Автор: Дитковский А.П. Солорева С.А. Щитов В.С.
Теги: хирургия ортопедия офтальмология медицина анатомия
ISBN: 5-11-001290-3
Год: 1989
Текст
РУ I
ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
и
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ПОД РЕДАКЦИЕЙ ПРОФЕССОРА К. И. КУЛЬЧИЦКОГО,
ПРОФЕССОРА И. И. БОБРИКА
Допущено Главным управлением
учебных заведений Министерства
здравоохранения СССР в качестве
учебника для студентов
медицинских институтов
КИЕВ
«ВЫЩА ШКОЛА
1989
ББК 54.54я7.3
0-60
УДК 617.5Д-611.9(075.8)
Авторы: К. И. Кульчицкий, И. И. Бобрик, А. П. Дитковский,
С. А. Солорева, В. С. Щитов, М. П. Ковальский, Т, Т. Хворостяная,
А. Б. Кобзарь, В. И. Талько, В. М. Бондур, В. Б. Раск ал ей
Рецензенты: профессор кафедры нормальной и топографической
анатомии с курсом оперативной хирургии В. Д. Розвадовский
(Московский медицинский стоматологический институт); заведующий
кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии профессор
Г. В. Терентьев (Винницкий медицинский институт)
Редакция литературы по медицине и физической культуре
Редактор Л. Д. Иваненко
Оперативная хирургия и топографическая анатомия /
О—60 А П. Дитковский, С. А. Солорева, В. С. Щитов и др.; Под ред.
К. И. Кульчицкого, И. И. Бобрика.— К. : Выща шк., 1989.—
472 с., 288 ил.
ISBN 5-11-001290-3.
В учебнике, подготовленном коллективом кафедры оперативной
хирургии и топографической анатомии Киевского ордена Трудового
Красного Знамени медицинского института им. А. А. Богомольца,
согласно учебной программе, утвержденной Министерством
здравоохранения СССР (1978), в традиционной форме изложены
основные топографо-анатомические понятия, голотопия, скелето- и
синтопия органов, их кровоснабжение, иннервация, лимфоотток,
принципы и техника классических и современных хирургических
операций.
Для студентов медицинских институтов.
О 498-89
М2Щ94)—89
ISBN 5-11-001290-3
ББК 54.54я73
'.б. К. И. Кульчицкий, И И. Бобрик.
А. П. Дитковский и др., 1989
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 6
ВВЕДЕНИЕ (д-р мед. наук, проф.
К. И. Кульчицкий) .... 7
Предмет и методы топографической анато-
мии и оперативной хирургии 7
Исторический очерк . .. 8
ГЛАВА I
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОПЕРАТИВНОЙ
ХИРУРГИИ (д-р мед. наук. преф.
И. И. Бобрик) . . ... 15
Классификация хирургических операций 15
Операционный блок....................... 16
Основные хирургические инструменты и
правила пользования ими 17
Хирургический шовный материал ... 29
Подготовка рук хирурга ... ... 30
Подготовка операционного поля . . 30
Микрохирургия *31
Способы обезболивания 31
Общее обезболивание (наркоз) 31
Местное обезболивание 32
Разъединение тканей ... 35
Соединение тканей ...................... 36
Остановка кровотечения 37
Общие принципы первичной хирургической
обработки ран , 38
Техника основных хирургических манипу-
ляций ................... ... 39
Пластическая и восстановительная хирур-
гия 40
Пластика кожи методом перемещения 40
Свободная трансплантация 41
Пластика кожным стебельчатым лоску-
том .................................. 42
Общие вопросы трансплантации органов 42
ГЛАВА 2
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ГОЛОВЫ 44
Мозговой отдел головы (д-р. мед. наук,
проф. К. И. Кульчицкий)................. 45
Лобно-теменно затылочная область (regio
iron toparictoocci pi talis).......... 45
Височная область (regio temporalis) 48
Область сосцевидного отростка (regio ma
stoidea) . 49
Наружное основание черепа 51
Внутреннее основание черепа 51
Оболочки головного мозга . . 53
Основные борозды и извилины головного
мозга.................. ... 55
Кровоснабжение головного мозга 56
Схема черепно-мозговой топографии 56
Лицевой отдел головы (канд. мед. наук, доц.
С. А. Солорева) .57
Слои и мышцы лица . . 58
Кровоснабжение и иннервация лица 60
Область глазницы (regio orbi talis) . . 67
Область носа (regio nasalis).......... 70
Область рта (regio oralis) .... 73
Боковая область лица (regio facialis la-
teralis| . ...................... 78
ГЛАВА з
ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ 83
Мозговой отдел головы (д-р мед. наук, проф.
К. И. Кульчицкий) .......... 83
Первичная хирургическая обработка ран
черепа 84
Субокципитальная пункция ... 84
Трепанация черепа 85
Лицевой отдел головы (д-р мед. наук, проф.
К. И. Кульчицкий, канд. мед. наук С. А. Со-
лорева) ... 89
Способы обезболивания при операциях на
лице............................. ... 89
Первичная хирургическая обработка ран
лицевого отдела 92
Вскрытие верхнечелюстной пазухи по
Колдуэллу — Люку . . . . 94
Вскрытие лобной пазухи................ 95
Резекция верхней челюсти .... 95
Резекция нижней челюсти ... 96
Операции при врожденном песращении
верхней губы ... 97
Операции при врожденном несращении
неба 98
Операции при анкилозе височно-нижне-
челюстного сустава .................. 100
Пластика дефектов нижней челюсти 101
ГЛАВА 4
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
(канд. мед. наук. доц. Т. Т. Хворостяная) 102
Фасции шеи 103
Клетчаточные пространства шеи 105
Области шеи . , . ... 106
Г рудино-ключично-сосцевидная область
(regio sternocieidomastoidea) . . 106
Над подъязычная область (regio suprah vo-
idea) 109
Под подъязычная область (regio iiifrahyo-
idea).................................. 110
Органы шеи 111
3
Треугольники шеи 116
Сонный треугольник шеи (trigonum саго-
ticuni)............................... 116
Латеральный треугольник шеи (trigonum
colli late rale) ... 117
ГЛАВА 5
ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ШЕИ
(д-р мед. наук, проф. К. И. Кульчицкий,
канд. мед. наук, доц. А. II. Дитковский) 119
Первичная хирургическая обработка ран
шеи . 119
Операции при нагноительных процессах шеи 120
Обнажение артерий на шее . . 122
Блокада нервов на шее................... 123
Трахеотомия..............................124
Операции на шейной части пищевода . 126
Операции на щитовидной железе 127
Операции при флебэктазии яремных вен 129
Операции по поводу врожденных кисты и
свища шеи .............................. 130
Операции на мышцах и лимфатических уз-
лах шеи 131
ГЛАВА в
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ГРУДИ................................... 134
Грудная стенка (канд. мед. наук. доц.
В. И. Талько) 134
Слои грудной стенки 136
Грудная полость (д-р мед. наук, проф.
К. И. Кульчицкий) 142
Плевра (pleura)....................... 142
Легкие (pulmones) ... . 144
Органы переднего средостения 147
Органы заднего средостения 156
ГЛАВА 7
ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ГРУДИ (д-р мед.
наук, проф. К. И. Кульчицкий)........... 163
Операции на грудной стенке ............. 163
Операции при гнойном мастите ... 163
Операции по поводу доброкачественных
опухолей и кист молочной железы 163
Пункция плевральной полости 166
Первичная обработка проникающей раны
грудной стенки.................... . 166
Резекция ребра ....................... 167
Операции па органах грудной полости 168
Оперативные доступы 168
Операции на легком 169
Операции на сердце ....................173
Операции на пищеводе.................. 177
ГЛАВА 8
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЖИВОТА 181
Переднебоковая стенка живота (д-р мед.
наук, пр(»ф. К. И, Кульчицкий) . . 181
Слои переднебоковой стенки живота 182
Паховый канал (canalis inguinalis) 188
Брюшная полость (cavitas abdominis) (д-р
мед. наук, проф. И. И. Бобрик) .... 189
Деление брюшной полости на этажи 190
Брюшная часть пищевода (pars abdomi-
nalis esophagei) . . 194
Блуждающие нервы 194
Желудок (ventriculus, gaster) ... 195
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) 198
Печень (hepar) .... 200
Желчный пузырь (vesica fellea), желч-
ные протоки (ductus choledochus) . . 203
Поджелудочная железа (pancreas) . 204
Селезенка (lien, splen)............... 206
Тонкая кишка (inlestinum tenue) 207
Толстая кишка (inlestinum crassum) . 209
ГЛАВА 9
ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ЖИВОТА 214
Операции но поводу грыж переднебоковой
стенки живота (канд. мед. наук, доц.
В. С. Щитов).............................214
Классификация грыж 214
Паховая грыжа 215
Бедренная грыжа 219
Пупочная грыжа........................ 222
Грыжа белой линии живота 223
Грыжа переднебоковой стенки живота у
детей .... ... 224
Операции на органах брюшной полости 225
Оперативные доступы к органам брюш-
ной полости (д-р мед. наук, проф.
К. И. Кульчицкий) ....... 225
Общие правила чревосечения (д-р мед. на-
ук, проф. И. И. Бобрик)................227
Операции на желудке................... 231
Операции на печени и желчных путях
(д-р мед. наук, проф. К. И. Кульчицкий) 244
Удаление селезенки (splenectomia). . . 251
Операции на поджелудочной железе (канд.
мед. наук, доц. М. II. Ковальский) 252
Операции па топкой кишке (д-р мед. наук,
проф. И. И. Бобрик) . 254
Операции на толстой кишке..............258
ГЛАВА 10
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ
И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
(канд. мед. наук, доц. М. II. Ковальский) 265
Забрюшинное пространство (spatium retro-
peri toneale) ............. 266
ГЛАВА 11
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ
3 АБР Ю111И Н Н ОГО II РОСТ Р А НСТ В А
(канд. мед. наук, доц. М. II. Ковальский) 275
Оперативные доступы...................... 275
Паранефральпая блокада . 275
Операции на почке.........................276
Операции на мочеточнике 278
ГЛАВА 12
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
МАЛОГО ТАЗА
(д-р мед. наук, проф. К. И. Кульчицкий) 280
Кости, мышцы и фасции малого таза 280
Отделы малого таза 285
Органы малого таза 290
4
Прямая кишка (rectum) ,
Мочевой пузырь (vesica urinaria)
Тазовая часть мочеточника (pars pelvina
ureteris).........................
Внутренние мужские половые органы
(organa genitalia masculina interna)
Мужская промежность (perineum mascu-
linum)................... . . . .
Наружные мужские половые органы (or-
gana genitalia masculina externa)
Внутренние женские половые органы (or-
gana genitalia feminina interna)
Женская промежность (perineum femini-
num). наружные женские половые органы
(organa genitalia feminina externa) . . .
ГЛАВА 13
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
И ПРОМЕЖНОСТИ
(д-р мед. наук. проф. И. И. Бобрик)
Операции на мочевом пузыре
Операции на прямой кишке
Операции на мужских половых органах
Операции на женских половых органах . .
ГЛАВА 14
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
(д-р мед. паук. проф. И. И. Бобрик, д-р мед.
наук, проф. К. И. Кульчицкий) .
Позвоночный столб (columna vertebralis)
Позвоночный капал
Операции на позвоночнике
Поясничная пункция
Операции при повреждении позвоночника
Вскрытие позвоночного канала (lami-
nectomia) ..........
ГЛАВА 15
ТОНОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
(д-р мед. наук, проф. К. И. Кульчицкий)
Подключичная область (regio infraclavicu-
laris)..............................
Дельтовидная область (regio deltoidea)
Подмышечная область (regio axillaris) .
Лопаточная область (regio scapularis) . .
Плечевой сустав (articulatio humeri) . .
Область плеча (regio brachii).......
Локтевая область (regio cubiti) . . .
Область предплечья (regio antebrachii) . .
Область кисти (regio manus) ...
ГЛАВА 16
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
(канд. мед. наук, доц. А. П. Дитковский) . .
290
292
294
295
296
299
301
304
307
307
312
317
320
321
321
324
328
328
330
334
336
337
339
339
341
341
342
343
349
350
359
Ягодичная область (regio glutea) 359
Тазобедренный сустав (articulatio coxae) 362
Область бедра (regio femoris) . . 364
Область колена (regio genu) ..... 371
Область голени (regio cruris).............375
Область голеностопного сустава (regio аг
ticulationis talocrural is)...............379
Область стопы (regio pedis) , 381
ГЛАВА 17
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВА-
НИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОС-
ТЕЙ. ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХО-
ЖИЛИЯХ (канд. мед. наук В. М. Бондур) 386
Разрезы на верхней конечности 386
Гнойные заболевания пальцев 387
Флегмона кисти 390
Флегмоны предплечья, плеча, надплечья 391
Разрезы па нижней конечности 393
Флегмона стопы 393
Флегмона голени 394
Флегмона бедра 395
Операции на мышцах и сухожилиях (канд.
мед. наук В Б. Раскалей)................396
ГЛАВА 18
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ И НЕРВАХ
Оперативные доступы на верхней конечнос-
ти (д-р мед. наук, проф. К. И. Кульчицкий) 399
Оперативные доступы на нижней конечнос-
ти . . . 403
Операции на сосудах (канд. мед. наук
А. Б. Кобзарь) .........................408
Соединение сосудов 408
Операции на артериях..................410
Операции при аневризме 416
Операции на венах 417
Операции на нервах 419
ГЛАВА 19
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
(канд. мед. паук, доц. В. С. Щитов) 421
Операции на костях 421
Операции на суставах конечностей 427
Ампутации и экзартикуляции на конечнос-
тях . . . , 436
Ампутации и экзартикуляции на верхней
конечности 441
Ампутации и экзартикуляции на нижней
конечности.......................... 447
Особенности ампутации конечности при
сосудистой патологии 455
Особенности ампутации конечности при
отморожении, ожогах и злокачественных
опухолях 456
Особенности ампутации конечности у
детей.............................. 456
Предметный указатель 458
ПРЕДИСЛОВИЕ
В Основных направлениях развития охраны здоровья населения
и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке
и на период до 2000 года, принятых ЦК КПСС и Советом Мини
стров СССР, предусмотрено осуществить коренную перестройку
здравоохранения, повысить его роль в жизни общества.
С этой целью предстоит совершенствовать методы
преподавания и средства обучения, повышать квалификацию
преподавателей, улу дшать теоретическую и практическую подго-
товку студентов для их последующей врачебной деятельности
Учитывая это, коллектив одной из старейших в стране
кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии
Киевского медицинского института, которую возглавляли
такие известные ученые, как В. 4. Караваев, К). К. Шимановский,.
В. Д. Добромыслов и где свято соблюдаются традиции
Н. И. Пирогова, обобщив более чем тридцагилетний
педагогический и научный опыт, подготовил первый на
Украине учебник
В учебнике в традиционной форме изложены сведения по
топографической анатомии и оперативной хирургии. Главам по
оперативной хирургии предшествуют соответствующие главы
по топографической анатомии. Изложение материала
начинается с описания топографической анатомии головы
и операций в этой области Далее последовательно даны
топографическая анатомия и оперативная хирургия других
областей, что соответствует традиционному описанию тела
человека.
В главах, посвященных оперативной хирургии, сжато,
но с достаточной информативностью изложено описание
классических, а также новых оперативных вмешательств.
В учебнике использованы иллюстрации из руководств
Г А. Баирова, Ю. И. Вернадского, В. И. Войленко с соавт.,
С. И. Елизаровского, Д. А. Жданова, Т. В. Золотаревой,
В В Кованова, А. Н. Максименкова и С. С. Михайлова,
Г Е. Островерхова и Д. Н. Лубоцкого, Р. Д. Синельникова,
Д. II. Чухриенко и А. В. Люлько, А. А. Шалимова,
В. Н. Шевкуненко и др. Часть рисунков изготовлена д-ром мед.
наук Б. И. Школьником.
Учебник соответствует программе по топографической
анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских
институтов утвержденной Министерством здравоохранения
СССР (1978), анатомическая терминология — требованиям
Международной анатомической номенклатуры (4-е издание),
наименования хирургических инструментов и лекарственных
средств — требованиям Госстандарта и X Государственной
фармакопеи.
Коллектив
авторов выражает
признательность
хирургам-клиницистам
профессорам
Ю В. Балтайтису,
Ю. Н Мохнюку,
К). И. Вернадскому.
М II. Черенько,
В. Г. Станиславскому,
заслуженным де
ятелям науки УССР
профессорам
А Ф Возианову,
II. Б. Ситковскому
Е. Т. Скляренко
за консультатив
ные советы-
при написании
отдельных глав
учебника.
Все замечания
и пожелания,
направленные
на улучшение
данного учебника,
авторы примут
с благодарностью.
введение
ПРЕДМЕТ И МЕТОДЫ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Топографическая анатомия наука,
изучающая строение, форму и взаимное
расположение органов и тканей в раз-
личных областях человеческого тела.
Кроме того, она изучает костно-мышеч
ные ориентиры определенных областей,
проекцию органов и сосудисто-нервных
образований на поверхность тела чело-
века, местоположение органов (голо-
то пи я), расположение их по отноше-
нию к скелету |ске летотопи я! и к
соседним анатомическим образованиям
(с и н т о п и я) в зависимости от пола,
возраста и типа телосложения. Предме-
том изучения топографической анато-
мии такж< являются формы индивиду
альной анатомической изменчивости.
Согласно учению В. Н. Шевкуненко и его
школы, выделяют две крайние формы
индивидуальной анатомической измен-
чивости телосложения долихоморф-
ную и брахиморфную, которые опреде
ляются различными анатомическими ин
дексами и внешним строением тела чело-
века. Изучение различных форм анато-
мической изменчивости тела, систем и
органов имеет практическое значение,
так как форме телосложения соответ-
ствует топография органов, расположен-
ных в той или иной полости человече
ского гела (грудной, брюшной, тазовой),
что во многом предопределяет оператив-
ные доступы и оперативные приемы.
Оперативная хирургия — наука о хи-
рургических операциях, методах хирур
гических вмешательств, суть которых
сводится к механическому воздействию
на органы и ткани с диагностической,
лечебной или восстановительной целью.
Оперативная хирургия изучает, разра-
батывает и внедряет в клиническую хи-
рургию оперативные доступы и опера
тивные приемы с учетом предоперацион
нбй подготовки, технического выполне-
ния самой операции и особенностей
послеоперационного периода. Большин
ство хирургических операций преду
сматривает обнажение органа, части его
или другого анатомического образования
и хирургическое вмешательство. При
этом хирурги должны учитывать анато-
мическую доступность, техническую
возможность и физиологическую дозво
ленность операции — принципы, сфор-
мулированные выдающимся советским
хирургом Н. Н. Бурденко.
Применяющиеся в топографической
анатомии и оперативной хирургии мето
ды исследования можно разделить на
две группы: исследование живого чело
века и исследование трупа.
Изучение поверхности тела живого че-
ловека проводят для определения костно-
мышечных ориентиров, направления хи-
рургических разрезов, выполнения раз-
личных антропометрических измерений
В настоящее время широко применяются
такие методы, как рентгеноскопия, рент
генография рентгеностереография. ком-
пьютерная томография ангиография,
радионуклидная сцинтиграфия. Bci боль
шее применение находят термография
с регистрацией инфракрасного излуче
ния и томография с помощью ядерно
магнитного резонанса. Для установле-
ния или уточнения диагноза внедряются
эндоскопические методы исследования —
гастро-, кардио-, бронхо- и ректоромано
скопия и пр. Для изучения закономер-
ностей структурных изменений при раз-
личных заболеваниях и операциях, раз-
7
работки новых оперативных доступов и
приемов, воспроизведения различных
патологических состояний у животных,
близких к подобным у человека, и после-
дующей хирургической коррекции их
применяют метод экспериментального
моделирования.
При исследовании трупа применяют
следующие методы: топографо-анатоми-
ческое препарирование, позволяющее
послойно, с помощью отдельных разре
зов изучить все ткани данной области
соотношение компонентов сосудисто-
нервных пучков, взаиморасположение
органов, метод распилов замороженного
трупа впервые предложенный Н. И. Пи
роговым. С помощью распилов тела, про-
веденных в различных плоскостях (гори-
зонтальной, фронтальной, сагитталь-
ной), с большой точностью определяют не
только местоположение органов в теле,
какой-либо его части но и расположение
их по отношению друг к другу. Скульп-
турный метод, также примененный впер-
вые Н. И. Пироговым, заключается в
удалении па трупе всех тканей, окру-
жающих изучаемый орган.
Для изучения сосудистой системы ши-
роко используют инъекционный метод
исследования, который заключается в
наполнении кровеносных и лимфатичес-
ких сосудов цветными растворами, взве-
сями, рентгеноконтрастными массами с
последующим препарированием сосудов,
рентгенографией или выявлением их пу-
тем просветления гканей. Сюда же мож-
но отнести и коррозионный метод, с по-
мощью которого после заполнения сосу
дов, протоков и полостей специаль-
ными массами и растворения окружаю-
щих тканей в кислотах полт чают слепки
изучаемых образований.
В настоящее время в топографической
анатомии широко применяютс я гисто-
логические, био- и гистохимические ме-
тоды исследования, а также ауторадио-
графия, используемая для изучения на-
копления и распределения радионукли-
дов в органах и тканях Для выявления
субмикроскопических структур часто
используют электронно-микроскопиче-
ский метод исследования с. применением
электронных микроскопов просвечиваю-
щих и сканирующих типов.
ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Основоположником оперативной хирур
гии и топографической анатомии явля-
ется русский ученый, хирург и анатом,
Н. И Пирогов (1810—1881). Его
подвижническая жизнь, полная непре-
станного, напряженного труда, во мно-
гом отражает и становление основанной
им дисциплины. Н. II Пирогов родился
13 ноября 1810 г. в Москве, в семье кол-
лежского секретаря И. И. Пирогова. По
окончании пансиона В. С. Кряжева,
22 сентября 1824 г., четырнадцатилет-
ний Н. И. Пирогов был зачислен на меди-
цинский факультет Московского универ
ситета. В архивах университета имеется
следующая запись: «По назначению гос-
подина ректора университета, мы йены
тали Николая Пирогова... в языках и
науках, требуемых от вступающих в
университет в звание студента, и нашли
его способным к слушанию профессор-
ских лекций в сем звании> *. Учителями
Н. И Пирогова в университете были
видные ученые того времени — М. Я.
М у д р о в, X. И. Лодер, Е. О. Му
хин.
В России в этот период отмечался
высокий уровень развития анатомии, ко-
торая была тесно связана с хирургией.
Первым наставником по анатомии и хи
рургии был Н. Л. В и д л о о (1669—
1735), известный как автор знаменитого
«Наставления для изучающих хирургию
в анатомическом театре». Под влиянием
деятельности и научных работ Н. Л. Бид-
лоо, С. Г. Зыбелина (1735—1802),
П. А. Загорского (1764—1846) образова-
лась большая школа анатомов с выра-
женной практической (хирургической)
направленностью в их деятельности. Вы-
дающимся учеником П. А. Загорского быт
И. В. Буяльский (1789- 1866),
сочетающий в себе талант ученого-ана-
тома и хирурга практика. В 1823 г. он
защитил диссертацию под названием
«Медико-хирургическая диссертация,
содержащая некоторые вопросы об ане
вризмах, касающиеся их патологии и те
рапии». В 1828 г. вышли в свет состав-
* Порудоминекий В. И. Жизнь, ты с целью мне
дана. М., 1981 208 с.
8
Н. И. Пирогов (1810—1881)
ленные - И. В. Буяльским «Анатомико-
хирургические таблицы, объясняющие
производство операций перевязывания
больших артерий». В них удачно сочета-
лись совершенное владение техникой
анатомического препарирования и ог
ромный опыт хирурга-практика, посто-
янно стремящегося к совершенствова-
нию оперативной техники. Академик
АМН СССР В. В. Куприянов по этому
поводу писал, что «Анатомико-хирурги-
че< кие таблицы» являются первым оте-
чественным атласом по оперативной хи-
рургии, в котором И. В. Буяльский под-
черкнул значение анатомии как при-
кладной науки, объединил данные опера-
тивной хир>ргии и топографической
анатомии.
Изучение и преподавание анатомии
в Московском университете находилось
на высоком уровне благодаря также ис
следованиям Е. О Мухина и X И. Лоде-
ра. Е. О. Мухин считал, что залогом ус-
пешного хирургического лечения явля-
ются знания анатомии. Общеизвестен
эпиграф к его учебнику «Курс анато
мии»: «Врач не анатом не только беспо-
лезен, но и вреден».
Таким образом, вся последующая дея-
тельность Н. И. Пирогова была во мно-
гом подготовлена уже созданной к то-
му времени русской школой анатомов
и хирургов.
В 1828 г., по окончании университета,
П. И. Пирогов был направлен за границу
для подготовки к профессорскому зва-
нию. Работая: в Дерпте (ныне Тарту)
у профессора И. Ф. Мойера, он подгото-
вил диссертацию на тему: «Является ли
перевязка брюшной аорты при аневриз
ме паховой области легко выполнимым
и безопасным вмешательством?». Спус
тя четыре года после блестящей защиты
диссертации (в 1832 г.) Н. И. Пирогов
был назначен профессором теоретиче
с,кой и практической хирургии Дерпт-
ского университ ( га. Диссертация 22 лет
него профессора была одной из первых
экспериментальных работ, посвященных
окольному (коллатеральному) кровооб-
ращению В последующем его исследова
ния были положены в основ) учения
о возникновении сосудов-коллатсралей
при перевязке основных, магистральных
артерий. В развитие этого учения боль-
шой вклад внесли ленинградские морфо-
логи— В. Н. Тонков (1872—1954) и его
ученики (В. П. Курковский, А. П. Любо-
мудров, В. В. Кунцевич, В. В. Колесни-
ков, Б. А. Долго-Сабуров, И. Д. Лев,
Ф. В. Судзиловский, М. В. Шепелев,
А. Г Федорова и др.), В. Н. Шевкуненко
(1872—1952).
Работая в Дерпте, Н. И Пирогов
издал книгу «Анналы хирургического от-
деления клиники императорского упи
верситета в Дерпте», в которой проана
лизировал истории болезней и описал
ошибки, допущенные им в диагностике и
•лечении больных. Он указывал, что по-
ложил себе за правило ничего не скры-
вать от своих учеников и незамедлитель
но вскрывать перед ними сделанную им
ошибку. До Н. И. Пирогова ни один из
хирургов не решал< я на смелое призна
ние своих упущений. В 1838 г. вышла
в свет киш а И. И. Пирогова «Хирурги-
ческая анатомия артериальных стволов
и фасций», где изложен материал по
строению фасциальных влагалищ и
топографии сосудисто-нервных пучков
конечности й
В 1841 г. Н. И. Пирогов получил зва-
ние профессора Петербургской медико-
хирургической академии и возглавил
клинику госпитальной хирургии и при-
данное ей хирургическое отделение 2-го
9
военно-сухопутного госпиталя В это же
вр< мя Н. И. Пирогов назначается дирек
тором по технической части Санкт-Пе
тербу ргского инструментального завода
и консультантом трех больниц для не-
имущих — Градской, Обуховской и Ма
риинской. За J 5 лет работы в Петербурге
(1841 —1856) Н. И. Пирогов отпрепари-
ровал и анатомически исследовал 12 тыс
трупов, написал следующие фундамен-
тальные работы по анатомии: «Полный
курс прикладной анатомии человече
ского тела с рисунками (анатомия опи-
сательно-физиологическая и хирургиче-
ская) >, «Иллюстрированная топографи-
ческая анатомия распилов, проведенных
в трех направлениях через заморожен-
ное человеческое тело». Последняя была
известна в России как «Ледяная анато-
мия». В этих работах с большой точно-
стью описаны топографо-анатомические
соотношения органов в различных по-
лостях человеческого тела, изу ченные
с помощью послойного препарирования,
распилов замороженных трупов. Эти ме
тоды использовались также при проведе-
нии экспериментальных исследований
на трупах и разработке целесообразных
оперативных доступов и приемов.
На основании изучения материалов
вскрытий, проведенных Н. II Пироговым
во время вспышки холеры в Петербурге,
им была написана монография «Патоло-
гическая анатомия азиатской холеры»,
которая издавалась в 1849 г. на француз-
ском языке, а в 1850 г.— на русском.
Все работы Н. И. Пирогова по морфоло-
гии были удостоены Демидовской пре-
мии Петербургской академии наук
Н. И. Пирогов, направленный в
июле—августе 1847 г. на кавказский
театр военных действий, впервые приме
нил обезболивание эфиром на поле сраже
ния. Описание поименения эфира и «сбе
регательного» лечения (первичной хи
рургической обработки ран и неподвиж
ной крахмальной повязки) нашло отра-
жение в «Отчете о путешествии по Кав-
казу» (1849) Во время Крымской войны
Н. И Пирогов вел огромную практиче
скую работу хирурга, непосредственно
участвовал в организации медицинского
обеспечения боевых действий войск и в
лечении раненых. Создал Кре< товоздви
женскую общину сестер милосердия.
С осени 1856 г. Н И. Пирогов грудится
в области просвещения — вначале в ка-
честве попечителя Одесского, а с 1858 по
1861 г.— Киевского учебного округа. Его
огромная общественная деятельность,
принципиальность, отстаивание равных
прав на образование для представителей
всех национальностей и сословий,созда-
ние воскресных народных школ для не-
имущих, забота об улу чтении быта учи
телей явились причиной того, что в 1861 г.
он вынужден был уйти в отставку . По
этому поводу А, И. Герцен в газете «Ко-
локол» писал: «Отставка Пирогова
одно из мерзейших дел России дураков
против Руси развивающейся» *.
После ухода в отставку Н. И. Пирогов
решил уехать из Киева и поселиться в
усадьбе Вишня близ Винницы. Вишен
ский период (1861 —1881) в жизни и дея-
тельности Н И Пирогова — один из
наиболее творческих. К этому времени
относится написание им таких трудов,
как «Отчет о посещении военно-санитар-
ных учреждений в Германии, Лотарин-
гии и Эльзасе в 1870 г.», «Военно-вра-
чебное дело и частная помощь на театре
войны в Болгарии и в тылу действующей
армии в 1877- 1878 гг.», «Начала общей
военно-нолевой хирургии ..», «Дневник
старого врача». Из Вишни Н. И. Пирогов
трижды выезжал за границу; один раз
для руководства профессорским инсти-
тутом в Германии (среди профессорских
кандидатов под опекой Н. И. Пирогова
были будущие видные представители
русской науки естествоиспытатели
II. М. Догель, Н. О. Ковалевский,
И. И Мечников Н. А. Хржонщевский;
физики -— Ф. Н Шведов, А. Г. Столетов;
химики А. А. Вериго, П. П. Алексеев;
филолог А. А. Потебня и др.), и дваж-
ды — на театры военных действий со
специальными поручениями общества
Красного Креста. Во время пребывания
за границей Н. И. Пирогов также вы
езжал в Италию, где консультировал
в связи с ранением Джузеппе Гари-
бальди.
Умер Н. И. Пирогов 23 ноября 1881
года в усадьбе Вишня. На четвертый
* Герцен А. II. Киевский мшвереитет и II. И. Пи
рогов Гобр. еоч.— М.. 1958,— Т. 15.— С. 103.
10
день после смерти (26 ноября) тело его
было набальзамировано приехавшим из
Петербурга доктором Д. И. Выводцевым
и сохраняется ныне в склепе-усыпальнице
в ш большой церкви, построенной в 1885 г.
по проекту известного академика архи-
тектуры В. И. Сычугова. В 1944 г., сразу
же после освобождения Украины от фа-
шистских захватчиков, усадьба Вишня
была передана в ведение Главного воен-
но-санитарного управления Красной Ар
мии для организации музея Н. 11 Пиро-
гова. 9 сентября 1947 г. в торжественной
обстановке был открыт мемориальный
музей-усадьба Н. II Пирогова.
Непременный участник всех войн, ко-
торые в тот период вела Россия или при-
нимала в них участие, Н. И. Пирогов
создал ряд положений военной медицины
(роль администрации в деле помощи ра-
неным и больным на театре войны, меди-
цинская сортировка и этапность эвакуа-
ции раненых, введение института сестер
милосердия, учение об иммобилизации,
шоке и т. д.) и военно-полевой хирургии
(новые хирургические операции — трех-
моментная конусно круговая ампутация
плеча и бедра, костно-пластические ам-
путации, щадящие доступы к общей и
наружной подвздошным артериям, к со-
судам шеи и др.), не утративших своего
значения и в настоящее время
На основании богатого клинического
опыта и блестящего знания анатомии
Н. И. Пирогов пришел к мысли о необхо-
димости создания дисциплины (предме-
та), которая была бы анатомическим
фундаментом в проведении хирургиче
ских операций. Так появилась топогра-
фическая (прикладная) анатомия и опе-
ративная хирургия единая дисципли-
на, пути развития которой предопреде-
лил А. А Бобров. Он писал, что путь
в хирургическу ю клинику лежит через
анатомический театр, и хирург-клини-
цист, не прошедший анатомической шко-
лы, не может быть на высоте своего
призвания.
Со времен Н. II. Пирогова топографи
четкая анатомия и оперативная хирур-
гия преподаются как одна дисциплина.
Первая кафедра топографической ана-
томии и оперативной хирургии была
создана в 1867 г. в Петербургской меди-
В. Л. Караваев (1811 —1892)
ко-хирургической академии. В 1868 г.
такая же кафедра открывается на меди -
цинском факультете Московского уни-
верситета.
В Киевском университете на медицин
ском факультете такж! была органи
зована,согласно университетскому уста-
ву в числе первых десяти кафедра one
ративной хирургии с хирургической ана-
томией, учением о повязках и хирурги-
ческой клиникой, которую возглавил в
1841 г. первый профессор и декан меди-
цинского факультета, ученик Н. И. Пи-
рогова, опытный хирург В. А. Кара-
ваев (1811 —1892). Научная и педаго
гическая работа, подготовка кадров на
кафедре осуществлялись под благотвор-
ным влиянием идей Н. II Пирогова.
Большая заслуга в этом принадлежит
В. А. Караваеву, который, как сказал
А. А. Бобров, в течение полувека воспи-
тал 40 выпусков врачей.
В А. Караваев не только талантливый
педагог, но и искусный хирург и превос-
ходный врач. Операционная техника не
заслоняла у него умения лечить больных
до и после операции Хирургическим
мастерством В. А. Караваева восхища
лись Н И Пирогов, Н. М. Волкович,
врачи и студенты, которые знали его и
видели во время операций. В. А. Бец
считал В. А. Караваева одним из немно-
И). К. Шимановский (18110—1868)
гих ученых, в совершенстве знающих
топографическую анатомию. С именем
В. А. Караваева связано начало развития
в Киеве урологии, офтальмологии, аку-
шерства и гинекологии.
В. А. Караваев был удостоен звания
почетного гражданина Киева.
Курс топографической анатомии в Ки-
евском университете первым начал чи
тать приглашенный в 1861 г. из Гель
сипгфорского университета на заведова
ние кафедрой топографической анато-
мии и оперативной хирургии без клини
ки Ю. К. Шг чановский (1829—
1868). К тому бремени он уже имел зна
чительный опыт в области пластической
хирургии.
Ю. К. Шимановский настоящий по-
следователь Н. И. Пирогова; в 1861 г.
он переработал знаменитое сочинение
Н. И. Пирогова «Хирургическая анато-
мия артериальных стволов и фасций»,
разрабатывал вопросы военно-полевой
хирургии, создал известную работу-ат-
лас «Операции на поверхности челове-
ческого тела».
С 1885 г. преподавание топографи-
ческой анатомии и оперативной хирур
гии с учетом запросов клиники и военно-
полевой хирургии, а также заведование
кафедрой продолжил II. И. Морозов.
Он руководил кафедрой по 1910 г. и с
1917 по 1922 г.
С 1910 по 1917 г. кафедрой руководил
профессор В. Д. Добромыслов,
воспитанник Томского университета.
В послевоенный период руководите-
лем кафедры топографической анатомии
и оперативной хирургии Киевского меди
цинского института был избран профес-
сор С. Т. Новицки й, дополнивший
учение об анатомии тазобедренного су-
става и разработавший методику и тех-
нику лечения при переломах шейки бед-
ра, наложения кровоостанавливающего
эластического бинта и т. д. Он написал
учебник для студентов мединститутов
но десмургии, реорганизовал преподава
ние топографической анатомии и опера
тивной хирургии, приблизив его к запро-
сам клиники.
С 1957 по 1963 г. кафедрой заведовал
И. П. К а л л и с т о в. а с 1963 г. руково
дит профессор К. И. Кульчицкий.
Основное научное направление, над ко-
торым работает в настоящее время ка-
федра. биологическое моделирование
различных патологических состояний и
их последующая хирургическая коррек-
ция.
Значительную роль в развитии опера-
тивной хирургии и топографической
анатомии сыграла кафедра медицин-
ского факультета Московского универ-
ситета. которой руководил с 1885 по
1892 г. А. А. Бобров (1850 -1904).
Его перу принадлежат «К\рс оператив-
ной хирургии» и «Руководство к хирур-
гической анатомии». В дальнейшем ка-
федрой оперативной хирургии и топо-
графической анатомии заведовал
П. И. Дьяконов (1892—1912), кото-
рый совместно с Ф. А. Рейном. Н. К. Лы-
сенковым и Н. И. Напалковым издал
«Лекции по оперативной хирургии»
(4 выпуска, 1901 —1905 гг.).
В Петербурге в Медико-хирургиче-
ской академии кафедру оперативной хи-
рургии и топографической анатомии в
1912 г. возглавил В. Н. Шевкунен-
ко (1872—1952), создавший впослед-
ствии советскую школу хирургов и топо
графоанатомов, к которой относились
А. В. Мельников, II. А. Куприянов.
А. Ю. Созон Ярошевич, Н. А. Антелава,
А. П. Максимепков, Е. М Маргорин,
А. М. Геселевич, М. А. Сресели. Ф. И.
12
А. А. Бобров (1850—1904)
Валькер, А. В. Цагарейшвили, Т. В. Золо-
тарева, С. С. Михайлов, Е. А. Дыскин
и др.
В. Н. Шевкуненко установил корре-
лятивную зависимость между формой
телосложения и топографией органов,
располагающихся в той или иной облас-
ти человеческого тела, создал учение о
формах индивидуальной изменчивости,
на котором основывается диагностика
некоторых заболеваний, выработка ра-
циональных оперативных доступов и
приемов В. Н. Шевкуненко и его учени
ки (Ф. И. Валькер, Е. М. Маргорин) изу-
чали также возрастные особенности
формы, положения и взаиморасположе-
ния органов. Под руководством В. Н.
Шевкуненко вышли в свет и получили
широкую известность следующие учеб-
ники: «Курс топографической анато-
мии > (1932), «Курс оперативной хирур-
гии с тонографической анатомией»
(1934), «Краткий курс оперативной хи-
рургии с топографической анатомией»
(1944), выдержавший два переиздания
(1947, 1951), «Атлас периферической
нервной системы» (1951).
Известными руководителями кафедр
топографичес кой анатомии и оператив-
ной хирургии были В. И. Разумов-
ский (Казань), С. И. Спасоку-
коцкий (Саратов), Э. Г. Салищев
(Томск), Н Н. Бурденко (Тарту).
Многие выдающиеся отечественные хи
В. И. Шевкуненко (1872—1952)
рурги (П. А. Куприянов, А. В. Мельни
ков, И. Н. Ишенко, Н. А. Антелава,
В. Ф. Войно-Ясенецкий, П А. Герцен)
начинали свою деятельность на кафед-
рах топографической анатомии.
Наибольшее развитие кафедры опера
тивной хирургии и топографической
анатомии получили после Великой Оте-
чественной войны В связи с этим акаде-
мик АМН СССР В. В. Кованое указывал:
«...выработалась новая форма взаимоот-
ношений кафедр оперативной хирургии
и топографической анатомии с клиниче-
скими кафедрами. Она заключается в
совместном комплексном изучении во-
просов, связанных с разработкой раз-
личных диагностических приемов и ме-
тодик. а также в рациональном обосно
вании методов лечения и операций...».*
Интерес к творческому содружеству с
кафедрами оперативной хирургии и то-
пографической анатомии проявляли та
кие известные хирурги, как А. Н. Баку
лев, А. А. Вишневский, С. С. Юдин,
А. Г. Савиных, Н. М. Амосов, Б. В. Пет-
ровский, Л. К. Богуш. В. И. Бураков
ский, М. И. Кузин и др.
Большое значение для дальнейшего
развития оперативной хирургии и топо-
графической анатомии имеет деятель-
* Оперативная хирургия и топографическая
анатомия / Под ред. В. В. Кованова,— М.. 1978.
416 с.
13
ность кафедр оперативной хирургии и
топографической анатомии московских
медицинских институтов. Так, в 1 м
Московском медицинском институте им.
И. М. Сеченова (до 1930 г.— медицин
< кий факультет Московского универси
тета) кафедрой оперативной xnpypi ии и
топографической анатомии в советский
период руководили Н. Н. Бурденко
(1878—1946), II. Н. Сбросов (1880
1940), И. С. Ж о ров (1903 — 1976).
С 1947 г. и по настоящее время кафедру
возглавляет академик АМН СССР В В.
Кованое.
Сотрудники кафедры разработали ряд
вопросов по строению фасций и клетча-
точных пространств (в 1966 г. издана
книга «Фасцни и клетчаточные прост-
ранства человека», подготовленная
В. В. Ковановым и Т. И. Аникиной), со-
судистой системы, по оперативным до
ступам к органам средостения (А. А. Тра-
вин) и др. На кафедре подготовлено
более 100 кандидатов и докторов меди
цинских наук, среди которых такие из-
вестные хирурги, как Ю. Бредикис
Б. А. Константинов. М. И. Перельман.
Г. М. Соловьев, В. И. Шумаков и др.
Нод редакцией В В. Кованова в 1978 г.
издан учебник «Оперативная хирур1ия
и топографическая анатомия».
На кафедре оперативной хирургии и
топографической анатомии 2-го Москов-
ского государственного медицинского
института им Н. И. Пирогова (заведую
щий кафедрой академик АМН СССР
Ю. М. Лопухи н, профессор кафед-
ры член корреспондент АМН ССС Р
Г. Е. Островерхое) разрабаты-
вают вопросы по клинической медицине,
топографической анатомии органов
брюшпой полости. Под редакцией про-
фессора Г. Е. Островерхова в 1963 г.
вышел учебник «Курс оперативной хи-
рургии и топографической анатомии»,
который дважды переиздавался, в
1971 г.— «Руководство по эксперимен-
тальной хирургии» Ю. М. Лопухина.
Сотрудники кафедры оперативной хи-
рургии и топографической анатомии
Центрального института усовершен
ствования врачей (член-корреспондент
АМН СССР профессор В. В. Огнев
и профессор Ю. Е. В ы р е н к о в) раз-
рабатывают вопросы кровоснабжения и
лимфооттока органов в клиническом ас
пекте. На аналогичной кафедре в У ни
верситете дружбы народов им. Патриса
Лумумбы (заведующий кафедрой проф.
И Д. К и р п а т о в с к и й) изучаются
вопросы пересадки органов и тканей.
Ленинградская школа топографоана
томов представлена специалистами Вогт
но-медицинской академии им. С. М. Ки-
рова (В. Н. Шевкуненко, А. Н. Мак-
си м е н к о в, Н. П. Бисенков),
1-го Ленинградского медицинского ин
ститута им акад. II П. Павлова
(М. А. С р е с е л и, О. II. Больша-
ков) и Ленинградского педиатрического
медицинского института (Е. М. М ар-
го р и н).
Оперативная хирургия и топографи
ческая анатомия как самостоятельная
дисциплина успешно развивается в ме
дицинских вузах союзных республик, в
частности Алма-Аты (В. В. Алек-
сандрович), Архангельска (С. И
Елизаровский), Горького (И. Ф
М а т ю in и н), Барнаула (Л. А. Та-
расов), Воронежа (Т. Ф. Лавро-
ва) и т. д. В Украинской ССР школа
топографоанатомов базируется на 15 ка
федрах ме,дицинских институтов и ин-
ститутов усовершенствования врачей
Топографоанатомы Украины разраба
тывают экспериментальные вопросы
анатомии сердечно-сосудистой системы
(Д. Б. Беков, В. Ф. Вильховой,
II. Н Петровский, Н. С. С к р и п
ников, Г. Н. Топоров, М Н.
У м о в и с т), ведут прикладные иссле-
дования топографии органов брюшной
полости (В. Д. Зинченко-Глад-
ких, С. И. К о р х о в), забрюшинного
пространства (В. Н. К р у ц я к,
Г. В. Терентьев, Э. Г Топка),
продолжая традиции, заложенные
Н. И. Пироговым.
Работая в тесном контакте с анатома-
ми и хирургами, топографоанатомы раз-
вивают актуальные научные направле-
ния морфологии и хирургии, совер-
шенствуют методику этой дисциплины
что способствует подготовке квалифици
рованных кадров врачей, росту научных
изысканий и внедрению их в клиниче-
скую медицину.
1 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
КЛАССИФИКАЦИЯ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Хирургические операции деля г на плано-
вые и неотложные. Плановые (несроч-
ные) операции производят после деталь-
ного клинического обследования боль-
ного и соответствующей предоперацион-
ной подготовки, неотложные (ургент-
ные) операции выполняют в порядке
экстренной помощи. Причем чем больше
угроза для жизни больного в результате
травмы или быстротекущего болезнен-
ного процесса, тем меньше времени оста-
ется на предоперационную подготовку.
Различают операции кровавые и бес-
кровные. Последние, например вправле-
ние вывихнутого плеча, бедра, в ряде
случаев не требуют рассечения тканей.
По своему характеру операции можно
классифицировать также на радикале
ные, при которых стараются полностью
удалить патологический очаг, и паллиа
тивные Цель паллиативных операций —
облегчение страданий больного, умень-
шение непосредственной опасности для
жизни, но не полное излечение. В некото-
рых случаях паллиативные операции мо-
гут закончиться выздоровлением боль-
ного: например, рубцевание язвенной
ниши после ушивания Перфоративной
язвы желудка.
В зависимости от общего состояния
больного, тяжести хирургического вме-
шательства, а также локализации и ха-
рактера патологического процесса опе-
рации могут быть одномоментными,
двухмоментными и многомоментными.
Большинство операций яв тяются одно-
моментными. В два этапа выполняются
операции, при которых требуется вос-
становление сил больного или выведение
органа из состояния декомпенсации, на
пример, при операции по поводу адено-
мы предстательной железы. Многомо-
ментные операции — чаще всего пласти
веские, при которых требуется поэтап-
ное приживление пересаженных тканей.
По срокам вмешательства различают
первичные, вторичные и повторные опе-
рации, например ампутации. Кроме того,
выделяют операции лечебные и диагно
стические, которые производят ыя уточ-
нения диагноза.
В хирургии принято давать опреде-
ление операции по наименованию опери-
рованного органа и виду хирургического
вмешательства. Различают вскрытие,
или рассечение (tomia I, органа или по-
лости, например gastrotomia — рассече
ние стенки желудка, laparotomia —
вскрытие полости живот а, частичное
удаление органа (resectio) — резекция
печени, тонкой или толстой кишки, уда-
ление периферической части органа
(amputatio) — ампутация языка, верх-
ней или нижней конечности. Наконец
может быть полное удаление органа
(ectomia), например удаление желуд-
ка — gastrectomia, червеобразного от-
ростка — appendectomia, почки — пер-
hrectomia. Во в pt мя операции часто про-
изводят пункцию (punctio), надрез (inci-
sio), накладывают лигатуру (Iigatura),
шов (sutura) и т. п.
В производстве каждой хирургической
операции условно выделяют два основ-
ных этапа: оперативный доступ и опера-
тивный прием. Оперативный доступ —
начальный этап операции^ суть которого
заключается в обнажении органа или той
части его, на которой будет осуществле-
но непосредственное оперативное вме-
шательство Оперативные доступы дав-
15
но разрабатываются хирургами, и для
каждой операции предложено и топогра
фо-анатомически обосновано определен
ное количество доступов. Применение их
обуславливается локализацией патоло-
гического процесса, возрастом, полом,
телосложением больного и другими фак-
торами Оперативный доступ должен
быть строго индивидуальным и в каждом
конкретном случае предусматривать об
нажение органа в такой мере, чтобы
обеепечигь максимальные условия для
рационального и вместе с тем полного
выполнения последующего оперативного
вмешательства.
Поэтому в некоторых случаях хирург
вынужден в ходе операции изменить
доступ или произвести дополнительный
разрез гканей, учитывая обнаруженные
дополнительные особенности патологи-
ческого процесса (его распространен-
ность. вовлечение соседних органов и
т. д.). В других случаях, применяя один
и тот же доступ, хирург может выпол-
нить различные оперативные приемы
или осуществить оперативные вмеша-
тельства на нескольких органах. Так.
осуществив рассечение белой линии
переднебоковой стенки живота ниже
пупка, можно произвести вмешательство
на тонкой кишке, мочевом пузыре, матке
и других органах.
Правильный выбор оперативного до-
ступа является чрезвычайно важным и
ответственным мом« нтом, который во
многом предопределяет успешный исход
операции. При этом хирург всегда дол-
жен помнить, что общим требованием
для всех оперативных доступов явля-
ется физиологичность их выполнения
(максимальное сохранение сосудов и
нервов, расслоение мышц и т. п.). Это
обеспечивает минимальную травму тка
ней и, следовательно, наиболее быстрое
заживление операционной раны.
Оперативный прием — решающий этап
хирургической операции, которая вы-
полняется на пораженном 'органе или
тканях и предусматривас г максималь-
ное удаление патологического очага пу-
тем последовательного отделения (в до-
пустимых пределах) пораженных тка-
ней с последующим восстановлением их
функциональной и анатомической не-
16’
прерывности. Так, рассечение стенки
желудка обязательно заканчивается
сшиванием двухрядным швом раны же-
лудка, удаление части тонкой кишки
наложением анастомоза между централь-
ным и периферическим отделами кишки,
полное удаление желудка — восстанов-
лением непрерывности пищеварительно-
го канала через соустье между пище-
водом и тонкой кишкой.
В настоящее время детально разрабо-
таны схематические планы и техника
всех оперативных приемов, однако не-
смотря на это во многих случаях выпол-
нение того или иного оперативного при-
ема требует импровизации, которая
определяется в первую очередь индиви-
дуальными различиями в строении орга-
на и особенностями течения патологи-
ческого процесса.
ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК
Операционный блок — это комплекс основных и
вспомогательных помещений, которые предназна
чены для подготовки и проведения операций. Он
состоит из операционной, предоперационной, сте-
рилизационной, материальной комнаты, комнат
для наркоза, переливания крови, а в специализи-
рованных хирургических отделениях — из допол-
нительных помещений для наложения гипсовых
повязок и пр.
Операционные комнаты должны быть светлыми
и просторными. Чрезвычайно важным является
обеспечение их освещением, соответствующим ги
гиепическим требованиям и создающимся бестене-
выми лампами и другими источниками искусствен
ного освещения.
Основным требованием к операционному блоку
является его полная изоляция от других подраз-
делений больницы с сохранением удобных комму-
никаций с приемным и хирургическим отделения-
ми, отделениями анестезиологии и реаниматологии.
Операционные должны быть оборудованы уни-
версальными операционными столами, вспомога-
тельными столиками, которые используются во
время операции, наркозными аппаратами, аппара
турой, необходимой для контроля за функциями
различных систем организма больного во время
операции. Количество и разнообразие этой аппа-
ратуры определяется видом операции, специализа-
цией хирургического отделения, территориальной
принадлежностью лечебного учреждения и т. д.
В настоящее время в больницах городского или
областного значения операционные залы или блоки
строятся в отдельных зданиях, сообщающихся с
хирургическими отделениями переходами с учетом
необходимой шющади для рабочего места хирур-
гической бригады.
Для уменьшения возможности попадания мик-
роорганизмов в операционный блок пользуются
стерильными шлюзами для больных, персонала и
аппаратуры. Чистые операции проводят в опера-
ционных с ламинарным потоком (вертикальным
или горизонтальным) стерильного воздуха. Крат-
ность воздухообмена в них должна составлять
около 500 в 1 ч.
Чтобы предупредить загрязнение воздуха в опе-
рационной и операционной раны при особо чистых
операциях (имплантация протезов, транспланта-
ция) все члены хирургической бригады должны
надевать специальную одежду (костюмы, шлемы),
в которую поступает свежий воздух. Выдыхаемый
воздух и выделяемые кожей вещества с помощью
вакуумных отсосов удаляют за пределы опера-
ционной. В операционных, построенных ранее или
по устаревшим типовым проектам, устанавливают
боксы с ламинарным потоком воздуха, стены кото-
рых изготовляют из стекла или пластика. При этом
голова больного и анестезиолог находятся вне
бокса.
Предоперационная предназначена для надева-
ния бахил и мытья рук, наркозная — для введения
больного в наркоз. В наркозной анестезиологи
исследуют артериальное давление, пульс, произво-
дят ЭКГ. ЭЭГ, венепункцию, венесекцию, интуба-
цию. Как и операционная, наркозная комната
должна быть оборудована подводкой кислорода,
сжатого воздуха, закиси азота. Аппаратная пред-
назначена для установки контрольно-диагностиче-
ской аппаратуры, санпропускник — для санитар-
ной обработки лиц, работающих в операционной,
смены одежды, протокольная — для ведения про-
токола операции и карты наркоза или диктофонной
записи. Кроме этих помещений имеются комнаты
для хирургов, медицинских сестер, лаборатория
для проведения срочных анализов и прочее.
Стерилизационную комнату оборудуют аппара-
турой, необходимой для стерилизации хирургиче-
ских инструментов, паровыми стерилизаторами —
для стерилизации белья и перевязочного мате-
риала. В отдельном помещении устанавливают
емкости, столы для мойки и чистки инструментов,
использованных во время операции. В крупных
больничных комплексах стерилизационные разме-
щают в отдельных зданиях, где производится сте-
рилизация материала для всех хирургических от-
делений, службы реанимации и интенсивной тера-
пии.
В материальной комнате устанавливают шкафы
с хранящимися в них хирургическими инстру-
ментами, перевязочным материалом, столы, на ко-
торых готовят перевязочный материал для стери
лизации.
Отделение реанимации и интенсивной терапии
должно находиться на изолированной территории,
вблизи операционной, иметь специальную конт-
рольно-диагностическую и лечебную аппаратуру,
бесперебойно снабжаться трансфузионными и ле-
карственными средствами.
В помещение для интенсивного контроля (зал
пробуждения, реанимации) хирургической клини
ки направляются оперированные больные для на-
блюдения за остаточным действием наркоза на
сознание, дыханием, кровообращением, мочевы
делением. После восстановления защитных реф-
лексов, сознания, стабилизации функций дыхания
и кровообращения больных переводят в хирурги-
ческое отделение.
Если во время операции возникли угрожающие
для жизни больного осложнения или операция про-
водилась на жизненно важном органе (головном
мозге, сердце, легком), больных помещают в отде-
ление интенсивной терапии и реанимации. Это
отделение оборудовано контролирующей и лечеб-
ной аппаратурой (дефибрилляторами, кардиомо-
ниторами, аппаратами И В Л, плевроаспираторами
и т. д.). Отделение рассчитано на 12—18 коек,
имеет специальную экспресс-лабораторию, боль-
ные находятся под постоянным наблюдением вра-
чей-реаниматологов.
ОСНОВНЫЕ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
И ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ ИМИ
Хирургические инструменты в нашей
стране изготовляют в соответствии с го
сударственными стандартами, которые
предусматривают форму, размеры, мар-
ку нержавеющей стали (физические
свойства, химический состав), методы
испытаний.
В хирургии применяют различные ин-
струменты. Если за основу классифика
ции хирургических инструментов взять
последовательность проведения опера-
ции, инструменты можно разделить на
следующие группы: 1) для разъединения
тканей; 2) для фиксации тканей; 3) для
остановки кровотечения; 4) для соедине-
ния тканей; 5)специального назначения.
Последнюю группу инструментов, са-
мую многочисленную, применяют только
во время выполнения оперативного при-
ема.
Хирургические инструменты должны
быть прочными, поэтому их изготовляют
из специальных сортов стали и различ-
ных сплавов, которые не подвержены
коррозии. Чтобы хирургические инстру-
менты максимально соответствовали
своему назначению, полностью обеспе
чивали выполнение той части оператив-
ного вмешательства, для которой они
предназначены, необходимо их изготав-
ливать не только разными по конструк-
ции, но и по величине. Однако многие
инструменты в этом плане требуют еще
усовершенствования. Они должны быть
удобными в работе, легко захватывать-
ся, прочно удерживаться в руке, иметь
надежные, легко открывающиеся замки.
Инструменты должны быть долговеч-
ны, что во многом зависит не только от
правильного их использования, но и от
применения по прямому назначению.
17
Важное значение при этом имеет также
правильное и направленное усилие хи-
pypia на гот или иной инструмент.
Необходимо также уметь работать хи-
рургическими инструментами обеими
руками Тренировка рук с этой целью
должна быть неотъемлемой и составной
частью подготовки врача к хирургиче-
ской деятельности.
Инструменты в руках хирурга служат
совершенно конкретной цели — удале-
нию патологиче» кого очага, измененных
и ставших ненужными гканей при мини-
мальном травмировании здоровых тка-
ней в течение всей операции. Вот почему
необходимо осторожно обращаться со
всеми анатомическими образованиями в
операционной ране, избегать излишнего
растяжения тканей рассечение произво-
дить с учетом топографии сосудов и нер-
вов. хода мышечных волокон и других
анатомических особенностей. Все это
имеет важное значение для заживления
операционной раны и, следовательно,
для быстрого выздоровления боль
ного
Не менее важными являются правила
подачи инструментов Это означает, что
все инструменты необходимо подавать
таким образом, чтобы оперирующий мог
взять инструмент непосредственно за
ручку или ту его часть, которая предна-
значена для удерживания во время рабо-
ты При этом все режущие и колющие
части инструментов во время их подачи
должны быть направлены вверх и в сто-
рону. Это, прежде всего, предотвращает
травмирование рук хирурга, ассистен-
тов, операционной сестры, а также эко-
номит время.
Существует немало технических прие
мов и правил обращения и пользования
каждым хирургическим инструментом.
Знание этих правил способствует быст-
рому освоению техники выполнения са
мой операции, сокращает время пребы-
вания больного под наркозом.
Согласно государственному общесо-
юзному стандарту (ГОСТ 19126—79Е
«Инструменты медицинские металличе-
ские Общие технические условия,),
все медицинские металлические инстру
менты классифицируют на колющие, ре-
лущие, оттесняющие, многоповерхност-
ного воздействия (зажимные), зонди-
рующие, бужирующие, травматологиче-
ские (соединяющие ткани организма и
воздействующие на них).
б
18
К режущим (разъединяющим) инстру-
ментам относят скальпели медицинские
(ампутационные и резекционные) ножи,
ножницы, пилы и т. д.
Скальпель является часто применяе-
мым хирургическим инструментом, так
как каждую операцию, предусматриваю-
щую рассечение мягких тканей, начина
ют с разреза скальпелем. В хиру ргиче-
ской практике используют большое ко-
личество скальпелей (рис. 1). По форме
рабочей части скальпели делят на остро-
конечные, брюшистые, радиусные и
серповидные. Наиболее часто применя-
ют брюшистый и остроконечный скаль-
пели. Различают три позиции скальпеля,
т. е. правильные положения его в руке
во время нанесения разреза (рис. 2):
столового ножа, писчего пера и смычка,
последнюю позицию применяют реже
В виде столового ножа хирург удержи
вает скальпель при нанесении больших
глубоких разрезов и при рассечении
плотных тканей. Надавливая указатель-
ным пальцем на спинку (скальпель со-
стоит из лезвия, спинки, шейки и рукоят-
ки) инструмента, хирург получает воз-
можность дозированно наносить разрез
любой глубины. Позицию писчего пера
Рис. 2. Позиции медицинских инструментов во
время операции:
и — скальпеля: 1 —смычка; 2 — столового ножа: 3 — писчего
пера. i — ампутационного ножа; б- пинцета.
применяют в тех случаях, когда необхо-
димо более точно дозировать рассечение
тканей, например, при выделении крове-
носного сосуда, нервного ствола. Удер-
живание скальпеля в виде писчего пера
удобно также при выполнении пласти-
ческих операций,особенно в области ли-
ца. Способ держания скальпеля за ручку'
в виде смычка применяют в тех случаях,
когда необходимо наносить длинные и
неглубокие разрезы, например, при по-
слойном разрезе поверхностно распо
ложенных фасциальных листков, при
рассечении мышц и т. д.
При работе со скальпелем необходимо
помнить о дозированном рассечении тка-
ней. о том, что существует опасность
острым инструментом рассечь больше
ткапей, чем требуется, повредить при-
лежащие органы, рассечь крупные сосу-
ды или нервные стволы, варианты рас
положения которых в ране никогда не-
возможно определить заранее без приме-
нения специальных методов исследова-
ния.
Различают медицинские ножи' 1) ли
нейный (однолезвийный, с заостренным
концом для вкалывания в мягкие ткани
и рабочей частью в 2—3 раза длиннее
рукоятки); 2) копьевидный (двухлезвий-
ный в форме копья); 3) циркулярный,
выполненный в форме диска; 4) пугов-
чатый (двухлезвийный и с оливой-пугов-
кой на конце рабочей части для раздви-
гания мягких тканей перед разрезани-
ем); 5) скрытый (одно- или двухлезвий
ный, спрятанный при введении в полость
в защитной трубке, из которой выдвига-
ется при нажатии на кнопку, располо-
женную на обращенном к оператору кон
це).
Способ удерживания линейного меди-
цинского ножа (ампутационного) заклю
чается в том, что рукоятку его захваты-
вают всей ладонью (сжимают в кулаке).
При этом острый конец направлен вверх,
а лезвие — к хирургу. Такое положение
ножа необходимо для кругового рассе-
чения тканей конечности. В дальнейшем
оно меняется в зависимости от плотнос-
ти тканей и их расположения. Медицин
ский нож (резекционный) хирург во
время работы удерживает, как правило,
в позиции столового ножа.
19
Рис. 3, Ножницы медицинские:
I — для рассечения мягких тканей в глубине. 230 мм; 2, 3 — ту-
поконечные прямые и изогнутые, 140 мм; i — с одним острым
концом
Медицинские ножницы неизменно
применяют почти при любой операции
не только для рассечения тканей, но и
при наложении швов и т. д. (рис. 3). Ме-
дицинская промышленность выпускает
медицинские ножницы, различные по
форме, величине и назначению. Наибо-
лее часто во время операции применяют
ножницы остроконечные, тупоконечные,
с одним острым концом, с пуговкой
(ГОСТ 25725—83).
Медицинские ножницы, как и все ре-
жущие хирургические инструменты,
должны быть острыми, с исправными
замками, с достаточной длины бранша-
ми. Так, работая в глубоких (полостных)
ранах необходимо пользоваться ножни-
цами с длинными браншами, а при опе-
рациях на небольших, поверхностных,
анатомических образованиях необходи-
мо применять ножницы малых размеров.
Иногда излишне увлекаются примене-
нием ножниц, стараясь как можно боль-
ше рассечь гканей при их помощи Это
совершенно не оправданное увлечение.
Необходимо помнить, что ножницы не
только рассекают ткани, но и сдавли-
вают их еще до момента рассечения.
Поэтому чем массивнее инструмент, чем
больше и, следовательно, толще его час-
ти, тем значительнее дополнительная
гравма. Такие ткани, как мышцы, сухо-
жилия, паренхиматозные органы не ре-
комендуют рассекать медицинскими
ножницами.
Медицинские пилы используют для
разъединения костей (рис. 4). Наиболее
часто применяют листовую, рамочную,
ножевую, дисковую и проволочную ме
дицинские пилы. Листовая пила предна-
значена для распила крупных, в том чис
ле трубчатых, костей. Рамочную пилу
используют при распиле мелких костей,
одной из костей голени или предплечья.
Рамочная пила удобна при костно-плас
тических операциях, требующих выпи
ливания тонких пластинок, сложных
замков, так как полотно ее можно уста-
новить в различных плоскостях. Прово-
лочная пила служит для распила плос-
ких и мелких костей скелета, рассечения
плоских костей черепа, ампутации дис
тальных фаланг пальцев без образова-
ния трещин, зазубрин и других травма-
тизирующих костную ткань и костный
мозг последствий.
Во время рассечения поверхностных
тканей возникает кровотечение из сосу-
дов, находящихся в глубоких слоях кожи
и подкожной клетчатке Для того чтобы
захватить эти сосуды кровоостанавли-
вающими зажимами, необходимо расши-
рить края раны и просушить ее. Это про-
изводят инструментами, которые служат
для фиксации тканей, прежде всего хи-
рургическими и анатомическими пинце-
тами (рис. 5) Анатомические пинцеты
имеют гладкие с поперечными насечка-
ми захватывающие поверхности, хирур-
гические — на концах острые зубцы Су-
ществуют видоизмененные хирургиче-
ские пинцеты, которые называются лап-
чатые. Они имеют небольшие зазубрины,
которые венчиком располагаются на
расширенных концах. Лапчатые пипце
ты менее травматичны для тканей, чем
хирургические Медицинская нромыш
ценность выпускает пинц< ты различ-
ной величины, длиной 15—20 см и
более.
Чем глубже в ране приходится мани-
пулировать, тем большей длины пинцет
необходимо выбирать.
20
Рис. 4. Пила .медицинская:
/ — рамочная (дуговая); 2 — ножевая: 3 — проволочная, i — листовая (анатомическая листовая); 5 — для разрезания гипсовых
повязок.
7
Рис, 6. Ранорасшпряющие медицинские инструменты:
; зеркало ицч. чиое; ? - зеркато для стенки живота; .1 — зеркало для отведения почки
5 зеркало д !Я сердца; в лопаточка Б>нльск.н *Ч — крючки тир., pi пческие зубчатые; Л
f — подъемники для мягких тканей:
крючки 1ыагт11пча i ые
Хирургическими пинцетами разреша-
ется захватывать кожу, фасции, апонев
розы, сухожилия, кости. При этом необ
ходимо помнить, что эти инструменты
наносят тканям значительную травму.
Для фиксации мышц, внутренних орга
нов, сосудов, нервов следует пользоваться
только анатомическими пинцетами. Удер-
живают пинцет во время работы в виде
писчего пера большим, указательным и
средним пальцами.
Для расширения краев раны приме-
няют хирургические крючки (рис. 6).
Различают острые, тупые, малые и боль
шие крючки. Острые хирургические
крючки выпускают одно-, шестизубча-
тыми. Ними разрешается захватывать
кожу, фасции, апоневрозы, сухожилия
кости Остальные ткани необходимо
фиксировать тупыми крючками.
Для удерживания краев раны во время
выполнения опера гивного приема при-
меняют различные ранорасширители:
винтовые, салазочные, с браншами и
т. д. (рис. 7).
Инструментами, нредназнач< иными
для остановки кровотечения в ране, яв
ляются кровоостанавливающие зажимы
(рис. 8), которые могут быть прямыми
и изогнутыми, большими и малыми, с
зубьями на концах и без них. Наиболее
распространенными являются прямые и
изогнутые кровоостанавливающие зажи-
мы с зубьями на концах (Кохера), сде-
ланные по типу хирургического пинцета,
прямые и изогнутые с поперечными на-
сечками (Бильрота) —по типу анатоми-
ческого пинцета. Зажимами с зубьями
рекомендуют фиксировать плотные тка-
ни (кожу, фасции, апоневрозы), без
зубьев — кровоточащие сосуды в мыш
цах, внутренних органах, серозных обо-
лочках Применяют также более мягкие
и тонкие кровоостанавливающие зажи
мы, прямые и изогнутые, с поперечными
насечками на концах. Кровоостанавли
вающие зажимы необходимо наклады
вать на сосуд так. чтобы как можно
меньше захватывать окружающие тка-
ни Это объясняется тем, что погибшие
при передавливании ткани способствуют
развитию воспалительного процесса и
ухудшают условия для заживлс ния ра-
ны. Во избежание этого необходимо хо-
Рис. 8. Зажимы кровоостанавливающие:
/ —<• овальными губками, 120 мм; 2 — зубчатые, 130, 160,
200 .мм; 5 —для глубоких полостей, изогнутый.
рошо разводить края раны, правильно
соизмерять величину сосуда с величиной
и конструкцией кровоостанавливающего
зажима.
Если необходимо перевязать тонко
стенные кровеносные сосуды (мягкой
мозговой оболочки, внутренних органов),
не рекомендуют оставлять зажимы в
операционной ране, так как смещение их
или даже легкое надавливание может
вызвать разрыв сосуда. Перевязку таких
сосудов следует производить сразу
же после захватывания сосуда зажи-
мом.
При перевязке кровеносных сосудов
в плотных тканях, где сосуд может со-
кратиться и уйти вглубь, необходимо
и< пользовать кровоостанавливающие за-
жимы с зубьями, и в этих случаях сосуд
можно захватывать с небольшим коли-
чеством окружающей ткани. Осторож-
ность следует соблюдать при наложс
нии лигатуры, гак как при этом так
же возможен обрыв кровеносного со-
суда.
Для соединения тканей путем послой-
ного наложения швов на рапу приме
няют различные виды прокалывающих
игл (рис. 9). При этом необходимо сши-
вать однородные ткани, тщательно сопо-
23
Рис. 9. Инструменты для соединения тканей:
/ — иглы хирургические прямые и изогнутые (режущие и колющие); 2 иглы хирургические атравматические; 3— скобы метал-
лические (Мишеля); i — пинцет для наложения металлических скобок.
ставляя рассеченные края. К прокалы-
вающим иглам относят хирургические
иглы, которые изготовляют из высоко-
качественных сортов стали. Они разли-
чаются по форме (изогнутые или пря-
мые), величине, поперечному сечению
(круглые или трехгранные), наличию
ушка. Иглы без ушек, с жестко закреп-
ленной одинарной нитью и предназна-
ченные для уменьшения травматизма
называются атравматическими.
Хирургические иглы используют для
сшивания кожи, подкожной клетчатки,
фасций апоневрозов, сухожилий, над-
костницы, костей, мышц, серозных лист-
ков. тканей внутренних органов, сосудов,
нервных стволов и т. д.
Для удерживания хирургических игл
во время операции служат иглодержа-
тели (рис. 10). Медицинская промыш
лепность выпускает прямые и изогнутые
иглодержатели типа Хегара с порошко-
вым покрытием из искусственных алма-
зов. Они прочно удерживают иглу, а сро-
ки службы их значительно больше обыч-
ных.
Инструменты, которые применяют
при производстве оперативного приема
на каком-либо органе или тканях, назы
ваются инструментами специального
назначения. Они составляют наиболее
обширную часть хирургического ин
струмептария (рис 11 —17). К ним от-
носятся различные медицинские распа-
торы, долота, специальные ножницы,
кусачки, жомы, лигатурные иглы, секве-
стральные ложки, зонды, костодержа-
тели и т. д.
24
Рис. 10. Иглодер-
жатель:
/ — для наложения сосу-
дистого шва; 2 —с изо-
гнутыми ручками и кре-
мальерой, 170 мм; J —
Троянова, 180 мм; 4 —
прямой с прямыми коль-
цевыми ручками и кре-
мальерой. 200 мм; 5 —
изогнутый с прямыми
кольцевыми ручками и
кремальерой, 200 мм. в.
7 — прямой и изогнутый
с прямыми кольцевыми
ручками и кремальерой,
100 мм.
Рис. 11. Распатор медицинский:
1 прямой: 2 — изогнутый большой, 3 — изогнутый малый; 4 — распатор скребок; 5 — овальный; 6 — желобоватый с полукруг-
лой выемкой; 7 — Т-образный; 8 — для первого ребра; 9, /0 — реберный (правый/левый); /1 - реберный малый (правый/левый)
(Дуайена).
Рис. 12. Долота медицинские:
ft
/ плоское широкое; 2— желобоватые; 3— ложечные (Корнева).
Рис. 13. Ножницы медицинские специального назначения:
I - реберные с вилочковым разъемным замком., 2 — реберные гильотинные; 3 — ножницы-кусачки реберные с длинными рукоят-
ками. f—для вскрыгия сосудов; 3 - анатомические кишечные.
Рис. 14. Кусачки медицинс кие костные:
/ — с прямыми копьевидными губками; 2 — шарнирные е двойной передачей; 5 —
ние с двойной передачей, с круглыми губками, изогнутые ио плоскости,
изогнутые по плоскости (Листона); 4 — шарнир-
Рис 15. Инструменты нейрохирур-
гические:
1 — коловорот с медицинскими фрезами (слн
вообразиыми и копьевидными!; 2 5 — кусач-
ки Дальгрепа, нейрохирургические, Егорова —
Фрейлина, для затылочной кости
aiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiim
Рис. 16. Медицинские инструменты различного назначения:
I — ретрактор ампутационный; 2-4 — кусачки секвестральныс, для взятия участков ткани (биопсии I, для удерживания костей;
5 - инструмент для сближения ребер; 6 — иглы лигатурные (тупые и острие, правые и левые, малые и большие); 7 —ложки к ост
ные; Л — 10— зонд хирургический пуювчатый. желобоватый, зобный.
Рис. 17. Жомы:
/ — желудочные и кишечные; 2— кишечный е шарнирным устройством; 3 — желудочный.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
Шовный материал должен быть проч
ным, гладким, не причинять дополни
тельных повреждений тканям, биологи
чески совместимым с живыми тканями,
обладать минимальной реактогенностью,
удобным для стерилизации. Широкое
распространение получили рассасываю-
щиеся и нерассасываюгциеся нити. По
строению нити могут быть монофила-
ментными (не обладающими капилляр
ным (фитильным) эффектом), плетены
ми или кручеными. К рассасывающимся^
нитям относится кетгут - дётёрогенный
б°.т;ок, нередко вызывающий аллергиче-
скую реакцию тканей. Преимуществом
кетгута является то, что _рн .резорбиру-
ется в организме через одну-две .недели.
С помощью силиконирования ограничи
вают фитильный эффект кетгута, улуч
шают переносимость его тканями. Шел;
ковые нити (№ 00—16 не_расса£ывакп>
ся, они прочны, но имеют выраженный
фитильный эффект.
Синтетический шовный материал из-
готовляют из полиамида (капрон, ней
лон, дедерон, перлон, супрамид), поли-
стера (дакрон, тефлон, мерсилен), поли
меров гликолевой кислоты (дексон) или
пропилена (пролен, полилен). Синтети-
ческие нити нашли самое широкое при
менение, так как превосходят нити нату-
рального происхождения по прочности и
вызывают менее выраженную воспали-
тельную реакцию окружающих тканей
Для закрытия небольших дефектов
в тканях применяют склеивающие мате-
риалы (цианокрилат), но они не могут
заменить швы, и как инородный мате-
риал вызывают воспалительную реак
цию тканей, которая проходит после
рассасывания клея. Фибриновый клей
состоит из высококонцентрированного
фибриногена, фактора Х1П, который
связывается с тромбином и кальцием,
29
образуя на месте нанесения фибриновый
полимеризат. Применяют фибриновый
клей при наложении сосудистых и чис-
тых кишечных анастомозов, при повре-
ждении паренхиматозных органов и дру-
гих операциях.
При наложении швов на рану и при
пластических операциях в области лица
используют конский волос или тончай
шие нити из синтетических материалов.
ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА
Подготовка рук хирурга является важной процеду-
рой, обеспечивающей асептическое состояние опе-
рационной раны, направлена на удаление микро-
организмов с кожи пальцев и кистей хирурга и его
помощников. Установлено, что на поверхности ко-
жи и в глубине ее постоянно находится огромное
количество микроорганизмов, в том числе патоген-
ных, которые скапливаются между чешуйками
эпидермиса, в порах, проникают в выводные про-
токи потовых и сальных желез. Особенно много
микроорганизмов находится в глубоких складках
кожи, где легко задерживается грязь, экскрет
желез. Такими местами являются подногтевые
пространства, околоногтевые щели, межпальцевые
складки.
Все способы подготовки рук хирурга к операции
объединены в несколько групп: первая— способы
механической очистки, вторая —- способы хими-
ческого воздействия, третья — способы, основан
ные на принципе дубления кожи, четвертая —
комбинированные способы. Четвертая группа наи-
более распространенная и предусматривает приме-
нение сочетанных воздействий на кожу рук с
целью ее обеззараживания. Гигиеническая обра-
ботка рук предусматривает обычное мытье их
после каждого загрязнения. Медицинский и техни-
ческий персонал больниц должен заботиться о чис-
тоте рук, предохранять их от микротравм, образо-
вания трещин, загрязнения патогенными микро-
организмами. К коже вокруг хирургической раны
при смене повязок следует прикасаться только
в перчатках и инструментами.
Для того чтобы исключить опасность переноса
патогенных микроорганизмов от одного больного к
другому, производят гигиеническую дезинфекции»
рук до и после контакта с больным. Принцип гигие-
нической дезинфекции рук основан на том, чтобы
кожу сначала дезинфицировать, а затем мыть мы
лом. Следует тщательно мыть руки перед входом
в операционный блок, затем дезинфицировать их
(70 % раствором спирта, хлорамином, 0,5 % вод-
но-спиртовым раствором хлоргексидина биглюко
пата и т. п.), мыть мылом и вытирать насухо поло-
тенцем разового пользования.
('уть хирургической дезинфекции рук сводится
к эффективному обеззараживанию их на дли гель
ный срок. Сначала кожу обрабатывают механи-
ческим способом, а затем проводят дезинфекцию.
Кожу кистей и предплечий предварительно моют
в течение 3 —5 мин водой, мылом и щеткой. Особен-
но тщательно обрабатывают ногтевые ложа, меж-
пальцевые поверхности, складки кожи. Затем руки
ополаскивают и вытирают стерильными салфетка
ми. После этого отмытые поверхности дважды
обрабатывают дезинфицирующим раствором (по
5 мл на каждую руку).
Препараты, которыми пользуются для хирурги
ческой дезинфекции рук, должны отвечать сле-
дующим требованиям: 1) быстро обезвреживать
болезнетворные микроорганизмы на поверхности
кожи и максимально уменьшать их количество
в глубоких слоях; 2) обладать остаточным дейст-
вием обеззараживать руки в течение всей операции
и уничтожать микроорганизмы в «перчаточном со-
ке»; 3) иметь кумулятивные свойства, благодаря
которым руки хирурга остаются обеззараженными
в период между операциями; 4) не раздражать
кожу при многократном применении. Такими сред-
ствами являются: 70 % раствор спирта, смесь
спиртов и четвертичных аммониевых соединений,
йодонат, йодопирон, 0,5 % водно-спиртовой раст-
вор хлоргексидина (гибитана). Эффективными
средствами дезинфекции являются йодоформ и
гексахлорофен в растворе шампуня. Применяют
их в течение 3—5 мин.
Классические способы обработки рук по Фюр-
брингеру, Спасокукоцкому—Кочергину в настоя-
щее время применяют, как правило, очень редко
из-за того, что они занимают много времени.
Хирург и его помощники после хирургической
дезинфекции рук надевают стерильные халаты,
которые изготовляются из хлопчатобумажных ма-
териалов, обладающих хорошей воздухопроницае-
мостью*. Операционное белье используют только
в зоне операционного блока, оно имеет отличи-
тельную окраску (зеленую, голубую и т. п.).
Через некоторое время после хирургической де-
зинфекции рук на поверхности кожи снова появ-
ляются патогенные микроорганизмы из глубоких
слоев кожи. Поэтому для асептического проведе-
ния операции надевают стерильные резиновые
перчатки. Если перчаток нет, то во время операции
необходимо несколько раз повторять хирургиче-
скую дезинфекцию рук. Резиновые перчатки сле-
дует всегда надевать при операциях но поводу
гнойных заболеваний. Чтобы они легче снимались
и надевались, их посыпают стерильной пудрой.
Тальк для этой цели применяют все реже, так как
при попадании его на серозные поверхности раз-
вивается воспаление, образуются спайки. Пудра,
изготовленная на основе крахмала, через короткое
время полностью резорбируется.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
За день до операции больной принимает душ или
ванну. Волосы в области предстоящего операцион-
ного поля удаляют с помощью депилятора или
электробритвы Брить кожу опасной бритвой за-
прещено, так как возможны микроповреждения.
Для дезинфекции кожу операционного ноля
дважды обрабатывают 70 % раствором спирта,
а затем дважды 5 % спиртовым раствором йода.
Следует отметить, что йод обладает раздражаю
щим действием па кожу и слизистую оболочку
и может быть аллергеном. Поэтому приказом Ми-
нистерства здравоохранения СССР «Об улучшении
медицинской помощи больным с гнойными заболе-
ваниями и усилении мероприятий но борьбе с
30
внутрибольничной инфекцией» № 720 от 31.07.78 г.
он запрещен. Рекомендуется применять растворы
йодоната, йодопирона, хлоргекеидина биглюкона-
та. Эти растворы обладают антисептическим дей-
ствием благодаря молекулярному йоду, который из
них высвобождается местно и не вызывает аллер-
гической реакции.
Кожу операционного поля изолируют стериль-
ными простынями или самоклеющимися стериль-
ными пленками, через которые проводят хирурги
ческие разрезы.
Положение больного на столе зависит главным
образом от того, в какой области и на каком органе
будет осуществлено оперативное вмешательство.
При операциях на органах шеи. груди, брюшной
полости больной в большинстве случаев лежит на
спине. Если операция производится на органах
таза, показано положение Тренделенбурга. для вы-
полнения операций на почке больного укладывают
на здоровый бок, а во время операций на позво-
ночном столбе больной лежит на животе. При опе-
рациях на дистальных отделах конечностей или,
например, в области задней черепной ямки часто
пользуются дополнительными подставками, столп
ками.
При укладывании больного на операционный
стол фиксируют его нижние и верхние конечности,
оставляя свободной только ту конечность, на кото
рой будут выполнять оперативное вмешательство,
или верхнюю конечность для внутривенного вли-
вания, подсчета пульса, измерения артериального
давления и пр.
Хирург должен становиться по отношению к
больному так, чтобы операционный доступ можно
было произвести разрезом кожи слева направо или
(верху вниз при условии, что рассечение тканей
он выполняет правой рукой. В соответствии с этим
производят рациональную расстановку всей хи
рургической бригады.
МИКРОХИРУРГИЯ
В настоящее время все большее развитие
получает микрохирургия. С помощью
микрохирургии стало возможным ус-
пешное выполнение трансплантации пе-
чени, поджелудочной железы и других
органов, что обусловлено техникой
микрохир'ргических он “раций, которая
позволяет накладывать сосудистые швы
на сосуды диаметром I мм Это стало
предпосылкой для реплантации травма-
тически ампутированных пальцев, кис-
тей и целых конечностей. Для проведе
ния микрохирургических операций изго
товляют специальные микрохирургиче-
ские инструменты, тончайший шовный
материал, а также операционные микро-
скопы с ,величением в 3—40 раз или
увеличительные очки с двух или четы-
рехкратным увеличением.
СПОСОБЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Обезболивание достигается введением в
ткани, организм больного различных
анестезирующих и наркотических средств.
Общее обезболивание, или наркоз.— это
искусственно вызванное состояние цент
ральной нервной системы, сопровождаю-
щееся выключением сознания, болевой
тактильной и других видов чувствитель-
ности.
При местном обезболивании анесте
зирующнй раствор блокирует чувстви-
тельные нервные окончания, а также пре
рывает распространение болевого им
нулы а по нервным проводникам, соеди
няюшим рецепторный аппарат с цент
ральной нервной сит темой. Вид обезбо-
ливания определяют по характеру и
объему оперативного вмешательства,
состоянию больного и по другим фак
торам.
Большую роль в разработке различ-
ных методов обезболивания сыграли оте
чественные ученые. Так, в 1847 г Н. И. Пи-
рогов применил наркоз эфиром на поп-
боя, им же разработан метод ректа ть
кого наркоза. С. П. Федоров и Н. В. Крав
ков разработали внутривенный наркоз
и предложили для этой цели внутри-
венное введение гедонала. А. В. Вишнев-
ский совершенствовал технику анесте-
зии 0,25 % раствором новокаина (метод
ползучего инфильтрата, проводниковая,
футлярная анестезия), в результате чего
стало возможным выполнение обширных
оперативных вмешательств под мес гным
обезболиванием.
Общее обезболивание (наркоз)
В настоящее время применяют следующие виды
общего обезболивания ингаляционный, внутривен
ный и комбинированный.
При ингаляционном наркозе анестезирующее
вещество поступает в организм в виде паров или
газа. Для проведения длительного наркоза исполь-
зуют наркотические вещества и газы, которые
обладают высокой способностью к растворению
в крови (трихлорэтилен, эфир для наркоза, мето
ксифлуран). В тех случаях, когда растворимость
анестетика (закис ь азота, циклопропан, фгоротан)
в крови снижена, наркоз наступает быстро Инга-
ляционный наркоз может быть выполнен откры
тым, полуоткрытым, полузакрытым способами.
Открытый способ наркоза предусматривает
вдыхание больным анестетика вместе с атмосфер
ным воздухом, выдыхание его в атмосферу. При
31
мером может быть масочный наркоз, которым
в настоящее время пользуются редко.
При применении полуоткрытого способа боль-
ной вдыхает газовую смесь наркозного аппарата,
а выдыхает ее в атмосферный воздух с помощью
однонаправленного клапана. Поскольку выдыхае-
мый воздух при этом изолируется полностью, то
поддерживается постоянная концентрация нарко-
тика во вдыхаемой газовой смеси, которая про-
ходит через испаритель или ротаметр.
При полузакрытом способе наркоза больной
производит вдох и выдох из дыхательного мешка
наркозного аппарата, в котором часть циркули-
рующей газовой смеси постоянно обновляется.
Этот способ предусматривает предупреждение ги
перкапнии с помощью абсорбера с натронной
известью, поглощающей углекислоту. Различают
две системы полузакрытого способа наркоза: ма
ятниковую и циркуляционную. При маятни
к о в о й системе, которая не имеет клапанов,
дыхание встречает относительно небольшое со-
противление. Система применяется в основном у
детей до 14 лег. Недостатком системы является
увеличение «мертвого» пространства. В ц и р к у
л я ц и о н н о й с и с т е м е имеются клапаны на
вдохе и выдохе, которые регулируют движение
газонаркотической смеси. При этом больной вды-
хает теплую и увлажненную газовую смесь. Вмес-
те с тем в циркуляционной системе создается
довольно большое сопротивление дыханию, по-
этому применяют ее у взрослых и детей старшего
возраста.
При закрытом способе наркоза происходит пол
пая рециркуляция газонаркотической смеси, бла
годаря которой отсутствует потеря анестетиков,
создаются благоприятные условия для всех рабо-
тающих в операционной.
Для обеспечения проходимости дыхательных
путей применяют зндотратеальную интубацию.
основными преимуществами которой является на-
дежная проходимость дыхательных путей, умень-
шение опасности аспирации крови, рвотных масс,
слизи в дыхательные пути.
Т е х и и к а и н г у б а ц и и. Интубацию вы
полпяют под контролем зрения. Для введения эндо-
трахеальной трубки используют ларингоскоп с
изогнутым клинком. Концом клинка доходят до
надгортанника и открывают вход в гортань. Даль-
ни* эндотрах сальную трубку проводят через голо-
совую щель в трахею. Для проведения интубации
трахеи у взрослых существуют наборы интубаци-
онных трубок (резиновых или пластмассовых) со
специальными манжетами При операциях в облас-
ти шеи и головы применяют армированные эндо-
трахеальные трубки с металлическим каркасом,
который препятствует перегибу трубки. В детской
анестезиологии используют специальные интуба-
ционные трубки. в конструкции которых учтены
анатомические особенности детей.
Внутривенный наркоз не требует специальных
аппаратов, однако имеет существенные недостат-
ки: ограниченную продолжительность и трудность
управления глубиной наркоза. Для внутривенного
наркоза применяют барбитураты, пропанидид
(сомбревин), этаминал-натрий, предиоп (виадрил),
кетамин (кеталар).
Комбинированный наркоз предусматривает
применение смеси анестетиков и миорелаксантов,
32
например, ингаляционных препаратов фторотана и
закиси азота или барбитуратов, фторотана, за-
киси азота и мышечных релаксантов, а также дру-
гие комбинации препаратов.
К особым формам комбинированного наркоза
относятся цейролептанальгезия, управляемые (ис-
кусственные) гипотония и гипотермия.
Местное обезбо еивание
Местное обезболивание (анестезия) усг
раняет болевые ощущения в ограничен-
ной области тела в результате выключе-
ния нервной проводимости при одновре-
менном сохранении сознания. Ее можно
вызвать пропитыванием тканей анесте-
зирующим раствором (инфильтрацион-
ная анестезия) либо воздействием раст-
вора анестетика на нервные волокна,
иннервирующие область операции (про-
водниковая анестезия).
В хирургии в настоящее время для
производства местной анестезии исполь-
зуют анестетики, которые являются про
изводными сложных эфиров (новокаин,
дикаин, пиромекаин) и амидов аромати-
ческих кислот или ароматическими ами
даме X-замещенных аминокислот (лидо-
каин, тримекаин, совкаип).
Одним из недоста тков местной анесте-
зии является го, что во время операции
больные осознают свое состояние; и ис-
пытывают отрицательные; эмоции.
Учитывая это, хирург перед операцией
должен побеседовать с больным, успоко-
ить его. доступнее объяснить ему цель и
ход предстоящей операции. Такого рода
психопрофилактика должна стать не
отъемлемой частью предоперационной
подготовки больного.
При выполнении анестезии необходи-
мо помнить и учитывать также, что чув-
ствительное ть различных тканей орга
низма человека различная и зависит от
количества приходящихся на единицу
площади данной ткани нервных окоп
чаний. реагирующих на механическую
травму. Если вести обезболивание по-
слойно, то следует учитывать, что очень
болезненны при рассечении кожа, клет-
чатка и фасции, менее чувствительна
мыше чная ткань, наиболее болезненны
надкостница, париетальная брюшина и
плевра, твердая оболочка мозга. Мало-
чувствительны к боли внутренние орга-
ны, костная ткань, а также мозговое
вещество. Поэтому опасно рассечение
тканей без тщательного обезболивания
нервных стволов.
Различают пять видов местной анесте-
зии: контактною, инфильтрационную,
проводниковую, внутривенную регио-
нарную и лечебную (блокады).
Контактную поверхностную анесте-
зию производят путем распыления ане
стетика на поверхность слизистой обо-
лочки или аппликации его с помощью
ватного ту пфера. Анестезирующий раст
вор заданной концентрации готовят ех
tempore. При этом следует учитывать,
что хронически измененные и уплотнен-
ные слизистые оболочки плохо всасыва-
ют анестезирующие растворы и, наобо-
рот, рыхлые слизистые оболочки (носа,
гортани,трахеи) резорбируют растворы
очень интенсивно.
Воспаленная слизистая оболочка в со-
стоянии гиперемии настолько быстро
всасывает анестетики, что возможна
интоксикация.
Инфильтрационная анестезия заклю-
чается в том. что анестезирующий раст-
вор вводят послойно в ткани по ходу бу-
дущего разреза и на некотором расстоя-
нии от него. Вначале раствор вводят
внутрикожно по всей длине предполагае-
мого разреза, образуя так называемую
«лимонную корочку». Затем прокалывают
образовавшийся кожный желвак и вво
дят раствор новокаина в подкожную
клетчатку, под фасции, в мышцы. На-
дежный анестезирующий эффект ин-
фильтрационной анестезии новокаином
наступает через 10-- 15 мин, а при совре-
менных (местных) анестетиках значи
тельно быстрее. Инфильтрационная ане-
стезия применяется при диагностиче-
ских биопсиях, удалении небольших опу-
холей, а также в комбинации с провод-
никовой анестезией.
Анестезия методом тугого ползучего
инфильтрата по А. В. Вишневскому со-
стоит в том. что все ткани соответствен-
но предполагаемому разрезу туго ин-
фильтрируют 0,25% раствором новокаи-
на. После рассечения кожи и подкожной
клетчатки подлежащие ткани вновь ин-
филырируют новокаином, что способст-
вует строгому послойному их рассече-
нию. При расслоении тканей новокаином
лучше видны кровеносные сосуды и
нервные стволы.
Внутривенная регионарная анестезия
показана, например, при операциях на
мягких тканях верхней и нижней конеч-
ности в тех случаях, когда противопока-
зан наркоз. При внутривенной анестезии
вводят до 50 мл 0,5 % раствора лидо-
каина. Для этого производят вначале
венепункцию, затем с помощью манже
ты прекращают артериальный кровоток
и вводят в вену анестезирующий раст-
вор. К преимуществам внутривенной
анестезии относятся: простота техники
выполнения, широкая доступность мето-
да и быстрое наступление обезболиваю-
щего эффекта. Недостатками метода яв
ляются: кратковременность анестезии,
возможность образования на месте
пункции тромба, токсическая реакция
в случае быстрого восстановления кро-
вотока.
Регионарная, или проводниковая, ане-
стезия заключается в гом, что анесте
зирующий раствор действует не только
на нервные окончания, но и на нервные
проводники, прерывая идущие по ним
нервные импульсы в головной мозг. При
этом виде обезболивания раствор ново-
каина вводят пери или эндоневралыю.
Введенный раствор производит обезбо-
ливающее действие на все нервные вет-
ви, участвующие в иннервации тканей
предполагаемой операционной раны и в
ее окружности.
Анестезирующий раствор можно вво-
дить по ходу проекции более крупных
нервных стволов до места их разветвле-
ния. Этот вид обезболивания называется
проводниковой анестезией, так как при
ней происходит выключение болевой
чувствительности всей области иннерва-
ции данным нервным проводником. Для
проводниковой анестезии применяют
0,5 % раствор новокаина. Более кон-
центрированные растворы новокаина
применять не следует, так как они могут
вызвать грубые изменения в осевых ци-
линдрах нервных волокон. При примене-
нии проводниковой анестезии вначале
выключается температурная чу встви-
тедьность, затем тактильная и болевая,
и в последнюю очередь — проприоцеп
тивная. Восстановление указанных ви-
33
дов чувствительности после прекраще-
ния действия анестетика происходит в
обратном порядке. Следует отметить ши
рокое применение проводниковой ане-
стезии в стоматологической практике
Вариантами проводниковой анестезии
являются эпидуральная, паравертеб-
ральная. сакральная, субарахноидаль-
ная, спинно-мозговая (люмбальная) ане-
стезия
При эпидуральной (экстрадуральной,
перидуральной) анестезии анестезирую-
щий раствор вводят в эпидуральное про-
страж тво, заполненное жировой тканью
н расположенное между листками твер-
дой оболочки спинного мозга и стенками
позвоночного канала. Количество вводи-
мого анестезирующего раствора при
этом виде анестезин в 10 раз болыпе,
чем при спинно-мозговой анестезии.
Эпидуральную анестезию выполняют
обычно в положении больного сидя или
лежа на боку с приведенными к животу
ногами. Проводят премедикацию. Поли-
нин, соединяющей подвздошные гребни,
находят остистый отросток позвонка
Место ну нкции должно находиться выше
или ниже позвонка. После обработки
кожи вкалывают иглу строго по задней
ере[инной линии, проходят над и меж
остистую связки и. продвш ая иглу глуб-
же, встречают небольшое сопротивление
желтой связки. Кразу же после прокола
связки вводят анестетик, помня о том,
что эпидуральное пространство пред-
ставляет собой узкую щель и составляет
в среднем 3—4 мм. Для контроля поло-
жения иглы вводят несколько миллилит-
ров изотонического раствора натрия
хлорида При этом введение не должно
сонровожда гься сопротивлением, а при
отсоединении шприца от иглы капля
раствора должна быстро всасываться,
так как эпидуральная клетчатка обла-
дает присасывающими свойствами. За-
тем набирают в шприц раствор анесте-
тика (например, 13—18 мл 2 % раство-
ра лидокаина д.гя операций в брюшной
полости, 12 16 мл для операций на
половых органах и промежности, 13
16 мл — для операций на нижних конеч-
ное /ях).
Вначале вводят 4 -5 мл анестетика
и выжидают около 5 мин. Если игла слу-
чайно проникла в субарахноидальное
пространство, то через 4—5 мин возни-
кает ане.стезирующий эффект. Дальней-
шее введение раствора анестетика недо-
пустимо, так как может развиться кол-
лапс и даже наступить смерть, если зона
анестезии распространится до уровня
продолговатого мозга Если анестезия не
наступает, вводят остальну ю дозу ане-
стетика, и через 15—20 мин возникает
обезболивающий эффект в связи с бло-
кадой спинно-мозговых нервов.
Сакральная (каудальная)' анестезия
проводится как лечебное мероприятие
при вегетагивных нарушениях в области
таза и поясницы и при операциях на про
межности, прямой кишке, заднем прохо-
де. мочевом пузыре, предстательной же-
лезе, влагалище и наружных половых
органах. Место пункции находится меж-
ду крестцовыми рогами (ергпна хасга-
lia). ,Четким надавливанием па льца вво-
дят 40 60 мл 0,5 % раствора ново
каина или 20 мл 1 % раствора лидокаи
на. Раствор проникает в эпидуральное
пространство и блокирует крестцовые
нервы воздещтвуя также и на вегета-
тивные проводники Анестезия наступа-
ет через 20 мин Длительную (с примене-
нием катетера) сакральную анестезию
применяют при родовспоможении.
Спинно мозговую (лю нбальную) ане
стезию применяют при хирургических
операциях на промежности, наружных
половых органах и нижних конечностях
Она является центральной проводнико-
вой анестезией, при которой анестези
рующий раствор вводится в субарахнои
дальние пространство, воздействует не
посредственно на корешки спинно-моз-
говых нервов, блокируя чувствительную,
двигательную и вегетативную ипнер
вацию. Анестезия наступает через 5
7 мин
Место пункции находится между Ln,
и L|\ позвонками, но может быть выпи-
или ниже В качестве анестезирующих
растворов используют 5 % раствор но
вокаина (около 3 мл), 1 % растворы
совкаина (0.4 -0.8 мл) и дикаина, 5 %
раствор лидокаина в сочетании с глюко
зой и др.
Эпидуральная и спинно-мозговая ане
стезия должны применяться только по
34
строгим показаниям. Оба способа тех-
нически трудны и чреваты осложнения-
ми. Блокады узлов симпатического ство-
ла применяют при трофических наруше-
ниях, при нарушении артериального и
венозного кровотока, при сильных боле-
вых ощущениях, вызванных поврежде-
ниями нервных стволов или их ветвей,
воспалительными заболеваниями пери-
ферической нервной системы. Блокады
проводят 1 % раствором новокаина или
лидокаина.
РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Основным принципом разъединения тка-
ней является строгая послойность. Разъе
динение тканей производят режущими
инструментами — скальпелем, ножни-
цами и пр. В онкологии для разъединения
тканей пользуются электрохирургичес-
кими инструментами.
Для выполнения оперативного доступа
в первую очередь необходимо рассечь
покровные ткани, начиная с кожи. Раз-
рез кожи намечают с учетом линий ее
натяжения, выполняют обычно брюши-
стым скальпелем параллельно линиям
Лангера. Вначале скальпель вкалывают
перпендикулярно коже, затем брюшко
кладут на ее поверхность и, надавливая
на спинку инструмента указательным
пальцем, производят рассечение, фикси-
руя кожу в момент разреза пальцами
левой руки.
После разреза кожи края раны разво-
дят острыми крючками и останавливают
кровотечение из рассеченных сосудов.
Затем производят рассечение подкож-
ной клетчатки, поверхностной фасции и
подходят к собственной фасции. В связи
с тем что под собственной фасцией могут
располагаться более крупные сосуды и
нервные стволы, ее необходимо рассечь
таким образом, чтобы избежать повреж-
дения подфасциальных сосудисто-нерв-
ных образований. Для этого собственную
фасцию захватывают двумя хирургиче-
скими пинцетами, приподнимают и
скальпелем или ножницами делают не
большой надрез. Дальше в надрез вводят
желобоватый зонд и по нем скальпелем
производят рассечение собственной фас-
ции вначале в сторону одного угла раны,
затем в противоположную сторону. Встре-
чающиеся по ходу разреза кровеносные
сосуды и нервы сдвигают в сторону.
Собственную фасцию можно также рас-
сечь тупоконечными ножницами, под-
водя порционно нижнюю браншу нож-
ниц под фасцию.
Разъединение мышц, если позволяют
условия, производят расслаиванием их
по ходу мышечных волокон; при необхо-
димости мышцы рассекают. Париеталь-
ные листки брюшины и плевры рассека-
ют ножницами между двумя анатомиче-
скими пинцетами, которыми слегка при-
поднимают серозный листок, предвари-
тельно убедившись, что вместе с листком
не захвачены внутренние органы. Если
операцию выполняют под местным обез-
боливанием, то перед рассечением пари-
етального серозного листка следует не-
пременно оросить его анестезирующим
раствором.
Рассечение надкостницы производят
скальпелем, после' чего края надкостни-
цы отслаивают, сдвигают прямым или
изогнутым распатором,кости перепили-
вают.
В настоящее время в нашей стране
создано поколение лазерных установок,
которые находят все более широкое при-
менение в медицине и, в частности, в хи-
рургии. Больше всего применяются уста-
новки «Скальпель-1», «Скальпель-2» и
«Ромашка».
Применение СОг-лазера при опера-
циях на пищеводе, желудке, кишках по-
зволяет уменьшить кровопотерю за счет
коагуляции сосудов по линии разреза
и в условиях сухого операционного поля
выполнять резекцию органов с наложе-
нием анастомозов. Особенно эффектив-
ны комплексы лазерных инструментов
в сочетании со специальными инстру-
ментами и сшивающими аппаратами,
благодаря которым укорачивается время
на операцию, обеспечивается почти пол-
ный гемостаз, защита окружающих тка-
ней. Обнадеживающие результаты полу-
чены при использовании лазеров во вре-
мя операций на внепеченочных желчных
путях, при резекции печени, поджелу-
дочной железы, селезенки, а также в
лечении по поводу мастита, абсцесса,
трофической язвы, гнойных ран и пр.
35
С успехом применяется лазерная тех-
ника в гинекологии, урологии, проктоло-
гии, онкологии, пластической хирургии,
нейрохиру ргии оториноларингологии,
косметологии и других областях меди-
цины.
СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
После выполнения оперативного приема,
т. е. основного этапа оперативного вме-
шательства и обеспечения полного гемо-
стаза в ране, приступают к соединению
краев операционной раны. Принцип сое-
динения тканей заключается в их по-
слойном сшивании (в порядке, обратном
разъединению) при тщательном сопо-
ставлении краев и максимальном их
сближении Швы накладывают хирурги-
ческими иглами.
Существует множество хирургиче-
ских швов, но в настоящем разделе речь
идет только о швах на покровных тка-
нях. Прежде всего различают швы не
прерывные и узловые (узловатые) (рис.
18) В свою очередь непрерывные швы
деляг на непрерывный обвивной (шов
Мультановского), матрацный и т. д При
наложении швов стежок от стежка про-
шивают на расстоянии 0,5—2 см. Рас-
стояние между стежками зависит в ос-
новном от толщины ткани — чем тоньше
ткань, тем гуще следует накладывать
стежки, учитывая при этом количество
повреждаемых сосудов на единицу пло-
щади и прочее.
Преиму щество узлового шва перед не-
прерывным заключается в том, что при
слу чайном прорезывании одного стежка
соседние удерживают края раны, в то
Рис. 18. Виды хирургических швов:
и - уэливой; б — непрерывный: в — обвивной М> л ьт айовско-
го); г — матрацный
стежка непрерывного шва может рас-
слабиться весь шов. Преимуществом не
прерывного шва являются большая по
сравнению с узловым швом гемостатич-
ность и быстрота наложения. Если мыш-
цы рассечены во время операции в попе-
речном направлении, то их сшивают
П-образными швами; фасции, апоневро-
зы удобно сшивать непрерывным обвив-
ным швом. На толстый слой подкожной
клетчатки и кожу накладывают отдель
ные узловые швы. Узлы на коже вяжут
сбоку раны, а помощник в это время
тщательно сопоставляет ее края, так как
ввернувшийся или вывернувшийся край
кожи препятствует ее быстрому зажив
лению.
При наложении швов на покровные
ткани необходимо добиваться тщатель
ного гемостаза и максимального сбли-
жения тканей, чтобы избежать образо-
вания щелей в глубине раны. Если име-
ется толстый слой подкожной клетчатки,
необходимо добавлять дополнительные
ряды швов. Оставленные щели обычно
заполняются тканевой жидкостью, кровью
и превращаются в небольшие серомы и
гематомы, грозящие нагноением. В этих
случаях развиваются подкожные ин-
фильтраты, абсцессы и флегмоны, тре-
бующие снятия кожных швов. Заживле
ние раны будет происходить вторичным
натяжением, что значительно продлит
сроки выздоровления больного, приведет
к образованию широкого рубца, ослабит
наружные покровы в области оператив-
ного доступа и в итоге может привести
к образованию рубцовой грыжи и другим
послеоперационным осложнениям.
При наложении узловых швов или в
конце накладывания непрерывного шва
Рис. 19. Виды лигатурных узлов:
а —двойной хирургический: б простой । женский с в мор
с кой.
36
необходимо завязывать лигатурные уз-
лы (рис. 19). Различают лигатурные уз-
лы морские и хирургические. Хирурги
ческий узел следует применять в тех
случаях, когда ткани сшивают с опре-
деленным натяжением, с помощью кет
гута, который довольно скользкий и со
здает угрозу развязывания узла. Хирур-
гический узел получается пу тем дву-
кратного перекрещивания концов нити.
ОСТАНОВКА KPOBOTIЧЕНИЯ
В зависимости от характера поврежден-
ного сосуда или органа различают крово-
течение артериальное, венозное, капил-
лярное и паренхиматозное
Причиной кровотечения может быть
нарушение гемостаза или повреждение
тканей которое может возникать в ре-
зультате травмы или развившегося
патологического процесса (кровоточа-
щая язва распадающаяся опухоль,
изъязвление сосуда в воспалительном
инфильтрате, разрыв склерозированного
сосуда).
Артериальное кровотечение отличает-
ся алым цветом крови, пульсовыми уда-
рами. зияющей раной, венозное — тем
ным цветом крови, отсутствием пульсо-
вого кровотока и отрицательным веноз-
ным давлением. Капиллярное кровотече-
ние возникает в больших ранах, крово-
точит вся ткань без пульсации. Парен-
химатозное кровотечение наблюдается
из печени, селезенки, легких и других
паренхиматозных органов. Опасно оно
тем, что сосуды в этих органах не спада
ются, так как стенки их фиксированы
к строме органа. Быстрая потеря около
25 % всего объема циркулирующей кро-
ви может привести к развитию гемор-
рагического шока, а потеря 50 % крови
опасна для жизни.
Остановка кровотечения может быть
временной и окончательной. Это связано
с условиями, в которых находится боль-
ной наличием кровоостанавливающих
средств, квалификацией того, кто про-
изводит остановку кровотечения.
Наиболее опасны кровотечения из
крупных артерий. Если повреждены ма-
гистральные сосуды, то смерть может
наступить в течение нескольких минут
В таких случаях необходимо проведение
экстренных мероприятий для спасения
жизни больного — предварительной ос-
тановки кровотечения. К ней относятся:
пальцевое прижатие магистрального со-
суда к ближайшей кости прижатие кро-
воточащего места повязкой, наложение
жгута. Первым действием оказывающим
помощь пострадавшему является наль
цевое прижатие кровоточащего сосуда.
Следует подчеркнуть, что пальцевым
прижатием кровотечение останавливают
на < амый короткий срок и в дальнейшем
необходимо применить другие методы.
Прежде всего следует наложить резино
вый жгут (бинт) проксимальнее места
кровотечения. При этом необходимо пом-
нить, что слабое наложение жгута может
даже усилить кровотечение а чрезмер-
ное затягивание? его вызывает передав-
ливание не только сосудов, но и нервных
стволов, приводит к их повреждению.
Для контроля за наложением жгута
можно использовать пульсацию перифе
рических отделов неповрежденных арте-
рий: при исчезновении пульса необходи-
мо прекратить сдавление тканей жгутом
Кроме того, наложенный жгут нельзя
долго держать, а у лиц с выраженными
атеросклеротическими изменениями в
сосудах или развившемся воспалении
наложение жгута противопоказано. В этих
случаях производится наложение на
центральный и периферический концы
повр< жденного сосуда (если они видны
в ране) кровоостанавливающих зажи
мов, для чего требуется определенная
медицинская квалификация оказываю-
щих помощь и наличие инструментов.
Кровотечение из небольших сосудов
можно остановить е помощью давящей
повязки. Следует также помнить, что ра-
нение крупных венозных сосудов в верх
ней половине тела человека опасно заса-
сыванием атмосферного воздуха в про
свет вены. Поэтому поврежденную крун-
ну ю вену необходимо как можно быстрее
прижать стерильным тампоном.
Окончательную остановку кровотече
ния производят при помощи механиче-
ских, физических, химических и биоло-
гических способов. На магистральные
сосуды накладывают сосудистые швы.
сосуды меньшего калибра лигиру ют ка-
37
пиллярное я паренхиматозное кровоте-
чение останавливают при помощи тампо-
нады. При кровотечении из печени кро-
воточащие поверхности сшивают, повре-
ждение селезенки чаше всего требует
спленэктомии
Из физических способов применяют
прежде всего электрокоагуляцию. В ка-
чес гве гемостагиков и< пользуют препа-
раты рутина, кальция, желатина меди-
цинского, пектина, коллагена, токсины
змеиного яда, дицинон При кровотече-
нии, обусловленном местным фибриноли-
зом, применяют синтетические антифиб-
ринолитики, а также естественные ин-
гибиторы фибринолиза типа контрикала.
Био югическим способом окончательной
остановки кровотечения из паренхима-
тозных органов следует назвать свобод-
ную пересадку на кровоточащую поверх-
ность кхсочка ткани богатой тромбо-
киназой (мышца, фасция, сальник). Ка-
пил.тярное кровотечение можно также
остановить с помощью фибриновой или
желатиновой губки.
При поступлении в хирургическое от-
деление. больных с поврежденными кро-
воточащими крупными сосудами глав
ной задачей и наиболее правильным так
тическим подходом является наложение
сосудистого шва. Техникой наложения
ру чного сосудистого шва обязаны вла
деть все хирурги. Перевязка поврежден
ного сосуда должна производиться как
вынужденная необходимость, которая
может быть оправ лапа только крайними
обстоятельствами. Естественно. могут
быть и противопоказания к наложению
сосудистого шва, такие, например, как
кровотечение из сосуда с разрушенной
опухолевым или гнойным процессом
стенкой.
Кровоточащие мелкие cot s чы в ранг
при их повреждении или рассечении в
ходе операции захватывают кровооста-
навливающими зажимами. Для перевяз-
ки сосуда ассистент вначале поднимает
кровоостанавливающий зажим, устанав-
ливает его перпендикулярно к тканям,
а хирург проводит по i концом зажима
лигатурную нить. Затем при завязыва-
нии и затягивании первого узла для
предупреждения соскальзывания шта-
ту ры ассистент приподнимает конец
зажима вместе с cot удом над тканями
(поднимает «носик»). Пос ie завязы
нация первого узла снимают крово
останавливающий зажим и еще раз о< то-
рожно затягивают узел. Дальше завязы-
вают и затягивают второй узел и отсека-
ют концы нити Иногда в рубцовых тка-
нях трудно наложить лигат уры на сосуд.
В этих случаях прошивают ткани рядом
е сосудом после чего наложение лигату-
ры удается без особых усилий и она не
соскальзывает.
общин ПРИНЦИПЫ
ПЕРВИЧНОЙ ХИР'РГИЧ1 сбой
ОБРАБОТКИ РАН
,'1юбая открытая рана, кроме операцион-
ной, является инфицированной раной, и
обработку ее необходимо производить
исходя из этого положения.
Вид раны зависит от характера ра-
нящего оружия, механизма травмы, си
Л.ы удара и других обстоятельств. На-
пример. рваные раны по сравнению с
резаными характеризуются большим
размером повреждения тканей и обра
зованием боковых карманов; осколочные
раны почти всегда обширнее пулевых,
так как неровные края осколков вызы-
вают дополнительные разрушения тка-
ней и т. д.
Вее эти обстоятельства необходимо
учитывать, приступая к хирургической
обработке раны. Главными задачами хи-
рургической обработки рапы являются
остановка кровотечения, удалени* ино-
родных тел и всех нежизнеспособных
тканей, вскрытие дополнительных кар
манов. иссечение краев раны, наложение
швов и тщательное дренирование раны
возможно раннее закрытие раны шва
ми или с помощью аутодермопла
стики.
При поступлении больного в хирурги
ческое отделение в первую очередь про-
водят .мероприятия по борьбе, с. наиболее
грозными последствиями травмы шо-
ком и кровопотерей, а также профилак
тику столбняка. Затем приступают к об-
работке раны.
ТЕХНИКА ОСНОВНЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИИ
Внутрикожные инъекции чаще всего применяют
для введения анестезирующих растворов при мест-
ной анестезии и для производства специальных
внутрикожных проб (Манту, Каццони). Поверх-
ность кожи обрабатывают спиртовым раствором
йода. Для внутрикожных инъекций применяют
небольшие по емкости шприцы с тонкими острыми
иглами. Для того чтобы ввести раствор в кожу,
шприц устанавливают почти параллельно поверх-
ности кожи, скошенная поверхность иглы должна
быть направлена вверх. Затем, постепенно скользя
под углом 5—7°. вводят иглу в кожу.
Подкожные инъекции лекарственных веществ
наиболее часто встречающийся в хирургической
практике вид инъекций. Чаще всего их производят
в подкожную клетчатку наружной поверхности
плеча, спины, пер ‘днебоковой стенки живота. перед-
ненаружпой поверхности бедра и т. д. Кожу в этих
местах протирают спиртом, затем смазывают спир-
товым раствором йода. Пальцами левой руки кожу
вместе с подкожной клетчаткой слегка приподни
мают и вводят иглу под углом 20 - 25° к поверх
ногти кожи.
Внутримышечные инъекции лекарственных ве
шести имеют свои особенности. Местами введения
их являются массивные мышцы ягодичной и иод
лопаточной области, наружной поверх пости бедра,
где реже встречаются крупные кровеносные со-
суды.
Перед внутримышечной инъекцией кожу тща
тельно обрабатывают, как и при других видах
инъекции При вкалывании шприц и иглу держат
перпендикулярно к коже, игла должна быть длин
нее. чем для подкожных инъекций. Продвинув иглу
на достаточную глубину, следует убедиться, что ее
конец не находится в просвете сосуда. Для этого
необходимо слегка потянуть поршень шприца на
себя: если игла в сосуде, то в шприце появится
кровь. В этих случаях иглу следует продвинуть
немного глубже или извлечь ее. Ни в коем случае
не нужно перемещать конец иглы в стороны, так
как это может привести к рассечению сосуда иглой
с образованием гематомы.
Наиболее часто для внутримышечных инъекций
используют ягодичную область. Для того чтобы
избежать прокола крупных сосудов и нервных
стволов, инъекцию производят в верхний наруж
ный квадрант ягодицы. Для его определения поверх
иоеть ягодичной области условно деляг на четыре
квадранта двумя взаимно перпендикулярными ли
пнями, проходящими через большой вертел бедра и
седалищный бугор. Глубина введения иглы может
составлять 3 6 см и определяется толщиной жи
рово го скопления, которая обычно равна половине
толщины кожной складки. После извлечения иглы,
независимо от вида инъекции, место укола необ-
ходимо обработать спиртом.
Введение лекарственных веществ можно произ
водигь непосредственно в кровеносную систему
с помощью венепункции, которую применяют так
же для взятия крови на исследование, при вено-
графии, зондировании сердца и т. д.
Наиболее часто для пункции используют под
кожные вены локтевой ямки: v. c.e.phalica, v, basili-
ca, v. intermedia c.uhili. Если эти вены слабо вы-
ражены, то можно использовать поверхностные
вены нижней конечности, в частности v. saphena
magna.
Пункцию вены производят следующим образом
В среднем отделе плеча накладывают резиновый
жгут, но не передавливают им артерии, контроли-
руя силу сдавления сосудов по пульсу. После
этого больному предлагают несколько раз сжать
и разжать пальцы, чтобы усилить кровенаполне-
ние вен. Место пункции обрабатывают спиртом
или спиртовым раствором йода. Если вены недо-
статочно контурируются, можно левой рукой сде-
лать несколько массирующих движений вдоль
предплечья, начиная от кисти в сторону локтевой
ямки. Обычно после такой манипуляции вены
становятся рельефными. Пункцию производят ли
бо только иглой, либо иглой. надетой на шприц.
Вкалывание производят правой рукой, кисть кото-
рой фиксируется на предплечье больного.
Если иглу без шприца правильно вводят в вену,
то в канюле иглы появляются капли крови, тогда
нужно быстро при ели1;! и нить к игле шприц. Если
вкалывают иглу с присоединенным шприцем, то
кровь появляется в шприце.
Для введения лекарственного препарата снима-
ют жгут, иглу слегка продвигают но ходу вены и
медленно вводят раствор. Если пункцию произво-
дят с целью отбора крови, жгут не снимают до
конца взятия крови.
После получения нужного количества крови
иглу извлекают из вены, место укола смазывают
спиртовым раствором йода, накрывают стерильной
салфеткой и предлагают больному согнуть пред
плечье, чтобы придавить.салфетку к месту укола.
Через несколько минут отверстие в вене полностью
закрывается.
В тех случаях, когда вену прокалывав»г для
капельного вливания лекарственных растворов,
прокол делают иглой без шприца. После появления
крови иглу соединяют с системой для капельных
вливаний, снимают резиновый жгут с плеча и за-
жим с резиновой трубки и с помощью капельницы
регулируют скорость поступления жидкости в вену
(40 — 60 кап./мин).
При внутривенном капельном вливании жид-
кости устанавливают персональный пост наблюде-
ния и контроля. Необходимо следить за уровнем
жидкости, чтобы не допустигь попадания воздуха
в вену. При длительном внутривенном вливании
может возникнуть закупорка вены, развиться
тромбофлебит. Чтобы не допустить таких ослож-
нений, необходимо своевременно сменить вену.
Переливание крови выполняют с помощью плас-
тикатной системы с фильтрами одноразового поль-
зования. струй но или капельно, посредством вене-
пункции или венесекции. Для введения катетера'
используют подключичную или наружную ярем-
ную вену, а также крупные' поверхностные вены
конечностей. Применяют также внутрикостные
вливания в эпифизы трубчатых костей, грудину,
пяточную кость, крыло подвздошной кости. Быст-
рые инфузии больших количеств крови осущест-
вляют внутривенно или внутриартериально под
большим давлением.
Венесекцией называют обнажение и рассечение
вены. Чаще всего обнажают вены локтевой ямки.
39
реже — вены предплечья, кисти, голени или стопы.
Показаниями к венесекции являются продолжи
тельные внутривенные вливания (крови, кровеза-
менителей, различных лекарственных препаратов,
которые вводят капельным путем), а также одно-
моментные вливания в тех случаях, когда невоз-
можно произвести пункцию вены.
Положение больного лежа, чаще всего на спине.
Обезболивание местное, во время больших опера-
ций — общее.
Техника операции. Производят разрез
кожи и подкожной клетчатки по проекции вены
или в косом направлении по отношению к проекции
длиной 3—4 см. Тупо выделяют вену из окружаю-
щей клетчатки на протяжении 2—3 см. Под выде-
ленную вену подводят две лигатуры и перевязы
вают лигатурой, наложенной на дистальную часть
обнаженной вены, ее периферический конец. При-
поднимая вену дистальной лигатурой, с помощью
ножниц или скальпеля делают надрез, через кото-
рый вводят в просвет вены иглу или полиэтилено-
вый катетер и на нем временно завязывают прок-
симальную лигатуру. К игле (катетеру) присоеди-
няют систему для переливания крови или раство
ров. Иглу или катетер фиксируют к коже полоской
липкого пластыря. По окончании вливания иглу
или катетер извлекают из вены и окончательно
завязывают проксимальную лигатуру.
Во время вливаний с помощью венесекции воз-
можно тромбирование иглы (катетера) или вены.
Для профилактики тромбообразований иглу или
катетер перед введением промывают раствором
натрия цитрата. В случае тромбирования иглы или
катетера их извлекают, прочищают мандреном,
промывают раствором натрия хлорида, после чего
вновь вводят в вену или производят венесекцию
другой вены.
Внутриартериальное вливание производят при
терминальных состояниях, для переливания крови,
введения антибиотиков с помощью чрескожной и
открытой пункции. Ее производят также для вы-
полнения артерио- и аортографии при врожден-
ных и приобретенных аномалиях аорты и ее вет-
вей.
Техника операции. Ткани над артерией
фиксируют одной рукой, другой прокалывают с по-
мощью иглы вначале кожу, а затем артерию, о чем
свидетельствует вытекающая из иглы алая кровь.
К игле подсоединяют шприц и с его помощью для
профилактики спазма сосуда вводят несколько
миллилитров 1 % раствора новокаина. Затем пус-
той шприц удаляют и заменяют шприцем с рент-
геноконтрастным веществом. При закрытой арте-
риографии рекомендуют вводить контрастное ве-
щество с помощью инъектора и в это время произ-
водить серию рентгеновских снимков. После смены
шприцев в артерию вводят 0,25 % раствор ново-
каина. К месту укола быстро прижимают стериль-
ную салфетку и удерживают ее до полной оста-
новки кровотечения. Кожу на месте пункции обра-
батывают 1 % раствором йодоната и накладыва
ют асептическую наклейку.
При открытой артериографии обнажение арте-
рии на верхней конечности производят в подмы-
шечной ямке, на нижней конечности — под пахо-
вой связкой. Кожу над артерией обрабатывают
спиртом и 1 % раствором йодоната. Место опера-
ции обкладывают стерильными салфетками и обез-
боливают 0,5 % раствором новокаина. Артерию
обнажают на протяжении 2 см и под нее подводят
две резиновые полоски, турникет с толстой нитью.
Пункцию артерии производят в дистальном на
правлении. После появления крови из иглы затяги-
вают турникет, присоединяют шприц и вводят 1 %
раствор новокаина. Затем меняют шприцы и вво
дят рентгеноконстрастное вещество, производя при
этом серию снимков. После введения в сосуд поло-
вины дозы контрастного вещества делают снимки
в проксимальном отделе артерии, а после введения
всей дозы — в дистальном.
Пункцию бедренной артерии для рентгеногра-
фии аорты и ее ветвей проводят после введения
специальной иглы с мандреном в просвет артерии.
На место мандрена вводят металлический провод-
ник, затем иглу извлекают и вместо нее на провод-
ник надевают сосудистый катетер. Проведение ка-
тетера в аорту осуществляют вместе с проводни-
ком. Достигнув требуемого уровня, проводник уда-
ляют и вводят контрастное вещество. После окон
чания рентгенографии отпускают турникет и в ар-
терию вводят 0,25 % раствор новокаина. Иглу
(катетер) удаляют, стерильной салфеткой зажима-
ют место прокола на сосуде. Проверяют проходи-
мость артерии, рану зашивают нескольними шва-
ми и накладывают асептическую наклейку.
ПЛАСТИЧЕСКАЯ
И ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Задачей пластической и восстановитель-
ной хирургии является полное или час-
тичное восстановление формы, функции
и внешнего вида органов или частей тела
человека, утраченных в результате поро-
ков развития, травмы или заболеваний.
Пластика кожи методом
перемещения
Устранить дефект кожи можно за счет
перемещения окружающих участков
здоровой кожи. Для этого их надо сде-
лать подвижными, отделив кожу с под-
кожной клетчаткой от фасций. В зави-
симости от ширины дефекта такая моби-
лизация возможна на 2—10 см с каждой
стороны.
Вращающиеся лоскуты позволяют за-
крыть треугольные дефекты кожи. Для
этого удлиняют основание треугольника,
и мобилизованный лоскут становится в
3—4 раза больше при перемещении его
по кругу. После поворота лоскута на по-
верхность дефекта образуется кожный
валик, который иссекают, а рану заши-
вают.
40
Торсионный лоскут кожи лба приме-
няют для замещения кожи носа. Пере-
кручивание лоскута более чем на 90°
возможно при хорошем кровоснабжении
тканей у корня носа, которое обеспечи-
вается лобной ветвью поверхностной ви
сочной артерии и угловой артерией —
конечной ветвью лицевой артерии.
Z-образная пластика удобна для уст-
ранения рубцовых стяжений. При этом
образуются два треугольных лоскута,
которые после препарирования и пере-
мещения могут заменить друг друга, что
увеличивает резерв кожи для смещения
в нужном направлении.
Свободная трансплантация
При свободной пересадке кожи участки
кожи полностью изолируют и уклады-
вают на новое место. При этом возможно
сморщивание трансплантата. На непод-
вижной основе (фасции, кости) сморщи-
вание трансплантата выражено меньше,
на мышцах возникает значительное со
кращение пересаженной кожи. Восста-
новление иннервации трансплантирован-
ной кожи осуществляется через 3—8 ме-
сяцев При этом вначале появляется так
тильная чувствительность, затем боле-
вая и температурная.
В зависимости от толщины различают
трансплантаты тонкие (расщепленные)
и толстые (полные). Тонкие трансплан-
таты, состоящие из эпидермиса и сосоч-
кового слоя дермы, прилипают ко дну ра-
ны и для своего питания используют тка-
невую жидкость Толстые трансплан-
таты со всеми слоями кожи частично
восстанавливают питание за счет попада-
ния тканевой жидкости в сосуды транс-
плантата. Спустя 4—5 дней после пере-
садки прорастают новые сосуды, создаю
щие реваскуляризацию трансплантата.
Его пересадку производят только на хо-
рошо снабжаемую кровью рану при от-
сутствии опасности инфицирования ее и
небольших дефектах (в области лица,
ладонной поверхности кистей). В этих
местах трансплантат прижив,гяется, как
правило, без сморщивания. Полный лос-
кут выкраивают скальпелем, скелетируя
кожу таким образом чтобы на ней не
оставалось подкожной клетчатки, и
пересаживают на рану. Края его подши-
вают, затем фиксируют давящей повяз-
кой. Место взятия трансплантата заши
вают или закрывают перемещением мо-
билизованной кожи.
Взятие расщепленных кожных лоску-
тов производят с помощью ручных или
электрических дерматомов Местом взя-
тия лоскута может быть передняя или
боковая поверхность бедра, ягодичная
область. Для этого кожу покрывают тон-
ким слоем вазелина, расправляют натя-
гиванием. Установленный на определен-
ную глубину и ширину дерматом укла-
дывают на кожу и, слегка надавливая,
продвигают вперед. После взятия лоску •
та раневую поверхность донорского уча-
стка закрывают стерильными марлевы
ми салфетками, смоченными фурацили-
ном, а поверх них накладывают давящую
повязку. Эпителизация этого участка
осуществляется в течение двух недель
за счет эпителия выводных протоков
потовых желез и волосяных мешочков.
Иссеченный трансплантат укладыва-
ют па поверхность раны, расправляют
и подшивают к краям дефекта. Транс-
плантат покрывают марлевой повязкой,
пропитанной мазью, смену которой про
изводят через 8—10 дней.
Для закрытия больших гранулирую
щих ран рационально использовать сет-
чатые аутодермотрансплантаты. Для
этого на взятый дерматомом расщеплен-
ный кожный лоскут наносят в шахмат-
ном порядке небольшие сквозные разре
зы. При растягивании такого трансплан
тата площадь его увеличивается в 3—
5 раз.
Свободная пересадка слизистой обо-
лочки применяется для закрытия дефек-
тов губ или конъюнктивы глаз. Транс-
плантат выкраивают на внутренней по-
верхности губы или щеки, фиксируют
швами к краям дефекта и прижимают
давящей повязкой. Донорский участок
заживает вторичным натяжением.
Для свободной аутопересадки с целью
закрытия соответствующих дефектов
берут фасции, мышцы, сухожилия хря-
щи. Хорошие результаты при поврежде
ниях роговицы глаза дает транспланта
ция трупной роговицы.
41
Пластика кожным
стебельчатым лоскутом
Суть пластики стебельчатым лоскутом
состоит в том, что при мобилизации лос-
кута одну сторону его не отсекают, а ос-
тавляют в виде ножки, через которую
осуществляется кровоснабжение. Донор-
ский участок зашивают или закрывают
расщепленным трансплантатом, а лос-
кут укладывают на поверхность дефекта
и фиксируют швами. Пластика стебель-
чатым лоскутом применяется для закры-
тия дефектов кожи на конечностях. Пре-
иму щество этого метода заключается в
том, что самые обширные дефекты кожи
могут быть закрыты в короткие сроки —
до 5 недель. Недостатком метода явля-
ется то, что для обеспечения надежного
приживления необходимы сближение ко-
нечностей и фиксация их гипсовой по-
вязкой
Для пересадки кожи используют мос-
товидные кожные трансплантаты, кро-
воснабжение которых осуществляется с
обеих сторон. Используют также лоску-
ты на узких ножках, если в ножке на-
ходится артерия достаточного ка-
либра.
Круглый стебельчатый лоскут по
В. П. Филатову формируют из кожи с
подкожной клетчаткой. Операция позво-
ляет подвести к дефекту кожи значи-
тельное количество пластического мате
риала и осуществлять различное моде-
лирование. Недостатком этого метода
является многоэтапность и длительность
пластики, которая иногда продолжается
в течение нескольких месяцев. Круглый
стебельчатый лоскут формируют с по-
мощью двух параллельных разрезов ко-
жи и клетчатки до собственной фасции
и отсепаровывают. Края лоскута, начи-
ная с середины, и края дефекта кожи
под лоскутом сшивают. После заживле-
ния раны приступают к тренировке стеб-
ля. Для этого пережимают кровеносные
сосуды, входящие в лоскут, на той сторо
не, которая предназначена для пересад-
ки. Продолжительность тренировки на-
чинают с нескольких минут и доводят
до двух часов. Спустя четыре недели
стебель можно пересадить на новое
место.
В восстановительной хирургии хоро-
шо себя зарекомендовали костная плас-
тика, пластика периферических нервов,
аутогенная сосудистая пластика. Значи
тельное распространение получила плас
тика синтетическими протезами.
Общие вопросы
трансплантации органов
Трансплантация органов стала возмож-
ной после того как в 1902—1905 гг.
А. Каррель разработал технику ручного
сосудистого шва, в 1926—1928 гг.
С. С. Брюхоненко применил в экспери-
менте аппарат искусственного кровооб-
ращения, а Ю. К). Вороной в 1923 г.
впервые в мире осуществил трансплан-
тацию групной почки.
В настоящее время различают еле
дующие виды трансплантации: аутоген-
ную (донор и реципиент являются одним
и тем же лицом), аллогенную (в пределах
одного вида), которая может быть изо-
генной (донор и реципиент являются
однояйцовыми близнецами) или синген-
ной (донор и реципиент являются родст-
венниками первой степени), и ксеноген-
ную (донор и реципиент принадлежат
к разным видам), а также экспланта-
цию — замену биологических тканей
синтетическими материалами.
Когда орган пересаживают на его
обычное место, то это называется орто-
топической трансплантацией. Пересадка
органа в другую анатомическую область
носит название гетеротопической пере-
садки. Если орган или часть конечности
вживляют в организм хозяина, такую
операцию называют реплантацией.
В настоящее время проблема транс
плантации органов находится в стадии
биологической, технической и юридичес-
кой разпаботки, имеет много нерешен-
ных вопросов. С успехом производят
аллогенную трансплантацию почек (ге-
теро и ортотопическую пересадку),
сердца (ортотопическую пересадку), с
меньшим успехом пока разрабатывают
трансплантацию печени (гетеро и орто-
топическую пересадку), поджелудочной
железы (гетеротопическую пересад-
ку), легких (ортотопическую пере-
садку).
42
Иммунодепрессия (применение анти-
метаболитов, стероидных гормонов, цик-
лоспорина А) позволяет поддерживать
функциональную способность переса-
женных органов, сдерживая реакцию
отторжения. Вместе с тем по мере увели-
чения числа длительных успешных пере-
садок органов увеличивается опасность
(в связи с подавлением иммунной систе-
мы) развития онкологических заболева-
ний, снижения сопротивляемости к ин-
фекциям и у величения уровня заболе-
ваемости микозами и бактериальными
заболеваниями.
Реплантация стала возможной в связи
с успешным развитием микрохирургии.
Врач должен знать, что на месте проис-
шествия ампутированную конечность
необходимо завернуть в стерильный ма-
териал и доставить ее вместе с потерпев-
шим в специализированное хирургичес-
кое отделение В случаях, если необхо-
дима длительная транспортировка, ко-
нечность рекомендуется охлаждать с по
мощью льда. В клинике ампутированные
конечности временно хранятся при тем-
пературе -|-4 °C. Реплантацию произ-
водят поэтапно, в определенной последо-
вательности: в первую очередь произво-
дят остеосинтез освеженных концов
кости, затем сшивают (путем наложения
сосудистых швов) вены и артерии, после
этого накладывают швы на нервы, сухо-
жилия и мышцы, затем зашивают кожу
2 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ГОЛОВЫ
Граница головы, отделяющая ее от
шеи начинается на подбородочном вы-
ступе (protuberantia mentalis), продол-
жается по основанию и ветви нижней
челюсти (basis et ramus mandibulae) до
наружного слухового прохода. Далее
очерчивает сосцевидный отросток и по
верхней выйной линии (linea nuchae su-
perior) достигает наружного затылоч-
ного выступа (protuberantia occipitalis
externa) или иниона — наиболее высо-
кой точки этого выступа где соединя-
ется с такой же линией противополож-
ной стороны.
Размеры. Длина головы (передне-
задний размер) — расстояние от глабел-
лы до иниона — равна 17 —22 см. Шири-
на головы — расстояние между темен-
ными буграми — колеблется в пределах
14—16 см. Высота головы — расстояние
от середины переднего крал большого
(затылочного) отверстия (basion) до са-
мой высокой точки сагиттального шва.
Этот размер равен 12—16 см. Окруж-
ность головы — линия, проводимая по
надбровным дугам и через наружный
затылочный выступ,— равна в среднем
54—58 см.
Форму головы определяет форма чере-
па. По соотношению поперечного и про-
дольного размеров различают долихоце-
фалическую (длинноголовую — при
доминировании переднезаднего разме-
ра), брахицефалическую (широкоголо-
вую — при значительных поперечных
размерах | и мезоцефалическую (средне-
голов^ю) формы черепа. С учетом высо-
ты черепа выделяют высокие — гипси-
цефалические (башенные), низкие —
платицефалические и средние — ортоце-
фалические формы черепа. Череп обыч-
но асимметричен. Правая половина его
развита несколько сильнее.
Возрастные различия в строении и
размерах головы хорошо выражены.
Так, у новорожденного размеры головы
по отношению к туловищу в 2 раза боль-
ше, чем > взрослого. Окр> жность головы
превышает окружность туловища. Хоро-
шо развиты лобные бугры, но почти
отсутствуют надбровные дуги Мозговой
отдел головы более развит, чем лице-
вой.
Большая часть костей черепа у ново-
рожденных и детей первого года жизни
Рис. 20. Области головы:
1 — reg. temporalis; 2 — reg, parielalis; <3 — reg frontalis: i —
reg. orbitali.x; 5 — reg nasalis; 6 — reg oralis; 7 — reg. menlatis;
A — reg. buecalis. .9 - reg. parolideomastclerica; 10 - Io*,*,a rel-
romandibularis: 11 reg- mastoidca; /2 — reg. occipitalis.
Мозговой отдел головы изображен красным цветом, лицевой
«•иним, область шеи — желтым.
44
не соединены швами, между ними оста-
ются щели, выполненные соединитель-
ной тканью. Например, на месте соедине-
ния лобной кости с теменными, а также
теменных с затылочной возникают уча-
стки, лишенные кости -— роднички чере-
па (fonticuli cranii).
Область головы делят на два больших
отдела — мозговой и лицевой (рис. 20).
Скелетную основу мозгового отдела об-
разует мозговой череп — cranium cere-
brale, s. neurocranium, а основу лицевого
отдела — лицевой, или висцеральный,
череп (cranium viscerale).
МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ головы
Мозговой отдел головы отграничен от ли
цевого линией, которая проходит по над-
глазничному краю лобной кости, по
верхнему краю скуловой кости и скуло-
вой дуги и далее к наружному слуховому
проходу. В мозговом черепе различают
основание (basis cranii) и свод (calvaria).
На наружной поверхности мозгового от-
дела головы выделяют следующие о б -
ласти: непарную лобно-теменно-заты-
лочную (regio frontoparietooccipitalis),
парные — височную (regio temporalis) и
сосцевидную (regio inastoidea) (см.
рис. 20).
Лобно-теменно-
затылочная область
(regio fronto-
parietooccipitalis)
Г р а н и ц ы области соответствуют
границам лобной, теменной и затылоч-
ной областей свода черепа. Спереди она
ограничена надглазничным краем лобной
кости и глабеллой, сзади — верхней вый
ной линией, с боков — верхней височной
линией (linea temporalis superior)
Слои лобно-теменно-затылочной об-
ласти показаны на рис. 21.
Кожа плотная, покрытая волосами с
большим количеством потовых и саль-
ных желез. При закупорке выводных
протоков сальных желез могут образовы-
ваться ретенционные кисты — атеромы.
Подкожная клетчатка области выраже-
на хорошо и разделена на отдельные
ячейки вертикальными перемычками,
содержащими соединительно-тканные
волокна, идущими от кожи к нижележа-
щему слою — сухожильному шлему.
С ними обычно связана наружная обо-
лочка (адвентиция) кровеносных сосу-
дов, проходящих в подкожной клетчатке.
Это обусловливает зияние сосудов голо-
вы, возникающее при повреждении мяг-
ких тканей, что в свою очередь приводит
Рис. 21. Слои лобно-теменно-заты-
лочной области (фронтальный раз-
рез ):
/ — кожа: 2 — подкожная клетчатка; 3 — су-
хожильный шлем;4 — диплоическая вена: 5 —
подапонсвротпческая клетчатка. 6 — надкост-
ница; 7 — поднадкостничная клетчатка; 8 —
грануляции паутинной оболочки; 9 - теменная
кость; /О — средняя менингеальная артерия:
II — твердая оболочка головного мозга: /2 —
паутинная оболочка головной» мозга; 13 —
с пи нно мозговая жидкость в подпаутинном
пространстве: / i — мягкая оболочка головного
мозга; 15 — кора полушарий большого мозга;
16 — подпаутинное пространство; 17 — сери
большого мозга; 18 — мозговые вены; 19 —
менингеальные артерии н вена; 20— эпиду-
ральное пространство; 21 — внутренняя плас-
тинка теменной кости; 22 — губчатое веще-
ство кости; 23 — наружная пластинка темен-
ной кости; 24 — эмиссарная вена; 25 —
артериальные и венозные сосуды, располагаю-
щиеся в подкожной клетчатке; 26 — соеди-
нительно тканные перемычки.
45
к сильному кровотечению. Образую-
щиеся при этом гематомы резко ограни
чены и выступают кнаружи Сухожиль-
ный. шлем (надчерепной апоневроз) —
galea aponeurotica (aponeurosis epicra-
nialis) — представляет собой сухожиль-
ную пластинку, расположенную между
лобным и затылочным брюшком заты
лочно-лобной мышцы (m. occipitofron-
talis) и хорошо выраженную в средних
отделах области. Направляясь в боковые
отделы головы, сухожильный шлем зна-
чительно истончается, переходя в по-
верхностную фасцию височной области.
Кожа, подкожная клетчатка и сухожиль-
ный шлем тесно связаны между собой
соединительно-тканными вертикальны
ми пепемычками, что мешает взять кожу
в складку. При повоеждении в области
лба кожи и m. occipitofrontalis все три
слоя — кожа подкожная клетчатка и ga-
lea aponeurotica — перемещаются кзади,
при повреждении кожи и затылочного
брюшка мышцы ткани сдвигаются кпе
реди. Такие раны характерны для свода
черепа, они называются скальпирован-
ными.
Под сухожильным шлемом находится
рыхлая клетчатка, не имеющая пере
мычек, и возникающие в ней нагноитель-
ные процессы или гематомы носят раз-
литой характер.
Надкостница рыхло соединена с кос
тями черепа за исключением линии
швов, где она сращена с ними и не может
отслаиваться.
Поднадкостничная клетчатка хорошо
выражена и надкостница вследствие это-
го легко отслаивается. Здесь также воз-
можны субпериостальные абсцессы,
обычно ограниченные пределами одной
кости, так как срастающаяся со швами
надкостница не дает возможности рас-
пространяться гною.
Кости свода черепа плоски0 и состоят
из наружной (lamina externa) и внутрен-
ней (lamina interna) пластинок, между
которыми находится губчатое вещество
диплоэ (<Нр1оё). Пластинки изогнуты
гак что внутренняя (более тонкая и лом-
кая) имеет меньший радиус кривизны.
Ее называют еще стекловидной пластин-
кой (lamina vitrea). Она повреждас.тся
раныне, чем пару жная пластинка.
Рис. 22. Хртерии и нервы лобной области:
/ — г. parielalis a. temporalis superlicialis; 2 — г' fronlalis a. Irin
poralis superficial^: 3 — n. infratrochlearis: I — a. angularity:
5 — arcus palpebralis inferior: 6 — arcus palpebralis superior:
7 — n la<*riiiiali<f: 8 — n. et a. supratrorhieai is: ,9 — a. el n. siiprao-
rbitalis; 111 in. occipitofrontalis.
Губчатое вещество костей области вы-
ражено хорошо, в нем располагаются
vv. diplokae. У новорожденных отсут-
ствует диплоэ, и соответствующие вены
получают развитие с 2—5 лет. Толщина
костей в различных участках области
разная: в области сагиттальной линии
свода она наибольшая (до 0,5 см), в боко
вых отделах истончается до 2 мм. Тол-
щина всех слоев головы в период ново-
рожденности составляет 2—3 мм, к 25
годам она достигает 5—6 мм.
Артериальное кровоснаб-
жение. кровеносные сосуды области
располагаются в подкожной клетчатке
и направляются к темени как центру,
т. е. радиально. Передний отдел головы
(лобная область) кровоснабжается над
глазничной (a. supraorbitalis) и надбло-
ковой артериями (a. supratrochlearis)
(рис. 22), которые берут начало от глаз-
ной артерии (a. ophthalmica) системы
внутренней сонной артерии. Они широко
анастомозируют между собой, а также
с угловой артерией (a. angularis). отхо-
дящей от лицевой артерии, и лобными
ветвями поверхностной височной арте-
рии (a. temporalis superficialis), которая
снабжает кровью боковые отделы (ви-
сочные области) головы (рис 23). Она
является конечной ветвью наружной
сонной артерии и раскола! ается на один
46
Рис. 24. Артерии и нервы затылочной области:
/ — in occipitofrontal!*; 2 — n. occipitalis major; 3 — a. occipi-
talis; I — n. occipitalis minor; 5 — rr. dorsales (posteriori*»)
nn. spinalcs; 6' — m. trapezius; 7 — in. steriiocleidomasloideus;
8 — in. .splenitis; 9 — a. auricularis posterior.
Рис. 23. Сосуды и нервы височной области:
I — в. occipilalt<i major; 2 — a. occipitalis; ,7 — в. occipitalis
minor; I n auricularig posterior; 5 — in. sternocleidomasto-
idetis: 6 n. facialis; 7 — a. el >. temporalis superliciahs; 8 —
n. auriciilolcinporalis; >9 — r. frontalis a. temporalis superficial is;
10 — ii. lacrtmalis; 11 n. supraorbilalis: /2 — a. supraorbi tails:
/.7 r. pariclaiis a. temporalis super!icialis.
поперечный палец кпереди от козелка
ушной раковины, где может быть про-
щупана ее пульсация. Поверхностная
височная артерия отдает и другие ветви
(теменную, передние ушные, околоуш-
ной железы, среднюю височную, попе-
речную лица, скулоглазничную), кото-
рые, широко анастомозируя между со-
бой, снабжают кровью соответствующие
области. Кровь в височную область по-
ступает также по глубоким височным
артериям (аа. temporales profundae), от-
ходящим от верхнечелюстной артерии
(a. rnaxillaris).
Затылочная область мозгового отдела
головы кровоснабжается двумя крупны-
ми артериями: затылочной (a. occipita-
lis) и задней ушной (a. auricularis poste-
rior) (рис. 24). Затылочная артерия от-
ходит от нарх жной сонной и проходит
на расстоянии 2 см от заднего края сос-
цевидного отро< тка пирамиды височной
кости. Она анастомозирует с одноимен-
ной артерией противоположной стороны
и с задней ушной артерией, которая
также является ветвью наружной сонной
артерии. Задняя ушная артерия идет
вдоль шиловидного отростка височной
кости вверх к сосцевидному отростку,
располагаясь между ним и ушной рако
виной, и отдает шилососцевидную и зад
нюю барабанную артерии, ушную, сос-
цевидные и затылочные ветви
Венозная система лобно-те
менпо-затылочной области развита очень
хорошо и располагается в три яруса.
Между ярусами вен имеются многочис-
ленные анастомозы, связывающие вены
мозгового и лицевого черепа. Поверх
ностные вены (первый ярус) представ
лены подкожными венами головы и со-
провождают указанные выше одноимен-
ные артерии. Венозный отток от них со-
вершается во внутреннюю яремную вену
(v. jugularis interna) и, в частности, в ли
цевую и занижнечелюстн} ю вены (v. ret-
roniandibularis), а также в наружную
яремную вену (v. jugularis externa).
Второй ярус вен — диплоические ве-
ны, которые располагаются в губчатом
веществе плоских костей черепа. До пол-
ного окостенения швов диплоические ве-
ны выражены слабо и ограничены преде-
лами одной кости.
Третий ярус вен представлен внутри-
черепными венозными синусами твердой
47
оболочки головного мозга. Все три яруса
соединены между собой эмиссарными
венами (vv. emissariae). Наиболее круп-
ные эмиссарные вены, располагающиеся
в затылочной, теменной и сосцевидной
областях, проходят через небольшие от-
верст ия в костях При развитии нагнои-
тельных процессов в области головы
возникает опасность вовлечения в воспа-
лительный процесс вен подкожной клет-
чатки, диплоических вен, синусов твер-
дой оболочки и самой оболочки с после-
дующим тромбозом венозных синусов.
Обильное артериальное кровоснабже-
ние головы из системы наружной и внут-
ренней сонных артерий ведет к быст-
рому заживлению ран. Однако в случае
возникновения гнойной инфекции про-
цесс может осложняться воспалением
вен и по эмиссарным венам, соединяю-
щим три яруса вен головы, проникать
в полость черепа.
Иннервация слоев головы.
Поверхностные нервы головы сопровож-
дают артерии и вены, образуя с ними
сосудисто-нервные пучки. В лобной об-
ласти разветвляется лобный нерв (п.
frontalis) — самый крупный и возникаю-
щий из первой ветви тройничного нер-
ва — п. ophthalmicus. Здесь он делится
на две ветви — надглазничный (n. supra-
orbitalis) и надблоковый (n. supratro-
chlearis) нервы, которые иннервируют
кожу лба. Иннервация области осущест-
вляется также скуловисочной ветвью
(г. zygomaticotemporalis) второй ветви
тройничного нерва — n. maxillaris.
Лобное брюшко затылочно-лобной
мышцы иннервируется ветвями лицевого
нерва (п. facialis). В теменной области
разветвляе гея ушно-височный нерв (п.
auriculatemporalis), отходящий от третьей
ветви тройничного нерва —- n. mandibu-
laris.
Кожа затылочной области иннервиру-
ется малым затылочным нервом (n. oc-
cipitalis minor) из шейного сплетения и
большим затылочным нервом (n. occi-
pitalis major), который располагается
медиальнее малого затылочного и берет
начало от задней ветви второго шейного
спинно-мозгового нерва. Позади ушной
раковины разве гвляется задний ушной
нерв (n. auricularis posterior) — ветвь
лицевого нерва, иннервирующая заты-
лочное брюшко m. occipitofrontalis.
Все чувствительные нервные стволы
мозгового отдела головы в той или иной
степени анастомозируют между собой.
Грубое нарушение иннервации тканей
головы удлиняет сроки заживления ран.
Лимфоотток от поверхностных
образований передних областей головы
осуществляется в лимфатические узлы,
расположенные впереди ушной ракови-
ны (nodi lymphatici parotidei superfi-
ciales et profundi), из средних облас-
тей — в лимфа гические узлы позади уш-
ной раковины (nodi lymphatici retroauri-
culares). Из затылочной области лимфа
поступает в nodi lymphatici occipitales.
Выносящие лимфатические сосуды от
указанных регионарных лимфатических
узлов впадают в поверхностные и глубо-
кие узлы шеи — nodi lymphatici cervica-
les superficiales et profundi.
Височная область
(regio temporalis)
Границы височной области соответ-
ствуют пределам распространения ви-
сочной мышцы. Спереди она ограничена
лобным отростком скуловой кости, сни-
зу — скуловой дугой, сверху и сзади —
верхней височной линией — iinea tempo-
ralis superior
Слои височной области показаны на
рис. 25. Кожа тонкая, подвижная в пе-
редних отделах области и более плот-
ная — в задних. Подкожная клетчатка
выражена незначительно. Поверхност-
ная фасция является продолжением су-
хожильного шлема, опускающегося кни-
зу в виде истонченного фасциального
листка. Далее следует собственная фас-
ция (fascia temporalis), представляющая
собой плотную апоневротическую плас-
тинку. Она начинается от верхней височ-
ной линии и, расщепляясь внизу, при-
креп шется двумя пластинками (поверх-
ностной и глубокой) к передней и задней
поверхности скуловой дуги. Между плас-
тинками собственной фасции заключен
жировой слой, в котором располагается
средняя височная артерия (a temporalis
media) —ветвь a. temporalis superficia-
lis. Глубже, под собственной фасцией,
48
Рис. 25. Слои височной области (горизонтальный
разрез):
/ a. meningea media; 2 — paries lateralis orbilae; 3 - panni
cuius adiposus; 4 - fascia temporalis; 5 a. temporalis pro
I'unda; t> - - m. temporalis; 7 —r periosteum; 8 I asci a .supcrfici-
alii; 9 pars .squamosa o.ssis temporalis; 10 — a. temporalis
siiperl'icialis et n auricuiolemporalis; 11 — lobus temporalis
ecrcbri.
находится височная мышца (in. tempora-
lis), отделяющаяся от глубокой пластин
ки фасции небольшим слоем клетчатки,
наиболее выраженным внизу. В направ-
лении подвисочной ямки, ниже скуловой
дуги и скуловой кости, клетчатка пере
ходит в жировое тело щеки (corpus adi
posum buccae).
Пучки волокон височной мышцы, на
чиная от чешуйчатой части височной
кости конвергируют книзу и кпереди и
коротким сухожилием прикрепляются к
венечному отростку нижней челюсти.
Височная мышца выполняет жеватель
ную функцию и тянет нижнюю челюсть
кверху и кзади. В ее толще проходят
глубокие височные артерии (аа. tempora-
les profundae) от верхнечелюстной арте-
рии и одноименные нервы, начинающие-
ся из мышечных ветвей n. mandibula-
ris — третьей ветви тройничного нерва.
Надкостница в нижнем отделе области
прочно связана с костью, в остальных
отделах — посредством небольшого слоя
поднадкостничной клетчатки. Кости ви
сочной области имеют наружную плас
типку, однако чешуйчатая часть височ-
ной кости почти не содержит диплоэ и
кость очень тонкая (толщина не пре-
вышает 2 мм). Поэтому в височной об
ласти опасны травмы. К тому же, еле
дует иметь в виду, что в полости черепа
располагается средняя менингеальная
артерия (a. meningea media) и повреж
деьия височной кости могут сопровож-
даться ее разрывом с последующим кро-
вотечением и образованием гематом
Кровоснабжение и иннервация
области осуществляются теми же сосу
дами и нервами, которые питают лобно-
теменно-затылочную область. В подкож-
ной клетчатке располагаются поверхно-
стная височная артерия и ее ветви.
В глубоких слоях области разветвляют-
ся аа. temporales profundae
Иннервация кожи височной об-
ласти обеспечивается ушно-височным
нервом (n. auriculotempoi airs), который
является ветвью тройничного (от n. man
dibularis). Мышцы височной области ин
нервируются височными ветвями (гг.
temporales) лицевого нерва, а также глу-
бокими височными нервами (nn. tempo-
rales profundi) от третьей ветви трой
ничного нерва.
Л имфоотток происходит в по-
верхностные и глубокие лимфатические
узлы околоушной слюнной железы (nodi
lymphatici parotidei superficiales et pro
fundi) и в предушные (nodi lymphatici
preauriculares).
Область сосцевидного
отростка
(regio niastoidea)
Г p а н и ц ы области соответств) ют
расположению сосцевидного отростка
височной кости.
Слои. Кожа тонкая, малоподвижная.
Подкожная клетчатка выражена уме
ренно. В ней располагаются поверхност-
ная фасция и задняя ушная мышца
(m. auricularis posterior). Надкостница
плотно прилегает к кости. В нее вплета
ются прикрепляющиеся к кости грудино
ключично-сосцевидная мышца (m ster-
noscleidomastoideus), ременная мышца
головы (т. splenius capitis), заднее брюш
49
ко двубрюшной мышцы шеи (т. digastri-
cus), длиннейшая мышца головы (т.
longissimus capitis). Это делает поверх-
ность сосцевидного отростка шерохова-
той, за исключением передневерхнего
у частка. где располагается треугольной
формы гладкая площадка. Она называ-
ется трепанационным треугольником
Шипо (рис. 26) Верхняя граница треу-
гольника — горизонтальная линия, яв-
ляющаяся продолжением скуловой дуги,
передняя — линия идущая позади на
ружного слухового прохода к вершине
сосцевидного отростка, и задняя — гре•
бень сосцевидного отростка (crista mas-
toidea).
В толще сосцевидного отрос тка нахо-
дятся костные ячейки (cellulae masto-
idea), выстланные слизистой оболочкой.
По степени развития этих ячеек разли-
чают пневматический (ячеек много и они
выполняют весь отросток) и склероти-
ческий (ячеек почти нет или они выраже-
ны слабо) типы сосцевидного отростка.
Среди ячеек различают одну большую,
которую называют сосцевидной пещерой
(antrum mastoideum). Она связана с по-
лостью среднего уха или с барабанной
полостью (cavum tympani), и проециру-
ется ближе к верхней границе треуголь
ника на глубине 1—1,5 см.
При гнойных отитах, возникающих
чаще у детей как осложнение после грип-
па, кори, скарлатины, гной из среднего
уха проникает в ячейки сосцевидного
отростка и, в частности, в сосцевидную
пещеру. Этому также способствует
строение сосцевидного отростка у детей,
напоминающее губчатое вещество кос-
тей свода черепа. В таких случаях следу-
ет производить, по показаниям, трепана-
цию сосцевидного отростка строго в пре
делах трепанационного треугольника.
Верхнюю границу треугольника нельзя
нарушать, так как можно попас гь в сред-
нюю черепну ю ямку Если проникнуть
вверх и вперед, можно попасть в надба
рабанное углубление барабанной полос-
ти (recessus epitympanicus), где заложе-
ны слуховые косточки — молоточек
(malleus), стремя (stapes), наковальня
(incus). Передняя граница треугольника
соответствует нижнему отделу канала
лицевого нерва, задняя — проекции сиг-
мовидного венозного синуса (sinus sigmo-
ideus).
Кровоснабжение области сос
цевидного отростка осу ществляется зад-
50
ней ушной артерией, ее сосцевидными
ветвями (rr. mastoidei), а также ветвями
затылочной артерии.
Иннервация области — от мало-
го затылочного и большого ушного нер-
вов (из шейного сплетения), а также
ветвями заднего ушного нерва (от n. fa
cialis)
Лимфоотток в заушные лим
фагические узлы (nodi lyinphatici retro-
auriculares).
Наружное основание черепа
Наружное основание черепа делится на
два отдела — передний и задний грани
ца между которыми проходит через пе-
реднюю часть большого затылочного от-
верстия, соединяя сосцевидные отростки.
В переднем отделе располагаются от-
верстия, через которые проходят сосуды
и черепные нервы. Все эти отверстия
располагаются симметрично по linea fo-
raminifera, соединяющей резцовое отвер-
стие (foramen incisivum) на твердом небе
и шилососцевидное (foramen stylomasto-
ideum) на височной кости. Соответст-
венно этой линии располагается костный
гребень (crista lateralis), началом кото-
рого является латеральная пластинка
крыловидного отростка клиновидной
кости. Далее гребень продолжается по
внутреннему краю овального отверстия,
наружному краю наружного otbi рстия
канала сонной артерии в направлении
к шиловидному, а затем к сосцевидному
отросткам.
Область, заключенная между костны-
ми гребнями, называется pars mediana
hili cranii (собственно hilus), а располо-
женная кнаружи от гребней — pars late-
ralis hili cranii. Средняя часть (pars
mediana hili cranii) называется глоточ-
ной ямкой (fossa gutturalis). Она исполь-
зуется для хирургического доступа рото-
вым или носовым путем к верхней стенке
носовой части глотки и через нее к ту-
рецкому седлу. Pars lateralis hili cranii
содержит в себе подвисочную ямку (fos-
sa intratemporalis) и ямку ьисочно-ниж-
нечелюстного сустава. Подвисочная ям
ка является непосредственным продол-
жением книзу височной. Снаружи она
частично прикрывается ветвью нижней
челюсти. Через нижнюю глазничную
щель (fissura orbitalis inferior) она сооб-
щается с глазницей, а через fissura pte-
гу gomaxillaris с крылонебной ямкой
Внутреннее основание черепа
Внутреннее основание черепа состоит из
трех черепных ямок: передней (fossa
cranii anterior), средней (fossa cranii me-
dia) и задней (fossa cranii posterior)
(рис. 27).
Передняя черепная ямка располагает-
ся над полостью носа и глазницами и
содержит лобные доли головного моз-
га. В передних отделах дна ямки возвы-
шается петушиный гребень (crista galli)
решетчатой кости, у передне го края ко-
торого располагается слепое отверстие
(foramen caecum). Чаще всего оно содер-
жит эмиссарную вену, сооСнцающу ю
верхний сагиттальный синус с венами
полости носа, реже заканчивается слепо.
По обеим сторонам петушиного гребня
располагаются продырявленные плас
гинки решетчатой кости (os ethmoidale),
через отверстия которых в виде тонких
нитей (fila olfactoria) проходят обоня-
тельные нервы (нп olfactorii). Здесь так
же проходят передние решетчатый нерв
(n. ethmoidalis anterior) и решетчатые
артерии. Задний край ямки хорошо обо-
значен малыми крыльями клиновидной
кости.
Признаком перелома в области перед-
ней черепной ямки является кровотече
ние из полости носа и глотки. Кроме
того, отмечаются кровоизлияния под
конъюнктиву глаза и кожу. При сильном
кровоизлиянии в клетчатку глазницы на-
блюдается экзофтальм. Распростране-
ние гнойных воспалительных процессов
в полость черепа осуществляется через
эмиссарную вену слепого отверстия или
в результате перехода воспалительного
процесса из лобной пазухи на оболочки
мозга и его вещество (менингит, менин-
гоэнцефалит , эпи- и субдуральные аб-
сцессы).
Сретняя черепная ямка образована
телом клиновидной кости и состоит из
двух углублений, разделенных гипофи
зарной ямкой (fossa hypophysialis), со-
держит височные доли головного мозга.
51
Рис. 27. Внутреннее основание
черепа:
1 — for. caecum; 2 — crista galli; 3
lamina cribrosa; 4 — sulcus chiasmatis;
5 — canalis opticus; 6 — dorsum sellae;
7 — for. rotunduin; 8 — ala major; .9
for. accessoriiim; 10 — processus clino
idtsus posterior; 11—lor. ovale; 12
lor spinosum. 13 — inipressio trige-
mini; li - sul. sinus pelrosi iiiierioris;
15 — рогик acueticus in tern us; 16 —
sul. sinus pelrosi superior»; 17 — for.
jugulate; 18 — sul. sinus sigmoidei;
19 — canalis condilaris; 20 — for. mag-
num; 21—crista occipitalis interna;
22- canalis hvpoglossus; 23 — clivus;
2i - tor. laceruin; 25 — processus cli-
noid? u* anterior; 26 — ala minor; 27 —
fossa hypophyiialis; 28 lubercutum
seilae; 29 pars orbitalis ossis i’ron
talis.
В ямке турецкого седла находится гипо-
физ, кпереди от него в sulcus chiasma-
tis - перекрест зрительных нервов. С бо-
ков от турецкого седла располагаются
пещеристые синусы, в которые впадают
верхняя и нижняя глазные вены. Здесь
же видны сонные борозды (sulci carotici),
по которым проходят внутренние сонные
артерии.
В этом отделе основания черепа сосре-
доточено большое количество отверстий,
через которые проходят кровеносные со-
суды и нервы Наиболее кпереди лежит
canalis opticus, через который в глазницу
проходят зрительный нерв (n. opticus —
II нерв) и глазная артерия (a. ophthal
mica). Между малым и большим крылом
клиновидной кости образуется fissura
orbitalis superior, через которую про
ходят vv. ophthalmicae и нервы, в част
ности глазодвигательный, блоковый, от
водящий и глазной (первая ветвь трой-
ничного нерва).
Кзади от верхней глазничной щели
находится foramen rotundum, через кото-
рое проходит в крылонебную ямку n. та-
xillaris Латерально и кзади от круглого
отверстия располагается foramen ovale,
пропускающее n maiidibularis и вены,
которые связывают plexus pterygoideus
с пещеристым синусом. Вблизи отвер-
стия на передней поверхности пирамиды
височной кости (в impressio trigemini —
тройничном вдавлении) располагается
тройничный узел (ganglion trigeminale).
Часть передней поверхности пирамиды
образует крышу барабанной полости
(tegmen tympani). Кзади и кнаружи от
овального отверстия находится остистое
отверстие (foramen spinosum), через ко-
торое проходит средняя менингеальная
артерия — a meningea media (из а. та
xillaris) и ramus meningeus от нижнече
люстного нерва. Между верхушкой пи
рамиды и телом клиновидной кости рас-
полагается рваное отверстие (foramen
lacerum), выполненное хрящом, через
которое проходит большой каменистый
нерв (n. petrosus major) из n. intermedius
и эмиссарные вены, связывающие кры-
62
ловидное сплетение с пещеристым сину
сом. Сюда же открывается канал внут-
ренней сонной артерии
При повреждениях в области средней
черепной ямки наблюдается кровотече-
ние из носа и глотки. Нередко поража-
ются VI, VII и VIII черепные нервы, в
резулы ате чего возникает внутреннее
косоглазие, паралич мышц лица, потеря
слуха (на стороне поражения). При пе-
реломах пирамиды височной кости воз
пикает кровотечение из уха. Путями
распространения гнойной инфекции из
области лица в полость черепа могут
быть vv. ophthalmicae.
Задняя черепная ямка спереди ограни-
чена верхним краем пирамиды височной
кости, сзади — вну гренней поверхно-
стью затылочной кости. Она содержит
мост и продолговатый мозг, pat полагаю-
щиеся в переднем отделе ямки, а также
мозжечок и затылочные доли большого
мозга, выполняющие почти всю ямку.
В центре ямки располагается большое
(затылочное) отверстие, через которое
проходит продолговатый мозг с его обо-
лочками. позвоночные артерии (аа. ver-
tebrates) и их ветви, передняя (a. spinalis
anterior) и задние спинно-мозговые арте-
рии (аа. spinales posteriores) и спинпо
мозговая часть добавочного нерва (n ac-
cessorius). Сбоку от большого затылоч-
ного отверстия находится отверстие (са-
nalis hypoglossi), через которое проходит
подъязычный нерв (n. hypoglossus —
XII нерв). По заднему краю пирамиды
располагается яремное отверстие (fora-
men jugulare), в котором различают пе-
редний и задний отделы. Через передний
отдел отверстия проходят языкоглоточ-
ный (п. glossopharyngeus), блуждающий
(n. vagus) и добавочный (n. accessorius)
нервы. В заднем отделе располагается
верхняя луковица внутренней яремной
вены и задняя менингеальная артерия
из восходящей глоточной артерии.
На задней поверхности пирамиды ви-
сочной кости располагается внутреннее
слуховое отв< рстие (porus acusticus in-
ternus), ведущее в одноименный проход.
Через отверстие проходят лицевой (n. fa-
cialis), промежуточный (n. intermedius)
и преддверно-улитковый нервы (n. vesti
bulocochlearis).
Перелом в области задней черепной
ямки не сопровождается наружным кро
истечением. Нагноительный процесс во
внутреннем ухе может вызвать воспале
ние оболочек головного мозга Гнойный
мастоидит нередко вовлекает в процесс
сигмовидный синус (синустромбоз).
Оболочки головного MO3ia
Головной мозг покрыт тремя оболочка-
ми. Самой наружной является твердая
оболочка — dura mater encephali. Далее
следует паутинная оболочка головного
мозга (arachnoidea mah г encephali) и
ближе всего к мозгу прилежит мягкая
оболочка (pia mater encephali).
Твердая оболочка головного мозга (du-
ra mater encephali) рыхло связана с кос
тями свода черепа На основании черепа,
особенно в окружности турецкого седла,
на скате и в области пирамид височных
костей она соединяется с костями проч-
но. В полости черепа твердая оболочка
дает ряд отростков, которые у места при-
крепления к кости или по свободному
краю расщепляются и образуют полости,
щели трехгранной формы. Они лишены
клапанов, выстланы эндотелием и назы-
ваются венозными синусами твердой
оболочки головного мозга (sinus durae
matris) (рис. 28).
Различают следующш отростки твер-
дой оболочки головного мозга: серп боль
шого мозга, намет и серп мозжечка, диа-
фрагма седла, тройничная полость.
Серп большого мозга (falx cerebri) тя-
нется в сагиттальном направлении от
crista galli до protunerantia occipitalis
interna вглубь, доходит до мозолистого
тела (corpus callosum) и разделяет полу-
шария большого моз1а.
Намет мозжечка (tentorium cerebelli)
расположен почти горизонтально и при-
крепляется спереди и с боков между
верхними краями пирамид височной кос-
ти и processus clinoideus клиновидной
кости, сзади — вдоль борозд поперечного
синуса затылочной кости. Намет отделя-
ет мозжечок от полушарий большого
мозга.
Серп мозжечка (falx cerebelli) распо-
лагается в сагиттальной плоскости, от-
ходит от нижней поверхности намета
53
Рис. 28. Топография синусов твердой оболочки го-
ловного мозга:
1 - falx cerebri; 2 sinux sagittate superior; 3 — sinus sagit
tails interior: i sinus petrosus superior; 5 — sinus rectus; 6‘ —
sinus petrosus interior; 7 - sinus occipitalis; 8 — sinus Iransver
su*; 9 — sinus sigmoideus; 10 — v. jugutaris interna; 11 sinus
caverno.sus; 12 — sinus tntercaverno.su» anterior; 13 — sinus alar
parvae
мозжечка и проникает в борозду между
полушариями мозжечка.
Диафрагма седла (diaphragma sei
lae) — отросток твердой оболочки мозга,
покрывающий турецкое седло. Она про
пускает воронку гипофиза (infundibu-
lum), к которой прикрепляется задняя
доля гипофиза (нейрогипофиз).
На передней поверхности пирамиды
височной кости (с каждой стороны) у ее
верхушки (в impressio trigemini) распо-
лагается узел тройничного нерва, вокруг
которого твердая оболочка, расщепляясь,
образует тройничную полость (cavum
trigeminale) — вместилище этого узла
Серп большого мозга на всем протяже-
нии прикрепления к костям свода черепа
содержит верхний сагитталь-
ный синус (sinus sagittalis superior),
который при повреждении дает сильное
кровотечение. Нижний свободный край
серпа большого мозга содержит ниж-
ний сагиттальный синус (si-
nus sagittalis inferior), переходящий в
прямой синус (sinus rectus), кото-
рый располагается у места соединения
серпа большого мозга с наметом мозжеч-
ка. Поперечный синус (sinus
trans versus) находится у места прикреп-
ления намета мозжечка к sulcus sinus
transversi затылочной кости. Этот синус
непосредственно переходит в сигмо-
видный синус (sinus sigmoideus),
расположенный в одноименной борозде
(sulcus sinus sigmoideus) каменистой
части височной кости и в верхнюю луко-
вицу внутренней яремной вены. В толще
серпа мозжечка у внутреннего затылоч
ного выступа проходит затылочный
синус (sinus occipitalis). Таким обра
зом, в области внутреннего затылочного
выступа сливаются верхний сагитталь
пый, прямой, зат ылочпый и поперечный
синусы. Это место называется синус
ным стоком — confluens sinuum.
По бокам от турецкого седла распола-
гается парный пещеристый си-
нус (sinus eavernosus). Спереди и сзади
он соединяется с помощью анастомо
зов — межпещеристых синусов (sinus
intercavernosi), образуя циркуляр-
ный синус, окружающий турецкое
седло. В пещеристые синусы впадают
верхняя и нижняя глазные вены Верх-
няя глазная вена анастомозирует с вена-
ми лица, в частности с угловой веной
(v. angularis).
Посредством эмиссарных вен пеще-
ристый синус также соединяется с кры-
ловидным (венозным) сплетением (ple-
xus pterygoideus). Внутри пещеристого
синуса проходит внутренняя сонная арте
рия. В твердой оболочке, образующей
стенку синуса, находятся отводящий,
глазодвигательный, блоковый и глазной
нервы. К наружной стенке синуса при
лежит тройничный узел. Вверху спере-
ди, прикрывая межпещеристый синус,
располагается перекрест зрительных
нервов. При тромбозе пещеристого сину-
са вследствие нагноительпых процессов
в области лица у больных наблюдается
сходящееся косоглазие. Отток от пеще-
ристого синуса происходит по верх-
нему и нижнему каменис
тым синусам (sinus petrosus supe-
rior et inferior), расположенным в одно-
именных бороздах пирамид височной
кости и впадающим в сигмовидный си
нус.
Паутинная оболочка головного мозга
(arachnoidea mater encephali) - нежная
бессосудистая оболочка Она расположе
на непосредственно под твердой оболоч-
кой, отделена субдуральным простран-
ством и рыхло соединена с подлежащей
мягкой оболочкой, не проникая в бороз-
54
ды мозга. Оболочка образует ворсины,
которые проникают в просвет венозных
синусов — грануляции паутинной обо-
лочки (granulationes arachnoideales).
Мягкая оболочка головного мозга (pia
mater encephali) заходит во все борозды
большого мозга и проникает в мозговые
желудочки, где образует сосудистые
сплетения. Она хорошо снабжена сосу-
дами. Между паутинной и мягкой обо-
лочками имеется щелевидное подпаутин-
ное пространство (cavitas subarachno-
ideaiis), соединяющееся с таким же
пространством спинного мозга и содер-
жащее спинно-мозговую жидкость. Рас-
ширенные отделы подпа) тинного прост-
ранства называются подпаутинными
цистернами (cisternae subarachnoidea-
les), сообщающимися между собой и с
желудочками мозга. Различают несколь
ко цистерн:цистерна перекре-
ста (cisterna chiasmatis), расположен-
ная впереди перекреста зрительных
нервов, цистерна латеральной
ямки большого мозга (cisterna
fossae lateralis cerebri), образованная
паутинной оболочкой, покрывающей ла
теральную борозду большого мозга,
межножковая цистерна (cis-
terna interpeduncularis), которая нахо
дится между ножками мозга позади во-
ронки гипофиза. Она ограничена варо-
лиевым мостом и медиальными краями
височных долей большого мозга. Наи-
большее практическое значение имеет
мозжечково-мозговая цис-
терна (cisterna cerebeHomedullaris),
которая расположена между нижней по-
верхностью мозжечка и задним отделом
продолговатого мозга. Эта цистерна че-
рез срединную и латеральную апертуры
сообщается с полостью IV желудочка,
а через водопровод среднего мозга (силь-
виев водопровод) — с III и с боковыми
желудочками. Книзу мозжечково-мозго
вал цистерна переходит в подпаутинное
пространство спинного мозга. На уров-
не верхнего края атлантозатылочной
мембраны глубина цистерны достигает
1,5 см. Здесь проводится субокципиталь-
ная пункция с целью диагностики
заболеваний головного мозга или его
оболочек
Основные бороз гы
и извилины большого мозга
В головном мозге различают три круп-
ных образования: полушария большого
мозга (heinispheria cerebri), мозжечок
(cerebellum) и ствол мозга (truncus еп
cephali). Наибольшую часть головного
мозга занимают полушария, которые
разделяются продольной щелью (fissura
longitudinalis cerebri), идущей в сагит
тальном направлении. В глубине про-
дольной щели полушария связаны меж
ду собой мозолистым телом (corpus cal
losum). Спереди мозолистого тела про-
дольная щель сквозная сзади она пере
ходит в поперечную щель мозга (fissura
transversa cerebri), которая отделяет за-
тылочные доли мозга от мозжечка. Глу-
бокие междолевые борозды разделяют
каждое полушарие на пять долей: лоб
ную. теменную, височную, затылочную
и островок (insula), который скрыт в глу-
бине латеральной борозды (sulcus late-
ralis).
Центральная борозда (sulcus centralis)
разграничивает лобную и теменн) ю до-
ли. Кпереди от нее располагается пред-
центральная извилина (gyrus precentra-
lis), в которой находят< я двигательные
центры коры большого мозга. Моторные
центры наиболее высоко расположенных
отделов предцентральной извилины свя-
заны с мышцами нижней конечности,
наиболее низкие — с мышцами полости
рта, глотки, гортани. В коре постцент-
ральной извилины (gyrus postcentralis)
раснола! аются центры кожной и про-
приоцептивной чувствительности. Лате-
ральная борозда отделяет лобную и
теменную доли от височной. Она начина-
ется на базальной поверхности полуша-
рия и переходит на его верхнелатераль
ную поверхность. В передней части лате-
ральной борозды отходят восходящая
и передняя ветви, ограничивающие тре-
угольный участок, где находится двига-
тельный анализатор артикуляции речи
(центр Брока).
Теменно-затылочная борозда (sulcus
parietooccipitalis) отграничивает темен-
ную долю от затылочной, поперечная за-
тылочная борозда (sulcus occipitalis
transversus) еще ниже — височную.
55
Кровоснабжение головного
мозга
Головной мозг кровоснабжается внут-
ренними сонными и позвоночными арте
риями. Позвоночник артерия (a verte-
braiis) отходит первой ветвью от под
ключичной артерии (a. subclavia), на-
правляется в foramen transversariuni CVI
позвонка и поднимается вверх через от-
верстия поперечных отростков шейных
позвонков. Далее она входит через боль-
шое затылочное отверстие в полость
черепа, где правая и левая позвоночные
артерии сливаются, образуя базилярную
артерию (a. basilaris), расположенную
на нижней поверхности моста. От бази-
лярной артерии отходят две задние моз
говые артерии (аа. cerebri posteriores),
сзади принимающие участие в образо-
вании артериального круга большого
мозга (circulus arteriosus cerebri).
Внутренняя сонная артерия (a. carotis
interna), являясь ветвью общей сонной
артерии, поднимается к основанию чере
па и входит в сонный канал (canalis
caroticus) височной кости, проникая в
полость черепа. Здесь она отдает ряд
ветвей и, в частности, переднюю мозго-
вую (a. cerebri anterior), среднюю мозго
вую (a. cerebri media) и заднюю соедини-
тельную артерии (a. coininunicans poste-
rior) Последняя соединяет a. carotis in
terna и a. cerebri posterior. Между перед-
ними мозговыми артериями (аа. cerebri
anteriores) также имеется анастомоз
(a. communicans anterior), вследствие
чего на основании мозга возникает зам-
кнутое артериальное кольцо — артери
альный круг большого моз1а. От артери-
ального круга отходят артерии к коре
большого мозга и подкорковым узлам.
Вены большого мозга не сопровож
дают артерии Глубокие мозговые вены,
берущие начало из венозных сплетений,
сливаясь, образуют большую мозговую
вену (v-. cerebri magna), которая впадает
в прямой синус. Из системы новерхност.
ных мозговых вен отток происходит в
верхний сагиттальный синус и венозные
синусы на основании черепа.
Схема черепно-мозговой
топографии
При операциях в полости черепа возни-
кает необходимость проводить проекции
извилин, борозд и кровеносных сосудов
мозга на покров головы. Наиболее про-
стой схемой черепно-мозговой топогра
фии является схема Р, Кренлейна, до-
полненная С. С. Брюсовой (рис. 29). Она
заключается в следующем. Нижняя го-
ризонтальная линия проводится по ниж
нему краю глазницы по скуловой дуге и
верхнему краю наружного слухового
прохода. Параллельно ей проводится
верхняя горизонталь, идущая по верхне-
му краю глазницы От глабеллы прово-
дят также линию сагиттального шва до
наружного затылочного выступа. К го-
ризонтальным линиям устанавливают
три вертикальные линии: переднюю —
от середины скуловой дуги, среднюю —
от середины головки нижней челюсти,
заднюю — от задней точки основания
сосцевидного отростка.
У места пересечения передней верти-
кали со скуловой дугой проецируется
основной ствол средней менингеальной
артерии. Передняя ее ветвь находится
у места пересечения передней вертикали
с верхней горизонталью, а задняя — у
места пересечения задней вертикали с
верхней горизонталью. Положение цент-
ральной борозды мозга определяется ли
нией, проведенной от точки пересечения
передней вертикали с верхней горизон-
талью до места пересечения задней вер
тикали с линией сагиттального шва. Ис-
тинная протяженность центральной бо-
розды — расстояние от средней до зад
ней вертикали. Проекцию латеральной
борозды проводят по биссектрисе угла
между проекцией центральной борозды и
верхней горизонталью. Ее протяжен-
ность — от передней до задней вертика-
ли. Согласно дополнению, сделанному
С. С. Брюсовой, проводят еще одну гори-
зонталь, идущую впереди места пересе-
чения проекции латеральной борозды с
задней вертикалью параллельно верхней
горизонтальной линии. Эта линия соот-
ветствует направлению передней мозго-
вой артерии начальный отдел средней
мозговой артерии совпадает с проекцией
56
Рис. 29. Схема черепно-мозговой топографии (по
Р. Крснлсйпу и С. С. Брюсовой):
а — с — нижняя горизонталь; d — f — средняя горизонталь;
д - 1 - верхняя горизонталь; а — д — передняя вертикаль;
b — h ~ средняя вертикаль; с — < — задняя вертикаль; d
j проекция центральной борозды; Л—j истинная длина
центральной борозды; d - i — проекция латеральной борозды;
а проекция основного ствола средней менингеальной артерии .
d — проекция передней ветви средней менингеальной артерии;
/ — проекция задней вегви средней менингеальной артерии.
латеральной борозды. В передненижнем
квадрате схемы проецируется внутрен
няя сонная артерия.
ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
Расположен книзу и кпереди от мозгово-
го отдела головы. Верхняя граница лица
проходит по надглазничному краю, ску-
ловой кости и скуловой дуге до наруж-
ного слухового отверстия, нижняя — со-
ответствует нижней границе головы и
проходит по ветви нижней челюсти и ее
основанию (basis mandibulae).
Костный скелет лицевого черепа имеет
14 костей, из которых 6 парных: носо-
вая os nasale, слезная—os lacrima
1е, скуловая — os zygomaticum, верхне-
челюстная — maxilla, нижняя носовая
раковина — concha nasalis inferior, неб
пая — os palatinurn Непарные кости —
нижняя челюсть (mandibula) и сошник
(vomer). Кроме того, в образовании кост
ной основы лица принимают участие от
ростки височных костей (ossa tempora-
lia), лобной (os frontale) и часть клино-
видной (os sphenoidale). Все кости лице
вого скелета неподвижно соединены от-
носительно друг др}га и всего черепа.
Исключение составляет нижняя челюсть,
которая соединяется с височными костя
ми двумя височно-нижнечелюстными су
ставами (articulationes temporomandibu-
lares).
В области лица заложены рецепторы
зрительного, обонятельного и вкусового
анализаторов и находятся начальные от
делы органов пищеварения и дыхания
Внешние ориентиры. При
прощупывании на лице определяются
наружные контуры глазницы, края гру-
шевидной апертуры и спинка носа, ску-
ловая кость, скуловая дуга, fossa canina
верхней челюсти, передний край жева-
тельной мышцы, контуры нижней че
люсти (тело, угол, ветвь) с ее суста-
вами
Формы лица. Учение о формах измен
чивости лица имеет значение в клинике
при применении методов проводникового
обезболивания при операциях в челюст-
но-лицевой области и в ортопедической
стоматологии
Формы лица весьма разнообразны и
зависят от возраста пола и индивиду
альных особенностей. На основании изу-
чения анатомических особенностей лица
выделяют две крайние формы его измен-
чивости: первая — широкое и низкое ли
цо (хамэпрозопическая форма), вто-
рая — узкое и длинное лицо (лептопро-
зопическая форма). Первая форма из-
менчивости в большинстве слу чаев сов-
падает с брахиморфным типом телосло-
жения. Ее характеризуют большие че
тырехугольной формы глазницы, выдаю-
щиеся в стороны скуловые кости и ску-
ловые дуги, широкий нос, широкое и ко-
роткое твердое небо, общее укорочение
лица по вертикали. Лептопрозопическая
форма совпадает с долихоморфным ти-
пом телосложения и характеризуется
следующими признаками: глазницы ок-
руглой формы, скуловые кости и дуги
выделяются мало, длинный и узкий ске-
лет носа, высокое узкое небо, общее
удлинение лица. Между крайними фор-
мами изменчивости лица наблюдаются
переходные.
Болес точное представление о формах
изменчивости лица можно получить на
основании лицевого показателя, опреде-
ляемого по формуле
ЛП= 100,
ширина лица
где высота лица определяется расстоя-
57
нием от назиона до гнатиона *, шири
на — расстоянием между наиболее уда-
ленными точками скуловой кости (зигио-
нами).
Показатели, равные менее 79,9, харак-
теризуют очень широкое лицо (крайняя
форма), от 80 до 84,9 — широкое, от 85
до 89,9 — среднее, от 90 до 94 9 — длин-
ное, более 95 — очень длинное (крайняя
форма).
По Бауэру различают церебральный,
респираторный и дигестивный типы ли-
ца. При церебральном типе преобладает
развитие верхней части лица, при респи-
раторном средней части (область но-
са и верхней челюсти). Сильное развитие
нижней челюсти характеризует диге
стивный тип лица.
Степень развития верхней и нижней
челюсти, мышц, выраженность подкож
ной клетчатки опреде 1яют индивидуаль-
ные особенности лица. Лицо почти всег-
да асимметрично (в 97 % случаев).
Возрастные и лиловые особенности то-
пографии лица У новорожденных и де-
тей до 4 — 4,5 года лицо имеет округлую
форму. Это объясняется слабым разви-
тием костей лицевого черепа (особенно
нижней челюсти), мышц лица, большим
количеством подкожной клетчатки и на-
личием хорошо выраженного жирового
тела щеки (комок Биша). После полу-
тора лет жизни ребенка относ ительные
размеры его лица увеличиваются лицо
постепенно удлиняется После прорезы-
вания молочных зубов и особенно в пе
риод полового созревания изменяется
нижняя половина лица.
Объем лице вого черепа у ребенка пер-
вого года жизни составляет 43 % объе
ма мозгового черепа. К 8 годам он дости
гает 4 8,3 %, к 4 2 годам — 24.4, у взрос-
лого — 40 % объема мозгового черепа.
Окончательное формирование лица
завышается к 20—23 годам у мужчин
и к 4 6—48 годам у женщин. До 40 лет
форма лица изменяется незначительно.
Затем по мере старения человека пони-
жается эластичность и тургор кожи, по
являются морщины, складки, западают
* Nasion место пересечения носолобного шва
с. передней срединной яинпвй. gnathion — самая
нижняя точка тела нижней челюсти по медиальной
.тин и и.
щеки и губы и форма лица постепенно
изменяется.
Половые различия формы лица хоро-
шо выражены. У мужчин более мощный
костный остов лица, сильнее развиты зу-
бы и мышцы, хорошо развиты надбров-
ные дуги, менее выражена подкожная
клетчатка. Мужское лицо более профи
лировано. У му жчип, достигших полевой
зрелости на лице имеются волосы. Для
женщин характерны округлые очерта-
ния лица, зависящие от количества под
кожной клетчатки и выраженности жи
рового тела щек. Глазницы обычно ок-
руглой формы, размеры их больше, чем
у мужчин. Слабо выражены надбровные
дуги, чаще встреча< тся короткий, широ-
кий нос.
Слои и мышцы лица
Кожа лица тонкая, особенно в облас ти
век Она обильно снабжена сальными и
потовыми железами, обладает достаточ
ной эластичностью, напряжением и уп-
ру гост ью, легко смещается над слоем
подкожной клетчатки за исключением
спинки носа, где между кожей и хряще
вым остовом клетчатка почти отсутству-
ет. Хорошее кровоснабжение и подвиж
ность кожи создают благоприятные
условия для выкраивания и приживления
лоскутов при пластических операциях
на лице.
Окраска кожи лица зависит от пола,
расовой принадлежности, возраста, об
щего состояния организма и часто изме-
няе гея.
Подкожная клетчатка хорошо выра-
жена, что позволяет относительно сво-
бодно распространяться гематомам и
гнойным процессам.
Мышцы лица по своему происхожде-
нию и топографо-анатомическому поло-
жению делятся на две группы: лицевые
(мимические) и жевательные.
Мимические мышцы распо-
лагаются поверхностно и представляют
собой нежные, тонкие пучки, иногда ле-
жащие в несколько слоев. Они начина-
ются от различных костных точек и
оканчиваются в коже. Мимические мыш-
цы являются производными 11 жаберной
дуги (arcus liyoideus) и располагаются
58
преимущественно возле естественных
отверстий лица: глаза, уха, рта и носа.
Причем одни из них являются сжимате-
лями этих отверстий (сфинктеры) и рас
полагаются кольцеобразно, другие —
расширителями (дилятаторы) и идут ра-
диально. При сокращении мимических
мышц изменяется форма естественных
отверстий, на коже образуются различ
ные складки и ямки и лицо принимает
определенное выражение. Такое движе-
ние лицевых мышц соответственно пере
живагмым чувствам и настроению по
лучило название мимики. Кроме этой
функции мимичс ские мышцы принима-
ют также участие в актах еды, дыхания,
речи и т. д.
Вокруг глазницы располагается кру-
говая мышца глаза (m. orbicularis oculi),
которая закрывает глазную щель, со-
бирая вокруг нее концентрические склад-
ки. Под этой мышцей, а также под лоб-
ным брюшком in. occipitofrontalis распо-
лагается мышца, сморщивающая бровь
(m. corrugator supercilii). Она сдвигает
брови, образуя продольные складки меж-
ду ними.
Самая многочисленная группа мими-
ческих мышц располагается вокруг рта.
Это круговая мышца рта (in. orbicula
ris ori>), закрывающая рот, плотно
сжимающая и выдвшающая губы
вперед, мышцы, поднимающие угол
рта и верхнюю губу (m. levator anguli
oris et in. levator labii superior's), опус
кающие угол рта и нижнюю губу (in. dep-
ressor anguli oris et m. depressor labii
inferioris). Малая и большая скуловые
мышцы (m. zygomaticus minor et major)
поднимают угол рта, углубляют носо-
губную складку.
Все мимические мышцы иннервиру-
ются лицевым нервом. Сокращаясь, они
передают чу вства радости, скорби гне-
ва, печали, ярости, отвращения. При их
повреждении или нарушении иннерва
ции может возникать насильственная
мимика, требующая хирургической кор-
рекции. К мышцам лица относится так-
же щечная мышца (m. buccinator., кото-
рая образует боковую стенку преддверия
полости рта и располагается под слизи-
стой оболочкой в толще щеки, отделяясь
от кожи жировым телом.
Жевательные мышцы отно-
сятся к мышцам лица являж ь произ
водными I жаберной дуги (arcus mandi-
bularis). Все они прикрепляются к ниж
ней челюсти, перемещают ее при жева-
нии и отчасти принимают участие в ар-
тикуляции речи.
Жевательные мышцы разделяют на
собственно жевательные и вспомога-
тельные',. Первую группу составляют ви
сочная (in. temporalisj и жевательная
(jn. masseter) mi ипцы расположенные
поверхностно, а также латеральная и ме-
диальная крыловидные мышцы (m. pte
rygoideus lateralis et medialis), которые
относятся к глубоким мышцам лица. Ви-
сочная мышца выполняет височную ям-
ку, начинаясь от facies temporalis височ
ной кости. Пучки мышцы, конвергируя
книзу, переходят в мощное сухожилие,
которое прочно прикрепляется к венеч-
ному отростку_ нижней челюсти. Отде-
лить сухожилие от кости при резекции
нижней челюсти очень трудно, поэтому
хирурги предпочитают отсекать сухожи-
лие вместе с венечным отростком Ви
сочная мышца расположена в костно-
апопевротическом ложе, которое образо-
вано наружной поверхностью височной
кости и глубокой пластинкой височной
фасции (lamina profunda fasciae tempo-
ralis). Мышца поднимает нижнюю че-
люсть кверху и тянет ее назад.
Жевательная мышца (m. masseter) со-
стоит из двух слоев—поверхностного
и глубокого. Она начинается от нижнего
края скуловой кости и скуловой дуги
и прикрепляется к жевательной бугрис-
тости (tuberositas masseterica) и к на-
ружной стороне ветви нижней челюсти.
Мышца находится в костно фиброзном
футляре. Внутренняя поверхность ее
прилегает к ветви нижней челюсти на-
ружная покрыта жевательной фасцией
(fascia masseterica). При сокращении
мышца поднимает нижнюю челюсть,
прижимая нижние зубы к верхним, а
также выдвигает ее вперед.
Латеральная крыловидная мышца (т.
pterygoideus lateralis) имеет две головки:
верхняя меньших размеров, начинаю-
щаяся от височной поверхности боль
шого крыла клиновидной кости, нижняя
более сильная,— от латеральной поверх-
59
ности наружной пластинки крыловид
ною отростка и от бугра верхней челюс
ти. Обе головки прикрепляются к крыло
видной ямке (fovea pterygoidea) мыщел-
кового отростка вегви нижней челюсти
и к капсуле височно-нижнечелюстного
сустава. При двустороннем сокращении
мышцы происходит сильное выдвижение
челюсти вперед. Если мышца сокраща
ется"только на одной стороне, челюсть
смещается в противоположную.
Медиальная крыловидная мышца (т.
pterygoideus niedialis) по форме и функ
ции напоминает m. masseter, но слабее
его. Она расположена с медиальной сто-
роны ветви нижней челюсти, начинается
от крыловидной ямки и медиальной плас-
тинки крыловидного отростка клиновид
ной кости, направляется вниз, назад и
латерально и прикрепляется к внутрен-
ней поверхности ветви нижней челюсти
в области крыловидной бугристости (tu-
berositas pterygoidea). При двустороннем
сокращении мышцы челюсть поднимает
ся и выдвигается немного вперед, при
одностороннем — смещаете я в противо-
положную сторону.
Вспомогательные жевательные мыш-
цы— двубрюшная (m. digastricus), че-
люстно-подъязычная (m mylohyoideus)
и подбородочно-подъязычная (т. genio-
hyoideus) — опускают нижнюю челюсть.
Кровоснабжение
и иннервация лица
Артериальные сосуды из разных источ
ников образуют между собой многочис-
ленные анастомозы, чем обеспечивают
хорошее кровоснабжение, тканей лица
‘рис. 30). Благодаря этому раны на лице
заживают быстро, а пластические опера
ции заканчиваются благоприятно. One
ративные вмешательства на лице сопро-
вождаются значительным кровотечени-
ем, и при некоторых из них (резекции
челюсти, ампутации языка и пр.) необхо-
дима предварительная перевязка наруж
ной сонной артерии.
Основные источники кровоснабжения
лица — наружная и внутренняя сонная
артерии (a. carotis"’externa et a. carotis
interna), которые являются ветвями об-
щей сонной артерии (a. carotis commu-
nis). От наружной сонной артерии к лицу
отходит ^лицевая артерия (a. facialis)
(часто от таружной сонной артерии от-
ходит общий ствол язычной и лицевой
артерии — truncus linguofa ialis). На
чальный отдел лицевой артерии распо
лагается на шее, затем она выходит на
лицо у переднего края жевательной
мышцы, перегибаясь через край нижней
челюсти. Здесь ее можно прижать к че-
люсти для временной остановки крово
течения при повреждениях лица. Изги
баясь под кожей лица и в толще мими
ческих мышц, артерия направляется к
углу ротовой щели и далее к внутрен-
нему углу глаза, где своей конечной
ветвью — a. angularis анастомозиру-
ет с a. dorsalis nasi -— ветвью a. ophtbal-
mica (из a. carotis interna). Лицевая
артерия отдает ряд ветвей на шею и
лицо: восходящую небную, подподборо-
дочнуюГнижнюю и верхнюю губные ар-
терии, миндаликовую и др
^Повеохностная височная артерия (а.
temporalis superficialis) является конеч-
ной ветвью и прямым продолжением
наружной сонной артерии. Она проходит
в толще околоушной слюнной железы и
выходит под кожу впереди козелка уш
ной раковины. Поверхностная височная
артерия отдает свои ветви к околоушной
слюнной железе (гг. parotidei) и ушной
раковине (гг. auriculares antenores), а
также поперечную артерию лица, сред-
нюю височную и скулоглазничную арте-
рии. На уровне верхнего края глазницы
поверхностная височная артерия делит
ся на две конечные ветви—теменную
и лобную (г. parietalis et г. frontalis).
Верхнечелюстная артерия (a. maxilla-
ris) снабжает кровью глубокие отделы
лица и является второй конечной ветвью
наружной сонной артерии. Короткий
ствол артерии подразделяют на три отде-
ла: первый, огибает шейку нижней че-
люсти. второй проходит в височно-кры-
ловидном промежутке между m. tempo-
ralis и т. pterygoideus latei alis, третий
проникает в крылонебную ямку (fossa
pterygopalatine) В каждом отделе верх
нечелюстная артерия отдает ряд ветвей.
В первом отделе — это глубокая
ушная артерия (a. auricularis pro-
funda), снабжающая кровью барабан-
60
Рис. 30. Артерии лицевого и мозгового отделов головы:
I — г. parietalis a. temporalis superficialis; 2 — a, temporalis media; 3t 6 — a. occipitalis; I — a. auriciilaris posterior; 5 — a. maxilla
ris; 7 — a transversa faciei; fl — a meningea media; 9 — a. carotis externa; /(/, 1'2 — a. facialis; 11 — a. aiveolaris inferior; 13 — a.
labialis inferior; Il — a. menlalfs; /5 — a, buccalis; /6 — a. palalina de.sc.endens; 17 a. labialis superior; 18 a. iniraorbilalis;
19 - a. angularis; 20 — a. aiveolaris superior posterior; 21 a. sphenopaialina; 22 — aa lempnrales prolundae; 23 a. zygmnaticoorbi-
lalis; 21 —r. Ironlalis a. temporalis superl icialis
ную перепонку, капсулу височно-нижне-
челюстного сустава и костную часть на-
ружного слухового прохода, перед-
няя барабанная артерия (а.
tjmpanica anterior), кровоснабжающая
слизистую оболочку барабанной полос-
ти. Нижняя альвеолярная
артерия (a. aiveolaris inferior) через
foramen mandibulae направляется в од-
ноименный канал и кровоснабжает зубы
и десны. Выходит из канала через под-
бородочное отверстие (foramen mentale)
под названием a. mentalis и разветвля-
ется в коже и мышцах подбородка.
Средняя менингеальная ар
терия (a. meningea media) поднима-
ется но медиальной поверхности лате-
ральной крыловидной мышцы, через ос-
61
тистое отверстие (foramen spinosum)
проникает в полость черепа и делится
на переднюю и заднюю ветви кровоснаб-
жающие твердую оболочку головного
мозга.
