*“ J-ЯЇЯИТГЛДіЧ- ччтК\ > ' ,‘ чДП^в жж X v\wPтИ»ш-шР?Цл■ *^4'' ; жI jiv- Vf.4V,\гY<, u* ^"'-'■fWK'S4:'¿. ; .’X/-■ >g',$/'Wp
«йитітшшí¿¿^EÍ\S§WÍ.<
Б.Ю. МОГИЛЕВСКИЙПРАКТИЧЕСКАЯ РАБИОЛОГИЯ
С ПРАКТИКУМОМ
ПО АНТИРАБИЧЕСКИМ НАЗНАЧЕНИЯМИздание второе, переработанное и дополненноеМЙШШЮШО««2009
ББК 53.6Я7
М74Могилевский Б.Ю.ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБИОЛОГИЯ С ПРАКТИКУМОМ ПО АНТИРАБИЧЕСКИМ
НАЗНАЧЕНИЯМ. - Херсон: Издательство «Надцн1пряночка*>, 2009. - 248 С., ил.15ВМ 978-966-8222-79-5Настоящая монография создана на основе первых двух с учетом совре¬
менного состояния науки и практики борьбы с бешенством, заболеваемости в
мире и на Украине как учебное пособие для врачей, оказывающих населению
антирабическую помощь. Определенный интерес представляет для врачей-
инфекционистов, работников ветеринарной медицины. Публикуется на осно¬
вании резолюции совещания-семинара для заведующих отделами и лаборато¬
риями особо опасных инфекций учреждений государственной санэпидслужбы
Украины по вопросам актуальных проблем профилактики особо опасных ин¬
фекций и биологической безопасности (сентябрь 2008 г., г. Евпатория).15ВМ 97В-966-В222-79-5© Могилевский Б.Ю., 2009
© Издательство «Наддн1пряночка», 2009
ПРЕДИСЛОВИЕПрошло 12 лет с момента выхода в свет книги «Практическая рабио-
логия» и 4 года - «Практикума по антирабическим назначениям». Этими по¬
собиями пользуется большинство врачей Украины, которые занимаются про¬
филактикой бешенства. Первая книга практически стала раритетом, просят
выслать и вторую. Поэтому резолюцией конференции заведуюш,их отделами
особо опасных инфекций Украины, которая состоялась в сентябре 2008 года в
г. Евпатория, рекомендовано выпустить обе книги вторым изданием, объеди¬
нив их в единую монографию и обновив статистические материалы.«Практическая рабиология» была рекомендована к изданию ученым
советом Киевского НИИЭИБ (протокол от 27.11.96 №11). «Практикум» под¬
готовлен по просьбе ряда рабиологов и эпидемиологов как приложение к
книге «Практическая рабиология» и призван на основе решения конкрет¬
ных практических задач помочь врачам, занимающимся оказанием насе¬
лению антирабической помощи, лучше усвоить теоретический материал и
рекомендации, изложенные в первой книге, выработать что-то вроде анти-
рабического алгоритма.Комментарии к решению задач даны с позиции инструкций по приме¬
нению КОКАВ от 27.08.07 г, вакцины Verorab от 10.03.08 г., антирабического
иммуноглобулина от 14.05.08 г, взглядов автора, а также рекомендаций экс¬
пертов ВОЗ 1994, 2004 гг Большинство задач взято из практики, некоторые
придуманы, но жизнь порой ставит такие задачи, которые и не придумаешь.
Поэтому автор не ставил перед собой цель дать 100% ответов на все антира-
бические вопросы. «Практикум» лишь призван вместе с «Практической рабио-
логией» научить врача мыслить, а не подходить к антирабическому делу как к
какой-то закостенелой инструкции.Книга не увидела бы свет, если бы в своё время судьба не столкнула ав¬
тора с корифеем отечественной рабиологии профессором Селимовым М.А.
Если бы на протяжение последних двадцати лет он не поддерживал связь с
единственным, на его взгляд, на Украине человеком, которому не безразлич¬
ны проблемы бешенства, к.м.н. Антоновой Л.А., если бы мс понимание проб¬
лемы со стороны главного государственного санитарного врача Херсонской
области Стряпачука В.А. и директора ЧП «Комплектавтодор» Алеферко O.A.Буду благодарен всем коллегам за советы, информацию о замеченных
опечатках, неточностях.Могилевский Б. Ю.
ЧАСТЬ I
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБИОЛОГИЯ1.ОПРЕДЕЛЕНИЕБешенство - острое инфекционное заболевание зоонозной природы с
природной очаговостью, вирусной этиологии, с раневым механизмом переда¬
чи инфекции, при котором поражается ЦНС, и заболевание всегда заканчива¬
ется летально. Синонимы: водобоязнь, лат. - rabies, hydrofobija.2.	ЭТИОЛОГИЯВозбудитель бешенства - вирус. Международным таксономическим
комитетом вирус бешенства'отнесен к семейству рабдовирусов, род лис-
савирусов.2.1.	КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИССАВИРУСОВДо сравнительно недавнего времени говорили лишь о двух разновидно¬
стях вируса бешенства: уличном (диком) и fix (вакцинном). Сегодня известна
целая группа уличных вирусов бешенства. Современными исследованиями с
помощью моноклональных антител лиссавирусы классифицированы междуна¬
родным комитетом по таксономии вирусов следующим образом:Таблица 1ВидАбревиа-TvpaCepo-ТИПГено¬типРезервуар в природеРаспростра¬нениеLyssavirus
(Rabies virus)RABV11Животные по всему миру;
летучие мыши {Америка)По всему мируLag os-в at-VirusLBV: "IIПлодоядные летучие мыши
(Африка)АфрикаMokola-vimsMDKVI IIIIIIГрызуны (Африка)Ю. АфрикаDuvenhagi VirusDUVV ;• IV I IVНасекомоядные летучие мьгшиС.АфрикаEuropean Bat
Lussavirus 1EBLV1 '11f 11VНасекомоядные петучие мышиЕвропаEuropean Bat j
Lussavirus 2EBLV 2VIНасекомоядные петучие мышиЕвропаAustralian Bat
LussavirusABLVVIIПлодоядные и насекомоядные
летучие мышиАвстралияAravan virusARAV??Насекомоядные петучие мышиЦ.АзияKhujand virusKHUV??Насекомоядные петучие мышиЦ.АзияIrkut virusIRKV??Насекомоядные петучие мышиВ.СибирьWest Caucasion
Bat virusWCBV??Насекомоядные летучие мышиЗападныйКавказ
к 1-му серотипу отнесены классические штаммы бешенства волков и
собак, штаммы лисьего бешенства, бешенства летучих мышей (Америка), гры¬
зунов и другие. Если образно назвать группы штаммов, включенных в этот се-
ротип, родственниками, то по степени родства оно будет двоюродным, так как
между ними существуют значительные отличия. Меньше отличий, но они су¬
ществуют, и внутри групп, к примеру, при классическом бешенстве выделяют
штаммы усиленные, ослабленные, географические варианты и др. Вирусы бе¬
шенства, выделенные из различных видов животных, также имеют различные
биологические свойства. Были обнаружены антигенные варианты и у разных
штаммов. Все это объясняет различия в вирулентности и отсутствие эффекта
при использовании некоторых режимов вакцинации.Лиссавирусы 2-7 типов называют еще лиссаподобными, родство здесь с
серотипом №1 отдаленное, но всё же оно существует В последнее время клис-
савирусам отнесено еще 4 типа вирусов, выделенных в разных регионах Азии.Вирусы, подобные бешенству, и их роль в заболевании человека актив¬
но изучаются.2.2.	УСТОЙЧИВОСТЬ ВО ВНЕШНЕЙ СРЕДЕВирус бешенства крайне неустойчив во внешней среде. Он чувстви¬
телен к действию ультрафиолетовых и прямых солнечных лучей, высыханию,
погибает при обычных режимах пастеризации. При кипячении погибает мгно¬
венно. Небольшие концентрации дезинфицирующих средств, 45-70% спирт,
мыльный раствор и раствор йода убивают вирус в течение одной минуты. В
слюне вирус сохраняется до суток, в глицерине - до 90 дней, в замороженном
состоянии - до 750 дней.3.	МЕХАНИЗМ ЗАРАЖЕНИЯ
И ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ3.1.	МЕХАНИЗМ ЗАРАЖЕНИЯБешенство - типичная раневая инфекция, при которой заражение чаще
всего происходит при укусе. На практике имеют место случаи заражения при
ослюнении бешеным животным (непосредственное попадание слюны на сли¬
зистые или поврежденные кожные покровы, механический занос слюны при
оцарапании лапой, при разделке трупов животных, контакте с ослюненной по¬
судой, шкурой животного и тп.), причем наибольшую опасность здесь пред¬
ставляют случаи пореза ножом при снятии шкурки с больной лисицы.В условиях эксперимента при большой концентрации вируса возможно
заражение оральным и аэрогенным путем. Так, заражали животных при скарм¬
ливании им мозга больных бешенством животных. В мировой литературе опи¬
сан случай заражения животных и двух людей аэрогенным путем в пещере с
миллионами летучих мышей, лаборанта при центрифугировании мозгового
материала, содержащего вирус. Однако не следует понимать, что здесь за¬
ражение произошло классическим оральным или аэрогенным путем. Вирус
бешенства попал на слизистые и далее сработал тот же патогенез, что и при
попадании слюны.Сегодня известны, по крайней мере, восемь случаев заражения бешен¬
ством при пересадке роговицы отлюдей, оказавшихся больными бешенством.
В этих редких случаях также нет какого-либо исключения из правил, так как
вирус бешенства наряду со слюной выделяется со слезами.Учитывая крайнюю неустойчивость вируса бешенства во внешней среде,
не следует увлекаться увеличением числа контактных с больным животным за
счет вторых и последующих факторов передачи.3.2.	ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗПо разным литературным данным, у входных ворот инфекции вирус бе¬
шенства может сохраняться от нескольких часов до 2 недель. Здесь он при¬
ходит в соприкосновение с нервными окончаниями и начинает центростреми¬
тельное продвижение нейрогенным путем в ЦНС. В ЦНС вирус обнаруживается
в сером веществе и размножается в нейронах.После накопления в ЦНС вирусной массы начинается центробежное дви¬
жение вируса по нервным волокнам в слюнные и слёзные железы. Единичные
находки вируса бешенства в крови, других железистых органах большинством
ученых не подтверждаются и практического значения не имеют. По крайней
мере, неизвестно ни одного случая заболевания человека после употребления
мяса или молока больных животных, контакта с кровью больного животного.Условно время от момента заражения до заболевания при бешенстве -
инкубационный период (рис. 1) - можно разделить на 3 этапа:Рис. 1. Этапы инкубационного периода при бешенстве1.	Время нахождения вируса у входных ворот (большинство ученых схо¬
дится во мнении, что это 72 часа).2.	Время продвижения вируса к ЦНС и размножения в ней. Этот период
самый вариабельный - от 4 дней до года и более (см. раздел 6.1).3.	Время появления вируса бешенства в слюне (за 1-7 дней до первых
признаков заболевания). Те, бешенством можно заразиться еще за несколь¬
ко дней до появления клинических проявлений у животного. На этом основано
(см. п. 12.3.5) наблюдение за животным, нанесшим укус человеку.6
3.3.	ВЕРОЯТНОСТЬ РЕАЛИЗАЦИИ МЕХАНИЗМА
ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИМеханизм передачи инфекции при бешенстве зависит от многих
факторов: места проникновения вируса в организм, дозы инфекта, виру¬
лентности вируса, состояния макроорганизма и многих других. Здесь же
отметим, что вероятность заражения бешенством при укусе явно бешеным
животным поданным пастеровских станций царской России колеблется от
14% при укусе собаками и 30% при укусах лисицами, до 70% - волками.
В этом плане можно с чистым сердцем раскритиковать высказывание из
Талмуда: «Пусть никто не рассказывает, что был укушен бешеной собакой
и остался жив» (107).4.	ЭПИЗООТОЛОГИЯ БЕШЕНСТВА4.1.	ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКАИстория цивилизации сохранила сведения о суще с i во ван и и бешенства
в течение последних 5 тысяч лет. В настоящее время проблемы экологии бе¬
шенства интенсивно разрабатываются.Можно предположить, что до настоящего времени сохранились релик¬
товые очаги бешенства, где вирус персистировал до закрепления инфекции
на диких животных, не вызывая смертельную инфекцию. В Европе таким оча¬
гом ряд ученых считают грызунов. На каком-то историческом отрезке време¬
ни вирус бешенства, пройдя ряд естественных пассажей через мозг хищных
животных семейства собачьих, приобрел патогенность и стал смертельной
инфекцией для млекопитающих. В дальнейшем он циркулировал в их сре¬
де, несколько изменяясь в зависимости от доминирующего вида животных.
Из этой схемы выпадает бешенство летучих мышей, которое стало изучать¬
ся лишь несколько последних десятилетий и на котором мы остановимся
дальше (р. 4.4).4.2.	БЕШЕНСТВО ЖИВОТНЫХ В ПРИРОДЕ (СИЛЬВАТИЧЕСКОЕ)Определяет эпизоотическую ситуацию по бешенству семейство соба¬
чьих, объединяющее типичных хищников, включая волка, лисицу, енотовид¬
ную собаку. Их ведущая роль определяется рядом свойственным этим жи¬
вотным биологических и экологических особенностей. Укус, определяющий
механизм передачи вируса бешенства, является обычным актом у животных
этих видов, используемым не только в трофических целях, но и в играх пред¬
ставителей одного вида. Распространение возбудителя в популяции семей¬
ства собачьих способствует также их склонность собираться в стаи, а также
перемещаться на большие расстояния.
4.2.1.	Бешенство волковВ прошлом волк населял всю Европу, нанося огромный ущерб живот¬
новодству. Как доминирующий вид хищника, он являлся резервуаром рабиче-
ской инфекции в природе. Эпизоотическая цепочка «больной волк-укус-здо¬
ровый волк», естественно, разбавлялась включением в неё других хищных и
копытных животных, однако ввиду малочисленности остальных видов хищных
животных и утере вирулентности при заболевании копытных, лишь волк мог
поддерживать циркуляцию вируса бешенства длительное время.Волк (canis lupus) легко адаптируется к существованию в условиях раз¬
личных эколандшафтов. Питается он в основном животной пищей: дикими и
домашними копытными, зайцами, мелкими грызунами. Поздней осенью волки
собираются по 10-12 особей, так как, в отличие от лисиц, они охотятся стаями.
В нее входят 2 матерых волка (волк и волчица), 3-6 молодых, родившихся в
последнюю весну, а также несколько переярков, переживших уже одну зиму.
Летом переярки держатся в стороне от родителей, но к зиме присоединяются
к выводку.Волки - сильные, умные и коварные хищники. В поисках добычи они де¬
лают длинные переходы до 30-50 км за ночь и наносят большой ущерб сель¬
скому и охотничьему хозяйству.в период размножения волки живут парами. Весной после 62-65 дней
беременности самка приносит от 3 до 13, чаще всего 5 волчат. Для их выращи¬
вания степные волки роют норы, лесные выводят щенков под выворотом де¬
рева, в тростнике, в укромных местах. В это время они переходят на оседлый
образ жизни и становятся очень скрытными. Обычно логово находится в труд¬
нодоступных местах, но может быть и в 2-3 км от села, но не далее 100-500 м
от водоема. В середине лета, когда волчата подрастают, они выдают располо¬
жение логова громким воем на рассвете.Волк стремится нанести укус своей жертве в голову.Инкубационный период бешенства длится у волков от 8-9 дней до2-3 недель. Заболевший волк в состоянии возбуждения покидает свою стаю и
убегает на большие расстояния - до 80 км в сутки. По пути он набрасывается
на животных. В отличие от здорового животного, вояк перестаёт избегать че¬
ловека, даже в дневное время бежит в населенные пункты и с яростью напада¬
ет на встретившихся людей.С точки зрения передачи бешенства волчьи укусы очень опасны, по¬
скольку они обычно обширные, глубокие и множественные, чаще всего за го¬
лову, включая скальпированные раны черепа и даже прокусывание черепной
коробки.Беспощадная борьба с волками привела к их уничтожению в ряде стран
(Англия, Голландия) и заметному сокращению численности в остальных сiранах,
в том числе на Украине, к середине XX века. Однако в последнее время числен¬
ность волка возрастает, что видно из сообщений о случаях бешенства этих жи¬
вотных, нападения их на людей и по данным Херсонской области, где за время
лисьей эпизоотии было зарегистрировано 13 случаев бешенства волков, причем
в последние годы количество случаев увеличилось, в 2005 и 2006 гг в трёх очагах
бешеными волками было укушено 23 человека, о чём пойдет речь ниже.По-видимому, волк постоянно сохранялся в природе Херсонской об¬
ласти, но численность его в 60-80-X годах XX века была крайне небольшой.
К началу 90-х годов волки заселили значительную часть территории области.
В левобережной части они обитали в лесах на Нижнеднепровских песках, в
правобережной - в рощах и балках Гавриловского госохотхозяйства. Массо¬
во они начали встречаться со второй половины 90-х годов, когда расселились
по степным территориям, часть из которых заросла к этому времени сорняка¬
ми в рост человека. Некоторые биологи считают, что сегодня мы имеем дело
в основном с волчье-собачьими гибридами. Но для рабиологии не суть важ¬
но, 4 пальца на передних лапах зверя, как у волка, или 5 - как у собаки. Эти
гибриды даже более опасны для человека, чем волки, так как приобретают та¬
кие новые качества, как отсутствие страха перед человеком, прогнозирование
возможного поведения человека (вспомним «Белый клык» Дж. Лондона).На начало 2008 года популяция волка в охотничьих угодьях области на¬
считывала до 300 особей. Из-за значительного суточного хода этих животных,
связанных с поисками пищи, проведение более точного учета их численности
затруднено. По данным областного управления лесного и охотничьего хозяй¬
ства в 2008 году в области было отстрелено 157 волков.Возросло значение волка в эпизоотологии бешенства и по Украине в
целом. В 2006 и 2007 гг., по данным ЦСЭС МОЗ Украины, случаи бешенства
волков зарегистрированы в В областях: 20 случаев в 2006 и 24 ~ в 2007 году
(Запорожская область - 9 случаев. Луганская - 5, Херсонская - 3, Чернигов¬
ская и Закарпатская - по 2, Николаевская, Кировоградская и Житомирская -
по 1). Но в структуре заболеваний бешенством всех животных в 2007 году волк
составил лишь 0,81%, а диких плотоядных - 2,06%.В Европе на протяжение последних 18-ти лет (1990-2007) зарегистри¬
ровано 363 случая бешенства волков. Они регистрировались ежегодно за ис¬
ключением 1991 года. Однако если в девяностые годы XX века ежегодная забо¬
леваемость составляла 2-13 случаев в год, с 2000 года отмечается заметный
рост, который достиг 58 R 2007 году. И если в среднем за эти годы удельный вес
заболеваемости волков составил в Европе 0,21% всей заболеваемости живот¬
ных бешенством, в 2007 году этот процент возрос до 0,6, причем последние
три года основную заболеваемость дает Украина.Из 42 европейских стран, по которым ВОЗ анализирует заболеваемость бе¬
шенством (Rabies-Bulletin-Europe), заболеваемость волков в 1990-2007 гг показали
16 стран от 1 случая в Албании, Сербии с Македонией и Эстонии до 11 в Литве и
Польше, 19 в Турции, 53 в Беларуси, 94 в Украине и 144 - в Российской Федерации.4.2.2.	Бешенство лисицАктивное уничтожение волка в Европе во второй половине ХХ-го века
привело к резкому росту популяции лисицы, для которой волк являлся основ¬
ным врагом в природе. Способствовали этому также интенсификация сель¬
ского и лесного хозяйства (увеличение площади пахотных земель, ферм, ме¬
лиоративные работы, вырубка лесов), урбанизация. Поданным отечественных
ученых, численность лисиц в послевоенный период на Украине, к примеру,
возросла в 6-7 раз (93).Таким образом, единичные пассажи вируса бешенства через мозг ли¬
сицы уступили место многократным, в результате чего вирус приобрёл ряд от¬
личительных особенностей.Некоторые ученые считают, что очаг лисьего бешенства возник в 1939 году
в Восточной Пруссии, откуда, продвигаясь со скоростью 20-60 км в год, распро¬
странился на многие страны Западной Европы. Несмотря на то, что в Херсон¬
ской области удалось {см. р. 4.7) проследить проникновение лисьего бешенства
с Запада, его распространение и укоренение, нам все-таки кажется сомнитель¬
ным формирование очага лисьего бешенства в одном месте на земном шаре.
По-видимому, этот процесс имел место и в других зонах, где популяция лисицы
занимала экологическую нишу в природе, которую освободил волк. Об этом сви¬
детельствует эпизоотия лисиц в дельте Волги в 1949 году, в Белоруссии в 1945-
46 гг и др. Кроме того, лисье бешенство сегодня широко распространено и на
других континентах, что невозможно объяснить заносом из одного очага.Вероятность дискретного возникновения ряда самостоятельных очагов
бешенства подтверждается также наличием на земном шаре очагов бешен¬
ства мангуст, койотов, скунсов и др., там, где эти животные представляют со¬
бой самый многочисленный вид в природе.Как бы там ни было, в большинстве стран Европы, в том числе и на Укра¬
ине, эпизоотическую ситуацию по бешенству сегодня определяет лишь эпи¬
зоотическая цепочка «больная лисица - укус - здоровая лисица» с включением
в неё, как и при бешенстве волков, других хищных и копытных животных.Лисица - чрезвычайно пластична и приспособлена к различным усло¬
виям обитания, у неё отчетливо выражен синантропизм. Неоднократно описы¬
вались случаи обнаружения лисиц на околицах таких мегаполисов, как Лондон
или Москва. В сентябре 2008 года многие заведующие отделами ООИ облсан-
эпидстанций Украины были свидетелями того, как лисица с наступлением
сумерек появилась на территории гостиницы, в которой они остановились,
присутствуя на семинаре в г. Евпатория АР Крым. Гостиница располагается
практически в центре города.Лисица обитает в различных ландшафтах и биотопах страны, но наи¬
большая численность и плотность поселения животных наблюдается в лесо¬
степной и степной зонах Украины.Плотность поселения лисицы крайне неравномерна и колеблется от 0,1
до 80 особей на 1 тыс. га. Численность лисицы изменяется в 2-4-кратных пре¬
делах каждые 3-4 года и в 8-10-кратных - каждые 8-10 лет и в основном за¬
висит от колебаний численности мышевидных грызунов. Годовой прирост по¬
пуляции при обычных условиях составляет 200%, при обилии кормов - 300%.
Естественный отход популяции составляет 20% в год, до 30-50% лисиц в Укра¬10
ине отстреливается. Резко сокращают численность популяции заразные забо¬
левания, главным образом бешенство и чесотка. 8 частности, при эпизоотии
бешенства погибает до 70% популяции (93).Гон у лисиц наступает в феврале-марте и продолжается 3-4 недели. В
размножении участвует до 80% популяции лисиц. Вокруг самки собирается
по 6-10 самцов, между которыми происходят драки, что чрезвычайно бла¬
гоприятно для передачи бешенства. Беременность самки длится 53 дня. В
выводке бывает от 3 до 13 лисят в зависимости от возраста самки и обилия
кормов. Лисята рождаются слепыми и глухими, прозревая на 20-й день Они
кормятся грудью до 4-х недель. Когда им исполняется 3-3,5 месяца, семья
покидает нору и переходит к открытому образу жизни. Выводок распадается
в августе-сентябре.Вышеприведенные данные биологии лисицы определяют 2 характер¬
ные особенности лисьих эпизоотий; периодичность и сезонность.в настоящее время считается установленным фактом, что если плот¬
ность популяции менее 0,7 на 1 тыс. га, эпизоотия прекращается и вирус бе-
шонства в популяции погибает. При плотности популяции от 0,7 до 2 особей
инфекция тлеет в ней без манифестных проявлений. Когда же плотность попу¬
ляции превышает 2 особи, эпизоотический процесс принимает характер эпи¬
зоотической вспышки (106).Если не регулировать численность лисицы, циклично, через каждые 3-
5 лет, отмечается подъем заболеваемости. В течение года отмечается 2 сезон¬
ных подъёма. Первый совпадает с периодом гона - ранне-весенний, а второй
связан с расселением молодняка - осенне-зимний. Летом, когда лисицы заня¬
ты воспитанием выводка, и зимой, до наступления течки, когда лисицы бродят
поодиночке, подвижность их ограничена и число заболеваний минимальное.Третья характерная особенность лисьих эпизоотий - продвижение
фронта эпизоотии вокруг со скоростью 20-60 км в год - связана как с био¬
логией лисицы, так и с особенностями клинического течения заболевания.
Животное, обычно ведущее ночной образ жизни, крайне осторожное (вспом¬
ните, в народных сказках лисица всегда хитрая), вдруг днем появляется в на¬
селенных пунктах, набрасывается на домашних животных и людей. В нашей
практике отмечены случаи, когда лисицы набрасывались на мотоцикл, грыз¬
ли дерево, на которое забрался перепуганный человек. Лисица опасна даже
в стадии параличей, когда кусает человека, пытающегося оказать помощь
больному животному.Только незамерзающие моря и океаны препятствуют продвижению
фронта лисьей эпизоотии (бешенства нет в Англии, Японии, Австралии 1^
т.п.). Неширокие водоёмы лисица переплывает, широкие переходит по льду.
В Херсонскую область вирус лисьего бешенства проник в начале 1968 года
через замерзший Бугский лиман из Николаевской области. Охотники видели
лисиц, перебегающих зимой замерзшее Каховское водохранилище.Важно отметить, что скорость распространения эпизоотии на террито¬
рии не зависит от плотности популяции лисицы. Обусловлено это тем, что по11
мере снижения численности лисиц активизируется их миграция по территории,
приводящая, естественно, к повышению контактов между зараженными и здо¬
ровыми особями. Суточный ход лисиц зимой составляет 15-20 километров.На Европейском континенте за последние 18 лет (1990-2007 гг) бешен¬
ство лисиц в среднем составляло 58,4% от всех случаев заболевания наземных
животных и 84,3% - от заболеваний диких плотоядных. В 2007 году в Россий¬
ской Федерации и на Украине было зарегистрировано более 1 тысячи случаев
бешенства лисиц, в Беларуси и Хорватии - более пятисот случаев, в Румынии -
более 200, Литве и Сербии - более 100, в Латвии - 95, Боснии и Герцеговине -
47, Польше - 42, Болгарии - 24, Молдове - 22, Турции - 14, Черногории - 12,
Венгрии и Словении - по 3.4.2.3.	Бешенство прочих диких плотоядных животныхКроме волка, который последние годы всё чаще и чаще проявляет
себя, и лисицы, на территории Украины встречаются и другие представители
хищных животных, которые включаются в эпизоотический процесс, но ввиду
своей малочисленности не играют в нем существенной роли. Вместе с тем
они всегда представляют потенциальную угрозу для человека в качестве ис¬
точника бешенства.Енотовидная собака завезена в Украину в 1934 года с Дальнего Востока
и хорошо здесь прижилась. В отличие от лисиц, она не делает больших днев¬
ных переходов, а придерживается густых зарослей и водоемов, т.е. распро¬
странена не повсеместно. Связи енотовидной собаки с лисицей определяются
как общей кормовой базой, так и норами, т.к. енотовидная собака не роет соб¬
ственных нор, а занимает барсучьи или лисьи. На ряде стаций в Херсонской
области количество енотовидной собаки достигает 5 особей на 1 тыс. га. что
делает её потенциально опасной в эпизоотологии бешенства. Кроме того, су¬
ществует мнение, что енотовидная собака сохраняет рабическую инфекцию в
период зимней спячки, в которую впадаете ноября по март Это важно с точки
зрения сохранения бешенства в природе.В Европе, поданным ВаЬ1е5-Ви11е11п-Еигоре, в 1990-2007 гг бешенство
енотовидных собак регистрировалось на территории 12 стран от единичных в
Венгрии, Румынии, Чехии, Сербии с Македонией, Германии до 128 на Украине,
438 в Беларуси, 482 в Российской Федерации, 1227 в Эстонии, 1393 в Латвии,
2038 в Польше и 3171 в Литве. И если на Украине за эти годы удельный вес
заболевших бешенством енотовидных собак составил 2,0% в удельном весе
всех заболевших диких животных, в Российской Федерации он составил 4,9%,
Польше - 8,9%, Беларуси - 9,3%, Латвии - 29,8%, Эстонии - 41,9%, Литве -
44,7%. Естественно, что в последних странах енотовидная собака значительно
влияет на ход эпизоотического процесса.Представители семейства куньих - ласка, горностай, степной хорёк,
норка, перевязка, каменная куница и барсук - малочисленны, но случаи уку¬
са ими людей регистрируются, как и случаи бешенства среди них {см. табл. 5.12
9-11). В 2007 году, по данным ЦСЭС МОЗ Украины, удельный вес этих живот¬
ных в структуре бешенства животных на Украине составил 4,47% (бешенство
было выявлено среди 61 енотовидной собаки, 35 куниц, 22 хорьков, 10 барсу¬
ков и 2 ласок).4.2.4.	Бешенство грызуновВ начале восьмидесятых годов прошлого века в ЧССР и ФРГ из мозга,
слюнных желез и бурого жира мелких грызунов были изолированы вирусы,
отличающиеся от классических штаммов уличного вируса бешенства низкой
патогенностью для своих хозяев. При исследовании выловленных грызунов
методом иммунофлюоресценции ответ всегда был отрицательным. У лабора¬
торных крыс вирус вызывал тяжелое, но не смертельное заболевание. Частота
выделения вируса (0,4-2,7%) была одинаковой как на энзоотичных, так и на
свободных от бешенства территориях. Последний факт свидетельствует о том,
что данный вирус, который ученые назвали «подобным вирусу бешенства»,
имеет отдельный назоореол распространения, и инфекция в популяции грызу¬
нов не связана с эпизоотией бешенства среди диких и домашних животных.Бешенство среди различных видов грызунов регистрируется в США,
Африке, Азии. По данным ВОЗ, в европейских странах бешенство среди гры¬
зунов отмечается в виде единичных случаев, причем чаще других пораженны¬
ми оказываются белки. В Турции ежегодно регистрируется по 10-20 случаев
бешенства среди домовых мышей.воз не видит связи между обнаружением вируса бешенства у грызунов и
эпизоотией бешенства у плотоядных животных (32, 116).Кузьмин с соавт (29) указывает на то, что при многолетних исследова¬
ниях грызунов на территории активных природных очагов Западной Сибири
вирус бешенства выделен не был. Они также показали невозможность зараже¬
ния здорового грызуна при совместном содержании в клетке с больным, что
свидетельствует, по их мнению, против возможной циркуляции вируса бешен¬
ства в популяции грызунов. На этом фоне странным выглядит вывод Скрип-
ченко с соавт. (74) из статьи Кузьмина «серьезную опасность представляет всё
более частое выявление бешенства в популяции грызунов»??!Таким образом, грызуны, являясь прокормителем лисицы, не имеют ника¬
кого отношения к бешенству среди лисиц.Вместе с тем, грызун, нанесший укус человеку, может быть заражен
классическим вирусом бешенства. В нашей практике случаев бешенства сре¬
ди грызунов не отмечалось. В Европе зарегистрированы единичные случаи за¬
болевания кролика, зайца, белки, ондатры, крысы, хомяка и мыши. Нам извес¬
тен случай бешенства белки в Крыму, выделение вируса бешенства от мыши
в Сумской области. В 2008 году на Украине, по данным ЦСЭС МОЗ Украины,
было зарегистрировано по 1 случаю бешенства хомяка и крысы.13
Грызуны (кроме непосредственного отряда «грызуны» (Rodentia) - бел¬
ки, суслики, бурундуки, сурки, бобры, нутрии, сони, тушканчики, мыши, кры¬
сы, хомяки, песчанки, ондатры и т.п. - сюда обычно относят насекомоядных
(Insectívora - ёж, крот, землеройка) и зайцеобразных (Lagomorpha) - наносят
укусы людям, хотя удельный вес их в структуре всех укусов (см. табл. 10) край¬
не незначителен.Инструкция по применению антирабических препаратов не исключает
возможности прививок человеку после укуса грызуном в природе неблагопо¬
лучных по бешенству пунктов. На практике же возможность заражения грызуна
в природе маловероятна. К тому же, случись это, уличный вирус бешенства,
пройдя через мозг несвойственного ему хозяина, теряет вирулентность. Во
всяком случае, в мировой литературе случаев бешенства человека после уку¬
сов грызунами, которые бы не вызывали сомнение, не описано.4.3. БЕШЕНСТВО ГОРОДСКОГО ТИПА (АНТРОПУРГИЧЕСКОЕ)4.3.1.	Бешенство собакБешенство проникло 8 жилиш,е человека с приручением дикой собаки.
Однако эпизоотии городского типа возникли в период образования крупных
городов и концентрации в них значительного количества собак.Попав в такой населенный пункт от волков из природного очага, вирус
бешенства начинал циркулировать в популяции собак: «больная собака - укус -
здоровая собака», с включением в эпизоотическую цепочку кошек, сельскохо¬
зяйственных животных и куньих, проживающих в городах. Естественно, что ви¬
рус бешенства циркулировал из природных очагов в города и наоборот, но фе¬
номен городского бешенства заключался в том, что попав однажды в популяцию
собак, он, в связи с биологическим родством волка и собаки (вирус бешенства
сохраняет свою вирулентность, пройдя через мозг собаки), многочисленностью
и естественной реализацией механизма передачи инфекции путем укуса приоб¬
ретал возможность персистировать в популяции собак бесконечно долго, уже без
связи с природным бешенством.Автор никогда особенно не задумывался над механизмом проникнове¬
ния вируса из природных очагов в населенные пункты, зная на практике, что
больная бешенством лисица заходит в населенные пункты и вступает в драку
с собаками (в 80% и более случаев бешеных лисиц выявляют в населенных
пунктах, см. 5.1.2). Поэтому был крайне удивлен гипотезой Коробченко (28),
что заносят вирус бешенства в населенные пункты:а)	охотничьи собаки, которые принимают участие в отстреле их вла¬
дельцами лисиц для зондажа накануне сезона охоты на пушного зверя и в сам
сезон охоты;б)	бродячие псы, которые поедают трупы отстрелянных и освежеванных
лисиц, оставляемые охотниками, в основном, в угодьях.14
Мало того, «именно охотничья активность, причем в гораздо большей
степени, чем численность самих животных (лисиц - автор), определяет дина¬
мику распространения рабических очагов в антропоценозы».Естественно, эта «революционная» гипотеза не имеет ничего общего с
эпизоотологией «лисьего бешенства». Кроме указанных выше 80% обнаруже¬
ния бешеных лисиц именно в населенных пунктах, в охотничий сезон 2008 г. на
Херсонщине заболело лишь 7 собак из 48, заболевших в том году (14,6%). Из
них не было ни одной охотничьей собаки, бродячих - лишь 2, а из 5 домашних
собак одна была щенком (в угодья не бегала), а две были укушены лисицами
на подворье.В связи с тем, что бешенство в природе могло протекать незаметно и
каждый случай бешенства волка был ЧП, статистика бешенства среди живот¬
ных до шестидесятых годов XX века имела примерно такой вид: в России за
1907-1924 гг. на собак приходилось 72%, рогатый скот - 23,1%, лошадей -
4,2% и на других животных - 0,7% случаев заболевания бешенством. В Херсон¬
ской области с 1947 по 1964 гг. было зарегистрировано 266 случаев бешен¬
ства животных, из них 166 (62,3%) - среди собак, 2 - среди котов и осталь¬
ные - среди сельскохозяйственных животных. Собаки были также основным
источником бешенства среди людей. В Херсонской области, к примеру, они
стали причиной заболевания 13-ти людей из 15-ти, погибших от бешенства с
1946 по 1965 год.Инкубационный период у собак длится в среднем 36 дней, иногда со¬
кращаясь до 4-7 или удлиняясь до 150-ти дней.В продромальном периоде собака становится угнетённой, на зов от¬
зывается неохотно и больше лежит. Аппетит вялый, к воде равнодушна (ко
гидрофобии, как правило, нет). К концу 2-го дня болезни часто появляется
беспокойство, раздражительность, больная собака старается уйти в какой-
нибудь отдаленный угол (под крыльцо, кровать и т.п.). Наступают признаки
помутнения сознания, она лает без всякой причины, голос становится хрип¬
лым, глухим, хватает ртом воздух (как бы ловит мух) и делает другие непро¬
извольные движения, чего в норме никогда не бывает. Иногда в результате
зуда на месте укуса её бешеным животным она разгрызает зажившую рану.
Характерным является заглатывание собакой несъедобных предметов: ще¬
пок, камней и т.п.В результате нарастающего возбуждения собака убегает из дома, про¬
бегая за день до 50 км. По пути она молча нападает на людей и животных, в
том числе хищных. Для крупных собак характерны укусы наподобие волчьих
(см. п. 4.2.1).Период возбуждения длится 3-4 дня, после чего начинаются приступы
судорог, параличи. Погибают собаки на 6-8-й день болезни.Следует помнить, что вышеописанная классическая картина бешенства
у собак, как, впрочем, и у других домашних животных, отмечается не всегда.
Но а любом случае поведение животного резко меняется, что должно насторо¬15
жить владельца и являться причиной приглашение специалиста ветеринарной
медицины. Попытки лечить собаку, якобы подавившуюся костью, часто приво¬
дили к заражению бешенством.Несмотря на то, что, как указывалось выше (см. разд. 3.3), вероятность
заражения бешенством при укусе явно больной собакой в 2-5 раз ниже, чем
при укусе дикого плотоядного животного, с эпидемиологической точки зрения
именно собаки являлись основными источниками бешенства человека, так как
обитали в его окружении и вступали с ним в контакт несравненно чаще.В связи с этим перед человечеством встала проблема борьбы с со¬
бачьим бешенством, как часто называют антропургические очаги. Попытки
регламентации правил содержания собак (ограничение количества,' цепи,
намордники, уничтожение бездомных) в мире особых успехов не принес¬
ли, особенно в царской России. Лишь прививки собак против бешенства
сделали реальной задачу ликвидации собачьего бешенства. Широкая кам¬
пания вакцинации уже в 1957 году позволила снизить заболеваемость бе¬
шенством собак в СССР в 3 раза по сравнению в 1954 годом. В 1990 году
удельный вес собак в общем' числе выявленных случаев бешенства сни¬
зился до 14,5%.В Херсонской области прививки против собак стали проводиться с
1954 года, когда при плане 5000 было привито 300 собак. Естественно, что
при таком охвате прививками ожидать снижения заболеваемости было нель¬
зя. В 1956 году было зарегистрировано 29 случаев бешенства собак. Но уже в
1965 году прививками было охвачено 92,5 тысячи животных и на фоне практиче¬
ского уничтожения волка в природе бешенство в области было ликвидировано.К концу 80-х годов XX века на Херсонщине в год прививалось до120 тыс.
собак, или половина популяции. После распада Советского Союза эта работа
значительно ухудшилась из-за экономических причин, количество прививок
собак в год дошло до 56 тысяч. В последние годы в этом вопросе отмечается
положительная тенденция:в 2002 году было привито 108 тысяч собакв 2003-	114,3 тысячив 2004-	128 тысячв 2005-	140,65 тысячв 2006 -	155,0 тысячв 2007 -	151,7 тысячив 2008 - _	161,6 тысячиСледует отметить, что на Херсонщине иммунизация собак против бе¬
шенства налажена значительно лучше, чем в целом по Украине. Если в 2003 го*
ду в стране 1 собака прививалась на 20,3 человека, то в Херсонской области -
на 10,7 человека, в 2007 году соответственно 13,6 и 7,4. Такой же показатель в2007	году был в Сумской области, в Одесской - 7,7, Кировоградской - 8, Терно¬
польской - 8,7. Зато в Донецкой области он составлял 24,8, Луганской - 24,1,16
IФЭО)VOоS5(9к\DОъоUо.«IXœалюоиZ§О)3ооSVяВ)0)с;áOJOIHh-■T—a>ОСМсоС7>CN1^смсосмО)смооО)N.CDт-00соOJ8002N.-CNсо смсмюсмюСО--00¿002ГОCNJсмсм-сот—90021Г>смг—-т—--ГОSÖ02CN'=í-CNJ--ООт—t^OOS\—T~сміЄ002смт-Т-1Л2002<NсмСОЮ02смiS0002СОCVJ-со-гм86661-Т-Csiязm2661соСОh—ü¿661см0)9661.toсмсмФЮ9661.сососмst^66lт-ю=rroQ.HЄ661.-t-Т-'2661T—'-соosL661.CNтгоQ.0661--CVJт-'Г-смТ-ооJ6861--’Г-т-со1ШT-т—см<г>1	986 Lго9861-соом'Г-tot7861.--1-со£861.смсм286 Lt—t—С\|0861.■<-'T-¿¿6iCMСМ9Z6Lт~--г-см-ю9161CMТ-т-£l6iт-соl¿6lсм0Z6L'i-Т-см6961.т-1 8961.смS і
£ ^>SSоa.(DC3ос;ФLO■SÜXSс<ис;cddго(Ucd>S1Sт2а.cdi¿ё1=gоÜлCÛîSSÜCDJ-SXISо.со0
ш
ф
в1а£>süœоXсош>sоcaтXСПСЦсо>sоейоXСПb¿gCÛgаоСПX>sSй2оа0)о1=^>sS0
а101:>sіSІо>sÜIÜсссот)SSÜXSс>аSZÎССmSXXОÜафXее17
Днепропетровской - 20,9, Ивано-Франковской - 19,8. В самом г. Херсоне 1 собака
в 2007 году была привита на 25,8 человек, в Киеве - на 75,2, в Севастополе - на 70.Анализ показывает, что объем прививок на уровне 40-50% (ВОЗ реко¬
мендует иммунную прослойку в 70-80%) их популяции при практически полно¬
стью отсутствующей системе очистки населенных пунктов от бродячих собак
и контроля за правильностью содержания животных к возврату собачьего бе¬
шенства не привели. Следует асе же отметить, что негативные тенденции в кон¬
троле за правильностью содержания собак все более и более себя проявляют.
Собаки продолжают играть главную роль в качестве источника укусов для чело¬
века. Начинают поговаривать о возврате собачьего (городского) бешенства.За время лисьей эпизоотии (по 1.01.09) в области заболела бешенством
231 собака. Данные о заболеваемости по годам и административным террито¬
риям представлены в таблице 2.Нами подробно проанализированы эпидемические контакты лю¬
дей со 124 бешеными собаками. Укусы были нанесены 75 собаками: одному
пострадавшему - 59 случаев, двум - 12, трем - 3, пяти - 1. Таким образом,
всего было укушено 99 человек. В 49 случаях бешенства собак укусы людей не
регистрировались. Ослюнено было 179 человек 61 собакой; по 1 человеку в
очаге - 21, по два - 13, потри - 6, по четыре - 10, по пять-4, по 6 -3, по 10, 12
и 14 человек - в одном. Всего лишь в 16 очагах - 12,9% - не было зарегистри¬
ровано пострадавших людей.Чаще всего бешенство собак выявлялось во дворах - 89 случаев (65,0%),
на фермах-29 (21,1%), на территории населенных пунктов -6(4,4%). Единич¬
ные случаи были зарегистрированы в квартире, заповеднике, охотничьем хозяй¬
стве, детском саду, других промышленных и сельскохозяйственных объектах.Основная масса собак, заболевших бешенством, были домашними
(дворовыми) - 87 (63,5%), 32 - сторожевыми (23,5%) и лишь 18 - не имеющи¬
ми владельца, бродячими (13,1%).В 20 актах расследования вопрос о клинических проявлениях заболева¬
ния освещен не был. в 104 же случаях он описан, причем у 82 собак - 78,8% -
они были зарегистрированы и лишь в 22 - отсутствовали. Отмечались сле¬
дующие клинические проявления: беспокойство, собака прячется, срывается
с цепи, убегает из дома, проявляет агрессивность, набрасывается на людей,
животных и птицу (в с. Н.Александровка Каланчакского района, к примеру, за¬
болевшее животное загрызло 2 собаки, покусало 9 собак, козу и хозяина), за¬
глатывает несъедобные предметы, отмечается слюнотечение, рвота, отказ от
корма, шаткая походка, блуждающий взгляд, «мутные» глаза, изменяется го¬
лос, становится хриплым, развиваются парезы, параличи. В одном случае от¬
мечено 2 волны клинических проявлений: 2 дня отказ от пищи, беспокойство,
затем в течение недели нормальное поведение, которое вновь сменяется от¬
казом от пищи, беспокойством, появляется слюнотечение, парезы и животное
погибает в одном случае описана клиника, когда утром животное отказалось
от пищи, а вечером пало.18
Гидрофобия отмечалась лишь в одном случае. Это подтверждается и
авторами большинства монографий о бешенстве животных. К сожалению, в
последнем труде на эту тему (16), который нам удалось прочесть, авторы не
затронули этого вопроса. Вместе с тем данный симптом имеет большое зна¬
чение для диагностики бешенства у собак самим населением. Широко рас¬
пространено заблуждение, что больная бешенством собака боится воды и что
если она пьет воду, то это не бешенство. Это же относится и к лисицам, боль¬
ные животные переплывают довольно широкие водные преграды.Из 124 случаев в 107 (86,3%) бешенство было подтверждено лаборатор¬
но: 103 случая - на основании ИФА, 1 - лишь биопробы (патматериал в ИФА
не исследовался), 3 - биопробы, когда предварительный диагноз по ИФА был
отрицательным (2,4%). Последнее заставляет более щепетильно относиться к
тем случаям, когда прививки не назначаются (или прекращаются) при получе¬
нии отрицательного ответа в ИФА, хотя животное вело себя неадекватно.Из 17 случаев, когда лабораторные исследования на бешенство по раз¬
ным причинам (позднее обращение, неправильное хранение патматериала,
явное бешенство при регистрации в очаге второго случая заболевания) не про¬
водились, у 5 животных имелись клинические проявления и в анамнезе - укус
лисицей, в 11 случаях - клинические проявления, в одном - животное пало за
две недели до заболевания второй собаки в очаге.На практике важным является то, что при прорыве иммунитета заболевшие
собаки не становятся источником бешенства, так как заболевание протекает у них
в паралитической форме, отсутствует агрессивность и желание кусать, не наблю¬
дается усиленное отделение слюны, вирус со слюной не выделяется (89,92).На Европейском континенте удельный вес числа заболевших собак в
сумме всех заболевших наземных животныхза последние 18лет( 1990-2007 гг.)
составил 9,6%, причем их доля постепенно возрастала с 6,1% в 1990 году до
9,3% в 2000 и 14,7% - в 2007. Заболеваемость собаке эти годы самой высокой
была в Турции - 68% в общей структуре заболеваемости бешенством.В 2007 году бешенство собак регистрировалось в 14 европейских стра¬
нах: России - 539, Украине - 495, Турции - 165. Беларуси - 61, Румынии - 40,
Литве - 34, Латвии - 26, Молдове - 20, Хорватии - 15, Бельгии, Польше, Бос¬
нии и Герцеговине, Сербии, Болгарии - от 1 до 7.В США в 1950 году было зарегистрировано 4979 случаев бешенства
собак и погибло 18 людей, укушенных ими. Между 1980 и 1997 гг ежегодно
регистрировалось от 95 до 247 случаев бешенства собак и только до 2 случа¬
ев гидрофобии. В 1995-2006 гг (119) из 37 заболевших в США людей собаки
были источниками в 8 случаях, все заболевшие заразились за пределами США
(Филиппины, Мексика, Пуэрто-Рико и др.). В островной Англии, где наземное
бешенство не регистрируется с конца XIX столетия, неоднократно отмечали
заболевания собак, ввозимых в страну, во время карантина.19
4.3.2.	Бешенство кошекКроме собаки, рядом с человеком проживает еще одно плотоядное жи¬
вотное - кошка. Многочисленные породы домашних кошек, относясь, как и
собаки, к отряду хищных, являются вместе с тем потомками представителей
семейства кошачьих.До второй половины XX века какой-либо заметной роли в эпизоотологии
бешенства они не играли. В последние годы их количество заметно выросло.
В ряде стран (Италия, Германия) кошек столько же. как и собак, а в некоторых
даже больше. В Австрии, к примеру, в 2 раза. Находясь в ноябре 2008 года в
Израиле, автор отметил полное отсутствие бродячих собак, но огромное коли¬
чество кошек.Так как в СССР, а в настоящее время и на Украине, учет домашних пло¬
тоядных животных отсутствовал, судить о количестве кошек можно лишь при¬
близительно. Вместе с тем увеличение их количества, отмечаемое в мире, без
сомнения, имеет место и в нашей стране. Способствует этому, в частности,
урбанизация. В теплых подвалах и на чердаках современных жилых домов соз¬
даются благоприятные условия для обитания и размножения этих животных.
Скопления их можно наблюдать на лестничных клетках и, в особенности, у му-
сорокамер мусоропроводов, контейнеров с мусором.Комнатных котов многие хозяева на день отпускают во двор, где они
вступают в контакты с бродячими животными в местах их обычного обитания.Кошки склонны к бродяжничеству, постоянно охотятся в садах, парках,
уходят в лес или поле, пропадая там целыми днями и удаляясь временами на10-15 км от дома. При этом всегда возможны контакты с лисицами, тем более,
что у этих животных есть общий интерес - мышевидные грызуны. Естественно,
что такие контакты в первую очередь возможны для животных, проживающих
в сельской местности или на окраинах городов. Однако экологические связи
между кошками и лисицами прослеживаются и в больших городах. Наше мне¬
ние о возможности инфицирования кошек от летучих мышей см. в разделе 4.5.В СССР заболеваемость кошек бешенством за 1966-1975 гг выросла в
10 раз, в 1990 году они составили 8,3% всей заболеваемости животных бешен¬
ством. На Украине в настоящее время бешенство кошек регистрируется чаще,
чем собак (в 2007 году - 669 кошек и 495 собак). Такая же ситуация отмечается
и в Херсонской области (см. рис. 4). На Украине в последние годы кошки явля¬
лись источником гидрофобии для каждого третьего заболевшего.У кошек бешенство течет много острее, чем у других плотоядных жи¬
вотных. Первые признаки заболевания наступают внезапно и выражаются на¬
растающим беспокойством и возбуждением. Мяуканье становится хриплым,
глухим, взгляд (очень характерно!) испуганным, осторожным. Кошка отказы¬
вается от корма, избегает своих хозяев. На следующий день кошки становятся
агрессивными, с особой злостью они нападают на собак и людей. Зачастую
жертвами укуса одной кошки становятся 3-4 человека и более.20
Возбуждение продолжается 1-2 суток, а затем развиваются параличи.
Смерть наступает в течение 2-5 дней. Характерным для укусов больной кошки
является спазм жевательных мышц, в результате чего после укуса такую кошку
бывает крайне тяжело оторвать от раны.Хотя раны, наносимые кошкой, имеют точечный характер, они обычно
глубоки, края раны смыкаются и их обработка не дает результатов. Это же ха¬
рактерно и для лисьих укусов.Несмотря на большое количество кошек и их значительный удельный
вес в заболеваемости, эпизоотий бешенства среди кошек не описано, что
можно объяснить, по-видимому, недостаточной адаптацией классического и
лисьего вируса бешенства к мозгу кошки.На Европейском континенте удельный вес числа заболевших кошек в
сумме всехзаболевших наземных животныхза последние 18 лет (1990-2007 гг)
составил 8,6%, причем их доля, как и собак, постепенно возрастала с 5,6% в
1990 году до 7,2% в 2000 и 14,8% - н 2007. Заболеваемость кошек в эти годы
на Украине была самой высокой - 22% в общей структуре заболеваемости
бешенством.В 2007 году бешенство собак регистрировалось в 14 европейских стра¬
нах: Украине - 669 случаев, Российской Федерации - 517, Беларуси - 79, Лит¬
ве - 43, Латвии - 27. Румынии - 24, Турции - 16, Хорватии - 12, Молдове и
Сербии - по 10, Болгарии и Польше - по 6, Франции и Венгрии - по 1.4.3.3.	Бешенство сельскохозяйственных животныхСчитается, что оно является своего рода лакмусовой бумажкой эпизоо¬
тии бешенства, так как хотя в ряде случаев бешенство среди них остается не
диагностированным, все же в большинстве случаев оно учитывается и попа¬
дает в статистику. Атак как источником бешенства для сельскохозяйственных
животных являются в настоящее время в основном лисицы, зачастую первые
признаки эпизоотии можно заметить при наличии регистрации бешенства
именно среди с/х животных.в царской России в 1906 году в структуре бешенства собаки составил
54%, кошки - 1,3%, с/х животные - 33,7%. В 2 последних десятилетия удель¬
ный вес с/х животных в заболеваемости бешенством животных в Европе со¬
ставляет 12,5%, причем, если в западноевропейских странах заболеваемость
регистрировалась в основном в первом десятилетии, в Восточной Европе она
продолжала регистрироваться и во втором. В 2007 году наибольшая заболе¬
ваемость отмечалась в Российской Федерации - 798 случаев, Украине - 417,
Турции - 106, Беларуси - 80, Румынии - 44, Литве - 42. Данные по Херсонской
области представлены на рис. 4.Случаев буйного бешенства среди КРС не более 15-30%, когда живот¬
ное набрасывается на кошек, собак, людей, ломает изгороди. Животное ре¬
вёт, отмечается обильное слюнотечение, половое влечение. В подавляющем
большинстве случаев бешенство у КРС можно отнести к паралитическому, или21
тихому бешенству. Часто обслуживающий животных персонал, в том числе ве-
тработники, инфицируются, залезая в рот животному, которое отказалось от
корма и питья, руками. Таким образом, кроме ослюнения, отмечаются и случаи
оцарапания о зубы.Бешенство овец, коз и баранов развивается примерно так же, как и
КРС. Характерными симптомами является топание передними ногами на
приближающегося человека, а также круговые вращения, так называемая
«вертушка».Бешенство у лошадей и свиней, как правило, протекает в буйной форме.
Лошади, к тому же, наносят укусы людям. В нашей практике отмечался случай,
когда бешеная лошадь, сорвавшись с привязи, выскочила на автостраду, сби¬
ла мотоцикл и укусила мотоциклиста.Сельскохозяйственные животные являются биологическим тупиком для
вируса бешенства, так как последний, проходя через их мозг, в значительной
степениутрачивает вирулентность. Вместе стем в мировой литературе единич¬
ные случаи бешенства людей после контактов с с/х животными регистрируют¬
ся. Селимое М.А. указывает на 4 заболевания по описанию МсКепс1г1ск (1940),2	случая из литературы с 1923 по 1936 год (КРС и лошадь) и 16 - с 1946-го
по 1956 год (КРС - 12, козы - 3, овца - 1). Заражение имело место либо во
время исследования полости рта, либо в результате пореза пальцев при раз¬
делывании туши. В Херсонской области в 1954 году погиб мужчина, снимав¬
ший шкуру с павшей от «вертушки» овцы. В 1985 г случай бешенства после
ослюнения коровой был отмечен в Винницкой области.4.3.4.	Бешенство птицБешенство домашних птиц в естественных условиях встречается редко,
к тому же, отсутствие у них слюнных желез и невозможность, таким образом,
заразить человека делают ненужной регистрацию таких укусов в плане оказа¬
ния антирабической помощи.В литературе имеются сообщения о казуистических случаях бешенства
у хищных птиц - сокола, канюка. Однако практическое их отсутствие на Украи¬
не также снимает этот вопрос с практической рабиологии.4.3.5.	Бешенство редких, в том числе экзотических ЖИВОТ)1ЫХИз табл. 5 видно, что даже на небольшой территории могут отмечаться
единичные случаи бешенства у редких, в том числе экзотических животных. За
антирабической помощью (табл. 10) обращаются лица с еще большим разно¬
образием таких животных, нанесших укусы. Поэтому в каждом конкретном слу¬
чае рабиологу необходимо тщательно оценить ситуацию. Если укусы нанесе¬
ны такими животными, как медведь, лев, тигр, рысь и т.п., то скорее всего это
произошло в зоопарке и вопрос о назначении прививок снимается. Если же
укус нанесен в природе (пострадавший - приезжий, а на Украине эти животные22
не встречаются), пострадавшего следует прививать. При укусах обезьянами
прививки, как правило, не назначаются по тем же причинам.4.4.	БЕШЕНСТВО ЛЕТУЧИХ МЫШЕЙУже со времен завоевания испанцами Мексики была замечена связь
между заболеваниями людей и укусами летучих мышей. В течение веков пара¬
литические заболевания людей и животных в Латинской Америке этиологиче¬
ски не расшифровывались и принимались за бульбарную форму полиомиели¬
та, ботулизм или соматические заболевания под различными названиями.В 1921 г. был выделен вирус бешенства от летучей мыши-вампира и до¬
казано, что эпизоотии бешенства среди КРС в Южной Америке обусловлены
вирусом бешенства, распространяемым летучими мышами. От бешенства в
латиноамериканских странах погибает ежегодно до 1 млн КРС. Первые случаи
паралитического бешенства у людей зарегистрированы в Тринидаде в 1929 го¬
ду, и до 1980 года в странах Латинской Америки от бешенства летучих мышей
погибло более 180 человек. И сегодня заболевания людей бешенством, свя¬
занные с укусами летучих мышей, являются серьезной проблемой для этих
стран. В Интернете мы нашли сообщения о гибели за последние годы 11 че¬
ловек в Перу, 23 - в Бразилии, 38 - в Венесуэле. В 2003 году в Южной Америке
впервые число людей, скончавшихся от бешенства, последовавшего в резуль¬
тате укусов летучих мышей, превысило число умерших от бешенства, развив¬
шегося после укусов собак.Летучие мыши относятся к классу млекопитающих, отряду рукокры¬
лых, подотряду летучих мышей, включающем 16 семейств (около 1000 видов).
Наибольшее значение в эпизоотиях бешенства имеют кровососущие летучие
мыши семейства Десмодовых, распространенных в Южной и Центральной
(Латинской) Америке. Этих летучих мышей, которые питаются кровью, называ¬
ют вампиры, их насчитывается всего 3 вида. У вампиров развивается парали¬
тическая форма бешенства, но иногда некоторые из них выживают и в течение
длительного времени являются носителями вируса (живут летучие мыши до
20 лет). В организме вампиров вирус, кроме ЦНС, обнаруживается в почках,
легких, теле, буром жире. Считается, что в популяции летучих мышей суще¬
ствует инграплацентарная передача инфекции. Вирус бешенства удается
выделить у 1% клинически здоровых вампиров. Таким образом, в популяции
летучих мышей-вампиров существует самостоятельный цикл рабической ин¬
фекции, в который вовлекаются сельскохозяйственные животные, люди и дру¬
гие летучие мыши.После открытия феномена бешенства летучих мышей-вампиров ученые
в разных частях света стали искать вирус в популяции остальных летучих мы¬
шей, которые, в отличие от кровососов (плотоядные), являются насекомояд¬
ными или плодоядными.Все летучие мыши - небольших размеров. Зрение у них развито плохо
и они ориентируются в пространстве с помощью эхолации, улавливая эхо уль¬23
тразвуков, которые сами же и издают.Каждый вечер с наступлением темноты летучие мыши покидают свои
убежища и вылетают на охоту. Летучие мыши - это единственные млекопитаю¬
щие, способные летать. Гнезд они не строят, а занимают самые разнообраз¬
ные укрытия: пещеры, штольни, чердаки, колокольни, дупла деревьев. Летучие
мыши, обитающие в холодном и умеренном поясах, зимние месяцы проводят
в спячке или совершают длительные миграционные перелеты. Селятся лету¬
чие мыши колониями от нескольких особей до десятка миллионов.в США вирус бешенства обнаружен у 25 из 40 встречающихся видов ле¬
тучих мышей. В 1984 г., к примеру, среди них было зарегистрировано 18,4%
всего бешенства {более 1000 случаев). В Канаде в том же году было зареги¬
стрировано 68 случаев бешенства летучих мышей, или 4% от всех зарегистри¬
рованных, а за 1976-1986 гг - 557 случаев. Несмотря на это, заболевания
бешенством людей там достаточно редки. В материалах доклада экспертов
ВОЗ по бешенству (1994) указывается на 13 случаев в США и Канаде. Но уже в
материалах 19-й международной конференции по бешенству в Америке (2008)
речь идет о 37 случаях гидрофобии после укуса летучих мышей в США в тече¬
ние 1990-2006 гг (от 1 до 4 случаев в год).Многолетними практическими наблюдениями, иммунологическими ис¬
следованиями и исследованиями с применением моноклональных антител до¬
казано, что циркулирующий на американском континенте вирус, поражающий
как летучих мышей-вампиров, так и насекомоядных, принадлежит к одной из
подгрупп классического вируса 1 серотипа.На Африканском континенте в 1956 году от плодоядной летучей мы¬
ши был выделен лиссаподобный вирус Лагос, а в 1970 от насекомоядной -
Давенхейдж.В Европе вирусы бешенства от летучих мышей впервые были вьщеле-
ны в это же время в ФРГ, Турции, Югославии и ГДР. Только в 1985-1986 гг в
Дании, ФРГ и ряде других европейских стран было выделено 138 штаммов
этих вирусов.Первый на Украине и в бывшем СССР случай бешенства летучей мыши
был зарегистрирован в Киеве в 1964 году (62). Укусив человека, летучая мышь
(Е,serotinus) погибла через 25 дней (человек остался здоровым, получив курс
профилактического лечения). Вирус оказался слабовирулентным для лабора¬
торных животных.В 1985 году в Финляндии погиб человек, инфицированный летучей мы¬
шью. К этому времени в Финляндии рабическая инфекция наземных животных
не регистрировалась на протяжение многих лет.Сотрудничающий с ВОЗ центр по наблюдению и исследованию бешен¬
ства Фридрих-Лоффлер института в Германии сообщил в общей сложностио	831 случае бешенства летучих мышей в Европе с 1977 по 2006 год. Из 42
европейских стран, по которым ВОЗ анализирует заболеваемость бешен¬
ством (Rabies-Bulletin-Europe), заболеваемость летучих мышей в 1990-2007 гг24
показали 13 стран. Наиболее часто вирус бешенства выделяли в Германии
(152 случая), Нидерландах (140), Польше (64), Дании (60). На Украине выявле¬
но 9 случаев бешенства летучих мышей.Кроме вышеуказанного случая в Финляндии, на европейском континен¬
те умерло от бешенства после контакта с летучими мышами еще 4 человека;
3 - на Украине (см. ниже) и 1 - в Шотландии (2002 г.), также длительное время
свободной от наземной рабической инфекции.Вирусы, выделяемые от летучих мышей в европейских странах, отнесе¬
ны к V и VI генотипам лиссавирусов (см. р. 2.1).Сегодня бешенство летучих мышей выявлено на всех континентах, кро¬
ме Антарктиды.В фауне СССР было представлено 3 семейства летучих мышей: подко¬
воносые. гладконосые и бульдоговые, всего 39 видов. На территории Украи¬
ны известно о существовании 24 видов: 2 вида из семейства подковоносых и
22 - гладконосых (роды; ночниц, ушанов, широкоушек, вечерниц, нетопырей,
кожанов, двухцветных кожанов и длинокрылов). В Херсонской области обна¬
руживали усатую ночницу, кожанов позднего и двухцветного, однако большая
часть летучих мышей появляется в низовьях Днепра только во время миграци¬
онных перелетов, т.к. через Херсонщину проходит два миграционных маршру¬
та из европейской части СНГ - крымский и балканский. Часть летучих мышей
встречается здесь только во время перелетов - ночница водяная, к примеру.
Некоторые, кроме перелетов, иногда остаются на зиму - вечерницы малая, ги¬
гантская и рыжая, или лето - нетопыри малый и Натазиуса.На Украине зарегистрировано три случая заражения людей бешенством
от летучих мышей (1977 и 2002 гг. - Луганская область, 1985 - Херсонская).В 1977 году в Луганске с инкубацией в 30 дней после укуса летучей
мыши с ненормальным поведением (залетела в комнату в светлое время су¬
ток) в область второго пальца левой кисти заболела 15-тилетняя девочка. За
медицинской помощью после укуса не обращалась. Клинические проявления;
беспричинный страх, тревога, онемение в левой руке, головная боль, бессон¬
ница. Состояние здоровья быстро ухудшалось, появилось нарушение дыха¬
ния, зрительные галлюцинации, температура поднялась до 40°С и на 6 день
заболевания ребенок умер. Клинический диагноз; острый восходящий энце¬
фалит типа Ландри. Из мозга девочки был выделен рабический вирус, который
глубоко не изучен.В 1985 году в г. Белгород (Россия) вечером на балконе многоэтажно¬
го дома была внезапно укушена за губу летучей мышью Юля П., 11 лет, жи¬
тельница г. Харькова. Стоявшая рядом сестра увидела улетающую после
укуса летучую мышь. За антирабической помощью девочка не обращалась.
Через 20 дней по пути в пионерский лагерь в Херсонскую область в поезде
у неё появились симптомы бешенства: гидро- и аэрофобия, сонливость, за¬
торможенность. Через 6 суток ребе^нок скончался в инфекционной больнице
г Херсона, клинический диагноз; бешенство. В облветлаборатории обнару¬
жить положительную флюоресценцию не удалось. Вирус был выделен в Киев¬25
ском НИИЭиИБ и изучен Селимовым М.А. в лаборатории бешенства института
ПиВЭ в Москве с моноклональными антителами. Он зарегистрирован ВОЗ и
получил название вирус Юли (109).В сентябре 2002 года заболел 34-летний житель города Молодогвар-
дейск Луганской области после укуса летучей мышей в область первого паль¬
ца левой кисти. За медицинской помощью не обращался. Заболевание про¬
текало по паралитическому типу. После инкубационного периода, который
составил 39 дней, отмечалась головная боль, повышение температуры. На4-й день заболевания появился тремор всего тела, онемение левой руки, на
6-й - судороги, температура достигла 38,5“С, развился паралич левой руки.
Отмечались также явление гидрофобии, выраженная саливация, что позво¬
лило заподозрить бешенство. Пострадавший умер на 7-й день заболевания.
Данные лабораторного исследования этого заболевшего нам неизвестны.Толчком к дальнейшему изучению феномена бешенства летучих мы¬
шей на Украине может стать научно-практический семинар «Летучие мыши
и человек: природоохранные и эпидемиологические аспекты», проведенный
25-26 мая 2009 года в Пуще-Водице.Реальность защиты от заражения людей, укушенных летучими мышами и
иммунизированных современными коммерческими вакцинами, остается невы¬
ясненной, но из-за отсутствия соответствующих видоспецифических вакцин ин¬
струкциями предусматриваются прививки имеющимися.4.5.	БЕШЕНСТВО НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕРезюмируя вышеизложенное, следует отметить, что в свете послед¬
них представлений сегодня существуют два не связанных между собой
проявления рабической инфекции: наземный и среди летучих мышей,несмотря на то, что имеются экспериментальные данные о заражении кота
Датским штаммом EBLV-1, а также выделение этого штамма от 2 естественно
заболевших овец и куницы (99).На земле есть территории, свободные от бешенства вообще. Не¬
которые из них исторически свободны от рабической инфекции: Антарктида,
Австралия, Н.Зеландия, Бахрейн, Бруней, Оман, Мальта, Фаррерские и ряд
других островов. На других, преимущественно островных и полуостровных
территориях, наземная инфекция была уничтожена в конце XIX века и первой
половине ХХ-го: Великобритания, Ирландия, Скандинавия, Япония, Португа¬
лия, Тайвань и др. В ряде мест (Скандинавские страны, Векликобритания, Ав¬
стралия) в последние годы лиссавирусы выделены среди летучих мышей, хотя
наземная рабическая инфекция отсутствует.Бешенство, являясь летальной инфекцией, продолжает представлять
огромную опасность для человечества. По оценке ВОЗ оно занимает 5 место26
среди инфекционных заболеваний по наносимому экономическому ущербу.
Бешенство регистрируется на территории большинства стран мира, а для
100 стран является эндемичным и представляет угрозу для проживающих там3,3	миллиардов людей. Ежегодно более 10 миллионов привлекаются к анти¬
рабическому лечению, погибает по оценкам экспертов ВОЗ - до 55 тысяч че¬
ловек, Из этого числа 35-45 тысяч приходится на Азию, в основном Индию,
где по оценке число случаев смерти достигает 20000 случаев в год, или 2,0 на
100000 населения. За последние десять лет в Китае заболеваемость людей
бешенством выросла в 20 раз со 159 случаев в 1996 до 3279 в 2006 году. В Аф¬
рике по официальной статистике ежегодно заболевает 500-5000 человек (по
оценке - до 24000, или 4,0 на 10000 населения), Латинской Америке - 200-
400, Европе - 10-20 и Северной Америке -4-8. По расчетам, ежегодно в Азии
и Африке благодаря постконтактной профилактике предотвращается более
330 тысяч смертей от бешенства. В результате бешенства ежегодно утрачи¬
вается 1,74 миллиона лет здоровой жизни, а ежегодные расходы в мире на
профилактику бешенства превышают 1 млрд. долларов США (32,115).Следует отметить, что данные ВОЗ о заболеваемости бешенством
неполные и несистематические, что отмечал и в своих монографиях еще Се¬
лимое М. А. (1978) и Черкасский Б. Л. (1985). Впоследствии они повторяются
разным и авторами насвой лад. Цифра в десятки тысяч погибающихежегодно
в Индиискорее всеговомногом оценочная. Во всяком случае, в данныхВОЗ
за 2003 год (115) заболеваемость в Индии вовсе не представлена. Всего в2003	году (приводятся данные из 93 стран) в 31 стране мира заболело
бешенством 5366 человек, в том числе в Китае - 2009, Бангладеж - 1550,
Мняме - 1100, Филиппинах - 284, Уганде - 105, Шри Ланке - 76 и т.п. На¬
сколько эти данные полные - судить сложно, но если учесть отсутствие
в них заболеваемости в Индии, неточные данные по России и Украине
(Россия - 3 случая, фактически - 15 (84), Украина - соответственно 2 и
4), то они дают лишь приблизительное представление о фактической за¬
болеваемости бешенством людей в мире. Ведь только за 9 месяцев 2006
года в материковом Китае зарегистрировано 2254 случая гидрофобии, а
в 2009 году по состоянию на 18 февраля в Луанде (Ангола) - 69 случаев
среди детей.Ксожалению, л итературныеданныетакже далеки от реальности.Так, Се¬
лимое М.А. (68) указывает на 7случаев гидрофобии на Украине в 1977-1990 гг.,
фактическое число больных было 86.Сегодня бешенство продолжает регистрироваться на всех континентах
земного шара. До 1995 года считалась свободной от бешенства Австралия,
однако в 1996 году лиссавирусы 7-го генотипа там были выделены от летучих
мышей. Даже в Англии, десятилетия свободной от бешенства, заболел при ра¬
боте с летучей мышью научный работник (имеется в виду местный случай за¬
болевания; за пределами острова с 1902 года заразилось и заболело в Англии
24 человека (111).27
Из стран на постсоветском пространстве чаще болеют бешенством
люди в среднеазиатских республиках и Закавказье, где регистрируется со¬
бачье бешенство. Вот последние данные из Интернета: в Казахстане за 10 лет
{1999-2008) заболело бешенством более 30 человек; в Киргизии в 2007 году -4,2008	году - 2 человека, в Таджикистане за 10 мес. 2008 года - 13. Еще бо¬
лее поражен Узбекистан. В Грузии в первой половине 2007 года заболело
7 человек.Таблица 3Сравнительная классификация стран Европы
по частоте заболевания бешенством
наземных животных в 1990 и 2007 гг.Груп¬паК-во больных
животныхСтраны199020071Свободные от
проявлений
инфекцииАлбания, Болгария,Кипр, Дания, Финляндия.
Греция, Исландия,
Ирландия, Италия,
Македония, Мальта,
Португалии, Швеция,
Нидерланды,
ВеликобританияАлбания, Австрия,
Кипр. Чехия, Дания,
Финляндия, Германия.
Греция. Исландия,
Ирландия, Италия,
Люксембург,
Македония, Мальта,
Норвегия, Португалия,
Словакия, Испания.
Швеция, Швейцария.
Нидерланды,
Великобритания2До 50Молдова, Норвегия.
Румыния, Сербия и
Черногория, Испания,
ШвейцарияБельгия, Болгария,
Эстония, Франция,
Венгрия, Черногория,
Словения350-100Босния и Герцеговина,
ЛюксембургБосния и Герцеговина,
Молдова. Польша4101-500Беларусь, Бельгия,
Хорватия. Эстония.
Латвия, Литва,
Словакия, СловенияЛатвия, Литва.
Румыния, Сербия,
Турция5501 и болееТурцияБеларусь, Хорватия,61001 и болееЧехия, Венгрия, Россия,
Украина72001 и более-	iАвстрия, Франция,
Польша, ГерманияРоссия, УкраинаОбщей тенденцией заболеваемости животных бешенством в мире в на¬
чале ХХ1-Г0 столетия является преимущественное её проявление среди диких
животных, а также собак с кошками. Эти виды животных являются источника¬
ми инфекции для людей и домашних животных. Среди продуктивных животных
чаще всего поражается крупный рогатый скот, на который приходится около
25% всей заболеваемости бешенством.Распространение бешенства среди животных различных видов по кон¬28
тинентам существенно различается. Если в Азии 66,95% всех случаев бешен¬
ства на протяжение 1996-2000 гг. связано с собаками, 20,56% - с крупным
рогатым скотом и лишь 4,2% - с дикими животными, в Европе эти показате¬
ли соответственно 12,84, 15,02 и 57,25%. Америка и Африка занимают про¬
межуточное положение по распространению бешенства среди этих животных,
и процент неблагополучных пунктов на этих континентах составляет соответ¬
ственно 44,78 и 41,79% для собак, 42,95 и 33,86% для крупного рогатого скота
и 4,2 и 11,12% для диких животных.В последней четверти ХХ-го столетия благодаря кампании оральной им¬
мунизации были достигнуты значительные успехи в борьбе с бешенством в ди¬
кой природе (111). В Европе первые испытания оральной иммунизации были
выполнены в 1977 году в Швейцарии. В 1999 году на Международном симпо¬
зиуме в Берне было объявлено, что бешенство в этой стране элиминировано.
Но на фоне этого в 2002 году вирус бешенства был выделен от летучей мыши.Стратегию пероральной иммунизации лисиц различные западно¬
европейские страны выбирали в зависимости от эпизоотической ситуации.
В Финляндии она проводилась на юго-востоке страны на границе с Россией
и Эстонией с 1988 года, когда там возникла вспышка бешенства лисиц и
енотовидных собак, вначале двукратно на протяжение года, а с 1991 года -
однократно, осенью. Италия также проводила работу в приграничных райо¬
нах, когда регистрировались случаи бешенства, с 1984 года. С 1995 года
Италия была свободна от бешенства, но в октябре 2008 года бешеная ли¬
сица укусила человека, а в январе 2009 был найден труп бешеной лисицы.
