межпозвоночные отверстия, крючковидные от-
ростки тел позвонков, дугоотростчатые суставы и замыкательные
пластинки. Для большей информативности рентгенограммы не-
обходимо, чтобы исследуемый повернул голову на 45° вдоль про-
дольной оси. Лучшая видимость суставных отростков иногда до-
стигается меньшим поворотом—всего на 15°. В случаях, когда
больной не может двигать шеей ввиду ее иммобилизации или вы-
тяжения шейного отдела позвоночника, может потребоваться
портативный рентгеновский аппарат с С-образной дугой.
На снимке хорошо видно нормальное взаимоотношение су-
ставных поверхностей. Верхняя располагается кверху и кзади по
отношению к нижней. Линии, проведенные через оси пластинок,
образуют конфигурацию, напоминающую кровельное покрытие.
Перекрывание суставных поверхностей является отклонением от
нормы.
Снимки в косой проекции следует делать с обеих сторон, так
как из-за наложения тел позвонков суставные поверхности проти-
воположной стороны оказываются невидимыми.
и»
163
Рентгенография в строго вертикальной проекции
Эта проекция обеспечивает прямую визуализацию латераль-
ных масс, поэтому ее обычно используют при подозрении на на-
личие перелома в этой области. Голову пациента, лежащего на
спине, поворачивают в сторону, чтобы исключить наложение ни-
жней челюсти. Источник излучения устанавливается под углом
35° со смещением центрального пучка на 2 см от средней линии
в сторону, противоположную повороту головы. Непременным
условием является интактность верхних шейных сегментов спин-
ного мозга, чтобы можно было повернуть голову больного.
Рентгенография в положении пловца
Эту проекцию (Twining’s) используют при исследовании ни-
жних сегментов шейного отдела спинного мозга. Если надавлива-
ния на плечи при рентгенографии недостаточно для оценки С Vi и С VII
на боковой проекции, одна рука больного отводится на 180°
за голову, а Другая — несколько кзади и вниз так, чтобы обследуе-
мый оказался слегка повернутым. У больного с тяжелой травмой
выполнение данного снимка затруднено либо невозможно, а при
подозрении на повреждение спинного мозга в нижней части
шейного или грудного отдела позвоночника—противопоказано.
Рентгенография в положении сгибания и разгибания шеи
Активное сгибание или разгибание шеи следует производить
постепенно. При сгибании значительно смещается верхняя часть
позвоночного столба, каждый сегмент скользит вперед и повора-
чивается относительно своего передненижнего угла. Поэтому ли-
ния-, соединяющая тела позвонков сзади, представляет собой по-
логую выпуклую кривую. Межпозвоночные диски слегка сжи-
маются спереди и расширяются сзади. Суставные массы обычно
скользят кпереди и кверху. Увеличиваются и промежутки между
остистыми отростками. При разгибании наблюдается обратная
картина.
Аксиома: снимки со сгибанием или разгибанием шеи следует делать только в слу-
чаях, когда стабильность данной области не вызывает сомнений. Дан-
ное исследование абсолютно противопоказано при нестабильности по-
звоночника или наличии неврологических расстройств. Врач всегда дол-
жен помнить об этом.
Диагностические ошибки
Ввиду сложности интерпретации рентгенограмм шейного от-
дела позвоночника и опасности упущения возможных переломов
следует рассмотреть причины как ложноположительных, так
и ложноотрицательных прочтений снимков. Следует помнить
о том, что ответственность за ведение больного в экстренном от-
164
делении несет прежде всего врач неотложной помощи. При во-
зникновении каких-либо сомнений при интерпретации любого
снимка его следует повторять до тех пор, пока Вы, ответственное
лицо, не убедитесь в наличии или отсутствии повреждения. При
необходимости следует назначить дополнительные исследования,
как, например, компьютерную томографию.
Аксиома: исследуйте все сомнительные моменты в интерпретации рентгенограмм
до тех пор, пока Вы — врач, несущий ответственность,— не будете пол-
ностью удовлетворены.
В то время как в некоторых случаях ложноотрицательное про-
чтение рентгенограмм шейного отдела позвоночника может при-
вести к губительным последствиям, ложноположительная интер-
претация влечет за собой ненужную госпитализацию и примене-
ние вытяжных устройств. Желательно знание определенных сло-
жных отрезков серий снимков шейного отдела, а также определен-
ных условий, способствующих неправильной интерпретации
рентгенограмм.
Дальнейшее описание наиболее типичных заболеваний взято
из работ Kim и соавт. [10] и Penning [9], которые дают усложнен-
ную интерпретацию.
Дегенеративные заболевания. Эта патология является наиболее
частой причиной неправильной интерпретации травматических
переломов или вывихов. Дегенеративные заболевания ограничи-
вают подвижность позвоночника на уровне сужений межпозво-
ночных пространств. Увеличивающиеся нагрузки приводят к ра-
стяжению связок, которые выталкивают вперед прилежащий
к ним позвонок. Этот процесс следует дифференцировать от трав-
матического подвывиха, так как в данном случае при отсутствии
перелома имеется диффузное сужение межпозвоночного про-
странства, явления деформирующего артроза и другие соответ-
ствующие дегенеративные изменения, такие как образование
остеофитов и феномена отсутствия межпозвоночного диска.
В случае значительного сужения межпозвоночного простран-
ства можно обнаружить подвывих позвонка назад, возникший за
счет скольжения тела верхнего позвонка назад и книзу по сустав-
ной поверхности нижнего. Чаще всего это наблюдается в середине
шейного отдела. Такой подвывих может быть неправильно интер-
претирован как следствие травмы от чрезмерного разгибания,
поэтому его следует дифференцировать по отсутствию переломов
и наличию ряда других дегенеративных изменений.
Не следует путать жировую дегенерацию тела позвонка с
компрессионным переломом. Первая обычно связана с дру-
гими деструктивными изменениями, носящими диффузный
характер.
Дегенеративным процессом является кальцификация передней
продольной связки, которую следует отличать от отрывного
перелома. Наличие других патологических изменений, так же как
и отсутствие отека мягких тканей или расширения межпозвоноч-
165
ных пространств спереди, помогает дифференцировать кальцифи-
кацию от разрыва или другого повреждения.
Однако следует помнить, что острая травма может сосуще-
ствовать с дегенеративными изменениями. Поэтому хронически
пораженный шейный отдел позвоночника следует внимательно
обследовать на предмет травм.
Предшествующие врожденные аномалии развития. Распростра-
ненной аномалией шейного отдела позвоночника является вро-
жденное сращение позвонков, которое создает нагрузку выше
и ниже измененного участка и приводит к раннему спондилезу
и подвывиху. Обычно данный процесс не связан с патологией ду-
гоотростчатых суставов или сужением межпозвоночных про-
странств, но может встречаться при наличии остеофитов, что не
следует интерпретировать как острую травму.
Наиболее частой аномалией верхней части шейного отдела
является атлантоаксиальное сращение, часто сопровождающееся
сращением Сп и С П1. Последнее обычно вызывает слабость атлан-
тоосевого сустава из-за значительных нагрузок на него, исходя-
щих из сращенных образований сверху и снизу. Следует упомя-
нуть и о расширении пространства атлантоосевого сустава, одна-
ко оно не всегда сопровождается нестабильностью последнего.
Врожденные аномалии развития зуба редки, однако их бывает
трудно отличить от перелома. Раньше зубовидную кость считали
врожденным пороком развития, однако в последнее время при-
знают ее несросшимся переломом зубовидного отростка. Отличи-
тельной чертой кости является ее округлость и несовпадаемость
с поверхностью тела зуба.
Физиологический подвывих. Недоразвитый шейный отдел по-
звоночника у детей или молодых людей обычно предрасполагает
к физиологическому подвывиху в верхней части. Как правило, это
объясняют слабостью поперечной связки, в результате чего уве-
личивается степень подвижности атланта относительно осевого
позвонка. При этом расстояние между атлантом и зубом возра-
стает до 3—5 мм. Возможен также псевдоподвывих между Сш
и CIV, который встречается значительно реже.
Выступающий крючковидный отросток С1И. Крючковидный от-
росток — наиболее выступающая вбок и кзади часть тела позвон-
ка. А у позвонка С |П он может особенно сильно выступать над те-
лом и в спинномозговой канал в шейном отделе или давать карти-
ну двойного затемнения, напоминающую перелом. В действитель-
ности отросток располагается вокруг центрального спинномоз-
гового канала, поэтому его не следует принимать за компонент
линии задней стенки последнего при обследовании пологих кри-
вых в латеральной проекции.
Эффект Маха. Пучки Маха (Mach) являются оптическим фе-
номеном, представляющим собой чередующиеся темные и свет-
лые полосы, появляющиеся по краям анатомических структур
с различной радиочувствительностью к рентгеновым лучам. При
этом может создаваться иллюзия перелома, однако при тщатель-
166
ном осмотре легко заметить, что линии продолжаются и выше
костных структур. Особенно наложение зубов или наличие возду-
ха в голосовой щели может создавать видимость зубчатой линии
перелома.
Анатомические варианты нормы. Kim и соавт. [10] описали це-
лый ряд вариантов нормы, которые врачи неверно интерпрети-
руют как травму. К ним отнесены:
— «нормальное» клиновидная форма тел позвонков;
— «нормальное» смещение кзади линии от остистого отростка
к пластинке на уровне Сп;
— деформация верхней замыкательной пластинки, обуслов-
ленная узлами Шморля;
— небольшое увеличение межпозвоночных пространств;
— ложное смещение атланта, симулирующее перелом Джеф-
ферсона.
Артефактные линии. Источником их может быть целый ряд
приспособлений, используемых при лечении больных. Наиболее
часто у пациентов с травмой позвоночника ими являются предох-
ранительные конструкции, такие как ленты, бандажи, мешки с пе-
оном, солью, опорные диски, системы для подачи кислорода или
внутривенного вливания.
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При первичной оценке состояния позвоночника наряду с се-
рией рентгеновских снимков необходимо использовать целый ряд
других методов исследования. Ни один из них не является универ-
сальным, однако при неотложных состояниях всегда следует учи-
тывать их относительную ценность.
Томография
Эта методика позволяет лучше рассмотреть отдельные части
анатомических структур с помощью рентгенологических срезов.
При обследовании шейного отдела позвоночника преимущество
томографии заключается в рентгенологическом отражении обла-
стей, зачастую закрытых другими налагающимися структурами.
Наиболее часто используют два метода—простую томографию
и компьютерную томографию.
Обычная томография имеет ряд таких преимуществ, как низкая
стоимость и широкая доступность. Снимки выполняются в верти-
кальной ориентации, в венечном или сагиттальном срезе множе-
ства сегментов одновременно. Это обследование полезно для
оценки области перехода головы в шею, которую очень сложно
оценить по серии обычных рентгенограмм. Ее также рекомен-
дуют при визуализации зуба, переломов в горизонтальной пло-
скости (особенно атланта) и переломов Джефферсона.
К сожалению, при томографическом исследовании часто необ-
ходимо изменять положение пациента. К тому же, если горизон-
167
тальные переломы хорошо видны на вертикальных срезах, пере-
ломы в вертикальной плоскости на этих снимках едва заметны.
Компьютерная томография. Компьютерная томография (КТ)
утвердилась в качестве томографического метода выбора при
травмах. Этот метод также весьма полезен при оценке других па-
тологических процессов в области шеи, таких как опухоли, воспа-
лительный процесс, инфекция, грыжа межпозвоночного диска.
Доза облучения при КТ ниже, чем при простой томографии,
а из снимков, производимых в горизонтальной (аксиальной) пло-
скости, можно получить сагиттальные, круговые и косые томо-
граммы. Аксиальные снимки незаменимы при оценке состояния
тел и задних элементов позвонков. Хорошо просматриваются
размеры и конфигурация спинномозгового канала, включая вы-
ступающие в него костные отломки, дегенеративные изменения
или образования. Более высокая разрешающая способность по
сравнению с обычной томографией позволяет проводить оценку
околопозвоночных мягких тканей. Хорошо выявляются и другие
патологические процессы, поражающие позвоночный канал и вы-
зывающие серьезные изменения костей, спинномозговой жидко-
сти и жира, включая кальцифицирующиеся менингиомы, липомы,
остеобластомы, нейрофибромы, высоко васкуляризированные
опухоли мозга, грыжевые выпячивания дисков, эпидуральные ге-
матомы и определенные случаи сирингомиелии.
К сожалению, этот метод довольно дорогостоящий и досту-
пен не всем лечебным учреждениям. Хотя разрешающая способ-
ность метода выше, чем простой томографии, однако даже ее не-
достаточно для проведения точной оценки состояния спинномоз-
гового канала, тем более, что резкость изображения значительно
ухудшается при изменении формата снимков.
Аксиальная проекция близка к оптимальной при оценке пере-
ломов в горизонтальной плоскости, подвывихов или смещений
позвонков. Отдельные тонкие срезы не дают возможности опре-
делить изгибы позвоночника, к тому же естественные изгибы по-
звоночника нередко изменяют вид наклоненных участков тел по-
звонков, затрудняя интерпретацию снимка. А на крупных срезах
часто не видны слабовыраженные переломы.
Миелография
Несмотря на то что простая и компьютерная томография
дают улучшенное изображение, особенно спинномозгового кана-
ла, по ним трудно определить структуры мягких тканей, которые
требуют контрастного вещества для исследования. Миелография
с применением иофендилата (на масляной основе) или метриза-
мида (водорастворимого препарата) в качестве контрастного
вещества является ведущим методом исследования мягкотканных
структур спинномозгового канала.
Стандартная миелография. Миелография представляет собой
изображение содержимого спинномозгового канала, включая
168
спинной мозг и нервные корешки, полученное с помощью обзор-
ной рентгенографии, выполненной после внутриоболочечного
введения контрастного вещества. Метод дает визуализацию од-
новременно нескольких уровней, а прицельная рентгенография
сводит к минимуму артефакты. Процедура является инвазивным
вмешательством. К тому же при полной обструкции и необходи-
мости определить ее протяженность следует сделать даже две
пункции—выше и ниже поражения. Если видны только контуры
объекта исследования, то определить истинные размеры пораже-
ния околопозвоночных тканей не удается. С помощью миелогра-
фии можно визуализировать характер обструкции спинномозго-
вого канала, обусловленной травмой, но при этом придется ме-
нять положение пациента для введения ему контрастного ве-
щества.
Компьютерная миелография (КМ). Компьютерная томография
шейного отдела позвоночника после инъекции метризамида в ка-
честве контрастного вещества значительно улучшает возмож-
ность оценки содержимого позвоночного столба. Вовлечение спин-
ного мозга в процесс лучше видно на поперечных срезах, чем на
миелограмме. Небольшое количество метризамида, определяе-
мое на компьютерной томографии (КТ), может представляться
полной блокадой на обычной миелографии, но на КМ часто ока-
зывается неполной, что избавляет от необходимости проведения
второй пункции выше повреждения. Более высокая чувствитель-
ность КТ позволяет использовать меньшие дозы метризамида.
Это особенно важно при обследовании повреждений верхнего от-
дела спинного мозга, воздействие на который контрастного ве-
щества связано с дополнительным риском возникновения судорог.
Вместе с тем данная процедура является инвазивной, требует
введения контрастного средства и подвергает больного ионизи-
рующему облучению. К тому же обследование позвоночника в го-
ризонтальной проекции необходимо лишь при очень узких пока-
заниях.
Тем не менее эта методика крайне необходима при выявлении,
определении, локализации и диагностике патологических состоя-
ний шейного отдела позвоночника, включая грыжи межпозвоноч-
ных дисков, спондилез, сирингомиелию, арахноидит и опухоли.
Ее используют и при травмах, но с ограничениями или с учетом
противопоказаний в связи с необходимостью менять положение
больного.
Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР)
ЯМР дает прямое, многоплановое изображение без примене-
ния ионизирующего излучения. Хотя метод плохо выделяет кор-
ковый слой костей, он часто позволяет обследовать ткани вокруг
спинномозгового канала и без контрастного вещества. Таким
образом, ЯМР является процедурой выбора при определенных
патологических состояниях, включая сирингомиелию, болезнь
Киари, воспаление межпозвоночных дисков, множесгвенный
169
склероз, дегенеративные опухолевые заболевания позвоночника,
врожденные пороки развития.
Однако в современной форме метода ЯМР толщина среза до-
вольно большая по сравнению с КТ, а сама процедура продолжи-
тельнее, что вызывает трудности при обследовании больного
в ограниченном пространстве установки ЯМР. Пациенты же, ну-
ждающиеся в реанимационной аппаратуре и водителе сердечного
ритма, вообще не могут быть обследованы. Таким образом, ис-
пользование данной методики при оценке тяжести травмы шейно-
го отдела позвоночника весьма ограничено.
Список литературы
1. Lahd W. Н. et al. Efficacy of the post-traumatic cross table lateral view of the cervi-
cal spine.— Emerg. Med., 1985, 2:243.
2. More S.E. Emergency evaluation of cervical spine injuries: CT versus radio-
graphs.—Ann. Emerg. Med., 1985, 14(10):973.
3. Streitweiser D. R. et al. Accuracy of standard radiographic views in detecting cervical
spine fractures.—Ann. Emerg. Med., 1983, 12(9):538.
4. Jackson N.E. The Achilles’ neck and other vulnerable vertebrae.— Emerg. Med.,
1977, 9:22.
5. Williams C.F. Essentiality of the lateral cervical spine radiograph.— Ann. Emerg.
Med., 1981, 10(4)198.
6. White A. A. et al. Biochemical analysis of clinical stability in the cervical spine.—
Clin. Orthop., 1975, 109:85.
7. Harris J. H. Radiology of Acute Cervical Spine Trauma. Baltimore, Williams anld
Wilkins, 1978.
8. Weir D. C. Roentgenographic signs of cervical injury.— Clin. Orthop., 1975, 109:9.
9. Penning L. Obtaining and interpreting plain films in the cervical injury.— In: The
Cervical Spine Research Society/Ed. R. W. Bailey.— The Cervical Spine. Philadelp-
hia, J. B. Lippincott, 1983, p. 62.
10. Kim K. S. et al. Pitfalls in plain film diagnosis of the cervical spine injury: Positive in-
terpretation.— Surg. Neurol., 1986, 25:381.
Дополнительная литература
Barrow D. L. et al. Clinical indications for computer-assisted iyelography.—
Neurosurgery, 1983, 12(1):47.
Brant-Zawadzki M. et al. CT in the evaluation of spine trauma.— AJR, 1981, 136(2):369.
Cacayorin E. D„ Kieffer S. A. Applications and limitations of computed tomography of
the spine.—Radiol. Clin. North Am., 1982, 20(1): 185.
Clark W.M. et al. Twelve significant signs ofcerv.cal spine trauma.— Skeletal Radiol.,
1979, 3:201.
Post M. J. D. et al. The value of computed tomography in spinal trauma.— Spine, 1982,
7(5):417.
Maravilla K. R. et al. The influence of thin section tomography of the treatment of cervi-
cal spine injuries.— Radiology, 1978, 127(4):131.
McAfee P. C. et al. Comparison of nuclear magnetic resonance imaging and computed
tomography in the diagnosis of upper cervical spinal cord compression.— Spine,
1986, 11(4):295.
Paushter D. N. et al. Magnetic resonance imaging of the spine: Applications and limita-
tions.— Radiol. Clin. North Am., 1985, 23(3):551.
Roub L. W-., Drayer В. P. Spinal computer tomography: Limitations and applications. —
AJR, 1979, 133:267.
Schaffer M.A., Doris P. E. Limitation of the cross-table lateral view in detecting cervical
spine injuries. A retrospective analysis.—Ann. Emerg. Med., 1981, 10(10):508.
Stratemeier P. H. Evalution of the lumbar spine: A comparison between computed to-
mography and myelography.— Radiol. Clin. North Am., 1983, 21(2):221.
Wang A. et al. Spinal cord or nerve root compression in patients with malignant disease:
CT evaluation.— J. Computer Assist. Tomogr., 1984, 8(3):420.
170
Глава 10
ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ, ПОДВЫВИХИ
Для адекватной оценки травмы шейного отдела позвоночника
необходимо, чтобы врач неотложной помощи имел упорядочен-
ное и полное представление о травмах позвоночника. Как и врач,
оказывающий первую помощь или ставящий первичный диагноз,
он должен конкретно знать специфические особенности по-
вреждения шейного отдела позвоночника, включая ме-
ханизм травмы, приложение сил, возможные виды риска, сопут-
ствующие повреждения и первичное лечение.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Как с теоретической, так и с клинической точек зрения авторы
считают наиболее приемлемой для кабинета неотложной помощи
терминологическую классификацию механизма травмы. Лабора-
торные эксперименты с чрезмерным сгибанием и разгибанием,
давлением сверху, наклонами вбок и поворотами головы вос-
производят специфические повреждения в зависимости от прило-
женных сил. Жертвы несчастных случаев получают сходные трав-
мы, хотя часто сочетание вышеперечисленных видов механизма
травмы создает комплекс повреждений. На основании анамнеза,
клинических проявлений и данных рентгенологических исследова-
ний врач неотложной помощи может логически представить воз-
можный механизм травмы.
Патофизиология повреждения позвоночника довольно проста.
Силы, приложенные к позвоночнику, аналогичны таковым, воз-
действующим на дерево, ломаемое ветром. При сильном шторме
ствол наклоняется в направлении прилагаемой ураганом силы.
Сторона дерева, обращенная к ветру, будет растягиваться до по-
тенциальной точки ломания. Противоположная же сторона будет
сдавливаться и сгибаться. Так же и в шейном отделе позвоночни-
ка— конструкции из костей и связок—сторона приложения силы
будет растягиваться, а противоположная—сдавливаться.
Более подробно ряд авторов описывают позвоночник как кон-
струкцию из двух столбов [1,2]. Передний включает в себя пере-
днюю продольную связку, тела позвонков, межпозвоночные ди-
ски и заднюю продольную связку. Задний состоит из всех костей
и связок, расположенных кзади, исключая заднюю продольную
связку. Сила, действующая сзади, вызовет чрезмерное сгибание.
Элементы заднего столба, непосредственно принимающие уси-
лие, будут растягиваться и отводиться в сторону, результатом че-
го может явиться повреждение меж- и надостистых связок, сустав-
ных капсул и желтых связок, при этом костные элементы остают-
ся обычно интактными. В то же время элементы переднего стол-
ба будут сжиматься, сдавливая тела позвонков и диски, не затра-
гивая связки. Патофизиологически легко экстраполировать силы
с других направлений, вызывающие сходный эффект, например
171
чрезмерное разгибание, сдавление по вертикали, наклоны вбок
и повороты головой.
Объем причиненных повреждений будет зависеть от прило-
женного усилия. Легкий бриз наклонит дерево, не причинив ему
вреда, тогда как штормовой ветер сорвет кору или сломает ствол.
Так же и силы, прилагаемые к позвоночнику, могут иногда только
растянуть поверхрасположенные связки, разорвать наружные
и внутренние связки, а при значительном компрессионном уси-
лии—разрушить кости и диски с противоположной стороны.
Следовательно, чем больше сила, тем значительнее повреждение.
Несмотря на то что предложено несколько классификаций,
наиболее полной и полезной для врача неотложной помощи авто-
ры считают представленную Harris и соавт. [3]. Ниже дана прин-
ципиальная схема основных сил или их направлений и вызывае-
мых этими силами видов повреждений по группам.
Травма шейного отдела позвоночника: механизм повреждений
Сгибание
Передний подвывих (растяжение от чрезмерного сгибания)
Двусторонний подвывих
Простой клиновидный (компрессионный) перелом
Сгибательный отрывной перелом
Сгибание-ротация
Односторонний подвывих
Разгибание-ротация
Перелом суставного отростка
Сдавление сверху
Многооскольчатый перелом атланта Джефферсона
Оскольчатый (раскалывание, рассеивание, осевая нагрузка) перелом
Чрезмерное разгибание
Подвывих вследствие чрезмерного разгибания
Отрывной перелом дуги атланта
Разгибательный отрывной оскольчатый перелом осевого позвонка
Перелом задней дуги атланта
Перелом замыкательной пластинки
Травматический спондилолистез (перелом плеча)
Переломовывих вследствие чрезмерного разгибания
Наклоны вбок
Перелом крючковидного отростка
Прочие, или травма с невыясненным механизмом повреждения
Повреждение атлантозатылочного сочленения
Переломы зуба
Чрезмерное сгибание вызывается усиленным наклоном головы
вперед. Это движение обычно прекращается, когда подбородок
упирается в грудь. В результате к наиболее задним элементам по-
звоночника прилагается растягивающее усилие, а к передним
сжимающее. В зависимости от нагрузки будет иметь место повре-
ждение связок или даже костей, включая компрессионные и от-
рывные переломы или их комбинации (рис. 83).
Сгибание с одновременной ротацией обычно включает в себя
преобладающую сгибательную силу при слегка поворачиваю-
щейся в сторону голове, иногда поворот—следствие эксцентрич-
ного векторного усилия. Основное повреждение, вызываемое ком-
бинацией этих сил,— односторонний подвывих позвонка (рис. 84).
172
Рис. 83. Чрезмерное сгибание шеи.
При одновременном разгибании и ротации основной силой
является разгибательная с уже повернутой или поворачиваю-
щейся вследствие эксцентрично направленной силы головой, что
приводит к перелому суставного отростка (рис. 85).
Нагрузка по оси—это сила, прилагаемая к темени при находя-
щемся в нейтральном положении шейном отделе позвоночника,
который не согнут, не разогнут и не повернут. Через череп силы
передаются на позвоночный столб, реализуясь оскольчатыми
переломами. У атланта возникает перелом Джефферсона, у ниже-
лежащих позвонков —разрушение тел (рис. 86).
Чрезмерное разгибание вызывается силой, приложенной ко
лбу или лицу, отбрасывающей голову назад. В отличие от чрез-
мерного сгибания, где движение ограничено подбородком, упи-
рающимся в грудь, в данном случае голова может поворачива-
ться на значительно большее расстояние, результатом чего являет-
ся увеличение нагрузки на шейный отдел позвоночника. Так же
как и при чрезмерном сгибании, последствиями будут поврежде-
173
Рис. 84. Одновременное сгибание и вращение шеи.
Рис. 85. Одновременное разгибание и вращение шеи.
Оскольчатый перелом Су
с расхождением обломков
Рис. 86. Сдавление по оси.
Чрезмерное
Рис. 87. Чрезмерное разгибание.
ния связок, переломы позвонков или их сочетанное повреждение
(рис. 87).
Голову наклоняют в сторону силы, приложенные сбоку. В ка-
честве основного вектора они встречаются редко, а возникают
обычно в совокупности с другими превалирующими усилиями.
Нарушения атлантозатылочного и атлантоосевого сочленений
и переломы зубовидного отростка—это результат действия сил,
механизм действия которых недостаточно ясен. Растяжение—это
сила, приложенная к шейному отделу позвоночника, однако не
всегда вызывающая специфические типы травм, которые вос-
производятся экспериментально.
СТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА
Кости и связки, формирующие позвоночный канал, обеспечи-
вают подвижность шеи, одновременно защищая спинной мозг от
травмы. В том случае, когда определенная часть этой костно-
связочной структуры повреждается травмой, разрушается и за-
щитный механизм. Неврологические расстройства могут возни-
кнуть в момент получения травмы либо позже в результате пато-
логической подвижности, появляющейся при нарушении структур
и связок позвоночника. Клинической нестабильностью считают
развивающиеся под действием физических нагрузок состояние по-
звоночника, в котором он утрачивает способность поддерживать
между позвонками взаимосвязи, защищающие от повреждений
или раздражений спинной мозг или нервные корешки, а также не
позволяющие развиться деформации с резкой болью [2].
Оценка стабильности позвоночника особенно важна для врача
неотложной помощи, занятого ранним лечением. Он должен хо-
рошо знать виды травмы, вызывающие дополнительные невроло-
гические нарушения, а также виды повреждений и состояний по-
звоночника, сопровождающихся нестабильностью. Шейный от-
дел позвоночника следует представлять себе состоящим из двух
частей—верхней и нижней.
Верхняя часть шейного отдела позвоночника
Возникновение нестабильности верхней части позвоночника
следует оценивать в зависимости от специфичности повреждения.
Переломы кольца атланта С] могут быть как стабильными, так
и нестабильными, что определяется целостностью поперечных
и крыловидных связок (рис. 88). Врач неотложной помощи может
сделать заключение на основании серии рентгенограмм, выпол-
ненных в проекции через открытый рот. Простые переломы С ।
проявляются минимальным латеральным смещением латераль-
ных масс атланта. Смещение последних в пределах 5—7 мм от С и
указывает на целостность поперечных связок (рис. 89, верх) [4].
Расстояние 7 мм и больше свидетельствует о разрыве последних
(рис. 89, низ) [5,6]. Такую травму считают нестабильной, так как
176
Рис. 88. Поперечные
и крыловидные связки
атланта (вид сзади).
Рис. 89. Смещение ла-
теральных масс С! от-
носительно Сп.
12 985
Рис. 90. Расстояние
между зубом и перед-
ней дугой атланта
в норме и после повре-
ждения.
зуб при этом может сдавливать спинной мозг и вызывать невро-
логические расстройства.
Аналогично нестабильными будут переломы зуба у его ос-
нования или через тело Сп [4,7].
Однако переломы не являются непременным условием неста-
бильности на уровне Ст и Сп. Атлантоаксиальная нестабиль-
ность может развиться только при разрыве поперечной связки. По-
следний диагноз ставится врачом на основании рентгенограммы
в боковой проекции. В норме расстояние между зубом и верхней
дугой атланта находится в пределах 3 мм (рис. 90). Его увеличение
до 5 мм предполагает разрыв поперечной связки [6,8]. Промежу-
ток более 5 мм определенно свидетельствует о повреждении попе-
речной и крыловидной связок. Подозрение на травму на этом
уровне является противопоказанием к выполнению рентгеногра-
фии со сгибанием-разгибанием шеи, так как эти движения и лежат
в основе механизма неврологических повреждений.
178
Рис. 91. Травматиче-
ский спондилолистез
осевого позвонка.
Аксиома: подозрение на разрыв поперечных связок является противопоказанием
к выполнению рентгенографии в проекциях со сгибанием-разгибанием
шеи. У больных с расстоянием более чем 3—5 мм между зубом и пере-
дней дугой атланта следует подозревать разрыв поперечной связки до
тех пор, пока этот диагноз не будет исключен.
У больных с далеко зашедшим ревматоидным артритом рас-
стояние между зубом и атлантом в норме составляет 3 мм и бо-
лее, поэтому трудно четко определить, что же считать нестабиль-
ностью позвоночника у этих больных. В данном случае весьма
противоречиво решение и о хирургическом вмешательстве. Таких
пациентов рекомендуется срочно направлять к узкому специали-
сту.
Травматический спондилолистез осевого позвонка (перелом
палача) проявляется переломом задней части дуги (рис. 91). При
179
12*
Рис. 92. Пределы нор-
мальных значений сме-
щения шейных позвон-
ков.
наличии только этого повреждения травма стабильна, так как
поддерживающие связки предотвращают патологическую подви-
жность. Разрыв передней и задней продольных связок или межпо-
звоночного диска встречается редко. Такое состояние крайне неста-
бильно. В этом случае в постановке диагноза может помочь
очень осторожно выполненный снимок со сгибанием.
Нижняя часть шейного отдела позвоночника
Биомеханические исследования показали, что связочный аппа-
рат обеспечивает очень небольшую подвижность между позвон-
ками: горизонтальные смещения прилежащих позвонков никогда
не превышают 3—5 мм, а угловые наклоны—11° [2].
На практике врач неотложной помощи может использовать
эту информацию при оценке нестабильности в нижней части шей-
ного отдела позвоночника. У здоровых лиц перемещения, изме-
ряемые по промежутку вышележащего позвонка, между заднени-
жним углом верхнего позвонка и задневерхним углом нижнего не
превышают 3—5 мм (рис. 92). При увеличении расстояния свыше
5 мм следует предполагать нестабильность. Например, двусто-
ронний подвывих обычно связан со смещением позвонка на 7 мм
180
Рис. 93. Двусторонний
вывих со смешением
тела верхнего позвон-
ка на 50%.
Рис. 94. Увеличение
угла в шейном отделе
позвоночника.
и более. Спереди это наблюдается в виде соскальзывания тела
верхнего позвонка на расстояние, равное или превышающее поло-
вину его переднезаднего диаметра (рис. 93).
Аксиома: нестабильность позвоночника следует предполагать при наличии рас-
стояния свыше 3—5 мм между телами прилегающих друг к другу по-
звонков, как это показано на рис. 92.
Образование угла между позвонками можно определить на
рентгенограмме, выполненной в боковой проекции. Угол между
линиями, проведенными по нижним краям тел позвонков, должен
181
быть меньше 11°. Угол больше 11° указывает на наличие нестаби-
льности (рис. 94).
Аксиома: нестабильность позвоночника следует ожидать при увеличении угла ме-
жду телами позвонков более 11°.
В случае острой травмы в кабинете неотложной помощи обыч-
но выполняют серию рентгенограмм при неподвижном позвоноч-
нике. Если нет неврологических расстройств, для оценки нестабиль-
ности позвоночника врач может сделать снимки со сгибанием-
разгибанием. Однако при травмах часто развивается сильный
спазм околопозвоночных мышц, который ограничивает подви-
жность. В связи с этим при высокой степени подозрения авторы
рекомендуют лечить больного как пациента с нестабильностью.
Если налицо неврологические расстройства или вопрос о нестаби-
льности не вызывает сомнений, рентгенография со сгибанием-
разгибанием противопоказана. Следует отметить, что если разру-
шены все передние или все задние элементы позвонка, возникает
нестабильность позвоночника.
Аксиома: травма передних и задних элементов позвонка приводит к нестабильно-
сти позвонков.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Повреждение спинного мозга происходит вследствие растяже-
ния, сдавления, размозжения или сосудистых нарушений. Опреде-
ленные виды травмы, как правило, сопровождаются специфиче-
скими неврологическими расстройствами (рис. 95) [9]. При сгиба-
тельном механизме травмы выпадение межпозвоночного диска
кзади вызывает сдавление спинного мозга. Двусторонний вывих
позвонка также приводит к сдавлению спинного мозга.
Передний спинальный синдром возникает при вертикальной
компрессии или чрезмерном сгибании позвоночника (рис. 96).
При наличии интактного заднего столба налицо двигательные
и чувствительные расстройства [10]. Передние вывихи и поврежде-
ния от переразгибания приводят к синдрому поражения централь-
ных отделов спинного мозга, проявляющемуся в большей степени
двигательными, чем чувствительными нарушениями в верхних
конечностях (рис. 97). При частичном повреждении спинного моз-
га лучший прогноз следует ожидать при задних спинальных по-
вреждениях, худший—при передних [11].
У многих больных можно наблюдать нормальные рентгено-
граммы шейного отдела позвоночника при значительных повре-
ждениях нервной системы. Как правило, это происходит из-за ре-
зкой деформации шейного отдела позвоночника в момент трав-
мы. В это мгновение спинной мозг травмируется, а позвонки воз-
вращаются в прежнее положение, что часто наблюдается при
переразгибаниях. И, наоборот, при значительных изменениях по-
звоночника на рентгенограммах неврологическая симптоматика
182
Рис. 97. Синдром по-
вреждения централь-
ных отделов спинного
мозга.
Рис. 95. Виды меха-
низма повреждений,
вызывающих специфи-
ческие расстройства.
Рис. 96. Синдром по-
вреждения передних
отделов спииного моз-
может отсутствовать. Данная картина наиболее вероятна при по-
вреждениях верхнего сегмента шейного отдела позвоночного ка-
нала на этом уровне.
ЛЕЧЕНИЕ
Основой лечения переломов и вывихов является восстановле-
ние правильного анатомического соотношения костных фрагмен-
тов и вправление вывихов в суставах. При наличии неврологиче-
ской симптоматики надо сделать это как можно скорее [12]. Па-
циент, у которого отсутствуют неврологические расстройства, не
требует столь неотложных мер. В центре неотложной помощи ме-
тодом выбора при лечении повреждений шейных позвонков с не-
врологической симптоматикой или нестабильностью является
вытяжение по оси. Накладывается скоба Гарднера — Уэллса
с последующим добавлением груза непосредственно в кабинете
неотложной помощи.
Скоба представляет собой дугу, повторяющую контур венеч-
ного шва черепа. Отверстие с резьбой, предназначенное для вин-
та, сближающего конической формы заостренные штифты, снаб-
жено скрытой пружиной, калиброванной для показания достиже-
ния давления сжатия в 13,6 кг. Инструмент предназначен для не-
отложных мер у постели больного скорее в антисептических, чем
в асептических условиях.
Вокруг мест вкола скобы волосы выбривают. Это уменьшает
вероятность остеомиелита черепа. Затем кожу головы обрабаты-
вают антисептическим раствором. Предполагаемые места вкола
скобы (выше ушных раковин, но ниже «экватора» головы) обка-
лывают лидокаином (рис. 98). Положение головы регулируют из-
менением высоты блока.
Заостренные концы скобы вводят в кожу. Поскольку при вве-
дении они направляются вверх, кожа вокруг них натягивается, что
прикрывает места вкола и предотвращает кровотечение. По мере
прохождения кости жесткая пружина сжимается до тех пор, пока
задний конец штифта не начнет слегка выступать из своего гнезда.
Это указывает на то, что пружина полностью сжата и давление
между кончиками скобы соответствует 13,6 кг.
Для более прочной фиксации скобу покачивают вперед-назад
и, если задний конец штифта вновь выходит из гнезда, пружину
перетягивают. Полная экскурсия пружины равна примерно 5 мм,
что позволяет избежать чересчур глубокого введения и последую-
щей атрофии от сдавления. Острые концы скобы при правильном
наложении редко выходят благодаря составленному ими углу.
Они должны располагаться чуть ниже краев височно-теменных
швов.
Для достижения необходимого вытяжения к скобе подвешива-
ют грузы. Для уравновешивания тяжести массы головы требуется
4,5 кг и еще приблизительно по 2,2 кг добавляют на каждый меж-
позвоночный промежуток выше места повреждения. Скоба легко
184
Рис. 98. Наложение скобы Гарднера—Уэллса.
выдерживает нагрузку около 30 кг. Повороты головы предотвра-
щают, подкладывая с каждой стороны мешочек с песком. Особен-
но это важно при переломе зуба Сп.
Спазм мышц может значительно затруднить вытяжение,
поэтому его следует снять миорелаксантами и седативными сред-
ствами. Процесс вытяжения, а также каждое добавление груза
должны проводиться под рентгенологическим контролем. Даже
незначительная тракция по оси при нестабильности связочного
аппарата может привести к перерастяжению. В общем, чем силь-
нее повреждены связки, тем осторожнее следует проводить растя-
жение.
СГИБАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Растяжение вследствие чрезмерного сгибания
Травма без нарушения стабильности позвоночника. Меха-
низм травмы—простое резкое сгибание. Умеренные силы, при-
ложенные к задним связочным структурам, вызывают неполный
разрыв меж- и надостистых связок. При пассивном сгибании раз-
185
Рис. 99. Растяжение
вследствие чрезмерно-
го сгибания.
мах движения ограничен подбородком, упирающимся в грудь
(рис. 99).
Клинические проявления. Пострадавший обычно сам
может описать обстоятельства получения. Растяжение редко со-
провождается другими повреждениями. Больной жалуется на
боль в задней области шеи вследствие разрыва или растяжения
меж- и надостистых связок. Болезненность может проявляться
у основания шеи, в плечах, трапециевидной или дельтовидной
мышцах, в межлопаточной области. Если в момент получения
травмы были затронуты и нервные корешки, боль может ирра-
диировать в затылок, руку или пальцы. Возможно также наличие
дисфонии, дисфагии и головокружения [13].
Рентгенограммы могут быть в норме или с незначитель-
ным кифотическим искривлением в области травмы без передне-
заднего смещения позвонка. Серьезное повреждение проявится
увеличением расстояния между остистыми отростками.
Осложнения. Разрыв заднего связочного комплекса явля-
ется причиной 30—50% случаев длительной нестабильности позво-
ночника из-за плохого заживления связок [7].
Неотложная помощь и направление к специа-
листу. В начале лечения рекомендуется попробовать консерва-
тивную терапию, включая покой, нестероидные противовоспалите-
льные средства, анальгетики, холод и тепло. Вопрос о применении
ватно-марлевого воротника является спорным, однако, если бо-
льной с ним чувствует себя удобней, им следует воспользоваться.
Рекомендуется раннее направление к специалисту.
186
Рис. 100. Простой компрессионный (клиновидный) перелом.
а—стабильная травма с интактными связками; б—потенциально нестабильная травма с ра-
зорванными надостистыми и межостистыми связками.
Простой клиновидный (компрессионный) перелом
Травма с потенциальной нестабильностью позвоночника. Ме-
ханизм повреждения заключается в усиленном сгибании, обычно
сопровождающимся воздействием умеренной силы сдавления
спереди, достаточной, чтобы вызвать сплющивание одного по-
звонка другим—прилежащим (рис. 100).
Клинические проявления различны и зависят от степе-
ни повреждения. Непосредственная сила сдавления может оказа-
ться достаточной и для повреждения черепа. Неврологические по-
следствия нехарактерны и могут проявиться при повреждении не-
рвных корешков. Характерна болезненность в области шеи, тра-
пециевидной и дельтовидной мышц и между лопатками. Изредка,
в зависимости от вовлечения нервных корешков, отмечается ирра-
диация болей в руку и пальцы. Возможны дисфония, дисфагия, го-
187
ловокружение и шум в ушах. Иногда разрывается или выпадает
межпозвоночный диск. Задние элементы (над- и межостистые
связки, желтая и оболочечная связки) обычно остаются интактны-
ми. Только в случае вовлечения в травму задних элементов ее мо-
жно считать потенциально нестабильной.
На рентгенограммах заметно уплощение вертикального
размера тела позвонка. Раздавленной оказывается верхняя конце-
вая пластинка. В зависимости от степени поражения задних
связок может наблюдаться увеличение расстояния между ости-
стыми отростками.
Осложнения. Перелом и отделение остистого отростка
указывают на разрыв заднего связочного аппарата. Это повре-
ждение вызывает потенциальную нестабильность позвоночника.
Неотложные мероприятия и направление к спе-
циалисту такие же, как и при травме вследствие чрезмерного
сгибания. Раннее, а при наличии поражения задних связок немед-
ленное направление к специалисту.
Перелом «землекопа»
Травма без нарушения стабильности позвоночника. Меха-
низм-—повреждение возникает при сгибании головы и верхних
шейных сегментов против действия меж- и надостистых связок.
Оно также возможно при закрытой травме (рис. 101).
Клинические проявления. Больной жалуется на лока-
лизованную боль над пораженным остистым отростком и на ри-
гидность шеи. При клиническом обследовании отмечается точеч-
ная болезненность.
На рентгенограммах видны отрывные переломы одного
или нескольких остистых отростков CVII, CVI, Т, в этой последо-
вательности [2, 25].
Осложнения не встречаются.
Неотложная помощь заключается в поддерживающей
терапии, назначении холода, анальгетиков, покоя. Рекомендуется
раннее направление к специалисту.
Двусторонний вывих позвонка
Травма с выраженной нестабильностью позвоночника. Меха-
низм повреждения — чрезмерное сгибание без ротации. При
этом происходит полный разрыв комплекса задних связок, вклю-
чая заднюю продольную и круговую. Перемещаясь вперед, верх-
ние суставные поверхности соскальзывают кпереди и кверху отно-
сительно нижних и задерживаются («сцепляются») в межпозво-
ночных отверстиях (см. рис. 93; рис. 102).
Клинические проявления различны. Больные жа-
луются на боль в области шеи, ее ригидность и неспособность по-
вернуть голову. Подбородок находится по средней линии. Часто
наблюдается слабое выпячивание остистого отростка нижнего по-
188
Рис. 101. Перелом зе-
млекопа.
Рис. 102. Двусторон-
ний вывих позвонка.
звонка. Травма нередко сопровождается сдавлением нервных ко-
решков или спинного мозга, вплоть до квадриплегии.
Рентгенограммы, выполненные в боковой проекции,
выявляют драматическую картину. Двусторонний подвывих по-
звонка обусловлен соскальзыванием его тела вперед примерно на
50% переднезаднего диаметра (см. рис. 93). Суставные отростки
Пораженного позвонка оказываются впереди таковых прилежаще-
го. Для них характерны небольшие вколоченные переломы, не
имеющие клинического значения. Двусторонний подвывих, назы-
ваемый «верховым», характеризуется свободно «висящими» су-
189
ставными отростками, нижние поверхности которых не соприка-
саются с верхними поверхностями аналогичных образований ни-
жележащего позвонка.
Так как подвывих является двусторонним, вышележащая
часть шейного отдела позвоночника смещается вперед, что, однако,
остается незаметным на рентгенограмме, выполненной в передне-
задней проекции. Двустороннее нарушение отчетливо видно в ко-
сой проекции.
Осложнения. Из-за существенной деформации позвоноч-
ника, хорошо видной в боковой проекции, двусторонний подвы-
вих вызывает значительное сужение спинномозгового канала.
Большинство травм подобного рода встречается между Cv, Cv, и
CVII, где мозговое отверстие наиболее узко. Результатом сдавле-
ния спинного мозга часто является квадриплегия. Неотложное
вправление может оказать хороший восстановительный эффект.
Из-за обширности повреждения связочного аппарата вправить
двусторонний подвывих позвонка легче, чем односторонний,
и нестабильность позвоночника в первом случае гораздо больше
выражена.
Рекомендуется неотложное вправление и немедленное направ-
ление больного к специалисту. Смещение должно вправляться вы-
тяжением по оси мануально, либо с помощью скобы Гарднера —
Уэллса и грузов, что является более эффективным и может приве-
сти к полному восстановлению (о применении см. главу 1). Может
потребоваться и хирургическое вмешательство. Частота хрониче-
ской нестабильности позвоночника остается довольно высокой.
Аксиома: несмотря на «сцепившийся» подвывих, травма характеризуется крайней
нестабильностью позвоночника из-за значительного повреждения
связочного аппарата.
СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ
Травма с крайне выраженной нестабильностью позвоночника.
Механизм—чрезмерное сгибание, сопровождающееся значи-
тельной компрессионной силой, приводит к полному разрыву как
всех связок, так и межпозвоночного диска. Встречаются разруше-
ние суставов и оскольчатый перелом позвонка с большим харак-
терным треугольным отломком передней части его тела. Круп-
ный задний фрагмент проталкивается в спинномозговой канал
(рис. 103).
Клинические проявления. Наиболее частой причиной
этого вида травмы является ныряние, когда пострадавший уда-
ряется головой о камень, песок или дно бассейна при согнутом
в шейном отделе позвоночнике (рис. 104). В этом случае наноси-
тся наихудшее повреждение со сгибанием, проявляющееся мно-
гооскольчатым, «лопающимся» переломом. Фрагменты тела по-
звонка выталкиваются вперед, в результате чего разрывается
передняя продольная связка, и назад—в спинномозговой канал,
190
Рис. 103. Сгибатель-
ный перелом в виде ка-
пли слезы.
Рис. 104. Механизм травмы, вызывающей сгибательный перелом в виде капли
слезы.
вызывая сдавление мозга. В результате у пострадавшего возни-
кает синдром повреждения передних отделов спинного мозга при
целости задних столбов, проявляющийся параличом, потерей бо-
левой и температурной чувствительности с сохранением вибра-
ционного, тактильного и дискриминационного видов последней.
Нередки случаи разрушения всего спинного мозга на уровне по-
вреждения.
Рентгенография. На боковой проекции виден шейный от-
дел позвоночника в согнутом положении. У пораженного позвон-
ка отломлен передненижний угол треугольной формы, отсюда на-
звание перелома—«в форме капли слезы». Сам позвонок смещен
и повернут кпереди. Вместе с этим возможен перелом или смеще-
ние суставных поверхностей. В дальнейшем спинной мозг повре-
ждается большим фрагментом тела позвонка, смещенным кзади.
Осложнения. Так как травма часто связана с несчастными
случаями при нырянии, врач неотложной помощи нередко сталки-
вается с пострадавшим, которого описывают как утонувшего.
При повреждении в области CIV—Cv может произойти паралич
дыхательных мышц, при котором больной перестает дышать.
При проведении первичной сердечно-легочной реанимации край-
не важно соблюдение мер предосторожности в отношении позво-
ночника, чтобы предотвратить дальнейшие неврологические рас-
стройства.
Неотложная помощь и направление к специали-
сту. Перелом в форме капли слезы происходит вследствие воз-
действия комбинации компрессивных и сгибательных сил. Резуль-
татом приложения первых является отрывной перелом тела по-
звонка со смещением кзади, вызывающим повреждение спинного
мозга. Следствием действия вторых—значительное разрушение
как задних, так и передних связок, ведущее к крайней нестабиль-
ности позвоночника. Осевое вытяжение скобой Гарднера —
Уэллса потенциально снижает попадание осколков в спинной
мозг. Тракцию следует выполнять под рентгенологическим кон-
тролем. В отделении неотложной помощи необходимо проведе-
ние полной иммобилизации позвоночника, описанное в главе 1.
Для оказания квалифицированной помощи больного следует не-
медленно направить к специалисту.
Аксиома: при несчастном случае на воде, когда состояние пострадавшего усугу-
бляется утоплением и остановкой дыхания, всегда учитывайте возмож-
ность этого повреждения и избегайте манипуляций на шее и выполните
крикотиреотомию.
СГИБАТЕЛЬНО-РОТАЦИОННЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Односторонний вывих суставных отростков
Травма без нарушения стабильности позвоночника, но в случае
ее хронизации возможна его нестабильность. Механизм повре-
ждения обусловлен комбинированным воздействием сгибатель-
192
Рис. 105. Односторон-
ний ротационный под-
вывих позвонка.
ных и вращательных сил. Сустав на стороне направления враще-
ния является точкой опоры. Вывих происходит в противополо-
жном суставе, верхняя поверхность которого смещается вверх
и вперед относительно нижней. Разрывается суставная сумка. На
пораженной стороне частично могут разрушиться передняя и зад-
няя продольные связки. Осевой сустав противоположной стороны
сохраняется полностью интактным, обеспечивая значительную
стабильность. Поврежденный же сустав «запирается» (рис. 105).
Клинические проявления. Пострадавший жалуется на
боль в области шеи, обычно локализованную с одной стороны.
Голова повернута в противоположную сторону, подбородок
обращен к плечу. Иногда поврежден нервный корешок. Спинной
мозг поражается редко, так как при травме происходит ротация
верхней части шейного отдела позвоночника вокруг интактного
спинного мозга без проникновения в спинномозговой канал.
Рентгенография. На снимке в латеропозиции видно сме-
щение тела пораженного позвонка вперед примерно на 25% дли-
ны его переднезаднего диаметра. Крайне важно получить истин-
ный вид позвоночника сбоку, так как при этой травме имеет место
значительный ротационный компонент. Поэтому в действитель-
ной латеропозиции будет представлена часть шейного отдела по-
звоночника, находящаяся ниже повреждения. А по части, распо-
ложенной выше, можно судить о степени искревления, потому что
сместившийся вперед «запертый» пораженный сустав развернет
весь вышележащий отдел позвоночника.
Задненижний край верхнего суставного отростка смещен кпе-
реди относительно верхней части нижнего отростка и зафиксиро-
ван в межпозвоночном отверстии. Только смещение верхней су-
ставной поверхности может представлять собой небольшое, кли-
нически незначительное повреждение.
Подвывих верхнего суставного отростка позвонка вперед хо-
193
13 985
рошо виден на рентгенограмме, выполненной в косой проекции.
В переднезадней проекции заметно отклонение остистого отрост-
ка в сторону смещения и нарушение волнистых линий, соединяю-
щих латеральные массы.
Осложнения. В результате невправленного вывиха сустав-
ного отростка может развиться хронический болевой синдром.
Неотложные мероприятия и направление к спе-
циалисту. Наиболее предпочтительно вправление вывиха.
Если разорвана суставная сумка и суставной отросток «заперт»,
то восстановление целостности сустава с помощью вытяжения за-
труднительно. Чем значительнее разрушение связочного аппара-
та, например разрыв задней продольной связки, тем легче вправ-
ление. В связи с высокой частотой развития хронической нестаби-
льности и наличием болевого синдрома в случае неудавшегося
вправления вывиха большинство авторов рекомендуют хирурги-
ческое вправление. При этом следует немедленно направить боль-
ного к специалисту. С помощью тракции очень трудно вправлять
и односторонний вывих без разрыва задней продольной связки.
При отсутствии неврологических расстройств травму лечить мо-
жно, оставив суставной отросток в смещенном положении, так
как состояние подвывиха является довольно стабильным. Однако
это ограничивает ротационное вращение головой и сопровождает-
ся хроническим болевым синдромом.
РАЗГИБАТЕЛЬНО-РОТАЦИОННЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Перелом суставных отростков
Механизм заключается в чрезмерном разгибании и рота-
ции. При значительном разгибании суставные отростки позвон-
ков соприкасаются друг с другом. При одновременном повороте
головы амплитуда движений снижается и разгибательное усилие
прилагается к суставному отростку (рис. 106). Перелом суставно-
го отростка обычно сопровождается разрывом передней продоль-
ной связки. Линия перелома в основном проходит через суставной
отросток вертикально.
ВЕРТИКАЛЬНО-КОМПРЕССИОННЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Многооскольчатый («лопающийся») перелом Джефферсона
(перелом атланта)
Травма без нарушения стабильности и реже с ее нарушением.
Механизм заключается в компрессии в вертикальном направ-
лении или осевой нагрузке. Травма происходит при значительном
надавливании сверху в момент, когда шейный отдел позвоночни-
ка находится в выпрямленном состоянии. Усилие передается на
позвоночный столб через затылочные мыщелки. Результатом воз-
действия является один из двух вариантов перелома атланта:
194
Рис. 106. Перелом су-
ставных отростков.
1) перелом латеральных масс, если сила слегка эксцентриче-
ская. Линия перелома обычно проходит с одной стороны либо че-
рез переднюю, либо через заднюю суставную поверхность латера-
льной массы, смещение которой несимметрично;
2) многооскольчатый перелом, или истинный («лопающий-
ся»), перелом Джефферсона, включает 4 перелома—два на пере-
дней дуге и два на задней. Спинной мозг обычно не повреждается.
Передние и задние связки сохраняются интактными. Позвоноч-
ник чаще всего остается стабильным (рис. 107).
Клинические проявления. Пострадавший жалуется на
боли в верхней области шеи и темени. Часто на голове имеется
ушиб, гематома или рваная рана.
Рентгенография. Перелом латеральных масс и перелом
Джефферсона трудно определить на снимке шеи в боковой проек-
ции. Может быть значительный отек мягких тканей предпозво-
ночного пространства. На рентгенограмме с открытым ртом хо-
рошо видно смещение латеральных масс С, относительно сустав-
ных поверхностей Сп. Необходимо измерить величину этого сме-
щения с обеих сторон. Общее расстояние менее 5—7 мм при со-
хранности поперечной связки характерно для стабильной трав-
мы. Некоторые авторы считают расстояние свыше 7 мм прямым
указанием на разрыв поперечной связки, что делает эту травму
потенциально нестабильной [14, 15]. Согласно другим источни-
кам, при воздействии только осевой нагрузки интактными сохра-
няются крыловидные связки и суставные сумки, что предотвра-
щает значительную нестабильность даже при разрыве поперечной
связки (см. рис. 89) [6].
До 50% осложнений связано с сопутствующими переломами
шейных позвонков, наиболее частыми из которых являются трав-
матический спондилолистез осевого позвонка и переломы зуба II
и III типа со смещением кзади. При обнаружении перелома Джеф-
ферсона врачу неотложной помощи следует учитывать возмож-
ность других переломов шейного отдела позвоночника. И наоборот,
195
13*
Рис. 107. Оскольчатый
перелом Джефферсо-
на.
а—интактные попереч-
ные связки; б-
разорванные поперечные
связки.
при травмах шеи в результате чрезмерного разгибания со значи-
тельной осевой нагрузкой следует тщательно обследовать С|5 что-
бы исключить его перелом.
Аксиома: переломы Джефферсона в 50% сопровождаются сопутствующими пере-
ломами других позвонков шейного отдела.