Ветви второго отдела верхнечелюст-
ной артерии: жевательная (a. mas-
seterica. кровоснабжающая одноимен-
ную мышцу), глубокие височ-
ные (аа. temporales profundae, крово-
снабжающие височную мышцу), щеч-
ная (a. buccalis, снабжающая кровью
одноименную мышцу), задняя верх-
няя альвеолярная (a. alveolaris
superior posterior) артерии, а также
к р ы л о в и д н ы е ветви (гг. ptery-
goidci), направляющиеся к латеральной
и медиальной крыловидным мышцам.
Задняя верхняя альвеолярная артерия
начинается перед входом верхнечелюст-
ной артерии в крылонебною ямку. Ее
ветви входят через одноименные отвер-
стия на бугре верхней челюсти, питая
верхние большие коренные зубы, десны
и слизистую оболочку верхнечелюстной
пазухи
Ветви третьего отдела верхнечелюст-
ной артерии: подглазничная нисходя-
щая небная и клиновидно-небная арте-
рии.
Подглазничная артерия
(a. infraorbitalis) из крылонебной ямки
через нижнюю глазничную щель вы-
ходит в полость глазницы, через sulcus
et canalis infraorbitalis достигает одно-
именного отверстия и разветвляется в
пределах fossa canina. Здесь она анасто-
мозирует с ветвями лицевой артерии.
Проходя в нижнеглазничном канале,
поделазничная артерия отдает передние
верхние альвеолярные артерии (аа. al-
veolares superiores anteriores) к зубам
верхней челюсти.
Нисходящая небная арте
р и я (a. palatina descendens) спускается
вниз по большому небному каналу (cana-
lis palaunus major) и заканчивается
большой и малыми небными артериями
(a. palatina major ft аа. palatinae niino-
res). Кровоснабжает твердое и мягкое
небо
Клиновидно-небная арте-
рия (a. sphenopalatine) проходит через
одноименное отверстие на боковой стен
ке носа в носовую полость и кровоснаб-
жает перегородку и задний отдел полос-
ти носа, разветвляясь на аа. nasales pos-
teriores. lateralis et septi
Вены лица образуют две сети: поверх-
ностную и глубокую Первая представ
лена двумя венами: лицевой (v. facialis)
и занижнечелюстной (v. ietromandibula-
ris) (рис. 31).
Лицевая вена сопровождает лицевую
артерию Начинается она у медиального
угла глаза как угловая вена (v. angu-
laris), которая широко анастомозирует
с глазными венами, впадающими в пеще-
ристый синус твердой оболочки мозга.
В лицевую вену впадают вены, идущие
от лобной, глазничной областей, носа,
век, щек, губ и подбородка.
Занижнечелюстная вена (v. retroman-
dibularis) образуется в результате слия-
ния нескольких поверхностных височ-
ных и верхнечелюстных вен. Она со-
бирает венозную кровь из областей, ко-
торые снабжаются кровью конечными
ветвями наружной сонной артерии —
поверхностной височной и верхнечелю-
стной артериями. Занижнечелюстная
вена проходит в толще околоушной же
лезы позади вегви нижней челюсти.
В этом отделе в нее впадают мелкие вены
ушной раковины, височно-нижнечелюст-
ного cvcTaea, среднего уха, околоушной
железы. V. retromandibularis спускается
вниз и в области шеи обычно соединя-
ется с лицевой веной Их общий ствол
впадает во внутреннюю яремную вену.
Глубокая венозная сеть представлена
крыловидным сплетением (plexus ptery-
goideus), а также более мелкими сплете-
ниями, заложенными в толще мышц и
межмышечной клетчатке глубокой об-
ласти лица Посредством глазных вен
она анастомозирует, с одной стороны,
с поверхностными венами лица, с дру-
гой — с пещеристым синусом тве рдой
оболочки головного мозга. Это обстоя-
тельство имеет важное клиническое зна-
чение при острых воспалительных про-
цессах, возникающих в области лица
(фурункулах, карбункулах, абсцессах)
Гнойные процессы в верхней половине
лица, выше линии, соединяющей углы
рта, нередко протекают тяжело в< лед-
ствие вовлечения в воспалительный про-
62
цесс вен лица (флебиты). Это создает
опасность быстрого продвижения ин-
фекции по венозным сосудам в sinus
cavernosus.
В обычных условиях отток венозной
крови от лица происходит по направле-
нию к внутренней яремной вене. В тех
случаях, когда лицевая вена или ее при
токи тромбированы или сдавлены отеч-
ными тканями лица, возможно ретро-
градное направление венозного оттока.
Септический эмбол может проникнуть в
пещеристый синус и привести к разви-
тию флебита синуса, синустромбоза, ме
нингита.
Лимфатические сосуды покровов лица
отводят лимфу в подбородочные, под
нижнечелюстные лимфатические узлы,
а также в поверхностные и глубокие
лимфатические узлы околоушной же
лезы (рис. 32) От передних отделов по
лостей носа и рта лимфатические со-
63
Рис. 32. Лимфатическая система головы и шеи:
1 — nodi lymphatici parol ide i superi'iciales el profundi; 2 — nodi lymphatici retroauriculares; J — in. slernocleidoinaxtoide.us; i — nodi
lyrnphalici occipitales; 5 — in. trapezius, m, levator scapulae, m omohvoideus; 6 — nodi lymphatici cervicales superficialcs el prolundi.
7 — v. jugularis interna; 8 — a. carotis communis; 9 m. sternolhyroideus; 10 - in. sternohyoideus; 11 in. omohyoideus; /2 — gl sub-
rnandibularw; 13 nodi lymphatici submandibulares el inandibulares; /4 — nodi lymphatici subinentales; 15 - nodi lymphatici bucca-
les; 16 —m. masseter; 17 — gl. parotis; 18 — ductus parotideus; 19— gl. parolis accessoria.
суды направляются к подбородочным и
поднижнечелюстным лимфатическим
узлам, от задних отделов этих полос-
тей частично к затылочным и глубо-
ким пк иным, в частности заглоточным,
лимфатическим узлам. От глазницы
лимфатические сосуды идут к глубоким
шейным узлам, лежащим на боковой
стенке глотки.
В иннервации лица принимают учас-
тие двигательные и чувствительные
нервы. К мимическим мышцам лица
идут двигательные нервы, которые явля
ются ветвями лицевого нерва. Жеватель
ные мышцы получают иннервацию от
третьей ветви тройничного нерва.
Чувствительная иннервация кожи ли-
ца и слизистой оболочки в основном осу
ществляется тройничным и языкоглоточ-
ным нервами, а также ветвями шейного
64
Рис. 33. Схема разветвле-
ни я лицевого нерва:
1 — fossa rhomboidea; 2 — nucl
n. facialis, 3 — for. slyiornastoi
(leuin; 4 — venter posterior m. di
gaylrici; 5 — in. sty lohyoi deus; 6
m. styloglossus; 7 — pars glosso-
pharyngea in. constrictor pharyn
gis superror; 8 — rr. n. facialis;
9 19 — rr. n. facialis; 20 — chor-
da tympani; 2/ — n. lingualis;
22 gangl. plerygopala tin um,
"23 gangl. Ingeminate; 21 -
a. carotis interna, 25 — n. inter
inedius; 26— n. facialis; 27 —
n. verlibnlecochlearis.
сплетения — большим ушным нервом
(n auricularis magnus).
Лицевой нерв (n. facialis) является
VII черепным нервом (рис. 33). По выхо-
де из вещества головного мозга рас-
полагается в лицевом канале пирамиды
височной кости, где' отдает большой
каменистый (и. petrosus major) и
стременной нервы (в. stapedius), а также
барабанную струну (chorda tympani).
Из полости черепа лицевой нерв выхо-
дит через foramen stylomastoideum, всту
пает в околоушную слюнную железу,
образуя в ее толще околоушное сплете-
ние (plexus parotidens). Конечные ветви
этого сплетения формируют так назы-
ваемую большую гусиную лапку (pes
ansennus major), состоящую из радиаль-
но идущих височных (гг. temporales),
скуловых (rr. zygomatici), щечных (гг.
buccales), шейной (г. colli) ветвей, а так-
же краевой ветви нижней челюсти (г.
marginalis mandibulae).
Во избежание повреждения ветвей ли-
цевого нерва разрезы на лице делают в
радиальном направлении от мочки уха.
Тройничный нерв (n trigeminus) —
V черепной нерв (рис. 34). Возникает из
двух корешков — большего чувстви-
тельного и меньшего двигательного (ra-
dix sensoria et radix motona). На перед-
ней поверхности пирамиды височной
косги у ее верхушки чувствительный
корешок образует тройничный узел
(ganglion trigemmale). От узла отходят
три нерва: глазной, верхнечелюстной и
нижнечелюстной.
Первая ветвь тройничного нерва
глазной нерв (п. ophthalmicus) —
чувствительный. Он проникает в полость
глазницы через fissura orbitalis superior
и делится на лобный (n. frontalis), слез-
ный Tn. lacrimalis) и носоресничный£п.
nas'OCittarispHepBbi. Лобный нерв в свою
очередь делится на две ветви: надглаз-
ничный (n. supraorbitalis) и надблоковый
нерв (n. supratrochlearis). В задней части
глазницы на латеральной стороне зри-
тельного нерва, между ним и наружной
прямой мышцей глаза, лежит реснич
ный узел (ganglion ciliare), от которого
отходят пп. ciliares breves к глазному
яблоку.
Второй в( 1 вью тройничного-нерва яв-
ляется чувствительный верхи е ч
люстной не р в (n. maxillaris)A Он
выходит из полости черепа через foramen
rotundum и иннервирует кожу нижнего
века, наружного угла глаза, височной об-
ласти, боковой поверхности носа, верх
ней губы, верхш й части щеки. От него
также отходят ветви к зубам и деснам
верхней челюсти, к слизистой оболочке
носовой полости, неба, пазух клиновид-
ной кости и верхней челюсти Наиболее
крупная его вегвь — подглазничный
нерв (n. infraorbitalis) — выходит на ли-
цо через foramen infraorbitale и в fossa
65
Рис. 34. Схема разветвления тройничного нерва:
а — n ophthalmicus: 1 — n. supraorbilalis; 2— г t-oininniHcans; 3, 7 — u. frontalis; 4 - nn. ciliares breve»: 5 — gang!. ciliare: 6‘ —
n. lacrimalis; 8 n, maxillarfe; .9 — n mandibularis; 10 — gangl. tngeniinale; 11 — n. ophthalmicus; /2 — n. oculomotor!us, 13 — n, и a
sociliaris; 6 — ti maxillarb: 1 — г. communicant cum n zvgomatieo; 2 — n. zygomaticus; 3 — n. ini raorbi talis; 4. 6. 7 — rr. dentalcs
supcriores; 5 — plexus deulalis superior; 8, ,9. 10— nn palatini ininores; // —n. canalis pterygoideus (radix facialis); /2 — gangl.
plerygopalatinum; 13 — n. ophthalmicus; /4 — n. nasociliaris; /5 — n. Irontalis: /6' — n. lacriinalis; e n mandibularis: I - n. (iphlhal
miens; 2 — n. maxillarix; 3 — n. buccalis; 4- n lingualis; 5 — n. alveoiaris; 6' — chorda tympani; 7— n. facialis; 8 — n. auric и Io
temporalis.
canina веерообразно распадается на вет-
ви, образуя так называемую малую гуси
ную лапку (pes anserinus minor). От под-
глазничного нерва отходят верхние аль-
веолярные нервы (nn. alveolares supe-
riors), иннервирующие зубы и верхнюю
челюсть, которые в свою очередь дают
следующие ветви: задние (гг. alveolares
superiors posteriors), среднюю (г. al-
veolaris superior medius) и передние
(rr. alveolares superiors anteriores).
У основания альвеолярного отростка
верхней челюсти верхние альвеолярные
ветви образуют верхнее зубное сплете-
ние (plexus dentalis superior), от кото-
рого отходят зубные и десневые ветви.
В крылонебной ямке от верхнечелюст-
ного нерва отходят скуловой (n. zygoma-
ticus) и крылонебные (ни pterygopala-
tini) нервы. В глубине ямки медиально
и книзу от верхнечелюстного нерва рас-
полагается крылонебный узел (ganglion
pterygopalatinum). От него отходят вет-
ви. включающие секреторные (симпати-
ческие, парасимпатические) и чувстви-
тельные волокна: глазничные (гг. orbita
les), латеральные и медиальные верхние
задние носовые (гг. nasales superiors
posteriors) и носонебные нервы (пп. па-
sopalatini). Носонебные образуют три
группы нервов: 1) большой небный нерв
(н. palatinus major); 2) малые небные
нервы (nn palatini minors); 3) нижние
задние носовые ветви (rr. nasales poste-
riors inferiors).
Третья ветвь тройничного нерва -—
II Йж11 с- Э-t:л ю е- г -н <> и-н е рв, (п.
mandibularis) — имеет в своем составе,
кроме чувствительных волокон, иннер-
вирующих кожу нижней части щеки,
виска, передней части ушной раковины
и наружного слухового прохода, нижней
челюсти, подбородка и нижней губы,
слизистую оболочку щек и губ, задней и
нижней части полости рта, язык, зубы и
десны нижней челюсти, височно-нижне-
челюстной сустав, весь двигательный ко-
решок тройничного нерва, который ин-
нервирует жевательные мышцы, m. di
gastricus (переднее брюшко) и т. mylo-
hvoideus.
Нижнечелюстной нерв из полости че-
репа выходит через foramen ovale и тот-
час делится на чувствительные и двига-
тельные ветви. Чувствительные ветви:
ушно-височный (n. auriculotemporalis),
щечный (n. buccalis), нижний альвеоляр-
ный (и. alveolaris inferior) и язычный
(н. lingualis) нервы. Ушно височный нерв
начинается двумя корешками, которые,
66
охватив a. meningea media, соединяются
в один ствол и идут позади шейки мы-
щелкового отростка нижней челюсти.
Далее он проходит в толще околоушной
железы впереди слухового прохода, со-
провождая a. temporalis superficialis. На
своем пути нерв отдает секреторные вет
ви для околоушной железы, а также чув-
ствительные ветви к височно-нижнече-
люстному суставу, коже передней части
ушной раковины, хрящу наружного слу-
хового прохода и разветвляв гея в слоях
височной области.
Щечный нерв иннервирует слизистую
оболочку и кожу щеки, а нижний аль-
веолярный (чувствительный) через fora-
men inandibule проникает в одноимен-
ный канал нижней челюсти, отдает ве гви
ко всем зубам нижней челюсти и деснам
и выходит из капала через foramen men-
tale под названием подбородочный нерв
(п. mentalis).
Язычный нерв спускается между кры-
ловидными мышцами и скрывается под
слизистой оболочкой дна полости рта,
перекрещиваясь с выводным протоком
поднижнечелюстной слюнной железы.
Он иннервирует слизистую оболочку
спинки языка на протяжении от его кон-
чика до papillae vallatae (желобовидных
сосочков I передних двух третей. К языч-
ному нерву (примерно на середине его
длины) присоединяется chorda tympani.
отделяющаяся от промежуточного нерва
и несущая вкусовые волокна к слизи-
стой оболочке передних двух третей язы
ка и парасимпатические волокна к под-
нижнечелюстной и подъязычной слюн-
ным железам которые прерываются в
поднижнечелюстном узле (ganglion sub-
mandibulare). Волокна n. linguahs явля-
ются проводниками общей чувств итель
ности (осязания, боли, температуры).
Двигательные ветви нижнечелюстного
нерва получили название от иннерви-
руемых ими одноименных мышц: n. mas-
setericus, nn. temporales profundi, nn. pte-
rygoidei lateralis et medialis (нервы кры-
ловидные— латеральный и медиальный).
Кроме того, нижнечелюстной нерв ин-
нервирует m. tensor veli palatin. и т. ten-
sor tympani. С ветвями нижнечелюст-
ного нерва связаны три узла вегетатив-
ной нервной системы: ушной (ganglion
oticum) - с медиальным крыловидным
нервом (п. pterygoideus medialis); под-
нижнечелюстной — с язычным нервом
подъязычный (ganglion sublinguale) —
с подъязычным нервом (n. sublingualis).
От узлов идут постганглионарные пара
симпатические секреторные волокна к
слюнным железам.
Область глазницы (regio orbitalis)
Полость глазницы с примыкающими к
ней частями лица составляет отдельную
область—область глазницы (рис. 35).
В ней выделяют веки (palpebrae) и полость
глазницы, которая разделена фасцией
глазного яблока (vagina bulbi) на
бульбарный и ретробульбарный отделы.
Веки представляют собой парные склад-
ки, прикрывающие переднюю поверх-
ность глазного яблока.
Слои. Кожа век тонкая и нежная,
особенно у свободного края век, где рас
положены ресницы. Она легко собирает-
ся в складки и содержит сальные и пото-
вые железы.
Подкожная клетчатка век рыхлая, не
содержит жировых скоплений. В ней
свободно распространяются отеки при
местных воспалительных процессах и
различных заболеваниях, а также легко
возникают кровоизлияния при травмах
головы.
Мышечный слой представлен круго-
вой мышцей глаза (m. orbicularis oculi),
в которой различают наружную часть —
глазничную (pars orbitalis) и внутрен-
нюю— вековую (pars palpebralis). Во-
локна глазничной части идут циркуляр
но, и при сокращении их происходит
плотное зажмуривание век. Волокна ве-
ковой части дугообразно расходятся от
медиальной связки век к латеральной.
Их сокращение вызывает смыкание глаз-
ной щели. Незначительная часть мышеч-
ных пучков, отщепившихся от волокон
вековой части, окружающих слезный ме-
шок. называется слезной частью (pars
lacrimalis), или слезной мышцей. Эта
мышца при своих сокращениях и рас-
слаблениях сужает и расширяет слезный
мешок. К мышцам век относится также
мышца, поднимающая верхнее веко
(m. levator palpebrae superioris). При на-
67
Рис. 35. Топография глаз-
ницы
I — in. levator palpebrac superior; 2 —
in reelus lateralis, 3 in obliquus interior;
i m. rectus inferior; 5 — nn et aa. cilia-
res breves; 6 — r. interior n. oculoinolurii;
7 — in. reel us lateralis et n. abducenst # —
n. abduce ns; 9 — n. oculoniolorius; 10 —
a carotis interna; 11 - n opticus; 12 —
a. opiithalmica; 13 — n. lacrimalhs; I i —
gang! ciliare; 15 — ii nasociliaris; /6 —
in. rectus superior: 17 — n. el a. tupraorbi-
lalis. I -n. ophthalmicus. II n. maxilla
ris: 111 n. maiidibulari**; IV —gangl. tii-
geminaie.
рушении функции этой мышцы происхо
дит опущение верхнего века — птоз.
Далее следует плотная соединительно-
тканная пластинка, называемая хрящом
века (tarsus), хотя она и не содержит
клеток хрящевой ткани. Хрящи (верхний
и нижний) являются остовом век и при-
дают им соответствующую форму. Они
фиксированы к краям глазницы медиаль-
ной и латеральной связками (ligg pal
pebrale mediale et palpebrale laterale),
а также плотной глазничной перегород-
кой (septum orbitale). Верхний хрящ
вдвое шире нижнего.
В толще хрящей век располагаются
железы (glandulae tarsales, или мейбо-
миевые железы). В хряще верхнего века
их обычно насчитывают 25—30, в ниж
нем — до 20. Железы продуцируют жи
ровой секрет для смазки век.
По краю века в 2—3 ряда растут рес-
ницы. Около корня каждой ресницы рас-
полагаются сальные железы, выводные
протоки которых открываются в фолли-
кулы волоса. Они могут инфицировать-
ся образуя ячмень |hordeolum).
Внутренняя, или задняя, поверхность
век покрыта соединительно- тканной обо-
лочкой глаза (tunica conjunctiva). Конъ-
юнктива, переходящая вблизи края глаз-
ницы на глазное яблоко и покрыьающая
его переднюю поверхность, называется
конъюнктивой глазного яблока (tunica
conjunctiva bulbil. Конъюнктива, покры-
вающая заднюю поверхность век и плот-
но сращенная с хрящам, называется
конъюнктивой век (tunica conjunctiva
palpebrarum). Конъюнктива, переходя из
области век на глазное яблоко, образует
конъюнктивальный мешок, в котором
различают верхний и нижний своды (for
nix conjunctivae superior et inferior).
Слезный аппарат глаза состоит из
слезной железы и слезовыводящих пу-
тей. Слезная железа (glandula lacrimalis)
состоит из двух частей: верхней, или
глазничной (pars orbitalis), и нижней,
или вековой (pars palpebralis). Эти части
отделены друг от друга сухожилиями
мышцы, поднимающей верхнее веко.
К слезоотводящим путям относятся слез
ный ручей, слезпое озеро, слезные точки,
слезный каналец.
Слеза, поступающая из слезных же-
лез, изливается в конъюнктивальный ме
шок и равномерно распределяется на
поверхности глазного яблока, омывая
его. При сомкнутых веках слеза по слез-
ному ручью (rives lacrimalis) направля-
ется к слезному озеру (lacus lacrimalis),
которое располагается у медиального
угла глаза. Отсюда через две слезные
точки (puncta lacrimales — верхнюю и
нижнюю), которые являются началом
68
слезных канальцев, она поступав г в
слезные канальцы. Слезные точки распо-
ложены (по одной на каждом веке) на
слезных сосочках (papilla lacrimalis) у
медиального угла глаза. Нижняя слезная
точка обычно шире верхней. При заку-
порке слезных точек появляется слезо-
течение. От слезных точек берут начало
нижний и верхний слезные канальцы
(canaliculi lacrimales), которые идут со
ответственно вверх и вниз, а затем, за-
гибаясь под прямым углом, впадают в
слезный мешок, чаще общим устьем.
Слезный мешок (saccus lacrimalis) рас-
полагается в ямке слезного мешка (fossa
sacci lacrimalis), образованной лобным
отростком верхней челюсти и слезной
костью Содержимое слезного мешка от
водится носослезным протоком (ductus
nasolacrimalis), который открывается в
полость носа под нижней носовой рако-
виной.
Глазница имеет форму четырехгран-
ной пирамиды вершина которой обраще-
на назад к зрительному отверстию, а ши-
рокое основание направлено вперед и
представлено входом в глазницу (aditus
orbitae). Верхняя стенка глазницы обра-
зована лобной костью, малым крылом
клиновидной кости и является одновре-
менно дном передней черепной ямки и
лобной пазухи. Гнойные процессы, воз-
никающие в лобной пазухе, могут рас-
пространяться на ретробульбарную клет-
чатку и, наоборот, процессы, возника-
ющие в клетчатке глазницы, могут пере-
ходить на мозговые оболочки и синусы.
Нижняя стенка глазницы одновремен-
но являет*я ее дном и верхней стенкой
верхнечелюстной пазухи. Она очень тон-
кая, образована глазничными поверх-
ностями тела верхней челюсти, скуловой
и небной костей. В голще нижней стенки
глазницы находится подглазничный ка-
нал, в котором проходит п. infraorbitalis
и одноименные сосуды. Стенки канала
тонкие поэтому при гайморите (верхне-
челюстном синусите) может возникать
неврит подглазничного нерва.
Латеральная стенка глазницы, образо-
ванная скуловой костью и большим кры-
лом клиновидной кости, имеет два от
верстия: скулолицевое (foramen zygoma-
ticofaciale) и скуловисочное (foramen zy
gomaticotemporale). Медиальная стенка
соприкасается с клиновидной пазухой
и клетками решетча того лабиринта. Она
наиболее тонкая из всех стенок глазни-
цы, образована лобным отростком верх-
ней челюсти, слезной костью, глазничной
пластинкой решетчатой кости и малым
крылом клиновидной кости. На этой
стенке находятся два отверстия перед-
нее и заднее решетчатое (foramen eth
moidaJe anterius et posterius) для про-
хождения одноименных сосудов и нер-
вов. Здесь легко образуются трещины
при травмах черепа.
Полость глазницы широко сообщается
с соседними областями с помощью от-
верстий и щелей. Так, через зритель
ный канал, верхнюю глазничную щель и
отверг гия в решетчатой кости глазница
сообщается с полостью черепа. Нижняя
глазничная щель и скуловисочный канал
связывают глазницу с подвисочной и
крылонебной ямками, а клиновидно-
небно* отверстие и носослезный канал —
с полостью носа.
Глазное яблоко (bulbus oculi) распола-
гается в переднем отделе глазницы. В нем
различают передний полюс, который со-
ответствует наиболее выпуклой точке
роговицы, и задний, находящийся лате-
рально от выхода зрительного нерва
Линия, соединяющая оба полюса, назы-
вается оптической, или наружной глаз-
ной осью (axis luilbi externus). Глазной
экватор разделяет глазное яблоко на пе-
реднюю и заднюю половины.
Внутреннее ядро глазного яблока ок-
ружено тремя оболочками — наруж-
ной фиброзной, <редней сосудистой и
внутренней (чувствительной). Фиброз
ная оболочка в заднем своем отделе об-
разует белочную оболочку, или склеру,
а в переднем — прозрачную роговицу
(cornea). Сосудистая оболочка глазного
яблока (tunica vas< ulosa bulbi) богата со-
судами содержит темный пигмент и в
свою очередь состоит из трех отделов —
собственно сосудистой оболочки (choro-
idea), ресничного тела (corpus ciliare)
и радужной оболочки, или радужки (iris).
В центре радужки расположено круглое
отверстие — зрачок (pupilia). Внутрен
пяя оболочка, или сетчатка (retina),—
самая внутренняя из трех оболочек гла-
ву
за. В ней находятся светочу вствитель
ные зрительные клетки, периферические
концы которых имеют вид палочек и кол-
бочек.
Внутреннее ядро глаза состоит из про
зрачных светопреломляющих сред: стек-
ловидного тела (corpus 5itreum|, хруста
лика (lens) и водянистой влаги напол-
няющей переднюю и заднюю камеры
глазного яблока.
В ретробульбарном отделе глазницы
книзу от верхней стенки, покрытой над
костницей (periorbita), располагается
жировое тело глазницы corpus adipo
sum orbitae Глазное яблоко изолировано
од жирового тела фасциальной пластин
кой — влагалищем глазного яблока (va
gina bulbi).
В заднем отделе глазницы также на-
ходятся глазные мышцы: четыре прямые
(верхняя, нижняя медиальная и лате-
ральная) и две косые — верхняя и ниж-
няя. Все мышцы глазного яблока, кроме
нижней косой, начинаются у вершины
глазницы от общего сухожильного коль-
ца (anulus tendinous communis), охваты
вающего отверстие зрительного канала.
Нижняя косая мышца глазного яблока
начинается на глазничной поверхности
верхней челюсти вблизи ямки слезного
мешка. Через это кольцо проходят в глаз-
ниц} зрительный, глазодвигательный,
носоресничный и отводящий нервы а
также глазная артерия.
Кровоснабжение всех тканей
глазницы, включая и глазное яблоко,
осуществляется глазной артерией (а.
ophthalmica), которая является ветвью
внутренней сонной артерии. От нее она
отходит в полости черепа и через зри-
тельный канал проникает (вместе со зри-
тельным нервом) в полость глазницы,
где отдает ряд ветвей. Глазная артерия
широко анастомозирует с ветвями на-
ружной сонной артерии.
Глазиые вены (vv. ophthalmica supe-
rior et interior) располагаются по верх
ней и нижней стенкам глазницы и. сли-
ваясь кзади, образуют общий ствол, или
сплетение (plexus ophthalmicus), кровь
от которого оттекает в sinus cavernosus.
Вены глазницы имеют многочисленные
анастомозы с поверхностной и глубокой
венозными сетями лица
Иннервация тканей глазницы
осуществляется глазным нервом (n. oph-
tnalmicus) —основным чувствительным
нервом глазницы. Нервом специальной
чувствительности является зрительный
нерв (n. opticus), который состоит из
нервных волокон, образованных отроет
ками мультинолярных нервных клеток
внутренней оболочки глазного яблока.
Двигательными нервами являются
глазодвигательный (n. oeulomotorius),
блоковый (n. trochlearis) и отводящий
(п. abducens), которые иннервируют
мышцы глаза. Латеральную прямую
мышцу глазного яблока иннервирует
п. abducens, верхнюю косую - n. troch
learis, остальные (верхнюю, нижнюю и
медиальную прямые, нижнюю косую и
мышцу поднимающую верхнее веко) —
n. oeulomotorius.
Область носа (regio nasalis)
Г р а н и ц ы. Область носа ограничена
сверху горизонтальной линией, соеди-
няющей медиальные концы бровей, спи
зу — горизонтальной линией, проведен
ной через основание подвижной части
перегородки носа с боков — носощеч-
ными и носогубными складками.
В области носа выделяют пару жный
нос, полость носа и околоносовые пазу-
хи. Наружный нос (nasus externus) пред-
ставлен костно-хрящевым остовом в ви-
де трехгранной пирамиды, покрытым ко-
жей. В нем различают корень носа (пере-
носица) radix nasi, книзу от него тянется
спинка носа (doi sum nasi), которая пере-
ходит в кончик (apex nasi). Боковые по-
верхности подвижны и составляют
крылья носа (alae nasi). Нижний свобод
ный край крыльев носа образует ноздри
(nares), ведущие в полость носа. Кост-
ную основу наружного носа образуют
парные носовые кости и лобные отростки
верхнечелюстных костей. Они вместе с
передней носовой остью образуют гру-
шевидное отверстие (apertura pirifor-
mis). Хрящевая часть носа представлена
парными латеральными, добавочными,
большими и малыми хрящами крыльев
носа и непарным хрящом носовой пере-
городки.
Слои. Кожа у корня носа тонкая,
70
гладкая, легко берет ся в складка, в об-
ласти верхушки и крыльев — более
плотная, тесно сращена с подлежащими
тканями и содержит большое количество
сальных желез. В коже носа имеются
потовые железы. В преддверии полости
носа (vestitjulum nasi), который пред-
ставляет ее передний отдел покрытый
кожей, имеются волосы Поэтому здесь
возможны фурункулы и возникновение
сикоза. В области крыльев носа в под-
кожной клетчатке, лишенной жира, рас-
полагаются мыищш. расширяющие и су-
живающие вход в нос.
Кровоснабжение наружного
носа осуществ 1яется анастомозами вет
вей глазной (a. dorsalis nasi) и лицевой
артерий. Вены носа вливаются в лице-
вую и глазные (vv. ophthalmicae) вены,
а через них в пещеристый синхс.
Между венами имеются многочисленные
анастомозы
I имфоотток осуществляется в
основном в поднижнечелюстные узлы и
частично в околоушные
Чувствительная и н н < р в а ц и я на-
ружного носа осуществляется ветвями
первой (nn. inf ratroehit aris, ethmoidalis
anterior) и второй (n. infraorbitalis) вет
вей тройничного нерва. Мышцы наруж-
ного носа иннервируются ветвями
лицевого нерва.
Полость носа (casitas nasi) перегород-
кой (septum nasi) разделена на две (чаще
всего неравные! половины открываю-
щиеся кпереди ноздрями а кзади в носо-
вую часть глотки,— хоанами.
В каждой половине носа различают
четыре стенки в< рхнюю, нижнюю, внут
рентою и наружную. Верхняя стенка
(крыша) полости носа образована носо-
вой и лобной костями, решетчатой плас-
тинкой (lamina cribrosa) и клетками ре-
шетчатой кости (наибольшая часть кры
ши), телом клиновидной кости. Через
множественные отверстия lamina criDro-
sa проходят н< рвные волокна обоиятель
него нерва. Нижняя тенка (дно) полости
носа образована нгбными отростками
верхней челюсти и горизонтальными
пластинками небной кости (твердое не-
бо). Эти кости срастаются ио средней
линии и образу ют костный гребень (cris-
ta nasalis), с которым соединяется край
сошника и хрящ перегородки носа. Ниж-
няя стенка отграничивает полость носа
от полости рта. При нарушении эмбрио
налыюго развития и неполном закрытии
нижней стенки между полостями образу-
ется щель - врожденное нее ращение*
неба, или «волчья пасть». Впереди и по
середине нижней с генки располагается
резцовый канал (canalis incisivus), через
который проходят одноименные сосуды
и нерв.
Внутренняя стенка, или перегородка,
носа образована перпендикулярной нлае -
тинкой решетчатой кости, сошником и
хрящом перегородки носа, верхний край
которого образует спинку носа. Пере
городка обычно рас нола1 ается асиммет-
рично и часто искривлена. Значительное
искривление ее может нарушать дыха-
ние через нос, что требует корригирую-
щей операции.
Наружная стенка полости носа устро
ена более сложно. В ее формировании
принимают участие носовая и слезная
кости, решетчатый лабиринт, носовая
поверхность тела верхней челюсти и се
лобный отросток перпендикулярная
пластинка небной кости и медиальная
пластинка крыловидного отростка кли
новидной кости. На наружной стенке рас
полагаются три носовые раковины: верх
няя (concha nasalis superior), средняя
(concha nasalis media) и нижняя (con ha
nasalis inferior), <*вободно свисающие в
полость носа. Две верхние раковины яв-
ляются отростками решетчатой кости,
а нижняя--самостоятельная кость.
Между носовыми раковинами образу-
ются носовые ходы Верхний носовой ход
(meatus nasi superior) расположен меж-
ду верхней и средней носовыми ракови-
нами (самый короткий). В него открыва
ются клиновидная пазуха и задние ячей
ки решетчатой кости (cellulae ethmoida-
les posteriores). Средний носовой ход
(meatus nasi medius) находится между
средней и нижней носовыми раковинами.
В него открываются отверстия лобной
и верхнечелюс гной пазух, передние и
средние ячейки решетчатой кости (cellu-
lae ethmoidales anteriores et mediae).
Нижний носовой ход (meatus nasi in
tenor) самый длинный; ограничен
нижней носовой раковиной сверху и
71
дном полости носа снизу. Сюда открыва-
ется отверстие носослезного канала. Все
носовые ходы кзади открываются в про-
странство, расположенное но обе сторо-
ны перегородки носа, и через хоаны
сообщаются с носовой частью глотки.
Слизистая оболочка полости носа непре
рывным слоем покрывает все ее стенки
и продолжается в околоносовые пазухи,
открывающиеся в полость носа. Она де-
лится на дыхательную (regio respirato-
ria) и обонятельную области (regio olp-
hactoria). Дыхательная область носа за-
нимает пространство от дна полости но
са кверху до j ровня нижнего края сред-
ней носовой раковины, обонятельная об-
ласть расположена в верхних отделах
полости носа, от свода до верхней части
средней носовой раковины.
К околоносовым пазухам (sinus рага-
nasales) относятся верхнечелюстная,
лобная, клиновидная пазухи и пазуха
решетчатой кости.
Верхнечелюстпая пазуха (sinus maxil-
laris) располагайся в теле верхней че
люсти и является самой большой из всех
пазух носа. Форма пазухи изменчива,
приближается к трех- или четырехгран
ной пирамиде.
В пазухе различают верхнюю, перед-
нюю, нижнюю, заднюю и медиальную
стенки. Верхняя стенка треугольной
формы, содержит подглазничный канал
и составляет дно глазницы В области
канала верхняя стенка пазухи иногда
может отсутствовать. Передняя стенка
образуется передней поверхностью верх
ней челюсти, нижняя стенка, составляю-
щая дно пазухи,— альвеолярным отро-
стком на протяжении от клыка до бу гра
верхней челюсти. Очень часто корни
малых и больших коренных зубов от
делены от пазухи тонкой костной плас-
тинкой а иногда свободно проникают
под слизистую оболочку пазухи. Этим
объя1 няются синуситы одонтогенного
происхождения.
Задняя стенка пазухи образована бут
ром верхней челюсти, прилегающим к
крылонебной ямк» Медиальная стенка
прилежит к нижнему и среднему носо-
вым ходам, на проляжении среднего
носового хода не имеет костной основы.
Здесь верхнечелюстная пазуха сообща
72
ется с полостью носа через отверстие.
У новорожденных верхнечелюстные
пазухи могут отсутствовать или быть
очень малы, и только к 10 годам они при
нимают форму пазух взрослых.
Лобная пазуха (sinus frontalis) пахо
дится в толще чешуи лобной кости поза-
ди надбровных дуг. По форме напоми-
нает трехгранную пирамиду с основа-
нием. направленным вниз. Форма и раз-
меры пазухи варьируют. Пазуха имеет
четыре стенки Передняя представлена
надбровными дугами, задняя (тонкая)
является одновременно стенкой перед-
ней чер< иной ямки, нижняя — верхней
стенкой глазницы и граничит на неболь
шом протяжении с ячейками решетчатой
кости и полос гью носа, внутренняя —
перегородкой (septum sinuum frontalium),
разделяющей пазуху на две, часто не-
равные, половины. Открывается лобная
пазуха в средний носовой ход отверсти-
ем пазухи (apertura sinus frontalis). У но-
ворожденных лобная пазуха отсутству-
ет. Формируется она обычно к 2—3 го-
дам.
Клиновидная пазуха (sinus sphenoida-
lis) расположена в теле клиновидной кос-
ти, имеет верхнюю, нижнюю, переднюю,
заднюю и латеральную стенки. Пере-
городкой, которая является медиальной
стенкой, пазуха разделена на левую и
правую половины. Верхнюю стенку со-
ставляет дно турецкого седла. К ней
сверху прилегает часть лобной доли моз-
га, гипофиз, а кпереди от него — пере-
крест зрительных нервов. Нижняя стен-
ка составляет свод носовой части глотки
и полости носа. Передняя стенка обра-
щена к полости носа. В передней стенке
пазухи расположено выводное отвер-
стие, ведущее в верхний носовой ход.
Задняя стенка наиболее толстая, грани-
чит с задней черепной ямкой и переходит
в базилярную часть затылочной кости.
Латеральная стенка пазухи является бо-
ковой стенкой тела клиновидной кости,
где прикрепляются большие крылья. Она
граничит с внутренней сонной артерией
и пещеристой пазухой, в боковой стенке
которой проходят глазодвигательный,
блоковый и отводящий нервы, а также
первая ветвь тройничного непва. Сосед-
ство клиновидной пазухи с такими важ-
ними образованиями объясняет те ос-
ложнения которые могут возникать при
воспалительных процессах в ней.
Пазухи решетчатой кости (sinus eth
moidales) представляют собой многочис-
ленные полости неправильной формы,
называемые ячейками, которые образу-
ют решетчатый лабиринт. Ячейки рас-
положены по обе стороны перпендику-
лярной пластинки. Различают передние
(cellulae anteriores), средние (cellulae
mediae) и задние (cellulae posteriores)
ячейки Латерально пазухи граничат с
медиальной стенкой глазницы. Медиаль-
ная стенка является латеральной стен-
кой полости носа. Сверху ячейки приле-
гают к передней черепной ямке, от
которой отделены тонкой костной стен-
кой, снизу — к телу верхней челюсти.
Передние и средние ячейки решетчатой
кости открываются в средний носовой
ход, задние — в верхний.
Основной артерией, кровоснабжаю
шей полость носа, является клиновидно-
небная артерия (a. sphenopalatina) —
ветвь a. maxillaris. Она дает носовые
ветви к боковой стенке носа, перегородке
и ко всем околоносовым пазухам.
В кровоснабжен ии полости носа
принимают также участие передние и
задние решетчатые артерии, являющие-
ся ветвями глазной артерии. Вены, со-
провождающие артерии, образуют спле-
тения. Венозный отток осуществляется
в глазную и лицевую вены.
Особенностью кровоснабжения полос-
ти носа является образованное в слизис-
той оболочке передней трети полости
густея* сосудистое сплетение, наличием
которого объясняются носовые кровоте-
чения. Это место получило название кро-
воточивой зоны носа.
Лимфоотток из передних отде-
лов носа осушес гв.тяется в поднижнече-
люстные, из средних и задних отделов —
в глубокие шейные лимфатические узлы.
В полости носа различают обонятель-
ную иннервацию и общую (чувст
вительную и секреторную). Чувствитель-
ная иннервация осуществляется первой
(n. ophthalmicus) и второй (n. maxillaris)
ветвями тройничного нерва. Отходящие
от первой ветви тройничного нерва пе-
редний и задний решетчатые нервы (пп
ethmoidalis anterior et posterior) иннер
вируют боковые отделы и свод полости
носа. Внутренние носовые ветви под
глазничного нерва (гг. nasales interni
n. infraorbitalis) иннервируют передние
отделы полости носа. От крылонебного
узла отходят задние носовые ветви (гг.
nasales posteriores). В составе этих вет-
в< й находятся секреторные волокна. Но-
сонебный нерв (n. nasopalatinus) иннер-
вирует перегородку носа.
Область рта (regio oralis)
Г р а н и ц ы. Область рта сверху огра-
ничена горизонтальной линией, прове-
денной через основание перегородки но-
са, сниз^ - горизонтальной линией, про-
веденной по подбородочно-губной склад-
ке, и с боков - носогубными складками
Эта область делится на область губ и по-
лость рта. В последней при сомкнутых
зубах выделяют два отдела, преддверие
рта (vestibuium oris) и собственно по-
лость рта (cavitas oris propria).
Ротовую щель (rima oris) замыкают
верхняя и нижняя губы. Они представ-
ляют собой мягкие складки, покрытые
изнутри слизистой оболочкой, снаружи
кожей, и содержащие в своей толще
мышечный слой
Слои. Кожа губ тонкая, содержит
большое количество сальных и потовых
желез и переходит в слизистую оболоч-
ку, которая,заворачиваясь на заднюю
поверхность губ, продолжается на об-
ласть щек и десны. При переходе сли-
зистой оболочки губ на альвеолярные
отростки по средней линии образуются
уздечки (frenuli labii superioris et infe-
rioris).
Подкожная клетчатка развита слабо,
что обусловливает плотное сращение ко-
жи с подлежащим мышечным слоем.
Мышечный слой губ состоит из круговой
мышцы рта и мышц верхней и нижней
губ. Между мышечным слоем и слизис-
той оболочкой губ находится подслизи
стая рыхлая клетчатка, в которой рас-
полагаются слизистые железы, сосуды
и нервы.
Кровоснабжение осуществля
ется ветвями лицевой артерии — верх-
ней и нижней артериями губ (аа. labialis
73
superior et inferior), а также веточками
aa infraorbitalis el mentalis. Обычно
верхние и нижние артерии правой и ле
вой стороны губ по средней линии соедини
ют< я и образуют замкнутое кольцо. Ont
рации в области губ очень кровоточивы
Вены губ сопровождают одноименные
артерии. Они образуют густую сеть с
множеством анастомозов, впадают, глав-
ным образом, в лицевую венх и играют
важную роль в возникши» нии тромбозов
и тромбофлебитов на шце.
Чу вствительная иннервация ко-
жи и слизистой оболочки губ осущест-
вляется от второй (верхняя губа) и
третьей ветвей тройничного нерва (ниж-
няя губа). Мышцы губ иннервируются
лицевым нервом (rr butcalis et margi
nalis inandibulae).
Лимфатические сосуды губ
отводят лимфу в поднижнечелюстные
лимфатические узлы, а также в щечные.
Кроме того от средней трети нижней
губы лимфоотток происходит непосред-
ственно в подбородочные лимфатиче
ские узлы. Лимфатические сосуды обеих
сторон губ широко анастомозируют
между собой Это следует учитывать при
операции по поводу рака нижней губы
удалении поднижнечелюстных, подборо-
дочных лимфатических узлов и слюн
пых желез с обеих сторон (операция
Ванаха).
Ilpe i щерие рта (vestibuluni oris) пред-
ставляет собой щелевидное простран-
ство, которое* находится между губами
и щеками, с одной стороны, и зубами и
деснами - е другой. При сомкнутых зу-
бах оно отделено от собственно полоети
рта и сообщается только межзубными
промежутками и пространством позади
третьего большого коренного зуба. При
контрактуре височно-нижнечелюстного
сустава, когда нижняя челюсть нено
движиа, это пространство используется
для введения пищи.
В местах пере хода слизистой оболочки
губ и щек на альвеолярные отростки
< верху и снизу образуют» я своды пред-
дверия рта (formix superior et fornix in-
ferior), а образованная ими складка ели
зистой оболочки получила название пе-
реходной складки преддверия. Верхний
свод расположен обычно ниже верхне-
челюстной пазухи что важно знать при
операции по поводу синусита.
В преддверие рга открываются прото-
ки малых слюнных желез (щечных и губ-
ных), а также по одному протоку около-
ушной железы с каждой стороны Около-
ушный проток (tint tn.* parotideiis) откры-
вается напротив верхнего второго боль
шого коренного зуба на небольшом воз-
вышении слизистой оболочки щеки —
сосочке околоушной железы.
Собственно полость рта (cavitas oris
propria) при закрытом рте имеет вид
узкой щели, сверху образованной твер-
дым небом, переходящим кзади в мягкое,
спереди и с боков — зубами, деснами и
альвеолярными отростками челюстей,
снизу - языком и диафрагмой рта. ( ро-
товой частью глотки (pars oralis pharyn-
geus) полость рта сообщается с помощью
зева (fauces).
Твердое небо (palatum duruni) образу-
ют сросшиеся по средней линии небные
отрос гки в» рхней челюсти и горизон
тальные пластинки небных костей, по-
крытые слизистой оболочкой. Это сраще
ние образует шов (raphe palati), у перед-
него конца которого находятся попереч-
ные небные складки (plica»- palatinae
transversae). Твердо» небо, изогнутое вы-
пуклостью кверху, образует свод. Форма
вода варьирует, и небо может быть вы-
соким и узким или низким и широким.
До появления зубов свод выражен слабо
и небо »>бычно плоское.
Слои твердого неба представлены
слизистой оболочкой с железами, над-
костницей и костью. Слизистая оболочка
в переднем отделе неба образует не-
сколько (2—6) попер» чных складок, а в
области резцового отверстия возвы
шение в виде резцового сосочка. Задний
отдел твердого неба гладкий. Слизистая
оболочка почти на всем протяжении
твердого неба прочно сращена с надкост-
ницей, так как подслизистой »м*новы здесь
нет. Кроме того, между надкостницей и
слизистой оболочкой находятся слизи-
сты» и слизистослюнньк железы, а так
же соединительная ткань, плотно соеди
няющая слизистую оболочку с надкост-
ницей и костью. В боковых отделах неба
на границе с альвеолярным отростком,
а также на месте перехода в мягкое небо
74
железистый слой достигает наибольшей
толщины и слизистая оболочка легко
отделяется от подслизистой основы.
Мягкое небо (palatum molle) является
непосредственным продолжением твер-
дого неба и представляет собой мышеч-
ное образование с фиброзной основой
(небный апоневроз), покрыто с обеих
сторон слизистой оболочкой с рыхлой
подслизис гой основой и скоплением сли-
зистых желез (рис. 36).
Мягкое небо образуют следующие
мышцы, мышца, напрягающая небную
занавеску (m. tensor veil palatini), мыш-
ца, поднимающая небную занавеску (т.
levator veli palatini), небно-глоточная
(т. palatopharyngeus) и небно-язычная
мышцы (т. palatoglossus), а также мыш
ца язычка (т. uvulae). Границей между
полостью рта и глоткой является зев
(fauces). Он ограничен задним краем
мягкого неба, которое по бокам перехо-
дит в небные дужки — переднюю небно-
язычную (arcus palatoglossus) и заднюю
небно-глоточную (arcus palatopharyn-
geus), небным язычком (uvula palatina),
а снизу корнем языка (radix linguae).
Между небными дужками располага-
ются небные миндалины, которые отде-
лены от боковой стенки глотки рыхлой
клетчаткой. Поверхность миндалин не-
ровная, имеет ямки. Со стороны полости
рта они покрыты слизистой оболочкой,
которая заходит в миндаликовые крипты
(бухты). Строение небных миндалин
способствует задержке патогенных мик-
роорганизмов и развитию воспалитель
ного процесса, принимающего часто хро-
нический характер (хронический тон-
зиллит) .
Небные миндалины вместе с глоточ-
ной, язычной и трубными миндалинами
образуют лимфатическое глоточное коль-
цо (кольцо Пирогова — Вальдейера).
Кровоснабжение миндалин
осуществляется восходящими глоточной
(из наружной сонной артерии) и небной
(из лицевой артерии) артериями и ни-
сходящей небной артерией (из верхне-
челюстной артерии).
Кровоснабжение твердого и мягкого
неба осуществляется большой (a. palati-
na major) и малыми небными артериями
(аа. palatinae minores), являющимися
Рис. 36. Твердое и мягкое небо:
I a. palatina major; 2 —п. nasopalalinus; 3 — gll. palalinae;
4 — m. buccinator; 5 — in. masseter; 6‘ m. palatopharyngeus;
7 — tonsilla palatina; 8 — m. palatoglossus; .9 — in. styloglossus;
1(7 —lingua; 1! - uvula. 1'2 - in. pterygoideus medialis; 18 —
n. lingualis; /i — in. constrictor pharyngis inferior; /5 — in. ten
sor veli palatini; /6", 17 — nn. palatini minores; 18— n. palatinus
anterior; /.9 — ravikut denlis.
ветвями нисходящей небной артерии, а
также восходящей глоточной артерией.
Передний участок твердого неба крово-
снабжается резцовой артерией. Веноз-
ный отток совершается в одноименные
вены, впадающие в крыловидное и гло-
точное венозные сплетения.
Лимфоотток происходит в лим-
фатические узлы глотки и глубокие лим-
фатические узлы шеи.
Инпервация твердого и мягкого
неба обеспечивается большим небным
(п. palatinus major) и носонебным (п. па-
sopalatinus) нервами, происходящими от
n. maxillaris. Все мышцы мягкого неба,
за исключением мышцы, напрягающей
небную занавеску, иннервируются от
глоточного сплетения (plexus pnarynge
us), m. tensor veli palatini — от нижне-
челюстного нерва.
Дно полости рта расположено между
подъязычной костью и нижней челюстью
(рис. 37)j образовано языком и мышца-
ми, входящими в его состав: подбородоч-
но-язычной (m. genioglossus), шилоязыч-
ной (т. styloglossus), подъязычно-языч
ной (т. hyoglossus) и диафрагмой рта.
Ее образует челюстно-подъязычная мыш
па (m. mylohyoideus).
75
Рис. 37. Полость рта:
а общий вид: 1 — аге us palalophars ngeus; 2 lonsilla palalina; 3 — arcus palatoglossus; I — dorsum linguae; 5 — isthmus fauciuni;
6 uvula: 7 — palatum molle; 8— raphe palali; 9— palatum durum; 10— phillrum; б дно полости рта: 1 — frenulum labii
supenoris; 2 — gll linguahx; 3 — n. hnguaiis; I - frenulum linguae; 5 — ductus subinandibulans; 6' — gl, sublingualis; 7 — gingiva;
8 frenulum lahii inferiori.s; 9 — caruncula sublingualis; /0 — diaphragma oris; II plica sublingualis; /2 — facies inferior linguae;
в зев. 1 зонд в переднем глубоком кармане миндалины; 2 — зонд позади треугольной складки; 3— треугольная складка;
4 — зонд в бухте миндалины; 5 — надминдальная ямка.
Над диафрагмой рта расположена
подбородочно-подъязычная мышца (т.
geniohyoideus), а под диафрагмой —
двубрюшная (т, digastricus) и шило
подъязычная (т. stylohyoideus) мышцы.
Нод слизистой оболочкой дна полости
рта, мышцами и органами, расположен-
ными здесь находятся клетчаточшяе
пространства.
Боковые клетчаточные п р о -
стране гва дна полости рта ограни
чены изнутри языком, снаружи — ниж
ней челюстью. В них залегают окружен-
ные клетчаткой подъязычные слюнные
железы (gl sublingualis) с большими вы-
водными протоками (ductus sublingualis
major). Они начинаются на внутренней
поверхности желез и направляются до
подъязычного сосочка (caruncula sublin-
gualis), где открываются вместе с вывод-
ными протоками поднижнечелюстных
желез. От отдельных долек подъязычной
железы отходит 18—20 малых подъ-
язычных протоков (ductus sublinguales
minores). Они открываются в полость
рта вдоль plica sublingualis.
Внутренний межмышеч-
ный промежуток — непарное об-
разование, находится между двумя под
бородочно-язычными мышцами. Н а -
ружные межмышечные про
м е ж у т к и парные образования
между подбородочно-язычной и подъ
чзычно-язычной мышцами. Эти клетча-
точные промежутки располагаются над
диафрагмой рта. Под диафрагмой рас-
положено парное поднижи ечелю
стное клетчаточное прост-
ранство, в котором находятся под-
нижнечелюстные слюнные железы, и не-
парный нижний межмышеч-
ный промежуток между челюст-
но-подъязычной мышцей и передними
брюшками двубрюшных мышц.
Гнойные процессы, возникающие в
межмышечных клетчаточных простран-
с гвах, могут распрос граняться в преде-
лах дна полости рта, а также переходить
76
I
на соседние области — в окологлоточное
пространство (по ходу языкоглоточного
нерва и шилоязычной мышцы), глубо-
кую область лина (по ходу язычного
нерва), надподъязычную область (по хо-
ду подъязычного нерва и язычных сосу-
дов).
Язык (lingua s. glossa) представзяе г
собой мышечный орган, в котором разли
чают корень (radix linguae), тело (corpus
linguae), верхушку (apex linguae), две
поверхности верхнюю, или спинку
языка (dorsum linguae), и нижнюю по-
верхность (facies inferior linguae). Обе
поверхности соединяются краями языка
(margo linguae) (рис. 38).
На спинке языка по сагиттальной ли-
нии расположена срединная борозда
(suh us inedianus linguae). В толще языка
соответственно этой борозде вертикаль
но проходит узкая соединительнотканная
пластинка перегородка языка (septum
linguae), делящая язык на две почти сим
метричныс половины. На спинке языка,
м( жду телом и корнем, поперечно рас-
полагается неглубокая пограничная бо-
розда (sulcus terminalis), имеющая фор
му угла, открытого кпереди, или латин-
ской буквы V. У вершины этого угла
находится слепое отверстие (foramen
caecum) —остаток редуцированного
щитоязычного протока (ductus tliyreoglo-
ssus). Нри пезаращении этого протока
наблюдаются срединные кисты и свищи
шеи, требующие хирургического лече-
ния.
Слизистая оболочка покрывает язык
сверху и с боков на всем его протяжении,
а снизу только в области тела и кончика.
Кзади от пограничной линии слизистая
ободочка спинки языка имеет узловатый
вид, так как содержит большое количе-
ство лимфатических фолликулов, благо-
даря которым называется язычной мин
далиной (tonsilla lingualis). Кзади от
язычной миндалины слизистая оболочка
корня языка переходит на переднюю
поверхность надгортанника и образует
три складки среднюю (plica glossoepi-
glottica mediana) и две боковые (plicae
glossoepiglotticae laterales), между кото-
рыми расположено два углубления (val
leculae epiglotticae). В эти углубления
чаще всего попадают инородные тела.
Рис. 38. Дно полости рта:
/ —' клетчатка; 2 — m. longitudinal!? inferior; Л— a. lingualis;
i —tn. hyogltifsus; 5 — cavitas denlis: 6* — n h\poglossus; 1
v. lingualis: Л — a. sublingualis: 9 — in. inylolnoideu»; И/. li -
in. genioiiyoideus; 11 - a. Facialis; /2 n lingualis; 13 — gl et
due I us subuiand ihularis.
Кпереди от пограничной борозды спин
ка языка покрыта сосочками, что обу
словливает его шероховатое гь. В зависи-
мости от формы и строения различают
нитевидные (papillae filiformes), грибо-
видные (papillae 1 ungiformes), конусо-
видные (papillae conicae), желобовидные
(papillae vallatae) и листовидные сосочки
(papillae foliatae).
В различных отделах слизистой обо-
лочки языка открываются выводные
протоки слизистых, серозных и слюнных
желез.
Основу языка составляют с!>бствен-
ные и скелетные мышцы. Мышечные
п) чки собственных мышц взаимопере
крещиваются в разных направлениях
В зависимости от направления этих пуч
ков различают верхнюю и нижнюю про-
дольные (min. longitudinal is superior et
inferior), поперечную (m. transversus lin
guae) и вс ртикальную мышцы языка
(m. verticalis linguae). К скелетным мыш
цам языка относятся подбородочно-
язычная (самая мощная мышца языка),
подъязычно-язычная, хрящеязычная (т.
chondroglossus) и шилоязычная (т. sty
loglossus) мышцы.
Кроме слизистой оболочки язык окру
жен апоневрозом, который представляет
собой сухожильные пучки собственных
мышц и соединительную ткань подсли-
зистой основы.
77
Кровоснабжение. Основной ар-
терией языка является язычная арте-
рия - ветвь a. carotis externa. Проходя
через пироговский треугольник, она рас-
полагается под подъязычно-язычной
мышцей кнаружи от m. genioglossus.
Под названием a. profunaa linguae (глу
бокая артерия языка) она продолжается
к кончику языка между in. genioglossus
и in longitudinalis inferior На своем
пути a. profunda linguae отдает много-
численные ветви к спинке языка — гг.
dorsales lingua-
Кроме язычной артерии в кровоснаб-
жении языка принимают участие ветви
восходящих небной и глоточной артерий.
Разветвления артериальных сосудов в
толще языка располагаются обычно
вдоль мышечных волокон Между сосу-
дами правой и л» вой половины имеются
многочисленные анастомозы и поэтому
односторонняя перевязка язычной арте-
рии при кровотечениях из языка не
всегда достигает успеха.
Венозный отток от языка происходит
по язычной вене (v. lingualis), которая
впадает во внутреннюю яремную или в
лицевую вену.
Лимфоотток от языка осущест
вляегся по поверхностным лимфатиче-
ским сосудам, расположенным ’ в ели
зистой оболочке, и глубоким — в мыш
цах языка. Поверхностные лимфати-
ческие сосуды обеих половин языка сое-
диняются между собой, глубокие же ана-
стомозов не образуют — препятствует
перегородка языка.
Лимфатические сосуды впадают в
подбородочные, поднижнечелюстные, за-
глоточные узлы и глубокие лимфати-
ческие узлы шеи.
Иннервация языка осушеетвля
ется из нескольких источников. Двига-
тельным нервом для мышц яоыка явля-
ется подъязычный нерв (n. hypoglossus).
Чувствительными нервами слизистой
оболочки кончика и тела языка, воспри-
нимающими боль, температуру и так-
тильные ощущения, является язычный
нерв — ветвь n. mandibularis (третьей
ветви n. trigeminus). Язычные ветви язы-
коглоточного нерва (n. glossopharyngeus)
иннервируют слизистую оболочку корня
языка. Небольшой участок слизистой
оболочки языка, прилегающий к надгор-
таннику, иннервируется веточками верх-
него гортанного нерва (п. laryngeus su-
perior), являющегося ветвью блуждаю
щего нерва. Первом специфической вку-
совой чувствительности для передних
двух третей языка явдяется барабанная
струна (chorda tympani) — ветвь проме-
жуточного нерва (n. intermedins), для
задней трети — языкоглоточный нерв.
Восприятие вкусовых ощущений на
поверхности языка различно и имеет
свою локализацию: вкус горького лучше
воспринимают задние отделы языка в об-
ласти желобовидных сосочков, ощуще-
ние сладкого воспринимает передняя
треть языка, верхняя поверхность языка
реагирует на соленое, боковьк поверх-
ности на кислое.
Эти данные используют в практиче-
ской медицине для диагностики пораже-
ний различных отделов языка.
Боковая область лица
(regio facialis lateralis)
Боковая область лица представлена тре-
мя областями: щечной, околоушно-жева-
тельной и глубокой.
Щечная область (regio buccalis).
Гранин ы. Сверху область ограничена
нижним краем глазницы, снизу — ниж
ним краем тела нижней челюсти, спере-
ди — носогубной и носощечной складка-
ми, сзади — передним краем жеватель
ной мышцы.
Слои. Кожа тонкая, легко смещает
ся, содержит большое количество саль-
ных и нотовых желез. Подкожная клет-
чатка, в отличие от других отделов лица
хорошо выражена. К ней примыкает жи-
ровое тело щеки (corpus adiposum buc-
сае), которое представляет собой жиро-
вое скопление, заключенное в плотную
фасциальную капсулу. Жировое тело
щеки располагается между жевательной
и щечной мышцами. Оно имеет височ-
ный, глазничный и крылонебный отрост-
ки, которые продолжаются в соответст-
вующие области. Воспалительные про-
цессы в жировом теле первоначально
носят ограниченный характер, а при
гнойном расплавлении фасциальной
капсулы переходят на соседние области.
78
В подкожной клетчатке располагаются
в несколько слоев мимические мышцы.
Следующим слоем является щечно-
глоточная фасция (fascia buccopharyn-
gea), которая покрывает щечную мышцу
(т. buccinator). Через последнюю прохо-
дит выводной проток околоушной слюн-
ной железы. С внутренней стороны щеч
ная мышца выстлана слизистой оболоч-
кой, являющейся продолжением слизи
стой оболочки преддверия рта. В ней
находится сосочек околоушной железы,
в котором открывается проток этой же-
лезы.
Кровоснабжение щечной об-
ласти осуществляется лицевой артерией,
которая проходит в толще подкожной
клетчатки у переднего края жевательной
мышцы. Лицевая артерия соединяется
с поперечной (a. transversa faciei), щеч-
ной (a. buccalis) и подглазничной арте-
риями лица (a. infraorbitalis), которые
также кровоснабжают щечную область.
Венозный отток осуществляет лицевая
и занижнечелюстная (v. retromandibula-
ris) вены. Они соединяются с крыловид-
ным венозным сплетением (plexus veno-
sus pterygoideus) и глоточными венами.
Лимфоотток осуществляется в
щечные, поднижнечелюстные, околоуш
ные, шейные лимфатические узлы.
Иннервация. Чувствительными
нервами щечной области являются ветви
тройничного нерва, подглазничный (п.
infraorbitalis), щечный (n. buccalis) и
подбородочный (n. tnentalis). Двигатель-
ную иннервацию осуществляет лицевой
нерв. Ветви его иннервируют мимиче-
ские мышцы, подходя к ним из глубины,
что необходимо учитывать при опера-
тивных вмешательствах в этой области.
Околоушно- жевательная область име-
ет следующие границы: сверху —
скуловая дуга, снизу — нижний край
нижней челюсти, спереди — передний
край жевательной мышцы, сзади — зад-
ний край ветви нижней челюсти, грани-
чащий с зачелюстной ямкой (рис. 39).
Слои. Кожа тонкая, подвижная, у
мужчин покрыта волосами. Подкожная
клетчатка хорошо выражена и прониза-
на соединительно-тканными тяжами, ко-
торые связывают кожу с собственной
фасцией, представ гяющей плотную со-
Рис. 39. Топография щечной и околоушно-жева-
тельной областей:
/ — n. supraorbitalis; 2 — a. angularis; 3 — v. facialis; 4 — rr. zy-
gomaliei n. facialis; .5 — a. facialis; 6' — rr. buccales n. facialis;
7 — r. marginalia mandibulae; 8 — rr. colli n. facialis; 9 — n. auri-
cularis magnus; If) — rr. n. facialis; 11 rn. masseter; 12'—
gl. parolis; 13 — ductus parolideus; li a. transversa faciei;
15 — a. et v. temporalis superficialis; 1ti — n auriculotemporalis;
17—rr. lemporales n. facialis; 18—- r. parielalis a. temporalis
superficialis; 19 — r. frontalis a. temporalis superficialis.
единительно-тканную пластинку. Окру-
жая околоушную железу, она образует
fascia parotidea, окружая в виде футляра
жевательную мышцу — fascia masseteri-
са. Собственная фасция образует капсу
лу жирового тела щеки.
Околоушная железа (glandula раго
tis) — самая большая из слюнных желез,
расположена основной своей массой в
зачелюстной ямке, которая является ее
ложем.
Зачелюстная ямка (fossa retromandi
bularis) ограничена спереди ветвью ниж-
ней челюсти и медиальной крыловидной
мышцей, сзади — сосцевидным отрост-
ком, началом грудино-ключично-сосце-
видной мышцы и задним брюшком дву-
брюшной мышцы, сверху — наружным
слуховым проходом. В этой ямке кроме
околоушной железы располагаются со
суды, нервы и окружающая их клет-
чатка.
Околоушная железа выходит за преде-
лы зачелюстной ямки. Передний край ее
располагается поверх заднего отдела же
вательной мышцы и иногда образует
добавочную железу, задний достигает
грудино ключично-сосцевидной мышцы,
79
31 32
12 11
Рис. 40. Топография глубокой области лица:
/ — a. el п supraorbital!»; 2 —os zygomaticum: 3 a supratrochlcaris et n. frontalis; 4 — a. et n. infraorbiialis; 5 a. alveolaris
superior posterior; 6 — n. buccalis, 7 — m. buccinator; 8 — a. buccalis; 9 — a. facialis; 10 — a. el n. mentalis; II — gl. wubinandibularis;
/2 — rn. pterygoideus medialis; 13 - n. lingualis; II n. alveolaris inferior; /5 - m. masseter; /6 — a alveolaris inferior; 17 — a. me-
ningea media: 18 — a. maxillaris; 19 — a. occipitalis; 20— a. auriciilaris posterior, 21 n. auriculotemporaliy; 22 —*-,n. facialis; 23 —
porus acu.sticus rxternus; 24 — a. transversa faciei; 25 — n. et a. masseterica; 26 — a. zygornaticoorbitalis; 27 — a. temporalis
superficialis; 28— arcus zygematicus- 29— a. meningea media; 30 — m. temporalis; 31 aa. temporales profundae; 32 - nn.
temporales profundi.
верхний прилегает к наружному слухо-
вому проходу, нижний доходит до угла
нижней челюсти, глоточный отросток
железы отходит от глубокой ее части и
направляется к боковой стенке глотки,
примыкая к сосудам и нервам, располо-
женным в окологлоточном пространстве.
Собственная фасция око-
лоушной железы (fascia paroti-
dea) не только окружает железу, обра-
зуя для нее фасциальную капсулу, но
дает отростки, проникающие в толщу
железы между ее дольками. Фасция
утолщена на наружной поверхности же-
лезы и на примыкающей к ретвц нижней
челюсти и жевательной мышце, а также
в заднем отделе и на нижней поверхнос-
ти. Фасциальная капсула слабо развита
на верхней поверхности железы, приле-
гающей к наружному слуховому прохо-
ду, а также с. медиальной стороны в об-
ласти глоточного отростка, где ложе око-
лоушной железы сообщается с окологло-
точным пространством. Последнее об-
стоятельство объясняет возможность
проникновения гноя из околоушной же-
лезы в окологлоточное пространство, а
также в наружный слуховой проход при
гнойном паротите и переход гнойно вос-
палительного процесса из полости на-
ружного и среднего уха на железу.
Выводной проток около
ушной железы (ductus parotideus)
расположен в горизонтальном направле-
нии параллельно и ниже скуловой дуги
на наружной поверхности жевательной
мышцы. У переднего края жевательной
мышцы проток под прямым углом пово-
рачивает внутрь, прободая щечную
мышцу, и открывается на слизистой обо-
лочке преддверия рта м°жду’ первым и
вторым верхними большими коренными
зубами. Выводной проток очень измен-
чив по своей форме и положению (нря
мой нисходящий восходящий, S-образ
ный, коленчатый двойной), что необхо-
димо учитывать при зондировании и опе-
ративных вмешательствах на нем. Прое
цируется выводной проток по линии,
проведенной от основания мочки уха к
крылу носа или углу рта.
В толще околоушной железы на раз-
личной глубине и в различных направ-
лениях проходят нару жная сонная арте-
рия и ее конечные ветви, занижнече-
люстная вена, ушно-височный и лицевой
нервы а также глу бокие и поверхност-
ные околоушные лимфатические узлы.
Глубокая область лица (межчелюст-
ная область по Н. И. Пирогову) стано
вится доступной после удаления ветви
нижней челюсти, жевательной мышцы и
скуловой дуги (рис. 40).
Г р а н и ц ы. Область представляет
собой пространство, ограниченное с на-
ру жной стороны восходящей ветвью
нижней челюсти, с передней — бугром
верхней челюсти, с медиальной — кры
ловидным отростком клиновидной кости,
сверху — основанием черепа. Заполнена
она мышцами клетчаткой, сосудами и
нт рвами. Из мышц здесь располагаются
латеральная и медиальная крыловидные
(min. pterygoideus lateralis et medialis)
и височная мышцы (m. temporalis) у
места ее прикрепления к венечному
отростку нижней челюсти. Каждая
крыловидная мышца окру жена тонкой
фасциальной пластинкой. Кроме того
между крыловидными мышцами рас-
пола1 ается соединительно-тканная пла-
стинка - межкрыловидная фасция или
межкрыловидный апоневроз отделяю-
щий мышцы одну от другой.
В глубокой области выделяют два
межфасциальных клетчаточных проме-
жутка: височно-крыловидныц (interst ti-
um temporoptervgoideum) и межкрыло-
видный (interstitium interpterygoideuni).
Височно-крыловидный промежуток рас
полагается между латеральной крыло-
видной и височной мышцами и имеет
вид сагиттальной щели, межкрыловид-
ный — между латеральной и медиаль-
ной крыловидными мышцами в виде тре
угольной щели. Оба промежутка выпол-
нены рыхлой соединительной тканью,
которая не только сообщает их между
собой, но и в разных направлениях пере-
ходит в другие отделы (височную об-
ласть. крылонебную ямку, в область жи-
рового тела щеки и т. п.).
В исочно-крыловидный промежуток
сообщается с жировым телом щеки и с
крылонебной ямкой, а посредством круг
лого отверстия — с полостью черепа.
С полостью глазницы височно крыловид-
ный промежуток сообщается через ниж
81
нюю глазничную щель (fissura orbitalis
inferior), с полостью носа — через кли
нонебиое отверстие (foramen sphenopa
latinum) и с полостью рта — через неб
ный канал (canalis palatinus). В внеочно
крыловидном промежутке находятся
главным образом сосуды, верхнечелюст-
ная артерия с ее ветвями и многочислен-
ные вены, образующие крыловидное ве-
нозное сплетение.
Межкрыловидный промежуток сооб-
щается с височно крыловидным и около-
глоточным пространствами, с полостью
черепа — через овальное и остистое от
верстия, по ходу язычного нерва (n. lin
gusli») достигает дна полости рта. В этом
промежутке помимо венозного сплете-
ния, верхнечелюстной артерии и ее* вет-
вей проходят и нервы ветви нижне
челюстного нерва (язычный и нижний
альвеолярный).
Нижний альвеолярный и язычный
нервы, расположенные в межкрыловид-
ном промежутке, отделены друг от дру га
межкрыловидной фасцией. Наличие меж-
фасциальной перегородки между языч-
ным и нижним альвеолярным нервами
имеет практическое значение, так как
дает топографо-анатомическое обосно-
вание мандибулярной анестезии и
объясняет некоторые, неудачи при ее
производстве.
ГЛАВА*-/ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ
МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ головы
Хирургическое лечение при поражениях
черепа и головного мозга в настоящее
время производится в специализирован-
ных нейрохирургических учреждениях
использующих специальные методы ди-
агностики, оперативные доступы и прие-
мы, В них помимо неврологических ме-
тодов диагностики (электро , эхоэнце
фалография. рентгенография черепа,
радионуклидное сканирование головного
мозга, компьютерная томография и т. д.)
широко применяют хирургические мето-
ды исследования — ликворологические и
ликвородинамические, ангиографию, пнев-
моэнцефалографию. вентрикулографию
Пневмоэнцефалография производится
путем дозированного введения 30—40 см
воздуха или кислорода в содержащие
спинно-мозговую жидкость простран
ства головного мозга с помощью спинно-
мозговой пункции в поясничной области
Манипуляцию выполняют в положении
больного сидя или лежа с приподнятой
головой На фоне костей черепа и внут-
ричерепных образований введенный газ
контрастно очерчивает контуры подпау-
тинного пространства и желудочков
мозга
Вентрикулографией называется мани-
пуляция введения воздуха или водораст-
воримого масляного раствора йода I копт-
рей) непосредственно в задние или пе-
редние рога боковых желудочков (vent-
riculus lateralis) мозга Применяется от-
носительно редко.
При церебральной ангиографии в моз-
говой кровоток вводят масляные раство-
ры йода (урографии, верографин и пр.)
и рентгенографически отмечают про-
хождение его через сосудистое русло.
При этом изучают также органические
(в основном) и функциональные (значи-
тельно реже) изменения со стороны
внутричерепного кровеносного русла.
В зависимости от показаний контраст-
ное вещество можно вводить в общую
сонную артерию или отдельно во внут-
реннюю либо наружную сонную арте
рию (каротидная ангиография), а также
в позвоночную (вертебральная ангиогра-
фия) или в подмышечную, или в под
ключичную артерию. В последние годы
все шире применяют катетеризапионные
методы введения контрастного вещества
с помощью специальных катетеров. При
этом можно получить одновременно то-
тальную церебральну ю ангиографию
или же раздельное (селективное) изобра-
жение церебральных сосудов.
Радионуклидное сканирование голов-
ного мозга заключается в различном
накоплении введенного радиоактивного
препарата в ткани мозга, опухоли или в
другие внхтричерепные образования.
Компьютерная томография (В том числе
стереографическая) головного мозга да-
ет отчетливое изображение срезов голов-
ного мозга и внутричерепных патоло-
гических образований без какого-либо
вмешательства на черепе и введения
контрастных или радиоактивных ве-
ществ. Обычно на томограммах легко
диагностируются внутричерепные опу-
холи и гематомы, окклюзионная гидро-
цефалия, очаговая и диффузная атро-
фия мозга, метастазы злокачественных
опухолей.
В настоящее время в нейрохирургии
широкое распространение получила
микрохирургическая техника с примене-
нием операционного микроскопа, бино-
кулярной лупы, специальных инстру-
83
ментов и шовного материала. Многие
операции выполняются с использовани
ем высокочастотной электрокоагуляции
и криохирургического метода.
Первичная хирургическая
обработка ран черепа
Раны свода черепа могут быть непрони
кающими (без повреждения твердой обо-
лочки) и проникающими (с поврежде
нием твердой оболочки и нередко веще-
ства мозга).
Подготовка больного. Воло-
сы вокруг раны сбривают в направлении
к периферии, кожу протирают эфиром,
спиртом и смазывают йодонатом. При
травме головного мозга необходимо про-
извести люмбальную пункцию. Спинно-
мозговая жидкость при этом может быть
окраин па кровью и вытекать под повы-
шенным давлением. Это имеет важное
диагностическое значение. На исследо-
вание берут 2—3 см3 спинно-мозговой
жидкости.
Техника операции. Скальпе
лем рассекают кожу, учитывая форму
раны ее расположение, радиальное на-
правление сосудов и нервов Разрез про-
изводят окаймляющий, стараясь придать
ране удлиненно-овальную форму. При
повреждении мягких тканей иссечение
краев раны должно быть очень эконом
ным. без повреждения надкостницы. Об-
работку костей раны производят после
тщательной остановки кровотечения в
кожной ране и широкого разведения ее
краев.
При оскольчатых переломах удаляют
свободно лежащие осколки костей и ино-
родные тела. Затем кусачками очень эко-
номно скусывают края костного дефекта
и придают ему округло-овальну ю форму
для проведения в дальнейшем пластики
дефекта Через трепанационное отвер-
стие (дефект) удаляют осколки внхгрен
ней пластинки кости, которая может
быть повреждена на большом протяже-
нии. При вдавленных переломах, если
отломки легко подвижны, поднимают от-
ломки и после тщательного осмотра
твердой оболочки головного мозга укла-
дывают на место соответственно кри-
визне костей черепа. Еще до недавнего
времени считалось что при загрязнении
костной раны все костные отломки долж
ны быть удалены. Однако в настоящее
время хирурги, используя антибиотики
широкого спектра действия, и в этих слу-
чаях часто проводят первичную пласти-
ку костных дефектов. При оскольчатых
и вдавленных переломах необходимо
удалить все отломки кости и эпидураль-
ные гематомы, обработать края костной
раны и после остановки кровотечения
закрыть дефект.
Если твердая оболочка мозга не по-
вреждена, хорошо пульсирует, нет при-
знаков субдуральной гематомы, ее не
вскрывают. Рану мя1ких тканей заши-
вают наглухо. При проникающих ране-
ниях с повреждением твердой оболочки
хирургическую обработку слоев и костей
черепа производят аналогичным спосо-
бом. Затем рассекают твердую оболочку
для создания хорошего обозрения голов-
ного мозга, удаляют из вещества мозга
видимые костные отломки, сгустки кро-
ви и другие инородные тела. Рану про-
мывают теплым изотоническим раство-
ром натрия хлорида, в котором раство-
рен стрептомицин-хлоркальциевый ком-
плекс или канамицина сульфат. Разру
шенную мозговую ткань (детрит) и мел-
кие костные отломки удаляют струей
теплого изотонического раствора натрия
хлорида.
Чтобы освободить раневой канал моз-
га, больному предлагают покашлять или
сдавливают ему яремные вены, вслед-
ствие чего повышается внутричерепное
давление. Необходимо стараться ушить
твердую оболочку. Однако при обшир-
ных ее повреждениях это не представля
ется возможным. В таких случаях твер-
дую оболочку мозга не зашивают, а по-
слойно накладывают редкие швы на мяг-
кие ткани. Под края кожно-апоневроти-
ческого разреза вводят приточно-отточ
ные дренажи, если предполагают воз-
можность кровотечения или проводят
хирургическую обработку рапы в позд-
ние сроки.
Субокципитальная пункция
Пункцию мозжечково-мозговой цистер
ны мозга проводят для сравнительного
84
изучения спинно-мозговой жидкости,
введения контрастных (при миелогра-
фии) и лекарственных, веществ.
Пункцию производят в положе-
нии больного лежа или сидя. По-
ложение лежа предпочтительнее при ис-
следовании спинно-мозговой жидкости,
так как она обычно вытекает сама из-за
положительного давления в цистерне.
При проведении миелограсЬии больной
обычно находится в положении сидя что-
бы контрастное вещество при этом быст-
рее опускалось.
Техника операции После де-
зинфекции операционного поля голову
больного максимально наклоняют кпере
ди. Это увеличивает расстояние между
дужкой С, позвонка и краем большого
(затылочного) отверстия. После предва-
рительного обезболивания мягких тка-
ней 0,5—1 % раствором новокаина иглу
вводят точно посредине расстояния меж
ду наружным затылочным выступом и
остистым отростком Сп позвонка стро-
го по задней срединной линии (рис. 41).
После того как игла коснется затылоч-
ной кости, ее слегка извлекают и, при-
поднимая канюлю иглы, вновь продви
гают вперед. Прокалывают заднюю ат
лантозатылочную перепонку (легкое
ощущение сопротивления), твердую и
паутинную оболочки мозга после чего из
иглы начинает вытекать спинно-мозго-
вая жидкость. Глубина прокола должна
составлять в среднем 4—5 см.
При неправильной технике возможно
повреждение задней нижней мозжечко-
вой артерии,sinus occipitalis или продол-
говатого мозга. Если из иглы поступает
спинно-мозговая жидкость с кровью,
пункцию необходимо прекратить.
Трепанация черепа
Вскрытие полости черепа (трепанация)
является оперативным доступом к голов-
ному мозгу и его оболочкам для хирурги-
ческих вмешательств на них Трепана-
цию можно осуществить двумя путями
костно-пластическим и резекционным
Недостатком окончательной резекции
части черепной кости являе тся наличие
постоянного костного дефекта, который,
правда, может быть закрыт в дальней-
Рис. 41. Субокципитальная пункция:
а. б — начальное положение иглы, в — положение иглы в цис
терне.
шем с помощью краниопластики. Кост:
но-пластическая трепанация предусмат-
ривает откидывание костного лоскута на
ножке, включающей надкостницу и мяг
кие ткани. Этот лоскут после операции
укладывают на место. Предпочтение во
всех возможных слу чаях отдают костно-
пластической трепанации
В зависимости от места операции
больной лежит на боку или на спине со
слегка приподнятой головой, располо-
женной на специальной подставке При
хирургических вмешательствах в облас-
ти задней черепной ямки больного укла-
дывают либо на бок, либо лицом вниз
Волосы должны бы гь тщательно сбри-
ты, кожу протирают эфиром, спиртом
и смазывают йодонатом.
Для обезболивания при трепанации
черепа, как правило, проводят интуба-
ционный наркоз с мышечными релаксан
гами и искусственной вентиляцией лег
ких. При местной инфильтрационной
анестезии применяют 0,5 % раствор но-
вокаина и 5—10 мл 2 % раствора ново
каина для проведения проводникового
обезболивания
Разрезы мягких гканей на своде чере
па сопровождаются обильным кровоте
чением из сосудов подкожной клетчатки
При разрезе кожи края раны прижима-
85
ют к костям свода черепа, что у меныпает
кровотечение. На рассеченные сосуды
накладывают кровоостанавливающие за-
жимы или специальные клеммы, захва-
тывая апоневротический шлем (galea
aponeurotica). Отброшенные зажимы на-
тягивают шлем, закрывая просвет зияю-
щих сосудов. Сосуды перевязывают об-
калывающими лигатурами гемостаз
осуществляют электрокоагуляцией. Кро-
вотечение из костных краев раны (vv
diploicae, уу emissariae) останавливают,
если в этом есть необходимость, зама-
зыванием воском. Д |я создания гемо-
стаза твердой оболочки ее сосуды либо
клипируют (клипсы тонкие ме салли-
ческие скобки), либо прошивают и пере-
вязывают основные ветви a. nieningea
media.
Для остановки кровотечения из грану
дяций паутинной оболочки или стенок
сипу сов твердой мозговой оболочки при
меняют временную тампонаду марлей,
гемостатической губкой или лоскутом
мышцы. При значительном повреждении
синусов их перевязывают двумя шелко-
выми лигатурами, отступая на 1—2 см
с двух концов от раны, или, по методу'
И Н. Бурденко, закрывают дефекты рас-
щепленной твердой оболочкой. Кровоте-
чение из мозговых сосудов о< танавлива-
ют гемостатической губкой, рыхлыми
марлевыми тампонами, смоченными 3 %
раствором перекиси водорода или же
орошением теплым изотоническим раст-
вором натрия хлорида. Широко исполь-
зуют электрокоагуляцию, особенно при
венозном кровотечении, и наложение
клипс на артерии
Операционное поле должно хорошо
просматриваться и быть свобо щым от
крови Для удаления крови и спинно-моз-
говой жидкости пользуются электриче
ским отсасывающим аппаратом. Досту-
пы к различным отделам мозга избирают
по месту ближайшей проекции патологи-
ч< ского очага (опухоли, абсцесса, гема-
томы инородного тела и т. д.) е учетом
анатомо-физиологической дозволеннос-
ти операции. Для обнажения лобной до-
ли. малого крыла клиновидной кости и
датеральной части передней черепной
ямки производят разрез, огибающий лоб-
ный бугор непосредственно у начала во-
ке.
лесистой части головы и поворачивают
кзади и вниз, заканчивая его на 4—5 см
выше верхнего края ушной раковины.
Широкое основание лоскута располага-
ется внизу.
В тех случаях, когда необходим опера-
тивный доступ к основанию мозга в об-
ласти передней черепной ямки выкраи-
вают большой двусторонний лоску т мяг-
ких тканей, окаймляющий лобную че-
шую (squama frontalis) Разрез начина-
ется латеральнее и выше наружного
угла одной глазницы, направляется вверх
по линии волосистой части головы и за-
канчивается латеральнее и выше наруж-
ного угла другой глазницы.
Для обнажения теменной доли и цент
ральных извилин большого мозга кож-
ный лоскут выкраивают между лобными
и теменными буграми. Его основание
расположено на уровне верхнего края
ушной раковины, а вершина -— вблизи
стреловидного шва. Для обнажения ви-
сочной доли большого мозга кожный лос
кут выкраивают в височной области со-
ответственно полулунной линии.от кото-
рой начинается височная мышца. Осно-
вание лоскута располагается внизу в об-
ласти скуловой дуги,от скулового отро-
стка лобной кости до основания сосце
видного отростка
Для вскрытия задней черепной ямки
применяются различные доступы с учетом
локализации патологич<ского очага в
субтенториальном пространстве. Сре-
динный разрез производят по Наффци-
геру -Тауну, начиная на 4 ем выше на-
ружного затылочного выступа и закан-
чивая у остистого отростка С. । позвонка.
Он менее травматичен, чем подковооб-
разный. Применяют также прямой пара-
медианный разрез по Егорову — Бью
си— Чдеону, проводимый посредине рас-
стояния между срединной линией и сос-
цевидным отростком. Разрез начинают
на 2 см выше верхней выйной липин и
заканчивают на шее между m. trapezius
и грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цей Реже применяют полу арбалетный
или арбалетный разрез по Кушингу.
Костно-пластическая трепанация че-
репа в настоящее время проводится по
способу Оливекруны (рис 42). Вначале
выкраивают и откидывают книзу кожно-
Рис. 42. Костно-пластическая трепанация в лобно-теменно височной области Оливекруиы:
а — сплошная линия — разрез мягких тканей, пунктирная — костный лоскут; б — кожно-апоневротический лоскут откинут: в —
фрезе вые отверстия с проводником Поленова, перепиливание кости проволочной пилой; г — обнажение твердой оболочки головного
мозга; д — вскрытие твердой оболочки; е — проведение проводника Поленова.
апоневротический лоскут (рис. 42 б),
а затем отдельно выпиливают и отводят
надкостнично-костный лоскут, который
уде рживастся на ножке из подапоневро-
тической клетчатки и надкостницы, а
часто и височной мышцы (при операции
в височной области). Раздельное вы-
краивание двух лоскутов удобнее, так
как позволяет в случае необходимости,
расширить надкостнично-костный лос-
кут и варьировать его расположение.
Однако многие хирурги предпочитают
отбрасывать один кожно-костно-апо-
невротический лоскут. Линию разреза
проводят в зависимости от локализации
патологического процесса. Разрезают
кожу, подкожную клетчатку и galea аро-
neurotica. После рассечения апоневроти-
ческого шлема края раны расходятся.
Кожно-апоневротический лоскут отслаи
вают до самого основания, откидывают
его и подкладывают под основание мар
зевый валик. Этот прием немного умень-
шает кровотечение. На лоскут уклады-
вают влажную марлевую салфетку. Кро-
вотечение из краев раны останавливают
электрокоагуляцией и наложением шел-
ковых лигатур.
Скальпелем рассекают надкостницу
на 0,5 см кнутри от линии разреза кожи
Распатором отслаивают ее в обе стороны
на расстоянии 1 см. На освобожденной
от надкостницы кости производят 5—
6 фрезевых отверстий с помощью элек-
трического трепана или коловорота
Дуайена. Остатки lamina interna кости
удаляют острой ложечкой. Проволочную
пилу проводят из одного отверстия в дру
гое при помощи проводника Поленова.
На свободном конце проводника имеется
утолщение, которое отслаивает твердую
оболочку мозга, предупреждая ее ране-
ние. На концевые петли пилы надевают
держатели и последовательно пропили-
вают кость между фрезевыми отвер
стиями. Распил ведут под утлом изнутри
кнаружи, чтобы лоскут, уложенный пос-
ле окончания операции, не проваливался.
Кость между нижними двумя отверстия-
ми (у основания лоскута) пропиливают
не полностью, а чтобы сохранился над-
кост шчный мостик (он питает весь кост
ный лоскут). Под костный лоскут подво-
дят два элеватора и. надавливая на кость
88
ниже основания, сламывают его. Кост
ный лоскут, таким образом, удержива-
ется на надкостнице и мышне (если тре
панация проводилась в височной облас-
ти). Рассечение твердой оболочки мозга
в зависимости от плана операции, произ-
водят линейно либо крестообразно, либо
подковообразно. При повышении внут-
ричерепного давления твердая оболочка
может быть очень напряженной В этих
случаях рекомендуется удалить 10—20
мл спинно-мозговой жидкости с по-
мощью поясничной пункции
После окончания операции (удаление
опухоли, кисты гематомы и пр.) ушива-
ние раны производят послойно. Если нет
показаний для декомпрессии, твердую
оболочку тщательно ушивают непрерыв
ными или узловыми швами Костный
лоскут укладывают на место и фикси-
руют швами. Затем послойно зашивают
мягкие ткани. Под кожно-апоневротиче-
ский лоскут, при необходимости, подво-
дят резиновый выпускник. Для умень-
шения возможного отека мозга непосред-
ственно перед операцией нередко приме-
няют дегидратационные средства —
внутривенное введение гипертонических
растворов мочевины или малнитола.
Декомпрессионная трепанация чере-
па. Показанием к операции является
резкое и стойкое повышение внутри-
черепного давления (неоп*'рабе тьные
опухоли, прогрессирующий отек мозга
вследствие травмы и пр.). Декомпресси
онная трепанация может быть выполне-
на в разных отделах свода черепа, но
лучший функциональный результат до-
стигается подвисочной декомпрессией по
Кушингу (рис 43). При операции удаля-
ют часть кости и рассекают твердую обо-
лочка головного мозга, закрывая отвер
стие только мягкими тканями. Соответ-
ственно линии прикрепления височной
мышцы производят подковообразный
разрез, направленный основанием к ску-
ловой дуге. Можно также производить
линейный разрез, начинающийся ниже
бугра теменной кости до верхнего края
скуловой. При подковообразном разрезе
кожный лосю т отсепаровывают от под-
лежащей височной фасции и откидыва-
ют вниз ।рис 43,6) Останавливают кро-
вотечение В вертикальном направлении
Рис. 43. Д,екомпре©сИоййая трепанация Кушинга:
а — подковообразная линия—разрез кожи, пунктирная - расслоение височной мышцы: б — кожно-апоневротический лоск) т от-
вернут книзу, отслоена надкостница вместе с височной мышцей: в — резецирован участок височной кости, крестообразно рассечена
рассекают ви- очные фасции и мышцу
Надкостницу отделяют распатором на
значительном протяжении (6—8 см) и
накладывают фрезевое отверстие, кото-
рое расширяют ку сачками. Размеры
отверстия в среднем равны 6X8 см.
Часть трепанационного отверстия долж-
на быть прикрыта скуловой дугой. Твер-
дую оболочку мозга рассекают кресто-
образно (рис. 43. в). Мягкие ткани
черепа (за исключением твердой оболоч-
ки) тщательно ушивают, накладывая
швы на височные мышцу, фасцию, кожу
с подкожной клетчаткой.
Т репанация сосцевидного отростка
(antrotomia). Показанием к операции яв-
ляется гнойное воспаление среднего уха,
осложненное гнойным воспалением яче-
ек сосцевидного отростка. Разрез прово-
дится позади ушной раковины парал-
лельно ей, отступая от линии ее прикреп-
ления на 1 см. Начинают разрез на уров-
не верхнего края уха, заканчивая его
у вершины сосцевидного отростка. Рас-
патором отслаивают надкостницу, чтобы
хорошо был виден трепанационный тре-
хгольник Шипо (гладкая поверхность
кости). В пределах этого треугольника
желобоватым долотом удаляют наруж-
ный слой кости, пока не покажутся кост-
ные ячейки. Долото следует направлять
внутрь и вперед пока не покажется са-
мая крупная ячейка — antrum, сооб-
щающаяся ходом (aditus ad antrum) с ба-
рабанной полостью. Это можно прове-
рить пуговчатым зондом. Острой ложеч-
кой выскабливают полость пещеры и
всех ячеек, которые обычно заполнены
гноем и грануляциями. Полученную об-
щую полость осушают. Рану ушивают,
остав.гяя в пещере выпускник. Наруше
ние границ трепанационного треугольни-
ка во время операции опасно рядом ос-
ложнений (см. Топографическую анато-
мию области сосцевидного отростка,
с. 49).
ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
Способы обезболивания
при операциях на лице
В зависимости от характера операции,
общего состояния больного, его возраста
выбирают тот или иной способ обезболи-
вания. При оперативных вмешатель
ствах на лице применяют местное обез-
боливание и наркоз. Наиболее сложные
89
и травматические вмешательства, такие
как удаление новообразований, резекция
челюстей целесообразно производит ь
под эндотрахеальным наркозом Этот
способ обезболивания применяют и у лю-
дей с неуравновешенным типом нервной
системы, и у детей за исключением ново-
рожденных и грудных детей.
Местное обезболивание может быть
выполнено различными способами: 1) сма-
зыванием или аппликацией слизистой
оболочки 1—2 % раствором дикаина с
добавлением 1—2 капель 0,1 % раство-
ра адреналина гидрохлорида или приме-
няя различные смеси, в которые входит
дикаин, анестезин, спирт этиловый,
сернокислый эфир, персиковое масло,
ментол; 2) послойной инфильтрацией
тканей (кожи, подкожной клетчатки и
т. д.) 0,25 % или 0,5 % раствором ново-
каина, к которому добавляют раствор ад-
реналина гидрохлорида (1 ; 1000) из рас-
чета 6—8 капель на 100 мл новокаина,
но не более 16 капель на вею операцию;
3) проводниковой анестезией с помощью
введения 1—2 % раствора новокаина в
места расположения нервных стволов,
иннервирующих область оперативного
вмешательства.
В настоящее время для местной ане-
стезии применяют новый синтетический
препарат тримекаин (мезокаин). Наряду
о новокаином и тримекаином в стомато-
логической практике используют лидо-
каин (ксикаин). В условиях стационара
перед операцией проводится комплекс
лечебно-охранительных мероприятий и
в частности, предоперационная медика-
ментозная седативная подготовка боль-
ных (премедикация' которая одновре-
менно и усиливает (потенцирует) дейст-
вие местных анестетиков.
Предложены различные способы про-
водниковой анестезии и их модификации
при хирургических вмешательствах на
лице. Различают интраоральный и экст-
раоральный способы применения про-
водниковой анестезии в области лица.
При nt рвом анестезирующий раствор
впрыскивают со стороны полости рта.
при втором — вне полости рта.
Различают проводниковую, или pt гио-
нарную. анестезию центральную, или
стволовую, и периферическую. К цент-
ральной анестезии относятся 1) ане-
стезия у круглого отверстия (крылонеб-
ная анестезия) — для обезболивания
верхш челюстного нерва; 2) анестезия у
овального отверстия (овальная анесте-
зия) - для обезболивания нижнечелю
стного нерва.
Анестезия у круглого отверстия. Раст-
вор новокаина доводят до крылонебной
ямки, блокируя находящийся там верх-
нечелюстной нерв. Различают 4 пути
крылонебной анестезии: подскулокрыло-
видный, туберальный, палатинальный и
орбитальный.
Подскулокрыловидный путь.
Определяют середину трагоорбитальной
линии (линия, соединяющая козелок уш-
ной раковины и наружный угол глазни
цы) и у нижнего края скуловой дуги
делают вкол. Конец иглы продвигают до
латеральной пластинки крыловидного
отростка клиновидной кости и отмечают
пальцем на игле глубину вкола Затем
иглу выдвигают наружу более чем на
половину и снова продвигают ее вглубь
с уклоном вперед на первоначальную
глубину Попадают в крылонебную ямку
куда и вводят раствор новокаина.
Туберальный путь. Больной
поворачивает голову в сторону, противо-
положную вмешательству^ Большим и
указательным пальцами руки через слои
щеки определяют скулоальвг олярный
гребень. Прокалывают мягкие ткани в
проекции ребра гребня, попадают на
заднюю его поверхность и продвигают
иглу спереди назад, снизу вверх, снару-
жи вовнутрь. Игла скользит все время
по кости Обогнув бугор верхней челюс-
ти, иглу продвигают до места анесте-
зии — крылонебной ямки, где выпуска-
ют раствор новокаина.
Палатинальный путь. Боль
ной широко открывает рот. Укол делают
в области последнего большого мо^гяра
на 0.5 - 1 см кну три от альвеолярного
края и па 1 см кпереди от большого неб-
ного отверстия. Направляя иглу косо
спереди назад и вверх, попадают в боль-
шое небное отверстие. Если игла попала
в кость, выпускают несколько капель
новокаина и осторожно скользят по кос-
ти, пока игла не попадет в отверстие.
Далее иглу проводят в большой небный
90
канал на 2,5—3 см и выпускают 1,5—
2 мл 2 % раствора новокаина.
Орбитальный путь. Указа-
тельным пальцем левой руки определя-
ют подглазничный край. Укол делают
несколько медиальнее середины подглаз-
ничного края Выпускают немного раст-
вора новокаина и смещают иглу вверх до
перехода ч< рез подглазничный край. За-
тем иглу продвигают по нижней стенке
глазницы, скользя по кости, на 3—3,5 см
вглубь и выпускают раствор новокаина
Орбитальная анестезия в настоящее вре
мя почти не применяется.
Анестезия у овального отверстия. Раст
вор новокаина подводят к овальному
отверстию большого крыла клиновидной
кости и блокируют нижнечелюстной
нерв. Различают два пути овальной анес-
тезии подскуловой и мандибулярный.
П одскуловой путь. Определя-
ют трагоорбитальную линию и посреди-
не ее у нижнего края скуловой дуги де-
лают укол. Иглу продвигают вглубь до
латеральной пластинки крыловидного
отростка, отмечают глубину вкола, вы-
водят иглу наружу до подкожной клет
чатки и снова продвигают вглубь на пер-
воначальное расстояние, но с уклоном
иглы кзади на 1 см. Попадают в место
анестезии у овального отверстия, выпус-
кают раствор новокаина.
Мандибулярный путь. Опре-
деляют угол нижней челюсти и произво-
дят укол с внутренней стороны нижнего
края челюсти на 1,5 см кпереди от ее
угла. Предварительно измеряют рас-
стояние от места укола до нижнего края
скуловой дуги, которое равно расстоя-
нию от места укола до овального отвер-
стия. Иглу продвигают по внутренней
поверхности ветви нижней челюсти па-
раллельно ее заднему краю, чувствуя
иглой кость, на глубину половины рас-
стояния от места укола до нижнего края
скуловой дуги. Затем отводят конец иглы
от кости внутрь и продвигают на остав-
шееся расстояние, выпуская 2—3 мл
раствора новокаина.
Периферическая проводниковая ане-
стезия верхней челюсти (рис. 44). Тубе-
ральная анестезия примт няется для
обезболивания задних ветвей верхних
альвеолярных нервов у бугра верхней
Рис. 44. Зоны анестезии при периферическом про
водниковом обезболивании верхней челюсти:
красный цвет — у подглазничного отверстия, зеленый — у 6yj
ра верхней челюсти, желтый — у большого небного отверстия;
синий — у резцового отверстия.
челюсти. Это — внеротовой метод. Боль-
шим и указательным пальцами через
ткани щекй прощупывают скулоальве-
олярный гребень. Укол до кости через
щеку делают у угла, образуемого ниж-
ним краем скуловой кости и скулоальве-
олярным гребнем. Иглу продвигают на
2 см в направлении спереди назад, снизу
вверх, снаружи внутрь, все время чувст-
вуя кость.
Инфраорбитальная анестезия предна-
значена для обезболивания передних
ветвей верхних альвеолярных нервов у
подглазничного отверстия Это так же,
как и туберальная анестезия, внеротовой
метод обезболивания. Определяют про-
екцию подглазничного отверстия на ко
жу и производят вкол иглы через мягкие
ткани до кости на 0,5 см книзу и меди
ально от проекционной точки. Если игла
попадает не в отверстие, а на кость, вво-
дят 0,5 мл раствора новокаина и, осто-
рожно скользя по кости, нащупывают
концом иглы отверстие канала. Игла
вводится за струей новокаина в канал
на глубину 0,6—0,8 см в направлении
спереди назад, снизу вверх, изнутри на-
ружу.
91
Рис. 45. Зоны анестезии при периферическом про-
водниковом обезболивании нижней челюсти:
красный unci — у отверстия нижней челюсти: зеленый — у под-
бородочного отверстия: желтый —язычного нерва: синий —
щечного нерва.
Палатинальную анестезию применя-
ют для обезболивания большого небного
нерва у одноименного отверстия. Боль-
ной широко открывает рот. Вкол делают
в области последнего большого моляра
на 0,5—1 см кнутри от зубного ряда и
на 1 см впереди небного отверстия. На-
правляя иглу спереди назад и снизу
вверх, доходят до кости и под небольшим
давлением впрыскивают 0,5—1 мл раст-
вора новокаина.
Резцовая анестезия предназначена для
обезболивания носонебного нерва. Опре-
деляют локализацию резцового отвер-
стия, которое должно находиться на
средней линии неба на 0,7—0,8 см в сто-
рону от центральных резцов. При широ-
ко раскрытом рте делают вкол иглы на
0.3—0,5 см впереди отверстия, направ-
ляя иглу спереди назад и снизу вверх,
и вводят 0,5 мл раствора новокаина. Так
как укол в резцовый сосочек очень бо-
лезнен, рекомендуется предварительно
смазать слизистую оболочку в области
укола раствором дикаина.
Периферическая проводниковая ане-
стезия нижней челюсти (рис. 45). Для
обезболивания нижнего альвеолярного
нерва применяют мандибулярную ане-
стезию у нижнечелюстного отверстия.
Определяют угол нижней челюсти и де-
лают вкол с внутренней стороны нижне-
го края челюсти на 1,5 см кпереди от
угла (лучше без шприца). Иглу продви
гают по внутренней поверхности ветви
нижней челюсти параллельно ее заднему
краю на глубину 4,5—5 см, тесно сопри-
касаясь с костью. Затем присоединяют
шприц и вводят 2—3 мл раствора ново-
каина.
Первичная хирургическая
обработка ран лицевого отдела
Хирургическую обработку ран лица и
челюстей производят под местной ин-
фильтрационной анестезией 0,5 % раст-
вором новокаина или с помощью провод-
никовой анестезии 2 % раствором ново-
каина.
Хирургическая обработка ран лица
заключается в иссечении и удалении
нежизнеспособных мягких и твердых
тканей. Учитывая анатомо-физиологиче
ские особенности области лица, высокие
регенеративные свойства тканей, а так-
же функциональные требования к хи-
рургическим вмешательствам в этой об
ласти, иссечение тканей должно быть
очень экономным, а рассечение - уме
ренным. Удалять необходимо лишь не
жизнеспособные ткани. При этом сле-
дует избегать повреждения нервов, круп-
ных сосудов и протока околоушной же-
лезы (рис. 46), тщательно останавливать
кровотечение.
При сочетанном повреждении твердых
и мягких тканей вначале производят об-
работку костной ткани. Она предусмат
ривает удаление осколков костей, ли
шейных надкостницы, зубов и инород
ных тел, свободно лежащих в ране, а
также вывихнутых зубов и корней
сломанных. Костные отломки, связанные
с надкостницей и окружающими тканя-
ми, не удаляют. Их тщательно укладыва-
ют, придавая прежнее положение, и
закрепляют различными способами (шва-
ми, шинами). Острые костные края
сглаживают, шипы удаляют. Раны,
проникающие в полость рта, необходимо
разобшить с полостью рта, для чего
накладывают швы на ее слизистую
оболочку. Если дефект большой и не
удается дшить края слизистой оболочки.
Рис. 46. Разрезы с учетом .топографии n. facialis:
а. 6 — на лице: / — в височной области; 2 — в лицевом отделе головы под жевательной мышцей: 3 — в глазничной впадине; в — на
дне полости рта: 1 —срединный; 2 — Войно-Ясенецкого; 3 — воротниковый
производят послабляющие разрезы, пе-
ремещают лоскуты на ножке* или
встречные треугольные лоскуты. При
значительных сквозных дефектах мяг-
ких гканей и отсутствии условий для
первичной пластики целесообразно
сшить по краям раны слизистую оболоч-
ку рта с кожей Это предотвращает
грубое рубцевание и образование кон-
тракт} р и создает благоприятные усло-
вия для последующего пластического
закрытия дефекта. При хирургической
обработке ран в области губ, носа, век
раны зашивают наглухо На раны языка
накладывают редкие кетгутовые швы.
При ранениях в области дна полос
ти рта, корня языка, околоушной железы
наложение глухих швов не рекоменду-
ется.
После хирургической обработки рану
лица необходимо ушить послойно, сшить
мимические мышцы. При ранении основ-
ного ствола лицевого нерва следует от-
препарировать концы поврежденного
нерва и наложить эпиневральный шов,
восстановить целость фасции околоуш-
ной железы и ее протока. Если проток
не удается восстановить, выводят его
центральный конец в полость рта
При ранениях в области липа наложе-
ние глухого первичного шва производят
в течение 48 ч после ранения. С внедре-
нием в лечебную практику антибиотиков
широкого спектра действия представля-
ется возможным накладывать швы даже
спустя 72 ч после ранения,
Если после первичной хирургической
обработки сблизить края раны до полно-
го соприкосновения невозможно (боль-
шой дефект тканей, отечные и инфиль-
трированные края), следует наклады
вать пластиночные швы, которые не про-
резают ткани (рис. 47). Применяют сле-
дующие плаы иночные швы: первич-
ные разгружающие — для
уменьшения натяжения краев раны при
сшивании их волосом или шелком; пер-
вичные направляющие — для
временного удерживания в правильном
положении кожно мышечных лоскутов;
сближающие — для постепенного
сближения краев раны с дефектом тка-
ней .ранние вторичные швы —
для закрытия гранулирующих ран.
Для наложения пластиночного шва
применяют толстую полиамидную нить,
дробинки и вогнутые мет аллические или
пластмассовые пластинки. На конец ни-
ти нанизывают пластинку, выгнутой по-
верхностью к коже, а снаружи ее две
дробинки Наружную дробинку расплю-
щивают щипцами и конец нити закр}
чивают вокруг нее. Пластиночный шов
захватывает все слои раны, кроме слизи-
стой оболочки, вкол и выкол делают ре
жущей иглой, отступая 2—2,5 см от кра-
ев раны. После выкола иглу снимают и
на полиамидную нить нанизывают плас-
тинку и две дробинки. Нить натягивают
до необходимого сближения краев раны
и закреп.гяют, расплющивая наружную
дробинку, конец нити закручивают за
93
Рис. 47. Пластиночный шов:
I —дробинки: 2 металлическая или пластмассовая пластин-
ка; 3— проволока шли полиамидная цц i ы; 1 полоска лип-
кого плапыря.
дробинку. При пла< типичных швах под
пластинку на кожу накладывают полос-
ку липкого пластыря, чтобы предотвра-
тить образование пролежней Пласти-
ночные швы снимают обычно на 10—
12-й день.
Вскрытие верхнечелюстной
пазухи по Колдуэллу — Люку
Показанием для операции слу-
жит гнойное воспаление пазухи (в том
числе и Одонтогенного происхождения!,
новообразования, наличие кист, инород-
ных тел.
Операция производится под мест-
ным обезболиванием. Угол рта
и верхнюю губу оттягивают тупыми
крючками вверх (рис 48). Разрез мя!
ких тканей до кости производят по пере-
ходной складка преддверия рта на протя-
жении от второго большого коренного
зуба до медиального резца. Отслаивают
слизисто-надкостничный лоскут распа-
тором, обнажают fossa canina таким
образом, чтобы не повредить n. infraor
bitalis. Пазуху вскрывают долотом, ста-
меской или фиссурным бором. Обычно
наносят ряд перфорационных отверстий
(по А. И. Евдокимову), которые затем
соединяют между собой при помощи
фиссурного бора или стамески. Если
гайморит развился на почве хроническо-
го остеомиелита и необходимо произ-
вести одновременно гайморотомию и
секвестрэктомию разрез на десне сле-
дует делать с учетом свободного доступа
к секвестрам. Лучше пользоваты я тра-
пециевидным разрезом.
В тех случаях, когда альвеолярный
отросток разрушен остеомиелитическим
процессом, вскрытие верхнечелюстной
пазу хи можно начать путем расширения
верхнего свода секвестральной полости,
н** прибегая к специальной трепанации
передней стенки пазухи. Так же посту-
пают и при наличии дефекта в дне верх-
нечелюс! ной пазухи в результате про-
росшей в нее зубной кисты. При подтвер-
ждении диагноза отверстие расширяют
до таких размеров, чтобы можно было
осмотреть пазуху, удалить гной и вы-
скоблить костной ложечкой всю ноли-
позно измененную слизистую оболочку
Неизмененные участки слизистой обо-
лочки не удаляют. Пазуху следует
вскрывать так чтобы не повредить кость
вблизи корней зубов После этого доло-
том или стамеской со стороны пазухи
делают отверстие в медиальной стенке ее
на уровне середины нижнего носового
хода, что необходимо для обеспечения
оттока отделяемого из пазухи в полость
носа.
При радикальной операции на верхне
челюстной пазухе часто приходится про-
изводить в< крытш ячеек решетчатого
лабиринта. Для этого носовыми или
окончатыми щипцами через пазуху
вскрывают верхнюю часть ее. медчаль
ной стенки, которая является латераль-
ной стенкой решетчатого лабиринта,
разру шают ячейки и удаляют все пато-
логически измененные ткани Верхней-
люстную пазуху дренируют полнхлор-
виниловыми трубками и промывают ан-
тисептическими растворами в сочетании
с антибиотиками. Слизисто-надкостнич
ный лоскут преддверия рта зашивают
наглухо.
С диагностической и лечебной целью
производят прокол верхнечелюстной па-
зухи специальной иглой или трокаром.
Слизистую оболочку носа смазывают
2—3 % раствором дикаина. Прокол про-
изводят через нижний Носовой ход, от-
ступая на 1,5—2 см от переднего конца
нижней носовой раковины. Пазуху про-
мывают антисептическим раствором,
после чего в полость вводят антибио-
тики.
94
Рис. 48. Вскрытие верхнечелюстной пазухи но Колдуэллу — Люку:
и - разрез слизистой оболочки го стороны преддверия рта; б — трепанационное отверстие на передней стенке верхнечелюстной па-
зухи: в — схема расположения верхнечелюстной пазухи и трепанационного отверстия: г — соединение пазухи с нижним носовым
ходим. О — схема этого соединения; е — разрез слизистой оболочки на стенке нижнего носового хода; 1 — подглазничное отверстие:
2 — нижняя носовая раковина; 3 нижний носовой ход: f — альвеолярный отросток верхней челюсти: 5 — трепанационное отвер-
стие; 6 — верхнечелюстная пазуха; 7 — отверстие, соединяющее верхнечелюстную пазуху с нижним носовым ходом. 8— разрез
слизистой оболочки носа: 9—удаляемый участок носовой раковины.
Вскрытие лобной пазухи
Показаниями являются гнойное
воспаление пазухи наличие инородных
тел, кисты, остеомиелит лобной кости,
септическое состояние
Обезболивание — местное.
Радикальным методом вскрытия лоб-
ной пазухи является метод Киллиана.
Однако из-за сложности в настоя
щее время он применяется редко. Наи
более распространенным методом вскры-
тия лобной пазухи является метод Рит-
тера и Янсена. Разрезают кожу вдоль
брови и книзу, по боковой поверх-
ности носа до нижнего края глазни
цы. Поднадкостнично в пределах кож
ного разреза отсепаровывают мягкие
ткани от верхней стенки глазницы, над
бровной дуги и боковой стенки носа.
Затем долотом и кусачками удаляют
часть верхней стенки глазницы (ниж-
няя стенка лобной пазухи) до надбров
ной дуги. После вскрытия пазухи кост-
ной ложечкой выскабливают патологи
чески измененн)ю слизистую оболочку,
гной и грануляции. Заключительным
этапом операции является резекция
верхней части лобного отростка верхней
челюсти и Частично носовой и слезной
костей. Этим достигают стойкого соустья
между лобной пазухой и полостью носа.
Одновременно разрушают и ячейки ре-
шетчатого лабиринта, которые также
бывают поражены. Через полость носа
в лобную пазуху вводят на 3—4 недели
дренажнею трубку, через которую пе
риодучески пазуху промывают. Наруж-
ную рану зашивают наглухо.
Резекция верхней челюсти
Показанием для операции явля
ются новообразования (рак, саркома).
Обезболивание — эндотрахе-
альный наркоз.
Лечение больных со злокачественны-
ми опухолями верхней челюсти должно
быть комбинированным (радио-, химио
терапия и оперативное вмешательство).
Операция должна производиться так,
95
чтобы предупредить рецидивы возникно-
вения от холей и имплантацию опухоле
вых клеток в ране, с применением элек
трохирургической аппаратуры. Начина-
ют операцию с удаления медиального
резца на пораженной стороне. Наиболее
удобным для этого являете я кожный
разрез, предложенный Вебером, при ко-
тором щадят мимические мышцы. Его
проводят по нижнему краю глазницы от
внутреннего угла к наружному, не дохо-
1Я до него 1 —1,5 ем. Далее разрез опус-
кают косо вниз на 1 см кнаружи, чтобы
не повредить скуловых ветвей n. facia-
lis (1). Во избежание стойкого отека ниж-
него века разрез лучше проводить парал-
лельно нижнему краю глазницы, отступая
от него вниз на 0,5—1 см. От начала
первого разреза по основанию боковой
поверхности спинки носа ведут второй
разрез, огибая крыло носа до середины
губного желобка. Разрез заканчивают
рассечением верхней губы.
Слизистую оболочку со стороны пред
дверия рта рассекают по переходной
складке до кости. Отсепаровывают лос-
кут мягких тканей от кости, оставляя на
ней надкостнит. По подглазничному
краю рассекают глазничную перегород-
ку (septum orbitale) и содержимое глаз-
ницы вместе с глазным яблоком оттяги-
вают кверху . После этого рассекают ели
зистую оболочку твердого неба и отслаи-
вают ее в обе стороны от разреза на
0.5—1 см. При возможности сохраняют
мягкое небо. Затем отделяют верхнюю
челюсть от соседних костей. Отделение
от скуловой кости производят проволоч-
ной пилой, которую проводят через ниж-
нюю глазничную щель под нижний край
скуловой дуги, от носовых костей — ку-
сачками или долотом. Тонким прямым
долотом производя г расщепление неб-
ных отростков верхней челюсти в на-
правлении спереди назад (на месте уда-
ленного медиального резца), после чего
верхняя челюсть остается соединенной
только с небной костью и коыловидным
отростком клиновидной кости. Дальше
верхнюю челюсть захватывают костны-
ми щипцами за подглазничный край и
альвеолярный отросток и выкручивают.
Кровотечение останавливают тампо-
надой. Затем постепенно удаляя тампо-
ны, перевязывают или обшивают крово-
точащие сосуды. После остановки крово-
течения тщательно осматривают стенки
и дно операционной полости, выскабли-
вают костной ложечкой ячейки решет-
чатой кости, хоаны и сглаживают высту-
пающие костные края
Между задним краем разреза слизис-
той оболочки щеки и мягким небом на
кладывают 1—2 шва. а полость заполня
ют марлевыми тампонами. Если опухоль
располагается в пределах альвеолярного
отростка и в зону поражения не входят
верхние отделы челюсти, следует сохра-
нить дно и подглазничный край глазни-
цы, чтобы не нарушить опоры глазного
яблока.
В настоящее время резекцию верхней
челюсти для более эффективного лече-
ния по поводу злокачественной опухоли
обязательно сочетают с предоперацион-
ными санацией полости рта (удаление
зубного камня и разрушенных зубов,
пломбирование зубов, кюретаж десне-
вых карманов и пр.), облучением верх
ней челюсти (после предварительной
двусторонней перевязки наружных сон
ных артерий), ортопедической подготов-
кой, предусматривающей изготовление
до операции резекционного протеза-об-
туратора и удалением лимфатических
узлов и подкожной клетчатки единым
блоком в области шеи (операции Банаха,
Крайля).
Резекция нижней челюсти
♦
Показанием для операции являют-
ся доброкачественные и злокачествен
ные опухоли нижней челюсти Обез-
боливание — эндотрахеальный нар-
коз. При злокачественных новообразо-
ваниях нижней челюсти производят ком
бинированное лечение (радио-, химиоте
рапия в сочетании с оперативным вме
шательством). Операция должна произ
водиться абластично.
Для предотвращения опасности запа-
дения язык перед рассечением мягких
тканей прошивают. Разрез мягких тка-
ней производят параллельно краю ниж
н»*й челюсти, отступая от него вниз на
1,5—2 см, и по заднему краю ее ветви
на 3—5 см выше угла челюсти. Закан-
96
чивают разрез немного ниже места при-
крепления m. sternocleidomastoideus к
сосцевидному отростку. Чтобы расши-
рить доступ к нижней челюсти, дополни-
тельно рассекают по передней срединной
линии нижнюю губу и мягкие ткани
подбородка.
Начинают операцию с абластичного
удаления лимфатических узлов и сосу-
дов шеи в процессе которого перевязы-
вают наружную сонную артерию. Если
рак поразил подбородочну ю область, не-
обходимо удалить подподбородочные и
поднижнечелюстные лимфатические уз-
лы, обе поднижнечелюстные железы и
окружающую клетчатку После оконча-
ния операции по методу Банаха или
Крайля (см. Операции в области шеи.
с. 131) слизистую оболочку преддверия
рта рассекают вдоль десневого края, а
затем на таком же уровне разрезают
слизистую оболочку со стороны полости
рта.
Мягкие ткани отслаивают от кости,
начиная с подбородочной области. При
вовлечении в процесс надкостницы ее
не отделяют от кости Проволочной пи-
лой перепиливают нижнюю челюсть по
срединной линии. После этого челюсть
отводят кнаружи и завершают отслаиьа
ние мягких тканей до венечного отрост-
ка который отделяют кусачками или
перепиливают. Затем челюсть захваты-
вают костными кусачками и осторожно
вывихивают из височно-нижнечелюст-
ного су става. После тщательной ревизии
и гемостаза рану послойно зашивают
с оставленным в ней на 1—2 дня дрена-
жем. Для предупреждения смещения
оставшейся части челюсти производят
иммобилизацию ее специальными ши-
нами. Во избежание резкого западения
тканей на стороне операции в рану
вводят пластмассовый вкладыш, соответ-
ствующий удаленному фрагменту че-
люсти.
Операции при врожденном
нееращении верхней губы
Показанием для операции явтяе г-
ся одностороннее и двустороннее врож-
денное несращение верхней губы Наи-
более благоприятным для операции воз-
растом большинство хирургов считают
от 8 до 12 месяцев после рождения Мно-
гие хирурги являются сторонниками
проведения ранних в том числе и сверх
ранних в условиях родильного дома
операций при врожденном нееращении
верхней губы. Операцию осуществляют
под местным обезболиванием или чаще
под наркозом.
При односторонних частичных несра-
щениях верхней губы применяют способ
Лимберга (рис. 49). Для устранения не-
сращения и создания правильной формы
губы находят три типичные точки: пер-
вая (центральная)—точно по средин
ной линии на месте кожного выступа
бугорка верхней губы вторая — кнару
жи от первой на месте верхнего изгиба
пограничной линии (граница между ко-
жей и красной каймой), соответствую-
щего боковому валику губы, ограничи
вающего губной желобок, третья — в
противоположную сторону от централь-
ной точки на одинаковом расстоянии
между первой н второй точками. На на-
ружной стороне несращения по изгибу
пограничной линии, на одном уровне с
третьей точкой, находят еще четвертую.
Разрезы, освежающие края расщели-
ны, проводят строго по пограничной ли-
нии от 3-й до 4-й точки. После рассе-
чения кожи подкожной клетчатки, кру-
говой мышцы рта и слизистой оболочки
на наружной стороне несращения обра-
зу ется треугольный лоскут. Его завора-
чивают книзу и вшивают в разрез по
красной кайме на средней части губы
после предварительного наложения швов
на кожу По своду преддверия рта про-
изводят разрез (типа «кочерги») до кос-
ти на протяжении 1 —1,5 см. Затем от-
слаивают надкостницу основания крыла
носа для перемещения его в правильное
положение. Ушивают мышцы, края кожи
от основания ноздри к краю губы, затем
края слизистой оболочки на всю глубину
преддверия рта.
Операция при полном нееращении
верхней губы по способу Лимберга —
Обуховой. Учитывая предложение Л. А.
Лимберга о встречных перемещающихся
треугольных лоскутах, Л. А. Обухова
разработала способ пластики полного
(двустороннего) несращения верхней гу-
97
Рис. 49. Этапы (а, б, в) операции при частичном песращении верхней губы
по А. Л. Эимбергу
Рис. 50. Этапы (а, б. в) операции при полном песращении верхней губы по
Личбергу Обуховой.
бы с одновременным устранением де-
формации крыла носа (рис. 50). Устра
пение несращения и восстановление нор-
мальной формы губы достигаются вы-
краиванием с двух сторон треугольного
лоскута Лимберга для формирования
дна полости носа и треугольников Обу
ховой. используемых при односторонних
не.сращениях для увеличения высоты гу-
бы, и соответствующим перемещением
их. У верхнего наружного края несраше-
ния образуют треугольный кожный лос-
кут. который перемещают поворотом на
90° на другую сторону в разрез у осно-
вания перегородки носа, а на место обра
зовавшегося утла на наружной стороне
несращения перемещают лоскут с края
перегородки. Таким образом происходит
встречное перемещение треугольных
лоскутов с углами 90 и 30°. После уши-
вания рапы образуется зигзагообразная
линия, которая удерживает лоскуты.
Операции при врожденном
песращении неба
Радикальная уранопластика по А. А. Ли.и
бергу Название операции происходит
от греческого слова «iiranos» — небо.
Показанием для операции слу-
жат врожденные несращения неба. Опе-
рация производится под местным обезбо-
ливанием или эндотрахеальным нарко-
зом. Большинство советских и зарубеж-
ных хирургов считают, что наилучший
эффект при несращениях неба дает хи
рх ргическое лечение в возрасте 6—7 лет.
Ранние операции на небе вызывают в
дальнейшем недоразвитие и деформа-
цию верхней челюсти. Операция пресле-
дует следующие цели: 1) устранение не
сращения неба (фиссурорафия); 2) уд-
линение мягкого неба (ретротранспози-
ция); 3) сужение среднего отдела глотки
(мезофарингокопстрикция). Все это не
обходимо для восстановления нормаль-
ных функций неба и развития речи
Техника операции. Скальпе
лем освежают края дефекта в пределах
твердого неба. Для этого производят
иссечение узкой полоски слизистой обо-
лочки шириной 3- 4 мм на всем протя-
жении несращения. На внутренней по-
верхности алььеолярпого отростка про-
изводят второй разрез до кости, отступая
от десневого края на 2—3 мм. Продоль-
ные разрезы. о< вежающие края дефекта,
соединяют поперечным разрезом, прохо-
дящим впереди от начала расщелины.
Затем широким распатором отслаивают
9Я
Рис. 51. Устранение дефекта в переднем отделе твердого неба по способу:
<1, б, в — Заугаева( г, д, е — Дубова; ж, з, и — Кабакова.
слизисто-надкостничные лоскуты на всем
протяжении твердого неба до больших
небных отверстий. По заднему краю
твердого неба рассекают слизистую обо-
лочку полости носа до уровня небных
отверстий. Для освобождения сосудисто-
нервного пучка узким долотом с обеих
сторон производят резекцию заднемеди-
ального края большого небного отвер-
стия. превращая его в вырезку. Это по-
зволяет переместить сосудисто-нервные
пучки вместе с небными лоскутами назад
и вовнутрь
Сужение ротовой части глотки (мезо-
фарингоконстрикцию) достигают про-
должением кзади разреза на твердом не-
бе и проведением его вертикально вниз
на внутреннюю поверхность альвеоляр-
ного отростка нижней лености у послед-
него коренного зуба. Клетчатку около-
глоточного пространства тупо расслаи-
вают и обнажают передневнутренний
край медиальной крыловидной мышцы.
Для уменьшения натяжения мышц мяг
кого неба производят интерламинарную
остеотомию - надламывание и смеще-
ние вовнутрь медиальной пластинки
крыловидного отростка клиновидной
кости вместе со слизистой оболочкой
стенки носовой части глотки и небными
мышцами. После проверки подвижности
небных лоскутов (основание язычка мяг-
кого неба должно соприкасаться с задней
стенкой глотки) на мягкое небо послойно
накладывают швы. Края лоскутов твер-
дого неба сближают с помощью у зловых
и матрацных швов. Всю поверхность
неба закрывают защитной пластинкой
из пластмассы. Она удерживается на зу-
бах, плотно охватывая их, до полной
эпитализации раны.
Уранопластику по А. А. Лимбергу на-
звать радикальной можно только услов-
но, так как она не всегда обеспечивает
одноэтапное устранение несращения.
Поэтому ее дополняют слизисто-над-
костничными лоску гами по способу Зау
саева или Дубова, или Кабакова (рис. 51).
Радикальная ураностафилопластика
по Ю. И, Вернадскому предусматривает:
преднамеренное пересечение сосудисто-
нервных пучков, исходящих из больших
и малых небных отверстий, одномомент-
ное устранение всего дефекта неба мето-
дами М. Д. Дубова, В.П. Заусаева или
Б. Д. Кабакова, образование дубликату
ры слизистой оболочки на границе мяг-
кого и твердого неба и в дистальном от-
деле дефекта твердого неба, завершение
интерламинарной остеотомии введением
99
клина из губчатой гомо- или гетеро-
хладокости между расщепленными плас-
тинками крыловидного отростка, ос уще
ствление мезофарингоконстрикции за
счет двух горизонтальных разрезов сли-
зистой оболочки (один за крайним верх-
ним, другой за крайним нижним моляр-
ными зубами), между которыми отсепа-
ровывают слизистую оболочку, образуя
мостовидный лоскут, расслаивают мяг-
кие ткани и заполняют окологлоточные
ниши мотками кетгута, обработанным
кипячением. Приподнятый мостовидный
лоскут укладывают обратно и ушивают
рану по линии двух горизонтальных раз-
резов Тампонирование окологлото .лых
ниш кетгутом и глухое ушивание раны
в ретромолярных участках избавляет
больных от мучительных перевязок, пре-
дупреждает образование грубых рубцов
на слизистой оболочке и развитие конт-
рактуры нижней челюсти.
Операции при анкилозе
височно-нижнечелюстного сустава
Показанием к операции является
стойкая неподвижность в одном или обо-
их височно нижнечелюстных суставах
в результате фиброзных или костных
сращений суставных поверхностей.
Для устранения анкилоза височно-
нижнечелюстного сустава предложено
много оперативных доступов и модифи-
каций рассечения кости. Одним из мето-
дов оперативного лечения анкилоза яв
ляется образование искусственного лож-
ного сустава. Однако при каждой опера-
ции остеотомия ветви нижней челюсти
должна производиться по возможности
ближе к уровню суставной щели, необ-
ходимо сохранять высоту ветви нижней
челюсти, а при ее укорочении доводить
до нормальных размеров.
Косая остеотомия ветви нижней че-
люсти по А. Э. Рауэру (рис. 52). Разрез
кожи длиной 4 см проводят по скуловой
дуге до кости, не доходя 1,5 см до наруж-
ного слухового прохода из-за опасности
повреждения сосудисто-нервного пучка,
и продолжают вертикально вниз еще на
4—5 см. Образовавшийся лоскут тре-
угольной формы отгибают к щеке. Осво-
бождают от тканей зону анкилоза и верх
Рис. 52. Остеотомия при анкилозе височно-нижне-
челюстного сустава:
А — косая мыщелкового отростка по А. Э. Рауэру: Б — верхней
трети нижней челюсти по []. П. Львову; / — анкилозированный
височно-нижнечелюстной сустав: 2 — венечный отросток (пунк-
тиром показано перемещение нижнего конца пересеченного мы-
щелкового отростка челюсти при раскрытии рта); 3—линия
рассечения кости; 4 — края пересеченного мыщелкового от-
ростка: 5 — положение прокладки фасция с жировым слоем):
6—впадина, сделанная на кости: 7—моделированная ветвь
нижней челюсти; 8 — участки удаленной кости (заштриховано).
нюю часть нижней челюсти Осторожно
бором делают несколько отверстий, за-
тем циркулярной пилой или долотом
производят косую остеотомию под углом
35°. Костодержателем захватывают угол
нижней челюсти и оттягивают ее вниз.
После этого между рассеченными по-
верхностями ветви в щель вводят про-
кладку из интерпонируемого материала,
в качестве которого применяют различ-
ные ткани — жировой слой, фасцию,
мышечные лоскуты, реберный хрящ,
соединительно-тканную основу фила-
товского стебельчатого лоскута, а также
пластические массы, в частности сили-
коновый пластик. Ю. И. Вернадский в ка-
честве межкостной закладки и для ниве-
лирования позадичелюстного западения
использует свободно пересаживаемый
деэпидермизиров энный лоскут кожи,
полностью лишенный жира. Деэпидер-
мизированный лоскут фиксируют тол-
стыми кетгутовыми швами к жеватель-
ной и медиальной крыловидной мыш-
цам у края угла челюсти. На мягкие тка-
ни накладывают швы
Операция образования сустава ниж-
ней челюсти по П. П. Львову Разрез
кожи проводят на 1,5—2 см ниже мочки
уха, огибая угол нищней челюсти, про-
должают его параллельно краю нижней
челюсти отступая от него вниз на 2 см.
100
Заканчивают разрез на уровне середины
тела челюсти. Отсекают от кости жева-
тельную и медиальную крыловидную
мышцы и освобождают кость от мягких
тканей.
Уровень остеотомии и характер артро-
томии хирург определяет по данным
рентгенографии и осмотра кости в ране.
При костных сращениях в пределах сус-
тава и вырезки нижней челюсти прово-
дят горизонтальную остеотомию и фор
мируют головку челюсти по методу
П. П. Львова. Для этой цели на верхнем
отрезке кости образуют небольшую впа-
дину. на нижнем моделируют суставную
головку. Межкостную закладку при этом
не применяют.
Пластика дефектов нижней челюсти
Показанием для операции служат
дефекты нижней челюсти. Они возника-
ют вследствие ранения (огнестрельного
и бытового), резекции и экзартикуляции
челюсти по поводу доброкачественных
или злокачественных опухолей, при уда-
лении недоразвитоц челюсти, обшир-
ной и неэкономной се.квестрэктомии
и т. д.
Обезболивание — местное по-
тенцированное или эндотрахеальный
наркоз.
В последнее время в хирургической
практике используют различные спосо-
бы консервации костной и хрящевой тка-
ней для последующей пересадки их: за-
мораживание лиофилизацию, обработку
химическими препаратами, хранение в
полиэфирных смолах, различных жид-
костях и т. д.
Остеопластика нижней челюсти лио-
филизированным гомотрансплантатом
по Н А. Плотникову. Показанием
к остеопластике являются дефекты ниж-
ней челюсти.
На протяжении 1,5—2 см от свобод-
ного конца оставшегося фрагмента ниж
ней челюсти с наружной стороны снима
ют корковое вещество кости до появле-
ния кровоточащих точек. На раневой
поверхности трепаном просверливают
два отверстия для проволочного шва.
На внутренней стороне трансплантата
также подготавливают раневую поверх
ность и сверлят два отверстия. В подго-
товленное ложе фрагмента челюсти
укладывают трансплантат по принципу
русского замка и фиксируют его прово-
локой из нержавеющей стали продевая
в отверстия Второй конец (головка че-
люсти) гомотрансплантата помещают в
нижнечелюстную ямку височной кости.
Окружающие ткани плотно ушивают .
При частичных дефектах нижней че-
люсти Н. А. Плотников создавал ране
вые площадки с наружной стороны кон-
цов обоих костных фоагментов Кос гные
трансплантаты моделировал в виде бук-
вы Т и вводил их в качестве распорки
между костными фрагментами и одно-
временно внакладкх на созданные ране
вые площадки . Этим достигался хороший
контакт между трансплантатом и фраг-
ментом челюсти
Аутоостеопластика нижней челюсти
прокипяченным реплантатом по Ю. И
Вернадскому.
Операцию производят при хиру ргиче
ском лечении адамантином, остеобласто-
кластом, а также других доброкачест-
венных опухолей
Принцип операции состоит в том, что
пораженный опухолью участок челюсти,
прокипяченный, механически отмодели-
рованный и помещенный на свое преж-
нее место в поднадкостничное ложе, слу-
жит возбуждающим остеогенез карка-
сом. Медленно рассасываясь, он заме
щается вновь образующейся костной
тканью.
4 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ШЕИ
Г р а н и ц ы. Верхней границей шеи яр
ляися нижний край и угол нижней че-
люсти, нижний край наружного слухо-
вого прохода, сосцевидный отросток,
верхняя выйная линия (linea nuchae su-
perior). Снизу шея ограничивается ли-
нией, проходящей по верхним краям
яремной вырезки, ключицы вершине ак-
ромиона и далее по условной линии,
соединяющей акромион с остистым от-
ростком Cvh позвонка (vertebra promi-
nens).
Форма шеи зависит от типа телосло-
жения У лиц брахиморфного телосло-
жения шея обычно короткая и широкая,
долихоморфного — длинная и тонкая.
Иногда форма шеи напоминает конус,
вершина которого направлена вверх.
Топографо-анатомически условно шею
делят на области, границы которых про-
ходят по наружным ориентирам шеи
Фронтальной плоскостью, проходящей
через сосце видный отросток и акромион,
шею делят на передний и задний отделы.
Задний отдел называется затылочной
или выйной, областью (regio nuchae),
состоит из хорошо развитых мышц, по-
крывающих позвонки. Эти мышцы в свою
очередь покрываются ременной и трапе
циевидной мышцами (nun. splenius cervi-
cis et trapezius). Передний отдел шеи,
или собственно шея, содержит ее органы
основные сосуды и нервы В нем распо-
лагается срединный треугольник шеи,
ограниченный нижней челюстью и пе-
редневпутренними краями грудино-клю
чично-сосцевидных мышц. С,рединная
линия шеи делит треугольник на 2 ме-
диальных треугольника шеи (trigonum
colli mediale). Они расположены между
нижним краем нижней челюсти, перед-
ним краем грудино ключично-сосцевид-
102
ной мышцы (m. sternocleidomastoideus)
и срединной тинией шеи.
Парный латеральный треугольник
шеи (trigonum colli laterale) ограничи
вается задним краем ш. sternocleido-
mas toideus, верхним краем ключицы и
краем m. trapezius. Участок шеи, кото-
рый занимает m. sternocleidomastoideiis,
в связи с его топографо-анатомической
значимостью, выделяют в отдельную
парную область - regio sternocleido-
mastoidea, границы которой соответст-
вуют пределам расположения этой мыш-
цы
Условной плоскостью, проведенной че-
рез тело и большие рога подъязычной
кости, срединный треугольник шеи делят
на две области — надподъязычную (re-
gio suprahyoidea), расположенную выше
указанной плоскости, и подподъязычную
(regio infrahyoidea), находящуюся ниже
этой плоскости (рис. 53). В описанных
областях, ограниченных наружными
ориентирами шеи, выделяют треугольни-
ки, границами которых слу жат глубже-
лежащие мышцы шеи Так, в чадподъ-
язычной области выделяют непарный
подподбородочный треугольник (trigo-
num submemale), границами которого
являются передние брюшки двубрюш-
ных мышц и тело подъязычной кости.
Поднижнечелюстной треугольник (tri
gonum submandibulare) ограничен ниж-
ним краем нижней челюсти, передним
и задним брюшками двубрюшной мыш-
цы (m. digastricus). В его пределах рас-
полагается язычный треугольник (Пи
рогова).
В подподъязычной области находятся
сонный и лопаточно-трахеальный тре-
угольники. Сонный треугольник (trigo-
num caroticum) ограничен задним брюш-
Рис. 53. Схема треугольников и областей шеи:
.4 — regio suprahyoidea: / — trigonum submandibular?; 2 — tri-
gonum submental?: 3 — trigonum Pirogovi.
Б — regio in t'ra hyoidea: / — trigonum caroticuin: 2 — trigonum
omotracheale; 3— trigonum onioclavfculare; i - trigonum omo-
trapvzoideum; 5 — regio sternocleidomastoid? a.
Рис. 54. Схема фасций шеи по В. Н. Шевкунснко
(поперечный разрез):
1 — m. omohyoid»} us; 2 —- ш. platysma: 3 — т sternodeidomasto
idcus. i- in. sternohyoid?us; 5— m. sternothyroidrus: 6 —gl.
thyroidea: 7 a carolis communis. v. jugularis interna, n vagus;
S — esophagus; .9 — in. scalenus tnedius; Ui in. trapezius.
Линия, обозначенная красным цветом.— lascja sum'rficitdh. си-
ним - jascia prupria.. желтым tascia omoclavicularis. зеле
ным — IFafeia endocervicalis, коричнеbum tascia prevertebralis
ком дв\брюшной мышцы, верхним
брюшком лопаточно-подъязычной мыш-
цы (m. omohyoideus), передним краем
m. sternocleidomastoideus. Лопаточно-
трахеальный треугольник (trigonum
omotracheale) образован передним краем
грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
верхним брюшком лопаточно-подъязыч-
ной мышцы и срединной линией шеи
(или трахеей).
В латеральном треугольнике шеи вы-
деляют два составляющих его трехтоль
ника лопаточно-трапециевидный (trigo-
num oinotrapezoideuin), ограниченный
наружным краем трапециевидной мыш
цы, нижним брюшком лопаточно-подъ-
язычной и задним краем грудино-клю
чично-сосцевидной мышц, и лопаточно-
ключичный (trigoniun omoclaviculare)
границами которого являются ключица,
нижнее брюшко лопаточно-подъязычной
и задний край грудино-ключично-сосце-
видной мышц
ФАСИ ИИ ШЕИ
Фасции шеи представляют собой соеди
нительно-тканный остов шеи. Распро
страняж ь по всем областям шеи, объеди-
няя их, они своим расположением под-
черкивают топографо-анатомические
особенности ее органов. Происхождение
фасций шеи различно: одни являются
производными редуцированных мышц,
другие образовались в результате уплот
нения клетчатки, окружающей органы
шеи В связи с этим фасции шеи могут
иметь различные толщину, протяжен-
ность, плотность и другие анатомические
характеристики. По В. Н. Шевкуненко
выделяют 5 фасциальных листков шеи
(рис. 51). Первый называется поверхно-
стной фасцией шеи (fascia cervicalis
superficialis). Она располагается глубже
подкожной клетчатки, переходит с шеи
на соседние области. Поверхностная
фасция шеи, раздваиваясь, охватывает
подкожную мышцу шеи (in. platysma),
образуя ее влагалище.
В горой фа диальный листок но< ит на-
звание собственной фасции шеи (fascia
cervicalis propria). Она начинается от
< вязок остистых отростков шейных по-
звонков, раздваивается и охватывает
ni. trapezius, следует вперед и лате
рально. У верхненаружного края m. tra-
103
peziib раздвоенные фасциальные лист-
ки сливаются и направляются кпереди.
У заднего края каждой грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы фасциальный
листок вновь раздваивается и образует
влагалище этой мышцы. По переднему
краю мышцы фасция вновь срастается
и следует вперед. По передней средин-
ной линии фасциальные листки правой
и левой стороны срастаются между со-
бой и с глублежащим фасциальным лист
ком. Наружный листок собственной фас-
ции шеи отдас т вовну грь покрываемых
мышц (mm, trapezius et sternocleido-
ma.> toideus) перемычки которые разде-
ляют мышцы на отдельные пучки Это
создает трудности при отсепарировапии
мышц от наружного листка фасции.
Внизу вторая фасция шеи прикрепля-
ется к передневерхнчм краям рукоятки
грудины и ключиц. св< рху — к сосцевид-
ным отросткам правой и левой стороны
и к нижнему краю нижней челюсти На
уровне поднижнечелюстных слюнных
желез собственная фасция шеи, раздваи
ваясь образует мешок поднижнечелюст-
ной железы (saccus glandulae submandi-
bularis). Наружные и внутренние плас-
тинки фасции фиксируются при этом к
нижнему краю нижней челюсти и к ее
косой линии (tinea obliqua).
Собственная фасция шеи отдает отро-
ги к поперечным отросткам позвонков
так, что они образуют как бы фронталь-
но расположенную пластинку, отделяю-
щую передний отдел шеи от заднего,
морфологически подтверждая условное
деление шеи на отделы. Пластинка пре
пятствует распространению нагноитель-
ных процессов, возникающих в межфас-
циальной клетчатке переднего и заднего
отделов шеи.
Третий фасциальный листок шеи на-
зывается лопаточно-ключичной фасцией
(fascia omoclavicularis). Она расположе-
на в глубине переднего отдела шеи. при-
крепляется вверху к телу подъязычной
кости. Сбоку фасция ограничена лопа-
точно-подъязычными мышцами (mm.
omohy oideus). На уровне средней трети
этих мышц в фасции отмечаются плот
ные волокна, охватывающие промежу-
точное сухожилие мышц и способствую-
щие этим их дополнительной фиксации.
Нижний край лопаточно-ключичной
фасции шеи фиксируется к задневерх
ним краям ключиц и рукоятки грудины.
По срединной тинии фасция шеи сраста-
ется в верхних отделах со второй фас-
цией. образуя белую линию шеи.
Лопаточно-ключичная фасция шеи об-
разует влагалище для парных мышц
расположенных ниже подъязычной кос-
ти — ш. sternohy oideus. m. omohyoideus.
m. sternolbyroideus, m. thy rohyoideus.
Благодаря особенностям своей топо-
графии лопаточно-ключичная фасция
шеи может в определенной степени спо
собствовать регуляции кровотока в ве
нах шеи. Это объясняется наличием
плотного соединения фасции со стенкой
сосудов в местах ее прободения. При
сокращении m. omohyoideus фасция, на-
тягиваясь, увеличивает диаметр вен.
Четвертый фасциальный листок шеи
носит название внутришейной фасции
(fascia endocervicalis). Она состоит из
двух пластинок: париетальной, высти-
лающей полость шеи изнх три. и висце-
ральной. покрывающей органы шеи.
Париетальная пластинка чет-
вертой фасции образует влагалище ос
новного сосудисто нервного пучка шеи
(vagina va.sonervo.sa> и перегородку раз-
деляющую сосудистые компоненты пу ч-
ка — общую сонную артерию и внут-
реннюю яремную вену. По ходу сосудов
внутришейная фасция опускается в
верхнее средостение отдает пучки фас-
циальных волокон к крупным сосудам и
перикарду На уровне рукоятки грудины,
направляясь кзади, фасция частично по-
крывает глубжележащий фасциальный
листок. Не доходя до срединной линии,
она поворачивает кпереди и переходит
на заднюю, затем на переднюю поверх
ности органов шеи. Висцеральная
пластинка четвертой фасции шеи
переходит на органы шеи,покрывая гор-
тань. трахею, глотку, пищевод, щитовид-
ную железу
К крупным венам шеи четвертая фас-
ция отдает ответвления, которые в мо-
мент вдоха, при отрицательном давлении
в венах, препятствуют их спадению Это
может привести при ранениях в области
шеи к воздушной эмболии.
Пятый фасциальный листок шеи —
104
предпозвоночная фасция (fascia prever-
tebralis). Она начинается позади глотки
от основания черепа, опускается вниз
в грудную полость, проходя впереди по-
звоночного столба. Хорошо выражс на
и прикрепляется к поперечным отроет
кам позвонков, образуя влагалища лист
нпчных мышц шеи (шт. scaleni ante
riores, medii, posteriores). Отростки фас-
ции покрывают подключичную артерию
и плечевое сплетение вблизи m. scalenus
anterior.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
Фасциальные листки шеи, срастаясь
между собой, образ) ют иногда замкну-
тые пространства. В других случаях
между фасциями остаются щели, выпол-
ненные. рыхлой клетчаткой и содержа-
щие сосуды, лимфатические узлы. Раз
личают следующие замкнутые простран-
ства
Парный мешок поднижнечелюстной
же тезы (saccus glandulae submandibula-
ris), содержащий поднижнечелюстную
железу, рыхлую клетчатку, лимфатиче-
ские узлы, лицевые артерию и вену.
Мешок ограничен листками собственной
фасции шеи и надкостницей нижней че-
люсти.
Парный фасциальный мешок, образо-
ванный листками собс твенной фасции
шеи для грудино-ключично-сосцевидной
мышцы Это фасциальное пространство
с окру кающими тканями сообщается
только через отверстия, образованные
сосудами
Надгрудинное межапоневротическое
пространство (spatium interaponeuroti-
сшп suprasternale) расположенное над
яремной вырезкой грудины между лист-
ками второй и третьей фасций шеи. Это
пространство начинается от яремной вы-
резки грудины и достигает середины рас
стояния между грудиной и подъязычной
костью. Пространство открыто с боков,
содержит рыхлую клетчатку, лимфати-
ческие узлы и яремную венозную ду гу
(arcus vc nosus juguli).
Слепой мешок позади грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы (saccus сае-
cus retrosternocleidoinastoideusl —пар-
ный. описан В. Л. Грубером. Границами
его являются: спереди — задняя стенка
влагалища in. sternocleidomastoideus
(собственная фасция шеи), сзади —
третья фасция шеи. снизу - надкостни
ца верхнезаднего края ключицы. Снару
жи мешок замкнут, так как у наружного
края грудино-ключично-сосцевидной мыш
цы втора,! срасция срастается с третьей.
Это пространство сообщается с надгру
динным межапоневротичес ким прост
ранством, которое является его воротами
(portae spatium suprasternale), распола-
гающимися у медиального края клю
чицы,
Важными анатомическими образова-
ниями на шее являются сообщающиеся
фасциальные щели, способствующие
распространению гематом и воспали-
тельных процессов.
Прот транство впереди внутренних ор
ганов шеи (spatium ргет iscerale) распо-
ложено между листками внутришейной
фатин. Распрос граняется от уровня
подъязычной кости до рукоя гки грудины.
Часть этого пространства, расположен-
ная ниже перешейка щитовидной желе-
зы впереди трахеи, выделяется как spa-
tium pretracheale. В нем в рыхлой клет-
чатке располагаются лимфатические
у злы, вены, уносящие кровь от области пе
решейка щитовидной железы (w. Ibyro-
ideae imae), часть непарного щитовидно-
го сплетения (plexus venosus thyroideus
impar), низшая щитовидная артерия
(a. thx roidea ima) (в 10—12 % случаев).
Это пространство отграничено от клет-
чатки средостения только фасциальной
перемычкой, образующейся на уровне
рукоятки грудины при переходе парне
тального листка внутришейной фасции
в висцеральный.
Пространст во позади внутренних ор-
ганов шеи (spatium retroviscerale) нахо-
дится между внутришейной и предпозво-
ночной фасциями шеи. позади глотки и
пищевода. Оно сообщается непосредст-
венно с клетчаткой заднею средосте
ния
В заднем отделе окологлоточной клет-
чатки располагаются важнейшие анато-
мические образования — внутренние
сонная арт< рия и яремная вена, блуж
дающий, подъязычный добавочный и
языкоглоточный нервы.
105
Влагалище сосудисто-нервного пучка
(vagina vasonervosa) парное, располага
еЕгся по ходу основного сосудисто-нерв-
ного пучка шеи (обшая сонная артерия
внутренняя яремная вена, блуждаю
щий нерв). Это пространство ограничено
париетальным листком внутришейной
фасции. Внизу сообщается с клетчаткой
средостения.
Клетчаточное пространство латераль-
ного треугольника шеи парное находит
ся между листками собственной и пред
позвоночной фасций шеи. Это простран-
ство ограничено снаружи влагалищем
основного сосудисто-нервного пучка шеи
и краем m. trapezius Многочисленные
соединительно-тканные перемычки огра-
ничивают пространство от подмышечной
ямки. Участок клетчатки под трапецие
видной мышцей связан с надключичной
клетчаткой. По ходу артериальных, ве-
нозных, лимфатических сосудов, зале-
гающих в клетчаточном пространстве
латерального треугольника шеи (между
второй и пятой фасциями), клетчатка
описываемого пространства сообщается
с клетчаткой смежных областей. Клет-
чатка надключичной ямки например, по
ходу vasa suprascapnlares сообщается с
клетчаткой надостной ямки.
П редпозвоночное пространство (spati-
um prevertebrale) — щель, залегающая
между предпозвоночной фасцией и шей-
ными позвонками и распространяющая-
ся вниз до Тщ позвонка. В нем лежит
шейный симпатический ствол, длинные
мышцы головы и шеи (m longus colli et
capitis), передняя и латеральная прямые
мышцы головы (mm. rectus capitis ante-
rior et rectus capitis lateralis).
ОБЛАСТИ ШЕИ
Грудино-ключично-сосцевидная
область (regio sternocleidomastoidea)
Границы области определяются раз-
мерами и расположением m. sternocle
idomasloideus.
Слои. Кожа области тонкая и под-
вижная. За слоем подкожной клетчатки
следует поверхностная фасция, листки
которой покрывают с обеих сторон под-
кожную мышцу шеи. Далее находит-
ся собственная фаеция шеи. под кото-
рой располагается m. sternocleidomasto-
icleus.
На поверхности мышцы проходят
крупные венозные стволы и нервы шеи
(рис. 55). Косо вниз, почти вертикально,
мышц} пересекает наружная яремная
вена (v. jugularis externa), которая в
нижнем отделе области, следуя по на
ружному краю со. stemocleidoinastoideus,
поворачивает внутрь и впадает в v. sub-
davia или в v. jugularis interna. Из-под
наружного края грудино-ключично-сос-
цевидной мышцы в вышележащие слои
выходят нервные ветви из шейного спле-
тения: малый затылочный нерв (n. occi
pitalis minor), иннервирующий кожу за-
тылочной области большой ушной нерв
(n. auricularb magnus), принимающий
участие в иннервации кожи лица, ушной
раковины околоушной железы. Ниже
описанного нерва проходит поперечный
нерв шеи (n. transversus colli), дающий
верхние и нижние ветви.
В глубине m. stemocleidoinastoideus
расположены одноименные артерия (из
a. carotis externa) и вена, а также n. ac-
cessorius. Вдоль внутреннего и наруж-
ного краев m. stemocleidoinastoideus под
собственной фасцией шеи рас пола! ают-
ся лимфатические узлы, принимающие
лимфу из области лица и от органов
шеи.
В верхних отделах раесматрива< мой
области под предпозвоночной фасцией
шеи находится симпатический ствол
(truncus sympathii us), часто здесь можно
увидеть один из его узлов ganglion
cervicale medium. От truncus sy mpathicns
кнаружи и вверх отходят веточки, соеди-
няющиеся с ветвями шейного сплетения
(plexus cervicalis), сформированным пе-
редними ветвями первых четырех шей
ных спинно-мозговых нервов, лежащими
глубже предпозвоночной фасции шеи.
Эти ветви, следуя в нисходящем направ-
Рис. 55. Топография грудино-ключично-сосцевид-
ной области и латерального треугольника шеи:
/. i — n. occipitalis minor; 2 — n. occipitalis major; 3 — a. et
v, occipitalis, 5, 13 — in, sternoclefdoina.stoideu.s; 6* — n auricula-
rib magnus; 7 — m trapezius; 8 —n. accessorius; 9, /5 — v. jugu-
laris externa; 10— a. transversa colli; 11 — in. omohyoideus;
/2 — clavicula; I i — n. transversus colli; 16 — s. facialis; 17 —
v. auricularis posterior; 18 — r. colli n. facialis; 19 — m platysma:
20 — v. retroinandibularis.
106
лении по поверхности глубоких мышц
шеи (in. splenitis capitis et cervieis. in. le-
vator scapulae, in. scalenus anterior), от-
дают ветви к нижележащим нервам, об-
разуя три нервные петли От шейного
сплетения отходят n. occipitalis minor,
n. auricularis niagnus, n. transversus colli
n. phrenicus и nn. supraday iculares.
В пределах regio iternocleidomastoidea
в вышележащие отделы проходит а. са
rotis interna. На уровне верхнего края
щитовидного хряща внутренняя яремная
вена (V. jugularis interna) смещается
кнаружи. На уровне См позвонка ствол
блуждающего нерва образует ganglion
inf'erius Здесь формируется верхний
гортанный нерв (n. laryngeus superior),
следующий вниз, позади внутренней сон-
ной артерии, и по ходу отдающий ветви
к симпатическому • стволу. На уровне
С,, |п позвонков располагается самый
крупный верхний узел симпатического
ствола (ganglion cervicale superius), от
которого отходят ветви к голове, шее и
сердцу.
В нижних отделах regio sternocleido
mastoidea. вблизи ключицы, грудино-
подъязычная и грудино-щитовидная мыш
цы покрывают внутреннюю яремную ве-
ну с ее нижней луковицей (bulbils v ju
gulari.s inferior), образующейся в резуль-
тате слияния с наружной яремной веной.
К этому расширению в слое рыхлой
клетчатки прилегает блуждающий нерв
кнутри от вены располагает! я общая
сонная артерия. Латеральное вены, по
передней поверхности in. scalenus ante-
rior. следу ет диафрагмальный нерв
(n. phrenicus), который проходит между
а. и у. subclay ia в грудную полость. В этих
отделах области находятся межмышеч-
ные промежутки: предлестничная щель
(spatium antesealenuin) — между in. sea
lenus anterior и in. sternocleidonia toide-
us, в которой проходит подключичная
вена, межлестничная щель (spatium in-
ter icalenum) -—между in. scalenus ante-
rior и in. scalenus medius. В межлест
ничной щели находятся подключичная
артерия и плечевое сплетение.
В нижнем отделе spatium antesi-ale
num сливаются внутренняя и наружная
яремные и подключичная вены, форми-
руя левый и правый венозные углы. В ле-
вый венозный угол впадает грудной про
ток |ductus thoracicus*. в правый — duc-
tus lymphatieus dexter, образованный
яремным. подключичным и бронхосредо-
стенным стволами. Позади нижнего рас-
ширения внутренней яремной вены рас-
полагается подключичная артерия (a. sub
clavia).
Лестнично-позвоночный треугольник
(trigonum scalenovertebrale) выделяют в
глубине нижнемедиального отдела гру
дино ключично-сосцевидной области. С ла-
теральной стороны он ограничен перед-
ней лестничной мышцей, с медиальной
длинной мышцей шеи (m. longus colli),
снизу — куполом плевры. Вершина тре-
угольника соответствует сонному бугор-
ку поперечного отростка CVI позвонка
В описанном треугольнике иод предно-
звоночной фасцией шеи слева распо-
лагаются начальный отдел подключит
ной артерии, конечный отдел грудного
протока, справа - - конечный отдел пра
вого лимфатического протока и нижний
узел симпатического ствола. A. subelavia
сзади и снизу прилетает к куполу плев
ры.
Впереди правой подключичной арте
рии находится венозный угол. Между
ним и a. subelavia проходят сверху вниз
блуждающий (n. vagus) и диафрагмаль-
ный (n phrenicus) нервы, между кото-
рыми залегает подключичная петля
ansa subelavia. Блуждающий нерв обыч-
но лежит более медиально. 11озади a. sub
clavia находится правый возвратный
гортанный нерв (n. laryngeus recurren.s),
кнутри от нее - a. carotis communis.
Впереди левой подключичной артерии
расположены внутренняя яремная вена
и начальный отдел левой плечеголовной
вены (v brachiocephalii a sinistra), меж
ду которыми вдоль артерии проходят
n. vagus и n. phrenicus Между нервами
как и справа, залегает ansa subelavia
Кнутри от артерии проходит левый воз-
вратный гортанный нерв. Дуга грудного
протока чаще всего расположена впере
ди этого отдела подключичной артерии
В подключичной артерии топографи-
чески выделяют три отдела: первый —
от начала артерии до межлестничного
промежутка, второй - в межлестнич-
ном промежутке, третий — от межлест-
10К
ничного промежутка до верхушки под-
мышечной ямки. В первом отделе под-
ключичная артерия отдает позвоночную
артерию (a. vertebralis), шитошейный
ствол (truncus thyrocervicalis) и внутрен-
нюю грудную артерию (a. thoracica inter
па). A. vertebralis расположена медиаль-
но, направляется вверх между m. scale-
nus anterior и in. longus colli и уходит
в foramen transversarium Cv, позвонка.
Truncus tin rocenicalis делится на четы-
ре ветви: нижнюю щитовидную, восхо-
дящую и поверхностную шейные и над-
лопаточную артерии. Нижняя щитовид-
ная артерия (a. thyroidea inferior) под-
нимается кверху, образует дугу на уров-
не поперечного отростка CVI позвонка,
пересекая при этом a. vertebralis спере
ди. Восходящая шейная артерия (а. сег-
vicalis ascendens) поднимается по in. sca-
lenus antcior кнутри от n. phrenicus.
Последние две артерии направляются
назад в косопоперечном направлении
A. thoracica interna следует вниз в глубо-
кие слои передней грудной стенки.
Во втором отделе от подключичной
артерии отходит реберно-шейный с^вол
(truncus costocervicalis), дающий ветви
к задним мышцам шеи. а также задние
межреберные артерии в первый и второй
межреберные промежутки.
В третьем отделе от a. subclavia отхо-
дит поперечная артерия шеи (a. trans-
versa colli). Она прободает плеч« вое нерв
ное сплетение и кровоснабжает соседние
мышцы, спускаясь до нижнего угла ло-
патки.
Позади подключичной артерии и ее
ветвей располагается нижний шейный
симпатический узел, который часто сли-
вается с первым грудным, образуя шей-
но-грудной (звездчатый) узел — gangli-
on cervicothoracicum (stellatum). От него
идут нисходящие ветви к сердцу.и соеди-
нительные ветви к плечевому сплетению.
В лестнично-позвоночном треугольни-
ке на уровне С¥ц позвонка залегает дуга
грудного протока, который следует вверх
между пищеводом и начальным отделом
левой a. subclavia из заднего средосте
ния. Позади грудного протока лежат
a. subclavia шейно грудной узел, позво-
ночные артерия и вена, n phrenicus и ку-
пол плевры.
Впереди грудного протока находится
основной сосудисто-нервный пучок
шеи — a. carotis communis, v. jugularis
interna и n. vagus. Такое положение duc-
tus thoracicus наиболее вероятно, однако
встречаются и другие варианты его топо-
графии на шее, так же как и его впаде-
ния в вены Чаще всего грудной проток
впадает в левую внутреннюю яремную
вену, реже — в левый венозный угол.
Надподъязычная область
(regio suprahyoidea)
Г раницами надподъязычной облас
ти сверху являются край нижней челюс
ти и линия, соединяющая ее с сосцевид-
ным отростком, снизу — линия, прове-
денная через тело и большие рога подъ
язычной кости, сбоку — передние края
mm. slernocleidomastoidei. В этой облас-
ти выделяют три треугольника: непар-
ный подподбородочный — между перед-
ними брюшками двубрюшных мышц и
телом подъязычной кости, парный под-
нижнечелюстной (trigonum submandibu-
lare), сторонами которого являются два
брюшка m. digastricus и нижний край
нижней челюсти, и язычный (Пирогова)
треугольник (см. рис. 53). В области под-
нижнечелюстного треугольника залегает
поднижнечелюстная слюнная железа.
Слои. Кожа облас ти тонкая эластич-
ная Поверхностная фасция содержит
подкожную мышцу шеи. Между листка-
ми поверхностной и собственной фасций
шеи. под нижним краем нижней челюсти,
располагается несколько лимфатиче
ских узлов. Здесь же проходят ramus
colli n. facialis, а также кожные ветви
нервов шеи (n. transver.sus colli), кото-
рые, прободая подкожную мышцу шеи
рассыпаются в подкожной клетчатке.
Собственная фасция шеи образует ме-
шок для поднижнечелюстной железы.
На уровне нижней челюсти фасция уп-
лотняется и отдает вглубь перегородку,
отделяющую ложе поднижнечелюстной
железы' от ложа околоушной. Фасция
покрывает переднее брюшко ш. digastri
eus, челюстно-подъязычную мышцу,
лимфатические узлы (nodi lymphatici
submentales), лежащие в подподбородоч-
ном треугольнике, а также располагаю
109
щиеся в его зоне подбородочно-подъязыч-
ные (mm. geniohyoidei) и подбородочно
язычные (mm. gemoglossi) мышцы.
Поднижнечелюстная слюнная железа
(glandula submandibuiaris) имеет яйце
видную форму и выполняет почти весь
поднижнечелюстной треугольник. Сове
купность тканей окружающих железу,
принято называть ложем железы. Одним
из элементов его является капсула под-
нижнечелюстной железы, образованная
раздвоенным листком собственной фас-
ции шеи Наружный и внутренний лист
ки фасции фиксируются соответственно
к переднему краю нижней челюсти и к ее
косой линии (linea obliqua). Таким обра-
зом верхний край железы прилежит к
надкостнице нижней челюсти. Капсула
нигде не фиксируе г железу и не дает
перемычек в глубь ее.
Между железой и ее капсулой распо-
лагается рыхлая клетчатка, в которой
довольно часто содержатся лимфатиче
ские узлы. По ходу протока железы эта
клетчатка может сообщаться с клетчат-
кой дна полости рта. Выводной проток
железы (ductus submandibuiaris) начи
кается в передневерхнем ее отделе и сра-
зу же уходит в щель между m. mylo-
hyoideus u т. hyoglossus следуя под
слизистую оболочку дна полости рта.
В эту же щель, немного выше протока,
проходит язычный нерв (n. lingualis),
ниже протока находятся n. hypoglossus
и V. lingualis.
Кровоснабжение. В ложе под-
нижнечелюстной железы проходит лице-
вая артерия, которая прилегает к внут
ренней поверхности железы. С наруж-
ной ее поверхностью часто соприкаса-
ется одноименная вена, которая, пере-
гибаясь чг рез край нижней челюсти, еле
дует под капсулой железы в направлении
к v jugularis interna. У переднего края
m masseter, покинув ложе железы, a. fa-
cialis перегибается через край нижней
челюсти и проходит в медиальные отде-
лы лица.
Глубокий отдел надподъязычной об-
ласти образован не< колькими мышцами,
покрытыми собственной фасцией шеи.
Наиболее медиально располагается че
люстно-подъязычная мышца, которая,
cpaci аяеь по медиальному краю с такой
же мышцей противоположной стороны,
образует диафрагму ротовой полости
(diaphragma oris). Задний край m. myio-
hyoideus натянут между задним краем
тела подъязычной кости и задним отде
лом linea obliqua нижней челюсти. К те-
лу подъязычной кости фиксирована су-
хожильная перемычка, разделяющая пе
реднее и заднее брюшка m. digastricus
Вблизи перемычки заднее брюшко охва
тывает шилоподъязычная мышца (m. sty-
iohyoideus), которая начинается от ши-
ловидного отростка височной кости и
фиксируется к большому рогу подъязыч-
ной кости От тела и рогов подъязычной
кости в толщу языка веерообразно на
правляется глубоколежащая подъязыч
но-язычная мышца (m. hyoglossus).
Топографически важным образова-
нием в данной области является языч-
ный треугольник (Пирогова), ограничен-
ный сухожильной перемычкой m. digast-
ricus, задним краем т. mylohyoideus и
n. hvpoglossus. Дном треугольника яв^гя
ется m. hyoglossus. В пределах этого
треугольника возможны обнажение и
перевязка язычной артерии, которая
распола! ается над m. hyoglossus. Под
мышцей лежит язычная вена. Треуголь-
ник Пирогова отыскивают при запроки-
нутой голове, повернутой в сторону, про-
тивоположи} ю вмешательству. При та
ком положении головы язычная артерия
лежит под m. hyoglossus, вена - над
ней.
Кроме описанных образований в пре
делах надподъязычной области проходит
кнутри от m. stylohyoideus и т. digastri
cus нар} жная сонная артерия Кнутри
от нее находятся шилоязычная (jn. sty
loglossus) и шилоглоточная (m. stylopha-
ryngeus) мышцы, между которыми в на-
правлении к глотке и корню языка, про-
ходит п. glossopharyngeus. Эти мышцы
вместе с m. stylohyoideus образуют рас-
ходящийся от шиловидного отростка
анатомический «букет».
Подподъязычная область
(regio infrahyoidea)
Г р а н и ц ы Подподъязычная область
ограничена сверху линией, проходящей
по верхнему краю тела и больших рогов
но
Рн с. 56. Топография сонного и под пи ж не челюст-
ного треугольников шеи:
1 tn slernocleidomastoideus; 2— truncus sympathies; 3—
a. carolis ('oinmuiiHi: i — ansa cervicalis; > - a. earolib externa.
6 n. vagus; 7 a carotin interna; 8 — a. facialis; 9 — n. hypo-
glossus; 111 — venter posterior m. digastrici; 11— gl parotis;
/2 — n. lingualis- 13— gl submandibularis: /i-—in. rnylohyo-
ideus; 15 — venter anterior in. digastrici; 16 — m. hyoglossus;
17 a. lingualis; 18 a. laryngea superior et n. laryngeus su-
perior. /9 — a. thyroidea superior; 20 — g|. thyroidea; 21 —
in. omohyoideus.
подъязычной кости, с латеральной сто-
роны — передними краями mm. sterno-
cleidomastoid₽i (рис. 56). Область имеет
форму треугольника, высота которого
(срединная линия шеи) делит его на два
симметричных треугольника. По средин-
ной линии шеи располагается возвыше-
ние, образованное гортанью, трахеей,
щитовидной железой, глоткой и пище-
водом.
Слои. Кожа области тонкая, подвиж-
ная эластичная. За подкожной клетчат-
кой распола1ается поверхностная фас-
ция шеи с подкожной мышцей. Между
поверхностной и собственной фасциями
шеи находятся множественные поверх
постные вены, в том числе v. jugularis
anterior и v. mediana colli, а также нервы
шеи.
Глубже залегает лопаточно-ключич-
ная фасция шеи, образующая влагалище
мышц, лежащих ниже подъязычной кос-
ти грудино-подъязычной (m. sterno-
hyoideus), лопаточно-подъязычной (m.
omohyoideus), грудино-щитовидной (m.
sternothyroideus), щитовидно-подъязыч-
ной (m. thyrohyoideus). Две последние
мышцы залегают глубже.
Под мышцами следуют париетальный
листок внутришейной фасции и описан
ное выше предвисцеральное простран
ство (spatium previscerale).t Оно содер-
жит венозное сплетение (plexus thvroi-
deus impar), из которого начинаются
vv. thyroideae imae. Иногда (около 10 %
случаев) здесь же залегает a. tliyroidea
ima, отходящая от дуги аорты или плече-
головного ствола. Висцеральный листок
внутришейной фасции покрывает внут-
ренние органы этой области (рис. 57).
ОРГАНЫ ШЕИ
Гортань (larynx) образована девятью
хрящами: щитовидным (cartilago thyro-
idea), перстневидным (cartilago crico-
idea), надгортанником (epiglottis), двумя
черпаловидными (cartilago arytenoidea),
двумя клиновидными (cartilago cuneifor
mis) и двумя рожковидными (cartilago
corniculata) (рис. 58). Основным явля-
ется перстневидный хрящ, расположен
ный на уровне CVI позвонка. Посредст-
вом lig. cricothyroideum этот хрящ свя
зан со щитовидным, который, в свою оче-
редь. фиксируется к телу подъязычной
кости щитоподъязычной мембраной (mem
brana thyrohyoidea). При глотании мем-
брана собирается в складку. В боковых
отделах щитоподъязычной мембраны за-
легают зерновидные хрящи (cartilago tri-
ticea), в центре ее, под m. sternohyoidens,
располагается синовиальная сумка Вос-
палительные процессы этой сумки могут
приводить к образованию кистообразной
опухоли, движущейся согласно движе-
нию гортани
Передний отдел перстневидного хряща
и вырезка на верхнем крае щитовидного
являются внешними ориентирами при
хирургических вмешательствах
Скелетотопически гортань равцолага
ется между верхним краем Cv позвонка
и нижним краем CVI позвонка. Надгор-
танник достигает С1п позвонка.
Как и все органы шеи, гортань под-
вижна, ее позиция меняется в зависи-
мости от движения головы, положения
и функционального состояния других ор-
ганов шеи и языка. При запрокидывании
ill
Рис. 57. Глубокие анатомические образования шеи:
1 ansa cervicalis: 2 — plexus veno.sus thyroideus impar: 5 — v. jugularis interna >ini*»ira: 4 — n vagus sinister: 5 — v, thyroidea in
ferior: 6 — n laryngeus recurrens; 1 — a. subelavia siniytra: — a. carotis communis sinistra; 9 — arcus aorlae; 10 — v. brachiocepha-
lica sinistra; 11 — v. thyroidea ima; /2 — truncus brachiocephalic us; 13 — v. brachiocephalica dextra; 14 — a. subelavia dextra: 15 —
n. vagus dexter: 16 — a carotis communis dextra. 17 — v. jugularis interna dextra; 18— n. phrenicus; 19— gl. thyroidea: 20 — a. el
v. thyroidea superior; 2/ — mm. slernohyoideus, sternoth yroideus, omohyoideus, slernocleidomasloideus.
Рис. 58. Полость гортани:
а — сагиттальный разрез: / — vesli-
buluin laryngis; 2 — ventriculus laryn-
gis: 3 — cavitas infragluttica; i — eso-
phagus; 5 — spaiiuin prevrrtebrale;
6 — ia.scia prevertebraiis-, 7 - trachea:
8 — mediastinum a uteri u.s; .9 — truncus
brachiocephalicus; 11)—v. brachioce-
phalica dcxira; 11 —- thymus; /2— no-
di lymphatici mediaslinales anteriores;
13 — arcus venosus juguli; 14 — fascia
propria; /5 — fascia omoclavicularis;
16 lamina parietalis fasciae endocer-
vicalis; 17 — spaiiuin previ.scerale;
18 — in. sternothyroid? us; /9 — carti
Iago cricoidea; 20 — plica vocalis; '21 —
cartilage thyroidea; 22 — plica vestibu-
laris; '23 — in. thyroliyoideus; 24 — car-
tilage epiglotiica; 25 — os hyoideuin,
б — фронтальной разрез: 1 —vesti-
buluin laryngis; 2 — epiglottis; 3 —
membrana I hy rohyoidea; 4 —cartilage
Ihyroidea; 5 — plica vestibularis: 6 —
ventriculus laryngis; 7 - plica vocalis;
8 - rn. vocalis; 9 — gl. thyroidea; 10 —
m. cricothyroid? us; 11 — cartilage cri-
coidea; 1'2—rima glottidis; 13— ea-
vum laryngis.
головы, открытии рта гортань опускает-
ся и надгортанник, принимая горизон-
тальное положение, закрывает вход в
гортань. При высунутом языке надгор-
танник принимает вертикальное положе-
ние и открывает вход в гортань, ограни
ченный спереди задней поверхностью
надгортанника, сзади — верхушками
черпаловидных хрящей, по бокам —чер-
палонадгортанными складками. Между
ними и внутренней поверхностью щито-
видного хряща с обеих сторон образу-
ются грушевидные углубления I recessus
piriformes). На фронтальном разрезе по
лоеть гортани напоминает песочные ча-
сы (рис. 58, б). Верхний и нижний отде-
лы ее расширены и называются соответ-
ственно преддверие гортани (vestibulum
laryngis) и подголосовая полость (cavitas
infraglottica). В среднем, суженном, от-
деле (regio gloltica) на боковых стенках
располагаются желудочки гортани (ven-
triculi laryngis), ограниченные вверху
преддверными складками (plicae vestibu-
lares), внизу — голосовыми (plicae voca-
les). Желудочки продолжаются вверх в
виде слепых выпячиваний (sacculus la-
ryngis). Между plicae vocales образуется
голосоьая щель (rima glottidis).
Впереди гортань покрывают надгор
тайные мышцы, сбоку к ней прилегают
доли щитовидной железы, сзади — глот
ка, слизистая оболочка передней стенки
которой продолжается на заднюю стенку
гортани. Вверху надгортанник достигает
корня языка.
Кровоснабжение гортани осу-
ществляется верхней и нижней гортан
ИЗ
ними артериями (аа laryngea superior
et inferior), которые отходят соответ-
ственно от верхней и нижней щитовид
пых артерий. Эти парные сосуды развет-
вляются и соединяются на вну трепней
поверхности щитовидного хряща
В и н н е р в а ц и и гортани принима-
ют участие верхний гортанный нерв
(n. laryngeus superior), возникающий из
блуждающего нерва, и нижний (n. laryn-
geus inferior) - конечная ветвь возврат-
ного гортанного нерва (n. laryngeus re-
currens). Верхний гортанный нерв яв.гя
ется преимущественно чувствительным
нерьом и иннервирует в о< новном слизи-
стую оболочку гортани выше голосовой
щели. Нижний гортанный нерв иннерви
р\ет слизистую оболочку ниже голосо-
вой щели, а также обеспечивает иннер-
вацию голосовых связок и мышц гортани
(кроме m. cricothyroideus, которая ин-
нервируется n. laryngeus superior).
Лимфоотток от гортани осуще
ствляетея в нредгортанные претрахе-
альные и паратрахс альные лимфатиче
ские узлы а также в глубокие лимфати-
ческие узлы шеи.
Трахея I trachea, шейная часть) состо-
ит из хрящевых полуколец, открытых
сзади. Все кольца трахеи соединяются
плотными связками, а задние отделы их
замыкаются плотной соединительно-
тканной перемычкой, в состав которой
входят и мышечные волокна. В пределах
шеи располагается б—8 хрящевых колец
трахеи, составляющих 5—7 см ее длины.
Первое кольцо лежит на уровне CVI
позвонков. Начальные кольца трахеи
расположены более поверхностно, на
глубине 1,5—2 см от покровов шеи, по-
следующие 5—8 колец — под яремной
вырезкой и залегают глубже (до 6 см).
Такое положение колец трахеи соответ
ствует изгибу шейных позвонков
Начальный отдел трахеи спереди по-
крыт перешейком щитовидной железы.
Сбоку к кольцам трахеи прилегают доли
щитовидной железы, в нижних отде-
лах общие сонньи артерии. Сзади
трахеи расположен пищевод, край кото-
рого слева немного выступает из-за тра-
хеи. В борозде между ними слева распо-
лагается n laryngeus recurrens. Справа
возвратный гортанный нерв проходит
позади трахеи у ее правого края. К ро -
в о ( н а б ж е н и е трахеи осуществля-
ется трахеальными ветвями нижней щи-
товидной артерии, иннервация
гг. tracheales — ветвями возвратного
гортанного нерва.
Щитовидная железа (glandula thyro-
idea) в норме весит от 30 до 50 г, состоит
из правой и левой долей и перешейка.
Перешеек железы обычно располагается
на уровне 2 -3-го кольца трахеи. Доли
имеют овально-уплощенную форму, вы
сотой 3—5 см, шириной 2—3 см, при-
легают к соответствующим отделам гра
хеи. гортани, глехгки, пищевода, а также
прикрывают общи** сонные артерии в
средней их трети В зависимости от рас-
положения перешейка железа может
им< ть форму бабочки или буквы Н До-
полнительную долю железы — пирами
дальную (lobus pyramidalis) имеют 30—
40 % людей. Она чаще всего представ
ляет собой направленный вверх вырост
левой доли железы или ее перешейка
длиной 1 2 см. Иногда (1 % случаев)
наблюдается врожденное отсутствие пе-
решейка железы, в 1—2 % случаев
отсутствие доли железы (чаще левой).
Щитовидная железа имеет собствен
ную тонкую (внутреннюю) соединитель-
но-тканную капсулу, от которой в глубь
железы отходят перемычки, разделяю
щие ее на мелкие дольки. Поверх еобст
венной капсулы железы располагается
фасциальная (наружная) капсула, про
исходящая из внутришейной фасции.
Она охватывает железу вместе с гор-
танью, а в местах перехода с железы на
смежные органы уплотняется, образуя
<вязки: срединную между перешей
ком железы и перстневидным хрящом,
а также первым хрящом трахеи; лате-
ральные — от железы к перстневидному
и щитовидному хрящам. Между паруж
ной и внутренней капсулами железы
находится выполненное рыхлой клетчат-
кой щелевидное пространство, в котором
залегают сосуды щитовидной железы,
лимфатические узлы и паращитовидные
железы. В местах перехода переднелате-
ральных поверхностей железы в задне-
медиальные к щитовидной железе приле-
гают компоненты основного сосудисто-
нервного пучка шеи — a. carotis сопппп-
114
nis, n vagus, v. jugularis interna У задне-
медиального края долей железы прохо-
дит n laryngeus п currens.
Кровоснабжение железы осу-
ществите гея двумя верхними и двумя
нижними щитовидными артериями (со-
ответственно из a. earotis externa и a. sub
davia). У 10 % людей встречается еще
пятая артерия, берущая начало от дуги
аорты или плечеголовного ствола,—
a. thyroidea ima. Эта артерия подходит
к перешейку щитовидной железы и отда-
ет ветви к медиальным отделам правой
и левой долей. Щитовидные артерии вет-
вятся между(Ьасциальной и собственной
капсулами железы, ложатся на поверх-
ность ее долей, проникают внутрь парен
химы.
Венозная сеть железы разви га лучше
артериальной. Мелкие вены сливаются
на поверхности железы образуя сеть
крупных сосудов. Из них формируются
парные верхние, средние и нижние щи
товидные вены, впадающие во внутрен-
ние яремные и плечеголовные вены.
У нижнего края перешейка железы на-
ходится непарное венозное щитовидное
сплетение — plexus venosus thyroidcus
inipar, из которого кровь по vv.
thyroideae inferiores отводится в плече
головные вены
Иннервация щитовидной желе-
зы осуществляется симпа гическими
стволами и гортанными нервами. У ниж-
него края щитовидной железы нижнюю
щитовидную артерию пересекает обычно
нижний гортанный нерв, повреждение
которого при перевязке артерии приво-
дит к нарушению фонации.
Паращитовидные железы (giandulae
parathyroideae) парные образования,
располагающиеся между фасциальной
и собственной капсулами щитовидной
железы на задней поверхности ее долей.
Количество, расположение и величина
их вариабельны, однако чаще встреча
ются 2 верхние и 2 нижние паращито
видные железы. В большинстве случаев
размеры верхней пары желез немного
меньше нижней: верхние наращитовид
ные железы—0,5X0,3X0,3 см пиж
ние — 0,8X0,5X0,3 см. Ориентировоч-
ным признаком для уточнения положе-
ния паращитовидных желез и их иденти
фикации с лимфатическими узлами мо-
жет служить их тесная взаимосвязь с
ветвями верхней и нижней щитовидных
артерий. Последние играют роль провод
ников к паращитовидным железам, кото
рые как бы подвешены на концах сосу
дов. Каждая паращитовидная железа
снаружи покрыта собственной капсулой
которая перемычками, идущими во-
внутрь, делит железу на слабо выражен
ные дольки
Кровоснабже ние паращито-
видных желез осуществляют гг. раса
thyroideae от верхних и нижних гцито-
видпых артерий, венозный отток —
vv. thyroideae superiores el inferiores.
Иннервация — вез вями nn. la
ryngeus superior et inferior и rr. sympa-
tinci.
Глотка (pharynx) располагается на
протяжении от основания черепа до Cv,
позвонка В полости органа выделяют
три отдела: pars nasalis pharyngis, s. epi-
pharinx — от свода черепа до уровня
твердого нвба, pars oralis pharyngis,
s. mesopharynx — от уровня твердого не
ба до тела подъязычной кости и pars
laryngea pharyngis, s. hypopharynx — от
уровня подъязычной кости до перехода
ее в пищевод.
Важным анатомическим образовани-
ем глотки является лимфатическое гло-
точное кольцо (Пирогова Вальдейера
кольцо). Кроме единичных лимфоидных
фолликулов его составляют миндалины:
две небные, располагающиеся между
небными дужками, 2 трубные — на бо
ковых стенках носовой части глотки
вблизи слуховых (евстахиевых) труб
глоточная — в подслизистом слое задней
стенки глотки (верхний отдел) и языч-
ная — в корне языка.
В окружности глотки на уровне ее ро
товой и носовой частей находится около
глоточное и заглоточное клегчаточные
пр<х гранства, отграниченные одно от
другого фасциальной перегородкой, ко-
торая натянута между предпозвоночной
фасцией и фасциальным листком, по
крывающим глотку.
Окологлоточное клетчатичное прост
ранство распространяется между глот-
кой, ложем околоушной железы и лате
рально m. pterygoideus medialis. Сверху
115
оно доходит до основания черепа, сни-
зу — до уровня подъязычной кости. Все
клетчаточное пространство разделено на
нередкий и задний отделы фасциальной
перегородкой (aponeurosis stylopharyn
geus), натянутой между шиловидным от-
ростком височной кости и глоткой. В пе-
редний отдел окологлоточного простран-
ства выступает глоточный отросток око-
лоушной железы, здесь же располагают-
ся ветви а.и v. palatinae ascendens, из-
нутри прилегает небная миндалина.
В заднем отделе окологлоточного клет
паточного пространства находятся важ-
нейшие анатомические образования.
V. jugularis interna, a. carotis interna,
n. glossopnaryngeus, n. vagus, n. accesso-
rius, n. hypoglossus, верхние шейные глу-
бокие лимфатические узлы.
Заглоточное клетчаточное простран-
ство, протяженностью от основания че-
репа до Cv[ позвонка, срединной перего-
родкой делится на два отдела, в связи с
чем заглоточные абсцессы, как правило,
возникающие здесь, односторонни. Это
пространство непосредственно перехо-
дит в клетчатку заднего средостения
Позади глотки располагаются пред-
позвоночная фасция, длинные мышцы
шеи и тела шейных позвонков. Впереди
гортанной части глотки находится гор-
тань, сбоку — доли щитовидной железы
и общие сонные артерии. В полости пе-
реднебокового отдела глотки на слизис-
той оболочке располагается парный гру-
шевидный карман (recessus pharyngeus).
По бокам входа в гортань он нанравля
ется вертикально и вверху доходит до
уровня глоточно налгортанниковой склад-
ки (plica pharyngoepiglottica). Основу
этой складки образует шилоглоточная
мышца (ш. stylopharyngeus).
Кровоснабжение глотки осу-
ществляется ветвями аа. pharyngea as
cendens, palatini ascendens et descendens,
а также aa. thyroideae superiores et in-
feriores.
Иннервируется глотка ветвя
ми п. sympathic us п vagus, п. glossopha-
гу ngeus.
Л имфоотток осуществляется
преимущественно в глубокие шейные
лимфатические узлы.
Пищевод (esophagus). Глотка перехо-
дит в пищевод на уровне перстневидного
хряща гортани, что соответствует CVI
позвонку. Различают шейную, грудную и
брюшную части пищевода. Шейная часть
простирается до Т, позвонка. Длина
ее колеблется от 4,5 до 8,5 см. У начала
пищевода находится первое из грех его
сужений. Здесь внутренний диаметр пи-
щевода не превышает 1,5 см, что служит
причиной задержки инородных тел. Диа
метр пищевода меняется в зависимости
от его функционального состояния.
В связи с тем что пищевод расположен
в рыхлой клетчатке между трахеей и
предпозвоночной фасцией шеи, его поло
жение непостоянно — орган легко сме-
щается. Однако чаще всего вертикаль-
ная ось пищевода на шее смещается вле-
во от срединной линии. У начала пище-
вода к его боковым стенкам прилегают
нижние отделы долей щитовидной желе-
зы. Впереди пищевода располагается
перстневидный хрящ гортани и хрящи
трахеи.
Кровоснабжение. На уровне
перстневидного хряща слева боковую
стенку пищевода пересекает a. thyroidea
inferior, следующая к нижнему отделу
левой доли щитовидной железы. Справа
и слева от пищевода расположены общие
сонные артерии. Кровоснабжение шей
ного отдела пищевода осуществляется
ветвями аа. thyroideae inferiores.
Иннервация пищевода за счет
ветвей блуждающих нервов.
Лимфоотток от шейного отдела
пищевода осуществляется в глубокие
шейные лимфатические узлы.
ТРЕУГОЛЬНИКИ ШЕИ
Сонный треугольник шеи
(trigonum caroticum)
Г р а н и ц ы треугольника составляют
мышцы шеи: медиальную — верхнее
брюшко лопаточно-подъязычной мышцы
(in. omohyoideus), латеральную — гру-
дино-ключично-сосцевидная мышца, верх-
нюю — заднее брюшко двубрюшной
мышцы.
Слои. Поверхностные слои треуголь
ника представлены кожей, подкожной
клетчаткой, поверхностной фасцией с
116
подкожной мышцей шеи и собственной
фасцией шеи. Глубже залегает рыхлая
клетчатка и окруженный париетальным
листком внутришейной фаспии основной
сосудисто-нервный пучок шеи, а по ходу
сосудов — лимфатические узлы. Основ
ной сосудисто нервный пучок представ-
лен внутренней яремной веной и общей
сонной артерией, идущими снаружи
внутрь и окру жающими блуждающий
нерв При этом вена с ее притоками ле-
жит наиболее поверхностно, аа. carotis
communis — наиболее глубоко. Внутрен-
няя яремная вена хорошо видна при от-
тягивании внутреннего (переднего) края
m. stemocleidoinastoideus. На уровне
верхнего края щитовидного хряща гор-
тани в нее впадает лицевая вена (v. fa
cialis), которая, в свою очередь, прини-
мает кровь из целого ряда венозных
сосудов (v. lingualis, v. laryngea supe-
rior, v. thyroidea superior). Таким обра-
зом венозная сеть прикрывает артери
аяьные сосуды треугольника, лежащие
глубже.
A. carotis communis проходит по бис-
с«ктрисе угла, образованного верхним
брюшком лопаточно-подъязычной мыш
цы и грудино-ключично-сосцевидной
мышцей. По передней стенке артерии,
над влагалищем о< новного сосудисто-
нервного пучка шеи (париетальный лис-
ток внутришейной фасции), косо распо-
ложен верхний корешок шейной петли
(radix superior ansae cervicalis), образо-
ванный ветвями I и III шейных спинно-
мозговых нервов. Этот корешок, соеди-
нившись здесь с п. hypoglossus, по сво
ему ходу пересекает наружную и внут-
реннюю сонные артерии.
Деление a. carotis communis на наруж-
ную и внутреннюю сонные артерии чаще
всего происходит на уровне верхнего
края щитовидного хряща. Однако уро-
вень раздвоения артерий очень вариабе-
лен, что показали еще исследования
Н И Пирогова Чтобы отличить наруж-
ную сонную артерию от внутренней, су-
ществует ряд тонографо-анатомических
признаков, которые следует учитывать
в совокупности. Так, наружная сонная
артерия, в противоположность внутрен-
ней, не имеющей на шее ветвей, отдает
ряд ветве й, следующих в таком порядке:
a. thvroidea superior, a.lingualis, a facia-
lis, a. pharyngea ascendens. Топографи-
чески a. carotis externa отходит кпереди
медиальнее и лежит более поверхностно,
чем a. carotis interna, которая отходит
латеральнее и вглубь. Если в области
сонного треугольника обнажен и виден
n. hypoglossus, он пересекает a. carotis
interna и расположен впереди артерии.
В области раздвоения общей сонной
артерии располагается рефлексогенная
зона, которая играет важную роль в ре-
гуляции кровообращения. В понятие ка-
ротидной рефлексогенной зоны входят
следующие образования: сонный гломус
(glomus caroticum), сонный синус (sinus
earotic’im), шейная чаеть внутренней
сонной артерии, ветви языкоглоточного
нерва, п. vagus, truncus sympathicus. Glo-
mus caroticum. состоящий из соедини-
тельной ткани и заложенных в ней спе-
цифических клеток, тесно связан с на-
ружной оболочкой сонной артерии. Сред-
ние его размеры 3X5 мм. Импульсы, по-
ступающие из баро- и хеморецепторов
каротидной рефлексогенной зоны, влия
ют на уровень артериального давления
и химический состав крови.
Латеральный треугольник шеи
(trigonum colli laterale)
Г раницами латерального треуголь-
ника шеи спереди является задний край
m. stemocleidoinastoideus, сзади верх
ненаружный край т. trapezius, снизу —
верхний край ключицы (см. рис. 55).
Слои. Кожа в пределах треугольника
тонкая, подвижная, эластичная. Подкож-
ная клетчатка развита умеренно, в лист-
ках поверхностной фасции, в нижних
отделах треугольника, находятся волок
на подкожной мышцы шеи. Глубже, под
собственной фасцией шеи, находится
жировой слой и проходящая здесь v. trans-
verse scapulae, а также другие венозные
сосуды, несущие кровь в v. jugularis in-
terna. В треугольнике расположены обыч-
но 2—3 надлопаточных нерва (пп. supra-
s< apulares).
Лопаточно-ключичная фасция шеи в
латеральном треугольнике присутствует
только в области trigonum omoclavicu-
lare, расположенного между ключицей.
117
Рис. 59. Схема разветвления подключичной арте-
рии:
1 a. transvrrsa colli; 2 — truncus coslocerviealis; 1— a. ver-
lebralis; 4 a. cervicalis ascendriis: 5 — a. carolis communis:
6 — a cervicalis supertirialis: 7 a Ihyroidea interior; H trun
cus thyrocerv icalis; 9 a subclavia de.xlra; /0 a. suprascapu
laris; 11 a thoracica interna. 12 — clavicula. 13 - costa I;
1 i — a. axillaris.
нижним брюшком m. omohyoideus и зад-
ним краем нижнего отдела m. sternoclei-
domastoideus. Под фасцией в этой облас-
ти находится значительное количество
клетчатки. В облас ги trigonum omotrape
zoideum. входящего в состав латераль
ного треугольника шеи и ограниченного
краем in trapezius, нижним брюшком
m. omohyoideus, задним краем верхнего
отдела m. sternocleidomastoideus. лопа-
точно-ключичная фасция отсутствует.
В области этого треугольника под собст-
венной фасцией шеи, между нею и пред-
позвоночной фасцией, находится клет-
чатка, в которой проходят добавочный
нерв (п. accessorius) и лимфатические
узлы.
Сосудисто-нервный пучок латераль
ного треугольника шеи располагается в
клетчатке под лопаточпо ключичной
фасцией шеи в пределах trigonum ото
daviculare. Пучок представлен подклю-
чичными артерией и веной (a. et v. sub-
ciavia) и плечевым сплетением (plexus
brachialis). A. subclavia занимает меди-
ально-нижнее положение по отношению
к плечевому сплетению Еще ниже и ме
диальнее лежит v. subclavia. Подключич
пая артерия приходит в область лате
рального треугольника из spatium inter-
scalenum и располагается в рыхлой клет
чатке между латеральным краем перед-
ней лестничной мышцы и первым реб-
ром (I). Здесь от нее отходит поперечная
артерия шеи (a. tran.sver.sa colli). В пре-
делах латерального треугольника шеи
находятся и другие ветви a. subclavia:
поверхностная шейная (a. cervicalis su-
perhcialis) и надлопаточная артерии
(a. suprascapularis) (рис. 59).
В латеральный отдел trigonum omocla:
viculare подключичная артерия спуска-
ется косо и на уровне средины длины
ключицы залегает между ключицей и
первым ребром (I). Кпереди и ниже под-
ключичной артерии располагается под-
ключичная вена, которая направляется
в spatium antescalennm. Следовательно,
в этой области вена отделена от артерии
передней лестничной мышцей.
Плечевое сплетение образуется перед-
ними ветвями четырех нижних шейных
и первого грудного спинно-мозговых нер-
вов. Они выходят между передней и сред-
ней лестничными мышцами и на шее
(в надключичной части сплетения) обра-
зуют три нервных ствола — верхний
средний и нижний (truncus superior, nie-
dius et inferior). Верхний ствол сплете-
ния образуется слиянием пятого-шестого
шейного, средний — седьмым шейным и
нижний восьмым шейным и первым
грудным спинно-мозговыми нервами.
Позади средины ключицы эти стволы
соединяются переплетаются и спуска-
ются в подмышечную ямку, где, окружая
a. axillaris — подключичную часть спле-
тения, формируют латеральный, меди-
альный и задний пучки сплетения (fasei
culi lateralis, mediaiis et posterior). Kne
реди и кзади от надключичной части
плечевого сплетения отходят короткие
ветви на переднюю грудную стенку.
ГЛАВА
ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ШЕИ
При производстве операций на шее необ-
ходимо учитывать индивидуальные фор-
мы изменчивости шеи, легкую смещае-
мость органов, большую опасность по
вреждения сосудов шеи, которая угро-
жает не только профузным кровот< че-
нием, но и возможностью эмболии (при
повреждении вен). При хирургической
обработке ран необходимо сразу захва-
тывать поврежденные вены кровооста-
навливающими зажимами и перевязы
вать их. Во время оперативных вмеша
тельств сосуды вначале зажимают кро-
воостанавливающими зажимами, затем
рассекают и перевязывают.
Во всех случаях оперативных вмеша
тельств в переднем и боковых отделах
шеи больной лежит на спине. Под лопат-
ки подкладывают валик, голова запро-
кинута. При разрезах в средних отделах
шеи голову больного удерживают по сре-
динной линчи, в боковых отделах — ее
поворачивают в сторону, противополож
и\ ю оперативному вмешателы тву, вслед-
ствие чего органы смещаются и стано-
вятся более доступными
Разрезы на шее должны отвечать кос
метическим требованиям и обеспечивать
достаточный доступ к органам шеи
Рис. 60. Типичные разрезы при операциях на шее.
(рис. 60). Таким требованиям соответ-
ствуют поперечные разрезы, так как их
проводят параллельно есте< твенным
складкам кожи. При операциях на щито-
видной железе такие разрезы соответ-
ствуют длинной оси органа (щитовидной
железы) и дают широкий доступ к ней.
Поперечные разрезы называют еще во-
ротникообразными. В случаях обнаже
ния сосудисто-нервных пучков, шейного
отдела пищевода, вскрытия гнойников
и флегмон на шее производят продоль-
ные и комбинированные разрывы.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАН ШЕИ
Раны шеи характеризую™ я четырьмя
основными признаками. Первый при-
знак — извилистость раневого канала,
обусловленная смещаемостью органов
шеи из-за наличия развитых фаспиаль-
но-клетчаточных пространств в области
шеи
Второй признак — ранение позвоноч-
ного столба и спинного мозга, часто со-
провождающее ранения шеи. Особенно
опасны раны на шее, наносимые в са
гиттальной или парасагиттальной плос-
кости
Третий признак — ранение сонных
артерий, сопровождающее в 13 % слу-
чаев раны шеи. Это, как правило, тяже-
лые ранения, часто заканчивающиеся
смертью Перевязка общей и внутрен
ней сонных артерий может осложниться
односторонним центральным параличом
(гемиплегией).
Четвертый признак — раны шеи ха-
рактеризуются загрязненностью. Рапы
гортани, трахеи, о< обенно пищеиода, как
правило, становятся инфицированными
119
и сопровождаются развитием флегмон
и абсцессов Иногда нагноительные про-
цессы шеи осложняются медиастини-
тами.
Различают три зоны ранений шеи:
первая — от нижнего края нижней че
люсти до подъязычной кости; вторая —
от подъязычной кости до перстневидного
хряща; третья —от перстневидного хря
ща до яремной вырезки грудины. Чем
ниже зона ранения, тем она опаснее, так
как вскрываются межфасциальные клет-
чаточные пространства. В нижних отде-
лах шеи проходят крупные сосуды шеи,
входящие в верхнее средостение и выхо-
дящие из него Ранение их опасно из за
развивающегося массивного кровотече-
ния и трудного доступа к месту повреж-
дения.
При первичной хирургической обра-
ботке расширяют раневые каналы, ха-
рактеризующиеся узостью и извилис-
тостью. Раневой канал расширяют со-
гласно топографии той области, в кото-
рой производят обработку раны Если
обрабатывают рану в области поднижне-
челюстного треугольника, то ее расши
ряют параллельно нижнему краю ниж-
ней челюсти. При обработке ран в об
ласти латерального треугольника шеи
последние расширяют параллельно клю-
чице, в области грудино-ключично-сос-
цевидной мышцы — параллельно перед-
нему иль заднему краю данной мышцы.
Ис( екают нежизнеспособные участки
мягких тканей, удаляют инородные тела,
межфасциальные гематомы, расширяют
поврежденные межфасциальные прост-
ранства. Не вскрытые ранящим пред-
метом межфасциальные щели не вскры-
вают Раны должны широко дрениро-
ваться. Инородные тела удаляют только
в том случае, если они угрожают жизни
больного, вызывают серьезные осложне-
ния, т. е. если осколки, например, распо-
лагаясь возле крупных артериальных
или венозных сосудов, возле блуждаю-
щего нерва, вызывают нарушения со
стороны сердечно-сосудистой деятель-
ности. Инородные тела в таких случаях
должны удаляться при хорошо открытой
ране под контролем глаза.
Если осколок расположен глубоко в
тканях и не вызывает осложнений, его
обычно не трогают, так как он инкапсу-
лируется и остается в тканях. Если ин-
капсулированный осколок смещается,
приближаясь к крупным сосудам, его
следует удалить.