Таким образом, элиминация бешенства среди лисиц на отдельно взятой мате¬
риковой территории должна поддерживаться иммунизацией лисиц на пригра¬
ничных территориях с пораженными бешенством государствами. В Бельгии
в 1989-1991 гг. провели пять кампаний сплошной пероральной иммуни¬
зации, после чего в 1992-1994 гг. проводили иммунизацию вдоль границ
страны. В 1996 году стратегия была изменена, были проведены две воздуш¬
ные прививки в холодное время года (ноябрь и март), когда популяционная
плотность лисицы самая низкая в году. Работа проводилась в тесном со¬
трудничестве с их французскими коллегами. Во Франции, с пиком больше
4200 бешеных животных в 1989 году, стратегия состояла из установления
иммунологического барьера от Ла-Манша до швейцарской границы.В 1994 году снижение случаев бешенства животных в Западной Ев¬
ропе достигло 80% по сравнению с 1989 годом. Было доказано, что ораль¬
ная вакцинация способна элиминировать бешенство даже в ситуации роста
популяции лисиц. За 20 лет программ по оральной иммунизации в Европе
число заболевших в течение года животных в странах ЕС было снижено более
чем в 100 раз и составило примерно 1,5% от общего количества случаев бе¬
шенства животных в Европе. Результаты этой работы представлены в табл. 3.На рис. 2 (взят из доклада Европейской комиссии «Оральная иммуниза¬29
ция лисиц против бешенства» (111) четко виден контраст между ситуацией по
бешенству в странах Западной и Центральной Европы в 1990 и 2000 годах:1990200 ктРис. 2. Ситуация с бешенством в Западной и Центральной Европе30
Если в ряде западно- или центральноевропейских стран бешенство
ликвидировано (Германия. Испания, Люксембург, Словакия, Чехия, Швей¬
цария) или заболеваемость им сведена к единичным проявлениям (Бельгия,
Венгрия, Словения, Франция), на территории бывших республик СССР оно
регистрируется на прежних цифрах (Прибалтика) или даже более высоких
(Беларусь, Россия, Украина).Что касается бешенства летучих мышей, то в эндемичных районах
(Центральная и Южная Америка) оно по-прежнему представляет угрозу
для жизни людей и приносит огромные экономические убытки. Значитель¬
ное число больных мышей выявляется в США и Канаде, ряде Европейских
стран, где изредка регистрируются заболевания людей (см. р. 4.4). На
остальных континентах феномен бешенства летучих мышей продолжает
изучаться.Загороднюк И.В. и Коробченко М.А. высказали гипотезу (22) о том, что
летучие мыши являются закономерными участниками зооноза бешенства и
звеном его переноса в антропоценозы, причем ключевую роль в распростра¬
нении вируса бешенства летучих мышей (EBLV), кроме самих летучих мышей,
играют домашние кошки. Они допускают существование стойкого звена пе¬
редачи бешенства по схеме «летучая мышь - кошка - человек», которая мо¬
жет функционировать независимо от полигостальных эпизоотий бешенства
«лисьего» типа.Наша многолетняя практика не подтверждает такое предположение.4.5.1.	Понятие о природной очаговости бешенстваВ настоящее время считается признанным наличие (в отличие от клас¬
сических очагов по Павловскому Е.И.) природных очагов нетрансмиссивных
инфекций. Именно такое явление существует при бешенстве.Природным очагом бешенства можно назвать наименьший по разме¬
рам участок земной поверхности, в пределах которого циркуляция возбу¬
дителя бешенства осуществляется без заноса извне неопределенно дол¬
гий срок, давая десятки следующих друг за другом циклов подъема и спада
эпизоотий.Несмотря на то, что в полевых условиях в Европе, где основным источ-
ником бешенства является лисица, среди этих животных латентного течения
инфекции не выявлено, длительный инкубационный период (до 15 месяцев)
вполне достаточен для поддержания эпизоотического процесса на уровне
спорадических случаев в неблагоприятные для передачи инфекции периоды и
стимуляции эпизоотии при достижении популяцией лисицы достаточной плот¬
ности (см. п. 4.2.2).31
в структуре природного очага бешенства следует выделить 3 элемента:~ ядро очага, или участок территории с повышенной плотностью популя¬
ции лисицы, позволяющий вирусу сохраняться во время депрессии эпизоотии;—	участки выноса, или территории, где возбудитель обнаруживается
только в периоды обострения эпизоотического процесса. Здесь могут форми¬
роваться центры временной локализации рабической инфекции на участках с
повышенной плотностью лисицы;—	участки, находящиеся в пределах территории очага, но постоянно
свободные от возбудителя в связи с непригодностью их для обитания лисицы.Естественно, что в зависимости от вмешательства человека (гидроме¬
лиоративные работы, распашка земель, насаждение лесов и т. д., а также регу¬
лирования плотности популяции лисицы, прививок лисиц против бешенства),
природные очаги могут появляться, исчезать или менять свои очертания. До
поры до времени постоянным оставалось одно: пока существует возбудитель в
популяции лисицы, эпизоотический процесс бешенства прервать невозможно, не
сократив плотность популяции лисицы до уровня 0,7 и менее особей на 1 тыс. га
с последующим поддерживанием ее не выше этого уровня. На п ракти ке по п ытки
в Западной Европе повлиять на численность популяции лисицы путём отстре¬
ла ощутимых результатов не принесли. Успех принесла их пероральная имму¬
низация (см. р. 4.5),Этот метод начали внедрять на Украине еще в начале 90-х годов про¬
шлого столетия. Так. в Херсонской области в 1991-92 гг осуществлена имму¬
низация лисиц в ряде районов вакциной белорусского производства. Однако
ограниченный опыт, проведенный к тому же в период депрессии эпизоотиче¬
ского процесса, результатов не дал.Ниже мы приведем ряд данных о состоянии и эффективности проведе¬
ния этой работы на Украине, любезно предоставленных нам профессором Не-
досоковым В.В., возглавляющим Центр по вопросам изучения и профилактики
бешенства на Украине Института ветеринарной медицины УААН.В 2001-2005 гг проводились ограниченные по масштабам и количеству
использованной вакцины кампании пероральной иммунизации в ряде обла¬
стей Украины, при этом использовались вакцины белорусского, российского,
немецкого и французского производства. В частности, в 2005 году приманки
с вакциной были разложены в трех районах Херсонской области. Эффектив¬
ность вакцинации оценивалась по эпизоотическим данным и наличии вирус-
нейтрализующих антител в крови специально для этих целей отстрелянных в
зонах вакцинации лисиц. Лишь в Крыму, где было проведено три кампании в
Джанкойском и Нижнегорском районах, были получены положительные ре¬
зультаты.Учитывая мировой опыт, а также результаты пероральной иммунизации
диких плотоядных животных в 2-х районах АР Крым, с декабря 2006 года на Укра¬
ине было проведено три широкомасштабные кампании пероральной иммуни¬
зации с использованием отечественной вакцины «Броаарабис \/-Р0». Вакцина32
содержит рекомбинантный штамм вируса оспы с С-геном вируса бешенства в
полипропиленовом блистере (пакетике), помещенном в приманку. В ответ на
внедрение в клетки животных ДНК вируса они продуцируют гликопротеин виру¬
са бешенства, который воспринимается организмом животного как чужеродный
агент и активизирует иммунную систему на выработку вируснейтрализующих
антител. Вакцина раскладывалась вручную охотниками под руководством ра¬
ботников ветеринарной медицины из расчета 15-20 доз на 1 км^.Первая кампания была проведена под руководством Центра по вопро¬
сам изучения и профилактики бешенства на Украине с 25.12.06 по 15.02.07 в7	областях с высоким уровнем заболеваемости животных бешенством, куда
вошла и Херсонская. При исследовании в Государственном НИИ лабораторной
диагностики и ветеринарно-санитарной экспертизы 265 сывороток крови ли¬
сиц. отстрелянных через 1-2 месяца после проведения кампании, антитела в
защитном титре (0,5 МЕ и выше) были обнаружены только в 13,6% проб (перо¬
ральная иммунизация считается эффективной при наличии защитного титра
антител в крови 70 и более процентов лисиц), в 23,4% титр антител был ниже
защитного, а в 59,2% антител вообще выявлено не было. Эпизоотическая об¬
становка улучшилась в 3-хобластях: Полтавской, Черкасской и особенно в Чер¬
ниговской. В 4-х областях - Киевской, Сумской, Харьковской и Херсонской -
заболеваемость осталась на прежнем уровне или даже возросла, как, к при¬
меру, в Херсонской.Вторая кампания была проведена осенью 2007, третья - с 19 марта по
18 июня 2008 года в 16 областях. Кроме первых двух тестов (оценки уровня
защитных антител в сыворотках крови лисиц и хода эпизоотического процес¬
са), изучалась «поедаемость» приманок путем исследования наличия на зубах
отстрелянных в зонах вакцинации лисиц биомаркера - тетрациклина. В гисто¬
логических срезах зубов в ультрафиолетовом свете под микроскопом тетра¬
циклин светится желто-зеленым цветом в виде линии. Их количество зависит
от количества съеденных лисицей приманок. Исследования проводились в Го¬
сударственном НИИ биотехнологии и штаммов микроорганизмов.При исследовании в ИФА 161 сыворотки крови лисиц, отстрелянных че¬
рез 1-2 месяца после проведения кампании, антитела в защитном титре были
обнаружены только в 14,3%, в 24,2% выявлены антитела ниже защитного ти¬
тра, результаты исследования 61,6% проб были негативными. Тестирование
тетрациклинового маркера в 764 пробах зубов лисиц показало его наличие в
31,5% и свидетельствовало о низком уровне употребления вакцины лисицами
(по этому маркеру иммунизация считается успешной при показателе 75% упо¬
требленных приманок и выше). Кроме того, при осуществлении контроля эф¬
фективности поедания вакцины на контрольных участках в полевых условиях
степень поедания приманок составляла от 10 до 50%. В условиях эксперимен¬
та в Менском зоопарке вакцина с приманкой была разложена 23 хищникам, в
том числе трем медведям, льву, тигру, пяти лисицам, 6-ти енотовидным соба¬
кам, трем енотам-полоскунам и четырем собакам Динго. На протяжение трех
дней приманку съела только одна лисица. Согласно рекомендациям ВОЗ, на33
протяжение 3-х дней должно быть съедено 80% приманок с вакциной,Проведенные 2-я и 3-тья кампания иммунизации позитивно не отра¬
зились на эпизоотическом благополучии. Уменьшение случаев бешенства от¬
мечалось только в Кировоградской и Черкасской областях. В остальных оно
осталось на прежнем уровне или даже увеличилось (Запорожская, Луганская,
Киевская, Харьковская и Херсонская области).Анализ проведенной работы показал, что основной причиной низкого
популяционного иммунитета диких плотоядных животных в результате перо¬
ральной иммунизации может быть непривлекательность вакцины и низкий
уровень ее поедания. Недостатками являются отсутствие Национальной про¬
граммы борьбы с бешенством, которая бы предусматривала целевое фи¬
нансирование проводимых мероприятий, и отсутствие международной про¬
граммы синхронного проведения антирабических мероприятий со странами,
с которыми Украина имеет общие границы (Россия, Беларусь, Польша и т.д,).
В результате отсутствия целевого финансирования вакцина несвоевременно
поставляется в регионы, в результате чего нарушаются оптимальные сроки её
раскладывания. Отсутствует система мотивации егерей, охотников и специа¬
листов ветеринарной медицины, привлекаемых для раскладывания приманок,
контроля за их поеданием, отстрелом лисиц для проведения исследований
с целью определения эффективности проведенной работы. Так, в весеннюю
кампанию 2008 года было создано 4071 рабочая группа вместо расчетных
19510 групп, в результате чего во многих случаях одна рабочая группа закре¬
плялась не за территорией в 10-15 км^, а на порядок больше,Кампании пероральной иммунизации лисиц, которые проводились на
Украине, из-за ряда существенных недостатков в их проведении не дали ожи¬
даемых результатов по сравнению с теми, что были получены в Западной Ев¬
ропе. В 2009 году планируемая в Херсонской области весенняя иммунизация
не проводилась из-за отсутствия вакцины.Таким образом, на Украине, в отличие от многих Европейских
стран, сохраняется природная очаговость бешенства, с закономерно¬
стями, присущими биологическим особенностям её резервуара и пере¬
носчика - красной лисицы (см. п. 4.2,2).4.5.2.	Абортивное бешенство и бессимптомная инфекцияВся практическая рабиология строится на том факте, что бешенство явля¬
ется смертельной инфекцией, заболевшие животные не выздоравливают и если
животное остается здоровым через 10 дней после укуса человека, то в момент
укуса оно не могло заразить человека бешенством.Сегодня уже доказано, что у летучих мышей (см. р. 4.4) остаётся дли¬
тельное вирусоносительство, а у наземных животных, как свидетельствуют
литературные источники, отмечается абортивное бешенство и бессимптом¬
ная инфекция.34
Пастер еще в 1882 г. наблюдал выздоровление собаки от эксперимен¬
тального бешенства. В 1979 г выздоровление собаки на 25-й день заболева¬
ния описали Грибанова Л.Я. с соавторами. Различными авторами бешенство
в эксперименте воспроизводилось от различных лабораторных животных, а
также у естественных носителей вируса — собак и лисиц.В антирабической практике отмечаются заболевания людей после уку¬
сов животными, продолжающими оставаться здоровыми в течение продолжи¬
тельного времени после смерти укушенного. При лабораторных исследованиях
антитела к бешенству до 20-30% случаев выявлялись в крови диких плотояд¬
ных животных, собак и КРС. В Индии описан случай гидрофобии у человека
после укуса внешне здоровой собаки, которая находилась под наблюдени¬
ем 37 месяцев вплоть до ее смерти и вирус бешенства был выделен в 14 из
913 исследований проб слюны. Ряд авторов склонны поставить в этот ряд и
случаи гидрофобии с длительным инкубационным периодом (до 19 лет). Воз¬
можно, что в этом случае вирус персистирует в организме до какого-либо
внешнего или внутреннего толчка (см. р. 6.1).Автор приводит эту главу в «Практической рабиологии» с целью расши¬
рить кругозор рабиологов и эпидемиологов, но акцентирует при этом внима¬
ние на том, что вышеприведенные данные не находят подтверждения в других
литературных источниках, нуждаются в проверке и теоретическом обоснова¬
нии. На практике же нет необходимости отходить от отработанной десятиле¬
тиями антирабической тактики даже при существовании абортивного и бес¬
симптомного бешенства.Что касается лисиц, то их бешенство считается неизменно смертель¬
ным, и нет сообщений о случаях выздоровления (99). Вместе с тем описана
возможность передачи инфекции человеку за 28 дней до начала клинических
проявлений бешенства у лисицы. Поэтому 10-тидневное ветнаблюдение, прак¬
тикуемое при укусах собаками и котами, неприемлемо. Бешенство у лисиц и про¬
чих диких плотоядных животным можно исключить лишь лабораторным путем.4.6.	СИТУАЦИЯ НА УКРАИНЕСведения о числе неблагополучных пунктов и заболевших животных в
стране за последние 10 лет согласно данных Департамента ветеринарной ме¬
дицины Минагрополитики Украины представлены в нижеследующей таблице 4.Из приведенной таблицы видно, что эпизоотическая ситуация в стране
до 2004 года практически все время продолжала ухудшаться, что при превали¬
ровании в заболеваемости бешенством лисиц выпадает из общих закономер¬
ностей современного бешенства. Такую ситуацию мы можем объяснить, с одной
стороны, улучшением в последние годы лабораторной диагностики бешенства
среди животных, учета и отчетности со стороны службы государственной вете-35
Таблица 4Данные о заболеваемости животных бешенством
в Украине за последние 10 летОбласти1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.н/пн/пн/пн/пн/пн/пн/пн/пн/пн/пАР Крым1719212613132426131616161414Винницкая54559312424244247464923294141108132100100101106Волынская141718191313273022252427Днепропетр.1314165053485126296879106159455610513979112Донецкая273032354247444542466671163201112234281128141Житомирская2129464762695656146156252531319111416619885107Закарпатская131318181414Запорожская121351553342243313205275144216637919627499162Ивано-Франк.10121314Киевская212225251719252638401010242772817583Кировоград.1011262952523842606334388711112115853622935Луганская6884113180139222741049713276105891184457151312111189Львовская101115172222242511111010Николаевск,22222929141440506510338404153Одесская3840374247524455151178901075061617145525256Полтавская2313451401881371801682191782211021191602001201431702137992Ровенская1416151515181813132121212224242728Сумская9411419620716917215715713914039392222225757188188180183Тернопольск.15184041444769812324Харьковская85941301381461701501619410258591873638130140179187Херсонская20314749232424322222121280100718396104123138Хмельницкая2323667062628693171184ЧеркасскаяЧерниговская6065738955756579148194123134103115206233112476590116156103116831919131417122109Черновицкая1121632152002571492272202931919120182266391171246111159г. Киевг, Севастоп,Всего:819 945 1713 2123 1К!4 2034 23ВЯ 2Й7Й 1797 2171ринарной медицины, а с другой - тем, что мы все еще не располагаем исчерпы¬
вающей информацией о фактическом состоянии заболеваемости бешенством
животных в природе Украины.В стране на рубеже веков заболеваемость сельскохозяйственных живот¬
ных составляла 24,1 %, собак и кошек соответственно 17,5 и 21,5%, диких живот¬
ных - 36,9%, в том числе лисицы в структуре заболеваемости диких животных
занимали 88,9%.Настораживает то. что растет удельный вес заболевших собак в структу¬
ре бешенства среди животных (см, п. 4.3.1 и р. 4.7) и в роли источника гидро¬
фобии для человека. Пока рано говорить о собачьем (городском) бешенстве, но
соответствуюшэя тенденция прослеживается как на Херсонщине, так и по всей
стране в целом.36
4.7. БЕШЕНСТВО ЖИВОТНЫХ В ХЕРСОНСКОЙ ОБЛАСТИАрхивные материалы и данные ветотчетов свидетельствуют о том, что, по
крайней мере, с 80-х годов XIX века Херсонщина была постоянно неблагополуч¬
на по бешенству. Учет бешенства диких животных не осуществлялся. С 1947-го
по 1964 г. на территории области зарегистрировано 266 случаев бешенства жи¬
вотных, из них 166 (61,3%) среди собак, 2 - среди котов и остальные - среди с/х
животных. Можно с уверенностью предположить, что, без сомнения, дикие жи¬
вотные болели бешенством, но это были спорадические случаи. Так, в 1926 году
из 994 человек, получавших прививки на Херсонской пастеровской станции,
900 было укушено собаками, 82 - кошками и 12 - с/х животными. Из 15 человек,
умерших в Херсонской области от гидрофобии с 1946 по 1965 год, лишь в одном
случае источником заражения послужило дикое животное (енотовидная собака).После практического уничтожения волков и начала кампании по иммуниза¬
ции собак (1954) к 1965 году бешенство в области было ликвидировано. Оно не ре¬
гистрировалось в течение 1965-1967 гг Ретроспективный анализ позволяет пред¬
положить, что вирус лисьего бешенства проник в область в начале 1968 года через
замерзший Бугский лиман из Николаевской области, где в 1967 году заболело9	животных и погибло 2 человека, на территорию Гол о пристанского района. Даль¬
нейшее его продвижение хорошо прослеживается на картограмме и подтверждает
собой первую особенность эпизоотий «лисьего» бешенства (см. п. 4.2.2): проник¬
новение на непораженную территорию со скоростью около 40 км в год.Николаевская обл.Высркополье.Днепропетр. обл. очаги бешенства в 1968 г.;
^ о - очаги бешенства в 1969 г;л - очаги бешенства в 1970 гк/, 	В.АлександрЬвкаВ.Рогачик/ / В.Лепетиха^С ^<А,Запорожская обл.Ж /I"'-У Н.Серогозь\.
Берислав ^,^:-;^^-l^pнocтaeвкa’ дА *и*л!гахов1^а	\ ДА		I ''”)Д	.....Г^ к	А А I J \^	Дд 1дд 'Ивановка»рупинск оI	С.- ’ ^ Чаплынка'-1 '	'дД ^лО ^	] Каланчак(-^54 Л.д,	/Черное море		Крым	Ч'''''' Ч АзовскоемореРис. 3. Картограмма распространения бешенства на территории Херсонской области1П7П ггв 1968-1970 гг37
На левобережье области, представляющем из себя полуостров, на про-
тяжениетрехлетсформировался природный очаг (Черноморско-Асканийский),
где вирус бешенства постоянно сохраняется. Ядром природного очага являют¬
ся Голопристанский и Цюрупинский районы, зонами выноса — все остальные
районы левобережья. Прослеживается также четкая связь между эпизоотиче¬
ской ситуацией в Днепропетровской, Запорожской и Николаевской областях и
пограничных районах Херсонской области.За 41 год (1968-2008 гг.) в области было зарегистрировано 1370 не¬
благополучных по бешенству пунктов, в которых заболело 2573 животных20	видов.Таблица 5Заболеваемость животных бешенством в Херсонской области
за время эпизоотии лисьего бешенства (1968-2008 гг.) по видам№ п/пВид животныхАбсолютноечислоУд. вес в сумме
заболевших, %Домашние плотоядные;1Собака2318,982Кошка38214,85Всего:61323,83Сельскохозяйственные:1КРС88934,552Овцы1113Козы154Лошади28Г 5Свиньи6Всего:104940,77Дикие плотоядные:1Лисица79831,012Енотовидная собака553Куница254Волк145Хорек46Ласка17Фредка1Всего:89834,90Прочие (экзотичные,
редкие и др.):1Антилопа Канна72Черная антилопа13Олень14Лошадь Пржевальского15Африканская корова
Ватусси16Бантенг2Всего:130,50ИТОГО:2573100,038
Если сравнить удельный вес животных различных видов в структуре за¬
болеваемости бешенством в Херсонской области за пять лет на начальном
этапе эпизоотии (1968-1972) и в настоящее время (2004-2008), то окажется,
что заболеваемость сельскохозяйственных животных снизилась в 6,2 раза,
а заболеваемость диких плотоядных возросла в 3,9, собак в 3,5 и кошек -
в 3,1 раза;1968-1972 гг.2004-2008 гг.15.818.2сельскохозяйственныеживотныесобаки12,0дикие плотоядные
животныередкие животные"54,0Рис.4. Структура заболеваемости животных бешенством в Херсонской области за пять
лет на начальном этапе эпизоотии лисьег о бешенства и в настояш,ее время.Эти же тенденции четко прослеживаются и при анализе заболеваемо¬
сти нарастающим итогом (рис. 5).В течение 41 года происходил рост заболеваемости диких плотоядных
животных, кошек и собак, который составил в итоге 2,5, 2,5 и 2 раза соот¬
ветственно в то время, как заболеваемость сельскохозяйственных животных
снизилась в 1,8 раза. Динамика заболеваемости лисиц повторяет заболевае¬
мость диких плотоядных животных в целом, так как за эти годы они занимают в
структуре заболеваемости диких животных 88,9%.Бешенство в области протекает с цикличностью, характерной для
лисьих эпизоотий, и представляющей собой вторую особенность эпизоо-39
(1968—1972) (1968—1977) (1968—1982) (1968—1987) (1968—1992) (1968—1997) (19Є8 2002) (2003—2008)с/х животные ♦ • собаки	кошкидикие животные -в- редкие животныеРис. 5. Удельный вес животных различных видов в структуре заболеваемости бешен¬
ством в Херсонской области за время лисьей эпизоотии.тий «лисьего» бешенства (рис. 6).Из представленной на рис. 6 кривой видно, что за последние 20 лет было
зарегистрировано 4 эпизоотические волны. После последнего года депрессии
эпизоотического процесса (1988, 1993, 1999 и 2004 гг.) на следующий год шёл
резкий скачок заболеваемости в 4-7 раз. Эпизоотические циклы составляли5-6 лет. Чаще всего после года пиковой заболеваемости она регистрировалась
на высоких цифрах еще 1-2 года, хотя после эпизоотии 2000 года уже на сле¬
дующий год приходила к фоновой (для Херсонщины это 12-25 случаев в год).
А после эпизоотии 2005 года впервые за 40 лет наблюдения заболеваемость
регистрировалась на высоких цифрах еще три года, и лишь в 2009 году намети¬
лась тенденция к её снижению. Необычность последнего эпизоотического цик¬
ла состоит еще и в том, что высокая заболеваемость регистрировалась на фоне
ежегодных кампаний пероральной иммунизации лисиц.Анализируя ход эпизоотического процесса на Херсонщине за годы «ли¬
сьей» эпизоотии мы отмечаем;40
Рис. 6. Периодичность эпизоотического процесса бешенства на территории Херсон¬
ской области за последние 20 лет (1988-2008 гг.).-	официальные данные учета численности лисиц, проводимые охотни¬
ками и егерями, не соответствуют действительной плотности популяции этих
животных в природе и ими нельзя руководствоваться при прогнозировании
хода эпизоотического процесса;-	несмотря на крайне ограниченное число экспедиционных выездов
биогруппы отдела особо опасных инфекций последние годы, связанное с
недостаточным финансированием, прослеживается взаимосвязь между
плотностью популяции мышевидных грызунов и динамикой эпизоотическо¬
го процесса бешенства, особенно при анализе по ландшафтным участкам.Если проанализировать численность мышевидных грызунов в при¬
днепровско-песчаном ландшафте, где находится ядро природного
Черноморско-Асканийского очага бешенства, то окажется, что численность
мышевидных грызунов циклично колеблется со средней периодичностью в
5 лет. Через несколько таких циклов регистрируется пиковая численность
мышевидных грызунов, превышающая обычный рост в 2-2,5 раза. По¬
следний такой период отмечался с 1988 года, накануне начала эпизоотий
бешенства в 1989 году (см. рис. 8) - 13,8 попаданий, по 2004 - 23,4 по-
паданий, накануне начала эпизоотии бешенства в 2005 году. Внутри этого
шестнадцатилетнего периода наблюдались еще две эпизоотические волны
бешенства, но тогда накануне их начала численность мышевидных грызу¬
нов составляла 8-9 попаданий при фоновой 3-5. Особенно запомнился так
называемый «мышиный» 2004 год, когда осенью полчища грызунов мигри¬
ровали с полей в жилые помещения.41
-	существуют какие-то факторы, которые в 2007-2008 гг. нарушили мно¬
голетнее течение эпизоотий «лисьего» бешенства в регионе. Из лежащих на
поверхности причин - это пероральная иммунизация лисиц{?) и потепление в
природе. Надеемся, что дальнейшее наблюдение и изучение эпизоотического
процесса помогут объяснить этот феномен.В Херсонской области наблюдается также третья характерная для «ли¬
сьих» эпизоотий особенность: сезонность эпизоотического процесса: осенне-
зимний и зимне-весенний подъёмы заболеваемости:8070605040302010ОКоличество очагов
бешенства животных75Месяцы1	2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Рис. 7. Сезонность эпизоотического процесса бешенства на территории Херсонской
области в 2004-2008 ггНа приведенной кривой видны оба подъема. Но если большинство ав¬
торов указывает на то, что первый подъем заболеваемости выше второго, в
Херсонской области в некоторые циклы эпизоотии, в том числе последнем
на рисунке вверху, второй подъём (осенне-зимний) выше первого (зимне¬
весеннего). Такое же наблюдалось и в эпизоотический цикл 1991-1995 гг., что
видно на рис. 5 «Практической рабиологии».За время «лисьей» эпизоотии бешенство регистрировалось на всех
20-ти административных территориях области.Индекс эпизоотичности самый высокий в районах, расположенных в
ядре Черноморско-Асканийского природного очага бешенства - Голопристан¬
ском и Цюрупинском.Многолетний эпиднадзор за бешенством в Херсонской области
позволяет с достаточной долей надежности осуществлять эпизоотический
прогноз, который проводится с 1977 года.42
Таблица 6Заболеваемость животных бешенством в Херсонской области
за время эпизоотии лисьего бешенства (1968-2008 гг.)
в разрезе административных территорий№п/пГорода, районыЧисло стац!
неблагопол.
пунктовЗаболеложивотныхК-ао лет
peí истрацииИндексэпиэоотич-ности0,661Бериславский65108272Белозерский7897250.613Великолепетихский68105200,494Великоалександровский4370200,49 П5Верхнерогачикский6089250,616Высокопольский3137150,377Генический72163270,668Г олопристанский134254350,859Горностаевский56123220,5410Ивановский73145250,6111Каланчакский52101180,4412Каховский99225260,6313Нововорон цовский42109200,4914Нижнесерогозский66119250,6115Новотроицкий96173240,5916Скадовский77140250,6117Чаплинский100252280,6818Цюрупинский121220320,7819Новая Каховка1923150,37 ,20Херсон1820130,32Итого ПО области1370257341 11 1.05.	ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГИДРОФОБИИ5.1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ БЕШЕНСТВОМ
5.1.1.	Динамика заболеваемостиВ допастеровский период (до 1885 года) заболеваемость бешенством
людей была высокой. В XIX веке от бешенства умирало в год в Пруссии - до
100 человек, Англии и Венгрии - до 80, Австрии - 60, Франции - 35. С 1902 по
1914 год в России от бешенства умирало в среднем 1642 человека в год. О за¬
болеваемости в Азии, Африке и Америке в то время можно только догадывать¬
ся, так как статистические данные в литературе мы нашли только по Европе.После Первой мировой войны имел место подъём заболеваемости
гид-рофобией как в Европе, так и в Азии, Африке и Америке. Так, в Италии в
1924 году заболело 150 человек, в США в 1928-м - 105. В России в 1921 году43
регистрируется 1470, в 1924-м - 1422 случая гидрофобии. Следующий подъ¬
ем наблюдался после Второй мировой войны. В Румынии регистрируется
205 случаев в год, Италии -87 (1947 г), Югославии -61, Иране -446, Таиланде -
246 (1946). В Индии только в трех штатах умерло в 1944 году от гидрофобии
1479 человек. В СССР в 1951 году умерло 626 человек.В США за 20 лет (1946-1965) умерло от бешенства 236 человек, при¬
чем заболеваемость снизилась с 33 случаев в 1946 году до 1-2 случаев в год в
1964-1965. На Украине за это же время (см. табл. 7) умерло 1868 человек, или
в 8 раз больше, а если сравнивать не абсолютные цифры, а заболеваемость на
100 тыс. населения - то более чем в 35 раз.По далеко не полным данным за 1981 год в литературе сообщено о
20482 случаях заболевания гидрофобией, причем 98% общей заболеваемости
приходилось на Индию и Бангладеш,В последних докладах экспертов ВОЗ по бешенству указывается, что
ежегодно в мире погибает от бешенства до 55000 человек (один человек каж¬
дые 10 минут!), причем подавляю! 1^ее большинство этих случаев приходится на
сельские районы Азии (31000) и Африки (24000). Большинство случаев смерти
во всем мире (95-98%) происходит в регионах, где не очень эффективно кон¬
тролируются бродячие собаки. Более чем 3 млрд. человек подвержены риску
заражения бешенством, по крайней мере, в 85 странах мира.К сожалению, информация о заболеваемости гидрофобией, представ¬
ляемая в ВОЗ, неточная и несистематическая. Так, согласно данных инфор¬
мационной системы центра сотрудничества, наблюдения и научных иссле¬
дований по бешенству ВОЗ, в Европе в 1990-2008 гг заболело бешенством
149 человек, из них 109 - в Российской Федерации, 10 - на Украине, 7 - в Гер¬
мании, по 5 - Литве и Великобритании, 3 - во Франции, по 2 - в Венгрии, Лат¬
вии и Румынии, по 1 - в Беларуси, Болгарии, Италии, Словакии.В то же время в России только в 2002-2004 гг (45, 84) бешенством за¬
болело 52 человека, 2005-2007 гг - 28 (постановление главгоса Росийской Фе¬
дерации от 29.08.08 №53). В 2006 году, по данным республиканского центра
гигиены, эпидемиологии и охраны здоровья. 2 человека заболело в Беларуси.
Украина, по-видимому, данные о заболеваемости людей бешенством е ВОЗ во¬
обще не представляет, хотя здесь за эти годы (1990-2008) заболело 43 челове¬
ка. Сомнительно, чтобы случаи гидрофобии не регистрировались в Турции.Из таблицы 7 видно, что 63,4% союзной заболеваемости и 77,9 украин¬
ской приходится на пятидесятые годы. Она была связана с эпизоотиями бе¬
шенства собачьего типа после Второй мировой войны. В шестидесятые годы
в СССР заболеваемость гидрофобией по сравнению с предыдущим десятиле¬
тием снизилась в 4,5 раза, на Украине - в 7,3 раза, в семидесятые и восьми¬
десятые годы темпы снижения заметно замедлились. На Украине, которая до
1975 года давала от четверти до 45% союзной заболеваемости и где заболе-44
Таблица 7Заболеваемость гидрофобией в СССР и Украине в 50-80-х гг. XX векаГодыСССРУкраинаУд. вес з-ти
в Украине
в % к общей
з-тиабс.на 100 тыс.абс.на 100 тыс.195041D0,221770,4543.219516260.342780,7144,419525700,302250.5839,519534740,251640,4234,619544650,241360,3429,219553410,17910.2326.719562540,12780.1930.719572090,10620,1529.719582230,11680,1730,319591810,08570,1431,5Всего:3753133635,619601590.07360,0822,619611140,05200,0517.51962980,04200,0520.41963840,04140,0316,71964910,04210,0523,11965620,0250.018,11966750,03150,0320,01967550,02260.0647,31968580,02190,0432.21969440,0180,0218,2Всего;84018421,91970760,03220.0528,91971630.02210,0533.31972680,02200,0429,41973Г 720,03Í70,0323,61974820,03110.0213,41975870,03200,0423,01976900,03150,0316,71977640,0250,017,81978800,03120,0215,01979910,03100,0211,0Всего:77315319,81980790,0340,015,11981520,0250,019.61982510,0250,019,81983560,0290,0216,11984510,0230.015,61985670.0260.019,01986700.0330,014,31987320,0130,019,41988550,0240,017,31989380,0110,0022,6Всего:551437,8Итого:5917171629,045
ваемость на 100 тыс. населения превышала общесоюзную в 2-3 раза, в по¬
следние годы перед распадом СССР отмечалось резкое снижение заболевае¬
мости. В восьмидесятые годы она снизилась по сравнению с семидесятыми в3,5 раза.В девяностые годы (100) заболеваемость гидрофобией на территории
бывшего Советского Союза возросла в 2-4 раза и регистрировалась на уровне
начала шестидесятых годов. В 1994 и 1995 гг зарегистрировано соответственно
130 и 134 заболевания (без учета стран Прибалтики, а также не представивших
данных Азербайджана и Армении). Рост произошел за счет бывших среднеази¬
атских республик, в которых в 1994 г зарегистрировано 124, а а 1995 - 123 за¬
болевания {Казахстан - 11, Киргизия - 15, Таджикистан - 16, Туркмения - 20,
Узбекистан - 61). Сложившиеся социально-экономические условия в пер¬
вую очередь привели к росту заболеваемости гидрофобией там, где ре¬
гистрировалось собачье бешенство. Анализ ситуации на Украине в послед¬
ние годы говорит о том, что это же в ближайшее время грозит и ей, если не будут
предприняты экстраординарные меры по учету собак, их иммунизации и борьбе
с бездомными животными.в 90-х годах (1990-1999) на Украине погибло от бешенства 16 человек про¬
тив 43-х в 80-0 (1980-1989). Но уже за неполное новое десятилетие (2000-2008) -
27 человек.Думается, специалистам небезынтересны краткие сведения о случаях
заболевания людей на Украине в последние годы:1.	В 1996 году в Донецкой области заболела женщина, которая за анти¬
рабической помощью не обращалась. При опросе больная отрицала какой-либо
контакте дикими или домашними животными на протяжение последнего года.2.	В 1997 году в Киевской области заболела женщина, которая была уку¬
шена лисицей. Обратилась за антирабической помощью в день укуса, получи¬
ла в условиях стационара полный курс КАВ. Антирабический иммуноглобулин
назначен не был, несмотря на явные показания.3-4. В 1998 и 1999 гг. заболели жители Харьковской и Николаевской об¬
ластей, укушенные кошками, за медицинской помощью не обращались.5.	В 2000 году погиб укушенный кошкой соседа мужчина в Харьковской
области. Прививки не назначались, так как пострадавший ошибочно указал на
здоровую кошку как возможный источник инфекции,6.	В марте 2001 года заболел мужчина 58 лет, пенсионер, житель сель¬
ской местности из Донецкой области. Будучи укушенным кошкой, он обратил¬
ся за медицинской помощью, однако прививки ему назначены не были.7.	В июле 2001 года заболела женщина 70 лет, жительница Чернигов¬
ской области, укушенная котом, за медицинской помощью ис обращалась.8.	В сентябре 2001 года заболел 27-летниЙ мужчина из Одесской области,
укушенный лисицей. Основной курс комбинированного антирабического лече¬
ния получал в стационаре ЦРБ, нарушал режим, употреблял алкоголь. На ревак¬
цинации КАВ на 10, 20 и 35-й день после окончания основного курса не явился.46
Таблица 8Заболеваемость бешенством людей на Украине в 1990-2008 гг.
в разрезе областейОбласти111ю§10505§О)050505ООосчоогмсмоосмсооосмоосмюоосмсооосмоосмсооосмоа>о(САР КрымВинницк.11125Волынск.Луганск.123Днепроп.11Донецкая11215Житомир.Закарпатск.11Запорожск.11И-Франк.11Киевская112Кировогр.123Львовск.112Николаев.1113Одесская22Полтавск.11Ровенск.СумскаяТернопол.Харькове.11114Херсонск.11Хмельн,Черкасск.11Черновицк.Чернигов.,1211117г. Киевг. Севаст.ВСЕГО44121011111524 14172439.	В октябре 2001 года в Кировоградской области с инкубационным пе¬
риодом в 32 дня заболела 11-тилетняя девочка, укушенная за голень домаш¬
ней кошкой и на следующий же день госпитализированная в ЦРБ, Бешенство
у животного подтверждено лабораторно. Получила полный курс прививок КАВ
согласно тяжести укуса (3x12+2).10.	В ноябре этого же года заболел 14-тилетний мальчик, укушенный ко¬
том в Одесской области. За медицинской помощью не обращался, отец (фельд¬
шер) обработал рану зелёнкой. Инкубационный период составил 2 месяца.11.	В апреле 2002 года в Снигиревском районе Николаевской области
заболела 8-милетняя девочка, укушенная бродячей кошкой в феврале, за ме¬
дицинской помощью не обращалась.12.	В сентябре 2002 года в г Молодогвардейск Луганской области за¬47
болел 34-летний мужчина, который в июле был укушен летучей мышью, за ме¬
дицинской помощью не обращался (см. р.4.4).13.	В январе 2003 года заболел 24-летний мужчина, житель г Сокаль
Львовской области. Во время посещения родственников в Сколевском районе в
ноябре 2002 года был укушен лисицей, которая забежала в населенный пункт, за
медицинской помощью не обращался. Инкубационный период составил 66 дней.14.	В феврале 2003 года в Лохвицком районе Полтавской области забо¬
лела 59-летняя женщина, укушенная в январе соседской собакой. За медицин¬
ской помощью не обращалась. Инкубационный период составил 49 дней, Это
был первый за последние 20 лет случай заболевания человека бешен¬
ством в Украине, источником заражения которого стала собака.15.	В июле этого же года заболел 5-летний ребенок в Черкасской об¬
ласти, укушенный бродячей кошкой в лицо. За медицинской помощью не об¬
ращался. Инкубационный период составил всего 22 дня.16.	В ноябре 2003 года заболела 44-летняя женщина в Киевской об¬
ласти, укушенная 21.07.03 за голень бродячей собакой (редуцированная
смертность). За медицинской помощью обратилась в день укуса. При оказа¬
нии антирабической помощи была допущена ошибка: либо швы наложены при
отсутствии показаний, либо курс прививок (была назначена КАВ Одесского
производства 3№12+2, прививки проводились в стационаре) назначен неа¬
декватно тяжести укуса. При исследовании крови умершей в институте эпи¬
демиологии и инфекционных заболеваний им. Л.В.Громашевского АМН титр
антител составил 1:20, те. был значительно ниже защитного.17.	В октябре 2004 г заболел житель г Токмак Запорожской области,
укушенный за нос лисицей. Прививки начаты на следующий день, иммуногло¬
булин назначен не был. Пострадавший успел получить 4 прививки КОКАВ и за¬
болел с инкубацией в 34 дня.18.	В конце января 2005 года заболел бомж 35 лет, который в декабре2004	года в Первомайском районе Харьковской области был укушен забежав¬
шей в село лисицей. За медицинской помощью не обраи.|ался. Умер на 10-й
день заболевания. Несмотря на алкогольный делирий, отмечалась типичная
форма гидрофобии.19.	В сентябре 2005 года жительницу Конотопского района Чернигов¬
ской области, 68 лет, укусила собственная собака. Собака была убита, лабора¬
торные исследования не проводились. За медицинской помощью обратилась
на 5-й день после укуса, было назначено лечение КОКАВ, На 37-й день после
начала прививок заболела и на 5-Й день умерла. Причиной смерти явилось то,
что не был назначен и введен антирабический иммуноглобулин.20.	В июле 2005 года во время полевых работ неизвестным котом был
укушен 38-летний житель Новоукраинского района Кировоградской области.
За медицинской помощью не обращался. Заболел в октябре месяце, умер на
9-й день заболевания.21.	В этом же районе в октябре 2005 года была укушена соседской собакой
53-летняя женщина. За медицинской помощью обратилась на 7-й день после уку¬48
са, за собакой было установлено ветеринарное наблюдение, после окончания кото¬
рого собака была признана здоровой. Через 2 месяца госпитализирована в ЦРБ с
диагнозом «бешенство», через 5 дней умерла. Учитывая, что в анамнезе заболев¬
шей психическое заболевание, она могла указать не на то животное, которое нанес¬
ло укус. Ведь в 2000 году (см. вверху случай 5) по такой причине уже погиб человек.22.	В июне 2006 в Менском районе Черниговской области года в своем
дворе был укушен бродячим котом 9-тилетний мальчик. Кот был убит, за меди¬
цинской помощью родители с ребенком не обратились. Заболел 8 октября и был
госпитализирован с подозрением на отравление грибами. Но уже на следующий
день, учитывая анамнез и клинические проявления, консилиумом врачей был по¬
ставлен диагноз «бешенство». Ребенок умер на 3-й день после госпитализации.23.	18.01.07 заболел 55-тилетний житель Белозерского района Херсон¬
ской области. С жалобами на высокую температуру и одышку обратился 21.01
на скорую помощь участковой больницы и с диагнозом «бешенство» госпита¬
лизирован а областную инфекционную больницу. Диагноз при госпитализа¬
ции - «бешенство, энцефалит?». Более подробно об этом случае говорится в
других разделах книги. Тщательным эпидобследованием эпидемиологическо¬
го контакта с животным или летучей мышью выявлено не было. В 2006 году в
районе было зарегистрировано 7 очагов бешенства животных.24.	27 ноября 2006 года 4,5-летний ребенок из Тельмановского райо¬
на Донецкой области был укушен за пальцы кистей беспризорной кошкой,
бешенство у которой подтверждено лабораторно. В первый же день после
укуса начато комбинированное лечение, которое закончил полностью, первые3	прививки получил в условиях стационара.9	мая 2007 года, на 103 день после начала лечения, ребенок заболел - го¬
ловная боль, температура 37,4‘’С. 11 мая был госпитализирован в соматическое
отделение с диагнозом «ОРВИ, дискенезия желчевыводящих путей, энтероколит»,
но уже в тот же день переведен в инфекционное отделение в связи с появлением
аэро- и гидрофобии. В данном случае был зарегистрирован случай редуцирован¬
ной смертности от бешенства (см. п. 9.3.10), связанный с низкой иммуногенно-
стью вакцины. Об иммуногенности КОКАВ речь пойдет в гл. 8. Конкретно в дан¬
ном случае использовалась вакцина серии 703 с заявленной иммунологической
активностью 3,7 МЕ. К сожалению, реальная иммунологическая активность вак¬
цины, которая вводилась ребенку, исследована не была. МОЗ Украины лишь за¬
претил употребление а стране данной серии вакцины. Однако, после этого случая
специалисты государственного предприятия «Центр иммунобиологических пре¬
паратов» провели исследование образования специфических антител в крови у
68 детей в возрасте от 2 до 16 лет, которые получили комбинированный курс анти¬
рабического лечения с вакциной КОКАВ (52). Курс вакцинации проводился вакци¬
ной 10 различных серий. На 45-50-й день после начала прививоку 16% детей титр
рабических антител был ниже защитного (защитным считается 0,5 МЕ/мл).25.	9.11.06 житель Томашпольского района Винницкой области, 32 лет,
был укушен за палец правой кисти соседской собакой, которая напала на его
гусей. Собака соседом была застрелена и закопана. Постражавший на второй49
день обратился за медицинской помощью на ФАП, где получил первую ме¬
дицинскую помощь. Явка к травматологу проконтролирована не была, анти¬
рабического лечения не получал. Заболел 13 мая 2007 года, когда появились
тошнота, потеря аппетита, гидрофобия. Умер на 7-й день заболевания, клини¬
ческий диагноз - «бешенство», подтвержденный выявлением телец Бабеша-
Негри в областном паталогоанатомическом бюро.26.10.06.07	заболел 5-тилетний ребенок в г Мариуполь Донецкой области,
которь(й с марта постоянно пребывал у бабушки а Новоазовском районе той же об¬
ласти. У ребенка на конечностях выявлено большое количество ссадин и царапин,
однако за медицинской помощью по поводу укуса родители с ребенком не обраща-
лись. Район неблагополучный по бешенству, ребенок постоянно гулял без присмо¬
тра во дворе, куда был свободный доступ животным. Заболевания протекало ти¬
пично, ребенок умер 13 июня с клиническим диагнозом «энцефалит, бешенство».27.	1.08.07 бродячая собака нанесла неспровоцированный укус житель¬
нице Новопсковского района Луганской области, 21 год. За медицинской помо¬
щью обратилась на третий день к рабиологу ЦРБ, но от госпитализации и курса
антирабических прививок отказалась, так как врач предложил приобрести их за
средства потерпевшей. Экстренное извещение в СЭС направлено не было.Заболела 14 сентября с типичной клиникой гидрофобии, диагноз под¬
твержден в областной лаборатории ветмедицины. На врача-травматолога
было заведено уголовное дело, но прекращено, так как родители пострадав¬
шей от обвинения отказались. Врач от занимаемой должности отстранен.28.	7.06.07 была укушена за голень соседской собакой 66-летняя жи¬
тельница Кременского района Луганской области, укус спровоцированный.
Собака была убита и бешенство исключено лабораторно. В конце июня умерла
по неизвестным причинам собственная собака пострадавшей, о чем никому
сообщено не было и собаку закопали.19.09.07	госпитализирована в ЦРБ с диагнозом «бешенство». Заболе¬
вание протекало типично, больная умерла на третий день. Диагноз подтверж¬
ден в областной лаборатории ветмедицины. Здесь, по-видимому, источником
заболевания послужила не соседская, а собственная собака.29.	24.12.07 жителю Шар городского района Винницкой области, 41 го¬
да, был поставлен клинический диагноз «бешенство». Было установлено,
что за 27 дней до заболевания заболевший поймал и задушил в своем курят¬
нике лисицу, при этом был укушен за пальцы левой кисти. Бешенство у лиси¬
цы подтверждено лабораторно. Получил антирабический иммуноглобулин и4	прививки КОКАВ, из которых 3 - в условиях стационара. Злоупотребляет алко¬
голем, что, скорее всего, и выявилось причиной неэффективной иммунизации.30.	29.01.08 заболела с симптоматикой бешенства 10-летняя жительница
г Угледар Донецкой области. В анамнезе установлено, что в ноябре 2007 года ре¬
бенок был покусан за пальцы кистей бесхозной кошкой, за медицинской помощью
не о6раш|длся. Диагноз подтвержден лабораторно. В г Угледар на протяжение по¬
следних 10 лет эпизоотическая ситуация по бешенству была благополучной.31.	25.12.07 заболел 26-летний житель г. Харькова. Из анамнеза выяс¬50
нено, что в октябре его неспровоцированно укусил за область правой орбиты
американский питбультерьер. В это время у собаки отмечалось исхудание, от¬
каз от корма и воды, она постоянно выла. Собака была усыплена ветеринар¬
ным специалистом и захоронена без лабораторного исследования.Пострадавший постоянно выгуливал собаку в лесу в Волчанской райо¬
не, данные о прививках собаки отсутствовали. После укуса за медицинской
помощью не обращался, умер на 6-Й день заболевания. Клинический диагноз
«бешенство» подтвержден лабораторно в Государственном НИИ лаборатор¬
ной диагностики и ветеринарной экспертизы.Анализ вышеприведенных случаев гидрофобии будет представлен ниже
в соответствующих разделах книги.5.1.2.	Источники инфекцииДо недавнего времени основным источником бешенства для человека
были собаки. Например, сто лет назад во Франции у 770 укушенных от гидрофо¬
бии людей источником заболевания в 91,8% случаев я вились собаки. 4,9% — вол¬
ки, 2,9% —■ кошки, 0,1% — КРС и 0,1 % — лисицы. По данным русских пастеровских
станций до 1927 г 79% заболевших были инфицированы собаками, 19% — волка¬
ми, 2% — кошками. По данным Лиги Наций за 1940 год, источником гидрофобии
в 81,5% случаев были собаки, в 3,9% — волки, 0,5% ~ кошки. И сегодня такое же
положение вещей сохраняется в большинстве азиатских, африканских и латиноа¬
мериканских стран, бывших среднеазиатских и закавказских республиках СССР,
Турции. В большинстве же европейских стран, где регистрируется бешенство, на
первое место как источник гидрофобии вышли лисицы, на второе — кошки.На Украине за 1979-1989 гг погибло от бешенства 53 человека. Нам удалось
проанализировать источники заражения в 49-ти случаях. Интересно сравнить эти
данные с аналогичными за 1996-2008 (31 случай), вкратце описанными выше:Таблица 9Сравнительные данные источников гидрофобии на Украине1979-19891996-2008Источник инфекцииабс.%абс.%лисица2244,9619,4кошка816,31341,9собака714,3825,8енотовидная собака36,1.-волк24.1.-песец12,0--летучая мышь12,013,2КРС12,0-MPC12,0--не установпен36,139,7ИТОГО491003110051
Таким образом, на долю наземных животных при анализе 74 из 80 слу¬
чаев гидрофобии, когда источник был установлен, приходится 97,3% случа¬
ев заболевания, летучих мышей - 2,7%. Дикие животные в структуре источ¬
ников инфекции, вызванной укусами наземных животных, составили 47,2%,
кошки - 29,2%, собаки - 20,8%, с/х животные ~ 2,8%, причем в последние
годы роль диких плотоядных животных снизилась почти в 3 раза, а роль ко¬
шек и собак возросла в 2,7 и 1,8 раза соответственно. Особенно насторажи¬
вает последнее. Если в 2003 году был зарегистрирован первый за послед¬
ние 20 лет случай заболевания человека бешенством после укуса собакой,
то к окончанию 2008 года таких случаев уже было 8. Вместе стем, автор, как
и в момент 1 -го издания книги, говорит лишь о возможности возврата со¬
бачьего бешенства, а не его регистрации, как считают некоторые авторы
(20). Смотри также п. 4.3.1. Всё-таки, согласитесь, регистрацию случаев за¬
болевания собак, не выстраивающихся в эпизоотическую цепочку, нельзя на¬
звать собачьим бешенством.В отличие от Украины, в России в 2000-2005 гг из 92 заболевших гидро¬
фобией 43 (46,7%) были укушены собаками, 16 - кошками (17,4%) и 31 -
дикими плотоядными животными (33,7%), в том числе 16 - лисицами, 9 - вол¬
ками, 5 - енотовидными собаками и 1 - барсуком. В одном случае источником
инфекции послужила корова, в одном источник установлен не был.В Херсонской области источниками заражения 15-ти заболевших в
1946-1962 гг в 13-ти случаях (86,7%) были собаки, в 1-м - енотовидная собака
и в 1-м - MPC (по 6,7%). У 10-ти заболевших за время «лисьей эпизоотии» в6-ти случаях источником заражения были лисицы, в 2-х - кошки, в 1-м - лету¬
чая мышь и в 1-м источник заражения установлен не был.О	роли различных животных как потенциальных источников бешенства
немало сказано в разделах 4.2-4.5. Остановимся на этом подробнее в плане
практической рабиологии.Анализ укусов в любой точке земного шара как сто лет назад, так и
сейчас свидетельствует о том, что основная их масса наносится собаками. В
Херсонской области за 32 года (1975-2008 гг.) удельный вес укусов собаками
в сумме всех укусов составил 86,0% с колебаниями в разные годы от 81,1 до
90,5% (см. табл. 10). По сравнению с 1975-1995 гг, данные за которые ана¬
лизировались в первом издании книги, за прошедшие с этого времени годы
изменений практически не произошло.В структуре же укусов бешеными животными (см. табл. 11) изменения
произошли значительные. Если в 1973-1995 гг собачьи укусы составили всего
7,7%, то в 1996-2007 - 18,2%.Цифры, приведенные в таблице 11, вполне объяснимы с одной стороны
численностью собак и их ролью в жизни человека, а с другой стороны - законо¬
мерностями эпизоотического процесса современного бешенства (4.3, 4.5).В бывшем СССР и, в частности, на Украине .учет собак не проводился.52
Таблица 10Распределение лиц, обратившихся за антирабической помощью
в Херсонской области за разные годы, по видам укусивших животных1975-1995 П-.1996-2007 гг.1975-2007 гг.Вид животныхЧислоУд.вес вЧислоУд.вес вЧислоУд.вес вобратив¬шихсясуммеобрат.%обратив¬шихсясуммеобрат.%обратив¬шихсясуммеобрат.%Домашние плотоядные;Собака6721286,5834337 I84,9510154986,02Кошка68858,87SD321191710,10Сельскохозяйственные:КРС1026295; 1321MPC692897Лошади7237109Свиньи14443187Всего13111,694031,0017141,45Дикие плотоядные:Лисица744149693Енотовидная собака561066Кунииа8155136Норка2828Хорек24327Волк173855Ласка7310Песец3-3Лев1 !-1Барс11Тигр1-1Барсук112Медведь251641Всего9881,272760,6812641.07Грызуны, насекомоядные,
зайцеобразные;Серая крыса390224614Мышь631477Ондатра58765Нутрия30329 ;332Суслик25227Кроль791089Заяц11Белка241135Хомяк10111112Морская свинка11314Сурок2-2Крот1-1Еж1912ÛВсего10771,393120,771389.... 1.18 ...Прочие (экзотические, редкие и
другие):Фредка15-15Фуоо3-!3Летучая мышь92433Обезьяна10732139Дикий кабан213Антилопа Канна10-10Черная антилопа2-2Бантенг5-5Осел-11Всего1530,21580,142110,18Человек3-3ИТОГО:77629100,040418100,0118047100,053
Таблице 11Распределение лиц, обратившихся за медицинской помощью
по поводу укуса бешеным животным в Херсонской области за разные годы1973-19951996--20071973--2007Видживот¬ЧислообратившихсяViвесоб^eльный
в сумме
ративш.ЧислообратившихсяViвесоб¡ельный
; в сумме
рагивш.Числообратившихсяi\ вес
об(ельный
; в сумме
ративш.ных3>чÎсUооФош3о>.>,IQс;иоошоШjQ>>XЯс;В1 9
ф
о. ш3IясоооФоmло>.>лq8оФош3i ^
! ^Xяц8о 'Ф :Ü ■
mДомашние плотоядные: ^Собака€611117716,35,97,7669015621,316,518,2132201333 18,48,310,6 1Кошка25616542163^18,818,41678425153;Э15,429,3423249672 59,110,321,4Сельскохозяйствен н ые :КРС49859893260263’ 712451252MPC-7676-2323 .; -9999Лошади627331-1172734Свиньи189-222213031Всего:11109G11072758,24&А43053091,355,936,115140114162,157,745,0Дикие плотоядные:Лисица4441946335518679470549Енотов.собака83038527133245Куница178256511231336Хорек167?-?369Волк113141 24933252247ЛаскаВсего:7147654717,525,323,9! 1
1”67114023,512,316/t1144543168720,122,421,8Прочие (экзотические, редкие и др.)Фредка123-'123Летучаямышь1!; -1---1-1- 	1Антил.Канна-111---11Черная
: антил.-22----22Бантенг-55---i-55Всего:210120,50,50,5- !----210120,30,40,4Чело¬век-2525-1.31,12525-1,00,8ИТОГО:406188322991001001003105468561001001007162429314510010010054
Ориентироваться на цифры привитых собак было бы неправильно. К примеру,
в 1990 г. в России и Украине было вакцинировано соответственно 2092 тыс. и
3111 тыс. собак, хотя по населению Россия значительно превосходит Украину,
и нет основания предполагать, что в Херсоне собак больше, чем, например, в
Ростове или Тамбове.Во многих странах учет собак существует В Латинской Америке и стра¬
нах Карибского бассейна 1 собака приходится на 8—13 человек. В 1999 году в
Санта-Крус (Боливия) 1 собака приходилась на 4 человека. В Африке это соот¬
ношение составляет 1:12, в странах Юго-Восточной Азии - от 1:4 в сельской
местности до 1:8-12 в городской. В Англии и Венгрии 1 собака приходится на8	человек, Франции - на 7. По оценке, в 2000 году население США содержало
60 млн собак.Аналогичных сведений в литературе по Украине мы не встречали. Поэ¬
тому в 1993 году в Херсонской области была проведена научно-практическая
работа по определению численности собак.Было определено, что в сельской местности и в частном секторе горо¬
дов и пгт 1 собака приходится на 3,7 человек, в коммунальном секторе городов
и пгт - на 75 человек. Таким образом, расчетное число собак в области соста¬
вило 275 тысяч (население - 1,273 тыс. человек на 1.01.95г), или в среднем1	собака на 5 человек.Естественно, что контакты человека с собакой многочисленны и разно¬
образны, как многочисленны и разнообразны укусы, нанесенные ими человеку.
Так, в 2008 году 64% укусов собаками в Херсонской области были спровоциро¬
ваны человеком, причем 30,7% укусов было нанесено собственными собака¬
ми. В средствах массовой информации преувеличивается роль бродячих со¬
бак как источников укусов человеку. В 2008 году в Херсонской области лишь
27,4% собачьих укусов было нанесено собаками бродячими. В структуре же
прививок по поводу собачьих укусов, конечно, роль бродячих животных перво¬
степенна; 63% в 2008 году.Херсонский врач Чернышов В.В., анализируя 248 случаев укусов собаками
людей (171 ребенок и 77 взрослых), обратившихся в травматоло! ические пункты
города в 2000-2006 гп (85), указывает, что в большинстве случаев (73%) собаки
были знакомы с детьми, которых укусили, а в 33% случаев - жили в семье.Встреча же человека с дикими плотоядными животными, в том числе
с лисицами, значительно менее вероятна, хотя бешеное животное и теря¬
ет осторожность, появляясь в населенных пунктах и даже набрасываясь на
людей. По данным Щербака Ю.Н., в Украине в 81,6% случаев больные бе¬
шенством лисицы обнаружены живыми, мертвыми или были убиты в насе¬
ленных пунктах. Мы, анализируя бешенство 121-й лисицы, установили, что
97 больных животных было обнаружено вблизи жилья человека (80,2%), в
тч. 49 - на территории населенных пунктов, 48 - на животноводческих объ¬
ектах. В 6-ти случаях (5%) были обнаружены трупы лисиц, в 115-ти - живые55
лисицы, из которых проявляли агрессивность к человеку или животным 69,
или 60%. Этими 121-й лисицами было укушено 18 человек, из которых 2 за¬
болели бешенством.Анализ показывает, что за последние годы (см. табл. 10-11) количество
укусов дикими животными в структуре всех укусов человека в Херсонской об¬
ласти снизилось по сравнению с данными, приводимыми в первой моногра¬
фии, почти в два раза, а укусов бешеными животными - наполовину.Причем произошло это на фоне непрекращающихся эпизоотий бешен¬
ства. Объяснение этому мы видим в значительном повышении санитарной
грамотности населения области в вопросах профилактики бешенства, в пер¬
вую очередь знаний о роли лисицы в сохранении и распространении вируса
бешенства в природе. Существенную роль сыграло и снижение спроса на ли¬
сий мех, которое, как мы надеемся, и явилось следствием повышения гигие¬
нических знаний.Сравнивая последние годы с предыдущими, нельзя не отметить сниже¬
ние роли сельскохозяйственных животных, как потенциальных источников за¬
ражения человека бешенством. А также роста числа эпидемических контактов
с котами и удельного веса прививающихся по поводу контактов с бешеными
котами, Эти данные вполне коррелируют с изменениями в структуре заболе¬
ваемости бешенством животных.Таким образом, количественные характеристики очень важны. Но боль¬
шую роль играют биологические закономерности. В слюне больных диких жи¬
вотных вирус бешенства обнаруживается чаще, чем в слюне домашних, причем
титр его значительно выше. Слюна бешеных волков содержит вирус бешенства
в 90-100% случаев. Разные авторы выделяли вирус из слюны бешеных лисиц
в 75-94%, куниц - в 57% случаев. Кроме того, в слюне плотоядных животных
содержится фермент гиалуронидаза, который участвует в расщеплении белкаи.	попадая вместе с вирусом на раневую поверхность, способствует проникно¬
вению последнего в ткани.Условно по степени потенциального риска зараженные бешенством ис¬
точники инфекции следует разместить в порядке убывания риска следующим
образом;ВолкЛисица и другие дикие плотоядные животные(енотовидная собака, куница, хорь и др.)Летучая мышьКошкаСобакаС/х животныеМы не помещаем в число потенциальных источников грызунов и челове¬
ка, т.к. описанные в литературе единичные случаи заражения от них недоста¬
точно обоснованы и большинством авторов подвергаются сомнению.56
5.1.3.	Эпидемиологические закономерности гидрофобииОни свойственны бешенству, как и любому другому инфекционному за¬
болеванию.Если при собачьем бешенстве болели в основном жители городов, в
первую очередь дети (по данным ВОЗ, 30-60% жертв укусов собак в районах,
эндемичных по собачьему бешенству, - дети до 15 лет), тк. концентрация со¬
бак в городах выше, то при современном лисьем бешенстве болеют в основ¬
ном жители сельской местности, чаще всего взрослые, а среди них в первую
очередь имеющие повышенный риск заражения: охотники, животноводы, ме¬
ханизаторы. Это связано с тем, что с лисицей чаще всего можно встретиться
именно в сельской местности. По этой же причине (охотники, механизаторы)
чаще всего имеют контакт с лисицами мужчины.Из 31 умершего от бешенства на Украине в 1996-2008 гг мужчин
было 18 (58,1%) и женщин 13 (41,9%). Дети составили 25,8% (8 человек). Из
14 человек, заболевших в 2005-2008 гг, 12 были жителями села и еще один
пострадавший-горожанин заразился, находясь в сельской местности.Из 9 человек, заболевших бешенством на Херсонщине за годы лисьей
эпизоотии (1968-2008, не считая гидрофобии, связанной с укусом летучей
мышью),все - жители села, 8 (88,9%) человек взрослых, 8 - мужчины. По профес¬
сии пятеро были животноводами, двое - механизаторами и один - охотником.Черкасский Б.Л. указывает на то, что при контактах с дикими животными
имеется ярко выраженная сезонность заражения - в летний период времени
заражается 62,6% заболевших. Связано это с тем, что именно летом проис¬
ходит активизация контактов населения с природными очагами. В то же время
контакты с домашними животными имеют место более равномерно в тече¬
ние года. Учитывая то, что инфекционная заболеваемость регистрируется не
по дате заражения, а по факту заболевания, а на время заболевания влияет
крайне вариабельный при гидрофобии инкубационный период (см. р. 6.1), за¬
болеваемость гидрофобией не имеет выраженной сезонности. Из 26 человек,
заболевших на Украине в 1996-2008 гг, по которым удалось проследить дату
заболевания, по четыре человека заболели в январе, июле и ноябре, по три
человека в сентябре и октябре, два - в декабре, по одному в феврале, марте и
апреле, ни одного - в мае.5.1.4.	Соотношение заболеваемости человека и животныхБудучи типичным зоонозом, гидрофобия практически не имеет ЭПИД-
процесса. Имеется эпизоотический процесс, куда случайно попадает человек,
являющийся для инфекции биологическим тупиком.Обычно кривая гидрофобии и бешенства среди животных коррелирует
в соотношении 1:50-1:8000 в зависимости от санитарной грамотности насе¬
ления, организации и эффективности антирабического дела, а также природы
эпизоотии, сокращаясь во время эпизоотий городского типа и увеличиваясь в57
периоды эпизоотии природного типа. Так, мировое распространение бешен¬
ства за 1981 год свидетельствует о том, что в Северной Америке 1 случай ги¬
дрофобии пришелся на 8419 случаев бешенства среди животных, в Европе - 3
на 19333 (соотношение 1:6444), в Латинской Америке - 272 на 10948 (1:40), е
Африке - 133 на 1893 (1:14).В бывшем СССР за 1981-90 гг. 1 случай гидрофобии приходился на
100 заболевших животных, Украине - на 212. В 2000-2005 гг в России этот
показатель составил 1:140.Таблица 12Соотношение случаев гидрофобии к числу заболевших животных
в разрезе регионов Украины, где заболевания регистрировались
за последние 10 лет (1999-2008 гг.)№'Т	РегионыЗаболелоСоотношениеЖивотныхЛюдейВинницкая72021 : 3602Данецкая100941 :2523Запорожская96911 : 9694Киевская340		1	1 : 340"5	Кировоградская60131 : 2006Луганская150331 ; 5017Львовская11611 ; 1168Николаевская32521:1129Одесская71421 ; 35710Полтавская1920	 11 : 192011Харьковская127631 :425Херсонская59511 ; 59513Черкасская102011 ; 102014Черниговская2101. 31 : 700УКРАИНА, всего:18127281 ; 6475.2.	СТАТИСТИКА УКУСОВУкус - это повреждение кожных покровов или слизистых, нанесенное
зубом животного, к укусу приравнивается повреждение кожных покровов или
слизистых острым предметом (ножом, скальпелем), загрязненным мозгом
животного или свежей слюной.На практике часто возникают вопросы: что такое укус единичный, а что
такое множественный, что такое ослюнение, царапина?Единичным укусом следует считать одну «хватку» животным с выделе¬
нием одной порции слюны. Это может быть след одного или нескольких зубов
при укусе лисицей, кошкой или летучей мышью, а может быть и рваная рана58
при укусе собакой или волком вплоть до скальпированной раны черепа. Боль¬
шое значение имеет именно первая «хватка», когда в рану попадает большее
количество слюны, чем при последующих укусах, с накопившимся в ней виру¬
сом бешенства.При укусе собаками и кошками (см. схему в п.9.3.3) курс прививок за¬
висит от величины укуса.Поверхностный укус - укус, при котором повреждены кожа и подкожно¬
жировая прокладка до фасции;Глубокий укус - укус с повреждением поверхностной фасции;Широкий у кус-у кус, при котором поврежден кожный покров болеебсм.Хирургический диагноз «царапина» в рабиологии подлежит дополни¬
тельной расшифровке: чем эта царапина нанесена? В том случае, если зу¬
бом, повреждение считается укусом соответствующей локализации, лапой
(когтями) - ослюнением с повреждением кожных покровов вне зависимости
от локализации.Ослюнением считают как непосредственное попадание слюны на кож¬
ные покровы или слизистые, так и возможное попадание при контакте с предме¬
том, на коюром могла быть слюна больного животного: шкурой, посудой и т. д.
Если при этом на кожных покровах были какие-либо повреждения (ссадины,
царапины и т. п.) или они были получены во время контакта с предметом, на
котором могла быть слюна больного животного, говорят об ослюнении с по¬
вреждением кожных покровов.Учитывая незначительный риск заражения при ослюнении, эпиде¬
миологам не следует увлекаться расширением круга контактных, особенно
с сельскохозяйственными животными, а также контактных со вторичными
факторами передачи, на которые могла попасть слюна (например, птица,
задушенная бешеной лисицей). В то же время чрезвычайно опасны случаи
заражения при снятии шкурки с лисицы, когда вирус вносится в организм
человека при порезе ножом. Данные случаи мы склонны относить к по¬
вреждениям 3-й категории.Для определения правильной антирабической тактики категория по¬
вреждения должна быть указана работником ЛПУ в учетных документах четко в
виде диагноза. Например:-	множественные поверхностные укусы левой голени;-	укушенная рана 2-го пальца правой кисти;-	глубокая укушенная рана правого бедра размером 1,5x8 см;-	укушенная скальпированная рана черепа площадью 10 см^;-	следы зубов от укуса через ткань на левой голени;-	ослюнение пальцев и кистей рук (ухаживал за больной собакой);-	порез пальца ножом при снятии шкуры с лисицы и т.п.Диагнозы типа «укус собакой», «укус ноги» и тому подобное - недопустимы.59
Субъективным представляется определение наличия или отсутствия
повреждения кожных покровов. При видимом отсутствии повреждений места,
на которые попала слюна, следует смазать раствором йода. При наличии мик¬
ротравм они окрасятся в более насыщенный цвет.Следует уточнить у пострадавшего время появления ссадин, цара¬
пин: до, во время или после (особенно при позднем обращении) контакта
с животным.Следует помнить, что ослюнение - вполне материальная вещь, и уточ¬
нить у пострадавшего вероятность непосредственного попадания слюны на
кожу, слизистые или через явно ослюненные первичные (снятие шкурки с ли¬
сицы) или вторичные (контакт с миской для еды при явном слюнотечении у со¬
баки) факторы передачи инфекции. Контакты типа «держался за кол, к которо¬
му была привязана бешеная корова», «грузил бешеную корову на лафет» и тп.
не могут являться показанием к назначению антирабических препаратов. Они
должны быть либо привязаны к непосредственному факту попадания слюны,
либо исключены из числа контактов.В дальнейшем все случаи эпидемиологически опасного контакта
с животным <укус, оцарапание, ослюнение) мы для простоты изложения
будем обозначать как укусы.В эпидемиологии гидрофобии случаи заболевания можно представить
себе как вершину айсберга, где составляющими его частями являются укусы
(оцарапания, ослюнения), наносимые животными людям.И если сами случаи гидрофобии довольно редки, особенно в циви¬
лизованных странах, то количество укусов стабильно высокое в странах
с различным уровнем социального развития и не зависит от типа про¬
явления эпизоотического процесса бешенства. Небольшое число укусов
говорит, как правило, не о каком-то благополучии, а о недостаточной са¬
нитарной грамотности населения и неналаженном учете укусов. В США,
к примеру, ежегодно регистрируется более 1 млн укусов, или около 40,0
на 10 тыс. населения. В бывшем же СССР в восьмидесятые годы этот по¬
казатель составлял около 16,0. На Украине в конце XX века обращаемость
за антирабической помощью колебалась в пределах 22-26 на 10 тыс. на¬
селения. В 2007 году этот показатель составил 21,7 (за антирабической
помощью обратилось 101,5 тыс. людей). В разрезе регионов обращае¬
мость неодинакова и выше в городах (Севастополь - 31,5, Киев ~ 30,6).
По областям в 2007 году она колебалась от 29,6-26,3 (Луганская область,
АР Крым, Запорожская, Херсонская, Одесская области) до 16,6 - 11,3
(Тернопольская, Волынская, Ивано-Франковская, Закарпатская, Львов¬
ская, Черновицкая области).Сравнигельно низкая обращаемость по сравнению с США объяс¬
няется недостаточной санитарной грамотностью населения. Достаточно60
сказать, что 70% случаев гидрофобии в СССР регистрировалось среди
лиц, не обращавшихся за медицинской помощью по поводу укусов. Из 92
заболевших бешенством в 2000-2005 гг в России за антирабической по¬
мощью не обратилось 48 - 52,2%. На Украине в 1996-2008 гг из 31-17,
или 54,8%.К сожалению, не одиноки случаи, когда пострадавшие обращались за
медицинской помощью по месту жительства, но на них не было подано экс¬
тренное извещение на укус, а нуждающиеся в специализированной антираби¬
ческой помощи не были направлены на пастеровский пункт. По этой причине,
в частности, погибло 2 человека из 10, заболевших на Херсонщине за время
эпизоотии лисьего бешенства.Налаживание учета и отчетности об укусах на обслуживаемой терри¬
тории - одна из основных задач эпидемиолога в профилактике заболевания
людей бешенством.в настоящее время отчетность об укусах внесена в табл. 9 формы
№ 40-здоров.В Херсонской области за последние 30 лет ежегодно регистрируется
от 2,9 до 3,9 тысяч укусов тыс. укусов людей животными, или 25,0-33,5 на10	тысяч населения. В 2008 году обратилось 3126 человек, или 29,7 на10	тысяч населения.Вместе с тем, из 10-ти ЗабОЛе!8ШИХ гидрофобией 3^ время эпизоотии
лисьего бешенства за медицинской помощью обратилось лишь 2 человека.
Обращает на себя внимание резкий рост обращаемости в районах, где реги¬
стрируется случай гидрофобии-до60-100 на 10тысяч населения.Многолетние наблюдения свидетельствуют о том, что уровень обраща¬
емости за антирабической помощью в области примерно одинаков по городу
и селу. Если в 1995 году при общей обращаемости 26,4 на 10 тысяч населения
обращаемость по городу составляла 27,7, а по селу - 24,0, то в 2008 году по¬
казатели были соответственно 29,7, 29,6 и 29,9.Так как в литературе отсутствует в достаточном объеме анализ стати¬
стических данных об укусах людей животными, выше (табл. 10-11) приведено
ряд разработок по Херсонской области.К вышеприведенным данным можно добавить, что удельный вес уку¬
шенных собаками колебался за эти годы от 81,1 до 90,5%, кошками - от 6,5%
до 10,7%, дикими плотоядными животными - от 0,3% до 3,3%.Эпидемически опасный контакт с бешеными животными имели 82,6%
обратившихся по поводу укуса (ослюнения) с/х животными, 54,4% - дикими
животными, 5,6% - кошками и только 0,3% - собаками.В обшей сумме укусов (оцарапаний, ослюнений) животные с установ¬
ленным бешенством (категория А) в разные годы составляли от 0,3% до 7,2%,
причем эта цифра возрастала в годы подъема эпизоотической волны. Удель¬61
ный вес животных с неисключенным бешенством (бродячие, сбежавшие, уби¬
тые и тп. ” категория С) колебался по годам от 5,7 до 11,5%, а категории Д
(бешенство у которых было исключено в результате ветеринарного наблюде¬
ния) - от 82,7 до 91,9%.Анализ 1558 укусов категории С за последние 5 лет (2004-2008 гг) по¬
казывает, что 57,5% животных были бродячими, 26,1% - домашними, убитыми
после укуса, 7,5 - домашними, сбежавшими после укуса, 3,7% — грызунами,
3,3% ~ дикими животными, 1,5% - летучими мышами (23 случая), 0,3% - обе¬
зьянами и 0,1% - с/х животными.Последние годы количество убитых или павших после укуса животных
категории С колебалось в области от 65 до 97 случаев в год, составляя от 23
до 29% в структуре всех укусов категории С, причем лабораторно обследовать
удавалось лишь от 48 до 63% этих животных.В структуре укусов 75-80% занимают спровоцированные укусы, а в тре¬
ти случаев их наносят собаки, живущие в семье.Обращаемость за антирабической помощью имеет ярко выраженную
сезонность, объясняемую тем, что основную массу укусов составляют укусы
собак, а в теплое время года контакты людей, в первую очередь детей, с со-Рис. 8 Сезонность обращения за антирабической помощью в Херсонской обла¬
сти в 2004-2008 гг.Следует отметить, что данные, представленные на рис. 8, практически пол¬
ностью повторяют кривую за 1991-1995 гг., представленную в 1 -м издании книги.Этим же, в основном, объясняется и больший удельный вес детей и подрост¬
ков в структуре укусов, и большая интенсивность укусов в этих возрастных группах:62
Таблица 13Распределение укусов по возрасту
в Херсонской области за 1991 -1995 и 2007-2008 гг.ВозрастныегруппыДошкольникиШкольники18 -25 лет26 - 40 лет41 - 60 лет61 год и старшеИТОГО:1991 - 1995На 10 тыс.
