Автор: Демьянов Ю.Г.
Теги: нервная система невропатология неврология психология психологическая диагностика
ISBN: 5-8097-0023-3
Год: 1999
Текст
ДИАГНОСТИКА
ПСИХИЧЕСКИХ
НАРУШЕНИЙ
УДК 616.8
ДО2
Демьянов Ю. Г.
Д32 Диагностика психических нарушений: Практи-
кум / Оформ л. об л. А. С. Андреева.—СПб.: ИД « МиМ »,
ТОО «Респекс», 1999.— 224 с.
ISBN 5-8097-0023-3
В книге рассматриваются актуальные проблемы диагнос-
тики психических нарушений, встречающихся у людей раз-
личных возрастных категорий.
Данное издание может быть использовано студентами пси-
хологических факультетов университетов в качестве практи-
кума по курсу «Возрастная психиатрия». В то же время оно
представляет интерес для широкого круга читателей: психо-
логов всех специализаций, врачей, социальных педагогов,
юристов, дефектологов, логопедов, которым в той или иной
мере приходится иметь профессиональный контакт с людьми,
страдающими психическими отклонениями.
Книга заинтересует также родителей, поможет им свое-
временно обратить внимание на отклонения в психике и по-
ведении ’ребе*иш"-п обратиться к специалисту.
ДЕМЪЯТЮВ Юрий Генрихович
ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Редактор Ю. И. Смирнов
Технический редактор Л. И. Каряева
Корректор Л. В. Томутова
Компьютерная верстка А. Г. Хуторовская
ЛР № 065378 от 22.08.97.
Подписано в печать 10.01.99. Формат 84X1081/32. Бумага типографская.
Гарнитура «Школьная». Печать высокая. Усл. печ. л. 11,76.
Усл. кр.-отт. 12,16. Уч.-изд. л. 8,95. Тираж 15 000 экз. Заказ № 301.
ТОО «Респекс». 198013, Санкт-Петербург, ул. Можайская, 18-7.
Отпечатано с диапозитивов в ГПП «Печатный Двор» Государственного
комитета РФ по печати. 197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.
© Демьянов Ю. Г. 1998
© Андреев А. С. Оформление обложки. 1999
© ИД «МиМ». Редакционная подготовка.
1999
ISBN 5-8097-0023-3
ПРЕДИСЛОВИЕ
Психиатрия — это область клинической медицины, ко-
торая изучает причины и механизмы психических нару-
шений, проявления заболеваний, их течение и исходы,
способы профилактики, лечения, социально-психологиче-
ской и личностной реабилитации людей с нарушениями
психической деятельности.
Психиатрию или отдельные ее разделы изучают сту-
денты психологических, юридических факультетов универ-
ситетов, медицинских институтов, факультетов коррекци-
онной педагогики, дошкольного воспитания и педагогики
начальных классов педагогических институтов, социальные
работники и люди ряда других специальностей, которым
в силу своей профессии приходится постоянно сталкиваться
с проблемой понимания поведения человека в стандарт-
ных, стрессовых и экстремальных жизненных обстоятель-
ствах и влиять на его поведение.
Данное учебное пособие предназначено для облегчения
овладения курсом «Возрастная психиатрия» студентами
психологических факультетов университетов, для помощи
им в приобретении навыка диагностической работы с людь-
ми, страдающими психическими нарушениями. При этом
нужно иметь в виду, что пациенты могут быть в любом
возрасте, они имеют свое прошлое, настоящее и будущее,
у них есть круг близких и значимых для них людей, ко-
торые находятся с пациентами в тесном взаимодействии,
поэтому, чтобы продуктивно оказать профессиональную по-
мощь, необходимо представлять себе особенности проявле-
ния патологии у людей разных возрастных групп, научить-
ся определять зыбкие границы между нормой и патологи-
ей с учетом возрастных, индивидуальных особенностей
людей и конкретных жизненных обстоятельств, в которых
4
Ю. Г.Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
проявляются трудности адаптации больных к окружающей
действительности, расстройства взаимоотношений с людь-
ми, нарушения адекватного восприятия и понимания ими
окружающего мира.
Усвоение курса «Возрастная психиатрия» позволит
студентам в дальнейшем овладеть такими связанными
с ним дисциплинами, как «Психологическая коррекция»,
«Психопрофилактика и психотерапия», и сделает возмож-
ным оказание психологической и психотерапевтической
помощи пациентам индивидуально и в их микросоциаль-
ном окружении — семьях, учебных и рабочих коллекти-
вах и т. п.
Материал пособия представлен двумя разделами. В пер-
вом («Общая часть») содержится информация о стратегии
ведения клинической беседы с пациентами для получения
данных об их жизни, жалобах, о нарушениях отдельных
психических процессов и квалификации этих нарушений
в виде психопатологических симптомов и синдромов с уче-
том возраста пациентов. Здесь представлены сведения о не-
обходимых для диагностики заболеваний соматических,
неврологических и параклинических показателях, дана со-
временная классификация психических заболеваний.
Во втором разделе («Частная психиатрия») представле-
ны сведения о причинах и проявлениях отклонений в пси-
хическом развитии, патологии личности и об отдельных
психических заболеваниях людей с учетом их возрастных
особенностей.
При описании признаков заболеваний, отклонений
в личностном или интеллектуальном развитии даются ссыл-
ки на некоторые психодиагностические методики, исполь-
зование которых может помочь в квалификации патоло-
гической деятельности.
Книга может оказаться полезной для широкого круга
читателей: врачей, социальных педагогов, юристов, дефек-
тологов, логопедов, которым в той или иной мере прихо-
дится иметь профессиональный контакт с людьми, страда-
ющими психическими отклонениями.
Возможно, книга заинтересует и родителей, поможет
им своевременно обратить внимание на отклонения в пси-
хике и поведении ребенка и обратиться к специалисту.
ЦЦОД?*' »/>«
ЗНАКОМСТВО С БОЛЬНЫМ.
ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ
Одной из основных задач первой встречи пси-
холога с пациентом является выявление жалоб, ис-
тории его жизни и основной психологической сим-
птоматики для квалификации заболевания.
Для достижения этого с первых моментов бесе-
ды необходимо стараться установить доброжела-
тельные и доверительные отношения с пациентом.
Поэтому желательно держаться естественно, спо-
койно, независимо от состояния больного, но и не
дистантно, показывая больному, что вы готовы его
выслушать, понять и по возможности помочь.
Прежде чем беседовать, пригласите его присесть
не очень далеко от вас, но и не вплотную (обычно
на расстоянии 1-1,5 метра).
Не торопитесь начать беседу. Дайте больному
возможность осмотреться, приглядеться к вам. За
это время вы сможете оценить его позу, осанку,
мимику. Начать беседу после этого целесообразно
со знакомства. Вначале представьтесь пациенту,
объясните ему, кто вы, что намерены делать и для
чего это необходимо. Затем узнайте его фамилию,
имя, отчество, возраст, домашний адрес и жилищ-
ные условия, семейное положение, образование,
место учебы или работы.
Если на обследовании находится ребенок ранне-
го возраста, лучше, чтобы вначале он находился на
8
Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
руках у матери; вопросы о ребенке по большей ча-
сти будут адресованы к ней. Так вы сможете оце-
нить, как они взаимодействуют друг с другом, како-
ва реакция матери на состояние ребенка, отметить
особенности его поведения на приеме. Не следует
форсировать контакт с самим ребенком. Лучше пе-
рейти к этому тогда, когда малыш достаточно при-
выкнет к обстановке и вашему присутствию.
Ребенка дошкольного возраста лучше вначале
встречи усадить рядом с матерью, а если он слиш-
ком робок или боязлив, разрешить посидеть у нее
на коленях.
Вслед за первичным знакомством необходимо
выслушать жалобы больного или его родственников.
Но вряд ли следует задавать вопрос «в лоб»: «На что
жалуетесь?» Лучше спросить: «Что случилось? Что
привело вас к нам? Какие проблемы вас беспокоят?
Пожалуйста, расскажите, какие трудности у вас воз-
никли? Чем бы я мог вам помочь?» и т. п.
Очень важно получить детальную информацию
о жалобах пациента, поэтому ему можно помогать
дополнительными уточняющими вопросами типа:
«Мне не совсем ясно. Как это так? А что бы это
значило? Как это началось? Сколько продолжа-
лось? Где же это возникло? И как было дальше?»
и т. п. Будьте при этом готовы к тому, что боль-
ной не считает себя больным, проявляет раздра-
жение, гнев. Постарайтесь в мягкой форме пока-
зать ему, что вы понимаете его состояние и пред-
лагаете вместе разобраться в происходящем. Не
следует выражать удивление, возражать, высказы-
вать недоверие или сомнение в истинности того,
о чем сообщает пациент. Помните, что ваша основ-
ная стратегическая задача — получить как можно
более полную и детальную информацию о пережи-
ваниях больного и (или) его родственников.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
9
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(АНАМНЕЗ)
Анамнез бывает субъективный (со слов больного)
и объективный (со слов близких людей). Естественно,
что чем младше ребенок, тем больший удельный вес
приобретает объективный анамнез. Но в любом слу-
чае необходимо собрать и субъективный, и объектив-
ный анамнез, для того чтобы он приобрел стройный,
последовательный и достаточно полный характер.
Ряд психических заболеваний возникает при ге-
нетической к ним предрасположенности, поэтому
в некоторых семьях такие болезни встречаются ча-
сто. Необходимо выяснить, не было ли каких-либо
отклонений в характере, в социальной адаптации
у родителей вашего пациента и их родственников
в настоящем и в предыдущих поколениях, не отме-
чались ли у них нервно-психические заболевания.
При ведении клинической беседы полезно по-
лучить ответы на ряд вопросов, чтобы лучше пред-
ставить себе картину заболевания.
gSk От какой по счету беременности родился
данный пациент?
Как относились к беременности члены семьи?
Как протекала беременность и роды?
Как восприняли рождение ребенка братья, сест-
ры, другие родственники?
Как протекал период новорожденное™ и ранне-
го детства? Какие у малыша были заболева-
ния в этот период, отклонения в темпе и ха-
рактере психомоторного развития, особенно-
сти поведения и взаимоотношений с матерью?
Как протекало дошкольное детство?
10 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Как складывались отношения с членами семьи,
с посторонними детьми и взрослыми?
Как пациент адаптировался к обстановке детского
сада или других дошкольных детских групп?
Каковы его любимые игры, привязанности, симпа-
тии и антипатии этого периода жизни, взаимо-
отношения с детьми противоположного пола?
Чем болел ребенок в этот период жизни?
Как относился к подготовительным занятиям пе-
ред поступлением в школу и чему научился?
Как складывались отношения с первой учитель-
ницей, одноклассниками, как малыш учился
в начальной школе?
Как он относился к домашним заданиям, чем
увлекался в свободное от учебы время?
Какие особенности внутрисемейных взаимоотно-
шений отмечались в период обучения пациен-
та в младших классах школы?
С кем был дружен ребенок и как относился к де-
тям противоположного пола?
Изучая особенности периода пубертатного воз-
растного криза у пациента, следует также полу-
чить ответы на ряд вопросов.
Как в этот период строились его взаимоотно-
шения с членами семьи, с учителями, с ро-
весниками?
Как подросток проводил свободное время, чем
увлекался, кто были его друзья, кому он стре-
мился подражать?
Был ли удачным первый сексуальный опыт?
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
11
Когда это происходило и как повлияло на даль-
нейшую сексуальную сторону жизни?
Чем болел пациент в этом возрасте?
Чтобы получить более полное представление
о характере пациента, нужно определить, что по-
влияло в юности на выбор им жизненного пути.
Где и как учился, работал, служил в армии?
Были ли у него друзья, любовь, привязан-
ности и увлечения в этот период?
Выясните, как пациент вступал в брак, мотивы
брака, предшествующие ему ожидания. Как про-
текал первый год супружества?
Когда появился первый ребенок и как относи-
лись к нему родители и другие родствен-
ники? Каковы были тогда условия жизни
в семье?
Когда еще рождались дети (последовательность
рождения, их пол, взаимоотношения)?
Какие заболевания перенес пациент в этот период?
Выясните динамику профессионального роста,
социального статуса, семейных взаимоотношений,
12 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
условий жизни, интересов и увлечений пациента
в период зрелого возраста. Уточните, какие были
заболевания и стрессовые обстоятельства на этом
возрастном этапе. Необходимо узнать, не злоупо-
треблял ли пациент алкоголем, наркотиками, не
было ли у него черепно-мозговых травм. Как стро-
ились отношения пациента с его родителями и род-
ственниками жены (мужа)?
Отметьте, как протекал у пациента период ин-
волюционного возрастного криза.
Как строились супружеские взаимоотношения,
отношения с детьми, с друзьями?
Каковы ведущие интересы и увлечения в этот пе-
риод жизни?
Опишите болезни в пожилом возрасте и отно-
шение к ним пациента. Какие случались стрессо-
вые ситуации и как их переносил пациент?
Выясните условия жизни пациента в старости, его
материальные возможности, место проживания, от-
ношения с близкими людьми, с друзьями, его увле-
чения, характер свободного времяпрепровождения,
степень самостоятельности и независимости в жиз-
ни. Какие заболевания в этот период жизни выходят
на первый план? Уточните, как пациент относится
к болезням и смерти. Чего ожидает он от жизни?
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
13
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Для диагностирования необходимо выяснить не-
которые вопросы, которые помогут уточнить исто-
рию заболевания.
Когда у пациента впервые возникли призна-
ки психических нарушений, где это про-
изошло, при каких обстоятельствах?
К кому пациент обращался за помощью и что
предпринималось в связи с этим?
Как и что менялось в психопатологических про-
явлениях с течением времени?
Как реагировали на изменение поведения паци-
ента его родственники, друзья, товарищи по
учебе, сослуживцы?
Если больной в прошлом посещал психолога
и психиатра в психоневрологическом диспан-
сере (ПНД), лечился в дневном стационаре или
в больнице, то следует выяснить, сколько раз
и как долго проходили курсы лечения, какие
в то время наблюдались патологические пере-
живания.
Как они со временем менялись и чем пациент ле-
чился?
После выяснения характера течения заболева-
ния (если оно не возникло впервые) можно при-
ступить к анализу последнего обострения симпто-
матики: когда, где, при каких обстоятельствах
14 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
и в какой форме проявились переживания болез-
ненного характера?
Вопросы больному, касающиеся его заболевания,
стоит задавать в мягкой, по возможности не в пря-
мой форме, чтобы избежать навязывания больно-
му определенного ответа. Например, вопросы мо-
гут звучать так: «Когда впервые у вас возникло
желание продумать и с кем-либо обсудить какие-
то свои сложные и, может быть, не совсем обыч-
ные для вас переживания? Не могли бы вы вспом-
нить, что именно стало беспокоить вас прежде все-
го? А как вы это расценили? Что чувствовали
тогда? И к какому выводу пришли? Вы полагали,
что вокруг вас происходят не совсем обычные вещи
или дело заключается в вас, в ваших душевных
переживаниях? Когда вы приняли решение про-
консультироваться с психологом или психиатром?»
и т. д.
Неплохо в конце этого собеседования постараться
выявить самооценку больного в целом и сопоста-
вить ее с вашим собственным впечатлением. Для
этого целесообразно помогать больному наводящи-
ми вопросами, например: «Не могли бы вы рас-
сказать, что вы за человек вне тех обстоятельств,
которые привели вас сюда? Вы общительный или
замкнутый? Веселый, болтливый или тихий? Ре-
шительный, смелый или робкий, застенчивый?
Властный, требовательный или мягкий, уступчи-
вый?» и т. п.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
15
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Психический статус — это концентрированное,
последовательное и в то же время детальное опи-
сание состояния психических процессов больного
и его личности с акцентом на психопатологической
симптоматике. При этом можно использовать пси-
хиатрическую терминологию, но желательно по
возможности избегать квалификационных опреде-
лений без подробного описания их проявлений.
Например, вместо записи «У больного при беседе
отмечаются слуховые истинные галлюцинации»
лучше подробно описать поведение больного: «Во
время беседы больной внезапно на полуслове пре-
рвал фразу и, повернув голову в сторону двери,
напряженно к чему-то прислушивался, затем,
вздохнув, сказал, что вновь, как и сегодня утром,
он слышал из-за двери голос своей покойной ба-
бушки, которая сообщила, что на том свете ей лег-
ко и свободно, после чего сказала: «Живи, радуй-
ся, но врачу обо мне ничего не говори».
Начинать описание статуса лучше с внешнего
вида больного — его манеры держаться, вступать
в контакт, его мимики, жестов, позы, прически,
состояния одежды, например: «Больной вошел
в кабинет и медленной шаркающей походкой, не
глядя на окружающих, прошел к креслу, с тяже-
лым вздохом опустившись в него. Лицо гипоми-
мичное, мимика грустная, взгляд из-под полуопу-
щенных век малоподвижный, плечи опущены,
руки свисают, волосы всклокочены, рубашка рас-
стегнута, и подол ее не заправлен; поза скорб-
ная. На вопросы отвечает тихим голосом, после
Длительных пауз; ответы односложные, беседу не
поддерживает, не проявляя к ней никакого ин-
тереса».
16 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Затем целесообразно оценить ориентировку че-
ловека в месте, времени, ситуации и собственной
личности. По этим видам ориентировки можно
судить о состоянии сознания больного (в клини-
ческом смысле).
Конечно, вышеописанная оценка психического
статуса больного, если это новорожденный или ма-
ленький ребенок, невозможна, но тем не менее
целый ряд опорных моментов вполне доступен для
регистрации. В процессе сбора анамнестических
данных у матери целесообразно отмечать состоя-
ние ребенка.
Каково его настроение?
Как он реагирует на приближение и удаление ма-
тери, на пеленание, на физический диском-
форт?
Когда мать берет его на руки, прижимается мла-
денец к ней или держится независимо?
Фиксирует ли ребенок взгляд на лице наклонив-
шегося к нему взрослого?
Как реагирует он на чужих людей?
Какова реакция младенца на поглаживание, ка-
чание, на неожиданный резкий звук?
Важно отметить реакцию малыша на чувство го-
лода, на насыщение, обратить внимание на то, как
он берет грудь матери.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
17
Необходимо отметить особенности свободного по-
ведения ребенка.
Насколько быстро он осваивается в новой об-
становке, чем и как играет?
Насколько быстро пресыщается однообразной де-
ятельностью?
Легко или трудно вступает с вами в вербальный
и невербальный контакт?
Насколько точно понимает обращенные к нему
слова и какова его собственная речь (в виде
лепета, искаженных отдельных слов, однослож-
ных фраз или развернутых предложений), ка-
кими интонациями, мимикой, жестами она со-
провождается?
18 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СОЗНАНИЯ
Состояние сознания человека при психических
заболеваниях проверяется по его способности ори-
ентироваться в месте, времени, ситуации и соб-
ственной личности. Такие данные в полном объе-
ме можно получить у людей начиная с младшего
школьного возраста: в раннем и дошкольном воз-
расте эти формальные критерии ясности сознания
носят более редуцированный характер.
У дошкольника можно спросить: «В каком го-
роде ты живешь, в какой стране? Знаешь ли ты
свой адрес? Какое сейчас время суток, время года?
Как тебя зовут, сколько тебе лет, как зовут мать,
отца?» Таким образом, можно судить и об основ-
ных видах ориентировки у дошкольников.
Начиная с младшего школьного возраста об ори-
ентировке во времени можно судить по ответам ре-
бенка на следующие вопросы: «Какой сейчас год?
Какой месяц? Число? Какой день недели? Какое
время суток? Как долго ты находишься здесь? Как
долго длится беседа?» Выяснить ориентировку в
месте можно, задавая пациенту вопросы: «Где вы
живете (страна, город, адрес)? Где находится место
учебы, место работы? Как можно добраться в шко-
лу, на работу? Где удобно делать покупки и как туда
добираться? Где мы сейчас находимся?» Ориенти-
ровка в ситуации оценивается по ответам на вопро-
сы: «Что мы с вами здесь делаем? Почему вы здесь?
Как вы сюда попали? Кто я такой? Какова моя про-
фессия? Чего нам с вами необходимо достигнуть?»
Ориентировка в собственной личности также
проверяется методом опроса: «Назовите свою фа-
милию, имя, отчество. Когда и где вы родились?
Сколько детей у ваших родителей? Сколько вам
лет? Где вы сейчас учитесь (работаете)? Какая у вас
профессия? С кем вы живете?»
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
19
ИССЛЕДОВАНИЕ ВНИМАНИЯ БОЛЬНОГО
В процессе беседы с больным важно отмечать,
достаточно ли четко и последовательно пациент
рассказывает о своей жизни и заболевании, не про-
являет ли признаков рассеянности, не слишком ли
отвлекается на внешние раздражители, не истоща-
ется ли его произвольное внимание. Следует вы-
яснить, как сам больной оценивает свою способ-
ность сосредоточивать внимание на содержании
беседы, может ли он сосредоточенно читать, смот-
реть телепередачи, слушать радио.
Проверить способность к концентрации внима-
ния можно, давая больному ряд заданий. Напри-
мер, попросите его повторить за вами длинное сло-
во, перечислить в прямом и обратном порядке дни
недели, месяцы, назвать буквы алфавита в пря-
мом и обратном порядке, произвести операцию по-
следовательного вычитания по 7 начиная со 100
(проба Э. Крепелина). Кроме того, специальное па-
топсихологическое исследование состояния внима-
ния обычно проводится с помощью вариантов тес-
та Бурдона, корректурной пробы, отыскивания чи-
сел по таблице Шульте и пробам на переключение
внимания.
О способности к концентрации внимания у де-
тей раннего возраста можно судить по фиксации их
взгляда на ярких, блестящих и движущихся пред-
метах, по сосредоточению взгляда на лице обраща-
ющегося к нему взрослого, по тому, как долго он
манипулирует игрушкой. В дошкольном возрасте
важно выяснить, как ребенок занимается рисова-
нием, насколько целенаправленно играет в сюжет-
но-ролевые игры, как концентрирует внимание на
задаваемых ему вопросах и при выполнении зада-
ний, требующих интеллектуальных усилий.
20 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
СЕНСОРНО-ПЕРЦЕПТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
При взаимодействии человека с каким-либо
объектом образ восприятия не сформируется, пока
рецепторы не приведут свои свойства в соответствие
со свойствами объекта восприятия, то есть пока
не скопируют их.
Сенсорный образ содержит в себе информацию
о месте действия раздражителя и об отдельных мо-
дальных свойствах действующего объекта. Перцеп-
тивный образ содержит информацию о локализа-
ции в пространстве воспроизводимого объекта,
о его форме, величине, о модальных характерис-
тиках.
При психических заболеваниях возможны сле-
дующие варианты нарушения ощущений и вос-
приятий.
Сенсорная гипопатия
Нарушение психической деятельности проявля-
ется в том, что у больных резко повышается по-
рог ощущений, в силу чего сильные раздражите-
ли вызывают слабые по интенсивности ощущения.
Поэтому и сильные и слабые по интенсивности
раздражители вызывают одинаково слабые ощу-
щения.
Сенсорная гиперпатия
Патологическое усиление интенсивности ощуще-
ний при воздействии слабых раздражителей.
Субъективно ощущения переживаются как нестер-
пимо резкие.
При ослаблении ощущений, что может касать-
ся разных модальностей, больные отмечают это
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
21
в своих жалобах, нередко получают травмы, ожо-
ги из-за несвоевременного реагирования на опас-
ные воздействия.
В случаях сенсорной гиперпатии больные ста-
раются уменьшать приток раздражителей — жму-
рятся, затыкают себе уши ватой, натягивают на
голову одеяло, если лежат в постели, вздрагивают
от ничтожного неожиданного звука или прикосно-
вения, иногда сбрасывают с себя одежду, не пере-
нося ее прикосновения к телу.
Парестезия
Расстройство ощущений регистрируется в виде
чувства жжения, онемения, ползанья мурашек, по-
калывания поверхности кожи тела и конечностей
при отсутствии соответствующих раздражителей.
Взрослые больные описывают эти ощущения в сво-
их жалобах, у младенцев в доречевом периоде раз-
вития выявить их практически невозможно.
Анестезия
Проявляется в виде отсутствия тактильных и бо-
левых ощущений в разных частях тела. В таких
случаях больные могут не только жаловаться на
подобные явления, но и часто получают телесные
повреждения из-за нечувствительности той или
иной части тела к колющим, режущим и горячим
предметам.
Сенестопатии
Это разнообразные неприятные, мучительные
ощущения в разных частях тела и внутренних орга-
нах при отсутствии патологии этих органов. Дли-
22 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
тельность, интенсивность, частота, локализация
и характер таких проявлений зависят от заболе-
ваний, в структуре которых они наблюдаются. По-
скольку судить о них можно по словесному отчету
больных, то, естественно, в доречевом периоде раз-
вития эта форма расстройства ощущений не реги-
стрируется.
У больного следует спросить: «В какое время
суток появляются нарушения ощущений, в ка-
ких ситуациях и после чего? Какова их непре-
рывная продолжительность и как часто они по-
вторяются? Помогает ли что-либо избавиться от
неприятных ощущений или ослабить их? Когда
впервые возникли расстройства ощущений и что
происходит с течением времени? Нет ли сейчас
каких-либо нарушений ощущений? Если есть,
то какие?»
Нарушения восприятия представлены несколь-
кими группами психопатологических явлений. Рас-
смотрим основные из них.
Психосенсорные расстройства
Это нарушения константности восприятия мет-
рических и модальных свойств объектов.
1. Расстройство локализации воспринимаемого
образа в пространстве может заключаться
либо в восприятии объекта чрезмерно уда-
ленным по сравнению с реальностью (корроп-
сия) либо неадекватно приближенным (про-
пепсия).
2. При расстройстве восприятия величины пред-
метов объект кажется больному меньше, чем он
есть на самом деле (микропсия), либо, наобо-
рот, наблюдается резкое увеличение образа
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
23
объекта, не отражающее его истинной величи-
ны (макропсия).
3. При нарушении восприятия формы объектов
(метаморфопсии) у больных наблюдается рас-
стройство сохранения в образе прямолинейнос-
ти, параллельности, величины дуг и углов вос-
принимаемых объектов, поэтому прямоугольная
поверхность стола, например, может казаться
больному эллипсоподобной, выпуклой или вог-
нутой, а ножки стола — спиралевидно изогну-
тыми.
4. Нарушение восприятия количества объектов
может протекать в виде удвоения образа
объекта восприятия (диплония) либо в виде
еще большего увеличения количества образов
воспринимаемого объекта (полипсия). Напри-
мер, вместо одного карандаша на столе боль-
ной видит несколько совершенно одинаковых
карандашей.
5. Расстройство восприятия устойчивости предме-
тов в пространстве относится к категории on-
тико-вестибулярных нарушений. При этом
больные отмечают, что пол, например, качает-
ся, как на волнах, стены то сдвигаются, то раз-
двигаются, потолок то опускается вниз, то под-
нимается вверх. Нередко больной чувствует, что
сам он то проваливается куда-то вниз, то при-
поднимается и парит в воздухе. У больного мо-
жет возникать впечатление, что предметы мчат-
ся в одном направлении с огромной скоростью
(«оптическая буря») или переворачиваются
на 180°.
6. Нарушение восприятия формы, величины, ло-
кализации в пространстве и количества соб-
ственных частей тела у больных носит назва-
24 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ние расстройства схемы тела. Больной мо-
жет воспринимать, например, отделенными от
туловища собственную руку, ногу, голову либо
одну ногу воспринимать короткой, другую —
длинной, голову — огромной, а тело — малень-
ким и деформированным и т. п.
Все описанные выше психосенсорные наруше-
ния возникают у больных разного возраста, на-
чиная с дошкольного, когда у детей стабилизи-
руется константность восприятия пространства,
и проявляются они чаще всего при нарушениях
функций теменных, височных и срединных струк-
тур головного мозга. Возникают расстройства
обычно эпизодически (от нескольких секунд до
нескольких минут) и сопровождаются чувством
страха.
7. К психосенсорным нарушениям можно отнести
расстройства константности восприятия цвета,
при которых окружающие предметы восприни-
маются окрашенными преимущественно в оди-
наковые цвета, например в фиолетовые и си-
ние (при отравлении тетраэтилсвинцом), крас-
ные и фиолетовые (при действии ЛСД),
серо-зеленые (при белой горячке).
8. Могут быть нарушения восприятия темпа тече-
ния времени в виде резкого его ускорения либо
замедления.
9. Расстройства восприятия целостности образа вос-
приятия проявляются в том, что какие-либо эле-
менты предметов воспринимаются больными как
независимые, отделенные от самих объектов. На-
пример, буквы в книге воспринимаются отдель-
но от текстуры бумаги, листья на дереве — от-
дельно от сучьев и т. п. Такие нарушения на-
зываются раздвоением восприятия.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
25
Агнозия
Распад целостности образа восприятия при за-
болеваниях может быть столь значительным, что
узнавание объектов становится невозможным. Та-
кие явления возникают при повреждении функ-
ций вторичных и третичных зон зрительного, слу-
хового и тактильного корковых анализаторов
и называются агнозиями. Обычно они носят за-
тяжной характер (от нескольких недель до не-
скольких лет).
Зрительная агнозия бывает тотальной, когда
больной не узнает все предметы, воспринимая их
в виде аморфных теней, пятен. Агнозия может
проявляться также в неузнавании лиц людей или
их изображений на рисунках и фотографиях
(агнозия на лица), в неузнавании букв (буквен-
ная агнозия).
При слуховой агнозии отсутствует формиро-
вание многих видов слуховых образов, напри-
мер щебета птиц, журчания воды, шума мо-
тора автомобиля; в других случаях больные
не узнают музыкальные мелодии или воспри-
нимают человеческую речь как недифференци-
рованный шум.
Тактильная агнозия выражается в невозмож-
ности для больных определения фактуры мате-
риала, объекта, а в сочетании с расстройством
мышечно-суставного чувства — в невозможности
Узнавания предметов путем их ощупывания (acme-
реогноз).
Для выявления вышеописанных нарушений
восприятия можно попросить больного назвать
предметы обстановки, указывая на них, пред-
ложить определить их сравнительную величи-
ну, описать форму, расположение в простран-
26 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
стве, цвет; то же самое следует проверить на
рисунках и фотографиях, в пробах Попель-
рейтера.
Необходимой является проверка пальцевого
гнозиса, дермолексии, праксиса позы, ориенти-
ровки в сторонах тела, выполнения проб Хеда
(у больных в возрасте старше 5 лет). Диагнос-
тически полезными в этом отношении могут
оказаться задания на выполнение рисуночных
проб, чтение текста, списывание и письмо под
диктовку.
Учитывая системный и интегративный харак-
тер психических процессов в любом психическом
акте, следует иметь в виду, что в «чистом виде»
нарушения восприятия при психических заболе-
ваниях не встречаются. Как правило, они сопро-
вождаются другими видами отклонения от нормы,
такими, например, как синдромы деперсонализа-
ции и дереализации.
Деперсонализация
Синдром деперсонализации представляет собой
измененное восприятие своего тела и реальности
собственных психических процессов.
Измененное восприятие собственного тела назы-
вается соматической деперсонализацией. При этом
каких-либо конкретных изменений в частях тела
и внутренних органах больные не регистрируют.
Чувство измененности носит целостный, обобщен-
ный характер и сопровождается обычно мучитель-
ным сопоставлением восприятия в данный момент
с воспоминаниями о прежнем восприятии.
Осознавая болезненную природу данного явле-
ния, больные предъявляют свои жалобы в услов-
ном наклонении с использованием частицы «бы»
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
27
(«как будто бы это не мой нос... как будто бы не
такие, как раньше, руки... ноги вроде бы сами по
себе несут...»). Таким образом, соматическая де-
персонализация проявляется в чувстве изменен-
ности, отчужденности или отсутствия частей тела
или внутренних органов, а также их функций.
Больные утверждают, что они чувствуют, будто бы
у них нет желудка, сердца, легких, что не возни-
кает чувства голода или насыщения, наполнения
воздухом легких и т. п. Данный синдром обычно
носит длительный характер (от нескольких недель
до нескольких месяцев) и крайне редко встречает-
ся у детей младше 7 лет.
Психическая деперсонализация субъективно пе-
реживается в виде недостаточной отчетливости
восприятия пациентом процессов мышления, па-
мяти, чувств и собственно восприятия. Возника-
ет диссонанс между объективно существующими
психическими процессами у больного и невос-
приятием их наличия и реальности. Во время
беседы больные утверждают, что не могут ду-
мать и разговаривать, так как «голова пустая...
памяти нет... мыслей нет», они плачут, утверж-
дая, что не могут плакать, и т. д. Синдром пси-
хической деперсонализации, как правило, тоже
длительно существует при психических заболе-
ваниях и редко регистрируется у детей младше
10-12 лет.
Дереализация
Синдром дереализации (иначе его называют син-
дромом аллопсихической деперсонализации) про-
является в измененном целостном и обобщенном
восприятии окружающего мира. Больные утверж-
дают, что видят мир как бы во сне, все окружаю-
28 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
щее — как ненастоящее, как декорация, как на-
рисованное. Этот синдром обычно появляется не
раньше 6-7 лет и продолжается в структуре раз-
ных заболеваний от нескольких дней до несколь-
ких месяцев.
Иллюзии
Под иллюзиями понимается ложное восприя-
тие реально существующих объектов. При этом
субъективно не соответствуют оригиналу не толь-
ко и не столько форма и отдельные детали
объекта, сколько его содержание. Больной как
бы вместо данного предмета воспринимает со-
вершенно иной. Предположим, вместо дерева он
видит огромного человекоподобного великана
и т. п. Иллюзии могут возникать при многих пси-
хических заболеваниях и регистрируются в лю-
бом возрасте, начиная с 1,5-2 лет у детей, спо-
собных к вербализации собственных пережи-
ваний.
В зависимости от повреждений анализаторной
системы, участвующей в формировании иллю-
зорного образа, иллюзии подразделяются на зри-
тельные, слуховые, обонятельные, тактильные
и вкусовые. Нередко при психических заболева-
ниях возникают иллюзорные обознавания в ли-
цах, когда незнакомых людей больные прини-
мают за знакомых и, наоборот, не узнают зна-
комых. В таких случаях обычно при изменении
условий восприятия (улучшение освещенности,
уменьшение дистанции до объекта) больные
обнаруживают свою ошибку. У людей любого
возраста, а особенно у детей дошкольного и млад-
шего школьного возраста, часто встречаются па-
рейдолические иллюзии — зрительные иллюзор-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
29
ные образы, возникающие при рассматривании
аморфных, плохо структурированных объектов.
Например, в игре света и тени листвы деревьев,
в облаках, в складках ткани больные видят фан-
тастические замки, чудовищ, зверей и т. п. В за-
висимости от содержания иллюзий у больных
возникают те или иные эмоциональные реак-
ции, но чаще, независимо от сюжета, эмоции
бывают отрицательными.
При выявлении у пациентов иллюзий необхо-
димо уточнить явления, которыми сопровождает-
ся заболевание.
Нет ли у них нарушений зрения или слуха?
Не является ли для них характерным и частым
с раннего возраста легкое возникновение ил-
люзорных образов?
Какие в прошлом наблюдались иллюзии и при ка-
ких обстоятельствах они возникали? Что при
этом чувствовал пациент? Что делал?
Какие иллюзорные образы и когда появились
в этот раз?
Были они единичными или множественными?
Что происходило вокруг и что делал в это время
больной? Что чувствовал?
Сколько раз и как часто они повторялись?
Были ли это одинаковые, похожие друг на друга
образы или разные?
Не замечает ли больной во время беседы чего-
либо необычного вокруг?
30 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Не слышит ли в речи окружающих людей что-либо
относящееся к нему?
Обычен ли вкус и запах пищи, которую он сейчас
принимает?
Визуализация представлений
При различных психических заболеваниях, чаще
в детском возрасте (но не обязательно), наблюда-
ются произвольно вызываемые больным представ-
ления, обладающие всеми характеристиками соот-
ветствующих им образов, но с более выраженным
сенсорным компонентом. Поэтому такие образы
являются более яркими и более детальными по
сравнению с обычными представлениями. Больные
отличают эти образы от реальной действительнос-
ти. Произвольным усилием они могут устранить
визуализованные образы.
Г аллюцинации
Под галлюцинациями понимается мнимое вос-
приятие, то есть образ, субъективно наделенный
для больного всеми свойствами реального объек-
та, строится без наличия в данный момент объек-
та восприятия.
Галлюцинации наблюдаются в клинике многих
психических заболеваний и регистрируются по сло-
весному отчету и поведению больных начиная с 2-
3 лет.
В зависимости от типа анализатора, принимаю-
щего участие в формировании данного галлюци-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
31
ватерного образа, галлюцинации подразделяются
на зрительные, слуховые, тактильные, обонятель-
ные, вкусовые, галлюцинации общего чувства.
Галлюцинаторные образы могут быть единичны-
ми и множественными. Они могут быть сюжетно
связаны друг с другом в сценические композиции,
могут полностью замещать собой реальное про-
странство (панорамические галлюцинации).
Галлюцинации бывают простыми, элементарны-
ми, бессодержательными или малосодержательны-
ми: больные видят пятна, вспышки света, слышат
шорох, скрип и т. п. Галлюцинаторные образы
бывают также содержательными, сложными: боль-
ные видят различные одушевленные и неодушев-
ленные объекты, фантастических существ, могут
слышать человеческую речь, музыку, пение и т. п.
При этом галлюцинаторные образы могут взаимо-
действовать с реальными объектами действитель-
ности, а могут быть совершенно автономными от
реального пространства и объектов в нем.
По ряду характеристик галлюцинаторные обра-
зы делятся на истинные и ложные.
При истинных галлюцинациях галлюцинатор-
ный образ, как и при обычном восприятии, про-
ецируется в окружающую среду и оценивается
больным как объект действительности. Эти галлю-
цинаторные образы могут располагаться среди ре-
альных объектов окружающей обстановки, вступать
с ними и с больным во взаимодействие.
В дошкольном возрасте чаще встречаются зри-
тельные и тактильные галлюцинации; при этом
зрительные образы представляют собой, как пра-
вило, часть фигуры, а не целую — например, дети
видят только руку, лицо, звериную морду или лапу
и т. д. Часто содержанием галлюцинаторных об-
разов у дошкольников являются персонажи ска-
32 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
зок, в старшем возрасте появляются целостные зри-
тельные образы и присоединяются другие виды
истинных галлюцинаций. Больные не критичны
к галлюцинациям и обычно действуют в полном
соответствии с ними: разговаривают с галлюцина-
торными голосами, вступают во взаимодействие со
зрительными галлюцинаторными образами, сбра-
сывают с себя тактильно воспринимаемых галлю-
цинаторных насекомых и т. д. Нередко галлюци-
наторный образ формируется при участии несколь-
ких анализаторных систем, поэтому больной может
видеть фигуру человека, слышать его речь, чув-
ствовать прикосновение, запах его духов и т. п.
В юности и в зрелые годы преобладают слуховые
истинные галлюцинации, а в старости — вновь так-
тильные и зрительные.