Неотложные мероприятия и направление к спе-
циалисту. Подавляющее большинство многооскольчатых
переломом С, не нарушает стабильность позвоночника и их лечат
вытяжением за череп (галотракция). Возникновение нестабильно-
сти из-за разрыва поперечной связки существенно затрудняет этот
подход. При этом следует иммобилизовать шейный отдел позво-
ночника, как это описано в главе 1, и экстренно направить больно-
го к специалисту.
Многооскольчатый («лопающийся») перелом
Потенциально нестабильное повреждение. Механизм повре-
ждения— компрессия в вертикальном направлении или осевая на-
грузка. Результатом воздействия этих сил является разрывной
196
Рис. 108. «Оскольча-
тый» перелом.
оскольчатый перелом тела позвонка. Наиболее часто он происхо-
дит на уровне Cv. Передние 25% тела позвонка смещаются впе-
ред, напоминая перелом в форме капли слезы, при этом нижний
край позвонка вместе с межпозвоночным диском соскакивают
в спинномозговой канал. Дорсальные элементы позвоночника
обычно не подвержены переломам, но приложенные к ним силы
могут разорвать суставные сумки, что в дальнейшем может при-
вести к подвывиху позвонка. В то же время задний связочный
комплекс обычно сохраняется интактным, обеспечивая некото-
рую стабильность (рис. 108).
Клинические проявления. При данной травме высока
частота неврологических повреждений, обусловленных проникно-
вением кости или диска в спинной мозг. Пострадавшие жалуются
на боль в темени, а также в шее на уровне повреждения. Локализа-
цию пораженного участка можно обнаружить по признакам сдав-
ления спинного мозга и неврологическим расстройствам.
Рентгенография. На рентгенограмме в боковой проекции
видно раздробление тела позвонка. Передняя часть последнего от
чрезмерного сгибания может быть вытолкнута вперед, как при
вышеописанном переломе в форме капли слезы, но обычно имеет
большие размеры. Ниже наблюдается сужение межпозвоночного
пространства. Остистые отростки, как правило, не смещаются.
Задняя часть тела позвонка может попасть в спинномозговой ка-
нал. Сам шейный отдел позвоночника обычно прямой. Располо-
жение кривых, соединяющих задние элементы, нормальное. На
снимке в прямой проекции виден вертикальный перелом тела по-
звонка. На дополнительной компьютерной томографии обнару-
живается перелом задней дуги, часто проходящий и через пла-
стинку. И хотя это повреждение редко заметно при обычной рент-
генографии, оно почти всегда имеется.
Осложнения — неврологические расстройства и закрытая
черепно-мозговая травма.
Неотложные мероприятия. Рекомендуется немедлен-
197
ное направление к специалисту. Несмотря на то что многие авто-
ры считают многооскольчатый перелом нижней части шейного
отдела позвоночника и перелом в форме капли слезы в результате
сгибания различными вариантами одного вида травмы, различие
можно выявить на рентгенограммах в боковой проекции. К тому
же неврологическое исследование и патологические характеристи-
ки пораженного позвонка убеждают в том, что это две различные
нозологические формы.
РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Растяжение вследствие чрезмерного разгибания
Стабильная, потенциально нестабильная травма. Механизм
повреждения заключается в воздействии прямой, направленной
кзади силы, приложенной к лицу или лбу, или возникающей при
автомобильных столкновениях (удар сзади). Задние элементы по-
звоночника являются как бы точкой опоры, однако в отличие от
сгибательной травмы, где движение вперед ограничено подбород-
ком, упирающимся в грудь, при разгибании нет подобного огра-
ничения. Поэтому существует вероятность серьезного поврежде-
ния мягких тканей, включая разрыв передних мышц, в основном
грудиноключично-сосцевидных, лестничных и длинных мышц
шеи, растяжения пищевода и трахеи, возможного разрыва пере-
дней продольной связки и межпозвоночных дисков. Возникающие
в результате этого переломы описаны в разделе «Переломы и вы-
вихи вследствие чрезмерного разгибания». При разрыве передней
продольной связки, расположенной выше повреждения, позвонок
будет оттягиваться кпереди. Тем самым спинной мозг будет сдав-
лен между смещенным позвонком спереди и дугой позвонка
с желтой связкой сзади (рис. 109).
Клинические проявления. Пострадавший описывает
механизм травмы в виде удара по голове или удара по автомоби-
лю сзади без соответствующей опоры для шеи (например, при не-
правильно установленном подголовнике). Основными жалобами
являются боль в шее, локализованная преимущественно спереди,
ригидность и спазм грудиноключично-сосцевидных, лестничных
и длинных мышц шеи, а также дисфагия или дисфония. Невроло-
гическое исследование выявляет синдром поражения задних отде-
лов спинного мозга, характеризующийся потерей двигательных
функций ниже уровня повреждения или даже полной квадрипле-
гией [28].
Рентгенография. Снимки в боковой проекции обычно по-
казывают лишь различную степень отека предпозвоиочных
мягких тканей. В передней части нижней замыкательной пластин-
ки тела пораженного позвонка может наблюдаться незначитель-
ный отрывной перелом. Изредка можно видеть «вакуумный» де-
фект или расширение межпозвоночного пространства на уровне
травмы. Аккуратно выполненные снимки со сгибанием и разгиба-
198
Рис. 109. Растяжение вследствие чрезмерного разгибания.
нием выявляют значительную нестабильность. Важно отметить,
что у пациентов с квадриплегией или серьезными неврологически-
ми расстройствами могут быть «нормальные» рентгенограммы
шейного отдела позвоночника. Повреждение спинного мозга в ре-
зультате чрезмерного разгибания может иметь место даже при
незначительных рентгенологических отклонениях от нормы.
Аксиома: посттравматическую квадриплегию при «нормальных» рентгенограм-
мах шейного отдела позвоночника следует считать результатом травмы
с чрезмерным разгибанием.
Осложнения могут быть различными в зависимости от сте-
пени серьезности травмы. Несмотря на отсутствие рентгенологи-
ческих признаков патологии и минимальные внешние проявления
повреждения, больной может жаловаться на сильную боль
в области шеи и другие симптомы, связанные с хлыстовым синд-
ромом. Возможны и различные степени неврологических рас-
стройств, включая квадриплегию и синдром поражения задних
отделов спинного мозга.
Неотложные мероприятия и направление к спе-
циалисту. Пациенты с невыявляющейся при физикальном об-
следовании неврологической симптоматикой, травма которых
является стабильной и затрагивает лишь мягкие ткани, могут
проходить консервативное лечение, включающее покой, анальге-
тики, холод и тепло, а в ближайшем будущем подлежат направле-
нию к специалисту. При появившемся при рентгенографии подоз-
рении на нестабильность позвоночника (например, патологиче-
ская подвижность при сгибании и разгибании или отрывной пере-
лом и патология межпозвоночного диска) или проявлении невро-
логической симптоматики рекомендуется немедленное обращение
к специалисту.
199
Рис. 110. Отрывной
перелом передней дуги
атланта.
Отрывной перелом передней дуги атланта
Потенциально нестабильная травма. Механизм—чрезмер-
ное разгибание против сопротивления интактных длинной
мышцы шеи и атлантоосевой связки, которые попадают на
передний бугорок атланта или под него (рис. 110).
Клинические проявления. В анамнезе больного трав-
ма, связанная с чрезмерным разгибанием. Основная жалоба—
боль в верхнем отделе передней области шеи.
Рентгенография. На снимке шейного отдела в боковой
проекции виден горизонтальный перелом, проходящий по пере-
дней дуге С,. Наблюдается также отек предпозвоночных мягких
тканей.
Неотложные мероприятия и направление к спе-
циалисту. Необходимо иммобилизовать позвоночник постра-
давшего и направить его к специалисту. Если при переломе от-
орвалась вся передняя дуга, повреждение является нестабильным,
если только ее фрагмент—стабильным.
Разгибательный перелом осевого позвонка в форме капли слезы
Потенциально нестабильная травма. Механизм—чрезмер-
ное разгибание. При этом происходит отрыв передненижнего
угла осевого позвонка, что является вторичным по отношению
к разрыву передней продольной связки. Таким образом, при раз-
гибании травма становится потенциально нестабильной, осо-
бенно если она сопровождается разрушением диска. Если же ком-
плекс задних связок и суставы остаются интактными, то при сги-
бании повреждение стабильно (рис. 111).
Клинические проявления. Часто наблюдается у боль-
ных с остеопорозом или с предшествовавшим дегенеративным
200
Рис. 111. Перелом осе-
вого позвонка в виде
капли слезы вслед-
ствие разгибания.
остеоартритом позвоночника. Пострадавшие жалуются на боль
в области шеи и описывают обычную травму, связанную с чрез-
мерным сгибанием.
Рентгенография. На рентгенограмме шейного отдела по-
звоночника в боковой проекции обнаруживается отрыв треуголь-
ного фрагмента от передненижнего угла тела осевого позвонка.
Неотложные мероприятия и направление к спе-
циалисту. Больного необходимо иммобилизовать и госпита-
лизировать. Для обнаружения возможного повреждения стенки
спинномозгового канала может потребоваться осевая компью-
терная томография.
Перелом задней дуги атланта
Стабильная травма. Механизм—чрезмерное разгибание
с компрессией, передаваемой с затылка через заднюю дугу на
остистый отросток осевого позвонка. В противоположность дру-
гим переломам С,, например Джефферсона, основным усилием
при этой травме является разгибание. Перелом обычно локали-
зуется в месте соединения задней дуги с латеральной массой (рис.
112).
Клинические проявления. Описание пациентом трав-
мы свидетельствует о черезмерном разгибании. Возможно также
повреждение лба. Жалобы на боль в верхней части задней области
шеи. Неврологическая симптоматика отсутствует.
Рентгенография. Изолированные переломы задней дуги
атланта наиболее отчетливо видны на боковой проекции шейного
отдела позвоночника. Они представляют собой вертикальные
переломы с небольшим смещением или без него. Отек предпозво-
ночных мягких тканей обычно не наблюдается. В проекции с от-
крытым ртом боковое смещение суставных масс С, отсутствует.
201
Рис. 112. Перелом зад-
ней дуги атланта.
Осложнения. Часто сопровождается другими поврежде-
ниями шейного отдела позвоночника, особенно переломами зуба
II типа со смещением кзади и травматическим спондилолистезом
осевого позвонка I типа (см. перелом Джефферсона).
Неотложные мероприятия и направление к спе-
циалисту. При отсутствии сопутствующей травмы шеи—
иммобилизация с помощью ватно-марлевого воротни-
ка и раннее направление к специалисту.
Перелом пластинки дуги позвонка
Стабильная травма. Механизм—чрезмерное разгибание
с компрессией, результатом которого является перелом задней
дуги нижележащего позвонка шейного отдела между суставной
массой и остистым отростком (рис. 113).
Клинические проявления. Встречается у пожилых лю-
дей со спондилезом шейного отдела позвоночника в результате
разгибательной травмы [29].
Рентгенография. В боковой проекции наблюдается вер-
тикальный перелом, проходящий через пластинку. Лучше всего он
виден при компьютерной томографии.
Неотложные мероприятия и направление к спе-
циалисту. Повреждение стабильное, требующее иммобилиза-
ции шейного отдела позвоночника и обращения к специалисту.
Травматический спондилолистез осевого позвонка
(перелом палача)
Травма, потенциально вызывающая нестабильность. Меха-
низм— чрезмерное разгибание с осевой нагрузкой. Усиленное
разгибание, приложенное к самой нижней части шейно-
затылочного сочленения (затылочная кость, Сь Сп) приводит
к перелому наиболее слабого места—межсуставной части Сп.
Эта травма, исторически описываемая как классическое повре-
ждение в результате повешения, чаще является следствием авто-
дорожных происшествий, когда пострадавший отбрасывается
вперед и ударяется головой о лобовое стекло, в результате чего
происходит усиленное разгибание.
При наличии двустороннего перелома ножек возможно незна-
202
Рис. 113. Перелом пла-
стинки дуги позвонка.
Рис. 114. Травматиче-
ский спондилолистез
осевого позвонка.
чительное смещение при сохранении стабильности (I тип). Смеще-
ние кпереди свыше 3 мм и изгиб Сп обозначают как II тип. При
значительности прилагаемых сил возможен разрыв передней
и задней продольных связок, а также межпозвоночного диска ме-
жду Сп и С1П, что соответствует III типу. В этом случае встречает-
ся истинная нестабильность. Такое повреждение наносится при
повешении по приговору суда, результатом чего является разрыв
спинного мозга и немедленная смерть. Однако в случае автоката-
строф травма носит менее зловещий характер, а неврологические
осложнения случаются редко потому, что, во-первых, разгибате-
льные силы слабее, а, во-вторых, разрыв происходит в том месте,
где шейный отдел позвоночного канала имеет наибольшую шири-
ну (рис. 114).
Клинические проявления. Больной жалуется на диф-
фузную боль и ригидность. Первая может иррадиировать по ходу
затылочного нерва от Сп—так называемая «затылочная неврал-
гия». Имеется повреждение лба в результате удара о стекло, воз-
можны переломы костей лица или черепа. При повешении харак-
203
терны странгуляционные признаки. Если мгновенная смерть не
наступила, неврологические расстройства встречаются редко [30].
Рентгенография. Картина в боковой проекции различна
в зависимости от степени повреждения. Это могут быть вертика-
льные переломы ножек Сп без смещения или существенное смеще-
ние вперед с изгибом комплекса Q и Сп и с предполагаемым сги-
бательным механизмом. Возможен клиновидный перелом Сш.
Неизменно обнаруживается предпозвОночное кровотечение.
Осложнения. Нередки сопутствующие переломы нижеле-
жащих шейных позвонков, включая «взрывной» (многооскольча-
тый) перелом остистых отростков. Также может встречаться пере-
лом задней дуги атланта.
Неотложные мероприятия и направление к спе-
циалисту. Рекомендуется немедленное направление к специа-
листу. Лечение зависит от стабильности. Сильное смещение кпе-
реди Сп относительно С1П свидетельствует о значительной неста-
бильности. Снимки со сгибанием и разгибанием противопоказа-
ны. Если обнаруживаются только переломы ножек, аккуратно вы-
полненные снимки со сгибанием и разгибанием помогут опреде-
лить степень стабильности.
Переломовывих в результате чрезмерного разгибания
Травма с нарушением стабильности. Механизм — зна-
чительное разгибание с осевым компрессорным компонентом
и, возможно, эксцентрическим направлением силы или поворо-
том головы, результатом которых является приложение сил к ла-
теральным массам и задним элементам. Суставные массы разру-
шаются, и переломы могут проходить через ножки и пластинки.
Таким образом, тело позвонка может сместиться вперед и разор-
вать переднюю продольную связку, что может вызвать оши-
бочное предположение о сгибательном механизме травмы (рис.
115).
Клинические проявления. Травма может быть видна
на лбу или лице; ее следствием могут быть переломы костей лица
и черепа. Нередки неврологические расстройства. Больные жа-
луются на сильную боль в середине шеи, часто иррадиирующую
в голову.
Рентгенография. На снимке шейного отдела позвоночни-
ка в боковой проекции виден многооскольчатый перелом сустав-
ных масс с большим количеством мелких фрагментов. Тело пора-
женного позвонка смещено вперед. Переломы могут также рас-
пространяться на пластинку, ножки, остистый отросток, а также
верхнюю суставную поверхность нижележащего позвонка. В слу-
чае приложения эксцентрических сил поражение одной стороны
сопровождается вывихом на противоположной.
В переднезадней проекции заметно разрушение боковых краев
суставных масс. В косой проекции нижний суставной отросток на
пораженной стороне сдавлен и смещен кверху. В результате он
204
Рис. 115. Переломовывих вследствие чрезмерного разгибания.
имеет вид «горизонтально расположенного суставного отростка».
Осложнения представлены неврологическими расстрой-
ствами.
Неотложные мероприятия заключаются в иммобили-
зации позвоночника, описанной в главе 1, и немедленном направ-
лении больного к специалисту.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ БОКОВЫХ НАКЛОНАХ ГОЛОВЫ
Перелом крючковидного отростка
Стабильная травма. Механизм. Это единственный пере-
лом, являющийся следствием исключительно боковых наклонов.
А в остальных случаях последние представляют собой дополнитель-
ную силу при другом доминирующем механизме, изменяющую
направление первичной. Травма в результате изолированного
воздействия боковых сил является редкой. Она ограничивает-
ся благодаря тому, что голова упирается в плечо, уменьшая
степень повреждения связок.
Клинические проявления. На уровне повреждения от-
мечается боль на пораженной стороне шеи, растяжение и спазм
мягких тканей на противоположной стороне. Неврологические
расстройства нехарактерны.
Рентгенография. Лучше всего перелом виден в передне-
задней проекции или в боковой в виде двойной тени.
Неотложные мероприятия заключаются в иммобили-
зации пострадавшего и направлении его к специалисту.
205
ДРУГИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Разрыв атлантозатылочного сочленения
Крайне нестабильная травма. Механизм—резкое запроки-
дывание головы, разрывающее весь связочный аппарат, соеди-
няющий затылочную кость и С,. Почти всегда травма заканчивает-
ся летальным исходом (рис. 116).
Клинические проявления. Пострадавший обычно пре-
бывает в коматозном состоянии в результате сопутствующей че-
репно-мозговой травмы. Будучи в сознании, больной жалуется на
боль в верхней области шеи или под затылком. Описаны случаи
гемипареза без дистальных неврологических расстройств, потому
что на этом уровне отверстие позвоночного канала очень широ-
кое. Имеются сообщения об обратном развитии неврологических
расстройств. Требуется активная реанимация.
Рентгенография. На снимках шейного отдела в боковой
проекции заметен отек заглоточных мягких тканей. В тяжелых
случаях наблюдается смещение затылочных мыщелков относите-
льно верхних суставных поверхностей СР В случаях затруднитель-
ного определения смещения требуется тщательное измерение рас-
стояний между затылочной костью, атлантом и зубом. Горизон-
тальное расстояние 1 мм и больше между базисном (нижней точ-
кой переднего края большого затылочного отверстия) и верху-
шкой зуба или вертикальное расстояние свыше 5 мм предполагает
нестабильность. Более достоверным при определении истинного
смещения является расчет коэффициента Powers (отношение рас-
стояния между базисном и передним краем задней дуги С, к рас-
стоянию между опистионом и задним краем передней дуги С,).
Нормальным является значение коэффициента меньше 1, соотно-
шение, равное или превышающее 1, свидетельствует об отклоне-
нии от нормы [31].
Сгибание и разгибание во время рентгенографии крайне
опасны.
Осложнения. С атлантозатылочным вывихом часто соче-
тается повреждение атлантоосевых суставов. Возможны также
другие повреждения шейного отдела позвоночника и закрытая че-
репно-мозговая травма. Так как повреждение является крайне
нестабильным, лечение с помощью вытяжения по оси может уве-
личить смещение.
Неотложные мероприятия заключаются в немедленном
направлении к специалисту, иммобилизации позвоночника и акку-
ратном вытяжении под рентгенологическим контролем.
Вывих в атлантоосевом суставе, С, и Си
Потенциально нестабильная травма. Механизм — описаны
четыре варианта этого повреждения, каждый из которых имеет
свой механизм (рис. 117) [32].
206
рис. 116. Разрыв ат-
лантозатылочного су-
става.
I. Вывих вперед с разрывом поперечной связки—крайне неста-
бильная травма, заканчивающаяся обычно летальным исходом
из-за высокого уровня сдавления спинного мозга между смещен-
ным кзади интактным зубовидным отростком и задней дугой С,.
2. Вывих вперед с переломом, проходящим через основание
зуба. В зависимости от приложенного усилия это повреждение ре-
же сопровождается неврологическими расстройствами.
3. Вывих назад. Механизмом этого необычного поражения
считают внезапное разгибание с резким растяжением вследствие
удара в подбородочную область. В результате этого С, смещается
назад над верхушкой зубовидного отростка, который остается ин-
тактным и оказывается спереди передней дуги С(. Поперечная
связка также остается неподвижной.
4. Ротационный подвывих. Данное повреждение редко встре-
чается у взрослых. Оно обычно связано с автомобильными ава-
риями. Смещение является результатом первичного ротационно-
го усилия и может не сопровождаться разрывом связок, от со-
хранности которых зависит стабильность.
Клинические проявления. Картина травмы широко ва-
рьируется. Часто наступает немедленная смерть. Ротационный
подвывих проявляется болью в шее, усиливающейся при движе-
нии. Во всех случаях наблюдается значительный спазм мышц. На
задней стенке ротовой полости можно пропальпировать дефор-
мацию. Степень неврологических нарушений бывает различной.
Рентгенография. Наибольшую помощь в дифференциа-
ции всех этих повреждений оказывает снимок шейного отдела
в боковой проекции. Во всех случаях будет заметно неправильное
соотношение С, и Сп. Для определения стабильности большое
207
Рис. 117. Разрыв атлантоосевого сустава.
значение имеет тщательное исследование соотношения С( и зуба.
Нормальным расстоянием между задней поверхностью передней
дуги С! и зубовидным отростком является промежуток 0—3 мм.
Его значение 3—5 мм убедительно свидетельствует о разрыве по-
перечной связки; свыше 5 мм—о разрыве и поперечной, и крыло-
видной связок, что ведет к крайней нестабильности. При смеще-
нии С, назад за Сн зуб окажется впереди передней дуги атланта.
Проекция с открытым ртом оптимальна для выявления пере-
ломов зубовидного отростка и ротационного подвывиха. Нало-
жение С[ на Сп с одной стороны будет представлено сужением су-
ставного пространства, так называемым симптомом «подмигива-
ния».
Осложнения. Неврологические расстройства. Разрыв попе-
речной и крыловидной связок может привести к немедленной или
возможной хронической нестабильности.
Неотложные мероприятия. Рекомендуется немедлен-
ное направление к специалисту. Необходимы стабилизация позво-
ночника и вправление вывиха. При переднем или заднем вывихе (с
переломом зуба или без него) обычно необходимо вытяжение по
оси под тщательным рентгенологическим контролем. Так как все
эти повреждения связаны с хронической нестабильностью, может
потребоваться хирургическое вправление и спондилодез. При точ-
ном обнаружении направления поворота в случае ротационного
подвывиха, его можно вправить аккуратным вытяжением по оси
с поворотом. Вправление обычно сопровождается слышимым щел-
чком. Эта травма является истинным вывихом, и связочные
структуры могут оставаться интактными. Поэтому открытое
вправление или спондилодез могут и не потребоваться.
208
Рис. 118. Переломы зуба.
Перелом зуба
Повреждение, потенциально вызывающее нестабильность. Ме-
ханизм — существуют три типа переломов зуба [3 3]. Точный ме-
ханизм каждого или всех вместе неизвестен. Сюда входят го-
ризонтальное смещение, чрезмерное сгибание, разгибание
и наклоны вбок, а также все их возможные комбинации
(рис. 118) [3].
1. Тип I. Отрывной перелом верхушки зуба в месте прикрепле-
ния крыловидной связки. Это необычная травма, которая, возмо-
жно, связана с атлантозатылочным вывихом. Считается стабиль-
ной.
209
14 985
2. Тип II. Поперечный перелом основания зуба. При этом от-
ломок может смещаться вперед или назад, что является причиной
нестабильности.
3. Тип III. Перелом тела Сц, затрагивающий один или оба
верхних суставных отростка. Фрагмент может смещаться или нет.
В последнем случае повреждение стабильное и обычно не вызы-
вает неврологической недостаточности. Переломы со смещением
могут быть нестабильными.
Клинические проявления. Травма встречается у муж-
чин чаще, чем у женщин. Пострадавшие жалуются на боль в за-
тылке или под ним и не могут или не хотят находиться в вертика-
льном положении, не поддерживая голову руками. Наблюдаются
повреждение кожных покровов, ушибы и переломы позвоночни-
ка. Неврологическая симптоматика встречается редко: от незна-
чительной слабости верхних конечностей до снижения чувствитель-
ности затылка или синдрома Броун-Секара. Большинство невро-
логических расстройств излечивается.
Рентгенография. Перелом зубовидного отростка лучше
всего виден в проекции с открытым ртом. Сопоставив с боковой
проекцией, исследователь может определить степень и направле-
ние смещения. Может наблюдаться отек заглоточных мягких тка-
ней.
Иногда трудно определить переломы и, наоборот, возможно
ложноположительное прочтение рентгенограмм, когда за пере-
лом принимают врожденное несращение зуба с телом Сп, зубо-
видную кость или слабо выраженную линию в месте соединения
зуба с телом Сп, обусловленную наложением передней дуги ат-
ланта. При подозрении на наличие перелома зуба снимки со сги-
банием и разгибанием противопоказаны. Смещение в этом случае
может оказаться фатальным. При этом оптимальным методом
рентгенологического обследования является традиционная томо-
графия. Компьютерная томография не столь эффективна, так как
обычно имеется поперечный перелом.
Осложнения. Переломы со смещением назад обычно со-
провождаются другими переломами шейного отдела и вызывают
небольшие неврологические повреждения. Переломы со смеще-
нием вперед чаще имеют неврологическую симптоматику. Высо-
ка частота несращения. При этом большое значение имеют неско-
лько факторов, включая смещение (свыше 5 мм—большая ве-
роятность несращения), адекватность первичной репозиции, воз-
раст больного и тип иммобилизации. К сопутствующим травмам
относят рану кожных покровов, сотрясение мозга, переломы ко-
нечностей.
Неотложные мероприятия. Тип I требует раннего на-
правления к специалисту. Это стабильное повреждение, локали-
зующееся выше поперечной связки. Несрастание не имеет послед-
ствий. Больных лечат симптоматически. Типы II и III требуют
немедленного направления к специалисту, иммобилизации позво-
ночника и вытяжения.
210
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ
Обследование ребенка всегда представляет определенную сло-
жность для врача неотложной помощи. Интерпретация поврежде-
ний шейного отдела позвоночника не является исключением.
К счастью, серьезные переломы и вывихи позвоночника у детей
довольно редки: большинство исследователей приводят приблизи-
тельную цифру 1—3% [16—18]. Дело здесь в большей, чем у взро-
слых, подвижности этого отдела позвоночника у детей.
Сложность диагностики травмы шеи заключается в трудно-
стях интерпретации рентгенограмм незрелого скелета. В возрасте
8—9 лет происходит выраженная оссификация, поэтому рентгено-
логические конфигурации шейного отдела позвоночника более
старших детей напоминают таковые у взрослых. Следовательно,
для врача неотложной помощи очень важно знание особенностей
травмы и рентгенологических характеристик младенцев и детей
раннего возраста.
Клиническое обследование. Первичная оценка состояния ребен-
ка такая же, как и взрослого, и включает сбор полного анамнеза
и физикальное обследование с проведением тщательной невроло-
гической оценки. Однако более сложным может оказаться само
получение этой информации. В случае подозрения на серьезную
травму, например при наличии в анамнезе соответствующих дан-
ных, при повреждении головы, локальной болезненности или не-
врологических расстройствах, требуется полная иммобилизация
шейного отдела позвоночника до получения адекватной рентгено-
логической оценки.
Рентгенологическая оценка. Так же, как и у взрослых, серия об-
зорных снимков шейного отдела позвоночника включает в себя
боковую, переднезаднюю проекции и снимки с открытым ртом.
Получение адекватных рентгенограмм может быть затруднено.
Если при помощи обзорной рентгенографии не удается обнару-
жить травму, рекомендуется компьютерная томография.
Интерпретация серии обзорных рентгенограмм у младенцев
и детей раннего возраста осложняется двумя факторами: 1) нали-
чием точек окостенения и 2) большой подвижностью незрелого
позвоночника. Несмотря на зависящую от индивидуальных осо-
бенностей вариабельность, расположение точек окостенения мо-
жно предугадать. На рисунках 119, 120 и 121 показана их локали-
зация в атланте, осевом и нижележащем шейных позвонках [19].
Важно помнить, что процесс оссификации между костью
и хрящом на обзорной рентгенограмме имеет гладкие, часто за-
кругленные края. Для переломов же обычно характерны неровные
и резкие очертания. В частности, к числу областей, требующих
пристального внимания, относятся: основание зуба—место, где
выраженный синхондроз сохраняется до 7—8 лет; нормально су-
женное кпереди тело позвонка, которое может быть принято за
комрессйонный перелом; центры окостенения остистых отрост-
ков, которые могут быть интерпретированы как оскольчатые
211
14*
Рис. 119. Первый шейный позвонок.
а- - неокостеневшее тело позвонка после рождения ребенка. Точка окостенения появляется на
рентгенограмме на 1-м году жизни. Несмотря на возможную задержку в развитии тела по-
звонка, происходит дальнейшее расширение его дуг; б—дуги атланта с обеих сторон появ-
ляются на 7-й неделе развития плода; в—синхондроз остистых отростков развивается к 3-му
году жизни. Изредка сращению предшествует появление точки окостенения внутри синхонд-
роза; г—синхондроз между дугой и телом развивается на 7-м году жизни; д—связки, окру-
жающие верхнюю позвоночную вырезку; в течение жизни могут окостеневать. Bailey DK: Nor-
mal cervical spine in infants and children. Radiology 59: 713, 1952.
переломы, и верхний эпифиз зуба, который также не следует при-
нимать за перелом [20].
Чрезмерная подвижность и слабость связочного аппарата,
особенно верхних шейных сегментов, могут давать картину псев-
довывиха. На уровне С, и Сп в результате излишней подвижности
атланта пространство перед зубом может при сгибании увеличи-
ться до 4 мм, а при разгибании передняя дуга может оказаться
над зубом.
Слабость связочного аппарата, горизонтальная конфигурация
суставных поверхностей и недоразвитие суставов Лушки являют-
ся причиной феномена псевдовывиха Сп относительно СП1. При
сгибании тело Си может смещаться на С1п на 3—4 мм. На рис. 122
показано, что передние части дуг позвонков С,— СП1 окажутся на
одной линии лишь в случае физиологического смещения. Если
212
Рис. 120. Второй шейный позвонок.
а—тело. Точка окостенения появляется к 5-му месяцу развития плода; б дуги позвонка
появляются с обеих сторон к 7-му месяцу развития плода; в—дуги позвонка срастаются сзади
ко 2-му или 3-му году жизяи; г—расщепленная верхушка остистого отростка. Может иметь
вторичные точки окостенения с обеих сторон; д—синхондроз между дугой и телом развивает-
ся между 3 и 6 годами жизни; е- нижнее эпифизарное кольцо появляется в пубертатном пери-
оде и срастается к 25 годам; ж—верхняя точка окостенения верхушки зуба появляется в 3 го-
да— 6 лет и срастается с телом зуба к 12 годам; з — зуб. Две отдельные точки окостенения
появляются к 5-му месяцу развития плода и срастаются к 7-му месяцу; и—синхондроз между
зубом и дугами позвонка развивается между 3 и 6 годами жизни; к—синхондроз между зубом
и телом возникает между 3 и 6 годами жизни. Bailey DK: Normal cervical spine in infants and
children. Radiology 59: 713, 1952.
задняя дуга Сп не оказывается на линии, следует думать о нали-
чии патологических изменений.
Слабость связок и недостаточность полного соответствия
костных структур нивелируют на рентгенограммах нормальный
шейный лордоз у взрослых. Могут отсутствовать и характерные
пологие контуры шейного отдела позвоночника.
Специфические повреждения
Новорожденные. Мышцы шеи новорожденных слабы для того,
чтобы адекватно удерживать шейный отдел позвоночника. Родо-
вая травма от вытяжения в головном или, что более типично,
в ягодичном предлежании может обусловить серьезные невроло-
гические расстройства. Рентгенографические признаки поврежде-
ния шейного отдела позвоночника могут отсутствовать из-за бо-
213
Рис, 121. Третий шей-
ный позвонок.
Рис. 122. Передняя часть позвоночных дуг С,—Сш.
а—проходит через корковое вещество передней части Сн; б—касается передней части корко-
вого вещества Си; в проходит на расстоянии 1 мм от передней части коркового вещества Сп-
лыпих размеров хрящей. В этом возрасте позвоночник более гиб-
кий, чем спинной мозг, следствием чего является поражение по-
следнего. На вскрытии детей перинатального возраста обнаружи-
вают продольные повреждения проводящих путей, мозга и позво-
ночных артерий.
214
Caffey [21] и Swischuck [22] впервые описали форму насилия
над ребенком, названную «синдром избитого плеткой младенца».
При повторяющихся резких шлепках относительно тяжелая голо-
ва раскачивается из стороны в сторону на слабых мышцах шеи.
Врач неотложной помощи должен обратить особое внимание на
непонятные судороги, чрезмерную раздражимость, выбухающий
родничок, внутриглазные кровоизлияния, паралич и рвоту при от-
сутствии внешних признаков травмы, что может свидетельство-
вать о возможности жестокого обращения с ребенком. Описаны
внутричерепные и внутриглазные кровоизлияния, черепно-
мозговая травма, умственная отсталость, дефекты зрения и слуха,
а также переломы черепа и позвоночника.
Повреждения верхней части шейного отдела позвоночника. Хотя
переломы и вывихи шейного отдела у детей встречаются реже,
чем у взрослых, большинство из них локализуется в верхней ча-
сти, особенно на атланте и осевом позвонке [16, 23]. Наиболее ча-
стыми повреждениями являются переломы зуба, разрыв попереч-
ных связок и вывих атлантоосевого сустава.
Перелом зуба. В большинстве случаев перелом зубовидно-
го отростка наблюдается на уровне синхондроза, расположенного
под зубом, и проходящего через тело осевого позвонка. Отломок
часто выступает вперед по отношению к телу. Значительные сме-
щения редки. Почти все случаи лечат консервативно. Требуется
немедленное направление к ортопеду. В случаях, когда травма ка-
сается ростковой зоны хряща, наблюдается нарушение роста, од-
нако данное поражение встречается редко. Хотя есть основания
предполагать, что травма является причиной формирования зу-
бовидной кости, убедительных доказательств этому в настоящее
время не получено. Переломы верхушки зубовидного отростка
встречаются крайне редко.
Разрывы связок. В результате усиления связок нормаль-
ное пространство перед зубом у детей находится в пределах 4 мм.
Расстояние 5 мм и больше обычно свидетельствует о травматиче-
ском поражении поперечной связки. Ориентиром при оценке этой
области на рентгенограмме в боковой проекции является правило
триады Steel [35]. В просвете позвоночного канала на уровне ат-
ланта в равном соотношении отмечаются три элемента: спинной
мозг, зуб осевого позвонка и пустое пространство. В случае сме-
щения атланта на расстояние, превышающее толщину зуба, появ-
ляется риск повреждения спинного мозга. Всех пострадавших сле-
дует немедленно направлять к специалисту. Лечение обычно кон-
сервативное—с помощью галотракции или гипсового корсета.
Вывих или подвывих атлантоосевого сустава (синдром Гризе-
ля). Слабость поперечной, верхушечной, крыловидной и сустав-
ной связок на уровне Q и Сп является фактором, обусловливаю-
щим патологию. Считают, что локальный отек в результате во-
спаления или инфекции (фарингит, отит, абсцесс миндалин и т. д.)
Дополнительно оказывает растягивающее воздействие на связки,
способствуя смещению в атлантоосевом суставе. Смещение ат-
215
ланта относительно осевого позвонка может быть вперед, назад,
вправо, влево или ротационно [24]. На боковых рентгенограммах
обнаруживается увеличение пространства перед зубом. В передне-
задней проекции видно отклонение остистого отростка Сп в ту
сторону, в которую повернут подбородок. Всех пострадавших не-
обходимо немедленно направлять к специалисту. Вправление мо-
жет наступить спонтанно или потребует вытяжения шеи с после-
дующим наложением гипсового корсета или галотракции.
Другие повреждения. Нередким повреждением шейного отдела
позвоночника у детей является перелом ножек Сп. Эти поврежде-
ния обычно изолированные и их трудно дифференцировать от
псевдоподвывиха Сп относительно Сш. С этой целью необходимо
исследовать задние дуги позвонков, как описано в главе «Радио-
логия», а также провести физикальное обследование и собрать
анамнез. Всех больных следует немедленно направлять к специа-
листу. Лечение заключается в иммобилизации на срок 6—8 нед.
У детей встречается также перелом Джефферсона (многооско-
льчатый перелом атланта). Идентификация и лечение его анало-
гичны таковым у взрослых. Все пострадавшие требуют срочного
направления к специалисту.
Травма нижней части шейного отдела позвоночника. Травма ко-
стей нижней части шейного отдела позвоночника у детей встре-
чается редко. Это объясняется значительной подвижностью по-
звоночника и относительным преобладанием у детей хрящевой по
сравнению с костной ткани. У пострадавших обычно наблюдают-
ся неврологические повреждения и некоторое растяжение шейно-
го отдела позвоночника. На рентгенограммах можно обнаружить
лишь небольшие трещины в телах позвонков и расширение меж-
позвоночных пространств. Особое внимание обращают на отек
предпозвоночных мягких тканей. Всех больных следует немедлен-
но направлять к специалисту. Большинство пациентов лечатся
консервативно, изредка показана хирургическая стабилизация.
Список литературы
1. Holdsworth F. Review article: Fractures, dislocations and fracture-dislocations of
the spine.— J. Bone Joint Surg., 1970, 52:1534.
2. White A. A., Southwick W. O., Panjab M. M. Clinical instability in the lower cervical
spine: A review of past and current concepts.— Spine, 1976, 1(1):15.
3. Harris J.H., Edeikin-Monroe B., Lopaniky D.R. A practical classification of acute
cervical spine injuries.— Orthop. Clin. North. Am., 1986, 17(1):15.
4. Eisenfeld U. S., Wiesel S. W. The spine.— In: Emergency Orthopedic Radiology/Ed.
U. S. Eisenfeld. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1985, pp. 11—34.
5. Bohlman H.H. et al. Spine and spinal cord injuries.— In: The Spine/Eds.
R. H. Rothman, F. A. Simeone. Philadelphia, W. B. Saunders, 1982, pp. 661—756.
6. Levine A. M., Edwards С. C. Treatment of injuries in the C1-C2 complex.—Orthop.
Clin. North Am., 1986, 17(1):31.
7. Anderson L. D. Fractures of the odontoid process of the axis.— In: The Cervical Spi-
ne. The Cervical Spine Research Society. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983, pp.
206—222.
8. Schneider R. C. et al. Hangman’s fracture of the cervical spine.— Neurosurg., 1981,
22:141.
216
9. Penning L. Obtaining and interpreting plain films in cervical spine injury.— In: The
Cervical Spine/Ed. R. W. Bailey. The Cervical Spine Research Society. Philadelphia,
J. B. Lippincott, 1983, pp. 62—95.
JO. McQueen J. D., Khan M.I. Evaluation of patients with cervical spine lesions.— In:
The Cervical Spine/Ed. R. W. Bailey. The Cervical Spine Research Society. Phila-
delphia, J. B. Lippincott, 1983, pp. 128—140.
JJ. Jacobs B. Cervical fractures and dislocations(C3-7).—Clin. Orthop., 1975,109—120.
12. Bohlman H.H., Boada E. Fractures and dislocations of the lower cervical spine.—
In: The Cervical Spine/Ed. R. W. Bailey. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983, pp.
231—267.
13 Anderson D. K. et al. Spinal cord injury and protection.— *knn Emerg. Med., 1985,
14(8): 147.
14. Johnson R.M., Wolf J. W.Jr. Stability.— In: The Cervical Spine/Ed. R. W. Bailey.
The Cervical Spine Research Society. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983, pp. 35—
53.
15. Pierce D. S., Barr J. S. Fractures and dislocations of the base of the skull and upper
cervical spine.— In: The Cervical Spine/Ed. R. W. Bailey. Philadelphia: J. B. Lippin-
cott, 1983, pp. 196—206.
16. Hasue M. et al. Cervical spine injuries in children.— Fukushima, J. Med. Sci., 1971,
20:111.
17. Rang M. Children’s Fractures. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1974.
18. Bohlman H. H. Acute fractures and dislocations of the cervical spine.— J. Bone Joint
Surg., 1979, 61A:1119.
19. Bailey D.K. Normal cervical spine in infants and children.— Radiology, 1952,
59:713.
20. Sherk H. H. et al. Fractures and dislocations of the cervical spine in children. Sympo-
sium on Fractures and Other Injuries in Children.— Orthop. Clin. North Am., 1976,
7(3).
21. Caffey J. The whiplash shaken infant syndrome: Manual shaking by the extremities
with whiplash-induced intracranial and intraocular bleedings, linked with residual
permanent brain damage and mental retardation.—Ped., 1974, 54(4):396—403.
22. Swischuck L.E. Spine and spinal cord trauma in the battered child syndrome-
Radiology, 1969, 92:733.
23. Hubbard D.D. Injuries in the spine in children and adolescents.— Clin. Orthop.,
1974, 100:56.
24. Marar В. C.. Balachandran N. Non-Traumatic atlantoaxial dislocation in children.—
Clin. Orthop., 1973, 92:220.
25. Cancelmo J. J. Clay shoveler’s fracture: A helpful diagnostic sign.— AJR, 1972,
115:540—541.
26. Harris J. H. et al. A practical classification of acute clinical spine injuries.— Orthop.
Clin. North Am., 1986, 17(1):19.
27. Swischuck L. E. Spine and spinal cord trauma in the battered child syndrome.—
Radiology, 1969, 92:733.
28. McNab I. Acceleration injuries of the cervical spine.— In: The Spine/Eds.
R. H. Rothman, F.A. Simeone. Philadelphia, W. B. Saunders, 1982, p. 651.
29. Harris J. H. et al. A practical classification of acute clinical spine injuries.— Orthop.
Clin. North Am., 1986, 17(1):24.
30. Garfin S.R., Rothman R.H. Traumatic spondylolisthesis of the axis (hangman’s
fracture).— In: The Cervical Spine/Ed. R. N. Bailey. Philadelphia, J. B. Lippincott,
1983, p. 228.
31. Powers B. et al. Traumatic anterior atlanto-occipital dislocation.—Neurosurgery,
1979, 4:12—17.
32. Stauffer E.S., Kaufer H. Fractures and dislocation of the spine.— In: Fractures
in Adults, 2nd ed./Eds. C. A. Rockwood, О. P. Green. Philadelphia, J. B. Lippincott,
1984, pp. 987—1035.
33. Anderson L. D., D’Alonzo R. T. Fracture of the odontoid process of the axis.— J. Bo-
ne Joint Surg., 1974, 56:1663—1674.
34. Swischuk L.E. Anterior displacement of C-2 in children: Physiologic or patholo-
gic?—Radiology, 1977, 122:759—763.
35. Steel H. H. Anatomical and -mechanical consideration of the antlantoaxial articula-
tion. Proceedings of the American Orthopaedic Association.—J. Bone Joint Surg.,
1968, 50A:1481.
217
Дополнительная литература
Babcock J. L. Cervical spine injuries, diagnosis and classification.—Arch. Surg., 1976,
111:646.
Cattel H. S. et al. Pseudosubluxation and other normal variations in the cervical spine in
children.— J. Bone Joint Surg., 1965, 47A (7):1295.
Cloward R.B. Acute cervical spine injuries.— Clin. Symp., CIBA, 1980, 32:1.
Dorr L. et al. Clinical review of the early stability of spine injuries.— Spine, 1982,
7(6):545.
Ducker T. B. et al. Timing of operative care in cervical spinal cord injury.— Spine, 1984,
9(5):525.
Fever H. Management of acute spine and spinal cord injuries. Symposium on cervical
spine injuries.—Arch. Surg., 1976, 111:638.
Fielding J. W. Cervical spine injuries in children. In: The Cervical Spine/Ed. R. W. Bai-
ley. The Cervical Spine Research Society. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983, pp.
268—281.
Garfin S. R., Rothman R. H. Traumatic spondylolisthesis of the axis (hangman’s fractu-
re).—In: The Cervical Spine/Ed. R. W. Bailey. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983,
pp. 223—231.
Harris J.H. Radiographic evaluation of spinal trauma.—Orthop. Clin. North Am.,
1986, 17(1):75.
Harris J. H. The Radiology of Acute Cervical Spine Trauma. Batlrimore, Williams and
Wilkins, 1978.
Henrys P. et al. Clinical review of cervical spine injuries in children.— Clin. Orthop.,
1977, 129:172.
Hockberger R. S. Spinal cord injury.— In: Current Therapy in Emergency Medicine/Ed.
B.C. Callahan. New York, Decker, 1987, p. 109—114.
Hohl M. Soft tissue neck injuries.— In: The Cervical Spine. The Cervical Spine Research
Society/Ed. R.W. Bailey. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983, p. 282—287.
Hubbard D.D. Injuries of the spine in children and adolescents.— Clin. Orthop., 1974.
100:56.
Hunter G.A. Non-traumatic displacement of atlanto-axial joint.— J. Bone Joint Surg.,
1968, 50B(l):44.
Iserson К. V. Strangulation and hanging.— In: Current Therapy Emergency Medici-
ne/Ed. M. Callaham. New York, Decker, 1987, pp. 114—116.
Jackson D. W. et al. Cervical spine injuries.— Clin. Sports Med., 1986, 5(2):373.
Jacobs B. Cervical fractures and dislocations (C3-7).— Clin. Orthop., 1975, 109:18.
Kiwerski J., Weiss M. Neurological improvement in traumatic injuries of cervical spinal
cord.—Paraplegia, 1981, 19:31.
Knopp R.K. Cervical spine trauma.— In: Current Therapy in Emergency Medicine/Ed.
M. Callaham. New York, Decker, 19.87, pp. 98—101.
Levine A. M., Edwards С. C. Complications in the treatment of acute spinal injury.—
Orthop. Clin. North Am., 1986, 17(1):183.
Maull К. I., Sachatello C. R. Avoiding a pitfail in resuscitation: The painless cervical frac-
ture.—South Med. J., 1977, 70(4):477.
McNab I. Acceleration extension injuries of the cervical spine. The Spine/Eds.
R. H. Rothman, F. A. Simeone. Philadelphia, W. B. Saunders, 1982, pp. 647—660.
Miller M.D. et al. Significant new observations of cervical spine trauma.— Am. J.
Roentgenology, 1978, 130:654.
Morse S.D. Acute central cervical spinal cord syndrome.—Ann. Emerg. Med., 1982,
11(8):253.
Powers B. et al. Traumatic anterior atlanto-occipital dislocation.— Neurosurg., 1979,
4(1): 12.
Riggins E. R., Kraus J. F. The risk of neurologic damage with fractures of the verte-
brae.—J. Trauma, 1977, 17(2):126.
Roda J. M. et al. Hangman’s fracture with complete dislocation of C2 on C3.— J. Neuro-
svrg., 1984, 60:663.
Scher A. T. Unrecognized fractures and dislocations of the cervical spine.— Paraplegia,
1981, 19:25.
Sherk H.H. Lesions of the atlas and axis.— Clin. Orthop., 1975, 109:33.
218
Stauffer E.S. Management of spine fractures C3 to C7.— Orthop. Clin. North Am.,
1986, 17(1):45.
Stauffer E. S., Rhoades M. E. Surgical stabilization of the cervical spine after trauma.—
Arch. Surg., 1976, 111:652.
Stauffer E. S., Kaufer H. Fractures and dislocations of the spine.— Fractures in Adults,
2nd ed./Eds. C.A. Rockwood. D. P. Green. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1984,
pp. 987—1035.
Steel H. H. Anatomical and mechanical considerations of the atlanto-axial articula-
tions.—J. Bone Joint Surg., 1968, 50:1481.
Sullivan C. R. et al. Hypermobility of the cervical spine in children: A pitfall in the diag-
nosis of cervical dislocation.—Am. J. Surg., 1958, 95:2636.
White A. A. et al. Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine.—Clin.
Orthop., 1975, 109:85.
Williams C. F. et al. Essentiality of the lateral cervical spine radiograph.—Ann. Emerg.
Med., 1981, 10(4):198.
Глава 11
ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ И РАСТЯЖЕНИЕ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ ШЕИ
В предыдущей главе описаны переломы и вывихи шейного от-
дела позвоночника, возникающие в результате различных воздей-
ствий. Аналогичные механизмы меньшей силы вызывают повре-
ждения мягких тканей, часто обнаруживаемые врачом неотло-
жной помощи.
РАСТЯЖЕНИЕ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ШЕИ
Данная травма является повреждением мягких тканей в резу-
льтате воздействия растягивающих сил на голову и шею. При
этом поражаются мышцы, связки, диски, нервы, сосуды и другие
органы шеи, степень повреждения которых зависит от воздей-
ствующих сил. В отделении неотложной помощи наиболее часто
встречается синдром чрезмерного разгибания, который будет
описан подробнее. Растягивающие силы при сгибании или накло-
нах вбок встречаются реже.
Травма вследствие чрезмерного разгибания
Травма мягких тканей в результате чрезмерного разгибания,
относимая обычно к хлыстовым повреждениям, была впервые
описана у катапультировавшихся пилотов [1]. Однако чаще она
встречается при автодорожных катастрофах. При ударе по маши-
не сзади сиденье увлекает тело пострадавшего вперед, в то время
как шея его резко разгибается (рис. 123). Голова откидывается на-
зад, рот открывается, растягиваются передние мышцы шеи, а так-
же передняя продольная связка и волокна фиброзного кольца
межпозвоночного диска. Если автомобиль не оборудован поддер-
живающими подголовниками, то голову ничего, кроме спинки си-
денья, не удерживает. Таким образом, происходит переразгиба-
ние шеи.
Растяжение зависит от величины приложенного усилия (груже-
ный грузовик, автобус или микролитражка) и инерции ударяемой
219
Рис. 123. Механизм травмы от чрезмерного разгибания.
машины (движущаяся или стоящая на тормозах, на сухой дороге
или на льду) [2]. Только правильно установленные подголовники
ограничивают степень переразгибания шеи (рис. 124).
Важно отметить, что подобные события происходят в доли се-
кунды. Поэтому защитные рефлексы в данных ситуациях не дей-
ствуют. Пострадавшие редко нуждаются в экстренной хирургиче-
ской помощи, поэтому имеется лишь несколько патологических
образцов травмы. Однако ряд экспериментальных травм от чрез-
мерного разгибания на приматах выявил повреждения передней
части шеи, включая разрывы мышц, передней продольной связки,
межпозвоночных дисков, пищеводные и мозговые кровотечения
[3, 4].
Клинические проявления. Пострадавший—это, как правило,
пассажир, сидевший на переднем сиденье и получивший сильный
толчок в спину, который он помнит сам или его описывают свиде-
тели аварии, если больной потерял сознание. Вначале потерпев-
ший асимптоматичен, но постепенно появляются боль, диском-
форт, тошнота и возрастающая ригидность мышц шеи. Через не-
сколько часов или даже дней могут развиться и более тяжелые
симптомы.
Жалобы и объективные признаки варьируют в зависимости
от тяжести повреждения [5]. Наиболее часто встречается слабое
220
Рис. 124. Голова расположена несоответственно подголовнику, установленному
слишком низко; такая поза ведет к переразгибанию шеи (А) и голова расположена
правильно, что препятствует переразгибанию шеи (Б).
растяжение (обычно мышц), проявляющееся болезненностью,
спазмом и ограничением подвижности. В состоянии покоя боль-
ной почти не испытывает дискомфорта. При проведении консе-
рвативной терапии симптомы стихают в течение нескольких дней.
Умеренное растяжение означает более серьезное повреждение,
затрагивающее не только мышцы, но и связки. При объективном
обследовании обнаруживают сильный спазм лестничных мышц.
Боль в шее носит генерализованный характер и иррадиирует в за-
тылок, лопатки, верхние конечности и грудь. Больные жалуются
на сильную боль в шее, не могут двигать головой, а порой даже не
в состоянии удерживать ее вертикально. Сильная боль и спазм
мышц могут продолжаться несколько дней. Симптомы постепен-
но исчезают в течение 3—6 нед по мере восстановления связок.
Сильное растяжение включает в себя повреждение и разрыв
связок. Отмечаются симптомы, характерные для умеренного ра-
стяжения, а также головная боль, тошнота, головокружение
и иногда кратковременное нарушение зрения и болезненность при
дотрагивании. Пациент жалуется на резкие боль и спазм, сла-
бость шеи и неспособность удерживать голову из-за разрыва мышц
и связок. Врачу неотложной помощи следует опасаться возмо-
жной нестабильности травмы. При этом также отмечаются боль,
парестезии и слабость в верхних конечностях, плечах и межлопа-
точной области.
При сильном и умеренном растяжении нередко появляются
Необычные симптомы, такие как головная боль, головокружение,
расстройство зрения, болезненность при дотрагивании, дисфагия,
22]
дисфония и распространение боли на руки и в межлопаточную
область. Хотя патогенез этих симптомов объяснить очень трудно,
их описание встречается очень часто. По мнению авторов, их не
всегда следует расценивать как истерическую реакцию [6].
Сопутствующие повреждения. Несмотря на то что было описа-
но множество необъяснимых симптомов, которые были отнесены
к боли, следует тщательно обследовать также и жалобы на болез-
ненность при дотрагивании, дисфонию и дисфагию. В экспери-
ментах обнаруживались повреждения мозга, разрывы пищевода
и трахеи, а также кровотечения.
Рентгенография. Снимки шейного отдела позвоночника обыч-
но неинформированы. Трудно интерпретировать исчезновение ти-
пичной лордозной кривой. Вначале считали, что это связано со
спазмом мышц, но затем было обнаружено, что простое опуска-
ние подбородка на 2—3 см восстанавливает нормальный изгиб
шейного отдела позвоночника [7]. Однако значительное измене-
ние шейных кривых на протяжении более одного-двух позвонков
является серьезным указанием на повреждение мягких тканей.
Возможны отрывные переломы и отек заглоточных мягких тка-
ней. Снимки со сгибанием и разгибанием следует выполнять
очень осторожно. В то же время рентгенограмма может оказаться
нормальной, за исключением отека заглоточных тканей, несмо-
тря на полный разрыв передней продольной связки и межпозво-
ночного диска, результатом которых является полная нестабиль-
ность.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Неотло-
жная помощь включает в себя иммобилизацию шеи до тех пор,
пока не появится уверенность в ее стабильности. При серьезном
разрыве связок требуется немедленное направление к специали-
сту. Ряд мероприятий считается эффективным при ведении боль-
ных с умеренным и сильным растяжением, к которым относятся
мягкий воротник, тепло и постельный режим [1, 2, 5]. В остром
периоде вытяжение не рекомендуется. Для снятия боли и спазма
применяют противовоспалительные средства, анальгетики и спаз-
молитики. Ранняя двигательная активность и изометрические
упражнения оказываются весьма полезными, но только после ис-
чезновения острой боли и спастического компонента [8]. Всех бо-
льных рекомендуется направлять к специалисту как можно
раньше.
Травма вследствие чрезмерного сгибания
Первичный механизм сгибательных травм шеи — авто-
дорожные происшествия. Однако они также нередки при ныря-
нии, игре в футбол и занятиях другими видами спорта. Наибо-
лее поверхностно расположенными структурами задней области
шеи являются трапециевидная мышца и выйная связка, которые
отходят от основания затылочной кости, спускаются вниз вдоль
шейного отдела позвоночника и прикрепляются в верхней части
222
Рис. 125. Повреждение вследствие чрезмерного сгибания.
грудного отдела. При резком сгибании выйная связка может раз-
рываться в месте максимального сгибания шейного отдела—
между Cv и Tj (рис. 125). При полном разрыве, вероятно, пора-
жаются и межостистые связки. А при серьезной травме могут да-
же разрываться внутрисуставные связки и сдавливаться нервные
корешки. Возможно сдавление межпозвоночного диска спереди;
его выпадение случается редко. Повреждения костей чаще встре-
чаются в случае отрыва выйной связки от остистого отростка сза-
ди, результатом чего является отрыв расщепленной пластинки ко-
сти.
При крайне резком сгибании может быть компрессионный
перелом передней части тела позвонка.
Клйнические проявления. Сгибательное растяжение может
иметь слабые, умеренные и выраженные клинические проявления
[5]. Как и в случае разгибания, при осевом слабом растяжении по-
ражаются преимущественно мышцы задней части шеи. Вначале
223
отмечается незначительная боль, которая со временем усилива-
ется и сопровождается спазмом мышц.
При умеренном растяжении повреждаются мышцы и выйная
связка. Больной жалуется на сильную боль и спазм в задней части
шеи, распространяющиеся на затылок и лопатки. На уровне пора-
женных выйной и межостистой связок отмечается болезненность
при пальпации. Так как все мышцы шеи участвуют в удержании
головы в нейтральном положении, пострадавший не может дер-
жать ее вертикально, особенно при наклонах туловища.