населенияУд.вес
укус, в °/16,825,19.417,319,611,8100,037,645,9ЗТ.520,021,120,327,32007 - 2008Уд.вес
укус, в %9,619,59.916,225,519,4100,0На 10 тыс.
населения36А43,6_'20.724.326.528,0Анализ показывает, что среди пострадавших от укусов лиц мужско¬
го пола несколько больше, чем среди женского. По данным Чернышова (85),
среди укушенных собаками удельный вес мужчин составлял 51,2%, женщин -
48,8%. По нашим данным среди 392 пострадавших, которым в 2008 году были
назначены антирабические прививки в области, эти цифры соответственно54,3	и 46,7%.Наибольший удельный вес в локализации укусов по данным Херсонской
области составляют укушенные раны нижних конечностей - 54,3%. Укусы в об¬
ласть верхних конечностей составляют 36,5% (пальцы и кисть - по 14%, плечо
и предплечье - 8,5%), туловища - 1,8%, головы - 2,3%. На оцарапание и ослю¬
нение приходится 5,1%.Не всегда тяжесть укусов в бытовом или хирургическом понимании
соответствует категории тяжести в понимании рабиологии. Вместе с тем
практическому рабиологу невозможно не говорить населению, к чему при¬
водит «слепая» любовь к животным или несоблюдение правил содержания
и поведения с животными. Автору известен не один случай в стране и в об¬
ласти за последние годы, когда люди погибали после укусов, нанесенных
животными, в первую очередь собаками. Только в 2008 году в Херсонской
области было госпитализировано по хирургическим показаниям 24 чело¬
века, которые провели на койке 247 дней. По данным Чернышева (85)
на материале анализа 248 случаев укусов собаками людей, обративших¬
ся на травмпункты г Херсон (2000-2006 гг), около 20% консультированы
пластическим хирургом, 6% нуждались в хирургическом вмешательстве
в условиях операционной. Хирургическое вмешательство было проведе¬
но в 46 случаях (26%). Среднее пребывание на койке составило 10 дней,
осложнения - 5,6%. Факторами риска раневой инфекции после укусов,
нанесенных животными, в первую очередь собаками, являются глубокие
раны, раны, нуждающиеся в хирургической обработке, размозженные (за
счет высокого давления, создаваемого челюстями животного, происходит63
значительное повреждение тканей) и колотые раны, раны кистей рук.Ниже мы приведем фотографии нескольких повреждений по ма¬
териалам Херсонской области (85), вызванных укусами животных, и их по¬
следствия:Случай 13-летний мальчик был укушен собственной собакой (порода доберман) при по¬
пытке дать собаке поесть. Массивный рваный дефект тканей левой щеки. Первичная хи¬
рургическая обработка (ПХО) раны под наркозом. Дефект закрыт лоскутом, взятым со
щеки и шеи. Сняты швы на 10 день. Нуждается в дальнейшем лечении.Случай 282-летняя пациентка была укушена соседской собакой (порода кавказская овчар¬
ка). Массивная скальпированная рана в области средней зоны лица с отрывом носа, верх¬
ней губы. ПХО раны под наркозом. Швы сняты на 10день. Хороший функциональный и эсте¬
тический результат.I I64
Случай 37-летняя девочка была укушена собакой друзей во время игры в парке. ПХО раны
под общим наркозом. Рана закрыта прямым наложением швов на мышцу, п/к клетчатку,
кожу. 2 месяца спустя, р\^цы в области угла рта плотные, функциональных нарушений
нот. Нуждается в дальнейшем лечении рубцов.Случай 420-тилйтний парень был укушен за кончик носа. Повреждений хряща нет. ПХО раны
под общим наркозом. Дефект кожи закрыт лоасуюм во всю юлщину, взятым в заушной об¬
ласти. Осмотр через 6 мес. показал вполне приемлемый эстетический результат.Не имеет непосредственного отношения к профилактике бешенства,
но также забирает много времени борьба с инфекцией в ране. Кроме баналь¬
ной микрофлоры, которая может попасть в рану с окружающих предметов, это
может быть палочка столбняка. Поэтому пострадавшим с укушенными ранами
проводится экстренная профилактика столбняка.Раны инфицируются не только вирусом бешенства, но и другой мик¬65
рофлорой, содержащейся в слюне животных (Capnocytophaga canimorsus,
Eikenella corrodens, Pasteurella multocida и др.).В слюне 25-50% собак и 70-90% кошек содержится мелкая неподвиж¬
ная, грамотрицательная палочка Pasteurella multocida. Микроорганизм вызы¬
вает л имфаденопатию с поражением региональных лимфоузлов, температуру,
боль и уплотнение на месте укуса с инкубацией от нескольких часов до 1 дня.
Антибиотики дают хороший эффект, но в ряде случаев наблюдается хрониче¬
ская инфекция и септицемия (97).Существует так называемая болезнь кошачьих царапин - фелиноз - ин¬
фекционное заболевание, возникающее после царапины, укуса или тесного
контакта с кошками и характеризующееся умеренно выраженной интоксикаци¬
ей, а также увеличением лимфатических узлов, ближайших к месту внедрения
инфекции. Возбудитель - Bartonella henselae, В США ежегодно регистрируется
22000 случаев этой инфекции, госпитализируется более 2000. Инкубационный
период составляет от 3 до 10 суток. На месте травмы возникает папула или
пустула. В большинстве случаев первичный очаг сохраняется 1-3 недели. Че¬
рез 7-60 суток после контакта увеличиваются регионарные лимфоузлы, ино¬
гда значительно. Они могут достигать 12 см в диаметре, в первые две недели
болезненны. К норме возвращаются через 2-4 месяца. В большинстве случаев
ограничиваются анальгетиками и наблюдением, в более сложных случаях на¬
значают антибиотики (41).Мишаева Н.П. с соавт предлагают для лечения поверхностных укушен¬
ных ран пленку с линкомицином, а при обширных и глубоких ранах после на¬
ложения первичных швов - введение линкомицина в микроирригаторы, встав¬
ляемые в подкожную клетчатку.6.	КЛИНИКА ГИДРОФОБИИ6.1.	ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОДСчитается, что инкубационный период при бешенстве длится от 7 дней
до года. По данным Селимова М.А. на материале 1183-х заболевших, инкуба¬
ционный период в среднем составлял 77 дней, у детей до 15 лет - 70,9 дня,
причем у укушенных в голову и лицо он оказался равным 33,6 дня. По данным
Щербака Ю.Н., на Украине в 1945-1972 гг у 2046 заболевших бешенством ин¬
кубационный период составлял:От 12 до 25 дней -13,1%26-90	- 53,5%91 - до года	- 21,5%Свыше года	- 2,3%Не был установлен -9,6%66
Длительность инкубационного периода тесно связана с местом ло¬
кализации и тяжестью укуса, механизмом заражения, видом укусившего
животного, состоянием макроорганизма. А в практической рабиологии вся
тактика строится в зависимости от предполагаемого инкубационного периода.Валери Радо, зять Пастера, в своих воспоминаниях писал: «В сущности,
здесь главный вопрос в быстроте. Бешенство, по продолжительности свое¬
го инкубационного периода, можно сравнить со скоростью пассажирского
поезда, вакцина обгонит его со скоростью курьерского поезда, а, обогнав¬
ши его, она будет иметь возможность помещать ему...». Не менее образно
развивает эту тему Селимое М.А. в своей монографии «Бешенство» (1978 г.,
стр. 232): «Лечебную иммунизацию человека против бешенства образно
можно сравнить с бегом на короткие, средние и длинные дистанции, в ко¬
тором участвуют два конкурента - вирус и вакцинальный иммунитет Бег на
короткие дистанции, как правило, выигрывает вирус, а на длинные - вакци¬
нальный иммунитет».При укусах с большой раневой поверхностью, укусах опасной лока¬
лизации, укусах дикими плотоядными животными инкубационный период
ожидается меньше или чуть больше месяца и, так как активный иммунитет
к этому моменту выработать не удаётся, осуществляют активно-пассивную
иммунизацию. При единичных же укусах неопасной локализации, нанесен¬
ных домашними животными, ослюнении инкубационный период, как прави¬
ло, свыше 45 дней.Описываемые в литературе случаи гидрофобии с инкубационным пери¬
одом в 2-3 года большинством авторов подвергались сомнению. Работа Сми¬
та с соавторами (110), на наш взгляд, все эти сомнения полностью снимает. С
помощью моноклональных антител было доказано, что три эмигранта а США
из Мексики, Лаоса и Филиппин, прожившие с США до начала клиники гидро¬
фобии 11 мес., 4 и 6 лет, прибыли в страну зараженными. Выделенные от них
штаммы вируса не обнаружены в зараженных животных из США, но обнаруже¬
ны в животных из тех регионов, где проживали больные до эмиграции в США.Следует отметить, что вопрос персистенции вируса бешенства в ор¬
ганизме человека изучен недостаточно. Мы пока не можем с уверенностью
сказать о наличии или отсутствии вируса в организме человека через год или
более с момента укуса, о месте его нахождения, если он в организме перси¬
стирует В литературе описаны случаи гидрофобии с длительным инкубаци¬
онным периодом, когда заболевание развивалось под воздействием какого-
либо провоцирующего фактора: падения с дерева через пять лет после укуса
животным (Гулямов М.Г), электротравмы через 444 дня после укуса лисенком
у получившего комбинированный курс прививок (Абузярова И.А. с соавт).В практической рабиологии, однако, все эти интересные факты имеют
лишь познавательное значение из-за своей редкости.В десяти случаях гидрофобии, наблюдаемых автором на Херсонщи¬
не за период лисьей эпизоотии, были отмечены следующие инкубационные
периоды:67
Таблица 14Инкубационные периоды у заболевших гидрофобией в
Херсонской области за время лисьей эпизоотии (1968-2008 гт.)Вид укусившегоЛокализация укусаживотногокистьпалецлицонеизвестнаЛисица90. 12542*. 7021. 109-Кот12566-Летучая мышь--21-Источник не---?установлен*ПОР03 при снятии шкуры с лисицы6.2.	КЛИНИКА КЛАССИЧЕСКОЙ ГИДРОФОБИИЗаболевание протекает в три периода; предвестников, возбуждения и
параличей.Период предвестников длится от 1 до 7 дней, чаще всего 2-4 дня. В нём
можно выделить три симптомокомплекса: парестезию на месте укуса, рефлек¬
торную возбудимость с нарушением психики и симптоматику воспалительного
процесса по типу ОРЗ.Больной предъявляет жалобы на боли, жжение, покалывание, онемение
на месте бывшего укуса. Боли обычно иррадиируют по ходу нервных волокон в
центростремительном направлении. На месте рубца отмечается напряжение,
отечность, анестезия или гипостезия, а вокруг - гиперестезия. На фоне яс¬
ного сознания у больного появляется необъяснимый страх, жалобы на общее
плохое самочувствие, головную боль, раздражительность. Больные делаются
непоседливыми, других беспокоит подавленность, тоска, различные мрачные
мысли. Больные могут жаловаться на стеснение в груди, учащенное сердце¬
биение. Иногда наблюдается инъецирование конъюнктивы глаз, слизистых
оболочек век. Температура тела обычно повышается до 38-40°С. могут присут¬
ствовать диспепсические явления. При нецеленапранленном сборе анамнеза
чаще всего можно подумать о каком-то респираторном заболевании. Если же
из анамнеза известно о случае укуса или больной акцентирует внимание на
боли в месте бывшего укуса, уже в период предвестников опытный врач может
заподозрить бешенство.С первым приступом гидрофобии начинается период возбуждения.
Больной пытается напиться, но вдруг резко отбрасывает кружку. Спазматиче¬
ские сокращения жевательных и дыхательных мышц затрудняют дыхание, лицо
искажено, как будто бы больной гримасничает, и выражает сильное страдание
и страх. Глазные яблоки выпучены, зрачки расширены. Спазмы длятся несколь¬
ко секунд, дыхание восстанавливается, но больной ещё какое-то время жалу¬
ется на нехватку воздуха. Первый приступ гидрофобии настолько неожидан и
необычен, что больной его запоминает и порой красочно описывает Один из
больных рассказывал нам, что, почувствовав жажду, он вышел во даор, набрал68
кружку воды из-под крана, но когда попытался её выпить, как будто кто-то вы¬
бил кружку у него из рук. Тогда он наполнил водой цементированный бассейн
и попытался «встремить» туда голову, но как будто кто-то держал его сзади, а
попытка напиться привела к приступу удушья. В последующем из-за боязни
удушья он свои попытки повторять боялся.Стечением времени приступы развиваются все чаще и чаще. Если внача¬
ле они появляются при попытке выпить воду, то в дальнейшем вызываются даже
при виде воды или упоминания о ней, шуме воды. В нашей практике отмечались
непрерывные приступы гидрофобии из-за бьющих в стекло капель дождя, кото¬
рые удалось прекратить лишь при закрытии окна плотным одеялом.Наряду с гидрофобией диагностическое значение имеет аэрофобия. Её
приступ наступает обычно при дуновении воздуха в лицо больного (симптом
этот можно определить при помахивании сложенной газетой у лица). Другие
внешние раздражители - громкий звук, яркий свет - также, как и азрофобия,
могут вызвать симптомокомплекс удушья (аукофобия, фотофобия).Период возбуждения обычно продолжается 2-3 дня и с каждым ча¬
сом возбуждение больного нарастает Он чрезвычайно многоречив, его
речь бессвязная, больной напоминает человека в состоянии алкогольного
опьянения. Больной часто вскакивает, бегает по палате, рвет белье. Ино¬
гда эти явления принимают агрессивный характер или могут перерасти в
состояние буйства. В это время у больного появляется необыкновенная
сила. В нашей практике наблюдался случай, когда больной во время прис¬
тупа возбуждения отогнул от стены батарею отопления, поставив её пер¬
пендикулярно стене, выломал окно и выбежал на территорию больницы. В
промежутках между приступами буйства сознание больного сохраняется,
он узнает окружающих, вступает с ними в контакт, правильно отвечает на
вопросы. Гулямов (17) отмечает агрессию с разрушительными действиями
у 57% больных, у 6% - гиперсексуальность, в 3% - попытку суицида. Если в
период возбуждения наступают ранние парезы или параличи нижних конеч¬
ностей и больной не может ходить, он всё же сползает на пол, подползает
и стучит в дверь.Период возбуждения характеризуется преобладанием тонуса симпати¬
ческой иннервации. Пульс достигает 140-160ударов в минуту, неудовлетвори¬
тельного наполнения. В начале периода отмечается сухость во рту, губы сухие,
покрыты корками. К концу периода из-за повышения тонуса парасимпатиче¬
ских нервов слюна разжижается, усиливается саливация, слюна безудержно
вытекает. Часто бывает тошнота, рвота. Больной худеет прямо на глазах. Лицо
синюшное, глаза впалые, блестят, зрачки расширены, но слабо реагируют на
свет, черты лица заострены.Если больной не умер в период возбуждения от внезапно наступив¬
шего паралича дыхательного центра или остановки сердца, то заболевание
переходит в последнюю, паралитическую стадию. Этот период характери¬
зуется резким ослаблением функции коры и подкорковых зон, а затем по¬
ражением вегетативной нервной системы. Параличи, как правило, вялые,69
начинаются обычно с нижних конечностей, хотя отмечаются и поражения
черепно-мозговых нервов.В стадии параличей больной лежит неподвижно, лицо синюшное, черты
заострены, все тело покрывают крупные капли пота. Из-за обильного потоот¬
деления приходится часто менять бельё. Продолжается обильное слюноотде¬
ление. Скелетоподобный больной галлюцинирует, чему-то улыбается, что-то
шепчет. Нарушаются функции тазовых органов. В связи с исчезновением воз¬
буждения и судорог дыхание делается легче. Больной может глотать, пить. Это
«зловещее успокоение» является грозным признаком близкой смерти. Посте¬
пенно наступает упадок сердечной деятельности, давление резко падает, ды¬
хание становится поверхностным и частым. Сознание больного помрачается и
после непродолжительной агонии он умираетПаралитическая стадия продолжается от нескольких часов до 2-3 дней.
В 80% случаев продолжительность всего заболевания - от 3 до 7 дней. Сели¬
мое М.А. считает, что при заболевании с коротким инкубационным периодом
сокращается продолжительность и самой болезни. В 10 случаях гидрофобии,
наблюдаемых автором, в 3-х случаях заболевание продолжалось 5 дней, в 2-х -
11, по 1 случаю - 6, 7, 8, 9, и 13 дней. Какой-либо закономерности продолжи¬
тельности клиники в зависимости от источника инфекции, локализации укуса,
длительности инкубационного периода выявить не удалось (см. табл. 14).Из-за боязни медработников, обслуживающих больных бешенством,
симптомокомплекса возбуждения, на больных при первых проявлениях буй¬
ства раннее надевали смирительную рубашку. В настоящее время их «загру¬
жают» современными седативными препаратами, что не позволяет просле¬
дить за рядом клинических проявлений.6.3.	АТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ ГИДРОФОБИИВ зависимости от особенностей макроорганизма, вируса и других фак¬
торов заболевание может протекать без признаков буйства и даже какого-либо
возбуждения, без гидро- и аэрофобии. В отличие от классической гидрофо¬
бии, атипичное бешенство диагностировать сложно. При наличии в анамнезе
укуса окончательный диагноз можно установить после лабораторного иссле¬
дования мозга. Не исключено, что ряд атипичных случаев бешенства, когда
не проводятся лабораторные исследования, может вообще как бешенство не
диагностироваться.С закрытием в стране лаборатории зоонозных инфекций при Киевском
НИИЭИ в 2003 году лабораторная диагностика бешенства человека на Украине
не проводится. Несмотря на это, в приказе М3 Украины от 15.04.04 №205 «Про
удосконалення заходів профілактики захворювань людей на сказ», который
был подготовлен еще в 1999 году и в подготовке которого принимал участие
автор, лабораторная диагностика бешенства возложена именно на этот инсти¬
тут. Так как люди в стране продолжали погибать, и диагнозы в лучшем случае70
подтверждались в лабораториях ветмедицины, М3 Украины требовал наладить
лабораторные исследования на бешенство от ЦСЭС. Я лично присутствовал
в апреле 2005 года во время телефонного разговора по этому поводу заме¬
стителя директора департамента госсанэпиднадзора Украины Мухарской Л.М.
с заместителем главного врача ЦСЭС Свитой В.Н. В 2007 году лабораторная
диагностика бешенства была возложена на ЦСЭС М3 Украины официально
(приказ МОЗ Украины от 29.11.07 №757). Но лишь в марте 2009 года, когда
вирусологическая лаборатория ЦСЭС запросила ряд областей направить в её
адрес сыворотки крови для исследования на рабические антитела, появилась
надежда на выравнивание ситуации.В ряде случаев не удается проследить первую стадию заболевания из-
за нечеткой симптоматики, когда больные обращаются за медицинской по¬
мощью лишь при появлении симптома гидрофобии. Но в данном случае диаг¬
ностика, как правило, затруднений не представляет Сложнее, когда выпадает
вторая стадия и заболевание протекает по паралитическому типу. В США эта
форма заболевания регистрируется у 20% заболевших, в первую очередь при
укусах летучими мышами. Параличи протекают по типу синдромов Ландри,
Гийена-Барре, их необходимо также дифференцировать от полиомиелита,
столбняка, различных нейроинфекций, поствакцинальных осложнений и др.
Помогают анамнестические сведения об укусе животным или летучей мы¬
шью, но основным является вирусологическое исследование мозга, причем в
случаях получения антирабических прививок живыми вакцинами необходимо
изучение выделенного вируса с целью дифференциации уличного вируса от
фиксированного (вакцинный штамм).В литературе есть указание на то, что у хронических алкоголиков карди¬
нальные признаки гидрофобии могут остаться незамеченными в связи с появ¬
лением массивной дилириозной симптоматики. В нашей практике отмечался
случай, когда у больного, укушенного котом за кисть, через 125 дней появи¬
лась температура, общее недомогание, боли в месте укуса. В связи с наличи¬
ем в анамнезе укуса был поставлен и диагноз «бешенство?». На третий день
заболевания больной, имеющий склонность к злоупотреблению спиртными
напитками, выпил, после чего развился паралич нижних конечностей. Гидро-
и аэрофобия отсутствовали. Длительность заболевания составила 11 дней.
Следует отметить, что в остальных 9-ти случаях гидрофобии на Херсонщине
после 1968 годаотмечаласьтипичная клиника, втом числе и при укусе летучей
мышью. Паралитические формы бешенства, как правило, продолжаются доль¬
ше. В Сайгоне наблюдали такое заболевание 22 дня, в Техасе - 27 дней.6.4.	ЛЕЧЕНИЕ ГИДРОФОБИИПредсказания при гидрофобии остаютсяабсолютнонеблагоприятными.
В мировой литературе описаны единичные случаи излечения от бешенства.
Наїїууік с соавт (1972) сообщили об излечении мальчика 6 лет, укушенного за71
палецлетучей мышью и получившего безусловный курс прививок. Ребенок на¬
ходился на искусственном дыхании, сердечно-сосудистая деятельность также
управлялась искусственно. Из стационара выписался без остаточных невро¬
логических явлений. Porras с соавт. (1976) сообщили об излечении женщины
из Аргентины, укушенной бешеной собакой и также получившей безусловный
курс прививок. Выздоровление наступило через 13 месяцев. Во всех этих
случаях заболевание человека не доказано выделением вируса и может быть
расценено как поствакцинальная реакция или бешенство, вызванное вак¬
цинным штаммом. Тем более, что известны не только единичные случаи, но
даже вспышки поствакцинального бешенства. Так, в г Форталезе (Бразилия)
в 1960 году заболело 18 человек из 66, получивших вакцину Ферми на пасте¬
ровской станции этого города. Из вакцины и трёх умерших было выделено
7 штаммов вакцинного вируса (35).Для лечения бешенства испытано всё, что известно в медицине. Emmons
с соавт. (1973) при помощи интенсивной терапии продлили клиническое тече¬
ние болезни у больного гидрофобией ребенка 2.5 лет, укушенного рысью, до
133 дней. Проводимые лабораторные исследования показали при этом, что
через 2 месяца после начала заболевания наступает аутостерилизация орга¬
низма от вируса.В 2005 году (103) Уиллоби с соавторами (детская больница г Милуоки,
штат Висконсин, США) сообщили об излечении от бешенства 15-тилетней де¬
вушки Жанны Гиезе, укушенной за левый указательный палецлетучей мышью.
За медицинской помощью не обращалась. Заболевание началось с общей
слабости и парестезии в левой руке. Через два дня появилось двоение в гла¬
зах, нарушение равновесия, на следующий день - тошнота и рвота, лихорадки
не было. Невролог отметил частичный двусторонний паралич шестой пары и
атаксию. Результаты магниторезонансной томографии и ангиографии были
не примечательны. На четвертый день после начала заболевания появились
нечеткость зрения, слабость в левой ноге и нарушение походки, на пятый -
температура 38,8°С, нечеткая речь, нистагм, тремор левой руки. Несмотря на
общую оглушенность, пациентка отвечала на простые вопросы.Пробы сыворотки, спинномозговой жидкости, кожи задней части шеи и
слюны были направлены в лабораторию для подтверждения бешенства. У па¬
циентки началась саливация, нарушилось глотание, её интубировали для за¬
щиты дыхательных путей. Лабораторными исследованиями в сыворотке крови
и СМЖ были обнаружены антирабические антитела. Попытки изолировать ви¬
рус, обнаружить его антиген, амплифицировать его нуклеиновую кислоту ока¬
зались безуспешными.Исходя из того, что иммунная реакция у заболевших бешенством просто
не успевает, мозг убивает тело раньше, было решено отключить мозг и блоки¬
ровать его разрушение, пока организм уничтожает вирус. Жанну ввели в кета-
миновую кому и начали антивирусную терапию (рибавирин, амантадин). Им¬
муноглобулин не давали, потому что у пациентки был явный иммунный ответ
и его потенцирование могло принести вред. Под тщательным лабораторным и72
функциональным контролем за работой всех органов проводилась симптома¬
тическая терапия вплоть до снижения температуры в палате до 5,5°С.После выведения из комы Жанна оказалась жива, но полностью парали¬
зована. Прошла неделя, прежде чем она смогла хотя бы открывать рот.Постепенно стали появляться рефлексы, тонус при движении в конеч¬
ностях. На 27-й день после начала лечения больную экстубировали и после
реабилитации на 76 выписали домой. При визите в клинику на 131-й день по¬
сле её первоначальной госпитализации, больная смеялась, активно участво¬
вала в осмотре, сохранялась дизартрия. Пациентка сама одевалась, питалась
нормальным рационом, хорошо спала и частично посещала занятия в школе.
Сохранялся постоянный щечно-язычный ацидоз вместе с генерализованным
хореоатетозом, интермиттирующей дистонией и баллизмом, из-за чего была
шаткая походка и трудности с точными движениями. Чувство положения и так¬
тильная чувствительность не пострадали, снижено разгибание в левом лоды¬
жечном суставе и сниженный тонус в левой руке.В момент подготовки статьи через пять месяцев после лечения авторы
отмечали, что больная выжила, но с неврологическими нарушениями, и что ко¬
нечного результата они предсказать не могут В последующем в литературе мы
встречали сообщение, что через два года о заболевании напоминает только
онемение кончика укушенного пальца.С позиций наших знаний сегодня теоретически больного вылечить мож¬
но, если не дать ему погибнуть, взяв на управляемое дыхание и искусственное
управление сердечно-сосудистой деятельностью, а также помочь иммунной
системе справиться с инфекцией (с помощью антиретровирусных препара¬
тов и иммуномодуляторов). Но, учитывая патогенез бешенства, даже потратив
огромные средства, не получим ли мы инвалида с полуразрушенной нерв¬
ной системой? Лечение Жанны обошлось в $800 тыс. Но сами авторы сообще¬
ния отметили, что нельзя исключить, что выживание связано с необычным или
ослабленным вариантом вируса или с редким полиморфизмом хозяина. В лю¬
бом случае выживание одной пациентки не меняет преобладающей статистики
бешенства, имеющего самую высокую смертность из всех инфекций.Когда в январе 2007 года в инфекционную больницу г. Херсона поступил
больной бешенством, лечащие врачи были знакомы с опытом коллег из Ми¬
луоки. В лечении больного были применены антирабический иммуноглобулин
и артиретровирусные препараты. При отсутствии современной аппаратуры и
лабораторной базы, а также крайней ограниченности денежных средств, един¬
ственное. что удалось сделать - это продлить заболевание до 13 дней.На практике при подозрении на бешенство больной должен быть госпита¬
лизирован. Преследуются этим не эпидемиологические цели. Больной бешен¬
ством человек как источник инфекции практически не опасен. Вирус очень
редко выделяется со слюной больного гидрофобией, причем титр его при этом,
как правило, низок. Описанные в литературе несколько случаев заражения от че¬
ловека бешенством большинством авторов подвергаются сомнению. Так. Мат¬73
веев (43) описал «заражение» санитарки в инфекционной клинике Киевского ме¬
дицинского института в 1951 году после укуса за кисть (без повреждения кожных
покровов!) больным бешенством. Пострадавшая получила 16 прививок вакциной
Филипса. Отмечалась паралитическая форма без возбуждения и гидрофобии.
При исследовании мозга диагноз бешенства не подтвержден. На наш взгляд, в
данном случае отмечалось заболевание вакцинным штаммом вируса.В этом плане странным выглядит сравнение заразности больного бешен¬
ством на уровне заразности натуральной оспы, холеры или чумы в одной из по¬
следних монографий Черкасского Б.Л. «Риск в эпидемиологии» (М., 2007, табл. 1).Вместе с тем обслуживающий персонал должен работать в маске и пер¬
чатках, в помещении должна проводиться текущая дезинфекция. Больного
изолируют в отдельную палату на месте, не транспортируя в инфекционный
стационар, тем более в областной центр, чтобы максимально защитить его от
внешних раздражителей: шума, яркого света, движения воздуха, вида воды.
Проводится симптоматическая терапия с широким использованием совре¬
менных препаратов для снятия возбуждения. Питание - через зонд и в/в, под¬
держание водно-солевого баланса.После смерти больного в палате должна быть проведена заключительная
дезинфекция без имеющего иногда место сжигания постельных принадлежно¬
стей. Больной подлежит обязательному вскрытию для отбора патматериала на
лабораторное исследование. Никаких макроскопических анатомических изме¬
нений, которые можно было бы считать патогномоничными для бешенства, не
существует На исследование отбирают кусочки мозга весом в 1 гр., иссекая их
из области аммонова рога, мозжечка, продолговатого мозга и коры с каждой
стороны, параллельно в стерильную посуду с притертой пробкой и в посуду с50% стерильным раствором глицери¬
на. Материал хранят в условиях низкой
температуры, транспортируют в сумке-
холодильнике или какой-либо плотно за¬
крытой ёмкости (металлической, поли¬
этиленовой), вставленной одна в одну, Во
внутреннюю ёмкость помещают патмате¬
риал, промежуток между стенками запол¬
няют кусочками льда или кладут охлаж¬
денные термоэлементы.Оставшийся после отбора патма¬
териала головной мозг кремируют или
засыпают сухой хлорной известью. Труп
вьщается и хоронится без всяких допол¬
нительных мер предосторожности.Заканчить главу о заболеваниях лю¬
дей бешенством хочу фотографией пер¬
вой жертвы лисьего бешенства в Херсон¬
ской области (1970) школьника Володи74
Ибрагимова из пгт Аскания-Нова Чаплынского района. Фотография была сде¬
лана ныне покойным Олегом Александровичем Севруком, ветеринарным вра¬
чом, возглавлявшим областную станцию по борьбе с бешенством животных,
человеком искрометной энергии, большого энтузиаста борьбы с бешенством,
знавшим, понимавшим проблему и внесшим большой вклад в решения задач
профилактики бешенства в области в шестидесятые и семидесятые годы ми¬
нувшего века.7.	ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БЕШЕНСТВАПри подозрении на бешенство патматериал от животного в обязатель¬
ном порядке отбирают ветработники. В остальных случаях на практике чаще
всего это делается владельцем животного, охотниками и др. Небольшие жи¬
вотные могут помещаться в два полиэтиленовых пакета, от более крупных
животных отбирается голова. Материал до транспортировки в лабораторию
ветеринарной медицины должен храниться в заморозке. Если региональная
лаборатория не оснащена люминисцентным микроскопом, она осуществляет
подготовку материала, как это указано в разд. 6.4, к дальнейшей транспорти¬
ровке. Материал транспортируется нарочным.Самым быстрым и простым методом диагностики является выявление те¬
лец Бабеша-Негри (конгломерат пораженных вирусом бешенства клеток) с помо¬
щью соответствующих красителей. Положительный диагноз этим методом может
быть поставлен уже через полчаса после доставки материала в лабораторию.При отрицательном результате применяют метод иммунофлюоресцен¬
ции - ИФА. Это наиболее точный из всех сущестующих ныне в практике ме¬
тодов микроскопической диагностики бешенства. Его суть сводится к тому, что
при соединении антигена, т.е. вируса, который может быть в мазке исследуе¬
мого мозга, с меченым флюорохромом антителом образуется комплекс, кото¬
рый по специфическому свечению можно выявить под люминисцентным микро¬
скопом. На ИФА затрачивается несколько часов. Если патматериал не свежий,
а также при отрицательной ИФА, ставится биопроба на мышах. В этом случае
положительный ответ можно получить с 9 по 21 день начала исследований.В лабораторной диагностике бешенства никогда не ограничиваются гисто¬
логическими исследованиями (обнаружение телец Бабеша-Негри), т.к. до 20%
случаев при отрицательной гистологии ИФА или биопроба могут оказаться поло¬
жительной. Биопроба в ряде случаев может оказаться положительной также и при
отрицательной ИФА, однако в лабораториях, имеющих большой опыт в данной
области, добиваются 99% совпадения результатов методом ИФА и биопробой.Хисматуллиной с соавт. (80) для сокращения сроков исследований предло¬
жен метод выделения полевых штаммов рабического вируса в культуре клеток не-
вриномы гай Серова узла крысы (НГУК-1). Срок выделения вируса-24-72 часа.75
Многие современные методы диагностики базируются на использова¬
нии ПЦР. Активно разрабатываются также тест-системы и для детекции вируса
бешенства. В Англии разработан быстрый и высокочувствительный метод на
основе обратно-транкриптазной ПЦР для обнаружения 1, 5 и 6 генотипов виру¬
са бешенства.Но на практике в современной Украине бешенство у животных ди¬
агностируется с помощью микроскопии, иммунофлюоресценции и ме¬
тодом биопробы.Лабораторный ответ должен быть ясным и недвусмысленным, с
точным указанием применяемого метода. Положительный огвег, полу¬
ченный каким-либо одним методом, аннулирует отрицательные резуль¬
таты всех других тестов.Практика показывает, что полный набор (микроскопия, ИФА, биопроба)
отрицательных результатов, полученных в компетентной лаборатории, явля¬
ется достаточно надежным для прекращения или изменения схемы антира¬
бического лечения. Вместе с тем в случаях подозрения на бешенство (явные
клинические проявления, неспровоцированное нападение в эндемическом по
бешенству районе) иногда оправдано продолжать начатые прививки, несмот¬
ря на отрицательный ответ диагностической лаборатории.Так, в конце мая 2005 года в Каховском районе Херсонской области был
укушен волком гр. П. Он работал на мехдворе, когда из кустов выскочил волк и
набросился на человека. П. защищался и был искусан за обе кисти. Бросив че¬
ловека, волк погнался и разорвал двух сторожевых собак. Присутствующие на
мехдворе люди окружили волка и закололи его вилами. Исследование в ИФА
дало отрицательный результат. Несмотря на это, прививки пострадавшему
были продолжены до результатов биопробы, так как обстоятельства укуса на-
толкивали на мысль о бешенстве.В феврале 2009 года в Нововоронцовском районе Херсонской обла¬
сти хозяйка была искусана собственным котом, который набросился на неё.
На третий день животное пало, после чего пострадавшая обратилась в ЦРБ.
Животное было направлено на лабораторное исследование, а пострадавшей
назначен комбинированный курс прививок, который не был отменен, несмотря
на отрицательный результат исследования в ИФА.Ориентироваться на то, чтобы не назначать антирабическое лечение или
прервать его при получении отрицательного результата в ИФА, можно лишь при
благоприятных эпидемиологических данных.На практике часто возникают ситуации, когда невооруженным взглядом
видно, что животное больно бешенством, особенно если от его укусов постра¬
дали люди. Специалисты ветеринарной медицины обычно настаивают на том,
чтобы дожидаться естественной смерти животного и лишь после этого прово¬
дить лабораторное исследование на бешенство. В противном случае, якобы,
лабораторно бешенство можно и не диагностировать. Поэтому, давайте вер¬
немся к патогенезу бешенства (см. рис. 1).76
Вирус в слюне заболевшего животного появляется за несколько дней
до заболевания (от 1 до 7). Если вируса нет в мозгу, его нет и в слюне, и жи¬
вотное, естественно, не могло заразить человека. Поэтому, чтобы исключить
случайность (разозленное животное искусало несколько шалунов), но в то же
время не опоздать о началом иммунизации, в таких случаях, если животное не
представляет ценности, его следует гуманным способом умертвить и лабора¬
торно исследовать. Так же следует поступать и в тех случаях, когда животное
бесхозное и вероятность довести наблюдение за ним до конца низкая.Что же касается диких плотоядных животных, то «...люди, имеющие
контакт с животными, кроме собак и кошек, подозрительными на бешенство,
должны получить полный курс защиты за исключением тех случаев, когда жи¬
вотное имеется в наличии и может быть забито гуманным способом с после¬
дующим исследованием на заражение бешенством, проведенным в квалифи¬
цированной лаборатории...» (цитата по 8-му докладу Комитета экспертов ВОЗ
по бешенству, 1994 г). В частности, объяснение этому приводится в п. 4.5.2.Все вышеуказанные исследования можно применять после гибели жи¬
вотного. На практике же большое значение имела бы методике прижизненной
диагностики бешенства у животного, нанесшего укус человеку. В 1972 году ГУВ
мех СССР была рекомендована методика диагностики бешенства методом
иммунофлюоресцентного исследования отпечатков роговицы глаза, которая,
однако, в широкой практике использования не нашла.Можно привести еще примеры перспективных методов исследования,
которые не вышли в широкую практику. Так, Остапчук В.П. в кандидатской
диссертации ещё в 1979 году предложил радиоиммунный метод диагностики
бешенства, позволяющий исследовать даже несвежий материал. Он же пред¬
ложил усовершенствованный метод определения напряженности антирабиче¬
ского иммунитета (см. гл. 8), позволяющий быстро определять титры антител и
оперативно решать вопрос прекращения или продолжения прививок.В последние годы объём лабораторных исследований животных на бе¬
шенство на Украине значительно вырос. В 2007 году по данным отчетов сан¬
эпидстанций было исследовано 11240 животных, или на 12,9% больше, чем
в 2006. В структуре исследований 58,7% составили дикие животные, 19,5% -
собаки, 13,8% - кошки. Стабильно большое число исследований проводит¬
ся в Винницкой, Днепропетровской, Львовской, Полтавской, Харьковской,
Херсонской и Черниговской областях. Кроме исключения бешенства у живот¬
ных, нанесших укусы людям, большой объём занимает зондаж природы на ра¬
бическую инфекцию. Лишь при достаточном объеме лабораторных исследова-
НИИ на бешенство можно объективно судить о благополучии или неблагополучии
той или иной территории.о	состоянии лабораторной диагностике бешенства на Украине у людей
идет речь в разделе 6.3.77
8.	ИММУНИТЕТ ПРИ БЕШЕНСТВЕЕстественный иммунитет к бешенству существует у холоднокровных
пресмыкающихся. Выраженной видовой резистентностью к вирусу бешенства
обладают взрослые птицы.Теплокровные животные в зависимости от вида восприимчивы к вирусу
бешенства в неодинаковой степени.Неповрежденные кожные покровы теплокровных животных непроницав'
мы для вируса бешенства. Естественный барьер представляют также желудок
и кишечник с их кислотностью и ферментами. Всё это следует рассматривать
как проявление естественного неспецифического иммунитета.Вопрос о естественно приобретенном антирабическом иммунитете
неясен и недостаточно изучен, как и сами проблемы естественного выздоров¬
ления и успешного лечения гидрофобии (см. п. 4.5.2.). Таким образом, можно
говорить об искусственном антирабическом иммунитете активном (путем вве¬
дении вакцин) и пассивном (путем введения иммуноглобулинов).На заре рабиологии наибольшим признанием пользовалась гуморальная
теория иммунитета. Но применяемые в то время методики титрования антител по¬
зволяли выявить вируснейтрализующие антитела далеко не у всех привитых (до
40-80%), а оказывались защищенными практически все. Отсюда делали вывод об
иммунитете без антител. Кроме того, в крови больных гидрофобией, прививающих¬
ся против бешенства, обнаруживалось в ьюокое соде ржание антител и делал ось за¬
ключение, что высокое содержание антител не предупреждает гидрофобию.С 30-х годов XX века большую популярность приобрела клеточная тео¬
рия. Считалось, что проявления иммунитета при бешенстве обуславливается
невосприимчивостью клеток ЦНС.Современные высокоэффективные антирабические вакцины, и особен¬
но концентрированные, стимулируют продукцию антител практически в 100%
случаев, хотя их уровень зависит от индивидуальных иммунобиологических
особенностей организма.Высокие титры антител в крови больных гидрофобией, получивших ан¬
тирабические прививки с опозданием, объясняются неэффективностью анти¬
тел, продуцированных уже после проникновения вируса в ЦНС. Антитела, про¬
дуцированные до заражения животного, несомненно, производят защитный
эффект. В опытах убедительно доказано, что если иммунизированное живот¬
ное содержит в своей крови достаточное количество вируснейтрализующих
антител, то оно резистентно к последующему заражению бешенством.В свете современных данных иммунитет рассматривается как резуль¬
тат взаимодействия лимфоцитов селезенки (В), тимуса (Т) и макрофагов, где
В-лимфоциты ответственны за продукцию антител и активизацию макрофа¬
гов, Т-лимфоциты -за продукцию интерферона и других биологически актив¬
ных веществ, цитотоксическое действие на зараженные клетки и др.Значение Т- и В-лимфоцитов при различных инфекциях неодинаково.
При бешенстве до сих пор наибольшее внимание было уделено гуморальным78
факторам антирабического иммунитета, главным образом вируснейтрализую-
щим антителам. Значение антигеммаглютининов, комплиментфиксирующих,
преципитирующих антител неизвестно. Еще менее в природе антирабическо¬
го иммунитета изучена рольТ-лимфоцитов.До сих пор остается недостаточно выявленными не только природа
антирабического иммунитета, но и такие вопросы, как зоны развертывания
защитных механизмов. В частности, неясно место встречи антител с вирусом
(во всяком случае, не в крови, тк. в патогенезе бешенства вирусемия роли не
играет Возможно это происходит в периневральной жидкости перифериче¬
ских нервных волокон).Из многолетней антирабической практики известно, что иммунитет по¬
сле антирабических прививок развивается обычно к 45-му дню, хотя незначи¬
тельное содержание антител обнаруживается на 10-12 день, к 15-20 дню до¬
стигает 1;40 МЕ/мл.Селимовым М.А. при исследовании нескольких сотен сывороток людей,
иммунизированных КАВ, включая 280 проб сывороток от укушенных волками,
отмечена 100% сероконверсия. Индукция антителообразования начиналась с8-10 дня, пик накопления антител достигался на 40-50-й день, персистенция
антител - до 1 года и более.Таким образом, во всех случаях, когда инкубационный период ожидается
менее 45 дней (в зависимости от вида укусившего животного, локализации и тя¬
жести укуса), активный иммунитет в защитных титрах не вырабатывается и спа¬
сти пострадавшего можно только путем введения готовых антител (пассивный
иммунитет), содержащихся в антирабическом иммуноглобулине. Это одна из
основополаганзщих догм антирабической тактики.Рис. 9. Схематическое изображение соотношения пассивных и активных антител в
крови человека при комбинированном курсе лечения79
Веденные антирабические антитела через несколько недель разру¬
шаются, но под их прикрытием идет выработка защитного титра активного
иммунитета.На рис. 9 схематически изображена динамика выработки активных ан¬
тител в крови первично привитых антирабической вакциной и их соотношение
с пассивными антителами.Исследования показывают, что активные антитела сохраняются в крови
вакцинированных людей в течение многих лет, У прививаемых повторно, в за¬
висимости ог первичного курса прививок и прошедшего времени, вируснейтра¬
лизующие антитела появляются значительно быстрее, быстрее достигается за¬
щитный титр, титр антител выше. В связи с этим повторно прививающимся не
назначается иммуноглобулин и сокращается курс вакцинации. На рис. 10 это
изображено схематически.Титры антителРис. 10. Динамика выработки вируснейтрализующих антител в крови повторно при¬
виваемых против бешенстваБольшое значение при выработке антител имеет вид вводимой антира¬
бической вакцины. У людей, привитых мозговой вакциной МИВП, средний титр
антител составил 1:118, культуральной вакциной (КАВ) - 1:180. 2-3 инъекции
концентрированной культуральной вакциной (КОКАВ) - дают лучший эффект,
чем 20-25 дней прививок КАВ (Селимов М.А. и соавт.).Ксожалению, исследования украинских ученых (52, 73) показали недо¬
статочную иммуногенную активность КОКАВ, изготовляемой в наши дни. Это
было выявлено государственным предприятием «Центр иммунобиологиче¬
ских препаратов» при проведении изучения реактогенности и серологической
активности французской вакцины ВЕРОРАБ для возможности её регистрации
на Украине. Сравнение проводилось с аналогичной по концентрации вакциной
КОКАВ института полиомиелита АМНР (Москва). Изучение проводилось на
20 добровольцах в ряде городов Украины, в том числе Херсоне (опытная груп¬
па). Результаты исследования сравнивались с аналогичными исследованиями
реактогенности и серологической активности 20 лиц, прививаемых вакциной80
КОКАВ (контрольная группа). Антигенная активность вакцины оценивалась по
нарастанию титра вируснейтрализующих антител в сыворотках крови приви¬
тых людей на 45-50 день от начала вакцинации. В качестве второй методики
определения вируснейтрализующих антител использовали иммунофермент-
ный анализ (ИФА).В результате было установлено, что введение вакцины ВЕРОРАБ на О,
3, 7, 14 и 30 день в дозе 0,5 мл обеспечило выработку антител выше защитного
титра в 100% случаев. При этом у 40-45% лиц антитела вырабатывались в вы¬
соких титрах (>1 ;320 или > 8,0 МЕ/мл), а 55-60% - средних (от 1:80 до 1:320,
или от 1,0 до 8,0 МЕ/мл). КОКАВ обеспечила выработку защитного (среднего)
титра лишь в 45-50% случаев, в высоких титрах антитела вырабатывались все¬
го у 4,5%, низких - у 45,5-50%.Недостаточная иммуногенность сегодняшней КОКАВ была подтвержде¬
на и после гибели ребенка в Донецкой области (см. п. 5.1.1, случай 24).Пассивно введенные антитела тормозят развитие активного иммуни¬
тета, так как происходит их интерференция с антигеном вакцины и при этом
какая-то часть вакцины нейтрализуется. Поэтому при назначении комбиниро¬
ванного курса прививок в обязательном порядке назначаются бустер-инъекции.
Это имело особое значение при назначении вакцины КАВ, где после основного
курса в 21-25 прививок назначались бустер-инъекции на 10, 20 и 35 день, а в
Херсонской области с целью профилактики редуцированной смертности так¬
же на 60 и 90.Сегодня инструкция по применению КОКАВ предусматривает основ¬
ной курс из 5 прививок по схеме (см. п. 9.3.4) с бустерной дозой на 90-й день
как при комбинированном курсе (3-я категория повреждения), так и при при¬
вивках одной вакциной (2-я категория повреждения). Учитывая вышеизложен¬
ное об иммуногенности КОКАВ сегодня, в случаях прививок контингентов риска
(см. п. 9.3.10) вакциной с заявленной иммуногенной активностью ниже 5 МЕ не¬
обходимо вводить дополнительную бустер-инъекцию на 60-й день, не преду¬
смотренную последней украинской инструкцией по КОКАВ (от 26.08.2007 г).
Это, в частности, рекомендуется резолюцией совещания семинара для зав.
отделами и лабораториями ООИ учреждений государственной санэпидслуж¬
бы Украины по актуальным проблемам профилактики особо опасных инфек¬
ций и биологической безопасности (Евпатория, 2008). По данным Антоно¬
вой Л .А., необходимо учитывать и срок годности КОКАВ, так как вакцина к концу
срока годности значительно теряет иммуногенную активность.В 2006 году компания Санофи Пастер объявила о подписании соглаше¬
ния с компанией Круцелл о создании нового поколения биологических средств
для борьбы с бешенством на основе моноклональных антител (МоАТ). Компа¬
ния Круцелл разработала комбинацию двух антирабических МоАТ, которая в
доклинических исследованиях дала благоприятные результаты в сравнении
с современными препаратами иммуноглобулинов. Клинические испытания81
фазы 1 показали, что препарат хорошо переносится, дает ожидаемый эффект
немедленной пассивной нейтрализации и может быть безопасно введен в со¬
четании с антирабической вакциной, не нарушая способности вакцины вызы¬
вать активный иммунный ответ Антирабические МоАТ, вероятно, могут стать
новым мощным средством, заменяющим используемый в настоящее время
антирабический иммуноглобулин.В последнее время появилось ряд экспериментальных работ по соче¬
танному введению иммуноглобулина и индукторов интерферона. В Беларуси
имеется опыт применения рифампицина в комплексе с комбинированным
курсом антирабических прививок (10). Без сомнения, интерес бы представило
сочетанное применение комбинированного курса и антиретровирусных пре¬
паратов. Однако всё это пока не нашло места в практической рабиологии.9.	СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ГИДРОФОБИИ9.1.	ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКАЕщё в I в. до н.э. Цельс заметит, что бешенство передается от собак во
время укуса. В начале XIX века заразительность слюны была доказана экспе¬
риментальной передачей бешенства другим животным. Но до последней чет¬
верти XIX века человечество оставалось беспомощным в профилактике этого
неизбежно смертельного заболевания.В 1980 г. Луи Пастер приступил к изучению бешенства, используя для
этого свои идеи, нашедшие блестящее подтверждение в получении противо-
сибиреязвенной вакцины.Главную роль в прогрессе науки о бешенстве сыграло субдуральное за¬
ражение кроликов взвесью мозга бешеного животного. По смерти одной бе¬
шеной собаки Пастер кусочек ее мозга привил кролику под твердую мозговую
оболочку, По прошествии пятнадцати дней кролик заболел. Прививая мозг
этого кролика второму, потом от него третьему, Пастер провел 90 пассажей,
пока инкубационный период, который до этого все время сокращался, не оста¬
новился на времени около 7 дней (отсюда название вакцинного штамма «ви¬
рус Fix»). Инактивировал инфицированный мозг кролика Пастер путем высу¬
шивания над кристаллами едкого калия. Чем больше времени проходило, тем
больше уменьшалась заразительность мозга, помещенного под стеклянный
колпак над кристаллами едкого калия, и, наконец, совсем исчезала. Высушен¬
ный таким способом мозг растирался в ступке с бульоном. Последовательно
впрыскивая собакам такого рода вакцину, начиная с мозга 15-тидневного вы¬
сушивания, Пастер убедился в выработке невосприимчивости.Результаты опытов были доложены 24.02.1884 года во Французской82
Академии наук и 19 мая того же года блестяще подтверждены в эксперименте
перед комиссией; из 20 иммунизированных собак не заболела ни одна, из 20-
ти контрольных - пало 14.Но можно ли лечить людей этой вакциной?28 марта 1885 года Пастер писал другу детства Жюлю Версалю: «Я все
еще не решаюсь лечить людей. Право же, я готов заразить самого себя, а по¬
том приостановить развитие болезни - так хочется убедиться в правильности
моих опытов!».Но судьба распорядилась иначе. 6.07.1885 г. к Пастеру привезли девя¬
тилетнего Иосифа Мейстера из Эльзаса, жестоко искусанного (14! ран) беше¬
ной собакой. Маленький Иосиф был обречен. Весь день Пастер провел в мучи¬
тельном раздумье. Положение осложнялось тем, что, химик по образованию,
Пастер не имел права проводить прививки, а его сотрудники врачи Ру и Шам-
берлен наотрез отказались лечить Иосифа, считая, что прививки делать еще
рано. Верные его ученики, вынесшие на своих плечах вместе с ним огромный
груз работы по созданию вакцины против бешенства, делившие бессонные
ночи, горести и радости, на этот раз не поддержали его.И все-таки сострадание пересилило, Пастер решился. Седьмого июля
утром Рубикон был перейден, впервые в мире человеку была сделана прививка
против бешенства. Ввел вакцину известный клиницист, друг Пастера Жак Гранже.Интересна судьба Мейстера, первого человека, спасенного от бешен¬
ства благодаря гению Пастера.Мейстер юношей пришел работать в институт к человеку, подаривше¬
му ему вторую жизнь, и проработал в нем полвека простым привратником. 14
июня 1940 года, когда войска гитлеровской Германии вошли в Париж, он по¬
кончил с собой в институтском парке, у гробницы Пастера.Весть об открытии Пастера разносится по всему миру. В Париж стека¬
ются обреченные на гибель тяжело укушенные со всех стран.В Херсонском областном государственном архиве сохранился отчет вра¬
ча Херсонского богоугодного заведения, сопровождавшего за счет губернской
земской управы 2-х воспитанников Херсонской фельдшерской школы, покусан¬
ных бешеной собакой, к Пастеру. Укушенные 29 марта 1886 года, пострадавшие
прибыли в Париж только 17 апреля. Когда сопровождавющий рассказал Пасте¬
ру о случившемся и тот узнал, что с момента укуса прошло 18 дней, он немед¬
ленно назначил пострадавшим первую прививку, которую сделал Гранже. Ког¬
да херсонцы прибыли в Париж, у Пастера было около 110, а уезжали - 150-ти
пострадавших разных национальностей, даже арабы. Помогал в сортировке и
сборе анамнеза Пастеру посланный обществом одесских врачей для изучения
вопроса о прививках собачьего бешенства доктор Гамалея.Юноши прививались ежедневно подкожно на животе по 23 апреля вклю¬
чительно, получая по 1-2 прививки в день. Сопровождающий их врач пишет,
что «Пастер соединял в себе все лучшие качества француза с простотой и до¬
ступностью истинно великого человека. К детям, привезенным к нему на лече¬
ние, профессор Пастер имел положительную слабость. Надо видеть, сколько83
мучений причиняют маленькому человеку крики прививаемых детей и как по¬
сле прививки от раздает им новые полуфранковые монеты и лакомства, чтобы
их утешить, с больных не взимается ни малейшей платы за лечение».1 мая херсонцы вернулись домой. Юноши были спасены от смертельно¬
го заболевания.Пастер мечтал о всемирном центре лечения укушенных бешеными жи¬
вотными. Но неудачи лечения при позднем обращении укушенных, прибывших
издалека, в первую очередь из России, вынудили его пойти на децентрализа¬
цию оказания антирабической помощи.Первой после Парижа была открыта пастеровская станция в России
(г. Одесса Херсонской губернии). Инициатором учреждения в Одессе бакте¬
риологической станции было общество одесских врачей, по чьей инициати¬
ве городская дума 21 мая 1886 года приняла соответствующее постановле¬
ние. Во главе станции был поставлен уже известный в то время профессор
Мечников И.И. В Париж к Пастеру был направлен Гамалея Н.Ф., который из¬
учил его опыт и прислал в Одессу зараженных вирусом fix кроликов. 11 июня
1886 года в России была сделана первая прививка против бешенства. Человек,
который её получил, был врач станции Бардах Я.Ю., привившийся доброволь¬
но. До конца 1886 года на станции прививки получили 380 человек, из них 14 -
добровольно. Кроме жителей Херсонской губернии, на станцию приезжали
укушенные со многих губерний России, в тч. отдаленных (Московская, Петер¬
бургская, Новгородская и др.), а также из-за границы.У Пастера ктому времени % неудач составлял 1,5. В Одессе же из первых
101 привившихся 7 человекумерли - 6,9%. Было решено проводить прививки не
до мозга 5-дневной сушки, как это было у Пастера, а 4-дневной. Из прививших¬
ся таким образом 36-ти последующих пострадавших умер всего 1 - 2,8%. После
этого на станции заканчивали прививки мозгом 2-дневной сушки и до конца 1886
года довели % неудач до 1. Не заболел ни один из 14-ти человек, привившихся
добровольно. Таким образом, на Одесской бактериологической станции была
убедительно доказана правота Пастера и ценность его метода в то время, когда
врачебный мир встретил его с недоверием и Пастера называли даже шарлата¬
ном*. Трудно переоценить научное и организационно-методическое наследие
Одесской бактериологической станции, получившей в 1915 году имя её первого
заведующего - Мечникова И.И. (в честь семидесятилетия последнего) и став¬
шей со временем научно-исследовательским институтом (1920 г). Многие годы,
вплоть до 2004, она готовила антирабическую вакцину (последней была КАВ). К
сожалению, сегодня производственные мощности института закрыты, а сам он
влился в состав Государственного противочумного института а Одессе.*Как это не странно, но и в наши дни некоторые ученые не только считают Пастера шарлата¬
ном, но и вообще говорят о том, что такого заболевания как бешенство нет. В 1959 г. Элеонор Мак-
Бин в книг е «Отравленная игла‘> писал «Бешенство - факт или фантазия? Я считаю, что это фантазия,
поскольку я справлялся с так называемыми бешеными животными и людьми без лечения по Пастеру,
и никогда не видел ни смерти, ни симптомов бешенства. Я полагаю, что бешенства не существует,
и что пастеровское лечение бешенства хуже болезни, которой на самом деле нет». И он не одинок.
Примерно то же можно вычитать в книге Ганса Руеша «Избиение младенцев».84
в том же 1886 году пасте¬
ровские станции открываются в
ряде городов России (Петербур¬
ге, Москве, Самаре и Варшаве).
Невозможно переоценить их роль
в становлении антирабического
дела. Россия ассигновала 100 тыс.
франков на создание института
Пастера в Париже (всего на его ор¬
ганизацию ушло 2,5 млн франков),
который был торжественно открыт
14 ноября 1888 гОдним из заведующих его
отделов стал Мечников И.И. (кото¬
рый до смерти проработал в инсти¬
туте, и урна с его прахом хранится
в большой библиотеке института).
Заведовать ещё одним отделом ин¬
ститута предложили Гамалее Н.Ф.,
но последний вернулся в Россию.Открытие антирабических при¬
вивок - самый вьщающийся науч¬
ный подвиг Пастера. Величайшее
открытие, когда-либо сделанное
в медицине. Оно явилось кульминационным пунктом научной деятельности
Пастера и его славы*.9.2.	АНТИРАБИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ9.2.1.	Антирабические вакциныОтдавая дань Пастеру, необходимо признать, что первая антирабиче-
ская вакцина была далеко не совершенна. Поэтому сразу же возникла необхо¬
димость в усовершенствовании технологии ее производства.В большинстве стран для производства мозговых антирабических вак¬
цин использовали штаммы Пастера, хотя в ряде стран (Румыния, Китай) по¬
лучили свои местные оригинальные штаммы.Вплоть до 50-х годов в качестве продуцента вакцины пользовались крФотог рафия с пригласительного билета, присланного автору орг комитетом Всесоюзной
конференции - XX научной сессии Института полиомиелита и вирусных энцефапитов АМН СССР
«Актуальные проблемы медин,инской вирусологии», секции по профилактике бешенства, посвя¬
щенной 100-летию первой пастеровской антирабической прививке, которая проходила в Москве
22-23 мая 1985 года.85
ликами, в 50-х годах во многих странах кроликов поменяли на овец или коз, а
в 60-х годах стали использовать новорожденных мышей или крыс. Мозговая
ткань кроликов содержит фермент тромбокиназу в высокой концентрации, в
связи с чем часто вызывает шоковые осложнения. Мозговая ткань взрослых
животных отличается высокой концентрацией миелина и обладает выражен¬
ной энцефалитогенной активностью. Мозговая же ткань новорожденных жи¬
вотных бедна миелином.Больше всего модифицировали методику инактивации и консерви¬
рования, Существовали модификации Кальметта, Филлипса (в глицерине),
Ферми, Семпла (в феноле), Хемпта-Аливизатоса (в эфире). Впоследствие
стали известны вакцины, инактивированные ультрафиолетовыми лучами,
бета-пропиолактаном и др. С производства жидких вакцин перешли на лио-
филизированные.Учитывая то, что сегодня мозговая вакцина в большинстве цивилизован¬
ных стран не применяется (на Херсонщине с 1976 года использовалась куль¬
туральная антирабическая вакцина (КАВ), останавливаемся на этом вопросе
лишь как на дани предыдущим поколениям рабиологов.Нам приходилось использовать мозговые вакцины МИВП и Ферми. В
отличие от своих предшественниц, они были лиофилизированные, т.е. мог¬
ли сохраняться месяцами, могли пересылаться, их не надо было готовить на
каждой пастеровской станции. Удалось многое сделать по их аллергенной
безопасности. Вместе с тем, полностью очистить мозговую вакцину от ба-
ластных веществ даже теоретически невозможно, поэтому в определенном
проценте случаев (см. п. 11,3.2.) они давали тяжелейшие поствакцинальные
осложнения, порой с летальным исходом. Вакцины содержали остаточный
титр вируса fix. что приводило порой к заболеванию человека (см. р. 6.4).В ряде стран в пятидесятые годы благодаря адаптации и усиленному
размножению вируса бешенства в организме развивающихся эмбрионов птиц
были получены авианизированные антирабические вакцины, которые исполь¬
зовались в мировой практике, например в США. В СССР работы над этой вак¬
циной не вышли за пределы лабораторий.В результате научно-технического прогресса в современной вирусологии,
связанного, главным образом, с разработкой методики размножения вируса в
культуре ткани (in vitro), появились культуральные антирабические вакцины.Технология производства культуральных вакцин следующая:-	выращивание монослоя клеток;-	заражение их вакцинным штаммом вируса, адаптированным к раз¬
множению на культуре этих клеток;-	инкубирование;-	сбор вируссодержащей культуральной жидкости;-	очистка;-	инактивация вируса;-	разлив в ампулы;-	лиофилизация.86
в мире используется несколько модификаций культуральных вакцин,
отличающихся используемым штаммом, культурой клеток, способом очистки
и инактивирования.В СССР культуральная антирабическая вакцина была изготовлена
Селимовым М.А. в 1963 году в Институте полиомиелита и вирусных энце¬
фалитов АМН СССР (Москва), а с 1974 г. впервые в мире передана в прак¬
тику здравоохранения. Для ее изготовления использовались клетки почек
сирийского хомяка, вакцинный штамм Внуково-32. Вируссодержащую куль¬
туральную жидкость центрифугировали и инактивировали УФЛ. Разлитую в
ампулы вакцину лиофилизировали. В готовом виде вакцина представляла
собой пористую таблетку розоватого цвета, которая перед употреблением
растворялась в 3 мл дистиллированной воды (ампула вакцины и раствори¬
теля составляли комплект). Вводилась КАВ подкожно, отступая от средней
линии живота на 2-3 пальца на уровне или ниже пупка в дозе 3-5 мл в зави¬
симости от возраста в течение от 7 до 25 дней с тремя бустерными дозами
в зависимости от категории тяжести укуса.До сегодняшнего дня в народе жива память о «40 уколах против бешенства
в живот». Учитывая же то, что КАВ вводилась, как правило, дважды в день, курс
прививок мог состоять из 56 инъекций!Иммуногенная активность КАВ должна была быть не менее 0,5 МЕ/мл.По данным Селимова М.А., к 1987 году КАВ с лечебной целью имму¬
низировано более 1 млн человек. Им были проанализированы результаты
иммунизации 218702-х человек, в том числе категории АВ - 19259, из них
на инфицированных собаками приходится 4745 человек, кошками - 2319,
лисицами - 2804. За 13 лет ее применения (1974-1986 гг.), за исключением
укушенных волками, было зарегистрировано 15 заболеваний гидрофобией,
причем при лечении 12-ти человек отмечены различные нарушения действу¬
ющей инструкции. За зто же время было пролечено 217 укушенных волками,
среди которых почти 65% укусов были тяжелыми. Отмечено всего 2 случая
неудачи лечения.В Херсонской области КАВ применялась с 1976 по 2003 год. За это вре¬
мя ею вакцинировано около 11 тыс. человек, в том числе по безусловному кур¬
су около 8,5 тысяч. О её эффективности можно судить по вакцинации лиц с
повышенным риском заражения бешенством (см. п. 9.3.10). Случаев неудач,
равно как и каких-либо серьезных осложнений, не наблюдалось.На Украине эту вакцину готовил Одесский НИИВЭ.Сам автор первой в мире культуральной вакцины считал, что она уста¬
рела. Последним словом в получении антирабических вакцин является кон¬
центрированная культуральная антирабическая вакцина. В СССР (вакцина
КОКАВ) она получена с использованием более антигенного и глубокоатте-
нуированного штамма Внуково-32-107. По сравнению с КАВ, она концентри¬
рована по объему до 30 раз и очищена в 6 раз, имеет иммуногенную актив¬87
ность не менее 2,5 МЕ/мл. Как и свои западные аналоги (диплоидная вакцина
Мерье, Verorab и др.), по рекомендациям ВОЗ она применялась для лечебной
иммунизации по схеме О, 3, 7, 14, 30 (28) дни - режим Эссен - (с добавлени¬
ем в России и на Украине бустер-инъекции на 90-й день) в/м в дозе 1 мл и
вводилась в дельтовидную мышцу плеча.В Херсонской области с 1990 по 1993 год применялась КОКАВ Уфимско¬
го НИИВС при укусах неопасной локализации, тк. по действующей в то время
инструкции её нельзя было применять при комбинированном курсе прививок,
В настоящее время эту вакцину готовит Московский институт ПиВЭ и её мож¬
но применять во всех случаях антирабического лечения.Следует отметить, что в опытах многоточечная внутрикожная иммунизация
вызывает наиболее раннюю продукцию антител в сравнении со всеми ранее изучен¬
ными методиками прививок, включая 6-кратную в/м иммунизацию, что позволяет
надеяться на ещё большее сокращение схемы прививок и удешевление иммуниза¬
ции. В развивающихся странах, для которых стоимость внутримышечной иммуни¬
зации чрезмерно высока, были успешно применены сокращенные схемы иммуни¬
зации (доклады Комитета экспертов ВОЗ по бешенству 1994,2004 гг). В Херсонской
области имеется опыт лечебной иммунизации по схеме 2-1-1 (режим Загреб).Мозговые и яичные вакцины (полученные in vivo) принято относить к
вакцинам первого поколения, к вакцинам второго поколения - культуральные
(полученные in vitro). В перспективе возможно получение вакцин третьего по¬
коления — генно-инженерные гликопротеиновые антирабические вакцины.На Украине сегодня антирабические вакцины не производятся.Так как в конце девяностых годов Одесское предприятие по производ¬
ству вакцин и сывороток, изготовлявшее КАВ, дышало на ладан, а Россия пере¬
шла на концентрированную вакцину, 4.06.99 на Украине была сертифицирова¬
на КОКАВ российского производства и главным государс7 венным санитарным
врачом страны утверждена инструкция по её применению. Автор принимал
участие в подготовке этой инструкции.Во второй половине 1999 года переход на КОКАВ вызвал массу запросов
в Центральную СЭС, Минздрав и Киевский НИИЭиИБ, поток которых продол¬
жался и в 2000 году. Министерство 28.03.2001г. (№5.09.19/331) направило на
места материал с разъяснением некоторых положений инструкции по приме¬
нению КОКАВ и рекомендации по переходу с вакцины КАВ на КОКАВ (авторы
Антонова Л.А., Артёмов В.А., КузикЭ.А. и Могилевский Б.Ю.). Ксчастью, в июне
2004 года закончился срок годности последней выпущенной в стране серии
вакцины КАВ, и сегодня эти вопросы потеряли свою актуальность.Все эти годы КОКАВ использовалась по всей Украине. Инструкция не¬
сколько раз переутверждалась как в России, так и на Украине (на сегодняш¬
ний день действует Российская инструкция от 15.06.06г и национальная - от
26.08.07), и, как нам известно, в настоящее время работают над новой редак¬
цией украинской инструкции.
Об иммуногенной активнооти выпускаемой последние годы КОКАВ смо¬
три в раздел е 5.1.1 и главе 8.05.11.02 г. в стране зарегистрирована антирабическая вакцина VERORAB
производства фирмы Aventis Pasteur (Франция). Инактивированная антирабиче¬
ская вакцина VERORAB представляет собой культуру вируса бешенства штамма
Wistar PM/W1 38-1 503-3 М, выращенного на перевиваемой линии клеток VERO
и инактивированного бета-пропионлактоном. Вакцина выпускается в лиофи-
лизированном виде. Прилагаемый растворитель -4% раствор хлорида натрия
(0,5 мл). Одна иммунизирующая доза 0,5 мл содержит не менее 2,5 МЕ.Вакцина Верораб, выпускаемая с 1988 года, является концентрирован¬
ным высокоочищенным препаратом, что позволяет сократить объем вводимой
вакцины до 2,5 мл на курс вакцинации, что более чем в 2 раза меньше, чем при
введении вакцины КОКАВ, На месте вводимой вакцины лишь в очень редких
случаях возможны незначительные местные реакции (покраснение и припух¬
лость). Этот препарат зарегистрирован более чем в 50 странах мира.Сегодня на Украине действует инструкция по использованию вакцины
VERORAB, утвержденная М3 19.03.08 года. Схема её применения - 5 инъек¬
ций на О, 3, 7, 14 и 30 день, при комбинированном курсе добавляется бустер-
ная доза на 90 день.В 2004 году Министерство закупило партию вакцины Верораб для при¬
менения в случае укусов с высоким риском заболевания бешенством, срок ее
действия заканчивался в сентябре 2006 года. Тем небольшим количеством
вакцины, которую распределили в Херсонскую область, было привито 89 че¬
ловек, из них 77 - в сочетании с иммуноглобулином (в том числе четверо уку¬
шенных бешеным волком). 4человека по схеме 6 прививок и 8-2-1-1. Неболь¬
шое количество вакцины получено за средства государственного бюджета
в 2009 году. Её планируется использовать в качестве областного резерва на
случаи укусов с высоким риском заражения бешенством.В 2007 году волонтер из Америки, работавший в Херсонской области,
будучи укушенным бродячей собакой, получал антирабические прививки в
Киеве в Корпусе мира. Это была культуральная концентрированная вакцина
RabAvert, изготовленная с помощью фиксированного вируса Flury LEP, выра¬
щенного на клетках куриных фибробластов, в Германии. Курс прививок состо¬
ял из 5 инъекций по 1 мл на 0,3,7,14 и 28 день.В настоящее время, со слов Антоновой Л.А., на Украине проходит
сертификацию концентрированная антирабическая вакцина производства
Индии. В случае её достаточной иммуногенности ею хотят заменить КОКАВ
российского производства. Почему-то никто не ставит вопрос о производ¬
стве национальной антирабической вакцины, хотя для животных такую вак¬
цину готовят на трех украинских биофабриках, в том числе Херсонской.89
9.2.2.	Антирабический иммуноглобулинЕще в 20-тые годы некоторые рабиологи предпринимали попытки ис¬
пользовать иммунную сыворотку животных для решения проблемы недоста¬
точной эффективности вакцинации при коротком инкубационном периоде. В
СССР её применяли с 1927 года. Однако, для достижения выраженного защит¬
ного эффекта готовую сыворотку необходимо было вводить в больших объё¬
мах - до 160 мл.Селимов М.А. с соавторами в 1957 году разработали технологию получе¬
ния из антирабической сыворотки гамма глобул и но вой фракции при помощи
спиртового осаждения на холоде. Это означало, что 15-25 мл гамм а глобулина
оказывались более эффективными, чем 80-160 мл нативной иммунной сыворотки.До 1994 года титр специфических антител в 1 мл препарата должен был
быть не менее 800 МЕ и на килограмм массы тела вводилось 200 МЕ. В связи
с введением в действие международного стандарта содержание специфичес-
кихантител в современном иммуноглобулине должно быть не менее 150 МЕ/мл,
и на килограмм массы тела вводится 40 МЕ.Сегодня на Украине антирабический иммуноглобулин готовится на
Харьковском предприятии по производству иммунологических и лекарствен¬
ных препаратов «Биолик». Путем гипериммунизации лошадей антирабической
вакциной риванол-спиртовым методом получают белковую фракцию сыворот¬
ки, которую ампулируют по 5 и 3 мл. К каждой ампуле с иммуноглобулином
придается ампула разведенного 1:100 препарата для определения чувстви¬
тельности человека к лошадиному белку. Цельный препарат маркируется си¬
ним цветом, разведенный - красным.В инструкциях по применению антирабического иммуноглобулина до
1994 года была норма, что вводится расчетное количество препарата, но не
более 30 мл. Сегодня такой нормы нет, но у тучных пострадавших при невысо¬
кой активности серии иммуноглобулина об этом стоит помнить.В настоящее время в ряде стран (Франция, США и др.) организовано
производство антирабического иммуноглобулина из иммунной плазмы челове¬
ка. По рекомендациям ВОЗ он вводится в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела укушен¬
ного. В СССР его производство налажено не было. На Украине Щербак Ю.Н, с
сотрудниками получили и исследовали в семидесятых годах несколько серий
этого препарата, но его промышленное производство не удаётся наладить до
настоящего времени.9.2.3.	Система обеспечения антирабическими препаратамиС 2001 года в соответствие с Законом Украины «О защите населе¬
ния от инфекционных заболеваний» (от 06.04.2000 №1645-Ш) санитарно¬90
эпидемиологическая служба перешла на финансирование из госбюджета
(ст 3). Также за счёт госбюджета (ст. 8) стали поставляться иммунобиологи¬
ческие препараты для проведения профпрививок, включённых в календарь
прививок. Бакпрепараты для прививок по эпидпоказаниям предлагалось
приобретать за счёт местных бюджетов.До 2004 года область получала заявленную вакцину КОКАВ и сверх это¬
го по разнарядке несколько раз в год по 200-300 комплектов КАВ, которая
практически вся была списана, срок годности последней серии истек в июне
2004 года.В начале 2004 года, когда мы поняли, что поставок КОКАВ больше не
будет, а местные бюджеты не дали согласия на передачу целевых средств в
областное управление здравоохранения для централизованной закупки вак¬
цин для прививок по эпидпоказаниям, в райгосадминистрации и горисполко¬
мы ушло письмо облгосадминистрации с предложением приобретения их за
счет местных бюджетов, в райгорбольницы и санепидстанции был направлен
приказ «О закупке антирабических препаратов». Не считаю принятое решение
в области самым удачным. Нам, к сожалению, не удалось на уровне области
централизовать снабжение антирабическими препаратами. Здесь есть масса
сложностей, в том числе из-за бюджетного Кодекса (бюджеты разных уров¬
ней). В плане обеспеченности антирабическими препаратами нужно было ре¬
шить, с одной стороны, чтобы постоянно хранилось какое-то их количество,
позволяющее своевременно начинать иммунизацию, в том числе в выходные
и праздничные дни, а с другой - не допустить списывания значительного чис¬
ла препаратов. Вышеуказанным приказом, в частности, был определен НЗ
антирабических препаратов для пастеровских пунктов области: 12 комплектов
КОКАВ и 25 мл антирабического иммуноглобулина.Сразу же появились желающие переложить бремя закупки анти¬
рабических препаратов на плечи пострадавших, хотя по законодатель¬
ству как плановые прививки, так и по эпидпоказаниям должны проводиться
населению бесплатно. Тем более что в нашем случае они проводятся по
жизненным показаниям. Эпидемиологи отделов ООИ, курирующие раздел
бешенства, должны бороться с чиновниками, для которых что грипп (ни
в коем случае не умаляя опасности этой инфекции), что бешенство - всё
едино. Особенно следует учитывать менталитет нашего населения, 70%
которого вообще не обращается за медицинской помощью после укуса, а
20% ещё надо уговорить или заставить прививаться. Такие люди в аптеку
покупать вакцину не пойдут.Облсанэпидстанция предупредила должностных лиц об уголовной от¬
ветственности в случае отказа в антирабической помощи пострадавшим от
укуса животными.Первоначально при закупке иммунобиологических препаратов стол¬
кнулись с рядом сложностей. Там, где рабиолог или эпидемиолог не вникали
в процедуру закупки, могли закупить сразу большое количество КОКАВ или
иммуноглобулина, часть которых приходилось списывать. Или препараты с91
короткими сроками действия, или разных серий. Облсанэпидстанции при¬
шлось ввести оперативную отчетность о движении антирабических препара¬
тов как дополнение к ежемесячно представляемым актам сверки укушенных
(приложение 5).Для улучшения системы обеспечения антирабическими препаратами
облсанэпидстанция действовала в двух направлениях. Мы хотели уйти от их
закупки каждой больницей в отдельности, что влекло за собой наличие неболь¬
ших партий разных серий препаратов и сложность их постоянного наличия в
разумных количествах. С одной стороны мы доказывали областному управле¬
нию здравоохранения целесообразность централизации закупки на областном
уровне, с другой - Министерству здравоохранения - необходимость возврата
к централизованной поставке антирабических препаратов.После того, как в начале 2005 года бешеный волк укусил 6 человек и
антирабические препараты для их лечения пришлось собирать по всей обла¬
сти, управление здравоохранения облгосадминистрации выделило средства
и препараты были закуплены централизованно. Хранились и выдавались
они областным территориальным центром экстренной медицинской помощи
и медицины катастроф (бывшая санавиация). Для дела качественной анти¬
рабической помощи населению эта система была значительно лучше. Одно¬
временно закупались довольно большие партии препаратов одной серии,
исключалось отсутствие вакцины или иммуноглобулина в случае чрезвычай¬
ной ситуации.В том же году по просьбе Антоновой Л.А. автор подготовил проект За¬
кона Украины, а она договорилась о встрече со Щербаком Ю.Н. Перед разва¬
лом СССР он возглавлял лабораторию зоонозных инфекций в Киевском НИИ
эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л.В. Громашевского и его
докторская диссертация была посвящена лисьему бешенству. Юрий Никола¬
евич - очень разносторонний человек. Ещё в СССР он был известен своими
книгами и пьесами. После ГКЧП он принял активное участие в политической
жизни Украины и был избран народным депутатом первого созыва украинско¬
го парламента, а затем стал министром экологии. Последующие шаги своей
карьеры он делал в качестве дипломата Чрезвычайным и Полномочным по¬
слом Украины вначале в Израиле, затем в США и Канаде. В 2005 году Щер¬
бак Ю.Н. работал в аппарате Верховной Рады в качестве референта спикера
парламента Литвина. 14 апреля 2005 года мы с Антоновой встретись с Юрием
Николаевичем. Щербак уделил нам около часа и внимательно выслушал «наши
беды». После этого он направил нас в Минздрав и обещал всячески содейство¬
вать продвижению Закона по инстанциям.В Министерстве здравоохранения мы проект Закона и пояснительную
записку отдали заместителю директора Департамента санэпиднадзора М3
Украины Мухарской Л.М.13 марта 2007 года Закон «О внесении изменений в ст 8 Закона Украины
«О защите населения от инфекционных заболеваний», которым было восста-92
мовлено централизованное обеспечение антирабическими препаратами, был
подписан Президентом. Однако только во второй половине 2008 года центра¬
лизовано была получена первая партия КОКАВ. Антирабический иммуногло¬
булин чиновники М3 отнесли к лечебным препаратам, на который действие
поправки к Закону от 13.03.07 не распространяется, хотя дословно с учетом
поправки требование Закона таковы: «поставки медичнихІмунобіологічних препаратів
для проведення профілактичних щеплень, включених др календаря щеплень, у тому числі
для профілактики сказу, здійснюються за рахунок коштів Державного бюджету України».Для профилактики же бешенства сегодня используются вакцина и иммуно¬
глобулин. Неоднократно на эту тему мы писали в М3 и ЦСЭС М3, беседовали
лично с Мухарской Л.М. и и.о. главного государственного санитарного врача
Украины Пономаренко А.Н., но пока антирабический иммуноглобулин прихо¬
дится закупать больницам, так как в надежде на централизованную поставку
деньги для этих целей областным территориальным центром экстренной ме¬
дицинской помощи и медицины катастроф запланированы не были. Нам опять
приходится говорить на эту тему с областным управлением здравоохранения.9.3.	АНТИРАБИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ9.3.1.	ТерминологияДо настоящего времени нет четкости в терминологии. Мы склонны со¬
гласиться с Черкасским Б.Л., который предлагает признать антирабические
препараты не лечебными средствами, а средствами экстренной профилак¬
тики, и введение их лицам, имевшим эпидемиологически опасный контакт
с животным, не лечебной мерой, а мерой экстренной профилактики. Дей¬
ствительно, антирабические препараты вводят не для оздоровления больных
бешенством людей, а с целью предупреждения заболевания здоровых лиц,
у которых предполагается зараженность вирусом бешенства. Но со времен
Пастера введение антирабических препаратов принято называть антираби-
ческим лечением.Селимов М.А. в своей монографии «Бешенство» (1978) считает укушен¬
ных серьёзными больными: состояние стресса, вызванное нападением живот¬
ного, физические ранения, порой обширные, побочные явления на введение
антирабических препаратов. С этими доводами нельзя не согласиться, если
говорить об ограниченном контингенте укушенных с такими проявлениями.