При ложных галлюцинациях (псевдогаллюцина-
циях) галлюцинаторный образ проецируется в нео-
пределенное, воображаемое больным пространство
вне или внутри его тела. Сенсорный компонент та-
ких галлюцинаций обычно обозначен слабее, чем
при истинных галлюцинациях. Менее детально,
чем при истинных галлюцинациях, представлена
и структура псевдогаллюцинаторных образов. Боль-
ные чаще всего оценивают данное явление как
изображение, проекцию предмета (при зрительном
образе), как трансляцию, магнитофонную запись
(в случаях слуховых псевдогаллюцинаций). Подоб-
ного рода квалификация пациентами псевдогаллю-
цинаций оценивается психиатрами как осознание
больными «искусственного» происхождения обра-
зов, их ненатуральности, «сделанности» кем-то по-
сторонним. Псевдогаллюцинации чаще бывают слу-
ховыми — в виде галлюцинаторной речи: люди
слышат один или несколько голосов внутри своей
головы или во внешней среде за пределами остро-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
33
ты обычного слуха (голоса из другого города, из
космического пространства и т. п.). Чаще всего этот
вид галлюцинаций наблюдается продолжительное
время и редко появляется у детей младше 10-12
лет. Как и истинные галлюцинации, псевдогаллю-
цинации являются мощным регулятором поведе-
ния больных.
При различных психических заболеваниях у лю-
дей разного возраста (особенно часто у детей) на
фоне образных представлений, фантазий возника-
ют галлюцинации, которые являются как бы про-
должением этих актуальных для больных представ-
лений. Такое психопатологическое явление назы-
вается галлюцинациями воображения. Довольно
распространенным вариантом галлюцинаций вооб-
ражения является феномен «оживления» неоду-
шевленных предметов — картин, игрушек и пр.
Например, больной видит, как персонаж картины
покидает ее и совершает какие-либо действия
в соответствии с актуальными переживаниями па-
циента.
Неотчетливые, недостаточно структурированные
зрительные галлюцинаторные образы, возникаю-
щие чаще всего на периферии поля зрения или за
пределами ясного видения и существующие крат-
ковременно, называются галлюциноидами. Обыч-
но больные приходят при этом в состояние насто-
роженности. Определить форму и содержание гал-
люциноидов пациенты не в состоянии, поэтому
ограничиваются различными предположениями.
Близким к псевдогаллюцинациям, но с гораздо
меньшей представленностью сенсорных свойств
и структурных характеристик, является феномен
Переживания звучания чужих и собственных мыс-
лей. Больные воспринимают мысли как бы в зыб-
кой, эфемерной звуковой оболочке, без отчетливой
Ю. Г. Демьянов
34 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
расчлененности на конкретные слова, без характе-
ристик тембра звучания, но утверждают, что, в от-
личие от «чтения» или угадывания мыслей, они
их слышат. Как правило, данный феномен наблю-
дается у больных не ранее подросткового возраста.
При беседе с человеком, страдающим галлюци-
нациями, необходимо выяснить субъективные ощу-
щения больного.
чих необычных существ, которых не
должно быть в этом месте?
Не слышит ли он каких-либо звуков, музыки, речи,
не видя при этом источника этих звуков?
Следует во время беседы обратить внимание на
мимику, поведение больного: не прислушивается
ли он к чему-то постороннему, не всматривается
ли пристально во что-то, не прерывает ли внезап-
но при этом беседу, не совершает ли действий, не
вытекающих из сюжета диалога?
Если больной подтверждает наличие галлюци-
нации, то для их квалификации помимо вышеиз-
ложенных сведений важно внести ряд уточнений.
Где они находятся?
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
3S
Единичные они или множественные? Знакомые
или незнакомые?
Что означает их появление для больного?
Каково их содержание?
Что он при этом чувствует? Что делает или соби-
рается сделать?
Не ощущает ли он постороннего запаха? Обыч-
ный ли вкус имеет пища?
Как пациент в целом оценивает происходящие
с ним события?
36 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ
Под мышлением понимается процесс установле-
ния новых существенных свойств, связей и отно-
шений, не данных в первичном акте восприятия
объекта или ситуации. Такой процесс может идти
путем манипулирования предметами (конкретно-
действенное мышление), образами и представлени-
ями (наглядно-образное мышление) или знаками,
символами, означающими и замещающими конк-
ретные предметы, их свойства или отношения (аб-
страктно-логическое мышление).
Состояние конкретно-действенного и наглядно-
образного мышления у больных проверяется при
выполнении ими заданий конструктивного харак-
тера (складывании фигур из их элементов по де-
тальному и контурному образцу, разрезных кар-
тинок, куба Линка, фигур из кубиков Кооса), со-
ставлении серий сюжетных картинок.
При психических заболеваниях наиболее часто
встречаются расстройства абстрактно-логического
мышления. Их можно разделить на две большие
группы: общие, структурные или формальные, рас-
стройства мышления и «локальные» нарушения,
связанные больше всего с определенным содер-
жанием.
Общие расстройства мышления
Общие расстройства мышления подразделяются .
на три подгруппы.
1. Расстройства темпа мыслительных операций.
а) Могут выражаться в ускорении темпа мыш-
ления. При этом у больного ускорена речь,
движения становятся стремительными, поры-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
37
вистыми, легко возникают ассоциации по
смежности, по созвучию. Действия пациен-
та сохраняют достаточную продуктивность.
б) Ускорение мышления может быть столь ве-
лико, что больной, не заканчивая одной мыс-
ли, переходит к другой, которую тоже не
успевает довести до завершения, начинает
третью и т. д. Такое расстройство мышления
называется скачкой идей. Продуктивность де-
ятельности пациента при этом снижается.
в) Наконец, возможно такое сильное ускорение
мышления больного, что перевести мысль
в устную речь он не успевает. Обычно чело-
век в таком состоянии испытывает чувство
ужаса, отчаяния. При этом он сидит, схва-
тившись за голову, и просит о помощи, так
как, по его словам, «невозможно ни о чем
думать из-за того, что мысли мчатся с огром-
ной скоростью». Такое нарушение темпа те-
чения мыслительных операций называется
вихрем идей.
г) Встречается и обратное явление — замедление
скорости протекания речемыслительных про-
цессов. В таких случаях у больного увели-
чиваются паузы между словами и фразами,
замедляется темп речи и движений. Он, как
правило, отвечает на вопросы односложно
и после длительных пауз, хотя верно оцени-
вает смысл происходящего.
2. Расстройства целенаправленности речемысли-
тельных операций.
Результатом мыслительных операций является,
Как известно, выявление новых существенных
свойств и отношений в анализируемой ситуации.
38 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
При психических заболеваниях движение к та-
кому результату затруднено. Отмечаются несколь-
ко вариантов поведения больного в подобной си-
туации.
а) Больной многословно, нередко в пафосно-ри-
торической манере говорит на неактуальную
в данное время и в данном месте тему. При
этом он часто не располагает достаточным
количеством знаний для подобных рассуж-
дений. Таким образом, получается пустое
«рассуждательство» по любому поводу. Такой
тип нарушения мышления называется резо-
нерством.
б) Продвижение к конечной цели высказыва-
ния может быть затруднено избыточной де-
тализацией. В процессе рассуждений боль-
ной актуализирует обилие ненужных, второ-
степенных, несущественных деталей, которые
все больше отклоняют его от главной мыс-
ли. Такое расстройство называется вязким
или обстоятельным мышлением.
в) Поскольку в деятельности человека важным
является не только процесс порождения
и структуризации мысли, но и передача ее
другим людям, то речемыслительные опера-
ции осуществляются с помощью знаков
и символов, значение которых является об-
щим для человеческого сообщества. При пси-
хических заболеваниях возможно рассогла-
сование между общепризнанным значением
определенных слов и символов и тем инди-
видуальным смыслом, который вкладывает
в них больной. В таких случаях без расшиф-
ровки адекватная оценка людьми его вы-
сказываний или верное понимание пациен-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
39
том речи окружающих становится невозмож-
ным. Такое расстройство мышления расце-
нивается как патологическая символика.
Точная передача мысли от больного к окру-
жающим и адекватное восприятие им мыс-
ли другого человека резко затруднено. По-
добного рода расстройства регистрируются
у пациентов с дошкольного возраста.
Часто на фоне патологической символики и как
один из вариантов ее проявления появляются нео-
логизмы: больные создают слова либо из элемен-
тов других слов, либо полностью придумывая зву-
косочетания и вкладывая в них свой индивиду-
альный смысл, недоступный для окружающих без
расшифровки.
3. Структурные расстройства мышления.
Нарушения мышления этого типа больше все-
го касаются стройности, упорядоченности, после-
довательности речемыслительных операций, что
приводит к нарушению законов логики и законов
языковой организации. Эти расстройства выявля-
ются при заболеваниях начиная с дошкольного
возраста.
а) Возможен вариант нарушения мышления, ко-
торый называется обрывом мыслей. Заклю-
чается он во внезапной непроизвольной оста-
новке течения мысли с субъективным чув-
ством забывания того, о чем больной только
что думал и говорил. Интенсивность таких
нарушений может быть столь сильной, что
дезорганизует всякую деятельность пациен-
та, делая ее непродуктивной.
б) Встречаются непроизвольные повторения
больным отдельных фраз, слов, слогов или
перестановки слогов внутри слов. Эти явле-
40 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ния называются персеверацией и вербигера-
цией.
в) Нередко пациент отмечает, что ему трудно
думать, так как одновременно в поле внима-
ния оказывается несколько разных по содер-
жанию мыслей и вычленить какую-либо одну
мысль из этого «клубка» невозможно. Боль-
ной при этом, как правило, переживает как
бы насильственное, интенсивное вторжение,
наслаивание мыслей одна на другую (мен-
тизм).
г) При психических заболеваниях часто встре-
чается расстройство логических связей меж-
ду мыслями при сохранности формальных
языковых закономерностей высказываний.
Это явление называется разорванностью
мышления и речи. Такой своеобразный раз-
рыв возможен не только между фразами, но
и внутри них, что может приводить в тяже-
лых случаях к так называемому «словесно-
му салату».
д) Если разрываются не только логические,
но и грамматические связи между фраза-
ми и словами, то возникает явление, на-
зываемое бессвязным мышлением, бессвяз-
ной речью.
Все формальные нарушения мышления могут
быть зафиксированы во время беседы с больным
и часто становятся особенно отчетливыми при
письменном изложении им истории своей жизни
и заболевания. При беседе с пациентом можно по-
интересоваться, как он сам оценивает состояние
своего мышления, задавая ему вопросы такого
типа: «Вы сейчас думаете и говорите так же, как
раньше, или иначе? Может быть, более ясно и от-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
41
четливо или, наоборот, вам это делать труднее?
В чем проявляются ваши трудности? Может быть,
вы думаете быстрее или медленнее, чем раньше?
Вам не трудно сосредоточиться на мысли и про-
должать ее? Не забываете ли вы иногда то, о чем
только что думали? Вам не сложно доводить
мысль до конца? Не бывает ли таких состояний,
когда в голову приходит сразу очень много раз-
ных мыслей или, наоборот, все мысли как бы
исчезают? Вам хорошо удается следить за сюже-
том читаемых книг, просматриваемых кинофиль-
мов?» и т. п.
«Локальные» нарушения мышления
В этой группе нарушений отмечаются следую-
щие варианты патологии.
1. Сверхценные идеи. Это мысли, которые глубо-
ко связаны с личностными интересами больно-
го и с ситуацией, в которой он находится. Сверх-
ценные идеи существуют длительное время и не
имеют предела насыщения, ощущения полной
и окончательной завершенности (идеи ревнос-
ти, работа над изобретением, коллекционирова-
ние, вынашивание планов мести и т. п.). Сверх-
ценные идеи при психических заболеваниях
редко возникают у пациентов ранее подростко-
вого возраста. На их реализацию больные тра-
тят нередко многие годы жизни.
2. Навязчивые мысли. Это неадекватные действи-
тельности мысли, нелепость которых больной
понимает и с которыми он борется, пытаясь от
них избавиться и не реализовывать их в своем
поведении. Однако невыполнение действий, соот-
ветствующих навязчивым мыслям, сопровожда-
42 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ется мучительным чувством эмоционального
напряжения, дискомфорта и тревоги. Их реа-
лизация на короткое время избавляет пациента
от навязчивой мысли и эмоциональной напря-
женности, но с возобновлением навязчивой мыс-
ли снова нарастает эмоциональный дискомфорт.
Навязчивые мысли могут быть относительно
простыми по содержанию (навязчивый счет,
хождение по полу, не наступая на щели между
половицами, и т. п.). Нередко для своеобразной
«защиты» от мучающих его мыслей больной
производит действия, составляющие сложные
цепочки (ритуальные действия). Например, для
«защиты» от навязчивого страха попасть под
автомобиль перед переходом через улицу чело-
век топает левой ногой, трижды поворачивает-
ся вокруг своей оси через левое плечо и триж-
ды дотрагивается до опорного столба светофо-
ра. Все эти поступки он совершает при полном
осознании их нелепости. Возможно и появле-
ние так называемого навязчивого мудрствова-
ния, которое побуждает больных с мучительной
напряженностью и нередко чувством неловкос-
ти обращаться к окружающим с одними и теми
же рассуждениями, например о том, что про-
изойдет, когда погаснет Солнце или прекратит-
ся вращение Земли и т. п. Простые по содер-
жанию навязчивые мысли появляются при за-
болеваниях в дошкольном возрасте, сложные —
в подростковом периоде.
3. Насильственные (компульсивные) мысли. Та-
кие мысли у больных обычно возникают вне-
запно и являются для них непреодолимыми.
В отличие от навязчивых мыслей (которые, ко-
нечно, тоже включают элемент насильственно-
сти) с насильственными мыслями пациенты не
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
43
борются, а, как правило, немедленно реализу-
ют их в действиях. По своему содержанию на-
сильственные мысли обычно просты и побуж-
дают больных что-то схватить, кинуть, сломать,
вскочить, побежать, ударить кого-то и т. д. Они
появляются с 2-3 лет.
4. Бредовые идеи. Это не соответствующие дей-
ствительности ложные суждения и умозаклю-
чения, нелепости которых больной не понима-
ет; контрдоводы окружающих людей, как и ре-
альные факты, не могут разрушить его
бредовые построения. Бредовые идеи могут воз-
никать без видимых нарушений других психи-
ческих процессов, то есть быть первичными,
и могут формироваться на основе, например,
расстройств восприятия или эмоций; тогда они
являются как бы следствием трактовки проис-
ходящего. Например, если больной в момент
вербального галлюцинирования слышит голоса
родственников, которые обсуждают план его
убийства, то у него возникают соответствующие
этому бредовые мысли и поведение по отноше-
нию к родственникам. Такой бред называется
вторичным.
Бредовые идеи могут носить отрывочный, раз-
розненный и разнонаправленный по сюжету харак-
тер. Это несистематизированный бред. Бредовые
идеи могут последовательно объединяться в еди-
ную стройную концептуальную структуру — систе-
матизированный бред.
По своему содержанию бредовые идеи могут
быть различными: бред отношения, особого значе-
ния, воздействия, преследования, ущерба, величия,
самообвинения, любовного очарования, изобрета-
тельства, отравления и т. п.
44 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Систематизированный первичный интерпрета-
тивный бред, сопровождающийся соответствующим
поведением больного, лежит в основе так называе-
мого паранойяльного синдрома. Нередко ему пред-
шествует период эмоционального напряжения с па-
тологической символикой в мышлении, с разно-
направленными отрывочными бредовыми идеями
отношения и особого значения. Этот вариант рас-
стройства мышления часто называют бредовым вос-
приятием или бредовым настроением. Он закан-
чивается переживанием «озарения», когда больно-
му становится ясно все происходящее в контексте
систематизированного, « выкристаллизированного»
бреда.
Бредовые идеи, сочетающиеся с галлюцинация-
ми того же содержания или направленности, фор-
мируют структуру параноидного, или галлюцина-
торно-параноидного, синдрома.
Нелепые, громадного размаха бредовые идеи ве-
личия, сочетающиеся с бредом преследования, со-
ставляют основу парафренного синдрома. В его
структуре, кроме этого, могут наблюдаться фанта-
стические галлюцинации (галлюцинаторная пара-
френия) или пробелы памяти, заполняемые непро-
извольным и не осознаваемым больным фантази-
рованием (конфабуляторная парафрения).
При психических заболеваниях бредовые идеи
редко возникают у пациентов моложе 10-12 лет.
У дошкольников и младших школьников чаще
встречается бредоподобное фантазирование — не-
стойкие во времени, с меняющимися деталями в ос-
новной фабуле нелепые утверждения детей, нося-
щие часто фантастический характер. Их отличие
от обычного фантазирования в том, что больной
упорно настаивает на истинности своих утвержде-
ний, в течение длительного времени находясь во
ОБЩАЯ ЧАСТЬ. 45
власти основной сюжетной линии бредоподобных
фантазий и сердясь при попытках окружающих ра-
зубедить его или подвергнуть сомнению истинность
его высказываний.
Вопросы, адресованные пациенту с целью выяв-
ления «локальных» расстройств мышления, жела-
тельно задавать в осторожной, мягкой форме, что-
бы не спровоцировать его замкнутости, эмоциональ-
ной напряженности и даже агрессивности. Важно
собрать полную информацию о проявлениях пато-
логии, о ее содержании и влиянии на поведение
больного, на его взаимоотношения с окружающи-
ми, на интересы, жизненные планы и их реали-
зацию.
Уточнению характера как общих, так и «локаль-
ных» расстройств мышления способствует обсле-
дование больного по таким патопсихологическим
методикам, как тесты на классификацию, сравне-
ние, образование аналогий, понимание переносно-
го смысла метафор и пословиц, метод незакончен-
ных предложений, метод пиктограмм, тематиче-
ский апперцепционный тест, тест фрустрации
Розенцвейга и т. п.
46 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ
Под памятью понимается способность человека
к запечатлению и воспроизведению полученной ин-
формации. Процессы памяти слагаются из воспри-
ятия информации, из ее удержания и воспроизве-
дения в нужный момент.
Наиболее частым вариантом нарушений памя-
ти при психических заболеваниях является ослаб-
ление памяти — гипомнезия. Это ослабление может
касаться только процесса запоминания материала,
при котором необходимо многократное повторение
информации для ее запоминания. Если у больного
снижен объем кратковременной памяти (макси-
мального количества информации, которое чело-
век в состоянии удержать и воспроизвести сразу
же вслед за ее предъявлением), то и многократное
введение информации может не привести к полно-
му ее усвоению. Такие нарушения памяти могут
касаться одной или нескольких модальностей
(зрительной, слуховой, тактильно-кинестетической
и пр.), в зависимости от характера поражения ней-
ронов головного мозга. Повреждение лобных струк-
тур головного мозга не обязательно повлияет на
объем кратковременной памяти, но способность
к запоминанию последовательности получаемой ин-
формации нередко нарушается (допустим, больной
в состоянии вспомнить все названные ему слова,
но порядок называния этих слов он в памяти не
удерживает).
Может оказаться поврежденным механизм удер-
жания информации в памяти; при этом пациент
в состоянии быстро запомнить необходимый мате-
риал, но тут же его забывает, и новое заучивание
может потребовать столько же времени, как и пер-
вичное.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
47
Нередко страдает процесс воспроизведения
в нужное время удержанной в памяти информа-
ции. Больной может быстро запомнить и достаточ-
но прочно хранить информацию в памяти, но в не-
обходимый момент самостоятельно воспроизвести
ее он затрудняется. Частным случаем такого на-
рушения памяти является амнезия слов (при на-
зывании показываемых человеку предметов и в по-
токе спонтанной речи). При повреждении функций
теменных долей мозга обычно подсказка началь-
ного слога облегчает припоминание слова, а при
нарушении функций височных областей этого не
происходит.
Полный пробел в памяти на какой-либо отре-
зок времени называется амнезией. Больной не в со-
стоянии припомнить никаких событий и фактов,
происходящих в период, подвергшийся амнезии.
Чаще всего амнезия наблюдается при травмах че-
репа и энцефалитах. При этом амнезия может охва-
тывать какой-то отрезок времени (от нескольких
секунд до нескольких лет) до заболевания (трав-
мы) — ретроградная амнезия, или после заболева-
ния — антероградная амнезия. Если пациент не за-
поминает текущих событий, то подобное явление
называется фиксационной амнезией.
Нередко встречаются так называемые обманы
памяти (парамнезии). Например, больной может
непроизвольно заполнять фантазией, вымыслом
пробелы в памяти. Такое нарушение называется
конфабуляцией. Он может смещать во времени
реальные события (псевдореминисценция). У паци-
ента может наблюдаться криптомнезия — явление,
при котором человек непроизвольно принимает
чужие высказывания за свои собственные.
Возможен своеобразный феномен обманов памя-
ти в виде переживания «deja vu» (фр. уже виден-
48 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ного), когда в незнакомой обстановке у человека
возникает впечатление, что он здесь уже был рань-
ше и даже то, что происходит сейчас с ним, тоже
уже было и теперь повторяется. Обман памяти
встречается и в виде переживания «jamais vu» (фр.
никогда не виденного), при котором у больного,
находящегося в привычной обстановке и со знако-
мыми ему людьми, возникает впечатление, что он
здесь никогда не был и никого из окружающих не
знает. Следует иметь в виду, что вариант феноме-
на «уже виденного» и «никогда не виденного» мо-
жет встречаться как одно из проявлений изменен-
ной ясности сознания или выступать в структуре
синдрома дереализации, но тогда характер пере-
живаний больного несколько иной: происходящее
кажется ему странным, необычным и сопровожда-
ется чувством тревоги, растерянности, недоумения,
мучительного беспокойства.
При тяжелых органических повреждениях го-
ловного мозга нередко наблюдается корсаковский
синдром расстройства памяти (впервые описан-
ный С. С. Корсаковым). Это расстройство выража-
ется в сочетании всех видов амнезии и парамнезии,
что приводит к полной дезориентации больного
в месте, времени и ситуации на фоне клинически
ясного сознания.
Состояние памяти пациента оценивается уже по
ходу клинической беседы, начиная с определения
ориентировки человека в месте, времени и ситуа-
ции. Выясняются основные даты и события лич-
ной жизни больного, имена и фамилии знакомых
ему людей, значимые адреса, номера телефонов.
Выявляется знание пациентом важнейших общест-
венно-исторических событий с воспроизведением
дат и личностей, игравших в них существенную
роль.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
49
Экспериментально-психологическое исследование
памяти позволяет с достаточно высокой точностью
квалифицировать степень ее расстройства у боль-
ного. Чаще всего с этой целью используют мето-
дики для определения объема кратковременной
памяти и скорости запоминания информации в зри-
тельной и слуховой модальностях. Проводятся про-
бы на способность удержания информации в усло-
виях интерференции. Проверяется ассоциативная
зрительная и слуховая память.
50 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Эмоции — это переживание человеком его отно-
шения к окружающему миру и к самому себе. Пре-
пятствия на пути удовлетворения различных по-
требностей порождают отрицательные эмоции,
а удача в достижении цели — положительные. Эмо-
ции, участвуя в регуляции поведения человека,
способствуют целостной оценке ситуации — благо-
приятна она или опасна. Кроме того, эмоции спо-
собствуют усилению, ускорению и оптимизации
когнитивных психических процессов в проблемных
ситуациях, так как они непосредственно связаны
с энергетическими процессами в организме (эмоци-
ональные реакции связаны с функционированием
лимбических структур мозга, где располагаются
центры вегетативной нервной системы, регулиру-
ющей деятельность внутренних органов).
При психических заболеваниях эмоции переста-
ют соответствовать объективной действительности,
формируя неправильное, объективно не оправдан-
ное поведение больного.
Ряд эмоциональных расстройств сопровожда-
ется приподнятым настроением, не связанным
с внешними обстоятельствами. Одним из таких
расстройств является эйфория. Это состояние бла-
женства, умиротворенности, погруженности в мир
приятных для больного грез, фантазий и телес-
ных ощущений. Человек при этом не нуждается
в общении, он может сидеть в одиночестве и пре-
даваться своеобразному наслаждению от субъек-
тивно приятных переживаний (независимо от ре-
альности), от собственных телесных ощущений.
Продолжительность данного синдрома бывает раз-
личной и наблюдается при психических заболе-
ваниях начиная с дошкольного возраста.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
51
Неуместная и неадекватная восторженность, вос-
хищение окружающим миром называется экзаль-
тацией. Больного радует все происходящее во-
круг — природа, люди, строения. Эти переживания
навеваются ощущением необыкновенной гармонии
и красоты мира. Подобные состояния могут быть
как кратковременными, так и затяжными. Возни-
кают они при различных заболеваниях начиная
с младшего школьного возраста.
Предельное переживание восторга, субъективно
оцениваемое как труднопереносимое физически, на-
зывается экстазом. Экстатические состояния обыч-
но кратковременны, так как возникают с макси-
мальной перестройкой деятельности внутренних
органов и напряжением энергетических ресурсов,
обеспечивающих данное переживание. При психи-
ческих заболеваниях экстатические состояния боль-
ного никак не связаны с внешними обстоятельства-
ми, они неадекватны действительности, появляются
с раннего детского возраста.
При тяжелых повреждениях преимущественно
лобных структур головного мозга у пациента воз-
никает синдром мориа, который характеризуется
приподнятым настроением с нелепыми, грубыми,
часто циничными шутками, отсутствием чувства
дистанции. Веселье такого больного не заразитель-
но, не лучезарно, оно вызывает у окружающих
людей скорее чувство жалости и сострадания к не-
му — настолько примитивно и нелепо его поведе-
ние. Критичность и самоконтроль у больного от-
сутствуют во многом из-за снижения интеллекта
в результате заболевания. Данное эмоциональное
нарушение обычно существует длительное время
и наблюдается с раннего возраста.
Устойчивое и, как правило, продолжительное
переживание лучезарной, неуемной, солнечной ра-
52 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА-ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
дости, которая не обусловлена приятными собы-
тиями, наблюдается при маниакальном синдроме.
Больной весел, оживлен, остроумен. Он замечает
любые перемены в окружающей обстановке, не-
медленно реагируя на них веселыми, шутливыми
репликами. Пациент деятелен до гиперактивнос-
ти, строит массу планов и берется за реализацию
многих начинаний одновременно. Он легко зна-
комится с людьми, часто бывает гиперсексуален.
У него резко сокращается время сна, повышен
аппетит. Движения его порывисты и стремитель-
ны, энергия неуемна. Он вмешивается в дела окру-
жающих, дает многочисленные советы и указа-
ния. Лицо у такого больного гиперемировано, гла-
за блестят, голос громкий и хриплый, так как он
непрерывно с кем-то громко разговаривает, поет.
Как правило, при маниакальном синдроме наблю-
даются бредовые и бредоподобные идеи величия,
переоценка собственной значимости и своих воз-
можностей: человек утверждает, что он самый ум-
ный, самый сильный, самый богатый, самый кра-
сивый и т. п. Веселость его заразительна для окру-
жающих, шутки часто точны и тонки, иногда
обидны по содержанию, но произносятся в такой
форме и с таким напором веселья, что окружаю-
щим трудно на них обижаться. Поведение боль-
ного крайне утомительно для него самого и для
тех, с кем он общается, но пациент обычно не
тяготится этим состоянием.
Маниакальный синдром, таким образом, струк-
турируется триадой симптомов: приподнятостью на-
строения, ускорением мышления и речи, доходя-
щим до скачки идей, ускорением моторики вплоть
до непрерывной двигательной активности. Как
правило, у больного регистрируется и ускорение
сердцебиения (тахикардия).
Общая часть
53
Иногда маниакальный синдром сопровождается
повышенной раздражительностью, вплоть до агрес-
сивности, особенно при попытках окружающих
противостоять планам и действиями пациента.
В таких случаях говорят о «гневливой мании».
В полностью сформированном варианте она редко
встречается у больных раньше юношеского возра-
ста. У подростков симптоматика этого синдрома
более грубая — нет лучезарности, заразительной ве-
селости. Часто наблюдается циничность, эротич-
ность, отсутствие чувства дистанции. В более ран-
нем возрасте симптомы еще более редуцированы —
вплоть до преимущественной представленности дви-
гательной расторможенности и расторможенности
^влечений- '
Следующую группу эмоциональных нарушений
характеризуют отрицательные переживания в ви-
де эмоциональной напряженности, гнева, снижен-
ного настроения и т. п.
Часто встречающимся нарушением эмоций
в клинике психических заболеваний является
страх. Страх — это острое переживание опасно-
сти, угрожающей больному или его близким лю-
дям. Страх может быть осмысленным, при этом
человек осознает конкретный источник опаснос-
ти, время и способ реализации этой опасности.
Такой страх, насыщенный конкретным содержа-
нием, нередко вызывается у больных бредовыми
интерпретациями происходящего или устрашаю-
щего характера галлюцинациями. Соматовегета-
тивные компоненты переживания страха ярко
представлены в виде расширенных зрачков, уча-
щенного сердцебиения и дыхания, повышенного
артериального давления. Страх, переходящий
в ужас и панику, сопровождается обычно уси-
ленной перистальтикой кишечника, обильным по-
54 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
тоотделением, экстрасистолиями (аритмией серд.
ца), ослаблением тонуса поперечно-полосатой
мускулатуры тела и т. д. Поведение больных
в состоянии страха может носить активный или
пассивный, защитно-оборонительный характер.
Страх конкретного содержания при ряде пси-
хических заболеваний может носить навязчивый
характер, то есть пациент понимает необоснован-
ность и нелепость своего страха перед какой-либо
ситуацией или объектом, пытается бороться с этим
страхом, но, как правило, не выдерживает такой
мучительной борьбы и совершает какие-либо за-
щитные действия.
Страх может быть непонятен больному, немо-
тивирован, не насыщен конкретным содержани-
ем — так называемый протопатический страх
(в отличие от осмысленного — эпикритического).
Интенсивность переживания при протопатическом
страхе нередко значительнее и мучительнее, так
как ситуация неопределенности любым человеком
переносится обычно тяжелее, чем ясная, хотя бы
и отрицательная по сюжету.
Часто этот синдром возникает при повреждении
средних структур головного мозга. Он проявляет-
ся при разных психических заболеваниях начиная
с раннего возраста.
Еще менее определенным по содержанию состо-
янием, чем страх протопатического типа, являет-
ся чувство тревоги. Оно характеризуется пережи-
ванием неопределенной опасности, когда больно-
му неизвестны форма, место и время действия.
Тревожное ожидание опасности сопровождается по-
стоянным чувством нервного напряжения, беспо-
койства, непоседливостью, соматовегетативнымИ
проявлениями преимущественно симпатотониче-
ского характера. Данные состояния мучительно пе-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
55
реживаются больными и наблюдаются с дошколь-
ного возраста при многих психических заболева-
ниях, побуждая их к поведению, неадекватному
реальности.
Концентрация эмоций с высокой интенсивностью
переживания психического и физического напря-
жения называется аффектом. Аффективно пред-
ставленными могут быть как положительные, так
и отрицательные эмоции. Однако в психиатриче-
ской литературе слово «аффект» чаще всего упо-
требляется в значении концентрации эмоций гне-
ва, ярости, неистовства. Нередко они сопровож-
даются разрушительными действиями больного.
Такие аффекты бывают физиологическими и па-
тологическими .
Физиологический аффект возникает в стрес-
совой для человека ситуации и в определенной
мере адекватен этой ситуации и состоянию лич-
ности к моменту аффективной разрядки. Чем
выше уровень личностной самоорганизации, само-
контроля, тем меньше наблюдается импульсивно-
сти в действиях больного в кризисный момент си-
туации. Соматовегетативный комплекс аффектив-
ных реакций представлен интенсивно, поэтому
после аффекта обычно наступает чувство психи-
ческой и физической разрядки, расслабленности,
успокоенности.
! Патологический аффект в клинике психиче-
ских заболеваний отмечается нечасто. Он неадеква-
тен ситуации, возникает внезапно по малознача-
щему поводу или даже без повода, сопровождается
сложными, часто опасными действиями, соверша-
емыми на фоне нарушенного сознания сумеречно-
го типа. Заканчивается патологический аффект
Чаще всего сном с последующей амнезией на дей-
ствия, совершенные в состоянии аффекта.
56 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Начиная с дошкольного возраста в клинике мно-
гих психических заболеваний наблюдается синдром
аффективной неустойчивости. Характеризуется он
легко и быстро возникающими состояниями гнева
по малозначащим поводам и сопровождается неред-
ко криком, агрессивными действиями, бранью. Аф-
фективные состояния обычно отличаются кратко-
временностью и часто заканчиваются слезами рас-
каяния и чувством вины. Подобного рода состояния
могут повторяться даже по нескольку раз в течение
одного дня.
Тяжелым эмоциональным расстройством явля-
ется состояние дисфории. Это чувство высокого пси-
хического и физического напряжения с легко воз-
никающими у пациента состояниями гнева, агрес-
сивности, после которых не наступает чувства
разрядки, снятия эмоционального напряжения.
Больные в периоды дисфорий представляют повы-
шенную опасность для окружающих и нуждаются
в активной терапии. Дисфория может продолжать-
ся от нескольких часов до нескольких дней.
Сложным психопатологическим синдромом, со-
провождающимся устойчивым снижением настро-
ения, является депрессия. Депрессивный синд-
ром — это переживание глубокой печали, тоски
с чувством безысходности, бесперспективности, бес-
смысленности собственного существования. При
одних заболеваниях депрессия возникает в силу
тяжелых для личности внешних обстоятельств, при
других — вне всякой связи с внешней ситуацией,
из-за первичного повреждения структур головного
мозга, участвующих в организации данного эмо-
ционального состояния. При депрессиях больные
высказывают бредовые и бредоподобные идеи само-
обвинения, самоуничижения, считая, что они са-
мые ничтожные люди на земле, приносящие окру-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ 57
жающим одни страдания. Подобные утверждения
часто сопровождаются суицидными мыслями и дей-
ствиями. Пациенты отказываются от еды, питья,
желая умереть, мало спят, постоянно отдаваясь
тягостным переживаниям, будучи не в состоянии
как-то отвлечься от них. Они активно ищут мо-
мента, когда незаметно для окружающих могут
совершить суицидные действия. Для депрессий ха-
рактерна триада симптомов: тоска, резкое замед-
ление темпа мышления и речи, замедление мото-
рики вплоть до двигательного ступора, при кото-
ром больные со скорбной мимикой лежат в постели,
долгое время не меняя позы, или сидят, подолгу
не меняя положение тела. Часто у пациентов с деп-
рессией замедлено сердцебиение.
Иногда у людей, подверженных депрессии, вне-
запно могут возникать состояния резкого психо-
моторного возбуждения с элементами самоистяза-
ния: они мечутся, кричат, рвут на себе одежду,
волосы, царапают себя, кусают, пытаются выда-
вить себе глаза, бьются головой о стену и пр. Это
состояние называется меланхолическим раптусом.
У детей дошкольного возраста депрессивные со-
стояния продолжаются от нескольких часов до не-
скольких дней и проявляются главным образом
в соматовегетативных нарушениях — расстройстве
сна, аппетита, замедленности движений, брадикар-
дии, запорах. Подобные проявления часто называ-
ются соматическими эквивалентами депрессии. Чем
старше ребенок, тем полнее представлен психиче-
ский компонент депрессии. С подросткового возрас-
та этот синдром обычно проявляется в полном объе-
ме. Депрессии при психических заболеваниях у де-
тей старшего возраста и взрослых обычно длятся
от нескольких недель до нескольких месяцев. Не-
обходимо иметь в виду, что суицидные действия
58 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
больные чаще совершают не на пике клинической
картины депрессии, а в начале или в конце ее, ког-
да они в состоянии скрывать от окружающих суи-
цидные замыслы, диссимулировать свои пережи-
вания, выбирая наиболее благоприятный момент
для их реализации.
Депрессия может сочетаться с тревогой, астени-
ческими состояниями, бредовыми умозаключения-
ми и некоторыми другими расстройствами психи-
ческой деятельности, образуя еще более сложные
психопатологические синдромы — тревожно-депрес-
сивный, астенодепрессивный, депрессивно-бредовой
и т. д.
Нередко при психических заболеваниях наблю-
даются эмоциональные нарушения, которые харак-
теризуются патологическим усилением или ослаб-
лением интенсивности переживаний, изменением их
качественных характеристик, устойчивости пережи-
ваний во времени, их адекватности окружающим
обстоятельствам и пр. Перечислим наиболее часто
встречающиеся эмоциональные расстройства.
Эмоциональная гиперестезия — чрезмерно бур-
ные переживания в ответ на любые события ре-
альной жизни, почерпнутые из книг, кинофиль-
мов, рассказов окружающих людей. При этом боль-
ные долгое время находятся под впечатлением
пережитого, в ряде случаев отдавая себе отчет
в чрезмерности и неуместности интенсивного реа-
гирования на события, которые зачастую непо-
средственно их и близких им людей не касаются.
Данный синдром обычно существует длительно —
от нескольких недель до многих месяцев — и встре-
чается у людей различных возрастных групп.
Эмоциональная неустойчивость характеризуется
быстрыми переходами от положительных эмоций
к отрицательным и наоборот — от отрицательных
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
59
к положительным. При незначительном огорчении
у больных отмечается обильная слезливость, а при
изменении фабулы разговора они начинают улы-
баться, когда слезы еще продолжают стекать по
щекам. В раннем возрасте подобное явление встре-
чается и у здоровых детей. В остальных возраст-
ных группах эмоциональная неустойчивость воз-
никает при психических заболеваниях.
Синдром слабодушия проявляется в виде легко
и часто возникающей слезливости по поводу как
неприятных, так и приятных событий. Больные
понимают неуместность и неадекватность подобных
проявлений чувств, но не в состоянии что-либо из-
менить. Интенсивность переживаний пациентов
невелика и не длительна, несмотря на яркие внеш-
ние проявления. Например, при просмотре кино-
фильма больные плачут от умиления или огорче-
ния в самые неподходящие для этого моменты,
хотя усилием воли и пытаются сдержать слезы.
Слабодушие при психических заболеваниях может
возникать с дошкольного возраста. Длительность
данного синдрома различна.
Неадекватность эмоций проявляется в проти-
воположном по знаку эмоциональном реагирова-
нии на соответствующую ситуацию. Например, на
печальные события пациенты реагируют смехом,
шутками, песнями, а на радостные — слезами, гне-
вом, избеганием приятной ситуации. Данный син-
дром отчетливо заметен у больных начиная с до-
школьного возраста. Как правило, он существует
длительное время.
Амбивалентность эмоций заключается в одно-
временном сосуществовании двух несовместимых
эмоций, например радости и горя, любви и нена-
висти и т. п. В соответствии с таким эмоциональ-
ным реагированием на различные обстоятельства
60 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
поведение людей становится противоречивым, не-
последовательным и непредсказуемым, а с другой
стороны, окружающим становится сложно оцени-
вать и понимать действия больных. Эмоциональ-
ная амбивалентность, как правило, наблюдается
у пациентов разных возрастных групп в течение
длительного времени.