При сильном растяжении наблюдается полный разрыв связок.
Первой поражается выйная связка, что обычно сопровождается
разрывом межостистых связок на том же уровне. Пациент жалует-
ся на резкую боль, аналогичную таковой при умеренном растя-
жении, но большей интенсивности. Боль и мышечный спазм мо-
гут сопровождаться головной болью, тошнотой, болезненностью
при пальпации и кратковременным нарушением зрения. Так как
разорванным может оказаться большинство стабилизирующих
связок, врач должен провести обследование на признаки нестаби-
льности (см. главу 10). Задний отдел шеи болезнен при пальпации
на всем протяжении. Из-за генерализации боли и мышечного
спазма может потребоваться несколько дней, в течение которых
стихнут симптомы и можно будет точно определить локализацию
разрыва. Попытка разогнуть шею или поднять голову, когда со-
гнуто тело, оказывается крайне болезненной. В течение или по
прошествии нескольких часов может развиться парестезия или
слабость верхних конечностей.
Рентгенография. Снимки шейного отдела позвоночника боль-
ных с растяжением шеи обычно бывают в норме. При сгибатель-
ной травме с разрывом выйной и межостистой связок в боковой
проекции обнаруживается расширение промежутка между ости-
стыми отростками или отрывной перелом верхушки остистого
отростка на уровне травмы. При особенно сильном сгибательном
растяжении возможно сдавление тела позвонка спереди.
Неотложные мероприятия. В случае сильного растяжения с при-
знаками нестабильности позвоночника необходимо срочное на-
правление пострадавшего к специалисту. Более легкие травмы ле-
чат консервативно. В острых случаях основной терапией являют-
ся постельный режим (с подложенным под шею скрученным по-
лотенцем для максимальной релаксации), тепло, мягкий ворот-
ник, а также спазмолитики, анальгетики и противовоспалитель-
ные средства. Всех больных следует направлять к специалисту.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
Внезапная или постоянная боль в шее с иррадиацией в верх-
нюю конечность обычно обусловлена сдавлением проксимально-
го нервного корешка. Оболочки и зубчатые связки выполняют
роль фиксаторов спинного мозга и нервных корешков на уровне
шейного отдела позвоночника. Шейные корешки в отличие от та-
224
Рис. 126. Шейный спон-
дилез.
ковых нижних отделов выходят в строго поперечном направлении
и проходят через межпозвоночные отверстия. В этой области, сза-
ди и сбоку, происходит разрыв межпозвоночных дисков. И хотя
повреждение последних может быть совсем небольшим, даже не-
значительное затрагивание относительно неподвижного корешка
оказывается серьезным [5]. Диск обычно разрывается сзади и сбо-
ку— в месте, где фиброзное кольцо наиболее слабо, а задняя про-
дольная связка относительно тонка. Поэтому симптомы чаще
всего односторонние.
Патогенетически два различных повреждения могут оказаться
причиной идентичности клинических проявлений сдавления нерв-
ного корешка [9].
1. Острый разрыв межпозвоночного диска. Заднебоковой раз-
рыв обычно связан со специфическим механизмом травмы, харак-
теризующимся внезапным появлением симптомов сдавления не-
рвного корешка. Этой клинической картине не свойственны при-
знаки дегенерации диска. В данном случае «мягкий» диск пред-
ставляет собой лишь выпятившуюся дисковую ткань.
2. Хроническая дегенерация диска—процесс, протекающий
месяцами и даже годами или шейный спондилез, начинающийся
на уровне диска и претерпевающий дегидратацию. По мере суже-
ния межпозвоночного пространства в апофизарных сочленениях
появляются гипертрофические изменения, результатом которых
является формирование остеофитов в межпозвоночных отвер-
стиях. Такие «плотные» диски появляются в наиболее подвижных
участках позвоночника, на уровне позвонков Cv—CVI, с незамет-
ным развитием симптомов (рис. 126).
Хотя и редко, но встречаются и повреждения дисков по сред-
ней линии, обычно по типу уплотнения (отвердевания) дисков.
Развиваясь постепенно, они вызывают симптомы радикулита
в обеих верхних конечностях. Гораздо реже встречается острое
225
15-985
повреждение диска по средней линии по типу размягчения, прояв-
ляющееся острым сдавлением спинного мозга и квадриплегией.
Данное состояние требует неотложной помощи [9].
Аксиома: острое сдавление спинного мозга в результате разрыва межпозвоночно-
го диска шейного отдела по средней линии является экстренным состоя-
нием. При этом необходимы незамедлительные оценки и декомпрессия
для предотвращения повреждения спинного мозга.
Клинические проявления. Клиника острого разрыва и хрониче-
ской дегенерации диска шейного отдела позвоночника почти оди-
накова, за исключением начала и остроты первых симптомов. Бо-
льной с острым разрывом редко имеет предшествующую симпто-
матику и обычно может определить локализацию точки, в резуль-
тате травмирования которой отмечено внезапное появление ре-
зких симптомов. С другой стороны, хроническая дегенерация ди-
ска развивается незаметно, в виде серии постепенно стихающих
обострений, каждое из которых немного сильнее предыдущего.
Субъективные и клинические признаки обоих повреждений
идентичны. Первичная жалоба—боль по средней линии шеи, ир-
радиирующая в затылочную область и распространяющаяся вниз
на плечи. Она усиливается при движении, кашле, чиханье и потя-
гивании. Несмотря на ослабевание в покое, она часто обостряется
ночью, если голова и шея не имеют адекватной опоры. Движения
в шее ограничены из-за боли и спазма мышц. Рывок или надавли-
вание на голову может усугубить симптоматику.
Боль и онемение иррадиируют в плечо, грудь или в руку и
кисть с одной стороны. В табл. 10 приведены состояния чувствите-
льности, связанные со сдавлением нервных корешков на различ-
ных уровнях шейного отдела позвоночника [9]. Потеря чувствите-
льности обычно сопровождается двигательными расстройствами,
что не всегда обнаруживается самим пациентом. В табл. 11 пока-
заны двигательные нарушения и изменения рефлексов на различ-
ных уровнях шейного отдела [9].
В случае хронической дегенерации при физикальном обследо-
вании может также обнаружиться атрофия мышц, особенно на
уровне Cvin, который иннервирует мелкие мышцы кисти. При
этом возможна и серьезная миелопатия с характерной широкой
или спастически-паретической походкой. Слабость ног развивает-
ся постепенно и симметрично. Рефлексы могут варьироваться
с усилением, наблюдаемым обычно в нижних шейных сегментах.
Абдоминальные рефлексы снижаются, в то время как рефлексы
с нижних конечностей усиливаются. Изменения чувствительности
крайне разнообразны.
Сформировавшиеся спереди остеофиты при хронической деге-
нерации изредка вызывают дисфагию (рис. 127).
Описаны также головная боль, головокружение, расстройства
зрения и слуха, изменение голоса, однако их причина неясна.
Рентгенография. У больных с поражением межпозвоночных
дисков в зависимости от причин рентгенологическая картина шей-
226
Таблица 10. Нарушения чувствительности, обусловленные сдавлением нервного
корешка
Нервный Уровень корешок диска Симптомы
с ш с п с ш Боль и онемение задней части шеи, особен- но вокруг сосцевидного отростка и ушной ра- ковины
С (V in С iv Боль и онемение задней части шеи, ирра- диирующие вдоль мышцы, поднимающей ло- патку, и иногда вниз на грудную стенку
о о" о Боль, иррадиирующая из шеи в плечо; оне- мение над серединой тела дельтовидной мыш- цы (подмышечный нерв)
С vi С v С vi Боль, иррадиирующая вдоль боковых сто- рон плеча и предплечья, часто в большой и указательный пальцы; онемение кончика бо- льшого пальца или тыльной поверхности ки- сти над первой тыльной межкостной мышцей
С VII CV1 С vi. Боль, иррадиирующая вниз на середину предплечья и обычно в средний палец, хотя, возможно, и в безымянный и указательный пальцы
С vm Cvn Т, Боль, иррадиирующая в среднюю часть предплечья и в безымянный палец и мизинец; онемение может захватывать мизинец и сред- нюю часть безымянного пальца. Онемение ре- дко распространяется выше запястья
Таблица 11. Двигательные расстройства н изменения рефлексов на различных
уровнях шейного отдела
Нервный корешок Уровень диска Расстройство: изменение рефлекса
с п с ш Расстройства или изменение рефлексов не определяются, за исключением электромио- графии
CIV С ш С jv Расстройства или изменение рефлексов не определяются, за исключением электромио- графии
Cv С iv С v Слабость разгибания руки и плеча, особен- но свыше 90°. Атрофия дельтовидной мышцы и изменение рефлексов отсутствуют
С vi С v CVI Слабость двуглавой мышцы; угнетение ре- флекса с двуглавой мышцы
с С VI С VII Слабость трехглавой мышцы; угнетение ре- флекса с трехглавой мышцы
с VIII С V1I ТI Слабость трехглавой и мелких мышц кисти; изменение рефлексов отсутствует
227
15*
Рис. 127. Остеофиты шейного отдела позвоночника, вызывающие дисфагию.
ного отдела позвоночника может быть довольно различной.
Острый разрыв диска на рентгенограмме будет представлен суже-
нием межпозвоночного пространства, вакуумным диском со ско-
плением воздуха в нем или исчезновением нормальной лордозной
кривой. Последнее является наименее достоверным подтвержде-
нием патологии; хотя прежде его считали следствием мышечного
спазма, в настоящее время доказано, что в зависимости от поло-
жения обследуемого может изменяться нормальное расположе-
ние линий. При различных механизмах травмы, особенно в случае
острого разрыва диска, на снимках со сгибанием и разгибанием
обнаруживаются признаки нестабильности с разрушением связок.
Дегенеративные изменения считаются нормальными проявле-
ниями процесса старения. Поэтому рентгенологические признаки
имеют значение только в том случае, если они коррелируют с кли-
никой. Тем не менее важными рентгенологическими показателя-
ми являются сужение переднезаднего диаметра спинномозгового
канала в результате смещения костей (13 мм или менее предпола-
гает компрессию), сужение межпозвоночных отверстий в косой
проекции, сужение дисковых пространств, нарушение апофизар-
ных сочленений (особенно соскальзывание верхнего суставного
отростка назад) и признаки нестабильности шейного отдела. По-
следняя появляется в случае хронической дегенерации вследствие
распространяющейся слабости поддерживающих структур.
У больных с признаками сдавления спинного мозга или нерв-
ных корешков, которое требуют хирургического вмешательства,
рекомендуется проведение миелографии, дискографии и компью-
терной томографии.
228
Осложнения. Крупные костные шпоры могут сдавливать по-
звоночную артерию. В этом случае поворот головы в одну сторо-
ну создает сдавление артерии противоположной стороны, в резу-
льтате чего развивается недостаточное кровоснабжение мозга
с головокружением и приступами синкопального вертебрального
синдрома.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Боль-
ные с признаками сдавления спинного мозга вследствие заболева-
ния диска шейного позвонка подлежат немедленному направле-
нию к специалисту для декомпрессии.
У больных с острым разрывом диска или его хронической де-
генерацией хорошие результаты дает консервативная терапия.
Иммобилизация шеи, строгий постельный режим и хорошо по-
догнанный мягкий воротник способствуют заживлению повре-
жденных при остром разрыве диска мягких тканей и предупре-
ждают развитие воспаления в обоих случаях. При острых травмах
шейного отдела воротник необходимо носить непрерывно в тече-
ние 2—3 нед. Если больной снимает его на ночь, ему не рекомен-
дуется спать на животе. Не следует подкладывать под голову не-
сколько подушек. Небольшая подушечка цилиндрической формы
или свернутое в рулон полотенце, подложенное под шею лежаще-
го на спине больного, удерживают шейный отдел позвоночника
в нейтральном положении.
Медикаментозная терапия включает в себя противовоспалите-
льные средства, анальгетики и миорелаксанты, из которых два
последних применяют в остром периоде. Противовоспалитель-
ные препараты используют на протяжении всего восстановитель-
ного периода, который обычно длится 6 нед. Больному нужно по-
рекомендовать всячески избегать вибраций (меньше пользоваться
автомашиной), а также длительного пребывания в одной позе во
время работы. Всех больных следует направлять на реабилита-
цию. Консервативное лечение рекомендуется приблизительно
в течение года после чего, при необходимости, может быть рас-
смотрен вопрос о хирургическом вмешательстве.
Список литературы
1. Hohl М. Soft tissue injuries of the neck.— Clin. Orthop., 1975, 109:42.
2. MacNab I. Acceleration extension injuries of the cervical spine.— In: The Spine/Eds.
M. D. Rothman, F. Simeone. Philadelphia, W. B. Saunders, 1982, p. 648.
3. MacNab I. Acceleration: Extension injuries of the cervical spine.— In: AAOS Sympo-
sium of the Spine. St. Louis, С. B. Mosby, 1969, pp. 10—17.
4. Ommayay A.K. et al. Whiplash and brain damage.—J.A. M.A., 1968, 204(4):285.
5. Turek S.L. Cervical spine.— In: Orthopedics, Principles and their Application, 4th
ed. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984, p. 830.
6. Hohl M. Soft tissue neck injuries.— In: The Cervical Spine. The Cervical Spine Res-
earch Society. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983, p. 283.
?- WeirD.C. Roentgenographic Signs of Cervical Injury.— Clin. Orthop., 1975, 109:10.
8. Greenfield J., Ilfeld F. Acute cervical strain.— Clin. Orthop., 1977, 122:196.
9. Simeone F. A., Rothman R. H. (eds.) Cervical disc disease.—In: The Spine, Philadelp-
hia, W.B. Saunders, 1982, p. 387.
229
Глава 12
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И РАССТРОЙСТВА
СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
В этой главе описан ряд физических аномалий, ответственных
за сдавление подключичных и подмышечных артерий и вен, а так-
же стволов плечевого сплетения, проходящих из шеи в руку. Сре-
ди них превалируют шейное ребро, реберно-ключичный синдром,
синдром передней лестничной мышцы и синдром чрезмерного от-
ведения. При этом вступает в действие несколько механизмов:
1) сдавление подключичной артерии и плечевого сплетения в ме-
сте прикрепления лестничных мышц возле первого грудного ре-
бра; 2) сдавление между первым ребром, ключицей и подключич-
ной мышцей; 3) сдавление в суженном участке, образованным
клювовидным отростком лопатки, сухожилием малой грудной
мышцы и реберно-клювовидной связкой; 4) сдавление плечевой
артерии между головками срединного нерва [1]. Воздействуют
и другие многочисленные факторы, в том числе увеличенные раз-
меры мышц или крайнее ослабление мышечного тонуса, врожден-
ные аномалии, например, шейные ребра или расщепление первых
ребер, предшествующие переломы, особенно неправильно срос-
шиеся или с избыточной костной мозолью, локальные опухоли
и атеросклероз.
Общим для всех механизмов является сдавление нерва и сосу-
да между ребром и ключицей у верхней апертуры грудной клетки.
При наличии классических условий хорошо собранный анамнез
и тщательно проведенное физикальное обследование предпола-
гают определение точной локализации обструкции. Однако из-за
ряда внешних факторов для точного определения места острой
травмы обычно требуется проведение обзорной рентгенографии,
ангиографии и электродиагностических исследований.
Симптоматика зависит от того, сдавлены ли сосуды, нервы
или то и другое и, хотя обычно превалирует что-то одно, у боль-
шинства больных проявляется неврологическая симптоматика.
Отмечаются боль и парестезии вдоль медиальной поверхности
плеча, предплечья и кисти, иннервируемые CVII1 и Т, [2]. Потеря
чувствительности, как правило, отсутствует. Неврологическая
боль отличается от сосудистой и, если первая часто жгучая и пере-
межающаяся, то вторая—постоянная и диффузная. Следствием
сдавления сосудов являются бледность и цианотичность пальцев,
похолодание конечностей и у 25% больных феномен Рейно. Ди-
стальнее эмболии обычно развивается полная окклюзия.
Снижение кровотока может быть незначительным, но выпол-
нение перечисленных ниже физикальных тестов может помочь
при постановке диагноза.
Тест на выявление перемежающейся боли. При
поднятых, отведенных в стороны и развернутых кнаружи руках
больной быстро сжимает и разжимает кулаки, отчего при сниже-
230
Рис. 128. Тест Аллена.
нии кровотока через несколько секунд развивается боль. Здоро-
вый человек способен выполнять это упражнение в течение ми-
нуты.
Реберно-ключичная проба. Обследуемый в положении
сидя отводит плечи вниз и назад, как бы напрягая внимание.
Появление шума, прослушиваемого под ключицей между ее ди-
стальной и средней третями, или ослабление пульса на лучевой
артерии считают положительной пробой.
Проба с чрезмерным отведением. Максимальное от-
ведение верхней конечности уменьшает пульс в дистальных отде-
лах. Это основной признак чрезмерного отведения.
Проба Адсона. Обследуемого просят повернуть голову
в пораженную сторону и глубоко дышать при максимально разог-
нутой шее. Положительной пробой считают ослабление или исче-
зновение пульса на лучевой артерии в результате сдавления лест-
ничными мышцами. Тест специфичен для синдрома передней
лестничной мышцы.
Проба Аллена. При слабо сжатой в кулак кисти обследую-
щий сдавливает лучевую и локтевую артерии. Когда больной раз-
жимает кисть, врач отпускает локтевую артерию, которая кровос-
набжает внутреннюю поверхность кисти. В случае обструкции ар-
терии в дистальной ее части кисть остается бледной (рис. 128).
Тест позволяет дифференцировать нарушения в дистальных отде-
лах от таковых в проксимальных.
231
Рис. 129. Шейное ребро. Ключица не показана.
Важно отметить, что для вышеперечисленных проб характер-
на высокая частота ложноположительных результатов, особенно
для тестов с реберно-ключичным сдавлением и чрезмерным отве-
дением. Поэтому необходимо проведение дополнительных иссле-
дований.
Шейное ребро
Шейное ребро представляет собой дополнительное небольшое
фиброзное образование, выступающее от Cvn обычно в обе сторо-
ны (рис. 129). Оно встречается у 0,5% здорового населения, одна-
ко только около 10% случаев симптоматичны [2]. Нервно-
сосудистый пучок должен проходить выше или ниже шейного ре-
бра или фиброзного валика. Симптомы в основном проявляются
у пожилых пациентов с опущенными плечами или при оттягива-
нии рук вниз.
232
Клинические проявления. Неврологическая симптоматика в ви-
де боли и парестезий относится к корешкам CVIII и Т, и сопрово-
ждается выраженной или слабой болезненностью вдоль локтевой
поверхности руки. Сдавление сосудов обычно проявляется ощу-
щением покалывания, онемения в предплечье и кисти во время
сна. Имеется также субъективное ощущение слабости. Симптомы
усиливаются при тракции руки, особенно при поднятии тяжелых
предметов. Проба Адсона часто бывает положительной, так как
в сдавлении участвуют и лестничные мышцы.
Шейное ребро иногда пальпируется при физикальном обследо-
вании, но оно может быть представлено только фиброзным вали-
ком. В последнем случае при глубокой пальпации отмечается бо-
лезненность позади грудиноключично-сосцевидной мышцы. Ди-
стальнее возможна атрофия межкостных и червеобразных мышц
и слабость пястно-фаланговых суставов при сгибании, межфалан-
говых суставов—при разгибании, отведении и приведении паль-
цев и отведении большого пальца [1]. Если есть потеря чувствите-
льности, то она локализуется по локтевой поверхности предпле-
чья и кисти. Сдавление сосудов проявляется ослаблением пульса
на лучевой артерии с охлаждением и побледнением кожи кисти,
которая становится тонкой и блестящей.
Рентгенография. Шейные ребра обычно исходят с обеих сторон
из CVI1, реже—из Cv и С\,.
Осложнения. Возможно постстенотическое аневризматическое
расширение подключичной артерии, которое иногда можно паль-
пировать в надключичной ямке. Оно может привести к образова-
нию тромбозов и эмболий в дистальных отделах. Встречается
также острый венозный тромбоз.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Консе-
рвативное лечение представляет собой упражнения для повыше-
ния тонуса трапециевидной и поднимающей лопатку мышц и умень-
шение сдавления поднятием плечевого пояса. Больному сле-
дует избегать поднимания тяжестей, а в состоянии покоя пора-
женная рука должна быть слегка приподнята. При выраженных
симптомах показано хирургическое удаление шейного ребра.
Реберно-ключичный синдром
Этот синдром характеризуется сдавлением нервов и сосудов
на уровне ключицы и первого ребра, часто сопровождающимся
аномалиями последнего, переломами в анамнезе и образовав-
шейся при этом крупной костной мозолью на ключице или ребре.
Клинические проявления. Синдром характеризуется относите-
льным сдавлением сосудов в проксимальном отделе. Симптомы
сходны с таковыми при шейных ребрах и сопровождаются болью
и парестезией локтевой поверхности предплечья и мизинцев, от-
носящихся к Суш и Т(. Сосудистые симптомы включают ощуще-
ние покалывания или онемение предплечья и кисти во время сна.
Характерно значительное усиление симптоматики при движениях
233
в реберно-ключичных суставах. Реакцией на отведение плеч вниз
и назад является ослабление пульса на лучевой артерии. При не-
полном сдавлении сосуда в над- и подключичных областях будет
прослушиваться шум, который исчезает при полном прекращении
кровотока. При глубоком дыхании поднимается первое ребро,
что также усиливает компрессию. Тест с перемежающейся болью
часто оказывается положительным.
Рентгенография. Рентгенограммы обычно не имеют отклоне-
ний от нормы, хотя могут быть видны аномалии первого ребра
или ключицы, признаки их переломов в прошлом, шейное ребро.
Осложнения. Постстенотическое аневризматическое расшире-
ние артерий с образованием тромбозов и эмболий, реже возмо-
жен венозный тромбоз.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Первич-
ное лечение—это консервативная терапия, включающая упра-
жнения для улучшения осанки и поднятия плеч, изменение поло-
жения во время сна. Физическая активность может создавать си-
туации, при которых сдавление усилится. Если симптоматика
с признаками продолжительной неврологической недостаточно-
сти и нарастающей ишемии прогрессирует, может потребоваться
хирургическое вмешательство. Рекомендуется направление к спе-
циалисту.
Синдром передней лестничной мышцы
Когда подключичная артерия и плечевое сплетение проходят
между передней и средней лестничными мышцами, особенно в ме-
сте прикрепления большого сухожилия к первому ребру, создаю-
щего узкий лестничный треугольник, сосуд и нервы могут сдавли-
ваться. Наложение сухожилий, костные выступы первого ребра
или дополнительное шейное ребро могут значительно сузить этот
треугольник. Физиологическая работа лестничных мышц усугу-
бляется сдавлением (рис. 130).
Клинические проявления. Это сдавление проксимального отде-
ла нервно-сосудистого пучка. Его признаки и симптомы напоми-
нают таковые при шейном ребре. Наблюдается картина смещен-
ного нервно-сосудистого сдавления: нервная симптоматика связа-
на со сдавлением CV[|I и Т„ а сосудистые нарушения проявляются
покалыванием вдоль медиальной поверхности предплечья. Проба
Адсона с увеличением нагрузки на переднюю и среднюю лестнич-
ные мышцы усиливает сдавление и может значительно ослабить
пульс на лучевой артерии или усугубить неврологическую симп-
томатику. В надключичной ямке может прослушиваться шум,
полностью прекращающийся с исчезновением пульса на лучевой
артерии в результате полного сдавления.
Рентгенография. Так как синдром является главным образом
следствием сдавления между лестничными мышцами, рентгено-
граммы чаще всего в норме. Возможно наличие аномалий разви-
тия первого грудного ребра, в основном в виде большого костно-
го выступа или шейного ребра.
234
Осложнения. Встречается постстенотическое аневризмати-
ческое расширение сосуда с тромбозом или эмболией, а также
венозный тромбоз.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Так как
синдром обычно вызывается анатомической ограниченностью
межлестничного треугольника, адекватными часто оказываются
консервативное лечение (покой и избегание поднятия тяжестей),
а также обучение больного правильному положению во время
сна, исключающему чрезмерное сгибание шеи. Однако нередко
показано хирургическое рассечение лестничных мышц.
Синдром чрезмерного отведения
Там, где подключичная артерия и плечевое сплетение прохо-
дят между клювовидным отростком сзади и малой грудной мыш-
цей спереди, они натягиваются над отростком и сдавливаются
при чрезмерном отведении руки в результате сильного сокраще-
ния малой грудной мышцы (рис. 131).
235
Рис. 131. Синдром чрезмерного отведения.
Клинические проявления. Неврологические и сосудистые симп-
томы вначале появляются на пальцах, а затем распростра-
няются в проксимальном направлении, затрагивая остальную
часть кисти и предплечья. Сдавление может произойти в результа-
те повседневной активности, но чаще всего возникает от чрезмерно-
го отведения руки во сне. Наблюдается опухание кистей, слабость
их дистальных отделов, иногда изъязвление кончиков пальцев
и феномен Рейно. При проведении пробы с отведением испытую-
щий пассивно отводит руку пациента на 180°, одновременно паль-
пируя пульс на лучевой артерии. Тест считается положительным
при ослаблении или исчезновении пульса. Последний возвращае-
тся к норме при опускании конечности, но может остаться осла-
бленным в результате сосудистого спазма.
Рентгенография. Обзорная рентгенография обычно не выяв-
ляет патологии. Артериография, выполненная в момент отведе-
ния руки, наиболее точно отражает место окклюзии.
Осложнения. Возможны постстенотическое расширение арте-
рии с формированием тромбозов и эмболий, а также венозный
тромбоз.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Консе-
236
рвативное лечение и рекомендации больному избегать чрезмерно-
го отведения руки во сне, во время работы или отдыха, например
при рисовании или ремонте потолков. Хирургическое вмешатель-
ство показано при неадекватности вышеупомянутых мероприя-
тий и сохранении симптомов. При всех вышеперечисленных синд-
ромах рекомендуется направление к специалисту.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Плечевое сплетение образовано передними ветвями пятого,
шестого, седьмого и восьмого шейных нервных корешков, а также
первого грудного. Находящаяся более краниально часть сплете-
ния «до фиксации» включает в себя четвертый шейный нерв, а бо-
лее каудально «после фиксации»—второй грудной. На рис. 132
прослеживаются соединения на уровне корешков, стволов и спин-
ного мозга. Обычно верхняя или латеральная часть сплетения ин-
нервирует мышцы лопатки, плеча и сгибательные мышцы руки.
Медиальная часть обеспечивает иннервацию собственно мышц
кисти вместе с шейным симпатическим нервом. Областью инне-
рвации задней части являются дельтовидные и разгибательные
мышцы плеча и предплечья. Первый грудной ганглий находится
на этом уровне и соединяется с первой грудной ветвью. Повре-
ждения на этом уровне вызывают синдром Горнера [1].
Нервы плечевого сплетения могут повреждаться под воздей-
ствием множества причин. При наклоне головы вбок растягивает-
ся сплетение противоположной стороны. Это случается при родо-
вой травме, вывихе плеча, при автодорожных авариях или спор-
тивных несчастных случаях, когда к шейному отделу позвоночни-
ка прилагается значительное боковое усилие. Разрыв отдельных
нервных волокон, встречающийся наиболее часто, обычно проис-
ходит в зоне, где наиболее близко подходят Cv и CVj. Фактически
отрыв корешка от спинного мозга встречается редко.
Вторичным механизмом травмы является сдавление в резуль-
тате перелома ключицы и формирования костной мозоли, опухо-
ли кровотечения или прямого удара в область шеи.
Проникающие ранения—это результат колотых или огнестре-
льных ранений. Нервы сплетения могут быть полностью перере-
заны, однако временная потеря функции может возникнуть из-за
контузии или местного отека.
Клинические проявления. Механизм получения травмы обычно
удается выяснить из анамнеза. При поступлении в отделение не-
отложной помощи рука больного бывает полностью парализова-
на. В результате ушиба и местного отека, вызываемых всеми вы-
шеперечисленными механизмами, травма проявляется опуха-
нием. Вскоре многие симптомы исчезают, выявляя истинную кар-
тину острого повреждения. Для локализации травмы можно
использовать классические различия между проявлениями пора-
жения верхнего (Эрба) или нижнего (Клампке) отдела сплетений,
однако часто налицо смешанная картина повреждения.
237
Рис. 132. Повреждение плечевого сплетения.
Механизм получения травмы может помочь при определении
ее локализации. Повреждение в результате растяжения обычно
обнаруживается в зоне максимальной тракции—корешки Cv и CVI
верхнего ствола и латерального канатика. Признаки растяжения
плечевого сплетения в нижнем отделе встречаются реже, обычно
вследствие незначительной травмы, и спонтанно излечиваются.
Проникающие ранения поражают наиболее выступающие обла-
сти сплетения: Cv, Cvr, CVI1 и верхний отдел ствола. Огнестрель-
ные раны из высокоскорострельного оружия вызывают значите-
льный контузионный эффект и требуют определенного периода
времени для стихания физиологических нарушений. Подмышеч-
ные и подключичные ранения обычно вовлекают отдельные не-
рвы или крупные кровеносные сосуды.
При отсутствии значительной контузии или местного отека
специфическую травму можно локализовать с помощью тщатель-
ного физикального обследования. Результатом поражения про-
ксимальных отделов нервного корешка или ствола являются бо-
льшие зоны утраты двигательной активности и чувствительности:
238
Таблица 12. Иннервация мышц шейными нервными корешками
Нервный корешок Мышцы
и Ромбовидная, дельтовидная, надостная, подост- ная, двуглавая, плечевая, ключичная головка боль-
С VI С VII шой грудной Грудинная головка большой грудной и трехглавая Разгибатели запястья и пальцев Сгибатели запястья и пальцев
Т, Собственно мышцы руки и мышцы, иннервируе- мые симпатическими нервами
при повреждении Cv, CVi и верхнего ствола поражаются плечевой
пояс и верхняя часть конечности; при повреждении Cvn, Сущ, Tt,
среднего и нижнего отдела ствола—предплечье и кисть; повре-
ждение спинномозгового нерва вызывает синдром Горнера.
В табл. 12 показана иннервация мышц каждым нервным коре-
шком.
Несколько крупных нервов выходят из сплетения в проксима-
льном направлении. Длинный грудной нерв, в результате повре-
ждения которого происходит опускание лопатки, иннервирует
переднюю зубчатую мышцу. Дорсальный нерв лопатки иннерви-
рует ромбовидную и поднимающую лопатку мышцы, которые
поворачивают лопатку и представляют сложность при обследова-
нии.
Результатом поражения более дистальных участков нервных
столбов будут меньшая область специфических периферических
расстройств.
Латеральный пучок. Результатом его поражения являю-
тся повреждения кожно-мышечного нерва (двуглавая мышца)
и верхней половины срединного нерва (лучевой сгибатель запя-
стья и круглый вращатель).
Медиальный пучок. При повреждениях поражаются лок-
тевой и медиальные кожные нервы плеч и предплечья, нижняя по-
ловина срединного нерва.
Задний пучок. При повреждении поражаются лучевой
нерв, подмышечный (дельтовидная и малая круглая мышцы),
подлопаточный (подлопаточная и большая круглая мышцы)
и грудоспинной нервы (широчайшая мышца спины).
Рентгенография. Рентгенографическое исследование мягких
тканей не имеет большого значения. Однако механизм травмы
может повлечь за собой повреждения шейного отдела позвоноч-
ника, ключиц или плеч, которые можно определить рентгенологи-
чески.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Про-
гноз на выздоровление больных с повреждением плечевого спле-
тения широко варьируется в зависимости от локализации травмы.
239
Регенерация оторванного нервного корешка невозможна. Сшива-
ние нервов на уровне верхнего ствола или латерального пучка
обычно способствует хорошему приживлению, однако исход шва
нижнего ствола и медиального пучка неудовлетворительный. Сте-
пень восстановления функции нерва зависит от того, сколько вре-
мени прошло с момента повреждения до операции. Поэтому все
травмы плечевого сплетения требует немедленного направления
к специалисту.
ЖГУЧИЕ БОЛИ
Точная этиология жгучих болей неясна. Они обычно появляю-
тся у футболистов в результате сильного бокового удара в голову
и шею и считаются тракционным повреждением плечевого спле-
тения.
Клинические проявления. После резкого столкновения или вне-
запной остановки, сопровождающейся латеральной тракцией го-
ловы и шеи, пациент описывает жгучую боль, онемение или пока-
лывание, исходящие из плеча и иррадиирующие в руку и кисть.
Эти симптомы следует отнести к повреждению на уровне Cv и CV1.
Внезапно может наступить паралич, который через несколько
минут полностью проходит. Повторные приступы могут вы-
зывать слабость или парестезию двуглавой и дельтовидной
мышц [3].
Описано три степени повреждения [4]. Первая степень характе-
ризуется незначительными нарушениями с полным исчезнове-
нием симптомов в течение нескольких минут. Вторая степень вы-
зывает снижение силы дельтовидной, подостной и двуглавой
мышц приблизительно на 3 нед с восстановлением до 6 мес. Тре-
тья степень повреждения означает снижение двигательной актив-
ности и чувствительности, длящееся более года. Наличие симпто-
мов выявляют электромиографией.
Сопутствующие травмы. Значительные силы, приложенные
сбоку к шейному отделу позвоночника, могут вызвать его пере-
ломы.
Рентгенография. Травма повреждает лишь мягкие ткани,
поэтому на рентгенограмме шейного отдела позвоночника пато-
логии не обнаруживается.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Лечение
консервативное. Повреждение 1-й степени проходит спонтанно
через короткий промежуток времени. При 2-й и 3-й степенях по-
вреждения больного следует направить к специалисту. Запрещае-
тся любое физическое воздействие до исчезновения неврологиче-
ской симптоматики. Рекомендуется укрепление мускулатуры
шеи.
Если пострадавший вновь начинает играть в футбол, его следует
проинструктировать о правильном положении головы и шеи.
а также поведении при столкновениях и блокировках. Шейные ко-
льца в качестве компонента спортивной формы футболиста огра-
240
ничивают объем движений шеей. Жалоб на боли в шее обычно
нет, а появление их может свидетельствовать о серьезном повре-
ждении шейного отдела позвоночника.
СИНДРОМ БОЛЬШОГО ЗАТЫЛОЧНОГО НЕРВА
(ЗАТЫЛОЧНЫЙ НЕВРИТ)
Боль в основании шеи, сопровождающаяся односторонней го-
ловной болью, может быть следствием сдавления большого заты-
лочного нерва. Это называют также синдромом чувствительного
корешка второго шейного нерва, который выходит через проме-
жуток между атлантом и осевым позвонком. Задняя главная
ветвь большого затылочного нерва вдавливается при движениях,
сопровождающихся избыточной ротацией или чрезмерным разги-
банием шеи. Синдром часто встречается у пациентов с дегенера-
тивными изменениями атлантоосевой области.
Клинические проявления. Больные жалуются на боль в подза-
тылочной области, обычно сопровождающуюся односторонней
болезненностью в теменно-височной области и распространяю-
щейся на темя и окологлазничную область. Боль часто постоян-
ная с резкими обострениями. Пострадавший жалуется также на
онемение и покалывание в лобной и затылочной областях, тошно-
ту, потемнение в глазах, слезотечение и головокружение, которые
напоминают мигренеподобные головные боли.
Физикальное обследование выявляет выраженную болезнен-
ность при пальпации по ходу второго шейного и большого заты-
лочного нервов. Ее можно воспроизвести также поворотом голо-
вы в сторону проявления симптоматики с одновременным чрез-
мерным разгибанием. Может отмечаться снижение чувствитель-
ности. Диагностическим признаком является исчезновение симп-
томатики после местного введения анестетика в область второго
шейного нерва. Считают, что при этом возможно незначительное
психологическое наслаивание. Поэтому необходимы тщательный
сбор анамнеза и обследование психического статуса больного.
Рентгенография. Снимки шейного отдела позвоночника чаще
всего в норме. Возможны дегенеративные изменения в атланто-
осевых суставах.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Начи-
нать следует с консервативного лечения, включающего использо-
вание шейного воротника, удерживающего шею в слегка согну-
том положении, назначение нестероидных противовоспалитель-
ных средств и по показаниям лечебной гимнастики. Полезными
могут оказаться и местные инъекции стероидных гормонов. Всех
пациентов следует направлять к специалисту, так как продолжи-
тельное проявление симптомов может потребовать хирургическо-
го вмешательства в виде пересечения большого затылочного не-
рва или чувствительного корешка второго шейного нерва. Из-за
значительной зоны иннервации тройничным нервом волосистой
части головы возможна утрата тонкой чувствительности.
241
>6—985
СИНДРОМ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Синдром позвоночной артерии (недостаточность позвоночно-
базилярной артерии) обычно встречается у пожилых людей
и представляет собой эпизодические головокружения и потерю со-
знания в результате сдавления позвоночной артерии. Послед-
ствием частичной окклюзии позвоночной артерии в результате
атеросклероза сосудов головного мозга, сочетающегося с серье-
зным дегенеративным заболеванием суставов позвоночника,
является уменьшение мозгового кровотока. Более серьезное сдав-
ление и относительная ишемия вызываются ротацией и чрезмер-
ным разгибанием шеи.
Клинические проявления. Больные обычно пожилого возраста.
Вначале симптомы относительно мало заметны и ограничиваю-
тся головокружением, особенно при крайнем запрокидывании па-
циентом головы, чтобы посмотреть вверх. При более значитель-
ном сдавлении появляется эпизодические приступы потери созна-
ния. Обследование следует проводить осторожно. При ротации
и чрезмерном запрокидывании головы у испытуемого может поя-
виться головокружение и нистагм.
Рентгенография. Рентгенограммы шейного отдела позвоноч-
ника могут быть абсолютно в норме или отражать признаки деге-
неративного заболевания суставов. Заключительный диагноз ста-
вят с помощью артериографии.
Осложнения. Манипуляции хиропрактиков или инвазивные ме-
тоды обследования могут привести к внезапным неврологическим
расстройствам из-за длительной ишемии в результате сдавления
или тромбоза.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. У боль-
ных с невыраженной симптоматикой следует попробовать консе-
рвативное лечение. Чтобы избежать чрезмерного разгибания шеи,
рекомендуется мягкий воротник. Противопоказаны различные
манипуляции. Консервативное лечение необходимо проводить до
восстановления коллатерального кровообращения. При прогрес-
сировании симптомов может потребоваться каротидная эндар-
терэктомия для улучшения коллатерального кровообращения.
КРИВОШЕЯ
Кривошеей называется сокращение (часто спастическое)
мышц шеи, особенно иннервируемых добавочными позвоночны-
ми нервами, и проявляющееся ротационной деформацией с под-
бородком, обращенным в противоположную сторону. Чем боль-
ше это нарушение сохраняется, тем резистентнее оно становится
к лечению в результате костных изменений и развития контракту-
ры мягких тканей. Существует множество причин заболевания.
Травма. Обычно является результатом растяжения, вывиха
или перелома в шейном отделе позвоночника. Наиболее часто на-
блюдается при одностороннем смещении или подвывихе позвон-
242
ка. Пациент описывает ощущение болезненного щелчка при пово-
роте головы: шея остается блокированной в этом положении, что
сопровождается локальной болезненностью и спазмом мышц.
Распространенный вариант подвывиха наблюдается у детей,
часто после инфекции дыхательных путей. Ребенок жалуется на
«скрип в шее», при осмотре видна кривошея. Следует заметить,
что грудино-ключично-сосцевидная мышца при этом не спазми-
рована.
Врожденная кривошея видна при рождении и характеризуется
односторонним спазмом грудиноключично-сосцевидной мышцы
с развитием фиброзной опухоли.
Миозит. Точная причина неизвестна, однако ригидность шеи
наблюдается после длительного пребывания на холоде.
Спастическая кривошея. Причина спастической кривошеи не-
известна. Она проявляется спонтанными болезненными и длите-
льными сокращениями мышц шеи, включая грудиноключично-
сосцевидную, трапециевидную и ременную мышцы шеи.
Неврит добавочного позвоночного нерва. Этот процесс односто-
ронний, временный и проявляется локальной болезненностью
вдоль края грудиноключично-сосцевидной мышцы в области ше-
йного позвонка. Состояние преходяще.
Инфекции. Инфекционный процесс может быть обусловлен ту-
беркулезом, поражающим позвоночник и диски. Полиомиелит,
хотя и редко, может вызвать паралич грудиноключично-
сосцевидной мышцы и привести к кривошее.
Клинические проявления. Для выяснения причины кривошеи
необходимы подробный сбор анамнеза и тщательное обследова-
ние. Механизм возникновения травмы, щелканье шеи или перене-
сенная недавно ребенком инфекция дыхательных путей наряду
с обнаруженными при обследовании локальной болезненностью
и спазмом мышц могут указывать на подвывих. У этих больных
важно исключить серьезную травму шейного отдела позвоночни-
ка. Местные спазм и болезненность наблюдаются также при мио-
зите и спастической кривошее. Болезненность над добавочным
позвоночным нервом может свидетельствовать о неврите, а при-
знаки острого или хронического заболевания указывают на ин-
фекционную этиологию.
Рентгенография. К сожалению, интерпретировать снимки шей-
ного отдела позвоночника очень трудно ввиду значительной ро-
тации последнего. Тем не менее рекомендуется выполнять их для
исключения серьезных переломов или вывихов в результате
травмы.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Специ-
фическое лечение зависит от причины. Острый подвывих можно
вправить с помощью тракции, выполненной под анестезией.
Спонтанный вывих у детей вправляют постепенно в течение не-
скольких дней, чему способствует использование мягкого ворот-
ника. Миозит и неврит добавочного нерва лечат консервативно
теплом, мягким воротником и покоем. Спастическая кривошея
243
16»
довольно резистентна к консервативным методам и может потре-
бовать интрадурального пересечения обоих добавочных позво-
ночных нервов, а также первых трех передних шейных корешков.
Терапия кривошеи инфекционной этиологии заключается в лече-
нии первичного заболевания.
Чем дольше сохраняется кривошея, тем резистентнее она ста-
новится к консервативному лечению. Поэтому всех больных сле-
дует направлять к специалисту для дальнейшего наблюдения.
Список литературы
1. Turek S. L. Cervical brachial region. In: Orthopedics, Principles and Their Applica-
tion, 4th ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1984, p. 890.
2. Imparato A. M., Spencer F. C. Peripheral arterial disease.— In: Principals of Surgery,
5th ed./Eds. Schwartz. New York, McGraw-Hill, 1979, p. 946.
3. Jackson D. W., Lohr F. T. Cervical spine injuries.— Clin. Sports Med., 1986, 5(2):373.
4. Clancey W. et al. Upper trunk brachial plexus and injuries in contact sports.— Am. J.
Sports Med., 1977, 5:209.
Дополнительная литература
Turek S.L. Cervical brachial region.—In: Orthopedics, Principles and Their Applica-
tion, 44th ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1984.
Часть IV
ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛЫ
ПОЗВОНОЧНИКА
Глава 13
АНАТОМИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Понимание анатомии грудного и поясничного отделов позво-
ночника, особенно ее связи с выполняемыми функциями, необхо-
димо для постановки точного диагноза и лечения заболеваний
этих отделов. Данное положение особенно верно при травме, ког-
да костные и неврологические отклонения, обнаруживаемые при
физикальном обследовании, часто скрывают специфическое по-
вреждение органа. Это часто позволяет проводить неотложные
мероприятия на ранних этапах, даже до получения рентгенологи-
ческой и лабораторной информации.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
В грудном отделе расположены 12 позвонков, в поясничном —
5. Первый грудной позвонок имеет наиболее малые размеры,
а каждый последующий несколько больше предыдущего в кра-
ниально-каудальном направлении. То же самое наблюдается и
с межпозвоночными дисками (рис. 133). Грудной отдел позвоноч-
ника отличается двумя особенностями: 1) нормальным кифотиче-
ским изгибом в противоположность лордозному изгибу шейного
и поясничного отделов и 2) сочленением каждого позвонка с па-
рой ребер. Головка каждого ребра соединена с телами двух приле-
жащих позвонков и соприкасается с межпозвоночным диском. Су-
став образован верхней полуповерхностью (реберной поверхно-
стью) тела нижележащего позвонка и нижней полуповерхностью
позвонка, расположенного выше (рис. 134). Каждое из десяти пер-
вых ребер сочленено также с поперечным отростком своего се-
гмента. Радиальные и реберно-поперечные связки обеспечивают
стабильность этих суставов (рис. 135).
Как в грудном, так и в поясничном отделе, ножки каждого по-
звонка расположены в заднебоковой части его тела и формируют
латеральную часть позвоночного отверстия вместе с образующи-
ми заднюю часть пластинками (см. рис. 134; рис. 136, а). Сустав-
245
Рис. 133. Вид позвоночника сбоку. Обратите внимание на увеличение размеров
межпозвоночных дисков книзу.
Рис. 134. Типичный грудной позвонок. Обратите внимание на расположение су-
ставных отростков и реберных ямок (суставных поверхностей).
Рис. 135. Вид сбоку грудного отдела позвоночника со связками и местами прикре-
пления ребер.
ные отростки локализуются в месте соединения ножек с пластин-
ками (см. рис. 134, 136, а и б). Невральные отверстия, через кото-
рые выходят корешки периферических нервов, сверху и снизу
ограничены ножками прилежащих структур: сверху—диском,
а сзади—суставными отростками (см. рис. 134; рис. 137). Эта вер-
тикальная ориентация сустава, соединенного также с ребрами, су-
щественно увеличивает стабильность грудного отдела позвоноч-
ника, но в то же время значительно снижает его подвижность.
248
Рис. 136. Вид сверху типичного среднего поясничного позвонка (а) и вид этого по-
звонка сбоку (б).
Рис. 137. Схематическое изображение суставной капсулы дугоотростчатых суста-
вов и соотношение прикреплений различных связок.
Анатомия двух наиболее каудально расположенных грудных
позвонков отражает трансформацию характеристик от Т, через Тх
в поясничные позвонки. Одиннадцатые и двенадцатые ребра
имеют меньшие размеры и не связаны с реберным остовом. Более
того, они не соединены с поперечными отростками ТХ1 и Тхп. В
грудном и поясничном отделах остистые отростки направлены
более горизонтально. Тела позвонков и диски прогрессирующе
становятся крупнее и шире (см. рис. 133). Ориентация суставов
приближается к сагиттальной плоскости (см. рис. 136, а и б), что
ведет к значительному ограничению ротационных движений с од-
новременным увеличением размаха сгибания, разгибания и на-
клонов вбок.
Основными связочными структурами позвоночника спереди
назад являются передняя продольная связка, фиброзное кольцо,
лучистые (грудные) связки, задняя продольная связка, реберно-
250
Рис. J 38. Важнейшие связки грудного отдела позвоночника.
поперечная (грудная) и межпоперечные связки, а также суставные
сумки, желтая связка, меж- и надостистые связки (см. рис. 135;
рис. 138).
СТАБИЛЬНОСТЬ и подвижность
В то время как структура шейного и поясничного отделов по-
звоночника обеспечивает значительную подвижность в ущерб ста-
бильности, структура грудного отдела обеспечивает устойчи-
вость.
Основными стабилизирующими элементами являются ребер-
ный каркас, межпозвоночные диски, фиброзные кольца, связки,
суставы. Ребра со связочным аппаратом обеспечивают достаточ-
ную стабильность и одновременно ограничивают подвижность
при сгибании, разгибании, боковых наклонах и ротаций. При
этом меньше всего ограничивается ротация. Межпозвоночные ди-
ски вместе с фиброзным кольцом, в дополнение к своей амортиза-
ционной функции [2], представляют собой важный стабилизирую-
щий элемент, что особенно характерно для грудного отдела.
В этой зоне диски тоньше, чем в шейном и поясничном отде-
лах [3], что сводит к минимуму подвижность между телами по-
звонков.
Для механической целостности грудного и поясничного отде-
лов крайне важно состояние их связочного аппарата. Работы
Holdsworth [4, 5] по обоснованию концепции стабильности позво-
ночника при травмах сыграли важную роль в нашем понимании
реакции позвоночника на травму. Автор разделил связочный ап-
парат позвоночника на две фиксирующие опоры, или опорные
251
Таблица 13. Элементы трехопорной структуры позвоночника
Передняя опорная Средняя опорная структура структура Задняя опорная структура
Передняя продольная Задняя продольная связка связка Передняя часть фибро- Задняя часть фиброзных зных колец колец Передняя половина тел Задняя половина тел по- позвонков звонков Надостистая связка Межостистая связка Суставные сумки Дуги позвонков
структуры. Из них передняя состоит из передней и задней продо-
льных связок, а также фиброзных колец. Задняя опорная структу-
ра образована желтой связкой, суставными сумками, меж- и над-
остистыми связками.
Ключевая роль отводится заднему комплексу: его целост-
ность—непременное условие стабильности, а повреждение
проявляется клинической нестабильностью.
Недавние исследования вместо данной концепции позволили
предложить другую [6] и обосновать теорию трехопорной стаби-
льности [7 9]. В этом случае задняя опорная структура остается
прежней, в то время как передняя представлена двумя опорами —
передней и средней (табл. 13, рис. 139). Имеются достаточные ос-
нования предполагать, что для возникновения острой нестабиль-
ности позвоночника необходим разрыв задней и средней опорных
структур (см. главу 16).
Как уже отмечалось, важными стабилизирующими элемента-
ми являются суставные сумки, а анатомия самих суставов также
обеспечивает целостность структур. В грудном отделе суставы
ориентированы во фронтальной плоскости (см. рис. 134), что
ограничивает сгибательные, разгибательные и наклонные движе-
ния. Эта анатомическая характеристика делает крайне редкими
вывихи суставов грудного отдела.
Некоторые анатомические различия предопределяют боль-
шую подвижность поясничного отдела относительно грудного.
Здесь нет создаваемой реберным каркасом стабильности. Межпо-
звоночные диски толще, что обеспечивает большую подвижность
между телами позвонков. Сагиттальная ориентация в суставах
ограничивает ротацию, но обусловливает значительную подви-
жность при сгибании, разгибании и наклонах. Грудному отделу
позвоночника свойственно обратное. Этот переход анатомиче-
ских и механических характеристик делает грудной и поясничный
отделы весьма подверженными нестабильным переломам и выви-
хам [10].
Аксиома: наиболее нестабильные травмы грудного и поясничного отделов позво-
ночника возникают в зоне Тх — L, из-за ее уязвимой локализации меж/б
относительно стабильным грудным и более подвижным поясничным
отделами.
252
Рис. 139. Концепция трехопорных структур, используемая при классификации
переломов грудного и поясничного отделов позвоночника.
СПИННОЙ МОЗГ И НЕРВНЫЕ КОРЕШКИ
Существует несколько анатомических особенностей, опреде-
ляющих уникальность неврологических последствий поврежде-
ний некоторых частей грудного и поясничного отделов позвоноч-
ника. Как было отмечено выше, грудной отдел обладает значите-
льной стабильностью, поэтому, чтобы вызвать переломовывих
в этом отделе, необходимо приложение большой силы. Но при
воздействии такой силы обычно происходит значительное смеще-
ние. Позвоночный канал на уровне Т,—Тх очень узок, поэтому
даже относительно небольшой сдвиг может привести к катастро-
фическим неврологическим последствиям. По этой причине вывих
253
Рис. 140. Схематическое изображение спин-
ного мозга, конского хвоста и нервных коре-
шков (см. объяснение в тексте).
Рис. 141. Схема анатомической основы «сочетанной» травмы
в пояснично-крестцовом отделе. Повреждение на уровне ТХ1|
(12-го грудного позвонка) «пересекает» спинной мозг между пояс-
ничным и крестцовым сегментами; нервные корешки поражены
справа и «сохранены» слева.
или перелом на этом уровне, как правило, вызывает полный пере-
рыв спинного мозга.
У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне Ме-
жду ним и верхним краем Тх располагается поясничное утолще-
ние, состоящее из поясничного и крестцового отделов спинного
мозга и дающее начало соответствующим нервным корешкам.
Последние, спускаясь вниз, образуют конский хвост и выходят на
определенных уровнях через межпозвоночные отверстия (рис.
140). Утрата нескольких грудных корешков не дает серьезных кли-
нических проявлений; существенное неврологическое нарушение
может быть лишь следствием повреждения спинного мозга выше
уровня Тх. С другой стороны, травма ниже L, поражает корешки
конского хвоста, но не спинной мозг. Повреждение между Тх — Ц
вызывает сочетанное поражение корешков и спинного мозга и мо-
жет быть причиной их общей травмы (рис. 141). Повреждение
поясничных и крестцовых нервных корешков имеет серьезные
клинические последствия из-за нарушения двигательной иннерва-
ции.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА
Передняя и парные задние спинномозговые артерии проходят
каудально вдоль всей длины спинного мозга. Первая кровоснаб-
жает передние и центральные отделы спинного мозга, тогда как
последние—задние и боковые. В грудном и поясничном отделах
маленькие сегментарные веточки сегментарных артерий обеспе-
чивают дополнительное кровоснабжение. Обычно имеется неско-
лько крупных анастомозирующих сосудов на верхнем грудном
и на грудном и поясничном уровнях [11]. Традиционно считалось,
что грудной отдел спинного мозга между T(V и TVIII имеет относи-
тельно слабое кровоснабжение, хотя в настоящее время концеп-
ция опровергнута [12]. В любом случае, неврологические рас-
стройства в результате сосудистой недостаточности грудного или
поясничного отдела встречаются редко [13].
Список литературы
1. Gregersen G.G., Lucas D. В. An in vivo study of the axial rotation of the human
thoracolumbar spine.— J. Bone Joint Surg., 1967, 49A:247.
2. Roaf R. A study of the mechanics of spinal injuries.— J. Bone Joint Surg., 1960,
42B:810.
3. Hollinshead W. H. Anatomy for Surgeons: The Back and Limbs (Vol. 3). New York,
Paul Hoeber, 1958.
4. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine. J.
Bone Joint Surg., 1963, 45B:6.
5. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine. J
Bone Joint Surg., 1970, 52A:1534.-
6. Bedbrook G. M. Stability of spinal fractures and fracture-dislocations.— Paraplegia,
1971, 9:23.
7. Denis F. The three-column spir.e and its significance in the classification of acute tho-
racolumbar spinal injuries.— Spine, 1983, 8:817.
8. Denis F. Spinal stability as defined by three-column spine concept in acute spinal
trauma.— Clin. Orthop., 1984, 189:65.
256
9 Ferguson R. L., Allen B. L. A mechanistic classification of thoracolumbar spine frac-
tures. -Clin. Orthop., 1984, 139:77.
10 Scher A. T. Radiological assessment of thoracolumbar spinal injuries.— S. Afr. Med.
J., 1983-, 64:384.
11 Keim H.A., Hilal S.K. Spinal angiorgaphy in scoliosis patients.— J. Bone Joint
Surg., 1971, 53A:904.
12. Crock H. V., Yoshizawa H. The Blood Supply of the Vertebral Column and Spinal
Cord in Man. New York, Springer-Verlag, 1977.
13. Schneider R. C., Crosby E. C., Russo R. H. et al. Traumatic spinal cord syndromes
and their management.— Clin. Neurosurg., 1973, 20:424.
Глава 14
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Многие врачи считают область спины одной из наиболее сло-
жных для обследования, однако по ряду причин это не совсем так.
Во-первых, анатомия этого отдела относительно проста, правиль-
ное обследование должно быть построено на ее хорошем знании.
Во-вторых, многие важные образования расположены поверх-
ностно и их можно пропальпировать. В-третьих, движения позво-
ночника намного проще, чем многих других частей скелета (на-
пример, плеча). И, наконец, другие аспекты врачебного обследо-
вания могут дать важную информацию для исключения заболева-
ния позвоночника (например, неврологическое обследование).
Последнее подтверждает тот факт, что качественное физикальное
обследование спины необходимо, потому что многие заболевания
позвоночника сопровождаются значительными клиническими
проявлениями в других частях тела.
Цель этой главы—всестороннее освещение темы, что проти-
воречит общему подходу неотложной медицины. Фактически бы-
ло бы невероятно трудно (а по существу невозможно) провести
полное обследование всех органов и систем одного пациента в от-
делении неотложной помощи. Однако врач должен знать все дета-
ли осмотра, чтобы практически ежедневно работать с самыми
различными больными. Только в этом случае он сможет опреде-
лить, какая именно часть обследования окажется необходимой,
а какую можно исключить без потери важной клинической инфор-
мации.