Укусы лисицей, как правило, спровоцированы человеком. Зачастую входные
ворота инфекции представляют собой лишь след зубов и госпитализируются
пострадавшие не по хирургическим, а чисто по рабиологическим показаниям.
К тому же, при современных антирабических препаратах поствакцинальные
осложнения являются крайне редкими.Следует отметить, что в ряде стран широко используются антирабиче¬
ские вакцины с профилактической целью для заблаговременного создания
иммунитета у контингентов риска - ветработников, егерей, собаколовов и др.93
в бывшем.СССР и Украине, в частности, профилактические прививки широко¬
го применения не нашли.Отдавая дань учению Пастера, учреждения, где осуществлялись анти¬
рабические прививки, назывались пастеровскими станциями. После Второй
мировой войны в приказах М3 СССР этот термин был заменен на штатные и
внештатные антирабические кабинеты, а в последнем приказе (от 5.06.75г
№540) - травматологические пункты (кабинеты), а при их отсутствии - хирур¬
гические кабинеты, где проводятся антирабические прививки. В действующем
приказе М3 Украины это называется: травматологические пункты (кабинеты),
а при их отсутствии - хирургические кабинеты, на которые возложено оказа¬
ние антирабической помощи.В Херсонской области эти учреждения по-прежнему называются вне¬
штатными пастеровскими пунктами или кабинетами, что по глубокому убежде¬
нию автора оправдано как с точки зрения терминологии, так и этики.С 1975 года, когда вышеуказанный приказ М3 СССР был издан, ликви¬
дированы существовавшие штатные антирабические отделения при горСЭС.
Создалась странная ситуация, когда при наличии полумиллиона укушенных по
стране, из которых около половины получали антирабическое лечение, спе¬
циальность «рабиолог» перестала существовать. Её нет даже в номенклатуре
врачебных должностей.О	нашем отношении к этому факту мы остановимся дальше. Здесь же
отметим, что в Херсонской области лица, которые занимаются антирабиче¬
ским лечением, называются внештатные рабиологи (дублеры внештатных ра¬
биологов). Возглавляет их работу один из врачей-травматологоа областной
больницы, который является главным внештатным рабиологом управления
здравоохранения облгосадминистрации.9.3.2.	Показания к назначению
Антирабическая тактика строится «на четырех китах», определении:-	категории животного, нанесшего укус (оцарапание, ослюнение - в
дальнейшем - укус):-	вида животного;-	категории повреждения;-	эпидемиологических данных, сопутствующих укусу.Еще по предложению Пастера всех обращающихся за антирабической
помощью принято было делить на 3 категории;А - контакте животным с лабораторно подтвержденным бешенством;В - контакт с животным с клинически установленным бешенством;С - контакт с животным с неустановленным диагнозом.Соответственно к этой же категории относятся животные, нанесшие укус.Сложностей с категорией А не возникает: имеется положительный ре¬
зультат лабораторного исследования.94
к категории В относятся случаи клинического бешенства, диагностирован¬
ного ветработниками, вт ч. по результатам вскрытия (посторонние предметы в же¬
лудке), когда животное лабораторно не исследуется. В Херсонской области сюда
относятся лишь случаи, когда по каким-то причинам лабораторное исследование
не проводилось, но пункт официально объявлен неблагополучным по бешенству.Если этого сделано не было, а также во всех тех случаях, когда бешен¬
ство не было исключено (животное сбежало, убито, пало и т.п.), животное и че¬
ловека, укушенного им, относят к категории С.Курс прививок, назначаемый по поводу укусов категорий А, В и С, на¬
зывают безусловным.Позже была введена категория Д — укушенные внешне здоровым жи¬
вотным, у которых бешенство можно исключить путем ветнаблюдения за ними
(см. р. 3.2 и п. 12.3.5). Если назначаются прививки этой категории лиц, курс
прививок называют условным.В разделах 3.3. и 6.1. приведены данные о вероятности реализации
механизма передачи инфекции при укусе теми или иными животными. На
первом месте по вероятности заболевания и краткости инкубационного
периода, без сомнения, стоят укусы волком. Кроме того, что вирус, про-
пассировавшись в мозге волка, приобретает высокую патогенность, волчьи
укусы, как правило, множественны и опасны как своей локализацией, так
глубиной и размерами повреждений. В раны попадает большое количество
слюны. Менее опасны, по сравнению с волчьими, укусы другими дикими
плотоядными животными (лисица, куница, хорек, горностай, барсук и др.),
но они значительно опаснее укусов домашними животными. Поэтому укусы
дикими плотоядными животными любой локализации относят, как говорили
раннее, ктяжелым (сегодня - 3-я категория повреждения). Сюда же относят
и укусы летучими мышами.При контактах с домашними плотоядными животными (собаки и кошки)
имеет значение локализация повреждения, количество, глубина и величина
укусов.Эпидемиологические контакты с сельскохозяйственными животными за¬
ключаются в основном в ослюнении, хотя изредка встречаются укусы лошадей,
свиней. О вероятности инфицирования человека бешенством этими животны¬
ми, а также грызунами и птицами достаточно сказано в пп. 4.2.4, 4.3.3 и 4.3.4.Учитывая раневой механизм передачи инфекции при бешенстве, боль¬
шое значение приобретает определение входных ворот инфекции, так как ин¬
кубационный период гидрофобии во многом зависит от категории поврежде¬
ния. Исторически принятое деление эпидемиологических контактов человека
с животным на ослюнение, укусы легкие, средней тяжести и тяжелые не совсем
удачны с точки зрения терминологии. Так, «тяжелый укус» для обывателей ни¬
как не связывается с точечной ранкой на пальце руки от укуса, к примеру, кош¬
кой. Перед тем, как идти дальше, рекомендуем перечитать п. 5.2.95
Как уже сказано выше, для диких плотоядных животных и летучих мышей
локализация укуса значения не имеет. Что касается собак и кошек, то опять же,
по данным первых пастеровских станций, известно, что при ослюнении, единич¬
ных неглубоких укусах тела, за исключением пальцев и кистей рук, головы, лица
и шеи, инкубационный период, как правило, больше 45 дней и для профилактики
гидрофобии вполне достаточно введения одной вакцины.К эпидемиологическим данным, сопровождающим укус, которые влияют на
антирабическую тактику, относятся обстоятельства укуса, своевременность обраще¬
ния за антирабической помощью, своевременность и правильность обработки уку¬
шенной раны, эпизоотическая характеристика местности, правильность содержания
укусившего животного и др. Подробнее остановимся на этом во второй части книги.9.3.3.	НазначенияВ практике рабиологии показания к назначению антирабических прививок
принято сводить в инструкции (наставления), которые представляют собой схему
применения антирабических препаратов и различные примечания к ней. Схемы
различныхавторов и институтов несколько отличны друг от друга, но в целом пред¬
ставляют собой табличку, в которую сведены «четыре кита», на которых строится
антирабическая тактика, с таким условием, чтобы в соответствующей данному
конкретному случаю клетке можно было прочесть рекомендованное лечение.Наставления по применению используемых в 70-80-е годы вакцин Фер¬
ми, МИВП и КАВ (до 1991 года) строились по одному принципу: деление на
4 степени тяжести укусов, описательные, а не сведенные в категории данные о
животном, и рекомендованные схемы иммунизации.Следует отметить, что эти таблицы были довольно сложны для непрофес¬
сионалов, которыми являются наши внештатные рабиологи и эпидемиологи.С переходом на культуральные концентрированные вакцины схемы им¬
мунизации значительно упростились. Ниже мы приведем 3 различные схемы,
построенные по единому принципу, но имеющие некоторые различия.Указания по применению постэкспозиционных мер профилактики
бешенства (из 8-го доклада экспертов ВОЗ):КатегорияконтактаВид контактаРекомендованные меры1Касание животного или кормление его.
Животное пизапо неповрежденную кожуНикакие меры не применяются, если имеется
достоверная медицинская документация2Животное покусывало незащищенную
кожу. Небольшая царапина или
повреждения на коже без кровотечения.
Животное лизало поврежденную кожу.Немедленно вводят вакцину
Защитные меры прекращают, если животное
на протяжение 10 дней остаётся здоровым'’'
или бешенство исключено лабораторно3У пострадавшего единичные или
множественные укусы или царапины.
Контаминация слизистых.Немедленно вводят иммуноглобулин и
вакцину. Защитные меры прекращают, если
животное на протяжение 10 дней остаётся
здоровым или бешенство исключено
лабораторно96
а)	экспозиция к грызунам, кроликам и зайцам встречается редко. Но если она про¬
изошла, необходимо принимать защитные меры.б)	если внешне здоровую собаку или кошку, обитающую е районе с низким риском
заражения, подвергают наблюдению, то меры защиты могут быть временно отклонены.в)	это относится только к собакам и кошкам. Прекратить привинкм после контакта
с диким плотоядным животным можно только на основании отрицательных данных лабо¬
раторного исследования.Схемалечебно-профилактических прививок
КОКАВ и АИГ российской инструкции
от 15.06.2006 г.Категория:и>БрежцеПИЯ1Характер тсоитагс'гн’Нет повреждений и ослюнения
кожных покровов. Нет прямого
контакта.Ослюнения поврежденных
кожных покровов, ссадины,
единичные поверхностные укусы
или царапины туловища, верхних
и нижних конечностей (кроме
головы, лица, шеи, кисти,
пальцев рук и ног, гениталий),
нанесенных домашними и
сельскохозяйственными
животными.Любые ослюнения слизистых
оболочек, любые укусы головы,
лица, шеи, кисти, пальцев рук и
ног, гениталий; множественные
укусы и глубокие одиночные
укусы любой локализации,
нанесенных домашними и
сельскохозяйственными
животными. Любые ослюнения и
повреждения, нанесенные
дикими плотоядными животными,
летуч и ми мышами и грызунами.Санньсе с нивсгнсмБольное бешенствомЕсли в течение 10 суток
наблюдения за животным
оно остается здоровым, то
лечение прекращают
(т.е. после 3-й инъекции). Во
всех других случаях, когда
невозможно наблюдение за
животным (убито, погибло,
убежало, исчезло и пр.)
лечение продолжить по
указанной схеме^■Гс'-кч 1КСНе назначаетсяНачать лечение
немедленно:
КОКАВ по1.0мл
в 0.3,7,14,30 и
90 деньВ случае, когда имеется
возможность наблюдения
за животным и оно в
течение 10 суток остается
здоровым, лечение
прекращают (после 3-х
прививок).Во всех остальных случаях,
когда невозможно
наблюдение за животным,
лечение продолжить по
указанной схеме.	Начатькомбинированное
лечение
немедленно и
одновременно:
АИГ 0 О день +
КОКАВ по 1 мл в
0,3,7,14,30 и 90
день."под контактом подразумеваются укушенные раны, царапины, ссадины и места
ослюнения.97
Схема лечебно-профилактической иммунизации
украинской инструкции по применению КОКАВ от 26.08.2007 г.*Катего¬рияповрежденияЗа36Характер контакта*Нет повреждений или непрямой
контакт. Ослюнение неповреж-
денных кожных покрововОслюнения поврежденных
кожных покровов и
неповрежденных слизистых
оболочек. Единичный
поверхностный укус плеча или
предплечья, нижних конечностей
или туловища, нанесенный
домашним животным.Данные о
животном в
момент
укусаЗдоровое,больнобешенствома)здоровоб)	здоровоОслюнение поврежденных
слизистых оболочек, любой укус
головы или лица, шеи, пальцеа
кисти рук, промежности, гени¬
талий. Широкий или глубокий
укус любой локализации,
множественные (2 и более)
укусы, нанесенные домашними
жь^вотнымиЛюбой укус или ослюнение
любой локализации, нанесенное
диким плотоядным животным
или летучей мышьюв) Больноебешенством,сбежало.диагнознеизвестныйа)здоровоб)здоровов) Больное бе¬
шенством, сбе¬
жало, диагноз
неизвестныйДанные о
животном
напротяжении
10 суток
наблюденияздоровозаболело,погибло,исчезлоЛечениеНе назначаетсяНе назначаетсяНачать лечение с
появления признаков
заболевания или
исчезновения
животного по 1 мл
вакцинь! на
0,3,7,14.30 и 90 деньНачать лечение
немедленно по 1 мл
вакцины на 0,3,7,14.
30 и 90 деньНе назначается
Начатькомбинированное
лечение с появления
признаков
заболевания или
исчезновения
животного АИГ в
О день + вакцина по
1мл на 0,3.7,14.30 и
90 день.Начатькомбинированное
лечение немедленно:
АИГ в О день + КОКАВ
по 1 мл на 0.3,7,14,30
и 90 день.Начатькомбинированное
лечение немедленно:
АИГ а О день + КОКАВ
по 1 мл на 0,3,7.14,30
и 90 день. 	* - ДОЗЫ И схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых;- курс лечения вакциной назначается независимо от срока обращения пострадавше¬
го за помощью, даже через несколько месяцев после контакта с больным, подозрительным на
бешенство или неизвестным животным;-	наблюдение на протяжение 10 дней устанавливается только за собаками и кошками;98
-для пострадавших, которыераннееполучали полный курс лечебно-профилактических
или профилактических прививок, по окончании которого прошло не более 1 года, назначается
три инъекции по 1 мл на 0,3 и 7 день. Если прошел год или более, или был проведен неполный
курс иммунизации, то по 1 мл на 0,3,7,14,30 и 90 день. По показаниям - комбинированное при¬
менение АИГ и вакцины;-	при укусах, нанесенных неизвестными полевыми грызунами в местности, неблаго¬
получной по бешенству, назначается курс вакцинации по 1 мл на 0,3,7,14,30 и 90 день.Несмотря на некоторые различия, все три схемы имеют одно общее;
деление всех эпидемиологических контактов человека с животными на три ка¬
тегории тяжести. Поэтому договоримся в последующем так их и классифици¬
ровать.Вместе с тем, нельзя согласиться с отнесением некоторых видов кон¬
тактов к той или иной категории укуса как в указаниях ВОЗ, так и в российской
инструкции.Что значит «животное покусывало незащищенную кожу»? Имеется в
виду следы зубов без кровотечения? И что, не имеет значения локализация
этого покусывания (палец, стопа и т.п.)?Непонятно, почему в российских инструкциях начиная с 1998 года к уку¬
сам пальцев рук приравняли укусы пальцев ног, а также укусы грызунов к уку¬
сам дикими плотоядными животными и летучими мышами?Почему в указаниях ВОЗ сказано, что если животное лизало поврежден¬
ную кожу ~ это 2-я категория повреждения, а в российской инструкции любые
ослюнения, нанесенные дикими плотоядными животными - 3-я категория?Наша многолетняя практика, литературные и статистические данные
свидетельствуют о том, что какое-либо изменение в антирабическую тактику
может вноситься лишь с получением каких-то новых, научно обоснованных
данных. Например, прививки в случаях укусов летучими мышами. Но что за¬
ставило авторов российской инструкции отнести к 3-й категории повреждений
укусы пальцев ног или укусы и даже ослюнения грызунами?Поэтому ниже, во 2-й части книги, мы приведем авторскую схему анти¬
рабических назначений.Что касается вакцины Verorab, то схема лечебно-профилактических
прививок ею в инструкции 2008 года идентична схеме иммунизации вакцины
КОКАВ украинской инструкции 2007 года с той разницей, что доза вакцины не1	мл, а 0,5 мл, и делается не 6, а 5 прививок: на О, 3, 7, 14 и 30 день. Если же
назначается комбинированный курс, дополнительно делается 6-я прививка на
90-jíí день.Кроме классической схемы назначений современных концентрирован¬
ных культуральных вакцин (5 прививок на О, 3, 7, 14 и 28 (30) день), эксперты
ВОЗ по бешенству рекомендуют схему 2-1-1 при незначительных повреж¬
дениях, не требующих введения АИГ. В О день делается две прививки,99
по 1 прививке в дельтовидную мышцу правой и левой руки, затем по1	прививке на 7 и 21 день. Эта схема, кроме экономии вакцины, удобна тем,
что пострадавшему вместо 6 посещений пастеровского кабинета необходимо
сделать всего 3. В Херсонской области эта схема применяется с 2005 года при
контактах второй категории и благополучных эпидемиологических данных, в
основном в городах. Всего за 2005-2008 гг по этой схеме прививки были на¬
значены 267 пострадавшим, что составляет 19,5% от всех назначений, причем
три последних года удельный вес подобных назначений стабилизировался на
цифрах 23-24%.Высокая стоимость современных концентрированных культуральных
вакцин (в 2009 году 1 поставленная в область доза КОКАВ стоит 30 гривен,
Verorab - 165) не позволяет широко использовать эти вакцины в развиваю¬
щихся странах. Для ряда вакцин аналогичная иммуногенность была проде¬
монстрирована при внутрикожном введении, где доза вакцины, как минимум,
на 60% меньше стандартной. Начиная с 1991 года ВОЗ рекомендует эти схемы
как для доконтактной, так и для постконтактной профилактики бешенства. Они
широко применяются в таких развивающихся странах, как Индия, Филиппины,
Шри-Ланка и Таиланд.9.3.4.	Введение КОКАВВакцина КОКАВ, закупаемая сегодня Украиной, изготавливается пред¬
приятием по производству бактерийных и вирусных препаратов Московского
института полиомиелита и вирусных энцефалитов. Она выпускается в ампулах:
вакцина 1 доза + растворителя (вода для инъекций) 1 мл = 1 комплект. В упа¬
ковке - 5 комплектов. Следует признать такую расфасовку неудачной, учиты¬
вая то, что курс прививок состоят, как правило, из 6 инъекций. Иммуногенность1	дозы не менее 2,5 МЕ. Вакцина выпускается со сроком годности 2 года при
условии хранения при температуре от 2 до 8°С. Допускается транспортирова¬
ние вакцины при температуры до 25°С в течение не более 2-х суток.Содержание ампулы с вакциной должно раствориться в 1 мл воды для
инъекций в течение не более 5 минут. Растворенную вакцину вводят медленно
внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет - в верхнюю
часть переднебоковой поверхности бедра. Введение вакцины в ягодичную об¬
ласть недопустимо.Хранение растворенной вакцины более 5 минут не допускается.Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением
не менее 30 минут.9.3.5.	Введение VerorabВакцина Verorab, закупаемая сегодня Украиной, изготавливается фир¬
мой Санофи Пастер S.A., Франция. Она выпускается по 1 дозе вакцины во
флаконе + 0,5 мл растворителя (4% раствор хлорида натрия) в ампуле или в100
шприце = 1 комплект, в упаковке - 5 комплектов, что удобно, так как курс при¬
вивок состоит, как правило, из 5 прививок. Иммуногенность 1 дозы не менее
2(5 МЕ. Вакцина выпускается со сроком годности 3 года при условии хранения
при температуре 5±3°С. При температуре 37°С - 1 месяц.Содержание флакона с вакциной растворяют в 0,5 мл растворителя.
Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную
мышцу плеча, детям до 5 лет - в верхнюю часть переднебоковой поверхности
бедра. Введение вакцины в ягодичную область недопустимо.Хранение растворенной вакцины более 5 минут не допускается.Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением
не менее 30 минут.9.316. Введение иммуноглобулинаСрок годности используемого на Украине антирабического иммуногло¬
булина - 2 года при условии хранения при температуре от 2 до 8°С. Транспор¬
тируется всеми видами транспорта, исключающими замораживание и нагре¬
вание свыше 20°С.Активность препарата должна быть не менее 150 МЕ.Дозировка иммуноглобулина не зависит от возраста пострадавшего, а
только от массы тела. Вес в кг умножают на 40 МЕ и полученное число делят на
активность препарата, например 60 кгх40 : 200 = 12 мл.Учитывая, что отечественный иммуноглобулин гетерогенный, для выяв¬
ления чувствительности к чужеродному белку ставится внутрикожная проба в
дозе 0,1 мл в сгибательную поверхность плеча с разведенным 1:100 иммуно¬
глобулином. При отрицательной пробе (отек или покраснение через 20 минут
менее 1 см) подкожно вводится 0,7 мл разведенного 1:100 иммуноглобулина.
При отсутствии реакции (так называемая одномоментная десенсибилиза¬
ция) через 30 минут дробно в 2-3 приема с интервалом в 10-15 минут вводят
всю расчетную дозу иммуноглобулина, подогретого до температуры тела, на¬
бирая препарат для каждой порции из невскрытых ранее ампул. Иммуногло¬
булин желательно ввести вокруг и в глубину раны. Если анатомическое распо¬
ложение повреждения (палец и др.) не позволяет ввести всю расчетную дозу,
остаток вводят в/м в места другие, чем вакцина (мышцы ягодицы и др.). Всю
дозу иммуноглобулина вводят на протяжение 1 часа.При положительной внутрикожной или подкожной пробе иммуноглобу¬
лин вводят с соблюдением особых предосторожностей: вначале разведенный
1:100 в подкожную клетчатку плеча в дозах 0,5, 2,0 и 5,0 мл с интервалом 15-
20 минут, затем 0,1 мл неразведеиного иммуноглобулина (так называемая
двухмоментная десенсибилизация. В учетной форме 045-у в графе 16
обязательно — подчеркиванием ~ следует указать вид десенсибилизации) и
через 30-60 минут расчетную дозу так, как это указано выше. Перед первой
инъекцией для профилактики шока рекомендуется одновременно паренте¬101
ральное введение антигистаминных препаратов, а также подкожное введение0,1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина в возрастной дозиров¬
ке. При введении антирабического иммуноглобулина всегда должна быть на¬
готове противошоковая аптечка.Для. профилактики аллергических осложнений замедленного типа, ка¬
ковым при введении антирабического иммуноглобулина чаш,е всего является
сывороточная болезнь, назначают антигистаминные препараты в возрастной
дозировке 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.После введения антирабического иммуноглобулина пациент должен на¬
ходиться под медицинским наблюдением не менее 1 часа.При укусе бешеными волками иногда возникает необходимость вводить
иммуноглобулин 2-3 дня подряд.Лицам, прививающимся повторно (при условии получения полного
безусловного курса, подтвержденного документально), антирабический им¬
муноглобулин не назначается (см. рис. 10 и п. 9.3.9).Если пострадавший получил в течение ближайших 24-х часов противо¬
столбнячную сыворотку, антирабический иммуноглобулин вводят без предва¬
рительной постановки в/к пробы.Выяснилось, что антирабический иммуноглобулин наряду с форми¬
рованием немедленного пассивного иммунитета оказывает отрицательное
воздействие на динамику вакцинального иммунитета. Многими исследовате¬
лями было показано, что пассивно введенные антитела ингибируют не толь¬
ко уличный, но и вакцинный вирус. Подавляющее действие антирабического
иммуноглобулина на вакцинальный иммунитет получило в литературе назва¬
ние феномена интерференции. Оказалось, что чем выше концентрация вве¬
денных в организм антител, тем сильнее их интерферирующее действие. Так
как в ожидании короткого инкубационного периода совсем отказаться от
введения иммуноглобулина нельзя. Селимов М.А. писал: «сократи дозировку
и продолжительность курса прививок гамма-глобулином и вакциной на¬
столько, чтобы сохранить их очень высокую эффективность, и не вводи
ничего лишнего, что сверх пользы и может повредить».На практике встречаются случаи, когда недостаточно опытный рабиолог
назначил прививки только вакциной при укусе третьей категории. В отношении
ранней выработки активного иммунитета это может быть неплохо, но в случае
короткого инкубационного периода может иметь печальные последствия. По¬
этому введение иммуноглобулина здесь необходимо, если с момента начала
вакцинации пострадавший успел получить 1-3 прививки. Если же он получил
4 прививки и более, правильно будет продолжать вакцинацию и не вводить им¬
муноглобулин.В любом случае антирабическая тактика должна быть понятна с точки
зрения наших теоретических знаний, логически объяснима. С этих позиций нам102
совершенно непонятна логика последних российских инструкций по примене¬
нию КОКАВ и антирабического иммуноглобулина. С одной стороны, комбини¬
рованное лечение при укусах третьей категории известными животными, когда
параллельное наблюдением за животным пострадавший успевает получить АИГ
и три прививки КОКАВ, а с другой - запрет применения АИГ позже третьего дня
с момента контакта или в случае начала введения антирабической вакцины.В первом случае мы говорим: никакого условного курса, тем более с при¬
менением АИГ.Во втором: введение ЛИГ показано даже при очень позднем обращении по¬
страдавшего, но не после того, как пострадавший успел получить три инъекции
КОКАВ.ВОЗ рекомендует обязательное назначение АИГ лицам с иммунной недо¬
статочностью.И последнее правило. В условиях применения недостаточно иммуноген^
ной вакцины (заявленная иммуногенность современной КОКАВ ниже 5МЕ, срок
хранения вакцины подходит в концу) при проведении комбинированного курса
прививок лицам с повышенным риском заражения бешенством необходимо де¬
лать дополнительную бустер-инъекцию на 60 день, чтобы поддержать титр анти¬
рабических антител на защитном уровне ме)1щу 45 и 90 днем.9.3.7. ПротивопоказанияПротивопоказаний к введению антирабических препаратов с лечебной
целью нет, т. к. они вводятся по жизненным показаниям. При наличии в анамне¬
зе аллергических реакций или неврологических заболеваний прививки прово¬
дят в условиях стационара под контролем соответствующих специалистов.9.3.8. Режим во время антирабического леченияРежим во время лечебной иммунизации против бешенства крайне ва¬
жен. Проведение госпитализации диктуется тремя факторами: во-первых,
в условиях стационара (покой, тепло, общее оздоровление и др.) имеется
большая возможность задействовать все иммунные системы организма и,
следовательно, получить иммунный ответ быстрее и более качественный; во-
вторых, введение антирабических препаратов, особенно о больших дозиров¬
ках при тяжелых укусах, в ряде случаев приводит к поствакцинальным реакци¬
ям и осложнениям (см. гл. 11); в-третьих, антирабические препараты должен
вводить подготовленный средний медработник под контролем рабиолога.Обязательной госпитализации подлежат лица:-	которым назначен комбинированный курс прививок;-	имеющие е анамнезе аллергические или неврологические заболевания;-	прививающиеся повторно;-	получившие в течение 2-х месяцев перед лечением прививки против
какой-либо другой инфекции;-	жители сельских мест.103
в каждом конкретном районе местом госпитализации может быть любое
отделение или специальный пансионат, но это должно быть заранее оговорено
приказом по лечебно-профилактическому учреждению и пострадавшие долж¬
ны вестись специально обученным средним медперсоналом и рабиологом.Назначенный режим в обязательном порядке отмечается - подчеркива¬
нием - в гр. 14 Ф-045/у. Если пострадавший от госпитализации отказывает¬
ся, об этом в гр. 14 делается отметка. Тогда антирабический иммуноглобулин
вводится во внештатном пастеровском кабинете под контролем рабиолога, а в'
дальнейшем пострадавший посещает пастеровский кабинет амбулаторно.На практике возникают ситуации, когда укушенный в принципе не воз¬
ражает против иммунизации, но, будучи жителем сельской местности, имея
хозяйство или по иным причинам, категорически отказывается от госпитали¬
зации. В данном случае рабиолог по согласованию с эпидемиологом органи¬
зует проведение прививок в лечебно-профилактическом учреждении по месту
жительства, предварительно проинструктировав местного медработника (под
расписку), выдав ему вакцину и оба экземпляра Ф-045/у. В процессе лечения
медработник постоянно по телефону должен держать рабиолога в курсе дела,
сообшать ему о малейшем подозрении на поствакцинальное осложнение или
необычную реакцию, а в конце иммунизации вернуть оба экземпляра Ф-045/у
с отметками о проведенных прививках.Как правило, пострадавший должен быть госпитализирован на срок2	недели. За это время в условиях стационара он получит антирабический им¬
муноглобулин и 4 прививки. Этот срок позволяет не упустить возможное на¬
чало сывороточной болезни, а также способствует более качественной выра¬
ботке активного иммунитета. Если АИГ не назначается, оптимальным сроком
госпитализации может быть неделя.В начале практической работы автора в рабиологии отмечались кон¬
фликтные ситуации с Фондом социального страхования по поводу правомер¬
ности выдачи больничных листков, так как у большинства прививаемых против
бешенства нет для этого видимых хирургических показаний. Поэтому лист не¬
трудоспособности должен кодироваться 7 - 24.2 с диагнозом: необходимость
иммунизации против бешенства. В приложении 9 помещена последняя редак¬
ция информационного письма «О порядке выдачи листков нетрудоспособно¬
сти при проведении прививок против бешенства», действующего в области.9.3.д. Прививки повторно прививающимсяСами по себе довольно редкие, эти случаи каждый раз своей неорди¬
нарностью заставляют рабиолога искать оптимальное решение, советоваться
с более опытным специалистом.В главе 8 мы акцентировали внимание на то, что иммунная память у по¬
лучавших антирабическую вакцину позволяет в более быстрые сроки и с мень¬
шим введением антигена достичь защитного титра антител. С другой сторо¬
ны, введение антигена в организм, имеющий против него защитные антитела,104
всегда чревато аллергическими реакциями.Обе эти причины не только позволяют, но и заставляют снизить дози¬
ровку вакцины, предусмотренную схемой для данного укуса. Обязательным
условием является документальное подтверждение факта прививок. Брать на
веру якобы полученные прививки неизвестно какой вакциной и каким курсом,
особенно при укусах категории А, В и дикими плотоядными животными, очень
опасно.Выше мы уже отмечали, что повторно прививающимся антирабический
иммуноглобулин не вводится и прививки должны проводиться в условиях ста¬
ционара. Опять же, если с момента предшествующего курса прививок прошло
10-20 лет, а перед нами укушенный бешеным волком, не будет ошибки назна¬
чить комбинированный курс прививок.Инструкция по применению КОКАВ ранее полученным курсом считает
не менее 6-ти прививок антирабической вакциной и позволяет, если с момента
окончания курса прошло менее года, ограничиться тремя прививками на О, 3
и 7 день. Если же пострадавший в свое время получил менее 6 прививок или с
момента окончания прививок прошло более года - вводить полный курс, в том
числе по показаниям - комбинированный. ВОЗ в данном случае рекомендует
(117) введение двух доз вакцины на О и 3 дни, но основной упор при этом де¬
лается на исследование титра рабических антител (см. также п. 9.3.11). Такая
тактика, в частности, применяется в США (120).На наш взгляд, отечественная инструкция не совсем учитывает накоплен¬
ные знания об антирабическом иммунитете. Мы рекомендуем снижение курса и
при сроке предыдущей вакцинации более года, причем основное внимание уде¬
ляем бустер-инъекциям. На этом в свое время настаивал Селимов М.А. Но он
тут же подчеркивал, что назначение антирабических прививок вообще и особен¬
но повторного курса вакцинации должно быть строго индивидуализированным.9.3.10.	Профилактика редуцированной смертностиСлучаи смерти от бешенства в послепастеровский период привели к
введению понятия общая и редуцированная смертность.Под термином редуцированная смертность понимают смерть от бешен¬
ства. зарегистрированную после 45 дней от начала лечения, а под общей смер¬
тностью — заболевания, отмеченные как во время курса прививок, так и после
45 дней от начала лечения. Введение понятия редуцированная смертность
означало признание положения о том, что вакцинация эффективна только по¬
сле полного курса прививок. Если же заболевание развивается во время курса
прививок, то оно не учитывается при оценке эффективности вакцинации.В России с 1886 по 1903 год редуцированная смертность на различных
пастеровских станциях колебалась от 0,1 до 1,0%. При укусах в голову и лицо
редуцированная смертность в 15-60 раз выше, чем при укусах прочей локализа¬
ции. Значение срока начала лечения иллюстрируют данные Диатроптова H.H.: в105
случаях начала лечения на первой неделе после укуса редуцированная смерт¬
ность составила 0,56%, на второй - 1,66%, на третьей - 3,19%. Таким обра¬
зом, эффективность антирабической вакцинации была удовлетворительной
при укусах неопасной локализации и при своевременном начале лечения. О
низкой эффективности вакцинации при тяжелых укусах говорят такие факты:
в России за 1902-1905 годы редуцированная смертность при укусах собаками
составила 0,3%, волками - 6,2%. С введением в практику комбинированного
курса прививок редуцированную смертность при укусах волками удалось сни¬
зить до 0,9% в СССР, 1,4% - в Иране.За периоде 1958 по 1974 год в СССР заболело бешенством 192 человека,
получавших антирабические прививки, из них 33 - позже 45-го дня после начала
лечения. Общая смертность составила 0,0038%, редуцированная - 0,0025% (63).Таблица 15Причины неудач антирабического лечения в СССР в 1958-1974 гг.Причины неудач:Позднее начало вакцинацииНеправильный курс вакциныВведение только вакцины при
укусах опасной локализации _Недостаточная дозировка и
продолжительность курса
вакцинации при комбинированном
леченииНедостаточная дозировка и
позднее введение гаммаглобулинаНеэффективность гаммаглобулина
Неэффективность вакциныУмерло человек _
абс.	%117630_1717Неэффективность
комбинированного курса прививокВсего;271924,25,739,615,68,98,93,114,1100,0Более свежими данными по СССР мы не располагаем. В статье Черкас¬
ского с соавт (1995) приводятся данные о заболеваемости за 1981-1990 годы,
но показатели смертности не представлены.С введением в практику в 1974 году культуральной антирабической вак¬
цины ею были привиты тысячи людей. В СССР за первые 13 лет её применения
было отмечено 17 случаев редуцированной смертности, причём в 12 из них
неудачи лечения были связаны с различными нарушениями инструкции по её
применению. Из оставшихся 5 случаев два человека были укушены волками.После регистрации на Украине в 1980 г. 2-х случаев редуцированной смерт¬
ности Минздрав своим письмом от 10.02.81г. №14/221-ДСП обязал: «В связи с
участившимися случаями редуцированной смертности от бешенства... усилить
медицинское наблюдение за прививаемыми в... поствакцинальном периоде, с106
обязательным проведением по показаниям отдаленных ревакцинаций».Так как более конкретных указаний на эту тему не было, автором была раз¬
работана система диспансерного наблюдения для Херсонской области, которая
3.01.82 г была утверждена облздравотделом (в последней редакции методиче¬
ское письмо приведено 8 приложении 4). Опыт работы был опубликован (47).Снижение редуцированной смертности на современном этапе децентра¬
лизованного оказания антирабической помощи населению - в установлении дис¬
пансерного наблюдения в поствакцинальном периоде за лицами с повышенным
риском заражения бешенством. Срок диспансерного наблюдения -1 год. Наблю¬
дение заключается в анамнестическом опросе с целью выявления факторов, ко¬
торые могли бы спровоцировать прорыв иммунитета, а также введении плановых
и внеплановых бустерных доз.За прошедшие 27 лет на диспансерный учет было взято 947 человек. За
эти годы умерло от бешенства 5 человек, которые за медицинской помощью
не обращались. Среди взятых на диспансерный учет случаев заболеваний бе¬
шенством не отмечалось.Таблица 16Диспансерное наблюдение за лицами с повышенным риском
заражения бешенством с целью профилактики
редуцированной смертности в Херсонской области за 1982-2008 гг.гоаыКатегория АВКатегория СВсегоВсегов том числе:Всегов том числе:волклиса ;еноткун.соб.котпро¬чиеволктмсапро¬чиелет.мышь198220-31111312-112219831112-171-1-12; 198413-.210113-1122619851834388-81126198615-1-41011-47261987193231115-763419881511-1315-8730198966911351115-67811990393272619-54199118211146113 ! 124199282-335- ; 321319937--167.431419943485714312.3719954111210234-22451996201-10813.3-23199712-2916-1411819981652277.15123199»91-252-2.11200035111453513.14020015-114.1392002141-674-21118200322-51618..12820046--244..31102005631511122529-166792200650912-829 1 1712 ; 1357200759-72.94019.32468200895-51553417.926112Всего730268112 1 341653971521741047336947 J107
До начала использования КОКАВ укушенный вызывался в пастеровский
пункт 4 раза: на две дополнительные бустерные инъекции (60-й и 90-й день),
через пол года и год после укуса. Рабиолог путем расспроса пытался выяс¬
нить факторы, которые могли спровоцировать прорыв иммунитета (тяжелый
физический труд, перегревание, переохлаждение, стрессовые ситуации, тя¬
желые интеркурентные заболевания и т.п.). При их выявлении бралась кровь
на напряженность вируснейтрализующих антител, которая через отдел ООИ
облСЭС направлялась в Киевский НИИЭиИБ. Всего было направлено 30 сыво¬
роток от 15-ти лиц (от одной до семи).У 12-ти лиц (прививки проводились КАВ) титр вируснейтрализующих
антител выявлялся от 1:170 до 1:450.В 3-х случаях защитный титр составлял менее 1:40 к LD-50 вируса GVS.
В двух случаях ограничились введением дополнительных бустер-инъекций,
повторно сыворотки не исследовались. В одном случае проведено дополни¬
тельное исследование сывороток крови после введения доливок. Остановим¬
ся на этом случае подробнее. А., 22-х лет, 9.05.92г был укушен за палец лиси¬
цей при попытке поймать животное. Лисица убежала. Пострадавший получил
25 мл антирабического иммуноглобулина и 20 дней КАВ производства Одес¬
ского НИИВЭ, после чего от прививок отказался. Лишь через 47 дней его
удалось уговорить продолжить курс прививок. Допрививки проводили в виде
бустер-инъекций на 0. 10, 20.40-й и 70-й день. Учитывая то, что пострадавший
после отказа от прививок работал на уборке урожая - удлиненный рабочий
день, перегревание, переутомление - было решено определить титр антител.
Сыворотка была взята перед введением 2-й бустер-инъекции. Титр антител
был выявлен менее 1:40. Тогда было отобрано еще 2 сыворотки: перед введе¬
нием 5-й бустер-инъекции и через 5 дней после этого. Так как в обеих сыворот¬
ках титр антител был тот же, пострадавшему с 27 по 31 октября сделано 5 инъ¬
екций по 5 мл КАВ с 2-мя бустер-инъекциями через 10 и 20 дней. Контрольные
сыворотки взяты на второй день после получения последней бустер-инъекции
и через 8 дней после этого. Как и при предыдущих исследованиях, титр анти¬
тел составлял менее 1:40. Отрицательный результат, полученный в реакции
нейтрализации, подтвержден также в реакции иммуноферментного анализа.
Учитывая вышеизложенное, А. можно отнести к группе рефрактерных лиц,
иммунная система которых не способна отвечать выработкой специфических
антител на введение антирабической вакцины. В настоящее время А. жив.Интересным фактом из нашего опыта можно назвать еще защитный
титр в 1:320 через полгода после начала комбинированного курса прививок
у 14-тилетиего мальчика Мендыка С., укушенного в ноябре 1984 года в лицо
лисицей. Одновременно этой же лисицей за лицо был укушен гр. К., который в
марте 1985 года с инкубацией в 125 дней погиб от гидрофобии. Ребенок начал
прививаться на 128-й день после укуса.С началом использования КОКАВ, инструкция по применению которой
предусматривает плановые инъекции на 60 и 90 день, диспансерное наблюде¬
ние ограничивалось вызовом пострадавшего через полгода после начала при-108
в и вок и через год после укуса. Так как в эти годы исследование напряженности
антирабических антител стало невозможным, ограничивались при подозрении
на прорыв иммунитета 1-2 дополнительными бустер-инъекциями вакцины.После регистрации на Украине случая редуцированной смертности
(смотри описание в п, 5.1.1 случая заболевания под №24) и определения не¬
достаточной иммуногенности КОКАВ (см. гл. 8), стало очевидным, что необхо¬
димо поддержать иммунитет на уровне защитного титра между 5 и 6 плановой
прививкой, т.е. на 60 день.В связи с этим нами были внесены соответствующие уточнения в реко¬
мендации по профилактике редуцированной смертности, и в июле 2008 года
они были переутверждены. в приложении помещен именно этот вариант реко¬
мендаций. Уже до конца 2008 года дополнительную бустер-инъекцию на 60-й
день получили 30 пострадавших, состоявших на диспансерном учете и полу¬
чивших иммуноглобулин и 5 плановых прививок КОКАВ.9.3.11.	Профилактические прививкиКак ВОЗовские указания, так и российская, и украинская инструкции по
применению КОКАВ, французская и украинская инструкции по применению
Verorab предусматривают применение антирабических вакцин с профилакти¬
ческой целью, по терминологии ВОЗ-доконтактная профилактика бешенства.
Первичная иммунизация состоит из трех прививок на О, 7 и 30-й день, пер¬
вичная ревакцинация через 1 год, последующие - через каждые 3 года. ВОЗ
рекомендует проведение доконтактной профилактики, кроме ряда профес¬
сиональных групп населения, также при поездке в страны, где регистрируется
собачье бешенство.На Украине в 2007 году такими прививками было охвачено на 16 адми¬
нистративных территориях 834 человека, в основном в Полтавской, Житомир¬
ской, Днепропетровской, Харьковской и Донецкой областях, в 2008 - 293.Из нашего небольшого опыта профилактических прививок - 12 человек
в 2007 году (было привито 2 ветработника и 10 егерей), следует отметить то,
что через год ревакципировать удалось только 9 человек. Но дело даже не в
этом. При широко рекламируемой доконтактной профилактике очень мало из¬
вестно об антирабической тактике в случаях укусов этих людей животными, в
том числе бешеными.В последней украинской инструкции по применению КОКАВ указано,
что если после полного курса лечебно-профилактических или профилактиче¬
ских прививок прошло больше года, или был проведен неполный курс имму¬
низации, в случае повторного обращения за антирабической помощью назна¬
чают полный курс вакцинации, а по показаниям - комбинированное лечение.
В п. 9.3.9 мы уже останавливались на этом.Рекомендации ВОЗ по этому вопросу сводятся к следующему: контин¬
генты риска условно делятся на 21 рупиы. В первую входит персонал, работаю¬
щий с вирусом бешенства в диагностических лабораториях или при изготовле-109
НИИ вакцин, во вторую - ветработники, охотники, егеря, работники бригад по
вылову безнадзорных животных и проч. После курса профилактических при¬
вивок на О, 3 и 21 или 28 день устанавливается мониторинг; за лицами первой
группы - 1 раз в 6 месяцев, второй - 1 раз в год. Он заключается в определении
титра рабических антител с введением бустерной дозы в том случае, если титр
снижается ниже защитного (0,5 МЕ/мл). При отсутствии условий для серо¬
логических обследований приемлемой альтернативой может быть бустерная
вакцинация каждые 5 лет (117).Учитывая современные реалии серологической диагностики на Украине
(см. р. 6.З.), автор не видит особого смысла в доконтактной иммунизации за
исключением того, что из повторного курса прививок можно будет исключить
АИГ. Следует накапливать данные об иммунном ответе на повторное введение
вакцины через разные сроки после первой вакцинации и сделать доступной
методику определения напряженности иммунитета к бешенству, как сегодня
это делается, к примеру, против столбняка.10.	СТАТИСТИКА АНТИРАБИЧЕСКИХ ПРИВИВОКв СССР за 10 лет с 1981 по 1990 год 50,1% обратившихся за антираби¬
ческой помощью получили назначение на прививки.В 1990 году на Украине, в Белорусии и Эстонии антирабическую помощь
получали не более 30% обратившихся за медицинской помощью, в России, Мол¬
давии и Грузии - около 50%, в Туркмении, Киргизии, Казахстане, Литве и Арме¬
нии - около 70%, а в Азербайджане, Узбекистане, Таджикистане и Латвии - 85-
95%. Таким образом, налицо склонность к излишнему уровню иммунизации.В основном такие высокие показатели объяснялись так называемым
условным курсом прививок, который назначался при укусах средней тяжести
и тяжелых, нанесенных известными животными, параллельно с наблюдением
за животным. В разные годы согласно разных инструкций это было и 3-4 при¬
вивки, и 1 прививка, и даже АИГСегодня этот вопрос можно было и не поднимать, если бы любозна¬
тельные рабиологи не читали российскую инструкцию по применению КОКАВ.
В ней, как указывалось в п. 9.3.3, при укусах третьей категории параллель¬
но с наблюдением за животным, нанесшим укус, вводится АИГ и проводятся3	прививки, В г Москве в 2002 году % лиц, получивших назначение на антира¬
бические прививки, составил 65,2 (было привито 17,8 тыс. человек, из которых
почти 2 тысячам введен АИГ (81). Для сравнения укажем, что в г Киеве,
который всего в три раза меньше Москвы, в том же году антирабические при¬
вивки получило всего 174 человека или 2,4% от числа обратившихся.Ярым противником условного курса прививок был проф. Селимов М.А.
В Херсонской области, в условиях эпизоотического неблагополучия, с 1974 го¬
да проводилась целенаправленная работа по максимальному его сокраще¬
но
нию. Если в 1971 году условный получили 31% лиц от категории Д, а в сумме
назначений он составил 71,2%, то через пять лет эти показатели были соот¬
ветственно 14,4 и 50,9%, а через 10 - 1,2 и 13,3%. С 1995 года удельный вес
безусловного курса в сумме назначений в области составляет 100%, а %
лиц, получивших назначение на прививки, во многом благодаря этому
последние годы колеблется от 5,1 до 12,5%, в зависимости от эпизоо¬
тической ситуации.На Украине в начале восьмидесятых годов XX столетия условный курс
составлял 70-80% в структуре лиц, получивших назначение на прививки, а
сам % получивших назначение доходил до 30%. В 1999 году, во время подго¬
товки первых национальных инструкций по профилактике КАВ и КОКАВ, нам с
Антоновой Л.А. удалось исключить из них проведение условного курса. Если в1999	году его удельный вес в сумме назначения по Украине составлял 30,6%,
то в 2000 - 20,7, 2001 - 7,0 и т.д. Но еще в 2005 году на 9 административных
территориях 153 пострадавшим был назначен условный курс (лидировали Ки¬
евская, Закарпатская и Тернопольская области), а их удельный вес в структу¬
ре назначений по Украине составил 0,8%.С 2006 года в аналитических обзорах состояния антирабической помо¬
щи населению Украины, которые издает ЦСЭС, понятие условного и безуслов¬
ного курса исчезло. Но сам условный курс сохранился, что видно из анализа
показателей. Так, в 2006 году при среднеукраинском % назначений по поводу
обращения за антирабической помощью 20,7 (в Херсонской области - 8,8%
при 97 очагах бешенства), в Закарпатской области он составил 33,1% при
2-х очагах бешенства, Черновицкой - 29,5 при 7 очагах. Крайне большой про¬
цент назначений отмечался также в Полтавской и Хмельницкой областях -
39,4%, Житомирской области - 34,1%. В 2007 году при среднеукраинском %
назначений по поводу обращения за антирабической помощью 23,0 (в Херсон¬
ской области - 7,0% при 153 очагах бешенства), в Закарпатской области он со¬
ставил 38 - 4,1% при 18 очагах бешенства. Черновицкой - 36,0 при 14 очагах.
Крайне большой процент назначений отмечался в тех же Полтавской (40,9),
Хмельницкой (44,3) и Житомирской (32,9), а также Луганской (32,6), Запорож¬
ской (30,5), Днепропетровской (27,3) и ряде других областей.Автор - сторонник того, чтобы называть вещи своими именами. Как ни
называй условный курс, незаконченный или, к примеру, неполный безуслов¬
ный, суть дела не меняется: за высокими цифрами лиц, привлеченных к анти¬
рабическим прививкам, стоит, как правило, недостаточная подготовка травма¬
тологов и хирургов, занимающихся антрабическими назначениями на местах,
и низкий профессионализм или нежелание вникать в вопросы качества оказа¬
ния населению антирабической помощи внештатных областных рабиологов и
эпидемиологов отделов особо опасных инфекций, которые курируют данный
раздел работы.Выше мы указали % антирабических назначений в Москве. В США за
антирабической помощью обращается около 1 млн человек, ежегодно имму¬111
низируется около 39 тысяч человек, или около 4 %. Вместе с тем в последние
годы в России ежегодно умирает от бешенства 15-20 человек, а в США - 0-4,
включая завозные случаи. На Украине % назначений последние годы не удает¬
ся снизить менее 20%.На протяжении многих лет, кроме процента лиц, получивших назначение
на прививки, и удельного веса безусловного курса в сумме назначений, о чем
шла речь выше, мы используем также такие показатели:-	% лиц, получивших назначение на безусловный курс прививок от ка¬
тегории С;-	количество отказчиков от прививок;-	своевременность начала прививок;-удельный вес комбинированного курса прививок в сумме безусловных
прививок.Теоретические и практические знания рабиологии позволяют отойти
от пресловутого назначения прививок «на всякий случай». Так, мы уже упо¬
минали, что на протяжение многих лет в области практически не назначаются
прививки по поводу укусов грызунами, такими экзотическими животными, как
обезьяны. При хорошо налаженном взаимодействии со службой ветеринарной
медицины, в ряде случаев, быстро получив отрицательный ответ по ИФА, нет
необходимости назначать прививки при укусах известными собаками и кошка¬
ми, убитыми после нанесения укуса. Нет смысла назначать прививки при явно
спровоцированных укусах собак и кошек, содержащихся в квартирах, даже
если их на поводке вывели на прогулку. То же самое можно сказать о повторных
в течение года укусах и об укусах привитыми собаками.К примеру, в 2008 году а Херсонской области было зарегистрировано
359 укусов категории С, в 97 случаях прививки назначены не были: 60 случа¬
ев - бешенство исключено лабораторно, 11 - спровоцированные укусы, нане¬
сенные породистыми собаками на поводке, с хозяином, 3 - кошки постоянно
содержались в квартире, 3 - грызунами, 2 - привитыми собаками, по 1 случаю
укусы ослом и обезьяной. Кроме того, 10 пострадавших указал и ложный адрес,
а 6 выбыли за пределы административной территории, сообщено по месту жи¬
тельства. С 1975 по 2008 год включительно в области прививки не были назна¬
чены 3125-м лицам категории С. Последние годы % получивших назначение по
категории С колеблется от 70 до 75%.Так как антирабические прививки обязательными не являются, всегда
имеется какой-то процент лиц, отказывающихся от их проведения по разным
причинам. Практика показывает, что у опытного рабиолога количество отказов
от прививок крайне незначительно. Там же, где пострадавший попадает к ра¬
биологу в поздние сроки, где нет заинтересованного разговора с ним, где по¬
страдавшему не объясняют, что современный курс антирабических прививок-	это не те пресловутые «40 уколов в живот», отказы от прививок запрограмми¬112
рованы заранее. К примеру, в г. Херсоне за 1972-76 гг., пока функционировало
антирабическое отделение горСЭС, было зарегистрировано всего 5 отказов,
В 2008 году их в городе зарегистрировано 9 и показатель отказа от прививок
составил 10,3% при среднеобластном 5,6%.В СССР в 1990 г. отказ от прививок составлял 4,5%. На Украине в 2006
и 2007 гг. он был соответственно 5,6 и 6,6%. Ни одного отказчика за эти годы
не зарегистрировано в Донецкой, Запорожской. Сумской и Черниговской об¬
ластях. В Херсонской области в 2006 году зарегистрировано 5,6% отказа от
прививок, в 2007 - 7,0. Низкие проценты отказов от прививок в СССР, Украине
в целом и некоторых её регионах при неудовлетворительных в целом показа¬
телях антирабических назначений представляются нам сомнительными.О работе с отказчиками сказано в п. 12.3.7.Процент лиц, своевременно начавших курс антирабических прививок
(в течение 4-х дней после укуса), в Херсонской области в последние годы со¬
ставлял от 60 до 70%. что явилось одной из причин отказов от прививок. Как
и обращаемость в целом, позднее обращение говорит о недостаточной сани¬
тарной грамотности населения, зачастую к медработнику обращаются только
тогда, когда из-за вторичной инфекции начинает беспокоить рана.Процент комбинированного курса прививок, с одной стороны, свиде¬
тельствует об укусах опасной локализации, об эпизоотической ситуации, о
своевременности начала иммунизации, а с другой - о тактике рабиологов, о
разных подходах к назначениям в случаях резкого колебания этих показате¬
лей. Так, в 1974 г в Канаде и США, в странах с примерно одинаковой эпизоо¬
тической ситуацией, процент комбинированных прививок в сумме назначений
составлял соответственно 6,2 и 8,6%. В Европе же в том году он колебался от
О в Италии, 1,6% в ГДР, 7,4% во Франции до 38,9% в Югославии и 58,9% в Че¬
хословакии.В Херсонской области десятилетие назад этот показатель колебался от10,4	до 20,8% в зависимости от эпизоотической ситуации. В последние годы в
связи с регистрацией в стране заболевших гидрофобией по причине того, что
не был назначен АИГ, показатель значительно возрос, в 2008 году он составил
28,5%. В среднем по Украине в 2008 году удельный вес комбинированного кур¬
са прививок составил 24,7%: от 4,1% в Волынской до 41,8 в Ровенской обла¬
сти. В ряде мест (Ровенская, Тернопольская, Черновицкая области, АР Крым,
г Киев) большой процент комбинированного курса не соответствовал сравни¬
тельно благополучной эпизоотической обтановке.В последнее время возникает проблема приобретения АИГ Несмотря
на то, что его производят на Украине, предприятие по его изготовлению «Био-
лик» отказывается работать напрямую с покупателями, реализуя свою про¬
дукцию через посредников. Это значительно удорожает стоимость АИГ Если
КОКАВ, которую завозят из России, подорожала за последние 3 года на 25%,113
то отечественный препарат АИГ - более чем в 10(!) раз. Если в 2006 году его
приобретали по стоимости 200 гривен за упаковку из 25 мл, то днями одна из
райбольниц области приобрела 25 мл за 2110,85(!).В табл. 10 и 11 (см. п. 5.1.2) приведено распределение лиц, обратив¬
шихся за антирабической помощью в области, по видам укусивших животных,
в том числе бешеных. Небезынтересно их сравнить с распределением лиц, по¬
лучивших назначение на прививки, по видам животных;Таблица 17Распределение лиц, получивших назначение на прививки
в Херсонской области по видам укусивших животныхВид живошых1989--19952007--2008ЧислопопучнвиихнашачениенапрививкиУд. вес ВСуММ9ПОЛУМИБШИХназначение,%ЧиспополучившшназначениенапрививкиУд. вес в
сумме
лолучивимх
назначение,%Домашние плотоядные:Собаки104243,9542258,69Кошки52222,0219827,54Дикие плотоядные:Лисица25110,59375,15Енотовкщная собака271,1440,56Куница261,1040,56Уюрек110,46--Барсук--10,14Волк20,08--Всего31713,37466,40Сельскохозяйственные46719,70^435,98Грызуны100,42-Прочие130,55101,39в т.ч. летучие мыии40,17101,39ИТОГО:2371100,0719100,0Из таблицы видно, что за прошедшее время произошли значительные
изменения в структуре назначений на антирабические прививки. Более чем
в три раза сократилось число назначений по поводу контактов с с/х живот¬
ными. С одной стороны, это объясняется снижением заболеваемости среди
с/х животных, связанной в основном с ликвидацией большей части животно¬
водческих ферм, а с другой - тем, что не назначаются прививки при ослюне¬
нии неповрежденных кожных покровов. Если в 2008 г. на очаг бешенства КРС
приходилось 1,3 эпидемиологически опасных контакта, то в 1995 г - 2,9. В
70-е же годы в ряде случаев к антирабическим прививкам привлекали весь
персонал фермы.В два раза снизилось количество контактов с дикими плотоядными жи¬114
вотными, что мы связываем, в основном, с повышенной настороженностью
населения в условиях эпизоотического неблагополучия по бешенству в дикой
природе, Значительное увеличение числа назначаемых прививок по поводу
укусов летучими мышами связан с улучшением санитарно-просветительной
работы по поводу их роли в распространении бешенства. На этом фоне воз¬
рос удельный вес назначений по поводу контактов с домашними плотоядными
животными, особенно собаками.Ещё более наглядна таблица 18:Таблица 18Роль различных }Ю1вотных в плане антирабической помощи
населению поданным Херсонской области, %Вид животныхСобіаці	КошкиДикие плотоядньеСельскохозяйственныеГрызуныПрочиеИТОГО:Всего нанесли
укусы,
ослюнения
лкщям86,0210,101,071,451,180,18БешеныеПолучили
назначение на
прививкм18,258,729,316,436,1100,0100,027,56,46,01,4100,0Несмотря на то, что удельный вес укушенных бешеными собаками не¬
значителен - 18,2% - в связи с тем, что в сумме всех укусов они составляют
86,02%, даже при грамотной антирабической тактике в сумме назначений они
дают 58,7%. Удельный вес укусов кошками в сумме всех назначений равнозна¬
чен их роли в структуре укусов. Сельскохозяйственные и дикие плотоядные
животные, составляя крайне незначительный удельный вес в сумме всех уку¬
сов, в сумме укусов бешеными животными превалируют, что определяет их вес
в структуре получивших назначение на прививки. Мужчины к прививкам при¬
влекаются несколько чаще, чем женщины, 56,2%.Таблица 19Распределение лиц, получивших назначение
на прививки в Херсонской области, по возрасту, в %Возраст1991-19952007-2008Дошкольники7,43,1Школьники18,219,218-25 лет12,512,226 - 40 лет27,219,641 - 60 лет26,030,361 год и более8,315,6115
Данные свидетельствуют о том, что удельный вес той или иной воз¬
растной группы в сумме назначений на антирабические прививки в разные
годы неодинаков. Если сравнить эти данные с данными табл. 13 {см. р. 5.2),
то окажется, что население в трудоспособном возрасте, составляя 46,3% в
1991-1995 гг. и 51,5% в 2007-2008 гг. в структуре всех укусов, дают 65,7% и
62,1% соответственно в структуре лиц, получивших назначение на привив¬
ки. Доля же детей и подростков здесь, наоборот, снижается с 41,9% и 29,1
до 25,6% и 22,3% соответственно. В последние годы выросла доля пожилых
людей как в структуре укусов животными, так и в структуре назначенных анти¬
рабических прививок.11.	ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
И ОСЛОЖНЕНИЯ11.1.	КЛАССИФИКАЦИЯВозможность развития поствакцинальных реакций и осложнений на
введение антирабических препаратов определяется в первую очередь соста¬
вом этих препаратов.Вакцина представляет собой вакцинный штамм вируса, т. е. белки и ли¬
пиды, а также элементы среды, на которой вирус размножается и накаплива¬
ется. Антирабический иммуноглобулин - лошадиный белок.Во многом реактогенность этих препаратов зависит от способа и ка¬
чества их очистки. Этим занимаются десятки институтов. Даже если теоре¬
тически вакцину очистить от любого балласта, останется сам белок вирусной
клетки, без которого не будет иммунного ответа организма, те. чем чище пре¬
парат, тем количество реакций и осложнений будет меньше, но гарантировать
их полное отсутствие невозможно.Другие возможности снижения числа поствакцинальных реакций и
осложнений появляются при создании нового поколения препаратов. Одно
дело классическая вакцина Пастера, полученная в мозговой ткани, или ее раз¬
новидности, отличаюшиеся животными, на которых вакцина готовилась (овцы,
крысы, кролики и тп.), и способом обезвреживания вируса (формалин, УФ-
лучи и т.п.). И другое дело - культуральная вакцина, где влияние мозгового
вещества уже исключается. Или человеческий иммуноглобулин. Здесь уже ис¬
ключается влияние лошадиного белка.Поствакцинальные реакции и осложнения могут развиться на введение
любого лекарственного препарата, особенно на фоне повышенной реактивно¬
сти современного человека, связанной с массовым применением лекарствен¬
ных веществ и загрязнением окружающей среды.Мы предлагаем следующую классификацию поствакцинальных реакций
и осложнений на антирабические препараты:116
I.	Поствакцинальные реакции:-	Обычные
а/ местные;
б/ общие.-	НеобычныеII.	Поствакцинальные осложнения:~ Немедленного типа
а/локализованные;
б/ системные.-	Замедленного типа
а/ локализованные;
б/системные.11.2.	ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ НА ВВЕДЕНИЕ
АНТИРАБИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВПоствакцинальные реакции обычные в определенном проценте случаев
считаются нормой для данного препарата и являются естественным ответом
организма на его введение. В определенной степени они свидетельствуюто	том, что в организме происходит иммунный ответ. Для каждого препарата
институт-изготовитель определяет круг обычных местных и общих реакций и
их частоту. Все, что выходит за этот круг и этот процент (частоту), - уже не¬
обычные реакции или осложнения.Для антирабической культуральной вакцины обычной считается местная
кожно-сосудистая аллергическая реакция, которая может появиться в любое вре¬
мя от начала прививок и характеризуется незначительной припухлостью, красно¬
той. зудом и увеличением регионарных лимфоузлов. Частота этих реакций «ин¬
струкцией» не оговаривается. По литературным данным, а также по материалам
прививок несколькихтьюяч человек в нашей области, эти случаи единичные.Поданным Селимова МА, ограниченные инфильтраты и гиперемии на
месте введения вакцины зарегистрированы в 0,1 и 2,1% случаев.По его же данным, в 0,3% случаев имеют место общие реакции в виде
недомогания, уртикарных высыпаний, тошноты, головокружения, небольшого
повышения температуры, преимущественно у пожилых людей или у лиц с об¬
ремененным анамнезом (гипертоническая болезнь и др.).В ГДР КАВ вызвала локальные и системные реакции в 8,7% случаев.При использовании КОКАВ российского производства местные реак¬
ции в виде легкой болезненности на месте введения продолжительностью в
1-3 дня отмечены в 8,5% случаев, локальные ограниченные эритемы диаме¬
тром 1-1,5 см - в 0,8% случаев. Общие реакции в виде кратковременных го¬
ловных болей, общей слабости, головокружения, подташнивания отмечены в
4% случаев. Кратковременное повышение температуры свыше 37,5 градусов
Цельсия отмечено в 1,7% случаев.В последней инструкции М3 Украины (от 26.08.07) по применению117
КОКАВ указано, что в редких случаях могут быть зарегистрированы невроло¬
гические симптомы. Инструкцией по применению вакцины ВЕРОРАБ француз¬
ского производства предусмотрено появление небольших местных реакций в
виде покраснения и затвердения на месте инъекции, а также в ряде случаев
незначительное повышение температуры.К сожалению, мы не располагаем статистическими данными о количе¬
стве и удельном весе поствакцинальных реакций и осложнений на Украине. В
Херсонской области КОКАВ применяется с 1990 года, за все это время были
отмечены лишь единичные местные (покраснение, зуд) и общие (субфебриль-
ная температура, общая слабость) поствакцинальные реакции. То же самое
можно сказать и о вакцине ВЕРОРАБ.В США при использовании диплоидной вакцины местные и системные
реакции в виде эритемы, инфильтрата, зуда, головных болей, болей в области
желудка зарегистрированы в 10-ти и 1% случаев соответственно.Необычные реакции бывает сложно отдифференцировать от обычных.
Это либо более широкая симптоматика, либо более выраженные симптомы,
либо большая частота реакций.11.3.	ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ11.3.1.	Поствакцинальные осложнения немедленного типаВ ответ на введение вакцины и антирабического иммуноглобулина мо¬
жет развиться грозное осложнение немедленного типа — анафилактический
шок, относящееся к системным или общим осложнениям. В нашей практике
анафилактического шока в ответ на введение антирабических препаратов не
отмечалось, но теоретически его следует прежде всего ожидать в ответ на
введение иммуноглобулина. Механизм его развития следующий: у сенсиби¬
лизированных к лошадиному белку людей в крови имеются соответствующие
антитела. После введения иммуноглобулина в результате реакции антиген-
антитело высвобождаются гистамин и другие вещества, действующие сосу¬
дорасширяюще. Развивается коллапс. Больной жалуется на неприятное са¬
мочувствие, затрудненное дыхание, удушье, покалывания, жжение, а иногда
сильную боль в груди, нарастающую общую слабость, головокружение, тошно¬
ту, внезапное ухудшение зрения, «заложенность» в ушах, онемение языка, губ
и конечностей, усиливающийся зуд кожи, ощущение надвигающейся смерти.Объективно: беспокойство, сменяющееся заторможенностью, блед¬
ность, переходящая в цианоз, холодный липкий пот Явления сердечно¬
сосудистой недостаточности: пульс частый, слабого наполнения, с трудом
прощупывается, временами исчезает; тоны сердца глухие, артериальное дав¬
ление прогрессивно падает Со стороны органов дыхания: одышка, сухие рас¬
сеянные хрипы. При затяжной реакции может появиться рвота, резкие боли
в животе, понос, кратковременные судороги мышц, в периферической крови
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, ускорение СОЗ.118
в тяжелых случаях вследствие резкой гипотонии возникают судороги,
коллапс с потерей сознания, появляются непроизвольное мочеиспускание и
дефекация.Анафилактический шок может возникнуть на введение практически лю¬
бого лекарственного препарата. Поэтому на месте введения антирабических
препаратов обязательно должна быть противошоковая укладка — адреналин,
эффедрин, димедрол или супрастин и др.Для профилактики поствакцинальных осложнений на введение чуже¬
родного белка при назначении антирабического иммуноглобулина проводится
десенсибилизация и назначаются антигистаминные препараты (см. п. 9.3.6).К поствакцинальным осложнениям немедленного типа локальным отно¬
сятся отек Квинке разной локализации, крапивница, лихорадка и др. При при¬
менении антирабических препаратов в нашей практике они не встречались.Но вот в середине мая 2009 года автору сообщили, что подозрение на
подобное осложнение имеется в г. и.Каховка. У пострадавшей от укуса соб¬
ственной не привитой собакой гр. М., 72 лет (собака после укуса сдохла, лабо¬
раторно не исследована; за антирабической помощью обратилась на 5-й день
с укушенными инфицированными ранами правого предплечья, назначен курс
из 6 прививок КОКАВ), после третьей инъекции развилась крапивница и отек
Квинке. Пострадавшая от дальнейшего лечения отказалась. Учитывая необыч¬
ность реакции, автор рекомендовал поставить пострадавшей аллергическую
пробу на КОКАВ. Пострадавшей было введено в/к 0,1 мл вакцины с отрица¬
тельным результатом, после чего она согласилась на продолжение прививок.
Никаких побочных эффектов на последующие введения вакцины не наблюда¬
лось. Таким образом, имела место аллергическая реакция на какой-то аллер¬
ген, которая совпала по времени с введением КОКАВ.11.3.2. Поствакцинальные осложнения замедленного типаС аллергическим осложнением замедленного типа на практике в основ¬
ном приходится иметь дело в ответ на введение иммуноглобулина. Это так
называемая сывороточная болезнь. Ее возникновение связано с тем (а отме¬
чается она по разным данным до 40% случаев применения, в Херсонской об¬
ласти примерно в 10-15% случаев), что у людей, склонных к аллергии, через
1-2 недели после введения иммуноглобулина, когда в крови еще циркулиру¬
ет лошадиный белок, а в организме уже начались вырабатываться антитела к
ним, образуется комплекс антиген-антитело со всеми последствиями. Симп¬
томатика характеризуется общей слабостью, вялостью, ухудшением аппети¬
та, расстройством сна. Температура повышается до 38-39 градусов Цельсия,
наступает озноб, ломота, боли в суставах, на коже появляется зудящая сыпь,
нередко возникают отеки лица (особенно вокруг орбит). Периферические
лимфоузлы и печень увеличены. В крови - лейкопения, эозинофилия, ускоре¬
ние СОЭ. в моче - эритроциты. Все явления быстро проходят при назначении
антигистаминных препаратов.119
При применении мозговых вакцин (МИВП, Ферми) грозным являлось раз¬
витие неврологических осложнений, связанных с миелином мозга. Частота их ко¬
лебалась от 1:600 до 1:17000 привитых. Если в СССР в 1965 г. прививались 150 тыс.
человек, несложно подсчитать, что количество осложнений доходило до нескольких
десятков. Поданным Пикуля Н.С., поствакцинальные неврологические осложнения
развивались у повторно прививаемых в 10 раз чаще, чем у первично прививаемых
(отсюда обязательная госпитализация). Летальность составляла 10-25%, у 27% вы¬
здоровевших оставались остаточные явления. На Украине с 1953 по 1972 год было
зарегистрировано 281 поствакцинальное осложнение (от 1:1204 до 1:32513 приви¬
вавшихся в разные годы), из которых 32 (11,4%) закончилось летальным исходом.
Если в 1962 году бешенством в Украине заболело 20 человек, то поствакцинальные
осложнения получили 43, из которых шестеро умерли.Как правило, осложнения развивались на 13-15-й день от начала приви¬
вок и протекали с клиникой энцефалитов, миелитов, полирадикулоневритов.В нашей практике был отмечен 1 случай такого неврологического
осложнения. В 1974 г. пострадавший Т. получал безусловный курс прививок в
г Херсоне по поводу укуса собакой. Клинически осложнение протекало в виде
парапареза нижних конечностей с нарушением функций тазовых органов.
Больной остался жив, но выписан из стационара с остаточными явлениями.С введением в практику культуральных вакцин неврологических поствак¬
цинальных осложнений в СССР и в последующем на Украине не описано. Чрезвы¬
чайно редко отмечались легкие, быстро проходящие энцефалопатии, миалгии.
обострение хронических радикулополиневритов. В мировой литературе такие
данные есть. Так, в Марокко, где применяют вакцину из вируса, выращенного в
культуре ткани мозга ягнят, в 1978 г описано 4 поствакцинальных осложнения,
протекающих в виде менингополирадикулоневрита, менингоэнцефалоневрита,
менингоневрита и энцефаломиелита. Болели мужчины в возрасте от 9 до 24 лет
У всех осложнения возникали через 2 недели после начала прививок, а у ребен¬
ка 9 лет - даже через 90 дней после окончания курса прививок.В 1981 г. мальчик 14 лет из Норвегии во время путешествия в Замбии
был привит против бешенства вакциной из диплоидных клеток человека. Через2	недели у ребенка отметили потерю болевой чувствительности в конечностях.
Развился умеренный бульбарный парез с дизартрией и дисфагией. Наруше¬
ний ЭКГ не было. Затем развился паралич обеих пар конечностей с перехо¬
дом на мышцы туловища, была поражена дыхательная мускулатура. Поставлен
диагноз: синдром Гийена-Барре. Выздоровление у мальчика началось через2	недели, через 6 недель он мог самостоятельно сидеть и принимать пищу.
Спустя 3 месяца отмечался незначительный парез ног Позднее при обследо¬
вании отмечалось только некоторое снижение сухожильных рефлексов ногВ ГДР, где применялась КАВ производства СССР, зарегистрировано1	неврологическое осложнение с благоприятным исходом среди 16,5 тысяч им¬
мунизированных лиц. В США зарегистрировано 2 неврологических осложнения
типа синдрома Гийена-Барре на введение диплоидной вакцины - 1:260000 при¬
витых (частота неврологических осложнений на американском континенте со-120
ставляла 1:2000 для вакцины из мозга взрослых животных, 1:8000 - из мозга
новорожденных мышей и 1:25000 для яичной антирабической вакцины).Здесь хотелось бы ознакомить коллег со случаем подозрения на пост¬
вакцинальное осложнение при применении вакцины КОКАВ.Ребенок Ш., 9 лет, получила 2 прививки КОКАВ 22 и 25 апреля 2005 года по по¬
воду контакта с бешеной собакой. Бешенство у животного подтверждено лабораторно.