Безучастное отношение ко всему происходящему
называется апатией. При этом синдроме больным
одинаково безразличны приятные и угрожающие
жизни события. Чаще всего апатия сочетается
с резким падением инициативности, отсутствием
побуждений к целенаправленным действиям, что
оформляется в апатоабулический синдром. Обыч-
но пациенты лежат или сидят с безучастным вы-
ражением лица, реагируя лишь на конкретные,
обращенные непосредственно к ним инструкции.
Они не проявляют активности даже по отноше-
нию к еде, питью, физическому комфорту. Этот
синдром проявляется с раннего детского возраста
и обычно отличается длительным течением при
разных психических заболеваниях.
Утрата тонких человеческих чувств при сохра-
нении элементарных форм эмоционального реаги-
рования называется эмоциональной тупостью.
Больные могут смеяться, сердиться, проявлять
эротичность, но не в состоянии разделить с кем-то
радость, выразить сочувствие, сострадание, сопе-
реживание. Контакт с такими пациентами носит
формальный характер. Данный синдром обычно
отмечается у больных в течение длительного вре-
мени и наблюдается во всех возрастных группах,
начиная с раннего детского возраста.
Круг вопросов к пациенту относительно его на-
строения, переживаний, позволяющий ориентиро-
ваться в картине заболевания, достаточно широк.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
61
Какое настроение преобладает у вас последние
дни?
Что вы чувствуете по отношению к окружающим
людям?
Легче или труднее вам общаться с людьми в по-
следнее время или так же, как всегда?
Не чувствуете ли вы в себе какое-то постоянное
напряжение или, наоборот, расслабленность,
безразличие ко всем?
Нет ли у вас ощущения тяжести, давления в гру-
ди в области сердца и снижения настроения?
Нет ли чувства страха? Ощущаете ли вы свой
страх физически? Когда возникает чувство
страха? В чем вы видите его причину?
Не появляется ли иногда непонятное внутреннее
беспокойство, раздражительность, непоседли-
вость?
Нет ли чувства переполненности энергией, жаж-
ды деятельности?
Чувствуете ли вы себя несчастным или, наобо-
рот, счастливым?
Не приходят ли вам иногда мысли, что жизнь бес-
смысленна и, может быть, продолжать ее не
стоит?
Не пытались ли вы что-нибудь с собой сделать?
Когда это было? Это было один раз? Где? При
каких обстоятельствах? Что вас спасло?
Не возникает ли иногда чувство внутренней опу-
стошенности? Может быть, вы испытываете его
сейчас?
62 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Есть ли у вас желание общаться с людьми?
Когда ваше настроение обычно лучше — утром
или вечером?
Может быть, каждый раз весной или осенью ваше
настроение изменяется?
С оптимизмом или пессимизмом вы относи-
тесь к своему будущему? Что вы чувству-
ете, когда встречаетесь с близкими вам
людьми?
Вы не чувствуете себя виноватым в чем-то?
Как вы считаете, члены вашей семьи вас по-
нимают? А вы их? Вас волнуют их проб-
лемы?
Вы ощущаете в себе потребность о ком-то забо-
титься? и т. п.
Помимо наблюдения за поведением пациента во
время клинической беседы и в повседневной жиз-
ни выявлению особенностей его эмоционального со-
стояния способствуют такие экспериментально-пси-
хологические исследования, как цветовой тест Лю-
шера, тематический апперцептивный тест (ТАТ),
метод пиктограмм, ассоциативный эксперимент,
метод незаконченных предложений, исследование
самооценки больного, исследование уровня притя-
заний и др.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
63
ВОЛЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ
I Воля — это способность к выбору деятельности
; и внутренним усилиями, необходимым для ее осу-
ществления. Воля обеспечивает произвольную ре-
гуляцию поведения. Нарушения ее целесообразно
рассматривать поэтапно — от момента постановки
цели до ее достижения.
Произвольная регуляция начинается с возник-
новения целевого, осознаваемого побуждения к то-
му или иному действию. При психических заболе-
' ваниях может неадекватно возрастать количество
к стимулов, побуждающих человека к действиям. Это
наблюдается, например, при маниакальном синд-
роме или синдроме гиперактивности. Больные в та-
ких случаях вовлекают в орбиту своих хаотичных
и непоследовательных действий всех окружающих;
любые ситуационные изменения мгновенно стано-
вятся источником очередной направленности их по-
ступков. Такая неуемная сверхактивность чрезвы-
чайно утомительна для окружающих. В тяжелых
случаях продуктивность в деятельности больных
почти отсутствует. Наблюдается шквал непоследо-
вательных вопросов без выслушивания ответов, ряд
хаотичных поступков, как правило без достиже-
ния необходимых результатов, и переключение на
все новые и новые действия.
f Обратный вариант патологии целевой активно-
' сти в виде резкого сокращения побудительных мо-
< тивов к действиям наблюдается, например, при
депрессивном синдроме. Находясь в депрессивном
ступоре, больные не проявляют ни к чему интере-
са и не стремятся к деятельности, с трудом вы-
полняя отдельные инструкции; их спонтанная ак-
тивность внешне почти не заметна и часто направ-
лена на поиск возможностей для самоубийства.
64 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Полное отсутствие спонтанной целевой актив-
ности в сочетании с гипокинезией отмечается при
апатоабулическом синдроме. При выраженной
апатии больные могут совершать простые действия,
к которым их побуждают окружающие. При от-
сутствии внешних побуждений такие люди не про-
являют никакой активности даже в опасных для
себя ситуациях.
Своеобразная дискинезия проявляется при ка-
татоническом синдроме. Больные могут совершать
разнообразные, часто достаточно сложные дей-
ствия, которые лишены осознаваемой цели, содер-
жания, выполняются как бы безотчетно, автома-
тически, но обычно в рамках клинически ясного
сознания. Может, например, наблюдаться катато-С
нический ступор, при котором пациенты обездви-
жены, не обслуживают себя, не говорят, проявля-
ют мутизм, не выполняют никаких инструкций,
и за всем этим не стоит какой-то содержательной
цели. По выходе из кататонического ступора боль-
ные не могут объяснить, почему они так себя вели,
хотя, как правило, помнят о событиях, которые
в это время происходили. Частичный кататониче-
ский ступор нередко проявляется в виде симптома
«воздушной подушки», когда пациенты могут ча-
сами лежать в кровати, удерживая голову припод-
нятой над подушкой; при каталепсии они длитель-
но сохраняют одну и ту же позу, застывая в од-
ном положении, подобно манекену.
При кататоническом синдроме может наблюдать-
ся резкое психомоторное возбуждение, когда боль-
ные могут внезапно импульсивно вскакивать, куда-
то бежать, кричать, кого-то ударить — и все это
немотивированно, без осмысленной цели. Они мо-
гут многократно повторять одни и те же движе-
ния, например раскачиваться из стороны в сторо-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
65
ну, качаться на сетке кровати, ходить по кругу
или из угла в угол по одной траектории и т. п. Это
называется двигательными стереотипиями. Такие
ясе стереотипии могут наблюдаться в речи боль-
ных, когда они многократно повторяют одну и ту
ясе фразу или слово. К кататонической симптома-
тике относятся и эхо-симптомы в виде непроиз-
вольного повторения движений и жестов окружа-
ющих людей (эхопраксия) или слов собеседника
(эхолалия). Нередко при кататоническом синдро-
ме регистрируются явления активного негативиз-
ма, при котором больные немотивированно совер-
шают действия, противоположные тем, которых от
них ожидают; иногда наблюдаются явления пас-
сивного негативизма — больные так же немотиви-
рованно сопротивляются любым обращенным к ним
инструкциям, не выполняя их.
Процесс принятия решения, как второй этап
волевого действия, следующий за возникновени-
ем различных побуждений, может при психи-
ческих заболеваниях резко сокращаться во вре-
мени, вплоть до почти полного отсутствия борь-
бы мотивов при выборе цели действий в данный
момент. Это выражается, например, в насиль-
ственных (компульсивных) мыслях, действиях
и влечениях. Несмотря на то что больные осо-
знают неадекватность возникших побуждений,
они ищут способы реализации их почти без борь-
бы мотивов. Компульсивные влечения бывают
йескольких видов.
1. Патологическое влечение к огню (пиромания),
которое проявляется во внезапно возникающем
непреодолимом для больных желании немедлен-
но видеть огонь, наслаждаясь зрелищем пожа-
ра. В таких случаях больные, невзирая на об-
стоятельства, совершают поджоги где угодно,
5 Ю. Г Демьянов
66 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
будучи не в состоянии противостоять этому по-
буждению.
2. Патологическое воровство (клептомания) за-
ключается во внезапном непреодолимом жела-
нии взять чужую вещь, обычно совершенно
ненужную, однако само желание настолько
сильно, что больные его реализуют при полном
осознании предосудительности своего поступка.
В дальнейшем, как правило, они прячут взя-
тую вещь, не пользуясь ею, и даже забывают
о ее существовании.
3. Патологическое бродяжничество (дромомания)
проявляется во внезапных побегах больных без
каких-либо на то оснований. Это внезапное
стремление куда-то мчаться больные не могут
в дальнейшем объяснить, ссылаясь просто на
возникновение непреодолимого желания.
Если описанные выше три варианта патоло-
гических компульсивных влечений могут наблю-
даться уже с дошкольного возраста, то следую-
щий, четвертый вариант редко проявляется рань-
ше подросткового возраста.
4. Патологические запои (дипсомании) заключа-
ются во внезапно наступающем непреодоли-
мом влечении к употреблению алкоголя дли-
тельностью от нескольких дней до несколь-
ких недель. Вне таких приступов у пациентов
может быть даже отвращение к алкоголю.
Борьба мотивов при психических заболеваниях
может носить затяжной характер с медленным при-
нятием окончательного решения. Так бывает, на-
пример, при навязчивых мыслях. Больные, пони-
мая нелепость таких мыслей, упорно борются с ни-
ми, стараясь их не реализовывать в действиях»
и лишь спустя иногда довольно длительное время
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
67
прекращают сопротивление, поддаваясь навязчи-
вым побуждениям.
Борьба мотивов может вообще не завершаться
принятием окончательного решения, что наблю-
дается при различных заболеваниях в виде амби-
тендентности — одновременного сосуществования
двух, нередко противоположных и взаимоисклю-
чающих, побуждений (встать или лечь, поцело-
вать или ударить и т. п.).
Искажение третьего этапа волевого действия —
реализации побуждения, процесса достижения
цели — при психических заболеваниях может быть
двояким: либо движение к цели становится чрез-
мерно жестким, либо человек не достигает цели,
останавливаясь на полпути.
Достаточно жесткое стремление к цели наблю-
дается у больных с наличием в клинической
картине заболевания сверхценных или бредовых
идей. При этом поведение пациентов со сверхцен-
ными идеями все-таки достаточно пластично: они
находят разные варианты для достижения цели,
учитывая реальные обстоятельства, способны на
временные отступления при наличии серьезных
препятствий. Больные же со стойким системати-
зированным бредом, как правило, утрачивают спо-
собность к реагированию на логические противо-
речия в своих суждениях и действиях; никакие
факты реальной действительности и противодей-
ствие окружающих не отвращают таких людей от
Упорного продвижения к цели в рамках бредовой
концепции и трактовки происходящего. Подобно-
го рода нарушения редко отмечаются у детей ра-
нее подросткового возраста, но у отдельных боль-
ных и в более юном возрасте встречается такое
своеобразное «усиление воли» при сверхценных
И бредоподобных идеях.
68 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА, ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Жесткое, продвижение к цели с преодолением
любых препятствий наблюдается и у больных с на-
сильственными мыслями и компульсивными вле-
чениями. Их патологические устремления являют-
ся столь мощными регуляторами поведения, что
"практически почти всегда реализуются.
Наоборот, ослабление механизма реализации на-
мерений отмечается, например, при маниакальном
синдроме. Пациенты при этом легко оставляют за-
думанное, переключаясь на очередной внешний
стимул. Такое явление может иметь место и при
врожденной умственной отсталости, при атеро-
склеротическом и старческом слабоумии.
Наблюдая за поведением больного с волевыми
нарушениями, целесообразно обращать внимание
на темп, интенсивность, количество его движений,
на общий ритм двигательной активности и его ста-
бильность. Необходимо при этом отмечать способ-
ность больного к концентрации и переключению
внимания, продуктивность его речи, действий и де-
ятельности. Можно задать пациенту следующие
вопросы: «Считаете ли вы, что в настоящее время
думаете и действуете быстрее или медленнее, чем
раньше? Замечаете ли вы, что при просмотре те-
левизионных передач, при чтении, в учебе, работе
ваша продуктивность как-то изменилась — ухудши-
лась или, наоборот, улучшилась? Чувствуете ли вы
себя как обычно, ощущаете ли в себе переизбыток
энергии или, наоборот, отсутствие ее и желания
что-либо делать? Не ощущаете ли вы временами
вынужденность каких-либо своих действий вопре-
ки желаниям?»
ОБЩАЯ ЧАСТЬ 69
РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ,
СВЯЗАННЫЕ С ИНСТИНКТИВНЫМИ
МЕХАНИЗМАМИ
Инстинктивное поведение не поддается про-
извольному регулированию, ибо инстинкт — это
врожденная, генетически обусловленная програм-
ма действий, направленная на поддержание видо-
вого и индивидуального существования. В струк-
туре инстинктов функционируют соответствующие
им влечения. Под влечениями понимается врож-
денная способность организма к поиску ситуаций,
в которых может быть реализован данный ин-
стинкт. Влечение частично осознается индивидом,
но большей частью поведение регулируется на не-
сознаваемом уровне психической деятельности. На
основе влечений в конкретных ситуациях у чело-
века возникают соответствующие этим влечениям
желания. Желания конкретны, осмыслены и осо-
знаны индивидом; они поддаются произвольному
(волевому) контролю: когда, где и как возможна
реализация того или иного желания.
При психических заболеваниях характер про-
явления влечений может меняться, что делает по-
ведение больного неадекватным реальным обстоя-
тельствам. Возможно, например, изменение ин-
тенсивности влечений в виде ее ослабления или
Усиления. Так, при угасании влечений резко умень-
шаются или полностью исчезают соответствующие
Им желания. Например, снижение степени влече-
ния к еде проявляется у больных в виде устойчи-
вых отказов от пищи на фоне отсутствия аппети-
та. Такое нарушение называется анорексией. Оно
Может встречаться во всех возрастных группах
И часто наблюдается при депрессиях, при апато-
абулическом синдроме. При этих же синдромах от-
70 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
мечается снижение интенсивности полового влече-
ния и стремления к самозащите (даже в катастро-
фических обстоятельствах, например при пожаре,
больные могут не предпринимать никаких мер для
своего спасения).
При психических заболеваниях возможно и рез-
кое усиление интенсивности влечений. Так, напри-
мер, при органическом поражении лобных струк-
тур головного мозга нередко усиливается аппетит,
вплоть до явления, называемого «волчий голод»
(булимия), при котором больные едят много, с жад-
ностью, где угодно и не знают предела в еде. Мо-
жет наблюдаться и усиление полового влечения
в виде гиперсексуальности (например, при маниа-
кальном синдроме) или обнаженного, циничного
эротизма (при некоторых вариантах слабоумия).
Обострение защитных реакций отмечается, напри-
мер, в резко выраженной форме при дисфории, ког-
да на фоне эмоциональной напряженности боль-
ной проявляет агрессивность по любому ничтож-
ному поводу.
Возможен и третий вариант нарушения поведе-
ния, основанного на влечениях,— извращение вле-
чений, при котором либо объект для достижения
цели, либо способ действий, избираемый больным
для этого, неадекватны и биологически нецелесо-
образны. Извращение пищевого влечения, напри-
мер, проявляется в поедании человеком несъедоб-
ных объектов. В таких случаях пациент разжевы-
вает и проглатывает мусор, землю, собственные
экскременты, бумагу, одежду и пр. Извращение
механизма самозащиты проявляется в суицидных
действиях без обоснованных субъективных и объек-
тивных причин (как первичное влечение к смер-
ти — суицидомания) или в разного рода самоистя-
заниях.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
71
Извращение полового влечения может прояв-
ляться в виде выбора неадекватного для этого
объекта (люди своего пола, статуи, трупы, живот-
ные, младенцы, старики, предметы одежды и пр.)
или в виде извращенного способа действий для до-
стижения полового удовлетворения. Особенно зна-
чим в этом отношении садизм — истязание, мучи-
тельство и даже убийство жертвы с целью получе-
ния сексуального удовлетворения. Следует иметь
в виду, что как влечение к лицам своего пола (го-
мосексуализм), так и садизм не обязательно гово-
рят о психическом заболевании; они могут быть
и результатом неправильного воспитания, длитель-
ного неблагоприятного средового воздействия на
человека соответствующих форм поведения окру-
жающих.
72 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
В клинической практике для проверки ясности
сознания у больного прежде всего выявляют ори-
ентировку в месте, времени, ситуации и собствен-
ной личности. Расстройства сознания могут быть
различными по глубине помрачения и по содер-
жанию переживаний в период нарушенного со-
знания.
Наиболее легкий вариант помрачения созна-
ния называется обнубиляцией. Это кратковремен-
ное поверхностное изменение ясности сознания,
субъективно переживаемое пациентом как за-
труднение, но не полная невозможность разо-
браться в происходящем. При этом больной от-
мечает внезапность, неожиданность и кратковре-
менность таких состояний («как облако на миг
затемняет солнечный свет, затрудняя ясность вос-
приятия окружающего»).
Более глубокий вариант помрачения сознания,
чем обнубиляция, называется оглушенностью.
Оглушенность характеризуется резким замедлени-
ем темпа протекания всех психических процессов,
в связи с чем больной долго не может сориентиро-
ваться в происходящем, установить причинно-след-
ственные отношения в окружающем мире. Напри-
мер, смысл вопроса становится ясен пациенту толь-
ко после неоднократного его повторения. Наконец,
после того как больной понимает то, о чем его
спрашивают, следует долгая пауза, после которой
наступает его ответная реакция. Таким образом,
элементарная ориентировка в месте, времени, си-
туации и собственной личности возможна, но про-
текает замедленно. Подобного рода нарушения
сознания нередко возникают на фоне тяжело про-
текающих инфекций, интоксикаций, черепно-моз-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
73
говых травм. Оглушенность удается регистрировать
в клинике заболеваний начиная с 2-3 лет.
Если оглушенность сопровождается резко выра-
женной сонливостью, такое явление называется
сомнолентным состоянием сознания. При интен-
сивных расспросах больного можно получить у него
ответные реакции на речевом и неречевом уровне
в форме, свойственной оглушенности, но, как толь-
ко расспросы прекращаются, пациент быстро за-
сыпает.
Вариантом еще более глубокого помрачения со-
знания является сопор. В сопорозном состоянии со-
знания больной лежит, реагируя лишь на физио-
логически интенсивные раздражители (громкий
звук, болевые раздражители и т. п.). Ответные же
реакции на раздражители возможны лишь на уров-
не нервной регуляции — в виде безусловно-рефлек-
торных действий (например, пациент может по-
смотреть в сторону источника резкого звука или
болевого раздражителя). Такие нарушения созна-
ния выявляются у больных начиная с раннего воз-
раста; Особенно часто они отмечаются при тяже-
лых токсико-инфекционных процессах, при трав-
мах черепа.
Самое глубокое помрачение сознания называет-
ся комой; При коматозном состоянии сознания не
удается получить ответных реакций больного на
большинство раздражителей даже на физиологи-
ческом уровне. У пациента наблюдаются патоло-
гические рефлексы, свидетельствующие о глубоком
торможении функций нервной системы. Затяжные
коматозные состояния свидетельствуют, как пра-
вило, о тяжелом и жизненно опасном течении бо-
лезни.
Существует несколько вариантов нарушения со-
знания, сопровождающихся иллюзиями, галлюци-
74 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
нациями, эмоциональными нарушениями и т. п.,
что ведет к сложному, неадекватному поведению
больных.
Один из таких часто встречающихся вариан-
тов нарушения сознания — делириозный синдром.
Делирий характеризуется нарушением ориентиров-
ки в месте, времени, ситуации. Самосознание у па-
циентов обычно не нарушается. На фоне ука-
занной дезориентировки наблюдается обилие иллю-
зий и галлюцинаций. Как правило, на начальных
этапах появляются бессонница и необъяснимая
тревога, затем возникают иллюзии и наконец мно-
гочисленные, преимущественно зрительные галлю-
цинации. Галлюцинаторные образы, обычно устра-
шающего содержания, калейдоскопически сменяют
друг друга и побуждают больных к активным или,
реже, пассивным защитным действиям. В резуль-
тате, защищаясь от мнимых преследователей, па-
циенты в состоянии страха выпрыгивают из окон,
кидают в галлюцинаторных персонажей любые
попавшиеся под руку предметы, пользуются ору-
жием и т. д. Поэтому больные с делириозным син-
дромом опасны для себя и окружающих людей.
При делирии, помимо зрительных галлюцина-
ций, могут возникать тактильные, слуховые, обо-
нятельные галлюцинаторные образы. У детей ран-
него возраста преобладают одиночные зрительные
и тактильные галлюцинации. Дошкольники чаще
«видят» насекомых, игрушки, сказочных персона-
жей. Обычно у детей дошкольного возраста дели-
рий возникает эпизодами по нескольку минут,
у младших школьников — от нескольких минут до
нескольких часов, у подростков и взрослых — от
нескольких часов до нескольких дней. После про-
яснения сознания у больных сохраняются более
или менее полные воспоминания о психотических
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
75
переживаниях с достаточно быстро наступающим
критическим отношением к болезни. До тех пор
пока критическая оценка не выработалась, паци-
енты могут рассказывать о галлюцинаторных эпи-
зодах как о реальности. Это явление называется
резидуальным (остаточным) бредом. Как правило,
такой бред кратковременен и спустя несколько
дней редуцируется. Чаще всего делириозное нару-
шение сознания отмечается при инфекционных за-
болеваниях и тяжелых интоксикациях.
Начиная с 9~12 лет нередко при упомянутых
заболеваниях возникает онейроидное нарушение
сознания. Онейроидный синдром характеризуется
дезориентировкой в месте, времени, ситуации
и собственной личности. Движения больных обыч-
но заторможены, наблюдается обилие зрительных
и слуховых галлюцинаций, ярких представлений,
сновидных образов, причудливо объединяющихся
в единый фантастический сюжет в виде сцениче-
ских панорамных картин, где их фабула перепле-
тается с реальностью. Пациенты относятся к этим
событиям созерцательно, активно в них не участ-
вуя (как зрители при просмотре увлекательного
кинофильма). Продолжительность онейроидных
состояний колеблется от нескольких часов до 1-2
недель. Как и при делирии, после прояснения со-
знания у пациентов остаются воспоминания о пе-
режитом, но постепенно забываются его действия,
а затем и фабулы.
При мозговых инфекциях и тяжелых интокси-
кациях может развиваться аментивный синдром
расстройства сознания. Как и при онейроидном
состоянии, при аменции наблюдается дезориенти-
ровка всех видов, сопровождающаяся бессвязнос-
тью мышления и речи. При этом у больных на-
блюдается растерянность, аффект недоумения: они
76 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
озираются по сторонам с мимикой недоумения, бу-
дучи не в силах понять, что происходит вокруг.
Они замечают частности, но не могут осмыслить
всю ситуацию в целом. Лишь на короткое время
пациенты способны фиксировать внимание на
внешних раздражителях, оказывающихся в поле
их зрения или слуха. С больными, находящими-
ся в аменТивном состоянии, продуктивный кон-
такт невозможен.
В структуру аментивного синдрома фрагментар-
но могут включаться эмоциональные нарушения
(чаще в виде тревоги или страха) либо галлюци-
наторные эпизоды. Данное расстройство сознания
столь глубоко, что после него у больных не оста-
ется никаких воспоминаний об этом периоде. Амен-
тивный синдром редко встречается раньше подрост-
кового возраста.
Несколько напоминает аментивный синдром по
своим проявлениям синдром астенической спутан-
ности сознания. Это мерцающая ясность сознания,
при которой в момент прояснения с человеком мож-
но установить адекватный продуктивный контакт.
Но в процессе общения больные крайне быстро на-
чинают обнаруживать признаки истощения внима-
ния, и через 5-10 минут после начала беседы со-
знание вновь нарушается, полностью утрачивает-
ся ориентация в окружающем и в собственной
личности, мышление и речь становятся бессвяз-
ными. В структуре различных психических забо-
леваний астеническая спутанность сознания у па-
циентов разных возрастных групп может продол-
жаться до 2-3 недель.
Довольно глубоким нарушением сознания, со-
провождающимся автоматизированным действия-
ми разной сложности, является сумеречное нарУ'
шение сознания. Оно характеризуется резким, вне-
. ОБЩАЯ ЧАСТЬ 77
запным началом, продолжается от нескольких
минут до нескольких дней. Затем больные резко
выходят из состояния нарушенного сознания,
и впоследствии отмечается амнезия на события это-
го периода. В структуру сумеречного нарушения
сознания могут включаться галлюцинаторные эпи-
зоды и бредовые построения, что может делать по-
ведение пациентов особенно опасным. Сумеречное
расстройство сознания, сопровождающееся элемен-
тарными автоматизированными действиями (кива-
ние, вращение вокруг вертикальной оси, облизы-
вание губ, раздевание и т. п.), называется амбула-
торным автоматизмом, а внезапный неудержимый
бег куда-то — фугой. Если сумеречное расстройство
сознания возникает во время сна и сопровождает-
ся перемещением больных в пространстве, мани-
пулированием предметами окружающей обстанов-
ки, а затем возвращением в постель и продолже-
нием сна, то такое расстройство называется
сомнамбулизмом. Сумеречные расстройства созна-
ния наблюдаются у больных разных возрастных
групп.
78 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
При психических заболеваниях симптомы, как
отдельные патологические проявления, группиру.
ются во взаимосвязанные и нередко взаимообу-
словливающие друг друга комплексы, называемые
синдромами. В связи с этим психопатологический
синдром является более крупной патологической
структурой, чем симптом.
В качестве примера рассмотрим некоторые наи-
более часто встречающиеся синдромы.
Синдром галлюциноза
Под галлюцинозом понимается затяжное, иног-
да хроническое галлюцинирование с преобладани-
ем у больных частично критического к нему отно-
шения. В случаях острого галлюциноза, помимо
обильных галлюцинаций, может регистрировать-
ся бред и аффективное реагирование на галлюци-
наторно-бредовую фабулу. Например, встречается
сочетание вербального галлюциноза с бредом пре-
следования (при хроническом алкоголизме); зри-
тельного и слухового галлюциноза с бредом быто-
вого содержания (при атеросклерозе сосудов голов-
ного мозга); могут преобладать яркие, красочные
галлюцинации в виде насекомых, животных, цве-
тов (при лейкоэнцефалитах) или возникающих
в вечернее время ярких, подвижных, цветных, из-
менчивых по величине множественных галлюци-
наторных образов животных (при поражениях об-
ласти III желудочка и ствола головного мозга) на
фоне спокойного и даже добродушного отношения
к этому самих больных и др.
Синдром деперсонализации
С одной стороны, это нарушение восприятия
собственного тела и собственных психических про-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
79
цессов. С другой — постоянное сопоставление вос-
приятия больными своего тела и психики до за-
болевания и в данный момент. Вместе с тем это
мучительное переживание такой измененности вос-
приятия самого себя на фоне тревожной депрес-
сии. И наконец, подобного рода симптоматика
имеет отношение к расстройству самосознания.
В рамках измененной ясности сознания этот син-
дром обычно кратковременен, а в структуре за-
болеваний, протекающих на фоне клинически
ясного сознания, синдром деперсонализации длит-
ся, как правило, от нескольких недель до не-
скольких месяцев.
Параноидный синдром
При данном синдроме наблюдается сочетание
бредовых идей с галлюцинациями, которые по со-
держанию обычно совпадают или дополняют друг
друга. Систематизируясь, бредовые идеи становят-
ся мощным регулятором поведения больных, а их
неоспоримая субъективная истинность постоянно
как бы поддерживается галлюцинаторным сюже-
том. Мышление становится детализированным.
В зависимости от содержания параноидного синд-
рома пациенты могут быть эмоционально напря-
жены, агрессивны, депрессивны или восторженны,
ажитированны и т. д.
Синдром психического автоматизма
Он представляет собой сочетание бредовых идей
преследования и воздействия с вербальными псев-
догаллюцинациями. Больные часто утверждают
при этом, что их мысли звучат и окружающие
их слышат, узнают о желаниях и стремлениях,
управляют их мыслями, чувствами и движения-
ми, вызывают в теле разные ощущения, вмешива-
80 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ются в течение их мыслей, из-за этого мысли то
внезапно обрываются, то мчатся неудержимым по-
током. Поэтому принято выделять идеаторный, мо-
торный, сенсорный (сенестопатический) варианты
этого синдрома.
Амнестический синдром
Пациенты не запоминают текущих событий
(фиксационная амнезия), затрудняются в воспро-
изведении информации, заполняя пробелы конфа-
буляциями и псевдореминисценциями. Из-за рас-
стройств памяти больные дезориентированы , в ме-
сте, времени и ситуации. Они путают имена даже
близких людей, могут быть при этом растерянны,
удручены, апатичны или беспечны, в зависимости
от заболевания, в рамках которого данный синд-
ром наблюдается.
Синдром слабоумия
Слабоумие может быть врожденным (врожден-
ная умственная отсталость) и приобретенным
(деменция). При врожденном слабоумии дети от-
стают в темпе раннего психомоторного развития,
причем чем сложнее психическая функция, тем на
более длительный период отстает от нормы время
ее проявления и тем качественно сильнее она от-
личается от средних показателей. Несмотря на то
что недостаточность конкретно-действенного, на-
глядно-образного и абстрактно-логического мыш-
ления занимает центральное место в клинической
картине врожденной умственной отсталости, дру-
гие когнитивные и некогнитивные психические
функции (тонкие гностические функции, ассоциа-
тивная память, произвольное внимание, тонко лиф*
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
81
ференцированные чувства типа сопереживания,
чувства такта, целенаправленная'активности; ини-
циативность, целеустремленность) тоже развивают-
ся недостаточно. Иначе говоря, речь идет об об-
щей психической недоразвитости, которая в тече-
ние жизни индивида не исчезает и не углубляется.
В то же время лечебно-коррекционные и педа-
гогические мероприятия способствуют, в рамках
возможного, адаптации людей к жизни в обществе.
Приобретенное Слабоумие характеризуется тем,
что в результате ряда психических заболеваний со
временем отмечается постепенно нарастающая де-
фицитарность прежде всего интеллектуальных воз-
можностей человека. Причем интеллектуальная не-
достаточность может возникать за счет снижения
способности к отвлеченному мышлению, за счет
вязкости, резонерства или разорванности мышле-
ния. В основе интеллектуальной недостаточности
при деменциях могут лежать грубые патологии вос-
приятия (типа агнозий), речи (типа афазий), па-
мяти (амнестический синдром), тяжелые расстрой-
ства произвольного внимания. Обычно деменции
сопровождаются/ глубокими личностными измене-
ниями^в виде примитивных интересов, падения ак-
тивности, грубых проявлений инстинктивных форм
поведения. Обычно чем дольше продолжается за-
болевание, тем массивнее становятся признаки де-
менции, приобретая «общий» характер, несмотря
на относительно «локальное» начало.
Ипохондрический синдром
Данный синдром характеризуется упорными
представлениями, сомнениями, мыслями больных
о якобы имеющемся у них катастрофически тяже-
лом и опасном для жизни соматическом заболева-
82 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
нии. Такие переживания могут оформляться в ви-
де навязчивых состояний. В этих случаях пациен-
ты понимают нелепость своих опасений и мучи-
тельно стараются их преодолеть, задавая вопросы
о состоянии своего здоровья. Они обычно испыты-
вают чувство неловкости или стыда, так как зна-
ют, что не больны, но не в силах в определенные
моменты не спрашивать об этом снова и снова.
Ипохондрический синдром может быть представ-
лен в виде сверхценной идеи. Больные в таких слу-
чаях нуждаются в частых обстоятельных и логич-
ных разуверениях врачей, к которым они по-
стоянно обращаются, находя у себя какие-либо
единичные «признаки болезни».
Ипохондрический синдром нередко проявляет-
ся при психических заболеваниях в виде бредо-
вых идей, в рамках которых пациенты строят не-
лепые утверждения о «жутких признаках» тя-
желых болезней, вплоть до заявлений, что их
внутренние органы сгнили и распались, сосуды лоп-
нули, кожа истончилась и вообще они уже не жи-
вые люди, а трупы (нигилистический бред).
Часто в структуре ипохондрического синдрома
встречаются сенестопатии — тактильные галлюци-
нации, которые обостряют переживания больных.
Картина синдрома при этом обычно дополняется
тревожно-депрессивной симптоматикой, что дела-
ет состояние пациентов крайне мучительным.
Депрессивный синдром
У больных наблюдается комплекс следующих
симптомов: снижение настроения, бредовые и бре-
доподобные идеи самообвинения и самоуничиже-
ния, суицидные тенденции, бессонница, отсутствие
аппетита, запоры, замедление темпа мышления,
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
83
двигательная и речевая заторможенность вплоть до
депрессивного ступора; эпизодически отмечаются
состояния меланхолического раптуса (резкое пси-
хомоторное возбуждение с криками отчаяния, са-
моистязанием и т. п.). Нередко при глубоких де-
прессиях наблюдается синдром деперсонализации
и дереализации.
В рамках депрессии может быть в значитель-
ной мере представлен тревожный компонент, или
«чувство опустошенности, разряженности», неже-
лания что-либо делать.
Маниакальный синдром
При этом синдроме у больных наблюдается резкий,
неадекватный действительности подъем настроения,
бредовые идеи величия, чувство переполненности
энергией, неуемная жажда деятельности; отмечаются
гиперактивность, многоречивость, быстрое и хаотич-
ное включение в различные ситуационные обстоя-
тельства, не имеющие к пациентам непосредственно-
го отношения. Больные нередко остроумны, легковес-
ны, гиперсексуальны, безответственны, лишены
чувства дистанции. Сон у них резко укорочен, аппе-
тит повышен. Отмечается ускорение моторики, тем-
па мышления и речи, учащение сердцебиения.
Кататонический синдром
Это синдром двигательно-волевых нарушений,
проявляющийся в отсутствии целенаправленных
осмысленных побуждений, на фоне которых отмеча-
ются двигательный ступор, явления «восковой гибко-
сти» , двигательных и речевых стереотипий, эхосимп-
томов, импульсивного психомоторного возбуждения
без соответствующего действиям переживания.
84 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Психоорганический синдром
Данный синдром характеризуется интеллекту,
альной недостаточностью вследствие органическо-
го поражения головного мозга. У больных отмеча-
ется неврологическая симптоматика, отражающая
локализацию повреждения мозга, могут наблюдать-
ся судорожные припадки. Кроме того, наблюдаются
психопатоподобные изменения личности, которые
в сочетании с интеллектуальной дефицитарностью
делают поведение человека примитивным, огруб-
ленным, с выраженной аффективной неустойчиво-
стью, расторможенностью и извращенностью вле-
чений, утратой социальных навыков.
Аутистический синдром
Синдром проявляется в отсутствии сопережива
ния другим людям, потребности в общении, в свое-
образном игнорировании происходящего вокруг за
счет погружения во внутренний мир собственных
представлений, размышлений, фантазий и вообра-
жения. События внешнего мира, особенно на уров-
не межчеловеческих отношений, как бы утрачи-
вают для больного значимость по сравнению с внут-
ренними переживаниями, что резко затрудняет
продуктивный контакт с окружающими людьми.
Синдром гиперактивности
У пациентов на фоне дефицита способности
к устойчивой концентрации произвольного внима-
ния наблюдается излишняя моторная активность
(гиперкинетичность), неудержимое и неуемное
стремление к деятельности в сочетании с быстрым
переключением от одного ее вида к другому, вовле-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ '' > 85
чением в сферу собственной активности окружаю-
щих людей, многоречивостью. Вольные не знают ни
минуты покоя, и их энергичный напор оказывает-
ся крайне изнурительным для окружающих.
Синдромы нарушений сознания
Как сложную совокупность взаимосвязанных
друг с другом симптомов разных вариантов рас-
стройства сознания можно выделить делирий,
онейроидное и сумеречное состояния сознания.
Делирий представляет собой дезориентацию в ме-
сте, времени, ситуации, сопровождается нару-
шением сна, тревожным фоном настроения, ил-
люзиями и галлюцинациями устрашающего со-
держания с активным по отношению к ним
защитно-оборонительным поведением больных.
При онейроиде отмечается дезориентация всех
видов в сочетании с двигательной заторможен-
ностью пациентов, яркими, последовательными,
связанными в фантастический сюжет галлюци-
нациями при пассивно-созерцательном отношении
к ним больных. Резкое сужение поля сознания
при сумеречном состоянии характеризуется ав-
томатизированными действиями разной сложно-
сти в сочетании с эпизодически возникающими
галлюцинациями, тревогой, агрессивным поведе-
нием по типу бредового.
Таким образом, на примере рассмотренных пси-
хопатологических синдромов виден их сложный ха-
рактер как патологических явлений, структуриро-
ванных из взаимосвязанных друг с другом симп-
томов.
86 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ЗНАЧЕНИЕ ДАННЫХ СОМАТИЧЕСКОГО,
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО И ЛАБОРАТОРНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
Данные соматического обследования больных мо-
гут оказаться важными при постановке психиат-
рического диагноза, так как психические нару.
шения часто возникают из-за нарушения деятель-
ности внутренних органов (врожденные пороки
развития или органические повреждения внутрен-
них органов, заболевания желез внутренней сек-
реции, атеросклероз сосудов головного мозга, раз-
личные инфекционные болезни и пр.). Соматиче-
ские нарушения, в свою очередь, могут являться
следствием глубоких переживаний человека в пси-
хотравмирующих обстоятельствах (психосомати-
ческие заболевания). Соматические болезни могут
придавать атипичность проявлениям психозов
и неврозов. Наконец, соматические заболевания
могут протекать параллельно и независимо от пси-
хических.
Результаты обследования отоларинголога и оку-
листа могут оказаться важными для диагностики,
так как патология периферических анализаторов
нередко свидетельствует об определенной сомати-
ческой патологии, в структуре которой характер-
ными являются отклонения в психической деятель-
ности.
Обследование больных невропатологом поможет
выявить признаки патологии центральных и пе-
риферических отделов нервной системы как ло-
кального, так и диффузного характера, что позво-
ляет облегчить понимание патогенеза и клиниче-
ских проявлений психических расстройств.
Клинические и биохимические анализы жид-
костных сред организма позволяют выявить и уточ-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
87
нить характер соматических заболеваний, вызы-
вающих психические нарушения.
Генетические исследования (цитологический,
биохимический и генеалогический методы) дают
возможность оценить роль наследственных меха-
низмов в происхождении психических нарушений
у данного больного либо определить степень риска
их возникновения у обратившегося за консульта-
цией человека.