В заключение следует повторить важность обследования спи-
ны пострадавших с множественными травмами. К сожалению,
иногда оценка этой области может быть отложена или вовсе за-
быта. Это происходит, несмотря на тот факт, что многие серье-
зные повреждения спины можно легко определить при «быстром
взгляде» на спину. Еще важнее то обстоятельство, что наиболее
серьезная травма может оказаться незамеченной до тех пор, пока
не будет выполнена эта простая манипуляция. К сожалению, в не-
которых случаях это не делается даже спустя несколько часов по-
сле поступления пострадавшего в больницу.
257
17—985
Рис. 142. При сколиозе позвоночник укорачивается,
а грудная клетка становится асимметричной.
Рис. 143. Отвес, опущенный от затылка больного со
сколиозом, отклоняется от средней линии.
17*
Рис. 144. Функциональный сколиоз
вторичный по отношению к укорочен-
ной ноге (А), исчезающий в сидячем по-
ложении больного (Б).
ОСМОТР
Для осмотра спины больного его следует раздеть. Если нижнее
белье не осложняет осмотр, его можно оставить.
Обследование начинают спереди. Плечи и таз должны находи-
ться на одном уровне при одинаковой длине ног. Следует обра-
тить внимание на соотношение длины туловища и ног, так как
у больных с искривлением позвоночника или синдромом Марфа-
на оно может быть нарушено. Обращают также внимание на на-
личие тучности, пороков развития, на осанку больного и выраже-
ние его лица.
Затем пациента осматривают сзади. Важным в плане диагно-
стической информации являются патологические изменения ко-
жи. Отмечают синяки и другие признаки травмы. Пятна цвета ко-
фе с молоком, липомы, нейрофибромы, родимые пятна, пятна на
волосах или очаги облысения могут указывать на патологию не-
рвов или спинного мозга. Причиной боли в спине может быть
опоясывающий герпетический лишай, который может оставаться
незамеченным до тех пор, пока врач внимательно не осмотрит
кожу.
Еще раз следует обратить внимание на уровень расположения
плеч, а также лопаток, кистей, таза, Я1 одичных складок и подко-
ленных ямок. При обнаружении асимметрии любого органа сле-
дует продолжить обследование, так как это может быть обуслов-
260
лено патологическими изменениями в спине. Наклон таза проще
всего оценить, поместив руки пациента на гребнях подвздошных
костей. В норме размеры их одинаковы. Причиной укорочения од-
ной из конечностей могут быть боли в спине.
В норме голова и позвоночник расположены строго над тазом
и при взгляде сзади позвоночник асболютно прямой. Любое боко-
вое искривление или выступание одной половины грудной клетки
следует расценивать как сколиоз (рис. 142). Его оценка проводи-
тся с помощью отвеса. Этот тест заключается в расположении
конца нити на уровне остистого отростка Ть а груза —внизу.
В норме отвес должен проходить через ягодичную щель. Однако
при значительном изгибе позвоночника он окажется сбоку от нее
(рис. 143). Укорочение нижней конечности может быть причиной
функционального сколиоза, однако последний будет незаметен
при обследовании сидящего пациента (рис. 144, А и Б). Длина но-
ги определяется расстоянием от передней верхней части гребня
подвздошной кости до ипсилатеральной медиальной лодыжки.
Это измерение следует проводить у всех пациентов, неодинаковая
длина ног которых может явиться причиной болей в спине.
В завершение больного осматривают сбоку. При этом лучше
всего удается рассмотреть осанку в целом, так же как и «нормаль-
ные» изгибы позвоночника. У здоровых людей имеется лордоз
в шейном и поясничном отделах и кифоз в грудном и крестцовом.
Нарушение нормальных изгибов позвоночника лучше всего видно
сбоку. Оно проявляется увеличением грудного кифоза (болезнь
Шейерманна, клиновидные переломы при остеопорозе), деформа-
цией в виде горба (туберкулезный спондилит, опухоль), увеличе-
нием поясничного лордоза (ожирение, беременность, слабый то-
нус мышц брюшного пресса) и исчезновением нормального пояс-
ничного лордоза (анкилозирующий спондилоартрит), спазмом
околопозвоночных мышц (рис. 145—148).
ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ
Объем движений грудного и поясничного отделов здоровых
людей значительно варьируется [1, 2]. К тому же небольшие изме-
нения подвижности позвоночника определить лишь физикальным
обследованием бывает трудно. Эти факты усложняют диагности-
ку двустороннего ограничения подвижности у больного. Однако
по мере приобретения опыта данное исследование становится су-
щественным подспорьем в дополнение к другим методам обсле-
дования спины.
Несмотря на то что больной может жаловаться на какую-то
одну область спины, всегда необходимо обследовать подвиж-
ность как грудного, так и поясничного отделов. Причина этого двоя-
кая: во-первых, специфические нарушения могут проявляться сни-
жением объема движений в определенном направлении или обла-
сти (разгибание ограничивается патологией суставов позвоночни-
ка). Во-вторых, симптомы в одном отделе могут быть проявле-
261
Рис. 145. Выраженный
кифоз грудного отдела
позвоночника.
Рис. 146. Горб.
Рис. 147. Увеличенный
поясничный лордоз
у пациента с высту-
пающим животом, вы-
зывающим нарушение
осанки и боль в спине.
нием нарушения в другом. Например, грудной кифоз усиливает
поясничный лордоз. Таким образом, больной с первичной пато-
логией грудного отдела может иметь симптоматику в пояснич-
ном. По этой причине авторы считают обследование объема дви-
жений спины скорее единой серией проб, чем раздельным осмо-
тром двух областей. Движения грудного и поясничного отделов
позвоночника включают сгибание, разгибание, наклоны вбок
и ротацию. Исследование каждого из них начинается с вертикаль-
ного положения тела больного.
263
Рис. 148. Выпрямление
поясничного отдела по-
звоночника, обусловлен-
ное спазмом околопозво-
ночных мышц.
Сгибание
Обследование начинается с наклона пациента вперед с попыт-
кой достать кончики пальцев ног. При осмотре сбоку спина пред-
стает в виде единой, пологой и плавной кривой без выступающих
участков. В норме поясничный отдел прямой либо слегка согнут.
Сохранение лордоза считается ненормальным. С помощью этой
пробы может быть обнаружена кифотическая деформация в ран-
ней стадии развития (рис. 149). Следует измерить расстояние от
264
Рис. 149. У больного с грудным кифозом патологическая кривая выявляется при
сгибании.
кончиков пальцев рук до пола. Необходимо отметить, что основ-
ное сгибание происходит в поясничном отделе. Некоторые боль-
ные с полной неподвижностью спины могут достать кончики
своих пальцев на ногах. Этот тест наиболее полезен для наблюде-
ния за изменениями расстояния между пальцами и полом при
прогрессирующем заболевании спины или поясницы. Наиболее
точное исследование сгибания достигается измерением расстоя-
ния между остистыми отростками Т, и S, в вертикальном положе-
нии и после наклона (рис. 150, А и Б). В норме это расстояние уве-
личивается приблизительно на 10 см. Если увеличение меньше
нормы, необходимо измерить расстояние Т, — Тхп и Тхп — S, для
того, чтобы определить, в каком из отделов произошло смещение
подвижности. У здоровых людей разность в грудном отделе со-
ставляет 2,5 см, а в поясничном — 7,5 см. Ограничение сгибания
наблюдается при переломах тел грудных позвонков, поврежден-
ных задней продольной связки в поясничном отделе, растяжении
межостистых связок и при миофасциальных синдромах. В заклю-
чение у согнувшегося больного следует осмотреть спину в гори-
зонтальном положении (рис. 151). Обе стороны грудной клетки
должны быть одинаковыми по высоте и размерам. У больных со
структурным сколиозом одна из сторон будет выдаваться в виде
горба (рис. 152).
Разгибание
Для обследования этого вида движений необходимо просить
больного максимально разогнуться назад. Обследуемого следует
осматривать сбоку, используя в качестве ориентиров остистые от-
265
Рис. 150. Измерение расстояния между Т и Sj у стоящего пациента (А). Измерение
того же расстояния при сгибании (Б). У больных анкилозирующим спондилитом
или другими заболеваниями, поражающими позвоночник, разность расстояния
намного меньше 10 см.
ростки Т, и S,. Человек обычно способен разогнуться, отклоняясь
на 30° от вертикальной линии. К нарушениям, ограничивающим
разгибание, относят дорсальный кифоз и анкилозирующий спон-
дилит.
Это движение обычно обостряет боль, вызываемую грыже-
вым выпячиваем диска, патологией суставных поверхностей
или спондилолистезом. Таким образом, перечисленные заболева-
ния также ограничивают разгибательную подвижность позвоноч-
ника.
266
Рис. 151. Осмотр позвоночника у больного, нагнувшегося до горизонтального по-
ложения спины.
Рис. 152. Типичный горб у больного со сколиозом, нагнувшегося до горизонталь-
ного положения спины.
Боковые наклоны
Это движение проверяют наклоном в сторону, при котором
рука обследуемого скользит вдоль ноги (рис. 153). Необходимо
убедиться, что при этом отсутствует сгибание или ротация туло-
вища, так как последние ложно увеличивают величину бокового
наклона, который в состоянии выполнить пациент. Затем иссле-
дуемого просят повторить тест в противоположную сторону
267
Рис. 154. Грыжевое вы-
пячивание диска, ущем-
ляющее нерв и вызы-
вающее корешковую
боль.
Рис. 153. Боковые изгибы позвоночника вправо и влево в норме.
и сравнивают подвижность в обоих направлениях. Любое разли-
чие указывает на патологическое состояние, например, сколиоз,
спазм околопозвоночных мышц спины, грыжевое выпячивание
диска (рис. 154). В крайних положениях следует измерить и срав-
нить расстояние между пальцами руки и полом. Это исследование
может оказаться полезным при выполнении дальнейших манипу-
ляций, так как выявляет ограничение подвижности. Дополнитель-
ное измерение проводится на спине. Воображаемая линия, соеди-
няющая Т] и S] в норме должна отклоняться на 30—35° от верти-
кали (рис. 155).
Ротация
При обследовании больного просят максимально повернуть
плечи и туловище в каждую из сторон, без ротации таза (рис. 156).
Для предотвращения поворота последнего удобнее осматривать
сидящего больного (рис. 157) либо фиксировать его таз при обсле-
довании. Нормальным является поворот на 40—45°, при этом лю-
бую асимметрию считают патологией.
ПАЛЬПАЦИЯ
Как и при обследовании любой другой области тела, пальпа-
ция спины зачастую определяется нарушениями, выявленными
при внешнем осмотре. Врач находит участки болезненности, по-
вышения температуры, отечности, уплощения, наличия опухоли,
изменения структуры или симметрии.
Пальпация костей
Костные ориентиры грудного, поясничного и крестцового от-
делов показаны на рис. 158 и 159. Лопатки и грудную клетку
пальпируют с целью выявления асимметрии, болезненности и
других нарушений. Асимметрия может быть проявлением ско-
лиоза.
Остистые отростки пальпируют и идентифицируют довольно
легко (за исключением крайне тучных индивидуумов). Каждый
отросток должен находиться на средней линии, любое отклонение
его в сторону свидетельствует о ротационной патологии (напри-
мер, сколиоз, перелом). Расстояние между прилегающими от-
ростками (межостистый промежуток) примерно одинаково и дол-
жно измеряться на каждом уровне (рис. 160). При травме его уве-
личение может указывать на нестабильное повреждение с разры-
вом связок (рис. 161). Уменьшение межостистого промежутка ча-
сто встречается при оскольчатых переломах (см. главу 16). Такие
дефекты, как расщелина позвонка или последствия предшество-
вавших хирургических вмешательств, пальпируются так же легко.
Отсутствие отростка при пальпации нижнего поясничного или
пояснично-крестцового отдела может свидетельствовать о спон-
269
Рис. 155. Исследование «линии» ме-
жду Т, и Sj при наклоне вбок с целью
выявления отклонения меньше чем
на 30°.
Рис. 156. Исследование вращатель-
ных движений у стоящего пациента.
Рис. 157. Исследование вращатель-
ных движений у сидящего пациента.
Рис. 158. Костные ориентиры грудного отдела позво-
ночника.
Рис. 159. Костные
ориентиры пояснично-
го отдела.
дилолистезе (рис. 162 и 163). Последний чаще всего встречается
в Lv Sb хотя возможен и в Ljy Ly или в Сщ Ljy.
В случае пальпаторного обнаружения отклонения от нормы
его уровень определяют отсчитыванием остистых отростков от
одного из ориентиров. Т, легко идентифицировать как наиболее
выступающий отроет кок в верхней части грудного отдела позво-
ночника. В поясничном отделе промежуток LIV — Sv
располагается на линии, соединяющей верхние гребни подвздош-
ных костей (см. рис. 163).
После обследования остистых отростков необходимо пропа-
льпировать каждый из суставов позвоночника. Последние распо-
лагаются с обеих сторон между отростками примерно на 2,5 см
кнаружи от них. Хотя сами суставы расположены под околопо-
звоночными мышцами и могут быть непосредственно пропальпи-
рованы, болезненность и спазм вышележащих мышц указывают
на патологию данных структур. Затем на болезненность и дефор-
мации обследуют крестец. Остистый отросток SH расположен на
уровне задних выступов подвздошных костей (рис. 164). Затем па-
льпируют крестцово-подвздошные (КП) сочленения, болезнен-
ность которых может свидетельствовать о КП растяжении или анки-
лозирующем спондилите. Описано несколько других тестов, кото-
272
рис. 160. Пальпация
остистых отростков.
Рис. 161. Пальпация
межостистых и надо-
стистых связок. Увели-
чение расстояния ме-
жду остистыми от-
ростками может свиде-
тельствовать о неста-
бильной травме.
18—985
Рис. 162. Спондилолистез
на уровне Lv — Sr
Рис. 163. Демонстрация
симптома порога у боль-
ного со спондилолисте-
зом.
Рис. 164. Пальпация остистого отростка Sn на уровне верхней задней оси под-
вздошных костей.
рые могут помочь определить заболевание КП сочленений [3].
Первый—пациент лежит на спине, врач надавливает ему на кры-
лья подвздошных костей (пытаясь раздвинуть их). Затем врач на-
давливает еще раз, пытаясь сдвинуть эти кости (больной лежит на
боку). И наконец, врач надавливает на крестец обследуемого, ле-
жащего на животе. При каждой из этих манипуляций к КП сочле-
нениям прилагается значительное усилие, поэтому появление бо-
ли свидетельствует о воспалительном процессе.
275
18*
Рис. 165. Пальпация копчика.
Последним пальпируют копчик, который может быть очень
болезненным вследствие прямого удара или падения даже при от-
сутствии перелома (рис. 165).
Для полного обследования копчика требуется ректальное ис-
следование. При этом возможно ухватить его между большим
и указательным пальцами.
У худых пациентов пояснично-крестцовый отдел позвоночни-
ка пальпируется спереди, «через» живот. Больного просят лечь на
спину, слегка согнуть ноги и расслабить мышцы живота. При
этом пупок находится на уровне промежутка Lin — LIV и бифурка-
ции аорты [4]. Ниже пупка у худых пациентов определяются пере-
дние поверхности LIV, Lv и S, (выступающий крестцовый позвонок),
а также лежащая над ними передняя продольная связка. У не-
которых обследуемых с патологией позвоночника данная манипу-
ляция может вызвать или усилить боль в пояснично-крестцовом
отделе спины. Болезненность живота может быть следствием лю-
бого процесса между передней брюшной стенкой и позвоночни-
276
ком. Ее обнаружение имеет важное значение, так как может опре-
делять дальнейшую последовательность действий.
Аксиома: при обследовании живота больного, жалующегося на боль в нижней ча-
сти спины, следует проверить, нет ли аневризмы аорты. Подобная жало-
ба характерна также для патологии таза и ретроцекально расположен-
ного червеобразного отростка.
Пальпация мягких тканей
Вся область спины должна быть тщательным образом пропа-
льпирована в поисках аномалий. Напряжение, выпячивание, боле-
зненность мышц указывают на спазм. Мягкие ткани обследуют
на наличие гематомы или асимметрии. Объемные образования по
средней линии или пузырные структуры могут свидетельствовать
о нижележащих аномалиях позвоночника или спинного мозга, та-
ких как расщелина позвонка или миелоцеле. Флюктуирующие
образования в околопозвоночном или боковом пространстве
являются проявлениями туберкулезного натечника позвоночника
или бактериального остеомиелита.
Надостистая связка прикрепляется к остистым отрост-
кам каждого позвонка, связывая их между собой, и определяется
в виде плотной фиброзной структуры между прилежащими по-
звонками (рис. 166). На всех уровнях выявляется наличие или от-
сутствие болезненности. При большинстве травм разрыв заднего
связочного комплекса проявляется расширением межпозвоноч-
ных пространств. При повреждении надостистых (и межостистых)
связок палец исследующего проникает между прилежащими се-
гментами глубже, чем в норме.
Околопозвоночные мышцы образуют три слоя (рис.
167). В табл. 14 дан их перечень.
Мышцы-разгибатели позвоночника расположены наиболее
поверхностно, поэтому лучше доступны для пальпации. Обследо-
вание также включает в себя пальпацию грудного, поясничного
и крестцового отделов, так как наличие спазма возможно и
в участках, отдаленных от первичного патологического очага. Од-
но- или двусторонний спазм мышц может явиться причиной мор-
фологических деформаций позвоночника (сколиоза, исчезновения
поясничного лордоза). Следует также обращать внимание на бо-
лезненные участки. Большое значение имеет асимметрия мышц,
свидетельствующая об атрофии или нижележащих неврологиче-
ских расстройствах.
Таблица 14. Околопозвоночная мускулатура
Слой Мышцы
Поверхностный (разгибатель позво- ночника) Средний Глубокий Подвздошно-реберная Длиннейшая Остистая Крестцово-остистая Полу остистая М ногораздельная
277
Рис. 166. Пальпация надостистой связки у стоящего пациента.
Ягодичная область. Ягодичные мышцы пальпируют для опре-
деления болезненности, спазма, атрофии или других нарушений.
Очень важной частью обследования этой области является паль-
пация седалищного нерва. Больной стоит, поставив ногу на стул,
чем достигается сгибание бедра на 90°. В этом положении легко
пальпировать седалищную бугристость и большой вертел. Ствол
278
Рис. 167. Околопозвоночные мышцы и их расположение относительно позвоноч-
ника и грудной клетки.
Рис. 168. Пальпацию седалищного нерва, который расположен между большим
вертелом и бугристостью подвздошной кости, удобнее производить при согнутой
под углом 90’ ноге.
седалищного нерва проходит в нижнюю конечность на середине
расстояния между этими структурами, где его можно пропальпи-
ровать (рис. 168). Пальпаторное выявление боли может свидете-
льствовать о повреждении, сдавливающем нерв (например, гры-
жевое выпячивание диска, сужение межпозвоночного отверстия,
опухоль), и требует дальнейших исследований.
ПЕРКУССИЯ
Иногда с помощью перкуссии удается дифференцировать бо-
лезненность позвоночника от более глубоко расположенного
источника боли (например, почки). Начиная от Т, молоточком
280
или рукой перкутируют каждый остистый отросток книзу. Затем
простукивают крестец и КП сочленения. Боль при перкуссии
обычно является результатом патологии позвоночника (напри-
мер, инфекции, перелома), а не заболевания забрюшинного ор-
гана.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Хотя не существует классического описания данного метода
как составляющей части обследования спины, имеется ряд забо-
леваний, которые являются причинами или связаны с болью
в спине и могут прослушиваться ухом (недостаточность аорты
при синдроме Марфана, пороки позвоночника с врожденными де-
фектами сердца, аневризма брюшной аорты).
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Хотя такого вида обследования самого позвоночника не суще-
ствует, между нарушениями в его грудном, поясничном и крест-
цовом отделах и неврологическим обследованием туловища и ни-
жних конечностей имеется тесная связь. Поэтому комбинация те-
стов на движение, чувствительность и рефлексы часто дает ва-
жную информацию о поражении сегментов и при правильном вы-
полнении является мощным клиническим инструментом. Это
взаимодействие подробно описано в главе о неврологических
и спинальных синдромах (глава 2). В данном разделе речь пойдет
в основном о неврологическом обследовании нижних конечностей
вследствие поражения позвоночника.
Исследование двигательных функций
Исследование двигательной активности грудного отдела дол-
жно проводиться параллельно с осмотром и пальпацией. Так как
иннервация околопозвоночной мускулатуры является сегментар-
ной, ее атрофия может развиваться на определенном уровне и не-
редко сопровождается расстройствами чувствительности, особен-
но, когда поражено несколько сегментов. Исследование двигате-
льных функций нижних конечностей начинается с осмотра боль-
ного стоя и при ходьбе. Любые нарушения походки свидетель-
ствуют о патологическом процессе в позвоночнике или в конечно-
стях и должны исследоваться глубже. Для этого выполняют три
быстрых и простых теста, позволяющих обнаружить поражение
спинного мозга и корешков пояснично-крестцового отдела.
Тест с приседанием. Больного просят медленно присесть
на корточки, а затем встать (рис. 169). Слабость означает повре-
ждение на уровне Ь|П—LIV (четырехглавая мышца бедра).
Хождение на пятках. Обследуемому предлагают похо-
дить на пятках (тыльное сгибание стопы). Данный тест проверяет
LIV и Lv (передняя большеберцовая мыщца и длинный разгиба-
тель пальцев) (рис. 170).
281
Рис. 169. Тест с приседанием
(см. объяснение в тексте).
Рис. 170. Тыльные сгибатели
стоп проверяют при хождении
на пятках.
Рис. 171. Подошвенные сгибате-
ли стоп проверяют при хожде-
нии на носках.
Таблица 15. Двигательная иннервация
Область тела Мышцы Движение Нервные корешки
Бедро Четырехглавая мышца Сгибание Ln LIV
бедра, портняжная, подвздошно-пояснич- ная Средняя ягодичная, малая Отведение L|V L v
ягодичная, натягиваю- щая широкую фасцию Большая ягодичная, дву- Разгибание L v S u
Колено главая мышца бедра Четырехглавая мышца Разгибание L nl L lv
бедра Полуперепончатая, полу- Сгибание Llv, S,
Голеностопный сухожильная, двуглавая мышца бедра Передняя болыпеберцо- Тыльное сгиба- LIV L v
сустав вая, длинный разгиба- ние
тель пальцев стопы Икроножная, камбало- Подошвенное S,-Sn
Стопа видная Длинная и короткая мало- сгибание Эверсия Lv S,
Пальцы стопы берцовые Разгибатель пальцев сто- Разгибание Sv
пы, длинный разгиба- тель большого пальца Сгибатель пальцев, длин- Сгибание S [ s u
ный и короткий сгиба- тели пальцев
Хождение на носках. Пациент ходит на кончиках паль-
цев (рис. 171). При этом обследуют Sj п (икроножная и камбало-
видная мышцы).
Любые обнаруженные отклонения от нормы должны исследо-
ваться более специфическими двигательными тестами (табл. 15).
На обеих нижних конечностях необходимо измерить и срав-
нить окружность бедер и голеней в нескольких точках. Уменьше-
ние более чем на 1 см считается отклонением от нормы и означает
атрофию мускулатуры ноги. Надколенники служат ориентирами
при измерении соответствующих отделов ноги.
Корешки Sn— S[V иннервируют анальный сфинктер, мочевой
пузырь и собственно мышцы стопы. Поэтому упоминание в анам-
незе о задержке или недержании мочи или обнаружение снижения
тонуса прямой кишки или атрофии мышц стопы, вероятнее всего,
указывают на патологический процесс в области, иннервируемой
Sn SIV.
Исследование чувствительности
Сегментарное дерматомное распределение чувствительности
тела очень специфично и среди разных людей варьируется незна-
чительно. Это обычно позволяет точно локализовать поврежде-
283
Рис. 172. Зоны дерма-
томов. иннервируемых
чувствительными
грудными и верхними
поясничными спинно-
мозговыми корешка-
ми.
ние спинного мозга или корешка при нарушении чувствительно-
сти (см. рис. 6). Следует отметить, что при этом имеется значите-
льное количество наложения дерматомов в грудном и брюшном
отделах и в паховой области (рис. 172), поэтому повреждение
спинного мозга лишь на одном уровне может и не проявиться рас-
стройствами чувствительности.
Для подавляющего большинства пациентов обследование пос-
редством легких прикосновений и покалывания будет достаточ-
ным. Однако некоторые повреждения спинного мозга приводят
к специфическим расстройствам температурной или проприоцеп-
тивной чувствительности, которую необходимо исследовать с по-
мощью соответствующих методик (см. главу 2).
Исследование рефлексов
Глубокие сухожильные рефлексы. Ниже шейного отдела спин-
ного мозга имеются лишь два важных глубоких сухожильных ре-
флекса (ГСР): коленный (Ьц—L,v) и ахиллов (S,) (табл. 16). Их ва-
жность объясняется двумя причинами. Во-первых, в пояснично-
крестцовом отделе встречается множество патологических про-
284
Таблица 16. Рефлексы
Рефлексы Сегмент спинного мозга
Коленный Ахиллов Кремастерный Солярный Брюшной Гипогастральный Бульбокавернозный Анальный L п L )v s, т 1 1 XII *-11 Т VII— Тх Туп Б, Тхп Т, S ц s IV S ц s Iv
цессов и поэтому расположение этих рефлексов «очень удобно»
для определения локализации поражения сегментов. Во-вторых,
повреждения вышележащих отделов также часто проявляются из-
менениями коленного и ахиллова рефлексов в виде поражения
верхнего мотонейрона.
Коленный рефлекс проверяют быстрым ударом по сухожилию
надколенника чуть ниже последнего, когда обследуемый сидит
расслабленно со свешенными ногами. Это вызывает сокращение
четырехглавой мышцы и разгибание колена. Ахиллов рефлекс
лучше всего проверять, поставив больного на колени на стул со
стопами, выступающими за сиденье. Врач ударяет молоточком
по ахиллову сухожилию и в ответ происходит подошвенное сги-
бание стопы. Оба ГСР должны иметь оживленные и короткие фа-
зы сокращения и расслабления, быть симметричными с обеих сто-
рон.
Так как в пояснично-крестцовом сочленении встречается зна-
чительное количество патологических процессов (например, деге-
неративные заболевания суставов с вовлечением нервного коре-
шка, грыжевое выпячивание диска), следует помнить о специфиче-
ских изменениях двигательной активности, чувствительности
и рефлексов в результате поражения этого отдела (рис. 173—175).
Кожные рефлексы. В противоположность ГСР, являющимся
спинномозговыми и связанными с функцией нижнего мотонейро-
на, механизм кожных рефлексов обусловлен корой головного
мозга (верхние мотонейроны). Поражение последних ослабляет
или выключает кожные рефлексы, одновременно усиливая ГСР (в
результате прекращения торможения)
Солярный (эпигастральный) рефлекс. Легкое штриховое
раздражение кожи по средней линии в эпигистральной области
вызывает сокращение верхних мышц брюшной стенки и незначи-
тельное движение пупка кверху. Мышцы верхних квадрантов ин-
нервируются на уровне TVII—Тх.
Брюшной рефлекс. У лежащего на спине пациента слабо
раздражают каждый квадрант живота. При этом пупок движется
в сторону стимулируемого квадранта. Этот тест легче проводить
У худых больных и обычно он бесполезен у тучных.
Кремастерный и гипогастральный рефлексы. По-
285
Рис. 173. Зона иннервации нервного корешка LIV.
глаживание по внутренней поверхности верхней части бедра вы-
зывает сокращение кремастерной (Тхп—L(I) и нижнебрюшной
(Тх—Tj) мускулатуры той же стороны. Поэтому просходит под-
тягивание мошонки кверху (рис. 176) и слабое движение пупка
книзу в сторону раздражения. Гипогастральный рефлекс обычно
наблюдают только у худых пациентов.
286
Боновая соединительная тнань
большого пальца ноги
Рис. 174. Зона иннервации нервного корешка Lv.
Анальный рефлекс заключается в слабом поглаживании
кожи вокруг заднего прохода, что в норме вызывает сокращение
наружного сфинктера и закрытие анального отверстия. Рефлекс
опосредован Sn—SIV.
Патологические рефлексы возникают при поражении верхнего
мотонейрона, что ведет к утрате нормального тормозного воз-
действия на нижние мотонейроны. Следует заметить, что при
острой травме спинного мозга состояние «спинального шока»,
287
Рис. 175. Зона иннервации нервного корешка Sr
длящееся от 12 до 17 ч, характеризуется полным отсутствием ка-
ких бы то ни было рефлексов. Вслед за этим появляются патоло-
гические рефлексы.
Симптом Бабинского. Заостренным инструментом про-
водят по подошвенной поверхности стопы (рис. 177). Положите-
льным результатом считают разгибание большого пальца и ра-
стопыривание остальных, что указывает на поражение верхнего
мотонейрона.
288
Рис. 176. Исследование кремастерного рефлекса.
Рис. 177. Отрицательный симптом Бабинского (А). Положительный симптом Ба-
бинского (Б).
Рефлекс считают отрицательным, если пальцы сгибаются
или не двигаются совсем.
Рефлекс Оппенгейма. Обследующий проводит ногтем
или пальцем вдоль гребня голени и стопы. Положительной счи-
тают реакцию, аналогичную таковой при симптоме Бабинского.
Рефлекс Чаддока. Врач проводит ногтем по боковой по-
289
19 985
верхности пяточной и пятой плюсневой костей. Положительная
симптоматика такая же, как и при симптоме Бабинского.
Бульбокавернозный рефлекс. При выполнении ректа-
льного обследования сильное сдавливание пальцами головки по-
лового члена вызывает сокращение анального сфинктера вокруг
пальца обследующего, что считают положительной реакцией.
У больных с поражением спинного мозга появление этого рефлек-
са свидетельствует об исчезновении спинального шока и крайне
неблагоприятном прогнозе на восстановление неврологических
функций.
Специальные тесты
Схема специфических проб
Тесты на поражение седалищного нерва и спинномозговых корешков
Поднимание выпрямленной ноги (ПВН)
ПВН с противоположной стороны
Симптом Ласега
Надавливание в подколенной ямке
Тесты на менингеальную, оболочечную и корешковую симптоматику
Симптом Кернига
Симптом Брудзинского
Симптом Наффцигера
Проба Милгрэма
Проба Вальсальвы
Тесты на поражение крестцово-подвздошных сочленений
Раздвигание костей таза
Сдавливание таза
Давление на крестец
Покачивание таза
Симптом Генслена
Проба FABERE (Патрика)
Тесты на патологический процесс в зоне бедренного нерва и корешков
Растягивание бедренного нерва
Чрезмерное сгибание в коленном суставе
Тесты на иннервацию брюшной мускулатуры
Симптом Бивора Т
Эпигастральный рефлекс I
Брюшной рефлекс ( см. кожные рефлексы
Гипогастральный рефлекс J
Смешанные тесты
Тест Сото—Галла
Горизонтальный ягодичный тест
Тест Тренделенбурга
Тест на растяжение Т, корешка
Тест на сближение лопаток
Тесты на обнаружение боли функционального происхождения
Тест с подниманием прямых ног «сидя»
Тест Гувера
Тест с нагрузкой по оси
Тест с ротацией таза
Хождение на носках и хождение на пятках
290
Рис. 178. Проведение пробы с поднятием выпрямленной ноги (см. объяснение
в тексте).
Тесты на поражение седалищного нерва
и спинномозговых корешков
Поднимание выпрямленной ноги (ПВН). Этим приемом достигается натяжение
седалищного нерва, что позволяет обнаружить поражение последнего или его ко-
решков (в основном Lv—Sn). Обследующий поднимает прямую ногу больного,
лежащего на спине (рис. 178). Если при описывании дуги от 0 до 90° боль не появ-
ляется, тест считают отрицательным. Однако наличие боли не обязательно озна-
чает, что он положительный. Для правильной оценки положительного теста сле-
дует принять во внимание несколько моментов. От 0 до 35° седалищный нерв еще
не затрагивается, поэтому жалоба на боль в этом случае свидетельствует о патоло-
гии бедра, ноги, крестцово-подвздошного сочленения или же симуляции пациента.
Натяжение седалищного нерва и пояснично-крестцовых корешков происходит
в диапазоне 35—70 [5—7]. Нарастание или усиление боли в нижней части спины (с
иррадиацией или без нее) на этой стадии исследования считают признаком пора-
жения нерва или корешка (например, при грыжевом выпячивании диска, сужении
межпозвоночного отверстия). Выше 70° начинает сгибаться поясничный отдел по-
звоночника, поэтому боль в этом случае означает патологический процесс в суста-
вах этой области [5]. Боль или напряжение, возникающие во время ПВН только
в ноге,— это обычно результат растяжения мышц, поэтому их не следует интер-
претировать как положительный тест. Для повышения точности пробы необходи-
мо проделать следующее: при появлении боли в спине в отрезке дуги 35 70° об-
следующий плавно опускает ногу до исчезновения боли. Затем он сгибает стопу
(натяжение седалищного нерва). Если боль при этом вновь появляется, тест счи-
тают положительным (рис. 179).
ПВН с противоположной (здоровой) стороны. Эту пробу (впервые описанную
291
19*
Рис. 179. Проба с поднятием выпрямленной ноги, сопровождающаяся болью при
тыльном сгибании стопы.
Рис. 180. Тест с надавливанием в подколенной ямке.
Рис. 181. Симптом Кернита.
Fajersztain [8]) выполняют так же, как ПВН, но на стороне, противоположной пре-
валирующим симптомам. Положительный результат крайне важен, при этом ве-
роятность ложноположительной пробы значительно ниже, чем при ПВН [9, 10].
Симптом Ласега. Этим термином называют несколько проб, однако основная
из них это сгибание бедра на 50 на стороне клинических проявлений. При этом
колено изначально находится в согнутом положении [11]. Соответственно седа-
лищный нерв и корешки не натянуты, поэтому жалоба на боль в этом случае
является признаком заболевания бедра, ноги, поясницы или же симуляции. Когда
же боль возникает при разгибании согнутого колена (часто с иррадиацией в зоне
иннервации седалищного нерва), тест считают положительным и он имеет тот же
смысл, что и ПВН.
Надавливание в подколенной ямке. Вначале выполняют ПВН до возникнове-
ния боли. Затем стопу смещают на плечо обследующего, а ногу плавно сгибают
в колене для уменьшения боли. После этого врач большими пальцами давит на
подколенную ямку больного. При этом седалищный нерв вновь натягивается, что
вызывает болевые симптомы (рис. 180).
Тесты на менингеальную, оболочечную и корешковую
симптоматику
Симптом Кернига. У лежащего на спине больного при согнутом колене сги-
бают бедро, подводя его к животу. Затем разгибают колено. Возникновение со-
противления этому действию или боли в позвоночнике считают положительным
симптомом (рис. 181). Этот результат указывает на поражение мозговых оболочек
и спинномозговых корешков.
Симптом Брудзииского. У лежащего на спине с выпрямленными ногами боль-
ного врач пассивно сгибает шею. Положительный результат проявляется болью
в спине и спонтанным сгибанием бедер и колен для ослабления напряжения твер-
дой мозговой оболочки и нервных корешков (рис. 182). Специфичность и чувстви-
тельность симптомов Кернига и Брудзииского неизвестны, однако их считают
подтверждающими тестами при положительном ПВН [13].
293
Рис. 182. Симптом Брудзинского.
Рис. 183. Проба Наффцигера.
Проба Наффцигера. У лежащего на спине больного осторожно сдавливают
яремные вены приблизительно на 10 с. Это увеличивает давление спинномозговой
жидкости и вызывает боль при наличии в спинномозговом канале объемного
образования, например опухоли, грыжи диска и т. д. (рис. 183). Если боль не вызы-
вается одним лишь надавливанием, обследуемого просят покашлять. Появление
боли считают положительным симптомом. При этом нередко боль иррадиирует
вдоль зоны иннервации седалищного нерва.
Проба Милгрэма. Лежащего на спине пациента просят немного приподнять
294
Рис. 184. Проба Милгрема.
над кушеткой выпрямленные ноги. При этом возрастает давление в спинномоз-
говой жидкости. Если в течение 30 с больной начинает испытывать боль в спине,
тест считают положительным; боль указывает на возможность наличия тех же па-
тологических процессов, что и при пробе Наффцигера. Боль может быть настоль-
ко интенсивной, что обследуемый не может удерживать одну или обе ноги (рис.
184).
Проба Вальсальвы. Сидящего на стуле больного просят натужиться как для
опорожнения кишечника. Так же, как и при тестах Наффцигера и Милгрэма, повы-
шается давление в спинномозговой жидкости, и боль в спине свидетельствует о по-
ражении спинномозговых оболочек или корешков.
Тесты на поражение крестцово-подвздошных сочленений
Проба с раздвиганием костей таза. У лежащего на спине больного врач как бы
пытается «раздвинуть» крылья подвздошных костей (рис. 185) [3]. Считают, что
при этом нагрузка приходится на переднюю часть КП сочленений, что и является
причиной боли при воспалении последних.
Сдавление таза. В этом случае обследуемого укладывают на бок. Врач надав-
ливает на гребень подвздошной кости книзу (как бы пытаясь соединить гребни
вместе). В этом случае полагают, что нагрузка выпадает на заднюю часть КП со-
членений [3].
Давление на крестец. Обследующий надавливает на крестец лежащего на жи-
295
воте пациента. При этом к КП суставам прикладывается ротационное усилие [3].
Появление боли указывает на их поражение.
Покачивание таза. Врач кладет руки на крылья подвздошных костей лежащего
больного, располагая большие пальцы на их передневерхней поверхности, а затем
периодически пытается их сблизить (рис. 186). Силы, прилагаемые к КП сочлене-
ниям, аналогичны таковым при предыдущем тесте.
Проба Генслена. Лежащего на спине больного просят согнуть ноги и привести
их к груди (рис. 187, А). Обследующий помогает обследуемому передвинуться на
край стола так, чтобы одна ягодица находилась выше края стола. После этого «ви-
сящую» ногу опускают (рис. 187, Б), создавая нагрузку на КП суставы. При отсут-
ствии поражения последних тест считают отрицательным (проба безболезненна).
Проба FABERE (Патрика). Гермин является мнемоническим, образованным
от слов flexion (сгибание), abducion (отведение), external rotation (наружная рота-
ция), extention (разгибание). Пациент, лежащий на спине, сгибает ногу в тазобед-
ренном и коленном суставе, затем отводит и поворачивает бедро согнутой ноги
кнаружи так, чтобы стопа легла на противоположное колено (рис. 188). После это-
го врач кладет руку на колено больного, другую — на крыло противоположной
подвздошной кости и осторожно, но твердо распрямляет ногу, давя вниз на коле-
но. Патологический процесс в бедре или ипсилатеральном КП суставе вызывает
боль, что является положительным тестом.
Тесты на патологический процесс в зоне
бедренного нерва и корешков
Растягивание бедренного иерва. Обследующий одной рукой фиксирует таз ле-
жащего на животе пациента, а другой разгибает на 10—20е его бедро, поднимая
ногу, держа ее в области голеностопного сустава (рис. 189). Это действие натяги-
296
вает бедренный нерв [14]. Возникающая при этом боль указывает на поражение
в области L„— Llv, она может также иррадиировать в соответствующий дерма-
том.
Чрезмерное сгибание в коленном суставе. Ногу лежащего на животе больного
максимально сгибают в коленном суставе, прижимая ее к ягодице той же стороны.
Считают, что появляющаяся в результате этого боль в бедре следствие пораже-
ния Lm, хотя информация, подтверждающая этот тест, минимальна (рис. 190) [15].
Тесты на иннервацию мускулатуры брюшной стенки
Симптом Бивора. Лежащего на спине обследуемого просят приподнять голову
и спину так, как будто он собирается сесть. Это потребует сокращения мышц жи-
вота. Так как последние иннервируются сегментарно (TVI[—Lr), поражение спин-
ного мозга или нервного корешка приведет к слабости специфических областей.
297
Рис. 187. Проба Ге-
нслена.
А—больной располагае-
тся на краю кушетки с со-
гнутыми в коленях нога-
ми. Б—опускание ноги
вызывает боль в крестцо-
во-подвздошном суставе
(см. объяснение в тексте).
В случае атрофии или слабости мышц с одной стороны это движение вызывает
смещение пупка в здоровую сторону, так как отсутствует сокращение мышц на
противоположной (рис. 191).
Прочие тесты
Тест Сото—Галла. Врач кладет одну руку на ключицы, а другой поддержи-
вает голову лежащего на спине больного. Стабилизируя грудную клетку надавли-
ванием на ключицы, обследующий пассивно сгибает шею пациента (рис. 192). При
этом происходит натягивание над- и межостистых связок шейного и грудного от-
298
Рис. 188. Тест FABERE (Патрика).
Рис. 190. Проба с чрезмерным сгибанием колена.
Рис. 191. При одностороннем параличе мышц передней брюшной стенки пупок
смещается в противоположную сторону, когда больной делает попытку приподня-
ться.
Рис. 192. Тест Сото—Галла.
делов, что проявляется болезненностью в случае растяжения последних. Этот тест
следует выполнять аккуратно и только у тех пациентов, у которых исключена ве-
роятность нестабильной щавмы.
Горизонтальный ягодичный тест. Пациент лежит на животе, рукн вытянуты по
сторонам, голова— прямо, лоб на подушке. В горизонтальной плоскости как
спереди, так и сзади осматривают ягодицы. Атрофия большой ягодичной мышцы
вызывает уплощение одной ягодицы. Затем больного просят напрячь мышцы.
Уплощение ягодицы или неспособность мышцы сокращаться с одной стороны
указывает на повреждение области Lv—• S„ или нижнего ягодичного нерва [16].
Тест Тренделенбурга. Больного осматривают стоя и просят его встать на одну
ногу. Если отводящие мышцы бедра (малая и средняя ягодичные, натягивающая
широкую фасцию) слабые, опустится противоположная сторона таза (рис. 193).
В этом случае тест считают положительным, что позволяет предположить пора-
жение в области иннервации Llv—S, или большого ягодичного нерва.
Тест на растяжение корешка Т,. Пациент отводит руку на 90°, сгибает ее в лок-
те и двигает ею так, чтобы кисть оказалась позади шеи [17]. При этом натягивается
нервный корешок Т,. что при его повреждении вызывает боль в нижней части шеи,
верхней части спины или в области лопаток.
Тест приведения (сближения) лопаток. Обследующий наблюдает сзади, как бо-
льной поднимас ч и разворачивает назад плечи, чтобы свести лопатки [17]. Пораже-
ние корешков на уровне Т, Ти вызывает боль на стороне поражения в околопо-
звоночной или лопаточной области.
ВЫЯВЛЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Как уже упоминалось, причинами жалоб на боли в спине мо-
гут быть патологические процессы многих органов и систем. Как
правило, когда показано обследование спины, необходимо также
обследование кожи, легких, грудной клетки, сердечно-сосудистой
системы и органов брюшной полости. Во всех случаях, за исклю-
чением наиболее простых и ясных диагностических ситуаций, ре-
комендуют ся дополнительные исследования прямой кишки и таза
и тщательный осмотр бедер.
Следует проверить, нет ли у обследуемых больных патологи-
ческого расширения грудной клетки. Для этого на уровне остисто-
го отростка TiV устанавливают измерительный прибор. Замеры
проводят при максимальных вдохе и выдохе. Разность этих вели-
чин у взрослых должна быть не менее 3 см [18]. Основными при-
чинами ограниченной подвижности грудной клетки являются хро-
ническое обструктивное заболевание легких, анкилозирующий
спондилит, сколиоз и кифоз. Следует отметить, что это уже позд-
нее проявление данных заболеваний, свидетельствующее о далеко
зашедшей болезни.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ (НЕОРГАНИЧЕСКОЙ)
БОЛИ
Чаш о больные поступают в отделение неотложной помощи
с болью в спине, которая кажется не имеющей органического суб-
страта. При этом пациенты могут преувеличивать симптомы или
откровенно симулировать (с целью получения наркотиков).
И хотя бывает трудно определить, кто же из пациентов действите-
льно болен, помочь в этом может тщательное обследование наря-
ду со знанием нескольких специфических тестов.
301
Рис. 193. Тест Тренделенбурга.
Рис. 194. Положительный тест под-
нятия выпрямленной ноги «сидя»
(см. объяснение в тексте).
Рис. 195. Тест Гувера.
Многие аспекты анамнеза и физикального обследования, обсу-
ждавшиеся в этой главе, могут помочь врачу определить повре-
жденную функцию на основании жалоб больного. При этом реак-
ция может показаться сильно преувеличенной, если проявляется
громким криком в ответ на минимальные манипуляции с телом
или внезапным падением на пол пациента, который пришел на
своих ногах.
Врач может даже заметить, что больной спокойно лежит,
когда остается один, но усиленно жалуется или корчится на
кровати, как только обследующий проходит мимо дверей или
входит в комнату.
Такие жалобы функционального характера, как парестезии в
виде носков и перчаток, также повышают вероятность неорга-
нического происхождения боли.
303
Рис. 196. Тест с осевой на-
грузкой на позвоночник.
Специальные тесты
Описываемые тесты часто проводят при подозрении на функциональные бо-
ли. В случае, когда все они оказываются отрицательными, причиной симптомати-
ки может быть органическое поражение. С другой стороны, когда несколько или
большинство тестов положительны, вероятность того, что жалобы функциональ-
ного характера, резко возрастает.
Тест с подниманием выпрямленной ноги «сидя». Если тест ПВН оказался поло-
жительным, больного просят сесть на стол, «чтобы обследовать спину». При этом
седалищный нерв натягивается так же, как и при ПВН, если ноги не согнуты в ко-
ленях. Если же они согнуты, врач «обследует колени», разгибая их до полного вы-
прямления ноги. В этом случае при наличии патологии седалищного нерва боль-
ной ощутит боль и откинется назад, чтобы уменьшить натяжение седалищного
нерва (рис. 194). Если же обследуемый спокойно сидит с выпрямленными нога-
ми, тест ПВН следует считать ложноположительным.
Тест Гувера. Обследующий поддерживает руками пятки лежащего на спине
больного и просит его поднять больную («слабую») ногу сгибанием бедра. В нор-
ме врач ощутит давление на руку, поддерживающую противоположную пятку, на-
правленное вниз. Если этого не происходит, следует думать о значительной слабо-
сти обеих ног либо о том, что больной и не пытается поднимать ногу (рис. 195)
[20].
Осевая нагрузка на позвоночник. Врач мягко надавливает на голову сидящего
больного сверху, симулируя воздействие на позвоночник. При этом к пояснично-
крестцовому отделу последнего не прикладывается никакого осевого усилия,
поэтому при возникновении боли в нижней части спины ее следует считать функ-
циональной (рие. 196).
304
Рис. 197. Вращательные дви-
жения тела в тазобедренных
суставах не вызывают боли
в спине у пациента с повре-
ждением нервного корешка,
так как сам позвоночник при
этой манипуляции не движе-
тся.
Тест с поверхностным «щипком». Обследующий слегка щиплет подкожную
ткань в области спины; при этом пациент испытывает боль. Если это усиливает бо-
лезненное ощущение, последнее функционального характера, так как позвоночник,
связки и околопозвоночные мышцы никоим образом не затрагиваются при дан-
ном обследовании.
Тест с ротацией таза. Врач кладет руки на гребни подвздошных костей стояще-
го обследуемого и поворачивает его таз вперед и назад с каждой стороны. Это дей-
ствие симулирует ротацию позвоночника, так как фактически ротация происходит
в тазобедренных суставах. Если проявляется резкая боль в грудном или пояснич-
ном отделе, значит она функционального характера, поскольку к позвоночнику
или его поддерживающим структурам значительных усилий не прикладывают
(рис. 197).
Хождение на носках и пятках. Если при проверке сгибательных движений в го-
леностопном суставе обнаруживают слабость, которую можно заподозрить как
следствие недостаточных усилий больного, целесообразно обследование походки.
Если пациент может нормально ходить как на носках, так и на пятках, «слабость»,
обнаруженная при исследовании двигательной активности, является притворной.
Список литературы
1. Moll J. М. Н., Wright V. Normal range of spinal mobility: An objective clinical stu-
dy.—Ann. Rheum. Dis., 1971, 30:381.
2. Pennal G. F., Conn G. C., McDonald G. et al. Motion studies of the lumbar spine.— J.
Bone Joint Surg., 1972, 54B:442.
3. Newton D. R. L. Discussion of the clinical and radiological aspects of sacroiliac di-
sease.—Proc. R. Soc. Med., 1957, 50:850.
305
20— 4R5
4. Hoppenfeld S. Physical examination of the spine and extremities. New York, Apple-
ton, Century, Crofts, 1976.
5. Fahrni W. H. Observations on straight-leg-raising with special reference to nerve
root adhesions - Can. J. Surg., 1966, 9:44.
6. Scham S. M., Taylor T. K. F. Tension signs in lumbar disc prolapse. Clin. Orthop.
Relat. Res., 1971, 75:195.
7. Cyriax J. Dural pain.— Lancet, 1978, 1:919.
8. Fajersztajn J. Ueber das gekreuzte ischiasphanomenon.- Wien Klin. Wochenschr..
1901, 14:41.
9. Hudgins W. R. The cross straight leg raising test.— N. Engl. J. Med., 1977,297:1127.
10. Woodhall B., Hayes G. J. The well-straight-leg-raising test of Fajersztajn in the diag-
nosis of ruptured intervertebral disc.— J. Bone Surg., 1950, 32A:786.
11. Frost J. J- Contributions to the clinical study of sciatica. Neurologic classics.— Arch.
Neurol., 1969, 21:220.
12. Cram R.H. A sign of sciatic nerve root pressure.—J. Bone Joint Surg., 1953,
35B:192.
13. Beals R. K., Hickman N. W. Industrial injuries of the back and extremities - J. Bone
Joint Surg., 1972, 54A:1593.
14. Dyck P. The femoral nerve traction test with lumbar disc protrusion.— Surg. Ne-
urol., 1976, 6:163.
15. Quinet R. J., Hadler N. M. Diagnosis and treatment of backache.— Semin. Arthritis
Rheum., 1979, 8:261.
16. Katznelson A., Nerubay J., Level A. Gluteal skyline (G. S. L.): A search for an objec-
tive sign in the diagnosis of disc lesions of the lower lumbar spine.- Spine, 1982,
7:74.
17. Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: 1: Diagnosis of soft tissue lesions.
London, Bailliere Tindall, 1982.
18. Moll J M.H.. Wright V. An objective clinical study of chest expansion.— Ann.
Rheum. Dis., 1972, 31:1.
19. Waddell G., McCulloch J. A., Kummel E. et al. Non-organic physical signs in low
back pain.— Spine, 1980, 5:117.
20. Hoover C. F. A new sign for the detection of malingering and functional paralysis of
the lower extremities.—J.A. M.A., 1908, 51:746.
Глава 15
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Рентгенография—это основной метод, позволяющий оценить
травматический или нетравматический характер поражения по-
звоночника. Поэтому понимание зависимости между показания-
ми и выбором соответствующих методов рентгенологического
исследования, а также недостатков последних и связанного с
их применением риска весьма существенно при использовании
их в качестве средства для быстрой и адекватной диагнос-
тики.
В случае множественной травмы всегда и прежде всего следует
исключить вероятность повреждения позвоночника. В подавляю-
щем большинстве таких ситуаций рентгенография обеспечивает
высокую степень достоверности. Опыт авторов свидетельствует
о том, что при наличии множественной травмы на грудной и пояс-
ничный отделы позвоночника часто не обращают внимания, что
является причиной значительной задержки в диагностике повре-
306
Рис. 198. Поздно диагности-
рованный перелом в грудном
отделе позвоночника. Повре-
ждение не было обнаружено
в течение нескольких часов
после происшествия. Диагноз
был поставлен случайно, при
выполнении аортографии
(внизу). Обратите внимание,
что на первоначальном сним-
ке грудной клетки перелома
не видно (вверху).
20*
ждений этого отдела (рис. 198). Существуют три фактора, обу-
словливающие эту проблему. Во-первых, для перелома этого от-
дела требуется приложение очень больших сил, чем объясняется
относительная редкость этого повреждения и отсюда низкая сте-
пень его предположения. Во-вторых, при множественной травме
физикальное обследование спины часто откладывают или не про-
водят вообще.
И, наконец, хотя рентгенографию грудной клетки в перед-
незадней (ПЗ) проекции выполняют фактически всегда, чаще все-
го рентгеновы лучи оказываются слишком слабыми, чтобы полно-
ценно определить состояние грудного отдела позвоночника,
или даже если нарушение на рентгенограмме заметно, на него не
обращают внимания.
308
Рис. 200. Нормальная рентгенологическая картина пояснично-крестцового отдела
позвоночника в переднезадней (А) и боковой (Б) проекциях.
Аксиома: при множественной травме оценка рентгенограмм грудной клетки дол-
жна включать в себя также тщательное обследование позвоночника.
Если пациент испытывает боль в спине, всегда делают снимок пояснич-
ного и грудного отделов в ПЗ и боковой проекциях.
ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Стандартная рентгенография во всех случаях является перво-
очередным диагностическим исследованием при оценке травмы
позвоночника (рис. 199 и 200) Снимки грудного и поясничного отде-
309
Рис. 201. Снимок в переднезадней проекции, демонстрирующий увеличение рас-
стояния между ножками позвонков на уровне L,.
лов в ПЗ и боковой проекциях выполняют относительно легко
и без риска смещения позвоночника, если для их получения приме-
няют соответствующую технологию. Фактически при многих
травмах это обследование можно провести без каких-либо пере-
мещений больного.
В ПЗ проекции следует внимательно осмотреть расположение
линий тел позвонков, так как даже в случае очень нестабильного
перелома смещение может быть незначительным. Необходимо оце-
нить высоту тела каждого позвонка. Эта величина может умень-
шаться при клиновидных и вколоченных переломах, хотя по-
следние и более демонстративны в боковой проекции. Боковые
краевые переломы легко определить в ПЗ проекции. Измеряют
расстояния между остистыми отростками. Расширение их свиде-
тельствует о разрыве заднего связочного аппарата, что представ-
ляет собой очень нестабильное положение. Можно провести во-
ображаемую линию, в норме соединяющую остистые отростки.
При переломах и вывихах со смещением она обрывается. В до-
полнение к этому при травмах с ротационным смещением отме-
чается изменение положения остистых отростков и в вертикаль-
ной плоскости. В ПЗ проекции ножки позвонков выглядят в виде
овалов у края боковых частей тела каждого позвонка. Изменение
этого овала или увеличение расстояния между ножками свидетель-
ствует о повреждении дуги позвонка на этом уровне (рис. 201).
Следует оценить и состояние поперечных отростков в ПЗ про-
екции, а также контуры околопозвоночных мягких тканей и ребер.
Значительные травмы могут вызывать кровотечение и формиро-
вание гематомы, ведущей к расширению или выбуханию около-
позвоночной линии (рис. 202).
Аксиома: в ПЗ проекции увеличение расстояния между ножками подразумевают
перелом задней дуги на этом уровне, если только не подтвержден другой
диагноз.
310
Рис. 202. Рентгенологическая картина перелома в грудном отделе с гематомой
около позвоночника.
В боковой проекции расположение линии тел позвонков иссле-
дуют сообразно изгибам позвоночника (кифоз грудного отдела,
лордоз поясничного). Для обнаружения клиновидных или вколо-
ченных переломов вновь измеряют высоту тел позвонков. На воз-
можность травмы обследуют ножки дуг позвонков, суставные от-
ростки и пластинки на всех уровнях. И, наконец, еще раз оцени-
вают величину расстояния между остистыми отростками, чтобы
определить наличие переломов.
При оценке травмы грудного и поясничного отделов позво-
311
ночника никогда не следует пренебрегать стандартными рентге-
нограммами, так как в дальнейшем они являются лучшим спосо
бом определения уровня повреждения [1] и таким образом дают
точное направление для дальнейшей работы, такой как томогра-
фия или компьютерная томография (КТ). Только тщательный ме-
тодичный подход к прочтению рентгенограмм, подобный описан-
ному выше, предотвратит ошибки в диагностике серьезных травм
и заболеваний позвоночника.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Компьютерное томографическое сканирование бесспорно
является основным методом оценки травм позвоночника [1—6].