Контакт заключался в возможном ослюнении неповрежденных кожных покровов -сбпо
18 апреля гладила собаку, брала в руки собачью миску. В связи с отсутствием видимых
повреждений на коже прививки первоначально назначены не были. Однако по просьбе
родителей был назначен курс из 5 прививок КОКАВ.26 апреля вечером остро появились экстрапирамидные расстройства в виде
спазмов, болей в конечностях, тонического напряжения конечностей без отключения
сознания, двоения, галлюцинаций. Длительность приступа - до 30 минут. Повторные
приступы 27, 28 и 29 апреля менее выраженные по интенсивности, купировались вну¬
тримышечным введением сибазона.С 27 апреля по 6 мая ребенок находился в неврологическом отделении детской
областной клинической больницы г. Херсона. 29 апреля проведен сеанс плазмофереза.
Получала циклодол по 0,00025x3 раза - 10 дней.Клинические анализы крови и мочи в норме.ЭЭГ-снижение порога судорожной готовности.Глазное дно в норме.ЧМН - зрачки <^=5, движение глазных яблок в полном объеме, нистагм при край¬
них отведениях в первые дни заболевания. Лицо симметрично. Язык по средней линии.Мышечный тонус в послеприступном периоде изменен по экстрапирамидному
типу, затем восстанавливается. Сухожильные рефлексы живые, 6=8. В позе Ромберга
устойчива. Координация не нарушена.в.	05.05 ребенок выписан из ДОКБ в удовлетворительном состоянии.15 мая после стрессовой ситуации дома появился приступ тонического напря¬
жения конечностей длительностью до 30 минут. 16 мая повторно госпитализирована в
ДОКБ, где отмечался подобный приступ, расцененный как диссоциативные расстрой¬
ства (невротические спазмы) без признаков экстрапирамидной недостаточности. В со-
матоневрологическом статусе патологических отклонений отмечено не было. В после¬
дующем жалоб со стороны Ш, не отмечалось.Учитывая отсутствие клинического опыта в диагностике подобных осложнений
(случай консультировался главным детским невропатологом Украины Мартынюк В.Ю., а
также к.м.н. Антоновой Л.А.}, наличие в анамнезе у старшей сестры Ш. эпилепсии, было
решено, что достоверной связи между прививками КОКАВ и отмеченной клиникой нет
Официально данный случай как поствакцинальное осложнение по статистике не показан.Вместе с тем накопление опыта в этом направлении поможет в дальней¬
шем более четко судить о причинах и связях подобных клинических проявле¬
ний: осложнение ли это или случайное совпадение событий?11.4.	ТАКТИКА ВРАЧА-РАБИОЛОГАПри подозрении на поствакцинальную реакцию или осложнение (жало¬
бы пострадавшего или объективные проявления) рабиолог обязан немедлен¬121
но приостановить антирабическое лечение, если укушенный получал прививки
амбулаторно - госпитализировать его.В первые часы симптоматика может быть скудная. Рабиолог должен от¬
дифференцировать поствакцинальную реакцию или осложнение от продро¬
мального периода гидрофобии или интеркурентного заболевания.Если мы имеем дел о с обычной местной кожно-сосудистой аллергической
реакцией или с общей реакцией, на второй день симптоматика не развивается.
В данном случае курс прививок продолжают и назначают симптоматическое ле¬
чение: грелка, согревающий компресс, десенсибилизирующие средства.Если же симптоматика нарастает, собирается консилиум в составе ра¬
биолога, эпидемиолога, терапевта (педиатра) и невропатолога.При отсутствии диагноза обычная тактика - отменить очередную при¬
вивку, если ее нужно проводить в ближайшие 2-3 дня, и назначить симптома¬
тическое лечение. Если через 2-3 дня после отмены вакцины и симптоматиче¬
ского лечения диагноз остается «необычная реакция», - прививки продолжают
При этом в территориальную санэпидстанцию подается экстренное извеще¬
ние (Ф-058/У).Если заподозрено интеркурентное заболевание, назначают соответ¬
ствующее лечение параллельно с курсом прививок.При подозрении на гидрофобию вызывается консультант-инфекционист
Если диагноз подтверждается, прививки отменяют и больной ведется, как это
рекомендовано в разделе 6.4.Если заподозрено поствакцинальное осложнение, связанное с введени¬
ем иммуноглобулина - сывороточная болезнь, продолжают введение вакцины
на фоне дачи антигистаминных препаратов.Если заподозрено осложнение, связанное с вакциной, прививки не продол¬
жают, больного госпитализируют (после предварительной консультации с внештат¬
ным областным рабиологом) в стационар в областном центре, подают Ф-058/у.В областном центре под контролем внештатного областного рабиолога и
соответствующих специалистов (аллерголога, невропатолога) параллельно с ле¬
чением развившегося осложнения продолжают курс антирабических прививок.О необычной реакции или поствакцинальном осложнении в обязатель¬
ном порядке делается отметка в п.17 Ф-045/у.11.5.	ПРОФИЛАКТИКА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙС целью их профилактики необходим четкий сбор анамнеза с обраще¬
нием внимания на наличие неврологических или аллергических заболеваний,
антирабических прививок в прошлом, прививок против других инфекционных
заболеваний в последние 2 месяца. Любое из этих выявленных состояний яв¬
ляется поводом для обязательной госпитализации укушенного, назначения
десенсибилизирующей терапии, контроля за правильностью введения анти¬
рабических препаратов и поведением прививающегося в этот период. В на¬
шей практике был отмечен случай, когда пострадавшему была сделана проба122
на антирабический иммуноглобулин, но вместо цельного иммуноглобулина
в ягодичную мышцу введено 25 мл КАВ. В ответ на введение в последующем
каждой дозы КАВ в кожу живота у пострадавшего отмечалась сыпь и повыше¬
ние температуры.11.6.	ТАКТИКА ВРАЧА-ЭПИДЕМИОЛОГАПри получении экстренного извещения о необычной реакции или пост¬
вакцинальном осложнении на введение антирабических препаратов, эпиде¬
миолог принимает участие в консилиуме (см. р. 11.4) по уточнению диагноза
и выработке тактики ведения больного. Каждый случай поствакцинального
осложнения актируется. В расследовании, как правило, должен принимать
участие врач-эпидемиолог отдела особо опасных инфекций облСЭС.В свое время существовала статформа 171-д М3 СССР от 30.07.62 года
«Акт расследования поствакцинального осложнения после введения анти¬
рабической вакцины». Сегодня такой специальной формы нет Существует
унифицированная форма подачи информации о случае побочного действия
(осложнения) после применения иммунобиологических препаратов (допол¬
нение к «Инструкции по организации эпидемиологического надзора за побоч¬
ным действием иммунобиологических препаратов», утвержденной приказом
М3 Украины от 03.02.06 №48 «О порядке проведения профилактических при¬
вивок в Украине и контроле качества и оборота медицинских иммунобиологи¬
ческих препаратов» с изменениями, внесенными приказом от 17.04.08 №207).Антирабический препарат, послуживший причиной необычной реакции
или поствакцинального осложнения, временно к использованию запрещается.
Об этих случаях ставится в известность М3 Украины и государственное пред¬
приятие «Центр иммунобиологических препаратов» на протяжении 24 часов
после получения информации с места.12.	ОРГАНИЗАЦИЯ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ12.1.	ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКААнтирабическая помощь в допастеровские времена ограничивалась
обработкой укушенных ран. В процессе становления пастеровского метода
лечебных прививок против бешенства появилось и понятие «оказание анти¬
рабической помощи». Произошло разделение функций между сетью меди¬
цинских учреждений и пастеровскими станциями. Медицинские учреждения
занимались обработкой укушенных ран, определяли контингент, подлежащий
прививкам, и направляли пострадавших на пастеровские станции. В Херсон¬
ском областном государственном архиве автор видел специальный билет на123
пароход для бесплатного проезда укушенных на пастеровскую станцию. Па¬
стеровские станции готовили вакцину, осуществляли прививки, анализирова¬
ли их эффективность, проводили лабораторно-диагностические исследования
животных, покусавших людей, организовывали мероприятия по борьбе с бе¬
шенством, готовили кадры, проводили санитарно-просветительную и научно-
исследовательскую работу.Как мы отмечали выше (см. р. 9.1), уже в 1886 г. Пастер вынужден был
пойти на децентрализацию оказания антирабической помощи. В России до
Октябрьской революции работало 28 пастеровских станций. В первые годы
после революции было открыто еще 22 станции, в том числе в апреле 1925 в
г Херсоне. Пастеровские станции входили в штаты областных, республикан¬
ских СЭС и НИИ эпидемиологического профиля.Во второй половине 20-х годов в СССР была проведена первая децен¬
трализация антирабической помощи. В 1927 году было открыто 285, а к 1935 г. -
633 филиала пастеровских станций. Так, Одесская станция организовала
40 штатных пастеровских пунктов. Они размещались на базе санбаклабора-
торий или больниц и еженедельно получали вакцину из Одессы. Децентра¬
лизация антирабической помощи, которая оказывалась специалистами при
сохранении центральных пастеровских станций, приблизила квалифициро¬
ванную антирабическую помощь к населению и способствовала улучшению ее
качества. В 1934 году заболеваемость гидрофобией среди привитых в СССР
была снижена в стране до 21 случая, а число привитых - до 34 тьюяч против
1070 заболевших в 1923 годуй 118тыс. привитых в 1925 г (Селимов М. А., 1978).Система специализированной антирабической помощи до настоящего
времени сохраняется как на родине Пастера, так и в большинстве стран мира.В СССР же последующие децентрализации привели к частичной, а за¬
тем к полной ликвидации системы специализированной антирабической по¬
мощи. Лабораторная диагностика бешенства у животных, покусавших людей,
была полностью передана ветеринарной службе. Проведение антирабических
прививок поручили врачам сети поликлинических учреждений.До середины семидесятых годов в Херсонской области антирабическая
помощь населению г. Херсона оказывалась штатным антирабическим отде¬
лением при горСЭС, а в районах области - проинструктированными врачами
различных специальностей, среди которых были хирурги, терапевты, инфек¬
ционисты, дерматовенерологи и даже рентгенологи. Подготовку врачей осу¬
ществляли специалисты Одесского НИИВЭ как на базе института, так и выезд¬
ных семинарах.Последний гвоздь в гроб специализированной антирабической помощи в
СССР вогнал приказ М3 СССР от 5.06.75г. №540 (его украинский аналог - при¬
каз М3 УССР от 12.08.75 №415). Он ликвидировал штатные антирабические ка¬
бинеты при горСЭС. Профессия «рабиолог» существовать перестала. Осенью
1975 года автор находился на курсах по лабораторной диагностике бешенства
на кафедре вирусологии Московского института вирусологии. Рабиологи от
Риги до Владивостока, с Украины, Литвы, Туркменистана и других республик,124
проходившие переподготовку, совместно с академиком Соловьевым В.Д. и
профессором Селимовым М.А. пытались доказать в Минздраве пагубность та¬
кого решения, но тщетно. Антирабическое отделение при Херсонской горСЭС
удалось сохранить еще в течение 2-х лет, но затем оно было закрыто. В неко¬
торой степени вышеназванный приказ упорядочил организацию антирабиче¬
ской помощи, поручив ее врачам одной специальности - травматологам, а при
их отсутствии - хирургам.Факты и цифры, приведенные в этой книге, красноречиво свидетель¬
ствуют о том, что на здоровье людей экономить нельзя. Лишь в странах тре¬
тьего мира показатели антирабической помощи хуже, чем в бывшем СССР
или на Украине. Были потеряны сотни человеческих жизней, аллергизированы
ненужным введением антирабических препаратов тысячи людей. Но тактика
бывшего минздрава СССР на Украине продолжается. И если раньше сталки¬
вались мнения ученых и децентрализация проводилась под маркой приближе¬
ния антирабической помощи к населению, то сегодня, на наш взгляд, видимое
благополучие в Украине - несколько умерших от бешенства ежегодно по срав¬
нению с туберкулезом действительно ничто, - заставляет людей, от которых
зависит принятие решений, просто не обращать внимание на десятки тысяч
иммунизированных против бешенства.В России 07.10.97 года был издан приказ Министерства здравоохране¬
ния №297 «О совершенствовании мероприятий по профилактике заболева¬
ния людей бешенством», который отменил еще союзный приказ от 05.06.75
№540. Новый приказ обязывал руководителей органов здравоохранения субъ¬
ектов Российской Федерации организовать центры антирабической помощи
на базе одного из лечебно-профилактических учреждений, утвердил «Положе¬
ние о центре антирабической помощи в субъекте Российской Федерации». К2000	году консультативно-методические центры антирабической помощи
были организованы в 50 субъектах, в 22 их функции выполняли антирабические
кабинеты. В 2003 году был создан Всероссийский Центр по борьбе с бешен¬
ством. Российская Федерация наладила производство антирабического им¬
муноглобулина, который закупала раннее на Украине в то время, как Украина
закрыла единственное предприятие, производящее антирабическую вакцину.Таким образом, Россия пошла по промежуточному варианту, который
мы предлагали в проекте приказа М3 Украины еще в 1994 году: создать на
первом этапе возвращения к пастеровским станциям центры оказания спе¬
циализированной антирабической помощи в областях, которые бы выполняли
консультативно-методическую функцию для всего региона.В начале февраля 1999 года Минздрав Украины в очередной раз собрал
на базе лаборатории зоонозных инфекций Киевского НИИЭиИБ ряд эпиде¬
миологов отделов ООИ (присутствовали кроме автора Артёмов В.А. - Дне¬
пропетровская облСЭС, Василенко ГА. - Хмельницкая облСЭС, Кузик Э.А. -
Киевская горСЭС). Они под руководством к.м.н. Антоновой Л.А. подготовили125
проект приказа Минздрава по бешенству. Концептуально он предлагал путь,
о котором говорилось в 1994 году и по которому пошла Россия. Пять лет этот
приказ не мог покинуть стен Министерства и был подписан лишь 15 апреля
2004 года (№205 «Про удосконалення заходів профілактики захворювань лю¬
дей на сказ»). Но в этом приказе мало что осталось от проекта: отсутствуют
положение о национальном антирабическом Центре, штаты антирабических
центров. Есть много замечаний и относительно «Методики организации и ока¬
зания антирабической помощи». Вновь идет речь о 100% направлении всех
пострадавших от укусов в антирабические кабинеты, 100% проведении эпи-
добследования случаев укуса человека животными, 100% заполнении на всех
пострадавших от укусов Ф-045/y и т.п., от чего мы давно отказались и что еще
в 70-е годы XX века распространялось как передовой опыт работы.Кроме того, в приказе совершенно упущен вопрос обеспечения антира¬
бических кабинетов антирабическими препаратами в связи с прекращением в
2003 году централизованных их поставок за счет государственного бюджета'.В связи с прекращением существования лаборатории зоонозов Киев¬
ского НИИЭиИБ им. Л.В.Громашевского (2003 г), региональные антирабиче¬
ские Центры, если они где-нибудь и были организованы, остались без руко¬
водства. Неизвестно, кто будет готовить областных рабиологов, кто будет их
консультировать в случае необходимости и тп. Этот вопрос не решен и до на¬
стоящего времени.Приказ М3 Украины №205 мы ждали больше десяти лет Он не внес ниче¬
го хорошего, кроме массы вопросов и недоразумений. Что говорить обо всех,
если мне, всю свою профессиональную жизнь потратившему на организацию
антирабического дела в Херсонской области, пока ничего не удается сделать с
созданием антирабического центра. На бумаге то он создан, но...Хочется верить, что все это не затянется еще на десять летНа Украине работали десятки опытнейших рабиологов, внесших значи¬
тельный вклад как в практику, так и в теорию рабиологии (Гамалея Н.Ф.,
Бардах Я.Ю., Диатроптов П.И., Палавандов ГБ., Пикуль Н.С., Коцевалов С.М.,
Рябошапка A.n., Глузман М.П., Пугач Э.М., Щербак Ю.Н. и многие другие). Се¬
годня опытных рабиологов, работающих практическими эпидемиологами или
в институтах эпидемиологического профиля, можно пересчитать по пальцам.
Какое же будущее ждет отечественную рабиологию?Сегодня издевательством звучит крылатая фраза лидера Октябрьской
революции «Кадры решают все!». Сегодня как никогда стало понятно, что ку¬
харка не может управлять государством. Профессионализм важен во всем.
Врач любой профессии по существующему сегодня положению должен 1 раз
в 5 лет пройти переподготовку по своей специальности, сдать экзамен в ин¬
ституте, а затем пройти переаттестацию на месте. Кроме того, раз в 2,5 года
предполагается тематическое усовершенствование.Кто же в Украине готовит рабиологов? В медицинских институтах и ин¬126
ститутах усовершенствования - никто. На местах - НИИ эпидемиологического
профиля и эпидемиологи отделов особо опасных инфекций на 3-дневных се¬
минарах, программа которых утверждена М3 Украины еще 8.09.75г Но таких
специалистов, которые могут подготовить, остались единицы, Антирабиче¬
ское дело отдано на откуп слабо подготовленным, не получающим материаль¬
ного вознаграждения, без эпидемиологического мышления врачам, которые к
тому же сверх меры загружены потоком травматологических больных.Вместе с тем автор уверен, что здравый смысл победит, на Украине
найдут оптимальный вариант организации антирабической помощи с учетом
мировой практики и своей богатой историей рабиологии. Ведь даже реальное
улучшение эпизоотической ситуации в будущем за счет иммунизации диких
плотоядных животных мало повлияет на количество укусов людей животными.
Поэтому поэтапно должен решаться вопрос о воссоздании профессиональной
системы оказания антирабической помощи населению. Не может заболевае¬
мость инфекции со 100% смертельным исходом зависеть лишь от энтузиастов.
Кроме того, этот энтузиазм должен подкрепляться соответствующими про¬
фессиональными знаниями и навыками. Кто-то должен их дать. И на первом
этапе должен быть создан Национальный антирабический центр. И восстанов¬
лена специальность «рабиология».12.2.	РАБОТА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫКак уже указывалось выше, в настоящее время на Украине действует
приказ М3 Украины от 15 апреля 2004 года №205 «Про удосконалення заходів
профілактики захворювань людей на сказ», которым утверждена «Инструкцияо	порядке работы больничных, амбулаторно-поликлинических учреждений и
санитарно-эпидемиологических станций по профилактике заболевания лю¬
дей бешенством». В целом мы будем придерживаться этой инструкции, так как
она охватывает практически все стороны антирабической помощи населению.
Одновременно будет указано на спорные с точки зрения автора положения и
опыт Херсонской области.12.2.1.	Оказание первой медицинской помощи при укусахВышеназванная «Инструкция» предусматривает оказание специализи¬
рованной антирабической помощи во всех травматологических пунктах (каби¬
нетах), а при их отсутствии - хирургических кабинетах. Подобное «доведение»
антирабической помощи до населения было бы вообще трагедией, поэтому в
Херсонской области внештатные пастеровские пункты созданы по одному на
административный район на базе одной из поликлиник ЦРБ или горбольниц.
Все остальные медицинские учреждения (ФП, ФАП, ЗП, врачебные амбулато¬
рии, участковые больницы, поликлиники, не имеющие в своих составах вне¬
штатных пастеровских пунктов, детские поликлиники, стационары, скорая по¬
мощь, стоматполиклиники. медпункты детских организованных коллективов и127
другие) обязаны оказать укушенному или имевшему любой иной эпидемиоло¬
гически опасный контакт с животным первую медицинскую помощь.Она заключается в обильном промывании ран, царапин, ссадин, места
ослюнения струей воды с мылом. Струя воды механически вымывает слюну из
раны, а мыло частично разрушает вирус, воздействуя на его липидную обо¬
лочку. Своевременно и правильно проведенная обработка раны практически
гарантирует незаражение вирусом бешенства. Поэтому огромное значение при¬
обретает обработка укушенной раны самим пострадавшим сразу же после укуса.
Эта рекомендация должна быть основной в проводимой среди населения сани¬
тарной пропаганде по профилактике бешенства.Края промытой раны обрабатывают йодной настойкой и накладывают
стерильную повязку, края раны в течение первых трех дней не иссекают и не
зашивают, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургиче¬
ских вмешательств по жизненным показаниям, так как таким образом можно
помочь вирусу проникнуть в глубь тканей и фиксироваться на нервных окон¬
чаниях. Опытные хирурги знают, что редко какая укушенная рана затягивает¬
ся первичным натяжением, т.к. в слюне животных содержится большое число
микроорганизмов (см. р. 5.2). Ушитую рану зачастую приходится резать из-за
возникшего воспаления. Как и при других травмах, при укушенных ранах про¬
водится экстренная профилактика столбняка. Ее порядок сегодня определяет
приказ М3 Украины от 5.08.99 №198.12.2.2.	Проведение в очаге укуса первичных
противоэпидемических мероприятий«Инструкция» предусматривает направление пострадавшего для на¬
значения и проведение прививок к рабиологу. 110 лет назад на Одесскую па¬
стеровскую станцию всех укушенных не направляли. Сегодня в Украине лишь
каждый 5-6-й, а в Херсонской области - 8-12-й пострадавший получает на¬
значение на антирабические прививки. Основная масса укусов наносится до¬
машними собаками, укусы спровоцированы, большая их часть относится ко 2-й
категории повреждения. После обработки укушенной раны, которая должна
быть проведена на месте, и ветнаблюдения за животным, которое также долж¬
но быть организовано на месте, никакая дополнительная помощь не требует¬
ся. Так нужно ли ехать пострадавшему за десятки километров к травматологу,
у которого под кабинетом ждут очереди больные?Занимаясь экономическими аспектами проблемы бешенства, авто¬
ру удалось доказать, что дешевле и надежнее подготовить всех медработ¬
ников по 1,5-часовой программе с переподготовкой каждые пять лет. Это
настоящее приближение антирабической помощи к населению, повышаю¬
щее ктому же ответственность медработников: не просто отфутболить по¬
страдавшего к рабиологу, а организовать и провести все антирабические
мероприятия, когда не требуется специализированная помощь, на месте128
(см. приложения 3 и 7).Внедрять эту тактику мы начали с 1975 года, когда удалось 7,3% укушен¬
ных не направить в райцентры. Через 10 лет этот процент достиг 55 и все по¬
следующие годы держится на том же уровне.На каждого пострадавшего в территориальную СЭС передается экс¬
тренное извещение по телефону, а вслед за ним направляется бланк по
Ф-058/у. В этой форме в пункте 1 указывается локализация укуса, глуби¬
на раны, количество укушенных ран, их характеристика и размер; в пункте
9 - обстоятельства укуса и сведения об укусившем животном (вид, кличка,
масть) и его владельце. Если территориальная СЭС находится за пределами
данного населенного пункта, указывается фамилия ветработника, которому
передано сообщение о ветнаблюдении за нанесшим укус животным или от¬
боре патматериала от павшего, убитого животного, а также прививки живот¬
ного против бешенства. В пункте 10 указывается на характер оказанной ме¬
дицинской помощи.Учет укусов осуществляется в Ф-60/у или отдельном журнале как при¬
ложении к Ф-60/у.12.2.3.	Оказание специализированной антирабической помощиВ действующем приказе МОЗ Украины по организации антирабической
помощи предлагалось организовать в областях, гг Киеве и Севастополе цен¬
тры антирабической помощи. Их руководители могли бы выполнять функции
внештатных областных рабиологов, а сами центры нести организационно-
методическую функцию, в том числе подготовку кадров по антирабическому
делу. Но продекларированное желание не было подкреплено ни законодатель¬
но, ни финансово. На бумаге такие центры к концу 2008 года были созданы в
19 областях, но нам не известно ни одного центра с выделенными ставками.
Тем более непонятно создание якобы 3-х городских центров в г. Киеве, по 2 - в
гг Севастополе и Львове. И в целом, при отсутствии республиканского центра
всё это - мышиная возня, не имеющая никакого отношения к улучшению орга¬
низации антирабической помощи населению.На 1.01.09Г специализированная антирабическая помощь в стра¬
не оказывалась на 1133 пунктах антирабической помощи при лечебно¬
профилактических учреждениях.Делимся опытом работы внештатных пастеровских пунктов в Херсон¬
ской области.Приказом полечебно-профилактическомуучреждению, набазе которого
организован внештатный пастеровский пункт, из числа врачей-травматологов,
а при их отсутствии - врачей-хирургов назначаются ответственные за органи¬
зацию и оказание антирабической помощи, за которыми закреплены средние
медицинские работники. В Херсонской области в каждом внештатном пасте¬
ровском пункте (по 1-му на девятнадцати административных территориях и129
3 (по числу районов) в г. Херсоне) назначен врач-рабиолог и два дублера. С
1993 года им разрешена доплата до 30% должностного оклада за расширение
объема выполняемой работы.В случае первичной явки пострадавшего в пастеровский пункт ему
оказывается первая медицинская помощь, как это указано в пункте 12.2.1.
В Херсонской области с целью разгрузки рабиологов они освобождены от
функции связи с ветслужбой и этим занимаются только санэпидстанции. В па¬
стеровский пункт оперативно по телефону сообщаются результаты ветнаблю¬
дения за животными и результаты лабораторного исследования павшего или
убитого животного, нанесшего укус. В конце месяца эти данные сверяются при
оформлении акта-сверки (см. п. 12.3.8).Карта обратившегося за антирабической помощью (Ф-045/у) в области
заполняется только в случае назначения антирабических прививок. Всех же
обратившихся учитывают по Ф-060/у. Заполнение форм на всех пострадав¬
ших, как это предусмотрено «Инструкцией», на наш взгляд, излишне.При наличии показаний пострадавшему назначается и обеспечивается
проведение курса антирабических прививок в соответствии с действующими
инструкциями по их применению.Лица, подлежащие госпитализации (см. п. 9.3.8), госпитализируются
на специально предусмотренные для этих целей койки. При проведении при¬
вивок амбулаторно должно быть обеспечено их введение в праздничные и
выходные дни. Как правило, это делается либо в приемном покое, либо в от¬
делении, куда госпитализируют укушенных. Рабиолог заранее инструктирует
всех средних медработников, которые вводят антирабические препараты. На
праздничные и выходные дни им из пастеровского пункта передаются Ф-045/у
и вакцина. Точно также на время нахождения пострадавшего на койке Ф-045/у
и антирабические препараты передаются в отделение.Рабиолог обязан принимать необходимые меры при уклонении или са¬
мовольном прерывании пострадавшим курса прививок (патронаж), сообщая
об этом в санэпидстанцию в том случае, если принимаемые меры не дают ре¬
зультатов. В санэпидстанцию также сообщается о переезде пострадавшего,
не окончившего прививок, на другое место жительства.Тактика в случае подозрения на поствакцинальное осложнение изложе¬
на в разделе 11.4.1	-й экземпляр Ф-045/У после окончания или отмены прививок в течение
следующего календарного года должен храниться в пастеровском пункте, а
затем сдаваться в больничный архив. Второй экземпляр передается в терри¬
ториальную СЭС сразу же после окончания или отмены курса прививок.Ф-045/у является официальным юридическим документом, дающим ин¬
формацию о назначении курса прививок и его проведении, поэтому большое зна¬
чение приобретает качество её заполнения. Пастеровский кабинет должен быть
обеспечен бланками Ф-045/у в достаточном количестве. Так как стандартные
бланки форм устарели, в Херсонской области используется несколько модер¬
низированная форма, разработанная облСЭС совместно с главным внештатным130
рабиологом областного управления здравоохранения (см. приложение 6).Первые 4 графы карты посвящены паспортным данным. Желательно
заполнение адреса по документу, удостоверяющему личность, особенно при
обращении иногородних. Номера телефонов (домашний и по месту работы)
помогут в дальнейшем связаться с пострадавшим в случае отказа от прививки
или диспансерного наблюдения.Графы 7-11 вмещают в себя ряд эпидемиологических данных, на осно¬
вании которых рабиолог делает назначение. В графы 10 и 11 могут в процес¬
се лечения вноситься дополнительные данные. Рядом с каждой из них должна
проставляться дата внесения в карту.Графа 12 обосновывает необходимость госпитализации пострадавшего.
В пункте г) - «прочие сведения» необходимо отметить наличие или отсутствие
в анамнезе аллергических заболеваний и прививок в течение 2-х последних
месяцев против других инфекционных заболеваний.Графу 13 мы рекомендуем заполнить так: АГГ40 МЕх 60 кг: титр 200 = 12 мл
по Безредко, КОКАВ по 1 мл на О, 3, 7, 14, 30 и 90-Й день.В графе 14 в случае отказа от госпитализации подчеркивается слово
госпитализация, а затем делается отметка: от госпитализации отказался, по
согласованию с эпидемиологом прививается там-то. В случае госпитализа¬
ции указывается место госпитализации и с какого по какое число находился на
койке. Тактика в случае отказа от госпитализации указана в пункте 9.3.8.В графе 15 отмечается вид десенсибилизации, о важности чего мы уже
говорили выше (см. п. 9.3.6).Пункт «повторное введение» в этой графе предназначен для отметок о
повторном введения иммуноглобулина (при укусах волками).В графе 16 делаются отметки о прививках. Если прививка проводится в2	приема в день, делается 2 отметки.В графе 17 должны отмечаться симптомы и их продолжительность даже
при обычной поствакцинальной реакции, т.к. это важно для статистики без¬
вредности введения антирабических препаратов.В гр.19 отмечаются меры, принятые к продолжению прерванных при¬
вивок до сообщения об этом в санэпидстанцию.Карта 8 обязательном порядке должна быть подписана рабиологом (дуб¬
лером) и пострадавшим.Следует помнить, что до тех пор, пока пострадавший не расписался в
Ф-045/у (в случае его неявки), он не может считаться отказчиком от прививок.В тех случаях, когда пострадавший берётся на диспансерный учет
(см. п. 9.3.10 и приложение 3), об этом делается отметка в графе 18. На взятых
на учет заполняется Ф-ОЗО/у в 2-хэкз., один из которых после окончания срока
наблюдения вкладывается в Ф-045/у на данного пострадавшего, хранящуюся в
пастеровском пункте, а второй высылается в территориальную СЭС. В Ф-ОЗО/у
делаются отметки о в ведении дополнительных бустерных доз, о самочувствии
пострадавшего и о взятии крови для определения титра антител в случае
подозрения на прорыв иммунитета.131
12.3.	РАБОТА САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ СТАНЦИЙВ санэпидстанции раздел профиланстики бешенства приказом закрепля¬
ется за одним из врачей-эпидемиологов. Назначается также дублёр. В случае
отсутствия врача-эпидемиолога или дублера их функции должны быть возло¬
жены на главврача СЭС. Выделенные лица готовятся таким же образом, как и
врачи-рабиологи. Ряд функций в проводимых мероприятиях по профилактике
бешенства возлагается на подготовленного эпидемиолога: эпидрасследова-
ние очагов бешенства, проведение сверки укушенных, контроль за качеством
антирабических назначений и лечения, участие в работе чрезвычайной проти-
воэпизоотической комиссии, подготовка кадров, обобщение и анализ инфор¬
маций по бешенству. Большинство же текущей работы - эпидобследонание
очагов укусов, контроль за работой заинтересованных ведомств, за полнотой
учета укусов в лечпрофучреждениях и др. - проводится эпидемиологами и их
помощниками по участковому принципу.12.3.1.	Проведение эпидобследования очагов бешенства
животных и организация комплекса мероприятий по их ликвидацииЭта работа подробно изложена в разделе 4 методического совместного
письма органов ветмедицины и госсаннадзора Херсонской области «Об осу¬
ществлении взаимодействия медицинской и ветеринарной служб области в
вопросах профилактики бешенства» от 17.12.08 года (приложение 1).12.3.2.	Проведение эпидобследования случаев гидрофобииПроводится эпидемиологом территориального отдела ООИ совместно
со специалистами местной СЭС, ветмедицины и других заинтересованных
служб. Эпидобследование оформляется актом. Кроме вопросов, рекомендо¬
ванных для расследования очага бешенства животных (см. раздел IV приложе¬
ния 1), в акте необходимо:-	в случае необращения заболевшего за антирабической помощью
проанализировать обращаемость на административной территории в целом
и в данном конкретном населенном пункте, уровень проводимой санпросве-
тработы и санитарную грамотность населения с тем, чтобы сделать вывод:
является ли конкретное необращение за медицинской помощью виной меди¬
цинских работников, либо оно объясняется индивидуальными особенностями
данного человека;-	в случае обращения за медицинской помощью должны быть проана¬
лизированы полнота и своевременность ее оказания, правильность назначе¬
ния курса прививок, режима их проведения, правильность проведения при¬
вивок, хранение бакпрепаратов и т. п. с тем, чтобы сделать вывод: были ли
ошибки со стороны медработников в оказании заболевшему антирабической
помощи, либо заболевание объясняется коротким инкубационным периодом,132
либо, в случае редуцированной смертности, неэффективностью прививок или
отнесением заболевшего к группе рефрактерных лиц (см, п. 9.3.10). В послед¬
нем случае, если на Украине будут налажены исследования, необходимо будет
отобрать сыворотку крови для определения напряженности антител;-	в акте должны быть отмечены особенности клинического течения за¬
болевания, приведены диагноз клинический и паталогоанатомический. К акту
должна быть приложена копия истории болезни;-	в акте необходимо отразить соблюдение санэпидрежима в помеще¬
нии, куда был госпитализирован больной, при его вскрытии и захоронении,
правильность отбора материала на лабораторное исследование (см. р. 6.4).-	к акту должна быть приложена эпидкарта обследования очага инфек¬
ционного заболевания (Ф-357/у) и копия лабораторного ответа результатов
исследования мозга на наличие вируса бешенства.Каждый случай гидрофобии показывается по Ф-1 и 2 (отчет об инфекци¬
онной заболеваемости за месяц и год), копия акта расследования с вышеука¬
занными материалами представляется в М3 Украины. Туда же при подозрении
на бешенство человека сразу же передается оперативное сообщение.12.3.3.	Проведение эпидобследования
случаев укусов людей животнымиГлавное санэпидуправление М3 Украины письмом №157/06-175 от
22.01.76 г. направило в облСЭС «Временную карту эпидемиологического об¬
следования случая укуса, оцарапания, ослюнения животным», утвержденную
М3 Украины 12.12.75 года, разрешив в случаях укусов, нанесенных извест¬
ными здоровыми животными, первичное обследование поручать работникам
сельских врачебных участков с занесением в карты всех необходимых допол¬
нительных сведений в санэпидучреждениях. Эта карта была подготовлена на
базе «Карты обследования укуса, оцарапания, ослюнения», разработанной и
используемой в Херсонской области с 1973 года.Методика организации и оказания антирабической помощи, утверж¬
денная приказом М3 Украины от 15.04.04 №205 «Про удосконалення заходів
профілактики захворювань людей на сказ», предполагает проведение эпиде-
миогогического обследования каждого случая обращения за антирабической
помощью с заполнением эпидкарты (Ф-357/у).С учетом нашего опыта мы рекомендуем:-	при наличии очагов категории А и В оформлять эпидобследование
актом (см. п. 12,3.1 и приложение 1). Обследование в обязательном порядке
проводить подготовленным арачом-эпидемиологом;-	при наличии очагов категории С проводить эпидобследования и за¬
полнять «Временную карту» М3 Украины (приложение 2), так как она хоть и не
входит в перечень утвержденных, ее никто не отменял и заполнить её проще,
чем эпидкарту по Ф-357/у. Эпидобследование проводить врачами и помощ¬133
никами эпидемиолога по участковому принципу. Законченные карты сдавать
врачу-эпидемиологу, ответственному за раздел «Бешенство»;-	при наличии очагов категории Д и благоприятных эпидемиологиче¬
ских данных ограничиваться первично проведенными противоэпидемически¬
ми мероприятиями на местах (см. п. 12.2.1 и приложение 3) без заполнения
эпидкарты, с фиксированием этих данных в Ф-060/у и связью с ветслужбой по
вопросу ветнаблюдения за животным. При неблагоприятных эпидемиологиче¬
ских данных, а также при конфликтных ситуациях, связанных с укусом, прово¬
дить эпидобследование по участковому принципу с заполнением «Временной
карты». В 2008 году, к примеру, из 2619 очагов категории Д в области эпидоб¬
следование было проведено в 1186 - 45,3%.12.3.4.	Контроль за полнотой учета укушенныхЭта работа является крайне важной в плане оказания населению анти¬
рабической помощи. В разделе 5.2 мы уделили этому вопросу достаточно вни¬
мания. Все лечебно-профилактические учреждения, а также медпункты дет¬
ских дошкольных, оздоровительных учреждений и т. п., куда могут обратиться
укушенные, должны не реже 2-х раз в год проверяться эпидемиологами или их
помощниками. При этом проверяются первичные учетные документы - журналы
приема, журналы вызовов, журналы хирургической обработки ран, экстренной
профилактики столбняка, Ф-060/у и др. Большое значение имеет проверка в
городах «Карт выезда скорой помощи» Ф-110/у, а также в оргметодотделах
ЦРБ статталонов Ф-025-2/у, При обнаружении пострадавших, на которые не
были поданы экстренные извещения на укусы, проводится разбор конкретно¬
го случая с целью определить объем необходимой антирабической помощи в
зависимости от прошедшего времени, категории укусившего животного и тп.
Лица, не подавшие экстренные извещения, привлекаются к дисциплинарной
или административной ответственности.12.3.5.	Взаимосвязь с ветслужбой по ветнаблкэдению
за животными, нанесшими укусы людям,
и лабораторному исследованию убитых, павших животныхв пунктах 12.2.1 и 12.2.2 мы уже указывали, что в Херсонской области
лечебно-профилактические учреждения, расположенные территориально в
одном населенном пункте с СЭС. а также внештатные пастеровские каби¬
неты освобождены от обязанности связываться с ветслужбой. Эти функции
выполняет только СЭС. Лечпрофучреждения из других населенных пунктов
для ускорения прохождения информации связываются с местными ветра¬
ботниками, о чем делают отметку в Ф-058/у. При первичном обращении по¬
страдавших во внештатный пастеровский пункт врач-рабиолог или его ду¬
блер собирают всю возможную информацию о животном, нанесшем укус,
убеждают укушенных поискать животное; если пострадавшие недостаточно134
четко указывают адрес и другие сведения, по которым животное может быть
отыскано, предупреждают о последствиях, если животное будет убито и не
исследовано против бешенства.Взаимосвязь СЭС с ветслужбой подробно изложена в разделах II и III
приложения 1. В Херсонской области в последние годы процент своевременно
получивших справки о ветнаблюдении за животными, нанесшими укус людям,
составляет 99,9, процент лабораторно исследованных убитых (павших) живот¬
ных, нанесших укус - 58-62.На практике не всегда удается установить хозяина и адрес владельца
животного. В городах это бывают безхозные животные, которых, однако, по¬
страдавший постоянно или периодически видит (живет в подъезде, появляет¬
ся у мусорного контейнера, магазина и т.п.). При налаженной системе сани¬
тарной очистки от бродячих животных такое животное можно было бы отловить
и карантинировать в службе ветеринарной медицины. В нашей же действи¬
тельности автору довелось видеть службу отлова лишь в г Москве. В полном
понимании этого слова ее нет ни в Киеве, ни в Харькове, ни в других областных
центрах Украины. Поэтому если владельцу удаётся самому поймать животное
и посадить его в клетку, сарай и т п., за ним можно установить ветнаблюдение.
На практике же приходится ограничиваться тем, что пострадавший наблюдает
за животным сам и затем дает расписку о том, что оно живо и здорово. Здесь
нужно лишь учитывать то, что пострадавший, как правило, не знает первых
признаков клиники заболевания животного, поэтому срок наблюдения нужно
устанавливать не в 10, а в 14 дней (в случае бешенства к этому моменту живот¬
ное либо погибнет, либо его поведение изменится до такой степени, что это
будет видно и не профессионалу).О	результатах ветнаблюдения по сообщениям ветслужбы или постра¬
давших эпидемиолог по телефону сообщает во внештатный пастеровский
пункт, справки службы ветмедицины и расписки пострадавших остаются в СЭС.
В конце месяца при проведении сверки укушенных (см. п. 12.3.8) эти данные
уточняются. Результаты ветнаблюдения рабиологом фиксируются в Ф-060/y.12.3.6.	Контроль за качеством антирабических назначенийИсходя из нашей тактики направления во внештатные пастеровские
пункты лишь лиц, нуждающихся в специализированной медицинской помощи
(см. п. 12.2.1), контроль со стороны СЭС за первичной их явкой к рабиологу
приобретает особое значение. В этом плане важно наладить оперативное со¬
общение о случаях укусов по телефону, так как Ф-058/y даже в городе или в
райцентре может прийти с опозданием, не говоря уже о сельской местности.Уже на уровне приема оперативного извещения об укусе по телефону
медстатистики должны выяснить: направлен ли пострадавший, нуждающийся
в специализированной медицинской помощи, к рабиологу. Зачастую эти по-
С(радавшие госпитализируюся самим эпидемиологом при проведении эпид¬
обследования транспортом сельских врачебных участков или хозяйств.135
Если в течение текущего дня из внештатного пастеровского пункта не
поступило подтверждение о явке пострадавшего, эпидемиолог связывается с
лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства: при отказе по¬
страдавшего от явки к рабиологу - задействует на месте сельский Совет, руко¬
водителей хозяйств. Последней мерой является патронаж рабиолога с целью
заполнить Ф-045/у с подписью пострадавшего.При явке пострадавшего к рабиологу, последний определяет необхо¬
димость назначения антирабических прививок, курс прививок, режим их про¬
ведения, делает об этом отметку в п. 10 Ф-058/у. При укусах с повышенным
риском заражения бешенством консультируется с внештатным областным ра¬
биологом (см. п. 12.5.2 и приложение 4).В Херсонской области антирабическое лечение начинается только по¬
сле согласования курса прививок с врачом-эпидемиологом, ответственным за
раздел «Бешенство», причем назначения лицам с повышенным риском зара¬
жения бешенством (см, приложение 4) в обязательном порядке предваритель¬
но согласовываются с областными консультантами, о чем делается отметка в
экстренном извещении.Такая тактика не находит поддержки в ряде других областях Украины.
При этом ссылаются на следующее:-	согласно «Инструкции» врач-эпидемиолог вообще не должен вмеши¬
ваться в назначения;-	такая тактика может привести к задержке начала прививок.На это мы отвечаем:-	в условиях полной децентрализации антирабической помощи (наше
мнение о кадрах внештатных врачей-травматологов и хирургов, которым по¬
ручено это дело, изложено в разделе 12.1) отсутствие контроля за правиль¬
ностью назначений со стороны врача-эпидемиолога выглядит по крайней
мере странно, если не сказать сильнее. Эпидемиолог имеет такую же под¬
готовку, эпидемиологическое мышление, контрольные функции в силу свое¬
го служебного положения, возможность консультации с самым опытным на
сегодняшний день рабиологом на данной административной территории -
эпидемиологом-рабиологом отдела ООИ;-	в статистике антирабических прививок укусы, которые требуют
немедленного начала антирабического лечения (см. гл. 10), занимают не¬
значительное место. Но в этом случае как рабиолог, так и эпидемиолог
должны ими заниматься одновременно. В современной рабиологии чаще
следует начинать не с назначения прививок, а с поиска возможности их
не назначить.Оговоримся, однако, что подобная тактика требует грамотных и ответ¬
ственных эпидемиологов на местах и в особенности в должности эпидемио-
лога-рабиолога отдела ООИ. Вместе стем, и в этом нас убеждает многолетняя
практика, ее преимущества очевидны.На этом же этапе врач-эпидемиолог согласует место и условия прове¬
дения прививки в случае отказа пострадавшего от госпитализации.136
12.3.7. Контроль за качеством антирабического леченияВ процессе лечебной иммунизации против бешенства эпидемиолог
должен контролировать, чтобы назначенный курс прививок проводился стро*
го в соответствии с назначением, режимом, без перерывов; чтобы рабиолог
вовремя осуществлял патронаж в случае прерывания или отказа от прививок;
чтобы осуществлялась профилактика аллергических осложнен ИЙ при введении
иммуноглобулина или при особом аллергическом статусе пострадавшего.Необходимо контролировать правильность введения антирабических
препаратов (путем расспроса медработников, осуществляющих назначение,
пострадавших, а также записей в Ф-045/у, истории болезни и амбулаторной
карте), правильность их хранения. В случае прекращения прививок (животное
нашлось, бешенство исключено лабораторно, отказ и т.п.) остатки бакпрепа¬
ратов должны быть возвращены в НЗ.Акцентируем внимание на необходимость введения антирабической
вакцины одной серии, чтобы в случае необычной реакции или поствакциналь¬
ного осложнения точно знать серию препарата, их спровоцировавшего.В случае убытия пострадавшего, не окончившего курс прививок, за
пределы территории обслуживания СЭС, об этом по телефону и письменно
сгавится 8 известность СЭС по месту убытия с указанием назначенного и по¬
лученного курса прививок, вида вводимых антирабических препаратов и их се¬
рии, о чем делается отметка в гр.18 Ф-045/у. Кроме того, пострадавшему на
руки дается копия Ф-045/у для предъявления в медицинское учреждение по
месту убытия. Как правило, бакпрепараты на руки не выдаются.Если в процессе антирабического лечения появились данные, требую¬
щие изменения антирабической тактики (отмену прививок в случае, если жи¬
вотное, нанесшее укус, нашлось, диагноз бешенства исключен лабораторно,
переход на комбинированный курс прививок в случае лабораторного под¬
тверждения бешенства и т. п.), эпидемиолог немедленно ставит в известность
рабиолога по телефону с соответствующей отметкой об этом в Ф-060/у внеш¬
татного пастеровского пункта в конце месяца при проведении сверки.В том случае, если пострадавший, получивший назначение, от приви¬
вок отказался или прервал курс прививок несмотря на меры, предпринятые
рабиологом, эпидемиолог подключается в работу по продолжению курса при¬
вивок. В 10-й главе мы обращали внимание на причины отказа от прививок.
Поэтому, если с пострадавшим рабиолог проводил работу своевременно и
грамотно, эпидемиолог сталкивается уже с фактом осознанного отказа. Обра¬
щения в милицию за помощью являются незаконными, так как антирабические
прививки не являются обязательными. Мы рекомендуем эпидемиологам под¬
ключать общественность, что, однако, приносит положительный эффект край¬
не редко, если не нарушать законодательство (отстранять от работы, учебы и
тп.). Если вмешательство эпидемиолога не дает положительных результатов,
в Херсонской области составляют комиссионный акт отказа от прививок. Он
призван защитить медработников от возможных последствий в том случае,137
если пострадавший заболеет бешенством. Ведь у родственников, в сред¬
ствах массовой пропаганды и у различных чиновников всегда, даже при на¬
личии юридического документа - Ф-045/у с подписью пострадавшего - най¬
дется возможность упрекнуть медработников, ссылаясь при этом на низкую
санитарную грамотность пострадавшего и отсутствие попыток убедить его
прививаться. Акт оформляется в 2-х экземплярах (для каждого экземпляра
Ф-045/У). В нем, кроме краткого описания причины назначения антираби¬
ческого лечения, указывается вся та работа, которую проводили рабиолог и
эпидемиолог, чтобы привлечь пострадавшего к прививкам. Акт в обязатель¬
ном порядке должен быть подписан третьим, незаинтересованным лицом.
Это тот случай, когда автор, сознательно идущий на нарушение действующих
«Инструкций» ввиду их несовершенства в сторону уменьшения антирабиче¬
ских назначений, рекомендует перестраховаться.В связи с децентрализованными поставками антирабических препара¬
тов, с целью контроля за своевременностью и полнотой проведения антира¬
бических прививок, с 2005 года облсанэпидстанция дополнила «Акт сверки»
(см. ниже) разделом «Движение антрабических препаратов» (приложение 5).
В нем, кроме сведений о чисто движении: приобретении, расходовании, спи¬
сании, наличии - виден ход лечения конкретного пострадавшего. Если, к при¬
меру, в январе месяце гр. А. получил 2 прививки, в акте сверки за февраль
должно быть показано введение 3, 4 и 5 прививок, а за апрель - 6-й. Если
своевременно прививка не получена и в оперативном порядке эпидемиолог
об этом в известность поставлен не был, по крайней мере он выяснит это в
конце месяца, а не в конце года. Кроме того, такая система дает возможность
эпидемиологу-рабиологу отдела ООИ облсанэпидстанции как бы участвовать
в ходе иммунизации каждого пострадавшего.12.3.6.	Сверка укушенныхДочитавшие книгу до этого пункта обратили внимание на отступления
в антирабической тактике, которые допускаются в Херсонской области по от¬
ношению к официальной «Инструкции» (ненаправление всех укушенных на
пастеровские пункты, неназначение в ряде случаев безусловного курса при¬
вивок, врачебный контроль со стороны эпидемиолога за качеством назначе¬
ний др.). Все это диктует особую четкость во взаимодействии СЭС, внештат¬
ного пастеровского пункта и ветслужбы. Решением вопроса стало введение
с 1975 г. сверки укушенных, которая проводится ежемесячно и оформляется
актом (приложение 5).В свое время этот акт положительно оценен Республиканской СЭС М3
Украины и рекомендован к внедрению во всех областях (письмо РСЭС М3
Украины от5.01.78г №7.5.3/218-40) Украины.Основная функция сверки - уточнение всех нюансов учета, антирабиче¬
ских назначений, лечения, ветнаблюдения за животными и их лабораторного
исследования, повышение ответственности рабиолога, эпизоотолога и эпиде¬138
миолога за эту работу. Сверка проводится 10 числа следующего за отчетным
месяца, когда все ветсправки уже должны быть представлены. Проводит ее
эпидемиолог (помощники эпидемиолога), посещая поочередно учреждение
ветеринарной медицины и внештатный пастеровский пункт с журналом учета
укушенных по санэпидстанции. Проведение сверки, кроме оформления акта,
подтверждается подписями специалистов, ее проводивших, в журналах учета
внештатного пастеровского пункта, СЭС и ветстанции.Кроме того, должно быть налажено представление копий акта в отдел
ООИ. Они служат в качестве оперативной отчетности и аналитического мате¬
риала (см. р. 12.5).12.3.9. Подготовка кадровЭта работа должна планироваться СЭС на перспективу исходя из того, что
ежегодно следует проводить подготовку, а один раз в 5 лет - переподготовку.Подготовке с последующей переподготовкой подлежат все медработ¬
ники, которые в силу своих служебных обязанностей могут встретиться с уку¬
шенным, а также представители заинтересованных ведомств: ветеринарной
медицины, члены УООР, лесники и егеря, участковые уполномоченные, работ¬
ники жилищно-коммунального хозяйства, санитарный актив.4.07.77г Главное санэпидуправление М3 Украины утвердило програм¬
му однодневного семинара для средних медработников. Учитывая то, что в
последнее время даже подготовка по карантинным инфекциям проводится в
виде самоподготовки, в Херсонской области медработники (врачи, средние
медработники лечпрофучреждений, средние медработники детских дошколь¬
ных учреждений, школ, ПТУ и училищ, работники медицинских профилактори¬
ев, оздоровительных учреждений и др.) готовятся по 1,5-часовой программе
(программу смотри в приложении 7).С ветработниками сети, в основном по отработке вопросов взаимосвя¬
зи, можно рекомендовать встречаться (по мере возникновения необходимо¬
сти) при сдаче ими отчетов в городское, районное управление ветеринарной
медицины.С работниками лесного и охотничьего хозяйств, заповедников, членами
УООР следует проводить планомерную работу. Для этих целей можно исполь¬
зовать программу, утвержденную Министерством лесного хозяйства Украины
(и рядом других ведомств) 13.02.80 года. В связи с многочисленностью чле¬
нов УООР мы рекомендуем готовить лишь членов бригад по уничтожению ди¬
ких животных, а также председателей первичных охотколлективов, которые с
основными сведениями уже ознакомят членов своих коллективов, в Херсон¬
ской области практикуется проведение подобных занятий-инструктажей еже¬
годно перед сезоном охоты на пушного зверя на проводимых территориальных
совещанием председателей первичных охотколлективов и егерей. Помогают в
работе также разработанные в области «Рекомендации о работе лесной охра¬
ны и УООР по профилактике бешенства» (приложение 11).139
Занятия с работниками жилищно-коммунального хозяйства следует ор¬
ганизовывать по производственным объединениям коммунального хозяйства,
ЖЭКам. К подготовке следует привлекать мастеров, собаколовов, работников
по санитарной очистке населенных мест, дворников, рабочих мусорокамер и
т.п. Для этих целей можно использовать программу, утвержденную Министер¬
ством жилищно-коммунального хозяйства Украины (и рядом других ведомств)
01.02.80 года.Для подготовки работников милиции (в основном участковых уполно¬
моченных, а также служб по охране общественного порядка, общественников)
следует использовать программу, утвержденную Министерством внутренних
дел Украины (и рядом других ведомств) 05.06.80г. Занятия следует проводить
в виде семинаров.Для подготовки общественного санитарного актива следует использо¬
вать программу, утвержденную ЦК общества Красного Креста и Министер¬
ством здравоохранения Украины 24.12.79 года.Целесообразно использовать любую аудиторию, чтобы проводить на¬
правленную подготовку по профилактике бешенства. В Херсонской области,
в частности, - на совещаниях в исполкомах, госадминистрациях готовят пред¬
седателей местных Советов народных депутатов.12.4.	РАБОТА ВНЕШТАТНОГО ОБЛАСТНОГО РАБИОЛОГАСегодня, в условиях полной децентрализации антирабической помощи,
когда ее оказание поручено травматологам, а при их отсутствии - хирургам,
важное значение приобретает отношение к этой работе областных хирурга и
травматолога. Необходимо, чтобы соответствующие указания, организация
подготовки кадров, их учет, консультативная помощь, лечение самых сложных
и осложненных случаев исходили отсюда и осуществлялись именно здесь, а не
в отделе ООИ областной санэпидстанции.В Херсонской области внештатным областным рабиологом назначен
один из врачей травматологического отделения областной больницы, его ду¬
блерами - один из врачей травматологического отделения детской областной
больницы и хирургического отделения областной больницы.Они осуществляют консультативную помощь, принимают участие в под¬
готовке кадров. В отделения, где они работают, госпитализируют по показани¬
ям осложнённые при лечении или тяжелые случаи укусов.Вместе стем для них эта работа второстепенная. Во всех случаях они на¬
деются на эпидемиолога-рабиолога облСЭС. Несмотря на то, что с момента из¬
дания союзного приказа N»540 прошло бо/іее 30-ти лет. а национального прика¬
за (№205) - 5. они считают назначение травматологов и хирургов рабиологами
неправильным и временным. За все эти 30 лет на курсах повышения квалифика¬
ции по травматологии и хирургии не было сказано ни слова об антирабической
помощи. Со стороны Главного управления лечпрофпомощи М3 Украины не по¬140
ступило ни одного указания, анализа, не проведено ни одной проверки работы.Практически эпидемиолог-рабиолог облсанэпидстанции использует
внештатного областного рабиолога как врача лечебного профиля областного
учреждения. Чисто организационные вопросы и вопросы практической рабио¬
логии, как и ранее, приходится решать самому. В этом, на наш взгляд, главная
причина нежизнеспособности системы децентрализованной антирабической
помощи, когда серьёзное и довольно сложное дело не только отдано на откуп
не специалистам, но и никем не контролируется.12.5.	РАБОТА ОТДЕЛА ОСОБО ОПАСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
ОБЛСАНЭПИДСТАНЦИИКогда в конце 40-х годов была ликвидирована сеть пастеровских стан¬
ций, в областных СЭС были организованы антирабические отделения. К концу
шестидесятых годов эти отделения в составе врача-рабиолога и лаборанта по
антирабическому делу в составе эпидотдела выполняли функцию областного
организационно-методического центра по бешенству, не имея никакого отно¬
шения к непосредственному антирабическому лечению. В конце 1967 года эти
штаты были переданы в отдел особо опасных инфекций.В семидесятых и восьмидесятых годах благодаря энергии и настойчивости
специалистов лаборатории зоонозов Киевского НИИЭиИБ {Коротича A.C., Рябо-
шапки А.П., Щербака Ю.Н., Антоновой Л.А.), Республиканской СЭС (Компан-
цева Н.Ф., Дзюблик H.A.) в области регулярно направлялись информационные
письма о заболеваемости людей и животных бешенством, показатели антира¬
бической деятельности, некоторые методические материалы. Эпидемиологи-
рабиологи периодически собирались на республиканских семинарах, пе¬
риодически в институтах усовершенствования врачей организовывался цикл
повышения квалификации (Москва, Харьков. Тбилиси).Последние годы последний оплот, оставшийся в Украине от системы
профессиональной антирабической помощи,-эпидемиологи-рабиологи отде¬
лов ООИ - оставлен без внимания Республиканской СЭС, Киевским НИИЭиИБ
и М3 Украины. Лишь бывший сотрудник лаборатории зоонозов Киевского
НИИЭиИБ Антонова Л.А., работающая ныне в центре иммунобиологических
препаратов М3 Украины, безуспешно пытается что-то предпринять.Сегодня в ряде областей Украины работают эпидемиологи-рабиологи,
естественно пришедшие на смену ушедшим, не имеющие никакой подготовки
по антирабическому делу.Ка к тридцать лет то му назад, таки сегодня функции отделов ООИ в профилак¬
тике бешенства определяются фразой из вышеуказанной «Инструкции», утвержден¬
ной приказом М3 СССР от 5.06.75 г N9540: «Организационно-методическое руко¬
водство работой по профилактике бешенства осуществляют отделы особо опасных
инфекций», laK как центры антирабической помощи, предусмотренные приказом
М3 Украины от 15.04.04 №205, если и созданы, так только на бумаге.141
Так как нормативно никто никогда не определял параметры этого руко¬
водства, автор излагает в этом разделе опыт работы отдела ООИ Херсонской
облСЭС по организации антирабической помощи населению.12.5.1.	Подготовка кадровДо 1974 года кадры рабиологов и эпидемиологов по антирабическому
делу для области готовил Одесский НИИВЭ на 5-дневных семинарах, С1974 го¬
да их подготовка началась на базе облсанэпидстанции. Всего до издания
«Практической рабиологии» (1997} было проведено 30 семинаров, на которых
подготовлено или переподготовлено 542 врача. До 1984 года мы параллель¬
но продолжали пользоваться услугами Одесского НИИВЭ, но в связи с накоп¬
лением различий в подходах к организации мероприятий и к антирабической
тактике, от их услуг отказались, создав за эти годы свою школу рабиологов с
едиными подходами к этой проблеме.В первые годы приходилось проводить по несколько семинаров в год,
затем по одному, на который вызывались вновь назначенные рабиологи (дуб¬
леры) и новые эпидемиологи на 3 дня - семинар подготовки. В первый день
осваивались теоретические вопросы этиологии, эпизоотологии, эпидемиоло¬
гии, клиники и профилактики бешенства. Со следующего дня приглашались на
переподготовку уже работавшие врачи, прошедшие аналогичную подготовку3	года назад - семинар переподготовки. Оба семинара, на которых решались
теоретические и практические вопросы антирабической тактики, проводились
одновременно. Для подготовки использовалась несколько уточненная нами
программа, рекомендованной М3 УССР 8.09.75 года (см. приложение 10). Вра¬
чам, прошедшим подготовку (переподготовку), выдавалось удостоверение.После издания «Практической рабиологии» отпала необходимость со¬
бирать врачей на несколько дней для изучения теоретических основ рабио¬
логии. В приложении 8 помещен приказ управления здравоохранения облго¬
садминистрации от 20 октября 1997 года №307, которым в области вводилась
система очно-заочной подготовки по антирабическому делу. Думается, что и
сам приказ, и приложения к нему будут небезынтересны как внештатным об¬
ластным рабиологам, так и специалистам отделов особо опасных инфекций. С
конца 1997 года очно-заочно было подготовлено 424 специалиста.Здесь следует добавить лишь то, что каждому рабиологу я рекомендую
и, если есть желание, даю почитать биографию родоначальника рабиологии,
великого Луи Пастера «История одного ученого», написанную его зятем Ва¬
лери Радо (59), и книгу Щербака Ю.Н. - доктора медицинских наук (докторская
диссертация посвящена бешенству), заведовавшего лабораторией зооноз¬
ных инфекций Киевского НИИЭиИБ им. Л.В.Громашевского, Министра и Посла
Украины в ряде стран, писателя, драматурга и просто прекрасного человека -
«Причины и следствия» (96). Эта уникальная для рабиолога книга написана
рабиологом и в художественных образах, во многом узнаваемых и запоми¬142
нающихся, на фоне жизненных коллизий, показывает неблагодарную судьбу
рабиологов, дело, которому они себя посвятили, учит врача любить свой народ
и до конца быть верным клятве Гиппократа. Свое становление, как рабиолога,
я изложил в книге «Исповедь рабиолога», изданной в 2008 году.Действующим приказом М3 Украины по бешенству (№205) предполага¬
ется раздельная подготовка рабиологов и эпидемиологов. Первых должны гото¬
вить на базе созданных антирабических центров, а вторых - на базе облсанэпид-
станций. Это можно было бы сделать там, где эти центры реально существуют.
Но кто подготовит их руководителей (областных рабиологов) и новых эпидемио¬
логов отделов ООИ, ведущих раздел бешенство (эпидемиологов-рабиологов)?12.5.2.	Контроль за качеством антирабических назначенийВ процессе подготовки кадров, а в дальнейшем в директивном порядке
облсанэпидстанция определяет круглиц, нуждающихся в антирабическом ле¬
чении, назначение которым подлежат обязательной консультации по телефону
в областном центре:-	все лица, имевшие эпидемически опасный контакт с бешеными жи¬
вотными;-	все укушенные дикими плотоядными животными и летучими мышами;-	прививающиеся повторно.Кроме того, консультироваться могут лица с отягощенным анамнезом и
любой неординарный случай. Следует, однако, отметить, что доброжелатель¬
ные отношения с рабиологами приводят порой к тому, что консультируются
все назначения. Мы идем на это, причем не только в рабочее время.Согласно нашим указаниям, рабиологи должны консультироваться с
внештатным областным рабиологом, а эпидемиологи - с эпидемиологом-
рабиологом облСЭС. На практике же и рабиологи в основном звонят в облсан-
эпидстанцию или к эпидемиологу-рабиологу домой.Все консультации фиксируются рабиологами в Ф-045/у, эпидемио¬
логами - в эпидкарте или в Ф-060/у, а внештатным областным рабиологом и
эпидемиологом-рабиологом облСЭС - в специальном журнале консультаций.Кроме этого, ежемесячно, при анализе поступаемых с мест актов
сверки укушенных, в специальный журнал, а с 1994 года - в компьютер а
разрезе районов и городов вносятся все лица, получившие назначение на
безусловный курс прививок. Одновременно проводится сверка с журналом
консультаций: все ли лица с повышенным риском заражения бешенством
проконсультированы. Если выявляется какой-то укус, о котором в оператив¬
ном порядке сообщено не было, эпидемиолог-рабиолог активно выходит на
горрайСЭС и уточняет назначение. Если оно было сделано с ошибками, вно¬
сит возможные коррективы. Кроме учета всех лиц, получавших назначения
на безусловный курс прививок, группа лиц с повышенным риском заражения
бешенством, которые берутся на диспансерный учет, выделяется отдельно.
12.5.3.	Контроль за качеством антирабического леченияС введением актов сверки (см. п. 12.3.8) в Херсонской области при
облСЭС был создан банк данных на лиц, получавших безусловный курс ан¬
тирабических прививок. Ежемесячно, по получении актов сверки, лица, по¬
лучившие назначение на прививки, разносятся в базу данных с отметкой о
полученных прививках. Эпидемиолог следит за тем, чтобы пострадавшие
получали прививки согласно схемы назначений, пока не закончат полный
курс. С актами сверки поступают и законченные Ф-045/у (окончившие при¬
вивки полностью, в случае отмены прививок, отказавшиеся от прививок - в
последнем случае с комиссионными актами отказа от прививок) и Ф-ОЗО/у
на снятых с учета лиц, состоявших на диспансерном учете (см. п. 9.3.10). По
их получении сведения о прививках, режиме, своевременности начала при¬
вивок, качестве назначения и лечения дополнительно вводятся в компьютер.
Если на этом этапе выявляются какие-либо нарушения в проведении приви¬
вок, эпидемиолог-рабиолог вносит возможные коррективы. Дефектура при
выявлении ошибок в антирабической тактике, лечении пострадавших, непра¬
вильном или небрежном заполнении статформ используется при подготов¬
ке информационных писем о качестве антирабической помощи населению
области, которые рассылаются по рай1 орсанэпидсганциям и внештатному
областному рабиологу дважды в год. При выявлении грубых нарушений со¬
ответствующее письмо направляется в адрес главврачей райгорбольниц, на¬
чальникам управлений здравоохранения.Параллельно ведется база данных на лиц, взятых на диспансерный учет,
с контролем за получением ими в случае необходимости дополнительной бу¬
стерной инъекции КОКАВ на 60-й деньФ-045/У и 030/у хранятся в облСЭС 3 года. Журналы с учетом лиц, по¬
лучавших безусловные прививки, а с 1994 года - компьютерная информация -
хранятся постоянно.13.	ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПРОФИЛАКТИКИ БЕШЕНСТВАНа состоявшейся в 1977 году во Франкфурте-на-Майне 11-й конферен¬
ции по эпиднадзору за бешенством и борьбе с ним, организованной Евро¬
пейским региональным бюро ВОЗ, стоял вопрос и об экономических аспектах
борьбы с ним. Было указано, что многие страны располагают данными о стои¬
мости мероприятий, связанных с проблемой бешенства, однако их невозмож¬
но сравнить, а иногда трудно интерпретировать даже в национальном контек¬
сте. Конференция рекомендовала создать рабочие группы для национального
планирования и оценки экономических аспектов бешенства, куда включить,
кроме врачей и ветеринарных работников, администраторов и экономистов.144
На тот период времени в доступной литературе нам не удалось найти
отечественных публикаций на зтутему (впоследствии этим занимались Шаха-
нина И.Л. с соавт,, Щербак Ю.Н. с соавт., Черкасский Б.Л ).Нами была разработана методика подсчета экономического ущерба, ко¬
торый наносит бешенство, с целью обоснования целесообразности проводимых
профилактических мероприятий и расчета экономического эффекта. По этой
методике расчеты проводились с 1977 года и частично опубликованы (5, 6).Мы рассчитывали прямые затраты по здравоохранению, ветеринарной
службе, УООР, жилищно-коммунальной службе, а также косвенные, связанные
с выплатой по больничным листкам и недоданному национальному продукту.Экономический ущерб, наносимый бешенством народному хозяйству
Херсонской области в конце семидесятых годов, составлял около 300 тыс. руб¬
лей в год. За 1979 год по сравнению с 1977 в результате улучшения качества
антирабической помощи населению доля затрат по здравоохранению, выпла¬
те по больничным листкам и недоданному национальному продукту в общем
ущербе снизилась с 37,9% до 27,4%. В среднем затраты на одного укушенного
составляли 81,8 рубля, лечение пострадавшего в зависимости от тяжести уку¬
са - от 84,2 до 805,4 рублей.В опубликованных впоследствии Шаханиной И.Л. данных затраты на
одного укушенного составляют 99,01 рубля (что близко к нашим данным),
ущерб на 1 случай гидрофобии равен 91317,34 рубля.Любые экономические подсчеты, сделанные врачами без участия со¬
ответствующих специалистов, будут грешить ошибками и недостатками. Как
образец этого мы можем привести предложение Киевского НИИЭиИБ для
подсчета социальной эффективности внедрение информационного пись¬
ма «Рекомендации по усовершенствованию эпиднадзора при бешенстве»
(утвержденоУченым советом института 17.03.86 г, протокол 4). Рекомендова¬
лось для подсчета экономической выгоды считать спасенными 50% лиц, уку¬
шенных дикими плотоядными и бешеными животными, хотя, как мы указывали
выше, без антирабической помощи может погибнуть до 30% укушенных дики¬
ми (за исключением волков) и 15% - домашними бешеными животными.Для подсчета экономических потерь было предложено общее количе¬
ство привитых умножить на 99 рублей, хотя по методике Шаханиной И.Л. это
сумма, расходуемая на «мероприятия в связи с контактом населения с подо¬
зрительными на бешенство животными», те. не только на получение прививок.