ОПЕРАЦИИ ПРИ НАГНОИТЕЛЫТЫХ
ПРОЦЕССАХ ШЕИ
Флегмоны и абсцессы в области шеи ча-
ще всего являются осложнениями лим-
фоаденитов, когда в процесс вовлекается
рыхлая клетчатка, окружающая лимфа
тические узлы (рис. 61).
Помимо сложной клинической карти
ны течения заболевания гнойные очаги
глубоких клетчаточных пространств опас-
ны тем, что могут распространяться в
соседние области. Так, из предвисце-
рального и сосудисто-нервного клетча-
точных пространств нагноительный про-
цесс распространяется в переднее средо-
стение, из позадивисцерального — в зад-
нее средостение, являясь причиной гной-
ных медиастинитов. Флегмоны, возни-
кающие вокруг органов шеи, могут вы
зывать сдавление и отек органов, крупных
сосудов и нервов. Поздно распознанные
воспалительные процессы иногда при-
водят к расплавлению стенки сосудов
и значительному кровотечению.
Основным принципом лечения нагнои-
тельных процессов в области шеи явля-
ется своевременное вскрытие гнойного
очага с раскрытием затеков гноя. Опера-
тивный доступ к абсцессу должен быть
кратчайшим (рис. 62). Учитывая слож-
ность топографе анатомического распо-
ложения крупных сосудисто-нервных
образований, разрезы на шее производят
строго послойно. Вскрыв кожу, подкож
ную клетчатку и поверхностную фасцию
шеи тупыми инструментами, чтобы не
ранить сосуды, проникают вглубь. При
этом учитывают расположение вен, их
сращение с фасциями. Повреждение
крупных вен, расположенных близко у
верхней апертуры грудной клетки, вызы
вает опасность возникновения не только
кровотечения, но и воздушной эмболии.
Широкое раскрытие гнойного очага за-
канчивают дренированием его полости.
Дренаж ставят как можно дальше от
места расположения крупных сосудов —
120
Рис. 61. Схема локализации абсцессов в области
шеи:
/ — позади глоточный ; 2 — позадитрахеальный ; 3— загрудин-
ный, 4 — надгрудинный. 5 — подподбородочный (поднижнече-
люстной t.
Рис. 62. Типичные разрезы при нагноительных
процессах на шее.
в нижний угол раны. Швы на кожу на-
кладывают до установки дренажа.
Нагноителъные процессы в поднижне-
челюстной области вскрывают разрезом,
идущим параллельно краю нижней че-
люсти, отступая от него на 1—1,5 см
(опасность повреждения краевой ветви
лицевого нерва). После рассечения скаль-
пелем кожи, подкожной клетчатки, по-
верхностной фасции шеи вместе с под-
кожной мышцей вглубь проникают ту-
пым путем, опасаясь ранения лицевой
артерии и вены.
Флегмоны и абсцессы дна полости рта
вскрывают продольным разрезом по сре-
динной линии ниже подбородка. Острым
путем доходят до челюстно-подъязычной
мышцы (П1. mj lohyoideus), тупым инст-
рументом проходят через ее шов, широко
раскрывая нагноительный очаг.
Флегмоны фасциального влагалища
сосудисто-нервного пучка вскрывают
острым путем, послойно разрезая влага-
лище пучка вдоль переднего края груди
но-ключично-сосцевидной мышцы. Ту-
пым инструментом проникают к сосу-
дисто-нервному пучку. В клетчатку, ок
ружающую его, ставят дренаж.
При распространении гноя в латераль
ный треугольник шеи флегмону вскры
вают разрезом по де Кервену. Его ведут
по передневнутреннему краю m. sterno-
cleidoinastoideus, а затем, пересекая эту
мышцу, проводят параллельно ключице
и выше ее на 2- 3 см до переднего края
m. trapezius. Рану дренируют.
Флегмоны предвисцерального клетча-
точного пространства вскрывают попе-
речным разрезом, рассекая кожу, под-
кожную клетчатку, поверхностную, соб-
ственную и лопаточно-ключичную фас-
ции шеи, длинные мышцы, покрываю-
щие гортань и трахею, париетальный
листок внутришейной фасции. Разрез
проводят на 3—4 см выше яремной вы-
резки, пространство широко дренируют
резиновыми дренажами.
Нагноителъные процессы позадивис-
церального клетчаточного пространства
представлены заглоточными (позадипи-
щеводными) флегмонами и абсцессами.
Вскрытие заглоточного абсцесса через
полость рта чаще всего производят у де-
тей младшего возраста. Роторасширите-
лем широко раскрывают рот, отдавли-
вают книзу корень языка, выбухающую
заднюю стенку глотки смазывают раст-
вором анестетика. «Дозированным»
скальпелем проводят продольный разрез
по задней стенке глотки над максималь-
121
Рис. 64. Схема обнажения и перевязки наружной
сонной артерии:
1 — внутренняя сонная артерия; 2 — грудило ключично-сосце-
видная мышца, оттянутая кнаружи; 3 - общая сонная артерия,
i верхняя щитовидная артерия; 5 — наружная сонная арте-
рия.
Рис. 63. Обнажение общей сонной артерии;
1 щитонодъялычная мышца; 2 верхнее брюшко лопаточно
подъязычной мышцы: J щитовидная железа, i подкожная
клетчатка, подкожная мышца шеи, поверхностная фасция щей;
5 — собственная фасция шеи; 6 — влагалище сосулисто-нерв
пого пучка |внутрншейиая фасция); 7 — общая сонная арте-
рия. блуждающий нерв, внутренняя яремная вена; 8 — грудино-
ключично-сосцевидная мышца и ее влагалище (собственная
фасция), оттянутые кнаружи; 9— шейная петля; 10 — верх
ние щитовидные артерия и вена,
ным выпячиванием гнойника. После его
рассечения быстро наклоняют голову
больного кпереди, предупреждая тем
самым затекание гноя в гортань
Заглоточную флегмону можно вскрыть
со стороны шеи, проводя разрез вдоль
заднего края грудино-ключично-сосце-
видной мышцы. В клетчатку заглоточ-
ного пространства, после рассечения ко-
жи, подкожной клетчатки, поверхност
ной фасции, влагалища m sternocleido-
mastoideus, проникают тупым путем. Ра-
ну дренируют.
ОБНАЖЕНИЕ АРТЕРИЙ НА ШЕЕ
Обнажение общей сонной артерии
(рис. 63). Показания. Ранения, ане-
вризма сосуда, ангиографические иссле-
дования, введение лекарственных ве-
ществ, если не удается ввести их пунк-
цией через кожу.
Положение больного. Боль
ной лежит на спине с валиком под лопат
ками. Голова запрокинута и поьернута
в сторону, противоположную вмеша
тельству.
Техника операции. Разрезом
длиной 5—6 см у переднего края груди-
но-ключично-сосцевидной мышцы на
уровне верхнего края щитовидного хря-
ща вниз послойно рассекают кожу, под-
кожную клетчатку, поверхностную фас-
цию, подкожную мышцу, переднюю стен-
ку влагалища грудино-ключично-сосце-
видной мышцы. Мышц} отводят кнару
жи, разрезают заднюю стенку влагали-
ша мышцы и влагалище сосудисто-нерв-
ного пучка. В клетчатке мгдиальнее и
глубже располагается общая сонная ар-
терия, кпереди и латерально от нее —
внутренняя яремная вена. У задних по-
луокружностей этих сосудов проходит
блуждающий нерв. При ранениях общей
сонной артерии нак тадывают сосудис-
тый шов или производят пластику (заме
щение аутовеной или синтетиче< ким со-
судистым протезом из полимерных сое-
динений). При перевязке артерии в 30 %
случаев возникают серьезные осложне
ния в виде размягчения участков голов
ного моз! а и последующих стойких пара-
личей.
Обнажение наружной сонной артерии
(рис. 64 (.Показания. Ранения сосу-
да, обширные ранения лица, сопровож-
дающиеся кровотечением из верхнече
люстной артерии, удаленш верхней че-
люсти и околоушной железы по поводу
злокачественных опухолей.
Положение больного — на
спине, голова повернута в сторону, про-
тивоположную вмешательству.
Техника операции. Разрезом
длиной 5 6 см от угла нижней челюсти
книзу, вдоль переднего края грудино-
122
ключично-сосцевидной мышцы послойно
обнажают влагалище сосудисто-нервно-
го пучка. В поверхностных слоях наруж
ную яремную вену отводят вверх и кна-
ружи или же перевязывают и рассекают.
В случае необходимости перевязки на-
ружной сонной артерии лигатуру накла-
дывают выше места отхождения верхней
щитовидной артерии При отхождении
последней близко от раздвоения общей
сонной артерии наружную сонную арте
рию перевязывают выше места отхожде-
ния язычной артерии
Осложнения. В случае низкой
перевязки наружной сонной артерии, у
бифуркации a. carotis communis, может
возникнуть тромб, закрывающий про-
свет внутренней сонной артерии, т. е.
практически будет обтурирована и об-
щая сонная артерия.
БЛОКАДА НЕРВОВ НА ШЕЕ
Вагосимнатичеекая блокада но А. В.
Вишневскому. Показания. Ранения
груди с закрытым и открытым пневмо-
тораксом, сопровождающиеся плевро-
пульмональным шоком, комбинирован-
ные ранения органов грудной и брюшной
полостей, прерывание болевых импуль-
сов из поврежденных областей.
Положение больного. Боль-
ного укладывают на спину с валиком под
лопатками. Голову запрокидывают и по-
ворачивают в сторону, противополож
ную вмешательству.
Техника операции. Ориенти-
ром для введения иглы служит угол пере-
сечения наружной яремной вены с зад-
ним краем грудино ключично-сосцевид-
ной мышцы (на уровне подъязычной
кости). Указательным пальцем у места
вкола иглы грудино-ключично-сосцевид-
ную мышцу вместе с сосудисто-нервным
пучком отодвигают кпереди и медиально
и после обезболивания кожи вкалывают
длинную иглу. Продвш ают ее снизу вверх
снаружи вовнутрь до передней поверх-
ности шейных позвонков. Иглу оттягива
ют на 0,5 см от позвонка и в клетчатку
позади влагалища сосудисто-нервного
пучка вводят 40—50 мл 0,25 % раст-
вора новокаина. При правильном выпол-
нении блокады наступает гиперемия ко-
жи лица и склер на стороне блокады.
Возникает синдром Клода Бернара —
Горнера: сужение зрачка, глазной щели,
западение глазного яблока.
Блокада шейно-грудного (звездчатого)
узла (рис. 65). Показания. Каузал-
гия (жгучая боль) в раненой верхней
конечности, не поддающаяся лечению,
профилактика гангрены конечностей
при перевязке крупных сосудов.
Положение больного на
спине, под плечи подкладывают валик,
голова повернута в сторону, противопо-
ложную вмешательству.
Техника операции. У заднего
края грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы, на 4 см выше ключицы, перпендику-
лярно к коже вкалывают длинную иглу,
а
Рис. 65. Блокада шей ио грудного узла:
а - место вкола иглы; б — схема расположения узла и проведенной к нему иглы.
123
вводя ее до поперечного отростка Cvl
позвонка. Далее, оттянув иглу немного
назад и наклонив ее вниз и вовнутрь,
вводят 10 мл 0,5 % раствора новокаина,
который постепенно распространяется
вниз и блокирует звездчатый узел. У боль-
ного постепенно возникает синдром Кло-
да Бернара — Горнера.
Блокада плечевого сплетения. Пока-
зания. Неноддающиеся лечению нев-
ралгии, неврит, проводниковая анесте-
зия при операциях на плечевом суставе
и верхней конечности.
Положение больного. Боль
ной сидит. Верхнюю конечность на сто-
роне блокады оттягивают книзу. Над се-
рединой ключицы, выше ее на 2,5—3 см,
строго перпендикулярно к коже на глу-
бину 3 см вводят иглу и впрыскивают
20 мл 0,25 % раствора новокаина. Через
20—30 мин наступает анестезия.
ТРАХЕОТОМИЯ
В зависимости от того, на каком уровне
вскрывают трахею, различают верхнюю
трахеотомию (вскрывают кольца трахеи
выше перешейка щитовидной железы)
и нижнюю (трахею вскрывают ниже
перешейка щитовидной железы).
Показания. Асфиксия вследствие
ларингоспазма, отека голосовых связок,
опухолей и ранения гортани, инородные
тела гортани и трахеи, у детей для инту-
бации и ведения наркоза через трахе-
остому, что способствует лучшей венти-
ляции легкого.
При острой асфиксии обезболивание
часто не производят. Обычно же трахе-
отомию выполняют под местной анесте-
зией 0.5 % раствором новокаина.
Положение больного — на
спине с валиком под лопатками и запро-
кинутой головой. Трахеотомию выпол-
няют строго по срединной линии шеи.
Верхняя трахеотомия (трахеостомия).
Разрезом длиной 5—6 см от середины
щитовидного хряща вниз рассекают ко-
жу, подкожную клетчатку, поверхност-
ную фасцию шеи (рис. 66, а). Срединную
вену шеи отводят в сторону или пере-
вязывают и рассекают. Разрезают белую
линию шеи, пересекают связки, фикси-
рующие перешеек щитовидной железы
к трахее и щитовидному хрящу. В этот
момент нужно быть осторожным, чтобы
не повредить верхние ветви верхних щи-
товидных артерий, которые соединяются
между собой над перешейком щитовид-
ной железы. Тупым крючком перешеек
отводят вниз и обнажают верхние кольца
трахеи (рис. 66, б). Тщательно остана-
вливают кровотечение. В трахею по бо-
кам от срединной линии вкалывают
однозубые крючки и подтягивают ее и
гортань кпереди, фиксируя их (рис. 66, в).
Остроконечным скальпелем снизу вверх
рассекают 2—3 хрящевых кольца тра-
хеи. Во избежание ранения задней стен-
ки трахеи скальпель обертывают мар-
лей, оставляя 1 см его режущей поверх
пости. С помощью расширителя рану
трахеи расширяют и вводят канюлю.
При этом щиток канюли располагают
сначала в сагиттальной плоскости, а за-
тем, продвигая канюлю в трахею, пере-
водят его во фронтальную плоскость
(рис. 66, г). Рану зашивают послойно.
Нижняя трахеотомия. Разрез произво-
дят продольно от перстневидного хряща
до яремной вырезки грудины Рассекают
кожу, подкожную клетчатку, поверхно-
стную фасцию. Срединную вену шеи
отводят в сторону или перевязывают
и рассекают. Осторожно вскрывают над-
грудинное межапоневротическое клетча-
точное пространство, чтобы не ранить
яремную венозную дугу. Разрезают ло-
паточно-ключичную и предпозвоночную
фасции шеи, разводят в стороны груди-
но-подъязычную (m. sternohyoideus) и
грудино-щитовидную (ш. sternothyroide
ns) мышцы. Перевязывают вены непар-
ного щитовидного сплетения, распола-
гающиеся в предтрахеальной клетчатке.
Кольца трахеи вскрывают ниже пере-
шейка щитовидной железы теми же при-
емами, что и при верхней трахеотомии.
Некоторые хирурги считают, что при
продольной трахеотомии наступает руб-
цовое сужение трахеи из-за изменения
ее хрящевых колеи, особенно при накла-
дывании на длительное время трахеосто-
мы. Поэтому рекомендуют производить
трахеотомию по Бьёрку — поперечным
разрезом между кольцами трахеи по
естественной складке кожи на 1,5—2 см
ниже перстневидного хряща. Тупым пу-
124
Рис. 66. Верхняя трахеотомия:
а — срединный разрез, расширение краев раны, рассечение фасции шеи: / — щитовидный хрящ; 2— перстнещитовидная связка;
3— перстневидный хрящ; 4 — поперечно рассеченная впутрншейная фасция; 5 — грудино-щитовидная мышца; 6 — грудино-
подъязычная мышца; 7 — перстнещитовидная мышца; б — смещение перешейка щитовидной железы книзу, обнажение хрящей
трахеи; « — фиксация трахеи, рассечение хрящей; г— введение трахеотомической канюли.
тем расслаивают мышцы и отодвигают
перешеек щитовидной железы вверх или
вниз. В передней стенке второго и тре-
тьего колец трахеи выкраивают лоскут,
обращенный основанием вниз. Чтобы не
травмировать перстневидный хрящ тра-
хеотомической трубкой, первое кольцо
трахеи сохраняют. Верхушку лоскута
кетгутовым швом фиксируют к поверх-
ностной фасции нижнего кожного лоску-
та. Лоскут трахеи после удаления труб-
ки укладывают на место, что исключает
возможность стенозирования трахеи и
избыточного роста грануляций. Это осо
бенно важно у детей, у которых подгор-
танная щель узкая.
Осложнения при производстве
трахеотомии обусловлены, как правило,
ошибками, допущенными во время опе-
рации. Наиболее частые из них следую-
щие.
Оперативный доступ, произведенный в
стороне от срединной линии шеи, может
привести к повреждению внутренней
яремной вены, а иногда и сонной арте-
рии.
125
Недостаточная остановка кровотече-
ния может вызвать в момент вскрытия
трахеи затекание крови в бронхи, воз-
никновение асфиксии или последующую
аспирационную пневмонию
Длина разреза, превышающая диа-
метр канюли, способствует проникнове-
нию воздуха через широкое отверстие
в трахее в межфасциальные клетчаточ-
ные пространства и подкожную клетчат-
ку, возникновению подкожной эмфизе
мы. При разрезе, меньшем величины ка-
нюли, может развиться некроз хрящей
трахеи от давления канюли.
Введение канюли в подслизистую ос-
нову усиливает асфиксию. Перед введе-
нием каьюли в просвет трахеи следует
убедиться, что слизистая оболочка ее
вскрыта
Неосторожное вскрытие трахеи «не
дозированным» скальпелем вызывает
повреждение задней стенки трахеи и ле-
жащего позади нее пищевода.
После извлечения инородных тел из
трахеи кольца трахеи сшивают кишеч-
ными иглами через надхрящницу отдель-
ными узловыми швами
При удалении гортани по поводу зло-
качественных опухолей выполняют кри-
котрахеостомию с резекцией перстне-
видного хряща, позволяющую больному
постоянно дышать через свищевой ход
без трахеотомической канюли.
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙНОЙ
ЧАСТИ ПИЩЕВОДА
Показания. Ранения пищевода, 1фо-
глоченныс и вклинившиеся в стенку пи-
щевода инородные тела, которые не уда-
ется извлечь при эзофагоскопии, дивер-
тикулы, опухоли и стойкие рубцовые
су же ния.
Положение больного — на
спине с валиком под лопатками, голова
запрокинута и повернута вправо, так как
пищевод отклоняется влево от срединной
линии и вмешательство проводят на ле-
вой стороне шеи.
Техника операции. Операцию
проводят под местным обезболиванием,
у детей — под наркозом. Разрез ведут
вдоль переднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы слева от яремной
вырезки грудины до верхнего края щито-
видного хряща. Послойно рассекают ко-
жу, подкожную клетчатку, поверхност-
ную фасцию вместе с подкожной мыш-
цей шеи. Вскрывают влагалище грудино-
ключично-сосцевидной мышцы и отводят
мышцу кнаружи. Вскрывают заднюю
стенку ее влагалища. Обнажают и рассе-
кают лопаточно-ключичную и внутри
шейную фасции шеи Сосудисто-нерв-
ный пучок вместе с грудино ключичио
сосцевидной мышцей отводят кнаружи.
Рассекают лопаточно-подъязычную мыш-
цу и берут на держалки для последую
щего сшивания в конце операции. Парие
тальный листок внутришейной фасции
разрезают кнутри от сосудисто-нервного
пучка. Перевязывают нижнюю щитовид
ную артерию, прободающую предпозво-
ночную фасцию шеи. В трахейно-пище
водной борозде находят и отводят в сто-
рону левый возвратный гортанный нерв
(п. laryngeus recurrens). Грудино-нодъ-
язычную и грудино-щитовидную мышцы
вместе с трахеей отводят вправо. Обна-
жают пищевод, который определяют по
продольно направленным пучкам мы-
шечных волокон и розовато-серому
1(вету.
При ранении пищевода в желудок че
рез рот вводят зонд, рану пищевода над
зондом ушивают. Подводят дренажи.
В случае полного пересечения пищевода
в его нижний конец вставляют желудоч-
ный зонд, верхнюю часть тампонируют.
Впоследствии зонд, введенный через ра
ну пищевода, заменяют зондом, прове
денным через нос. Поврежденный пище-
вод либо сшивают, либо производят его
пластику. При нагноении околопищевод-
ной клетчатки по ходу пищевода вниз
проводят марлевые тампоны. Больного
укладывают на кровать с опущенным
головным концом. Такое положение спо-
собствует свободному отделению гноя из
заднего средостения.
При задержке инородного тела в пи
щеводе на этом уровне на пищевод на-
кладывают две держалки и прошивают
стенку до слизистой оболочки. Орган
выводят в рану. После обкладывания
салфетками пищевод продольно вскры
вают, причем сначала разрезают мышеч-
ную оболочку, а затем слизистую, кото
126
рук» приподнимают пинцетами Если
инородно» тело образовало пролежень
пищевод вскрывают в пределах здоро
вых тканей Инородное тело убирают
пальцами или инструментом. На стежку
пищевода накладывают швы. Ушивание
раны пищевода начинают с наложения
на ее углы лигатур-д» пжалок. Далее
накладывают ряд глубоких кетгутовых
швов через в» е слои краев раны пище-
вода. После смены салфеток и шрчаток
накладывают наружны»* узловые шелко-
вые швы которыми захватывают на
ружную оболочку пищевода и часть мы
ше чной и закрывают ранее наложенные
глубоки»* швы При необходимости под-
водят тампоны, которые удаляют после
очищения раны. Коже зашивают в пре-
делах дренажа или рану оставляют от-
крытой.
ОПЕРАЦИИ НА 1ЦИТОВИ (НОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Объем и методы оперативных вмопа-
телытв на щитовидной железе зависят
от характера патологичетких процессов,
возникающих в ней При развитии узло
вого зоба производят различного объема
резекцию железы в зависимости от вели
чины и количества >злрг При"'ди~ф»|>уз-
н< м "токсическом мюе субтотальпую
редОсцию. При раке железы, painpocipa
няющемся за пределы органа, необходи-
ма экстра»|>асциальная тиреоидэктомия
с удалением метастазов в лимсрагиче
екие узлы, иногда с одновременной ре
зекпией внутренней яремной вены.
В настоящее время при операциях на
щитовидной железе применяют обще»!
обезболивание или местную инфильтра-
ционную анестезию 0,25 —0,5 % рас гво
ром новокаина. Последняя позволяет в
нужный момент проконтролировать со-
стояли» возвратного гортанного нерва.
Кроме того, инфильтрация раствором
нов»жаина клетчаточных пространств
шеи спо»обствхет лучшему выделению
органа. С помощью гидравлической пре
паровки удается отделить от вещества
железы и «е фиброзной капсулы наруж
ную фасциальную капсулу и связанные
с ней паращитовидны»* железы.
Послойная инфильтрационная и фут-
лярная анестезия, особенно при струмэ-
ктомии у больного тиреотоксикозом. по-
зволяет блокировать все ш рвные сплете-
ния. Кожные нервы м»>жно блокировать
вводя раствор новокаина у середины
заднего края грудин»* ключично-сосце-
видной мышцы под поверхностную фас-
цию шеи.
Субтотальная субфасциальная резек-
ция щитовидной железы (рис. 67). П о
казан и ем к операции является ток
сический зоб, не поддающийся консер-
вативному лечению. Современный спо-
соб операции разработан О. В. Николае-
вым. Цель операции - - убрать почти век»
железу в пределах внутришейной фас-
ции.
II о л »> ж е п и е боль н о г о. Боль
ной лежит на спине, под лопатками ва
лик, голова слегка откинута кзади.
Техника операции. Произво
дят поперечный разрез над яремной вы
резкой грудины между внутренними
краями грудино ключично-сосиевидных
мышц (рис. 67, а) Рассекают кожу, под-
кожную клетчатку, поверхностную фас-
цию и подкожную мышцу шеи. Поверх
ши тные в» ны перевязывают Продольно
разрезают собственную фасцию шеи
Грудино-подъязычную и грудино-шито-
видну ю мышцы отводят в с тороны, при
необходимости пересекают между за-
жимами или лигатурами и после этого
разводят в стороны (рис. 67, б). Под на-
p. жную капсулу железы вводят раствор
новокаина, блокируя нервные сплетения
С помощью раствора ноьокаина про
изводят также гидравлическую препа-
ровку, вследствие которой от заднеме-
диальной поверхности боковых долей
железы отодвигают возвратный гортан
ный нерв, расположенный экстраканеу-
лярно, и паращитовидны»! железы, нах о
дящие< я под капсулой. Введение ново
каина производят под капсулу каждой
боковой доли раздельно. Наружную кап-
сулу отделяют от железы и отводят кна-
ружи до пределов резекции. Кровоточа
щие сосуды захватывают кровоостанав
ливающими зажимами (рис, 67, в). От-
сечени» доли железы начинают от пере-
шейка, который осторожно отделяют от
передней поверхности трахеи и пере-
секают между двумя зажимами (рис-
67, г). Оставшейся части железы, нриле
127
Рис. 67. Субтотальпая резекция щитовидном желе-
зы :
а — линия разреза кожи; 6 — рассечение кожи, фасциальных
листков пунктирная линия разрез внутришейной фасции;
1.0 концы рассеченном грудипо подъязычной мышцы: 2 —
перстнещитовидная мышца; J грудипо ниповидная мышца;
4 — париетальный листок внутришейной фасции: 6 —Л — края
первой, второй и третьей фасций шеи; 9 — перстневидный
хрящ. 19 щи I оподъязычпая перепонка, я — рассечение на
риетальпого лпежа внутришейной фаспии. фасциальной кап-
сулы железы, наложение кровоостанавливающих зажимов, от
деление фасциальной капсулы: 1. 2, 5, 7 - концы рассеченных
грудипо-подъизычных мышц; 3. 6 -края рассеченной внутри
шейной фасции; 4, fi - i руднпо-щн говидиые мышцы, 9 — фас
циальная капсула: /О — правая доля щитовидной железы, г
рассечение перешейка щитовидной железы, отсечение правой
доли железы, 9— наложение швов на оставшиеся части фас
циальной капсулы правой доли железы.
тающей к боковой стенке трахеи, при-
дают ладьевидную форму, чтобы легче
было укрыть ее наружной капсулой,
которую сшивают кетгутовыми швами
(рис 67, д. е). До этого момента тща
тельно перевязывают все сосуды, накла-
дывая лигатуры на несколько захвачен-
ных в зажимы сосудов. Затягивая лига
туры постепенно снимают один зажим
за другим. Теми же приемами резециру-
ют противоположную долю железы. Ра-
ну перец послойным ушивание м промы-
вают раствором новокаина. После удале
ния валика, подложенного под лопатки,
ушивают кетг\ товыми швами рассечен
ные мышцы. К культям железы подводят
128
резипошяе полоски. Фасции и подкож
ную клетчатку также сшивают кеиуто-
ннми швами края кожи узловыми
шелковыми швами.
от 1*\ции при Ф. iei;.h> । ,зии
ЯРЕМНЫХ ВЕН
Показанием к операции является
врожденное или приобретенное стойкое
расширение вен шеи
Положение боль и о г о. Боль
ной лежит на синие, голова запрокинута
п повернута в сторону, противонолож
и зло в мс и । ател ьству.
О б с з б о л и в а п и е — эндотрахе
альпый наркоз.
Техника опера ц и и. При флеб
эктазии внутренних яремных вен разре-
зают кожу на протяжении 5 6 см в
нижнем отделе боковой поверхности
шеи. Затем производят мобилизацию ее
с подкожной клетчаткой от угла нижней
челюсти до ключицы. Рассекают под-
кожную мышцу и переднюю стенку вла-
галища грудино-ключично-сосцевидной
мышцы; мышцу затем отводят кнаружи.
Выделяют здоровые участки вены выше
и ниже расширенного сегмента и подво-
дят шелковые лигатуры № 5. смоченные
вазелиновым маслом. Затем удаляют
расширь пиый участок вены. При этом
все коллатерали перевязывают шелко-
выми лигатурами и пересс кают. Изме-
ряют длину и диаметр расширенного
участка сосуда и заготавливают транс-
плантат с таким расчетом, чтобы длина
его после сшивания была на 1—1,5 см
больше с каждой стороны от расшире
ния, а диаметр - па 0,5—0,8 см больше
диаметра здорового участка
Рану зашивают послойно, на мышцы
и фасцию накладывают кетгутовые уз-
ловые швы, на кожу шелковые.
В последнее время для лечения по по-
воду врожденной флебэктазии внутр» н-
ней яремной вены применяют экс трава-
зальную пластику, разработанную на
кафедре хирургии детского возраста Ки-
евского медицинского института, про-
тектор, изготовленный из рассасываю-
щегося полиуретанового пластика. Про-
тектор представляет собой эластическую
трубку диаметром 1 1,3 см рассечен-
ную винтообразно с крупными (2 мм)
норами. После окутывания вены такой
протектор, постоянно сохраняя трубча
тую форму, может изменять свой диа-
метр в зависимости от меняющегося
Кровенаполнения сосуда. На протяжении
3 —3,5 лет он подвергается постепенному
рассасыванию. Таким образом, ни про-
тектор, ни образующаяся на его основе
соединительная ткань не создают ригид
ного футляра вокруг вены что выгодно
или 1ает полиуретановые протекторы
от других аутогенных и аллопластиче-
ских материалов (фасции, капрона.дак
рона, терилена и пр.).
Доступ к расширению вечна (аневриз
ме) осуществляют из продольного раз
рева по внутреннему краю грудипо клю
чично-сосцевидной мышцы. Выделяют
приводящий отрезок вены до места впа-
дения в нее общей лицевой вены Отво-
дящий сегмент внутренней яремной вены
выделяют до подключичной вены. Ответ-
ственным этапом операции является вы
деление аневризматического мешка в
связи е возможным ранением истончен-
ной стенки вены. Выделенный участок
вены должен превышать длину протек-
тора па 0,5—1 см, чтобы протектор сво-
бодно укладывался в ложе и концы его
не сдавливалис ь тканями. Длину протек
тора подбирают с таким расчетом, чтобы
он на 1,5—2 см распространялся па здо-
ровые участки вены выше и ниже ане
вризмы Вену берут на резиновые дер-
жалки и освобождают от крови. Поли
уретановый протектор раскручивают в
пластинку и подводят под вену. После
освобождения краев протектор в силу
<воей упругости вновь скручивается в
трубку, окутывая вену в виде муфты.
Вену, окруженную протектором, укла-
дывают в ложе и удаляют резиновые
держалки (вначале нижнюю). Ткани по-
слойно ушивают наглухо.
У детей старше 5—7 лет при мешот
чатых формах аневризмы с явлениями
декомпенсации, когда наряду с расшире
нием просвета вены имеется патологи
ческое удлинение сосуда по типу колено-
образного изгиба, производят циркуляр-
ную резекции» аневризмы с последую-
щим восстановлением вены анастомозом
конец в конец.
129
ОПЕРАЦИИ НО НОВО (V
ВРОЖДЕННЫХ КИС ГЫ И СВИЩА ШЕИ
Удаленлмх срединной кисты (свища) шеи
( рединная киста шеи развивается из рх
диментов щитовидно-гортанного протока
в виде медиальной кис гы, рас положен
ной под подъязычной костью. Прорыв
или воспаление кисты протекает с обра
зованш м свища, иду щсч о по направле-
нию к кожной поверхности и в противо
наложном направлении вглубь, к сле-
пому огвс рстию языка. I аким образом
свищ являете я лишь вторичным прояв к*
нисм кис гы. Удаление свища или кисты
показано в 2 3-летнем возрасте
П о л о ж е и и с* б о л ь н о г о Боль
ной лежит на спине1 с подложенным под
плечи валиком и запрокинутой головой
Обезболивание* — эндотрахс
альный наркоз.
I е х н и к а о и е р а ц и и Над кис
той проводят косой разрез, при свище
окаймляющий. После рассечения кожи,
подкожной клетчатки, поверхностной
фасции и подкожной мышцы шеи отпрс
наровывают кисту или свищевой ход до
подъязычной кости (рис 68, а) Полное
иссечение свищевого хода, во избежание*
рецидива, достигают частичной резекцией
подъязычной кости (рис. 68, б). Этот
прием позволю г просле.дить ход свища
до корня языка. У корня языка свищ
перевязывают и отсекают. Бисту или
свищевой ход удаляют одним блежом
вместе со срединной ча>тью подъязыч
ной кости (ри< 68, а). Мышцы и
фас ции сшивают узловыми ке тгутовыми
швами Накладывают швы на кожу На
24 ч вводят тонкий дренаж.
Удаление* боковых свища и кисты шеи.
Боковые* с нищи и кис ты шеи возникают
при неполном обратном развитии части
второго жаберного кармана, существо
вавшего в эмбриональном периоде. Внут-
реннее отверстие* свища раеполагае.гся
в области миндалин, а его наружное
окончание* - у внутренне го края ниж-
ней трети грудино-ключично сосцевид
пой мышцы. Боковые снищи встречают-
ся чаще, чем кисты Причем они могут
быть одно- и двусторонними. Операцию
чаще всего производят у детей в возрасте
3—4 лет.
Положение больного. Боль-
ной лежит на спине с подложенным под
плечи валиком, голову сгибает на бок.
О б е з б о л и в а и и е эндотрахе-
альный наркоз.
Т е х н и к а он е р а ц и и. Проводят
вертикальный разрез по медиальному
краю фудипо-ключично-сосцевидной мыш
цы. Рассекают кожу, подкожную клет-
чатку, поверхностную фасцию и под-
кожную мышцу шеи. В краниальном
накрав letiim по нередпевнутреннему
краю m Oernocleidomastoideus отпрепа
ровывают свищевой ход до уровня нодъ
язычной кости (pin 69). После этого
проводят второй шейный разрез под уг
Риг. 68, Операция по поводу срединной кисты шеи
а - препаровка кис ид, б — пересечение подъязычной кости по обе стороны кисты, в — удаление кисты вместе с телом подъязычной
кос ги
130
Рис. 69. Операция но поводу боковой кис гы (сви-
ща) шеи:
а выделение боковой кие*1 ы в краниальном направлении и у да
ление ее через разрез под углом нижней челюсти; б органы,
расположенные на месте разреза / подъязычный нерв:
2 общая сонная артерия: 3 — отпрепарированный свищевой
ход.
лом нижней челюсти, рассекая поверх-
ностные слои и подкожную мышцу шеи.
Через этот разрез подтягивают отпре-
парированный свищевой ход. Наиболее*
еггвететвенны i этапом операции являе-
ется выделение свищевого хода в <*го
верхней части, где он проходит в непо-
средственной близости от ветвей общей
сонной артерии над подъязычным нер-
вом в направлении миндалин, Следуя
но свищевому ходу, доходят до боковой
сделки глотки. 3 и*сь свищевой ход пере
вязывают ниже лигатуры, пересекают и
удаляют. Иногда культю свища вывора-
чивают в проедет глотки, а устье* его
ушивают двумя узловыми швами, нало-
женными на стенку глотки.
ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ
И ЛИМФАТИЧЕ<.КИХ УЗЛАХ ШЕИ
Операция по поводу врож ц*ннои мы-
шечной кривошеи. Показанием к
операции является врожденная криво-
шея, вызванная рубцовым щ рерождепи-
ем грудино-ключичпо-еосцеви цюй мыш-
цы, ведущим к ее* укорочению Хирурги
ческая коррекция заболевания осущест
ваяется после года жизни ребенка.
II «доже н и е б о л ь н о г о. Боль-
ной лежит на спине, по 1 плечи подкла-
дывают валик голова запрокинута и по-
вернута в сторону.
Обезболивание — эндотрахе
альный наркоз
Г е х н и к а о и е р а ц и и Проводят
разрез над грудино-ключично-сосцевид
ной мышцей, рассекая кожу, подкож
ну ю клетчатку, поверх постную фае пню
и подкожную мышцу шеи. Из влагалища
выделяют т. sternocleidoinastoieieiis у
мест прикрепления ее* к грхдиш* и гру
диплому концу ключицы. Эти части
мышцы пересекают по зонду. Голову
больного поворачивают в противополож
ную сторону и в ране ножницами широко
иссякают все* рубцовоизмененные мыш
цы. Рае-.секают еюн-розировапную леща
точно ключичную ерасцию пораженной
стороны и зашивают подкожную мышцу
и кожу. Иногда рассекают и прикрепят
ние* мышцы к сосцевидному еугростку
У маленьких детей применяют массаж
и еризиотерапевтические методы ле че-
ния. у детей старпкгго веезрае та на 3
4 недели накладывают гипсову ю повязку
и фиксируют голову в положении кор-
рекции.
Операция Банаха. Показания
рак нижней губы.
Положение б о л ь н о г р. Боль
ной лежит на спине* е* валиком под пле-
чами и запрокинутеш головой.
Операцию выполняют под эндотрахе
альным наркозом или местным обезбо-
ливанием 0,25—0,5 % раствором ново-
каина.
Техника о н е р а ц и и. Произво-
дят дугообразный разрез па 1,5—2 см
ниже* края нижней челюсти, соединяю
щей ее углы. Расе екают кожу и подкож-
ную клетчатку дее поверхностной фасции
шеи. Кожный лоскут оте .паровывают от
подкожной мышцы до уровня щитовид
ноге) хряща. Мышцы вместе с поверх-
ностной фасцией рассекают пе> нижнему
краю операционной раны Собственную
фасцию шеи рае секают над щитовид-
ным хрящом. Мышечно-фасциальный
лоскут отсе паровывают де> у ровня тела
подъязычной кости и пре>межуточного
сухожилия двубрюшной мышцы После
этого приступают к удалению содержи
моп) поднижнечелюстного трех гешьпика.
Голову больной) поворачивают в сто
режу, противоположна ю оперативному
вмешательству. Рассекают собственную
ерасцию, образующую мешок для под
нижнечелюстной слюнной железы. Пере-
131
называют и пересекают лицевую вену.
Затем преимущественно тупым п гем
выделяют за глюю стенку поднижпече
люстного футляра и футляр отделяют
от нижней челюсти Подкожную мышцу
шеи рассекают по нижнему краю ниж
ней че 1юсти, не повреждая надкостницу,
от угла нижней челюсти до подбородка
Производят подфасциальную перевязку
над краем нижней челюсти подбородоч
пой и лицевой артерий, а также ли
ценой вены. Позади угла нижней че-
люсти перевязывают и пересекаю) за-
ННЖНеЧеЛЮСТНу Ю вену .
При подтачивании содержимого под
нижнечелюстного футляра к срединной
тинии выделяют проксимальный отрезок
лицевой артерии. которую перевязывают
и пересекают. После этого в едином
комплексе с клетчаткой и глубоким лист-
ком <. обственной <|эа< ции шеи выделяют
поднижнечелюстные и подбородочные
лимфатические узлы и поднижнечелюст-
ную слюнимо железу Пересекают про-
ток поднижнечелюстной железы, про
ксимальный конец которого смазывают
спиртовым раствором йода. Выделенш
содержимого поднижнечелюстного трс
угольника завершается отслойкой его от
переднего края двубрюшной и щи го
подъязычной H.1IIIII Хналогичну ю опера-
цию выполняют с противоположной
стороны. Отслоенный кожный лоскут
укладывают на место. Рану послойно
зашивают наглухо. Ложе поднижне-
челюстных слюнных желез дренируют
резиновыми по щеками или топкими
полиэтиленовыми трубочками.
При увеличении верхних гтубоких
шейных лимфатических узлов произво-
дят второй вариант операции вскры
гпе влагалища сосудисто нервного пучка
шеи вдоль заднего края внутренней ярем
ной вены и переднего края общей сонной
артерии Выкраивают фасциальну ю по
лоску шириной 2- 3 см, включающую
верхние глубоки»! лимфатические узлы
шеи
Операция Крайля. Показания
Операцию произвотят при раке органов
по. юс ги рта и челюстей с метастазиро-
ванием в лимфатические узлы шеи.
II о л о ж е и и е б о л ь н о г о. Воль-
ной лежит на спине, под плечами валик,
голова запрокинута и повернута в сто-
рону.
О б е з б о л и в а н и е — эпдотрахе-
альный наркоз.
Г е х н и к а о п е р а ц и и. Для ради-
кального лечения производят иссечение
лимфат ичееких узлов и клетчатки соот-
ветствующей половины щей в пределах
верхней границы, которой яв.гяют'я ниж
няя челюсть и верху шка сосцевидного
отростка височной кости. Внизу граница
соответствует ключице, спереди сре-
динной линии шеи до уровня подъязыч
ной кости и медиальному брюшку дву
брюшной мышцы противоположной сто-
роны, сзади краю трапециевидной
мышцы. Клетчатка и лимфатические уз-
лы при метастазах опухоли тесно связа-
ны с грудино ключично-сосцевидной
мышцей и внутренней яремной веной
При типичной операции Крайля мышцу
и вену удаляют вместе с клетчаткой
и лимфатическими узлами.
Разрез кожи ведут параллельно краю
нижней челюсти, отступая от него на
1,5 -2 см (выпуклостью книзу), от под-
борочка до сосцевидного отростка. Вер
шкальный разрез проводят перпепдику
лярно к первому разрезу по ходу груди
но ключично-сосцевидной .мышцы (раз
рез Крайля). Для удобства выделения
лимфатических узлов и лучшего зажив-
ления раны Мартин предложил выкра
ивать треугольные лоскуты, проводя
дополнительный раз[и>з иара.1лелыю клю-
чице выпуклостью кверху Кожу и под
кожную клетчатку отслаивают без под
кожной мышцы шеи в пределах опера-
ционной раны Над ключицей пересека-
ют подкожную мышцу и обе ножки i ру
ДИНО-ключи ЧИО-СОСЦ1 видной мышцы
В клетчатке выделяют внуцмшнюю ярем
ную вену, которую между зажимами
пересекают и перевязывают. Нижнюю
культю вены над лигатурой прошивают
шелковой лигатурой. При пересечении
вены слева необходимо учитывать топо-
графию грудного протока. Клетчатку
рассекают в пределах задней, ннжней и
нерелшй границ операционной рапы до
уровня подъязычной кости.
Дном раны в латеральном треугольни-
ке шеи является нреднозвоночная фас-
ция, покрывающая лестничные мышцы,
132
в переднем отделе - лопаточно-ключич
пая фасция покрывающая грудино-
нодъязычную мышцу. Ограниченный та-
ким образом блок ткаш й выделяют квер
ху тупым и острым путями При этом
не щлжны травмироваться общая сон
пая артерия и блуждающий нерв. В ла-
теральном треугольнике пересекают до-
бавочный нерв. Диафрагмальный н< рв
необходимо сохранять Выше подъязыч-
ной кости в блок должны включаться
подбородочные, но щижнечелюстные лим
фатические узлы и поднижи* челюстная
же.к за. Позади угла нижней челюсти
резецируют нижний конец околоушной
железы, в клетчатке занижнечелюстной
области у верхушки сосцевидного от-
ростка удаляют внутреннюю яремную
вену, которую пересекают между’ двумя
зажимами и перевязывают. ' Верхнюю
кульгю веш । над лигатурой тоже проши
вают шелком. После рассечения в верх-
нем отделе раны грудино-ключично сос-
цевидной мышцы подготовленные ткани
полностью удаляют. Кожные лоскуты
фиксируют кетгутом ко дну раны и сши
вают телком. Рану дренирхют полиэти-
леновыми трубками.
13 настоящее время чаще производят
видоизмененную операцию Крайля. при
которой клетчатку с лимфатическими
узлами удаляют вместе с фасциями Ис-
секают подкожную мышцу шеи. клетча т-
ку, лимфатические узлы, за исключе
пнем грудино-ключично-сосц» видной мыш
цы и внутренней яремной вены.
ГЛАВА
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ГРУДИ
ГРУДНАЯ СТЕНКА
Граница между грудью и шеей про
ходит по верхнему краю рукоятки груди-
ны, ключицам до соедин 'ния их с акро-
миальными отростками лопаток и далее
кзади до остистого отрос гка ( позвоп
ка. Нижняя граница груди расположена
но линии, идущей от мечевидного отрост-
ка грудины по краю ребеоной дуги, затем
по передним концам последних двух ре-
бе р и далее но \П ребр> назад к остисто-
му отростку Тх1| позвонка. От верхних
конечностей слева и справа область гру
ди отделена линией, совпадающей спере
ди с sulcus deltoideopectoralis, а сзади
с медиальным краем дельтовидной мыш
цы
Следует учитывать, что границы верх-
ней и нижней стенок груди функцио-
нально подвижны. Прикрепляющаяся к
нижнему краю грудной клетки диафраг-
ма куполом своим высоко вдается в по-
лость груди, а верхушки легких, покры-
тые плеврой, выстоят над ключицами и
находятся поэтому в области шеи.
Формы груди. Внешняя форма груди
обусловлена характером развития ске-
лета мышц верхних конечностей и внут-
ренних органов, прежде в< его брюшной
полости Очертания верхней половины
груди связаны главным образом с мыш-
цами наднле.чья. Освобожденная от мяг
ких тканей и костей верхних конечное-
тей грудная клетка представляет собой
сплюснутый в переднезаднем нанравле
пии усеченный конус, основание кото
рого обращено вниз. Скелет грудной
клетки представлен грудными позвонка-
ми позвоночного столба сзади, двенад
цатью парами ребер и их хрящами
с боков, и грудиной — спереди. Прост-
ранство. ограниченное этими образова-
ниями, называет»я полостью груди (са
vitas thoracis).
Строение груди претерпевает значи
тельные индивиду альныг различия, ко-
торые связаны с. телосложением, воз
растом и полом. Антропометрические
наблюдения над здоровыми людьми по
зволяют выделить две крайни»1 формы
изменчивости груди. Первая форма гру
ди — широкая и короткая, соответст-
вующая брахиморфному типу телосло-
жения Характеризуется она большей
окружностью грудной клетки (свыше 55
см), большим подгрудинным углом (до
120°), горизонтальным расположением
ребер, широкими межреберными проме-
жутками, относительно малым передне-
задним размером верхней апертуры груд
ной клетки. Вторая форма груди уз-
кая и длинная, соответствующая доли
хоморфному типу телосложения. Ее ха-
рактеризуют меньшие окружность груди
и подгрудинный угол (90 100°), низкое
стояние ребер, узкие межребгрпые про-
межутки, преобладание переднезаднего
размера верхней апертуры грудной
клетки.
У женщин за счет развитых молочных
желез (glandula nianiaria) значительно
изменяется рельеф верхней половины
груди У новорожденных и детей первых
лет жизни нижняя апертура грудной
клетки расширена за счет относительно
большой печени, занимающей верхний
этаж брюшной полости.
Описанные формы груди в определен
ной < теш ии отражают различия формы
и топографии органов грудной полости,
поэтому их знание помогает хирургу
лучше индивидуализировать оператив-
ные доступы и приемы.
134
Различные заболевания слоев грудной
стенки, мышц и скелета грудной клетки
(врожденные и приобретенные), а также
патологические состояния впутреппих
opi анов грудной полости (а также брннп
ной) изменяют форму и величину груди
человека. Значительные наголо!ические
изменения формы груди чаше всего на
блю таются при различных искривлениях;
позвоночного столба. При выраженном
сколиозе (искривление во фронтальной
плоскости) позвоночного столба в облас
ги гру(пых позвонков грудная клетка
укорачиваете я принимает ко< ое поло-
женш и типичные резко а< имметричные
очертания Патологический изгиб нозво
ночного столба кпереди называе тся лор-
дозом (IohIoms!, кза ти кифозом (кх
phosis) *. Чаще всего при поражениях
позвонков наблюдает! я киф<х колиоз,
формирующий обычно горб (hibiis).
Змфизема легких, как правило, сопро
вождается ра< ширенном и счлаживани
ем межреберных промежутков. Односто-
роннее изменение форЧН гру ;и может
быть вызвано заболеваниями плевры
(пшврит). Огранич» иное выпячивание'
груди наблюдается иногда при пороках
и гипертрофии сердца, развивающихся
в раннем возрасте до наступленил око-
стенения грудной клетки
Костно-мышечные ориентиры груди
При осмотре и пальпации груди опре
деляются ключицы, яремные ямка (fossa
jugularis, и вырезка (incisura jugularis).
Место соединения рукояти и тела гру
дины (angulir Oerni) соответствует уров-
ню прикрепления к грудине П ребра
Грудной сосок у мужчин соответствует
приблизительно уровню IV межреберья
На переднебоковой поверхности груди
легко удается прощупать реберную дугу
и все ребра, кроме первого (I), прикры-
того спереди ключицей (после иною ус
ловно принимают за I ребро). На спине
легко прощу пываютея остистые отроет
ки всех грудных позвонков, лопаточная
ость, внутренний край и нижний угол
лопатки.
* Аналогичные названая носят ф измолот и ч<‘
сине изгибы позвоночного столпа: лордоз изгиб
цозноночного столба кпереди в области пн-иных
И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ К||фОЗ — И иб позвоноч-
ного столба кзади в области [рудных и крестцовых
позвонков.
Наряду с указанными ориентирами
для определения проекции границ орга-
нов на грудную стенку, линий разрезов
и места нахожд< пия натол<>1 ических
процессов приняты условные верт икаль
ные линии груди и деление ее на области.
Поперечные линии на груди не проводят-,
a opiieiri иру ются по расположению соот
ветствукнцих ребер.
Разин тают следующие вертикальные
линии груди
//средняя срединная линия (I. medkina
anlerior) проходит через середину гру
дины.
/ рудинная линия (I. sternalisi следует
по наружному краю грудины.
Окологрудинная линия (I. parastr ma-
il's) расположена на середине расстояния
между Грудинной и среднеключичной ли-
ниями
Среднеключичная линия (I. mediocla-
vicnlaris) проходит ч< рез середину клю-
чицы.
Средняя подмышечная линия (I. axil
laris media) проводится от высшей точки
подмышечной ямки вниз. Иногда от не
редней и задней стенок подмышечной
ямки проводят переднюю и заднюю под-
мышечные линии I axillaris anterior
I. axillaris posterior.
Задняя срединная линия (I. mediana
posterior) проходит по остистым отрост-
кам грудных позвонков
Позвоночная линия (1. verlebralis) идет
по поперечным отросткам позвонков.
Околопозвоночная линия (I. paraverte
bralis) лежит на равном расстоянии меж
ду позвоночной и лопаточной линия ИИ
Лопаточная линия (I. s< apiila. is) еле
дует через нижний угол лопатки
Для деления гру ди на облас ти сначала
проводят среднюю но 4мышечну к> линию,
с помощью ко торой определяют поверх-
ности груди (переднюю и заднюю). За-
тем на каждой поверхности выделяют по
5 областей.
Области передней поверхности груди
1) область грудины, или передняя
срединная область груди - regio sterna-
lis (regio mediana thoracis anterior); 2 и
3) передняя верхняя область груди пра-
вая/левая - regio thoracis anlerior supe-
rior dextra/sinistra; 4 и 5) передняя ниж-
няя область груди правая/левая regio
thoracis anterior interior dextra/sinisira
06 iacTn задней поверхности груди
(области спины): 1) задняя срединная
область груди (позвоночная область)
regio mediana thoracis posterior (regio
vertebralis); 2 и .3) задняя верхняя об
ласть груди (лопаточная область) пра
вая/левая regio thoracis posterior sn
perior (regio scapiilaris) dextra/sinisira-
4 и 5) задняя нижняя область груди
(подлопаточная область) правая/ле
вая regio thoracis posterior interior (re
gio infrascapiilaris) d< xtra/sinistra.
Ткани грудной стенки представлены
поверхностным, средни м и глубоким ело
ями
Слои группой стенки
Поверхностный с 1ОЙ. Кожа груди имеет
неодинаковую толщиих в различных об
ластях - на передней поверхности она
тоньше, чем в области спины содержит
сальные и потовые железы. Она легко
подвижна благодаря наличию хорошо
выраженного по [кожного слоя. Эта под-
вижность несколько ограничена в облас
ти грудины и задней срединной области.
Выраженность подкожной клетчатки
зависит от возраста, пола, пит ания. Иод
кожная клетчатка сильнее развита у
женщин. В ней располагается густая вс
нозная сеть, которая тесно связана с ве-
нозными сетями соседних слоев. Кроме*
того, в этом слое проходят многочислен
ные артерии, кровос набжающие его и
кожу Па передней поверхности груди
артериальная сеть представлена конеч-
ными ветвями аа. thoracica inlernae, аа.
interco tale* аа. thoracales laterales. На
спине аналогичные артерии отходят от
задних и боковых ветвей межреберных
артерий, Здс<ь же находятся конечные
разветвления пн. supraclavK nlares, а так-
же передних и боковых ветвей межре-
берных н< рвов.
Поверхностная фасция груди (fascia
super! ieialis) яв тяется частью одноимен
ной фасции тела и представляет собой
топкую соединительно тканную плас-
тинку прилегающую изнутри непосред-
ственно к слою подкожной клетчатки.
Иа передней поверхнос ги груди, под к но
чицеи в поверхностной фасции заклю
чены волокна подкожной мышцы шен
ин. platysma). У женщин фасция обра-
зует капсулу молочной железы.
Молочная железа (inainnia, s. glandnla
mammalia) рассматривается вместе с
поверхност ными слоями, так как по сво-
ему происхождению является кожным
образованием и возникает из потовых
желез апокринового тина (рис. 70).
Форма. размеры, положение и функ
ция железы тесно связаны с половым
развитием.с периодами беременности,а
также отражают индивидуальные осо-
бенности строения.
Молочная железа имеет форму полу
шария. основание которого располагает-
ся на фасции покрывающей большую
грудную и переднюю зубчатую мышцы.
Скелетотонически железа у женщин
располагается между III и \1Г ребрами
сверху и снизу и между linea parastt гна
lis и linea ax'llari: anterior с боков
По строению молочная железа явля-
ется сложной альвеолярной железой.
У женщин она состоит из 15—20 долек,
окрхжениых и разделенных отростками
поверхностной фасции Дольки железы
располагаются радиально, вокруг соска.
Каждая долька имеет свой выводной,
или млечный, проток (dnctii lacfifcriis)
диаметром 2—3 мм. Млечные протоки
радиально сходятся к соску и у его осно-
вания ампулообразпо расширяются,
формирхя млечные синусы (sinus lacti
feri; которые кнаружи вновь суживают
ся и открываются па верхушке соска
точечными отверстиями (pori laetiferi).
Количество отверстий на воске обычно
меньше, чем число млечных протоков,
так как некоторые из них у основания
соска соединяются между собой. Ради
алыюе ра< положение млечных протоков
необходимо учитывать при проведении
оперативного вмешательства на молоч
ной железе; разрезы необходимо прово-
дить по радиусам.
Капсула молочной железы образована
поверхностной фасцией, которая нрини
мает участие в фиксации железы к клю
чице. Кроме того, с помощью соедини
тельно-тканных перемычек железа сое-
динена с глубоким слоем грудной стенки.
Это поддерживающие молочну ю железу
связки ligg. suspensoria mammaria.
13G
Рис. 70. /Конская молочная железа (сагиттальный
разрез):
1 грудная фасция. 2 — жировая клетчатка; 3 — рыхлая клет-
чатка. 4 — трудной coccftt, 5 - млечные протоки. 6 —дольки
молочной железы; 7 — строма железы, Л — париетальная плев-
ра, 9 - межреберные мышцы; 10 — большая грудная мышца'
В толще рыхлой волокнистой соедини-
тельной ткани нод основанием железы
иногда встречаются слизистые сумки,
в слое которых нередко могут развивать
ся ретромаммарные абсцессы.
Кровоснабжение молочной
железы осуществляется ветвями a. tho-
racica interna, a. thoracica lateralis, a.lho-
raciea snprema. II— VII aa. inlereostales.
Венозный отток осуществляется по по-
верхностным и глубоким венам. Глубо-
кие вены сопровождают одноименные
артерии, поверхностные образуют под-
кожную сеть, отдельные ветви которой
вливаются в подмышечную вену (v. axil
laris).
Иннервация молочной железы
осуществляется латеральными ветвями
II—VII межреберных нервов, ветвями
шейного и плечевого сплетений. Симпа-
тические нервы в виде сплетений идут
вокруг кровеносных сосудов.
Лимфатическая система
женской молочной железы и расположе-
ние регионарных лимфатических узлов
представляют большой практический
интерес в связи с частым поражением
органа злокачественным процессом. Же-
леза имеет развитую сеть поверхност-
ных и глубоких лимфатических сосудов.
Лимфоотток происходит в различных
направлениях. От латеральных и лате-
рально-верхних участков железы лимфа
направляется в 2—3 крупных лимфа-
тических сосуда, которые проходят по
большой грудной мышце (чаще всего
по нижнему ее краю) и впадают в лим-
фатические узлы подмышечной ямки
(nodi lymphatici axillares), расположён
ные вокруг v. axillaris. По ходу лимфа-
тических сосудов на 3-м зубце передней
зубчатой мышцы (m. serratiis anterior)
часто находится лимфатический узел
(узел Зоргиуса), который обычно рань-
ше других поражается раковым мета-
стазом.
Лимфа, образующаяся в медиальных
частях железы, идет в сосуды, которые
прободаюз межреберные промежутки
(I V) по окологрудинной линии и вна-
даки в окологрудинные лимфатические
узлы (mxli lymphatici parasternales),
расположенные вдоль a. thoracica in-
terna.
От задней поверхности молочной же-
лезы лимфатические сосуды следуют
вверх, прободают ключично грудную
фасцию (fascia clav ipectoralis), достига-
ют подключичных, а затем надключич-
ных лимфатических узлов. Кроме того,
следует помнить, что при помощи по-
верхностных лимфатических сосудов,
а также через окологрудинные лимфа-
тические узлы осуществляется соедине-
ние лимфатических сосудов обеих же-
лез.
Лимфатические сосуды нижнемеди-
ального квадранта железы соединяются
с лимфатическими сосудами передней
стенки живота и органов верхнего этажа
брюшной полости.
В заключение следует отметить, что
у мужчин молочные железы на протяже-
нии жизни остаются в зачаточном со-
стоянии, достигая незначительных раз-
меров— 1,5Х0,5 см. Лишь изредка у
них наблюдается одно- или двустороннее
увеличение молочной железы, получив
шее название i инекомаегии (gynaeeoma-
stia). Отсутствие одной или обеих желез
называется амастией (ainastia) и встре-
чается очень редко. Чанге наблюдается
наличие нескольких молочных желез
(polymastia) или сосков па грудной стен-
ке (polythelia).
137
Рис. 71. Топография переднебоковой поверхности
груди:
I — costa. 2 — tela parapleurali.s. 3 — fascia endothoracica; i —
pleura panel alis, 5 — cavil as plenrali.s; 6' — pleura visceralia;
7 pulrno; Л — v.. a. et n. iiilercostalis: 9 — m, inlereostalis
eylernus, 10 - m. inlereoslall's interims. 11 — tn. peeloralis major;
12 - fascia peeloralis; 13 — lela subt ulanea; li — cutis.
(.решим слой грудной стенки, вклю
чающим мышцы и их фасции, сосуды и
цервы, в отличие от поверхностного и
глубокого слоев характеризуется выра
женпыми топографо анатомическими
особенностями (рис. 71).
Под поверхностной фасцией следует
собственная фасция груди грудная
фасция (f ascia peeloralis), которая обра-
зует фасциальные футляры подлежа-
щих мышц. В передневерхней области
fascia peeloralis формирует футляр
большой грудной и передней зубчатой
мышц, в области грудины перс ходит в
переднюю апоневротическую пластинку
(mc-mbrana slerni anterior), латерал!
но - - в fascia deltoidea и fascia axillaris.
Глубокая пластинка грудной фасции на-
зывается ключично-грудной
фасцией (fascia elsv i pectoral is), об-
разующей влагалище для малой грудной
мышцы (in. peeloralis minor) В этой об
ласти, латеральная часть которой пред
ставляет переднюю стенку подмышечной
ямки, выделяют три треугольника, в пре-
делах которых рас полагас тся сот удисто-
нервный пучок подмышечной ямки
trigonum clavipectorah раскола! ающий
ся между ключицей и верхним краем
малой грудной мышцы, trigonum pecto-
ral е соответствующий границам малой
грудной мышцы, trigonuin subpeetorale
образованный нижними краями малой
и большой грудной мышц.
Между фасциями. покрывающими
заднюю поверхность m. pectoralis niajor
и переднюю поверхность in. pectoralis
minor, расположено spaiiuin subpeclora-
lis superficialis, заполненное жировыми
скоплениями. Под m. peeloralis ini.jor
и впереди грудной стенки находится слой
жира, заполняющий spatium .subpet to
ralis profundus В этих пространствах
могут развиваться субпекторальные
флегмоны Особенно опасны те, которые
соприкасаются с межреберными проме-
жутками. Поскольку глубокое субпекто-
ралыюе пространство представляет собой
часть в» ршипы fossa axillaris, то жиро-
вые скопления сообщаются по ходу
крупных сосудов с латеральным прост-
ранством шеи. Поэтому гнойники и гема-
томы из глубоких слоев подключичной
ямки могут распространяться в нодмы
щечную область и далее в область спи-
ны.
В передненижней области груди груд-
ная фасция медиально входит в состав
передней пластинки влагалища прямой
мышцы живота, книзу от реберной дуги
переходит в фасцию брюшной стенки.
Своими пластинками fascia pectoralis
формирует футляры для m. obliquus ab-
dominis externus, т. serratus anterior.
Клетчаточпые пространства этой об-
ласти выражены меньше.
В переднесрединной области грудная
фаспия представлена плотной пластин-
кой, являющейся продолжением фасци-
альных листков, которые образуют вла-
галища обеих больших грудных мышц.
Фасция сращена по срединной линии с
подлежащей надкостницей грудины, в
силу чего она приобретает вид толстой
пластинки и лазывас тся membrana sic rni
anterior. Мышечного слоя в этой области
нет.
138
11а задней поверхности грудной клет-
ки грудная фасция также имеет две
пластинки (поверхностную и глубокую).
Поверхностная пластинка образует фут-
ляры для in trapezius и in latissimus
(torsi, глубокая влагалища следующих
мышц: в задневерхней области груди
in. levator scapulae, mm. rhomboidei ma-
jor et minor, in. serratns posterior supe-
rior. в заднепижней — in. serratiis posle
rior interior, в заднесредипной области
in. erector spinae, in. transversospiiialis.
В задних областях груди имеются
клетчаточные пространства, которые
представляют интерес с практической
точки зрения. II е р в ы й с л о й рыхлой
клетчатки расположен между поверхно-
стной и глубокой пластинками грудной
фасции в пределах in. trapezius. Этот
слой особенно выражен в надостной ямке
и кпереди продолжается в клетчатку
подключичной ямки. Второ й с л о й
клетчатки находится в пределах относи-
тельно замкнутых надостного и подост-
ного костно-фиброзных вместилищ ло-
патки. Но ходу сосудов и нервов эти
пространства сообщаются между собой,
с латеральным треугольником шеи и
подключичной ямкой. Они находятся в
тесном соседстве с клетчаткой поддель-
товидного пространства.
'Г р е т и й и ч е г в с р т ы й с л о и
рыхлой клетчатки расположены в задней
и передней предлопаточных щелях, ко-
торые отделены друг от друга фасциаль-
ными листками, покрывающими m. ser-
ratus anterior. При этом задняя нредло-
паточная щель сообщается с клетчаткой
подмышечной ямки.
Глубокий слой представляет собой
стенки грудной клетки. Скелет грудной
клетки состоит из 12 пар ребер с их хря-
щами 12 грудных позвонков и грудины.
Межреберные промежутки выполнены
межреберными мышцами, сосудами и
нервами.
Непосредственно с грудиной соединя-
ются верхние семь нар ребер, которые
называются истинными ребрами (costae
verae). V I И X ребра, соединяясь свои-
ми хрящевыми частями и с хрящом
V II ребра образуют реберную дугу (аг
cos costaruin) и называются ложными
(costae spuriae). XI, XI1 ребра с грудиной
не соединяются и называются колеблю-
щимися ребрами — costae I liictuantes.
Грудина (sternum) состоит из рукояг
ки (manubrium sterni),Tena (corpus ster-
iu) и мечевидного отростка (processus xi-
plioideus). Тело грудины соединяется с
рукояткой под тупым углом. Костное
сращение этих частей может отсутство-
вать и при травме возможно смещение
тела грудины вперед. Ребра расположе-
ны под небольшим углом к горизонталь-
ной плоскости и передние концы их ока
зываются ниже задних. Обе поверхности
тела первого (I) ребра расположены в
горизонтальной плоскости. Но верхней
его поверхности проходит a. et v subela
via и plexus brachialis.
Грудная клетка (compages thoracis)
имеет два отвергтия -— верхнее (aperhi
га thoracis superior) и нижнее (apertura
thoracis interior). В е р х и я я а и е р
т у р а г р у д и о й к л е т к и ограниче-
на костным кольцом, в состав которо
го входят: сзади тело Тг позвонка,
с боков -— первые ребра, спереди вы
резка рукоя тки грудины. Лпер гура рас-
положена немного вперед и вниз под уг
лом к горизонтальной плоскости. Таким
образом, верхний край передней стенки
расположен ниже верхнего края задней.
Через верхнюю апертуру грудной клетки
выступает в надключичную область (ла-
теральный треугольник) купол плевры,
покрывающий верхушку легкого, и про-
ходят в область шеи плечеголовной ствол,
обе подключичные, левая общая сонная
и внутренние грудные артерии,яремные
и подключичные вены, грудной и правый
лимфатический протоки, блуждающие и
диафрагмальные нервы, симпатические
стволы, трахея, пищевод.
Комплекс образовании (мышцы, сосу-
ды, нервы), расположенных между дву-
мя соседними ребрами, называется меж-
реберным промежутком, или межре-
берьем. В верхнем отделе грудной клет-
ки м е ж р е б е р и ы е п р о м е ж у г -
к и наиболее широкие. Спереди они ши-
ре, чем сзади. Расстояние между ребра
ми может изменяться при дыхании, а
также в связи с различными патологи
ческими состояниями (эмфиземой, плев-
ритом и пр.). Наиболее поверхностно
располагаются наружные м еж ре-
ки)
бери ы с м ы ш ц ы (mm. intercostak s
externij, которые выполняют межре
боры- от бугорков ребер до наружных
концов реберных хрящей. В области ре-
берных хрящей мышцы сменяются фиб
розными волокнами наружной межре-
берной перепонки (memlirana intereosta-
lis externa). Волокна наружных межре-
берных мышц идут в направлении свер-
ху вниз и сзади наперед.
Глубже пархжных располагаются
внутренние межреберные мышцы (инн.
intercostales interni), направление воло-
кон которых обратно ходу наружных
межреберных мышц, т. е. снизу вверх
и сзади наперед. Внутренние межребер
ные мышцы занимают межреберпые
промежутки от углов ребер до грудины.
От углов ребер до позвопочно)о столба
их Заменяет тонкая внутренняя межре
берная перепонка. Пространство между
наружными и внутренними межребер-
ными мышцами выполнено тонким слоем
рыхлой клетчатки, в которой проходят
межреберпые сосуды и нервы.
И е ж р е б е р н ы е а р т е р и и (аа.
intercostales) могут быть разделе пы на
передние и задние. Передние* артерии
являются ветвями внутренней rpv той
артерии (a. thoracica interna). Они рас-
полагают! я по две в каждом межребер-
ном промежутке (по нижнему и верх-
немх краям каждого ребра) и соедини
ю-гся с задними межр*бернь.ми артерия
ми. Диаметр задних межреберных арте-
рий больше, чем передние Они. кроме,
двух верхних, которые отходят от ребер-
но-шейного ствола a. sulx lavia, исходят
из pars thoracica aorlae.
Задние м< жреберные артерии на у ров
ие головок ребер делятся на переднюю
и заднюю ветви. Задняя ветвь проходит
на заднюю поверхность грудной клетки
и позвоночного столба и снабжает мыш
цы и кожу спины Более крупная перед-
няя ветвь и является собственно межре
берпой артерией, которая участвует в
образовании сосудисто-нервного их чка
ребра. Эта артерия на участке от попе
речного отростка позвонка до утла ребра
располагается у нижнего края соответ-
ствующего ребра. Межреберная вена
расположена выше а межреберный
нерв — ниже артерии. От х глов ребер до
средней подмышечной линии сосуды
м'жреберья скрыты за нижним краем
ребра, а нерв проходит вдоль этого края.
Кпереди от средней подмышечной линии
задняя межреб“рпая артерия обычно
оказывается разделенной на две ветви.
Руководствуясь такими топографо-
анатомическими особенностями межре
верного сосудисто-нервного пучка, во из
бежание его повреждения проколы груд-
ной клетки целесообразнее проводить в
\ II —VIII межреберье между лопаточ
ной и средней подмышечной линиями по
верхнему краю нижележащего ре>бра.
В состав* глубокого слоя грудной клет-
ки проходят две внутренние грудные
артерии (аа. thoracieae internae), кото-
рые отходят от нижней полуокружности
a. subelavia у внутреннего края m. s< а
lenus anterior. ( пускаясь вниз, внутрен
няя грудная артерия располагается на
задней поверхности реберных хрящей
на расстоянии 1,5- 2 см от края груди-
ны. внутренних межреберных мышцах и
прикрыта bi три1 рудной фасцией (fas
ci г endothoracica) и париетальной плев
рой (pleura parietal is). На уровне ребер
ной дуги она делите я на две конечные
ветви — мышечно-диафрагмальную (а.
inusculopbrenica) и верхнюю надчрев
ную артерии (a. epigastrica superior).
Ниже. Ill реберного хряща к a. thoracica
interna прилшает поперечная мышца
груди (ш. iransxersus thoracis).
Все описанные слои грудной стенки
изнхтри покрыты внутригрудной фас-
цией, которая является остатком заро
дышевой фасции, выстилавшей первич-
ную полость тела. В этом отношении
она сходна с внутришейной, внутри
брюшной и внхтритазовой ерасциями.
Внутригрудная фасция более выражена
в передних и боковых областях грудной
стенки, менее - у позвоночного столба
Нижняя а п е р т у р а г р у д -
н ой к л е тки (apertura thoracis ini е
rior) сзади образована телом Тх|, позвон
ка. с боков и спереди нижними края-
ми XI и -ill ребер, реберной дугой, а так-
же мечевидным отрос гком грудины, сни-
зу прикрыта диафра1мой. которая отде-
ляет 1 руднхю полеить от брюшной.
Диафраг на (diaphragma) представля-
ет собой широкую относительно тонкую
1 to
Рис. 72. Топография диафрагмы (вид снизу):
I - pars sternalis. 2 — v. phrenit-а interior sinistra, 3 t nine us vagali* anterior; 4 — esophagus; 5 — n. phrenieus xiniHer: 6 - arciis
costae; 7 - 1 riincus vagalis posterior; 8 -centrum tendiiienm: 9— aa. et vv. suprarenates super io res; 10 a phrenica interior sinistra:
11 — cru.s ahii.struin; 12 — truncus coeliacus; 13 — aorta abdominalis. 14 - in quadratus luniboruin, /5 — m. psoas major: 16 - rn psoas
minor; 17 — truncus syinpal hieu.s; 18 nn. splam hnicus major et minor; 10 - v. hemiazygos; 20 — ductus thoraricivs; 21 — v. azygos;
22 — crus dextrum; 23 — a. phrenica interior dextra; 24 - lig. arcuatum mediate: 25 — tig areualiini laterale; 26 trigonum lumboeos-
late; 27 pars lumbalis; 28 — centrum tendiueum: 29 v. phrenica inferior dextra, 30 — pars costalis, 31 — n. plirenifUs dexter;
32 — v, cava interior; 33 — in. rectus abdominis; 34 - a et vv thoracicae inlernae; 35 — trigonuin sternocostate
исчерченную мышцу, имеющую вид ку-
иола, выпуклое гь которого обращена
кверхх в сторону грудной полости (рис.
72) В физиологи носком отношении диа
фрагма является органом, постоянно на
ходящимеч в рабочем состоянии. Это
основная дыхательная мышца, влияю
щая на внутрибрюшное давление, работу
органов брюшной полости, передвиже-
ние лимфы. Паралич диафрагмы сопро
вождается не только расетройс гвом ды-
хания и смещением внутренних органов
грудной и брюшной полостей, по н пару
шепнем их деятельности.
В последнее вре мя диафрагма в< е ча-
ще является объектом хирургических
вмешательств, так как некоторые опера
тивпые дЪстх им и приемы е вязаны с рас-
сечением этой мышцы. Поэтому вопросы
хирургической анатомии диафрагмы
приобретают большой практический ин-
терес.
Мышечный отдел диафрагмы, соот-
вететве нно точкам ее фиксации по ок-
ружное ги нижней апертуры грудной
клетки, делится на три части: pars ster-
nalis, pars costalis и pars lumbalis. Паи
более* мощной является pars lumbalis.
которая начинается от четырех верхних
поясничных позвонков двумя ножка-
ми правой и левой (crus dextrum el
erm sinislruni). По направлению вверх
ножки, образуя перекрест в виде циф
ры 8. сформирую г два отверстия аор
тальное и пищевещное Через loaluj аог
hens проходят нисходящая часть аорты
141
। pars desceadens aortae) и грудной про-
ток, через hiatu esophageus пищевод
и блуждающие* стволы.
Между мышечными пучками с боков
от ножек диафрагмы проходят непарная
|у azygos), полунепарная (» toemiazy
gos) вены и внутрелнос! ные нервы
(пп. splanehniei), а также симпатиче
скип (твол (truncus sy mpatfiK us). Меж
у отдельными мышечными частями
диаеррагмы (iрудинной.реберной и пояс-
ничной) часто образу инея щели тре
угольной формы, основание* которых об
ранде но к периферии диафрагмы а вер-
шина — в с торону су хожитьного центра
Эти мышечные щеля могу г быть местом
образования диафрагмальных грыж
Наибольшее Ирак* чческем* значение имс
кп нояснично реберный (между пояс-
ничной и реберной частями диафрагмы]
и грудине реберный (между грудинной
и реберной частями диаеррагмы) тре-
у ГОЛЫШКИ.
Все мышечные пучки диафрагмы схо-
дятся в сухожи 1ьне>м центре* кепорый
похож на три.шс гник К переднему «лис-
ту» прилегает сер ще е- перикардом, к ла-
теральным средние части оснований
легких. В сухожильном центре- диаерраг
мы распетлае аете я еггве рстие* нижней по-
лой вены.
Месте» начала диафрагмы проеддируе.т-
ея на грудную клетку по линии, идущей
ем нижнего края мечевидного отростка
(гр» тинная часть), на 1 2 ем выше1 и на-
ралледлыдо нижнему краю реберной ду i 1
(реберная часть) и далее но XII ребру
и д елам 1-щ позвонков (поясничная
часть). Центральная часть диаеррагмы
поднимается высоко в полос ,-ь груди,
причем наиболее1 высокая часть ее свода
находится справа на уровне 1\ межре-
берья спереди, слева на уровне V меж
реберья (на выдохе). Следует помнит)
что уровень свода диаеррымы колеблет-
ся в зависимости от глубины дыхания.
Артериальное кров о с н а б ж е и и е.
диафрагмы осуществляется ветвями
аа. thoracicae* internae, аа. mils ulophre-
nieae, aa. phre me ae superiores. aa. phre-
nicae inferiores aa. intercostail's.
И н нервация диафрагмы осупде-
ствляется за счет пн. plireiii'i, ветвями
on yagi и пп sympathici.
гр? (пая нолем ть
I ран и ц ы. I рудная полое ть спереди
ограничена грудиной, е, боков ребра
ми с1 ме'Жребе'рными мышцами сзади
позвоночным столбом, снизу днаерраг-
мой и выстлана изнутри впутригру дной
фаеддией (fascia endothoracica) и плеч
рой Грудная полость сое гонг из паршах
плевральных и перикардиальной полос-
тей и их содержимого (легких и сердца),
а также средосте ния (mediastinum). Нод
средостением понимают пространство.
выполненное1 комплексе» л органов огра
ничепным: с боков - медиастинальны
ми плеврами (pleura media.-Jinalis) спс
ре1 ди, сзади и снизу внутри) ру дной
фасцией, за которой спереди распило
жена 1 рудина. сзади ношоночный
столб, снизу - диафра1ма.
Фронтальной плоскостью, проведен
ной через корни легких. <ред осте ние1
уещовно делился на переднее* и задней1.
Кроме1 того, выделяю) еще верхней1,
среднее, и нижнее средостение. Верхнее,
средостение (me eliastinum siipe rius) вклю-
чает все анатомические образования, ле1
жапдие выпи1 условной горизонтальной
плоское ти, проведенной на уровне* кор
ней легких Переднее средостение (ini1-
eliasiinum anteriusi расположено ниже
у казанной плоскости меж ду тру диной и
перикардом Среднее средостение (те
diastinum medium) содержит перикард с
закли»ченным в нем сердцем и внутри
перикардии тьпые* отделы магистраль
пых сосудов. Нижнее средостение рас-
положене» ме жду перикардом и диафраг-
мой. Виднее < редостение (mediastinum
peisterius) находи гея между перикардом
и позвоночным стеыбом
Плевра (pleura)
Плевра образует два серозных мешка
Между двумя листками плевры вис-
церальным (легочным) (pleura visceralis
pulmonalis) и париетальным (pleura pa-
rietal is, возникает щелевидшм1 прост
ране) во. котореи* называется нлевраль
ной иоле»стью (cavitas pleuralis). . (истки
плевры расходятся ве» время вдоха, а
также* при заполнении плевральной по
лости кровью. гне»ем, экссудатом. В зави-
142
си.мости от области, которую выстилает
париетальная плевра, в нем различают
реберную (pleura coslalis), циафрагмаль-
ную (pleura diaphragmatic а) и медмасти
пальнук) (pleura mediastinalis) плевру.
Г р а и и ц а м и плевры являются
проекции на грудную станку перехода
одного отдела париетальной плевры в
другой; положение границ изменчиво
(рис. 73), Передняя граница (переход
реберной плевры в медиастинальную)
справа наиболее, час то начинается от ку
пола плевры, находящегося на 1 I см
выше ключицы или на уровне шейки
I ребра, идет вниз и медиально, пересе-
кая правое грудино-ключичное сочлене
ние, проходит позади правой половины
рукоятки и тела грудины, приближаясь
к срединной линии. Слева передняя гра
ница плевры также и (ст позади рукоят
ки и тела грудины, отступая немно-
го влево от срединной линии. На урод
не IV ребра она резко уклоняется влево
(соответственно сердечной вырезке), пе-
реходя в нижнюю границу плевры на
уровне1 хряща VI ребра. Таким образом,
вверху и внизу пе редняя граница плевры
расходится образуя два межплевраль-
ных промежутка К верхнему проме-
жутку прилегает рыхлая клетчатка и ви
лочковая железа, к нижнему -— сердце
покрытое перикар юм.
На уровне1 V- VI межреберья, в том
месте, где ^берно-медиастинальная плев
ра переходит в ребернодиафрагмаль
пую, начинается нижняя граница плев
ры. От хряща VI ребра опа поворачи-
вает вниз и кнаружи и проходит справа
по окологрудинной линии от нижнего
края хряща VI ребра до нижнего края
у II ребра, по греднеключичпой линии —
от нижнего края V I до верхнего края
VII ребра, по средне й подмышечной ли-
нии от верхнего края IX ребра до се-
редины ширины X ребра, но лопаточной
линии - от нижнего края XI ребра до
уровня ниже1 XII ребра
Слева нижняя граница идет по около-
грудинной линии от верхнего края V реб
ра до нижнего края хряща VI ребра и
верхнего края хряща VII ребра По сред-
ней подмышечной линии граница прохо-
дит от уровня середины IX ребра до
нижнего края X ребра. На уровне лопа
Рис. 73. Передние границы нленры (сплошная ли-
ния) и легких (пунктирная линия):
/ area thymic а; 2 area pericardiaea; Л — rvressus tculodia
phragmalicus; 4 lobus inferior pulmonis: 5 lobus niedtus;
6 — Io bus superior.
точной линии нижняя граница слс*дует
от нижнего края XI ребра до уровня
ниже XII ребра.
Задняя граница плевры г права, начи-
наясь от купола плевры, резко укло-
няемся медиально и достигает срединной
линии на уровне Tm v позвонков. Далее
граница идет по этой линии до уровня
TV|H 1Х позвонков, иногда отклоняясь от
нее в пределах 0,5- 0,6 см. 1ат-м задняя
граница плевры немного уклоняется от
срединной линии, переходя в нижне-
заднюю границу на уровне верхней тре
ти Тх|1 позвонка.
Задняя граница плевры слева идет от
уровня I ребра (купол плевры) и под
ходит к левому краю позвоночного стол-
ба на уровне Г|и позвонка. От этой точки
она ciivi кает< я вниз до Т|х х позвонков
и, слегка отклонившись влево переходит
в нижнезаднюю границу на уровне се-
редины высоты ТХ1| позвонка.
Купол плевры (cupula pleurae) учас
ток париетального ее листка, выстоящий
над ключицей и соответствующий вер
хушке легкого. Г переди он на 2 3 см
выше ключицы сзади находится на уров
не остистого отростка CVII позвонка Ку
пол нл( вры фиксирован к I ребру и шей-
ным позвонкам соединительно-тканными
тяжами предпозвоночной фасции шеи.
143
Части плевральной полости, которые
расползаются в мес тах перехода одного
' час 1ка париетальной плевры в тру гой.
называются плевральными углубления-
ми (синусы) Когда углубления частично
или полностью заполняются легкими
листки плевры соприкасаются.
Различают следующие плевральные
углубления.
Реберна диафрагмальное углубление
(recessus costodiaphragmaticus) пар
пое, наиболее глубокое образовано, , рас-
полож, иное в месте перехода реберной
плевры в диафрагмальную (см. рис. 73).
Наиболее глубокое (до 6 8 см) место
его находи тся по средней подмышечной
линии между V11 и X ребрами.
Реберна- медиастинальное. углубление
(recessus costomedia .linalis) парное
(переднее и заднее) образование, хорошо
определяемое спереди в месте перехода
реберной плевры в медиастинальную.
.Левое yi дубление выражено лучше нра
вого. Наименее развито диафраг.моме-
диастинальное углубление (recessus phre-
nicoinedia.-itinalis).
Легкие (puhnones)
Располагаются в грудной нолосл и в обо-
собленных плевральных мешках. Каж
дое легкое имеет неправильную конусо-
видную форму с основанием (basis pul
nionis) и закругленной верхушкой (apex
pulmonis), которая на 2—3 см выстоит
над ключицей (рис 74). Правое: легкое
больше, немного короче и шире, левого.
В каждом легком различают три поверх-
ности наружную, или реберную (facies
costalis), диафрагмальную (facies dia-
phragmatica) и медиальную (facies me-
dialis). Реберная поверхность прилегает
к ребрам, выпуклая, диафрагмальная
и медиальная вогнутые. Передни, и
задние i раницы легких совпадают с гра
ницами плевры.
Границ ы. Нижняя граница правого
легкого проходит по окологрудинной ли
нии на уровне середины хряща VI ребра,
по средпеключичной линии по нижне-
му краю 4 11 ребра, но средней подмы
щечной линии по нижнему краю
IX ребра, по околопозвоночной линии
по верхнему краю XI ребра.
Рис. 7 4. Правей' и левое легкое:
I apex pultnonis. 2 - lob ns superior; 3 — bronchus seg
mental is subapiealis; I lobus inferior: 5 — sulcus v. azygos.
ti — sulcus a. subclaviae; 7 - sulcus arcus aorlac; Л — rr a. pul
monalis, 9 — margo anterior, /0— rr. vv. puhnonales. II la
cies medialis lobi superioris: /2 facies diaphragmatic.a; 13
margo inferior. It - sulcus pars deseendens aartac; 15 — facies
cost al is: 16 — bronchus: 17 lissura obliqua: 18 - apex pul mo
nii; /.9 — margo inferior; 20— facies diaphragtnatic.a; 21 — Io
bus itivdius pulmonis; 22 facies medialis; 23 rr. vv pulinona-
les; 24 — rr. a. pulmonalis; 25 — bronchus segniciHahs spiralis
Нижней границей левого леч кого явля
ется линия, соединяющая следующие тон
ки: по окологрудинной линии нижний
край VI ребра, но средпеключичной ли
нии - середину VII ребра, по средней
144
подмышечной линии - верхний край
VIII ребра, ио околопозвоночной ли
нии верхний край XI ребра.
Границы верхушек легких совпадают
с границами купола плевры — спереди
на 2 3 см выше ключицы, сзади — на
уровне остистого отростка CVI, позвонка.
Для установления проекции долей лег-
ких на грудную стенку проводят три
линии. Первая линия соответствует ко
сой щели легкого (fissura obliqua), идет
от остистого оз ростка Тщ позвонка впе-
ред и вниз до места перехода костной
части VI ребра в хрящевую. Вторая ли
ния соответствует горизонтальной щели
(fissura horizonlalis; правого легкого и
проводится по IV ребру па участке от
передней подмышечной липин до груди
ны. Третью линию проводят, учитывая
долевое строение легких Она идет из
точки п< pt сечения первых двух линий к
остистому отростку Тун позвонка.
Согласно Международной анатомиче-
ской номенклатуре (PNA. 1980), в левом
легком выделяют две доли - верхнюю и
нижнюю (lobus superior el lobus infe-
rior), в нравом три доли верхнюю,
среднюю и нижнюю (lobus superior, ine-
dius, inferior) (рис. 75).
Сегментарное' строение легких, по этой
же класс ификации, следующее. Правое
легкое, верхняя доля: верхушечный сег-
мент (seginentum apicale); задний сег-
мент (segmentum posterius); передний
сегмент (segnientuni anierius).
Правое легкое, средняя доля: лате-
ральный сегмент (segmentum laterals);
медиальный сегмент (segnientuni media-
te). Нижняя доля: верхушечный (верх-
ний) сегмент (segmentuni apicale (supe-
rius); медиальный (сердечный) базаль-
ный сегмент (segnientuni basale mediale
(< ardiacum)); передний базальный сег-
мент (segmenium basale antenus); зад
ний базальный сегмент (segmenium ba
sale posterius); латеральный базальный
сегмент (sc gnientum ba.-,ale laterale).
Бронхолегочные сегменты левого лег-
кого.
Верхняя доля: верхушечно задний сег-
мент (segnientuni apicopostc rius); перед-
ний сегмент (segmenium anterius), верх-
ний язычковый сегмент (segnientuni
lin^ulare superms); нижний язычко-
вый сегмент Isegmenltim lingular** inle
rius).
Нижняя доля верхушечный (верх
ний) сегмент (segnientuni apicale (supe-
rius)); подверхушечный (подверхний)
сегмент (segmenium subapicale (subsu-
perius)); медиальный (сердечный) ба-
зальный cei мент (segmenium basale1
metiiale (eardiacum)); передний базаль-
ный сегмент (segnientuni basalt1 ante-
rius); латеральный базальный сегмент
(.segmenium basale laterale): задний ба-
зальный сегмент (segmenium basale1 pos-
terius).
На медиальной поверхности каждого
легкого располагаются его ворота (hilus
pulmonis). Здесь находятся составляю-
щие1 коре нь легкого (radix pulmonis) ana
тимические образования: бронх, легоч
ные артерии и вены, бронхиальные со-
суды и нервы, лимфатические узлы. Ске
летотопически корень легкого распола-
гается на уровне Tv у и позвонков. В кор-
не лечкого выделяют перикар шальную
и плевральную части.
К корню правого легкого спереди при-
легают верхняя полая вена, частично
правое предсердие и левый диафраг-
мальный нерв. Позади него проходит не-
парная вена (v. azygos), выше па 0,5—
1 см находится дуга непарной вены и
правый блуждающий нерв отдающий
ветви к легкому Корень левого легкого
не. имеет спереди прилегающих органов.
А проходящий недалеко от корня легкого
левый диафрагмальный нерв не сопри-
касается е ним Сзади к корню левого
легкого прилегает пищевод, прочно свя-
занный с начальным отделом бронха.
Латерально и кзади от него лежит нисхо-
дящая часть аорты, отделенная слоем
клетчатки, вверху через корень легкого
пер.-кидывается дуга аорты. Левый
блуждающий нерв, пройдя перед дугой
аорты, располагается позади левого глав-
ного бронха, вплотную прилегая к немх
и далее разветвляясь на пищеводе. Вза-
имосвязь компонентов корня легкого во
фронтальной плоскости обычно такова,
что нижнюю часть его составляют легоч-
ные вены. В воротах правого легкого
верхнее положение занимает главный
бронх (или его разветвление), а кпереди
и книзу от него находится легочная арте-
145
рия. В воротах левого легкого наиболее
вы- око лежит легочная артерия ниже
располагается главный бронх. Кроме
того, сосуды в корне легкого располага-
ются впереди бронхов.
К р о в о с н а б ж < ние. Кровь в лег-
кие приносят правая и левая легочные
артерии (a. pulmonalis dexlra et sinistra),
которые возникают из легочного ствола
(truncus pulmonalis), отходящего от пра-
вого желудочка сердца. Легочные, сосу-
ды, входя в малый крут кровообраще
ния, осуществляют дыхательную фупк
цию. Бронхиальные ветви (гг. bronchia-
les). являющиеся в< т вями грудной части
аорты, осуществляют в легких трехри-
ческую функции» (питание' легочной
ткани).
Четыре легочные1 вены впадают в ле
вех1 предсердие- и несут артериальную
кровь, представляя конечные отделы ма-
лого круга кровообрапч ния. Венозная
кровь оттекает от легких по бронхиаль
иым венам (vv. bron- liiales), которые
впадают в v. az.xgos et v. hemiazygos.
Между ветвями легочных артерий и вен
имеются артериоловенулярные анасто
ме»зы, построенные по типу замыкающих
артерий (рис. 76).
Иннервация. Вегетативные пер
вы легких возникают из симпа гичеекого
ствола (симпатическая иннервация) и
блуждающих нервов (парасимпатиче-
ская иннервация). Симпатические нервы
исходят из двух нижних шейных и пяти
верхних грудных снипно-мозговых нер-
веев. От блуждающих нервов к легким
отходят ветви у места пересечения ими
корня легкого. Нервные проводники, на
правтяясь в ворота легких, сопровожда-
ют бронх и и формируют легочное спле-
тение, которое условно делят на перед-
нее и заднее (;plexus pulmonalis anterior
et posterior).
Рис. 75. Сегменты легких:
а, б— правое легкое; в, г — левое легкое; / - верхушечный
гегмепг верхней доли; 2 — задний сегмент; 3 передний сег-
мент; 4 - латеральный сегмент правого легкого и верхний
язычковый сегмент левого легкого; 5 - медиальный сегмент
правого легкого и нижний язычковый сегмент левого легкого.
6 - - верхушечный сегмент нижней доли; 7 — базальный меди-
альный (сердечный! сегмент; 8 — базальный передний сегмент;
9 — базальный латеральный сегмент: /О - базальный задний
сегмент; в воротах правого легкого — главный бронх, легочная
артерия, легочная вена; в воротах левого легкого — легочная
артерия, главный бронх, легочная вена (сверху вниз).
Лимфоотток происходит в брон-
холегочные, околотрахеальные. в, рхние
и нижние трахеобронхиальные а также
задние и передние средостенные лимфа
тические узлы.
Органы п 'реднего средостения
Согласно Международной анатомиче
ской номенклатуре, перечисленные ниже
органы относят к в-рхн му средосте-
нию.
Вилочконая железа (thymus) является
центральным органом иммунной гнете
мы. Она находится в верхнем межплев
ралыюм промежутке, располагаясь на
крупных сосудах средостения Железа
состоит из двух долей (lobus dexter et
sinister), соединенных между собой рых
лой волокнистой соединительной тканью
Верхние, более узкие концы долей вы
ходят за предеты i рудной полости, иног-
да достигая щитовидной железы. Вели
чина железы изменяет! я с возрастом.
Наибольшей массы (30—40 г) она дости-
гает к 14—15 годам, а затем наступает
медленный процесс инволюции Атро-
фии подвергаются латеральные и ниж-
ние час ги железы, замещаясь жировой
тканью. В возрасте 60 -70 лет общие
удлиш иные оч‘ ртания железы сохраня-
ются, но масса ее уменьшается до 12—
6 г. Топографически доли вилочковой
железы вв< рху заходят под грх дино-
подъязычную и грудино-щитовидную
мышцы, нижние доли располагаются на
плечеголовных и верхней полой венах
дуге аорты и верхне.й части перикарда.
Боковые доли своими латеральными
краями прилегают к медиастинальной
плевре.
В кров о с. н а и ж е н и и вилочко-
вой железы принимают участие внут
репняя грудная и подключичная арте-
рии плечеголовной ствол, которые дают
гг th мп i ci
II н нервация осуществляется од
truii! us sympathies.
Л и м ф о о т т о к происходит в пе-
редние средостенные лимфатические
v злы.
Плечеголовные вены (vv. brachioee
phalii ae dexlra Ct sinistra). 1евая плече
головная в», на формируется позади ле-
147
Рис. 76. Схема анасто.мозов меж-
ду сосудами сегмента легкого:
1 — легочная артерия. 2 — бронх. 5 —
бронхиальная артерия; 4 — бронхиальные
вены; 5 —концевая бронхиола; 6 — длин-
ный анастомоз между бронхиальной и ле
сочной артериями. 7 — альвеолы; Л — ко-
роткий аиасюмоз между бронхиальной и
легочной артериями; 9—висцеральная
плевра; 10 — прямые анастомозы между
легочными веной и артерией; II—-легоч-
ная вена; 1'2 — бронхиальные вены, вли-
вающиеся в легочную вену.
вого грудино-ключичного сочленения и
направляется далее косо вправо и вниз
для соединения с правой плечеголовной
веной (рис. 77). Вена вначале пересекает
левую подключичную артерию, распола-
гаясь спереди от нее, далее ее пересека-
ют сзади левая общая сонная артерия,
спереди блуждающий и диафрагмаль-
ный нервы. В среднем своем отделе ле-
вая плечеголовная вена соприкасается
с верхней полуокружнос гью дуги аорты
По ходу среднего отдела вены видны
места впадения в нее нижней щитовид-
ной (на верхней полуокружности сосу-
да), а также внутренних грудных (vv.
thoracicae internae на нижней полуок-
ружности) вен.
Правая плечеголовная в< на значи
тельно короче левой. Она образуется по-
зади правого грудино ключичного сочле-
нения, направляется вниз и медиально
к концу хряща I правого ребра, где, сое-
динившись с левой плечеголовной веной,
формирует верхнюю полую вену. Пра-
вая плечеголовная вена располагается
правее и несколько кпереди от плече-
головного ствола (truncus brachiocepha-
licus), соприка< аясь с медиастинальной
плеврой и правым диафрагмальным
нервом.
Верхняя полая вена (v. cava superior)
формируется из слияния плечеголовных
вен и является крайним правым круп
ным образованием верхнего отдела пе-
реднего средостения. Длина ее от места
формирования до впад( ния в правое
предсердие составляет 4—5 см. Вена со-
прикасается с правой медиастинальной
плеврой, начальной частью дуги аорты,
между ними проходит правый диафраг-
мальный нерв. В заднюю, реже в правую,
полуокружность верхней полой вены на
уровне средней ее трети впадает непар-
ная вена (v. azygos).
Дуга аорты (arcus aortae) является
продолжением расположенной внутри-
перикардиальпо восходящей части аор
ты. Начальный отдел дуги аорты спереди
прикрыт правым плевральным мешком,
конечный — левым. Пересекая дугу аор
ты спереди, проходит левый блуждаю-
щий нерв. Его ветвь — возвратный гор-
танный нерв (п. laryngeus recurrens) —
огибает дугу аорты снизу и сзади. Кпере
ди и кнутри от блуждающего нерва
идет левый диафрагмальный нерв, свер-
ху и спереди от дуги аорты -- левая пле-
чеголовная вена. Снизу к дуге аорты
примыкают правая легочная артерия и
левый бронх, через который дуга пере-
брасывается, продолжаясь в нисходя-
щую часть аорты. На передненижней
полуокружности дуги аорты прикрепля-
ется артериальная связка (lig. arterio-
sum) — облитерированный артериаль
ный (боталлов) проток. Сзади дуги аор-
ты расположены трахея, пищевод, груд-
ной проток (ductus thoracicus). От верх-
148
Рис. 77. Переднее средостение:
/— V. brachioeephalica sinistra; 2 — передняя линия перехода
перикарда; 8 — pars a.scendens aorlae; i — trim c us pulmonali.s;
5 — ventriculus sinister. 6 — apex cordis, 7 — ventriculus dexter;
8 — diaphragms, 9 — atrium dextrum et auricula dexira; 10
v. cava superior; II — v brachtoceplialica dextra; /2 — v. thyro-
idea iina.
ней стенки аорты в краниальном направ-
лении отходят плечеголовной ствол, ле-
вые общая сонная и подключичная ар-
терии
Диафрагмальные нервы । nn phrenici).
В переднем средостении между перикар-
дом и плеврой располагаются диафраг-
мальные нервы. Возникая из шейного
сплетения они идут вниз по m. scalenus
anterior между подключичными артерией
и веной в грудную полость.
Правый диафрагмальный нерв спус-
кается вниз почти вертикально вначале
с верхней полой веной, а затем впереди
корня правого легкого. Далее он идет по
боковой поверхности перикарда к диа
фрагме. Нерв сопровождает перикардо-
диафрагмальную артерию (a. pericardia-
cophrenica), являющуюся ветвью внут-
ренней грудной артерии Левый диа-
фрагмальный нерв пересекает переднюю
полуокружность дуги аорты, располага
ется кпереди и кнутри от блуждающего
нерва. Направляясь к диафрагме, нерв
проходит между левой медиастинальной
плеврой и перикардом. Диафрагмальные
нервы всегда проходят кпереди от корня
легкого, а бл> ждающие — позади корня.
Диафрагмальный нерв функционально
является смешанным нервом Двига-
тельными ветвями он иннервирует диа
фрагму, чувствительными — плевру, пе-
рикард. Некоторые конечные ветви про-
никают в брюшную полость, посылая
ветви к брюшине, печени и ее связкам.
Трахея и главные бронхи (правый /
левый) (Irachea et bronchus principalis
dexter/sinister) располагаются на грани
це переднего и заднего средостения Груд
ная часть трахеи расположена по сре
динной линии и проецируется на рукоят-
ку грудины. Бифт ркация трахеи соответ-
ствует Tv у, позвонкам. Угол бифурка
ции у взрослых равен 55 -60°. Кпереди
от трахеи находится левая плечеголов-
ная вена, на уровне Tlv позвонка к ней
прилегает спереди дуга аорты и отходя
щий от нее плечеголовной ствол
Справа от трахеи располагаются блуж-
дающий нерв (правый) и плевра, еле
ва — левая общая сонная артерия (а. са-
rotis communis sinistra) и возвратный
гортанный нерв. Сзади трахеи находится
пищевод, расположенный также в верх
нем и заднем средостениях.
Правый главный бронх является про
должением трахеи, шире и короче лево
го, направлжтся вертикальнее левого
Поэтому в него чаще всего попадают
инородные тела. Рас полагаясь под дугой
аорты, правый бронх находится кпереди
от пищевода, а передняя его поверхность
частично прикрыта правой легочной ар-
терией. Сверху через бронх, у места впа-
дения в верхнюю полую вену, перебра-
сывается непарная вена (v azygos). Ле-
вый главный бронх находится кпереди
от пище вода и нисходящей части аорты
с прил< гающим к ней левым блуждаю
щим нервом. Своей передней поверх
ностью бронх соприкасается с началь
ной частью дуги аорты. Передние и боко-
вые поверхности трахеи, ее бифуркация
и главные бронхи окружены рыхлой
клетчаткой, в которой располагаются
трахеальные, верхние и нижние трахео-
бронхиальные лимфатические узлы яв-
ляющиеся регионарными для трахеи и
бронхов, легкого и плевры, пищевода и
клетчатки средостения.
В среднем средостении располагаются
перикард и сердце.
Перикард представляет собой замкну-
тый серозный мешок, который окружает
149
сердце, восходящую часть аорты до пе-
рехода ее в дугу, легочный ствол до мес-
та его деления, отверстия полых и легоч-
ных вен. В перикарде различают слои:
наружный фиброзный (pericardium fib-
rosuni) и внутренний серозный (pericar-
dium serosiini). Серозный перикард со-
стоит из париетальной (lamina parietalis
pericardii serosi) и висцеральной (lamina
visceralis pericardii serosi, s. epicardium)
пластинок, покрывающих поверхность
сердца. Эпикард покрывает не всю по-
верхность сердца. В частности, не по-
крытыми остаются область впадения ле-
гочных вен, участок задней поверхности
правого предсердия между местами впа-
дения верхней и нижней полых вен. Не-
значительно (только спереди и с боков)
покрыты эпикардом околосердечные уча-
стки полых и легочных вен. В тех мес-
тах, где эпикард переходит в париеталь-
ную пластинку серозного перикарда,
образуются пазухи, из которых наиболее
крупными являются: поперечная (sinus
transversiis pericardii), косая (sinus obli-
quus pericardii) и передиепижняя (sinus
pericardii anterior interior). Передненнж-
няя пазуха располагается в том месте,
где перикард заходит в угол между диа-
фрагмой и передней грудной стенкой.
Глубина ее иногда достигает нескольких
сантиметров, а сама пазуха — надчревья.
Первые две пазухи перикарда нахо-
дятся в области задней его стенки. Попе-
речная пазуха спереди ограничена пери-
кардом. окружающим начальные отделы
восходящей части аорты и легочного
ствола, сзади эпикардом, покрываю-
щим правое и левое предсердия, ушками
предсердий и переднелевой поверхностью
верхней полой вены. Снизу и сверху по-
перечная пазуха замкнута, а позади аор
ты и легочного ствола сообщается с по-
лостью перикарда. Введя палец в данную
пазуху, можно охватить им аорту и ле-
гочный ствол.
Косая пазуха перикарда находится в
нижней части заднего отдела перикарда
между правой и левой соединительной
складками перикарда. Спереди она огра
пичепа эпикардом задней поверхности
левого предсердия, сзади — задней стен-
кой перикарда, слева нижней полой
веной (в участках, покрытых эпикар-
дом). Кроме указанных пазух между
эпикардом и париетальным листком пе-
рикарда образуется еще ряд таких уг-
лублений (заворотов) перикарда, как,
например, заворот верхней полой вены,
позадиаортальный, легочных сосудов
и т. д.
Протяженность внутринерикардиаль-
пых участков сосудов основания сердца
различна. Так, легочный ствол находит-
ся внутриперикардиалыю па всем протя-
жении вплоть до места деления его на
ветви. Длина этого участка варьирует
от 3 до 6 см. Правая сторона восходящей
части аорты лежит под перикардом на
протяжении 8—10 см, левая —2,5—4 см.
Длина виутрнперикардиальных участ-
ков верхней полой вены варьирует от
2 до 5 см. Легочные артерии и их ветви,
а также вены прикрыты перикардом
только спереди.
Кровоснабжение перикарда
обильно и осуществляется в основном за
счет внутренней грудной артерии и вег
вей грудной аорты, хотя количество ис-
точников может быть значительнее (a. pe-
ri cardiacophrenica. rr. mediastinales, aa.
bronchiales, rr. esophagei, aa. intercosta-
les, aa. thymici). Подход ветвей упомя-
нутых артерий к перикарду происходит
со стороны основного источника крово-
снабжения — артерии. Венозные сосуды
перикарда образуют сплетения, отток из
которых осуществляется но v. pericar-
diacophrenica, венам вилочковой железы,
бронхиальным, медиастинальным, меж-
реберным и верхним диафрагмальным
венам.
Иннервация перикарда осуще-
ствляется за счет блуждающих и симпа-
тических нервов (из сплетений, образо-
ванных этими нервами: поверхностным
п глубоким экстракардиальиыми спле-
тениями. аортальным, передним и зад-
ним легочными, пищеводным). Кроме то-
го, перикард иннервируется ветвями
левого возвратного гортанного нерва и
межреберных нервов.
1 и м ф о о т т о к происходит в верх-
ние и нижние лимфатические узлы
переднего средостения, в бифуркацион-
ные узлы, околошицеводные и узлы
корней легких.
Соотношение перикарда с соседними
образованиями многообразно. Передняя
стенка перикарда прилегает в основном
к внутригрудной фасции грудной полос-
ти (fascia endothoracica) и медиа<ти-
налыюй плевре. Вверху она соприкаса-
ется с клетчаткой, вилочковой железой,
внизу — с передней грудной стенкой
Задняя стенка перикарда соприкасается
с трахеей, бронхами, правой легочной
артерией, пищеводом, аортой, блуждаю
ними нервами и плеврой. Основание
перикарда сращено с сухожильным цент
ром диафрагм»!
Сердце (юг) полый мышечный ор
ган неправильной конической формы.
Имеет основание, направленное вверх и
немного кзади, верхушку, обращенную
кпереди, вниз и влево. Продольная ось
сердца направлена косо сверху вниз,
справа налево и сзади наперед. Разли-
чают три поверхпос ги сердца: перед-
нюю, или грудино-реберную (facies ster-
nocostalis); латеральнчю. или легочную
(facies pulmonalis); нижнюю или диа-
фрагмальную (facies diaphragmalica)
(рис. 78).
Грудино-реберная поверхность обра-
зована передней стенкой правого пред-
сердия и правым ушком, расположен
ным кпереди си восходящей части аорты
и легочного ствола. Левее размещается
правый желудочек сердца вместе с на
чальной частью легочного ствола, а так
же с передней межжелудочковой бороз-
дой (sulcus intervenlricularis anterior) и
проходящими в ш й ш редней меж
желудочковой ветвью левой венечной
артерии и большой веной сердца (у.
cordis niagna) Па этой же поверхности,
влево от ш редней м< жжелудочковой
борозды определяется небольшой уча-
сток левого желудочка и верхушка
левого предсердия.
Легочную поверхность сердца состав
ляет задняя стенка левого предсердия
и левый желудочек. Диафрагмальная
поверхность образована левым желудоч
ком сердца и небольшими участками
правого желудочка и правого предсер-
дия, ра< положенными кпереди и вправо
от него.
Правый край сердца заостренный
сформированный преимущественно пра-
вым желудочком, левый край закруглен-
Рис. 78. Грудино-реберная поверхность сердца:
/ - V. brachioccphalica этЫга; 2 a. sutx'lavia sinistra: .?
a. rarolis cmuiuuius sinistra: i — аге us aorta о; 5 a pulmonalis
sinistra, 6 lig. arti-riosuni: 7 — pericardium, fi irtintus pul
nonalis; 9 - auricula atrialis sinistra; 10 — sulcus coronarius:
/ / v. cordis niagna, /2 - ventriculus sinister: /5 — r. inlerveii
tricularis anlerior, li ‘diaphragina; /5 ventriculus dexter;
/6— v. cordis anlerior; 17 conus arteriosus (Infundibulum);
auricula dextra, /9 par» ascendcns aorlae; '20— v. cava
superior; '21 Irunrus brachiocephalicus: 2'2 - v brachiocepha
lira dexIra
ный и образованный левым желудочком
сердца, мышечный слой которого более
развит Его называют еще тупым краем
сердца.
11редсердия являются воспринимаю
щими кровь камерами, желудочки об
разованиями обеспечивающими нагне-
тание крови в сосуды. Правое и левое
предсердия отдел*ны одно от другого
межпредсердной перегородкой (septum
interatriale), в центре которой имеется
овальная ямка (fossa ovalis). У плода на
месте овальной ямки расположено оваль
ное отверстие, сообщающее оба пред
сердия При незаращении овального от-
верстия к моменту рождения формиру-
ется порок незакрытое овальное окно,
при котором в предсердиях смешива-
ется артериальная и венозная кровь
Правый и левый желудочки отделены
один от другого хорошо развитой меж
151
желудочковой перегородкой. В ней раз-
личают мышечную часть (pars muscula-
ris) и небольшой верхний участок
покрытый с двх х сторон эндокардом и
состоящий только из фиброзной тка-
ни - перепончатая часть (pars пн-mbra-
пасеа). Она соответствует участку
неполного развития межжелудочковой
перегородки у низших позвоночных
(трехкамерное сердце). В этом месте у
человека формируются дефекты (от-
верстия) — врожденные пороки серд-
ца. Незарашение межжелудочковой пе-
регородки чаще встречается в сочетании
с другими аномалиями — недостаточ
ностью правого предсердно-желудочко-
вого (трехстворчатого) клапана, стено-
зом легочного ствола, наличием незакры-
того овального окна и прочее.
Правое предсердие, в которое впадают
полые вены сообщается с правым желу
дочком правым предсердно-желудочко-
вым отверстием (ostium atriovtnfriculare
dextrum). которое снабжено предсердно-
желудочковым клапаном (valva atrioven-
tricularis dextra (valva tri< uspidalis)).
В правом желудочке обычно различают
два отдела: corpus расположенный бли
же к valva tricuspidalis и передневерх-
ний отдел — артериальный конус (во-
ронка) (conns arteriosus (infundibulum)),
который продолжается в легочный с геол.
Здесь также может встречаться врож
денный порок сужение артериального
конуса и легочного ствола, которые тре-
буют хирургической коррекции
Левое предсердие в которое впадают
легочные вены, сообщается с левым же
лудочком сердца через левое предсердно-
желудочковое отверстие (ostium atrio-
veiitriculare sinistrum) которое снабже-
но предсердии желудочковым (двухствор-
чатым, или митральным) клапаном (wai-
ve atrioventricularis sinistra (vaie a bi
cuspidalis, s. mitralis)) В этих образова
ниях также могут встречаться врожден-
ные и приобретенные пороки сердца —
недостаточность клапанов или сужение
ггоедсердно-желудочкового отверстия (ча
ще левого).
Стенки сердца состоят из трех слоев —
эндокарда, миокарда и эпикарда. Наи
более развит средний слой - миокард,
состоящий из двух слоев (поверхност-
ного и глубокого) в предсердиях и из
трех слоев (поверхностного из продоль
ных волокон, среднего циркулярного,
внутреннего продольного) в желудочках
Основным источником кровоснаб-
жения сердца являются правая и ле-
вая венечные артерии (рис. 79). дополни-
тельными наименьшие (тебезиеьы)
вены сердца (vx cordis minimae вли-
вающиеся в правое предсердие и соби
рающие кровь от с генок правого и от-
части левого предсердия и их пере-
городки) и ветви. Отходящие от грудной
части аорты гг. mediastinales, bron-
chiales. thymici. Участие дополнитель
ных источников в кровоснабжении серд-
ца весьма вариабельно.
Правая венечная артерия (a. coronaria
dextra) отходит от правой полуокруж-
ности аорты и располагается в своей
начальной части между артериальным
конусом (conus arteriosus) правого желу-
дочка и правым ушком. Затем она идет
по венечной борозде на границе между
правыми предсердием и желудочком, и
переходит на заднюю поверхность, где
вблизи задней межжелудочковой бороз-
ды отдает заднюю межжелудочковую
ветвь (г. intervi-ntricularis posterior), ко-
торая по этой борозде дос гигает верхуш-
ки сердца (рис. 80).
Бассейном кровоснабжения правой ве-
нечной артерии являются правое пред-
сердие, задняя станка и часть передней
правого желудочка часть задней стенки
левого желудочка, межпредсердная пе-
регородка, задняя греть межжелудочко-
вой перегородки сосочковые мышцы
правого желудочка, задняя сосочковая
мышца левого желудочка и передняя
поверхность восходящей части аорты.
Левая венечная артерия (a. coronaria
sinistra) отходит от левой полуокруж-
ности аорты и располагается на границе
между левым предсердием и желудоч-
ком позади легочного ствола, а затем
проходит между левым предсердием и
ушком левого предсердия. Вблизи аорты
(места своего начала) артерия делится
на две ветви: переднюю межжелудочко-
вую (г. interventrieularis anterior) и оги-
бающую (г. circumflexus). Передняя
межжелудочковая в твь по одноименной
борозде спускается до верхушки сердца.
152
Рис. 79. Артерии и вены сердца (вид спереди):
/ — a. subelavia sinistra: 2 — arcus aortae: 5 — Jig arlcriosuni;
4 — a. pul mortal is sinistra. 5 —truncus pulmonalis; в — auricula
al rial is sinistra; 7 — a. coronaria sinistra; 8 — ramus circuiiirie-
xus; 9 — r. interventriciiiaris anterior; 10—v. cordis magna:
// — sulcus interventricularts anterior; /2 — ventriculus sinister;
13 — apex cordis; 74 — ventriculus dexter; 15 — conus arteriosus
(infundibulum); /6' — v. cordis anterior; 17— sulcus toronariUs;
18— a. coronaria dextra: 19 auricula atnaiis dextra. 20—
v. cava superior: 21 — pars ascendens aortae; 22— a. pulmonalis
dextra; 23 — trunciu brachiocephalic u>; 24 - a. carotis communis
sinistra
Рис. 80. Артерии и вены сердца (вид сзади):
1 — a. earotLs communis sinistra; 2 — a. subelavia sinistra:
3 4 arcus aortae; | — v. cava superior; 5 a. pulmonalis dex-
tra: 6 — vv. pulmoiiales dextrae; 7 — atrium dexlrum; 8 -- v. ca\ a
interior; 9 — v. cordis parva; 10 — a. eoronana dextra; 11 — val-
vula sinus corynarius; /2 — sinus coronariu.s, 13 — r. tnlervenlri-
cularis posterior; 1 i — ventriculus dexter: 15 — v. cordis
media; 16 — apex cordis; 17~ventriculus sinister; 18— v.
posterior ventriculi sinistri; 19— r. circumflex!»; 20— v.
cordis magna; 21 — v. nbliqua atrii sinistri; 22— vv pulmonales
sinistrae; 23— atrium sinistrum: 24 — a. pulmonalis sinistra:
25 — lig. arteriosuin; 26 truneus brachioeephalicus.
Огибающая ветвь левой венечной арте-
рии начинается в леьой части венечной
борозды, переходит на заднюю поверх-
ность сердца и продолжает ход по венеч-
ной борозде. Обычно она отдает левую
краевую ветвь. Бассейном кровоснабже-
ния левой венечной артерии являются
левое предсердие, часть передней стенки
правого желудочка, передняя и большая
часть задней стенки левого желудочка,
остальная часть межжелудочковой пере
городки передняя сосочковая мышца ле-
вого желудочка и часть передней поверх-
ности восходящей части аорты.
В зависимости от развития венечных
артерий различают три формы измен-
чивости кровоснабжения сердца равно-
мерную (с одинаковым развитием обеих
венечных api ерий), левовенечную и пра-
вовенечную (с преобладанием левой или
правой артерий). Правая и левая венеч
ные арт< рии соединяются между собой
образуя межсистемные анастомозы на
уровне артериол, а не между крупными
ветвями венечных артерий Сосуды
сердечной стенки разветвляются в эпи-
карде, миокарде и эндокарде. В мышеч-
ном слое они сопровождают мышечные
пучки.
Вены сердца не соответствуют назва-
ниям артерий. Отток крови происходит
в основном в венечный синус (sinus со-
ronarius), впадающий непосредственно в
правое предсердие.
В меныней степени кровь оттекает
прямо в правое предсердие через перед-
ние вены сердца (vv. cordis anteriores),
а также через наименьшие вены сердца.
153
В систему венечного синуса входят
следующие вены 1) большая вена серд-
ца (v. cordis inagna), собирающая кровь
из передних отделов сердца и идущая
по передней межжелудочковой борозде
вверх влево на заднюю поверхность серд-
ца, где она переходит в венечный синус;
2) задняя вена левого желудочка (v pos
к пог ventriculi sinistri), собирающая
кровь от задней стенки левого желудоч
ка; 3) косая вена левого предсердия
(v. oblxpia atni sinistri); 4) средняя вена
сердца (у. cordis media), лежащая в зад-
ней межжелудочковой борозд» и дрени
руюшая прилегающие отделы желудоч-
ков и межжелудочковой перегородки
5) малая вена сердца (v. cordis parva),
которая проходит в правой части венеч
ной борозды и впадает в v. cordis media.
Венечный синус расположен па задней
поверхности сердца в венечной борозде,
между левым предсердием и левым же-
лудочком. Он заканчивается в нравом
предсердии между заслонкой нижней по-
лой вены и межпредсердной перегород-
кой.
Л и м ф о о т т о к сердца формирует-
ся из интрамуральных сетей лимфати
ческих капилляров, располагающихся во
всех его слоях. Отводящие ллмфатиче
скис сосуды следуют по ходу ветвей
венечных артерий к передним средостеи
пым и трахеобронхиальным лимфати
ческим узлам, которые являются регио-
нарными.
И н и е р в а ц и л сердца осу щеез вля
ется сердечным сплетением, в котором
условно выделяют поверхностное и глу-
бокое сплетения Первое из этих сплете-
ний располагается впереди аорты и ее
крупных ветвей, второе (глубокое) -• на
передней поверхности нижней трети
трахеи. Эти сплетения формируются за
сч»'т верхнего, среднего и нижнего шей
ных сердечных нервов (nn. cardiaci cerv>
calis superior, medius, inferior), происхо-
дящих из симпатического ствола. Перт
ний шейный сердечный нерв берет на-
чало из верхнего шейного узла симпати-
ческого ствола, представлен одним ство-
лом либо в нижней части шеи, либо в
грудной полости, так как нерв форми
рует< ч из нескольких ветвей. Средний
шейный сердечный нерв начинается от
среднего шейного узла симпатического
ствола, проходит вдоль общей сонной
артерии (слева) или плечеголовного
ствола (справа), прилегая к их задневнут
ренней полуокружности. Наиболее по-
стоянным являет» я нижний шейный сер
вечный нерв, возникающий из шейно-
грудного (звездчатого) узла (ganglion
c“rvicothoraciciiin, s. stellatum).
В формировании сплетений (нреиму
щественно глубокого) участвует значи-
тельное количество комиссуральных
стволов шеи, которые начинаются от
верхнего узла (ganglion superius) блу-
ждающего ш'рва и верхнего шейного
узла симпатического ствола. Количество
этих нервов может колебаться в широ-
ких пределах от 3 до 15
Парасимпатическая часть сердечных
сплетений комплектуется за счет верх
них и нижних шейных сердечных ветвей
блуждающего нерва и в»>звратного гор
тапного нерва (n. laryngeus recurrens),
отходящих от них в области шеи и перед
него средостения. Самая верхняя из них
ветвь называется еще депрессорным нер-
вом сердца (п. depressor cordis). Самая
нижняя ветвь отходит выше бифуркации
трахеи. Внутрисердечный нервный ап-
парат представлен нервными сплетения-
ми, а также другими компонентами преи-
мущественно на уровне микроскопиче-
ских структур- узловых нолей связан
пых со сплетениями, рецепторов и э»{)
факторов - нервных окончаний. По
В. П. Воробьеву различают 6 внутри
сердечных сплетений, залегающих иод
эпикардом: два передних, два задних,
переднее сплетение предс» рдий и сплете-
ние синуса Галлера.
Сердце обладает проводящей систе-
мой. осуществляющей координацию ра-
боты отдельных его камер и в целом его
ритмическую деятельность (рис. 81). Эле-
менты проводящей системы заложены в
ми»жарде и представлены предсердно-
желудочковым и синусно предсердным
узлами и предсердно-желудочковым пуч-
кам.. Синусно-предсердный узел (nodu-
sinuatnalis, узел Киса — Флека) распо-
ложен в стенке правого предсердия меж-
ду верхней полой веной и правым уш
ком; это место соответствует sinus veno
sus холоднокровных ПредсерНно желу-
154
дочковый пучок (fasciculus alnoventri
culari.s. пучок 1 иса) начинается утолще-
нием nodus atrioventricularis (узел
Апеффа Тавары). Ветлокна узла, не по
средственно связанные е мышечным сло-
ем предсердия, продолжаются в верхний
отдел межжелудочковой перегородки и
называются стволом предсердно-желу-
дочковеего пучка (Iruneus fasciculi atrio-
vcnti iculai is). Ствол предсердно-желу-
дочкового пучка делится на правую и
левую ножки (crus dexlrmn et 4iuslrun).
которые располагаются на еоответст
вующих сторонах межжелудочковой не
регородки, заканчиваю ь сердечными
проводящими миоцитами (волокнами
Пуркинье). Могут быть и добавочные
проводящие пути из предсердии в желу-
дочки Врожденные пороки проводящей
системы, нарушения ритма сердца раз
личной этиологии в настоящее время
успепню корригируются хирургически.
Скелетотония структурных образова-
ний сердца. Девое предсердие распола-
гается на уровне Tvh |х позвонков. Про-
екция его на переднюю грудную стенке
в виде небольшого участка находится
позади левой половины грудины и не-
сколько выступает за ее левый край на
уровне хряща 11 ребра и 11 межреберья.
Ушко левого предсердия проецируется
на уровне хряща III ребра слева у места
прикрепления его к грудине. Левый
желудочек проецируется узкой полосой
кнаружи от левой окологрудинной линии
на протяжении II межреберья, или 111
ребра слева и хряща IV ребра, на 1,5
2 см кнутри от средне ключичной линии.
Верхушка сердца (верхушечный толчок)
определяется в V левом межреберье на
1,5 -2 см кнутри от левой < реднеклю
чичной линии.
Проекция правого предсердия на груд-
ную стенку соответствует участку, рас-
положенному позади грудины вправо от
передней срединной линии и позади хря
щей III — \ ребер (1—2 см вправо от
грудины', причем 2/3 его расположены
соответственно указанным реберным
хрящам. Правое1 ушко проецируется по-
зади грудины на уровне1 III правого меж
реберья. Правый желудочек сердца на
грудной стенке определяе тся; так: около
1/3 его находится позади левой полови-
Рис. 81. Проводящая система сердца:
1 — aorta: 2 auricula atrialis sinistra; 3 — nodus atriove.tilrkii-
laris; i — truncus iawiruli atrioventricularis; 5 — eru* xinifiruni;
6 — crus (lexlriitn• 7 — septum interveiilrifulare; H — r. dexter no-
di sinual rial is. ,9 — fossa walls; Ю — r. sinister nodi sinuatrialis
// nodus sinuatrialis; 12 — v. cava superior.
пы грудины a 2/3 — позади хряще й III
IV ребер кнутри от левой окологрудин-
ной линии.
Правые1 предсердно-желудочковые от-
верстие и клапан проецируются по ли
нии, соединяющей хрящ VI правого реб-
ра и грудинный конец хряща III левого
ребра, или гру ценный конец хряща IV
ле воете ребра с концом хряща V правого
ребра. Левые: еередее.рдпо желудочковые
отверстие ее клапан проецируются между
нижним краем грудинного конца 111 ле-
вого ребра ее концом IV ееравого ребра.
Отверстие ее клапан аорты определя-
ют^ ее слева у грудины на уровне 111 меж-
реберья. Клапан ее отверстие легочного
ствола проецируются слева позади е ру-
дины и хряща Ill левого ребра
Возрастные изменения касаются еереее
муще.ственно размеров ее границ, сердца.
Прее этом у самых маленьких детей (до
о lieoi'O года) чаще наблюдается понереч
ное положение1 сердца. Определенное
влияние оказывает и телосложение’ у
лиц с брахимор<}шым телосложением
часто наблюдается поперечное положе
ние сердца с долихоморфным поло-
жение1 е грдца ближе к вертикальному
155
Органы заднего средостения
В заднем средостении располагаются пи-
щевод аорта, блуждающие нервы, груд-
ной проток, непарная и полунепарная
вены, грудные узлы симпатического
ствола.
Грудная часть пишевода (ра-.- thora-
cica esophagei). При общей длине пище
вода равной 23- 26 см, на шейную часть
приходится 7—8 см. на грудную 16 -
18 см, па брюшную 1—3 см.
Грудную часть пищевода обычно де-
лят на три отдела: верхний до дуги
аорты, средний — соответственно поло-
жению дуги аорты и бифуркации трахеи
(фактически эти два отдела лежат в
верхнем средостении), нижний - • от би-
фуркации трахеи до уровня ТХ1 позвонка
(у детей -до Тх позвонка).
В верхнем отделе заднего средостения
(от уровня Ти позвонка до трахеи) пище
вод отклоняется влево и выходит за пре-
делы трахеи, выступая из-под ее левого
края на 0,2- 1 см. К этому участку пи-
щевода спереди прилегают левый воз-
вратный гортанный нерв и левая общая
сонная артерия (рис. 82). Сзади пищевод
соприкасается с позвоночным столбом и
повторяет его изгиб Между ним и позво-
ночным столбом находится слой рыхлой
клетчатки с содержащимися в нем лим-
фатическими узлами. Справа пищевод
покрыт медиастинальной плеврой При-
чем соотношение пищевода с плеврой
повторяет ту же зависимость в соотно-
шении пищевода и трахеи: чем больше
пищевод выстоит влево, тем меньше его
контакт с медиастинальной плеврой и
наоборот.
Слева по наружной поверхности пище-
вода в косом направлении (сзади наперед
и снизу вверх) проходит грудной проток
(duett's thoracicus) и прилегает левая
подключичная артерия (рис. 83). Пище
вод и трахея прочно соединены между
собой соединительно-тканными пере-
мычками.
Топографические соотношения в сред-
нем отделе пищевода значительно слож
нее. Спереди к пищеводу на уровне
позвонка прилежит дуга аорты, ниже
ее - бифуркация трахеи левый бронх
и бифуркационные лимфатические уз-
лы. Сзади от пищевода располагаются
грудной проток и позвоночный столб
с находящейся перед ним клетчаткой.
Слева и немного сзади от пищевода нахо
дится нисходящая часть аорты, спра
ва - блуждающий нерв, а н< много
кзади непарная вена.
Пищевод соединяется с окружающими
органами при помощи мыгш чпых пуч-
ков. Более псх’тоянными являются hi. pleu
roesophageus и m. bronchoesophageus.
Первая мышца начинается от медиасди
нальной плевры, проходит позади аорты,
ниже левого бронха, и далее к пищеводу
Бронхопищеводная мышца от задней по-
верхности левого бронха направляется
к левой стенке пищевода ниже биф> рка-
ции трахеи.
В нижнем отделе грудной части пище-
вода наиболее с.у шественными представ
ляются соотношения пищевода и аорты.
Они могут быть двоякими либо пище
вод и аорта в этом отделе идут почти
параллельно друг другу, либо пищевод
делает резкий изгиб и переходит влево
от аорты. Спереди к пищеводу прилегают
перикард, а также передненижнее пище
водное сплетение, образованно левым
блуждающим первом. Сзади от пищево-
да, по мере смещения его кпереди, рас-
полагается аорта с аортальным сплети
нием и многочисленными связями с нер-
вами пищевода. Выше уровня Tvlll |Х
позвонков пищевод соприкасается с аор-
той своей левой стенкой Между ними
проходят пищеводные артерии, берущие
начало от аорты. Справа находится пра-
вый блуждающий нерв, который по мере
приближения к диафрагме смещается
на заднюю стенку пищевода. Правая
стенка пищевода большей своей частью
соприкасается с правой медиастинальной
плеврой, которая нередко заходит и на
заднюю его стенку. Это чаще всего ветре
чается при более отвесном ходе пище-
вода (при меньшем изгибе влево). Левая
медиас гинальная плевра покрывает
нижний отдел грудной части пищевода
лишь при значительном уклонении его
влево.
В топографии нижнего отдела грудной
части пищевода важны его фиксация и
соотношение с диафрагмой. Функцию
фиксации выполняет связка, которая на
156
Рис. 82. Топография органов грудной полости пос-
ле удаления сердца:
1 — a. carotin communis sinistra; 2 — a. subclavia sinistra. 3 —
n. phrenicus sinister; I— n. vagus sinister: 5 — n. laryngeus
recurrens sinister; 6 — bronchus principalis sinister; 7 - a. pulmo-
naiis sinictra; 3 — vv. pulmonales sinistrae. 9 — pars thoracica
esophagei et v. cava inferior: 10 — vv. pulmonales dextrae; 11 —
n. vagus dexter; 12 — bronchus principalis dexter; 13 — v. azygos;
/4 - n. vagus dexter, n. laryngeus recurrent dexter; 15 — truncus
brachiocephalicus; 16 — trachea.
Рис. 83. Топография органов средостения (вид
сзади):
/ — a. subclavia dextra; 2 — п. laryngeus recurrens dexter; 3 —
v. cava .superior; I — v. azygos; 5 — bronchus principalis dexter;
6 — a. pulmonalis dexlra; 7 — vv. pulmonales; Л — pars descen
dens aortae; 9— ductus thoracicus; 10— n. vagus dexter, 11 —
n. vagus sinister: 12 — v. subclavia sinistra; !3 — a. subclavia
sinistra; /4 — in. scalenus anterior.
пинается на 2—3 см выше диафрагмы
и примыкает задней своей поверхностью
к наружной оболочке аорты, передней
к задней поверхности ножек диафрагмы.
С боков она соединена с задними отде-
лами плевральных мешков, внизу —
фиксирует пищевод к краям пищевод-
ного отверстия диафрагмы.
В сагиттальной и фронтальной плос-
костях пищевод образует изгибы. Так,
на уровне TIH lv позвонков пищевод зани-
мает крайнее левое положение, на уров-
не Tv позвонка он проходит по передней
срединной линии, уклоняясь от нее не-
много вправо. Увеличивая изгиб вправо,
пищевод идет до Тх позвонка, а затем
переходит на левую сторону, образуя
второй изгиб и располагаясь кпереди от
аорты и на 2—3 см влево от срединной
линии Изгибы в сагиттальной плоскости
более выражены у взрослых, так как
повторяют сформировавшиеся изгибы
позвоночного столба. Первый сагитталь-
ный изгиб находится на уровне TIV v
позвонков, второй соответствует поло-
жению TVIII |х позвонков
В пищеводе различают три сужения
и два расширения. Из них сужения в
грудной полости располагаются на месте
прилегания пищевода к аорте (на уровне
бифуркации грахеи) и в отрезке, заклю-
ченном в пищеводном отверстии диа-
фрагмы (рис. 84). Одно из расширений
находится выше дуги аорты и соотвс т-
ствует длине грудной части трахеи, дру-
гое — между указанными двумя суже
ниями грудной части пищевода. Расстоя-
ние до первого грудного (или среднего)
сужения пищевода от верхних резцов
состав.гяет 24—26 см. Второе (нижнее)
сужение пищевода от этого же ориенти-
ра расположено на расстоянии, колеблю-
щемся в пределах 38—40 см.
Кровоснабжение грудной час-
ти пищевода осуществляется из многих
источников, подвержено индивидуальной
изменчивости и зависит от отдела орга-
на. Так, верхний отдел грудной части
кровоснабжается преимущественно за
счет пищеводных ветвей нижней щито-
видной артерии, начинающейся от щито-
шейного ствола (truncus thyrocervicalis),
157
Рис. 84. Топография пищевода:
I pars cervical ik esophagei; 2 — trachea, 3 — arcus aorlae:
i pars Ihoraciea esophagei; 5 — <11 a ph rag in a: (i — pars alxbimi
nails esophagei
< грелками показаны ipu сужения пищевода: в начальном от-
деле. на уровне бифуркации трахеи и в и и ню вил ним отвергiни
тиафрагмы.
а также ветвей подключичных артерий.
Средняя треть грудной части пищевода
всегда получает кровь от бронхиальных
ветвей грудной части аорты и относи-
тельно часто от I II правых межребер
пых артерий. Артерии для нижней трети
пищевода возникают из грудной части
аорты, II VI правых межреберных ар
терий. по преимущественно от III. хотя
в целом межреберпые артерии участ-
вуют в кровоснабжении пищевода лишь
в 1/3 случаев.
Основными источниками кровоснаб-
жения пищевода яв.гяются ветви, отхо-
дящие непосредственно от грудной части
аорты Наиболее крупными и постоян
ными являются пищеводные ветви (rami
esophagei), особенностью которых явля-
ется то, что они обычно некоторое рас-
стояние проходят вдоль пищевода, а за-
тем делятся на восходящие и нисходя-
щие ветви. Артерии всех отделов пище-
вода хороню анастомозируют между со-
бой Наиболее выраженные анастомозы
имеются в самом нижнем отделе органа.
Они образуют артериальные сплетения,
располагающиеся преимущественно в
мышечной оболочке и подслизистой ос
нове пищевода.
Венозная система пищевода отличает-
ся неравномерностью развития и разли
чия.ми в строении венозных сплетений
и сетей внутри органа Известно, что ве
полные сети многослойны, а сплетения
встречаются лишь в области сужений
пищевода. Различают 4 вида внутриор-
ганных венозных сетей: 1) подэпители
альная капиллярная сеть; 2) в толще
слизистой оболочки; 3) подслизистая;
4) наружная, или адвентициальная, сеть
Отток венозной крови от грудной час-
ти пищевода осуществляется в систему
непарной и полунепарной вен по анасто-
мозам с венами диафрагмы в систему
нижней полой в» ны, а через вены желуд-
ка в систему воротной вены. В связи
с тем что отток венозной крови из верх-
него отдела пищевода происходит в сис-
тему верхней полой вены, венозные* сосу-
ды пищевода являются связующим зве-
ном между тремя основам ми системами
вей (верхней и нижней полыми и ворот-
ной венами).
Инне р в а и и я пищевода осущест-
вляется за счет блуждающих нервов и
симпатических стволов Нервы ишце
вода сложны но свсюму физиологиче-
скому значению, гак как они до вступ-
ления еще в орган многократно обмени
ваются связями Верхняя треть грудной
части пищевода иннервируется ветвями
возвратного гортанного нерва In. laryn
ge ns ret urrens dexter), а также пище-
водными ветвями, отходящими непосред-
ственно от блуждающего нерва. Благо-
даря обилию связей эти ветви форми
руют сплетение на передней и задней
стенках пищевода, которое по своей при-
роде явля< тся вагосимпатическим.
Средний отдел пищевода в грудной
части иннервиру ет< я ветвями блуждаю-
щего нерва, количество которых позади
корней легких 'в месте прохождения
158
блуждающих нервов) колеблется от 2—5
до 10. Другая значительная часть ве.т-
вей направляющаяся к < редней трети
пищевода, отходит от легочных нервных
сплетений. Пищеводные нервы так же,
как и в верхнем отделе образуют боль-
шое число связей, особенно на передней
стенке органа, что создает подобие спле-
тений.
В нижнем отделе грудной части нище
вод иннервируется также ветвями пра
вого и левого блуждающих нервов. Ле-
вый блуждающий нерв образует перед
небоковое, а правый заднебоковое*
сплетения, которые по мере приближе
пня к диафрагме формируют передний
и задний блуждающие стволы. При этом
передний ствол лежит па передней стен
ке органа нередко в виде двух ветвей,
а задний - на задней. В этом же отделе
нередко можно обнаружить ветви блуж-
laioinux нервов, отходящие от пищевод-
ного сплетения и направляющиеся непо-
средственно к чревному сплетению через
аортальное отверстие диафрагмы.
Л и м ф о о т т о к от грудной части
пищевода происходит в различные лим
фатиче.ские узлы. От верхней трети пи-
щевода лимфа направляется в правые*
и левые околотрахеальиые узлы, хотя
часть сосудов песет ее в нредиозвоноч-
ные, латеральные яремные и т рахеоброп
хиальньн* узлы Иногда наблюдается
впадение, лимфатических сосудов этого
отдела пищевода в грудной проток. От
Средней т рети пищевода лжмфа паирав
ляется прежде всего в бифуркационные,
затем в трахеобронхиальные узлы и
далее в узлы, находящиеся между пище-
водом и аортой. Реже 1 2 лимфатиче-
ских сосуда от этого отдела пищевода
впадают непо. родственно в грудной про-
ток. От нижнего отдела пищевода лим-
фоотток идет в регионарные узлы же-
лудка и органов средостения в част-
ности в околокардиальные узлы, реже
в желудочные и панкреатические.
Грудная часть аорты (pars thoraeiea
aortae). В заднем средостении распола-
гается грудная ча< гь аорты, которая
начинается на , ровне тела 1 lv позвонка,
а на уровне диафрагмы (Тх| позвонок)
переходит в брюшпею часть аорты 'pars
abdominalis aortae), располагаясь в по-
лости живота (рис. 85). Грудная часть
аорты почти на всем протяжении нахо-
дится слева от срединной линии. Она
имеет изгибы как во фронтальной, так и
в сагиттальной плоскостях, в основном
повторяющие очертания задней стенки
грудной полости. До уровня 1 VHI |Х по
звонков аорта направляется вдоль лесой
боковой поверхности грудных позвонков
позвоночного столба, а ниже по перед-
нелевой поверхности тел позвонков, не
отходя вправо от срединной линии. В iipo
межутке между Тп и Tvl позвонками
аорта лежит сзади и слева от пищевода,
к передней ее ётенке прилегают корень
левого легкого и левый блуждающий
нерв, сзади - межреберные и полу не
парная вены, но бокам ветви грудного
узла симпатического ствола. Левая полу
окружность аорты покрыта медиасти-
нальной плеврой, вблизи заднеправой
стенки ее находится грудной проток
Соотношения аорты с <оседними орга-
нами несколько изменяют! я в нижнем
отделе грудной полости (от Т1Х до Тх, по-
звонка). К переднеправой стенке аорты
прилегает пищевод, а к заднеправой
грудной проток. 1евый блуждающий
нерв находится между аортой и пище
водом. В этой же зоне располагаются
анастомозы между блуждающими нер-
вами, аортальное сплетение и анаетомо
зы между ними. Позади аорты находятся
позвоночный столб и полу непарная вена
Левая медиастинальная плевра в самом
нижнем отделе проходит между аортой
и пищеводом, покрывая соответствую
щук» стенку аорты.
Блуждающие нервы (пп. vagi) Пра-
вый и левый блуждающие нервы в груд-
ной полости вначале располагаются в
верхнем средостении.а затем и°реходят
в заднее. Левый блуждающий нерв (n. va-
gus sinister) вс гупает в гру дную полость
позади левой плечеголовной вены, между
левыми общей сонной и подключичной
артериями, и располагается кпереди от
дуги аорты (см. рис. 90). Отдав у нижней
полуокружности дуги аорты левый воз-
вратный гортанный нерв (n. laryngeus
recurrens), а также ветви к сердечному
< плетению, основной ствол блуждав»
щего нерва проходит по верхнезадней
стенке главного левого бронха, затем
159
23 24 25 26
огибает корень легкого (левого), прибли-
жается к пищеводу и ниже идет по пе-
редней его стенке. В этом месте видны
его многочисленные ветви к легочным и
аортальному сплетениям. Правый блуж
дающий нерв (n. vagus dexter) проникает
в заднее средостение у верхнего края
корня правого легкого и приближается
к пищеводу, проходя вдоль его заднепра-
вой стенки, а перед диафрагмой поза-
ди пищевода.
Грудной про гок ductus thoracicus) об-
разуется в забрюшинном пространстве,
проникает в заднее средостение через
аортальное отверстие и располагается
вначале позади и справа от грудной час
ти аорты. Затем он идет между непарной
веной и аортой, нередко позади пище-
вода между ним и телами грудных
позвонков. При этом на протяжении
нижних 2/3 до половины длины грудной
проток проецируется по передней по-
в« рхпости тел позвонков немного правее
срединной линии. На уровне l\j_vn по-
звонков он уклоняется вправо, а выше
этого места (Tlv v позвонки) переходит
влево и в виде дуги располагается на
левой боковой поверхности тел Т|в в ।
позвонков В верхней половине заднего
средостения его лучше отыскивать по-
зади пищевода.
Кзади от грудного протока расположе-
ны межреберные артерии и венозные
анастомозы между непарной и полуне
парной венами, а также внутригрудпая
фасция (fascia endothoracica). Спереди
от грудного протока находятся задние
средостенные лимфатические узлы, ко-
торых особенно много в верхней поло-
вине заднего средостения На вс ем про-
тяжении протока кпереди от него, лежит
пищевод, а в самом нижнем отдел* сре-
достения близко к протоку находится
задняя стенка перикарда, отделенная от
него клетчаткой и лимфатическими уз-
Рис 85. Топография органов заднего средостения
1 n phrenicus sinister: 2 - a. subelavia dextra: 3, 25 — n. lary-
ngeus recurrens sinister; \ — bronchus sinister, 5 — truncu.s va-
gali.s anterior: 6 — esttphagu.s: 7 — aa. inlereostales; 8 — pars
thoracica aortae; 9 - ductus thoracicus; /9diaphragma; //.
26 — v. azygos; /2 - n. splanchnicus minor; 13 — nn. intercut!a
les: 1 i — it splanchnicus major: 15— gang) Irunei synipalhici.
/6 — mm. hi tercos tales extern!; 17— mm inlercostaics inlcrni;
18 — vv Inlercustaies: /9— bronchus dexter; 2/ — pars ascen-
tlens aortae; 22 — n v^gus dexter el n. laryngeus recurrent
dexter; 23 — truncus brachiocephalicus; 21 — arcus aorlae; 26 —-
it. vagus sinister.
ламп. Выше дуги аорты, кпереди от про-
тока. расположена левая общая сонная
аптерия кнаружи от не е — левый блуж
дающий нерв. Вверху грудной проток в
большей или меныпей степени соприка
сается с левой медиастинальной плев
рой. Вершина шейной части дуги груд
ного протока обычно располагается на
уровне тела CVB позвонка. Слева от про
тока идет нисходящая аорта, а выше ду
ги аорты — левый возвратный гортан
ный нерв, справа находятся непарная ве
на, а еще более кнаружи — правый сим-
патический ci вол с большим и малым
внутренностными нервами (nn splanch-
nic! major «*г minor). Рядом с протоком
(справа от него) обычно размещаются
предпозвоночные лимфатические узлы.
В различных участках к грудному
протоку прилегает париетальная плевра,
часть которой заходит кпереди от прото-
ка. Такое соотношение наблюдается в
нижнем отделе средостения — ниже ду
ги аорты.
Непарная (v. azygos) и полунепарная
(v. hemiazygos) вены проникают в груд-
ную полость через диафрагму между
мыт! чными щелями ее поясничной час-
ти являясь продолжением восходящих
поясничных вен.
Непарная вена идет справа и кзади от
пищевода, вдоль правой боковой поверх-
ности тел позвонков. Слева от нее и не-
много кпереди находится грудной про-
ток кзади - правые межреберные арте-
рии. На уровне TIV позвонка непарная
вена отходит от позвоночного столба,
перегибает! я через правый главный
бронх кпереди и медиально и впадает
в верхнюю полую вену В непарную в«-
ну вливается кровь из правых" межребер-
ных, пищеводных, задних бронхиальных
и медиастинальных вен.
Полунепарная вена короче непарной,
проходит по передпелевой поверхности
тел позвонков. Кпереди от нее распола
гается грудная часть аорты. На уровне
Туп. yin позвонков вена поворачивает
вправо, проходит позади аорты, пище
вода и грудного протока, кпереди от по-
звоночного столба и вливается в пенар
ную вену. Полунепарная вена собирает
кровь из нижних левых межреберных
вен. Встречается непостоянная добавоч-
161
нал полунепарная вгна (v. hemiazygos
accessorial которая проходит вдоль
верхней части левой боковой поверх
ности грудных позвонков и впадае г чаще
всего в полунепарную и реже — в непар-
ную вену. В добавочную полунепарную
вену впадают левые верхние межребер
ные вены.
Симпатический ствол (truncus sym
pathicus). Грудные узлы симпатического
ствола (ganglia thoracica trunri -.утра
thici) располагаются в реберно-позво-
ночном желобе, по липни проходящей
сверху вниз и кнаружи во внутрь. При
этом в верхнем отделе грудной полости
симпатический ствол лежит немного
кнаружи от реберно-позвоночных суета
вов, а внизу кнутри от них. Он распо-
лагается под реберной плеврой в раз
двоении впутригрудиой фасции. Позади
симпатичес г ого ствола находятся голов-
ки ребер и межреберные сосуды. Справа
он лежит латсрально и кзади от непар-
ной вс ны, слева — латералыю от полу
непарной вены.
Симпатический ствол представлен
10—12 узлами, соединенными между со-
бой межузловыми ветвями (rr. intergan
glionares). Имеются также соединитель-
ные ветви (гг. communicanles), связы-
вающие симпатический ствол с межре
верными нервами. От стволов идут ветви
к органам грудной полости а также
большой и малый внутренностные нервы
(пп. splanchnic! major et minor) Боль-
шой внутренностный нерв формируется
ветвями от V -IX, малый от X — XI
грудных узлов симпатического ствола.
Эти нервы направляются в брюшную
полость через щели диафрагмы вмес те
с непарной и полунс парной венами в за-
брюшинное пространство,входя в состав
чревного сплетения (plexus coeliacus).
Иногда встречается и третий, так назы
ваемый низший внутренностный нерв
(п. spianchnicus imus).
ГЛАВА
ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ГРУДИ
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ
Операции при гнойном мастите
В зависимости от локализации гнойного
процесса в молочной железе различают
подкожные (антемаммарные), внутри
дольковые (интрамаммарные) и глубо-
кие (ретромаммарные' абсцессы. Мас
тит чаще всего возникает во время корм-
ления грудью при механическом раздра
женин и повышении давления в молоч-
ных ходах.
Возникший в молочной железе гной-
ный очаг должен быть вскрыт немедлен-
но. Вскрытие абе цессов проводят под
наркозом. При анте- и иптрамаммарных
абсцессах проводят радиальные (парал-
еельно молочным ходам) разрезы, не за-
ходя на околососковый пигментирован
ный кружок (рис. 86). Затем с помощью
пальца исследуют все гнойные затеки
соединяя их в одну общую полость. По-
следнюю дренируют полосками тонкой
перчаточной резины или рыхло тампо-
нируют марлей (при больших гпойни
ках).
При глубоких абсцессах (ретромам
марных) производят полулунный разрез
под молочной железой Железу отводят
кверху, обнажая ее заднюю поверхность.
Гнойник вскрывают радиальным разре
зом Все. вскрытые нилости соединяют
в одну, ликвидируя перемычки и глубо-
кие карманы. Вскрытую гнойную по-
лость дренируют. Молочную железу
опускают на место, края кожного разре
за сближают несколькими швами В по-
следнее время при ограниченных абсцес-
сах производят иссечение и удаление
некротизированной ткани с наложением
первичных или первично-отсроченных
швов что сокращает сроки заживления.
Операции по поводу
доброкачес гвенных опухолей и кист мо-
лочной железы
Операцию проводят под местным обез
боливанием или наркозом Одиночный
опухолевый узел (чаще всею фиброма)
при локализации его вблизи соска молоч-
ной железы, удаляют через периареоляр
ный разрез, проводимый но краю грани
цы околососкового кружка. При локали
зации опухоли в других участках желе
зы проводят радиальный разрез над onj
холью и иссекают пораженные дольки
железы. О< i анавливают кровотечение и
накладывают глубокие узловые швы. Ра-
ну дренируют, на кожу накладывают
швы При удалении доброкач< ственпой
опухоли из нижних квадрантов железы
лучше делать разрез иод молочной желе-
зой в переходной складке между ней и
передней грудной стенкой.
В случаях хронической кистозной
мастопатии, при подозрении на озлока
чествление, проводят радикальную мае
тэктомию
Радикальная мастэктомия (mastecto-
mia radii al is). Современное оперативное
лечение по поводу рака молочной желе
зы основывает! я на трех основных прин-
ципах: 1) радикальном вмешательстве:
2) соблюдении правил абластики с по-
мощью рациональных приемов ош риро-
вания; 3) недопущении оставления в ра-
не жизнеспособных опухолевых клеток,
проведении с этой целью апгибласти-
ческих мероприятий.
Положение б о л ь н о г о. Боль
ного кладут на спину, руку на оперируе-
мой стороне отводят под прямым углом
и удерживают па специальной под
ставке.
163
Рнс. 86. Различные виды гнойного
мастита и разрезы при нем:
а — схема различных нидов мастита. / pci
ромаммарнын. 2 — ин г<*рс гпциальиып ; .7—
субареояяриый , i — пн гсмаммарпый: 5 па-
ренхиматозный; б - разрезы /. '2- рад нал ь
ные; 3— под молочной железой.
Обезболивание — эндотрахе-
альный наркоз. Обоснованные границы
операционного поля при радикальной
мастэктомии проходят: медиально — по
краю грудины (при расширенных опера-
циях в блок включают край грудины
вместе с хрящами II—-IV ребер), лате-
рально — по краю m. latissimus dorsi,
сверху — по нижнему краю ключицы
(при сверхрадикальных операциях уда-
ляют клетчатку и лимфатические узлы
надключичной области), внизу по пе-
редней пластинке влагалища прямой
мышцы живота.
Применяют различные разрезы кожи,
но принцип каждого разреза заключа-
ется в обязательном отступлении от
пальпируемых краев опухоли на 5—6 см
В повседневной практике чаще всего
применяют в ejhi и к а л ь п ы й овал ь
н ы й р а зф с з, окаймляющий железу
и захватывающий латеральную треть
ключицы (рис. 87, а). Поперечный
овальный разрез (в разных мо-
дификациях) О р р а применяют при ло-
кализации первичного опухолевого очага
в латеральной части железы и подмы
щечном отростке. Реже производят ч е
тырехугольный разрез Б е -
к а, удобный при ц< нтральном располо-
жении опухоли в небольшой по разме-
рам железе. Косой разрез Хан
д л е я применяют при высоком и лате-
ральном расположении первичного оча-
га, особенно на границе с подмышечной
ямкой. На выбор разреза влияют также
конституциональные особенности - ве-
личина железы и et анатомический тип.
При больших железах с широким осно-
ванием лучше выполнять мастэктомию
через вертикальный разрез, при неболь
шой железе фиксированной к грудной
стенке узким поперечным основанием,—
через поперечный разрез.
Радикальна» мастэктомия по Холсте-
ду Майеру считается основным хи-
рургическим вмешательством при раке
молочной железы. Операция заключи
ется в одномоментном одноблочпом уда
лении всей молочной железы с большой
и малой грудными мышцами, подмышеч-
ной, подключичной и подлопаточной
клетчаткой в пределах анатомических
фасциальных футляров После рассече-
ния кожи и подкожной клетчатки в верх-
н, и углу раны находят и пересекают
большую грудную мышцу у места ее
прикрепления к плечевой кости и вдоль
ее ключичной части. Рассекают ребер-
ную часть этой мышцы до обнажения
реберных хрящей. Под малую грудную
мышцу подводят пальцы и пересекают ее
у клювовидного отростка лопатки (рис.
87, б, в).
Вмешательство требует аккуратности
и соблюдения последовательности вы
164
волнения отдельных его этапов. В число
антибластическпх мероприятий входят-
промывание раны в ходе операции 96 %
этиловым, спиртом или химически чис-
тым ацетоном, электрохирурсическое
разъединение тканей и остановка крово-
течения позволяющая закрывать зияю-
щие просветы сосудов, заполненные опу-
холевыми клетками и тромбами. К ним
относятся также частая смена белья,
однократное использованш во время
операции кровоостанавливающих зажи
мов, салфеток, многократное мытье рук.
В последнее время высокая антибласти-
ческая эффективностп полу чена от пред
операционной телегамматерапии, осо-
бенно при инфильтративных, отечных
формах и множес гвенных метастазах
в регионарные узлы.
Далее приступают к тщательному
удалению (единым блоком) лимфатиче
ских узлов и клетчатки подмышечной
ямки, подключичной области и подлопа
точного пространства, молочной желе
зы, большой и малой грудных мышц
(рис. 87, г). Через две контрапертуры
устанавливают два полиэтиленовых дре
нажа с несколькими отверстиями, ино-
гда с присоединением вакуумной аспи
рации. Это уменьшает количество ослож
нений, предупреждает лимфорею и на-
гноение. Мобилизация краев кожи позво-
ляет наложить швы без большого ее на-
тяжения. Если остается большой дефект
кожи, производят перемещение кожных
лоскутов для пластического закрытия
раревой поверхности.
Модифицированная, или ограничен-
ная радикальная мастэктомия по Пат ею
предусматривает сохранение большой
грудной мышцы для лучшей последую-
щей функциональной реабилитации боль
ных. Методика операции предусматри
вает сохранение m. pectoralb major, но
удаленш малой грудной мышцы, клет-
чатки подмышечно-подключичной об.тас-
Рис. 87 Радикальная мастэктомия:
а вертикальный овальный разрез кожи и подкожной клет-
чатки (пунктирная линия разрез грудной фасции): (i — нало-
жение зажима у места пересечения большой грудной мышцы:
в — пересечение сухожилия малой грудной мышцы, большая
грудная мышца отведена книзу: г — отсечение мышцы и молоч-
ной желе-зы от грудной стенки после удаления жировой клет-
чатки ц лимфатических узлов подмышечной ямки; д вид
раны после удаления молочной железы и грудных мышц. I —
подключичные артерия и вена; 2 — боковая грудная артерия;
3 — длинный грудной нерв; i — дренаж.
4
165
ти одним блоком с молочной железой в
тех же пределах, что и при операции
Холстеда Майера. Радикальное гь оп<
рации сомнительна, так как через боль
шую грудну ю мышцу проходят отводя-
щие лимфатические сосуды в подмышеч
ные лимфатические узлы. Кроме того,
подключичные лимфатичее кие узлы, не
редко поражаемые метастазами при
операции Натея труднодоступны
После мастэктомии при показаниях
проводят лу тевую терапию (однако пред
почтение отдают предоперационному об-
лучепию), химиотерапию применение
антиметаболитов. алкалоидов, противо-
опухолевых антибиотиков, гормонотера
пию (ее обычно начинают с двухсторон
ней овариэктомии у женщин среднего
возраста) на протяжении 12 14 меся-
цев. иммунотерапию.
Пункция плевральной полости
П о к а з а н и я. Воспалительные экссу-
даты, спонтанный и травматический
пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс,
эмпиема плевры.
Положение б о л ь н о г о. Боль
ной сидит, согнув немного туловище
вперед, с приподнятой рукой на соответ-
ствующей стороне. Следует строго со-
блюдать правила асептики.
Техника о п е р а ц и и. Прокол
плевры производят обычно в центре пер
куторного притупления, уточняя место
пункции аускультацией и рентгеноско-
пией, чаще всего в VII VIII межре
берьс между средней подмышечной и
лопаточной линиями. Для ну нкции тюль
зуются длинной и толстой иглой. соеди-
ненной резиновой трубкой со шири
цем
Пункцию следует проводи ть под мест-
ным обезболиванием 0,5 % раствором
новокаина.
Вкол иглы производят по верхнему
краю ребра чтобы не повредить у его
нижи* го края межреберпые сосуды и
нерв Направление иглы — перпендику
лярное к поверхности кожи, глубина
вкола 3 1 см. После прокола грудной
стенки иглу направляют немного кверху
параллельно куполу диафрагмы. Если
экссу таг не появляется, делают повтор-
ный прокол в новом месте на одно
ребро выше или ниже.
При отсасывании воздуха или жид-
кости из плевральной полости наклады
вают зажим на резипову ю трубку, чтобы
в полость плевры не проникал воздух.
Содержимое полости плевры отсасывают
медленно, предупреждая тем самым рез
кое смешение органов средостения. При
пневмотораксе для отсасывания воздуха
пункцию делают во 11 или 111 межре
берье по среднеключичпой линии.
О с л о ж н е н и я При плевральной
пункции возможно нежелательное введе-
ние иглы в легкое, диафрагму брюш
ную полость.
Первичная обработка
проникающей раны i рудной с генки
Проникающие ранения грудной клетки
сопровождаются проникновением возду
ха в плевральную полость iiiicbxiOTO
раксом.
О б е з б о л и в а н и е эндотрахс -
альпый наркоз, в военно полевых усло-
виях местное обезболивание с предва-
рительной вагосимпатической блокадой
по Л. В Вишневскому.
Положение больного на
операционном стол< на здоровом боку.
Техника о п е р а ц и и. Окаймля-
ющим разрезом иссекают кожу и мышцы
в пределах здоровых тканей Повреж
денные ребра экономно резецируют. При
обширных ранах е повреждением ребер
их резецируют поднадкостпично на про-
тяжении всей рапы. Широко ра< секают
плевру и осматривают плевральную по-
лость, удаляя сгустки крови, инородные
тела, жидкую кровь. При ранении лег-
кого у питают его рану Рану грудной
стенки тщательно ушивают послойно
2 3 рядами узловых швов. Первый ряд
швов накладывают на плевру, впутри-
грудную фасцию надкостницу и межре
берные мышцы. В полость плевры вво-
дят дренажную трубку для отсасывания
воздуха и крови Второй ряд швов пакта
дываюг на мышцы и собственную фас-
цию. последний ряд па кожу. При
больших ранах дефекты плевры и мышц
закрывают мышечными лоскутами, ко-
торые выкраивают из мышц грудной
1КГ,
стенки, добиваясь полной герметизации
раны. К выведенной наружу дренажной
трубке подсоединяют систему для асгги
рации экссудата и создания в плев
ральной полости отрицательного давле
ния.
Резекция ребра
Показания: опухоль ребра, воспа-
лительные процессы, туберкулез, забо-
левания хрящей, деформация грудной
клегки. искусегвенная деформация груд-
167
ной клетки (торакопластика) при болез-
нях плевры, легких, оперативные досту-
пы к органам грудной полости, восста-
новление дефектов (свода черепа, ниж-
ней челюсти, носа), получение фикси
рующего пластического материала
Обезболивание. При резекции
ребра применяют местное обезболива
ние Если резекция являете я добавочной
операцией или иссекают несколько ре
бер — применяют наркоз.
Техника операции. Разрез ко
жи вгдут чаще всего по оси ребра, вдоль
его. Мышцы разрезают по ходу ребра и
тупыми крючками растягивают в сторо-
ны. обнаженную надкостницу разрезают
в виде растянутой буквы Н (если ребро
резецируют для создания доступа к орга-
нам грудной полости) или по краю ребра
(если ребро необходимо для остеоплас
тики). Затем надкостницу отделяют рае
патором от наружной поверхности ребра
и по краям его (рис. 88). Реберным рас-
патором отделяют надкостницу с внут-
ренней поверхности ребра, не вскрывая
полости плевры. После этого ребро иссе
кают при помощи реберных ножниц. Ра-
ну зашивают послойно наглухо. В даль-
нейшем из надкостницы и концов ребер
регенерирует новот ребро.
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ
ГРУДНОЙ полости
Оперативные доступы
Операции на органах грудной полости
проводят под эндотрахеальным нарко-
зом. Применяют передние, задние и боко-
вые оперативные доступы (рис. 89, 90).
Передний, или переднебоковой, доступ.
Больной лежит на спине или здоровом
боку. Разрез начинают на уровне III реб-
ра по окологрудинной линии и ведут вниз
до уровня соска. Огибают сосок и по
IV межреберью продолжают разрез до
средней или задней подмышечной линии.
У женщин разрез проходит под молочной
железой, чуть ниже складки между мо-
лочной железой и передней грудной стен-
кой Рассекакн кожу, подкожную клет-
чатку. фасции и большую грудную мыт
цу, около передней подмыпп чной линии
пересекают переднюю зубчатую мышцу
В зависимости от уровня доступа в тре-
тьем или четвертом межреберье вскры-
вают плевральную полость При шобхо-
димости расширения оперативного до-
ступа производят пересечение хряща IV
или V ребра. В медиальном углу раны
следует опасаться повреждения внут-
ренних грудных сосудов (a. et v. thora-
cica interna).
Задний, или задн«-боковой, доступ.
Больной лежит на животе или здоровом
боку. Разрез начинают на уровне остис-
тых отростков ТИ1 Iv позвонков по около-
позвоночной линии и ведут вниз до угла
лопатки. Угол лопатки огибают (он обыч-
но располагается на уровне VI— VII реб-
ра) и. идя по VI или VII межреберью,
заканчивают разрез у средней или перед-
ней подмышечной линии. Послойно раз-
резают кожу, подкожную клетчатку,
фа< ции, подлежащие части трапецие-
видной и ромбовидных мышц, в нижних
отделах раны — широчайшей мышцы
спины и передней зубчатой мышцы. Пле-
вральную полос’1 ь вскрывают по межре
берью.
Боковой доступ (наиболее распростра
ценный). Больной лежит на здоровом
боку. Разрез начинают от среднеклю-
чичной линии на уровне IV—V межре
берья и ведут по межр< берному проме
жутку до задней подмышечной линии.
Послойно разрезают кожу, подкожную
клетчатку, фасции, прилежащие части
большой грудной и передней зубчатой
мыши. Межреберные мышцы, внутри-
грудную фасцию и плевру рассекают по
всей длине межреберного промежутка,
т. е. шире, чем кожу и мышцы грудной
стенки.
Стернотомия. Для операции на сердце,
магистральных сосудах и органах перед-
него сре хостения в настоящее время про-
изводят доступ путем рассечения груди-
ны стернотомию Различают продоль-
ную, продольно-поперечную и попереч-
ную стернотомию. Наиболее часто при-
меняют продольную стернотомию. Раз
резают по срединной линии вдоль всей
грудины кожу, подкожную клетчатку,
фасцию и надкостницу. Позади грудины
при помощи корнцанга делают туннель.
Грудину рассекают стернотомом, прово-
лочной пилой, долотом или электропи
16N
б
в
лой. Края грудины разводят и входят
внеплеврально в переднее средостение.
Поперечная стернотомия (чрещвух-
плевральная) дает широкое операцион-
ное поле, но очень травматична и по-
этому приме няется редко.
После ош рации грудину сшивают
стальной или танталовой проволокой,
проводя швы черев кость. Иногда для
швов применяют капроновые, лавсано-
вые и нейлоновые нити.
Операции на легком
Показанием для операции являют-
ся опухоли, бронхоэктазии, множествен-
ные абсцессы, туберкулез. В зависи-
мости от поражения можно производить
удаление всего легкого (пульмонэкто-
мию), доли легкого (лобэктомию), двух
долей (билобэктомию), сегмента (сег-
ментэктомию).
Пульмонэктомия. Обычно применяют
заднебоковой доступ. После вскрытия
плевральной полости освобождают лег
кое от спаек, проводят гемостаз крово-
точащих после разъединения участков.
При полном выделении легкого удается
обхватить пальцами его корень. После-
довательность обработки элементов кор
ня не имеет принципиального значения.
Большинство хирургов начинают опера-
тивное вмешательство с легочной арте-
рии, некоторые — с обработки главного
бронха. При раке легкого целесооб
разно начинать операцию с обработки
Рис. 89. Оперативный доступ к органам грудной
полости:
а — переднебоковой без пересечения реберных хрящей; б —
верхний заднебоковой; в — боковой межреберный; г — при про
дольной стернотомии.
Рис. 90. Заднебоковой доступ к легкому:
1 — широчайшая мышка спины; 2 — нижний угол лопатки;
3— трапециевидная мышца; а — линия разреза.
169
вены, чтобы уменьшить возможность
диссемипацин опухолевых клеток Ос-
новной принцип обработки элементов
корня легкого начинать вмешатель-
ство с более доступных участков, менее
пораженных воспалительным процес-
сом, рубцами, опухолью.
При правосторонней пульмонэктомии
после рассечения медиастинальной плев
ры в верхней части корня легкого нахо-
дят передний ствол правой легочной ар-
терии, который служит ориентиром для
выделения короткой и широкой правой
легочной артерии (рис. 91). Осторожно
отодвигают вниз верхнюю ле1 очную ве-
ну, а медиально - верхнюю полую вену.
Под артерию подводят диссектор и обра-
батывают ее, перевязывая и прошивая
ручным способом или накладывая ме
ханический шов с помощью аппарата.
Аналогично обрабатывают и пересекают
верхнюю и нижнюю легочные вены Пра-
вый главный бронх выделяют до уровня
трахеи, прошивают аппаратом УО и пе-
ресекают (на периферийный участок
бронха накладывают зажим). Затем про
водят пробу с физиологическим раст-
вором на герметичность культи бронха.
При отсутствии возможности обрабо-
тать элементы корпя легкого из-за боль
шой опухоли или наличия воспалитель-
ного инфиль грата производят вскрытие
полости перикарда и внутриперикарди
альную перевязку сосудов
При левосторонней пульмонэктомии
после рассечения медиастинальной плев-
ры видно, что наиболее краниально в
корне легкого расположена главная ветвь
легочной артерии Ее нижний край ле
жит позади главного бронха и кпереди от
верхней легочной вены (рис. 92). Арте
рию и верхнюю легочную вену обраба
тывают ручным способом или наклады
вают механиче« кий шов. Пижнюю долю
легкого оттягивают латерально и на-
ходят пижнюю легочную вену ,)та вена
самая длинная из легочных вен, поэтому
перевязывать и пересекать ее легко. По-
следним обрабатывают левый главный
бронх Для радикальной обработки его
извлекают из-под аорты и выделяют до
трахеобронхиального угла. Затем ироши
вают аппаратом УО и пересекают. Ухо-
Рис. 91. Удаление правого легкого (фрагмент one-
рации):
а —линия разреза; б выделение корня легкого: / — пери
кард, 2 — диафрагмальный нерв, 3— верхняя легочная вена,
4 — легочная артерия; 5 — главный бронх; 6 — непарная вена.
дящая глубоко в средостение культя ле-
вого главного бронха не нуждается в
плевризации, тем более что такое при-
кры ти» нс желательно из-за близкого
расположения блуждающего нерва. Пос
ле проверки гемостаза в плевральную
полость вводят перфорированный дре-
наж, который опускают в сосуд с анти-
септическим раствором. Разрез грудной
клегки послойно ушивают частыми шва-
ми
Лобэктомия. Чаще применяют задне-
боковой доступ. Для удаления верхней
доли легкого оперативный доступ нроиз
водят в IV или V межреберье нижней
доли в V или VI межреберье, иногда
резе цируя эти ребра. Далее полностью
освобождают все легкое от спаек. Обра-
ботку элем< птов корня доли легкого про
изводят в следующей последователь
пости: первой обрабатывают артерию,
затем вену и последним - - бронх. Если
междолевая щель заращена соедини-
тельно-тканными сращениями, удаляют
их рыхлые сращения тупым путем,
плотные, при которых междолевая щель
неразличима, острым путем. Рассе-
170
Рис. 92. Удаление левого легкого (фрагмент операции):
а —линия разреза; б выделение корня легкого: / -левый возвратный гортанный нерв; 2 — диафрагмальный нерв; 3— блуж
дающий нерв, i — легочная артерия; 5 — верхняя легочная вена; « — пересечение и перевязка легочных сосудов и бронха: I — куль
тя пересеченной легочной артерии; 2— левый возвратный гортанный нерв; 3 блуждающий нерв: 4 — левый главный бронх;
5 нисходящая часть аорты; 6 нижняя легочная вена. 7 — легочная « вязка.
каемый участок по предполагаемой меж-
долевой щели, во избежание кровотече-
ния, обшивают или прошивают сшиваю-
щим аппаратом двумя рядами тантало-
вых скрепок.
Резекции) верхней доли правого лег-
кого начинают, как правило, с кругового
рассечения плевры вокруг корня доли
правого легкого, обнажая при этом на
ружную полуокружность сегментарных
сосудов (рис. 93). Артериальные ветви
лучше выделять сзади, а вены — спере-
ди. После перевязки артериальных вет-
вей долю легкого отводят кзади и на
передней поверхности ее корня перевя-
зывают ствол верхней легочной вены.
После лигирования и пересечения спере-
ди сосудов, идущих к верхней доле, вновь
возвращаются к ее задней поверхности.
Обрабатывают бронх верхней доли, в
плевральную полость вводят две дренаж-
ные трубки. Разрез грудной клетки по-
слойно зашивают наглухо.
Резекцию верхней доли левого легкого
также начинают с кругового рассечения
плевры вокруг корпя доли параллельно
дуге аорты. Артериальные ветви выде
ляют сзади, вены — спереди. Долю лег-
кого отводят кзади после предваритель
ной перевязки артериальных ветвей и на
передней поверхности ее корня перевя
Рис. 93. Резекция верхней доли правого легкого
(фрагмент операции):
/ — непарная вена; 2 — культи артерий верхушечного и перед
него сегментов; 3— культи вен сегментов доли легкого; 4 —
прошивающие скрепки
зывают ствол верхней легочной вены.
Вновь возвращаются к задней поверх-
ности и междолевой части корня доли
легкого. Артерию сдвигают с верхнего
долевого бронха и пересекают у места
отхождения нижнедолевого бронха. Пос-
171
ле удаления доли культю бронха при-
крывают плеврой или медиальным краем
нижней доли легкого. В плевральную
полость вводят две дренажные трубки.
Разрез послойно ушивают.
Резекцин средней доли правого лег-
кого. Средняя доля правого легкого рас-
полагается наиболее вентрально, по-
этому к ней можно подойти не только
через заднебоковой, но и через перед-
небоковой разрез. Среднюю долю зажи
мом оттягивают кнаружи, разъединяя
междолевые щели. Затем, оттягивая ее
вверх и кпереди, обнаруживают в меж-
долевой щели артериальную ветвь сред-
ней доли. Ее выделяют, перевязывают и
пересекают. Отводя среднюю долю кза-
ди, обнажают ветвь средней доли, иду-
щую от правой верхней легочной вены,
и обрабатывают ее. После этого выделя
ют долевой бронх, прошивают его и рас-
секают, затем окончательно разъединя-
ют междолевую щель и удаляют сред-
нюю долю. Проверяют герметичность
швов, которые были наложены на ос-
тальные доли легкого, в плевральную
полость вводят две дренажные трубки.
Резекцию нижних долей легких начи-
нают с выделения междолевой щели. От
тягивая книзу долю легкого, разыскива
ют бифуркацию легочной артерии в пре-
делах междолевой щели. Лигируют ши-
рокий ствол базальной части легочной
артерии и обе его ветви, которые после
перевязки пересекают. Выделяют ребер-
но-диафрагмальный карман. При этом
натягивают легочную связку, рассекают
и лигируют ее. После этого становится
видимой и доступной нижняя легочная
вена. Перевязывают основной ствол ве-
ны и ее главные ветви. Сзади, со стороны
междолевой щели, выделяют бронх ниж-
ней доли легкого, прошивают и пересе-
кают его. Для закрытия культи бронха
(как слева, так и справа) используют
медиастинальную плевру и располагаю-
щийся рядом с культей край верхней
доли. Плевральную полость дренируют
и послойно закрывают наглухо.
Резекция сегмента легкого. Сегмент
легкого — анатомо-хирургическая еди-
ница его, включающая сегментарную ар-
терию, бронх и межсегментарную вену.
Удаление одного или нескольких сегмен-
тов легкого в пределах анатомических
границ проводят после пересечения сег-
ментарных артерии и бронха. Для этого
разыскивают место деления долевого
бронха на сегментарные, препарируя к
периферии от него. На периферический
конец сегментарного бронха наклады
вают зажим и, потягивая за него, прово-
дят выделение пораженного сегмента
осторожной препаровкой его пальцем
или тупфером.
Предварительно выделяют, лигируют
и пересекают сегментарную артерию.
Межсегментарные вены, удерживающие
удаляемый сегмент, захватывают зажи-
мами, рассекают и лигируют. Неболь-
шое кровотечение, возникающее после
сегментэктомии из раневой поверхности
легкого, останавливают тампонами, смо-
ченными в горячем изотоническом раст-
воре натрия хлорида либо кровеоста-
навливающими зажимами и перевязкой
мелких сосудов. Если удаление сегмента
проведено в его анатомических преде-
лах, нарушение герметичности и выхож-
дение воздуха из соседних с резециро-
ванными сегментов незначительно. В этих
случаях ушивание раневой поверхности
не проводят. Если просачивание воздуха
велико, проводят наложение швов или
прошивают границу между сегментами
аппаратом УО.
При ушивании травмированных по-
верхностей оставшихся сегментов дости-
гается нужная герметичность, воздух
не попадает в плевральную полость. Од-
нако оставшиеся части легкого при этом
легко деформируются, в прошитых уча-
стках могут возникать ателектазы, гема
томы и поздние абсцессы. В связи с этим
сегментарная резекция легкого в послед-
нее время проводится относительно ред-
ко, а практическое распространение по-
лучили атипичные (клиновидные или
краевые) резекции при помощи сшиваю-
щих аппаратов. Такие резекции осу-
ществляют наложением на легкое двух
аппаратов УО, прошивающих его танта-
ловыми скобками. К периферии от линии
механического шва следуя по браншам
аппаратов, легкое рассекают и удаляют
пораженный участок. Плевральную по-
лость дренируют.
172
Операции на сердце
В настоящее время отмечается интен-
сивное развитие хирургии сердца и маги-
стральных сосудов. Это новый, совер-
шенно самостоятельный раздел хирур
гии требующий специальных знаний и
оборудования, создания крупных цент-
ров хирургии сердца. Основными мето-
дами исследования больного (кроме
общепринятых) являются специальные
методы, которые позволяют судить о
гемодинамике в полостях сердца, функ
циональных показателях его, патоло-
гическом сбросе крови, ее химическом
составе и т. д. К их числу относятся
катетеризация сердца, ангио-, эхо-
кардиография. Операции по устранению
сложных врожденных пороков сердца
производят на открытом сухом сердце
с помощью аппаратов искусственного
кровообращения (АПК).
Как указывалось выше, доступами к
сердцу является продольная стерното-
мия. либо боковая торакотомия слева
или справа
Ушивание раны сердца. Перикард
вскрывают продольно, широким разре-
зом кпереди от диафрагмального нерва.
После этого рану сердца закрывают ука-
зательным пальцем, останавливая кро-
вотечение, и накладывают атравматиче-
ской иглой шелковые или синтетические
узловые или П-образные швы. Их затя-
гивают до соприкосновения краев раны,
избегая прорезывания мышцы. При этом
можно и< пользовать синтетические про-
кладки Полость перикарда освобождают
от сгустков крови. Перикард ушивают
редкими швами В случаях остановки
сердца проводят прямой массаж, сжимая
рукой желудочки сердца. Фибрилляцию
желудочков сердца снимают разрядом
дефибриллятора напряжением 2—3 кВ.
Закрытие незаращенного артериаль-
ного (боталлова) протока Артериальный
проток (ductus arteriosus) соединяет ле-
гочный ствол с начальным отделом ни-
сходящей части аорты. Длина его 2—
3 мм Через 2—3 суток после рождения
проток запустевает, а спустя 6 месяцев
закрывается, превращаясь в lig. arte
riosum. В случщ незаращгния протока
после рождения кровь из аорты во время
систолы поступает в легочный с гвол.
что приводит к смешиванию в нем арте
риальной и венозной крови и затрудне-
нию работы правого желудочка сердца
(рис. 94, е).
Оперативный доступ — ле
восторонпяя боковая торакотомия в III
межреб. рь< Медиастинальную плевру
разрезают продольно между диафраг-
мальным и блуждаклцим нервами. Выде-
ляют артериальный проток, расположе-
ние которого определяется четырьмя
ориентирами сверху — дугой аорты,
внизу — легочным стволом. < переди
диафрагмальным нервом, сзади — блуж-
дающим нервом Под проток подводят
2 шелковые лигатх'ры и перевязывают
его. Пе рвой завязывают лигатуру у аор
тального конца протока, второй — у ле-
гочного. Между лигатурами проток про
шивают и пить завязывают на обе сто-
роны. Нередко прошивание протока про
изводят с помощью аппарата УАП.
Митральная комиссуротомия Пока-
занием к операции является резкое
сужение левого нредсердно-желудочко
вого (митрального) отверстия вследст-
вие перенесенного ревматического про-
цесса.
Оперативный доступ — пе-
реднебоковой разрез по IV межреберью
слева. При малой податливости грудной
стенки пересекают 3—4 реберные хря-
щи Параллельно диафрагмальному нер-
ву кзади от него (можно и кпереди)
вскрывают перикард от левого предсер-
дия до верхушки левого желудочка. На
основание левого ушка накладывают
специальный зажим, выше зажима ки
сетный шов. Ножницами срезают вер
хушку левого ушка, полость его промы
вают изотоническим раствором натрия
хлорида с гепарином. Сняв зажим с осно-
вания ушка, проводя-1’ указательный па-
лец в левое предсердие. Во избежание
кровотечения помощник обжимает палец
хирурга, стягивая кисетный шов.
После ревизии левого предсердно-же
лудочкового отверстия па.1ьцем разделя
ют переднюю и заднюю комиссуры. Если
пальцевое разделение спаек невозможно,
применяют инструмент альную комиссу-
ротомию (рис. 95). На верхушку сердца,
образованную левым желудочком, в бес-
173
Рис. 94. Схема врож-
денных пороков сердца
и магистральных сосу-
дов:
а — нормальное сердце; б —
незаращепие межпредсердной
перегородки; в — тетрада
Фалло; г — гриада Эйзенмен-
гера; д — синдром Лютамба
шс; е — иезаращениг артери-
ального {боталлова) протока
сосудистой зоне накладывают П-образ-
ный шов, между стежками которого
скальпел* м прокалывают стенку желу-
дочка Через рану левого желудочка вво
дят двулопастный расширитель, а в его
полость через ушко (так же как и при
пальцевой комиссуротомии) указа-
тельный пал( ц. Под контролем пальца
раздвигают бранши расширителя и про
изводят комиссуротомию Расширитель
удаляют. П образный шов затягивают.
Хирург извлекает палец из предсердия,
ассистент затягивает кисетный шов на
основании ушка предсердия. Срез ушка
дополнительно ушивают узловыми шва
ми.
Инструментальная комиссуротомия
может быть выполнена различными ко
миссуротомами, введенными в полость
левого предсердия через его ушко.
Устранение коарктации аорты. Коар-
ктация аорты — врожденный порок за-
ключающийся в сужении аорты у пере
хода дуги ее в нисходящую часть. Суже-
ни* рас полагает* я. как правило, на 1 2
см ниже места отхождения левой под-
ключичной артерии.
Оперативный доступ — ле-
восторонняя боковая торакотомия с ре-
зекцией IV ребра. После отведения лег-
кого и рассечения медиастинальной плев-
ры обнажают зону коарктации аорты
с пре- и иостстенотическим расшире-
ниями. Суженный отдел аорты выделя
ют, а па прилегающие к сужению отделы
аорты накладывают эластические жсу
ты. Пересекают lig arte-iosinn. При на-
личии незаращенного артериального про-
тока его пересекают, ушивают концы.
На аорту выше и ниже места сужения
накладывают зажимы и выключенный
участок длиной 2 - 3 см иссекают Если
иссеченный отрезок нс очень велик и
аорта достаточно эластична, наклады-
вают сосудистый анастомоз конец в ко-
нец. Если анастомоз наложить невоз
можно, применяют синтетические про-
тезы.
Устранение клапанного стеноза легоч
ного ствола. Заболевание заключается
в резком сужении легочного ствола и
сращении его клапанов. Порок может за-
ключаться только в сужении легочного
* гвола, но может быть и компонентом
Рис. 95. Инструментальная чрезжелудочковая мит-
ральная комиссуротомия:
и — проведение ком несу ро гома через левый желудочек; б
положение бранпи-м расширителя комиссуротома при расшнре
нни левого нре;1есрдио-желудочков<»1 о отверстия.
сложных пороков, сочетаясь с дефекта
ми межжелудочковой (см рис. 94, г) и
межпредсердной перегородок (см. рис.
94, б, д) тетрада (см. рис. 94, в) и пен
гада Фалло Для коррекции изолирован
ного стеноза легочного ствола были
предложены паллиативные операции
А. Блелока (1945), Поттса (1946),
Е. И. Мешалкина, обеспечивающие по-
ступление крови в малый круг крово-
обращения. Для этой цели А. Блелок на-
кладывал анастомоз м* жду левой под-
ключичной артерией и легочным ство-
лом, Поттс соединял нисходящую часть
аорты с левой легочной артерией. Е. И. Me
шалкин предложил анастомоз между
верхней полой веной и легочной арте
рией.
В настоящее время проводят ради-
кальные операции на сухом сердце с
применение м аппаратов искусств* иного
кровообращения. При устранении изоли
ровапного стеноза легочного ствола про
изводя продольную стернотомию и вы-
ключают сердце чз кровообращения под
ключая АПК. Продольно рассекают ле-
гочный ствол. Сросшиеся полхлунные
клапаны имеют вид конуса с отверс гием
посредине. Рассекают скальпелем ко-
миссуры клапана. Степку легочного ство-
ла ушивают двухрядным П-образным
швом.
При радикальном устранении тетрады
Фалло необходимо решить две задачи
1) устранить или значительно умень-
175
шить воронкообразный стеноз легочного
ствола и 2) ликвидировать дефект меж-
желудочковой перегородки. При доступе
к сердцу виден гипертрофированный
правый желудочек и толстостенный уча
сток стеноза. Вскрывают правый желу-
дочек и иссекают фиброзно измененную
мышечную ткань с внутренней поверх-
ности выводного канала правого желу
дочка. Вслед за этим закрывают дефект
в межжелудочковой перегородке запла-
той из с инт< тического материала. При
закрытии дефекта надо помнить о прово-
дящей системе сердца, так как пред-
сердно-желудочковый ну чок и его пра
вая ножка проходят обычно по заднему
краю де(}х'кта межжелудочковой пере-
городки. Наложение на лучок шва или
поврежден иг его вызывает частичный
или полный сердечный блок. При отсут-
ствии возможности устранения стеноза
легочного ствола можно прибегнуть к
правожелудочково-легочному шунтиро-
ванию.
Открытая митральная комиссурото-
мия Показанием к открытой ми
тральной комиссуротомии является сте-
ноз левого предсердно-желудочкового
отверстия осложненный тромбозом,
кальцинозом клапана, рецидивом степо
за левого предсердно-желудочкового от
верстия после закрытой комиссурото
мни.
Оперативный доступ — про
дольная стернотомия. Подключают ап-
парат искусственного кровообращения
Левое предсердие широко вскрывают
удаляя тромботические массы Створки
левого предсердно-желудочкового кла
пана разводят и рассекают сужения до
фиброзного кольца. При тяжелых пора-
жениях, когда комиссуротомия невоз-
можна клапан иссекают и заменяют
протезом.
Изменения левого предсердно-желу
дочкового клапана, вызванные ревмо-
кардитом могут проявляться в виде его
недостаточности из-за сморщивания су-
хожильных хорд и створок. В таких
случаях вшивают искусственный кла-
пан. Для этого производят иссечение
створок клапана, сухожильных хорд и
верхушек сосочковых мышц. В левое
предсердно-желудочковое отверстие вши-
вают искусственный клапан при по-
мощи узловых или непрерывных швов
Назначают антикоагулянтную терапию
При приобретенных стенозах аор
тального отверстия, а такж< при недо-
статочности его клапана также произ-
водят круговое иссечение клапана с по-
следующим вшиванием искусственного.
В настоящее время создан принци-
пиально новый биопротез аортального
клапана (Б А. Константинов), отличаю-
щийся повышенной прочностью, анти
свертывающими свойе гвами и работаю-
щий на малом перепаде давлений
Хирургическое лечение по поводу по-
роков правого предсердно-желудочково-
го клапана такое же, как и при других
клапанных пороках Больного подклю-
чают к аппарату искусственного крово-
обращения, производят иссечение всех
трех створок клапана и вшивают па их
место искусственный клапан.
Аортокоронарное шунтирование. II о -
казан и ем к операции является ише-
мическая боле знь сердца и сужение на
чальных отделов венечных артерий
Оперативный доступ — сре-
динная стернотомия Подключают аппа-
рат искусственного кровообращения.
Обходное шунтирование выполняют с
помощью отрезка (до 10 см) большой
подкожной вены ноги. Дистальный отре-
зок вены вшивают в аорту, второй конец
ее -в коронарный сосуд, минуя место
окклюзии (рис. 96, а). Нередко проводят
шунтирование двух или трех артерий,
т. е. правой веш чной артерии передней
межжелудочковой и огибающих ветвей
левой венечной артерии (рис. 96, б).
В некоторых случаях накладывают
шунт между внутренней грудной и одной
из венечных артерий.
Пересадка сердца. Показанием
является кардиосклероз после множест
венных инфарктов сердечной мышцы,
тяжелый коронаросклероз в терминаль-
ной стадии заболевания. Сердце для пе-
ресадки можно брать у донора в состоя-
нии клинической смерти при необрати-
мых изменениях в головном мозге, о чем
свидетельствуют отсутствие движения,
дыхания рефлексов, прямая линия на
энцефалограмме.
Сердце донора пересаживают на место
176
Рис. 96. Хортокоронарноо шунтирование:
<j наложение одного шунта; / легочный ствол: 2 — передняя межжелудочковая вегкь левой венечной артерии; 3 - шунт межЛЛ
аортой и передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии; i - восходящая часть аорты: 5 ;i)ia аорты: б наложе
ние двух шунтин: / -леючный ствол; 2— шии мгжд\ аоргон и передней межж<*л\дочкокой ветвью левой венечной артерии;
3 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, i - правая венечная артерия; .5 — шунт между аорюй и правой
венечной артерией. 6' восходящая часть аорты. 7 — дуга аорты.
удаленного собственного (ортотопиче-
ская пересадка). Но методу Шатмвея.
у реципиента оставляют пред»»рдия с
впадающими в них полыми и легочными
венами. У донорского сердца отсекают
верхушки предсердий с впадающими со-
судами и сшивают стенки предсердий
донора и реципиента Накладывают ана-
стомозы па аорт» и легочном стволе.
В послеоперационном периоде обяза-
тельно правильное примененш- иммупо-
дгпрее< антов (азатиоирина большие до-
зы стероидов циклоспорина А. антилим
фоцитарного глобулина). Недостаточное
примененш иммунодепрессантов может
вызвать отторжение пересаженного серд-
ца, чрезмершх' их применение, подавляя
иммунитет, вызывает тяжелые септиче-
ские осложнения.
В настоящее время интенсивно разра-
батываются вопросы ортотопической
имплантации искусственного сердца,
представляющего собой насос, приводи
мый в движение пневматической систе-
мой. Уже проведено нет колько таких
операций.
Oiit-рации на пищеводе
Ош рации на пищеводе относят к числу
грудных вмешательств. Расположение
пищевода в трех анатомических облас-
тях (шее, грудной клетке брюшной по-
лости) затрудняет оперативные доступы
к нему 0теутс1ви< серозною покрова,
сравнительно бедное кровоснабжение
нередко ведут к нет остоятельности швов
пищевода, тем более что его стенка легко
повреждается при различных вмени
тельствах. Пассаж пшци идет только в
направлении желудка, поэтому любое
оперативное вмешательство, которое
приводит к забрасыванию кислого содер
жимого желудка в пищевод (рефлюкс),
ведет к эзофагиту. Это тяжелое ослож-
неиие нередко нивелирует удачно вы-
полненные операции Хирургические
вмешательства на пищеводе, должны
проводит» я с учетом всех указанных
факторов.
Рассечение пищевода (эзофаготомия)
Показание к операции — инород-
ные тела в пищеводе, которые не могут
177
быть удалены через эзофагоскоп Ино-
родные зела застревают обычно во вто-
ром (аортальном у места пересечения
с дугой аорты) или третьем (при про-
хождении пищевода через диафрагму)
физиологическом сужении. Первое су
жеиие пищевода располагается в самом
ei о начале, второе на расстоянии 24
26 см, третье 38 40 см от края зубов.
Инородные дела грудной части пище-
вода \ валяют из правос тороннего задне-
бокового доступа в V межреберье* При
доступе к брюшной части пищевода про-
водят левостороннюю торакотомию в \ I
или VII межреберье. Через выделенную
часть пищевода ощупывают инородное
тело и вблизи его нижнего края рассека-
ют пищевод в поперечном направлении
Слизистую оболочку слегка надсекакгг и
тупо расширяют. Инородное* тело извле-
кают. Отверстие* в пищеводе зашивают
двухрядным швом. Поперечный разрез
пищевода и последующее наложение
швов в поперечном направлении не вы-
зывает стеноза. Затем ушивают медиа-
стинальную плевру, дренируют грудную
полость.
Операции при кардиоспазме (ахала-
зии) Показания. Дисфагическш
расстройства, затруднение проходи-
мости кардиальной части желу ска, кото-
рое сопровождается расширением выше
ле жащих отделов пищевода
О п е р а т и в н ы й доступ — бо-
ковая левосторонняя торакотомия в VI
VII межреберье Перед операцией отса-
сываю!' < одержимое пище вода По рассе-
чении медиаст инальной плевры пищевод
обходят пальцем и берут на резиновую
держалку. В области пищеводного отвер-
стия рассекают диафрагмальную плев
ру разъединяют рыхлую соединитель-
ную ткань, вскрывают брюшную пх>
лость. Желудок мобилизуют для того,
чтобы кардиальная часть его и частично
дно могли перемещаться в грудную по
лость. Пищевод продольно рассекают до
слизистой оболочки, которую тупо от
сдаивают. Рассечение мышечной оболоч-
ки производят на стенке пищевода на
протяжении 8—10 см, на стенке желуд-
ка, ниже его кардиальной части, длиной
1,5 2 см. Расширяют par , cardiaca.
Но Б. В Петровскому, после Т-образ-
ного рассечения мышечного слоя пище-
вода и-кардиальной части желудка по
следнюю расширяют пальцем, вворачи-
вая стенку желудка в просвет пищевода.
В образовавшийся дефект мышечного
слоя вшивают лоскут диафрагмы, кото-
рый выкраивают из ее купола. Основа-
ние лоскута обращено к нищеводному
отверстию диафрагмы. Последнее не
рассекают во избежание* рефлюке-эзо-
фагита. вшивают ме шастипальную плев-
ру. В грудную полость вводят дренаж.
Операция при грудном дивертикуле*
пищс.сода. Показа п и я. Наличие
большого дивертикула нище вода, сопро-
вождающееся осложнениями, связанны-
ми с за ц'ржкой в нем остатков нищи.
При локализации дивертикула на
уровне бифуркации трахеи опера-
т и в н ы й дос т у и производя т в
V межреберье. При наддиафрагмальном
дивертикуле; торакотомию производят
через \ 11 межреберье. После* рассечения
медиастинальной плевры па уровне*
дивертикула его выделяют из окружаю-
щих тканей до шейки. На шейку дивер
тикула накладывают зажим и прошива
ют ее непрерывным матрацным швом.
Дивертикул отсекают на расстоянии
0,5 см от пищевода. Па мышечную
оболочку пищевода накладывают узло-
вые шелковые швы. Отверстие, образо-
ванное в слизистой оболочке, ушивают
в продольном направлении рядом кет-
гутовых швов Поверх них накладывают
одиночные швы на мышечную оболочку
пищевода.
Медиастинальную плевру ушивают
узловыми швами. Грудную стенку заши-
вают наглухо, дренируя плевральную
полость
Операции при доброкачественных опу-
холях пищевода. Опухоль или кисту ни
щевода удаляют без вскрытия просвета
пищевода. О и е р а т и в и ы й д о -
с т у п - право- или левосторонняя боко-
вая торакотомия. Уровень торакотомии
зависит от локализации опухоли.
Рассекают медиастинальную плевру над
опухолью и в этой области мобилизуют
пищевод. Опухоль прошивают шелком в
виде держалки. Потягивая за держалку,
выделяют ножницами и тупфером
опухоль, не повреждая слизистой обо-
178
ломки пищевода. Мышечную оболочку
пищевода зашивают отдельными шелко
вымп швами. Закрывают медиастиналь-
ну ю плевру и грудную стенку.
Операции при злокачественных опу-
холях пищевода. Рак пищевода чаще
всего локализуется в области второго
физиологического сужения. В этих слу
чаях производится резекция среднего от-
дела грудной части пищевода из право-
сторонней торакотомии в V межреберье.
При опухолях пищевода, находящихся
ниже (более 30 ем от края зубов), произ-
водят рсвекцию нижнего отдела нище
вода из левосторонней торакотомии, про
водимой в VI межреберье.
Резекция среднего отдели грудной час-
ти пищевода. После рассечения плевры
легкое оттягивают кпереди, v. azygos
пересекают между лигатурами Вскры-
вают медиастинальную плевру и под
ходят к пищеводу , выделяя его из клет-
чатки средостения. Под пищевод подво
дят резиновые держалки, мобилизуют
его в пределах здоровых тканей и пере-
секают на 3 4 поперечных пальца выше
опухоли. Для последующего интратора
кального анастомоза накладывают на
грудную стенку провизорные швы и про-
водят верхнюю срединную лапаротомию.
Мобилизуют желудок, выделяя дно его,
пересекая связочный аппарат и подго-
тавливая его тем самы ч к перемещению
в грудную полость черев пищеводное
отверстие диафрагмы. Затем вновь перс
ходят на грудную стенку, раскрывая
провизорпо закрытый правосторонний
разрез ее. Потягивая за пищевод, втяги-
вают желудок в грудную полость. На
уровне кардиальной части желудка пи
щевод отсекают и удаляют вместе < опу-
холью. Желудок (кардиальное отвер-
стие) ушивают. Накладывают анастомоз
между дном желудка и оставшейся верх
ней частью пищевода. Поверх эзофаго-
гасгрального анастомоза сшивают ме-
диастинальную плевру.
Резекция нижнего отдела грудной час-
ти пищевода. После рассечения плевры
легкие выделяют и отводят кпереди.
Вблизи от перикарда продольно рассека-
ют медиастинальную плевру. Пищевод
выдсчяют из клетчатки средостения, воз-
можных сращений с перикардом и пра-
вой медиастинальной плеврой так чтобы
можно было наложить анастомоз на 3
4 пальца выше опухоли в пределах здо-
ровых тканей. Желудок удобнее подго-
тавливать для соединения с оставшейся
верхней частью пищевода из торакоаб-
доминального разреза, а не верхнего
срединного. Далее операцию проводят
аналогично резекции среднего отдела
грудной части пищевода.
Пластика пищевода тонкой кишкой
по Ру — Герцену — Юдину. В качестве,
трансплангата для пластики пищевода
используют тонку ю или толстую кишку .
В зависимости от расположения транс-
плантата в области грудной стенки раз-
личают антеторакальную ретростеР-
нальпую, ретрокостальную и задне.ме-
диастинальную пластику пищевода.
В настоящее время, как правило, произ-
водят антеторакальную и ретроетер
нальпую пластике.
Брюшную полость вскрывают верхне-
срединным разрезом. Отыскивают две
надцатиперстно-тощий изгиб (Пехига
duodenojejunalis) и рассекают брыжей-
ку тонкой кишки, начиная этим мобили
зацию тонкой кишки для трансплантата.
Трансплантат лучше выкраивать в на
чальном отделе топкой кишки - - на про-
тяжении 10 12 см от двенадцатиперст-
но-тощего изгиба. Брыжейку рассекают
по бессосудистым полям между II, III
и IV гонкокишечными артериями и вена-
ми и перевязывают их как можно ближе
к корню брыжейки. Артерии и вены не
ревчзывают отдельно, сохраняя при этом
сосудистые дуги первого и второго по-
рядков.
Отсечение брыжейки петли тонкой
кишки продолжают до тех пор. пока не
получится необходимой длины отрезок с
ненарушенной сосудистой дугой. Между
I и II тонкокишечными артериями пере-
секают тонкую кишку и образуют про
ксимальную культю трансплантата За
тем выделенную петлю тонкой кишки
вновь пересекают вблизи V тонкокишеч
ной арте рии и подводят к передней с ген-
ке желудка, накладывая анастомоз по
типу конец в бок. Образовывают под-
кожный туннель, отслаивая кожу впере
ди грудины (антеторакальная пластика).
В верхнем конце туннеля делают разрез
179
кожи, проводят через пего вниз кори
цанг, захватывая проксимальную куль-
ти» трансплантата (рис. 97). На шее фор-
мируют анастомоз культи тонкой кишки
с шейной частью пищевода.
В некоторых случаях анастомоз транс
плантата с желудком нецелесообразен
(тяжелое рубцовое сморщивание желуд-
ка после ожога кислотами или щело-
чами, большие спайки в верхнем этаже
брюшной полости и пр.). Поэтому после
формирования проксимальной культи
трансплантата кишку вторично не пере
секают, а восстанавливают непрерыв-
ность ее \ -образным эптеро-энтероана-
стомозом.