Оно идеально с той точки зрения, что может быть проведено без
перемещения больного или риска смещения позвоночника и мо-
жет дать ценную информацию о других потенциально возможных
повреждениях систем органов. С другой стороны, этот метод ни
в коем случае не заменяет стандартную рентгенографию [1, 3].
Проведение последней обычно требует значительных затрат вре-
мени и доставки обследуемого из отделения неотложной помощи
в помещение, менее пригодное для мониторинга и тщательного
наблюдения. В довершение ко всему в условиях травмы для вы-
полнения адекватного исследования больным часто требуются се-
дативные препараты или даже медикаментозное обездвиживание,
что может привести к серьезным осложнениям. Несмотря на
эти недостатки, КТ позвоночника может оказаться исключи-
тельно полезной при диагностике и лечении травм позвоноч-
ника.
В последние годы стало очевидным, что КТ идеальна для
оценки повреждений задних отделов позвоночника и спинномоз-
гового канала. Это весьма важное преимущество, потому что об-
следование данных областей только с помощью стандартной реп :
генографии очень затруднительно. С помощью КТ можно рас-
смотреть в деталях перелом ножек латеральных масс, пластинок,
суставных отростков, а также вывихи последних (рис. 203—205)
[1-3].
Исследование Keene [1] показало неадекватность стандартно-
го рентгенологического исследования в 19% среди 27 больных
с подобной травмой. В этой же работе обнаружено, что в 20%
и более при исследовании рентгенограмм и томограмм недооце-
нена степень поражения позвоночного канала. При этом в 12 слу-
чаях из 22 также выполнялась КТ, которая особенно полезна при
дифференцировании клиновидных и многооскольчатых перело-
мов. При последних отрыв костных фрагментов от задней части
тела позвонка обычно происходит в верхних его участках и поэто-
му в боковой проекции ножки позвонка могут закрывать это по-
вреждение (рис. 206) [3]. КТ прекрасно детализирует данную об-
ласть и позволяет обнаружить нарушение целостности заднего от-
дела тела позвонка [7], которое при других методах заметить не
312
Рис. 203. Компьютерно-томог-
рафическое сканирование пере-
лома ножки позвонка. На скано-
грамме виден разрыв в месте
прикрепления ножки к телу по-
звонка.
Рис. 204. Компьютер-
но-томографическая
сканограмма перелома
пластинки дуги по-
звонка.
удается (рис. 207) [8]. В позвоночном канале можно выявить кост-
ные фрагменты даже очень малых размеров [9]. При проникаю-
щих ранениях КТ опять же предпочтительнее стандартных рент-
генографии и томографии для оценки переломов и металлических
осколков в позвоночном канале [5].
Как отмечалось выше, КТ не пригодна для определения уровня
травмы позвоночника. Она не позволяет оценить степень ком-
прессии позвонка при клиновидном переломе. При этом исследо-
313
Рис. 205. Компью-
терно-томографическая
сканограмма перелома
суставной поверхно-
сти.
Рис. 206. Компью-
терно-томографическая
сканограмма осколь-
чатого перелома с вы-
пячиванием костного
отломка кзади.
вании могут оставаться незамеченными горизонтальные перело-
мы и вывихи позвонков, особенно при невозможности получения
сагиттального и кругового изображений.
Таким образом, КТ является мощным инструментом при
использовании ее в сочетании со стандартной рентгенографией для
диагностики травмы позвоночника. Она является методикой вы-
бора при оценке повреждений задних опорных структур позвоноч-
ника, лопающихся переломов позвонков, проникающих ранений
314
Рис. 207. Компью-
терно-томографическая
сканограмма, демон-
стрирующая разрыв
заднего отдела корко-
вого вещества тела по-
звонка (средняя опор-
ная структура), не об-
наруживаемый при
стандартной рентгено-
грамме.
и в случаях сомнений относительно целостности позвоночного ка-
нала [4—7]. Метод безопасен, доступен и удобен для оценки со-
путствующих травм других систем органов.
КТ дает важную диагностическую информацию при следую-
щих травмах: переломы задних опорных структур позвоночника,
вывихи суставных отростков, костные отломки в позвоночном
канале, проникающие ранения (металлические осколки), «ло-
пающиеся» переломы, сопутствующие повреждения других ор-
ганов.
ТОМОГРАФИЯ
На протяжении многих лет томография была важным допол-
нением к стандартной рентгенографии при оценке травмы позво-
ночника.
При этом исследовании хорошо видны дуги, суставные от-
ростки, тела позвонков, а также мелкие костные отломки. КТ
имеет целый ряд преимуществ перед томографией, однако в ряде
случаев последнюю считают методом выбора [8]. Обычно томо-
графия занимает более длительное время и сопровождается зна-
чительно большим облучением пациента. Она менее эффективна
при оценке целостности позвоночного канала. Наиболее важно то
обстоятельство, что для получения боковых томограмм необхо-
димо поворачивать больного, что создает ненужный риск смеще-
ния позвонков [1].
Аксиома: в случае острой травмы грудного и поясничного отделов позвоночника
КТ определяет повреждение позвоночного канала точнее, быстрее и без-
опаснее, чем обычная томография.
315
МИЕЛОГРАФИЯ
На протяжении десятилетий высказывались противоречивые
суждения об использовании миелографии при травме позвоноч-
ника в основном из-за того, что ее результаты не имели особого
значения для выбора тактики лечения. Однако существует неско-
лько ситуаций, при которых внутриоболочечное контрастное ис-
следование может дать важную информацию, а именно: 1) когда
уровень неврологического повреждения не совпадает с уровнем
повреждения скелета; 2) когда имеются неврологические рас-
стройства, несмотря на нормальные рентгенограммы и КТ;
3) при прогрессировании неврологических расстройств; 4) при
подозрении на разрыв твердой мозговой оболочки. КТ миелогра-
фия предпочтительнее обычной миелографии и, если она доступ-
на, является процедурой выбора [2, 7].
ОШИБКИ
Даже в наиболее благоприятных условиях рентгенологическая
оценка грудного отдела позвоночника затруднительна. Особенно
сложна интерпретация снимков в боковой проекции из-за наложе-
ния ребер и плеч.
Как указывалось выше, упущения в диагностике серьезных по-
вреждений грудного и поясничного отделов позвоночника часто
являются результатом невнимательного осмотра спины и низкой
степени ожидания травмы. Диагностика перелома позвоночника
на одном уровне может создать психологический барьер, вслед-
ствие чего не будет обнаружен перелом на другом уровне [10].
О трудностях выявления повреждений дуг позвонков и проникно-
вения костных отломков в позвоночный канал уже говорилось.
Особенно недопустим при тяжелой травме поверхностный анализ
снимков и расположения линий без тщательного, методичного их
прочтения. Этот момент подтверждается парадоксальным фак-
том: при укладывании на спину больных с нестабильной травмой
создается впечатление, что последняя спонтанно улучшается [2.
11—15]. В завершение следует еще раз подчеркнуть, что при оцен-
ке травм позвоночника никогда не следует использовать только
КТ, потому что она неадекватна при определении уровня повре-
ждения и не всегда обнаруживает переломы в горизонтальной
плоскости.
Аксиома: нестабильные повреждения грудного и поясничного отделов позвоноч-
ника могут спонтанно приобрести стабильность, если уложить пациента
на спину. Этот факт требует внимательного изучения всех снимков на
возможность травмы позвоночника.
Список литературы
1. Keene J.S- Radiographic evaluation of thoracolumbar fractures. Clin. Orthop-
1984,189:58.
2. Angtuaco E.J.C.. Binet E.F. Radiology of thoracic and lumbar fractures. Clm
Orthop.. 1984, 189:43.
316
3. Trafton P. G., Boyd C. A. Computed tomography of thoracic and lumbar spine inju-
ries.— J. Trauma, 1984, 24:506.
4. Suomalainen O.. Kettunen K., Saari T. Computed tomography of spinal and pelvic
fractures.— Ann. Chir. Gynaecol., 1983, 72:337.
5. Plumley T.F., Kilcoyne R.F., Mack L.A. Computed tomography in evaluation of
gunshot wounds of the spine.- J. Comp. Assist. Tomo., 1983, 7:310.
6. Keene G. C. R., Hone M. R., Sage M. R. Atlas fracture: Demonstration using compu-
terized tomography. A case report.— J. Bone Joint Surg., 1978, 60A:1106.
7. McAfee P. C., Yuan H. A., Fredrickson В. E. et al. The value of computed tomograp-
hy in thoracolumbar fractures: The analysis of 100 consecutive cases and a new clas-
sification.— J. Bone Joint Surg., 1983, 65A:461.
8. Post M. J., Green B. A., Quencer R. M. et al. The value of computed tomography in
spinal trauma.— Spine, 1982 7:417.
9. Lindahl S., Widen J.. Irstam L. Computed tomography of bone fragments in the spi-
nal canal.- Spine, 1983, 8:181.
10. Calenoff L., Chessare J. W., Rogers L.F. et al. Multiple level spinal injuries: Impor-
tance of early recognition.— AJR, 1978, 130:665.
11. Kaufer H„ Kling T.F. The thoracolumbar spine.— In: Fractures in Adults/Eds.
C. A. Rockwood, D. P. Green. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984.
12. Kaufer H., Hayes J. T. Lumbar fracture-dislocation. A study of 21 cases.— J. Bone
Joint Surg., 1966, 48A:712.
13. Scher A. T. Radiological assessment of thoracolumbar spinal injuries.— S. Aft. Med.
J., 1983, 64:384.
14. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine.- J.
Bone Joint Surg., 1963, 45B:6.
15. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine.—J.
Bone Joint Surg., 1970. 52A:1534.
Глава 16
ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
ГЛАВНЫХ СВЯЗОК
ВВЕДЕНИЕ И ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Повреждения спины — одна из очень частых причин обраще-
ний в отделение неотложной помощи. К счастью, лишь неболь-
шой процент этих повреждений приводит к нестабильным перело-
мам и неврологическим осложнениям. Тем не менее большинство
повреждений поясничного и грудного отделов зачастую разруши-
тельны и в большинстве случаев происходят в самом расцвете
жизни. Экономические последствия для общества и самих постра-
давших самые отрицательные, если учесть расходы на медицин-
ское обслуживание, потери в заработной плате, снижение про-
изводительности труда и ухудшение качества жизни.
Значительная доля тяжких повреждений поясничного и груд-
ного отделов в основном приходится на политравму. Как уже
упоминалось в главе 15, это тот самый случай, когда диагноз ста-
вится с запозданием или не ставится вообще. Существуют неско-
лько причин этой проблемы. Во-первых, все внимание могут по-
глотить более явные и угрожающие жизни повреждения. Во-
вторых, объективные и субъективные симптомы травмы позво-
ночника могут быть стертыми или вовсе не проявляться из-за по-
тери сознания, нарушений психики или других источников боли,
отвлекающих пострадавшего. В-третьих, несмотря на то, что
317
снимки грудной клетки и таза в ПЗ проекции выполняются, при их
интерпретации часто не обращают внимания на позвоночник. В-
четвертых, что является наиболее важным, при оценке травмы
и проведении реанимационных мероприятий обследование спины
часто откладывают. Когда же об этих просчетах не забывают,
переломы оказываются незамеченными крайне редко.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Анатомическое строение поясничного и грудного отделов по-
звоночника и спинного мозга таково, что характер неврологиче-
ских расстройств различен в зависимости от уровня повреждения
(обсуждение этого аспекта см. в главе 13). Грудной отдел позво-
ночника между Т| и Тх очень стабилен, и лишь значительная сила
может вызвать перелом или вывих одного из его позвонков.
Поэтому если это случается, то обычно сопровождается замет-
ным смещением прилежащих сегментов. К тому же позвоночный
канал в промежутке Т,—Тх очень узок. Эти два фактора объяс-
няют большой процент серьезных неврологических осложнений,
возникающих в результате травмы на этом уровне. При обследо-
вании 152 пациентов с переломами грудного отдела позвоночника
(Tj—Тх) у 82% из них обнаружено полное повреждение спинно-
го мозга [1].
У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне межпозво-
ночного промежутка L, — Ln. Поясничные и крестцовые сегменты
расположены в мозговом конусе между верхней границей Тх и ни-
жней Ц. Ниже последнего поясничные и крестцовые нервные коре-
шки спускаются в виде конского хвоста до своих мест выхода
в межпозвоночные отверстия. Так как повреждение нескольких
нервных корешков грудного отдела имеет незначительные клини-
ческие проявления, серьезные неврологические осложнения в резу-
льтате травмы выше Тх являются лишь следствием поражения
спинного мозга. С другой стороны, результатом травмы ниже L,
является повреждение конского хвоста, не затрагивающее спинно-
го мозга. В противоположность поражению нервных корешков
выше уровня Тх повреждение их в пояснично-крестцовом отделе
представляет значительную опасность из-за нарушения двига-
тельной иннервации. Повреждение в области Тх—L, может пора-
жать конус, конский хвост или и то, и другое в различных комби-
нациях. У разных больных перелом в этом отделе проявляется
разнообразной неврологической картиной (рис. 208). Между по-
вреждением спинного мозга и корешков существует различие.
Двигательные корешки содержат аксоны нижних мотонейронов
(например, периферические двигательные волокна). Поэтому на-
рушение двигательной активности в результате повреждения кон-
ского хвоста может разрешиться при целостности эпиневрия, да-
же если разорваны аксоны [2]. Этим объясняется лучший прогноз
на выздоровление больных с повреждением конского хвоста по
сравнению с прогнозом для больных с повреждением конуса или
другого участка спинного мозга.
318
Рис. 208. Схема анатомической основы «сочетанной» травмы спинного мозга и не-
рвных корешков в пояснично-крестцовом отделе. Повреждение на уровне Тхп (12-
го грудного позвонка) «пересекает» спинной мозг между поясничным и крестцо-
вым сегментами; нервные корешки поражены справа и «сохранены» слева. Вариан-
ты этих повреждений встречаются у различных больных даже с идентичными кост-
ными травмами.
СТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА
Анатомические факторы, влияющие на стабильность и подви-
жность грудного и поясничного отделов позвоночника, обсу-
ждаются в главах 13 и 19. Вкратце можно сказать, что в грудном
отделе анатомически обусловлена повышенная стабильность
в ущерб подвижности, а в поясничном—наоборот. Место перехо-
да одного отдела в другой ввиду своей локализации является наи-
более подверженным нестабильным переломам и переломовыви-
хам. Этим объясняется непропорционально большое количество
серьезных повреждений, встречающихся на уроне Тх -L,.
Наше понимание нестабильности позвоночника в результате
травмы значительно продвинулось благодаря работе Holdsworth
[3,4], который виделил в поясничном и грудном отделах две опор-
ные структуры или два опорных комплекса позвоночника (сравни-
те табл. 17 и 18) с целью прогнозирования стабильности или не-
стабильности перелома.
Согласно этой теории, разрыв задней структуры является не-
обходимым условием нестабильности позвоночника. Однако
в дальнейшем выяснилось, что поражение только заднего столба
не всегда приводит к этому состоянию [5—8]. Для этого необхо-
дим также разрыв задней части фиброзного кольца. Обобщив ин-
формацию и сведения об обследованиях больших групп пациен-
тов, Dems [9—11] представил трехопорную концепцию нестабиль-
ности позвоночника. Согласно его концепции, для возникновения
нестабильности необходим разрыв как задней, так и средней
опорных структур (рис. 209, А и Б, табл. 18).
Определить нестабильность можно несколькими методами
в зависимости от травмы и методики ее дальнейшего лечения. На-
пример, компрессионные клиновидные переломы нескольких при-
лежащих позвонков почти никогда не сопровождаются риском
повреждения спинного мозга, однако она создает прогрессирую-
щую кифотическую деформацию, которая может привести к по-
ражению спинного мозга и развитию неврологических осложне-
ний при отсутствии должной коррекции. В этом контексте неста-
бильными следует считать лишь те виды травм, которые сопро-
вождаются большим риском значительного смещения и(или) не-
врологических расстройств.
Аксиома: для развития острой травматической нестабильности позвоночника не-
обходимо наличие разрыва как задней, так и средней опорных структур
в грудном или поясничном отделе.
КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Хотя классификация Holdsworth явилась значительным дости-
жением в понимании переломов поясничного и грудного отделов
[3, 4], в ней не была учтена важность среднего столба. К тому же
им не оценена потенциальная нестабильность лопающихся пере-
ломов позвонхов и в классификацию не включены сгибательные
320
Таблица 17. Анатомическая структура двухопорной концепции стабильности по-
звоночника
Передняя опорная структура Задняя опорная структура
Передняя продольная связка Передняя часть фиброзных колец Передняя половина позвонков Задняя продольная связка Задняя часть фиброзных колец Задняя половина тел позвонков Надостистая связка Межостистая связка Суставные капсулы Желтая связка Дуги позвонков
Таблица 18. Анатомическая структура трехопорнон концепции стабильности по-
звоночника
Передняя опорная структура Средняя опорная Задняя опорная структура структура
Передняя продольная связка Передняя часть фиброзно- го кольца Передняя половина тел позвонков Задняя продольная связка Надостистая связка Задняя часть фиброзного Межостистая связка кольца Задняя половина тел по- Суставные капсулы звонков Желтая связка Дуги позвонков
повреждения с растяжением. Классификация Denis, основанная на
исследованиях 412 случаев травмы поясничного и грудного отде-
лов, значительно улучшила таковую Holdsworth. Она более опи-
сательна, хотя и довольно громоздка, так как детализирует пять
типов многооскольчатых («лопающихся») переломов. С появле-
нием концепции трехопорных структур Denis, ряд других исследо-
вателей классифицировали переломы, основываясь на данной ин-
формации [12, 13].
McAfee и соавт. [12] предложили классификацию, основанную
на обследовании с помощью компьютерной томографии 100 па-
циентов с переломами поясничного и грудного отделов позвоноч-
ника. Особое значение авторы придают среднему столбу. Они
описывают каждый вид травмы с учетом приложения трех сил
(растяжения по оси, сдавления и горизонтального смещения), од-
нако только тогда, когда они воздействуют на средний столб.
Хотя эта механическая классификация весьма последовательна
применительно к внутренним структурам, ее трудно использовать
при оценке сил, воздействующих на весь организм пострадавше-
го.
Сравнительно удобную классификацию разработали Ferguson
и Allen [13]. Однако нам кажется, что в ней не учтен механизм не-
которых травм. В неотложной медицине знание обстоятельств
травмы является крайне важным подспорьем в быстрой оценке
пострадавшего и современной постановке адекватного диагноза
повреждения. При некоторых обстоятельствах эта короткая ин-
21—985
321
Б
Рис. 209. Важнейшие связки грудного
отдела позвоночника (А). Концепция
трех опорных структур, используемая
при классификации переломов грудно-
го и поясничного отделов (Б).
формация бывает единственным начальным ключом к ведению
пострадавшего. В силу этого факта, а также того, что структуру
перелома определяют интуитивно, исходя из механизма его во-
зникновения, последующая классификация основывается на учете
воздействия различных сил на позвоночник, вызывающих noi ро-
ждение костей и связочного аппарата. Травму с аналогичным ме-
ханизмом и идентичными параметрами по стабильности, лече-
нию и профилю объединяют в одну группу. Повреждения же, су-
щественно отличающиеся по стабильности и лечению, разделяют
322
даже в том случае, когда вызвавшие их механизмы идентичны,
чтобы подчеркнуть разницу в ведении данных больных.
Важным отличием нашей классификации от вышеперечислен-
ных является то, что понятия «стабильный» и «нестабильный»
употребляются в данном случае в основном применительно к не-
отложным мероприятиям. Мы преднамеренно опустили некото-
рые аспекты хирургического лечения. Поэтому с точки зрения опе-
рирующего на позвоночнике хирурга некоторые стабильные по-
вреждения врачом неотложной помощи воспринимаются и веду-
тся как нестабильные. Для избежания недоразумений эти разли-
чия будут обсуждаться везде, где они встречаются.
СГИБАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Изолированное сгибание
Травма без нарушения стабильности
Механизм. Некоторые авторы считают, что результатом тяже-
лых сгибательных травм является разрыв заднего связочного
комплекса [10, 13], однако само по себе сгибание не может приве-
сти к такому повреждению [14—16]. Для этого необходимо также
наличие вращающих сил [3, 4, 17, 18]. Поскольку разрушается
лишь передний столб, травма является стабильной.
Клинические проявления. Этот перелом наиболее часто встре-
чается в грудном и поясничном отделах позвоночника. Если по-
страдавший в сознании, он почти всегда жалуется на боль, боле-
зненность и слабость в поврежденном месте. Травма обычно бы-
вает следствием падения, прыжка, автокатастроф, а также боль-
шого эпилептического припадка. Перелом очень часто встречае-
тся у больных остеопорозом в результате такого банального дей-
ствия, как кашель или чиханье. Наиболее типичные места локали-
зации повреждения—середина грудного отдела позвоночника
или верхняя часть поясничного [10]. При этом передний столб
сдавливается, тогда как средний остается интактным. В результа-
те неврологического повреждения не происходит [11].
Сопутствующие повреждения. Поскольку это повреждение чаще
всего получают при падениях или автокатастрофах, на фоне круп-
ной травмы оно может показаться незначительным. С другой сто-
роны, более типична ситуация, когда перелом является единствен-
ной травмой. В то же время нередки и сопутствующие переломы
на других уровнях позвоночника [10]. При падении с высоты дан-
ное поражение может сопровождаться также переломом пяточ-
ной кости.
Рентгенография. Лучше всего перелом виден в боковой проек-
ции. Тело позвонка при этом сплющивается спереди, сохраняя
прежние размеры сзади. Таким образом, оно принимает форму
клина (рис. 210). При наличии нескольких прилежащих друг к дру-
гу переломов можно наблюдать кифотическую деформацию. Вся
задняя поверхность тела позвонка остается интактной. Это основ-
323
ан
Рис. 210. Компресси-
онный (клиновидный)
перелом в результа-
те сгибания грудного
отдела (для лучшего
обзора ребра не пока-
заны).
ное, что отличает данное поражение от «лопающегося» перелома.
Необходимо проявить большое внимание и убедиться, что корко-
вый слой тела позвонка не поврежден сзади, потому что при его
повреждении могут развиться неврологические осложнения. Зад-
ние опорные структуры позвоночника сохраняются интактными.
Определить этот перелом в ПЗ проекции трудно, хотя при нали-
чии кифотической деформации можно заметить увеличение рас-
стояния между остистыми отростками. Подвывихи не обнаружи-
ваются ни в одной проекции.
Единственной целью применения компьютерной томографии
(КТ) может быть оценка состояния коркового слоя задней части
тела позвонка в том случае, когда по стандартным рентгенограм-
мам нельзя судить о целостности этой области.
Осложнения. Как отмечалось выше, острые неврологические
повреждения почти никогда не встречаются. В редких случаях при
множественных клиновидных переломах на прилежащих уровнях
и развившейся в результате этого кифотической деформации воз-
можно повреждение спинного мозга [12, 18]. Хотя некоторые ав-
324
торы считают прогрессирование кифотической деформации позд-
ним осложнением [19], оно встречается редко, а порой отсутствует
вообще [4, 12, 13].
Относительно частым ранним осложнением, развивающимся
в первые 24 ч после травмы, является непроходимость кишечника.
Возможны эмболия легочной артерии и другие тромбоэмболиче-
ские явления, требующие длительного постельного режима.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Лечение
этой травмы заключается в снятии боли и постельном режиме.
Так как перелом стабилен и не сопровождается риском невроло-
гических осложнений, больных без признаков непроходимости ки-
шечника можно транспортировать домой. При наличии последней
пострадавших следует госпитализировать. Рекомендуется ранняя
двигательная активность с посещением поликлиники в течение
2—3 нед и увеличение нагрузок по мере уменьшения боли [3,4, 10].
Направление к ортопеду для дальнейшего наблюдения необ-
ходимо в том случае, когда врач предполагает возможность про-
грессирования кифотической деформации. При этом больному
также назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Этим
больным обычно снимают ограничения в физической активности
после 3—4 мес.
СГИБАТЕЛЬНО-РОТАЦИОННЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Травма с нарушением стабильности
Механизм. Все эти травмы крайне нестабильны. Происходит
повреждение всех трех компонентов, удерживающих позвоноч-
ник, что делает его чрезвычайно подверженным дальнейшему
смещению. Послойные переломы и переломы дисков встречаются
чаще при воздействии ротации, чем сгибания, тогда как их сочета-
ние приводит к разрыву заднего связочного аппарата [3, 4]. Этим
объясняется незначительное количество переломов суставных от-
ростков в последнем случае [4, 18]. Хотя чистые вывихи нередки
в шейном отделе ввиду определенной ориентации суставных от-
ростков, эта травма в поясничном отделе встречается нечасто, а
в грудном—совсем редко [3, 4, 21]. Таким образом, послойный
перелом происходит при большинстве ротационно-сгибательных
травм грудного и поясничного отделов позвоночника. Ferguson
и Allen [23] считают, что разрыв задних связок с клиновидным
переломом вызывается компрессионным сгибанием. Однако, как
упоминалось выше, этого не может быть, поскольку одного сги-
бания недостаточно, чтобы разорвать задние связки. Для этого
необходимо также наличие ротационных сил [3, 4, 14, 18].
Клинические проявления. Эти переломы составляют лишь око-
ло 10% от числа всех переломов грудного и поясничного отделов
позвоночника [10,14, 22]. Наиболее часто они встречаются при па-
дениях или автокатастрофах. Падение, заканчивающееся ударом
о землю с «подворачиванием и перекатыванием», является клас-
325
Рис. 211. Падение на верхний отдел спины и одно плечо создает флексионно-
ротационную нагрузку на позвоночник.
сическим механизмом, создающим сгибательно-ротационные си-
лы, прилагаемые к грудному и поясничному отделам позвоночни-
ка (рис. 211). Большинство этих травм локализуется на уровне
Тх — Ln [10, 14,19]; значительный процент подобных повреждений
обнаруживается и в средней части грудного отдела позвоночника
[10, 14]. При осмотре выявляются болезненность на уровне пере-
лома и выступающий остистый отросток позвонка, расположен-
ного ниже уровня вывиха. Результатом значительной кифотиче-
ской деформации может быть горб. На уровне смещения обнару-
живается расширение расстояния между остистыми отростками
позвонков, которые часто отклоняются в сторону от средней ли-
нии.
У большинства пострадавших в результате травмы грудного
и поясничного отделов спинного мозга развивается параплегия
[3], в 60—80% эти повреждения приводят к длительным значите-
льным неврологическим расстройствам [10, 14, 22, 23]. Процесс
усугубляется еще и тем, что часто серьезно поражаются другие
органы и системы, что значительно осложняет их лечение и реаби-
литацию.
326
Рис. 212. Перелом ти-
па «среза» в боковой
проекции.
Сопутствующие повреждения. У пострадавших, упавших с под-
ворачиванием и перекатыванием, могут быть перелом или вывих
плеча, однако другие специфические травмы почти не встречаю-
тся. В то же время у больного часто имеется поражение многих
систем и он предстает перед врачом с мириадами проблем.
Рентгенография. Послойный перелом представляет собой
классический пояснично-крестцовый переломовывих, описанный
Holdsworth [3—4]. Обычно он хорошо виден в боковой проекции
в виде подвывихнутого кпереди верхнего сегмента и костного пла-
ста на верхней части нижнего позвонка (рис. 212 и 213). Призна-
ком разрыва задних связок является увеличение расстояния ме-
жду остистыми отростками. Отмечается перелом одного или
обоих верхних суставных отростков нижнего позвонка. При ин-
терпретации рентгенограмм следует быть внимательным, чтобы
не спутать это повреждение с простым компрессионным клино-
327
Рис. 213. Перелом ти-
па «среза». Вид сзади.
Обратите внимание на
смещение левого су-
ставного отростка
и перелом правого.
видным переломом с минимальным смещением. Изменения в ПЗ
проекции могут быть незначительными. Смещение в результате
перелома обычно заметно, но оно минимально. Ротационный
компонент вызывает смещение остистых отростков, расположен-
ных выше и ниже перелома позвонков (см. рис. 212 и 213), и рас-
ширение расстояния между остистыми отростками на уровне
травмы. Обнаружить перелом суставных отростков в этой проек-
ции сложно, хотя и реально. Это лучше удается в косой проекции,
однако при этом большое внимание следует уделить предотвра-
щению движений позвоночника. Межпозвоночный диск почти
всегда сохраняется интактным, но в редких случаях срез проходит
через него, а не через тело позвонка (рис. 214) [10, 18]. В этом слу-
чае может наблюдаться незначительное сужение передней части
тела позвонка.
Этот механизм может привести и к вывиху. При этом полно-
328
Рис. 214. Переломовывих, проходящий через межпозвоночный диск. Обратите
внимание на то, что поврежден лишь суставной отросток и оторван небольшой
фрагмент передневерхнего угла тела нижнего позвонка.
А—вид сзади. Б—вид сбоку.
стью разрушается задний связочный комплекс, увеличивается
расстояние между остистыми отростками и смещаются суставные
отростки (рис. 215, А). Рентгенологические признаки ротации над
травмой аналогичны таковым при послойном переломе. Встре-
чается также передний подвывих, при котором суставные отрост-
ки верхнего позвонка оказываются впереди суставных отростков
нижнего (рис. 215, Б). Ниже вывиха может быть также заметно
различной степени сдавление передней части тела позвонка (рис.
216).
В выявлении этих повреждений очень полезной может оказа-
ться КТ (см. главу 15). С ее помощью выявляют сужение попереч-
ного размера позвоночного канала, а также повреждение или раз-
рыв спинного мозга. При наличии переломов суставных отрост-
ков обнаруживают ротационные нарушения расположения линий.
Перелом тела позвонка может быть не замечен, так как его ориен-
тация очень близка горизонтальной плоскости. В некоторых слу-
чаях полезными могут оказаться миелография и КТ миелография
(см. главу 5) [12, 20].
Осложнения. О частых серьезных неврологических расстрой-
329
Рис. 215. Разрыв связок без компрессионного (клиновидного) перелома, вызван-
ный флексионно-ротационным механизмом (А). Передний подвывих (Б). Обрати-
те внимание на смещение суставного отростка, при котором нижний суставной от-
росток верхнего позвонка располагается впереди суставного отростка нижнего по-
звонка.
ствах у большинства больных говорилось выше. Отдаленные ре-
зультаты лечения этих больных малоутешительны, хотя у некото-
рых пациентов с повреждением конского хвоста возможно улуч-
шение. Даже при отсутствии неврологических расстройств (20—
40%) эти больные нуждаются в хирургической стабилизации по-
звоночника и длительном постельном режиме в последующем.
Данная травма обычно сопровождается осложнениями, а при от-
сутствии правильного лечения нарастающая деформация позво-
ночника может привести к осложнениям и в отдаленные сроки
[24].
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. При
травме позвоночника пострадавшие обычно испытывают воз-
действие очень значительных сил. Поэтому с самого начала их
следует вести как пациентов с травмой многих систем, даже если
последние не обнаружены. Гипотензия может быть следствием
спинального шока или кровотечения и требует тщательного об-
следования всех органов брюшной и грудной полостей и таза.
При поражении спинного мозга в грудном отделе результаты об-
следования живота могут привести к неправильным выводам.
Поэтому для исключения внутрибрюшного кровотечения следует
провести абдоминальную КТ или перитонеальный лаваж. Крайне
осторожно следует перемещать этих больных из-за присущей
этим травмам нестабильности. Следует также помнить о том, что
результаты рентгенографического исследования могут оказать-
ся весьма условными, так как фактически при иммобилизации
330
Рис. 216. Разрыв задних связок с компрессионным (клиновидным) переломом.
лежащего на спине пациента происходит смещение линий [3,
4, 18].
Все эти больные нуждаются в госпитализации, а имеющие не-
врологические расстройства—и в неотложной консультации
нейрохирурга. Если у пострадавшего не обнаружено неврологиче-
ских расстройств, ему необходима консультация ортопеда или
компетентного в лечении травмы позвоночника нейрохирурга.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ РАСТЯЖЕНИЯ (НАТЯЖЕНИЯ)
Травма с нарушением стабильности
Механизм. Некоторые авторы считают перелом Chance стаби-
льным, так как костные отломки при нем часто сопоставляются
и срастаются без хирургической стабилизации [2, 10, 11, 17]. Одна-
ко с точки зрения неотложной медицины травма, вызванная в ре-
зультате растяжения, ни в коем случае не может быть стабильной.
331
При ней поражаются задние и средние опорные структуры позво-
ночника, поэтому быть уверенным в невозможности смещения
или неврологических расстройств можно только после выполне-
ния адекватной иммобилизации позвоночника. Эти травмы край-
не нестабильны при сгибании [11].
Изолированное поражение кости впервые описано Chance [25]
и поэтому носит его имя. Все травмы в результате растяжения
в основном происходят по механизму пристегнутого ремня без-
опасности [10, 11, 12, 17, 26—28]. Несколько авторов называют их
сгибательно-растягивающими [10, 11, 26]. Хотя здесь и может
присутствовать незначительный компонент сгибания, основным
механизмом все же является растяжение [12, 15, 17, 29]. Ось сгиба-
ния в этом случае расположена впереди позвоночника в месте, где
ремень соприкасается с передними краями гребней подвздошных
костей. Эта точка находится намного дальше кпереди, чем студе-
нистое ядро, которое травмируется осевым позвонком при сгиба-
нии [12, 17, 18]. Таким образом, ко всему позвоночнику приклады-
вается довольно значительная растягивающая сила, вызывающая
разрыв задней и средней опорных структур позвоночника. Это
объясняет, почему клиновидная компрессия передних опорных
структур при этой травме необычна [17]. Так как ощутимый рота-
ционный или горизонтальный компонент сил отсутствует, смеще-
ние бывает крайне редко [17]. Denis [10, 11] относит к сгибатель-
но-растягивающему механизму четыре вида переломовывихов со
смещением (три из них с полным поражением спинного мозга).
McAfee и соавт. [12] описывают 11 пострадавших, четверо из ко-
торых имели серьезные неврологические расстройства в результа-
те сгибательно-растягивающего механизма травмы. Однако по-
хоже, что в этих случаях имелся более значительный ротационный
компонент, чем просто растяжение или растяжение со сгибанием
[17].
Клинические проявления. Как уже говорилось, объектами трав-
мы с растяжением чаще всего являются жертвы авто- и авиаката-
строф, пристегнутые ремнями в момент удара. Эти повреждения
встречаются нечасто и составляют лишь около 5% всех перело-
мов и разрывов связок поясничного и грудного отделов [10, 14].
Переломы Chance и сочетанные переломы возникают с одинако-
вой частотой и составляют 75—90% в структуре переломов в ре-
зультате растяжения. Изолированный разрыв связок встречается
в 10—25% случаев [10, 17]. Повреждения от растяжения почти
всегда локализуются в области ТХ1 — LIV [10, 11, 14, 17, 26].
Как и при большинстве других крупных травм позвоночника,
при обследовании больного с этой травмой оценивают состояние
многих систем. Отмечается болезненность и увеличение про-
странств между остистыми отростками соответственно локализа-
ции перелома. У большинства пациентов (80—90%) позже появ-
ляются экхимозы в месте прилегания ремня [17]. Их отсутствие не
всегда исключает травму с растяжением, так как они могут появи-
ться через несколько дней [22]. Неврологические расстройства не-
332
Рис. 217. «Случайный» перелом, вызванный растяжением.
А—вид сбоку. Б—вид сзади.
характерны для этих повреждений и встречаются менее чем в 5%
случаев [10—12, 17]. Фактически все 19 больных с травмой от при-
стегнутого ремня в исследованиях Denis и все четверо с перело-
мом Chance в работе McAfee и соавт. были неврологически ин-
тактными.
Сопутствующие повреждения. Для этой ситуации характерна
закрытая внутрибрюшная травма [17, 26, 30]. Наиболее часто
встречаются ушибы и разрывы кишечника, хотя могут обнаружи-
ваться также повреждения селезенки, печени, поджелудочной же-
лезы, диафрагмы, желудочно-кишечного тракта и сосудов. Описа-
ны случаи переломов гребней подвздошных костей [30].
Рентгенография. Перелом Chance [25]—это травма непосред-
ственно кости (рис. 217). Разлом в горизонтальной плоскости про-
исходит через остистый отросток, пластинки, поперечные отрост-
ки, ножки и тело позвонка. Лучше всего это видно в боковой про-
екции. Так как остистый отросток разламывается, расстояние ме-
жду выше- и нижележащими отростками расширяется. Увеличи-
вается также высота задней части тела позвонка. Смещение в го-
ризонтальной плоскости наблюдается очень редко [17]. Сустав-
ные поверхности и отростки обычно сохраняются интактными.
Значение снимков в ПЗ проекции невелико, однако на них можно
увидеть расщепление остистых отростков и ножек, а также упомя-
нутое выше расширение промежутков между отростками. Очень
хорошо видны в этой проекции переломы поперечных отростков.
При этом в противоположность перелому Chance нет изменений
костей, обусловленных разрывом связок (рис. 218). В то же время
имеются разрушения заднего связочного комплекса, суставных
333
Рис. 218. Разрыв связок. Рентгенологически дифференцировать эту травму
с флексионно-ротационным вывихом можно по отсутствию ротационного или го-
ризонтального нарушения линий (см. рис. 215).
отростков и капсул, задней продольной связки, фиброзного коль-
ца и межпозвоночного диска. Расширение расстояния между ости-
стыми отростками обнаруживается как в ПЗ, так и в боковой про-
екциях, а смещение суставных отростков лучше видно в косой.
В дополнение к этому в боковой проекции обычно выявляется
расширение задней части межпозвоночного пространства. Рентге-
нологические признаки этой травмы сходны с таковыми при
чистом вывихе вследствие сгибания с ротацией, за исключением
случаев, когда не имеются ротационные или трансляционные ано-
малии (см, предыдущий раздел). Возможны различные комбина-
ции повреждений пластинок, ножек, поперечных отростков, зад-
них частей тел позвонков и дисков (рис. 219, А — В), которые
обычно лучше всего видны в боковой и косой проекциях.
334
Компьютерная томография при этих видах травмы менее ин-
формативна и наименее полезна среди всех других рентгенологи-
ческих методов, поскольку разрыв ориентирован в горизонталь-
ной плоскости, что подтверждается данными ряда авторов [10,
12] Ценную информацию может дать стандартная томография
[Ю].
Осложнения. Как уже упоминалось, неврологические повре-
ждения при этом виде травм крайне редки. Гораздо более серье-
зные последствия могут быть связаны с травмой живота. Хотя
большинству пациентов хирургическая стабилизация позвоночника
не требуется, длительный постельный режим не исключает риска
возникновения массы различных проблем.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Ведение
этих больных аналогично таковому при сгибательно-
ротационных травмах, несмотря на то, что повреждения спинного
мозга и спинальный шок у них встречаются редко. И здесь у врача
должна быть высокая степень настороженности в отношении на-
личия серьезной внутрибрюшной травмы. Даже у больных с пере-
ломом Chance для сохранения правильного расположения линий
следует произвести иммобилизацию позвоночника в строго вы-
прямленном состоянии. Однако необходимо помнить, что при
сгибании травма может оказаться нестабильной.
КТ сканирование редко дает дополнительную информацию
[10, 12]. Если обычные рентгенограммы недостаточно адекватны
или требуют выяснения каких-то деталей травмы, методом выбо-
ра может оказаться стандартная томография.
ПОВРЕЖДЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ОСЕВОЙ НАГРУЗКОЙ
Изолированная осевая нагрузка
Травма с нарушением стабильности
Механизм. Традиционно этот вид травмы считали стабиль-
ным [3, 4, 15], так как задний связочный комплекс при них сохра-
няется интактным. Однако в последнее время высокая частота со-
путствующих неврологических осложнений, переломов задних
элементов позвоночника и тенденция к увеличению деформации
изменили эту концепцию [12—14, 31—33].
В настоящее время некоторые авторы полагают, что много-
оскольчатые переломы могут быть как стабильными, так и не-
стабильными в зависимости от объема повреждения кости [12, 13,
32]. McAfee и соавт. [12, 32] считают, что для определения такого
перелома нестабильными должны быть переломы задних элемен-
тов. В данном случае не вызывает сомнений нестабильность, так
как разрушены все три опорные структуры позвоночника. Однако
Другие авторы относят к нестабильным все многооскольчатые
переломы, даже при сохранности задних элементов [14, 16, 31, 38].
В последнем случае, как, например, при переломовывихе, риск
335
Б
в
Рис. 219. Разрыв связок с пере-
ломом задних опорных структур
(А). Разрыв связок с переломом
задних и средних опорных струк-
тур (Б). Разрыв связок с перело-
мом средних опорных структур
(В).
смещения отсутствует. Тем не менее существует ряд причин, по
которым все многооскольчатые переломы, встречающиеся в от-
делении неотложной помощи, следует считать нестабильными.
Во-первых, лечение других серьезных повреждений может поме-
шать внимательной оценке поясничного и грудного отделов по-
звоночника и расположения линий. Во-вторых, как отмечалось
выше, совершенно очевидно, что значительное число переломов
336
задних опорных структур позвоночника остается незамеченным
при стандартной рентгенографии. Таким образом, до выполнения
КТ следует предполагать, что разрушены все три опорные струк-
туры позвоночника. В-третьих, даже те переломы, которые ряд
авторов считают стабильными, часто осложняются неврологиче-
скими расстройствами. И, наконец, в связи с тем, что основная на-
грузка приходится на средние опорные структуры позвоночника,
любое воздействие по оси, вызвавшее разрушение последних, мо-
жет стать причиной перемещения одного из костных отломков
кзади в направлении спинного мозга [13]. Таким образом, очень
велик риск возникновения или усугубления неврологической трав-
мы [10].
Основными силами, вызывающими компрессионный перелом
в большинстве случаев, ряд авторов считают сгибание и осевую
компрессию [10, 11, 13]. При этом наряду с непременным усло-
вием наличия осевой нагрузки необходимо разрушение средней
или средней и задней опорных структур, тогда как сгибанье при
этой травме либо играет незначительную роль, либо не играет ни-
какой роли [3, 4, 12, 15, 31, 32].
Клинические проявления. Как следует из механизма травмы,
эти переломы наиболее часто связаны с падением [14, 33], хотя до-
рожно-транспортное происшествие также может быть их причи-
ной [32]. В нескольких сериях обследований переломов грудного
и поясничного отделов позвоночника частота многооскольчатых
переломов широко варьировалась—от 1,5 до 66% [12, 14, 19]. Од-
нако в каждом из этих исследований описывалась определенная
группа населения. По-видимому, за цифру, отражающую реаль-
ное состояние проблемы, можно взять приведенную Denis—14%
[10]. Как указано выше, соотношение многооскольчатых перело-
мов тел позвонка с переломом его задних элементов и без него
примерно одинаково [12,14, 33]. Подавляющее большинство мно-
гооскольчатых переломов происходит на уровне Тхп—Lni [10,14].
Так же как и при других травмах поясничного и грудного отде-
лов, оценка и ведение этих больных должны проводиться с учетом
возможности поражения многих систем. При физикальном обсле-
довании позвоночника на уровне перелома определяется болез-
ненность, но в противоположность переломовывихам при этом
не обнаруживается признаков ротации, смещения или увеличения
расстояний между остистыми отростками. Многооскольчатым
переломам часто сопутствуют неврологические осложнения, кото-
рые наблюдаются у 42—58% пострадавших [10, 12, 14]. До 36%
пациентов могут полностью утратить двигательную активность
[10]. Понятно также, что у пострадавших с сопутствующими пере-
ломами задних элементов риск возникновения неврологических
расстройств выше, чем у пациентов, у которых эти структуры ин-
тактны [12, 33].
Сопутствующие повреждения. Многооскольчатый перелом вы-
зывается приложением значительной силы, которая может повре-
дить и другие системы. При этом часто наблюдаются переломы
337
22—985
Рис. 220. Оскольчатый перелом без
разрушения задних опорных струк-
тур Обратите внимание на смеще-
ние костных отломков кзади в по-
звоночный канал и на повреждение
спинного мозга.
А—вид сбоку. Б—вид сверху.
таза и крестца [33], а также травмы головы и переломы позвоноч-
ника на нескольких уровнях [32]. Очень распространены переломы
нижних конечностей, особенно таранной и пяточной костей [33].
Описаны также забрюшинные кровотечения, возникающие вслед-
ствие этих повреждений [32].
Рентгенография. При этой травме все тело позвонка подверга-
ется сдавлению, результатом чего является многооскольчатый
перелом. Происходит уменьшение высоты позвонка как спереди,
так и сзади, и фрагмент коркового вещества задней части тела по-
звонка пролабирует в позвоночный канал (рис. 220—222). Лучше
всего эти изменения видны в боковой проекции, хотя уменьшение
высоты тела позвонка заметно и в ПЗ. Расположение линий по
вертикали сохраняется правильным, расширения расстояний ме-
жду остистыми отростками не происходит.
Лишь в последнее время была обнаружена высокая частота
переломов задних элементов позвоночника, связанных с много-
оскольчатыми переломами [10—14, 31—34]. Фактически они встре-
чаются в половине—двух третях случаев этих травм [12, 14, 33].
По существу при многооскольчатом переломе может быть сло-
ман любой задний элемент (см. рис. 221—222; рис. 223). Обычно
на уровне перелома увеличивается расстояние между ножками по
сравнению с выше- и нижерасположенными позвонками, видимое
в ПЗ проекции (рис. 224).
Следует отметить, что на стандартных рентгенограммах труд-
но выявить целостность коркового слоя. Иногда это происходит
338
Рис. 221. Оскольчатый
перелом с разруше-
нием задних опорных
структур. Обратите
внимание на поврежде-
ние обеих ножек и пла-
стинки, а также выпя-
чивание фрагмента
задней части тела по-
звонка в спинномозго-
вой канал.
Рис. 222. Компью-
терно-томографическая
сканограмма осколь-
чатого перелома с про-
никновением корково-
го вещества заднего
отростка тела позвон-
ка в позвоночный ка-
нал.
из-за того, что отломок тела позвонка, пролабировавший в позво-
ночный канал, оказывается на уровне ножек, перекрывающих это
повреждение [14, 31]. В довершение ко всему заметить костный от-
ломок в позвоночном канале или переломе заднего элемента бы-
вает очень трудно. По этой причине многооскольчатый перелом
(нестабильный) может быть ложно диагностирован как компрес-
сионный клиновидный (стабильный). Таким образом, подходить
339
22*
Рис. 223. Различные переломы задних опорных структур, встречающиеся в соче-
тании с оскольчатым переломом. Определение и оценка этих травм значительно
улучшились с внедрением компьютерной томографии [33].
Рис. 224. Рентгенограмма в переднезадней проекции, демонстрирующая увеличе-
ние расстояния между ножками на уровне L,.
к оценке задней части тела позвонка при интерпретации снимка
в боковой проекции следует с чрезвычайным вниманием. Если по-
сле прочтения стандартных рентгенограмм остаются сомнения,
следует провести КТ.
Ряд исследований показывают чрезвычайную информатив-
ность КТ при оценке этой травмы [10—12, 14, 20, 31, 32, 34—37]. Хо-
рошо видны разрыв и смещение кзади задней части тела позвонка
340
(см. рис. 222). Степень поражения спинного мозга можно опреде-
лить, изменив среднесагиттальный диаметр позвоночного канала.
В норме на уровне Lj это расстояние не менее 14 мм [12]. Выше от-
мечаются несколько меньшие значения, а ниже канал расширя-
ется. На КТ прекрасно видны элементы позвоночных дуг и суста-
вов. Определяются и совсем малые костные отломки в позвоноч-
ном канале [12, 37].
Аксиома: при оценке компрессионных переломов следует внимательно обследо-
вать корковый слой задней части тела позвонка. Упущение этого может
привести к ложной диагностике стабильного компрессионного клино-
видного перелома при наличии нестабильного многооскольчатого.
Осложнения. Как упоминалось выше, неврологические повре-
ждения встречаются часто, хотя полная параплегия наблюдается
реже, чем при переломовывихах [10,12, 14]. Следует отметить, что
у некоторых больных с отсутствующей вначале неврологической
симптоматикой, осложнения могут развиться в течение несколь-
ких дней после травмы даже при постельном режиме и соответ-
ствующих мероприятиях, стабилизирующих позвоночник. Traf-
ton и Boyd [14] показали, что это прежде всего происходит у боль-
ных, позвоночный канал которых значительно сужен сместив-
шимся кзади костным отломком. Уменьшение среднесагитталь-
ного диаметра позвоночного канала у этих пациентов наблюда-
лось в 66% случаев, что гораздо больше, чем у больных без невро-
логической симптоматики.
Отдаленные исходы неврологических осложнений у этих боль-
ных лучше, чем у пациентов с переломовывихами. McAffe и соавт.
[32] описали 12 больных с неврологически осложненными много-
оскольчатыми переломами, поправившихся после хирургического
лечения. Примечателен тот факт, что 5 пациентов с повреждения-
ми мозгового конуса выздоровели полностью. Другие осложне-
ния этой травмы сходны с таковыми при переломовывихах, напри-
мер увеличение деформации позвоночника [31, 32. 38]. Длительная
потеря трудоспособности возможна из-за хронической боли
в спине, которая может быть достаточно сильной и помешать воз-
вращению пострадавшего к прежней деятельности [32].
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Приме-
нительно к данным больным эти действия аналогичны таковым
при травмах в результате сгибания с ротацией. Однако следует
выделить несколько специфических особенностей. Во-первых, как
уже отмечалось выше, все многооскольчатые переломы следует
считать нестабильными и строго иечить иммобилизацией позво-
ночника. Во-вторых, спустя небольшой промежуток времени не-
обходимо повторно оценить неврологический статус, потому что
при этих травмах часто наблюдается тенденция к ухудшению. Бо-
льные, у которых с помощью КТ обнаруживают уменьшение
среднесагиттального диаметра позвоночного канала до 50% от
нормы и менее, подвержены повышенному риску прогрессирова-
ния неврологического повреждения [14]. В-третьих, переломы зад-
341
них элементов, встречающиеся примерно в половине случаев, при
стандартной рентгенографии могут остаться незначительными.
И, наконец, при оценке компрессионных травм чрезвычайное вни-
мание следует уделять оценке целостности задней части тела по-
звонка. Если рентгенограммы хорошего качества не позволяют
сделать это, необходимо провести КТ. Когда последнюю выпол-
нить невозможно, может помочь стандартная томография. Если
же и после нее остаются сомнения, а состояние больного позво-
ляет транспортировать, его следует направить в другое лечебное
учреждение, где КТ выполнима.
Осевая нагрузка с ротацией
Травма с нарушением стабильности
Механизм. Эти переломы вызывают крайнюю нестабиль-
ность, так как при них происходит разрушение всех трех опорных
структур позвоночника и значительное их смещение в горизонта-
льной плоскости.
Данный перелом является результатом воздействия сочетания
осевых и ротационных сил [40]. Несмотря на то что между этим
повреждением и многооскольчатым переломом типа D, описан-
ным Denis [10, 11], существуют некоторые различия, механизм
у них одинаков, поэтому их можно принять за один вид тра вмы.
Мы решили не относить этот перелом к многооскольчатому типу
по трем причинам: 1) для воспроизведения этого повреждения не-
обходимо наличие ротационного компонента, тогда как много-
оскольчатый перелом является результатом воздействия чисто осе-
вых сил; 2) эта травма—истинный переломовывих в противопо-
ложность многооскольчатым переломам, характеризующимся
нарушением расположения линий позвоночника; 3) это поврежде-
ние почти всегда сопровождается поражением всего спинного
мозга [40]. С другой стороны, при многооскольчатых переломах
примерно половина больных неврологически интактна [10, 12, 14].
Клинические проявления. Обстоятельства получения данной
травмы аналогичны таковым при многооскольчатых переломах
(падение или автокатастрофа). Частота этих повреждений не-
известна, встречаются они редко. Клиническая картина фактиче-
ски та же, что и при сгибательно-ротационном послойном пере-
ломе.
Сопутствующая травма. Поскольку условия возникновения
данного поражения те же, что и при оскольчатых переломах, ана-
логичны и сопутствующие повреждения.
Рентгенография. Сагиттальный перелом, напоминающий
«срез», был впервые описан Bohlman [1,40]. Тело верхнего позвон-
ка «съезжает» вниз и вбок на тело нижнего, результатом чего
является оскольчатый перелом со значительным боковым смеще-
нием. Все это хорошо видно в ПЗ проекции, и без дополнительно-
го обследования ставится диагноз сгибательно-ротационного по-
342
Рис. 225. Сагиттальный перелом типа «среза», обусловленный воздействием осе-
вой нагрузки с вращением. Обратите внимание на значительный объем разруше-
ния костей и резкое нарушение линий. Этим объясняется высокая частота невроло-
гических повреждений при данной травме.
А—вид спереди. Б—вид сбоку.
елейного перелома (рис. 225). Могут быть сломаны и поперечные
отростки на стороне смещения. Возможен также перелом сустав-
ных отростков. В боковой проекции накладываются тела позвон-
ков, и их оскольчатый перелом не виден. Отмечается также прола-
бирование кзади задней части тела позвонка [10, И]. Нередки
переломы различных задних элементов.
В определении степени повреждения костей и поражения спин-
ного мозга информативна КТ.
Осложнения, неотложные мероприятия и направление к специа-
листу те же, что и при сгибательно-ротационном послойном пере-
ломе.
РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Травма с нарушением стабильности
Механизм. В результате этого повреждения разрушаются все
три опорных комплекса позвоночника. Передняя и средняя струк-
туры поражаются вследствие натяжения, а задняя—от сдавления
[13], поэтому травма нестабильна. Изолированное разгибание не
дает смещения позвоночника, для этого необходимы срезываю-
щие силы [12].
Клинические проявления. Хотя разгибательный перелом отно-
сительно часто встречается в шейном отделе, он крайне редок
в грудном или поясничном [3, 4, 12, 13, 23]. В связи с необычно-
стью этого перелома мало известно о вызывающих его обстоятель-
343
Рис. 226. Разгибатель-
ный механизм повре-
ждения, вызывающий
разрыв передней про-
дольной связки и меж-
позвоночного диска.
ствах и частоте неврологических осложнений. Ситуация еще бо-
лее осложняется тем фактом, что некоторые авторы ошибочно
диагностируют срезывающую травму как разгибательную. Воз-
можно, что неврологические повреждения встречаются нечасто
[В].
Сопутствующие травмы, специфические для данного пораже-
ния, неизвестны.
Рентгенография (рис. 226). Результатом этой редкой травмы
является разрыв передней продольной связки и межпозвоночного
диска, а также различные комбинации переломов задних элемен-
тов [3, 13]. В ПЗ проекции трудно определить повреждение, тогда
как в боковой часто обнаруживается увеличение межпозвоночно-
го пространства. В этой проекции заметны также переломы зад-
них элементов (пластинок, суставных отростков, ножек).
Как и в других случаях с переломами задних элементов, опре-
делить степень повреждения помогает КТ.
Осложнения сходны с таковыми при клиновидном переломе.
Хотя полагают, что прогрессирующей деформации не происходит
[13], следует предполагать острую нестабильность и потенциаль-
ную неврологическую недостаточность из-за поражения всех трех
опорных структур позвоночника.
Неотложные мероприятия н направление к специалисту — то же,
что и при сгибательно-ротационных (флексионно-ротационных)
травмах. Так же как и при последних, считается возможным спон-
танное сопоставление отломков, затрудняющее постановку диаг-
ноза по данным стандартной рентгенографии [13].
344
Рис. 227. Пример «срезывающего» механизма.
СРЕЗЫВАЮЩИЙ ПЕРЕЛОМОВЫВИХ
Травма с нарушением стабильности
Механизм. Поскольку все три связочных комплекса полно-
стью разрываются, эти повреждения крайне нестабильны. Меха-
низм повреждения в этих случаях почти всегда мощный прямой
удар в спину [4, 10, 13, 20, 21]. Повреждения типа А обычно проис-
ходят в грудном отделе вследствие удара тяжелым предметом,
например падающим деревом [10]. Повреждения типа Б характер-
ны для поясничного отдела, часто когда жертва получает удар
сзади автомашиной. Падение на задненижнюю часть спины также
может быть причиной этих повреждений (рис. 227) [41].