По методике Киевскогого НИИЭиИБ в 1987 г на 1 потраченный в Херсонской
области рубль получено 177,9 рубля эффекта. По нашей же методике этот
эффект составил лишь 13,1 рубля на 1 потраченный рубль. Более чем десяти¬
кратная разница экономического эффекта объясняется тем, что, как это видно
выше, по предлагаемой методике необоснованно завышается экономический
эффект и занижается экономический ущерб.Вместе с тем мы считаем, что практические рабиологи и эпидемиологи
должны использовать элементы экономических расчетов при подготовке ма¬
териалов в прессу, для информации властей на местах. Даже в наше сложное145
в связи с инфляцией время, если в информации будет сказано не просто о
100 укушенных и 20 излеченных, а о том, что для лечения было использовано
300 койко-дней (т.е. 1 койка в травматологическом или хирургическом отде¬
лении в течение года была занята) и во что это вылилось в денежном отноше¬
нии (стоимость кой ко-дня представит экономист больницы), информация эта
будет воспринята совсем по-другому.Следует акцентировать внимание властей на то, что вкладывать деньги
для профилактики гидрофобии только в антирабическую помощь населению -
крайне затратно. К примеру, если в США прививка собаки стоит $2, а её уни¬
чтожение - $5, то курс антирабических прививок человека - $200.В 2007 году в Херсонской области антрабические прививки были на¬
значены 10,8% пострадавшим от укусов животными, на их лечение было
израсходовано 1888 доз КОКАВ и 1270 мл АИГ. При стоимости в то время1	дозы вакцины 30 гривен и 1 мл АИГ 40 гривен затраты на иммунобиоло¬
гические препараты составили 107,440 гривен. Если бы в области % на¬
значений соответствовал общеукраинскому показателю в 23%, затраты
составили бы 228,807 гривен. Т.е. экономия составила свыше 120 тысяч
гривен. Несложно подсчитать, какая экономия была бы по стране в целом
или сколько ненужных трат произвели в областях, где показатель назначе¬
ний составил 30-40%.14.	САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТАВыше уже акцентировалось внимание на то, что своевременно начатые
и правильно проведенные прививки практически гарантируют то, что даже уку¬
шенный явно бешеным животным не заболеет бешенством (см. п. 9.3.10),Возникновению случаев бешенства у людей способствуют объективные
(неправильная или несвоевременная обработка укушенной раны, несообще¬
ние медработником о случае укуса в СЭС, неназначение лечения, дефекты в
назначении, неправильное хранение и транспортировка антирабических пре¬
паратов и т.п.) и субъективные (скрытие укусов животными, несвоевременное
обращение за медицинской помощью, отказы от антирабического лечения,
нарушение режима труда и отдыха в процессе вакцинации и т. л.) факторы.Если причиной объективных факторов являются медработники и их
устранение должно решаться путем подготовки и контроля за работой лечебно¬
профилактических учреждений со стороны СЭС (см. разд. 12.3), то субъектив¬
ные могут быть устранены только при наличии санитарной грамотности всего
населения и в первую очередь - потенциально угрожаемых контингентов.Санитарной пропагандой вопросов профилактики бешенства должны
заниматься все медицинские работники как в очагах бешенства, так и при их
отсутствии, так как вне зависимости от бешенства укусы людей животными от¬
мечаются всегда.146
14.1.	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ СПЕЦИАЛИСТОВ
РАЗЛИЧНЫХ СЛУЖБ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ВОПРОСАМ
АНТИРАБИЧЕСКОЙ ПРОПАГАНДЫ
14.1.1 .Служба санитарного просвещения-	Осуществлять контроль за постановкой санитарно-просветительной
работы по вопросам профилактики бешенства;-	проводить подготовку медицинских кадров по вопросам общей мето¬
дики санитарного просвещения (методы, средства, организационные формы и
технологические средства пропаганды, основы лекторского мастерства и т. п.);-	консультировать специалистов санитарно-эпидемиологических стан¬
ций и лечебно-профилактических учреждений по вопросам конкретного при¬
ложения принципов общей методики санитарного просвещения к проблеме
бешенства;-	изучать уровень и динамику санитар ной культуры населения по вопро¬
сам охраны здоровья;-	проводить организационные мероприятия для опубликования мате¬
риалов в газетах и журналах, выхода их в эфир, издания и распространения
популярной литературы; вносить в них коррективы в соответствии с требова¬
ниями каналов массовой информации и общей методики санитарного про¬
свещения.14.1.2.	Санитарно-эпидемиологическая служба-	Отражать вопросы антирабической пропаганды в директивных доку¬
ментах, перспективных и оперативных планах работы;-	осуществлять контроль за постановкой санитарно-просветительной
работы по профилактике бешенства;-	проводить подготовку медицинских и педагогических кадров по во¬
просам организации, методики и содержания антирабической пропаганды;-	разрабатывать методические материалы по пропаганде мер профи¬
лактики бешенства;-	изучать уровень и динамику санитарной культуры населения по вопро¬
сам профилактики бешенства;-	анализировать показатели антирабической помощи, характеризую¬
щие гигиеническое поведение населения;-	подготавливать материалы для теле- и радиопередач, публикаций в
прессе, издания популярной литературы;-	выступать в наиболее квалифицированной аудитории (перед работни¬
ками райгосадминистраций, органами местного самоуправления, руководи¬
телями учреждений и т, п.), на учебных мероприятиях для работников милиции,
лесного и жилищно-коммунального хозяйства, добровольного общества охот¬
ников, санитарного актива;147
-	проводить санитарно-просветительную работу в очагах бешенства,
при эпидобследовании случаев укусов людей животными.14.1.3.	Хирурги и травматологи, ответственные
за антирабическую помощь населению-	Осуществлять контроль за постановкой антирабической пропаганды
среди лиц, получающих антирабическое лечение, и их родственников;-	анализировать показатели антирабической деятельности, связанные
с гигиеническим поведением лиц, получающих антирабические прививки;-	готовить материалы для радиопередач, публикаций н прессе, издания
популярной литературы;-	проводить дифференцированную антирабическую пропаганду среди
лиц, получающих антирабические прививки, и их родственников;-	принимать участие в проведении массовых санитарно-просветитель¬
ных мероприятий по вопросам профилактики бешенства.14.1.4.	Врачи и средние медицинские работники
лечебно-профилактических учреждений-	Осуществлять массовые санитарно-просветительные мероприятия по
вопросам профилактики бешенства (лекции, беседы, санитарные бюллетени,
вечера вопросов и ответов и др.).14.2.	СИСТЕМА АНТИРАБИЧЕСКОЙ ПРОПАГАНДЫПропаганда должна охватывать широкие слои населен ия с акцентированием
внимания на подрастающее поколение и потенциальноугрожаемью контингенты.14.2.1.	Пропаганда среди широких слоев населенияВ первую очередь необходимо использовать каналы массовой пропа¬
ганды: теле- и радиовещание, прессу.Материал должен быть простой в изложении, не содержать ненужной и
сложной информации (например, размера вируса бешенства и т. п.) и быть по¬
строенным на местных примерах (случаи бешенства или укуса на конкретной
территории, последствия неправильного содержания животного и т п.).Кроме ознакомления с проблемой, населению должны быть даны реко¬
мендации по недопущению укусов животными и тактике в случае их нанесения
(как обработать укушенную рану, куда обратиться за помощью, что делать с
нанесшим укус жйвотным и т п.)Практика показывает, что население живо откликается на статьи и дис¬
куссии о правильности содержания животных. Необходимо привлекать к этим
дискуссиям кроме санитарных, ветеринарных врачей и работников жилищно¬148
коммунального хозяйства, также милицию, прокуратуру, общества охраны
природы и др.В медицинских и других учреждениях, где работают медработники
(детские организованные, оздоровительные и др.), должны проводиться лек¬
ции, беседы, выпускаться санбюллетени, организовываться уголки здоровья
с наглядной агитацией. В оздоровительных учреждениях следует исполь¬
зовать местные радиоузлы для трансляции записанных на магнитофонную
пленку материалов.По месту жительства, работы и в общественных местах следует исполь¬
зовать передачи через местные радиоузлы, кинодемонстрации, лекции, бесе¬
ды, санитарные бюллетени, объявления, стенды, плакаты, листовки.14.2.2.	Пропаганда среди потенциально угрожаемых контингентовИсходя из эпидемиологии гидрофобии (см. п. 5.1.3), к угрожающим
контингентам следует отнести охотников, лесников, собаколовов, работников
ферм, механизаторов. Кроме того, некоторые контингенты имеют повышен¬
ный риск заражения бешенством при периодическом исполнении своих функ¬
циональных обязанностей - работники милиции, мастера ЖЭКов, санитарный
актив, привлекаемый для проверки правильности содержания животных, и др.На каждой административной территории врач-эпидемиолог должен
определить эти контингенты и планировать их обучение (см. п, 12,3.9), привле¬
кая для этих целей при необходимости работников лечебно-профилактической
сети. Следует использовать также наглядную агитацию.14.2.3. Пропаганда среди подрастающего поколенияПервые сведения о бешенстве ребенок должен получить уже в детском
дошкольном учреждении путем бесед, дидактических игр. Но основы сани¬
тарной грамотности в отношении профилактики бешенства должны быть за¬
ложены в школе как в процессе прохождения школьных программ (на уроках
природоведения, зоологии, физиологии, а также литературы - при написании
гигиенических диктантов), так и внеклассной работы (через школьные радио¬
узлы, наглядную агитацию, беседы, диспуты по книгам о животных). Помимо
воспитания любви «к братьям нашим меньшим», ребенка следует научить пра¬
вильному содержанию домашних животных, осторожности (особенно в сель¬
ских школах) при контакте с лисицами, тактике в случае получения укушенной
раны (правила обработки, сообщение родителям или медработнику).14.3.	АНТИРАБИЧЕСКАЯ ПРОПАГАНДА В ОЧАГАХ БЕШЕНСТВАЕё проведение важно с первого дня регистрации и в течение всего пе¬
риода действия очага. В первую очередь необходимо использовать каналы
массовой пропаганды города, района.149
Непосредственно в очаге (неблагополучном населенном пункте) в прак¬
тике Херсонской области используются такие формы работы:-	оповещение населения через местные радиоузлы, кабельное теле¬
видение;-	беседы с жителями населенного пункта, проводимые при подворных
обходах, организуемых с целью активного выявления укушенных и контроля за
правильностью содержания животных;-	беседы с жителями населенного пункта на сходках, организуемых эпи¬
демиологом в клубе или других общественных местах;-	выставление в зеленой зоне аншлагов, предупреждающих о наличии
бешеных животных;~ написания в школе гигиенических диктантов по бешенству с ознаком¬
лением с ними под расписку родителей. Этим достигается практически одно¬
моментное донесение необходимых сведений до всего населения неблагопо¬
лучного пункта;-	расклеивание в общественных местах, на фермах, полевых станах, в ма¬
стерских и т п. санбюллетеней, листовок и плакатов по профилактике бешенства.14.4.	ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ПРОПАГАНДЫПроведением этой работы достигается сразу два результата:-	изучается санитарная грамотность населения, т е, субъективное вос¬
приятие населением гигиенических знаний о бешенстве;-	оцениваются объективные показатели, характеризующие отношение на¬
селения к проблемам бешенства и его поведение в случае укусов животными.14.4.1.	Изучение санитарной грамотности! населенияЭта работа проводится путем анкетирования или опроса различных
групп населения, в первую очередь школьников, владельцев домашних живот¬
ных, потенциально угрожаемых контингентов. Именно анкетирование школь¬
ников 0 семидесятые годы позволило установить, что значительная их часть
связывала возникновение бешенства только с собаками. В результате этого
облСЭС совместно с центром здоровья и институтом усовершенствования
учителей были разработаны гигиенические диктанты о бешенстве лисиц.Нами использовался опрос населения по телефону с целью определе¬
ния знаний населения об эпизоотической обстановке по бешенству, а также о
проводимой кампании по иммунизации собак.14.4.2.	Оценка объективных показателейЕсли к изучению санитарной грамотности населения эпидемиолог дол¬
жен привлекать инструкторов по санитарному просвещению, санитарный ак¬
тив, учителей и т.п., то оценивать объективные показатели, характеризующие150
отношение населения к проблеме бешенства и его поведение в случае укусов
животными, он должен сам.Важным показателем является обраидаемость населения за антирабиче¬
ской помощью. Краткосрочный анализ - за месяц, квартал - не может дать объ¬
ективной оценки этому показателю, поэтому эпидемиолог должен анализировать
его за ряд лет Такой анализ позволяет выявлять населенные пункты с высокой
или низкой обращаемостью с последующим изучением причин (неправильное
содержание домашних животных, необращение в медицинские учреждения в
случае укуса, неподача экстренных извещений медработниками и т. п.) на месте.Необходимо анализировать;-	своевременность обращения за медицинской помощью в случае укусов;-	поведение населения с животным - укус спровоцирован или неспро-
воцирован;-	правильность содержания собак - укус бродячими собаками, домаш¬
ними, неправильно содержащимися или непривитыми;-	тактику поведения при укусах животными - обрабатывали ли рану до
обращения к медработнику и как, способствовали ли изоляции укусившего
животного с целью последующего наблюдения за ним или убили укусившее
животное;-	отказы от антирабических прививок и их причины;-	нарушение труда и отдыха в процессе антирабического лечения.Такой анализ позволяет эпидемиологу вовремя выявить узкие места впроводимой профилактической работе, перестроиться самому и организо¬
вать проведение соответствующих коррелирующих мероприятий широкой се¬
тью медработников.14.5.	УЧЕТ И ОТЧЕТНОСТЬ О САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНОЙ РАБОТЕУчет должен проводиться в каждом медицинском учреждении по
Ф-028/У, где фиксируется тема, форма проводимой работы, контингент и его
количество.в настоящее время существует отчетность лишь раз в год по Ф-50. Учи¬
тывая эпизоотическое неблагополучие по бешенству, необходимо на местах,
наряду с другими важными на тот или иной период времени темами (напри¬
мер, дифтерия, отравление грибами, холера и т.п.), вводить ежемесячную
оперативную информацию из лечебно-профилактических учреждений в СЭС о
проводимой санитарно-просветительной работе по бешенству.Оценка эффективности антирабической пропаганды должна проводить¬
ся эпидемиологом путем анализа экстренных извещений, Ф-045 и Ф-ОЗО/у,
справок-проверок, анкет и данных опроса.Учитывая важность вопроса, изложенного в этой главе, предлагаем чи¬
тателю использовать также «Рекомендации по подготовке врачей по вопросам
организации, методики и содержания санитарно-просветительной работы по
профилактике бешенства», утвержденные М3 Украины 30.09.80г151
ЧАСТЬ II
ПРАКТИКУМ ПО АНТИРАБИЧЕСКИМ
НАЗНАЧЕНИЯМ15.	РАЗБОР СЛОЖНОСТЕЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ
ПРИ АНТИРАБИЧЕСКИХ НАЗНАЧЕНИЯХУсловно все антирабические задачи следует разделить на ординарные
и неординарные.Ординарной можно считать такую задачу, когда показания к назначению
однозначны, т.е. четко определены категория животного, нанесшего укус, ка¬
тегория повреждения и эпидемиологические данные, сопутствующие укусу.Например: пострадавшего ночью в большом городе укусила за голень собака
при попытке её погладить; из-за темноты пострадавший собаку не запомнил: за анти¬
рабической помощью обратился на второй день, анамнез без особенностей.В данном случае однозначно укус следует оценить как второй категории
повреждения при неотягощенных обстоятельствах и назначить амбулаторно
6 прививок КОКАВ. При эпизоотическом благополучии и неглубоком укусе
можно ограничиться прививками по схеме 2-1-1.Чем опытнее рабиолог и чем четче и полнее он расспросит пострадавшего,
тем больше шансов привести задачу к ординарному решению-К сожалению, не всегда на практике антирабические задачи выявляются
ординарными. Затруднения могут возникнуть как при определении категории
животного, нанесшего укус, так и повреждений, и обстоятельств укуса. Разбе¬
рём этот тезис подробнее.15.1.	ПЕРЕВОД ИЗ КАТЕГОРИИ В КАТЕГОРИЮДеление укусов по категориям животных, их нанесших, предложенное
Пастером (см. п. 9.3.2), следует рассматривать как процесс динамичный. За¬
частую через небольшой отрезок времени могут произойти изменения кате¬
гории, которые кардинальным образом влияют на антирабическую тактику. К
примеру, животное категории Д, за которым установлено ветеринарное на¬
блюдение, будет убито либо сбежит, или животное категории с будет найдено
пострадавшим и т.п. Т.е. в процессе оказания человеку антирабической помо¬
щи возникает необходимость перевода из категории в категорию, и она воз¬
никает довольно часто.В отличие от категорий А и В, которые со временем уже не могут из¬152
мениться, категории С и Д меняются, что влечет за собой и изменение анти¬
рабической тактики:->А->В->А->В->С->д->0Д> А
■> В
>С
■>ДРис. 11. Варианты изменения категории укуса15.1.1.	Варианты категории СЧаще всего отмечается вариант С-С, когда сбежавшее домашнее жи¬
вотное не возвращается, отсутствует возможность лабораторного исключения
бешенства в тех случаях, когда животное пало или было убито, или животное
вообще неизвестно (дикое, домашнее, которое не удалось запомнить).Варианты С-Аи С-0 возникают, когда укус нанесен животным, которое
пало или убито в период ветнаблюдения. Естественно, что здесь речь идет о
собаках и кошках, а не о диких плотоядных животных. В этих случаях, пожалуй,
приходится принимать самые рискованные решения для того, чтобы не при¬
вивать всех подряд.Прежде всего, в таких случаях необходимо четко отдиффиренцировать
категорию С от В. Если имеются хоть какие-то подозрения на бешенство (от¬
мечалась видимая клиника бешенства - слюнотечение, одновременно поку¬
сано несколько человек, животное грызло и заглатывало несъедобные пред¬
меты и т.п.), данный случай следует расценивать как В с соответствующей
тактикой поведения. Если же обстоятельства, сопровождающие укус, бла¬
гоприятные, и мы относим его к категории С, нами рекомендуется тактика
выжидания. Она заключается в том, что при своевременном обращении за
антирабической помощью (в течение первых 4-х дней) прививки не назна¬
чаются, а ждут результатов лабораторного исследования. При отрицатель¬
ном исследовании в ИФА укус переводят в категорию С-0, т.е. прививок не
назначают. Если лаборатория является компетентной и дает отрицательный153
результат по ИФА, этого достаточно, чтобы не назначать прививки.При обращении позже 4-го дня назначается курс антирабических пре¬
паратов согласно категории повреждения, но до получения результатов лабо¬
раторного исследования вводится лишь 1 доза вакцины. В этом случае укус
остается категорией С, но курс прививок в случае отрицательного результата
прекращается.В тех же случаях, когда результат лабораторного исследования положи¬
тельный - вариант С-А, следует начать лечение, если оно не было назначено.
Если же прививки были начаты, но при укусах третьей категории повреждения
не вводился антирабический иммуноглобулин, его следует ввести.Очень редкий вариант С-В может возникнуть, если данные расспроса
пострадавшего, укушенного животным, убитым выстрелом в голову либо позд¬
но обратившимся за антирабической помощью в теплое время года, когда про¬
ведение лабораторного исследования на бешенство невозможно, наводят на
мысль о явном бешенстве, хотя ветеринарный работник этого констатировать
не может. В подобных случаях следует добиваться вскрытия животного.
Обнаружение в желудке несъедобных предметов (камни, деревянные щепки и
т.п.) является достаточным основанием для клинического диагноза бешенства.К варианту С-0 также следует отнести такие случаи, когда прививки по
тем или иным причинам не назначаются (сюда не следует относить укусы чело¬
веком, птицами, пресмыкающимися и насекомыми, которые и регистрировать в
плане оказания антирабической помощи не следует). Это укусы первой катего¬
рии повреждения, укусы грызунами, насекомоядными и зайцеобразными, пра¬
вильно привитыми против бешенства собаками, повторными в течение несколь¬
ких месяцев укусами, укусами, нанесенными породистыми собаками в городах,
когда животные были вместе с хозяином, и укус носил явно спровоцированный
характер.К примеру, в 2008 году в Херсонской области было зарегистрировано 359 укусов
категории С, в 97 случаях безусловный курс назначен не был: в 60- бешенство исключено
лабораторно, вЗ~ укусы нанесены грызунами, в П - породистыми собаками на поводке,
с хозяином. Единичные случаи - укусы в зоопарке, обезьянами, привитыми собаками, че¬
рез одежду, животными, постоянно содержащимися в квартире, указан ложный адрес, а
пострадавший повторно не явился.Хотелось бы еще раз остановиться на антирабической тактике при
укусах грызунами. Если в наставлениях по применению культуральной анти¬
рабической вакцины 1976 года указывалось, что при укусах синантропными
грызунами в местности стойко благополучной по бешенству прививки не на¬
значаются, а в местностях, неблагополучных по бешенству, назначают курс
прививок в половинной дозе продолжительностью 12-15 дней с учетом лока¬
лизации укуса, то в российской инструкции по применению КОКАВ с 1998 г.
укусы грызунами приравниваются к укусам дикими плотоядными животными и
летучими мышами. Из чего исходили разработчики этой инструкции, учитывая154
источники заражения бешенством людей в современной России, непонятно. В
своей последней книге (68) Селимов М.А, несколько раз подчеркивал необхо¬
димость пересмотра действующей инструкции по применению антирабических
препаратов, так как недопустимо применение 6-кратного курса КОКАВ как при
ослюнениях, при царапинах неопасной локализации, так и тяжелых укусах в лицо
и голову, нанесенных бешеными волками. К сожалению, россияне не сделали
этого ни в 1998, ни в последующем. Согласно же украинской инструкции по при¬
менению КОКАВ, не предусмотрено назначение прививок при укусах грызунами
в местностях, благополучных по бешенству, и в населенных пунктах.Вариант С-Д возникает довольно часто и во многом зависит от гра¬
мотной работы с пострадавшим медработника, к которому обратились за ме¬
дицинской помощью, врачей рабиолога и эпидемиолога. Приводим примеры
возникающих ситуаций:-	Пострадавший укушен в состоянии алкогольного опьянения, место и обстоя¬
тельства укуса не помнит.В данном случае отсутствует возможность попытаться найти животное и
следует назначить безусловный курс прививок в зависимости от категории по¬
вреждения и эпидемиологических данных, исходя из того, что категория укуса-
С и изменить её невозможно;-	Пострадавший не знает владельца животного, нанесшего укус, но хорошо за¬
помнил животное. Укус явно спровоцирован, легкий, обращение за медицинской помо¬
щью на 2-й день.В данном случае отсутствует экстренная необходимость назначения и
начала курса антирабических прививок. Целесообразно, разъяснив постра¬
давшему опасность бешенства, настроить его на поиск животного. Если жи¬
вотное будет найдено, включаются в действие механизмы взаимосвязи с вет¬
службой и укус переводится в категорию Д. В противном случае, на 4-й день
с момента укуса прививки должны быть начаты, но пострадавший должен про¬
должать искать животное, нанесшее укус. В случае его обнаружения прививки
следует прекратить.15.1.2.	Варианты категории ДВарианты Д-А и Д-В настолько редки, что практически не встречаются
в современной рабиологии. Но о них нужно думать, так как в противном случае
исчез бы и смысл наблюдения за животным, нанесшим укус (см. р, 3,2),Приводим примеры, которые показывает, что при всей кажущейся орди¬
нарности, из-за редкости вариант Д-В-А был неправильно оценен медицин¬
скими и ветеринарными работниками и мог привести к заболеванию людей,31.03.96 г. собака гр. С. (с. Вербы, Н.Серогозский район) нанесла укусы хо¬
зяину, его сыну и соседской девочке. На следующий день собака укусила еще двух со¬
седей. Собака - щенок 8-ми месяцев - против бешенства не прививалась. Укусы были155
не спровоцированными, поведение животного было явно нарушено, оно проявляло не¬
свойственную ему агрессивность, ело несъедобные предметы. Несмотря на это вете¬
ринарная служба диагноз бешенство животному не выставила, установила наблюдение
за животным, не сообщив о клинических проявлениях бешенства в райСЭС. Специали¬
стами райСЭС эпидобследование не проведено из-за того, что по их данным животное
было категории Д. Прививки пострадавшим были назначены лишь 9 апреля после того,
как животное пало и бешенство у него было диагностировано лабораторно. В двух слу¬
чаях укусы были средней тяжести, в трех - легкие. Пострадавшие получили безуслов¬
ный курс прививок КАВ с опозданием, по две дополнительные бустерные дозы на 60 и
90 дни. Через 12 лет после случившегося - живы.30.05.05	г. собака гр. Б. (пгт Верхний Рогачик) - щенок 2-3 месяцев, появивший¬
ся на подворье в начале мая, не привит, якобы играясь, нанес неглубокие укусы голе¬
ни двум родственникам хозяйки, которые в её отсутствии и по её просьбе приехали из
другого села покормить скот. Пострадавшие обратились за медицинской помощью уже
во второй половине дня на ФП по месту жительства, где ранки были обработаны, а экс¬
тренное извещение в райСЭС передано 31 мая утром.В этот же день - 30.05.05 - во второй половине дня - кормить ског пришла со¬
седка хозяйки с дочкой. Также, якобы играясь, щенок и их укусил за нижнюю треть голе¬
ни. Наутро девочка обратилась за медицинской помощью в ЦРБ, откуда в райСЭС также
поступило экстренное извещение.31.05.05	после сообщения из райСЭС собака была осмотрена специалистом
районной лечебницы ветеринарной медицины, но почему-то не карантинирована в вет¬
лечебницу, а оставлена на дому после инструктажа соседей по наблюдению за ней.01.06.05	щенок после кормления вырвал и соседи закрыли его в клетку. Агрес¬
сивности он не проявлял, слюнотечение отсутствовало. Щенок сильно исхудал и
04.06.05 в 21.30 вечера соседи обнаружили, что он пал. В этот же день специалистами
ветеринарной медицины был отобран патматериал и утром 05.06.05 направлен в обл-
ветлабораторию. О том, что щенок пал, ни райсанэпидстанция, ни антирабический ка-,
бинет в известность поставлены не были. 06.06.05 облветлаборатория сообщила, что по
ИФА установлено бешенство.При эпидрасследовании была выявлена четвертая укушенная и направлена к
врачу рабиологу. В тот же день все четверо пострадавших получили антирабический
иммуноглобулин и первую прививку вакциной Verorab.Следует отметить, что райцентр, где зарегистрирован этот случай, в 2005 году
уже второй раз был объявлен неблагополучным по бешенству. Контактировавшие с жи¬
вотным и специалисты ветеринарной медицины объясняли поведение собаки тем, что
она якобы могла отравиться ядоприманками, которыми травили крыс.Прививки пострадавших начаты на 8-й день после укуса. Оставалось надеяться
на то, что укусы неопасной локализации, ранки поверхностные, пострадавшим введен
антирабический иммуноглобулин и они прививаются высокоиммуногенной вакциной.
Через 3,5 года все пострадавшие живы.Вариант Д-С встречается чаще, особенно там, где не налажена четкая
система ветнаблюдения за животными, нанесшими укус; животные не каранти-
нируются, наблюдаются ветспециалистами на дому или самим пострадавшим,
разъяснительная работа с пострадавшими проводится формально. В этих слу¬
чаях животное может сбежать, его могут убить. Дальнейшая тактика оказания
антирабической помощи в этих случаях такая же, как при категории С.156
Рабиолог может снять с учета случай укуса категории Д - вариант Д-Д -
только после сообщения эпидемиолога о получении документа, подтверждаю¬
щего, что животное, нанесшее укус, клинически здорово. При отсутствии такого
сообщения после 10-го дня с момента укуса он должен ставить вопрос о перево¬
де данного случая в категорию С и о назначении антирабических прививок.В связи с последним тезисом большое значение имеет система взаи¬
мосвязи по этому вопросу медицинских и ветеринарных учреждений. Ввиду
отсутствия четких указаний на этот счет как в нормативных документах быв¬
шего Союза, так и Украины, в «Практической рабиологии» кратко излагалась
концепция, принятая в Херсонской области. Остановимся на ней подробнее.Если пострадавший первично обращается в ЛПУ за пределами насе¬
ленного пункта, где имеется внештатный пастеровский кабинет (участковая
больница, врачебная амбулатория, ФАП, ФП, ЗП, медпункт детского органи¬
зованного или оздоровительного учреждения и т.п.), в объём первично прово¬
димых противоэпидемических мероприятий входит сообщение о случае укуса
местному работнику ветеринарной медицины. На каждой административной
территории главный государственный инспектор ветеринарной медицины на¬
значает конкретных ветработников, ответственных за карантинирование жи¬
вотных. К примеру, в селе Н. ветучастка нет, но есть 2 хозяйства и в них 4 вет¬
работника. Из них один, а при значительном количестве населения в селе, два
или более человек назначаются ответственными за конкретную территорию.
Список ответственных ветработников ветстанция представляет в СЭС, кото¬
рая в свою очередь доводит сведения об ответственных ветработниках во все
ЛПУ за пределами административного центра.Сведения о животном, нанесшем укус человеку, а также о передаче его
под ветнаблюдение ЛПУ сообщаются в территориальную СЭС при передаче
экстренного извещения по телефону, а также отмечаются в гр. 10 Ф-058/у.Ветнаблюдение за животными в этих случаях осуществляется ответ¬
ственным ветработником (как правило, путем изоляции его по месту житель¬
ства) под контролем районной (городской) станции ветеринарной медицины,
которая извещается об укусе райсаиэпидстанцией сразу же по получению
экстренного извещения. Медстатистик СЭС (или помэпидемиолога, ведущий
раздел бешенства) отмечает в Ф-60/у фамилию ветработника станции, при¬
нявшего по телефону заявку на карантинирование животного, и порядковый
номер данного случая по журналу учета укусов. При передаче заявки указыва¬
ется фамилия ветработника, которому на месте сообщено о случае укуса. Ре¬
зультаты ветнаблюдения ответственный ветработник сообщает на ветстанцию
по телефону, подкрепляя их в последующем справкой. Станция ветеринарной
медицины ставит в известность СЭС о результатах ветнаблюдения за живот¬
ным по телефону на основании сообщения с участка, подкрепляя это сообще¬
ние в последующем (как правило, при проведении ежемесячной сверки укусов
с СЭС) официальной справкой.157
Если же пострадавший первично обращается в ЛПУ населенного пункта,
где имеется внештатный пастеровский кабинет и СЭС (как правило, районный
или областной центр), медработники сведения об укусившем животном дово¬
дят лишь до ведома СЭС. Как и при получении сообщения с периферии, СЭС
ставит в известность об этом случае ветслужбу. Ветнаблюдение осуществля¬
ется специалистами районной (городской) станции ветеринарной медицины,
как правило, путем карантинирования животного. Его результаты вначале по
телефону, а затем и письменно передаются в СЭС.15.1.3.	О категориях контакта человека с животным,
первоначальных и окончательныхНа рисунке 1 и в последующих рассуждениях несколько непривычно
введение понятия О'й категории, Исторически сложившееся деление на четы¬
ре категории учитывает ситуацию на момент эпидемического контакта челове¬
ка с животным с целью определить антирабическую тактику; при категориях А,
В и С назначить безусловный курс прививок, при категории Д - организовать
ветнаблюдение за животным (раннее - а в России до настоящего времени -
одновременно назначить условный курс). Вместе с тем, при современном под¬
ходе к антирабическому лечению уже на начальном этапе из категории С вы¬
падает целый ряд лиц, которые не нуждаются в антирабических прививках (см.
выше 15.1,1). Кроме этого, в тех случаях, когда животное, нанесшее укус, пало
или убито и бешенство исключено лабораторно, антирабические прививки в
большинстве случаев не назначаются. Но так как эти случаи подлежат учету в
антирабической практике, для их окончательного обозначения и введена нами
О категория: это лица категории С, которым назначение антирабических
прививок не показано.В момент регистрации эпидемического контакта человека с животным
(укус, оцарапание, ослюнение) деление обратившихся на категории животного не
являются окончательными. Таковыми они становятся лишь в процессе проведения
противоэпидемических мероприятий в очаге: лабораторном исследовании живот¬
ных, их поиске и ветеринарном набпюденш, В ежемесячных актах^сверки следует
показывать окончательные категории. Т.е. если первоначально укус был зарегистри¬
рован как категория С, но к моменту сверки животное, нанесшее укус, найдено, в
акте он показывается как категория Д. Вариант С-0 показывается по сверке как
категория С с объяснением разницы между С и назначенным безусловным курсом
прививок. К примеру, за отчетный месяц обратившихся категории С было 5 чело¬
век, безусловный же курс был назначен лишь трем. На обороте акта-сверки про¬
тив всех пяти фамилий указываются короткие эпидемиологические данные, по¬
зволяющие оценить правильность сделанных антирабических назначений. В трех
случаях указывается назначенный курс прививок, в двух - причина, по которым он
не назначался (укус крысой, бешенство исключено лабораторно и тп.).158
15.2.	СЛОЖНОСТИ, СВЯЗАННЫЕ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ
КАТЕГОРИИ ПОВРЕЖДЕНИЙЕще в «Практической рабиологии» мы делили все контакты человека с
животным на 4 степени тяжести: ослюнение, легкие, средней тяжести и тяже¬
лые. Рабиологи к этому привыкли и переходив ВОЗовскую схему 3-х категорий
повреждения не приживался. Однако, в связи со значительным сокращением
возможных вариантов антирабических назначений при переходе на концентри¬
рованные вакцины такое деление стало естественным. Поэтому уже в «Практи¬
куме по антирабическим назначениям» мы отошли от 4-х степеней тяжести и
вели речь об антрабической тактике с позиций 3-х категорий повреждений.Сложности могут возникнуть при отборе возможных случаев ослюне¬
ния при контакте с бешеными животными: было ослюнение или не было, были
ли повреждены кожные покровы или нет? Куда отнести царапину - к укусу или
повреждению кожных покровов? Это имеет принципиальное значение при
отнесении повреждения к первой или второй категории и на все эти вопро¬
сы мы ответили в первой части книги. Там же {глава 5.2) разъяснены поня¬
тия единичный или множественный укус, глубина и ширина раны. Это имеет
принципиальное значение при отнесении повреждения ко второй или третьей
категории.Не может быть никаких сомнений в отнесении к третьей категории по¬
вреждения укусов любой локализации, нанесенных дикими плотоядными жи¬
вотными и летучими мышами. Что же касается ослюнения любой локализации,
то тут мы видим явную перестраховку. Во-первых, ослюнение слизистых и кож¬
ных покровов - разные вещи с точки зрения вероятности инфицирования ви¬
русом бешенства. Точно также нельзя сравнивать ослюнение неповрежденных
и поврежденных кожных покровов. Как сравнить, к примеру, контакт с трупом
лисицы (поместил ее в мешок для доставки в ветлабораторию) и укусом той
же лисицы в лицо? в первом случае, если и назначать прививки, то только по
второй категории повреждения.15.3.	СЛОЖНОСТИ, СВЯЗАННЫЕ С ОЦЕНКОЙ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ, СОПРОВОЖДАЮЩИХ УКУСВнешне кажется, что, обладая сведениями о категории животного, на¬
несшего укус, и категории повреждения несложно, особенно при наличии под
руками инструкции по применению антирабических препаратов, сделать на¬
значение. Но чем опытнее рабиолог, тем большее значение он придает именно
оценке эпидемиологических данных, которые сопровождали укус.Давайте оценим две внешне сходные ситуации;Двух человек лисицы укусили 38 голень, после укуса он« исчезли.Казалось бы, все ясно; категория С, 3 категория повреждения. Но в159
одном случае укус произошел во время контакта с лисицей в поле (ловил ли¬
сенка, к примеру), а во втором - укусила лисица, отловленная два года назад
и случайно вырвавшаяся из клетки. Обладая этими сведениями, рабиолог уже
по разному построит свою тактику в отношении этих двух укусов. Если в пер¬
вом случае он назначит комбинированный курс, то во втором оценит ситуацию
по варианту С-0 (см. выше 15.1.1), так как маловероятен инкубационный пе¬
риод в 2 года.Или еще один пример.Двух человек укусили за палец кисти бродячие собаки при попытке их погладить.
Внешне это выглядит как категория С, 3-я категория повреждения. Но в одном случае укус
произошел в сельской местности, где накануне зарегистрировано бешенство кошки, а
во втором - в городе, где на протяжение многих лет бешенство не регистрировалось.Это коренным образом меняет антирабическую тактику. Если в первом
случае действительно прививки следует назначить по 3 категории поврежде¬
ния - АГГ и 6 прививок, то во втором - по 2 категории, т.е. только 6 прививок.Чем больше в процессе анамнеза рабиолог соберет эпидемиологических
данных, сопутствующих укусу, разделив их на благополучные и неблагополуч¬
ные, тем легче выбрать правильную антирабическую тактику.К эпидемиологическим данным, сопровождающим укус, относятся:а)	вид укусившего животного;б)	своевременность обращения за антирабической помощью;в)	эпизоотическая характеристика местности;г)	обстоятельства укуса;д)	правильность содержания животного;е)	своевременность и правильность обработки укушенной раны и др.а)	недопустимо, чтобы в экстренном извещении или другом документе,
связанном с антирабическим делом, не был указан вид укусившего животного.
Выражение «укушен неизвестным животным, когда пытался оказать ему по¬
мощь (попало под машину)» - оставляет рабиолога в неизвестности относи¬
тельно вида укусившего животного. Так как при укусах домашними и дикими
плотоядными животными тактика совершенно разная, должно быть указано
«укушен собакой (кошкой, лисицей ...)». И лишь тогда, когда по каким-то при¬
чинам - маленький ребенок, пьяный, было темно - вид животного указать не¬
возможно, об этом так и должно быть сказано «укушен неизвестным живот¬
ным». Но и в этом случае рабиолог должен попытаться более четко определить
вид укусившего животного.Два примера из практики:-	ребенка в сельской местности ночью укусило неизвестное животное. Рабио¬
лог и родители ребенка склоны были считать зто животное крысой. Так как один из род¬
ственников был врачом и представлял себе опасность неправильной антирабической160
тактики, он обратился за консультацией в облсанэпидстанцию.При тщательном сборе анамнеза было установлено, что в эту же ночь на
подворье было обнаружено несколько мертвых цыплят с «высосанными мозга¬
ми», что характерно для куницы или ласки. И если крыса является грызуном, то
куница с лаской - дикие плотоядные животные. Ребенку был назначен комби¬
нированный курс антирабических прививок.-	женщину, которая косила траву и присела отдохнуть в сено, сметанное в скир¬
ду, укусило за палец «неизвестное (с ее слов) маленькое жиаотное», которое она при¬
давила рукой. Рабиолог, который консультировался со мной по телефону, склонен был
считать это животное диким (куницей или хорьком) и назначить пострадавшей комбини¬
рованный курс прививок.Я переговорил с женщиной, бывшей у него в кабинете, по телефону и
уточнил, что животное, укусившее её, не имело длинного пушистого хвоста,
после укуса отбежало на небольшое расстояние и уселось, сложив лапки на
груди и разглядывая женщину. Вне всякого сомнения, это был суслик, а не ку¬
ница. А в таких случаях, да еще при явно спровоцированом укусе, мы уже око¬
ло тридцати лет в области антирабических прививок не назначаем.Естественно, что диамефально противоположная антирабическая так¬
тика при укусе мышью и летучей мышью.б)	в антирабическом деле своевременным принято считать начало при¬
вивок в первые 4 дня после укуса. Поэтому при явно спровоцированных укусах
неизвестными домашними животными мы считаем рациональной тактику по¬
иска укусившего животного (смотри выше), что позволяет порой не начинать
прививок или отменить начатый курс.Порой возникает вопрос о назначении (не назначении) комбинирован¬
ного курса прививок при повреждениях2-й категории домашними животными.
«Инструкция» в подобных случаях не предусматривает введение иммуногло¬
булина. Однако если бешенство подтверждено лабораторно (категория А) и
прививки начаты позже 4-го дня, мы считаем необходимым иммуноглобулин
вводить. Сложнее бывает при аналогичных обстоятельствах и укусах животны¬
ми категории С. Здесь однозначный совет дать сложно. Если местность стойко
благополучна по бешенству, укус явно спровоцирован и начало прививок не
исчисляется неделями со дня укуса, на наш взгляд, необходимости в введении
иммуноглобулина нет В противном же случае комбинированный курс приви¬
вок назначить все-таки стоит.в)	понятие «местность благополучная (или неблагополучная) по бешен¬
ству» довольно субъективно. К сожалению, не все случаи бешенства живот¬
ных становятся достоянием ветеринарной статистики. Как правило, это либо
манифестные проявления инфекции с явной клиникой бешенства у домашних
животных и заходом в населенные пункты диких плотоядных животных, либо161
случаи заболевания, выявленные при исследовании убитых (павших) живот¬
ных, нанесших укусы людям, или проведении зондажа природы на рабическую
инфекцию-И все же принято считать местность, где был зарегистрирован случай
бешенства (не только населенный пункт, где выявлено больное животное, но
и прилегающие территории, на которую могут мигрировать дикие плотоядные
животные) благополучной через 2 года после возникновения последнего оча¬
га. Мы бы к этому ещё добавили «при условии налаженной лабораторной
диагностики бешенства«». В комплексной программе основных мероприя¬
тий профилактики и борьбы с бешенством на 2000-2010 гг. в Украине, утверж¬
денной совместным приказом государственного департамента ветеринарной
медицины Минагрополитики и М3 Украины от 01.12.2000 №43/315 (который,
к сожалению, не зарегистрирован в Министерстве юстиции и имеет поэтому
лишь рекомендательный характер) введено понятие «зоны стойкого неблаго¬
получия»: территории, где бешенство регистрируется ежегодно или больше
2-х раз на протяжение 5-ти лет Мы проанализировали, к примеру, в 2001 г по
этому критерии все наши очаги и выявили 5 зон стойкого неблагополучия. Од¬
нако в последующие годы из этих 5 очагов лишь в 1 сохранилось стойкое не¬
благополучие.Сегодня в Украине эпизоотии лисьего бешенства протекают в природе
по свойственным им биологическим закономерностям практически без вмеша¬
тельства человека. Поэтому при плотности заселения 1 и более особей лисицы
на 1 тыс. га вся местность, куда могут проникнуть эти животные - сельские на¬
селенные пункты, окраины городов, в особенности сектор частной застройки
в пригородах, дачные поселки - следует считать неблагополучными по бешен¬
ству. если отсутствует контроль за рабической инфекцией, в частности лабо¬
раторный. Массивы же многоэтажной застройки в центрах городов можно счи¬
тать благополучными по бешенству при условии отсутствия заболеваемости
среди домашних животных при максимальном лабораторном исследовании
всех собак и кошек, убитых или павших после того, как укусили человека.г)	Зачастую медработники первого звена указывают в экстренном изве¬
щении «укус спровоцирован» или «не спровоцирован». В случае укусов катего¬
рии С, когда в последующем у пострадавшего собирает анамнез рабиолог для
определения антирабической тактики, этого бывает, как правило, достаточно.
Подробные обстоятельств укуса эпидемиолог узнает в процессе эпидобсле¬
дования и от рабиолога, так как для последнего важен малейший нюанс этих
обстоятельств.Выше мы говорили о необходимости попытки перевода категории С в Д,
если есть малейшая возможность поискать укусившее животное. Поэтому при
сборе анамнеза рабиолог должен попытаться эту возможность выявить.Еще сложнее бывает решить, нужно ли назначение иммуноглобулина в
тех случаях, когда нет 100% уверенности в необходимости его введения. Такой162
нюанс, как явно спровоцированный характер укуса - к примеру, в пьяном со¬
стоянии дразнил собаку, тыкал ей в морду зажженной сигаретой - при прочих
благоприятных обстоятельствах позволяет назначить лишь введение вакцины.
И, наоборот, то. что кошка набросилась на человека и пострадавший еле отор¬
вал её от себя - вне всякого сомнения свидетельствует в пользу комбиниро¬
ванного курса.В случаях укуса категории Д, когда пострадавший не нуждается в спе¬
циализированной антирабической помош,и, следует учитывать то, что эпиде¬
миолога кроме антирабической тактики должны интересовать и соблюдение
правил содержания животных, чтобы организовать привлечение нарушителей
к административной ответственности по ст. 154 Кодекса об административный
п рав онаруше Н ИЯХ. Поэтому при укусах любой локализации, нанесенных любыми
животными, медработники должны четко описать обстоятельства укуса: привя¬
зывал собственную собаку, сорвавшуюся с цепи; зашел во двор к соседям, ка¬
литка была не заперта, собака отвязана; ребенок полез к собачьей миске, когда
животное ело; пытался освободить котенка, застрявшего в заборе; разнимал де¬
рущихся собак и т.п.д)	Наименее рискуют заразиться бешенством собаки и кошки, кото¬
рые проживают в квартирах. Какая-то незначительная их часть вообще не вы¬
водится на улицу и при выяснении такого обстоятельства речь о назначении
прививок в случае укуса такими животными не должна стоять: категория С-0
(см. выше). Если кошку выпускают из квартиры «погулять» и иногда эти гуля¬
ния затягиваются на несколько дней или недель, вероятность инфицирования
такого животного тем выше, чем ближе место ее постоянного жительства к
дикой природе.Разные возможности инфицирования и у квартирных собак, которые
выгуливаются владельцами. Одно дело, если животное не спускается с повод¬
ка, и другое, если свободно бегает, пока владелец обсуждает что-то с такими
же любителями животных.У дворовых собак риск инфицирования больше, если они вообще не
привязываются или их отвязывают на ночь. В периоды эпизоотической актив¬
ности бешенства в природе дворовая собака не защищена от нападения диких
животных даже сидя на цепи. В 2008 году в Херсонской области более 3-х де¬
сятков собак было разорвано или искусано волками и лисицами.Большое значение имеют прививки собак, а в очагах бешенства - и ко¬
тов. Во-первых, эта мера защищает животных от заболевания и при охвате по¬
пуляции вакцинацией на 70-80% прекращает циркуляцию вируса в населен¬
ном пункте. Во-вторых, после укуса )акими животными нет необходимости в
проведении антирабических прививок людям.Здесь, правда, следует подходить дифференцировано. Если постра¬
давшего укусила его собственная собака, которая привита против бешенства,
при попытке наказать её, а владелец со злости убил животное и труп выбро¬
сил -это одна ситуация. Если ктому же проведение прививок подтверждаются163
данными ветеринарного учета, всё говорит о категории С-0. Если же собака
укусила владельца беспричинно и есть основания сомневаться в достоверно¬
сти её прививок, или если бешенство у животного подтверждено лабораторно -
прививки пострадавшему все-таки надо назначить.е)	Считается, что своевременно и правильно проведенная местная обра¬
ботка укушенной раны значительно снижает риск инфицирования бешенством.
Техника местной обработки повреждений достаточно полно изложена в инструк¬
циях по применению антирабических препаратов. Но так как здесь огромную
роль играет время, ею должны хорошо владеть не только медработники. В мест¬
ностях, где регистрируется бешенство животных, с ней должно быть ознакомле¬
но всё население, и проводиться она должна в виде само- и взаимопомощи.Следует помнить, что все современные инструкции по применению ан¬
тирабических препаратов и рекомендации экспертов ВОЗ рекомендуют тща¬
тельно промывать укушенную рану водой {желательно проточной) с мылом.
Струя воды механически вымывает из раны слюну, а мыло частично разрушает
вирус, воздействуя на его липидную оболочку. Поэтому недопустимы никакие
мыльные растворы, тем более приготовленные заранее.Несвоевременная и неправильно проведенная местная обработка уку¬
шенной раны ухудшает прогноз и должна учитываться рабиологом при выборе
антирабической тактики.Собрав эпидемиологические данные, рабиолог мысленно разме¬
щает их на чашах весов: какие перетянут, благополучные или неблагопо¬
лучные? Лишь тлько после этого следует переходить к антирабическим
назначениям.Для выработки алгоритма определения эпидблагополучия (или небла¬
гополучия) укуса приведем ещё несколько примеров:Гр. А. обратился на ФАП сразу после укуса собственной собакой с раной на кисти,
представляющей собой следы зубов и царапины. Собака застрелена выстрелом в голову, ис¬
следовать мозг не представляется возможным. Рана обработана проючной водой с мылом.
Из анамнеза установлено, что собака не привита, содержалась не на цепи в частном доме.
Укус нанесен при попытке погладить животное, до этого всегда ласковое. Видимых проявле¬
ний заболевания у животного не было. Местность сельская, благополучна по бешенству.Категория животного, нанесшего укус - С.Категория повреждения - 3.Эпидданные:благополучные	неблагополучные1.	Своевременное обращение за	1. Собака не привита
медицинской помощью	2. Собака содержалась неправильно2.	Правильно и своевременно про-	3. Укус не спровоцирован, до этого
веденная хирургическая обработка	животное всегда было ласковое и
раны	людей не кусало164
3.	Видимых проявлений заболевания
у животного не было4.	Местность благополучна по бешенствуНа первый взгляд благополучных данных больше. Однако если все трое
неблагополучных данных являются объективными, то среди благополучных
данных объективных только первые два. Третье не является объективным, так
как даже в последние дни инкубационного периода животное в состоянии за¬
разить человека бешенством. Благополучие местности по бешенству можно
считать достоверным лишь в том случае, если и прилегающие территории по
бешенству благополучны, если плотность лисицы низка и проводимый зондаж
давал отрицательные результаты.В данном случае еще можно попытаться подтвердить бешенство путем
проведения вскрытия животного, хотя отрицательный его результат не может
в 100% гарантировать отсутствие бешенства.Проконсультировавшись с эпидемиологом и убедившись в действи¬
тельном благополучии местности по бешенству, а также получив отрицатель¬
ный результат при вскрытии животного, рабиолог с достаточным основанием
выбирает антирабическую тактику: категория животного С, категория повреж¬
дения - 2, т.е. укус категории С-2, назначение: КОКАВ 6 прививок.Без наличия же этих дополнительных сведений должен был бы быть на¬
значен комбинированный курс прививок.Гр. В., житель райцентра, обратился во внештатный пастеровский кабинет на 7-й
день после укуса неизвестной собакой. Первично за медицинской помощью не обра¬
щался, укушенные раиы через 2 часа обработал «зеленкой». У пострадавшего глубокие
множественные нагноившиеся укушенные раны обеих голеней и бедер. Из анамнеза
установлено, что он был укушен ночью, при попытке отогнать собаку палкой. В населен¬
ном пункте полгода назад зарегистрировано бешенство кошки. Собаки против бешен¬
ства в текущем году из-за отсутствия вакцины не прививались.Категория животного, нанесшего укус - С.Категория повреждения - 3.Эпидданные:благополучные	неблагополучные1.	Укус спровоцирован чело- 1. Позднее обращение за антира-веком	бической помощью2.	Неквалифицированная обработка
укушенных ран3.	Укусы множественные4.	Населенный пункт неблагопо¬
лучный по бешенству5.	Собаки в населенном пункте
против бешенства не прививались165
Несмотря на то, что укус был спровоцирован человеком, нанесение
множественных укушенных ран вне объекта охраны для здоровой собаки неха¬
рактерно. Учитывая явное превалирование неблагоприятных данных, следует
расценить укус как категорию С-3 и назначить комбинированный курс при¬
вивок; АГГ + КОКАВ 6 прививок.Хотелось бы остановиться на том, что в предыдущих инструкциях по
применению антирабических препаратов при укусах средней тяжести и тяже¬
лых {сегодня - третья категория повреждения) и благоприятных эпидемиоло¬
гических данных позволялось ограничиться лишь введением вакцины.К примеру:Пострадавший на одной из центральных улиц города, благополучного по бешен¬
ству, укушен за палец собакой, которую сбила машина, когда пытался оказать ей по¬
мощь. К моменту обращения за антирабической помощью данными о местонахождении
собаки не располагает.Инструкция предусматривает в этом случае назначение по третьей ка¬
тегории повреждения. Однако, учитывая благоприятные эпидемиологические
данные, можно ограничиться назначением только 6 доз вакцины КОКАВ или5	- Verorab.Эта же проблема возникает и при повреждениях второй категории, при¬
чем значительно чаще из-за большего их количества. К сожалению, официаль¬
ные инструкции как раннее, так и теперь, альтернативы для данного случая не
предусматривают (их, собственно говоря, нет, как мы указывали выше, и при
повреждениях третьей категории, но эта норма была в предыдущих инструк¬
циях и ничем себя не скомпрометировала). В этих случаях мы рекомендуем
схему 2-1-1 (см. п. 9.3.3). Кроме того, её можно применять в тех случаях, когда
старыми инструкциями рекомендовалось введение меньшего количества вак¬
цины, например при ослюнении (КАВ назначали и 7 прививок, и 12 прививок, и
12 прививок с двумя бустерными дозами).Хотелось бы заострить внимание на том, что при эпидемиологическом
обосновании схема АГГ+6 может быть заменена на 6 прививок, но ни в коем слу¬
чае не на 2-1-1. Только при повреждениях второй категории схема б прививок мо¬
жет быть заменена на 2-1-1.16.	АВТОРСКАЯ СХЕМА АНТИРАБИЧЕСКИХ
НАЗНАЧЕНИЙв п. 9.3.3 мы привели действующие схемы антирабических назначений
из указаний ВОЗ, российской и национальной инструкций с нашими критиче¬
скими замечаниями к ним. Ниже мы приводим схему антирабических назна¬
чений, помещенную в «Практикум по антирабическим назначениям», которая166
используется в Херсонской области:Катего¬рияповреж'денияЗа36Характер контактаНет повреждения и ослюнения
кожных покровов при касании
животного или кормлении его. при
укусе через неповрежденную
плотную ткань. Животное лизало
неповрежденную кожу. При
случайном употреблении молока
или мяса больных животных,
попадании на тело крови больного
животного.Ослюнения поврежденных кожных
покровов, нанесенные любыми
животными. Ссадины, единичные
поверхностные укусы или царапины
туловища, верхних и нижних
конечностей (кроме головы, лица,
шеи, кисти, пальцеа рук, гениталий),
нанесенных домашними и
сельскохозяйственными
животными.Эпидемио¬логическиеданныеЛюбые ослюнения слизистых
оболочек, любые укусы головы,
лица, шеи, кисти, пальцев рук,
гениталий; множественные укусы и
глубокие одиночные укусы любой
локализации, нанесенные
домашними животными.Любые ослюнения слизистых
оболочек и повреждения,
нанесенные дикими плотоядными
животными и летучими мышами.Благо¬получныеНеблаго¬получныеБлаго¬получныеНеблаго¬получныеЛечениеНе назначаетсяКОКАВ или
Верораб по схеме
2-1-1КОКАВ 6 прививок
илиВерораб 5 прививокКОКАВ 6 прививок
илиВерораб 5 прививокКомбинированное
лечение: АИГ
+КОКАВ или Верораб 6
прививокКомбинированноелечение:АИГ+КОКАВ или Верораб
6 прививокПримечание:1.	в приведенной выше схеме речь иде[ о безусловном курсе прививок в случаях уку¬
сов животными категорий А, В и С. Условный курс прививок при укусах домашними животными167
кашгории Д на Украине не назначается, за животными лишь устанавливается ветеринарное
наблюдение. У диких плотоядных животных категории Д бешенство можно исключить
только путем лабораторного исследования.2.	КОКАВ вводится по 1 мл в/м независимо от возраста на О, 3. 7, 14, 30 и 90-й день,
ВЕРОРАБ - по 0.5 мл независимо от возраста на О, 3, 7, 14, 30-й день, а при комбинированном
курсе добавляется 6-я инъекция на 90-й день.3.	Гетерогенный АИГ вводится вне зависимости от возраста по 40 МЕ на 1 кг веса:
вес X 40 МЕ : титр = доза. Гомологичный - по 20 МЕ на 1 кг веса.4.	АИГ вводится по схеме {смотри наставление) в первый день начала курса вместе
с 1 -й инъекцией КОКАВ или ВЕРОРАБ. Одновременно с гетерогенным АИГ назначают анти¬
гистаминные препараты для профилактики сывороточной болезни.5.	Укусы насекомыми, птицами, змеями и людьми не учитываются. Укусы синантроп¬
ными грызунами в местностях с низким риском заражения, обезьянами, правильно привиты¬
ми (документально) собаками учитываются, но прививки не назначаются. Не назначаются при¬
вивки при укусах или ослюнении, нанесенном животными за 10 и более дней до заболевания.6.	При неспровоцированных укусах полевыми грызунами в местностях неблагополуч¬
ных по бешенству назначается курс КОКАВ по схеме 2-1 -1.7.	Если живoтfюe убито и голова направлена на исследование, при укусах собаками и
кошками и благоприятных эпидемиологических данных первые 4 дня прививки не назначают¬
ся, с 5-го дня - назначается курс согласно категории повреждения, но вводится лишь вакцина,
АИГ не вводится до результатов исследования. При неблагоприятных эпидемиологических
данных вакцина вводится с первого дня согласно категории повреждения. АИГ не вводится до
результатов исследования. Также поступают и при укусах дикими плотоядными животными.
Если же укус нанесен летучей мышью, вне зависимости от результатов лабораторного
исследования пострадавшему проводится комбинированный курс прививок, так как в
этих случаях исследования на бешенство в обычных лабораториях ветеринарной ме¬
дицины, как правило, дают ложно отрицательный результат.7.	Укусы категории А и В, а также укусы дикими жиеотными и летучими мышами катего¬
рии С подлежат консультации у областного рабиолога и в отделе ООИ облсанэп1^станции, а
также берутся на диспансерный учет сроком на 1 год. В этом случае при её наличии прививки
проводятся вакциной Verorab. При ее отсутствии в схему комбинированного лечения для профи¬
лактики редуцированной смертности добавляется дополнительная доза КОКАВ на 60-йдень.8.	При назначении прививок по схеме 2-1-1 наО день ы/м в дельтовидную мышцу одно¬
го, а затем и второго плеча вводится по 1 дозе культуральной концентрированной вакцины,
третью дозу вводят на 7 и четвертую - на 21 день.9.	Лицам, получавшим раннее полный, документально подтвержденный курс антираби¬
ческих прививок, АИГ не вводится. Количество прививок и время их введения зависят от окон¬
чания срока предыдущих прививок. Как правило, это 2-3 прививки с 1 -2 бустер-инъекциями.Как вариант пособия по антирабическим назначениям помещаем в при¬
ложении (12) тн. «человечка», предложенного в 70-х годах Щербаком Ю.Н. с со¬
трудниками и уточненного с позиций современных представлений в 2006 году.17.	АЛГОРИТМЫ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ТАКТИКИСегодня антирабическая тактика такая же. как и у рабиологов предыду¬
щих поколений; если бешенство у животного, с которым имел контакт человек,
невозможно исключить, человек должен быть защищен с помощью антирабиче¬
ских прививок. Надо определить категорию укуса, характер повреждения (тя¬168
жесть укуса по-старому), собрать сведения об эпидемиологических данных,
сопровождающих укус. Вместе с тем, если немного упростить, остается ре¬
шить лишь 2 задачи;-	назначать прививки или не назначать?-	а если назначать, так только вакцину или комбинированный курс?Практически не надо задумываться о дозах накцины, а количество при¬
вивок менее 6 может быть только в редких случаях (ослюнение сельхозживот-
ными, повторные прививки, вариант 2-1-1).Несомненно, все это значительно облегчает дело. Но все равно наугад
антирабическое назначение не сделаешь, для этого нужны зн<ижя об эпизоото¬
логии бешенства и ее закономерностях, роли различных животных как возмож¬
ных источников заболевания, патогенезе бешенства, возбудителе и др., что и
представляет собой рабиология. Поэтому врач, занимающийся антирабически¬
ми прививками и в начале XXI века, должен иметь специальную подготовку.Схематически алгоритмы антирабической тактики
можно представить в таком виде:Вышеизложенный материал подготовил Вас к применению своих зна¬
ний на практике. Для их закрепления приводим ситуационные задачи, взятые,
в основном, из жизни.18.	АНТИРАБИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
С РЕШЕНИЯМИ И КОММЕНТАРИЯМИ18.1.	НАЗНАЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИМ КАТЕГОРИИ АКак правило, этот раздел антирабических назначений особых затрудне¬
ний не вызывает. Чаще всего эпидемиолог выезжает в очаг заранее зная, что169
бешенство у животного подтверждено лабораторно, а рабиолог имеет дело с
пострадавшими от укусов (оцарапания) животных категории А или с ослюнен-
ными, отобранными в очаге эпидемиологом. Степень контакта с бешеным жи¬
вотным нередко приходится определять и рабиологам, так как пострадавшие
могут обращаться во внештатный пастеровский пункт самостоятельно.18.1.1.	Укусы категории АЗадача №1Укушенная рана голени котом с лабораторно подтвержденным бешен¬
ством, К рабиологу обратился на 3-й день. 28 лет. анамнез без особенностей.
Житель села.Данный случай вполне ординарен. Животное категории А, повреждение 2-й ка¬
тегории (для укуса котом обширная раневая поверхность или глубокая рана нехарак¬
терны). «Инструкция» предусматривает один вариант назначения: 6 прививок КОКАВ.
Пострадавший должен быть госпитализирован.Во всех случаях укусов бешеными, дикими плотоядными живот¬
ными и летучими мышами при наличии вакцины Верораб преимущество
должно быть отдано ей.Задача №2Пострадавший Д., 15 лет, с укушен ной раной пальца кисти домашней со¬
бакой обратился к рабиологу на второй день после укуса. Укус не спровоци¬
рованный, собака набросилась сама. Одновременно укушены еще 2 человека.
Собака против бешенства не прививалась. Местность неблагополучна по бе¬
шенству. Патматериал направлен в ветлабораторию.Несмотря на то, что на момент обращения рабиолог не знал результата
лабораторного исследования, сами обстоятельства укуса вне всякого сомне¬
ния указывают на категорию А, повреждение 3-й категории. Тактика выжидания
здесь неуместна даже для антирабического гаммаглобулина. Он должен быть
введен немедленно. Вес пострадавшего 65 кг, титр антирабического иммуно¬
глобулина - 269 МЕ/мл. Рассчитываем дозу гаммаглобулина; 65x40:269=9,7 мл.Назначение: 9,7 мл АИГ + 6 прививок Верораб или 6+1 КОКАВ. Госпитализация.
Одновременно с введением АИГ назначают антигистаминные препараты.Задача №3Пострадавший С., 5 лет, укушен одновременное А. {см. задачу № 2). Ло¬
кализация -единичный поверхностный укус правой кисти.Антирабическая тактика такая же вне зависимости от возраста, а так¬
же того, что категория повреждения не тяжелая, а средней тяжести по старым
классификациям, по новой - тоже повреждение 3-й категории.Рассчитываем дозу гаммаглобулина. Вес ребенка 35 кг 35x40:269= 5,2 млНазначение: 5,2 мл АИГ + 6 прививок Верораб или 6+1 КОКАВ. Гэспиталиэация,
антигистаминные препараты.170
Учитывая расфасовку АИГ по 3 и 5 мл и сегодняшние экономические
сложности, одной-двумя десятыми можно пренебречь. Но если часть АИГ
осталась, его следует использовать для обработки свежей укушенной раны:
промыть, наложить пропитанную им салфетку.Задача №4Укушенная рана нижней трети голени, нанесенная лисицей. Пострадав¬
шему 37 лет, житель райцентра. Обстоятельства укуса: подошел к лисице, кото¬
рая не убегала, думал, что она ранена. За медицинской помощью обратился на
здравпункт, где рана обработана. Направлен к внештатному врачу-рабиологу в
поликлинику ЦРБ, Патматериал направлен в ветлабораторию.Уточнив, что лисица не была раненой и расценив её неподвижность как
паралич задних конечностей, рабиолог не дожидаясь результатов лаборатор¬
ного исследования должен определить категорию животного как А. Если бы
лисица не была направлена на лабораторное исследование, её категорию
следовало бы определить как С, хотя антирабическая тактика в обоих случаях
одинакова: категория повреждения - 3, каковым считается укус дикого плото¬
ядного животного любой локализации.Назначение аналогично указанному в задаче №2.Задача №5Трое пострадавших от укуса волком обратились к рабиологу на второй
день после укуса. Бешенство у животного подтверждено лабораторно. У одного
пострадавшего скальпированная рана черепа площадью 12 см^, у второго - глу¬
бокие множественные укушенные раны верхних и нижних конечностей, у тре¬
тьего - рваная рана правого бедра площадью 8 см^.Перед рабиологом стоит самая сложная в рабиологии задача: спасение
укушенных бешеным волком. Если пострадавших не прививать или прививать
неправильно, можно ожидать гибели, по крайней мере, 2-х человек. В данном
конкретном случае бешенство волка подтверждено лабораторно. Но даже если
бы этого не было, характер укусов и наличие одновременно 3-х пострадавших
без сомнения указывают на то, что волк был болен бешенством. Лечение сле¬
дует начинать с антирабического иммуноглобулина, причем 2-3 дня подряд.
Можно уточнить у пострадавших, кто был укушен первым. Вероятность его ин¬
фицирования значительно выше, хотя при укусах дикими плотоядными живот¬
ными все укусы относятся к 3-й категории тяжести.Назначение аналогично указанному в задаче №2, за исключением того, что антира¬
бический иммуноглобулин необходимо ввести первым двум пострадавшим хотя бы два дня
подряд. Его рассчитывают так же, как указывалось выше. Обязательна госпитализация.Ксчастью, автору пришлось столкнуться с настоящими укусами бешены¬
ми волками только в 2005 году. В ночь с 31.12.2004 на 1.01.2005 волк (заболе¬
вание подтверждено лабораторно) покусал в 2 селах Великоалександровского171
района 5 человек, из которых четверо активно обратились за медицинской по¬
мощью, а пятый был выявлен только при проведении подворных обходов. Кро¬
ме того, ветврач травмировалась скальпелем через перчатку (царапина) при
вскрытии черепной коробки волка. Диагнозы укушенных выглядели так:1.	Укушенная рана правого бедра.2.	Укушенная рана подколенной ямки правой нижней конечности. Ссадины лате¬
ральной поверхности верхней трети голени и бедра правой нижней конечности.3.	Укушенные раны левого предплечья.4.	Укушенная рана 2-го пальца левой кисти, обильное ослюнение кожи.5.	Ссадина правого предплечья через одежду, на коже следы зубовЧетверо первых пострадавших получили иммуноглобулин однократно и
6 прививок КОКАВ, пятый, а также ветврач - 6 прививок КОКАВ.Следует помнить, что в таких случаях показано обработать АИГ раны
на голове и лице. Не следует забывать также и о том, что при укусах дикимИ'
плотоядными животными необходимо выбирать серии КОКАВ с наибольшей
иммуногенной активностью, с отдаленными сроками хранения, а при наличии
вакцины Верораб - отдавать преимущество ей.Более значительные травмы нанес пострадавшим волк в Новотроицком
районе {бешенство также подтверждено лабораторно), который с 5 часов утра
16.03.2005 до 1 часа ночи 17.03.2005 в двух селах искусал 9 человек. Здесь
диагнозы укушенных выглядели так:1.	Укушенные раны правой височной области и в области левого глаза.2.	Рваная рана наружной поверхности правой голени. Укушенная рана по перед¬
ней медиальной поверхности этой же голени. Укушенная рана передней поверхности
левого коленного сустава. Ссадины трех пальцев левой кисти и средней трети пред¬
плечья. Укушенная рана нижней трети левого предплечья. Укушенная рана 1-го пальца
правой кисти. Укушенная рана наружного угла правого глаза и ссадина лба.3.	Укушенная рана нижней трети левого предплечья через одежду.4.	Укушенная рана правого предплечья в верхней трети. Рваная рана крыла ле¬
вой половины носа <кусочек оторван). Укушенная рана наружного угла правого глаза.
Укушенные раны нижней трети левого бедра и правой ягодицы.5.	Укушенные раны носа, обеих щек, лба.6.	Множественные укушенные раны лица - носо-губной складки слева, под¬
бородочной области. Множественные укушенные раны передней поверхности лево¬
го коленного сустава, ссадины 1 и 3 пальцев левой ноги, 1 -2-3 пальцев правой кисти,
нижней трети правого предплечья. Множественные укушенные раны правой половины
грудной клетки. Укушенная рана верхней трети правого плеча. Линейная скальпиро¬
ванная рана правой височной области (8 см). Рваная Т-образная рана лба слева 2,5x3,5
см. Скальпированная рана правой щеки. Ссадины наружно-боковой поверхности шеи
слева.1. Линейная рана правой половины лобной области. Обильное ослюнение во¬
лосистой части головы.8.	Укушенная рана носа. Рваная рана правой скуловой области 1,5x1 см и под¬
бородка слева до 2,5 см.9.	Укушенная рана правой кисти и 1 пальца.Первые трое пострадавших - жители одного села - были укушены с 5.30
до 6,15 16-го марта, в стационар ЦРБ поступили в 13.10, После обработки уку¬172
шенных ран получили антирабический иммуноглобулин (в ЦРБ его было 25 мл)
и первую прививку КОКАВ (вакцины в районе не оказалось, ее одалживали в
соседнем районе). Остальные 6 человек - жители другого села - были укуше¬
ны в интервале между 20.00 16 марта и 0.30 17 марта. Четверо из них посту¬
пили в стационар через 1-2 часа после укуса, один - утром 17 марта. В одном
случае пострадавший был выявлен при проведении эпидрасследования и по¬
ступил в стационар через 16 часов - в 16.30 17 марта. Эти шестеро пострадав¬
ших также получили антирабический иммуноглобулин, который привезли с со¬
бой специалисты из Херсона (собирали по дороге в других районах области).
Двух людей начали прививать КОКАВ, а 4 - вакциной ВЕРОРАБ, привезенной
из облСЭС. Учитывая ситуацию, решено было всем пострадавшим с укусами в
областьлица (7 человек) ввести антирабический иммуноглобулин повторно.к сегодняшнему дню все 15 человек, а также 9 пострадавших от укусов бешеным
волком в январе 2006 года в Высокопольском районе, живы.Задача №6Гр. К. снимал шкурку с лисицы. Лисица была обнаружена им на своем
подворье, где дралась с хозяйской собакой и была ею задушена. Во время сня¬
тия шкурки глубоко порезал правую руку. След от укуса длиной около 4-х см,
тянется с кисти на второй палец. О случившемся стало известно зав. ФАПом.
Организован отбор патматриала, бешенство установлено лабораторно. К ра¬
биологу попал на третий день от момента контакта с лисицей.Похожий случай произошел в В.Лепетихском районе Херсонской области, где
человек с резаной раной кисти, полученной при снятии шкурки с больной бешенством
лисицы, заболел после инкубационного периода в 42 дня. За медицинской помощью не
обращался.Контакты такого рода чрезвычайно опасны и относиться к ним необходимо как
к укусам.В данном конкретном случае мы имеем 3 категорию повреждения, на¬
несенную диким плотоядным животным категории А. Схема назначения анало¬
гична указанной в задаче №2. Пострадавший в обязательном порядке должен
быть взят на диспансерный учет.Задача №7Гр. Е. выпасал коров, когда из камышей выскочила енотовидная собака
и напала на животное, пытаясь его укусить. Хозяин защищая корову, отгонял
енотовидную собаку палкой и в конце концов оглушил, а затем добил её. Но в
процессе драки собака цапнула гр. Е. за щиколотку через носки. Гр. Е. за ме¬
дицинской помощью не обращался, енотовидную собаку оттащил в кустарник.
О случившемся на следующий день стало известно ветработникусела. Бешен¬
ство у животного было подтверждено лабораторно в ИФА. Лишь после прове¬
дения эпидрасследования, на 3-й день пострадавший попал к врачу рабиоло¬
гу. При осмотре повреждения обнаружены следы зубов, явления воспаления и
запекшаяся кровь вокруг ранок.173
Как и во всех вышеизложенных задачах, здесь налицо укус категории А-3, ослож¬
ненный тем, что укушенные раны своевременно не были обработаны. Наличие крови
вокруг ранок говорит о том, что они должны расцениваться как укушенные. Назначение
аналогичное указанному в задаче №2.18.1.2.	Ослюнения, оцарапания категории АЗадача №8На животноводческой ферме пала от бешенства корова. Отмечалось
обильное слюнотечение. Диагноз бешенства подтвержден лабораторно. Кон¬
тактных по данным ФАП - 15 человек.При эпидобследовании из 15 человек работающих эпидемиолог опреде¬
лил круг контактных, которые были ослюнены больным животным: ветерач и вет¬
фельдшер, без перчаток оказывавшие помощь животному, в том числе обследо¬
вавшие ротовую полость; доярка, ухаживавшая за животным, отмечала попадание
слюны на кожу рук; два животновода, в агональном состоянии помогавшие при¬
вязывать животное, бравшиеся за цепь, ослюненную коровой, затем грузившие
павшее животное на лафет Эти 5 человек были направлены к врачу-рабиологу.В данном случае рабиолог имеет дело с ослюнением, нанесенном ко¬
ровой категории А. Вероятность инфицирования пострадавших небольшая, но
она существует, особенно у ветработников {явное, а не предположительное, и
многократное ослюнение). При осмотре рук контактных обнаружены повреж¬
дения кожных покровов у одного из ветработников и у обоих животноводов.Прививки показаны обоим ветработникам и животноводам. Хотя у одного ве¬
тработника и отсутствуют видимые повреждения кожных покровов, но он явно и много¬
кратно контактировавшим со слюной больного животного. Во всех этих случаях целесо¬
образно применить схему прививок 2- 1-1.Доярке прививки не показаны. Если пострадавшие проживают вне пределов
райцентра, им показана госпитализация. На диспансерный учет эти лица в связи с не¬
значительной вероятностью заболевания не берутся.Задача №9Лабораторно диагностировано бешенство у кошки, которая оцарапала
лапой голень у хозяйки и кисть у её семилетней дочери. Кроме того, ребенок
кормил кошку, гладил её. При эпидрасследовании установлено, что брал кош¬
ку на руки и гладил её также трехлетний сын пострадавшей, видимых повреж¬
дений кожных покровов нет Остальные члены семьи - бабушка и муж - контакт
с кошкой отрицают. Патматериал отбирал ветработник с соблюдением мер
предосторожности.Случай ординарен. Наиболее вероятно инфицирование у дочери хозяй¬
ки кошки, которая неоднократно контактировала с животным, оцарапана кисть.
Инфицирование самой хозяйки менее вероятно, а её сына - тем более.Исходя из этого определяем категорию повреждения как 2 и назначаем: прививки до¬
чери и хозяйке. В обоих случаях можно применить схему 2~ 1-1. Сыну прививки не показаны.174
Задача №10Утром на подворье обнаружены трупы 7утят и куницы. Хозяин труп куни¬
цы, взяв за хвост, выбросил на мусорную кучу, хозяйка ощипала утят О проис¬
шедшем стало известно ветработнику хозяйства. Куница была направлена на
лабораторное исследование и у неё диагностировано бешенство. К рабиологу
направлены хозяин и хозяйка, ветработник патматериал отбирал в перчатках.Вероятность инфицирования у хозяина следует исключить, так как по¬
вреждения кожных покровов у него не оказалось, контакт с бешеным живот¬
ным был единичным, к тому же сомнительно, чтобы хвост куницы был обслю¬
ненным. Хозяйка хоть и контактировала со вторичными факторами передачи,
но многократно, длительное время. Наличие слюны куницы на трупах утят
естественно.При наличии на коже кистей и пальцах ссадин и микротравм категорию повреж¬
дения следует оценить как 2-ю и применить схему 2-1-1.Задача №11По линии УВД получено сообщение о том, что в соседней области погиб
от бешенства человек, укушенный лисицей. Из шкурки лисицы была изготовле¬
на шапка, которая посылкой отправлена родственникам в соседнюю область.Настоящая задача взята из жизни. В том конкретном случае двух пожи¬
лых людей, имевших контакт с шапкой, привили против бешенства. Специали¬
сты, занимавшиеся этим делом, не знали элементарных вещей из рабиологии.
Вирус бешенства крайне нестойкий и погиб уже при вычинке шкурки. Учитывая
достаточно большое число контактов людей с лисицами в современной анти¬
рабической практике, приведем еще одну аналогичную задачу.Задача №12Лабораторно диагностировано бешенство у лисицы. При эпидрассле¬
довании установлено, что лисица была убита за 6 дней до этого. В момент
посещения очага эпидемиолог обнаружил шкурку лисицы, которая лежала в
летней кухне на полу, и по ней ползал 3-х месячный ребенок. В числе прочих
контактных он был направлен в пастеровский кабинет.Консультируя по телефону данный случай, я обратил внимание на то,
что, во-первых, прошло 6 дней с момента возможного попадания слюны на
шкурку, а, во-вторых, на то, что вряд ли шкурка была брошена на пол в сыром
виде. У отца ребенка было уточнено, что шкурка провисела 4 дня на солнце, и
что ребенок лишь после этого контактировал с ней. Известно, что солнечный
свет убивает вирус бешенства при температуре 5-6 '^С через 5-7 дней, при
температуре 16-18°С - через 3-4 дня, при температуре 37 °С- через 10 минут
(Назаров В.П., 1961).Прививки ребенку назначены не были.Задача №13В процессе вскрытия мозга собаки, у которой впоследствии лаборатор¬175
но установлено бешенство, брызги попали в глаз лаборанту, который работал
без щитка или очков.В нашей практике отмечалось несколько таких случаев и всегда мы по¬
ступали строго согласно инструкции: ослюнение слизистых - категория поврежде¬
ния - 3, комбинированный курс, год диспансерного наблюдения.Задача N°14Ко мне обратился врач одной из участковых больниц области. Накануне
на одного из жителей села в поле напала лисица. Обороняясь, он бросил в нее
пластиковую бутылку с водой. Лисица стала грызть бутылку, затем, услышав в
стороне голоса людей, бросила бутылку и побежала в их сторону. Бешенство у
лисицы подтверждено лабораторно.С целью профилактики заражения людей бешенством врач, обратив¬
шийся ко мне, решил уничтожить вирус на бутылке, когда узнал об этом слу¬
чае. Через 1,5 суток (а дело происходило летом, бутылка в течение 2-х свето¬
вых дней находилась под лучами солнца) он взял бутылку через платок и стал
ополаскивать в поливном канале. При этом брызги попали на кисти рук. Врач
прочел доступную ему литературу, но сомнения остались: не заразился ли он
бешенством? Это и привело его ко мне.Учитывая, что врач не имел прямого контакта с бутылкой, которая являлась лишь
вторичным фактором передачи инфекции, к тому же пролежала 2 световых дня под
прямыми солнечными лучами, а также то, что даже при наличии вируса на бутылке его
разведение в проточной воде достигло такой степени, что вероятность инфицирования
свелась практически к нулю, я в течение получаса убеждал коллегу, что тревоги его бес¬
почвенны и никакого профилактического лечения получать не нужно.Задача №15В конце 2002 года в один из районов области из Москвы приехала по¬
страдавшая, где, со слов, получила 1 прививку против бешенства. Из анамне¬
за: предположительно от бешенства умер ее муж. Подтверждено ли заболева¬
ние лабораторно, имел ли муж контакт с животными - не знает. Прививки были
назначены по контакту (уход) за больным мужем в количестве 6 (КОКАВ).Женщине была разъяснена безопасность контакта с больным человеком, далее
прививки не продолжались.Задача №16В конце сентября 2003 года ко мне за консультацией обратилась врач--
инфекционист одной из поликлиник г Херсона. В Ростовской области, где
проживают ее родители, 12 дней назад собственной собакой породы овчарка
была укушена через кофту в область спины мама врача. Укус был спровоциро¬
ван, женщина пыталась загнать собаку в вольер. За медицинской помощью не
обращалась. Через 12 дней в момент кормления собаки был укушен за кисть
ее отец. Собака против бешенства не прививалась, после укуса убита хозяи¬
ном и закопана. Мною дана рекомендация отрыть животное и направить его
на лабораторное исследование. Через сутки стало известно, что у животного176
диагностировано бешенство. Отцу был назначен комбинированный курс при¬
вивок. Встал вопрос о прививках матери. С одной стороны, учитывая сроки
укуса, можно предполагать, что животное еще не могло заразить женщину. Но
так как точно неизвестна дата начала клинических проявлений заболевания,
утверждать это со 100% уверенностью нельзя.И, несмотря на явно спровоцированный характер и укус через одежду, учитывая
явное бешенство животного и то, что с момента укуса прошло 12 дней, я рекомендовал
и женщине провести комбинированный курс прививок, что и было сделано.18.2.	НАЗНАЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИМ КАТЕГОРИИ ВЗадача № 17Ветработники заподозрили бешенство у теленка на ферме. Патматериал
направлен в ветлабораторию. В тот же день об этом стало известно в райсанэпид-
станции. Изтелефонного разговора с зав. ФАПудалось выяснить, что контактных-2	человека, ветврач и один из животноводов, ухаживавших за теленком.В случае подтверждения бешенства тактика такая же, как в задаче №8. Но, учиты¬
вая возможную вероятность исключения бешенства при лабораторном исследовании, с
назначением прививок спешить не следует. Инкубационный период при ослюнении до¬
статочный для того, чтобы успел выработаться иммунитет даже в случае начала прививок
не с первого дня контакта. При хорошо налаженной организации лабораторного исследо¬
вания животных на бешенство результат в ИФА должен быть получен на в торой, максимум
на третий день.Задача №18На ферме, где зарегистрирован очаг бешенства овец, пало еще 2 овцы.