Для пластики пищевода можно ис-
пользовать также левую половину тол-
стой кишки, расположив ее изонери-
стальтически. Для искусственно созда-
ваемого пищевода нередко берут также
правую половину толстой кишки (рис. 98).
8 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЖИВОТА
Г р а и и ц а м и живота сверху являют
ся реберные дуги и мечевидный отрос
ток, внизу - подвздошные гребни, лоб-
ковый симфиз (symphisis pubis, и пахо-
вые связки натянутые от верхней перед-
ней подвздошной ости к лобковому бу
горку.
Степка живота, состоящая из кожи
с подкожной клетчаткой и соединитель-
ной тканью, мышечного слоя, поясниц
пых позвонков и мышц поясничной об-
ласти, ограничивает полость живота
Переднебоковая стенка живота отде-
ляется от поясничной области вер-
тикальной линией, и в щей от конца
\1 ребра к подвздошному гребки»
(рис. 99).
Форма живота зависит от тина тело-
сложения, иола, возраста, развития клет-
чатки, мышц и пр. Встречаются две
крайние формы изменчивости живота.
Он может быть коротким и широким у
лиц с брахиморфным типом телосложе-
ния, узким и длинным - с долихоморф-
ным телосложением. У мужчин обычно
широкая нижняя апертура грудной клет-
ки и узкий таз, что придает животу
грушеви шую формх с широким основа-
нием вверху. При узкой апертуре груд-
ной клетки и широком тазе живот также
имеет грушевидную форму но с широ
ким основанием внизу — женская фор-
ма живота. У детей независимо от пола,
как правило, мх жская форма живота
так как при узком тазе хорошо развитая
печень занимает весь верхний отдел жи-
вота и расширяет нижнюю апертуру
грудной клетки. Причем верхний отдел
живота у детей первого года жизни всег-
да немного вздут.
При тонографо-анатомическом изуче-
нии живота выделяют его стенки и по
лость. Полость живота включает брюш
ную полость (eavitas abdominis) с раз-
лично расположенными по отношению к
брюшине (интра , мезо- или экетранери
тонеально) внутренними органами и за-
брюшинное пространство (spatium retro
р< ritoni ale), которое находится между
париетальной брюшиной задней стенки
брюшной полости (спереди), и внутри
брюшной фасцией (fascia endoabdomina
lis, сзади и с боков). Это пространство
содержит забрюшинно расположенные
внутренние органы, сосуды, нервы, клет-
чатку и фасции.
Соответственно такому делению живо
та будет рассмотрена топография перед-
небоковой стенки живота, брюшной по-
лости и забрюшинного пространства.
ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СЛ ЕПКА ЖИВОТА
Границ ы. Переднебоковая стенка жи-
вота ограничена сверху реберными дуга
ми и мечевидным отростком снизу
подвздошными гребнями лобковым сим
физом и паховыми связками, с боков —
линией, идущей от конца XI ребра к под
вздошномх гребню.
Деление на облас ти. С практической
целью (для обозначения локализации бо-
ли, раны, опухоли и т. и.) переднебоко-
вую стенку живота с помощью двух го
ризонтальных (верхней и нижней) и
двух вертикальных линий делят на де-
вять областей (рис. 100). Верхняя гори-
зонтальная линия (linea costarinn) соеди
пяет наиболее, низкие точки десятых
ребер нижняя (linea ‘ртагшп) обе
передние верхние подвздошные ости. Го,-
ризонтальные линии делят переднебоко-
вую стенку живота па три области: над
чревье (epigastrium), чревье (oiesogaslri
um) и подчревье ( hvpoga.striinn).
181
Рис 100. Области живота:
/ — reg. epigaxirica; 2 — reg hypochondriac a sinLsIra. .У — reg.
laleralix; 4 — rcg. inguinalix; <5 — reg pubica; 6— reg. nmbi
liealis.
Рис. 99. Рельеф переднебоковой стенки живота:
I — пупочное кольцо: 2 — латеральный край прямой мышцы
живота; J —белая линия: 4 — лобковый симфиз; 5 паховый
греугольник; 6 — верхняя передняя подвздошная оечь; 7 не
ре ход наружной косой мышцы живота в апоневроз.
Двумя вертикальными линиями, иду
цими либо от середины паховой связки
либо от лобковых бугорков по пару ж
ному краю прямых мышц живота к
реберным дугам, каждая из трех описан-
ных областей делится еще на три облас-
ти Надчревье включает надчревную
(regio epigastrica) и две подреберные* об-
ласти (regio lie pocliondrica dextra/sini-
stra). Чревье состоит нз пупочной (regio
umbilical is) и правой/левоп боковых об
лас тей (regio abdoniina'is lateralia dex
tra/sinistra). Нодчревье включает лоб
ковую (regio pubica) и правую/левую па-
ховые области (regio inguinali* dextra/
sinistra).
В эти области проецируются внутрен
ние органы брюшной полости Так, в
правом подреберье располагаются не
чень (правая доля), желчный пузырь,
правый изгиб ободочной кишки, верхний
конец правой почки, правый надпочеч-
ник, в надчревной области печень
(левая доля), желудок (тело и пилори
ческая часть), двенадцатиперстная киш
ка (верхняя половина), поджелудочная
железа, брюшная часть аорты, чревный
ствол (truncu“ eoc liactis) и чревное спле-
тение. В левом подреберье рас полага-
ются кардиальная часть желудка и его
дно, селезенка, левый изгиб ободочной
кишки, верхний конец левой почки и ле-
вый надпочечник, хвост поджелудочной
железы, в правой боковой области
восходящая ободочная кишка, правая
ночка, незначительная часть петель тон
кой кишки (подвздошной), правый моче-
точник В пу ночную область проециру
ются поперечная ободочная кишка, ниж-
няя половина двенадцатиперстной киш-
ки. петли тонких кишок, большая кри-
визна желудка, ворота почек брюшная
часть аорты, нижняя полая вена, в левую
боковую нисходящая ободочная киш
ка. левая почка, петли тонкой кишки,
левый мочеточник, в правую паховую
область — слеп ая кишка с червеобраз
ным отростком, конечный ствол под-
вздошной кишки, правый мочеточник.
В лобковой области лежат петли тонкой
кишки, мочевой пузырь, нижние отделы
мочеточников матка, часть сигмовидной
кишки, переходящая в пряму к», в левой
паховой сигмовидная кишка, петли
тонкой кишки, левый мочеточник.
Слои переднебоковой стенки живота
Поверхностный слой. Кожа тонкая,
подвижная, легко растягивается. Волосы
покрывают кожу в лобковой области,
а также по белой линии живота (у муж-
чин).
132
Рис. 101. Топография среднего слоя переднебоко-
вой стенки живота:
/ — г пи I alerale; 2 — сги» mediale; 3 t'ibrae inlerenirales;
i antihis inguinal is superficial is; ,5- lig rrflexutn. 6— lig.
I amnia re; 7 - lig. peelineale: 8 — eininentia iliopeelinea: 9— ar
cits iliopeclineiis. 10 lig. inguinale: 11 spina iliaea anterior
superior: /2 — in <>|>li<|uus exteruus abdominis.
Подкожная клетчатка может содер-
жать значительное количество жира.
Она лучше выражена в нижних отделах
живота и может разделяться лис тками
поверхностной фасции.
Поверхностная фасция сехтоит из двух
листков — поверхностного и глубокого.
Поверхностный листок рых-
лый, тонкий, переходит в соседние; об-
ласти, в частности на бедро поверх пахо-
вой связки Глубокий листок
фасции (lamina profunda) — плотная
соединительно тканная пластинка, хоро-
шо выражена в паховой области, сраста-
ется с паховыми связками В области
лобка глубокий листок поверхностной
фасции переходит в поверхностную фас-
цию полового члена и мошонки, а также
формирует связку, поддерживающую
половой член (клитор у женщин) lig
stispensorium penis (clitoridis).
Средний слой переднебоковой стенки
живота представлен трс мя широкими
большими мышцами, расположенными
одна на друтой, и прямыми мышцами
живота. Сухожильные растяжения боко-
вых мышц образуют влагалище прямых
мышц и белую линию живота.
Наружная косая мышца живота (in
obliquus externus abdominis) начинается
на боковой поверхности грудной клетки
от вое ьмн нижних ребер. Подокна ее.
идут сверху вниз и снаружи во внутрь.
Задние мышечные пучки прикрепляются
к подвздошному гребню. Остальные во-
локна мышцы переходят в широкий апо-
невроз, который проходит впереди пря-
мой мышцы, образуя переднюю стенку
ее влагалища (рис. 101). Срасгаяс.. с
апоневрозом противоположной стороны,
он образуем белую линию живота (linea
alba).
Нижний край апоневроза наружной
косой мышцы фиксируется g верхней
передней подвздошной ости и лобковому
бугорку и, подворачиваясь внутрь в виде
желобка, образует паховую связку (lig.
inguinale). Длина ее достигает 15 см.
У внутреннего конца паховой связки во-
локна ее, заворачиваясь вниз к гребню
лобкевой кости, образуют лакунарную
связку (lig. laeunare). Волокна анонс
вроза наружной косой мышцы живота
расходятся над внутренней частью па
ховой связки, формируя две ножки
медиальную (crus mediale) и латераль-
ную (crus laterale). Первая прикрепляет-
ся к лобковому симфизу вторая (лате-
ральная) к лобковому бугорку. Расхо
дящнеся ножки апоневроза укрепляются
межножковыми волокнами (fibrae inter
criirales). Образующаяся в апоневрозе
таким образом щель, ограниченная дву-
мя ножками и fibrae mien rurales, назы-
вается поверхности ы м н а х о -
в ы м кольцо м (anulus inguinalis su
perficialis).
Внутренняя косая мышца живота
(m. obliquus internus abdominis) сослав
ляет средний слой переднебоковой стен
ки живота. Начинается она сзади от по-
верхностного листка пояснично-спинно-
го апоневроза, подвздошного гребня и ла
теральных двух третей паховой связки.
Направление волокон веерообразное1,
снизу вве рх. Задние пучки мышцы при
кренляются к нижнему краю XII, XI и
< ребер, передние пучки переходят в ши
рокий апоневроз, который по латераль
ному краю прямой мышцы живота рае
щепляется на два листка, принимающие
участие в образовании влагалища этой
мышцы выше пупка. Ниже пупка апо-
183
етенки живота па различных уровнях:
а ньмне пупка; б нитке пупка; / — апоневроз внутренней
коеой мышцы живота; 2 апоневроз наружной косой мышцы
живота. .7 — собственная фасция живота, 4 — поверх нос гная
фш'ция живота; 5- поперечная мышца живота: 6 внутрен
няя косая мышца живота: 7—-наружная косая мышца жи
вша; Л апоневроз поперечной мышцы живота: 9 попереч-
ная фасцвя. /О предбриннинная K.iemaiKa; II — брюшина;
Г2 прямая мышца живота
невроз, но разделяясь, одним листком
проходит впереди прямой мышцы живо-
та. Медиально от нее но б< ioii линии,
апоневроз внутренней косой мышцы жи
воз а соединяете я с апоневрозом одно
именной мышцы С противоположной < то-
роны. Нижний край мышцы приктает
к паховой связке-, не срастаясь с ней.
Причем 1ШЖ11Ш пучки волокон, расно
тагаясь параллельно паховой связке, об
разуют мышцу поднимающую яичко
(in (remaster).
Поперечная мышца живота (m. Irans-
versiis abdominis) самая топкая и i йу
бокая из всех широких мышц живота.
Она начинаете* от вн\трепней поверх-
ности шести нижних ребер. Внизу и сза-
ди мышца берет начато от глубокого
листка ноя»чшчно сшитого апош вроза.
по 1в:> (ошного гребня и латеральных
двух третей паховой связки. Волокна
мышцы идут поперечно кпереди и меди
ально переходят в апоневроз. Линия
перехода волокон поперечной чышцы в
апоневроз называется полулунной ли-
нией (linea s( milimaris). Она напоми-
нает букву С с выпуклостью наружу.
Нижние пучки волокон лежат парал
лельно паховой связке. Часть из них.
оз щен тяж ь. принимает участие в обра
зоваиип in. (-remaster, \noiu вроз ионе
речной мышцы живота выше пупка
принимает участие в образовании задней
стенки влагалища прямой мышцы живо
та, ниже пупка — передне# стенки по
срединной линии - б( .той линии живота.
Прямая мышца живота (m reel us ab
dominis). Обе мышцы расположены по
бокам от передней < рединной линии и
состоят из продольных мышечных пуч-
ков. идущих в вер гикальном направле-
нии. Мышца начинается от передней
поверхности хрящей \ VI V11 ребер и
мечевидного о, ростка, прикрептяясь ко-
ротким су хожн шем к лобковой кости
между симфизом и лобковым бугорком.
На протяжении мышцы имеются 3- 4
поперечно иду щис сухожильные пере-
мычки (intersectiones tendineae), тесно
связанные с передней стенкой влага-
лища. Кпереци от пря мых мышц, в ниж-
них отд- ла.х живота в 80 % случаев
вс гречаются пирамидальные мышцы
(mm pyramidales), напрягаюшие белую
линию. Каждая из этих мышц предогав-
ляет собой небольшой нлпн-чный тре
угольник, лежащий во в шгалище нря мои
мышцы.
В л а I а । и щ о и р я м о й м ы ш ц ы
живо га (vagina in. recti abdominis).
В верхних отделах живота до линии,
расположенной на 4 -5 см ниже ну нка
[linea areiiata). переднюю стенку влага-
лища образует апоневроз наружной ко-
еой мышцы живота и поверхностный
листок апоневроза инугреппей косой
мышцы, заднюю глубокий листок апо-
невроза внутренней коеой мышцы и апо-
невроз поперечной мышцы живота
(рис. 102. //).' Ниже пупка па 4 5 см
переднюю стенку влагалища образуют
все три апоневроза наружной и внут-
ренней косых п поперечной мышц живо-
та. позади прямой мышцы живота рас
полагается только поперечная фасция
(fascia transversalisj - часть внутри-
брюшиой фасции (рис 102. б). Переход
всех апоневрозов на переднюю ( тенку
влагалища прямой мышцы живота обра
зует дугообразнмо линию выпуклую
кверху и располагающуюся на 4 —5 см
ниже пупка (linea areiiata).
Белая тния живота (linea alba) пред-
ставляет собой сое дини гельно-ткаппую
181
пластинку, образованную переплетени-
ем сухожильных волокон широких мышц
живота. Располагаясь между прямыми
мышцами, она тянется от мечевидного
отростка до лобкового симфиза. Ширина
белой линии в верхней части (на уровне
пупка) равна 2—2,5 см. Ниже она
суживается (до 2 мм), но становится
толще (3—4 мм). Вблизи лобка белая
линия почти не видна. Между сухожиль
ними волокнами белой липни могут быть
щели, являющиеся местом выхода грыж
Белая линия живота широко использу-
ется для оперативных (оступов к орга
н< м брюшной полости. Но середине бе
и'й линии живота находится ну ночное
кольцо (anulus umbilicalis), которое име-
ет плотные края и спаяно по окру жности
с кожей. В пупке различают три сраще-
нные между собой с лоя кожу, фиброз-
ную рубцовую ткань с цепочной (рас
цией (часть внугрибрюшной фасции)
и париетальную брюшину
В период внутриутробного развития
через пупочное кольцо проходит цепоч-
ный канатик, соединяющий плод с пла-
центой. После отпадения пуповины пу-
почное кольцо затягивается рубцовой
тканью — пупочные! рубцом. К краям
пупочного кольца на внутренней сторо-
не передней сте.пки живота сходятся
че.тыре соедините тыю-тканных тяжа —
один сверху и три снизу Верхний тяж
(заросшая пупочная вена (v. unibilic alis)
плода направляющаяся к не ieiiii) у
взрослого образует круглую связку пече
ни (lig. teres hepatis). Иногда пупочная
вена полностью не редуцируется и про
ходит в составе указанной связки, сооб-
щаясь с воротной веной. Это дает воз-
можность проводить трансумбиликаль-
ную катетеризацию пупочной вены для
введения рентгеноконтрастных или ле
карственных растворов в систему ворот
ной вены. Три нижних тяжа представля-
ют собой запустевший мочевой проток
(urachus) и две облитерированные пу-
почные артерии (аа. unibilicales). Пупоч-
ное кольцо может быть местом выхода
пупочных грыж.
Глубокий слой переднебоковой стенки
живота состоит из поперечной фасции,
предбрюшннной клетчатки и париеталь-
ной брюшины Поперечная фасция (fas-
cia traiisyersalis) является условно выде
ляемой частью внутрибрюшной фасции.
В зависимости от того каки* мышцы
она покрывает, ей дают различные- на-
звания Так. покрывая in. transversus,
опа называется fascia transversalis, диа
фрагму fascia diapliraginatica, квад
ратную мышцу поясницы • fascia quad
rata, in. psoac в полости таза fascia
psoatis полость таза fascia einlopel
vina. Поперечная фасция входит в глу
боко, паховое кольцо, образуя общую
влагалищную оболочку семенного ка-
натика и яичка (fascia spermatica in
tenia). При возникновении грыж фа( ция
входит в состав оболочек грыжевого
мешка.
Предбрюшинная клетчатка (tela sub-
serosa) отделяет поперечную фасцию от
брюшины, вследствие чего брюшинный
мешок легко отслаивается от пре (лежа
щих слоев.
//ариегалышя брюшина (peritoneum
parietale) вверху прилегает к диафрагме
впереди переходит на ш редпюю г генку
живота внизу частично покрывает орга-
ны малого таза (мочевой пузырь, матку,
прямую кишку). В нижних отделах пе-
реднебоковой стенки живота париеталь
ная брюшина покрывает анатомически!
образования (см. Пупочное кольцо), фор
миру л при этом складки (plica) и ямки
(fossae*) (рис. 103). Складка брюшины над
заросши и мочевым протоком, соединяю-
щим в эмбриональном периоде зачаток
мочевого пузыря с аллантоисом, назы-
вается срединной пупочной складкой
(plica umbilical is ine.diana). Она непарная
и соединяет верхушку мочевого пузыря
с пупком. Plica imibilicalis medialis (dex-
tra/siHistra) — складки брюшины над
облитерированными пупочными арте-
риями (аа unibilicales), идущими от бо-
ковых стенок мочевого пузыря к пупку
Plica imibilicalis lateralis (dextra/sini-
stra) - складки брюшины над нижними
надчревными артериями и венами (аа. et
vv. epigastricae inferiores dextrae/sini
strae).
Между описанными складками брю
шины возникают ямки Между средин
ной и mi (иальной пупочными скла (ками
образуется надпузырная ямка ‘fossa su-
pravesicalis), между медиальной и лате-
185
Рис. 103. Задняя поверхность
переднебоковой стенки жи
кота:
/. .9 — plica iirnhilicalis rnediana; 2 —
n Ieiiiotahs; 'i. 11 plica uinbtlloalis
medialis' 4 falx inguinalis. s. Icniio
('(HijimcliviLs: 5 — a. cl v feinorall.s;
fi — fovea supra vesicalis, 7 vesica
urinaria. Л durtus delrrcns; lf> Io
vea inguinalis mcdialis; /2 — plica uni
bilicali.s laterals. 13 — fovea inguinalis
lateralis; !i in iliacas; /5 — perito-
neum.
ральной складками медиальная пахо-
пая ямка (fossa inguinalis medians), сна-
ружи от латеральной пупочной складки
располагается латеральная паховая ям
ка (fossa inguinalis lateralis). )ти ямкн
имеют значение при возникновении на
ховых грыж Если грыжа выпячивается
через медиальную ямку, она называется
прямой паховой грыжей. ,'1ат< ральная
паховая ямка соответствует глубокому
паховому кольцу (aniilns inguinalis pro
fundus), а выхо'ятие через него грыжи
косо проходят весь паховый капал и на
зываются косыми паховыми грыжами
Наднхзнрная ямка обычно не является
местом выхода грыж
К р о в о е н а б ж е н и е переднебо-
ковой стенки живота осу ществля» тся ио
верхнее тны ми и глубокими артериями
Поверхностные артерии лежат в под
кожной кчетчатк» . В нижнем о. де ie жи-
вота располагаются пов< рхностная над-
чревная артерия (a. epigastriea super-
ficialis), направляющаяся к их пкх по-
верхпос! 1ая артерия, огибающая под
вздевшую кость (a. circumflexa ilium
superficialis), идущая к подвздошному
гребню, нархжные половые артерии
,аа. pudendae externaei, направляющие-
ся к наружным половым органам, пахо-
вые ветви (гг. ingumales), располагаю
щиеся в области паховой складки. Пере
численные артерии являются ветвями
бедренной артерии (a. femoralis).
В верхних отделах живота поверх-
ностные артерии малы по калибру и яв-
ляются передними ветвями межребер-
ных и поясничных артерий. Глубокими
артериями являются верхняя и нижняя
надчревные артерии и глубокая артерия,
огибающая подвздошную кость. Верхняя
начревная артерия (a. epigastriea supe
rior) возникает от внутренней грудной
(a. thoracica interna) Направляясь вниз,
она проникает во влагалище прямой
мышцы живота, проходит позади мыш
цы и в области пупка соединяется е одно
именной нижней артерией. Нижняя над
чревная артерия является ветвью на
ружной подвздошной артерии. Она на
правлж-тся вверх между fascia Iransxer-
salis спереди и париетальной брюшиной
сзади образуя латеральную fly ночную
складку, и входит во влагалище прямой
мышцы живота. Но за шей поверхности
мышцы артерия направляется вверх и
в области пупка соединяется с верхней
надчревной артерией. Нижняя надчрев
пая артерия отдает артерию мышце
поднимающей яичко (a. cremasterical.
Глубок 1я артерия, огибающая подвздош
ную кость (a. circumflexa ilium profun-
1Н(>
(la), чаще всею является в< твью a. iliaca
externa и параллельно паховой связке
в кле гчатке между брюшиной и ионе
речной фаенией направляет*я к под
вздошному гребню
Пяп> нижних межреберных артерий
(аа. inlercc’stales), возникая из грудной
части аорты, и. гут косо сверху вниз и ме
дпалык) меж ту внутренней косой и по-
перечной мышцами живота и воедпня
ютея с ветвями верхней надчревной ар
терпи
Передние ветви че тырех нож ничных
артерий (аа. liinibales) так/к* ра* поло-
жены между указанными мышцами и
иду г в поперечном направлении, парал-
лельно одна другой ('.о* диняютея они
е ветвями нижней надчревной арте-
рии
Вены переднебоковой стенки живота
также деля'(я на поверхностные и глу-
бокие. 11ов< рхноетные пены развиты
лучше артерий и глубоки вен образуя
в жпроВоУ! слое стенки живота, особи нно
в об ia. гн пу ика. густую сен Они соеди-
няются меж (у собой и е глубокими вс
нами. Через грудонадчревные вены
(у Ihorat oepigaslricae), впа тающие в
подмышечн ю вену и поверх ши ч их то
надчревную вену (v epiga>tri a super
lieialis) открывают ни я в бе репную
вену . осущесгв гяетз я со* rinieinie < шлем
верхи* й и нижней полых вен (кавака-
ватьные анастомозы). Иены передней
брюшной ст* ики по* ре гст вом х\ рага-
innbihcalex pacno.iai ающнеся в количе-
стве I-а в кр- слой ( вязке печени и впа
гающие в воротную вену, соединяют
систему ' portae. * системой у. сатае
I портокавальные ана* томозы).
Глубоки* В( ны пере ыебоково" ст енки
живота (уу. epigastricae siiperiores et
interior*->. уу. intercoslales и у у liniibales)
сопровождаю i 1111101 га по две) одноимеч
ные артерии. 11ожщичны* вены явля
ются источниками непарной и полуне-
парной вен.
Нарушение тока крови в спет* ме во-
ротной вены (опухо ги. тромбоз, цирроз
печени) приводит к расширению вен
(особенно подкожных) передней брюш-
ной ITVHKII. осуществляющих окольный
венозный отток. Вены становятся изви
листыми par iniipeiiiii тми, образуют ш"
року ю сеть анастомозов в виде клубка
в( и. напоминающего голову медузы.
11 н и е р в а ц и я нер( днебоковой стен
ки живота ос у щест в.тяетея ж гвями niei
in (или пяти) нижних межреберных,
подвздошно- 11(>дч|>( иного । и. ihohy poga
stricns) и но гвздошно паховою (n. ill*
ingn,mills) ш рвов. Передни* в. тви м* ж
реберных нервов вместе, с. одноименными
сосущими идут пара । гельно косо сверху
вниз и кнер* гн, располагая* ь между
in. obinpius intermix abdominis и in. Iran»
xei’Mis и иннервируя и? . Далее они про-
бодаю । влагалище прямой мышцы. до
сгигагог задш и новерхпо* и и развет-
вляются в ней f
Подвздошно подчревный и подвз.дощ
но-паховый нервы являются ветвя ли но
ясничного сплетения (plexus luinbalis).
Подвздошно но;гчр*чм1ый нерв ноявля
ется в толщ*1 и* редп* боковой сге.нкн
живот а на 2 с.м выше передней верхней
подвздошной ости Дале*1 он идет косо
вниз между внут репней косой и попе-
речной мышцами, снабжая их ветвями
и разветвлясгея в паховой и лобко
вон области. \ ilioingiiiiialis лежит в
паховом кана к параллельно иредыду
щему нерву над паховой связкой и вы
ходи под кожу ч( рез поверхностное
паховое кольцо, разветвляясь в области
мошонки или больших половых губ.
!>*• ipeiiiic ио юной ш рв in. genitot. mo-
ral!-) также берет начало из поясни,
ного (плетения и разделяется на две
ветви Первая в* т вь половая (г. gem
talis) прободав! за опою стенку пахо-
вого канала и присое<иняс1ея к семей
ному канатику пипервируя in. сг* master
и оболочки яичка, вторая бедренная
ветвь (г femoral is) направляется к пахо-
вой ( вязке разветвляясь в кож* бедра.
Л и м ф о о т г о к осуществляется по
лимфатическим сосудам, распо южеп
ным в поверх ноет пых стоял пер* iiie-
боковой стенки живота и впа тающим m
верхних отделов в подмышечные (nodi
Ixmpliatici axillares) из нижних в по
в('[ ностньк паховые гимфатически*»
узлы (nodi hmpliatici inguinales sriper-
lic'ales). Глубокие лимфатические сосу
ды из верхних отделов стенки живота
впадают в хк'жреберные (nodi lymplra
tici intercostales), надчревные modi Ixrn
187
phatici ep.gasiriiii и средостенные (nodi
Ivniphalici nieaiasiinales) тифа гнче
(Kill- узлы, ИЗ НИЖНИХ В НОДВЗДОШНЫе
(nodi lymphatici iliai i). поясничные (nodi
Ivinphal ci lumbales) и глубокие пачовьк
(nodi lxmphaliei iuguinales profundi)
тихкра i иче< кие узлы. Поверхностные и
глубоки»' о водящие ли чфа i иче» кие со
суды соединяю гея меж (X собой.
Паховый канал
(eanalis inguinalis)
Расположен паховый канн в нижнеч
отделе паховой области над паховой
связкой. Эта часть паховой области па
зываеття паховым грех го звонком 1е т
рис. 99). I торонами треугольника вво.р
хх являются горизонтальная линия, про
веденная от границы наружной и < ред-
ней грел и ньуонон свяжи. медиально -
наружный край прямой мышцы живота,
внизу паховая евя жа
В паховом канале выделяю г два север
стия и ли кольца, и четыре стенки
(рн< 104). Поверхностное паховое, ноль
ЦО (anulus inguinalis super!icialis) обра
зовапо расходящимися ножками апо-
невроза наружной косой тышцы живо
та у rus mediale, el crus iaterale, скреп
ленными межножковыми волокнами
(librae inleri rurales), закругляющими
ще о, между ножками в кольцо. Кроме
ука.анных двух ножек описывается и
третья задняя ножка поверхностного
кольца, или возвратная связка Jig. refle-
хшн). Эта ножка образуется нижнихш
волокнами апоневроза наружной косой
мышцы живота противоположной сторо-
ны. которые пересекают ере апшую ли-
нию, проходя т позади crus meiiiale, и сян
ваются с паховой святой. Кольцо иро-
ну» кает копчик мизинца. у женщин оно
меньше..
Глубокое паховое кольцо (anulus in
guinalO profundus I соответствует co < to
роны брюшной полости штеральной па-
ровой ямке Сем шой канат ик (funiculus
spciTiialicus i проходит i liaAOBi.iii канал
4i p, , глубокое паховое кольцо вместе
с попе речной фаснией (fascia transyer
sans), впячивая ее в канал и формируя
из нее них грешною е< меинх ю фасцию
(fascia qiermatiia inti гна), покрываю
Рис. 104. Паховый канал (вид спереди):
I ~c.ru> medial»*; 2 — librae iiilen riiralrs: ‘J —- crux lateral»*:
i- lig. геПгхшп. <5 — ni. creinasler. (i in obliquus exturnu*
abdominis; 7 — tn. obliquus inlrrnus abdominis.
щую канатик п яичко. Па внутреннем
крае дутубокс о_цаховлго кольца ^укреп-
ляя его, лош-речная фасция образует
утолщение ,^_межт>ях1ковую связку I lig.
.nterloveolare), с.оединяющх юся вверху
с поперечной мышцей, внизу с пахо-
вой < вязкой.
lh редняя стенка пахового капала об-
разована апоневрозом наружной косой
мышцы живота, задняя - поперечной
фасцией, подкрепленной сухожи отыми
волокнами поперечной мышцы живота.
Эти волокна спускаются вниз др краю
прямой мышцы к паховой связке и пазы
ваются паховым серпом (falx inguinale).
Пер.тняя стенка пахового канала образо
вана нижними свободны ми краями внут-
ренне ч косой и пош речной мышц живо
та. Нижнем стенкой пахового канала
являет! я паховая связка. Длина на\о
вого канала у мужчин равна -I 5 ем,
у женщин он уже и немного т.тиннее.
Промежуток между верхней и нижней
стенками пахового канала, г. е. меж ту
внутренней косой и поперечной мышца
>111 живота вверху и паховой связкой
внизу, называется паховым промежх г-
ко\1 Он бывает различной формы (щеле-
видной. овальной.треугольной) и разной
величины, что имеет значение в возник
новении паховых грыж.
188
В наховох канале v мужчин проходит
семенной канатик (funiculus spcrniali-
eiis), у женщин - круглая связка матки
(lig. 1сг<- uteri). (A-MciiiKiii канатик пред
ставдяет собой совоку иноеть анатомнче
ских образовании. покры гых as< ja sper-
niatica interna поверх которой paciio.ia
гаютея in. (remaster, n. ilioingtiinah,
r. genital's n. genitofemoralis. Все эти
компоненты покрыты fascia spermatica
externa, яв (Яющейся производной по-
верх постной (расции ш рещебоковой
етенки живота
j/В состав семенною канатика входят
семявыносящий проток fdnetiis <J< t’e
Tens), яичковая артерия (a. testicularis),
Отходящая от брюшной час in аорты
артерия мышцы, поднимающей яичко,
возникающая от a. epigastriea inferior,
артерия семявыносящего прогона (а. dm
tn def( п ntis I, отходящая or внутренней
подвздошной артерии Артерии соиро
вожцногся в< нами которые выпосяг
кровь из яичка и обра ито г лозовидное
в< нозное силетешн (plexus pampinitor-
mis).
Семенной кап ггик образуется только
после опускания яичка (descensus testis)
в мошонку и) брюшной полости, где оно
закла пиши гея. От нижнего конца яичка,
располагающегося у плода па задней
етенке живота на уровне L, ,, позвонков,
тян гея вниз тяж ирово шик яичка
(gubernaeuluin testis, В св>. ш с ростом
плода яичко, начиная е 4-го месяца внут-
риутробной жизни, постепенно опуска-
ется в мошонку следуя тяге проводника
и образуя влагалищн! in отросток бри
шины ipioces.sns vaginalis peritonei) Но
еледнип пр< н'тавляет слепой отросток
брюшины, который, направляясь в мо
шонку. получает па своем нуги оболочки
от всех с ниш стенки живота. Обычно
верхняя часть влагалищного отростка
зарастает и связь между брюшной по-
лостью и серозным мешком яичка пре
рываетея. Остаток влагалищного отрос i
ка брюшины вх( ш г в состав семенного
канатика При незаращепии его остается
откры тым паховый канат, чс рез который
могут выходить органы брюшной по-
лости в мошонку, формируя врожденные
паховые грыжи требующие специаль-
ной методики оперирования.
ПРИМИНАЯ IK* IOC Г1» (CAVtTAS ABDOMINIS)
Под брюшной полостью (от лаг abdo
men живот, брюхо) по (разумевают
полем ть тела.ограниченную < верху дна
фрагмои спереди и с боков мышцами
переднебоковой стенки живота, сзади
позвоночным < толбом. бо пипой пояснич-
ной мышцей и ква (ратной мышц< й пояс
ВИЦЫ СНИЗУ подвздошными КОПЯМИ
и диафра) мой таза. Ще и ви шое прост
ранство между париетальной iperito
iicuiii parietale) и ви< игральной iperito
пенит iscerale) брюшиной, заполненное
с< розной zKit (Костью, называется брю
шинной полостью eavitas penlonei.
Buy ।ренине органы брюшной полости
но- рази*’ иv от носят ся к брюшине, и по
этому признаку выде еяюг: интраперито-
неальные ( внутрибрюшинные)) органы,
покры । ые ви< церильной брюшиной со
всех сторон (за исключением pars ни
<1а - обнаженной части расположенной
в местах прикрепления (вязок и бры
жеек), мезош ритонеальные органы, по-
крытые ви< игральной брюшиной с грех
( торон и жстраперитош альные органы,
имеющие только одну новерхшх ть по
крытую брюшиной, или лежащие вне
брюшинно
Отнопк пне органа к брюшине — во
прос чрезвычайной важности. Речь идет
не только о понимании развития органов
в онтогенезе и у (обстве изучения их то-
пографии. но и о практическом значении
(( розного покрова, позволяющего уснеш-
по производить неритопизанию швов, от
которой во многом завш нт шход опера
ции.
Внутрибрюшинно располагаются сле-
ту ннцие оргаш । или части opi анов брюш-
ной полости желудок, начальный отдел
ин надиаi iiiiepi гной кишки (pars supe
rior diiod(m), гонкая кишка, червеоб
разный отросток, поперечная ободочная
и chi мовнтая кишки, налами щриый
отдел прямой кишки, ее.те тенка. Распо-
ложенньк1 т аких! образом органы об.та га
ют значительной подвижност ью, степень
которой завиуит в нерву о Очередь от
длины и монографии и связок или бры
ж сек.
Мезопери гош а.тьпо располагаются вос-
XI (ящая чает ь двенадцатиперстной киш-
1S9
ки и двенадца типерстпо-1 ощи и изгпо.
слепая кишка (за редким исключением,
если она имеет брыжейку), восходящая
и нисходящая ободочные* кишки, ампула
прямой кишки, печень, желчный пузырь.
Смещаемое т ь мезоперитонеальных ор-
ганов незиачигельна и отмечается в ос-
новном в тех частях органа, которые*
покрыты висцеральной брюшиной.
Экетраперигонеально находятся ни-
сходящая и горизонтальная части две-
надца гнперс гнои кишки, поджелх дочная
железа и конечный отдел прямой кишки.
Кроме того, позади париетальной брю-
шины располагаются органы и образо-
вания, не входящие в состав пищевари-
тельной системы. К ним относятся ноч-
ки, надпочечники. мочеточники, брюш-
ная часть аорты, нижняя полая вена,
нервные сплетения, различные звенья
лимфатической системы и г. д.
Деление* брюшной полости на этажи
Для удобства изучения топографической
анатомии органов брюшной полости, а
также в силу специфики локализации
нагнои тельных процессов и путей рас-
пространения жидкостей в брюшной по-
лости ее условно деляг на два этажа:
верхний и нижний. Границу между дву-
мя этажами образует поперечная обо-
дочная кишка (colon transversum) и ее
брыжейка (mesocolon). а точнее ли
ния, по которой корень брыжейки ноне
речной ободочной кишки проходит и
фиксируется к задней стенке живота
(рис. 105).
В верхнем этаже брюшной полости
находятся желудок, часть двенадцати
перегной кишки, печень, желчный ну
зырь. селезенка и большая часть подже-
лудочной железы, в нижнем— горизон-
тальная и восходящая части двенадца ги
перс гной кишки, двенадца г ннерстио то
щий изгиб, гонкая и толстая кишки,
большой с а. 1ЫШК.
Внутренние органы, их связки, бры
женки, сальник ограничивают в брюш-
ной полости в большей или меньшей сте-
пени пространства, синусы, сумки, кого
рые сообщаются между собой только че-
рез узкие щели. Гак. важными в практи-
ческом отношении в верхнем этаже
орюшнои полости являв»гея сальнико-
вая сумка, печеночная сумка, в которой
выделяют 11оддиафрагма.ты1ое и подпе-
ченочное пространства, и нреджелудоч
пая сумка. В нижнем этаже важное зна
чение имени правый и левый боковые
каналы, правая и левая брыжеечные
пазухи и ряд углублений. образовавших
(*я в местах перехода брюшины из орга
на на орган.
Сальниковая сумка (bursa onienlalis)
представляет собой значительных раз-
меров щелевидное пространство, которое
в основном располагается позади малого
сальника и желудка и является наиболее
изолированным пространством брюшной
полости. Вход в сальниковую сумку воз-
можен только через сальниковое отвер-
стие (foramen epiploicum ). ограниченное
спереди иг чей оч но-двенадца г и не ре гной
связкой dig. hepaloduodenale), сверху
хвостатой долей печени (lobus caudalu.s),
снизу -верхней частью двенадцати
пере гной кишки, сзади париетальной
брюшиной, покрывающей нижнюю по-
лую вену, кнаружи (вязкой, иду
щей от заднего края печени к правой
почке.
(Тальниковое отверстие расположено
вблизи ворот печени и при отсутствии
спаек иронуекаег одни два пальца, имея
ширину 3 1 см. В случаях образования
спаек отверстие может быть закрыто,
и тогда сальниковая сумка представляет
собой полностью изолированное' прост-
ранство. Для кратковременной останов-
ки кровотечения при операциях на пече
ни сдавливают сосуды, проходящие1 в пе-
ченочно-двенадцагнперсгной связке, дву-
мя пальцами левой руки, проведя при
этом указа тельный палец через сальни
ковен* отверстие* позади компонентов пе-
ченочно-двенадцатиперстной связки.
Переднюю стенку сальниковой сумки
образуют малый сальник (omentum mi-
nus), задняя стенка желудка и желу-
дочно-ободочная связка (lig. gaslrocoli
(чип I. представляющая собой начальную
часть большой) сальника, которая рас-
положена между желудком н поперечной
ободочной кишкой. Малый сальник со-
стоит из расположенных последователь-
но с права налево печеночно-двенадцатн
перегной (lig. hepatoduodenale) и пече-
ны
ночно-желудочной связок (lig. hepatoga-
stricuin).
11ижнюн) стенку сальниковой сумки
образует поперечная ободочная кишка и
ее* брыжейка, (.верху сальниковая сумка
ограничена хвостатой долей печени и
частично диафрагмой, заднюю №е.нку
образуют часть парне нтальнои брюши-
ны покрывающей спереди поджелудоч-
ною железу, аорту, нижнюю пол, нс венх
нервные* сплетения и лежащие* в клет-
чатке лимсратическщ* узлы. С левой сто-
роны сальниковая су мка ограничена се-
лезенкой и идущей от нее* к желе тку же-
лудочно-с.е.лезеночной связкой (lig. gast
rolienale).
Форма и величина сатышковой су мки
индивидуально различны, однако в пс*й
выде илот верхнее сальниковое углубле-
ние, расположенное позади хвостатой
доли печени и достигающее пищевода и
диафрагмы. и нижнее углубление, внизу
достигающее селезеночного у глублсиня.
Крохн* того, в сальниковой сумке выде*
ляю । также преддверие (ve<eibiiluin bur
sae oinentalis), которое сверху ограни
чено хвостатой долей печени, внизу
двенадцатиперстной кишкой, сзади
париетальной брюшиной, покрывающей
нижнюю полую вену |рпс 106).
В сальниковой су мкс* может скоплять-
ся содержимое* желудка при прободении
язвы па его задней стенке, иогх т разви-
ваться гнойны® процессы как результат
воспалительных заболеваний поджелх
дочной железы или осложнения после*
Прободения язвы желудка и двенадцати
перегной кишки.
При хирургическом лечении заболева
пий оперативные доступы в сальнико-
191
Рис. 106. Топография брюшины, покрывающей ор-
ганы брюшной и тазовой полостей мужчины (са-
гиттальный разрез):
1 — lig. согопапшп hepatis; 2 — lig lirpaLogastricum; 3 —fo
ramen epiploicum (в отвергthи юнл I: 4 — pancreas: 5 — spatium
rptruperitoncale; 6‘ — duodenum, 7 - radix mesenteiii; 8 — jeju
num; 9 — mesocolon sigmoideum; 10 - rectum; II excasatio
rrctoveiiealis; 12 — vesica urinaria, 13 — ileum; 1i — omentum
ma jus; 13 — peritoneum parielale; 16— cavilas peritonei; 11 —
colon transversimi. 18 mesocolon; 19 — bursa omentalis, 20 —
ventriculus; 21 — he par; 22 — diaphragma
вую сумку осуществляют через: 1) lig
hepatogaslricum: 2) lig. gaslroeohcuin
(наиболее предпочтительный), 3) meso-
colon trans, ersum. Значительно реже
применяют нож ничный разрез слева для
дренирования поджелудочной железы в
области ее тела и хвос.та.
Печеночная сумка (bursa hepatica) ок-
ру жает праву ю долю печени и ограни
чена < верху длафраг мой. сза щ частью
венечной связки (lig. coronariiim), прохо
дящей ио правой доле печени, слева
серповидной связкой (lig. falciform»;),
снизу печенью. Часть печеночной сум-
ки. которая располагается между задней
поверхностью правой доли печени, дна
фрагмой и венечной связкой, выделяют
как поОдиафриг.мальное пространство.
Оно в болыпинетве случаев непосред-
ственно переходит в правый боковой
канал нижнего этажа брюшной полости.
Поэтому воспалительный экссудат из
правой подвздошной ямки беспрепятст-
венно может перемещаться в сторону
печени и скапливаться между ней и диа-
фрагмой, что может привести к образо-
ванию о»умкованного гнойника, пол,
чившего в клинике название иоддиа-
фрагмального абсцесса. Ои чаще всего
развивается как осложнение прободной
язвы желудка, дестрх ктивного аппенди
цита.холецистита и других заболеваний.
Ограниченные гнои ио-воспалительные
Процессы могут локализоваться также
между нижней поверхностью правой до-
ли печени и поперечной ободочной киш
кой с ее. брыжейкой < права от компо-
нентов гге.ченочно-двгнадцатинерстной
связки. Ft результате образующиеся в
подпеченочном пространстве спайки мо-
гут привести к сужению или даже полно-
му закрытию сальникового отверстия.
Преджелудочпая сумка (bursa pregas
trica) находится впереди желудка и яв-
ляется относительно обособленным про
странс.твом. Сумка ограничена сверху
диафрагмой и левой долей печени, ез-
ди — малым сальником и перешей стен-
кой желудка, спереди — передней стен-
кой живота. Слева сумка не имеет выра-
женной границы, справа ее отграничи-
вает от печеночной сумки серповидная
и круглая связки печени. В праджелу-
дочной сумке между верхней поверх-
ностью левой доли печени и нижней по-
верхностью диафрагмы также распола-
гается щель Однако она боле»; отграни-
чена и в практическом план»* играет зна
чнтельпо меньшую роль, чем право» под-
,иа(ррагх*альиое пространство. Зго свя
зано также и е тем. что левое поддиа-
фрагмально»* пространство почти всегда
отделено от левого бокового капала ииж
пего этажа брюшной полости постоянно
выраженной диафрагмально ободочной
связкой (lig. phrenicocolicmn’i Редко раз-
вивающиеся в левом поддижррагмалыюм
пространстве гнойные, процессы имеют
тенденцию распространяться между ле-
192
вой долей печени и желудком вниз к по-
перечной ободочной кишке или влево
к селезенке к слепому мешку ее (saetus
caeeus lienis), оврЛниченному lig. phreni
colienale, lig. ga.slrolienale. lig. plirenico-
colieuin sinistruni
Пилении этаж брюшной полости за-
нимает пространство между mesocolon
transyersum и малым тазом Восходящая
и нисходящая ободочные кишки, корень
брыжейки дойкой кишки делят нижний
этаж брюшной полос ти на четыре от те
ла: правый и левый боковые капа
лы правый и левый брыжеечные . и
ПУТЫ.
Правый боковой канал (canalis lat<
ralis dexter) [ктсттеложея меж ту восхо-
дящей обо точной кишкой и правотт боко
вой стенкой живота. Внизу канал нт ре-
ходит в правую подвздошную ямку, а за
тем в малый газ, вверху в большинстве
случаев из-за отсутствия или слабо вт.т-
ра/кенной lig. phrenicocolii urn dexlrnm
в подднафрагм ал ыюе пространство.
1евыи боковой канал panalis lateralis
sinister) тираничен нисходящей ободоч-
ной кишкой и левой боковой стенкой
живота и переходит в левую иодвздош
ную ямку, а затем в малый таз. Ввтрсз
капал левой диафрагмально-ободочной
(вязкой отграничен от тевого поддиа-
фрагмального пространства.
При горизонтальном положении чтрто-
века наиболее глубокими отделами боко-
вых каналов являются их верхние Отде-
лы При вертикальном положении тела
воет1алител1>1тый эксеу таг ио боковым
каналам может опуткаться в правую и
левую подвздошные ямки, а затем - в
полость малого таза. ( ледует подчерк-
нуть что длина каналов, их глубина,
связи с трут ими щелями и простран
ствами брюшной полости подвергнуты
значительным ин швидуалытым кодеба-
н иям
Правый брыжеечный синус । sinus me
senterieus dexter) ограничен справа вос-
ходящей ободочной кишкой, сверху
брыжейкой поперечной ободочной кишки
на протяжении от правого изгиба обо-
юдной кишки до двена щатиперетно-
тощего изгиба слева и снизу брыжей-
кой тонкой кишки, ( пере ти правый бры
жеечпый синус, как право то, прикрыт
большим сальником, от полости газа
отграничен концевым отделом корня
брыжейки тонкой кишки, который фин
сируется к слепой кишке в области илео
цекального угла, Синус выполнен петля-
ми тонкой кишки.
Лешли брыжеечный синуе isinir me
senterieus sinister) справа ограничен кор-
ней брыжейки топкой кишки, вверху
брыжейкой поперечной обо точной киш-
ки на протяжении от двенадцатнперст-
но-тощего изгиба до левого изгиба обо
дочкой кишки, е.тт ва нисходящей обо-
дочной кишкой и брыжейкой еигмовид
ной кишки, (низу левый брыжеечный
синус открыт и пейот родственно продол
/кается в полость малого газа Спереди
левый брыжеечный синус гак?ке при
крыл большим т а 1ЫШКОМ. Синус выпол-
нен петлями тонкой кишки.
При горизонтальном положении ту до-
вита наиболее глубокими являютт я
верхние отделы синусов. При этом в пра
во.м синусе жидкость обычно ратчто тага
етт я у право! о изгиба ободочной кишки,
в левом - у левого изгиба ободочной
кишки Оба брыжеечных синуса сообща
Юття между coooi через щель между
брыжейкой нош речной ободочной киш
ки и двенадцатиперстно-тощим изгибом.
Воспали тельный экссудат из брыжееч-
ных синусов может также распростри
пяться в боковые каналы бркнпной по-
лости. . 1евый брыжеечный синус не-
много больше правого, и в связи с ог-
сутегвием анатомических ограничений
в его нижних отделах нагноителытые
процессы, развивающиеся в синусе, и ле-
ют тенденцию опускаться в полость ма
лого^еаза значительно чаще, чем из пра
вого брыжеечного синуса.
Наряду с тенденцией расиространт
ния воспалительных экссудатов ио всем
ще тям cavitas peritonei сущесi вуют ана
томические предпосы дки в значительном
проценте случаев к образованию осу мко
ванных перитонитов как в боковых кана-
лах так и в брыжеечных синусах, осо-
бенно в правом
Углу бдения брюшной полости обычно
возникают в местах перехода брюшины
со стенок брюшной полости па внутреи
ине органы или из одного органа иа
дру гой.
193
Двенадцатиперетно-тощее углубление
(reeessus duodenojejunalis) образуется у
места перехода двенадцатиперстной киш-
ки в тощую.
Верхнее и нижнее илеоцекальные уг-
лубления образуются у места впадения
подвздошной кишки в слепую. Верхнее
илеоцекальное углубление (reeessus ileo-
caecalis superior) располагается между
верхней стенкой концевой части под-
вздошной кишки и медиальной стенкой
слепой, нижнее (reeessus ileoeaecalis in-
ferior) — между нижней стенкой конце-
вого отдела подвздошной кишки и внут-
ренним краем слепой, ниже места впаде-
ния подвздошной кишки в слепую.
//озадислепокишечное углубление (ге-
cessus retrocaecalis) представляет собой
впадину в париетальной брюшине на
задней стенке полости живота, которую
можно увидеть, приподняв начальный
подвижный отдел слепой кишки.
Л/ежеиг.човидное углубление (reeessus
intersigmoideus) — воронкообразной фор-
мы образование, ограниченное с боков
брыжейкой сигмовидной кишки и парие-
тальной брюшиной Начало этого углуб-
ления обращено в левый боковой канал
брюшной полости
Практическое значение описанных
углублений заключается в том, что в ря-
де случаев они начинают постепенно
углубляться. В соответствии е теорией
грыжеобразования Л. II. Крымова, при-
стеночные углубления обладают приса-
сывающим действием так как в них су-
ществует отрицательное давление. Вот
почему в этих углублениях могут обра
зовыва ться внутренние грыжи с ущемле-
нием чаще всего петель гонких кишок.
Гак, грыжа, которая образуется в две-
надцати перстпо-тощем углублении, на-
зывается парадуоденальной, а в меди-
цинской литературе получила иаимено
ванне грыжи Трейтца. Определить до
операции внутреннюю грыжу чрезвы-
чайно трудно, и в случаях ущемления
обычно ставится клинический диагноз
непроходимости. Только во время опера
ции устанавливается истинная причина
у щемления.
Брюшная часть пищевода
(pars abdoininalis esophagei)
Брюшная часть пищевода, длиной в сред-
нем 2 см. простирается от пищеводного
отверстия диафрагмы (hiatus esopha-
geus) до перехода в желудок. Пищевод
проходит через отверстие в диафрагме
вместе с блуждающими стволами. Пище
водное отверстие окружено мышечными
пучками, выполняющими роль жома и
регулирующими прохождение пищи че-
рез него. Брюшная часть пищевода спе-
реди и с боков покрыта брюшиной.
К правой стенке ее подходит левая доля
печени, слева и кпереди — верхний ко-
нец селезенки. В зоне перехода пищевода
в желудок размещены лимфатические
узлы. В третьем сужении пищевода мо-
гут застревать инородные тела и для их
удаления хиру ргическим путем можно
использовать чрезбрюшинный доету и.
Продольный мышечный слой с покры-
вающей его серозной оболочкой правой
стенки брюшной части пищевода без за-
метных границ переходит в малую кри-
визну желудка, левый край пищевода об-
разует с дном желудка угол Гиса. На
брюшной части пищевода левый блуж-
дающий нерв находится спереди, нра
вый на его задней стенке. В этой час-
ти нервы получили название блуждаю-
щих стволов (truncus vagalis anterior
et posterior).
Блуждающие нервы
Подробное изучение топографии блуж
дающих нервов стало необходимым в на-
стоящее время в связи с широким вне-
дрением в хирургическую практику ва-
готомии. Правый и левый блуждающие
нервы, подойдя к пищеводу, отдают вет
ви. которые образуют между собой мно-
жество анастомозов и формируют еди-
ное пищеводное сплетение (plexus esop-
hagetis). По мере приближения ветвей
пищеводного сплетения к диафрагме они
сближаются, сливаются и формируют
стволы, которые постепенно перемеща-
ют <я но ходу часовой стрелки на перед-
нюю и заднюю стенки пищевода и вместе
с ним опускаются в брюшную полость,
получая при этом название переднего
194
ii дадмего блуждающих стволов (truncus
vagalis anterior et posteriori, Следует
о i ме i и in. чго нередко формируется три
и более стволов, когорьк прохо дя г через
цини иодное отверстие диафрагмы в
брюшную полость. th зависимо от нио.
ско н>ко образовалось б.т V/К.дающих ство-
iob. в их состав вс< i да входят волокна
как правого, так и левого блудк дающих
нервов.
Beгви. отходящие от переднего и зад-
нею (блуждающих столов деля гея на
ветви. идущие к жт гудку и к другим
органам В свою очерд дь. среди ветвей,
идущих к желудку различаю! короткие
и длинные в( гви Короткие ветви в коли-
честв!' от 4 до 15 веерообразно распро-
страняются в области дна. кар шальной
части и в верхнем отделе тела желудка.
Число вет moi на пере дней стенкд жег д-
ка иногда бывает несколько больше, чем
на задней. Пройдя некоторое расстояние
но пенке же.ту дна, эти ветви обменива-
ю । ся меж IV собой нервными с тволика-
ми а затем прячутся под серозным по
кровом.
Д инные ветви (1 3) же 1у дна распо-
.laiaioicn между пнгками малого саль-
ника вдоль малой кривизны желудка
Но ( во( мх ходу они обхк пинаются меж
iv (обой волокнами и отдают множество
вегоч! к к ма той кривизне и к телу же-
лудка. Длина этих веточек составляет
(> 12 суд. а количество вторичных ветвей
в ср( нем - 5 -1э. Д.шнные ветви мо-
гут доход ,гд> до приври । пиковой части
ж< .ту дка. а ипог да достигат ь диена дддати
верстной кишки Отмечено, чго в ряде
случаев к привратпиковой части желуд-
ка могут отходить веточки от печеночных
или чревных ветвей блх ж дающего нерва
подходя к жд г дк в составе малого
сальника. Слт довате.тъпа пересечение
всех же ду (очных ветвей под диафраг-
мой не веет од приво ini к полной дене-
рвации привратниковой ча< и жд д дка.
К диена дца типерс гной киддсне также
отходят веточки от печеночных ветвей
передш го блуждающего ствола к ниж
ним отделам - прямые вс ши от заднего
блуждающего ствола, которые идут ми
идя чревное сплетение. Передний блу к
дающий ствол отдает две-три ветви к пе,-
чени (rr. hepatici). которые направля-
ются к ней между лист ками в< рхпего
отдела малого сальника, часто парад
.к тыю. цдафрад ме. В от де. 1ьных слу чая
проходя в малом сальнике. печеночные
ве тви до! у 1 от давать веточки к малой
кривизне /кел»дка и начальной части
двен i ца i иперетпой кишки Б печени
может подходить веточка от заднего
блуждающего ствола. К по Д/Ке.iy точной
же.и io (’чаще всего к головке и телу ее)
направляют ся отдельные веточки от ш
редшчо блу /Кдающего ствола, к телу и
хвосту железы от заднего ( i вола. От
дельные вд точки блуждающего ш рва на-
правляются к селезенке и пача иидому
о д К 1\ онкой кишки
Следует также отметить. что задний
блуждающий ствол связан мопдными
ветвями с узлами чревного сплетения
и в составе дм гвд й силе гения ра. холится
ко всем органам в< рхпего пажа брюш
пой ноюстн. Количество парасямпатн
че< к.1.x нервных волокон идущи» гран
зд.гохд через чревнод ( плетение, а затем
к расточных] органам, в юм числе и к
же ту.дк индивидуально варьирует. Вот
поч( 'V дажд тщательная селективная
ваготомия не может полное гыо шпинь
же тх 1ок парасимпатической иннерва
ции
Желудок (\ (-ittд*1 ди11 it s {«aster)
Находится в верхнем этаже брюшной
по.кх т и. Положение его давш и г от сте-
пени наш доения, возраста человека,
формы живота, ин дивил сальных одюбен
носгей. что. в свою очередь, b.iiihci на
сингонию окружающих его органов
Большая часть желудка располагается
в левом подреберье, мд-ныпая в на i
чревной оОлаеги. В желудке различают
||('редпюю (paries anterior) и дачною
стенки (paries posteriori. Вогну гый край
жд ту жа. обр<иц('пный вв(-рх и вправо
называют малой кривизной (crirvatora
venlricoli minor), выпук n.iii край, обра
IIKTIIIhlll ВНИ I и влево.- большой кривиз
ной желудка (( iirvatnra ventriciil1 major).
На малой кривизне желудка, где сходят
ся по 1 углом 1ва участка криви шы.
намет на ш |резка — ineism a angnlaris
В желудке ра.,дичают еле д\ кшдие час-
ти: место входа пищевода в желудок.
195
Рис. 107. Классификации отделов желудка.
а анатомическая: / -fundus ventriculi; 2— corpus vcBlri
culi; 3 — veslibuiuin pyloricum; i - ranalis pyloricuin; 5 — pars
pylorica; fi - pars cardiaca, 6 — рентгенологическая: / fornix
venlrieiili: 2— Corpus ventriculi. 3— sinus ventriculi, i- pau
anlrops lorica, 5— pars subcardiaca; 6 - pars cardiaca.
кардии.п.ная часть (pars cardiaca), купо-
лообразная часть <лева <?т ostium cardia-
cuni дно (свод) желудка (fundus lor
mx) ventriculi), iело желудка (corpus
ventriculi |. привратниковая часть (pars
pylorica). Пос 1СДИЯЯ. в свои» очере (ь.
разделяется на расположенную крапп
а илю иривра гннковую пещеру (antrum
py loricum) и более узкий канал (canalis
pyloricus), к которому прилежат при-
вратник (pylorus) и его отверстие (osli
um pvloricuni) (рис. 107).
( Boeii длинной шью желудок направ-
лен слева направо, сверху вниз и немного
сза nt наперед. Вход в же |удок раскола
гае 1ся слева от позвоночного столба,
позади хряща \| I ребра, на расстоянии
2- -3 см от передней срединной линии.
Сзади эго место проецируется слева от
боковой поверхности тела Тх) позвонка.
Выход из желудка определяется на 2
3 см справа от срединной линии на у ров-
не хряща \ III ребра; сзади это соответ-
ствует I хц и. in L, позвонку
Наполненный желудок вверху сопри
касается с диафрагмой и левой долей
печени, сзади и слева с поджелудоч-
ной железой, левой почкой, надночечни
ком и с селезенкой < переди е брюш-
ной стенкой, внизу с поперечной обо-
лочной кишкой и ее брыжейкой Емкость
желу 1ка може т коле багь< я от одного до
нескольки< ти . ров. Пустой желудок со-
кращается и подтягивается вверх и кза-
ди а на освободившееся место вверх
может перемеегиться поперечная обо-
дочная кишка Наполнение и опорожне-
ние желу 1ка постоянно изменяют его
сингонию и обусловлены выраженной
)>у нкциопа 1ЬНОЙ подвижностью кото
рая об< < печивается подвижным и разно-
образным связочным аипарато.чЕ.
Печсночно-жс ту «очная связка dig. he
palogastncuin) сое гои г из двух листков
брюшины, между которыми располага-
ется жировая клетчатка. ('.вязка в< еро-
образно отходит от ворот печени, при-
крепляясь к же ту дку на большом протя-
жении его малой кривизны. У основания
связки находятся левая и правая желу
точные артерии. вены, ветви блуждаю-
щи» стволов лимфатичеткие сосуды и
узлы
Дмафрш ма к.но пищеводная связка
(hg. phreiiicoi sophageum) находится
между диафрагмой, пипи видом и кар «и
алыюй частью желудка В связке про
ходит ветвь левой желудочной арте-
рии Она соединяет печеночно-желудоч
ную связку (справа! с желудочно-.тиа
фрагмальпой (слева), хорошо видна при
смещении желудка вниз.
Ж< .ту точно-диафра! мяльная связка
(lig. gastrophrenic umI обрапется в ре-
зультате перехода париетальной брюши
иы с диафрагмы па переднюю стейку
дна и частично кардиальную часть же
лудка, где опа становится впсцера и.ной.
Слева прилегает к желу точно еелезепоч
вой связке. В ж« |удоч11о-диафраг.ма.ть-
ной связке, пахоштея небольшое коли
честно мелких кровеносных сосу «ов.
/he ту «очно-селезеночная связка (lig
gastrolienal*' |lig gaslro-plenieum]) pa-
положена между селезенкой и большой
криви шо i желудка, распространяясь
влево и вверх от желудочно-ободочной
связки. Связка короткая, но широкая,
между ее листками проходя! короткие
артерии и вены желудка.
Желудочно-ободочная связка (lig gas
trocolicum) находится между большой
кривизной желу 1ка и поперечной обо-
дочной кишкой, ( вязка представляет со-
бой и анальный отдел большого сальника
ту его часть, которая сое гои г из «вух
листков брюшины .между которыми на-
ходится клетчатка. У основания связки,
вдоль большой кривизны желу дка, рас-
полагают! я правая и левая желу щчпо-
сальнивовые артерии.
/•Кел дочно-поджс.ту точная связка (lig,
gastropani reati< um) относится к так на-
196
Рис. 108. Сосуды органов верх-
него этажа брюшной полости:
I — v. cava inferior; 2 — a. hepaiica
coin munis; 3 — truncus eoeliacu.s; i —
aorta; 5 — a. ga.strocplploira sinistra;
6 — aa gastricae brews; 7 — a gastri
ca sinistra; Л — rr. lien ales; 9 — v. lie-
nalis; Iff — a. lienalis; / / — caput pan
creatis; 12 — a gas I rod undo nails; /3 —
v portae: 1 i — a. gaslrica dextra: 15 —
a, hepatica propria: 16 — a, gastroepi-
ploic a dextra.
зываемым глубоким связкам желудка,
которые можно увидеть после рассече-
ния связочного аппарата по большой
или малой кривизне желудка и откиды-
вания желудка вверх или вниз. Связка
образуется при пер< ходе брюшины с
верхнего края поджелудочной железы иа
заднюю стенку тела, кардии и дна же-
лудка. В fвязке проходит левая желу
дочная артерия.
Привра гниково-поджелудочная связ-
ка (lig. ру loropancn aticuin) находится
меж ту пилорической частью желудка и
правой частью тела поджелудочной же-
лезы Форма связки приближается к тре-
уголыюп; связка замыкает привра гни-
ково нодже .удочный угол, ограничен
ный указанными органами
Кровоснабжение желу гка обес-
печивается системой чревного ствола
Itruncus coeliacus) (рис. 108). Левая же-
лудочная артерия (a. gastuca sinistra)
более чем в 2/3 случаев отходит от чрев
ного ствола, реже - от печеночной, се-
лезеночной артерии или непосредственно
от аорты. В кардиальной части арп рия
подходит к желудку, делится на восхо-
дящую пищеводную и нисходящую вет
ви. которые, в свою очередь, проходя
по малой кривизне желудка слева напра-
во. отдают передние и задние ветви.
Правая желудочная артерия (a. gastri-
са dextra) значительно тоньше левой,
начинается чаще всего от собе гвепнои
реже — от общей печеночной артерии.
В составе печеночно-двенадцатиперст-
ной связки артерия достшает пилори-
ческой части желудка и между листками
малого сальника вдоль малой кривизны
направляется влево навстречу левой же
1удс>чной артерии Обе артерии соеди
няютея между собой своими основными
ветвями, образу я артериальну ю дугу ма-
лой кривизны желудка.
Левая желудочно-сальниковая арте-
рия lig. ga .roepiploica sinistra) явля-
ется ветвью селезеночной артерии (a. lie-
nalis) и находится между листками же
лудочпо-селезепочнои и желу дочно-обо
дочной связок вдоль большом кривизны
желудка Веточки артерии идут сверху
вниз, слева направо, вступая в желудок
и большой сальник
Правая желудочно-сальниковая арте
рия (a. gastroepiploic a dextra) начинает-
ся от желудочно-двенадцатиперстной ар
терпи (a. gastroduodenalis), начало кото-
рой часто находится под верхней частью
двенадцатиперстной кишки ургерия на-
правляется справа налево но большой
кривизне желу тка навстречу левой же-
лудочно-сальниковой артерии. Обе арте-
197
рии. соединяясь иежд* собой, образуют
вдоль большой кривизны желудка вто-
рую артериальную дугу. Ветви правой
желудочно-сальниковой артерии всту-
пают в стопке желудка в области при
вратника и частично тела желудка и в
правую половину большого < альника.
Короткие желудочные артерии (аа. ga
stricae breyes) в количестве 2 7 ветвей
отходят от селезеночной артерии и, про
ходя в желудочно-селезеночной связке,
достигают большой кривизны желудка
Короткие артерии кровоспабжают са-
мые верхние отделы тела желудка, до-
стигая «годна по большой кривизне. Они
образ) ют анастомозы с ветвями левой
желудочной и л« вой желудочно-сальни-
ковои артерии.
артерии желудка имеют значитель
ные ип швидуальные различия в местах
отхождения, в длине, калибре, количест-
ве ветвей и,следовательно, в зонах рас-
пространения. Эти особенности нужно
учитывать при операциях на желудке,
сопровождающихся перевязкой того или
иного количества желудочных артерий
Вены желудка. Тевая желудочная ве-
на (V. gastriea sinistra) проходит в желу-
дочно поджелудочной связке правее от
левой желудочной артерии и позади го-
ловки поджелудочной железы, впадает
в воротную вену или, что реже, в один
из е« корней.
Правая желуаочлая вена (v. gastriea
dextra), пройдя но малой кривизне же
дудка, а зат< м в печеночно-двенадцати-
перстной связке,достигае г ворот печени,
где впадает в воротную сену
Левая желудочно-сальниковая вена
(у. gastroepiploica sinistra), пройдя влево
по большой кривизне желудка к ворогам
селезенки, впадает в селезеночную вену
Правая желудочно-сальниковая вена
(у. gastroepiploica dextra) вйадает в верх-
нюю брыжеечную вену (v. mesenterica
superior), реже — непосредственно в во-
ротную вену. Между правой желудочной
и правой желудочно-сальниковой вена-
ми па шродый стенке пилорической
части желудка часто можно встретить
венозный анастомоз, который служит
своеобразным ориентиром при опера-
циях на желудке.
Лимфоотток. Отводящие лимфа-
тические сосуды желудка впадают в
лимфатические узлы первого порядка.
Для сосудов малой кривизны желудка
такими узлами являются узлы, распо
ложенные в малом сальнике (nodi lym
phalici gastrici dextri et sinistri). Лимфа
тические сосуды большой кривизны же
лудка впадают в лимфатические узлы
первого порядка находящиеся по боль
шой кривизне (nodi Ixinpliatui gastro
omentales dextri el sinistri), у ворот селе-
зенки. вдоль хвоста и тела поджелудоч-
ной железы, в подпилорические и верх-
ние брыжеечпьк лимфатические узлы.
Отводящие, среуды от вс« х перечислен-
ных лимфатических узлов первого но
рядка направляют!я в лимфатические
узлы второго порядка которые распола-
гают «я вблизи чревного ствола (nodi
Ixinphattci coeliaei). Из них лимфа отте-
кает в поясничные (nodi lymphatici I inn-
bales) лимфатические узлы. Между лим-
фатическими сосудами желудка и окру
жакицих желудок органов сущ« ствуют
многочисленные и очень вариабельные
анастомозы
II н н «' р в а ц и я желудка обеспечи-
вается симпатической и парасимпати-
ческой ча1тями вегетативной нервной
системы. Основные симпатические нерв
ные волокна направляются к желудку
из чревного сплетения, вступают и рас-
пространяют! я в орган»* вдоль вне- и
внутриорганных сосудов. Парасимпати
ческие нервные волокна в желудок по-
ступают от правого и левого блуждаю-
щих нервов, которые ниже диафрагмы
формирхют передний и задний блуж-
дающие (ТВОЛЫ.
Двенадцатиперстная кишка
(duodi num)
Двенадцатиперстная кишка представля-
ет собой часть пищеварительной трубки,
связывающей желудок с тощей кишкой.
В ней выделяют четыре части: верхнюю
(pars superior), нисходящую (pars des-
cendens), горизонтальною, или нижнюю
(pars horizonlalis (inferior), и восходя-
щую (pars ascendens).
Верхняя часть двенадцатиперстной
кишки длиной 4—5 см располагается
между привратником желудка и верх-
198
ним изгибом двоим щатиперетной кишки
ifle.xura duodeni superior). Э'£Ф наиболее
подвижный отдел кишки покрытый ио
всей, за исключением мест прикрепле-
ния связок, окружности брюшиной. Эти
особенности позволяют использовать
верхнюю часть двенадцатиперстной киш
ки для наложения анастомозов. При
рентгенологическом исследовании в на-
чальном отделе верхней части двенад-
цатиперстной кишки четко определяется
расширение. которое рентгенологи назы-
ваю г-луковицей двенадцати!!! рстной киш-
ки (bulbus, s. ampulla duodeni).
Нисходящая часть двенадцатиперст-
ной кишки длиной 10 Г2 см находится
mi я 1 flexura duodeni superior и llexura
duodeni interior Эта часть ее, опускаясь
вниз, образует более или менее выра-
женный изгиб вправо и является мало
подвижным Отделом, покрытым брюши
пой только спереди В нисходящую часть
двенадцатиперстной кишки открывают-
ся общий желчный проток (ductus chole
dochus) и проток поджелудочной железы
(ductus panereaticus). Они прободают
заднемедиальную стенку ни,ходящей
части двена щатиперетной кишки в сред-
не м ее отделе и образу ют на слизистой
оболочке большой сосочек двенадцать
перегной кишки (papilla duodeni major).
Немного выше его может располагаться
непостоянный малый дуоденальный со-
сочек I papilla duodeni minor), на котором
открывается добавочный проток подже-
лудочной железы (ductus panereaticus
accessorius).
От нижнего изгиба двенадцатиперст-
ной кишки начинается ее горизонталь-
ная часть длиной от 2 до 6 ем (длина за-
висит от формы кишки) покрытая брю-
шиной но передней стенке и немного по
боковой Горизонтальная часть двенад
цатиперстной кишки переходит в восхо-
дящую длиной 6 10 см Длина ее. также
зависит от формы двепадцаiиперсiной
кишки. Нисходящая часть заканчивается
двенадцатиперстно-тощим изгибом (fle-
xura duodenoji junalis). покрытым брю-
шиной спереди и с боков таким образом,
что чем ближе изгиб, тем выраженнее
иезоперитонеа.тьное положение* копеч
ного отдела двенадцатиперстной кишки
При ревизии органов брюшной по-
лости и при определении длины петли
во время наложения желудочно-кишеч-
ного соустья необходимо уметь быстро
найти tiexura duodenojejunalis. Длин это-
го пользуются приемом А. П. Губарева:
большой сальник вместе с rionepi чной
ободочной кишкой откидывают квер> у
ЛЮД основанием mesocolon находя i по
звопочпик, указательным пальцем сколь
зят влево и находят начальный отдел
тоще.й кишки. Его определяют по выра-
женной фиксация к позвоночнику Мес i о
фиксации соответствует L,, позвонку
Скелетотопически верхняя граница две
надцатиперстной кишки проходит по
верхнему краю L( позвонка, нижняя
по верхнему краю Ln позвонка. Синто-
пически верхняя часть двенадцатиперст-
ной кишки соприкасается с печенью и
желчным пузырем. Во, нутый край киш-
ки на всем протяжении тесно прилегает
к головке поджелудочной железы, выну
клый - к правой почке. Снизу к гори
зоптальной части - двенадцатиперстной
кишки подхо 1ят восходящая ободочная
кишка и правый изгиб ободочной кишки
(llexura cob dextra). Позади горизонта
льной части проходят нижняя полая
вена и аорта, а через верхнюю нолу-
окру жноеть ее перегибают! я и пере
ходят на переднюю стенку двенадцати
перстной кишки верхняя брыжеечная
артерия и вена.
Сеялки двенадцатиперстной кишки
11 е ч е н о ч и о - д в е н а д ц а т и п е р
ст пая связка (lig. hepatoduode
nali₽4 находится между воротами печени
и начальным отделом верхней части две-
надцатиперстной кишки (рис. 109). В связ-
ке располагаю гея следующие анатоми-
ческие образования, получившие назва-
ние жизненной триады : собствс иная
печеночная артерия (a hepalica propriaI,
расположенная в связке слева, общий
желчный проток (din tus choledochus),
находящийся справа а между ними и
сза ш воротная вена (у. porlae).
В зоне сосудов и протока располага-
ется печеночное нервное сплетение (ple-
xus hepaticus). Печеночпо-двенадцати
перстная связка фиксирует начальным
отдел двенадцатиперстной кишки Ко-
нечный ее отдел фиксируется подве-
шивающей связкой (lig. suspen-
199
Рис. 109. Топография печсночно-лвспадцатииерст
ной связки и образований, заключенных в ней:
I ductus hepaticiis (опии unis: 2— г. sinister a. hcpaticae pro
priae; 3 — r. dexter a. hepalicae propriac; i a hepalica pro-
pria; 5 — a. tfastrica dextra; 6 - a. hepalit a communis; 7 — ven
triculu»; 8 duodenum: 9 - a. gastroduodenal is: /0 — v. portae.
II —ductus choledochus; Г2 — ductuji cvsticus: 13 — vesica tel
lea.
soriiim duodeni), которая представляет
собой складк> брюшины, покрывающую
мышцу и подвешивающую двенадцати
верстную кишку (in. suspensorius duo-
deni).
Д в е и а д ц а т и п е р с т и о по-
чечная связка (lig. duodcnore-
nale) в ви ie складки брюшины натянута
между наружным краем нисходящей
части двенадцатиперстной кишки и пра-
вой почкой, где она переходит в парне
тальную брюшину, рае положенную кпе-
реди от почки.
Кровоснабжение двенадцати-
перстной кишки обеспечивается из сис-
темы чревного ствола и верхней брыже
очной артерии. От желудочно (венадца
типерсгной артерии (a. gastroduodenalis)
отходят задняя и передняя верхние под-
желудочно-двенадцатиперстные артерии
(a. pancreaticoduodenalis superior poste
rior et a. pancreaticoduodenalis superior
anterior). От верхней брыжеечной арте-
рии (a mesenterica superior) отходят
нижние поджелудочпо венадцатнперст-
ные артерии (аа. pancreaticoduodenales
inferiores), которые идут навстречу двум
верхним и соединяются с ними образуя
передние и задние артериальные дуги.
Они находятся в борозде между вну треп
ней вопи той нолуокр\жноетью двенад
цатинерстной кишки и головкой подже
лудочной железы. Вены двенадцати
верстной кишки повторяют ход одно-
именных артерий и отводят кровь в сис-
тему воротной вены.
Л и м ф о о т т о к. Отводящие лимфа
тичеекие сосуды впадают в лимфати
чнкие узлы первого порядка которыми
являются верхние и нижние поджелу
дочно-двепадцатиперстиыс узлы (nodi
lymphatic । pancreaticoduodenales superi-
ores et inferiores).
И и и e p в а ц и я двенадцатиперст
ной кишки о< у ществляется енмпатиче
екими и парасимпатическими проводин
ками основными источниками которых
являются чревное, верхи» брыжеечное
печеночное, желудочное' и панкреати-
ческое нервные сплетения, а также* ветви
обоих блуждающих нервов
Печень (hepar)
Печень являс гея одним из наиболее круп-
ных внутренних органов человеческого
тела. Большей своей частью она распо-
лагаете я в нравом подреберье, занимает
надчревную область и частично левое
подреберье
Г р а н и ц ы. (.келетотопически верх
няя граница печени определяется справа
ио средней подмышечной линии в X меж-
реберье, по правой среднеключичной
лзшии опа достигает IV межреберья,
затем выше мечевидного отростка Пере-
се кает грудину и в леве» V меж
реберье* доходит до окологрудинной
линии Нижняя граница тоже; начи-
нается в X межреберье, проходит косо
вверх и влево, пересекает реберную дугу
и на уровне* хряща левого VII ребра и
в V межреберье слева соединяется с
верхней границей Граница нижнего
края печени подвержена значительным
колебаниям.
Печень имеет две* поверхности вы-
пуклую диае}>рагмальную (facies dia-
phragniatica) и висцеральною (facies vis-
ceralis), обращенную вниз и назад, с
вдав.тепиями от органов к которым она
прилегает. Эти поверхности сходятся по
острому нижнему краю (inargo inferior),
200
а верхнезадний край настолько сглажен,
ч го его рассматриваю г как заднюю часть
диафрагмальной поверхности печени.
В печени различают две юли пра-
вую (lobus hepatis dexter) и меньшую
левую (lobus hepatis sinister), которые
разделены на диафрагмальной поверх
нос।и серповидной связкой печени. На
висцеральной поверхности печени они
разделены левой продольной бороздой,
в переднем отделе которой располага-
ется круглая связка печени (lig. teres
hepatis), а в заднем —фиброзный тяж
(lig. veno.xuinl - -заросший венозный про
ток (ductus xenosus). Параллельно левой
продольной борозде на нижней поверх
пости правой io.ni печени располагается
правая продольная борозда, в переднем
отделе которой находится желчный пу-
зырь ivesica fellea), а в заднем ниж-
няя полая вена (v. cava interior). Между
(вумя продольными бороздами находи г
ся глубокая поперечная борозда воро-
га печени (porta hepatis), впереди кото-
рых выделяют квадратную долю (lobus
quadratiis), а сзади от ворот хвоста-
тую долю печени (lobus eaudatus).
Диафрагмальная поверхность печени
прилегает к диафрагме, висцеральная
соприкасается е различными органами
(правой почкой и надпочечником, гол
стой и двенадцатиперстной кишками,
желудком, пищеводом), от которых на
этой поверхности образуются плавления.
Через ворога в печень входят собствен
пая печеночная артерия (a. hepatica pro-
pria) и воротная вена (v. portae), вы-
ходят общий печеночный проток (ductus
hepalicus communis) и отводящие лим-
фа гические сосуды.
Печень покрыта брюшиной мезопери
топеально; на ее задней поверхности,
прилегающей к диафрагме, брюшина от-
сутствует (area nudal. Под серозным
покровом печени располагается фиброз-
ная оболочка (tunica fibrosa), называе-
мая также глиесоновой капсулой. В об-
ласти ворог печени фиброзная оболочка
вместе с сосудами вступает в паренхиму
печени и в ви н тонких соединительно-
тканных прослоек окружает ее дольки
ilobuli hepatis).
В связи с успешных! разни гоем хирур-
гии печени в настоящее время широкое
распространение получило представле-
ние о сегментарном строении печени.
Нод еетменгох! подразумевав»! такой
хчасток печени, который имеет выра
женное обособленное кровоснабжение,
иннервацию, желче- и лимфооч ток. Э то
дает возможность хирургических! путем
удалять такт участки печени без ущер
ба для соседних сегментов. Сегмент
понятие не только пространственное.
Он отражает особенности разветвления
портальной системы: в сегменг входи!
крупная ветвь воротной вены вмест<‘
с ветвью печеночной артерии, выходят
из сегмен та желчный проток и лимфати
четкие СОСУДЫ. Iак как воротная вена
при своем развегвлеиии отличается зна
чизельным неностояпством. то исследо-
ватели приводят разное количество сег
ментов печени.
В настоящее время предложено не-
сколько с.ге.и сегментарного деления пе-
чени в соответс। вин езонами кровоснаб
жеиия желче и лимфооттока. Однако
наибольшее раслросгранение получила
схема Куицо* (Couinaud. 1957), соглас
по которой в печени выделяют 8 сегмен
гов (segmenta hepatis) (рис. 110). В соот-
ветствии с этой схемой. в правой доле
печени выделяют правый нарамедиан
ный сектор (sector parainedianus dexter),
состоящий из V (парамедио кау [ально
го) и VIII I парамедио краниального) сег-
ментов. и правый латеральный сектор
(sector lateralis dexter), состоящий из VI
(латеро каудального) и VII (латеро кра
ниалыюго) сегментов. В левой доле нече
ни выделяют левый парахн-дианный тек
тор (sector parainedianus sinister), со-
стоящий из III (ла repo каудального) и
IV (парамедио каудального.) сегментов,
и левый латеральный сек тор I sector late-
ralis sinister), состоящий из II (латеро
краниального) сегмента. Первый сег
мент (segmentum 1. парамедио краии
альный) образует левый дорсальный
сектор (sector dorsalis sinister).
Связочный аппарат печени сое гои г из
мощных связок, обеспечивающих доста
точную фиксацию крупного органа, мас-
са которого достигает в среднем 1.5 кг
* С. дополнениями соглас но Междунаро uioii
анаюмнчсской номенклатуре (I'.IKOi.
201
Рис. 110. Схема сегментов печени но Куино;
а - вид сверху: б вил снизу: левая доля / паргвдедло-
краниальный (\ншчадая доля;; 2 лагеро-краниальный; -i —
ла । сроках дельный: f парамеции-каудальный (кнадра!ная
доля); правая доля: 5- парамедио каудальный. 6’— лагери
каудальный; 7 лагеро-краниальный; <5 парамодно крани
Венечная е в я з к а печени
(lig. coronariiiin hepatis) прочно фикеи
рует задней* рхнюю поверхность печени
к нижней поверхности диафрагмы во
(фронтальной плоскости. У правого и ле-
вого крась печени связка переходит в
правую и левую треугольные связки (lig.
triangulare dextruni et lig. triangulare
sinistrum).
С e p и о в и д н а я связка (lig. fal
cifornie) располагав гея в сагиттальной
плоскости между диафрагмой и вы
нуклон диафраг иальной поверхностью
печени на границе ее правой и левой
долей
К р у г л а я связка п е ч е и и (lig.
teres hepatis) находится между пупком
и воротами печени, в ее левой продоль
ной борозде, (.вязка содержит частично
об.'штерированную пупочную вену (у. шп-
buieahsi. У переднего края печени серпо
видная и кр\।лая связки печени ели
ваются
От висцеральной поверхности печени
вниз направляю г< я lig. hepaloga.stricuin.
lig hepatoduodenale и lig. hepaloreiiak
pa семотренн ые выше.
В (фиксации печени кроме отмеченных
связок опр* дел* иную ро.ть играет ниж
няя полая вена которая принимает в се-
бя печеночные вены а также внутри
брюшное давление и тонус мышц перед-
небоковой стенки живота и иафрагхы.
К р о в о с и а б ж е и и < Особеннос-
тью кровеносной системы печени яв.тя
ет< я то, что кровь к ш й доставляется
двумя сосудами собственной печеноч-
ной артерией и воротной веной.
Собственная печеночная артерия (a he-
patic» propria) является ветвью общей
печеночной артерии (a. hepatica commu-
nis), а последняя ветвью чревного
ствола. (.обствеппая неч* ночная артерия
проходит слева от общего желчного про-
тока между листками печеночно-двена-
дцатиперстной «‘вязки к воротам печени.
Здесь она делится на правую и левую
ветви. Правая ветвь, как правило, отдает
к желчному пузырю желчно пузырную
артерию (а. су tica) и кровоенабжает
правхю долю печени; левая ветвь криво
снабжает левую, квадрагнхю и хвоста
тую доли печени, хотя могут быть и дру
гие варианты.
Вторым сосудом, приносящим кровь к
печени яв гяется воротная вена кого
рая отводит вепознхю кровь от всех не-
парных органов брюшной полости. Круп
ный венозный ствол воротной вены фор-
миру* гея позади головки поджелудочной
железы чащ, всего из трех основных
вен: селе з е п о ч н о и (v. lienali .), ко-
торая несет кровь из селезенки же ту гка
и поджелудочной железы верх и е й
б р ы ж е е ч н о й (v. mesenteric* supe-
rior), осуществляющей венозный оггок
от правой половины толстой и всей топкой
кишки и н и ж н е я б р ы ж е. е ч и о й
(у. niesenterica inferior), отводящей кровь
от левой половины толстой кишки Воз-
можны другие варианты предваритель
ного слияния венозных истоков воротной
вены.
Венозный отток от печени осущест-
вляется системой неч< ночных вен (vv he
paticae), которые впадают в нижнюю
полую вепх в том месте, где она тесно
прилетает к задней поверхности печени.
Чаще всего встречается 3 4 печеночные
вены
В и н н е р в а ц и и печени принима-
ют участие нервные ветви, идущие из
чревного сплетения, из блуждающих и
правого диафрагмальною нервов. У во
рот печени из указанных источников
формирую । ся переднее и заднее печ<
ночные сплетения, нервные проводники
которых но соединительно тканным про
слойкам ра< прострапяю г<я ао всему «р
гапх
Л и Xi ф о о т т о к от печени осу щест
вляется в первую очередь в лимфати-
ческие узлы, расположенные у ворот не
чсни (nodi lymphatiei hepatic i), в желу
дочные правые/лев!те (nodi lymphatiei
gastrici dextri/sini dri), чревные (nodi
Ivinphatici coeliaci). предаортальные (no
di lymphatiei preaortici) пре (кава п.иые
I nodi Iym.pJia.tjci precavalesl. посткаваль
ные (nodi lymphatiei postcav ales). ниж
ние диафрагмальные (nodi Ivmphatici
phrenici interiores) и поясничные (nodi
lymphatiei luinbales) узлы.
Желчный пузырь (vesica fell* a),
желчные протоки (ductus eholedoehu.s)
Желчный пузырь представляет собой
гру щевидной формы резерве ар для же i
чи, располагающий! я в fossa vesicae fel-
lea на висцеральной поверхности печени.
Скелетотоиически желчный пузырь он
ределяется спереди в точке пересечения
наружного края правой пряной мышцы
живота е реберной дугой, сзади - на
уровне верхнего края Ln позвонка.
Желчный пузырь прилегает спереди
и елерху к печени, справа и снизу
к правому изгибу ободочной кишки,сле-
ва--к привратнику. В нем различают:
дно (fundus vesicae filleae), которое со-
прикасается с переднебоковой стенкой
живота, тело (corpus vesicae fell» ae),
граничащее е поперечной ободочной
кишкой, и шейку (collum vesicae felleae),
примыкающую к верхней части двена-
дцатиперстной кишки (рис. 111). Шейка
17
Рис. 111. Топография желчного пузыря п впепгчг
ночных желчных путей:
/, Л. (i lig. coronarium hepatis;-? Johns dexter; i lig
I aleitorme licpatis; *> hdnis sinister; 7 vesica lellea; 8 - due
tus cysticus; .9 -ductus hcpalicus coiniiiunis; /0 ductu» (hole
chichus: //. 12. l.'f — pancreas: —ductus panrrealic.us; -
pars superior duodeni; /6 pars deseendens duodeni; 17 — pars
tiori/ontalis dtiodcni; 18 ~ pars asrendens duodeni; /9 jejunum.
желчного пузыря продолжается в пузыр-
пый проток (ductus cysti< ib). направлена
в сторону ворот печени и залегает вместе
с пузырным протоком в печеночно-две-
надцатиперстной связке По отношению
к телу она расположена под большим
или меньшим углом из-за образующего-
ся в этом месте изгиба
Желчный пузырь расположен мезоне
ритонеалыю по отношению к брюшине.
1ло стенка, лишенная серозной оболоч-
ки, прилегает к фиброзной капсуле. пече
ни и фиксируется к ямке желчного нузы
ря с помощью рыхлой соединительной
ткани. При холецистэктомии это позво
ляет часто без особых усилий тупо отде-
лить желчный пузырь от стенок ямки.
Однако следует подчеркнуть, что отно
шение желчного пузыря к печени и брю-
шине подвержено большим ин (ивидуаль
ным колебаниям Так, занимая внутри
печеночное положепи", желчный пузырь
почти весь, за исключением его дна, мо-
жет быть окружен паренхимой печени.
При интраперитонеальном положении,
когда желчный пузырь имеет выражен-
ную брыжейку, возможно перекручива-
ние' ее с последующим некрозом желч-
ного пузыря.
Кровоснабжение желчного пу
зыря обеспечивается пузырной артерией
(a. cystica), которая чаще всего отходит
от правой ш ченочной артерии. Веноз-
203
ный отток осхществляется через пузыр
1пю вену, впадающх.о как правило, в
Правую ветвь воротной вены.
. I и м <(> о о г г о к происходи г из лим
<(> 11 ических сое- iob пузыря в лимерати
ческие узлы первого порядка распило
женные у ворог печени (nodi ixniphatici
hepatic i).
II ни e p в а п и я желчного пузыря
обеспечивается элементами печеночного
нервного сп к*гения.
Желчные протоки 1\ внепеченочным
желчным путям относятся общий пече-
ночный. пузырный и общий желчный
протоки.
Общин печеночный проток (ductus he
patieus communis) образуется в ворогах
печени от слияния правого и левого пече-
ночных протоков (ductu- hepaticus dex
ter et ductus hepaticus sinister). В свои»
Очере u> правый печеночный проток
складывается из передней и задней вет-
вей, а левый из латеральной и меди-
а.и.пои ветвей, правого и левого протока
хвостатой доли печени. Длина общего
печеночного протока составляет 2.5
I Cxi диаметр его 0.4 0.5 см. Слизи
стая оболочка протока гладкая, не обра-
зующая складок.
Пузырный проток (ductus cystic us)
имеет .длину до ,3 см и диаметр (о 3 мм
В печеночно- (двенадца типерстной с вязке*
проток направляется вниз и влево и под
ос грым углом сливается с общим пе-
ченочным протоке м. ( тизисгая обо-
сочка пузырного про । ока образует скла
дки.
Образовавшийся после* слияния обще-
го печеночного и пузырного протоков
общий мерный проток (ductus choledo-
ctiiis) является как бы прямым продол
жепием общего печеночного протока
Длина общего желчною протока в сред-
не м равна 5- 8 см. В зависимости от
местоположения общий желчны it про ток
условие» подразделяют на 4 части. Пер-
вая час т ь протока проходи г в толще*
не цепочно двена щатиш рстной связки
(о верхнего уровня двенадцатиперстной
кишки поэте,мх ее называют супрадуо-
денальной частью, 'га часть длиной от
1 до 3.5 см как правило, без груда паль
пирхегся по правом! край» с вязки и лег
ко достх дна 1.1Я оперативного вмеша-
тельства. В т о р а я ч а е т ь протока,
ретродуоденальная находится позади
верхней части двенадцатиперстной киш
ки длина с*е* достигает 2 ем Обе* части
протока наиболее* подвержены травма-
тизации при операциях на желудке* и
двена щатиперст ной кишке
Т р е т ь я час г ь обще го желчного
протока длиной 2.5 -3 см проходит либо
в толще* головки поджелудочной железы,
либо позади нее* и называется ретро-
панкреатической частью. Она может
бы и, сдавлена опухолью головки поджс
.тудочдеой железы, в результате* чего раз
вивае тс я обту рационная желту ха. Ч е т-
в е |» т а я ч а с т ь длиной до 1.5 -2 см
в косом направлении пробе» тает заднюю
стенку двенадцатиперстной кишки и от-
крывается на большом ее сосочке
В 80 % с.тх чаев конечные у час-тчхи обще-
го желчного протока и протока поджелу
дочной железы сливаются. образуя нече-
ночпо-ш»джелу точную ампулу. в окру ж
пости которой иеисчерченныс* мыше чные
волокна формирую® кольцевидный сфин
ктер ампулы (сфинктер Одди).
1\ р о в о с н а б ж а ю т с я желчные*
ПрОГОКИ И I НССКОЛЬКИХ ис точников К ним
ш» (ходят ветви от печеночных пузыр-
ной. правой желудочной, поджелудочно
(вена щатиперст пых артерий. Вс нозный
отток происходит в воротную вену.
И н н е [» в а ц и я общего желчного
протока осу ществляется печеночным
нервным сплетение и нервными сплете-
ниями поджелудочной железы и двена-
щатиперстной кишки В конечном отде-
ле* общего жетчного и панкреатического
протоков находится мощное скопление*
симпатических, iiapacuxi па тичееких и
чувствительных нервных проводников и
интрамуральных микроганглиев. обеспе-
чивающих сложную ре.г, |яцию (*ятель
пости сфинктера Одди
Поджелудочная железа (pancreas)
Поджелудочная же* н*за дольчатый ор-
ган. обладающий экскреторной и инкре-
торной функциями В железе* различают
головку, тело и хвост. Чаще всего голов
ка поджелудочной железы располагает-
ся на уровне* L,. тело— Гхц и хвост-
Тх позвонков. У детей железа рас ноло,-
204
Рис. 1 12. Топография подже-
лудочной железы:
1 pars superior dtiode.ni; 2 - pari
abdominal is esophagei; 3, /6“ — v. cava
inferior; 4, 15 — aorta; 5 — a gastrica
sinistra; 6 — I гипс us coeliarus; 1 - li-
en; Л — a lienalis;,9 a. hepatica com
munis; /()— Hexura duodrnojejunalis ;
11 ren sinister; /2 — pars ascendcns
duodeni; 13, 18 — ureter l dex-ter/sini
ster); I i — a. mesentorica inferior;
17 — a et v. inesenlenca superior; 19 —
pancreas; 20. 23 — pars descendens
duodeni; 21 mesocolon; 22— ren
dexter; 24 — vesica lellea; 25 — due
tus cyslicus, 26 v. portae; 27 — a. he-
patica propria; 28 - ductus hepatic us
communis.
жена выше, обычно на уровне ТХ1 и Тх
ПОЗВОНКОВ.
Таким образом,орган находится в ко-
сом положении и его продольная ось на-
правлена справа налево и снизу вверх.
Иногда железа занимает поперечное по-
ложение,, при котором все ее отделы рас-
положены на одном уровне, а также ни-
сходящее, когда хвост загнут книзу.
Головка поджелудочной железы рас-
положена во внутренней части изгиба
двенадцатиперстной кишки фис. 112),
которая прочно охватывает ее с трех
сторон - справа, (верху и снизу. Кром(
того, дополнительно головка поджелу
дочной железы фиксируется к нисходя-
щей части дв(падцатиперстной кишки
главным и добавочным панкреатиче-
скими протоками, а также общим желч
ным протоком который, прежде чем про-
никнуть в кишку, проходит в толще па-
ренхимы железы на задней поверхности
ее головки.
Головка обычно сплюснута в передне-
заднем направлении и па поперечном
сечении имеет форму вытянутого овала.
Иногда от ее нижнего края отходит вниз,
влево и кзади крючковидный отросток
(processus uncinatus). На месте перехода
головки в тело, в борозде на ее задней
поверхноети. располагается воротная ве-
на и ее притоки. Справа и спереди голов-
ка прикрывает нижнюю полую вену, от-
деленную от нее тонким слоем ретро-
панкреатической клетчатки. В бороздах
между двенадцатиперстной кишкой и го-
ловкой железы, по передней и задней ее
поверхности расположены в виде дуг
передние и задние поджелудочно-двена-
дцатиперстные артерии и соответствую
щие им вены На границе головки и тела
поджелудочной железы имеется вырезка
(incisura pancreatis), через которую про-
ходят верхние брыжеечные сосуды Ио
передней поверхнем’ти головки в горизоп
талыюм направлении прикрепляется ко-
рень брыжейки поперечной ободочной
кишки.
Тело поджелудочной железы пересе-
кает в поперечном направлении позво-
ночный столб, поэтому в этой части орга-
на наиболее часто бывают разрывы при
тупой травме живота. Часть правого от
дела тела железы немного выдающаяся
кпереди, называется сальниковым бут
ром (tuber omentale). У верхнего края
па задней поверхности тела железы рас-
положен чревный ствол (truncus coeha-
cus), у основания которого лежит чрев-
ное енлетениг Отходящая от чревного
205
ствола селезеночная артерия следует к
воротам селезенки, располагаясь вместе
< одноименной вг ной в борозде на задней
поверхности тела и хвоста поджелудоч-
ной железы
I «рюшная часть аорты гц рее* кает тело
подже Iудочной железы в вертикальном
направлении В норме при пальпации
в надчревной области опрегеляетея ш
редат очная пульсация аорты. При ост
ром панкреатите. вследствие отека opi а
на. 11\.1Ь<ация не определяй гея при хро-
ническом панкреатите уплотненная ткань
железы лучше передает пульсацию.
Xeoer п<и)же.1у<Ь>чи<1й ишыы имеет
обычно КОН.СОВИ IHVH) и ти плоскую 1рор
му и чаще нанрав leu вверх от своей про
Юлькой оси. В некоторых случаях хвост
покрыт со всех сторон брюшиной и < вя
зап с помощью связки (lig. panereati
colienale) с воротами селезенки В толще
свяжи рас полагаются се 1езеночные со-
суды. Тесная «вязь хвоста поджелудоч-
ной железы и селезенки сопровождается
иное it ранением железы при спленэкто-
мии. особенно при срочной операции но
поводу разрыва селезенки Сзади хвоста
поджел; точной железы нрохо 1я г левые
почечные' артерия и вена.
К р «.> в о с и а б ж е н и е поджелу доч
ной железы осуществляется из бассей-
нов общей печеночной. селез, ночной п
верхней брыжеечной артерий, к ран
creaticoduodenalis . uperior. являющаяся
ветвью жел у доч но-,двенадцати перстной
артерии. делится в свою очередь на пе-
реднюю и за иною ветви которые сое ди
няю гея конец в конец с аналогичными
ветвями нижней поджелудочно-двена-
дцатиперстной артерии, берущей начало
от верхней брыжеечной, и образуют не
реднюю и заднюю артериальные дуги
От них отходит от 3 до 7 артерий, крово
снабжающих головку pancreas и двеиа
дцатиперстную кишку. Тело и хвост иод-
желу печной железы получают кровь из
селезеночной артерии, которая отдает
им от 2 до 9 панкреатических ветвей
(гг. pancreatici), среди которых самой
крупной является a. pancreatica magna.
Венозный отток осу шест вляет ся в сис-
тему воротной вены через поджелудоч-
но-двенадцатиперстные и селезеночную
вены Следует отметить, что у детей вс
206
пы тела 1 своста поджелудочной железы
хорошо связаны с венами левого надпо
чечника и забрюшинною пространства,
т. е. е системой ни.кней полон вены.
11 и н е р в а ц и ю поджелу точной же-
лезы осуществляют симпатические во-
локна большого и малого чревных иер
вов которые прерываются в ганглиях
чревного сплетения и подходят к железе.
Парасимпатические нервные волокна
также* подходят со «тороны чревного
сплетения, о еиако они moi у « прош хо-
дить и от блуждающих нервов (пруим,
щественно рт левого) и являться пре
ганглионарными Кроме' того. в ипнерва
цин pancreas участвуют верхнее' брыже-
ечное селезеночное, печеночное и левое1
почечное нервные сплетения. Большин-
ство нервных стволов двцупает в парен
хчму железы равномерно по ее пери
метру
. 1 и м ср о о г г о к происходит в ре-
гионарные узлы первого порядка (nodi
К. mphatici pancreaticoduodenales upe-
riores et inferiores, pancreatici superiore-
et inferiores, splenic i, retropx loriei) а так-
же1 в узлы второго порядка, которыми
являншя чревные узлы (nodi lymphatiei
coeliaci).
Селезенка (lien, splen)
( елезеика - непарный лимфоидныи ор-
ган, скеле I отопи чески расположенный в
левом подреберье между ] \ и ,1 ребра-
ми. ( верху она привстает к нижней по-
верхности диафрагмы наружная выну к
лая поверхность ее тесно соприкасается
с реберной частью, сзади с пояснич-
ной частью диафрагмы, левыми почкой
и надпочечником. Снизу селезенка со-
прикасается с хвостом поджелудочной
железы и левым изгибом ободочной киш-
ки. к внутренней поверхности ее подхо-
дит дно желудка.
Селезенку часто сравнивают с1 кофей
ным бобом, хотя форма и размеры ее
очень разнообразны. Длина селезенки
в среднем равна 12 см, ширина — 7—
8 см. толщина 3—4 см: масса -l.it)
200 г. На висцеральной поверхности се-
лезенки располагаются ворота (hilus lie-
ncs) — • место вступления в селезенку со-
судов и нервов. Из всех паренхиматоз-
'OK
-НН ( 11.10)11 OSOIU Xj[>BJ| ИМИОЖ|*н1у чн idoq
'СНМНИ1Г OIAOOM XOhl ЯВ.1 Olodll BI.'BIiBH oo ox
00[\ IIXOOL'OII MOIlllKHtly 0MHOJ > и nil'Bt BH
К)Х0ЕНИЫ!Н I1M1III1M ИОМНОХ ВМ110Ж1Ч(1<|
KBMJ.B1 iidu 00
II OMXBK M HlIlHHOM' А 'OMIIIHM lIOWKlill
'OKIiMEMI хкояоьом M xoibj ilikIh Hill) BEBX
O.IOL'BW HXOOIi'OIl Я В ИОМП1ИМ HOHl IIUIIMII I
0 KOJ.IHBOBMIldllOO HMIIIHM ИОМНОХ IIL'XOll
BHOL'O И А'еИН ) 'ЛН0Я (H \l Oil (ЖННЖИН 11
1ЧН0Я II lllldoxdB 01ЧН1П0Г|!ЧХ'о11 OHIIIOO 1ЧХ
-don ЧХОВЬ OtA'llIIKHliy 'HMIIHbOJOhOK И14Я
-OL' И liriliodll 'MObOH ИОЯ01Г и HOtindii kkcIm
.11111,4'1111 1Ч£01.'0Ж HOHhOl.' (гомон имвог
ox qi.inii имшим iioh.i. idoiui 1 Bin bhohi ah
-IIHOL'OII ОКННЖИН 0ЖМВХ XOBHI'ldMOII KlldO.L
-OM lllll IIIOI(ll) ИОНЧ1.'В.1.0И(1В11 M XIHEJOL’lldll
HMIIIHM IIOMIIO.I HL'JOlI Ill.'BE') ИМП1ИМ 110.1.0
ГОХ 141 IlilO Ol'IIIliHI.EBd XIHBBIllillHBd.IO Ml
MOMOIJ О КОМИНЧГВ.) KlllllML'Oy 14Х1Ч(1МИ(|||
HMIIIHM ИОМНОХ IIL'XOJj НИШИ.' ИОХЕ JO ВЯ
BlllIO IIMIIUIM HOHIllOl.'EHlj'OIl IIL'XOll 'НИН
IIL ИОНИИ, odo .10 BH >1.0 K'HBllyO KIMIIHBL'J
j вжоь' oo iilxoii 'iiwbI. aooo вножувно
IliBJOy И OlHL'OJ. HMIIIHM IIOlllOJ ВМНЭХ7)
ix >} if; Hoiniioi.ttil'oii‘wo g- t и Hind
IIMIIUIM I101I1OL d.l-iWBll)J KllblH.EBd M4HHW
olrodlio J.(H Util MHO ‘XOAHJ OOlll AO OH IIKBM
-IIII1M IIOIIIIIOifEHlOII и IIOlllOJ. <ГЖ0К I41IIIII
-Bllj HOIIIIOM'Bdl4H O.l.b OX BH К<1.1.ОК0О||
BEBX ИХ0О1ОП Ч.1.0В11 II ILLOOI.'OII IIOHlIIOldy
ВЖВХС О.10НЖИН 4J.IBI1 (HAliril.'Oy OHlHOlint
ИНЕЕ ЧЧуИХЕИ H'llIEBdyoOL'l Oil XOAEBllyO
BMIIIHM KBMHO | ‘HMOAd.l ИОНЧ1 о i.iuIbhoIii
-1111 111.11111 IIOIIM'lltll Oil IIDWl .1 M KOXIIOOII.IO
HHldOXOM 'I.Ol.'XO И1ЧНЬ00Ж1Ч<1у 00 J(HKI tIB.I.
ООО 114111114 KBIIHIol I'll) ОН И KBlHO | .4011111'1
(HIIIO|I HOIIIIloI t ill ОН И I Itllltinfof) IIOlH
O.L ‘011ПЧЯ lioilliod.1 OKOOBll * (umuoponp)
hmiiihm iion i.odoiiii unn Biiotii H-ii.OBb g i n
1 IIO.L0O0 BMIIIHM KBMHO| BMOHOLOh ВГО.1. All
-IIL'I." XOBIlIIMHOdll lIEIld ) Я OH 11'0 I IIEIIL'yildll
inh к у c xoKi.tiB.i ooo inixd.l. a hmiiihm
IIOMIIO.I BHIII V ИОМ1ИИМ ИО.1 01 О I И KOMI AL'
ож Al мок квиножогоиэвс! 'имучМ' ион
-41.0 1 I. < 11: IIO111 и 11 ЧХОВЬ BMIIIHM KBMHO I
(OIHIO) IIIII11114.«1111 ) BMIIIHM HBMIlOp
inidoidi> HoiiiiOiioEoi.oo .lA’dMoii онио,ioi.no
lOIHiOII.H’.ILО.) XOI ti ildyo ИМ11ОЮЯ HOMHII
liOl'Hl XII !.<•: £11 OIIIHOIBMIIHEOJI KHHOXOL'IIO
OIMHIldoil OOHIiOHOIII BH ООЯ.Н 'OOIHU Blt
Ind(|>BHl.' ООЯ01.' ooilliodli OII.I.OBIiA I.IHflX
Hiuidii HMiioi oi.'Oo и и Ii в я d о н н и gj
BL-OHLO OJOHIIodb KIldoM ,1А(1моЯ KJOlIllIKlroX
-BH ‘1Ч.1ГЕА HIMOOliHXBdlWHl.’ OIHIIllodh KOXIH
-KL'HK BMl.Kdoll OJodoJH HKHIfEA Hl'iMlldtni
-011X0,1 (l.)IUO|ds 10l]Bl]d|l|A| ipoll) ИМНОЕ
OL'OO XBXOllofl Я 01ЧНН0ЖО1.'ОНАВ<1 'EMI idoil
O.IOHlioll IML't.A ОИМ0011И.1 I’lJlKHL" OIMIKIbHOILI
-od я xiil.ox.Hindu м о x j. о о ф к я i;
'rill hi Hoiuodoii
L'OH.' о ионяопоо к\(1ик<1оф ИОНОН ИОН
liOOMM'ldy HOHxdoH О xBOJOUBi! IIMHOL'OX Hl."
-BEOII K.IXOBHHLo ВНОЯ KBHIiOHOEOL'OO 'I4E0L'
-0Ж IIOIHiOl.AL 1ЖГОН HXOOHxdoHOH HOHI.'BE
ML'OUH OHndllBII BHOL'O KLHod|| ‘00 OM/HII
HOBIiA’L'O ОЯХОНИ1НЧ1.'Оу Я KOXOBXBI.'OII.IBd II
'KlldoxdВ KOh ‘HllIIlML'Oy BEBiI f, Я d.I.OItlBMlr
xooKii гноя KBHhonosOL"o;) HiidsxdB ноньон
-OEOL'OO ИОНХОЯ .LO IIMHOEOI.'O.) JXldotl 4J.0BL"
yo i ikI.oxxo iindoxdB ilk: bl.ioii|] iiihIox
-de <4\ЯОМИН41.'В0-ОН1>о1 t1 ОЖ IM VIOL' II .11411
iiol Ле'ож oiiM.iodoM j oin i.o Kiidoxdn kbh
HOIIOEOL'OO IIMHOEOITOO LOlIofl IIEIII.y}] 101)
BOJ Olind 'JJ ИО ИВЯВ1 .1.0 I4EOL'O4Z IIOHhOI
Х1.'ОЖ1.(Н1 KBllM O.IOHxdoil 4101.Я OIIOI.'H Jlllf
oxodn Kiido.i d i BL'oii.i..) o.ioiiiiodb (нчнхоя
ijondoj.dB iioiiboiiOEoi.'O.) KoxoiniiihoHooyo
HMIIOEOL'OO О И H О Ж у В II О О Н О || \|
<ИЧЯО<1м IIIIHOHL'OIIEH 11(111 КЭЧ.1ВЯ
n.lKXOBd ОМХ01Г OHML'OJ И.МН1Х0 ИО XHlIIlHKI.'
(1IIEOI1 IIOMOL'OH VHMOOhll.l lin e Otl.I.OObllL'OM
OOHMI.'OJ JlhBlll: JHJEdoi.'OO KBlioj.OM 'BL'AO
-I1BM KB HUB 4.1.-OHML'OXHHHl.'OOO KOI IlL'OXtni
00 III IMIiOL'OyO IIOHEodoO l.'O)| llOHHIHIHdy
BXPldMOH Iiodo i .l ХО.1Я OO ВМН.И О1‘.Г ) HOM
-lillll ИОЯ01.' II HOMIIOLOL'OO А1.Ж0К l4IIIIHIOldg
AMI ВГМО lioyoo (4 tllKHKI tlllJ.Ol >dn "а’мееяо
(HtllhOhOH OHbOHOtOlr'OO Ol\HHKO.I .ЮНОН 0Ж
MB.I X(HKh'0).14}| HMIIIHM HOHIiOl.'oyO KOI JA
It I 1H0L' О АК.1В(1(})В1Р HOJIIOIKIIIII.'OOO ‘ОЧЕКПО
iioiiliol.ooo ончгвк.1в<1(|н:н1.' ikhioi bh ko i о
-В IBI.'Oll.lBd ИМИ lEOITO'O IIOIIOM I'llllll.'odo] I
opni >l|O0
-IIBOJ.IHBd HOHHKOJ OOIIOH IIOMIIO. OL'OO
О ШП'КЯО 1Ч£01.'0Ж IKHIIiOL ai. om'I.oii ЮОЯХ
Bir.ioiqj 'имиом<1ч<1у iioiHii.'BodoV in jkI ox
-oiiodn и hoj fell Biit'o коииож1.'о1:о(1п k.ij.ih
KI'IIK HMEKH.l ILL) 1ЧК nnlljnnil.' И I >ВЬ ИОН
-hinioKon м kbIhM'h ‘ (o|inioi]ooiii i.iqd 3i|)
KBHbOHOEOI 00-OH4lfBK IB(l(|>BIII.' И 'BM1 tl.'OMI
out IIHHiIm IIOIHML'oy M K.IKBlllOIKI lindllBII
' (0|BIIOI|OJ)SBti Hl I 1 KiniliOH.lt OL'O.I-OHIiOl.'
-Al ож : ичвкнл ояГ Kon.i oxipd ими ieokoo
XodoH .!() К1ЧНМ/ИЯ1 Oil ООГООИПН KOIOK1HK
BMHOEOL'OO HXOOL'OH 1IOII HIIHlIo ЯОНГ lllo Х1ЧН
Рис. 113. Артерии и вены топкой и го.и той кишок:
1 — omcnlum inaju.s; 2 —a colica sinistra; a. mriso.nlorica
superior: i — v niesi-nlerica superior; 5 aa. el vv. jejuna les;
f/ aa. jvjiiuales el aa. ilcales; 7 appendix vcnniTorinis;
Л a. el v. appcndirularis: 9 - aa el vv. ileaies; 111 —
colon asrendrns; // a. ileocolic». /2 a. rolica (lexica;
/.‘i - r. ascendens a colica»*: 11 a colica media: 15 — pancreas;
/6 — r dexler a colicae; 17 — colon transversum.
чипае.тся от Бипозвонка и опускается
слева направо до крестцово-подвздош-
ного сустава. Длина корня брыжейки
составляет 15—20 см. длина противопо-
ложного (свободного) края 5 м и бо-
лее ( тедовагельно. при образовании не
гель тонкой кишки ее брыжейка уклады-
вает» я в иногочиеленные складки.
Петли тонкой кишки занимают онре
детенпое положение: 6 -7 нетель кишки
что (оставляет 2/3 всей ее длины, имеют
положение, приближающееся к горизон-
тальному: 8 -9 нетель подвздошной киш
ки занимают положение ближе к верти-
кальному Кроме того, часть петель «гон-
кой кишки залегает более поверхностно,
другая часть • г 1убже Приблизит ель
но в 1 5—2 % случаев на расстоянии
I м от песта впад» пня подвздошной киш
ки в толстую находят отросток щвер
тикул Меккеля (остаток тмбриональпого
желточного протока), который м<»жет
воспаляться и требовать оперативного
вмеша гельства , |ивертикул и мест длину
до 8—10 см и всегда располагается на
проз ивопо.тожной от брыж» йкп IIO.TVOK
ружпости подвздошной кишки.
Брыжейка тонкой кишки располагае т
<я ннтраперигонеально,состоит из двх \
листков. окмывая кишку и образуя для
нее желоб ( вободныи край гонкой киш
ки намдвают niargo libera, брыжеечный
края - niargo niesenterialis. Между шсг-
ка.мн брюшины по мезентериальному краю
выделяют гак называемся впебрюшин
ное поле (area nuda), вдоль которого в
стенку кишки в»“гупают прямые арте-
рии а из нее выходя т прямые вены и экс
траорганные лимфатически» сосу ды.
К р о в о с н а б ж »* и и е гонкой киш
ки осущес। ваяется за счет верхней бры
жеечной артерии. отходящей от брюш
ной части аорты на уровне I., позвонка
Пройдя поза ди подж» л удочной железы,
а затем впереди горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки. верхняя
брыжеечная артерия входит в брыжейку
тонкой кишки и опускается между »•<
листками вниз и вл»во по направлению
к правой подвздошной ямкч* (рис 118).
От брыжеечной арт» рии последователь
но от ходят 10 1 б тощекишечных (aa.je-
jiniales) и подвздошии-кишечных арте-
рий (аа. ilealesi. Они дихотомически де-
лятся. и их соседние ветви, соединяя»ь
меж iy собой, образуют вначале* арте-
рия 1Ы1ые (уги (арка(ы) первого норя.т
ка. Отходящие от этих туг ветви еоеди
няютч я с соседними, образуя артериаль
ные дуги второго порядка. Таким же
путем образуются дуги треть» го. а иног
да и боле»* высоких порядков. Дистально
расноложепны»* арт» риальные дут и на-
ходятся неноер|*дс,твенно у брыжеечного
края тонкой кишки вдоль area nuda. Or
них берут начало прямы»* ветви, вету
нающш* в стенку тонкой кишки.
Пз стенки кишки выходят прямы»* в»
ны. которые (формируют vv. jejunales et
vv ilealev. а из последних образуется
верхняя брыже» чная вена (v. inesenlcri
са superior). В корн» брыжейки верхняя
брыжеечная вена располагается справа
одноименной артерии и. пройдя вместе
е иен впереди горизонтальной части две
надцатиперстной кишки, направляется
за пуловкх поджелудочной железы, где
участвует в образовании воротной вены
208
. I и м ф о о т т о к. Лимфа гическпе
СОСУ ГЫ гонкой кишки формирую г гак
называемы)' м.к иные сосуды, которыг
прерыванием в многочисленных бры-
жеечных лимфатических узлах (их чис-
ло составляет около 170—200). .Лимфа-
тические узлы располагаю гея в брыжей
ке гонкой кишки в 3 4 ряда. Централь
ними регионарными лимфатическими
узлами для брыжеечной части тонкой
кишки являются узлы .тежащие в коли-
честву' 4 вдоль верхних брыжеечных
сосудов поза ги головки по• желудочной
/Ке.тезы Выносятцш* лимфатические со-
суды формируют кишечные етво гы
(trunci inle Uinairsi, которые впадают в
тру пюй проток (ductus llioraeiciis).
Пни е р в а ц и я гонкой кишки обес-
печивается нервными проводниками от
мнящими от верхнего брыжеечного спле-
тения. < импа гическпе. парасимпатиче-
ские и чу вс , ангел кные нервные во токна
принимают у частно в образовании спя
зей с нервными сплетениями, заложи)
пыми в различны1' слоях кишки.
Толстая кишка
(inti <*1 ilium erassum I
Толстая кишка являе тся нижним копеч
пым от гемом пипк вари гелыюй трубки,
простираюпгиук'я от конца тонкой кишки
Го заднего прохода. Опа состои । из < те
ГУ юнги? отце >ов: слепой кишки с черве-
обрашыуг отрог гкоу| (caecum et appendix
vermitoi Tills 1. восходящей ободочной (со
Ion aseendensl. поперечной ободочно!
(colon transver:,шиI ни. ходящей ободоч-
ной (colon d* <ееп<1< ns). сигмовидной обо-
дочной (colon signioideuni) и прямой I rec-
tum) кишок. Нряхгю кишку в у илу ее
гопо< рафо анатомическо) у» положения
изучают вмеу те с органами таза.
Внешними особенностями строения
ТОЛСТОЙ КИШКИ. ИОЗВОЛЯЮЩИХТИ отличить
ее во время ушерации от топкой явля
к> 1 у я гледуюшие: продольный мышеч-
ный слой, неравномерно раеположенны.
в стенке кишки и концентрирующийся
в виду1 про.ольных тент itaemai' coll),
га.стры салытиковые отростки. цвет и
большой диаму гр
Па толстой кишке имеется три мытш ч-
НЫС .тучпы. шириной 3 I vim каждая.
Оки начинаются у основания черве
образного отростка и тянутся до начала
Прямой кишки. Песту) схождения тру х
мышечных лент на слепой кишку' явля
е гея ориентирам при нахождении черву
образ ногу) у)тростка.
Свободная и-нта I taenia libera) распо
лагау гея на ш регней с гедке слепой, вое
ходящей ободочной и нисходящей обо
гу)чну>й кишок На иушеречной ободочной
кишку- ИГЛУ ус гвиу поворот а вокруг г ву>. й
у)си. она находи гея на задней с тенке
Ьрылсеечная лента itaenia mesocolica)
расположена в местах прикрепления
брыжейки поперечнуш об’ гочной кишки.
Сальниковая лента (taenia omentalis)
КОНЦУ!) Гриру е I У'Я ПОЛИНИН нрикреи гения
К поперг-чной У)6у)ДУ)Ч11У)Й кишке большою
сальника и на пру>до.тже|||1И этой линии
на ipxiiie части кишки.
На толстой кишку1 в. геду т вне ту)гу>
чту) мышечные лент ы короче 1 .инь. тол-
стой кишки а также потому чю на гра
ыице ibvx pay ширений pay полагается бо-
леу короткий слой циркулярных .тышеч-
ных волокон у)бразуются выпячивания
iliatbira ypili). На внутренней поверхно-
сти этих укорутченных мышечных m чкуув
находя г ся выпячивающиеся в путлуя ть
кишки 11У>лх IV иные спла гки слизистой
оболочки.
В.ДО.ТЬ ТОЛСТОЙ КИП1КИ ПУ) ходу свобод
ной и сальниковой генг утбразуются от-
ростки серозной обо точки длиной 3
см в которых нахугдитея жировая ткань.
Эго appendices epiplyricae (onientales)
салышковые отрос тки. ( табу) вт.тражу ны
или ейвсем уггс.у гствуюг жировые скоп-
ления на слепой кишке чту) является
важных! признаком отличия ее у>т еигму)-
видтюй кишки. В ц>ль пот речной обо
дочну)|’| кишки они pay 11У).тагаются только
В один ряд ВДОЛЬ У‘ВУ)бу)ДНОЙ мышечной
ленты
|у).ту |ая кишка уутличаегся от туиткучт
по цвету. Для |ушку)й кишки характерен
ру).и)В1 ти цвет, в т у) вру мя как голу т ая
кишка иутеет серо гу)лубу>ва т т.тй ууттучтуж.
Врому' ту)гу), толстая кишка в нор.ма.ть-
ных условиях укгличае т ся уп тонкой
болыпим диахте 1 ру)м.
Нлеоц) кальный отдел кишок Под hii'i
понимают конечный у)тду-л ii.-двз гууннюй
кишки, илучщекалъный клапан (valva
209
ileoc ae.calis) и отверстие (ostium ileocae-
cale), вокруг которого располагаются
мышечный сфинктер конечной части
подвздошной кишки и червеобразный от
росток, а также слепая кишка. И. <еоце
кальпый отдел выделяют как сложный
анатомический комплекс, физиологиче
ское назначение которого не только в
том. чтобы препятствовать забрасыва-
нию химуса из толстой кишки в тонкую,
но и р< флекторно влиять на моторику
всего пищеварительного канала. Если
учесть, что в этом отделе кишок разви
ваются различного рода патологиче-
ские процессы, требующие оперативного
лечения, а иногда и удаления илеоце-
кального отдела, становится понятным
интерес к нему клиницистов различного
профиля, ('ложность анатомического
строения чрезвычайно обширное функ-
циональное влияние необычайная кон
центрация нервных элементов делают
илеоцекальный отдел одним из ответ-
ственных узловых пунктов пишевари
тельной системы человека
Важным элементом илеоцекального
отдела явзчется илеоцекальный клапан,
который находится в области илеоце-
кального отверстия, ограниченного верх-
ней и нижней губами клапана. От гхб
кд шана в п< реднем и заднем направле-
нии отходит складка слизистой оболоч
кв, которая называется увдечкой (t're-
nuliiin valvae ileoeaecalis). Уздечки обра
зу ют своеобразную границу между сле-
пой и восходящей ободочной кишками
Слепня кишка (caecum) — начал!.ный
отдел толстой кишки, представленный
мешкообразным расширением длиной
5—6 см и диаметром 7- 7.5 см. прости-
рающимся снизу вверх до места впаде-
ния подвздошной кишки Слепая кишка
находится в правой подвздошной ямке
Однако опа может занимать и более вы
сокое положение, иногда располагаясь
под печенью, если во время эмбриональ-
ного развития не произошло смещение
вниз. Спереди слепая кишка покрыта
большим сальником. При его отсутствии
она прилегает к переднебоковой стенке
живота, а внутренним краем примыкает
к правому мочеточнику. Сзади слепая
кишка размещена на подвздошно-пояс-
ничной мышце (m. iliopsoas)
Существуют значительные индивиду-
альные различия в величине, и форме
слепой кишки, а также в ее отношении
к брюшине. Чаще всего начальная, наи-
более низко расположенная,часть слепой
кишки покрыта со всех сторон брюши-
ной. более верхний участок ее распола
гается мезоперитонеально. Однако бы
вают отклош чия вплоть до интраперито-
неального положения всей слепой кишки
е наличием выраженной брыжейки что
делает кишку подвижной (caecum mo-
bile! и приводит иногда к ее. перекру
чивапию.
От заднемедиальной стенки слепой
кишки ниже места впадения в нее под-
вздошной, отходит червеобраз-
п ы й о т росте к. Он представляет со-
бой трубку диаметром 5—8 < м и длиной
от 4 до 15 см и более. Форма отростка
стебяеобразная. реже конусообразная,
с незначительным колебанием его тол-
щины на всем протяжении. Просвет чер
веобразно! о отростка, как правило сооб*
щае.тея с просветом слепой кишки
отверстием (ostium appeiulicis vermil'or1
mis). (’. возрастом просвет червеобраз-
ного отростка может ча< тично или пол
ностью зарастать. Червеобразный отрос-
ток имеет собетвенпу ю брыжейку (nieso-
appeiuiix), которая фиксирует его не
только к стенке, слепой кишки, но и к
концевому отделу подвздошной. Обыч-
ным местоположением червеобразного
отрос гка является правая подвздошная
ямка. При этом конец его обращен вниз
и влево и достигает пограничной линии
(lii.ea terminalis), а иногда опускается
в малый таз. Однако кроме нисходящего
положения отросток может быть раепг
ложен медиально вдоль концевого от-
дела подвздошной кишки, латерально
в правом боковом канале, спереди —
вдоль передней стенки слепой кишки,
ретроцекально — в забрюшинной клет-
чатке и подпеченочно.
В завис.г гости от положения черв1
образный отросток может прилегать к
правой почке, правому мочеточнику, мо
левому пузырю и прямой кишке. У жен-
щин он может доходить до правого яич-
ника, правой трубы и матки. При этом
аппендикс может пересекать n. genito-
fenioralis, a. et v. testicularis (у женщин
210
vasa ovarica) и vasa iliaca externa. При
всех этих положениях место отхождения
червеобразного отрос гка остается пос го
янным и отыскивается путем постепен
ного прослеживания хода свободной мы-
шечной ленты, у конца которой располо
жено основание отростка. Многообразие
синтопии червеобразного отростка объ
ясняег в некоторых случаях особенности
симптоматики аппендицита, обусловлю
вает оперативный доступ. нахождение;
и выделение червеобразного отрос гка во
время его оперативного удаления
Восходящая ободочная кишка (colon
ascendens) располагается вверх от fre-
nulum v ah ае ileocaecalis до правого изги-
ба ободочной кишки (flexura coli dextra),
который находи тся в нравом подреберье.
Длина восходящей кишки у взрослых
людей составляет в среднем 18—20 см.
Скелетотопически место перехода сле-
пой кишки в восходящую ободочную
располагается чаще всего на уровне* L,
позвонка. Задней стенкой восходящая
ободочная кишка прилегает к мышцам
задней стенки живота, подвздошно-пояс-
ничной мышце (m. iliopsoas) и квадрат-
ной мышце поясницы (ш. quadratus 1шп
boruin), к околоободочной и забрюшин
ной клетчатке, а также к нижней части
правой почки и правому мочеточнику.
Спереди и с боков кишка соприкасается
с петлями тонкой кишки и большим
сальником. При мезоперитонеальном по-
ложении восходящая ободочная кишка
покрыта брюшиной спереди и с боков
и не имеет серозного покрова на своей
заднем стенке. Однако в 3— t % случаев
восходящая ободочная кишка может
располагаться интраперитонеально и
иметь брыжейку на большем или мень
шем протяжении Ширина безбрюшин
ной части на задней стенке кишки в сред
нем равна 3 I см, по может быть и ши-
ре. Это имеет большое значение при
операциях на безбрюшинной ча< ти вос-
ходящей ободочной кишки, предусматри-
вающих наложение кишечных швов на
лишенную серозного покрова стенку
При наличии брыжейки восходящая обо
дочная кишка становится подвижной,
что может быть причиной ее перекру-
чивания вместе со слепой кишкой и воз-
никновения непроходимости.
Правый изгиб ободочной кишки рас-
полагается в правом подреберье и ске-
летотонически находится чаще всего на
уровне L|, позвонка, хотя может сме-
щаться на один позвонок выше или ниже.
Изгиб прилегает вверху к печени, сза-
ди к правой почке. 11ереднемедиаль
пая стенка его соприкасается с желчным
пузырем, заднемедиальная с нисходя-
щей частью двенадцатиперстной кишки
Безбрюшин ная часть в области изгиба
составляет 1 -5 см. Приблизительно в
трети случаев от диафрагмы, па уровне
нижних ребер, к правому изгибу обо-
дочной кишки отходит правая диафраг
мально-ободочная связка (lig phrenico
colicum dextrum), которой присуща боль-
шая или меньшая выраженность При
достаточной ширине связка может быть
препятствием для прохождения патоло-
гических выпотов по правому боковому
каналу в верхний этаж брюшной по-
лости. «
Поперечная ободочная кишка (colon
transver“um) располагается вначале в
правом подреберье, затем переходит в
надчревную область, one скае гея в пу
почнх ю область и поднимается в левое
подреберье, где переходит в левый изгиб
ободочной кишки. Скелето- и синтопия
поперечной ободочной кишки, средни* ее
отделов очень изменчивы и зависят от
количества содержимого в кишке, напол
нения соседних органов а также пола,
возраста, индивидуального развития
Постоянной можно считать только гра-
ницу прикрепления корня брыжейки
кишки (mesocolon) к задней стенке жи
вота.
('.права линия прикрепления про-
ходит внача ie через нисхо ящую часть
двенадцатиперстной кишки пересекая
ее затем в верхнем, среднем или нижнем
отделе. Наиболее часто она проходит че
рез средний отдел. Такой же ну гь про
хождения линии брыжейки по передней
нов» рхно»ли головки поджелудочной же-
лезы, где она чаще всего проходит в
средней ее части. Затем линия прикоп-
ления идет вдоль нижнего края тела же
лезы, на 1—2 см ниже хвоста, и наконец
перетекает среднюю часть левой почки.
Реже она проводит через верхний или
нижний конец ночки.
211
Поперечная ободочная кишка распо-
лагается интраперитонеально, протя-
женность корня брыжейки составляет в
среднем около 15 си, длина брыжейки
от 5 до 25 см. В некоторых случаях на-
чальная или конечная часть поперечной
ободочной кишки на границе < правым
или левый изгибом может располагаться
мезонеритонеально; ширина безбрю-
шинной части составляет of 1 до 4 см
Главной фиксирующей связкой кишки
явзяется желудочно-ободочная связка
Jig. gastroeolicinn) Из непостоянных до-
бавочных с вязок следует назвать пече-
ночно ободочнх ю (lig hepatocolii uin) и
пузырно-ободочную (lig vesicocolicnm).
Левый изгиб обо (очной кишки (Пехпга
col sinistra) находит! я в л< всм подре-
берье. С келе.тотопи чески он оиредсщяет-
ея сзади на уровне Ц позвонка, спере-
ди на х ровне хряща У III и 1\ ребер.
Левый изгиб прилегает сзади к левой
ночке, сверху и слева от него находится
селезенка более кзади хвост подже
лудочной железы, а кпереди - тело же
лудка. Чаще всего он находится интра-
перитонеально, в 25 % случаев мезо-
не ритонеально ширина безбрюшинпой
части дожег достигать 2 — 4 см. Иан
более постоянной связкой изгиба явля
ется левая диафрагмально-ободочная
связка (lig phrenicoceliciiin sinistrum),
которая хорошо выражена и отграничи
ваег левый боковой канал брюшной по
лости от левого поддиафрагма зьного
у гдубления
Нисходящая ободочная кишка (colon
desiendens) располагается в левой боко
вой части нижнего этажа брюшной по
лости Гкелетотонически она простора
елся между Lj и L,v или LH и Lv позвон
ками. Спереди к нисходящей кишке при
летают петли тонкой кишки и большой
сальник. Позади кишки располагается
околоободочная и забрюшинная клетчат
ка. срасция, а за ней мышцы (m. iliopsoas
el in. cpiaciratiis lumborum), сзади и не
еко 1ько медиальное - - левые ночка и мо
источник Нисходящая ободочная кишка
чаще всего лежит мезонеритонеально
реже может иметь брыжейку и нахо-
диться пнтрапернгонеально. Длина без-
брюшинной полос ки равна в с реднем
11 -15 см ширина — 2—5 см.
Сигмовидная ободочная кишка (colon
sigmoideeim) находи гея в левой паховой
и частично в лобковой областях, а также*
может смещаться в колоть малого таза.
Скететотопически кишка начинается па
уровне L|V и заканчивается на
уровне S,| - SH| позвонков. При больших
размерах брыжейки сигмовидная кишка
может смещаться вниз, вверх, но чаще
всего вправо, вплоть до проекции еле ной
и восходяще й ободочной кишок. Это при
водит иногда к серьезной путанице и
ошибка и при операциях на органах, на-
ходящихся в правой подвздошной ямке.
Соотношение* сигмовидной кишки с орга
нами брюшной полости очень пеностоян
но: спереди кишку прикрывают петли
тонкой кишки и большой сальник, сза
ди корень брыжейки прилегает к бо, н,
moil поясничной мышце, а на уровне*
L,v Lv поясничных позвонков он ггс'ре
секает левый мочеточник. Очень ре (ко
(в 1 % случаев) сш мовидная кишка
может располагаться мезоперизоне
ально
Кровоснабжение* ободочной
кишки оеуществ гяеется двумя магист-
ральными сосудами отходящими от
брюшной части аорты, верхней и ниж
ней брыжеечными артериями (аа. те
-.eiiterica superior et interior) (см. рнс. 113).
От «< рхней брыжеечной артерии отхо
диг a. ileocolica. которая отдает ветви к
терминальному отделу подвздошной
кишки, червеобразному отрос тку (а. ар
penclicularis । и слепой кишке В торой
ветвью верхней брыжеечной артерии
направляющейся к ободочной кишке. яв-
ляется правая ободочная артерия (а. со
liea dextra). Она селите я на нисходящую
ве твь, апае томо шру ющу ю с восходящей
артерией ветвью по гвздошно-ободоч
ной артерии, и восходящую, образую
щую анастомоз с* нисходящей вез вью
средней ободочной артерии (a. coliea me
dia) третьей ветвью верхней брыже-
ечной артерии. Вторичные ветви средней
ободочной артерии кровоснабжаю^ попе-
речную ободочную кишку до левого обо
дочного изгиба
Нижняя брыжеечная артерия оз дает
к ободочной кишке* левую ободочную
(a. colica sinistra), сигмовидные (аа. sig
moidea* ) и верхнюю прямокишечпу ю ар-
терпи (a. rectalis superior). Левая обо-
дочная артерия направляется как ира
вило, к селезеночному углу, где делите я
на восходящую и нисходящую ветви.
Восходящая ветвь соединяется с левой
ветвью средней обоюдной артерии, об-
разуя с ней артериальную дугу в нр< (е-
лах mesocolon Нисходящая ветвь обра-
зует анастомозы с пп мовидными арте-
риями. которые в количестве 2 1 про
ходят в брыжейке сигмовидной кишки
Первая из них соединяется с левой обо
.точной артерией, последняя — е верхней
прямокишечной, koi драя кровоснабжает
конечный отдел СИГМОВИДНОЙ кишки и
начальный отдел прямой кишки.
Венозное русло обо (очной кишки фор
мируетея из вей. которые обычно сопро-
вождают одноименные артерии и их раз-
ветвления. Венозные ветви сливаются,
формируя истоки верхней и нижней
брыжеечных вен. При этом от попереч-
ной ободочной кишки венозная кровь
оттекает в систему верхней и нижней
брыжеечных вен. а в итоге в ( истему
воротной вены. В области разветвления
вс рхней пря чокишечвой вены веточки ее
соединяются с веточками ср< (них прямо-
кишечных вен. образхя внутристеноч-
ц|,|| портокавальные анастомозы.
JI и ,м ф о о т т о к от ободочной киш
кн осуществляется в лимфатичес кие уз-
лы. расположенные ио ходу сосу >,ов: ап
пендикулярные (nodi lymphatiei appendi
crilarc s ). предслепокишечные (nodi lymp
hatici precaecales I, заеленокишечные
(nodi Ivnipiiatici retrocaecalee), подвздош
но-ободочные (nodi lymphatiei ileoeolici),
правые/средние/левые ободочные (nodi
lymphatiei colici dextri/medii/sinistri I.
околоободочные (nodi lymphatiii para
colici). сигмовидные (nodi lymphatiei sig
moidei). верхние прямокишечные (nodi
lymphatiei rectales iiperiores). а также
верхние и нижние* брыжеечные (nodi
lymphatiei mesenterici superiores et ini'e
riores). кроме того, лимфа постукает в
узлы. ра< положенные в клетчатке за-
брюшинного пространства возле поджс
дудочной железы и вдоль аорты.
Источниками симпатической и и -
н е р в а ц и и ободочной кишки являют-
ся верхнее и нижнее брыжеечные < плс
тения (plexus me.senteric us superior (t
inferior), брюшное аортальное (plexus
aorticus abdominalis), верхнее1 и нижнее
подчревные сплетения [plexus hypogast
rieiis superior et interior).
Парасимпатическая иннервация обес-
печивается нервными проводниками из
блуждающих нервов и тазов! .мн внут
ревностнычи нервами (пп. splanchnic i
pely ini).
ГЛАВА
ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ЖИВОТА
ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОПУ 1 РЫЖ
1IEPI ЦН.ЬОКОВОИ ( ГЕНКИ ЖИВО1 \
Кмасз ификапия грыж
Грыжей живота (hernia abdominalis) на-
зывается выхождение1 органов брюшной
полости через естественные или натоло-
гиче<ки возни) пше отверстия в стенке
живота при сохранении целости бриоши
ны. Грыжи живота разделяют на ®ве
грмшы: наружные lherniae abdominales
externae) и внутренние (herniae abdoini
nales uitemae), возникающие при гхож
дении органов брюшной полости в кар-
маны или отв» рстия брюшины, в норме
не содержащие внутренностей (recessns
duodenalis sup< nor et inferior, recessus
ileocaecalis superior et inferior, диафраг-
мальные грыжи), Выхождение внхтрен
них органов из раны стенки живота
называет» я выпадением
В наружной грыже различают грыже-
вые ворота, грыжевом мешок и грыжевое
содержимое. В свою очередь, в грыже
вом мешке выделяют шейку, тело и дно.
Грыжевым содержимым практически
может быть любой орган брюшной по-
лости, чаще большой сальник При диа
фра! мальной грыже грыжевой мешок
може г .отсутствовать.
По анатомической локализации разли-
чают следующие виды наружной грыжи
стенки живота: паховая бедр<иная, гры-
жа белой линии, пупочная редко ветре
чающиеся грыжи полулунной линии
(спигелиева), мечевидного отростка, по
ясничная, запирательная. Но этиологи-
ческому признаку наружные грыжи раз-
деляются на врожденные, приобретен-
ные, послеоперационные, рецидивные
(после ранее произведенных ощ раций по
•214
поводу грыжи дайной локализации)
травматические (при <охранности кожи
и париетальной брюшины), патологи-
четкие (при процессах, нарушающих
целость отдельных слоев стенки жи-
вота).
Но клиническим признакам грыжи
классифицируются на виравимые, не
вправимые и ущемленные. При вира
виной грыже грыжевое содержимое в
горизонтальном положении больного
свободно вправляется в брюшную по-
лость и вновь выходит при вертикаль-
ном положении, хорошо прощупываются
грыжевые ворота. При невправимой
грыже признаки кишечной ненроходп
мости отсутствуют, но грыжевое содер
жимое не вправляется, грыжевое кольцо
определяется нечетко или не определи
ется. Это, как правило, связано с нали-
чием сращений между грыжг вым содер
жимым и грыжевым мешком. При уще и
ленией грыже прои< ходит сдавление
внутренних органов в ущемляющем
кольце на уровне грыжевых ворот, нару-
шение кровообращения грыжевого со-
держимого, венозный стаз с последую-
щей транссудацией, что приводит к .за-
труднению вправления содержимого в
брюшную полость. При узких грыжевых
воротах возможно ущемление стенки
кишки (грыжа Рихтера) что чащ< встре-
чается при пупочных, надчревных и бед-
ренных грыжах. Другой разновидностью
ущемления является ретроградное ущем-
ление (рис. 114). Оно характеризуется
нарушением кровообращения в кишеч
ных пеглях, находящихся не только в
1 рыжевом мешке, но и располагающихся
в брюшной полости. Эти измененные
петли кишок неви (имы при pi визин гры-
жевого содержимого.
Скользящая грыжа характеризуется
тем, что ее грыжевой мешок частично
представлен стенкой соскользнувшего
полого органа, пе покрытого висцераль
ной брюшиной (слепая кишка, мочевой
пузырь, реже другие, органы) {ряс. 115).
Наличие i рыжи тюбой формы и пока-
ти сации яв1я<;т'я показанием к опера-
ции. однако в каждом конкретном случае
необходимо у становись возможные про-
тивопоказания (недостаточность криво
обращения в ста uni д< компенсации, не-
достаточность легких и ыр.). ебсо.пот-
цым показанием к неотложному опера-
тивному вмешательств} служит ущем-
ление грыжи.
( ущпоегь всякой операции по поводу
грыжи заключается в отыскании, выде-
лении и удалении грыжевого мешка с
последующей пластикой грыжевых во-
рот. Метод плат гики определяет пазва
ние (способ) грыжесечения
Паховая грыжа
Различаю г три основных вида паховой
грыжи: 1) косая выходящая через лате-
ральную паховую ямку; 2) прямая, вы-
хо опцая через медиальную нахову ю i м-
ку; 3) надпузырная (редко встречаю-
щаяся), выходящая через надпузырную
ямку ш редпей париетальной брюшины
(рис. 116).
При приобретенной косой паховой
грыже под влиянием повышенного вну-
трибрюшинного давления и слабости
тканей, образующих глубокое паховое
кольцо, происходит формирование гры-
жевого мешка, расположенного в толще
семенного канатика иод наружной се-
Рис 111 Ретроградное ущемление тонкой кишки
менной фасцией. Врожденной косую на
ховую грыжу считают тогда, когда пол
шестью или частично незаращенный вла-
галищный отросток брюшины иревраща
ет-ся в грыжевой мешок. В результате
различно протекающего процесса обли
терапии влагалищного отростка брюши
ны могут развива ться разнообра шые со-
четания косых паховых грыж с гидро-
и фуникулоцсле *. У женщин пря врож
денной паховой грыже 1рыжевым меш
кои служит канал Пука (слепое выня
чивание брюшины, направленное к боль
шим половым губам), расположенный
в паховом канале рядом №. круглой маточ-
ной связкой
При прямой паховой грыже выхожде-
ипе внутренних органов в грыжевом
м< шке, шжрытим поперечной фасцией,
происходит через внутреннюю паховую
ячку вне семенного канатика. При этом
наблюдается деформация задней стенки
пахового канала Прямую паховую цы
жу всегда нужно считать приобретен-
ной. Большинство прямых паховых
грыж развивается при высоких паховых
промежутках, поэтому пластика грыже
вых ворот направлена на 'крепление
за (ней стенки пахового канала. Обычно
грыжевой мешок не имеет выраженной
пн йкн и образует широкое выпячивание.
11 о л о ж е и и е б о л ь н о г о во вре-
мя грыжесечс ния на еггяш; с нриподня
той с помощью поду шки или валика ниж-
ней половиной туловища.
О б । з б о л и в а н и е осу шест вляет
ся послойно по К. 11. Вишнев* кому с при
иененнем проводниковой анестезии под
вздошно подчревного и подвздошии па
хового нс рвов у передневсрхней ости
подвздошной кости а также ветви п. g>e
nitotenioralis к половым органам у глубо
кого пахового кольца. Обязательно вве-
дение' новокаина под оболочки семенного
канатика. Некоторые формы невправи
мых и скользящих грыж требуют пар
коза.
* Гидро-, фуникулоцеле—- скопление серозной
жидкости между висцеральной и париетальной
пластинками влагалищной оболочки яичка или
между листками собственной оболочки семенного
канатика, возникающее в результате преждевре-
менного закрытия сообщения между влагалищным
отростком брюшины и брюшной полостью.
215
Рис. 115. Скользящая 1рыжа: во искры iom 1рьпке-
вом мешке слепая кишка.
Техника грыжесечения Раз-
рез длиной 10 12 м проводят выше
и параллельно паховой ввязке. При на
х овом шпоночных грыжах его про доджа
юг на корень мошонки Рассекают иод
кожную клетчатку, поверхностную фа<
цию. глубокий листок поверхностной
фасции, обнажая апоневроз наружной
косой мышцы живо! а и расширенно» по-
верхностное паховое кольцо (atinlus in
gninalis super! icialis | пахового канала.
Ч« рез <н о кольцо в паховый капа i вводят
желобоватый зонд и рассекают апоне-
вроз наружной косой мышцы живота.
Обнажают нижние свободные края внут-
ренней косой и поперечной мышц и се-
менной канатик. Рассекаю т iniy i pi nnioio
семенную фасшыю (fascia spermatica in
lerna) и среди компонентов «сменного
канатика оты< кивают белесоватого цве
та грыжевой мешок который постепенно
выделяют на всем его протяжении Гры
жевой мешок вскрывают между двумя
пинцетами у его дна, а затем под конт-
роле 1 пальца ирод девают разрез до шей
кн. Внутренности находящшч я в гры-
жевом мешке (сальник, петли топких ки
шок и пр.), посж осмотра вправляют
в брюшную полость Грыжевой м< шок
прошивают кетгутом у шейки неревя >ы
вают с двух сторон и отсекают Семен
ной канатик укладывают па место и про
изводят плас гику пахового канала.
Рве. 1 16. Ни «ы паховой грыжи:
/. Л — апоневроз наружной косой .мышцы живота'. 2 — меди-
альная пупочная ('кладка: 3 — надпузырная: 4 — прямая Iвнут-
ренняя I паховая; 5 косая । наружная! паховая, б в нут реп
няя косая мышца живота: 7 - подвздошно паховый нерв
Способы оперативного вмешательства
при паховой грыже В зависимости от
вида пластики па ового канала различа
ют и способы грыжесечения. У детей до
3 лет могут быть применены способы
грыжесечения Оез искры гия______пахового
капада )ти способы предложены Ц. Ру
В. Д Черни. 'Г. II. Краснобаевым
В II. Оппелем и заключаются в накла «ы-
вании различных швов на апоневроз на
ружной косой мышцы живота или на
ножки, формиру ющие поверх постное па
ховое кольцо. Наложенные швы сужива
ют паховый канал и поверхностное пахо-
вое кольцо. У взрослых эти спогобы ш
прим* няк/гся.
Способы со вскрытием пахового кана-
ла и укрепление и передней его стенки.
С и особ В о б р о в а. После ра< ееч«
ния апоневроза наружной косой мышцы
живота и удаления грыжевого мешка
вну треинюю косую и нош речную мыш
цы живота подшивают к паховой связке
над семенным канатиком с iioc.ti «, у то
шим сшиванием краев апоневроза на-
ружной косой плицы живота. В настоя
щее время не применяется.
( и о с о б Ж и р а р а. 11осле рас«ече
ния апоневроза наружной косой мышцы
живота и удаления i рыжевого мешке
края внутренней косой и поперечной
» ышц пришивают к паховой - вязке вне
реди (поверх) семенного канатика. Врай
216
Рио 117. Способы опера тинного нметате.чьетва при косой паховой грыже:
а. б — Жирара Спасокукоцкого I нерхииЙ лоскут апоневроза нархжной косой мышиы живота; 2 — семенной кавашк; 3
нижний .ки ку г апоневроза наружной косой мышцы живота; в - Жирара К и мб и ронского: I верхний лоскут апоневроза на-
ружной косой мышцы живота; 2 вну (рснняя косая мышца живота. 5 - семенной каиагнк: i паховая связка. 5 нижний лос-
кут апоневроза наружной косой мышцы жинога; 6'— шны Кимбаровекого; г. д - Мартынова. I. 2 нижний и верхний лоскуты
апоневроза наружной косой мышцы живота: 3 паховая связка.
верхнего лоскута апоневроза наружной
косой мышцы также пришивают к пахо-
вой связке. Нижний лоску i апоневроза
фиксируют поверх верхнего отдельными
тонкими швами, образуя дубликатуру.
Метод получил широкое распростране-
ние.
С и особ Ж и papa С и а с о -
к у к о ц к о г о — это видоизменение
предыдущего. Заключается он в одно-
моментном пришивании края верхнего
лоскута апоневроза наружной косой
мышцы и свободных нижних краев внут-
ренней косой и поперечной мыши к пахо-
вой связке, чтобы не травмировать и не
разволокнять ее двойным рядом швов
(рис. 1 17, а. б).
С и о с о б ’Ж и р а р а — К и м б а -
р о в с к о г о также предусматривает
пластику нередней стенки пахового ка
нала, осуществляемую с помощью спе-
циальных швов. Они проводятся, отсту-
пая на 1 см от края верхнего лоску та
апоневроза наружной косой мышцы, с
захватыванием нижних краев вну грен
ней косой и поперечной мышц и края
верхнего лоскута апоневроза наружной
косой мышцы. Каждый такой шов окан-
чивается прошиванием паховой (вязки.
Накладывают 4 -5 швов. При их затя-
гивании происходит подворачивание
верхнего лоскута апоневроза наружной
косой мышцы под свободные нижние
края внутренней косой и поперечной
217
Рис.
1 18. Схема этанон операции
при паховой грыже но Вассппи
(объяснение в гексте).
мышц В р< з\ль. ате набтюдаегея плот-
ное сращение однородны анош ерети-
ческих тканей Пластика завершается
отданием 1убликатуры апоневроза на
ружной косой мышцы за ечг г поцпива
ния его нижнего лоску та поверх верх
шт о [рис. 117. н).
( п о с о б М а р г ы и о в а После рае
сечения апоневроза наружной косой
мышцы и чикни ыции грыжевого мешка
производя! подшивание тонким шелком
верхнего 'лоскута рассеченного аноне
вроза наружной косой лышцы живота
к паховой связк( Особенно важно пра
ВИ.1ЫЮ наложить ш рвый медиальный
шов. чтобы вновь формируемое поверх
нос гное паховое ко 1ьцо нс »in. мляло
семенной канатик Швы затягивают е
за । еральной стороны. Нижний лоскут
апоневроза наружной косой мышцы на-
кладывают поверх верхнего и фиксиру
ют тонкими швами (рис 11 7. г д)
Способы е укреплением задней стенки
пахового канала < п о с о б Б а с с и н и
(ри< . 1 IX). По» te рассечения апоневроза
наружной косой мышцы и удаления гры
левого мешка выделенный семенной ка-
натик вместе с оболочками поднимают
и отво(яг в сторону иа марлевой полос
ко. В шов захватывают нижний край
вн\ трепней косой, поперечной мышц и
поперечную (расцию. в медиальные швы.
наряду с указанными образованиями,
край прямой лышцы вместе с ее влага
цпцем Это х меныпает высоту пахового
218
пром* жутка и НаТЯ/Кение мышц верхней
стенки паховом» канала Последователь-
но каждым швом захватывают паховую
< вязкх По» ц наложения всех швов (на
протяжении 7 см паховой связки) за-
вязывание их начинают с верхнего угла
раны, I де необходимо устранил к возмож-
ность ущемления семенного канатика.
На вновь образованное ложе »клады
вают семенной канатик и восстанавли-
вают переднюю стенку пахового капа
ла - сшивают апоневроз наружной ко-
сой мышцы
( п о с о б К у к у д ж а н о в а пред-
южен для грудных форм паховой грыжи
(прямой, большой КОСОЙ с прямым каиа-
юм. рецидивной). 1lo< ie ликвидации
грыжевого мешка производя, удаление
излишков нерераслянутой поперечной
фасции, Под оттянутым кпереди Семен
ным канатиком у крепляют заднюю стен-
ку пахового канала: в медиальном отде-
ле 3 1 швами подшивают глубокий лис
гок влагалища прямой мышцы к i р»беш
ковой и частично к лакунарной связкам
на Протяжении 1 » м от лобкового бугор-
ка В латеральном отделе пахового про-
межу гка сверху гонкими шелковыми
швами прошивают паховый серн (falx
inguinalis) вместе с краем отсеченной
поперечной фасции снизу у толщен
нхю часть поперечной фасции или пахо-
вою связь*. Самый последний шов в ви щ
кисета накла (ывают у (едиа.льного края
гтхбоыло пахового кольца. Укладывают
семенной канатик и сверху сшивают
дх блика г срой апоневроз наружной ко-
сой мышцы
Способы с тквидацией пахового капа-
ла и образование ч нового ложа для се-
менного канатика. Способ Н ос-
те м и с к о г о Апоневроз наружной ко-
сой мышцы рассекают ближе к паховой
свяже, выделяют семенной канатик.
Рассекают внх грешною косую и попе-
речную м, ,111111,1 латеральное глубокого
пахового кольца, чтобы переместить се-
менной канатик в верхний (латераль-
ный) угол этого разреза. После этого рас-
сеченные мышцы зашивают, (’верху в
шов захватывают 4 слоя: верхний лоскут
апоневроза наружной косой мышцы
вместе с краем ви\трепней косой и попе
речной мышц и нош речную фасцию
Первыми двумя медиальными швами за
хвагывают край прямой мышцы и при-
шивают под семенным канатиком к на
ховой связке. С -менкой канатик при
этом оказывает» ч в подкожной клетча г
ке. Поверх семенного кана тика сшивают
поверхностную фасцию. Поверх постное
паховое кольцо формируется латераль
нее глубокого, семенной канатик одно
кратно ш регибается.
Способы с пересадкой иди экеллаята
цией различных тканей для укрепления
передней НЛП задней стенок пахового
канала применяются ре (ко.
О ш и б к и и о с л о ж н е. н и я при
операциях ио поводу паховой грыжи:
ранение бедренных сосудов при кроши
вапин паховой свяжи, повреждение ком-
понентов семенного канатика при выде-
лении грыжевого мешка, захватывание
в швы подвздошно-подчревного и под
вздошпо-нахового нервов вызывающее
сильную после,операционку ю боль и пе-
ре (ко требуюшее невролиза, с (авление
семенного канатика во вновь сформиро-
ванном поверхпостном или глубоком па-
ховом кольце е развитием отека яичка,
мошонки и последующей атрофии яичка,
рецидивы грыж при неправильно выпол-
ненной пластике пахового каната.
Бе (репная грыжа
Типичную бедренную грыжу, выходя
(цую черт з бедренный канал, необходимо
Рис 119. Виды бедренной грыжи:
I мышечно-лакунарная. 2— предсосудиетая; 3 — типичная
бедренная. 4 — гребешковая.
дифференцировать с редко встречаю-
щимися ее разновидностями. По анато-
мической локализации различают. 1) мы
шечно лаку парные грыжи. спускающие
ся над in. iliopsoas и in. femoralis и вы
ходящие иод паховую связку в пределах
мышечной лакуны: 2) грыжи, выходя
щие в пределах сосудистой лакхны: на
ружные сосудисто-лакунарные. выходя-
щие из под паховой связки кнаружи от
бедренной артерии; предсоеудистые. вы-
ходящне под паховой связкой перед бед-
ренными сосудами; лакунарной связки
выходящие через бедренный канал в
(цель лакунарной связки ; гребешковые,
выходящие через бедренный канал и
проходящие в толще гребешковой мыш
цы или под гребешковой фасцией
(рис 119).
Различают следующие оперативные
доступы к грыжевому мешку при бед-
ренной грыже: 1) прямой, или бедрен-
ный, при котором подходят и закрывают
внутреннее отверг пн бедренного канала
со стороны бедра; 2) паховый — осуще-
ствляют через паховый канал переводя
тем самым бедренную грыжу в паховую.
По способу закрытия i рыжевых ворот
операции по поводу бедренной грыжи де-
лят на две группы: 1) ушивание внут-
реннего отверстия бедренного канала;
219
Рис. 120. Пластика внутреннего отверстия бедрен-
ного канала но Басс инн (бедренный способ):
/ — бедренная вена; 2 — паховая связка; 3 — гребешковая
связка.
2) пластические способы закрытия гры
жевых ворот с помощью соседних тканей
(фасций, мышц, связок).
Обезболивание,- чаще мест
пая инфильтрационная анестезия Пи
фильтрируют подкожную клетчатку по
линии намечаемого разреза, обнажают
участок апоневроза наружной косой
мышцы живота, под который, выше гры
жевого выпячивания, вводят 20 -40 мл
0,25 % раствора новокаина, кнестетик
также вводят в клетчатку у шейки гры
жевого мешка, избегая вводить его лате-
ральное мешка в связи е возможностью
ранения бе (репной вены. Всего расхо
дают 1 >0 — 200 мл 0 25 % раствора но
вокаина. При операциях но поводу ос-
ложненных форм бедренпых грыж мо-
жет применяться наркоз.
Т е х н и к а операции. Обычно
разрез кожи длиной 7 8 см проводят
параллельно и ниже паховой связки над
грыжевым выпячиванием. Может'быть
применен также вертикальный разрез,
начинающийся на 2 5 см выше паховой
связки и идущих книзу через грыжевое
выпячивание. Реже применяют Т или
Г-образный разрез, идущий параллельно
и на 2 см выше паховой связки и опус-
кающийся книзу над грыжевым вынячи
ванием Эти доступы позволяют провес-
ти операцию как бедренным, так и пахо-
вым путем.
Операция при бедренной грыже бед-
ренным способом (по Кассини) (рис 120).
Разрез кожи проводят параллельно и на
2 см ниже паховой связки. При выделе-
нии грыжевого мешка необходимо рас-
сечь истонченную со значительными жи
ровыми наслоениями широкую фасцию.
Решетчатую фасцию (fascia enbrosa)
разъединяют тупым путем, чтобы не ра
нить у. saphena magna. Бедренную вену
(v. femoralis) тупым крючком осторожно
отводят кнаружи. Выделенный грыже
вой мешок вскрывают между двумя пин
цетами. Содержимое его вправляют в
брюшную полость, а шейку грыжевого
мешка высоко перевязывают и отсекают.
Культю мешка погружают под пахОо ю
связку
При помощи круто изогнутой режу
щей иглы прочными шелковыми лигату-
рами сшивают паховую < вязку с гребеш
ковой. Швы накладывают в количестве
2—3, начиная от медиального угла лаку
парной гвязки (lig lacunare). Последний
шов должен отстоять от бедренной вены
на расстоянии 1 см. Необходимо про-
водить швы глубоко, захватывая над-
костницу лобковой кости. Поверхностное
проведение швов через гребешковую
связку не может обеспечить надежное
закрытие бедренного капала. Затягива-
ние и завязывание лигатурных швов
начинают снаружи, стараясь не повре-
дить и не сдавить бедренную вену. При
завязывании швов паховую связку фик
сиру ют к гребешковой, что обусловли-
вает ликвидацию внутрс ннего отверстия
бедренного канала. Вторым рядом, со-
стоящим из 3- 4 швов, подшивают верх-
ний рог серповидного края к гребешко
вой фасции т. е сшивают переднюю и
заднюю стенки бедренного канала.
Операции при бедренной грыже пахо-
вым способом позволяют произвести
наиболее высокую перевязку шейки гры
жевого мешка. Разделение сращений
сальника, кишечных петель при этом
происходит легче. Разрез производят та
кой же, как и при паховой грыже,— па-
220
раллелыю и выше паховой связки. Pai
секают апоневроз наружной косой мыш
цы. отодвигают кверху внутреннюю ко
сую и поперечную мышцы, семенной
канатик или круглую связку матки Нос
ле обнажения пахового промежутка рас-
секают поперечную фасцию. Обычно
кнутри от бедренных сосудов обнаружи
вают шейку грыжевого мешка, который
выводя г в паховый капал и вскрывают.
Грыжевое содержимое вправляют в
брюшную полость. грыжевой мешок про-
шивав)!' у шейки. перевязывают и от-
секают
Способы закрытия грыжевых ворот
С. п о с о б Р у л ж и Внутреннее отвер-
стие бедренного канала закрывают под-
шиванием с помощью 2 3 швов паховой
связки к 1 ребешковой. Восстанавливают
рассеченную поперечную фасцию и впе-
реди семенного канатика или круглой
маточной связки сшивают апоневроз на-
ружной косой мышцы. Однако при атом
способе паховую связку оттягивают кии
зу, увеличивая тем самым паховый про-
межуток. В результате этого может воз-
никп г гь паховая грыжа.
С н особ П а р л а в е ч ч о. Внут-
реннее отверггие бедренного канала за-
крывают подшиванием краев внг.рен-
ней КОСОЙ и поперечной мышц живота
к надкостнице лобковой кости, т. е. гре-
бешковой связке. Вторым рядом швов
эти же мышцы подшивают к паховой
связке, восстанавливая переднюю стенку
пахового канала.
С о о с о б Райх а. Внутреннее от-
верстие бедренного канала закрывают
подшиванием края внутренней косой и
поперечной мышц живота вместе < пахо-
вой связкой к надкостнице, лобковой
кости впереди семенного канатика. При
этом могут быть применены h образные
швы, которые начинают накладывать
от бе фенной вены ь медиальном направ-
лении. Завязывание швов производят в
обратной последовательности
11реиму сцество пахового способа уда
ления бедренных грыж заключается в
том, 410 наряду с полным удалением
грыжевого мешка происходит закрытие*
и у крепление ш только бедреиного кана-
ла, ио и пахового, что предотвращает
развитие паховой грыжи. При наличии
паховой и бедренной грыж на одной и
той же стороне этот метод является
единственно рациональным.
Операции при редких видах бедр> иной
грыжи. При бедренной грыже, выходя
щей через мышечную лакуну, после об-
нажения и обработки грыжевого м< шка
пластику осуществляют подшивание м
паховой связки к ni. iliopsoas, чаще всего
накладывают матрацные швы предот-
вращающие разволоки* ние мыши
При нредсосудистой (срединной) бед-
ренной грыже после ликвидации грыже-
вого мешка рекомендуют оттеснить со-
су гы в татеральпый угод грыжевых во-
рот и подшить паховую связку к гребеш
ковой связке.
При бедренной грыже, проходящей че-
рез щели в лаку парной связке, рассека-
ют связку до грыжевого мешка, грыже
вок мешок перевязываю г у шейки и про-
водят пластику грыжевых ворот бедрен-
ным способом
Операции при ущемленной бедренной
грыже производят по одному из ранее
указанных способов Осторожно выде
ляют 1 рыжевой мешок из подкожной
клетчатки, вскрывают его. края захва-
тывают зажимами. Опре ц-ляют состоя
ние ущемленных органов и характер
экс су дата.
Рассечение у щем.тяющего кольца про-
изводят только после фиксации выпав-
ших органов пальцами через салфетку.
У тем.еяющее кольцо может находиться
на уровне решетчатой фаснии но ча
щ, у лакунарной связки. Рассекать
его следует послойно под визуальным
контролем. При рассечении лакунарной
< вязки следует помнить о возможнос ти
расположения здесь запирательной ар
терпи, отходящей от нижней надчревной
артерии (<• корона с ,п рти >). Расширение*
У1ЦС М 1ЯЮЩСГ0 кольца произво гят осто-
рожно, кверху между двумя наложен
ними кровоостанавливающими зажима-
ии. После, рассечения фиброзного края
лакунарной связки возможен доступ к
шейке грыжевого мешка.
При необходимости дальнейшего рас
ширения операционного гост у на допус-
тимо рассечение паховой связки, однако
это сопряжено с резким ее ослабей нием.
При наличии выраженных необратимых
изменений в ущемленных органах реша-
ют вопрос, о с рединной лапарот мин. при
221
к горой ре екцию кишки можно выпол
нить м« нее травматично. После пере
вязки, отсечения и погружения культи
грыжевого мешка пластику бедренного
канала проводя г по одном' из указанных
способов.
О in и б к и и о с л о ж н е н и я при
операциях по поводу бе гренной грыжи
ранение бедре иных еос' дов. повреж (е
ние внутренних органов при вскрытии
грыжевого мешка ранение запирагель
ной артерии при рассечении лакунарной
связки-, сдавление бедренной вены, реци-
дивы грыж в результате поверхностного
наложения швов, оставляющих боль-
шую часть бе сренного канала свободной
и выполш иной культей !рыжевого мешка.
Пу ночи mi грыжа
О б е з б о л и в а и и е. Чаще всего при
меняют местную инфить грационную
анесте ию 0,25 0.5 ’<> раствором ново
каина. 11ри больших пупочных грыжах,
особенно при невправимых и с наличием
«ращений выпавших Органов е I рыже
bum мешком, показан наркоз с интуба
цней и применением миорелаксантов
Возможно применение пери и ральной
анестезин.
С учетом величины грыжи, а также
сопутствующего расхождения прямых
•iiiiinii живота применяют ра: ичные
разрезы кожи: вертикальны# по средин
пой линии с обхождением пупка слева;
овальный в нош речном направлении с
иссечением пупка; полулунный, окай-
мляющий пупок снизу
Т е х н и к а о п е р а ц и и. Разрезают
кожу и подкожную клетчатку до белой
пшии живота и передш й стенки влага
1ища прямых мышц При вертикальном
разрезе получившийся лоску г огнрепа
ровывают слева направо, отделяя кожу
пупка от 1|»ыжевого мешка Производят
выделение гоыжевого мешка до шейки
Очень важным моха игом при этом явля
стоя циркулярное отделение грыжевого
мещка от грыжевых ворог, образован
пых плотным апоневроти тес ним краем
пупочного кольца. Выделенный грыже
вой мешок в< крывают. выпавшие органы
вправляю) в брюшную полость мешок
отсекают, отступая на I 1.5 см от края
кольца. При наличии спаек между вы
павшими органами и грыжевым мешком
производят выделение органов. При не-
обходимости большой са тышк может
быть резецирован с последующим тща-
тельных! гемостазом. При узкой шейке
грыжевой четок прошивают и перевя-
!ывают у основания на обе стороны,
при .значительном размере дефекта брю
шину зашивают непрерывным кетгуто-
вым швом.
При большой пупочной 1 оыж< ирон.,
водят овальный разрез в поперечном на
правлении с иссечением избыточной ко
жи. подкожной клетчатки и пупка.
'L-ioua и ластики пупочного кольца.
После ликвидации грыжевого мешка, в
зависимости от метода при меняемой
пластики пупочное кольцо рассекают
продольно и in поперечно. При пластике
по Мейо кольцо рассекают в стороны
и вверх с перехо.ом разреза на перед-
нюю стенку влагалища прямой мышцы
живо га (рис. 121).
1 шивание поперечно рассеченного
апоневроза на \ровне грыжевых ворот
производят путем его удвоения. Пакла
дывают I1 образные шелковые или кап
роковые швы. Bi рхиий лоску i апоневро-
за прошиваю г снаружи вовнутрь, отсту
пая на 1.5 ем от края, ch ой же нитью
делают стежок в поперечном направле-
нии па нижнем лоскуте, на 0,5 см от его
края, и вновь прошивают верхний лос
ку г. но изнутри кнаружи Таких швов
может потребовать! я от 3 до б. 11ри завя
зывапии швов пропс ходит смещение
нижнего лос куда под вс рхиий с удвое
пнем апоневроза, Свободный нижний
край верхнего лоску га «фиксируют 01
де п.ными узловыми тонкими швами к
нижнему лоскуту.
Но пре южепию К М. (.ашжко. на
раллелыю можно наложит!, второй ряд
П образны< швов отступая на 1,5
2,5 см от линии нс рвых швов. Первона-
чально завязывают первый ряд швов.
• )то пластика по (ьяконовц Мейо
Сапежко (поперечный разрез апоневроза
нр< дожил II П Дьяконов).
При пластике по 1\ I/. Сапежко ну ноч
ное кольцо расширяют пут ем pacct чения
белой липин вверх и вниз. Удвоение ано
невроза в про цельном паправ гении до-
стигает<я наложением ряда II образных
швов нить проходит на 0,5 см от края
правого лоскута, далее прошивают из
нутри кнаружи левый лоск) г. отступая
на 1.5—2 см от его края повторно про-
ходят этот же лоскут, но в обратном на-
правлении и вновь прошивают правый
лоскут изнутри кнаружи, Свободный ле-
вый край апоневроза к ia тут поверх пра
вого и фик< пру от отдельными у зловы ни
швами. Этот метод целесообразно ис-
пользовать при наличии сопутствую
шею диастаза прямых мышц живота.
У воепие апоневроза можно получить
подшиванием юск)тов отдельными уз-
ловыми швами.
11ри пластике по П 11 Напалкову
после обработки грыжевого мешка про-
дольно вскрывают пере цпою стенку вла
галища прямых мышц живота по ах
внутреннему краю, Сшивают отде няня-
ми шелковыми швами вначале заднюю,
а затем переднюю дубликат) ры апонев-
роза.
Пластика по А. .А. Шалимову вреду
сма гриваез иссечение грыжевого мешка
рассечение передней стенки влагалища
прямых мышц живота полуовальными
разрезами Медиальные листки апонев-
роза заворачивают вовнутрь и сшивают
узловыми шелковыми швами. Затем про-
изводят у двоение передних листков вла
галища прямых мышц толстыми капро-
новыми ! образными швами.
Эксплан 1 ацию применяют при боль-
ших пупочных грыжах со значительным
дефектом апоневроза, когда пластика
собственными тканями технически не
возможна, ('.рединным разрезом выделя
к) г и обрабаз ываю. грыже вон мешок,
края апоневроз иче.ского дефекта, к кото-
рым. захватывая мышцы, подшивают
капроновую, тефлоновую и зи лавсано-
вую сетку Имплантированная сетка
служит каркасом, на котором формиру
ется плотная фиброзная ткань, закры-
вающая грыже вые ворота.
Значительные трудности возникают
при ош рации ио поводу 1 щемленной пу-
почной грыжи при наличии множествен-
ных С паек и некрозов ущемленных орга-
нов. Пластика по И. И / рскову преду-
сматривает удаление грыжевого выпя-
чивания без вскры гия грыжевого мешка.
Риг. 121. Пластика юиочного кольца при пуиоч
ной грыже но Мейо.
Производят круговой разрез у основания
грыжевого выпячивания, проникают в
брюшную полость вне у цемляюще.го
кольца Резекцию кишки, са.пшика про
изводят вне брюшной полости, грыжевое
выпячивание удаляют полностью еди
иым блоком Операцию завершают i iac
тичезким закрытием грыжевых ворот.
В углы зашитой кожной раны вводят
дренажные трубки
Рецидивы при небольших пупочных
грыжах составляют 15—20, при боль
ших — 30—4.0 %.
Грыжа белой линии живота
Ио локализации грыжи белой линии жи-
вота разделяют на надчревные, около-
пупочные и подчревные Грыжевьн во-
рога белой линии имеют округлую или
овальную форм) с поперечным нанрав
лением. Через них первоначально про
исходит выпячивание пре.дбрюшинной
клетчатки с формированием так напя
ваемых предбркининных жировиков (ли-
пом). В последующем небольшая брю
шинная воронка превращается в грыже
вой мешок.
(I б е з б о лива и и т при операции,
как правило, местное с обязательным
введенш м раствора новокаина во влага-
лище прямых мышц живота. Дополни-
тельно анестетик вводя! выше и ниже
грыжевых ворот для проникновения его
в предбрюшинную клетчатку.
При небольших грыжах производят
продольный или поперечный разрез, от
ирепаровывают кожу и подкожну ю клет-
чатку от апоневроза по белой линии
223
живота и от перстней стенки влшалища
прямых мышц живота. Обработку гры-
жевого мешка производят так же, как
при in ночных грыжах. При срединных
разрезал белой линии наб.тю гаедчя ра<
тяжение послеоперационного рубца под
в тяпнем тяги боковых мышц, возмож-
ны рецидивы. Поэтому грыжевые ворота
обычно зашиваю 1 поперечно с образ*»
ваннем дубликатуры. При нескольких
грыжах белой динпи живота, в сочета-
нии с диастазом прямых мышц приме
няюг п та* гику стенки живот а по
К. М Сапежко при которой удваивают
только aiioiii проз без у шаивания брю-
шины.
Ущемление грыжи белой линии живо-
та юпровож гается признаками харак
терными для других видов у ще членных
грыж переднебоковой стенки живота.
Чаше в< его ущемляется большой саль
ник гонкая, поперечная ободочная киш
кн Ущемление предбрюшминой липомы
сопровождается болью. При этом опера
ция проводит*я с- соблюдением общих
принципов операщги при ущемлении
Диастаз прямых мышц живота разви
вает< я. как правило, в верхнем отделе
белой линии При этом происходят ис-
тончение апоневрозов атрофия мышц
Показания к операции при диастазе
мышц ограничены, отс.утс гвие типичных
грыжевых ворот не приводит к ущем-
лении».
Операцию по поводу диастаза прямых
мышц живота производят по способу
Мартынова без вскрытия влагалища
прямых мышц. Эллипсовидным разрезом
иссекают избыток кожи обнажают бе-
лую линию живота. Белую линию рас-
секают на в< ем протяжении диастаза,
отету пая на 1 см от края влагалища
левой прямой мышцы, а затем в< крыва-
ют брюшную полость Начиная < верху
края задней стенки влагалища прямых
мышц сшивают отдельными швами, сво
бодный край анон* вроза влагалища пра
вой прямой мышцы накладывают спе-
реди и пришивают к влагалищу левой
прямой мышцы.
По способу Напалкова при диастазе
рассекают апоневроз по передпевнут
репному краю прямых мышц живота без
вскрытия брюшины Сшивают отдель-
ными шелковыми швами вначале зад
пюю а затем переднюю дубликатуры
апоневроза.
Грыжа ш реднебоковои стенки
живота у детей
Прямая паховая грыжа считается ред-
костью в делском возрасте, так как попе
речная фасция эластична и хорошо про
тивостоит повышению вну трибрюшного
давления. Наиболее частыми причинами
возникновения косых паховых грыж у
детей являются, кроме аномалии зара
щения влагалищного отростка брюшины,
слабос ть мышечио-апоневротической си
етемы пахового канала и значительное
повышение внутрпбрюшного давления
с момента рождения от плача, крика
сильного кашля (И. И. Кукуджанов).
Операции у детей при паховых грыжах
обычно выполняют после 6 месяц* в с мо-
мента рождения.
Обезболивание общее.
Способы грыжесечения должны при
менять* я наиболее простые; у грудных
детей и у детей ясельного возраста
операции без рассечения апоневроза па
ружной косой мышцы (сно< обы Черни
Ру. Бра* нобаева, Оппе *я>, у детей до-
школьного возраста — с рассечением
апоневроза ч то позволяет дойти до шей-
ки грыжевого мешка. При пластике па-
хового канала мышцы не должны захва
д’ываться в швы. чтобы не нарушать их
функции т. е. производят вмешатель
ство ио способу Мартынова.
Бедренная грыжа у детей наблюдает* я
редко.
Пупочная грыжа развивается в тече
ние первых двух месяцев жизни ребенка.
При отсутствии осложнений д< гн но по-
воду пупочной грыжи должны опериро-
вать* я после. 3 лет. До этого можно пр i
м* пять лейкопластырную повязку. У де
тей Старше 4 - 5 ле г применение ее не
целесообразно,так как самостоятельное
закрытие пупочного кольца в этом воз-
расте наблюдается редко. Показанием
к операции при пупочной грыже у ново
рожденного может служить истончение
кожи пупка, быстрое увеличение выпя-
чивания. редко встречающееся ущем-
ление.
224
I’m :. 1'2'2. Операция m> iioho n UMioHiioii грыжи m>
h'Kccp'.
При небольшой пупочной i рыже при
меняют метод Лексера (рис. 12'2). Обна-
жение грыжевого мешка производят
про дольным или овальным кожным
разрезом, мешок вы делают НО шейки
которую от еляют от пупочного кольца
После вскрытия грыжевого мешка и
вправления внутренностей мешок про-
шивают у основания шейки, перс вязы
вают на обе стороны и отсекают. После
hoi ру жения культи накладывают кисет-
ный шов на апоневроз белой линии и
затягиваюг его.
Наиболее простым способом является
пластика ио Шници. Кожный разрез
в виде полукруга производят у основания
грыжевого выпячивания. Пос ле обработ-
ки грыжевого мешка пластику осу щеет-
вляют наложением 3- 4 узловых шелко
вых швов. проведенных через апоневроз,
[но грыжевого мешка, спаянного с ко
жей. час । ично и< секаю . 11ри згой опера
ции пупок остается. Для восстановления
втяну гости пупка можно наложить тон
кие швы. фиксирующие остаток грыже-
вого мешка к апоневрозу белой линии
> детей <гаршего возраста пластику
стенки живота проводя, ио методам,
применяемым у взрослых S щемление
грыж переднебоковой стенки живота у
детей ирояв.дя гея л< гче, ч то объясни
ется большей эластичностью грыжевых
ворот. Часто наблюдается еамовправле-
IIIK Принцип операции при ущемлении
1 рыж такой же, как и у взрослых.
ОПЕРАЦИИ НА OPIАПА\
БРЮШНОЙ ПОЛОС ! И
Ьрюшная хирургия прошла длинный и
сложный путь развития Вскрытие брюш
ной полости до сих пор гаи г опасность
развилия грозного осложнения воепале
ния брюшины гнойного перитонита
Внесение инфекции в операционную ра-
ну возможно извне, но чаще всего при
рассечении слизистой оболочки полых
органов,
Важную роль в становлении хирургии
органов брюшной полости сыграло преж
де всего открыдие пластических свойств
брюшины вис - [рент < пособов обезболи
вания. средств асептики и антисетики,
специальной хирурги ческой аппарату ры
и инструментов Большое значение при
этом имеет также разработка и внедре-
ние разнообразных и совершенных, one
ративных доступов и опера i явных ирис
мов.
Оперативны!* тоету ны
к органам брюшной полости
Вскрытие брюшной полости называется
чревоееч!тик м. или лапаротомией (от
греч. lapara чрево, tomia — сечение.)
Разрезы, проводимые для доступа к ор
санам брюшной полости должны быть
малотравматичными (не пересекать
мышцы, крупные сосуды и нервы), но
вместе, с тем должны обеспечивать сво-
бодное манипулирование на оперируе-
мом оргаш, формирование прочного
рубца после операции и ш вызывать
ослабл! ние передней < генки живота.
Различают 5 видов разрезов ш редней
боковой стенки живота: продольные, ко-
сые, пот речные, угловые и комбиниро
ванные (рис 123).
Продольные разрезы преданный раз
рез ilaparotomia mediana) проводят но
белой линии живота в направлении от
мечевидного отростка до лобкового сим
физа. В зависимости от локализации
разреза по отнопк нию к пупку различа-
ют верхнюю, < редиюю и пижнюю лапа-
ротомию. При средней лапаротомии пу
ион всегда обходят сл( ва во избежание
ранения круглой связки печени. Она
идет справа фт пупка к висцеральной
2'25
Рис. 123. Оперативные доступы к органам брюш
ной полости
а вер|икально боковые. I срединный; 2 парамсдиан
ный; Л 1 ранг ректальный . J параректальный . 5 ионолу
лункой линии; б боковой чредмьипечным. 7 нижний сре-
динный:
б поперечно-Koci>iv: / подреберный: 2 верхний понсреч
ный: 3 верхний боковой с переменным направлением; i
нижний поперечный: 5 - нижний косой с переменным и а пран-
лгние.м; б- нижний поперечный
поверхности печени и является облите-
рированной нхночной веной, (рединный
разреч не повреждает мышцы, крупные
сосуды и нервы, в е еучас- необходимости
может быть про стен вверх или вниз. Он
дает хороший доступ к органам брюшной
полости и часто применяется в хирургии.
Его недостатком является относительно
медленное заживление из за слабого
кровоснабжения белой линии
Парамедианный разрез проводят по
внутреннему краю прямой мышцы живо-
та. вскрывая влагалище этой мышцы.
М rectus abdominis обычно отвс дя г кна-
ружи и далее послойно рассекают слои
передней стенки живота. При ггом ра -
резе образуется прочный рубец. так как
разрезы передней и задней етенки влага-
лища не coBiiaiaioi и их разделяет не
повреждс иная прямая мышца.
I ратректальный разрез проходит че
рез прямую мышцу живота. Разрезают пе-
реднюю стейку влагалища пт. rectus ab
doiniiiis. мышцу разъединяют по ходу
волокон и галее разрезают заднюю
стенку ее влагалища. Разъединение во
доков прямой чышцы может сопровож
(атьс я кровотечением, но хорошее кро-
вен набжение мышцы способе гвует быст
рому заживлению.
Параректальный разрез ( Л еннандера)
проводят по наружному кран» прямой
мышцы живота. После вскрытия перед-
ней стенки влагалища прямой мышцы
ее отодвигают кнутри, после- чего рассе-
кают заднюю стенку влагалища и парне
гальпую брюшину. Доступ иное ia при-
меняют при аппендэктомии для уточне-
ния диагноза, так как разрез может быть
продлен вверх или вниз для осмотра ор-
ганов брюшной полости. Неноврежден
пая прямая мышца укрепляет слои ра;
рева. Недостатком разреза является по-
вреждение межреберных нервов и сосу-
дов при необходимости расширения раз
реза.
Косые разрезы в верхних отделах
брюшной стенки проводят по краю ре-
берных дуг, в нижних параллельно
паховым связкам Применяют косые-
разрезы для доступов к печени желчно
му пузырю селезенке. червсобразнох
отростку и пр. Широкое применение по-
лучил косой разрна Волиолииа - Дъя
канава для доступа к червеобразному
отростку Разрез проводят па границе
наружной и < ре щей трети линии, соеди
няющей верхнюю переднюю нодвздош
пуке ость и пупок (точка Мак Бернея),
почти параллельно паховой связке. При
226
доступе чередуют направления разрезов
в соответствии с ходом волокон широких
мышц живота. Это называется перемен
ны.*с (кулисным) разрезом, не дающим
ослабления боковой стенки живота. 11с
достатком разреза является ограничен
ноеть доступа к органам брюшной но
лости и возникновение затру ihc iiiih при
их осмотре.
Поперечные1 разрезы производят в го
риюнтальном направлении с ш-рееечс
нием одной или две х прямых мышц
живота Разрезы дают широкий юступ
к внутренним органам, проводятся па
раллелыю нервным с тволам. Чаще всего
их применяют в нижних областях жи
вота для восхода к органам малого таза
Серьезным недостатком поперечных
разрезов является ослабление' передней
боковой стенки живота (расхождение
поврежденных прямых мышц).
г.совые разре-зы пре. к ня ют при необ
ходимости продлись разрез в [ругом
направлении под углом Нзнример. при
досс хне к печени и внепеченочным же.тч
H..IM их . чм про юлысый разрез по белой
линии живота про с. севают прсс необхо-
димости в косой, идущий параллельно
реберной ду ге
Комбинированные' разрезе.!,обе.с'псо^о
ракоаб юминальные, дают широкий до-
ступ к органам верхнего лажа брюси
ной полос нс и применяются при резек
ния.х печени, гастроэктомии. удалении
с< Н'ЗСШКИ и л. д.
Общие* прави са чревен ечения
При операциях на органах брюшной по-
лости необходимо руководствоваться
технически"си приемами и принципами,
выработанными хирургической иракти
кой. и выполнять их в строго хстанов
ленной после ователыюсти. К нем отно
ся с е я нр сви тысо избранное положение
больного, определение* способа обезбо ш-
вания. обработка операционного поля,
строгое нос сойное рассечение тканей
переднебоковой стенки живша, выводе
ине и тщательная изоляция оперируемоего
органа предохранение его от охлажде*
ния и высыхания, минимз 'ьная механи
ческая травмагизация тканей тщатель-
ная ш рсс гони еация. При обработке* опе-
рационного ноля необходимо выбирать
агеквргнхю копией грацию антиеептиче
ского рас е вора. ()*ci иь важно постоянно
увлажнять серозные покровы теплым
и >о с они четким раствором натирая хло
рида. Это способствует наименьшему
разрешению мезотелиального слоя и
Предохраняет от дополнит» сьного обра
зоваиия спае к в послеоперационном пе-
риоде.
После вскрытия брюшной полости не*
обходимо тщательно изолировать pain
переднебоковой стенки живота, пре IX
преждая загрязнение! тканей возможным
инфицированных! вып. гом. находящим
ся в брюшной полости Но установлен
ному плану подробно исследуют состоя
ние* органов бркнпной полости. При про
пикающих повреждениях тупых травмах
живота обс.т туют. начиная от кардии
желудка до прямой кишки, все полые
органе.! пищеварительного канала, затем
паренхиматозные органы и наконец ор
саны малою гази. Определяют характер
выпота. При подозрении на злокачест-
венные* новообразования тщательно об
с. юдх ют состояние регионарных шмфа
тических узлов. Выясняют, нет ли про
растания ону холи в соседние органы, ме
гас газов в печени еетезенке, яичниках
и рут их Органам, нет ли распростране
ния опухоли но брюшине.
При подозрении на прободную язву
желу тка необходимо iioxiiii.it.. что язва
может расно.’сас аты я на задней стенке
же судка и в случае закрытия спайками
сальникового отверстия все содержимое
желудка будет находиться в сальники
вой су мкс
Hanoi сее трхдным для обследования
органом пищеварительного канала явля-
ется ноджел' [очная железа. Для полной
ее пальпации необходимо рассечь одну
из сг'нок, ос раничивающи'. сальнико
вую сумку. Чаще весе о это может быть
либо желудочно ободочная связка. либо
брыжейка нош pi чнон ободочной кишки
реже — малый сальник. Все места с по-
вреждением целости серозною покрова
необходимо в конце операции тщателщю
перитонизировать. После этого брюш-
ную полость осторожно осушают, убеж-
даются в на гежпости гс моетаза, пр’ов»
ряют не оставлены ли стхчайно в но
227
лости марлевые салфетки или инетру
менты
Рану переднебоковой стенки живота
ст< (ует зашива ть послойно, соблюдая
последовательность обратную ее рассе-
чению.
Па полых органах пищеварительного
канала выполняют < педу юшие операции
вскрытие органа (tomia), например cho-
lecy stotomia вскрытие желчного пу-
зыря; наложение свища (.-.tomia), напри
мер cholecystostoiina на юж< ние сви
ща на желчный пузырь наложение ана
сто.моза, соустья (anastomosis), напри-
мер gastroenteroanaslomo is анасто
мол между ж.«вуцком и тонкой кишкой.
Кроме того, производя! частичное иссе-
чение органа (reseclio), например resec-
tio jejuni резекция тощей кишки- пол-
ное удалении органа (ectoniia). напри
мер appendectomia уделение аипен
дикса.
При выполнении операции на полых
органах пицц вари ге.лыюго канала пол-
ное укрытие оперируемого органа брю-
шиной пери тонизация его, исключает
попадание инфицированного содержи
мого из просвета органа в брюшную
полость предохраняя от развития во< на
ления брюшины перитонита При
этом по прежнему важны , остается
правильно выбранный и тщательно на
ложепный шов.
Китечны* швы В настоящее время
термин «кишечный шов» объединяет все
виды швов которые накладывают на
полые органы (глотку пищевод желу
док, тонкую и толстую кишки), если они
имеют серозную или наружную оболоч
ку а ишугри i тзиетую оболочку
Стенка органов пищеварительной тис
гемы сострит из трех слоев; слизистой
оболочки с подслизистой основой, мы-
шечной и серозной оболочек. В тех мес-
тах, г (е серозная оболочка отсутствует
находится адвентициальная, или наруж-
ная, оболочка. Кишечные швы отлича-
ют! я между собой прежде всего тем. на
какие слои органа они распространя-
ют! я 'рис.. 124)
Oi новным швом в брюшной хирургии
является ееро-серо.зный шов. предложен-
ный в 1826 г \ Ламбером. При наложе-
нии янцго шва. указывал Н. .1. Пирогов
(1X64), кроме серозной оболочки прак
mi чески всегда захватывается какое то
количество мышечных волокон t ре шсго
слоя кишечной стенки Поэтому серо
серозный шов практически является <;е-
розно тышечным. Называется шов так
не потому, что в него захватываются
серозные оболочки а потому, что этим
швом противоположные поверхности
брюшины ! водятся до но пюго соприкос
новения \ же в первые минуты после
наложения швов по линии их соприкос-
новения выпадает фибрин (из првреж
денных капилляров и капилляров брю
шины в тех местах. где повреждается
мезотелиальная выстилка), обеспечи-
вающий герметичность швов к концу вы
волнения оперативного приема. По-
скольку нить этого шва не проходят
через слизистую оболочку и не инфици-
руется, он называется также асептиче-
ским Сколько бы рядов швов не накла-
дывалось какие бы модификации его не
применялись, органы брюшной иотости
всегда должны быть зашиты таким обра-
зом. чтобы кпару жи от повреждения рас-
полагались и ютно сшитые чистые сероз-
228
ные поверхности 1нй.стомо»Ы с выпора
чиваишу, слизистой обо ючки наружу
не нашли широкого применения
В настоящее время в хирургической
практике применяются однорядные и
дву хря щые швы. Дискуссия о преиму-
ществах и педог газках того или иного
вила шва продо 1жае г< я и вопрос окон
чаге. 1ьно не решен. Однако большинство
хирургов ечитает чго на стенку глотки,
пищевода. Жу-лу гка. гонкой и толстой
кишок лучше накладывать двухрядные
швы. Во всяком случае эго положение
должно обязательно еоблю гаться иачи
наюшими хирургами
Швы которые применяются в микро-
хирургии ДЛЯ сшивания нервов и сосу
дов. накладываются < пениальными инст-
рументами с использованием тончайших
сип к-т ическн.х ни гей и под контролем
оптических приборов.
При наложении двухрядного шва на
орган нищевари гелыюй < и< гемы приме
няго внутренний скво той и нару/кный
асептический серо <ч рознын швы.
Сквозные швы Обвивной непрерыв
ный шов накладывают на все обо точки
стенки полою органа При этом нить
црОВОгят на одной стороне от серозной
поверхности до слизистой оболочки, на
противоположной наоборот — от слизи-
стой до серозной.
вворачивающий скорняжный шов
(Шмидена) также является непрерыв-
ный швом чг рез все слои стенки органа.
В от личие от преды гущею. виол иглой
и на одной, и па другой степкг кишки
производят со стороны слизистой обо-
лочки с вьгко.гом на серозной поверх
кос ти При затягивании такого шва края
сшиваемых стенок вворачиваю тс я в про-
свет органа, соприкасаясь своими сероз
ными оболочками. ( квозные швы. как
обвивной, так и скорняжный погружают
затем в просвет органа г грозно мышеч
ным швом Следует отметить, что сквоз
ные непрерывные швы являются наи-
более гемостатическими. Кроме того их
чаше накладывают нитками из рассасы
вающпхея м.г сериалов.
Мо рзфикяцмя кишечного шва. Кисет-
ный шов серозно-мышечный шов. ки
торым пользуются для перитонитаиии
неболыиих ран. ку ль . и аппендикса и т. п.
Шов накладывают циркулярно вокруг
краевого шва или лигатуры. При затяги-
вании шва культя аппендикса анатоми
четким пинцетом погружается в просвет
органа.
Z образный шов т акже является то ги-
фикацией серозно-мышечного шва. Его
обычно ПрИМСНЯЮТ как ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ
к кисет ному и в таких случаях наклады-
вают поверх кисетного. Часто пюв при
меняют для ншружения культи аппен-
дикса и накладывают таким образом,
что вначале на одной стороне от бу ду гцей
точки погружения по одной линии де-
лают два ‘тежка справа налево. Затем
перс ходят на противоположную сторону
и пролелываюг такие же гва стежка
справа налево по линии, параллельной
первой.
Шов Альберта представляет собой
внутренний краевой непрерывный шов,
который нак тадываю1 на .аднюю стенку
сшиваемых органов Нить проходит че-
ре.з все слои от слизистой оболочки к
серозной, на одной стороне органа и че-
рез серозную оболочку и все слои е вы
ходом па поверхность слизистой обо юч
ки противоположной стороны Затем
этот шов погружают асептическим серо
серозным шном в просвет <>[пана.
Простой непрерывный шов (Микули-
ча) с нротя>иванпем нити изнутри. Слеж-
ки накладывают следу кипим образом:
прокалывают слизистую, мышечную и
серозную оболочки с одной стороны, за-
тем серозную. мышечную и слизистую
оболочки с другой.
Нить затягивают со стороны просвета
органа до полного соприкосновения се-
розных поверхностей. Далее этот- ряд
швов шчружаюг в просвет органа серо
серозным швом
llenpt рывный матрацный шов (При
брама) нретусмагривает затягивание
нити снаружи Ход отдельных стежков
следующий: о гну сторону разреза про-
калывают иг кгй от серозной до ели тс-
той оболочки, затем от слизистой до се-
розной и затягивают нитку На др'iой
стороне разреза вкот додают по накрав
.гению от серозной оболочки до елн же.-’
той. затем от слизну гой до серозной и
затягивают нить. Накладывают погруж^
ной серо-серозный шов
229
Непрерывный матрацным iudh (Кон-
нелла) с затягиванием iiirni нвнутри
Ход стежков следу юпдпй одну сторону
разреза прошивают со стороны слизне
той оболочки, другую со стороны се-
розной ши кз затягивают и снова про-
шивают на гой же стороне разреза со
стороны слизистой оболочки. После это-
го возвращая»гея на ту сторот разреза
где был сделан первый вкол иглы, и про-
шивают со стороны е< розной оболочки
нить затянтают яднтри Накладывают
lioi ру жнои серо серозный шов.
Однорядный шов чаще всего при пеня-
ют как прерывныи узловой. Нитку начи-
наю г проводит ь со с тороны просвета ор
гана Прок г издают все слон до серозной
оболочки на одной стороне, а затем от
серозной оболочки до слизистой — на
противоположной ( тороне. Шов завязы
вают узелками вовнутрь, которые вы
ступают в прост г органа. Сторонники
однорядного шва ссылаются на то, что
этот шов быстрее пак да дываетея, а ру
бец по липни ej о наложения узок и тонок
О шако следует подчеркнуть что герме-
тичноет ь одчоряцк го шва менее надеж-
ная. а гемостагичность до( таючна толь-
ко в том случае, когда перевязывают
крупные сосуды нодсл"зието11 <м новы
что. в ( вою очер< 1Ь гребуег дополни
тельного времени.
Метаническии шов находит в настоя
щее время довольно широкое примене-
ние при операциях на органах шнцсва
ригельного канала. Шов накл; (ывают
с помощью специальных ( ншвающих ап-
паратов в которые как шовный мате-
риал заправляют танталовые скобки
В СС( Р вш рвые применили сшиваю
щие аппараты повой) кош тру кипи Паи
более часто иепо.ть (У ют <| дующие ап
пара ты: X КЖ (для ушивания ку.’п ги же-
удка), НКЖА (для наложения желу
дочно-кишечно| о анастомоза), КП, ( для
наложения цирку дярного шва на тол-
стой кишке), ¥0 (ушиватель органов),
который можно и< ноль,(она ть при опера-
циях на желудке. Аппараты VK.I С>0 и
У1\.?1 4.0 предназначены для ушивания
корня легкого. Кроме своего первона
чальною назначения они применяют я
также для сшивания ТОННОЙ и толстой
кишок, при резекции желудка хвоста
по джел' домной железы и при других
операциях
Хнаетомоз(соустье) - собирательное
понятие, гак как искусственное соеди
шине, двух концов нишеварит елыюго
канала производят на различных »ров
ня\. начиная от пищевода и заканчивая
прямой кишкой Хшн томоз накладывают
либо после резекции органа, шбо после
удаления его. В первоуд < уучае ш пре-
рывное! ь пиндеварите o.noio канала во(
станавливаю г созданием соустья междх
центральным и перш|л ричтчким от дела-
ми одного орг та. во втором случае
между двумя opianaxiii.
Вее анш гомозы по тин' их образова
ния дудят на 3 группы: 1) анастомозы,
наложенные конец в конец; 2) анасто-
мозы наложенные бок в бок: 3) анасто
мозы. наложенные нонен в бок (рве.. 125).
Анастомоз конец в конец (anastomosis
termino ferminalis) является наиболее
физиологичным,, так как пиша продвига-
ется через него в обычном направлении.
О днако недостатком анастомоза являет
ся сужение, которое может возникнуть
как в первые дни после операции в ре
зутьтате отека тканей в зоне швов, гак
и в более поздние сроки вследствие уп-
лотнения рубцовой ткани ((.устья. При
не достаточном диаметре ( питаемых
коанов кишки соустье можно увеличить
за счет косого пересечения кишки, под
острым углом к брыжейке. -Ним добива-
ются не только увеличения просвета
со* (тья, но и сохраш ния брыжеечного
края кишки и достаточного кровоснаб-
жения анастомоза. Затруднено наложе
пне соустья кош ц в конец в тех случаях
когда необходимо сшивать концы орта
нов е различными диаметрами.
В anai гоу озе гак же. как в полых ор
данах выделяют переднюю и заднюю
стенки Кроме тою. нриуншяют понятие
внутренних губ анастомоза края (тпи-
ваечых органон на за дней стенке ана
стомоза наружных губ края сши
ваемых opi анон, из которых формируч-т-
ея пере дням стенка анастомоза. Валик
соустья это та часть ст<ног органов,
которая вворачивается в его просвет
после наложения всех швов Обычно при
наложении анастомоза его заднюю стен-
ку (внутренние губы) сшивают краевым
230
в
Рис. 125. Виды кишечных анастомозов:
и бок н бок; б конец в бок; н конец и конец
непрерывным, обвивным швом через все
слои органа, переднюю стенку Iнаруж-
ные губы) вворачивающим скорняж
ным швом. Все швы погружают в про-
свет анастомоза серозно-мышечными
швами на всем его протяжении.
Анастомоз бок в бок (anastomosis la
(его lateralis) накладываю г в первую
очередь в тех < 1учаях. когда просветы
сшиваемых органов узкие и существует
угроза сужения соустья. Анастомоз на-
кладывают также в тех случаях, когда
существует несоотве гегвне между диа-
метрами сшиваемых органов. При этом
центральный и периферический концы
кишки, зашитые наглухо, располагают
изонерис i алы ически и соединяют в мес-
тах новых разрезов на боковых стенках.
.)т и разрезы можно делать заданной дли
ны и. следов»дельно. опас ноеть сужения
при атом виде анастомоза незначи
тельна.
Анастомоз конец в бок (anastomosis
terinino-laleralis) накладывают при не-
соответствии диаметров сшиваемых ор-
ганов. Особое предпочтение отдают ему
при создании искусственного соедине-
ния между гонкой и толстой кишками
после резекции илеоцекального отдела
кишки.