С помощью рентгенографии черепа, ангиографии
сосудов мозга и пневмоэнцефалографии обнаружи-
ваются грубые локальные деструктивные, атрофи-
ческие и объемные процессы в головном мозге боль-
ного, в его сосудистой и желудочковой системах,
признаки повышения внутричерепного давления.
Об общих и локальных нарушениях в структу-
рах головного мозга могут свидетельствовать ре-
зультаты электроэнцефалографического исследова-
ния, компьютерной томографии, магнитно-ядерного
резонансного обследования.
88 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
СТРУКТУРА ДИАГНОЗА
И КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Диагностика психического заболевания на совре-
менном этапе проводится по нозологическому прин-
ципу, то есть на основе единства этиологии, пато-
генеза, клинических проявлений, течения и исхо-
да. Таким образом, диагноз структурируется на
основе следующих разделов изучения больного:
1) жалобы больного;
2) анамнез жизни;
3) анамнез заболевания;
4) психический статус (а — психопатологические
симптомы, б — психопатологические синд-
ромы);
5) специальные психологические, нейропсихоло-
гические, патопсихологические методы обсле-
дования психических функций и личности
больного;
6) соматический статус;
7) неврологический статус;
8) данные обследования окулиста;
9) данные обследования отоларинголога;
10) клиническое и биохимическое исследование
крови, мочи, кала, спинномозговой жидкости;
11) генетическое исследование;
12) рентгенограмма черепа;
13) пневмоэнцефалограмма;
14) электроэнцефалограмма;
15) томография мозга.
С учетом изложенных параметров диагностики
создана Международная классификация психиче-
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
89
ских и поведенческих расстройств 10-го пересмот-
ра (МКБ-10). Следует иметь в виду, что не всегда
при исследовании больного возможно с достаточ-
ной степенью уверенности сформулировать диа-
гноз заболевания по нозологическому принципу.
Кроме того, для постановки такого диагноза не-
редко необходим анализ динамики симптоматики
на протяжении жизни пациента. Наконец, сущест-
вующие в мире различные психиатрические шко-
лы и направления допускают неоднозначную трак-
товку тех или иных отклонений в психической
деятельности. Поэтому данная классификация за-
болеваний является в определенной мере эклек-
тичной и в целях статистической обработки ин-
формации использует и нозологический, и синд-
ромологический принципы классификации. Ниже
приводится МКБ-10 с сокращениями и без шиф-
рованных обозначений.
Органические, включая симптоматические психи-
ческие расстройства.
Деменция при болезни Альцгеймера.
Сосудистая деменция.
Деменция при болезнях, квалифицированных в дру-
гих разделах:
— деменция при болезни Пика;
— деменция при болезни Крайцфельдта—Якоба;
— деменция при болезни Гентинтона;
— деменция при болезни Паркинсона;
— деменция при заболеваниях, обусловленных ви-
русом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Органический амнестический синдром, не обус-
ловленный алкоголем или другими вещест-
вами.
Делирий, не обусловленный алкоголем или други-
ми психоактивными веществами.
90 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Другие психические расстройства вследствие по-
вреждения или дисфункции головного мозга
либо вследствие физической болезни.
Расстройства личности и поведения вследствие бо-
лезни, повреждения и дисфункции головного
мозга.
Психические и поведенческие расстройства вслед-
ствие употребления психоактивных веществ.
Психические и поведенческие расстройства вслед-
ствие употребления алкоголя.
Психические и поведенческие расстройства вслед-
ствие употребления наркотиков и использования
других психоактивных веществ.
Шизофрения, шизотипические и бредовые рас-
стройства.
Хронические бредовые расстройства.
Острые и транзиторные бредовые расстройства.
Индуцированное бредовое расстройство.
Шизоаффективные расстройства.
Аффективные расстройства настроения.
Маниакальный эпизод.
Биполярное аффективное расстройство.
Депрессивный эпизод.
Невротические, связанные со стрессом и сомато-
формные расстройства.
Тревожно-фобические расстройства.
Обсессивно-компульсивное расстройство.
Реакция на тяжелый стресс и нарушения адап-
тации.
Диссоциативные (конверсионные) расстройства.
Соматоформные расстройства.
Поведенческие синдромы, связанные с физиологи-
ческими нарушениями и физическими факто-
рами:
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
91
— нервная анорексия;
— нервная булимия;
— рвота, сочетающаяся с другими психологически-
ми нарушениями.
Расстройства сна неорганической природы.
Половая дисфункция, не обусловленная органиче-
скими расстройствами или заболеванием.
Расстройства зрелой личности и поведения у
взрослых.
Специфические расстройства личности:
— параноидное расстройство личности;
— шизоидное расстройство личности;
— диссоциальное расстройство личности;
эмоционально неустойчивое расстройство лич-
ности;
— истерическое расстройство личности;
— ананкастное расстройство личности;
— тревожное расстройство личности;
— зависимое расстройство личности.
Хронические изменения личности, не связанные
с повреждением и заболеванием мозга:
— хронические изменения личности после пережи-
вания катастрофы;
— хроническое изменение личности после психиче-
ской болезни.
Расстройства привычек и влечений:
— патологическая склонность к азартным играм;
— патологические поджоги;
— патологическое воровство;
— трихотиломания.
Расстройства половой идентификации:
— транссексуализм;
— трансвестизм двойной роли;
— расстройство половой идентификации у детей.
92 Ю. Г. Демьянов, ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Расстройства сексуального предпочтения:
— фетишизм;
— эксгибиционизм;
— вуайеризм;
— педофилия;
— садомазохизм.
Психологические и поведенческие расстройства,
связанные с сексуальным развитием и ориен-
тацией.
Другие расстройства зрелой личности и поведения
у взрослых:
— преувеличение физических симптомов по психо-
логическим причинам;
— преднамеренное вызывание и симуляция симпто-
мов или инвалидизации, физических или психо-
логических (симулятивное расстройство).
Умственная отсталость.
Легкая умственная отсталость.
Умеренная умственная отсталость.
Тяжелая умственная отсталость.
Глубокая умственная отсталость.
Нарушения психологического развития:
— специфические расстройства развития речи;
— специфические расстройства артикуляции речи;
— расстройство рецептивной речи;
— приобретенная афазия с эпилепсией.
Специфические расстройства развития школьных
навыков:
— специфическое расстройство чтения;
— специфическое расстройство спеллингования;
— специфическое расстройство навыков счета;
— смешанное расстройство школьных навыков.
двщля ЧАСТЬ,
АЗ
Общие расстройства развития:
— детский аутизм;
— синдром Ретта;
— гиперактивное расстройство, сочетающееся с ум-
ственной отсталостью и стереотипными движе-
ниями;
— синдром Аспергера.
Поведенческие и эмоциональные расстройства, на-
чинающиеся обычно в детском и подростковом
возрасте.
Гиперкинетические расстройства:
— нарушение активности внимания;
— гиперкинетическое расстройство поведения.
Расстройства поведения:
— расстройство поведения, ограничивающееся
условиями семьи;
— несоциализированное расстройство поведения;
— социализированное расстройство поведения;
— оппозиционно-вызывающее расстройство.
Эмоциональные расстройства, специфические для дет-
ского возраста:
— тревожное расстройство в связи с разлукой;
— фобическое тревожное расстройство;
— социальное тревожное расстройство;
— расстройство сиблингового соперничества.
Расстройство социального функционирования с нача-
лом, специфическим для детского возраста:
— элективный мутизм;
— реактивное расстройство привязанности.
Тикозные расстройства:
— транзиторное тикозное расстройство;
— хроническое двигательное или голосовое тикоз-
ное расстройство;
— комбинированное голосовое и множественное
двигательное тикозное расстройство.
94 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Другие поведенческие и эмоциональные расстрой-
ства, начинающиеся обычно в детском и подрост-
ковом возрасте:
— неорганический энурез;
— неорганический энкопрез;
— расстройства питания в младенческом возрасте;
— поедание несъедобного в младенческом возрасте;
— стереотипные двигательные расстройства;
— заикание;
— речь взахлеб.
г
В этом разделе психиатрии в соответствии с за-
дачами настоящего учебного пособия акцент дела-
ется на критериях диагностики отдельных психи-
ческих заболеваний.
При психических заболеваниях в силу патоло-
гической деятельности мозга нарушается регуля-
ция адекватного поведения человека. Нозологи-
ческий анализ показывает, что каждая болезнь
имеет свою этиологию, патогенез, симптоматику,
течение и исход.
Однако между психической нормой и болезнью
располагаются также патологические состояния че-
ловека, которые не могут полностью соответство-
вать ни критериям нормы, ни понятиям болезни.
К таким патологическим состояниям относятся,
например, психопатии, врожденная умственная от-
сталость, задержки психического развития времен-
ного характера (нарушения психологического раз-
вития, нарушения формирования школьных на-
выков).
98
Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ПСИХОПАТИИ И АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА
Психопатии — это дисгармоничный склад лично-
сти, от которого, по мнению К. Шнайдера, в течение
всей жизни страдает и сам человек, и окружающие
его люди. Для диагностики психопатии важно по-
мнить о трех клинических критериях этого патоло-
гического состояния, выделяемых П. Б. Ганнуш-
киным.
1. Тотальность дисгармонии личности, т. е. дефор- )
мация всех структурных компонентов личности/
2. Необратимость психопатии, когда проявления
личностной дисгармонии обнаруживаются с ран-
него детства и до глубокой старости, никогда
не исчезая, но и не переходя в какую-либо иную
болезненную клиническую форму.
3. Дезадаптация, проявляющаяся в отсутствии пол-
ностью адекватного поведения в любой жизнен-
ной ситуации. Резко выраженная дезадаптация
приводит к тяжелым конфликтам с окружаю-
щими людьми, к краху личных планов, надежд
и целей, к госпитализации в психиатрическую
больницу, несмотря на то что психической бо-
лезни у человека нет.
В зависимости от этиологии психопатий и их
клинических проявлений можно выделить 3 груп-
пы психопатий и психопатоподобных состояний.
1. Конституциональные («ядерные») психопатии.
2. «Органические» психопатии, или психопатопо-
добные изменения личности в силу органиче-
ского поражения головного мозга.
3. Патохарактерологические развития личности.
Рассмотрим основные варианты психопатических
личностей внутри каждой из выделенных групп.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
99
Конституциональные,
или «ядерные», психопатии
Причина их кроется в механизмах наследствен-
ной предрасположенности к определенному струк-
турно-динамическому складу личности. Большин-
ство психопатий этой группы начинают проявлять-
ся с раннего и дошкольного возраста. Выделим
основные диагностические признаки данной груп-
пы психопатических личностей.
Гипертимные психопаты. Это люди, которые
с раннего возраста обращают на себя внимание слег-
ка приподнятым настроением. Они редко огорча-
ются, и если такое случается, то ненадолго. Обыч-
но они энергичны, инициативны, предприимчивы.
У них масса интересов, желаний, планов, которые
существуют одновременно, внахлест, неупорядочен-
но и хаотично. Такие люди всегда оживлены, жес-
ты их порывисты и стремительны, мимика быстрая
и выразительная, речь напористая, часто с юмором,
шутками, неожиданными оригинальными ассоциа-
циями. Берясь за много дел одновременно, они, как
правило, не доводят до конца большинство замыс-
лов. Это не люди слова — им ничего не стоит нару-
шить обещание. В коллективе на первых порах они
легко выходят в лидеры, но их сумбурная деятель-
ность быстро дезорганизует жизнь коллектива.
Общение с ними утомительно для окружающих не-
смотря на их остроумие, веселость и предприимчи-
вость. Они гиперсексуальны и неразборчивы в кон-
тактах. Их увлечения и чувства не стойки и не глу-
боки. Как бы плохо ни становилось людям и им
самим от их деятельности, они все равно не уныва-
ют, являясь неисправимыми оптимистами.
В дошкольном и младшем школьном возрасте
в поведении этих людей преобладают беспечность,
100 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХНАРУШЕНИЙ
шаловливость, непослушание, любовь к шумным,
подвижным играм. В школе они учатся легко, без
напряжения, быстро схватывая основное, но успе-
ваемость их неровная. Эти дети нетерпеливы, не-
поседливы, любят заниматься в различных круж-
ках, но до тех пор, пока не потребуется система-
тический и упорный труд. Во многих вопросах они
дилетанты. В подростковом возрасте любят прово-
дить время в больших, веселых компаниях, склон-
ны к азартным играм, приключениям и риску. Из
любопытства могут рано знакомиться с алкоголем,
курением, наркотиками, сексуальной жизнью.
Плохо переносят любые ограничения их свободы
и инициативы, легко относятся к выбору профес-
сий, друзей, возлюбленных и легко их меняют.
Лучше всего они адаптируются в ситуациях, где
необходимы многочисленные, быстро сменяющие
друг друга и неглубокие контакты с людьми.
Гипотимные психопаты. Иначе таких людей
называют конституционально депрессивными. Они
с раннего возраста чаще всего пребывают в слегка
сниженном настроении, поэтому много брюзжат,
ворчат, высказывают критику и неудовольствие по
любому поводу, омрачают любую радость и празд-
ник окружающим людям. Они не умеют и не хо-
тят радоваться и даже в какой-то мере боятся ра-
дости, так как считают, что, если сейчас им хоро-
шо, в дальнейшем будет хуже. Это люди глубоких
взглядов и интересов, но они безнадежные песси-
мисты в учебе, в работе, в семейной жизни. Они
способны пошутить, но обычно это черный юмор.
Нигде, ни в чем и ни в ком они не видят благопо-
лучной перспективы. Будущее всегда рисуется им
в мрачных красках, о чем они не забывают даже
в самые светлые мгновения своей жизни. Обычно
они старательны, исполнительны, аккуратны. Дру-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
101
зей имеют мало. В дружбе, вкусах и увлечениях
отличаются постоянством. В школе учатся ровно,
стабильно по всем предметам.
Эмоционально неустойчивые психопаты. С ран-
них лет такие личности обнаруживают беспричин-
ные колебания настроения даже в течение одного
дня. Их активность, желания, планы и интересы
идут как бы вслед за настроением и столь же вне-
запно меняются. В дошкольном возрасте они то
жизнерадостны и активны в играх, бурно преда-
ются развлечениям, то без видимого повода уеди-
няются, становятся печальны до слезливости, от-
казываются от игр и удовольствий. В школьные
годы, особенно к пубертатному периоду, перемены
настроения у них становятся отчетливее, и окру-
жающие говорят о них как о людях настроения.
Хорошо относясь к людям и совместной деятель-
ности, эти психопаты вступают в конфликтные от-
ношения из-за собственной нестабильности и нена-
дежности. В периоды хорошего настроения они при-
нимают решения и совершают поступки, в которых
в период сниженного настроения раскаиваются,
хотя объективно ничего дурного не совершили.
В школе учатся неровно по одному и тому же пред-
мету, так как то занимаются с желанием и усерди-
ем, то утрачивают интерес, не верят в собственные
возможности и не видят смысла в занятиях. Резкие
изменения в жизненных установках, интересах,
оценках людей, непостоянство в любви и дружбе де-
лают их «трудными» как в семье, так и в обществе.
Возбудимые психопаты. Обычно это люди с хо-
лерическим темпераментом, и их характер во мно-
гом соответствует особенностям такого темперамен-
та. Они стремительны, порывисты, плохо перено-
сят ситуации ожидания, легко проявляют гнев по
малозначащим поводам, эти приступы непродол-
102 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
жительны и часто заканчиваются чувством вины,
раскаяния, когда они просят прощения за свое по-
ведение, обещают больше так не поступать, одна-
ко через некоторое время все повторяется.
В дошкольном и школьном возрасте такие дети
крикливы, драчливы, шумны, но не злопамятны.
В юношеские и зрелые годы импульсивность, не-
сдержанность, гневливость порождают для этих лю-
дей трудности в общении с членами семьи и на
работе. Из-за описанных качеств возбудимые пси-
хопаты трудны для окружающих и в роли подчи-
ненных, и в роли начальника, причем обычно они
отдают себе отчет в собственных опрометчивых дей-
ствиях и прибегают в качестве самооправдания
к сомнительной формуле: «Прости меня, но у меня
такой характер».
Взрывчатые («эпилептоидные») психопаты.
Как правило, эти люди неторопливы в движени-
ях, мыслях и действиях. Они сдержанны, сохра-
няют невозмутимость во многих эмоционально на-
сыщенных ситуациях, аккуратны, обстоятельны до
мелочности и педантизма, любят порядок во всем
и неукоснительно требовательны в этом отноше-
нии к другим и себе. Это люди жестких привы-
чек, правил, шаблонов, умеренности во всем. Они
устойчивы в дружбе, в привязанностях, в увлече-
ниях, трудно привыкают ко всему новому, поэто-
му довольно консервативны.
В детские годы их медлительность приводит
к опозданиям в детский сад, в школу, но акку-
ратность и исполнительность поощряются родите-
лями, воспитателями и учителями. Однако у свер-
стников они не пользуются популярностью из-за
отсутствия в их поведении оригинальности, экс-
промта, яркой фантазии. Занимаясь спортом, та-
кие люди предпочитают тяжелую атлетику, где
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
103
нужна в большей степени сила, чем ловкость. Одна-
ко их невозмутимость в кризисных ситуациях сме-
няется сильным и продолжительным гневом с раз-
рушительными, безудержными действиями, от ко-
торых могут страдать и невиновные люди. Они
долго помнят нанесенную им обиду и отличаются
мстительностью.
Психопаты со сверхценными идеями. Для них
характерно то, что содержание сверхценных идей
и направленность усилий на реализацию этих идей
редко меняются в течение жизни. Содержанием мо-
ноидеи определяется название психопатии. Так, на-
пример, патологическими ревнивцами называют
людей, которые в раннем детстве ревнуют свою
мать к любому человеку, общающемуся с ней;
в дальнейшем они ревностно относятся к друзьям
и близким людям, к сотрудникам, мучая жертву
непрерывными подозрениями, сами при этом не-
выносимо страдают и т. д.
Встречаются патологические изобретатели, или
«параноики». В течение всей жизни они, презрев
другие интересы, что-либо изобретают (вплоть до
вечного двигателя), упорно и назойливо добиваясь
в различных инстанциях признания их «открытия».
Разновидностью этой формы психопатии явля-
ются сутяги и кверулянты. Это люди, которые
в детстве упорно ябедничают, а в дальнейшем за
всеми подсматривают, подслушивают, пишут бес-
конечные жалобы и анонимки, судятся, причем
необычайное вдохновение они черпают именно в ат-
мосфере судебных заседаний, при зачитывании
обвинений и определении наказаний.
Фанатики — это тоже люди с моноидеями, кото-
рые идут на все ради их воплощения, не считаются
с жертвами, лишениями, руководствуясь принци-
пом «все средства хороши для достижения цели».
104 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Даже очень гуманных по замыслу целей они стре-
мятся достичь самыми негуманными способами.
Так же трудны для окружающих и патологиче-
ские правдолюбцы. Это люди, которые никому, ни-
когда и ни в чем не прощают никакой неправды, не
признают никаких компромиссов, поэтому они всту-
пают в непреодолимые конфликты с близкими людь-
ми, соучениками, друзьями и сотрудниками. Как
все психопаты, они лишены гибкости, пластичнос-
ти, поэтому не умеют бороться за правду, действу-
ют без учета разных сторон межличностных отно-
шений и, следовательно, терпят крах.
Астенические психопаты. С детства такие люди
боятся препятствий в достижении целей. Им плохо
дается преодоление любых трудностей, мобилизация
усилий. Они считают себя хрупкими, болезненны-
ми и полагают, что если бы не это, то все в жизни
у них получалось бы удачно. Обладая лишь теоре-
тическими знаниями о чем-либо, они уверены, что
владеют соответствующими навыками, и, будучи са-
молюбивыми, обижаются, если их критикуют за не-
удачно выполненное дело. Любые предстоящие в те-
чение дня дела пугают их уже в момент утреннего
пробуждения. Склонные к ипохондрическим выска-
зываниям, эти люди объясняют нереализованные за-
мыслы плохим самочувствием. Они лишены иници-
ативы, творчества, избегают активных действий
в быту, учебе и на работе. Для них проблема — при-
готовить обед, сделать дома уборку, даже для раз-
влечений (пойти в гости, в театр и пр.) у них как
бы не хватает сил. Чтение книги лежа в постели —
это тоже утомительное для них занятие.
Всю жизнь такие люди являются нытиками,
убежденными в собственной слабости, хрупкости,
болезненности; в этом они уверяют окружающих,
поэтому о них заботятся, их опекают, своей «ела-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
105
бостью» они терроризируют родных и друзей. При
этом все вокруг выполняют их бесконечные мел-
кие поручения, а они, давая ненужные указания,
вмешиваются во все дела, путают, навязывая свою
точку зрения, и невероятно устают от напряже-
ния, считая, что все делают сами. Выматываясь
таким образом на работе, они приходят домой с уве-
ренностью, что сил для домашних дел не осталось,
а приходя на работу, заявляют, что они так уста-
ли дома, что не знают, как смогут справиться с за-
даниями. Помощь окружающих они принимают
как должное и без особой благодарности.
Психопаты-психастеники. Самым трудным
в жизни для таких людей является процесс при-
нятия решений. Они постоянно сомневаются в вы-
боре целей и средств для их достижения. Часто
они деликатны, робки и застенчивы. Перипетии
жизни переживают в умственном плане, без кон-
ца предаваясь самоанализу и самокопанию.
Среди них есть люди с выраженными тревож-
но-мнительными чертами характера. Они всегда
опасаются за свое здоровье и за здоровье своих
близких, доводя рассуждения на эту тему до пол-
ной катастрофы, хотя исходная ситуация не дава-
ла для этого объективно никаких оснований. Лю-
бое возможное неблагополучие подталкивает их
воображение к мыслям о смерти.
Некоторые психастенические личности могут об-
ладать обостренным самолюбием. Их называют
«люди-мимозы». Они легко декомпенсируются,
если их оскорбляют, ущемляют их «я», плохо
о них отзываются. При этом они длительно пере-
живают «людскую несправедливость» и ни о чем
другом думать не могут.
Истеродные психопаты. Одним из центральных
свойств личности истероидных психопатов являет-
106 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ся эгоцентризм и стремление любой ценой оказать-
ся в центре внимания окружающих. Внешне это
обычно миниатюрные, изящные, привлекательные
люди с выразительной мимикой и жестами, плас-
тичные и артистичные. Чаще это люди женского
пола. Находясь в любом коллективе, они стремят-
ся к лидерству, причем, в зависимости от интере-
сов группы', они как бы играют ту или иную роль,
поэтому находятся в среде при спорте, при искус-
стве, при науке, причем именно «при», так как ре-
альные успехи их могут мало волновать, ибо для них
важнее казаться кем-то, чем быть на самом деле. Им
необходима атмосфера обожания, восхищения, по-
клонения либо даже ненависти, только не равноду-
Шия окружающих. Им свойственна некоторая гро-
тескность и театральность поведения, но нередко
они не лишены тонкого вкуса. Это люди достаточ-
но точно интуитивно оценивают отношение к себе
окружающих, поэтому, быстро и правильно угады-
вая расположение или нерасположение к себе лю-
дей, они немедленно начинают манипулировать
окружающими в своих интересах. В то же время
они неглубоки в суждениях, взглядах, не любят си-
стематических занятий, являясь во всем дилетанта-
ми, но в нужный момент неплохо оперируют име-
ющимися в их распоряжении знаниями.
Среди них встречаются патологические лгуны,
которые всю жизнь обманывают окружающих,
причем достаточно бескорыстно, ради самого про-
цесса обмана и наблюдения за его последствиями,
что доставляет им наслаждение. Их называют псев-
дологами.
Но среди них встречаются лгуны, которые сами
начинают верить в собственную ложь и жить этой
вымышленной жизнью, подменяя реальность. Та-
ких людей называют фантастами.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
107
Шизоидные психопаты. С раннего возраста они
обращают на себя внимание проявлением эмоцио-
нальной черствости, необщительностью, живут
в мире абстрактных, не по возрасту сложных про-
блем. Обычно у них несколько запаздывает разви-
тие навыков самообслуживания, и в течение жиз-
ни люди такого типа отличаются неловкостью мел-
кой моторики, невниманием к своей внешности,
к вопросам быта. Как правило, они обладают ши-
рокой эрудицией и глубокими знаниями в отдель-
ных областях. Они предпочитают одиночество, что-
бы без помех заниматься анализом своих сложных
интересов, фантазий и представлений. Обычно эти
люди не испытывают потребности в сопереживании,
в дружеской и любовной привязанности. Рациональ-
ное начало определяет всю их жизнь. Нередко их
увлечения кажутся окружающим людям необычны-
ми и странными, а поступки — неожиданными,
поэтому их называют чудаками, странными, людь-
ми «не от мира сего». Часть из них рефлексирует
по поводу своей «необычности» и переживает ее,
другая же часть не тяготится особенностями своей
натуры и следствием этого — одиночеством.
«Органические» психопатии
Эта группа психопатий представлена психопа-
топодобными изменениями личности вследствие
органического поражения головного мозга; если по-
вреждение мозга произошло внутриутробно или
в первые годы жизни, то формируются психопа-
тические черты личности.
Чаще всего в этой группе наблюдается два ва-
рианта психопатических личностей.
Бестормозные, или неустойчивые, психопаты.
Этим людям свойственно прежде всего стремление
108 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
к удовольствиям, которые можно получить без осо-
бых усилий. У них наблюдается жажда сенсорных
впечатлений при отсутствии анализа воспринима-
емых явлений. Они быстро и легко примыкают
к группам людей, которые праздно проводят.время.
Труд они не любят, систематических занятий не вы-
носят. В школе такие дети учатся плохо и бессис-
темно, часто сбегая с уроков. Устойчивых интересов
и привязанностей у них не формируется. Их интел-
лектуальное развитие обычно остается на уровне
низкой нормы или легкой умственной отсталости.
Нередко уже в подростковом возрасте, манкируя
учебой, они примыкают к подросткам, потребляю-
щим алкоголь и наркотики. В группах подростков
с асоциальным поведением рано начинают беспо-
рядочную половую жизнь. Будучи раздражитель-
ными и драчливыми, они в то же время отходчи-
вы и незлопамятны. Эти люди постоянно нуждают-
ся в неослабном контроле со стороны окружающих,
так как, выйдя из-под контроля, они «пускаются
во все тяжкие», легко совершая мелкие правона-
рушения.
Возбудимые психопаты. В прошлом таких лю-
дей называли «социопатами», «врагами общества»,
«людьми влечений». С дошкольного возраста они
обращают на себя внимание угрюмо-мрачным на-
строением и напряженно-злобной аффективностью.
Им свойственны дисфорические состояния, рас-
стройства влечений в виде пиромании, дромома-
нии, клептомании. Друзей у них обычно нет, есть
только «враги». Роль инстинктов в их жизни уси-
лена. Будучи голодными, они отбирают еду у дру-
гих детей, а при сопротивлении жестоко, часто са-
дистски избивают их. В драках люди такого типа
безудержны и без разбора могут нападать на лю-
бого, кто оказывается рядом. Формы их сексу аль-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
109
ного поведения уже с самого начала часто прини-
мают садистический характер. Рано начинающая-
ся алкоголизация носит крайне неблагоприятную
динамику. Они предпочитают пить в одиночестве,
а в состоянии опьянения становятся еще более аг-
рессивными. Их интеллектуальные возможности
чаще всего находятся на уровне низкой нормы или
легкой дебильности.
Помимо выделения диагностически значимых
свойств психопатических личностей, описанных
выше, диагностике может помочь ряд психологи-
ческих методов обследования: опросник ММРУ,
подростковый диагностический опросник (ПДО),
опросник Кеттелла, опросник Айзенка, метод Рор-
шаха, тест Розенцвейга, тематический апперцеп-
тивный тест (ТАТ) и др.
Патохарактерологические развития личности
Эту группу составляют личности, которых лишь
условно можно отнести к психопатическому кру-
гу, к так называемым «краевым» формам.
При длительном воздействии неблагоприятных
микросоциальных условий (неправильное воспита-
ние в семье, в интернате и пр.) могут формиро-
ваться гротескно утрированные, дисгармоничные
свойства характера и личности в целом. Наиболее
часто встречаются следующие варианты патохарак-
терологического развития личности.
Развитие ребенка в условиях воспитания по
типу «кумира семьи». Все родственники ребенка
с раннего возраста неуемно и бурно восторгаются
им: их умиляет, как, он двигается, говорит, носит
одежду, овладевает различными навыками. Все, что
бы ни делал малыш, оценивается окружающими
110 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
как исключительное и прекрасное явление. В та-
ких условиях ребенок привыкает быть постоянно
в центре внимания и вызывать восхищение уже са-
мим фактом своего существования, своими реаль-
ными и мнимыми успехами. Родственники с го-
товностью выполняют любое желание и каждый
каприз своего любимца. То, чего другой ребенок до-
бивается упорным трудом, этот может получить за
милую улыбку «нужному человеку». В таких об-
стоятельствах почти неизбежно формируются эго-
центризм и капризность, стремление к подчинению
себе окружающих, нежелание считаться с чужими
интересами, высокомерие, жажда открытого при-
знания своих достоинств окружающими людьми.
Нередко подобного рода воспитание наблюдается
в семьях, где есть поздний, красивый или высоко-
одаренный ребенок. Если с возрастом ситуация из-
менится и способность к самокритике, самоконтро-
лю и самовоспитанию окажется достаточно разви-
той, то может произойти постепенная коррекция
утрированных черт характера, и тогда человек ста-
нет в достаточной степени гармоничным и адекват-
ным во взаимоотношениях с людьми.
Развитие ребенка в условиях воспитания по
типу «золушки». Такое воспитание можно назвать
деспотичным. За любую шалость, проступок, за не-
желательное для родителей намерение ребенка сле-
дует неправомерно тяжелое и жестокое наказание.
Дети никогда не встречают в семье эмоциональ-
ной поддержки, поощрения за любые свои успе-
хи. Все их дела и достижения расцениваются в се-
мье как само собой разумеющиеся, и более того —
детям постоянно напоминают, что от них ждут
гораздо большего. Часто такое поведение проявля-
ется по отношению к эмоционально отверженным,
нежелательным детям либо детям «запланирован-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
111
ным», от которых ожидают только радости и удо-
вольствия, поэтому родители находятся как бы
в постоянной претензии к ребенку за то, что он
не оправдывает их ожиданий.
У этих детей могут формироваться такие черты
характера, как изворотливость, лживость, двулич-
ность, лицемерие, завистливость, замкнутость,
склонность к патологическому фантазированию, не-
доверчивость и жестокость. При неблагоприятном
стечении обстоятельств подобного рода черты ха-
рактера становятся малообратимыми, в связи с чем
личностная дисгармония может стать устойчивой
во времени и приводящей к дезадаптации, как это
бывает при «ядерных» формах психопатий.
Развитие ребенка в условиях гиперопеки. Ги-
перопека может проявляться в чрезмерном стрем-
лении родителей оградить ребенка от любых воз-
можных опасностей и неприятностей, из-за чего
родители постоянно сопровождают его, вмешива-
ются в его дела, терзая бесконечными назойливы-
ми советами, предостережениями и запретами.
В таких оранжерейных условиях у детей не фор-
мируется инициативность, способность к предвос-
хищению событий, преодолению препятствий, со-
противлению и борьбе с опасностями.
С другой стороны, гиперопека может сопровож-
даться резким подавлением у ребенка его собствен-
ных желаний, побуждений, навязыванием ему ро-
дительских установок, взглядов и привычек по
принципу: «Ты еще мал, жизни не знаешь, горя
не хлебнул, а мы знаем жизнь, мы старше и опыт-
нее, поэтому не перечь, делай как тебе говорят».
И в том и в другом случае ребенок вырастает
безвольным, безынициативным, способным лишь
следовать за лидером, не имея сил и возможнос-
тей самостоятельно и критически решать актуаль-
112 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ные для него задачи и утопая в вечных сомнени-
ях и недовольстве собой по этому поводу.
Развитие ребенка в условиях гипоопеки. Если
ребенок, живя в семье, оказывается в ситуации
безнадзорности, то он привыкает добиваться «мес-
та под солнцем» собственными силами.
Мир взрослых оказывается для него чуждым.
Он отвергает их нормы поведения, их ценности,
запреты, поэтому нередко примыкает к группе асо-
циальных подростков, которые его опекают и учат
жить по законам своей этики. Там он находит «теп-
ло» и «заботу», которых так недоставало в семье.
Отсюда вытекают особенности деформации харак-
тера ребенка: отрицание социально положительных
авторитетов, неподчинение режимным ограничени-
ям, необузданное стремление к свободе от любых
форм упорядоченной учебы, труда, нормативов об-
щественно необходимого поведения.
Развитие ребенка в условиях непоследователь-
ного и противоречивого воспитания. Нередко ребе-
нок оказывается в ситуации, когда каждый из чле-
нов семьи убежден, что только он способен «пра-
вильно» воспитать ребенка и обеспечить ему
будущее в соответствии с собственными представле-
ниями. Дети вынуждены приспосабливаться к тре-
бованиям каждого и пытаться соответствовать их
ожиданиям, что приводит к отсутствию стержневых
личностных установок, к приспособленчеству, свое-
образной мимикрии, так как в противном случае
ребенок будет выслушивать порицания, подвергать-
ся прессингу и даже наказаниям со стороны членов
семьи, установки которых ребенок не реализует. Не-
что аналогичное может происходить и тогда, когда
родители не знают, как целесообразно воспитывать
ребенка, поэтому хаотично меняют свои установки
и оценки поведения ребенка, за одни и те же дей-
ствия то порицая его, то поощряя.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
из
Акцентуированные личности
Между психической нормой и психопатическими
личностями находится еще одна группа людей со
своеобразно деформированными свойствами харак-
тера — акцентуированные личности. Это, как счи-
тает К. Леонгард, крайний вариант нормы, или,
по мнению А. Е. Личко, промежуточный вариант
между нормой и патологией в виде психопатии.
Такие люди обладают утрированными, обострен-
ными чертами характера, но, в отличие от психо-
патических личностей, у них эти особенности не
приводят к глобальной дисгармонии личности,
к постоянной дезадаптации и не являются необра-
тимыми. Лишь при определенных обстоятельствах
жизни, провоцирующих актуализацию обостренных
черт характера, наступает дезадаптация акценту-
ированной личности. Например, человек со скры-
тыми тревожно-мнительными чертами характера
может не обнаруживать их до тех пор, пока не
окажется в ситуации повышенной ответственнос-
ти за свои действия.
К. Леонгард выделяет следующие разновиднос-
ти акцентуированных личностей.
Демонстративные личности. Они легко вжи-
ваются в необходимые для них жизненные роли,
ничего не взвешивая и реагируя импульсивно и не-
посредственно на любые обстоятельства. Они са-
монадеянны, хвастливы, честолюбивы и кичливы.
Педантичные личности. Это нерешительные
люди, бесконечно взвешивающие возможные реше-
ния, перед тем как начать действовать. Они ста-
рательно, тщательно и добросовестно выполняют
все свои обязанности. Аффекты их кратковремен-
ны и нестойки.
Застревающие личности. Они злопамятны,
мстительны, подвержены стойким затяжным аф-
114 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
фектам, заносчивы, самонадеянны и крайне чес-
толюбивы. Подозрительно относятся к окружаю-
щим, если возникают препятствия в достижении
целей.
Возбудимые личности. Их поступки зачастую
в большей степени управляются влечениями, чем
благоразумием и логикой. Они нетерпимы к про-
тивостоянию, импульсивны, обстоятельны и мед-
лительны в умственных действиях и в поведенче-
-ских реакциях.
Кроме того, выделены акцентуации по опре-
деленным свойствам темперамента — гипертими-
ческие, дистимические, аффективно-лабильные,
аффективно-экзальтированные, тревожные и эмо-
тивные.
А. Е. Личко предпочитает называть акцентуации
характера, сохраняя элементы определений психо-
патий: гипертимные, циклоидные, эмоционально
лабильные, астено-невротические, сенситивные,
психастенические, шизоидные, эпилептоидные, ис-
тероидные, неустойчивые и конформные.
Семьи детей и подростков с акцентуациями ха-
рактера в большинстве своем неблагополучны (де-
структивные, распавшиеся). Тип воспитания негар-
моничен (безнадзорность, гиперопека, эмоциональ-
ное отвержение).
Помимо описанных выше признаков патохарак-
терологических типов развития личности и акцен-
туаций характера, помощь в их диагностике ока-
зывает ряд психологических методов обследования:
методики «несуществующее животное», «автопор-
трет», аутоидентификация акцентуаций характе-
ра, ПДО, ММРУ, тест-опросник Шмишека, опрос-
ник Айзенка, метод Розенцвейга, кинетический
рисунок семьи, шкала родительских ожиданий
и др.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
115
ВРОЖДЕННАЯ УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ
И ПОГРАНИЧНЫЕ С НЕЮ СОСТОЯНИЯ
Вопросы диагностики отставания в психическом
развитии детей встают перед психологами, работа-
ющими не только непосредственно с детьми-оли-
гофренами, но и с другими категориями детей
с аномалиями развития (дети с дефектами зрения,
слуха, речи, дети с церебральными параличами,
с нарушениями поведения, с расстройствами адап-
тации и обучения в школе). Отграничение врож-
денной умственной отсталости от сходных с нею
состояний нередко оказывается высокозначимо для
судьбы ребенка, определяя стратегию и тактику
лечебно-коррекционных мероприятий, выбор типа
детского сада, школы, санатория, подбор спектра
профессиональных возможностей.
Под врожденной умственной отсталостью пони-
мается группа различных по причинам и меха-
низмам действия нарушений функций головного
мозга, возникающих на ранних этапах онтогене-
за, следствием чего является общее психическое
недоразвитие. Это значит, что факторы, делающие
развитие и деятельность мозга неполноценными,
действуют на генном, на внутриутробном этапе
онтогенеза, во время родов или на первом году
жизни ребенка, пока у него не сформировалась
структурно-функциональная композиция интел-
лекта. Поскольку факторы, повреждающие мозг
ребенка, действуют на ранних этапах жизни,
а в дальнейшем человек живет, развивая и ис-
пользуя «сохранившиеся» возможности психиче-
ской деятельности, то к понятию «врожденная ум-
ственная отсталость» неприменимы критерии бо-
лезни — нет ни прогрессирования слабоумия, ни
его уменьшения или исчезновения с течением вре-
116 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
мени. Человек живет и с помощью лечебно-кор-
рекционных мероприятий оптимально приспосаб-
ливается к жизненным обстоятельствам в соответ-
ствии с собственными возможностями.
Отставание в темпе и характере психомоторно-
го развития ребенка обнаруживается уже на пер-
вом году жизни, причем чем сложнее психиче-
ская функция, тем на больший интервал времени
запаздывает момент ее формирования (по сравне-
нию с нормой) и тем больше она будет качествен-
но отличаться от ее характеристик у здорового ре-
бенка.
Глубина психического недоразвития находится
в зависимости от тяжести поражения структуры и
функций мозга. Выделяют легкую (дебильность),
среднюю (имбецильность) и тяжелую (идиотия)
степени умственной отсталости.