Клинические проявления. К счастью, эти повреждения редки.
В исследованиях Denis из 412 переломов поясничного и грудного
отделов позвоночника лишь 7 были переломовывихами (1,7%)
[10]. Как уже упоминалось, повреждения типа А происходят почти
исключительно в грудном отделе, типа Б — в поясничном. Повре-
ждения типа А встречаются гораздо чаще, чем типа Б. Из семи
переломовывихов в серии Denis [10] только один был типа Б (1,5%
переломовывихов). Примечательная работа De Oliveira [41], кото-
рый описал 10 случаев переломов типа Б из общего числа 195
переломовывихов (5%).
345
Рис. 228. А—«срезывающий» перелом типа А. Б—«срезывающий» перелом ти-
па А с переломом ножки верхнего позвонка.
Рис. 229. А—«срезывающий» пере-
лом типа Б. Возможен отрыв нижней
части тела верхнего позвонка. Возмо-
жно также и разрушение дугоотростча-
того сустава. Б и В—«срезывающий»
перелом типа Б. Иногда травма может
вовлекать несколько уровней с отры-
вом ножек нижнего позвонка.
Повреждения типа А обычно приводят к тяжелым неврологи-
ческим последствиям с полной параплегией почти у всех постра-
давших [4, 10, 13, 15, 20]. При переломах типа Б вначале также ча-
сто появляется неврологическая симптоматика, однако болыпин-
346
ство пациентов полностью выздоравливают и, как правило, в от-
даленные сроки не имеют осложнений [41].
Клиническая картина при этом такая же, как и при сгибатель-
но-ротационных повреждениях. Отличительным моментом пере-
ломов типа Б в поясничном отделе является наличие сильного
ушиба в пояснично-крестцовый области вследствие прямого уда-
ра [41].
Рентгенологическая картина достаточно точна, так как имеется
значительное смещение позвонков. Все повреждения хорошо вид-
ны в боковой проекции. В результате переломов типа А возникает
смещение тела верхнего позвонка вперед с полным разрывом всех
трех связочных комплексов (рис. 228, А). Тела позвонков по суще-
ству остаются интактными [4, 10]. Ломаются остистый отросток
верхнего и суставные отростки нижнего позвонков. В дополнение
к этому возможны различные переломы задних участков дуг по-
звонков (рис. 228, Б).
Переломы типа Б были впервые описаны De Oliveira [41]. При
них направление смещения позвонков противоположно таковому
при типе А. Верхний позвонок смещается относительно нижнего
назад (рис. 229, А и Б). Обычно это смещение не превышает одной
трети размера тела позвонка [41]. При этом происходит полный
разрыв связок. Может также отрываться нижняя часть тела верх-
него позвонка, нередко разрушаются дугоотростчатые суставы
(см. рис. 229, А). Иногда поражение охватывает несколько уров-
ней и может привести к полному отрыву ножек от тела нижнего
позвонка (см. рис. 229, Б и В) [21, 41]. Вывих типа Б характеризуе-
тся полным разрывом связок при отсутствии перелома (рис. 230).
Для получения детальной информации о повреждении костей
следует провести КТ. КТ миелография может оказаться необхо-
димой при разрыве мозговых оболочек, часто встречающихся при
этих повреждениях [10].
Сопутствующие повреждения, осложнения, неотложные меро-
приятия и направление к специалисту те же, что и при сгибательно-
ротационном послойном переломе.
ПОВРЕЖДЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
БОКОВЫМИ НАКЛОННЫМИ ДВИЖЕНИЯМИ
Изолированные боковые наклонные движения
Травма без нарушения стабильности
Механизм. При этой травме передняя и средняя опорные
структуры разрушаются с одной стороны в результате компрес-
сии, а задние структуры сохраняются интактными, таким обра-
зом, повреждение оказывается стабильным.
Данный перелом является результатом воздействия чрезмер-
ной сгибательной силы, направленной сверху на латеральный се-
гмент тела позвонка. Подавляющее большинство травм приходит-
ся на поясничный отдел, вероятно, вследствие того, что стабиль-
347
Рис. 230. Полный разрыв связок в результате вывиха типа Б.
ность грудного отдела позвоночника обеспечивается ребрами [10.
33]. Только один из 16 боковых клиновидных переломов (6%)
в наблюдениях Denis [10] локализовался в грудном отделе позво-
ночника.
Клинические проявления. Травма считается редкой; в исследо-
ваниях Denis она составила лишь 4% от 412 переломов позвонков
грудного и поясничного отделов [10].
Симптоматика перелома без учета локализации (чаще в пояс-
ничном, чем в грудном) идентична таковой при передних клино-
видных переломах. Как и при последних, для них нехарактерны
острые неврологические повреждения [10].
Рентгенография. В ПЗ проекции виден перелом тела позвонка
клиновидной формы с уменьшением высоты его с одной стороны
(рис. 231). Снимки в боковой проекции всегда кажутся нормаль-
ными, хотя иногда высота тела позвонка может выглядеть неско-
лько уменьшенной. Задние опорные структуры и корковое ве-
348
Рис. 231. Боковой компрессионный клиновидный перелом. Вид сверху (А) и спе-
реди (Б). Обратите внимание на уменьшение высоты тела позвонка с одной сторо-
ны.
Рис. 232. Оскольчатый перелом боковой части тела позвонка. Вид сверху (А)
и сбоку (Б). Обратите внимание на костный отломок, вытолкнутый кзади в позво-
ночный канал с одной стороны.
щество заднего отдела тела позвонка сохраняются интактными.
Смещения или увеличения расстояния между остистыми отрост-
ками не происходит.
Так же, как и при передних компрессионных переломах, особое
внимание следует обратить на целостность коркового слоя задней
части тела позвонка. Упустив этот аспект, можно пропустить бо-
ковой многооскольчатый перелом с последующим неврологиче-
ским повреждением (рис. 232).
349
КТ необходима только для того, чтобы с уверенностью ис-
ключить возможность пролабирования костного отломка назад
(многооскольчатый перелом).
Сопутствующие травмы, осложнения, неотложные мероприятия
и направление к специалисту те же, что и при передних клиновид-
ных переломах. Мы еще раз хотим подчеркнуть, что прежде чем
остановиться на диагнозе бокового сгибательного компрессион-
ного клиновидного перелома, а не многооскольчатого, врач неот-
ложной помощи должен твердо убедиться в том, что корковое
вещество задней части тела позвонка не повреждено.
Боковые наклонные движения с осевой нагрузкой
Травма с нарушением стабильности
Механизм. Концепция нестабильности многооскольчатых
переломов в результате воздействия осевой нагрузки справедлива
и для многооскольчатых переломов боковой части тела позвонка.
Механизм травмы подобен таковому при многооскольчатых
(«лопающихся») переломах, но с воздействием сгибательной си-
лы, направленной на боковой сегмент тела позвонка, что придает
повреждению односторонний характер [10]. Как уже отмечалось,
если эта сила чрезмерна, она дополнительно может вызвать ра-
стяжение на стороне, противоположной компрессии [13].
Клинические проявления. Многооскольчатые переломы боко-
вой части тела позвонка встречаются редко. В исследованиях De-
nis лишь 3 из 412 случаев отнесены к данному виду травмы. Кли-
ническая картина при них аналогична таковой при многоосколь-
чатых («лопающихся») переломах. Как правило, сопровождаются
неврологическими повреждениями [10, 11, 13].
Рентгенография. Картина перелома в ПЗ проекции напоминает
обычный латеральный компрессионный клиновидный перелом
бокового сегмента тела позвонка (см. рис. 231,Б) с односторон-
ним уменьшением его высоты. Важное различие выявляется на
рентгенограмме в боковой проекции, на которой видны вытолкну-
тые назад отломки коркового вещества тела позвонка (см. рис.
232,А и Б). В противоположность многооскольчатым переломам
при этом повреждении высота тела позвонка по существу остает-
ся нормальной, так как приблизительно половина его сохраняе-
тся интактной. Как и при многооскольчатых переломах, возмо-
жны переломы задних опорных структур [10,13]. Согласно дан-
ным Fergusson и Allen [13], растяжение задних элементов на про-
тивоположной перелому стороне может привести к вывихам
в этой области.
Наиболее детально изучить перелом и, что особенно важно,
определить наличие «вытолкнутых» назад отломков можно с по-
мощью КТ.
Сопутствующие травмы, осложнения, неотложные мероприятия
и направление к специалисту те же, что и при многооскольчатых
переломах.
350
МАЛЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
При определенных обстоятельствах могут возникать изолиро-
ванные повреждения поперечных, остистых, суставных отростков
или межсуставных структур. Большинство этих травм вызывается
прямым ударом, хотя мощное сокращение мышц иногда также
может явиться их причиной. Все эти повреждения относятся к ста-
бильным. В исследовании Denis [10] переломы поперечных от-
ростков составляют 14% от общего количества травм, а каждый
из остальных трех типов малых переломов—по 1%. Подавляю-
щее большинство этих повреждений приходится на поясничный
отдел [10]. Очень необычны для них неврологические осложнения
[10,11,13], хотя описаны отдельные случаи сопутствующих травм
плечевого сплетения в сочетании с переломами таза [10].
Лечение заключается в постельном режиме, снятии боли с по-
следующим направлением пострадавших к ортопеду.
ПРОНИКАЮЩАЯ ТРАВМА
Травма без нарушения стабильности
Механизм. В двух крупных исследованиях огнестрельных ран
позвоночника не имеется сведений о нестабильности, возникшей
в результате проникающей травмы [44,45]. В работе Stauffer и со-
авт. [45] 6 случаев из 185 были осложнены поздней нестабильно-
стью. При этом следует заметить, что все эти пациенты перенесли
ламинэктомию, в то время как среди пострадавших, получавших
консервативное лечение, не было ни одного случая нестабильно-
сти.
В мирное время большинство этих повреждений наносятся
личным огнестрельным оружием [44]. Меньшее, но значительное
число их приходится на ножевые ранения. Описаны также такие
редкие причины повреждений, как удар копьем и летяшим оскол-
ком стекла [46—48].
Объем неврологических повреждений при ранениях из низко-
скорострельного оружия, по-видимому, не зависит от калибра пу-
ли [45].
Клинические проявления. Частота проникающих ранений по-
звоночника возрастает [45] и фактически является большей, чем
это принято думать. Практически в каждом учреждении, специа-
лизирующемся по уходу и лечению больных со спинальной трав-
мой, огнестрельные ранения занимают второе место, уступая то-
лько автокатастрофам в качестве причины повреждения спинного
мозга [45]. Мужчины гораздо больше подвержены риску ранений,
чем женщины, а около двух третей жертв находятся в возрасте
15 29 лет [44,45].
Отмечается высокая частота сопутствующих внутригрудных
и внутрибрюшных травм, часто маскирующих повреждение по-
351
звоночника. В этих случаях ухудшение состояния в результате ге-
моррагического шока может помешать тщательной оценке трав-
мы позвоночника. Большинство проникающих ранений, приводя-
щих к неврологическим осложнениям, встречается в грудном от-
деле и гораздо меньшее число—в поясничном и шейном [44, 45].
Точная частота неврологических расстройств при данной травме
неизвестна, но она, несомненно, велика [15,44,45]. Хотя и редко, но
неврологические повреждения могут быть обусловлены сосуди-
стой травмой, а не прямым воздействием на позвоночник [49].
Сопутствующие травмы. Встречается большое количество со-
путствующих внутригрудных и внутрибрюшных травм. К ним от-
носятся повреждения легких, бронхов, сосудов, пищевода и серд-
ца. Возможно также повреждение диафрагмы, тонкого и толстого
отделов кишечника, печени, селезенки, почек, ретроперитонеаль-
ного и околопочечного пространств [42,44,45,50]. Описана инте-
ресная (и необъяснимая) связь между огнестрельными ранениями
спинного мозга и внутричерепными субарахноидальными кро-
воизлияниями [51].
Рентгенография. Проникающие ранения позвоночника могут
вызвать как изолированное, так и сочетанное повреждение любых
костных структур. Определить, имеется ли травма позвоночника,
обычно нетрудно, однако точно установить суть и объем повре-
ждения костей, а также наличие и локализацию металлических
осколков с помощью стандартных рентгенограмм сложно [42,43].
С этой целью лучше использовать КТ, чем стандартную рентге-
нографию или томографию [42]. К тому же КТ предоставляет
ценную информацию о сопутствующей травме органов других си-
стем [42]. По этой причине практически все больные с проникаю-
щими ранениями позвоночника должны проходить КТ сразу же,
как только проведены неотложные мероприятия по устранению
угрожающих жизни синдромов.
Миелография играет незначительную роль в оценке этих по-
вреждений, к тому же может вызвать арахноидит в случае нали-
чия крови в спинномозговой жидкости [44].
Осложнения. Наиболее частыми и серьезными осложнениями
проникающих ранений являются неврологические. При полном
и мгновенном выпадении неврологических функций восстановле-
ние последних происходит крайне редко [44, 45]. Легче пострадав-
шим с повреждением конского хвоста, так как для них характерно
существенное восстановление неврологических функций. Описаны
редкие случаи возникновения синдрома Броун-Секара в результа-
те ножевых ранений позвоночника [52].
Традиционно частым последствием считали менингит [29].
Хотя это осложнение иногда встречается [46,52], оно нехарактер-
но для данного вида травм. Yashon и соавт. [44] сообщили об от-
сутствии инфицирования центральной нервной системы у 65 па-
циентов с повреждением спинного мозга, из которых лишь 31 % не
лечили хирургически. Все принимали антибиотики.
Stauffer и соавт. [45] описали всего четыре случая инфекции
352
среди 185 больных с огнестрельными ранениями позвоночника.
Примечательно, что все четверо пациентов были оперированы.
У 84 больных, которым проводили консервативное лечение, ин-
фекционных осложнений не наблюдали.
Другими относительно редкими осложнениями являются ко-
жно- или плевропозвоночные свищи, тромбоэмболия, пневмония,
фекальное загрязнение спинномозговой жидкости и сколиоз
[29,45]. Изредка у больных возникает поздняя нестабильность по-
звоночника, которая, по-видимому, является скорее осложнением
хирургического вмешательства, чем травмы [45].
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Лечение
других угрожающих жизни повреждений превалирует над оцен-
кой и лечением повреждения позвоночника. Хотя эти поврежде-
ния стабильны, благоразумно до их полной оценки произвести
иммобилизацию позвоночника. Как уже отмечалось, очень поле-
зна КТ, которую необходимо выполнять у всех больных с прони-
кающими ранениями позвоночника. Безусловно, показана стан-
дартная профилактика столбняка. После консультации с прини-
мающим больного врачом в качестве профилактики следует на-
значить антибиотики [29, 44, 45].
Все эти больные подлежат госпитализации. Объем и тяжесть
повреждений определяют, какой специалист-хирург будет нести
основную ответственность за лечение госпитализированного бо-
льного. Как правило, этих больных ведут хирурги-травматологи.
Список литературы
1. Bohlman Н.Н. Traumatic fractures of the upper thoracic spine with paralysis.—
J. Bone Joint Surg., 1974, 56A:1299.
2. Kahn E.A. On spinal cord injuries (Editorial).—J. Bone Joint Surg., 1959, 41A:6.
3. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine.—J.
Bone Joint Surg., 1963, 45B:6.
4. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine.— J.
Bone Joint Surg., 1970, 52A:1534.
5. Bedbrook G. M. Stability of spinal fractures and fracture-dislocations.— Paraplegia,
1971, 9:23.
6. Stauffer E. S„ Neil J. L. Biomechanical analysis of structural stability of inter-
nal fixation in fractures of the thoracolumbar spine.— Clin. Orthop., 1975,
112:159.
7. Nagel D.A., Koogle T. A., Piziali R. L. et al. Stability of the upper lumbar spine fol-
lowing progressive disruptions and the application of the individual internal and ex-
ternal fixation devices. -J. Bone Joint Surg., 1981, 63A:62.
8. Panjabi M.M., Hausfeld J.N.. White A. A. A biomechanical study of the ligamen-
tous stability of the thoracic spine in man.— Acta Orthop. Scand., 1981, 52'315.
9. Denis F. Updated classification of thoracolumbar fractures.—Orthop. Trans., 1982,
6:8.
10. Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute tho-
racolumbar spinal injuries.— Spine, 1983, 8:817.
11. Denis F. Spinal stability as defined by the three-column spine concept in acute spinal
trauma.—Clin. Orthop., 1984, 189:65.
12. McAfee P. Yuan H. A., Fredrickson В. E. et al. The value of computed tomograp-
hy in thoracolumbar fractures: The analysis of 100 consecutive cases and a new clas-
sification.— J. Bone Joint Surg., 1983, 65A:461.
13. Ferguson R. L., Allen B. L. A mechanistic classification of thoracolumbar spine frac-
tures.— Clin. Orthop., 1984, 189:77.
353
23 -985
14. Trqfton P. G., Boyd C. A. Computed tomography of thoracic and lumbar spine inju-
ries. J. Trauma, 1984, 24:506.
15. Kaufer H., Kling T.F. The thoracolumbar spine.— In: Fractures in Adults/Eds.
C.A. Rockwood, D.P. Green. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984.
16. White A. A., Panjabi M.M. Clinical biomechanics of the spine. Philadelphia,
J.B. Lippincott, 1978.
17. Smith W. S., Kaufer H. Patterns and mechanisms of lumbar injuries associated with
lap seat belts.—J. Bone Joint Surg., 1969, 51A:239.
18. Roaf R. A study of the mechanics of spinal injuries. -J. Bone Joint Surg., 1960,
42B:810.
19. Bradford D. S. Management of injuries to thoracolumbar spine.— In: Surgery of the
Musculoskeletal System/Ed. С. M. Evarts. New York, Churchill Livingstone, 1983.
20. Angtuaco E. J. C., Binet E. F. Radiology of thoracic and lumbar fractures. Clin.
Orthop., 1984, 189:43.
21. Connolly J.F. (ed.) Dislocations, fractures ano fracture-dislocations of the thoracic
and lumbar spine.— In: The management of fractures and dislocations: An atlas.
Philadelphia, W.B. Saunders, 1981.
22. Kaufer H., Hayes J. T. Lumbar fracture-dislocation: A study of 21 cases. J. Bone
Joint Surg., 1966, 48A:712.
23. Dorr L. D., Harvey J. P., Nickel V. L. Clinical review of the early stability of spine
injuries.— Spine, 1982, 7:545.
24. Campbell J., Bonnet C. Spinal cord injury in children.— Clin. Orthop., 1975,
112:114.
25. Chance C. Q. Note on a type of flexion fracture of the spine.— Br. J. Radiol., 1948,
21:452.
26. Rennie W., Mitchell N. Flexion distraction fractures of the thoracolumbar spine.- J.
Bone Joint Surg., 1973, 55A:386.
27. Fletcher B. D-, Brogdon B. G. Seat belt fractures of the spine and sternum.-
J.A.M.A., 1967, 200:167.
28. Howland W. J., Curry J. L., Buffington С. B. Fulcrum fractures of the lumbar spine.
Transverse fracture induced by improperly placed seat belt.— J.A.M.A., 1956,
193:240.
29. i lorrell H. A. Fractures and dislocations of the spine.— In: The Spine/Eds.
R.H. Rothman, F.A. Simeone. Philadelphia, W.B. Saunders, 1975.
30. Williams J. S., Kirkpatrick J. R. The nature of seat belt injuries.— J. Trauma, 1971,
11:207.
31. De Wald R.L. Burst fractures of the thoracic and lumbar spine.— Clin. Orthop.,
1984, 189:150.
32. McAfee P.C., Yuan H.A., Lasda /V A. The unstable burst fracture. — Spine, 1982,
7:365.
33. Smith G. R., Northrop С. H., Loop J. W. Jumper’s fractures: Patterns of thoracolum-
bar spine injuries associated with vertical plunges.— Radiology, 1977, 122:657.
34. Suomalainen O., Kettunen K, Saari T. Computed tomography of spinal and pelvic
fractures.—Ann. Chir. Gynaecol., 1983, 72:337.
35. Keene J.S. Radiographis evalution of thoracolumbar fractures. Clin. Orthop.,
1984, 189:58.
36. Post M. J., Green B. A., Quencer R. M. et al. The value of computed tomography in
spinal trauma.— Spine, 1982. 7:417.
37. Lindahl S. Willen J., Irstam L. Computed tomography of bone fragments in the spi-
nal canal.— Spine, 1983, 8:181.
38. Malcolm B. W., Bradford D. S., Winter R. B. et al. Posttraumatic kyphosis: A review
of 48 surgically treated patients.—J. Bone Joint Surg., 1981, 63A:891.
39 Frankel H. L., Hancock D. O.. Hyslop G. et al. The value of postural reduction in the
initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. -
Paraplegia, 1970, 7:179.
40. Bohlan H. H., Ducker T. B., Lucas J. T. Spine and spinal cord injuries.— In: The Spi-
ne/Eds. R.H. Rothman, F.A. Simeone. Philadelphia, W.B. Saunders, 1982.
41. De Oliveira J. C. A new type of fracture-dislocation of thoracolumbar spine.— J. Bo-
ne Joint Surg., 1978, 60A:481.
42. Plumley T.F., Kilcoyne R.F., Mack L.A. Computed tomography in evaluation o(
gunshot wounds of the spine.—J. Comput. Assist. Tomogr., 1983, 7:310.
354
43. Yashon D. Missile injuries of the spinal cord.—Proc. Veterans Adm Spinal Cord
Inj. Conf., 1973, 19:160.
44. Yashon D., Jane J. A., White R.J. Prognosis and management of spinal cord and
cauda equina bullet injuries in 65 civilians.— J. Neurosurg., 1970, 32:163.
45. Stauffer E. S., Wood R. И Kelly E. G. Gunshot wounds of the spine: The effects of
laminectomy.—J. Bone Joint Surg., 1979, 61A:389.
46. Tunebay E., Ovul I., Zileli M. Unusual spinal cord injury by a speargun.— Surg. Ne-
urol., 1983, 20:57.
47. Tsu T., Iwasaki Y., Sasaki H. et al. Spinal cord and root injuries due to glass frag-
ments and acupuncture needles.—Surg. Neurol., 1985, 23:255.
48. Baghai P., Sheptak P.E. Penetrating spinal injury by a glass fragment: Case report
and review.— Neurosurgery, 1982, 11:419.
49. Syracuse D. C., Seaver P. R., Amato J. J. Aortic gunshot injury and paraplegia: Preo-
perative definition with arteriography and computerized axial tomography.—
J. Trauma, 1985, 25:271.
50. Stanley W. E„ Anderson D. J. Successful surgical management of stab injury of the
thoracic aorta with penetration of the spinal cord.— J. Am. Osteopath. Assoc.,
1982, 81:531.
51. Smialek J. E., Chason J. L., Kshirsagar V. et al. Secondary intracranial subarachnoid
hemorrhage due to spinal missile injury. J. Forensic Sci., 1981, 26:431.
52. Gentleman D., Harrington M. Penetrating injury of the spinal cord.— Injury, 1984,
16:7.
Глава 17
МАЛАЯ ТРАВМА
ВВЕДЕНИЕ
В этой главе обсуждаются острые растяжения связочного ап-
парата, мышц и ушибы спины. Информация об остром болевом
синдроме в нижних отделах спины, хронических болях и множе-
стве различных нарушений, вызывающих их, дана в главе 19. Этот
раздел ограничивается обсуждением острых малых травм мягких
тканей грудного и поясничного отделов позвоночника.
УШИБЫ ГРУДНОГО
И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
Механизм. Хотя истинная частота повреждений мягких тканей
спины в результате прямого удара неизвестна, в отделение неот-
ложной помощи с ними обращаются часто. Ушибы спины могут
быть получены практически при любых обстоятельствах, но наи-
более часто — это производственная и спортивная травма. Трав-
матизация мышц и связок позвоночника и околопозвоночных
областей может быть совершенно различной, что не всегда удает-
ся понять или определить анатомически. Ввиду неспецифическо-
го характера физикального обследования зачастую невозможно
установить, являются ли определенные признаки или симптомы
следствием повреждения мышц, связок, глубжележащих тканей
и органов или их сочетания. Если исключено сопутствующее по-
ражение органа или кости, то для проведения эффективного лече-
ния нет необходимости в анатомической конкретизации травмы.
355
23»
Клинические проявления. В анамнезе этих больных обычно от-
мечается относительно слабый удар в спину. Как и при ушибах
мягких тканей любой области тела, основными клиническими
симптомами при этом являются боль и слабость. Возможны так-
же кровоизлияния или гематома мягких тканей. Если удар при-
шелся в место над позвоночником или в околопозвоночные тка-
ни, то дифференцировать повреждение последних от костных пу-
тем осмотра трудно. Боль в результате удара в грудной или пояс-
ничный отдел усиливается при движениях поврежденной области.
Ротация, сгибание, как и наклон вбок, усугубляют боль, особенно
если движение производится в сторону, противоположную повре-
жденной. Ушибы грудного отдела часто сопровождаются плевра-
льным болевым компонентом, одышкой, даже в тех случаях, ког-
да повреждение легкого исключается.
Диагностика. Клинические проявления прямой травмы спины
определяют нозологическ орму и диагностику. В некоторых
случаях значительная болезненность в области позвоночника вы-
нуждает врача назначить рентгенграфию, однако в этой ситуации
переломы крайне редки. Если же последние имеют место, они поч-
ти всегда изолированные и включают в себя переломы остистых,
поперечных или суставных отростков. Удары, вызывающие неста-
бильные переломы (срезывающие травмы), встречаются почти
исключительно при обширной травме позвоночника и являются
следствием воздействия более мощного механизма (см. главу 16)
[1 -5]. С другой стороны, подавляющее большинство прямых
травм спины составляют малые, не нуждающиеся в рентгенологи-
ческом исследовании.
Сопутствующие повреждения. Хотя сам по себе ушиб спины не
имеет серьезных клинических последствий, он может вызвать зна-
чительное повреждение органов, расположенных глубже, которое
ни в коем случае нельзя пропустить, несмотря на иногда малый
и обыденный характер травмы. Прямой удар в поясничную об-
ласть может привести к повреждениям почек или других забрюшин-
ных органов с развитием ретроперитонеальной гематомы. Удар
в верхнюю часть спины может вызвать перелом ребер, гемо-
и пневмоторакс или ушиб легкого. К счастью, эти серьезные по-
вреждения, связанные с ушибами спины, весьма необычны.
Осложнения. Ушибы грудного и поясничного отделов редко
сопровождаются серьезными осложнениями. Возможно, что наи-
более значительным последствием этих повреждений является
склонность к появлению хронической боли в спине. Частота этого
осложнения неизвестна, однако она, по-видимому, значительна
(особенно при промышленной травме).
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Наибо-
лее важный момент в ведении этих больных- - это выявление (по
данным анамнеза и осмотра) пострадавших со значительным ри-
ском сопутствующей травмы внутренних органов. Если клиниче-
ская картина вызывает сомнение, необходимо провести соответ-
ствующее обследование в зависимости от локализации удара.
356
Лечение включает в себя постельный режим, снятие боли
и прикладывание льда к травмированной области. При ослабле-
нии симптоматики возможны активизация больного и увеличение
объема лечебной гимнастики. Направление к ортопеду необходи-
мо лишь для тех пациентов, у которых все еще остаются значите-
льные симптомы, даже через несколько недель.
ОСТРЫЕ РАСТЯЖЕНИЯ МЫШЦ
И СВЯЗОК ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Механизм. Как это ни удивительно, но растяжения связок
и мышц грудного отдела позвоночника освещены в литературе
крайне недостаточно. В противоположность этому по аналогич-
ной травме поясничного отдела существует обширная публика-
ция. Вероятно, причиной этого являются два основных фактора.
Во-первых, эти повреждения поражают грудной отдел гораздо ре-
же, чем поясничный, хотя достоверная частота их неизвестна. Во-
вторых, что, пожалуй, наиболее важно, хронический болевой
синдром и утрата трудоспособности при травме в грудном от-
деле бывают реже, чем после повреждений поясничного от-
дела.
Большинство острых растяжений мышц и связок в грудном
отделе возникает в результате поднятия тяжелого предмета в по-
ложении перегнувшись. Механизм сходен с таковым, вызываю-
щим острое растяжение в поясничном отделе. Не совсем понятно,
почему у некоторых пациентов страдает при этом грудной отдел,
а не поясничный. К другим причинам, вызывающим данную трав-
му, относятся автомобильные катастрофы, спортивные травмы,
быстрый наклон или резкий поворот туловища, ношение тяжестей
в поднятых над головой руках.
Клинические проявления. Основной жалобой является боль,
хотя пострадавший может испытывать и ряд других симптомов,
таких как тугоподвижность, напряженность или «тянущее» ощу-
щение в спине. У некоторых больных к этому присоединяется еще
и плевральный болевой компонент, особенно при кашле. Обычно
первые симптомы появляются сразу же после происшествия. Од-
нако опыт авторов свидетельствует, что нередко они возникают
через несколько часов или даже дней.
Обследование выявляет болезненность и спазм околопозво-
ночных мышц в области травмы. Растяжение надостистых, меж-
остистых, межпоперечных и лучистых связок вызывает дополните-
льные болезненные ощущения в области позвоночника (см. главу
13). Типичными среди них являются снижение подвижности и бо-
лезненность при движениях, особенно при наклонах в сторону,
противоположную пораженной. При осмотре обнаженного па-
циента часто обнаруживается, что плечо с поврежденной стороны
у него ниже, чем со здоровой, а также может отмечаться неболь-
шой сколиоз (вогнутостью в сторону травмы) в результате спазма
околопозвоночных мышц.
357
Диагностика. Как и при ушибах этой области, диагноз ставится
на основании анамнеза механизма травмы и клинических прояв-
лений, как уже обсуждалось выше. Если нет серьезных подозрений
на поражение глубжележащих органов, на склолиоз, опухоль по-
звоночника, инфекцию или тяжелый остеопороз, рентгенологиче-
ское обследование назначают редко.
Сопутствующие повреждения. Сопутствующие травмы встре-
чаются нечасто, хотя у больных остеопорозом возможны ком-
прессионные клиновидные переломы грудного отдела позвоноч-
ника. Один из авторов наблюдал спонтанный пневмоторакс, про-
явившийся первоначально признаками растяжения мышц грудно-
го отдела позвоночника. По-видимому, его причиной было прове-
дение пробы Вальсальвы во время поднятия тяжести. Пациент не
жаловался на нехватку воздуха или на боль в груди и результаты
обследования легких были совершенно в норме. Тем не менее да-
же в покое частота его дыхания составляла 24 в минуту. Это побу-
дило врачей провести рентгенологическое обследование, с помо-
щью которого и был поставлен диагноз (Еще раз следует подчер-
кнуть, насколько важно уделять внимание жизненным признакам
вне зависимости от жалоб больного.)
Осложнения. Осложнения редки, однако у некоторых пациен-
тов могут сохраняться хроническая боль и потеря трудоспособно-
сти. К счастью, подавляющее большинство больных быстро
и полностью выздоравливают.
Неотложные мероприятия, направление к специалисту и лечение
аналогичны таковым при ушибах грудного отдела.
ОСТРЫЕ РАСТЯЖЕНИЯ мышц и связок поясничного
И ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
Механизм. Растяжения мышц и связок нижнего отдела спины
очень часто встречаются в неотложной медицине. Точная частота
их неизвестна; однако эта проблема имеет широкое распростране-
ние и является дорогостоящей для общества и промышленности
с точки зрения затрат на оплату медицинских счетов и листков не-
трудоспособности. Чаще всего эти повреждения наблюдаются
у лиц в возрасте от 25 до 50 лет. Мужчины страдают примерно
в два раза чаще, чем женщины [6], в основном из-за большего вы-
полнения ими тяжелых физических работ.
Наше понимание точных анатомических и патофизиологиче-
ских механизмов этих повреждений до сих пор остается относите-
льно примитивным и осложняется еще и тем, что не существует
объективного «треста», подтверждающего или исключающего
диагноз [7,8]. Более того, для больного имеется возможность изв-
лечь для себя выгоду из своего заболевания (например, денежная
компенсация за потерю трудоспособности). Таким образом, про-
должительность лечения зависит не только от устранения патоло-
гического процесса, но и от множества других причин.
Поясничный и пояснично-крестцовый отделы спины наиболее
358
Рис. 233. Неправильное положение тела при поднятии тяжести.
уязвимы для возникновения растяжений. К нижнему отделу спи-
ны прикладываются значительные осевые, ротационные, горизон-
тальные и сгибающие силы. Особенно большая нагрузка приходит-
ся на пояснично-крестцовый отдел ввиду его локализации в ме-
сте соединения относительно подвижной поясничной части позво-
ночника с практически фиксированным крестцом. Точно опреде-
лить затронутые травмой структуры трудно, но к ним могут от-
носиться мышца-разгибатель позвоночника, межостистые и меж-
поперечные связки. Возможно и повреждение суставных капсул
с небольшими подвывихами, структуры которых слишком малы,
чтобы идентифицировать их рентгенологически.
359
Рис. 234. Ожирение
может вызвать увели-
чение лордоза в ни-
жней части пояснично-
го отдела позвоночни-
ка и перерастяжсние
мышц спины.
Данные повреждения являются результатом усиленного со-
кращения мышц, чаще всего при поднятии тяжести в полусогну-
том положении (рис. 233). К другим причинам относят интенсив-
ное чиханье, резкий поворот, попытку удержать от падения тяже-
лый предмет или удержать равновесие при резком неожиданном
движении тела. В большинстве случаев мускулатура «не выдержи-
вает», и усилие приходится на связочный аппарат нижнего отдела
спины.
360
Хотя описываемые повреждения возможны у любого, суще-
ствует несколько предрасполагающих обстоятельств, создающих
для определенных лиц особый риск. Любой фактор, увеличиваю-
щий поясничный лордоз, увеличивает и нагрузку на этот отдел по-
звоночника. К таким факторам относятся: ожирение, беремен-
ность, слабый тонус мышц живота и ношение высоких каблуков
(рис. 234), грудной кифоз с вторично увеличенным поясничным
лордозом, частое поднятие тяжестей в полусогнутом положении
(обычно профессиональное), пожилой возраст с дегенеративным
спондилезом и добавочный поясничный позвонок.
Клинические проявления. При этой травме больной жалуется
в основном на боль, сопровождающуюся такими симптомами,
как скованность, усиление и иррадиация боли при движении. Ка-
шель и чиханье также могут усугублять боль. Обычно симптомы
появляются с момента самой травмы, однако возможна и их за-
держка. Боль непрерывна и лишь частично ослабевает в состоя-
нии покоя. В этом случае она обычно иррадиирует не в зону дер-
матома, а становится диффузной и «глубокой» по характеру. Она
может распространяться в ягодичную область и заднюю часть
бедра на стороне поражения или с обеих сторон. Явная иррадиа-
ция в нижние отделы ног или стопы нехарактерна [9]. Этиология
иррадиирующей боли при повреждении мышц и связок неясна.
Вероятнее всего, она отличается от боли, вызванной непосред-
ственным раздражением нервного корешка при грыже межпозво-
ночного диска или сужении межпозвоночного отверстия.
При обследовании выявляется значительная болезненность,
которая может быть диффузной или локализованной. Если она
диффузная, то обычно четко ограничена областью максимальной
болезненности, которая может быть позвоночного или околопо-
звоночного происхождения или того и другого. Часто отмечается
спазм околопозвоночных мышц, и если спазм односторонний, то
развивается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Так же
как и в грудном отделе, сколиоз вогнутостью направлен в сторону
повреждения (рис. 235). Движения позвоночника ограничены во
всех направлениях, но особенно уменьшены разгибание и наклон
в сторону, противоположную травме. Если спазм значителен, лю-
бое движение тела вызывает боль, а движения ногами или подни-
мание выпрямленной ноги могут привести к тяжелому расстрой-
ству. Однако в большинстве случаев проведение этих проб боль-
ные переносят без жалоб.
Походка обычно сохраняется нормальной, однако иногда при
исследовании последней может быть выявлена хромота, обуслов-
ленная односторонним спазмом сухожилий, ограничивающих
сбоку подколенную ямку. В тяжелых случаях ходьба совсем не-
возможна из-за боли. Исследование рефлексов, чувствительности,
так же как и двигательной активности, патологии не выявляет.
В то же время боль может ограничивать способность больного
выполнять ряд манипуляций.
Диагностика. В типичных случаях диагноз растяжения мышц
361
Рис. 235. При травме
спины может разви-
ться боковой изгиб по-
звоночника, вогнутый
на стороне травмы
вследствие спазма око-
лопозвоночных мышц.
нижнего отдела спины ставится относительно легко. Описанные
выше клинические проявления разнообразно представлены у раз-
личных больных, тем не менее диагностика в общем проста. Од-
нако существует множество причин болевого синдрома в нижнем
отделе спины, поэтому если в состоянии больного обнаруживает-
ся что-то необычное или неясный либо атипичный характер трав-
мирующего агента, вызывающего боль, следует провест и диффе-
362
ренциальную диагностику (см. главу 19). Несмотря на сказанное,
подавляющее большинство больных с острой малой травмой ни-
жней части спины не представляют диагностической дилеммы.
Основным спорным вопросом остается обоснование необхо-
димости рентгенологического обследования. Существует много-
численная литература, как подтверждающая, так и опровергаю-
щая важность рентгенографии пояснично-крестцового отдела по-
звоночника [8,10—18]. Проблема заключается в том, что лечение
или исход у пациентов с синдромом боли в пояснице, как правило,
не зависят от результатов рентгенографии [8,10,12,16,17,19]. К то-
му же, несомненно, при этом происходит радиационное облучение
гонад [8,11,15,19]. Другой проблемой является тенденция считать
любое отклонение от нормы, выявленное при обследовании, при-
чиной симптомов у больного. Фактически доказано, что многие
аномалии развития позвоночника имеются со сходной или одина-
ковой частотой как у симптоматических, так и у асимптоматиче-
ских пациентов [8,13,18,20].
В исследованиях Scavone и соавт. [10] в 212 случаях малых
травм была выполнена рентгенография пояснично-крестцового
отдела позвоночника. Только в 7 из них (3,3%) имелись острые
переломы; причем это были женщины 70 лет и старше со стабиль-
ным компрессионным переломом. И лишь у одной из них не было
сильной локализованной болезненности позвоночника. Таким
образом, у больных с типичными для растяжения мышц нижнего
отдела спины анамнезом и данными физикального обследования
проведение рентгенографии будет оправданным только при нали-
чии одного или нескольких следующих обстоятельств:
1) значительная болезненность позвоночника;
2) неврологическая симптоматика;
3) возраст женщины старше 50 лет;
4) серьезные основания предполагать заболевания нижележа-
щих органов (опухоль, инфекция, остеопороз, прием больным сте-
роидных препаратов и т. д.);
5) другие атипичные или неизбежные причины.
Показаниями к рентгенологическому исследованию больных с возможным
растяжением мышц нижнего отдела спины являются:
значительная болезненность позвоночника
неврологическая симптоматика
возраст женщины старше 50 лет
серьезные основания предполагать заболевания нижележащих органов
опухоль (первичная или метастазы)
инфекция (первичная, больные туберкулезом, наркоманы и т. д.)
лихорадка
остеопороз
прием больными стероидных препаратов
атипичная картина или другие неизбежные причины (например, неспособ-
ность больного ходить из-за боли)
При таком подходе сводится к минимуму вероятность пропу-
стить серьезную патологию позвоночника. Более того, даже если
363
отклонения от нормы остались незамеченными, их обнаружение
во время первого обследования вряд ли изменит схему лечения.
Вследствие такого подхода изредка может быть не диагностиро-
ван острый перелом, который, как правило, не бывает нестабиль-
ным. Рекомендуем обсудить эту вероятность с самим пациентом
и объяснить ему необходимость повторного обращения к врачу
в случае ухудшения состояния или отсутствия положительной ди-
намики в течение определенного промежутка времени.
Осложнения. Основным осложнением растяжения нижнего от-
дела связочного аппарата спины является хроническая боль, при-
водящая к инвалидности. Проблема приобретает большое значе-
ние ввиду высокой заболеваемости и необходимости выплаты
компенсации за потерю трудоспособности. К счастью, у боль-
шинства таких больных выздоровление наступает в течение неско-
льких недель [21,22], а у 90% пациентов — нескольких месяцев
[22,23]. К сожалению, некоторым больным для выздоровления не-
обходим длительный постельный режим, что может привести
к тромбоэмболическим осложнениям.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Как
и при ушибах спины, лечение включает постельный режим на
жестком матраце или с подкладыванием доски, устранение боли
и назначение холода к поврежденному месту. Некоторые больные
ощущают значительное облегчение от применения мышечных ре-
лаксантов. Пациенты с определяемой точкой максимальной боле-
зненности мышц («триггерная точка») могут нуждаться в местной
инъекции анестетиков. Через 3—7 дней, по мере улучшения со-
стояния больного, допускается увеличение двигательной активно-
сти и назначается лечебная гимнастика. Местное назначение теп-
ла может уменьшить боль и тугоподвижность спины.
При посещении пострадавшим кабинета неотложной помощи
ему следует дать рекомендации относительно снижения массы
тела, физического закаливания, ношения обуви на низком, а не
на высоком каблуке, избегания сна на животе и поднятия тяжес-
тей при неправильной позе (см. рис. 233). Это особенно важно,
поскольку часто эта встреча является единственным контактом
пострадавшего с врачом, а простой инструктаж при этом может
предотвратить рецидивы болезни в будущем.
Госпитализация показана в очень редких случаях больным,
испытывающим внезапную резкую ослабляющую боль. Направ-
лять на консультацию к ортопеду следует лишь тех пострадав-
ших, которые через несколько недель лечения не испытывают
улучшения. Этим пациентам могут также помочь физиотерапев-
тические процедуры, назначаемые врачом-консультантом.
Список литературы
1. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine.—J.
Bone Joint Surg., 1970, 52A.T534.
2. Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute tho-
racolumbar spinal injuries.— Spine, 1983, 8:817.
364
3. Ferguson R. L., Allen B. L. A mechanistic classification of thoracolumbar spine frac-
tures.—Clin. Orthop.. 1984, 189:77.
4. Angtuaco E.J.C., Binet E.F. Radiology of thoracic and lumbar fractures.— Clin.
Orthop.. 1984, 189:43.
5. Connolly J. F. (ed.) Dislocations, fractures and fracture-dislocations of the thoracic
and lumbar spine.— In: The Management of Fractures and Dislocations: An At-
las. Philadelphia. W.B. Saunders. 1981.
6. Finneson В. E. Lumbosacral strain. In: Low Back Pain. Philadelphia, J. B. Lippin-
cott, 1980.
7. Dillane J. B., Fry J., Kalton G. Acute back syndrome: A study from general practi-
ce.—Br. Med. J., 1966, 2:82.
8. Kelen G.D., NoJi E.K., Doris P.E. Guidelines for use of lumbar spine radiograp-
hy. Ann. Emerg. Med., 1986, 15:245.
9. Brashear H. R., Raney R. B. Affections о' the low back. —In: Shands’ Handbook of
Orthopedic Surgery, 9th ed. St. Louis, C.V. Mosby, 1978.
10. Scvone J. G.. Latshaw R.F., Rohrer G. F. Use of lumbar spine films: Statistical eva-
luation at a univcnsity teaching hospital.— J.A.M.A., 1981, 246:1105.
11. Patrick J.D., Doris P.E., Mills M. L. et al. Lumbar spine x-rays: A multihospital
study. -Ann. Emerg. Med., 1983, 12:84.
12. Hall F.M. Back pain and the radiologist.— Radiology, 1980, 137:861.
13. Torgerson W., Dotter W.E. Comparative roentgenographic study of the asympto-
matic and symptomatic lumbar spine. J. Bone Joint Surg., 1976, 58A:850.
14. McGura A., Schwartz A. Relation between the low back pain syndrome and x-ray
findings. — Scand. J. Rehabil. Med., 1978, 10:135.
15. Kaplan D. Spine problems in emergency department patients: Does every patient ne-
ed an x-ray?—J. Emerg. Med., 1985, 2:257.
16. Rockey P.H., Tompkins R.K., Wood R. W. et al. The usefulness of x-ray examina-
tions in the evaluation of patients with back pain.— J. Fam. Pract., 1978, 7:455.
17. Neidre A. Low back pain - Evaluation and treatment in the emergency department
setting.— Emerg. Med. Clin. North Am., 1984, 2:441.
18. Wilt I., Verstergaard A., Rosenkiint A. A comparative analysis of x-ray findings of
the lumbar spine in patients with and without lumbar pain.— Spine, 1984, 9:298.
19. Hall F.M. Overutilization of radiological examinations.--Radiology, 1976,
120:443.
20. Fullenlove T. M., Williams A. J. Comparative roentgen findings in symptomatic and
asymptomatic backs.— Radiology, 1957, 68:572.
21. Kelsey J. L.. White A. A. Epidemiology and impact of low back pain.— Spine, 1980.
5:133.
22. Rissanen P. M. The surgical anatomy and pathology of the supraspinous and inter-
spinous ligaments of the lumbar spine with special reference to ligament ruptures.—
Acta Orthop. Scand. [Suppl.], 1960, 46:1.
23. White A. W.M. Low back pain in men receiving workmen’s compensation.— Can.
Med. Assoc. J.. 1966. 95:50.
Глава 18
СКОЛИОЗ И КИФОЗ
Сколиоз и кифоз — хронические неургентные заболевания. Од-
нако понимание их клинических проявлений очень важно для спе-
циалиста неотложной помощи по трем причинам: 1) эти деформа-
ции позвоночника могут быть признаками серьезных глубоколе-
жащих заболеваний; 2) ранняя диагностика и назначение соответ-
ствующего лечения и наблюдения являются ключом к предотвра-
щению значительной деформации и инвалидности; 3) эти наруше-
ния нередко встречаются среди населения, поэтому врачу неотло-
жной помощи приходится достаточно часто ставить этот диагноз.
365
сколиоз
Частота. Сколиоз — это широко распространенное нарушение.
В исследованиях Shands и Eisberg [1] среди 50000 рентгенограмм,
выполненных при исследовании по туберкулезу, частота сколиоза
составила 1,9%. Скрининговые осмотры школьников обнаружили
наличие некоторой степени сколиоза у 10—12% детей в возрасте
10—14 лет, причем степень искривления у подавляющего боль-
шинства обследованных составляла менее 20°. Раннее выявление
и лечение уменьшают число подростков, нуждающихся в хирурги-
ческом лечении. Однако число взрослых больных, нуждающихся
в консервативном лечении сколиоза, растет, несмотря на проведе-
ние программ ранней диагностики.
Патологическая физиология. Сколиоз—это боковое искривле-
ние позвоночника на 10° и более. Существует два его типа: морфо-
логический и функциональный. Первый обусловлен анатомиче-
скими аномалиями позвоночника или его опорных структур. По-
раженные позвонки фиксируются при этом в повернутом и накло-
ненном положении, в результате чего при внешнем осмотре и
рентгенографии обнаруживается асимметрия. С другой стороны,
функциональный сколиоз вызывается приложением к позвоноч-
нику внешних сил, таких как укорочение конечности. В этом слу-
чае наклон симметричен, а с коррекцией первичной аномалии вы-
прямляется и изгиб позвоночника.
Значительное искривление позвоночника может приводить
к сердечно-сосудистым, дыхательным или неврологическим осло-
жнениям, следствием которых могут быть инвалидность и ранняя
смерть.
Причин сколиоза много, и подробное обсуждение его этиоло-
гии выходит за рамки данной работы. К наиболее частым причи-
нам относят инфекцию, травму, сильные ожоги туловища, пара-
личи, включая корковый паралич, полиомиелит, нейрофиброма-
тоз, ревматоидный артрит, врожденные пороки и торакотомию
с пересечением поперечных связок позвоночника. Однако в боль-
шинстве случаев (70—90%) этиология неясна. По возрасту па-
циентов выделяют 3 формы сколиоза: инфантильный, детский
и подростковый. Прогноз обычно тем лучше, чем позже начало
заболевания, хотя даже в инфантильной группе большинство бо-
льных спонтанно выздоравливают и не нуждаются в лечении. На-
чало такого сколиоза приходится на момент рождения или сразу
после него. В большинстве случаев наблюдаются изгибы грудно-
го отдела позвоночника влево. Детский сколиоз неясной этиоло-
гии появляется в возрасте от трех лет до периода полового созре-
вания, прогрессируя до значительной деформации в недиагности-
рованных или нелеченых случаях. Подростковая форма встреча-
ется после полового созревания, в 90% случаев—у девочек, груд-
ной отдел позвоночника которых искривлен вправо в 80—90°4
случаев.
Как следует из названия, этиология идиопатического сколи-
366
оза неизвестна, поэтому и механизм образования искривления по-
звоночника неясен.
Клинические проявления. У детей и подростков в большинстве
случаев сколиоз протекает бессимптомно. Фактически ребенок
обычно не сознает наличие деформации до тех пор, пока это не
обнаружит кто-то другой, чаще всего родители. К сожалению,
значительное число больных, зная диагноз от своего врача, толь-
ко «находятся под наблюдением», но без тщательной оценки спе-
циалиста. Подробный анамнез жизни больного обычно не выяс-
няется, хотя в нем могут быть травма, остеомиелит позвоночни-
ка, полиомиелит или другие заболевания специфической этиоло-
гии. При наличии симптомов наиболее общей жалобой является
боль в спине, в поясничном или нижнегрудном ее отделах. Боль
усиливается при нагрузке и стихает в состоянии покоя. Болезнен-
ность спины более характерна для взрослых, чем для детей или
подростков, в основном вследствие вторичного остеоартрита.
Другие симптомы менее распространены и наблюдаются лишь
у больных со значительной деформацией. К ним относятся коре-
шковые боли, трение ребер о гребни подвздошных костей и оды-
шка.
Из-за значительного количества сопутствующих нарушений
клиническое обследование при подозрении на сколиоз следует
проводить в полном объеме. Осматриваемого необходимо полно-
стью раздеть, иначе малые признаки невыраженной деформации
могут остаться незамеченными. Следует обратить внимание и на
внешний вид больного, так как при этом могут быть обнаружены
врожденные пороки. Необходимо внимательно осмотреть кожу
на наличие опухолей, родимых пятен, очагов оволосения в нижней
части спины или нарушений пигментации. Признаки деформации
позвоночника различны, но часто трудно различимы у больных
с еще не установленным диагнозом. Возможна асимметрия лопа-
ток с выступанием одной из них. На стороне выступания грудной
клетки половина последней больше, а плечо выше. При западении
грудной клетки четче видны гребни подвздошных костей, брюш-
ные и паховые складки. При пальпации позвоночника можно об-
наружить изгиб, однако отсутствие этого признака не исключает
наличие небольшой деформации. В согнутом положении больно-
го исследуется задняя часть грудной клетки. У больного со ско-
лиозом ребра на стороне западения грудной клетки опущены, тог-
да как с противоположной стороны подняты и выступают (рис.
236).
Расположение линий туловища оценивают с помощью отвеса,
который опускается по средней линии от затылка до ягодичной
щели, посредством измерения горизонтального расстояния от ще-
ли до линии отвеса (рис. 237). Голова склоняется в сторону груд-
ного изгиба. С обеих сторон необходимо измерить длину ног (рас-
стояние от верхней передней подвздошной кости до ипсилатера-
льной медиальной лодыжки), что может определить причину
функционального искривления (рис. 238). Так как со сколиозом
367
Рис. 236. Типичный
горб у больного со
сколиозом, наблюдае-
мый при осмотре его
в горизонтальной пло-
скости.
могут быть связаны множественные врожденные аномалии и нер-
вно-мышечные расстройства, следует провести полное невроло-
гическое обследование. В редких случаях обнаруживают признаки
повреждения нервных корешков.
Осложнения. Сколиоз не является заболеванием с доброкаче-
ственным течением. При нем часто встречаются врожденные по-
роки сердца, легких (агенезия части легкого), мочеполовой и цен-
тральной нервной систем. В тяжелых формах возможны и угро-
жающие жизни осложнения. При сдавлении легкого грудной клет-
кой возникают патологические изменения сосудов, приводящие
к легочной гипертензии. В конечном счете развиваются дыхатель-
ная недостаточность и легочное сердце. При формировании пра-
вожелудочковой недостаточности прогноз выживания значитель-
но ухудшается, при этом смерть наступает в течение 1 года—2
лет. Заметно снижаются физиологические показатели легких,
а именно: общая емкость, остаточный объем, жизненная емкость
и функциональный остаточный объем [2]. Обследование больных,
длительно страдающих сколиозом, показало, что общая смерт-
ность среди них в 2 раза превышает таковую среди здорового насе-
ления [3]. В других наблюдениях больных с нелегочным сколио-
зом обнаружено, что 47% из них стали инвалидами, а средняя
продолжительность жизни составила 46,6 года [3]. Для врожден-
ного сколиоза характерна параплегия, которая, однако, является
скорее результатом врожденных неврологических расстройств,
чем сколиоза. Фактически параплегия редко, если вообще когда-
либо, вызывается только одним сколиозом. Однако присоедине-
ние кифотического искривления может вызвать повреждение
368
Рис. 237. Отвес, опущенный от затылка больной со сколиозом, оказывается сбоку
от средней линии.
спинного мозга с последующей параплегией. Тромбоэмболиче-
ская болезнь также встречается чаще, чем это можно ожидать, ви-
димо, вследствие физической пассивности и длительного постель-
ного режима больного.
Очень важным (хотя и редким) осложнением лечения сколиоза
является сдавление двенадцатиперстной кишки верхней брыжееч-
ной артерией [5]. Данное расстройство может быть результатом
побочного действия комплексного лечения, включающего вытя-
жение, наложение гипсового корсета, применение дистрактора
369
24—985
Рис. 238. Функциональный сколиоз вторичный по отношению к укороченной ноге
(А) и исчезающий в положении больной сидя (Б).
Harrington или скоб Milwaukee с целью коррекции искривления
позвоночника. У пациента отмечаются тошнота, рвота, растяже-
ние желудка и боль. На рентгенограммах четко видна непроходи-
мость проксимального отдела тонкой кишки. Это осложнение мо-
жет прогрессировать, и больные часто умирают. Иногда для
устранения обтурации требуется хирургическое вмешательство.
У подростков самое серьезное осложнение—это сама дефор-
мация. Серьезные психологические проблемы у них обычны, по-
видимому, из-за их собственного осознания себя неполноценны-
ми. Не следует пренебрегать этим аспектом заболевания, являю-
щимся сильным травмирующим фактором.
Аксиома: если у больного во время проведения коррекции искривления позвоноч-
ника или непосредственно после нее появляются тошнота, рвота или бо-
ли в животе, следует предполагать высокую непроходимость двенадца-
типерстной кишки, если только не подтвержден другой диагноз.
Диагностика, неотложные мероприятия и направление к специа-
листу. Рентгенография сколиоза является очень сложным меро-
370
приятием. Однако с точки зрения врачей неотложной или первой
помощи она довольно проста. На рентгенограмме позвоночника
обнаруживается одна или несколько кривых. Детальную рентге-
нологическую оценку и тщательное измерение искривления про-
водит специалист. Экспозиция облучения этих больных должна
быть возможно минимальной, поскольку в течение жизни им при-
дется часто проходить рентгенологические обследования. В слу-
чае травмы серьезное внимание должно быть уделено исключе-
нию перелома, так как измененные анатомические структуры за-
трудняют интерпретацию снимка. В этой ситуации могут потре-
боваться томография и компьютерная томография.
Большинство случаев явного сколиоза диагностируют до по-
падания больных в отделение неотложной помощи, поэтому они
представляют собой отдельную медицинскую проблему. Не сле-
дует, однако, предполагать, что эти больные проходят соответ-
ствующее лечение и находятся под наблюдением. Подход многих
семейных врачей к больным со сколиозом заключается в «наблю-
дении» за тем, чтобы «их состояние не ухудшалось». К сожале-
нию, в большинстве случаев это приводит к позднему обращению
к специалисту, когда возможность превентивного лечения уже
упущена. Все пациенты с искривлением позвоночника должны на-
правляться к специалисту сразу же при постановке диагноза вне
зависимости от его тяжести.