Операции на желудке
Вскрытие желудка (gastrolomia). По
к а з а п и я. Полипы желудка, доброка-
чественные опухоли, инородные тела,
перевязка криво точащего сосуда. Шнро
кое применение с диагностической целью
га ст рос конин при помощи i ибки х гас Iро-
(фиброскопов сделало редким проведение
диа|ноетической гаст ротомпи.
И о л о ж е н и е <5 о т ь и о г о — на
спине.
О б е з б о л и в а и и е эндотрахе-
альный наркоз.
Т е х и и к а о и е р а ц и и. Произво
дя г верхнюю срединную лапаротомию,
в рану извлекают желу док. обкладывают
его марлевыми салфетками. Па перед
нюю стенку желудка, на расстоянии 1
2 см накладывают по одному серозно
мышечному шву-держалке. Разрез же
дудка производят между малой и боль
той кривизнами в области тела. Длина
разреза зависит от цели операции. Рас-
секают серозиу то и мышечную оболочки,
ос танавливают криво течение лигирова
пнем крупных сосудов. ( помощью швов
(сржалок приподнимают переднюю стен
ку желудка и рассекаю! на небольшом
протяжении слизне тую оболочку. Этот
прием преду преждаег вытекание желу
дочного содержимого. При необходи
мости вводят наконечник отсасываю-
щего аппарата и удаляют содержимся*
желудка. Длина разреза слизнет ой обо
лички должна быть меньше длины се
розно-мышечного разреза, так как ели
тсгая оболочка легко растягивается.
В разрез желудка вводят тупые крюч
ки разводят края раны и ирис ту паю г
к выполнению операт iibiioi о приема. За-
шивают рассеченагю стенку желудка
обычно двухрядным швом. Пе рвый внут-
ренний ряд швов через все слон накла-
дывают но тину скорняжного, второй
ряд серозно мышечный узловой. Рану
переднебоковой ст снки живо та послойно
ушивают, накладывают асептическую
наклейку.
Наложение искусственного свища же-
iy тка (gaslrosfomia). Операцию проводят
для создания искусственного входа в по-
лость желудка, что необходимо для вис*
дення пищи если больной нс* может пи
231
ч аться через рот. Все методы изложения
желудочного < вита телятся на иве груп
ны 1) трубчатые < нищи, для создания
когоры< применяю! резиновхю трхбкх
(наиболее* часто при меняемые* Способы
Витце чя и Штамма ( сипа Каде-
ра I, и 2) 1 у бови ичые свищи при которых
in кхссл Benin чй вхо ч (формируют и > сл ечч
ки же чу чка (способ lonpoiiepal.
[ рубча । ч.че свичци ЧИСТО являю! ся вре-
ченными и как прави ло. спонтанно ?а
крываются после* . ча.тения трх бки. гу оч,
101.1111,11' ПЧ1С 1ТЧЯ1ЧЧ1Ч.ЧЧ' ('ВИНЧИ.
II о к а з а и и я. Ранения. свищи, ччжо
ч чч и рубцовые сужения пищевода. не
операбельный рак iлотки пищевода,
кар чип.
II ч> л о ж е и и е б о ч ь и о ч ч> чча оне-
рацие)нш>м слтчле на ciiiihi’.
О б е з б ч> л и в а и и е - эндотрахе-
алып in наркоз.
/ астросто чия по Китце.ио. Т е х н и -
к а ч> н е р а ц и и. Производят траме
ректалычл >о левостччроннюю шчелойную
динарасомнюдлиной 10 -12,мот ребер
ной ду I чч вниз. В ране выводя, переднюю
стенку желудка, на кчкгорх ю между ма
лом и большой кривизнами ио д шиной
оч и складывают резиновую 1 рубку 11ч»
сторонам чй трубки захватываю, сероз-
но мышечными швами стенку желудка
на таком расстоянии. чтобы при зава
(Ывании шва образовались две* складки,
покрывающич трубку (рис. 126). Накла
дынают 6 8 у ичовых низов. Печсле* валя
I иваиия которых резиновая трубка ока
зываетея в канале, образованном перед
ней етенкои желудка. Начальная чачи,
чрубки должна расшчлагаться на рач
стоянии ш больше IQ cmi оч привратника
конец । рубки направ чячдг в ч торону дна
же*чх чка.
В области цча /ке.чх чка иаь чадываюг
кисетный шов и внутри шва рассекают
стенку жч чучка Вч личина разреза рав
чча .диаметру трубки. Верхний кожей
.рубки вводя г в но.тость желх чка на
глубину 4- 5 ем таким образом чтобы
конец трубки был направлен к газовому
пузырю желудка. Затягивают кнеегный
шов, евч руу нак щдывают 2 3 серозно-
мышечных шва.
11 роизводят ДО11О.П111ТЧ-ЛЫ1ЫЙ разрез чч»>
наружному краю прямой мышцы живо-
та, проводят ч1 него резинову чо л рубку
И фнк( ирх 1411 4'4 к кож» у зловы ми швамчч
(’.теш»х желудка в окружности выхода из
него трубки Н4>д|пнваю । к парне га чычон
брюшине н к ia iiii-ii чтеикч* влагалища
прямой мышцы живота несколькими се-
розно мышечными швами )гот этап
оп< рации назывчн' ч ся > ас л рошкепей
I ранеректалычый ра>рчз порч шч'боко-
вой егчнкн животе зашивают наглххо.
фиксируя в нем резиновую трубку.
Гастростомия по Штамму Сенну
Каперу После вскрытия брюшной по-
чисти желудок вычюдяч в рапу и иа его
передней стенке, ближе к кар чин пак ча-
дьчвают три киеч.лых шва (х дегей
два) на расстоянии 1.5- 2 е.м один от
другого (рис 127). В центре внхтреччнего
кич е ч ного шва проч, чводят р<* рез жч ту ч
ка вш><я'> резншшую трубку и после-
довательно затягивают. начиная с внут
ренпего. ьисе 1'чи.че чины. У четей грубкх
ернксирх чот дополни тельными 2 -3 шва
>чи к стенке* желудка, формируя неболь
шч)11 канал. Выводя трхбкх’ черев донол
нителычый разрез мягкч тканей. произ
водя ч ч астропч-кч ию
При создании чрубчалч1х евчшчей необ-
ходимо тчцате.чч.но ч(чиксировал ь ш ред-
нюю стенку желудка к нарчн-л а.и>ной
брюшиш'. Згол .пап ош-рации позволяет
изолировагь брюшную ччолоч ль от внч'Ш
ней среды и предол врал чч ч ч> серч.езные
ОЧЛОЖШ'НИЯ.
1 астростомия по Беку /Киану. 11о
слойно рассекаюл по ерч чинной .шнии
пере шебокову ю ч'тенку живчп а iii.ime
пупка. В рану выводят желудок, лере-
секают артериальную дугу нчч бч>.'п>п1ч>й
кривизнч- желу чка. образованную a. gasl
roepiploii-a dextra н a. gaxtroi piplox a
sii4i<tra. Пересечение дуги производя г
на чраиице пидорической чач чи желудка
и лт'.ча чч в этой точке вч.чкраивают языкч.
ччбразич.чй лчм'кут. Основание лоск' га чч i
нравлч'но в сторчшу дна же гудка, длина
лоску га составляел 4—5 ч'м. Па е.лччзчч
егую оболочку доскута укччадываюч ре-
зиновую} лрубку края лоскута сшивают,
ч)браз4)ва1чну ю из лоскута м\ч|>чу фикси
руюл шва.ми вмеч чч1 с трубкой к краям
разреза ||ереднч-боково|’| ч генкм живота.
Отверстие' в желу чке, образовавчш'сся
в речу.чыаге выкраивания лоскута, за-
232
Рис. 126. Гастростомия по Витцглю:
и вшивание трубки в стенку желудка: б рассечение пенки желудка в itein ре кисетного шва. н — погружение конца трубки
в полость желудка, «? — наложение второго ряда швов, d. е выведение швов держалок и трубки через дополнительный разрез.
Put'. 127. Гастростомия но Штамму ( сипу
Кадеру:
а — наложение кисетных швов и закрепление резиновой труб-
ки: 6 — положение трубки н конце операции.
шивают двухрядными узловыми швами.
4 рубка, образованная из стенки желуд-
ка, препятствует вытеканию желудоч
ного содержимого. Рану переднебоковой
стенки послойно зашиваю г выше и ниже
фиксированной трубки, накладывают
стерильную повязку
Малая гасг/юстодшя В ряде случаев
после* некоторых операций, в частности
резекции желу гка для разгрузки мульти
желу гка ош рацию заканчиваю г наложе-
нием временного свища. Для этого на
передней стенке культи желудка произ-
водят неболыпой разрез и вводят в него
катетер с обтуратором № 10- 12 ( гон-
ку культи желудка зашивают несколь-
кими серозно мышечными шва ии В бал
лоичик вводят жидкость, раздувая его
и подтягивая за трубку до тех нор. пока
стенка желу гка не будет прижата к па
ригпальпой брюшине. Рану переднебоко-
вой стенки живота зашивают поудюйно.
катетер с|>икеиру ют к коже швами. В те-
чение ближайших часов происходи)
склеиваете стенки желудка с париеталь-
ной брюшиной Катетер гержат в полос-
ти культи желу гка несколько дней и
через него происходит разгрузка секре-
I орнык вьгделений После извлечения ка
тетера отверстия в стенке желудка и
живота закрываются самостоятельно че-
рез несколько щей. Вместо катетера
можно использовать полиэтиленовую
трубку, которую фиксир ют к стенке
желудка кисс-тпым швом.
Ихелудочно кишечное соустье накла-
дывают в тех случаях, когда в пи зори
ческой части желудка или в начальном
отделе две на щатиперетной кишки раз-
виваются патологические процессы (опу
холь, рубцовая язва), нарушается по-
стуши ние пищевых масс в кишки, т. е.
развивается стеноз выхода из желудка.
Целью операции является соз гание сооб-
щения между желудком и начальным
отделом тощей кишки. Содержимое* же-
лудка получает непосредственный выход
ггз же.1\ гка в топкую кишку, минуя
двенадцатиперстную. Но оз ношению к
Оси желу гка анастомоз может быть го
ризонтальным. вертикальным и косым
Анас томоз пакла гывают па расстоянии
8 -10 см от привратника ближе к боль
ггтой кривизне желудка. При этом жела
телыю. чтобы приводящая петля кишки
раепо гагалась на 4 —5 см выше отводя
щей.
В настоящее время из существующих
методов наложения желу дочно-кпшеч-
ного анастомоза наиболее часто приме-
няется передняя вперелиободочная (gas
(roe'rterostoinia anleeoiica anterior) и за
ияя поза гиободочная гаетроэнгеросто-
мия (ga.siroenterostoniia retrocolica posit
riotj (рис 128). Другие методы приме-
няются редко.
Передний впередиободочпый гастро
>Н1 ероанастомоз по Не.п>фл< ру
11 о л о ж е и и е б о л ь и о г о — па
спине.
Обезболивание - игдотрахе-
альный наркоз.
Т е ч и и к а о и е р а ц и и. 11роизво-
1яг верхнюю срединную лапаратомию.
Вольтой сальник с поперечной ободоч
пой кишкой поднимаю! кверху. Вводят
[гу ку в брюшную полость и скользя но
mesocolon, находя! начальный отдел кг
щей кишки. Выводят первую пе тлю в ра
ну. Для анастомоза берут участок тощей
кишки. отстоящий от две надцатиперст-
ни тоще.го изгиба на расстоянии 50
00 ом. В рану выводят желудок и к его
передней стенке впереди большого саль-
ника и поперечной ободочной кишки под-
водят петлю тощей кишки Петлю фиг
сиру ют держалками так, чтобы ее приво-
дящая часть располагалась ближе к ма-
лой кривизне и кардиальной части а от-
водящая - ближе к большой кривизне и
иилориче < кой части желу гка. Фиксиро-
ванную в несколько косом направлении
петлю подшивают узловыми еерозно-
231
мышечными швами к передней ст< нке
желу ;ка на протяжении не менее 10 см.
Мес то операции и юлируют салфг гка
ми, срезают миги серозно-мышечных
швов за исключением двух крайних От-
ступив на 0.7 — 0.8 ем от линии швов,
вскрывают просвет желудка и отсасыва-
ют его содержимое. Рассекают тонкую
кишку и накладывают непрерывный шов
через все слои стенки желудка и кишки
на внутренние губы (з: иною стенку )
анастомоза, наружные i убы сшивают
‘сквозным вворачивающим швом. Отсе
кают концы вну тренпего шва, после чего
накла гывают узловые серозно-мышеч
ные швы на переднюю стенку анасто-
моза. Поскольку ш редкий гастроэнтеро-
анастомоз всегда накла гывают иа глин
ной нет ге. необходимой для того чтобы
обойти спереди бо |ьшой сальник и шик
речную ободочную кишку, то для пред-
отвращения развития «порочного» круга
формируют дополнительное соустье
между приводящим и отводящим коле-
нами тощей кишки (но Брауну). Для
этого отступают на 12—15 см вниз от
желудочно-кишечного анастомоза, нахо
дят наиболее низко расположенные час-
ти приводящей и отводящей петель то-
щей кишки, которые расположены у
нижнего края большого сальника, и фик
сируют их боковые стенки двумя дер
жалками. Накладывают сс розно мышеч
ные узловые швы, вскрывают просвет
приводящей и отводящей ш тель кишки,
сшивают внутренние, а затем наружные
губы анастомоза После этого наклады
вают серозно-мышечные швы на перед
нюю ст< нку соустья. Рану переднебоко-
вой стенки живота послойно зашивают
и накла гывают стери льную повязку.
Задний позадиойодочныи гастрознте
роанастомоз по Гаккеру Петерсену.
Тощую кишку для наложения заднего
гастроэнтероанастомоза берут вблизи
цвела цатиперс.тно тощего изгиба (на
расстоянии 8 10 см от него). Рассекают
в бессосудистой зоне в продольном или
несколько косом направлении mesocolon.
Через это отверстие выводят заднюю
стенку желудка и берут на держалки
Подводят петлю тощей кишки, уклады
вая ее в вертикальном положении (пер-
пендикулярно к длинной оси желудка),
Рис. 128. Схема наложения желудочно кишечных
соустий:
a gastroenteroanastomosis auterohea anterior: б — gastroente-
roanastomosis re I nicotic a posterior.
и фиксирую'!' двумя держалками к зад-
ней стенке желудка. При этом приводя-
щее колено петли помещают у малой
криви шы, от водящее - у большой кри
визпы желу гка. Последовательно накла
дывают два ряда швов на заднюю и не
реднюю стенки анастомоза по описан-
ному выш способу. Приводящую петлю
фиксиру ют ш ‘-колькими донолнитель
ными серозно-мышечными швами к зад
ней г генке желудка выше анастомоза
для профилактики развития «порочного»
крут а. Анастомоз осторожно низводят
вниз и фиксируют его серозно-мышеч-
ными швами к краям отверстия в бры-
жейке поперечной ободочной кишки.
Этот прием следует выполнять тщатель-
но, не оставляя щелей, через которые
в послеоперационном периоде петли тон-
кой кишки могут проскальзывать в саль
пиковую сумку и ущемляты я. Ьрюшну ю
полость послойно закрывают наглухо.
Резекция желудка (re.^ectio ventricu-
li) — у галеиие его части. Можно произ
вести резекцию любой части желудка,
вплоть до тотальной резекции, или, что
более правильно, до гастрэктомии, (у
шествует много' модификаций резекции
желудка, которые описаны в специаль
ных руководствах. В основе болынин
сгва из них лежат два основных типа
операции: Бильрот 1 и Бильрот II (рис.
129) При Бильрот-1 конец культи же
лудка соединяют с начальным отделом
двенадцатиперстной кишки анастомозом
конец в конец. При резекции желудка
235
Рис 120. Схема резекции желудка Вильрот I (а.)
и Вильрот II (б).
Бильрот-II культю желудка и двена-
дцатиш ретную кишку зашивают на
гтухо а оставшуюся часть желудка сое-
диняют с начальным отделом тощей
кишки анастомозом бок в бок. Наиболее
физиологичным методом является резек
ция желудка Бильрот I, так как после ее
выполнения сохраняется пассаж нищи
через двенадцатиперстную кишку. «>та
операция не всегда выполнима при рас
положении я 1в в нижних отделах две-
надцатиперстной кишки. Резекцию Биль
рот-II в настоящее время в таком виде,
как она была предложена, производят
редко, гак как прим, няют более совер-
шенные ее модификации.
Резекции желудка Бильрот-1. Пока-
зами я. Доброкачественные и злока-
чественные опухоли желудка, осложнен
ные язвы желудка (ненетрирующие. кал-
лезные и пр.).
Положение б о л ь н о г о - на
спине.
Обезболивание — эн цхграхе-
альный наркоз
'Г е х н и к а о н е р а ц и и. Через
в( рхнюю ( рединную лапаротомию желу
док выводят в рапу и приступают i моби
лизании намеченной для резекции части
желудка по большой кривизш Растя! и
вают желудочно ободочную связку и в
бессосудистой зоне ее в пределах ниж-
ней трети желудка, (елают отв< рстие
скальпелем или с помощью ножниц Под
визуальным контролем накладывают два
кровоостанавливающих зажима нарал
дельно большой кривизне желудка. Рае
секают лежду ними связку с находя-
щимися в ней сосудами, перевязывают,
а зажимы перемещают дальше. Таким
путем производят мобилизацию желуд-
ка по большой кривизне влево дез наме-
ченного уровня резекции и вправе* до
двенадцатипе рстнезй кишки Отдельно
выделяют на уровне привратника основ
незй ствол a. gastroepiploica dextra и не
ревязывают егез. Желудок оттягивают
вниз и производят мобилизацию его шз
малезй кривизне. Подводят лигатуру и
перевязывают ветви a. gastrica sinistra,
а затем a. gastrica dextra При пере-
вязке последней необходимо тщательно
контролировать все* манипуляции вблизи
печеночно-двенадцатиперстной связки
с тем. чтезбы не были повреждены нахо
(ящиеся в ней сосуды и общий желчный
проток. Необходимо также сохранить
ветви поджелудочнез двенадцатиперет
ных артерий.
Отсечение желудка по Бильроту I луч
ше начать в верхней его части. Для этого
со стороны большой кривизны желудка
накладывают нервен щкулярно к его оси
зажим на длину, которая чуть больше
диаметра начального отдела двенадцати-
перстной кишки. В торой зажим нав< тре-
чу и до стыковки с первым накладывают
со стороны малой кривизны Параллель
по и дистальнее налож< иным зажимам
на век» ширину желудка накладывают
вторые зажимы и между ними раесека
кзт желудок. Затем накладывают два
зажима на начальный отдел двенадцати
nepi гной кишки и между ними отсекают
намеченную для резекции часть желуд-
ка. Со стороны малой кривизны часть
культи желудка ушивают гемостати
четким, а затем обвивным швом, кото-
рый затягивают после снятия зажима
(рис 130). Сверху накладывают узловые
серозно-мышечные швы, начиная пер-
вый стежок на малой кривизне желудка
в верхней точке м<збилизации кривизны.
В последнее время многие хирурги для
этой цели применяют сшивающие ап-
параты.
Незашитую часть культи желудка и
начальный отдел двенадцатиперстной
кишки на зажимах сближают и сшивают
их задние стенки узловыми серозно-мы
шечными швами Затем, после снятия
зажима, через все слои накладывают
шов на внутренние и наружные губы
анастомоза, после чего па переднюю
236
стенку анас томоза накладывают ряд уз-
ловых серозно-мышечных швов. Послом
но зашивают paiiv ш реднебоковой стен-
ки живота.
Резекция желудки Бильрот II в моди-
фикации Гоф мейстера — Финстерера.
I [рои сводят ере iiuiiiym ш рхнюю лапара-
то.мию мобилизуют намеченную для ре-
зекции часть желудка по ботыпои и ма-
лой его кривизне* Между увумя зажи
мами перееекан»! двена щатинеретную
кишку сразу же ниже* привратника Же
гудок оку гывают марлевыми салфетка-
ми и смещают вле во и вверх. Формируют
культю двенадцатиперстной кишки по
одному из принятых способов например
по Мойнигет (рис. 111). Вначале на
кишку вокруг зажима накладывают не-
прерывный обвивной шов. прокалывая-
все слои передней и задней ее стенок.
Разводят брапши зажима, осторожно из-
Рис. 130. Схема эганов резекции желудка Биль-
рот I:
а — у шицание верхней части культи желудка и наложение об-
вивного шва на заднюю стенку анастомоза между культей
желудка и пвенадцатиперстнон кишкой*, б наложение наруж
ного (скорняжного! шва на переднюю стенку анаеюмоза; в
наложение се розно .мышечных швов.
влекая его. и затягивают непрерывный
шов. Затем меняют инструменты, пер-
чатки, накладывают циркулярный ки-
сетный шов (либо два полуциркулярных
шва с добавочными узловыми серозно-
мышечными, либо /образный шов), по-
гружая внутренний обвивной. При необ-
ходимости выполняют дополнительную
перитонизацию, подшивая к культе две-
надцатиперстной кишки лоскут сальни-
ка на ножке или фиксируя культю к кап-
суле поджелудочной железы.
При пене гриру ющих язвах в поджелу
дочную железу культю двенадцатипер-
стной кишки закрывают атипично, на-
пример, но предложенному С. С. Юди-
ным способу «улиткой».
В дальнейшем, соответственно верх-
ней •краниальной границе намеченной
резекции, на желудок накладывают по-
следовательно один зажим со стороны
большой кривизны на длину, соответст-
вующую намеченной ширине анастомо-
за, и второй со стороны малой кри-
визны навстречу и до соединения с пер-
вым. Дистальнее и параллельно нало-
женным зажимам желудок захватывают
вторыми зажимами и между ними про
изводят отсечение подлежащей резекции
части желудка.
237
Рис. 131. Схема обработки культи двенадцатииерстной кишки при резекции желудка Бильрот-II:
а наложение и aaiHi ивапие непрерывного шва; о погружение конценого О1дела кишки с помощью двух нолх киге I пых швов;
в этапы формирования культи шепадцатиперс I ной кишки по Мойнигенх ; г- пери юниаация ку.тыи брюшиной, покрывающей
иод же л удочную железе
Под верхним зажимом, наложенным
со стороны малой кривизны, наклады-
вают гемостатический шов. у конца за-
жима последний стежок захлестывают
и после снятия зажима той же нитью
в обратном направлении прошивают
культю желудка обвивным швом. Накла
!ывают узловые серозно мышечные швы,
погрх жая ими угол между краем культи
и малой кривизной, а также малую кри-
визну на протяжении ее мобилизации
(рис. 132, а. б в).
Через проделанное отверт ги< в бсссо-
су цитой зоне брыжейки поперечной
ободочной кишки выводят в верхний
згаж брюшной полости начальный отдел
тощей кишки. Выведенную петлю кишки
фяксирхют к задней стенке кхльги же
дудка так, чтобы приводящее колено ее
находилось у малой кривизны, отводя
щее - у большой. Длина колена от две
надца гиперс । Н0-ТО1ЩЧ 0 изгиба до малой
кривизны желудка не должна пре-
вышать 10 см. Кишку подшивают сероз-
но-мышечными швами к культе желудка
на всем протяжении налож. иного на не
го зажима. Швы накладывают на рас
стоянии 0.5- I см от края зажима, рас
стояние между стежками не должно пре
вышать 0.5 см. Нити швов, за исключе-
нием первого и последнего, срезают и
после обкладывания операционного поля
«адфетками рассекают стенку топкой
кишки, отступив от линии швов на 0,5 см.
Стенку желу тка отсекают но прокси-
мальному краю зажима и удаляют вме-
сте с зажимом.
(. помощью отсасывающего аппарата
удаляют содержимое культи желудка.
1Поднимают и слегка подтягивают на дер
жалках культю желудка и подшитую к
нему серозно-мышечными швами тощую
кошку. На задней стенке анастомоза
сшивают края культи желудка и кишки
непрерывным сквозным обвивным швом
После захлестывания последнего стежка
гой же нитью сшивают сквозным швом
наружные губы анастомоза и отсекаю!
концы внутреннего шва На переднюю
стенку желхдочно-кшпечного анастомо-
за накладываю! серозно мышечные швы
(рис. 132, г. д, е, ж).
23Н
Put*. 132. Этаны резекции желудка Вильрот II в модификации Гоф-
мейстера Финстерера:
а — отсечение резецируемой части желудка; б — ушивание верхней части культи
желудка непрерывным швом , в погружение непрерывного шва серозпо мышечными
швами: 1 шны на участке малой кривизны желудка, 2 погружной серозно-
мышечный шов; J — шов через все слои стенки желудка 4 — передняя стенка
желудка; г — подшивание тощей кишки к незашитой части культи желудка; д -
вскрытие просвета подшитой кишки. / — культя желудка; 2 — вскрытая с гонка желуд-
ка; 3— вскрытая стенка тощей кишки; е— наложение непрерывного щиружного
шва на переднюю стенку анастомоза: 1 — просвет кишки. 2 серозная оболочка
желудка, 3 просвет культи желудка; 4 шов на задней стенке анастомоза; ж —
наложение еррозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза; / культя
желудка; 2 — серозно-мышечный шов на передней стенке анастомоза: 3 отводящая
петля тощей кишки.
Ж
Несколькими узловыми серозными
швами фиксируют приводящую петлю
кишки вдоль линии швов в сторону ма-
лой кривизны желудка, формируя.«шпо-
ру». Гем самым соз (ают условия оно
рожнения желудка в сторону отводящей
петли (рис. 133). Низводят анастомоз
в разрез брыжейки поперечной ободоч-
ной кишки и отдельными узловыми шва-
ми фиксируют края разреза к стенке
239
Рис. 133. Формирован не плюры мри резекции
желудка по Гофмейстеру — Финстереру:
1 - приводящая петля тощей кишки. 2 — задняя стенка культи
желудка; 3 — передняя стенка культи желудка; i —отводящая
петля тощей кишки.
культи желудка. Это способствует пре-
дотвращению ущемления приводящего и
отво щщего колеи тонкой кишки в окне
mesocolon. Рану брюшной стенки заши
вают наглухо.
Субтотальная ре.зткция желудка. При
еубтоталыюй резекции желудка удаля-
ют 4/5 органа, что составляет почти
80 %. Разли чают простую субтоталь-
ную резекцию желудка, которук» произ-
водят при высоко расположенных язвах
малой кривизны, и расширенную субто-
тальную резекцию которую выполняют
при операбельном раке желудка. Она от-
личается гем, что 4/5 желудка удаляют
вместе с большим и малым сальником
и лимфатическими узлами. В каждом
отдельном случае может быть удалена
селезенка и хвост поджелудочной желе-
зы вместе с находящимися в их зоне лим-
фа гическими узлами.
11 о л о ж е и и е б о л ь н о г о на
синие
О б е з б о л и в а н и е — эндОтрахе-
альпый наркоз.
Т е х и и к а о пера ц и и. Послойно
вскрывают брюшную полость верхним
срт данный или левосторонним параме-
дианным разрезом С. помощью ножниц
отделяют большой сальник от салышко
вой ленты поп, речной ободочной кишки,
вскрывая сальниковую сумку. Таким об
разом получают широкий доступ к зад-
ней стенке желудка для осмотра и паль-
пации с целью определения объема опе-
ративного вмешательства.
Двена щатинерстиую кишку отделяют
от привратника и культю ее погружают
обычным способом. Мобилизацию же-
лудка продолжают снизу вверх, отсекая
как можно ближе к печени малый саль
ник и вместе с ним лимфатические узлы.
По верхнему краю поджелудочной желе-
зы в поперечном направлении рассекают
париетальную брюшину и приступают к
удалению клетчатки вместе с лимфати-
ческими узлами забрюшинного прост-
ранства. Клетчатку отделяют от общей
печеночной арт< рии. чревного ствола и
селезеночной артерии. Перевязывают и
рассекают правые желудочную и желу-
дочно-сальниковую артерии. Желудок
вместе с большим и малым сальником,
отпрепарированной клетчаткой и лим-
фатическими узлами поворачивают вле-
во и перевязывают. Пересекают левую
желудочную артерию которую вместе
с лимфатическими узлами и резециро
ванной частью желудка впоследствии
удаляют.
Отделяют лимфатические узлы же-
лудка. расположенные вдоль кардиаль-
ной час ги его, и па э том этане от рации
решают вопрос об удалении селезенки
и хвоста поджелудочной железы После
мобилизации желудка 4/5 его отсекаю!
единым блоком со связками, сальником,
лимфатическими узлами. Накладывают
анастомоз между культей желудка и то-
щей кишкой, начальную петлю которой
подводят к культе- желудка через отвер
стие в брыжейке поперечной ободочной
кишки Анастомоз накладывают на век»
длину рассечения желудка, увеличивая
тем ( амым объем культи. Некоторые хи
рурги создают дополнительный анасто-
моз бок в бок между приводящей и отво-
дящей петлями тощей кишки Может
быть применена разгрузочная энтеро-
сто.мия. Рану переднебоковой стенки жи
нота послойно ушивают.
Резекция кардиальной части же тудка.
Показания. Злокачественные ону-
240
холи кардиальной части желудка и ииж
ней части пище иода на границе с ж» iy д
ком.
11 о л о ж е и и е б о л ь н о г о на
спине.
О б е з б о л и в а н и е андотрахе-
альный наркоз.
Т е х н и к а о и е р а ц и и. Операцию
нроизво ч . брюшным либо торакальным
доступом в VI I аежр*‘б< рье или комби
нированным торакоабдомина н.ным до-
ступом.
При торака льном доступе по< дойный
разрез делают в \ II тежреберье слева,
начиная от реберной дуги и до ср< шей
подмышечной линии Поен* расширения
раны подходя 1 к итцево jj и берут его
на резиновую ц ржалку Производят
разрез дмафря! мы длиной 10 - 15 см до
пищевода, входят в брюшную полость и
прово дя ! через про [ела иные отверстия
в малом сальнике и желу (очпо-обо (оч-
ной свя ше вторую :ц ржалку вокруг же-
1удка. Между двумя резиновыми дер
жалка ми моби шзук.т желудок ио малой
и большой кривизнам. Если есть пока
зания, мобилизуют селезенку и хвост
иоджелх очной же 1сзы. Перевязывают
левые желудочную и же iyдочно-сальни-
ковую и короткие желудочные артерии
сохраняя правые жилу (очную и желу
дочно-сатьниковую артерии. При сплои
актомии перевязываю г селезеночные ар
серию и вену. Накладываю г в косом
направлении аппарат .у’КЯу и зажим с
тем. чтобы резецировать большую часть
желудка по малой кривизне Отсекают
проксимальный отдел желудка одним
блоком ели ифатическлмн узлами и дру
шми органами которые по показаниям
необходимо удалить.
В последующем приступают к наложе-
нию анастомоза между пищеводом и
ку 1ыей желудка, что являете я наиболее
сложным и ответственным этапом опе-
рации Описано значительное количе-
ство способов наложения анастомоза
чеж iy пищеводом и ку и>тей желудка
О (нако самым надежным яв шедд-я спо-
соб ( вига с нримеиенш м 3-рядною шва.
При различных способах наложения
ззофатогаетроанасломоза для разгру <ки
ку п.ти желу ща в течение одних-двух
суток после ош ранни дщ дальнее апа
стомоза вводят .зонд. Вместо зонда при
меняют также гастростомию по Витце.тю,
с помощью которой вначале производят
разгрузку, а затем питание больного.
Проксимальная резекция желудка < вяза-
на с пересечением блуждающих нервов,
что может привести к спазму нриврат
ника Во избежание осложнения по пре i
.поженит Уашостина производят пило-
ротомию.
Зашивают разрез в диафрагме и фик
сиру ют в нем культю желудка но воз-
можности дальше от анастомоза, чтобы
избежать натяжения швов. В грудную и
брюшную полости вводят дренажи и по
слойио зашивают операционный разрез.
I аетрзктомия (gastrectomia). II о к а
з а и и е Распрос граненный рак же
лудка.
II о т о ж е н и е б о л ь и о г о на
гиине.
О б С з б о л и в а н и е - эндограхе-
а.тьный наркоз.
I е х и и к а о и е р а ц ни. 11роизво-
дят послойны!! верхний (рединный раз
рез переднебоковой стенки живота При
необходимости удаляют .мечевидный от
росток и делают дополнительный разрез
влево. Некоторые хирурги применяют
трансторакальный (оступ. Большой саль
ник от деляют от поперечной обо (очной
кишки, осматривают сальниковую сум-
ку выясняют, есть ли сращения опухоли
с другими opiaiia.Mii. После уточнения
объема операции приступают к пере-
вязке правых желудочной и желудочно
сальниковых артерий Рассекают между
зажимами двенадцатиперстную кишку
отодвигают же дудок влево и вверх, после
чего перевязываю г левую ж» рудочную
артерию и вену и рассекают их между
лигатурами.
При необходимости резекции хвоста
поджелудочной жедезы селезеночную
артерию и вену перевязывают иа уровне
намеченной резекции. Нижний конец ее
лезенки отделяют от толстой кишки и
подтягивают вверх, рассекало г (кладки
брюшины. Производят разрез ноджелу
дочной железы. ушивают проток и плос-
кость разреза Клетчатку выше ложа
поджелудочной железы вместе с лимфа
тическими узлами полностью огселаро
вывают до диафрагмы. Следующим эта-
241
пом гастрэктомии является рассечение
между зажимами пищевода и удаление
единым блоком желудка вместе с боль-
шим и малым сальниками, лимфатиче-
скими узлами, селезенкой и хвостом под-
желудочной железы.
Приступают к на южению анастоиоза
между пищеводом и гонкой кишкой. Это
наиболее сложный этап операции, имею-
щий своей целью произвести реконст-
рукцию пищеварительного канала Су-
ществует более 50 методов реконструк-
ции - начиная с прямой эзофагодуоде
носгомии до различных вставок из тон-
кой или толстой кишки. Простым мето-
дом реконструкции является метод Ру,
согласно которому куль по двенадцати-
перстной кишки зашивают, а один конец
петли тонкой кишки, после мобилизации
ее, ра< сечения и образования культи,
проводят через отверстие в брыжейке
поперечной ободочной кишки к пищт
воду. Затем накладывают анастомоз ко
нец в бок и таким же анастомозом соедн
няют второй конец петли тонкой кишки
с ш рвым. Края отверстия в брыжейке
поперечной ободочной кишки подшивают
к петле гонкой кишки и ее брыжейке.
Операционную рану на протяжении до-
ступа послойно зашивают и оставляют
дренажи
Ваготомия (vagotomia,. Суть операции
заключается в том что после пересеч» -
пня парасимпатических ш-рвных воло-
кон. иннервирующих желудок, в значи-
тельной < генени выпадает сложно-реф-
лекторная фаза желудочного нищеваре
ния и, следовательно, резко уменьшается
секреция желудочного сока. Это способ-
ствует закрытию язв, а в ряде случаев
полностью избавляет больных от реци-
дивов язвенной болезни желудка. Ваго-
томию. как правило, сочетают с одной из
дренирующих желудок операций.
Различают стволовую, селективт ю и
селективную проксимальную ваготомию
Сле 1VCT подчеркнуть, что стволовая ва-
готомия приводит к значительным мор
фологическим изменениям в органах
брюшной полости, в первую очередь в
нервных элементах, и нарушениям ф\ нк-
ции органов пищеварения, а также к
фу нкциональным сдвигам в других сис-
темах (сердечно-сосудистой, дыхатель-
242
нон, мочевой). Это связано е тем. что
пересечение блуждающих нервов или
блуждающих стволов приводит к денер-
вации в шрвмо очередь органов верх-
него этажа брюшной полости. Колее обо-
снованной операцией следует счита ть се-
лективную ваготомию. Стволовую ваго-
томию в настоящее вре'мя применяют
в ургентной хирургии.
Стволовая ваеог олшя Показано е.
Гастродуоденальное язвенное кровьгечг
ние.
Положение б о л ь н о г о па
СПИН".
О б е з б о л и в а н и е — эндотрахе-
альный наркоз с дополнительной анесте-
зией стволов блуждающих нервов.
Техника о и е р а ц и и. 11роизво
дят левостороннюю верхнюю парамеди-
анную лапаротомию. Рассекают в ионе
речном направлении участок брюшины
в месте перехода ее с диафрагмы на
кардиальную часть желудка. I уным пу-
тем осторожно выделяют пищевод из ок-
ружающих его тканей и вокруг него про-
водят резиповхю трубку, с помощью ко-
торой пищевод оттягивают вниз. 11ри
этом становятся видны и палышру ют< я
натянутые ветви блуждающих стволов.
Периш вралыю вводят новокаин и после-
довательно пересекают, а также иссека-
ют участки ветвей блуждающих стволов
длиной 2—3 см. Послойно зашивают
рану переднебоковой стенки живота.
Селективная гастральная ваготомия.
С уть вмешательства состоит в пересечс
нии всех ветвей блуждающих стволов,,
идущих к желудку.
Показа и и е Язвенная болезнь же
лудка и двенадцатиперстной кишки.
Положение больного на
синие.
О б е з б о л иван и е — эндотрахе-
альный наркоз с дополни тельным мест
ным обезболиванием блуждающих ство
лов перед рассечением желудочных в< т-
вей.
Т е х и и к а о н е р а ц и и. Произво-
дят верхнюю срединную лапаротомию.
Выделяют кардиальную часть желудка
и рассекают хчасток брюшины, пере
ходящий с диафрагмы па желудок пи-
щевод оттягивают вниз. На передней
стенке пищевода находят передний
блуждаю щи й ствол и определяют место
отхождения от него одной или двух вето-
чек, направляющихся к воротам печени.
Эти ветви отсенаровывают и осторожно
отводят в сторону. Ветви, направляю-
щиеся к желудку, пересекают. После
этого находят задний блуждающий ствол,
определяю г отходящую от него ветвь
к чревному сплетению, от водят ее в сто-
рону, а ветви, идущие к желудку, пере-
секают.
При селективной проксимальной ваго-
томии пересекают описанным способом
все короткие желудочные ветви, а длин
ные ветви, направляющиеся к приврал
ннковой части желудка, сохраняют, ске-
летируя их вдоль малой кривизны.
Дренажные операции при ваготомии
выполняют с целью предупреждения
спазма привратника желудка.
Т е х инк а о н е р а ц и и. Часто при-
меняют пластику привратника ио Гей-
не ке Микуличу. После вскрытия брюш-
ной полости наносят продольный разрез
длиной С)—8 см через привратник таким
образом, чтобы одна половина разреза
приходилась на привратннковую часть
желудка, а вторая — на двенадцати-
перстную кишку. (' помощью двух дер-
жалок рана привратника растягивается
вверх и вниз и из продольной становится
поперечной. Рану зашивают двухрядным
швом: внутренний ряд швов — через все
слои, наружный — узловые серозно-мы-
шечные швы (рис. 134).
При пласт ике привратника по Финнею
пилорическую часть желудка и началь-
ную часть двенадцатиперстной кишки
вскрывают II-образным разрезом а за-
тем соединяют их анастомозом бок в бок
(рис. 135). При выраженном стенозе
привратника, вызванном каллезной яз-
вой, при меняют гает ’ роду оде постом и ю но
/Кабуле (рис. 136).
Накопленный опыт хирургического
лечения язвенной болезни желудка и две-
надцатиперстной кишки с помощью ва-
готомии показал, что в ряде случаев,
несмотря на технически правильно про
изведенную ваготомию, положительного
эффекта не удается получить или такой
эффект является ограниченным во вре-
мени. Для объяснения этого положения
существуют совершенно конкретные
Рис. 134. Пластика привратника желудка но Гей
пеке — Микуличу;
а — продольный разрез; б — поперечный шов.
Рис. 135. Пластика привратника желудка но Фин-
нею:
а - И образный разрез; б поперечный шов (гас тродуодсно
с том ня}.
Рис.. 136. Пластика привратника ио /Кабуле:
а рассечение желудка и двенадцатиперстной кишки; б
гагтродуидеиостомия.
243
Рис. 137. Ушивание перфо-
ративного отверстия при
прободной язве желудка:
а — наложение швов; о — „срито-
нпзация швов лоскутом сальника
на ножке.
анатомические, факты. Даже стволовая
ваготомия не может полностью лишить
желудок парасимпатической иннерва-
ции. так как блуждающие нервы и сим-
патические стволы обмениваются нерв
ными волокнами в их шейном и грудном
отделах. Следовательно, часть парасим-
патических нервных волокон, пройдя по
симпатическим стволам, внутренност-
ным нервам, чревному нервному сплете-
нию. может паравазально вместе с сим-
патическими нервными волокнами до-
стичь желудка. Количество симпатиче-
ских нервных волокон, достигающих же-
лудка обходным путем,зависит от инди-
видуальной выраженности анатомиче-
ских связей в шейном и грудном отделах
блуждающих нервов с симпатическими
стволами.
При производстве селективной ваго-
томии значительную роль играют миди
видуальные различия в строении ветвей
блуждающих стволов, направляющихся
к различным отделам желудка.
Ушивание отверстий в желудке и две-
надцатиперстной кишке при прободной
язве. Показание. Язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки,
осложненная перфорацией етенки.
И о л о ж е и и е б о л ь и о г о на
спине.
Обезболивание — эндо-трахе-
альный наркоз.
Г е х н и к а о и е р а ц и и. Произво-
дят верхнюю срединную лапаротомию.
Находят перфоративное отверстие, если
оно располагается на передней стенке
желудка или двенадцатиперстной киш
ки. Для того чтобы найти перфорагивное
отверстие на задней стенке желудка, не-
обходимо войти в сальниковую сумку,
для чего чаще всего рассекают lig. gas-
h'oeolieiim. Отверстие в желудке или две-
надцатиперстной кишке, если оно окру-
жено кольцом плотной ткани, иссекают,
а затем ушивают двухрядными серозно-
мышечными швами. Швы накладывают
в поперечном направлении (перпендику-
лярно к длинной оси органа) для пред-
отвращения стеноза. Поверх второго ря-
да серозно-мышечных швов часто фик-
сируют лоскут сальника на ножке или
другие ткани с целью дополнительной
пери тонизации щнов (рис. 137). Ушива-
ние перфоративной язвы сочетают с ва-
готомией.
С. помощью электроотсоса из брюшной
полости удаляют жидкое содержимое.
Послойно зашивают рану переднебоко-
вой етенки живота. Брюшную полость
дренируют.
Операции на печени и желчных путях
Повреж тения печени. Швы печени. II о -
к а з а н и я. Открытые и закрытые по-
вреждения печени, огнестрельные ране-
ния, заключительный этап резекции пе-
чени .
Положение больного — на
спине. На уровне ТХ1 х1| позвонков под-
кладывают резиновый валик; возможно
положение на левом боку с валиком
под ним.
О б е з б о л Иван и е — эндо-трахе-
альный наркоз снейролептаналгезией.
244
Г охапка о п е р а ц и и. При про-
никающих и nt проникающих ранениях
брюнтиой полости с повреждением печ<
пи чаще всего применяют верхнюю сре-
динную лапаротомию. при необходи-
мости ревизии правой доли рассекают
серповидную связку Верхнесрединная
лапаротомия может быть дополнена по-
перечными разрезами вправо и влево
При обширном повреждении печени
иногда применяют торакоабдоминаль
ные доступы. Однако современные, спо-
собы обезболивания и прнменент мио-
релаксантов поч ти не вызывают необхо
ди,мости в таких рагрезах.
После вскрытия брюшной полости
удаляют кровь, сгустки, шежрежде.нные
участки печени Обязательно проводят
хирургическую обработку раны печени.
С этой целью экономно иссекают края
раны с удалением всей новр< жденной
ткани; ткань печени хорошо регенери-
рует. Кровотечение в ране при ее обра
ботке ot ганавлинают ш ревязкой сосу-
дов. ушиванием, биологи ческой тампона-
дой Просачивание желчи устраняется
лигирование м, прошиванием внутрипе-
ченочных желчных ходов
При обширных разрывах доли печени
требуется ее резекция, при краевых ра-
нах клиновидная резекция. Таким об-
разом. хирургическое лечение травм пе-
чени заключается в остановке кровоте
чения в первую очередь и иссечении
поврежденных тканей вплоть до резек
цин печени
Наиболее надежным способом оста
новки кровотечения является сближение
краев раны после иссечения новреждес
ных участков и наложение швов Разли-
чают обычные и сш циальные печеном
ные швы (рис. 138). Простой узловой
шов применяют чаще всего. Швы накла-
дывают круглой, круто июгпутой иглой
Вкол в паренхиму делают отступив на
2 3 см от края раны. Шов должен! за
хватывать всю глубину раны до ее. дна
Ушивание обычно производят' кетгутом.
Поскольку ткань нрчени легко прорезы
вае.тея нитями, делают прокладку ис-
пользуя сальник или участок отделенной
от диафрагмы серповидной связки пе-
чени.
М М. Кузнецов и К). Р. lit некий пред-
ложили специальный шов. который на-
кладывают тупой иглой и двойной питью.
Стежки ни ги петлеобразно прохо (ят
один за другим, сдавливая сосуды по-
врежденного участка (рис. 138, и). Ама
логичный шов. но двумя иглами накла
тывали А И 1аббок и I \. Орлов. Боль
mot распространение получи «и П-образ-
иые швы. которые не прорезываются и
создают хороший гемостаз. Гонг Тхат
Гунг (Вьетнам) рекомендует изолиро
ванное X образное прошивание сосудов.
Для ревизии раны и остановки кровоте
чения приуц няют кратковр менное пере
жатие Jig hepalothiotlenale и пережатие
аорты под диафрагмой. (’. гемостатиче-
ской целью наряду с ушиванием раны,
применяют гемостатическую губку су
хой тромбин гемостатическую марлю.
Применяют также биологически! тампо
нм, приготовленные из плазмы донор
ской крови или сухого фибриногена с до-
бавлением в них кровоостанавливающих
средств и антисептиков.
По окончании обработки раны печени
вводят дренажные трубки чтобы обесш
чить отток в случае вторичного кров-о
'речения и ли nai поения Не рекоун н ду ют
тампонировать рану печени, так как
тампоны не останавливая кровотечения
из печени, могут способствовать некрозу
печеночной паренхимы, возникповению
вторичного кровотечения, инфицирова
ния, сепсиса
Резекция печени. Показания. По
вреждепня ш ченн, гемангиомы, первич-
ный рак печени метастатическая опу-
холь. множественные абсцессы внутри
печеночный литиаз (последние ша забо
.it вання часты в странах тропического
пояса).
Положен, и е боль и о г о — на
спине или левом боку с валиком
О б е з б о л иван и е эндотрахе-
альный наркоз с нейролентоана. ibre-
зие.й.
При резекции левой доли печени
брюшную полость вскрывают верхне
срединным разрезом. Для производства
правой лобэктомии применяют верхш
срединный либо правый трансрексаль-
ный разрез, который продолжак»т на ре-
берную дугу до VIII межреб! рья и ча(
гично рассекают диафрагму*
245
Рис. 138. Печеночные швы:
а ~~ Кузнецова - Венского; б - Овре; в - Жордано; г — Лаббока; д - Опиеля; е — Варламова; ж — Замощипа: з - Бетанели;
и 1елкова; к — Грицишнна; л —дополнительными стежками
Различают краевую, клиновидную
(сегментарную) и долевую резекции пе-
чени.
Краевая резекция печени. Накладыва-
ют II образные швы или швы Кузнецо-
ва Пенского (или сшивающие аппара-
ты УО. УК. 1 ) по липин предполагаемой
резекции через всю толщу печеночной
ткани. А. А. Шалимов рекомендовал
сдавливать печень выше швов руками или
мягкими зажимами, предотвращая этим
кровотечение из несдавленных швами
сосудов. Отступив 0.5 см кнаружи от на-
ложенных швов, скальпелем отсекают
поврежденный участок печени Крупные
сосуды и желчные протоки обшивают и
лигируют. На раневую поверхность пе-
чени не рекомендуют накладывать сет-
ки, полоски из сии готических тканей
(нейлона, лавсана, капрона и пр.), фас-
ции. а также прикрывать ее сальником,
так как под ними накапливается кровь
и желчь. К ране следует подвести не-
сколько дренажных трубок.
Клиновидная (сегментарная) резекция
печени. Большинство хирургов иссекают
отдельные сегменты печени клиновидной
резекцией, придерживаясь анатомиче-
ских границ eei ментов по Куино. В пре-
делах повреждения печеночную ткань
прошивают на всю глубину кетгутом
одним из видов печеночных швов или
простыми узловыми швами на расстоя-
нии I см один от другого. При завязы-
вании лигатур последние прорезают пе-
ченочную ткань, задерживаясь на круп
ных сосудах и желчных протоках. Края
раны сводят 11-образными швами, про-
шивая ее верхнюю и нижнюю поверх-
ности.
Резекция доли печени (heinihepalecto-
mia). Вначале необходимо провести мо-
билизацию доли, которая подлежит ре-
зекции. Для левой доли следует пересечь
круглую, серповидную, левую треуголь-
ную (lig. triangulare sinistrinn), а также
печеночно желудочную связки. После
разделения указанных связок левую
долю печени легко вывести из глубины
брюшной полости. Мобилизация правой
доли сложнее. Рассекают правую тре-
угольную связку (lig. triangulare dex-
trnni), отделяя печень от диафрагмы до
нижней полой вены. Правую долю пода
ют к середине и влево, следя за тем. что-
бы нс повредить правый надпочечник
и его сосуды, а также vv. hepaticae, впа-
дающие в нижнюю полую вену
Собственно резекция может быть про-
ведена двумя методами, которые И. Лит-
тманн назвал «западным» и «восточ-
ным ».
При не рвом методе («запад-
ном») для удаления доли печени тща-
тельно отнрепаровывают анатомические
образования ворог печени.т.е.собствен
ную печеночную артерию, общий пече-
ночный проток и воротную вену. Если
удаляют левую долю печени перевязы-
вают двумя лигатурами левую ветвь
собственной печеночной артерии, левый
печеночный проток и левую ветвь ворот-
ной вены, пересекая их между лигату
рами. После этого левая доля печени
становится синюшной, правая же сохра-
няет свой обычный коричневый цвет.
Ота цветовая граница печени является
линией резекции доли, но которой рас-
секают околосоеудиетую фиброзную
(глиесонову) капсулу, затем отсекают
левую долю. Прошивают кровеносные
сосуды, останавливая довольно сильное
кровотечение. В настоящее время после
рассечения капсулы паренхиму печени
удаляемой доли разделяют, отдавливая
пальцем (finger fracture method) или же
сомкнутым пинцетом, ручкой скальпеля.
Наталкиваясь на крупные сосуды и
желчные протоки, их перевязывают и
пересекают внутри паренхимы. Продви-
гаясь кзади, приближаю тся к левой пече-
ночной вене, которую перевязывают в
паренхиме печени перед впадением ее в
нижнюю полую вену.
При резекции правой доли печени (ее
удаляют вместе с желчным пузырем)
соответственно перевязывают и пересе-
кают правую ветвь собственной пече-
ночной артерии, правый печеночный
проток и правую ветвь воротной вены,
а также желчно-пузырную артерию
(a. cystica) и пузырный проток (ductus
cysticns). Околосоеудиетую фиброзную
капсулу рассекают скальпелем и далее
тупым путем, чаще всего пальцем, раз-
деляют печеночную паренхиму. Выде-
лить и перевязать правую печеночную
вену обычно труднее из-за большой мае
247
ci.i правой доли печени При этом необ
soiiHMO .помнить. Mio правая печеночная
вена впадая в нигкнюю колун» в< ну рас-
кола! ается нанбо.к < высоко под в< рхним
краем печени и является самой крупной
из печеночных век
При разделении пар» нуимы печени
кров» косные сосуды и желчные прогоки
перевязывают и пересекай»г внутри
печеночпо.
При вторам методе (твое
точном») операцию также начинают
с выделения ana i омических компонентов
ворог печени в неч<ночно двепадцати-
кер! гной связке. ( пениальным щадящим
зажимом пережимают a. hepatiea pro
pria, v. portae и ductus hepaticus coiiimii
iiis. (а,суды, лежащие в нечепочно-дис-
паша. шпротной связке, могут быт ь
пережаты в теч< иие 10- 15 мин без вся
ких ос. 1ожне1111Й. Рассекают околоео» у
диет у и» фиброзную капсулу и далее
пальцем разд» шют паренхиму печени,
продвигаясь спереди назад. Все в< гре
чающиеся по iiiinin разт.е цин ния сосу
ды и яа.тчные протоки (в этих местах
хирург испытывает сопротивление более
плотных тканей) захва »ываю г зажима
ми и пересекают в периферической ча<
ги После ра |д< кипя дочей зажатые
сосуды и ж»лчные протоки перевязы-
вают и снимают зажи i с анатомически
компонентов nopoi печени. По» де окон-
чания резекции еще раз осматривают
поверхность печени, стараясь \ образ-
ным пропитанием сосудов и желчных
протоков прекратить любое кровогече
ние и желчеогд< ление. В ране подводят
несколько дренажш I.» трубок оставляя
их на 7- lit чк’й.
Для разгрузки желудка рекомендуют
дренировать его постоянным зондом в
течение 3 5 су ок Если была вскрыта
и грудная полость, i. е. доступ был гора
коабдомипалыдым. следует подвести к
ней отсасывающий дренаж
Удаление желчного пузыря leholeiy
steetoiiiia). Показания Острый и
хронический холецщ ги д (ка.тькул'зный
и ш бескаменныи), рак желчного пузыря
I редко).
11 о л о ж е и и е б о л ь и о г о на
спине; под нижний от дел грудной клетки
подкладывают валик.
248
О б е з б <» т и в а и и е ндотрахе-
альный наркоз.
Г е х и и к а о и е р а и и и. Разрез
проводят <• учетом максимального ща-
жсния сосудов и нервов етенки живота
и максимально широкого дост у на для хи-
рурга Чаще всего проводят срединную
лапаротомию. Возможны разрезы, про
видимые пара, длельно реберной дуге IРи
деля Кохера. Вера) Применяют 1рец-
ко) клюшкообразпый разрез Шалимова.
<Келчный пузырь можно удатять в на-
врав лении от шейки к дну или же анг<
градно от дна к шейке Зучше произ
водит ь холецистэктомию от шейки гак
как в пе<»< тожненных случаях »тог < по
соб проще и безопаснее
Ретроградная гсолецастикто.пия (дда
ление же.итого тр^ыря от шейки). Па
Желчный пузырь накл; дывают два окон
чатых зажима оц.ы.н у дна. другой
у шейки Натягивая шейку пузыря, де
лают надрез по правому краю печеноч
но двенадцат ипер‘ т нои свя иди. обнажая
пузырный проток, который ВЫ ДСЛЯ ДОТ ДО
общего желчного протока. При атом не
обход! мо четко <иффер< нцироват ь ну
зырный, общий печеночный и общий
желчны# протоки. На выдел» нпый но
веси окружности пузырный проток на
кладывают поперек два [линных зажи
ма первый на 0.5 см от места впаде-
ния его в общий желчный проток, в го
рой ближе к пузырю. Между зажи
чачи пузырный про»ок пересекают. На
культю протока накла дывают двойную
лигатуру (рис. 139. <г), а затем ирон.,
водят перевязкх ж< 1чпо пузырной арте-
рии. 1’д находят в трех голышке Валло.
который образован пузырным и обидим
печеночным крошками а также правой
ветвью собственной печд ночной артерии.
Потягивая пузырь за шейк, выде'яюг
желчпо-пузырнудо артерию и после гида
тт ibHoio ее опознания (не путать с пра-
вой ветвью собственной печеночной не-
постоянными добавочными неч< ночной и
желчно пузырной артериями) пересеки
ют между зажимами, кульпо перевязы-
вают (рис. 139. б)
Далее вы делялол желчный нхзырь из
ш ченочного ложа. Для згого екальш к м
надсекают << розную оболочку по пра
вому и левому краям желчного пузыря.
начиная разрезы на шейке и соединяя
их у дна пузыря. Ножницами и с.нлфет
кой вылущивают пузырь из его ложа
(рис 139, в). Непрерывным швом пери
тонизируют ноже пузыря (рш 139, г).
Дренаж помещают в область культи пу
зырного протока и выводят его через
небольшой разрез в стенке живота спра-
ва. Рану передней стенки живота заши
вают наглухо.
Хнтеградния холецистэктомия (удале-
ние иа лчного пузыря <п дна к шейке).
В настоящее время ее проводят редко,
в тех ( »учаях. когда сталкиваются е тех
нич€скими трудностями во время пре-
паровки и выделения элементов в облае
in шейки пузыря (различными анатоми
четкими вариан ами пузырного протока
и ж<лчно пузырной артерии, наличием
рубцовых и иш|шльтра I ивных измене
ний, спаечным процессом).
Дно Цузыря захватывают окончатым
зажимом. Брюшину над пузырем вб.ди
зи ее пер< Xu ia иа печень, надсекают
(кальпелем с обеих сторон соединяя
ними разреза в области дна пузыря.
Гупым и острым путями выделяют желч
ный пузырь из печеночного ложа, про
двигаясь к шейке В области последней
на ц» бы । ь осторожным, ч тобы не ранить
желчно пузырную арт» рию. печеночный
или общий желчный проток. Подтяги-
вая дно пузыря, выделяют желчно пу-
зырную артерию пересекаю 1 ее между
двумя зажимами и перевязывают нобли
же к пузырю, чтобы вместе с ней не
перевязать правую ветвь собственной
печеночной артерии Пузырный проток
отге»'няют на 0.5 см от общ» го желчного
протока и пересекают. Желчный пузырь
удаляют, культю пузырного протока не
ревязывлют лигатурой. Затем проводят
перитонизацию печеночного ложа пузы-
ря и дренаж поднечс ночно!о простран-
ства Накладывают швы на брюшную
стенку.
)ги два способа можно объединить
проведя сначала обработку пузырного
протока и желчно-пузырной артерии а
за тем выде лить желчный пу тырь от дна
к шейк»;.
Наложение свища желчного пузыря
(eholi-cyxtostoinia). II о к а з а н и я. Ост
рыи холецистит у больных пожилого
Рис. 139. Ретроградная холсцистактомия
а — перевязка пузырного протока: б— лигирование желчно
пузырной ары'рии. а - выделение пузыря из печеночного ложа;
г — закрытие ложа желчного пузыря брюшиной и наложение
швов.
2Д9
и старого возраста с недостаточностью
кровообращения, дыхания, печени. ночек
в стадии щкомиеис ации.
Цель о п е р а ц и и созда ть отток
для желчи, воспалительного экссудата,
гноя
О б е з б о л и в а и и е шдограхе
альный наркоз, различные виды мест-
ного обезболивания
Т е х н и к а о и е р а ц и и. Холеци-
стостомию производят из такого же
разреза, как и холецистэктомию Холе
ни, ,с,с гомня паллиативная операция
Удаление? камней из желчного пузыря,
но не удаление самого желчного пузыря
редко оправдывается, так как заболева
нис стенки пузыря остается и камни
образуются вновь
Вскрывают брюшную полос ть. дно
желчного пузыря тщате |ык> изолируют
марлевыми салфетками. Пунктируют
пузырь и отсасывают его содержимое.
Рассекают стенку пузыря, удаляют
желчные казни Пров, ряют наличие
камней в протоках и удаляют их. Пузырь
промываю) и вводят в него катетер боль-
шого диаметра с дополнительны ни боко
выми отверг । иями. который фикс ируют
швами к краю разреза пузыря Вокруг
отверстия на (тспку пузыря накладыва
ЮТ КИСС’ТНЫЙ ШОВ, КОТОрЫМ УКр«Ч1 1Я1ОТ
дренажную трубку в пузыре стараясь
ввернуть края разреза вовнутрь. Вокруг
первого кисел ного шва накладывают в го-
рой. вворачивая внутрь серозную обо
.точку желчною пузыря. Дренажную
трубку выводя г на пере иною стенку жи-
вота Па остальном протяжении опера
ниопную рану послойно сшивают.
Раст ечение общего желчного протока
(chol'-docliolomia) Показания. Ме-
ханическая желтуха, холангит, сопутст
ву.ощий панкреатит. камни в неченоч
ном и общем желчном протоке множест-
венные мелкие камни в желчном пузыре,
патоло) ические изменения большой, со-
сочка >веиа щатиш рстиой кишки
Обе з б о л Иван и е - шдограхе-
альный наркоз.
II о л о ж е и и е б о л ь н о г о на
спине. В область поясницы ио ткла ты-
вают резиновый валик.
Г е х н и к а о и е р а ц и и. Разрез
1ОЛЖТЧ1 дать хороший доступ и возмож
нос гь ।тиа тельного обследования органов
брюшной полости. Чаще применяют ере
динную лапаротомию. Длина продоль-
ного разреза стенки общего желчного
протока состав 1яст около 1 см. Разрез
располагается на пере щей сп-ике прото
ка ближе к его наружном' краю на рас
с тоянии 0.5 см от края (венадцатиперс.
ной кишки. Па стенку протока наклады-
вают 1ве д< ржа жи тел . ту которыми
проток вскрывают. Вытекают ,ю из про
тока желчь отсасывают аспиратором
Проводят исследование протоков изогну
тым кровное ганавливающим зажимом,
который вводя т в проток, а также визу-
ально (размеры, цвет, толщина стенки)
иачьпагорне)и инетруменгатьно. Панбо
лее информативными в настоящт е вр» мя
признаны интраош рационная соногра-
фия холедоскопия лолеюафия. Затем
удаляю т имеющиеся ка мни и ci у “тки
желчного детрита.
Холедохотомия заве ршается ушива
пнем общ» го же.лчиого нро.ока наглую
при наличии одиночного камня, полной
проходимости протоков и отсутствии
воспалительно де.струк I ивных изм< не
ний в них.
При наличии перитонита, острого пан
креадита. гнойного холаши га операцию
заканчивают либо наружным дрениро-
ванием (лучше через культю пузырного
протока по Холсге.ду Пиковскому, ли
бо формированием билиодигеетивного
соустья особенно при наличии множе
ствс ины к камней и нарушении проходи
мости в тел а льном отделе протока.
( физиологических и технических сооб-
ражений соустье лучше формировать с
двенадца ,,ни рстиой кишкой. . Iiiiiib при
наличии дуоденоетаза целесообра шо на-
кладывать анастомоз с гонкой кишкой
по Ру либо с за. пушкой по Шали-
мову.
Операции при врожденных пороках
разви тия же 1чевыводящих путей По-
казания. Атрезия желчных протоков,
аномалия общего желчного и пузырного
протоков.
11 о л о ж е и и е больно г о - па
• пипе.
О б е з б о л и в а и и е эидотра.Хс
альный наркоз с применением релакс ан-
тов
251)
Рис. 140. Схема этанон наложения
билио.ин естивных анастомозов:
а х<Mieпистодуодгпоанастом<>а; б меж
ду печенью и пилорической частью же
дудка.
а
б
Т е х н и к а о и е р а ц и и. Произво
я г верхнюю < редиппую лапаротомию,
косой разрез норе щебоковой стенки жи
нота в нравом подреберье или же попе-
речный разрез в верхней части живота
ipeiKo). Наличие желчного пузыря, за-
ношенного желчью. и отсутствие пери
ферической части или всего общего
желчною протока определяют необхо.ш
мость наложения анастомоза между
желчным пузырем и двспа ща гиперит-
ной кишкой холецистоду оденоанасто
моза (рис. 140). Накладывают первый
pi i с( ро-серозны., швов между желч-
ным пузырем и двенадцагинерсiной
кишкой. Отступив от линии серосероз-
ного шва, вскрывают просвет пузыря и
duodenum на протяжении 2 -2.5 см.
Внутреннюю и наружную губы анасто-
моза ушивают непрерывным швом атрав-
матической иглой. Наружную i у бу по-
кушают рядом серо серозных швов
При oi раниченной нс (важности двена
дцатиш ре гной кишки возможно созд.
ние холецистоеюнального анастомоза.
При атрезии общего желчного прото-
ка и же 1Ч1ЮГО пузыря искусственно сое-
диняют общий печеночный, а при ею
атрезии печеночные протоки, с пище-
варительным кана лом. С этой целью на
кладывают генагодуодено или гепа-
тоеюноанас гомозы.
' да л< ние селезенки ’splenectoinia)
Показания. Травма гические по-
вреждения селезенки при невозможнос-
ти ее ушивания, гемолитическая желту
ха. болезнь В< рльгофа (их рпура тр< мбо
цитопеничт ( кая I. епленом<талия при
портальной гипергензии. эхинококковые
кисты, инфаркт, опухоли, абсцесты.
11 о л о ж е н и е б о л ь н о г о на
спине
О б е з б о л и в а и и с эпдотрахе
альный наркоз.
Г е х и и к а о п е р а ц и и. Брюшную
полость вскрывают верхним срединным,
при необходимости, с левосторонним
Т-образным или косым разрезом, пара .
дельным девой реберной [уге. Желудок
смещаю т вправо, л< вый изгиб ободочной
кишки вниз; осматривают селезенку
Если операция проводится по поводу
травматического повреждения се.дезеп
ки. в первую очередь останавливают
кровотечение. При наличии спаек или
сращений селезенки (например при
спленоме!алии) их необходимо ра<сечь
между зажимами, прошить и перевязать
лигатурами Находят диафра! мально-
селезеночную (вязку захватывают дву-
мя зажимами часть связки с находя
щимися в ней сосу ьамн пересекают их
и перевязывают.
251
Рис. 141. Удаление селезенки
11осле отделения желудочно-селезе-
почнои свяжи открывае.тея доступ к во
рогам селезенки и становится возмож
ной перевязка ее сосудов. Для юго. что-
бы \ мс не.шить кровенаполнение органа,
рекомендуют вначале перевязать ее ie-
зеночнчо артерию а затем всих ( деду-
ет также хчсссь. что от се. иченочной
артерии берут начало некоторые арте-
рии желудка, поэтому бо нч правильным
является перевязка не основною ствола
селезеночной артерии, а ее ветвей.
Перевязка ветвей ее пгзепочиой арте-
рии у самых ворог селезенки позво-
ляет также* избежать повреждения хвое
га поджелу .очной железы. После пере-
вязки артерии перевязывают се дезеноч
их ю вс-li л . отсекают и удаляю т ее юзе пну.
производя! тщательный гемостаз (рис
141). Ч< рез отдетьпый небольшой разрез
в н вом подреберье к ложе селезенки
проводят дренаж, онерациоинсю рану
послойно дашивают.
Операции па подже ду дочной желт и1
Оперативные доступы к поджелу дочной
железе. Ьрюшную полость вскрывают,
как правило, в< рхним срединным разре-
зом. П. Литтманн указывал на нреимунде
ед ва поперечного разреза, о дпако широ-
кого приме нечшя этот достх и не но д\ чил.
После, лапаротомии доступ в полость
сальниковой семьи, на задней ст< икс ко-
торой находи тся подже лу сочная железа,
может быть осуществлен е.тетхюшими
их тями.
Доступ ч< рез малый силышк (путем
рае течения нечепочно -желх дочной с.вяз-
ки). позволяющий ся раничепно обна
жит ь головку ноджелч дочной железы
(рис 142). Применяется редко.
Доступ через желудочно ободочную
связку после рассечения ее по всей дли
не ПОЗВО.1ЯЮНДИЙ обнажи те, практически
век» поджелудочную железе Применяет -
ея наиболее часто. В правом углу раз-
реза возможно ранение средней ободоч
шей артерии, (a. colica media), что обх
словливает необходимость опреде .синя
ее1 местопоюжения еще до начала раз-
реза.
Доступ путам отделения бо шшого
сальники от nonepi чной ободочной кишки.
Доступ через брыжейку поперечной
ободочной кишки пси к* рассечения ее
ближе к корню, иод риолановой дугой
Поперечную ободочную кишку оттяги
вают кверху Доступ не дос таточно удо-
бен. Кроме того. Bcei да имеется опас
ноегь инфицирования нижнею этажа
брюшной полости при наличии в саль
пиковой сумке дкссу.дата.
/1 ш брюшинный поясничный доступ.
Применяв гея в случае образования об
ширпых с .сонников в ре . ропапкреатиче
екой клет 1агке.
Операции при остром панкреатите.
Показа и и я. Тяжелые геморрагиче
сын и некротические формы острого
паикреа с и га.
О б с1 з б о л и в а и и е эндотрахе-
альныи наркоз.
Г е х и и к а опера ц и и заключи
ется во вскрытии сальниковой сумки
опорожнении ее от выпота и подиеденидд
дренажей Применяется рыхлая гамно
иада полости сальниковой с. мки длин-
ными марле выми тампонами и пропи ты
ванне парапанкреатической клетчатки
новокаином антибиотикаии и ингибито
рами протеолиза. Проводят регионарную
перфузию железы охлажденными лекар
сгвеиными смесями. Рассечение брю
шинного покрова над железой и ес кап-
су ты в настоящее время не прнменя-
егся При обширных поражениях желе
зы выполняют резекцию ее нора/кс иных
252
Pile. 14'2. Оперативные гоетупы к поджелудочной
железе:
отделов и удаление некротических ласе
(секвее трэктомию). Если острый пан
креатнг протекает на фоне повыпн иного
давления в желчных путях, показана
декох преесия желчной сие г< мы. Киоты
поджелу (ОЧНОЙ железы ( п< ев (окт ты).
являющиеся чаще всего исходом острого
д( < гру КТИВНО1 о панкреат ита, также гре-
бу н>г оперативного лечения
Наружно! дренирование кист (марсу-
пиализация I в настоящее время приме-
няется редко и пре (почтение отдаю т
одно 13 из мето iob внутреннего трени-
рования. Наиболее часто применяется
наложение соустья между передней
стенкой кисты и задней стенкой желуд
ка —- циетогаетростомня.
Операции при хроническом панкр»-
атите. Показания. Болевой сии (ром
при хроническом панкреатите, нротоко
вая гиш ргензия, тлокачественныс ново-
образования головки поджелудочной же-
лезы и большого сосочка (венадцати
ш регион кишки.
Операции на вегетативной нервной
систем» применяют как паллиативные
вмешательства при хроническом пан-
креатите.
Операция Малле. Г и левосторон
ияя резекция внутренностного нерва и
полу (унного ганглия имеет и патогене-
тический характер. Она снимает болевой
син (рем и предотвращает рецидивы за
бо.тевания. Онерацик» ос ще< гвляюг
чрезбрюшиниым (ос тупом
Аналогичным вмешательством яв те г
< я .маргчна.ишия т вротолшя Трунина
Напалкова, при которой ш ресекают все
нервные проводники, и пущие, к поджелу
(Очной железе.
Операции на протоковой системе под-
желу точной железы применяют при раз
витии протоковой гипертензин. Раэли
чают кауда ibiii/io панкреатоеюпоетч
ми/о, когда анастомоз меж ду подии ту
дочной железой и тощей кишкой нак.та
дываюг посте огычения небольшого
участка хвоста поджелу дочкой же >зы
и продольную, при которой формируют
широкий поперечный анастомоз между
петлей тонкой кишки и вскрытых! по
в<еи длине главным протоком поджелу
дочной железы Заслуживает внимания
при этом метод Пьестох Джиллесби.
по которому но (же тудочную железу пос
ле продольного рассечения протока и мо
битнзации те.ла и хвоста органа поме
щают в «рукав тонкой кишки. (.л< дзет
отметить, что все. анастомозы .между
протоковой системой поджелу (очной ж<
лезы и ншцевари тельным каналом очень
уязвимы и непрехк иных! условш м их
наложения яв (яетея дефункционалнза
ция г е вык ночевие из пассажа пищи
участ ка т онкой кишки, в которую осущд
сгвляе.тея дренировать панкреа i иче
ского секрета.
IluiibpeaTiKli/odeiKi. иную резекцию
производят при злокачественных ново
образованиях головки нс (желу (очной
же. к „ы и большого сосочка двенадцати
перст ной кишки Это одна из наиболее
Сложных операций в брюшной полости.
В зависимости от методов рекой» тру к
ции ||111цеварите.ты1ого канала после ре-
зекции различают множество модифи-
каций э того опера гивного “меша ге ть
ед ва. Принципиально г е х н и к а о и е
рации у них следующая производят
мобилизацию двена (цагипер< зной киш
ки и готовки поджелудочной Ж( и» (Ы
по Кохеру тела железы до границ ре
зекции и привралпиковой части желудка
Единым блоком удаляют головку и часы»
тела ио (желудочной железы. твена-
дцатиперс 1 ну ю кишку р< гродуодепаль
иую часть обще го ж< лушюго протока.
253
нривратникову ю часть желудка. Далее
производят искусственное соединение
кишки с общим желчным протоком
(бнлио щгег тивпый анастомоз), соустье
кишки с протоком поджелудочной
железы^ (панкреатодигеегинный анасто-
моз) и соустье желудка е тонкой
Кишкин (дигестодигестивный анасто-
моз). Все виды анастомозов осущест-
вляют в дефункционализированный учас
ток топкой кишки. Важное значг ние при
этом имеет последовательность наложе
ния ана< томозов Соустье, желудка с тон
кой кишкой должно быть расположено
ниже с.оустья кишки с общим желчным
протоком и с протоком поджелудочной
железы. При нарушении этого правила
инфицированная пищевая иас< а. про
ходя мимо нанкреатоеюно и холедо-
хоеюноанаг гомозов. вызывает актива-
ции» желчи и протеолитических фермен-
тов что приводит к несостоятельности
этих СОУСТИЙ
Операции на тонкой кишке
Ушивание ран тонкой кишки. Пока
з а и и е м является ранение кишки.
() б е з б о л и в а н и е — эндотрахе
альный наркоз
11 о л о ж е и и е б о л ь и о г о - на
СНИНС.
Т е х н и к а о п е. р а ц и и. Послойно
вскрывают брюшнею полость средин-
ным разрезом Производя। ревизии» ор
ганов брюшной полости Раны диамет-
ром до 0.5 < м ушивают кисетным швом
с not ружением края поврежденной киш
ки в ее просвет. .1 инейные раны длиной
больше 1 см зашивают двухрядным
швом. Накладывают внутренний по
грхжной шов через все слои кишки и на
ружный с» розно-мышечный. Швы на-
кладывают в поперечном направлении
по от ношению к длинникх кишки во из-
бежание < \ жг ния просвета при заживле-
нии и формировании рубца (рис. 143).
При более обширны» ранениях произ-
водят резекцию кишки с последующим
наложением одного из видов эптероапа-
стомоза Рану переднебоковой стенки
живота послойно зашиваю!. Гфюшихю
полость дренирх ют.
Кишечный свищ (enlerostomia) накла
•ывают на тощую кишку для питания
Ч( ре.з него больного (jejiinosiomia) или
для отведения кишечного содержимого
(ileoslomia). Еюпо.томия выполняется
вначале как разгрузочная операция, за
гем как пытающая.
И ременная энгсростолшя по Мерв<
()е;ио (jc jimostoiiiia). 11 о к а з а и и я. 11‘
регрузка вышележащего анастомоза
ногте операции на желудке и пищ| воде,
для питания больного.
11 о л о ж е н и е б о л ь и о г о на
пине.
О б е з б о ц и в а н и е — эидотрахе-
альный наркоз
Т t х н и к а о и е р а ц и и Произво
дят левосторонний траш ректальный раз
рез в тех случаях, когда еюностомия яв
шется самостоятельной операцией, а
не этапом операции, например, гастр-
эктомии е последующей эзофагоеюно
стомией. Извлекают первую петли» то-
щей кишки, и на нрот ивобрыжеечном
крае ее производят разрез стенки до ели
зиетой оболочки длиной около 2 см Из
этого разреза, тупо отделяя слизистую
оболочку, делают туннель на протяже
нии около 2 см. В верхней точке туннеля
производят небольшой разрез слизистой
оболочки и вводят в просвет кишки рези
новую трубку. По вгд й длине туннеля
и разреза i iruiBaior серозно мышечный
слой тощей кишки. Последним швом
фиксирую! резиновую трубку к стенке
кишки Резинову ю трубку вшивают либо
в разрез переднебоковой г ленки живота,
либо в новое место, распо юженное на
стенке живота не» кого в стороне от ли
нин разреза. Тощую кишкх несколькими
швами фиксируют вокруг резиновой
трубки к париетальной бркипине. По-
слойно зашивают операционный разрез.
Длительная энтеро< толшя | ilr ostomia).
Показание Тотальная проктоколэк-
томия Илеостома в этих г лх чаях служит
искусственным задним проходом
11 о л о ж е н и е б о л ь и о г о на
спине.
О б е з б о л и в а н и е — эндо-трахе-
альный наркоз.
Г е х ника о п е р а ц и и. Илеостому
чаще всего накладывают в точке, кото-
рая находится справа над пупком меди-
альное наружного края правой прямой
254
Рис 143. У uni ванне кишечной раны:
а вид рапы; 6 - наложение серозно-мышечного шва в попе-
речном к оси кишки направлении.
мышцы живота. В этой точке выкраива-
ют круглой формы участок кожи с под-
кожной клетчаткой диаметром около
3 ем. Из мышечио апоневротического
слоя нее» кают кружок на 0.5 см меньше.
О телаивают парне талы1' ю брюшину на
несколько сантиметров латеральное про
деланного отверстия. В конце туннеля
нариетальну ю брюшину рас секаю г и че-
рез образовавшееся отверстие выводил»
конечный от чел ио дни гошной кишки. Со-
здание туннеля во-первых поддержи
ваег кишку в определенном положении
не дает ей растягиваться и способствует
выполнению функции сфинктера. Во-вто-
рых, кожное отверстие и о тверст ие' в па-
ршугальной брюшине находя тся на опре
долг ином расстоянии одно от другого,
что уменьшает возможность инфициро-
вавши брюшины.
Ношздошную КИШКУ ВЫТЯ1ИВаН}Т из
туннеля настолько, ч тобы над кожей на-
ходился ее отрезок длиной 5 б см Под
пимают правый край лаиаротомичес кой
раны и подшивают подвздошную кишку
к парне сальной брнипине в том месте,
lie она вступает в туннель. Брыжейку
и in глю также фиксируют к парнеi аль
ной поверхности боковом стенки живота
с тем. чтобы ликвидировать (цель, в кото
рун» могут заходит ь и ущ< м шт ься петли
гонкой кишки, кггем узловыми швами
подшивают вытянутый участок под-
вздошной кишки к париетальной брю
шине, циркулярным разре ом удаляют
верхушку ныне темной кишки. После иро-
BI гения гемостаза выведенный конец
кишки заворачивают в виде манж< гы
и ио окружности подшивают к коже.
Точная адаптация слизне гой оболочки
и кожи предотвращает разнигш рубцов
и сужении. Культя кишки покрыта ели
зистой оболочкой и выступает над уров
нем брюшной стенки на 2- 3 ем. Илео-
стома пригодна для ношения ка.топрием-
пика Операционную рану ет< пки живо
та послойно зашивают брюшную по
лость дренируют.
При аномалиях развития гонкой киш
ки и обширном раке желудка прибегают
к энтеростомии по Майд.по. При этом
одну из петель тошен кишки пересекают
в нош речном направлении, дистальный
конец пересеч» иной кишки вшивают в
переднебокову ю стенку живот а так. ч то-
бы были < оноставш ны кожа и ели ш
стая оболочка кишки 11рокеималы1ый
конец кишки сое шпяют с тотальным
анастомозом конец в бок на расстоянии
40 — эО см от еюноетомы. Этот способ в
значительной мере предотвращает попа
гание кишечного содержимого на кожу
и развитие дерматитов
Резекция тонкой кишки Показа
н и я. Омертвение гонкой кишки при
ущемлении в грыжевом мешке, ненрохо
гимости, тромбозе брыжеечных сосудов,
злокачественные новообразования, пер
фора дивные язвы, дивертикулы, травма
и прочее.
Нот о ж е ние б о л ь н о г о на
спине.
О б е з б о л и в а и и е — эндограхе-
альный нарков.
Г е х н и к а о и е р а ц и и. Средин-
ным разрезом послойно вскрывают
брюшную полость. Определяют жизне-
способность петли гонкой кишки. Дл
этого кишку осторожно bi.ii вобождают.
выводят в рану, расправляют на сте-
рилыюй салфетке и покрывают ее на не
сколько минут салфеткой. смошиной
теплым изотоническим раствором на
троя хлорида. Жизнеспособная не гтя
гонкой кишки имее г б.те< тящуто гла дку ю
поверхно! гь, сохраняет перистальтику
и розово красный цвет. Если отсутству-
ют эти си хп.томы. кишка нежизшч по-
собия. В более тяжелых случаях кишка
станови гея черной. гангренозной стенка
ее истончена, в ней могут быт ь перфора -
•255
Рис 141. Способы мобилизации гонкой кишки:
it краевая; б - клиновидная с иссечением брыжейки и лим
фа г и че с к и х у ал о в
тивпые отверстия или она вообще может
отойти <>1 брыж< йки.
Ре лекцию кишки производя г. отступая
в обе стороны от патологически изменен
ного участка на расстояние определяю
щееся характером и ра< простраиен-
ностью патологического процесс а Уда
1ЯЮ1 измененную с кровоизлияниями и
тромбированными сосудами часть бри
жейки. При злокачеств1 иных новообра-
зованиях клиновидно ш еекают брыжей
ку в пределах резецируемой части киш
ки с тем. чтобы удалить pci попарные
брыжеечные лимфатические узлы (pin
144. с7). ( о< цы (пресекают вместе е
брыжейкой у м< ста их отхождения от
верхней брыжеечной артерии
Намечают границы резекции и произ
водят отделение брыжейки от резеци
руемого участка кишки. Мобилизацию
произво in i путем перевязки сосу 1ов
вместе е тканями брыжейки. Но линии
предполагаемого рассечения кишки пе-
|’и<-. 145. Уш ичеппе просвета кишки при паложс
пип анастомоза конец в конец за счс| iipicio.ibiioro
разреза (а) и за с кт закругления его концов (6).
ревязывают и пересекаю! краевые < <>< .
1ы. Содержимое кишки (пжимаин в сто-
роны и нак 1адываюг кишечные за/кимы.
Для наложения эн ероцнц<го.чо.щ ко
ih'ii, в киш ц рассечение кишки произ
водят в косом направ.к нии. у да.дяя боль
шс тканей на < побочном (ирогивобрыж<
ечном) крае кишки (ри< . 1 45) После рас
сечения КИШКИ >1С/К iv мягкими и жест-
кими циничными зажимами (жесткие
накла (ывают на у шляемые ткани) еб.ти
жают ее концы и накл 1ывают ряд узло-
вых серозщ мышечных швов на заднюю
стенку анас томоза (pin 146. а б). Уда-
ляют эластические зажимы обрабаты
ваю т цен. ралып ui и ш риферический
концы кишки и приступаю г к налож<
нию непрерывною обвивною шва на
внутренние губы анастомоза. После за-
хлестывания нити, которой сшивали
вну।ренине губы анастомоза, приступа
юг к наложению гой ж< иигыо непре-
рывного вворачивающего шва на пару ж
ные губы ана< гомоза. lloipy ж'аки ввора
чпвакиций шов в просвет аиа< юмоза
узловыми серозно мышечными швами
(рму 146. «). Отдельными швами сши
вают края брыжейки
После резекции тонкой кишки можно
накла (ывать адп/юшшетию бок в бок.
Мобилизацию и pi лекцию кишки прои
во 1Я г так как опт ано выше. Пос ле у ja-
ления резецируемой части кишки после-
довательно ушивают аппаратом УО 60
или УО 40, или отдельными швами про
ксимальныи и дистальный концы гонкой
кишки. 5а гем накладываю! на коищл
от к тьные серозные швы. формируя
ку дьти Iрис. 147. и).
256
Рис. 146. Схема этапов наложения анастомоза конец в конец:
а. 6 наложение ряда узловых серозно мышечных швов на заднюю стенку анастомоза; в — наложение серозно мышечных швов
на переднюю стенку анастомоза. ушивание отверстия в брыжейке.
Рис. 147. Этапы наложения анастомоза бок в бок:
и — формирование культи: б — наложение узловых серозно-мышечных швов на залитою стенку анастомоза: в — наложение не-
прерывного обвивного шва на заднюю стенку анастомоза; г - образование эахлестки. д— наложение вворачивающего непре
рывного шва на переднюю <• гонку анастомоза, е — наложение серозно мышечного шва на переднюю стенку анастомоза.
Для наложения межкишечного ана
стомоза бок в бок проводят и устанавли
вают в изонериетальтичс.ском направле-
нии зашитые оз резки культи, сопостав-
ляют их боковыми стенками на гаком
протяжении чюбы можно было создать
анастомоз необходимой длины и накла-
дывают два серозно-мышечных шва но
краям намеченного анастомоза. Лги швы
в дальнейшем служат держалками
Стенки кишок между держалка ли
сшивают узловыми серозно мышечными
257
iiiBiMii которые накладывают ш реже
чем 0,5 см одни от другого (рис. 147, б).
Отступая от .чинша швов па полсанти-
метра последовательно рассекают стен
kv приводят» го и отводящего отрезков
кишки. Разрез не дут параллельно линии
швов, не доходя 1 см к наложенным дер-
жалка л. Внутренние края образовании
го» я просвета сближают, ирикла дывают
серозными поверхностями и нактадыва
юг на них обвивной ш прерывный шов
(рис. 147, в) В углу раны образуют за
хлестку и этой же нитью «шивакн на
р\ жные края отверггий в приводящем и
отводят» м от резках кишки ненрерыв
ным вворачивакицим швом i рис. 147, г,
»?1. Затем на переднюю »ленку анас гомо
за накладывают ряд » еро шо-мышечны >
швов, погружая ими в просвдкг соустья
края кишки с иаложеншгми па них по
грхжными швами (рис. 147 е). Про
в» ряют проходимость анастомоза. ( че-
ПЫС концы приводящего и отводящего
отрезков тонкой кишки во пзб»жание их
инвагинации фиксируют от дельными
серозно-мышечными швами к стенке
кишки в том месте, где они прилегают.
11ослойио ушивают рану пер»' диебоковой
стенки живота
.1/ежкишечныи анастомоз конец в бок
при резекции гонкой кишки примени
е гся р» же. Его п'рои гводят тогда, когда
после резекции тонкой кишки вшпикает
значите дьная разница в просветах ее
концов Такая ейтуация скла дывается
например, в т»‘х случаях, когда резсци
руют конечный отдел подвздошной кип»
ки пли производят ре.дчщию илеоцекаль-
ного уг да. В таких с гучаях после реве*
ции тол» i х ю кишьм зашиваю г наглухо
и к и» й подводят незагдпд чый кош ц той
кои кишки ( иг ивают с тенкх тонкой киш
ки с передней стенкой толстой кишки
узловыми сг розно-мыпк иными швами.
Обкла дывают рану » а цветками и вскрг.
вают просвет толстой кишки разрезом
дундим параллельно линии на тоженных
серозно мышечных швов. Па внхчренни»
края иросве гов кишок накла дывают об
вивной пеггр» рывный шов. Образуют за-
хлестку и этой ж»1 нитью погрхжным
непрерывным швом сшивают наружные
края просветов. Затем на нерд днюю
стейку анастомоза накладывают ря, се-
розно мышечных швов. Послойно закры-
вают ранх переднебоковой стенки жи-
вота.
Необходимо отметить, что кроме со-
единения ГОНКОЙ И ТОЛСТОЙ кишок типич-
ным анастомозом кошчд в бок, примени
ют различные модификаддии этот»» соецн
нения (особенно послд удаления илг-оце
калыгого угла), направленные на соз да
пне искусственной заслонки м» жду ними
Операции на толстой кишке
Толстая кишка кровоснабжает, я отно-
сителыдо хуж»' по сравнению с тонкой
( тонка <•»' в различных отделах на боль
гнем или меньшем протяжении не по-
крыта брюшинон, а в просвете сидер
жится наиболее патогенная микрофлора.
Все это обусловливает необходимость
применения при операциях на гол»той
кишке < неддиалыдых технических при»'
мов
Аппендэктомия (appendectomia). По
к а з а гг и я. Острое и хроническое вос-
паление, опухоли и кисты червеобраз
ного от ростка и его брыжейки
П о л о ж е и и е бол д> и ого — на
синие.
О б е з б о л пван и е — местная ане-
стезия, наркоз
Техника опера ц и и. Косым
(переменным) разрезом Волковича
Дьяконова длиной $1- 10 см, реже пара
ректальным разрезом 1еннан дера, в
правой паховой области послойно вскры-
вают переднюю стенку живота. Рассека-
ют кожу, подкожную клетчатку и п<>-
верхностную фасцию, которая в згой
области имеет хорошо выраж» нный гл
бокий листок.
Разводя г края раны острыми крючка
ми, обнажают апоневроз пару жной ко-
сой мышцы живота и, приподняв его
хирургическими пинцетами. делают в
ддем небольшой разрез. (’ номодддью жело
боватод о зонда или изогнутыми медицин
сними ножницами отслаивают апоневрсги
от мыпддд и рассекают его на всю длинх
кожной раны по направлению к верх
нему, а затем к нижнему ее углу Захва-
тывают острыми крючками края рассе-
ченного апоневроза, разводят в стороны,
обнажая внутреннюю косую мынпду жн
258
вота. (. помощью тупоконечных ножниц
после ра< сечения перимизия тупо по
ходу мышечных волокон расслаивают
внутреннюю косую и паперечмуи! мыш
цы живота. При этом края мышечной
раны располагаю »т я почти пернендикх
лярно к краям кожного разреза.
Удаляют острые крючки, захватывают
края мышц тупыми крючками и широко
раздвигают мышечньк волокна, направ
ляя тупые крючки в углы кожной раны
При этом, как правило, расслаиваются
волокна поперечной фасции живота.
Тупфером сдвигают рых тую предбрю-
шипную клетчатку (она хорошо выра-
жена у полных людей) и захватывают
брюшинх анатомичет ким пинцетом. В тех
Случаях, когда операция производится
по I местной анестезией, нариетальнук»
брюшину дополнительно обезболивают
0,2.1 раствором новокаина. Брюшину
поднимают в ране в виде конуса прове
ряют не захвачен ли какой либо орлан
вместе е ней и надсекают ее ножницами
или скальпелем. Края брюшины захва
тывают зажимами приподнимают и рас
секают брюшин . на всю длину раны
Отыскивают слепую кишку, орпенти-
руясь по ее. сероватому цв< ту лен там,
отсутствии брыжейки и сальниковых от-
ростков Захватывают слепую кишку
пальцами с помощью марлевой салфет-
ки, осторожно выводят ее вместе с черве-
образным отростком на переднебоковую
стенку живота, обкладывают марлевыми
салфе. ками и приступают к той части
операции, которая проводится вне брюш
ной полости
Захватывают тажих.ом брыжейку чер
веобразного отростка у его верхушки
вводят в нее 0,25 % раствор новокаина
и, накладывая зажимы, порционно отсе-
кают брыжейку от отростка Дрис. 148).
Зажимы накладывают на брыжейку не
менее, чем на 0 » см от края отростка.
Это делается для того, чтобы предупре-
дить выскальзывание брыжейки из за
жимов и возникновение кровотечения из
a. appendii olari.s. Количество зажимов
накладываемых на брыжейку аппендик-
са, зависит от длины отростка и его бры
жейки. Брыжейку перевязывают лигату-
рой под каждым зажимом
Подтягивая отросток вверх е помощью
зажима наложенного на брыжейку у его
верхушки, накладывают на стенку сле-
пой кишки серозно-мышечный кисетный
шов вокруг Основания червеобразного
Отростка. В этом месте отросток пере-
жимают кровоостанавливающим зажи
мом, затс и зажим снимают и но образо-
вавшейся бороздке перевязывают отрос-
ток кетгутом. ()т»гхпив от лигатуры
на 0 р см кнаружи, накладывают на
отросток зажим' и пересекают. Черве-
образный отросток удаляют вместе, с. за-
жи нами. Слизистую оболочку культи от-
ростка обрабатывают 5 % спиртовым
раствором йода, отсекают концы кетгу
товой нити и с помощью ранее наложен
ного кисетного шва погружаю т кх льтю
в стенку слепой кишки. Удерживая кон-
цы затяну гоп» кисетного шва, наклады-
вают Z-образный шов и затягивают его
нося» отсечения концов нити кисетного
шва. Зат< м отсекают концы нитей /-об-
разного шва.
Слепую кишку осторожно погружак»т
в брюшнхю полость после разведения
краев раны брюшной стенки чупыми
крючками Производят контроль на ге-
мостаз. Брюшную полость послойно за
крывают. Париетальную брюшину за
шивают непрерывным швом. Крат мышц
сближают 2 -3 узловыми швами Апо-
невроз наружно» косой мышиы живота,
а гакже кожу сшивают узловыми швами.
Для уточнения диагноза и проведения,
дифферт нцировки аппендицита от забо-
леваний желчного пузыря или придатков
матки, применяют параректальный до
ступ Лепнандера. Если после, вскрытия
брюшной полости находят червеобраз-
ный отросток замурованным в спайках,
средн петель тонких кишок или распо-
ложенным ретроцекально или рцтропе
ригонеально, применяют так называв
мый ретроградный способ выделения
червеобразного отростка. Для этого оты-
скивают начальный отдел слепой кишки
и по свободной ленте, находят отросток.
Делают окно в брыжейке отростка у его
основания, отросток перевязывают, пе
ресекают, а культю погружают в стенку
слепой кишки по описанному выше, спо-
собу. После этого последовательно вы-
деляют отросток из спаек и сращений,
начиная от его основания и до верхуткн
269
09'.
1'11 ЫГИВН HI'ldo.I.OM ‘110НОЧ Я ll.HIOM BOOH
OJ..»E1IB (H'lllIOKOII .» X(HBIIIII.-HI4IB.I..)OOH 114
(HUM НОХОГОл 'l l .>< >IIH Г1 (1. >< f 11,> | ( HKBl.AOOO
II ПИНИТА HIM'M.>OhllXB(|)HIIL- HOMHOMil'ldy
‘homihhm .> помогу кинго xoA'tfoiro чх’ох ню
ч.ылгв! ; I'Hiodo.i.j oiA’.JA<h и <nl.o я к.» ()[
BH К.Я. ’ООНОК ЯП ИГОХАНО .1.0 ЧЛЕНАХ.’1.0
.1..1А1.0Г.) h'ihiiim иол.лгол. и.н.-охАпо а’Гояон
он иинчае;м1 nd| ( к HinoliiBdyooHodM К1чн
НО1Н<(|ВН .) HMIIIHM ЯОМ1.ЛВЬ< ХОЛЯ IIIIIOI
-вГ< ‘iioiiiiinoidy B.i iidMon nodox.i холя он
BMIIIHM BE1 ЛГОЛ. 01. -XBJ.O IK XO.I. Я HHlIM.H
od oiuiol'oHodii iioiiiiBdoiio lodoii hmiiihm
1IO.I..II 0.1. PMIHIhO ИВМЛОН HUB) OH BBH'll.’O.l.
Bln.i. b.ixoibi ЧК HMiHiiM иоллигох iiiniMOi:
od ВИНОНГО111ЧН IIKBLIIHRdll IlKHlliyo
(tifl ’.Hid) KHKOi.McroMo.iModH иикол.мсгом
ИИКО.1 мегоминал KBHIIodoXOOHOL' HMIIIHM
iioin.otoyo ионГияок in.) ‘ионьоГоуо non
iiod hioh KiiTiMotiod 'виколмсгочикол вин
nodo.i.aoHBdii hmiiihm iio.i m.-oi iniliMorid
ЯО1 Illi К IXlIllHHBhodKIH OJ.OBh OOI.’OOHHH OM
ЧГОМ.ЮН .1.1НКГ0Г1ЧЯ E.l.iollodll OJOM.) Ihll.IOl
-o.i.i’ii iinliB.'Hi.’PMoi.' го н.глок ИЛИЯВГ q •([]
(10 OlpOsa.l) HMIIIHM IIOl.H'OI liHHMOr.1,1
'Boioliodn O.ioii
-iioii.i oiiHOHBd.i.oodii.iBd oiiinoiBiurdtiixit.xln
1'idoi ой.I\dir -.i.oiKiioKndii iirii i.(H \(Iiiiio(Ii
Ч.'.ЮГОП OlxlllllOI(l<| 1'111111 Olllllkl HI.) 1ИГИ
-I'll.BI.'MBH VI I Bh.I.OI.’M II \M<OM ВЦ |<1ГО(1яОН
IHIB И I'lllIHI'll'. ОМЧГ0.1. IIHBIIIIIIIO •MO.I.Ood
J.O OHllIOIBMlA’dMO •IIHEMJ. OI'IHHOI/HIIOOH
i'ihom' xdi’iiyo bi. iom 'XKiih.JO xo.i q -jxm
ВЯИ111Л OIIHOL'.IOII B.I.OHHMt HMIIOI.O "OHOMOy
OH1 odon Xllfid ВГА.1ЛМВ III'IHIIOH I 1I0M4
idviiyo он ii.i.iorou iioiiiiioidy я in.'oy
BHII1 OJOIIJ.1.1HM (НЧПК11МН1 .) HMIIIHM HOII
-.Hl*.> Я RMl.HXilO MJ41.AM .111H .1Ж Л BML.KHllO .HI ll.lh A.l.I <> - p 'ИМП1ИЯ HOIIJI'J iMH.ll.J НН ВАШ O-KHUA .1ИЯ И MOX.HMI KI BH !4<i.VI
в iifv .1ИН.1ЖОГВН г : кокижве еях.мн! to ,hi.lbm<.hI.hi — н иогд.мы emi‘H«.hI.hi о'bn i.mhI io о.1онрв(19о<>«<1.н> ими.»жгч<|у .ihh.h».i.»xo — n
: 11И1МШМ!К1кИШН Nil ’.>11(1
в
Рис. 149. Схема резекции толстой кишки:
и — резекция правой половины оболочной кишки ( /, заштрихо-
ванный участок। с воеетанявлением непрерывности кишки нлео
1-рансверзос гомней /2), б — резекция част поперечной ободом
ной кишки I /. заштрихованный участок) с внес] анон.тгнием не-
прерывности кишки анастомозом конец в конец (2): в резек-
ция тевою нз1 иба (/. эашiрисованный участок) и восеталовле
ние непрерывности кишки анастомозом конец в конец между
попере чной ободочной и сигмовидной ободочной кишками (2).
нано двухрядным узловым швом (.1и
туманна): наружный - серозно мыин ч
ный. внутренний через все слои
11/мтосго/юнняя гемиколэкголшя. По-
ка з а н и е локализация злокачест-
венной oiiyj.t in в правой половине гол
стой кишки in < тестой, восходящей обо
ючной кишке или в правом изгибе обо
дочной кишки).
II о ложе и и е б о л ь н о i о — на
Г|||1111>.
О б е з б О л н в а н и е чщотрахе
альный наркоз.
1 е ч н и к а о н. ф р а н и и I 1ослойно
рассекают ткани nepi днебоковой стенки
живо а трат ректальным и ш правосто-
ронним iioiiepi чпым ра (резон с пер<
ci чтением прямой мышцы живота. Произ
водя т ревизию органов брюшной целости
и onpi ц-.дяюг объем операции. Для мо
билизации правой половины толстой
кишки рассекаю! париетальную брюши-
ну от изгиба до слепой кишки но ее на
ружному краю Восхо тяиту ю ободочну ю
кишку тупо отодвигают медиально.
Меж ту лигатурами рассекаю в-шеченоч
ио ободочну ю ш гем желудочно-ободоч
ную с вязки. На 10 см выше и.ц оцекаль
ного клапана рассекают между лигазу
рами брыжейку подвздошной кишки
Она вместе с кровеносными сосудами
должна перевязываться как можно б.ди
же к за пк й стенке живота с целью мак
симальпого удаления ш лфа,ическьу
узлов Поперечную ободочну hi кишку
скелетируют до линии отсечения. Сред
нюю ободочную артерию сохраняю!
перевязывают только ее ветви идущие
К правой 11О.1ОВИ11С толстой кишки.
В тех случаях, кот та опухоль пало
дится в правом изгибе ободочной кишки1
или когда производят расширенную ре
зекпию переел каю т сд вол. ср< тией обо-
ечной артерии на уровне скелетирован-
ной поперечной ободочной кишки, остав
ляя ирибли >и(сльно одну треть ее левой
стороны.
После .мобилизации брыжейку раесе
кают от корня до стенки толстой кишки.
По пиши резекции от нош речной обо-
дочной кишки отсекают большой саль
ник, в результате, чего кишка оказыва
ет<я полностью изолированной от всех
окружающих образований Намеченные
для резекции отделы кишок изолирую!
салфетками и персе! каю т нодыдошпу ю
и поперечную ободочные кишки Н< пре-
рывность пищеварительно!о канала вос-
станавливают с помощью илеотранс
вер .(анастомоза конец в конец После
наложения анастомоза края раны на
за щей стенке живота сшивают iieiipt-
рывным шво . тля ликвидации карманов
и возможного у щемления в них нетель
гонкой кишки. С :>той же пелью сшивают
2(> 1
края брыжейки тонкой и толстой кишок
При выполнении агой операции иеоб.хо-
1имо: 1) upon шести нолях ю механиче-
скую очистку толстой кишки io онера
пни; 2) часть кишки с онххо.тью удалить
одним б юком со всеми окружающими
образованиями особенно тщательно
у аляя лимфатические узлы; 3) анасто-
мозы накладывают двухрядным iiibi-m.
Для их состоятельности необходимо мак
счмалыю щади I I. сосх ц.| а швы накла
дывагь без натяжения.
После наложения анастомоза брюш
пхю полость дренирхют. операниоинх ю
panv похлоино зашиваю г
/евосторонния ге.чикол жто.чин. II о -
к а з а н и е злокачественные новооб-
разования
Н о л о ж е п и е б о ь н о г о — на
спине.
О б е з б о л и в а н и е ,шт зтрахе-
альный наркоз.
Г е х н и к а о п е р а ц и и Пропзво
дя । вскрыше брюшной полоеш и реви
зию ее органов Операция но своему
выно.'|неипю сходна е вышеописанной.
IIисходящую ободочную и сигмовидную
кишки мобь шзуют с максимальным со
хранением кровеносш 1 tсосудов и удале-
нием тканей, которые содержа т отводя
шне лнтрагические сосуды и регионар
ные узлы. Мобилизованную кишку с
брыжейкой осторожно извлекают из
брюшной но юс и. находя! и огеенаро-
вываюг нижнюю брыжеечную артерию,
которую пересекаки между надежными
лигатурами. Удаляют артерию и вместе
с ней все лимфатические узлы и клет-
чатку. Прежде чем upon.вех i i резекцию
намеченного отрезка толстой кишки про
и,.водят мобилизацию правого изгиба
ободочной КИШКИ И ВОСХО 1Я1ЦСИ ободоч
ной кишки Резецируют 1енун> половину
то icroii кишки, пакладываюг анастомоз
кош ц в конец без натяжения на хорошо
кровох набжаемые части поперечной обо
дочной и прямой кишок
Закрывают швами отвсрстих в бры
жейке татстой кишки и в париетальной
брюшине. онерационнхю рапх передне-
боковой. стенки живота зашивают.
Резекция х иг.човидной ободочной киш
ки Показания. ()пх холи, заворот,
дивертикхлез.
Рис. 1.50. Этапы резекции сигмовидной ободочной
кишки:
ц мобилизация кишки: о наложение узловых серозно мы
шейных швов на заднюю стенку анастомоза: н — наложение
погружного шва на переднюю стенку анастомоза.
11 о л о ж е н и х> б о л ь н ого - на
спине.
О б е. з б о л и в а и и е — зндо грахе-
альный наркоз.
Т е. х н и к а о п х> р а ц и и. После* по-
слойного вскрытия брюшной полости и
ревизии ее органов производят мобили-
зацию сигмовидной ободочной кишки
(рис. 150). При раке кишки максимально
удаляют ее брыжейку и регионарные
лимфатические узлы. Резекцию произво-
дя г таким образом чтобы максимально
сохранить кровоснабжение и и сходя щей
ободочной кишки и надампулярного от
дела прямой кишки. Нисходящую обо-
дочную и прямую кишки соединяют ана-
стомозом конец в конец. Закрывают от
верстие в брыжейке и ушивают дефект
в париетальной брюшине на задней стен-
ке живота. Операционную рану передне-
боковой стенки живота послойно заши-
вают. брюшную полость не дренируют.
Тотальная проктоколэктомия. По-
ка з а н и е м являе тся неспецифиче-
ский язвенный колит.
П о л о ж е н и е боль и о г о — па
спине.
О б е з б о л и в а и и е — эндо-трахе-
альный наркоз.
Г е х и и к а он е р а ц и и. Операцию
проводят и четыре этана. Па первом эта-
пе выполняют правостороннюю ге.мико-
лэктомию. на втором левостороннюю
гемиколэктомшо (техника этих операций
нредсгавлена выше). Первый и второй
э тапы заканчиваю г мобилизацией тол
стой кишки на всем протяжении и ко
печной петли подвздошной кишки на
протяжении 10 см. С. помощью сшиваю
щего аппарата прошиваю г подвздошную
кишку по липни разреза и рассекают
ее. На третьем этапе производят брюш
ио-промежностную экстирпацию прямой
кишки. Для этого кишку мобилизуют
на всем протяжении. Толстую кишку
вместе с культей подвздошной удаляют
одним блоком. > шивают парне сальную
брюшину и приступают к четвертому
этапу операции созданию илеостомы.
Техника выполнения илеостомы описана
выше, брюшную полость дренируют. ра-
ну переднебоковой стенки живота по-
слойно зашиваю г.
Наложение калового свита (coloslo
niia). II о к а з а и и я. Кишечная непро-
ходимость. при которой необходимо
срочное отведение кишечного содержи
мото, а радикальную операцию выпол-
нить невозможно. Колостомия может
быть выполнена на любом подвижном
отрезке толстой кишки: цекоетомия.
трансверзостомия. сигмоидеосто.мия. В на
Рис. 151 Э ганы наложения искусственного заднего
прохода:
а формирование ih\столки : б- вскрытие просветов ко
лен сигмовидной ободочной кишки, образование «шпоры- ( I).
стоящее время к этим операциям при
бегают значи тельно реже, чем раньше.
Сигмоидеостомия (signioideoxloniia).
11 о л о ж е н и е б о л ь и о г о — на спи-
не.
О б е з б о л и в а и и с — эидотрахе-
альный наркоз.
'Г е х н и к а о и е р а ц и и. Для нало-
жения свища на сш мовидпую ободочную
кишку брюшную полость вскрывают по-
слойно косым переменным разрезом в
левой паховой области. После рассече-
ния всех слоев переднебоковой стенки
живота париетальную брюшину подши
вают к краям кожного разреза для предо-
хранения клетчатки от инфицирования.
Выводят в рану участок сигмовидной
ободочной кишки и подшивают с тенку ее
по всей окружности раны переднебоко-
вой стенки живота, соединяя узловыми
швами серозный и мышечный слои с па
риетальной брюшиной и поперечной
фасцией живота. После образования
спаек между висцеральной и париеталь-
ной брюшиной через 3—4 суток просвет
кишки вскрывают. В тех случаях, когда
требуется .экстренное вскрытие кишки,
стенку ее рассекают продольно по отно-
шению к кожной ране и края рассечен-
ной кишки подшиваю । к краям кожи.
Наложение искусственного (противо-
естественного) заднею прохода (amis
praeternaturalis). Искусственным задним
проходом называю! отверстие на гол
сгой кишке, через которое все кишечное
содержимое выводи гея наружу, не попа
дая в нижележащие отделы кишки.
11 о к а з а н и я. Опухоли, раны, руб
новые сужения прямой кишки, ампута-
ция прямой кишки, свищ мочевого вузы
ря и прямой кишки, аномалии развития.
11 о л о ж е и и е б о л ь и о г о на
гимне.
Обе з б о л и в а и и с* — эндотрахе-
альпый наркоз.
I е х и и к а о н е р а ц и и. 11ри нало-
жении искусственного заднепроходного
отверстия на поперечную ободочную
кишку производят трансректальный раз-
рез (лево или правосторонний в зависи-
мости от потребности). рассекают желу
доч но-ободочную связку между лигату-
рами па протяжении 12- 15 см (рис. 1511.
На этом же участке отделяют большой
сальник и отводяг его вниз. Мобильный
участок поперечной ободочной кишки
выводя г из брюшной полос ти, брыжейку
его вблизи кишки в бессосудистой зоне
прокалывают, расширяю! отверстие и
через пего проводят резиновую трубку.
Приводящую и отводящую петли кишки
под трубкой фиксируют одну к другой
3 —I узловыми серозно мытсчными
швами. Выведенную из брюшной полос-
ти « дну с । волку » подшивают серозно-
мышечными швами по всей окружности
к париетальной брюшине*. За гем кишку
подшивают вторым рядом узловых швов
к коже. Рану в стенке живота по обе сто-
роны выведенной петли толстой кишки
послойно зашивают. Затем поперечно
рассекают переднюю стенку вши той гол
стой кишки. Оба отверстия закрывают
отдельными повязками. Если есть необ-
ходимость полностью исключи ть воз-
можность попадания кала в отводящую
петлю, рассекают поперек толстую киш
ку па протяжен ии всего просвета.
ЮТО 110 Г РАФ И ЧЕС КАЯ А НА ТОМ ИЯ
ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ
И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Г р а н и и ы. Поясничная область (regio
himbalis, огранич< па сверху нмясним
краем хП ребра, снизу подв roinmi
ми гребнями и крестцом. штерально
.'пппк й идущей от конца XI ребра вниз,
перпендикулярно к п< дв uoiiiiiomv греб
ню. 1ииия провед* иная но остистым
отросткам позвонков, (слит область на
еч имегричные iipjiibiii и левый отделы.
Поясничная область яв шется задне-
боковой стенкой живота. Костными ори
ен1 ирами ее являю ) ся 4 II и XI ребра
по IB гошпые гребни, остисгьи отростки
1\н и поясничных позвонков (.разу же.
над горизонтальной линией. сое диняю
щей наивысшие точки пт (вздошных
। ребпей. проецируется остистый отрос-
ток L,\ позвонка. Знание этих ориенти
ров необходимо при опрт имении места
вкола hi и.। при поясничной пункции
Хорошо прощу пываемый латеральный
край .11.11111114, выпрямлявши й позвоноч
пик Im. erector spiliae), также является
важным ориентиром . 1иния проведен
пая по наружному кран* этой мышцы,
разд» 1яет поясничную область на лате-
ральный и ме тиальный Отделы
( о и. Кожа утолщена. малоподвиж
па. На ней часто возникают фурункулы
Подкожная клетчатка развита незначи-
тельно за исключением нижш 1агераль-
иых отделов области, где она образует
ноясничио ягодичный жировой c ioii (mas
sa adiposa lumbogliilealis). Повер.тност
пая фасцпн хороню выраж< на и отдает
глубокий отрос ТОК. ОТД< 1ЯЮ1ЦИЙ ПОДКОЖ-
иую клетчатку о*г иояснично-яго гичного
жирового < 1оя Зе гем следует плотная
фиброзная пластинка — грудопояснич-
ная фасция (fascia tlioracoliimbalis), со-
стоящая hi глубокого и поверхностного
листков (рис. 152). От поверх постного
листка грудопоясничной фасции. остис-
тых orpociKOB Twi-xn и всех поясничных
позвонков крестца, задней трети под
взминного гребня начинается широчай
шая мышца спины (in. latissimi^ dorsi),
которая вместе с. наружной косой мыш-
цей живота составляет первый мышеч-
ный слой поясничной области. Волокна
наружной косой мышцы живота начина-
ются о-i нижних 7—8 ребер, направля-
ются вниз и вперед и прикрепляются,
переходя в апоневроз, к ш редким оз де
лам по (вздошного гребня. В верхнем
отделе области широчайшая мышца спи
ны покрывает часть наружной косой
мышцы живота, а внизу их свободные
края расхщятся и образуют треугольной
формы пространство поясничный
треугольник, или тр< угольник Нги (tri
gontiin liinibale, s. trigoiiiim Pelili). Осно-
ванием треугольника является под-
вздошный гребень, дно образовано внут-
ренней косой мышцей живота.
[Норой мышечный слой поясничной
области в медиальном от юле образован
in. erector spinae. Эта мышца заключена
между глубоким и поверхностным лист-
ками грудопоясничной фасции У тол-
щенный верхний слой глубокого листка,
натянутый между поперечными отрост-
ками L, Ц позвонков и XII XI ребрами,
называется ноясничио ре(>< риой связ-
кой lig. Iiimbocostale. При доступе к
ночке часто требуется рассечение этой
< вязки.
В латеральном отделе поясничной об
лаеги второй мышечный слой образован
внутренней косой мышцей живота и
нижнеи задней зубчатой мышц* й (ш. >ег
rains posterior inferior). Обе мышцы, не
соприкасаясь своими краями, образуют
промежуток, ограпич* нпый сверху задней
265
Рис. 152. Топография поясничной области:
/ in. vrrahis posterior inferior; 2— costa XII. .7 aa. inlcr-
coslalvs: J апоневроз m. I rimsx огмо abdominis, образующий
дно ромба . leeratpi а Грц кфоль t a: 5 m obliqiius inlernus
abdominis; 6 tn. gluteus medius; 7 — Irigonuin lumhale I Petit);
Я - m. abliquiis extremis abdominis; .9 — in. erector spinae. 10 —
in. lalh.Miiiu» dorsi; 11 lascia thoracolumbalis /2 — m. tra
pe/ius
нижней зубчатой мышцей, спереди и
Снизу внутренней косой мышцей жи-
вота, медиально - наружным краем
in. erector spinae и спереди — XII реб-
ром. .1 то пространство называется пояс
ночным четырехугольником, или ромбом
Лесгафта Гринф<льта, через который
проходит подрсберпый сосудистонерв-
ный пучок. Дном ромба является апо-
невроз поперечной мышцы живота
(in. transversu, abdominis).
Поясничные треугольник и четырех-
угольник являются слабыми местами
заднебоковой стенки живота, где воз
можно выхождение поясничных грыж.
Болезненность при пальпации в области
поя< ничного трех голышка нередко явля
ется симптомом ретроцекального распо
ложения червеобразного отростка при
аппендиците.
Третин мышечный слой поясничной
области в медиальном от щле представ
лен квадратной мышцей поясницы (in. qua-
dratits lumboruin), которая начинает, я
от; задних отделов внутренней губы под-
вздошного гребня и прикрепляется к по-
следнему ребру и поперечным отросткам
L, „ позвонков. Глубже и медиальнее
расположены малая, непостоянная и
большая поясничные мышцы (in psoas
minor et m. psoas major). Большая пояс-
ничная мышца начинается от тел и попе-
речных отростков 1\ц и всех поясниц
них позвонков, направляется косо вниз
и кнархжи, сливается с подвздошной
мышцей (in. iliacus), образуя подвздош
но-поясничную мышцу (ш. iliopsoas).
Пройдя под паховой связкой, in. psoas
major прикрепляется к малому вертелу
бедргнпой кости. Влагалища этих мышц
образованы внутрибрюшной фасцией
iiasiia endoabdoimnalis). которая меди-
ально образует футляры для m trans
versus abdominis mm. psoas minor el
major, называясь соответственно fascia
transve^a. fascia psoatis и fascia qua-
drata. В костно-фиброзном ложе боль
шой поясничной мышцы имеется слой
жировой клетчатки, но ходу которой
гнойные процессы из забрюшинного про-
странства и таза могут распространять
ся на бедро.
В верхнем отделе поясничной области,
вблизи диафрагмы, эти фасции уплот-
няются и образуют латеральную и ме-
диальную (вязки (Ugg. arcuatum laterales
el mediales). Медиальная дугообразная
связка соединяет тело L( (11л11 позвонка
с его поперечным отростком, латераль-
ная — е XII ребром.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
(SPATIUM RETROPERIT0NEALE)
Забрюшинное пространство находится
позади заднего отдела париетальной
брюшины, между ней и внутрибркипной
фасцией, выстилающей изнутри заднюю
стенку живота. Вверху границей забрю
шинного пространства является диа-
фрагма, точнее место перехода заднего
листка париетальной брюшины на диа-
фрагму. Внизу условной границей явля
ется мыс крестца (promoiitoriuni) и linea
derminans таза. Забрюшинное простран
ство заполнено массивным слоем жиро-
вой клетчатки, расслоено фасциями и со-
держит в себе органы, кровеносные и
лимфатические сосуды и нервы (рис. 153).
Слои забрюшинной клетчатки. Не
посредственно за внутрибрюшинной
фасцией следует первый (сзади) слой
Юбркнииннои клетчатки — I' xtus cellu
losus retroperiionealis. Кннву этот слой
широко сообщается с клетчаткой малого
та.за, в основном с нозадинрямокише i
ным клетчагочным пространством. Эта
связь используется в хирургической
клинике при наложении р< троппевмоне-
ритонеч ча. Вверху, ч рез щели между
ножками диафрагмы. забрюшинная клст-
чатка сообщае тся с клетчаткой за того
средостения, кпереди от нее располага-
ется забрюшинная фасция (fascia retro
peritoneali.s). Она начинается от fascia
eiidoalxloininalis и париетальной брюши
пы в облас ти ла герального края бокового
канала брюшной полости, приблизитель-
но на продолжении задней подмышечной
липли. Линия соединения париетальной
брюшины, вну трибрюшной и забрюшии
ной фасций ((фасциальный узел) сллжиг
латеральной границей забрюшинного
пространства, отделяя его от предбрю
шинного слоя клетчатки
Забрюшинная фасция направляется
медиально и у латерального края почки
। моче точника) щлится на два лис тка
fascia prerenalis (pry iireterica) и fascia
г< trorenalis (r< troiireteri'-a). Охватывая
ночку вместе с. околопочечным жиром,
фасциальные листки образуют жироьу ю
капсулу почки (capstila adiposa) и огра-
ничивают околопочечное клетчаточное
пространство (раташ-pliron). Вверху fas
cia prerenalis. в свои» оч( редь, дели тся
на два липка и образует капсулу для
надпочечника которая в заднем своем
о еле* связана с fascia diapliragniali
са и|Юдолжение и внутрибрюшной (фас-
ции, выстилающей нижнюю поверхность
диафра! мы В обла( ги ворот ночки пред
почечная и нозадиночечная (фасции
сближаю гея и. сопровождая сосуды поч-
ки. направляй! гея к аорте (слеваI и ниж-
ней полой вене (справа), где вступают
во взаимосвязь е аналогичными листка-
ми противоположной стороны. Околопо-
чечная клетчатка продолжается книзу
в около мочеточниковую (paraureteron),
окруженную листками fascia preiirete-
гка и fascia rctrourelerh <. В области
нижнего конца почки эти фасции связа
иы между собой многочисленными пере-
мычками что имеет знач< ние 1Я ее
фиксации.
Рис. 153. Топография забрюшинного пространства
(сагиттальный разрез):
I pleura diapliragtnalica: 2 - diaphragina, 3 — fascia diaph
ragniatis; 4 - gl. supran'ualis: 5, Л fascia prerenalis: 6 ren
dealer; 7 - peritoneum; 9 — fascia Toldti; HI para nephron:
II septi iasc iaies; /2 colon ascendens; 1,'f - paracolon; li
ureter: /5 paraureteron: Hi appendix vennifurmis; 17 —
фасция, окружающая общие uолнздошные сосуды; 18 - in ilia
< us; /9 - fascia iliaca; 20 — crista iliaca; 2/ - in. erector spi
пае; 22 Ivxtiis celhiiosiiK retroperilonealis: 25 fascia retro re
nali.s; 21 - lascia quad rata; 25 - m. quadra Ins liiiiiborum; 26‘ -
aponeurosis in Iransversi abihiiiiinis, 27 arcus Ininboi oslalis,
2Л - costa XII . 29 — fascia Ihuracoluinbalis; 30 — costa .41:5/
pleura «.-os tai is.
Кпереди от забрюшинной, нре дпочеч-
uoit и предмочеточниковой (фасций ле-
жит следующий слой жировой клетчат-
ки paracolon. Спереди околоободочиое
клетчаточпос пространство ограничено
нозадиободочной фа( цией (fascia retro
eolica, s. Toldti). Эта (фасция возникает
при внутриутробном развитии толстой
кишки в р( зультате траш формации
брыжейки ободочной (восходящей или
нисходящей) кишки З ги отделы (>лстой
кишки первоначально ра( полагаются ин
траперитонеально, и лишь впоследствии
занимают мезопери тонеалыкм* поло-
жение Кверху paracolon д<>1 гигает бры
жейки поперечной ободочной кишки ла
207
Рис 164. Почка (вид спереди):
1 — exIreinilas superior; 2 — inipressio hepalis; 3 - margo me-
dialis; i a renalis, .5 hilus renal is; 6* — v. reDalis; 1 ure-
ter; Л - extreiiiilas inferior, 9 — margo lalerali»: l<l facies
anterior
repa.ibiio ограничен сращением забрю-
шинной фаецнн e парне. a ibiioii брюши
ной. м е; in а. 11.11 < > ци-тигает корня брыжей
ки гонкой кишки внизу слепой кишки
справа и корня брыжейки си мовидной
кишки слева. Таким образом paracolon
Соответствует расположению левогв и
правого брыжеечных еинхеов брюшной
полосги.
Ночка Iren, nephros) является наибо
лее крупным органом забрюшинного
Пространства N зароц.ипа и у ребенка
первых |егжи>пи на поверхности почки
выражено тольчатое строение. Иногда
внешняя дольчаюсть сохраняется в те-
чение всей жи ши человека.
Ночка парный орган. ( шна ее со
ставляет 10 -12 м, ширина 5 6.
толщина 8 I ем. Масса почки колеб
.и гея в среднем от 120 до 100 г. Почка
покрыта фиброзной жировой iparane-
phroiil и фасциальной канет ламп. Она
имес । форму боба (рис 134). Различаю!
верхний и иижнии концы почки, лате-
ральный (выпуклый) и ме тальный (во
гнутый) края переднюю и за иною по
верхпосги. Приблизительно по сере пик
вогнутого края находятся ворога почки
(liilus renalis). представляющие углубле-
ние, ограниченное пер* mini и з; цн и
гхбами. Воро а почки обраще ны немного
кнерс си, причем у детей ото более вы
ражено.
Почки рас положены на уровне I хм и
I., Ц позвонков. Верхний конец левой
почки достигает XI ребра, правой
проецируется в X 1 межреберье, т. е. ле-
вая почка расположена выше правой.
Продольны! о< и почек образую! угол,
открытый книзу г. е. верхние концы их
сходятся, нижние расходятся.
Ворси а почек находятся слева иа уров-
не I-, позвонка, с права па уровне леж
позвоночного диска между L, н п позвоп
ками. Проекции ворог ночек на перед
тою' и .заднюю тленки живота напивают-
ся почечными точками. Передняя почеч
пая точка находится на месте пересече-
ния края прямой мышцы живота с ребер
ной (у гой. задняя па мес те' нересече
ния наружного края мьпшц I, выпряхе
ляющей позвоночник,< \ 11 ребром
Функциональной с цпшцей почки яв
ляется нефрон, (.обирагельные каиаль
цы нефронов объе шняются в 1,т 20 пи-
рами |. Пирамида с npn.iei аиицим кор-
ковых! веществом составляет почечную
долю ilobns renalis). 'I рн-четыре доли
почки образуют сегмент Ночка состоит
из 5 сегментов верхнего, верхнего пе-
рс того. нижнего, нижнего переднего и
заднего. Почечные' пирамиды СВОИМИ со-
сочками обращены в малые чашки Две-
три малые чашки сливаю тся в бо тьспне
которые открываются в почечную лох ан
ку (pelvis renalis).
Сзади ночки расположены на почеч
пом ложе которое обртзовано в верхних
oi телах поясничной час тью диафрагмы.
За ш'й со Стороны грудной полости на-
ходится ребе рно-диафра! мальный п и
врап.пый синус (receccus costodiaphra
ginatic-iis ।, нижний край которого то
стнгает \Н ребра. Такая toiioi рафия
обх с.товливает возможность одповремс 11-
ного ранения плевры и почки
Ниже' поясничной час hi тнафрйгмы
почка располагается в углуб lemm меж
ту квадратной мышцей поясницы (лате-
рально) и большой поясничной мышцей
(мс дна 1ыю), которые' и образуют почеч
ное доже, покры гое гонким слоем забрю-
ШИ1111ОЙ кле гча тки. Над почками с ш'рс д
немс диалыюй е тороны расположены
н т цючечники причем 1евып больнк
< (вину । в сторону ворог почки и распо
южеп ниже' правого tpnc 155). Me шаль-
2с;н
Рис. 155. Топография забрюшинного пространства:
/ esophagus; 2 gl. suprarenalis sinistra; 3 - reeessus costodiapliraguiaticus; i ren; 5 a. renalis sinistra; 6 hilus renalis.
7 v renalis n'nittra: 8 pelvis reiiis, У v lesticularis sinistra. 10 - a lesticularis sinistra. II aa luuibales, 12 — m. quadratus
lumbonim: 13 - a. meseiiterica inferior, II ureter dexter: 15 a lumbalis l\ ; 16 crista iliaca: 17 - in psoas major, 18 a iliaca
eouiriiunis; /У r. Hiatus a ilmiiiiiibahs; 20 ureter sinister; 21 — m. iliaeus; 22 — v iliaca communis; 23. 35 — a. et v lesticularis.
a iliaca interna; 25, 30 a iliaca externa; 26, 31 a. circumllexa ilium prol utida. 27 ductus deferens; 28— vesica urinaria:
29 — a cpigaslriea inferior: 32 v. iliaca externa; 3.4 — rectum; 3 i ureter dexter. 36 — m psoas major. 37 - promontoriuin: 38
v iliaca communis dextra. 39 a sacralis mediana; i(l bifurcatm aortae. II \ <-a\a inferior; 42 — aa luuibales; i3 — ureter
dexter; fi a lesticularis dextra: 15 v. lesticularis; i6 pars abdominalis aortae; 17— ren: i8 hilus renalis; 19 a reiialis
dextra; 50 v. renalis; 51 a mesenlerica superior; 52 truncus ctadiacus- 53 gl siiprarenahs dex'tra: .54 pars lumbalis
diaphragniaiis. 55 a phreuica interior, 56 hiatus esophagcus; 57 vv hepalirae; 58 diapliragma
нее почек находятся тела TXN и 1 । ,, н<>-
шоиков. большие поясничные мышцы
нижняя полая вена (справа), аорта
(слева).
В воротах почек расположены иочеч
пые ножки, в которые входят a. et v. re-
nalr ветви почечного нервного сил» т е-
ния. лимфагические узлы. Между этими
образованиями лежит клетчатка. Почеч-
ная ножка ограничена сближающими»я
шегками предпочечной и позадипочеч
вой фасций, соединяющимися с »раеци-
альными влагалищами аоргы, нижней
пблой вены и противоположной почечной
ножки. Взаимоотношение этих коми»)
центов в воротах почки тако» наиболе»'
кза »и расположены лоханка и мочеточ-
ник. выше, и кпереди почечная арте-
рия. ниже и наиболее кпереди иочеч
пая вена. Справа почечная артерия длин-
но» и проходит позади нижней полой
в» иы. < лева длиннее» почечная вена, Пере-
секающая аорту » пере ц».
Правая почка (перец» граничит- < пе-
ченью, правым изгибом ободочной, ни-
сходящей частью двенадцат инерстной
кишки, (.кладки брюшины, образующие
ся между почкой и этими ор»анами. на-
зываются связками lig. liepalor» nale.
lig. duodenor»nale. однако к ночке они не.
прикрепляются и никакого участия в ее
фиксации и» принимают. ( нереди левой
ночки расположены сетезенка, дно же-
лудка, левый изгиб ободочной кишки.
Хвост поджелудочной железы с идущими
но его верхнему краю селез» ночными со-
судами прилегает к верхнему концу ле-
вой ночки и к левому надпочечнику, мо-
жет пересекать спереди ночечну ю ножку
и ворота ночки, затрудняй ориентировку
хирурга во время операции.
Кров о с и а б ж е н и е почки осу-
ществляется отх»>дящей от брюшной час-
ти аорты почечной артерией (a. renalis).
Вблизи ворот почки арте.рия делится,
образуя пер» днюю и заднюю ветви. Кол-
латерали почки, расположенные вне ее,
выражены слабо и представлены сосу-
дами на диочечника, диа»|>рагмы и забрю
шинной клетчатки. Встречается рассьги
пая форма строения почечной артерии,
когда она делится на несколько ветвей
тотчас же после отхождения от аорты.
Не доходя до ворот почки, почечная арте-
рия отдает нижнюю надпочечниковую
артерию. Довольно часто (в 30 % < »у
чаев) встр» чаются добалочиые почечные
артерии к одному или обоим концам
почки
Венозный отток осуществляемся по
почечным венам в нижнюю полую вену
В левую почечную вену впадаю»- левы»
яичковая (яичниковая) и надпочечники
вая вены. Венозная система ночек може»
был. использована в развитии лортока
вальных аиасл'омозов и при пеняете л в
хирургии для создания органных и иря
мых (силено-реналынлх анастомозов)
соустий при сип,(роме портальной гинер
тензии.
1-1 и и е р в а ц и я почек — за счет по
чечпо» о нервного сплетения I plexiix rena-
lis), в образовании которого принимают
участие большой и малый внутреииост-
ны»* нервы и другие ветви гимна гиче
ского стволе. Ветви plexu.- renalis «и, »<*
тают сосу (ы почечной ножки, раскола
»аяс1> в основном кпереди от них. По ходу
почечного сплетения выделяют верхний
и нижний почечно-аортальные и други»*
мелки» нервны»* узлы. Почечное сил»
теине имеет многочисленные связи с
чревным верхним брыжеечным и аир
талы । ы м с идете»»ия м и.
.’I и м ,ф о о т т о к от почек осущест-
вляет» я посредством поверхностной и
глубокой сетей лим(|>атиче» ких сосудов
Поверхностная сеть собирает лимфу от
фиброзной каш улы ночек, глубокая
от паренхимы. Сливаются лимфатиче-
ские сети в области ворот почек. Дальше
лимфа ид» т в цепочку небольших лим
(ратических узлов расположенных на
протяжении почечной ножки, по от водя
шим » ссудам - в лим(}»оузлы. окру жаю-
щи<* аорту и нижнюю полую вену, и в ци-
стерну грудного протока (cisterna chyli).
Надпочечники (gll. siiprarenales) рас
полагаются над верхними концами почек
на уровне Тх, х|| позвонков. Средни»*
размеры надпочечников 1X3X1 см.
Характерно, чт<) в детском возрас те над-
почечники имеют относительно большие
размены, а толщина их больше, чем
взреилого и в абсолютном отношении.
Надпочечники расположены в почечном
ложе и в жировой капсул»- почки 1евый
надпочечник сдвинут к воротам: почки
270
7 6
Рис. 156. Кровоснабжение надпочечника:
I gl. Miprarenalis: 2 — ren; 3 a. suprarenal is inferior; i
a ren alls: 5 — vv steliaiae; 6 — v lesticularis lovaiiea) >iiiblra;
7 aa. ip'llieulares (ovarirae); Л — v. te>ticnlaris dextra; .9
v ren a I is; 10 — a. mesenteries superior. // - v. suprarenal is;
/2 — v. cava inferior; 13 — a<>rla. li — truncus cotrliacu.s; 15 —
a. phrenica inferior: /6* — a. .suprarenalis media; 17 —aa. supra
ren ale* super io res.
больше, ч( i правый, поэтому он распо-
ложен ниже, несмотря на то. что правая
почка лежит ниже левой. На передней
поверхности надпочечника в виде неглу-
бокой борозды расположены ворота, в
которые входят надпочечниковые арте-
рии. а выходит надпочечниковая вена
(рис. 1эб).
Правый надпочечник прилегает спере-
ди к внебрюшинному нолю печени, сни-
зу — к правой почке, медиально — к
нижней полой вене Передняя поверх
ность левого надпочечника покрыта брю
шиной задней стенки сальниковой сумки,
снизу и сзади расположен верхний конец
ночки медиально — аорта. ( низу край
надпочечника достигает хвоста подже-
лудочной железы и селезеночных со
судов.
Кровоснабжение надпочечни-
ков осуществляется тремя источниками:
a. siiprarenalis superior, отходящей от
нижней (иафрагмальной артерии, a. su
prarenalis media, отходящей ш посред-
ственно от брюшной части аорты, и a. sii-
prarenalis inferior, являющейся ветвью
почечной артерии. В детском возрасте
наибо ice крупной является верхняя над-
почечниковая артерия, у взрослых
нижняя
Вены надпочечника сливаются в одну
, stiprarenalis, которая впадает слева
в пояс чную вену, справа - непосред-
ственно в нижнюю полую вену.
И н н е р в а ц и я падпочеч1Л|ков за
счет в. .-.plain huicus major (через plexus
coeliacu и phxns renalis), а также не-
больших веточек диафрагмальных нер
ВОВ.
и м ф о отток в лимфатические
узлы, лежащие у аорты и нижней полой
вены.
Мочеточник (ureter) - трубчатый ор
ган, отводящий мочу из почечных лоха-
нок в мочевой пузырь (vesica urinaria)
(см. рис. ) >.">). Он слегка уплощен, имеет
форму цилиндрической трубы длиной
28 —34 см^Стенка мочеточника состоит
из ibvx слоев ш исч< рченной мышечной
ткани: внутреннего продольного и на-
ружного циркулярного. В своей тазовой
части мочеточник приобретает третий
наружный продольный мышечный слой
(мочеточниковое влагалище Вальдейе-
ра), имеющий тесную связь с мышечной
оболочкой мочевого пузыря.
Слизистая оболочка мочеточника со-
стоит из многочисленных продольных
складок, которые обусловливают звезд-
чатый вид органа на поперечном раз-
резе. В области впадения мочеточника
в мочевой пузырь (в верхнем углу моче
пузырного треугольника trigonum ve-
sicae) расположена крупная складка
слизистой оболочки, содержащая в своей
толще мышечные волокна - valvula иге-
teris. Она играет роль клапана препят
ствующего пузырно мочеточниковому
рефлюксу.
Мочеточник состоит из брюшной (pars
abdominalis) и тазовой (pars pelvinal
части Иногда выделяют интрамураль
ный. или пузырный, отдел, на протяже-
нии которого мочеточник находится в
толще стенки мочевого пузыря. Начина
ется мочеточник от суженной части по-
чечной лоханки, где располагается пер-
вое сужение мочеточника (isthmus ureti
ris). Два последующих сужения распо-
ложены в месте перехода мочеточника
в тазовую часть, при пересечении им
подвздошных сосудов и при впадении его
в мочевой пузырь. На уровне нижнего
конца почки мочеточник может перекре
щипаться с добавочной почечной арте-
рией. нередко сдавливающей его. Затем
271
мочеточник, перемещаясь по спирали,
раскола!аегея па передпенарх жиой по
верхпости т. psoas major а подходя
к по (в.з 1ОПН1ЫМ сосудам па передне
внутренней нов-рх пости /той мышцы
Нриб’шзителыю на середине д тны ш.
psoas major, сза in, мочеточник Пересе
каки vasa t< slicularia s. ox ariea и спереди
Гм ipeimo половой нерв (и. genitpl'emora-
lis). Ь 1113011 ь мочеточника к н. gemtoft
moralis объятия, г особенности боли при
почечной колике иррадиирх ющей по
внх греши й пов< рхиости бедра в яичко
I' жеиипвн в большие половые губы).
Брюшная часть правого мочеточника
расположена меж iy нижней по юй веной
хи- гиалыто и между слепой и восходящей
ободочной кшпкахш лап рально. спереди
пересекается брыжейкой тонкой кишки
(3 5 см от илеоцекального yi.ia) Вбли
зи мочеточника может рас полага ла я за
брюшинио расположт пныи чернеобраз
ный оз рот ток, чт!> значительно загруз
ияет (иффереиииальну ю щщ мостику
аппендицита и почечной колики..1евый
мочеточник граничит латералыю с ни
схошщей обо точной кишкой, снере ти
с брыжейкой < Hi мови той ободочной
кишки, медиа 1ьно с аортой. Проекци-
онная линия брюшной части мочегочпи
ка идет по крвям поперечных о, ростков
поясничных позвонков стали и но лате-
ральному крак> прямой мышцы живота
сперт ти На \ровне liiiea lerminali.-» моче-
точник всех паст в i аз. пересекая < передм
и слева общую подв гдошную артерию,
справа нарх'жих ю поди дошнх ю арте
рию.
К р о в о с н а б ж е н и е мочеточпи
ков в верхнем отделе осу щее! вляется
от почт чмой артерии. в среднем от
аорты, в нижнем —от верхней мочгну
зырной артерии (из системы внутренней
подвздошной артерии). Вт нозныи отток
нроит тодит в от шовном по системам по-
чечной и внутренней подвз тошной вей.
I и м <|> о о г т о к от верхнего от тела
мочеточника в лимфоузлы ворог и но-
жек почек, от среднего — в нарааорталь
ные и ретрокавальные. от нижнего
в подвздошные лимфоузлы.
брюшная часть аорты (par- abrlomo.a
lis aortae) является непосредственным
продолжением грх шоп ее части. Она на-
чинается от аортального отверстия дна
фрагмы (hiatii.'i aorlicu. ) и про толжае гея
до L,s s позвонков, гдт происходит ее де
ление на правую и н-вую общие под
вздошиые арг, рии (бифуркация аор-
ты bifnrcatio aorticae) (см. рис. 155).
1/тина брюшной части аорты пптавлжч
13 15 см. корта фиксирована в отвт-р
един дмдфралхты отростками предподво
ночной фасции и отходящими от нее со
судами. Рат положена брюшная часть
аор ты сш pt ди и т ле ва от позвоночника
на 11 pi (позвоночной фат ции и i рапичи г
спереди с подже iy дочной железой во
сходящей чат ню двенадца пик :р< гной
кишки, корнем брыжейки тонкой кишки
('.лева от нее расположен левый сими#
птеский ствол, справа нижняя полая
веча. Аорта окружт на клетчаткой, содер
жащей о1мфа । ичеекие узлы. Q i бриип
ной части аорты отходят нариетальныт
и вит-цт ральпые ветви. I lapiie гальныг
веши правая и левая нижние щафраг-
мальпыс поят личные (ио 4 с каж (ОЙ
стороны) и срединная крестцовая арте-
рии. Вит цератьные в< гви: чревный ствол
(trunciix coeliaciis), верхняя и нижняя
брыжеечные (аа. meseiilcrica superior et
infeiior), средние на (ночечпиковые (аа
siiprarenales mediae), почечныт артерии
(аа renales) и артерии половых желез
(аа. tcsticnlare, s. аа. ox incae).
Правая и левая общие поди |дошпые
аргтрии на хвовпе Ls позвонка расхо
дя гея вниз и лап-ра.'п.но под углом 40
(‘>0°. Длина apri-pnii колеб.те 1 ся от 3 до
11 см, загт-м они гелятся на внх грешною
и нархжнхю подвздошные арнрии.
Нижняя ио >ая вт-на (v. cava iiih rior)
т-a.Mbiii к|>х ниый вг-нозиый ст вол челове
чет-кото тела. Начинаеття она на перед-
ненравой ионерхнос!и 1 п х позвонков
в результате слияния правой и .-и вой об
щих поди 1ДОПШЫХ вт и. }атем ствол вены
направляется кверху пот гепенно укло-
няясь кш-[я- jii и вправо, прохоциз в соот
вегствхкшгей борозде (siili os venae са-
ае) за-чн-й части печени и проникает
в for. х. т-avae диафрагмы. Слева нижняя
полая вена при.'1ега< г к аорте, сзади
в нижних отде iax к m psoas, выше
к нравотт ложке щафрЛ-гмы. < газн же ее
перекрещивают правые иоят-ничныг и
почечные Дфтерии. Ila исреднт й стенкт
нижней полой вены располагаются го
ловка поджелудочной же.леды, нисходя-
щая часть двенадцатиперстной кишки
корень брыжейки поперечной ободочной
и тонкой кишок вместе с верхними бры-
жеечными сосудами. При пролифера-
тивном воспалении находящихся в корне
брыжейки тонкой кишки лимфатических
узлов (мезаденит) возможно сдавление
нижней полой вены
В нижних отделах нижнюю полую ы
их пересекает правая яичковая (яични
ковая), а еще ниже правая общая под
в.здошная артерии Латерально от вены
расположены правые почка, надпочеч-
ник и мочеточник Притоки нижней по-
лой вены также делятся на висцераль-
ные (xv. lesticiilares s. ovaricae, vv гена
les. v suprarenalis media dextra. vv he
patiiae) и париетальные (v. sacralis me
diana. vv. Inmbales. vv. Ireni. i inferiores).
Вблизи места впадения левой печ<
ночной вены расположена венозная
связка dig venosum), представляющая
облитерированный венозный (арапцшв)
проток । ductus venosus), соединявший
нижнюю полую вену с пупочной в период
плацентарного кровообращения.
В поясничной области, забрюшинном
пространстве, на передней стенке живо-
та меж lx бассейнами нижней и верхней
полых и воротной в<‘н расположены ана-
стомозы. которые называются портока-
ва1Ы1ыии и кавакавальпыми. Наличие
этих анастомозов частично компенси-
рует отток крови при сужении., обли
терации н перевязке магистральных
вен.
Непарная и полунепарная вены (v. azx
gos el v. hemiazygos) фи тогенетически
являются производными левой и правой
кардинальных вен. Они направляются как
продолжение правой и л« вой восходящих
поясничных вен по боковым поверхнос-
тям тел поясничных позвонков и проии
кают в щели поясничной части диафраг
Mi.i вместе с nn. planchnici. переходят
в заднее < редостение. Непарная н полу
непарная вены посредс гвом поясничных
в( н свя юны с нижней полой веной, а
х hemiazxgo кроме того. — с левой по-
чечной веной чго имеет большое значе-
ние для развития кавакавальных анасто-
мозов.
Симпатический ствол I truncus synipa-
thicus) проникает в забрюшинное прост
ранство из заднего средостения через
щели в диафрагме. Ниже linea terminahs
пояс яичные хзлы ствола переходят в
крестцовые. Си апатический ствол содер-
жит от 2 до 7 поясничных узлов вытяну-
той формы. Эти узлы связаны между со-
бой. < поясничными узлами противопо-
ложной стороны и с аортальными симпа-
тическими сплетениями, Симпатический
ствол располагается по медиальному
краю большой поясничной мышцы, за-
ключен в дубликатуру fascia endoabdo-
mmalis. Правый ствол прикрыт спереди
нижней полой веной и поеткавальными
лимфатическими узлами, левый лежит
рядом е аортой, спереди располагаются
парааортальные лимфатические хзлы.
Оба они прикрыты спереди поясничны-
ми венами, клетчаткой, сосудами почеч-
ных ножек.
Вегетативные нервные сплетения за-
брюшинного пространства представлены
чревным (солнечным:), верхним и ниж-
ним брыжеечными, почечным, брюш
пым аорта.Ii.iii.im и верхним подчревным
сплетениями. II формировании этих
сплетений участвуют n. -planchnicu ma
jor из V i — IX и n splaiichnicus minor из
X—XI грудных узлов симпатического
ствола, а также bi твн блуждающих. та-
зовых и внутренностных крестцовых
нервов. В( е указанные сплетения распо-
лагаются на переднебоковой стенке аор-
ты.
Наиболее крупным является чревное
сплетение, ра< положенное вокруг чрев-
ного ствола. При компактном варианте
строения сплетение представлено двумя
крупными iKxix IXиными ганглиями (gangll.
semdunaria), охватывающими чревную
артерию. Продолжением чревною силе
тения явтяется брюшное аортальное. а
внизу верхнее подчревное сплетение
расположенное в области бифуркации
аорты Оста 1ьные ( плетения расположи
ны вокруг соответствующих сосудов.
Все вегетат hbiii.ii- сплетения тесно связа
ны между юбой. но «тому разделение их
на отдельные части является условным.
Они иннервируют органы брюшной ПО-
ЛОСТИ. забрюшинного П|юстранства и. ча
стичпо. газа.
Лимфатическая система забрюшинно-
го пространства представлена парие-
тальными узлами. Все они нося г общее
название nodi lymphatici luuibales. Ос-
новные группы забрюшинных лимфати-
ческих узлов расположены в клетчатке
вдоль брюшной части аорты нижней
полой вены и их крупных ветвей. Круп
ные лимфатические коллекторы нижней
половины тела человека формируют два
поясничных ствола (trunci luuibales). ко-
торые. сливаясь, образуют грудной про-
ток jdiictus thoraciciis). Образование
грудного прот ока чаще всего происходит
на уровне L, позвонка, где примерно
в половине случаеь наблюдается его рас-
ширение—ци<терна грудного протока
(cisterna chsli). Она располагается на
ножке поясничной части диафрагмы,
сращена с ней и пассивно сокращается
и растягивается что имеет значение
для продвижения лимфы.
Грудной проток прилегает к задш
правой стенке аорты и расположен вш
реди от большинства ее ветвей. Только
a '...bcosialis и a. lumbalis I пересекают
проток спереди. Справа и несколько сне
реди протока расположена нижняя по
лая вена. Через аортальное отверстие
диафрагмы грудной проток проходит в
полость груди.
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ
Обнажение органов забрюшинного про-
странства может быть произведено как
ео стороны заднебоковой стенки живота,
так и со стороны брюшной полости. Для
обнажения почек, мочеточников чаще
применяют поясничные доступы, аорты,
нижней полон вены лапарото ию е
последующим рассечением париеталь
ной брюшины задней стенки живота.
Доступы к почкам и мочеточникам
(’реди множества доступов к почкам и
мочеточникам наиболее час то приме
няют разрезы Федорова и Бергманна
Израэля (рис. 157).
Разрез Федорова начинают от точки
пересечения XII ребра и in. еге< tor pinae
и ведут в косопоперечном направлении
в стороне пупка. Оканчивают разрез у
края прямой мышцы живота. После рас-
сечения поверхностных слоев живота
широкие мышцы послойно разделяют
вдоль волокон и растягивают в стороны.
Затем рассекают поперечную фасцию,
а брюшину вместе е клетчаткой отодви
гают кпереди Открывшуюся плотную и
блестящую позадипочечную фасцию (las
cia retroreiiali.s) надсекают и тупо раз-
двигают в стороны, расширяя отверстие.
Ночку обходят пальцем, отслаивая жи-
ровую капсулу от фиброзной и одновре-
менно проверяя наличие добавочных ар-
терий, и вывихивают в операционную
ранх
Разрез Бергманна Израэля позво-
ляет полу чить доступ К почке и мочг -
точнику почти на всем его протяжении.
Начинают разрез от середины XII ребра,
затем ведут косо вниз и кпереди, не до-
ходя 3 — 4 см до подвздошного гребня
Разрез может быть продлен до средней
и даже медиальной трети паховой (пу
нартовой) связки (Д. Израэль). После
рассечения поверхностных слоев послой-
но вскрывают широчайшхю мышцу спи
ны. наружную кос ю заднюю нижнюю
зубчатую и внутреннюю косук» мышцы
живота, а также поперечную мышцу
живота и ее фасцию. Брюшинх отстра-
няют кпереди, п iliohypogasiricus кза-
ди. Вскрывают фасциальную капсулу
почки, почку последовательно выделяют
из околопочечного жира.
Разрез Пирогова для доступа к моче
точнику начинают на уровне верхней не
редней ости подвздошной кости и про-
водят на 3 — 4 см выше паховой складки
и параллельно ей до края прямой мышцы
живота. Брюшинх при этом отодвигают
кнутри и кверху. Разрез позволяет обна
жить мочеточник до околопузырного его
отдела.
Разрез Овнатаняна дугообразный, вы
пуклостью вниз, на 1 см выше лобкового
симфиза, позволяет произвести обнаже-
ние обоих мочеточников одновременно.
Рассекают кожх подкожную клетчатку
влагалище прямых мышц. Прямые и пи-
рамидальные мышцы тупо расслаивают
и растягивают в стороны. Брюшину от-
водят кверху и медиально. Мочеточник
отыскивают у места пересечения им под-
вздошных сосудов и мобилизуют до мо
ч< вого пузыря. Доступ малотрав иати-
чен.
ПАРАНЕФ1*АЛЬПАМ БЛОКАДА
Показания. Почечная или печеноч-
ная колика, перитонит, панкреатит, ди
намическая кишечная непроходимость,
облитерирующие заболевания сосудов
нижних конечностей.
275
Рис. 157. Оперативные доступы к почке:
I — Федорова. 2 — Бергманна — Израэля
11 о л о ж е п и е б о л ь ного на
здоровом боку. Нога на стороне блокады
вытянуть, на противоположной е*огну
та в коленном и тазобедренном суета
вах Нод здоровый бок подкладывают
валик. Длинную (10—12 см) пупкцион
ную игл, вкалывают в и.п между пч ere-
ctor spinar и X1J ребром строго и» риен-
дику .ярно к поверхности тела. Предва-
рительно в месте вкола гонкой иглой
обезболиваю, кожу Иглу для пхнкцин
продвигают, ие прерывно вводя новокаин,
до ощу щения проваливания и < вободпого
и, ।екания новокаина при слабом давле-
нии на порше пь. Для проверки правил!,
пости положения иглы шприц с нес спи
манн. Если игла прошла через Самча
relrOrt’iiflJis, головка ее колеблется в так т
дыха тельным гвиже ниям диаеррагмы
Вводя! 60 80 мл новокаина. Поскольку
объем иаранефра ibiioro пространства у
различных людей разный, при появлении
распирающей боли в области поясницы
введение раствора следует прекратить.
В о з м о ж н ы е о с л о ж и е н и я:
1) попадание иг ил в паренхиму почки
которое оире де тяют по i у i ом продви-
жению иглы, задрудне ином выт< кашпо
новокаина из шприца и обратному по
стхп.тепию в шприц ра, нгора. окрашен
ного кровью. 2) попадание иглы в обо-
юдную кишку, определяющееся но сво-
бодному вытеканию новокаина после
снятия шприца с иглы и поступлению
газа с кишечным запахом; 3) попадание
в сосуды ночки, определяющееся оби 1ь-
иы.1 поступлением крови в ширин
Механизм действия паранефралыюй
блокады заключается в том. чго при вы
нолнении новокаином околопочечной
клетчатки анестезирующее вещество по
ходу сосудистой ножки почки достигает
аоргы и блокирует расположенные на ее*
передне и поверхности многочисленные*
нервные* сплетения.
ОГПЯ’АЦИН НА ПОЧКЕ
Большинство операций на ночке* нроиз-
водят при п о л о ж е н и и б о п ь и о г о
иа з горовом боку как описано выше.
Руку оперируемого на стороне* поражс
ния фикенру ю г к дуге операционного
стола.
О б е з б о л и в а и и е — эндотрахе
атьныи наркоз.
(екапсуляцию почки прок нее гяг при
Остром воспали тельном или токсическом
отеке почки г 1я снижения ии.раорган
ного давления и у iy чтения условий кро-
воснабжения ее. Доступ осуществляют
через поясничный разрег. ночку виде
тяют из околопочечной клетчатки. 11е>
выпуклому кран> почки рассекают е|ш
брозную капсулу. отслаивают от парен-
химы в направ.н нии ворог, за е м иссе-
кают. Подводят дренаж
Рассечение почки i nephrotornia) про
и.водя г егбычио для удаления внутри
ночечно расположенного камня (нефрО
литотомия). Почку обнажают черев по-
ясничный разрез. выде ляют и вывихи
вают в рану НефрОтомня может быть
произведена по выпуклому краю почки
продольно, отступая на 1 ем кладя от
него (разрез Цондека). или поперечным
разрезом (рис 158). Не ред рассечением
почки сое ды ее* отжимают мягким за
жимом После извлечения камня нажим
снимают, крове»точащие* сосу (ы обкалы
вают кетгутом и перевязываю! Почку
ушивают кетгутовыми матрацными шв i
ми. uno) га применяют прокладку мыт
цей. Рану дренируют.
Рассечение почечной .оханки (pieloto
inia). Показания. Камни лоханки,
сужение* тоханочно мочеточникового сег-
мента.
276
Рис. 158. Этаны рассечения почки:
ч — захватывание почечной ножки мягким зажимом, б — линия
разреза почки по вынхкломх кран», я — рассечение почки по
линии разреза, г наложение матрацных швов на паренхиму
почки: д— наложение узловых швов на паренхиму почки; е —
тампонирование почки кхеичком мышцы
Оперативный доступ Федорова или
Бергманна. Почку выделяют из около-
почечного жира и поворачивают перед-
ней поверхностью к внутреннему краю
раны, обнажая таким образом заднюю
стенку лоханки. На нее накладывают два
шва-держалки и между ними в продоль-
ном направлении вскрывают лоханку на
расстоянии, достаточном для извлечения
камня (рис. 159,а). После удаления кам
ня производят ревизию почечных лохан
ки. чашек, зондом проверяют проходи
мость мочеточника. Лоханку ушивают
узловыми швами, не прошивая слизи
стой оболочки (рис. 159. б). К месту раз-
реза подводят дренаж. Многие урологи
применяют ниелотомию без наложения
шва. В этом случае очень важно точно
подвести дренажную трубку к отвер-
стию в лоханке.
Для уменьшения опасности ранения
сосудов. расположенных в области
задней губы ворог почки, и возможности
сужения почечной лоханки Е. Михалов
екни предложил поперечную пиелото-
мию.
Иногда применяют ниелотомию in situ.
когда ночку не выводят в рану, а только
Рис. 159. Этапы рассечения лоханки:
« выведение почки в ранх . рассечение задней стенки лоханки;
б ушивание лоханки узловыми швами.
освобождают ее нижний конец и заднюю
стенку лоханки.
Если операцию производят по поводу
сужения лоханочно-мочеточникового
сегмента, разрез лоханки продлевают на
мочеточник и ушивают в поперечном
направлении или применяют другие ви
ды пластического расширения сужен
ного участка.
Резекция почки (resectio renis). По-
казаниями являются туберкулез
ное поражение почки, карбункул и дру-
гие локальные поражения верхнего или
нижнего концов ее.
Почку обнажают разрезом Федорова
и выделяют из окружающих тканей. На
сосуды ночки накладывают мягкий за-
жим. Над резецируемым участком вскры-
вают фиброзную капсулу и отслаивают
в стороны. Пораженный участок клино-
видно иссекают. Зажим, наложенный на
сосуды почки, ослабляют, находя таким
образом кровоточащие сосуды на по-
верхности среза почки, которые проши-
вают тонкими кетгутовыми лигатурами.
После этого зажим снимают окончатель-
но. Если кровотечения из паренхимы
почки нет. приступают к ушиванию ра
ны. Если почечные чашки были вскрыты
на небольшом протяжении, края их за-
хватывают зажимами и перевязывают.
Большие разрезы у шивают узловым час-
тым швом. Паренхиму ночки сшивают
матрацными узловыми швами, в кото-
рые захватывают фиброзную капсулу
(рис. Швы накладывают толстым
кетгутом. К месту шва подводят дренаж.
Рис. 160. Этны резекции почки:
а — частичная декаш уляция ночки, б — клиновидное иссечение
паренхимы ночки, наложение узловых швов на почечную чашку ;
« - тампонада ночки радбиюй мышцей, г наложение узло
ны\ швов на края ночки и фиброзную капсулу
Удаление ночки (nephrecloinia). По-
казаниями являются водянка, тяже-
лая травма, гнойное воспаление, зло-
качественные новообразования.
Перед операцией следует убедиться
в наличии второй почки и ее функцио-
нальных возможностях.
Ночку тщательно выделяют из жиро-
вой капсулы. Если имеются сращения,
их разделяют острым путем между за-
жимами. Выделение элементов почечной
ножки начинают с мочеточника (Д. П.
Чухриенко. Л. В. ,1юлько, 1972), пере-
секая и перевязывая его на границе
верхней и средней третей. Культю моче
точника прижигают спиртовым раство-
ром йода и укрывают окружающими
тканями. Затем выделяют сосудистую
ножку почки, на которую накладывают
две лигатуры. Дистальнее лигатур, бли
же к воротам ночки, на сосуды накла
дывают зажим, выше которого отсекают
почку (рис. I <>1). Зажим снимают, произ-
водят тщательную проверку гемостаза.
Рис. НИ. Этапы удаления почки:
а— перевязка мочеточника. выделение сосудов ночки, б — не
рссечепие мочеточника между лш ai у рами
Следует отметить, что довольно часто
встречаются дополнительные почечные
артерии, отходящие от основного ствола
почечной артерии или от аорты и идущие
к концам ночки. Если такую артерию
своевременно не обнаружить, она может
дать значительное кровотечение. Дрена-
жи подводят к почечному ложу и культе
мочеточника, после чего рану зашивают.
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКЕ
Рассечение мочеточника (ureterotoiiiial
применяют обычно для извлечения кам
ня из мочеточника (уретеролитотомия).
Доступ Федорова. Бергманна — Израэ-
ля. Пирогова. Овпатаняпа. После обнаже-
ния мочеточника под него подводят мяг-
кие резиновые держалки выше и ниже
камня. По бокам предполагаемого разре-
за на мочеточник накладывают не про
пикающие в просвет провизорные швы-
держалки. Разрез производят по непо-
средственно над камнем, а выше или ни-
же его. После удаления камня мочеточ-
ник зашивают, к месту разреза подводят
дренажную трубку.
При уретеротомии всегда существует
опасность сужения мочеточника в месте
наложения швов. Поэтому многие хирур
ги предпочитают не накладывать швы на
стенку мочеточника, ограничиваясь тща-
тельным дренированием места разреза.
Шов мочеточника должен отвечать
следующим требованиям: 1) обеспечи-
вать достаточный просвет мочеточника
в месте шва; 2) не проникать в просвет
278
Риг. 162. Способы соединения моче-
точника:
<» ушивание кс»ео рассеченного моче сочника ;
б. в — < oe;iiinciiitc отрезков мочеточника по ги
пу водосточной грубы , наложение II образ-
ных и дополни гельных швов на разрез с гонки
мочеточника.
мочеточника во избежание образования
камней: ,!) накладывать кетгутом и же
чательно атравматической иглой Для
ушивания линейной раны мочеточника
применяю । узловые швы. при наложении
соустий -- П-образные. Во избежание
сужений линейные раны мочеточника
ушивают в поперечном направлении.
Анастомозы между отрезками мочеточ
ника накладывают по типу бок в бок
или водосточной трубы в зависимости от
конкретных условий (рис. 162).
Переса,, ;а мочеточников. При отсут-
ствии возможности восстановить це
ю< ть мочеточника при повреждении его
на знача гельно.м расстоянии и необмг
1И.МОСТИ отведения мочи (например, при
поражении мочевого пузыря) мочеточ-
ник пересаживают в сигмовидную обо-
дочную кишку.
( у шествуют различные методы нере-
< адки мочеточников. Основные принци-
пы техники пересадки приводим на при
мере метода С. Р. Миротворцева. Брюш-
ную полость вскрывают срединным раз
резом. кишки отводят в сторону (меди-
ально). Отыскивают мочеточник и в ме*
те нерекр< ста его с подвздошными сосу-
дами вскрывают брюшину. Мочеточник
выделяют на протяжении •> 8 см. иер<
вязывают дистальнее и пересекают.
Центральный отрезок надсекают в про-
дольном направлении на протяжении
1 —1,5 ем. укладывают по боковой сторо
не сигмовидной кишки и вшивают в
складку ее стенки (по типу гастростомы
Витцеля. но захватывая в швы наруж-
ную оболочку мочеточника). Подшивают
к кишке париетальную брюшину У гон
на мочеточника расе* кают стенку кишки
на протяжении 1 см и накладывают ана
стомоз конец в бок. Производят перито
низанию анастомоза париетальной брю
шиной.
I / ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ГЛАВА-1 МАЛОГО ТАЗА
Малый таз (pelvis minor) - это совокуп-
ность костей и мягких тканей, раепо
латающихся ниже пограничной линии
linea terminates). .[ежащий выше погра-
ничной линии большой таз (pelvis ma
jor) и. в частности крылья подвздошных
кос тей изну три являютс я костной ос но
вой брюшной полости, а своей наружной
поверхиосл ью они поставляют кос тную
основу ягодичной области.
Выход из малого таза замыкается та-
зовой (diaphragma pelvis) и мочеполовой
(diaphragma nrogenitale) диафрагмами,
образованными мышцами и фасциями.
Мочеполове ю диафрагм} у мужчин про-
бодает мочеиспускательный канал, j
женщин - мочеиспускательный канал и
влагалище. Через тазовую диафрагму
у лиц обоего пола проходит прямая киш
ка. Малый таз характеризуется тремя
основными особенностями. 1) физиоло-
гической изменчивостью объема, формы
и положения органов (например, напол-
ненный мочевой пузырь может дости-
гать 1Ы1ка. матка увеличиваясь в не
риод беременности, меняет тощи рафи-
чес кие соотношения не только в полости
малого таза, но и в брюшной полости);
2) специализацией оперативных вмеша-
тельств, проводимых на органах таза, и
областей хирургии к которым они отно-
ся гея, - гинекологии и урологии; 3) мно-
жественностью оперативных доступов к
органам.
КОС 1 И МЫШЦЫ И ФАСЦИИ МАЛОГО ТАЗА
Кос тное тазовое колыю образуют две та
зовыс кости и кресте ц В свою очередь,
каждая тазовая кость состоит из под-
вздошной, лобковой и седалищной кос
тей. В образовании костного тазового
280
кольца принимает участие 1.\ позвонок,
который нависает над входом в таз, об-
разуя па границе с крестцом мыс - рго-
monlorium. В состав костного тазового
кольца входит спереди лобковый симфиз
I symphisis pubica). сзади парный крест
цово-нодвздошпый (-'став — (articulatio
sacroiliaca), Это малоподвижные сочле-
нения которые позволяют только не
значительное перемещение кос тей отно
сительно друг друга. Общая подвижность
между костями таза составляет 4—10°.
Кре стс ц с тазовой костью с каждой сто-
роны соединяется двумя мощными связ
ками, крестцово-бугорной (lig. sacrolu
berate) и кресгцово-ос гнетой ‘lig часто
pinale). Эти связки дополняют костное1
кольцо таза в задненижнем его отделе и
превращают болыну ю и малую седалищ
ные вырезки в одноименные отверстия -
ioramen ischiadicnin majus el minus.
Костное1 тазовое кольцо имеет вход —
верхняя аиерт ра таза (apertura pelvis
superior), н выход из малого таза — ниж-
няя апертура таза (apertura pelvis infe-
rior). Размеры входа в малый таз, огра-
ниченный мысом, пограничной линией,
лобковым гребнем и лобковым симфи
зом ИМОН1Т значение1 в акушерской прак-
тике (рис-. 163). Нрн.ной размер входа
в малый таз (diameter recta) — от мыса
до лобкового симфиза равен 11 ч
косой размер (diameter oblicpia) —от
лобкового бугорка до кресгцово-под-
вздошного сустава — равен 12 см Попе-
речный размер входа в малый таз (dia-
meter transviTsa), соединяющий наибо-
лее отдаленные1 точки пограничной ли
нии. равс н 13 см. Обычно аку шеры опре-
деляют наружный прямой размер рас
стояние от лобковою симфиза до углуб-
ления иежду последний поясничным н
Plt<\ 1(53. Размеры таза.
I —liura crisiaruni; 2 — linea bispinarum: .5 — liiiea interiro-
chant erica; i — conjugal a v«*ra (diameter rectal; .5 — diameter
obliqua. 6 - diameter lran>versa
Рис. 164. Размеры и проводная линия таза:
1 ось тала I проподпая линия тала»; 2— прямой размер иг
гинпля коп-ьюгата): 3 — прямой размер выхода ил таза.
первым крестцовым позвонками, равное
20 —21 с.м Для определения истинного
прямого размера (eonjngata vera. s. ob-
stetric a — конъюгата акушеров, которая
обычно равна 11 < 1) вычитают из значе-
ния наружного прямого размера 10 см
Apertiira pelvis inferior образована
копчики и , крестцово-бугорной связкой
ветвью седалищной кости, нижней ветвью
лобковой кости, образующими подлоб-
ковый угол (angnius subpu.acu I.
Прямой размер выхода из малого га-
за расстояние от копчика до подлоб-
кового угла, равное 9.5 <м Размер недо-
статочен для прохождения головы рож-
дающегося ребенка. Однако в период бе-
ременности тазовые сочленения разрых-
ляются. копчик при родах отходит кзади
на 1,5—2 см. увеличивая прямой размер
выхо (а до 11 11.5 см. т. е. прямой раз-
мер выхода становится равным прямому
размеру входа. ilonept чный размер вы
хода расстояние между седалищными
бу грами равно* 1 I см
У меньшение размеров костного тазо-
вого кольца свидетельствует о сужении
таза (равномерно сужеяный. плоско су-
женный таз), что представляет акушер-
скую патологию {при шачительных сте-
пенях сужения) и нередко требует хи-
ру ргических вмешан 1ьств. Линия, сое-
диняющая середину прямых разм ров
входа и выхода из малого таза и прохо-
1ящая через середину полости таза, на
зывается осью таза (axis pelvis) (рис. 164).
Линия изогнута кзади и в акушерстве
называется проводной линией таза.
В физиологическом положении таз на
клонен кпереди, а между плоскостью
входа и горизонтальной плоскостью об
разуется угол. Этот угол у женщин равен
54—55° и называется углом наклон»
ния таза - inelinatio pelvis.
Костное тазовое кольцо отличается по
половым признакам. У мужчин таз уже
и длиннее, у женщин — короче и шире
Вход в малый таз у мужчин сердцевид
ной формы, у женщин овальной.
У мужчин подлобковый угол равен 70 —
75°. у женщин 90—100°. Крестец и
копчик у женщин больше отходят кзади
и круче изогнуты, образуя скат
.Мышцы таза делятся на париетальные
и вш игральные. Париетальные мышцы
представлены внутренней запиратель
ной мышцей (in. obturatorius internus)
(pm . 165). Она начинается от запира-
тельной мембраны imembrana obturato-
ria) и внутренних краев запирательного
отверстия тазовой кости, проходит через
малое ее далищное отверстие и вклпни
ваетея между мышцами близнецами
верхней близнецовой (m gemellus supe-
rior) и нижней близнецовой (in. gemellus
inferior). Пройдя между близнецовыми
мышцами, внутренняя запирательная
мышца прикрепляет! л к внутренней по-
верхности большого вертела бедренной
кости.
Вторая париетальная мышца гру-
шевидная (in. piriformis). Она начина-
ется от передней поверхности SH_IV по
звонков, проходит ч! рез большое седа
лищное отверстие и также прикренля
281
Рис. 165. Париетальные мышцы таза:
ч вид снаружи: / - in. gluten* m«diiis; 2 — m. gluteus minimus; 3 — in gcniellus superior; i - m. gemellus inferior. .5- lendo
in obturalorii ("derni; 6 — trochanter major: 7 — in <|uadralus temoris: Л — ni olduratorius extcrnib; .9 - lig sacrotuherale: /0 - lig
sa< tospinale, II lor ini rapiriioruie. /2 — tn obhii aloriiis inteinus. 13 - in pint orinis; 11 — tor. siipi apiritorme;
о - вид ii.nn rpir / — us sacrum. 2 — in piril orinis: 3 — os roresgis: i — m cocci grus; 5 lig sacrotuberal**. fi tn obturatorius
interims. 7 — os lemons; 3 — lacies sy mpln stalls ossis pubis. 9 — canalis obt ut aiori us. 10— spina iiiaca anterior interior. 11 —spina
iiiaca anterior superior.
Рис. Г66. Висцеральные мышцы таза (вид сверху):
/ — v dorsalis penis (clilondisj profunda; 2 — a pudenda inter-
na n pudriidus: 3 — urethra feminina. i — a cl v obluraloria.
n obluralot iiis : 5 - lascia pelvis: 6‘. II - os ilium: 7 — os sacrum,
Л - hi piril orinis; .9 — lig. sacrospinale et in. coccxgcus; 10 —
in ihovoccy grUs. /2 — arcus tendinous id. Irvalons ani. 13 — pu-
bororcygeus
ется к внутренней поверхности большого
вертела бедренной кости выше места
прикрепления внутренней заниратель
ной мышцы. Грушевидная мышца, про
ходя через большое седалищное отвер-
стие, образует две щели: надгрушевид-
ное отверстие — над грушевидной мыш-
цей и подгрушевидное отверстие — ни-
же грушевидной мышцы. Через эти от-
верстия выходят ягодичные ветви внут-
ренней подвздошной артерии и нервы
крестцового сплетения
Висцеральные, мышцы таза образуют
диафрагму таза (рис. 166). Различают
три висцеральные мышцы: наружный
сфинктер заднего прохода (in. sphincter
ani externus), мышца, поднимающая зад-
ний проход (in. levator ani), и копчиковая
мышца (ni. coccygetis). Мышца, подни-
мающая задний проход, состоит из двух
главных частей: лобково-копчиковой
(ni. pubococcygeus) и нодвздошно-копчи
ковой мышц (in. ile.ococeygens). Лобково-
копчиковая мышца начинается от лобко-
вой кости, направляясь кзади, вплетает-
ся в наружную соединительно тканную
оболочку прямой кишки и прикрепляется
к копчику коротким мощным сухожи-
‘282
лием. Подвздошно-копчиковая мышца
начинается от подвздошной кости Ее
волокна, вплетаясь в стенке прямой
кишки, направляются кзади прикреп-
ляясь к копчику и формируя r месте
с сухожилием предыдущей мышцы
задш нроходно копчиковую связке (lig.
anococcvgeuin).
Копчиковая мышца располагается в
задних отделах диафрагмы таза, начи
наясь.от седалищной ости и прнкреи
ляясь к боковой поверхности крестца.
Фасции. В области таза различаю)'
две фасции париетальную и висцераль-
ную (рис. 167). Эти фасции, но описанию
II. И Пирогова, являются уплотненной,
гомогенной клетчаткой таза и частично
редуцированной лобково-копчиковой мыш
283
Рис. 1651. Мичеполовая ui:u|>pai ма женского таза:
I — diaphriigina urogenilalr, У — vasa obtiirahiria cl n obtiirato-
riiis: 3 — in. (ibturahirius iiilt*rniis.- # — anils tendinous in levator
am; .) — in levator ani: fi — anus: 7 — vasa glute a Inler'utra et
n. gluleii* interior: Ji— vasa pudenda interna el n. pudendii'i
if- in piriformis: IQ— in corrvgeus. // — lig. anorocrv getim.
/2 — centnini tendineuin pcrinei: /.7 — vagina li — urethra
цей. Выстилая боковые стенки таза, па-
риетальная фасция переходит на in. 1е
valor ani. покрывает ее верхнюю по
верхносгь и рас щен.тяж ь. н< реходи. на
нижнюю. При игом часть фасции, кого
рая направ 1яется от нижней части лоб-
кового симфиза к седалищной ости, уп-
лотняется, образуя сухожильную дут,
фисини газа- arcus tendinens fasciae
pelvis.
Впереди фасция образует, натяги
ваясь меж iy лобковым симфизом и пред
стателыюй железой у |\жчин или лоб-
ковый симфизом и мочевым пхзыре.м
у женщин, лобково предстательную ihg.
piiboprostatieuin) или лобково пузыр-
ную (lig. pnbov'si< ale) связку Между
этими (ово.тыю толстыми складками за-
ключена глубокая ямка, на дне которой
в фасции имеются отверстия. Через них
проходят вены, соединяющие мочену-
ырное (plexus venosii vesiealis, ( влага-
лищным и ма точным венозными «шлете
ииями.
Сосу ды и нервы, проходящие через
паркета тыпю фасцию таза, обычно
срастаются с ней. Поскольку in. levator
ani закрывает нижнюю половине внут-
ренней запирательной мышцы (in obtn
ratorins internus I. фасция покрывает
только ее верхнюю половину, переходя
на in levator am I! этом месте от па-
риетальной фасции газа отходит лисiок
покрывающг.. внутреннюю заниратель
ную мышцу. который прикрепляется к
краям запирательного отверстия газовой
кости и называется fascia obturatoria.
Продолжаясь на промежность, fascia
pelvis покрывает нижнюю поверхность
диафрагмы таза и мочеполовой щафраг
мы и называется поверх,юстной фас-
цией промежности (fascia pcrinei -uper-
ti< lalisi.
Висцеральная фасция покрывает ор-
ганы малого таза. По обе стороны моче-
вого пузыря, предстательной железы (у
женщин влагалища) и прямой . ншки
фасция таза отдает гнетки. идущие в са-
гиттальной плоскости от лобковой кости
к крестцу Таким обравом органы мало
го газа оказываются заключенными в
пространстве ограниченном спереди
лобковыми костями, сзади — крестцом и
копчиком, с боков сагиттально идущими
отростками фасции таза. Это простран-
ство посредствох брюшинно промежно-
стной фасции (fascia peritoneoperinealis)
делится на передний и задний отделы
Фасция, которою еще называют брю-
iiihhho iijm тежностным апоневрозом (ано-
284
неврозом Денонвилье - - С.алищева). про
ходит во фронтальной п тоскоети. разде-
ляя органы мочеполовой системы и пря-
ную кишку, Следовательно. в передне i
отделе* вие'це ралыюго пространства у
му жчин располагается мочевой пузырь
предстательная железа, e t менные и
зырьки и ампулы семявыносящих про-
токе)* у женщин мочевой пузырь,
матаа и влагалище. Задтгий отдел
содержи г и у м\ жчин и . женщин
прямую кишку
Фасция газа образует футляры для
оргашев малого таза. Наиболее хорошел
выражены фасции предстательной же
.тезы (капсута Пирогова — Ретция) и
прямой кишки Iкапсула \мюсса).
Передние отделы дна таза называют! я
мочеполовой щафрагмой — diaphragma
urogenitale (рис. 168. 169). Здесь раепо
тагается пешеречная глубокая мышца
промежности (пт. transversiis perinei pro
Hindus), которая сверху покрываете я
верхней (fascia diaphraginati urogenita-
11s superior), а снизу нижней фасцией
мочеполовой диафрагмы. или перепон-
келй кроме жпелсти (fascia diaphragmatic
nrogenitalis inferior. inembraiia реп
nei). Последняя пре дставляет фиброз-
ную пластинку прикрепленную с каж
дели стороны к нижней ветви лобковой
и ветви седалищной кости Передний
край ее отделяется от нижней поверх
пости лобкового симфиза небольшим от-
верстием. через которое проходит глубо-
кая хорсальная вена полового члена (кли-
тора у женщин).
Пространство между глубокой попе-
речной мышцей промежности и лобко-
выми костями замыкают 1ве -вязки: по-
перечная связка промежности (lig. trans-
versum perinei) и дугообразная связка
лобка (lig. areualuni pubis).
ОТ 1Е.1Ы МАЛОГО ТАЗА
В полости малогел таза условно выделяют
три елтдела (этажа): брюшинный. под
брюшинный и подкожный (рис. 170).
Брюшинный отдел тала (cavuiii pel-
vis peritoneale) фактически является
нижним этажом брюшной полости, где
рас пола! аются органы или части орга-
нов. покрытые' брюшиной (прямая киш
Рис. 170 С хема этажей полости малого таза:
I — cavimi pelvis реntonoale: 2— сачит pelvi* Mibperitcinealr;
3 —eaviim pelxis siibciii aiieum cl jossa Kchinrrctalis. i — lascia
obiuraloria el canali> pudeiidalh: .5 — ni levalor auk *> — ill. oblu
raleniiis internus; 7 — peritoneum.
ка. магка. верхняя и заднебоковые стен-
ки мочевого пхзыря).
В полости мужского таза брюшина пе-
реходит с переднебоковой етенки живота
на переднюю стенку мочевого пузыря,
покрывает верх пилю, заднюю и часть бо-
ковых с.тенок мочевого пузыря и пере'
ходит на переднюю сте нку прямой киш-
ки. образуя между мочевым пузырем
и прямой кишкой ирямокишечно-пузыр
нос углубление (excavalio reetox vsicalis )
.рис. 171). С боков Оно ограничено пря-
мокишечно-пузырными складками брю
шипы । plicae rectoyesicales). которые,
идут в переднеза тем направлении от
мочевого пузыря к прямой кишке. В пря
мокпшечно-пузырном углублении может
помещаться часть петель тонкой кишки
и сигмовидная ободочная кишка.
У женщин брюшина переходит с моче
вого пузыря на дно матки, сзади - на
всю кишечную поверхность матки и час
тично влагалища (1—2 см), а затем на
переднюю стенку прямо* кишки. Таким
образом в полости женского таза образу-
ются два углубления пузырно маточное
(excavatio vesiconterina) и прямокишеч-
но-маточное (txeaxafio rectouterina). или
дугласово пространство (рис. 172). При
переходе с матки на прямую кишку брю-
шина образует две боковые складки (pli-
cae rectouterina» ), которые тянутся в
переднезаднем направлении, достигая
Pin . 171. Отношение брю-
шины к органам мужского
газа:
/ - rectum. 2 — excavaho recto
vcsiralis: 3 — \ esiea urinaria; i —
peritoneum: <5 — in rectus abdouii-
uis; 6 - symphysis pudica; 7 —
spalium prevesi'rale.
крестца. В пузырно-маточном углубле-
нии может располагаться большой саль
ник. в прямокишечно маточном — петли
тонкой кишки. Поскольку прямокишеч-
но ма точное углубление глубже в пе.м
может скапливаться при травмах и вос-
палении кровь, гной. моча. В этих слу-
чаях задняя часть свода влагалища вы
бухает и может быть пунктирована че-
рез влагалище.
Подбрюшинный отдел таза (cavum
pelvis subperitoneale) располагается меж-
ду брюшиной и париетальной фасцией
таза, покрывающей in. levator ani. В этом
отделе у мужчин находятся предстатель-
ная железа, тазовые части мочеточников,
впебрюшинные отделы мочевого пузыря,
прямой кишки, семенных пузырьков та-
зовых частей семявыносящих протоков
и их ампулы. У женщин здесь находятся
те же участки мочеточников, мочевого
пузыря и прямой кишки, что и у мужчин.
Риг. 172. Отношение брюшины
к органам женского таза.
I - ом sacrum: 2* — rectum: 3 —e.xr»-
valio rrchmtvriна: i— lurnix vaginae;
5 symphysis pubic a*. 6‘ — vesica uri-
naria; 7 — excavalio seskoiitrrina, —
uterus.
2«B
шейка матки, тазовый отдел влагалища
Располагающиеся в подбрюшинном от-
деле таза органы окружены соедини
тельпо-тканными футлярами и клетчат-
кой. Здесь же проходят кровеносные со-
суды, лежат нервные < плетения таза и
лимфатические узлы
Артерии Основной артерией малого
таза является внутренняя подвздошная
артерия (a iiiaca interna). Она берет
начало от общей подвздошной артерии,
проходит кнутри от m. psoas major и на-
правляеття вниз и кпереди. Ствол арте-
рии короткий (3—4 см) и отдает парие-
тальные и висцеральные ветви (рис. 173).
Париетальные ветви внутренней под
вздошной артерии: подвздошно-пояснич-
ная артерия (a iliolumbalis); латераль-
ные крестцовые артерии (аа. sacrales
laterales); запирательная артерия (а. ob-
turatoria); верхняя (a. glutea superior)
и нижняя ягодичные артерии (a. glutea
inferior).
Висцеральные ветви внутренней под-
вздошной артерии: пупочная артерия
(a. umbilicalis), отдающая верхние моче-
пузырные артерии; нижняя мочепузыр
ная артерия (a. vesicalis inferior); маточ-
ная артерия (a. uterina); средняя прямо-
кишечная артерия (a. rectalis media);
влагалищная артерия (a. vaginalis);
внутренняя половая артерия (a. pudenda
inlerna). Висцеральные ветви предназна
чены для кровоснабжения внутренних
органов, располагающихся в полости ма-
лого таза, о чем свидетельствуют и их
наименования Париетальные вгтви кро-
воснабжают мышцы таза и ягодичной
области
Вены. Париетальные ветви внут[х;иней
подвздошной артерии сопровождаются
одной чаще дву мя, одноименными вена-
ми. Висцеральные ветви образуют во-
круг органов хорошо выраженные веноз
ные сплетения Различают венозное спле-
тшие мочевого пузыря (plexus venosus
vesicalis), предстательной железы (pie
xus venosus prostaticus), матки (pkxus
venosus ul'Tinusj, влагалища (plexus ve-
nosus vaginalis) и прямой кишки (plexus
venosus rectalis) Вены от прямой кишки,
в частности v. re talis superior, посред
ством нижней брыжеечной вены впадают
в воротную вену vv. rectale.-» mediae et
inferiores - в систему нижней полой ве
ны. Они соединяются между собой,
образуя портокавальные анастомозы.
Другие венозные сплетения, формируя
отводящие вены, вливаются в систему
нижней полой в< ны.
Нервы. Крестцовое нервное сплетение
расположено на грушевидной мышце и
образовано передними ветвями IV, ' по-
ясничных и I, II. III крестцовых спинно
мозговых нервов. Из сплетения возни
кают короткие мышечные ветви (гг. mus-
culares), n. gluteus superior, n. gluteus
inferior, n. cutaneus femoris posterior
n. i sc hi adieus. Эти нервы из полости
малого таза через над и подгрупп видное
отверстия выходят в ягодичную область.
Вместе с ними через foramen infrapiri-
forme выходит половой нерв (n. puden-
dus), который, пройдя короткое расстоя
ние вместе е одноименными сосудами
возвращается в полость газа через fora-
men ischiadicum minus. Половой нерв
возникает из I IX' крестцовых нервов
и дает ряд ветвей, иннервирующих на
ружный сфинктер заднего прохода,
мышцы промежности кожу задней по-
верхности мошонки и больших половых
губ, glans penis (clitoridis). N. puden-
dus - сложный нерв, так как в его со-
ставе кроме спинно-мозговых волокон
есть симпатические и парасимпатиче-
ские На боковой степк! таза, ниже li
nea terminalis, проходит запирательный
нерв (n, obturatorius). Он возникает из
поясничного сплетения (Lu v) про
пикает в запирательный канал и далее
на бедро, иннервирх я тазобедренный ev
став все приводящие мышцы бедра и
кожу над ними.
Органы малого таза иннервируются
от крестцовых узлов симпатического
ствола и II III и IV крестцовыми нер
вами, дающими пара<импатическхю ин-
нервацию. Крестцовы* узлы симпати-
ческого ствола представлены 4 узлами,
лежащи.и вдоль медиального края пе-
редних крестцовых отверстий. От них
отходит ряд ветвей, образующих вместе
с ветвями нижнего брыжеечного спле-
тения нижнее подчревное, или тазовое
сплетение (plexus hvpogastricus inferior,
s. plexus pelvinus). Из этого сплетения
возникают вторичные сплетения, инн< р-
257
20 21
Рис. 173. Артерии и вены малого таза:
/ — a. iliaca interna. 2 — a et \ vesicalis inferior dextra: 3 — v iliaca interna. i— a. rec tali'* superior el % reclalis superior, d - rectum:
6 - a et v reclalis media dextra: 7 - a. et v reetahs media sinistra; A' vrsirula seminahs sinistra. 9 — a. et reclalis interior, 19 —
a. et v. pudenda interna: 11 — plexus veuosns vesicalis: /2 — a. ve.sicalis superior sinistra; /.1 — sxmphxsis pubica; 14 - ductus dele-
rens; 15 — a. iliaca externa; 16 — v. iliaca externa; /7 — a. el v. obturutoria; /Л — ureter: 19 — a et v. vesicalis superior. 20 — a. iliaca
communis sinistra; 2/ —x. iliaca coniinuuis sinistra
пирующие мочевой пузырь (plexus vesi-
cales), предстательную железу I plexus
prostaticus). семенные пузырьки и семя
выносящий проток (plexus deferentiatis),
пещеристые тела полового члена (пп. еа-
vernosi penis), прямую кишку (plexus
reclalis), у женщин — матку, яичники,
влагалище (plexus uterovaginalis).
Парасимпатическая иннервация пред
ставлена волокнами, входящими в состав
передних корешков II 1\ крестцовых
спинно-мозговых нервов, образующих
plexus sacralis. Эти волокна отделяются
от сплетения в виде внутренностных
нервов таза (nn. splanchnici pelvini) и на-
правляются к plexus hypogastricus infe-
288
rior. иннервируя с последним тазовые
органы. Nn. splanchnic! pehini содержат
в себе также возбуждающие (сосудо-
расширяющие) волокна nn. erigen-
te ? — для ш щерис гых тел полового чле
на 'клитора.) обусловливающие эрек
нию.
Ли ифатическш узлы. В полости таза
различают париетальные и вш нераль
ные лимфатические хзлы. Париетальные
эмфатические узлы располагаются
вдоль общей и наружной подвздошных
артерий и принимают лимфу от нижней
кош чпости. ягодичной области нижней
половины стенки живота, поверхност-
ных слоев промежности, от нарежных
истовых органов. Вторая группа пари
етальных узлов сопровождает внутрен-
нюю подвздошную артерию и принимает
лимфу от большинства тазовых органов.
Третья группа у-.злов лежит на iiept шей
поверхности крестца у передних крест-
цовых отверстий. Крестцовые лимфати
чеекие узлы получают лимфу от за шел
стенки таза и прямой кишки. Иисцераль-
ны<’ лимфатические узлы располагаются
около органов таза и называются околО-
мочепузырными. околоматочными. око-
ловлагалнщными и околопрямокишеч-
ными. Отток от них идет в узлы, сопро-
вождающие внутреннюю подвздошную
артерию. Выно» ящие лимфатические со-
суды тазовых регионарных лимфатиче-
ских узлов направляются к лимфатиче-
ским узла'!, лежащим у нижней полой
веши, аорты нижней брыжеечной арте-
рии.
Клетчаточные пространства Клетчат-
ка таза отделяет заключенные в нем ор-
ганы от стенок таза, окружает тазовые
органы располагайся между ними и
окружающими их фасциальными фут-
лярами.
В боковых отделах малого таза м< жду
листками фасции таза расположены ла-
теральные клетчаточные пространства
(spatium laterale). В клетчатке этих про-
странств находятся общие и внутренние
подвздошные сосуды, лимфатические уз-
лы нервные сплетения, мочеточники
семявыносящие протоки. Она сопровож
дает сосуды и нервы, направляющиеся
к органам таза и в соседние области,
что способствует распространению гной
ных затеков в висцеральные клетчаточ-
ные пространства органов малого таза,
в ягодичную облает ь через над- и под-
грушевидное отверстия иго ходу верхних
и нижних ягодичных сосудов и нервов)
и далее по ходу седалищного нерва на
заднюю поверхность бедра, через запи
ратцльный канал в клетчатку глубоких
слоев передней поверхности бедра.
Клетчаточное пространство, располо
женное вокруг мочевого пузыря. со» той г
из двух пространств нредпу зырпого
(spatium prevesicale) и позадипузырного
(spatium retrovesicale). П редпузырное
клетчаточное. пространство находится
между лобковым симфизом и фасцией
мочевого пузыря, дном его служит моче
половая диафрагма таза. В клетчатке
располагаются мочепузырное и предста
тельное венозные сплетения, артерии,
кровоснабжающш мочевой пузырь. Гной
ные затеки из этого пространства могут
распространяться па бедро (через бед-
ренный II запирательный каналы), в ла-
теральные пристеночные пространства
на переднюю стенку живота
Позадипузырное клетчаточное прост
ран^тво располагается между задней
стенкой мочевого пузыря и брюшинно-
промежностным ап--неврозом Дном яв
ляется мочеполовая диафрагма таза.
Здесь расположены газовая часть моче-
точников, предстательная железа, семя-
выносящие протоки, семенные пузырь
ки. венозное сплетение предстательной
железы Рас пространение гнойных зате-
ков воз можно в область пахового канала
(вдоль ductus deferens), в забрюшинное
пространство (по ходу мочеточников).
Позадипрямокишечное клетчаточное
пространство располагается между нря
мой кишкой с е.е фасцией и крестцом
Нижнюю границу его образует фасция,
покрывающая m. levator ani. В верхе но
задиирямокишечное пространство сооб-
щается е забрюшинным пространством
Клетчатку, расположенную с боков от
прямой кишки, называют нараректаль
ной. В клетчатке нозадинрямокпшечного
пространства располагаются а. ге< talis
uperior. крестцовый отдел гимна i нчс
ского ствола, крестцовые артерии, нерв
ное снлет( ние. лимфатические узлы.
Распространение гнойных затеков воз-
28»)
Рис. 174. Схема околоматочиого клетчатом кого
пространства:
/ uterus: 2 peritoneum: !i — parametrium: 1 plexus veno-
sus utQriniis et plexus venosus vaginalis: 5— la.seia pelvis; f>—
tn levator ani. 7 — in. obturatorius in tern us. 8 — ureter; 9 —
a uterina
можно в забрюшинное пространство,
боковые пристеночные кл< тчаточные
пространства.
В женском тазу практическое значе-
ни( имеет околоматочпое (пара.четраль
ное) клетчат очное пространство, которое
располагается вокруг шейки матки и пе-
реходит в клетчатку, заключенную меж
ду листками широкой маточной связки,
особенно у ее основания (рис. 174). Клет-
чатка околоматочиого пространства вни-
зу доходит (О диафрагмы таза, вверху
сообщается с забрюшинной клетчаткой
подвздошной ямки, сбоку и сзади через
большое седалищное отверстие — с клет
чаткой ягодичной области. В околома-
точном клетчаточном пространстве рас-
полагаются маточная артерия, мочеточ-
ник. яичниковые сосуды, маточное ве
нозное и нервное сплетения Гнойные
затеки из параметрального простран
ства могут распроетранягься в забрю-
шинную клетчатку (по ходу мочеточни-
ков) в клетчатку подвздошной ямки и
ягодичной области.
ОРГ УНЫ МАЛОГО ТАЗА
Прямая кишка (rectum)
Прямая кишка является конечным отде-
лом толстой кишки и прилегае т к перед-
ней поверхности крестца. Начале» пря
мой кишки соответствует уровню верх-
него края SH| позвонка. В зависимости
от местоположения кишки (она располо-
жена во всех этажах таза) в ней выде
ляют тазовую и промежностную части.
Границей между ними является место
соединения со стенкой кишки медиаль-
ной ча< ти мышцы, поднимающей задний
проход (m. levator ani).
В связи с особенностями анатомиче-
ского строения и топографии в прямой
кишке выделяют три отдела: надампу
лярный. ампулярный и заднепроходный
(анальный) канал. Они отличаются
прежде всего своим диаметром: самая
широкая часть — ампула прямой кишки,
участок над ней (длина 3—4 см) — над-
ампулярный отдел, конечный отдел
заднепроходный канал (длина 4—5 см).
Складки слизистой оболочки прямой
кишки в разных отделах расположены
неодинаково. В первых двух они направ-
лены циркулярно, их выраженность за-
висит от функционального состояния,
но обычно самые высокие они в надам-
пулярном отделе. В ампулярном отделе
имеется одна циркулярная складка на
правой стенке, две - на левой, располо-
женные у верхней и нижней границы
ампулы. Их положение соответствует
изгибу прямой кишки во фронтальной
плоскости, выпуклостью обращенному
влево. Верхняя и нижняя циркулярные,
складки соответствуют также поло
жению третьего (мышца Гепнера) и
внутреннего сфинктеров заднего про
хода.
В заднепроходном канале складки сли-
зистой оболочки расположены продоль-
но, что обусловлено преимущественно
продольным расположением в этом отде
ле вен подслизистого сплетения. Углуб-
ления между складками заднепроход-
ного канала называются заднепроход-
ными пазухами (sinus anales), которые
книзу- заканчиваются слепо, ограничи-
вая* ь заднепроходными заслонками (val-
vulae anales) слизистой оболочки аналь
кого отдела прямой кишки.
Прямая кишка в сагиттальной плос-
кости образует два изгиба: верхний
крестцовый нижний промежностный.
Первый выпуклостью обращен кзади,
второй — кпереди.
•290
Рис. 175. Топография органов
мужского газа icai иттальный
разрез >:
I — параректальная клетчатка: 2 —
lascia pelvic; 1 — rechini; i —excava
ho rectovesical is, 5 — vcsicula semina
lis; 6'— aponeuro&is llig.) pertloneope-
nnealis; 7 — prostata.3.1! — in sphin
cter ani internus. .9 tn sphincter ani
externns; !(),— testis; /? — tn. bulbos
pongiostis; 13— bulhus penis; I i —
urethra. 15 — corpus caverno<«uin penis;
Id — (Jiaphragma nrogenitale; 17 —
plexus venosus proslalictis; 13 sym
physis pulnca: /9 — vesica urinaria;
20 — spat linn prevesicale. 2/ — пред-
6pM>in it иная клетчатка; 22 — fascia
pre vesical is; '23 — fascia transversal is;
2J — in. rectus abdominis.- 25 — perito-
neum.
В брюшинном отделе полости малого
таза прямая кишка покрыта брюшиной,
которая в области надампулярного отде-
ла образует короткую толстую брыжей
ку. расположенную в сагиттальной плос-
кости. В ее толще проходят ветви верх
них прямокишечных сосудов (а. -1 v. гес-
talis superior). В области амп.лы брю-
шина покрывает переднюю и боковые
(час тично)стенки кишки.переходя с них
на матку (• мужчин — иа мочевой пу-
зырь) и на боковые стенки таза. В силу
этого здесь образуются два углубления:
парная околопрямокишечная ямка и
прямокишечно-маточное углубление (у
мужчин прямокишечно-пу зырное уг
пбление).
Большая часть ампулы прямой кишки
расположена в подбрюшинном отделе
таза, где она покрыта висцеральной
фасцией таза (рис. 175). Между послед-
ней и стенкой кишки спереди и сзади
имеются передний и задний отделы вис-
церального пространства прямой кишки
(см. Топографию фасций и клетчаточ
пых пространств таза. •. 283). В клет-
чатке этого пространства располагаются
. редняя прямокишечная артерия (а. гес-
taljs media) и подфасциальное венозное
сплетение.
Между передней стенкой ампулы пря-
мой кишки и стенкой влагалища (у муж-
чин мочевым пузырем, ампулами се-
мявыносящих протоков, семенными пу-
зырьками и предстательной железой)
расположена прямокишечно-влагалищ
пая (прямокишечно-пузырная) перего-
родка (septum ге< tovauinale. septum гес-
tove.sicale). У боковых стенок ампулы,
на расстоянии 2 см от нее, находятся
мочеточники которые .затем идут кпере-
ди от нее. Задняя стенка ампулы прямой
кишки прилегает к передней поверх
пости крестца, где в позадинрямокишеч-
ном клетчаточпом пространстве распо-
ложена крестцовая группа лимфатиче-
ТКИХ узлов.
Промежностная часть прямой кишки
окружена наружным сфинктером, меди-
альной частью мышцы, поднимающей
задний проход, клетчаткой еедалищио
прямокишечной ямки в которой распо-
южепы ветви нижней прямокишечной
артерии (a. reclalis inferior) и подкож
Л) I
ное прямокишечное венозное сплетение.
Кровоснабжение прямой киш-
ки осуществляется пятью прямокишеч-
ными ар* . риями a. rectalis superior (ко-
нечная ветвь нижней брыжеечной арте-
рии). a. redalis media (парная от a. iiiaca
interna) и a. rectalis inferior (парная от
a. pudenda interna).
Вены прямой кишки относятся к сис
темам воротной (х rectalis superior) и
нижней полой вены ivv. reitalis пн dia et
interior) и образуют три сплетения: под
кожное. по (слизистое и ирдфасци альное.
Подкожное сплетение располагается в
области наружного сфинктера заднего
прохода. В подслизистой оболочке на
. одпкя наиболее развитое венозное
сплетение. Оно состоит из клубков вен
располагающихся между ручками крх
говых мышц и образующих венозное
кольцо zona haemorrhoidalis. Подфас-
циальное сплетение располагается меж-
ду продольным мышечным слоем и фас
цией прямой кишки
Иннервация прямой кишки от
нижнего брыжеечного, аортального и
подчревного сплетений. Промежностная
часть прямой кишки иннервируется вет-
вями н. pudendus.
.'I и м ф о о т т о к происходит в пахо-
вые лимфатические узлы от промеж
постной части прямей! кишки, в крест
новые и внутренние подвздошные уз-
ды от ампулярного, а в нижнебры-
жеечные узлы от надампулярного от
(ела прямой кишки.