Учитывая, что клиника у них была аналогична той, что наблюдалась в первых
случаях, а также выходные дни, патматериал на лабораторное исследование
не направлялся. Диагноз установлен только на основании клинических про¬
явлений. Один животновод работал без перчаток, несмотря на проведенную
перед этим на ферме санитарно-разъяснительную работу.Учитывая специфику работы с овцами, где, как правило, непосредственный кон¬
такт с животным отсутствует, а также то, что в данном случае шкурка с овец не снима¬
лась, как при отсутствии повреждения кожных покровов, так и при их наличии антираби¬
ческие назначения не показаны. Лишь в случае непосредственного попадания слюны на
поврежденные кожные покровы может быть назначен курс по схеме 2-1-1. Недопусти¬
мо, когда в подобных случаях к прививкам привлекаются все попавшие в поле зрения
эпидемиолога, так как вероятность гидрофобии здесь крайне низка.Задача №19Случай, аналогичный приведенному в предыдущей задаче, с той разни¬
цей, что в очаге отмечено клиническое проявление бешенства у кошки. Лабо¬
раторно животное не исследовалось.В данном случае прививки назначаются как при категории А (см. выше гл. 18.1)
в зависимости от категории повреждения, а при ослюнении - в зависимости от наличия
или отсутствия повреждения кожных покровов.177
18.3.	НАЗНАЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИМ КАТЕГОРИИ СЕсли Вы дочитали книгу до этой главы, то наверняка знаете, что назна¬
чения по категории С аналогичны назначениям по категориям А и В. То есть,
если бешенство нельзя исключить путем наблюдения за животным, априори
считается, что животное было бешеное и назначается безусловный курс при¬
вивок в соответствии с тяжестью укуса.18.3.1.	Ординарные задачиЗадача №20Пострадавшего ночью в большом городе укусила за голень собака при
попытке её погладить. Из-за темноты пострадавший собаку не запомнил, за
антирабической помощью обратился на второй день, анамнез без особенно¬
стей.Укус 2-й категории повреждения животным категории С {укус С-2) при неотяго¬
щенных обстоятельствах. Следует назначить амбулаторно 6 прививок КОКАВ или при¬
менить схему 2-1-1.Задача №21В сельской местности женщина 34 лет укушена за кисть неизвестной
кошкой, которая забралась в летнюю кухню, при попытке ее выгнать. Кошка
сбежала. Местность благополучная по бешенству. К рабиологу обратилась
на 2-й день.Укус категория С, при неотягощенных обстоятельствах. Следует расценить кате¬
горию повреждения как 3, но, учитывая благополучные эпидемиологические знания, на¬
значить только 6 прививок КОКАВ, режим проведения прививок - стационарный. Здесь
вариант 2-1-1 применен быть не может.Задача №22В населенном пункте, где объявлен карантин по поводу бешенства лиси¬
цы, бродячей собакой укушен ребенок 4 лет. Локализация укуса - кисть правой
руки. Обстоятельства укуса - ребенок бежал, собака подскочила и укусила.Укус категории С-3 при эпидотягощенных обстоятельствах. В отличие от задачи
№21, показано назначение комбинированного курса прививок: АГГ + 6 прививок КОКАВ.Задача N223Пострадавший мужчина в поле укушен за предплечье лисенком при по¬
пытке его поймать. Лисенок убежал. В поликлинику обратился в первый же
день после укуса.Укус категория С при эпидотягощенных обстоятельствах, 3-й категории повреж¬
дения (несмотря на локализацию укуса за предплечье, так как нанесен диким плото¬
ядным животным), т.е. С-3. Назначение аналогично указанному в задаче №22, но при
наличии вакцины Верораб необходимо использовать её. При применении КОКАВ назна¬
чить дополнитульную прививку на 60-й день.178
18.3.2.	Задачи, не имеющие ординарного решенияЗадача №24Пострадавший во время ловли раков был укушен ондатрой за палец.в целом небольшое число укусов людей грызунами, зайцеобразными, насеко¬
моядными и т.п. - 1,2% в сумме всех укусов по данным многолетних наблюдений в
Херсонской области, обычно вызывают большое число вопросов в плане антираби¬
ческой тактики у молодых рабиологов и эпидемиологов. Наше отношение к антира¬
бическим прививкам в этих случаях изложено в п. 4.2.4 «Практической рабиологии».
И хотя на Украине практически ежегодно регистрируются случаи бешенства грызунов
(в 2007 году, к примеру, крыса и хомяк), наше отношение к прививкам пострадавших
от укусов грызунами не изменилось. Хотя в редких случаях рабиологи назначают при
таких укусах прививки. Так, в 1999-2003 гг в Херсонской области 186 человек постра¬
дало от укусов грызунами, в их числе были 143 серые крысы, 16 нутрий, 8 белок, 6 мы¬
шей, 5 хомяков, 4 кролика, 2 ондатры, по 1 ежу и морской свинке. В 2-х случаях (укусы
в очагах бешенства серой крысой и ежом, показавшиеся рабиологу неспровоцирован¬
ными) назначалась КОКАВ.Таким образом, назначение антирабических прививок в данном случае
не показано.Задача №25У меня запросил консультацию один из районных рабиологов. Вопрос
звучал так: «Женщину укусило за палец дикое животное хомяк». Когда я попро¬
сил уточнить - кто же укусил, хомяк или дикое животное, рабиолог, расспра¬
шивая пострадавшую, находящуюся у него в кабинете, сказал, что она не знает
точно, что это было за животное, то ли хорек, то ли хомяк. Я через рабиолога
стал уточнять у пострадавшей, кто же в конце концов ее укусил. Длинного пу¬
шистого хвоста у этого животного не было. Укусило оно ее тогда, когда женщи¬
на села в стог сена и придавила животное рукой. Удалось также выяснить, что
после укуса животное отбежало, село на задние лапки и стало разглядывать
женщину. Сомнений в том, что это был суслик (хомяки в области не водятся), а
не хорек, не осталось.Антирабические прививки женщине назначены не были.Задача № 26В городе, стойко благополучном по бешенству, в одном из центральных
парков укушен за кисть 5-тилетний ребенок при попытке погладить породистую
собаку, которая была на поводке с хозяином. После укуса перепуганный хозя¬
ин с собакой убежал. Мама тут же привела ребенка в ближайшую поликлинику.
После обработки укушенной раны пострадавший был направлен к рабиологу.Тактика в подобных случаях однозначна: после проведения с мамой санитарно-
разъяснительной работы по профилактике бешенства, направить ее разыскивать вла¬
дельца собаки с целью установить за последней ветеринарное наблюдение и перевести
укус с категории С в категорию Д (см. выше п. 15.1.1).179
Но даже если это не удастся, в данном случае можно перевести укус с
категории С в категорию О (см. там же). Вероятность инфицирования породи¬
стых собак, которые содержатся в комнатных условиях (в противном случае,
зачем бы ее выгуливали?), в местностях, стойко благополучных по бешенству,
практически равна нулю. К тому же, большой процент этих собак прививается
против бешенства.В большинстве подобных случаев прививки в области не назначают¬
ся. Если же родители ребенка будут настаивать на их проведении, несмотря
на убедительную аргументацию рабиолога, отказать им в этом мы не имеет
права. Естественно, что при этом никогда не назначается антирабический имму¬
ноглобулин.Задача №27Женщина 25 лет, жительница сельской местности, 21 июля укушена за
голень собственной собакой при попытке размотать запутавшуюся цепь. При¬
шедший с работы муж собаку убил. За медицинской помощью обратилась в
тот же де н ь на ФАП.Количество животных, которых убивают после нанесения ими укуса, до¬
вольнозначительно. За последние 5 лет в Херсонской области таких животных
было 437 - от 75 до 103 в год. В структуре укусов категории С такие случаи
занимали от 29,6 до 34,9%. К сожалению, по разным причинам (позднее об¬
ращение, позднее сообщение о гибели животного, выстрел в голову, до обра¬
щения за медицинской помощью животное выброшено, отказ ветработников
забирать или транспортировать патматериал и тп.) лабораторно исследуется
лишь от 53 до 63% убитых животных, причем зта цифра колеблется от 100 до
0% в разных районах в зависимости от грамотности населения, работников
общемедицинской сети, ветеринарной медицины, качества взаимодействия
медицинской и ветеринарной служб.Приведу пример, в середине 90-х годов я пригласил эпидемиолога одно¬
го из районов области со всеми материалами, касающимися отказов от антира¬
бической помощи. Выяснилось, что в 5-ти случаях из 6 животные, нанесшие укус,
были убиты, причем четыре животных было убито уже после обращения постра¬
давших за медицинской помощью. Двое обратились на ФАП, один - в детскую
консультацию, один - в приемный покой ЦРБ. Причинами отказов от прививок
послужило то, что медработники, оказывавшие первую медицинскую помощь,
не провели с пострадавшими соответствующую разъяснительную работу. А че¬
рез несколько дней, когда стало известно о гибели животных, исследовать их
было поздно и прошел острый момент боли и боязни случившегося, которые
часто и позволяют убедить пострадавших в необходимости антирабического
лечения. После соответствующей работы показатели в районе коренным обра¬
зом изменились. На будущий год, к примеру, из 7 убитых животных лабораторно
было исследовано 6, отказов от антирабических прививок не было.180
Фельдшер ФАП до направления экстренного извеш,ения в санэпидстан¬
цию должен связаться с местным ветработником для организации отбора пат¬
материала на лабораторное исследование. В санэпидстанцию он сообщаетоб	итогах этой работы в экстренном извещении. В последующем, сообщив об
этом случае в службу ветеринарной медицины, санэпидстанция контролирует
своевременность направления материала в ветеринарную лабораторию и по¬
лучение ответа.в первую очередь рабиолог должен выяснить у пострадавшей и в санэпидстан¬
ции: отобран пи патматериал от собаки и направлен ли он на лабораторное исследо¬
вание. В этом случае прививки не назначаются и ожидают результата лабораторного
исследования. В противном случае, учитывая категорию повреждения и эпидемиологи¬
ческие данные, следует назначить КОКАВ 6 прививок.Задача №28Обстоятельства аналогичные указанным в задаче № 27, но обращение
за медицинской помощью на 6-й день.В данном случае материал для лабораторного исследования непригоден и гюстра-
давшей назначается курс антирабических прививок (КОКАВ 6 прививок). При более позд¬
них обращениях в таких случаях может быть назначен и комбинированный курс прививок.Задача №29Обстоятельства аналогичные, указанным в задаче № 28, но дата укуса
12 января. При расспросе пострадавшей рабиолог выяснил, что собака зако¬
пана мужем во дворе. Учитывая, что на холоду вирус бешенства хорошо сохра¬
няется, в первую очередь рабиолог связывается с санэпидстанцией по вопро¬
су организации отбора патматериала.Но так как с момента укуса прошло 6 дней, он назначает безусловный курс при¬
вивок - КОКАВ № 6, делает 1-ю прививку и ожидает результатов лабораторного иссле¬
дования. В случае отрицательного ответа - прививки отменяются. Если же патматериал
отобрать не удастся - пострадавшая должна получить весь курс прививок.Задача №30Охотник укушен за голень агонизирующей подстреляной лисицей, кото¬
рая направлена на лабораторное исследование.Учитывая риск заражения бешенством, не дожидаясь результатов лабораторно¬
го исследования, пострадавшей назначается безусловный курс прививок согласно ин¬
струкции - иммуноглобулин и КОКАВ 6 прививок. Но так как имеется надежда получить
отрицательный ответ - лиса внешне здоровая, убита на охоте - иммуноглобулин не вво¬
дится, делается только 1-я прививка. В случае получения отрицательного ответа, курс
прививок прекращается, положительного - дополнительно вводится иммуноглобулин.Задача Мв31Ребенок укушен домашней собакой за кисть в тот момент, когда попы¬
тался отобрать у нее кость. Отец ребенка собаку застрелил и выбросил в на¬
возохранилище. Собака постоянно находилась на привязи.Во время анамнестического опроса рабиолог в первую очередь должен181
уточнить данные о прививках собаки, так как только в этом случае есть возмож¬
ность избежать курса прививок при таком явно спровоцированном укусе.Если родители ребенка представят паспорт на собаку с отметками о своевре¬
менно проводимых прививках или соответствующую справку от специалиста ветмеди¬
цины, прививки не назначаются. 8 противном случае назначается КОКАВ 6 прививок.Задача №32В октябре 2003 года из Белозерского района была запрошена консуль¬
тация. К ним за антирабической помощью обратилась женщина, укушенная
бродячей собакой {единичный неглубокий укус в области голени). В апре¬
ле 2002 года она получила по поводу укуса неизвестной собакой 4 прививки
КОКАВ, после чего собака нашлась.Несложно посчитать, с момента предыдущего укуса прошло 1,5 года. По¬
следняя российская инструкция по применению КОКАВ (2006 г) рекомендует в
подобных случаях три инъекции наО. 3 и 7 день, если после окончания предыду¬
щего полного курса прошло не более года и полный курс - если прошло свы¬
ше года. С этим сложно согласиться, зная динамику выработки антител в крови
людей, привитых против бешенства. Уже 1-2 прививки у раннее привитых за¬
пускают механизм выработки антител и их титр достигает защитных величин
значительно раньше 45 дня. Бустерные дозы как при первичной, так и повтор¬
ной вакцинации служат для поддержания защитного титра. Эксперты ВОЗ (117)
рекомендуют лицам, раннее получившим полный курс иммунизации активной
культуральной вакциной, только 2 инъекции на О и 3 день без иммуноглобулина.
Здесь тоже трудно согласиться, чтобы эта универсальная схема применялась
вне зависимости от времени, прошедшего после предыдущей иммунизаций.Была рекомендована следующая схема прививок: О, 3, 30 и 90 дни. Первые две
прививки послужат как бы пусковым механизмом для выработки антител, учитывая им¬
мунную память и небольшой срок после предыдущих прививок. А последующие 2 привив¬
ки поддержат защитный титр антител на время возможного инкубационного периода.Задача №33В областном центре, стойко благополучном по бешенству, ребенок
5 лет, приехавший на выходные из сельской местности к бабушке, был укушен
во дворе котенком, при попытке снять его с дерева. Локализация укуса - боль¬
шой палец правой кисти. О случае укуса никому не сказал и последний был
обнаружен матерью лишь на второй день по приезду домой. Выполняя указа¬
ния врача антирабического кабинета, куда женщина обратилась в тот же день
(т.е. на второй день после укуса), она звонила бабушке в областной центр, но
котенка обнаружить не удалось.Эта задача отличается от №20лишь тяжестью укуса: там - 2-я категория повреж¬
дения, здесь - 3-я. То есть, в данном случае необходим выбор между комбинированным
курсом прививок и прививками лишь КОКАВ. Учитывая явно спровоцированный харак¬
тер укуса и стойкое благополучие местности по бешенству (см. выше р. 15.3), в таких
случаях мы рекомендуем лишь применение КОКАВ. Опять же схему 2-1-1, как и при ана¬
лизе задачи 21, применять не следует.182
Задача №34В областном центре, стойко благополучном по бешенству, командиро¬
ванный из России на колхозном рынке случайно наступил на лапу собаке и был
укушен за голень через брюки с повреждением кожных покровов. За медицин¬
ской помощью обратился в первый же день. Попытки найти животное и уста¬
новить за ним наблюдение не увенчались успехом, и встал вопрос о назначе¬
нии прививок. Положение осложнялось тем, что пострадавший через 3 недели
должен был возвращаться домой по месту жительства.Учитывая все предвходящие обстоятельства (2~я категория повреждения при
благоприятных эпидемиологических данных - явно спровоцирован пострадавшим,
местность стойко благополучна по бешенству, укус через брюки, раннее обращение за
антирабической помощью, своевременная и правильная первичная обработка укушен¬
ной раны, а также то, что 6 прививок согласно действующей инструкции пострадавший
получить не успеет), имеет смысл назначить схему прививок 2-1-1.Задача №35Женщина 24 лет была укушена за палец в своей квартире залетевшей на
лоджию летучей мышью при попытке схватить её и выбросить. Летучая мышь
улетела.Неординарность этой задачи лишь в том, что случаи укусов (по крайней
мере, зарегистрированные) людей летучими мышами достаточно редки. В то
же время бешенство летучих мышей регистрируется даже в странах, свобод¬
ных от бешенства наземных животных (Австралия, Англия, Финляндия). Как бы
там ни было, существующими инструкциями укусы летучими мышами прирав¬
нены к укусам дикими плотоядными животными.В данном случае необходимо назначить комбинированный курс прививок, жела¬
тельно с вакциной Верораб.Задача №36Условия задачи аналогичны указанным в предыдущей задаче с той раз¬
ницей, что летучая мышь поймана и посажена в банку.Вне зависимости от отрицательного результата лабораторных исследований,
пострадавшую необходимо продолжать прививать. В 1985 году, когда в Херсоне погиб¬
ла от бешенства после укуса летучей мышью Юля П., в областной лаборатории ветери¬
нарной медицины (достаточно компетентной) бешенство диагностировать не удалось.
Для выявления лиссавирусов нужны совершенно другие возможности.Задача №3715-летнего подростка укусил пойманный им лисенок. Лисенок посажен
в клетку.В последних докладах комитета экспертов ВОЗ (32) указано на то, что в
отличие от укусов собаками и кошками, при укусах дикими плотоядными живот¬
ными иммунизация не может быть прекращена даже после 10-тидневного на¬
блюдения за животным. Единственной возможностью избежать прививок или по¬
лучить неполный их курс является умерщвление животного гуманным способом183
с последующим немедленным лабораторным исследованием на бешенство.Поэтому в аналогичных случаях пострадавшему следует назначить комбиниро¬
ванный курс прививок, однако иммуноглобулин не вводить до результатов ИФА. При¬
вивки можно прекратить лишь после отрицательного ответа. В случае сомнительного
результата исследования ввести иммуноглобулин и продолжать прививки до получения
ответа по результатам биопробы.Задача Ы°38Пострадавшему от укуса куницей за голень был назначен курс из 6 при¬
вивок КОКАВ. Врач, назначивший прививки, и это, к сожалению, не единичный
случай, расценил категорию повреждения как 2, не учтя, что куница - дикое
плотоядное животное, укус ею “ всегда 3 категория повреждений и всегда дол¬
жен назначаться только комбинированный курс. К тому моменту, как об этом
случае стало известно, пострадавшему ввели уже 4 инъекции вакцины. Встал
вопрос: вводить ли АИГ?Последние инструкции по применению антирабических препаратов хра¬
нят молчание по этому поводу. В 1-м наставлении по применению КАВ (1976 г)
отмечалось, что если пострадавший получал вакцину более 10 дней, то приме¬
нять АИГ не рекомендуется. В 2001 году я принимал участие в разработке ма¬
териалов с разъяснением некоторых положений инструкции по применению
КОКАВ, которые были направлены на места письмом МОЗ Украины от 28.03.01
№ 5.09.19/331. В нем указывалось, что если пострадавшему ошибочно не вве¬
ли АИГ, то его следует вводить не позже 7-го дня с начала иммунизации, т.е. не
позже 3-х инъекций вакцины. Также рекомендуют и эксперты ВОЗ.б данном к^онк^регном случае введение АИГ уже не показано.Задача N239Пострадавший укушен за пальцы собакой, за медицинской помощью не
обращался. Местность неблагополучная по бешенству, укус неспровоциро¬
ванный. Через 40 дней случайно о случае укуса стало известно медработнику и
он посоветовал пострадавшему обратиться в пастеровский пункт.Учитывая категорию повреждения (С-3), а также позднее обращение, лечение
нужно назначать с введения АИГ.Задача №40В декабре 2008 года в В.Лепетихском районе женщина была укушена
собственным котом за кисть, укус спровоцированный. Своевременно обрати¬
лась за медицинской помощью, кот был карантинирован в учреждении ветери¬
нарной медицины. Через 10 дней получена справка о том, что кот клинически
здоров и бешенство исключается. Еще через 4 дня кот пал без всяких клиниче¬
ских признаков заболевания. Так как пострадавшая была медработником, она
настояла на том, чтобы бешенство у животного было исключено лаборатор¬
но. Исследование дало положительный результат Встал вопрос о назначении
прививок.Прививки пострадавшей назначены не были.184
Задача №41В январе 2009 года ко мне позвонил один из рабиологов областного цен¬
тра. К нему обратилась женщина из пригорода по следующему поводу. Утром
в курятнике она обнаружила несколько трупов курей с обгрызаными крыльями
или лапами. Близкая к медицине, женщина разделывала курей в перчатках. В
процессе работы она случайно задела окровавленной перчаткой нижнюю губу,
на которой была трещина.Учитывая возможный контакт через два предмета (куры и перчатки) и то, что
перчатки были в крови, а также представляя возможные входные ворота инфекции, я
назначать прививки не рекомендовал.Через два месяца пострадавшая появилась у меня в кабинете, жалу¬
ясь на жжение на месте бывшей трещины, а также необычную головную боль.
Можете представить мое состояние в этот момент. Я рекомендовал женщине
обратиться к участковому терапевту, дал ей свой мобильный телефон и позво-
‘лил сообщать о состоянии своего здоровья, как только у неё возникнет такая
необходимость. В течение двух недель пострадавшая еще несколько раз при¬
езжала ко мне и несколько раз звонила по телефону. Динамика в первоначаль¬
ной симптоматике наблюдалась только в том, что жжение стало ощущаться во
всем теле, в итоге оказалось, что женщина - диабетик, которую из-за отсут¬
ствия соответствующего финансирования перевели с привычного импортного
диабетического препарата на отечественный.Две последние задачи я привел к тому, что в подобных случаях всегда
стараются перестраховаться и назначить прививки. Но кчемутогда РАБИОЛО¬
ГИЯ? в ней сосредоточены научные знания и практические наблюдения многих
поколений врачей. Если всему этому не верить, а действовать на всякий слу¬
чай, от греха подальше, значить пойти по легкому, но неэффективному пути.185
ЗАКЛЮЧЕНИЕВряд ли эту книгу станет читать человек, далекий от проблемы бешен¬
ства. Днями в передаче, посвященной выступлению киевских защитников живот¬
ных перед зданием городской администращ^и, я увидел плакат: «Бешенство -
козырь из кармана». К сожалению, такое же отношение к этому вопросу и у
многих чиновников, в том числе от медицины.я, как врач, не понимаю, почему человечество в ущерб своему здоровью,
больше должно заботиться о бродячих животных или беременных самках диких
плотоядных животных, на которых законодатель запретил охоту*. Я - гуманист и
сам пятнадцать лет содержал собаку, в настоящее время в моей семье живет
кошка. Но любовь к животным одних людей не должна быть несчастьем или
трагедией для других (давайте еще раз посмотрим на фотографии, помещен¬
ные в разделе 5.2).Поэтому рабиолог не только должен профессионально оказывать по¬
мощь пострадавшим от укусов животными, но и с целью профилактики нести
в общество свои знания о фатальном заболевании, которым является бешен¬
ство, о мерах его профилактики. Разъяснять, что за каждым случаем гидрофо¬
бии стоят тысячи пострадавших от укусов, которые сами по себе являются зна¬
чительной травмой с неоднозначными последствиями, порой на всю жизнь.Международные организации, в первую очередь ВОЗ и Всемирная ор¬
ганизация здравоохранения животных (МЭБ), большое внимание уделяют про¬
блемам борьбы и профилактики бешенства. В 2005 году в Киеве была прове¬
дена первая международная конференция «Бешенство в Европе», в 2007 году
в Париже - «На пути ликвидации бешенства в Евразии». Они рекомендуют, в
частности, правительствам и финансовым организациям всех стран рассма¬
тривать борьбу с бешенством в качестве приоритетной задачи.В 2006 году группа ученых и специалистов сформировали Глобальный
альянс по контролю над бешенством. Ими было предложено ежегодно отме¬
чать Всемирный день бешенства. Он уже отмечался дважды; 8 сентября
2007 и 28 сентября 2008 года. На Украине, к сожалению, о его существовании
знает лишь ограниченный круг специалистов и, естественно, никаких «дней»
или «месячников» не проводится.Надеюсь, что по мере выхода из финансового и духовного кризиса, в
котором оказалась наша страна, найдется место и решению проблемы бе¬
шенства на государственном уровне. Сегодня же, когда люди предоставлены
самим себе и каждый спасается в одиночку, мы, рабиологи, должны хотя бы
защитить их от заболевания, которое на протяжение тысячелетий пугало че¬
ловечество своей безысходностью.Это возможно только при профессиональном подходе к делу. Научить
этому и призвана книга.*	ст. 20 Закона Украины «О защите животных от жестокого поведения»,186
ПРИЛОЖЕНИЕ 1«ЗАТВЕРДЖУЮ»	«ЗАТВЕРДЖУЮ»Головний державний інспектор	Головний державний санітарнийветеринарної медицини	лікар Херсонської області
Херсонської областіС.Д' Коломієць	В.О. Стряпачук22 грудня 2008 р.	17 грудня 2008 р.ПРО ВЗАЄМОДІЮ
СЛУЖБИ ВЕТЕРИНАРНОЇ МЕДИЦИНИ
У ХЕРСОНСЬКІЙ ОБЛАСТІ ТА
ДЕРЖАВНОЇ САНІТАРНО-ЕПІДЄМЮЛОГІЧНОЇ СЛУЖБИЗ	ПИТАНЬ ПРОФІЛАКТИКИ СКАЗУ*І.	Проведення заходів з профілактики сказу тварин та
організація контролю за проведенням цих заходів1.Успішне	рішення завдань боротьби зі сказом тварин та недопущення
інфікування ним людей може бути здійснено лише внаслідок спільної, ціле¬
спрямованої роботи і постійної інформації між закладами служби ветмедицини
та держсанепідслужби обласної, районної ланок, а також інших зацікавлених
служб та відомств.2.	Керує та координує проведення усього комплексу заходів з профілак¬
тики сказу тварин Державна надзвичайна протиепізоотична комісія при обл¬
держадміністрації та відповідні районні та міські Комісії.3.	Начальники управлінь ветмедицини у районах, містах включають пи¬
тання боротьби зі сказом у плани роботи Комісій не рідше ніж 2 рази на рік. Для
планування цих питань залучається головний лікар санепідстанції або лікар-
епідеміолог. Рішення комісії розсилаються усім зацікавленим службам та ві¬
домствам і є обов’язковими до виконання.4.	Управління ветмедицини в районах та містах і райміськсанепідстанції
здійснюють постійний контроль за проведенням заходів по профілактиці сказу
серед тварин та людей, пропонують, у разі необхідності, проведення позачер¬
гового засідання ДНПК.5.	Начальники управлінь ветеринарної медицини в районах та містах об¬
ласті мають притягати до адміністративної відповідальності осіб, винних у по¬
рушенні заходів з профілактики та боротьбі зі сказом за ст 107 Кодексу України*Підготовлєно на підставі ветеринарного санітарного законодавства взамін попередньої
редакції листа від 3.12.96р. і є обов’язковим для виконання усіма закладами служби ветмедицини і
держсанепідслужби в області.187
про адміністративні правопорушення. Вони ж спільно з головними лікарями
райміськсанепідстанціі?!, при необхідності, порушують питання по притягненню
до відповідальності порушників правил утримання тварин посадовими особа¬
ми міліції та житлово-комунального господарства за ст. 152, 154 та 166 Кодексу
України про адміністративні правопорушення.6.	Відділ особливо небезпечних Інфекцій облсанепідстанції разом із від¬
ділом по боротьбі зі сказом тварин обласної державної лабораторії ветмеди¬
цини проводять перевірки проведення заходів по профілактиці сказу серед
людей та тварин у районах та містах області.II.	Проведення нагляду за тваринами, які
нанесли укуси людям1.	При зверненні з приводу укусу твариною людини до медичного закла¬
ду, останній негайно повідомляє про це місцевого фахівця ветмедицини для
організації карантинування цієї тварини. Про випадки укусу людини твариною
та в усіх випадках підозри на сказ місцевий фахівець ветмедицини екстрено по¬
відомляє у районний (міськиї^) заклад ветмедицини, а медпрацівник - до сан¬
епідстанції.2.	Після отримання екстреного повідомлення від медпрацівників мережі
про випадок укусу людини твариною, фахівці санепідстанції уточнють дані про
тварину, яка нанесла укус, прізвище володаря тварини та його адресу при ви¬
їзді у разі необхідності за цією адресою.3.	Уточнені дані щодо укусу, санепідстанція за телефоном надає пові¬
домлення у районний (міський) заклад ветеринарної медицини про необхід¬
ність встановлення спостереження за твариною, яка укусила людину, відмічає
у журналі обліку інфекційних захворювань (Ф-060/о) реєстраційний номер у
журналі обліку укусів закладу ветеринарної медицини. При цьому, якщо по-
страждалий звернувся за медичною допомогою за межами райцентру, міста,
санепідстанція повинна повідомити заклад ветмедицини прізвище фахівця
ветмедицини, якому місцевий медпрацівник повідомив про випадок укусу.4.	Заклад ветмедицини веде облік повідомлень про укуси у журналі за
формою, що додається, І здійснює спостереження за твариною (райцентр, міс¬
то), або доручає його проведення ветфахівцю дільниці. Як правило, в першу
чергу у райцентрах та містах, має здійснюватись 10-ти денна карантинізація
у клітках, ЯКІ повинні бути у закладі ветмедицини. Як виключення, тварину, яка
нанесла укуси людині, залишають для спостереження власнику. При цьому бе¬
реться розписка про ознайомлення власника про порядок утримання тварини.5.	Не вакцинована проти сказу тварина після закінчення терміну спосте¬
реження піддається щепленню.6.	Через 10 днів з моменту укусу людини твариною, при відсутності клі¬
нічних проявів сказу, районний, міський заклад ветмедицини повідомляє про
це територіальну санепідстанцію за телефоном, надалі надсилає довідку про
спостереження поштою, нарочним або іншим шляхом за попередньою домов¬188
леністю із санепідстанцією.7.	У тому разі, якщо у процесі спостереження за твариною фахівець вет¬
медицини помітить клінічні прояви сказу, тварина загине або буде вбита влас¬
ником, районний, міський заклад ветмедицини негайно повідомляє про це те¬
риторіальну санепідстанцію. Труп тварини у обов’язковому порядку має бути
досліджений лабораторно.8.	Територіальна санепідстанція, після отримання за телефоном Із за¬
кладу ветмедицини результату спостереження за твариною, яка нанесла укус
людині, робить про це відповідну відмітку у журналі за Ф-060/о та епідкарті,
якщо епідобстеження проводилось, у тому випадку, якщо постраждалий від¬
відав пастерівський пункт, результат спостереження надається туди за теле¬
фоном. Отримані надалі довідки зберігаються в санепідстанції підколотими до
відповідного екстреного повідомлення.9.	Щомісяця, 11 числа наступного за звітним місяцем, територіальна са¬
непідстанція проводить звірку з пастерівським пунктом та закладом ветмеди¬
цини. Звірка оформляється актом, копія якого надається до відділу ОНІ облсан-
епідстанціі та відділу по боротьбі зі сказом ОДЛВМ.III.	Лабораторні дослідження на сказ тварин1.	Про випадок укусу людини твариною, яка після укусу була вбита
або загинула, медичний заклад, куди звернувся постраждалий, повинен не¬
гайно повідомити місцевого фахівця ветмедицини для негайного відбору
матеріалу для лабораторного дослідження на сказ, а також територіальну
санепідстанцію.2.	Санепідстанція, отримавши екстрене повідомлення про вбиту (загиб¬
лу) після укусу людини тварину, повідомляє про це за телефоном районний,
міський заклад ветмедицини, відмічає у журналі за Ф-060/о та епідкарті реє¬
страційний номер повідомлення за журналом закладу ветмедицини.3.	При відборі матеріалу для лабораторного дослідження на сказ вет-
фахівець повинен суворо дотримуватись заходів особистої безпеки, Це ж сто¬
сується і працівників лабораторії, які працюють з патматеріалом.4.	Після декапітаціі голову слід завернути у декілька шарів газети, об уне¬
можливити травмування гострими ділянками, та поміститиу мішок з поліетиле¬
ну таким чином, щоб вільний кінець зав’язати у надійний вузол. Патматеріал
як можна швидше має потрапити до лабораторії ветеринарної медицини. Тим¬
часово голову слід помістити у холодильник з мінусовою температурою. Для
транспортування зав'язаний мішок слід помістити у металевий контейнер. При
його відсутності використовують 2 просторих целофанових мішки, які вкладені
один в одний. Між стінками контейнера або подвійного мішка та мішка з голо¬
вою тварини насипають кусочки льоду. Весь пакунок слід помістити у картонну
коробку, яку обклеїти клейкою пластиковою стрічкою.5.	До ветлабораторії патматеріал доставляє нарочний. В обов’язковому
порядку до патматеріалу додається супровідний документ в якому вказуються189
наступні дані: вид та порода тварини, чи була вона забита або загинула вна¬
слідок хвороби, яким чином забита, чи знаходилась під ветеринарним спосте¬
реженням і якщо знаходилась, то протягом якого часу, симптом хвороби, дані
щеплень проти сказу, чи був контакт тварини з людиною.6.	Якщо лабораторія, куди наданиРі патматеріал, не в змозі провести
дослідження МФА, а патматеріал свіжий, він нарочним, як правило, фахівцем
ветмедицини, надсилається у найближчу лабораторію ветмедицини, яка має
люмінесцентний мікроскоп. Про відсилку матеріалу відповідна лабораторія по¬
відомляється по телефону.7.	Якщо патматеріал не свіжий, на місці проводиться світова мікроскопія
та ставиться біопроба.8.	Лабораторія ветмедицини протягом 24 годин повідомляє за телефо¬
ном до територіальної санепідстанції (обласна лабораторія - до облсанепід¬
станції) результат дослідження МФА або про неможливість використання МФА
внаслідок того, що патматеріал несвіжий. При цьому працівники лабораторії
отримують номер запису випадку сказу у журналі СЕС за формою ОбО/о.9.	Про випадок сказу лабораторія ветмедицини, крім санепідстанції, по¬
відомляє районний, міський заклад ветеринарної медицини та обласну дер¬
жавну лабораторію ветмедицини. після чого висилає підтвердження сказу у
письмовій формі.10.	РайонниРі, міський заклад ветеринарної медицини, після отримання
повідомлення про лабораторне встановлення сказу, повідомляє про це терито¬
ріальну санепідстанцію. Головне управління ветеринарної медицини у Херсон¬
ській області та відділу по боротьбі зі сказом тварин ХОДЛВМ.11.	Санепідстанція після отримання повідомлення про лабораторне
встановлення сказу негайно повідомляє про це пастерівський пункт та відділ
ОНІ облсанепідстанції.12.	Остаточний результат дослідження на сказ за даними біопроби ла¬
бораторія надсилає на адресу закладу ветмедицини, який надав патматеріал,
поштою протягом місяця.13.	Облік усіхлабораторнихдосліджень на сказ на території, що обслуго¬
вується (тварин, що укусили людей, знайдених трупів, діагностичного відстрілу
тварин тощо), незалежно від лабораторії, яка проводила ці дослідження, веде
лікар ветмедицини-епізоотолог. Отримавши результат експертизи, він направ¬
ляє копію до територіальної санепідстанції.14.	Територіальна санепідстанція по закінченні року, напередодні того,
як буде здавати звіт по сказ до відділу ОНІ облсанепідстанції, уточнює у лікаря
ветмедицини-епізоотолога та лабораторії ветеринарної медицини обсяг лабо¬
раторних досліджень на сказ за звітний рік, заповнюючи відповідну таблицю
звіту, яку візує директор державної лабораторії ветмедицини.15.	Обласна державна лабораторія ветмедицини (вірусологічний від¬
діл) щокварталу направляє дані про обсяг та результьтати досліджень на сказ
до Головного управління ветмедицини в області та відділ по боротьбі із сказом
тварин ОДЛВМ. останній надає інформацію в облсанепідемстанцію.190
IV.	Організація проведення комплексу заходів
щодо ліквідації вогнища сказу1.У	разі реєстрації випадку сказу тварини, підтвердженого лаборатор¬
но або за клінікою, територіальні заклади ветмедицини та санепідстанція про¬
водять спільне обстеження вогнища, яке оформляється актом, До обстеження
залучаються зацікавлені особи (власник тварини, представники місцевого са¬
моврядування, лісництва, ради УТМРтощо).2.	Приблизна схема обстеження вогнища, яка має бути відображена у акті:-	дата;-	ким проводилось;-	точне місце знаходження вогнища: сільська рада, населений пункт, на¬
йменування господарства, підприємства, адреса у разі приватної будівлі;-	обставини захворювання тварини, клінічні прояви, дата загибелі, дата
направлення матеріалу на дослідження, дата відповіді, № експертизи, яка ла¬
бораторія проводила дослідження, яким методом;-	вірогідне джерело інфекції;-	вказати кількість укушених та контактних із скаженою твариною собак,
котів, та с/г тварин за видами;-	перелічити людей, які були укушені, ослинені або пошкрябані хворою
твариною та епідеміологічно обґрунтувати, кому з них необхідні щеплення.
Якщо схема щеплень вже відома, вказати її;-	характеристика неблагополучного пункту, яким має вважатись терито¬
рія сільради, на якій зареєстровано випадки сказу (дані надати через дріб:
безпосередньо населений пункт, де зареєстровано випадок сказу/сільрада
взагалі):-	кількість дворів _J	-	кількість населення	/	-дані перепису собакта котів _!	-	скільки щеплено у поточному році собак / котів /-	імунний прошарок серед собак / котів_/	-	скільки знищено у поточному році на території населених пунктів
собак / котів /-	щільність лисиць на території неблагополучного пункту за даними
УТМР, знищено у зелених зонах навколо населених пунктів у поточному році
вовків, лисиць, єнотовидних собак, собакта котів;-	ті ж дані на території держлісфонду, якщо його структури (лісництво
тощо) містяться на території сільради;-	висновок: причина виникнення вогнища, винні;-	план першочергових заходів по ліквідації вогнища;-	підписи.3.	Начальник управління ветмедицини в районі, місті на підставі акту об¬
стеження готує рішення державної надзвичайної протиепізоотичної комісії про
накладення карантинних обмежень на вогнище та затверджується план оздо-191
ровлення неблагополучного пункту. Обмеження накладаються лише при лабо¬
раторному підтверджені сказу терміном на 2 місяці.4.	Служби ветмедицини та санелідемслужба районного рівня по одному
екземпляру акту обстеження з документом щодо накладення карантинних об¬
межень протягом 3-х діб надають по факсу до Головного управління ветмеди¬
цини в області та відділ ОНІ облсанепідстанції відповідно.5.	Служби ветеринарної медицини та санітарно-епідеміологічна прово¬
дять у вогнищі комплекс заходів згідно з інструкцією про заходи по боротьбі
зі сказом тварин, затвердженого наказом головного державного інспектора
ветеринарної медицини України 19.01.94 р. № 2 та узгодженого МОЗ України,
планом локалізації вогнища, контролюють виконання протиепізоотичних захо¬
дів зацікавленими службами та відомствами.6.	У разі виникнення на території неблагополучного пункту нових ви¬
падків сказу, акт складається тією ж комісією без даних, які вже характери¬
зували вогнище. В акті відзначають, що: «У діючому неблагополучному пункті
зареєстровано другий (третій) випадок сказу тварини». Акти обстеження на¬
правляються у ті ж строки та у ті ж адреси.7.	Через 2 місяці з моменту реєстрації у вогнищі останнього випадку
сказу територіальний заклад ветмедицини та санепідстанція готують спільне
донесення органу, рішенням (розпорядженням) якого на вогнище були накла¬
дені карантинні обмеження. У кінці робиться висновок, чи достатній обсяг за¬
ходів проведений у вогнищі і чи можна зняти з нього карантинні обмеження.8.	Приблизна схема донесення:-	яка організаційна робота була проведена з метою ліквідації вогнища;-	вказати, чи реєструвались у вогнищі повторні випадки сказу;-	якщо не було обліку собакта котів, вказати дані перепису;-	скільки щеплено собак, котів, с/гтварин по видам;-	скільки знищено собак та котів у населених пунктах (дані перепису,
щеплень та знищення надати по населеному пункту/сільраді взагалі) ;-	знищено у зелених зонах навколо населених пунктів собак, котів, вов¬
ків, лисиць та єнотовидних собак;-	щільність лисиці після проведення протиепізоотичних заходів;■ СКІЛЬКИ встановлено лісництвами та колективами мисливців аншлагів з
об’явою щодо неблагополуччя зі сказу;-	скільки підібрано трупів тварин, які загинули, скільки з них здано на ла¬
бораторне дослідження;-	скільки обстежено зовні здорових відстріляних вовків, лисиць та єно¬
товидних собак;-	у скількох дворах перевірена правильність утримання тварин, її результати;-	санітарно-освітня робота у вогнищі та у ЗМІ району, міста за термін
карантинних обмежень;Висновок: протиепізоотичні заходи проведені у повному обсязі, що до¬
зволяє зняти з неблагополучного пункту карантинні обмеження або проведені
не у повному обсязі, у цьому разі прохання до органу, що наклав обмеження,192
прийняти відповідні засоби впливу до винних осіб та подовжити карантинні об¬
меження;-	підписи начальника управління ветмедицини та головного лікаря сан¬
епідстанції.9.	Питання щодо зняття обмежень вирішується на засіданні ДНПК при
райдержадміністрації. Служба ветмедицини та санітарно-епідеміологічна служ¬
ба районного рівня по одному екземпляру донесення та рішення щодо зняття
обмежень надає по факсу у 3-денний термін до Головного управління ветмеди¬
цини в області та відділу ОНІ облсанепідстанції відповідно. Якщо обмеження не
зняті, надається лише донесення. Після остаточного зняття обмежень на ці ж
адреси надається повторне донесення з рішенням про зняття обмежень.Заст. начальника	Директор обласної	Зав. відділом ОНІГоловного управління	держаної лабораторії	Херсонської облСЕСветмедицини в області	ветеринарно! медиини	0.0. Остапчук		 В.М.Чабанов		Б.Ю. Могилевський193
ДОДАТОКФОРМАЖУРНАЛУ ОБЛІКУ УКУСІВ ТА КОНТРОЛЮ
ЗА НАДАННЯМ ДОВІДОК ПРО ПРОВЕДЕННЯ НАГЛЯДУ ЗА ТВАРИНАМИ,
ЯКІ НАНЕСЛИ УКУС ЛЮДИНІ,ЗАКЛАДУ ДЕРЖАВНОЇ СЛУЖБИ ВЕТЕРИНАРНОЇ МЕДИЦИНИ1.	Порядковий №2.	ПІБ постраждалого3.	Дата укусу4.	Дані про тварину (порода, кличка, масть ...)5.	ПІБ володаря тварини6.	Адреса володаря тварини7.	Кому з ветпрацівників доручено нагляд за твариною на місці8.	Дата доручення9.	Дата початку спостереження10.	Дата закінчення спостереження11.	Чи здійснювалась карантинізація12.	Дані про щеплення тварини13.	Дані про притягнення до адміністративної відповідальності володаря
тварини при порушенні правил її утримання14.	Дата повідомлення результату спостереження в СЕС за телефоном15.	Дата відсилки довідки16.	Підпис фахівця райСЕС про одержання довідки.Примітка: пп. 2-8 заповнюються за даними СЕС при укусах за межами райцентру,
міста. При укусах у райцентрі, місті заданими райСЕС заповнюються пп. 2-6.194
ПРИЛОЖЕНИЕ 2УТВЕРЖДАЮ:Заместитель Министра
Здравоохранения УССРА.В.Павлов
12.12.1975г.ВРЕМЕННАЯ КАРТА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ УКУСА,
ОЦАРАПАНИЯ, ОСЛЮНЕНИЯ ЖИВОТНЫМ1.	Дата получения экстренного извещения санэпидстанцией ___2.	Наименование ЛПУ, направившее экстренное извещение	3.	Дата начала	и окончания эпидобследования	Общая часть1.	Фамилия, имя отчество	2.	Возраст	3.	Домашний адрес	Место работы4.	Дата повреждения, нанесенного животным5.	Описание повреждения, его локализация _6.	Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения7.	Дата и место первичного обращения за медицинской помощью.
	, посещения пастеровского кабинета _8.	Когда, кем и как проведена первичная обработка укушенной раны9.	Когда, кем и какой назначен курс антирабических прививок10.	В случае госпитализации, указать куда, сроки пребывания и курс
прививок, полученный в стационаре	11.	Получал ли в прошлом антирабические прививки, когда, сколько, ис¬
точник информации	12.	Имеются ли в анамнезе заболевания нервной системы, аллергические,
прививки на протяжение 2-х последних месяцев	195
Сведения о животном, нанесшем укус1.	Вид животного	2.	Сведения о прививках животного против бешенства	3.	Животное осталось здоровым, убито, пало (подчеркнуть). В двух по¬
следних случаях отметить, при каких обстоятельствах	4.	Куда, кем, когда доставлен патматериал для лабораторного исследо¬
вания на бешенство	5.	Метод лабораторного исследования, результат, дата его получения
санэпидстанцией	6.	Если лабораторные исследования не проводились почему7.	Адрес владельца животного8.	Если укус связан с неправильным содержанием животного, когда, кем
привлечен к ответственности виновный	9.	Когда передано ветслужбе сообщение санэпидстанции об установле¬
нии 10-тидневного наблюдения за животным	10.	Дата получения санэпидстанцией заключения специалиста о резуль¬
татах наблюдения за животным	Заключение1.Курс	прививок закончен полностью (подчеркнуть)2.Курс	прививок прерван, причины, сроки	3.	Наблюдение снято, животное осталось здоровым (подчеркнуть)4,	Отказ от антирабических прививок, причины, какие приняты меры для,
привлечения к лечению	Дата оформления комиссионного акта отказа от прививок.
Подпись врача, проводившего обследование		Подпись врача-эпидемиолога,
ответственного за указанный раздел работы196
ПРИЛОЖЕНИЕзЗатверджую:	Затверджую:Начальник управління охорони В.о.головного державного санітарного
здоров’я облдержадміністрації лікаря Херсонської області	М.С, Брагар		 A.A. Коваль	13.10.08 № 05-12-3-/181-1478	ПРО РОБОТУ ФАХІВЦІВ ЗАГАЛЬНОМЕДИЧНОЇ МЕРЕЖІ,
УЧБОВО-ВИХОВНИХ ТА ОЗДОРОВЧИХ ЗАКЛАДІВ
З ПРОФІЛАКТИКИ СКАЗУ(методичний лист*)Основні направлення у роботі:1.	Антирабічна допомога населенню;1.1.Підвищення	санітарної грамотності з питань профілактики сказу.1.2.	Акггивне виявлення людей, укушених тваринами-1.3.	Облік укусів та надання постражцалим від укусів первинної медичної
допомоги.1.4** Зв’язок з ветслужбою.1.5.	Зв’язок із позаштатним пастерівським пунктом.1.6.	Зв’язок із райміськсанепідстанціями.2.	Профілактика захворювань сказом тварин та укусів тваринами людей.2.1.	Пропаганда правильності утримання тварин.2.2.	Участь у кампанії, що проводиться із щеплення собак та котів протисказу.2.3.	Участь у кампанії, що проводиться із санітарної очистки населених
пунктів від безпритульних собакта котів.2.4.	Участь у роботі, що проводиться Із зниження щільності популяції ли¬
сиць та знищення вовків.2.5.	Контроль за правильністю утримання свійських тварин.п.1.1. Робота у цьому напрямку проводиться одночасно із роботою з
пропаганди правильності утримання тварин (п. 2.1). Використовують наступ¬*	Методичний лист розроблено зав. відділом особливо небезпечних інфекцій ДЗ «Херсонська
облсанепідстанція» Могилевським Б.Ю. на підставі методики організації та надання антирабічної до¬
помога. затвердженої наказом МОЗ України від 15.04.04 Ме205, та досвіду боротьби зі сказом в об¬
ласті. Попередню редакцію листа від 05.02.96 вважати такою, що втратила чинність.** Медичні заклади у містах та райцентрах цей розділ роботи не виконують.197
ні форми санітарно-освітньої роботи: лекції, бесіди, випуск санітарних бюле¬
тенів, виступ на радіо та телебаченні, розповсюдження листівок, пам’яток та
плакатів, які друкуються на місці або отримують з центру. В першу чергу така
робота проводиться серед контингентів ризику; тваринників, мисливців, єге¬
рів, школярів.Населенню в першу чергу слід донести наступне:-	особливості життєдіяльності лисиці - основного резервуару сказу у
природі;-	клініку сказу тварин, у першу чергу лисиць, собакта котів;-	цифрові дані щодо захворюваності на сказ у державі, області, районі;-	правила утримання тварин;-	правила поведінки з тваринами;-	правила першої медичної допомоги у разі укусів тваринами;-	тактика по відношенню до тварин, які нанесли укус;-	необхідність звернення ДО медичного працівника у разі укусу твари¬
ною, появленню тварин з незвичайною поведінкою, трупів загиблих тварин;-	необхідність антирабічних щеплень при укусах скаженими тваринами
та такими, у яких сказ неможливо виключити, безпечність цих щеплень.Облік роботи здійснюється в обліковій формі (Ф-038/о), звітність - ін¬
структору із санітарної освіти райлікарні або СЕС - щомісяця.П.1.2. Практика свідчить, що біля 2/3 захворілих на сказ не звертались
за антирабічною допомогою. Нарівні із санітарно-освітньою роботою медпра¬
цівники на місцях мають займатися активним виявленням укушених {тут і далі
маються на увазі також подряпини, садна та ослинення) тваринами) шляхом
розпитування населення на амбулаторному прийомі, викликах на дім, інфор¬
мації санітарного активу. У вогнищах сказу з метою активного виявлення укусів
мають проводитися подвірні обходи.п.1.3. Облік укусів проводиться у «журналі обліку інфекційних захворю¬
вань (Ф-ОбО/о) або у окремому журналі як додатку до ф-060/о. Так як укуси ма¬
ють відмінності від інфекційних захворювань, є відмінності і у заповненні граф
журналу:-	у гр.9 вказується дата укусу твариною;-	гр, 3,12-15 не заповнюються за їх призначенням;-	у гр. 10 вказується локалізація укусу, глибина рани {до фасції укус вва¬
жається поверхневим, при ушкодженні фасції - глибоким), кількість укушених
ран, характеристика рани та її розмір (сліди зубів, краплина рана, подряпина,
нанесена зубами (кігтями), рвана рана розміром 2,0x0,5 см...);-	у гр.11 вказується дата направлення до позаштатного пастерівського
пункту та дата його відвідування;-	у гр, 16 вказуються обставини укусу, відомості про тварину, яка нанесла
укус (кличка, порода, розміри, масть...) та її володарів (ПІБ, адреса); ПІБ вете¬
ринарного фахівця, якого повідомлено про укус та дані щодо щеплення твари¬
ні; яка надана перша медична допомога.Перша медична допомога при укушених тваринами ранах містить де-198
тальне промивання рани (подряпини, садна, заслиненого місця) струменем
води з милом, обробку країв рани 70% спиртом або 5% настойкою йоду та на¬
кладання стерильної пов’язки. Край рани протягом 3-х днів не висікають і не
зашивають, за винятком ушкоджень, які потребують спеціальних хірургічних
втручань за життєвими показниками.п.1.4. Про випадок укусу негайно доводять до відому ветеринарного
фахівця для встановлення спостереження за твариною, яка нанесла укус. Од¬
ночасно уточнюються дані щодо щеплення тварини проти сказу. У тих випадках,
коли тварина вбита (пала), слід проконтролювати, щоб ветеринарний фахівець
доставив П голову на лабораторне дослідження.п.1.5. До поліклініки райміськлікарні, на базі травматологічного або
хірургічного кабінету якої створений позаштатний пастерівський пункт, на¬
правляються лише постраждалі, які потребують спеціалізованої антирабічної
допомоги (укуси скаженими, дикими, невідомими або вбитими тваринами та
летючими мишами). Встановлюється контроль за первинним відвідуванням.
Здійснюються заходи у разі відмови постраждалого від відвідування. У разі від¬
мови від госпіталізації здійснюється контроль за своєчасним отриманням ще¬
плень, а також отриманням віддалених доз згідно з призначенням рабіолога.
Як виключення можливий варіант, коли у разі відмови отримувати щеплення у
райцентрі постраждалий зі оден отримувати їх за місцем проживання. У цьому
разі щеплення проводяться уЛПЗза місцем проживання після інструктажу ра¬
біолога Із записом у спеціальному журналі.п.1.6. Після проведення первинних протиепідемічних заходів у вогнищі
укусу людини твариною, обсяг яких вказаний у пп. 1.3-1,5, заповнюється екс¬
трене повідомлення (Ф-058/О), яке протягом 12 годин надсилається до терито¬
ріальної СЕС. Крім цього, в оперативному порядку інформація повідомляється
в СЕС по телефону. Бланк Фг058/о повинен відповідати формі, затвердженій
наказом МОЗ України від 01.01.06 №1.Як і при заповненні ф-060/о, враховуючи відмінність укусів від інфекцій¬
них захворювань, є відмінності і у заповненні деяких граф:-	у гр. 8 вказується локалізація рани. їі глибина, кількість укусів (див.
п.1.3, правила заповнення гр.10);-	у гр.13 вказуються обставини укусу, дані про тварину та ії володаря
(див. п.1,3, правила заповнення гр. 16), проведену першу медичну допомогу,
ПІБ ветфахівця, який повідомлений про укус, та дані щеплення тварини.п. 2.1. див. п. 1.1.п. 2.2. Проведення обліку собак та котів у приватному секторі організо¬
вується сільськими та селищними радами, у комунальному секторі - житлово-
комунальними організаціями, їх щеплення - фахівцями ветеринарної медицини.
Місцеві медпрацівники мають брати участьу щеплювальній компанії, роз’яснювати
населенню необхідність цього заходу, ставити питання перед органами місцевого
самоврядування про притягнення до адміністративної відповідальності осіб, які
ухиляються від реєстрації та щеплень домашніх м’ясоїдних тварин, на підставі
ст. 154 Кодексу України про адміністративні правопорушення.199
п. 2.3. Утримання собак, котів та диких тварин у населених пунктах має
здійснюватися з дотриманням «Правил», затверджених відповідною територі¬
альною громадою. Порушення цих «Правил» (відсутність щеплень у собаки, на¬
ходження собак на вулиці без намордника та короткого повідку, у громадських
місцях тощо) тягне за собою притягнення до адміністративної відповідальнос¬
ті (див.п. 2.2). Штрафи накладаються фахівцями ветеринарної медицини або
адміністративними комісіями на підставі протоколів, складених працівниками
міліції, житлово-комунальних організацій і активістами. У ролі активістів мажуть
і мають виступати і медичні працівники. Вони ж виносять питання порушення
«Правил» на розгляд місцевих рад, в першу чергу у вогнищах сказу тварин.п. 2.4. Домашні м’ясоїдні тварини - собаки та коти, особливо в умовах
сільської місцевості, представляють велику загрозу як потенційне джерело сказу
для людини. Інфекцію вони черпають у дикій природі, скоріш за все серед ли¬
сиць. Статистичні дані свідчать про те, що питома вага собак у сумі укусів людей
тваринами сягає 85-90%, котів - 8-10%. Таким чином, боротьба з безпритуль¬
ними тваринами, а до них відносяться й собаки та коти, які знаходяться на вулиці
без володаря, є однією із важливих заходів у комплексі профілактики сказу.Перш за все робота по боротьбі з безпритульними тваринами повин¬
на розпочинатися з контролю за правильністю утримання собак та котів
{див. п, 2.3.), так як вони складають значну частину тварин, що знаходяться на
вулицях. Безпосередньо безпритульні тварини відловлюються або за межами
населених пунктів відстрілюються із дотриманням заходів безпеки.Медпрацівник має ставити перед громадою питання про проведення
цієї роботи, роз’яснюючи цю необхідність профілактикою укусів людей тва¬
ринами.п. 2.5. Резервуаром та переносником вірусу сказу у природі є лисиці.
Ураження лисиць сказом і, таким чином, вірогідність інфікування ними інших
тварин залежить від чисельності популяції лисиць. Чим щільність її на відпо¬
відній території вища, тим більше число контактів, у тому числі і покусів, і тим
частіше йде перезараження. Підраховано, що епізоотія сказу серед лисиць тліє
при чисельності популяції 1-2 особини на 1000 га, гасне при чисельності менш
ніж 0,7 особин і дає епізоотичні спалахи при чисельності вище, ніж 2 особини.Обліком чисельності лисиць та інших м'ясоїдних тварин у дикій природі,
а також їх відстрілом займаються відділення п/о «Херсонліс» на місцях разом
з представниками райміськрад УТМР. З 2006 року в області проводяться ще¬
плення лисиць проти сказу шляхом розкладання приманки з вакциною. Для
профілактики інфікування мисливців та огерів сказом слід брати участь у збо¬
рах первинного мисливського колективу та доводити до них наступні правила
безпеки:-	категорично забороняється зняття шкіри з трупів палих тварин, від¬
стріляних у зв'язку з порушеною поведінкою та у вогнищах сказу;-	зняття шкурки із відстріляної тварини без порушення у поведінці має
здійснюватися у гумових рукавичках. Після зняття шкурки необхідно ніж та ру¬
кавички обробити спиртовим розчином, а руки ретельно вимити з милом. При200
неможливості обробки ніж прожарити над вогнем, а рукавички спалити;-	у разі випадкового укусу твариною або порізу ножем через рукавичку
при знятті шкурки, ретельно промити ранку водою з милом, обробити її краї
настойкою йоду та забинтувати, після чого негайно звернутися за допомогою
до медичного працівника. Труп тварини має негайно бути направленим на до¬
слідження у лабораторію ветеринарної медицини.З	метою підвищення спеціальних знань з профілактики сказу, на підставі
наказу УОЗ від 02.08.07 №356 «Про підготовку фахівців загальномедичноі ме¬
режі. учбово-виховних та оздоровчих закладів з питань профілактики сказу»,
медпрацівники, які за своїм фахом можуть зустріти укушену твариною люди¬
ну. проходять підготовку за спеціальною програмою при вступі до роботи та
перепідготовку 1 раз на 5 років із прийняттям заліку. Крім того, вони повинні
постійно інформуватися лікарями-епідеміологами або їх помічниками про стан
епізоотичної ситуації зі сказу та недоліках, які існують у наданні населенню ан-
тирабічної допомоги.І201
Затверджую:Начальник управління охорони
здоров’я облдержадміністрації	М.С.Брагар11.07.08ПРИЛОЖЕНИЕ 4Затверджую:Головний державний санітарний
лікар Херсонської області	В.О.Стряпачук07.07.08ЩОДО ПРОФІЛАКТИКИ РЕДУЦИРОВАНОЇСМЕРТНОСТІ ВІД СКАЗУ(методичний лист')Загальні положенняВипадки смерті від сказу у післяпастероеський період призвели до вве¬
дення понять загальної та редуцированої смертності.Під терміном редуцирована смертність розуміють смерть від сказу, яка
зареєстрована через 45 днів від початку антирабічних щеплень, а під загаль¬
ною смертністю - усі захворювання на сказ. Введення поняття редуцирована
смертність означала визнання того, що щеплення ефективні лише після повно¬
го їх курсу. Якщо захворювання стає під час щеплень, то воно не враховується
при оцінці ефективності щеплення.у Росії з 1886 по 1903 рік редуцирована смертність на різних пастерів¬
ських станціях коливалась від 0,1 до 1,0%. При укусах в голову та обличчя
вона була у 15-60 разів вища, ніж при укусах іншої локалізації. Значення тер¬
міну початку щеплень ілюструють дані Діатроптова М.М.: у випадках початку
лікування на першому тижні після укусу редуцирована смертність складала0,56%, на другому - 1,66%, третьому - 3,19%. Таким чином, ефективність
лікування була задовільною при укусах неважкої локалізації та своєчасному
початку лікування.№Причини невдач:Людей%1Пізній початок вакцинації84,22І Введення тільки вакцинації при укусах
небвзпечної локалізації7639,63Неправильний курс вакцини115,74Недостатня доза і продовження курсу
вакцинації при комбінованому лікуванніЗО15,65Недостатня доза і пізнє введення гамаглобул.178,96Неефективність гамаглобуліну178,9 !7Неефективність вакцини63,18Неефективність комбінованого курсу щеплень2714,1Всього:192100* Методичний лист розроблено зав. відцілом ОНІ Херсонської облсанепідстанції Могилевсь-
ким Б.Ю. Попередню редакцію листа від 05.02.96р. вважати такою, що втратила чинність.202
про низьку ефективність вакцинації при важких укусах говорить такиі^і
факт: у Росії за 1902-1905 рр. редуцирована смертність при укусах собаками
складала 0.3%, вовками - 6,2%. З веденням у практику комбінованого курсу
щеплень (в СРСР - у 1927 році) редуцировану смертність при укусах вовками
вдалося знизити до 0,9% в СРСР, 1,4% - в Ірані.За період з 1958 по 1974 рік в СРСР захворіло на сказ 192 людини, які
отримували щеплення.Таким чином, в 73,8% випадків відмічені дефекти в призначенні І про¬
веденні лікування. Загальна смертність склала 0,0038%, редуцирована {33 ви¬
падки) - 0,0025%.З введенням у 1974 році в практику культуральної антирабічної вакци¬
ни (в області - з 1976 р.) нею були щеплені мільйони людей. В СРСР за перші
13 років і) застосування було відмічено 17 випадків редуцированої смерті, при¬
чому у 12-ти випадках невдале лікування було пов’язане з різними порушення¬
ми існуючої інструкції про застосування антирабічною вакцини. Із 5-ти випадків,
які можна віднести до невдач щеплень, два чоловіки були покусані вовками.Система профілактики редуцированої смертності від сказу в області
була введена з 1982 року після вказівки МОЗ України у зв’язку з реєстрацією в
Україні поодиноких випадків редуцированої смертності.Шлях зниження редуцированої смертності на сучасному етапі децен¬
тралізованої системи надання населенню антирабічної допомоги - у встанов¬
ленні диспансерного нагляду за особами з підвищеним ризиком зараження
сказом у поствакцинальному періоді.В області з 1982 по 2007 рік включно на диспансерний облік було взято
825 осіб, у тому числі категорії А і В - біля 85%. За ці роки від сказу померло4	людини, які за антирабічною допомогою не зверталися. Випадків невдачі ан-
тирабічного лікування з початку використання культуральних вакцин в області
зареєстровано не було.В останні роки у зв’язку із схемою щеплень КОКАВ, коли п’яте та шосте
щеплення робляться відповідно на ЗО та 90 день, додаткові бустер-ін’єкції, які
передбачались попередніми редакціями листа, не проводились.У 2007 році на Україні було зареєстровано випадок редуцированої
смертності, коли дитина, отримавши повний комбінірований курс щеплення,
захворіла на 103-й день. Скоріш за все, невдача імунізації пов’язана з низькою
імуногенністю КОКАВ. Активність вакцини, якою щеплювали дитину-серія 703-
на жаль, досліджена не була, МОЗ України лише заборонила її подальше ви¬
користання. Але слід пам’ятати результати досліджень 2005 року, які показали,
що КОКАВ у 45,5-50% не забезпечувала вироблення захисного титру антитіл.
До того ж, за даними фахівців ДП «Центр імунобіологічних препаратів», які піс¬
ля цього випадку дослідили на 45-50-й день утворення специфічних антитіл в
крові у 68 дітей віком від 2 до 16 років, котрі отримали комбінований курс ан-
тирабічного лікування, у 16% щеплених вакцина КОКАВ не сприяла утворенню
захисних антитіл вище захисного рівня.Для профілактики редуцированої смертності у осіб з високим ризиком203
інфікування, яким призначено комбінований курс, слід призначати додатко¬
ву дозу вакцини на 60день, як це передбачалось попередніми інструкціями
щодо П застосування.Диспансерний наглядУ кожному випадку звернення ^антирабічною допомогою лікар-рабіолог
і епідеміолог повинні виділити осіб з підвищеним ризиком зараження сказом.До них відносяться:-	укушені тваринами з лабораторно підтвердженим сказом будь-якої
локалізації (категорії А);-	укушені тваринами з клінічним сказом будь-якої локалізації (категоріяВ.	діагноз повинен бути поставленийеетлікарем);-	укушені дикими плотоядними тваринами будь-якої локалізації чи летю¬
чими мишами (категорія С).Особам з підвищеним ризиком зараження лікування в обов'язковому
порядку має бути узгоджено з позаштатним обласним рабіологом, в чому по¬
винна бути зроблена відмітка (з вказівкою прізвища консультанта) в Ф-О-45/о
і в екстреному повідомленні, направленому в райСЕС. Лікар-епідеміолог при
відсутності такої відмітки на екстреному повідомленні, а також у випадку су¬
перечного з його думки призначення, повинен проконсультуватися в відділі ОНІ
облСЕС. В обласній лікарні і облсанепідстанції усі консультації мають бути за¬
писані у спеціальному журналі. Лікарю, який запросив консультацію, надається
номер консультації.Усі Ф-045/О і епідкарти на осіб з підвищеним ризиком зараження повинні
бути промарковані рискою червоного кольору з верхнього лівого кута до ниж¬
нього правого. Одночасно з Ф-045/о оформляється контрольна карта диспан¬
серного нагляду - Ф-ОЗО/о.У разі взяття на диспансерний облік про це робиться відмітка у п. 14
Ф-045/О «Призначений режим»: взятий на Д-облІк.Антирабічні щеплення особам з підвищеним ризиком зараження ска¬
зом повинні в обов’язковому порядку проводитися у стаціонарі під контролем
лікаря-рабіолога чи його дублера. З постраждалими в обов’язковому порядку
повинен бути проведений інструктаж з поведінки в стаціонарі і в післявакци-
нальний період. Лікар-рабіолог повинен домогтися, щоб такі постраждалі до
зняття з обліку були переведені на роботу, не пов’язану з перегрівом, пере¬
охолодженням, з тяжкою фізичною працею. До зняття з обліку постраждалим
заборонено вживання спиртних напоїв, проведення інших щеплень (при відсут¬
ності життєвих показань). Після бесіди з рабіологом постраждалий має усвідо¬
мити, що тільки через рік з моменту укусу твариною, при умові отримання курсу
антирабічного лікування і відсутності факторів, які б могли зірвати імунний про¬
цес, настає впевненість у тому, що захворювання на сказ попереджено.Диспансерний нагляд встановлюється на термін 1 рік з дня укусу. В дис¬
пансерний нагляд входить:204
1.	Відвідування на дому відмовників від призначеного курсу щеплень до
передачі повідомлення в міськрайСЕС про відмовлення від щеплення;2.	Виклик осіб, які проходять антирабічне лікування, на 60-й день для
отримання додаткової бустерної дози. Запис про її отримання робиться у
Ф-ОЗО/о, як додатку до Ф-045/о. У пункті ж 13 Ф-045/о - «Призначення ще¬
плень» - вказується: КОКАВ 6+1 і робляться відмітки лише про введення шести
планових доз вакцини.3.	Виклик осіб, які повністю отримали щеплення, на 180-й день після
одержання останньої щеплювальної дози. У тому випадку, коли в процесі опи¬
тування встановлені фактори, здатні зірвати вироблення антитіл (важка фі¬
зична робота, перегрівання, переохолодження, інтеркурентне захворювання і
т.д.), про це ставиться до відому обласний позаштатний рабіолог та відділ ОНІ
облсанепідстанції. Можливе вирішення питання - введення додаткової бустер-
ін’єкції КОКАВ. У подальшому, при налагодженні в Україні відповідних лабора¬
торних досліджень, повинна буде братися кров для визначення титру антитіл.
Кров слід буде відбирати в стерильні пробірки і зберігати на холоді до відправ¬
лення в відділ ОНІ облСЕС (методика взяття, зберігання та транспортування
такі ж, як на ВІЛ), звідки вона в запаяних ампулах буде направлятися до ЦСЕС
МОЗ України. В направленні, окрім паспортних даних, необхідно буде вказати:
дату укусу, дату початку щеплень, отриманий курс щеплень та термін забору
крові. На підставі результату лабораторних досліджень при необхідності буде
вирішуватись питання про додаткові щеплення.4.	Зняття постраждалого з обліку, яке проводиться:-	через 1 рік з моменту укусу є разі повного одержання курсу щеплень;-	у випадку вибуття особи, яка отримувала щеплювання, на іншу адмі¬
ністративну територію. Про це повідомляється в райміськСЕС, яка направляє
відповідне повідомлення по місцю вибуття;-	через 1 рік з моменту укусу у разі відмовлення ВІД одержання щеплень.
Комісійний акт про відмовлення від щеплень складається відразу після відмов¬
лення, але потім відмовник викликається чи відвідується на дому рабіологом та
епідеміологом в ті ж терміни, що і особи, які одержували щеплення (на 60, 180
дні та через рік) з відповідними відмітками в диспансерній картці та епідкарті.В акті-звірки після вказівки кількості осіб, які одержали призначення на
безумовний курс щеплень, запис має бути продовжений:-	взято на диспансерний облік осіб з підвищеним ризиком зараження:
(вказати їх прізвища, ім’я та по батькові);-	знято з диспансерного обліку - (додати Ф-ОЗО/о);-	стоїть на диспансерному обліку.Лікар-епідеміолог контролює вірне виділення диспансерної групи осіб з
підвищеним ризиком зараження сказом, назначений курс, режим щеплень та
їх проведення, а також своєчасність та якість диспансерного нагляду. В епід-
картахна цих постраждалих повинні робитися відповідні відмітки через 60, 180205
днів та в момент зняття з обліку, яке проводиться після одержання Ф-ОЗО/о і П
пересилки в облсанепідстанцію. В облсанепідстанції ведеться картотека на всі
випадки антирабічних призначень особам з підвищеним ризиком зараження
сказом до зняття постраждалого з обліку {після одержання Ф-ОЗО/о).Лікар-рабіолог після зняття з обліку один екземпляр Ф-ОЗО/о відсилає в
МіськрайСЕС для надання у відділ ОНІ облсанепідстанції, де він підколюється
до Ф-045/о цього постраждалого. ДругиРі екземпляр зберігається у пасте¬
рівському кабінеті разом з Ф-045/о.206
ПРИЛОЖЕНИЕ 5АКТ-СВЕРКИОБРАТИВШИХСЯ ЗА АНТИРАБИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ(с образцом заполнения)ПО	району за	 месяц 200. . гСверка проводилась врачом-эпидемиологом				, зпи-зоотологом	, рабиологом	I.	По райгорсанэпидстанции:1.	Получено экстренных сообщений 9в т.ч. 1.1. укусы, ослюнения категории Д 61.2.	укусы, ослюнения категории С 2 из них животными, убитыми или павшими до
или в период ветнаблюдения 11.3.	укусы, ослюнения категории В1.4.	укусы, ослюнения категории А 12.	в ветслужбу района (города) направлено 4 заявок на карантинирование жи¬
вотных, 1 заявок для забора патматериала на лабораторное исследование. Получено 4
ветсправок, из них 4 своевременно.3.	Направлено заявок на карантинирование животных за пределы района (горо¬
да) 1, получено ветсправок 1, из них своевременно 0.4.	Осуществляли ветнаблюдение за животным сами пострадавшие 1.II.	По райгоротанции ветмедицины:1.	Получено 4 заявок на карантинирование животных, выдано 4 справок, из них О
с опозданием по вине	2.	Забрано материала от 1 трупов и направлено в областную лабораторию вете¬
ринарной медицины.III.	По пастеровскому пункту:1.	Обратилось пострадавших 41.1.	из них укушенных, ослюненных катефрии Д 21.2.	из них укушенных, ослюненных категории с 11.3.	из них укушенных, ослюненных категории в О1.4.	из них укушенных, ослюненных катег^ории А 12.	Назначен безусловный курс прививок 2 пострадавшим3.	Взято на Д - учет 1 (Иванов)Снято с Д - учета 2 (указать ФИО, приложить Ф-ОЗО-у)Состоит на Д -- учете 4ЭпидемиологЭпизоотолог	подписиРабиолог207
Оборотная сторонаКраткие сведения о пострадавших категории ЛВС:1.	Иванов А.И., 1945, с. Хатки, у. р. 2-го пальца правой кисти котом, бешенство уста¬
новлено в ОВЛ 14.01.09 №56, назначено 15 мл АИГ и 6+1 дозу КОКАВ, Д-учет2.	Петров С.Г, 1998, пгт, у.р.голени бродячей собакой, назначено К0К4В № 63.	Жулова М. Т. 1967, с. Николаев ка, у. р. кисти своей собакой, собака убита, яаб {-)
эксп. № 52 от 10.01.09 ОБЛ. Прививки не назначалисьДвижение антирабических препаратов(с образцом заполнения)1.	Остаток на начало месяца:КОКАВ-СеС 6 доз-	пастеровский кабинет 12 доз 7 доз отложено
АИГ - пастеровский кабинет 25 мл2.	Получено КОКАВ из из облСЭС 6 доз 19 серии3.	Закуплено АИГ 25 мл 36 серии 186 МЕ активности4.	Списано:КОКАВ О доз	серии по причине	АИГ 5 мл 14 серии по причине: разбилась ампула5.	Израсходовано:КОКАВ 10 доз
АИГ15 млВ т.ч. Иванов 4 дозы с НЗ + 15 мл
Петров 2 дозы с НЗ
Сидоров 3 дозы из отложенных
Николаев 1 доза из отложенных6.	Остаток:КОКАВ-СЭС О доз-	пастеровский кабинет 12 доз с. 19 с/г до 12.10 акт. 3,8 МЕ+ 9 доз отложено: для Сидорова - 1для Попова -1для Цвиля -1для Иванова - 2для Петрова - 4АИГ - 30 мл, в т.ч. 5 с. 29 с/г до 06.10 активность 156 МЕ
25 с. 36 с/г до 01.11 активность 186МЕВрач-эпидемиолог(пом. эпидемиолога)	подпись208
ПРИЛОЖЕНИЕ 6Код форми аа ЗКУД
Код закладу за ЗКПОМіністерство охорони здоров’я України
Найменування закладуМЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА N0 045/0Затверджама наказом МОЗ України
27.іг.Мр. Н* 302		КАРТАзвернення за антирабічною допомогою«	»	р.(дата звернення)	1.	Прізвище, ім’я, по батькові2. Вік3.	Домашня адреса_4.	Адреса місця роботи, посада, № телефонутелефон7.	Опис пошкодження і його локалізація9.	Обставини укусу, подряпання. ослюнения^5.	Дата укусу, подряпання, ослинення {підкреслити і вписати)6.	В який лікувальний заклад звернувся з приводу укусу і коли_8.	Відомості про тварину, яка вкусила, подряпала, ослюнила10.	Сказ тварини встановлено ветлікарем кпінічно, лабораторно (підкреслити або
вписати)		11.	Тварина залишилася здоровою, здохла, вбита або невідомо (підкреслити або
вписати)	12.	Анамнез того, хто звернувся:а)	захворювання нервової системиб)	чи вживає спиртні напої, як часто209
в) чи одержував в минулому антирабічні щеплення, коли, скількиг)	інші відомості13.	призначення щеплення14.	Призначений режим (госпіталізація, амбулаторне лікування)15.	Введення антирабічного гаммаглобуліну: дата, серія16.	Реакція на внутрішньошкірну пробу: почервоніння
набрякДесенсибілізація: одномоментна, двомоментна.