К другой группе больных, на которых врачу неотложной помо-
щи следует обратить особое внимание, относятся пациенты с не-
значительным, еще не диагностированным искривлением. В этой
группе диагноз ставится тремя путями: 1) по указанию близких
членов семьи больного о том, что имеется искривление; 2) по об-
наружению первоначально незамеченного нарушения осанки при
клиническом обследовании больного; 3) при случайном выявле-
нии искривления позвоночника на рентгенограмме грудной клет-
ки, выполненной с другой целью. Вне зависимости от диагноза
и тяжести обнаруженного сколиоза ни при каких обстоятельствах
его не следует игнорировать, даже если он не оказывает никакого
влияния на основную жалобу больного.
Аксиома: любого больного с искривлением позвоночника, независимо от тяжести
заболевания, следует направлять для дальнейшего ведения к специали-
сту сразу же после постановки диагноза.
Следует заметить, что любое искривление, независимо от его
причины, имеет склонность к прогрессированию и может приве-
сти к множественным осложнениям и ранней смерти.
Аксиома: любое искривление позвоночника следует считать потенциально про-
грессирующим.
Поскольку при функциональном сколиозе аномалия локали-
зуется вне позвоночника и его опорных структур, лечения непос-
редственно позвоночника обычно не требуется. В острых случаях
предпочтительны терапевтические мероприятия.
371
24»
Хирургический и терапевтический методы лечения сколиоза,
обусловленного морфологическими причинами, в этой книге под-
робно не обсуждаются. Достаточно сказать, что внимательное на-
блюдение и адекватная терапия, проводимые врачом, имеющим
опыт лечения больных со сколиозом, почти всегда приводят к зна-
чительному улучшению состояния пациента как с медицинской,
так и с психологической и профессиональной точек зрения.
КИФОЗ
Частота. Истинная частота патологического кифоза неизвест-
на. В зависимости от критериев диагностики она составляет при-
мерно 3—8% среди населения. Однако подавляющее большин-
ство случаев не имеет большого клинического значения, а выра-
женная деформация наблюдается довольно редко.
Патологическая физиология. В норме грудной отдел позвоноч-
ника имеет физиологический кифоз 20 —40° [6, 7], который поддер-
живается мышечными и связочными опорными структурами.
Многие болезненные процессы могут приводить к аномальному
увеличению кифоза спины [8]. Несмотря на широкую вариабель-
ность причин (см. ниже), непосредственные механизмы, произво-
дящие деформацию, почти всегда аналогичны. Это либо умень-
шение высоты тела позвонка спереди и принятие им клиновидной
формы, либо нарушение целостности опорных структур (связок
или мышц), либо и то, и другое. Часто кифоз представлен не
в чистом виде, а с элементами ротации и бокового изгиба в верх-
ней части грудного отдела позвоночника.
Наиболее частые причины кифоза
Врожденный
Подростковый кифоз (болезнь Шейермана)
Постуральный
Инфекционный (см. главу 5)
Гноеродные микроорганизмы
Туберкулезная палочка
Бруцелла
Грибы
Паразиты
Возбудитель сифилиса
Травма (см. главу 16)
Перелом
Разрыв связок
Операционная
Остеопороз
Воспаление суставов и позвоночника (см. главу 3)
Опухоли (см. главу 6)
Клинические проявления. При таком большом числе причин не-
удивительно то, что кифоз может появиться в любом возрасте.
Врожденный кифоз обычно бывает явным уже при рождении ре-
бенка. Подростковый кифоз, или болезнь Шейермана, развивает-
ся постепенно, как правило, в пубертатном возрасте, причем де-
372
Рис. 239. У больной
с грудным кифозом не-
правильная кривая
четко выделяется при
сгибании.
вочек поражает в 2 раза чаще, чем мальчиков [9]. Кифоз вслед-
ствие остеопороза встраяемущественно у женщин в пост-
менопаузальном периоде. Опухоль, инфекция или травма могут
явиться причиной кифотической деформации у пациентов в лю-
бом возрасте. Вне зависимости от этиологии или возраста, в кото-
ром появляется симптоматика, симптомы, вызываемые деформа-
цией, одни и те же. Обратиться за медицинской помощью пациен-
та обычно побуждает боль в нижней части грудного отдела позво-
ночника. Часто отмечается постепенное начало, и боль может
ослабевать в состоянии покоя. Пациент может указывать на ее ир-
радиацию в паховую область. Больным обычно несвойственно
раннее осознание деформации позвоночника у себя, хотя окру-
жающие уже могут ее замечать. Общие симптомы могут быть то-
лько проявлениями первичного заболевания (например, инфек-
ции, запущенного злокачественного заболевания, ревматоидного
артрита). При длительной продолжительности выраженной де-
формации позвоночника могут развиться симптомы неврологиче-
ских расстройств или дыхательной недостаточности. К тому вре-
мени, когда больной обращается к врачу, физикальное обследова-
ние обычно выявляет искривление. Слабозаметный в начальных
проявлениях горб обнаруживается в средней или нижней части
грудного отдела позвоночника. Он выступает сильнее при накло-
не обследуемого вперед (рис. 239). При дальнейшем нагибании
могут появляться боль и мышечный спазм. Последние можно
также обнаружить при пальпации околопозвоночных мышц
в области горба. Возможна тугоподвижность суставов и грудных
мышц. У пациентов со значительной деформацией имеется спа-
стический паралич.
373
Рис. 240. Горб.
Осложнения. Кифотическая деформация вызывает серьезную
озабоченность больных, так как производит впечатление неприв-
лекательной картины «круглой спины». Считают, что это играет
важную причинную роль в психологических проблемах, которые
часто возникают у этих больных. При выраженном кифотическом
угле горб выступает сзади и может быть болезненным (рис. 240).
При этом создается точка давления, ведущая к образованию про-
лежней, особенно у больных на постельном режиме. Характерным
последствием деформации является также боль в шее и нижнем
отделе спины, возникающая в результате усиления лордоза в этих
областях.
Как и при сколиозе, сильная деформация грудного отдела
может привести к дыхательной недостаточности. Проявлени-
ем сдавления спинного мозга может быть спастический пара-
лич, являющийся еще одним осложнением значительной дефор-
мации [10]. Хотя при кифозе паралич встречается гораздо чаше,
чем при сколиозе, тем не менее это осложнение в целом встречае-
тся редко.
374
Диагностика. Как упоминалось выше, диагноз ставят на осно-
вании анамнеза и физикального обследования. Рентгенологиче-
ским признаком кифоза является тело позвонка клиновидной
формы в средней или нижней части грудного отдела с дорсаль-
ным кифозом свыше 40°. Однако специфические рентгенологиче-
ские характеристики широко варьируются и зависят от причины
деформации, например туберкулеза, анкилозирующего спондили-
та, предшествовавшего перелома. Относительно специфической
рентгенологической картиной характеризуется подростковый ки-
фоз, представленный тремя или более грудными позвонками кли-
новидной формы, суженными по меньшей мере на 5° каждый [11].
Помимо этого, имеются повреждения замыкательных пластинок
и небольшая протрузия дисков в тело позвонка, которые обнару-
живаются рентгенологически по мере кальцификации (узлы
Шморля). В конечном итоге сужаются и межпозвоночные про-
странства.
Неотложные мероприятия и направление к специалисту. По мере
возможности ставится цель излечения изначального процесса, на-
пример инфекции, остеопороза, малигнизации. Оптимальный
подход может потребовать взаимодействия нескольких врачей,
особенно когда речь идет об излечимом заболевании. К сожале-
нию, как и при сколиозе, значительное число юных больных «на-
блюдают» семейные врачи, которые упускают период, когда от
адекватного ведения и лечения можно добиться максимального
результата.
Лечение значительных деформаций обычно включает в себя
анальгетики, постельный режим и упражнения, а также различные
скобы или гипсовые повязки. Подавляющему большинству боль-
ных помогает консервативная терапия.
Хирургическое вмешательство необходимо лишь в неболь-
шом числе случаев и только по специфическим показаниям
[12, 13].
Аксиома: так же. как и при сколиозе, всех больных с патологическим кифозом
грудного отдела позвоночника следует направлять на консультацию
к специалисту сразу же после постановки диагноза.
Список литературы
1. Shands A. R. Jr., Eisberg Н. В. The incidence of scoliosis in the state of Delaware.
A study of 50.000 minifilms of the chest made during a survey for tuberculosis.— J.
Bone Joint Surg., 1955, 37A:1243.
2. Caro C.G., DuBois A. B. Pulmonary function in kyphoscoliosis.— Thorax, 1961,
16:282.
3. Nachemson A. A long-term follow-up study of nontreated scoliosis.— Acta Orthop.
Scand., 1968, 39:466.
4. Nilsonne U., Lundgren K.D. Long-term prognosis in idiopathic scoliosis.— Acta
Orthop. Scand., 1968, 39:456.
5. Evarts С. M., Winter R. B., Hall J. E. Vascular compression of the duodenum asso-
ciated with the treatment of scoliosis.— J. Bone Joint Surg.. 1971. 53A:431.
6. Roaf R. Vertebral growth and its mechanical control.—J. Bone Joint Surg., 1960,
42B:40.
375
7. Moe J. Н. Scoliosis and Other Spinal Deformities. Philadelphia, W. B. Saunders,
1978.
8. Bradford D.S. Editorial comment. Kyphosis.— Clin. Orthop., 1977, 128:2.
9. Bradford D. S., Moe J. H., Montalvo F. J. et al. Scheuermann’s kyphosis and round-
back deformity—Results of Milwaukee brace treatment.— J. Bone Joint Surg.,
1954, 56A:740.
10. Bradford D.S. Neurological complications in Scheuermann’s disease.— J. Bone
Joint Surg., 1969, 51A:567.
11. Sorenson K.H. Scheuermann’s Juvenile Kyphosis. Copenhagen Munksgaard, 1964.
12. Bradford D. S., Moe J. H., Montalvo J. F. et al. Scheuermann’s kyphosis: Results of
surgical treatment by posterior spine arthrodesis on 22 patients.—J. Bone Joint
Surg., 1975, 57A:439.
13. Yau A. С. M. C„ Hus L. C. S., O’Brien J. P. et al. Tuberculous kyphosis. Correction
with spinal osteotomy, halopelvic distraction and anterior and posterior fusion.
J. Bone Joint Surg., 1974, 56A:1419.
Глава 19
БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ
ВВЕДЕНИЕ
Боль в пояснице (БП)—самая частая (после простуд и малых
травм) жалоба в амбулаторной и неотложной медицине [1].
Острая БП—наиболее частая причина ограничения активности
взрослых моложе 45 лет и третья причина ограничения активно-
сти после заболеваний сердца и артрита в возрастной группе 45
65 лет [2]; 60—80% населения испытали ее хотя бы однажды. При-
нимая во внимание затраты 5 млрд долл, на диагностику и лече-
ние, а также 14 млрд долл, на компенсацию нетрудоспособности
работающим, инвалидность и судебные издержки, можно ут-
верждать, что синдром боли в пояснице является третьим
наиболее дорогостоящим заболеванием после болезней сердца
и рака.
Дифференциальная диагностика БП обширна и включает
в себя разграничение боли от различных органов тела, первичных
нарушений костно-мышечной системы и особенно значительной
после таких травматических повреждений и патологических про-
цессов, как инфекция, артрит и новообразования. Физиологиче-
скую основу БП можно определить только методом исключения.
Основные причины ее обсуждаются ниже.
Для дифференциальной диагностики острой и хронической боли в пояснице мы
предлагаем следующую схему:
— боль в спине, не связанная с костно-мышечной системой;
— боль в пояснице, обусловленная малой травмой;
— боль, отраженная в поясницу;
— боль в пояснице неизвестной этиологии у лиц в возрасте до 50 лет;
— боль в пояснице неизвестной этиологии у лиц в возрасте старше 50 лет.
В каждой из этих обширных групп причин имеются специ-
фические состояния. Каждая из основных причин обсуждается
в плане клинических проявлений, рентгенодиагностики и лече-
ния.
376
БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ, НЕ СВЯЗАННАЯ
С КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМОЙ (ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ)
Боль при заболеваниях, не связанных с костно-мышечной си-
стемой, подразделяют на локализованную в спине и иррадиирую-
щую в нее. Ниже приведен список наиболее распространенных па-
тологических состояний, внезапно проявляющихся синдромом
БП.
Причины БП, не связанной с костно-мышечной системой
Расслаивающая аневризма грудной аорты
Плевральный выпот
Аневризма брюшной аорты
Перфорация внутреннего органа
Болезни поджелудочной железы (воспаление или опухоль)
Непроходимость кишечника
Ретроцекальный аппендицит
Кровотечение в забрюшинное пространство или опухоль
Заболевания тазовых органов (воспаление, внематочная беременность)
Простатит
Уролитиаз или инфекция мочеполовых путей
Приведенные патологические состояния подробно в этой кни-
ге не обсуждаются. Столь обширный перечень серьезных состоя-
ний делает понятным необходимость стандартного исследования
всех пациентов с БП, включающего тщательный сбор анамнеза,
физикальное обследование груди, живота, сосудов, таза, прямой
кишки и анализ мочи.
При физикальном обследовании грудной клетки следует выяс-
нить наличие в анамнезе недавнего кашля, боли в груди, потери
массы тела, предшествовавших гипертензии или инфаркта мио-
карда. Обследование должно включать в себя внимательное изу-
чение наполнения вен, давления в яремных венах, асимметрии
мышц, наличия послеоперационных рубцов, а также пальпацию
брюшной аорты. Следует проверить пульс на верхних и нижних
конечностях и измерить артериальное давление на обеих руках.
Внимательно проведенные перкуссия и аускультация сердца и лег-
ких могут выявить первичный патологический процесс в грудной
полости. Причинами иррадиирующей боли в спине могут быть
также расслаивающая аневризма аорты, плевральный выпот или
пневмония. Если анамнез болезни или обследование дает основа-
ние предполагать определенный патологический процесс, это сле-
дует подтвердить с помощью электрокардиографии, рентгеногра-
фии грудной клетки или других методик.
Первичный патологический процесс в брюшной полости также
может быть причиной иррадиирующей боли в поясницу. В связи
с этим следует выявить наличие в анамнезе болей в животе и под-
ложечной области, диспепсических нарушений, тошноты и рвоты,
потери аппетита, диареи или запоров. Необходимо тщательное
физикальное обследование объемных образований, патологиче-
377
ской пульсации, звуков кишечника, отраженной болезненности
или напряжения мышц живота, а также болезненности в реберно-
позвоночном углу. Причиной иррадиирующей боли в пояснице
могут быть также аневризма брюшной аорты, перфорация вну-
треннего органа, заболевания поджелудочной железы, непроходи-
мость кишечника, забрюшинные патологические процессы, ретро-
цекальный аппендицит и первичное заболевание мочеполовых пу-
тей.
У всех больных следует проводить ректальное исследование
для определения локальной болезненности, скрытой крови и в со-
ответствующих случаях заболеваний предстательной железы.
Первичное заболевание мочеполовых органов также может со-
провождаться болью в пояснице, поэтому подробные менструа-
льный и сексуальный анамнезы также необходимы, как и полное
обследование органов таза по показаниям.
Специфические признаки, выявленные при обследовании груд-
ной клетки и таза, должны подкрепляться соответствующими ла-
бораторными и рентгенологическими исследованиями. Лишь по-
сле исключения причин боли в пояснице, не связанной с костно-
мышечной системой, врач может приступать к более специфиче-
ским функциональным исследованиям поясницы и нижних конеч-
ностей.
БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Механизм. Точная причина боли костно-мышечного происхо-
ждения недостаточно ясна и, возможно, включает в себя множе-
ство морфологических, биохимических и биомеханических факто-
ров [2, 3].
Известно, что пояснично-крестцовая фасция, над- и межос-
тистые связки, желтая связка, суставные капсулы и наиболее
отдаленные участки фиброзного кольца имеют либо болевую, ли-
бо прессорную и пространственную чувствительность. Такие био-
механические факторы, как острая травма или хронические на-
грузки, приводят к разрывам или микропереломам фиброзного
кольца, дегенеративным изменениям или смещению суставных
отростков. Эти повреждения усугубляются нарушениями осанки
или избыточной массой тела. Увеличенный лордоз, напряжение
межпозвоночного диска и задней продольной связки или межпо-
звоночных суставов вызывают биохимическую воспалительную
реакцию, раздражающую иннервируемые структуры, что и вызы-
вает боль.
Несмотря на незначительное различие, следует провести раз-
граничение между отраженной и иррадиирующей болью [4]. Раз-
дражение мягких тканей в результате травмы или воспаления про-
является болью, которая обычно распространяется дистально
в ягодицы, бедра и нижние конечности. Зачастую это происходит
вне зоны специфической дерматомной иннервации. В то же время
при иррадиирующей боли пациент в основном жалуется на бо-
378
лезненность в зоне специфического дерматома, относящегося
к определенному нервному корешку.
Когда человек встал на ноги, сильно изменилась нагрузка на
нижний отдел позвоночника. Nachemson [5] изучал различные си-
лы, воздействующие на позвоночник в вертикальном положении:
мышцы живота фиксируют туловище спереди, мышцы и связки
спины поддерживают его сзади, а межпозвоночные диски погло-
щают сотрясение. Записывая давление внутри диска на уровне Ьш,
он продемонстрировал его семикратное увеличение при простом
перемещении тела из лежачего положения в положение сидя и 20-
кратное—при наклоне вперед и ротации с удерживанием 10 кг
груза [5]. Неудивительно, что человек при выполнении тяжелой
физической работы или атлетических упражнений с рывками ри-
скует получить целый ряд осложнений.
Хотя точно определить причину боли в пояснице в кабинете
неотложной помощи нередко трудно, дифференциальная диагно-
стика часто упрощается, исходя из учета возраста больного,
его первоначальных жалоб и данных физикального обследо-
вания.
Специфические синдромы можно классифицировать по груп-
пам в соответствии с их клиническими проявлениями.
БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ МАЛОЙ ТРАВМОЙ
Мышечно-фасциальное растяжение
Внезапная нагрузка в виде натяжения или напряжения может
стать причиной воспаления и боли, развивающихся обычно в ре-
зультате частичного разрыва мышц или связок в течение несколь-
ких часов после происшествия [4]. Эти повреждения встречаются
в основном среди молодых и здоровых лиц, а их причиной явля-
ется специфическая травма.
Клинические проявления. В анамнезе выявляется внезапное
возникновение боли (часто интенсивной) в результате напряжения
или тяжелой нагрузки. Боль и слабость мышц обычно ограничи-
ваются специфическими структурами или группой таковых и зача-
стую сопровождаются спазмом. Определение слабости часто за-
труднено из-за сильной боли и спазма мышц, ограничивающих
соответствующее обследование. Триггерные точки и местные зо-
ны воспаления, вызывающие боль при пальпации групп мышц
и фасций, описаны выше [6].
Рентгенография. Показания к назначению обзорной рентгено-
графии обсуждаются ниже в этой главе. Поскольку это травма
мягких тканей, рентгенограмма будет в норме.
Лечение. Обычно применяют местное охлаждение, постельный
режим и инъекции обезболивающих средств в триггерную точку.
Местные анестетики со стероидами или без них вводят в область
максимальной болезненности. Показано, что эффективным для
снятия симптомов в острых случаях при наличии локальных триг-
379
герных точек являются методика орошения кожи обезболиваю-
щим препаратом.
Симптомы острой боли и мышечного спазма обычно проходят
в течение первых нескольких дней, однако ноющая боль может со-
храняться несколько недель. См. также ниже раздел «Лечение».
Синдром повреждения дугоотростчатого сустава
Задние дугоотростчатые суставы являются истинными сино-
виальными сочленениями между верхними и нижними суставны-
ми отростками прилегающих позвонков, окруженных капсулами
связок. При резких движениях, особенно чрезмерном разгибании,
каждая капсула может растягиваться или разрываться, после чего
становится возможным образование подвывиха. Предраспола-
гающими факторами, ведущими к травме, являются избыточная
масса тела, острый пояснично-крестцовый угол, дегенеративные
изменения, поражение межпозвоночного диска, хроническое про-
фессиональное напряжение и чрезмерное смещение суставных по-
верхностей по вертикали [7]. Повторные повреждения дугоотрост-
чатых суставов ведут к дегенеративным изменениям и значитель-
ной тенденции к рецидивирующим обострениям. Отражение боли
в нижние конечности нехарактерно, однако она может иррадииро-
вать вдоль позвоночника в ягодицы. При значительном подвыви-
хе или прогрессирующих дегенеративных изменениях может про-
изойти ущемление нервного корешка.
Клинические проявления. В анамнезе обычно отмечается
острая боль в спине, вызванная чрезмерным разгибанием. Часто
пациент жалуется на ряд предшествовавших подобных приступов.
Боль может усиливаться при чиханье и кашле. В острых случаях,
а зачастую и между приступами, даже небольшое перегибание мо-
жет усилить симптомы так же, как и сон в положении на животе.
При осмотре больной часто стоит в слегка согнутом в тазобед-
ренных суставах положении. Его движения ограничены во всех на-
правлениях, и болезненность может выявляться в пояснично-
крестцовом отделе, нередко со значительным мышечным спаз-
мом. При отсутствии последнего можно пропальпировать дуго-
отростчатые суставы позвоночника с обеих сторон между приле-
гающими остистыми отростками (рис. 241) и около них (на один
палец вбок). Локальная болезненность над суставами, усиление
боли при чрезмерном разгибании и отсутствие неврологических
расстройств убедительно свидетельствуют об остром синдроме
повреждения вышеупомянутых суставов. Тест с подниманием вы-
прямленной ноги может оказаться положительным по двум при-
чинам. При максимальном поднимании натягивается суставная
капсула, что и вызывает локальную болезненность. Положитель-
ный тест наблюдается и при ущемлении нерва. Необходимо изме-
рить длину ног, так как их асимметрия может увеличивать нагруз-
ки на дугоотростчатые суставы.
Рентгенография. В остром периоде рентгенограмма позвоноч-
380
Рис. 241. Пальпация
дугоотростчатых су-
ставов производится
между остистыми от-
ростками и на расстоя-
нии ширины пальца от
них.
ника в боковой проекции может оказаться в норме, а у больного
с хроническими симптомами на ней могут быть видны дегенера-
тивные изменения. Рентгенография в косой проекции лучше выяв-
ляет подвывих суставного отростка со смещением кзади верхнего
фрагмента и незначительным сужением заднего участка межпо-
звоночного диска. При этом может наблюдаться также сужение
межпозвоночного отверстия.
Лечение. В острых случаях рекомендуется консервативная те-
рапия, включающая постельный режим в положении с согнутыми
коленями, тепло, нестероидные противовоспалительные средства,
а в случае сильного спазма мышц—терапия спазмолитиками.
Для тренированных больных рекомендуют упражнения для по-
звоночника (обсуждаются ниже в этой главе). Инструктирование
пациента включает в себя избегание движений, провоцирующих
чрезмерное разгибание, и позже комплекс лечебной гимнастики,
укрепляющей брюшные и ягодичные мышцы, улучшающей гиб-
кость пояснично-крестцового сочленения. Так как синдром являе-
тся следствием повторных острых приступов и часто сопрово-
ждается хроническим дискомфортом, рекомендуется направление
к специалисту.
381
Рис. 242. «Замкнутое»
кольцо таза.
Растяжение крестцово-подвздошного сочленения
Крестцово-подвздошное сочленение очень стабильно. В возра-
сте после 45 лет передняя часть суставной капсулы оссицифируе-
тся и становится резистентной к растяжению. В более молодые го-
ды для повреждения сустава необходимо приложение значитель-
ных сил, что обычно ведет к перелому костей таза. Поэтому отно-
сительно редко удается обнаружить истинное растяжение крест-
цово-подвздошного сустава, травму поддерживающих его связок
или опорных структур.
В противоположность этому в области крестцово-
подвздошного сустава боль довольно обычна, чаще всего в виде
отраженной, фактически вызываемой дегенерацией межпозвоноч-
ного диска. Очень важно, чтобы врач неотложной помощи оши-
бочно не принял ее за истинное растяжение.
Физиологическим исключением особой стабильности крестцо-
во-подвздошного сустава является состояние, возникающее во
время беременности. В течение ее последних стадий опорные
связки таза расслабляются, приготавливаясь к родам. В это время
даже относительно банальная травма может привести к растяже-
нию крестцово-подвздошного сустава.
Клинические проявления. В анамнезе обычно имеется серьезная
травма поясницы и области таза. Физикальное обследование об-
наруживает болезненность над нижней третью крестцово-
подвздошного сустава и лобковым симфизом. Так как таз пред-
ставляет собой замкнутое кольцо, повреждение крестцово-
подвздошного сустава должно сопровождаться травмой лобково-
го симфиза (рис. 242). Таким образом, надавливание в любом ме-
сте таза выявит болезненность поврежденного сочленения. Поэто-
му при боковом надавливании на гребни подвздошных костей об-
следуемый будет жаловаться на боль. Болезненным окажется
и отведение с сопротивлением конечности в тазобедренном суста-
ве, так как при этом средняя ягодичная мышца оттягивает под-
382
вздошную кость от крестца. Тест Генслена с чрезмерным разгиба-
нием бедра положителен на пораженной стороне, однако причи-
ной боли при этом может быть также предшествовавшее заболе-
вание тазобедренного сустава или ущемление нервного корешка.
В дополнение к этому, испытывая боль при отведении ноги на по-
раженной стороне, больной стремится откинуть ее вперед, что
известно под названием походки Тренделенбурга [5].
Рентгенография. На снимках таза можно обнаружить расшире-
ние крестцово-подвздошного сочленения.
Лечение. В острой стадии заболевания рекомендуется консе-
рвативная терапия, включающая постельный режим, прием ана-
льгетиков и противовоспалительных средств. Некоторые пациен-
ты испытывают облегчение от набедренного пояса, накладывае-
мого вокруг тела на уровне между гребнями подвздошных костей
и вертельной ямкой.
БОЛЬ, ИРРАДИИРУЮЩАЯ В ПОЯСНИЦУ
Позвоночный стеноз
Позвоночный стеноз—это состояние, при котором происхо-
дит сдавление нервного корешка, вызванное сужением позвоноч-
ного канала и межпозвоночных отверстий. Сужение обычно обу-
словлено пороками развития или дегенеративными изменениями,
особенно после ламинэктомии. Ниже дан исчерпывающий список
состояний, являющихся причиной позвоночного стеноза [8].
Врожденный стеноз
Идиопатический
Ахондроплазия
Г ипохондроплазия
Мукополисахаридоз Моркио
Дисплазии, связанные со слабостью атлантоосевого сустава (метатопическая
карликовость, спондилоэпифизарная дисплазия, болезнь Kniest, множествен-
ная эпифизарная дисплазия, хондродисплазия)
Синдром Дауна (нестабильность С] — С„)
Гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит
Приобретенный стеноз
Дегенеративный
Спондилез и артроз
Сдавление мягкими тканями
Изолированное рассасывание межпозвоночного диска
Дегенеративный спондилолистез
Комбинированный
Всевозможные комбинации врожденных или приобретенных стенозов, дегене-
ративный стеноз и протрузия межпозвоночного диска
Спондилолиз
Без спондилолистеза
Со спондилолистезом
Ятрогенный
После ламинэктомии
После переднего или заднего артродеза
Посттравматический (поздние изменения)
Прочие виды
383
Анкилозирующий спондилит
Кальцификация или оссификация задней продольной связки
Диффузный идиопатический гиперостоз скелета
Кальцификация или оссификация желтой связки
Единое начало пояснично-крестцовых нервных корешков (относительный сте-
ноз позвоночного канала)
Метаболический
Болезнь костей Педжета
Эпидуральный липоматоз (синдром Кушинга или длительная терапия сте-
роидными препаратами)
Акромегалия
Флюороз
Болезнь отложения дегидратированного пирофосфата кальция (псевдопода-
гра)
Описываемый синдром—удел взрослых людей, он редко на-
блюдается в молодом возрасте при отсутствии аномалий разви-
тия [9]. Клиническая картина похожа на таковую при грыжевом
выпячивании диска с иррадиирующей болью [10]. Однако течение
позвоночного стеноза более хроническое и заключается обычно
в первоначальной боли в спине, предшествующей развитию болей
в ноге и усиливающейся при неподвижности. Болезненность ноги
более диффузная и менее специфична по локализации, и хотя
острые приступы встречаются реже, чем при остром грыжевом
выпячивании диска, симптомы появляются не так быстро. Синд-
ром характеризуется неврогенной хромотой, усилением симпто-
мов при активности, которые стихают в состоянии покоя.
Клинические проявления. В типичных случаях пациенты жалу-
ются на боль в спине в течение длительного времени, вначале пе-
риодическую, а затем приобретающую постоянный ноющий ха-
рактер. Боль, иррадиирующая в ноги, сходна с таковой при грыже
межпозвоночного диска, так как стенозирование обычно происхо-
дит в нижней части поясничного отдела позвоночника. Боль рас-
пространяется вниз по задней и боковым поверхностям бедра,
задней поверхности голеней в сторону больших пальцев обеих
ног. Неприятные ощущения часто усиливаются при ходьбе или
стоянии, однако симптомы стихают при изменении положения те-
ла. Считается, что стенозирование нервных корешков усиливается
при увеличении поясничного лордоза, поэтому положение сидя
или лежа уменьшает сдавление и способствует стиханию симпто-
мов [9]. Несмотря на то что «неврогенная хромота» характерна
для позвоночного стеноза, наблюдается она не у всех пациентов.
Нервные корешки обычно затрагиваются на уровне Lv—S„ а ча-
ще всего — L,,— Lin и LIH — LIV в различных сочетаниях. Больных
беспокоит онемение или тупая боль. Неврологическое обследова-
ние обычно не выявляет нарушений или обнаруживает незначите-
льные изменения чувствительности, двигательной активности или
рефлексов. Положительный тест поднимания выпрямленной ноги
зависит от степени дегенеративных изменений и последующего
сдавления нервного корешка у больных с позвоночным стенозом.
Они более всего предрасположены к травме и ущемлению грыжи
межпозвоночного диска.
384
У пациентов старшего возраста необходимо дифференциро-
вать неврогенную и сосудистую хромоту, так как обе имеют сход-
ные симптомы боли в ноге при движении и ее стихание в состоя-
нии покоя. У больного с неврогенной хромотой пульсация на ни-
жней конечности нормальная, в то время как у больного с сосуди-
стой отмечается ослабленный периферический пульс и признаки
хронической сосудистой недостаточности.
Рентгенография. Обзорная рентгенограмма может быть либо
в норме, либо, как правило, выявляет признаки хронических деге-
неративных изменений. Иногда может быть заметно сужение
переднезаднего или поперечного диаметра позвоночного канала,
но более специфичным методом исследования является миелогра-
фия. При компьютерно-томографическом сканировании, однако,
достигается наилучшая визуализация межпозвоночных пластинок
и сужения позвоночного канала [10].
Лечение. Первоначально больным с умеренной симптомати-
кой проводится консервативное лечение, включающее постель-
ный режим, тепло и нестероидные противовоспалительные сред-
ства. Может также помочь соблюдение больным рекомендаций
относительно правильной позы и занятий лечебной гимнастикой
для укрепления мышц живота и уменьшения лордоза [11]. Однако
стеноз позвоночного канала, обусловленный дегенеративными
изменениями, является прогрессирующим заболеванием, поэтому
по мере нарастания симптомов может потребоваться хирургиче-
ская коррекция. Всех больных со стенозом позвоночного канала
следует направлять к специалисту.
Острая грыжа межпозвоночного диска
Грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела является
наиболее частой причиной острой ишиалгии, сопровождающейся
болью в пояснице [12]. Прогрессирующий спондилез, рецидиви-
рующие приступы острой боли в пояснице или хронический стресс
усугубляют течение травмы и возможную слабость фиброзного
кольца. Вначале под действием обычных нагрузок в последнем
появляются небольшие трещины. Они возникают в центре и рас-
пространяются к периферии, ослабляя таким образом фиброзное
кольцо. При внезапном увеличении внутридискового давления
центральное ядро может выпятиться и вызвать сдавление нервно-
го корешка (рис. 243). Частота острых симптоматических грыж
наиболее высокая в возрасте 30—50 лет. Пульпозное ядро в это
время объемное и обладает большим тургором, чем более сухое
и подвергшееся фиброзу ядро у пожилых лиц. Таким образом,
острые симптомы ущемления диска чаще встречаются в среднем
возрасте [12].
Грыжа межпозвоночного диска обычно формируется посте-
пенно, по мере ослабления задней продольной связки, которая
удерживает в нормальном состоянии студенистое ядро межпозво-
ночного диска. Фрагмент последнего может также смещаться
385
25- 985
Рис. 243. Дегенерация
межпозвоночного ди-
ска.
А — ранняя дегенерация
с (Б) небольшими трещи-
нами в фиброзном кольце.
В—поздняя дегенерация
с вздутием диска.
вверх, вниз или вбок в межпозвоночное отверстие. В редких слу-
чаях происходит обширный пролапс ядра с внезапным сдавле-
нием нерва. Грыжа может также проникать через хрящевые пла-
стинки тела верхнего или нижнего позвонка. Вещество диска про-
386
рывается через дефект хрящевой пластинки в губчатую кость.
Грыжа обычно имеет неопределенные размеры и формы, а на
рентгенограмме выявляется окруженной кольцом склерозирован-
ной кости, называемым узлом Шморля (см. рис. 243, А).
Клинические проявления. Болезнь поясничного диска представ-
ляет собой синдром, который может проявляться самыми разно-
образными признаками и симптомами. И хотя картина боли
в спине и явного сдавления нервного корешка классическая, у каж-
дого пациента она индивидуальна.
Аксиома: хотя грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела является клас-
сическим синдромом, следует помнить, что объемные образования по-
звоночного канала могут давать аналогичную клиническую картину
острой грыжи.
Большинство межпозвоночных дисковых грыж обусловлено
дегенеративным процессопсч-крестцового отдела позво-
ночника. Больные жалуются на хроническую ноющую боль
в пояснице, усиливающуюся при движении и затем спонтанно ис-
чезающую, при этом на боли в ногах жалоб нет. Эту картину ран-
него поражения диска невозможно отличить от таковой при дру-
гих причинах болей в пояснице, но она бывает характерной для
повреждения фиброзного кольца.
Когда происходит острый разрыв диска, больные испытывают
сильную боль в пояснице, возникающую немедленно или спустя
несколько часов после основной травмы. Боль усиливается при
проведении пробы Вальсальвы, кашле или чиханье и сопрово-
ждается значительным спазмом мышц и уплощением пояснично-
го изгиба. Сдавление нервного корешка чаще всего происходит на
уровне Lv—Sb а ишиалгия распространяется дистально по харак-
терным зонам дерматомов. Иногда больные отмечают, что их
обычная боль в пояснице стихает по мере развития ишиалгии. Это
происходит вследствие снижения давления в кольце при разрыве
ядра, но при этом возникает ишиалгия из-за ущемления нервного
корешка. При значительной ишиалгии пациент часто принимает
позу с наклоном в сторону, противоположную больной. Однако
если выпячивание диска произошло медиальнее нерва, то для уме-
ньшения сдавления пациент наклоняется в пораженную сторону
(рис. 244). Объем движений уменьшается в основном из-за спазма
мышц. Нередко боль бывает такой интенсивной, что пациент
вообще не может двигаться. Проявлением значительной компрес-
сии нервного корешка может быть слабость нижних конечностей.
Если сдавливается пятый корешок, то отмечается слабость при
тыльном сгибании большого пальца или опускании стопы.
При физикальном обследовании обнаруживается выраженная
болезненность на уровне протрузии, особенно с одной стороны.
Надавливание в этой точке может усилить ишиалгию. На этом
уровне обычно имеется в некоторой степени спазм мышц. При вы-
тягивании шеи происходит натяжение твердой мозговой оболоч-
ки, что усиливает симптом ишиалгии. При сгибании, разгибании
387
25*
Рис 244. Грыжевые выпячивания межпозвоночного диска (А), латеральнее (Б)
и медиальнее (В) нервного корешка.
и ротации наблюдается снижение объема движений. Для того что-
бы уменьшить натяжение седалищного нерва, больной удержи-
вает больную ногу в согнутом положении. Пациент обычно ходит
прихрамывая, избегая нагрузки на пораженную сторону. Исчезно-
вение поясничного изгиба происходит в основном из-за спазма
околопозвоночных мышц, который может быть достаточно ин-
тенсивным и односторонним. Обследуя позвоночник, врач дол-
жен стараться не оказывать прямого давления на брюшко спазми-
рованной мышцы. Болезненность на уровне выпячивания может
быть выявлена на пораженной стороне несколько сбоку от сред-
ней линии. В вертикальном положении боль может не обнаружи-
ваться. однако при незначительном наклоне пальпация в пояснич-
ном отделе позвоночника выявляет значительную болезненность.
388
Соединительная ткань
большого пальца сбоку ноги
Рис. 245. Клинические проявления грыжевого выпячивания диска на уровне Lv ко-
решка.
Глубокая пальпация или перкуссия пораженной ноги может уси-
лить ишиалгию или выявить ее при наличии одной лишь боли
в спине. Пальпация седалищной вырезки усиливает иррадиирую-
щую боль.
При внимательном проведении неврологического обследова-
ния можно предположить уровень грыжи межпозвоночного ди-
ска, но утверждать окончательно нельзя из-за вариабельности
протрузии диска и конфигурации нервного корешка. Наиболее
распространенными уровнями протрузии диска являются LIV—Lv
и Lv—S,. Обычно грыжа на уровне L1V—Lv сдавливает пятый
поясничный корешок (рис. 245), грыжа Lv — S,—
крестцово-подвздошный корешок (рис. 246), а грыжа Ц, — S,
четвертый поясничный корешок (рис. 247). Ниже суммированы
клинические проявления поражения межпозвоночных дисков.
389
Рис. 246. Клинические проявления грыжевого выпячивания диска на уровне Sj ко-
решка.
Синдромы сдавления нервных корешков
Диск (корешок S,)
Боль/онемение — задняя часть бедра и голени, зад-
небоковая поверхность стопы, латеральная поверх-
ность больших пальцев стопы
Слабость/атрофия — подошвенное сгибание стопы
и пальцев ослаблено, атрофия заднего мышечно-
фасциального футляра
Рефлексы — снижение ахиллова рефлекса
Диск (корешок Lv)
Боль/онемение — задняя поверхность бедра, пере-
днебоковая поверхность голени, середина стопы
и большого пальца
Слабость/атрофия -тыльное сгибание стопы и па-
льцев снижено, атрофия передней части
Рефлексы — без изменений
390
Рис. 247. Клинические проявления грыжевого выпячивания диска на уровне LIV
корешка.
Lm LIV
Диск (корешок LIV)
Боль/онемение—заднебоковая часть бедра, надко-
ленник, переднемедиальная часть голени
Слабость/атрофия разгибание в колене ослабле-
но, атрофия четырехглавой мышцы
Рефлексы -снижение коленного рефлекса
Нарушения двигательной активности наблюдаются примерно
в 96% случаев [7]. Слабость или паралич группы мышц снижает их
тонус и способствует атрофии. Сдавление четвертого нервного
корешка поражает четырехглавую мышцу и проявляется слабо-
стью и нестабильностью при разгибании колена; сдавление пято-
го корешка вызывает слабость разгибателей пальцев и тыльных
391
Рис. 248. Тест поднятия выпрямленной ноги.
сгибателей стопы; поражение первого крестцового корешка ведет
лишь к незначительной слабости при сгибании стопы и большого
пальца. Измерение окружностей ноги демонстрирует незначите-
льные атрофические изменения мышц.
Нарушения чувствительности отмечаются приблизительно
у 80% больных [7]; обычно они ограничиваются зоной иннервации
определенного дерматома. Результатом сдавления четвертого
поясничного нерва является снижение чувствительности на пере-
днемедиальной поверхности голени; поражение пятого корешка
вызывает ослабление чувствительности на переднебоковой по-
верхности голени и на медиальной поверхности стопы до большо-
го пальца; компрессия первого крестцового корешка приводит
к снижению чувствительности задней поверхности икры и стопы
с обеих сторон.
В результате сдавления нервных корешков часто ослаблены
глубокие сухожильные рефлексы. Компрессия четвертого пояс-
ничного корешка ослабляет коленный рефлекс, пятого не вызы-
392
Рис. 249. Тест поднятия выпрямленной ноги с тыльным сгибанием стопы.
вает изменений, первого крестцового снижает ахиллов рефлекс.
Тест с подниманием выпрямленной ноги выявляет или усили-
вает ишиалгию вследствие натяжения седалищного нерва и пояс-
нично-крестцового корешка, особенно пятого поясничного и пер-
вого крестцового нервов. Тест наиболее показателен у лиц моло-
дого возраста. Обследующий одной рукой поддерживает лежаще-
го на спине больного за подвздошную кость, а другой поднимает
выпрямленную в колене ногу за пятку (рис. 248). Положительный
тест выявляет боль в ноге или корешковые симптомы, однако
появление только болезненности в спине не считают положитель-
ным результатом. Таковым будет наличие ишиалгии в конечно-
сти с противоположной стороны. Разновидностью теста является
сгибание на 90° и в коленном, и тазобедренном суставах с после-
дующим постепенным разгибанием колена. Положительный тест
воспроизводит или выявляет боль в ноге. Тест Fajersztan заклю-
чается в тыльном сгибании стопы, вызывающим корешковую
боль (рис. 249). Корешковый тест выполняется в положении боль-
393
ного сидя, с согнутой шеей. При разгибании колена тест считают
положительным, если в ноге появляется боль.
Еще раз следует подчеркнуть, что больные могут обращаться
с различными жалобами. При полном выбухании пульпозного
ядра боли в спине может не быть, а присутствует лишь ишиалгия,
однако обычно врач обнаруживает спазм мышц и ограничение
подвижности. Возможна также при полной ишиалгии перемежаю-
щаяся боль в колене, икре, лодыжке или пятке. Дискогенная боль
может проявляться только болезненностью спины без признаков
ишиалгии.
Результатом больших центральных грыж может быть ком-
прессия нескольких нервных корешков—синдром поражения кон-
ского хвоста (рис. 250). В этом случае корешковые симптомы мо-
гут быть сглажены, но появляется боль в перианальной области.
При этом синдроме отмечаются и такие урологические симпто-
мы, как полная задержка мочеиспускания, хроническая частичная
задержка, нейрогенный мочевой пузырь, отсутствие позывов
к мочеиспусканию.
Не будет преувеличением сказать, что и другие нарушения мо-
гут симулировать грыжу межпозвоночного диска. Поэтому в лю-
бом случае врач неотложной помощи обязан провести полное фи-
зикальное обследование больных, жалующихся на боли в нижней
части спины.
Рентгенография. Следует отметить, что обзорные рентгено-
граммы, особенно у молодых больных, могут оказаться в норме.
Подобным же образом отклонения от нормы могут не относиться
к дискогенным симптомам. На рентгенограмме последние харак-
теризуются уменьшением высоты или исчезновением диска, деге-
неративными изменениями, включая остеофиты и субхондраль-
ный склероз кости, узлы Шморля, небольшие нарушения линий
позвонков, кальцификацию ядра диска или феномен «вакуумно-
го» диска, а также следы газа в области пульпозного ядра.
Диагноз подтверждается миелографией и компьютерной то-
мографией.
Лечение. Вначале проводят консервативную терапию, вклю-
чающую постельный режим в положении с согнутыми коленями,
противовоспалительные средства, миорелаксанты и анальгетики,
а также местное применение тепла. Следует подчеркнуть, что при
консервативном лечении выпячивающийся диск не полностью
восстанавливается и не возвращается в свое первоначальное поло-
жение, однако его проведение способствует уменьшению острой
воспалительной реакции и мышечного спазма. Обычно течение
болезни характеризуется перемежающимися периодами боли или
ее исчезновения. Продолжительность последних можно увели-
чить с помощью лечебной гимнастики, проводимой после стиха-
ния приступа. Уменьшению частоты рецидивов способствует
комплекс упражнений на сгибание поясничного отдела, физиоте-
рапия, ограничение нагрузки и поднятия тяжестей, сон на боку
или спине, избегание положения лежа на животе, сидение сгорбив-
394
Рис. 250. Синдром поражения конского хвоста.
шись со скрещенными ногами. Существует целый ряд приспо-
соблений, предназначенных для уменьшения нагрузки на диск
и служащих дополнением к лечению. Отдельным больным пользу
приносят наклонные столы, однако их эффективность не доказа-
на.
Во многих публикациях сообщается, что около 20% больных
нуждаются в хирургическом лечении или химионуклеолизисе (вве-
дение очищенного папаина) диска для его растворения [12]. Пока-
заниями к хирургическому вмешательству являются прогресси-
рующая неврологическая симптоматика, постоянные приступы
или частые рецидивы ишиалгии и острые неврологические рас-
395
стройства, проявляющиеся синдромом поражения конского хво-
ста с нарушением функций мочевого пузыря или кишечника, тре-
бующие неотложной декомпрессии. Всех пациентов следует на-
правлять к специалисту.
БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ С ПОСТЕПЕННЫМ НАЧАЛОМ У ЛИЦ
В ВОЗРАСТЕ ДО 50 ЛЕТ
Фиброзит
Фиброзит был впервые описан сэром William Gowers в 1904 г.
как неспецифическое воспалительное заболевание волокнистой
соединительной ткани. Морфологическое исследование фибро-
зно-измененных узлов показало их жировое перерождение, точная
причина этого заболевания остается неизвестной [4]. В недавних
исследованиях Campbell и соавт. [3] высказали предположение
о том, что фиброзит—это синдром, включающий в себя сложный
комплекс симптомов, к которым относятся боль по оси тела, вы-
раженная болезненность и тугоподвижность позвоночника и чув-
ство слабости по утрам. Точная причина и патогенез заболевания
остаются неизвестными.
Клинические проявления. Заболевание наиболее типично для
женщин средних лет. Оно характеризуется умеренными или силь-
ными болями в костно-мышечной системе, болями в голове, шее,
плечах, а также болезненностью и тугоподвижностью позвоноч-
ника по утрам. Боль, чаще по оси, особенно в шее, плечах и в верх-
ней части спины, описывается как постоянная и ноющего характе-
ра. Симптоматика усиливается на холоде, при влажной погоде,
зимой, в ослабленном состоянии, а также при необычной или
чрезмерной нагрузке или эмоциональном стрессе, а также по
утрам. Больные часто жалуются на то, что им трудно заснуть, что
они часто или рано просыпаются. К сопутствующим состояниям
относят головные боли по типу перенапряжения и симптомы,
сходные с синдромом повышенной раздражительности кишечни-
ка.
При физикальном обследовании отмечают болезненность, ча-
ще всего двустороннюю и симметричную, с вовлечением около-
позвоночных. трапециевидных, ягодичных и затылочных мышц.
Могут обнаруживаться плотные узелки, но, согласно описанию
McNab [4], они скорее всего жировые. Для обследующего важно
исключить более характерные причины боли в этой области, так
как довольно часто боль оказывается отраженной от других
структур. Психологическое тестирование больных фиброзитом
в этом исследовании не выявило различий между ними и контро-
льной группой.
Рентгенография. Данный синдром поражает мягкие ткани. Рент-
генологическое исследование назначают только в тех случаях,
когда имеется подозрение на другую причину заболевания.
Лечение. Продолжительность симптомов в исследовании
396
Campbell и соавт. [3] составляла от 18 мес до 24 лет, в среднем 7,6
года. Изучалось консервативное лечение с применением салици-
латов и ацетаминофена, наркотиков, нестероидных противовоспа-
лительных средств, малых транквилизаторов и местной физиоте-
рапии. Больные сообщали также о значительном улучшении со-
стояния после применения трициклических антидепрессантов,
иглоукалывания и физиотерапии. Поскольку это заболевание хро-
ническое, всех больных следует направлять на консультацию
к специалисту.
Инфекционные поражения позвоночника
См. также главу 5.
Остеомиелит позвоночника и инфекция межпозвоночных ди-
сков имеют сходную клиническую картину. Хотя первый доволь-
но редко встречается среди населения, его частота особенно высо-
ка среди больных с острой или хронической инфекцией мочевых
путей, простатитом, инструментальными вмешательствами, са-
харным диабетом, почечной недостаточностью, кожными инфек-
циями и у злоупотребляющих внутривенным введением лекар-
ственных средств. Инфекции межпозвоночных дисков наиболее
часто встречаются после инструментальных вмешательств, на-
пример операции или люмбальной пункции. Если раньше гной-
ный остеомиелит позвоночника в основном наблюдался у детей,
проявляясь лихорадочным состоянием или отказом ходить, то
в настоящее время 50% больных—взрослые с единственным ти-
пичным проявлением заболевания в виде боли в пояснице, кото-
рая начинается незаметно и усиливается при движениях. Состоя-
ние сопровождается слабой лихорадкой и недомоганием. Наибо-
лее частый возбудитель болезни — Staphylococcus aureus, хотя
в последнее время возрастает частота грамотрицательных бакте-
рий (особенно Pseudomonas). Очень редко встречается туберкуле-
зный спондилит (болезнь Потта), характерный для пожилых и ма-
лообеспеченных и обычно вторичный по отношению к туберкуле-
зу легких. Его проявления напоминают таковые при гнойном
спондилите с очаговой болезненностью на уровне пораженного
позвонка, иногда сопровождающейся общими симптомами или
хроническим заболеванием. Так как первоначальные наблюдения
и рентгенологические данные малоинформативны для постановки
диагноза, особенно у больных с высокой степенью риска, требу-
ется радионуклидное сканирование костей.
Сакроилеит
Сакроилеит—относительно редкое воспалительное заболева-
ние, протекающее чаще всего в сочетании с ревматоидным артри-
том, псориатическим артритом, анкилозирующим спондилитом
и хроническим воспалительным заболеванием кишечника. Встре-
чается преимущественно у молодых людей в возрасте 15—40 лет
397
и проявляется болью в пояснице и других суставах, лихорадоч-
ным состоянием, слабостью, потерей массы тела, выделениями из
мочеиспускательного канала, диареей или конъюнктивитом (три
последние признака типичны для синдрома Рейтера). При анкило-
зирующем спондилите наличие четырех из пяти нижеследующих
анамнестических критериев в 95% предполагает, а в 85% подтвер-
ждает диагноз: начало заболевания в возрасте до 40 лет, постепен-
ное развитие симптоматики, чувство дискомфорта в пояснице не
менее 3 мес, скованность спины по утрам и улучшение после вы-
полнения легких физических упражнений.
При постановке диагноза могут оказать помощь такие показа-
тели лабораторных анализов, как увеличение СОЭ, повышенные
уровни аспартат-кетоглутарат-аминотрансферазы, креатинфос-
фокиназы, щелочной фосфатазы сыворотки крови, ревматоидно-
го фактора, антиядерных антител и наличие HLA-B27 антигена.
За исключением СОЭ, все эти тесты вряд ли доступны врачу каби-
нета неотложной помощи.
Рентгенологическим признаком сакроилеита являются исче-
зновение четких краев крестцово-подвздошного сустава и сужен-
ное основание последнего, а иногда и полное его сращение.
Спондилолиз и спондилолистез
Спондилолистез—это смещение (вывих) позвонка кпереди,
как принято считать Lv, соскальзывающего вперед на S,. Смеще-
ние вызывается дефектом в межсуставной части дужек позвонка,
между верхними и нижними суставными отростками. Спондило-
лиз представляет собой аналогичный дефект, но без смещения те-
ла позвонка. Классификация этих патологических процессов осно-
вана на этиологическом принципе и представлена в табл. 19 [13].
Наиболее распространенным является истинный спондилоли-
стез, представляющий собой литический процесс перешеечного
типа. Возможна комбинация врожденного дефекта и растяжения
межсуставной части дужки.
Клинические проявления. Симптомы спондилолистеза значите-
льно варьируются в зависимости от тяжести процесса. При посту-
плении в отделение неотложной помощи больные жалуются на
боль в пояснице и слабость. Отмечается также болезненность
крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов, а также бедер,
голеней и ног. Слабость и парестезия нижних конечностей из-за
повреждения нервного корешка встречаются очень редко, так как
сползание тела позвонка вперед только расширяет межпозвоноч-
ное отверстие. Спазм околопозвоночных мышц приводит к сни-
жению объема движений. Поясничный лордоз обычно увеличен.
Тщательная пальпация может обнаружить ступенчатое смещение
остистого отростка между LIV и Lv. При чрезмерных деформациях
ребра могут опускаться на кости таза, что проявится утиной по-
ходкой. Больные стараются ходить осторожно, поскольку сотря-
сение позвоночника усиливает боль. Относительно редкое уще-
398
Таблица 19. Классификация спондилолистеза
Тип Критерии
I. Диспластический Дефектом является врожденная дисплазия дуги по- звонка, допускающая образование подвывиха
II. Перешеечный Дефект расположен в межсуставной части дужки по- звонка
А. Форма литическая Вероятно, представляет собой усталостный перелом с наследственной предрасположенностью
Б. Форма вытянутая В. Острый травматиче- ский перелом С интактной межсуставной частью, напоминающая тип ПА. Усталостный перелом излечен, его по- следствием является вытянутая, но интактная по- верхность
III. Дегенеративный Вызван дегенеративными изменениями в апофизар- ных суставах (процесс чаще встречается на уровне LIV—Lv у женщин 40 лет и старше)
IV. Травматический Перелом задних опорных структур, отличающийся от перелома межсуставной части
V. Патологический Обусловлен патологическими изменениями в задних опорных структурах (злокачественной опухолью или первичным поражением костей)
мление нервного корешка возможно при значительном вывихе
и смещении диска LIV—Lv со сдавлением нерва.
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника
в боковой проекции в положении лежа выявляет смещение по-
звонка Lv вперед. Если состояние больного ухудшается при прове-
дении рентгенографии в положении стоя, можно с высокой степе-
нью уверенности предполагать наличие у него спондилолиза или
спондилолистеза. Минимальный сдвиг Lv, наблюдаемый на рент-
генограммах как в положении больного лежа, так и в вертикаль-
ном, свидетельствует о стабильном спондилолизе и, по всей види-
мости, имеет незначительное клиническое значение. В косой про-
екции может быть виден признак «шотландской собаки», когда
межсуставная часть, напоминающая шею собаки, окружена
«ошейником», типичным для спондилолиза (рис. 251). Дефект ха-
рактеризуется четырьмя стадиями в зависимости от процента
сползания позвонка: 0—25%, 25—50%, 50—75%, 75—100% (рис.
252).
Лечение. Первые приступы острой боли подлежат консерва-
тивному лечению, включая постельный режим, местное тепло,
нестероидные противовоспалительные средства и миорелаксанты
в случае значительного мышечного спазма [7, 14, 15]. В дальней-
шем проводится гимнастика со сгибательными упражнениями
и укреплением мышц брюшной стенки. Хирургическое восстанов-
ление (спондилодез) обязательно при снижении двигательной ак-
тивности или ее отсутствии и рекомендуется при сползании по-
звонка на 50% и более.
399
Рис. 251. Спондилолиз, симптом «шотландской собаки».
БОЛИ В ПОЯСНИЦЕ С ПОСТЕПЕННЫМ НАЧАЛОМ У ЛИЦ
В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ 50 ЛЕТ
Спондилез
Поясничный спондилез развивается вследствие постепенного
изнашивания и дегенеративного разрыва межпозвоночного диска.
Последовательные изменения происходят в трех участках. Студе-
нистое ядро в центре диска становится размягченным и вялым,
в кольце появляются небольшие трещины, а гиалиновые хряще-
вые пластинки тел позвонка разрываются. Таким образом, амор-
тизирующее действие диска утрачивается, и движение теряет ров-
ность и плавность. Эта стадия, названная McNab сегментарной
нестабильностью [16], позволяет чрезмерные сгибание и разгиба-
400
Рис. 252. Четыре стадии спондилолиза.
Рис. 253. Ранние про-
явления дегенерации
межпозвоночного ди-
ска.
ние. Растяжение сустава и подвывих делают возможным чрезмер-
ное разгибание сегмента, а по мере снижения высоты межпозво-
ночного диска происходит и его сужение (рис. 253). Эти изменения
в совокупности с ожирением, мышечной слабостью и неправиль-
ной осанкой оказывают дополнительное воздействие на задние
суставы, способствуя нарастанию воспалительного процесса и бо-
ли. Избыточная подвижность ведет к формированию остеофитов
и «тракционных опор» [16], а также выступанию горизонтальных
костных выростов из фиброзного кольца вследствие чрезмерной
подвижности нестабильных сегментов.