Мочевой пузырь (х esica urinaria)
Мочевой пузырь располагается у взрос-
1ых в полости малого таза. Верхушка
его находится за лобковым симфизом и
выше его в< рхнего края выступает лишь
при наполнении В раннем детском воз-
расте, мочевой ((узырь лежит выше, лоб
кового симфиза, с возрастом опускаелч я
и у людей старого возраста находится
ниже симфиза. Дно мочевого пузыря
фиксировано к мочеполовой диафрагм!
верхушка его обращена в сторону брюш-
ной полости. Место перехода мочевого
пузыря в дочеиспуч нательный канал
представляет собой суженную часть, ко-
торая у мужчин проходит в предста-
тельной железе, у женщин соедиш на с
мочеполовой диафрагмой. В фиксации
мочевого пузыря наряду с соединением
с мочеполовой диафрагмой, некоторое
значение имеет лобково-предстательная
(лобково пузырная) ( вязка идущая от
задней нижней части лобкового симфи
за, У женщин мочевой пузырь сравни-
тельно прочно соединен с передней стен-
кой влагалища Указанные связки фик
с.и.руиут только нижнюю часть органа,
так как мочевой пузырь является под-
вижным. значительно у величивающимея
в объеме органом
Верху шка пузыря обращена кпере-
ди вверху она соединена со срединной
пупочной складкой (plica unibilicalis me
diana) - заросшим мочевым протоком.
К верхней и задней частям мочевого
пузыря прилегают отделенные брюши
ной и клетчаткой петли тонкой кишки,
к передней стенке — лобковый с.ммфи*
и верхние ветви лобковых костей .Между
ними находи г< я указанное предпузыр-
ное клетчаточное пространство с его
фасциями и клетчаткой К заднемх отде
лу дна пузыря прилегает предстатель
пая железа, семенные пузырьки, перед-
няя стенка прямой кишки, отделенная
от пузыря прямокишечно-пузырной пе-
регородкой и передним околопря.моки
щечным клетчаточным пространством.
У боковых стенок пу зыря прохо шт семя
выносящий проток, а еще кзади и выше
от него — мочеточник.
У женщин к мочевому пузырю снизу
прилегает венозное сплетание кзади
располагаются матка и верхний отдел
передней стенки влагалища. Выше дна
пузыря, между ним и маткой, проникает
брюшина, образуя пузырно-маточное
углубление, (рис. 176). ('верху и с боков
к пузырю могут прилегать (особенно при
наполненном пузыре' не только петли
тонкой кишки но и слепая кишка, и ч,р
веобразный отросток, сигмовидная, а
иногда и поперечная ободочная кишки.
Определенное практическое значение
имеет поперечная пузырная складка па-
риетальной брюшины (plica vesicalis
transversal, расположенная в месте пере-
хода брюшины с задней поверхности
передней стенки живота на мочевой пу-
зырь. При значительном наполнении мо-
Рис. 176. Топография органов
женского таза (сагиттальный
разрез):
/ — prmnonloniim: 2 — ureter; 3 —
a. iliaca interna: I —- v . iliaca interna.
.5 — plica rectoiiterina; () plica Iran*
versa recti’: 7 — excavatio rectoiiterina:
Я — in sphincter ani inlcrnus; 9 in
sphincter ani exterilu». /fl vagina:
II — labium minus pudendi; /2 la
bi uni niajus pudendi: 13 — vesica uri-
naria. li — rscavatio vi’sicoulerina:
15 — plica xesiealis transverse: /6
lig. teres uteri: 17 — lig. ovarii pro-
prium. I Ji — tuba ulenna; /9 - ova-
rium. 20 — iimbriae tuhac. 2/ - v ilia
ca externa; 22 - a iliaca externa 23
a. el v , ovarica. 21 a iliaca communis
dextra: 2.5— v iliaca communis si-
nistra.
ясного пузыря она находится на несколь-
ко сантиметров выше лобкового симфи
за. что дает возможность подойти к пу
зырю внебрюшинно. Мочевой пузырь
имеет хорошо выраженную мышечную
оболочку и иоде шзистую основу всле.д-
ствие чего слизистая оболочка образует
складки. В области ша различают мо-
чепузырный треугольник (trigonum vesi
сае), отличающийся отсутствием скла
док из-за малой выраженности подсли-
зистой Основы в этом месте. В нем хороню
видны три угла: в задне-боковых отде-
лах - отверстия мочеточников,с распо-
ложенной между ними межмочеточнико-
вой складкой (plica interureterieai, внизу
и кпереди — вну треннее отверстие моче-
испускательного каната (ostium urethrae
internum). Непроизвольный < финктер
мочевого пузыря охватывает началь-
ный отдел мочеиспускательного канала,
образуя in. sphincter yesicae. Произволь
ный сфинктер располагается в окруж
пости перепончатой части уретры
(m. sphincter urethrae).
К р о в о с и а б ж с и и е мочевого пу
зыря происходит из системы внутренней
подвздошной артерии. Верхняя часть ор-
гана снабжается верхними мочепузыр
ными артериями, отходящими либо от
передней ветви основного .ствола внут-
ренней подвздошной артерии, либо от ну
почвой артерии. К дну мочевого пузыря
и нижней части тела подходят нижние
мочепузырные артерии, отходящие от
внутренней подвздошной артерии , 1,0-
полнительными источниками кровоснаб
жения ща мочевого пузыря нередко яе
ляются ветви средней прямокишечной
артерии. Отток венозной крови идет в
мочепузырное сплетение. ,plexus venosus
vesicalis), которое имеет многочислен-
ные связи с предстательным и прямо-
кишечным сплетениями. Из мочепузыр
ного плетения венозная кровь оттекает
по верхним и нижним мочепузырным
2(13
венам, а также в редине прямокише ч
ные вены
«I и м ф о О т т о к од мочевого пузы
ря совершается в подвздошные и под-
чревные, лимфатические узлы, узел в об
ласти бифуркации общей подвздошной
артерии и далее в поясничные лимфа
гические узлы. От шейки пузыря часть
сосудов направляется в околоаорталь
ные лим<}>атичеекие узлы. а также узлы,
находящиеся у мыса креегца. Лнмф*ти
ческие сосуды мочевого пузыря имеют
многочисленные связи с лимфа гиче» ки
ми сосудами цруш.х органов таза.
II н н е р в а ц и я мочевого пузыря
осуществ 1Яет< я за счет симпатических и
парасимпатически: нервных волокон
образующих в боковых отделах дна мо-
чен- зырные сплетения. В формировании
сплетений принимают участие ветви
правого и левого нижних подчревных
сплетений и II—IV крестцовые енинно-
мозговы* нервы, от которых идут пн splan-
chnic! pelvini. содержащие нарасимпати
ческие волокна.
'Газовая часть мочеточника
(pars pelvina ureteris)
Длина тазовой части мочеточника со-
ставляет 15—16 см. В моче.точнике раз
дичают пристеночную часть, прилегаю
щую к боковой стенке таза, и висцераль
ную. примыкают, ю к тазовым органам.
Верхняя граница тазовой части моче
точника ее начало, находится у верхней
границы малого таза пограничной .ли-
нии Здесь он перекрещивается, распо-
лагаясь кнутри (более поверхностно),
с подвздошными сосудами. Причс м слева
мочеточник пересекает обнр ю подвздош
ну ю. справа наружную по твздеипну ю
артерию у места ее возникновения, по-
лучая от них мочеточниковые ветви.
Просвет мочеточника в этом -сеете- до-
стигает 4—6 мм । второе или среднее
су жение).
В начальном отделе тазовой части
кпереди от мочеточника рас положе ны
коре нь брыжейки сигмовидной ободом
ной кишки (слева) и слепая кишка |епра
ва). Книзу мочеточник располагается у
боковой стенки таза, проходя по перед-
ней или передневну грешней стенке внут-
•_'<Н
ренней подвздошной артерии кнутри от
ее ветвей, пересекая начале) пупочной
артерии, запирательные1 сосу ты и нерв.
При переходе в висцеральный отдел мо-
четочник образует изгиб кпер, ди и
кнутри, идя в глубь полости таза, в его
средний подбрюшипный этаж распола
таясь у органов таза. В этом месте он
отходит от брюшины , под которой КОНТУ
рировалея в виде1 тяжа. Здесь же моче-
точник образует первый перекрест, на-
ходясь более поверхностно, с маточной
артерией у места ее отхождеиия от вне 1
ренней подвздошной артерии. Далее он
проходит в основании широкой связки
матки.
Кнутри и кзади от моче точника лежи г
боковая, а затем передняя стенка прямой
кишки, с которой он непетспедственне)
не соприкасается и от которой удален
на 2—2,5 см. V женщин кнутри от моче
точника расположена матка, а мочеточ
ник. окутанный собственной фасцией,
являющейся продолжением почечной,
проходит в околоматочной клетчатке.
Вблизи края матки, на уровне шейки
с)бразуегея второй перекрест мочеточни-
ка с маточной артерией. В этом месте
мочеточник направляющийся шлее к
мочевому пу зырю. расположен позади
маточной артерии. Кроме; того, здесь он
часто оказывается окруженным маточ-
ными сосудами: кперети расположена
артерия, кзади веша Направляясь за
тем вперед, вниз и кнутри мочеточник
проходит у иерздиебоковой стенки вла-
галища, достигая заднебоковой стенки
мочевого пузыря
Брюшина не доходит то конечного от
дела мочеточника на 1 1.5 см. V муж-
чин мочеточники веч у нают ве> взаимо-
связь с. семявыносящими протоками и их
ампулами, а также с семенными пузырь
ками Вблизи стенки мочеветге» пузыря
мочеточник образует перекрест. расти
лягаясь бетлее кнаружи, с семявынося-
щим протоком До перекреста мочеточ
ник. идущий на уровне1 кре с гново-нод-
вздошного сочлене ния, занимает меди-
альное положение по отношению к семя-
выносящему протоку который лежит у
боковой стенки таза. Посте перекреста
мочеточник направляющийся к моче
вому пузырю, оказывается латеральнее.
семявыно» ящего протока, достигающего
предстательной железы и идущего бли
же к срединной плоскости. Часть задней
ст» нки мочевого пузыря, у которой рас-
положены околопузырные отделы моче
точников ампулы семявыносящих пр»,
токов и семенные пузырьки не покрыта
брюшиной. При переходе в интраму-
ральный отдел (в стенк»' мочевого пузы
ря) мочеточник образует изгиб пере-
ходя из фронтальной плоскости в сагит-
тальную. Околопузырная часть мочеточ
ника (portio jnxtavesicalis) самая уз-
кая часть его - третье су жение моче
точника
К р о в о с и а б ж е н и е тазовой час-
ти мочеточника осуществляется посто-
янными ветвями нижней мочепузырной
артерии. Кром» того, к мочеточнику от-
ходят в»“тви средних прямокишечных ар
терий. a у женщин — маточной артерии.
Венозный отток осуществляется в моче-
пузырное венозное сплетение.
Л и м ф о о т т о к от нижнего отдела
мочеточника направляется в систему
внутренних подвздошных лимфатиче-
ских узлов.
И и н е р в а ц и я тазовой части моче-
точника осуществ. 1яет» я за счет ветвей
подчревного и мочепузырного сплетений.
Внутр» нни»' мужские половы» органы
(organa genitalia inasculina interna)
Предстательная железа (prostata) пред-
ставляет собой железистый орган, раз
мерами 3X4 см. по форме напоминаю
щий плод конского каштана. В железе
различают основание, верхушку перед-
нюю, заднюю и нижнелатеральную по-
верхности (рис. 177). Она состоит из
двух долей (правой и л» вой) и соединяю-
щего их перешейка. Основани»; органа
обращено кверху, ко дну мочевого пузы-
ря. верхушка книзу к мочеполовой
диафрагме. Предстательная железа ок
ружеиа плотным (расциальным листком,
образу кнци"! капсулу (cap ila prostatiia,
капсула Пирогова- Ретцпя), соединен
ную » лобковыми костями посредством
лобково предстательной связки (lig. pu
1юрг< talicumi Кроме того, железа сое-
динена с дном мочевого пузыря.
Пространство между фасциальной
капсулой и собственной оболочкой же-
лезы обозначают как простатическое
пространство, или ложе предстательной
железы. В нем содержится венозное
сплетение органа. Передней поверх
ностью железа обращена в сторону
лобкового симфиза. Задняя поверхность
направлена к прямой кишке, от которой
железа отделена прямокишечно пузыр-
ной перегородкой, а также слоем
клетчатки. Основание предстательной
железы сращено с шейкой мочевого пу
зыря. К заднему уча» тку основания же
лезы прилегают нижние отделы семен-
ных пузырьков. Через толщу жедезы
косо проходит мочеиспускательный ка-
нал. С верху он расположен на границе
средней и передней третей железы, в
средней трети по середин»' ее. в ниж-
ней трети кпереди от ее середины.
К р о в о с н а б ж е н и »' предстатель
пой железы осуществляется нижними
моч» пузырными, а также средними пря-
мокишечными артериями. Отток веноз
ной крови происходит в мочепузырное
и предстательное вепозны» сплетения
(plexus veno' is vesicalis. plexus venosus
prostaticus).
Л и м <p о о т т о к од железы идет в
двух направления' назад в крести»)
вые лимфатические узлы, а также в уз-
лы по ходу подвз 1ОШНЫХ артерий.
И н н е р в а ц и я железы осущест-
вляется ветвями подчревного сплетения
образующими » плетение предстательной
ж» лезы.
Семенные пузырьки । vesicular semi
nales) располагаются в малом тазу. выше
предстательной железы, прилегая к зад
ней стенке мочевого пузыря. Они нахо-
дят! я между двумя образованиями: се-
мявыно» ящим протоком про.ходящи и
кнутри от них. и мочеточником снаружи
Основание пузырьков » вязан». с пре д» да-
тельной железой, с которой у них имеет
ся общий (расциальный покров. Семен-
ной пузырек имеет форму ампулы дли
ной б— 7 см шириной 3 ем Нижний
конец » го суживает» я. переходя в выде-
лительный проток (ductus excretoriusi
длиной 0.5- 1 см. который соединяется с
ампулой семявыно» ящего протока (am-
pulla ductus deferentis), образуя семявы-
бра» ывающий проток (ductus ejaculate
rius).
29.)
Верхушки семенных пузырь.,ов по
крыты брюшиной, над которой могут
рас полагаться петли тонкой кишкй. ('.за
ди они прилегают к прямой кишке, буду
чи отделены от нее прямокишечно пу
зырной перегородкой и тонким слоем
клетчатки. Кперс ти от семенных пу-
зырьков находится дно мочевого пхзыря
и конечный отдел тазовой части мочеточ-
ника. Иногда их удается прощупать че-
рез переднюю стенку прямой кишки
Кров о с н а б ж е н и е семенных пу-
зырьков происходит за счет нижних мо-
чепузырных и средних прямокишечных
артерий. Венозный отток осуществляет
ся в моче пузырное венозное сплетение.
. I и м ф о о т т о к — в подчревные
у }лы.
Иннервация за счет вс твей под-
чревного сплетения через сплетение пред-
стательной железы.
Таловый отдел семявыносящего про-
тока (pars pehina ductus def'ereiitis). По-
кинув глубокое паховое кольцо, проток
проходит вдоль стенки таза, паходяс ь
под брюшиной, в < вязи с чем этот у ме-
ток называют пристеночным. Направ
ляясь вниз и кзади, он проходит под
нижней надчревной артерией (a. epiga
strica interior), пересекая на своем пути
наружные подвздошные < осуди и обли
терированнхю пупочную артерию и рас-
полагаясь кнутри от них Далее он до-
стигает вначале боковой, а штем задней
стенки мочевого пузыря. Это второй
участок тазового отдела протока, кото-
рый называется пузырным. Вблизи мо-
чевого пузыря соотношения протока с
окружающими образованиями следую
щие. На нижнебоковой стенке мочевого
пузыря проток проходит между ней и
мочеточником Вблизи задней стенки дна
пузыря он идет кнутри от семенного пу
зырька. образуя ампулу семявыносяще-
го протока. Последняя. соединившись с
выделительным протоком семенного ду
зырька. образует еемявыбрасывающий
проток, открывающийся но бокам <;• мен-
ного бугорка в предстательную часть
мочеиспускательного канала.
Мужская промежность
(perineum niasculinuni)
Под промежностью понимают комплекс
мягких тканей закрывающих выход из
полости малого таза Эта область спере-
ди располагается между нижними ветвя-
ми лобковых и ветвями седа ппцпых кос-
т( и сбоку — между седалищными буг-
рами и крестцово-бугорными св) жамп
и кончиком сза ти Фактически му ж
екая лроме.жлость промежуток меж-
ду корнем мошонки и за щим проходом.
Условной линией, проведенной от од-
ного седалищного бугра к другому про-
межность разделяют на два отдела: пе-
редний — regio urogemtalis и задний - -
regio analis.
С л о и. Кожа имеет различную толщи
ну: более тонкая возле, мошонки, около
заднего прохода толще и покрыта воло-
сами. Содержит в значительном количе-
стве потовые и сальные железы. По сре-
динной линии промежности располага-
ется продольно идущий шов
Подкожная клетчатка области выра-
жена лучше в заднем ее отделе, где она
в виде конуса внедряется в седалищно-
прямокишечную ямку (ios a isc hiorecta
lis). В клетчатке проходят поверхност
296
ные сосуды и нервы, источниками кото-
рых являются внутренняя половая арте-
рия и половой нерв (a pudenda interna
et n. piidendu.s) (рис. 178).
Седалищно прямокишечная ямка рас
полагается между прямой кишкой и се-
далищным бугром С внутренней сторо-
ны ямка ограничена мышцей. поднимаю-
щей з;1|нни проход, ее фаенией и наруж
ным сфинктером з (него прохода, <• на-
ружной внутреншй поверхностью се-
далищною бугра, большой ягодичной
мышцей (в нижнем отделе), а выше—
внутренней запирательной мышцей с од-
ноименной фасцией. Снизу располага-
ется жировой слой с поверхностной фас-
цией В поверхностных слоях ямки нахо-
дится наружный сфинктер заднего про-
хода, который по срединной линии спле-
таете я е волокнами поверхностной попе-
речной мышцы промежности mi. trans
vers is pcrinei .-.iiperir ali ) и луковично-
губчатой мышцы (in bulbospongiosus).
Через седалищно прямокишечную ям
ку сзади наш ред проходят внутренняя
половая артерия и половой нерв. 5;ц г ь
артерия отдает нижние прямокишечные
артерии (аа. rectales inieriores), идущие
в сопровождении одноименных вен.
> заднего края мочеполовой диафрагмы
(diaphragma urogenitale) от внутренней
половой артерии отходит промежност-
ная артерия (a. pirinealis). а основной
ствол уходит под мочеполовую диафраг-
му. Промежностная артерия снабжает
поверхностные слои области и заканчи-
вается задними мошоночными ветвями
(аа scrotales posteriores).
Поверхностная фасция промежности
(fascia perinei superf'icialis) покрывает
поверхностные мышцы и прикрепляется
к ветвям лобковой и седалищной костей
Слои поверхностных мышц промеж-
ности представлен луковично-губчатой
(in. bulbospongiosus). седалищно-пеше
ристой мышцами ни. ischioeavernosus).
а также поверхностной поперечной мыш
ней промежности (in. transversus perinei
uperl icialis;. Они образуют равнобед-
ренный треугольник боковые стороны
которого представлены седалищно шчце
ристой мышцей, основание поверх-
ностной поперечной мышцей промеж
ностн в* ршина луковично-губчатой
мышцей, Нод каждой седалищно-пеще-
ристой мышцей расположены ножки по-
лового члена (г гига penis), которые у
подлобкового угла соединяются вместе,
переходя в тело полового члена (corpus
penis). Нод луковично । хбчатой мышцей
посре дине находится непарная луковица
полового члена ibulbus penis) с хорошо
выраженным венозным сплетением.
Нижняя фасция .мот половой диа-
фрагмы (fascia diapliragniatis nrogenita
lis inferior inembrana perinei)- во
локнистая треугольная пластинка, натя
нутая между ветвями лобковой и седа
лищной костей. Спереди она не доходит
до лобкового симфи ia и сра< таетея с
верхней фасцией мочеполовой диафраг-
мы. образуя centrum tendineum perinei.
Через фаепию проходят глубокая дор-
сальная вена полового члена с двумя
артериями и нервами, а также мочеис
пускагельпый канал.
/ и/бокая поперечная мыища промеж
hoi iu fm. trans ver.su> perinei profundus)
залегает между нижней и верхней фас
циями мочеполовой диафрагмы. Ее во-
локна имеют поперечное направление,
основание мышцы обращено кзади, вер
хушка кпереди. Окружая в этом мес-
те уретру волокна мышцы из попереч
него направления переходят в цирку
лярное и получают название мышцы,
сжимающей ' |очеисиускателы1ый канал
(in sphincter urethrae). В этом с юе про-
межности располагаются бульбоурет
ральные железы (gll. bulbourethrale.s).
Глубокая поперечная мышца промеж
ногти с покрывающими ее фасциями
называется мочеполовой диафрагмой
(diaphragma urogenitale). В толще ее от
впу Грецией половой артерии отходят ар
терпя мочеиспускательного канала (а.
urethralis) и артерия луковицы полового
члена (a. bulbi penis). Первая прободает
нижнюю фасцию и разветвляется в стен-
ках мочеиспускательного канала, вто
рая проникает в пещеристое тело по-
лового члена соответствующей стороны.
Дорсальные артерии полового члена
(аа. dorsales penis), выйдя из диафрагмы
ложатся в бороздке на спинку полового
члена, по бокам от одноименной вены
Его единственное место, где цве артерии
сопровождают одну вену
297
1 2
3
Рис. 17К. Топография мужской промежности:
I гг. n. г<>< cygeiis; 2- lig. anococcygcuni; 3 in. ginteiier maximui; i a. pudenda interna; 5 n pudendus; 6 nn reclaims
iuFeriores et nn perineales; 7 - nn. rlunium inleriores laterales; <S rr. perineales u. eulanni leiuoris poslerioris; .9 — n dorsalis penis;
Hf a. bulbi penis; It a dorsalis penis. 12 — nil. svratales pusteriore.s; 13 pars spougiosa urethrae; li — rr. serolales posteriores
a perinealis: 13 — in. hulbospongiosus; /6‘— m. ischioeaverno.sus: 17 — in sphincter ani externus; 13 — nn. perineales; Iff — in. Irans-
versus perinei siiperlieialis; 2if a. perinealis; 21 - u. pudendus; 22 - vasa pudenda interna: 23 • tin rectalcs inleriores el nn pe-
rineaies, 2i - nn clunium inleriores inediales; 25 — tn levalor ani.
Верхняя фасция мот половой диа
фраг чы (fascia diaphragmatic iiroger..ta-
li- superior) прикрывает глубокую попе-
речную мышц! промежности сверху
Опа тиньте пыжией и срастается с при
тегающими сверху органами: по бокам и
сзади с тонким апоневротическим лист-
ком. покрывающим луковицу полового
члена, ближе к срединной линии с
капсулой предстательной железы.
.Чобково копчиковая мышца (in. pubo-
cocevgeu) располагается выше мочепо-
ловой диафрагмы. Внутренние края ее
не срастаются. оставляя свободным про-
межуток шириной 1 1.5 См. в котором
верхняя фасция мочеполсшой диафраг-
' ы срас гается с капсулой предстатель
ной железы.
Нижняя фасция диафрагмы газа (las
cia diaphragmatis pelvis inferior) высги
лает нижнюю поверхность мышцы под-
нимающей задний проход являяс ь неш
средственным продолжением фасции
внутренней запирательной мышцы.
Верхняя фасция диафрагмы газа
(fascia diaphragmatis pelvis superior) по-
крывает hi. levator ani сверху являясь
продолжением париетальной фасции
таза.
Наружные мужские но юные органы
(organa genitalia masculina external
Мужтая половая область (pudendum
masculmum) граничит с областью про
межности. ее анатомические образова-
ния часто являются общими. К половой
области у мужчин относят половой член,
мочеиспускательный канал, мошонку и
ее органы.
Половой член I penis) состоит из корня
I radix penis), тела ( corpus penis) и голов-
ки (glans penis), (фиксированным явля-
ется корень полового члена, который
располагаясь под кожей основания мо-
шонки. сращен с нижними ветвями седа-
лищных и лобковых костей. с тобковым
еимсризом и мочеполовой диафра! мой.
От указанных костей начинаются нож-
ки полового члена, которые схо сятся
в области лобкового симфиза и далее
про толжаются в тело полового члена.
Оно состоит из трех образований: двух
пещеристых тел (corpus cavern'1 ;u pe-
nis} и губчатого тела полового члена
(corpus epongiosus penis), лти образова-
ния окружены белочной оболочкой, от
которой вглубь отходят nepei ородки.
Пещеристые тела также раз.те гены пере
городкой. Кроме того они окружены
футляром из собственной фасции
Губчатое тело полового члена меньше
пещеристых, оно окружает Дофчеиспус
кательный канал. В задней части губча
тое тело имеет расширение луковицу
полового члена (bulbib penis), а перед
ний конец его продолжается в головку
полового члена. Пещеристые тела за
канчиваются у основания головки, сра-
стаясь с губчатым телом полового члена
На нижнем крае дистальной части голов
ки члена открывается мочеиспускатель-
ный канал. Головка полового члена от-
делена от тела венцом головки (corona
glandis). В области головки кожа обра
зует дубликатуру крайнюю плоть
(preputium). которая может смещаться к
основанию головки. Вслед за шнвижиой
кожей на тс к1 полового члена располага
ется слой рыхлой клетчатки, между ко
торыми нахо 1ятся мышечные1 волокна.
В р о в о с н а б ж е и и с1 полового чле-
на осуществляется из внутренней ПОЛО
вой артерии, от которой берут начало
дорсальная (a dorsalis penis) и глубокая
артерии полового члена (a. profunda pe-
nis). (tun проходят в пещеристых телах
соединяясь меж iy собой. Венозный от-
ток происходит ;по поверхностным и глу
бежим дорсальным венам полового чле-
на. Глубокая дорсальная вена располага-
ется подфасциалыю. по ней венозная
кровь оттекает в глубокие вены поло-
вого члена (vv. prolundae penis). Из по-
верх*! остных вен кровь направляется в
наружные1 половые, а также1 в бедренную
вены.
Л и м ф о о т т о к от полового члена,
имеющего поверхностную и г ту бокую
сети лимфатических сосудов, идет по
двум направлениям из поверхностных
сосудов во внутреннюю группу па.ховьг.
лимфатически узлов, из глубоких в
наружные нодвтдошные лимфатические1
узлы.
И и н е р в а ц и я полового чтеца
за счет ветвей подчревного едхлетелия.
идущих по ходу артерий.
_'9>1
Мочеиспускательный канал (urethra
masculina। состоит из трсх основных
час гей: ирец тательной (pans prosialiea I.
и» решетчатой (pars .neinbranacea) и губ
чагой (pars spongiosa). Длина уретры у
Bipoc.ioro мужчины составляет 16
18 см. На пре дета тельнхю часть ирихо
диiся 3 4 см. перепончатую 1,5. губ
чатхю II 15 см Просвет уретры не
о ишаков в своем протяжении В ш м од
четливо определяю! < я три с.жения и
три расширения Суженая находятся в
начальной части мочеиспускательного
канала у шейки мочевою пузыря, при
переходе через мочено товую диафрагму
и ' конца половою члена Расширения
рас полагаются в предс а тельной части
уретры в области луковицы половою
члена и у конца ею (в области ладьевид-
ной лмкш.
Мочеиснуска тельный канал образует
образный изгиб, коюрый состоит из
дв' кривизн. Первая кривизна образо
вана предс i a rt ibiioii и перепоилагой
час тями счо Вершина выпуклости этого
изгиба нахо инея в промежностной час
ги, вогнутое гь iiJiipaB.it на вперед и квер-
ху. Вторая кривизна образована губча-
той частью и обращена кзади и вниз,
и данные < те.дует учитывать при кате
теризации моче неп»скательного капала.
В практической урологии различают
переднюю и заднюю уретру подразу-
мевая по первой т час ток ее от <фиик-
гера перепончатой части до наружного
отверстия За и!яя уретра pat положена
Mt ж г ин икон мочевою и х тыря и уно,мя
нутым сфинктером перепоила гой части
мочеиспуснательного капала
В верхнем от теле предстательной час
гн хрезры находи 1ся нейрон «вольный
есринкк'р шейки юш ною пузыря. Па
задней е'гс-нк** предстательной час ги
уретры расположен продольный ва
лик гребень мочеиспускательного ка-
нала (ciista iirelhralis). поср тине Kt гс
рого имеется < < менной холмик (c-ollic ulus
seminalisi. По бока >i семенного холмика
од врываются семя выбрасывающие ирс
токи, а также про >ки предс а тельной
желез!,! Нерепонча i ая часть уретры
наиболее схжсна и прочно фик< ирована
к мочеполовой диафра. ме В э той части
мочеиспускательный канал окружен на-
ружным сфинктерох! обраюванным ис
черченными 1ын|ечиыми во..окнами
В задний отдел луковичной части уре
гры открываются выводны* протоки
бульбоу ретральных (ку перовых i желез.
МошОнка и ее органы Мошонка iscro
tlini I lipt ц гавляет собой кожный мешок,
в котором но сторонам от ш регородки,
в каждой половине ее pat положены по
ловые железы яички I testis) и мошо
ночная час ть < сменного канатика. Стеш-
ка мошонки образована тканями. гомо
ло| ичными слоям пере iiit й стенки живо
та: кожей, мясистой емболочкои. иаруж
ной и внх1рспней семенной фасциями
и B.iai алищной оболочкой яичка.
.Мшистая ооо.ючка (tunica dartosi
ирг (ставшее собой продолжение по
кожной сое Ullin тельной тайн из пахо-
вой об.! а с । и и промежности. Она лишена
жира но содержит элементы мышечной
нсис черченной ткани.
I/а/н/жная сеченная фасция (fascia
spermatic» exftriia) продолжение ш
верх постной фасции живот.
Мышца, нодни.чаннцая яичко (т. ert
master). яв.тж тся производных! Biiv.pt н
ней косой (в ос повис м! и поперечной
мышц живота. (.о тержи г соедини те и,но
тканные1 пучки t называющие волокла
ni. cremaster. fascia creniasierica.
Внутренняя с.е.ченная фасция I fascia
nermafita inftrnai протяжение по
перечной фасции (fascia trails't rsaiis I.
представляет собой сое инн! т ельно-ткан
ную оболочку с примет ью волокит той
соединительной ткани. Она покрывает
яичко, семявыносящим проток, сосу (Ы и
нервы яичка
Няага.иицная сюолочксг яичка (tunica
vaginaus le<tisl образована брюшиной
проникшей в upoiu'ccc развития в мо-
шонку. Она сост<л!। nt париетальной
(lamina parictalisi и висцеральной плас
тинок (lamina visceralo ). Париетальная
пластинка прилегает к вну)ренней се-
менной фасции, нт пера 1ьная нокры
вас । яичко, срастаясь с его белочной
оболочко!!. Меж lx Э! ими лис ! ками нахо-
ди .. я ще.чеви'шая по юсы, (caxum vagi
nale). имеющая значение при narojioiiin
(вогянка яичка).
Несмотря на укаваншую Miioroc.ioii
нос 11, « icHKii МО1ИОНКП. практически раз
личают дна слоя: кожу е мясистой обо-
лочкой и все остальные слои
Б р о в о е н а б ж е н и е мошонки про-
исходит за счет затих и передних мошо-
ночных ветвей нт. se.rot.ales posteriory
et anteriores). возникающих соответет
венно из внутренней половой промеж
постой и нарх/кпых половых артерий
(аа. pudendae ex teniae). Венозный от
ток — по одноименным венам.
.1 и м ф о о т т о к от стенок мо-
шонки в паховые лимфатические узлы.
И н н е р в а п и я мошонки - ветвя-
ми полового нерва, тающими задние мо-
шоночные нервы, и подвздечино-пахового
(и. ilioinguinal^), дающего передние мо
топочные нервы
Яичко I ti stis) парный орган. Анато-
мически яичко относится к вь гренним
половым органам, но тонограсфически
его описывают вместе с мошонкой Каэк
гое* яичко ।правое и левое) находится
в соответствующей половине мошонки
будучи Отделено одно от другого пере
городкой. Левое яичко лежит ниже пра-
вого. Вер.ние концы яичек направлены
кпереди и лагер аль и о. в твяш с чем
между ними образуется треугольник
основание м обращенный к верхним кон-
цам яичек. Вдоль заднего края яичка
располагается придаток яички (epididx
mis), состоящий из головки, тела и хвос-
та. Головка придатка яичка находится
вверх с. хвост обращен вниз и перс ходит
все лявынос ящий проток. Весь придаток
яичка состоит из большого количества
протоков. Большая часть яичка, а также
головка и тело придатка яичка окруже-
ны брюшиной, в полос ги которой нахо
сП ГСЯ Ш'боЛЫНОС* количество се розной
жидкости. В месте соединения парке-
та итого и Bin церильного витков влага-
тищной оболочки яичка, у нижнего кон
ца его. а также на 1 ем выше' верхнего
конца, имеются связки, идущие' к стенке
мошонки (остатки gtibernaciiliim testis).
К р о в о с н а б ж <- н и е яичка - за
счет яичковой артерии (а. lesticulari ;I.
начинающейся от брюшной части аор ты.
Отток венозной крови прош ходи т в ниж
нюю полхю вену через правую яичковую
вену, едва -в левую почечную вену
Проходя в семенном канатике, вены яич
ка образуют по ходу артерии яичка лозо-
видное' сплетение* i plexus pampinifor
mis I.
JI и м еф о о т г о к направлен в пояс-
ничные узлы, расположенные' вблизи
места сформирования цис терны грхдного
протока (cisterna chyli] в окружности
аорты. Отдельные' сое ды яичка имеют
евя ш е лимефатичее кими сосудами моче
вого пузыря и предстатедьнои железы
И н н е р в а ц и я яичка ос у щеет вля
ется за счет ветвей аортального и иочеч
ного симпатических сплетений подходя
тих к нему по ходу яичковой артерии.
Св ценной канатик 11 iiniciilus spermal.
cus) простирается от задшч > края яичка
до глубокого пахового кольца. Представ
ляе.т собой комплекс анатомических об-
разований в который входят еемявыно
сящий проток (ductus dele.rens) с одно
именными артерией и вс ной. яичковые*
артерия и вена, тозови шое венозное
сплетение', .димера । ичеекие сое гы, ветви
яичкового нервного сплетения, а также
мышца, поднимающая яичко (т. стета
steri е покрывающей его сфасниен и оста
ток взагалищного отростка брюшины.
Все эти образования покрыты наружной
семенной фасцией (fascia spermalica ex-
ternal. являющейся продолжением по
верх нос гной сфасции переднебоковой
стенки живота и i iscia spermatica in
terna.
Внутренние женские- половые* органы
(organa genitalia feminina interna)
Матка (uterus) расположена в полости
' алого таза, перешеек ее* I переход тела
в шейку isthmus uteri । находится на
уровне* S...позвонков. Продольная ось
х атки наклонена вперед, причем теле?
матки по отношению к шейке* также на
клонено вперед, г. е. обрадует угол, <>т
крытый кпереди. Брюшина покрывает
те to и дно матки, заднюю стенку шейки
матки, а также* небольшой участок (око
до 1 1.5 см ) задней стенки влагалища,
переходя на переднюю стенкх прямой
кишки и образуя пр пюкишечно- и (точ-
ное* углубление* (cexcaxalio rectoiiterina).
На пузырной поверхности матки брюпп
на доходит до перешейка, затем идет
на заднюю и ве рхнюю < u-нки мочевого
пузыря, образуя пузырно-маточное* уг
301
дубление' (excavatio vesicouterinaI. В нем
могут находиться большой сальник, ре-
же петли тонкой кишки. У краев мат
ки брюшина образует дубликат) pv. иду
щую к боковым стенкам таза. Это шире)
кая связка матки Jig latum uteri), в ко
торой выделяют брыжейку маточной
трубы i mesosalpinx), яичника ime<ova
riljin । и матки (mesometrium).
It то.нце верхнего края широкой е вяз
ки матки прохо шт маточная труба ко-
торая начинается у угла матки. Участок
тела матки, расположенный выше нача
ла маточных труб называют дном. Здее ь
же, немного ниже и кпереди от началь-
ной части маточной трубы, начинается
круглая связка матки Jig. teres uteri).
Далее круглая связка 1атки распола-
гаясь в толще широкой связки, направ-
ляет» я лагера ii.iiei и кпереди к глубоко
му паховому кольцу Нередко по ходу
свя ши обнаруживают венозные и арте
рнальные стволики, осуществляющие
анастомоз меж ту маточными и нижними
надчревными сосудами. В области утла
матки книзу и кзади от начала маточ
ной трубы, начинается собе гвенная связ-
ка яичника I lig. ovarii proprium I, направ
ляющаяся к маточному концу яичника
и и. < ущая кровеносные сосуды.
Перешеек матки фиксирован двумя
связками: главной связкой матки Jig.
eardinale uteri) и крестцово маточной
связкой Jig. sacrouterina). Главная связ-
ка мягки представляет собой соедини
гельно-ткаши lii мышечный тяж содер-
жащий неисчерченную мышечную ткань
и расположенный у основания широкой
связки матки, по ходу маточной артерии
Крестцово-маточная связка фиксирует
перешеек матки к S,, 1В позвонкам В ос-
новании широкой связки матки а также
около матки находит.я клетчатка ipara
metrium) в толще которой проходит мо-
четочник. окруженный собственной фас-
цией, Расстояние от мочеточника до
стенки матки колеблется от 0.5 до 1 см.
Причем левый мочеточник расположен,
как правило, ближе к матке, чем пра
вый
Передняя стенка шейки матки, пере-
шеек и влагалище' расположены в под-
брюшинном отделе. малого таза. Они по
крыты висцеральной фасцией таза, один
303
из листков которой отделяет за иною
стенку влагалища от прямой кишки. Пе-
редняя стенка, напротив, очень тесно
соединена со стенкой мочеиспускатель-
ного канала. Однако выше, в области
шейки и задней стенки мочевого пузыря,
влагалище' и перешеек матки соединены
с ним рыхло nix разделяет позадипузыр-
ная фасция), в клетчатке' расположено
мочепузырное* и влагалищное венозные
сплетения. В шейке* матки выде дяют
надвлагалищную и влагалищну ю части
Последняя охватывается влагалищем,
вследствие* чего е»бразуетея свод влага-
лища и еге> части передняя между
передней губой отверстия матки и перед-
ней с генкой влагалища, задняя — между
задней губой отверстия матки и задней
стенкой влагалища и боковая.
1>0лее глубокая задняя часть ''ве>да
влагалища и учае-ток етенки образую-
щий его. покрыты брюшине>й. являющей
ся дном прямежишечно маточного углуб-
ления В пределах задней части свода
ЭТО углубление* можно пунктировать.
h р О в е* е н а б ж е н и е* матки обес-
печивает главным образом, маточная
артерия (a. uterina). Дополнительными
источниками кровоснабжения матки яв-
ляются нижняя надчревная, яичниковая
нижняя мочепузырная и внутренняя
половая артерии. Венозный отток идет в
основном по сие теме* внутренней под-
вздошной вены. Необходимо отметить,
что в области матки и влагалища обра-
зуется маточнеи* и в тага дищное веноз-
ные* сплетения, широко соединяющиеся
е ве-нозными сплетениями прямей! кишки
и мочевого пузыря.
I1 н н е р в а ц и я матки — за счет
маточно влагалищноге> сплетения, обра
зовапного ветвями подчревного сплете-
ния. Регионарными лнме|)атическими уз-
лами матки и влагалища являются внут-
ренние подвздошные. крестцовые и пахо-
вые* лимфатические узлы.
Маточная труба (tuba uterina. s. sal-
pinx) является полым мышечным обра-
зованием которое от угла матки начина-
ется маточной частью, продолжающейся
в перешеек. ампулу и воронку маточной
трубы и заканчивающей) я бахромками
трубы (fimbriae tubaej.
Широкая связка матки, по верхнему
кран» которой проходит труба, образует
для нее брыжейку (mesosalpinx). по ко
торой подходят сосудистые ветви ма
точной и яичниковой артерий Маточная
труба тесно связана с яичником, охваты-
вая его е трех сторон по маточному
и трубному концам и по медиальной
поверхности. Возле матки груба имеет
горизонтальное направление, затем об-
разует резкий изгиб и почти вертикально
направляется вверх вдоль брыжеечного
края яичника В кош ином отделе, обра-
зует ещ( один изгиб, выпуклостью обра
(ценный так. что воронка трубы направ
лена вниз и прилегает к свободному
крав» и медиальной поверхности яични-
ка. Груба фиксируется подвешивающей
связкой яичника Jig. suspensorium ova-
rii). в толпц которой проходят ветви
яичниковой артерии ia. ovarica).
Яичник lovarium) - парное образова-
ние размером 2.5X1- 5X1 см Он имеет
маточный конец к которому прикр<пля-
ется собственная связка яичника Jig
о\ arii proprium), фиксирующая его к ма
точному углу. Но ходу этой г вязки рас-
полагаются анастомозы между яичнико-
вой и маточной артериями. ! верхнему,
или трубному, концу яичника фиксиро
вана подвешивающая связка яичника.
X яичника различают два края’ перед-
ний, фиксированный к широкой связке
матки и за гний — свободный, обращен-
ный в направлении прямой кишки. Яич-
ник имеет две поверхности медиаль-
ную, обращенную в полость газа и со-
прикасающуюся с тазовыми органами,
и латериальну ю, обращу иную к < тенке
таза Наружный покров яичника образо-
ван зародышевым эпителием, а не брю
шиной обусловливающим матовость
яичника. Прилегает яичник к боковой
стенке таза немного ниже входа в малый
таз. Здесь вблизи бифуркации общ< й
подвздошной артерии, образуется углуб-
ление —- яичниковая ямка (fossa ova
rica I.
Кровоснабжение яичника осу-
ществляется яичниковой артерией, кото-
рая берег начало от аорты на уровне
Lj позвонка, а также яичниковой ветвью
маточной артерии. Сосуды яичника сое-
диняются между собой. Отток венозной
крови происходит в нижнюю полую вену
Лимфоотток -в аортальные и
подвздошные лимфатические узлы.
Иннервация осуществ.1яе гея вет-
вями маточно-влагалищного сплетения.
Придаток яичника (epoophoron) и
околояичник 'paroophoron) рудимен-
тарные образования, заключенные меж-
ду листками широкой связки матки.
Влагалище I vagina) является продол-
жением матки и представляет собой
трубку длиной 8 10 см. с полостью ко
торой она сообщается через канал шейки
матки. Внизу влагалищу открывается в
половой области половой щелью меж гу
малыми половыми губами. По отноше-
нию к матке влагалище образует тупой
угол. На разрезе просвет влагалища
представляется в виде Н-образной щ< ги
гак как орган имеет лишь две стенки
переднюю и заднюю. Из них пере гняя
стенка на 1.5—2 ем короче задней
Соотношение влагалища с шейкой
матки таковы, что последняя как бы вда-
ется в полость влагалища, образуя свод
влагалища
Передняя стенка влагалища прилегает
к задней стенке! мочевого пузыря и моче
испуекательного канала, с которым опа
связана настолько прочно, что при раз
рывах матки (или мочеиспускательного
канала) здесь могут образовываться пу
зырно-влагалищные свищи. Соединение
передней стенки влагалища с указан
ными органами происходит с помощью
пузырно влагалищной и влагалищно-
уретральной пере городок. Задняя стенка
влагалища в пределах подбрюшинного
отдела таза прилегает к прямой кишке
отделяю ь от нее прямокишечно-влага-
лищной перегородкой, а также клетчат-
кой. Еше далее отстоят эти органы один
от другого в пределах промежности, где
они отделены мышцами.
С боковых сторон влагалища распо
лагаете я клетчатка основания широкой
« вязки матки, в которой заложены узлы
и маточно-влагалищное нервное сплете
ние, венозное сплетение, мочеточники,
маточная артерия и лимфатические со-
суды.
Фиксация влагалища осуществлю тся.
прежде всего, за < чет прочного соедине-
ния с мочеиспускательным каналом и
мочеполовой диафрагмой и отпоситель
но прочного -с мочевым пузырем. Ук-
репляется влагалище также кардиналь-
ными связками, окружающей клетчат-
кой и фасциями.
Кровоснабжение влагалища
происходит за счет влагалищных арте-
рий (аа. vaginales), отходящих от маточ
ных артерий, из которых наибольшее
значение имеют нисходящие артерии.
Кроме того, орган нередко получает кровь
из нижней мочепузырной, средней пря-
мокишечной, а в нижнем отделе - из
половой арт< рий. Венозный отток идет в
хорошо развитое заточное и влагалищ-
ное < плетения, расположенные по бокам
влагалища. а далее — в маточные вены.
Л и м ф о о т т о к от влагалища на
правлен с одной стороны, в подвздош
пые, а от нижних отделов в паховые
лимфатические узлы
Иннервация влагалища оеуще
етвляется за счет маточно-влагалищного
сплетения (plexus uterovaginalis). от ко
дорого отходят влагалищные нервы (пп.
vaginaj.es).
/Кенская промежность
(perineum femininum)' наружные
женские половые органы
(organa genitalia feminina externa)
Область женской промежности состоит
из двух отделов мочеполового и аваль
ного.
Половые различия в строении промеж-
ности касаются ее мочеполового отдела.
У преддверия влагалища залегает луко-
вица преддверия (bulbu: vestibuli), кото
рая разделяется на парные отделы, рас-
положенные у основания малых половых
губ. Половина луковицы напоминает по
строению пещеристое тело и состоит из
тонкой фиброзной оболочки, окружаю
щей густую венозную сеть. Луковица
преддверия срастается с нижней фас-
цией мочеполовой диафрагмы покры
ваясь луковично-губчатыми мышцами
(пип. bulbospongiosus) |рис. 179). По
следние своими волокнами охватывают
клитор, уретру и отверстие влаталища
Позади каждой половины луковицы но
мещаются большие железы преддверия
(gll. yestibulares majores). Еще более
кзади в поперечном направлении идут
304
две поверхностные поперечные мышцы
промежности.
На срединной линии, в месте ее пере-
сечения с linea biischiadica. сходятся
апоневрозы промежности и прикрепля-
ются 8 мышц: луковично-губчатая на-
ружный сфинктер заднего прохода, две
мышцы, поднимающие задний проход,
две поверхностные поперечные мышцы
промежности и две глубокие поперечные
мышцы промежности (по аналогии с
мужской промежностью). Это место на-
зывают с ухожильным центром промеж
ности - centrum tendineuni perinei, Гн
некологи называют его промежностным
телом (corpus permeahs), имеющим зна
чение для опоры влагалища. Акушерская
промежность — это промежуток между
уздечкой малых половых губ и задним
проходом. Анальный отдел женской про-
межности аналогичен такому же отделу
мужской промежности
/Конская половая область (pudendum
femininum) представлена наружными
половыми органами, к которым относят
ся большие половые губы (labia majora
pudendi) и вульва (vulva ). Последняя
включает преддверие влагалища, малые
половые губы, клитор, наружное отвер-
стие мочеиспускательного канала желе-
зы преддверия.
Большие половые губы ограничиваю
щие половую щель, образованы кожей
и клетчаткой, содержащей фиброзные
пучки плотной волокнистой соединитель
ной ткани и подкожное венозное сплете-
ние. Вверху и спереди, около лобка, они
соединяются, образуя переднюю спайку
губ (coinmissura labiorum anterior), сза-
ди - заднюю спайку (coinmissura labio-
rum posterior). От заднего прохода боль-
шие половые губы отстоят на 2—3 см.
В толще их оканчиваются круглые связ-
ки .матки. Особенностью слоев больших
половых губ является отсутствие по-
верхностной фасции и наличие соеди
нительно-тканных гяжей. соединяющих
кожу с надкостницей лобковых костей.
После разведения в стороны больших
половых губ обнаруживаются малые по-
ловые губы (labia minora pudendi), кли-
тор, наружное отверстие мочеиспуска-
тельного канала (ostium urethrae exter
num) и преддверие влагалища с его. на-
Рис. 179. Топография женской промежности:
I пн coccygei: 2 lig апогоггу g<* tun -. 5 tn. Icsalur ani. i in. gluteus iiiasimus; 5 a. el v pudenda interna. f> n pudvndtts
7 nn reciales inferiores et nn perineales; 8 - - nn clunuiin iid'eriores lateialcs; .9 — rr. perineales n ciitanci lemons posterioi is:
It) a dorsalis rliloridis. I / — n dorsalis clilondis, /2 bulbils veslibuh. 18 labium minus pudendi;l i - ostium urethrae externum.
/5 in bulbospongiosus: It) — nn labtales posivriures; /7 - tn ischiocaveruosus. 18 — aa. labialvs pos tenures; /,9- tngunum uroge-
nitale; "20 — in I rails vers its prrinei supertirialis. 21 nn perineales; 22 — m glutens inaxniius. 23 — a. pudenda interna et n pudend u.s;
2 i — a. rectalis interior; 25 nn. cluniuin interiores mediates; 20 - m sphincter ani externiis
ружным отверстием. Малые половые гу-
бы представляют собой две тонкие склад-
ки, ограничивающие сбоку и внизу пред-
хверие влагалища. У клитора они соеди
няются. образуя уздечку половых губ
(frenulum labiorum pudendi). Кпереди от
клитора малые половые губы образуют
крайнюю плоть клитора (preputium clito-
ridis). Таким образом одна из складок
(с каждой стороны) идет над клитором,
другая под ним. Сзади малые половые
губы образуют ладьевидную ямку, дохо-
дящу ю до уздечки половых губ.
Большую часть вульвы занимает пред-
дверие влагалища, границами которого
являются с боков малые половые гу-
бы, спереди — клитор, сзади уздечки
половых губ. В преддверие влагалища
305
открываются два отверстия: отверстие
мочеиспускательного канала, располо-
женное на 2 см ниже клитора и имеющее
звездчатую форму просвета, и находя-
щийся сзади от пего вход во влагали
ще I vestibuluiu vaginae). 11оеледнее окай-
млено девственной плевой или ее остат-
ками. На границе средней и задней трети
малых половых губ или в задней их тре-
ти располагаются малые и большая пред-
дверные железы (gll. vestibulares ininores
et major). Отверстия их открываются
на медиальной поверхности малых поло-
вых губ. Ио бокам входа во влагалище
и глубже находятся хорошо развитые
венозные сплетения длиной до 3 см. ши
рииой 1,5 см.
Клитор (clitoris), длина 2 —Зсм. состо-
ит из двух пещеристых тел (corpus caver-
nosum clitoridis), оканчивающихся го-
ловкой клитора.
Кровоснабжение наружных
женских половых органов осуществляет-
ся ветвями внутренней половой арте-
рии— задними губными (гг. labiates
posteriores), артерией луковицы пред-
дверия влагалища (a. bulbi vestibuli va-
ginae). глубокой (a. profunda clitoridis)
и дорсальной артериями клитора (a. dor-
salis clitoridis). Венозный отток происхо-
дит по одноименным венам во внутрен-
нюю подвздошную вену.
Л и м ф о о т т о к направлен в пахо-
вые лимфатические узлы.
Иннервация — за счет ветвей
полового нерва.
| -4 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ
ГЛАВА-L»^ малого таза и промежности
О н е р а т и в н ы е д о с т у п ы к ор-
ганам малого таза проводят рассечением
переднебоковой стенки живота в под-
чревье i hypogastrimn). Разрезы прово-
1ят либо продольно по белой линии жи-
вота от пупка к лобковому симфизу
I нижняя лапаротомия), либо горизон-
тально (поперечные разрезы). Послед-
ние удобны для доступа к глубоколежа-
щим органам малого таза. При некото-
рых вмешательствах на мочевом пузыре,
мочеиспускательном канале, прямой
кишке эти разрезы сочетают с разре-
зами в области промежности.
При оперативных вмешательствах на
наружных половых органах и в области
промежности проводят разрезы в соот-
ветствующих областях.
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ
Пункция мочевого пузыря (punctio ve-
sicae nrinariae). Показания. Задерж-
ка мочи и отсутствие возможности про-
извести ка тетеризацию мочевого пу-
зыря.
II о .1 о ж е и и е б о л ь н о г о — на
спине со слегка приподнятым тазом.
О б е з б о л и в а н и е - местное.
Т е х н и к а о и е р а ц и и. После
двухкратной обработки кожи лобковой
области 1 % раствором йодоната
производят послойную инфильтрацию
тканей 0.25 % раствором новокаина. На
2 см выше лобкового симфиза строго
ио срединной линии производят прокол
кожи длинной топкой иглой. Иглу на-
правляют перпендикулярно к поверх
пости кожи, осторожно проходят все
слои стенки живота и мочевого пузыря,
для чего иглу вводят на глубину (> 8 см.
(рис. 180). Как только начинает выте-
кать моча, продвижение иглы прекра-
щают. В тех случаях, когда моча не вы
текает. ее можно отсосать с помощью
шприца или аппарата для отсасывания.
Иглу извлекают, место прокола смазы
вают раствором йодоната.
Вскрытие (cystotomia). или высокое
сечение мочевого пузыря (sectio alia).
II о к а з а и и я. Камни мочевого иузы
ря, инородные тела, повреждения и опу-
холь мочевого пузыря, трансвезикальная
резекция предстательной железы.
11 о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на
спине.
О б е з б о л иван и е: местная ин-
фильтрационная. спинно-мозговая, пе-
ридуральпая анестезия, эндотрахеаль
ный наркоз.
'Г е х н и к а о п е р а ц и и. До начала
операции мочевой пузырь промывают
через введенный катетер, затем напол-
няют изотоническим раствором натрия
хлорида. Наружный конец катетера пе-
режимают зажимом Кохера. Строго по
срединной линии вертикальным или по-
перечным разрезом по Пфанненш тилю
послойно рассекают кожх. подкожную
клетчатку, поверхностный и глубокий
листки поверхностной фасции, белую
линию живота (рис. 181, а). Крючками
разводят в стороны края мышц, рассе-
кают поперечную фасцию и входят в
предпузырное клетчаточное проетран
ство. Продвигаясь вниз, тупо отодвигают
кзади и вверх предпузырную клетчатку,
предпузырную фасцию и складку брю
шины.
Обнажают переднюю стенку мочевого
пузыря, которая отличается от оеталь
ных тканей характерным розовым цве-
том и продольным расположением кро-
веносных сосудов.
307
Рис. 180. Пункция моченого пузыря (объяснение
н тексте).
На стенку моч< вого пузыря ближе к
верхушке, накладывают две провизор-
ные штату ры держалки на расстоянии
2 -3 < м одна от другой. Снимают зажим
с катетера и опорожняют мочевой пу-
зырь. Стенку мочевого пузыря на дер-
жалках одновременно подтягивают вверх
и несколько в стороны, в результате чего
между держалками образуется понереч
пая складка. Скальпелем пересекают
складку и продольно производят разрез
всех сл<Х‘.в стенки мочевого пузыря осте-
регая» । отслоения слизне той оболочки
(рис. 181 б, в). В зависимости от потреб
пости отверстие расширяют и через него
удаляют камень или инородное тело.
Зашивают стенку моч, вого пузыря на-
глухо двухрядным швом Внутренний
узловой шов накладывают таким обра
зом чтобы нитью были захвачены адвен
тициальный, мыше шый слои и подели
зистая основа стенки мочевого пузыря.
Прошиванш сдизисгой оболочки не. ре
комендуется, так как находящая» я в про-
свете. пузыря нить может стать местом
отложения солей и образования копкре
мента Поверх внутренне!о накладыва
ют наружный ряд узловых швов »• захва
тыванием адвентинии и мышечной обо
лочки < тенки мочевого пузыря.
В иредпузырное пространство вводят
ц>енаж и послойно зашивают передне-
боковую стенку живота: края нош реч-
ной фасции сшивают непрерывным об-
вивным швом, белую линию и кожу
узловыми швами.
Над дренажем оставляют один прови-
зорный шов который завязывают после
его извлечения. Дренаж удаляют обычно
через 48 ч после операции
Наложение мочепузырного свища (epi
< ystostomia) И о к а з а н и я. Гравмати
четкие1 и огнестрельные1 повреждения
стенки мочевого пузыря опухоль лоче-
вого пузыря и предстательной железы,
повреждения мочеиспускательного ка-
нала.
Положение б о л ь н о г о - на
спиш1.
О б е з б о л и в а п и е: местная ин-
фильтрационная. спинно мозговая, пе-
ридуральиая анестезия, эп щтра.х! аль-
ный наркоз.
Т е х н и к а о п »- р а ц и и. Доступ к
моче вому пузырю. его обнажение1 и векры
тие производят так, как при цистотомии.
Затем производят онерагивное вмеша
телы тво на стенке мочевого пузыря: за-
шивают раны, разрывы, удаляют опу-
холь и пр. В полость мочевого пузыря
вводят дренажную трубку диаметром
около 1,5 см с косо срезанным концом
и с дополнительными двумя тремя от-
верстиями вырезанными на боковой
стенке е.е. ближе к концу. Края разреза
стенки пузыря выше1 и ниже трубки тща
телыю сшивают узловыми кетгутовыми
швами без прошивания слизистой обо
лочки (рис. 181, г). Дренажную трубку
следует вшивать в стенку мочевого пу
зыря ближе к его верхушке, но она не
должна сонрикае аться с поперечной
складкой брюшины Трубку для дрели
ровання раны укладывают у верхнего
угла ее и послойно зашивают стенку
живота (рис. 181, б). Но истечении опре-
деленного е режа, когда необходимость
в дренажной трубке отпадает, трубку из-
влекаю г, раневой канал закрывается
самостоятельно. При наложении моч»
пузырного свища по поводу поврежде*
пия етенки мочевого пузыря показано
дренирование, пре днузырного клетчаточ
ного пространства во избежание разви-
тия флегмоны.
В тех случаях, когда необходимо на-
ложить постоянный мочепузырный свищ,
зов
Рис. 181. Высокое сечение мочевого пузыря:
и — линия кожного ралргза: б — ( (Htii Hiuie перехо шой складки брюшины кверху: в вскрытие стенки моченой» пузыря между
держалками, г ушивание моченого пузыря помрус дренажной грубим; <) — послойное сшивание раны. t
стенку мочевого пузыря подшивают к
переднебоковой стенке живота, слизи
стую оболочку мочевого пузыря фикси
руют швами к коже. Образуется губо-
видный свищ, который не закрывается
самопроизвольно.
Резекция мочевого пузыря (resectio
vesicae urinariae). Показанием я в-
л я е т с я опухоль мочевого пузыря.
П о л о ж е н и е боль и ого — на
спине.
О б е з б о л иван и е: снинно мозго-
вая. иеридуральная анестезия, эндотра
хеальный наркоз.
Г е х н и к а о и е р а ц и и. Послойно
вертикальным срединным или попереч-
ным разрезом по I(фаннепшти.тю обна
жают переднюю стенку мочевого пулы
ЗОН
ря. Тупым путем отделяют верхушку
мочевого пузыря от брюшины, пересекая
при этом срединную пупочную складку
В тех случаях, когда н< удается отслоить
брюшину, ее рассекают, неотслоившую-
<я часть оставляют на стенке, дефект
в брюшине зашивают. Производят п< ре
нязк' кровеносных сосудов мочевого пу-
зыря иа стороне резекции, после чего ис
секают стенку пузыря вместе с опу-
холью, отсту пив от края новообразова-
ния не менее,, чем на 2,5 см. Дефект
в стенке моче вого пу зыря ушивают дв\
мя рядами узловых швов без прошива-
ния слизистой оболочки.
В тех случаях когда необходимо резе
пировать стенку мочевого пузыря вместе
с отверстиями мочеточников, последние
пересекают не ближе чем на 3 см от мес
та впадения, и пересаживают мочеточ-
ники в оставшуюся часть мочевого пу
зыря (iireterot у-.toneosloinia). Дрениру
ют предпузырное клетчаточное прост-
ранство. Послойно закрывают рану не
реднебоковой стенки живота.
Удаление мочевого пузыря (eysteclo-
inia). Показа н и е обширное пора-
жение. стенки мочевого пузыря злока-
чественным образованием.
Положение больного — на
спине.
Обезболивание - эндотрахе-
альнып наркоз.
Техника о п е р а ц и и Послой-
ным срединным разрезом или понереч
ным разрезом по Пфанненштилю подхо-
дят к мочевому пузырю. После мобили
зации пузыря, перевязки его кровенос-
ных сосудов и пересечения мочеточников
производят цистэктомию. Из сегмента
тонкой кишки создают новый резервуар,
в который пересаживают отсеченные
мочеточники. Резервуар создают еле
дующим образом
/ вариант. Выкраивают на брыжейке
петлю из подвздошной кишки длиной
1 5 —20 см Непрерывность тонкой кишки
восстанавливают анастомозом конец в
конец или бок в бок. Проксимальный
конец выкроенной петли двухрядным
швом зашивают наглухо, дистальный
вшивают в переднебоковую слепку жи-
вота В со» шнпый резервуар Пересажи
вают мочеточники.
2
Рис. 182. Оперативные доступы к предстательной
железе:
I — чреспузырный: 2 — промежностный: 3 — грансуретраль
ный: i нозади.юбковын.
// вариант. Оба конца изолированной
кишечной петли зашивают наглухо. Ки-
шечну ю петлю перемещают в малый таз
и накладывают соустье м» жду боковой
поверхностью кишки и началом мочеис-
пускательного канала. В кишечную нет
лю пересаживают оба мочеточника
При первом варианте рану передне
боковой стенки живота закрывают до
вшитого в разрез дистального конца пет-
ли. При втором варианте зашивают на-
глухо.
11ри создании резерву ара для пересад-
ки мочеточников можно и< пользовать
также, сигмовидную ободочную кишку на
брыжейке. Если резервуар не создают,
мочеточники выводят на кожу либо пере-
саживают в сигмовидную ободочную или
в прямую кишку.
Надлобковая чреспузырная аденомэк-
томия (ad'nomec.tomia transyesicalis).
Показание- аденома предстатель-
ной ж< лезы с нарушением мочевыведе-
ния
О и е р а т и в н ы е д о с т у п ы: чрес-
пузырный . промежностный, трансу ре-
тральный и позадилобковый (рис. 182).
Положение больного - на
спине.
Обезболивание: эндотрахеаль
ный наркоз, спинно-мозговая или пери-
дуральная анестезия
Рис. 183. Чреспузырная аденом.ж
гом ня:
Техника од н ом ом е н т и о й
а д е н о м э к т о м и и. Надлобковым се-
чением обнажают мочевой пузырь, в ко
торый предварительно вводят резиновый
катетер. На переднюю стенку пузыря
накладывают лигатуры, рассекают стен-
ку продольным разрезом и, подтягивая
за лигатуры, широко раскрывают рану.
Нависающую заднюю стенку мочевого
пузыря оттягивают осторожно тупым
крючком, что позволяет хорошо видеть
внутреннее, отверстие, мочеиспускатель-
ного канала.
По окружности внутреннего отвер-
стия мочеиспускательного канала, на
расстоянии 0,5 — 1 см от него и примерно
на такую же глубину, производят разрез
слизистой оболочки мочевого пузыря и
капсулы предстательной железы. Для
облегчения выделения аденомы асси-
стент хирурга вводит в прямую кишку
указатетьный и средний пальцы руки
и смещает предстательную железу вверх
в полость мочевого пузыря (рис 183, а).
Хирург вводит указательный налец в
разрез слизистой оболочки пузыря и
приступает к выделению тупым путем
аденомы, оттесняя к периферии неиз-
мененные участки паренхимы железы.
Вначале выделяют боковые поверхности
аденомы, затем заднюю ее поверхность.
Опухоль фиксированную только к сли-
зистой оболочке мочеиспускательного
канала, приподнимают вверх и по перед-
нему краю ее рассекают уретру. Оста-
навливают кровотечение из сосудов ло-
жа железы Резиновый катетер, введен-
ный в начале операции, подтягивают
и оставляют в ложе предстательной же-
лезы.
В мочевой пузырь вводят дренажную
трубку Стенку мочевого пузыря и pain
переднебоковой стенки живота зашива-
ют, как при наложении мочепузырного
свища. Дренажную трубку извлекают на
10-й Г2-й день после операции Кате-
тер удаляют после заживления надлоб
ковой раны.
Одномоментная аденомэктомия проти
вопоказана при наличии цистита, при не
достаточной функциональной способ
ности почек. В таких случаях производят
двухмоментную аденомэктомию
Техника двухмоментной
а д е н о м э к т о м и и. Первый момент
заключается в наложении надлобкового
мочепузырного свища. Спустя 3—4 неде-
ли после восстановления функций почек
или выздоровления, наступившего после
цистита, выполняют второй мом< нт опе-
рации. Для этого продольным разрезом
расширяют надлобковый свищ и удаля-
ют аденому по вышеописанной мето-
дике
311
Существуют различные техничес кие
Модификации операции и способы ее
усовершенствования. В частности. после
обнажения мочевого пузыря рассекают
его переднюю стенку в поперечном на
прав ichhii между двумя держалками.
Проводят ревизию мочевого пузыря
Пальце и, введенным в прямую кишку
припо шимают аденому кпереди. цирку
лярным ножом рассекают стишстую обо-
лочку мочевого пузыря над аденомой
вокруг внутреннего отверстия уретры.
Тупым путем (пальцем) вылущивают
аденому и у галяют. Применение цирку
лирного ножа позволяет пол.' чить ров
иые края раны что в нос ищу ющем Пре-
дотраняст от развития грубых после-
операционных рубцов. Благодаря этому
сохраняется проходимость пузырпо уре-
трального сегмента послу' операции.
На края ложа аденомы с интервалом
в 20° накла(ывают три ГГ-об раз ные
шииные (до 40 см) кетгутовые нити
(кет! ут № 7), фиксируя их к катетеру.
Последний вводят в мочевой пузырь со
стороны наружного отверстия уретры.
К пузырному концу этого же катетера
е помэщью шва фиксируют две дренаж-
ные полиэтиленовые трубки тнаметром
0.7 0.8 и 0.2 0.3 см и длиной 35
40 см Извлекая кагеге р из мочерого пу-
зыря проводят через мочеиспускатель
iibiii канал наружу указанные выше нити
и полиэтиленовые' дренажи. Каждую из
нитей подтягивают, связываю г их вместе
и подвешиваю г к ним груз массой 250
300 г. Эго обеспечивает хороший гем >
стаз ложа аденомы
Пузырные концы уретральных ipeiia
жен в полое . и мочено* е> пузыря устанав-
ливают на 2 3 см выше' ложа аденомы
и с|шксирую1 шелковыми швами к голов
де1 полового члена. Разрез мочевого пу
зыря тщательнее .нивают в поперечном
направ leiuiii двухпя шы мн узловыми
кетгутовыми швами с интервалом в 3
4 IM. что обеспечивав г хорошую герме
тилапию стенки моче-вою пузыря После'
этого к топкой уретральной трубке (дре
нажу) подсоединяют систему для оропк
ния полости х|очевою пузыря Орошение
осущее-твляю г рас гвором еру рацилина
(1 : 5000). Оно способетвуе г выведелию
мелки' сгуе гков крови которые могут
1Г2
образовываться в мочевом пузыре. Вы
водится раствор фурацилина через тол-
стую уретральную трубку В прешузыр
ное* пространство вводя т резиновый вы
пу екник. после чего рану передней стен
ки живет» зашивают послойно.
Через 12 ч груз снимают. Кровотече
ние. как правило, не1 возобновляется
В 11|>отивном случае' груз вновь иодсоеди
няют еще на 12 ч. Резиновый выпускник
удаляют через 48 ч. Систему орошения
выключают через 6 суток и удаляют кет-
гутовые' нити Через 7 суток извлекают
уретральные? дренажи. Больной начина
е.т мочиться самостоятельно.
В О з м о ж и ы е о ш и б к и и о с -
ложи е и и я. При вылущивании адено-
мы существует опасное ть выхода за пре-
делы капсулы предстательной железы,
что может вызывать сильное, кровотече
ние, для остановки которого потребуете я
тугая тампонада ложа железы Пробо
дение прямой кишки с образованием
в дальнейшем иузырно-прямежи щечного
свища.
ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ
Прок!ология (от греч. proctos прямая
кишка) в пашей стране давно стала
самостоятеглыюй областью медицины
Она изу чает боле?зни прямой кишки ко
торые в силу сложности анатомичее кого
строения ергана и < воеобра.зия особен
ностей его е|)у нкции встречаются доволь
но часто. Эго геморроидальные' узлы,
трещины, абсцессы и свищи задне го про-
хода, выпадение прямой кишки, опухоли
и пр. По данным И. Литтманн.# (1981),
в 40 50 детнем возрасте, 50 % людей
имеют геморроидальные' узлы, кетгорые
чаще' всего ш* причиняют беспокойства.
Различают наружные' и внутренние. ге-
моррои (альные* узлы. Наружные* гемор-
рои да явные узлы проявляются вначале
острым периаиалы1ЫУ1 тромбозом. внут
ренине' в 70 % случае в имеют опреде
ленную локализации* располагаясь и.о
окружности заднего прохода, ччо соот-
ветствует 3 й. 7-й и 1 1 й цифрам на ци-
ферблате часов. Различают четыре ста-
дии развития внутренних геморроидаль-
ных узлов. На первой ст адии узлы нахо-
дятся в прямой кишке, на второй они
Рис. 184. Операция при геморрое (объ-
яснение в тексте).
a
Pm. 18а. Острый иарапроктит:
« виды абсцессов: / нольвиорек i альный. 2
ce ia.diiiiuo прямокишечный: -i подкожный ше-
рннеальный :, 4— иозаднпрямокишечный । ретро
ректальный': б. в вскрытие перинеального абс
цес с а (объяснение и гекс те).
выпадают при натуживанин и самостоя-
ге.тьно прячутся При этих стадиях при
меняется склерозирующая терапия мас-
ляным раствором фенола. При третьей
стадии геморроидальные узлф выпад.,
ют. но их еще можно вправить, при чет-
вертой они постоянно находятся вн<-
заднего прохода.
Операция при геморрое ио Миллиге
ну — Моргану. Показание- внут-
ренние геморроидальные узлы третьей
и четвертой стадии развития.
11 о л о ж е н и е боль и ого — на
спине с согнутыми в коленных и тазо-
бедренных суставах и разведенными в
стороны нижними конечностями.
О б е з б о лива н и е — эндотрахе-
альный наркоз, реже местное с предва-
рительной мы щечной релаксацией.
Техника опера ц и и (рис. 1X4)
Осторожно в течение, нескольких минут
растягивают задний проход и заднепро-
ходный канал. На кожную часть (итюва-
ния всех геморроидальных узлов накла-
дывают кожные зажимы, с помощью ко-
торых узлы оттягивают кнаружи. После
того, как они становятся видны глазом,
их захватывают други >ш зажимами ( тля
СЛИЗИСТОЙ оболочки) и осторожно вытя-
гивают до тех пор. пока не покажется
розовая слизистая оболочка. Поочеред-
но, с помощью наложенных зажимов,
каждый узел оттягивают кнаружи и так-
же кнаружи и к середине тупо (пап,
нами отдавливают его верхний конец.
Ножницами производят \ образный раз-
рез нс, заднепроходно кожной линии
( помощью марлевого тампона тупо от
деляют узел у его основания от внут-
реннего сфинктера заднего прохода.
С двух сторон подрезают стебель слизи
стой оболочки узла и. оттягивая за него
узел. прошивают и перевязывают осно
ванне узла вместе с подходящими к щ му
сосудами, Снимают со слизистой оболоч
ки узла зажим и захватывают им концы
ниток Те же манипуляции производят
поочередно на остальных узлах После
перевязки стеблей узлы срезают, остав
ляя культи такой величины, чтобы ш
соскользнули лигатуры. Перевя щнпьи
культи вправляют пальцами проверяют
.41 з
ширит просвета заднего прохода. При
этом дня обе< печения хорошей ред“не-
рации чувствительного эпидермального
покрова рекомендуют обязательно ос-
тавлять мостики анодермальпой выстил-
ки шириной не менее 6 мм. В таких зело
виях не возникают ни сенсорная ипкон-
тиненция. ни стеноз.
Вскрытие аноректального аб< цее< а.
Кноректальный ( перипрока альный I абс-
цесс и свищ заднего прохода часто явля-
ют1 я двумя стадиями одного воспали-
тельного заболевания парапроктита.
Абсцесс - острая стадия после вскры
тня абсцесса возникает свищ хрони-
ческая стадия. Однако свшц заднего про-
хода может развиться, минуя стадию
абсцесса. Различают следующие виды
абсцесса 1) перианальный, располагаю
щийся под кожей: 2) подслизистый, рас-
полагающийся под слизистой обо ючкой
прямой кишки: 3) ишиоректальный, рас-
полагающийся в седа.тищно-прямоки
щечной ямке: 4) пельвиоректальный,
располагающийся между брюшиной и
мышцей, поднимающей задний проход
рис 185. а).
II о л о ж е н и е боль и о г о чаще
всего на спине с согнутыми и разведен
ными нижними конечностями.
О б е з б о л и в а и и е - наркоз.
'Г е. х н и к а о и е р а ц и и Хбсцеес
в< крывают в мес те его наибольшего вы
пячивания на коже (рис 185. о. в). За 1а-
ча хирурга широко вскрыть абсцесс’ в
сторону кожи или слизистой оболочки
и поддерживать его полость открытой
до тех пор. пока она не очистится от гноя
и не выполи и тся i рануляциями. Разрезы
чаще всего располагают по бокам от
заднего прохода, гораздо рс же позади
и почти никогда не par полагают впере
ди него. Производят разрез, как правило,
ра шально по отношению к заднему про-
ходу. Подслизистые абсцессы вскрыва-
ют со стороны просвета прямой кишки
пос ле осторожного и широкого раскры-
тия заднего прохода ректальными зерка-
лами После выхода гноя в полость a6i
цесса вводят палец и удаляют некротизи
роваппые ткани, вскрывают дополни
тельные абсцессы. соединяя все ходы с
основной полос тью, обеспечивая тем са
мым широкий отток гноя. В полость
SH
абсцесса вводят дренаж, в наружную
часть раны — марлеьзю полос кз с вазе-
лином. Накладывают защитную повязку.
Иссечение аноректального свища. Раз-
личают подкожный, низкий и высокий
анальный, подслизистый ишио- и пель-
виоректальный нерианальные свищи
(рис. 186). Свищ имеет внутреннее от-
верстие, свищевой канал и одно или не-
сколько наружных (на коже) отверстий.
Часто по ходу свищевого канала образу
ЮТ1Я боковые ответвления. При анорек
тальных свищах требуется чаще всего
оперативное, лечение.
11 о ложе н и е б о л ь и о г о па
спине с согнутыми и разве юнными в
стороны нижними конечностями.
О б е з б о л и в а н и е - наркоз.
'I' е х п и к а о н е р а ц и и во многом
диктуется ви юм аноректального свища,
ходом свищевого канала, раеположенш м
впу грепних и наружных свищевых от -
верстий.
Вольному осторожно, с помощью зер-
кал, ирон ШО.1Я г расширение заднепро-
ходного канала и точно определяют, ее ли
возможно, пуговчатым зондом ход сви
щевого канала, боковых ответвлений,
внутренние отверстия для того, чтобы
определить объем и тактику хирургиче-
ского вмешательства. При за щебоковых
свищах но зонду вскрывают на всем про-
тяжении свшцевой ход со всеми его раз-
ветвлениями . Иссекают первичные и
вторичные отверстия, обрезают кожные
края раны, острой ложечкой соскабли
вают раневую поверхность свища, чтобы
удалить шителиальпу ю высти.ткз, обра-
зовавшуюся в свищевом капа ie. На рану
накладывают полоску бинта <• вазели
ном. которая нои первой дефекации уда-
ляется Задний свищ также можно ,да
лить, иссекая свищевой канал на всем
его протяжении. Если свшцевой канал
ветвист, вскрывают его по частям, в не-
сколько приемов. Значительно труднее
оперативное лечение при пельвиорек-
тальных с вшцах. При этом производится
экс траефинктерное иссечение свища
Положение чрезвычайно усложняется в
тех елзчаях, когда верхний конец свища
открывается в ампулу прямой кишки.
Многие хирурги считают такой свищ
пеоперируемым и предпринимают one-
Рис. 186. Виды нсриапальпых
свищей:
а — подкожный ; б —инлкий аналь-
ный; в к ы сок ii it анальный; <* — под-
слизистый: <) — ишиоректальный: е —
пельвиоректальный.
ративное лечение только по требованию
больных.
Операция при выпадении прямой киш-
ки. Различают полное, когда выворачи-
ваются все слои, и неполное выпадение
пряной кишки, когда выпадает только
слизистая оболочка прямой кишки. При
неполном выпадении применяют склеро
зирующее лечение введением вокруг
прямой кишки препарата, вызывающего
реактивное воспаление. При полном вы-
па (ении прямой кишки производят опе-
ративное, лечение.
Показание- полное выпадение
прямой кишки
Положение больного — на
спине, с согнутыми и разведенными в
стороны нижними конечностями.
Обезболивание эндотрахе-
альный наркоз.
Т * х в и к а операции. Полное вы-
падение прямой кишки распознают по
кольце вому расположению складок сли-
зистой оболочки (при неполном выпаде-
нии складки радиальные). Производят
послойное рас сечение тканей переднебо-
ковой стенки живота парамедианным
левосторонним разрезом. Прямую киш-
к' мобилизуют от крет гца до мышцы,
поднимающей задний проход. Затем под-
шивают губчатую с многочисленными
отверстиями пластинку из поливинила,
размером 10X16 см, толщиной около
3 мм к париетальной фасции таза посре
дине крестца. На плас тинку укладывают
ампулу прямой кишки, окутывают ее
пластинкой и подшивают к прямой киш
ке так, чтобы мс жду передними краями
пластинки остался зазор шириной *2
3 см (рис. 137). В силу возникающего
реактивного воспаления прямая кишка
вместе с: пластинкой прочно фиксирует-
ся к тканям передней поверхности крест
па. Через несколько месяцев поливини-
ловая пластинка рассасывается. Опера
ционную рану переднебоковой стенки
живота послойно зашивают.
Брюшно промежнеи тная ампутация
прямой кишки. Показание — рак
прямой кишки с локализацией в нижней
трети ее.
Положение больного — на
спине, под верхнюю часть крестца под-
ложен валик,задний проход выходит за
край стола, нижние конечности полусог-
нуты, разведены в стороны и фиксиро-
ваны на специальных подставках. Верх-
ние конечности также прочно фиксиро-
ваны с тем, чтобы при создании поло-
жения Тренделенбурга (на внутрибрюш-
ном этапе) больной не перемещался вдоль
операционного стола.
Обезболивание эндотрахе-
альный наркоз.
Техника операции Еще до
операции у мужчин производят катете
315
Рис. IS7. ЗаKpcii.ieiiиг выпавшей прямой кишки
<• помощью поливиниловой губчатой плас i инки (а).
ризацию мочевого пузыря, у женщин
тампонирую г влагалище. Кате тер и на
ружные половые органы у мужчин фик
еируют с помощью лейкопластыря к ко-
же бедра. В результа те операции наруж-
ный сфинктер заднего прохода не сохра-
няется. Она сое гон г из двух этанов: внут-
рибрюшного и промежностного.
Внртрибрнпиной этап. Накладывают
вокруг заднего прохода кисетный шов
голе гой ни । ью. завязывают, концы нитей
берут зажимом. Брюшную полость по
елойно вскрывают левосторонним пара
медианным разрезом, который начинают
у лобкового симфиза по направлению к
пупку. Производят ревизию органов и
определяют объем операции, за тем тело
больного переводят в положение Треиде-
ленбурга. Приступают к скелетирова-
нию сигмовидной ободочной кишки.
Маркируют место пересечения кишки,
которое должно быть проксимальнее
опухоли не меньше, чем на 15 см.
Производя ! рассечение брюшины но обе
стороны брыжейки кишки, а затем,
опускаясь вниз в полость таза, но обе
стороны прямой кишки. По линии рас-
сечения брюшины пос.тедовательно про-
изводя! перевязку сосудов и рассекают
брыжейку сигмовидной ободочной киш
ки. Под контролем глаз препарируют
брюшину в полости таза, следя за тем,
чтобы не повредить мочеточники. Иногда
приходится перевязывать внутренние
подвздошные артерии.
Постепенно пальцы рук вводя! в по-
лость малого газа, тупо отделяют век»
прямую кишку, проникая до верхушки
копчика. Оттягивают в вентральном на-
правлении у мужчин мочевой пузырь,
у женщин матку и отсеиаровывают пе-
реднюю стенку прямой кишки, продви-
гаясь дистально у мужчин до нижнего
края предстательной железы, у жен-
щин — до середины влагалища. При этом
необходимо избегать повреждения моче-
испускательного канала у мужчин. Мо-
билизации! прямой кишки считают за-
конченной. если на уровне копчика во-
круг нее можно обой ти пальцем. Прямая
кишка удерживается на мышце, под
иимающей задний проход, и наружном
сфинк । ере.
(опивающими аппаратами прошивают
сигмовидную ободочную кишку, рассе-
кают ее между рядами скрепок, культи
покрывают резиновыми перчатками и
перевязывают пит ью (рис. 188. а. /,2. 5).
Дистальную культю вместе с частью
сигмовидной ободочной кишки и прямой
кишкой низводят в полость малого газа
и зашивают непрерывным швом парие-
тальную брюшину (рис. 188. а. 4). Затем
прист упают к наложению противоест е
ствепного заднего прохода. Для этого
производят косой разрез длиной 5 ем в
левой паховой области и через него вы
водят проксимальную культю сигмовид-
ной ободочной кишки, закрыт ую перчат -
кой. После того, как все эт аны операции
в брюшной полости закончены, разрез
переднебоковой стенки живота послойно
зашивают и изолируют наклейками, что-
бы в рану не попали патогенные микро-
организмы со стороны накладываемого
противоестественного заднего прохода.
Для этого культю сигмовидной ободоч
ной кишки иодтя! ивают па 5 1» см над
новерхност ью кожи и подшивают к па-
риетальной брюшине узловыми серозпы
ми швами (рис. 188. а. 5). Если необхо-
димо. суживают отверстие в переднебо-
ковой стейке, отсекают элект роножом
культю сигмовидной ободочной кишки
вместе е перчаткой и сшивают узловыми
швами края кишки с краями кожной
раны так, чтобы поверхность кожи была
па уровне слизистой оболочки.
Промежностный этап (рис. 188. б).
Больного выводят' из положения Тренде-
ленбурга и производят циркулярный
Рис, 1 К8 hain.i брюшко промежнос i ной ампута-
ции прямой кишки:
и - них 1 рнбрюшиой; I — выщ-лгние культи сигмовидной обо-
дочной кишки; 2 у крыс ио релиновой порча! кой культи кишки
3 — завязывание перчатки на кулые кишки, 5 — воеетаповло
ние непрерывное ги брюшины дна малого газа; 5 фиксации
проксимальной кулыи пн мовп той ободочной кишки к пари
стальной брюшине, наложение про i ивоес гее i векши о заднего
прохода; б — промгжног!ный ; I вид спереди. 2 — вид сбоку.
разрез кожи промежности вокруг задне-
го прохода, отступив от него на 2 см.
После рассечения кожи, клетчатки и
фасции рассекают заднепроходно кои
чиковую связку. тупо отделяют прямую
кишку ОТ окружающих тканей и рассе-
кают мышцу . поднимающую задний про-
ход. За тем ирис» унают к отделению ниж-
ней части передней стенки прямой киш
ки от предстательной железы и моче-
испускательного канала у мужчин. Эта
часн, операции должна производиться
очень осторожно. На этом этапе опера-
ции значительную помощь оказывает
введенный в мочевой пузырь катетер.
После циркулярного отделения нижней
части прямой кишки блок, состоящий из
части сигмовидной ободочной кишки,
прямой кишки вместе с наружным сфинк-
тером заднего прохода, опухолью, клет-
чаткой и лимфатическими узлами, уда
ляют. Оставшуюся после удаления орга-
нов полос ть тампонирую г марлевыми
салфетками смоченными теплым изото-
ническим раствором натрия хлорида.
Чтобы обеспечить полный гемостаз без
наложения лигатур применяют коагуля
цик». Затем прокалывают кожу, отступив
на 2 3 см от краев раны, и через отвер-
стия в раневую полость вводят резино-
вые трубки с боковыми отверстиями,
концы которых помещают в сосуд отса-
сывающего аппарата. Рану в области
заднего прохода зашивают, сопоставляя
края кожи. Накладывают наклейку.
При раннем отсасывании содержимо-
го раневой полости и при отсутствии в
полости лигатур рана заживает первич-
ным натяжением через 9 1(1 дней.
ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
Круговое истечение крайней плоти поло-
вого члена (circiiiiicisio)iipn фимозе. П о -
317
к аз а и и (' врожденно»' сужение край-
ней плоти полового члена в результате
повторяющегося воспалительного про-
цесса.
Обе з б о л и в а н и е местная ин-
фильтрационная анестезия.
Г е х н и к а о н е р а ц и и. Через от-
верстие в крайней плоти вводя! желобо
ватый зонд. Оттягивают крайнюю плоть
кпереди и cKa.ibiie.iexi но желобоватомх
зонду или ножницами рассекают оба ее
листка. Такой же разрез крайней плоти
проводят на противоположной стороне
возле уздечки. Образовавшиеся два бо-
ковых лоскута отрезают у их основания
циркулярным разрезом. Узловыми кет-
гутовыми швами соединяют оба листка
крайней плоти по всей окружности. Коп-
ны нитей срезают через один шов. Концы
оставшихся нитей разводят, приклады-
вают по всему ряду швов марлевую по-
лоску и на ней вторично их завязывают.
После этого концы ни тей срезами. Через
7 8 дней швы снимают вместе с марле-
вой повязкой.
Рассечение крайней плоти полового
члена при парафимозе. Наиболее про-
стым способом опера тивного лечения на
рафимоза является рассечение продоль
иым разрезом всех слоев ущемляющего
кольца. В результате кожа становится
подвижной. ущемление ликвидируется.
Разрез не зашивают, рана заживает вто-
ричным натяжением.
Но методу М. II. Гаека и М. Е. Рошаля
двумя круговыми разрезами но выпук-
лой поверхности ущемляющего кольца
отсепаровывают лоскуты шириной до
1 см. края раны зашивают узловыми
кетгутовыми швами (рис. 189).
Рассечение уздечки крайней плоти
полового члена I1 reniiloloinia). Пока-
за н и е короткая уздечка крайней
плоти.
О б е з б о л и в а и и е — местное.
Г е х н и к а о п е р а ц и и. Уздечку
крайней плоти натягивают максималь
иым смещением в проксимальном на-
правлении и рассекают в поперечном на
правлении. Края раны сшивают в про
дольном направлении двумя-тремя узло-
выми швами. На рану укладывают мар-
левый валик и фиксируют «то к ране
концами нитей наложенных швов.
Операция при повреждении мочеис-
пускательного канала. Основным мо-
ментом оперативного .течения при раз-
рывах уретры является своевременное
отведение мочи через надлобковый моче-
пузырный свищ. Вторым важным мо-
ментом является предупреждение разви
। ия стриктуры (сужения) уретры с по-
мощью постоянного катетера.
II о к а з а и и е — разрыв задней уре-
тры.
11 о л о ж е и и е б о л ь н о г о — на
спин»' с согнутыми и разведенными в та-
зобедренных суставах нижними конеч-
ностями .
О б е з б о л и в а н и е: спинпо мозго-
вая. нерилуральная анестезия, эндо-тра-
хеальный наркоз.
Т е х н и к а о и е р а ц и и. Произво
дят высокое надлобково»* сечение моче
вого пузыря. Промежностным разрезом
обнажают место повреждения мочеис-
пускательного канала. Размозженные
концы его иссекают и сшивают конец
в конец. Для этого через наружно»' отвер-
стие уретры в промежностную рану про-
водят пластмассовый дренаж. Навстречу
ему через внутреннее отверстие уретры
проводят второй дренаж. В ране про
межности дренажи сшивают и проводят
из уретры в мочевой пузырь. Пузырный
конец дренажа фиксируют к надлобко
вому дренажу. Промежностную рану
дренируют и оставляют открытой. При
разрыве губчатой части мочеиспуска
тельного канала концы его сшивают ко-
нец в конец узловыми кетгутовыми шва
ми и оставляют постоянный катетер.
Кожную рану зашивают наглухо. Мочу
отводят через надлобковый мочепузыр-
ный свищ.
Операция при водянке яичка но
Винкельманну. Показание — водян
ка яичка, достигшая больших размеров.
II о л о ж е н и е б о л ь и о г о на
спине.
О б е з б о л и в а в и е — местная ин-
фильтрационная анестезия.
Г е х н и к а о н е р а ц и и. Разрез ко-
жи длиной 8 - 9 см начинают на 3 см
выше паховой складки и проводят в ко-
сом направлении вниз к основанию мо-
шонки (мошоночный разрез). Рассекают
кожу, подкожную клетчатку, поверхно-
31S
Рис. 189. Этаны
операции при
парафимозе:
а раггечеииг край
ней плоти; б — линии
разреза но ньипклс'й
ианерхиосги ущемля
ннцего кольца, в —
ныкраннмние лоскута
из наружного листка
ущемляющего коль-
ца. «’ — наложение
узловых швов на
pain
стную фасцию, в нижних отделах —
m. cremaster, fascia spermatica interna.
Надавливая на нижний конец мошон
ки. в рану выводят водяночный мешок.
Обнажают участок влагалищной оболоч-
ки яичка, которая отличается гладкой
белесоватой поверхностью и. сдвигая
ткани в стороны, обнажают вею поверх-
ность мешка. При больших размерах во-
дяночного мешка перед вскрытием его
прокалывают толстой иглой и удаляют
содержимое. Серозную оболочку захва-
тывают двумя пинцетами и рассекают
переднюю часть мешка от его верхнего
до нижнего конца. Марлевыми салфет
ками полностью удаляют жидкость, обо-
лочку выворачивают внутренней поверх-
ностью наружу гак. чтобы яичко и се-
менной канатик оказались вне полости.
В тех случаях, когда поверхность мешка
слишком велика, часть влагалищной обо-
лочки яичка иссекают. Остальную часть
после выворачивания ее наизнанку сши-
вают кетгутовыми швами. Сшиваемый
верхний конец должен охватывать се-
менной канатик.
Проводят тщательный гемостаз. Рас-
ширяют нижний угол кожной раны и
осторожно смещают яичко на дно мо-
шонки. Рану послойно зашивают наглу-
хо. оставляя на сутки резиновый вы-
пускник. В итоге проведенной операции
яичко находится в незамкнутой серозной
полости. В дальнейшем между яичком и
окружающими тканями образуется ера
щение, в результате чего серозная по-
лость перестает существовать.
Операцию по поводу водянки яичка
можно выполнить по способу Бергманна,
полностью иссекая влагалищную обо-
лочку.
Операция при крипторхизме. Пока-
зание — задержка яичка в паховом
канале.
Положение больного — на
спине.
Обезболивание— местная ане-
стезия или наркоз.
Техника о н е р а ц и и. Произво-
дят косой разрез параллельно паховой
связке. Рассекают переднюю стенку па-
хового канала, выделяют на веем протя-
жении незаращениый влагалищный от-
росток брюшины (грыжевой мешок).
После полного отделения компонентов
семенного канатика от влагалищного от-
ростка его поперечно пересекают на рас-
стоянии 2—3 см от шейки отростка. От-
росток брюшины прошивают на уровне
шейки, перевязывают и отсекают. Пери-
319
ферическую часть грыжевого мешка, за
ш ключением его дна, иссекают и удаля-
ют. Остатки грыжевого мешка на уровне
нижнего конца яичка прошивают шел-
ковой лигатурой. которая будет необхо
дима для вытяжения яичка. Для этого
через нижний угол раны вводят корнцанг
или пальцами растягивают ткани Через
небольшой разрез на перечней поверх-
ности мошонки в шктость ее вводят зажи м
и, захватив концы шелковой нити, про
шитой у нижнего края яичка, низводят
яичко до дна мошонки. Один конец нити
заправляю г в иглу, прошивают кожу
верхней трети бедра и таким образом
фпк< иру .от .loiiioiiKV к бедру. Произво
дят пластинку пахового капа ia. Кожну ю
рану ушивают узловыми швами, Спустя
две-три недели рассекают лигатуру
фпк< пру к>щу ю мошонку к коже бедра.
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕНСКИХ
НО IOBI.IX ОРГАНАХ
Операция при внематочной беременно-
сти. Показание пару щепная вне-
маточная бер< м< нпость.
11 о л о ж е н и е б о л ь п о й на
(шипе.
О б е з б о лива и и с — эндотрахе-
атьный наркоз.
Техника опера ц и и. Произво-
дят ниж.чюю срединную лапаротомию.
Дно матки захватывают держалками
или щипцами и выводят вместе с маточ-
ной грубой и яичником в рану. Наклады-
вают зажим на маточный конец трубы,
другим зажимом пережимают поддер-
живающую яичник связку На мезосаль-
нипкс последовательно накладывают
кровоостанавливающие зажимы и отсе
кают трубу. Клиновидно иссекают ма-
точный конец трубы возле угла матки и
вею трубу удаляют. Рану затки заши
вают двумя-тремя узловыми кетгутовы-
ми hi в 1ми Захваченные зажимами уча-
стки брыжейки маточной трубы кроши
вают иод зажимами и перевязывают.
11еритонизацию раневой поверхности
произво'чг непрерывным кетгутовым
швом, которым сшивают оба листка бры-
жейки маточной трубы на веем ее протя-
жении. Рану утла матки перитонпзиру
Ют е помощью круглой связки. Брюшную
полость осушают марлевыми салфетка-
ми. Рану переднебоковой стенки живота
послойно зашивают наглухо.
Удаление кис гы яичника на ножке.
П о к а з а и и е — киста яичника.
П о л о ж е и и е б о л ь н о й на
спине, под креетен подкладывают не-
большой валик.
О б е з б о л и в а и и е эндограхе-
альный наркоз.
Техника о п < р а ц и и. Нижи "м
срединным разрезом послойно вскрыва
ют брюшную полость. Осматривают кнс
ту и, если опа большая пунктируют для
отсасывания ее содержимого. Место
пункции зашивают кисетным швом Об
пажают ножку кисты и накладывают
последовательно (ва ряда зажимов. Не
рееекают ножку между зажимами кисту
удаляют вместе е одним ря юм зажимов
Ткани под оставшимися зажимами про
щипают. перевязывают и после снятия
зажимов отсекают концы нитей. С. по-
мощью серозно мышечных кисетных
швов производя г перитопи ЦЩИЮ КУЛЬТИ
ножки кисты. Для этого можно также не
пользовать круглую <вязку матки Рану
переднебоковой стенки живота зашива
ют наглухо.
Пункция брюшной полости через
задний свод влагалища. Показания.
С целью у гочмсиия диагноза, для эвакуа
пни экссудата.
П о л о ж е и и е б о л ь и о й на
спине с отведенными и согнутыми в ко
ленях и тазобе шейных суставах ниж
ними конечностями.
О б е з б о л и в а и и е — кратковре-
менный наркоз или местная инфидыра
ционпая анестезия
Техника one р а ц и и. Зеркала
мн разводят стейки вла1 алища и пуле
выми щипцами фиксируют заднюю губу
отверстия матки. Зеркала удаляют, шей-
ку матки смещают в сторону лобкового
симфиза. Вкол глинной иг ioii upon ин,
дят посредине расстояния между вер-
хушкой задней части свода и шейкой
матки. Нродвшыв иглу па глубину 2
3 ем параллельно оси таза, к иг ie при
соединяют шприц и отсасывают содер
жимое. Гели содержимого нет. in iy из
влекают н смещают в сторону. Вводить
иглу следует медленно, одновременно
отсасывая содержимое.
A ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
|/| ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО
главаАГТ мозга, операции на
ПОЗВОНОЧНИКЕ
Позвоночник (позвоночный столб) имеет
мета черное строение и состоит из от-
дельных позвонков. Он выполняет функ-
цию опоры, участвует в движении туло-
вища и черепа, защищает находящийся
в позвоночном канале спинной мозг.
Границ ы. Позвоночник простира-
ется от затылочной кости до последнего
позвонка копчика и анатомически в нем
выделяют шейный. грудной, поясничный,
крестцовый и копчиковый отделы.
К о с т н о - м ы ш е ч н ы е ориен-
тир ы При пальпации позвоночника
сверху вниз первым находят остистый
отросток Си позвонка. Наиболее, четко
прощупывается и. как правилу, видно
глазом возвышение С,и позвонка. Осо-
бенно хорошо остистый отросток С, п по-
звонка контурируттся и сильно выпячи
вае.тея кзади при наклоне головы вперед,
в связи с чем он называется еще висту
лающим позвонком (vertebra prominens).
Остисгые отростки С,ц vl позвонков
пальпируются с большим трудом. Ости
етые отростки грудных позвонков еле
дует пальпировать при слегка согнутой
снине. Отсчет ведут от Т, позвонка, ос
тистый отросток которого можно всегда
найти, так как он выступает сразу же
под vertebra prominent.
( помощью линии соединяющей ниж
ние утлы лопаток, определяют верхушку
остистого отростка позвонка. Гори
зонтальная линия (линия Якоби], прове
денная между вышестоящими точками
верхних задних подвздошных остей,
обычно проходит между остистыми от-
ростками f.IV \ позвонков. Отсюда можно
вести отсчет поясничным позвонкам. Без
труда пальпируется верхушка копчика.
С лои. Позвоночник на всем п'ротяже
нии покрыт малоподвижной кожей. Ко-
жа здесь толще, чем на боковых поверх
ностях туловища. Под кожей располага
ется умеренно выраженный слой под-
кожной клетчатки в которой содержится
значительное количество соединитель
ной ткани, придающей клетчатке плот-
ность г. фиксирующей кожу. Поверх
постная фасция хорошо выражена на
всем протяжении области. Собственная
фасция покрывает в виде тонкой плас-
тинки поверхностные мышцы спины,
расположенные вдоль позвоночного стол
ба- трапецш видную (m. trapezius), ши
рочайшу ю мышцу спины (ni latissimus
dorsi) и ромбовидную (m. rhoinboideus).
Под поверхностными мышцами, по бо-
кам от остистых отростков позвонков,
лежит мышца, выпрямляющая позвоноч-
ник (m erector spinae). У людей е пра
вильным телосложением и хорошо раз
витыми мышцами правая и левая мыш
цы образуют два продольных валика.
В поясничной области m. erector spinae
настолько выстоит кзади, что между дв>
мя мышцами образуется желобок на дне
которого можно прощупать остистые от-
ростки.
ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ
(I OI.I MNA VERTEBKALIS)
Позвоночный столб состоит из последо
вательно накладывающихся один на дру
гой позвонков (vertebrae): 7 шейных,
12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых
и 1—5 копчиковых (рис. 19Q). Опорная
часть позвонка, его тело, у шейных но
звонков незначительно выражена, а по
направлению вниз она постепенно увели
чивается и становится наиболее массив-
ной у поясничных позвонков. Крсстцо
вые позвонки, выдерживающие в< ю тя-
31’1
Рис. 190. Позвоночный столб. Схема 1 ическос изо
бра/кение соотношения позвонков и сегментов
спинного мозга:
/ шейные позвонки: 2 грудные позвонки ’I нож ничные
позвонки. i — крестовые позвонки: э - копчик. 6 — п <’<><•<•>
gens. 7 пн sacrales; Л' по lumhalcs: 9 — nn Ihoracici; fO
пи. rervicalfs
жесть головы, туловища и верхних ко-
нечностей и связывающие скелет этих
областей с костями таза, а посредством
их и с нижними конечностями, сраста-
ются в единую крестцовую кость. Копчи-
ковые. позвонки как остаток исчезнув-
шего хвоста, напротив.представляют со-
бой небольшие кости, в которых можно
выделить только тела позвонков.
Все зги образования соединяются в
одно целое многочисленными связками,
образуя в итоге вертикальный столб, ко-
торый, однако, не является прямым, а
имеет физиологические изгибы в сагит-
тальной плоскости. В шейной и пояснич-
ной областях они направлены выпукло-
стью вперед и называются лордозом (lor-
dosis), в грудной и крестцовой назад
и называются кифозом (kyphosis). У но-
ворожденных позвоночный столб при
ближае.тся к прямому, а физиологиче
екие изгибы едва намечаются. Когда ре-
бенок начинает поднимать и держать
голову, формируется шейный лордоз.
В то время, когда ребенок учится сидеть,
образуется грудной кифоз и наконец,
когда ребенок начинает стоять и ходить,
формируется поясничный лордоз и кре-
стцовый кифоз. Изгибы позвоночного
столба выполняют важную амортизаци-
онную функцию, смягчая сотрясения и
толчки вдоль позвоночного столба, кото
рые возникают при ходьбе, беге, паде-
нии. При этом часть нагрузки расходу-
ется на уменьшение кривизны изгибов,
что способствует уменьшению силы. лей
ствующей вдоль позвоночного столба.
Кроме изгибов в сагиттальной плос-
кости, в результате патологических про-
цессов или при длительном неправиль-
ном положении туловища (чаще всего
у школьников), может развиваться изгиб
во фронтальной плоскости — сколиоз
(scoliosis). Сколиоз может развиваться
и как профессиональное заболевание, в
профилактике которого важную роль иг-
рает производственная гимнастика.
Амплитуда движений позвоночного
столба в сагиттальной плоскости дости-
гает 60 70", однако разные отделы его
принимают участие в движениях не в
одинаковой степени. Наиболее подвиж-
ными являются шейные и поясничные
позвонки, менее подвижны — грудные.
Подвижностью обладает также дисталь-
ный отдел копчика, что имеет немало-
важное вначешн во время родов.
Компрессионные переломы позвонков
возникают наиболее часто на границе
подвижных и неподвижных отделов по-
звоночного столба. Чаще всего подв( рга-
ек’я перелому L, позвонок Сдавливаю-
щему перелому позвонка способствует
своеобразное строение его тела, которое
состоит из тонкого слоя компактной кос-
ти и губчатой, занимающей весь объем
тела позвонка. При атом прочность пе
реднего отдела тела позвонка меньше
за (него, так как последний укреплен
значительным слоем костных пластинок
( ледовательпо. при компрессионных пе-
реломах больше всего сдавливается пе-
редний отдел тела позвонка. При рентге-
нологическом исследовании в боковой
проекции форма сдавленного тела по-
звонка приближается к треугольнику,
о< кование которого направлено кзади
в сторону позвоночного канала.
Количество свободных позвонков, об
разующих подвижный отдел позвоночно-
го столба, до крестца довольно постоянно
(24), однако и здесь бывают отклонения.
В редких случаях образование крестца
происходит путем < ращения двадцать
шестого тридцатого позвонков. Тогда
первый крестцовый позвонок оказыва-
ется свободным, а к поясничным позвон-
кам прибавляется шестой свободный
позвонок Такое формирование пояснич-
ных и крестцовых позвонков получило
название лю.ибализации позвонка. Про
тивоположное люмбализации явление,
когда в формировании крестца принима-
ет участие Ц (24-й по счету) позвонок,
а число свободных позвонков уменьша-
ется до 23. называется сакрализацией.
По данным В Н. Шевкуненко такое
строение позвоночного столба встречает-
ся в 3 % случаев.
Существуют половые, возрастные и
индивидуальные! различия в строении
крестца. Узкому сдавленному с боков
тазу характере н длинный и узкий крес-
тец широкий сдавленный в переднезад-
нем размере таз имеет широкий и корот-
кий крестец. Тела позвонков соединены
между собой посредством межпозвоноч
пых симфизов, которые состоят из меж-
Pit( . 191. Межпозвоночный симфиз:
позвоночных дисков (disci intervertebra
le,s) (рис. 191). Ди, к представляет собой
волокнисто-хрящ< ву ю пластинку, но пе-
риферии которой образуется прочное
фиброзное кольцо (antilus fibrosus), а в
середине находится студенистое я (ро
(nucleus pulposus). которое играет амор
тизационную родь.
Тела позвонков с креплены между со-
бой двумя прочными продольными связ-
ками. //средняя продольная связка (lig.
longitudinale antenus) тянется продольно
по передней поверхности тел позвонков
и дисков от передней дуги атланта до
тазовой поверхности кре» тца. где она
теряется в надкостнице. Связка прикреп-
ляется к межпозвоночным дискам и вы
ступающим краям тел позвонков, пере-
кидываясь над их вогнутой поверхно
стью. Продолжением передней продоль
ной связки вверх, между атлантом и за-
тылочной костью. являет( я inembrana
atlantooceipitalis anterior, которая имеет
вид широкой пластинки. П< редняя про-
дольная связка прочная. оказывает боль
пюе сопротивление чрезмерному разги-
банию по топочного столба кзади.
Задняя продольная связка Jig. longitu-
dinale posterius) направляется от Gn по
звонка по задней поверхности тел по-
звонков. внутри позвоночного канала
к началу крестцового капала. На уровне
межпозвоночных дисков она расширя-
ется. прочно срастается с ними, а над
телами позвонков становится уже и рас-
полага гея свободно. Между связкой и
па (костницей размещаются венозные
сплетения
Дуги позвонков соединяются между
собой с помощью желтых связок (ligg
Hava), которые» получили свое название
от желтого цвета эластических волокон,
входящих в их состав. Позвонки также
скрепляются связками, находящимися
между остистыми отростками 'ligg. io
terspinalia), верхушками остистых по-
звонков (ligg. supraspinalia) и понереч
ными отростками (ligg. intertransversa-
ria).
Соединение» позвонка с копчиком
также осуществляете я с. помощью меж
позвоночного хряща (диска), в котором
есть небольшая полос гь. Такое строение
иска де лает соединение более подвиж
ным и обеспечивает во время родов от
клонение кончика кзади В крестцово
копчиковом соединении определяется
суставная полость, из-за которой соеди-
нение называют крестцово копчиковым
суставом articnlatio sai rococcygea.
Сустав укреплен связками, lig. sacro-
coccygeuin dorsaJe superficiale., lig. sacro
coccygium dorsalt- profundum, lig. sacro-
coecyge.tnn ventrale, lig. sacrococcygeum
laterale..
( помощью межпозвоночных дисков
и связок позвоночный столб становится
гибким и эластичным вертикальным
столбом, в котором противопоставлены
две эластичные системы: межпозвоноч-
ные диски, противодействующие сбли
жению теи позвонков и связки, нротпво
действу ющие разобщению отдельных по-
звонков Позвоночный столб может вы
поднять сгибание и разгибание, наклоны
вправо и влево, вращение. За счет у мень
шения или увеличения физиологических
изгибов может происходить укорочение
и удлинение позвоночного столба. Ком-
плекс разнообразных движений, выпол-
ня< пых позвоночным столбом, является
результатом суммы небольших движе
ний отдельных участков и образований
его, обеспечивающих последнему боль
щую подвижное гь.
ПОЗВОНОЧНЫЙ КАНАЛ
Позвоночный канал (canalis vertebralis)
ограничен задней поверхностью тел по-
звонков. межпозвоночных дисков, прохо-
дящей здесь задней продольной связкой,
а также, дугами позвонков и натянутыми
между ними желтыми < вязками. Он за
щищает от внешних повр( ждений нахо-
дящийся в нем спинной мозг.
В разных отделах позвоночного столба
капал имеет различную форму и пло-
щадь сечения. В шейных позвонках он
треугольной формы, в грудных- круг
лой. а в поясничных и крестцовых вновь
приближается к треугольной. В среднем
площа ib сечения каната равна 2,5 ем~.
Наиболее широкий позвоночный капал
в поясничных позвонках ina уровне Lv
позвонка площадь капала равна 3,5 см*),
в шейных он уже (2,5 см") и наиболее
узок он в грудных позвонках.
У основания каждой дуги позвонка
нахогятся верхняя и нижняя позвоноч-
ные вырезки (incisura vtrtebralis .up<
rior et inferior), из которых при паложе
нии одного позвонка на другой образу-
ется межпозвоночное, отверстие (fora-
men interve.rtebrale) - место выхода из
позвоночного канала сосудов и нервов.
Продолжением позвоночного канала в
крестцовых позвонках является крестцо
вый канал (canalis sacralLs), имеющий у
основания крестца треугольную форму
Сечения. Книзу канал постепенно сужи
вае.тея. а просвет его становится сплюс-
нутым в ш реднезадщ м направлении
Задняя стенка канала почти на всем про
тяжении состоит из кости которая обра
зовала< ь за счет слияния дуг и сустав
ных отростков крестцовых позвонков.
В стороны от крестцового канала отхо-
дят по числу крестцовых позвонков КОСТ
ные ответвления, которые на тазовой
поверхности крестца открываются тазо-
выми крестцовыми отверстиями (forr.
324
saeralia pelvina), а на юрсалыюй — дор-
сальными крестцовыми отверстиями
(torr sacraha dor.salia). Крестцовый ка-
нал внизу не замыкается, а открывается
крестцовой щелью (hiatus sacrali»), кото-
рая е боков ограничена крестцовыми ро-
гами! (cornua saeralia), представляющи
ми рх (именты суставных отростков
(.за ги располагается новерхног тная юр
сальная крестцово-копчиковая связка
llig. sacroeoci ygeum doiNidc superfi-
ciale) яв. 1ян>1цаяся ana i >гом желтой
сия ки.
Каждый позвонок имеет три точки
окостенения — одну в теле позвонка и
те в дуге (по одной в каждой половине
цуги позвонка). Эти точки окостенения
соединяются хотя в некоторых случаях
они могут и не сливаться. образуя рас-
щелины между телом и дугой (снощи-
лолиз) или между обеими половинами
у ги позвонка (spina bifida).
Несращепие »уг позвонков, наблюдай'
щееся примерно в 1 3 % случаев, мо
жет цх'тигать 1 v и крестцовых позвон
ков и называть! я spina bifida sacralis.
spina bifida в< гречае.тся у детей, как
правило, до 8 —10 лет и у 25 % людей
oc.Tai гея на всю жизнь, не сопровожда-
ясь функциональными нарушениями.
Такое несращепие называют spina bifida
occulta (скрытая).
К р о в о с и а б ж е и и е позвонков
осуществляется ветвями отходящими в
шейной области от a. vcrtebraHs, a. cei
vicalis ascendens, a. cervicalis profunda,
в грудной от a. intercostal^ suprema и
аа. in ter cos 1*1 cs, в поясничной от аа.
lumbal* s, в крестцовой — от аа. sacrales
lateralcs и a. sacralis mediana. ( пинно-
мозговые ветви (rr. qnnales) вступают
через межпозвоночные отверстия в по-
звоночный канал, образуют анастомозы
с веточками противоположной стороны
и в свою очерс дь, отдают веточки в for.
nutritia к телам позвонков.
. I и si ф о отток в узлы, лежащие на
передней поверхности позвоночного стад
ба и по бокам от него.
И и н е р в а ц и я тел позвонков от
задних вегвей nn. spinaie.s.
В позвоночном канале находится епын-
пой мозг с отходящими от jiero перед-
ними и задними корешками, оболочки
। винного мозга, рыхлая клетчатка и ве
нозньн сплетения
Спинной мозг (medulla spinalis) пред-
ставляет собой слегка сплюснутый в не
реднезаднем направлении цилиндриче-
। кий тяж длиной 42 45 ем. который
в позвоночном канале занимает прост-
ранство от дуги атланта до верхнего
края Ln позвонка (рис. 1.92). Нижняя
граница спинного мозга у взрос них лю
дей может смещаться па один позвонок
вверх или вниз, у детей она всегда ниже
Напри пер у ребенка до одного i ода ниж
ний конец спинного к>зга (conus inedti
Haris) находится на уровне I 1|Г позвонка.
Но мере роста ребенка удлинение спин
ного мозга отстает от увеличения высо
ты по 1ВО1ЮЧНО1 о стс 1ба. в том чи н и
позвоночного капала. Вог почему при
выполнении поясничной пункции у взрос
лых вкол иглы можно делать ниже и вы
me Liv позвонка, а у маленьких детей
только ниже остистого отростка LK по-
звонка. От мозгового конуса вниз огхо-
1ИТ терминальная нить (ilium lernimale).
которая состоит' из продолжения оболо-
чек спинного мозга на месте атрофиро-
ванного нижнего отдела спинного мозга
Нить прикрепляет! я ко II копчиковому
позвонку.
Вдоль спинного мозга образуются два
утолщения: верхнее от С , до I । по шин-
ка шейное утолщение (intumescentia
cervicalis), нижнее— пояснично-кресг
новое утолщение (intumescentia lumbo-
iacralis) на протяжении нижних гру i
ных и верхних поясничных позвонков.
По обе стороны гнинного мо.и а выхо-
дят двумя продольными рядами корешки
спинпо мозговых нервов 11ередний коре
шок (radix ventralis) состоит из нейритов
>фферентш ix (двигательных ) нейронов
задний корешок i radix dorsalis) из
нейритов афферентных (чу bi твитель
ных) нейронов, тела которых л<жаг в
спинно-мозговых узлах. ( ближаясь ко
решки вначале образуют ство i спинпо
мозгового нерва (truncus n. spinalis), ко
торый клиницисты называют калатнном
(funii ulus). Канатик короткий и по выхо
де. из межпозвоночного отверстия спин
но-мозговой нерв распадаеття на < вой
основные ветви. При воспалении канати
ка (фу пикулите) спинпо мозгового нерва
возникают сегментарные нарушения
двигательной и чувствительной иннерва-
ции, при воспалении корешков — ради-
кулит с нарушением либо двигательной,
либо чувствительной иннервации, при
поражении ветвей (неврите) — наруше-
ния, соответствующие зоне иннервации
данного нерва. Спинно-мозговой узел
(ganglion spinale) находится в межпозво-
ночном отверстии у места слияния пе-
реднего и заднего корешков.
От спинного мозга отходит 31 пара
спинно-мозговых нервов: 8 шейных, 12
грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и
один копчиковый (см. рис. 190). Следует
отметить, что между уровнем выхода ко-
решков из спинного мозга и уровнем
выхода спинно-мозговых нервов из по-
звоночного канала существует несоот-
ветствие. Так, 3—4 верхних шейных
спинно-мозговых нервов формируются
из идущих горизонтально корешков. Ко-
решки нижележащих нервов нанравля
ютея косо сверху вниз под острым углом
но отношению к спинному мозгу, причем,
чем каудальное располагается нерв, тем
угол отхождения острее. В нижнем шей
ном и верхнем грудном отделах спинно-
мозговые сегменты располагаются на
один позвонок выше соответствующего
но счету позвонка, в среднем грудном —
на два позвонка выше, в нижнем грудном
отделе — на три позвонка выше. Пояс-
ничные сегменты занимают протяжен
ность X, XI и частично XII грудных по-
звонков, крестцовые сегменты находятся
на уровне нижней части Тхи и Lj позвон-
ков. Как видно, особенной длиной отли-
чаются поясничные, крестцовые и коп
чиковый корешки, которые, выйдя из
спинного мозга, на уровне L( и Lu по
звонков опускаются вниз в полость меш-
ка. образованного твердой мозговой обо-
Рис. 192. Спинной мозг и его оболочки:
<i фрагмент (чнпнкни мозга / — itss-ura rnediana anterior,
2 — lig. (lenliculalLirn. 3. 3 — diira mater 'pinali': i ganglia
spinalia. 6’ - arachnoidea iiiiatcri spinalis: 7 tila radieularia
radicis posteriori*: Л sulcus lateralis posterior.
6 — c tin uno мозговые корешки /. 6 — и. spinalis; 2 — lissura
mediana anterior; 3 — 1‘ila radieularia radices posteriori*. 4 — Ida
radieularia radicis anlenoris: .5 — gang!. spinale:
в разрез ruiiiiiioio мозга- I n spinalis. 2 radix dorsalis;
3 sulcus medianu.s posterior: 4 — coluinna posterior: 3 - gang!
spinale; 6— r. dorsalis; 7 — r. ventraits; Л. KI— eolurnna ante
rior: .9 — tmura uirdiana anterior; II radix vcntrali-s;
г конский хност: I. 8 liluin teriiiinalc; 2— <:auda equina;
II dura inaier ipinalis. i gangl spinale. .5— tissnra
mediana anterior: 0 — nn. spinales; 7 — conus inedijllaris.
ломкой. Этот комплекс спинно-мозговых
корешков, находящихся па уровне LH и
S|, позвонков, называют конским хвос-
том (canda equine).
Поскольку первый и. spinal s вы
ходит между затылочной костью и дугой
атланта, а второй - между атлантом и
осевым позвонком, то число шейных
спинно-мозговых нервов исчисляется во-
семью. а порядок их отсчета устанавли
вается по нижележащему позвонку . Пер-
вый грудной спинно-мозговой нерв выхо-
дит из позвоночного канала между Т, и
Т„ позвонками и. начиная е него, отсчет
нервов определяется по вышележащему
позвонку,
Спинной мозг состоит из серого н бе
лого вещества. Серое вещество содержит
нервные клетки, белое в основном - мя
котные нервные волокна. В середине
спинного мозга нахощтся узкий цент
ральный канал (canalis centralis), пред-
ставляющий собой остаток полости туло-
вищного отдела первичной нервной труб
ки. В головном мозге канал сообщается
е IV желудочком.
Кровоснабжение спинного моз
га осуще.ств 1Я< тся за счет передней и
задних спинно-мозговых артерий (a. spi
nalis anterior et aa. spinales posteriores),
которые многочисш иными веточками
соединяются между собой, а также со
спинно-мозговыми (корешковыми) ве-
точками (гг. spinales), отходящими от но
звоночных, межреберных, поясничных и
крестцовых артерий. Каждая спинно-
мозговая артерия отдает веточки к веще
ствх спинного мозга При этом передняя
спинно-мозговая артерия кровоснабжает
преимущественно серое вещество, а зад
ние— белое. .Артериям соответствуют
одноименные вены. В зоне межиозвоноч
пых отверстий они соединяются с венами
позвоночного канала и впадают в нозво
ночные венозные сплетения.
Оболочки спинного мозга. Спинной
мозг покрыт, подобно головному мозгх
тремя оболочками: наиболее, поверх-
ностно располагается твердая оболочка
спинного мозга (dura mater spinalis), под
ней располагается паутинная оболочка
спинного мозга (arachnoid! a (mater) spi
nalis) и непосредственно к поверхности
спинного мозга прилегает мягкая обо-
327
дочка спинного мозга (pia mater spina-
lis).
Твердая оболочка спинного мозга. в
отличие от головного мозга, неплотно
прилегает к стенкам позвоночного капа
ла. Между мешком, образованным твер-
дой оболочкой и надкостницей, высти
лающей канал, находится щель, которая
называется эпи i> ральпым пространст-
вом (cavitas epiduralis). Ряд авторов
считает. что существует наружный
листок твердой оболочки, который плот-
но прилегает к стенкам позвоночного
канала и тесно связан с надкостницей и
его связочным аппаратом.
Твердая оболочка спинного мозга про-
стирается от большого затылочного от-
верстия до S,| ш позвонка. В боковых
отделах позвоночного капала оболочка
дае т отростки, образующие футляры для
снинно мозговых нервов до выхода их
через межпозвоночные отверстия. Меж-
ду твердой оболочкой и внутренней стен-
кой позвоночного канала, в эпидураль-
ном пространстве, находится клетчатка.
Опа характеризуется значительной рых-
лостью. имеет желтовато розовый цвет
и отличается большой всасывательной
способностью. Эпидуральная клетчатка
оку тывает мешок твердой оболочки
спинного мозга тонким равномерным
слоем, немного утолщаясь в межпозво-
ночных отверстиях и скопляясь у ниж-
него конца спинного мозга. В боковых
отделах пространства появляются соеди-
ни гелыю тканные тяжи, которые фикси-
руют клетчатку к надкостнице и кореш
кам спинно-мозговых нервов.
В эпидуральном пространстве нахо-
дится мощное внутреннее позвоночное
венозное сплетение (plexus venosus verte-
bralis internus), которое условно делят
на переднее и заднее сплетения. Межпо-
звоночные вены отходят от вен спинного
мозга и внутреннего позвоночного спле-
тения и вливаются в позвоночные, не-
парную, полунепарную и поясничные
вены.
При рассечении межпозвоночных вей
во время операции они не спадаются,
а при вдохе возникает отрицательное,
давление, которое способствует попада-
нию в вены воздуха, что может привести
к развитию воздушной эмболии.
Под твердой оболочкой располагается
паутинная оболочка спинного мозга. Это
тонкая бессосудистая оболочка, которую
отделяет от твердой узкое субдуральное
пространство spatium subdurale. Бо-
лее широкая щель находится между пау-
тинной и мягкой оболочкой спинного
мозга. Это пространство называется под-
паутинным пространством (cavitas suba-
rachnoidealis), в котором находится
спинно-мозговая жидкость. На уровне
большого затылочного отверстия под-
паутинное пространство спинного мозга
непосредственно переходит в подпау-
тинное пространство головного мозга и.
следовательно, через отверстия в задней
стенке IV желудочка сообщается с его
полостью, а через последнюю с цент-
ральным каналом спинного мозга.
Подпаутинное пространство спинного
мозга пронизано значительным количе-
ством соединительнотканных гонких
полупрозрачных нитей и пленок, кото-
рые фиксируются к мягкой оболочке
спинного мозга. Особенно хорошо выра-
жены эти тонкие соединительнотканные,
тяжи в боковых отделах подпаутинного
пространства, где они образуют зубча-
тые связки (ligg. denticulata). Эти связки
фиксируются также к твердой оболочке,
располагаются во фронтальной плос-
кости и деляг подпаутинное простран-
ство спинного мозга на передний и
задний отделы.
.Мягкая оболочка спинного мозга со-
держит большое количество кровенос-
ных сосудов. Она располагается на по-
верхности спинного мозга, плотно его об
летает, заходя во все борозды и углубле-
ния.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
Поясничная пункция
11 о к а з а и и я. (. диагностической целью
для измерения давления спинно-мозго-
вой жидкости, проверки проходимости
подпаутинного пространства, проведе-
ния цитологического, химического и бак
териологического исследования спинно-
мозговой жидкости, с лечебной целью
для удаления части спинно-мозговой
жидкости и снижения давления, для вве-
328
де.ння лекарственных препаратов (анти-
ген тиков, антибиотиков I, для проведения
раз П1ЧНЫХ видов спинно-мозгового обез-
боливания
Положение боль н о 1 о на
боку с согнуты: in в коленных и тазобед-
ренных суставах нижними конечностя-
ми При атом голова больного должна
быть максимально приближенной к ко-
нчинам суставам, чтобы достичь такого
сгибания позвоночника, при котором хо-
рошо конту риру ются остистые отростки
позвонков и несколько увеличивается
расстояние между верхушками отрост-
ков. Реже применяют положение, при ко-
тором больного усаживают на стол, под
ноги ставят табурет, предплечья укла-
дывают на бедра, чем достигают макси
малыюе. сгибание позвоночного столба.
Обезболивание — местная по-
слойная инфильтрационная анестезия
.) мл 0.5 % раствора новокаина
Т е х н и к а о п е р а ц и и. С помощью
палочки, смоченной спиртовым раство-
ром йода, проводят ориентирную линию,
сое Ц1НЯЮЩУ ю наиболее высоко располо-
женные точки подвздошных гребней. Эта
линия обычно пересекает позвоночный
сто 16 на уровне остистого отростка Ln
позвонка. 'Гак как у взрослых людей
спинной мозг заканчивается на уровне
L,i позвонка, то поясничный прокол про-
изводят в промежутке между Lu) или
1.|Х v позвонками.
> маленьких цтей .тюмбальнх ю пунк-
цию рекомендуют произво цггь между
Ln у позвонками. Для этого используют
С1ИННУК1 иглу с мандреном. имеющую
еко- под углом 45°. Кожу протирают
спиртом и вводят иглу посредине рас
стояния между гву мя остистыми отроет
ками ножничных позвонков. Иглу про-
водят в строго сагиттальной плоскости,
перпендикулярно или несколько КОСО
снизу вверх по отношению к позвоноч-
ному столбу, у читывал наклон остистых
отростков. Прокалывав»!' иглой кожу
по дкожну ю клетчатку . связки над и меж-
ду остистыми отростками (lig. supraspi
nale et lig interspinale), затем желтую
связку твердую и паутинную оболочки
спинного 1озге При этом иглу следует
вводить на глубину, составляющую 4 —
7 см у взрослых и около 3 см у детей.
При прокалывании желтой связки и
твердой оболочки возникает одно за
другим ощущение' препятствия. При
преодолении второго препятствия ощу
щается характерный хруст, поел»1 чего
необходимо прекратить продвижение иг
лы и извлечь из нее мандрен. Из головки
иглы начинает поступать спипно-мозго
вая жидкое ть
) снех пункции во многом зависит от
соблюдения точности направления иглы
при вколе и продвижении. При малей
шем отклонении конец иглы упирается
либо в край отростка, либо в край суги
позвонка. В этих случаях иглу следует
немного извлечь и начать прокол снова.
В тех случаях, когда спинпо мозговая
жидкость не поступает через иглу, сле-
дует измс нить ее положение, продвинув
на несколько миллиметров вперед или
назад или слегка повернуть вокруг осн.
Если поступает спинно мозговая жид-
кость с примесью крови, необходимо ус-
тановить чем обусловлено появление
ее — повреждением сосудов или наличи
ем крови в подоболочечном простран
ствс . Для этого спинно мозговую жид-
кость собирают последовательно в 2 —
3 пробирки. При кровотечении, вызван
пом повреждение м сосудов во время про
кола, ио мере истечения спинно-мозговой
жидкости примесь крови будет умель-
шать< я. Если примесь крови не умень-
пается следует сделать повторный про-
кси.» на один позвонок выше или ниже'
В тех случаях, когда произошло подобо
лочечное кровоизлияние по мерс' истече
пия спинно мозговой жи скости примесь
крови, как правило, не уменьшается,
а наоборот, может у ве.тичиваться.
Для проведения иесле сования спинно
мозговую жидкость собирают в градуи
рованный стаканчик или пробирку. Для
измерения давления спинно-мозговой
жидкости используют специальные ма-
нометры которые подсоединяют к пунк
ционной игле. Если спинно мозговая
пункция произведена с целью введения
в подпаутинное пространство лекарст-
венного препарата или анестезирующего
раствора, предварительно удаляют такое
количество спинно-мозговой жидкое ги.
< колько следует ввести приготовленного
раствора.
329
После извлечения иглы место прокола
смазывают спиртом и накладывают на-
клейку. Больного доставляют в палату
на каталке и назначают тре.хдневный
постельный режим.
В о з м о ж и о е о с. л о ж и е п и е —
вклинивание миндалин мозжечка в боль
шое затылочное отверстие с последую-
щим сдавливанием продолговатого мозга
при нераспознанном патологическом
проц» с.се. в за щей черепной ямке. Для
пре (отвращения этого осложнения спин
НО-МОЗГОВУН» жидкость необходимо выво
дить медленно, а при ухудшении состоя-
ния больного - прекратить пункцию
Операции при повреждении
позвоночника
Повреждения позвоночника являются
самым тяжелым повреждением опорно
(питательного аппарата. Большая поло-
вина переломов позвоночного столба с.о-
провожда гея повреждением спинного
мозга и высокой смертностью. При ос-
ложненных повреждениях позвоночного
столба она равна 34,4 % (Б. А. Пет-
ров).
Существующие оперативные, до-
ступы к элементам позвонков могут
быть ра (делены на передние и задние.
Операции при повреждении шейных
позвонков К простейшим ортопедиче-
ским манипуляциям относятся разгруз-
ка и вытяжение позвонков. Разгрузки
позвоночного столба осуществляют им
мобилизацией шейных позвонков про-
стейшими гипсовыми или съемными ор
топедическнми корсетами. Вытяжение
шейных позвонков проводят с помощью
петли Глиссона.
Тотальная (искэктомия с корпороде-
зом Показания. Острые разрывы
м( жпозвоночных дисков, шейный меж
позвоночный остеохондроз с выпадением
сту (енистого ядра диска. Вмешатель-
ство направлено на устранение компрес-
сии спинного мозга.
О б е з б о л и в а и и е эндотрахе-
альный наркоз.
II о л о ж е н не. больного на
спине с плотным клеенчатым валиком
иод лопатками. Голова запрокин\та и
н« иного повернута вправо. Заданное по-
ложение головы удерживают с помощью
скелетного вытяжения за кости <вода че-
репа.
О пера т и в н ы й доступ вер-
тикальный разрез но ш рецнему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
'Г е х н и к а о и е р а ц и и. Рассекают
кожу подкожну ю клетчатку, подкожну ю
мышцу и собственную фасцию шеи. Гру
дино ключично-сосцевидную и лопаточ-
но-подъязычную мышцы разводят в сто-
роны. Лопаточно-ключичную фасцию
рассекают кнутри от сонной артерии,
определяемой по пульсации. Таким обра
зом становится видимым пространство
между сонной артерией оттянутой кна
ру жи и «рединными образованиями
шеи, отведенными кну.ри. В глубине
видна предпозвоночная фасция, которая
представляется топкой, прозрачной, бле
сгящей пластинкой. Ее рассекают про-
дольно вдоль позвоночного столба, обна
жая переднюю поверхность тел шейных
позвонков и mi жпозвоночных дисков.
Этим доступом легко обнажаются перед-
ние отделы позвонков, начиная от С,, до
Т| позвонка включительно.
На нужном уровне Н-образно рассе-
кают переднюю продольную связку и от
слаивают ее в стороны. Затем рассекают
передний отдел фиброзного кольца и с
помощью маленькой острой костной ло-
жечки или кюретки удаляют повреж-
денный диск.
Для создания условий последующему
образованию костного блока между те-
лами смежных позвонков ш обходимо об-
нажить губчатую кость тел позвонков
После удаления поврежденного диска и
замыкательных костных пластинок со
смежных поверхностей тел позвонков
образуется межпозвонковый дефект ве
личиной до 5 мм. Если обнаружены зна-
чительные по размерам остеофиты их
следует срезать резекционным ножом
или скусить костными кусачками. Затем
подготовленный из гребня крыла под-
вздошной кости губчатый аутотранс-
плантат укладывают в межпозвонковый
дефект так. чтобы костный ли мб смеж
ных позвонков немного нависал над ним.
Ушивают переднюю продольную связку
и послойно рану. Через 6 8 суток пре-
кращают скелетное вытяжение и накла
330
дывают торакокрапиальпую повязку
с роком на 3 -4 месяца.
Пер*1 цши спондилодез шейных по-
шонков. II о к а з а и и е раздроблен-
ные оскольчатые компрессионные пере-
ломы тел шейных позвонков.
Обе з б о л иван и е эпдотрахе-
а.и.in,hi наркоз с управляемым дыха
пнем.
Положен и е б о л ь н о г о на
спине. Под надплечья подкладывают
жесткую клеенчатук» плоскую подушку
высотой 10 12 см. Проводят скелетное
вытяжение за кости свода черепа Голо-
ва больного несколько запрокинута и по-
верну та вправо.
О пера г и в н ы и д о с т у п по-
перечный разрез по одной из шейных
складок или продольный но иередневнут-
реинему крав» грудипо-ключично-сосце
видной мышцы. Преимущество следует
отдать левостороннему доступу, но мо-
жет быть использован и правосторон
НИИ.
Г е х н и к а о и е р а ц и и. Переднюю
продольную связку рассекают в виде
лежащей на боку буквы Н. Рассеченную
связку отслаивают при помощи тонкого
острого медицинского долота с передней
поверхности стоманного тела позвонка.
< межных межпозвоночных ди< ков. кау-
дального отдела вышележащего и кра
ниального отдела нижележащего тел по-
звонков. При свежих повреждениях не
редпяя продольная связка иропигывает-
(я кровью под ней нередко накаплива-
ются кровяные сгустки Из сломанного
тела позвонка выделяется темная веноз-
ная кровь При помощи костных ложек
и [«.тот удаляют отломки тела позвонка
костный детрит и части разорванных
межпозвоночных дисков. Поврежденные
диски удаляют, но возможности, пол
ностью. за исключением заднебоковых
отделов их фиброзных колец. Па при
летающих телах смежных позвонков
снимают и у шляюг примерно на 1/2
или 1/4 переднезаднего ра >мера замыка
тельные пластинки с лимбом Часть лим-
ба не удаляют, так как сохраненный
лимб замыка тельных пластинок удержи-
вает в последующем вставленный в де-
фект позвонка костный трансплантат,
мешая ему выскользнуть вперед.
Таким образом, на месте поврежден
ного тела позвонка и прилегающих меж
позвоночных дисков образуется дефект
прямоугольной формы, в который встав
ляют соотвс гетвующей формы компакт
но-спонгиозный аутотрансплантат. Нро-
дольную связку укладывают на место и
фиксиру ют швами. Ишлойпо ушивакц»
рану На 7 —8-е сутки снимают швы и
прекращают скелетное вытяжение. На-
кладывают кранйоторакальную гипсо-
вую повязку сроком на 3 месяца
Операции при повреждении грудных и
поясничных позвонков. Повреждения
трудных и ножничных позвонков состав-
ляют 75.4 %, или более 3/4 всех пере
ломов позвоночного столба (Л Я. Цивь-
ян!. Наиболее часто переломы тел. по-
звонков локализуются в области Тх, Ч||.
L, и позвонков наиболее подвижном
отделе позвоночного столба
Передний спондилодез при переломах
грудных позвонков. II о к а з а и и я. За
крытые неосложпенньн и проникающие
(с повреждением межпозвоночного дис-
ка) переломы тел грудных позвонков
О б е з б о л и в а н и е — зндотрахе-
альный наркоз с управляемым дыха
пнем.
11 о л о ж е п и е б о л ь н о г о на
л< вом боку • легким поворотом на спине
Правая рука вытянута вверх Левая нога
согнута в тазобедренном и коленном
суставах.
О н е р а т и в н ы и дос т у п пра
посторонний чреенлевральпый. Высота
разреза зави< нт от уровня повреждения:
при повреждении нижних грудных ио
шипков уровень разреза IX ребро,
средних грудных \ I ребро.
Т е х н и к а о и е р а ц и и Кожный
разрез ведут но ходу соответству ющего
ребра от околопозвоночнон до передней
подмышечной линии Резецируют соот-
ветствующее ребро, вскрывают плев-
ральную полость. Легкое вмещают к
корню, после чего станови г< я видимой
и доступной для вмешательства передне
боковая поверхность грудных позвонков
Поврежденный ножонок легко опреде.ля
е гея по сниженной высоте его в» и граль-
ной стенки и по суженным межпозво-
ночным дискам. В определении часто
помогает субп.1‘'вралы1ое кровоизлия-
331
Рис. 193. Передний спондилодез при нередоме 1\ц
||о:июнка но тину частичной резекции его гола:
« до и Mi'iiia 11‘.п»г | на. б - иос.и1 нмгша гглы тиа
ние. После рассечения медиастинальной
плевры обнажан>| переднюю продоль-
ную связку. Выделяют, перевязывают и
рассекают ме жреберные артерии и вены
отводя г в сторону веточки n. splanchni
си,-, major. Переднюю про (о.тьную связку
рассекают вдоль оси позвоночного стол-
ба, отделяя ее от передней поверхности
тел позвонков. Иногда видна гиттия пере-
лома, оторванный передне краниальный
или переднекаудальный угол тела по-
звонка. При разрыве ерибрехшого кольца
или замыкающей пластинки под перед-
нюю продольную связку могут вына гать
компоненты межпозвоночного диска.
При гн мощи оетеотома и костных куса-
чек в теле или телах поврежденных по-
звонков образую! паз прямоугольной
формы. прохо опций через все повреж
де иные позвонки и соответствующие
межпозвоночные диски (рис 193). Паз
должен захварывать нижнюю часть вы
шележащего и верхнюю часть нижеле-
жащего неповрежденных позвонков
В него вкладывают аутотрансплантат,
взятый нз большеберцовой кости. Уши-
вают переднюю продольную связку и ме-
диастинальную плевру. Послойно уши-
вают рану, оставляя резиновый дренаж,
подключаемый к аппарату активной ас-
пирации. Дренажную трубку удаляют
через 24 ч на 8 е сутки снимают швы.
Пострадавшего укладывают па 2,5-3
месяца в заранее изготовленную заднюю
пиковую кроватку По истечении этого
срока на 4 — 6 месяцев накладывают кор
сет.
Передний епогг шло гез тела пояснич-
ного позвонка по типу частичного заме-
щения и резекции Показание
компресс ионный оскольчатый перелом
тела поясничною позвонка.
О б е з б о л и в а н и е — эндотрахе-
а.тьный наркоз е ре 1акеантами.
О пера т и в н ы е д о с т у п ы к по-
ясничным позвонкам могут быть задни
ми и передними. Задний доступ чаще
при меняется для вмешательств па остис-
тых. поперечных и суставных отростках,
а также дугах поясничных позвонков.
Задпснаружпый до< i п (люмботрапе
ве рзэктом и я) чаще используется хирур
гамм фтизпатрамп при туберкулезном
спондилите поясничной локализации.
Оптимальными госту нами являются пе-
ре гний внебрюшипный парамедиальный
и передненару жиый внебрюшипный по
В Д. Чаклипу (к нижним поясничным
позвонкам).
Т е х н и к а о п е р а ц и и. Одш м из
указанных доету нов обнажают тело ело
манного позвонка и смежные с ним по-
врежденные межпозвоночные' диски.
Широкими эле ваторами. введенными
между передней продольной связкой и
преднозвоночной фасцией, от водят и за
нищают крупные кровеносные сосу ты.
Прошивают и отсекают левую ножку
диафра! мы волокна которой прикреп
ляютея к передней продольной связке
на у ровне' Ln, позвонка. Выделяют. пере-
вязывают и пересекают две' пары пояс-
ничных артерий и вен, проходящих по
передней лове рхпости тел позвонков.
11 образно рассекают переднюю про-
дольную связку и откидывают лоскут
вправо. Пинцетом удаляют отломки но
звонка, сгустки фибрина, ннтерноннро-
ванные массы межпозвоночных дисков
Обязательному полному у галению под
лежат разорванные диски. Пос те уда.те
ния всех поврежденных тканей образу
етс я прямоугольный дефект, в который
вводят аутотрансплантат взятый из
гребня крыла подвздошной кости или из
верхнего метафиза большеберцовой кос-
ти (рис. 194). Можно применять и алло
332
транеиланта i ы Лоеку г передней про
дольной < вязки укладывают на место,
прикрывая им пере днюю поверхность
трансплантата. Фиксирую г ножкх дна
фрагмы. Рану послойно ушивают
После операции больного помещают в
кровать со щитом на 10 12 суток. 15 по-
следующем его укладывают в гипсовую
кроватку повторяющую физиологиче-
ские изгибы позвоночного столба, на 3
4 месяца, после ч< го на 4 - 6 месяцев
накладывают гипсовый корсет.
Оперативное лечение при сколиозе.
Наибольшее применение в лечении при
сколиозе получил задний спои (илодез.
В настоящее вр< мя он чаще применя-
ется в сочетании с методами хирурги-
ческой коррекции сколиотической дуги.
У детей со сколиозом и спондилолисте-
зом * задний сион ш. юдез не потерял
своего значения как самостоятельный
метод лечения.
Задний спондилодез но В. Д. Маклину
II о к а з а н и я. Прогрессирующий ско-
.П1ОЗ 11 — 111 степени сколиоз, сочетаю-
щийся со слон ги юлистезом у взрослых
с явлениями межпозвоночного остеохон
дро.за и упорной болью в позвоночном
столбе парами।ический сколиоз с рас-
пространенным параличом мышц спины
и етенки живота и выраженной дефор-
мацией позвоночного столба и гру гной
клетки.
О б е з б о л и в а н и е эпдотрахе-
альный наркоз с ииорелаксацш й.
II о л о ж е н и е б о л ь и о г о на
животе.
Т е х п и к а о и е р а ц и и. По линии
остистых отростков проводят разрез
длиной около 20 см. Обнажают остистыт
отростки и прово гят глубокое «осв<же
ние» их и дуг позвонков, снимая для этой
цели медицинским долотом кортикаль
ну и» ичастнику. Одновременно проводят
отсечение концов поперечных отростков
поясничных позвонков, Скелетирование
начинают с нормальных позвонков и
идут по вогнутой поверхности искривле-
ния. Костное ложе для трансплантата
должно захватывать всю основную дугу
* ('пондилолистез смещение позвонка кпере-
ди (очень редко кзади) относительно нижележа-
щего позвонка.
Рис 194. Нередкий спондилодез при переломе Lm
позвонка но типу частичной резекции и замеще-
ния :
ч — до иш*рации. б- после операции
искривления и переходно!! участок по-
звоночною столба.
Аллотрансплантат в чистом виде не
применяется Берут, как правило, ау го
трансплантат из бо 1ыпеберцовой кости
бе.з периоста во всю д 1Ину подготовлен
ного ложа, но обязательно со спонгиоз
ной тканью и эндостом. Взятый траш
нлантат укладывают гак. чтобы он лег
на дуги и освеженные межпозвоночные
сочленения с включением в остистые
отростки нижнего ною ничного и верхне
г<» грудного позвонков. Промежутки
между трансплантатом и дугами за
полняют крупными стружками взятымй
одновременно в трансплантатом Фикса
ция трансплантата состоит в плотном
прижатии его ко дну ложа. Сверху
укладывают отбитые части остистых
отрогтков и дуг. Вторую часть остистых
отрос! ков оете.огс мируют, наклоняют
над трансплантатом и укрепляют швами
через мышцы и осдатки ligg. inlt rspina-
ha Накладывают швы на апоневроз и
мышцы спины, а такж!. на мышцу,
фаецню и кожу голени.
Больного укладывают на кровать , о
щитом, затем па 5 —1 месяца в спе-
циальную гипсову ю крова тку. 11ос,ле это-
го на 10— 12 месяцев накладывают
съемный корсет.
333
Вскрытие позвоночного канала
(lainiiiectoniia)
Ламинэктомия была разработана и пред
ложена Горелеем (1X87) и А П. ( оболев
ским (1889) как операция для вскрытия
позвоночного канала ну гем удаления ко
стных фрагментов позвонков, образую
щих его заднюю стенку. Главной целью
оперативного вмещательгрва является
у Ciранение сдавления спинного мозга.
II о к а з а и и я Закрытые и откры
тыс повреждения позвоночного столба с
синдромом сдавливания спинною мозга,
опухоль спинпогс мозга и его оболочек,
варикозное расширение вен эпидураль-
ного пространства, эпи туриты. ciniiia.ii>
ны.й арахноидит и прочее.
Положение б о л ь н о г о. Л а-
минэктомия может производиться при
положении больного на животе или на
правом боку Положение на животе осо-
бенно добно при операциях на шейных
позвонках' голову в таких случаях поме-
щают на специальную подставку
О б е з б о лива н и с - местная ни
фильтрационная анестезия (рис. 195).
В последние годы чаще применяет» я
наркоз, особенно при вмешательетвах на
корешках с пинного мозга.
Г е х и и к а он е р а ц и и Кожный
разрез Проводят полиции остистых от-
ростков позвонков, которую предвари
гельно намечают 1 % раствором мети
ценовой сини или 10 % раствором азот-
нокислого серебра. Длина кожного раз-
реза должна быть на о тин позвонок вы
ше и на один ниже границы предполага'
мото вскрытия позвоночного канала. Пос-
ле рассечения кожи подкожной клетчат-
ки и фа< ции до верхушек остистых от-
ростков края кожной раны разводят
крючками и приступают к скелед ipoea-
пию (частично острым, частично иным
путем) остистых отростков [рис. 196).
Во время скелетирования остистых
отрос тков останове у кровотечения осу
щеетвляют лигированием крупных вет-
вей сосудов и тугой тампонадой с по-
мощью мар.н вых тампонов смоченных
горячим и ютоннчеекиу раствором на-
трия хлорида Отделив частично мышцы
и осуществив тампона ту с одной сторо-
ны, приступаю! к отделению мышц на
Рис. 1'.1.’>. Схема iMceiiKili паранертебралыюй апе
етезии при ламинэктомии.
противоположной стороне (желегирова-
ни< можно производить злектропожом.
В таком случае эта часть операции
протекает с минимальной кровопотерей
Скелетированные осиьгые отростки
позвонков у основания, перекусывают
кусачками Пистона и удаляют вместе
со связочным аппаратом (рис. 197, л).
После удаления остистых отростков
обкладывают края операционной раны
салфетками. смоченными теплым изото-
Рис. 196. Схема скелетирования остигтого отроет
ка (at и дуги (б) позвонка при ламинзкгомпн.
Рис 197. Ламинэктомия:
и резекция mi истых о I poet ков, б, в - резекция tv I позвонков, г разрез гнардой оболочки сиииного мозга.
кгичсским раствором натрия хлорида, в
рану вводят ранорасширитель и распа-
тором скелетируют дуги позвонков. Об
пажают между ними промежутки, вы
полненные желтыми связками. При по
мощи кусачек ,1юэра удаляют (ути по
звонков до суставных отростков (рис.
197. б. в) Резекцию дуг позвонков лате-
ральное суставных отростков произво-
дить не рекомендуют, так как возможно
ранение вен, а при резекции дуг шей
ных позвонков ранение позвоночных
артерий. При скусывании дуг следует
проявлять осторожность, чтобы не при
давить кусачками твердую оболочку
мозга и спинной мозг.
После удаления дуг позвонков в ране
открывается эпи ту ральное простран
ство. выполш иное клетчаткой е находя-
щимися в ней венами внутреннего позво-
ночного венозного сплетения. Клетчатку
отодвигают тупо, чтобы избежать по-
вреждения вен. Стенки вен эпидуральной
клетчатки фикси рованы к клетчатке,
плохо спадаются и не имеют клапанов
а при нарушении венозного оттока,
вследствие сдавления спинного мозга,
могут быть резко расширены. В таких
случаях повреждение вен во время ла-
минэктомии может вызвать значитель-
ное венозное кровотечение и привести
к воз tv шной эмболии (по системе: у azv
gos и v. hemiazygos v. cava superior
правое предсердие и правый желудо-
чек -легочная артерия!.
Неизмененная твердая оболочка спин-
ного мозга сероватого цвета с незначи-
тельно выраженным блеском. При отсуч-
ствпи патологических изменений отме
чаются пульсация мешка твердой обо
лочки синхронно с пульсу Vi и более рез-
кие колебания его. еовпа тающие с дыха-
нием. В с IV чаях экстрамедулярного или
экстраду рального сдавления твердая
оболочка напряженная, пульсация ее мо
жет отсу гсл вовать.
Разрез твердо!! оболочки спинного
мозга должен быть экономным, произ-
водят его, обходя сосуды по срединной
линии (рис 197, г). При необходимости
удлинения разреза оболочку рассекают
по желобоватому зонду. Разрез твердой
оболочки не должен доходить на 0,5 см
до интактных дуг позвонков в области
верхнего и нижнего угла раны. В боль-
шинстве случаев разрез твердой оболоч-
ки спинного мозга зашивают наглухо
непрерывным швом. Во избежание лик
ворси шов необходимо накладывать мак
енмально герметично, особое внимание
при этом следует уделять зашиванию
разреза по углам. При образовании об
ширных дефектов твердой оболочки не-
обходимо произвести пластическое за-
крытие их фибринной пленкой, амниоти-
ческой оболочкой или другим материа-
лом.
На мя! кие ткани накладывают четыре
этажа швов и операционну ю рану как
правило, зашивают наглухо. Первый
этаж швов накладывают на продольные
мышцы спины, второй на поверхност-
ные мышцы, третий па фасцию, чет-
вертый на кожу
| ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ГЛАВАХ^/ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
’I» Энгельс в своем произведении «Роль
тру Щ в процесс»- превращения обезьяны
в человека показа.1. чго о» ионным фак
тором с гаповления человека был груд.
( vninocib созданной Ф Энгельсом «тру
довой теории происхождения человека»
заключает» я в следующем много со-
тен тысячелетий тому назад, в период.
Который геоло! и называют третичным,
на материк», ныш* hoi ру женном на дно
Индийского океана, жила высокоразви
гая порода человекообразных обезьян.
Вслед* гви»' изменения обра >а жизни они
вынуждены были перейти к наземному
суще»'» новацию постепенно освобождая
передни» конечное ги для новых (функций
и осваивая вертикальную походку. Эго
был»> началом перехода от обезьяны к
человеку. 15 процессе трудовой деятель
пости верхние конечности приспосабли
вались к выполнению новых, более елож
пых операций Рука стала свободной и
могла усваивать в»'»' новые сноровки,
а приобретенная таким образом боль-
шая 1 ибкос ! ь ее пер»' щвалась по насле i
ств» и переходила от поколения к поко
лению. Только благодаря всему этому
человеческая рука достигла такой высо-
кой степени » ов» ршеп»тва. что смогла
как бы силой волшебства, вызвать
к жизни картины Ра»|>а.>ля. статуи Гор
валь гсена. музыку Паганини *.
Исходя из этой теории в верхней и
нижней конечностях можн»> выделить
ряд общих ч» |>1 . а также различия обу
«•лов. I 'иные их «функциями. ( ходе гво ко
ценностей заключается в общности их
с» роения Гак. звеном связывающим ко-
нечности с туловищем. » 1ужаг широки»'
’ Маркс К Лиге u>i- <1>. Диалектна природы //
(л>ч 2» изд. Г. 2»).- ( 488
кости, образующие в одном случае пояс
верхней конечности. в другом поя»;
нижней конечноеги. В ноя»'»' верхней
конечнос ти это лопатка ключица и клю
вовидный отросток лопатки (у низших
позвоночных - отдельная кость сота
coid). В поясе нижней конечности
подвздошные. седалищные и лобковые
ко» 1 и. сливающиеся в одну тазовую
кость (os coxae) кр» стен и копчик.
У всех позвоночных, начиная с ам»{ш
бий. существует один общий inn Ci рое-
ния скелета свободных верхней и ниж-
ней конечност(‘й:11рок<-ималы1ый от
дел — плечевая бедренная кости: сред-
ний отдел - луч* вая. локдсвая, ма ю-
б» рцовая и большеберцовая кости; ди
га. п.ный отдел — запястье, пясть, паль
цы кисти и предплюсна. плюсна, пальцы
стопы
Таким образом, в высшей степени раз
нообразные типы конечностей, приспо-
собленные для бега, лазания плавания,
летания, рытья и т. Д имею т одни обилий
тин строения Причем в зародышевом
состоянии общие признаки выражены
лучше Более того, даже строение сосу
диетой системы в общеу! одинаково для
обеих конечно» той и укла (ывается в за-
коны с»|>ор.му inpoBaiiiibie II. Ф. .’!< ега»|)
том. Они следующие крупны»' кровенос
ни»' сосуды располагают» я на вогнутых
поверхностях тела В Областях где име-
ется одна кость, проходит один крупный
со» уд, размаивающийся там где нахо-
дятся две ко» ги; в < уставах сосуды обра-
зуют обходные сети: сосуды направля-
ются к тканям и органам кратчайшим,
прямым путем
Различия в строении конечно»той за
ключаются в следующем.
Пояс верхней конечности cocroir. m
небольших тонких костей, плечевой су
став. соединяющий свободную верхнюю
конечность, представляет типичное ша-
ровидное сочленение и отличается боль
шой подвижностью Движ< ния в нем
осх шествляются вокруг трех главных
осей: фронтальной,сагиттальной и вер-
тикальной. Возможны также круговые
движения (ciri umductio).
Поят нижней конечности состоит из
парной тазовой кости и крестца, выпол-
няющих функции» движения и «шоры и
удерживающих тяжесть всей вышеле-
жащей части тела. Поэтому тазовая
кость образована тремя отдельными кос-
тя ни (подвздошной, седалищной лобко-
вой), представляющими собой синостоз.
Общая подвижность костей таза очень
невелика (4 -10°).
Особенно значшельные изменения
произошли в дистальных отделах конеч
ноет ей. Кости запястья мелкие, распо-
ложены в два ряда каждый из которых
состоит из 4 костей. Пясть образуется
пятью тонкими трубчатыми костями,
фаланги пальцев удлинены. Перемеще-
ние первого пальца в ладонном нанрав
Ленин выражает его способность проти-
вопоставлять себя другим пальцам. 11ред-
плюсна образуется короткими, крупны-
ми костями строение которых обуслов-
лено функцией удерживания тела. Наи-
большие размеры приобрела пяточная
кость, вытяну гая в переднезаднем на
правлении и у толщенная иа заднем кон
це в виде пяточного бугра Кости плюс-
ны и особенно фаланги пальцев стопы
представляют собой короткие трубчатые
кости, отличающиеся от костей рук не-
большими размерами.
Наряду с перестройкой костей и су-
ставов изменился и нервно-мышечный
аппарат конечности На верхней конеч-
ности развились пронаторы lin. pronator
quadratics. in. pronator teres), супинато-
ры на кисти - мышцы, противопостав
ляющие большой палец un. opponens
pollieis) и мизинец Im. opponens digiti
minimi).
Труд и развитие второй сигнальной
системы привели к тому что верхняя ко-
нечность. и особенно кисть, стали орга-
ном труда, осязания и средством обще
ния (жестикуляция).
Верхняя конечность состоит из пояса
верхней конечности и свободной верх
ней конечности. Пояс верхней конеч-
ности. выделяемый некоторыми автора
ми как падплечье, включает четыре об
ласти: нодключичну ю. дельтовидную, ло-
паточную и подмышечную. Свободная
верхняя конечность состоит из областей
плеча (передней и задней — regio brachii
hnineri) anterior/posterior), локтевых
областей (передней и задней - regio cu-
bit) anterior/posterior). областей пред-
плечья (передней и задней — regio ante-
brachii anterior/posterior i и областей
кисти fregiones inanus), в которые вхо
дят область запястья I regio carpi),
пясть (metacarpus) и пальцы (digiti).
Различаю! также ладонную (reg. >faci-
es ) palma^ inanus) и тыльную области
(поверхности) кисти (reg. (facies) dorsi
inanus) и пальцев (regg. (facies) digiti
palmare,s/dorsales).
Соответственно областям различают
основные сочленения свободной верхней
конечности — плечевой Iarticnlatio hu-
meri). локтевой (articulatio cubiti) и лу-
чезапястный суставы (articulatio radio-
carpea).
Артериальное кровоснабжение
верхней конечности осуществляется под-
ключичной артерией (a subclavia).
венозный отток — в подключичную вену
(у. subclavia).
Иннервация из плечевого спле
тения (plexus bra< hialis).
Лимфоотток в основном в под-
мышечные лимфатические узлы (nodi
lymphatic! axillares).
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(REGIO INFRACLAVC I LARIS)
Границ ы. Область вверху отграни-
чивает ключица внизу • горизонталь
пая линия, проходящая через III ребро
(у женщин верхний край молочной
железы), изнутри край грудины, сна-
ружи—передний край дельтовидной
мышцы.
С л о п. Ножа । подкожной клетчат
кой повер.гно( тная фасиия. в которой
могут быть заключены ш тонченные во-
локна подкожной мышцы пн-и. Далее
следует грудная фасция (fascia pectora-
.337
Iis), которая образует влагалище для
большой грудной мышцы (in. pectoralis
major) и отдает отростки вглубь, деля
мышцу иа три части: ключичную (pars
clavictilari.s), грудино-реберную (pars
sternocostal is) и брюшную (pars abdonn
nalis). Между большой грудной мыш-
цей. ключиш и (сверху) и дельтовидной
мышцей снаружи находится треуголь
ной формы углубление (trigoniim dello
ideopet iorak ). в котором pa- nojiai ается
латеральная подкожная вена руки (у. се-
phalica), впадающая в подмышечную
или подключичную вену (рис. 198).
За большой грудной мышцей в глубине
расположена малая грудная мышца
(in. pectoralis minor), между ними не
большой слой рыхлой клетчатки, в ко-
тором находится Iрудоакромиальная
артерия (a. Ihoracoacromialis) с одно
именной веной и медиальный и лате-
ральный । рудные нервы (пн. pectoralis
medial) ‘ et lateralis)- ветви плечевого
сплетения. Поверх малой грудной мыш
цы лежит глчбокая фасция груди, кото
рая образует ее влагалище и называется
ключачно-груднои фасцией (fascia cla-
vipcctoralis). Она прикрепляется к клю-
чице клювовидному отрос тку лопатки и
к верхним ребрам Между задш й по-
верхностью малой грудной мышцы и
ключично-грудной фа< цией образуется
глубокое субпека'Оральяое пространство.
Ключично-грудная фасция переходит в
подмышечную ямку, образуя ее поддер
живающую связку. lig. siispeiisorinni
axillae.
В подключичной области выделяют
три треугольника, которые проецируют-
ся па переднюю стенку подмышечной
ямки. В пей ра< положен сосудисто-нерв-
ный пучок верхней конечности. Ключиц
но-грудной треугольник (trigoniim elavi
pectoi ale) простирается от ключицы и
подключичной мышцы (in. snbclavins) до
верхнего края малой грудной мышцы.
Грудной треугольник (trigoniim pecto-
rale) соответствует расположению ма
лой грудной мышцы. Подгрудной тре
угольник (trigoniim snbpeciorale) - pa,
положен от нижнего края малой грудной
мышцы до нижнего свободного края
большой грудной мышцы.
В ключичпо грудном треугольнике
частично позади ключицы рас полагает-
ся основной сосудисто-нервный пучок
верхней конечности, представленный
подключичными вспои (v. snbciavia) и
338
артерией (a. subclavia), располагающей
ся латеральное вены, и плечевым спле-
тением (pl. brachialis). Это сплетение
находится наиболее латерально и глуб-
же сосудов и переходит в подмыпп чную
область, располагаж ь в двух последую-
щих треугольниках (trigonum pectorale
u trigonum subpectorale), претерпевая
ряд измс нений в ‘•воей топографии.
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
(KEGIO DELTOIDEA)
Дельтовидная область соответствует
расположению дельтовидной мышцы
Форма области напоминает треугольник,
обращенный вершиной вниз и латераль-
но. За кожей, подкожной клетчаткой и
поверхностной фасцией следует собст-
венная фасция, которая образует влага-
лище дельтовидной мышцы, проникая
вглубь между пучками ее волокон. Под
дельтовидной мышцей находится одно-
именное клетчаточное пространство
(spatium subdeltoideuni), в котором рас-
полагается сосудисто-нервный пучок, а
также сухожилия мышц, прикрепляю-
щихся к проксимальному концу плече-
вой кости. Основным сосудом области
являе/ня задняя артерия, огибающая
плечевую кость (a. circumflexa humeri
posterior) и отходящая от подмышечной
артерии (a. axillaris). Проникает арте-
рия сюда через четырехстороннее от-
вер< тие (foramen quadrilateriim) вместе
с одноименной веной и подмышечным
нервом (н. axillaris). Кроме задней арте-
рии. окружающей плечевую кость, в под-
дельтовидном пространстве проходит
а. < ircumflexa humeri anterior, огибаю
щая шейку плеча и соединяющая^ я с
одноименной задней артерией.
ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(REGIO AXILLARIS)
Подмыпкчпая область напоминает пи-
рамиду, обращенную вершиной вверх и
кнутри, а широким основанием книзу и
кнаружи.
Границ ы Передней границей (хтю-
вапия области является нижний край
большой грудной мышцы (m. pectorali.-i
major), задней -нижний край широ-
чайшей мышцы спины (m. latissimus
dorsi), медиальной и латеральной -ус-
ловные линии, соединяющие края этих
мышц и проходящие по грудной стенке
и внутренней поверхности плеча. Стенки
подмышечной ямки, расположенной в
данной области, составляют спереди
большая и малая грудные мышцы, сза
ди широчайшая мышца спины, боль-
шая и малая круглые (m teres major et
т. teres minor), подлопаточная мышцы
(m. subscapularis), медиально лате-
ральная сторона грудной клетки до IV
ребра с передней зубчатой мышцей
(m.serratus anterior), латерально — пле-
чевая кость с покрывающими ее клюво
видпо-нлечевой мышцей (m. согасоЬга-
chialis) и короткой головкой двуглавой
мышцы плеча fcapiit breve m. bicipitis
brachii).
С л о и. Кожа покрыта волосами и со
держит большое количество потовых,
сальных и апокриновых желез. При их
воспалс нии могут возникать гидрадепит
и фурункулы. Подкожная клетчатка вы
ражена слабо. Собственная фасция (fas
cia axillaris) более плотная у краев под-
мышечной ямки и истонченная в центре.
Подмышечная полость (cavum axillare)
заполнена клетчаткой в которой распо-
ложены сосуды, нервы и лимфатические
узлы
Треугольники. Для более точного они
сания топографии этих элементов под-
мышечную ямк) делят на три треуголь
ника, о которых упоминалось выше.
В ключично-грудном треугольнике рас
полагается основной сосудисто нервный
пучок, компоненты которого нродолжа
ются и в грудном треугольнике. В нем
наиболее медиально лежит подмышеч-
ная вена и латерально от нее одноимен-
ная артерия (a. axillaris). Подключичная
часть плечевого сплетения распадается
на три пучка, медиальный (fasciculus
mediahs), латеральный (fasciculus laic
ralis) и задний (fasciculus posterior), ко
торые с трех сторон изнутри. снар\
жи и сзади — окружают подмышечнх ю
артерии1 Медиальный пучок, таким об
разом, лежит между подмышечными ар
терией и веной. В грудном треугольнике
от подмышечной артерии отходит лате
ральная грудная артерия (a. thoracica
339
Рис. 199. Топография задней стенки подмышечной
ямки:
/ — ш. infraspinalus; 2 n. Mipravapularis; .5 анастомоз
между a circumllexa scapulae el a. scapularis descendens; 4 —
a, circumflexa scapulae: 5 — m. snbsc apularis; 6 — a. thoracodor-
salis; 7 a .subscapular is: 8 — in leres major; 9 — caput Ion
gum in. tricipitis brachii: /(> — m. latissimus rior.si; II caput
laterale in. tricipitis brachii; 12— humerus. 13— a. circumilexa
humeri posterior; I i — n. axillaris; 15 — ni. teres minor; 16 —
in deltoideus.
lateralis). Здесь располагается и длин-
ный грудной нерв (n. thoracicus longus),
возникающий из надключичной части
плечевого сплетения.
В подгрудном треугольнике (trigonum
subpectoralej наиболее медиально (как и
в двух предыдущих треугольниках) ле
Жиг подмышечная вена, латеральное от
нее— подмышечная артерия, а пхчки
плечевого сплетения распадают< я на от-
дельные нервы, окружающие a. axillaris
со всех сторон. Спереди располагается
срединный нерв (n. medianus),возникаю-
щий две мя корешками от медиального и
латерального пучков, . [атерально от ар-
терии лежит мыпп чно-кожный нерв
(n. imisculoeutaneus), берущий начало от
латерального пхчка и уходящий на пле-
чо, прободая клювовидно-плечевую
мышцу. Медиально от артерии распола-
гается локтевой нерв (n ulnaris), меди-
альный кожный нерв предплечья (n. си-
taneus antebraehii medialis) и медиаль-
ный кожный нерв плеча (n. cutaneus
bra< hii medialis). Кзади от артерии нахо-
дятся лучевой нерв (n. radialis) и под-
мышечный (n axillaris). Все перечислен
ные длинные ветви плечевого сплетения
уходят на свободную верхнюю конеч-
ность Короткие ветви сплетения (n. dor-
salis scapulae, n. thoracit us longus, n. sup-
rascapularis, nn. pectoralis medialis et
lateralis, n. subclavius. nn subscapulares),
а также n. axillaris, являющийся самым
толстым нервом среди коротких ветвей
плечевого сплетения снабжают мышцы
пояса верхш й конечности и плечевого
сустава.
От подмышечной артерии в подгруд-
ном треугольнике отходят крупные вет-
ви: подлопаточная артерия (a.suDscapu
laris), разветвляющаяся на грудоспин-
ную артерию (a. thoracodorsalis) и арте
рию огибающую лопатку (a. circumflexa
scapulae', передняя и задняя артерии
огибающие плечевую кость.
На задней стенке подмышечной ямки
между мышцами образуются два отвер-
стия — трехстороннее (foramen trilate
rum) и четырехстороннее (foramen qua
d .laterum) (рис. 199). Трехстороннее
(медиальное) отверстие образовано ввер-
ху малой круглой и подлопаточной мыш
цами, внизх большой круглой мыш
цей, латерально—длинной головкой
трехглавой мышцы плеча (caput longum
m. tricipitis brachii) Через пего проходит
артерия, огибающая лопатку.
Четырехстороннее отверг гие (лате
ральная щель) образовано вв< рх\ малой
круглой и подлопаточной мышцами, впи
з\ - большой круглой мышцей, из
нутри — длинной головкой трехглавой
мышцы плеча, снаружи - хирургич<
ской шейкой плечевой кости. Через че
тырехсторониее отверстие проходит
n. axillaris, отдающий ветви к га. delto-
idcu>, m. teres minor и к плечевомх суста-
ву, а также a. circumflexa humeri poste-
rior.
Лимфатические узлы подмышечной
области (nodi hmphatici axillares) пред-
ставлены пятью грхпнами.
Верхушечные лимфатические узлы
(nodi lymphatici apicales) располагаются
в trigonum clavipectorale и собирают
лимфу от других подмышечных узлов и
частично молочной же тезы. Их отводя-
щие сосуды связаны с поверхностными
340
п глубокими надключичными лимфати-
ческими узлами.
Центральные лимфатические узлы
(nodi lymphatici centrales) располагают-
ся в центре жирового скопления подмы
щечной ямки. Они принимают лимфу от
поверхностных лимфатических сосудов
верхней конечности, груди и части лим-
фатических сосудов молочной железы.
Латеральные лимфатические узлы
(nodi lymphatici lateraies) располагают-
ся у латеральной стенки подмышечной
ямки, принимая лимфу от верхней ко-
нечности и молочной железы.
Грудные лимфатические узлы (nodi
lymphatici pectorales) лежат по ходу ла-
теральной грудной артерии на медиаль-
ной стенке подмышечной ямки и прнни
мают лимфу от переднебоковой стенки
груди и живота и молочной железы.
Подлопаточные лимфатические узлы
(nodi lymphatici subscapulares). Они рас-
положены па задней стенке подмышеч-
ной ямки, по ходу подлопаточных сосу-
дов. принимая лимфу от лопаточной об-
ласти и плечевого сустава.
Лимфа от узлов подмышечной ямки и.
следовательно, от тканей пояса верхней
конечности, части стенки груди и живо-
та. от всей свободной верхней конеч-
ности и молочной железы, собирается в
подключичный ствол (truncus subclavius)
данной стороны, который располагает-
ся вдоль v. subclavia. Правый подклю-
чичный ствол впадает в подключичную
вену или в венозный угол, левый — в
грудной проток (ductus thoracicus). либо
самостоятельно в подключичную вену,
или в левый венозный угол. При раке
молочной железы метастазы в лимфати-
ческие узлы подмышечной ямки наблю-
даются в 70—80 % случаев. По мере
увеличения сроков опухоли в молочной
железе лимфатические узлы увеличи-
ваются, становятся плотными, сливают-
ся между собой, образуя плотный конг-
ломерат. При этом важно определить
состояние узла Зоргиуса (одного или не-
скольких лимфатических узелков, лежа-
щих на уровне III ребра под краем боль
шой грудной мышцы). В некоторых слу-
чаях он один поражается опухолью (ме-
тастаз) и пальпируется в виде большого
подвижного или малоподвижного узла.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(REGIO SCAPl LARIS)
Местоположение лопаточной области со-
ответствует лопатке. Кожа толстая, ма-
лоподвижная. Подкожная клетчатка вы
ражена незначительно и пронизана фиб-
розными волокнами. Поверхностная
фасция плотная, собственная — топкая
и покрывает трапециевидную и широ-
чайшую мышцы спины. Глубокая фас-
ция имеет вид апоневроза. Она прикреп-
ляется к краям над- и подостной ямок
и образует вместе с лопаткой остеофиб-
розные вместилища для подостной (т.
infraspinatus) и надостной мышц (m. sup-
raspinatus). Обе мышцы кровоснабжа
ются надлопаточной артерией (a. supra-
scapularis). отходящей от щитошейного
ствола (truncus thyrocervicalis), подклю-
чичной артерии. Мышцы иннервируются
надлопаточным нервом надключичной
части плечевого сплетения. Следует от-
метить. что кпереди от лопатки находит-
ся ямка, выполненная подлопаточной
мышцей (in. subscapularis). Крово-
снабжение ее осуществляется под-
лопаточной артерией (a. subscapularis).
иннервация — одноименным пер-
вом (п. subscapularis).
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
(ARTICULATIO HUMERI)
Плечевой сустав образован головкой
плечевой кости (caput humeri) и сустав
ной впадиной лопатки (cavitas glenoidalis
scapulae) (рис. 200). По окружности впа
дины располагается хрящевая суставная
губа (labrum glenoidale), которая увели
чивает объем впадины и смягчает толчки
от движения головки плечевой кости.
Сверху над суставом находится свод
(fornix), образованный клювовидным и
акромиальным отростками лопатки,
между которыми натянута клювовидно-
акромиальная связка (lig. coraeoac.ro-
miale). Суставная сумка плечевого су-
става прикрепляется па лопатке к кост-
ному краю суставной впадины и. охватив
головку плечевой кости, оканчивается иа
анатомической шейке ее. Суставную
капсулу укрепляют несколько связок.
Основной является клювовидно-плече-
вая связка (lig. coracohumerale). идущая
341
Рис. 200. Топография пояса
верхней конечности:
I facies coslalis scapulae: 2 — bursa
»ub(t4itlin<>a; J m. miIocapularis; i,
.9 capsula articulation^ humeri; 5 —
vagina synovialis fntrrtaberciilaris; 6 -
rapid longuin in bicipitis brachii; 7—
humerus. Й bursa sub<ielt<ii<lra. III
Itg. eoraroacromiale; II processus
coraeoidrus; /2 — clavicula; l-i lig.
trapr/oideuni; li lig conoideum,
/5 m supraspinatus. 16 lig trails
vers u in scapulae super ins
от основания клювовидного отростка ло-
натки к большому бугорку плечевой кос
ти. Остальные суставно плечевые связки
(hgtl glenohumeralia) представляют со
бой уплотненные отделы суставной кап-
сулы располагающиеся вверху (lig. gle-
nohumerale snperius), изнутри (lig gleno
liumerale medius) и внизу (lig. git no-
humerale inl’eriiis) сустава. Эти связки
прикрепляются, с одной стороны, к ана-
томической шейке плечевой кости,
другой — к суставной губе
Кроме связочного аппарата плечевой
сустав укрепляют окружающие его
мышцы: спереди и медиально m. subs
capularis in. coracobracbiali.s, короткая
головка ni. biceps brachii, in. pectoralis
major; сзади надостная (in. supra,pi-
iiatus) и подостная мышцы (in inlraspi
naliisj.in. teres minor; снаружи m. del
toideus. под которой располагает» я сухо-
жилие длинной головки дву главой мыш
цы плеча. Нижнемедиальный участок
суставной капсулы не укреплен мышца
ми, поэтому вывихи в плечевом суставе
чаще всего бывают в подмышечную ямку
(акеиллярпые вывихи I.
Вблизи сустава имеются синовиаль
ные сумки (bursae synovialesl поддель-
товидная сумка (bursa subdeltoidea) и
подсух ожильпая сумка подлопаточной
мышцы (bursa siibtendinea in. subscapn-
laris), сообщающаяся с полостью и тене-
вого сустава и которую па илвают епц
поддона 1 очным заворотом (recessus subs
capularis). Кроме этого заворота сино-
виальная оболочка образует еще два вы-
пячивания, которые расширяют полость
сустава: подмышечный заворот (recessus
axillaris), располагающийся в нижнем
отделе сустава, и межбугорковый (vagi-
na ssnovialis intertubercularis), который
является т иповиальпым влагалищем су-
хожилия длинной головки двуглавой
мышцы плеча В местах синовиальных
заворотов суставная капсула слабее и
при гнойном воспалении плечевого су
става гной может прорываться в сосед-
ние области.
К р о в о с и д б ж е н и е плечевого су
става - за счет a circumflexa humeri
anterior, a. circumflexa humeri posterior,
a thoracoai romialis (из a. axillaris). Ве-
нозный отток в одноименные вены,
впадающие в v. axillaris.
И н н е р в а ц и я за счет п axilla
ris и п. suprascapularis.
ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА (REGIO BRACHII)
I ран и и ы. Верхняя граница облас-
ти - линия, соединяющая на плече ниж
пне края m. pectoralis major и in. latis-
simus dorsi, нижняя линия, проходя-
щая на два ниш речных пальца выше
надмыщелков плечевой кости. На коже у
внутреннего и наружного краев двугла-
вой мышцы плеча видны две борозды
siilcni bicipitalis mi dialis et lateralis. Они
< оотвеп тву юг границам между перед-
3 12
ней и задней группами мышц плеча
Первая борозда более глубокая и служит
ложем для сосудие го-нервпого пучка.
Передняя область (regio brachii ante-
rior). Слои. Кожа топкая, подвижная
Подкожная клетчатка с расположении
ми в ней подкожными сосудами и ш рва
ми В sub us bhipitalis lateralis распола-
гается латеральная подкожная вена ру-
ки (v. ce.phalica). впадающая в нодмы
щечную вену (рис. 201) В soleus bie.ipi-
talis medialis расположс на медиальная
подкожная вена руки (v. basilica), впа-
дающая в V, brachialis или v. axillaris.
Она идет вместе, с медиальным кожным
нервом предплечья (п. cutaiu us anteora-
chii medialis) в собственном канале, ко
торый образован собственной фасцией
плеча в средней его трети. Поверх пост-
ная и собственная фасции. Вла! алшце
ОСПОВНО1 о сосудисто нервного пучка пле-
ча. как показал Н. И. Пирогов, обособ-
лено от этих поверхностно лежащих об
разованип Па медиальной поверхности
плеча pat полагаются негви n. cutaneus
brachii medialis и межреберно-нлечевого
нерва (и. intcrcostobrachialis). С. лате-
ральной стороны лежит верхний лате-
ральный кожный п< рв плеча (n. cutaneus
brachii lateralis superior), возникающий
из п. axil lari? В нижней тре ти плеча раз-
ветвляедся n. cutaneus brachii laterale;
inferior (от n. radialis).
Фасция плеча (fascia brachii). окру-
жающая мышцы плеча, тонкая. По сто-
ронам от нее в глубь к плечевой кости
отходят две межмышечные перегородки
(septa inti rmuscularia brachii mediate/
laterale), которые отделяки переднюю
группу 1Ы1ИЦ oi задней. Па передней
поверхности плеча рас полагается группа
сгибателей: m. biceps brachii, т. coraco
brachialis. m brac hialis. Заднее* мьннеч
нос* ложе* выполнено одной мышцей
т. triceps brai hi .
В переднем мышечном ложе, в sub us
bicipitalis medialis, лежит основной сосу-
дисто нервный пучок Он представлен
плечевой артерией, идущей в сопровож
дении iiiyx одноименных вен и средин-
ным первом (п. mediamis). (рединный
нерв лежит от артерии латерально, в
8; % случаев в средней трети плеча
иерее екае i ее с переди, а в области локте-
вой ямки (fossa cubit)) - медиально,
кнаружи от см новного сосудисто-нерв-
ного пучка располагается мышечно-кож
ный нерв (и. muse ulot utaneus). В верх-
ней трети плеча он лежит между ш. сога
eobrachialis и короткой головкой in. bi
ceps brachii. далее* направляется еще ла
теральпее, располагаясь у лате ральпого
края межмышечной щели между m. bi
ceps brachii и т. brae hialis. Кнутри и не
много глубже* от плечевой артерии лежит
локтевой нерв (n. ulnaris). В средней
трети плеча он прободает медиальную
межмышечную перегородку и в сопро
вождечти верхней локтевой окольной ар-
терии (a. collaterals ulnaris superior)
переходит в ложе* m. triceps brachii, рас
нолашясь под собственней фасшн й.
Задняя область (regio braehii poste
rior). ( лои. Колса толстая связанная
со слоем подкожной клетчатки Собст-
венная фасция топкая образует заднее*
фасциальное ложе ограниченное собст-
венной фасиией и septum intermiisculare
medialt* et laterale. В нем располагается
трехглавая мышца плеча ipuc. 202).
Глубже этой .плицы лежит задний eocv
дисто нервный пучок. Он представ. к*п
глубокой артерией плеча (a. proiunda
brachii), являющейся ветвью a. brack а-
lis. двумя одноимс иными венами и луче
вым нервом (п. radialis). В верхней трети
плеча лучевой нерв лежит в suit us п ra-
dialis, которая, покрываясь трехглавой
мышцей плеча, образуе т канал (canali >
humeromusctilari», s. canalis n radialis,
s. canalis spiralis) (pin 203) Близкое
рас положение n. raoialis к п (ечсвой кое
ги. при прохождении его в канале, необ
ходимо учитывать при наложении жг,
та. даче наркоза, при с|>ик< ации плеча к
краю операционного стола при перело-
мах диафиза плечевой кося и Обогнув
кос) ь. нерв появляе тся на ла теральной
поверхности плеча и. прободая septum
intermiisculare brachii laterale дожил я в
бороздке* между in. brachialis и плече
луче вой мышце й (ш. brachioradialis).
ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO < I 1ЛТ1)
Грап и ц ы области условно определя-
ют! । на 3 4 см выше* и ниже* липни,
которая соедини* г оба на 1 чыщелка пле-
143
20 21 22 23 24
Рис. 201. Топография подмышечной ямки и передней области плеча:
а - сосудисто-нчрвиые. образования / te.ndo m. bkipitis brachii: 2 —v cephaliea. 3 in biceps brachii; I- n rutancus ante
brachii lateralis: 5 — aponeurosis in. bieipilis brachii. s lacertus librosus; 6’ — n. median us: 7 — a. collateral!* ulnaris inferior; Л — septum
intermuscularc braehii; 9 — n ulnaris: 10 — a. col I a ter al is ulnaris superior . / / — v . basilica. 12 — a prof unci a brachii; 13 — a. brarhia
l*s - n median us: /5 — vv. brachiales; 16 — n radial is ; / 7 — n. ulnaris. M1 — n. cutaneus antebrachii medial is ; /9 — n. cutaneus
brachii mediahs; 20 lascicitlus posterior plexus brachialis; 21 — fasciculus medialis plexus brachialis; 22 a axillaris; 23 fascicu-
lus lateralis plexus brachialis; 24 — n musculocutaneus;
6 — сосуды и нервы после удаления вен: 1 in. deltoideus. 2 — ni corac.obrachialis; 3 — n museulocutaneus; i - щ. biceps brachii:
5— rr. iinisculares n musculocutaneiis; 6 in. brachialis: 7— a. brachialis: 3. 15 — n inedianus, 9—epicondyius mediaiis: 10 —
a. collateralis ulnaris inferior. II — caput mediale m. tricipitis brachii: 12 — a rollateralis ulnaris superior; 13 — n. ulnaris; I i - a pro-
t unda brachii; 16 — n radialis; /7 — n axillaris; IS — a. axillaris.
Рис, 202. Топография задней области плеча:
ц после удаления гп>нерхнос1 пых слоев- / — га put longuin in trici pitis brachii. 2 — n radialix: .5 a, profunda brachii: i a. bra-
chiaiis: .5 a .< ollaleralis uinaris inferior. 6 — n uinaris: 7— rete artieulare cubiti: H - epirondylus lateralis;^ - a. eollaleraiis radialb:
lit — n cutaneus aiilebrachii poslerior. Il — septum iiitrriiiusi-uiarr brachii late rale: /2 — m brachialis. /.J — n. eulaneus brachii poste-
rior. li — in. delloideiis.
о — после рассечения rpexi.iato>ii mi tt.i I - n. axillaris. 2 — ~Э. (ircuniHexa lunneri posterior: 3 n. cutaneus brachii posterior.
i a brachialis: .5 - n. radialis: G — a profunda brachii: 7 — a. coilateralis uinaris inferior; <S — rele rubili: 9 — n uinaris. Ill —
a. reeuneus uinaris; II — epicondxlux laleralis. /2 — n inusculoculaneus. 1.1 — n culaueii.s antebrachii posterior; li — caput laterale
m. tricipitis brachii
Рис. 203. Поперечный разрез плеча:
I — г. cephaliea; 2 in. biceps brachii; 3 — m. brachialis; 1
humerus: 5 u. radial is; И — a. profunda brachii; 7 — caput
lahtrale tn Iricipitis brachii; 8 -caput longutn in tricipitis bra
rhii; У caput mediate in. tricipitis brachii; /0 - n. ulnaris el
a ( .jl I a I eral is ulnaris superior; II n. cutaneus antebrachii me
dialis. f2 — v, basilica; 13 n inedianus; li a brachialis;
15 n museulocutaneus.
чевой кисти. Линиями, проведенными че-
рез надмыщелки и идущими далее по
длннпику плеча и предплечья, область
делится на переднюю и заднюю. В локте-
вой области свободно можно прощупать
наружный и внутренний надмыщелки
плечевой кости сзади локтевой отрос
ток (olecranon). Конфигурация области
зависит от расположенных здесь мышц
их сухожилий и других компонентов,
ио больпк всего от блока плечевой кости
(trochlea humeri).
Между внутренним надмыщелком и
локтевым отростком определяет, я про-
долговатое углубление, в котором про-
щупывается локтевой нерв. Кнаружи от
локтевого отростка в небольшой ямке,
можно прощупать головку лу чевой кос-
ти. Вращательное движение головки
можно определить производя пронацию
и супинацию предплечья.
Локтевая складка, имеющаяся на сги-
бательной стороне, области находится на
1,5 2 см выше линии локтевого сустава,
причем наружный надмыщелок опреде-
ляется приблизительно па 1 см, а внут-
ренний - на 2 см выше суставной ли-
нии.
Мышцы и их сухожилия в области
локтя образуют возвышения и углубле-
ния. ( переди и по середине локтевого
сгиба выступает и хорошо прощупыва-
ется сухожилие постепенно расширяю-
щейся кверху двуглавой мышцы. У внут-
реннего края этой мышцы можно прощу
пать пульс плечевой артерии, которая
зд< <ь располагается на плечевой мышце.
Передняя область (regio eubitalis an
1епог).Слои Кожа подвижная подат-
ливая, хорошо растяжимая, особенно
тонкая в месте локтевого стиба и локте-
вой ямки. В подкожной клетчатке распо-
ложены поверхностные сосуды и нервы:
латерально - у. cephaliea, идущая от на-
ружного края предплечья по иаправле
нию к sulcus bicipitalis lateralis, а вдоль
нее - п. cutaneus anterbachii lateralis,
являющийся продолжением мышечно-
кожного нерва. Медиальная подкожная
вена руки (v. basilica) идет от внутрен-
него края предплечья через локтевую
ямку по направлению к sulcus bicioilalis
mediahs, а вдоль нее на предплечье спус-
кас гея п. cutaneus ant. brachii medialis
(рис. 204). Обе поверхностные вены при
мерно посередине локтевого сгиба соеди-
няются анастомозом (в виде буквы И)
промежуточной веной локтя (v. interm,
dia eubiti). Анастомоз может распола-
гаться в форме угла, обращенного к не
риферии своей вершиной, в которую вли-
вается промежуточная вена предплечья
(v. interm, dia ant. brachii). В таких слу-
чаях сторонами эгок) анастомотического
венозного угла будут v. intermedia eepha-
lica (промежуточная латеральная под-
кожная вена) латерально и v. intermedia
ba .lir a (промежуточная медиальная
подкожная вена) медиально. Такие ана-
стомозы вместе, с основными поверхне
стными венами по форме напоминают
букв! М. Поверхностные вены имеют
.вязки с глубокими в. нами конечности.
В поверхностных слоях передней лок
тевой области встречается незначитель-
ное количество (1 3) лимфатических
узелков.
Собственная фасция является продол-
жением таковой со стороны плеча. Вни iv
она становится толще вследствие при
соединения дополнительного сухожилия
двуглавой мышцы (aponeurosis in. bici-
340
pitis brachii, s. latertus fibrosns), paciio
лагающего! я косо и медиально от сухо
жилия этой мышцы. Собственная фас-
ция сращена с выступающими частями
костей как передней, так и задней об
ласти локтя • надмыщелками локте
вым отростком, краем локтевой кости.
Мышцы располагаются под собствен-
ной <ра»иней тремя группами. Плече
лучевая мышца (nn. brachioradialis) и
мышцы разгибатели кисти и пальцев со-
ставляют наружную группу, двуглавая
мышца плеча и плечевая среднюю. а
круглый пронатор и сгибатели внут-
реннюю группу. Между этими группами
мышц и их сухожилиями имеются бо
розды
Локтевая ямка выполнена клетчаткой
которая < вязана с клетчаткой межмы
щечных пространств соседних областей
(плеча и предплечья), и клетчаткой, ок-
ружающей сосудисто-нервные пучки
этих областей. Такая связь обусловли-
вает ход и распространение на>ноитель
пых процессов. Под aponeurosis in. bit i
pitis brachii. кнутри от сухожилия дву-
главой иышцы, расположены плечевая
артерия (некоторые авторы называют
этот участок артерии артерией локте
вого сгиба - a. cubitalis) с двумя одно-
именными венами и срединным нервом.
Срединный нерв (н. mediainis) постепен-
но отходит от артерии медиально и. рас-
полагаясь между головками m. pronator
teres, направляется на предплечье В лок
гевой ямке плечевая артерия делится на
лучевую (a radialis) и локтевую (a. ulna
risl артерии Лучевая артерия, идя кии
зу находится над in. pronator teres и
вступает в лучевую борозду (sulcus ra-
dialis antebrachii) предплечья Локтевая
же артерия нередко отходит от плечевой
ду гообразио. небольшой выпуклостью,
обращенной в сторону локтевой кости.
Она идет под in. pronator teres вглубь
а далее располагается между поверх
постным и глубокими сгибателями.
В пределах этой области от лучевой
артерии отходит лучевая возвратная ар
терпя (a. recurrens radialis), которая сое
дипяется с идущей сверху, из плечевой
области- лучевой коллатеральной арте
рией (a ollateralis radialis). Здесь отхо-
дит и локтевая возвратная артерия
Рис. 204 Топография локтевой ямки:
I — m. biceps brachii. 2 a. brachial ы»: 'i — n radial is; i —
in brachioradtalrs; 5 r. superfici'alis n radialis. 6' aponeurosis
in. bicipiti.s brachii. s. lacertus fibrosus: 7 - г profundus n radialis;
Л - lendo m. bicipi'is brachii; 9 a radialis; /0 n cutaneus
antebrachii lateralisII in. supinator 12 — m. pronator teres;
/Л — a. recurren.s ulnaris; li -a. ulnaris: 15 epirondslus
medialis; Hi m. brachialis. 17— n ulnaris; 18 a collateralis
ulnaris interior; /.9 n mediamis; 20 septum inlennust ul-are
brachii mediate: 21 n. cutaneus anlebrachii medialis, 22 — ca
pul mediale in tricipilis brat hit
(a. recurrens ulnaris . соединяющая! я
в свою очередь, с идущими сверху аа. col-
lateral. » ulnares. Коллатеральные и воз-
вратные артерии образуют сеть Локтеве
го сустава rete articulare cubiti (ем.
рис. 202). Лучевой нерв, переходе в Пе-
реднюю локтевую область, сначала па
ходится между нлечелучевой и плечевой
мышцами, зачем, располагаясь более по
верхпостно. делится па две ветви — по-
верхностную и глубокую. Первая ветвь
идет кнутри от in. brachioradialis в sul-
347
eus radialis antebrachii. располагаясь
вместе c a. radialis. Глубокая вегвь про-
бодает in. supinator и переходит на тыл
предплечья, иннервируя мышцы этой об-
ла< ги. У бифуркации плечевой артерии
находится несколько лимфатических уз-
лов (nodi Ivniphatici cubitales), прини
|ающи.х лимфу из глубоких лн.мфати
ческих сое > дов предплечья и кисти.
Задняя область (regio cubitabs poste
:ior) С. л о и. Кожа здесь толще, чем сие
реди локтя, но подвижная Подкожная
клетчатка представлена тонким слоем,
но податлива и растяжима. На уровне
локтевого отростка под кожей находится
слизистая су лка (bursa subcutanea ok
с rani I.
lloei р.гиостная фасция эластична и
также хорошо растяжима. Собственная
фасция, как уже было отмечено выше,
плотно фиксирована к костным висту
нам — на [мыщелкам и краю локтевой
кости.
К верхнезадней поверхности локтево-
го отростка прикрепляется сухожилие,
трехглавой мышцы плеча под которым
находится слизистая сумка (bursa sub-
t< ndinea in. tricipitis brachii). Кнаружи
от локтевого отростка располагаются на-
чинающиеся от наружного мыщелка
мышцы разгибатели. пни. exfensores
carpi radiales longus et brevis m. extensor
digitorum in. extensor carpi uinaris и
in. anconeus (локтевая мышца). Кнутри
от локтевого отростка, т. с. между ним
и внутренним мыщелком плеча в sulcus
uinaris и n-чевой кости, находится локте-
вой нерв. .Здесь он покрыт поверхност-
ными слоями области. в том числе и соб-
ственной фасцией, и. как было уже отме-
чено. легко прощупывается
Через щель между двумя головка ни
(локтевой и плечевой J локтевого сгиба-
теля запястья (in flexor carpi uinaris)
Локтевой нерв направляется в переднюю
область предплечья, располагаясь далее
в локтевой борозде (sulcus uinaris ante-
brachii I.
Лонги свой сустав (articulatio cubiti).
В образовании локтевого сустава прини-
мают участие три кости дистальный
конец плечевой кости и проксимальные
концы локтевой и лучевой костей. Этот
сустав анатомически предел являет собой
соединение трех суставов: плечелоктево-
го. плечелучевогои лу челоктевого (прок-
симального. потому что ниже па прег
плечье имеется тотальный тучелокте
вой сустав). Эти (уставы, составляющие
один общий локтевой сустав, имеют об-
щие суставные полость и капсулу.В пер
вых двух суставах происходит сгибание
и разгибание предпл! чья. во втором и
третьем пронация и супинация при
помощи вращательного движения головки
тучевой кости. Находяпц иуся на внут-
ренней поверхности дистального конца
плечевой кости блоку (trochlea humeri)
соответст вует па локтевой кости б.токо
видная вырезка lincisura trochlearis). а
находящейся на наружной поверхности
этого конца плечевой кости головке (ca-
pitulum humeri) соответствует на голов-
ке тучевой кости суставная ямка (fovea
articularis I. Вместе с тем на локтевой
кости находится неглубокая лучевая вы-
резка lincisura radialis). соответствую
щая суставной окружности головки лу-
чевой кости
('уставная капсула тонкая, особенно
сзади, нрикреиляется сравнительно вы-
соко ввер над суставным хрящом бло-
ка плечевой кости. Поэтому венечная
(fossa coronoidea [. тучевая (fossa radia-
lis ) и токтевого отростка ямки (fossa
olecrani) представляют вп\грнсустав
ные образования. Что же касается лате-
рального и медиального надмыщелков
плечевой кости.то они находятся вне су-
ставной полости, от ни начинаются
мышцы предплечья Внизу, т. е. уже на
костях нредн 1ечья. суставная капсула
(фиксирована ниже края суставного хря-
ща на венечном отростке локтевой кости
processus coronoideus). у края блоко-
видной вырезки на локтевом отростке
этой кости (olecranon) и шейке лучевой
кости дистальнее кольцевидной свя 1ки ее
(lig anulare radii). Эта свя ка. охваты-
вающая головку и шейку лучевой кости
и прикрепляющаяся к краям лучевой
вырезки локтевой кости, укрепляет су-
ставную капсулу. Кроме того, ее у креп-
1яют коллатеральные связки: lig. eollate-
rale ulnare. которая идет от внутреннего
надмыщелка плечевой кости к медиаль-
ному краю блоковиднои вырезки локте-
вой кости и lig. collaterale radiale. протя
34К
гивающаяся от наружного надмыщелка
плечевом кости к локтевой.
Кровоснабжение сустава в ос-
новном осуществляется через rete arti
culare eubiti
Иннервация происходит при по-
мощи ветвей срединного, локтевого и лу
чевого in рвов.
ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
(RLGIO ANTEBHACHH)
Границ ы. Верхняя граница проходят
па 2 поперечных пальца ниже линии,
соединяющей надмыщелки плечевой кос
ти. Нижняя граница идет по линии, сое-
диняющей шиловидные отростки луче-
вой и локтевой костей. Вертикальные
липни, соединяющие надмыщелки плече-
вой кости с шиловидными отростками
деляг предплечье на переднюю и заднюю
области.
Передня» область I regio antebrachii
anterior), (то и. Кожа передней области
преднтечья сравнительно тонкая. Под-
кожная клетчатка растяжимая и вместе
с кожей легко смещается. В подкожной
клетчатке с лучевой стороны располага-
ется у. cephaliea и n. cutaneus antebrachii
lateralis, с локтевой v. basilica n n. cu
taneus antebrachii medialis. A cephaliea
H v basilica в нижней трети предплечья
располагаются по задней его поверх
пости.
Собственная фасция предплечья (fas-
cia antebrachii) покрывает мышцы обра
зуя (ля них влагалища. Она лучше выра-
жена на латеральной стороне предплечья
(рис. 205).
.Мыищы передней поверхности пред-
плечья расположены в четыре слоя.
1Цнервцм слое лежат, считая снаружи
вовнутрь, in. brat hioradialis. ш. pronator
teres, in f'h xor carpi radialis. m. palmar's
longus (длинная ладонная мышца), in. fle-
xor carpi ulnaris. во втором — поверх
постный сгибатель пальцев (in flexor
digitoruin super!’i с i al is). в третьем —
длинный сгибатель большого пальца кис-
ти (in flexor pollicis longus) и глубокий
сгибатель пальцев (in flexor digitoruin
profundus). в четвертом слое — квадрат-
ный пронатор (in. pronator quadratus).
располагающийся в нижней трети пред-
плечья.
Рис. 205. Tohoi рафия предплечья.
1 -in. lie.xor liigiliutim Mtperltt ialis. 2— tn palinarii. longtb
3 ti inriliatius; i - г palmaris n. mrdiani. 5 - tn. flexor carpi
radialis: 6 — a radialis: 7 — r superfieialis n radialis; fi — ni I !<
xor carpi ulnaris; 9 — a. iilnarh; 1(1— n. ulnaris; II — 1 ам ia
antebrachii
Между третьим и четвертым слоями
чышц. т. е. между in. flexor digitoruin
profundus и m. flexor pollicis longus. с од-
ной стороны (более поверхностно), и
m. pronator quadratus и нижним отделом
межкостной перепонки предплечья с
другой (глубже), лежит клетчаточное
пространство Пирогова. При иагноитель-
ных процессах кисти в это пространство
может прорываться гной, который необ-
ходимо дренировать. Между мышц ми
передней области предплечья возникают
три борозды, в которых лежат сосуди-
сто-нервные пучки Снаружи. :ежду
пт. brachioradialis и in. flexor carpi radia-
lis, располагается лучевая борозда (sul
cus radialis antebrachii I. в которой лежит
a. radialis в сопровождении двух- вен и
г. superficialis n radialis. Ветвь нерва ле-
жит кнаружи от сосудов Кнутри, между
гл. flexor carpi ulna-is и m flexor digito-
ruin superficialks, располагается локте
вая борозда (sulcus ulnaris antebrachii).
В ней находится a. ulnaris е двумя одно-
именными венами и нервом. Локтевой
нерв лежит кнутри от сосудов. Стороны
двух предыдущих борозд, т. е in .11 ехог
carpi-radialis-и in fh xor digitoruin super
ficialis. образуют срединную борозду
I sulcus inediantis antebrachii). В ней про-
349
Рис, 206. Поперечный разрез предплечья:
/ — m flexor digitoruin *»upr гГнча1ш; 2 a. el v. ul
naris; 3 n ulnaris, 4 — in. tiexor carpi ulnaris;
. 5 — r. superficialis n. radialis: 6 — v. cephalica;
/ 7 in. brachioradialis; 8 — a. el vv radiales; 9
2 n inedianu.s. /0 — in flexor carpi radialis.