При легкой степени умственной отсталости дети
отстают от сверстников в темпе психомоторного
развития с первого года жизни. Они на 2-4 меся-
ца позднее начинают держать голову, переворачи-
ваться, схватывать, удерживать и манипулировать
погремушками, садиться, ползать, стоять и ходить.
У них запаздывает появление гуления, лепета; сло-
ва они часто начинают произносить в 1,5-2 года,
а фразы — в 2,5-3 года. Активный словарный за-
пас накапливается медленно. Манипулятивные
игры, игры в песочнице продолжаются до 4-6 лет,
после чего начинается период сюжетно-ролевых,
несложных по содержанию игр (продолжающийся
до 12-15 лет). Способность к абстрактному мыш-
лению развивается недостаточно. Эмоции их диф-
ференцированы, но тонкие человеческие чувства
(сопереживание, чувство такта) развиваются мало.
Дети отличаются упрямством, бывают негативис-
тичны. В то же время они повышенно внушаемы.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
117
Такие дети обучаются во вспомогательных шко-
лах, где, помимо навыков чтения, письма, счета,
приобретают знания общественно-исторического ха-
рактера, сведения по географии, естествознанию
и обучаются простёйшим трудовым профессиям.
Они способны в достаточной мере адаптироваться
к жизни в обществе, могут существовать самосто-
ятельно, работать, иметь семьи и т. п. При психо-
логическом обследовании их IQ колеблется от 0,5
до 0,75.
При средней степени умственной отсталости по-
вреждение мозга чаще происходит либо по наслед-
ственным механизмам, либо в первые месяцы бе-
ременности. Психическое недоразвитие часто со-
провождается пороками развития частей тела
и внутренних органов, параличами, парезами, по-
ражениями функций зрения, слуха, речи. Такие
дети резко отстают в темпе и характере психиче-
ского развития; несмотря на наличие речи (при не-
большом словарном запасе), мышление их носит
преимущественно конкретный характер. Глубина
психического недоразвития не дает возможности
детям обучаться в специальной школе. Они живут
в семье или в доме инвалидов, индивидуально обу-
чаясь простейшим навыкам самообслуживания, об-
щения, выполнению действий по уборке помеще-
ния, оказанию элементарной помощи слабым боль-
ным, приобретают навыки поведения в магазинах,
аптеках, транспорте, на почте и т. п., иногда овла-
девая начальными элементами грамоты. Их IQ ко-
леблется от 0,3 до 0,5.
При тяжелой умственной отсталости поврежда-
ющие мозг факторы тоже действуют обычно на ран-
них этапах беременности, что приводит к выра-
женным порокам развития разных систем организ-
ма, к тяжелым расстройствам обмена веществ.
118 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Психическая адекватная регуляция поведения у де-
тей почти не развивается. Многие из них обрече-
ны на неподвижный образ жизни из-за тяжелых
параличей. У большинства если и появляется со
временем небольшой запас слов, то пользуются им
дети чаще всего неадекватно. Благодаря огромным
усилиям персонала домов инвалидов за долгие годы
часть детей овладевает элементарными навыками
самообслуживания. Простейшие эмоции таких де-
тей нередко не соответствуют обстоятельствам. Ин-
стинктивные формы поведения зачастую искаже-
ны и извращены, например, они проглатывают
несъедобные предметы, проявляют немотивирован-
ную агрессивность к окружающим или занимают-
ся самоистязанием. Нередко такие дети, наоборот,
совершенно безучастны к происходящему и не про-
являют никакой целенаправленной активности.
Форма врожденной умственной отсталости опре-
деляется по этиологическому и патогенетическо-
му принципу, то есть в зависимости от характе-
ра вредоносного фактора, действующего на мозг
ребенка. Таким образом, выделяют наследствен-
но обусловленные варианты, формы умственной
отсталости, вызванные повреждением хромосом
половых клеток родителей, внутриутробным воз-
действием радиации, отравляющих веществ, ви-
русов, бактерий, расстройством обмена веществ
из-за ферментативной и эндокринной недостаточ-
ности, умственную отсталость вследствие родо-
вых травм и постнатальных мозговых поврежде-
ний и т. п. Поэтому при диагностике врожден-
ной умственной отсталости необходимо учитывать
данные соматического, неврологического, лабора-
торных клинических методов исследования, рент-
генографии черепа, томографии, электроэнцефа-
лографии и пр.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
119
Из сказанного выше вытекает высокая значи-
мость для диагностики врожденной умственной
отсталости семейного и личного анамнеза ребен-
ка, так как он содержит информацию о жизни,
уровне образованности, адаптированности к соци-
альным условиям родственников ребенка и стиле
его воспитания, об особенностях протекания бе-
ременности и родов, о темпе и характере раннего
психомоторного развития. Знакомство с характе-
ристиками, полученными от воспитателей яслей
и детских садов, позволяет судить об общитель-
ности малыша, умении совместно с другими деть-
ми заниматься играми, учебной деятельностью, об
особенностях его поведения, обучаемости и инте-
ресах.
Непосредственное обследование ребенка психо-
логом начинается с беседы с ним. Стиль беседы дол-
жен способствовать установлению оптимального
контакта с малышом, а содержание — выявлению
знаний маленького пациента о своей семье, о бы-
товых вопросах, о сведениях общественно-истори-
ческого характера, о любимых играх, книгах, теле-
передачах. При этом у психолога есть возможность
регистрировать его контактность, эмоциональность,
мимику, жесты, способность к концентрации вни-
мания, умение слушать, отвечать на вопросы и под-
держивать диалог.
Экспериментально-психологическое исследование
ребенка проводится с помощью методик, направ-
ленных на выявление состояния как отдельных
психических процессов, так и интеллектуальной
деятельности в целом.
Уровень зрительного предметного восприятия
определяется по способности ребенка узнавать, диф-
ференцировать и указывать реальные предметы
окружающей обстановки, находить их на фотогра-
120 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
фиях и реалистичных рисунках, на изображениях
предметов, данных контуром, пунктиром, в пере-
вернутом, зачеркнутом и наложенном друг на друга
виде. Проверяется возможность узнавания, диффе-
ренцирования и называния ребенком цветов и ос-
новных геометрических форм.
Уровень слухового восприятия маленького па-
циента оценивается по его способности различать,
квалифицировать и дифференцировать разнообраз-
ные речевые и неречевые звуки.
Уровень тактильно-кинестетического восприятия
оценивается по способности малыша узнавать
предметы на ощупь, узнавать изображения про-
стейших геометрических. фигур, вычерчиваемых
тонким предметом на коже тыльной части кисти
руки или предплечья ребенка. Проверяется спо-
собность узнавать и называть без зрительного кон-
троля пальцы своих рук, которые приводит в дви-
жение психолог.
Состояние произвольного внимания проверяет-
ся путем учета количества ошибок, допускаемых
малышом в процессе выполнения корректурных
проб разных модификаций, что позволяет оценить
объем внимания, способность к его концентрации
и переключаемости, выявить повышенную истоща-
емость произвольного внимания. Этим же целям
служат пробы на нахождение различий в деталях
на двух похожих картинках или обнаружение от-
сутствующей детали на картинке. Для детей, вла-
деющих счетом до 100, можно воспользоваться
цифровой таблицей Шульте.
Состояние памяти ребенка чаще всего исследу-
ется в двух модальностях: зрительной и слуховой
(малышу предъявляются слова и картинки пред-
метного содержания). Изучается объем кратковре-
менной памяти, скорость запоминания информа-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
121
ции, длительность удержания информации в па-
мяти, способность к воспроизведению полученной
информации в нужный момент времени. Исследу-
ется ассоциативная память (с заданным и произ-
вольно выбираемым для ассоциации материалом,
с помощью пиктограмм).
Несформированность навыков анализа простран-
ственных отношений и конструктивного праксиса
наблюдается при многих формах врожденной ум-
ственной отсталости, но особенно резко она очер-
чена при астенической форме общего психического
недоразвития или у детей с повреждением темен-
ных долей мозга. У ребенка исследуется способ-
ность к ориентировке в сторонах тела, в опреде-
лении координат в реальном пространстве, на
фотографиях и рисунках; проверяется точность
выполнения проб Хеда. Выясняется степень по-
нимания фраз с предложными конструкциями
и флективными беспредложными оборотами речи.
Изучается способность ребенка конструировать
и реконструировать фигуры из деталей по контур-
ным и детальным образцам; с этой целью удобно
пользоваться разрезными картинками, кубиками
Кооса, кубом Линка.
\ Зрительно-моторная координация проверяется
щ5и выполнении заданий на прохождение лабирин-
тов, на нахождение нужной фигурной извилистой
линии, соединяющей на рисунке два предмета.
Представления о форме и величине предметов
и соотношении деталей исследуются в пробах по
типу доски Сегена и отражаются в рисунках детей
(чаще всего их просят нарисовать дом, дерево и че-
ловека).
Способности к последовательным действиям
(сукцессивные ряды) исследуются у ребенка в зри-
тельной, слуховой, речевой и моторной модально-
122 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
стях. Малыша просят повторить заданную после-
довательность движений пальцами руки, кистью,
выполнить графические пробы на чередование эле-
ментов. Проверяются навыки различения и воспро-
изведения ребенком ритмов, привычных речевых
рядов, стихотворений, запоминания последователь-
ности предъявляемых ему слов и картинок. Осо-
бенно сильно проявляются нарушения процессов
«рядообразования» у детей с астенической формой
умственной отсталости и с повреждением лобных
долей головного мозга.
Особое внимание при обследовании ребенка с от-
ставанием в психическом развитии уделяется со-
стоянию его мыслительных операций, так как их
несформированность, особенно абстрактно-логи-
ческих преобразований, занимает ведущее место
в структуре общего психического недоразвития.
Навыки классификации и группировки изуча-
ются путем составления ребенком однородных
групп из предложенных наборов разнородного ма-
териала (в зрительном и слуховом стимульном ма-
териале) или в заданиях на исключение «четвер-
того лишнего»; Дети с умственной отсталостью за-
трудняются правильно выполнить задания. Задания
на сравнение предметов и явлений позволяют ис-
следовать способность ребенка, опираясь на сущест-
венные признаки, находить различия и сходства
в сравниваемом материале. Обычно умственно от-
сталые дети не выделяют существенных призна-
ков, опираясь на второстепенные.
Недостаточная способность умственно отстало-
го ребенка к осуществлению логических операций
обнаруживается при выполнении им заданий на
нахождение аналогий, на вскрытие закономерно-
стей в прогрессивных матрицах Дж. Равена, при
анализе событий в сериях сюжетных картинок.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
123
Дети испытывают трудности в понимании скры-
того смысла сказок, басен, метафор, пословиц
и поговорок. .
В диагностической работе психолога с детьми,
страдающими врожденной умственной отсталостью,
используются t психометрические способы оценки
интеллектуальных возможностей (шкалы Д. Векс-
лера, Стенфорд—Бине и др.)
Сочетание количественных и качественных ме-
тодов изучения психической деятельности ребенка
дает возможность психологу достаточно деталь-
но и обоснованно выносить суждение о его ум-
ственных возможностях в данное время и в за-
данных условиях, что в сочетании с анамнести-
ческими сведениями и данными клинического
обследования позволяет диагностировать врожден-
ную умственную отсталость конкретной формы,
определенной степени и решать проблемы обуча-
емости ребенка, определять его жизненные пер-
спективы.
Однако подобная тактика обследования детей
позволяет диагностировать не только умственную
отсталость, но и пограничные с ней состояния. Та-
кие варианты отставания детей в психическом
развитии, при которых нет оснований считать их
необратимыми (по типу общего психического не-
доразвития), а, наоборот, можно считать времен-
ными, но которые вызывают в первую очередь
трудности обучения в начальных классах школы,
объединяются диагнозом «задержка психического
развития» (ЗПР). Этот диагноз в значительной сте-
пени условный, этапный и объединяет в себе раз-
личные клинические состояния отклонений в пси-
хическом развитии ребенка. В дальнейшем при
проведении лечебно-коррекционных мероприятий
он либо снимается, так как ребенок переходит
124 Ю. Г.Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
в категорию психической нормы, либо трансфор-
мируется в какую-либо отчетливую нозологиче-
скую форму.
По этиологическому принципу задержки психи-
ческого развития можно подразделить на консти-
туциональные, церебрально-органические, сомато-
генные и психогенные. Но нужно иметь в виду,
что причины и механизмы формирования ЗПР ча-
сто носят смешанный характер, а форм их синд-
ромологического проявления может быть достаточ-
но много. Рассмотрим признаки наиболее часто
встречающихся вариантов ЗПР. \
1 Задержка психического развития
с церебрастеническим синдромом '
Среди возможных причин, приводящих к дан-
ной патологии, обнаруживаются негрубые наруше-
ния течения беременности и родов, частые или
тяжелые истощающие заболевания и черепно-моз-
говые травмы в первые годы жизни ребенка. Не-
редко, помимо вредных биологических воздействий,
выявляются неблагоприятные внутрисемейные от-
ношения (конфликтующие, распадающиеся и рас-
павшиеся семьи, родители-алкоголики, безнадзор-
ность или эмоциональная отверженность ребенка).
Темп и характер раннего психомоторного разви-
тия этих детей обычно заметно не нарушен, но
нередко регистрируется более позднее формирова-
ние фразовой речи (в 2,5-3 года). В дошкольном
возрасте они излишне раздражительны, обидчивы,
конфликтны. В детском саду они избегают подго-
товительных занятий к школе, предпочитая под-
вижные, малосодержательные игры, не запомина-
ют стихотворений, песен. В школу приходят, не
владея начальными элементами грамоты.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
125
Учителя начальных классов отмечают, что та-
кие дети с первых этапов обучения обнаружива-
ют свою несостоятельность в овладении навыка-
ми чтения, письма и счета. На уроках они кон-
центрируют внимание на 10-15 минут, после чего,
утомляясь, становятся либо вялыми, сонливыми,
рассеянными, либо суетливыми, капризными, раз-
дражительными, часто отвлекаются. Их работо-
способность колеблется в течение дня, но резко
падает на последних уроках, при этом дети жа-
луются на слабость, головокружение, головные
боли, отказываются от продолжения занятий. До-
полнительные занятия с ними после уроков, как
и стремление родителей дома заставить детей вы-
полнять задания до позднего вечера к успеху не
приводят. Наоборот, малыши, глубоко переживая
свою несостоятельность, постепенно проникаются
ненавистью к школе, учителям, учебникам, на-
чинают убегать с уроков, а затем, из-за система-
тических наказаний дома «за лень», убегают и из
дома, проводя свободное время на улице среди
ребят с асоциальным поведением.
Соматическое обследование детей обычно не
выявляет существенной патологии. Неврологи-
ческое исследование обнаруживает признаки дис-
функции вегетативной нервной системы и иногда
рассеянную микросимптоматику очагового харак-
тера. С помощью электроэнцефалограммы у де-
тей обнаруживаются диффузные изменения био-
электрической активности, дисфункция срединных
структур головного мозга и отдельные негрубые
локальные изменения в разных отделах коры го-
ловного мозга.
Психологическое и психопатологическое иссле-
дование малышей выявляет у них выраженные
черты церебрастенического синдрома. Ребята от-
126 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
личаются быстрой истощаемостью произвольного
внимания, утомляемостью и неспособностью к дли-
тельному психическому напряжению.
У таких детей обнаруживаются тонкие нару-
шения восприятия — элементы пальцевой агно-
зии и расстройства дермолексии, затруднения
в дифференцировании некоторых акустически
близких речевых звуков, иногда выявляются
затруднения при узнавании заштрихованных
и деформированных контурных предметных изо-
бражений.
Как правило, у малышей отмечается сниже-
ние объема зрительной и слуховой памяти,
уменьшение скорости запоминания информации,
иногда встречаются явления амнезии слов при
назывании предметов и в потоке спонтанной
речи.
Обследование выявляет недоразвитие у детей на-
выков анализа пространственных отношений и кон-
структивного мышления. Наблюдается ослабление
топографической памяти. Выявляются трудности
в понимании предложных и флективных оборотов
речи.
Дети данной категории обнаруживают призна-
ки нарушения процессов «рядообразования». Им
трудно дается запоминание нужной последователь-
ности движений, действий, графических изображе-
ний, ритмического рисунка. Они плохо запомина-
ют и называют времена года, дни недели, месяцы.
С большим трудом заучивают даже короткие чет-
веростишия.
В то же время способность к отвлеченному
мышлению у этих детей развита относительно
неплохо. Они точно ориентируются в бытовых
ситуациях, правильно оценивают человеческие
отношения, улавливают шутку, юмор, скрытый
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
127
подтекст, понимают мораль сказок и басен.
Проводя при психологическом исследовании опе-
рации классификации и группировки, сравне-
ния предметов и явлений, такие дети нередко
нуждаются в помощи, которую удачно исполь-
зуют.
Степень усвоения элементарных школьных на-
выков при логопедическом обследовании оценива-
ется как дислексия, дисграфия и дискалькулия
полиморфного характера, так как высшие психи-
ческие функции, лежащие в основе овладения
школьными навыками, у этих детей отстают в раз-
витии.
Дети с психофизическим инфантилизмом
Выделяют три варианта задержки психическо-
го развития по типу психофизического инфанти-
лизма.
\ Гармонический психофизический инфантилизм.
Причинами этой формы отставания в развитии яв-
ляются наследственные факторы и истощающие за-
болевания периода раннего детства.
В дошкольном возрасте такие дети обычно
не вызывают беспокойства у родителей и вос-
питателей детских садов. Они общительны, доб-
рожелательны, приветливы, отличаются непо-
средственными, яркими и выразительными эмо-
циями. В играх со сверстниками дети достаточно
активны и инициативны. Охотно общаются с бо-
лее старшими ребятами и со взрослыми, так
как любят ласку, покровительство, заботу и вни-
мание со стороны окружающих. Обладая, как
правило, достаточной миловидностью, привле-
кательностью, они пользуются расположением
и детей и взрослых. Однако в школе такие ре-
128 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
бята отстают в учебе, так как школьную ситу-
ацию всерьез не воспринимают, обращая все
в игру.
Клиническое и психологическое обследование по-
казывает, что по своим физическим показателям
такие дети отстают от ровесников на 2-3 года.
У них хрупкое телосложение, пропорции тела как
у дошкольников. Движения их плавны и изящ-
ны, мимика яркая, выразительная, неустойчивая.
Речь правильно оформлена, достаточный словар-
ный запас, нередко с включением словесных штам-
пов взрослого человека. Они наивны и непосред-
ственны в своих суждениях и поступках. Психо-
логически такие ребята не способны воспринимать
и выполнять школьные требования в силу эмоци-
онально-волевой незрелости. Обучаясь в классе,
продолжают жить и руководствоваться, как до-
школьники, игровыми интересами, обращая в игру
любую школьную ситуацию. Во время урока они
могут подойти к учительнице и приласкаться, как
к близкому человеку, использовать учебные при-
надлежности как игрушки. На замечания учителя
либо не обращают внимания, либо обижаются. Су-
щественных нарушений внимания, гнозиса, памя-
ти у этих детей не наблюдается. Они проявляют
яркое воображение и фантазию, точно и быстро
ориентируются в бытовых ситуациях. Способность
к отвлеченному мышлению у них обычно развита
достаточно.
Учитывая сказанное, целесообразно вернуть та-
ких детей обратно в детский сад, где они «дозре-
ют» до понимания школьной ситуации и умения
подчинять свои желания и действия планируемым
режимным моментам.
Дисгармонический психофизический инфанти-
лизм. Синдром психофизического инфантилизма
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
129
может встречаться у детей с негрубыми поврежде-
ниями головного мозга на ранних стадиях разви-
тия. В клинической картине у таких детей, кроме
отставания в физическом развитии (хотя это на-
блюдается лишь у части из них) и замедления
личностного созревания, наблюдаются черты це-
ребрастенического синдрома. Дети плохо перено-
сят длительное интеллектуальное напряжение, об-
наруживая при утомлении либо повышенную пе-
реключаемость внимания, либо его патологическую
инертность. Объем их кратковременной памяти
и способность к длительному удержанию инфор-
мации в памяти снижены. У них недоразвиты спо-
собности к анализу пространственных отношений,
конструктивному праксису, операциям последо-
вательных действий разного уровня сложности.
С операциями классификации, сравнения, анализа
переносного смысла сказок, басен, метафор такие
дети справляются, как правило, с трудом и лишь
с помощью взрослых. Логопедическое обследование
выявляет у них наличие дислексии, дисграфии
и дискалькулии. Черты детской непосредствен-
ности, наивности в суждениях и поступках соче-
таются с аффективной неустойчивостью, конфлик-
тностью, драчливостью. Они эгоистичны, жадны,
лишены самокритичности, почти не имеют друзей.
Динамика их развития и обучения не так благо-
приятна, как при гармоническом психофизическом
инфантилизме.
Психофизический инфантилизм при эндокрин-
ной недостаточности. Такие дети отстают в тем-
пе физического развития и отличаются диспластич-
ностью телосложения. Движения их часто неловки
и неуклюжи, нарушена четкая координированность
и последовательность движений. Несмотря на на-
смешки ровесников по этому поводу, такие дети
5 Ю. Г. Демьянов
130 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
стремятся к общению, принимают участие в общих
мероприятиях, переживая в глубине души свою «не-
полноценность» . Они отличаются повышенной вну-
шаемостью, привязаны к близким людям, робки,
пугливы, склонны к ворчливости, хвастливости,
резонерству. Им свойственно медленное включение
в работу, повышенная отвлекаемость, отсутствие
инициативы, гибкости и яркости воображения. Темп
психической деятельности замедлен. Все эти осо-
бенности могут служить источником затруднений
при обучении в школе. Дети плохо оценивают меж-
личностные отношения, не всегда понимают и мед-
ленно реагируют на шутки. В то же время, исполь-
зуя словесные штампы взрослых, склонны к нраво-
учениям, что выявляет своеобразную наивность их
суждений, отличную от непосредственности реак-
ций детей с гармоничным психофизическим инфан-
тилизмом.
, Задержка психического развития
с невропатоподобным синдромом
Легкая органическая недостаточность мозга,
возникшая на ранних этапах онтогенеза, может
приводить к задержке развития некоторых выс-
ших психический функций на фоне симптомати-
ки, напоминающей невропатию («врожденную дет-
скую нервность»). Темп раннего психомоторного
развития этих детей обычно в пределах нормы,
но с грудного возраста в поведении малышей на-
блюдается ряд особенностей: они крикливы, кап-
ризны, чрезмерно подвижны и впечатлительны.
При легких нарушениях режима у них легко воз-
никают соматовегетативные нарушения в виде
срыгивания, рвоты, отказа от пищи, извращения
формулы сна, чуткого прерывистого сна, ночного
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
131
недержания мочи, ночных страхов и т. п. В яс-
лях и детских садах отмечается их эмоциональ-
ная неустойчивость, повышенная впечатлитель-
ность, обидчивость и плаксивость. В конфликт-
ных ситуациях легко возникают разнообразные
невротические реакции. При интеллектуальном на-
пряжении такие дети обнаруживают быструю ис-
тощаемость произвольного внимания. Чрезмерная
их суетливость на уроках приводит к пробелам
в знаниях, к конфликтам с учителями и ровес-
никами, которые обычно заканчиваются реакци-
ями аффективного типа с криком, плачем, дра-
ками. Неудачи в учебной деятельности вызывают
новые невротические реакции, страх перед посе-
щением школы, перед ответами у доски, перед
контрольными работами.
При клиническом и психологическом обследо-
вании у таких детей выявляется ряд особенностей.
В неврологической картине обнаруживаются сим-
птомы дисфункции вегетативной нервной систе-
мы. На электроэнцефалограммах ригистрируются
диффузные негрубые изменения биоэлектрической
активности головного мозга. Психологическое ис-
следование выявляет симптомы раздражительной
слабости, повышенной истощаемости, эмоциональ-
ной неустойчивости. На фоне невротической сим-
птоматики обнаруживается легкое недоразвитие
отдельных сторон психических функций: неред-
ко затруднены операции конструктивного харак-
тера (при действии в умственном плане), реали-
зация последовательных рядов (преимущественно
на вербальном уровне). Отмечаются негрубые про-
явления дисграфии и дискалькулии. В целом при
оказании своевременной профессиональной помо-
щи этим детям динамика их развития благо-
приятная.
132 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Задержка психического развития
с психопатоподобными синдромами
При негрубых поражениях головного мозга на
ранних этапах онтогенеза задержка психического
развития может сочетаться с психопатоподббным
искажением формирования личности.
Задержка психического развития с синдромом
гиперактивности. С раннего возраста эти дети дви-
гательно беспокойны, расторможенны, крикливы,
говорливы. Они постоянно заняты деятельностью,
причем обязательно вовлекают в нее окружающих.
Действия и поведение их часто непоследователь-
ны до хаотичности. Они неуемны в своей гипер-
активности, доводя членов семьи до изнурения.
В конфликтных ситуациях агрессивны, но без же-
стокости и быстро успокаиваются. Упрямы, аффек-
тивно напряженны. Режим в дошкольных детских
учреждениях они нарушают. Подготовительных за-
нятий к школе не выдерживают и приходят в шко-
лу без соответствующих навыков.
У этих детей резко нарушена способность к
устойчивой концентрации внимания при интеллек-
туальных операциях. Наблюдается патологически
быстрая переключаемость внимания. Несмотря на
неплохую память, достаточно развитые высшие
психические функции, лежащие в основе овладе-
ния материалом начальной школы, наличие спо-
собности к отвлеченному мышлению, такие дети
отстают в учебе в первых классах школы, так как
в их действиях отсутствуют упорядоченность, сис-
тематичность, четкая направленность и планомер-
ность при усвоении необходимых школьных зна-
ний. Накапливающиеся пробелы информации
постепенно все больше сдерживают психическое
развитие ребенка и порождают негативное отно-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
133
шение к обучению, школьную фобию и дезадапта-
цию. После прохождения ребенком пубертатного
криза возможно либо постепенное сглаживание
симптоматики, упорядочение поведения и выработ-
ка адекватного отношения к школе, либо дальней-
шая деформация личности, когда ребенок стано-
вится неаккуратным, неисполнительным, инфор-
мацию усваивает без обдумывания и отрывочно,
поверхностно. Он не строит планов на будущее,
стремится избегать трудностей и неприятностей,
а неудачи лишь обостряют у него стремление к удо-
вольствиям и развлечениям.
Задержка психического развития с синдромом
гипоактивности. С раннего возраста такие дети
инертны и малоактивны в любых ситуациях. Темп
раннего психомоторного развития слегка замедлен.
Поведение и характер общения этих ребят с окру-
жающими своеобразен: они медленно включаются
в бытовые и игровые ситуации, долго обдумывают
характер предстоящих действий, медленно выпол-
няют различные операции, не сразу понимают
юмор, шутки и с запозданием реагируют на них.
Формирование высших психических функций, яв-
ляющихся предпосылками для усвоения чтения,
письма и счета, запаздывает, поэтому в начальных
классах школы они отстают от сверстников, что
усугубляется замедленностью темпа психической
деятельности, инертностью внимания. Способность
к отвлеченному мышлению у этих детей развита
достаточно, но они лишены творческой активности,
оригинальности в решениях; им свойственна шаб-
лонность и стереотипность мышления. Взрослые
таких детей называют безынициативными.
Задержка психического развития с аутисти-
ческим синдромом. Своеобразная деформация пси-
хического развития таких детей наблюдается с мла-
134 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
денческого возраста. Нередко у них отмечается
моторная неловкость и отставание в развитии тон-
кой моторики, наличие отдельных двигательных
стереотипий. Дети слабо реагируют на ласку и при-
сутствие матери, не ласкаются к ней. Речь форми-
руется с запаздыванием либо своевременно, но дети
мало ее используют для общения. Отмечается обед-
ненность и тусклость голосовых модуляций, при-
страстие к употреблению определенных оборотов
речи и слов. Мимические реакции однообразны
и бедны. Малыши не играют со сверстниками,
предпочитая избирательный контакт с немногими
взрослыми. Им свойственны односторонние увле-
чения и однообразные, вычурные игры. Таких де-
тей сложно увлечь деятельностью, которая им не-
интересна, поэтому обучение в школе вызывает
у них значительные трудности. При достаточно
развитом вербальном мышлении они обнаружива-
ют отставание в развитии невербальных функций
интеллекта (особенно конструктивной деятельности
и анализа пространственных отношений). В силу
названных особенностей при выполнении школь-
ных заданий эти дети допускают много ошибок из-
за пробелов в знаниях, недостаточной сосредото-
ченности, недостаточной целенаправленности дея-
тельности. Кроме того, регистрируются отдельные
проявления дислексии, дисграфии и дискалькулии.
Задержка психического развития
при детских церебральных параличах
При органическом поражении головного мозга,
полученном внутриутробно или во время родов,
могут рождаться дети с расстройствами двигатель-
ных функций в виде параличей спастического или
атонического характера либо в виде гиперкинезов.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
135
Отклонения в психическом развитии младенцев ре-
гистрируются с первых недель жизни..Часто у них
отсутствуют или чрезмерно усилены врожденные
безусловные рефлексы; после 3 месяцев могут оста-
ваться выраженные оральные автоматизмы и син-
кинезии. Зрительное и слуховое сосредоточение
появляется позднее 2 месяцев. На звуковые раздра-
жители дети либо не реагируют, либо реакции но-
сят защитный характер. Снижена способность
к фиксации взгляда на движущемся предмете. С от-
ставанием на 1-2 месяца появляется улыбка. С 3 ме-
сяцев выявляются нарушения в строении артикуля-
торного аппарата, отклонения в процессах голосо-
образования и движения, в связи с чем гуление
возникает на несколько месяцев позднее; лепет мо-
жет продолжаться до 2-3 лет, он обеднен по звуко-
вому составу, легко тормозится любой неприятной
для ребенка ситуацией. Первые слова появляются
в период от 2 до 4 лет. Речь часто дизартричная.
Двигательные нарушения наряду с расстройством
тактильных и мышечно-суставных ощущений за-
трудняют ребенку получение информации о форме
предметов, их величине и особенностях материала,
из которого они сделаны. Половина детей с ДЦП
имеют различные расстройства зрения и слуха.
У всех детей, пораженных ДЦП, выявляются чер-
ты церебрастенического синдрома, нарушения функ-
ций произвольного внимания, памяти, эмоциональ-
ная лабильность и недостаточная дифференциро-
ванность эмоций, обеднение мотивационной сферы.
Задерживается развитие пространственных пред-
ставлений, медленно накапливается запас сведений
об окружающем мире в силу относительной изоли-
рованности на ранних этапах онтогенеза.
При спастической и гемипаретической формах
ДЦП примерно х/з детей страдает умственной от-
136 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
сталостью, у остальных регистрируется задержка
психического развития (главным образом за счет
недоразвития навыков анализа пространственных
отношений и конструктивного мышления). В силу
оптико-пространственной недостаточности при
обучении грамоте выявляются дислексия, дисгра-
фия и дискалькулия. Способность к абстрактно-
логическому мышлению может развиваться в дос-
таточной степени. Дети часто сенситивны, впечат-
лительны, тяжело переживают свои дефекты.
При гиперкинетической форме ДЦП, кроме диз-
артрии, у детей наблюдается снижение остроты
слуха и отставание в развитии навыков абстракт-
но-логического мышления, в то время как кон-
кретно-действенное мышление развивается у них
в достаточной степени. Часто они недостаточно кри-
тичны к своему поведению, нередко бестактны, не
учитывают тонких ситуативных моментов в меж-
личностных отношениях. Нередко у таких детей
замедлен темп мыслительных операций. Ребята
двигательно расторможенны, назойливы, аффектив-
но неустойчивы, эгоцентричны.
У детей с ДЦП при ухудшении соматического
состояния нередки неврозоподобные проявления
и депрессии с переживанием неопределенности сво-
его будущего. Часто наблюдаются страхи, связан-
ные с перемещением в пространстве.
Задержка психического развития
при общем недоразвитии речи
Своеобразная задержка психического развития
наблюдается у детей с моторной (экспрессивной)
аномалией. В раннем возрасте у них отмечается
некоторое отставание в появлении гуления и ле-
пета; появление же слов и развитие фразовой речи
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
137
грубо нарушено. Мыслительные операции на кон-
кретно-действенном и наглядно-образном уровне
малыши обычно реализуют достаточно успешно.
В то же время у них регистрируются многообраз-
ные расстройства языковых операций: извращение
звуковой и слоговой структуры слов, разнообраз-
ные аграмматизмы, бедность словаря, чрезмерное
сужение или непомерное расширение значения
употребляемых слов, разорванность высказываний,
свертывание повествования и т. п. Формирование
абстрактно-логического мышления из-за тяжелых
языковых нарушений отстает в развитии, что по-
рождает и затруднения в общении ребенка со свер-
стниками, затягивает этапы школьного обучения.
Задержка психического развития
при тяжелых дефектах слуха
Задержка психического развития у глухих детей
касается главным образом словесно-логического
мышления, в то время как невербальные функции
интеллекта развиваются, как правило, в обычные
сроки. Первые усвоенные глухими детьми слова об-
ладают чрезмерно широким смыслом (например,
слово обозначает и предмет, и связанные с ним дей-
ствия) и долго не приобретают для них значимости
как средства общения. Только в течение первых лет
обучения идет процесс увеличения словаря с посте-
пенным сужением и уточнением значений слов.
Однако еще длительное время дети испытывают
затруднения в использовании слов в разных контек-
стных ситуациях, так как ассоциативное поле их
слов беднее, чем у слышащих ребят того же возра-
ста. Предметные обозначения для них существеннее,
чем более обобщенные, а понимание принадлежно-
сти одного и того же объекта или явления к разно-
138 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
аспектным обобщениям долгое время представляет
для глухих детей значительную трудность. Все это
замедляет и затрудняет процесс перехода перцептив-
ных действий в понятийные операции.
К подростковому периоду жизни у таких детей
нередко отмечаются реакции, обусловленные пере-
живанием своего дефекта, ипохондрические жало-
бы, но могут проявляться и, наоборот, завышенная
самооценка, черты инфантилизма, наивности, повы-
шенной внушаемости и недостаточной самостоятель-
ности. При глухоте, вызванной органическим пора-
жением головного мозга, возможны и выраженные
симптомы церебрастенического синдрома.
Задержка психического развития
при тяжелых дефектах зрения
В младенческом возрасте вследствие слепоты
дети отстают в формировании общей моторики.
Ограничение двигательной активности приводит
к замедленному формированию пространственных
представлений, развитию конструктивного мышле-
ния, наблюдается своеобразие речи и вербального
мышления. Дети могут обладать богатым словар-
ным запасом, копируя стиль речи взрослых лю-
дей, но при этом слова часто лишены конкретного
содержания. Рассуждения ребят нередко схолас-
тичны, употребление понятий неадекватно. Такая
задержка психического развития часто осложня-
ется характерологическими особенностями и нев-
ротическими реакциями. Гиперопека с раннего воз-
раста приводит к повышенной внушаемости этих
детей, зависимости от мнения окружающих. В то
же время они часто обнаруживают обидчивость,
сенситивность, замкнутость, чувство собственной
ущербности, капризность, эгоистичность, склон-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
139
ность к самоанализу, патологическое фантазиро-
вание, тревожную мнительность. Ребята опасают-
ся новых ситуаций, склонны к соблюдению жест-
кого порядка, доводя его до педантизма. Неудачи
в школе или конфликты дома нередко вызывают
у незрячих детей невротические реакции и прово-
цируют патологическое формирование личности по
истерическому, ипохондрическому и депрессивно-
аутистическому типу.
Задержка психического развития
при тяжелых соматических заболеваниях
Дети, длительно или часто болеющие в раннем
возрасте соматическими заболеваниями, могут от-
ставать в психическом развитии, так как у них
обнаруживается ярко выраженный астенический
синдром. Повышенная утомляемость при психиче-
ских и физических нагрузках не дает таким ребя-
там возможности своевременно и в полном объеме
овладевать необходимыми знаниями, умениями
и навыками, соответствующими их возрасту. В то
же время частые госпитализации еще больше огра-
ничивают возможности детей получить все это в до-
машнем кругу и в дошкольных учреждениях.
Щадящий режим стационаров способствует форми-
рованию инфантильных черт личности, несамо-
стоятельности, повышенной внушаемости, установ-
ки на оказание им помощи. Кроме замедления тем-
па психического развития, у этих детей отмечаются
повышенная истощаемость произвольного внима-
ния, неравномерная скорость запоминания инфор-
мации и затруднения при ее воспроизведении. Дети
эмоционально неустойчивы, обидчивы, сенситив-
ны, капризны. В конфликтных ситуациях легко
проявляют разнообразные невротические реакции.
140 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Задержка психического развития
при тяжелой семейно-бытовой запущенности
Информационная и эмоциональная депривация
ребенка в семье может приводить к подавлению по-
знавательной активности, устойчивому снижению
фона настроения и задержке психического развития.
Дети не привыкают к выполнению определенных
обязанностей. Они нетерпеливы, непоседливы, стре-
мятся к получению удовольствий, не любят плани-
руемых заранее действий, избегают ситуаций, вы-
ход их которых требует значительных волевых уси-
лий и труда для достижения цели. Режим ими
с легкостью игнорируется. Знания их о мире отры-
вочны, бессистемны и часто неверны. При поступ-
лении в школу перечисленные особенности быстро
приводят детей к дезадаптации, к появлению
школьной фобии. К семейно-бытовой запущеннос-
ти постепенно прибавляется и педагогическая, что
усугубляет проявления задержки психического раз-
вития в силу нарастания дефицита необходимой об-
щей и учебной информации, трудностей в овладе-
нии элементарными навыками грамотности.
Таким образом, при задержках психического раз-
вития разного генеза чаще всего сочетаются симп-
томы замедленного развития одних психических
процессов, относительно стойкого недоразвития дру-
гих и повреждения структуры и динамики третьих.
Эффективная динамика развития детей намечается
тогда, когда своевременно осуществляется клиниче-
ская, психологическая и педагогическая диагности-
ка и реализуется необходимая психологическая
коррекция, психотерапия, биологическая терапия,
а педагогическая коррекция и обучение ведутся
с учетом всей сложности, неравномерности и дисгар-
моничности развития интеллекта и личности детей.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
141
НЕВРОЗЫ И ПСИХОГЕННЫЕ ПСИХОЗЫ
Невроз — это заболевание, вызванное воздействи-
ем тяжелых психотравмирующих обстоятельств,
направленных на блокаду или уничтожение важ-
нейших, ядерных, личностно значимых ценностей
и ориентаций. Неврозы являются функциональны-
ми преходящими заболеваниями без органическо-
го поражения головного мозга. В возникновении
неврозов значимыми оказываются не только пси-
хотравмирующие ситуации, но и отношение боль-
ного к этим обстоятельствам. Механизмы пси-
хологической защиты личности оказываются не
в состоянии обеспечить человеку при неврозе адап-
тацию к тяжелой жизненной ситуации в грани-
цах нормы. Появляется выраженный невротиче-
ский страх или депрессия, соматовегетативные
нарушения, болезненный порочный круг, замыка-
ющий интенсивность переживаний с выраженнос-
тью соматовегетативных нарушений и невроти-
ческий эгоцентризм с резко выраженным расши-
рением масштаба переживаний и поиском совета
и утешения у всех окружающих.