При продолжающейся дегенерации диска возможны его каль-
цификация, формирование «пустого» диска (вид растворенного
401
26—985
газа, выделившегося из ядерного вещества), разрыв пулыюзного
ядра сверху или снизу и внедрение фрагментов диска через гиали-
новые хрящевые пластинки в тело позвонка, в результате чего на
рентгенограммах обнаруживаются так называемые узлы
Шморля. Эти хронические изменения делают межпозвоночный
диск подверженным острому разрыву, травме или тому и дру-
гому.
Клинические проявления. Сначала пациент жалуется на боль
в пояснице. Часто она почти не чувствуется и усиливается лишь
при длительной активности или работе. Боль продолжается всего
несколько дней и обычно проходит спонтанно или вследствие
ограничения активности и соблюдения постельного режима. Вна-
чале она не сопровождается ишиалгией. Ухудшение наступает при
длительном стоянии или поднимании тяжестей, а состояние покоя
приносит облегчение. Ранние симптомы обусловлены дегенера-
цией фиброзного кольца. На этой стадии их трудно отличить от
других причин боли в пояснице. Со временем приступы стано-
вятся более частыми, а боль интенсивнее. Между обострениями
симптомы обычно полностью не исчезают. Со временем острую
боль смогут вызывать даже малая травма, просто кашель или ре-
зкая остановка. Затем у больного может появиться отраженная
боль, однако истинная корешковая боль соответственно зоне дер-
матомной иннервации, обусловленная сдавлением нерва, явля-
ется поздним признаком грыжи диска. При пальпации пациент
ощущает боль в вовлеченной области. Периоды обострений со-
провождаются спазмом околопозвоночных мышц. При пальпа-
ции задних суставов между остистыми отростками и сбоку от них
в результате хронического воспаления может выявляться боле-
зненность. Тест с подниманием выпрямленной ноги обычно отри-
цателен при отсутствии сдавления нервного корешка пролабиро-
ванным диском. В случае разрыва диска наблюдаются боль в спи-
не и истинная ишиалгия. Описание клинической картины этого со-
стояния дано в разделе об острой грыже межпозвоночного диска.
Рентгенография. Рентгенологические признаки хронического
дегенеративного заболевания сустава часто обнаруживают при
его бессимптомном течении. Поэтому врач неотложной помощи
не всегда принимает эти признаки за причину дискомфорта обсле-
дуемого. Тем не менее типичными для спондилеза изменениями
являются уменьшение высоты или исчезновение межпозвоночно-
го пространства, субхондральный склероз тел позвонков, появ-
ление периферических остеофитов и тракционных шпор, узлов
Шморля, «вакуумного» диска и кальцификации студенистого
ядра.
Лечение. При обострении проводится консервативная терапия,
включающая постельный режим в положении с согнутыми коле-
нями, нестероидные противовоспалительные средства, спазмоли-
тики при значительном спазме мышц и местное тепло. После сти-
хания острых симптомов назначают лечебную гимнастику для
уменьшения поясничного лордоза и рекомендуют больному избе-
402
гать нагрузок на поясничный отдел (поднятие тяжести, сон на жи-
воте). Пациенты с признаками острой грыжи межпозвоночного
диска, особенно с неврологическими расстройствами, должны
быть немедленно направлены к специалисту.
Новообразования
См. также главу 6.
Первичные опухоли позвоночника встречаются относительно
редко. Доброкачественные новообразования обычно поражают
задние отростки тела позвонка и встречаются у лиц моложе 30
лет. Злокачественные опухоли чаще затрагивают передние эле-
менты позвонков у больных старше 50 лет и представлены в ос-
новном миеломой. Однако довольно распространенным является
метастатическое поражение позвоночника, причем метастазы
в 25% случаев первоначально проявляются болью в спине. Па-
циенты, в основном старше 50 лет, более месяца испытывают бо-
ли в спине, часто сопровождающиеся общими симптомами, кото-
рые варьируются в зависимости от этиологии заболевания. К по-
следней относят диффузный остеопороз, остеолитические и остео-
бластические поражения, патологические компрессионные пере-
ломы. Во всех случаях рентгенологические признаки запаздывают
по отношению к симптоматике.
Аксиома: рентгенологические признаки новообразований позвоночника обычно
отстают от клинических проявлений на 4— 6 мес и более. Этот факт объ-
ясняется тем, что для обнаружения рентгенологических изменений необ-
ходимо замещение 50% костного вещества опухолью.
Остеопороз
Одной из наиболее частых причин боли в пояснице, обуслов-
ленной нарушением обмена веществ, является остеопороз. Боль
при этом появляется из-за компрессионного перелома позвонков
обычно на уровне между Tvni и L, вследствие значительного раз-
рушения костных балок. Это осложнение характерно для женщин
в климактерическом периоде, хотя может возникать у лиц обоих
полов по мере увеличения возраста. См. также главу 4.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Как видно из предшествующего обсуждения, существует мно-
жество причин возникновения болей в пояснице. Хотя причина их
у ряда больных очевидна, более типична ситуация, когда острые
проявления некоторых заболеваний трудно отличить от других.
Наиболее важно дифференцировать местный процесс в костях
и мышцах и угрожающее жизни общее заболевание, проявляю-
щееся отраженной болью. Иногда врач неотложной помощи стал-
кивается с симулянтами, основной целью которых является полу-
чение денежной компенсации или лекарственного препарата. Не-
403
26*
обходимы тщательные и внимательные сбор анамнеза и физика-
льное обследование для проведения дифференциальной диагно-
стики боли в пояснице.
Анамнез
Существует ряд общих вопросов, которые следует задавать
любому больному вне зависимости от его первичной жалобы. Не-
смотря на кажущуюся очевидность и типичность анамнеза боле-
зни некоторых пациентов, выявление следующей информации
в самом начале любого обследования до того, как больной скон-
центрируется на своей основной жалобе, дает врачу общую осно-
ву в каждом конкретном случае. Больному задают следующие во-
просы [17]: 1) возраст; 2) предыдущие заболевания; 3) предыду-
щие госпитализации и операции; 4) аллергия к лекарственным
препаратам; 5) медикаментозное лечение; 6) наблюдение у врача
и время последнего обращения к нему.
Затем переходят к вопросам по основной жалобе—боли в спи-
не или ноге. Концентрация внимания на начале и хронологиче-
ской последовательности симптоматики может помочь различить
причину боли—травматического характера или дегенеративного.
Начало после перегрузки или травмы указывает на легкое растя-
жение связок сустава, синдром повреждения заднего дугоотрост-
чатого сустава или растяжение крестцово-подвздошного сочлене-
ния. При внезапном появлении боли в спине с иррадиацией в ни-
жние конечности можно предполагать острую грыжу межпозво-
ночного диска. Постепенное нарастание боли с частыми обостре-
ниями после травмы у лиц старшего возраста свидетельствует
о спондилезе, опухоли или остеопорозе. Подобная боль с незамет-
ным началом, сопровождающаяся иррадиацией, более типична
для стеноза позвоночного канала, но может наблюдаться и при
дегенеративном спондилезе. У лиц молодого возраста незаметное
начало болевых ощущений может свидетельствовать о фиброзите
или спондилолистезе. Подобные жалобы, также связанные с об-
щими симптомами, могут указывать на инфекцию позвонка, меж-
позвоночного диска или сакроилеит.
При частых обострениях боли предполагают умеренное растяже-
ние связок суставов, синдром повреждения заднего дугоотростча-
того сустава, фиброзит или спондилолистез. Если в состоянии по-
коя боль стихает, возможен стеноз позвоночного канала или забо-
левание сосудистой этиологии. С другой стороны, боль при мета-
стазах бывает постоянного характера и часто усиливается в со-
стоянии покоя.
Отраженную боль следует дифференцировать от иррадиирую-
щей. Первая более типична для травм мягких тканей, локальна
и не всегда характерна для иннервации зоны дерматома. Вторая
предполагает сдавление нервного корешка и сопровождается па-
рестезиями, онемением, покалыванием и нарушением двигатель-
ной функции соответственно зоне определенного дерматома.
404
Имеет значение количество пораженных дерматом. Повреждение
множества корешков характерно для стеноза позвоночного кана-
ла, синдрома повреждения конского хвоста или массивной грыжи
межпозвоночного диска. Больной не обязательно должен испы-
тывать характерную слабость групп мышц, но непременно будет
жаловаться на нетвердую походку или нестабильность в коленях,
обусловленную, по-видимому, поражением нервного корешка Lv.
К сожалению, в неотложных ситуациях с болью в пояснице ча-
сто не выясняют социальные условия жизни больного, которые
могут создавать серьезные бытовые проблемы и усиливать жало-
бы пациента. Необходим сбор профессионального анамнеза, даю-
щего ценную информацию о физической активности, поднимании
тяжестей, монотонности работы или значительных воздействиях.
Следует также задать вопрос пациенту о наркотиках.
Физикальное обследование
Прежде всего следует подчеркнуть, что больным с болью
в пояснице следует проводить полное системное физикальное об-
следование. Известен ряд системных заболеваний, которые мо-
гут проявляться отраженной болью в пояснице. Специальное
обследование пациентов с болью костно-мышечного происхож-
дения состоит из четырех этапов: в положениях стоя, сидя, ле-
жа на спине и отдельного неврологического обследования. Ис-
ключение составляют пациенты, боль у которых настолько силь-
на, что они не могут стоять или сидеть.
Обследование больного в положении стоя. Вначале следует ос-
мотреть стоящего больного (попросив его раздеться) на признаки
чрезмерного лордозного изгиба, сколиоза, кифоза, асимметрии
ягодиц или наклона. Сколиоз или кифоз могут быть врожденны-
ми аномалиями. Отсутствие лордозной кривой может быть обу-
словлено значительным спазмом околопозвоночных мышц.
Асимметрия ягодиц предполагает повреждение группы нервов S,.
Наклон в одну сторону может вызываться слабостью околопо-
звоночных мышц в результате поражения нервного корешка
и атрофии мышц. Расщепленный позвонок нередко связан с нали-
чием небольшого пучка волос по средней линии в пояснично-
крестцовой области. Во всех направлениях следует определить
и измерить объем движений в суставах. Общее снижение подви-
жности во всех направлениях ассоциируется с мышечным спаз-
мом или врожденной деформацией. Больные с дегенерацией диска
после наклона вперед (на уровне таза) возвращаются в вертикаль-
ное положение, слегка сгибая тазобедренные и коленные суставы,
при этом таз как бы смещается под позвоночник. При спазме око-
лопозвоночных мышц, что часто встречается у пациентов с болью
в пояснице, распрямление после наклона болезненно. Чрезмерное
разгибание сопровождается болевым ощущением при стенозе по-
звоночного канала, поражении межпозвоночного поясничного ди-
ска и новообразовании. Боковые движения в большинстве случаев
405
боли в пояснице обычно не вызывают, за исключением грыжи ди-
ска, когда больной преднамеренно наклоняется в одну сторону
и избегает как натяжения, так и сдавления поврежденного нервно-
го корешка. Тест с нагибанием, когда обследуемый наклоняется
к земле, согнув ноги в тазобедренных и коленных суставах, наибо-
лее специфичен для больного с преходящим синдромом повре-
ждения конского хвоста, при котором, по-видимому, происходит
сдавление нервных корешков остеофитами, телом позвонка при
подвывихе, злокачественной опухолью или при грыже межпозво-
ночного диска. Едва уловимые признаки компрессии нерва можно
также обнаружить при наблюдении за походкой, которая часто
изменяется из-за слабости мышц в результате сдавления коре-
шков Lv — Sj. При поражении нерва L,v боль возникает при разги-
бании ноги в бедре. Для выявления болезненности необходимо
провести пальпацию согнутого бедра по ходу седалищного нерва
в средней точке между седалищным бугром одноименной кости
и большим вертелом бедренной кости. Пальпация может помочь
установить или исключить компрессию нерва.
Обследование больного в положении сидя. В положении сидя
обследуют двигательную активность четырехглавой мышцы.
Слабость возможна при сдавлении нервного корешка LIV. В это же
время проверяют коленный и ахиллов рефлексы. Ослабление пер-
вого встречается при поражении LIV, второго—при поражении S,.
Следует внимательно осмотреть позу сидящего. Больной с повре-
ждением корешков часто вынужденно прислоняется к чему-
нибудь спиной и переносит вес от пораженной стороны. Пробой
Вальсальвы в этом положении определяют увеличение внутри-
оболочечного давления, что обычно усиливает как боль в спине,
так и иррадиацию ее в ногу.
Обследование больного в положении лежа на спине. Пациент
с сильной болью в пояснице лучше чувствует себя с подложенной
под колени подушкой. Это помогает также расслабить мышцы
живота и позволяет провести глубокую пальпацию на выявление
объемных образований или аневризм. Следует тщательно изме-
рить длину ног (разница 2,5 см может существенно искажать
осанку и способствовать созданию аномальной нагрузки на зад-
ние суставы позвоночника), окружность бедер и икр (разница сви-
детельствует об атрофии мышц). Тщательные осмотр, пальпация
и исследование движений в тазобедренных, коленных и голено-
стопных суставах могут выявить местную причину боли.
Ниже перечислены тесты на определение поражения спинного
мозга и нервных корешков в положении лежа.
Тест Ласега с подниманием выпрямленной ноги.
Обследующий одной рукой фиксирует таз пациента, лежащего на
спине, а другой пассивно поднимает полностью выпрямленную
ногу за пятку. Положительным результатом считают появление
боли в зоне иннервации седалищного нерва, а ее появление только
в спине отрицательным (см. рис. 248).
К тесту Ласега относятся также варианты поднимания ноги
406
Рис. 254. Тест Гувера.
при согнутых на 90° коленном и тазобедренном суставах. Тест по-
ложителен, если при пассивном разгибании колена появляется
боль в ноге по ходу седалищного нерва.
Тест Fajersztan — один из вариантов теста с подниманием
выпрямленной ноги, включающий в себя тыльное сгибание стопы
(см. рис. 249). Усиление корешковой боли считают положитель-
ным результатом.
Тест Well с подниманием здоровой выпрямленной ноги
сходен с таковым с подниманием выпрямленной ноги, за исклю-
чением того, что обследующий поднимает ногу на здоровой сто-
роне. Положительным тест будет при возникновении боли по хо-
ду седалищного нерва на пораженной стороне.
Тест Гувера направлен на выявление симулянтов, которые
якобы вовсе не могут поднять ногу. Когда человек пытается в по-
ложении лежа поднять выпрямленную ногу, противоположная
407
Рис. 255. Сдавление таза.
нога оказывает давление на поверхность. Когда обследующий
пассивно держит пятки ног, он ощущает это давление, если боль-
ной действительно хочет поднять больную ногу (рис. 254).
Тест Керна. У лежащего на спине больного усиленное сги-
бание шеи может усугубить сдавление нервного корешка в пояс-
нично-крестцовой области.
Ниже перечислены тесты, выявляющие повышенное внутри-
оболочечное давление.
408
Рис. 256. Симптом Генс-
лена. Больной ложи-
тся на край кушетки
(А). Опущение ноги
вызывает боль в крест-
цово-подвздошном су-
ставе (Б).
Тест Милгрэма—обследуемый поднимает обе выпря-
мленные ноги примерно на 5 см от стола и удерживает их в тече-
ние 30 с. При этом у него повышается внутрибрюшное и внутри-
оболочечное давление. Если больной не может удерживать ноги
из-за возрастающей боли в пояснично-крестцовой области, следу-
ет предполагать либо внутри-, либо внеоболочечную патологию,
включая грыжу межпозвоночного диска. К сожалению, из-за спаз-
ма околопозвоночных мышц эта проба трудно выполнима для
многих больных с болью в пояснице.
409
Рис. 257. Тест FABERE (Патрика).
Рис. 258. Симптом Бивора.
Сдавление таза. Обследующий кладет руки на гребни
подвздошных костей и, расположив большие пальцы на их пере-
дневерхних поверхностях, сдавливает таз по направлению к сред-
ней линии. При положительном результате появляется боль
в крестцово-подвздошном сочленении (рис. 255).
Симптом Генслена. Лежащего на спине на самом краю
410
стола больного просят согнуть ноги и подтянуть их к груди. Затем
одну ногу отпускают; при этом одна ягодица выступает над краем
стола, а неподдерживаемая нога опускается ниже его уровня. Па-
циент с заболеванием крестцово-подвздошного сустава будет жа-
ловаться на боль в нем (рис. 256).
Тест FABERE (Патрика). Лежащий на спине обследуе-
мый кладет стопу пораженной стороны на противоположное ко-
лено, которое отводит в сторону (рис. 257). При поражении тазо-
бедренного сустава в подвздошной области появляется боль. Ее
выявлению способствует мягкое надавливание на колено при
удержании таза за крыло подвздошной кости с противоположной
стороны.
В положении лежа также можно провести тест на определение
зоны сегментарной иннервации Lb называемый симптомом Биво-
ра. Лежащего на спине пациента с согнутыми коленями и вытяну-
тыми вдоль тела руками просят приподняться на одну четверть
высоты. В норме пупок не смещается, а смещение его в какую-
либо сторону предполагает слабость прямых мышц живота на по-
раженной стороне (рис. 258).
Неврологическое обследование
Полное исследование двигательной активности, чувствитель-
ности и рефлексов следует проводить у всех больных, жалую-
щихся на острую боль в спине.
Во избежание обмана или даже симуляции часто рекомендуе-
тся наблюдать за тем, как больной одевается или передвигается
по комнате, так, чтобы он не знал об этом. Аномальные движе-
ния, свидетельствующие об испытываемом дискомфорте или не-
врологическом повреждении, могут подтвердить ваш диагноз.
Несоответствие или даже полное исчезновение симптомов и при-
знаков свидетельствует о симулировании. Сканирование, необхо-
димое при диагностике злокачественных метастазов в костях при
отсутствии неврологических расстройств (когда назначают КТ
и миелографию), в отделении неотложной помощи не показано.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
В 1976 г. Hall [18] показал, что примерно 7 млн рентгенограмм
поясничного отдела позвоночника, проводимых ежегодно, стоят
500 млн долларов. Каждая серия снимков (в ПЗ, боковой и косой
проекциях) предполагают дозу облучения гонад примерно 392
миллирад для женщин и 71 миллирад для мужчин. Хотя опреде-
ленные специфические рентгенологические показатели связыва-
лись с БП, многочисленные исследования, в которых сравнивали
страдающих БП и здоровых, показали ту же частоту подобных
рентгенографических изменений и в контрольных группах [19—
22].
Большинство авторов, предполагавших наличие характерных
411
критериев на рентгенограммах пояснично-крестцового отдела по-
звоночника, указывают на их ограниченные возможности при
диагностировании причин болей в пояснице в отделении первой
помощи. Хотя и не всегда, но чаще всего больные обращаются
в отделение неотложной помощи либо с остро возникшей болью
в нижней части спины, либо с ее обострением. Исследователи [1,9,
15, 18, 23] считают, что неотложная рентгенография у пациентов
с болью в пояснице показана только в следующих случаях.
1. Серьезная обширная травма или некоторые случаи малых
травм у пострадавших с наличием или подозрением на фоновое
заболевание в анамнезе.
2. Наличие в анамнезе или обнаружение при клиническом об-
следовании патологии внутренних органов.
3. Наличие неврологической симптоматики.
4. Невозможность проведения соответствующей клинической
оценки, например при нарушениях психики, сильной боли.
Кроме обзорной рентгенографии, из диагностических методов
следует отметить компьютерно-томографическое сканирование
и миелографию. В силу ряда причин первое является исследова-
нием выбора для срочной оценки причины боли в пояснице при
неврологических нарушениях. КТ безопаснее, дешевле и представ-
ляет больше специфической информации о телах позвонков, зад-
них опорных структурах, околопозвоночных мягких тканях, сте-
нозе межпозвоночных щелей и острых грыжах дисков, особенно
при боковых выпячиваниях. Во многих центрах используют сту-
пенчатый подход. Данные КТ считают диагностическими. Миело-
графию или КТ в сочетании с миелографией с использованием ме-
тризамида применяют в тех случаях, когда результаты начальных
исследований вызывают сомнения или не соответствуют клиниче-
ской картине.
Больные, анамнез и физикальное обследование которых пред-
полагают остеомиелит позвонков или воспаление межпозвоноч-
ных структур, нуждаются в неотложном радионуклидном скани-
ровании костей. Хотя последний метод позволяет выявить злока-
чественные метастазы в костях, неотложное сканирование послед-
них у пациентов с болью в пояснице не требуется, за исключением
случаев с неврологическими нарушениями (тогда назначают КТ
и миелографию).
ЛЕЧЕНИЕ
Поскольку большинство случаев БП обусловлено малой трав-
мой или растяжением связок позвоночника и носит местный ха-
рактер, основная часть болевых синдромов проходит самостояте-
льно, независимо от лечения: 50%—в течение недели, 80% — 2
нед, 90% — 2 мес [23]. Из-за множества причин возникновения
БП, неудовлетворительных методов ее диагностики и субъектив-
ного характера боли назначение специфических лечебных меро-
приятий оказывается затруднительным. По этим и другим мето-
412
дологическим причинам результаты исследований вызывают не-
доверие [24]. Тем не менее, за исключением случаев БП с невроло-
гическими расстройствами или с сопутствующими заболевания-
ми внутренних органов, авторы рекомендуют следующую схему
консервативного лечения.
Постельный режим
После строгого постельного режима, допускающего посеще-
ние только туалета и ванной, больные обычно отмечают симпто-
матическое улучшение. При лежании на плоской поверхности или
со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах нога-
ми с подложенной под ними подушкой внутридисковое давление
уменьшается на одну пятую по сравнению с вертикальным поло-
жением (рис. 259).
Weisel и соавт. [25] показали, что у госпитализированных воен-
нослужащих на постельном режиме полное выздоровление после
острой травмы поясницы занимало на 40—50% меньше времени,
чем у проходивших лечение амбулаторно. Deyo и соавт. [26] на ос-
новании рандомизированного изучения клинических наблюдений
пришли к выводу, что больные без двигательных расстройств хо-
рошо поправлялись и возвращались к функциональной активно-
сти после 2 дней постельного режима, хотя раньше назывались
цифры 1—2 нед. В тех случаях, когда не наступает улучшения при
использовании только постельного режима [18], рекомендуется
дополнительно вытяжение позвоночника с грузом, равным по
весу 25% массы тела [6], так как теоретически доказано, что трак-
ция уменьшает внутридисковое давление.
Вытяжение и применение аэрозоля
Миофасциальные триггерные точки, или очаги гиперчувстви-
тельности, расположенные в скелетных мышцах или фасциях, ча-
сто реагируют положительно на лечебное вытяжение и аэрозоль-
ные процедуры. Триггерные точки пальпируются в виде волокон
узловатой консистенции, характеризуются максимальной боле-
зненностью и отраженной болью, часто вызывая симптом под-
прыгивания, как бы заставляя обследуемого подскакивать при па-
льпации.
Вытяжению мышц должна предшествовать премедикация по-
током охлажденного пара (фторметановая смесь 15% дихлордиф-
торметана и 85% трихлормонофторметана, которая предпочтите-
льнее хлористого этила, хотя последний также эффективен). Этот
пар распыляется в одном направлении над участком пораженных
мышц по поверхности кожи до ее побледнения. После этой проце-
дуры мышца растягивается. Затем следует немедленно прило-
жить влажное тепло, чтобы вновь согреть кожу и предотвратить
появление болей после лечения. Больные могут жаловаться на
остаточные болезненные явления в течение 1—2 дней [6].
413
Рис. 259. Положение для отдыха при острых болях в пояснице.
Мануальная терапия позвоночника
Показания к мануальной терапии позвоночника в центре неот-
ложной помощи ограничены. К ним относятся подвывихи в ду-
гоотростчатых суставах или «синдром фасеток» в нижней части
спины и подвывихи реберно-позвоночных суставов. Пациенты как
с «синдромом фасеток», так и с подвывихом реберно-
позвоночных суставов обращаются в центр неотложной помощи
по поводу внезапно начавшейся острой и нестерпимой боли. Эта
боль пронизывающего характера и точно локализована. При под-
вывихе реберно-позвоночного сустава болезненность определяе-
тся обычно в области Tv—TVIn, точно над местом сочленения
ребра с позвонком. При «синдроме фасеток» боль локализуется
в поясничной области, на уровне Ln—LIV.
При поступлении больного с одним из этих синдромов несло-
жная манипуляция может значительно ослабить боль.
Подвывих реберно-позвоночного сустава. Поместите кисть
(собранную в горстку) над поврежденным суставом, с пальцами над
остистыми отростками и основанием кисти над поврежденным
ребром. Поверните больного на спину, положив его руки на грудь
(рис. 260), затем сделайте быстрый короткий сильный голчок
(рис. 261), а кистью сместите ребро книзу.
Подвывих дугоотростчатого сустава. Уложите больного, как
показано на рис. 262. Объем сгибания в колене укажет на сустав,
который необходимо вправить. Поворачивайте позвоночник бо-
льного, как показано на рис. 263, до физиологической точки мак-
симального сгибания, затем сделайте быстрый короткий толчок.
414
Рис. 260. Техника
вправления реберно-
позвоночного подвыви-
ха.
Рис. 261. Производится бы-
стрый толчок с коротким энер-
гичным движением.
Рис. 262. Различные положе-
ния со сгибанием бедра и голе-
ни позволяют определить су-
став, подлежащий лечению.
Рис. 263. Вращайте позвоноч-
ник больного, как указано.
Медикаментозное лечение
Для всех острых случаев боли в пояснице костно-мышечного
происхождения или обострения хронических синдромов характер-
но появление воспалительной реакции в чувствительных к боли
структурах. В этих случаях рекомендуется противовоспалитель-
ное медикаментозное лечение. Ни одно из нестероидных противо-
воспалительных средств не было признано более эффективным,
чем аспирин. Тем не менее, относительно дорогие, они весьма
эффективны, удобны при применении и оказывают незначитель-
ное побочное действие на желудочно-кишечный тракт. Поэтому
при соответствующих показаниях следует рассмотреть возмо-
жность их использования.
При сильной острой боли могут потребоваться наркотики
(например, аспирин с кодеином). Однако их применение нежела-
тельно, так как они способствуют развитию запоров, ведущих
к напряжению.
Если острое повреждение вызвало значительный мышечный
спазм, симптоматическое облегчение многим больным может
принести применение миорелаксантов, хотя четких эксперимента-
льных доказательств этого нет. В качестве седативных средств ре-
комендуется диазепам (недорогой, но может вызывать привыка-
ние) и циклобензаприн (более дорогой и вызывающий сонли-
вость).
Применение тепла и холода
Эффективность применения тепла и холода в острых случаях
не установлена. Теоретически применение холода при остром по-
вреждении связок уменьшает кровоток и на этом фоне—местное
кровотечение и воспаление. Применение холодных предметов
(пузырь со льдом или влажное полотенце, замороженное в холо-
дильнике) по 10—15 мин ежечасно во время бодрствования в тече-
ние первых 24—48 ч приносит облегчение.
Прикладывание тепла теоретически усиливает кровоток, рас-
слабляет спазмированные мышцы и улучшает заживление, хотя
симптоматическое облегчение индивидуально. В случаях, когда
повреждение мышц первично и после проведения курса холодо-
вой терапии при повреждении связок, мы рекомендуем приклады-
вать горячее полотенце, обернутое полиэтиленовой пленкой, в те-
чение 10—15 мин ежечасно во время бодрствования. Использова-
ние электрических нагревательных пластин не рекомендуется, так
как больные, принимающие седативные препараты, могут полу-
чить серьезные ожоги.
После 7—10 дней вышеописанного лечения большинство бо-
льных испытывают значительное облегчение. Всех пациентов сле-
дует направить к ортопеду на то время, пока, в зависимости от вы-
раженности симптомов, им будут подбираться другие виды лече-
ния, такие как гимнастика, ультразвук, диатермия, а при грыже
416
межпозвоночного диска—хирургическое или химиопапаиновое
лечение. Все вышеперечисленные методы, особенно два послед-
них, не являются неотложными и поэтому в этой книге не обсу-
ждаются.
Список литературы
1. Hockenberger R. S. Low back pain. The digest of Emergency Medical Care, March
1986.
2. Kelsey J.L. et al. The impact of musculoskeletal disorders on the population of
the United States.—J. Bone Joint Surg., 1979, 61A:959.
3. Campbell R. M. et al. Clinical characteristics of fibrocytis: A «blinded» controlled
study of symptoms and tender points.— Arthritis Rhum., 1983, 26:817.
4. McNab I. Spondylogenic backache: Soft tissue lesions.— In: Backache/Ed. I.
McNab. Baltimore, Williams and Wilkins, 1977, p. 80.
5. Nachemson A. Toward a better understanding of low back pain: A review of the mec-
hanics of the lumbar spine — Rheumatol. Rehabil., 1975, 14:129.
6. Simons D. G., Travell J. G. Myofascial origins of low back pain.—Postgrad. Med.,
1983, 73(2):66.
7. Turek S.L. Lumbosacral sprain.— In: Orthopedics: Principles and Application, 4th
ed. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984, p. 1512.
8. Dorwart R.H. et al. Spinal stenosis.— Radiol. Clin. North Am., 1981, 41(2):
301.
9. Paine K.W.E. Clinical features of lumbar spinal stenosis.— Clin. Orthop., 1976,
115:77.
10. Epstein N. E., Epstein J. A. Lumbar spinal stenosis.— In: The Lumbar Spine/Eds. M.
Camins, P. O’Leary. New York, Raven Press, 1987, p. 149.
11. Kirkaldy-Willis W.H. et al. Lumbar spinal stenosis.— Clin. Orthop., 1974,
99:30.
12. Rothman R.H., Simeone F.A. Lumbar disc disease.— In: The Spine/Eds.
R.H. Rothman, F.A. Simeone.—Philadelphia, W.B. Saunders, 1982, p. 443.
13. Wiltse L. L. et al. Classification of spondylolysis and spondylolisthesis.— Clin. Ort-
hop., 1976, 117:23.
14. Gramse R. R. et al. Lumbar spondylolisthesis: A rational approach to conservative
treatment.— Mayo Clin. Proc., 1980, 55:681.
15. Magora A. Conservative treatment of spondylolisthesis.— Clin. Orthop., 1976,
117:74.
16. McNab I. Disc degeneration.— In: Backache/Ed. I. McNab. Baltimore, Williams
and Wilkins, 1977, p. 84.
17. Baraff L.J. Personal instruction.
18. Hall F.M. Overutilization of radiologic examinations.— Radiology, 1976, 120:
443.
19. Scavone J. G. et al. Use of lumbar spine films: Statistical evaluation at a university
teaching hospital.—J.A.M.A., 1981, 246:1105.
20. Splithoff C.A. Lumbosacral junction in patients with and without backache.—
J.A.M.A., 1953, 152:17:1610.
21. Rowe M.L. Low back pain in industry: A position paper.— J. Occup. Med., 1969,
11:161.
22. Torgerson W. R„ Dotter W. E. Comparative roentgenographic study of the asumpto-
matic and symptomatic lumbar spine.— J. Bone J. Surg., 1976, 58A:850.
23. Quinet R. S., Hadler A. M. Diagnosis and treatment of backache.— Semin. Arthritis
Rheum., 1979, 8:261.
24. Deyo B. A. Conservative therapy for low back pain: Distinguishing useful from use-
less therapy.— J.A.M.A., 1983, 250:1057.
25. Weisel S. W. et al. Acute low back pain: An objective analysis of conservative thera-
py.— Spine, 1980, 5(4):324.
26. Deyo R. A. How many days of bedrest for acute low back pain?—N. Engl. J. Med.,
1986, 315(17):1064.
417
27—985
Дополнительная литература
Brown M.D. Diagnosis of pain syndromes of the spine.—Orthop. Clin. North Am.,
1975, 6U):233
Rein H. A. Low back pain.—In: Clinical Symposium, No. 25, СЕВА Series, 1973. Lan-
korst G. et al. Natural history of idiopathic low back pain.— Scan. J. Rehab. Med.,
1985. 17:1.
Lechtenberg R. Nonsurgical treatments of low back pain.— In: The Lumbar Spine/Eds.
M. B. Camins. P.F. C Leary. New York, Raven Press, 1987, p. 393.
Levine R. L., Sdhutta H.S. Lumbosacral root syndromes.— In: The Lumbar Spine/Eds.
M.B. Camins, P.F. O’Leary. New York, Raven Press, 1987, p. 136.
Leang M.. Komaroff A. L. Roentgenograms in primary care patients with acute low pack
pain: A cost effectiveness analysis.—Arch. Intern. Med., 1982, 143:1108.
Nachemson A.L. The lumbar spine: An orthopedic challenge.— Spine, 1976, 1(1):59.
Nachemson A. L. Recent advances in the treatment of low back pain.- Int- Orthop., 1985,
9:1.
Neidra A. Low back pain: Evaluation and treatment in the emergency department se-
tting.— Emerg. Med. Clin. North Am., 1984, 2(2):441.
Paris S. V. Anatomy as related to function and pain, Symposium on Evaluation and Ca-
re of Lumbar Spine.Problems. Orthop. Clin. North Am., 1983, 14(3'):475.
Reuler J.B. Low back pain.—West J. Med., 1985, 143(2):259.
Schellinger D. The low back pain syndrome, Symposium on Radiology.—Med. Clin.
North Am., 1984, 68(6):1631.
Simeone F. A., Rothman R. H. Clinical usefulness of CT scanning in the diagnosis- ard
treatment of lumbar spine disease, Symposium on CT of the Lumbar Spine.—
Radiol. Clin. Nort Am., 1983, 21(2): 197.
Cmallberger G.G. History and physical examination of the lumbar spine.— In; The
Lumbar Spine/Eds. M. B. Camins. P. F. O’Leary. New York, Raven Press, 1987,
p. 35.
Tepperman P.S., Devlin M. Therapeutic heat and cold—A practitioner’s guide.—
Postgrad. Med., 1983, 73(1):69.
Waddell G., Main C.J. Assessment of severity in low back disorder5—Spine, 1984,
9(2):204.
Yong-Hing K., Kirkaldy- Willis W. H. The pathophysiology of degenerative disease of the
lumbar spine, Symposium on Evaluation and Care of Lumbar Spine Problems. Ort-
hop. Clin. North Am., 1983, 14(3):491.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Адсона проба 231
Аллена проба 231
Артрит позвоночника 43
----ревматоидный 44
------диагностика 48
------клинические проявления 44
------лечение 50
------осложнения 46
------поражение отдела грудно-
го 46
-----------поясничного 46
-----------шейного 44
---------сочленения атлантоосе-
вого 44
-----------крестцово-подвздошно-
го 46
Атлант ПО
—дуга задняя, перелом 201
----передняя, перелом отрывной
200
—перелом 194
Атлантоаксиальная нестабиль-
ность 178
Атлантоосевой комплекс 109
Ахиллов рефлекс 284
Бабинского симптом 288
Бивора симптом 297, 410
Болезнь Бехтерева 51
—Потта 77
Броун-Секара синдром 40
Брудзинского симптом 293
Вальсальвы проба 295
Вывих(и) 171
—лечение 184
—отростков суставных шейного
отдела позвоночника 192
—связок грудного отдела позво-
ночника 317
—сустава атлантоосевого 206
Гарднера—Уэллса скоба 184
Гемангиома 92
клинические проявления 93
—лечение 93
Генслена проба 296, 409
Гипертермия при травме позво-
ночника 27
Гипотермия 27
Горб 261
Гранулема эозинофильная 92
----клинические проявления 92
----лечение 92
----рентгенография 92
Гризеля синдром 215
Грыжа межпозвоночного диска
острая 385
Гувера тест 304, 407
Диск(и) межпозвоночные 111
----грыжа острая 385
Инион 127
Интубация назотрахеальная 23
— ортотрахеальная 24
Керна тест 408
Кернига симптом 293
Кисты костные аневризматические
93
------клинические проявления 94
------лечение 94
------рентгенография 94
Кифоз 372
—диагностика 375
—клинические проявления 372
419
27*
—неотложные мероприятия 375
— осложнения 374
—причины 372
—физиологический 372
Костная масса 67
----уменьшение 67
Кривошея 242
— врожденная 243
— клинические проявления 243
— неотложные мероприятия 243
—причины 242
----инфекции 243
----миозит 243
----неврит добавочного позво-
ночного нерва 243
----травма 242
—спастическая 243
Крикотиреотомия 24
Кровообращение, нарушения 24
Кровотечение внутреннее 24
—наружное 24
Ласега симптом 293
Лермитта симптом 153
Лордоз поясничный 261
----увеличение, причины 261
Маха эффект 166
Миелография 168
—компьютерная 169
—стандартная 168
Миелома множественная 95
----клинические проявления 95
----лечение 97
—Милгрэма проба 294, 409
Мозг спинной, нервные корешки
119
----повреждение, нарушения не-
врологические 182
----сдавление 102
------клинические проявления
103
------лечение 104
------рентгенография 104
Мышцы околопозвоночные 277
—шейного отдела позвоночника
глубокие 118
--------короткие 119
--------передние 117
--------поверхностные 118
Наффцигера проба 294
Неврит затылочный 241
Неотложные состояния 31
----синдром(а) Броун-Секара 40
------полного перерыва спинно-
го мозга 31
------поражения конского хвоста
40
------—нервных корешков 40
------спинного мозга 35, 37, 39
----ушиб спинного мозга 39, 42
Нерв(ы) бедренный, тест на пора-
жение 296
------с растягиванием 296
—локтевой 149
—лучевой 148
—мышечно-кожный 150
— подмышечный 149
—седалищный, тест на поражение
291
—срединный 149
—спинальные, области иннерва-
ции 32
Нервные корешки, функция двига-
тельная 141
----С, 141
----С„ 141
----Сш 141
----CIV 141
----Cv 142
----CVI М5
----CVI1 146
----CVIII 147
----Tj 148
Новообразования позвоночника 85
Оксигенотерапия 23
Оппенгейма рефлекс 289
Опухоль(и) позвоночника 85
----гигантоклеточная 91
----доброкачественные 86
------гемангиома 92
------гранулема эозинофильная
92
------кисты костные аневризма-
тические 93
------остеобластома 90
------остеоид-остеома 90
------остеохондрома 89
420
---злокачественные 95
------миелома множественная 95
------остеосаркома 98
------ретикулосаркома 97
------саркома Юинга 99
------хондросаркома 97
------хордома 100
---метастазирующие 101
---классификация 88
---обследование больного,
анамнез 86
---исследования лабораторные
87
------физикальное 86
Осложнения спинальные, профи-
лактика 22
Остановка дыхания 18
Остеоартрит позвоночника 59
---диагностика 63
---клинические проявления 61
---осложнения 63
---частота заболевания 59
---этиология 59
Остеобластома 90
Остеоид-остеома 90
Остеопороз 67
— диагностика 70
— клинические проявления 69
— лечение 70
— помощь неотложная 70
— причины 68
— этиология 67
Остеосаркома 98
— клинические проявления 98
— лечение 98
— рентгенография 98
Остеохондрит межпозвоночный 83
Остеохондрома 89
— клинические проявления 89
— лечение 90
— рентгенодиагностика 89
Отдел позвоночника грудной 245
------анатомия 245
------обследование физикальное
257
-----------аускультация 281
-----------двигательные функ-
ции 281
-----------исследование невро-
логическое 281
-------------рентгенологическое
306
-------------рефлексов 284
-----------наклоны боковые 267
-----------объем движения 261
-----------осмотр 260
-----------пальпация костей 269
-------------мышц ягодичных
278
-------------мягких тканей 277
-----------перкуссия 281
—----------разгибание 264
-----------ротация 269
-----------сгибание 265
------переломовывих срезываю-
щий 345
------переломы малые 351
------повреждения вследствие
боковых наклонных движений 347.
350
-----------осевой нагрузки 335
-----------растяжения 331
---------механизм разгибатель-
ный 343
-----------сгибательно-ротацион-
ный 325
-----------сгибательный 323
------------срезывающий 345
--------неврологические 318
------растяжения мышц острые
357
---------связок острые 357
------связки, вывихи 317
---------переломы 317
---------повреждения 317
------стабильность 320
------травма малая 355
---------проникающая 351
---— ушибы 355
---——сопутствующие повре-
ждения 356
---пояснично-крестцовый 358
------растяжение мышц 358
------—связок 358
---поясничный 245
------анатомия 245
------обследование физикальное
257
421
-----------аускультация 281
-----------исследование двигате-
льной функции 281
-------------неврологическое
281
-----------рентгенологическое
306, 411
-------------рефлексов 284
-------------чувствительности
283
-----------объем движений 261
-----------осмотр 260
-----------пальпация копчика
276
-------------костей 269
-------------мягкий тканей 277
-----------перкуссия 281
-----------разгибание 264
-----------ротация 269
-----------сгибание 265
------переломовывих срезываю-
щий 345
------переломы малые 351
------повреждения вследствие
боковых наклонных движений 347,
350
-----------осевой нагрузки 335
-----------растяжения 331
---------механизм разгибатель-
ный 343
-----------сгибательно-ротацион-
ный 325
-----------сгибательный 323
------------срезывающий 345
--------неврологические 318
------растяжения мышц острые
358
---------связок острые 358
----В связки, вывихи 317
---------переломы 317
---------повреждения 317
------стабильность 320
----- травма малая 355
---------проникающая 351
------ушибы 355
---------сопутствующие повре-
ждения 356
----шейный 106
------анатомия 106
------артерии 122
------вены 123
- —вывих позвонка двусторон-
ний 188
----------суставных отростков од-
носторонний 192
------диски межпозвоночные,
повреждение 224
-------------клинические прояв-
ления 226
---------- — неотложная по-
мощь 229
-------------- рентгенодиагностика
226
------Исследование неврологиче-
ское 141
-------физикальное 125
----------осмотр 126
----------пальпация 127
— перелом землекопа 188
----------компрессионный 187
----------пластинки дуги позвонка
202
----------сгибательный 190
------переломовывих 204
------повреждения, механизм
вертикально-компрессионный 194
----------разгибательно-рота-
ционный 194
----------разгибательный 198
---------сгибательно-ротацион-
ный 192
----------сгибательный 185
----------при боковых наклонах
головы 205
------растяжение вследствие
чрезмерного разгибания 198
---—сгибания 185
------травма, обеспечение прохо-
димости дыхательных путей 18
------у детей 211
----------обследование клини-
ческое 211
-------------рентгенологическое
211
------часть верхняя, нестабиль-
ность 176
----------нижняя, нестабильность
180
422
Отделение неотложной помопш.
ведение больных 21
Отросток крючковидный, перелом
205
Отростки суставные, вывих одно-
сторонний 192
----перелом 194
Пальпация нерва затылочного
большого 135
—тканей шеи костных 130
------мягких 131
Паралич дыхания 19
Патрика проба 296, 411
Перелом(ы) атланта 194
—Джефферсона 195
----клинические проявления 195
----рентгенография 195
—землекопа 188
—лечение 184
— «лопающийся» 196
—многооскольчатый 196
—отдела позвоночника грудного
351
------поясничного 351
------шейного 171
— отростка(ов) крючковидного
205
----суставных 194
—палача 202
—позвонка осевого 202
—связок грудного отдела позво-
ночника 317
—сгибательный 190
----в виде капли слезы 200
-------------неотложная по-
мощь 201
Переломовывих отдела позвоноч-
ника грудного 345
------шейного 204
Плечевое сплетение 122
----травма 237
Подвывих(и) 171
—позвонкаротационный односто-
ронний 193
Позвонок(ки), вывих двусторон-
ний 188
— осевой, перелом палача 202
------в виде капли слезы 200
----спондилолистез травматиче-
ский 202
—шейные 109
----смещение нормальное 180
Позвоночник, боль, причины 396
—изгибы 269
—иммобилизация 20
—отдел грудной 245
-------анатомия 245
-------обследование неврологиче-
ское 281
------рентгенологическое 306
---------—физикальное 257
------------------аускультация 281
---------осмотр 260
---------пальпация костей 269
---------* —мышц ягодичных
278
----------мягких тканей 277
-----------перкуссия 281
------------разгибание 264
-----------ротация 269
-----------сгибание 265
-------переломовывих срезываю-
щий 345
--------Перелом(ы) малые 351
--------повреждения вследствие
боковых наклонных движений 347,
350
-----------—осевой нагрузки 335
----------------------растяжения 331
-----------механизм разгибатель-
ный 343
----------------------сгибательно-ротаци-
онный 325
----------- сгибательный 323
----------------------------срезывающий 345
-------неврологические 318
-------растяжения мышц острые
357
------—связок острые 357
-------Связки, вывихи 317
-------переломы 317
-------повреждения 317
-------стабильность 320
-------травма малая 355
-------проникающая 351
-------ушибы 355
423
--------сопутствующие повре-
ждения 356
----пояснично-крестцовый 358
------растяжения мышц 358
--------связок 358
----поясничный см. Позвоночник,
отдел грудной
----шейный 106
----—анатомия 106
------артерии 122
----— боли жгучие 240
------вены 123
----— вывих(и) позвонка двусто-
ронний 188
--------сустава атлантоосевого
206
--------суставных отростков од-
носторонний 192
----—диски межпозвоночные 224
-----------повреждение 224
----—исследование рентгеноло-
гическое 153
-----------диагностические ошиб-
ки 164
-----------латеропозиция 154
-----------положение пловца 164
-------------разгибания шеи 164
-------------сгибания шеи 164
-----------проекция косая 163
-------------переднезадняя 161
-------------строго вертикаль-
ная 164
-------------через открытый рот
163
-----------миелография 168
-----------томография 167
-----------ядерно-магнитный ре-
зонанс 169
------нерв(ы) 148
--------локтевой 149
--------лучевой 148
--------мышечно-кожный 150
--------подмышечный 149
--------срединный 149
------обследование неврологиче-
ское 141
--------физикальное 125
-----------осмотр 126
-----------пальпация 127
------опухоли доброкачествен-
ные 86
---------злокачественные 95
------передом(ы) атланта 194
---------дуги атланта задней 201
-------------отрывной 200
---------землекопа 188
---------зуба 209
---------клиновидный простой
187
---------компрессионный 187
---------«лопающийся» 194
---------многооскольчатый 194
-----------Джефферсона 194
---------отростка(ов) крючко-
видного 205
-----------суставных 194
---------палача 202
---------пластинки дуги позвонка
202
---------позвонка осевого в фор-
ме капли слезы 200
------повреждение плечевого
сплетения 237
------разрыв сочленения атлан-
тозатылочного 206
------растяжение мягких тканей
219
---------связочного аппарата
шеи 219
------спондилолистез травмати-
ческий 202
— поражения инфекционные 71
---спондилит гнойный 72
------туберкулезный 77
—растяжение вследствие чрезмер-
ного разгибания 198
—стабильность 176
—суставы, воспаление 43
------артрит ревматоидный 44
------остеоартрит 59
------спондилоартрит анкилози-
рующий 51
— терапия мануальная 414
Пострадавший, гипертермия 27
— гипоксия 23
— гипотензия 19, 24
— гипотермия 27
— доступ затрудненный 19
424
—интубация 23
—исследование(я) желудочно-
кишечного тракта 26
----лабораторные 28
----мочеполовой системы 26
----неврологическое 22
----рентгенологическое 27
----терморегуляции 27
—недостаточность дыхательная
18
----сердечно-сосудистая 24
—осмотр наружный 25
полный 25
— остановка дыхания 18
— оценка состояния первичная 25
— паралич дыхания 19
— помощь на воде 19
— санация дыхательных путей 22
— снятие шлема мотоциклиста 20
—состояние бессознательное, вве-
дение воздуховода 18
— транспортировка 20
—функция двигательная, исследо-
вание 26
—чувствительность, исследование
26
—шок гиповолемический 24
----неврогенный 19
Потта болезнь 77
Поясница, боль 397
----анамнез 404
----диагностика 376
----иррадиирующая 383
----лечение 412
----не связанная с костно-
мышечной системой 377
----обследование физикальное
405
----острая 376
----отраженная 377
----причины, грыжа межпозво-
ночного диска острая 385
------опухоли доброкачествен-
ные 403
---------злокачественные 403
------остеопороз 403
------поражения позвоночника
инфекционные 397
------сакроилеит 397
------спондилез 400
------спондилолиз 398
------спондилолистез 398
------стеноз позвоночный 383
------травма 379
---связанная с костно-мышечной
системой 378
---у лиц до 50 лет 396
------старше 50 лет 400
Проба Адсона 231
—Аллена 231
— Вальсальвы 295
— Генслена 296
—Милгрэма 294
—Наффцигера 294
— Патрика 296
—с давление на крестец 295
---поднятием выпрямленной но-
ги 291
---покачиванием таза 296
---раздвиганием костей таза 295
---реберно-ключичная 151
---сдавлением таза 295
---с чрезмерным отведением ру-
ки 151
Реанимация первичная 18
Ребро шейное 232
---клинические проявления 233
---неотложные мероприятия 233
---осложнения 233
---рентгенодиагностика 233
Ретикулосаркома 97
Рефлекс(ы) ахиллов 284
— бульбокавернозный 290
— брюшной 285
— гипогастральный 285
— кожные 285
— коленный 284
— кремастерный 285
— Оппенгейма 289
— патологические 287
— солярный 285
— сухожильные глубокие 284
— Чаддока 289
—эпигастральный 285
Саркома Юинга 99
---клинические проявления 99
---лечение 99
425
---—рентгенодиагностика 99
Связка(и) выйная 135
—грудного отдела позвоночника
317
------вывихи 317
------переломы 317.
------1—повреждения 317
— шейного отдела позвоночника
продольная, задняя 111
-----------передняя 111
Симптом Бабинского 288
- Бивора 297, 410
— Брудзинского 293
— Генслена 409
— дисфагии 153
— Кернига 293
—Ласега 293
—Лермитта 153
Синдром большого затылочного
нерва 241
— Броун-Секара 40
— верхней апертуры грудной клет-
ки 230
----—проба Адсона 231
----Аллена 231
----реберно-ключичная
231
----с чрезмерным отве-
дением 231
----тест на выявление бо-
ли 230
— воспаления межпозвоночных
дисков у детей 83
— Гризеля 215
—передней лестничной мышцы
234
— повреждения центральных отде-
лов спинного мозга 183
—позвоночных артерий 242
—полного перерыва спинного
мозга 31
— поражения конского хвоста 41,
395
----нервных корешков спинного
мозга 40
----отделов спинного мозга пе-
редних 35
----центральных 37
----клинические прояв-
ления 38
----Причины 37
----функции невроло-
гические, восстановление 38
—реберно-ключичный 233
—сдавления нервных корешков
390
—спинальный передний 182
Скоба Гарднера — Уэллса 184
Сколиоз 366
—диагностика 371
—клинические проявления 367
—лечение 371
— осоложненйя 368
—частота 366
Состояния неотложные 31
Сото—Галла тест 298
Сочленение атлантозатылочное,
разрыв 206
Спина, боль, причины 396
----функциональная 301
— обследование физикальное 257
----осмотр 260
----пальпация костей 269
----мягких тканей 277
Сплетение плечевое, травма
237
----клинические проявления
237
----неотложные мероприятия
239
----рентгенография 239
Спондилез отдела грудного 62
---- поясничного 62
----шейного 61
Спондилит гнойный 72
----диагностика 74
----клинические проявления 72
----лечение 77
— Ч осложнения 73
----частота 72
----* этиология 72
—туберкулезный 77
----диагностика 80
----клинические проявления 78
----лечение 80
----осложнения 79
----частота 77
----этиология 77
426
Спондилоартрит анкилозирующий
51
----диагностика 57
----клинические проявления 52
----лечение 58
----обследование физикальное 53
----течение 54
----частота 51
----этиология 52
Спондилолистез, симптом порога
274
—травматический осевого позвон-
ка 179, 202
Столб позвоночный, подвижность
115
----стабильность 115
Сустав(ы) атлантоосевой, вывих
206
------—у детей 215
----подвывих у детей 215
- позвоночника, воспаление 43
Тест(ы) Гувера 304, 407
—Керна 408
—компрессионный 150
— Милгрэма 409
— на выявление перемежающейся
боли 151
----иннервацию мускулатуры
брюшной стенки 297
----недостаточность позвоноч-
ной артерии 151
----патологический процесс в зо-
не корешков 296
----нерва бедренного 296
----поражение корешков спинно-
мозговых 291
----нерва седалищного 291
----растяжение корешка Т, 301
—Патрика 411
— приведения лопаток 301
—Сото — Галла 298
—с надавливанием на плечо 151
----в подколенной ямке 293
----осевой нагрузкой на позво-
ночник 304
----поверхностным «щипком»
305
----подниманием выпрямленной
ноги 304, 392
----растягиванием бедренного
нерва 296
----ротацией таза 305
----сужением позвоночного от-
верстия 150
----хождением на носках и пятках
305
----чрезмерным сгибанием в ко-
ленном суставе 297
—Тренделенбурга 301
—ягодичный горизонтальный 301
Томография 167
—компьютерная 168
Травма позвоночника без наруше-
ния стабильности 185
----виды 16
----исследование рентгенологиче-
ское, показания 27
механизм, классификация 171
----острая, лечение 29
----ошибки диагностические,
причины 165
----------анатомические ва-
рианты нормы 167
----------артефактные линии
167
----------выступающий крюч-
ковидный отросток 166
----------дегенеративные забо-
левания 166
----------предшествующие вро-
жденные аномалии развития 166
----------—эффект Маха 166
----при нырянии 19
с нестабильностью 187
Туберкулез костный 77
Ушиб грудного отдела позвоноч-
ника 355
----------сопутствующие повре-
ждения 356
задних отделов шейного сегмен-
та спинного мозга 39
— спинного мозга 42
Фиброзит 396
Функция двигательная, исследова-
ние у пострадавшего 26
427
Хонуросаркома 97
Хордома 100
—клинические проявления 100
—лечение 101
—рентгенография 101
Чаддока рефлекс 289
Чувствительность пострадавшего,
исследование 26
Шейное ребро 232
----клинические проявления 233
----неотложные мероприятия 233
----осложнения 233
----рентгенодиагностика 233
Шейный сегмент спинного мозга,
ушиб 39
Шея, активность двигательная 138
—аппарат связочный, растяжение
219
—боли жгучие 240
------неотложные мероприятия
240
------сопутствующие травмы
240
—движения, объем 139
------наклоны вбок 139
------разгибание 139
------ротация 140
------сгибание 139
—мышцы, иннервация 136
----функции 136
— пальпация, область боковая 130
------задняя 127
------передняя 130
----тканей мягких 131
—патология, исследование 150
------проба Адсона 151
---------Вальсальвы 153
---------реберно-ключичная 151
---------с чрезмерным отведе-
нием руки 151
------тест компрессионный 150
---------на выявление переме-
жающейся боли 151
-----------недостаточность по-
звоночной артерии 151
-----------растяжение 150
---------с надавливанием на пле-
чо 151
-----------сужением позвоноч-
ного отверстия 150
---------симптом дисфагии 153
-----------Лермитта 153
—ткани мягкие, травма вслед-
ствие чрезмерного разгибания 219
-------------сгибания 222
Шок гиповолемический 24
—неврогенный 19
Этап догоспитальный, лечение по-
страдавшего 17
Эффект Маха 166
Юинга саркома 99
Ягодичный горизонтальный тест
301
Ядерно-магнитный резонанс 169
Руководство
Р.Л. Гэлли, Д.У. Спайт, Р. Р. Симон
НЕОТЛОЖНАЯ ОРТОПЕДИЯ
позвоночник
Зав. редакцией О. Ю. Шешукова
Редактор издательства Г. Ф. Ангелова
Редактор Т. С. Елистратова
Художественный редактор А. Г. Прозоровская
Переплет художника В. С. Сергеевой
Технические редакторы: Т.Н. Жильцова,
Н. М. Гаранкииа
Корректор Т. Г. Ганина
ИБ № 6537
ЛР № 010215 от 11.03.92. Сдано в набор 29.11.93. Под-
писано к печати 0; 03.95. Формат бумаги 60 х 90/16. Бу-
мага офс. № 1. Гарнитура Литерат. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 27,0. Усл. кр.-отт. 27,0. Уч.-изд. л. 28,93. Ти-
раж 8000 экз. Заказ № 985. «С» 011
Ордена Трудового Красного Знамени издательство
«Медицина». 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8
Можайский полиграфический комбинат Комитета Рос-
сийской Федерации по печати. 143200, Можайск, ул.
Мира, д. 93