3
4
ходит n niedianus и артерия, сопровож-
дающая (рединный нерв (a. comitans
n. mediani) ве.твь передней м< жкост-
ной артерии (a. iiiterossea anterior).
Наиболее глубоко, на межкостной не
репонкс предплечья лежит четвертый
сосудисто-нервный пучок, представлен-
ный a. interossea anterior (ветвь a.inte
rossca communis от a. ulnaris) и n intero-
ss< us ant1 rior являющийся ве гвью n. me-
dianus.
Задняя область (regio anterbrachii
postei.or). Слои. Кожа более, толстая
по сравнению с кожей передней области,
но растяжимая и подвижная. В подкож
ной клетчатж располагаются вены, яв-
ляющиеся истоками основных поверх-
ностных вел,— V. cephalica и v. basilica
и задний кожный нерв предплечья n. с и-
taneus antebrachii posterior возникаю-
щий из n radialis (рис. 206).
Собствс иная фасция прочно прикреп
лена к костям предплечья и образует
влагалище мышц, располагающихся в
два слоя. В-поверхностном слое, лежат
снаружи вовнутрь следующие мышцы:
длинный \m. extensor carpi radialis lon-
gus) и короткий лучевые разгибатели
зап>.< тья 'fin. ext< nsor carpi radialis bre
vis), разгибатель пальцев (m. extensor
digitoruin I, разгибатель мизинца <(m. ex
tensor digit mu imi) и локтевой разгиба-
тель заняс гья fm. extensor carpi ulnaris).
В гл\ боком слое располагаются in. su-
pinator, длинная мышца, отводящая
большой палец кис ги m abductor polli-
cis longus),'in. extensor pollicis brevis,
An. extensor pollicis longus, разгибатель
указательного пальца (m. extensor indi-
cis).
Между мышцами первого и второго
слоя располагав гея клетчаточное про
страпство задней области предплечья,
которое по ходу межкостных артерий
через отверст ия в межкостной перепонке
сообщается, с клетчагочным простран
ством Пирогова на передней области пред
плечья. Зде^ь же располагается сосуди
сто-нервный пучок, представленный
a. intcrossea posterior и глубокой ветвью
n. radialis, от которого отходит n. intero-
sseus (antebrachii) posterior.
ОБЛАСТЬ КИСТИ (REGIO MANUS)
К кисти относят дистальную часть ко-
нечности, которая располагается к пери
ферии от линии, соединяющей шиловид
ные отростки лучевой и локтевЬй костей
предплечья Проксимальный отдел ки<
ти — область запястья (regio carpi), ди
стальнее располагаются пясть (metacar
pus) и пальцы (digiti). На кисти различа-
ют ладонь (palma mantis) и тыл (dorsum
mantis).
Область запястья (regio carpi). Г р а
и и цы. Запястье проксимально ограни
чено линией. располож< иной на 1 см
выше шиловидных отростков лучевой и
локтевой ко< тей. дистально — линией,
проведенной параллельно первой иод
гороховидной костью. Различают пе-
реднюю (ладонную) и заднюю (тыль
ную) области запястья.
Передняя область. С л о и. Кожа топ
кая подвижная, образует три попереч
350
пых складки. Верхняя располагается на
уровне головки локтевой кости, средняя
соответствует крайним точкам линии лу-
чезапястного сустава, пижпяя проходит
по линии средпезапястного сустава.
В подкожной клетчатке располагаются
истоки v. cephalica и v. basilica, коне.ч
ные разветвления и. cutaneus antebrachii
medialis и n. cutaneus antebrachii late-
ralis, а также ладонные ветви n. media
nus и n. uinaris.
Собственная фасция, утолщаясь, об-
разует удерживатель сгибателей (retina-
culum flexorum). Он в виде моста пере-
кидывается над костями запястья, по-
крытыми глубокими связками. Вслед-
ствие этого возникает канал запястья
(canalis carpi), в котором проходят сухо
жилия поверхностного и глубокого сги
бателей пальцев и срединный нерв. Во-
семь сухожилий сгибателей находятся в
синовиальном метке, который высту-
пает на 2 см проксимальнее retinaculum
flexorum. В свою очередь, canalis carpi,
раздваиваясь в сторону лучевой и локте-
вой костей, образует два капала — cana-
lis carpi radialis и canalis carpi uinaris.
В лучевом канале запястья расположено
сухожилие т. flexor carpi radialis, окру-
женное синовиальным влагалищем. По
следнее расположено па 1 —2 см прокси
мальнее удерживателя сгибателей.
В локтевом канале запястья, который
является продолжением локтевой бороз-
ды предплечья, у гороховидной кости
располагаются vasa ulnaria и n. uinaris.
Нерв лежит кнутри от артерии.
Задняя область. Слои. Кожа толще,
чем в передней области запястья, под-
вижна. В подкожной клетчатке распола
гаютея истоки v. cephalica и v. basilica,
а также г. superficial is n. radialis, г. dor-
salis п. uinaris, конечные ветви n. cuta-
neus antebrachii posterior. Собственная
фасция, утолщаясь, образует удержива-
тель разгибателей (retinaculum extenso-
ruin).
Перегородки, отходящие от удержи
вателя разгибателей в тыльной области
запястья, образуют шесть каналов, в ко-
торых проходят сухожилия разгибате-
лей, окруженные синовиальными влага
лищами. В первом канале (считая снару
жи) проходят сухожилия in. abductor
pollicis longus и m. extensor pollicis bre-
vis, во втором - сухожилия m. extensor
carpi radialis longus и m. extensor carpi
radialis brevis, в третьем - сухожилие
in. extensor pollicis longus, в четвертом
сухожилия m. extensor digitorum и in. ex-
tensor indicts, в пятом - сухожилие
in. extensor digiti minimi, в шестом
сухожилие m. extensor carpi uinaris.
В четвертом канал<> вместе с сухожилия
ми разгибателя пальцев проходит задний
межкостный нерв предплечья, распола-
гающийся глубже сухожилий.
Лучевая артерия, переходя на тыл
кисти через анатомическую «табакер-
ку», располагается под сухожилиями
ш. abductor pollicis longus и in. extensor
pollicis brevis и, проникая в первый
межкостный промежуток, уходит далее
на ладонь. От лучевой артерии в анато-
мической «табакерке» отходит тыльная
запястная ветвь (г. carpalis dorsalis),
принимающая участие в образовании
тыльной артериальной сети запястья
(rete carpi dorsale).
Костной основой запястья являются
8 коротких костей, которые располо-
жены в два ряда. Проксимальный (пер
вый) ряд запястья образован, начиная от
большого пальца, четырьмя костями:
ладьевидной (os seaplioideum), полулун
ной (os lunatiim), тре.хгранной (os trique-
trum) и гороховидной (os pisilonne). Ди-
стальный (второй) ряд также состоит из
четырех костей: кости-трапеции (os tra-
pezium, s. os multangiilum), трапецие-
видной (os trapezoideum). головчатой (os
capitalum) и крючковидной (os haina-
tmn).
Лучезапястный сустав (articulatio ra
diocar|x*a) имеет форму блока, ('.устав-
ная впадина образована запястной су-
ставной поверхностью (facies articnlaris
carpalis) и discus triangularis, сустав-
ная головка проксимальной поверх-
ностью костей первого ряда запястья
ладьевидной, полулунной, трехгранной,
которые связаны между собой межза-
пястными связками - ligg. intercarpea.
Укрепляют капсулу лучезапястного су-
става с боков лучевая (lig. collaterale
carpi radiale), идущая от шиловидного
отростка лучевой кости к ладьевидной,
локтевая (lig. collaterale carpi ulnare).
351
идущая oi шиловидного отростка локте
вой кости к трехгранной и гороховид-
ной костям, и коллатеральные связки
запястья. Кроме того, с ладонной сторо
ны сустав укреплен ладонной лх чезапя-
стноп связкой [lig. radiocarpeum palma-
re). с ты. плюй ты ibHoii лучезапястной
связкой [lig. radiocarpeunr dorsale).
идущими от лучевой кости к кос
тях! первого ряда запястья (ладьевидной,
полуду иной трехгранной ,.
Между первым и вторым рядом костей
запястья (кроме Горохов! inoii кости)
располагается ереднезапястпый сустав
(arliculatio mediocarpea), который имеет
собственную суставную капсулу. Она
укреплена короткими связками, идущи-
ми поперечно от одной кости к другой.
На тыльной поверхности сустава разли
чают тыльные ме жзапяе тньк связки
(ligg. uitercarpea dorsalia). на лсдон
ной - ладонные межзаняетные iligg. ш-
tercarpea palmaria) и лучистую (lig. car-
pi radiatum) связки запастья Последняя
идет пучками <п головчатой кости к со-
седним КОС 1'1.
Третий (устав располагается между
костями второго ряда запястья и осно-
ваниями пястных костей- запястии
пястные еуставы (articulationes еагро
metacarpeae). Эти суставы плоские. ук-
реп лены тыльными и ладоши imii запяст-
но-пястными связками (ligg. carpometa-
carpea dorsalia et palmaria).
Совершенно обособлен от остальных
запястно-пястных суставов запястно-
пястный сустав большого пилена кисти
Iarliculatio carpometacarpea pollicis). Это
типичное седловидное сочленение, обла-
дающее большой подвижностью. В нем
возможны сгибание. разгибание, проти
вопоставлеппе (oppositio). а также кру-
говое движение (circumductio).
Кровоснабжение лучезапяст-
ного сустава осуществляете я с уставной
сетью (rete artieulare). В образовании
этой сети принимают участие a. radialis.
a. ulnaris. аа. interossea anterior et poste-
rior Венозный oi ток — в одноименные
вены.
И и н е р в а ц и я из и. ulnaris.
и. radialis et n. medianus.
Ладонь (palma manus). Гран и ц ы.
Вверху, г е. проке имально. границей
ладони является поперечная линия, ус-
ловно проведенная под гороховидной
косточкой: внизу - ладонно-пальцевая
складка. При осмотре' хорошо опреде-
ляются два возвышения: одно образо-
вано .мышцами большого пальца I the-
nar). другое— мышцами пятого пальца
(hypothenar). Между этими возвышения
ми находится углубление'.
С л о и Кожа гладкая, плотная мало-
подвижная так как сем дине на с находя
щимея под пей ладонным апоневрозом
г л чкахш фиброзных волокон. Она не
их еет волос и изобилует потовы ш же
лезами. Подкожная клетчатка малопод-
вижна. В ней кроме небольших крове-
носных и лимфатических сосудов нахо-
дятся ветви срединного и локтевого нер-
вов. которые инне рвируют также и кожу
ладони Здесь же1 располагаются ветви
е»бщих ладонных пальцевых нервов (пи.
digitales palmares communes).
Тадонныи апоневроз (aponeurosis pal-
mares) представляет собой треугольную
сухожильную пластинку, являющуюся
продолжение м па ладонь сухожилия
длинной ладонной мышцы (m. palmarij
longus). В средней части ладони он отно-
сительно толстый и крепкий, а по бокам
развит слабее и представляе т собой фас-
циальные листки а 1Я ладонных мышеч
ных возвышений. В дистальном накрав
лении апоневроз разделяется на несколь
ко (4 -5) пучков идущих к коже паль-
цев. В виде отростков он направляется
к влагалищам пальцевых сухожилий. в
виде ерасциальных листков к меж
костным мышцам. На ладони от этого
аноне вроза перегородками, отходящими
вглубь к 11 I и X’ костям пясти, образу-
ются три фасциальных ложа: два боко
вых для мышц большого и пятого паль
цев, третье —- но середине, в котором
расположены сухожилия сгибателей
пальцев В состав возвышения большого
пальца входят четыре .мышцы: короткая
мышца, отводящая большой палец кисти
(m. abductor pollicis brexis). латерально
мышца, противопоставляющая большой
палиц кисти (in. opponent pollicis). и меди-
ально короткий сгибатель большого
пальца кисти (m. flexor pollicis brevis).
Между двумя головками короткого сги-
бателя находится су хожплие длинного
352
II13 12 11 10 б
а
Рис. 207. Топография кисти:
а — топография поверхностной ладонной дуги 1,21 — nn. digitale» palmares proprii. 2. 20 — aa. digitaies palmares propriae: 3 — v a
ginae librosae digitorum maniis: 4 — aa. digitales palmares communes; 5 — nn. digitaies palmares communes; в n. digitalis paimarb
propritis: 7 — r superficialis n. ulnaris: 8 — г profundus n ulnaris: 9 — r. palinan'i n. ulnarb: 10 — m flexor carpi ulnaris: II — a ulnaris:
12. 10 — n. niedianus: 13 — tendo m Пехот carpi radialis; 1 4 — a. radialis; 15 — r. palmaris superficialis a. radialis; 17 — arcus palmaris
superficialis; 18 — in flexor pollicis brevis: 19 — nn digitales palmares communes:
6 — топография глубокой ладонной дуги: 1 — аа. metaearpeae palmares: 2 — г, pairnaris protiindm- a. ulnaris: 3 r. palmari.s profundus
n ulnaris: i — r. .superficialis n. ulnaris; 5 — r. palmaris n ulnaris; 6 — a. ulnaris: 7 — a radialis: 8- r. palmaris superficialis a radialis:
9—arcus palmaril profundus: /0 - tn. opponens pollicis: // —m adductor pollicis; 12— m. abductor pollicis. 13 — aa. digitaies
palmares propriae. li — nn. digitaies palmares proprii.
сгибателя большого пальца кисти. Еще
медиалыще находится мышца, приводя
щая большой палец кисти (m. adductor
pollicis I.
В состав возвышения малого пальца
(мизинца) также входят четыре мышцы:
короткая ладонная мышца (in. palmaris
brexis). мышца, отводящая мизинец
(m. abductor digiti minimi),короткий сги
бателг мизинца (m. flexor digiti minimi
brevis) и m opponens digiti minim’
мышца, противопоставляющая мизинец
В клетчатке под ладонным апоневро-
зом между ним и глубжележащим сухо-
жилием поверхностного сгибателя паль-
цев (m flexor digitorum superficialis)
располагается поверхностная артери-
альная ладонная дуга arcus palmari.s
superficialis (рис. 207). Она образуется
в основном локт! вой артери!и и поверх-
ностной ладонной ветвью лучевой арте-
рии (ramus palmaris super!icialis a. ra-
dialis).
От поверхностной ладонной душ от-
ходят три иногда четыре, обшие ладой
ные пальцевые 1ртерии (аа. digitales pal
mares communes), которые на уровне
примерно пястно-фаланговых суставов
разделяются на соб< твенные ладонные
пальцевые артерии (аа. digitales palma
res propriae,. васкуляризирующие смеж-
ные стороны пальцев кроме первого.
353
Рис. 208, Схема поверхностной и глубокой арте-
риальных дуг ладони:
/ аа. digitairs palmares сппппипсэ; 2 — arcus paliiiarv super
luialis, J a uinaris; i - r pahnaris profundus a. uinaris;
> arcus pahnaris profundus; 6’ — os pisilorme. 7 processus
stvloideus ulnae; Л a uinaris; 9 a. radialis; /0 processus
slyloitlcus radii; tl os trapezium.- /2 г palniaris superlicialis
a radialis; /Л a. radialis.
Под повер(постной ладонной дугой
располагаются ветви ср< динного и лок-
тевого нервов, которые дают общие ла
донные пальцевые нервы, делящиеся на
co6ctbi иные пальцевые нервы Средин
ный нерв как правило, посылает чувст-
вительные нервы к I. II и III пальцам
и лучевой сторож* IV пальца, локте-
вой к локтевой поверхности IV пальца
и V пальцу.
Глубокая ладонная артериальная дуга
располагается под сухожилиями сгиба-
телей Она отделена от них клетчаткой
и глубокой ладонной фасцией и находит-
ся на межкостных мышцах. Эту дугу
в основном образует конечный отдел
лучевой артерии, < оедипяюшийся с глу-
бокой ветвью локтевой артерии (ramus
pahnaris profundus arteriae uinaris)
(рис 208). Обычно от этой артериаль
нои дуги отходят четыре ладонные пяст-
ные артерии (аа. ni<*ta< arpeae palmar* ;)
соединяющиеся с одноименными тыль-
ными артериями и на уровне, пястно-
фаланговых суставов впадающие в об-
щие ладонные пальцевые артерии. Глу-
бок. я ладонная дуга располагается про-
ксимальнее поверхностной дуги.
В глубине ладони находятся три меж
фа<. ииальных кл< тчаточных прос тран-
ствст наружное или про тране.тво the-
nar, внутреннее,или пространство hypo
thenar, и среднее* - ладонное простран-
ство. Наружное клетчаточное простран-
ство расположено между синовиальным
влагалшпем сухожилия длинного сгиба
тетя большого пальца кисти и III пяст
ной костью (os uietaearpale tertium) и от-
делено от среднего клетчаточного прост-
ранства фасциальной перегородкой, иду-
щей вглубь от ладонного апоневроза к
III пястной кости Среднее клетчаточное
просгранство от внутреннего отграни
чено тоже фасциальной перегородкой,
идущей от ладонного апоневроза к V пя
стной кости. Это пространство состоит
из поверхностного и глубокого отделов.
Поверхностный отдел расположен меж
ду ладонным апоневрозом и сухожилия
ми сгибателей пальц. в, глубокий - меж-
ду этими сухожилиями и глубокой ла-
донной фасцией.
В поверхнос гном отделе среднего клет
паточного пространства находится по-
верхностная ладонная артериальная ду-
га и ветви срединного и локтевого нервов.
Верхняя (проксимальная) часть глубо
кого отдела среднего клетчаточного про
стране гва ладони сообщаете я через за-
пястный канал с клетчаточным прост-
ранством. Пирогова, расположенным на
предплечье. Нижняя (дистальная) часть
этого отдела по ходу червеобразных
мышц сообщается с клетчаткой на тыле
III, IV и V пальцев Внутреннее клетча-
точное пространство, или пространство
hypothenar, ограничено спереди и меди-
ально собственной фасцией, прикреп
лянчцейся к V пястной кости, датераль-
но — septum intermusculare mediale. Ло-
же hy pothenar содержит мышцы V паль-
ца (мизинца).
Тыл кисши (dorsum inanus). Слои.
Кожа тонкая и подвижная Подкожная
клетчатка рыхлая, растяжимая, способ
сгву-ющая накоплению жидкости при
отеке. В подкожной клетчатке распо
лагаютея вены, образующие rete ve.no-
354
sum dorsale mantis являющиеся исто-
ками для v. cephalica с лучевой стороны
и v. basilica 1 локтевой. Здесь также на
ходится многочисленные ветви лучевого
(примерно на лучевой половине тыла
кисти) и локтевого (на локтевой поло-
вине тыла кисти) нервов (гг. superl'icia
les n radialis и rr. dorsales n. ulnaris)
(рис. 209). Каждый из них иннервирует
кожу двух с половиной пальцев. Обычно
пять ветвей принадлежит одному и
пять другому нерву. Кроме того, в
подкожной клетчатке между ветвями
обоих нервов имеются многочисленные
связи - - зоны перекрытия иннервации
одного нерва ветвями другого. Это зоны
смешанной кожной иннервации, распо-
ложенные в otновиом в областях II, III
и IV пальцев.
Следовательно, кожа этих пальцев мо-
жет иннервироваться ветвями как луче
вого, так и локтевого нервов. Кожа тыла
дистальных фаланг I II и III пальцев
иннервирует! я срединным нервом. Кро
ме того, кожа тыльной поверхности ди-
стальной фаланги I пальца дополнитель
но может иннервироваться еще конеч-
ными латеральными ветвями мышечно-
кожного нерва.
Собственная фасция тыла кисти явля
ется продолжением фасции предплечья.
Она хорошо выражена, в области луче
запястного сустава утолщена и называ
ется удерживателем разгибателей (reti-
naculum extensorum). Под этой фасцией
находится клетчаточное пространство
тыла кисти, в котором расположены
сухожилия мышц разгибателей кисти и
пальцев. Эти сухожилия, продолжаясь
с предплечья на тыл кисти, выходят из-
под retinat ilium extensorum От него
вглубь к костям запястья идут перего
родки. образующие костно-фиброзные
вместилища для указанных сухожилий,
внутри которых находятся синовиаль-
ные влагалища сухожилий разгиба-
телей. Влагалища простираются к пери
ферии на тыл кисти, достигая в общем
середины пястных костей.
В этой же области у лучевого края
между сухожилиями m. abductor pollicis
longus и т. extensor pollicis brevis с од-
ной стороны, и т extensor pollicis lon-
gus, с другой, имеется треугольное уг-
Рис. 209. Тыл кисти:
I — гг. аа digitaies palmares propriae: 2 аа. digitaies dorsales,
J aa metaearpeae dorsales; i rr dorsales n. ulnaris, э — re-
tinaculum exirnsoruin; 6 - nun extensorum carpi radiales longus
et brevis; 7 — m extensor digitoruin; Л a interossea posterior;
9 — r. superficiali.s n. radialis; /<> r. carpeus dorsalis a radialis,
1! a. radialie; /2 — mm. inlerossei dorsales.
дубление. Оно называется анатомиче-
ской «табакеркой , над которой в под
кожной клетчатке проходит v. cephalica
а в глубине — лучевая артерия. Послед
няя приходит ск>да из sulcus radialis
передней (ладонной) области предплечья,
располагаясь под сухожилием m. abdtu
tor pollicis longus и m. extensor pollicis
brevis.
Пульс лучевой артерии в анатомиче
ской «табакерке» обычно хорошо про-
щупывается; артерия в косом направле
нии перестает дно ее. проникает в пер-
вый межкос гный промежуток и дальше
уходит на ладонь, где образует глубокую
ладонную артериальную дугу. Следую-
щим слоем (в глубине) является глубо
355
кая фасция тыла пясти, покрывающая
дорсальные межкостные мышцы -пни
interossei dorsales.
Области пальцев (regiones digiti). Ко
стной основой па льцев являются фалан-
ги. Большой (I) палец имеет две фалан-
ги - проксимальную и дистальную (ног-
тевою). остальные пальцы - по три фа
лапти проксимальную, < реднюю и ди
стальнсю Проксимальные фаланги
пальцев соединены с головками соответ-
ствующих им пястных костей, в связи
с чем сочленяющиеся поверхности име-
ют углубления и высту пы. Фор ia соеди-
нения основной фаланги большого паль-
ца и I пястной кости б.токовндная и при
наличии сравнительно мощных и натя-
нутых боковых связок в этом суставе
возможны только сгибание и разгибание.
Следовательно. боковые движения, как
равно и другие, в этом суставе отсут-
ствуют.
Вместе с тем в запястно-пястном су-
ставе большого пальца, который явля
ется седловидным, совершают, я доста-
точно свободные движения наряду со
сгибанием отведение и приведение (т. е.
движения по сагиттальной осн). Кроме
того, в нем возможны и периферические
круговые движения, т. е. вращение 1 пя
стной кости и укр< пленного на ее головке
большого пальца Что касается осталь-
ных четырех пястно-фаланговых суста-
вов. то каиехла их слабо натянута,
а е боков хотя и укреплена крепкими
связками, но они также мало натянуты,
('.низу суставы имеют мощные добавоч-
ные ладонные связки. В связи е этим в
пястно-фаланговых суставах возможны
следующие движения: сгибание и разги-
бание, отведение и приведение, круговые
движения пальцев. Межфаланговые су-
ставы всех пят пальцев почти одина-
ково устроены, а и ценно: диета тьныи ко-
нец одной фаланги имеет блоковидную
форму и небольшую бороздку но середи
не. проксимальный другой фаланги
соответствующий бороздке гребешок.
В этих суставах в связи с такой формой
и натянутыми боковыми связками в нор
ме возможны только сгибание и разгиба-
ние: остальные движения исключаются.
Ладонная область (regio digitalis pal-
maris1. (' л о и. Кожа этой области отли
чается своими особенностями: вместо
четырех рядов эпителиальных клеток ро
гового слоя, как это наблюдается в дру
гих областях, здесь имеется несколько
десятков таких рядов. Это имеет большое
практическое значение в регенерации
этого слоя, например, после гибели его
при травме или при других патологиче-
ских процессах в этой области пальцев.
На коже дистальных фаланг пальцев
хорошо выражены гребешки, образею
щие определенные узоры. Раздел дерма
тоглифики, изучающий пальцевые узо-
ры. час то называют дактилоскопией-. Ва
риабелыюсть пальцевых узоров на-
столько велика (особенно в мелких дета-
лях. называемых минуциями). что они
практически никогда не повторяются у
различных индивидуумов. Благодаря
этому дактилоскопия широко применя-
ется в криминалистике. Кожные гребеш-
ки увеличивают ситу трения при сопри
косповении с окружающими предмета-
ми. уменьшая скольжение Кроме того,
кожа в области гребешков богаче чевст-
вительными нервными окончаниями и
поэтому служит тактильным осязатель-
ным органом.
Подкожная клетчатка содержит отно-
сительно большое количество жировой
ткани. Опа расположена между фиброз-
ными перемычками, идущими в верти
кальним направлении от сосочкового
слоя кожи к надкостнице фаланг и к
фиброзным влагалищам сухожилий
мышц-сгибателей. Что объясняет меха-
низм распространения на ладонной об
ласти пальцев гнойных процессов в глу-
бину.
Артерии пальцев находятся в подкож-
ной клетчатке и располагаются на боко-
вых поверхностях. Так как каждый па-
лец имеет по четыре артерии то распо-
лагаются они на этих поверхностях так
что две из них лежат ближе к ладонной,
а другие две к тыльной области паль
цев. но. как правило, с боков. Наиболее
развитыми являются те пальцевые арте-
рии. которые находятся ближе к ладон-
ной области пальцев и исходят от по-
верхностной ладонной артериальной ду-
ги. Они доходят до дистальных фаланг,
входят в них, образуя здесь уже сравни
тельно небольшие анастомотические ду-
35(5
ги. Из них происходят веточки, образую-
щие в мягких тканях пальцев сосудш гые
сети, питающие ткани ладонной и тыль
ной областей дистальных фаланг паль-
цев. Тыльные пальцевые артерии до ди-
стальных фаланг, как правило, не щходят:
их функцию берут на себя веточки ла-
донных падьцевых артерий. Вены на
пальцах не являются спутниками арте-
рий. как в других областях конечностей.
Из ладонных областей пальцев они пере
ходят на тыльные и здесь продолжают
свой путь дальше.
Иннервация пальцев осуществляется
четырьмя пальцевыми нервами, распо-
ложенными аналогично артериях., но не-
сколько кнутри от них и от фиброзных
влагалищ сухожилий. На ладонной по
верхние ти пальцев иннервация осущест-
вляется ветвями срединного и локтевого
нервов, на тыльной лучевого и локте
вого. Здесь наблюдается смешанная
кожная иннервация. Тыльные пальцевые
нервы простираются только до средних
фаланг, а дальше обе области пальцев
иннервируются ладонными пальцевыми
нервами. На ладонной поверхности фа-
ланг в виде полуцилиндров имеются фи-
брозные каналы (vagg. fibrosae digito
nun inanus). выстланные пристеночны
ми листками синовиальных влагалищ,
служащими вместилищами сухожилий
поверхностного и глубокого сгибателей
пальцев По бокам они плотно ( ращены
с надкостницей фаланг и удерживают
на своих местах находящиеся в них су
хожилия во время движения пальцев
Фиброзные каналы простираются от го-
ловок пястных костей до дистальных
фаланг: в некоторых местах они на-
столько уплотнены, что имеют форму
кольцевидных, крестообразных или дру
гих связок.
В фиброзно-синовиальных влагали-
щах расположены сухожилия сгибате-
лей па тьцев. Каждое сухожилие поверх
постного сгибателя палым в на своем пе-
риферическом конце разделяется па две
ножки, которыми и прикрепляется к
средней фаланге. .Между ножками име
ется относительно широкая щель через
которук» проходит су хожилие глубокого
сгибателя пальцев, прикрепляющееся к
дистальным фалангам В синовиальных
влагалищах заключено по два сухожи-
лия ладонной области пальцев - по
верхностиое и глубокое. При этом на
II, III и IV пальцах проксимальная
граница влагалищ находится на уровне
головок пястных костей, перифериче
екая — на уровне оснований дисталь-
ных фаланг. На 1 и V пальцах верх
ней конечности топографические со-
отношения синовиальных влагалищ и су
хожилий иные. Сухожилия сгибателей
этих двух пальцев укрыты синовиаль
ными влагалищами не только на уровне
пальцев но и на ладони, и на запястье
на 2 4 < м выше retinaculum flexorum
На уровне ладони оба синовиальных
влагалища значительно расширены и
представляют собой сумки или мешки
Один из этих мешков, расположенный
у V пальца, локтевого края ладони и за-
пястья, окружает сухожилия обоих сги
бателей глубокого и поверхностного.
Этот локтевой синовиальный мешок как
правило, не имеет сообщений с синови-
альными влагалищами ладонной поверх-
ности других пальцев, [ругой сипови
альпый мешок, расположенный у 1 паль
ца. лучевого края ладони и запястья ок-
ружает сухожилие длинного сгибателя
большого пальца. Оба синовиальных
мешка, как правило, не сообщаются меж
IV собой (креме редких исключений),
а также с влагалищами сухожилий сги
бателей II Ill и П пальцев. Этими топо-
графическими особенное!ями объясни
ется ра< пространение воспалительных
процессов по обоим синовиальным меш-
кам проксимально в область предплечья
и в частности, в « го клетчаточное прост
ранетво.
Синовиальная оболочка, образующая
влагалище сухожилия, состоит из двух
листков париетального (перитендн-
ний), выстилающего стенки фиброзных
каналов, и висцерального(эпитепдипий),
выстилающего само сухожилие. У места
перехода париетального листка в висце
ральный образуется брыжейка сухожи
лия (мезотепдиний), по которой к сухо-
жилию проникает клетчатка с сосудами
и нервы. На пальцах кисти имеются
значительные участки сухожилия, где
мезотепдиний очень узкий и имеет вид
связочек (vincula tendinum).
367
Тыльная область (regio digitalis dorsa-
lis). ('.лои. Колса значительно тоньше,
чем в ладонной области, покрыта редки-
ми. короткими волосами, главным обра-
зом. на проксимальных фалангах, где
она наиболее подвижна и имеет сальные
железы. Подкожная фасция рыхлая,
растяжимая, содержит небольшой слой
жира. Здесь проходят сосуды и нервы
области, а именно: две тыльные паль
новые артерии (аа. digitales dorsales),
отходящие от каждой a. interossea dor-
salis и доходящие до средней фаланги
но краям пальцев. Вены, как правило,
не располагаются параллельно артери-
альным стволам, а образуют сплетения.
Нервные стволики располагаются почти
параллельно артериям и чаще с внутрен
ней их стороны. При этом, как правило.
пять стволиков возникают из тыльных
пальцевых нервов лучевого нерва, пять
других — из таких же ветвей локтевого
нерва и иннервируют соответственно по
два с половиной пальца. Эти нервы до-
стигают в основном только средней фа-
ланги пальцев. 'Гыльные области ди-
стальных фаланг этих пальцев получают
иннервацию от ладонных нервов (за ис-
ключением мизинца).
В тыльной области пальцев сухожи-
лия мышц разгибателей образуют сухо-
жильные растяжения на каждом паль-
це пальцевые апоневрозы. Они раз-
деляются на три ножки, причем средняя
ножка прикрепляется к основанию сред-
ней же фаланги, а боковые идут к пери
ферии и прикрепляются к основанию
дистальной фаланги.
jAx ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
глава_1х7 нижней конечности
Нижняя конечность со< гонт из пояеч
нижней конечности и Свободной нижней
конечности. Пояс нижней конечности
являс тся фиксированной частью и
включает ягодичную обла гь (regio giu
tea).
Г р а и и ц ы нижней конечное ги ус=
ловио проходят по паховой складке < пе-
реди и подвздошному гребню сзади. Точ
ной границей нижней конечности спере
ди является линия проведенная от spina
iliaca anterior superior к tuberciiliim pubi
cum. На протяжении свободно!! нижней
конечности выделяют следующие облае
ти: бедра (regiones femoris) (передняя и
задняя области), колена (regiones genu)
(передняя и задняя облас ги), голени (ге
giones cruris) (передняя и задняя облас-
ти), голеностопного сустава (regiones
articulationis talo* ruratis) (передняя и
задняя области), стопы (regiones pedis I
(тыл, подошва, пальцы стоны, пяточная
область).
К р о в о е н а б ж е. н и с* нижней ко-
нечности осуществляется в основном
бедренной артерией. Отток венозной
кроьи происходит по поверхностным и
глубоким венам в v. f’einoralis II н н е р
в а ц и я всех тканей нижней конечности
ос ущеетвляетея ветвями поясничного и
крес гцового <ч1летений.
Л и м ф о о т т о к — в поверхностные*
и глубокие* паховые* лимфатические
узлы.
В практической работе* определенное*
значение* придается размерам отно< и-
тельной и абсолютной длины конечност
Относительная длина нижней конечнос-
ти определяется расстоянием от верхней
передней подвздошной ости до нижнего
края медиальной лодыжки большебер-
цовой кости. Этот показатель важен при
вывихах в тазобедренном суставе и п<
реломах длинных трубчатых костей, так
как он при этом изменяется Абсолют-
ная длина свободной нижней конечности
определяется расстоянием от верхушки
большого вертела бедренной кости до
нижнего края медиальной лодыжки. При
вывихах в тазобедренном суставе абсо-
лютная длина нижней конечности оста
ется неизменной, однако она уменьшает
с я при переломах бедренной кости и го
лени.
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(REGIO GLUTEA)
Гран и ц ы: верхняя проходит по под-
вздошному гребню, нижняя по яго
дичной складке, внутренняя ио сре-
динной линии крс с тца и копчика, наруж
пая -— по линии проведенной от перед
ней верхней подвздошной ости до боль-
шого вертела бедренной кости.
Наиболее заметными костными ори
ентирами области являются верхняя
задняя подвздошная ость, седалищный
бугор и большой вертел бедренной
кости.
С л о и. Кажа ягодичной области тол-
стая, содержит много сальных желез,
соединительно-тканными перемычками
соединяется с. подлежащей фасцией.
Подкожная клетчатка хорошо выражена
и состоит из повс рхностного и глубокого
слоев Глубокий слой переходит в клет-
чатку поясничной области. 1? верхнем
отделе ягодичной области с копление*
клетчатки называется massa adiposa
lumboglutealis. В клетчатке* расположе-
ны разветвления ягодичной артерии и
нервов (nn. clunium < uperiores, medii.
inferiores) (рис. 210).
359
Рис. 210. Поверхностные сосуды и нервы ягодиц
ной области и задней обла<iи бедра:
/ V, saphena parva. ? — s. saphena magna: .7 — n. <• utancus
h’liiciris posterior; i rr. eutanei n. obiura tor'll: 5 - nn cluinurn
inleriorcs. 6* nil. eluniuiu medii; 7 nn. clunium supcriores;
Л - rr. cutanei lateral? n iliohv poga.s t rici: 9 ~ n. cutaneus femo
ri> lateralis: 10 — n. cutaneus femoris posterior.
Собственная фасция (fascia glutea)
представляет собой плотную пластинку,
содержащую еоединительно-тканные во-
локна. Она продолжается вверх в собст-
венную фасцию поясничной области
(fascia lumbodorsalis). а также вниз,
переходя в широкую фасцию бедра (fas-
cia latai. Отростки собственной фасции
делят большую ягодичную мышцу на от-
дельные мышечные пучки, что способ-
ствует ограничению нагноительных про-
цессов (инфильтрат, абсцесс) в пей.
Мышцы ягодичной области располага-
ются в три слоя: поверхностно лежит
большая ягодичная мышца, в среднем
слое сверху вниз — средняя ягодичная,
грушевидная, внутренняя запиратель-
ная. верхняя и нижняя близнецовые и
квадратная мышцы бедра, в глубоком
слое вверху малая ягодичная, вни-
зу -— наружная запирательная мышцы.
Большая ягодичная м ы ш -
ц a (in. gluteus maximus) начинается от
крестца и медиальной поверхности под-
вздошного гребня, направляется кнару-
жи. вниз и прикрепляется к ягодичной
бугристости (tuberositas glutea) бедрен-
ной кости, (рис. 211). Над большим вер-
телом бедренной кости под сухожилием
большой ягодичной мышцы располага-
ется вертельная сумка большой ягодич-
ной мышцы (bursa troclianterica in. glutei
maxinii). над сухожилием — подкожная
вертельная сумка (bursa subcutanea tro-
clianterica).
Средняя яго д и ч н а я м ы ш ц а
Im. gluteus medius) выступает из-под
верхнего края большой ягодичной и на-
правляется к наружной поверхности
большого вертела. У нижнего края сред-
ней ягодичной мышцы располагается
г р у ш е в и д и а я м ы ш ц a (ni. piri-
formis). которая имеет горизонтальное
направление. Она направляется от пе-
редней поверхности крестца через боль
шое седалищное отверстие (foramen is-
chiadicum major) к верхушке большого
вертела бедренной кости. Проходя через
большое седалищное отверстие, груше
видная мышца разделяет последнее на
надгрушевидное (foramen suprapirifor-
me) и подгрушевидное (foramen infra-
piriforme) отверстия. У нижнего края
грушевидной мышцы располагается су-
хожилие в II у т р е и н е й з а и и р а -
тельно й м ы ш ц ы (rn. obturatorius
internus). выше которой проходя! волок
на в е р х п е й б л и з н е ц о в о й м ы ш -
ц ы (in. gemellus superior, начинающейся
от spina ischiadiea), ниже -— волокна
и и ж н е й б л и з н е ц о в о й м ы ш -
ц ы (m. gemellus inferior, начинается от
седалищного бугра). Волокна в и у т-
р ен н ей з а п и р а т е л ь н ой м ы ш ц ы
начинаются от тазовой поверхности за-
пирательного отверстия, конвергируют
ЗЫ)
Рис. 211. Топография ягодичной области.
I — m. gluteus niedius: 2 — m gemellus superior: Л m obhiralorius internus; i - trochanter major: .5 — m gemellus inferior: 6‘ —
rn gluteus maximiis. 7 — m quadralus lemoris. Л bursa trochanterica m. glutei maximi; .9 — m. adductor magnus; 10 a pcrlorair;
II — m semimembranosus. 12 m. biceps I emuris. /.7 in semilendimisus , li tuber ischiadicum. 1.5 n. ischiadic us; /6 n. cuta
neiis Iemoris posterior; 17 lig sacrotubcrale: /Л a. eomitans n. ischtadici: /.9 n pudendum 20 — a pudenda interna; 2/ a.glutea
inferior; 2'2 n gluteus inferior; '23 — m piriformis; '2 i a glutea superior; 2.5— n. gluteus superior: '26 — m gluteus maximus.
27 — in gluteu.s minimus
кнаружи и переходят в сухожилие, кото-
рое через малое седалищное отверг гие
выходит в ягодичную область, ирикреп
ляясь к вертельной ямке (fossa trochan-
terica) бедренной кости. У нижнего края
нижней близнецовой мышцы располага-
ется квадратная мышца бед-
ра (m quadratus femoris). начинающая-
ся от седалищного бугра и прикрепляю-
щаяся к crista inte. trocliank rica.
Наружная запирательная
м ы щ ц a (m. obturatorius externus) на-
чинается от наружной поверхности за-
пирательного отверстия огибает г низу
тазобедренный сустав и фиксируется к
вертельной ямке. Малая я г о д и ч
ная мышца (m. ghlteus minimus)
начинается у наружной поверхности
крыла подвздошной кости и прикрепля
ется у ш редней поверхности большого
вертела. Вместе со средней ягодичной
мышцей находится в общем замкнутом
косгно фиброзном клетчаточном прост-
ранстве. Мощный пышечный слой яго-
дичной области затрудняет хирургиче
ские вмешательства из-за большой глу-
бины раны и сильного кровотеч-епия.
Сосуды и нервы ягодичной области вы-
ходят из полости малого газа через над-
и подгрушеви шое отверстия Через над-
грушевидное отверстые проходит верх
ний ягодичный сосудис ! о-нервный пу-
чок, через подгрушевидное нижний, а
также внутренние половые сосуды, поло-
вой. седалищный нервы и задний кож-
ный нерв бедра.
Верхняя ягодичная артерия (a. glutea
superior) очень короткая по большего
диаметра, чем нижняя. У верхш го края
большой седалищной вырезки fincisura
ischiadica major) она фик< ироваиа фа.с
иней к кости, ветви ее окружены веноз
ным сплетением Артерия делится на по-
верх постную и глубокую ветви, криво
снабжающие большую, среднюю и ма-
лую ягодичные мышцы, а также, осталь-
ные мышцы среднего и глубокого слоев
области. Глубокая ветвь соединяется с
ветвями нижнеИ ягодичной артерии По-
скольку верхняя ягодичная артерия фик-
сирована фасциальным влагалищем к
краю седалищного отверстия, при ране-
нии она зияет и, сокращаясь уходит
в боковое клетчаточное пространство
малого таза. Из-за большого слоя мышц
ягодичной области кровотечение из этой
артерии остановить очень трудно и при
ходится перевязывать задний ствол
внутренней подвздошной артерии или
даже, саму артерию. Верхний ягодичный
нерв (n. gluteus superior) расположен
кнаружи от сосудов и проходит между
средней и малой ягодичными мышцами.
Нижняя ягодичная артерия (a. glutea
inferior) значительно меньшего диамет
ра. чем в< рхняя, окружена ветвями одно
именной вены и нижнего ягодичного пер
ва (n gluteus infeiior). Снаружи от
нижнего ягодичного сосудисто-нервного
пучка располагается седалищный нерв,
а кнутри от пего a., v. pudenda inter
па и п. pudendus. Ветви нижней ягодич
ной артерии и нижнего ягодичного нерва
проникают в толщу большой ягодичной
мышцы
Внутренние половые артерия и вена, а
также n. pudendus выходят из малого
таза через подгрушевидное отверг гие
у его внутреннего края и, обогнув lig
sacrospinale, через малое седалищное* от-
верстие вновь проникают в таз. У наруж
ной стенки седалищно прямокишечной
ямки, которую представляет внутренняя
запирательная мышца и ее фасция, по-
ловой сосудисто-нервный пучок прохо-
дит в канале образованном дубликату-
рой фа< ции внутренней запирательной
мышцы -canalis pudcrdalis (Олкока
канал).
Седалищный нерв (п. ischiadieus) в
подгрушевидном отв< рстии ра< полагает-
"я наиболее латерально. Ио внутреннему
кран, его проходит задний кожный нерв
бедра (n. cutaneus iemoris posterior) и
артерия сопровождающая седалищный
нерв (a. comitans nervi isefnadici), отхо-
дящая от нижней ягодичной артерии.
Седалищный нерв у нижнего края боль-
шой ягодичной мышцы прикрыт только
листком широкой фа< ции бедра и распо-
лагав г, я поверхностно
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
(ARTICULATIO COXAE)
Тазобедренный сустав имеет ореховид-
н\ю конфигурацию. Более половины го-
ловки бедренной кости ра<полагается в
362
вертлужной впадине и охвачено ее губой
(labruin acetabulare).
Суставная капсула прикрепляется по
краю вертлужной впадины тазовой кос-
ти так, что хрящевая вертлужная губа
находит< я в полости сустава. На шейке
бедренной кости спереди капсула при-
крепляется по межвертельной линии,
сзади медиальнее межвертельного
гребня Таким образом, передняя по-
верхность шейки бедра почти полностью
находится в суставной полости; на
задней поверхности капсула покрывает
около половины шейки бедра.
Различают вне- и внутрисуставные
< вязки тазобедренного сустава. К внут
рисиставным связкам относится связка
головки бедренной кости (lig. capitis
feinons), которая натянута между вырез-
кой вертлужной впадины (incisura асе
tabuli) и ямкой головки бедренной кости
(fovea capitis ossis femoris). Связка окру
жена синовиальной оболочкой и явля-
ется амортизатором, предупр< ждающим
переломы вертлужной впадины Артерия
связки (a ligaiiK ntum capitis femoris)
отходит от запирательной артерии и
принимает участие в кровоснабжении
головки бедренной косги.
Ннесуставцые связки тазобедренного
сустава образуют фиброзное кольцо
капсулы. Самая мощная связка под-
вздошно бедренная (lig. iliofemorale) —
начинает! ч от нижней передней под-
вздошной ости и прикрепляется у меди-
альной и передней поверхности большого
вертела по межвертельной линии, дости-
гая малого вертела бедренной кости. Ее
ширина достигает 8 см, толщина 8 мм.
Кнутри от предыдущей располагается
лобково-бедренная связка dig pubofe-
inorale). Она начинается от нижней ветви
лобковой кости, направляется к малому
вертелу и вплетается в круговую зону
(zona orbicularis), которая составляет
основу фиброзного кольца сумки тазо-
бедренного сустава Пучки волокон кру-
говой зоны располагаются циркулярно,
фиксируют! я к передней нижней под-
вздошной ости и соединяются с приле-
гающими участками тазовых костей с
помощью лобково бедренной и седалищ
но бедренной (lig is* liiofemorale) свяюк.
Слабые места капсулы тазобедренного
сустава как раз и проходя г между его
связками, что имеет значение в распро-
странении нагноительных процессов су-
става (кокситы). Между подвздошно- и
лобково-бедренными связками находит-
ся переднее слабое место. При прорыве
гноя через этот участок капсулы он рас-
прог трапяется в фасциальное лож! под-
вздошно- поясничной мышцы, в под-
вздошно гребешковый мышечный фут-
ляр (bursa iliopectinea), где у малого вер-
тела бедренной кости образуются натеч-
ники В 1.0 % случаев полость су става
сообщается с этой синовиальной сумкой,
расположенной между суставной сумкой
и фасциальным футляром подвздошно-
поясничной мышцы.
Второе слабое место сустава распо
лагается в облас ги задненижней поверх
пости шейки бедра, под нижним краем
седалищно бедренной связки, которая
начинается от седалищного бугра, задне
нижнего края вертлужной впадины и
прикрепляется к вертельной ямке Здесь
фиброзный слой капсулы рыхло сия
зап с шейкой бедра и из-под него вы-
пячиваете, । синовиальный карман, под
которым располагается наружная запи-
рательная мышца. При прорыве: данного
кармана затек из суставной ножи ти рас
пространяете я по футляру наружной за
пирателыюй мышцы на медиальную по-
верхность бедра. Отсюда по запиратель-
ному каналу гной может раскрое гра-
ниться в поши ть малого таза, по ходу
наружной запирательной мышцы и внут-
ренних огибакнцих бедро сосудах — в
ягодичную область. Из под нижнего края
большой ягодичной мышцы затек далее
может перейти на заднюю облае ть бедра
Тазобедренный сустав кровоснабжа
ется re.te articiilare, которая образуется
ветвями медиальной и латеральной арте-
рий, огибакнцих бедренную кос гь (a. cir
cumflexa femoris medialis et lateralis) (из
глубокой артерии бедра), и запиратель-
ной артерии (a. obturatoria) Венозный
отток происходит в глубокие вены бедра
и таза, ((уставная капсула иннервирует-
ся nn, obturat irius, femoralis et isctlia-
dicus.
363
ОБЛАСТЬ БЕДРА (REGIO FEMURIS)
Передняя область (regio femoiis ante
rior). Г p а н и ц ы. Передняя область
бедра отграничена вверху паховой связ-
кой, натянхтой между верхней передней
подвздошной остью и лобковым бугор
ком, внизу — горизонтальной линией
проведенной на 2 поперечных пальца
выше надколенника, снаружи линией,
проведенной от передней верхней под-
вздошной ости к латеральному мыщелку
бедренной кости, изнутри —линией от
лобкового симфиза к медиальному мы
щелку бедренной кости. Между паховой
связкой и костями таза находятся сосу
дистая (lacuna vasorum) и мышечная (la-
cuna musculorum) лакуны ( наружи рас-
полагается большая мышечная лакуна,
которая отделена от медиально распо-
ложенной сосудистой лакуны сухожиль
ной подвздошно-гребешковой дугой (ar-
cus iliopectineus), идущей от паховой
связки к гребню лобковой кости. Через
мышечную лакуну проходит m. iliopsoas
и n. femoralis (рис. 212). Сосудистая
лакуна пропускает бедренные артерию и
вену
Бедренные сосуды проецируются на
середине паховой связки, глубокое бед-
ренное кольцо соответствует медиальной
части сосудистой лакуны. Бедренная ар
терпя на протяжении бедра проецирует-
ся по линии Кена, проведенной от се-
редины паховой связки к медиальному
надмыщелку бедренной кости при слегка
согнутой в коленном и тазобедренном
суставах и ротированной кнару жи ниж-
ней конечности Бедренная вена под па-
ховой связкой располагается кнутри,
бедренный нерв — кнаружи от бедрен
ной артерии. Параллельно паховой связ-
ке находятся поверхностные паховые
лимфатические узлы (nodi lymphatic i in-
guinales superfic iales), которые- делятся
на верхнемедиальные, верхнелатераль-
ные и нижние
В передней облас ги бедра выделяют
важные в практическом отношении ана-
томические образования: бедренный
(скарповский) треугольник, бедренный,
запирательный и приводящий каналы
Бедренный треугольник (trigonum fe
morale) медиально отграничен длинной
Рис. 212. Поверхностные сосуды и нервы передней
области бедра:
/ — а. fcinorali»; 2 — v. leni oralis; 3 — n. iliohypogastricus. i
г. (Ulanrus anlerior n iliohypogastric!; 5— hiatus saphenus;
6 — a. et v pudenda externa, 7, 10 — v. saphena inagna: Л —
rr. cutanei anteriores n. femoralis; 9 — r. cutaneus n. obturalorii;
11— r. inirapalellarh n. sapheni; 12— rete patellae; 13 — a. el
v. circumflexa ilium superficial!*; /1 — r. femoralis n. genitofemo
ralis; 13 — n. cutaneus temoris lateralia; 10 — a. et v. epigaslrica
superficialis.
приводящей мышцей бедра, снару жи -—
портняжной мышцей, вверху — паховой
связкой. Высота бедренного треугольни-
ка достигает 20 ем. Дном его является
глубокий малый бедренный треугольник,
или ямка (fossa iliopectinea), стенки ко-
торой снаружи составляют подвздошно-
поя1ничиая, изнутри — гребешковая
мышцы
164
л о и. Колса в области бедренного
треугольника тонкая, подвижная. В под-
коленок клетчатке треугольника нахо
дятся поверхностные кровеносные сосу
ды, лимфатические узлы, кожные нервы
Поверхностные артерии отходящие от
a. femoralis. проходят через решетчатую
пластинке широкой фасции бедра в об
лас гн подкожной щели (hiatus saphenus)
(рис. 213). Поверхностная надчревная
артерия (a. epigastrica superfieialis) на-
правляется в подкожной клетчатке пе-
редней стенки живота к пенку, поверх-
ностная артерия, огибающая подвздош
ную кость la. circumflexa ilium superfi-
cialis)от подкожной щели параллель-
но паховой связке к верхней передней
подвздошной ости. Наружные* половые
артерии (аа. pudc ndae externae), их ча
ще две. идут в медиальном направлении,
располагаясь кпереди от бедренной ве-
ны. выше или ниже впадения в нее боль
шой подкожной вены ноги (v. saphena
magna). Эта вена является важным ори
ентиром в подкожной клетчатке при опс
рагивных вмешательствах в области
бедренного треугольника.
После выхода из сосудистой лаку ны
разветвляется бедренная ветвь бедрен-
но-полового нерва (п. genitofemoralis),
иннервирующая кожу в области меди
алыюй поверхности паховой связки. Ни
же и кнутри от верхней передней под-
вздошной ости, прободая широкую фас-
цию проходит латеральный кожный
нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis).
Вдоль внутреннего края портняжной
мышцы под кожу выхолят передние
кожные ветви, идущие от бедренного
нерва. На внутренней поверхности бедра
располагается кожная ветвь запира-
тельного нерва, доходящая до коленного
сустава.
Поверхностные паховые лимфатиче
ские узлы, располагающиеся в подкожной
клетчатке параллельно паховой связке,
принимают лимфу от нижних отделов
передней стенки живот а. наружных по-
ловых органов, кожи промежности, пояс-
ничной и ягодичной областей, а также от
кожи и фасций нижней конечности Из
поверхнос гных узлов лимфа оттекает в
глубокие паховые узлы, расположенные
под поверхностным листком широкой
фасции бедра, вокруг бедренной арте
рии Отсюда лимфа оттекает к наруж
ным подвздошным лимфатическим уз-
лам modi inphatici iliaci externi). рас-
полагающимся вокруг наружной под-
вздошной артерии.
Широкая фасция бедра (fascia lata)
снаружи, на боковой поверхности б“дра.
сильно уплотнена за счет сухожильных
пучков большой ягодичной мышцы и
мышцы, напрягающей широкую фасцию
(rn. tensor fasciae latae). Этот участок
фас ции называется подвздошно-болыпе
берцовым трактом (tractus iliotibialis).
Широкая фасция бедра отдает внутрен
нюю и наружную фиброзные перегород
ки. которые прикрепляются к шерохова-
той линии бедра (linea aspera) и образу
ют внутренний, передний и задний мы
шечные футтяры. Внутренний футляр
содержит приводящие мышцы, перец
ний четырехглавч ю мышцх бегра
(in. quadrici ps femoris). задний — с лба-
тели голени. Кроме того, широкая фас
ция образует футляры для отдельных
мышц бедра: портняжной (ni. sarterius).
длинной приводящей (m. adductor Ion
gus), тонкой (m. gracilis) m tensor fas-
ciae latae.
Широкая фасция бедра в области бед-
ренного треугольника, у внутреннего
края портняжной мышцы, расщепляется
на поверхностный и глубокий лш тки.
Глубокий листок располагается под бед-
рс иными сосудами, покрывая гребешко-
вую и подвздошно-поясничную мышцы.
Поверхностный листок фасции лежит
впереди бедренных сосудов и вверху сое-
диняется с паховой связкой. Эта плас-
тинка плотная, впереди бедренной арте-
рии образует серповидный край (margo
falciformis). Кпереди от бедренной вены
поверхностный листок fascia latae истон-
чен. через него проходит большое коли-
чество мелких артериальных, венозных
и лимфатических сосудов образуя ре-
шетчатую фасцию (fascia cribrosa).
В серповидном кра< поверхностного
листка фасции различают верхний и
нижний рога (cornu superius et cornu
inferius). Верхний рог вплетаг тся в пахо-
вую связку, нижний соединяется с глубо-
ким листком широкой фасции над гре
бешковои мышцей. Через нижний рог
365
а б
Рис. 213. Топография передней области бедра:
о до пересечения портняжной и i ребешковой мышц. I m peclineus; 2— v saphena magna; 3 — v. femoralis; 4 m. adductor
longus; 5 in. gracilis; 6' — г articularis a genus descendvii». 7 in. vastus medialis; 8 — in. vastus lateralis; 9 in. sartorius; HI
tn rectus femoris; 11— a femoralis; 12 a profunda lemons; 13, 16 n feinoralis: /4 a circumflexa ilium profunda, /5- lig
inguinale; 17 - a, iliaca externa, 18— v iliaca externa, 19 a. iliaca interna;
б после пересечения мышц: I n, obturatorius; 2 — a. iliaca externa; 3 — a. ohluratoria et n. obturatorius; 4 — a. circumflexa
femoris medialis et m pertineus; 5 m adductor longus; 6’— v femoralis; 7 a. femoralis; 8, 9 n. saplivnus , 10 r. articularis a, ge-
nusdescendens, II - m. vastus medialis; 12 canalis adductorius, 13 r. museularis n femoralis; /4 - m rectus'femoris*; 13 r de
scendeiis a. eircuitii lexae lemon's lateralis; Hi a profunda femoris; 17 r ascendens a. tirrumllexae femoris lateralis, 18 n. fe-
moralis, 19 m iliopsoas.
п< регибается v. saphena magna, впадаю-
щая в v. femoral is Мм го впадения назы-
вается подкожной щелью.
Между поверхностным и глубоким
листком широкой фасции бедра, как ука-
зывалось выше, располагаются бедрен-
ные артерия и вена. Бедренная артерия
(a. Б moral is), диаметр 1- 1,2 см, выхо
дит в бедренный треугольник из сосу
диетой лакуны, располагаясь немного
кнугри от середины паховой связки.
В этом месте артерию при повреждении
прижимак1Т к лобковой кости, здесь про-
изводят ее нункпию и катетеризацию.
Кнугри от артерии в одном фа< циальном
влагалище проходит бедренная вена. По
мере приближения к вершине бедренного
треугольника вена перемещается к зад
ней стенке} артерии.
Бедренный нерв располагается кнару
жи от арте рии и отделен от нее под-
вздошно гребешковой дугой и фасцией
подвздошно-поясничной мышцы. Пеов.
выйдя из мышечной лакуны и пройдя
около 3 см. раснадаепя на свои конеч-
ные» ветви. Его кожные ветви прободают
широкую фае цию бедра и у внутреннего
края in. sartorins выходят под кожу. Глу-
бокие' вегви перекрещиваю ь с вет вями
латеральной, огибающей бедренную
кость артерией (a. circinnflexa femoris
lateralis) направляются в четырехгла-
ву ю и I ребешковые мышцы, которые* они
иннервируют.
Глубокая артерия бедра (a. profunda
feiiioris) представляет собой крупный
ствол, отходящий от бедренной артерии
ниже паховой связки на '—б ем. Иногда
он отходит от последней высоко на уров-
не* паховой связки. Глубокая артерия
бедра проходит у задненаружной стенки
бедренной артерии и постепенно откло-
няется от нее* кзади и кнаружи рае пола-
гаясь в нижних отделах бедра.
От глубокой артерии бедра отходят
.медиальная и латеральная, огибающие
бедреннню кость артерии (a. circinnflexa
femoris medialis e.t a. circinnflexa femoris
lateralis). Они дают восходящие и нисхо-
дящие* в. гви, соединяющиеся с ягодич-
ными. запирательной и нижней надчрев-
ной артериями. От глубоко» артерии
бе.дра отходят также прободающие арте-
рии. Первая прободающая артерия отхо-
дит на уровне малого вертела бедренной
кости млн ягодичной складки, вторая и
третья — на каждые 6 см ниже преды-
дущей. Прободающие артерии проника-
ют в заднюю область бедра через отвер-
стия в сухожилиях приводящих мышц.
Наружная оболочка их сращена с края
ми этих отверстий, что обусловливает
зияние артерий при ранениях. Артерии
часто повреждаются при переломах бед
репной кости и тогда гематомы, нара-
стая, распространяются в подколенную
ямку.
Внизу бедренный треугольник перехо-
дит в sulcus femoralis anterior, которая
изнутри ограничена приводящими мыш
нами, снаружи — четырехглавой мыш
цей бедра.
Бедренный канал (canalis femoralis).
Пространство между паховой связкой
прикрепляющейся к лобковому бугорку,
и гребнем лобковой кости выполнено ла
кунарной <вязкой (lig. lacunare). Внут
ренняя треп, <осудистой лакуны, соот-
ветствующая промежутку между бед-
ренной веной и лакунарной связкой, вы
полненная рыхлой клетчаткой и лимфа
тичетким узлом Розенмюлле.ра Пиро
гова. называется бедренным кольцом
(aniilns f(inoralis). Этот промежуток го
раздо шире у женщин (до 1,8 см) в < вязи
С тем, что жен< кий таз значительно шире
мужского. Через него могут выпячивать
ся бедренные грыжи, образующие па
своем пути бедренный канал. Глубокое
бедренное* кольцо бедренного канала огра
пиче.но спереди и .верху паховой связ
кой, сзади и внизу гребешковой связ
кой (lig. pectineale), снаружи влага
лищем бедренной вены, изнутри лаку
парной связкой (рис. 214). Со стороны
брюшной полости это кольцо прикрыто
поперечной фасцией. Поверхностное
бедренное кольцо соответствует hiatus
saphenus и прикрыто решетчатой фас-
цией. Длина канала зави< нт от ширины
верхнего рога широкой фасции бедра и
составляет от 1 до 3 см. Бедренный
капал имеет три стенки: переднюю и
заднюю, образованные поверхнш гиым и.
глубоким листками fascia lata, и меди-
альную — бе ipeinioii веной.
Глубокое бедренное кольцо иногда ок-
ружено сосудами. Это наблюдается в
367
I linea terminal?»; 2— anulus femoralis: 3 lig laeunare;
i- I tiben-uluin pubic inn. 5 — v. saphena magna, в — niargo
Ialrilorniis. 7 — in sartorius: Л - I'einoralis; 9— a femoralis:
to arcus illopeciineub; If — lig inguinale; /2— spina iliaca
anlerior superior, 13 n. femoralis, It m. iliaeus. 15 —
in psoas major
25 % случаев при отхождении запира-
тельной артерии от нижней надчревной
артерии (обычно a. obturatoria отходит
от внутренней подвздошной артерии).
Тогда снаружи от шейки грыжевого
мешка проходит бедренная вена, выше и
изнутри — запирательная артерия вмес-
те с.лобковой ветвью нижней надчревной
артерии, идущей по задней поверхности
.лакунарной связки Такое расположение
СОСудов получило название гвенца смер-
ти icorona mortis). При хирургическом
вмешательстве по поводу х щемленной
бедренной грыжи сосуды, окружающие
грыжевой мешок, могАт быть повреж ще-
ны, а кровотечение в предпузырную
клетчатку нераспознанным.
Запирательный канал (canalis obtura-
torius) ограничен сверху sulcus obturato-
rius лобковой кости, снизу запира
тельной мембраной и одноименными
мышцами Канал имеет косое направле
нш «пару жи вовну трь и сзади на-
перед. Внутреннее от верстие канала от-
крывается в предпузырпое или боковое
клетчаточное пространство таза. На-
ружное отверстие канала проецируется
па 1.5 см книзу от паховой связки и па
2—2,5 см — кнаружи от лобкового бх
горка. Длина запирательного канала со-
ставляет около 3 см.
Через канал проходят одноименные
с.осхды и нерв. Запирательная артерия
(a. obturatoria) делится в канале или на
уровнг запирательной мембраны на не
реднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь
кровоснабжает приводящие мышцы бед-
ра соединяясь с медиальной артерией,
огибающей бедренную кость. Задняя
ветвь a. obturatoriae отдает ramus aceta-
bulari.-, к связке головки бедренной кос ги
и направляет! я в заднюю область бедра,
где соединяется с нижней ягодичной и
ветвями медиальной, огибающей бедро,
артериями. Ветви запирательного нерва
(п, obturatorius) иннервируют приводя-
щие и тонкую мышцы бедра.
Приводящий канал (canalis adducto
rius). На вершине бедренного трех голь
ника, обращенной вниз, sulcus femoralis
anterior проходит между мышцами, пре
вращаясь в канал (canalis adductorius.
или гунтеров канал), идущий на протя
женин нижней трети бедра в подколен
нхю ямку. Приводящий канал ограничен
снаружи m. vastus medialis (медиальной
широкой мышцей бедра), изнутри -
большой приводящей мышцей (m. adduc
tor magiius). спереди — menibrana vasto-
adductoria. которая натяну та между эти-
ми мышцами. Спереди канал прикрыт
портняжной мышцей.
Канал имеет три отверстия. Через
верхнее отверстие в канал из передней
борозды бедра вступает бедренная арте-
рия и самая длинная вегвь бедренного
нерва— подкожный нерв (n. saphenus).
выходит бедренная вена. Через ниж
нее отверстие, которое находится между
сухожилием большой приводящей мыш-
цы и бедренной костью или между пуч-
ками самой мышцы бедренные сосуды
проникают в подколенную ямку. Перед-
нее отверстие канала, расположенное в
menibrana vastoadductoria, пропускает в
клетчатку на внутренней поверхности
колена нисходящие коленные артерию и
вену (a. et v. genus descendens) и n. sa-
phenus. Сосуды и нерв могут проходить
раздельно, тогда в menibrana х astoad-
ductoria образуется несколько отвер-
стий.
I6S
Длина приводящего канала составляет
6 - 7 см. Его верхнее отверстие проеди-
рм гея на 1.6 17 с.м выпи приводящею
бугорка (tube г cu linn adductorium) меди
ального мьнцелка бедренной кости, сред-
нее на 10—11 см. нижнее на 9
10 см выше этого бморка. Приводящий
канал сообщается вверх} с клетчаткой
бедренного трех голышка, впереди - с
клетчаткой на ко.тенника внизу -с
клетчаткой подколенной ямки и может
быть проводникох нагпоителыгых про-
цессов из шредней области бедра в зад-
нюю и обратно. В канале спереди и сна
ружи от бедренной артерии располагает-
ся и saphenu,. сзади и изнутри от нее
бедренная вена Нисходящая коленная
артерия участвует в образовании арте-
риальной сети коленного сустава lino
। да она прямо соединяется < передш й
возвратной большеберцовой артерией
(a recurrens tibialis anterior). N saphi
mis на голени сопровождает' x . saphena
magna до медиального края стопы
Задняя область (regio femoris poste-
rior). Г р а н и ц 1,1: вверху ягодичная
складка, внизу продолжение щгрку
лярной линии, проведенной на 2 потрем
пых пальца выше надколенника, кнут-
ри тииия. проведенная от лобкового
симфиза к медиальному надмыщелку
б*’ ipi иной кости, снарх жи - линия.про-
in ц иная or верхней передней подвздош
ной ости к латеральному надмыщелку
бедренной копи.
Важным ориентиром области служит
яге шчная ск. гадка: сглаженнос ть ее ука
зываег на задневнутренний вывих тазо-
бедренного суд т ава. а у грудных детей
на врожденный вывих тазобедренною
1 хчтава (симптом Т р< и гелепбх рга). Се-
редина складки, а точнее, линия, пров,
денная от середины расстояния между
се галищным бугром и большим вертелом
б, цреняой кост и к середине подколенной
ямки, яв тяется проекцией седалищного
нерва.
Слои. Кожа задней области бедра
гонкая, сращена с подлежащей клетчат-
кой. Иа наружной поверхности области
проходят ветви латерального кожного
нерва бедра (n. cutaneus lemoris latera-
lis), сзади в верхней и средней тоети
б< гра разветвляются ветви заднего кож-
ною нерва бедра (n. i utaneus femoris
posterior) [рис 215j).
Широкая фасция бедра образует проч-
ную наружную межмышечную перего
родкх, которая отделяет переднее мы
щечное ложе от заднего, и заднюю, отде-
ляющую заднее мышечное ложе от меди-
ального. Указанные перегородки и широ
кая фасция бедра ограничивают заднюю
группу мышц бедра. Межмышечная
клетчатка заднего ложа по ходу седа
лищного нерва сообщается вверх х с глу-
боким ягодичным клетчаточным прост-
ранством внизу — с клетчаткой подко-
ленной ямки, а но ходу прободающих
сосудов — с передней областью бедра.
Мышцы задней области бедра начина-
ются на седалищном бугре. Снарх жи
рас полагается длинная головка двугла-
вой мышцы бедра (caput longum in. bici
piti> femor is) изнутри полуех хожи.ть-
ная (in. semitendinosus) и iio.Tvm pi пон-
чатая (m. semimembran>>4is) .мышцы.
11олуперепончат ая мышца рас полагает
ся кпереди от полу сухожильной, мень-
шей по объему. Короткая головка (caput
breve) двуглавой мышцы бедра начина-
ется от linea aspera. Внизу мышцы пере-
ходят в сухожилия. Двхтлавая мышца
бедра фиксируется к головке малобер
цовой кости иолуеухожильная и полу
перепоичатая вместе с тонкой и порт-
няжной мышцами к бугристости боль
шеберцовой кости (tuberositas tibiae),
образу >гусиную ланку (ре anserimis).
Седалищный нерв и сопровождающая
его артерия (a. comitans n ischiadici)
заключены в фасциа тыю-мышечный
футляр (рис. 216). В верхней трети бед-
ра он расположен под широкой фасцией
(наружи от длинной головки двхглавой
мышцы бедра, в средней трети при
крыт длинной головкой этой мышцы, а
ниже находится в промежутке междх
двхтлавой и полуперепончягои мышца-
ми. Спереди от нерва задняя межмышеч
пая перегородка покрывает большею при
водящую мышцу. В подколеннх ю ямку
нерв вступает между полуперепончатой
и полуех хожи. плюй мышцами изнх т ри
и двуглавой мышцей бедра снарх жи.
Здесь, у верхнего края подколе иной ям-
ки. седалищный нерв селится на больше-
берцовый (п. tibialis) , и сущий посре шне
3(59
Рис. 215. Топография задней области бедра:
а до пересечения большой ягодичной п ibvi лавой мышцы бедра: / nn clunium inl'eriores; 2— in vastus lateralis; .7 n. cutaneus
lemons posterior; i in biceps leinoiis; .5 и tibialis, 6 n peroneus communis, 7 v. poplitea; 8 a. poplitea; .9. II - in. semi
ineinbranosus. 10 m semilciidinosus: /2 in. gracilis: 13 — in gluteus maximin;
б после пересечения мышц I —m piriformis; 2 in obturalonus inlenius et mm gemelli;J. 20 - m glulciis inavimus; I - rete
arleriosurn Irochantericum. > in. quadratus temoris; 0. .9 aa, perlorantvs. 7 in. addurloi magnus; Л' — г museularis n peroneus
< oinmunis, 10 - caput breve m biripitis femoris: II n peroneus communis. /2— n. tibialis; 13 v poplitea, li a poplitea. 15
in semimembranosus. Ifi in seniitendinosiis. 17 - caput longuin ni. bicipitis lemoris; 18 n ischiadic us; /.9 r. muscularis
n. ischiaihri.
Рис. 216. Поперечный разрез бедра:
I — fascia lata: 2 in xaslus lateralis; <7 — a. profunda femoris;
i — n isrhiadicus; 5 — caput longum m bicipitis honoris. 6
in semimembranosus cl in seinihmdinosus: 7 in gracilis; 8 —
in adductor magnus; 9 — v. saphena magna; III — in. adductor
longus; tl — a femoralis, /2 — v. femoralis, 13 - n. saphenus.
li in sartorius; /5 — m vastus medialis; 16 - o.s femoris;
/7 in. rectus honoris.
подколенной ямки, и общий малоберцо-
вый нервы (и. р< roneus communis), иду-
щий кпереди и латералыю, параллельно
сухожилию двуглавой мышцы бедра.
В заднюю область бедра в нижней трети
его, открывается нижнее отверстие при
водящего канала. Здесь более поверх
постно и кдаружи располагает!’я подко
ленная вена (х poplitea), глубже и кнут-
ри ш (коленная артерия (a. poplitea)
ОБЛАСТЬ КОЛI НА (REGIO (ih?Nl )
Передняя область (regio genu anterior).
Граи и ц ы верхняя циркулярная
линия, проведенная па дна поперечных
пальца выше надколенника, нижняя
tuberositas tibiae, боковые вертикаль-
ные линии, провед>ч1ные у заднего края
мыщелков бедренной кости.
В н е щ н и е о р и е н г и р ы: надко-
ленник. выше его располагается сухожи
чиС че тырех главой мышцы бедра, ни-
же собственная связка надколенника
(lig. patillae), прикрепляющаяся к бут
рис гости болыш. би рцовой кости. По бо-
кам надколенника и ниже его располза-
ются крыловидные складки (plicae ala
res). Па наружной поверхносзи области
палышрз ется головка малоберцовой кос-
ти и прикрепляющее! я к ней сухожилие
двуглавой мышцы бедра. Между tubero
situs tibhe и головкой малобнрцовой кос
in (capitulum fibulae) располагается
латеральный межмыщелковый бугорок
большеберцовой кости к которому при
крепля! н я tractus iliotibiabs. Меж iv ca-
pitulum fibulae и надмыщелком пальпи-
руется lig collateral!" fibulare. Па внут-
ренней поверхности коленного сустава
определяются медиальные мыщелки бед-
ренной и большеберцовой костей.
С л о и. Кожа передней области коле-
на плотная. В подкожной клетчатк( про
ходят кожные сосуды и нервы. Между
листками поверх ши THoii фас ции нахо
дятея синовиальные сумки: подкожная
преднадколенниковая (b. subcutanea рге-
patellaris), подкожная поднадколеннико-
вая (Ь. subcutanea infrapatellaris) и под-
кожная сумка бугристости большебер-
цовой кости (b. subcutanea tuberositatis
tibiae). При механических раздражениях
синовиальных сумок может возникать
остро!1 воспаление, ш'реходящее в хроин
ческое (бурсит) ц дающее отек и выпя
чиваиие кпереди надколенника. Собст-
венная фасция в передней области коле
на подкрепляется фиброзными тяжами,
идущими от сухожилия четырехглавой
мышцы бедра и надколенника' медиаль-
ной поддерживающей связкой надколен-
ника 1 retinaculum pat! Пае mediale), при-
крепляющейся к niargo infraglenoidalis
.tibiae, и латеральной поддерживающей
связкой надкол! нника (retinaculum pa-
tellae laterak:). прикрепляющейся к меж-
мыщелковому бугорку большеберцовой
кости. Широкая фасция срастается с
фиброзным слоем суставной капсулы,
который подкрепляется снаружи tractus
ihotibialis.
Нод собственной фасцией впер!ди
надколенника располагается подфасци-
альная преднадколенниковая сумка
(bursa prepatellaris subfascialis), под
сухожилием четырехглавой мышцы бед-
ра наднадколенниковая сумка I bursa
suprapat! Haris). У верхнего края сумки
прикрепляются глубокие волокна четы-
рехглавой мышцы, образующие сустав
ную мышцу колена (тн. articulans genus).
371
I caput breve in bicipitis I'emorwi; 2 — caput longuni in. bicipitts
femoris, •? n tibialb; 1 — n. peroneus communis; 5 a. genus
superior lateralis: в — a genus inferior lateralis: 7 -- n. cutaneus
surae lateralis; « — caput laterale tn gastroencinii: 9 n. cuta-
neus surae medialis. It)— v saphena parva; 11 — caput mediate
in gaslrocnemii. /2- aa surales; I3 — v saphena magna: /i —
a. genus superior medialis; 15 — a. poplitea; /6 — v. poplitea:
17 — in sein te mt i iiosils , tfi — ni, semimembranosus: If) m gra-
cilis
Надколеиниковая сумка - единствен
пая сумка, полость которой сообщается с
полостью коленного сустава.
Впереди надколенника иод фасцией
рас положена артериальная сеть надко-
ленника (rete patellare), образованная
конечными разветвлениями артерий, об-
разующих коленную суставную сеть (ге
te articulare genus). В формировании по-
следней принимают участие следующие
артерии' a. genus descendens (из бед-
ренной артерии), медиальные и лате-
ральные верхние и нижние коленные
артерии (аа. genus superiores medialis et
lateralis, aa genus inferiores medialis et
lateralis из подколенной артерии), перед-
няя большеберцовая возвратная артерия
(a. recurrens tibialis anterior из передней
большеберцовой артерии) и артерия
огибающая малоберцовую кость (г. cir-
cumflex us fibulae от задней большебер-
цовой артерии).
Задняя область (подколенная ямка)
(regio genu posterior, s. fossa poplitea).
Вне in н и e о p и e н т и p ы: в верти
кальном положении в задней области ко-
лена отмечается выпячивание подколен-
ной клетчатки. При сгибании коленного
сустава определяются контуры подко
ленной ямки. Вверху и изнутри нрсицу
пываютея су хожилия пол усухожидьной
и нолунерепончатой мышц. снаружи —
Сухожилие, двуглавой мышны бедра, ко-
торые н ограничивают подколен их ю ям-
ку сверху. Внизу подколенную ямку
ограничивают головки икроножной мыш-
цы (m. gastrocnemius) (рис. 217).
Подколенные сосуды и большеберцо-
вый нерв проходят по вертикальной ли-
нии. располагаясь в следующе порядке:
сзади наперед и снаружи вовнутрь
большеберцовый нерв, подколенная вена
и подколенная артерия, идущие в одном
фасциальном влагалище. Малоберцовый
нерв проходит у внутреннего края сухо-
жилия двуглавой мышцы бедра.
С. л о и. Кижи в подколенной ямке тон
кая. нодвийсная В подкожной клетчатке
иногда вс тречается анастомоз между
у. saphena magna и v. saphena рапа.
С медиальной стороны области развет-
вляется п. saphenus, снаружи — воз-
вратные ветви латерального кожного
нерва икры in cutaneus surae lateralis).
Ветви заднего кожного нерва бедра
(п. c utaneus temoris posterior) доходят до
середины подколенной ямки.
Собственная фасция задней облас ти
колена является продолжением широкой
фасции бедра и представлена здесь плот-
ным апоневротическим листком покры-
372
вающим глубокое клетчаточное прост
ранство. Из-за этого прощу пать пульс на
подколенной артерии при выпрямленной
кош чности не представляется возмож-
ным. Дно подколенной ямки образуют
подколенная поверхность (facies popli
tea) бедренной кости и задняя область
колена, подкрепленная косой подколол
ной связкой (lig. popliteum obliquum) и
по (коленной мышцей, располагающею я
между латеральным мыщелком бодрен
ной кости и заднемедиальной поверх
ностью большеберцовой кости.
Сосудисто-нервный пучок. Под собст-
венной фасцией на всем протяжении
подколенной ямки идет n. tibialis.
Он отдает ветви к икроножной (in gast
rocnemiiis). камбаловидной (in. soleus),
подошвенной (hi. plantaris) и подколен
ной мышцам (m. popliteus). В этой облас-
ти проходит также медиальный
к о ж н ы й нерв и к р ы (п. cutaneib
surae medialis 1, сопровождающий х. sap-
hi па parva, которая в обла< ти голени
располагается под фасцией между голов-
ками икроножной мышцы. Медиальный
к о ж н ы й нерв и к р ы (оединяет< я
с л а т е р а л ь и ы м (n. cutaneus surae
lateralis от n peroneus communis) и обра-
зует и к р о н о ж н ы й нерв (n. sura
lis). Глубже располагаются подколенные
вена и артерия. Общий малоберцовый
нерв находится в латеральных отделах
подколенной ямки. Возле подколенной
артерии располагаются глубокие подко-
ленные лимфатические узлы, собираю
щие лимфх от голени. Отсюда лимфа
направляется вдоль бедренных крове-
носных сосудов в глубокие паховые лим-
фатические узлы.
Подколенная артерия, рас-
полагаю ь глубоко в подколенной ямк<
на < воем пути от тает ветви (в начальном
отделе) к тонкой, портняжной и полу
перепоичатой мышцам Верхние к о
л е н ные а р т е р и и отходят выше
( уставной щели Из них a. genus superior
lat( ralis проходит под су хожилием дву-
главой мышцы, огибает латеральный
мыщелок бедренной кости и выходит в
переднюю область колена. Медиальная
верхняя колейная артерия (a. genus su-
perior medialis) направляется кнутри и
кпереди под сухожилиями большой при
водящей и иолу перепончатой мышц.
Средняя коленная артерия (a. genus me
dia) на \ровне суставной щели направ-
ляется кпереди, кровоснабжает сумку
коленного сустава, крестообразные связ-
ки и синовиальну ю оболочку <усгава.
Нижние коле н и ы е а р т е р и и
отходят дистальнее суставной щели'
a.genus inferior lateralis проходит у лате
рального мениска, огибает его. идет под
малоберцовой коллатеральной связкой
dig collaterale fibulare) и под лагера ib-
ной головкой икроножной мышцы. .Меди-
альная нижняя коленная артерия (a. ge
nus inferior medialis) идет под медиаль
ной головкой икроножной мышцы,
шибает медиальный мыщелок больше-
берцовой кости, проходит под lig
collaterale tibiale и иод с хожилилми
тонкой, портняжной и полу-сухожильной
мышц. Верхние и нижние коленные,
артерии соединяются между собой в
передней области колена, образуя арте-
риальную сеть коленного схстава.
Доступ к подколенной артерии через
подколенную ямку затруднен и опасен
из-за располагающихся поверхностно
крупных нервных стволов и вен. Поэто-
му существует хирургический доступ к
подколенной артерии через жоберову
ямку, ограниченную снизу медиальным
мыщелком бедренной KOCiii и мелиаль
пой головкой икроножной мышцы, свер-
ху портняжной мышцей спереди
сухожилш м большой приводящей мыш
цы. сзади — сухожилиями нолусухо-
жилыюй. полу перепончатой и тонкой
мышц. Доступ осуществляется на перед-
невнутрепней поверхности бедра в ниж-
ней его трети, в промежутке между ука-
занными мышцами. Подколеннх ю арте
рию обнаруживают позади су хожилия
большой приводящей мышцы у бедрен-
ной кости.
Клетчатка подколенной ямки широко
< ообщается по ходу седалищного нерва
с задним мышечным ложем бедра и да-
лее с глубоким клетчад’очны.м простран-
ством ягодичной области. По ходу бод-
ренных сосудов за шяя область колена
сообщается с приводящим каяалом и
клетчаткой бедренного треугольника, но
ходу подколенных сосудов и п. tibian-
с задней областью голени Этими путями
373
могут ра<про< граниться пагпоительные
процессы.
Коленный сустав (arliculatio genus)
образован су< тайными поверхностями
мыщелков бе ipemioii и болын< берцовой
кос гей. а также су< т явной поверхностью
надколенника. Он относится к двх.мы
шелковым < Vi гажам (arliculatio bieondy
laris); каж ii.iii мыщелок имеет элипсо
видную форму Движения возможны по
двум осям фронтальной и верти-
кальной (ротация при < огну том колене).
Гак как медиальный мыщелок бедрен
ной кости больше латерального, при со-
членении бедренная и большеберцовая
кости образуют небольшой угол, откры-
тый кнаружи физиологический genu
valgum. На суставных поверхностях
большеберцовой кости имеются внутри
суставные хрящи медиальный и лате
ралт.нын мениски (menisci artieulares).
Мениски сращены с большеберцовой
костью, прикрепляясь спереди и сзади к
межмыщелковому во шышению (eminen-
lia intercondylari*), которое выступает в
суставную полость. К утолщенным на
ружным краям менисков фиксируется
суставная капсула. Медиальный мениск
имеет форму буквы < и спереди сраета
ется ( поперечной связкой колена dig
transver um genus), которая переходит
на латеральный О образный мениск.
Крестообразные связки (ligg. crucial#
genus) лренлякц сустав, ограничивая
ею ротацию Передняя крестоо<>разпая
связка dig. crucialum anterius) начина
ется па вн гренней поверхиости ляте-
ральиого чыщечка бе репной кости и
прикрепляв гея кпереди от eminentia in
tei eondvlaris. Задняя крестообразная
связка ( ig. егш ialiim posterius) начина
ется на наружной поверхности медиаль
ною мьпцетка бецренвой кости и при-
кренлжтчя позади eminentia iiitereondv
laris.
Крестообразные связки спереди и с бо-
ков покрыты виновнатьной оболочкой,
за тияя их поверхность не имсе г синови
ального покрова. В связи с эт им сиповь
альная полост ь коле иного суст ава под-
разделяется на медиальный и лагера.п
ный отделы, которые впереди связок ши
роко сообщаются между собой. Кроме
того, при помощи менисков суставная
полос гь разделят’гея на верхний и ииж
ний от делы, которые также сообщают! я
Суставная капсула коленного сустава
прикрепляет я на перс шей поверхности
бедра, на 5 см выше суставного хряща
ниж(> надмыщт лков. ,)пифизарпая линия
бедренной кости находится в полост и ко
ленного сустава. С.иереди капсула фик
тиру спя по хрящевому краю надколец
ника, обраще иному в суставную полос гь.
На большеберцовой косги эпифизарная
линия располагается ниже суставной
капсулы которая фиксируется едесь по
краю суставного хряща. ('.иповиалы1ая
оболочка при переходе’ в суетавн-то кап
сулу образует 9 заворотов'. па передней
поверхности верхние медиальный и
латеральный и непарный верхний перед
ний заворот, спереди внизу передние
нижние медиальный и латеральный, сза-
ди два задних верхних (медиальный
и латеральный) и два задних нижних
(медиальный и латеральный). Верхний
передний заворот сообщается с синови-
альной надколе иной сумкой. Бурсит этой
сумки может вызвать воспаление всего
сустава (гонит).
Наружными связками коленного су
ст ава являются малоберцовая и больше
берцовая коллатеральные свя тки и шы
кол< иная связка. Малоберцовая коллате-
ральная связка dig. collateral!’ libulare)
натянута между латеральным на 1мы-
щелком и головкой малоберцовой косги.
Между суставной капсулой и связкой
располагав гея клетчат ка. Волыпеберцо
пая коллатеральная связка dig. collate-
rale tibialc) начинается от медиального
надмыщелка бедренной кости и прикреп-
ляется к margo int raglenoidale tibiae. ))та
связка сращена с суставной капсулой
и медиальных! мениском. Косая падко
ленная связка (lig. popliteum obliqmim),
являясь продолжение и волокон сухожи-
лия iio.iviiерепончатой мышцы, отделя-
ется от него у медиальною мепш ка и на-
правляется косо вверх и кнархжи плате
ралышму надмыщелку бедренной кости.
При сокращении полу перепончатой мыт
цы напрягается суставная каш ула.
374
ОБЛАСТЬ ГОЛСНИ (RFGIO CRI HIS)
Ih редняя область i regio cruris antei ior).
Граница, отделяющая заднюю об-
ласть голени от передней проходит сна
ружи по борозде между малоберцовыми
и икроножной мышцами, изнутри по
медиальному краю большеберцовой кос-
ти. Проекция передней большеберцовой
артерии |а. tibiali anlerior), распито
жемиой в передней области голени, нахо
дится на линии, прове ичшой сверху от
середины ра< стояния меж о tubi rositas
tibiae и головкой малоберцовой кости,
вниз, — до середины расстояния между
,вумя лодыжками.
Слои. Кожа над передней поверх-
ностью большеберцовой кости истончена
и спаяна с фасциями и надкостницей.
Здесь отсутствует подкожная клетчатка.
При травмах это место очень болезнен
но. В подкожной к сетчатке на наружной
поверхности голени расположены ветви
V. saphena parva. на медиальной поверх
пости ветви v. ,aphena magna. Гама
v. saphena magna проецируется но ли-
нии. проведенной от передней поверх
пости медиальной лодыжки большебер-
цовой кости к задней поверхности меди-
ального надмыщелка бедренной кости.
Вену сопровождает n. saphenus. На
передненаружпой поверхности голени в
подкожной клетчатке вверху разветвля-
ются ветви n < utaneus surae lateralis.
Здесь ж< на границе средней и нижней
трети голени появляется поверхпостный
малоберцовый нерв (n peroneus superfi-
< ialis) (рис. 21N).
Собственная фасция голени (fascia
cruris) плотная и прочно сращена с над-
костницей передней поверхности боль
шеберцовой кости. Она образует меж
шишечные перегородки голени: перед-
нюю (septum intermiisculare anterius cru
ris). прикрепляющуюся к передней по-
верхности малоберцовой кости: зь иною
(septum intermiisculare posterius cruris).
Риг, 218. Топография передней области голени:
I. 3 in tibiali? anterior: 2, 5. 17—n. peroneus profundus;
1 - retinaculum musculorum extensorum superius. fi a. dorsalis
pedis: 7 a. inalleolaris anterior lateralis et rrle malleolare lale-
ralr; Л — r. perldrans a peroneae; .9, I i. I fi m extensor digi
torum longus, /0 - nr extensor hallucis longus. 11 - in. peroneus
brevis: lil. Hi n peroneus superficialis: 13. 15 a tibialis
anterior: 19 m. peroneus longus et n. pemneus communis.
375
прикрепляют^ юся к задней поверхности
малоберцовой кости. Передняя межмы
шечная перегородка отделяет переднюю
группу мышц голени от наружной, зад-
няя проходит между наружной и задней
группами мышц голени
В передней области голени выделяют
два фасциально-мышечных ложа -
переднее и наружное. От заднего мышеч
ного ложа их отделяют кости голени
и mi жкостная ш репонка. В переднем
мышечном ложе располагаются перед-
няя большеберцовая мышца (m. tibialis
anterior), снаружи от те—длинный
разгибатель пальцев (m. extensor digito-
rum longus). Между этими мышцами в
нижней трети голени лежит длинный
разгибатель большого пальца (rn. exten
sor hallucis longus).
В наружном мышечном ложе раскола
гаются длинная и короткая малоберцо-
вые мышцы. Между началом длинной
малоберцовой мышцы (m peroneus lon-
giis), головкой малоберцовой кости и на-
ружной поверхностью латерального мы
щелка большеберцовой кости образуется
canalis niuscnioperoneiis superior, в кото
ром общий малоберцовый нерв (n. pero-
neus communis) делится на глубокий
(n. peroneus profundus) и поверхностный
малоберцовые нервы (n peroneus super-
ficialis). Короткая малоберцовая мышца
(in. регош us brevis) начинается от на-
ружной поверхности fibulae ниже длин-
ной. которая располагается снаружи н
прикрывает ее. ( осу дието-нервный пу-
чок переднего фасциально-мышечного
ложа представлен передней болыиебср
цовой артерией (a. tibialis anterior', дв‘
мя одноименными венами и глубоким
малоберцовым нервом; ра( положен на
межкостной перепонке и фиксирован к
ней (фиброзными волокнами.
Передняя большеберцовая артерия
проникает в переднюю область голени
через межкеи rnvio перепонку у внутрен-
него края малоберцовой кости, на 4—
5 см ниже ее головки Артерию сопро-
вождают две односменные ве ны, обра
зую1иие межд., собой многочисленные
анастомозы. Г зубокий малоберцовый
не рв проникает в переднее* мышечное
ложе че рез переднюю межмышечную не
р* городку, располагаясь вначале кна-
ружи от сосудов. В средней трети голени
он пересекает сосуды спереди, в нижней
трети проходит медиальнее их. Сосу
дисто-нервный пучок в верхней трети
голени лежит между m. tibialis anterior
и т extensor digitorum longus, в нижней
трети - между передней большеберцо-
вой мышцей и m. extensor hallucis longus.
Поверхностный малоберцовый нерв в
верхней и средней трети голени проходит
между порциями длинной малоберцовой
мышцы, затем вдоль septum intermuscu
lare anterius cruris доходит до нижней
трети голени, прободает фасцию и на-
правляется вниз. ра< полагаясь в подкож-
ной клетчатке.
Задняя область (regio cruris poste-
rior). С л о и. Кожа облае ти тонкая, под-
вижная, собирается в складку.
В подкожной клетчатке проходит v. sa-
phena parva. которая в средней трети го-
лени прободает собственную (фасцию,
входит в фиброзный канал между голов
ками икроножной мышцы (канал Пиро-
гова) и впадает в подколенную вену-.
Малая подкожная вена ноги прохе>дит
вместе с n. cutaneus surae medialis. отхо-
дящим от большеберцового нерва. На на-
ружной поверхности голени в подкожной
клетчатке проходит латеральный кож-
ный нерв икры (n. cutan> us surae late-
ralis), отходящий от n peroneus cominu
nis (рис. 21*.)). Отдав переднюю ветвь,
нерв спускается вниз и. соединяясь с
н. cutaneus urae medialis. образует ик
роножный нерв (n. suralis), идущий к ко-
же латеральной лодыжки малоберцовой
кости.
Узкая полоска кожи задневну।ренней
поверхности голени иннервируется п. sa-
Рис 219. Топография задней области голени и под
коленной я.мки:
и —сосуды и нервы подколенной ямки и за uieii голеностопной
области / —п. tibialb; 2 — v. poplitea; 3 — tn gastrociieiniu.s;
i — n. peroneus communis; 5 — rr. iniisculares n. tibialis; 6, 7 —
ru soleus, 6' — in. peroneus longus. .9 - in. peroneus brevis, 10
malleolus lateralis; // - retinaculum musculorum pcrojieoruin
stipe rills, /2— tendo calcaneus i \chillis); 13 — retinaculum mus
culorum flexorum; li tendo m tibialis postcriuris, 15 a. et
v. tibialis posterior. Hi — n. tibialis; 17 — in gastrocnemius;
/Л tendo m. plantaris; 19 arciip tendineus m. ><>lei: 20—
v. poplitea, 21 a. genus inferior medialis; 22 — caput mediate
m. gastrocneinii;
6- сосуды и нервы глубоких слоен голени: 1 —n. peroneus
communis; 2, II. 15 — n. tihiuli»; 3 — v. poplitea; i m. plan-
1ari.s; 5, 17 — m. soleu.s; 6 — a. peronea; 7 —in. flexor hallucis
longus; 8 — tendo calcaneus; .9 — retinaculum musculorum lle-
xoruni. 10. Hi — a tibialis posterior-, 12 — m. flexor digitorum
longus: 13 — in. tibialis poshiior. li rr. niu.sculares n. tibialis:
/Л. If) a. poplitea.
376
a
б
plienus, кожа з; щей области голени
снабжается кожными ветвями больше
берцового и малоберцовых нервов.
Собственная фасция голени (fascia
cruris) в задней области образует два
листка — поверхностный и глубокий.
Поверхностный лис сок образует футляр
для трехглавой мышцы голени (in. tri-
ceps surae), глубокий отделят I трехгла-
вую мышцу от мыши егибате ц»й. рас но
ложенных в глубоком фасциа. 1ыю-к.1ет-
чаточном пространстве задней области
голени. Это пространство ограничено
спереди костями и межкостной перепои
кой голени (inembrana interossea cruris),
сзади глубоким листком фасции голе-
ни. В поверхностном фасциальном ложе
нахо (ятся икроножная мышца с лате-
ральной и медиальной головками,камба-
ловидная и непостоянная подошвенная
мышцы ini plantaris). Сухожилия на-
званных мышц соединяются вместе, об
разу я мощное' пяточное (ахиллово) сухо
жи me (tendo cab aliens. Achillis), которое
прикрепляется к пяточному бугру. Меж-
ду пяточным бугром и сухожилием рас-
полагается синовиальная сумка няточ
него су хожилия (bursa t< ndinis calcanei).
Мышцы глубокого фасциального ложа
расположены в еледукнцем порядке: ме
диально лежит in. flexor digitoruin Ion
gib латерально in fk xor halliicis lon-
gus, между ними и спереди in. tibialis
posterior.
Здесь находи гея голепно-подколенный
канал (canalis cruropopliteus). который
ограничен спереди задней большеберцо-
вой мышцей сзади камбаловидной
мышцей (m, soleus] и покрывающим ее
спереди глубоким листком фасции голе
ни. В< рхнее отверстие канала ограни-
чено arcus tendin, us in. solei (спереди)
и in. popliteus (сзади) Кроме того, разли
чают переднее и нижнее, отверстия капа
ia. 1 lepe шее отверг т не находится в меж-
костной перепонке и iipoiiycKaei перед-
нюй! большеберцовую артерию. Нижнее
отверстие спереди огранит но задней
большеберцовой мышцей, сзади пя
точным сухожилием. Через него задние
большеберцовые сосуды и большеберцо-
вый нерв проникают в медиальный ло-
дыжковый канал.
(.осу тисто нервный пучок задней об
Рис, 220. Поперечный разрез голени:
/ in rxtensur digitoruin longus; 2 — in [M-rinieus longus; J
n. peroneus profundus; i fibula: 5 - a регопеа; 6‘ — in flexor
halluris longus; 7 id I lexor digitoruin longus ; Л caput iatcrale
in gasl rociieinii. У n suralis; 10 — caput iiiediale in gaslio
rneniii; II in. planlaris; /2 —in. soleus: /Л in. tibialis;
/ I a. tibialis posterior; 15 — in. tibialis posterior; Hi mem
brana interossea cruris; /7- a tibialis anterior: 18 libia;
/9 — in. tibialis anterior.
ласти голени расположен в голенно-под-
коленном канале и представлен задней
большеберцовой артерией (a. tibialis ро
slirior). шумя одноименными венами
(уу tilnales posteriores) и болылеберцо
вым нервом (и. tibialis) (рис. 220). На
веем про1яжении канала болыпеберцо
вып нерв лежит латерально от со< у юн
В верхней трети канала от большеберцо-
вой артерия отходит малоберцовая
(а. регопеа), которая проходит в нижний
мышечио малоберцовый канал (canalis
niiisciilopi roneus inferior). Капал ограни-
чен сзади длинным ci иба гелем большого
пальца стопы, спереди малоберцовой
костью и задней большеберцовой мыш
цей.
Малоберцовая артерия идет вниз и
кнаружи, кровоспабжая малоберцовые
мышцы. У основания латеральной ли
дыжки а. регопеа отдает латеральные
тодыжковьн и пяточные ветви участ-
вующие в образовании артериальной се-
ти латеральной лодыжки и пяточной
кости - rete inalkolare laterale. et ret“
ealcaneum.
Клетчаточное проелрингтво голеппп-
подколенного канала через верхнее от-
378
в«‘р> тие сообща) гея с клетчаткой под
коленной ямки и далее по ходу сосудг.
е то нервных пу чков - с вышел еж я щи
ми клетчаточными црос i panel вами зад
ней области бедра и ягодичной области.
Но ходу пер» шей болынеб«рцовой арте-
рии оно связано с передним мышечным
ложем, по ходу ветвей задней больше-
берцовой и малоберцовой артерий с
подкожной кимча1кой голени внизу че
рез медиальный лодыжковый капал —
со срединным клетчаточным ирострап
ством подошвы.
(М.ЛАСТЬ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
(KEC.IO ARTK I .AT1ONIS
ТАММ Bl KALIS)
Область голеностопного сустава отгра
ни чина от голени круговой линией про-
хо цпцей над основанием лодыжек. от
стопи двумя .линиями. Одна из них
проходш от одной лодыжки через по
иниву к другой лодыжке, в торая - го-
ризонтально. соединяя лодыжки по по-
роди» й поверхности стопы.
В качестве внешних ориентиров об
асги служат .латеральная лодыжка ма
юберцовои кости и медиальная лодыжка
бо.тыпеберцовой кости, пяточные сухо
жилие и бугор, контуры сухожилий
мышц в пере шей области сустава.
Исходя из практических соображений
в голеностопном суставе различают не
редшою. заднюю, латералънхю и ме ш-
альную об ласти, а также собственно ТО
леностоиный сустав
Передняя область (regie articulat'on'
talocruralis anterior), ('.л о и. Кожи той
кая. подвижная. Подкожная к /егчагка
развита слабо, вследствие чего хорошо
просматриваются лежащие в ней по-
верхностные сосу (ы. Но передней по-
верхности медиальной лодыжки прохо-
шт . saphena magna в сопровождении
п. saphenus. Вш ре ди между .лодыжками
проходят ветви поверхностного .малобер-
цового нерва.
Собственная фасция в передней об-
ласти сустава уплотнена и имеет вид от-
н льных связок удерживателей верхне-
го (retinaculum mil i-iilonim extensorum
uiperins) и нижнего у херживателей су-
хожилий -разгиба гелей (re tinacuhim inns
culoriim extensorum inl'erius). Верхний
удерживатель натягивается междх пе-
редними краями лодыжек, нижний пазы
ваетея еще крестообразной связкой Но
следмяя бер<г начало от латеральной
поверхности пяточной кости и делится
па две ножки, одна из которых впереди
сустава направ.шется к медиальной ло-
дыжке другая к б'1рис гости ладье-
видной кости. Обе связки удерживав! г
сухожилия мышц. разгибающих стону
От крестообразной «вязки вглубь к су-
ставной капсуле отводят перегородки
которые деляг подсвязочное простран
ство на три отдельных фиброзных кана-
ла для сухожилий передш и группы
мышц голени Медиальное других распо
латается канал сод< ржаший сухожи ш<
передней большеберцовой'мышцы, па. е
ральшч* канал, содержащий сухожи
лие длинного разгибателя пальцев, а По-
средине капал для сухожилия длинно
го разгибателя большого пальца стоны.
Все сухожилия мышц, лежащие в ука-
занных каналах, заключены в собствен-
ные синовиальные влагалища. В < реднем
канале, рядом е сухожилием разгибателя
большого пальца, проходит передняя
большеберцовая артерия и глубокий ма-
лоберцовый нерв. Эгод сосудие'|о нерв
ный пучок проецируется иа кожу по-
средине расс тояния между лодыжка чи
Продолжаясь па стопу, передняя боль-
шеберцовая артерия получает название
тыльной артерии стопы (а. богчИх pe-
dis). Пульс на артерии прощупывается
по проекционной линии, идущей от се-
редины расстояния между лодыжками к
первому межпальцевому промежутку
Задняя область I regio articnlationis
talocriiralis posterior). ( л он hожа тол-
стая. собирается в складки, которые осо-
бенно заметны при сгибании стопы. Под-
кожная клетчатка области развита сла-
бо. содержит арт< [шальные анастомозы
меж (у пяточными ветвями за шей боль-
шеб< рцовой и малоберцовой артерий.
Собственная фасция двумя листками
охватывает пяточное сухожилие распо-
ложенное в задней области сустава, об-
разуя для пего футляр. Между пя точным
сухожилием и пяточным бугром распо-
лагается синовиальная «умка пяточного
чхожи.шя (bursa tendinis calcanei).
379
Литеральная область (regio articula-
tionis talocruralis lateralis). ('. л о и. Кожа
малоподвижная, подкожная клетчатка
над латеральной лодыжкой отсутствует.
Сзади от лодыжки в подкожной клетчат
ке распола! аются истоки у. saphena par
va и икроножный нерв (n. surahs). Совет
венная фасция снаружи также уплот-
нена и представлена (ву-.мя (верхним и
нижним) удерживателями сухожилий
малоберцовых мышц (retinaculum inns
culoriim peroneoruni siiperiiis et inferius).
Эти связки oi рапичивают наружный ло-
дыжковый канал (позади латеральной
лодыжки), в котором проходят окружен-
ные общим синовиальным влагалищем
сухожилия 1 шиной и короткой малобер
новых мышц. Здесь же находится и мало-
берцовая артерия, от которой отходя г
< вязывающие ветви к задней болыпебер
Новой артерии, принимающие участие в
образовании артериальной сети голено
с гонного су става.
Медиальная область (regio articula
tionis talocruralis medialis). Область
нр< итавляет собой место перехода глу-
бокого ложа сгибателей голени (голепно
подколенного канала) на подошву стопы
С л о и. Кожа тонкая но несмотря па
это малоподвижная, что объясни* т< я на
личпем большого количества фиброзных
nepi мычек, связывающих кожу с подле-
жат! и подкожной клетчаткой и (фасци-
альными образованиями. Собственная
фасция облас ти у плотнена. так как в нее
вплетаются волокна верхнего у держава
геля с у хожизий-разгиба!слей, распето
женного в передней области сустава.
Утолщенные участки собственной фас-
ции называются удерживателем сухо-
жилий сгибателей голени (retinaculum
mnscu.loru.ni flexorum). Эта связка пере
кидывается с медиальной! лодыжки на
пяточную кость, (формируя при этом ме
диальный лодыжковый канал (canalis
inalh olaris medialis).
Стенками медиального лодыжкового
канала являются снаружи - пяточная
кость, изнутри удерживатель сухо
жилий-сгибатслей спереди — задний
край медиальной лодыжки В канале
проходят сухожилия мышц заднего мы-
шечно-фасциального ложа голени, еосу
ды и нервы. Переднее положение (позади
зяо
медиальной лодыжки) занимает сухо
жилие задней большеберцовой мышцы,
заднее су хожилие длинного сгибателя
большого пальца стопы, а между ними
лежит сухожилие длинного сгибателя
пальцев. Между сухожилиями длинных
сгибателей пальцев и большого пальца
стопы располагаются задняя большебер-
цовая артерия, сопровождающие ее вены
и большеберцовый нерв. Сосудисто-нерв
ные образования заключены в собствен-
ный фасциальный футляр. По ходу сосу
дисто-нервного пучка расположена рых
лая к к'тчатка. которая может служить
проводником гнойных затеков из за щей
области голени на подошв» стопы и
наоборот, с подошвы на голень.
Голеностопный сустав (articulatio ta
locruralis) относится к сложным суста-
вам, так как в его образовании принп
мают участие три кости- болыпеберцо
вая. малоберцовая и таранная. По форме
сустав относится к блоковидным с одной
о* ью движения. ( уставная сумка плот-
ная, прикрепляется почти везде по краю
суставного хряща н только на передш й
поверхности тела таранной кости не-
много отступает от хряща вниз (до ли-
пни соединяющей о( новация лодыжек).
('.устав со всех сторон укреплен сухо-
жилиями и прочными связками С меди
а плюй стороны находится медиальная
связка (lig. mediate (deltoideum). кого
рая берет начало от медиальной лодыж-
ки большеберцовой кости и расходясь
веерообразно, прикрепляегея к таранной
и ладычшдной костям. (' латеральной
стороны находятся три связки, начинаю
щиеся от iar< рдлъной лодыжки. - пе-
редняя и задняя таранно-малоберцовые
и пяточно-малоберцовая. В виде трех
пупсов они спускают! я вниз и прикреп
ляются к пяточной и таранной костям.
К р о в о с н а б ж е и и е голеностоп
кого сустава осуществляетея ветвями
всех трех артерий голени передней и
задней большеберцовых и малоберцовой
И и и е р в а ц и я - снаружи икро-
ножным нервом (n. suralis). изнутри
подкожным нервом.спереди глубоким
малоберцовым нервом.
Следует отметить, что вывихи в голе-
ностопном суставе чаще всего комбини-
руются с переломами лодыжек, так как
они в виде вилки охватывают блок та
ранной кости. При гнойном поражении
сустава гной чаще распространяется в
клетчатку задней области голени, а так-
же по ходу сухожилий-сгибателей паль
цев в клетчаточное пространство по-
дошвы.
ОБЛАСТЬ СТОПЫ (REC.IO PEDIS)
Г р а н и ц ы. Условной границей от
[еляющей стопу от области голеностоп
ного сустава, является линия проведен
пая через верхним! лодыжек и подошву
и соединяющая лодыжки на тыле стопы.
Границей между тылом и подошвой сто-
ны яв ляется линия, идущая от середины
пяточной кости до середины головки V
плюсневой кости (снаружи) и до середи-
ны головки I плюсневой кости (изнутри).
Область стопы от области пальцев отде-
ляется линией, проведенной прокси даль-
нее на 2 2.5 ем .межпальцевых складок
В качес гве в и е ш н и х о р и е и т и -
р о в области могут был ь использованы
пяточный бугор, бугристость \ плюсне-
вой косл и (tuberositas ossis metatarsa-
li V). Проксимальнее ее прощупывается
сухожилие мышцы, отводящей мизинец
стопы. На внутренней поверхности сто
1П>( на 3—4 см ниже медиальной лодыж
ки. пальпируется бугристость ладьевид-
ной косги (tuben sitas ossis naviculans).
При тыльном разгибании пальцев с топы
контс рируюн я су хожилия длинных раз
гибателей большого пальца и пальцев
с топы Короткие разгибатели кои тури
Р'ются в ви де выпуклостей ниже таран-
ного синуса (sinus tai i). После дний пред
ставлен впадиной дистальнее латераль
ной лодыжки малоберцовой кости. Ниже
. (атеральпой лодыжки пальпируется зад-
ний отросток таранной кости (processus
posterior tali).
('.топа фу нкционируег как подвижный,
упругий свод. Различают продольный
свод стопы, в формировании которого
принимают участие все кости предплюс
ны и нлкнны. и поперечный, образован-
ный ладьевидной клиновидными и кубо-
видной костями В укреплении свода
стоны решающий роль играет длинная
подошвенная связка (lig. plantare Ion
gum). Она начинается от нижней поверх-
ности пяточной кости и прикрепляется
к бугристости кубовидной кости и к ос-
нованию плюсневых костей.
Форма сводов удерживается формой
образующих их костей, мышцами и фас-
циями. 1 [родольно иду щие па стопе мыш
цы укорачивают стопу, а косые и ноне
речные — суживают. При ослаблении
сводов стопы возникает плоскостопие.
Стона делится на следующие области:
тыл, подошву и пальцы.
Тыл стопы (dorsum pedis). Слои.
Кожа этой области тонкая и легко под-
вергается повреждениям (потертости,
ссадины и пр.). Подкожная клетчатка
рыхлая, слабо выражена, в ней может
скапливаться отечная жи [кость. В под-
кожной клетчатке располагается тыль-
ная венозная сеть стопы (rete yenosum
dorsale pedis). В распн плении поверх-
ностной фасции проходят поверхност-
ные нервы, являющиеся конечными вет-
ьями икроножного, поверхностного и
глубокого малоберцовых а также под
кожного нервов.
Собственная фасция тыла стопы (las
cia dorsalis pedis) [ыотпая. вследствие
чего ее называют тыльным апоневрозом
стопы. В расщеплении этой фасции за
ключены поверхностно лежащие сухо
жилия передней большеберцовой мыш-
цы. длинных разгибателей пальцев и
большого пальца стопы (ри< . 221 I. Фас
ция отдает глубокие, отростки, которые
окутывают располагающиеся глубже
собственные мышцы (короткие разгиб<[
гели пальцев и большого пальца стопы).
Гротпй. самый глубокий, слой мышц ты
ла стпиы представлен четырьмя тыль
ными мтжкостными мышцами (mm. in-
terossei dorsales). шжрытыми тыльной
межкостной фа< цией.
Основные сосу шето нервные образо-
вания тыча стопы располагаются в пре-
делах фасциального футляра среднего
слоя мышц Они представлены пильной
артерией стоны, одноименными венами и
глубоким малоберцовым первом. Тыль-
ная артерия стопы (a. dorsalis perils),
является прямым продолжением перед-
ней большеберцовой артерии Она про-
ецируется на кожу по линии, соединяю
щей середину расстояния между лодыж
ками с первым межпальцевым проме-
381
Рис. 221. Топография тыла слоны:
/ — rule malleolar? tiled iale. 2 — а. dorsalis pedis; 3 — п, ре го
neus profundus: i aa tarseae med tales; 5 — lendo in ex ten
soris hallucis longi; fi lendo in. exlensoris hallucis hreve; 7
nn digilales dorsales pedis; Я - aa. digilales dorsales. 9 — aa me
lalarsear dorsales; /0 — tendo m. exlensons digitorum hreve;
11 tendo in exlcnsons digitorum long! /2 — a areuala; 13
жуз ком. От артерии отходят следующие
вттви: 1) латеральная и медиальные
предплюсневые артерии (a. tarsea latera-
lis и aa. tarseae medialis), разветвляю
пин ся в области предплю* ны и отдаю-
щие ветви к капсуле голеностопного <
става, 2) дугообразная артерия (а. аг-
cuala), располож! иная на середине тыла
стопы, образующая в виде дуги анасто-
моз е 1атеральной предплюсневой арте-
рией и отдающая в дистальном направ-
лении три тыльные плюсневые артерии
(aa. metatarseae dorsales); 3) глубокая
подошвенная ветвь д\ сообразной арте-
рии (г. plantari- profundus a. arcuatae),
проникающая через 1 межпальцевый
промежуток на подошву стоны, где сое-
диню тся с латеральной подошвенной ар-
терией (a plantans lateralis).
Глубокий малоберцовый нерв (н. pero-
neus profundus) следует на стопе вместе
с тыльной артерией. От него отходят
4vbc i ви тельные ве тви к коже I межпаль
цевого промежутка и двигательные вет-
ви к мышцам тыла стопы.
Подошва (plaula pedis). С л о и. Кожа
подошвенной поверхности стопы тол-
стая. Опа прочно < ращена с подле катим
подошвенным апоневрозом (aponeurosis
plantaris) посредством большого коли-
чества соединительно тканных перего-
родок, пронизывающих подкожн' ю клет-
чатку Подкожная клетчатка особенно
выражена в области пяточного бугра и
головок плюсневых костей, выполняя
роль амортизатора. В результате выра
женного ячеит того строения подкожной
клетчатки нагпоительные процессы здесь
имеют ограниченный характер. ГйОЙ,
как правило, распространяется вглубь
в межкостные промежутки и на тыл
стоны.
Собственная фасция подошвы стопы
утолщена и называется подошвенным
апоневрозом. Он натянут между пяточ-
ным буч ром и основанием пальцев. В об
ласти предплюсны от апоневроза начи-
наются пучки короткого сгибателя паль
цев стопы (m. flexor digitorum brevis)
(рит. 222). В дистальном отделе анопе-
вроз расще.плл! тся на 4 5 ножек, кото
рые ограничивают комиссуральные от-
верстия. Последние заполнены клетчат-
кой. связывающей подкожную клетчатку
382
с клетчаточным пространством средин
ного подошвенного ложа. Через эти от-
верстия проходя ! также сосуды и нервы,
идущие из глубины и поверхностные
ткани и на пальцы.
IТодапоневротнчсекое пространство по-
средством проникающих в глубину пере
городок делится на три .мышечно-фас-
циальных ложа: < рединное, латеральное
и медиальное, (.рединное ложе, в свою
очередь, делится фасциальной пластин
кой на поверхностное и глубоко!', кото-
рое называется л о ж е м м е ж к о с г -
н и х м ы ш ц.
В с р е д и н н о м ф а с ц и а л ь -
и о м ложе подошвы, непосредственно
под подошвенным апоневрозом, распо-
ложен короткий сгибатель пальцев и
квадратная мышца подошвы (in. quadra-
tic plantae).. Глубже лежат сухожилия
длинного сгибателя пальцев, червеобраз
ные мышцы (mm. lumbricales) и мышца,
отводящая большой палец стопы (in. ab-
ductor hallucis). К срединному ложу от-
носится и сухожилие длинной малобер-
цовой мышцы, которое окружено здесь
собственным синовиальным влагалищем.
Таким образом, при острых гнойных
процессах на подошве стопы возможно
распространение гноя по ходу сухожи
зий мышц как в наружное, так и в зад-
нее мышечно-фасциальное ложе голени.
М е д и а л ь н о е ф а е ц и а л ь н о е
ложе подошвы заполнено in. abductor
hallucis и коротким сгиба гелем большого
пальца стопы. В проксимальном отделе
ложа различают пяточный канал, кото-
рый представляв г собой промежуток
между пяточной костью, расположенной
латералыю. и мышцей, отводящей боль
той палец стопы, находящейся меди-
ально. Длина канала у взрослого челове-
ка составляет 3 4 см. В нем располага-
ется медиальный сосудисто нервный пу-
чок стопы.
Л а т е р а л ь и о е ф а с ц и а л ь и о е
ложе подошвы стопы содержит мыш
цы, относящиеся к V пальцу: мышца,
отводящая мизинец (m. abductor digiti
minimi) и короткий сгибатель мизинца
стопы (m. flexor digiti minimi brevis).
Подошвенный сосудисто-нервный пу
чок является продолжением задней боль-
шеберцовой артерии и большеберцового
Рис. 222. Топография подошвы:
I — a planlaris lateralis: ‘2.15- п. planlaris lateralis; 3 — nn. di
gitales planlares communes: i lendo m. ilexoris digilorum bre-
ve; 5 — aa. melalarseae plantarex; 6 — aa digitaies plantares
communes: 7 nn digitales plantares propriae: Я tcndom.t'le-
xoris hallucis longi; .9 tn. tlexor hallucis brevis. 10 lendo
tn. Ilexoris digilorum longi; 11 in. quadratns plantae; Г2—
a. planlaris medialis. 13 n planlaris medialis; li a. tibialis
posterior
383
нерва. Задняя большеберцовая артерия
после выхода из ме шального лодыжко-
вого канала делится на медиальную и ла-
теральную подошве иные артерии. Ана-
логично артерии делится на свои конеч-
ные ветви и большеберцовый и* рв (лате
ральный и медиальный подошвенные
нервы).
М е. д и а л ь н а я н о д о ш в е н н а я
а р г е р ия (a. plantaris medialis) вмес-
те с одноименным нервом но пяточному
каналу уходит в медиальное мышечно-
фасциальное ложе. Она кровоснабжает
мышцы большого пальца стопы и кожу
внутренней поверхности подошвы. Арте-
рия отдает ветви к наружной поверх-
ности большого пальца, где образует
анастомоз с первой подошвенной плюс
невой артерией (из латеральной подо-
швенной артерии).
Более крупная латеральная по-
дошвенная а р т < рия (a. plantaris
lateralis) с одноименными нервом и ве
нами проходит в промежутке между су-
хожилием короткого сгибателя пальцев
и квадратной мышцей. На уровне оспо
вания плюсневых костей опа образует
дугу (arcus plantaris), которая в области
н< рвого межнальцевого промежу 1 ка за-
мыкается анастомозом с ветвью тыльной
артерии стопы. От дуги отходят подо-
швенные плюсневые артерии (аа. meta-
tarseae plantares), дающие начало об-
щим. а затем собственным подошвенным
пальцевым артериям (аа. digitales plan-
tares communis et propriae).
Медиальное и латеральное мышечно
фасциальные ложа подошвы стопы отно-
сительно изолированы от срединного но
средством фасциальных отростков. Од-
нако в хиру ргической практике известны
слу чаи генерализованного гнойного про
цесеа на подошве, который вначале раз-
вивался в виде изолированного первич
ного воспаления в одном из фасциаль
пых лож.
Пальцы стопы (digiti pedis). Слои.
Кожа тыльной иоверхнок ги пальцев тон
кая, подошвенной плотная, особенно в
области проксимальной фаланги. Под-
кожная клетчатка на тыльной поверх
ности пальцев развита слабо. Тыльный
апоневроз пальцев образуется су хожи
днями разгибателей. С подошвенной сто-
384
роны сухожилия сгибателей окружен-
ные синовиальными вла> алищами. про
ходят в остеофибро.зных каналах.
Сосуды и hi рвы на этих поверхностях
пальцев проходят ближе к их боковым
краям. Подошвенные сосуды более раз
виты, чем тыльные. Тыльные пальцевые
артерии являются ветвями тыльных
тюс,невых, за исключением двух арте-
рий, снабжающих внутренние поверх-
ности I и II пальцев и возникающих из
тыльной артерии стоны Подошвенные
пальцевые артерии возникают из нодош
венных плюсневых и образу ют сети у
кончиков пальцев.
Тыльные пальцевые нервы стопы
(nn. digitales dorsales pedis) для первых
3,5 медиальных пальца возникают из по-
верхностного малоберцового нерва, iля
последних 1,5 пальца - - из икроножного
нерва. Обращенные одна к другой сто-
роны первых двух пальцев получают
ветви из глубокого малоберцового нерва.
Подошвенные нервы иннервируют пер
вые 3.5 пальца за счет медиального по-
дошвенного нерва (n. plantaris medialis),
остальные 1,5 пальца - -за счет n plan
taris lateralis.
Суставы стопы (articuiationes pedis).
Наибольшее практическое значение в
плане проведения хирургических вмеша-
тельств имеют иоперс чныи сустав пред
плюс ны клинолады видный и преднлюс
не-плюспевые суставы.
Поперечный сустав предплюсны (arti
culatio tarsi transv“rsa) (шопаров сустав)
состоит из двух сочленений: тарапно
ладьевидного и пяточно кубовидного.
Помимо мелких связок поперечный су
став предплюсны укреплен кру пной раз-
двоенной связкой (lig. bifurcatum), явля
ющейся так называемым ключом этого
сустава Она соединяет пяточную кость
с кубовидной с помощью пяточно-кубо-
видной связки (lig. calcaneocuboideum),
с ладьевидной -— с помощью пяточно-
ладьевидной связки (lig. caleaneonavicu
lare). Названная связка потому называ
ется ключевой, что при вычле нении в по-
перечном суставе только после ее пере-
сечения становитс я возможным свобо t
ное удаленнее дистальной части стопы.
Клиноладьевидный сустав (artic ulatio
cuneonavicularb ) образован тремя клн
новидными и дальний той костями При
опт ратинном уд; тении дистальной части
стоны в тайном суставе, сначала произ-
водят разъединение по линии сочленения
клиновидных костей с ладьевидной кос-
тью а затем уже перепиливают ку бовид-
ц\ ю кость. Таким образом, это оператив-
ное вм» жительство является комбиниро-
ванным, сочетающим в себе экзартнку
ляцию и ампутацию, ключом рассматри
ваемого сустава служат ты льная и по-
дошвенная кубовидно-ла тьевидные связ-
ки (ligg- ctiboideonavieulare dorsalft et
planfare).
IIpedn.iHH не алии невые суставы (аг
ticulatione'- tarsometatarseae, сустав Лис,
франка] образуются сочленением трех
клиновп iiibix с гремя плюс новы ни кот
тями и кубовидной кости с ГУ и V плюс-
невыми костями ( уставная щель на ко
жу проецируется по линии, проходяпь й
позади бм риетости V плюсневой кост и
к точке, находящейся на 2 2,5 см ди
статьпее бугристости ладьевидной кос-
ти. С х ставы укреплены тыльными и по
дошвепными предплюсне плюсневыми
связками (ligg. tarsometatar>< a dorsali i
et plantaria) Ключом сустава является
медиальная межкостная клиноплют не-
вая связка (lig. cunftornet.atarseu.rn inter
osseuin mediate). которая располагает» я
между I клиновидной и И плюсневой
костями.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ
' / ЗАБОЛЕВАНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ГЛАВАХ/ конечностей, операции
НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ
РАЗРЕЗЫ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Выделение воспалительных процессов
пальцев и кисти в самостоятельную гла
ву гнойной хирургии обусловлено, во
первых, важным функциональным зиа
чением этих органов для человека при
его участии в производственной сфере
и в быту • во вторых, своеобразным тя
желым течением этих заболевании, свя
запиым с особенностями анатс мичес кого
строения кисти и, в-третьих, значитель
ной частотой возникновения.
Больные с гнойным воспалением кис-
ти и пальцев состав зяют более 50 %
всех больных, которые обращаются в хи-
р' ргичеекие кабинеты поликлиник но
поводу гнойных хирурги четких заболе-
ваний, и около > 9 % стационарных
больны' Причиной панариция или фле|
моны являе тся, как нрави ю бытовая
или производственная микротравма: ко
лотьк раны. сса шны. надрывы заусениц
1пиб травмаi (четкая гематом» и пр.
Предрасполагающими момен гами явля
ются сахарный диабет ави таминоз, сии
жение общей реактивности и защитных
механизмов организма. нарушения кро-
вообращения Чрезвычайно тяжелей
опасное для жизни течение панариция
наб.тюдается нередко у медицинских ра
ботников (хирургов гинекологов и осо-
бенно патологоанатомов). у которых мо
же г ваблю иться неноере тственныи пс
ресев патогенных штаммов микроорга
низмов из гноя или при вскрытии трупов.
Наиболее частым возб» титеяем гной-
ных процессов является золотистый ста
филококк (около 70 %). стрептококк
(около 15 %) и ;шт‘рококк (около б %).
Реже возбудителем гнойных заболева-
ний верхних конечностей может быть
з«г>
кишечная палочка, а в отдельных слу-
чаях протей, синегнойная палочка и дру
гие микроорганизмы Более тяжелое те-
чение этих заболеваний наблюдает! я
при смешанной микрофлоре. Особенно
опасны укушенные раны, которые ино
гда ос тожняются гнилостной инфекцией.
При острых гнойных заболеваниях па
конечностях воспалительный процесс
может распространяться лимфатически
ми и кровеносными путями, а также
но рыхлой клетчатке мышечпо-фасци
альных пространств. Важнейшими усло-
вия ии при вскрытии гнойных очагов
является достаточное дренирование ра-
ны. создание свободного оттока гноя,
раскрытие всех карманов и затеков.
Оперативные рмпиателы гва производят
чаще под общим обезболиванием Это со-
здает возможность. особенно при рас-
нросграш иных, глубоких флегмонах и
запущенных формах панариция, произ
вести тщательное обследование гнойного
очага и выполнить достаточное его дре-
нирование.
Вели вскрытие гнойного оча1 а ггредпо-
лагается произвес ти в области палый в
можно воспользоваться местной провод-
никовой анестезией по Лукашевичу
Оберет) или по Брауну —Усольцевой
(рис. 223). Совершенно недопустимо
применение для мес тного обезболивания
замораживания хлорэтилом.так как при
этом способе анестезии не достигается
полного обезболивания, а сам процесс
замораживания воспаленных тканей со
нровождаетс я сильной болью. Вес опера-
ции должны выполняться совершенно
безболе тенно.
При вскрытии панариция необходимо
соблюдать следующие правила: разрез
должен проходить не по рабочей (ладон-
ной) поверхности, а только но боковой
поверхности: избегать проводить разре-
зы на уровне межфаланговых складок,
чтобы не повредить связочный аппарат
сустава; разрез должен быть_достаточ
ной длины:("чтобы вскрыть весь поражен
ный участок. Важно при этом помнить,
что неполностью вскрытый очаг прине-
сет больше вреда, чем случайное рассе-
чение здоровых тканей. Надо учитывать,
что воспалительный процесс резко изме-
няет анатомические соотношения тка-
ней. проекционну ю линию расположения
сосудис го-нервного пучка.
Гнойные заболевания пальцев
Панариций собирательное понятие,
включающее различные виды островос-
палительных и нагноительных заболе-
ваний пальцев. В основу классифика-
ции панарициев положен анатомический
принцип. Различают следующие виды
панариция: 1) кожный; 2) ногтевой:
а) паронихия. б) подногтевой панари-
ций; 3) подкожный; 4) сухожильный;
5) суставной; 6) костный; 7) панпана-
риций. или папдактилиг поражение
всех мягких тканей и кости пальца.
Кожный панариций из всех видов па-
нариция является наименее опасным.
Воспалительный процесс локализован в
толще кожи в подэпидермалыюм слое.
Операция, как правило, не требует обез-
боливания и состоит в полном удалении
приподнятого эпидермиса.
Подвидами ногтевого панариция явля
ются: паронихия острое воспаление
валика ногтя с гнойным отделяемым:
подногтевой панариций воспалитель-
ный процесс, локализованный под ног-
тем. Чаще всего подногтевой панариций
является осложнением паронихии. Для
вскрытия такого панариция производят
поверхностный 11-образный разрез у
корня ногтя (рис. 224). Образовавшийся
лоскут отворачивают проксимально, от-
слоившуюся часть ногтя срезают пожни
цами. фиксированную не удаляют. Это
избавляет в последующем больного, пока
не вырастет ноготь, от резкой боли во
время перевязок и при соприкосновении
с твердыми предметами.
Подкожный панариций занимает веду
Рис. 2'24. 11 образный разрез при паронихии с уда
.'leiincM ногтя.
щее место во всей гнойной патологии
пальцев и кисти. Под подкожным пана-
рицием понимают флегмонозное воспа-
ление подкожной клетчатки пальцев. Ра-
нее для вскрыт ия подкожного панариция
в области дистальной фаланги широко
применяли дугообразный разрез кпереди
от свободного края ногтя. Рана пред-
ставлялась в виде двух губ. В настоящее
время такой разрез не рекомепдх ют, так
как он даже при самых оптимальных
условиях вызывает деформацию фалан-
ги. может привести к потере чувстви-
тельности и профессионального мастер-
ства. особенно у музыкантов.
Лучше пользоваться медиально лате-
ральными (боковыми) разрезами или
разрезом в виде хоккейной клюшки, при-
чем ручка ее должна быть направлена
к основанию ералаши. При наличии не-
кротических тканей не ограничиваются
только вскрытием панариция и эвакуа-
цией гноя, а производят иссечение не-
кротизированной подкожной клетчатки.
Рану дренируют резиновой полоской.
387
4'
а б
Рис. 225. Рациональные разрезы д.чя дренирования при гнойных заболеваниях пальцев кисти:
<7 — при паи а рицин и ien lonai инн ю 1 — V пальца кисти и локтевом ичцобч р<и re i 1 вид сбоку): 2 — типа клюшки» дистальной
фаланги; 3 — средней п проксимальной фа.таш пальцев. 4 - II —111 1\ пальцев i Г ния сбоку): 5 — I пальца и лучевом тепло-
бурсше.б— при флегмоне к»егм / — межналкцевой и комиссуральной. 2 ла I ерал ыки о фасциальног о ложа л а дои и. 3 — средне! о
фасциального ложа ладони, i — срединный среднею фасциального ложа; 5 каст маточного пространства Пирогова. 6‘ — медиаль
кого фасциальною ложа ладони
Если процесс локализован в области
ере шей или проксимальной фаланги,
производят обычно один или два ладон-
но-боковых разреза кпереди от сосуди-
сто нервного пучка во всю длину фалан-
ги (рис. 225). Гной эвакуируют, некроти-
ческие ткани иссекают. Рану дренируют
резиновой полоской. Чтобы предотвра-
тить повреждение сухожильного влага-
лища при дренировании, палец лучше
слегка согнуть, и тогда сухожильное
влагалище вместе с костью отходит
вглубь.
Сухожильным панарицием, или гной-
ным тендовагинитом. является oeiрое
воспаление сухожильных влагалищ паль
цев кисти. 3то тяжелая и часто пивали
лизирующая форма панариция. Скопив
шийся в замкнутом синовиальном влага-
лище экссудат сдавливает сосуды, кото-
рые подходят к сухожилию через мезо-
теидиний. Сосуды тромбируютея и мо-
жет наступить некроз сухожилия. По-
этому необходимо как можно раньше
вскрыть сухожильное влагалище и осво-
бодить сухожилие от сдавления.
Как указывалось выше, важным ана-
томическим отличием сухожильных вла-
галищ I и V пальцев кисти является то.
что они не заканчиваются слепо на ладо-
ни. как влагалища II. Ill, IV пальцев,
а сообщаются в большинстве случаев
с синовиальными сумками ладони (луче
вой и локтевой).
Лучевая синовиальная сумка связана
только с сухожилием длинного сгибателя
большого пальца кисти Она начинается
на уровне головки I пястной кости, где
практически постоянно сообщается с по-
лостью сухожильного влагалища боль
того пальца. Лучевая сумка, окружая
на ладони сухожилие длинного сгиба
теля большого пальца в виде муфты,
через канал запястья выходит на пред-
плечье и заканчивается слепым мешком
на 2 см проксимальнее шиловидного от-
ростка лучевой кости.
Локтевая синовиальная сумка начина
ется па уровне головки V пястной кости,
здесь же делает поворот в лучевую его
рону и заходит на сухожилия II IV
пальцев. Затем так же. как лучевая сум
ка, проходит под удерживателем сгиба
телей (retinaculum flexoruni) и .закапли
вается па предплечье па 1—2 см выше
шиловидного отростка локтевой кости
(немного выше окончания лучевой сумки
или на одном уровне). У своего начала
локтевая сумка довольно часто сообща-
ется с сухожильным влагалищем V паль-
ца.
Слепые мешки синовиальных сумок
заканчиваются в глубокой фасциальной
щели предплечья, расположенной под
всеми сухожилиями длинных сгибателей
пальцев кисти и квадратным пронато-
ром. Эта фасциальная щель называется
пространством Пирогова. В него может
проникать гной в случае прорыва слепых
концов синовиальных сумок при их
воспалении.
При сухожильном панариции (остром
гнойном тендовагините) II IV пальцев
производят обычно парные, прерыви-
стые разрезы на переднебоковой поверх-
ности пальцев. При необходимости
вскрытия слепого мешка синовиального
влагали ща дополнительно производят
разрез в области ладони кисти, отступая
немного от основания проксимальной
фаланги (рис. 2261. Не следует при этом
пересекать область межфаланговых
складок, чтобы не повредить блоковый
аппарат фиброзного слоя влагалища су-
хожилия. )то может привести к выпа-
дению его в подкожную клетчатку с по-
следующим ограничением функции паль-
цев. Сухожильные влагалища, как пра-
вило. имеют желтоватый или серый цвет.
Вскрываю т его на всем протяжении кож-
ного разреза. Гной эвакуируют. Рану
дренируют сквозным резиновым дрена-
жем.
При тендовагините I и V пальцев после
парных разрезов на проксимальной фа-
ланге и дренирования сухожильных вла-
галищ необходимо вскрыть соответ-
ствующие синовиальные сумки на ладо-
ни: но внутреннему краю возвышения
большого пальца (thenar) или по наруж-
ному краю возвышения мизинца (hypo-
thenar) (рис. 227).
При вскрытии синовиальной сумки
возвышения большого пальца не следует
заходить за проксимальную треть тена-
ра, так как при этом могут быть повреж-
Рис. 226. Схема вскрытия сухожильного влага
лища:
} — полость сухожильно! о влагалища; 2 - сухожилие; 3 -фа
лапга
Риг. 227. Разрезы для вскрытия локтевого тендо-
бурсита (а) и перекрестной флегмоны кисти (б).
дены двигательные ветви срединного
нерва. В случае разреза гипотенара мо-
гут быть повреждены локтевые артерия
и нерв, которые в этой области делятся
на поверхностные и глубокие ветви.
Для вскрытия пространства Пирогова
используют два разреза: по лучевому и
локтевому краю предплечья.
Л v чев о й доступ. По лх левому
краю предплечья кнаружи от лучевой
артерии, отступая на 2 см выше шило
видного отростка лучевой кости, произ
водят продольный разрез длиной 7 —
8 см. После рассечения кожи и подкож-
ной клетчатки рану разводят тупыми
крючками, освобождая прикрытые фас-
цией кости предплечья, блестящее сухо
жилие in. brachioradialis и проходящую
по его поверхности лучевую артерию.
Фасцию предплечья вскрывают продоль-
но по внутреннему краю указанного су-
хожилия кнаружи от артерии. Лучевую
артерию отводят кнутри, сухожилие
in. brachioradialis оттягивают крючком
389
Рис. 228. Дренирование клет
паточного пространства пред-
плечья :
/ ni. flexor pollicis longus; 2
in flexor digilorum profundus; 3 ui
na. i in. pronator quad rat us; 5 ra
dins
кнаружи После этого, ориентируясь
пальцем на наружный край лучевой кос-
ти, проникают тупо по перстней поверх
пости ее в пространство Пирогова После
у да тения гноя корнцанг проводят до про-
тивоположной (локтевой) стороны пред-
плечья и выпятив над его концом кожу,
делают отверстие длиной 6 8 ем. Об-
ратным движением корнцанга проводят
< квотной резиновый дренаж Рапу рыхло
тампонирчют марлевыми тампонами.
Л о к т е в о й д о с т у п начинают на
2 см прою имальнет шиловидного отроет
ка локтевой кости, ведут вверх на 8
10 ем над передним краем локтевой кос-
ти После рассечения кожи, подкожной
клетчатки и фасции обнажают край лок-
тевого сгибателя запястья (пт. Пехот саг
pi uinaris), приподнимают его и отводят
кнаружи (рис. 228). Затем тупо с по-
мощью зажима или корнцанга входят
в пространство Пирогова, которое узка
ют по имеющимся на дне раны попереч-
ным волокнам ква (ратного пронатора.
При наличии большого количества гноя
необходимо сделать противоотверстие с.
лучевой стороны, как указано выше
После окончания операции по поводу
тендовагинита любой локализации про-
водят гипсовую иммобилизацию пред-
плечья в функционально выгодном по-
ложении кисти (дорсальная флексия
кисти и флексия суставов пальцев до
3(1°). Лонгета должна охватывать руку
от проксимальной трети предплечья до
кончиков пальцев.
Костный, суставной панариций, пан
(акт плит являю тся чаще всего осложне-
ниями подкожного и сухожильного на
нариция.
Флегмона кисти
11а кист и различают пять хорошо отгра
ничейных фасциальных пространств, в
которых может скапливать, я гнои
1 ) срединное ложе ладони 2) иростран
ство мышц возвышения большого паль
на: 3) пространство мышц возвышения
мизинца; 4) тыльное подкожное: 5) тыль
ное подапоневротичеекое Па ладони
кисти могут развивать! я поверхностные,
(надапош вротнческш ) флегмоны (кож
пый абсцесс, подкожная и межпальце-
вая (jvierMona) и глубокие (поданоневроти
ческие срединного клетчаточного про-
странства, наружного и внутреннего ло-
жа). На тыле кисти различают подкож-
ные и подапоневротические флегмоны.
Кожный, илы мозольный, абсцесс
обычно располагается в дистальном от-
деле ладони на уровне головок пястных
костей и возникает на месте свежей или
сухой мозоли Воспалительный процесс
локализован внутри кожи между рого
вым и базальным слоями эпидермиса
Раннее иссечение отслоившегося ши
дермиса обычно приводит к выздоров-
л< нию.
Прорыв гноя сквозь толщу кожи в под
кожнхю клетчатку приводит к развитии!
подкожной флегмоны ладони. Подкож-
ную флегмону вскрывают продольными
разрезами на участке наибольшей болез
ценности. Во время операции следует
осушить рану и провести тщательное
обследование ее, чтобы исключить про-
рыв гноя под ладонный апоневроз.
Проникновение гноя в ме ж пальцевый
промежуток обусловливает развитие
межпалькевой флегмоны. При межиаль-
390
цевой флегмоне продольный разрез дол-
жен проходить по ходу каждого вовле-
ченного в вогнали тельный процесс меж-
пальцевого промежутка. В случае вовле-
чения в процесс проксимальной фаланги
на ней делают два боковых разреза.
Вскрытие поданоневротичеекой флег-
моны грединного фасциального ложа
производят разрезом в центре ладони.
Разрез начинают от дистальной ладон-
ной борозды в третьем или четвергом
межкостном промежутке и ведут к
основанию проксимальной фаланги дли-
ной 5—-С» ем. После рассечения кожи и
подкожной клетчатки на всем протяже-
нии рассекают ладонный апоневроз. При
поверхностной флегмоне из-под рассе-
ченного апоневроза выделяется гной. Если
при вскрытии апоневроза гной не обна
ружен, необходимо тупым путем про-
никнуть между сухожилиями сгибателей
3 —4 пальцев или кнаружи от локтевой
синовиальной сумки в глубокое нодсухо-
жилыюе пространство срединного фас-
циального ложа ладони. Рану дрениру-
ют. проводят иммобилизацию. Иногда в
ходе операции необходимо произвести
перевязку поверхностной артериальной
ладонной дуги, которая расположена под
ладонным апоневрозом на сухожилиях
сгибателей пальцев вместе е ветвями
срединного нерва.
Подфасциальная флегмона ложа те-
нара. Разрез кожи, подкожной клетчатки
и собещепной фасции длиной 4 -5 см
проводят параллельно и кнаружи от
кожной складки, ограничивающей мыш-
цы возвышения большого пальца. Раз
рез не должен подниматься в прокси
м альный отдел складки, так как возни
кает опасность повреждения ветви, иду
щей от срединного нерва к мышцам те-
нара. Ота ветвь иннервирует мышцу,
противопоставляющую большой палец
кисти ini. opponens pollicis). in. abductor
pollicis brevis и поверхностную головку
m. flexor pollicis brevis. Края раны раз-
водят. Мышцы возвышения большого
пальца приподнимают и опорожняют
гнойник, раскола) ающийся обычно на
мышце, приводящей большой палец кис-
ти (ni. adductor pollicis). На тыле кисти
по наружному кран» II пястной кости
необходимо сделать противоотверетие
меньших размеров, тупо пройти через
мышцы и провести резиновый дренаж.
Проводя г иммобилизацию.
Флегмону мышц возвышения мизинца
вскрывают продольным разрезом по наи-
более выстунающей части припухлости
и болезненности.
Флегмона тыла кисти возникает чаще
всего как осложнение воспалительных
процессов ладони и пальцев (гнойные
затеки). К ним могут принести также
фурункулы и карбункулы кожи тыла
кисти. Подкожные флегмоны на тыле
кисти вскрывают продольным разрезом
в межпястном промежутке. При подапо-
невротической флегмоне обычно делают
два разреза: по наружному краю тыль-
ной поверхности П и по внутреннему
кран» V пястной кости. Вскрывают ано
невроз и опорожняют гнойник. Рану осу
шают, дренируют. Кисть иммобилизи-
руют в полуразогнутом положении.
Если флегмона тыла кисти возникла
как осложнение гнойного процесса дру -
гой локализации, операции» производят
с. обязательным вскрытием первичного
очага.
У -образная флегмона. Переход гной-
ного процесса из лу чевой сумки на Лок-
теву к» или наоборот приводит к разви-
тию опасного для жизни осложнения в
виде перекрестной У-образной флег.мо-
ны. При ней могут поражаться обе сино-
виальные сумки и сухожильные влага
лтца большого пальца и мизинца,
нередко е вовлечением дистального отде-
ла предплечья (пространства Пирогова).
If запущенных случаях при У образной
флегмоне может возникнуть тотальное
гнойное поражение кисти с тяжелыми
септическими явлениями. Оперативное
лечение предусматривает широкое рас-
крытие и дренирование синовиальных
сумок, сухожильных влагалищ, клетча-
точных пространств.
Флегмоны предплечья,
плеча, надплечья
Флегмоны в области предплечья и плеча
можно разделить на поверхностные, или
надфасциальные, с поражением подкож-
ной клетчатки и глубокие, еубфаециаль-
ные. межмышечные.
391
Рис. 229. Разрезы при флегмонах предплечья:
« передней облае iи /,2 поверхностного и глубокого отде-
.ion фасциального .пока сгибателей; 3 наружного ложа прел
иле чья. б - задней области / — наружного ложа предплечья:
2, 3 ложа разгиба гелей; i ложа сгибателей
Рис. 230. Разрезы при флегмонах плеча:
а передней области вскрытие фасциального ложа сгибате
лей; б задней области векрытне фасциального ложа раз
Iибателя
Вскрытие пов< рхностной флег зоны
производят продольным разрезом через
зону размягчения инфильтрата с таким
расчетом, чтобы длина разреза проходи-
ла через все инфильтрированные ткани
(рис. 229). При обширных флегмонах но
мимо основного разреза может быть не-
обходим дополнительный (контрапер-
тура) в месте наибольшего удаления от
первого разреза, где возможно скопление
гноя. Рапу осушают, дренируют.
Глубокая флегмона. На предплечье
выделяют три мышечно фасциальных
пространства: переднее, наружное и зад-
нее. В зависимости от локализации гной-
ного очага производят продольные* раз
резы соответственно линии проекции со
судисто нервных пучков. Вскрытие глу-
бокого пространства Пирогова описано
выше.
В области идеям гнойные процессы мо-
гут быть локализованы в переднем или
заднем мышечно фасциальном ложе, а
•также* во влагалище сосудисто-нервного
их чка. Для вскрытия флегмон < гибате
лей плеча производят два продольных
разре ш длиной 10 12 см по наружному
и внутреннему краю двуглавой мышцы
(рис. 230). При этом следует помнить,
что по BfiyTjM ии-му краю плеча в под-
кожной клетчатке приходит и. cutaneus
antebrachii medialis.
Вскрытие флегмон заднего фасциаль
ного ложа плеча производят во краям
трехглавой мыпшы разрезом длиной
10 12 см. После рассечения кожи, под
кожной клетчатки вскрывают собствен-
нею фасцию, тупым крючком отводят
в сторону трехглавую мышцу, процика
ют в промежуток между мышцей и пле-
чевой костью и опорожняют гнойник
В некоторых случаях мышцу приходит-
ся расслаивать по ходу волокон.
При гнойниках, расположенных на
плече в фасциальном влагалище сосуди-
сто-нервного пучка, производят разрез
через влагалище двуглавой мышцы. При
этом кожный разрез проводят на 1 —
1,5 см кнаружи от линии проекции ну чка
по выпуклости брюшка двуглавой мыш
цы. Возможен и прямой доступ.
Субнскторальная флегмона Нередко
на почве гнойного лимфаденита около- и
межгрудных узлов формируется субпек
торальная флегмона. Реже инфекция
распространяется из надключичной или
подмышечной ямок При су бпектораль
ной флегмоне скопление гноя может на-
ходиться в двух обо< об.’и иных друг от
друга фасциальных пространствах:
между большой и малой гру тыми мыш
цами (поверхностная <убпекторальная
флегмона). между милой гру той мыш-
цей и боковой стенкой груди, прикры-
392
той передней зубчатой мышцей (глубо-
кая субпекторальная флегмона). По-
верхностные субпекторальные флегмо-
ны встречаются чаще глубоких. Послед-
ние характеризуются более злокачест-
венным. септическим течением.
Вскрытие субпекторальной флегмоны
обычно производят разрезом длиной
10 -12 см, проходящим по нижнему
краю большой грудной мышцы от внут-
ренней поверхности плеча до уровня
IV—V ребра. Ассистент отводит крюч-
ком нижний край мышцы медиально,
а хирург тупо входит в субпекторальпое
пространство. При этом следует придер-
живаться .задней поверхности мышцы,
чтобы вместо субпекторального прост-
ранства не попасть в подмышечную ям
ку Полость абсцесса обследуют пальцем
и. если она велика, необходимо дополни
тельно в поперечном направлении рас-
сечь край грудной мышцы, ч тобы обеспе-
чить полный отток гноя. Некоторые хи-
рурги предпочитают вскрывать субпек-
торальную флегмону с помощью попе-
речного разреза большой грудной мыш
цы.
Флегмону поддельтовидного клетча-
точного пространства вскрывают но не
реднему или заднему краю делы овиднон
мышцы. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и собственную фасцию мыш
цы. обнажают ее край, от водят его квер-
ху и Iуно проникают в поддельтовидное
пространство. При разрезах по заднему
краю дельтовидной мышцы важно не по-
вредить п. axillaris, который вступает
в мышцу в точке пересечения линии,
проведенной книзу от заднего края акро-
миального отростка лопатки, с задним
краем дельтовидной мышцы. В связи с
этим для дренирования параартикуляр-
ных флегмон плечевого сустава приме-
няют продольные разрезы через дельто-
видную мышцу ближе к ее переднему
кране где повреждение мелких ветвей
п. axillaris не сопровождается тяжелыми
осложнениями.
• Флегмону подмышечной ямки векры
вают разрезом, проходящим немного
кзади от проекционной линии подмышеч-
ной артерии (передний край волосяного
покрова подмышечной ямки). При этом
острым путем рассекают только кожу,
подкожную клетчатку и собственную
фасцию. В дальнейшем все манипуляции
проводят тупым путем во избежание по-
вреждения сосудисто-нервного пучка.
Флегмону предлопаточной щели чаще
всего вскрывают по медиальному краю
лопатки. Разрезом глиной 8 10 ем по
внутреннему краю лопатки рассекают
кожу, подкожную клетчатку, трапецие-
видную. ромбовидную и переднюю зуб-
чатую мышцы. Края раны разводят
крючками, медиальный край лопатки от-
водят кзади и кнаружи и проникают в
предлопаточное клетчаточное простран-
ство. расположенное между передней по-
верхностью лопатки с подлопаточной
мышцей и грудной стенкой. Гной уда-
ляют. В полость вводят дренаж.
РАЗРЕЗЫ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Флегмона стоны
Глубокая флегмона подошвы является
гнойным процессом, тяжесть которого
заключается в том. что он развивается
в нространстве. ограниченном костным
скелетом стоны и прочным подошвен-
ным апоневрозом. Чаще всего флегмоны
локализуются в среднем фасциальном
ложе, из которого по каналу пяточной
кости гной может распространяться под
глубокую фасцию голени, а по ходу сухо-
жилия in. Пехот hallucis longus —в зад-
нюю область голеностопного сустава.
Векрыгие глубоких флегмон подошвы
стопы рекомендуют производить не сре-
динным разрезом, который не обеспечи
вает широкого раскрытия полости гной
ника, а одним из боковых разрезов соот-
ветственно расположению фасциальных
перегородок. Выбор медиального или ла-
терального разреза определяется лока-
лизацией раны или выраженностью оте-
ка (рис. 231).
Поданоневротическая флегмона сто-
пы. Векры гие подапоневротической <|>лег-
моны стоны производят ио Дэлорму.
Продольные разрезы кожи, подкожной
клетчатки проводят соответственно про-
екциям внутренней и наружной меж-
мышечных перегородок. 11роекционные
линии этих перегородок определяют сле-
дующим образом. Вначале на уровне
393
Рис. 231. Вскрытие глубоких флегмон подошвы:
ч — линии рамргзов; б медиальный разрез подошвы и голени,
I а , vv el ц tibial».'* posleriores; 2 lent!».» ni. Htjcorl* digilo
ruin longi, ,’i a et vv. planlares; i — aponeurosis plantaris:
.5- ru flexor digilortnn brevis; 6 — tench» iu. Ilexoris halluci*
longi; 7 iu tibialis posterior: Л - in soleus
заднего края медиальной лодыжки или
на I -5 см кпереди от заднего края пятки
проводят поперечную линию. От середи
ны медиальной половины этой линии по
направлению к первому межпальцевому
промежутку проецируется медиальная
межмышечная перегородка, а от с« реди-
ны поперечной линии по направлению
к третьему промежутку -латеральная.
Рассекают подошвенный апоневроз и
вместе с in. flexor digitoruin brevis оття-
гивают в сторону проникая к располо-
женному not этой мышцей гнойнику
При медиалык м разрезе необхо щмо ос-
терегаться повреждения n. plantaris me
dialis.
При прогрессирующей флегмоне сто-
ны необходимо полное рассечение пяточ-
ного канала поза ш медиальной лодыжки
и вскрытие тыльного но [фасциального
пространства. Раны дренируют резино-
выми выпускниками. Важное значение
при этом имеет хорошая иммобилизация
задней гипсовой шиной.
Вскрытие пн (апоневротической флег-
моны тыла стоны производят прододь
ными разрезами но проекции I и \ плюс-
невых костей, к которым прикрепляется
тыльная собств( иная фасция с топы. Ра-
ну дренируют сквозными резиновыми
др<*нажами
Флегмона голени
Оперативные доступы для вскрытия
флегмон голени мало чем отличаются от
разрезов, применяемых для обнажения
большеберцовых сосудов Главное отли-
чие состоит в том, что при вскрытии
фл! гмон производят более широкое рас-
сечение тканей.
В области голени расположены три
фасциальных ложа: переднее, заднее и
наружное. Переднее и наружное фасци
альныеложа ограничены плотными фас
циями и костями,поэтому при скоплении
в них гноя и развитии отека может про-
изойти сдавление сосудов с последую-
щим нарушением кровообращения и
омертвением отдельных мышц.
Переднее косто-фиброзное влагали-
ще голени вскрывают двумя-тремя раз-
резами отступив на 2 см кнару жи от пе-
реднелатерального края большеберцовой
кости (рис. 232). Мышцы расслаивают
тупым путем. Пару жное ложе вскрыва-
ют разрезом но передне наружной по-
верхности голени.
Наиболее часто вторичные флегмоны
голени развиваются в заднем глубоком
межмышечном слое и опускаются но хо-
ду большеберцового < осуди». то-нервного
пучка к стопе. Доступ к заднему ложу
голени рекомендуют производить по бо-
кам in. soleus и пяточного сухожилия.
Разрез проводят на 2—3 см кзади от
внутреннего края большеберцовой кости.
Большую подкожную вену отводят в сто
р».ну . После рассечения собственной
фасции голени tn. gastrocnemius оттяги
вают кзади, частично отсекают от боль
шеберцовои кости к,амбалови шу ю мыш-
цу оттягивают ее назад и проникают в
глубокое ложе сгибателей На наружной
поверхности голу ни образуют контр-
апертуру. При необходимости наклады-
вают контрапертуру в нижней тре
ти голени по бокам пяточного сухо-
жилия.
Следует учитывать при этом, что е ме-
диальной стороны под глубоким листком
фасции голени расположены задние
большеберцовые сосуды и большеберцо-
вый нерв
Раны дренируют резиновыми выпуск-
никами.
394
Флегмона бе tpa
{па чнес. е ьные мышечные массивы бед
ра. сложноеть строения фаени т цян.ех
прое । рапсгв его предонреде. i.нот локали-
зацию и распространение гнойных про
цессов. Флегмоны в облас ти бе та могу г
локализоваться в клетчатке сосу спетого
ложа, в межмышечных фасциально-
кле । ча ночных простри яствах и в отдель-
ных фасциалыю мышечных футлярах
Раешчают три основееы.х фасциальных
прос транства на бедре i де могут возни
кагь флегмоны: ложе разгиба те. icii. или
переднее; ложе приводящих мышц, или
медиальное; и ложе < гиба геле! или зад
нее.
Флегмоны следует вскрывать черев
межмышечные промс жутки, избегая при
пом рассечения мышц Если гнойник до
кализован в пределах одного фасциаль
н<> мышечного футляра, достаточно бы
вас. вскрыть то 1ько этот фут игр.
I пойпо воспалительные процессы ча
ще всего распространяются по парана
зальной клетчатке. Ф ссч моим еухожиль
ного влага пина бе дра вскрывают одним
H.iit in\ мя разрезами в соль вес. ipceiiiero
края in sartorite-, Во избежание ранения
р..зрез должен проходит*, вне проекциои
пой линии бесренной артерии
1 |ри вс крытии фле1 ион к . "оже разги
бателси применяют от дельные про соль-
ные разрезы но пере осела гералыюй по-
верхней ги бе ра. 11рн глубоких флегмо-
нах необходимо рассечь межмышечные
нромежх 1 кн вп еоеь дет косен Рассекают
широкл ю фас пню б< ера и тупым инетру
ме нтом проникают в промежу гож меж,тс
нрямос’с и ла е с ра еьной широкой ме.ешцече
бе фа. Для вскрытия глубоких (параос-
салынях) ф, еегмои дополни те тыке с ееду
ет расслоите, до кости ги vastus inter-
medins
Доступ к гнойникам па внутренней
поверхности бе сра в ложе* приводящих
мышее производя е продольными разрез;!
ми но пере пеемедиа.тыюп поверхности
бедра, отступая ееа 2 3 см кнутри от
линии проекции бедренное о сос у цц-то
нервного пучка. Приносящие кницы
после- рассечсчеия соб, тел иной фасции
расслаивают гуцо и с помощью ине е ре
мента или пальцем проходят пол in. ad-
ductor longti* по его медиальному
кра ю.
Гнойные- затее, и. межмышечные флег-
монье заднего фасцыа ппеоео ложа (ложа
егибате eeii) всвтрывают иродо.тыеыми
разрезами ио латеральному краю двх
главой мышпы бе ера или ио xo.iv но.тх
иерс-иоичат'ове мышвсы
Вскрыше* кле-е ча е очное-о прост раее
едва ио ходу седа.тин11юго еес-рееа произ-
водят д.тиенн.емн иродоте-ен-еми разрезами
в стороне от проекционное! тииии нерва.
После вскрытия флее vciiii.i и v ia ц ния
е ееоя раны дрс пир ют' резиновыми вы-
ну скниками
.Ч!»5
Вскрытие подфасциалыюй флегмоны
ягодичной области производят но линии,
проходящей от spina iliaca posterior supe-
rior к верхушке большого вертела бед-
ренной кости. После рассечения собст-
венной (распни необходимо расслоить
in. gluteus inaxiinus. При гнойных зате-
ках накладывают контрапертуру у ниж-
ней грашщы ягодичной области на зад-
ней или латеральной поверхности бедра.
ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ
И СУХОЖИЛИЯХ
Рис. 233. Схема удлинения сухожилия:
а — но Байеру; б — по Бульлнусу.
Показания: Повреждения и заболе-
вания мышц, заболевания центральной и
периферической нервной системы, руб
новые и мышечные сгибательные контр-
актуры. различные, деформации конеч-
ностей.
О б е з б о л и в а и и е. местная, по-
слойная новокаиновая анестезия. При
обширных вмешательствах — эндотра-
хеальпый наркоз.
Освобождение от рубцов (myo-, teno-
lisis). Операция состоит в освобождении
мышцы или сухожилия от рубцов и со
здании нового влагалища. Отпрепари
ровав кожу и удалив, по возможности,
рубцы в области раневого канала или
бывшего нагнонтельного очага, обна
жаюг сухожилие и тщательной препа-
ровкой. начиная со здоровых отделов,
выделяют его из рубцовой ткани. Если
мышечное и сухожильное влагалища не
повреждены, принимают меры к сохра-
нению их целости. Удалив рубцовые тка-
ни, отделяют сухожилие и мышцу от
кости. При этом стараются создать из
окружающих тканей подобие мышечного
или сухожильного влагалища. подтяги-
вая в рану жировую клетчатку и фасции.
При отсутствии всего влагалища лучше
взять соответствующий участок широ-
кой фасции бедра и окутать им сухожи-
лие. прикрепив его швами к краям здоро-
вой части влагалища.
Рану после остановки кровотечения
зашивают наглухо. Дренажей и тампо-
нов следует избегать.
Рассечение (myo , tenotoinia). Опера
ция заключается в рассечении мышцы
или сухожилия с целью их удлинения
(рис. 233). Различают закрытое, или под-
кожное. рассечение мышц и сухожилий
и открытое. Первый вид рассечения про-
изводят на сухожилиях, лежащих по-
верхностно и хорошо прощупываемых,
как, например, пяточное. Открытое рас-
сечение мышц и сухожилий необходимо
производить при вмешательстве в глу-
бине рапы и по соседству с сосудами
и нервами.
Рассечение пяточного (ахиллова) су-
хожилия. Больную конечность в выпрям
ленном положении поднимают над опе-
рационным столом. Удерживает ее по-
мощник. который одновременно произво-
дит максимальное разгибание стоны, на-
давливая на подошву. Оперирующий
вкалывает нож но внутреннему кран» су-
хожилия. проводит его плашмя по задней
поверхности и. повернув острием вперед,
еле! ка надавливает на сухожилие,
пересекая его. Рану зашивают 1
2 швами и накладывают на стопу и го-
лень гипсовую повязку в легкой гипер-
коррекции.
Техника открытого рассечения сухо
жилим состоит в проведении над сухо-
жилием продольного разреза, вскрытии
на небольшом протяжении его влагали
ща и постепенном послойном рассечении
сухожилия в поперечном направлении.
При необходимости значительного уд-
линения сухожилия поперечные сечения
делают в нескольких местах на расстоя-
нии 2 3 см один от другого так. чтобы
разрезы одной стороны приходились по-
средине между разрезами противопо-
ложной.
Пересадку мышц и сухожилий произ-
водят в связи с параличом функциональ-
но важных мышц вследствие повреж-
396
дения периферических нервов или пере-
несенного полиомиелита. Прп миотено-
иластике к месту фиксации парализо-
ванной мышцы перемещают сухожилие
функционально полноценной мышцы.
При пересадке мышц и сухожилий,
а также при создании оперативных до-
ступов с рассечением мышц наиболее
надежным способом фиксации их к кос
тям являетс я чрескостный способ. В кос-
ти просверливают два отверстия, через
них пропускают конец сухожилия, выво-
дят его из кости, складывают петлей и
подшивают к тому же сухожилию.
Сшивание сухожилия (lenorrapliia).
Прочное сшивание поврежденных кон-
цов сухожилия представляет определен
ные трудности, так как вследствие сло-
истого строения ткань сухожилия легко
разволокняется и швы прорезываются.
Чтобы добиться прочного соединения
концов и раньше начать активные дви-
жения. применяют особые приемы сши-
вания. Они рассчитаны на то. чтобы нить
составляла как бы одно органическое
целое с тканью сухожилия и не захва-
тывала бы большого количества сухо-
жильных волокон, что может привести
к нарушению кровообращения. Кроме
того, узлы лигатур не должны распола-
гаться на поверхности сухожилий.
Показанием к наложению сухо
жильного шва чаще всего является их
травматическое повреждение. Ра.з.тича-
ют первичный и вторичный сухожиль-
ный шов. Первичный сухожильный шов
накладывают через (> 8 ч после нанесе-
ния травмы. Применение антибиотиков
позволяет накладывать первичный шов
даже через 21 ч после ранения. 11ри силь-
но загрязненных ранах и больших де-
фектах сухожилия первичный шов не
накладывают.
Вторичный сухожильный шов В. И. Ро-
зов подразделяет иа ранний (от 20 дней
до 2 месяцев после травмы) и поздний
(спустя 2 месяца). Причем поздний в го
ричный шов накладывают на сухожилие,
как правило, после заживления раны
вторичным натяжением. При этом до-
вольно часто приходится производить
тенопластику другим сухожилием либо
фасцией.
Перед наложением первичного сухо-
жильного шва необходимо произвести
первичную хирургическую обработку
раны, которая заключается в очень эко-
номном иссечении ее краев. Концы по-
врежденного сухожилия захватывают
анатомическим пинцетом и сближают.
Центральный конец сухожилия, связан-
ный е мышцей, отыскивают после рас-
сечения краев раны в продольном на-
правлении над сухожилием. Во избежа-
ние травматизации сухожильных концов
целесообразнее не захватывать их пин
цетом, а брать на держалки и. потягивая
за них. накладывать швы Размятые
концы поврежденного сухожилия эко-
номно освежают лезвием безопасной
бритвы и сшивают шелком или капро-
ном, используя специальные швы (рис.
234). После тщательного гемостаза рану
ушивают послойно наглухо. Конечность
фиксируют на 20 дней гипсовой лонге-
той, придавая ей положение, при кото-
Рис. 234. Виды сухо-
жильного шна и их
сравнительная проч
ноеть:
/ — Риттера (прорезывается
при нагрузке 250 300 г): 2
Дрейера (прорезывается при
нагрузке С>0() г): 3 — Мазне
Iпрорезывается при нагрузке
040 г): 4 — Кюнео (прорезы
ваегся при нагрузке 951) гц
5 Вильмса (прорезывается
при нагрузке 1120 г).
397
ром io<- г игаегея максимальное расслаб-
ят пне ( iinriiHti сухожилия.
При на. гожг нии вторичного сухожиль-
ного шва госгуп к поврежденному сухо
жилию осуществляют во избежание по-
следующего сращения с кожей, лоскут
ным разрезом. Далее выделяют сухо
жили? из рубцов и удаляют поврежден
ные и разошедшиеся ei о концы. Пери
({герический конец сухожилия ле! ко оты
Скат ь если придат ь конечности такое по
ложение. при котором поврежденная
мышца должна на годиться в расслаб
ленном состоянии (тогда они выступают
из сух гжи.тыгых влагалищ). Захватив
зажимами, сх хожилие берут' на времен-
Пу го лигач у ру . Для обнажения цеп траль-
ного конца применяют поглаживание
мышцы или бинтование ее эластическим
бин том от цент ра к периферии. Но чаще
приходится прибегать к обнажению су-
хожилия разрезом. После освежения
центрального и ш риферического концов
накладывают сухожильный шов.
Среди многих модификаций сухо
жильного шва лучше других достигают
цели и хорошо восстанавливают анато-
мическое соот ношение концов сухожи
лия швы Панге и Кюнео. Г]-образней
сухожильный шов Ланге накладывают
одной глинной лигатурой, которой впа
чале прошивают периферический конец
сухОжилия: а затем центральный. На
центральном донце шов накладывают
поперечно и выводят лигатуру к месту
вкола иглы на периферическом койне
где завязывают узел. Последний разме-
щается на новерхногт.г сухожилия, что
в дальнейшем мешает его скольжению
8 образный сухожильный шов Кюнсо
накладывают двумя прямыми иг гами.
падетыми па концы одной лигатуры
Прошив центратыгый кошчг сухожилия
в поперечном направлении и от ст у нив на
2 ем от его конца далее последовательно
прокалывают его насквозь в косом на
правлении, и гя одной иглой навстречу
гругой. Конец нити выводят через попе-
речное сечение егхожилия. I акой же
шов накладывают на про г ивоноложный
кошчг. после чего концы нитей связыва-
ют. Ко. гыним преимуществом сухожиль
ного шва Кюнео является то. что шовный
материал и уз гы расположены в толще
сухожилия и ие мешают его скольже-
нию. Заканчивают операцию так же. как
и при наложении первичного сухожиль
ного шва.
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ
ГЛАВА-LO и нервах
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ
НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Обнажение подключичной артерии и
плечевого сплетения. Ранения лодклю
личной артерии (вязаны ео значитель-
ной кровопотерей и образованием боль
шой гематомы. Поэтому необходим ши-
рокий доступ, для чего производят пере-
сечение ключицы или ее резекцию. Чаще
всего применяют дугообразный разрез
Джанелидзе или Т-образный Петров-
ского (рис. 235).
Оперативный доступ Джанелидзе.
Вольной лежит на спине. Рука отведена
в сторону и оттянута кверху. Разрез
начинают на 2 см от грудино-ключичного
сустава, проводят его кпереди от ключи
цы до клювовидного отростка лопатки,
затем продолжают вниз по sulcus delto-
ideopectoralis. Рассекают кожу, фасцию,
частично большую грудную мышцу, над-
костницу. обнажают при помощи распа-
тора ключицу. I loc.'ie.THioio перепилива-
ют проволочной нилой. Края ключицы
разводят крючками. Рассекают далее
задний листок надкостницы и подклю-
чичную мышцу. В глубине раны находят
крупную подключичную вену, проходя
щую в spatinm autescaleiiiim (кпереди от
передней лестничной мышцы), затем
расположенную латеральное и глуб-
же подключичную артерию. Еще лаге
ральнее располагается плечевое спле-
тение.
(Уперативный доступ 1I (-тройского.
Разрез Т-образный. I оризонтальная
часть разреза, протяженностью К)
I 2 см. проходи т по передней поверхности
ключицы, вер шкальная ону< кае тся на
5 б см вниз от середины горизонсальной
части. Ключицу либо перепиливают (как
было указано выше), либо резецируют
цодпадкоегнично ее грудинную часть.
Если производят перевязку подключил
ной артерии, коллатеральное кровообра
щение развивается за счет анастомозов
поперечной артерии шеи с артерией, оси
бающей лопатку, передней и задней ар-
терий. огибающих плечевую кость с ар
терией. огибающей лопатку, а также
внутренней грудной артерии с ветвями
подмышечной ар терпи.
Аналогично совершаю! доступ к пле
чевомх сплетению, которое, как указы
валось выше, рас отлагается латеральное
и глубже подключичной артерии.
Обнажение подмышечной артерии и
ветвей плечевого сплетения. Проекциоп
пая линия разреза предложена Н. И. Пи
роговым и проходит но переднему краю
волосяного покрова подмышечной ямки.
Известны также проекционные линии
Лнсфранка (на границе передней и сред
ней гретой ширины подмышечной ямки)
и .1ангенбека. Последняя является про-
должением stilciis bicipilalis medialis в
подмышечную ямку.
Оперативный доступ Пирогова. Боль-
ной лежит на спине. Под иояс верхней
конечности подкладываю! валик, конеч-
ность отводят под прямым углом. Разрез
проводят по выпуклости клювовидно
плечевой мышцы, г. с. кпереди от проек-
ции подмышечной артерии па 1 см
(окольный путь во избежание ранения
медиально лежащей подмышечной ве-
ны). Длина разреза составляет б 8 см.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку,
поверхностную фасцию Разрезают соб-
ственную фасцию, образующую влага-
лище для клювовидно-плечевой мышцы и
коротко!! головки двуглавой мышцы пле-
ча. Мышцы отводят кпереди. По зонду
.31)9
Рис. 235. Оперативные доступы к подключичной
артерии и плечевому сплетению:
а Джанелидзе: б — Петровского: в - -обнажение еоеулисто-
первного пучка. 1 - a. subclavia; 2 - v. subclavia; 5 in. pi»c-
I о га I is major: i plexus brarhialis. 5 — I ascia ( lav ipeetoralLs;
6 — fascia pectoral)*, 7— m dettoideiis.
Рис. 236. Обнажение подмышечной артерии и вет-
вей плечевого сплетения:
а — линия разреза Ии ротон а. б - сосудисто-нервный ну чок:
1 — a axillaris; 2 - п. mcdiatius: 3 — m coracobra» liiatis: I —
fascia brachii-, 5- vagina in coracobraehiali.s: 6 - n ninsriiln
culanens.
рассекают топкую заднюю стенку влага-
лшца этих мышц (рис. 236).
При перевязке подмышечной артерии
коллатеральное кровообращение восста-
навливается за счет анастомозов попе-
речной артерии шеи (из a. subclavia)
с артерией, огибающей лопатку (из
a. axillaris), и межреберных ветвей внут-
ренней грудной артерии с латеральной
тру дном артерией.
Ср( тинный нерв лежит кпереди от ар-
терии. Для обнажения лучевого нерва
необходимо поднять все компоненты со-
судисто-нервного пучка и позади подмы-
шечной артерии найти его ствол. По-
следний находится на сухожилии широ-
чайшей мышцы спины. Здесь же, на зад-
ней стенке подмышечной ямки у четы-
рехстороннего отверстия, расположен
подмышечный нерв (п. axillaris). Локте-
вой нерв обнаруживают кнутри от под-
мышечной артерии.
Обнажение лучевого нерва в средней
трети плеча (заднем мышечном ложе).
Вольной лежит на животе, рука отведе-
на в сторону. Разрез кожи, подкожной
клетчатки, поверхностной фасции дли
ной 10— 12 см проводят по линии, соеди-
няющей середину заднего края дельто-
видной мышцы с нижней третью наруж-
ной борозды двуглавой мышцы плеча.
Рассекают собственную фасцию и про-
никают в щель между головками трех-
главой мышцы плеча, а внизу разреза
между плечевой и плевелучевой мышца
ми. При разведении краев раны в неболь-
шом слое клетчатки виден лежащий на
кости лучевой нерв и глубокие сосуды
плеча.
Обнажение плечевой артерии и сре-
динного нерва в средней трети плеча.
Проекционная линия сосудисто-нервного
пучка проходит по sulcus bicipitalis ine-
dialis.
Оперативный доступ. К плечевой ар
терпи подходят окольным путем про-
водя разрез на 1 см кнаружи от проек-
ционной линии, т. е. по выпуклости
брюшка двуглавой мышцы плеча. Рас-
секают кожу, подкожную клетчатку, по-
верхностную фасцию. По зонду вскры-
вают переднюю стенку влагалища дву
главой мышцы. Мышцу оттягивают кна-
ружи. Через тонкую заднюю стенку вла
галища виден срединный нерв, располо-
женный на артерии (рис. 237). Средин
кн>
Рис. 237. Обнажение плечевой артерии и средин-
ного нерва в средней трети нлеча:
а .'шипя разреза; б — с»п уднеio-нгрнный пучок: 1 — a bra
chialis; 2 n. niedianiis: 3 in bleeps brachii; i — fascia bra
chii; 5 — v . brae I) fall's.
Ри,. 238. Обнажение н.течевои артерии и средин
ного нерва в локтевой ямк<
а — линия разреза; б е<»гулис>ч» нервный пучок; / a. bra
rhialis; 2— v. brachialis, 3 fascia brachii; i n. mvtlianus
5— aponeumsis in bicipitis brachii; 6‘ — in. biceps brachii
ныГ1 норн осторожно отводят и выделяют
плечевую артерию.
Обнажение плечевой артерии и ере
динного нерва в локтевой ямке Проек-
цноняу ю линию разреза проводят от том
ки лежащей на 2 ем выше медиального
надмыщелка плечевой кости, через се-
редину локтевого сгиба к наружной сто
роне предплечья
Оперативный доступ. Разрез проводят;
по проекционной линии е таким рас’»
том. ч тобы его сере цша соответствовала
сере шпе локтевого сгиба (рис. 238). Дли-
на разреза о 7 ем. Рассекают кожу
подкожную клетчатку, поверхностную и
собетвепнчю фасции и н ча Но зонду
вскрывают aponeurosis in bicipitis bra
elni. волокна которого располагаются по
неречпо по отношению к линии кожного
разреза Н.ечевая артерия находится
под сухожилием у впу треппего края
in. biceps brachii срединный нерв
кнутри от артерии. Коллатеральное
кровообращение развивается через арте-
риальнх ю сеть локтевого сустава - апа-
« томозы между коллатеральными и воз
вратпыми артериями При перевязке
плечевой артерии выше места отхожде-
ния глубокой артерии плеча гапгрспа
конечности отмечается в 3 (> % слу-
чаев. Поэтому необходимо стремиться к
перевязке сосуда (по возможности) ниже
отхождения a. profunda brachii. Пере-
вязка плечевой артерии в локтевой ямк<
обычно не приводит к расстройствам
кровообращения
Обнажение локтевых артерии и нерва
в средней трети предплечья. Проекциоп
пая линия (линия Пирогова) сосудисто-
нервного пучка проходит от медиального
ш> 1,мыще.лка плечевой кости к юрохо-
ви щой.
Оперативный доступ. Разрез длиной
5 (> см прово 1ят по проекционной линии
(рис. 230). Рассекают кожу подкожную
клетчатку, поверхностную фасцию (об
огненную фасцию разрезают по желобо-
ватому зонду над поверхностным сгиба-
телем пальцев и проникают в промежу-
ток между ним п локтевым сгибателе.м.
После рассечения глубокого листка еоб
ствеппой фасции оття1ивают кпереди и
кнаружи пов< рхпостпый сгибате 1Ь паль-
цев и обнажают локтевую артерию. Кол-
латеральное кровообращение развива) т-
Ся за счг г .тучевой артерии, Аналогично
подходят к локтевому нерву, который
расположен кнутрц от артерии
Обнажение тилевых артерии и серна
в нижней трети предплечья. Проекцион-
401
Рис. 240. Обнажение локтевых артерии и нерва в
нижней грети предплечья:
а — линия разреза; б — сосудисто-нервный пучок: 1 — a. ulna
ris: 2 — fascia antebrachii. 3 — n. ulnaris; i — vv. uinares.
Рис. 239. Обнажение локтевых артерии и нерва в
средней трети предплечья:
« — линия разреза: б— сосудисто-нервны» пучок.- / a. ulna
ris; 2. 6’ —vv uinares; 3- in. Urxor digitorum siipcrficialis,
i — fascia anlebrachii; 5 — n. ulnaris.
пая линия сосудисто нервного пучка
проходит от медиального надмыщелка
плечевой кости к гороховидной. Разрез
длиной .’> 6 см проводят ио проекцион-
ной линии (рис. 240). Разрезают кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную и
собственную фасции. Тупым крючком
оттягивают кпереди сухожилие локтево
го сгибателя запястья, обнажают локте-
вую артерию Локтевой нерв располага-
ет-. 211 Обнажение лучевой артерии в средней
трети предплечья:
а линия разреза, б сое у дне го нервный пучок: 1 - fascia
antebrachii: 2 a. radialis: 3 - v. radiahs.
Обнажение лучевой артерии и поверх-
ностной ветви лучевого нерва в средней
трети предплечья. Проекционная линия
(линия I1 ирогова) сосудисто-нервного
пучка проходит от середины локтевого
сгиба к шиловидному отростку лучевой
кости, либо к пульсовой точке луче-
вой артерии.
Оперативный доступ. Разрез длиной
5 7 см проводят по проекционной линии
(рис. 211). Рассекают кожу, подкожную
Рис. 242. Обнажение лучевой артерии в нижней
трети предплечья:
а —линия разреза: б сосу шгго-нерпный пучок: / vv. radi-
alcs; 2 - a. radialis; 3 — lascia anlebrachii.
402
Рис. 213. Обнажение поверхностной ладонной ду-
ги :
а — линия разреза Шепну ненко: б сосуцис го нервный пучок:
/ aponciirosLs pairnaris: 2 - сопровождающие артерии вены:
Л an us palmari* superl it ialis. I ин drgilales palmares coin
munes; 5 - tenth* m flexoris digilorum super! icialis.
клетчатку. поверхностную фасцию. Сдви-
гают кожные нервы и латеральную под-
кожную вену руки (v. cephaliea). 11о зон-
ду рассекают собственную фасцию и в
лучевой борозде находят артерию. Киа
ружи от лучевой артерии расположена
поверхностная ветвь лучевого нерва.
Коллатеральное кровообращение разви
вается за счет локтевой артерии.
Обнажение лучевой артерии в нижней
трети предплечья. Проекционная линия
та же. Разрез длиной 5 —7 ем проводят
по проекционной линии (рш. 242). Раз-
резают кожу, подкожную клетчатку, по-
верхностную и собственную фасции
предплечья. В лучевой борозде находят
артерии».
Обнажение поверхностной ладонной
дуги по В. Н. Шевкуненко. 11аправление
линии разреза проходит от гороховидной
кости к ладонно-пальцевой складке ука-
зательного (II) пальца.
Оперативный доступ. Разрез длиной
3 - 5 см проводят по указанной линии,
посредине ладони при резко разогнутой
кисти. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и по зонду ладонный апо-
невроз. После рассечения апоневроза от-
крывается ладонная дуга (рис. 243).
Варианты поверхностной ладонной
дуги детально описаны В. Н. Шевку-
неико. В 32 °<> еду чаев она може т отс у i
етвовать. Разнообразие строения арте-
риальной дуги зависит от степени учас-
тия в ней каждого из двух образующих
ее сосудов.
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ
НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОЕ ! И
Обнажение наружной подвздошной ар-
терии вн<*брю111инным доступом но
И. И. Пиры ову. Больной лежит на спине
с приподнятым тазом. Разрез мягких
тканей проводят параллельно паховой
связке и выше нее на 2 см. Длина разреза
10 —15 см. его середина должна совпа
дать с линией проекции артерии, которая
проходит между пупком и серединой па
ховой связки. Разрезают кожу, подкож
ную клетчатку . иоверхностиуто фасцию,
апоневроз наружной косой мышцы жи
вода. Оттягивают кверху нижний край
внутренней косой и поперечной мышц
живота. Рассекают поперечную фасцию
и проникают в слой рыхлой предбрюшин-
пой клетчатки. Брюшинный мешок и се-
менной канатик оттесняют вверх и кну г-
ри. На передней поверхности m iliop-
soas. ближе к его медиальному кран»,
располагаются наружная подвздошная
артерия и вена. Последняя лежит кнут ри
от артерии.
В случае перевязки или облитерапии
артерии коллатеральное кровообраще-
ние развивается за счет анастомозов
ветвей внутренней подвздошной артерии
(a. iliaca interna, a. obluratoria, a. glutea
inferior) с ветвями глубокой артерии
бедра (аа. circinnflexa femoris medialis
et lateralis), а также за счет анастомозов
наружной и внутренней половых арте-
рий.
Обнажение бедренных артерии и нер-
ва. Проекционную липин» бедренной ар
терпи (линия Кена) проводят от серели
ны паховой связки к tuberculum adducto
rium медиального мыщелка бедренной
кости. Нижнюю конечность при этом
сгибают в коленном и тазобедренном
суставах и ротируют кнаружи. Опера
тинный доступ к бедренной артерии мо-
жет быт ь осуществлен сразу ж< по i па
ховой связкой, в бедренном треу голышке
или в приводящем канале.
юз
Рис. 244. Обнажение бедренной а|ггерин под пахо-
вой связкой:
а линия разреза, б — (чн-улнего-нервный лучок: I fascia
lata; 2, б a femoralis; 3 — Modulus llmphaticiu; f — t. saphe-
na itiagna; 5 v. ftiHtiralis.
Pnc. 245. Обнажение бедренной артерии и подкож
кого нерва в бедренном треугольнике:
а - линия разреза, б — сосу nino нервный пучок: / а. lento*
rails; 2 — m. «arloriiu: X lasria lala. i v. leinoralis; 5 - va
gina in, sarlorii; 6’ - a saphenus.
Обнажение бедренных артерии и нер
на под паховой связкой. Разрез произво-
дят по проекционной липин сосудисто-
нервного пу чка длиной 8 10 см. Его на-
чинают на паховой связке или па 1 —2 см
выше нее и ведут кинзу. Б. В. Петров-
ский предложил Т образный разрез. Раз-
резают кожу, под,кожах ю клетчатку, по
верхностпую фасцию. Находят нижний
край паховой связки и hiatus sapheiros
место вид тения большой подкожной ве-
ны ноги (v. saphena magna) в у leinoralis.
Но желобоватому зонд; рассекают по
верхностный листок широкой фасции
бедра и подходят к сосу шото-нервному
пучку. Наиболее медиально располага-
ется в1 на. латера льное api :рня и паи
более латерально — бедренный нерв
1рис. 244). При перевязке бедренной ар
ерии лигатуру накладывают ниже мег
та отхождения глубокой артерии бедра.
Наложеиш лигатуры до отхождения
a. profunda lemons часто ведет к разви-
тию lain рсны конечности Коллатераль
ное кровообращение восстанавливается
через анастомозы нижней ягодичной ар
терпи и латеральной артерии, огибаю-
щей бедренную кость, а также запира-
тельной артерии с медиальной артерией,
огибающей бедренную кость.
Обнажение бедренной артерии и п sa
р/и-пи.ч в бедренном (скарповско.и) тре-
угольнике. Проекционная линия артерии
та же. Разрез по проекционной линии
длиной 8 10 см (рис. 2451. Нижний ко-
нец разреза находится у вершины бед-
ренного треугольника (13 15 см от па
ховой «вязки). Рассекают кожу поцкож
ную клетчатку, поверхностную фасцию
По зонду разрезают собственную фас
пню. образующую влагалище для порт-
няжной мышцы. Последнюю оттягивают
кнаружи Разрезают заднюю стенку вла-
га лица и подходя т к сосу дисто-пернпому
пучку. Наиболее поверхностно находит-
ся и saphenus далее бедренные арте-
рия и вена.
Коллатеральное кровообращение вос-
станавливается за счет глубокой арте-
рии бедра.
Обнажение бедренной aprtpuu и п. ха
phenus в приводящем (гунтеровом) ка
нале Проекционная линия та же. Разрез
ведут вдоль легко прощупываемого сухо
жилия большой приводящей мышцы бед-
ра (рис. 246). ( ере тина разреза должна
соответствовать передш му отверстию
приводящего канала, которое находится
на 13 15 см выше медиального мыщел-
ка бедренной кости. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную
фасцию. По зонду рассекают собствен
ную фасцию бедра, портняжную мышцу
оттягивают кнутри, открывая lamina
vastoaddiictoria и переднее отверстие ка-
нала. через которое выходят n. saphenus
404
Рис. 216. Обнажение бедренной артерии и нодкож-
ного нерва в приводящем канале:
а — линия разреза; о — сосудисто нервный пучок: / lamina
vasloa<l<lii<’foria; 2 — fascia lala; 8 — m sarlorius; i — n. saphe-
nus, 5 - a ienioraiis: f> ~ v. femoralis.
Рис, 247. Обнажение подколенной артерии и боль
шеберцового нерва в подколенной ямке:
а — линия разреза: б — сосудисто нервный пучок 7 — a. pupli
lea; 2 v poplilea. .7- laseia lala; 4- m biceps lemons:
5 ii. tibialis: 6 — n peroneus conuiiuiiis; 7 — hi. gastrocnemius;
8 —m scininiembraiiosus.
ii нисходящая коленная артерия (a. ge-
nus descendens). Но зонду, введенному
в переднее отверстие канала, рассекают
niembrana xastoadducloria. Наиболее по-
верхностно находится подкожный нерв,
за ним бедренные артерия и вена. Колла-
теральное кровообращение развивается
за счет глубокой артерии бедра и арте-
риальной коленной суставной сети.
Обнажение седалищного нерва в яго-
дичной области. Положение больного на
животе или здоровом боку. Разрез кожи,
подкожной клетчатки и поверх нос гной
<|>асции проводят дугообразно. начиная
от передней верхней ости подвздошной
кости далее кпереди от большого верте-
ла бедренной кости через ягодичную
складку па бедро. Рассекают собствен
ную фасцию и сухожилие большой яго-
дичной мышцы, пальцами проникая под
мышцу и рассекая нижнюю часть ее.
Оттягивают вверх и медиально большой
кожно мышечный лоскут, раздвигают
клетчатку, покрывающую мышцы сред-
него слоя ягодичной области. Находят
грушевидную мышцу ini. piriformis), у
нижнего края которой, выйдя из подгру-
шевидного отверстия, располагается се-
далищным нерв.
Обнажение седалищного нерва на бед-
ре. Вольной лежит на животе. Проекци
онная линия разреза идет сверху вниз от
середины расстояния между седалищ-
ным бугром и большим вертелом бедрен
пой кости до середины подколенной ям
ки. Разрез длиной 10—12 см проводят
по проекционной линии. Разрезаю) ко
жу. подкожную клетчатку, поверхнос!
ную и широкую фасции бедра, прони
кают в пространство между полусухо-
жильной и полуперепончатой мышцами
медиально и двуглавой мышцей бедра
ла тералыю. Раздвигая эти мышцы и
клетчатку, находят ствол седалищного
перва.
Обнажение подколенной артерии и
большеберцового нерва в подколенной
ямке. Положение больного на животе',
нога слегка согнута в коленном суставе.
Разрез длиной 10 12 см проводят по
длинной диагонали ромба подколенной
ямки немного кнутри. чтобы не ранни,
малую подкожную вену (v. saphena par
va) (рис. 247). Иногда производя! изо
гнутый разрез. Разрезают кожу, подкож
ную клетчатку поверхностяхю и собст-
венную фасции. Поверхностно распо-
ложенный в клетчатке подколенной ямки
п. tibialis оттягивают кнаружи. Глубже
и несколько медиальное открывается
подколенная вена и тотчас под ней меди
альнее, почти па сумке коленного суета
ва.— подколенная артерия. В случае пе-
ревязки подколенной артерии лигатуру
накладывают ниже' места отхождения
верхних латеральной и медиальной ко
405
ленных артерий (аа. genus superior me-
dialisel lateralis), так каких выключение
приводит к тяжелым расстройствам кро-
вообращения. Коллатеральное кровооб
ращен не восстанавливается через арте-
риальную коленную суставную сеть.
Обнажение подколенной артерии че-
рез жоберону ямку. Поскольку подколен-
ная артерия занимает наиболее глубокое
положение, доступ к ней чаще всего осу
ще< гв.зяюг черев жоберону ямку. Этот
госту н предохранивт от повреждений су
ставные ветви подколенной артерии.
Жоберова ямка хорошо выявляется при
согну гой в коленном суставе конечности
и образована спереди сухожилием
большой приводящей мышцы, сзади
сухожилиями полуперепончагой и полу
сухожильной мышц, сверху — краем
портняжной мышцы и снизу медиаль-
ным мыщелком бедренной кости и меди
а. 1Ы1ой головкой икроножной мышцы.
Положение больного на спине, конеч-
ность отведена и ротирована кнаружи.
.Зиния разреза проходит по краю сухо
жи.тия большой приводящей мышцы бед-
ра от верхнего края медиального мыщел-
ка бедренной косги кверху длиной (>
8 см (рис. 248). Рассекают кожу, под-
кожную клетчатку и поверхностную
фасцию. После вскрытия собственной
фасции бедра оттягивают портняжную
мышцу медиально, сухожилие большой
приводящей мышцы бедра кпереди, а
сухожилия иолуперепопчагой. пилусу хо-
жилыюй и гонкой мышц кзади. Ту-
пым путем в рыхлой клетчатке подко-
ленной ямки отыскивают подколенную
артерию. Подколенная вена и больше-
берцовый нерв остаются вне операцион-
ной раны. т. е. более поверх ноетио и ла
тералыю.
Коллатеральное кровообращение раз
вивается через арттриальную коленную
суставную сеть.
Обнажение общего малоберцового нер-
ва. Общий малоберцовый нерв, являясь
ветвью н. isehiadicus, располагается в
подколенной ямке латеральное основного
сосудисто нервного пучка. Далее он пе-
реходит на нереднелаrepa.Tbiiyio поверх-
ность голени, огибает сзади и снизу го
ловку малоберцовой косги. располагаясь
под собетвеипой фасцией голени. Здесь,
под головкой малоберцовой кости. общий
малоберцовый нерв делится на поверх-
ностную и глубокую ветви.
Положение больного на здоровом
боку, нога слегка согнута в коленном
суставе. Разрез начинают на уровне су
хожилия двуглавой мышцы бедра, ведут
вниз и вперед, огибая сзади головку
малоберцовой косги. Позади и ниже го-
ловки разрезают собственную фасцию
голени, обнажая нерв, лежащий ниже
головки малоберцовой косги.
Обнажение переднем большеберцовой
артерии и глубокого малоберцового нер-
ва. Проекционную линию сосудисто-пер
вного пучка проводят от середины рас-
стояния между бугристостью больше-
берцовой кос ти и головкой малоберцовой
кости к середине расстояния между л<>
гыжками. Разрез по проекционной ли
нпи длиной б 8 см (рис 249). Рассека-
ют кожу, подкожную клетчатку, поверх
постную и собетвенпую фасции. Нахо-
дят межмышечный промежуток между
передней большеберцовой мышцей и
длинным разгибателем пальцев. Перед
цяя большеберцовая артерия раепо.тага
ется глубоко на inembrana interossea.
глубокий малоберцовый нерв латс-
ральнее артерии. При обнажении сосу
дисто нервного пучка в нижней трети
голени необходимо помнить, что он рас-
полагается между передней болыпебер
цовой мышцей и длинным разгибателем
большого пальца стоны. Нерв находится
медиальное ар терии. Коллатеральное
кровообра incline восстанавливай гея за
Рис. 249. Обнажение передней большеберцовой
артерии и глубокого малоберцового нерва в верх-
ней трети голени:
Рис. 250. Обнажение задней большеберцовой арте-
рии и большеберцового нерва в с редней трети го
лени:
а—линия разреза, о — сш-удисю-нервный пучин: 1 fascia
cruris: 2 a. tibialis posterior; J - in. gastrocneiiiius; 5
v. tibialis posterior: о n, tibialis: 6‘ — ni. soleus; 7 — fascia
cruris.
а — линия разреза,
lieu-» proluiuhis; 2 -
I fascia cruris; 5
6 сосудисто нервный
V. tibialis anterior; J
in tibialis anterior.
пучок / п рего
a. tibialis .interior;
счет задней большеберцовой артерии и
ее ветвей.
Обнажение задней большеберцовой
артерии и большеберцового нерва в сред-
ней трети голени. Проекционную линию
сосудисто-нервного пучка проводят свер
ху от точки. отстоящей на 1 см кнутри
от медиального края большеберцовой
кости до середины расстояния между ме-
диальной лодыжкой и пяточным сухо-
жилием (внизу) (рис. 250). Конечность
согнута в коленном суставе и ротирова-
на кнаружи. Разрез но проекционной
линии длиной б 8 см. Расеекают кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную
фасцию. По зонду рассекают собствен
ную фаецню и сдвигают кзади икронож-
ную мышцу. На дне раны открывается
камбаловидная мышца, которую разре-
зают, направляя острие скальпеля иа
кость. Раздвш аюг тупыми крючками во
локпа мышцы, вскрывают глубокую
пластинку собственной фасции голени и
обнажают сосудисто-нервный пучок.
Большеберцовый нерв располагается ла-
теральное артерии.
Обнажение задней большеберцовой
артерии и большеберцового нерва позади
медиальной лодыжки большеберцовой
кости. Проекционная линия сосудисто-
нервного пучка та же. Разрез дугообраз-
ный длиной 5 (> ем. огибающий меди
альпую лодыжку сзади (рис. 251). Рас-
Рис. 251. Обнажение задней болыпеберцоной арте-
рии и большеберцового нерва позади медиальной
лодыжки:
я линия разреза; 6 — сш*у.nt < го-нервный пучок / v. tihi
alts posterior. 2- fascia cruris; a tibialjs posterior. J
n. tibialis.
секают кожу, подкожную клетчатку и
поверхностную фасцию. По зонду рас
секают удерживатель сухожилий-сгиба
гелей (retinaculum musculorum Похи-
тит). Расширяют рану, отыскивают
между сухожилиями длинного сгибателя
пальцев и длинного сгибателя большого
пальца стоны сосудистонервный пучок.
407
Рис. 252. Обнажение тыльной артерии стоны:
а линия разреза. б — сосудист» нервный пучок: / а dor
sails pedis: 2 — v, dorsalis pedis, 3 — in extensor digiforuin
longiis; i fascia dorsalis pedis; 5 rn. extensor halluris Ion
gus; 6 n penmens profundus
Большеберцовый нерп рас полагается
кза in от a. tibialis posterior. Коллате-
pa. ibiioi кронообранц sue bocc i анавлива
ется за i-'iei ве.твей передней больше
берцовой и малоберцовой артерией.
Обнажение тыльной артерии егоны и
глубокого малоберцового нерва. Нроек
циопную .иник> артерии проводят от се
р, ишы расстояния между .то ияжками
(вверху) до ж рвого межплюс неясн о про-
межу гка (внизу) (рис 252). Разрез по
проекционной линии длиной .5 (> ем.
Рассекают кожу подкожпу ю клетчатку
и поверхностную фасции?- Собственную
(рас цию рассекают ио зонду немного
кнаружи от сухожильного влагалища
длинного разгибателя большого пальца
стоны Находят сосу ще го нервный пу
чок в ко тором нерв располагается кнут-
ри от аргерни. Коллатеральное крово
обращение вос ставав шваелтя за счет
ветвей задней большеберцовой артерии
(HI I.РАЦИИ ИА СОСУДАХ
Обезболивание. При операциях пя аорте
и магистральных сосудах применяюi эн
ioi рахеальный комбинированный нар
коз. па нс рифернчееких сосудах возмож-
но примет ние ипфи. 1Ы рационной и про
водпиковой местной анестезии. Следует
помнить, что во время операции на сосу-
дах применение общего обезболивания
нередко повышает с вертываемост'ь кро-
ви ( нособс тву я тромбообразованию. Это
.ребуст провс цшия антикоагулянтной
терапии ц>, во вре мя и пос ле операции
по I лабораторным контролем за сверты-
ваемостью крови Спинно-мозговую ане-
стезию. и в меньшей мере иеридураль
нун>, не производят из-за сопровождаю-
щего их резкою снижения ар терна, шпо
го давления, что также <•пособствует
в ।оричному послеоперационному тром-
бозу.
Соединение сот у .он
В настоящее время предложено более
60 видов соединения сосудов которые
можно разделиль на ручные, механи
чеекие и так называемые бесшовные
I каню 1Ы1ые ). Обязательными требова
пнями при еоедиш пии сосудов являются
герметичность сосудистого шва и отсут-
ствие выраженного сужения в области
анастомоза. Важными условиями эф-
(]и ктивного соединения сос удов являют-
ся достаточная мобилизация сосудов,
тщательноеобее кровливаиис операциоп
ного поля, соприкосновение вну грс нних
новерхпос гей сшиваемых сосу юв по ли
нии шва. мини мальное соприкос новение*
шовного материала с- кровью.
Боковой сосудистый шов. Показа-
н и я. Гравматическос* повреждение ме-
нее грел и окружности сосуда, оператив-
ное, лечение при аневр.. гме сосудов, этан
дезоблитерирхющих операций при ост-
рой и хронической аргериа и.ной невро
ходимос 1 и
'Г е х и и к а. Сосу i вы и»ляюг из пара-
вазальнои клетчатки и пакта (ывают со
судне тыс зажимы выше и ниже* места
ранения. После* истечения поврежден
пых красен раны атравматической иглой
накладываю г обвивной непрерывный
шов через все « юн сосудистой стенки
в поперс'ЧНоМ направлении. Это умепь
шает возможность сужения артерии.
Для ушивания ран малого размера при
меняю । узловые II образные швы. При
обширных дефектах в стенке сосуда во
избе жание образования резкого сужения
вместо бокового сосу inc того шва накла
дывают .заплату из аутовены или синте-
тического материала.
Кровотечение по линии сосудистого
шва останавливают, прикладывая теп
лые влажные* тампоны, гемостатическую
108
Рис. 253. Циркуляр
ный сосудистый шов
Карреля.
« - края <х><‘уда сведены
швами держалками. -
еш и на ние гос у job между
швами держалками: « —
наложение шва по окруж-
ности сосуда.
марлю, накладывал одиночные II-образ-
ные и узловые швы. укрепляя линию шва
медицинским клеем или лоскутом фас-
ции. вены по типу манжетки.
Циркулярный сосудистый шов. По-
каза н и я. Обширные повреждения со-
суда до полного его пересечения, этап
реконструктивных операций на сосудах.
Шов Карреля. Т е х н и к а. Выделяют
сосуд, накладывают сосудистые зажимы
выше и ниже места шва. края сосуда на
обоих концах экономно иссекают и оро
шают изотоническим раствором натрия
хлорида. Концы сшиваемых сосудов
сближают и прошивают через все слои
гремя узловыми направляющими шва
ми-держалками, расположенными на
равном pactгоянии друг от друга
(рис. 253).
Ассистент хирурга ориентирует и на-
тягивает направляющие швы так. чтобы
сшиваемые сосуды соприкасались внут-
ренней оболочкой между держалками, а
линия будущего шва в виде треуголь-
ника находилась перед глазами хирурга.