Под влиянием остро действующих и затяжных
психотравмирующих обстоятельств у больных на-
чиная с подросткового возраста преобладают так
называемые «общие» неврозы в виде неврастении,
невроза навязчивых состояний и истерического
невроза.
При неврастении в клинической картине бо-
лезни на первое место выходят разнообразные
соматовегетативные нарушения. Заболевают чаще
всего люди деятельные, энергичные, берущиеся
за множество дел и привыкшие все дела выпол-
нять качественно, добросовестно, с высокой ответ-
ственностью. Психологический конфликт у такой
142 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
личности возникает тогда, когда у нее не хва-
тает сил и возможностей для реализации всех
устремлений.
При неврозе навязчивых состояний на первое
место в клинической картине заболевания выдви-
гаются навязчивые страхи, мысли, представления
и действия. Заболевают этим неврозом прежде всего
люди, воспитанные в завышенных требованиях не-
укоснительного соблюдения социальных «запре-
тов». Поэтому психологический конфликт, приво-
дящий к неврозу, заключается в столкновении
желания реализовать ту или иную значимую для
данного человека потребность с чувством абсолют-
ной запретности и непозволительности такой реа-
лизации.
Истерический невроз обычно развивается в пси-
хотравмирующих обстоятельствах у лиц, наделен-
ных повышенной внушаемостью и способностью
к ярким образным представлениям. Психологиче-
ский конфликт чаще всего сводится к решению
больным дилеммы: выйти ли из критической си-
туации с помощью преодоления тяжелых жизнен-
ных обстоятельств или, наоборот, «уйти в болезнь».
При этом человек способен воссоздать (на бессоз-
нательном уровне) внешние признаки любой болез-
ни, о которой у него имеются представления. Боль-
ной отнюдь не симулирует, он обнаруживает у себя
признаки болезни и пытается ими воспользовать-
ся в своих интересах в сложившейся ситуации.
У детей раннего, дошкольного и младшего
школьного возраста неврозы чаще всего носят
характер моносимптомных невротических реак-
ций, при которых невротическая симптоматика
относительно узко локализована и приурочена
преимущественно к нарушению деятельности
какой-либо одной системы организма (тик, заи-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
143
кание, отсутствие аппетита, ночной энурез и пр.).
Нужно иметь в виду, что такие невротические
реакции могут быть и у взрослых людей в виде
так называемых «системных неврозов».
В детском возрасте невротические проявления,
кроме моносимптомности, имеют ряд особенностей.
Так, например, психотравмы у детей легче и быс-
трее порождают неврозы в периоды возрастных
кризов.
Содержание психотравм, с точки зрения взрос-
лого человека, зачастую носит «ничтожный» ха-
рактер, поэтому поведение родителей, воспитате-
лей дошкольных учреждений и педагогов нередко
лежит в основе психотравмирующей ситуации.
Невротическая депрессия у детей выражается
главным образом в соматовегетативных наруше-
ниях.
Неврозы в детском возрасте приобретают более
глубокий и затяжной характер на фоне астенизи-
рующих соматических заболеваний, у детей с ак-
центуированными и психопатическими чертами
личности, при негрубых проявлениях органиче-
ского поражения головного мозга, при неблагопо-
лучных внутрисемейных отношениях и неудачных
взаимоотношениях в коллективах детских учреж-
дений.
Невротические страхи
Невротические страхи возникают нередко бла-
годаря неожиданным, пугающим ребенка обстоя-
тельствам либо из-за того, что взрослые сознательно
запугивают малыша с целью достижения «воспи-
тательной» цели.
Часто у детей наблюдается страх перед посеще-
нием детского учреждения (яслей, детского сада,
144 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
школы) после возникновения там пугающей или
конфликтной ситуации — вследствие несправедли-
вого наказания взрослыми, ссоры с ровесниками
с угрозой расправы, запугивания более старшими
детьми, опасения не справиться с контрольной ра-
ботой и т. п.
После принудительного затаскивая ребенка в хо-
лодную воду или на глубину при попытке научить
плавать может появиться страх перед водным про-
странством.
Таким образом, по своему сюжету невротические
страхи могут быть различными, и в каждом от-
дельном случае для оказания помощи ребенку важ-
но установить причины и механизмы существова-
ния определенного по содержанию страха.
Невротические тики
Тики — это непроизвольные, эпизодически по-
вторяющиеся и усиливающиеся при волнении
сокращения отдельных мышечных групп, воз-
никающие, как правило, после остро действую-
щей психотравмы. При этом решающая роль
в происхождении невротических проявлений при-
надлежит нередко не самой пугающей ситуации,
а бурной реакции на эту ситуацию окружающих
взрослых. Страх взрослого человека чрезвычай-
но сильно воздействует на детей, отсюда идет
и формирование соответствующего отношения
к психотравмирующей ситуации.
Невротические расстройства сна
Часто у детей бывают ночные страхи. Заключа-
ются они, главным образом, во внезапных пробуж-
дениях ребенка под влиянием кошмарного снови-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
145
дения, отражающего в той или иной мере реаль-
ную психотравмирующую ситуацию. Малыш при
этом кричит, плачет, зовет родителей, боится спать
в одиночестве. Пугающие сновидения у детей име-
ют склонность к повторению.
При нарушениях глубины сна у невротичных
детей могут появляться сноговорения, снохожде-
ния, ночное недержание мочи.
Психотравмы, особенно затяжного характера,
часто приводят к растянутому на несколько часов
периоду засыпания и даже извращению формулы
сна, когда больной засыпает днем, а ночью бодр-
ствует.
Невротические расстройства речи
Нередко у детей возникает страх перед речевой
деятельностью в присутствии большого количества
людей или определенных лиц (обычно после не-
гативной оценки, насмешек и издевательств окру-
жающих над высказываниями ребенка). В случае
острой психотравмы возможно и резкое развитие
заикания; оно может появиться и при затяжной
психотравмирующей ситуации, особенно при по-
стоянных поправках и критике речи ребенка,
а также запретах говорить что-либо в свое оправ-
дание.
Невротические расстройства аппетита
Невротические отказы от еды чаще всего фор-
мируются у детей вследствие каких-либо психо-
травмирующих переживаний во время приема
пищи (особенно часто, когда родители ругают, угро-
жают и наказывают детей за их проступки, пло-
хую успеваемость и непослушание). В подростке-
146 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
вом возрасте отказы от еды часто связаны с бояз-
нью полноты, что приводит к нервной анорексии
с катастрофическим падением веса тела.
В ситуациях грубого ущемления интересов ре-
бенка, оскорбления или обмана его нередко возни-
кают патохарактерологические реакции. Это крат-
ковременные состояния дезадаптивного поведения,
продолжающиеся от нескольких часов до несколь-
ких дней. Они проявляются в неадекватном пове-
дении, не достигающем, впрочем, невротического
уровня реагирования.
Реакция оппозиции. Это протестная реакция, на-
правленная против лиц или обстоятельств, в кото-
рых ущемлялась личность ребенка. Например, на
какое-то время ребенок перестает разговаривать
с отцом, нарушившим обещание или несправедли-
во наказавшим его.
Реакция нигилизма. Реакция данного типа на
психотравму проявляется в уходе от любых форм
контактов и в отказе от принятия самых желан-
ных и любимых ребенком вещей и способов вре-
мяпровождения, то есть происходит как бы гене-
рализация негативного реагирования за пределы
психотравмирующей ситуации.
Реакция гиперкомпенсации. В ответ на униже-
ние, оскорбление или игнорирование «я» ребенка
(чаще всего детским коллективом или группой) он
начинает вести себя агрессивно, жестко, пытаясь
таким образом завоевать авторитет и уважение де-
тей, либо форсированно и интенсивно стремится
добиться успеха в каком-либо виде деятельности
(с той же целью).
Реакция имитации. Подражая в поведении
какому-либо значимому для ребенка лицу, он
может перенимать стиль не только позитивного,
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
147
но и крайне негативного поведения. Например,
малыш, вернувшись из детского сада, по любо-
му поводу начинает громко, бурно и нецензурно
браниться, так же как их «лидер» в группе
детского сада из неблагополучной семьи, и раз-
говаривает в любых обстоятельствах только по-
добным образом.
В случаях, когда психотравмирующая ситуа-
ция носит затяжной, неразрешенный характер
и больному по тем или иным причинам не уда-
лось преодолеть невротическую симптоматику,
может отмечаться невротическое развитие лич-
ности. Невротические формы реагирования и по-
ведения стереотипизируются и постепенно при-
обретают все более стабильные черты свойств
личности. Такая трансформация обычно проис-
ходит на протяжении нескольких лет и возмож-
на в любой возрастной группе больных.
Тяжелые психотравмы могут приводить не толь-
ко к неврозам, но и к психогенным (реактивным)
психозам. При таких психозах тоже нет органи-
ческого поражения головного мозга, но, в отличие
от неврозов, пациент не отдает себе отчета в том,
что он болен, и совершает неадекватные обстоя-
тельствам действия.
По глубине и длительности дезорганизации пси-
хической деятельности психогенные психозы мож-
но разделить на три группы: острые, подострые
и затяжные.
Острые психогенные психозы («шоковые реак-
ции» ). В опасных для жизни обстоятельствах (по-
жар, землетрясение, разбойное нападение и пр.)
у человека может внезапно развиться сумеречное
расстройство сознания с двигательным ступором
(«реакция мнимой смерти») либо с хаотичной, не-
148 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
упорядоченной и неадекватной двигательной актив-
ностью («реакция двигательной бури»). Такие со-
стояния обычно продолжаются от нескольких ми-
нут до нескольких часов. Наблюдаются они начи-
ная с 2-3 лет.
Подострые психогенные психозы. В различных
психотравмирующих ситуациях, особенно при
затяжном, томительном ожидании разрешения вы-
сокозначимой и опасной ситуации, на фоне суме-
речного состояния сознания больного могут по-
явиться следующие варианты подострого психо-
генного психоза:
а) острая речевая спутанность — бессвязность речи
и мышления пациента с невозможностью уста-
новления с ним продуктивного контакта;
б) синдром пуэрилизма — детскость поведения,
когда больной использует речь, близкую к ле-
петной, а его мимика и поведение напоминают
гротескно утрированные формы поведения ре-
бенка раннего возраста;
в) синдром псевдодеменции — пациент внезапно на-
чинает себя вести как глубоко слабоумный че-
ловек, давая так называемые «ответы мимо»
(около правильных) на простейшие вопросы;
г) синдром архаической психики — больной ведет
себя как дикое животное: речью не пользуется,
бегает на четвереньках, лает, воет, кусает окру-
жающих, хватает ртом пищу с пола и т. п.;
д) синдром Ганзера — у пациента наблюдается со-
четание псевдодеменции, пуэрилизма и элемен-
тов синдрома архаической психики.
Продолжительность таких психотических со-
стояний обычно составляет от нескольких дней
до 2-3 недель. Нередко при этом варианты
психоза переходят один в другой. Нарушения
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
149
психической деятельности подобного рода появ-
ляются у детей начиная с младшего школьного
возраста.
Затяжные психогенные психозы. Начиная с под-
росткового возраста при действии психических
травм могут появляться психогенные психозы, про-
должающиеся по 2-3 месяца. Они бывают двух
видов: реактивная депрессия и реактивный пара-
ноид.
а) Реактивная депрессия значительно глубже нев-
ротической депрессии. Пациент перестает за-
ботиться о себе, не следит за своим внешним
видом, не ест, не выходит на улицу, гротеск-
но и неадекватно обвиняет себя и других
в происшедшем несчастии и не считает себя
больным. Он пытается реализовать суицид-
ные замыслы, считая положение безнадежным.
Соматовегетативные компоненты депрессии вы-
ражены резко.
б) Реактивный параноид. Развиваясь на фоне
психотравмирующих обстоятельств, у больных
формируются бредовые идеи, своей фабулой
связанные с этими обстоятельствами. Иногда
искаженная бредовая логика пациента звучит
настолько убедительно для родственников, что
они тоже начинают разделять и поддержи-
вать ложные умозаключения больного (так на-
зываемые индуцированные психозы). В силу
бредовых идей такие люди нередко опасны
для себя и окружающих, поэтому нуждаются
в госпитализации.
В какой бы форме ни протекали психогенные
психозы, они обычно носят обратимый характер
и заканчиваются выздоровлением. Однако когда
ситуация складывается крайне неблагоприятно
150 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
и в течение длительного времени (обычно ряда лет)
возникают повторные психотравмы примерно сход-
ного сюжета, то, несмотря на прекращение психо-
за, у больных отмечается так называемое патоло-
гическое развитие личности (особенно часто — па-
ранойяльное развитие). Например, с человеком
несправедливо обошлись в одном учреждении, за-
тем во втором, в третьем, и у него начинает заост-
ряться и фиксироваться подозрительное и недовер-
чивое отношение к окружающим, в их действиях
пациенты усматривают тайные заговоры и козни;
бредоподобным образом трактуя поведение окру-
жающих как враждебное, они, постепенно теряя
приятелей и друзей, обрекают себя на вечную вой-
ну, не признавая своих заблуждений.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
151
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Тяжелые психотравмы острого или затяжного
характера вызывают у человека переживания в ви-
де тоски, отчаяния, тревоги, страха, постоянной
аффективной напряженности. В свою очередь, по-
добные эмоциональные реакции невозможны без
соматовегетативных изменений в организме, и чем
острее переживания, тем интенсивнее их сомато-
вегетативные компоненты. Длительные негативные
переживания приводят к формированию у больно-
го астенического синдрома с ощущением постоян-
ного и полного упадка физических и психических
сил, что дополняется стойкими ипохондрически-
ми жалобами. Такое состояние порождает напря-
женную деятельность многих систем организма,
и если имеется наследственная предрасположен-
ность к заболеваниям определенной системы или
органа либо в прошлом данная система у человека
уже подвергалась вредному воздействию (допустим,
пищевая аллергия приводила к возникновению
кожного зуда и крапивницы или частые бронхиты
вызывали диспозицию бронхов), то подобного рода
«готовность» отдельных систем организма к пато-
логическому реагированию при стрессовом напря-
жении и мощной соматовегетативной перестройке
может приводить не только к функциональным,
но и к органическим изменениям в ткани соответ-
ствующего органа или системы. В этом случае воз-
никает психосоматическое заболевание, первичной
и основной причиной которого является психиче-
ская травма. Если не вскрыть и не устранить пси-
хогенный фактор, такие заболевания приобретают
затяжное или хроническое течение. Наиболее час-
то встречаются следующие проявления психосома-
тических нарушений.
152 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
1. Псевд©неврологические нарушения:
а) гиперестезии;
б) психогенные головные боли;
в) расстройства сна;
г) головокружения;
д) невралгии;
е) дискинезии.
2. Сосудистая дистония.
3. Функциональные расстройства деятельности
сердца:
а) кардиалгии;
б) расстройства ритма сердцебиения;
в) ишемическя болезнь сердца;
г) кардиофобия.
4. Псевдоревматизм.
5. Нарушения глубины и ритма дыхания. Астма-
тические состояния.
6. Абдоминальные синдромы:
а) расстройства аппетита;
б) тошнота и рвота;
в) запоры и поносы;
г) абдоминальные боли;
д) канцерофобия.
7. Урологические проявления:
а) дизурия;
б) ночной и дневной энурез;
в) цисталгии.
8. Сексуальные дисфункции.
9. Кожные проявления:
а) зуд;
б) крапивница;
в) нейродермит;
г) экзематозные проявления.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
153
Изучая психогенные заболевания, следует обра-
тить внимание на особую важность для диагнос-
тики тщательно собранного и проработанного анам-
неза жизни и болезни пациента. Поскольку при
этих заболеваниях функциональные соматовегета-
тивные нарушения представлены, как правило,
в выраженной степени, то необходимо тщательное
и всестороннее соматическое и неврологическое ис-
следование больного, чтобы исключить органиче-
скую патологию внутренних органов. Существен-
ную помощь, помимо клинического обследования,
в диагностике, психологической коррекции и пси-
хотерапии могут оказать экспериментально-психо-
логические исследования (такие, как цветовой тест
Люшера, ассоциативный эксперимент, тест Розен-
цвейга, ММРУ, ТАТ, тест Роршаха, ПДО, кинети-
ческий рисунок семьи, опросник PARY, опросник
родительского отношения, опросник удовлетворен-
ности браком и пр.)
154 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
(СОМАТОГЕННЫЕ ПСИХОЗЫ)
Психические расстройства могут находиться
в прямой зависимости от возникновения, проявле-
ний и динамики соматических болезней человека
в силу нарушения обмена веществ, расстройства
микроциркуляции крови, эндокринных и токсиче-
ских сдвигов в организме и пр. Кроме того, важной
является и личностная реакция человека на нали-
чие у него тяжелого соматического заболевания.
Психические нарушения при заболеваниях внут-
ренних органов проявляются чаще всего в виде сле-
дующих психопатологических синдромов.
Астенический синдром
Данный синдром в любом возрасте является ба-
зисным, и на его основу, как на стержень, нани-
зываются остальные психопатологические прояв-
ления соматогенных психозов.
Больные жалуются на постоянное чувство уста-
лости, слабости, высокой утомляемости при лю-
бых, даже незначительных физических и интел-
лектуальных нагрузках. Такие люди медленно,
с трудом включаются в любые виды деятельности,
обнаруживая быструю истощаемость произвольно-
го внимания и нарастание повышенной отвлека-
емости. У них наблюдаются нарушения сна в виде
трудностей засыпания, чуткого, поверхностного сна
и отсутствия чувства отдыха после пробуждения.
Больные жалуются на снижение работоспособ-
ности, на ослабление памяти. Обследование выяв-
ляет у пациентов нарушение способности к удер-
жанию информации в памяти и особенно к ее вос-
произведению в нужный момент.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
15S
Сенсорно-перцептивные нарушения
Часто у больных наблюдается гиперестезия —
непереносимость слуховых, тактильных, зритель-
ных раздражителей обычной силы.
Начиная с младшего школьного возраста у па-
циентов выявляются сенестопатии разной локали-
зации, обычно носящие мучительный, затяжной ха-
рактер.
С этого же возраста в клинической картине за-
болевания может появляться синдром дереализа-
ции и соматической деперсонализации, а с подрост-
кового возраста — синдром психической деперсона-
лизации.
Нередко с 10-12 лет при соматогенных психо-
зах возникают слуховые псевдогаллюцинации, но-
сящие затяжной характер и по своему сюжету
«комментирующие» действия больного, «советую-
щие» и «приказывающие» что-либо делать, а так-
же «угрожающие» больному.
Эмоциональные нарушения
Чаще всего наблюдается астенодепрессивный
синдром. Преобладает тоскливый фон настроения
при наличии гиподинамии, вялости и в то же вре-
мя раздражительности, обидчивости и ворчливос-
ти. При обострении соматического заболевания на-
растает тревожный компонент депрессии. Нередко
отмечается дистимический или дисфорический от-
тенок настроения с плаксивостью, капризностью
и гневливостью.
У детей депрессивные состояния обычно длятся
меньше времени, чем в юношеском и зрелом воз-
расте, а в позднем возрасте они приобретают мо-
нотонный, затяжной характер.
156 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
В периоды резкого утяжеления соматической
картины болезни у таких людей можно наблюдать
неадекватно приподнятое настроение, чаще всего
в виде эйфории.
Нарушения мышления
У многих больных наблюдается замедление
темпа мышления и речи, соскальзывание с ос-
новного сюжета на побочные темы по случай-
ным ассоциациям. С подросткового возраста у та-
ких больных появляются бредовые идеи пресле-
дования, отношения, отравления, воздействия;
часто встречается ипохондрический бред. У до-
школьников и младших школьников нередко от-
мечаются бредоподобные фантазии и ипохондри-
ческие высказывания сверхценного типа. При
затяжном и тяжелом течении заболеваний внут-
ренних органов у людей зрелого, пожилого
и старческого возраста может развиться ниги-
листический бред.
Синдромы нарушенного сознания
Обычно периоды помраченного сознания при
соматогенных психозах носят кратковременный
характер. Нередко это астеническая спутанность
сознания, когда периоды ясного сознания пере-
межаются с кратковременными состояниями дез-
ориентировки в месте, времени и ситуации, соче-
таясь с речевой бессвязностью. Реже, особенно
при утяжелении течения соматической болезни,
возникают непродолжительные делириозно-оней-
роидные состояния с двигательной заторможен-
ностью вплоть до ступора или с хаотической
суетливостью.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
157
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
И АТЕРОСКЛЕРОЗЕ СОСУДОВ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Психопатологическая симптоматика развивает-
ся вследствие ухудшения кровоснабжения голов-
ного мозга и постепенного нарастания ишемии.
На первых порах обычно возникают повышенная
тревожность, раздражительность, нетерпеливость,
чрезмерная аффективность, нарушения сна, голов-
ные боли. Таким образом, внешне симптоматика
напоминает невроз, поэтому первая стадия заболе-
вания называется псевдоневрастенической. Подъе-
мы и колебания артериального давления в этой ста-
дии носят нестабильный характер. Астенический
синдром занимает центральное место в психопато-
логической картине, часто сочетаясь с тревожно-
депрессивным компонентом; при этом с утра он
чаще носит дисфорический оттенок, а к вечеру
нарастает тревожность. Нередко появляются жа-
лобы ипохондрического характера, страх перед
любыми физическими нагрузками, поездками
в транспорте, опасения оставаться дома в одино-
честве. Такие переживания чаще носят сверхцен-
ный, а реже — навязчивый характер.
Во второй стадии заболевания артериальная
гипертензия становится стабильной и достигает
больших величин. Психопатологические симптомы
могут носить ярко выраженный характер. Чаще все-
го встречается резко очерченный тревожно-депрес-
сивный синдром, не имеющий для больного конк-
ретного содержания переживаний, но чрезвычайно
сильно овладевающий пациентом; возникают эпи-
зоды нарушения сознания (разной глубины оглу-
шенность, делирий и сумеречные состояния). Перед-
158 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ко у больных наблюдается тревожно-бредовой син-
дром, сюжетом которого становятся идеи отноше-
ния, преследования, отравления, носящие, как пра-
вило, отрывочный, несистематизированный харак-
тер. У многих пациентов бред носит вторичный
характер, так как вначале возникает зрительный
или слуховой галлюциноз, а затем в контексте сю-
жета галлюцинаций развиваются бредовые идеи.
Иногда при резких нарушениях мозгового кро-
вообращения во время гипертонических кризов
могут возникать эпилептиформные припадки.
В третьей стадии, когда явления атеросклероза
мозговых сосудов становятся значительными, рез-
ко учащаются периоды острого нарушения мозго-
вого кровообращения, возникают инсульты, неред-
ко повторные. Артериальное давление стабильно
держится на высоком уровне.
В этот период у больных может наблюдаться
затяжной зрительный или слуховой галлюциноз,
повторяются эпилептиформные припадки, вслед-
ствие инсультов нарастает очаговая неврологи-
ческая симптоматика, отмечаются выраженные
изменения личности либо в виде сужения круга
интеллектуальных интересов, беспечности с эйфо-
рическим оттенком, с утратой чувства меры, такта,
дистанции, с расторможенностью влечений, либо
в форме снижения активности, инициативы, с на-
растанием бездеятельности, безучастности к про-
исходящему.
Помимо изменений личности, у больных доста-
точно резко развивается слабоумие (деменция). Де-
менция может начинаться или с быстрого на-
растания грубых дефектов памяти, или с сужения
круга интересов, ослабления способности к отвле-
ченному мышлению, к оперированию имеющими-
ся у пациента знаниями.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
159
ИНВОЛЮЦИОННЫЕ психозы
Нейроэндокринные и соматические изменения
в человеческом организме, происходящие в кли-
мактерическом периоде жизни и пожилом воз-
расте на фоне психологических проблем у боль-
ных, способствуют возникновению психических
нарушений без признаков органического пора-
жения головного мозга. Чаще всего отмечаются
инволюционная депрессия и инволюционный па-
раноид.
Инволюционная депрессия
У больных наблюдается устойчивое снижение
настроения, на фоне которого появляется тре-
вожный компонент с ожиданием каких-либо не-
счастий (в рамках бытовых ситуаций), пережи-
ванием одиночества (даже при постоянном об-
щении с членами семьи), тоскливо-тревожным
ожиданием собственного тяжелого заболевания
с обилием ипохондрических жалоб и истеричес-
ких проявлений. Нередко клиническая картина
утяжеляется затяжными и мучительными сене-
стопатиями и формированием нигилистического
бреда Котара с утверждениями о гибели семьи,
катастрофы с городом, страной, гниением и рас-
падом собственного тела, которое обречено на
вечные мучения, и т. п. Могут появляться и бре-
довые идеи собственной виновности, которые во
многом связаны по сюжету с прошлыми реаль-
ными событиями в жизни пациентов и фабу-
лой слуховых вербальных галлюцинаций об их
«ужасных преступлениях перед человечеством».
Переживания больных носят чрезвычайно тре-
вожный характер.
160 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Инволюционный бред
Обычно бредовые идеи, высказываемые пациен-
тами, носят конкретный, бытовой сюжет. Такой
бред называют «бредом малого размаха» или «квар-
тирным бредом». Больные высказывают обвинения
в отношении родственников и соседей, что те хо-
тят их погубить (специально портят еду, электро-
проводку, газовые коммуникации), чтобы занять
их жилплощадь, выжить из дома и т. п. Супругов
они обвиняют в изменах, бредовым образом трак-
туя любые бытовые ситуации. В связи с такими
переживаниями больные обращаются в милицию,
баррикадируют двери, занавешивают окна, хранят
под замком свои продукты питания. Они склонны
«сражаться с врагами до победного конца» и про-
являют в соответствии с бредом жесткую линию
поведения.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
161
ПРЕДСТАРЧЕСКИЕ (ПРЕСЕНИЛЬНЫЕ)
ДЕМЕНЦИИ
В силу атрофических процессов в корковых
и подкорковых структурах головного мозга у боль-
ных в возрасте 45-50 лет могут возникать болез-
ни Пика, Альцгеймера, Крейтцфельдта—Якоба
и хорея Гентингтона, в течение нескольких лет
приводящие к глубокой деменции.
Болезнь Пика
Это заболевание характеризуется прогрессирую-
щим слабоумием в силу атрофии преимуществен-
но лобных и височных отделов коры головного
мозга. В начале болезни обнаруживаются измене-
ния личности, носящие разные оттенки в зависи-
мости от локализации атрофического процесса. При
вовлечении в патологию конвекситальной поверх-
ности лобных долей у больных наблюдается вя-
лость, апатия, сужение круга интересов, неожи-
данные неадекватные поступки. При атрофии в ор-
битальной области коры мозга обращают на себя
внимание расстройства морально-этических уста-
новок личности, расторможенность влечений на
фоне эйфории и снижения критического отноше-
ния к своему поведению. Эпизодически у пациен-
тов наблюдаются грубые извращения влечений
в виде клептомании, пиромании, сексуальных де-
виаций.
Постепенно у больных нарастают расстройства
речи в виде персевераций, эхолалий, падения спо-
собности к спонтанным высказываниям. Появ-
ляются и нарастают расстройства по типу амне-
стической афазии с невозможностью даже дать
характеристики предметам; быстро уменьшается
6 Ю. Г. Демьянов
162 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
словарный запас вплоть до наступления мутизма.
Помимо афатических нарушений, возникают яв-
ления агнозии и апраксии. Мимика больных ста-
новится скудной, невыразительной, доходя до вы-
раженной амимии.
Таким образом, за 5-7 лет течения болезни Пика
наступают явления глубокого маразма.
Болезнь Альцгеймера
Атрофический процесс при данном заболевании
преобладает в теменных и височных областях коры
головного мозга.
Проявления заболевания обычно начинаются
с нарастания расстройств памяти, нарушений ори-
ентировки в пространстве, явлений апраксии. По-
добного рода нарушения при сохранности крити-
ческой самооценки порождают у больных чувство
растерянности, недоумения, снижение настроения.
Постепенно нарастает расстройство письменной
речи вплоть до алексии и аграфии. В устной речи
появляются расстройства по типу сенсорной афа-
зии. Усиливаются проявления парафазий, дизарт-
рии, логоклоний, жаргонофазий, и речь постепен-
но становится все более непонятной. Наблюдается
постепенная утрата накопленных знаний и навы-
ков, распад мыслительных операций.
Таким образом, при болезни Альцгеймера де-
менция сопровождается нарушениями очагового ха-
рактера (речи, гнозиса, праксиса). На этом фоне
иногда наблюдаются тревожно-депрессивные состо-
яния, острая речевая спутанность, бредовые идеи,
эпилептиформные припадки. В конечной стадии
слабоумие сопровождается растормаживанием при-
митивных рефлексов в виде оральных автоматиз-
мов, моторных шаблонов и пр.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ 163
Болезнь Крейтцфельдта—Якоба
Дегенерация нейронов при данном заболева-
нии происходит в коре лобных, височных долей,
мозжечке и подкорковых ганглиях. Деменция про-
грессирует крайне злокачественно (до 6 месяцев)
и носит тотальный характер. Она сопровождается
дизартрией, миоклониями, экстрапирмидными на-
рушениями и резким снижением веса тела.
Хорея Гентингтона
Атрофические процессы при этой болезни за-
хватывают преимущественно лобные доли голов-
ного мозга. В начале заболевания появляются хо-
реического типа гиперкинезы, постепенно падает
активность, инициативность, способность к плани-
рованию и последовательным действиям. На фоне
нарастающей интеллектуальной недостаточности
отмечается депрессивный фон настроения с раздра-
жительностью, плаксивостью, с суицидными тен-
денциями. Деменция прогрессирует относительно
медленно.
164 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
СТАРЧЕСКАЯ (СЕНИЛЬНАЯ)
ДЕМЕНЦИЯ
Психические нарушения возникают вследствие
атрофических процессов в нейронах головного моз-
га. Постепенно замедляется темп психических про-
цессов, снижается психическая активность, мед-
ленно прогрессируют личностные изменения. На-
растает неприятие всего нового, консерватизм.
Больные начинают восхвалять прошлое и посто-
янно к нему возвращаться в воспоминаниях. Они
становятся раздражительными, ворчливыми, склон-
ными к постоянным поучениям, эгоцентричными,
упрямыми и обидчивыми. Ослабевают душевные
привязанности к близким и способность к сопере-
живанию. Снижается и монотонизируется спектр
эмоциональных реакций. Заостряется властность,
категоричность, мелочность, подозрительность,
недоверчивость и скупость. Снижается этичность
и тактичность действий больных. Появляется ци-
ничность и эротическая обнаженность.
Параллельно с нарастанием изменений личнос-
ти возникают и утяжеляются дефекты памяти.
В первое время пациенты затрудняются воспроиз-
водить имена, даты, терминологию, затем с тру-
дом припоминают недавние факты, постепенно за-
бывая все более отдаленные события. Развивается
грубая фиксационная амнезия с конфабуляциями.
Возникает временная и пространственная дезори-
ентировка, отмечаются грубые ошибки, которые
выражаются в ложном узнавании в окружающих
своих живых и умерших родственников, людей,
которых они встречали в молодости. Больные пе-
рестают узнавать себя в зеркале, принимая отра-
жение за постороннего человека. Возникает фено-
мен «жизни в прошлом», при котором пациенты,
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
165
считая себя молодыми, строят отношения с окру-
жающими, используя искаженную фабулу собы-
тий собственной молодости. При этом они делови-
ты, суетливы и неадекватно активны. Постепенно
нарастают агностические, афатические и апракти-
ческие нарушения, очаговая неврологическая сим-
птоматика, расстройства сна и кахексия.
На фоне углубляющейся деменции у больных
могут появляться продуктивные психопатологиче-
ские симптомы. Возникает бред ущерба, преследо-
вания, ограбления. Возможны эпизоды зрительных,
тактильных, реже вербальных галлюцинаций, со-
держание которых «подтверждает» бредовые умо-
заключения больных. Часто присоединяющиеся
конфабуляции создают картину фантастического
бреда {сенильная парафрения).
На первое место в клинической картине могут
выходить и аффективные нарушения в виде де-
прессивного синдрома с нелепым ипохондрическим
бредом, идеями самообвинения и бредом Котара.
При наличии продуктивной психопатологичес-
кой симптоматики деменция обычно нарастает мед-
леннее, чем при ее отсутствии.
Таким образом, для диагностики психических
заболеваний пожилого и старческого возраста, по-
мимо получения подробных анамнестических дан-
ных, информации о соматическом и неврологиче-
ском состоянии больного, о характере и динамике
продуктивных психопатологических симптомов,
чрезвычайно важными оказываются нейропсихо-
логические исследования состояния высших пси-
хических функций, патопсихологическое изучение
когнитивных и некогнитивных психических про-
цессов, а также выявление структуры и функцио-
нирования интеллекта пациентов в целом.
166 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ ИНФЕКЦИЯХ
Психические расстройства могут возникать при
общих и мозговых инфекциях. В свою очередь, об-
щие инфекции могут протекать остро или носить
затяжной, хронизированный характер. Психиче-
ские нарушения при этом будут отличаться друг
от друга как симптоматикой, так течением и ис-
ходом болезни.
Психические нарушения
при остро протекающих немозговых инфекциях
(грипп, ангина, пневмония, скарлатина и др.)
В организме человека под воздействием мик-
робов быстро нарастают нарушения обмена ве-
ществ и явления интоксикации. В начальном
периоде инфекционных заболеваний обычно на-
блюдаются эмоциональные нарушения в виде
дистимии, эмоциональной неустойчивости, раз-
дражительности, плаксивости. В дальнейшем при
высокой температуре нарушается сознание. У де-
тей раннего возраста преобладает разной глуби-
ны оглушенность. В более старшем возрасте
и у взрослых людей чаще всего развивается де-
лирий, который может продолжаться от несколь-
ких часов до нескольких дней.
После прояснения сознания больные доволь-
но хорошо помнят галлюцинаторную фабулу
делирия и в первые дни могут относиться
к ней без должной критической оценки (так
называемый резидуальный бред); нередко дети
дошкольного и младшего школьного возраста
в течение нескольких недель подряд продолжа-
ют испытывать устойчивый страх, приурочен-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
167
ный к месту и времени появления устрашаю-
щих галлюцинаций.
На фоне высокой температуры тела у больных
может появиться онейроидное расстройство созна-
ния, а при крайне тяжело протекающих острых
инфекциях (преимущественно начиная с подрост-
кового периода) — астеническая и аментивная спу-
танность сознания.
Обычно по окончании периода нарушенного
сознания в течение последующих 2-3 недель
отчетливо проявляется астенический синдром, вы-
ражающийся в высокой утомляемости при физи-
ческом и интеллектуальном напряжении, в труд-
ности устойчивой концентрации произвольного
внимания, в эмоциональной неустойчивости,
легкой гипомнезии. В этот период у некоторых
больных возможно появление навязчивых стра-
хов и неясных сомнений. После астенического
синдрома довольно быстро наступает выздоров-
ление.
Нарушения сознания не обязательно связа-
ны с высокой температурой. Они могут возни-
кать при кризисном падении температуры тела
или уже после ее нормализации и даже пос-
ле выздоровления от инфекционного заболева-
ния (так называемые постинфекционные пси-
хозы).
Инфекционные психозы при острых инфекци-
ях чаще всего бывают однократными, но могут
и эпизодически повторяться в дальнейшем при дру-
гих тяжело протекающих инфекционных заболе-
ваниях.
Иногда течение психоза может носить периоди-
ческий характер, при котором одинаковая психо-
тическая картина повторяется через равные про-
межутки времени.
168 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Психические нарушения
при затяжных, хронических инфекциях
(туберкулез, ревматизм, хронический бронхит,
хронический колит и др.)
При затяжных инфекциях клиническая картина
психозов отличается от симптоматики при острых
инфекциях. Обычно психопатологические синдро-
мы возникают на фоне стойкого астенического син-
дрома. Часто встречаются гиперестезии, гипосте-
зии, сенестопатии, псевдогаллюцинации. Нередко
появляются синдромы соматической и психической
деперсонализации и дереализации. Эмоциональные
нарушения проявляются в виде эмоциональной
неустойчивости, депрессивных состояний, апатии,
иногда эйфории. Наблюдается замедление темпа
мышления, обрывы мысли. Начиная с 10-12 лет
появляются бредовые идеи (чаще всего бред пре-
следования, воздействия, отравления, ипохондри-
ческий бред) и синдром психического автоматиз-
ма. Может наблюдаться апатоабулический синдром
или кататоническая симптоматика; иногда на фоне
ступора возникают онейроидные расстройства со-
знания.
Течение психоза носит затяжной характер, про-
должаясь до нескольких месяцев. Заканчиваются
эти психозы выздоровлением.
Энцефалиты и менингоэнцефалиты
В зависимости от типа возбудителя заболева-
ния выделяют различные энцефалиты: эпидеми-
ческий, весенне-летний, таежный, японский,
вторичные энцефалиты при кори, паротите, скар-
латине и т. д. Возбудитель, преодолевая гемато-
энцефалический барьер человека, способен вы-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
169
звать воспаление вещества и оболочек головного
мозга.
Для клинических проявлений энцефалитов
характерно то, что уже в начальном периоде бо-
лезни на фоне еще невысокой температуры у боль-
ных отмечается расстройство сознания типа оглу-
шенности. С повышением температуры тела углуб-
ляется помрачение сознания вплоть до сопора
и комы; возможна аментивная спутанность, реже
делирий. На фоне нарушенного сознания кроме гал-
люцинаций у больных появляются разнообразные
психосенсорные нарушения. Возникают эпилепти-
формные припадки. Отмечаются различные невро-
логические симптомы — двигательные и чувстви-
тельные нарушения, расстройства функций зрения,
слуха, речи. На протяжении острого периода бо-
лезни обычно происходит чередование различных
психопатологических синдромов (например, на
смену аментивной спутанности сознания приходят
апатоабулический, а затем эйфорический синдром).
Острый период заболевания обычно продолжается
около месяца.
После перенесенного энцефалита чаще всего на-
блюдаются разнообразные отдаленные последствия,
свидетельствующие об органическом поражении го-
ловного мозга. Это, во-первых, неврологическая
симптоматика (парезы, параличи, гиперкинезы,
синдром паркинсонизма, дизартрии, расстройства
зрения, слуха и пр.).
Во-вторых, наблюдается стойкий церебрасте-
нический синдром с выраженной истощаемостью
произвольного внимания, гипомнезией, снижени-
ем настроения, ипохондрическими жалобами,
частыми головными болями при утомлении, крат-
ковременными эпизодами психосенсорных рас-
стройств.
170 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
В-третьих, могут повторяться эпилептиформные
приступы в виде больших судорожных припадков,
малых припадков и разнообразных «фокальных»
приступов.