Добова доза	№ДатаДозасеріяПідпис м/с№ДатаДозаСеріяПідпис м/с і1041423		 ■■■]!'■ 5ЗО37690Повторні введення:дата «	»	дата «_»р. доза
р. дозасерія
. серія17. Введення КОКАВ:17. Ускладнення під час проведення щеплень18.	Курс щеплень повністю закінчений; відмінений, так як тварина виявилась
здоровою; перерваний самовільно і інше (підкреслити або вписати)	19.	Які прийняті заходи по продовженню перерваних щеплень20.	ПриміткаПрізвище лікаряПідписЗ правилами поведінки під час щеплень ознайомленийВіза лікаря-епідеміологаJ^aтa надання до облСЕС210
ПРИЛОЖЕНИЕ?ІУкраїнаХЕРСОНСЬКА ОБЛАСНА ДЕРЖАВНА АДМІНІСТРАЦІЯ
УПРАВЛІННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ЯНАКАЗм.Херсон02.08.2007 р.	№356Про підготовку фахівців загальномедичноі
мережі, учбово-виховних та оздоровчих
закладів з питань профілактики сказуЕпізоотична ситуація зі сказу в області напружена. У першому півріччі
2007 року у 12 сільських районах та м. Херсон зареєстровано 38 вогнищ ска¬
зу. Всього захворіло 37 тварин (19 лисиць, 7 котів, 5 собак, 4 голови ВРХ та2	єнотовидні собаки). Також захворіла одна людина - 54-річний мешканець
с. Понятівка Білозерського району, який за медичною допомогою не звертав¬
ся, фактуукусу в анамнезі виявлено не було. Хворий помер, сказ підтверджено
лабораторно.Велику роль у профілактиці гідрофобії відіграють фахівці загальномедич¬
ноі мережі, ЯКІ надають постраждалим від укусів першу медичну допомогу та
проводять первинні протиепідемічні заходи у вогнищі. Разом з тим, аналіз показ¬
ників та перевірки на місцях свідчать про те, що не завжди ці заходи проводяться
своєчасно та кваліфіковано. Ряд фахівців не знають правил первинноі хірургічної
обробки укушеної рани (Великоолександрівський та Нововоронцовський райо¬
ни). У Великолепетиському, Верхньорогачицькому, Гол опри станському, Горно¬
стаїв с ь ко му, Каховському, Нововоронцовському, Нижньосірогозькому, Цюру-
пинському районах та мМі Нова Каховка та Херсон велика кількість постраждалих
від укусів, які не потребують спеціалізованоі медичної допомоги, направляються
до рабіолога. Як правило, сільські медпрацівники не ставлять до відома фахівців
ветеринарної медицини про випадок укусу, що призводить до затягування вете¬
ринарного спостереження за твариною, яка нанесла укус.З метою покращення надання постраждалим від укусів першої медичної
допомоги, проведення первинних протиепідемічних заходів у вогнищах та на
виконання рішення апаратної наради при заступнику начальника управ¬
ління охорони здоров’я облдержадміністрації від 12.07.2007 року «Про якість
надання антирабічної допомоги населенню області».211
НАКАЗУЮ:1.	Затвердити програму підготовки фахівців загальномедичноі мережі
(лікарі та молодші медичні спеціалісти хірургічного профілю та приймальних
відділень обласних, міських, районних і дільничних лікарень, медпрацівники
лікарських амбулаторій, ФАП, ФП, ЗП, швидкої медичної допомоги), учбово-
виховних та оздоровчих закладів з профілактики сказу (додається).2.	Начальнику управління охорони здоров’я Херсонськоі міськоі ради
Гайдученку IVl.l., головним лікарям обласних, міських та центральних районних
лікарень:2.1,	Забезпечити усі заклади медичної мережі методичним листом «Про
роботу ФАП, ФП, дільничних лікарень, лікарських амбулаторій та інших медич¬
них закладів, що не мають у своєму складі позаштатних пастерівських пунктів, з
профілактики сказу», затвердженим начальником управління охорони здоров 'я
облдержадміністрації 05.02.1996 року.Термін - до 1 жовтня 2007 року2.2.	Щороку проводити підготовку фахівців закладів загальномедичноі
мережі, які приступили до роботи у поточному році, та перепідготовку 1 раз на
5 років згідно із затвердженою програмою.Термін - постійно3.	Головам атестаційних комісій управління охорони здоров’я з атеста¬
ції лікарів та молодших медичних спеціалістів Пасіці A.B. та Марченко Н.М. при
атестації враховувати теоретичні знання та практичні навички з антирабічної
тактики осіб, що атестуються.Термін - постійно4.	Головним позаштатним рабіологута інфекціоністу управління охорони
здоров’я облдержадміністрації Сергієнку O.A., Панкратову С.М., головному лі¬
карю облсанепідстанції Стряпачуку В.О. (за згодою) питання знань фахівцями
загальномедичноі мережі антирабічної тактики розглядати на нарадах рабіо-
логів, інфекціоністів та епідеміологів.Термін - щорічно .5.	Контроль за виконанням наказу покласти на заступника начальника
управління Пасіку A.B.Начальник управління	М.С.Брагар212
ДОДАТОКдо наказу управління охорони
здоров’я облдержадміністрації
від 2 серпня 2007 року №356ПРОГРАМАпідготовки фахівців загальномедичноі'мережі(лікарі та молодші медичні спеціалісти хірургічного профілю
та приймальних відділень обласних, міських, районних
і дільничних лікарень, медпрацівники лікарських амбулаторій,ФАП, ФП, ЗП, швидкої медичної допомоги), учбово-виховних
та оздоровчих закладе з профілактики сказу1.	Основні дані щодо етіології, епізоотології, епщеміології та профілак¬
тики сказу. Останні дані щодо епізоотичної ситуації в області, районі (місті) та
прикордонних районах.Лікар-епідеміолог ЗО хвилин2.	Перша медична допомога при укусах людей тваринами. Основні зна¬
ння із антирабічної тактики та принципах надання постраждалим спеціалізова¬
ної допомоги.Лікар-рабіолог	20 хвилин3.	Обов’язки медпрацівників при виявленні особи, постраждалої від уку¬
су твариною, та первинні протиепідемічні заходи у вогнищі,Лікар-епідеміолог ЗО хвилин4.	Клініка гідрофобії. Тактика при підозрі на гідрофобію.Лікар-інфекціоніст 10 хвилин5.	Прийняття заліку (оформляється протоколом із підписом усіх осіб, що
здали залік).Підготовка проводиться по мірі необхідності з урахуванням того, що усі вищезаз¬
начені фахівці повинні бути підготовленими до початку роботи. Чергова підгоювка про¬
водиться кожні 5 років.213
ПРИЛОЖЕНИЕ 8УкргИня
ХЕРСОНСЬКА ОБЛАСНА
ДЕРЖАВНА АДМІНІСТРАЦІЯУПРАВЛІННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ТА З ПИТАНЬ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЛІКАМИНАКАЗм.Херсон20.10.1997р. №307Про підготовку з антирабічної справиЕпізоотична ситуація зі сказу в області залишається вкрай напруженою.
В умовах, коли санітарна очистка населених пунктів від бродячих тварин та
контроль за правилами утримання домашніх тварин практично не здійснюють¬
ся, кваліфікована антирабічна допомога залишається єдиною можливістю не
допустити захворювання людини гідрофобією.Протягом багатьох років проводилась цілеспрямована робота по підго¬
товці лікарів травматологів, хірургів та епідеміологів з антирабічної справи. З
1974 р. на 32 семінарах підготовлено та перепідготовлено 542 фахівців. Проте
в останні роки у зв’язку з економічною ситуацією ускладнилися умови по пере¬
підготовці фахівців, внаслідок цього понад сорок лікарів втратили право займа¬
тися антирабічною діяльністю.З метою покращення підготовки лікарів з антирабічної справи та забез¬
печення якості надання антирабічної допомоги населенню областіНАКАЗУЮ:1.	Перейти на очно-заочну форму підготовки фахівців з антирабічної
справи. Положення про підготовку затвердити (додається).2.	Головним лікарям обласної лікарні Клименко В.Л. та обласної санепід-
станції Брагару М.С.:2.1.	Забезпечити підготовку фахівців з антирабічної справи згідно з по¬
ложенням та видачу дозволу на право займатися антирабічною справою.2.2.	Здійснювати контроль за рухом кадрів, що займаються антирабіч¬
ною справою, їх своєчасною підготовкою та перепідготовкою.3.	Завідуючим міськздороввідділами, головним лікарям територіальних
медичних об’єднань та центральних районних лікарень;3.1.	Заборонити заміну фахівців, які мають дозвіл на право займатися
антирабічною справою, без попередньої домовленості з позаштатним облас-214
ним рабіологом.3.2.	Забезпечити надання антирабічної допомоги населенню лише ліка¬
рями, які мають дозвіл на право займатися антирабічною справою;3.3.	В термін до 15.11.97р. направити позаштатномуобласному рабіоло-
гу виписки з наказів про призначення на місцях лікарів, відповідальних заанти-
рабічну справу, та їх дублерів;3.4.	В термін до 15.11.97р. направити на підготовку, а до 15.12.97р. - пе¬
репідготовку фахівців, які Ті потребують.4.	Головним лікарям райміськсан епідстан цій:4.1.	В термін до 15.11.97 р. направити на підготовку, а до 15.12.97р. -
перепідготовку фахівців, які П потребують.4.2.	Заборонити видачу антирабічних препаратів лікарям, які не мають
дозволу на право займатися антирабічною справою.5,	Вважати такими, що втратили чинність, п. 5 наказу УЗО №1386-км
від 20,11.78 р, та наказ №27 від ЗО. 11.83р.Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника
начальника управління охорони здоров’я облдержадміністрації Дячука Д.Д.Начальник управління	В.Г Мітковський215
ДОДАТОК
ДО наказу УЗО
від 20.10.97р. №307ПОЛОЖЕННЯпро надання лікарям права займатися антирабічною справою1.	Антирабічною справою мають право займатися лише лікарі, які про¬
йшли спеціальну підготовку і мають дозвіл на право антирабічної діяльності.
Дозвіл (зразок додається) видається обласною лікарнею та облсанепідстан-
цією строком на З роки.2.	Через З роки лікарі, які займаються антирабічною справою, повинні
пройти першу перепідготовку. В залежності від досвіду та показників у роботі
подальша перепідготовка може проводитись за рішенням позаштатного об¬
ласного рабіолога та епідеміолога-рабіолога відділу особливо небезпечних ін¬
фекцій облсанепідстанціП через 1-5 років.3.	Лікарі (травматологи, хірурги та епідеміологи), які не мають підготов¬
ки, після попередньої домовленості з позаштатним обласним рабіологом та
відділом особливо небезпечних інфекцій облсанепідстанції направляються на
семінар в м. Херсон. На семінар приймаються фахівці, що склали залік по те¬
оретичних аспектах сказу та антирабічної справи, які вони вивчають заочно за
місцем роботи за книгою «Практична рабіологія».4.	Очна частина підготовки проводиться позаштатним обласним рабіо¬
логом та епідеміологом-рабіологом відділу особливо небезпечних інфекцій об-
лсанепідстанціі на базі медичних установ м. Херсона згідно з програмою (до¬
дається).5.	Залік по теоретичних аспектах сказу та антирабічної справи, а також
залік на право отримання дозволу на право займатися антирабічною діяльнос-
тю після проходження підготовки приймається комісією з позаштатного облас¬
ного рабіолога та епідеміолопа-рабіолога відділу особливо небезпечних інфек¬
цій облсанепідстанції по білетах (додаються).6.	Лікарі, які мають підготовку чи перепідготовку по антирабічній справі,
але строк дії сертифікату закінчився, після попередньої домовленості направ¬
ляються до облсанепідстанції для складання заліку. Заочна підготовка прово¬
диться за місцем роботи по книзі «Практична рабіологія» та інформаційних лис¬
тах з захворюваності на сказ та антирабічну допомогу населенню.7.	Залік на право продовження дії дозволу на право антирабічної ді-216
йяасним рабіологом та епідеміологом-
яльності приймається позаштатним ^ ^^¡^фекцій облсанепідстанції по тих же
рабіологом відділу особливо небезпечн	дд^д(^лу і призначаєтьсябілетах. В дозволі робиться запис про
строк наступної перепідготовки.і^ймаються на очний семінар підготов-8.	Лікарі, які не склали залік, не при проходженні перепідготовки,
ки. У тому разі, якщо лікарі не склали повторно. Якщо при повторному
вони ПОВИННІ протягом місяця скласти _ займатися антирабічною діяльніс-
складані залік не складено, дозвіл на гіРтю вилучається.. і^^ають документ про проходження під-9.	Лікарі, які прибули в область р,раво займатися наданням антира-
готовки по антирабічній діяльності,	склавши залік в обласній комісії,
бічної допомоги на території області, яд/іу на право займатися антирабічною10.	Фахівці, які не мають	антирабічної допомоги населенню,
справою, повинні бути усунені від надЗ^<Головний лікарГоловний лікар	обласної санепідстанціїобласної лікарніМ,С. БрагарВ.Л. Клименко217
М3 УКРАИНЫУправление здравоохранения Херсонской облгосадминистрацииРАЗРЕШЕНИЕ
НА ПРАВО ЗАНЯТИЯ АНТИРАБИЧЕСКИМ ДЕЛОМ №_Выдан врачу(фамилия, имя, отчество)(название медицинского учреждения, где работает врач)в том, что он	прошел подготовку (переподготовку)(дата)по антирабическому делу, сдал зачет и имеет право оказывать антирабическую
помощь населению, готовить средний медперсонал по антирабической такти¬
ке, методике введения антирабических препаратов и ведению документации.Срок действия разрешения - до				Главврачобластной больницыГлавврачобластной санэпидстанцииВ.Л. Клименко
Отметки о продлении сертификата;
Дата: Срок действия до: Подпись:М.С. Брагар218
ПРОГРАМА
одноденного семінару з підготовки позаштатних
лікарів-рабіологів, їх дублерів та епідеміологів
з антирабічної справи1.	Побілетний залік з теоретичних основ сказу та антирабічної справи.Зав.відділом ОНІ	Могилевський Б.Ю.Позаштатний обласний рабіолог	Дембицький В.В.ЗО хвилин2.	Документація позаштатного пастерівського пункту та СЕС з антира¬
бічної спра^.Зав.відділам ОНІ	Могилевський Б.ЮПозаштатний обласний рабіолог	Дембицький В.В.ЗО хвилин3.	Вивчання інструкції з призначення антирабічних препаратів.
Позаштатний обласний рабіолог	Дембицький В.В.1 година4.	Правила заповнення статформ 030, 045, 058 та 060.Зав.відділом ОНІ	Могилевський Б.Ю.15 хвилин5.	Профілактика редуцированої смертності від сказу.Зав.відділом ОНІ	Могилевський Б.Ю.15ХВИЛИН6.	Знайомство з роботою одного з пастерівських пунктів м. Херсона.
Позаштатний обласний рабіолог	Дембицький В.В.1,5 години7.	Рішення задач з антирабічної тактикиЗав.відділом ОНІ	Могилевський Б.Ю.ЗО	хвилин8.	Складання іспиту на отримання дозволу на право займатися антира¬
бічною справоюЗав.відділом ОНІ	Могилевський Б.Ю.Позаштатний обласний радіолог	Дембицький В.В.ЗО	хвилин219
Билеты при сдачи зачёта для получения разрешения
на право занятия антирабической деятельностью
Билет№11.	Эпидобстановка в стране по бешенству.2.	Показания к госпитализации при оказании антирабической помощи.
В какие стационары осуществляется госпитализация?3.	Задача: Укушенная рана пальцев кисти, собака домашняя, содержалась
правильно, привита, укус спровоцирован. Пострадавшему 2 года. Собака после
укуса убита, сразу же отправлена в ветбаклабораторию. Тактика рабиолога?Билет №21.	Эпидобстановка в мире по бешенству.2.	Клиника бешенства у человека.3.	Задача: Укушенная рана лисой в лесу, лиса неизвестная, укус спрово¬
цирован. Пострадавшему 25 лет, проживает в селе. Тактика рабиолога.Билет N231.	Собачье бешенство и его характеристика.2.	Клиника бешенства у животных.3.	Задача: Укус нанесен соседской собакой ребенку 6 лет, укус в лицо,
спровоцирован, собака постоянно находилась на цепи, привита, взята под на¬
блюдение ветслужбой. Тактика рабиолога?Билет N541.	Основные эпидемиологические закономерности эпизоотий лисьего
бешенства.2.	Клиника, диагностика и тактика при аллергических осложнениях, их
классификация и виды.3.	Задача: Пострадавший имел контакт (ухаживал за собакой) с беше¬
ным животным, бешенство установлено лабораторно. Пострадавшему 48 лет,
проживает в райцентре, микротравм на руках нет Тактика рабиолога?Билет №51.	Эпидобстановка в области по бешенству.2.	Клиника, диагностика и тактика при неврологических осложнениях, их
классификация и виды.3.	Задача: В селе А пострадавший 7 лет получил укушенную рану домаш¬
ней собакой за кисть, собака не прививалась, укус спровоцирован,собака уби¬
та, на ветэкспертизу не направлялась. В пастеровский пункт обратился через
12 дней. Тактика рабиолога? Район благополучный по бешенству.Билет №61.	Санпросветработа при бешенстве, ее формы и методы при работе с220
разными группами населения.2.	Антирабические препараты и их характеристика, историческая справ¬
ка и перспективы.3.	Задача: В райцентре укушен мышью гр. А. 24 лет при попытке выта¬
щить мышь из мышеловки, укус за палец. Тактика рабиолога?Билет N271.	Правила введения антирабических препаратов, правила поведения
прививающихся во время курса прививок.2.	Документация пастеровского пункта (райСЭС).3.	Задача: Пострадавший Н укушен на рыбалке ондатрой, укус спрово¬
цирован, за палец, пострадавшему 9 лет, живет в селе. Тактика рабиолога.В и л е т Не81.	Первая медицинская помощи при укусах людей животными, правила
хирургической обработки укушенных ран.2.	Осуществление взаимосвязи с ветслужбой на всех уровнях: ФП и
участковая больница, пастеровский пункт, райСЭС.3.	Задача: Укус в городе за голень взрослого человека бродячей соба¬
кой. Тактика рабиолога?Билет №91.	Природная очаговость бешенства на Херсонщине.2.	Правила содержания домашних животных в населенных пунктах.3.	Задача: Укус за пальцы домашней собакой, не прививалась. У постра¬
давшего склонность к аллергии. Собака убита, предварительный ответ отри¬
цательный при лабораторном исследовании на 6-й день от момента обраще¬
ния крабиологу. Тактика рабиолога?БилетМгЮ1.	Эпидемиологическая характеристика западных и центральных райо¬
нов левобережья области по бешенству.2.	Акт сверки укушенных. Правила его составления и представления.3.	Задача: Ребенок 1,5 лет укушен за палец в г. Херсоне бродячим котом,
укус спровоцирован. Тактика рабиолога?Би лет№111.	Эпидемиологическая характеристика восточных районов левобере¬
жья области по бешенству.2.	Ф-045/У, правила ее заполнения и представления. Кому выдаются-
больничные листы при оказании антирабической помощи?3.	Задача: Укус нанесен бродячей собакой ребенку 6 лет за кисть, укус
спровоцирован, у ребенка неврологическое заболевание. Населенный пункт
неблагополучный по бешенству. Тактика рабиолога?221
Билет №121.	Эпидемиологическая характериститка правобережья области по бе¬
шенству.2.	Работа с отказчиками от прививок, комиссионный акт.3.	Задача: У прививающегося по безусловной схеме развилась общая
реакция: температура, головная боль, общая слабость. Тактика рабиолога?Билет №131.	Бешенство летучих мышей.2.	Первичная обработка укушенных ран. Тактика хирурга при оказании
первой помощи укушенному.3.	Многократное ослюнение кистей рук при уходе за больной бешен¬
ством коровой. Обращение на 3-й день.БилєтН2і41.	На чем основана практика наблюдения за животными, нанесшими
укусы людям?2.	Показания к назначению антирабического лечения при контакте с
больным гидрофобией.3.	Ребенок 5 лет укушен белкой в область пальцев кисти при попытке на¬
кормить ее. Местность неблагополучна по бешенству.Билет №151.	Устойчивость вируса бешенства.2.	Назначаемое антирабическое лечение при укусах летучей мышью.3.	Неспровоцированный укус неизвестной собакой в область пальцев
кисти при попытке накормить ее. Местность неблагополучная по бешенству.Обращение на 2-й день. Пострадавший страдает бронхиальной астмой.Билет №161.	Патогенез бешенства.2.	Назначение антирабического лечения при укусах грызунами.3.	Спровоцированный укус в область тыла кисти домашней, привитой 2
года подряд против бешенства собакой. Местность неблагополучна по бешен¬
ству. Постравшему 12 лет.Билет №171.	Зависимость длительности инкубационного периода при бешенстве
от локализации и характера укуса.2.	Режим, предписываемый лицам, получающим антирабическое ле¬
чение.3.	Укус в область средней трети голени забежавшей в село лисицей
при попытке ее поймать. Лисица убежала. Обращение за медпомощью в
день укуса.222
Билет №181.	Источники бешенства и степень их опасности для человека.2.	Меры, предпринимаемые врачом при появлении у прививаемого при¬
знаков поствакцинального осложнения или гидрофобии.3.	Неспровоцированные множественные укусы в область ладонной по¬
верхности кисти и предплечья домашней кошкой. Кошка исчезла. Пострадав¬
шей 40 лет, обратилась за медпомощью на 4-й день. Местность неблагопо¬
лучна по бешенству.Билет №191.	Роль диких животных как источников инфекции для человека.2.	Профилактика сывороточной болезни при введении антирабического
иммуноглобулина.3.	6-ти месячному ребенку нанесен укус крысой в область шеи. Крыса
убежала. Сельская местность неблагополучна по бешенству.Билет №201.	Роль домашних плотоядных животных как источников инфекции для
человека.2.	Показания к проведению антирабического лечения в условиях ста¬
ционара.3.	Укус обезьяной на пляже. Обезьяну найти не удалось. Тактика рабиолога?Билет №211.	Роль сельскохозяйственных животных как источников инфекции для
человека.2.	Цель ревакцинаций (бустер-иньекций) и показания к их проведению.3.	Пострадавшему 42-х лет нанесена обширная рана в область тыльной
поверхности кисти известной, неправильно содержащейся, прививаемой на
протяжении 3-х лет, собакой. Местность неблагополучна по бешенству.Билет №221.	Особенности клинического течения бешенства у диких животных.2.	Показания к назначению комбинированного курса прививок.3.	Ребенку 5 лет нанесен укус в область лица и пальцев кисти лисицей.
Лисица убита. Обращение на 20-й день.Билет №231.	Особенности клинического течения бешенства у домашних животных.2.	Показания к назначению безусловного курса лечения.3.	Пострадавший 6 лет. Обратился на 3-й день по поводу множе¬
ственных укусов в область туловища собственной собакой, убитой после
нападения. Укус неспровоцирован, одновременно укушено несколько
человек.223
Билет №241.	Сроки появления вируса в слюне животных, зараженных бешен¬
ством.2.	Показания к назначению условного курса антирабических прививок.3- Ребенок 3-х лет укушен бродячей неизвестной кошкой в область века.Обращение в день укуса, местность неблагополучная по бешенству.Билет №251.	Механизм передачи инфекций при бешенстве.2.	Продолжительность наблюдения за условно здоровым животным,
чем она обусловлена.3.	Укус в область предплечья и ладонной поверхности кисти енотовид¬
ной собакой. Собака сбежала. Пострадавшей 70 лет, обратилась на 10-й день.
Местность благополучна по бешенству.Билет №261.	Основные симптомы гидрофобии. Прогноз.2.	Лабораторная диагностика бешенства.3.	Укус барсуком в область пальцев кисти во время охоты. 10 лет назад
пострадавший получил полный курс антирабических прививок.Билет №271.	Сроки формирования иммунитета при введении антирабической
вакцины.2.	Профилактика редуцированной смертности.3.	Ветеринарный врач 50-ти лет получил ослюнение кистей при обсле¬
довании лошади (на кожных покровах ссадины). Бешенство у лошади под¬
тверждено лабораторно. Обращение за медпомощью на 7-й день.Билет №281.	Методика-в в еден ИЯ антирабического гаммаглобулина.2.	Какие эпидемиологические данные должен учитывать врач при на¬
значении антирабического лечения.3.	Укушенная рана в область лица, нанесенная неправильно содержа¬
щейся непривитой собакой. Укус спровоцирован. Сельская местность небла¬
гополучна по бешенству.Билет №291.	Антирабические препараты, применяемые в стране.2.	Особенности введения антирабического иммуноглобулина при нали¬
чии положительной кожной пробы.3.	Пострадавшему 40 лет нанесены волком множественные укусы в об¬
ласть головы и туловища. Волк убит. Обращение в день укуса.224
Билет №301.	Взаимодействие лечебных, поликлинических и санитарно-эпидемио¬
логических учреждений при оказании антирабической помощи.2.	Методика введения антирабической вакцины.3.	Пострадавшая 30 лет, сельская жительница. Травмирована в область
пальцев рук петухом. Петух убит. Местность неблагополучна по бешенству.Би л ет№311.	Факторы, угнетающие иммуногез при проведении антирабического
лечения.2.	Требования, предъявляемые к антирабическим препаратам при их
транспортировке и хранении.3.	Укус в область пальцев кисти домашней кошкой. За антирабической
помощью 5-ти летний ребенок обратился на 23-й день, кошка пала на 17-й
день со дня укуса.Билет №321.	Принципы организации антирабической помощи в стране на совре¬
менном этапе.2.	Обязанности медицинского работника при обращении укушенного
животным (на ФАП, здравпункт, медсанчасть, поликлинику).3.	Укус лисицей в область тыла кисти. Лисица убита и направлена на ис¬
следование в ветлабораторию. Обращение в первый день.225
ПРИЛОЖЕНИЕ 9ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЛИСТ
«ПРО ПОРЯДОК ВИДАЧІ ЛИСТКІВ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ
ПРИ ПРОВЕДЕННІ ЩЕПЛЕНЬ ПРОТИ СКАЗУ»На підставі Інструкції «Про застосування вакцини антирабічної культу¬
ральної концентрованої очищеної інактивонаної сухої (КОКАВ)» від 26.08.07р.та
наказу Міністерства охорони здоров’я України «Про порядок видачі документів,
що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян» №456 від 13.11.2001р.
інформуємо, що при госпіталізації та видачі листків непрацездатності для про¬
ведення антирабічної вакцинації необхідно дотримуватись наступних умов;1.	Листок непрацездатності для проведення антирабічних щеплень може
бути виданий тільки при умові перебування хворого в стаціонарі. Амбулаторно
листок непрацездатності не видається.2.	Умовами для госпіталізації є наявність хоч однієї з перерахованих умов:а)	при укусах диких тварин та кажанів будь-якої локалізації, при однора-
зових укусах домашніми тваринами в область голови, обличчя, шиї, пальців рук |
або множинних, або глибоких укусах будь-якої локалізації, при великій раньовій І
поверхні будь-якої локалізації;	?б)	при повторних щепленнях проти сказу;	.в)	при наявності в анамнезі захворювань нервової системи;г)	проживаючим у сільській місцевості;д)	при наявності в анамнезі алергічних захворювань;е)	коли ПІСЛЯ щеплень будь-якими бактеріальними або вірусними вакци¬
нами пройшло не більше двох місяців.в медичній картці стаціонарного хворого відмічати код за МКХ-Х 10:І - 24.2: Необхідність імунізації проти сказу.Термін госпіталізації - 14 діб.«Погоджено»	«Погоджено»Начальник управління охорони	Головний державний санітарнийздоров’я облдержадміністрації лікар Херсонської областіМ.С. Брагар	В.О. Стряпачук« __ »		 2009 р .	«	»	 2009 р.«Погоджено»Директор виконавчої дирекції Фонду
Соціального страхування України
Херсонського обласного відділенняС.А. Главацька
«_»	 2009 р .Підготували: Головний позаштатний рабіолог УОЗ Сергієнко O.A.
Зав. відділом ОНІ облсасн епідстан ції Могилевський Б.Ю.226
ПРИЛОЖЕНИЕ 10ПРОГРАММА
СЕМИНАРАДЛЯ ВРАЧЕЙ-РАБИОЛОГОВ, ЭПИДЕМИОЛОГОВ
И ИХ ДУБЛЕРОВ ПО АНТИРАБИЧЕСКОМУ ДЕЛУСЕМИНАР ПОДГОТОВКИ (3 дня - 24 часа)
(проводится с врачами, не имеющими подготовки
по антирабическому делу)1-й день1.Система антирабической помощи в в
стране и области1 частеория2.Современное состояние учения 0
бешенстве и его профилактике. Эпизоо¬
тология и эпидемиология бешенства2 часаi- « -3.Клиника гидрофобии1 час- « -4.Клиника бешенства у животных и его
лабораторная диагностика. Вопросы
взаимодействия служб при
ветнаблюдении за животными,
нанесшими покусы людям.1 час- « -5.Организация санитарной пропаганды
вопросов профилактики бешенства1 час- « -6.Антирабические препараты.
Историческая справка и перспективы.2 часа i - « - 12-й день7.Показания к назначению курса
прививок.2 часатеория8.Эпизоотическая обстановка в стране,
области и соседних областях, её
прогнозирование.2 часа- « -9.Вопросы госпитализации укушенных и
выдачи больничных листков.1 час10,Возможные поствакцинальные реакции
и осложнения. Тактика при подозрении
на них или гидрофобию.1 час- « -11.Этапы антирабической помощи. .
Профилактика редуцированной
смертности.1 час- « -12.Показания к назначению
антирабических препаратов (решение
задач).1 часпрактика 'i1227
3-й день13.Документация внештатного
пастеровского пункта и её ведение,
Ф-30, 45. 68. 60.1 часпрактика14.Документация СЭС и её ведение. Ф-60,
журнал укусов, эпидкарта, акт сверки '1 часпрактика15.Работа по профилактике укусов людей
животными. Взаимодействие с
заинтересованными службами.Работа ЧПК. Мероприятия в очагах
бешенства животных и укусов,
оформление документации.12 часатеория16.Показания к назначению
антирабических препаратов (решение
задач).2 часа: практика17.Побилетный зачет.2 час■ « - ,СЕМИНАР ПЕРЕПОДГОТОВКИ <2 дня - 16 часов)(проводится с врачами, имеющими подготовку
по антирабическому делу, через каждые 3 года)Семинар переподготовки проводится по программе 2 и 3 дня семинара
подготовки либо самостоятельно, либо совместно с семинаром подготовки.228
ПРИЛОЖЕНИЕ 11Затверджено на засіданні постійної комісії
з питань техногенно-екологічної безпеки
та надзвичайних ситуацій
30.08.2000 р. (протокол №10)РЕКОМЕНДАЦІЇ
щодо боротьби із сказом в природі областіСказ - це гостре інфекційне захворювання, яким в природі хворіють ли¬
сиці, вовки та інші звірі, заражаючи свійських тварин, причому лисиця являєть¬
ся резервуаром сказу у природі та його носієм.Спалахи сказу серед лисиць носять відмінний характер. В одних випад¬
ках вони звертають на себе увагу чистими заходами тварин у населені пункти
та тваринницькі комплекси, загибеллю в цих містах, агресивною поведінкою
у відношенні до людини та свійських тварин. Захворювання лисиць триває
5-7 днів, в кінці розвивається параліч, тварина не може рухатись, але в змо¬зі	ще укусити людину. Захворювання закінчується загибеллю лисиці. Нерідко
спалахи протікають потай. Лише знаходження трупів лисиць в угіддях та пози¬
тивні результати досліджень на сказ дозволяють встановити наявність природ¬
ного вогнища.В останні роки в області з’явилися вовки. Тільки у 1999 році серед них
виявлено 2 випадки сказу (Каланчацький та Н.Воронцовський райони).Вірус, який викликає сказ, передається від хворої тварини здоровій або
людині через слину після укусу, попадання на поранену шкіру, або при контактізі	шкірою.профілактика сказу - проблема комплексна. Важлива її частина - бо¬
ротьба з цією інфекцією у природі.в роботі по профілактиці сказу в цьому напрямку слід керуватись наступ¬
ними документами;-	Законом України «Про тваринній світ» від 3.03.93;-	Законом України «Про мисливське господарство та полювання» від
22.02.00;-	розпорядженням облдержадміністрації від 9.02.00 № 132 «Про прави¬
ла утримання собак, котів і тварин-хижаків у населених пунктах області;-	ст. 166 кодексу України про адміністративні правопорушення «Утри¬
мання громадянами м’ясоїдних хутрових звірів»;-	інструкцією про заходи по боротьбі із сказом тварин, затвердженою
19.01.94.Основні напрямки у роботі:1.	Підтримка щільності популяції лисиці у межах, яка не допускає епі-
зоотій сказу серед неї.229
2.	Поголовне винищення лисиць у вогнищах сказу,3.	Винищення вовків.4.	Сан-ітарна очистка угідь від бродячих собакта котів.5.	Участь у роботі по лабораторному виключенню сказуу палихтваринта
епізоотичному зондажі природи.6.	Додержання техніки безпеки при контакті з дикими тварини.1.І.І.Чисельність лисиці змінюється у 2-4 рази кожні 3-4 роки іу 8-10 ра¬
зів кожні 9-12 років. В цілому її динаміка залежить від коливання чисельності
мишовидних гризунів, Різко зменшують чисельність заразні хвороби - голо¬
вним чином сказ та короста,В звичайних умовах.у розмноженні бере участь 80% популяції тварин.
Вагітні самки у 90% використовують старі нори.Існує сезонна динаміка чисельності лисиці. Максимальні її показники до¬
сягають до вересня, мінімальні - до березня. Річний приріст популяції досягає
200%, при достатку кормів - 300%. Природний відхід популяції - біля 20%.1.2.	При щільності популяції лисиці більш як 2 особини на 1000 га існує
загроза спалахів сказу. При щільності від 0,7 до 2,0 особин спалахів, як пра¬
вило. не реєструється, але інфекція «тліє» в популяції. При щільності менш як0,7 особин вірус сказу в популяції гине,1.3.	Облік лисиці - таксація - в зимовий період здійснюється методом
заганяння за допомогою групи мисливців з 12-15 чоловік. Облікова площа по¬
винна складати не менше 25% загальної площі мисливських угідь, З характеру
стацій вона повинна повністю відповідати всій території господарства.1.4.	Найбільш точним методом обліку являється облік по норах у квітні-
травні місяцях. Облік здійснюється за допомогою мисливців та єгерів, які до¬
бре знайомі з угіддями. При обліку нір проводиться їх крупномасштабно кар¬
тографування на карті землекористування, визначення ступеня розселення та
видового складу їх хазяїв.З	характеру розселення нори діляться на З основні категорії: живі, або
виводкові, ті, що лише відвідуються, та нежилі. Заселення нір та видовий склад
їх мешканців визначається по характеру слідів, екскрементів, конфігурації нор-
них отворів. При високій щільності лисиці жилі та нори, що лише відвідуються,
складають 70-80% від спільної кількості, при низькій - 10-20%.1.5.	Найбільш раціональний відстріл лисиці у мисливський сезон. Від¬
стріл повинен проводитись в найбільш стислі строки - протягом 50 днів після
завершення линьки.1.6.	Поза сезону мисливства:1.6.1. У вогнищах сказу (територія, що оголошена райдержадміністраці-
єю, міськвиконкомом неблагополучною із сказу, але не менше площі сільради)
лисиця знищується всіма доступними засобами без додатковихдозволів. Фор¬
ми та методи проведення цієї роботи, а також виконавці визначаються у плані
заходів по ліквідації вогнища.230
1.6.2.	На площах із щільності популяції вище, ніж 2,0 особини на 1000 га,
за поданням райдержадміністрацій, міськвиконкомів, головних державних інс¬
пекторів ветеринарної медицини та санітарних лікарів держуправління екології
та природних ресурсів приймає рішення, яке є підставою для в/о «Херсонліс»
видати дозвіл на відстріл. В/о «^Херсонліс» на підставі даних таксації при щіль¬
ності популяції лисиць вище, ніж 2,0 особини на 1000 га, і відсутності подання із
місць, ІНІЦІЮЄ питання про відстріл лисиці.1.7.	Зниження чисельності лисиць поза мисливським сезоном прово¬
диться бригадами мисливців по відстрілу бродячих собак, котів, лисиць та вов¬
ків, які організовують на місцях посадові особи в/о «Херсонліс».1.8.	Після проведення відстрілу всі шкури лисиць (за виключенням вог¬
нищ сказу) кожен мисливець має право забрати у особисте користування як
трофей. Трупи тварин скидаються у твариномогильники.1.9.	Підставою для обліку проведеної роботи є відмітка на дозволі, що
було видано на проведення відстрілу лисиці поза сезону, а у мисливський се¬
зон - звіт по ф. 2ТП.1.10.	З метою зниження розповсюдження сказу популяції ЛИСИЦІ служби
державної ветеринарної медицини разом із посадовими особами в/о «Херсон-
ліс» та райміськрадами УТМР проводять на місцях пероральні щеплення лисиці.2.2.1.	Винищувальний характер знищення лисиці у вогнищах сказу пе¬
редбачає групове полювання, застосування капканів, полювання із чорними
собаками. Керівники господарства та володарі землі у боротьбі із сказом
повинні використовувати заливку нір аміачною водою, газацію нір вихлоп¬
ними газами.2.2.	У полюванні можуть приймати участь лише собаки, щеплені протисказу,2.3.	При проведенні полювання слід стежити за недопущенням міграції
лисиці за межі вогнища.2.4.	При проведенні винищення лисиці у вогнищах сказу в обов'язковому
порядку повинен приймати участь фахівець ветеринарної медицини для відбо¬
ру матеріалу на дослідження, контролю за додержанням техніки безпеки мис¬
ливцями та достовірністю поховання трупів.2.5.	Про кожен випадок сказу тварин управління ветеринарної медицини
облдержадміністрації повідомляє по телефону служби, які підписали ці реко¬
мендації.3.У зв’язку з тим, що вовк завдає суттєвої шкоди, так як знищує свійських
та корисних диких тварин, а також викликає загрозу для людини, він підлягає
повному знищенню. Згідно Закону України «Про мисливське господарство та
полювання» від 22.02.2000, у сезон полювання - тільки з окремого дозволу
в/о «Херсонліс». На вовка проводиться облавне полювання.231
4.4.1.	Бродячі собаки та безпритульні коти на території мисливських угідь
підлягають винищенню протягом всього року. Поза сезоном полювання ця ро¬
бота проводиться тільки після отримання дозволу з в/о «Херсонліс», яке вида¬
ється за поданням міськрад УТМР та Інших володарів мисливських угідь.4.2.	Робітники, уповноважені на охорону мисливських угідь, здійснюють
відстріл вищезгаданих тварин протягом всього року без спеціального на те
дозволу.4.3.	У зв’язку із відсутністю в країні підприємств по переробці шкірсиро¬
вини, відстріляні тварини скидаються у скотомогильник. Підставою являється
довідка місцевого працівника ветеринарної медицини.5.5.1.	На лабораторне дослідження матеріал від лисиць направляють у на¬
ступних випадках:а)	відстріляні на території кожної міськрайради УТМР чи лісгоспзагу 3-
5 голів за 15-30 днів до початку полювання (для отримання дозволу на відстріл
та полювання на хутрових звірів};б)	відстрілені на території кожної міськрайради УТМР чи лісгоспзагу 3-5	голів в сезон полювання (зондаж природи на сказ);в)	всі голови від палих лисиць та вовків, яких було відстріляно з причи¬
ни порушеної поведінки (відсутність страху перед людиною, напад на людей та
свійських тварин і таке інше).5.2.	У перших двох випадках шкірки у тварин знімати дозволяється. Відбір
матеріалу та його доставку у найближчу ветлабораторію здійснюють мисливці
(єгеря). На дослідження направляється голова, яку вміщують у 2 целофанових
пакети, які вкладені один у другий. На кожну голову треба виписати направлення
у 2-х примірниках, в направленні в обов’язковому порядку вказувати місце, де
було вбито лисицю. На другому примірнику на направлення в лабораторії роб¬
лять відмітку про отримання матеріалу, він здається в міськрайраду УТМР або
лісгоспзаг Якщо результат дослідження буде позитивним, ветлабораторія опові¬
щає про це. Коли такого оповіщення немає, результат вважається негативним.5.3.	В останньому випадку шкіри з тварин знімати категорично заборо¬
нено. Відбір матеріалу та його доставку у ветлабораторію здійснюють фахівці
ветеринарної медицини згідно з заявою мисливця.5.4.	У разі неможливості дослідження матеріалу у місцевій лабораторії його
транспортування в облветлабораторію здійснюється місцевою лабораторією.6.6.1.	Категорично забороняється зняття шкір з трупів палих тварин, від¬
стріляних із-за порушеної поведінки та у вогнищах сказу.6.2.	Зняття шкір повинно здійснюватись в гумових рукавичках. Після
зняття рукавички та ніж протерти 2% розчином каустичної соди або хлораміну,
а руки ретельно вимити з милом.232
6.3.	у разі нанесення покусу твариною або порізу скрізь рукавичку при
знятті шкіри, рана ретельно промивається водою з милом, після чого іТ краї
оброблюються розчином йоду. Постраждалий повинен негайно звернутись у
райлікарню.6.4.	Підготовка лісничих та мисливців з питань профілактики сказу
здійснюється щорічно місцевими сане підстанція ми згідно з програмою, яку
було затверджено І\/Ііністерством лісового господарства Украіни та УТМР у
1980 році. Готуються робітники лісгоспзагів, лісництв, державних мисливських
господарств, заповідників, апарату міськрайрад УТМР та голови первинних
мисливських колективів. Підготовку інших мисливців проводять голови пер¬
винних мисливських колективів.в кожному лісгоспзазі, лісництві, державному мисливському підпри¬
ємстві. заповіднику, міськрайраді УТМР документи із сказу (нормативні, що
вказані у цих рекомендаціях, а також переписка) повинні зберігатись у окремій
папці.Результати зимової таксації тварин повинні направлятись лісгоспзага-
ми та міськрайрадами УТМР держуправлінню екології та природних ресурсів,
в/о «Херсонліс» та в облраду УТМР до 15 березня щорічно, осінньої - не пізніше
1 листопада. Щоквартально до 10 числа після звітного кварталу тими ж та в ті ж
інстанції направляти звіти про знешкодження шкідливих тварин та птиці.Начальник держуправлінняекології та природних ресурсів	В.В. БичковНачальник в/о «Херсонліс»	В.О. СлюсаренкоГолова обласної ради УТМР	В.Т. Величко
Начальник управління ветеринарноїмедицини облдержадміністрації	С.Д. КоломієцьГоловний лікар облсанепідстанції	М.С. Брагар233
iis
З І SІІІоо mla:ilï 2
ci о 2гfis
= .=• 2-
5 s ос 3 с
1 .в Україні зареєстровані вакцини: КОКАВ та ВерорабНазвавакциниКоКАВ{KoKAV)VerorabÍPVRV)Фірма-виробникФГУП
-НДІПВЕ
ім.М.П.Чу¬
макова
РАМН»
(Росія)AventisPasteur(Франція)ХарактеристикаВакцин¬нийштамВнуково-32Ріггпап-Моогс(РМ)Типкультуриклітинипервиннакультураклітинипрвщеп-ііювальнілініїклітиниКлітини для
вирощуван¬
ня вірусуКЛІТИНИнироксирійського
холл‘якаКЛІТИНИVeroметодиінактиваціїультрафіо-летовими-променямитаформаліномКЛІТИНИVeroконцентраціїультрафіль¬траціяр- пропіла-OKTOHÜMПригрі іткаІнструкція по
застосу¬
ванню затв.
МОЗ України
16.11.04.Інструкція
по засто¬
суванню
затв. МОЗ
України
05.11.03.Увага! Антирабічні вакцини застосовуються у відповідності з інструкціями, за¬
твердженими МОЗ України2.	Стандартна схема введення культурних концентрованих вакцин.Доза: одна внутрішньог^л’язова доза: <1,0 чи 0,5 мл) у дельтовидний лл’яз.Дні(Г З 7
і і і14іЗОІАнтирабічний імуноглобулін**,***5	щеплень - основний курс вакци¬
нації забезпечує утворення антитіл
вище захисного рівня на 45-й день6	доза вакцинації на 90-й день під¬
тримує вакцинальний імунітет до
кінця інкубаційного періоду* - День початку вакцинації не завжди буває першим днем від укусу або пер¬
шим днем звернення, тому день введення першої дози вакцини позначається як О день
вакцинації - комбінований курс лікування. Друге щеплення проводити через 72 го¬
дини після першого.** - Ведення антирабічного імуноглобуліну в О день вакцинації - комбінований
курс лікування.*** - Гетерологічний антирабічний імуноглобулін вводять в дозі 40 МО на 1 кг маси
тіла дорослого або дитини.Приклад: маса тіла пацієнта 60 кг, активність імуноглобуліну вказана на коробці
(наприклад: 200 МО в 1 мл}.60x40—	= 12 мл імуноглобуліну потрібно ввести даному пацієнту, після визна¬
чення чутливості до чужорідного білку.235
3. Схематичне забраження співвідношення пасивних та активних
антитіл в крові людини при комбінованому курсі лікування0.5 МО/млДніПрорив вакцинального імунітету можливий при порушенні курсу вакцинації, стре¬
сі, супроводжуючих захворюваннях.4.	Словник спеціальних термінів, що застосовуються у рабіологГі'Укус - будь-яке пошкодження шкіряних або слизових оболонок, нанесене
зубом тварини. До укусу прирівнюються пошкодження шкіряних або слизових оболонок
будь-яким предметом (скальпелем, ножем), забрудненим мозком тварини або свіжою
слиною.Ослинення - попадання слини на шкіряні або слизові покрови безпосередньо від
тварини (лизання) або через предмет, на якому могла бути свіжа слина.Поодинокий укус ~ один укус (хватка) тварини з виділенням однієї порції слини.
Це може бути слід одного чи декількох зубів, рвана рана. тощо.При укусі плеча, передпліччя, нижніх кінцівок або тулуба, нанесеному домаш¬
ньою твариною, курс лікування залежить від величини укусу рани:Поверхневий укус - укус, при якому пошкоджена шкіра та підшкірно-жирова кліт¬
ковина до поверхневої фасції.Глибокий укус - укус з пошкодженням поверхневої фасції.Широкий укус - укус, при якому ушкоджений покрив шкіри більше 5 ом.Автори: к.м.н. Антонова Л.О.
к.м.н. Мойсеева Г.В.Могилевський Б.Ю., зав. від. ОНІ Херсонської облСЕС
Аксютін А.F., лікар-травматолог4 міськ. лікарні м. Києва
Алексеенко O.A., технічне оформлення.236
список ЛИТЕРАТУРЫ1.	Абузярова И.А., Дукова B.C., Шевелев A.C.. Селимов М.А. Случай гидрофобии,
спровоцированный электротравмой. - В кн.: Вирусы и вирусные инфекции человека. -
М..1981.-0.152-153.2.	Антонова Л.О., Мойсеева ГВ., Могилевський Б.Ю., Аксютін А.Г. Практичний
посібник по призначенню антирабічного лікування від 22.03.2006.3.	Ардаматская T. Б., Бе рестен ни ков Д. C., Зелинская Л.М. Черноморский эапо-
вед ни к.-Симферополь,1976.4.	Антирабические вакцины. Документ по позиции ВОЗ// Еженедельный эпиде¬
миологический бюллетень №49/50, 2007. - 82. - С.425-436.5.	Бессалов B.C., Могилевский Б.Ю., Панасовский В. А. Экономические аспеїаьі про¬
филактики бешенства. - В кн. : Вирусы и вирусные инфекции человека. - М., 1981. - С. 154.6.	Брагар М.С., Коваль A.A., Могилевский Б.Ю. Экономические аспекты антира¬
бической П0М0Ш1И. - В кн.: Актуальные проблемы микробиологии, эпидемиологии, пара¬
зитологии и инфекционных заболеваний человека. - Киев-Винница, 1996. - С.238.7.	Брусиловский B.C. Лекарственная аллергия. - Киев, 1974.8.	Бусол В., Горжеев В., Постой В., Козаченко О. Епізоотологічний моніторинг,
сказ// Ветеринарна медицина Украіни, 2002. - №4. - С.8-12.9.	Ведерников В.А., Балдина И.В., Шабейкин A.A., Гулюкин А.М., Харкевич A.A.,
Шабейкина М.В. Бешенство животных в Российской Федерации// Вакцинация. Новости
вакцинопрофилактики, 2005. - № 1. - С.9-11.10.	Вотяков В.И. Постэкспозиционная вакцинация и химиотерапия бешенства С
вопросами диагностики и патогенеза. - В кн.: Постэкспозиционная профилактика бе¬
шенства в республике Беларусь. - Минск, 1998. - С. 7-67.11.	Гамалея Н.Ф. Работы по изучению бешенства. - В кн.: Собрание сочинений. -
Т.1.-М., 1956.-С.11-18.12.	Горячева O.A. К эпидемиологии бешенства на Украине. - В кн.: Зоонозные
инфекции. - Киев, 1959. - С. 19-27.13.	Грибенча С.В. Абортивная и бессимптомная рабическая инфекция//ЖМЭИ,
1976.-№11.-С.152-153.14.	Грибенча С.В., Овсянникова Н.В. Интенсивность размножения вируса при
абортивном бешенстве// Вопросы вирусологии, 1976. - N»6. - С.692-696.15.	Грибенча С.В., Носик H.H., Ершов Ф,И., Баринский И.Ф. Профилактическая
и лечебная активность индуктора интерферона у мышей, зараженных в мозг уличным
вирусом бешенства// Вопросы вирусологии, 1983. - №1. - С. 71-74.16.	Груздев К.H., Недосеков В.В. Бешенство животных. - Москва: Аквариум, 2001.17.	Гулямов М.Г Психические нарушения при бешенстве/Дис.канд., 1956.18.	Гуреева Н.М. Переписка Пастера с некоторыми обшіествеиными деятелями
России в конце XIX века// ЖМЭ И, 1960. - №12. - С. 117-121.19.	Делоне А. Пастер, институт Пастера и русские ученые. - В кн.: Эпидемиологи¬
ческие аспекты современной иммунологии. - М., 1972. - С. 10-28.20.	Денисенко В.І., Коломійцева ГМ., Білаш A.I. Сучасні особливості рабічноі
інфекі^ї в Донецькій області. - В кн. : Актуальні проблеми профілактики особливо небез¬
печних інфекцій та біологічної безпеки. - Сімферополь, 2008. - С. 122-124.21.	Заболотный Д.К. Памяти ученых. - В кн.: Избранные труды. - Т.2. - Киев,
1957.-С. 283-298.22.	Загороднюк І.В., Коробченко М.А. Кажани та ліссавіруси: аналіз даних з237
України та гіпотези міграції сказу в антропоценози// Вісник Луганського педагогічного
університету. Серія «Біологічні науки», 2007. - №16. - С.104-116.23.	Кантарович В.А. Некоторые аспекты естественной истории бешенства. - В
кн.: Вопросы эпидемиологии, микробиологии и инфекционной паталогии. - Кишинев,
1974.-0.185-187.24.	Кантарович Б.Л. Эпидемиология и профилактика бешенства. М., 1985.25.	Качур Н. Сказ кажанів: правила поведінки людей// СЕС профілактична меди¬
цина, 2007. - №4. - С.82-83.26.	Киреев И.E., Идельчик A.n. К истории возникновения пастеровских станций в
России//ЖМЭИ, 1966. - N2 4. - С. 145-147.27.	Комаров А. Упорядочить промысел лисицы// Охота и охотничье хозяйство,
1979.-№1.-С. 16-17.28.	Коробченко М. Динаміка появи Lyssavirus у містах: антропогенна трансмісія з
природних вогнищ. - В кн.: Сучасні екологічні проблеми та молодь. - Запоріжжя, 2006. -Ч.	4. - С.72-76.29.	Кузьмин И.И., Якименко В.В., Мальцев М.Г., ПальчехН.А. Сочетанная инфек¬
ция узкочерепных полевок (VIcrotus grtgalls) вирусами клещевого энцефалита и бешен¬
ства с возможным проявлением интерференции// Вопросы вирусологии, 2002. - №1. -
С.26-30.30.	Кучерук В.В. Структура, типология и районирование природных болезней че¬
ловека. - В кн.: Итоги развития учения о природной очаговости человека и дальнейшие
задачи. М., 1972. - С. 180-212.31.	Кнобель Д.Л. Переоценка бремени бешенства в Африке и Азии// Бюллетень
ВОЗ, 2005. - 83. - С.360-368.32.	Комитет экспертов ВОЗ по бешенству, серии технических докладов: 709 -
Женева, 1984; 864 - Женева, 1994; 931 - Женева, 2004.33.	ЛапинскиЙ Э.И., Должкевич Б,В. Два случая атипичного бешенства у больных
хроническим алкоголизмом. - В кн.: Vl-й съезд невропатологов и психиатров УССР. -
Харьков, 1978. - С.335-336.34.	Лепин П. Влияние И. И. Меч ни кована продолжение дел а Пастера. - В кн.; Эпи¬
демиологические аспекты современной иммунологии. - М., 1972. - С.48-54.35.	Мадурейра Пара. Вспышка поствакцинального бешенства в Форталезе (Бра¬
зилия) в 1960 году// Бюллетень ВОЗ, 1965, т. 33. - №2. - С, 181-185.36.	Мальков ГБ. О структуре природного очага бешенства. - В кн.: Вопросы ин¬
фекционной патологии. - Омск, 1973. - С.28-33.37.	Мальков ГБ. Концепсия о популяционно-биологических аспектах природной оча¬
говости бешенства. - В кн.: Вопросы инфекционной патологии. - Омск, 1973. - С. 105-114.38.Мал	ьковГБ.,Грибанова Л.Я., Уди наН.П.Канализу забол еваемости беше нством
в Алданском районе Якутской АССР. - В кн.: Эпидемиология, диагностика и профилактика
кишечных, респираторных и природноочаговых инфекций. - Л., 1975. - С.194-195.39.	Макаров В.В., Джунина С.И., Ведерников В.А., Завадских A.B., Афонин В.Н.,
Боярина И.О. Современная эпизоотология бешенства//ЖМЭИ, 2002. - №4. - С.33-36.40.	Максимова ГП., Фролова С.И., Ковалева С.И. Организация мероприятий по
профилактике заболевания бешенством людей и животных в Московской области// Вак¬
цинация. Новости вакцино профилактики, 2005. - Nal, - С. 8.41.	Маргилет Э. Фелиноз. - В кн.: Инфекционные болезни у детей/ Под редакци¬
ей Марри Д. - М.; Арктика, 2006. - гл. 47. - С.439-445.42.	Маслевская ГЯ. Некоторые вопросы инфекционной заболеваемости в США//
ЖМЭИ, 1970. -№11,-С. 126-134.238
43.	Матвеев О.П. О заражении бешенством человека. - В кн.: Зоонозные инфек¬
ции. - Киев, 1959. - С.32-34.44.	Медуницин Н.В. Медицинские иммунобиологические препараты, применяе¬
мые для специфической профилактики бешенства// Вакцинация. Новости вакцинопро¬
филактики, 2005. - №1. - С.7.45.	Мовсесянц A.A., Хадарцев О.С. Случаи гидрофобии в Российской Федера¬
ции//ЖМЭИ, 2003. - №5. - С. 112-116.46.	Мовсесянц A.A. Вопросы экстренной профилактики бешенства// Вакцинация.
Новости вакцинопрофилактики, 2005. - Ne1. - с.6-7.47.	Могилевский Б.Ю. Опыт диспансерного наблюдения за лицами с повышен¬
ным риском заражения бешенством. - В кн.: Вирусы и вирусные инфекции человека, -
М., 1981.-C.60-62.48.	Могилевский Б.Ю. Эпидемиологические аспекты антирабической помощи
населению, - В кн,: Современные проблемы рабиологии, - М,, 1998. - С,9-10,49.	Могилевський Б.Ю., Коваль A.A., Стряпачук В.О. Проблеми сказу людини в
сучасній Україні. - У зб.: Тези XIV з’їзду мікробіологів, епідеміологів та паразитологів. -
Полтава, 2004. - С. 147-148.50.	Могилевський Б.Ю., Новохатній Ю.О. Захворюваність людей на сказ в Україні
на рубежі століть. - У зб.: З питань особливо небезпечних інфекцій, біологічної безпеки та
протидії біологічному тероризму. - Іллічівськ, 2005. -С. 192-194.51.	Могилевський Б.Ю, Досвід лікування людей, які були укушені скажени¬
ми вовками. - У зб.: Матеріали наради-семінару з актуальних питань епідеміології
і профілактики зооантропонозних інфекційних хвороб та режиму у лабораторіях
державної санітарно-епідеміологічної служби МОЗ України. - Дніпропетровськ,2006.-С. 105-107.52.	Мойсеева Г.В., Сахнюк О.М, Вивчення серологічної активності вакцини
КОКАВ при комбінованому курсі антирабічного лікування. - У зб.: Актуальні проблеми
профілактики особливо небезпечних інфекцій та біологічної безпеки. - Одеса, 2007. -
С. 102-103.53.	Назаров В.П. Бешенство животных. - М., 1961.54.	Остапчук В. П. Радио изотопные исследования некоторых вопросов инфекци¬
онной патологии на модели бешенства/ Дис. канд., 1979.55.	Онищенко ГГ. Распространение вирусных при род но-очаговых инфекций в
Российской Федерации и меры по их профилактике// Эпидемиология и инфекционные
болезни, 2000. - №4. - С.4-7.56.	Обзор ликвидации бешенства в Европе. - Vet.Med. - Чехия, 49, 2004 (5). -С.171-185.57.	Пашкина Ю.В. Эпизоотологический надзор и контроль при зоонозах в По¬
волжском регионе/Дис. докт., 2007.58.	Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 29.08.08
№53 «Об усилении мероприятий по борьбе с бешенством в РФ».59.	Радо Валери. История одного ученого, Одесса, 1889.60.	Родина Л .В., Цвиль Л.А., Маменкова ГМ. Организация и состояние эпидемио¬
логического надзора за бешенством на территории Москвы// Эпидемиология и инфек¬
ционные болезни, 2001. - №2. - С.7-10.61.	Рыбалко В.А. Обзор мирового опыта в решении проблемы бездомных живот¬
ных// Ветеринарная патология, 2006. - 2(17).62.	Рябошапка А.П., Кролевецкая Н.М. Изучение биологических свойств вируса
бешенства, выделенного от насекомоядной летучей мыши. - В сб.: Материалы XIII сес¬239
сии Института полиомиелита и вирусных энцефалитов. - М., 1967. - С.80-81.63.	Селимов М.А. Бешенство. - М., 1978.64.	Селимов М.А. К вопросу о природной очаговости бешенства. - В кн.: Тезисы
докладов IX Украинского съезда эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов. -
Днепропетровск, 1975. - С.325-328.65.	Селимов М.А. К механизму иммунитета при бешенстве. - В кн.: Вопросы им¬
мунитета. -1XV. - М.. 1960. - С.89-98.66.	Селимов М.А. Современные достижения в области рабиологии. Обзорная ин¬
формация ВНИИМИ// Медицина и здравоохранение. Серия: эпидемиология, вирусоло¬
гия и инфекционные заболевания. - Вып. 4. - М., 1987.67.	Селимов М.А., Эльберт Л.Б., Аксенова ТА. и соавт. Антигенная активность
концентрированной и очищенной культуральной антирабической вакцины из штамма
Внуково-32-107//Вопросы вирусологии, 1977. - №5. - С.581-585.68.	Селимов М.А. Некоторые актуальные вопросы профилактики и эрадикации
рабической инфекции. - М., 1998.69.	Селимов М.А. К эрадикации рабической инфекции. - В сб.: Современные
проблемы рабиологии (тезисы докладов научной конференции 15-16.12.98). - Москва,
1998.-С.10-11.70.	Сергиев В.П. Животные в городе: неосознаваемая биологическая угроза//
Журн.микробиол.. 2007. - №2. - С.9-14.71.	Соколов И.И. Млекопитающие фауны СССР. - 4.1. - М-Л., 1963.72.	Сосов Р.Ф. Эпизоотология. М., 1974.73.	Сельникова О. П., Моисеева A.B., Антонова Л. А., Марине в И. Л. Изучение
репктогенности и серологической активности инактивированной антирабической вакци¬
ны ВЕРОРАБ// Вакцинаї^^я. Новости вакцинопрофилактики, 2005. - №1. - С.8-9.74.	Скрипченко Г.С., Пономаренко А.И., Рыбакова Т.М., Авсенина Л.А., Лавре-
нюк Е.Д. Исторические и современные аспекты проблемы бешенства// Український ме¬
дичний часопис, 2003. - №4. - C.60-68.75.	Те рновой В. А., Зай ковс кая A. В., Томи л єн ко А. А., Рассадкин Ю. H., Аксе нов В. И.,
Чаусов E.В., В.Scharf, Шестопалов А.М. Лиссавирусы у летучих мышей, обитающих на
юге Западной Сибири// Вопросы вирусологии, 2005. - №1. - С.31-35.76.	Тулупов В.П., Чанков С.В.. Жаншина З.В., Суханова Т.К., Никитина Т.М. Опыт
лечебно-профилактической антирабической иммунизации. - В сб.: Современные
проблемы рабиологии (тезисы докладов научной конференции 15-16.12.98). -
Москва, 1998. - С.39-40.77.	Хозинский В. В., Сошен ко Ю.В. Механизмы и ммунодепрессивного действия
антирабического иммуноглобулина, полученного из сыворотки лошадей. - В сб.: Совре¬
менные проблемы рабиологии (тезисы докладов научной конференции 15-16.12.98). -
Москва, 1998. - С.29-30.78.	Херсонский областной государственный архив, ф. Уездное земство, оп.1,
ед. хран. № 227,229,231, 232, 234, 240, 243, 250, 253, 254, 266, 269, 271, 288-290, 448.
485,1317, 1329.79.	Херсонский областной государственный архив, ф. Губернское земство, оп.1,
ед. хран. 211, 234, 245, 532, 897.80.	Хисматуллина H.A., Юсупов Р.Х., Селимов М.А., Янбасарова С.Р. Разработка
экспресс-методов иммунологического мониторинга при бешенстве// Вопросы вирусо¬
логии, 2001. - №5. - С.45-48.81.	Цвиль Л.А., Родина Л.В. Эпидемическая ситуация по бешенству в Москве//
Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики, 2005. - №1. - С.4-5.240
82.	Черкасский Б.Л. Эпидемиология и профилактика бешенства. - М., 1985.83.	Черкасский Б.Л., Кноп А.Г. и соавт. Эпидемиология и эпизоотология бешен¬
ства на территории бывшего СССР//ЖМЭИ, 1995. - №1. - С.21-26.84.	Черкасский Б.Л., Хадарцев О.С., Мовсесянц A.A. Эпидемиологический над¬
зор за бешенством в Российской Федерации. - Вакцинация. Новости вакцинопрофилак¬
тики. 2005, № 1,с. 2-4.85.	Чернышёв В.В. Укусы собак: обзор случаев// Стоматолог, 2008. - №1. -С.39-41.86.	Шабловская Е.А., Антонова Л.А., Смехов А.М., Могилевский Б.Ю. Случаи за¬
болевания гидрофобией людей, укушенных летучими мышами в УССР. - В кн.: Проблемы
эпидемиологии, микробиологии и паразитологии. - Кишинев, 1989. - С.369-370.87.	Шабловская Е.А., Антонова Л.А. Ситуация по бешенству в Украине в настоя¬
щее время. - В сб.: Современные проблемы рабиологии (тезисы докладов научной кон¬
ференции 15-16.12.98), - Москва, 1998. - С. 15-16.88.	Шесто палов А. М., Кисурина М. И., Груздев К.Н. Бешенство и его распростра¬
нение в мире// Вопросы вирусологии, 2001. - №2. - С.7-12.89.	Шён P.M. Актуальные вопросы научных исследований по проблеме бешен¬
ство. В кн.: Вопросы медицинской вирусологии, вып. 6, М., 1960, с. 157-165.90.	Шён RM. Профилаїстика бешенства и значение работ Гамалеи в борьбе с этим
заболеванием. - В кн.: Вклад Н.Ф.Гамалеи в микробиологию и эпидемиологию. - М.,
1962.-С.88-92.91.	Ш^астный С.М. Одесский бактериологический институт за 40 лет. - В кн.: От¬
чет Одесского государственного санитарно-бактериологического института им. Мечни¬
кова И.И. за 1925-26 XL юбилейный год. - Одесса, 1927. - С.5-16.92.	Щербак Ю.Н. Бешенство. - В кн.: Распространение и эпидемиологическая
характеристика важнейших инфекционных болезней человека в Украинской ССР (1945-
1972 гг). - Киев, 1976. - С.364-375.93.	Щербак Ю.Н., Рябошапка А.П., Дзюблик H.A. и соавт. Методические рекомен¬
дации по усовершенствованию мер борьбы с бешенством в УССР. - Киев, 1978.94.	Щербак Ю.Н., Рябошапка А. П., Шевченко Л. С. Экологические и эпидемиоло¬
гические проблемы бешенства природного типа//ЖМЭИ, 1978. - №12. - С. 14-21.95.	Щербак Ю.Н., Дзюблик H.A., Антонова Л.А. и соавт Организация антираби¬
ческой помощи населению УССР и эпиднадзор за очагами бешенства. - В кн.: Тезисы
докладов X Украинского республиканского сьезда микробиологов, эпидемиологов и па¬
разитологов. - Киев, 1980. - С.64-66.96.	Щербак Ю.Н. Причини і наслідки. - Киев, 1987.97.	Эдвардс М., Пастереллез. - В кн.; Инфекционные болезни у детей/ Под ре¬
дакцией Марри Д. - М.: Арктика, 2006. - гл. 38. - С.362-365.98.	Ющук Н.Д., Климова Е.А., Кареткина ГН., Деконенко Е.П., Арсеньев В.А.,
Литвинов А.E., Петряев В.Г., Малышев И,А. Клиника и эпидемиология бешенства в Мо¬
скве и Московской области// Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - №6. -
с.10-15.99.	На пути ликвидации бешенства в Евразии. Международная конференция,2007.	- Париж (www://cdc.gov/rabies/epidemiology).100.	Информационный сборник статистических и аналитических материалов.
Инфекционная заболеваемость в странах СНГ по итогам 1995 года. - Раздел 5.2. -
Вып. 29. - Москва.101.	Emmons R.W., Leonard L.L., De Genazo F., Frotas E.S. A case of human rabies wiz
prolonged survivaL - Intervirilogy, Basel, 1973, 1,1, p. 60-72.241
102.	Meslin E.X., Kaplan M.M., Koprovski H. l_aboratory tehniques in rabies., 4th edi¬
tion, 1996, Geneva.103.	Rodney E.WiHoughbu, Kelly S. Tieves, George M. Hoffman et al. Survival after
Treatrpent of Rabies with Induction of Conna - N Engl J Med 2005; 352: 2508-14.104.	Fransis D.R, Но1глез M.A., Brandon G. Pasteurella multicida infections after do¬
mestic animal bites and stratches. - G.Amer. med.ass., 1975, 1, p. 42-45.105.	Porras С., Barbosa. J.J., Fuenza-Lida E.etal. Recovery from rabies in man. - Ann.
intermed., 1976, 85, 1, p. 44-48.106.	Preston E'.M. Computer simulated dynamics a rabies-controlled fox population. -
G. Wildllve Manag., 1973, 4, p. 501-512,107.	Rosner F Rabies in the Talmud. ~ Med. Hist., 1974, 18, 2, p. 198-200.108.	Sabath L.D. Animal bites and rabies. - Manag. Infect. Dis. CIsn. Pract., 1982,
p. 275-284.109.	Setimov M.A., Tatarov A.G., Antonova LA., Sherbak Yu.N., Shablovskaja E.A.,
Smehov A.M., Mogilevsky B.Yu. To the isse of chirapteric rabies infection. - Rabies Information
Exchange., 1986,14, p. 9-12.110.	Smith J.S., Fishbein D.B. et al. Unexplaloned rabies in three Immigrants In the Un-
ated States: a virologlc investigation. - New England Gournal of Med., 1991,324, p. 205-211.111.	The oral vaccination of foxes against rabies. Report of the Scientific Committee on
Animal Health and Animal Welfare, 2002.112.	The prevention, control and eradication of Rabies in Europe. First international
conference OIE “Rabies in Europe", Kiev, 2005.113.	http://v7ww.who-rabies-bulletln.114.	http://www.who.int/mediacentre,115.	http://globatlas.who.int / Human rabies.116.	http://www.who.int/emc-dokuments/rabies,117.	http://www.who.lnt/wer (в частности, «Антирабические вакцины, документ по
позиции ВОЗ“, 2007, 82, с. 425-436).118.	http://ufa-rabies.ru.119.	http://vmw,who.lnt/mediacentre/fastsheels/fs099/en (материалы 19-й между-
HapoflHOiíí конференции по бешенству в Америке 28,09-3,10,2008 в Атланте, США),120.	Hemachuda Т., Meslin F., Rupprecht С., Wilde Н, Rabies - Control of communi¬
cable Diseases Manual, 19 Edition, Washington, 2008, p, 498-508,242
СОДЕРЖАНИЕПРЕДИСЛОВИЕ			3ЧАСТЬ IПРАКТИЧЕСКАЯ РАБИОЛОГИЯ1.	ОПРЕДЕЛЕНИЕ	42.	ЭТИОЛОГИЯ	42.1.	Классификация лиссавирусов	42.2.	Устойчивость во внешней среде	53.	МЕХАНИЗМ ЗАРАЖЕНИЯ И ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ	53.1.	Механизм заражения			53.2.	Патологическая анатомия и патогенез	63.3.	Вероятность реализации механизма передачи инфекции	74.	ЭПИЗООТОЛОГИЯ БЕШЕНСТВА		74.1.	Историческая справка	74.2.	Бешенство животных в природе (сильватическое)	74.2.1.	Бешенство волков	84.2.2.	Бешенство лисиц	94.2.3.	Бешенство прочих диких плотоядных животных	124.2.4.	Бешенство грызунов	134.3.	Бешенство городского типа (антропургическое)	144.3.1.	Бешенство собак	144.3.2.	Бешенство кошек	204.3.3.	Бешенство сельскохозяйственных животных	214.3.4.	Бешенство птиц	224.3.5.	Бешенство редких, в том числе экзотических животных	224.4.	Бешенство летучих мышей	234.5.	Бешенство на современном этапе	264.5.1.	Понятие о природной очаговости бешенства	314.5.2.	Абортивное бешенство и бессимптомная инфекция	344.6.	Ситуация на Украине	354.7.	Бешенство животных в Херсонской области	375.	ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГИДРОФОБИИ	435.1.	Заболеваемость бешенством	435.1.1.	Динамика заболеваемости	435.1.2.	Источники инфекции	51243
5.1.3.	Эпидемиологические закономерности гидрофобии	575.1.4.	Соотношение заболеваемости человека и животных	575.2.	Статистика укусов	586.	КЛИНИКА ГИДРОФОБИИ	666.1.	Инкубационный период	666.2.	Клиника классической гидрофобии	686.3.	Атипичное течение гидрофобии	706.4.	Лечение гидрофобии	717.	ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БЕШЕНСТВА	758.	ИММУНИТЕТ ПРИ БЕШЕНСТВЕ	789.	СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГИДРОФОБИИ	829.1.	Историческая справка			829.2.	Антирабические препараты	859.2.1.	Антирабические вакцины	859.2.2.	Антирабический иммуноглобулин	909.2.3.	Система снабжения антирабическими препаратами	909.3.	Антирабическое лечение	939.3.1.	Терминология	939.3.2.	Показания к назначению		949.3.3.	Назначения	969.3.4.	Введение КОКАВ	;	1009.3.5.	Введение Verorab	1009.3.6.	Введение иммуноглобулина	1019.3.7.	Противопоказания	1039.3.8.	Режим во время антирабического лечения	1039.3.9.	Прививки повторно прививающимся	1049.3.10.	Профилактика редуцированной смертности	1059.3.11.	Профилактические прививки	10910.	СТАТИСТИКА АНТИРАБИЧЕСКИХ ПРИВИВОК	11011.	ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ	11611.1.	Классификация	11611.2.	Поствакцинальные реакции на введение антирабических
препаратов	11711.3.	Поствакцинальные осложнения	11811.3.1.	Поствакцинальные осложнения немедленного типа	11811.3.2.	Поствакцинальные осложнения замедленного типа	11911.4.	Тактика врача-рабиолога	12111.5.	Профилактика поствакцинальных осложнений	122244-
11.6.	Тактика врача-эпидемиолога	12312.	ОРГАНИЗАЦИЯ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ	12312.1.	Историческая справка			12312.2.	Работа лечебно-профилактической службы	12712.2.1.	Оказание первой медицинской помощи	12712.2.2.	Проведение в очаге укуса первичных противоэпидемических
мероприятий	12812.2.3.	Оказание специализированной антирабической помощи	12912.3.	Работа санитарно-эпидемиологических станций 		13212.3.1.	Проведение эпидобследования очагов бешенства животных и
оганизация комплекса мероприятий по их локализации	13212.3.2.	Проведение эпидобследований случаев гидрофобии	13212.3.3.	Проведение эпидобследования случаев укусов людей
животными				13312.3.4.	Контроль за полнотой учета укушенных			13412.3.5.	Взаимосвязь со службой ветеринарной медицины по наблюдению
за животными, нанесшими укусы людям, и лабораторному
исследованию убитых, павших животных			13412.3.6.	Контроль за качеством антирабических назначений	13512.3.7.	Контроль за качеством антирабического лечения	....13712.3.8.	Сверка укушенных			...13812.3.9.	Подготовка кадров	13912.4,	Работа внештатного областного рабиолога	14012.5.	Работа отдела особо опасных инфекций облсанэпидстанции,,.. 14112.5.1.	Подготовка кадров	;	14212.5.2.	Контроль за качеством антирабических назначений	14312.5.3.	Контроль за качеством антирабического лечения	14413.	ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ БЕШЕНСТВ А,. „14414.	САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА	14614.1.	Функциональные обязанности специалистов различных служб
здравоохранения по вопросам антирабической
пропаганды	14714.1.1.	Служба санитарного просвещения	14714.1.2.	Санитарно-эпидемиологическая служба	14714.1.3.	Хирурги и травматологи, ответственные за оказание
антирабической помощи населению	14814.1.4.	Врачи и средние медицинские работники
лечебно-профилактических учреждений 	14814.2.	Система антирабической пропаганды	14814.2.1,	Пропаганда среди широких слоев населения	14814.2.2,	Пропаганда среди потенциально угрожаемых контингенте в... 149245
14.2.3.	Пропаганда среди подрастающего поколения	14914.3.	Антирабическая пропаганда в очагах бешенства	14914.4.	Оценка эффективности антирабической пропаганды	15014.4.1.	Изучение санитарной грамотности населения	15014.4.2.	Оценка объективных показателей	15014.5.	Учет и отчетность о санитарно-просветительной работе	151ЧАСТЬ ИПРАКТИКУМ ПО АНТИРАБИЧЕСКИМ НАЗНАЧЕНИЯМ15.	РАЗБОР СЛОЖНОСТЕЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ
АНТИРАБИЧЕСКИХ НАЗНАЧЕНИЯХ	15215.1.	Перевод из категории в категорию	15215.1.1.	Варианты категории С	15315.1.2.	Варианты категории Д	15515.1.3.	О категориях контакта человека с животным, первоначальныхи окончательных	15815.2.	Сложности, связанные с определением категории
повреждений	15915.3.	Сложности, связанные с оценкой эпидемиологических данных,
сопровождающих укус	15916.	АВТОРСКАЯ СХЕМА АНТИРАБИЧЕСКИХ НАЗНАЧЕНИЙ	16617.	АЛГОРИТМЫ АНТИРАБИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ	16818.	АНТИРАБИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ С РЕШЕНИЯМИИ КОММЕНТАРИЯМИ	16918.1.	Назначения пострадавшим категории А	16918.1.1.	Укусы категории А	17018.1.2.	Ослюнения, оцарапания категории А	17418.2.	Назначения пострадавшим категории В	17718.3.	Назначения пострадавшим категории С	17818.3.1.	Ординарные задачи	17818.3.2.	Задачи, не имеющие ординарного решения	179ЗАКЛЮЧЕНИЕ 	186ПРИЛОЖЕНИЯ1.	Про взаємодію служби ветеринарної медицини у Херсонській
області та державної санітарно-епідеміологічної служби з питань
профілактики сказу	187246
2.	Временная карта эпидемиологического обследования случая
укуса, оцарапания, ослюнения животным 	1953.	Про роботу фахівців загальномедичноі' мережі, учбово-виховних
та оздоровчих закладів з профілактики сказу			1974.	Щодо профілактики редуцированої смертності від сказу	2025.	Акт-сверки обратившихся за антирабической помощью	2076.	Карта звернення за антирабічною допомогою (ф-045/о)	2097.	Про підготовку фахівців загальномедичної мережі, учбово-виховних
та оздоровчих закладів з питань профілактики сказу	2118.	Про підготовку з антирабічної справи	2149.	Про порядок видачі листків непрацездатності при проведенні
щеплень проти сказу	22610.	Программа семинара для врачей-рабиологов, эпидемиологови их дублеров по антирабическому делу	22711.	Рекомендації щодо боротьби зі сказом в природі області	22912.	Практичний посібник по призначенню антирабічного лікування...234СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ	237247
Нч®L^ч