В промежутке между швамн-держалка
ми прилегающие края сосуда сшивают
обвивным непрерывным швом Шов на-
кладывают па себя по направлению к
близлежащему к хирургу углу раны. Иг-
лу вкалывают примерно па 1 мм от краев
сосуда, стежки шва располагают на рас-
стоянии 1 —2 мм один от другого. Ассис-
тент подтягивает пинцетом нить, рас-
правляет и удерживает ее, не. допуская
расслабления наложенных стежков. Нос
ле того как хирург наложит следующий
стежок, ассистент подтягивает нить
вновь наложенного шва. освобождая пре
дыдущий. Закончив сшивать одну грань
треугольника, основную нить связывают
с нитью итва-держалки. Аналогичным
способом накладывают швы па две дру-
гие грани. Перед завязыванием послед-
него стежка приоткрывают дистально
наложенный зажим, чтобы кровь вытес-
нила воздух, сгустки крови и возможно
образовавшиеся тромбы. Завязав по-
следний узел, вначале снимают зажим
с периферического конца сосуда, а за-
тем с центрального.
А. И Морозова (1909) предложила
вместо трех держалок накладывать две.
отводя роль третьей держалки ix'iiOBiioii
нити, которой сшивают края сосудов.
Обвивной циркулярный сосудистый шов
имеет свои недостатки: охватывает со-
суд неподатливым кольцом, шовный ма-
териал выступает в просвет сосуда, внут-
ренние оболочки сосудов не всегда со-
прикасаются но всей поверхности, что не
обеспечивает полной герметичности.
Принцип сопоставления внутренних
оболочек сосудов интима к интиме»
соблюден в модификациях сосудистого
шва Полянцева и Горелая (рис. 254).
Ими предложено сближать концы еши
ваемых сосудов тремя II образными
швами держалками, которые выворачи
вают внутреннюю оболочку сосуда. Пос-
ле растягивания концов сосудов и их со-
прикосновения накладывают обвивной
циркулярный шов.
Матрацные выворачивающие сосуда
стые. швы узловой (В. Б. Брайцева.
Бриана - /‘Кабуле) или непрерывный
(Блелока) - используют при необходи-
мости особенно тщательной репозиции
краев сосудистой раны, при прорезыва-
нии швов на измененной сосудистой
409
Рис. 2f>4. Нилы циркулярпого еосушитого ища
» — ГЬыянпсва б Ьриана /Кабуле.
стенке. Обеспечивая хорошую герметич-
ность. выворачивающий сое у ыстый шов
может привести к сужению сосуда по
месту наложения шва.
Различные модификации ицвагипаци-
онного сосудистого шва [Соловьева.
Кривчикова) применяют в настоящее
время лишь в тех случаях когда иеобхо-
1имо соединял ь артерии разных калиб
ров и koi (а диаметр цен трального от-
резка артерии уже периферического.
бесшовное сш цшение сосудов В на
стоящее вре мя методы бесшовного сое-
динения сосудов практически не приме-
няют и они имеют историческое вначе-
ние. Началом этому послужили исследо-
вания Найра. Фирта. предложивших сое
1иня1Ь сосуды с помощью рассасываю
щихся протезов в виде трубочек и ка
июль. Наибольшее распространение по-
лучил .ш"< од Д 1. Донецкого, при кото
pi м центральный конец сосуда вводят
в о'верст не кольца, а край выворачива-
ют в виде манжетки и прокалывают
шипами.Далее цен тральный конец сосу-
ia вводят в прос вег периферического
конца. коюрый гоже надевают на шины
кольца. Недостаткам» способа является
наличие в с тенке (осу та ригидного
шч|х дьсиру ницего кольца и травматиза-
ция сосуда, особенно при наличии
измененной стенки его. Кольца Донец
кого в настоящее время не применяют и
промышленноеть их не выпускает.
Механический шов сосу цш. Д .я ; про
цения техники сосудистого шва. во и тбе-
жание возможного сужения прос вета со
т у та и для сокращения времени опера-
ции были пре сложены сосу ю< шиваю-
щие аппараты, впервые созданные в
СССР в 1946- 1959 гг. (рис 255). С.осу-
дос шикающие аппара ты состоят из рву х
половин (правой и левой), содержащих
скрепочную и у норну ю части, а также
сосудистых зажимов Выделенные кон-
цы сосудов дозированно пережимают
специальными кровоостанавливающими
зажимами, после чего их пропускают
через кольца скрепочной и упорной час-
тей ншарата и разбортовывают па втул-
ках. Отбортованные и фиксированные
в аппарате котты сосудов промывают
физиологическим раствором, соединяют
обе части аппарата и. нажимая на рычаг
производят прошивание стенок II-образ
ны ли таит адовыми скрепками, расио.то
женными по окружности скрепочной
втулки ( крепки проходя ! через обе
стенки сосуда, автоматически загибают-
< я, обеспечивал до, гагочную герметич-
ность шва. Затем аппарат осторожно
снимают с концов < осуди и освобождают
его от сдавливающих зажимов.
В настоящее время разработаны но-
вые модели сосу доешивающих аипара
тов < ваку у иными уст роист вами для раз
бортовки сосудов, которая вынолияе г< я
не выворачиванием артерии иа 180°, а
лишь оттягиванием ее края на 90° в ви де
венчика. I акне аппараты позволяют вы-
полнять операции на сосудах диаметром
до I мм. Кроме сото. имеются СОСУ 10
сшивающие аппараты, где производят
разбортовку только того конца, который
имплантируется по типу канюли в дру-
гой конец соединяемою сосуда.
Операции на артериях
Перевязка артс рий. II ок а з а и и я. il .
рушение целости сосудов в ране при пер
вичной хиру pi пческой обработке ее или
ругой ош рации Перс вязка артерий на
протяжении при невозможности отыс-
кивания кровоточащих сосудов в раш
неоперабельных аневризмах сосудов, по-
вреждении сосуда и отсутствии возмож-
ности наложс ния сосудистого шва.
4 е ' и и к а. Сое* i в ране захватыва-
ют кровоостанавливающим зажимом и
перевязывают Кртерии. расположенные
в соединительно тканных межмыше ч-
ных, межкостных перегородках или
плотной рубцовой ткани захватывают
41(1
Рис. 255. Механическое сшивание еосчдов:
<1 — общий вид соеу.'мм'ш икающего аппарата, б - надевание скрепочной и упорной половины аппарата; в отбортовка конца
сосуда па ыулке аппарата; г вид сшитого сосуда
зажимами Кохера, ткань вокруг сосуда
прошивают и завязывают лигатуру.
Перевязку сосуда па протяжении пред
почтительно проводиiь после предвари
тельного наложения жгута. Оператнв
ный доступ к артерии осуществляют
послойным разрезом по соответствую-
щей проекционной линии. Рассекают ко-
жу, подкожную клетчатку. поверхност-
ную фасцию, края раны разводят тупы
ми крючками. Собственную фасцию, об
разующую влагалище сосудов, захваты
вают пинцетами и надсекают ножиица
ми. В ;»го огверс тис вводят желобоватый
зонд, по которому рассекают собствен
пук» фасцию вдоль сосудов. При помощи
диссектора отделяют артерию от окру
жающей клетчатки и сопутствующих
вен и нервов. Нод артерию иглой Дешана
со стороны вены проводят две лигатуры,
располагая их на расстоянии 1 —2 см
одну от другой. Перевязывают хирурги
ческимн узлами центральный, а затем
периферический концы артерии При пе-
ревязке крупных артерий во избежание
соскальзывания лигатуры иод действием
арт триального давления на центральный
конец рекомендуют накладывать две ли
411
Рис. 256. Операции на сосудах:
а — opioi ра.шая дмГмэл.экгомня с помощью зонд а Фогарти,
б полуоткрытая тромбэндартери.эктомия с помощью спе-
циального распа юра.
гатуры, причем проксимальной проши-
вают стенку артерии, а затем завязы-
паки (прошивная лигатура).
Для прерывания проходящих в степи»
сосуда симпатических ш рвов. снятия
спазма коллатералей арт< рию пересек»
ю г мт жду шгатурами размозженные
х частки сосуда иссекают. Согласно тео-
рии ре'х пированного кровотока В \. Он
пеля, для профилактики инн мических
явлений при лигировании артерии неко
торые ирхр и прово 1ят перевязку соот-
ветстих ющей неповрежденной вены. Это
вызывает застой крови в конечности, что
повышает степень утилизации кислоро-
да тканями. Такую перевязку вены про-
во тя г при < вежих ранениях артерии у
молодых раненых, при невозможности
восстановления проходи мости артерии.
При инфицировании раны, склерозе со
судов и повышении коагулирующих
своГн IB крови вену перевязывать не ре
иомен туки*.
Дезоб. iinepaiiHH артерит* и реваекуля
ризапия органов и тканей. Восстановле-
ние ii.ipxineinioro артериатыюго крово
тока в зависимости от продолжи гель
пости заболевания протяженности и
причин закх.юрки степени изменения
•осуди* юи стенки и состояния больного
осх шествляю! следующими методами:
1 ) эмбо I- и громбэмболэктомдей с сохра-
нением цс joc ги внутр* писи оболочки по-
раженною сосуда; 2) тромбэндардери
эктомией (эпдартериэктомией) с хвале-
нием средней и внутренней оболочек
артерии 3) резекцией поврежденного
участка арчерии с последующей рейд
плантацией или пластикой сосуда: 4) об-
ходным ШУИ I ированием
Э.моолэкто мия (тр<>.мб:).мб(>л:)кп>.мия )
заключается в у таленпи эмбола ( тромба)
из просвета артерии через разрез в ее
стенке с После lx кнцим зашиванием сосу-
да. В зависимости от чес га вскрытия
артерии по отношению к месту располо-
жения эмбола (тромба) различают пря
мой и непрямой способы.
П р я м у ю э м б о л э к т О М И К1
(т р о м б э м б о л э к т о м и кх) произ-
водят при расположении эмбола в легко
доступных артериях (бедренной, подмы-
шечной. плечевой и пр.) при атероскле-
ротнческих изменениях их стенки при
тромбозе вс едсгвие воспаления и сра-
щения тромба со стенкой сосуда.
3' е х н и к а. После выполнения опера
дивного доступа артерию выделяют вы
те и ниже эмбола и пережимают рези
новыми держалками (применение < осх
дистых зажимов нецелесообразно из за
возможного раздавливания и фрагмен-
тации тромба). Непосредственно на i э.м
болом или несколько .детальнее произ
водят поперечную или косую артерио-
томию длиной [ 2 см. Эмбол v таляют
С помощью пинцета, сосудистого шпате-
ля, путем вытаивания (сдавливания
артерии между lull пальцами и сколь
жепия ими по направлению к разрезу)
или вы га.ткивания струей крови при ос-
лаблении нрокт имальной держалки
11ри н е а р я м о й э м б о л э к т о-
М II и (т р о м б э м б о л э к т о м II и)
эмбол (тромб) удаляют через лс1 кодо-
егхпные периферические сосуды. При
этом артериотомию производят прокси
малыше (ретроградная эмболэктт мня)
или дистальнее (ордоградная эмболэкто-
мия) места окклюзии Нос.к артериото
мни периферической артерии проводят
катетер с баллоном на конце (зонд Фо-
гарти) за эмбол, баллон заполняют изо-
тоническим раствором натрия хлорида
и обратной тракцией извлекают зонд
Bxiecre с тромбом (рис. 256). Вмес то зон-
да могут применя ться вакх х хт-экстрак-
112
торы. После удаления эмбола (тромба!
проверяй)। проходимость артерии проб-
ным кровопусканием из дистального и
проксимального ее отрезков. в просвет
сосуда вводят гепарин. Дефект в стенке
артерии при продольной артериотомии
замещают заплатой из пластического
материала или аутовены, при попереч
ной или косой артериотомии ушивают
боковым сосудистым швом
Эидартери.жтомия ( т ромбэпдпртери
эктомия) заключается в удалении гром
ба вместе с внутренней, а иногда и сред-
ней оболочкой сосуда. Операцию приме-
няют при сегментарном поражении арте-
рий вследствие атеросклероза, эндарте-
рпита. при посттромбэмболичеекой об
литерации. Метод не используют при
агеросклеротическом изъязвлении, глу
боком очаговом кальцинозе или склерозе
всей стенки артерии.
Различают открытую и полуоткрытую
эндар।ерникзомию (тромбондартериэк-
то.мию). 11рп о г к р ы г о й э н д а р т е -
р и э к г о м и и (т р о м б э н д а р т е -
р и а к т о м и и I тромб и измененную
внутреннюю оболочк) артерии удаляют
через широкое продольное или множест-
венные сечения артерии на всем протя
женин закупоренного сегмента. После
удаления тромба и оболочек артериото-
мическое отверстие на крупных сосудах
ушивают боковым сосудистым швом, на
средних закрывают аутовепозной за-
платой. Вариантом открытого метода
является выворачивающаяся (эверсион-
ная) эндарзериэктомия. при которой ар-
терию пересекают ди<гальнее места ок
к.зюзии и выворачивают наизнанку мы
щечную и наружную оболочки, а тромб
и внутреннюю оболочку удаляют единым
слепком. После этого артерию вворачи-
вают и соединяют с дне зальным отрез-
ком конец в конец.
11 о л у о г к р ы г а я (и о л у з а
к р ы тая) э п д а р г е р и э к т о м и я
(г р о м б э н д а р т е р и э к т о м и я).
При этом методе ц-лаюз’ 1 2 небольших
продольных артериоз омических отвер-
стия в проксимальной и дистальной
частях об. in терированного сегмен та со-
суда. Тромб и измененную внутреннюю
оболочку удаляют с помощью специаль-
ных инструментов сосудистых распа-
торов, диссекторов или ипз им гро.мбэк-
стракторов.
В настоящее время нашла применение
г а з о в а я э н д а р г е р и э к г о м и я
методом карбодиссекции. сущность ко-
торого зак.тючаезся в субадвентициаль-
ном введении регулируемой струи угле
кислого газа, позволяющей отслоить
тромбинз имальный атеросклероз иче
ский субстрат оз наружной оболочки.
Предложены также аппараты для оево
бождепия тромбин тималыюго су бе граз а
и удаления атеросклерознческих отло-
жений в артериях. основанные на ис-
пользовании механической вибрации
зонда в звуковом и ультразвуковом диа-
пазоне.
Резекция, реимплантация и пластика
сосудов. Радикальным методом восста-
новления проходимости сосудов являет-
ся резекция пораженного участка арте-
рии с прямым анастомозом, реимплан-
тацией или пластикой дефекта. II ря-
м о й а и а с г о м о з после резекции
суженного и пораженного сегмента воз-
можен при достаточной длине артерии и
отсутствии натяжения. При этом реко-
мендуют наложение скошенного анасто-
моза конец в конец.
Сущность р е и м и л а п т а ц и и за-
ключается в соединении дистального
конца артерии с основным сосудом после
частичной резекции артерии. Эту опера-
цию применяют оз поенгельно редко, ча-
ще всего на ветвях аорты. Возможна
она при ограниченном поражении арте-
рии и дос таточной ее длине после резек-
ции. а также при отсутствии грубых
изменений в сосудистой стенке.
При замещении удаленного участка
артерии различают следующие' виды
пластики сосудов: ауто-, алло и кеено-
п.час гика. эксплантация сосудис тых про-
тезов. А у г о п л а с г и к а операция,
предусматривающая использование для
пластики сосудов оз резка артерии или
вены самого организма. Трансплантация
аутовены в настоящее время является
основным методом пластики артерий
среднего и малого диаметра. В качестве
трансплантатов используют бо.зыпх ю
подкожную вену ноги, бедренную, на-
ружную яремную и другие вены. При
выполнении аузовепозной пластики не-
41.3
риферическии конец в< иы подшивают к
центральному et i мешу артерии (так на
зываемая реверсия вены) для устранения
препятствия кровотоку клапанами вены.
1(реимущсствами аутовенозной плас-
тики являются биологическая совмести
мость. относительная доступное । ь и про
етота изъятия трансплантата, эластич-
ность. устойчивость к инфекции и отно-
си тельно низкие тромбогепные свойства
Вмес те с гем в отдал< ином послеопера
ционном периоде отмечено образование
аневризм и разрывов стенки аутовеноз
ных транснлантатов. Для устранения
эт их осложнений п< пользуют транснлан
гагы с у (военной венозной стенкой,
стенку аутовены укре пляют синтетиче-
скими материалами или аутотканями
(мышца на ножке, перикард, фасция
। ишка и пр.). \утотранснлантация арте-
рий < точки зрения биологической совме-
стимости и свойств стенки является
опт имальпым вариантом, но ее исполь
зуют редко в связи с отсутствием
трансплантата необходимой длины и
тиаметра. В качестве трансплантатов
используют участки внутренней под
вздошной. глубокой бедренной. селезе
ночной артерий.
А л л о п I а с т и к а (гомопластика)
сосудов операция, сопровождающая-
ся замещением д< фекта ар терии грапс-
n.iairiaroM. взятым от организмов в пре
телах одного вита. Наиболее широкое
иримененш в xiipypi ической практ ик!
в настоящее время нашли аллотранс-
н. диктаты аорты и крупных артерий,
консервированнье методом заморажива-
ния и вакуумного высушивания (лио-
филизации). Лиофилизация снижает ап
тигенныъ свойства таких т ранспланта
тов и значительно замедляцт развитие
и чму оло! ической реакции. Однако ал-
лотрансплантат пос те пенно рассасыва-
ется и замещается рубцовой тканью.
Аллотранеплаш а гы кровеносных сосу
тов могут функционировать продолжи-
те.тыюе время, однако. несмотря иа эго.
их практически не применяют в связи
с ча< го ра •виваюшимися поздними ос-
ложнениями (тромбозом, аневризмой
трансплантата. разрывом, рубцовыми
сужениями, склерозом с к альни новом,
разни . нем инфекции}.
К с е н о пластика сосудов пе-
ресадка сегментов артерий в пределах
организмов разных видов. В последние
годы обнадеживающие результаты были
получены с ксенотрансплантатами. об
работаниы ш различными ферментами
Они иммунологически совместимы с тка
иями человека, имеют отрппательный
электрический потенциал, что уленыиа-
ет опасное гь тромбоза, продолжительное
время могут сохраняться в конеерви
ру вицей среде. О щако этот вид п тает ики
не получил широкого клинического при
мт нения.
Э к е и л а и т а ц и я означае т пере
садку неживого субстрата. в частности
синтетических сосудистых протезов. 1Л.Я
замещения дефектов артерий. Важней
П1И.МИ требовапи.» ли к протезам явля
ются биологическая совмеет имоеть с жи
вым организмом и породность. Протезы
должны быть прочными, эластичными,
несжимае мыми при сгибании, сохранят ь
стабильное! ь физико-химических евойст в
в течение длите пшых сроков импланта-
ции. надежно и просто стерилизоваться
11орозность обеспечивае т прорас тайне
стенки эксплантата соединит ельной
тканью, формирование и питание внут ри
прот еза новой оболочки (неоинтимы).
1'О.тыпие поры ведут к кровотечению ч<
рез них, малые -мешают прорастанию
протеза соединительной тканью, вызы
вают.деструкцию вис трепней оболочки
и тромбоз.
В последние годы эксплантаты при
меняют только для пластики аорты, вет-
вей ее дуги, подвздошных артерий. )ке-
п.тантацию артерии диаметром менее
в 8 мм не производят. Различают но
ристые эк<плангагы тканной, вязаной и
плетеной консгрскции. изготовленные из
полимерных соединений. В СССР широ
ко притеняют лавсановые и фторлаш а
новые протезы, за рубежом - дакроно-
вые и тефлоновые эксплантаты которые
почти полностью инертны в тканях орта
нн.зма обладают достаточно высокой
прочностью, имеют относи елыю той
кую стенку и удовлетворительную по-
родность. несут < равпительпо малый
электропотенциал. Наибольшее* вредно
ч гение отдают кру ннопорис тым вязаным
протеза\1 с гонкой стенкой, которые до
41*
Рис. 257. Схема обходного
шунтирования сосудов:
<1 - с* реверсией а у нжеиы; о
без ньцеления вены из ложа; в
времен in >1-о ш у нтирования.
включения в кровоток пропитывают
аутокровью с целью уменьшения прони-
цаемости и кровотечения.
Стремление совместить высокую по
ровноеть и низкую проницаемость (кро
воточивость) эксплантатов привело к со-
зданию комбинированных полхрассасы-
вающихся протезов, состоящих из рас-
сасывающихся и пера< сасывающихея
компонентов. Такими являются протезы,
пропитанные желатином, полубиологи-
ческие протезы, состоящие из синтети-
ческих и коллагеновых нитей, раствори-
мых и нерастворимых сип готических во-
локон Для нрофилакт ики тромбоза
предтожепы эксплантаты с антигромбо
генной bi. утренней поверхностью что
дос тягается введением в стенку ан тикоа-
гулянтов или приданием внутренней по
в< рхности протеза отрицательного элек-
троиотенциала. Для профилактики ин
фекцнй предложены антимикробные
протезы с приданными им свойствами
антибиотиков широкого спектра дей
ствия.
Обходное шунтирование операция,
направленная на восстановление крово-
тока в неизмененной или малоизменеп-
ной части артерии в обход пораженного
участка сосуда. Различают временное и
постоянное обходное шунтирование.
Времен п о е о б х о д н о е ш у н т и-
р о в а и и е применяют для профилак
тики ишемии при операциях на аорте и
сосудах жизненно важных органов
(рис. 257). Постоянное обход
н о е ш х н т и р о в а н и е применяют
при полной или частичной окклюзии
артерий, вызванном эмболией, тромбо-
зом, об.титерир. ющими забоя» ваниями
В качестве постоянного шунта наиболее
часто используют эксплантаты, аутовепы
и аутоартерпи. Известны два способа
аутовенозного шунтирования: 1) с ре-
версией вены, при котором т рансплантат
извлекают из ложа и переворачивают
на 180°; 2) шхнтнровани. веной
in situ, при котором в< на остается в
ес тественном ложе, ее вшивают дш таль
нее и проксимальнее пораженного
участка, а клапаны разрушают зондами
бхжими или специальными клапано
разрушителями
Результаты шунтирования зависят от
выполнения в ходе вмешательства ряда
технических требований и гомодинами
ческих условий в системе шх нта. Концы
шунта необходимо срезать косо, цент-
ральный конец вшивать по типу конец
в бок. периферический — конец в конец
или конец в бок. Шунт вшивают в вы-
резанное в стенке артерии овальное,
ромбови твое или треугольное отвер< тие.
Важное знач< пне при этом имеет созда-
ние в мягких тканях туннеля для провс
дения шунта, сохранение допустимого
соотношения диаметров артерии и транс-
плантата.
415
I locтояиное обходное шунтирование
характеризуется невысокой травматич-
ностью и низкой степенью операцион-
ного риска, так как при тромбозе шунта
сохраняется возможность повторной
операции. Недостатком метода является
отрицательное влияние шунта на колла
терали пораженной артерии, так как при
включении обходного анастомоза кровь
устремляется по шунту и коллатерали
запустевают.
Операции при аневризм**
Различают истинные и ложные аневриз-
мы. Истинная аневризма расширение
кровеносного сосуда за счет равномер-
ного его растяжения или ограниченного
выпячивания участка стенки, поражен-
ного патологическим процессом. Лож-
ная, чаще травматическая, аневризма
представляет собой инкапсулированную
гематому, полость которой сообщается с
просветом сосуда. Аневризмы могут
бы ть артериальными, венозными и арте-
рио-венозными. 11оследние характеризу-
ются патологическим сообщением арте-
рий и вен.
Лечение при аневризм** сосудов хи-
рургическое. 11рименяемые при этом
операции можно разделить на несколько
групп: паллиативные, удаление, или пол
ное выключение, аневризматического
мешка, восстановительны**.
Паллиативные операции создают усло-
вия для развития тромбоза и запустева-
ния аневризматического мешка. К ним
относятся перевязки приводящего сосу-
да на протяжении (по Гунтеру) и вблизи
аневризмы (по Анелю). отводящего сосу-
да вблизи аневризмы (по Браздору). при-
водящих и отводящих сосудов (по Пре-
делу и Горслею) (рис. 258). К этой груп-
пе относится также операция Киршне-
ра - окутывание неоперабельной ане-
вризмы пластинкой широкой фасции
бедра. Из-за малой эффективности, час-
тых рецидивов и тяжелых послеопера-
ционных нарушений кровообращения
эти операции применяют редко, в тех
случаях, когда другие методы оператив-
ного вмешательства невозможны.
Удаление, или полное выключение из
кровообращения. аневризматического
мешка. Метод Филагриуса заключается
в лигировании связанных с аневризмой
сос удов и после ц ющем иссечении аие-
вризматического медика. Метод Антиллу
са применяют при инфицированных ане-
вризмах. заключается во вскры тии и
тампонировании аневризматической но
лос гн Метод опасен возможным разви
гнем тантре пы и вторичного кровотече-
ния из сокрывающихся в мешок коллате-
ралей. Указанных недостатков лишены
методы Матаса (Магас I) н II С Корот-
кова. заключающиеся в перевязке сосу
1ов и коллатералей из полости аневриз
са гичеекого мешка после' временного пе-
режатия приводящих и отводящих сосу-
дов.
Воестановнтедьные операции сохра-
няют или восстанавливают проходи-
мое! ь сосудов. К этой перспективной
группе хнрх ргических 1смешател1>ств от -
носятся ансвризмзктомия с последую-
щим наложением бокового сосудистого
шва. резекция расширенного участка с
последующей пластикой сосуда, обход-
ное шунтирование При артериальных
аневризмах с не большим отверстием в
стенке артерии применяют эндоаш вриз-
морафию по Магасу (Матис 11). При
этом после' мобилизации и временного
ВЫ! 1ЮЧСНИЯ приводящих И О1ВО1ЯЩИХ
еосх дов аневризматический мешок вскры
ват'- удаляют его содержимое и хит
вают отверстие в артерии. После' этого
аневризмаi ический мешок ушивают в
несколько этажей или частично иссека-
ют. а линию шва закрывают мышечной
или фасциальной тканью При артерио-
венозных аневризмах и свищах приме
няюг метод Никхема. предусматриваю
шин поете* мобидизации и временного
пережат, я сосудов ушивание соустья
между артерией и веной из просвета
вены.
Операции на венах
Прокол (венепункция) и вскрытие' вс-
цы (венесекция) изложены в 1лаве- 1
с. ЗУ.
Перевязку вен выполняют при крово-
течении из иовреж ц-ппых вен. при тром-
бем|>лебнте (дтя предупреждения распро-
странения процесса в проксимальном
направлении и тромбэмболии нточной
артерии).
'Техника обнажения и перевязки вен
та же. чю и одноименных артерий.
Операции при варикозном раешире*
нии вен нижних конечностей. Ц е л ь ю
о п е р а । и в и о г о л е* ч е и и я при
варикозном расширении вен яв тяется
устранение венозного застоя и восста
нов. leniie нарушенной гро<|>11ьи тканей
Этого loc тигают х ia.ie.HMCM выключени-
ем из кровообращения и обтитерацней
варикозно расширенных вен. уетране
пнем na io.ioi ического вено венозного
сброса в подкожные* вены, созданием
условий для венозного оттока по г.т'бо
ким венам.
II о к а з а п и я. Первичное расшире-
ние' вен с ш дос га точное । ыо клапанов,
прогрессирующий ц'комиен сированный
варикоз, сопровождающийся ехбьек.ив
нымн нарушениями. появлением в ниж-
ней части голени пигментации, экземы,
дерматита, варикозные язв с повторны-
ми кровотечениями из вен, варикозное'
расширение* вен с (опцией к реци
нитрованию тромбоза п громбос|) юбига
в узлах.
П р о т и в о п о к а з а и и я Тяжелые'
общие' заболевания острый тромбофле*
бит поверхностных и г пбоких вен. гной
ные* процессы в организме, облитери
рхющш; заболевания нижних коне'чнос'
теп. Переменных < варикошым рае шире
пнем вс'н лечат консерва тивно оне рацию
выполняют при выраженном расшире-
нии вен, сопровождавши .ня недоеиаточ
костью клапанов подкожных и комму ни
кап । ных вен.
При варикозном расширении вен при
меняю, следующие* методы хирургиче-
ского лечения' венэкгомию. полную об-
литерацию соех 10В наложением множе-
ственных лигатур. устранение' сброса
крови из глубокой венозной сети в по-
верхностму ю, перемещение? варикозных
вен, клананообразованш и жетрава
зальную коррекции) клапанов.
lit пзктомая М е* । о д М а д е л у и
г а тотальное' и. сечение* расширенных
вен бе дра и голени п.з продольного раз
ре-за но всей L inin' конечное! и м е 1*0 Д
Нара т а не сечение вей по частям из
отдельны < разрезов. М е д ст д Г. Г. К а-
раванова у (аление* вен из небстль
шого разреза путем накрх -швапия на за
417
Рие. 259. Операция при варикозном расширении
вен ио Бэбкоку.
жим. М е г од Бэбкока подкож-
ное извлечение вен <• помощью зонда.
Полная облитерация сосудов путем
наложения множественных лигатур на
расширенные вены и узлы. Метод
III еде — Кохера — чрескожные
лш а гуры, м е г о д К л а н н а — ( о -
колона погружные подкожные ли-
га гуры.
Устранение Сороса крови из глубокой
венозной сети в поверхностную. М е -
т о д Г р о я н о в а — Т р е н д е л е li-
ft у р г а перевязка и резекция v. sa-
phena magiia в месте впадения ее в бед-
ренную вену . М е г од К о к к е г а
.1 и н г о н а над- и поданоневротпче-
ская перевязка перфорантных вен.
Перемещение варикозных вен. М е -
годы Аскара. Р. II. .Зеленина,
Г. .’I. Р а т и ера — перемещение вен
под собс твенную фасцию; м е т о д Ч е к-
к а — К а т ц е н ш г е ина — переме-
щение вен в толщу мышц.
Клананообразование и зкетравазаль
пая коррекция клапанов. М е т о д
Ж и а и о модотирование клапанов за
счет инвагинации собственной стенки
вены. М е г о д Б р а н з е у Р у с
с о клананообразование инвагинацией
перевязанных ветвей в просвет вены,
м е г о д Л. Н. Be д е и с к о г о экс-
гравазальная коррекция клапана кар-
касной спиралью.
Пи один из перечисленных методов
самое гоя ic.ii.iio не применяют; соврс
менная радикальная операция при вари
козном расширении вен состоит из ком-
бинации нескольких методов в завися
мости от формы локализации, распро-
страненности и стадии заболевания.
'Г е х и и к а о пера ц и и. Перед опе-
рацией подлежащие иссечению вены от-
мечают раствором бриллиантовой зеле-
ни. Положение больного на спине,
оперируемая конечность слегка согнута
в газобедренном и коленном суставах,
ротирована кнаружи. Операцию выпол-
няю! под местным обезболиванием или
наркозом.
Разрез кожи и подкожной клетчатки
проводят на 4 5 см ниже и параллельно
паховой связке. В толще подкожной
клетчатки обнажают \ . saphena niagna.
перевязывают и пересекают впадающие
в нее ветви. Нод вену подводят и завязы-
вают две лигатуры, между которыми со-
су г пересекают в месте перехода в hiatus
saphenus [о п е р а ц и я Т р о я и о -
в а Г р е и д е л е н б у р-г а). Из это-
го же доступа перевязывают и пересека-
ют добавочные вены, несущие кровь в
бедренную вену от медиальной и лате-
ральной поверхности бедра (рие. 259).
О н е р а ц и я Б э б кока. Выделяют
V. saphena niagna у места ее впадения
в бедреппую вену, а также в дистальном
отделе бедра над медиальным мьпце.т-
ком. В дистальном отрезке вены делают
надрез, в который вводят зонд с оливой.
Зонд проводят вверх по току крови (мож-
но зонд проводить сверху вниз, но эго
менее удобно, гак как он может упирать-
ся в карманы сохранившихся клапанов
вены). При достижении оливой цент-
рального конца вену разрезают над оли-
вой и выводят наружу. Дистальный ко-
нец вены пересекают , центральный при
называют к оливе зонда. Затем тянут за
дистальный конец зонда и сверху вниз
извлекают вею вену из ее ложа. Накла
дывают швы на кожу Кровотечение из
разорванных боковых ветвей вены
останавливают давящей повязкой и
эластическим бинтом.
Сильно извитые вены, которые невоз-
можно удалить методом Бэбкока, обна-
жают несколькими небольшими разреза
ми (7—-10 см) по ходу варикозно рас-
ширенных сосудов. Боковые ветви их пе-
ревязывают; вену, варикозные узлы и
боковые ветви иссекают вместе с клет-
чаткой (о п е р а ц и я 11 арата). На-
кладывают швы на раны.
При рассыпном типе подкожных вен.
для облитерации вен стопы, отдельных
413
(511
iiue.il. Hl.'ll ia.h.'.mi’ii bm.i iai’ki.l io i.oib4 i.iio
I’llIHOA] BIld.MI O.IOIIII.H.'M{.mIho|I ИОННОМ 14(1
A.IMdJj.l HOH’ll/BIxdOII Ol. XI'IIIII.Ih.l.l.MI НИН
bihhii.i я чк>|.»1),» H() I’liiBd ii'i.ioyudoo
HOM. 1.Mi II (<I\( 1 H \ 11011111111(1.111 KlA.ldll (HI ВЯ
d.ni кин il.'M'mIiioii .tii.iii i. g 9 .H'ltid.Mi я
.1 oibhi‘4bi.mbh нит тчиппш!.!//
। ()97, .iiidj <11011<11<19 B'ldsn
homcmI.io «и 14 i.i’.i HB111 hibiI 1 .ичиг09011л
i.oibiiihiih Biid hi o.ioiin.>i.'M4.idiioii iiiabiiiiom
Al MOW I.M.I(|1.|1 Я Ul IOM 11011(1,111 IMII I .1ВГП
lidli lOIKII.HAIidll .HllBI. HHH1.'.M.'3O| | lAI’llldKL*
a'iihi > B<)id.‘i 1111 ini’ll Bdu.Hiiid.in 00111; i\ri 11
Mired иэниш: <>1.1-19 i.i'koiii Biid.Hi нош <1.10.1
.modi] Btid.111 нош 11 r 1111.11 < l< tin 11 hi him,и.
-od.1 го HiiiiiiBd 11ci 11 iiи 11 <I.>11 i.(iiBiiiii.'i.'B(|
BLdHi.i o.ioiiiid.Hl 0.1011111I М'.икюп ЯОП110М
о ioM.i.ii>iid.i(|iiid.iii 11 o.ioii’ii.Bd.i.ii.ili not »d.i
M'liiii.idaiion 11 и 11, ня hi. к 111 o.J iaoiihoi я
k.i i.jbi.ihi mbi: kii1ib(I.iii() -Btid.111 ojoiiiibb.mI
id.mi in и о ioiiiiBiidoBBd iioIihom ivihiii .11111
nun (ii — ^Bit]di;.i.ioJn.Hi) Btid 111 no||j
110111 .i.oibii
I’ll'Bl’MBII II Bild.Hl BM.I iBI> A O.IOHII.lM'Bdoll
(iiirii'HH'.id .in 0111 Hod 11 и I. loixill.'otiodiiod 1
-маге КИИ.1.Ч.< >.1.0 0.10111 011 \kbi. ai.'.i ц
ЧНВМ I. (11 АН(1|<ГАМИ11.1В<|1(1.( I
Illi o| AllbOJ I’KJI H KBM.M.M1 MOI. All Ill’ll Ч4В.М
.1 .oiBtiiiM'.iiModii Aivoiiii.i'HBdoii м Bild.mi
iiomi .ibi. < xiniodois 10 111111 H.iiBdiiBii я
Klidil-Milliic iniii.il. i.i.ibiI .н.-.юц KiidB iii.m
Cdi.iiiii 0.10м.1.и.и idAdnximImiiia 11 biiom.i
-odMinx oioiiiioHiicd Hio i\.hihbiioc<h'oii.hi .1
l.in.oHI.-llodll HllllBlI.HIO 1’IIIBLC .MIIIKHA'I .11. Л
-o|| 11.19 Ad iii’iii’ii. BdiriiiBd Lint 11 .iin.oxii
Bl. IOM K.l 1..1ВЯИ1.ЯВПВ ’ >(> II BIld.MI AMI.OIdIJO
oiAii’ii biaiIoh 1011 1..1BM 11 iiodn 0111.09011.)
doiii.iBd 1111I1101 idiuo i.i.ih\ bikI.mi amhoi.
-ООО (М.АНМ4А(1вН l.dll ВИИВЧОПОН udoii.i .IB(1
% ’.(“‘(I H.inli'i.i’iiiii K.11..1Bii >,111-90 uliox'd
oj.iini.id 1 <hii iiiiliBCii вмиг .11111.и hki'iji
Bciirodti.ni 0.1.11111 id.i <1111 iib.ic j.,i <!.'.игл .mi.’
-Bl' lAO.Idl.'Olt ЭЭ KKI BI A 'lll.dt.’OlA 11(111 I..K1.4
К) I < И B1’M4( 191 HI .IO 011.440(10 I ,10 ‘ П IA В М1АОГ 1.0
imi’iii лом iii’iiui H.tiBi .. -nd.i|| li >9A’d kbh
-II 'K I fill BMJ.M I lA.H.'.HI’IIBM.I IMI4IIO.I. I.’HBL
.if Bli9>Ad о loii’ii. Bdii HiBd । ,>.4<: .hiii-h. bi. \
'Bild >11 111 ioiahi
-0110(1)1 HHI.HI. BH О IdAII.I .IMLd.l «,1 11Я.1 'KIIII.1V
44<I(IhoII KIIHod.A .1M41III И1АИ1ИК) 0X10 -Bild,HI
о kiiiii.i1.m4.mIiioii пики 1 .hi xi'iK.iAdiiiid.Hiiiii
iiiiii'ii' .Hiii.iliiBdMo.i kiiii.i1.M4 xitioii 1 .i.iix
.Hlll’lll 11(1.111 IOIB.44B(11.'I.B(I О IO.LC KI I' Blld-HI
4.1..ioKHt'A’9t:oilod 14.1ГС 1 (HKd.Hiodii кин
вяо1.',н.-,1.И1 nol.'o 1 mi xHM.i.ihii.i(iroiit:ii(|xid.i
4.1V-C 1I1IKHXOII lld|| KHHBH.llIOA'd MO.I.lBhA
I (HKL-.11'.mI|1O И.1И11ВИЧ1/ВП -II.MIBMI XI’IHII.HI
.HASH HI Bll nd.HI J.(HK, .11 ЯН ‘IIA .1(11. Ill’ll!
-bOI.B I .lol. llllh.Ml.I.MJf ) I.dll.I.H lll’IHHd.HI Bll
KHH.M.IIBl' lll.-BHI’ICBMO .Ml I’llKJA'd .H’llIHOIllI
-Bd.HIO.H.-.lOII i4904.il ‘ЛМ40Ж Bll BIld.MI ИНН
-ИГ MOHHOIlHM.lodll 1М1Я II <1.101. 4 I Klirolll'IM
.ИННА]* 1’1 IIB(I I. В ...MX 1M4IIH II .HIH'IH tld.HI
<11,1*1(14 1.0 1490.1.11 'l\O.l..lh.lB(l I4HMB.I. .1 .1 .Kl.'OH
-odn (tid.Mi <i\oiiii.il.'M4.id«oii м BH < 1 .io!.'Ki 1
i-.idfB(| и и И в d .> и о в я и н х ,i |
iiii.i.i.idnixoM ион
-’II/BIIO.I'IB .Ml (‘<111 Bll 11.11 ЯВ(||1ВН II IIHBM.I.
HOHBOdlJIllIl ИОН(|К1.-<МИ11.1В(|1М4.1К IIIIII.Hi.l.l
-ли я к.1.1 .iBiioii мвс t п,:<н/я.>н nnnn.nlilinfi
II.HIBM1L XHIll.-.I.Hl.l KIIII.M M'.ldtlOII .ll.B.I.
-чга’в.м! 11 о i.Hii'uiiicoii -BlKjvd o.ioii’ii Bdii
-.MiBd.i.iMC .’.(> oM’ii.d.i. idiBl.M'.oijoii.io nd hi
.HHii.-odii.Mi 1хонм4А(1вн nd| 1 hoi 1111 о 1.1 хая>
oiiniBHiKjixoM urn ihiiiii.mI 1 (ня
iilh тчпжННпч .i.oiini.iixiidii bikI.mi кип
-.n.'Mt.idiKHi b(I.ii mb(Ibx id i< i..ioi< ii.hhibi: я
KiiiiBiiodiiiioini.'iii Аф и iniliBd.iii.i i.mI oi.i
НИНО A KHII MIII1AI. < И 1.1 IKHIO'.d >.'ll BIld.MI
.мним.-. . i‘iii is .-!|(i.m.Mi) ’ iiiddii.iii
I'liiiodH
-.Ml OllIll.lh.l.l.MI BHIII Olllll 1M4OI.BII -Alli.
oiIh.hi .4 K.iiKldti.i ixo.u: udii hihibiI.hi()
llOtld-lll IiIH.'B(1bII BlXodtl.HI llIXBHlJAli
bikI.mi .iiiii.iirfiBl.-.i Broii.i .i o.ioiitid.iii iii'id’ Bd
И14НЫ1 I .Mill (Ill’ll lll'llll.d]| К И II В t: В .4 О ||
\i hi in \в и hi lx .1 ;i । к >
-.<(].<.I.Ч1 АЧ141<|1 (HtIKJ.Mi.H' И .Mill
ВЯО.1.НИ9 .10м.1.Mill i.ibi.'C loiKii.Hxildll .ки ки
Idlllldll III.1(11111.MIOM .Hlll.lMKH'OII II .1OII
I1.1IIOM 11 ,11441111 II,HI К И 11 1 < 111111.1В (I (>l(Hlld4
ikIbii <i<ihoii 011 Ki111.ih.11r о loM.i.H.ii id Minx
ii.-.KMi .H'oiid.iii iAoiiHoiiliBd.Hio.il.'>011 я
11.1 C —Ji IIIIIIKO ,L.l.lB(i BH
.1 (HBtll'II Bl'MBII l'l‘l . < B.lll] • AM4O.4 1OII .1.111
(>XA l.-.M: A lll’IIICOMIldBH lAOIC 11(1] I IOIBC.mI
-x-0 и I oiBiii'it'KHBi:‘ I Kl.diit nd H.iiiiii i’iliiiox|
ВГОМЯ AMI.(II. C.id.Mi I KIIOHI’IH II 1IOII HI I BII
IJ.1M4OM loll lin.'oilodll Ч1ИП Il'OMI’lll AMIiO.I.
я;м1.>я i'iii hi iHiiodo 1.1 noiAdi. .1 iiiiiiko.l.i
-.1В(1 ЭМ4 IAO 1 BH .1.1 I (HBHI’H.-BMI'Ill II HOU HI
OH 4 I ИИ .1 KI.Oliodll 'AM4OM I OIBHI’H BModll
Biff A (1 lOHCOMIldBtl .1.0 1А.1 I <_••() IIIIHKOJ.4
-.Mid B|| -.< И О ГО MO ) A II И В Г Я
о II .1 и II В Н О (I И .1 II Г .1 О II 44 О .4
-to п KHKHJiAiidn ii.hii.ih xiiMi.diA и нош <
ем безопасной бритвы одним движением
строго поперечно. При этом на срезах
дозжны быть видны поперечно перере-
занные в одной плоскости пучки, неиз
мешиная внутри» тиоловая клетчатка и
сосуды. Поел»' этого нерв мобилизуют
кверху и книзу от уровня повреждения
с целью устранения нагяжепия и готовят
ложе нссеченш м новрежденны : тканей.
Перемещение нерва в новое .тоже пред-
принимают в основном в отношении лок
тевого нерва.
Наложение эниневралыгых швов, осо-
бенно на тонкие нервы, выполняю г под
контролем увеличивающей он’гики и при
усиленном освещении операционного по-
ля. ( начала атравматическими иглами с
тонким шовным материалом с латераль-
ной и медиальной стороны нерва, отсту-
пив на 2—1 мм от конца его. наклады
ваюг два энпш-вральных шва-держалки
.)ггм предупреждают скручивание ог-
ре ;ков нерва вокруг про до ТЪЯОЙ оси. За-
тем хирург и iTO помощник, одновремен
но ши ягивая нити, сближают концы пер
ва. оставляют между ними расстояние
1 2 мм и завязываюз узлы. Пои необхо-
димо, ги можно наложить еще 1 —2 та-
ких же шва. Вели швы прорезываются,
накладываю-, не продольные, а П-образ
ные эниневра n.iiue швы Пажо г га. По, зе
наложения швов по мнению В. В. Кова
нова, можно произвести тубаж нерва,
г. е. окутать ме<”1 о шва фибриновой
пленкой или консервированной амниоти
ческой оболочкой. что нреду преж гает
повторное вовлечение нерва в рубцовую
ткань. Напротив. К. А. I ригорович и
И. II Шевелев считают, что такая мани
пу 1яция может вызвать нарушение кро-
воснабжения нерва и привести к скле-
розу сшитого участка нерва.
Шов нерва накладывают в таком поло-
жении конечности,при котором поврг ж
ценный нерв испытывает наименьшее
натяжение В этом положении кош ч
ность удерживают гипсовой лопгетой на
протяжении 3 —4 недель после операции
Первичный шов нерва должен никла
дывагь хирург, обладающий опытом в
данной области, после, предварительной
диагностики повреждения нерва, при па
личин специального оборудования, ин
с грумен гария и опы тной ассистенции.
Ранний отсроченный шов нерва накла-
дывают ч< рез 3 4 недели после повреж-
дения. при рваных, ущибзенных и за
грязненных ранах, а также при огне-
стрельных ранениях, так как в гн рвые
дни трудно определить границы необхо-
димой резекции необратимо поврежден
ных участков нерва. Кроме того, в пер
вые дни после огнестрельного ранения
нарушение проводимости нерва может
быть обусловлено его сотрясением; позд-
нее проводимость может самонроизволь
по восстановиться.
Вторичный шов нерва применяют че
рез различные сроки после ранения (от
4-6 педель до нескольких лег). Он за-
ключается в иссечении рубца нерва и
сшивании его о, веженпых концов. При
вторичном шве нерва приходи гея делать
большие разрезы и находить в пределах
здоровых тканей ствол нерва, который
за тем прослеживают до места поврежде-
ния.
В тех случаях, когда не удается сбли-
зить центральный и периферический
концы новрежденно! о нерва, гаже изме-
нив положениг конечности приходится
прибегать к и гастике с применением
интерфасцикулярного шва нерва. Для
этого атравматическими иглами с шов-
ным материалом Л" X 00 10 00 на-
кладывают шов -на отдельные, соо нет-
ствующие друг друг v пучки аксонов,
устраняя при этом натяжение между
сшиваемыми концами нервов.
iCj ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ
ГЛАВАХ^ И СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Разнообразие, сложность и i нецифич
ши .ьопераций на органах опоры и дви-
ж< ния обхслови,ю появление отдельной
пауки опера тивной ортопедии и трав
маголотип. Основным предметом этой
науки яв ляю г< я опера дивные вмеша
гельслва на костях и суставах которые
I рейх ю г нца тельного соблюдения пра
вил асептики, специального оборудова-
ния и пне । р\ мен 1 ария, рациона итого
обе .боливания
При операция' па костя’ и суставах
паря |\ с hiдотрахеалын 1,м наркозом с
х спехом применяю т спннпомо н овую и
к риду pa.ibin ю. вау j piim iiii' io провод-
никовую. футлярнхю и ВЦ X । рикос ГН х к>
анестезию Нод ein/i/iiiixx tikiu анесте-
niieu може т быть выпо щена любая опе-
рация на гровне ниже ере шей трели
бедра и плеча при про толжи гельности ее
от I > до 60 мин на верхней и до 2 ч на
нижней конечное! и (рис. 261).
Перед обезболиванием для обескров
ивания конечное, и придают возвышен-
ное положение на '2 5 мин. Прокси
мал.нее опера л явного вмеша гельс . ва
накладывают резиновый бик широкой
полоской (от нижней до < редш и тре ти
сегмента конечное !и I. ч то предо।враща-
ет потерю ашч г. зирх вицею рас твора
через внх . рикостные вены. Гонкой иглой
произво тя г обезболивание тканей и над
кос гнины на мес те ши к линией пунк-
ции кости. Пункцию производят спецн
а льной иг |ой И.1И ш ний С мандреном l 1Я
снипно хюзговой пункции. При Правил
ном введении иглы о мечают опту щепие
хруста и болезненно! । и при вв< тении
первых порций новокаина и окрашива-
пш кровью раствора новокаина, выте-
кающего из иглы. Для х мепыпения боли
раствор новокаина вводят медленно
Анестезия наступает через ‘2 —э мин и
сохраняется до снятия жгута.
Положительной стороной внх грнкосд
ной ашч гезии является возможное гь со-
здания в тканях при гнойных осложне-
ниях высоких Koiiiieiii раций антибнопи
ков вводимых вместе с раствором ново-
каина. Внутрикостная анестезия проги
вопоказана при длите 1Ы1Ых операциях
(более 2 ч), газовой гангрене, выражен
иом варикозном рас ширепии вен, тром-
бофлебн те. облитерпрующем лидар ie
рии те.
В травма голосни при репозиции та-
крьиых in реломов широко ш пользу ю г
анестезию путем цветения paciiiopa но
вокаипа в i< малому. при внравлении вы
bi’xob в полость сустава.
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ
Различают следующие основные i ты
операций на костях 1) постоянное ске-
летное вытяжение: 2) оетеокла.ию
out рацию, при которой произво тя г пер*
лом кости тля коррекции ее деформации
3) ос геол омию рассечение косги:
4) ОС eocini ез открытое операгивпое
соединение koi 1 ных фрагмен гов; 5) пе-
ресадку когти (костная нлас.ика) с
целью тамещения тефт к та. фиксации оз
ломков костей, биологи ческой ciinix >я
ции регенерации костной riaiTn; 6) ре
зекцию кости д 1я удаления поражд иного
патологическим процессом у чае гка (опх
холыо. восна.н Пиех. I. тля х корочения
кости, для ах roii.iaiTiiKii: 7) трепанацию
экскохлеацию косiи х талепие секвес-
тров или тоброкаче! . венных новообра-
зовании: 8) 1X111, г.тцию
Ini грх мен । арий д.ля кос hii.ix онера
ций включаеэ наряду с общехирх ргиче-
421
Рис. 261. Точки введения иглы при внутрикостной
анес|езии на верхних и нижних конечностях.
скими, различные распаторы, медицин
ские» долота, молотки, пилы, кусачки,
ос।еое|)икеагоры, кюретки, перфораго
ры i ручные» и электрические) и про
чее.
Скелетное вытяжение один из эф
фиктивных способов лечения при по
вреждениях п заболеваниях опорно дви
гаiеявного аппарата.
II ок а з а п и я. Косые», винтообраз-
ные. оскольчатые». мне)жеетвснные пере1
ломы длинных костей со смещением от-
.томков. неэерфекдивное»гь одномомент-
ного закрытого вправления перелома,
вн\ грнсусгавные» переломы мыщелков
п. |ечевой. бедренной. бол ын (‘берцовой
костей, переломы хирургической и ана-
томическеш шейки плечевой, пяточной,
плюсне вых и пястных костей и ералаш
пальцев ге> смещением, подготовка к
операции на тазобедренных суставах
по поводу застарелых травматичееких.
патологических и врожденных вывихов,
лечение» больных после артропластики.
остеотомии с це лью удлинения конечно
с ги или исправления деформации.
Нижнюю конечное и» укладывают на
е|>\ опциональную шипу (Велера. Вогда
нова. Чаплина) пли другие» конструкции
аппаратов для скелетного вытяжения.
Ске»леч ней» вытяжение» применяется в
точках, наибе).чее» безопасных в огноше»
пип повреждения сосудов, нервов, а гак
же» зон рост а. На нижней конечное т и вы
гяжеиие» осуществляют спицей. прове-
денной через бо.папой вертел бедренной
кости, над надмыщелками бедренной
кости. кзади от бугристост и болыпебер
повой кости, через иктальный метафиз
боЛЫНеберЦОВОЙ КОС1П. пяточную кость.
На верхней конечноеги вытяжение» пре)
изводят' за спицу, проведенную через
локтевой отросток. реже» над надмы
щелками плечевой кости.
Для скелетного вытяжения примени
ются клеммы (Киршнера. Велера. Цент-
ральной) инсти тута травматологии и ор
топедин) или спицы Киршнера. Спицы
проводят через кост ь при помощи ручной
или эле кт ричеекоп медицинской дрели со
специальным фикса тором, предо] вра-
щающим смещение» спицы. Для нре»ду
преждения сгибания спицы и проре»зы
вания кости е пину натягивают в е неци
альной дуге, предложенной в Централь-
ном ине» гиту те» травматологии и ор то-
педии.
Основным принципом сколе»того вы-
тяжения является применение» механи-
ческой силы для преодоления контрак-
ции mi.пип. сопоставления отломков и
удержания их для репаративной регене-
рации. После» проведения спицы и натя-
жения ее» на скобе через блеж подвеши
вают специальные i при, масса которых
зависит о г сегмента конечности и силы
мышц больного: на бедре — 7 - 10 кг. на
ге>лепи— 4 7 кг, па плече — 4 7 кг.
Проги вогя га осуществляете я массой
беьтыюго и достигается подия гнем нож
ноге) конца кровати. Постепенно груз
увеличивают по 0,5—1 кг в день. Вы-
тяжение в одном месте» должно прово-
диться не» более, чем б - 8 недель. При бо-
лее длительном вытяжении или неведе-
нии признаков воспаления скелетное.» вы
тяжение прекращают или накладывают
в другом месте.
422
Демпферное- вытяжение новый вид
вытяжения, предусматривающий С нятие
колебательной силы вытяжения. Это до-
стигается применением стальной пр\ жи-
пы меж ту ткобой и блоком, что нсклю
чает необходимость применения проти-
вогяги.
Остеотомия, или рассечение кости,
произво титея с целью удлинения или
укорочения конечности устранения де-
формации или наоборот, создания де
формации выгодной в фу чкииональном
отношении (например, остеотомия при
врожденном вывихе тазобедренного су
става). Остеотомию производят остеото-
мом, проволочной, осциллирующей элек-
трической или ультразвуковой пилой.
По технике выполнения различают
поднадкостничную и чрезнадкостничную
остеотомию. При первом способе предва-
рительно продольно ратсекают надкост
ницу только в месте введения долота или
пилы, при втором способе вместе с
костью пересекают и надкостницу.
При закрытой (подкожной) остеото
мои производят небольшой разрез мят
ких тканей, через который вводят остео-
том и рассекают т ость. Этот способ име-
ет недостатки, может привести к ране-
нию сосудов и нервов. При открытой
остеотомии обнажают кость и произво
1яг ее пересечение. К-оррияирующая
остеотомия по направлению рассечения
кости может быть поперечной, косой
лестничной.клиновидной полуокружпой
(рис, 262).
Для устранения неправильного пово-
рота конечно, ги может быть выполнена
ротаторная остеотомия. Она как пра
вило, бывает поперечной. После остео-
томии осуществляют иммобилизацию
конечности гипсовой повязкой в течение
3 лесяцев. производят остеосинтез или
применяют компрессионно-дистракци-
онные аппараты.
Резекция иссечение кости на ее
протяжении. Операцию производят по
поводу' новообразований кости, при
остеомиелите, некрозе* концов кости при
огнестрельных и ти открытых перело-
мах. Различало» частичную пристеноч-
ную резекцию, при которой не происхо-
тит поперечное пересечение кости и ее
укорочение* (чаше кости рассекают про-
Рис. 262. Виды корригирующей остеотомии:
« ноиррг'чная; б — косая, в .чесi яичная: г —сфероидная.
г
Рис. 263. Виды резекции кости:
н частичная: б — расширенная; в - полная.
дольно) (мимшранмую с поперечным ш
ресечт пнем кости и сохранением эпифи
зов и полную резекцию, при которой
ирои тводят полное удаление кости
(рис. 263).
По методу выполнения операции раз-
личают aptзнадкостничную и поднад-
костничную резекцию кости. При чрез-
па 1КОСТНИЧНОЙ резекции пораженный
учат ток кости у таляют вместе с надкост
ницей в пределах здоровых тканей. Об
радующийся дефект устраняют сближт
ние.м костных фрагментов или примене-
нием костной пластики 1 [однаткостнич-
ную резекцию производят после продоль-
ного рассечения надкостницы выше и
ниже поражения кос ти и смещения ее до
уровня здоровой кости. Кость перепили
вают на уровне о т слоенной надкостницы
конечность фиксируют гипсовой повяз
423
кой в правильном по оси положении. На
месте резецированного участка кость ре-
генерирует за счет сохраненной надкост-
ницы.
Трансплантация кости обусловила
развитие нового направления в ортопе-
дии и травматологии. Костная пластика
iipi меняется для замещения образую
щпхея после травмы и in операции де-
фектов костей, остеосинтеза (интра- или
экстрамедул тарного) и стимуляции про
цесса peri нерации костной ткани
(’.огласит» Международной трансплан
тологичеекой номенклатуре, костная
пластика может быть ауто-, алло- ксе-
нотрансплантацией, эксплантацией и
комбинированной.
Лцтотрат плантация пересадка
костной ткани, взятой у самого опери
руемого имеет неоспоримые преиму-
щества с точки зрения получения по-
ложительного результата. Костный транс-
плантат может быть свободным или на
питающей ножке, Свободный трансплан-
тат выкраивают в виде стружек, связан
ных между собой надкостницей, или в
виде массивного участка кости. Для
фиксации перелома используют прочные
трансплантаты из коркового вещества
проксимальной трети большеберцовой
кости. Примером этого вида трансплан-
тации может служить интра- и экс-
трамедуллярная костная
п л а е т и к а но В. Д. Ч а к л и н у
Интрамедуллярный трансплантат без
надкостницы вбивают в костно мозговую
полость соединяемых костей экстраме
дулдярный в виде костной пластинки
с на (коетницей укладывают и фиксиру
ют кетгутовыми швами или костными
штифтами в предварительно подготов
лепное ложе
А у титр а и с пл а и та ци я н о
\ а х у т о в у —- Олби применяется
для фиксации диафизарных переломов.
После обнажения и обработки костных
отломков производят их репозицию При
помощи электрической или осцилли-
рующей пилы продольно выпиливают
широкую костную пластинку выше и ни-
же ш релома. При этом более длинный
трансплантат формируют на более длин
пом отломке. Далее трансплантаты ме-
няют местами. [5 результате над линией
перелома оказывается более длинный
трансплантат, который и осуществляет
фиксацию
Дополнительная травма, связанная со
взятием аутотрансплантата,а также ог-
раниченные ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ 110ЛУЧ1 ния
достаточного объема костной ткани, обу
словили поиск других методов костной
пластики Использование чунеродных
тканей, в >ятых у другого человека, рас-
ширять» возможности пересадки кости и
составляет сущность аллотрчнеплпнта
ции. Хллоплаетический материал можно
получить используя «утильные ткани
при операциях (ампутация конечности,
резекция ребра и пр.), от здоровых доно-
ров и нефиксированных трупов. Во всех
случаях получение аллотканей не совпа-
дает но времени с проведением плаети
ческой операции. Это привело к необхо
димости изыскания методов консервации
костной ткани В настоящее время для
консервации костной ткани используют
несколько способов: 1) хранение в хими-
ческих средах и специальных растворах;
2) лиофилизация (замораживание и вы
сушнвание в вакууме); 3) (хранение при
низкой температуре; 4) хранение в поли-
мерах и прочее.
Наличие запасов консервированной
костной ткани дало возможность решить
ряд сложных вопросов при реконструк-
тивных вмешательствах При замедлен-
ной консоли щции переломов поднад-
костничная пересадка аллотранспланта
та приводит к сращечию благодаря акти-
визации процессов остеогенеза. Костную
аллопластику применяют дня заполне-
ния костных дефектов после резекции
суставного конца кости, при артродезе
различных суставов. Аллотрансплантат
в виде стружек, костной щебенки узких
трансплантатов и, ги сегментов кости не
приживается, а рассасывается являясь
основой для разрастания костной ткани
реципиента. Ксенотрансплантат изго-
товляют из кости животных, однако он
обладает низкой остеогенной способно-
стью и его применяют редко.
Остеосинтез - оперативное соедине-
ние костей. Основные преимущества
остеосинтеза связаны с возможностью
анатомически точно сопоставлять кост-
ные отломки, что особенно важно при
424
внутрисуставных iic.pt юмах. Остеосин-
тез позволяв»!' оехщестншь етабилы1ун>
сриксацию при которой в ря(е случаев
пару жная фиксация оказывай гея излиш-
ней и дает возможность раннего приме-
н< ния ак । ивного (вижеиия Ногле анато-
мически точного стаби ibiioro остеосин-
। еза обра <х е гея костная мозоль, соответ-
ст веющая заживлению пе рвичигм натя-
жением.
Для остеосинтеза могут быть исполь-
зованы различные материалы: II биоло-
гические гкани. подвергающиеся резорб
ции |кегг, г. ах то . аллотрансплантаты!;
2) ме гая in чес к не конструкции | проводи
ка. винты. бо ггы. скобы гвозди, стерж-
ни. пласт инки ), ко торые ие должны вы-
зывать иатолейическои реакции в орга-
на <ме и х меныпать регенерацию костной
ткани; 3) сочетание биологи чески х и ме-
।аллических среде тв.
II о к а з а и и я Переломы, при кото-
рых консервагивное лечение дает не
хдовлетворигетгьныд резхльтагы (косые,
винтообразные, шойные. с иптерпози
писи МЯ1КИХ тканей), он х те гит воз-
можно' ти закрытой репозиция, чаще в
результаге иптерпозицин мягких тканей
меж lx ко» iiii.i ih от |<>мками. перелом» с
повреж теине м крупны' крове косных со
судов и нервов неправильно сросшиеся
СО значительными /информациями или
х корочсииех1 замел генная консо.тида
пня ложный < устав
В мирное время при открытых пере-
ломах кемте и первичнхю хирх ргическх ю
обработку раны производят иногда с
применением остеосинтеза. но чаще1 вы
нолнянзт первичный отсроченный остео-
синтез. Оперативное леченые при пере-
ломах ДОЛЖНО проверит ься е учетом воз
можпых общи и местных прогивопока
.,аппй: тяжелое состояние больного шок
сахарный диабет, воспалительные- про-
цесс ы кожи в области операции и прочее.
Экстрамедуллярный ocreot uhti i мо-
жет быт ь осх щест н lell е помощью ме
т аллических лент скоб металлике вких
или кос.чых пластинок (ауто, алло и
ксенот рапсп.танта гы ). Особый интерес
представ 1яет ое-п-ем-интез при помощи
специальных виьюв с вые окон резьбой.
11ре (варидельно ш ре д ввинчиванием та-
ке>го вита требуется нарезка резьбы
метчиком. Часть винта, расположенная
в губчатом вещее i ве. резьбы не имеет,
что воздае т во можность осуществить
(вжеррат ментарное сдав.те пне .>тот
метод называется к О х п р е с е и о и -
н ы м с в и н ч и в а и и е м. Вин гы при
меняют ед не т олько для ерике ации кост
ных еррагмен тов. но чаще (ля ерикеации
.мегал. шческих пластинок.
Интрамедуллярный остесн интез ме-
талл и чески ми штиерт ими применяют
при пеше-речных переломах средней тре-
ти бедренной и большеберцовой костей,
наличии ложного сует та втнх костей
ин герпозиции мышц и ш сухожилий.
Способ заключается во введении mi гал
лическоге) стержня в костно мозювую
полость проксимального и дистального
отломков кости.
Операции* начинают с обнажения не
большим разрезом меч та перелома. Для
(оступа к кости избирают хи'жмышеч
ные промежу тки. удаленные от крх иных
Кровеносных сосх (е>в и нервов, Обраба
гываюг концы отломков, х таляюг 1ема
тому. После1 этого пристх нают ко второ-
му .лапе операции введению сгерж
ня Не бе! гыпим разрезом обнажают вер
.XIUKX большого вертела бедренной или
бу гристоет ь большеберцовой кост и. 11ро
е верливают корковое вещество и в жест
но-мх'зговх ю полое гь вво »ят пре 'вари
гелы|е> подобранный по длине1 и днамет
Р' стержень '» (арами молотка его вво-
(яг (е> уровня переле>ма. Отломки речи)
пируют и стержень вводят в костно
мовгОвую iiei.ioc.Tb те галыюго от гомка.
Раны iieie.ieiiim* зашивают.
Ос .еосин' ез бе 1ра может быт ь крове
[ен р е г р О г р а ( и ы м С и <> с о еб о м.
(.тержечп» вводят в проксимальный егтло-
меж кое , и се> е гороны раны в област и
nepe.'ioxia и выводят черед небольшой
разрез под верхушкой большого ве-ртела.
Ное ле, е оное1 гавления от. и»мков ш.иерг
ВВОДЯ Г В KOI I О X1O3I ов» ю нецтость ди-
Сталыю1О ен.теемка кем Iги
В пос и’дние юды зак/>ытый остеосин
тез прово (я г при помощи впеочагового
нархжного способа е|)иыации компреч1
сионпо дне т p.iкцие>|111ыми аппаратами
Илизарова, Гудушах ри. (.иваша. Волко-
ва и Оганесяна, Ткаченко и (р (рис.
264) Через вожу в дистальный и прокси
г
мальный фрагменты кости вводят одну
ii.ni две нары перекрещивающихся спиц.
Концы спиц закрепляют в полудугах или
кольцах аппаратов. При помощи болтов-
стержней достигают вправления и фик-
сации костных фрагментов. Сжатие
фрагментов длинных трубчатых костей
способствует более быстрой консолида-
ции переломов.
Трепанация кости конечнти’ти опе-
рация. при которой вскрывают костно-
мозговую полость. Показания. Ост-
рый и хронический гематогенный или
травма! ический (огнестрельный) остео-
миелит. изолированные туберкулезные
очаги, инородные тела, костные кис гы.
При остром гематогенном остеомиели-
те локализацию iнойпика предвари гель
но определяют рентгенологическим ис
следованием и пункцией толеiой иглой.
Далее производя т продольный разрез ко
жи пощожной клетчатки, (обственной
фатции вне проекции крупных сосудов
и нервов. Мышцы разъединяют тупо,
продольно рассекают надкостницу. При
распространении гнойного процесса в
костио-мозговхю полость производят
перфорацию кости в двух ме< гах при но
моши шила пли электродрели. Через об
разованные отверстия (3 5 мм) вводят
трубки для приточно-отточно! о дренажа.
Рану дренируют, проводя г иммобилиза-
цию конечности i инсовой лонгетой.
При хроническом остеомпелите г па-
личи м секвестральной кашу 1ы и секве
стров выполняю) иекрэктолиио (секве-
стрэкто.чию) при возможности под жгу
том. Продольным разрезом рассекают
кожу с иссечением свища. надкостницу
отс шнвая ее от кости, (.еквеетральную
полость вскрывают долотом, электро
фрезами или ультразвуковым ножом,
даляют щ и гральные секвестры Сек-
вее 1 ральной ложечкой вьн кабливают
полость, телая ее как можно шире и е но
логими краями Образу ющу ..»< я ладье
видную полость обрабатывают 2 3 %
спиртовым раствором йода, спиртом, за-
сыпаю. порошком антибиотиков плом-
бируют гемостатической губкой.
При удалении всей пораженной кост-
ной ткани может быть осуществлена
пластика мышечным лоскутом на пи
гаютцей ножке или аутотрансплантатом
ОШЛ* ХИПП НА СУС Г UJA <
КОШ Ч1КИ ТЕЙ
В области (уставов производят опера
ции на мягких тканях (пункция сустава,
ар тротомия вскры гие < устава. синое
эктомия , далешн синовиальной обо-
лочки. шов и пластика связок при раз-
рывал и шдостаточности связочного ап
парата) и на костях, образующих сустав
(резекция сустава удаление поражен
ных патологическим процессом или по-
врежденных суставных концов, артро-
пластика. артролиз — восстановление
подвижности в анкилозированном су ста
вс, ардродез анкилозирование суета
ва оперативное создание неподвиж-
ное .и его. пересадка суставов, артро
риз операция но созданию ограннче
ния объема движений в суставе).
Важными моментами при операциях
на суставах являются тщательное со-
блюдение правил асептики, основанное
на высокой чувствительности синови-
альной оболочки к инфекции. а также
мобилизация послу операции сустава и
раннее прим» пение фу опционального ле-
чения
Пункцию полости сустава производят
с диагностической или лечебной целью
При диагностической пункции опреде-
ляют характер суставной жидкости (си-
новиальная жидкость. кровь, гной, экссу
таг), получают материал для биотин
При необходимости в полость сустава
вводят воздух (ар гропневмо! рафия ) и ди
контрас гное вещество (контрастная
рентгенография I.
При лечебной пункции производят
удаление суставной жидкости и вводят
лекарственные вещества. Пункция су
става должна производиться в онераци
онной с соблюдением всех правил асеп-
тики. В мест е ну нкцин тонкой иглой про
изводят инфильтрацию мягких тканей
раствором новокаина до суставной кап
суды. После смещения кожи, что способ-
ствует закрытию пункционного канала,
в полость схстава ввозят толстую иглу,
жидкость отсасывают при помощи
щирица.
Пункцию плечевого сустава произво-
дят в положении больного на здоровом
боку, на спине или сидя и соответственно
может быть выполнена спереди, сбоку и
сзади.
При пункции плечевого сустава сш
реди введение иглы производят непо-
средственно под клювовидным отроет
ком лопатки. Продвигаясь ( нереди назад
и кнаружи, следят чтобы кончик иглы
прошел между суставной впадиной ло
натки и головкой плечевой кости.
Технически наиболее простой являет-
ся пункция плечевого сустава сбоку, при
которой иглу вводят нернен(икулярно к
коже под наиболее выпуклом частью вер-
хушки акромиона. Достигнув головки
плечевой кости, иглу продвигают между
ней н акромионом Проникновение иглы
в суставную полость определяется по
4 27
преодолению препятствия со стороны <
ставной капсулы.
Ориентиром при пхнкции плечевого
сустава сзади является точка, располо-
женная под задним краем основания
акромиона. В этой точкл имеется неболь-
шая ямка, ограниченная за шм краем
(ельтови той мышцы и сухожи пн м под-
остной мышцы. При ротации плеча кнусд-
ри и небольшом ei о Отведении иглу вво
дят па । дубину 4 -5 см по направлении»
К КЛЮВОВИДНОМУ огросткх
11 ункцию локтевого сустава с четом
расположения сосудов и ш рвов произ-
водя! сзади и по наружнобоковой но
нерхности. При этом локтевой сустав
сгибаю г под п| тмым углом и иглу вво лят
над верхушкой локтевого отростка, про
двигая ее сверху вниз и сзади наперед.
Игла проникает в широкую часть су
ставной капсулы расположенную над
локтевым спрос । ком. и далее - в меж
суставную щель. Достижение иглой пле-
чевой кос ги свидеге.тьст вует о пахожде
нии ее в по iocth сустава.
Пункцию <’става с наружнобоковой
поверхности также производят при сги
банки локтя под прямым углом и прона-
ции кис гн. Игла можег быть введена
еж ду токтевым отростком и ia repa.il>
ным па 1мыще.1ком плечевой кости или
чел лу головкой ахчевой кости и <хстав-
ной пов< рхлое гью плечевой Пункцию
сустава с la.ioniioii и медиальной по
верхшити. как прави то. не производят.
Пункцию /цчезапястного сустава про
изводя! при пронации и флексии кисти.
Hi.tv вводя! в точке меж лу сухожи днями
собе гвенно! о раз ибателя И на пила и
разгибателей пальцев но линии, соеди
плющей Шитов! щые отростки костей
прл лнлечья. на глхэинх 1.5 2 ем и нр*
никак»! меж лу лу чевой. ладьевидной и
по лу уиной кос 1ями.
локтевой стороны сустав пункти-
руют медиальное ши ювидно| о от рост ка
локтевой кости. Иглу вводят перпенд
кхлярпо коже
Пункцию 1 а;м>ое<)ренного сустава про
водя г спереди, сбоку а у тетей и сзади
При значительной деформации сустава
нров< ление пункции может быть облегче-
но применением усиливающего экрана
При поплин та io6e ipeimoi о сустава
спереди больной лежит на спине. Иглу
вводят под паховой связкой на 1 см кна
ружн от места iiv.ibcaiiiiu бедренной ар
терпи < пере ли назад и снаружи вовнутрь
под углом 10°. Как правило, копчик шлы
при этом достигает передней поверх-
ности головки бедренной кости. находя
щейся в суставной полости, корреляция
положения кончика иглы может быть
ocvmccTB н на под усиливающим »кра-
ном. В норме тазобедренный сустав со-
держит несколько миллилитров синови
альной жидкости.
Боковую пункцию газобедр< иного с.у
става производят1 при положении боль
ного на здоровом боку с приведенным
и ротированным вовнутрь бе (ром. Пхик
ционпую иглу вводят выше верххшки
большого вертела m рши шкулярно про
дольной оси конечности по направлению
к головке бедренной кости.
Пункцию тазобедренного сустава сза-
ди проволяд при положении больного на
животе. III .ту вводят н< рпендикулярно
фрон галыюй плоскост и сза ли наперед в
точке, находящейся на середине линии
соединяющей верхнюю заднюю нод-
вз дошную ость с большим вертелом бед
репной кости При арт рографии у детей
по поводу врожденного вывиха пункцию
‘ложно проводить в положении на спине
Нижнюю конечност ь сгибают в назобед
Р'шно.м < устав! и максимально отводят .
Иглу вводят около промежностно бед-
ренной скла лки по направлению к су
ставной впадине.
Пункцию коленного сустава выполня-
ют при максимальном разгибании в ш м
в положении больного на спине. Чаще
всего их цитируют bursa Miprapal.'liaris
на I см выше внх трепнего или наруж-
ного края надколенника. Иглу вводят
перпендикулярно коже. При необходи-
мости пункцию можно провести на 0.3
0.5 см кзади от надколенника па х ровне
сто середины с внут ренней или наруж-
ной стороны. При пункцни по поводу ге-
мартроза максимальное опорожнение.
( устава можно по.ьчить при осторож-
ном надавливании па на дколенник и на
облает' сустава с противоположной от
пункции сторон!,!.
Пункцию голеностопного сустава про-
водя г впереди лодыжек. При цункцми
4’18
Рис. 265. Передний дель гои,(гонекторалын<1й дос-
ivji к и.|гчев(»м\ густавч
у латеральной лодыжки иглу вводят на
2 см выше- ее верхушки и на 2 см кнутри
От нее Игла проходит между то 1,ыжкой
и таранной костью. При пункции у ме-
нтальной лодыжки иглу вводя но ее
су ставкой поверх нос । и и на I см выше
верхушки.
Артротомия крупных суставов конеч-
ностей. В зависимости от не in вскрытия
сустава с lease i различать ар.ротомию
для дренирования суставной полости и
артротомии» как первый этап операции
на суставе'.
Ip. poiо.мию il.iH 1)ренирования приме-
няют при течении гнойных артритов.
При эюм, как правя .о, делают тиа раз
реза и контрапертуру
Показания Внутрисуставные опе-
рации. s та.те пне инородных тел. первич
пая ирургическая обработка при но
вреж iciiiiii су < । ава. Артротомия должна
сочетать минимаяьную травмаiичность
с широких! обзором суставной ПОЛОСТИ.
» и пи чные артротомии пре ду с ма i ривают
бережней1 отношение- к свя дачному анпа
ра гу сует авным капсуле и хрящу При
первичпои хпр с pi i чес кой обрабо тке1 до
пускаю и я ятнлычпые разрезы.
\ртротомию плече «ого суишш по по-
воду вос палите п.ных омарз ритов произ-
водя» из делы оидеопект орально! о доеду
па (рис. 266). Разрез длиной С» 8 см
начинают' на 1 см ниже1 ключицы у лате-
ральною края акромиона и ведхг по .sul-
cus elelloieleopecloralis. Гулы.м пхтем
проникаю» между волокнами дельговид
ПОЙ И большой ГрХ ГНОЙ .МЫШЦЫ. ОТ ТЯ1 II-
вая v. ceplialica кнаружи. В чйси< inter
liiberc nlaris вскрывают влагалище1 сухо-
жилия длинной головки двхтлавой мыш
цы и сухожилие о» тягивают в сторону
Но желобоватомх зонду, введенному в
суставную полое гь через ложе1 указанно
го сх'ожилия. рассекают суставную
су мку в направлении сверху вниз и с на
р\ жи вовнутрь при ротационных движе
пнях в с ус таве.
Необходимым условиех! успешного
дренирования плечевою сустава явля-
ется введение дренажа через нонч рвлер
туру. При этом может возникнуть опас-
ность повреждения о. axillar.*. проходя
щего в поперечном направлении и вегу
пающего в задний отдел п'льтови той
.1ЫШЦЫ Поэтому рае сечение мягких
тканей по задней поверхности ечтава
проводят вертикальным разрезом по вы
нячивапию. образование.му концом корн
наша введенных! в суставную полость
из переднею до» т у па. Далее захватыва-
ют корнцангом дренажную трубку и про-
водят черев мягкие1 .канн до суставной
капсулы После1 шквитации острых яв
леиий воспаления щ ре .нии р«зрез заши-
вают, »» чепие ведут черв1;» да гний разрез
при иммобилизации сустава. Задний и
верхний доступы к п теневому суставу
травматичны, чреваты повреждением
подмышечною нерва, применяются редко.
Нижний (аксиллярный 1 доеду!, к пле-
чевому суставу длиной 10 12 см прово-
»ят по нижнем» краю in. pee local s m ij »r.
Вскрываю, ь шга.тнще1 in coi acobrac ma
JiS МЫШЦУ BMCTTI" C C’OC x Д|Ц ТО-Ш'рВНЫХ!
нучкох- »n i ni ивают кпере ди. Дос i и» их в и
оттянув in xubscapularis. доходят to пе-
редпенижш й поверхнос ти су славное
капсулы Доступ ограничен имеется
опасное»ь ранения основного сосу гисто-
нервного пучка верхней конечное!и.
Артротомию локтевого еустивч при
гнойном артрите» производят двумя Про-
дольными разрез 1ми пара, ц-лыю ходу
сухожи.тьных волокон трехглавой мыш
цы. носре гине расе гояния между локте-
BI см отростком и надхп.пце 1ка ..и плече-
вой ко» ги. Разрез с медиальной стороны
необходимо производить строги последй-
110 чтобы не повредить локтевой нерв.
42‘1
Разрезы позволяют осуществить при
точно-отточный дренаж локтевою ту
с тала.
А р т р о т о м и к> и о В Ф. В о й
и о - Я с с н е ц к о м у при гнойном ар
трите локтевого сустава производят ив
грех продольных разрезов -передних
и за щенаружного Передний разрез дли
ной 3- 4 < м проводят на 1 см «вереди от
ме жального надмыщелка плечевой ко*
ти, оставляя неповрежденным основной
сотj дисто нервный их чок (a. bracbialis
п. mediaim ). Через разрез суставной
капсу аы у блока плечевой кости вводят
корнцанг в погн'речном направлении.
Над концом корнцанга, выпячивающим
капсулу провозят второй продольный
разрез также длиной 3 4 см. |учевой
нерв при этом остается на суставной
капсуле на 1 см кперт щ и кнаружи от
разреза Продольный задний разрез про-
водя! меж tv локтевым отростком и лате-
ральным иадчыщтлком плечевой кости.
Дренаж вво тят 'через этот разрез в попе-
речном направ.н пни.
('ложность топографической анато-
мии кжтевою сустава, а также много
образце операций определило ра (работ
ку множества опера шных гот гу нов.
Различают задние, наружные, передние
и внутренние доступы к локтевому су-
С1 ину.
Зад и и й и о д на । к о с т и и ч и ы й
ц о с т у и Ф арабе ф а выполняют
при положт нии руки на груди. Протоль-
ный разрез длиной до 12 см проводят в
за щей област и плеча и но гребню сунн
нагора локтевой кости В центре разреза
располагается .локтевой отросток Через
сухожильные волокна трехглавой мыш
цы рассекают надкостницу и раз двинув
края раны, проникают в клетчатку Го»#а
olecrani. Далее рассекают заднюю часть
суставной капсулы, сустав постепенно
сгибают.
3 а д н и й дос т у и с иере с е-
ч сн и е м локтевого отростка
дает наибо iee широкое обнажение .ток
левого сустава Перед пересечением лок
левого огроегка в нем просверливают
отверстие и делают нарезку для спопги-
о ного винта Отросток пересекают пи
той па уровне сустава. Рассекают ткани
по краям сухожилия трехглавой мышцы
лоскут от тягивают вверх и обнажают
локтевой сустав. После окончания опе-
рации локтевой отросток фиксируют
винтом по ранее подготовленному ка-
налу.
Артротомию н а р у ж и ы м д Осту
и о м производят при выпрямленной ру
ке. Кожный разрез проводят ио наруж
ной поверхности плеча выше уровня
латерального надмыщелка и по наруж
пом; краю предплечья Обнажив вер
хушку ла л орального надмыщелка, отыс-
кивают мт жмышечное пространство
меж ту in. triceps brachii (сзади) и
in. brachioradiali» (спереди), по которому
обнажают латеральный край нлечевой
кости. Разгибательные мышцы предпле-
чья начинающиеся от латерального
надмыщелка плечевой кости, отделяют
вместе с участком кости Оттягивая
образующийся мышечный лоскут вниз,
a in braehioi adialis и m. extensor carpi
radial медиально, обнажают суставную
капсулу. 11е тостаткоУ! доступа является
возможность ранения iy левого нерва.
В н у т р е и н и й д о с т у и к локте-
вому суст аву имеет ограниченное приме
пение из-за близкого расположения
крупных сосудов и нерва (a. brachialis
и. inedianus). которые можно легко но
вреди гь.
Пере д н ен а р у жн ы й д о с т у и
у тобен для вправления переломов лате-
рального надмыщелка и головки плече-
вой кости. Операцию выполняют при
супинации предплечья Разрез начинают
на 5 см выше латерального надмыщелка
и на 10 см книзу по нт редн- му краю
in. bracliioradial: s. Между этой мышцей
и сухожилием in. biceps brachii отыски
нают и оттягивают лучевой нерв. Рассе-
кают надкостницу но ходу наружного
края in. bracliioradialis мышцу полнима
ют вверх и вовнутрь. Обнажают сустав-
ную каш у.ту в области латерального
надмыщелка плечевой кости и головки
лучевой кости.
\рт/>ото.чнн> личезапястного сустава
при гнойном его воспалении произвощт
небольшим поперечным разрезом Су
сгавну ю каш у лу рассекают меж и сухо-
жилиями разибателя пальцев и длинно-
го разгиба те |я большого пальца кисти.
При необходимости наложения контр
130
Рис. 26П. Оперативные доступы
ц - передний: б бпконом । Оллье1: /
гена'.
к тазобедренному суставу:
разрез кожи; 2 вскрытие «’устивиой нологти; н
а пер гуры тупым инструментом прони-
кают на ладонную поверхность, ближе к
лучевой кости Перетко производят р<
зекцию ироксима тыюго ряда костей за
пястья.
А р г р о г о м и я л у ч е з а и я с т -
и о г о с у става и о .'! а н г е н б е -
к у Поверхностны^ слои рассекают про-
дольным 1Ы1Ы1ЫН разрезом вдоль луче-
вой кости От середины II пястной кости
на 2 3 ем выпи лучезапястного суста-
ва. После рассечения retinaculum muscu-
lorum exlensornm суставную капсулу
вскрывав . между in. extensor pollicis
longus и in extensor indicis
A p т p о т о м и я л у ч е з а п я с т
и о г о сустава п о К о х е р у Тыль-
ный разрез кожи, подкожной клетчатки
и нов»рхпостной фасции производят
продольно от сере циня \ пястной кости
ч< рез сере шну запястья иа 2 3 см вы
ше лучезапястного сустава. Суставную
капсулу рассекают между сухожилиями
X пальца и локтевого разгибателя за-
пястья.
4ртрото.мия тазобедренного сустава.
Значительно! разнообразие операций на
тазобедренном сустав! пре (определило
разработку’ большого количества опера-
тивных досг нов Различав,! шретний.
задний, вну греипий.боковой и комбини-
рованные доступы к тазобедренном' су-
ставу.
Артрит мия при гноит,xi коксите не
создас т достаточных условий для оттока
экссудат а. поэ тому при ост еоартри те
прои 1ВОДЯТ резекцию головки б<‘ (репной
кости. И этих условиях (ренирование
рекомен (уется выполнять пере д н и м
д о с т у п о м (рис 266, «). Кожный раз-
рез длиной 12- 16 см начинают от верх
ней передней подыдош нои ост'Н вниз по
наружному краю пор.няжной мышцы
Отводят кнутри прямую мышцу бедра
и обнажают пере иною поверхность
капсулы тазобедренного сустава. Для
более широкого доступа указанную
мышцу пересекают поперечно. НеоГ-хо
димо помнить о проходящих здесь a. eir-
cuinllexa i’enioris lateralis, ветвях бед-
ренного нерва, а также медиально распо
ложенном основном сосудисто-нервном
пучке1 конечности. Суставную капсулу
рассекают ска п.нс тем в направле-
нии оси шейки бедренной кости. При не
обходимоети производя! контрапер
гу ру
Б о к о в о н д о с т у и О л л ь е при
меняют при пластике сустава артродезе.
Доступ проводят при положении боль-
ного на здоровом боку, начиная иа 4
э см дистальнее передней верхней под
вздошной ости, дугообразно под верху»!
Koii большого вертела бе фенной кости
ио направлению к верхней за шей под
вздошной ости (рис. 2(>(>, 6). Кожный
лоскут сшшаюг проксимально, бо.ть
шую ягодичную мышцу и ее фасцию
разделяют но ходу волокон обнажают
большой вертел. При помощи до нега или
осциллирующей пилы отделяют верх' ти-
ку большого вертела (3 -4 ем) и отводят
кверху вместе с прикрепляющимися
мышцами min. glutens medius el mini-
431
uiu.s. Обнаженную капсулу рассекают,
вскрывая суставную полость.
3 а д н и й д. о с т у н Л а н г е н б е -
к а применяют при открытом вправле-
нии заднего вывиха бедра, замещении
головки бедра протезом. Положение
больного - на здоровом боку, оперируе-
мая конечность слегка согнута. Разрез
длиной 12— 1 I см начинают от середины
расстояния между верхней задней под-
вздошной остью и верхушкой большого
вертела ведут сзади и ниже ее на 5—
в см Рассекают собственную фасцию
и тупо разделяют волокна большой яго-
дичной мышцы. Тупым инструментом
проходя! в промежуток между средней
ягодичной и грушевидной мышцами, об-
нажая капсулу тазобедренного сустава.
При необходимости более, широкого до-
ту па грушевидную, близнецовые, запи-
рательную и квадратную мышцы pat
секают у большого вертела бедренной
кости
В н у г р е н и и й д о с г у п, проводи-
мый по внутренней поверхности бедра
in пользуют редко.
К о м б и н и р о в а н н ы е д о сту-
пы к тазобедренному суставу (Смит
Петерсена, Кохера и др.) включают эле-
менты передних и боковых разрезов, ха
рак геризу ются малотравматичностью и
широким обнажением сустава.
Ра грез (’.мнт Петерсена проводят но
подвздошному гребню и от верхней nt
редней подвздошной оети вниз в проме-
жуток между in. tensor fasciae latae и
in. sartorius до уровня большого вертела
(рис. 266, «). Рассекают собственную
фасцию бедра и отделяют in. tensor fas
пае latae от в< рхней передней подвздош-
ной ости. Пересекают in. glutens inedms.
Распатором отделяют волокна средней и
малой ягодичных мышц на подвздошной
кости. Обнажают переднюю и верхнюю
поверхность сустава.
Артротомия коленного сустава. Колен
ный сустав может быть вскрыт со Btex
сторон - спереди, сзади и с боков. При
гоните. артротомию осуществляют про-
дольными разрезами, начинающимися
от верхней границы верхнего заворота
(3 4 см выше надколенника), до бутрис-
10С.ТИ болыш берцовой кости. При вовле-
чении в воспали тельный процесс задних
Рис. 267. Разрезы для обнажения коленного суета
ва спереди:
/ Памира. 2—для обнажения ла герального мышелка бед-
ренном когти. 3 —для обнажения медиального мениска, i —
при переломе надколенника: 5, 6’- при шинировании костно-
мозговой полог I и большеберцовой когти.
заворотов В Ф. Войно-Ясенецкий пред-
ложил разрезы не сзади, а сбоку — на
внутренней поверхности сустава между
сухожилиями in sartorius и ni. adductor
inagims. Такие разрезы предотвращают
ранение tосуднсто-нервного пучка под-
коленной ямки (рис. 267).
П е. р е д н е в н у т р е н н и й д о с, -
т у п Л а н г е п б е к а выполняют при
положении больного па боку. Разрез на-
чинают на 8— 10 см выше надколенника
и ведут ио внутренне му краю сухожилия
че.тырехглавой мышцы бедра, закапчи-
вая у tuberositas tibiae. Фасцию и сустав
ную капсулу рассекают по липни кож
ного разреза, надколенник оттягивают
кнаружи. К недостаткам доступа отно-
си 1ся возможность повреждения ветвей
н sapheiius.
11 е р е д н г- н а р у ж и ы й доступ
к коленном у е у став* Разрез
кожи начинают на 8 см выше верхнего
края надколенника но наружному краю
сухожилия четырехглавой мышцы бед-
ра. огибают на (коленпик снаружи и
оканчивают на 2 ем ниже уровня tubero-
sitas tibiae. Фасциальный слой и сустав-
ную капсулу растчкают по ходу кожной
раны
Доступ к коленному су-
ставу Т е к с т о р а дает возмож-
ность широко обнажить сустав. В по-
следние годы доступ применяют реже.
Положение больного на спине, нога
согнута в колене. Дугообразным разре-
зом, выпуклость которого обращена кии
зу, соединяют задние края мыщелков
бедренной кости. Нижняя, выпуклая
4 12
часть разреза, проходит на 1 см ниже
tuberositas tibiae. Вскрывают суставную
cyMKv. Лоскут мягких тканей вместе с
пересеченной собственной связкой над-
коленника острым крючком оттягивают
кверху. При необходимости расширяют
доступ, пересекая коллатеральные и кре-
мообразные связки колена и поддержи
вающие связки надколенника.
Доступ для медиальной и
латеральной менискэктомии
производят при согнутом на 80—90° ко-
ленном суставе. Для обнажения перед
ней половины латерального или медиаль
ного мениска коленного сустава произ
водят иараиателлярный разрез соответ-
ственно снаружи или изнутри от поддер-
живающих связок надколенника на 1 —
1.5 см дистальнее суставной щели.
Другим вариантом доступа при удале-
нии медиального мениска является дуго-
образный разрез, который начинают на
у ровне верхнего края надколенника.
Разрез доводят до связки надколенника,
продолжая его кзади. Вскрывают сустав
сохраняя большеберцовую коллатераль-
ную связку. Указанный доступ проводят
в положении больного на спине, согну
том под прямым углом колене и свисаю-
щей с операционного стола голени.
Задний д о ст у п к коленно-
му суставу, проводимый в подко-
ленной ямке, применяется редко.
Артротомия голеностопного сустава
В< крытие голеностопного сустава можно
производить передним, боковым и зад-
ним доступами. Чаще применяют меди-
альный и латеральный доступы (Кохе-
ра) (рис. 268).
Медиальный доступ исполь-
зуют для пластики связочного аппарата,
вскрытия голеностопного сустава. Кож-
ный разрез проводят на протяжении
6—8 см по заднему краю медиальной
лодыжки большеберцовой кости. По же
лобоватому зонду рассекают retinaculum
musculorum flexorum. Сосудисто-нерв-
ный пучок, состоящий из задних больше-
берцовых сосудов и большеберцового
неова. смещают кпереди тупым крюч-
ком. Суставную капсулу обнажают и
рассекают между сухожилиями длинных
сгибателей пальц -в и большого пальца
стопы.
а б
Рис. 268. Оперативный доступ к голеностопном х
суставу:
а — .медиальный (для обнажения медиальной лодыжки): о —
латеральный (для обнажения латеральной лодыжки).
Латеральный доступ позво-
ляет выполнить фиксацию переломов
дистальной части малоберцовой кости,
артродез таранно-пяточно-ладьевидного
сустава, ьскрытие и резекцию голено-
стопного сучтава. Длина разреза зависит
от цели операции. Разрез поверхностных
слоев начинают на 8—10 см выше лате
ральной лодыжки малоберцовой кости и
на 1 см кзади от кости. Суставную кап-
сулу рассекают позади лодыжки после
рассечения влагалищ длинной и корот-
кой малоберцовых мышц, сухожилия ко-
торых смешают кпереди.
Задние доступы к голеностоп-
ному суставу осуществляют Z-образным
рассечением сухожилия икроножной
мышцы.
Синовэктомия — удаление синовиаль-
ной оболочки сустава — может быть
самостоятельной операцией и одним из
моментов резекции сустава. Операцию
выполняют из типичных доступов к су
ставам.
Операции на связочном аппарате су-
ставов составляют значительную главу
ортопедии и травматологии и рассматри-
вают в соответствующих руководствах
Резекцию суставов производят при тя
желой открытой травме с раздроблением
суставных поверхностей, при огнест
рельных ранениях, опухолях, остеомие-
лите, туберкулезе костей, гнойно-септи-
ческом артрите, асептическом некрозе,
при застарелых травматических внутри-
суставных переломах или вывихах.
В зависимости от объема различают
полную резекцию, при которой сустав
удаляют полностью, однополюсную, или
гемирезекцию, при которой удаляют
один полюс сустава. Кроме этого выде-
ляют жоно.чную (тнпичнхю) резекцию,
при которой не повреждают лпифизар
ных зон роста и расширенную (агипич
ную). ( устав можно резецировать, не
вскрывая суставную капсулу, и такая
резекция называется внекапеулярной.
Способ гехничееки сложный, но предот-
вращает инфицирование окружающих
гканей при гнойном иди туберкулезном
поражении сустава. Чаще производят
внутрикапсулярную резекцию, при кото-
рой полость сустава вскрывают.
После резекции сустава дальнейшая
тактика зави< пт от цели оп< рации
создание сращения или сохранение под-
вижности в суставе.
Резекция плечевого су<тава. Положе-
ние больного — на спине, верхняя ко-
нечность отведена на приставной столик
Чаще применяют и е р е д н и и дос -
т у н .1 а н г е н б е к а. Вертикальный
разрез длиной 10 - 12 см начинают от
клювовидного отростка лопатки и ведут
по sulcus deltoideopectoralis. Рассекают
кожу, подкожную клетчатку, собствен
ную фасцию. 1 агеральнхю подкожную
вену руки отводят кнхтри. Тупым инст-
рументом проникают в промежуток
между дельтовидной и большой грудной
мышцами. При ротации плеча кнхтри
в межбугорковой борозде находят сухо-
жилие длинной головки двхтлавой мыш-
цы. После рассечения его влагалища су-
хожилие оттягивают кнх три и продольно
вскрывают су ставку ю су мку Затем су м-
ку отсекают от анатомической шейки
плечевой кости. Плечо ротируют еще бо
лее кнутри и поднадкоетнично сбивают
долотом большой бугорок плечевой кос-
ти, сохраняя па нем точки прикр< пления
надостной, подостной и малой круглой
мышц. При ротации плеча кнаружи вы-
водят в рану малый бугорок и сбивают
его вместе с прикрепляющейся к нему
подлопаточной мышцей. Надавливая
снизу вв< рх по ходу оси плечевой кости,
вывихивают головку плечевой кости в
ранх и пересекают суставную капсулу
сзади. Головкх- плечевой кости отпили-
вают проволочной пилой на уровне хи-
рургической шейки.
Во время резекции необходимо щадить
in. deltoidens, а также ствол и ветви
П. axillaris, так как объем движений в су
ставе определяется сохранностью ука
зонной мышцы Иссекают пораженные
участки суставной капсулы, осматрива
ют и. при необходимости, удаляют пора
женные отделы суставной впадины ло-
патки. Проводят дренажную трубку ipe-
дон-дренаж) через заднюю стенкх: суста-
ва. Рану послойно ушивают. Прокси
мальпый конец н.н чевой кости р*спо-
лагают на уровне суставной впадины
лопатки. Конечность фиксируют круго-
вой торакобрахиальной гипсовой повяз-
кой при абдукции плеча под углом 70—
80°. при отклонении кпереди иод углом
30° и сгибании локтя под углом 90°.
Предплечье находится в среднем поло-
жении между пронацией и супинацией.
Через лесяц после ош рации начинают
активные и пассивные движения
При необходимости формирования ан
килоза применяют более длительную им
мобилизацию.
Резекцию локтевого сустава по ,’1ан
генбеку производят из заднего д о
с т у н а. После пересечения локтевого
отростка при сгибании предплечья от-
крывают суставные поверхности н 1ече-
вой, локтевой и лучевой костей. Меди-
цинским долотом сбивают надмыщелки
плечевой кости, сохраняя локтевой нерв
Отпиливают суставные концы и сгибают
локтевой сустав иод углом 90 —100° при
положении предплечья между пронацией
и супинацией. После послойного ушива-
ния раны конечность иммобилизуют гип-
совой повязкой на 1—1,5 месяца.
Резекцию локтевого сустаен по Рохе
ру производят из н а р х ж н ого до -
с т у и а. На плече проникают между
трехглавой и плечелх чевой мыптами на
предплечье между локтевым разгиба-
телем запястья и локтевой мышцей вдоль
заднего киая локтевой кости на 6—7 см
ниже локтевого отростка. Отделяют
прикрепленные к плечевой кости мыш
цы, сбивают локтевой отросток, рассе-
кают лучевую коллатеральную и коль-
цевую связки лучевой кости. Вывихива-
ют и отпиливают суставные концы
плечевой и луч* „ой костей. После окон
чания операции производя! иммобили-
зацию конечности. При гнойном артрите
обычно иссекают суставную каш «*лу.
Резекцию лучезапястного сустава
434
производят из т ы л ь н о - л у ч е в о г о
или т ы .т ь н о - л о к т е в о г о д о с -
т у и а. После рассечения кожи вскрыва
ют фасции» и retinaculum extensorum.
Освобождают из костно-фиброзных ка-
налов сухожилия разгибателей запястья
и пальцев и разводят их в стороны.
Вскрывают суставную капсулу. ( по-
мощью резекционного ножа и распатора
постепенно pact екают связки и екелети
руют кости лучезапястного сустава. Вы-
вихивают в рану суставные поверхности
проксимального и дистального отделов
сустава, кости резецируют; иссекают су-
ставную капсулу Рану послойно зашива
kit Кисти придают положение тыльного
сгибания, накла сывают иммобилизацион-
ную гипсовую повязку до 3 месяцев
(до наступления анкилоза).
Резекцию тазобедренного сустава по
Лангенбеку производят в положении
больного на здоровом боку Рассекают
кожу собственную ягодичную фасцию.
Тупым инструментом по ходу волокон
разъединяют большую ягодичную мыш-
цу К уставной капсуле, проникают че-
рез промежуток между средней ягодич-
ной и грушевидной мышцами. Капсулу
тазобедренного сустава рассекают Т-
образно. При сгибании и ротации бедра
кнаружи и кнутри и при его отведении
вывихивают головку кости. Производят
резекцию сустава. Объем резекции го-
ловки и шейки бедренной кости зависит
От степени распространенности процес-
< а. В вертлужную впадину вводят куль
тю шейки бедренной косд и t шивают су-
ставах ю кансу iy и рассеченные мышцы
Иммобилизация гипсовой повязкой иа
6 месяцев при сгибании в су<гаве
под углом 160 165° и незначительном
отведении ее il0°). При необходимости
сохранения движений в суставе нцим,
няют раннее, фу национальное. лечение.
Резекцкю коленного сустава по Текс
тору производят при согнутом колене
из П-образного разреза. После рассече
пня связки надколенника, коллатераль-
ных и крестообразных связок вскрывают
сустав Производят экономную резекцию
(по 1 —1.5 см) пораженных суставных
поверхностей бедренной и большеберцо-
вой костей. Удаляют патологически из-
мененную синовиальную оболочку. При
удалении за цинх ее отделов требуется
осторожность из-за близости сосудисто-
нервного н>чка подколенной ямки. Уда-
ляют <уставную поверхность надколен
ника (допустим») его удаление). Соно
< тавляют костные поверхности. Затем
сшивают «вязку надколенника, мягкие
ткани и кожу. Осуществляют иммобили-
зацию конечности гипсовой повязкой до
3-—5 месяцев, пока нс образуется апки
лоз. В дальнейшем в течение 6-9 меся
цев для фиксации используют ортопе
дический аппарат.
filler-уставную экономную резекцию
коленного сустава по Корневу произво-
дят при туберкулезном гоните. Д о
с туп Тек с. тора: выкраивают кож
ный лоскут, рассекают связку надколен-
ника. Фиброзную капсулу без вскрытия
<иновиальной оболочки сустава вскры-
вают поперечным разрезом и отсепаро-
вывают кверху. Pact екают надколенник
во фронтальной плоскости. Передняя
часть надколенника остается связанной
с сухожилием чстырехглавой >1ышпы
бедра. Оттянув кожный лоскут вместе с
участком на(коленника. обнажают су
став и выделяют верхний заворот до
места его прикрепления к краю сустав-
ного хряща бедренной кости. Па 1 см
(истальнее « уставного хряща тонкой ме
диципской пи юй производят экономную
выпуклую резекцию бедренной кости.
Не вскрывая суставной полости, произ
водят JKOHOMHXKI резекцию большебер-
цовой кости, создавая вогнутость, отде-
ляют заднюю поверхность суставной
капсулы. Затем осуще.ств.1яют тщатель-
ный гемостаз, сопоставляют опилы су-
ставных концов, на пер» щей поверх
пости которых образуется желоб, в кото-
рый в виде мостика погружают остатки
надколенника. Восстанавливают рассе-
ченную связку надколенника, «шивают
фиброзную капсулу и кожу На 48 ч в по-
лость сустава вводят отсасывающие дре-
нажи. На б—8 не гель накладывают на
конечность гипсовую повязку
Резекцию голеностопного сустава по
Кохеру производят из латерально
го доступа, который начинают па
10 см выше латеральной лодыжки и на
1 см кзади от малоберцовой кости. Оги
бая лодыжку, достигают бугристое ! и
135
V плюсневой кости. Рассекают retina-
culum nuixculorum peroneorum superius
et int'erius, вскрывают их влагалища и
••ухожилия смещают кпереди. Рассекают
суставную капсулу выделяют сустав
ные концы костей, пересекают связки,
идущие от латеральной лодыжки к та-
ранной и пяточной костям.Поворачивая
стоил внхтрь. вывихивают суставные
концы таранной, малоберцовой и боль
шеберцовой костей в рану и резецируют
их. Снимают жгут. Производят тщатель
ный гемостаз, вводят дренажные, трубки,
послойно ушивают рану Накладывают
ишеовую повязку при согнутой под уг-
лом 95- 100° стопе.
Артродез - операция, направленная
на создание неподвижности сустава в
фу нкционально удобном положении ко
вечности. Показания. Артроз суста-
вов с. выраженным болевым синдромом,
костно-суставной туберкулез, болтаю-
щиеся суставы после полиомиелита, за-
старелые вывихи и прочее.
В зависимости от способа выполне
ния ошрации различают внутрисустав-
ной, внесуставной и внутривнесуставной
артродез, Внутрисуставной артродез до-
стигается резекцией суставного хряща с
замыкательной пластинкой и последую-
щей фиксацией сустава. Иммобилизация
сустава при этом может быть осущест-
влена наложением гипсовой повязки,
применением костных и металлических
стержней пли компрессионно-дистрак
ционных аппаратов. Внесуставной арт
родез получают созданием в виде мос-
тика костного трансплантата между кос-
тями сустава. Внутривнесуставной арт
родез предусматривает резекцию внут-
рисуставных поверхностей и укрепление
костного трансплантата. Применение
при артродезах различных компресси-
онно-дистракционных аппаратов исклю-
чает необходимость наложения гипсо-
вых повязок на несколько месяцев. Чере-
дование компрессии с декомпрессией но
методу Г. А. Илизарова (19671 нозволя
ет не только получить анкилоз сустава,
но и удлинить конечность.
Артропластика операция, направ-
ленная на восстановление подвижности
сустава. Показания. Анкилоз в
функционально неудобном положении
тугоподвижность суставов, застарелые
вывихи и неправильно сросшиеся внут-
рисуставные переломы и пр. Прямым
показанием цмужи? анкилоз обоих тазо-
бедренных или коленных суставов.
Принцип операции заключается в ши-
роком обнажении сустава, разъединении
Сросшихся костей и формировании су-
ставных поверхностей. Суставные по-
верхности обычно покрывают тканями,
преду преждающими повторное < раще-
ние костей. Применяют ауто- или алло-
ткани (фасциальные листки, жировую,
мышечную ткани, кожу, хрящ и пр.),
а также синтетические или металличе-
ские материалы (виталиум). Суставные
поверхности сопоставляют, послойно на-
кладывают швы на ткани. После, снятия
швов начинают разработку движений
в суставе. Применение аппарата Вол-
кова — Оганесяна позволяет начать
ранние движения в суставах, а дистрак-
ция создает необходимый диастаз меж-
ду суставными поверхностями.
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
НА КОНЕЧНОСТЯХ
Ампутация — усечение периферической
части органа, а применительно к конеч-
ностям — усечение периферической
части конечности на протяжении кости.
При усечении конечности на уровне су-
става операция называется вычленени-
ем, или экзартикуляцией.
Ампутация конечности является древ-
нейшей операцией. Становление учения
об ампутациях прошло ряд этапов и бы-
ло связано как с решением общемеди
цинских проблем (обезболивание, борьба
с инфекцией), так и с разработкой более
узких вопросов: установлением показа-
ний к операции,уровня ампутации,спо-
собов выкраивания лоскутов обработки
нервов, сосудов, костного опила и т.н.
До введения способов обезболивания,
асептики и антисептики ампутации были
тяжелейшими операциями, сопровожда-
ющимися высоким процентом сме рт-
носги. Так, по данным Н. И. Пирогова,
во время обороны Севастополя после
ампутаций бедра но поводу огнестрель-
ных переломов смертность в среднем
составляла 92 %. И в настоящее время
4,46
ампутацию нельзя считать простой one
рацией, так как формируемая культя
должна обладать качествами, необходи-
мыми для успешного протезирования, а
допущенные технические ошибки при
водят к необходимости реампутации.
Установление показаний к ампута-
ции — ответственный момент и решает-
ся в консилиуме. В настоящее время
остаются актуальными указания Н И
Пирогова о том что ни одна операция
не требует столько соображения, столь
ко здравого смысла и внимания со сторо-
ны врача, как рациональное отчетливое
составление показаний к ампутации. По-
казания к ампутации делятся на абсо-
лютные и относительные.
Абсолютные показания
травматический отрыв конечности, об-
ширные открытые повреждения конеч
пости с раздроблением костей, разры-
вом магистральных сосудов, нервных
стволов, размозжением мышц и глубо-
ким инфицированием, развитие тяжелой
инфекции, угрожающей жизни больного
(сепсис, анаэробная инфекция столб-
няк), гангрена конечности различного
происхождения (облитерирующий эн
дартериит, атеросклероз сосудов, диабе-
тическая ангиопатия, тромбоз, эмболия,
отморожение, ожоги, электротравма и
пр.), злокачественные опухоли.
Относительные показания:
хронический остеомиелит с признаками
тяжелого амилоидоза внутренних орга-
нов. нейротрофические язвы конечное
тей не поддающиеся консервативному
и оперативному лечению, а также склон
ные к малигнизации. хронический рас-
пространенный туберкулез костей и су-
ставов у стариков при отсутствии эф-
фекта медикаментозного и оперативного
лечения, врожденные деформации и не-
доразвития конечностей, не подлежащие
хирургическому лечению и протезиро-
ванию
В последние годы в связи < развитием
микрохирургии стала возможной ре
плантация частей конечностей (пальцев,
кисти, стопы).
Классификация ампутаций. По пред-
ложению Н. Н. Бурденко в годы Великой
Отечественной войны в зависимости от
сроков выполнения различали ампута-
ции первичные, вторичные, поздние, по-
вторные, или реампутации.
Первичная (эне.тре.нная) ампутация
предусматривает удаление явно нежиз-
неспособных частей конечности, что
практически соответствует расширен-
ной хирургической обработке раны. Та
кую ампутацию выполняют сразу поел»
поступления больного или в течение 24 ч
после получения травмы до развития
воспалительного процесса в области по
вреждения
Вторичную (срочную, ампутацию
производят в пределах 7—8 суток при
осложнении анаэробной инфекцией уг-
рожающей жизни больного, при рас пре
< граненных гнойных осложнениях, по
вторных эрозивных кровотечениях, ган
грене конечности, при отморожении, эм-
болии главного сосуда конечное ти с фор
мированисм демаркационной линии. По
Н. Н. Бурденко, первичные и вторич
ные ампутации относятся к операциям
выполняемым по ранним показаниям.
Поздние (плановые) ампутации произ
водят при длительно незаживающих ра-
нах и остеомиелите, угрожающих разви-
тием амилоидоза органов.
Повторные ампутации (реампутации)
производя! при сформировавшейся по
рочной культе после первичной или вто
ричной ампутации, не отвечающей тре-
бованиям протезирования (патологиче-
ская коническая, булавовидная культя,
остеомиелит конца культи, поддержи
вающий < вищ обширные остеофиты
трофические язвы). Повторные ампута-
ции производят также при распростри
няющемся некрозе, по поводу гангрены
(облитерирующий эндартериит, газовая
инфекция).
Выбор уровня ампутации. Общее
принципиальное положение при выпол-
нении ампутации - максимальное со-
хранение длины конечности. Чем длин
нее оставленный рычаг, тем лучше будет
функционировать культя в протезе и
как правило, проще будет протезирова-
ние. Однако ничем не оправданы эконо
мия, например при газовой инфе кции
прогрессировании гангрены при эндар
териите промедление или щадящее отно-
шение к конечности, которые могут
окончиться гибелью больного. Только
437
при индивидуальной оценке состояния
раненого или больного с учетом харак
тера новр» ждения конечности можно
правильно установить у ровень и способ
проведения ампутации.
Как указывалось выше, при размоз-
жении тканей ампутацию выполняют по
принципу первичной хирургической об-
работки раны но и в этих условиях хи
рург всегда должен почнить о н»обходи
мости формирования из сохранившихся
тканей культи, пригодной для протезиро
вания. При плановых тираниях. в зада
чу которых входит создание абсолютно
пригодных для протезирования культей,
вполне, допустим выбор уровня ампута-
ции, соответствующего различным ампу-
тационным схемам.
Выбор метода обезболивания зависит
от состояния больного и объема ампута-
ции. Большинство ампутаций выполня-
ют под наркозом. Возможна » пинно-моз-
говая или неридуральная. или местная
инфильтрационная анестезия. Вне зави
симости от метою обезболивания при
пересечении крупных нервных стволов
рекомендуется их инфильтрация раст-
вором новокаина.
Общи» принципы выполнения ампу-
тации. Ампутация конечности состоит из
следующих основных этапов: рассечения
мягких ткан< й. опила и обработки кости
обработки раны включая обработку
кровеносных сосудов и нервов, и ушива-
ния раны.
По способу рассечения мягких тканей
типичные ампутации делят на круговые
и лоскутные. Круговой способ
рассечения заключается в том, что
мягкие ткани рассекают под прямым уг
лом к длинной оси конечности. Если все
мягкие ткани рассечены сразу одним
движением до кости и кость перепилена
на этом же уровне, такую ампутацию
называют гильотинной.
При о д н о м о м е н т н о - к р у г о -
в о м » н о с о бе р а с с е ч е н и я мяг
кие. ткани п» рееекают в одной плоскости
до кости, а затем на уровн» оттянутых
проксималыю мышц перепиливают кость.
Гак как сократимо» гь кожи, поверхност-
ных и глубоких мышц неодинакова, при
гильотинном и одномоментном способе
рассечения мягки»- ткани располагаются
в виде конуса, на вершин»1 которого рас-
положена кость (коническая кульгя).
’ти < пособы сей час не применяют.
Д в у х м о м е п т и ы й к р у г ») в о и
с п о с о б р а с с е ч е н и я состоит из
первоначального пересечения кожи и
подкожной клетчатки Затем но прокси
малыюму краю смещенной кожи рассе-
кают циркулярно вс»1 мышцы до кости.
В заключение п» р» пиливают кость но
краю оттянутых проксимально мышц.
Разновидностью дву хмоментного спосо-
ба являет»я спо об с манжеткой. После
кругового разреза кож» с подкожной
клетчаткой отсепаровывают от фасции и
заворачивают кверху в виде мапжгтки
Ширина се должна быть не мене»1 1/3
длины окружности конечности на уровне
ампутации. По возможности манжетку
выкраивают вмест»1 с подкожной клет-
чаткой и собственной фа» цией. что спо-
собствует сохранению кровоснабжения
и иннервации кожи. По краю отвернутой
манж» гки мышцы расе» кают до кости.
Кость или кости перепиливаю! на уровне
сократившихся мышц. По сторонам
культи при этом способе образуется из-
быток кожи, который иссекают. Способ
применяют как классический при ампу
тации в средней и нижней третях пред-
плечья.
Т р е х м о м е н т н ы й к о н у с о
круговой <; п о с о б рассече-
ния Н. И. Пирогова состоит из
циркулярного разреза кожи подкожной
клетчатки и собе геенной фасции рассе-
чения всех мышц до кости но краю <-о-
кратившейе'1 кожи, повторного рассече-
ния мышц до кости но краю сократив-
шейся и оттянутой в проксимальном
направлении кожи Далее перепиливают
кость. Способ Н. II. Пирогова рассчитан
на покрытие kocthoi о опила мышцами
и выполняется на сегментах конечностей
с центральным раенолож» ни» м кости
(бедро, нл'чо). Он технически прост,
требует мало времени и применяется
при анаэр»>бной инфекции, сен» псе, эн-
дартериите. К недостаткам способа сле-
дует отнести расположение послеопера-
ционного рубца на опорной поверхности,
формирование конической культи, пару
шение щадящего принципа по сравнению
с лоску тными способами
438
Лоскутные способы рассечения мяг
ких тканей в зависимости от количес гва
выкраиваемых лоскутов могут быть од-
но- и двухлоскутными. Во избежание об-
разования рубца на рабочей поверх
ности культи один из ло< ку тов форми-
рхют более длинным. Если лоскут обра-
зован не только из кожи, подкожной
клетчатки, но и из собственной фасции
такой с п о с о б называется ф а с ц и о -
п л а с т и ч е с к и м. При включении в
кожно-фасциальный лоскут полосы над-
костницы снос об называется ф а с -
ц и о периосте п ласт и ч е с к и м.
При костно-пластическом
с н о с о б е ампутации опит кости по
крывают костной пластинкой вместе с
надкостницей, входящими в состав лос-
кута. Те ндонда с тическ и и спо-
соб предусматривает укрытие опила
кости сшитыми сухожилиями мышц.
Сшивание мышц над опилом кости со-
ставляет сущность м и о и л а с т и ч е -
с. кого с. н о соба ампутации. Сто-
ронники этого способа утверждают, что
сшивание, мышц улучшает артериальное
кровоснабжение и венозный отток куль-
ти, предотвращает развитие конической
культи. Однако противники специальной
обработки мышц считают, что сшитые
мышцы неизбежно атрофируются и пре
вращаются в рубцовую ткань.
Лоскутные способы ампутаций ко
вечностей яв даются экономными с точки
зрения сохранения длины конечности,
позволяют сформировать цилиндриче-
скую культю пригодную для протезиро
ванпя Длина лоскута или лоскутов
должна на не< колько сантиметров нре
вышать диаметр конечности на данном
участке ампутации вследствие сократи
мости кожи. Лоскуты при ампутациях
нижних конечностей должны выкраи
ваться с переднемедиальной или ш ред-
нелатеральной поверхности. Однако до-
пустимы и трут не лоскуты.
Выбор способа н< должен быть стан
дартным. способ в каждом конкретном
случае Следует определять индивиду
ально.
В зависимости от состояния тканей
и их кровоснабжения рана может быть
мпита или же оставлена открытой, с.оот-
встственно в первом случае способ
называется закрытым лоскут
н ы м, во втором —открытым.
Выполнение основных этапов ампута-
ции конечности. Большинство ампута-
ций конечностей может быть произве
депо под эластическим бинтом Эсмарха.
Перед наложением бинта конечность
частично обескровливают поднятием ее
на несколько минут. Бинт накладывают
на матерчатую подкладку.
Перед ампутацией производят расчет
уровня разреза при круговых способах
и длины кожного лоскута при лоскут-
ных. Измеряют окружность конечности
на уровне ампутации и определяют ее
диаметр, составляющий 1/3 длины ок-
ружности. При круговых способах раз
рез кожи производят ниже предполагае-
мого распила кости на величину дна
метра с добавлением 1/6 его на сократи-
мость кожи При лоску гиых способах
сумма длины лоскутов должна равнять
ся диаметру конечности с добавлением
нескольких сантиметров на сократи-
мость кожи. Как правило, один из лоску
тов более, длинный и составляет 2/3 диа-
метра конечности, что позволяет смес-
тить образующийся рубец па нерабочую
поверхность Вместе с тем при заживле-
нии раны первичным натяжением линей-
ный подвижный рубец не мешает проте-
зированию вне завис имостн от его рас-
положения. Включение собственной
фасции в кожный лоскут способствует
формированию подвижного рубца.
Пересечение мышц. Считается целесо-
образным пересекать мышцы дисталь-
нее уровня опила кости, так как после
сокращения они оказываются на уровне
опила. 1де, и находят новые’ точки при-
крепления. Это обеспечивает в дальней-
шем высокую функциональную возмож-
ность к у 1ьтн. Мнопластические способы
ампутации являются способами выбора
и важными в профилактике и лечении
болезней пос гам нутационной ку лы и.
Пересечение нервов. Многочисленные
способы обработки нервов (перевязка
лигатурой выше места пересечения
перевязка с; загнутым концом нерва, вве
дение. склерозирующих веществ и пр.) не
предупреждают развития невром и не
препятствуют врастанию нервов в Руб-
цову ю ткань. Последнее чаше всего hi 1я
ется причиной возникновения послеопе-
рационной боли — фантомной, каузал-
гической, гиперестезии.
В настоящее время самым щадящим
методом является пересечение осторож-
но выделенного нерва на 5—6 см прокси-
мальнее, уровня ампутационной раны.
Пересечение нерва производится после
введения под эпипеврий 2 % раствора
новокаина одним движением острого лез-
вия в перпендикулярном направлении
к продольной оси н( рва. ( овершенно не
допустимо вытяжение нерва из раны,
рак как образующиеся внутрисгвольные
гематомы и травматизация осевых ци
лиидров приводят к возникновению не-
вритов. При ампутации необходима об
работка не только крупных нервных
стволов но и кожных нервов. В послед-
ние годы получены хорошие клинические
результаты при криогенной обработке
нервов формируемой культи.
Ошибкой может быть неправильно вы-
бранный уровень пересечения нерва:
при слишком высоком усечении в культе
возможно развитие трофических изме-
не ний с атрофией мышц, возникнове-
нием язв на коже, при низком усечении
нерва образующиеся невромы могут ока-
заться втянутыми в рубец.
Обработка костной культи. Различают
периостальный, апериостальный и кост-
но-пластичее кий способы обработки кос-
ти. Основной ошибкой обработки кости
при ампутациях и реампутациях конеч
ногтей являе тся оставление острых
краев и шипов, грубые манипуляции с
надкостницей приводящие к развитию
остеофитов. Остеофи i ы могут быть раз
личной формы и ве личины, являясь при-
чиной невозможности ие пользования
протезов.
П е р и о с т а л ь н ы й, или су б пе-
ри о с т а л ь н ы и с и о с о б обработ-
ки кости (Вальтер, 1818: Оллы-, 1848)
предусматривает циркулярное рассече
ние надкостницы дистальнее уровня опи-
ла кости. Далее надкостницу отодвигают
распатором в проксимальном направле-
нии. После перепиливания кости опил
прикрывают е)бразовавшейся надкост-
ничной манжеткой шириной 3—4 ем. на
которую может быть наложен кисетный
шов.
Апериостальный способ
(Гирш, Бунге, 1901) заключается в цир
кулярном пересечении надкостницы и
сдвигании е.е в дистальном направлении.
Кость перепиливают на таком уровне,
чтобы остался конец культи, лишенный
надкостницы на протяжении 0,2—0,4 см.
По способу Бунге для профилактики воз-
никновения остеофитов необходимо вы-
черпать костный мозг на глубину 1
2 см. ( овременная модификация этого
способа предусматривает перепилива-
ние кости на 3—5 мм дистальнее пере
сеченной надкостницы. Костный мозг не
вычерпывают, а придавливают тупфе
ром в костно мозговой полости. Послед-
нее предотвращает возможное кровоте-
чение из сосудов мозга и не вызывает
излишней травмы эндоста — важного
элемента в формировании замыкающей
пластинки костной культи.
К о с т н о пластический спо-
соб предусматривает укрытие костного
опила костным фрагментом с надкост-
ницей. Основополагающей в этом плане
была ампутация голени, выполненная
Н. И. Пироговым в 1852 г. который ис-
пользовал бугор пяточной кости для ук-
рытия опила большеберцовой кости.
В дальнейшем были разработаны кост-
но-пластические ампутации на различ
ных у ровнях нижней конечности. Однако
при любом способе обработки конца кос-
ти включая и костно-пластический, мо-
гут развиваться остеофиты, особенно
при повреждении надкостницы и зажив
лении рапы вторичным натяжением.
Об/нгботка кровеносны? сосудов. (Золь
шипство ампутаций производят под эс-
марховским бинтом, который снимают
после лигирования крупных сосудов
Возникающее иногда обильное кровоте
чение из мышечных артериальных вет-
вей останавливают наложением прошив
ных лигатур. В случаях ампутаций, ког
да наложение жгута невозможно или
противопоказано (ампутация у основа-
ния конечности, анаэробная инфекция,
облитерирующий эндартериит, злокаче-
ственные новообразования), производят
предварительную перевязку сосудов. Пе-
ревязку артериальных и венозных сосу-
дов производят раздельно после выделе-
ния их из окружающих тканей, общего
440
и собственного влагалища. Лигирование
крупных артерий вместе с мышцами и
фасциями может привести к соскальзы-
ванию или прорезыванию лигатур.
Для предотвращения возможного об-
разования гематомы к костному оиилу
на 48 60 ч подводят один или два дрена-
жа. так как даже при самом тщательном
ге юстазе из мелких сосудов возникают
кровот! чепие и лимфорея, создающие
условия для нагноения.
Обычно 41 рез 3- -4 недели, когда куль-
гя становится безболезненной, примени
ют вре ценный лечебно-гипсовый протез.
Это способствует быстрому формирова-
нию культи. Через 5—6 недель протез
заменяют первично но< тоянным В более
поздние сроки производят фу нкциональ
ное протезирование, которое предназна
чено не только восстановить статич<
скую функцию, но и выполнять диффе
ренцированные движения при иомоши
биоэлектрических протезов.
Ампутации и экзартикуляции
на верхней конечности
Основным принципом при выборе уров-
ня и способа ампутации на верхних ко-
нечностях является максимальное со-
хранение длины культи. При травмах
верхней конечности большинство класси-
ческих способов первичной ампутации
не могут быть использованы, так как
после них возникает значительное уко-
роче ние кош чности. Допустимо щадя-
щее хирургическое лечение, предусмат-
ривающее выполнение ампутации в два
прш ма: удаление нежизнеспособных
тканей и пластическое закрытие дефек-
та. При этом не всегда возможно сразу
после травмы правильно оценить жизне-
способность тканей. Поэтому усечение
конечности производят на видимой гра
нищ здоровых и пораженных тканей,
остав 1яя рану для вторичного заживле-
ния с последующим проведением кожной
плас гики
Ампутация и вычленение пальцев кис-
ти. При ампутации и экзартикуляции
фаланг применяют местную анестезию
по Лукашевичу Оберсту, при экзар-
тикуляции пальцев проводниковую
анестезию но Брауну — Усольцевой.
а линия разреза кожи. б. в выкраивание ладонного .чос
ку га.
Ампутацию пальцев чаще производят
при их раздроблении и омертвении, при
отморожении, ожогах, облитерирующем
эпдартериите При этом предпочтение
необходимо отдать выкраиванию длин
ного ладонного лоскута, позволяющего
расположить послеоперационный рубец
на нерабочей тыльной поверхности паль-
цев. Если расположение рубца на тыль-
ной поверхности возможно только по
еле укороч< ния пальца, следует исноль
зовать длинный тыльный лоскут с распо
ложением рубца на вершине или на боко
вой поверхности культи.
При классической ампутации фаланги
лоскут выкраивают с ладонной поверх
пости пальца скальпелем, лезвие кото-
рого располагают параллельно коже.
Длина лоскута должна быть немного
больше диаметра фаланги на уровне усе-
чения (рис. 269). После отделения кож
ного лоскута рассекают мягкие ткани до
кости. Кожу на тыльной поверхности п<
ресекают в иошручном направлении до
соединения с разрезом на ладонной по-
верхности. Надкостницу рассекают и
смещают дистально, кость ш репилива-
ют проволочной или листовой медицин
ской пилой. Сглаживают неровности
костной культи. Производят перевязку
тыльных и ладонных пальцевых сосудов
тонким кетгутом, обрабатывают ладон
ные и тыльные пальцевые нервы. Сшива-
441
Рис. 270. Лоскутная ампутация пальца:
а линия кожного разрила для выкраивания лоскутов, б — за
крытие культи пальца перфорированным лоску <<>м кожи; в
ами\ гация фаланги по Клаппу.
ние сухожилий мышц-антагонистов над
костным онилом считается нецелесооб-
разным нз-за возможного образования
контрактур. Культю укрывают кожный
лоскутом который фиксируют 2—3 шел-
ковыми швами
При отсечении пальца рубящим или
режущим орудием возникает значитель-
ный дефект. Последний может быть за-
крыт различными способами^ нерфори
рованным лоскутом но Б. В. Парину.
пластикой но Клаппу , кожным лоскутом
на ножке выкроенным на ладони кисти,
или на переднебоковой стенке живота
(рис. 270). При значительной скальпи-
рованной ране палец может быть поме-
щен в кожный туннель на переднебоко-
вой стенке живота. В дальнейшем его
выделяют с избытком кожи которую ис-
пользуют для пластики дефекта. Обра-
зу ющуюся рану на переднебоковой стен
ке живота закрывают швами Пластиче-
ские операции иногда позволяют сохра
нить проке имальную час гь дистальной и
средней фаланг где прикрепляются ‘*о-
ответственно сухожилия поверхностного
и глубокого сгибателей пальцев.
Вычленение в мечефаланговых суста-
вах производят тыльным разрезом в про
екпии сустава при максимальном его
сгибании. Обнаружение* проекции щети
межфалангового сустава может быть
проведено двумя способами: при согну
।ой под прямым углом фаланге и по
В. Н. Шевкуненко. При определении пер
вым способом щель сустава соответствуй
ет продольной линии, проведенной через
середину боковой поверхности вышеле-
жащей фаланги. По В. И. Шевкуненко
линия сустава для дистальной фаланги
находится на 2 мм. для средней — на
4 мм н для основной на 8 мм дистальнее
угла образованного на тыле пальца при
сгибании соответствующей фаланги. По-
сле вскрытия сустава рассекают связ-
ки и суставную сумку, подводят под фа
лапту скальпель, выкраивают ладонный
тоскут стремясь сохранить сухожилие
сгибателя. Кровеносные сосуды перевя
зывают и обрабатывают пальцевые нер-
вы. Удаление суставного хряща прокси
мальной фаланги не производят, так как
неповрежденный хрящ лучше противо-
стоит инфекции; продукция синовиаль
ной жидкости непродолжительна и на за
живление раны не оказывает сущест-
венного влияния. При отсутствии нроти
вопока.заний (инфекции) накла (ывают
швы на кожу. При недостатке тканей
для укрытия головки фаланги произво
дят кожную пластику одним из выше-
указанных способов
После ампутации или вычленения фа
ланг кисти производят иммобилизацию
пальцев в функционально выгодном по-
ложении. что является профилактикой
сгибательных и разгибательных конт
рактур.
Классическш способы вычленения
пальцев предусматривают выкраивание
кожных лоскутов с рабочих поверхнос-
тей. чтобы образующиеся рубцы нахо-
дились на нерабочей поверхности.
Вычленение II и V пальцев кисти rut
Фарабефу состоит в выкраивании длин
ного л<х*кута с рабочей поверхшх-ти (рис
271). На II пальце продольный разрез
начинают на тыльной поверхности на
уровне пястно фалангового сустава и
дугообразно доводят до средины основ
ной фаланги на лучевой поверхности
Далее разрез ведут по ладонной поверх
пости к локтевому краю, немного не до-
ходя до межпальцевой складки, а затем
в поперечном направл* чин достигают
начала разреза на тыле пальца. После
рассечения связок и сухожилий исс.ека
ют суставную капсулу и удаляют палец.
Обрабатывают пальцевые сосуды и нер-
вы. Головку II пястной кости покрывают
142
ла пшно-.ту чевым лоскутом. При экзар
тикуляции 1 пальца лоскут также вы
кранвают с его рабочих поверхностей —
.ладонной и локтевой.
Вычленение III и IV пальцев может
быть выполнено но способу . 1юппи и по
способу предусматривающему выкраи
ванне лоскута в виде ракетки. Способы
позволяют использовать кожу ладонной
рабочей поверхности. По с и о с о б у
I ю п и и производят поперечно-круто
вой разрез дистальнее ладонно-пальце-
вой складки, на тыльной поверхности
дополнительно продольно рассекают ко-
жу длиной ем, в результате чего обра-
зуется Т-образный кожный разрез. При
р а с с е че н ни кожи в в и д е р а -
к е т к и производят продольный разрез
на уровне головки пястной кости, кото-
рый ведут дугообразно через межиаль-
цевую < кладку. На ладонной поверх
поели продолжающийся разрез располо
жен на уровне ладонно пальцевой склад-
ки и далее переходит на боковую поверх-
ность той же основной фаланги, сведи
няясь с началом разреза на тыльной по-
верхности. Рассекают связки пястно-фа-
лангового сустава, ножницами иссекают
су ставкую капсулу, вращая пален в раз-
личных направлениях. Рассекают сухо-
жилия сгибателей и разгибателей паль-
ца. Перевязывают ладонные сосуды и об-
рабатывают нервы. Над головкой пяст-
ной кости сшивают сухожилия сгибате-
лей и разгибателей. Редкими швами
фиксируют кожный лоскут.
Вычленение I (большого) пальца кис-
ти в пястно-фалаигово.ч суставе, по
Мальгеню Головку пястной кости укры-
вают ладонным лоскутом который вы-
краивают элипсообразным разрезом.
Разрез начинают на тыльной поверхнос-
ти пальца, немного дистальнее, проекции
пястно-фалангового сустава, дугообраз-
но проводят по боковым поверхностям
и на ладонной поверхности достигают
межфаланговой кожной складки. Вскры-
тие полости пя< тпо-фалангового сустава
производят на тыльной поверхности,
рассекают суставную капсулу и боковые
связки. Для сохранения сесамовидных
кос точек, являющихся местом прикреп-
ления коротких мышц большого пальца,
капсулу на ладонной поверхности не
Рис. 27 Разрез при экзартикуляции 1 пальца
кисти Малыепя. II и У Фарабефа. Ill в виде
ракитки. |\ Люпин
вскрывают. Мягкие ткани па этой по-
верхности отделяют скальпелем, движу
щимся по кости основной фаланги. Пос
ле тщательного гемостаза, выделения и
пересечения нервов накладывают кож
ные швы.
При вычленении пальцев ошибочно
стремление наглухо зашить рану ценой
резекции неповрежденных отделов пяст
ных костей При недостатке кожи необ-
ходимо после хирургической обработки
произвести кожную пластику пальца
Потеря большого пальца снижает функ-
цию кисти на 50 %, что обусловливает
необходимость его сохранения При этом
важно сохранить не только палец, но и
I- II пястные кости. которые могут быть
использованы для пластической опера-
ции фалангизации I пястной кости.
Фалангизацию I пястной кости про
изводят как при отсутствии большого
пальца так и всех пальцев. Операция
состоит из рассечения I межпястного
промежутка и формирования из I пяст
ной кости пальца. Выкраивание кожных
лоскутов производят но Г, А. Альбрехту
Первый разрез проводят между головка-
ми I и П пястной кости по вершине меж
пястной складки. Вторым разрезом, иду
щим от вершины по латеральному краю
II пястной кости до тенара, формируют
ладонный лоскут. Этим лоскутом в даль
443
нейшем укрывают I пястную кость.
Тыльный лоскут формируют третьим
разрезом, проходящим от головки вдоль
внутреннего края 1 пястной кости. Лос-
кутом укрывают II пястную кость. Обра-
зующиеся лоскуты, как правило, имеют
форму треугольника, основание кото-
рого обращено к укрываемой I или II
пястной кости. Лоскуты выкраивают
вместе с фасцией.
Следующим этапом операции являет-
ся иссечение первой тыльной межкост-
ной мышцы. Ио Г. А. Альбрехту попе-
речную часть приводящей мышцы боль-
шого пальца отсекают у места прикреп-
ления (головка I пястной кости) и под-
шивают у основания той же пястной
кости. Но С. Ф. Годунову для углубления
межпястного промежутка поперечную
часть приводящей мышцы большого
пальца полностью иссекают. Функция
приведения пальца компенсируется за
счет других мышц тенара. Отдаленные
результаты фалапгизации. как правило,
хорошие. Функция кисти значительно
улучшается.
Наряду с фалангизацией пястных кос-
тей существуют следующие восстанови
тельные операции при ампутационных
дефектах пальцев: 1) воссоздание паль
цев методом кожно-костной реконструк-
ции; 2) пересадка пальцев стопы; 3) за-
мещение I пальца II той же кисти (поли-
цизация); 4) перестановка пальцев;
5) пересадка пальцев с другой руки:
6) замещение I пальца III или IV по-
врежденной кисти: 7) пересадка пальцев
< использованием микрососудистой тех-
ники, позволяющей восстановить их кро-
воснабжение и иннервацию. Среди пере
численных операций положительно оце
нивается метод кожно-костной реконст-
рукции, предложенный в 1897 г. Никко-
ладони.
В настоящее время при невозмож-
ности сохранить пястные кости считает-
ся целесообразным сохранить не только
первый, но и второй ряд запястных кос-
тей, что позволяет применить активный
протез. Закрытие раны в таких случаях
осуществляется за счет атипичных лос-
кутов.
При вычленении в лучезапястном су-
ставе необходимо произвести резекцию
шиловидных отростков лучевой и локте-
вой костей и сохранить суставной хрящ.
В функциональном отношении вычлене-
ние предплечья лучше, чем ампутация;
инвалиды не нуждаются в сложном про-
тезировании.
Перспективной можно считать опера-
цию по пересадке пальцев стоны на
культю предплечья с использованием
микрохирургической техники, позволяю-
щей одномоментно восстановить сухо-
жилия. кровеносные сосуды и нервы.
Ампутация предплечья. При ампута-
ции предплечья, как и при ампутациях
пальцев кисти,основным принципом яв-
ляется максимальное сохранение длины
культи. С этой целью применяют спосо-
бы ампутации с выкраиванием двух лос-
кутов или круговой способ с манжеткой.
Короткая культя предплечья затрудняет
протезирование, поэтому считается воз-
можным проведение расширенной хи-
рургической обработки костей пред-
плечья с вторичным заживлением раны,
а также ампутация с использованием
атипичных лоскутов.
При двулоскутной ампутации пред
плечья выкраивают передний и задний
кожно-апоневротические лоскуты, сум-
ма длины которых составляет диаметр
предплечья на уровне ампутации. Оття-
нув лоскуты проксимально, пересекают
мышцы на одном уровне на 3—4 см ди-
стальнее опила костей (рис. 272). Обо-
юдоострым ампутационным ножом рас-
секают межкостную мембрану и остав-
шиеся непересеченные мышцы. Цирку-
лярно рассекают и смещают дистально
надкостницу, перепиливают на одном
уровне в положении супитации кости
предплечья. Опилы костей сглаживают
рашпилем. Перевязывают основные мы-
шечные артерии. В глубине культи вы
деляют и пересекают локтевой, средин-
ный, ветви лучевого, межкостные и кож-
ные нервы предплечья. Мышцы над они
лом костей, как правило, не сшивают.
Накладывают редкие узловые швы на
собственную фасцию и кожу. В углы
раны вводят дренажи которые удаляют
через 24—48 ч. Конечность фиксируют
гипсовой лонгетой при сгибании пред-
плечья под углом 80° и в среднем поло-
жении между супинацией и пронацией.
444
При ампутации предплечья ( выкраи
вопием лоскутов в виде манжетки про-
изводят циркулярный разрез кожи, по-
верхностной и собственной фасций. Лос-
кут отсепаровывают проксимально
(рис. 273). Ширина е.го на уровне ампу-
тации соответствует половине диаметра
предплечья с, добавлением 2—3 см на со-
кратимость кожи. В дальнейшем этапы
ампутации аналогичны с описанными
выше.
Решая вопрос об ампутации пред-
плечья в в< рхней трети его. следует ис-
ходить из возможности сохранения то-
чек прикрепления мышц, обеспечиваю-
щих движ ния в локтевом сустав< . (’ этой
целью ампутацию проводят но тину рас-
ширенной хирургической обработки, ос
тавдяя рану открытой с наложением
первичного отсроченного шва или прибе
гая к пластическому закрытию кожной
раны. На этом уровне предплечья может
быть применен также двулоскутный спо-
соб ампутации как наиболее экономный.
Длина лоскутов равна радиусу пред-
плечья на уровне ампутации.
Расщепление культи предплечья (опе-
рация Крукенберга—Альбрехта! про-
изводят для создания органа захвата.
Операция показана после двусторонней
ампутации предплечья или плеча и пред-
плечья. По профессиональным показа-
ниям операцию могут проводить и после
односторонней ампутации предплечья.
Минимальная длина предплечья, позво-
ляющая получить функциональную
культю, равна 10 — 11 см от локтевого
сустава (рис. 274).
Но методике Ленинградского научно-
исследовательского института протези
рования рассечение предплечья произ-
водят следующим образом: через локте-
вой сгиб условно проводят линию, соеди-
няющую надмыщелки плечевой кости.
Находят середину этой линии и меди-
альную половину ее еще раз делят попо-
лам. От этой точки, начиная выше локте-
вого сгиба, проводят продольный разрез,
достигающий локтевого края лучевой
кости. Далее через конец культи разрез
переходит на тыльную поверхность и
продолжается по направлению к локте-
вому отростку . Разрез оканчивается, не
доходя 7—8 см до локтевого отростка.
Рис. 272. Дв у лоскутная
ампутация предплечья
Рис. 273. Ампутация предплечья с выкраиванием
лоскута в виде манжетки:
а препаровка кожи» фасциальной манжетки о — нересече
ние мышц; а - ошягиваннс мыцщ и подготовка костей пред
нлечья для перепиливания
445
Риг. 27 t. Pat•ineii.'iemic кулы и предплечья ио Кру-
кенбергу :
I in. flexor carpi radialis. 2 - in pgliiiaris longtis: 5- in fle-
xor digitoruin profundti» el in llexor digitoruin чнрегГн ialis:
i m. fh‘X<»r carpi ulnaris: .5 — ulna. 6‘ — radius; 7 — ni prona
lor teres: 8 — in. brach ioradial is; 9 in. biceps brachii
После рассечения кожи и собственной
фасции у 1аляк>т in. palmaris longus.
in. flexor carpi radialis. in flexor digito-
ruin prol iindus и in flexor pollici- longus.
Локтевой нерв и нов* рхностную ветвь
лучевого нерва не резецируют, а уда-
тяют неврому е хчастно» нерва. Средин-
ный пери пересекают ниже круглого про
натора. сохраняя иннервацию этой мыш-
цы. обеспечивающую в дальнейшем
функцию сведения воссозданных паль
цев. Рассекают межкостную мембрану
сохр шля межкостные кровеносные со
су u>i и укорачивая нервы. Па тыльной
поверхности мышцы стараются сохра-
нить, распределяя их па две половины
При недостатке кожи может быть иссе-
чена часть разгибателей. Важным мо-
ментом является сохранение супинато-
ра, иначе пальцы будут находиться в
сомкнутом положении.
Количество иссекаемых мышц опреде-
ляется растяжимостью кожи и возмож-
ностью закрытия ею раневой поверх
пости. Мышцами обеспечивающими
функцию вновь созданных пальцев, яв
1яюгся in. pronator teres, in. brachiora-
dialis и ni. supinator. Однако максималь-
ное сохранение функции пальцев связа-
но с максимальным сохранением мышц
сгибателей и мышц разгибателей. После,
разведения на <S К) см концов костей,
которье должны будут выполнять фх нк
ции пальцев. произво(ят сшивание ко-
жи вокруг них При недостатке кожи
приступают к пластическому закрытию
образовавшегося дефекта перфориро-
ванным лоску том ио Г>. В. Парину. Паль
цы вначате двш аются некоортинирован-
но. в дальнейшем начинают работать
синхронно. I locreiieinio увеличивается
амплитуда и сила захвата.
Ампутация н.к ча Принцип макси
мяльной экономии длины культи должен
соблюдаться при ампутации плеча на
всех его у ровнях так как чем короче
культя., тем труднее протезировани« и
компенсация sтраченной функции ко
н* чности. Функциональную ценность
представляет даже головка плечевой
кости, когорт ю при возможности необхо-
димо сохранить. В дальнейшем культю
плеча удается удлинить при помощи
пластических операций.
Ампутация плеча может быть произ
ведена: по конусно-круговому трехмо-
ментному способу П. И. Пирогова; с дву
мя кожно-фасциальными лоскутами; с
формированием кожной манжетки; с
атипичным выкраиванием кожных лоск1
тов позволяющих максимально сохра-
нить длину культи. В верхней трети
плеча допустима ампутация только с об-
разованием двух лоскутов или с форми
рованием атипичных то< кхтов.
Кожно-фасциальные лоскуты выкраи-
вав) г на передней и зардей поверхности
плеча (предпочтительно чтобы передний
лоскут был более длинных ). Рассечение
мышц производя!’ в одной плоскости ди-
стальнее опила кости. Следует хчиты
вать при этом значительную сократи
мость двуглавой мышцы плеча, что обу-
словливает необходимость дистального
пересечения ее. После обработки над
костницы и перепиливания кости произ
водят перевязку кровеносных сосудов
(a. bracliialis. a. profunda braihii). их
ветвей и одноименных вен. а также, ш ре-
сечение нервов (n. radialis. n. inedianus,
п ulnaris n. inusculocutaneus, n. cuta
neus antebraihii inedialis). Как правило,
мышцы над спилом не сшивают. Поелой
I И)
но ушивают фасцию, кожу, в углы раны
вводят дренажи. Культю плеча фикси
р.ют гипсовой повязкой в положении
отведения (30—40°). Швы удаляют на
1()-й — 11-й день.
Ампутация в(рхнеи трети плеча по
Фарабефу. Разрез кожи, подкожной
клетчатки и собственной фасции соот
ветствует переднему нижнему и задне
му контуру дельтовидной мышцы, Со
стороны подмышечной ямки разрез про-
водят, соединяя нижние края большой
грудной и широчайшей мышцы спины.
Наружный лоскут, включающий дельто-
видную мышцу. смещают вверх, рассе
кают сухожилия больших грудной и
круглой мышц и широчайшей мышцы
спины Обнажив сосудисто нервный пу
чок перевязывают подмышечную арте-
рию bi ну, обрабатывают нервы плече-
вого сплетения Для сохранения функ
пии культи плеча необходимо оставить
неповрежденным и axillaris, иннерви-
рующий дельтовидную мышцу Мышцы
плеча пересекают на одном уровне ниже
опила кости. Культю плечевой кости
укрывают мышечно-фасциальным лос-
кутом.
При высокой ампутации плеча и недо-
статочной длине кожного лоскута кост-
ная культя может быть погружена под
кожу грудной клетки Через несколько
месяцев после заживления раны культю
выводят и при помощи пластической
операции покрывают кожей.
Протезирование после ампутации пле
ча проводят как можно раньше актив
ным протезом, так как позже больные
с трудом осваивают его.
Вычленение в плечевом суставе долж
но производиться по абсолютным пока
заниям из-за сложности последующего
протезирования.
Оперативный доступ к плечевому су-
ставу начинают разрезом на у ровне клю-
вовидного отростка лопатки, который ве
дут вниз но дельтовидно-грудной бороз
де, огибая снизу по подмышечной ямке
сустав до лопаточной ости. Вторая часть
ракетообразного разреза проходит дуго-
образно по плечу, очерчивая дельтовид-
ную мышцу. После рассечения большой
и малой грудных мышц обнажают клю
невидно плечевую мышцу и короткую
головку двуглавой мышцы. Войдя в под-
мышечную ямку, выделяют и перевязы
вают сосуды, усекают нервы, сохраняя
при этом подмышечный нерв. Рассекают
мышцы плеча до кости на уровне нижней
части разреза. У плечевой кости пере
секают сухожилия лопаточных мышц и
вскрывают сустав. После иссечения су
т тайной капсулы удаляют конечность
Образовавшуюся рану закрывают кож-
но-мышечным лоскутом, послойно заши-
вают, в нижний угол ее вводят дренаж
Ампутации и экзартикуляции
на нижней конечности
При ампутациях па нижних конечностях
соблюдают основной пироговский прин-
цип — максимально сохранить длину
костного сегмента. Чем длиннее остав
ленный рычаг, тем лучше будет функ-
ционировать культя в протезе, тем про-
ще протезирование.
Ампутации и вычленения в области
( топы. Щадящий ;>ффект на стоне дости-
i ается отказом от классических- способов
ампутации, предусматривающих вы-
краивание длинного подошвенного лос-
кута тля укрытия культи н раегголоже
ния рубца на тыле стопы. Операцию
проводят но принципу первичной хирур-
гической обработки, образующийся де-
фект кожи закрывают свободной кожной
пластикой. Закрытие раны лоскутом
после ампутации по поводу ранения или
отморожения за счет укорочения стопы
является ошибочным.
Вычленение пальщ в по Гаранжо про-
изводят при их размозжении, гангрене,
отморожении (рис. 275). Вычленение на
чинают с разреза по подошвенно-паль-
цевой складке На уровне I пальца, что-
бы укрыть массивную головку плюсне-
вой кости разрез проводят дистальнее
плюснефала.чгового сустава на 1.5—
2 см. На тыльной поверхности пальца
из-за неодинаковой сократимости кожи
разрез имеет фестончатую форму. На
каждом пальце выкраивают языкообраз-
ный лоскут. Но медиальному и латераль-
ному краю стопы, у места соединения
подошвенного и тыльного разрезов, про-
водят продольное рассечение тканей до
уровня головок I —5 плюсневых костей
447
Рис. 275. Разрезы кожи на ты-
ле стопы при ампутации и эк-
за ртикуляции по метолу:
I Н II Пирог она; 2 llloiiapa; 3—
. Ыефранка. i Шарпа. 5 — Гаран
Оттянув острыми крючками подошвен-
ный и тыльный лоскуты, обнажают все
илюснефаланговые суставы, которые
при сильном подошвенном сгибании
вскрывают в тыльной области. Изогну-
тыми ножницами, рассекая связки и су-
ставные капсулы, отсекают единым бло-
ком все пальцы. Находят и ш ревязы
вакгг пальцевые артерии, пересекают
пальцевые нервы. Суставной хрящ не
удаляют, что способствует образованию
подвижного рубца и предотвращает при
инфицировании развитие некроза и ос-
теомиелита головок плюсневых костей.
Лоску ты фиксируют редкими кожными
швами, вводят дренажи.
Ампутация стопы по Шарпу произво-
дится на протяжении плюсневых костей
с образованием двух лоскутов (рис.276).
Начинают операцию с выкраивания
тыльного лоскута разрезом до кости, ко-
торый начинают на наружном или внут-
реннем крае стопы, соответственно буг-
ристости V или бугорку I плюсневой кос-
ти. .I гот разрез проходит дугообразно и
расположен на 2 см дистальнее основа-
ния плюсневых костей Формирование
подошвенного лоскута начинают с очер-
чивающего кожного разреза от указан-
ных выше точек на краж стопы и дохо-
дяг до уровня головок плюсневых костей.
Под плюсневые кости подводят ампута
ционный нож и пилящими движениями,
следуя сзади наперед и из глубины к по-
верхности, выкраивают истончающийся
к концу лоскут. Подошвенный лоскут,
содержащий подошвенные мышцы, сухо-
жилия сгибателей и неповрежденные по-
дошвенные сосуды, значительно сокра-
щается и поэтому должен быть достаточ
ной длины. На обнаженных плюсневых
костях на уровне ампутации циркулярно
рассекают надкостницу и смещают ее
дистально. Плюсневые кости перепили
вают на одном уровне, края опилов сгла-
живают рашпилем. Перевязывают тыль-
ную артерию стопы, наружную и внут-
реннюю подошвенные артерии, соответ-
ствующие вены, обрабатывают нервы.
Отдельными швами сухожилия и иыш-
цы фиксируют к надкостнице на тыле
опилов плюс невых костей. Культю сто-
пы закрывают подошвенным лоскутом.
Накладывают швы на кожу, в углы раны
вводят дренажи.
Вычленение стопы в предплюсне-
плюсневом суставе по Лисфранку вы-
полняют в тех случаях, когда невозмож
но сохранить плюсневые кости Проек-
ция сустава Лисфрапка определяется по
линии, соединяющей середину медиаль-
ного края стоны и бугристость V плюсне-
вой кости. Порядок и техника выкраива
ния тыльного лоскута аналогична тако-
вым при ампутации стопы по Шарпу.
Так жг выкраивается и подошвенный
лоскут. Вскрытие сустава производят с
латеральной стороны, вводя ампутаци
онный нож вертикально в предплюсне-
плюсневой сустав. Пилящими движс
пнями доходят до основания II плюсне
вой кости. Сустав рассекают и с меди-
альной стороны, так же доходя до 11
плюсневой кости. Для рассечения связок
этой кости нож вводят с латеральной
стороны спереди назад, далее позади кос-
ти — в поперечном направлении и в кон-
це — с медиальной стороны спереди на
зад. При этом рассекают lig. cuneome
tatarseuin interosseum secunda (s. ine-
diale), соединяют, ю медиальную клино-
видную кость со П плюсневой и являю
щейся ключом су стана Лисфранка.
Для упрощения операции и создания
более ровного края культи в настоящее
время производят перепиливание II
плюсневой кости на уровне суставных
поверхностей II и III плюсневых костей,
сохраняя связочный аппарат костей и, в
частности, ключ сустава. Перевязывают
a. dorsalis pedis, аа. plantaris medialis
et lateralis. Сухожилия разгибателей
448
подшивают к надкостнице костей пред-
н 1юсны для профилактики развития
конской стоны (pes equinus).
Следует отметить, что операцию по
Лисфранкх выполняют редко, так как
при повреждении плюсневых кос гей, как
правило повреждается кожа тыла и по-
дошвы стопы В этих случаях целссооб
разнее выполнить хирургическую обра
ботку с удалением нежизнеспособных
тканей, рану предоставить вторичному
заживле нии» с последующей кожной
пластикой
Нычленение стопы в суставе Шопара
также предусматривает выкраивание
короткою тыльного и длинного подош
венных лоскутов. Для вскрытия сустава
необходимо рассечь lig. bil urcatum. со-
стоящую из связок, соединяющих пяточ-
ную кость с ладьевидной и кубовидной
Недостатком вычленения на этом уровне
является потеря точек прикрепления пе-
редней и задней большеберцовых и длин
ной малоберцовой мышц. При сохране
нии тяги трехглавой мышцы голени раз
вивается контрактара культи стоны в
сгиба гельпом положении pes equinus.
При недостатке кожи вычленение по
lllonapy Юнус ти.мо производить как пер-
вый этап костно-пластической ампута-
ции по Н. И. Пирогову.
Ампутация го лени. Костно пластиче-
ская ампутация голени по II. I/. Пирого-
ву. Операция была предложена Н И. Пи-
роговым в 1852 г. и явилась основопо-
лаиющей для всех последующих костно
пластических ампутаций. Основное пре
имущество данного метода заключается
В ТОМ ЧТО бу ГОр ПЯТОЧНОЙ КОСТИ ЯЕ 1Я-
ется естественным костным основанием
культи голени хорошо приспособленным
к несению нагрузки. Операцию выполни
ют при отрыве* или размозжении стопы,
но сох ранившемся при этом пяточиом
бугре , В настоящее время костно-плас-
тическую ампутацию но II. И. Пирогову
применяют преимущественно при рсам
нутации порочных культе й. Она проти-
вопоказана при острой травме.
Операцию начинают се» стремяобраз-
ноге) разреза мягких тканей, который
проводят через подошву, соединяя ле»
дыжки На тыле* стоны дугообразным
разрезом, выпуклостью обращенным к
Рис. 276. Ампутация стопы но Шарпу:
и линия ра,1|н‘эа кожи, б — перец ил» вини е плюсневых кос-
тен.
пальцам, соединяют концы подош ненно
ге> разреза (рис. 277, б). Вскрыв голено-
стопный еу став рассекают боковые
связки. Захватив таранную кость остео-
фиксатором. вывихивают ее* и стопе при
дают положение* шцошвенного сгибания
Не» линии подошвенного разреза рамоч
ной м‘ «ицинской пилой перепиливают
пяточную кость позади таранной и стопу
удаляют. Дистальные* концы берцовых
костей ое вобож тают е»т мягких тканей
на 2 3 см. надсекают и смещают над-
костницу В I оризонталыюм направле
нии перепиливаю? е уставные концы
костей голени. Перевязывают кедт х том
a. dorsalis pedis. aa. planlaris medialis et
lateralis, обрабатывают n. per.neus pro-
fundus пн. planlaris ineelialis et lateralis
Образовавшийся кожно костный доску г,
содержащий часть пяточной кости, при-
кладываю*!’ к они. ту костей голени н
е|»иксирхют кетгутовыми швами, прове*
денными че*рез падкое- синцу (рис. 277. г).
Накла ,ывают дополнительные* швы на
мягкие* ткани шелковые* швы на ко-
жу Избыток кожи на боковых поверх-
ностях культи удаляют, в углы раны на
48 ч вводят дренажи. Голень фиксирую-!
нередне'задней лонге-i ой до средней тре*ти
бедра.
419
Рис. 277. Kori но-п/пн гичегкая ампутация голени но II. И. Пирогову:
а пороки.шнинно пяточной кос-in поело кскрьккя голоног тонного сустава; р — линия разреза. в —Cie.wa ампутации. г — Прове
донне нитей для фиксации бугра пяточной кости к опилим костей голени; д— вид культи после ушивания раны.
В настоящее время рекомендуют про-
изводить распил берцовых костей па
уровне основания лодыжек, что создает
короткую пироговскую культю, удобную
для протезирования. У детей, выполняя
ампутацию голени по Н. И. Пирогову,
необходимо сохранять дистальную зону
рос са, для чего отпиливание костей про-
изводят непосредственно над суставной
поверхностью.
Извес тно более 70 модификаций кост-
но-пластической ампутации голени. Раз-
работка новых методов ампутации вы-
звана тем. что оригинальный метод
II. II. Пирогова имеет некоторые недо-
статки. Гак. образуется неестественная
точка опоры на пяточное сухожилие,
где расположены синовиальные сумки,
воспаление которых не позволяет ноль
зоваться культей. При подворачивании
пяточного лоскута происходит резкое
натяжение пяточного ех хожилия. кото-
рое может привести в раннем послеопе-
рационном периоде к отрыву бугра пя-
точной кости при неполной консолида-
ции.
11екоторые модификации косгно-плас-
тической ампутации голени устраняют
указанные недостатки При модифика-
ции Гюнтера (рис. 278, л) производят
косой опил костей голени и пя точной кос-
ги. что позволяет сохранить естествен-
ную точку опоры и уменьшить тягу пя-
точного сухожилия. Такой же ;и|>фект
получают при косом опиле только пяточ-
ной кости при ампутации в модификации
Лефора (рис. 278. б). Но II. Л. Герцену
удаляют только суставные поверхности
берцовых костей и пяточной кости. В об-
разующуюся вилку берцовых костей
вбивают и фиксируют пяточную кость.
Для сохранения оцорности куль ти i о-
лени на многие годы подавляющему
большинству инвалидов после костно-
пластических ампутаций назначают не
ортопедическую обувь, а протез-полуко-
нечность для разгрузки конца культи.
Ампутации на протяжении голени.
При выборе уровня ампутации голени
следует руководствоваться ОСНОВНЫМ
щадящим принципом максимально
сохранить длину куль-ти. Для протезиро-
вания пригодны как длинные, так и ко-
роткие культи. Однако чем длиннее куль-
тя голени, тем больше ее сила, тем лучше
управление протезом.
На протяжении голени выполняют
фасцноиластнческие. фасциопериос го-
нластические и костно-пластические ам-
путации. Рубец целесообразнее распо-
лагать па нижнезадней поверхности
культи. но е целью сохранения длины ее
могут быть использованы атипичные
лоскуты с расположением рубца па пе-
редней или боковой поверхности голени.
Особенно важным при ампутации, начи-
450
пая со средней трети голени является
сохранение каж гого сантиметра кхльтп.
При коротких к.'лыях голени протези-
рование у еложняетея
Наиболее часто и нгц/тацию голени вы-
полняют фнециопластичееки к методом
(рис 279). Выкраивают передний и зад-
ний кожно-фасциальные лоскуты, со-
ставляющие соответственно 2/3 и 1/3
диаметра голени на у ровне ампутации
Разрезы начинают на ме шальной и ла-
теральной поверхностях голени от точек
нежащих на линиях проходящих через
медиа.иьнхю и лагер; гыгую лодыжки.
Лоскуты отлреиаровывакуе проке.iмапь-
но вместе с собственной фасциеи голени
। [ще. 279. б I. Мышцы пересекаю г в одной
плоскости на 4 -5 см [истальнее осно-
вания кожных лоскутов. При помощи
обоюдоострого ампу гационпого ножа
рассекают мышцы. ра< положенные ме-
жду костями голени
После обработки надкос тницы Персии
лнвают большеберцовую ко. гь и на 1.5 -
2 см выпи нее малоберцовую. Пере-
пиливание большеберцовой кости начи
паю г е косого запила на и. pt днем крае
ее. составляющем о 1/3 толщины кости,
иод углом около 30°. Далее кость пере
пиливаю'г в поперечном направлении на
3 с и .иста ibiiee запила. Острые края
костной кулыы закругляют рашпилем.
Переднюю И заднюю большеберцовые
артерии изолируют от окружающих гка
ней и перевязывают. Мышечные ветви
кровеносных сосудов перевязываю! ггг
галерами прове н-нпыми через окр’
жающую мышечную ткань Пересекаю!
после выделения и tibialis, пи perfliiei
-.tiperi к ialis el profundus пи. culanei
Mirae nietlialis et lateralis. Iioc.ie провер
ки гемостаза накладывают кепудовые
швы па мышцы, шелковые на кожу
На 43 ч в п'1Ы раны вводят дренажи.
На 11-й 12 й день конечное! ь фикси
руют задней гипсовой лошеге г. продол
жаюгш lit я до < редпей трети б< гра в по
дожегши полного разгибания коленного
г-t става г гя профилактики сгибате„тыгой
кон г par । х ры.
При алии/тации верхней трети голени
с целью сохранения длины культи вы
краиваюг более длинный задний кожно.
фасциальный лоскут. Мышцы наг они
Рис. 2/8. (демы модификаций косию пласигн
ской ампутации голени по Н. И. Пирогову:
а — Гюнтера: о — Лефора
Рис. 279. Фасциоплае i ичегкая ампутация голени:
а линия разреза кожи; о — югку гы. состоящие из кожи, под
кожной к.чсiча iкн и фасции н вид куши пос.и* ушивания
раны
451
лом костей голени не сшивают, так как
после этого (формируется булавовидная
культя. затру шлющая протезирование.
При первичной ампутации голени с
(формированием корейкой культи мало-
берцовую кость не удаляют. Это связано
с гем. что через несколько лет, при раз
вигни атрофии мягких тканей, образу-
ется вьк гояпис латерального мыщелка
большеберцовой кости. Культя стано-
вится конусной в области мыщелка воз-
никают трофические изменения кожи.
В нас гояик е время дефибуляцию про-
водят только при реконструктивных one
рациях на очень короткой культе при
резком вальгусном отклонении ма юбер-
новой кости, за тру дняющем протезиро-
вание При на шчии инфекции операция
уда тения талоберцовой кости может
осложнит ..ся гнойным гонитом в( дед-
ствие сообщения верхненаружного заво-
рота синовиальной оболочки коленного
сустава с ве| хним межберцовым суета
в ом.
Фасцштер постапластическая ампута-
ция голени вп< рвые бы.та предложена в
1853 г. ( О Феоктистовым. Операцию
применяют' при заболеваниях | например
об.ти । epiipyKHiuiii эидартериит). когда
кожа неустойчива к нагрузке. При со-
хранении па ткостпицы меньше наруша
ется кровоснабжение и иннервация кож
ного лоскута. Отличите .ыюй особен-
ностью операции является го. что в сос-
тав переднего лоскута, наряде с кожей
и (фасцией, вктючаюг полоску надкост-
ницы. которую выкраивают с переднего
края большеберцовой кости. Падкости
цу кетгутовыми швами подшивают к
(фас ции задней и наружной поверхностей
голени так чтобы она укрыла опплы
берцовых костей Далее рану послойно
ушивают, вводят ренажи.
\ лиц молодого возраста из на (кост-
ПИИ1.1 формируется кост ная ткань, соеди
няющая концы костей голени в единый
блок. У ПОЖИЛЫХ боЛЬНЫХ КОСТНЫЙ блок
не образуется.
1\ ост ио-пластические ампутации голе
пи В настоящее время эти операции
производят пр< пму щественно у детей
тя предотвращения развития конусной
культи которая в основном связана с m
равномерное Iью роста кос тей. У взрое-
462
лых спорность ку тьти после диафизар
пых костно-пластических ампутаций
быстро исчезает, инвалиды перестают
иользоваты я протезами с упором на
конце кутьти.
Наиболее часто на голени применяют
к о с г и о - и л а с т и ч е с к у ю а м и у
т а ц и ю и о Г> и р у. Операцию начина
юг с выкраивания переднемедиального
кожного лоскута Над большебе рцовой
костью П-образным разрезом рассекают
(фасцию и надкостницу Рассечеяную
надкост ницу (мещают в дистальном от -
деле будущего гранейлантат а, надпили
вают в поперечном направлении больше
берцовую кость (рис. 280. а, о). Выкраи-
вают костную пластинку толщиной до
2 мм и длиной I j см. У основания ее
надпиливают в поперечном направлении,
надламывают и вместе < мяты ми тканя-
ми отводят кверху. Производят пересе-
чение костей голени на уровне основа-
ния надко( гнично костной пласт инки
Удаляют греб( нь большеберцовой кости,
лигируют кровеносные сосуды. \ секают
нервы голени. Кожным лоску том, содер-
жащим надкос гнично костную пластин-
ку укрывают раневую поверхность.
Костную пластинку (фиксируют за над
коетницу и (фасцию к мышцам и (фа( ции
культи (рис. 28(1. в). Накладывают швы
на кожу, дренируют ранх Проводят им
мобилизацию косы й голени задней тип
совой лонгегои
Ампутация бедра может быть выпо.т
иена крутовыми (двух или гре хм о,мест-
ными). кожно-фаецна.тьпь ми. костно
пластическими и тен доиластичеткими
способами. Круговые способы ампу га
ции применяют в у с товиях военного вре-
мени и при осложнении раневого процее
еа гнойной инфекцией. Такне ампутации
требуют реампутации из-за формиров;.
ния порочной ку 1ьти. Диафизарные ам
ихтацин на всех уровнях бедра, как ира
вило, выполняют кожн(' фаециопласти-
ческим способом.
11ри кожно-фаециоплает ической г)иа
физарнои ампутации бедра разрезы на-
чинают иа внутренней и наружной по-
верхности бедра. Выкраивают передний
длинный и задний короткий кожно-фас
циатьные лоскуты, включающие кожу
подкожную клетчатку и собственную
ц линия разреза кожи; б ныкра инание кощ и о фасциальных лоскутов; в - перепиливание бедренной ксичн. г ушивание
раны, введение дренажей 1вид сзади I.
фасцию (рис. 281. а. б), (умма длины
лоскутов равна диаметру бедра па уров-
не ампутации с добавлением 3-4 см на
сократимость кожи. После отделения
лоску тов. на б 8 см дистальнее их осно
вания. пересекают в одной плоскости
мышцы. После соответствующей обра-
ботки надкостницы перепиливают бед-
ренную кость сглаживают острые края
е.е (рис. 281. «). Перевязывают магист
ральиые кровеносные сосуды и их мы-
шечные ветви Пересекают седалищный
или большеберцовый и общий малобер
новый, подкожный и задний кожный нер
вы бедра. Мышцы над костным онилом
не сшивают. Накладывают кетгутовые
швы на апоневроз и шелковые на ко-
жу . В наружные углы раны вводят дре-
нажи (рис. 281, г}.
Постно пластическая ампутация бед-
ра по Гритти—IIIимановскому. Выкраи-
вают передний лоскут разрезом Тексто-
ра — дугообразно рассекают кожу от од-
ного мыщелка бедренной кости до друго-
го огибая бугристость большеберцовой
кости (рис. 282. я). Рассекают связку
надколенника и вскрывают коленный су
став, иссекая суставную капсулу Во
фронтальной нло<кости спиливают хря-
щевую поверхность надколенника (рис.
282. ж). Па задней поверхности сустава
формируют лоскут, для чего рассекают
кожу, подкожную клетчатку и фасцию
на уровне середины переднего лоскута.
453
Рис. 282. Надмыщелковая ампутация бедра по
Гритти — Шимановскому:
а - линия разреза кожи. б. в -схема операции но Григги —
\.11.бргХ1>; г — спиливание хрящевой поверхности падко, к-и ни
ка. б — расположение швов при фиксации опила надколенника.
е — зашивание раны.
Рие. 283. Тепдо|ыастическ;1я надмыщелковая ам-
путация бедра но Каллендеру:
ц линия разреза; б ампутация бедренной кости, удаление.
>та iколенника.
По краю сократившейся кожи рассекай»г
до кости мышцы. Передний и задний
лоскуты оттягивают кверху и после об-
работки надкостницы перепиливают бед-
ренную кость в поперечном направле-
нии над мыщелками, В подколенной ямке
перевязывают кровеносные сосуды. усе-
кают нервы. Надколенник в составе пе-
реднего лоскута подводят к опи.ту бед-
ренной кости и фиксируют кетгутовыми
швами, проведенными через отверстия,
образованные шилом или дрелью. На-
кладывают кетгутовые швы на аноне
вроз и шелковые на кожу Вводят
дренаж в наружный угол раны.
В Отдаленные, сроки после ампутации
бедра но Гритти Шимановскому опор
ноцть культи полностью сохраняется
только у 35 % инвалидов. Это связано
с тем. что надколенник не является еете
с геенной точкой опоры и в области его
расположены подкожная, подфасциаль-
ная и нодсу хожи 1ьная синовиальные
сумки. Кроме того, при недостаточной
фиксации надколенника к опплу бедрен
пой кос in может происходить cmi щенке
его назад и кнаружи. Модификация об-
работки надколенника в виде гриба
(Г. А. 1 тьбрехт) также не всегда предот-
вращает это осложнение. Волее. рацио
нальны костные швы. предложенные
Ю. К Шимановским. Средн других моди
фикацнй ампутации itq Гритти Ши
мановско.мх следует отметить костно-
пластические ампутации по С. II. Дели-
цину И. Ф. ( абанееву и V А. Абражаио-
в\ Однако их применяют редко, так как
они не соз [ают полноценной опорной
культи
Тендопластичесяая надмыщелковая
ампутация бедра по Каллендеру. Опера
цию выполняют в те . случаях, когда ко
стно-пластическая ампутация по Грит-
ти — Шн.мановско.мч противопоказана
и ,н не выполнима (гангрена стоны или
голени при облитерирующем эндартери-
ите и сахари >м диабете., травматическое
повреждение надколенника и пр.). При
тендонлас.тической ампутации опил бед-
ренной кости у крывают сухожилием
четырех главой мышцы, входящим в со
став переднего лоскута. Разрез кожи
почти аналогичен разрезу Текстора
(ряс. 28'3). Однако отличительной осо-
454
бенносгью его является то. что основа-
ние переднего лоскута расположено на
три поперечных пальца выше у ровня
мыщелков бедренной кости. Задний лос-
кут формирчют. рассекая мягкие ткани
но задней поверхности сустава прокси
мальнее подколенной складки. В перед-
нем лоскуте уд; 1як»г падко leiillllK и си
нови а.чьи у ю оболочк'
После обработки сосудов и нервов
подколенной ямки над мыщелками ш ре
пиливают бедренную кость. Сухожилие
четырехглавой мышцы подшивают к
надкостнице бедренной кости таким об-
разом. чтобы углубление в лоскуте на
месте удаленного надколенника совпало
с онплом. Дополнительно сухожилие
фиксируют к мышцам и фасцнц. Накла-
дывают послойные швы дренируют
культю.
Спорность культи после ампутации по
Каллендеру значительно ниже, чечз пос-
ле операции по Гритти Шиманов
скому.
Ныч "'пение бедра в тазобедренном
суставе по Фарабефу. Операции» произ-
водят при отсутствии возможности вы
полнить высокую ампутацию бедра. Если
нет противопоказаний. головку кости ос-
тавляют в суставной впадине. Ракттко-
образныи разрез по Фарабефу начинают
выше середины паховой связки, а в зад
ней облас ти бедра проводят но ягодичной
складке. Длина лоскутов составляет 6-
7 см. Обнажают, перевязывают и пересе-
кают бе ipeinibie артерию и вену Рассе-
кают in. adductor longus и in, pectinen-.
обрабатывают запирательный сосу ци-
сто нервный пучок При рассечении
in. iliopsoa-. усекают и. teinoralis.
( переди обнажают и продольно вскры-
вают капсулу тазобедренного сустава.
Отделяю т су хожилие in. glutens minimus.
Узким медицинским долотом.введенным
в суставную полость, пересекают связки
головки бедренной кости. Ротирчя бедро
кпу ри. отсекают мышцы, прикрепляю
щиеся к большому в< ртелу, и вывихива
ют головку бедренной кости Ротируя
бедро кнару жи рассекают мышцы
задней области бедра но краю кожного
разре.за. Лигируют сосу (ы. обрабатывают
седалищный. нижний ягодичный и
задний кожный нервы бедра. Наклады-
вают швы на мышцы. фасцию и кожу
раму дренируют. Протезирование после
вычленения бедренной ИОСТН представ
ляет .значительные трудности.
Особенности ампутации конечности
при сосудистой патологии
I акие заболевания, как об штернрую
щии .лидар терпит, атеросклероз, тром
бангии>. болезнь Рейно. диабетическая
ангиопатия могут осложняться необра-
тимыми изменениями требу ющими ам
нутации При возникшем некрозе ампу
гания оказывается заключительным ак
том лечения. koi да все средства спасения
конечности исчерпаны (В, Оппель).
При этом возникают трч дпосги с рсшт
пнем двух вопросов -- времени проведе-
ния ош-рации и определения чровня ам
нутации. Длительное выжидание может
привести к токсическому истощению
больного и выполнению ампутации в не
благоприятных условиях по жизненным
показания'!. Решающим моментом ус-
пешного завершения ош-рации является
правильное определение уровня амнхта
пни. который определят тся ипдивидуаль
но. Это должен быть наиболее дисталь
ный уровень конечности, на котором
кровоснабжение достаточно для зажив-
ления раны. При некрозе пальцев и сто-
пы «малые» ампутации и даже амичта
ции г< ienii нередко требчют реампуда
цип из та прогрета пронация некроза или
образования незаживающей раны. Од
нако ампутации на у ровне бедра не соот-
ветств' ют щадящему принципу и тр(
бч ют сложного протсзирования Вместе
е тем неблагоприятные результаты мо-
гут быть получены не только при «ма-
лых ампутациях. но и при ампутации
бедра.
В настоящее время предложено значи
тельное количество методов определения
состояния кровоснабжения конечности
осциллография, капилляроскопия, элек
тротермочп грия. ангиография п т. и.
Особенно важной является артерит «гра-
фил. которая позволяет получит® досто-
верные данные не то 1ько о состоянии
магистральных сосудов конечности, по и
коллатерального кровообращения в по-
раженной конечности.
455
Окончательное решение вопроса об
уровне ампутации нередко принимается
во время операции, исходя из состояния
мышц, облитерации сосудов, развития
коллатералей.
Ампутацию конечности, как правило,
проводят без кровоостанавливающего
жгута, который может травмировать
кровеносные сосуды и вызвать значи
тельные трофические изменения в уже
ишимнзированных тканях. При ампута-
ции бедренной кости применяют мио-
пластические и костно-пластические спо-
собы. Сшивание мышц антагонистов
производят редкими кетгутовыми шва
ми, отдельно сшивают собственную фас
цию. Рана культи должна быть зашита
наглухо, иначе заживление будет проис-
ходить в течение многих месяцев или
вообще не произойдет,
К особенностям ампутации голени при
ишемической сосудистой патологии от-
носится необходимость выкраивания ко-
роткого переднего и длинного задие,го
кожно-фасциальных лоскутов. Это свя-
зано с лучшим кровоснабжением заднего
лоскута. Совершенно недопустима отсе-
паровка кожного лоскута для увеличе
пня его размеров. Это достигают за счет
у короче ния костной культи Во всех слу-
чаях ампутаций необходимо рацио-
нальное. дренирование.
Особенности ампутации конечности
при отморожении, ожогах
и злокачественных опухолях
Вопрос о проведении импутаиии при от
морожении конечное ти може т быть по-
ставлен только через а—0 дней, когда
появится демаркационная линия. В этот
период проводят мероприятия предот-
вращающие развитие влажной гангре-
ны спиртовые повязки, физиопроцеду
ры Ампутацию осуществляют в два эта-
па. На первом этапе проводят некрэкто-
мию. Окончательная ампутация возмож-
на только после, ликвидации воспаления,
выраженного отека.
(ашивание раны наглухо при отморо-
жении обычно не производят, так как это
требует значительного у короче ния куль
ти. Поэтому широко используют кожную
пластикх
Особенноети ампутации конечности
после ожогов. Показанием являются
ожоги стопы или кисти, распространяю-
щиеся на всю глубину мягких тканей и
костей. Ампутации выполняют атипично
с максимальным сохранением длины
культи.
Тяжелые поражения верхних конеч-
ностей. требующие ампутации, возника-
ют при воздействии током высокого на
пряжения. Уровень ампутации при этом
определяется уровнем некроза мягких
тканей После ампутации раны, как пра
вило, не зашивают, а применяют кожную
пластику из-за необходимости макси-
мального сохранения длины культи.
Особенности ампутации конечности
при злокачественных опухолях. Решаю
щим моментом ампутации при этом яв
ляется обоснование уровня ампутации.
При наличии метастазов высокая ампу-
тация бедренной и плечевой кости неце-
лесообразна. так как она не спасает
больного, а ус.губляет инвалидность.
В таких ситуациях показана «психоло
гическая ампутация», при которой ко
нечность удаляют немного выше опухо-
ли с последующим протезированием.
Для предотвращения метастазирования
при злокачественных опухолях ампула
цию рекомендуют проводить между дву-
мя эластическими жгутами. Прокси
мальный жгут накладывают для гемо-
стаза. дистальный — для предупрежд!
ния попадания опухолевых клеток в ра
ну Как правило, при опухолях произво-
дят типичные ампутации.
Особенности ампутации
конечности у детей
При выборе уровня и методов ампутации
у детей следует учитывать продолжаю-
щийся рост тканей, В. И. Разумовский
(1889) первым сформулировал положе-
ние о необходимости заботиться у детей
о росте усеченной конечности, сохраняя
ростковую зону. Ампутация верхней и
нижней конечности у детей сопровожда
ется постепенным развитием атрофии
мышц этих конечностей, сколиоза. Зна
чительные изменения происходят в рас
тущей культе. Развивается выраженная
коничность культи, обусловленная быст-
456
рым ростом костей по сравнению < рос-
том мягких тканей. Наб подается нерав-
номерный рост костей предплечья и го-
лени. гак как иа тобериовая и лучевая
КОД гм раст) г быстрее. отст авание длины
культи по сравнению с соответствую
iiuiM сегментом здоровой конечности.
Диаф тзы костей нижних конечностей
плохо переносят нагружу, что способ
ствует возникновению статической де-
фо| мании. Наряду с этим у дет» и редко
отмечают» я ост* офиты ку.дьти. болез
ценные невромы., «ран томная боль. кого
рая бы» гро проходит.
На основании указанного можно опре
делить с 1едующпе принципы ампутации
и реампутации у тетей 11 максимально
сохранять т.чину сегмента конечноети;
2) б('режпо отноеитыя к источникам
роста кости--эпифизарным тонам и
суставным хрящ»м; 3) создавать из-
быток мягких тканей на конце культи,
которые могли быть основой тля
удлинения ра< гущей ко» .и или ку ть-
ти дне тракционными методами; 4) усе
ченне костей, растущих преимусм
етвенно ;а счет ирокенмальпых ростки
вых зон. производить на более вы»окон
уровне - .малоберцовую на 3 4 см, лу
чевую на I 2 см выше, рост ковой зо-
ны: 5) ампутацию при острой травме
производить по типу хирургической об
работки рай. закрытие рапы агииич
ними лоск гачи, совдялаемыми за счет
сохранившихся тканей (недопустимо за
крытис раны путем укорочения культи:
необходимо испелкзовагь при ном все
виды кожной пластики): 6) ц< тееообраз
нее производить вычленения в голено-
i'iоппом колт ином, .г тезапяетном и лок-
тевом суставах; 7) использовать лот ку i
ные способы ампутации позволяющие
создавать избыток мягких тканей; мыди
цы пересекают иа 3 4 ум дистальнее
опила костей, мышцы антагонисты сити
вают над опилом или подшивают к (рас
ции или надкостнице; 8) классические
ампутации плеча применять только при
злокачет т венных опухолях или врожден
ны.х деформациях; 9) с целью сохраш
ния ростковой зоны бедр< иной кости у
детей до 14 лет не следует выполнять
типичную ампутацию по 1 ритги Ши
маноть кому. ампутацию и вычленение
стопы проводить по тину первичной хч
рурт иче< кой обработки с последующим
(акрт.т । ткут дефекта свободной кожной
пластикой: 10) перечень показаний к ре-
ампутации должен быть уменьшен. осо-
бенно. если имеется короткая культя.
Культи тюлени и бедра при вычлене-
нии в соответствующих суставах бо iee
вынос.швы к оиорности. чем их диафизы
по ввергающиеся дефор нации Имеете с
тем необходимо избегать вычленений в
плечевом и тазобедренном суставах.
Возникающую бу лавови шость ку тьти
плеча и бедра следует устранять
они тивапием мыщелков. Также необхо-
димо опиливать шиловидные отростки
костей предплечья и лодыжки при
экзартикутяции в лучезапястном и
т оленостопном ('уставах. В период ин
т епсивного роста костно-пластические
ампутации голени на уровне диа-
физа ти' предотвращают развитие конич-
носги е враг тапнем костей в мягкие тка-
ни. Коррекция копичиости требует реам
нутации
11 i> e; i м et н ы h ук аз аге. i 1»
Абсцесс (ы)
— аноректальный 314
— — вскрытие 314
антом аммарные 163
интра.маммарные 163
- = ишиоректальный 314
— пельвиоректальный 31 1
— перианальный 314
подслизистый 314
ретромам мирный 163
Аденомэктомия надлобковая чре,спузырная 310
Александрович В. В. 14
Аллотранс.нлан тацыя 424
Ампутация (и) 15
— бедра 452
брюшно промежностная прямой кишки 315
— — этапы 315
вторичная 437
голени 449
— конечности 455
— — после ожогов 456
при злокачественных опухолях 456
— — при отморожении 456
— — при сосудистой патологии 455
— — у детей 456
— круговые 438
— лоскутные 439
— пальцев кисти 441
— первичная 437
— плеча 447
— плановые 437
— повторные 437
— поздние 437
— предплечья 444
— способы 438
— срочная 437
— стопы 447
— экстренная 437
— этапы 439
— — обработка костной культи 440
— обработка кровеносных сосудов 440
— — пересечение мышц 439
— — пересечение нервов 439
— — расчет длины кожного лоскута 439
— — расчет уровня разреза 439
Анастомоз 230
— бок в бок 230
— конец в бок 230
— конец в конец 230
— межкишечный 258
Анатомия топографическая 7
Ангиография
— вертебральная 83
— каротидная 83
— церебральная 83
Аневризма 416
Анестезия
вилы 32
внутривенная регионарная 33
инфильтрационная 33
контактная поверхностная 33
— — лечебная 33
проводниковая 33, 90
— — — каудальная 34
— — — люмбальная 34
— — - перидуральная 34
периферическая 90, 92
— — — сакральная 34
— спинно-мозговая 34
центральная 90
— — регионарная 34, 90
— — внутрикостная 421
— но Брауну — Усольцевой 386. 441
но Лукашевичу — Обсрсту 386, 4 41
Аорта
— дуга 118
— части
— — грудная 159
— — брюшная 272
Апоневроз (ы)
— брюшинно-промежностный 284
Депоп1И1Л1>е — Салищсва 285
— ладонный 352
— пальцевые 358
— подошвенный 382
— тыльный пальцев 384
Артерия (и)
— бедренная 367
— венечные 152
— — левая 152
— — правая 152
— верхняя брыжеечная 272
верхняя надпочечниковая 271
верхняя ягодичная 362
— внутренняя подвздошная 287
— глубокая бедра 367
— глубокая плеча 343
— глубокая полового члена 299
— дорсальная полового члена 299
— дугообразная 382
— задняя большеберцовая 378, 383
— запирательная 368
— короткие желудочные 197
— левая желудочная 197
— левая желудочно-сальниковая 197
— латеральная, огибающая бедренную кость 367
— лучевая 349. 402
— лучевая возвратная 347
— нижние коленные 373
— нижняя брыжеечная 272
458
нижняя ягодичная 362
огибающая плечевую когти 340
подколенная 373
подлопаточная 341
почечная 272
правая желудочная 197
правая желудочно-сальниковая 197
прободающие 367
тыльная стоны 381
тыльные пальневые 357
Артродез 436
\ртропластика 436
.Артротомия
для дренирования 429
по Вокно Ясенецкому 430
— сустава
— голеностопного 433
— — коленного 432
— — локтевого 429
лу чезанястного 430
плечевого 429
но Кохеру 431
— по Лангенбеку 431
тазобедренного 431
Аутотрансплангация
по Хахутову — Олби 124
Беков Д Б. 14
Вернадский К). И. 100
Бидлоо Н. Л. 8
Бнсенков Н. II. 14
Блок операционный 16
Блокада (ы)
вагосимнатическая 123
нервов 123
— нараиефральная 275
— плечевого сплетения 124
шейно-грудного узла 123
Блок операционный 16
Бобров А. А. 11
Большаков О. II. 14
Борозды большого мозга 55
Бронх (и)
— главные 149
Бурденко Н. Н. 7, 13, 86
Буяльский И. В. 8
Ваготомия 242
— селективная гастральная 242
— селективная проксимальная 243
— стволовая 242
Ванаха операция 97, 131
Веки 67
— слои 67
Вена (ы)
— верхняя полая 148
— глубокая дорсальная полового члена 299
— левая желудочная 198
— левая желудочно-сальниковая 198
медиальная подкожная руки 346
— непарная 161, 273
— нижняя полая 272
плечеголовные 148
— полунепарная 161, 273
— правая желудочная 198
— правая желудочно-сальниковая 198
— сердца 153
большая 154
задняя левого желудочка 154
- — косая левого предсердия 154
— малая 154
— наименьшие 153
— — средняя 154
Вентрикулография 83
Вильховой В. Ф. 14
Вишневский А. В. 31
Влагалище
вход 303
преддверие 305
— свод 303
Волос конский 30
Вскрытие
верхнечелюстной пазухи 91
лобной пазухи 95
позвоночного канала 334
пространства Пирогова 389
Вульва 304
Выренков К), Е. 14
Гас гродуодепостомия по /Кабуле 243
Гастростомия
— малая 234
— по Беку Жиany 232
— но Витцелю 232
но Штамму — Сенну Кадеру 232
Гастроэнтероанастомоз
задний н оз ад и обод очный 235
передний впереди ободочный 234
по Бельфлеру 234
— но Гаккеру Петерсену 235
Гастрэктомия 241
Гем и кол эктомия 261
Глаза аппарат слезный 68
Глазница
полость 69
— стенки 69
Глотка 115
пространства клетчаточные 115
Голова
— границы 44
— отделы 45, 57
— - — лицевой 57
— — — области 67
— — мозговой 45
— — — области 45
— размеры 44
— форма
бра хи цефалическая 44
— гинеицефалкческая 44
— — долихоцефалическая 44
— — мезоцефал и ческая 44
— — ортоцифали ческая 44
— — плати цефалическая 44
Голотопия 7
Гортань 111
Грудина 139
Г рудь
— линии вертикальные 135
ориентиры костно-мышечные 135
— поверхности 135
— формы 134
Грыжа (и)
— переднебоковой стенки живота 214
— — внутренние 214
— — вправимые 214
459
надчревные 214
наружные 214
— - бедренные 214. 219
гребешковые 219
— лакунарной связки 219
мышечно-лакунарные 219
наружные сосудисто-лаку парные 219
— операции 219
предсосудистые 219
белой линии 214. 223
— — — врожденные 214
запирательная 214
мечевидного отростка 214
надчревные 214
невправимые 214
патологические 2I4
паховая 214
косая 215
надпузырная 215
прямая 215
11 олу яупион линии 214
послеоперационные 214
поясничная 214
— приобретенные 214
пупочная 214, 222
— рецидивные 214
— травматические 214
— невправимые 214
— скользящая 215
Рихтера 214
у детей 224
— — ущемленные 214
Губы 73
половые 304
сосуды лимфатические 74
Дезинфекция рук 30
Диафрагма 140
мочеполовая 280. 285, 297
- седла 54
— таза 280
— треугольники 142
центр сухожильный 1 42
Дискэктомия тотальная 330
Дно полости рта 75
— промежутки межмышечные 76
пространства клетчаточные 76
Добромыслов В. Д. 12
Доступ оперативный 15
к голеностопному суставу 433
к коленному суставу 432
к локтевому суставу 430
к тазобедренному суставу 431
Дуга ладонная
— глубокая 354
поверхностная 353
Дьяконов 11. И. 12
Елизаровский С. И. 14
Железа (ы)
вилочковая 147
молочная 136
— скелстотопня 136
околоушная 79
— проток выводной 81
фасция собственная 81
— паращитовидные 115
460
поджелудочная 204
— поднижнечелюстная слюнная 110
— пред верные
- — большая 306
малые 306
— предстательная 295
щитовидная 114
Желудок 195
— связки 196
диафрагмально-пищеводная 196
желудочно-диафрагмальная 196
желудочно ободочная 196
желудочно-поджелудочная 196
— — печеночно желудочная 196
нривратниково-поджелудочная 197
/Кивот
— белая линия 184
— границы 181
— стенка переднебоковая 181
— — границы 181
— области 181
— — слои 182
Ихоров И. С. 14
Зажимы кровоостанавливающие 23
Закрытие нсзаращеиного артериального протока
173
Зигион 58
Зинченко-Гладких В. Д. 14
Иглодержатели 24
Иглы хирургические 24
Извилины большого мозга
постцентральная 55
предцентральная 55
Иммунодепрессия *43
Инион 14
Инструменты хирургические 17
Интубация эндотрахеальная 32
— техника 32
Иссечение
крайней плоти полового члена при фимозе 317
Каллистов И. II. 12
Канал
— бедренный 367
— кольца 367
боковой 193
годен но - подколем ны и 378
— запирательный 368
крестцовый 324
— медиальный лодыжковый 379
мочеиспускательный 300
— сужения 300
— — части
— губчатая 300
перепончатая 300
предстательная 300
— Пука 215
— Олкока 362
паховый 186. 188
— кольца 188
— — стенки 188
— Пирогова 376
позвоночный 32 1
— приводящий 368
—- — Бека 164
вертикальный овальный 161
косом 164
— Орра 164
поперечный овальный 164
Хандлея 164
четырех у гольный 164
Материал шовный хирургический 29
М а тка
дно 301
кровоснабжение 302
связки 302
шейка 302
части 302
Матюшин И. Ф. 14
Мезофарингоконстрикция 98
Метод (ы)
Антиллуса 417
Бикхсма 417
биохимические 8
гистологические 8
гистохимические 8
/Киано 418
исследования 7
живого человека 7
инъекционный 8
— — трупа 8
Киллиана 95
коррозионный 8
.Зексера 225
Литтманна И. 247. 252. 312
Львова II. II. 100
Маделунга 417
Матаса 417
Миротворцсва С. Р. 279
Карата 118
Пьестоу Джил.чесби 253
распилов замороженною трупа 8
Риттера 95
гку лыпурный 8
тонограф о анатомического препарирования 8
Филагриуса 416
Шеде Кохера 418
экспериментального моделирования 8
электронно микроскопы четкий 8
Янсена 95
Микрохирургия 31
Миндалины небные 75
кровоснабжение 75
Миокард 152
Мозг
головной 53
— спинной 325
кровоснабжение 56. 327
оболочки 53. 327
Морозов II. И. 12
Морозова А. И 109
Мочеточник 271
- слои 271
сужения 27 I
части
брюшная 27 1
— тазовая 27 1 294
Мошонка
органы 300
стенки 300
Му дров М Я. 8
Мухин К. О. 8
462
Мышца
большая грудная 338
большая круглая 339
большая поясничная 266
большая ягодичная 360
верхняя близнецовая 281, 360
внутренняя запирательная 281. 360
внутренняя косая живота 183, 265
Гейнера 290
глубокая поперечная промежности 297. 304
глубокий сгибатель пальцев 349
грушевидная 281, 360
— длинный сгибатель большого пальца 349
дну 'главам бедра 369
— двуглавая плеча 347
квадратная бедра 362
квадратная поясницы 266
квадратный пронатор 349
— копчиковая 282
лобково-копчиковая 282. 297
— локтевой разгибатель запястья 351
дуковично губчатая 297. 304
малая грудная 338
малая круглая 339
малая ягодичная 362
надостная 311
наружная запирательная 362
наружная косая живо га 183
нижняя близнецовая 281. 360
нижняя задняя зубчатая 265
— плечевая 347
илечелучевая 347
поверхностная поперечная промежности 297,
304
поверх постный сгибатель пальцев 349
подвздошие копчиковая 282
подлопаточная 339
поднимающая задний проход 282. 301
поднимающая яичко 300
иодо<т пая 3 11
полуперепоичитая 369
— иолугу хожильная 369
поперечная живота 184
прямая живота 181
разгибатель мизинца 350
разгибатель пальцев 350
разгибатель указательного пальца 350
ромбовидная 321
ссдалищно пещеристая 297
— средняя ягодичная 360
— трапециевидная 321
- - трехглавая плеча 343
удерживатель разгибателей 351
- широчайшая спины 265. 339
Надпочечники 270
Над чрев ье 182
Назион 58
Намез мозжечка 53
Наркоз 31
внутривенный 32
ингаляционный 31
способы 31
система 32
комбинированным 32
Наркозная 17
Небо
— мягкое 75
я Д
I
a
Узел
Ашофа— Тавары 155
— Зоргиуса 341
Киса — Флека 154
Розенмюллера — Пирогова 367
— синусно-предсердный 154
Узлы
— лигатурные 37
лимфатические. 340
подмышечной области 340
Умовист М И 14
Уранопластика радикальная 98
Ураностафилоиластика радикальная 99
Устраиение
клапанного с ген оз а легочного ствола 175
коарктации аорты 175
— тетрады Фалло 175
Ушивание раны сердца 173
<1>алло тетрада 175
<Parция
брюшинно-промежностная 284
верхняя диафрагмы таза 299
верхняя мочеполовой диафрагмы 299
внутренняя семейная 300
в нут рибрюшная 266
голени собственная 375
грудная 337
грудопоясничная 265
— забрюшинная 267
ключично грудная 338
наружная семенная 300
нижняя диафрагмы таза 299
нижняя мочеполовой диафра! мы 297
плеча 343
поверхностная промежности 284. 297
позадиободочная 267
предстательной железы 285
— прямой кишки 285
— Толдти 267
широкая бедра 365. 369
Федоров С. П. 31
Флегмона (ы)
бедра 395
межмышечные заднего фасциального ложа
395
на внутренней поверхности в ложе приво-
дящих мышц 395
— нодфасциальная ягодичной области 395
— голени 391
:— дна полости рга 121
— кисти 390
—- — межпальцевая 390
— — мышц возвышения мизинца 391
— — ноданоневротичед кая 391
подкожная 390
— нодфасциальная ложа тенара 391
— — тыла 391
— плеча, предплечья 391
— — глубокая 392
— — поверхностная 392
поддельтовидного клетчаточного простран-
ства 393
подмышечной ямки 393
нредлопатомной щели 393
— — субиекторальная 392
предвисцерального клетчаточного простран-
ства 121
— стопы 393
— нодапошвротическая 393
— — нодапош вротическая тыла 394
— — подошвы 393
фасциального влагалища сосудисто-нервного
пучка 121
Формы
— головы 44
- груди 134
— лица 57
— телосложения 7
Хирургия оперативная 7
Ходы носовые 7 1
Хол ед о ходом ня 250
Холе цистостомия 249
Холецистэктомия 248
Цистерны подпаутинные
межножковая 55
мозжечково-мозговая 55
перекреста 55
ямки латеральной большого мозга 55
Черен
— лицевой 57
- мозговой 45
— основание 45. 51
свод 45
обработка ран 84
— трепанация 85
Четырехугольник
поясничный 265
Член половой 299
— головка 299
губчатое тело 299
корень 299
ножки 299
пещеристые тела 299
Чревосечение 227
Чревьс 182
Чухриеико Д. II. 278
Швы
— Альберта 229
вворачивающий скорняжный 229
кишечные 228
— модификации 229
Z- образный 229. 259
— кисетный 229
— — - Коннела 230
механический 230
Микулича 229
непрерывный матрацный 229
— — однорядный 230
прерывный узловой 230
простой непрерывный 229
— нерва 419
— вторичный 420
первичный 419
— ранний отсроченный 120
обвивной непрерывный 229
печени 24 1
пластиночные
— первичные направляющие 93
— Первичные разгружающие 93
ранние вторичные 93
469
ж
У ч с б и о е изд а и и е
КУЛЬЧИЦКИЙ КОНС ТАНТИН ПН АНОН 114
ПОКРИК ПИАН ИВАНОВИЧ
ЦИТКОВСКИЙ [ПАГОЛИЙ ПАВЛОВИЧ и др.
ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
и
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
X удожественный редактор
С. Р, ОЙХМАН
X удожесгвеииое оформление
В. Г. САМСОНОВА
Технические редакторы
A It ОМОХОВСКАН
О В КОЗ.’!ИРИНА
Корректор
Л М БАЙБОРОДИНА
ИБ ЛЬ 12109
Сдано в набор 18.02,88. Подписано а печать 24,01,89. Формат
70хЮ0'/|в. Бумага офсетная -No I. Гарнитура Тип, бодони.
Офсетная печать. Усл. неч, л. 38.05. Усл. кр.-отт. 92,23. Уч-
нзд. л. 44,3. Тираж 30 000 экз. Изд. № 7301 Зак. 8 — 1150.
Цена 2 р.
Издательство < Выща школа», 252054, Киев-54, ул. Гоголевская, 7.
Головное предприятие республиканского производственного
объединения • Полиграфкнига*. 252057, Киев-57,
ул. Довженко, 3