В-четвертых, часто отмечается психопатодобное
изменение личности (по типу «органической» пси-
хопатии) — либо неустойчивый вариант психопа-
тизации с избеганием любого вида труда, со стрем-
лением к легкодоступным удовольствиям, жаждой
новых, ярких впечатлений и пр., либо возбудимый
вариант психопатизации со стремлением реализо-
вать прежде всего свои инстинктивные побужде-
ния; больной становится мрачным, агрессивным,
жестоким до садизма.
В-пятых, может резко снизиться способность
к интеллектуальным операциям вплоть до выра-
женной деменции.
Часто почти все перечисленные симптомы и син-
дромы могут наблюдаться у одного и того же че-
ловека, перенесшего энцефалит. Такое сочетание
психопатологической и неврологической симптома-
тики составляет психоорганический синдром.
К тяжелому поражению головного мозга спустя
много лет после заражения может приводить си-
филитическая инфекция. Одной из форм церебраль-
ного сифилиса является прогрессивный паралич.
Проявления этого заболевания начинаются через
10-15 лет от момента заражения. Разворачивает-
ся клиническая картина в три стадии.
Первую стадию прогрессивного паралича назы-
вают псевдоневрастенической, так как жалобы
больных напоминают невротическую симптомати-
ку. Пациенты отмечают у себя упорные и частые
головные боли, ослабление памяти, снижение ра-
ботоспособности, раздражительность. Они соверша-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
171
ют иногда неэтичные поступки, противоречащие
их воспитанию. Появляются первые неврологиче-
ские симптомы (например, симптом А. Робертсо-
на, заключающийся в нарушении реакции зрач-
ков на свет при сохранении реакции на конверген-
цию и аккомодацию), возникает дизартрия и пр.
Оказываются положительными серологические
и иммунологические реакции с кровью и спинно-
мозговой жидкостью больных — реакции Вассерма-
на, Нонне-Апельта, Панди, Вейхбродта и пр. Пер-
вая стадия прогрессивного паралича продолжает-
ся около года.
Вторая стадия прогрессивного паралича (стадия
развитых признаков болезни) определяется по ве-
дущему психопатологическому синдрому. Наибо-
лее часто встречается экспансивная форма. Она ха-
рактеризуется наличием маниакального синдрома
с оттенком благодушия, а временами и гневливос-
тью. Наблюдаются громадного масштаба абсурдный
по содержанию бред величия, расторможенность
влечений, циничность.
Депрессивная форма прогрессивного паралича
характеризуется резким снижением настроения,
страхом грядущей смерти, обилием ипохондриче-
ских жалоб, доходящих по масштабу до нигилис-
тического бреда Котара.
Ажитированная форма заболевания проявляет-
ся в резком психомоторном возбуждении больных:
они поют, кричат, танцуют, внезапно агрессивно
нападают на окружающих, рвут на себе одежду;
то с жадностью едят, то разбрасывают пищу вок-
руг, цинично ругаются и т. п.
При дементной форме наряду с ослаблением ин-
теллектуальных возможностей у больных отмеча-
ются нелепые и циничные формы поведения, ис-
чезает чувство дистанции при общении с окружа-
172 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ющими; они назойливы в просьбах, бесцеремонны
с людьми любого возраста и социального поло-
жения.
Прогрессивный паралич может начинаться (при
заражении бытовым путем) в 12-15 лет. Такую
форму болезни называют юношеской; протекает она
по типу дементной, но отличается злокачествен-
ностью течения, приводя к глубокому слабоумию
в течение одного года.
Третья стадия различных форм прогрессивного
паралича проявляется одинаково и называется ста-
дией физического и психического маразма. Нару-
шается вегетативная регуляция жизнедеятельности
организма, образуются незаживающие трофические
язвы, бурно прогрессирует дистрофия. Психическая
регуляция поведения становится невозможной в си-
лу глубины и обширности поражения головного
мозга.
Через 5-10 лет после заражения сифилисом мо-
жет развиться сифилис головного мозга. Он про-
текает или с поражением сосудов головного моз-
га, сопровождаясь повторными кровоизлияниями
в мозг с нарастанием деменции, или с образовани-
ем в головном мозге гумм (специфических участ-
ков воспаления в виде опухолеподобных образова-
ний), и тогда клиническая картина во многом бу-
дет определяться локализацией гумм, их величиной
и количеством. У больных при этом отмечаются
частые головные боли, расстройства сознания по
типу оглушенности или сумеречных состояний,
психосенсорные расстройства, галлюцинации; воз-
можно появление параличей, парезов, расстройств
речи, слуха, зрения, возникают эпилептиформные
припадки.
У ребенка, рождающегося от матери, больной
сифилисом, могут быть признаки врожденного си-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
173
филиса. В таких случаях дети страдают глубокой
умственной отсталостью. Соматическое обследова-
ние детей выявляет у них башенной формы череп,
саблевидно изогнутые голени, резцы с полулунны-
ми выемками и пр.
Психические нарушения
при синдроме приобретенного иммунодефицита
(СПИД)
Это вирусное заболевание, вызывающее под-
острый энцефалит, приводящий к атрофии белого
мозгового вещества с множественными участками
воспаления в сером веществе мозга.
Для начала заболевания характерны общая
утомляемость, забывчивость, сонливость, голов-
ные боли, затем развивается депрессия, иногда
ажитация, возникают эпизоды делирия или амен-
ции. Постепенно нарастают расстройства памя-
ти, снижается способность к мыслительным опе-
рациям, появляются афатические расстройства,
и за несколько лет формируется картина де-
менции.
174 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
АЛКОГОЛИЗМ, НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ
Хронический алкоголизм
Хронический алкоголизм является прогредиент-
ным заболеванием, характеризующимся высокой
тягой к алкоголю, наличием синдрома похмелья
(абстиненции) и личностной деградацией. Заболе-
вание развивается в три стадии.
В первой стадии на фоне повышенного влече-
ния к алкоголю растет толерантность, выражаю-
щаяся в увеличении количества принимаемых
спиртных напитков, и наблюдаются явления аб-
стиненции.
Во второй стадии употребление спиртных напит-
ков носит систематический, массированный харак-
тер, независимо от жизненных ситуаций. Исчеза-
ет количественный контроль за принимаемыми
дозами алкоголя. На индивидуально предельно
высоких дозах держится толерантность. Состояние
опьянения сопровождается высокой степенью раз-
дражительности, гневливостью, аффективной ри-
гидностью, демонстративностью, хвастливостью
и в то же время самобичеванием. Становится рез-
ко выраженным абстинентный синдром (яркие со-
матовегетативные нарушения, дистимии, дисфории,
тревожные депрессии, нередко с суицидными мыс-
лями). Начинают проявляться личностные изме-
нения: заостряются характерологические особенно-
сти, усиливается раздражительность, огрубляются
эмоции, разрушаются морально-этические барьеры.
Появляются амнезии на отдельные периоды опья-
нения (палимпсесты).
В третьей стадии влечение к алкоголю стано-
вится для больного непреодолимым. Резко падает
толерантность к алкоголю. Опьянение сопровож-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
175
дается дисфорией, агрессивностью, легкой оглу-
шенностью. Появляются амнезии на весь период
опьянения. Абстиненция становится продолжитель-
ной (до 5-7 дней) и сопровождается резкими со-
матическими и неврологическими нарушениями,
судорожными припадками. Прием алкоголя идет
либо систематически, либо периодически в виде
резко очерченных по времени запоев. Нарастает
тяжелая личностная деградация с исчезновением
эмоциональных привязанностей, чувства долга
и ответственности, с циничностью и исчезновени-
ем чувства такта, бахвальством, с «алкогольным
юмором». У больных снижается активность, ухуд-
шается память. Происходит социальная деграда-
ция, разрушаются родственные отношения.
Алкоголизм в детском, подростковом возрасте
и у женщин отличается злокачественностью тече-
ния и приводит к личностному регрессу уже через
2-3 года от начала систематической алкоголи-
зации.
При хроническом алкоголизме возможно разви-
тие различных алкогольных психозов.
Алкогольный делирий (белая горячка)
Обычно психоз развивается через несколько дней
после прекращения алкоголизации. Появляется
бессонница, наблюдаются резкие перепады настро-
ения с постоянно нарастающим психомоторным воз-
буждением, тревожностью, общим тремором, от-
дельными иллюзорными эпизодами. Затем воз-
никает делириозное помрачение сознания. Как
правило, у больных при этом преобладают устра-
шающие, хаотично возникающие зрительные гал-
люцинации в виде мелких животных, насекомых,
маленьких человечков, чертей и т. п. Пациенты
176 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
активно ведут себя по отношению к устрашающим
галлюцинациям, поэтому их поведение становит-
ся опасным. По мере углубления помрачения со-
знания возможен «профессиональный делирий»,
при котором больные совершают однообразные,
привычные для них профессиональные движения.
Длительность делирия — от нескольких часов до
нескольких суток. После прояснения сознания на-
ступает астенический синдром с частичными вос-
поминаниями о галлюцинаторной фабуле.
Алкогольный галлюциноз
Алкогольный галлюциноз может быть острым
и затяжным.
Острый галлюциноз продолжается от несколь-
ких часов до нескольких дней. На фоне трево-
ги, расстройств сна появляются вербальные слу-
ховые галлюцинации. Обычно слышимые боль-
ным голоса ругают, оскорбляют, дразнят его,
угрожают ему. В соответствии с содержанием
галлюцинаций появляются бредовые идеи пре-
следования, обвинения, нарастает страх. Посте-
пенно затухают и исчезают галлюцинации, спа-
дает аффективная напряженность, редуцируются
бредовые идеи.
Возможны затяжные галлюцинозы, продолжа-
ющиеся от нескольких месяцев до года. При
этом в клинической картине болезни преоблада-
ют либо галлюцинации, либо бредовые идеи,
либо аффективные нарушения в виде тревожной
депрессии.
Вербальный галлюциноз может затянуться на
много лет. В таких случаях содержание галлюци-
наций связано с текущими обстоятельствами и про-
шедшими событиями. Часто для больных галлю-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
177
цинаторные голоса неотличимы от реальных. Бре-
довая фабула, связанная с ними, обычно проста по
сюжету, связанному с бытовыми моментами жиз-
ни больного.
Алкогольный параноид
На фоне расстройств сна и тревоги у больных
может развиться острый бред преследования
с убежденностью, что их замучают, убьют, заре-
жут и т. п. В словах окружающих пациенты ил-
люзорно улавливают угрозы в свой адрес.
Бред преследования обычно носит конкретный
и ограниченный по фабуле характер. Психоз
чаще продолжается от нескольких дней до не-
скольких недель, но может быть и более про-
должительным.
Затяжной алкогольный параноид, как правило,
монотематичен и нередко проявляется в виде ин-
терпретативного бреда ревности. Постепенно бред
систематизируется, становясь все менее правдопо-
добным.
Наркомании
Под наркоманией понимается непреодолимая
потребность человека в систематических приемах
наркотических средств для достижения чувства фи-
зического и психического наслаждения и для из-
бежания тяжелого соматопсихического дискомфор-
та при отсутствии наркотического вещества.
При наркоманиях у больных формируется
физическая и психическая зависимость от нар-
котика. Физическая зависимость проявляется
в крайне тягостных соматовегетативных наруше-
ниях в период абстиненции (при прекращении
178 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
приемов наркотического вещества). Психическая
зависимость заключается в остром желании боль-
ного после приема наркотика вновь испытать
ощущение психического подъема, удовольствия,
удовлетворения или эйфории и в стремлении
избежать чувства мучительного психического
дискомфорта (при отсутствии наркотика). Осо-
бенности наркотического опьянения, проявлений
абстинентного синдрома, физической и психи-
ческой зависимости во многом зависят от разно-
видности наркотического вещества.
Часто, особенно среди детей и подростков, на-
блюдается злоупотребление психоактивными ве-
ществами ненаркотического круга с целью вызвать
у себя психопатологические состояния (изменение
ясности сознания, галлюцинации, эйфорию и пр.).
Это явление называется токсикоманией. Больные
применяют лекарственные препараты и вещества
нелекарственного происхождения (например, аце-
тон, бензин, эфир и т. п.).
Наиболее типичны следующие варианты клини-
ческих проявлений действия наркотических и ток-
сических веществ.
Действие препаратов конопли. После приема
препарата появляется сухость во рту и чувство
жажды. Нарастает моторное возбуждение, выра-
жающееся в ощущении легкости тела и жела-
нии бегать и прыгать. Действия и вид окружа-
ющих людей вызывают у наркомана безудерж-
ный неадекватный смех и веселость. Появляется
гиперестезия в виде обостренного восприятия зву-
ков. Ассоциации становятся ускоренными, непо-
следовательными. Нарушается восприятие и оцен-
ка времени и пространства. Возникают иллюзии,
визуализированные представления и галлюцина-
ции (нередко эротического характера). Значитель-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
179
но реже может появляться страх смерти, трево-
га, депрессии. По мере увеличения дозировки
препарата и длительности употребления нарко-
тика снижаются интеллектуальные возможности
человека, ухудшается память, нарастает астения,
развивается эмоциональная притупленность, по-
являются психопатоподобные изменения личнос-
ти. Эпизодически могут возникать психозы, пре-
имущественно с галлюцинаторно-бредовой симп-
томатикой.
Действие, препаратов морфия. После приема
наркотика у больных появляются сухость во рту,
головная боль, нарушения деятельности сердечно-
сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной
систем, нарастает психомоторное возбуждение,
эйфория, зрительные иллюзии. Через 1-2 часа пос-
ле приема наркотика отмечается сонливость, вя-
лость, адинамичность.
У наркоманов обычно быстро развивается фи-
зическая и психическая зависимость от наркоти-
ка — соматические изменения в организме стано-
вятся тяжелыми и необратимыми. Появляются
признаки огрубления личности, изменения харак-
тера, притупляются эмоции, обедняются интере-
сы, исчезают привязанности.
Действие препаратов кокаина. После приема
наркотика возникают головокружение, головная
боль. Затем развивается эйфория, отмечается уско-
рение течения мыслительных операций в сочета-
нии с субъективным ощущением «прилива интел-
лектуальной энергии» и бурной деятельностью
больного. Через 2-3 часа эта фаза действия нар-
котика сменяется резким снижением настроения,
безразличием к окружающему, адинамией. Иног-
да появляются зрительные и слуховые галлюци-
нации.
180 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Действие амфетаминов. Амфетамины, входя-
щие в группу психостимуляторов, вначале вы-
зывают чувство бодрости, повышение работоспо-
собности, многоречивость. Затем зрительные об-
разы могут стать неясными, расплывчатыми,
нарастает психомоторное возбуждение, появляет-
ся паралогичность в суждениях. Иногда боль-
ные могут высказывать бредоподобные идеи
преследования, проявлять агрессивность к окру-
жающим. Возможно появление иллюзий и гал-
люцинаций. Длительный прием препаратов при-
водит к соматическим нарушениям, к дистро-
фии, расстройствам нервной системы очагового
характера.
Действие галлюциногенов. Препараты эргота-
мин, психоцибин, диэтиламид лизергиновой кис-
лоты и пр. при злоупотреблении могут вызывать
у больных галлюцинации. Обычно эффект их дей-
ствия начинает проявляться через 1-3 часа после
приема. Может возникнуть эйфория, неадекватный
смех, сменяющиеся переживанием тревоги, стра-
ха, бредовых идей отношения и преследования.
Развивается гиперестезия, наблюдаются психосен-
сорные нарушения, расстройства восприятия вре-
мени и разнообразные иллюзии и галлюцинации.
Длительность подобного рода расстройств после вве-
дения препарата — от нескольких часов до несколь-
ких дней.
Токсикомании
Злоупотребление лекарственными и нелекар-
ственными веществами ненаркотического спектра
тоже приводит к психическим нарушениям как
эпизодического (после приема), так и хроническо-
го типа.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
181
Чаще всего больные используют препараты бы-
товой химии (растворители, красители, лак, клей,
пятновыводитель, бензин и пр.). После вдыхания
токсичных паров воникают психомоторное возбуж-
дение, расторможенность, иногда агрессивность, го-
ловокружение, простые и сложные зрительные
галлюцинации. Затем развивается сонливость, по-
являются расстройства координации движений,
снижается мышечный тонус.
При токсикоманиях нередко уже через 4-6 ме-
сяцев отмечаются явные признаки регресса лич-
ности: исчезает чувство долга, снижается стремле-
ние к общению, сужаются интересы, падает ак-
тивность и инициативность, ослабляется память,
способность к устойчивой концентрации внимания,
резко снижается работоспособность; больные ман-
кируют учебой и работой, беспечно относясь к сво-
ему будущему. Интеллектуальные способности
и результативность их деятельности снижаются.
182 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ
При сотрясениях, ушибах и проникающих ра-
нениях головного мозга психические нарушения на-
блюдаются в острый, подострый и в отдаленный
периоды после травмы.
Острый период, в зависимости от тяжести по-
вреждения мозга, может продолжаться от несколь-
ких секунд до нескольких недель. В этот период
наиболее характерными из психопатологических
проявлений являются расстройства сознания в ви-
де оглушенности, сопора, комы, сумеречного со-
стояния сознания и делириозного синдрома. На
фоне нарушенного сознания или после его про-
яснения может возникнуть эпилептический при-
падок.
Вслед за прояснением сознания выявляется не-
врологическая симптоматика, свидетельствующая
о локальных поражениях головного мозга,— пара-
личи, парезы, гиперкинезы, нистагм, расстройства
зрения, слуха, апракто-агностические нарушения,
афазии, расстройства функций вегетативной нерв-
ной системы.
Помимо неврологической симптоматики, при
психодиагностике преимущественной локализации
поражения головного мозга имеет высокую значи-
мость анализ степени нарушения высших психи-
ческих функций.
Полное разрушение затылочного полюса коры
в обоих полушариях мозга ведет к слепоте. Разру-
шение зрительного поля в одном полушарии при-
водит к выпадению полей зрения с противополож-
ной от поражения стороны (контрлатеральной,
гимианопсии). Частичное поражение данной зоны
порождает возникновение скотом. Обширное одно-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
183
стороннее поражение затылочной области за пре-
делами узко ограниченного зрительного поля при-
водит к игнорированию больными одной стороны
зрительного поля. Узко ограниченное повреждение
зрительной области в обоих полушариях вызывает
зрительную агнозию с затруднением или невозмож-
ностью узнавания предметов и их изображений на
рисунках и фотографиях. Как правило, больные
выделяют при восприятии только один признак
предмета, затрудняясь в синтезе целостного обра-
за объекта. В более легких случаях повреждений
отмечается затруднение узнавания предметных
изображений, показываемых пациентам в ослож-
ненных для восприятия вариантах и условиях (кон-
турные, пунктирные, перечеркнутые, перевернутые
изображения или предъявляемые в короткие про-
межутки времени). Рисунок больных распадается:
они изображают лишь отдельные части предметов,
будучи не в состоянии синтезировать элементы
в целое.
При поражении задней центральной извилины
наблюдаются тактильные нарушения. Особенно
трудно дается пациентам распознавание двух од-
новременно действующих тактильных раздражите-
лей. При повреждении нижних теменно-затылоч-
ных отделов головного мозга появляются затруд-
нения в восприятии пространственных отношений
и ориентировке в пространстве (расстройства ори-
ентировки в правой-левой стороне, нарушения си-
мультанного праксиса позы, конструктивная апрак-
сия, пальцевая агнозия, расстройства чтения и вос-
произведения букв из-за затруднений в анализе их
оптико-пространственных характеристик). Наблю-
дается нарушение счетных операций, так как боль-
ные изображают числа зеркально, затрудняются
в определении разрядов числа, в счете с перехо-
184 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
дом через десяток, путают математические знаки
сложения, вычитания, умножения и деления. Воз-
никают затруднения в понимании часто употреб-
ляемых в математических задачах выражений «на
(во) столько-то раз больше или меньше». Больные
испытывают трудности в понимании ряда логико-
грамматических. конструкций (с использованием
предлогов и флективных беспредложных оборотов
речи типа «брат отца» и «отец брата»). Следует
иметь в виду, что симптоматика поражения ниж-
ней теменно-затылочной области при нарушениях
доминантного и субдоминантного полушарий раз-
лична.
При нарушениях в левом доминантном полуша-
рии возникает расстройство схематичных представ-
лений о пространственных отношениях. Затрудне-
но называние и понимание слов, обозначающих
пространственные категории. Могут отмечаться
аграмматизмы в речи. Встречаются явления амне-
зии слов как при назывании предметов, так и в по-
токе спонтанной речи (при этом подсказка началь-
ного слога облегчает больным припоминание за-
бытого слова).
При поражении субдоминантного полушария
возникает симультанная агнозия (неспособность
оценить смысл сюжетной картинки из-за фрагмен-
тарности восприятия пространственных отношений
в изображаемой ситуации при сохранении возмож-
ности узнавания отдельных объектов). Часто в зри-
тельном поле игнорируется противоположная по-
раженной половине мозга сфера восприятия. При
грубых поражениях мозга возникает невозможность
представления по памяти знакомой ситуации с про-
странственным расположением объектов. Иногда
наблюдается апраксия одевания. Снижена скорость
восприятия предметных изображений.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
185
При поражении постцентральной области коры
теменной доли головного мозга отмечается аффе-
рентная (кинестетическая) апраксия. Больные хо-
рошо ориентируются в пространстве, но затрудня-
ются при выборе тонких движений (застегивании
пуговиц, шнуровании ботинок и т. п.). Нарушена
организация движений без зрительного контроля.
Возникает идеаторная апраксия (нарушение сим-
волических действий по представлению, например,
пациенты не в состоянии показать, как пришива-
ют пуговицу, пилят дрова и пр.). Может наблю-
даться расстройство орального праксиса (невозмож-
ность с помощью губ, щек и языка выполнять по
инструкции определенные движения).
Поражение нижних отделов постцентральной из-
вилины приводит к афферентной (кинестетической)
моторной афазии. Наблюдаются спутанность арти-
куляции, затруднения повторения определенной си-
стемы артикулом. Больные смешивают далекие по
артикуляции звуки в устной речи и при письме.
В то же время целые фразы они произносят легко
и правильно.
Повреждение верхней височной области приво-
дит к сенсорной афазии, к акустической агнозии.
Пациенты не могут воспроизводить речевые рит-
мы в быстром темпе. Нарушен фонематический
анализ и синтез слов. Возникает амнезия слов,
причем подсказка начального слога не облегчает
припоминания. Больные затрудняются в повторе-
нии слов и серий слов. При воспроизведении за-
данных слов они производят замены звуков (ли-
теральная парафазия).
Повреждение средней височной области приво-
дит к затруднению при повторении серий речевых
звуков и слов. Появляются элементы персевера-
ции звуков и слов. Наблюдаются замены слов близ-
186 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
кими по смыслу, но далекими по звучанию слова-
ми (вербальная парафазия).
Поражения задневисочной области доминантно-
го полушария сопровождаются забыванием назва-
ний предметов и отчуждением смысла слов, обо-
значающих предметы. При зрительном восприятии
больным трудно выделять фигуру из фона. Нару-
шается обобщенность восприятия предметов.
Если повреждается височно-затылочная область
доминантного полушария, то наблюдается дефект
обобщенного восприятия и называния букв. За-
бываются названия цветов (цветовая амнести-
ческая афазия). Снижается скорость восприятия
букв.
Поражение височной области субдоминантного
полушария приводит к дефектам узнавания отдель-
ных предметных изображений (фигур, букв, цифр).
Возникает фрагментарность зрительного восприя-
тия со склонностью дополнять фрагмент до целого
по догадке. Нарушаются процессы запоминания
зрительной информации и опознавания знакомых
объектов.
Дефекты в височно-затылочной области субдо-
минантного полушария, помимо описанной выше
симптоматики, вызывают расстройство узнавания
лиц и иногда цветов. Снижается скорость воспри-
ятия предметных изображений и букв.
Повреждение премоторной области коры лобных
долей головного мозга приводит к нарушениям
сложных двигательных навыков, к появлению пер-
севераций. Движения больных делаются неловки-
ми, иногда появляются насильственные движения.
Наблюдаются затруднения в реализации последо-
вательно организованных двигательных серий.
Осложняется переключение с одной двигательной
формулы на другую. Больные с трудом выполни-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
187
ют графические серии. Они путают порядок задан-
ных им серий слов, порядок времен года, дней не-
дели, месяцев, ошибаются в порядковом счете.
При поражении зоны Брока возникает мотор-
ная афазия. Нарушается плавность речи, расстра-
иваются сложные системы артикуляции. В тяже-
лых случаях больные не могут произнести даже
отдельные звуки речи.
При повреждении зон мозга, расположенных
впереди от областей Брока, развивается динами-
ческая афазия. На фоне стертых расстройств экс-
прессивной речи страдает схема целого высказы-
вания, вследствие чего больным трудно воспроиз-
водить целые фразы.
Кроме описанных выше нарушений высших
психических функций, при черепно-мозговых трав-
мах различной локализации в подострый период
обычно наблюдаются грубые нарушения памяти
(разные виды амнезий), а в тяжелых случаях, осо-
бенно при повреждении срединных структур го-
ловного мозга, развивается корсаковский синдром
расстройства памяти (все виды амнезий, конфа-
буляции и псевдореминисценции), что сопровож-
дается дезориентировкой во времени, месте и си-
туации.
В этот период у больных может наблюдаться
депрессивный фон настроения. Они склонны ги-
пертрофированно оценивать степень собственной па-
тологии травматического генеза с тягостными пе-
реживаниями возможной инвалидизации. Неред-
ко у больных в связи с этим возникают суицидные
мысли и действия. Депрессия временами может
сочетаться с эпизодами немотивированной тревоги
или дисфории. Возникает ярко выраженная аффек-
тивная неустойчивость. Возможны эпизодически
188 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
или периодически повторяющиеся расстройства со-
знания (чаще по типу аментивной спутанности).
В дальнейшем на протяжении нескольких ме-
сяцев, а нередко и многих лет, у больных выявля-
ются отдаленные последствия перенесенных травм
черепа.
В этот период у пациентов может наблюдать-
ся стойкий церебрастенический синдром, кото-
рый выражается в высокой утомляемости при
физических и психических нагрузках, в резко
выраженной истощаемости произвольного внима-
ния, гипомнезии. Больные плохо переносят душ-
ные помещения, жару, поездки в транспорте,
жалуются на частые головокружения, головные
боли. Они глубоко переживают заметное для них
снижение работоспособности, проявляют эмоцио-
нальную неустойчивость, повышенную слезли-
вость на фоне неглубокой депрессии.
Как правило, наблюдаются остаточные явления
неврологической симптоматики очагового характе-
ра, до конца не исчезнувшие в подостром периоде.
Это парезы, гиперкинезы, параличи, паркинсони-
ческие проявления, снижение функций зрения,
слуха, явления дизартрии, афазии, дислексии,
дисграфии, дискалькулии. Отмечаются апракто-
агностические нарушения.
У больных могут повторяться судорожные при-
падки (травматическая эпилепсия). Характер при-
ступов зависит от локализации поражения голов-
ного мозга вследствие перенесенной травмы чере-
па. В отдаленный после травмы период могут
возникать психопатоподобные изменения личнос-
ти. У больных нарастает аффективная неустойчи-
вость, нетерпимость к возражениям, эгоцентрич-
ность. Аффекты их бурны, но нестойки. Снижает-
ся пластичность поведения и самокритичность.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
189
Такие дети и подростки нередко совершают мел-
кие правонарушения, затевают бессмысленные
и жестокие драки; взрослые больные часто стано-
вятся агрессивными в состоянии алкогольного
опьянения. Иногда возникают патологические вле-
чения в виде пиромании, клептомании, дромома-
нии и дипсомании, сужается круг интересов.
Как следствие тяжелой черепно-мозговой трав-
мы в отдаленный период может выявиться де-
менция. Заболевание обычно приводит к резкому
ухудшению памяти. Произвольное внимание отли-
чается либо патологической инертностью, либо
чрезмерно повышенной переключаемостью, некон-
центрированностью. Снижается способность к аб-
страктно-логическому мышлению.
Нередко перечисленные нарушения психической
деятельности в отдаленном после черепно-мозговой
травмы периоде сочетаются в различных пропор-
циях, что определяется как травматическая энце-
фалопатия.
190 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
При опухолях головного мозга наблюдаются сим-
птомы «универсального», общего характера и сим-
птомы, зависящие от локализации опухолевого про-
цесса.
Из общей симптоматики следует выделить на-
растающие нарушения памяти, астенодепрессив-
ный синдром, повышенную истощаемость произ-
вольного внимания, снижение работоспособности.
Появляется аффективная неустойчивость и в то же
время снижается общая активность и интерес
к окружающему. Возникают расстройства сна, по-
являются головные боли. Эпизодически развива-
ются нарушения сознания разной глубины, кото-
рые со временем принимают все более затяжной
характер. Возможно появление галлюцинаций и от-
рывочных бредовых идей. Постепенно ослабевает
способность к отвлеченному мышлению, исчезают
интеллектуальные интересы, блекнет воображение.
Могут появляться судорожные припадки. Нарас-
тает неврологическая симптоматика, свидетельству-
ющая об очаговом повреждении головного мозга,
что подтверждается данными рентгенографии и то-
мографии, электроэнцефалографии, анализа спин-
номозговой жидкости.
При локализации опухоли в базальной части
лобной доли головного мозга обычно у больных
наблюдается вспыльчивость и эффективность, не-
сдержанность в сочетании с расторможенностью
влечений, нарушение чувства дистанции и такта
во взаимоотношениях с окружающими. У пациен-
тов нередко отмечается снижение инициативы
и целеустремленности на фоне эйфорической окрас-
ки настроения или синдрома мориа. При росте опу-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
191
холи из базальных отделов в межуточный мозг
замедляется темп мышления, появляются явления
амнезии, нарастает вялость и сонливость.
Если опухоль располагается в лобно-височных
отделах головного мозга, то на фоне психооргани-
ческого синдрома возникают периоды нарушения
сознания разной глубины, появляется бредовой или
галлюцинаторно-бредовой синдром. При вовлече-
нии в опухолевый процесс зоны Брока отмечают-
ся речевые нарушения (преимущественно в виде
моторной афазии).
При опухолях центральной зоны появляются ап-
ракто-агностические нарушения, расстройства чув-
ствительности, явления афазии. Часто у больных
возникает судорожный синдром. Наблюдаются эпи-
зоды психосенсорных нарушений.
Рост опухоли в височной доле головного мозга
нередко сопровождается слуховыми, зрительными,
обонятельными и вкусовыми галлюцинациями, яв-
лениями дереализации и деперсонализации, при-
ступами расстройства сознания (чаще сумеречного
типа) в сочетании с галлюцинаторными и психо-
сенсорными расстройствами, с явлениями двига-
тельных автоматизмов. По мере роста опухоли на-
растают признаки сенсорной афазии.
При опухолях, локализующихся в затылочной
области мозга, появляются головные боли, судо-
рожные припадки, простые и сложные зрительные
галлюцинации, выпадения полей зрения по типу
гемианопсии.
Опухоли стволовых отделов мозга вызывают
у больных сонливость, апатичность, замедление
темпа психической деятельности, корсаковский
синдром расстройства памяти. Возможны состоя-
ния оглушенности или аментивной спутанности со-
знания с двигательным ступором.
192 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
При опухолях мозжечка у пациентов возника-
ют мучительные, резкие головные боли, расстрой-
ства равновесия, атаксия, нарушения зрения, из-
менения ясности сознания (чаще по типу сумереч-
ного состояния).
Таким образом, следует отметить, что в кли-
нической картине опухолей любой локализации
у больных всех возрастов наблюдается постепен-
ное утяжеление симптоматики с нарастанием пси-
хопатологических и неврологических нарушений,
с формированием выраженного психоорганическо-
го синдрома.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
193
ЭПИЛЕПСИЯ
Эпилепсия — это хроническое нервно-психиче-
ское заболевание с прогредиентным течением,
с приступообразными повторяющимися расстрой-
ствами сознания или настроения, с судорогами или
без судорог, сопровождающееся специфическими
изменениями личности. При неблагоприятных ва-
риантах течения заболевания постепенно нараста-
ет эпилептическая деменция.
В зависимости от причин, вызывающих эпи-
лепсию, ее подразделяют на генуинную (наслед-
ственно обусловленную) и симптоматическую
(вызванную органическим поражением головного
мозга).
Группа поврежденных нейронов головного
мозга, служащая источником патологической
биоэлектрической активности и запускающая
механизм эпилептического приступа, называет-
ся эпилептогенным очагом, который обычно
четко регистрируется на электроэнцефалограм-
мах больных.
В соответствии с характером эпилептических
приступов выделяют ряд форм заболевания.
Эпилепсия с большими
судорожными припадками
Момент начала распространения патологического
возбуждения нейронов за пределы эпилептогенно-
го очага сопровождается разнообразными психопа-
тологическими явлениями и называется аурой. Ха-
рактер ауры зависит от локализации эпилептоген-
ного очага в мозгу, то есть от того, нейроны какого
анализатора будут вовлекаться в патологическое
возбуждение.
7 Ю. Г. Демьянов
194 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Наиболее частыми являются соматовегетатив-
ные ауры с неприятными ощущениями тепла
в подложечной области, тошноты, дурноты (эпи-
гастральная аура). Ауры с неприятными ощуще-
ниями в области сердца, тахикардией, потливо-
стью, чувством страха называются кардиальны-
ми аурами.
Ауры могут быть сенсорными и сопровождать-
ся гиперестезией, парестезиями, сенестопатиями,
галлюцинациями.
Встречаются моторные ауры в виде непроизволь-
ных движений какой-либо части тела или в более
сложном варианте — в виде произнесения однотип-
ных слов или фраз.
Психические ауры проявляются в виде вне-
запных изменений настроения — эйфории, экзаль-
тации, депрессии или дисфории, а также в виде
нарушений сознания по типу онейроидного,
делириозного или так называемых особых со-
стояний сознания с переживаниями явлений «уже
виденного», «никогда не виденного», дереали-
зации.
Лишь психические ауры могут быть длитель-
ными (от нескольких минут до нескольких ча-
сов или дней). Ауры других видов продолжают-
ся, как правило, несколько секунд. Об аурах
у больных остаются достаточно четкие воспоми-
нания.
Вслед за аурой больные теряют сознание. Глу-
бина помрачения сознания достигает уровня со-
пора или комы. Человек падает и не реагирует
ни на какие внешние раздражители. Начинает-
ся фаза тонических судорог — происходит сокра-
щение поперечно-полосатых мышц тела, прекра-
щаются дыхательные движения, краснеет лицо.
Длительность тонических судорог — 30-40 секунд.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
195
Затем начинается фаза клонических судорог,
когда различные группы мышц попеременно со-
кращаются и расслабляются. Выделяется густая,
пенистая слюна. Возможны прикусы языка. Дли-
тельность клонической фазы приступа — 1-2
минуты.
Вслед за клоническими судорогами возникает
послеприпадочное нарушение сознания (обычно
в виде оглушенности с сонливостью) длительнос-
тью 1-2 часа. На все фазы судорожного при-
падка, кроме ауры, у больных развивается ам-
незия.
Приступы могут повторяться в любое время
суток и с разной частотой (от одного припад-
ка за несколько лет до многих приступов за
одни сутки). Может развиться так называе-
мый эпилептический статус, когда приступы
следуют один за другим и в промежутках
между ними сознание не проясняется, что яв-
ляется жизненно опасным. К статусам особен-
но склонны больные детского возраста. Кроме
того, преимущественно у детей наблюдаются
абортивные эпилептические приступы, при ко-
торых представлены не все компоненты судо-
рожного припадка, а, например, только тони-
ческие или только клонические судороги или
одна аура.
Эпилепсия с малыми припадками
Самым распространенным вариантом малых
припадков является абсанс (от фр. absens — от-
сутствующий). Чаще всего такие приступы на-
чинаются в 4-5 лет. Они проявляются в крат-
ковременном и глубоко^! помрачении сознания,
когда больные не падают, а застывают в одной
196 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
позе. Лицо при этом краснеет или бледнеет, гла-
за устремлены в одну точку и не мигают. Боль-
ные роняют предметы из рук, на раздражители
не реагируют. Длительность такого приступа —
20-40 секунд. Частота их — от 5 до 10 в день.
О приступах больные ничего не помнят. На
электроэнцефалограммах во время приступа ре-
гистрируются комплексы высоковольтных пиков
и следующих за ними медленных, волн с часто-
той 3 в секунду.
Разновидностью малых припадков являются про-
пульсивные приступы. Они характеризуются крат-
ковременным и глубоким помрачением сознания
с судорожным разрядом в мышцах шеи (больные
рывкообразно несколько раз наклоняют вперед
голову, совершая «кивки») или в мышцах шеи
и верхнего плечевого пояса (больные при этом рез-
ко наклоняются вперед, выбрасывая вперед руки,—
приступы типа «клевков»). Длительность присту-
пов — от 15 до 30 секунд, частота их — от 5 до 10
в день. Начинаются припадки чаще в возрасте от
1 года до 2 лет.
К пропульсивным малым припадкам относят-
ся и так называемые «салаамовы поклоны». На
фоне кратковременного и глубокого помрачения
сознания больные резко сгибают туловище впе-
ред, разводя руки в стороны или прижимая их
к груди. Частота приступов колеблется от 5 до
10 в день. Обычно они начинаются у детей
в возрасте 3-4 лет.
Импульсивные малые припадки характеризуют-
ся кратковременным и глубоким помрачением со-
знания с резкой утратой тонуса мышц, что приво-
дит к внезапному падению больных (астатические
припадки), либо они протекают в форме миокло-
нических вздрагиваний (многократное резкое пе-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
197
редергивание плечами на фоне глубокого помраче-
ния сознания). Количество астатических присту-
пов — 5-10 в день; начинаются они в возрасте 1,5-
2 лет. Миоклонические приступы начинаются обыч-
но с 12-15 лет и наблюдаются с той же частотой,
что и остальные малые припадки.
Ретропульсивные малые припадки проявляют-
ся в виде пикнолептических абсансов. Это крат-
ковременные и поверхностные изменения яснос-
ти сознания, во время которых люди либо за-
стывают в одной позе, либо продолжают, но
неправильно, то действие, которое выполняли до
приступа. Лицо при этом бледнеет или красне-
ет, глазные яблоки отводятся кверху, наблюда-
ется ритмичное моргание и ритмичное, с неболь-
шой амплитудой, постепенное отведение головы
назад. Во время приступа больные слышат речь
окружающих людей, реагируют на болевые раз-
дражители.
Длятся пикнолептические абсансы обычно 5-15
секунд, частота их — 30-50 в день. Начинаются
такие приступы в возрасте 5-6 лет и наблюдают-
ся, как правило, у невротичных детей грацильно-
го телосложения.
Диэнцефальная эпилепсия
При локализации эпилептогенного очага в ди-
энцефальной области мозга у больных развивают-
ся диэнцефальные приступы. Они проявляются
в виде поверхностных нарушений сознания, неред-
ко с явлениями дереализации, «уже виденного»,
«никогда не виденного» и с многообразными со-
матовегетативными расстройствами: озноб, обиль-
ный пот, рвота, тахикардия, дисфункция кишеч-
ника, обильное мочеиспускание, резкий подъем
198 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
температуры тела и пр. Приступ обычно сопровож-
дается чувством страха. Длительность приступа —
10-15 минут. После приступа наступает ощуще-
ние физической слабости, вялости. Частота таких
приступов — 1-2 раза в неделю. Начинаются они
после 3 лет и всегда мучительно переживаются
больными.
Эпилепсия с психомоторными приступами
При локализации эпилептогенного очага в ви-
сочной доле и премоторной области мозга могут
возникать психомоторные припадки. Они заклю-
чаются в выполнении больными на фоне суме-
речного состояния сознания элементарных авто-
матизированных действий (например, человек
озирается по сторонам, закрывает голову рука-
ми и т. п.). Нередко при сумеречном расстрой-
стве сознания наблюдаются приступы неудержи-
мого смеха или плача. Длительность этих при-
ступов — 3-5 минут.
Эпилепсия с психосенсорными приступами
Если эпилептогенный очаг находится в темен-
ной и височной областях мозга, то часто развива-
ются психосенсорные приступы. Они протекают на
фоне неглубоких помрачений сознания с наруше-
ниями восприятия формы, величины, количества
и локализации в пространстве предметов и соб-
ственных частей тела. Длительность таких присту-
пов — 2-3 минуты. У больных остаются воспоми-
нания о характере расстройств восприятия во вре-
мя приступа. Психосенсорные и психомоторные
припадки наблюдаются у детей начиная с дошколь-
ного возраста.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
199
Эпилептические приступы с сумеречным суже-
нием поля сознания могут развиваться во время
сна; больные при этом могут произносить какие-
либо однотипные фразы или совершать действия —
ходить по комнате, передвигать мебель и пр. Та-
кие приступы называют сноговорением и снохож-
дением.
Эпилепсия с психическими эквивалентами
Приступы, продолжающиеся от нескольких ча-
сов до нескольких дней и проявляющиеся либо
в сумеречном состоянии сознания со сложными
формами поведения, с галлюцинаторно-бредовыми
включениями, либо в нарушениях настроения типа
дисфории, экзальтации или депрессии, называют-
ся психическими эквивалентами.
Изменения личности больных
Эпилепсия, как было сказано в определе-
нии, характеризуется не только приступами,
но и постепенно прогрессирующими нарушени-
ями личностного плана. Изменяются свойства
темперамента человека — появляется выраженная
инертность нервных процессов, отмечается сила
и взрывчатость процесса возбуждения нейронов
головного мозга. Меняется характер человека.
Больным свойственны аккуратность, тщатель-
ность в выполнении любого дела, мелочность,
доходящая до педантизма. Любовь к порядку
гипертрофирована и проявляется в делах, в ма-
нере одеваться, располагать свои вещи, плани-
ровать распорядок дня, совершать покупки
и т. д. Пациенты обычно неторопливо обдумы-
вают события и так же неторопливо действу-
200 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ют. Однако под влиянием аффекта они могут
быть безудержными в своих поступках. К лю-
дям относятся двойственно: с одной стороны,
больные угодливы и льстивы до слащавости,
обращаются к окружающим с обилием в речи
ласкательных и уменьшительных суффиксов, но,
с другой стороны, они же могут быть злопа-
мятными, мстительными и жестокими. С тече-
нием времени углубляется эгоизм и эгоцент-
ризм больных.
Постепенно снижаются интеллектуальные воз-
можности. Мышление становится вязким, обсто-
ятельным, что затрудняет решение проблемных
ситуаций. Нарастают дефекты памяти — отмеча-
ется амнезия слов, снижение объема кратковре-
менной памяти, ослабление способности к удер-
жанию и воспроизведению информации. Меняется
речь: если в начале заболевания на фоне обсто-
ятельности наблюдалась многоречивость с син-
таксической перегруженностью фраз, с избыт-
ком глагольных форм, предложных конструкций,
причастий и деепричастий, то постепенно сло-
варь больных беднеет — уменьшается количество
существительных, прилагательных, наречий. Воз-
никает явление олигофазии (малословия), что рез-
ко затрудняет общение пациентов. Нарастает
деменция.
Мотивы поступков с течением времени все
больше подчиняются эгоцентрической установке.
Больные фиксированы на всем, что касается их
здоровья, жизни и успеха. Инстинкты и жела-
ния проявляются бурно, страсть не контролиру-
ется и не сдерживается, нередко проявляясь
в поступках, наносящих вред окружающим.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
261
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ
Данное заболевание относится к группе эндо-
генных (наследственно обусловленных) и прояв-
ляется в последовательной смене депрессивных
и маниакальных состояний разной степени вы-
раженности, в промежутках между которыми
психопатологические проявления не регистриру-
ются. Заболевание редко начинается раньше под-
росткового возраста. Длительность психотических
фаз у больных колеблется от нескольких недель
до нескольких месяцев. «Светлые» промежутки
могут продолжаться от нескольких недель до
многих лет.
Кроме биполярного течения заболевания с че-
редованием синдромов, возможно монополярное
течение с преимущественным возникновением
только депрессивных или только маниакальных
состояний.
Эндогенная депрессия характеризуется рядом ти-
пичных симптомов. Основу синдрома составляет по-
давленное настроение, происхождение которого
больным непонятно; оно возникает вне связи с ка-
кими-либо существенными психотравмирующими
обстоятельствами и выражается в невыносимой, му-
чительной тоске, которая особенно резко усилива-
ется в утренние часы, несколько ослабляясь к ве-
черу. У пациентов постоянная мимика скорби
и унылая, скорбная поза.
Другим признаком эндогенной депрессии яв-
ляется двигательная заторможенность вплоть до
двигательного ступора. Больные подолгу нахо-
дятся в одной позе. Их движения скупы, мед-
лительны. Они подолгу сидят или лежат с выра-
жением глубокого страдания на лице, глядя
в одну точку.
202 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Третьим признаком эндогенной депрессии явля-
ется замедление процессов мышления и речи. Боль-
ные медленно включаются в ситуацию, медленно
анализируют события. У них тихий голос, немно-
гословная слабомодулированная речь, с длинными
паузами между словами и фразами.
Кроме этих трех симптомокомплексов («триады
депрессии»), наблюдаются и другие признаки
патологии. У пациентов обнаруживаются сомато-
вегетативные нарушения в виде брадикардии, от-
сутствия аппетита, запоров, падения веса тела, бес-
сонницы. Они высказывают бредовые идеи само-
обвинения, самоуничижения, суицидные мысли.
Иногда на высоте депрессивных переживаний воз-
никает синдром психической деперсонализации.
Временами возможны периоды меланхолического
раптуса, когда больные мечутся, кричат, рвут на
себе одежду, бьются головой о стены, обвиняя себя
в страшных грехах перед человечеством.
У некоторых пациентов, особенно в детском воз-
расте, психопатологические проявления депрессии
могут быть минимальными, но соматовегетативные
нарушения остаются выраженными и занимают ве-
дущее место в клинической картине. Такая де-
прессия называется ларвированной.
Маниакальная фаза психоза проявляется следу-
ющим образом. Настроение устойчиво держится на
уровне переживания неуемной солнечной радости.
Отдавая себе отчет в беспричинности приподнято-
го настроения, больные тем не менее довольны всем
происходящим, много шутят, смеются, при этом
их шутки обычно остроумны и веселость достаточно
заразительна для окружающих.
Вторым признаком маниакальной фазы являет-
ся повышенная двигательная активность, доходя-
щая до неуемности. Больные непрерывно куда-то
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
203
стремятся, что-то делают, одновременно пытаясь
реализовать сразу множество дел, внося хаос и су-
мятицу в жизнь окружающих людей. Движения
их порывисты, быстры, легки.
Третий признак — ускорение темпа мышления
и речи. Больные говорят громко, много и быстро.
Мышление ускорено нередко до явлений скачки
идей. Ассоциации возникают легко, быстро и но-
сят нередко поверхностный, случайный характер,
но в силу этого суждения таких людей бывают до-
статочно оригинальны и остроумны.
Кроме того, у больных с маниакальным синдро-
мом наблюдаются бредовые и бредоподобные идеи
величия. Соматовегетативные изменения выража-
ются в ускоренном сердцебиении, подъеме артери-
ального давления, повышенном аппетите, укоро-
ченном сне. Больные гиперсексуальны, без чувства
дистанции и такта. В детском и подростковом воз-
расте больные воспринимаются более примитивны-
ми. Они психомоторно расторможенны, циничны,
эротичны, без чувства дистанции со взрослыми, не-
редко с элементами раздражительности, что боль-
ше свойственно так называемой гневливой мании.
Несмотря на достаточно хорошие, «светлые»
промежутки между приступами психоза, с течени-
ем времени фазы нередко становятся более дли-
тельными. Отмечается и склонность к обострению
заболевания в весенний и осенний периоды.
204 10. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ШИЗОФРЕНИЯ
Шизофрения — эндогенное заболевание, прояв-
ляющееся преимущественно в характерных для
него нарушениях мышления, эмоций и воли, со-
провождающееся специфическими изменениями
личности, протекающее непрерывно или присту-
пообразно в течение многих лет; начаться может
в любом возрасте.
Шизофрения может развиваться медленно, не-
прерывно, в течение многих лет едва проявляясь,—
так называемая вялотекущая шизофрения. Она мо-
жет протекать медленно, но с периодически насту-
пающими обострениями клинических проявлений.
Нередко наблюдается приступообразное течение
с промежутками улучшения, называемыми ремис-
сиями. Встречаются и крайне неблагоприятные ва-
рианты течения в виде острого непрерывного бо-
лезненного состояния, приводящего за несколько
месяцев к выраженному психическому дефекту.
Бывает так называемая гипертоксическая шизо-
френия, характеризующаяся высокой температу-
рой и по клинической картине напоминающая
энцефалит.
Однако, независимо от темпа течения болезни
и возраста больных, можно выделить наиболее ти-
пичные для шизофрении расстройства мышления,
эмоций и воли.
Нередко в начале заболевания у больных по-
является своеобразная склонность к символике
в мышлении, которая придает оригинальность
и нестандартность их высказываниям, побуждает
их к поэтическому и художественному творчеству.
Занимаясь творчеством, такие люди стремятся
к схематизации, к совмещению несовместимых де-
талей; их символика в живописи поражает сведе-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
205
нием в единую композицию противоположных на-
чал (жизнь и смерть, добро и зло, любовь и нена-
висть и пр.).
Кроме символики, в мышлении больных регис-
трируется выраженное резонерство: они зачастую
в любых обстоятельствах с полемическим задором
пускаются в бесконечные пустые споры, даже не
обладая минимумом знаний о предмете обсужде-
ния, или начинают писать «научные трактаты» эс-
тетической, философской и социальной направлен-
ности, несмотря на то что образование их может
не превышать 8 классов школы.
Экспериментально-психологическое обследование
позволяет выявить в мыслительных операциях
больных тенденцию к актуализации нестандарт-
ных, латентных признаков предметов и явлений
(допустим, объединение в одну группу двух пред-
метов: ботинка и карандаша, так как «внутри бо-
тинка продет шнурок, а внутри карандаша — гри-
фель»).
Достаточно характерно для шизофрении появ-
ление у больных сверхценных и бредовых идей
разного содержания. Довольно часто наблюдается
бред двойников, при котором в незнакомых лю-
дях по отдельным репликам, жестам, вздохам
и т. п. они «узнают» своих близких и знакомых,
а родственники и знакомые, наоборот, представля-
ются больным «замаскированными» и «загримиро-
ванными» под родственников посторонними людь-
ми. Встречается у таких людей и бред метаморфо-
зы, когда больные себя оценивают одновременно
как бы в двух лицах, и бред интерметаморфозы,
когда окружающая обстановка трактуется такой,
какая она есть на самом деле, и в то же время
воспринимается как «подделка» под реальность,
некая «скрытая игра».
206 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Нередко больные жалуются на обрывы мысли,
при которых они как бы забывают то, о чем толь-
ко что думали, ощущают пустоту в голове. Возни-
кают и наплывы мыслей — одновременное насиль-
ственное вторжение разнообразных по содержанию
мыслей, что делает невозможным продуктивность
мышления. Появляются персеверации отдельных
слов и фраз. Кроме того, возникают переживания
«открытости» собственных мыслей и чувств (все
люди слышат и «узнают» их мысли и желания),
явления «овладевания» (посторонние люди «вкла-
дывают в них чужие мысли и желания, управляя
их поведением»). Такого рода симптоматика в ком-
плексе формирует синдром психического автома-
тизма.
Наконец, наиболее грубым вариантом дезорга-
низации мышления у больных является его разо-
рванность — разрушаются логические связи внача-
ле между отдельными умозаключениями, затем
между отдельными фразами и наконец внутри фра-
зы между словами при относительной сохраннос-
ти закономерностей языковых отношений в вы-
сказываниях.
Из эмоциональных нарушений в начале забо-
левания нередко отмечается своеобразная повы-
шенная ранимость и чувствительность к событи-
ям, которые непосредственно пациента или его
родных не касаются,— больной длительно пере-
живает события, описанные в книге или пока-
занные в кинофильме, может внезапно помочь
в беде незнакомому человеку, но проявляет уди-
вительное равнодушие, если горе случается
с близким ему человеком. Часто на дистанции
он выражает к кому-то бурные чувства, а при
непосредственном общении обнаруживает безраз-
личие и холодность.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
207
Нередко наблюдается амбивалентность чувств по
отношению к людям и ситуациям: безразличие
и интерес, любовь и презрение, радость и огорче-
ние и пр.
Ярко проявляет себя в различных ситуациях не-
адекватность эмоций больных. Они смеются и ве-
селятся, когда случается горе, сердятся и прояв-
ляют агрессивность, когда вокруг все радуются.
При этом их мимика часто носит парадоксальный
характер, например, больной подходит к кому-то
с бранью, а на его лице выражение нежности
и умиления, либо глаза выражают грусть, а рот
расплывается в широкой улыбке и т. д.
Характерным для шизофрении расстройством яв-
ляется эмоциональная тупость. Больные утрачи-
вают способность к тонким переживаниям и вы-
ражениям чувств при достаточно сохранных эле-
ментарных эмоциональных реакциях, что делает
контакт с окружающими формальным.
Волевая активность таких людей на первых
этапах заболевания нередко достаточно высокая
и направлена преимущественно на реализацию
каких-либо односторонних интересов, увлечений,
сверхценных и бредовых идей. В других сферах
деятельности волевая активность, инициатив-
ность, способность к преодолению трудностей
обычно невысоки. Однако по мере развития за-
болевания постепенно падает и односторонне
направленная волевая активность. Появляются
и нарастают элементы кататонической симптома-
тики — персеверации, стереотипии, эхосимптомы,
элементы кататонического ступора. Прогрессиру-
ет абулия в виде бездеятельности и безынициа-
тивности больных.
При вялотекущем шизофреническом процессе
названные проявления нарушения мышления, эмо-
208 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ций и воли могут постепенно усиливаться. При ос-
трых приступах заболевания описанная симптома-
тика представлена как бы в сгущенном виде в те-
чение короткого промежутка времени. В таких слу-
чаях больные перестают понимать, что происходит
вокруг и с ними самими, появляются растерян-
ность, страх, ужас, паника, смятение. Возникает
сплав противоречивых чувств, двойственность суж-
дений, желаний, сочетающихся с ощущением ка-
тастрофы.
В зависимости от ведущего психопатологиче-
ского синдрома в клинической картине болезни вы-
деляют параноидную, гебефреническую, кататони-
ческую и простую формы шизофрении.
При параноидной форме болезни на первом пла-
не оказываются нарушения мышления в виде бре-
дообразования. Болезнь начинается преимущест-
венно в юношеском возрасте и в первой половине
зрелого периода жизни. Развивается она чаще мед-
ленно, непрерывно, с периодическими обострения-
ми. На первых этапах болезни сверхценные и бре-
довые идеи нередко правдоподобны, и окружающие
расценивают их как одержимость или чудачество.
Этот начальный этап носит название паранойяль-
ного. Кроме бреда у больных выявляется склон-
ность к излишней детализации в мышлении, не-
стандартность ассоциаций, патологический сим-
волизм.
Следующий этап данной формы шизофрении на-
зывается параноидным. Бредовые идеи начинают
носить разнообразный и все более нелепый по со-
держанию характер. Они, как правило, система-
тизируются в единую бредовую концепцию. На-
блюдаются отрывочные иллюзии и галлюцинации
(обычно слуховые псевдогаллюцинации). Появля-
ется синдром психического автоматизма. Мышле-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
209
ние начинает носить резонерский характер с нео-
логизмами, персеверациями, паралогическими со-
скальзываниями, наплывами и обрывами мыслей.
Развивается эмоциональная холодность. Однако
больной длительное время сохраняет способность
к правильной бытовой ориентировке, профессио-
нальные навыки.
Третий этап течения параноидной формы ши-
зофрении называется парафренным. Бредовые идеи
больных приобретают гротескно-абсурдный харак-
тер. Чаще всего бредовые идеи величия сочетают-
ся с бредовыми идеями преследования. В контек-
сте бреда возникают галлюцинации, могут быть
конфабуляции. Постепенно усиливается разорван-
ность мышления, утяжеляется абулия, резко обо-
значается эмоциональная тупость.
Другая форма шизофрении — гебефреническая.
На первое место в клинической картине выдви-
гаются эмоциональные нарушения. Начинается
заболевание чаще в подростковом и юношеском
возрасте. Протекает обычно приступообразно и до-
статочно быстро приводит к выраженному психи-
ческому дефекту. Приступ болезни сопровожда-
ется приподнятым настроением, дурашливостью,
неадекватными и неуместными ужимками, гри-
масничаньем, вычурностью походки, жестов
и мимики. В высказываниях больных звучат от-
рывочные бредовые идеи, появляются элементы
разноплановости и разорванности суждений. От-
мечаются галлюцинаторные эпизоды. С повторе-
нием приступов довольно быстро нарастает ра-
зорванность мышления, эмоциональная тупость
и абулия.
Еще одна форма шизофрении — кататониче-
ская. Двигательно-волевые нарушения определяют
основные проявления заболевания. Болезнь начи-
210 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
нается в любом возрасте. Течение ее чаще присту-
пообразное. У больных развивается кататонический
ступор с мутизмом. Наблюдается симптом «воздуш-
ной подушки», явления каталепсии, стереотипии
слов и движений, эхосимптомы, негативизм. Эпи-
зодически возникают галлюцинации, отмечаются
бредовые высказывания. Наблюдается эмоциональ-
ная амбивалентность и неадекватность. Нараста-
ют разорванность мышления, эмоциональная ту-
пость и абулия.
При простой форме шизофрении характерные
для болезни нарушения мышления, эмоций и во-
ли наблюдаются примерно в равных пропорциях,
причем быстро начинает преобладать негативная
симптоматика. Течение этой формы болезни мо-
жет быть как непрерывно-прогредиентное, так
и приступообразно-прогредиентное. При непрерыв-
ном течении медленно нарастает абулия, развива-
ется эмоциональная тупость, мышление утрачива-
ет продуктивность, принимая форму резонерства
с элементами разорванности. Окружающие длитель-
ное время расценивают все эти проявления как
лень, выражение скуки и отсутствие интересов.
Когда же признаки болезни становятся заметны-
ми для всех, психический дефект оказывается уже
достаточно глубоким. Острый же приступ болезни
сопровождается растерянностью, разорванностью
мышления, отрывочными бредовыми высказыва-
ниями, галлюцинациями, элементами кататониче-
ского синдрома, эпизодами безотчетного страха,
тревоги, эмоциональной напряженности и расте-
рянности. По мере повторения приступов быстро
нарастают разорванность мышления, абулия и эмо-
циональная тупость.
Особенностью психического дефекта при шизо-
френии, в отличие от деменции при органическом
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
211
поражении головного мозга, является не только его
структура, но и относительная обратимость. Совер-
шенно неожиданно у людей с многолетними при-
знаками такого дефекта может временно наступать
резкое улучшение, при котором упорядочиваются
мышление и речь больных, они неплохо ориенти-
руются в ситуации, обнаруживают сохранность
прошлых знаний, проявляют определенный инте-
рес к происходящему. К сожалению, такие эпизо-
ды неожиданного улучшения бывают редкими
и кратковременными.
Таким образом, и в характере нарушений пси-
хических процессов, и в своеобразии дезинтегра-
ции личности больных шизофренией обнаружива-
ются черты расщепления психики. Из нарушений
мышления к явлениям расщепления можно отнести
неопределенность и двойственность оценки таки-
ми людьми значений слов, фраз и действий окру-
жающий, как бы несовпадение и противоречивость
«явного» и «замаскированного» смысла, что по-
рождает двойственную ориентировку в окружаю-
щем: обстановка трактуется одновременно такой,
как в реальности, и как подделка под нее со скры-
тым смыслом; это и двойная ориентировка в окру-
жающих людях, проявляющаяся в бреде и иллю-
зиях двойников, и двойная ориентировка в соб-
ственной личности (бред метаморфозы). К явлениям
расщепления относятся и признаки синдрома пси-
хического автоматизма, при котором человек чув-
ствует себя как бы марионеткой в чужих руках,
материальным носителем чужих, «вложенных»
в него мыслей, чувств и желаний, и убежден в том,
что таким образом через него действует кто-то по-
сторонний, полностью овладевая и управляя им.
Расщепление в сфере эмоций проявляется
в виде амбивалентности переживаний, несоот-
212 Ю Г.Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ветствия выражения эмоций характеру пережи-
ваний.
Расщепление волевых процессов у больных
выражается в явлениях амбитендентности, в на-
личии достаточно высоких интеллектуальных воз-
можностей и в то же время отсутствии реали-
зации этих возможностей в конкретных обстоя-
тельствах.
Наконец, расщепление психики просматривает-
ся и в характере психического дефекта больных —
в его необычной относительной обратимости.
У детей раннего, дошкольного и младшего
школьного возраста шизофрения может протекать
с кататонической, гебефренической симптоматикой
или в простой форме. Параноидная форма заболе-
вания в этих возрастных группах встречается как
казуистика. В целом же проявления заболевания
у детей имеют ряд особенностей.
Часто шизофрения начинается у детей, несколь-
ко опережающих сверстников в своем психиче-
ском развитии. Обычно это особенно заметно на
состоянии их вербального развития. Уже в 1,5 года
у них хорошо развита фразовая речь. В 2-2,5 года
малыши знают много сказок, стихотворений, про-
являют осведомленность в области истории, гео-
графии, биологии, нередко уже умеют читать, пи-
сать и считать. Они поражают окружающих тем,
что в четырехлетием возрасте обладают энцикло-
педическими познаниями в какой-либо интересу-
ющей их области, причем, как правило, родители
специально не прикладывают к этому никаких уси-
лий — дети самостоятельно достают соответствую-
щую литературу, направленно слушают радио,
смотрят телепрограммы. Многие ребята неплохо пи-
шут стихи, рисуют и сочиняют работы по изучае-
мому вопросу.
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
213
Игры таких детей носят нередко однообразный
и необычный характер: например, в течение мно-
гих месяцев они играют только в телеграф, или
в железную дорогу, или в строительство канала
и т. п. Их рисунки тоже отражают область их увле-
чений и обычно редко выходят за пределы избран-
ного сюжета. Такая же однотипность и глубокая
вовлеченность в монотематичность наблюдается
у малышей в их образном фантазировании. Они мо-
гут ежедневно по многу часов предаваться мыс-
ленным играм в области избранных интересов, при-
чем прервать эти занятия, переключить их на что-
то другое чрезвычайно трудно — дети сердятся,
протестуют, кричат.
Во время игр ребята зачастую обнаруживают
двигательные стереотипии в виде однообразного
подпрыгивания, трясения руками, кручения вере-
вок, бумажек, тряпок, других предметов, но, ког-
да взрослые пытаются пресечь эти действия, им
это не удается.
Наряду с высокоразвитым вербальным интеллек-
том у подобных детей отмечается неловкость мел-
кой моторики, неуклюжесть и угловатость дви-
жений.
Нередко, обладая достаточно высоким интеллек-
том, своеобразно развитыми отдельными способно-
стями, обширной осведомленностью в конкретных
областях знаний, ребята, тем не менее, плохо учат-
ся в школе, ибо совершенно не проявляют интере-
са к занятиям, не реализуют в необходимой прак-
тической деятельности свой богатый духовный по-
тенциал.
Обращает на себя внимание и своеобразие их
эмоциональных реакций. Обладая повышенной
впечатлительностью, что проявляется в бурных
слезах при просмотре драматических эпизодов
214 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
кинофильмов, прочтении о грустных событиях
в книгах и многократных воспоминаниях об этих
эпизодах в дальнейшем, они проявляют удиви-
тельную холодность и черствость по отношению
к своим родителям либо обнаруживают гипер-
трофированную симбиотическую связь с одним
членом семьи.
Иногда начало заболевания проявляется у де-
тей в виде так называемых зарниц шизофрении
в раннем возрасте. Они характеризуются внезап-
ным, без видимой внешней причины, безотчетным
страхом, элементами кататонического синдрома,
расстройствами сна, которые могут продолжаться
от нескольких часов до нескольких дней, после чего
дети ведут себя как обычно, и лишь через несколь-
ко лет после этого разворачивается клиническая
картина заболевания.
На первых этапах болезни часто резко меняет-
ся отношение больного к родным — он начинает
проявлять необъяснимую ненависть к людям, ко-
торых любил прежде. Резко усиливается погружен-
ность ребенка в мир его фантазий и игр, он пере-
стает рассказывать о содержании этих фантазий
даже при настойчивых просьбах родителей. Сни-
жается активность и инициативность. Нарастает
количество двигательных стереотипий. Некогда
яркая и продуктивная речь больного постепенно
становится выхолощенной, резонерской. Блекнет
и делается монотонным то творчество, которое
в прошлом носило для ребенка сверхценный ха-
рактер, и постепенно интерес к нему утрачивает-
ся. В речи больного появляются атактические за-
мыкания, паралогические соскальзывания, разо-
рванность.
При резком обострении болезни развиваются тре-
вога, страх, появляются галлюцинации, возника-
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
215
ют навязчивые мысли и действия, бредоподобные
фантазии. На фоне состояния смятения и отчая-
ния возможны суицидные тенденции.
Если шизофренический процесс начинается у де-
тей с негрубым отставанием в психическом раз-
витии, то чаще всего он протекает непрерывно,
с нарастанием негативной симптоматики в виде
эмоциональной тупости, абулии, резонерства с пер-
северациями и элементами разорванности. При вы-
раженной умственной отсталости шизофренический
процесс проявляется в виде приступов немотиви-
рованного страха, кататонических проявлений,
а у старших детей — бредоподобных идей с бедной,
монотонной фабулой (пфропфшизофрения). Течение
болезни на фоне врожденной умственной отсталос-
ти отличается злокачественностью, резко утяже-
ляя проявления интеллектуальной недостаточнос-
ти, разрушая сформированные за предыдущие годы
адаптивные возможности ребенка, его школьные
знания и навыки.
Существует своеобразное патологическое, погра-
ничное с детской шизофренией состояние личнос-
ти — ранний детский аутизм, впервые описанный
Л. Каннером. Такие дети нередко рождаются у эмо-
ционально холодных матерей. С грудного возраста
младенцы обращают на себя внимание своеобрази-
ем поведения. Они не ищут материнского тепла,
ласки, отстраняются от матери, избегают смотреть
ей в глаза. У детей не формируется потребность
в общении. Их игры стереотипны и малосодержа-
тельны. Часто наблюдается стереотипное манипу-
лирование предметами по нескольку часов в день.
Речь малышей отличается вычурными модуляци-
ями, персеверациями, стереотипиями и эхолалич-
ными ответами. Они дают бурную негативную ре-
акцию на малейшее изменение привычной для них
216 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
обстановки, годами могут играть в одну и ту же
игру. Для коррекции психического развития дети
нуждаются в длительной работе с психологом, пе-
дагогом, психиатром.
К шизофреническому кругу заболеваний принад-
лежит и детская деменция, описанная Т. Гелле-
ром. Заболевание начинается в 3-4 года, причем
обычно у миловидных детей с «лицом ангела». Вне-
запно дети испытывают беспричинный страх, кри-
чат, у них появляются кататонические симптомы,
возникают речевые стереотипии и персеверации,
продуктивный контакт с ребенком нарушается. За
1-2 года малыш полностью перестает пользовать-
ся речью, не проявляет никакой целенаправлен-
ной активности, временами беспричинно плачет
и кричит. Контакт с больным установить невозмож-
но, причем взгляд ребенка ясный и производит впе-
чатление осмысленного.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мы рассмотрели различные варианты отклоне-
ний в психической деятельности людей — от близ-
ких к норме пограничных патологических состоя-
ний до тяжелых психических заболеваний с гру-
бой дезинтеграцией личности.
Причинами психопатологических проявлений,
нередко являются наследственная предраспо-
ложенность, патология беременности и родов,
поэтому имеет смысл психопрофилактическую
и психокоррекционную работу с беременными на-
чинать уже в генетической и женской консуль-
тациях.
В раннем детстве, с 1 года до 3 лет, отчетливо
выявляются аномалии сенсорных и моторных
функций, отклонения речевого и психического раз-
вития. В этот период проявляют себя негармонич-
ные формы семейного воспитания, отражающие-
ся на поведении детей, расстройства адаптации ре-
бенка к спонтанно возникающим детским группам
и к пребыванию в дошкольных детских учрежде-
ниях. Нарушение социальной адаптации особен-
но ярко проявляется в синдромах гиперактивно-
сти и раннего детского аутизма. Выявляются пси-
хопатические и психопатоподобные особенности
личности.
В дошкольном возрасте негрубые сенсорные
и моторные дефекты могут сглаживаться, но ин-
2IS Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
теллектуальная недостаточность становится более
очевидной. Начинают ярко проявляться патоха-
рактерологические реакции детей, стереотипизи-
руются психопатические формы поведения. Окру-
жающим резко бросаются в глаза нарушения
функций общения — как аутичность, так и ги-
перактивность. Ряд речевых расстройств может
выходить в клинической картине патологии на
первое место (алалия, дизартрия, заикание и пр.).
Становятся заметными вследствие органического
поражения головного мозга апракто-агностические
нарушения, что проявляется в неловкости мел-
кой моторики, в нарушениях пространственной
ориентировки, в искаженных рисунках и в труд-
ностях при овладении навыками чтения, письма
и счета. В этот период жизни часто проявляют
себя невротические реакции, эпилепсия и дет-
ская шизофрения.
В младшем школьном возрасте на первое место
нередко выдвигается проблематика расстройств
адаптации ребенка к школе и школьная неуспе-
ваемость, что особенно часто связано с временны-
ми задержками психического развития и с врож-
денной умственной отсталостью легкой степени.
Различные личностные деформации и невро-
тические состояния приводят к осложненным
взаимоотношениям с соучениками и учителями.
В средних классах общеобразовательных и спе-
циальных школ на первый план выходит про-
блема, связанная с протеканием пубертатного воз-
растного криза. Особенно бурно он проявляется
у детей с последствиями органического пораже-
ния головного мозга, с психопатиями и акцен-
туациями характера. В этом возрасте часто воз-
никают неврозы, обостряется течение эпилепсии,
нередко наблюдаются дебюты шизофрении. У де-
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
219
тей с сенсорной, двигательной и тяжелой рече-
вой недостаточностью в этот период резко пада-
ет самооценка, возникают депрессивные состоя-
ния с переживанием собственной инвалидизации,
с суицидными мыслями и действиями.
В юношеские и зрелые годы встречается весь
основной спектр психических заболеваний и па-
тологических состояний личности. Это приводит
прежде всего к дезадаптации людей в производ-
ственной и семейной жизни. Люди с сенсорной,
двигательной и речевой недостаточностью склон-
ны объяснять свои жизненные неудачи только
наличием у них соответствующего дефекта. У лю-
дей с интеллектуальной недостаточностью неред-
ко возникают реактивные состояния в ответ на
собственную беспомощность в проблемных ситу-
ациях.
Многие больные старшего возраста остаются без
профессиональной помощи, так как родственники
расценивают болезненные симптомы как заостре-
ние свойств их характера, что приводит к резким
осложнениям жизни пожилых людей в семьях,
к падению их социального статуса.
Таким образом, в комплексе с другими специа-
листами оказывается абсолютно необходимой ра-
бота психолога в плане психодиагностики, психо-
логической коррекции, психотерапии, психологи-
ческой реабилитации больных, в отношении
психопрофилактической работы и ведении психо-
логического сопровождения и поддержки пациен-
тов после перенесенного заболевания или при его
затяжном, хронизированном течении.
ЛИТЕРАТУРА
Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Практическая па-
топсихология.— Ростов-на-Дону: «Феникс», 1996.
Жариков Н. М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиат-
рия.— М.: «Медицина», 1989.
Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия.—
М.: «Медицина», 1994, т. 1, 2.
Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М.: «Ме-
дицина», 1995.
Личко А. Е. Подростковая психиатрия.— Л.: «Медици-
на», 1985.
Руководство по психиатрии / Под ред. Г. В. Морозова.—
М.: «Медицина», 1988, т. 1, 2.
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ ................................ 3
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ЗНАКОМСТВО С БОЛЬНЫМ. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕ-
СКОЙ БЕСЕДЫ .............................. 7
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (АНАМНЕЗ) ........... 9
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ........................ 13
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС......................... 15
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СОЗНАНИЯ.................. 18
ИССЛЕДОВАНИЕ ВНИМАНИЯ БОЛЬНОГО............. 19
СЕНСОРНО-ПЕРЦЕПТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ........... 20
Сенсорная гипопатия...................... 20
Сенсорная гиперпатия .................... 20
Парестезия .............................. 21
Анестезия................................ 21
Сенестопатии............................. 21
Психосенсорные расстройства.............. 22
Агнозия ................................. 25
Деперсонализация ........................ 26
Дереализация ............................ 27
Иллюзии.................................. 28
Визуализация представлений .............. 30
Галлюцинации ............................ 30
НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ........................ 36
Общие расстройства мышления.............. 36
«Локальные» нарушения мышления........... 41
НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ .......................... 46
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ.................... 50
222 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ВОЛЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ................................ 63
РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ИН-
СТИНКТИВНЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ...................... 69
НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ............................... 72
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ............ . 78
Синдром галлюциноза ........................... 78
Синдром деперсонализации....................... 78
Параноидный синдром............................ 79
Синдром психического автоматизма .............. 79
Амнестический синдром.......................... 80
Синдром слабоумия ............................. 80
Ипохондрический синдром........................ 81
Депрессивный синдром........................... 82
Маниакальный синдром........................... 83
Кататонический синдром ........................ 83
Психоорганический синдром...................... 84
Аутистический синдром.......................... 84
Синдром гиперактивности ....................... 84
Синдромы нарушений сознания ................... 85
ЗНАЧЕНИЕ ДАННЫХ СОМАТИЧЕСКОГО, НЕВРОЛО-
ГИЧЕСКОГО И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕ-
ДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ........................... 86
СТРУКТУРА ДИАГНОЗА И КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИ-
ХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ...................... 88
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
ПСИХОПАТИИ И АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА ... 98
Конституциональные, или «ядерные», психопатии . 99
«Органические» психопатии.................. 107
Патохарактерологические развития личности. 109
Акцентуированные личности ................. 113
ВРОЖДЕННАЯ УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ И ПО-
ГРАНИЧНЫЕ С НЕЮ СОСТОЯНИЯ..................... 115
Задержка психического развития с церебрастениче-
ским синдромом......................... 124
Дети с психофизическим инфантилизмом.......... 127
СОДЕРЖАНИЕ 223
Задержка психического развития с невропатоподоб-
ным синдромом .......................... 130
Задержка психического развития с психопатоподоб-
ными синдромами......................... 132
Задержка психического развития при детских цере-
бральных параличах . . . . .......... 134
Задержка психического развития при общем недораз-
витии речи.............................. 136
Задержка психического развития при тяжелых де-
фектах слуха ........................... 137
Задержка психического развития при тяжелых де-
фектах зрения .......................... 138
Задержка психического развития при тяжелых сома-
тических заболеваниях .................. 139
Задержка психического развития при тяжелой се-
мейно-бытовой запущенности.............. 140
НЕВРОЗЫ И ПСИХОГЕННЫЕ ПСИХОЗЫ................ 141
Невротические страхи ..................... 143
Невротические тики........................ 144
Невротические расстройства сна ........... 144
Невротические расстройства речи .......... 145
Невротические расстройства аппетита....... 145
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ................ 151
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (СОМАТОГЕННЫЕ ПСИ-
ХОЗЫ) .................................... 154
Астенический синдром...................... 154
Сенсорно-перцептивные нарушения........... 155
Эмоциональные нарушения .................. 155
Нарушения мышления........................ 156
Синдромы нарушенного сознания ............ 156
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕ-
СКОЙ БОЛЕЗНИ И АТЕРОСКЛЕРОЗЕ СОСУДОВ ГО-
ЛОВНОГО МОЗГА............................. 157
ИНВОЛЮЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ........................ 159
Инволюционная депрессия .................. 159
Инволюционный бред........................ 160
ПРЕДСТАРЧЕСКИЕ (ПРЕСЕНИЛЬНЫЕ) ДЕМЕНЦИИ ... 161
224 Ю. Г. Демьянов. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Болезнь Пика ............................ 161
Болезнь Альцгеймера...................... 162
Болезнь Крейтцфельдта—Якоба ............. 163
Хорея Гентингтона ....................... 163
СТАРЧЕСКАЯ (СЕНИЛЬНАЯ) ДЕМЕНЦИЯ............ 164
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ . 166
Психические нарушения при остро протекающих не-
мозговых инфекциях (грипп, ангина, пневмония,
скарлатина и др.) ..................... 166
Психические нарушения при затяжных, хрониче-
ских инфекциях (туберкулез, ревматизм, хрониче-
ский бронхит, хронический колит и др.). 168
Энцефалиты и менингоэнцефалиты........... 168
Психические нарушения при синдроме приобретен-
ного иммунодефицита (СПИД) ............ 173
АЛКОГОЛИЗМ, НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ . 174
Хронический алкоголизм................... 174
Алкогольный делирий (белая горячка)...... 175
Алкогольный галлюциноз.................. . 176
Алкогольный параноид .................... 177
Наркомании .............................. 177
Токсикомании............................ . 180
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГО-
ВЫХ ТРАВМАХ .............................. 182
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГО-
ЛОВНОГО МОЗГА............................ 190
ЭПИЛЕПСИЯ.................................. 193
Эпилепсия с большими судорожными припадками . 193
Эпилепсия с малыми припадками............ 195
Диэнцефальная эпилепсия ................. 197
Эпилепсия с психомоторными приступами.... 198
Эпилепсия с психосенсорными приступами .. 198
Эпилепсия с психическими эквивалентами .. 199
Изменения личности больных............... 199
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ ........... 201
ШИЗОФРЕНИЯ................................. 204
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................ 217
ЛИТЕРАТУРА................................. 220